Демьянов Ю. Г.

Основы психопрофилатики и психотерапии: Пособие для студентов

психологических факультетов университетов.— Саб.: «Паритет», 1999.— 224 с.
Книга предназначена в качестве пособия для студентов психологических факультетов университетов. В
то же время она будет полезна врачам, педагогам, логопедам, социальным работникам.
Книга состоит вэ двух разделов.
Первый раздел посвящен проблемам предупреждения расстройств адаптации личности к условиям
жизни, устранения неконструктивных форм взаимоотношений людей разного возраста в семье, учебно-
воспитательных учреждениях, трудовых коллективах. Рассматриваются факторы повышенного риска,
ведущие к возникновению психических расстройств. Освещаются особенности работы с людьми, имеющими
сенсорные, двигательные, речевые нарушения, соматические и психические расстройства.
Во втором разделе раскрывается понятие психотерапии, ее возможности и методы, которые
необходимо знать психотерапевту. Представлены основные данные о наиболее распространенных в настоящее
время видах психотерапевтической работы.
О Ю. Г. Д емьянов, 1999 О А. С. Андреев, оформление обложки, 1999 О Редакционная подготовка.
Оформление. 1$ВЫ 8-93487-014-в «ПАРИТЕТ», 1999

ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время существует обширная литература, краткосрочные и долгосрочные курсы
специализации по различным направлениям, методам ж техникам психотерапии, систематизировать которые,
выбрать необходимые при работе с самыми разными людьми оказывается совсем не простой задачей. Цель
данной книга — облегчить задачу базового ознакомления с вопросами психотерапии и психопрофилактнки.
Предлагаемое пособие может оказаться полезным студентам медицинских институтов, психологам,
дефектологам, логопедах, социальным педагогам. Для одних специалистов психотерапия окажется основной
формой работы с людьми, другим знакомство с общими стратегиями психопрофилактики и психотерапии даст
возможность быть психотерапевтичными при общении е пациенток и соблюдать на практике одна из
основных принципов вое* действия: «Не навреди!» Наконец, широкому кругу читателей материал книги
может облегчить задачу понимания самого себя, других людей и отношений в семье и за ее пределами.
Начало овладения курсом < Психопрофилактика и психотерапия* становится возможным в
студенческие годы после изучения механизмов и проявлений регуляция по* ведения человека в норме и
патологии, а в дальнейшем, чтобы лучше помогать людям решать свои жизненно важные проблемы, появится
необходимость постоянного усовершенствования в различных областях теории и практики психотерапии.
Когда на пороге кабинета психотерапевта появляется пациент, пусть даже всего нескольких дет от
роду, то воврое «« кем придется работать?» только на первый взгжяд кажемся очевидным. Прежде всего,
почему к вам пришел ребенок, и разве он пришел сам? Нет, разумеется. Его привела, предположим, бабушка с
беспокойным характером, которой кажется, что у внука сильные отклонения в поведении. Это бабушка,
чрезмерно опекая малыша, потакая ему во всем вопреки воле отца (человека жесткого, скуповатого на
проявления чувств, желающего воспитать будущего солдата, исполнительного, честного) и вопреки
спокойной, мягкой, во рассудительной маме, считающей, что ее ребенок такой же, как все дети, пришла в ужас
от проделок мальчика, который скопировал поведение понравившегося ему героя мультфильма и подшутил
над бабушкой, — а та повела его в тайне от родителей на консультацию к психологу. Сколько людей
участвуют в. воспитании малыша, сколько, каких и как воздействуют на него героев сказок, рассказов,
кинофильмов и как структурируется его личность под воздействием макрои микрокультуры, — во всем этом
приходится разбираться психологу, чтобы выделить источник проблемы, носителей каких-то болезненных или
гротескных форм реагирования и поведения и помочь найти ребенку и его окружению новый, более
перспективный и гармоничный способ взаимодействия.
Взяв на себя ответственность за оказание человеку помощи, психотерапевт, проанализировав
проблему, личностные характеристики пациента и особенности актуальной для него проблемной ситуации,
решает существенный вопрос: как помочь? Можно работать с внешними признаками (симптомами)
нарушений адаптации человека к жизненной ситуации и устранять их, а можно стараться вскрыть причины и
механизмы патологии (этиологию и патогенез) и, устранив причину и разрушив патогенетические механизмы,
добиться исчезновения патологической симптоматики. Конечно, второй путь (патогенетический)
предпочтительнее, так как устраняет корни нарушений психической деятельности, обеспечивая достаточный
запас прочности на будущее, но он требует более глубоких профессиональных знаний и навыков, большой
затраты сил и времени, зато и у пациента, и у психотерапевта в конце такой работы возникает заслуженное
чувство удовлетворения. К сожалению, патогенетический подход не всегда возможен, особенно если речь идет
о работе с людьми, имеющими стойкие, необратимые врожденные или приобретенные сенсорные,
двигательные, речевые или интеллектуальные дефекты. Факты слепоты, глухоты или двигательной
недостаточности, по мнению русского психолога Л. С. Выготского, это факты биологические, во психологи
имеют дело с их социальными последствиями.
Психотерапевт работает не со слепотой или глухотой, а с человеком, имеющим дефект зрения или
слуха, с его взаимоотношениями с людьми, с отношением к окружающему миру.
Что же касается самих дефектов зрения, слуха или опорно-двигательного аппарата, то редко (особенно
при врожденной патологии) они зависят только от периферического конца анализаторов. Чаще всего
поврежденными оказываются различные структуры головного мозга. Поэтому приходится решать не только
вопросы адаптации таких людей, исходя из позиции личностного реагирования психической нормы, но и
заниматься лечебно-коррекционной работой с учетом той патологии, в рамках которой наблюдается сенсорная,
двигательная или речевая недостаточ-ность (реактивные состояния, деменции или врожденная умственная
отсталость, психопатии и патологические раз-вития личности, эпилепсия и пр.).
Если говорить о людях с врожденной или приобретенной интеллектуальной недостаточностью, то у
них из-за недостаточного учета тонких нюансов ситуаций нередко возникают проблемы отношений с
окружающими в семье, в детских учреждениях, на работе, в домах инвалидов. Изза недостаточного
самоконтроля в неумения адекватно спрогнозировать последствия своих действий они нередко совершают
правонарушения (драки, воровство, сексуальные насилия и пр.). Оказываясь в критических ситуациях и не
находя из них выхода, такие люди нередко демонстрируют реактивные состояния. Однако психотерапевту
необходимо работать не только с ними, но и с близкими им людьми, которые тоже постоянно испытывают
эмоциональное напряжение от проблем общения с таким человеком я сомнений в перспективах дальнейшей
его жизни, временами впадая в отчаяние.
Таким образом, современный психотерапевт, стараясь помочь пациенту преодолеть личностную
дезадаптацию, болезненные проявления, искаженные взаимоотношения с окружающими, для достижения
оптимального результата нередко работает индивидуально и с ним, и с членами его семьи, и, в случае
необходимости, с воспитателями, учителями, сотрудниками и другими значимыми для этого человека людьми.
Для успеха в продвижении к поставленной цели специалисту приходится искать и применять те методы и
техники работы, которые данному пациенту наиболее необходимы в определенных конкретных
обстоятельствах его жизни. Это требует от психотерапевта широкого спектра профессиональных
возможностей. Такой профессиональный диапазон формируется у специалиста постепенно, за многие годы
работы, а в начале этого большого и ответственного дуги стоит вводный курс по психотерапии и
психопрофилактике, для облегчения овладения которым и предназначается материал дайной книги.
Поскольку об атом зашла речь, то следует оговорить, что под профессиональным диапазоном
психотерапевта можно понимать, во-первых, тот арсенал методов и техник работы, которыми специалист
владеет; во-вторых, с пациентами какого возраста он способен продуктивно заниматься и, наконец, в-третьих, с
пациентами какого уровня образованности, культуры психотерапевт способен добиваться эффективной
динамики при оказании помощи. Есть специалисты, обладающие узким диапазоном психотерапевтических
возможностей. Они, например, овладев какой-либо одной методикой работы, начинают активно ею
пользоваться по отношению к любым пациентам с совершенно различными проблемами или предпочитают
работать с людьми узко ограниченного возрастного периода, недостаточно представляя себе ни истоки
проблем пациента в его более раннем возрасте, ни перспективы дальнейшей возрастной динамики и
возможной трансформации личности пациента. Иногда психотерапевт добивается неплохих результатов в
работе с интеллигентными, высокообразованными пациентами, но его метод оказывается малоэффективным в
попытках помочь людям с ограниченными интеллектуальными возможностями и бедной духовной жизни.
Понятно, что чем шире профессиональный диапазон психотерапевта, тем результативнее будет помощь,
оказанная каждому пациенту, и тем большему количеству людей она принесет пользу.
Кроне того, для успеха дела имеет значение и объем оказываемой психотерапевтической помощи. В
этом отношении следует иметь в виду, что работа специалиста может проводиться только с пациентом или со
значимым для него близким кругом людей; помощь может касаться только лечебных аспектов или также и
социальных (например, рекомендация смены места жительства, перемены вида работы, привлечение к
оказанию помощи пациенту юристов, педагогов, социальных работников, сотрудников МВД и т. п.).
Имеет значение и способность психотерапевта удерживать необходимую активность пациента в
течение всего периода лечения без постепенного ее угасания или выраженных колебаний.
Для успешной работы с пациентами психотерапевту важно помнить и о необходимости формирования
у себя, кроме перечисленных профессиональных, ряда личностно значимых качеств.
 Необходимо знать типичные признаки переживания психически здоровых людей разного пола,
возраста, социальных слоев и групп в данном регионе страны и в данное время.
Важно хорошо звать психопатологию, чтобы иметь возможность отличать психическую норму от
различных аномалий психического развития, деформаций личности и психических заболеваний, реализовать в
процессе пси-хотерапии максимально возможную социально-психологическую реабилитацию каждого
конкретного пациента.
Чтобы специалист мог продуктивно работать с людьми разных уровней образованности и культуры,
ему необходимо разбираться в литературе, музыке, живописи, драматургии и пр., т. е. самому быть достаточно
разносторонне образованным человеком.
В процессе работы с пациентом психотерапевту нужно внимательно следить за тем, чтобы его слова не
расходились с делами. Допустим, если обсуждается с пациентом проблема вреда курения, то было бы
неуместно психотерапевту закуривать в перерыве.
Важным для достижения желаемого результата является удержание необходимой дистанции между
специалистом и его клиентом: не имеет смысла ни высокомерная, ни чрезмерно близкая позиция
психотерапевта.
Наконец, психотерапевту не следует навязывать свои вкусы, ценностные ориентации, осуждение или
оправданние кого-либо. Он не прокурор, не адвокат и ае учитель, у него своя жизнь, а у пациента своя, и одна
из главных задач работы — помочь пациенту найти в себе возможности для более гармоничной жизни в
конкретных актуальных обстоятельствах.
Данная книга содержит два раздела. В первом излагаются основные вопросы психопрофилактики, во
втором — психотерапии. Знакомство с этими разделами поможет читателю быть более психотералевтичным в
общении с человеком, обращающимся за консультацией, но этого еще недостаточно, чтобы, посчитав эту
подготовку вполне за-вершенной, немедленно приступить к психотерапии как одному из методов лечения
душевных расстройств человека.

ПСИХОПРОФИЛАКТИКА
Психопрофилактика — это комплекс мероприятий, направленный на предотвращение у людей
возникновения заболеваний, их обострений, социально-психологической и личностной дезадаптации.
Психопрофилактика может быть первичной, вторичной и третичной.
Первичная психопрофилактика заключается прежде всего в просвещении населения о причи-нах
психических расстройств, отклонений в психическом развитии и адаптации, что позволяет людям организовать
здоровый образ жизни и своевременно обращаться к специалистам за консуль-тацией в ситуациях, создающих
повышенный риск заболеваний.
Вторичная психопрофилактика направлена на работу с уже заболевшими людьми для предот-
вращения неблагоприятного течения болезни, неадекватного реагирования на нее пациента и неудач
(неконструктивного отношения к возможной инвалидности).
Третичная прихопрофилактика проводится среди людей, имеющих инвалидность и направлена на
борьбу с их самоизоляцией, со стремлением пациентов отделиться от здоровых людей, культивируя «свой
мир», с сопротивлением против включения в полноценную общественную ж чаш. как самих инвалидов, так
нередко и общества в целом.

ПЕРВИЧНАЯ ПСИХОПРОФИЛАКТИКА
Для проведения психопрофилактической работы среди населения специалисту прежде всего
необходимо ориентироваться в таких понятиях, как психическая норма, патология, психическая болезнь,
предболезненное состояние, ситуации повышенного риска.
Психическая норма человека характеризуется соответствием его образов восприятия объектам
действительности, адекватными формами эмоционального и интеллектуального реагирования на ре-альные
обстоятельства, способностью менять свои формы поведения в соответствии с изменениями условий
существования и реализацией своих потребностей без ущерба для других людей и себя, Адаптация к
жизненным обстоятельствам носит динамический характер и осуществляется за счет использования уже
сформированных психических процессов, состояний, умений и навыков (по Ж. Пиаже) за счет собственной
социально-психологической и личностной реконструкции и за счет активной перестройки окружающей среды.
Конечный итог такой адаптации — установление адекватных равновесных отношений между личностью и
средой без разрушения тогой другого. Личность, которая полноценно приспосабливается к любым условиям
жизни без каких-либо признаков дезадаптации, может считаться идеальной нормой. Но практически таких
людей не бывает. Возможно введение статистически средней психической нормы, когда у людей имеются
отдельные отклонения от идеальной нормы, но они не нарушают адаптивных возможностей человека
(«практически здоров»). У человека может быть большая, чем у других людей, генетическая или
индивидуально приобретенная предрасположенность к определенному заболеванию, но он не болен, что также
дает-основание считать его состояние «конституциональной нормой» (С. Б. Семичов).
Г Личность может эмоционально напряженно, но практически нормально функционировать без
признаков патологии и в ситуациях повышенного риска, например при экстремальных обстоятельствах, при
резкой ломке жизненных стереотипов, установок. Либо это может наблюдаться при более длительных
периодах повышенного риска (допустим при возрастных кризисах, при длительных неблагоприятных
условиях жизни и т. п.). Такая функциональная норма может расцениваться как предпатология (С. В.
Семичов)!
С того периода, когда отрмальное функционирование личности становится невозможным из-за
отдельных признаков дезадаптации, но болезнь еще не сформировалась, начинается состояние предболезни.
Это уже не норма, а патология, и развитие заболевания у человека становится в высокой степени вероятным.
Из сказанного следует, что психологическая поддержка и психологическая коррекция личности
становятся особенно необходимыми в периоды предпатологии и предболезни, так как такая работа может
вернуть клиента в границы его оптимальной психической нормы и предотвратить развитие заболевания. В то
же время психопрофилактическая работа с населением способствует устранению у людей необоснованной
тревоги относительно состояния их здоровья (раскрывая широкий диапазон понятия «норма»), позволяет снять
чувство страха перед обращением к психологу, психотерапевту, психиатру. Кроме того, первичная
психопрофилактика обеспечивает возможность для более ранней диагностики отклонений в психической
деятельности людей, а значит, облегчает задачу оказания им более эффективной помощи.

ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА С ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫМИ ЛЮДЬМИ

Нередко после общих психопрофилактических бесед с людьми относительно того, что такое
психически нормальный человек, как предупредить возникновение психических нарушений, что такое
болезнь, аномалия психического развития и каковы основные направления, возможности и перспективы
оказания психологической и психиатрической помощи, на консультацию к специалисту приходят практически
здоровые люди со своими нерешенными личными вопросами. При профес-сиональном консультировании
прежде всего приходится решать задачу, какая проблема и почему возникла у данного человека. Это вызовет
необходимость анализа личности обратившегося за кон-сультацией и определение ее индивидуальных
особенностей. В зависимости от характера проблемы, от подготовки психотерапевта, от менталитета пациента
и от ряда других моментов возможны раз-личные направления личностного анализа.
Одна из центральных задач психопрофилактической работы — понять пациента, его проблемы и
возможности.
После того как человек изложил свои жалобы и проблемы, историю жизни, психотерапевт мо-жет
заняться анализом структуры его личности, исходя из понимания личности как совокупности отношений (В. Н.
Мясищев, А. Г. Ковалев). Тогда, согласно данной концепции, можно понять при-чины возникновения сложной
проблемы человека в рамках отношения к кому-то (к себе, к члену семьи, к учителю, сотруднику и т. д.) или к
чемуто (к евоему прошлому, настоящему, будущему, к стране, к профессии и т. д.), если квалифицировать
темперамент пациента (сангвинический, хо-лерический, флегматический иди меланхолический), его характер
(общительный, замкнутый, пунктуальный, добродушный, властный и т. д.), общие я специальные способности,
наконец, на-правленность личности (интересы, установки и убеждения). Разобравшись в этом широком круге
вопросов, психотерапевт может помочь пациенту найти конструктивное решение проблемы с учетом его
реальных возможностей и особенностей проблемной ситуации.
В оценке личностных особенностей пациента психотерапевту может помочь анализ, проведенный на
основе конституционального направления в психологии и психиатрии (Э. Кречмер). Учитывая связь структуры
и функции, соматического и психического, полезно обратить внимание на конституцию тела пациента, на его
походку, осанку, мимику, жесты, на его одежду, почерк, манеру говорить я т. п. По этим параметрам
психотерапевт может делать осторожные выводы об эмоциональном состоянии человека, о его манере
общаться, об отношении к себе и собеседнику, о некоторых привычках и т. д. С учетом полученной
информации возможен анализ проблемной ситуации пациента и поиск путей выхода из нее.
Значимые для пациента переживания в раннем детстве, особенно связанные с сексуальной
проблематикой, могут быть вскрыты в рамках психоаналитического подхода (3. Фрейд, В. Рейх). Тщательный
глубинный анализ под руководством психотерапевта может позволить пациенту осознать корни своей
проблемы и таким образом избежать возникновения я развития невротического состояния.
У каких-то людей в основе проблем будет лежать неверие в свои силы и возможности, тогда,
например, анализ в духе концепции А. Адлера о комплексе неполноценности и стремлении к власти
может помочь человеку понять истоки собственных заблуждений, неудач и действий, ведущих в тупиковые
ситуации.
В психопрофилактическом отношении для многих пациентов будет полезно обсуждение их проблем с
точки зрения свободы личного выбора и ответственности перед собой и другими за этот выбор (К. Хорни).
Осознание под руководством психотерапевта того факта, что к любым результатам в своей жизни человек
приходит в конечном счете благодаря собственным решениям, а не решениям других людей или влиянию
рока, будет способствовать ослаблению эмоционального напряжения/ и опасности развития болезненных
симптомов. *
В случае необходимости психотерапевт может обратиться к концепции Э. Фромма о «дихотомиях
существования», согласно которой у человека любой культуры есть противоречивые суждения относительно,
например, силы и слабости человека, жизни и смерти. В некоторых обстоятельствах эти дихотомии могут стать
достаточно мучительными, и их анализ и интерпретация психотерапевтом могут помочь человеку обрести
чувство большей гармонии в жизни и избежать болезненного характера переживаний.
Мысль о том, что человек рождается одиноким, беспомощным в большом и страшном своими
катастрофами мире, развита экзистенциальным направлением в психологии. У каждого человека неповторимо
индивидуально формируется восприятие и представление об окружающем мире, по-этому люди обречены на
непонимание друг друга и на чувство одиночества. Такого рода тематика может быть крайне актуальной для
пациентов.
экзистенциально-гуманистический вариант рЩЬод психотерапевта оказывается
достаточнсг>фродуктивным и предотвращает дезадаптацию и вевротизацию личности.
Для организации психологической помощи клиентам в сфере психопрофилактики возможен анализ
личности с точки зрения динамики межчеловеческих отношений (Г. Салливен). Вся жизнь человека с периода,
еще предшествующего его зачатию» и до времени обращения к психотерапевту рассматривается под углом
зрения отношений значимых для пациента людей к нему и его к людям. Сюда входят анализ отношения
родителей и родственников к факту беременности, ожидания, .тревоги и надежды матери и близких людей
относительно еще находящегося в утробном состоянии будущего человека (эти позиции нередко бывают
противоречивыми и разноплановыми). Важен ана-лиз отношений «мать—ребенок» в течение первого года
жизни (этап первичной семьи)* Затем подвергается анализу характер взаимоотношений с ребенком в раннем и
дошкольном возрасте всех членов семьи (нуклеарная семья — отец, мать, братья и сестры — или расширенная
нуклеарная семья, включающая, помимо названных, еще бабушек, дедушек и пр.). Учитываются отношения с
ровес-никами и взрослыми в детских дошкольных учреждениях, в школе, характер отношений с роди-телями,
друзьями, супругами, со своими детьми, сотрудниками в юношеские, зрелые и-пожилые годы. Через такой
анализ легче понять истоки актуальной проблемы человека, ее значимость, ха-рактер и перспективы решения в
границах его психической нормы.
Динамика межличностных отношение пациента в обобщенном и коротком варианте может быть
оценена с точки зрения четырех жизненных позиций» установок, разработанных Э. Берном и Т. Харрисом.
Учитывается оценка человеком благополучия или неблагополучия своего и окружающих людей:
1. Я благополучен, вы благополучны.
2. Я неблагополучен, вы неблагополучны.
3. Я неблагополучен, вы благополучны.
4. Я благополучен, вы неблагополучны.
Психотерапевт может прорабатывать с пациентом как изменения установок в течение жизни, так и его
жизненную позицию на момент консультирования, что позволит человеку увидеть те огра-ничения, которые
он перед собой возводит и создает тем самым препятствия для решения ряда актуальных задач.
Если проблема пациента касается преимущественно осложнившихся отношений с кем-либо из
значимых для него людей, то можно достаточно продуктивно воспользоваться трансактным анали-зом,
разработанным Э. Берном. Психическое состояние Я у человека в каждой определенной си-туации
взаимодействия с кем-либо может быть представлено «родительским», «взрослым» или «детским» эго-
состоянием. От того, насколько эгосостояния общающихся людей совпадают или со* вместимы друг с другом,
зависит успешность их взаимодействия. Трансактный анализ позволяет пациенту понять истоки трудностей и
неудач при общении с кем-либо и, изменяя свое эго-состояние в нужный момент, добиваться снятия
эмоционального напряжения, непонимания, конфликта и тем самым предотвращать появления у себя
патологических и болезненных форм реагирования.
Поскольку, находясь в обществе, все люди проживают в конкретных жизненных ситуациях различные
социально-психологические роли (роль ребенка, родителя, учителя, продавца, студента, руководителя и т. д.),
то, исходя из понимания личности как совокупности социальных ролей (И. С. Кон, Г. М. Андреева),
психотерапевт может помочь человеку, неудачно «играющему* ту или иную роль, найти более удачную
форму отношений с людьми. Допустим, школьная учительница, выйдя за пределы школы, продолжает быть
«учительницей» в транспорте, магазинах, с членами своей семьи, в театре, инертно переживая везде одну и ту
же свою социально-психологическую функцию, это приводит к непониманию, недоразумениям и конфликтам
с окружающими людьми. Расширив ее ролевой репертуар и помогая определить свой социальный статус в
разных значимых обстоятельствах, психотерапевт дает возможность пациентке обрести адекватную форму
взаимодей-ствия с окружающими, избежать нарастания эмоционального напряжения и возникновения у нее
патологических реакций.
Проблемы социально-психологического статуса и ролей человека могут рассматриваться
психотерапевтом в контексте специфики взаимоотношений личности в различных малых группах (семье,
дошкольных и школьных детских воспитательных и учебных учреждениях, рабочих коллективах, группах
отдыха и т. д.).
Гармоничная семья обеспечивает оптимальные возможности для физического и духовного
существования каждого ее члена, для их личностного роста, для рождения, воспитания образования и
адаптации детей к жизни в обществе.
Взаимоотношения в полной нуклеарной, а тем более, расширенной нуклеарной семье воспроизводят
практически все основные варианты иерархии отношений между людьми в мире (Я. Морено). Отношения
между отцом, матерью, братьями, сестрами, дедушками и бабушками моделируют разные типы статусных
отношений как по вертикали, так и по горизонтали.
В благополучных семьях семейные роли четко очерчены, взаимно дополняют и в случае
необходимости заменяют друг друга в атмосфере понимания, доверия, доброжелательности, чувства личной
ответственности каждого за жизнь семьи как единого целого. В одной семье могут жить 3-4 поколения, что
требует понимания задач и возможностей каждого члена семьи, поэтому для предотвращения психических
расстройств из-за нечеткости семейных ролей важной оказывается психопрофилактическая работа психолога
прежде всего с молодоженами, а в случаях расширенной нуклеарной семьи — и с людьми старшего поколения.
Оценка психологической совместимости супругов может быть проведена психотерапевтом, например, с
помощью обобщенной классификации типов мужей и жён, предложенной С. С. Либихом. При этом
анализируются три варианта их психологических портретов.
Типы мужей.
1. Муж-мужчина. Это человек энергичный, решительный, деятельный, властный. Он
человеказарта, борьбы» риска, состязательности. Для него важен процесс завоевания победы, а иначе
неинтересно. Такие качества проявляются у него и в профессиональной деятельности, и в хобби, и в
отношениях с женщинами.
2. Муж-ребенок. Такой мужчина ласков, нежен, сентиментален. Он малоинициативен, охотно
предоставляет распоряжаться в семье своей жене. Нередко характеризуется робостью, за-стенчивостью,
обидчивостью, нерешительное' тью, испытывает высокую потребность в заботе о себе со стороны жены.
3. Муж-отец. Это внимательный и заботливый человек с высоким чувством ответственности за
благосостояние семьи. Он стремится опекать, защищать каждого члена семьи по любому поводу, брать удары
судьбы на себя, облегчая их участь. К жене он относится трепетно, как к ребенку, опасаясь невзначай чем-
нибудь ее обидеть, считая ее слабой, неспособной справляться с трудностями.
Типы жен.
1. Жена-женщина. Она кокетлива, игрива, обожает интригу, флирт, любит сплетничать, с
удовольствием создает ситуации любовных треугольников, любит, чтобы ее активно добивались, за-воевывали
в борьбе. Такие женщины любят косметику, украшения, модную одежду. Жизнь без накала страстей в
спокойном тихом доме их не удовлетворяет.
2. Жена-ребенок. Это хрупкие, нежные создания, не умеющие проявлять самостоятельность и
инициативу, способные только принимать заботу и опеку от мужа и устраняться от домашних дел и
обязанностей.
3. Жена-мать. Такая женщина полностью удовлетворена сознанием, что у нее есть семья, дом,
который она ведет, обо всех докучливо заботится, успокаивает, ухаживает, вмешивается в дела учреждений,
когда ей кажется, что там обижают члена ее семьи.
 Из сопоставления этих очень схематичных обобщенных характеристик вытекает, что есть удачно
совместимые супружеские пары (например, муж-отец и жена-ребенок), трудносовместимые (муж-мужчина,
жена-ребенок) и несовместимые (муж-ребенок, и жена-ребенок). Учет этих обстоя-тельств при супружеском
консультировании может помочь людям найти правильную форму вза-имоотношений и избежать нанесения
друг другу психических травм, приводящих к болезненным проявлениям.
Важным событием в жизни семьи является беременность жены. Далеко не все члены расширенной
нуклеарной семьи относятся положительно к появлению в недалеком будущем ребенка.
Для будущей матери беременность может быть предельно желанной, долгожданной, запланированной
или, наоборот, случайной, неожиданной, несвоевременной и нежеланной по разным причинам. Одни
женщины готовы встретить рождение ребенка как подарок судьбы, как основной смысл и радость жизни, как
появление на свет человека, который всегда и при любых обстоятельствах будет родным, близким, станет для
нее надеждой и опорой в жизни и особенно в старости; другие, наоборот, ждут от будущего ребенка одних
неприятностей, огорчений, затруднений и ограничений в жизни (в стиле метафорического выражения героя Э.
Ремарка — каждый родив-шийся ребенок является гвоздем в крышку гроба родителя). По мнению И. В.
Добрякова, кроме адекватной доминанты беременности, среди женщин может наблюдаться игнорирующий
тип (низкая доминанта с нежеланием менять образ жизни), беспечный тип (высокая доминанта беременности с
представлением, что дальше все образуется само по себе), тревожный тип (чаще на фоне соматического
неблагополучия женщины или при сложных внутрисемейных отношениях), депрессивный тип (женщина
считает, что впереди у нее прибавится проблем и трудностей и лучше бы беременности не было).
Очевидно, что с психопрофилактической целью необходима психологическая коррекция каждой из
подобного рода крайней установки.
Что касается отцов, то и у них возможно различное отношение к вероятности появления в се-мье
ребенка. Мужчины в зрелом возрасте, самодостаточные, профессионально и экономически себя удачно
реализующие, обычно встречают известие о беременности жены с радостью, чувством гордости и
благодарности. Мужчины, для которых семейная жизнь не является высокозначимой, мо-гут отнестись
сдержанно к этому событию, полагая, что ребенок будет определенной помехой в привычном стиле жизни, но
они уверены, что жена с этими обстоятельствами справится. Мужья в юном возрасте часто недооценивают
возрастание степени ответственности за благополучие семьи и относятся несколько беспечно к появлению
ребенка. Нередко они внешне выражают бурную радость по поводу беременности жены, говорят с гордостью
об этом друзьям, как бы утверждая этим свое мужское начало, однако такой потребности быть отцом, как у
женщин потребности быть матерью, женой, «вить семейное гнездо*, у них обычно не наблюдается;
психологически они нередко еще в значительной степени сами являются детьми своих родителей,
экономически еще не состоятельны в необходимой мере и могут считать появление ребенка несвоевременным
и препятствующим их свободе. В связи с этим нередко у юных отцов появляется двойственное отношение к
беременности жены.
Бабушки чаще всего трепетно ожидают появления внуков, полагая, что полностью посвятят им
оставшиеся силы и жизнь. Дедушки в этом отношении более сдержанны и нередко обеспокоены
сверхустремленностью бабушек «выращивать внуков, вместо того чтобы возделывать грядки на даче*. Кроме
того, и у родителей, и у прародителей встречается установка на появление ребенка определенного пола, и если
рождается ребенок другого пола, то это тоже сказывается на семейных взаимоотношениях, и требует
психологической коррекции, психопрофийактической работы с семьей.
После рождения ребенка на протяжении первого года жизни особое значение приобретают отношения
матери и ребенка. Нежелательными факторами являются как излишняя тревога женщины о безопасности,
здоровье и комфорте малыша, так и чрезмерная ее рассудочность, стремление бук-вально все делать так, как
сказано в книге о развитии здорового ребенка, без учета его индивиду-альных особенностей. Если мать
тревожится, то она немедленно появится перед ребенком при ма-лейшем его писке или продолжительном
молчании («вдруг что-то случилось? — вывихнул, сломал конечность? задохнулся?..*), берет его на руки,
прижимает, рассматривает и пр. Ребенок привыкает к тому, что при малейшей потребности в чем-
либо перед ним возникает лицо матери и делается все для его комфорта. У тревожных матерей часто
растут невротичные дети. С другой стороны, если мать чрезмерно рационалистична и все расценивает с точки
зрения целесообразности (например, в ответ на плач ребенка не спешит к нему, а начинает рассуждать о том,
что крик полезен, развивает дыхательные мышцы, и, вообще, в жизни никто не будет ребенку непрерывно
угождать, поэтому пускай сам привыкает завоевывать свое место под солнцем), то окружающий мир
воспринимается ребенком как достаточно холодный, не идущий ему навстречу, у младенца не формируется
потребность в контакте с людьми — отсюда возникают предпосылки для формирования аутистического
синдрома.
Поэтому очень важно для психопрофилактики вырабатывать у матерей адекватное поведение но
отношению к младенцу.
В то же время нежелательной является полная концентрация внимания матери на своем ребенке в
ущерб общению с мужем. У мужа может по-* явиться ревнивая конкуренция с ребенком за внимание к себе
женщины, так же как и у жены могут возникнуть опасения, будто бы ребенок может отдалить от нее мужа.
Муж должен энергично помогать жене в организации быта, так как женщина может переутомляться иэ-за
чрезмерной привязанности к младенцу и ухода за ним, недосыпания, резкой смены жизненного стереотипа,
привычек и т. д.
Таким образом, важен анализ как влияния взрослых на грудного ребенка, так и воздействия младенца
на взрослых. Это трудный и напряженной этан в жизни семьи, и гармонизация взаимоотношений может
предотвратить многие
патологические проявления у каждого ее члена.
Э, Эриксон пишет: «Слабость ребенка дает ему власть; исходя из этой своей зависимости и
слабости, он подает сигналы, к которым его окружение крайне сенситивно. Присутствие ребенка создает
постоянную и устойчивую доминанту во внешней и внутренней жизни каждого члена до-машнего окружения.
Потому что все они должны переориентироваться для того, чтобы при-способиться к нему. Они к тому же
должны вырасти и как индивиды, и как группа. Справедливо будет сказать, что ребенок точно так же
контролирует и воспитывает свою семью, как и она его».
С окончанием периода грудного вскармливания младенца (этап первичной семьи) начинается этап
нуклеарной семьи, при котором в уходе за ребенком и его воспитании начинают участвовать все члены семьи.
Для профилактики деформирования внутрисемейных отношений и искажений форми-рования характера у
детей имеет смысл заниматься психологической коррекцией следующих нежела-тельных стилей воспитания,
представленных в работах А. Б. Личко, Э. Г. Эйдемиллера, С. А. Беличевой, А. Б. Добровича и др.
1. Воспитание по типу «кумир семьи*>.
Ребенком непомерно и постоянно восхищаются по любому поводу и без повода все члены се-мьи.
Игнорируются и не принимаются во внимание любые просчеты и проступки ребенка. Любые его желания
оказываются в центре внимания и удовлетворяются.
2. Воспитание по типу «золушка».
Воспитание в особо деспотичных условиях, когда ребенок в семье ни от кого не получает
эмоциональной поддержки, поощрения. По любому поводу в его адрес сыплются угрозы, порицания,
наказания.
3. Гиперопека.
Родители исходят из предпосылки, что они лучше, чем ребенок, знают жизнь, опытнее его, поэтому в
любых обстоятельствах заранее стремятся обеспечить своему детищу наилучшее решение любых проблем и
преодоления препятствий, беря все трудности на себя и лишая его права выбора.
4. Непоследовательный и противоречивый стиль воспитания.
Родители резко и неожиданно меняют первоначально выбранный стиль воспитания на
противоположный («то кнут, то пряник»), либо каждый из взрослых членов семьи стремится воспитывать
малыша по-своему, считая только себя правым в вопросах педагогики.
5. Гипоопека.
Родители полагают, что ребенок способен вырасти сам по себе. Существует радио, телеви-дение,
детские учреждения, общение с ровес- никами, и то хорошее или злое, что заключено в человеке, неизбежно
себя проявит, поэтому нет смысла прилагать воспитательные усилия и брать на себя ответственность за его
судьбу. Такие родители практически самоустраняются от воспитания.
6. Попустительско-снисходителъный стиль. Родители снисходительно смотрят на любые
неблаговидные поступки своих детей, утверждая, что они и сами были такими в детстве и тем не менее
благополучно выросли.
7. Позиция круговой обороны.
В ответ на любые претензии, замечания, советы и упреки в адрес ребенка со стороны по-сторонних
людей родители сердятся, конфликтуют, утверждая, что их ребенок всегда прав.
8. Демонстративный стиль.
Родители постоянно жалуются на своего ребенка как на «бандита», заявляют, что не знают, что с ним
делать, но в то же время не принимают никаких советов и, жалуясь, лишь показывают окружающим
нестандартность ребенка, свою обеспокоенность его поведением, но в глубине души нередко удовлетворены и
горды «проделками сорванца».
9. Педантично-подозрительный тип.
Родители никогда и ни в чем не верят ребенку, все время назойливо контролируют его по-ведение в
любых ситуациях, постоянно требуя полного отчета о всех желаниях, мыслях и действиях.
10. Жестко-авторитарный стиль.
При подобного рода воспитании ребенок лишается права голоса, возможности обсуждать проблемы в
семье и, тем более, возражать. Любые варианты отклонения ребенка от указаний взрослых жестко
подавляются, и он подвергается наказаниям (в том числе физическим).
11. Увещевательный стиль.
Родители при этом стиле воспитания только уговаривают и просят ребенка о чем-либо, но проявляют
полное безволие и беспомощность в попытках изменить его поведение.
12: Расширение сферы родительских чувств.
Это назойливое стремление родителей «знать о ребенке все», не оставлять ему ничего сугубо личного,
тайного, требуя и выпытывал у него все самое сокровенное, докучая советами в делах, которые должен решать
сам ребенок.
13. Проекция на ребенка собственных нежеланных качеств.
Родители ругают ребенка, уверяя, что они знают, о чем он думает и чего хочет, утверждают, что не
допустят проявлений у него дурных качеств (лень, азарт, неряшливость и т. п.), хотя реально ничего подобного
у ребенка не наблюдается.
14. Страх утраты ребенка.
Такой стиль отношений проявляется в повышенной тревоге родителей за здоровье и жизнь ребенка.
Они везде его сопровождают, уточняют по телефону, где он находится и через сколько минут его необходимо
встречать на транспортной остановке, не разрешают посещать места большого скопления людей из-за
возможности заразиться какой-либо инфекцией, оказаться втянутым в инцидент и т. п. В случае малейшего
заболевания ребенка замучивают бесконечными консультациями специалистов («на всякий случай»).
15. Предпочтение в подростке детских качеств. Родители понимают, что ребенок взрослеет, но это
означает и то, что они сами стареют, чего им крайне не хочется. Поэтому они ста-раются как бы игнорировать,
не замечать черты взрослости в своих детях, запрещая им занятия и увлечения, характерные для подростков,
старательно культивируя детские виды деятельности и1 занятий, одевая их в стиле, характерном для более
младшего возраста и т. п.
Благодаря своевременной психопрофилактической работе с семьей можно избежать форми-рования и
фиксации у ребенка таких социальнопсихологических ролей, как «семейный божок», «мамино сокровище»,
«болезненный ребенок», «ужасный ребенок», «козел отпущения» и пр. При такой работе у детей появятся
роли, не свойственные негармоничным семьям: «помощник», «рав-ноправный участник беседы», «интересный
человек», «порядочный человек» и т. п.
В семье закладывается личностное ядро человека, поэтому работа психотерапевта с семьей над
вопросами коррекции взаимоотношений и стиля воспитания детей оказывается исключительно важ-ной. Э. В.
Ильенков пишет: «Акт рождения личности не совпадает ни по времени, ни по существу с актом рождения
человеческого тела. Личность и возникает тогда, когда индивид начинает само-стоятельно, как субъект,
осуществлять внешнюю деятельность по нормам и эталонам, заданным ему извне той культурой, в лоне
которой он просыпается к человеческой жизни».
Нередко родители задумываются над тем, как следует наказать ребенка за какой-либо проступок, чтобы
наказание было действенным и в то же время не причинило психической травмы, которая приведет ребенка к
психическому расстройству.
В. Леви советует помнить, чего родителям в этом случае не следует допускать.
1. Нельзя шлепать детей младше 3 лет.
2. Наказывать детей старше 7 лет в присутствии посторонних людей.
3. Наказывать физически девочку старше 10 лет и мальчика старше 14 лет.
4. Систематически угрожать наказанием.
5. Угрожать и наказывать орудием.
6. Изощренно причинять боль.
7. Наказывать хладнокровно, без гнева.
Особые сложности взаимоотношений в семье в проблемы воспитания появляются в периоды
прохождения членами семьи возрастных кризов и душевных кризисов. Возрастные кризы харак-теризуются
биологической перестройкой организма (резко меняется характер нейроэндокринной ре-гуляции, обмен
веществ и цр.) и психологическими изменениями (прежний способ реагирования, оценок, отношений и
поведения перестает быть перспективным, а новый способ адаптивного поведения еще не сформировался).
Такие изменения порождают трудности как для личности, так и для окружающих, осложняя взаимопонимание.
Не случайно эти периоды жизни понимаются как периоды повышенного риска и расцениваются как
предпатология, но в границах нормы, психического здоровья. I
Первый возрастной криз происходит у детей в возрасте трех лет. Психологическое новообразование,
появляющееся у ребенка в этом возрасте,— это формирование комплекса Я, выделение себя в мире и
определение его границ. Естественно, что ребенок, определяя эти границы, достаточно агрессивно утверждает
себя среди окружающих. У него ярко выражен эгоцентризм и в реализации желаний, и в мышлении. Взрослые
часто не понимают преходящих особенностей этого периода и пытаются противостоять напору
эгоцентрического поведения, обрушивая на ребенка поток ограничений, запретов и нравоучений, полагая, что,
если ребенок умеет разговаривать, значит, способен все понимать и управлять своими чувствами.
Ребенок живет и действует в ореоле слов «нельзя» «не смей», «не лезь», «не твое» и т.п.
К этому же возрасту ребенок начинает четк< оценивать себя как лицо определенного пола, из бирая для
себя соответствующий эталон поведе ния, задавая вопросы об анатомических и функ циональных
особенностях лиц своего пола. Обра; отца, мужчины важен для мальчика как образег для восхищения,
подражания, а для девочки — как эталон мужчины; образ матери для девочкг во многом является эталоном, а
для мальчика — образом женщины. Психологическая корреляция неверной установки члена семьи на ребенка
ка» на лицо другого пола является профилактически крайне желательной, чтобы ребенок избежал девиантной
оценки своего пола. Кроме того, в сложном положении оказываются дети в неполных семьях (например, мать,
ребенок и бабушка). Если это мальчик, то он растет без ежедневного восприятия мужского стиля поведения,
решений проблемных ситуаций, отношения к жене и т. п. Дома он окружен женщинами, в дошкольные
детских учреждениях тоже женщины, и когда ОЕ придет в школу, то и там будут преобладать женщины. Такая
ситуация приводит его к идеализированному, нереальному представлению о том, каким должен быть мужчина.
Если это девочка] то отсутствие отца тоже может негативно сказаться на ее психологии, особенно если она
улавливает разговоры матери с бабушкой в виде расхожих штампов, типа «негодяй отец бросил, ребенок
сиротинушкой растет и вообще все мужики такие, им только одно и надо». Девочка, скорес всего, это на время
забудет, но, когда через не которое время после вступления в брак начнутся первые ссоры в процессе
привыкания друг к другу, из глубины подсознания может всплыть данвое воспоминание, и мысль: «А мама
была права, все мужчины такие» — может спровоцировать ее на неоправданные и непоправимые действия в
отношениях с мужем.
Второй возрастной криз происходит у ребенка в период 5-6 лет. Родители, особенно если ребенок
воспитывался только дома, не посещая ясли или детский сад, понимают, что скоро ему пред-стоит пойти в
школу, а значит, необходимо уметь взаимодействовать с ровесниками и подчиняться требованиям учителя.
Поэтому в этом возрасте ребевка часто помещают в детский сад или в худо-жественную, спортивную,
языковую, музыкальную или иную дошкольную группу, где у ребенка есть возможность научиться
выстраивать отношения с посторонними людьми как по вертикали, так и по горизонтали, преодолевая
эгоцентричные установки. Это, конечно, ему дается непросто, со-провождается эмоциональной
напряженностью, конфликтностью, неустойчивостью и обидчивостью и т. п. Кроме того, в этом возрасте часто
раскрывается интерес к тому, как устроены люди проти-воположного пола. Любопытство в этом отношении
они удовлетворяют, задавая соответствующие вопросы родителям, знакомясь с книжными изданиями типа
«Энциклопедия для мальчиков», «Эн-циклопедия для девочек», занимаясь сюжетноролевыми играми в
«дочки-матери», «доктора», «семью» и т. п. Для профилактики различных отклонений в этом отношении
психотерапевту важно вести разъяснительную и просветительскую работу с родителями и в случае
необходимости с самими детьми.
Третий возрастной криз наблюдается у подростков в период полового созревания. Можно выделить
три типичные формы реагирования и поведения подростков: реакции эмансипации, груп-пирования и
переживания собственной физической непривлекательности, неполноценности.
Подростки мальчики реакции эмансипации в семье и за ее пределами проявляют в виде активного
утверждения себя как большого и взрослого человека, который сам знает, что делать в жизни, как себя вести в
той или иной ситуации, и не нуждается в опеке, советах и ограничениях старших. Лик бые запреты родителей
вызывают у них бурные протесты, сопротивление, аффективные реакции. Аффекты обычно бурные, сильные,
но непродолжительные. В момент аффекта дети не воспринимают никаких аргументов, скрываются, хлопая
дверью, в своей комнате или выбегают из дома с криком, что их не понимают, с ними не считаются, а они уже
выросли и будут делать то, что хотят. Подростки, утверждая себя, нередко встают особенно остро в оппозицию
но отношению к отцу, к учителям мужчинам, «завоевывая свою свободу»-
Реакция группирования проявляется в стремлении свое свободное время проводить в группе
ровесников, поэтому подросткам так нравятся разного рода «тусовки», где они чувствуют себя такими, как все,
с ощущением полного взаимопонимания, единения, общности интересов и жизненных перспектив. Они
часами разговаривают по телефону, занимаясь, с точки зрения родителей, пустой болтовней. Часто поведение
сына, его манера держаться, разговаривать, строить планы на жизнь начинают резко расходиться с семейными
традициями и воспитанием, что во многом обусловлено влиянием лидера данной конкретной подростковой
группы. Лидером же становится физически наиболее сильный, ловкий и нередко достаточно циничный
подросток, демонстрирутощнй свою независимость и самостоятельность. Подросток не воспринимает
эфемерность своей отвоеванной от взрослых свободы, которую он, естественно, теряет, подчиняясь этике и
интересах своей группы, где каждый, мечтая о подвигах и славе, нередко обнаруживает девиантное поведение
«доя утверждения себя в обществе».
Переживания собственной неполноценности во многом связаны у малъчиков-подростков с
невыгодным сопоставлением себя, особенно своей внешности, с идеальными героями, характерными для дан*
ной культуры в качестве мужского эталона в данное время (допустим, в 70-90-е годы XX века это главным
образом киноперсонажи А. Шварценеггера,
С. Сталлоне, Чака Норриса и т. п.). Разумеется, фигура, мускулатура, рост бороды и усов,
характерологические качества подростка уступают соответствующим свойствам киногероев-супермепов.
Проблема усугубляется и взаимоотношениями с девочками. Девочки-подростки психологически, да и
физически, обычно опережают в развитии мальчиков, а подростку хочется опробовать и утвердить себя и в
собственных глазах, и в глазах приятелей в качестве «настоящего мужчины». Однако глубокие сексуальные
контакты нередко оказываются для подростка мальчика весьма проблематичными в условиях нашей культуры,
что усугубляет у него переживание своей «недостаточной мужественности».
У подростков девочек реакция эмансипации особенно остро проявляется по отношению к матери и
учительницам в школе. У них ярко выражена эмоциональная неустойчивость в виде резких перепадов
настроения по малозначительным поводам, обидчивость, слезливость, конфликтность.
Если мальчики группируются в. большие ватаги, то девочки предпочитают маленькие группы, где
лидером часто является девочка, пользующаяся наибольшим вниманием в успехом у мальчиков (в какой-либо
конкретной среде это совсем не обязательно будет самая красивая, обаятельная или умная, но именно ей будут
во всем подражать члены группы).
Переживания собственной неполноценности, «некрасивости* усугубляются сравнением своих данных
с различными конкурсными моделями на звание «мисс города (континента, мира)». Свое отчаяние по этому
поводу девочки нередко в потоке слез обрушивают на матерей, обвиняя их в том, что они родили «уродку».
В своих мечтах они надеются обрести большую, светлую и надежную любовь на всю жизнь, где
возлюбленный будет прочной опорой и защитой. Ровесники мало подходят для этой цели, поэтому девочки
влюбляются в старшеклассников, студентов-практикантов в школе, в молодых учителей, часто страдая от
«неразделенной любви».
В семьях между подростками и старшим поколением часто возникает непонимание, неприятие,
конфликты, накаляющие эмоциональную напряженность до невозможности совместного проживания,
приводящие к невротическим и еще более тяжелым нарушениям психической деятельности. Это
свидетельствует о необходимости психопрофилактической работы с семьями для предотвращения развития в
них деструктивных и болезненных проявлений.!
В юношеском^ возрасте человеку свойственен активный поиск своего места в мире. Люди в этот
период пробуют свои силы и возможности в разных видах деятельности, общаются с людьми разных
возрастов, интересов, профессиональных ориентаций, вступают в добрачные сексуальные отношения,
избирают для себя профессиональную направленность. Девушки, а позднее юноши вступают в брак. В
юношеском возрасте людям кажется, что настоящая жизнь только-только начинается и все впереди, они всему
необходимому научатся и смогут построить жизнь лучше, интереснее, счастливее, добиться большего, чем
предыдущие поколения. Отсюда у них легко воз-никает психология «революционного* характера: все старое
пустить на слом во имя созидания пре-красного. В семье из-за прений по этому поводу со старшим поколением
вновь могут осложниться отношения. Выбранный жизненный путь может оказаться не соответствующим их
возможностям. Тогда человек испытывает состояние, называемое душевным кризисом: мучительно
просматривает свое прошлое, настоящее, планы на будущее, с переориентацией на более перспективный лич-
ностный рост. Душевный кризис может усугубляться и проблемами приспособления друг к другу
молодоженов, так как подобная «притирка» требует мобилизации пластичности, дипломатичности, такта,
доброжелательности, способности к компромиссам, но без потери своего Я. Первый пик разводов в семьях
приходится как раз на первый год супружеской жизни, и психопрофилактическая работа с молодыми семьями
способствует упрочению их стабильности, предотвращению болезненных форм реагирования на кризисные
переживания.
Проблемы тридцатилетних людей тоже могут достигать критического уровня. В этом возрасте
становятся заметными удачи и достижения на жизненном пути. Но возможен и мучительный пе-ресмотр
своего настоящего и планов на будущее, когда человек приходит к выводу о неправильно выбранном
жизненном пути, о необходимости резкой перемены профессии, образа жизни, ценност-ных ориентаций и т. п.
Кроме того, в супружеских отношениях может возникнуть проблема из-за так называемой стереотипизации и
монотонизации брачных отношений с печальными воспоминаниями о накале страсти в начале супружества. В
таких обстоятельствах могут появиться устремления к вне-брачным контактам, чреватым распадом семьи
(второй пик разводов); тенденция к разрушению ста-рого во имя построения нового становится слабее, человек
становится терпимее к иным, чем у него, точкам зрения, поэтому меняется характер деловых отношений,
социальных ориентаций, взглядов на образ жизни, которые делаются в целом более либеральными и меняют
взаимоотношения в семье.
Очередной душевный кризис возможен у сорокалетиях людей. На фоне интенсивной
профессиональной деятельности, высокой социальной активности, достаточно стабильной семейной жизни
появляются размышления о быстром течении жизни, о том, что можно не успеть реализовать все задуманное в
юности, о том, что разрушить гораздо легче в проще, чем создавать нечто до* сто иное, поэтому
психологически человек нередко становится в эти годы склонным к консерватизму. Однако, вырастив детей и
имея добрые отношения в супружестве, человек замечает, что в мощном ритме жизни, в потоке дел он уже не
помнит, когда в последний раз разговаривал с женой хотя бы в течение 30 минут. Это может побудить его
создать новую семью с человеком, с которым он, как ему кажется, в последнее время стал гораздо ближе, с
большим совпадением взглядов, интересов, чем в своей собственной семье (третий пик разводов).
Далее в возрастной динамике в климактерический период наступает инволюционный возрастной криз.
Женщины его проходят обычно драматичнее, чем мужчины. Выход на пенсию переживается как конец
активной социальной жизни, как финал для подведения итогов. Менопауза неоправданно расценивается как
конец сексуальной жизни. Сужается круг общения и интересов. Многие свою энергию сосредоточивают на
жизни семей взрослых детей, посвящая им все свое время, активно помогая в воспитании внуков. Однако это
не Всегда находит должное понимание и может не вызывать встречной благодарности. При этом нередко
между дедушкой и бабушкой возникают холодные отношения из-за чрезмерной вовлеченности бабушки в
проблемы «чужой» семьи с «забыванием» своих насущных дел и потребностей, что не устраивает дедушку.
Психологическая поддержка пожилых людей, налаживание взаимопонимания в семье, расширение сферы
общения, интересов, уделение внимания хобби оказывает неплохую психопрофилактическую помощь в
создании благоприятного и доброжелательного психологического климата в семье.
Одним из центральных моментов в переживаниях человека старческого возраста является психология
одиночества. Это не значит, что он живет один и ни с кем не общается. Он может жить вместе с семьей своих
взрослых детей, внуков. О нем могут заботиться, ухаживать. Однако у каждого члена семьи свои заботы,
проблемы, обязанности, выполняя которые редко кто неформально спосо-бен посидеть рядом и поговорить о
жизни с человеком преклонного возраста. Для него все особенно значимое, эмоционально яркое осталось в
прошлом, и ему хочется с кем-то вновь пережить в воспоминаниях это минувшее. Но дети и их друзья, а тем
более внуки,— из другого поколения, для них это прошлое не является близким. Прежних друзей, с которыми
можно было бы вспомнить былое, уже нет в живых. Даже бблыпая часть радиои телевизионных передач
актуальны уже для другого поколения людей. Отсюда возникает эффект переживания одиночества в большом
мире, где все повторяется снова и снова и, как говорится в Екклизиасте, «что есть, то было, а что было, то
будет, и нет ничего нового на земле, все суета сует». К этой мысли приходит человек в старости естественным
образом и, как пишет И. И. Мечников в «Этюдах оптимизма», он даже с определенным желанием ожидает
своего конца пути на земле. Для снятия эмоционального напряжения, для восстановления душевного
равновесия в этот кризисный период люди старческого возраста нужда-ются в психологической поддержке,
что важно не только для них, но и для остальных членов семьи, живущих одним домом или находящихся
вдали друг от друга.
Таким образом, мы рассмотрели в возрастной динамике личность в лоне семьи в периоды воз-растных
кризов идушевных кризисов, установили, что является для человека ситуациями повышенного риска, которые
могут вызвать дезадаптацию и психические нарушения, но удов-летворяют критериям психической нормы,
душевного здоровья.
 Однако психопрофилактическая работа с личностью возможна и необходима не только в се-мье, но и в
системе различных учреждений.

РЕБЕНОК И ДОШКОЛЬНЫЕ ДЕТСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ

В возрасте одного года ребенок может быть помещен в ясли. Малыш, который только что был в центре
материнского внимания, заботы, ухода, оказывается резко лишенным такой стабильной и привычной
эмоциональной и интеллектуальной поддержки, необходимой для его гармоничного пси-хофизического
развития. Конечно, сотрудники яслей прилагают все усилия для того, чтобы создать ребенку максимум
комфорта и условий для развития. Тем не менее, проводя там значительно больше времени, чем с собственной
матерью, малыш, конечно, получает значительно меньше оснований для положительных эмоций,
индивидуального внимания и заботы, то есть подвергается эмоциональной депривации. Из-за неумения
регулировать и контролировать свои желания и эмоции, взаимодействовать друг с другом во время игр между
детьми нередко возникают конфликты, которых при индивидуальном воспитании можно было бы избежать.
Впрочем, в ясли матери отдают своих детей не очень часто, зато, когда ребенку исполняется 3 года, его
нередко помещают в детский сад. Переход из жизни в уютном доме с заботливой мамой, которая всегда рядом,
к жизни в группе ровесников с «чужой тетей» — воспитательницей. Причем этот переход к другим, более
напряженным и непривычным условиям жизни происходит в период протекания возрастного криза, при
котором малыш и без того крайне эмоционально напряжен. Немаловажным является и то обстоятельство, что у
ребенка при этом уменьшается возможность общения с отцом и вообще с мужчиной; он с утра до вечера
окружен женщинами.
Процесс привыкания к атмосфере детского сада может протекать достаточно драматично, со слезами,
протестом, отказом идти утром в детский сад. Это вызывается и неприятием воспитатель-ницы, обидой или
страхом перед кем-то из ровесников, ужасом перед няней, накричавшей однажды на ребенка за случайно
разбитую нм чашку, несоответствием желаемого им ролевого статуса в группе и реального статуса (например,
роль «глупого», «алого», «неумейки» и т.д.). Все это может стать серьезной причиной для возникновения
неадекватных форм поведения иди нервно-психических нарушений.
Психопрофилактическая работа в этом направлении может охватывать, помимо ребенка и его
родителей, также и сотрудников детского сада, а иногда и значимых для него ребят из его группы. От всех
заинтересованных взрослых из окружения малыша для успеха дела требуется хорошее понимание состояния
ребенка и его проблемы, доброжелательность, терпеливость, способность к сотрудничеству, пластичность в
поиске решений, отсутствие признаков невроза, психопатических проявлений или иных форм психической
патологии.
Очень важной оказывается роль личного примера родителей в различных проблемных ситуа-циях, так
как в раннем и дошкольном возрасте еще нет в достаточной мере саморегуляции и са-моконтроля, поэтому
разного рода поучения и наставления малоэффективны, а ориентация ребенка на наглядный и реальный
образец реагирования и поведения взрослых оказывается значительно результативнее.
Созревание и развитие разных психических процессов и возможностей для их реализации у детей
происходит неравномерно, порой рывкообразво. Учет этих моментов позволяет избежать не-оправданных
требований к ребенку и разочарований в его способностях.
Чтобы предотвратить излишнюю эмоциональную напряженность и конфликты с ребенком, чрезмерно
общительным, деятельным и легка возбудимым детям следует уделять значительное время, несмотря на то что
это достаточно утомительно для взрослых.
В то же время детям астенизированным, быстро утомляемым, эмоционально неустойчивым
необходимо давать возможность побыть в одиночестве.
Много проблем возникает у детей тогда, когда ови не умеют контролировать свои желания, не умеют
терпеть и ждать. Поэтому важно тренировать их в этом отношении, постепенно, но постоянно повышая к ним
требования в ситуациях преодоления препятствий. При этом как чрезмерные наказания, так и изнеживание с
повышенной опекой отрицательно влияют на ребенка.

РЕБЕНОК И ШКОЛА
В школу дети, как правило, впервые отправляются с удовольствием и радостно. Поддерживать
положительное отношение к школе бывает непросто на протяжении всех лет обучения. Для детеё начальных
классов в этом смысле очень важна личность первой учительницы. Чаще всего перво-классникам нравятся
молодые, симпатичные, терпеливо-доброжелательные, некрикливые учитель-ницы, умеющие спокойно и с
интересом обучать элементарным школьным навыкам. Дети ждут от учительницы сочетания качеств мамы,
няни и воспитательницы. Понятно, что не в каждом реальном классе окажется именно такой тип педагога.
К тому же нередко родители в своем стремлении отдать ребенка в какую-то престижную, эли-тарную
школу совершенно не учитывают этих моментов; для таких родителей важно, что ребенок посещает лицей,
особого рода гимназию с завышенными требованиями, и они не обращают внимания на то,что учительница, с
сорокалетним стажем работы, гипертонической болезнью, сопровождаемой тяжелыми головными болями,
раздражительная, обидчивая и авторитарная, сильно не соответствует ожидаемым ребенком качествам. Под
натиском интенсивной и завышенной учеб-ной программы, жестких требований учительницы, полагающей,
что у нее все обязаны учиться только на 4 и 5, на фоне хронического утомления от нагрузки у ребенка при
школьных неудачах легко возникает страх перед школой, учительницей, ответами у доски, контрольными
работами, особенно если при этом родители постоянно требуют, не считаясь с его возможностями,
неукоснительно выполнять все только на «пятерки*, постоянно повторяя, что они с таким трудом определили
свое детище в эту школу и не допустят, чтобы его оттуда отчислили. Такого рода ситуации достаточно быстро
могут привести к тяжелым формам дезадаптации ученика и к болезненным проявлениям.
С другой стороны, опасна ситуация, когда нет сотрудничества между родителями и учителем, когда
родители расшатывают дома авторитет педагога в глазах ребенка, заявляя между делом, что не обязательно
выполнять задание именно так, как требует учительница,— она еще молодая, неопытная, и вполне можно это
сделать иначе и т. п. Авторитет учителей и без этого пошатнется в средних классах школы из-за
психологических особенностей подростков в период возрастного криза и из-за постепенного накопления
личных впечатлений о том, что учителя тоже бывают несправедливы, неправы, допускают ошибки и не все
могут удачно решить и объяснить.
Неудачно складывающиеся взаимоотношения с товарищами в классе тоже негативно отражаются на
отношении ребенка к школе. К тяжелым переживаниям с болезненными последствиями могут привести такие
ролевые позиции школьника, как « белая ворона», «чужак», «глупый», «маменькин сынок», «не такой как все»,
«козел отпущения» и т. п.
Отрицательное влияние ярлыков на состояние школьников, на их межличностные отношения еще
больше усугубляется, если учителя в той или иной форме поддерживают существование подобного штампа,
например «троечник», «тупица» и пр. В таких случаях как бы ученик ни подготовился к уроку, по
сложившемуся стереотипу больше «тройки» ему учитель не выставляет, да еще публично подвергает
сомнению самостоятельность выдал лепия задания. Крайне тяжелая ситуация складывается, когда в старшем;,
особенно выпускном классе педагог» по кахим-хо причинам проявляющий антипатию к ученику, начинает
явно занижать ему оценки, угрожать «двойкой* на выпускном экзамене, утверждать* что без знания этого
предмета он не человек и пр. Допустим, ученик гуманитарного склада ума подвергается подобного рода
прессингу со стороны преподавателя математики и оказывается в безысходной ситуации, в полной от него
зависимости, так как возможно-сти перейти в другую школу уже нет.
Школьная неуспеваемость в любых вариантах — это путь к тяжелой личностной дезадап-тации,
поэтому профилактика и психолого-педагогическая коррекция в этом случае крайне необходимы. Нужно
иметь в виду, что целесообразно анализировать осознание школьником цели обучения, мотивации обучения и
состояние средств для достижения цели. Цель образования осознается или не осознается учеником и
понимается как необходимость для получения в даль-нейшем хорошей работы, высокой должности,
достижения положения в обществе, высокого бла-госостояния и т.д. Мотивация для достижения поставленной
цели может быть достаточной и не-достаточной; в последнем случае наблюдается отсутствие познавательного
интереса, интереса к конкретным школьным предметам» преобладание внешкольных увлечений, отсутствие
понимания связи школьного обучения с планами на будущее. Наконец, успешность овладения школьной
программой зависит от интеллектуальных возможностей ученика, от его работоспособности, умения
справляться с трудностями и пр. -
Таким образом, психолого-педагогическая работа с учащимися над целью образования, мотивацией и
психическими процессами, значимыми для школьного обучения, оказывается важной для предотвращения
личностной дезадаптации детей. Учитывая все изложенное, следует отметить, что психопрофилактическая
работа приносит видимый результат, когда она проводится не только с детьми, но и с их родителями и
педагогами. В этом отношении неформальное сотрудничество семьи и школы является необходимым. И в
школе, и дома важны адекватные требования к ученикам (не завышать и не занижать их), в соответствии с их
индивидуальными особенностями. Успеху обучения способствует твердый режим дня, сочетание умственных
нагрузок с физическими. Важно, чтобы ученик получал поощрения за успехи, чтобы он испытывал радость от
решения трудных задач и удовлетворение от напряженной умственной деятельности. Немаловажно также и
разумное отно-шение родителей к жизненной неудаче и двойке, полученной ребенком; он никогда не должен
терять перспективу в возможности добиться успеха. С другой стороны, самого школьника необходимо обучить
распознаванию в себе сильных и слабых сторон личности, чтобы избегать ситуаций, с ко-торыми он
справиться не в состоянии.
Кроме того, для старшеклассников важны встречи с психологами по проблемам полового просвещения
и воспитания. В период бурной нейроэндокринной перестройки организма подростков и на фоне более
свободного отношения во многих странах мира начиная с 70-х годов нашего века к добрачным сексуальным
взаимоотношениям профессионально грамотная, осторожная и в то же время открытая и искренняя работа со
старшеклассниками над вопросами этики, эстетики, физиологии и психологии особенностей полового
поведения человека в рамках здорового образа жизни, беседы о взаимоотношениях полов до брака, в семье, в
обществе оказываются необходимыми для предотвращения соответствующих психотравмирующих ситуаций
и переживаний, для профилактики отклонений половой идентификации или сексуального предпочтения,
затрудняющих человеку в дальнейшем гармоничные и естественные отношения с лицами противоположного
пола, для избежания риска психических расстройств и венерических заболеваний.

ЛИЧНОСТЬ И ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Есть несколько аспектов условий трудовой деятельности человека, в рамках которых без
психопрофилактической работы возрастает риск нервнопсихических нарушений.
Во-первых, трудовые операции на рабочем месте могут быть монотонными, однообразными,
лишенными творческого элемента и не представляющими интереса для работника. В то же время они требуют
непрерывной концентрации внимания и сопровождаются с'грахом допустить ошибку, так как это негативно
отразится на заработной плате. Либо работа может быть творческой, связанной с обслуживанием сложного
электронного оборудования, автоматических систем управления с ог-ромным количеством индикаторов, за
которыми с неослабным вниманием необходимо следить и мгновенно реагировать на любые отклонения в
показателях принятием адекватных решений и действиями. Ошибка сотрудника может приводить в таких
случаях к авариям разного масштаба, вплоть до катастрофического. К тому же подобного рода работа может
осуществляться по сменному графику, в разное время суток, что нарушает ритм сна и бодрствования человека.
Все это приводит к переутомлению, астенизации, повышенной раздражительности, конфликтности и т. п.
Во-вторых, есть виды профессиональной деятельности, связанные с повышенным эмоциональным
напряжением в силу постоянного общения с большим количеством людей, с необходимостью быстро и точно
реагировать на чужие проблемы, помогать в их решении, переходить от одного сюжета к другому. Либо,
занимаясь решением общей задачи, люди, объединенные в большой коллектив, взаимодействуют друг с
другом, и в таких обстоятельствах некоторые личностные особенности сотрудников могут препятствовать
успешному решению производственных задач, а также повысить эмоциональную напряженность и
конфликтность в коллективе.
^третьих, руководители производственных коллективов не всегда умело регулируют межличностные
отношения, что приводит к тяжелым конфликтам, отражается и на здоровье сотрудников, и на решениях
производственных задач.
Можно выделить ряд задач психопрофилактического характера.
1. Изучение психологических особенностей руководителей, сотрудников, психологического
климата в коллективе в целом с учетом цели, задач, мотивов деятельности и средств, используемых
сотрудниками для достижения намеченной цели.
2. Эстетическое оформление рабочих мест, расположение сотрудников в пространстве с учетом
личных склонностей и особенностей взаимоотношений людей в малых рабочих группах.
3. Проведение на предприятиях психопрофилактических бесед с сотрудниками непосредственно
и по радио, обсуждение с коррекционной направленностью актуальных психологических проблем в
коллективе, пропаганда здорового образа жизни и пр.
4. Создание кабинетов эмоциональной разгрузки, где под руководством психолога сотрудники
могут овладевать и пользоваться навыками аутогенной тренировки (физической и психи-ческой релаксации),
переключаться на те виды деятельности, которые дают возможность реализовать свои духовные и физические
потребности. Психолог в таких кабинетах может проводить социально-психологический тренинг
руководителей и сотрудников, чтобы обеспечить лучшее понимание людьми друг друга и находить более
перспективные формы поведении в актуальных проблемных производственных ситуациях.
Психокоррекционная проработка конфликтов среди сотрудников рабочих коллективов с учетом
влияния каждого на группу и группы на каждого (в стиле концепции Я. Морено, К. Левина),
совершенствование у них механизмов саморегуляции, способности понимания, себя и других сказывается на
оздоровлении психологического климата в целом, улучшении производственных показателей и чувстве
удовлетворения от собственной деятельности каждого члена коллектива.
Проанализированная нами психопрофилактичеекая работа с людьми, находящимися в состоянии
предиатологии, первичная психопрофилактика в разных возрастных группах имеют особое значение, когда
речь идет о людях, которые длительное время находятся в состояниях предпатологии, то есть являются,
психически здоровыми, но в ситуациях высокого риска без проведения подобной работы легко переходят в
категорию патологии — затяжной и тяжелой личностной дезадаптации, с расстройствами поведения,
суицидными действиями, патологическим развитием личности, психопатоподобными состояниями и т. п., во
без признаков заболевания.
В атом отношении достаточно показательно состояние людей с акцентуациями характера, когда
систематическое семейное или иное микросоциальное воздействие формирует, усугубляет и провоцирует
проявления дисгармоничных свойств личности. Особенно опасны в этом отношении ситуации распада семьи,
деструктивных взаимоотношений, а среди негативно действующих стилей воспитания лидируют
безнадзорность, гиперопека и эмоциональное отвержение ребенка. Если и за пределами семьи окружение
ребенка или взрослого имеет такую же направленность воздействия, то динамика акцентуации характера
становится неблагоприятной и поведение человека все больше напоминает психопатическое, а при действии
психотравм сопровождается быстрым присоединени-ем невротических признаков и других реактивных
состояний.
Изучая особенности поведения акцентуированных личностей при неблагоприятной динамике
психологу, психотерапевту важно в диагностической отношении обращать внимание на ряд осо-бенностей,
присущих отдельным вариантам акцентуаций, в особенно резкой форме проявляющихся у подростков (А. Е.
Личко).
При гипертимной акцентуации чаще всего наблюдается пренебрежение учебой, работой, интенсивная
алкоголизация, неразборчивость в сексуальных связях, асоциальная направленность поведения, стремление к
лидерству со склонностью к мистификации.
Эмоционально-лабильные люди отличатся трудной предсказуемостью действий из-за перепадов
настроения. Они легко аффектируются по малозначимым поводам, в школьном возрасте склонны к побегам из
дома при каких-либо конфликтах.
Сенситивный тип акцентуации чаще всего проявляется в человеке, попадающем в центр внимания
коллектива, а психастенический вариант — при повышении ответственности за свои решения и действия.
При эпилептоидной акцентуации люди нередко отличаются упрямством, стремлением что-либо делать
«на зло» кому-то, злопамятностью. В сексуальном поведении они склонны к садизму и другим отклонениям. У
таких людей слабо развита способность к сопереживанию, поэтому они легко вступают в драки и довольно
жестоки в своих действиях.
Акцентуация по истероидному типу проявляется в стремлении принимать желаемое за действительное.
Такие люди любят праздную, веселую жизнь и часто претендуют на исключительность и лидерство.
Неустойчивый тип акцентуации отражается на доминировании в поведении человека жажды легко
доступных удовольствий, стремлении уклониться от учебьг и работы, любви к праздному образу жизни.
При конформном варианте акцентуации люди ведут себя так, как большинство в группе, всегда
выражая мнение, вкусы, интересы и привычки этого большинства.
Из перечисленных особенностей поведения людей с акцентуациями характера видно, насколько у них
не просто складываются взаимоотношения в учебных и рабочих коллективах и как определенные
обстоятельства могут приводить их к дезадаптации.
Кроме того, предпатологией можно считать в соответствии с Международной классификацией
болезней повторяющиеся нарушения поведения у детей, если они продолжаются менее 6 месяцев и содержат
не более двух из следующих вариантов (если нарушения продолжаются более 6 месяцев и насчитывают свыше
трех вариантов деструктивного поведения, то это уже патология):
1. Кража.
2. Побег из дома.
3* Лживость.
4. Участие в поджогах.
5. Прогулы уроков.
в. Проникновение в чужой дом (автомобиль).
7. Намеренное разрушение чужой собственности.
8. Физическая жестокость к животным.
 9. Принуждение кого-либо к сексуальным отношбнийи*
10. Применение оружия.
11. Инициатива в драках.
12. Грабеж.
13. Физическая жестокость к людям.
Считается, что такие формы деструктивного поведения детей чаще возникают в асоциальных и
негармоничных семьях с неправильным стилем воспитания.
Гораздо чаще, чем описанные расстройства поведения, среди школьников наблюдаются проявления
непокорности, негативизма, враждебности, особенно направленные против учителей и родителей.
Предпатолог-ическими формами такого по* ведсння можно считать следующие (при условии, что они
продолжаются менее в месяцев и содержат меньше пяти следующих проявлений):
1. Проявляет нетерпеливость.
2. Часто спорит со взрослыми.
3. Часто не выполняет необходимые дела.
4. Нарочно делает то, что раздражает других.
5. Часто нарушает правила и не выполняет просьбы.
6. Часто обвиняет других в своих ошибках.
7. Часто сердится и возмущается.
8. Часто проявляет мстительность и недоброжелательность.
9. Часто сквернословит.
Работа с семьями, социально-психологический тренинг родителей» детей и подростков в таких случаях
могут предотвратить переход предпатологии в патологические формы нарушений поведения с деформацией
личностных свойств.

ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА С ЛЮДЬМИ, НАХОДЯЩИМИСЯ В СОСТОЯНИИ

ПРЕДБОЛЕЗНИ
Предельной границей психического здоровья можно считать состояния предболезни, а точнее, это уже
зона перехода между психической нормой и заболеванием. Для возникновения болезни важно, чтобы
сложилось необходимое для этого соотношение между причиной, вызывающей болезнь, и условиями,
способствующими развертыванию ее механизмов и симптоматики. В состояниях предболезни и причина, и
часть условий для начала болезненного процесса уже сформировались, но первые, начальные проявления еще
не приняли клинически очерченный характер, еще не возник болезненный порочный круг, при котором одни
симптомы усугубляют проявление других и, наоборот, усиление вторых ведет к усугублению первых. Таким
образом, если даже вероятность развития заболевания очень высока, при своевременном
психопрофилактическом и психокоррекционном вмешательстве еще остается возможность его
предотвращения.
Преимущественно у детей, особенно в дошкольном возрасте, но иногда и у людей других воз-растных
групп отмечаются так называемые патохарактерологические реакции. Суть явления заключается в том, что в
ситуациях резкой блокады каких-то важных потребностей, при неза-служенных наказаниях, оскорблениях,
ущемлении Я ребенка или обмане, особенно со стороны роди-телей, могут возникать неадекватные формы
реагирования и поведения ребенка, продолжающиеся от нескольких часов до нескольких дней.
Одна из таких реакций — реакция оппозиции. Например, отец обещал в воскресенье сходить с сыном в
зоопарк, но с утра налился пьяным, устроил скандал — естественно, в зоопарк не пошел; тогда сын в знак
протеста перестал с ним разговаривать и выполнять любые просьбы и рас-поряжения отца. Реакция оппозиции
оказывается узко направленной на психотравмирующее лицо или ситуацию.
Другая реакция носит название «нигилизма», «отрицания». Это более массивная и глубокая протестная
реакция ребенка в психотравмирующей ситуации, генерализующаяся в виде неприятия даже самых желанных
для него событий. Допустим, мать несправедливо наказала ребенка и, об-наружив свою ошибку, старается
загладить свою вину, предлагая ребенку приятные для него вещи (мороженое, компьютерную игру, посещение
цирка и т. п.), но в ответ на любые предложения слы-шит только «не хочу* и «не буду*.
Третий вариант патохарактерологического реагирования— гиперкомпенсация. Чаще всего он
возникает в ответ на унижение и оскорбление, особенно со стороны коллектива. Например, в классе при
попытке ученика предложить ребятам разумное решение конфликтной ситуации, он слышит в ответ грубый
оклик от спорящих: «А ты, рыжий (очкарик, недомерок), молчи, тебя не спрашивают!» Крайне часто реакция
гиперкомпенсации возникает в ответ на укоры за какой-либо фактический или мнимый изъян (хромота,
ношение очков, недостаток остроты слуха, косноязычие и т. п.). В ответ на оскорбление ребенок, допустим,
проявляет агрессивные формы поведения, стараясь завоевать авторитет, или форсирует с этой же целью
достижения в какой-либо сфере деятельносги (как социально приемлемой, так и неприемлемой).
Если подобного рода ситуации будут часто повторяться и приобретать все более устойчивый характер,
то, постепенно углубляясь, патологические формы поведения могут осложниться признаками заболевания,
допустим, в виде невроза, психосоматической или какой-либо иной болезни.
У подростков, юношей и взрослых тяжелые психотравмирующие обстоятельства могут вызывать
ситуационные реакции с дезадаптивным поведением, суицидными тенденциями, но без признаков болезни.
Однако при затяжном и повторяющемся их воздействии нередко наблюдается патологическое развитие
личности, а без психологической коррекции и психопрофилактики нередко появляются психосоматические
заболевания и затяжные психогенные психозы. Предположим, в связи с сокращением штата на предприятии
молодого человека увольняют. Он устраивается на другое производство, но и там его при очередном
сокращении штата тоже увольняют, как недавно работающего. На третьем предприятии, постепенно становясь
недоверчивым и подозрительным, он уже с опаской начинает присматриваться к сотрудникам с ощущением,
что те знают что-то о нем, странно посматривают или молчат, намекают жестами, что снова его уволят,—
иначе говоря, у него постепенно может сформироваться бред отношения, особого значения и преследования в
рамках психогенного психоза. Заболевания можно было бы избежать, если бы на предболезненном этапе с
этим человеком проводилась психопрофилактическая и психокоррекционная работа.
Существуют кратковременные невротические реакции в острых психотравмирующих сятуациях, когда
клиническая картина невроза как болезни не развернулась, и за пределами психотрав-мирующей ситуации
человек может себя чувствовать и вести вполне адаптивно. Испугавшись допустим, что не справится с важной
контрольной работой, к которой он не подготовился, учащийся на фойе острого проявления страха получить
двойку начинает испытывать резкий кожный зуд. За эту злосчастную двойку он подвергается дома тяжелому
наказанию и перед следующей контрольной работой начинает бояться еще сильнее, и опять у него появляется
мучительный кожный зуд. При отсутствии психопрофилактической работы с учеником и его родителями
ребенок будет панически бояться любых проверочных, контрольных и экзаменационных работ, а кожный зуд,
учащаясь и затягиваясь во времени, может перейти в заболевание в биде нейродермита или экземы. По по-
добному варианту моносимптомные невротические реакции в виде невротических отказов от еды, запинок в
речи при устных ответах в классе, страха темноты или езды в лифте и т. п. могут перехо-дить в затяжные
тяжелые неврозы и психосоматические заболевания. Профилактика столь небла-гополучной динамики
предболезненных состояний вполне может быть обеспечена психологической и психотерапевтической
службой.
Точно так же, если удается вовремя заметить отдельные начальные признаки еще не развер-нувшейся
болезни, например невроза в форме неврастении, то можно предотвратить ее развитие. Допустим, человек
прекрасно взаимодействует с людьми на работе, в транспорте, в магазинах, отличаясь корректностью,
сдержанностью, тактичностью, во дома с самыми близкими ему людьми обнаруживает раздражительную
слабость («срывается с тормозов»), мгновенно по ничтожному по-воду переходя на крик, брань, слезы и т. п.
Если причина невроза кроется в психотравмирующих отношениях с близкими людьми, то именно дома, а не в
другом месте пациента будут раздражать физически слабые раздражители. Например, входя в квартиру он
сразу же с порога кричит: «Почему весь свет включен, ослепнуть же можно от яркости!» Сразу же везде
щелкают выключатели, и остается в углу только мягкий свет торшера. Или обращается внимание на то, что
«радио орет на всю квартиру, так и оглохнуть можно!», после чего немедленно выключается репродуктор, хотя
его звук был едва слышен из кухни.
Таким же значимым начальным показателем неврастении является трудная переносимость па-циентом
ситуаций ожидания чего-либо. Например, утром в ожидании транспорта для поездки на ра-боту он не ждет
спокойно его прибытия, а постоянно передвигается с места на место, выбегает на середину проезжай части,
глядя вдаль («не видно ли там автобуса»), поминутно осведомляется о времени; при посадке в транспорт изо
всех сил жмет на толпу, стараясь протиснуться вперед. Везде и всегда у него вид вечно опаздывающего кудато
человека.
Однако всех главных симптомов неврастении (функциональных сомато-вегетатнвных нарушений в
виде бессонницы, изнуряющих головных болей, расстройств сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной и
других систем с острым переживанием неспособности физически справиться с текущими делами) еще нет,
поэтому психокоррекционная работа с пациентом на этом предболезненном этапе будет способствовать
снижению этих проявлений и предотвратит развитие заболевания.
ВТОРИЧНАЯ ПСИХОПРОФИЛАКТИКА
 Вторичная психопрофилактическая работа проводится среди уже заболевших людей для
предотвращения неблагоприятного течения болезни и ее рецидивов, для предупреждения формирования у
больных установки на инвалидность. Это касается как психосоматических, так и психических заболеваний.
Каждая болезнь имеет свою причину, механизм формирования, типичную для нее симптоматику,
варианты течения и исход. Психопрофилактика и психологическая коррекция имеют первостепенное значение
для предотвращения психогенных заболеваний, т. е. возникающих вследствие психических травм. И. В.
Давыдовский выделает у человека 6 защитных уровней, барьеров от действия различных повреждающих
факторов:
1. Тканевой барьер, преграждающий путь для проникновения в организм чужеродных
образований.
2. Лимфоидно-иммунный барьер, стремящийся нейтрализовать и вывести из организма
болезнетворные элементы.
3. Гематоэнцефалический барьер, препятствующий проникновению болезнетворных агентов в
мозг.
4. Гипоталамический барьер; адаптационный синдром в виде нейроэндокринного реагирования в
ситуации стресса.
5. Нейродинамический барьер, реагирующий на повреждающий фактор изменениями в
закономерностях функционирования нервных процессов головного мозга.
6. Личностный уровень реагирования.
Повреждающие факторы соматического характера (соматогении) действуют последовательно от
первого к шестому уровню, а психотравмы, наоборот, от шестого к первому. Болезнь — это жизнь в
измененных условиях» когда спектр адаптивных возможностей человека резко падает. Для уста-новления
психогенной природы заболевания важно установить наличие трех показателей (триады К. Ясперса):
1. Заболевание начинается во время или сразу же вслед за действием психической травмы.
2. Содержание переживаний отражает сюжет травмирующего события и не выходит за его
пределы.
3. По мере отдаления во времени от момента психотравмы постепенно гаснет интенсивность
переживания.
Нужно имвть в виду, что личность сопротивляется вредоносному действию психических травм,
используя механизмы психологической защиты: вытеснение, отрицание реальности* ре-активные
образования, регрессия, конверсия, изоляция, идентификация, сублимация, проекция и др. (3. Фрейд).
Тяжелые жизненные обстоятельства встречаются в жизни каждого человека, но не у каждого
вследствие психических травы развивается заболевание. В. Н. Мясищев считает, что психогенные заболевания
возникают тогда, когда переживание не может быть нейтрализовано личностью паци-ента. Ситуация
патогенна тогда, когда ее нельзя рационально изменить, преодолеть или для лич-ности невозможен отказ от
неосуществимых, нереалистичных желаний. Психогенные болезни воз-никают не потому, что есть тяжелая
ситуация, а потому, что есть определенное личностное отношение к этой ситуации. Допустим, внезапная
смерть близкого человека переживается трагично н собственная дальнейшая жизнь в первый момент может
показаться бессмысленной. Однако человек мобилизует свои личностные ресурсы и, волевым усилием как бы
отделяя аффект горя от способности оценить сложившуюся ситуацию (механизм изоляции), начинает
активный поиск того, что теперь необходимо немедленно делать, планирует, как обеспечить дальнейшее
существование оставшихся членов семьи, ставит перед собой новые цели и задачи (механизмы
рационализации и трансформации), начинает активные непрерывные действия по организации текущих дел, не
оставляя себе ни минуты свободного времени, когда доминирующие мысли о трагических событиях стали бы
непереносимыми (механизм сублимации) и т. д. Бели же всего этого недостаточно и личность оказывается
беспомощной перед лицом трагических обстоятельств, тогда может начаться психогенное заболевание.
Своевременная психопрофилактическая работа по укреплению подобного рода защитных механизмов с
человеком, находящимся в стрессовых обстоятельствах, в еще большей мере может способствовать
предотвращению развития заболевания.
Специалисты обладают научными достоверными знаниями о механизмах и проявлениях болезни, они
способны реально оценить особенности и перспективы ее течения у конкретного больного! У самого пациента
тоже складывается собственное представление о заболевании (внутренняя картина болезни), которое может
сильно отличаться от реальности. Искаженная внутренняя картина болеани возникает у пациентов в силу
многих причин.
Так, например, обычно в начале болезни воз никает тревога и страх от недостатка информа ции и
невозможности ответить на вопрос: «Чт< со мной происходит и что будет дальше?* Забо левпшй человек
выпадает из привычного образа жизни и должен адаптироваться к новым уело виям в больнице или дома. По
мере уточнение диагноза внутренняя картина болезни во много» будет зависеть от отношения пациента к этом;
диагнозу. Оно может быть не только адекватным но и пренебрежительным («подумаешь, это вс< ерунда и
мелочи»), отрицательным («не може! быть у меня такой болезни, никаких причин дле этого нет»), паническим
или, наоборот, харак теризующимся заинтересованностью и видимый удовольствием от обнаружения все
новых призна ков болезни; возможно как преувеличение тяже сти проявлений патологии, так и
приуменьшение маскировка Лмцтомов.
На внутренней картине болезни сказывается отношение к ней в обществе. Может оказаться рас
пространенным мнение, что, допустим, инфарю миокарда бывает только у очень важных и цен ных
работников, тогда перенести инфаркт челове ку представляется престижным, а иногда, «дл* укрепления
авторитета», необходимым. Или наобо рот, человек, занимающий важный пост («очеш важная персона»),
полагает, что у него, «такоп могущественного», не может быть столь серьезной болезни; кроме того, и он, и его
родственники ча сто требуют немедленно вылечить больного «01 этой ерунды», либо, наоборот, вокруг
заболевшегч созываются бесконечные консилиумы ведущих сне циалистов с непрерывным сопоставлением и
об суждением тактики лечения, излишними совета ми с пациентом и его близкими.
Внутренняя картина болезни зависит, кроме того, от отношения пациента к причине заболева-ния
(«меня задергали и замотали дома и на работе», «меня никто не жалеет и только эксплуатируют», «ну вот и я,
наконец, как все стоящие люди в нашей компании, подхватил эту болезнь»), от образованности больного, его
воспитания, возраста, пола, от его характера (допустим, отношение к заболеванию тревожно-мнительного
человека отличается от такового у жизнерадостного и беспеч-ного сверхоптимиста).
На внутренней картине болезни отражается и способность человека к преодолению препят-ствий и
неприятностей, положительное или отрицательное отношение к медицине, его основные ценностные
ориентации, интеллектуальные возможности и пр.
В целом можно отметить, что на формировании внутренней картины болезни отражаются
эмоциональные реакции пациента, масштаб переживаний личностью факта болезни и собственная
интеллектуальная концепция заболевания.
При проведении психопрофилактической и психокоррекционной работы в этих направлениях следует
учитывать и разные типы переживаний людьми наличия реально тяжелых и опасных за-болеваний. Помимо
адекватного осознавания заболевания, возможно отрицание опасности («этого не может быть, я же неплохо
себя чувствую, наверняка врачи ошибаются»). Может наблюдаться ожесточение, агрессивность, гневливость
(«Это несправедливо! Почему именно я заболел? Все кругом здоровы и счастливы, а у меня болезнь!»).
При получении информации о диагнозе у больного возможно развитие депрессии с суицидными
тенденциями. Несмотря на то что пациент хорошо себя чувствует, он постоянно думает о своей болезни, о
неизбежном, с его точки зрения, печальном исходе. Он начинает вынашивать план самоубийства, так как
боится предстоящих в будущем болей, беспомощности и т. п.
После знакомства с диагнозом у больных встречается явление условной договоренности со сроком
печального конца («вот у меня дочь закончит институт, а я дострою свой дом, завершу написание задуманной
картины, вот тогда и покину этот мир»).
Встречается и активное принятие диагноза со стремлением успеть сделать как можно больше, так как
каждый день дорог; больные при этом могут пуститься в авантюры, безудержный разгул, даже совершать
асоциальные поступки, «чтобы взять все от жизни».
Во многих^,жизненных ситуациях чем больше человек знает б’ происходящих событиях, тем меньше у
него интенсивность переживания. Таким образом, точное представление человека о своей болезни,
информированность о характере диагностических процедур и о последующих событиях, отражаясь на
внутренней картине болезни, может способствовать более спокойному, адекватному и в необходимой степени
оптимистичному процессу. В этом отношении дети часто оказыва-: ются в неудачной ситуации. Им никто из
специалистов не рассказывает о болезни, никто не спрашивает у них разрешения на проведение той или иной
процедуры, иногда обсуждая это только с родителями, а в условиях стационара ребенок часто оказывается
разобщенным и с родителями. В таких обстоятельствах больные черпают информацию друг от друга, и она
может приобретать такие грубые искажения, что приводит пациентов в ужас. Следует отметить, что вообще
влияние больных друг на друга оказывается достаточно сильным. Среди заболевших, как и в любой группе
людей, есть свои лидеры. Одни «знают все», начитавшись различных энциклопедий, справочников,
популярных журналов медицинской ориентации, и тогда такие лидеры ставят всем диагнозы, дают
рекомендации, настраивают окружающих на оптимистический или, наоборот, пессимистический лад. Лидеры
по характеру тревожные, недоверчивые, вечно во всем сомневающиеся и скептичные будут всем портить
настроение, предрекая ужасный конец и бесполезность любых вариантов терапии (по выражению Эдгара По:
«Помни, что биение сердца — погребальный звон его»). Подобного рода влияние наблюдается в стационарах,
санаториях, поликлиниках и диспансерах, где больные в ожидании своей очереди на прием к специалисту
обмениваются мнениями и т. п.
Конечно, на отношении людей к своей болезни сказывается влияние родственников. Близкие люди
могут быть встревожены или беспечны, паниковать и бессмысленно суетиться или сосредоточенно и дотошно
требовать от больного неукоснительного выполнения всех предписаний врача; они делают вид, что ничего
серьезного не происходит, успокаивая больного, а тот, в свою очередь, будучи информированным тем или
иным путем о своем заболевании, будет делать вид, что согласен с родственниками.
Обслуживающий персонал лечебных учреждений неосторожными репликами и поведением тоже
может способствовать появлению искаженного представления у пациентов о своих заболеваниях и даже
вызывать патологию (ятрогенные заболевания). Больные всегда внимательно следят за словами, жестами,
мимикой персонала, стараясь получить дополнительную информацию о своем состоянии. Поэтому реплики,
которыми обмениваются специалисты возле больного, в виде полунамеков, употребление выражений на
латинском языке, чрезвычайно образная речь («мы вырвали больного из когтей смерти») или небрежный
характер высказываний и профессиональный жаргон («сегодня к нам поступили две язвы желудка, причем
одна из них прободнула»), как и наличие у больных научной литературы с подробным профессиональным
анализом причин, механизмов и проявлений болезни, сказываются негативно на течении заболевания, так как
обычно порождают гротескную самодиагностику. Все это свидетельствует о важности проведения вторичной
психопрофилактической рабосы ^среди больных, их родственников и друзей, персонала для обеспечения
перспективной динамики заболеваний.
В случаях, когда заболевание протекает неблагоприятно и больному временно определяется группа
инвалидности, отношение к происходящему как у пациента, так и его родственников может быть
неадекватным. Например, у активного, деятельного, энергичного, властного человека случился инфаркт
миокарда. Он в силу особенностей своей личности поначалу сопротивляется диагнозу, за-являет, что этого не
может быть, ему совершенно некогда болеть, а признав диагноз, старается быс-трее выписаться из больницы,
полагая, что без него производственные и домашние дела обязательно рухнут. Если лечение затягивается из-за
слабой динамики восстановительного процесса и после стационара больного отправляют в реабилитационное
отделение санатория, где тоже регистрируется недостаточная компенсация сердечной деятельности, то
больной с тревогой начинает ожидать проведения врачебно-трудовой экспертизы, которая может назначить
ему инвалидность сроком на один год. Для него, деятельного человека, это представляется катастрофичным, и
чем больше он волнуется, тем хуже показатели деятельности сердца и тем больше становится вероятность
получения инвалидности. Больной возвращается домой в удрученном состоянии, жена и дети немедленно
создают ему «щадящий режим», беря все бытовые заботы на себя и освобождая его от любых нагрузок. Он,
властный и энергичный, оказывается не у дел, раздражаясь, протестуя и требуя себе прежнего статуса в семье.
Однако с течением времени при таком сверхзаботливом, сверхоберегаю-щем и сверхопекающем отношении
близких людей больной постепенно смиряется со своей новой семейной ролью. Свое свободное время, а его
теперь, в отличие от прошлой жизни, много, он на-чинает проводить реализуя свои давние увлечения,
которыми раньше было некогда заниматься. До-пустим, если он в юности увлекался игрой в шахматы, то
теперь он со всей страстностью предается шахматам в самодеятельных турнирах. Если в детстве он хорошо
рисовал или музицировал, то теперь он с увлечением отдается любимому делу и постепенно приходит к
выводу, что жизнь со-, стоит ие только из его профессиональных дел, что есть масса нереализованных
возможностей, которые теперь вполне можно воплотить в жизнь. Дома «над ним дышат», время он проводит
желанным для себя образом, и возникает ситуация, когда инвалидность оказывается для больного вполне
приемлемой. Тогда пациент будет снова с тревогой ожидать переосвидетельствования, но подсознательно, а
иногда и осознанно он уже будет желать продления инвалидности, что, разумеется, расходится с целью
психологической реабилитации и вторичной психопрофилактической работы.
В не менее сложной ситуации оказываются люди, у которых обнаружено хроническое пси-хическое
заболевание, например эпилепсия или шизофрения. Диагноз в нашей стране больному и его родственникам
обычно не сообщается. Но по различным косвенным признакам рано или поздно они догадываются. Тогда
начинается знакомство с психиатрической литературой, обмен мнениями с родственниками других
заболевших. Первая реакция, как правило, паническая: «Что же будет? Неужели это конец всем надеждам в
жизни?» и пр., так как ни больной, ни его близкие не могут знать всех форм проявлений и течения бблеЗни и,
тем более, оценить ее индивидуальные особенности. В то же время, обычно после первой госпитализации, все
надеются на то, что больше стационарного лечения не потребуется. Осознание необходимости длительного
приема лекарств тоже приходит далеко не всегда (во многом благодаря расхожему мнению: «лекарства — яд*).
Самоуспокоение и резкий обрыв приема лекарств, как правило, приводят к обострению заболевания и
повторной госпитализации. Каждая следующая госпитализация может разрушать надежду больного на
благополучный исход и приводить к мысли о неизбежности инвалидизации.
Иногда родственники больного, особенно ребенка, стремятся даже преувеличивать тяжесть
заболевания или в очередной раз положить его в стационар, чтобы добиться инвалидности для из-влечения
определенных выгод (получение дополнительной жилплощади, снижение платы за квар-тиру» транспорт и
пр.). Особенно заметна бывает трансформация позиции родственников у больных, страдающих демеициями
пожилого и старческого возраста. В связи с первыми признаками наруше-ний памяти и пространственной
дезориентировки родственники обращаются за помощью к психи-атру с просьбой о лечении. Они заботливо
посещают в больнице близкого человека, ухаживают за ним, интересуются ходом лечения. После возвращения
его домой обнаруживают, что, несмотря на улучшение здоровья, пожилой человек во многом беспомощен и
нуждается в постоянном наблюдении (если он останется один в квартире, то может забыть выключить на
кухне газ или воду в ванной комнате, выйти из дома, не закрыв за собой дверь* и т. п.). Постоянное
беспокойство по этому поводу и нежелание или невозможность кому-либо постоянно оставаться с заболевшим
че-ловеком приводят к повторным госпитализациям, и чем их больше, тем, к сожалению, реже род-ственники
навещают больного в клинике, ссылаясь на занятость, тем меньше проявляют о нем реальной заботы, всячески
оттягивая время выписки домой, избегая встреч с врачом, и, наконец, оформляют документы в дом инвалидов,
где тоже навещают его все реже и реже. А ведь речь идет о близком и дорогом человеке, и без
психопрофилактической работы с родственниками больного динамика отношений подобного рода может
стать, к сожалению, реальностью.

ТРЕТИЧНАЯ ПСИХОПРОФИЛАКТИКА
Одно из основных направлений психопрофилактической работы третичного характера каса-ется
людей, получивших инвалидность в связи с врожденными или приобретенными тяжелыми соматическими или
психическими заболеваниями, сенсорной, двигательной, речевой или интеллек-туальной недостаточностью.
Основная проблема в целом состоит в необходимости обеспечить включение этих людей в активную
общественную жизнь, в развитии у них чувства самодостаточ-ности и реалистичных перспектив дальнейшего
существования в мире, умения жить со своими особенностями, выстраивая адекватные отношения с
окружающими людьми.
Несмотря ра общность конечной цели, третичная психопрофилактика среди людей с врожден-ной и
приобретенной патологией и их родственников имеет свои особенности.
При врожденной сенсорной, моторной и интеллектуальной недостаточности нередко наблюдается
неудачная динамика отношений родителей к ребенку с отклонениями в развитии, а в дальнейшем и самого
ребенка к своему дефекту. Часто первые диагностические подозрения педиатров поликлиник в отношении
аномалий развития ребенка раннего возраста категорически отвергаются родителями («Этого не может быть! С
какой стати у нас, вполне здоровых родителей, может быть больной ребенок?»). Они не принимают никаких
диагностических аргументов специалистов в детских дошкольных учреждениях и в школе, иска-, жают
результаты даже собственных сравнений развития и поведения их ребенка с ровесниками, особенно если это
касается не очень грубых двигательных или интеллектуальных проявлений, постоянно находя иллюзорные
доказательства в пользу благополучного хода событий. Наконец, когда реальность все-таки становится для
родителей очевидной, они, прислушиваясь к мнению специалистов, начинают проявлять бурную и даже
чрезмерную активность в поисках «лучших в мире специалистов», «лучших в мире* лечебных учреждений,
санаториев, реабилитационных центров и специализированных школ-интернатов, опятьтаки иллюзорно
полагая, что эти меры приведут к полному устранению патологии.
В процессе того как ребенок оказывается в поле внимания специалистов и начинает посещать
специализированные лечебные, реабилитационные, психолого-педагогические коррекционные учреждения, он
все больше времени проводит среди ребят с аналогичной формой патологии (допустим, с ДЦП), привыкая к
специфическим отношениям друг с другом и к отличающейся от «большого мира» охранительно-
оранжерейной атмосфере, создаваемой персоналом учреждений. В то же время он в течение учебного года все
реже находится в кругу своей семьи, приезжая домой лишь в выходные дни, а в период летних каникул
получая помощь в специализированных санаториях для детей с подобными отклонениями в развитии.
Родители проникаются убеждением, что они сделали для ребенка все, что было в их силах; ребенок теперь в
руках опытных и знающих профессионалов, которые тоже сделают все возможное, и теперь от них, родителей,
уже ничего не зависит. Нередко в этот период времени у них рождается еще один ребенок, и все внимание и
забота родителей концентрируется на малыше, что в еще большей степени способствует эмоциональной
изоляции ребенка с аномалией развития в своей семье.
Таким образом, у детей, инвалидизированных с детства, постепенно формируется привычка жить в
искусственном мире, создаваемом лечебно-коррекционными и специальными учебными учреждениями.
Несмотря даже на самые продуктивные усилия специалистов для максимального развития адаптивных
возможностей детей, такой мир не смоделирует всех вариантов отношений и проблем за его пределами и не
может заменить уюта и теплоты собственного дома, взаимо-понимания, поддержки и заботы друг о друге в
лоне своей семьи. Особенно остро эти проблемы начинают осознаваться в подростковом возрасте. Желание
любви, соучастия, мечты о лучшем будущем сочетаются с иллюзорными представлениями о воз«оядаости
получения нереальной для них профессии (летчика, моряка, геолога и пр.). Подобного рода аутистические
фантазии нередко усугубляются безнадежной влюбленностью с острейшим переживанием при этом своей
инвалид-ности, с возникновением суицидных тенденций, с гневом на родителей («почему вы меня таким
родили?»).
Работая с детьми и подростками в психопрофилактическом плане, следует проанализировать как
сильные, так и уязвимые стороны их личности, сформировать у них умение распознавать желательные и,
наоборот, наиболее опасные ситуации, способность пользоваться сильными качествами своей личности.
Важно обучить детей простейшим навыкам релаксации в стрессовых обстоятельствах, выработать у них
способность находить разные решения и способы поведения в ситуациях повышенного риска.
Отношение к самим себе и окружающим людям больных с приобретенными сенсорными и
двигательными дефектами носит несколько иной характер. Вслед за глубокой депрессивной реакцией в ответ
аа неожиданную инвалидизацию постепенно под влиянием реабилитационных мероприятий нарастает
личностная реадаптация. Но нередко у таких людей появляется тенденция делить мир на «наш» (имеются в
виду люди со сходными проблемами) и «не наш», с рассуждениями о том, что «только мы, пережившие все
это, способны понять друг друга, оказать необходимую помощь и поддержку; люди без соответствующих
дефектов, конечно, могут нам помогать, но им же недоступно тонкое понимание наших проблем, поэтому их
мир чужд для нас*. У таких больных может возникнуть двойственное отношение к здоровым людям: с одной
стороны, они вынуждены принимать от них помощь, но с другой стороны, им может быть неприятна
зависимость от тех, «у кого в жизни все хорошо*, что проявляется в виде грубости, негативизма и
агрессивности. В таких случаях можно наблюдать, как гипертрофированное стремление быть «как все*
побуждает ослепших людей не пользоваться белой тростью, людей с параличами избегать инвалидной коляски
и костылей и т. п.
В связи с убежденностью, что люди без сенсорных и двигательных дефектов их не могут пони-мать,
больные с приобретенной патологией нередко стремятся к разводу с супругом («чтобы не быть обузой и не
подвергаться риску супружеской измены»), хотят завести новую семью с человеком, имеющим аналогичный
дефект, например, слепой может высказывать убеждение, что раз он не ви-дит, то зрячая жена станет ему
изменять и во всем обманывать, а если она тоже не будет видеть, тог-да все будет в порядке.
В целом у людей с приобретенными сенсорными и двигательными дефектами нередко наблюдается
склонность любые свои жизненные неурядицы объяснять только собственной инвалидностью («Если бы я не
стал глухим, то от меня никогда не ушла бы жена, мои картины с выставки обязательно раскупили бы, а
директор предприятия никогда не посмел бы меня уволить...*). Стремление к преодолению проблем часто
неоправданно концентрируется только на медицинских мероприятиях («вылечат лекарствами*, «сделают
операцию* и т. д.), а поскольку врачи либо не считают необходимым подобные мероприятия, либо проводят их
без достижения положительного эффекта, то инвалиды часто начинают агрессивно относиться к врачам,
считая, что они просто не хотят их вылечить, что если бы они вовремя все необходимое сделали, то
инвалидность бы не наступила.
А с другой стороны, охваченные вниманием и заботой разных специалистов, получая помощь в
реабилитационных и санаторных учреждениях, работая на специальных предприятиях и посещая клубы
обществ ВОС, ВОГ, больных диабетом и т. д., ощущая особую заботу и поддержку со стороны близких людей,
получая в связи с инвалидностью определенные социальные привилегии, такие люди без соответствующей
психопрофилактической работы неизбежно приобретают установку на инвалидность.
Разумеется, нельзя представить дело таким образом, что патология «выравнивает* всех людей и они
одинаково переживают происходящее. Индивидуальные особенности каждого отражаются на характере
переживаний и поведении. В частности, например, особенности характера, личностного склада человека
придают своеобразие реагированию на инвалидизацию. Допустим, люди с гипертимной акцентуацией
характера склонны легкомысленно оценивать происходящее с ними и будущее, внося в жизнь много излишней
суеты, бахвальства и полагая, что все само собой образуется. Шизоидные личности больше погружены в мир
иллюзорных грез или глубоких переживаний, которые внезапно могут выплеснуться в виде, например,
суицидных действий. Тревожномнительные люди склонны непрерывно посещать специалистов, жалуясь на
ухудшение самочувствия и «прогрессирование» патологии. Истероидные личности используют свою
инвалидность, ма-нипулируя окружающими людьми, и таким образом пытаются решать различные
жизненные проблемы.
Заболевания могут быть настолько тяжелыми» что приводят не только к инвалидности, но и к смерти.
Работа с умирающими людьми, направленная на снятие у них ужаса перед предстоящим, на сглаживание
переживаний последних мгновений жизни, должна обеспечивать достойный финал земного пути человека.
Люди по-разному реагируют на близость смерти. Возможно достаточно мудрое, спокойное принятие ее как
неизбежности и даже необходимости. Обычно такие люди до последнего мгновения стараются заниматься
любимыми делами, общаться с близкими и друзьями и т. п. Например, Сенека, любивший читать, умер с
книгой в руках, Эпикур ел вкусную пищу, импе-ратор Рима Август Октавиан попросил собравшихся вокруг
иегсиблвзких людей поаплодировать ему за хорошо сыгранную роль в спектакле жизни, а отечественный
гистолог профессор А. Г. Кнорре, почувствовав близость смерти по пути в редакцию, куда он вез свою книгу,
быстро прошел, извинив-шись, мимо очереди к редактору, сообщил тому, что уже не успевает внести какие-то
правки в книгу, так как сейчас умрет, поэтому просит опубликовать ее в таком варианте, пожелал
присутствующим в кабинете редактора удачи, попрощался за руку, упал и умер.
Однако возможна и пассивная капитуляция человека перед смертью. Тогда он лежит отвернувшись к
стене и не желает никого видеть, ни с кем говорить и только ждет момента смерти, которой, безусловно,
боится, боится неизвестности и боли, боится факта расставания с жизнью.
Как не вспомнить в связи с этим мысли Сократа о том, что глупо живому человеку бояться смерти, так
как он сейчас жив, а когда он будет мертв, тогда уже некому будет ее'бояться.
У умирающих могут наблюдаться уходы в ничего не значащие, бытовые мелкие разговоры вместо
того, чтобы обсудить этот главный на сейчас момент его жизни. Следовательно, человек боится смерти и гонит
от себя всякие представления о ней. Возможны размышления умирающих о бесконечности бытия, о жизни
после смерти путем реинкарнации, о жизни в раю, о бесконечном путешествии материи и о бессмертии души и
т. д. Такая позиция зависит от культурно-философского осмысления жизни и, разумеется, поддержка
умирающего в подобных представлениях оказывается чрезвычайно важной и необходимой.
В преддверии смерти люди могут бросаться в бурную деятельность, чтобы успеть еще «урвать у жизни
все, что возможно», совершать крайне неблаговидные поступки. Человек нередко, умирая, мучается от
сознания, что не успевает сделать что-то важное для себя, для близких и т. д. Это действительно печально. Еще
Диоген говорил, что готовиться к смерти надо с юности, что она может наступить в любой момент, поэтому
ежедневно нужно стараться сделать все свои дела до конца, не оставляя их на потом.
У детей дошкольного возраста представление о смерти обычно носит отвлеченный характер. Они
понимают это явление как происходящее с другими, старшими по возрасту и очень больными людьми, ио
никак не возможное с ними, смерть для малышей — это продолжение жизни где-то в другом месте, и она
грозит разлукой с близкими людьми. Дети понимают, что смерть как-то связана с тяжелой болезнью.
В более старшем возрасте ребята отчетливо связывают смерть с Тяжелыми заболеваниями, ранениями,
убийствами, однако, в зависимости от культурального на них воздействия, обычно про-должают верить в
потустороннюю жизнь в той или иной форме. Чаще всего дети связывают процесс умирания с мучительной
болью и представляют, что это может произойти и с ними.
Следует отметить, что в любом возрасте на переживаниях умирающих людей сказывается поведение
родственников, которое может быть как игнорирующим, отвергающим такую возможность, так и
сверхзаботливым и гиперопекающим. Оба этих варианта легко распознаются больными либо как фальшивые,
либо как говорящие о скорой смерти, что усугубляет их переживания. Для умирающих важно, чтобы возле
находились дорогие для них лЛоди, ««тобы обстановка была привычно домашней или уютно-красивой (если
это происходит в лечебном учреждении), с внимательным и заботливым персоналом.
Человек, уходящий из жизни, нуждается в не меньшем внимании, заботе и уважении к себе, чем
рождающийся, входящий в эту жизнь. Он достоин торжественной встречи и проводов, мудрого принятия
жизни и смерти как единства бытия. Психолог и психотерапевт профессионально при-званы сопровождать и
поддерживать людей в кризисные периоды их существования.
Однако бывают обстоятельства, когда человек активно ищет смерти, решаясь на суицидные действия.
В мире ежедневно подобным образом поступают около 1000 человек. Из них 1/3 — это люди, решающиеся на
суицидные действия в силу того, что считают невозможным решить свои про-блемы иным способом. Еще 1/3
— психически больные люди; которые руководствуются психопа-тологической мотивировкой (допустим, под
влиянием галлюцинаций, бредовых идей шш -глубокой депрессии, не вызванной тяжелыми внешними
обстоятельствами). Наконец, 1/3 — это люди, при-бегающие к суицидным действиям в реактивных состояниях
(неврозы и реактивные психозы).
У всех людей к моменту совершения суицидных действий наблюдается социально-психологическая
дезадаптация. Субъективная цена собственной жизни у них в этот момент резко падает, блокируются все
личностные потребности, и возникает готовность к смерти путем самоубийства. Столь тяжелой дезадаптации
способствует ряд моментов:
1. У самоубийцы снижается переносимость любых эмоциональных нагрузок.
2. К моменту суицидных действий у человека обычно наблюдается нарушение социальных
контактов с переживанием одиночества, непонимания его окружающими людьми, отсутствием веры в то, что
кто-либо в состоянии ему помочь.
3. Его интеллект оказывается бессилен решить проблемную ситуацию иным способом.
4. У человека с суицидными тенденциями резко снижается самооценка.
5. Механизмы психологической защиты личности оказываются в сложившихся обстоятельствах
несостоятельными.
6. Человек к моменту суицидных действий обычно утрачивает все свои прежние жизненные цели
и ценностные ориентации.
Особенно часто совершают самоубийства люди, выросшие в разрушенных родительских семьях (по
данным Т, В. Самохиной, до 50% от всех случаев), особенно если смерть кого-либо или обоих родителей
наступила до достижения ребенком 7 лет. Высокое значение имеет асоциальное по-ведение родителей,
суициды среди родственников, реактивные состояния родителей, а также симбиотическая связь ребенка с кем-
либо из родителей, при которой у него не формируется независимость поведения, собственные ценностные
ориентиры и умение самостоятельно преодолевать жизненные препятствия и трудности. Сказывается и
наследственная отягощенность психическими заболеваниями. Учет всего перечисленного важен психологам и
психотерапевтам для профилактики суицидов.
Суицидные тенденции развертываются у людей в несколько этапов.
Общее представление о такой модели поведения складывается у людей уже в раннем детстве при
знакомстве с сюжетами сказок, мифов, легенд, герои которых совершали суицидные действия. Подобного рода
представления есть у каждого человека, и опасности они не несут. Встречаются, особенно у детей, фантазии на
тему собственной смерти. Например, в ситуации обиды на бабушку за то, что та не купила желанную игрушку,
ребенок представляет себе, как он умрет и будет лежать в гробу в цветах, и вот тогда-то бабушка будет рыдать
и жалеть, что не купила ему игрушку. Такие фантазии обычно сопровождаются слезами жалости к самому
себе. Это тоже не является опасным.
Возможны суицидальные замыслы, когда в трудной психотравмирующей ситуации человек, ища из
нее выход, все чаще обращается к мысли о собственной смерти как выходе из положения. Здесь уже роль
психотерапевта становится важной, так как человеку требуется психологическая поддержка и коррекция его
возможностей для оптимального разрешения проблемной ситуации.
Вслед за суицидными замыслами может наступить этап планирования суицида, когда человек
выбирает время, место и способ суицидных действий. Это крайне опасный этап. Лучше всего ра-ботать с таким
человеком в условиях кризисного стационара, так как реализация плава может быть совершена в любой
момент, и никакие родственники не смогут проследить и проконтролировать поведение человека,
спланировавшего самоубийство.
Последний, завершающий этан — это суицидные действия. Следует отметить, что дети дошкольного и
младшего школьного возраста обычно не планируют суицид, а совершают его в момент аффекта. Как правило,
они прибегают к способу отравления лекарствами, взятыми из домашней аптечки; другие способы
самоубийства у них крайне редки.
Люди, совершающие суицидные действия, вкладывают в них различный смысл. Они могут прибегать к
самоубийству исходя из желания комулибо отомстить своей смертью («Пусть на вашей совести всю жизнь
лежит моя смерть»). Следовательно, цель такого самоубийства — смерть, а смысл — месть.
Возможен суицид как призыв о помощи. В таком случае человек своими действиями хочет по-казать,
как ему плохо, и если кто-либо может ему помочь, то пусть поможет, а если нет, то лучше умереть. Таким
образом, смысл суицидных действий заключается в попытке мобилизовать окружающих для помощи в
решении проблемы, и цель таких действий — смерть, но не обязательно.
 Встречается и самоубийство, смысл которого кроется в стремлении человека избежать физиче-ских и
нравственных мучений. Например, в концентрационном лагере заключенный бросается на проволоку с
электрическим током, чтобы избежать дальнейших издевательств и пыток. Цель такого суицида — смерть.
В самоубийство человек может вкладывать смысл самонаказания. Он считает себя виновным в каком-
то крупном несчастье и полагает, что он сам себе судья и не имеет права на дальнейшую жизнь. Если по его
вине происходит крупная производственная авария с многочисленными чело-веческими жертвами, он
совершает самоубийство, рассматривая его как наказание самому себе.
Наконец, суЙцидные действия могут совершиться психически больным человеком по патологическим
механизмам регуляции поведения. Допустим, по бредовым соображениям больной считает себя бессмертным
и совершает суицидные действия лишь с намерением исследовать свою жизнь «по ту сторону», а затем
вернуться назад.
Мы рассмотрели истинные суициды, но встречаются и так называемые демонстративно-шантажные
суициды, где целью является не смерть, а стремление с помощью суицидных действий добиться для себя чего-
то крайне желаемого. Нередко, особенно в возрасте ранней юности, после фразы юноши, что он больше не
хочет встречаться с девушкой и прощается с ней навсегда, она на его глазах хватает горсть таблеток и с криком:
«Я не могу и не буду жить без тебя* — отправляет их себе рот. Когда он кидается к ней, начиная успокаивать,
она выплевывает таблетки или слабым, «умирающим» голосом просит вызвать «скорую помощь».
После совершения суицидной попытки у большей части людей при проведенной
психотерапевтической работе наступает полная адаптация с минимальной возможностью повторного суицида.
Обычно это бывает тогда, когда у человека достаточно высокий интеллект и хорошая способность к анализу
собственной личности и жизненных ситуаций. У него наблюдается широкий спектр ценностных ориентаций и
хорошо представлены механизмы психологической защиты. Как правило, такие люди обнаруживают высоко
развитое чувство ответственности за свои действия. В подобных случаях в дальнейшем, даже при новых
тяжело складывающихся обстоятельствах, суицидные действия не повторяются. (Н. В. Конанчук, О. Ю.
Константинова, Н. В. Семенова-Тян-Шанская).
Если же адаптация у человека происходит лишь за счет улучшения или разрешения
психотравмирующей ситуации, то прогностически это значительно менее благоприятно, так как никакой
личностной реконструкции не произошло, и повторная психотравма вновь может спровоцировать суицидные
действия.
Наконец, если после попытки суицида человек обращается к алкоголю, наркотикам, ведет себя
агрессивно или уходит из дома, бросает работу, то такое поведение свидетельствует о про-должающейся
дезадаптации и о необходимости для предотвращения повторного суицида интен-сивной
психопрофилактической, психокоррекционной и, в случае болезненных признаков, пси-хотерапевтической
работы.
Таким образом, психотерапевт, занимающийся первичной, вторичной и третичной
психопрофилактакой, имеет дело с людьми разного возраста, пола, социальной принадлежности,
образованности, с их семьями, с малыми и большими группами и коллективами, что требует от специалиста
широкого диапазона профессиональных возможностей, уме* ния быстро достигать эмпатического контакта с
пациентами и добиваться того, чтобы после каждой встречи человек, обратившийся за консультацией,
чувствовал себя лучше, увереннее и был способен к принятию оптимальных решений в отношении своего
здоровья и жизненных перспектив.

ПСИХОТЕРАПИЯ
Психотерапия — это система планомерных воздействий определенными средствами на психику
больного человека с целью его выздоровления или улучшения психического и физического состояния.
Психическое воздействие осуществляется психотерапевтом с помощью слов, пауз, жестов, мимики, ритмов,
музыки и других вербальных и невербальных средств.
Основная категория людей, нуждающихся в психотерапии,— это те, кто страдает психогенны-ми
заболеваниями или личностной дезадаптацией в результате психических травм. Но психотерапия важна и
необходима практически для всех страдающих любыми соматическими и психическими за-болеваниями, так
как у них и их родственников нередко искажены представления о причинах, те-чении и последствиях
заболевания, а это может затруднять процесс выздоровления и личностной реадаптации пациента. Поскольку
любое заболевание проявляется в нарушении равновесия между организмом и средой, а психическое
заболевание — прежде всего в нарушении адекватных взаимоотношений между личностью больного и
окружающими людьми, то одной из задач психо-терапии является восстановление гармоничного
взаимодействия пациента и его среды без ущерба для участников этих отношений.
В процессе психотерапии происходит восстановление здоровья человека с изменением его внутреннего
мира, жизненных целей, взглядов и поведения, так как прежние варианты психической регуляции поведения
привели его к заболеванию и дезадаптации. Так как жизненных обстоятельств психотравмирующего характера
в конкретное историческое время и в данном регионе страны может быть у больных великое множество, то,
естественно, не существует единственно верного везде, всегда и для всех метода психотерапии. В этом
заключается одна из особенностей научного анализа и искусства реализации психотерапевтического
воздействия, интерес и перспективность выбора специалистом необходимого данному пациенту средства
лечебного воздействия.
Психотерапия способствует формированию у пациента более развитой способности к установлению
адекватных отношений с людьми и умению влиять в необходимом направлении на эти отношения. У^етей это
прежде всего развитие умения общаться с ровесниками, играть с ними, соблюдать установленные правила
поведения в игровых ситуациях, учебной деятельности и в об-ществе. При этом цель психотерапии состоит не
столько в том, чтобы сформировать у больного черты личности, необходимые для жизни в обществе, сколько в
создании предпосылок для возмож-ности реализации этих качеств личностью в дальнейшем пути
самоконтроля и самовоспитания. Эффект от психотерапии, таким образом, скажется на достижении человеком
бытовой, общественной и трудовой самоактуализации.
Что касается детей, то психотерапия должна предупреждать у них неправильное личностное развитие.
При этом в работе с ребенком, помимо психотерапевта, должны принимать участие роди-тели и педагоги,
совместно решая задачи психологической и педагогической коррекции. Работая с ребенком, важно видеть в
нем будущего взрослого человека, но принимать его таким, какой он есть сейчас, давая ему яа приеме свободно
выражать свои чувства, постепенно тренируя способность к анализу своих чувств и выбору оптимальных
способов поведения. Опасным можно считать стремление ускорить ход лечения, особенно если учесть
неравномерность и рывкообразность созре-вания и развития психических функций у детей.
Психотерапевтический процесс идет последовательно в несколько этапов. Вначале пациент, излагая
свои жалобы, рассказывая историю своей жизни и формулируя проблемы, старается понять себя, а
психотерапевт стремится проанализировать и понять больного. Это аналитический этап, сбор необходимой для
работы информации. Собрав о больном нужные сведения, психотерапевт определяет объем оказания помощи,
то есть решает, будет ли вестись работа только с пациентом или еще с кем-то из близких людей, со всей семьей
или даже с друзьями или сослуживцами; определяет, проводить ли только психотерапевтические мероприятия,
или с помощью соответствующих инстанций заниматься педагогическими, юридическими, социальными
аспектами проблемы. На этом первом этапе работы специалист выделяет центральный сюжет психотерапии,
основную содержательную точку воздействия на пациента. После этого принимается решение стратегического
характера: использовать в работе с пациентом патогенетический или симптоматический подход. В конце этого
первого этапа психотерапии осуществляется выбор основного метода и техники начала воздействия на
больного.
Второй этап работы заключается в личностной реконструкции пациента с пересмотром его жизненных
целей и ценностных ориентаций, отношения к себе и людям, к значимости центральной проблемы и способам
ее решения. Желательно, чтобы этот этап проходил преимущественно в не-директивной форме, хотя иногда
директивный способ воздействия тоже бывает необходим.
Наконец, третий этап психотерапии является поддерживающим. Выздоровление или значительное
улучшение состояния здоровья пациента уже наступило, он активно включился в жизнь, но для контроля за его
состоянием еще некоторое время продолжаются встречи консультативного характера с психотерапевтом.
При этом необходимо иметь в виду, что, какие бы методы и техники ни использовал психотерапевт в
своей работе, основной акцент действий сосредоточивается* на содержании переживаний пациента с уче-Лм
клиники психических расстройств, возраста, пола, образованности пациента и его соматического состояния.
Оценивая в целом разные современные психотерапевтические методы, можно разделить их на два
направления. При одном работа нацелена преимущественно на познавательные психические процессы
человека (рациональные, когнитивные, аналитические методы), при другом — преимущественно на
эмоционально-волевые компоненты личности пациента (внушение, гипнотерапия, аутогенная тренировка и
др.).
Содержание психотерапии может направляться на вскрытие психогенетических корней патологии
(эксплорация), на обучение, воспитание и перевоспитание пациента в необходимом для выздоровления
направлении. Содержание работы может быть успокаивающим, отвлекающим, активирующим или
корректирующим.
 Психотерапевт, в зависимости от необходимости, работает индивидуально с одним пациентом, с
диадой (муж и жена, мать и ребенок, ребенок и бабушка и т. п.), со всеми членами семьи, с группой специально
подбираемых больных.
Основная техника, применяемая специалистом, — внушение, убеждение и переубеждение, анализ и
интерпретация, развитие и тренировка психических и физических функций пациента.
Психотерапевтическая работа проводится с больным в бодрствующем или в гипнотическом состоянии
сознания больного, в состоянии мышечной релаксации, физиологического аффекта, физио-логического сна, с
применением психотропных средств.
Но каков бы ни был метод и техника психотерапии, специалисту необходимо проявлять пре-дельную
осторожность, так как происходит оперирование с личностно значимыми ценностями и установками пациента,
ведется перестройка личности во имя выздоровления. Это не бытовое утешительство. Это драматично и не
менее болезненно, чем введение хирургом зонда в рану, чтобы выпустить гной из всех самых дальних и
закрытых точек. Это крайне ответственно, так как про-исходящие с пациентом изменения должны обеспечить
ему лучшие возможности для дальнейшей жизни, и ошибки могут дорого обойтись больному. Например, нет
для психотерапевта большой проблемы в том, чтобы сформировать у больного алкоголизмом отвращение и
ненависть к алкоголю с помощью прямого внушения, гипнотерапии, «кодирования» и т. п. Однако если у
больного, кроме бутылки спиртного, нет никаких других интересов и ценностей, то дальнейшая жизнь без
этого может потерять для него всякий смысл: у него давно уже нет семьи, нет друзей, а только со-бутыльники,
нет работы по специальности, так как он давно растерял свое профессиональное мастер-ство. Поэтому без
глубокой личностно ориентированной психотерапии вряд ли можно ожидать хо-роший и стойкий эффект от
лечения. Больному необходимо помочь личностно перестроиться в той мере, в какой он реально может и хочет
начать жить иначе в той среде, в которой он находится (если нет у него возможности сменить среду обитания),
то есть важно добиться положительного результата, используя принцип клиент-центрированности в
психотерапии (К. Роджерс).
Р. Бэндлер и Д. Грайндер в этом отношении отмечают, что, когда люди изменяются, изменяется их
опыт и модели мира. Каждая из разновидностей психотерапии направлена на то, чтобы помочь людям более
успешно действовать в мире, но независимо от применяемых методов и техник психотерапия дает людям
возможность изменить свои модели мира.
Дж. Хейли подчеркивает, что психотерапия помогает тогда, когда процедуры различных мето-дов
удается синтезировать, приводя их к наиболее эффективной из возможных стратегий, позволяю-щей вызвать у
человека необходимые для выздоровления и адаптации изменения.
Рассмотрим основные, наиболее часто используемые методы современной психотерапии.

РАЦИОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
При оценке практической деятельности психотерапевтов разных направлений возникает впечатление,
что вряд ли можно добиться хороших успехов в работе с пациентами, не владея методом рациональной
психотерапии. Научным родоначальником этого метода можно считать французского психиатра П. Дюбуа,
который в начале XX века сформулировал следующую идею: психическое заболевание психогенного
характера является результатом неправильных решений больного, это следствие его заблуждений, логических
ошибок при анализе психотравмирующей ситуации и выработке собственных действий. Следовательно,
основная задача психотерапевта — вскрытие таких заблуждений, укрепление способности больного к
логическим рассуждениям, чтобы создать у него правильную внутреннюю картину болезни, довести до его
понимания, что причина болезни кроется в бессилии ума, в слабом использовании рациональных
возможностей психической деятельности, которая может помочь человеку справиться с проблемной
ситуацией.
Ж. Дежерин и Е. Гокклер подчеркивают, что в этом методе не может быть шаблона, стереотипа,
стандартных приемов. Каждый психотерапевт решает основную лечебную задачу, исходя из личностных
особенностей больного, сюжета психотравмы и собственных интеллектуальных возможностей. Цель
достигается путем эмоционально положительного воздействия на мир представлений пациента убедительной
диалектической логикой. Важно найти аргументы, наиболее приемлемые для данного конкретного больного.
Это может быть логический анализ его проблемы с использованием собственных аргументов, для
религиозного человека — с использованием положений, канонизированных в данной религии, или могут быть
привлечены аргументы древних и современных философов, общественных деятелей, писателей и т. д. Главное,
чтобы аргумент тация психотерапевта, как ключ к замку, подходила к особенностям психики пациента и
воспринималась им продуктивно. В этом аспекте психотерапия, пожалуй, выступает как искусство
специалиста. Во многом это разъяснительная техника, техника логического анализа в процессе клинической
беседы. В такой работе целесообразно придерживаться ряда принципов:
1. Важно не просто дать больному свободно говорить о себе и своих проблемах, а крайне
внимательно запоминать факты, излагаемые больным, его аргументы для о&ъяснения тех или иных
переживаний и действий, так как этот материал? будет использован психотерапевтом, но уже в ином
логическом ракурсе.
2. При этом необходимо коррегировать неточные, противоречивые и неопределенные
высказывания пациента, постоянно активизируя его аналитические способности.
3. Работа должна вестись последовательно, систематично и неторопливо. У больного должно
сложиться четкое представление, что он сам во всем разобрался, все понял и нашел новое решение. В процессе
психотерапевтических встреч специалисту необходимо постепенно как бы отодвигать себя в тень, на второй
план, тогда терапевтический эффект будет более результативным.
4. Аргументы, используемые психотерапевтом, должны подаваться в четкой, доступной для
больного, нередко в наглядной форме.
5. Больному важно постоянно чувствовать доброжелательное к себе отношение и понимание со
стороны психотерапевта.
Работа обычно строится в три этапа. На первом этапе собирается информация о жалобах па-циента, об
истории его жизни и заболевания. Причем то, что связано с болезнью, необходимо уточнять до мельчайших
деталей, чтобы больной как бы вновь прожил и пережил обстоятельства своей психической травмы. Недаром
этот этап нередко называют эксплорацией (вскрытием). Следует отметить, что подробный анализ жизни и
заболевания важен не только для рациональной, но практически для любой психотерапии.
Второй этап заключается в лечебной коррекции. Больной сломлен психотравмой. Ему свой-ственно
невероятно расширять масштаб катастрофы. Эмоции в виде отчаяния, паники, тоски, ужаса, страха полностью
овладевают полем сознания пациента, блокируют его способность посмотреть на события с разных сторон,
найти перспективное решение, видоизменив свое отношение к психотравмирующим обстоятельствам.
Необходимо сузить, сфокусировать объем переживаний, отыскать новые точки опоры и цели действий,
используя все интеллектуальные возможности больного. Когда у человека случается большое горе, то сначала
эта ситуация ему кажется безнадежной и безвыходной. Он даже склонен отвергать предлагаемую ему помощь.
Так нередко ведут себя внезапно ослепшие люди, находящиеся вследствие этого в состоянии депрессии. Они
крайне недоверчиво относятся к психотерапевтической службе, полагая, что никто им помочь уже не может.
Приводим для примера сюжет вводной псих< терапевтической беседы в реабилитационном цевп ре с
людьми, потерявшими зрение. •
Вы думаете, что нет тяжелее горя, чем по теря зрения?
Вы действительно считаете, что незрячий чело век лишен возможности быть счастливым1 Всегда и
везде?
А разве зрячие люди всегда и везде счастливы'
К одному и тому же явлению мы можем отно ситься по-разному. Идет дождь. Это хорош или плохо?
Это красиво или безобразно? Н) то ни другое. Это просто дождь. А оценку ем; мы даем в зависимости от того,
что он до нас означает в данный момент и в каком М1 насгр&нии. У меня сегодня интересный, насы щенный
яркими впечатлениями день — я гово рю себе, стоя у окна: «Какой мощный ливень какие бурные потоки воды,
как неукротим, и прекрасна природа!» А если у меня плохо* настроение, то этот же дождь побуждает ска зать:
«Какое хмурое небо, какой унылый нескончаемый и безнадежный дождь, холо* и мерзкая грязь кругом!» Мир
не является ж хорошим ни плохим. Он таков, каков есть События же в этом мире мы окрашиваем в т< тока,
которые наиболее созвучны с нашик душевным состоянием в данный момек времени. Диогена как-то
спросили: «Неужели жизнь —это зло?» «Нет, порочная жизньзло»,— ответил мудрый античный философ.
Вы можете мне возразить: «В таком случае что бы ни происходило в жизни — это все ни хорошее и ни
плохое? Разве не бывает ударов судьбы?» Конечно, существуют и драматические события. Но разве это что-то
уникальное, что происходит только с вами? И только однажды? Неужели, если бы этого не случилось, то все
остальное было бы сплошным счастьем? Вы скажете: «Но если несчастий не избежать, то к ним нужно
готовиться?» Нет, не нужно. «Всякие несчастия, когда их ожидают, всегда кажутся страшнее, чем огорчения,
испытываемые от их действительного прихода»,— говорил тот же Диоген.
Конечно, бывают жуткие трагедии. Достаточно вспомнить землетрясение в Армении или
Чернобыльскую катастрофу. Как же быть, как жить, если несчастья неотвратимы и неизбежны? Афинский
ученый Телет прозорливо писал: «Не следует пытаться изменить обстоятельства, а лучше самому подготовить
себя к любому обороту событий, как это делают моряки... Постарел — не строй из себя мальчика. Слаб — не
старайся казаться сильным... Ты беден — не старайся жить как богач».
Если человек смертен и смерть эта неотвратима, то неужели мы каждую минуту должны от-считывать
секунды —сколько еще осталось? Как писал Эдгар По: «Помни, что биенье сердца — погребальный звон его».
В таком случае если мы потеряли близкого человека, с которым нас связывали прекрасные моменты жизни, то
не означает ли это, что скорбеть нам следовало еще в начале нашей дружбы и не радоваться ей, а отчаиваться,
так как известно, что впереди нас ждет утрата?
Вряд ли неудач и несчастий больше, чем радостей и наслаждений. Не следует лишь убегать
Приводим для примера сюжет вводной психотерапевтической беседы в реабилитационном центре с
людьми, потерявшими зрение..
Вы думаете, что нет тяжелее горя, чем потеря зрения?
Вы действительно считаете, что незрячий человек лишен возможности быть счастливым? Всегда и
везде?
А разве зрячие люди всегда и везде счастливы?
К одному и тому же явлению мы можем относиться по-разному. Идет дождь. Это хорошо или плохо?
Это красиво или безобразно? Ни то ни другое. Это просто дождь. А оценку ему мы даем в зависимости от того,
что он для нас означает в данный момент и в каком мы настроении. У меня сегодня интересный, насыщенный
яркими впечатлениями день — я говорю себе, стоя у окна: «Какой мощный ливень, какие бурные потоки воды,
как неукротима и прекрасна природа!» А если у меня плохое настроение, то этот же дождь побуждает сказать:
«Какое хмурое небо, какой унылый, нескончаемый и безнадежный дождь, холод и мерзкая грязь кругом!» Мир
не является ни хорошим ни плохим. Он таков, каков есть. События же в этом мире мы окрашиваем в те тона,
которые наиболее созвучны с нашим душевным состоянием в данный момент времени. Диогена как-то
спросили: «Неужели жизнь — это зло?» «Нет, порочная жизнь — зло»,— ответил мудрый античный философ.
Вы можете мне возразить: «В таком случае что бы ни происходило в жизни —это все ни хо-рошее и ни
плохое? Разве не бывает ударов судьбы?» Конечно, существуют и драматические события. Но разве это что-то
уникальное, что происходит только с вами? И только однажды? Неужели, если бы этого не случилось, то все
остальное было бы сплошным счастьем? Вы скажете: «Но если несчастий не избежать, то к ним нужно
готовиться?» Нет, не нужно. «Всякие несчастия, когда их ожидают, всегда кажутся страшнее, чем огорчения,
испытываемые от их действительного прихода»,— говорил тот же Диоген.
Конечно, бывают жуткие трагедии. Достаточно вспомнить землетрясение в Армении или
Чернобыльскую катастрофу. Как же быть, как жить, если несчастья неотвратимы и неизбежны? Афинский
ученый Телет прозорливо писал: «Не следует пытаться изменить обстоятельства, а лучше самому подготовить
себя к любому обороту событий, как это делают моряки... Постарел — не строй из себя мальчика. Слаб — не
старайся казаться сильным... Ты ведение старайся жить как богач».
Если человек смертен и смерть эта неотвратима, то неужели мы каждую минуту должны от-считывать
секунды — сколько еще осталось? Как писал Эдгар По: «Помни, что биенье сердца — погребальный звон его».
В таком случае если мы потеряли близкого человека, с которым нас связывали прекрасные моменты жизни, то
не означает ли это, что скорбеть нам следовало еще в начале нашей дружбы и не радоваться ей, а отчаиваться,
так как известно, что впереди нас ждет утрата?
Вряд ли неудач и несчастий больше, чем радостей и наслаждений. Не следует лишь убегать от этих
радостей, от восприятия всей полноты жизни, от того, чего мы можем реально в жизни добиться. Мы с вами
станем свободными людьми, как только примем мысль, что нет вечного горя и вечной радости. Проходит то и
другое. Важно не попадать в абсолютную зависимость от обстоятельств. А если мы не в силах что-либо
измененить, то вполне возможно их принять. В Швеции люди с врожден* ной умственной недостаточностью
создали оркестр и выступают во многих странах мира под восторженные аплодисменты зрителей. Как
прекрасно звучат хоры членов Всероссийского общества слепых Санкт-Петербурга, Москвы и других городов!
Практически нет ситуации, приняв которую невозможно было бы найти положительного решения . У
человека достаточно много резервов для этого. Ра^ве цирковой артист В. Дикуль в пер-вое времд после
повреждения позвоночника не впал в отчаяние? Но этот человек, будучи обез-движенным, нашел в себе
резервы, развил их, довел до совершенства свое тело и душу и радует других и себя неисчерпаемыми
возможностями человеческого существования.
Таким образом, совершенствуя себя, человек становится все свободнее и независимее от различных
обстоятельств. Любая наша слабость, любой недостаток могут стать одним из мощных стимулов к
совершенствованию. Прекрасные условия жизни и возможность удовлетворения различных потребностей
людей в конечном счете, по-видимому, погубили культуру Крита. Значит, и благо есть не всегда благо. Смотря
как его оценить. Даже старость люди часто ругают, но каждый все-таки хочет до нее дожить.
 Конечно, дефект зрения ставит человека в непростую ситуацию. Но разве это лишает его воз-можности
воспринимать мир, негодовать или радоваться? Разве это препятствие для развития ума и множества увлечений
и интересов? Какую широкую гамму чувств, мыслей и тонких впечатлений дал тысячу лет назад незрячий
арабский поэт и ученый аль-Маарри:
И разум говорит: не верь надежде ложной,
К началу прошлых дней вернуться невозможно... Мирская жизнь — мираж, и пусть ее обманы Не
выпьют по глотку твой разум благоданный.
Так далеко зашли мы в невежестве своем,
Что мним себя царями над птицей и зверьем... Приди на помощь брату, когда он одинок.
Душе во благо веет и слабый ветерок.
(Перевод А. Тарковского)
Однако религиозный человек, например, в подобных обстоятельствах обычно нуждается в поддержке
свыше. Недаром в США П. Майер очень продуктивно соединяет в психотерапевтических центрах работу
психотерапевтов, психологов и священнослужителей. Аргументы, необходимые для улучшения самочувствия
и выздоровления, в таких центрах черпаются главным образом в Свя-щенном писании.
На этом коррекционном этапе психотерапевты нередко испйльзуют технику «Сократического
диалога», предложенную Э. Кречмером. Она заключается в выведении третьего решения после ана-лиза двух
противоположных. Допустим, к психотерапевту приходит мужчина с жалобой на измену жены и начинает
отчаянно ругать женщину утверждая, что никому из них нельзя верить: это! коварные, расчетливые,
вредоносные создания и т. п. Психотерапевт поддерживает и развивает мысль пациента, доводя ее до гротеска
и замечая, что ужасна и невыносима его мать, его первая учи-; тельница, его первая любовь и т. д. Пациент
начинает сопротивляться и приходит к суждению, что нельзя всех женщин считать подлыми. Затем
развивается мысль об исключительности женщин, об их неземной красоте, тонкости чувств, способности к
сопереживанию, к рождению детей и т. д., вплоть до тоже гротескного суждения о величии и непогрешимости
женщин. Тогда пациент вновь с этим не соглашается. И, наконец, будет обсуждена и разумная оценка
женщины и события, которое с ним произошло.
Можно использовать прием «умышленного пренебрежения» ^Врунс). Особенно это важно в тех
случаях, когда главная проблема трудна для коррекции и больному вначале необходимо поверить в свои силы
и возможности изменять обстоятельства. Так, например, за помощью обратилась интеллигентная,
образованная женщина 40 лет, инвалид детства. Страдает тяжелой формой цере-брального паралича, сидит и с
трудом передвигается только в инвалидной коляске, с большими усилиями пользуется руками. Лицо
асимметрично. Выраженный горб. Недавно окончательно рас-сорилась с мужчиной, с которым несколько лет
поддерживала близкие отношения. На приеме депрессивна, считает, что дальнейшая жизнь бессмысленна.
Понятно, что ситуация объективно очень тяжелая. Значит, необходимо начинать работу с того, что можно
реально улучшить. Психотерапевт обсуждает с пациенткой проблему;
пошива для нее одежды и обращает внимание на то, что цвет ее платья не очень сочетается с цветом ее
глаз, прося попробовать к следующей встрече подобрать что-то другое. При следующей встрече они отмечают
более удачный выбор цвета одежды и переходят к обсуждению прически, которую тоже меняют в лучшую
сторону и т. д. Постепенно у пациентки растет самооценка, и дальнейшая психотерапевтическая работа
становится более перспективной.
Существует несколько сюжетов, достаточно часто обсуждаемых с пациентами в рамках рацио-нальной
психотерапии на этапе коррекции.
Нередко люди, потерпев в чем-то неудачу, начинают с тревогой ожидать повторного краха в
аналогичной ситуации. То есть они уже заранее обрекают себя на неудачу, сформировав проигрышную
установку. Проработка этой проблемы может помочь пациенту в решении тревожной ситуации. Аргументы,
естественно, обсуждаются различные. Например: какой же смысл браться за дело, если ты считаешь, что
ничего не получится? Если так думаешь, то не берись, а если решился, то побеждай. Разве целесообразно
девушке, идущей на свидание, полагать, что это бессмысленно и молодому человеку она все равно не нужна и
не понравится? Уж если идешь, так проникнись и желанием, и уверенностью, что ты победишь, иначе для чего
же идти на свидание?
Нередко пациент жалуется на то, что его предал близкий человек, изменила женщина, не под-держал
друг, а ои был беззаветно им предан и т. п. В таких случаях из анализа обстоятельств вытекает вывод об
опасности абсолютной веры кому-то или во что-то, об опасности попадания в полную зависимость от
конкретного человека или обстоятельств. Пациент должен убедиться в истинности афоризма «не сотвори себе
кумира». Нельзя, что называется, делать ставку на одну лошадь, всегда человек должен заботиться об островке
безопасности для себя, иметь ответ на вопрос: «что я буду делать, если...?»
Пациент может приходить в отчаяние от того, как замечательно он жил раньше, как он любил и как его
любили, а теперь ничего этого нет. Он предается воспоминаниям, живет прошлым, проклиная настоящее. Либо
он игнорирует реальное настоящее во имя некоего будущего. Важно при анализе и интерпретации
психотравмирующих обстоятельств вывести пациента на осознание того, что живет он сейчас, что необходимо
решить текущие дела, а прошлого уже не вернуть и туда не возвратиться, даже если приходить в Места, где
протекало его раннее детство, тех ощущений, чувств и состояний все равно не возникнет: там уже многое
изменилось и сам он уже не тот, поэтому скорее всего возникнет элемент грусти и разочарования. Так же
бессмысленно жить будущим, ибо никто не знает наверняка, каким будет это будущее, оно может не
состояться в таком виде, как ожидает пациент. Единственная реальность — то, что происходит сейчас, и в этом
настоящем нужно стараться сделать все, что ты можешь, не откладывая и не проскакивая мимо.
Иногда одинокий человек считает, что он никому не нужен и не интересен. Допустим, поте-ряв кого-то
очень близкого ему, он полагает, что жизнь утратила смысл, ибо одиночество неизбежно и невыносимо. Важно
убедить его, что нет такого человека в мире, который никому не интересен; обязательно находится тот, кому
именно такая личность является нужной, желанной и интересной.
На коррекционном этапе рациональной психотерапии везде оказывается необходимо помочь пациенту
увидеть свою психотравмирующую ситуацию с разных сторон и найти новые точки опоры, новые цели для
дальнейшей жизни. Кроме того, человек должен проникнуться уверенностью в том, что у него хватит сил и
возможностей для достижения этих целей. Главное, о чем всегда помнит психотерапевт, проводящий такую
работу,— что при анализе и интерпретации всех фактов жизни пациента, при поиске новых подходов к
решению проблем необходимо четко следовать законам логики. При этом психотерапевт выводит пациента на
возможность самостоятельного принятия решения, но ответственность за выбор ложится на самого пациента
— это его личное решение, оно ни в коем случае не должно быть подсказано. Только когда решение
выстрадано и выстроено самим пациентом, тогда оно и будет действенным, ибо найдено уже в чем-то иным
человеком с новыми возможностями. Это и требуется при личностно ориентированном подходе — добиться
реконструк-ции личности, чтобы, осмыслив психогенез болезни, человек нашел возможность разорвать
механизм, поддерживающий патологическую симптоматику, и вышел на перспективный путь вы-здоровления.
Третий этап рациональной психотерапии можно обозначить как поддерживающий. После того как
пациент прекратит посещать лечебные сеансы и активно включится в жизнь, целесообразно некоторое время
изредка (допустим, 1 раз в 3-4 недели) встречаться с ним, чтобы контролировать, насколько удачно он решает
возникающие задачи, насколько уверенно и успешно соотносит свои возможности с конкретными
обстоятельствами. Не нужно, чтобы таких встреч было много, так как у пациента может сформироваться
определенная зависимость от психотерапевта и неуверенность в том, что он может самостоятельно справляться
с жизненными трудностями

ПСИХОТЕРАПИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕХНИК НЕЙРОЛИНГВИСТИЧЕСКОГО

ПРОГРАММИРОВАНИЯ
При проведении рациональной психотерапии одним из непременных требований к терапевту является
коррекция противоречивых, непоследовательных, неопределенных и неполных выска-зываний пациента. В
этом отношении неплохими возможностями обладает направление психотера-пии, использующее
закономерности, вскрытые в теории нейролингвистического программирования.
Р. Бендлер и Д. Фриндер в 70-е годы XX века, изучая процесс взаимодействия людей, пришли к
выводу, что в основе общения, восприятия, воспроизведения и передачи информации от человека человеку
лежат принципы, разработанные в семейной и гештальт-терапии, в нейролингвистических работах о различиях
переработки информации правым и левым полушариями мозга, в трансформа-ционной грамматике А.
Хомского и в теории логических типов Б. Рассела.
Авторы, синтезируя эти направления в науке, пришли к выводу, что у человека в онтогенезе
происходит формирование стереотипов поведения путем закрепления внушений значимыми для дан-ного
субъекта лицами, определенных форм поведения — путем фиксации стрессовых переживаний в детстве.
Большая часть таких программ поведения не осознается человеком, но отражается в глу-бинных речевых
структурах. Поэтому речевое поведение человека определенным образом отражает неосознаваемые глубинные
программы действий и реакций. Если стереотипы поведения носят па-тологический, болезненный характер (но
тем ие менее они тоже имеют адаптивную направленность, так как болезнь — это жизнь в других условиях), то
необходимо при психотерапии заменить болез-ненные штампы поведения новыми, более адекватными. Такое
перепрограммирование необходимо проводить именно путем замены, а не просто разрушения патологических
форм поведения. Кор-рекционное и лечебное воздействие рекомендуется проводить, используя ведущую
систему вос-приятия и переработки информации у данного конкретного пациента. Таким образом,
психотерапевт имеет возможность использовать для перепрограммирования преимущественно речевую,
наглядно-образную или тактильно-кинестетическую систему пациента.
Разработаны определенные признаки поведенческого плана, свойственные людям с той или иной
ведущей системой восприятия информации.
Люди «визуального типа» перерабатывают информацию, опираясь на зрительные образы. Речь у них
обычно быстрая и громкая. Они часто употребляют выражения: «точка зрения», «ясно вид-но» и т. п. Их взгляд
направлен в глаза собеседника или несколько выше. Жестикуляция разнообразная, богатая, они часто трогают
веки, протирают глаза. Среди таких людей часто встре-чаются экстраверты. Они склонны критиковать и
обвинять в неудачах других, но не себя.
«Аудиальвый тип» людей опирается преимущественно на слуховые образы вербального харак-тера.
Речь у них размеренная, с паузами для внутреннего монолога и диалога. Они часто произносят фразы типа: «в
этом суждении слышится...», «звучит мысль о...» и т. п. При беседе их взгляд на-правлен в сторону, либо
вообще глаза прикрыты. Они часто стоят боком к собеседнику, причем пово-рачиваются к нему ближе
доминантным ухом. Во время разговора или размышления часто прикры-вают ладонью глаза, а голова
наклонена и опирается на руку. Движения таких людей ритмичны, они часто барабанят пальцами, бормочут,
напевают «про себя*.
Люди «кинестетического типа» характеризуются медленной с придыханием речью. Они часто говорят:
«я чувствую...*, «это теплые взаимоотношения» и т. п. Взгляд направляют исподлобья, смотрят при этом в
глаза или ниже. При общении предпочитают близкую дистанцию с частым теле-сным контактом. Во время
беседы много двигаются, что-либо трогают руками, потирают руки, поглаживают грудь в области сердца,
живот, почесываются. Как правило, они являются интровер-тами. Склонны принимать ответственность и вину
за события на себя.
При общении с пациентами можно, обращая внимание на их глазодвигательные реакции, су-дить о
том, в какой системе идет обработка информации.
Если зрачки направлены влево и вверх, то у правшей это свидетельствует о репрезентации визуальных
зрительных образов.
Если зрачки отводятся влево по средней линии, то, скорее, всего идет воспроизведение аудиальных
образов.
Движение зрачков вправо по средней линии означает конструирование пациентом визуальных и
аудиальных образов.
Движение зрачков вправо и вниз говорит о репрезентации тактильно-кинестетических образов.
Если зрачки направлены влево и вниз, следовательно, у человека в этот момент происходит внутренний
диалог.
Учитывая все это, можно, привлекая ведущую систему восприятия информации больным, проводить
коррекцию его речевых высказываний для перепрограммирования патологических неосознаваемых
стереотипов поведения ва неболезненные, осознаваемые и адекватные варианты восприятия и понимания
актуальных обстоятельств.
Выявлен ряд специфических нарушений метамодели глубинных программ в речи пациентов, которые
при обнаружении психотерапевтом можно немедленно подвергать коррекции. В целом все эти нарушения
сводятся к трем вариантам:
1. Генерализация — распространение какого-либо частного явления на все случаи жизни.
2. Опущение — пациент игнорирует и исключает из речевых операций какой-либо значимый
момент обстоятельств.
3. Искажение — гротеск, приуменьшение или извращение слАгсла события, отражаемые в речи
человека.
Конкретные формы нарушений глубинных программ и варианты немедленной коррекции на уровне
высказываний пациента представлены следующим образом.
Номинализация. Это обозначение какого-либо процесса существительным. Например: «Я ис-пытываю
тревогу», «Во мне происходит перестройка», «Мы осуществляем действие» и т. п. Обращает на себя внимание
тот факт, что все эти высказывания лишены конкретного содержания, поэтому взаимопонимание становится
невозможным. С пациентом необходимо совершить обратную процедуру перевода существительного в глагол
с уточнением и прояснением дмигла происходящего. Контрвопрос может звучать примерно следующим
образом: «А что конкретно в вас перестраивается?», «Как н на что вы действуете?» и т. д.
 Неспецифические глаголы. Пациент в таких случаях употребляет глаголы, смысл которых рас-плывчат
и неопределен, их можно понимать поразному. Поэтому контрвопросы психотерапевта направляются на
конкретизацию и уточнение смысла. Допустим, больной говорит: «Я переживаю все это», «Я глубоко
чувствую происходящее». Контрвопросами ему могут быть фразы типа: «Как вы это чувствуете?», «Что
конкретно вы переживаете?*, «Как вы это ощущаете?» и т. п.
Простое опущение. В высказываниях больного отсутствует указание места, времени и конкретных лиц,
действующих в анализируемых обстоятельствах. Например, больной заявляет: «Говорят, что я...» Контрвопрос
ему в таком случае будут формулироваться так: «Кто говорит?», « Где это говорится?», «Когда и кто это
слышал?», «Что конкретно говорилось?»
Отсутствие референтного индекса. Больной в речи использует неопределенные описания события,
факта. Допустим, он произносит фразу типа: «Это вызвало у меня некое странное ощу-щение». Необходимые
контрвопросы: «Что же именно вызвало у вас это ощущение?», «А что значит „странное ощущение", что
конкретно вы чувствовали?»
Универсальный квантификатор. Пациент прибегает в речи к сверхобобщениям типа: «Она всегда на
меня кричит», «Он никогда меня не понимает», «Они все говорят...» Контрвопросы ему могут быть
следующие: «Действительно, она всегда...?*, «Неужели он никогда...?*, «Вы уверены, что они все без
исключения...?*.
Модальный оператор. Пациент допускает высказывания, говорящие об отсутствии у него вы-бора.
Например: «Я должен это сделать!*, «Я обязан...», «Я не могу себе это позволить». В таком случае можно
задать контровопросы: «Что же вас останавливает, сдерживает?», «А что случится, если вы этого не сделаете?»
и т. п.
Нарушение причинно-следственных связей. Допустим, рядоположенные факты, события, свя-занные
между собой лишь во времени, подаются больным как причинно-следственные: «Она делает меня несчастным
человеком», «Он раздражает меня». В связи с этим можно воспользоваться примерно таким контрвопросом:
«Из чего видно, что ««именно он и каким способом вас раздражает?»
I •
Утраченный преформатив. Человек делает какое-либо оценочное суждение без указания стандарта
оценки. Например: «Я плохая мать», «У меня это получается не очень хорошо». Контрвопросы в таких случаях
формулируются в таком стиле: «А по сравнению с кем вы плохая мать?», «С чем вы сравниваете то, что сами
делаете недостаточно хорошо?». Нередко при этом выявляется, что пациент использует неадекватный'
стандарт (допустим, сравнивает свои стихи с творчеством А. С. Пушкина).
Чтение мыслей. Пациент заявляет: «Они думают, что я...», «Наверняка она считает меня...*
Контрвопросами психотерапевта могут послужить уточнения: «Какие признаки подтверждают, что они
думают именно так?», «Откуда вам известно, что она думает?»
Таким образом, становится ясно, что подобного рода подход к работе с пациентом облегчает сбор
необходимой для анализа информации, способствует взаимопониманию больного с психотерапевтом, и тогда
специалист, вынуждая пациента задумываться над смыслом своих высказываний, проводит коррекцию его
глубинных установок и стереотипов. Результат такой краткосрочной коррекции достигается тем успешне, чем
эффективнее используется в общении ведущая система восприятия информации пациентом, что достигается
стилем действий и высказываний психотерапевта. Например, даже по отношению к одному факту можно
задать вопросы, актуализирующие у больных разные каналы переработки информации: «Как вам видится эта
проблема?», «Что вы чувствуете, задаваясь этим вопросом?» и т. п.

ПСИХОАНАЛИЗ И ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Рациональная психотерапия, стремясь помочь пациенту вскрыть причинно-следственные отношения,
логически обоснованные связи между фактами своей жизни, имеющими значение в происхождении причин и
проявлений заболевания, не всегда оказывается достаточно эффективной, так как психическая регуляция
поведения осуществляется не только па осознаваемом, но и на бессознательном уровне. Следовательно, для
того, чтобы иметь возможность полнее анализировать психологические и психопатологические регуляторные
механизмы поведения, необходимо неосознаваемые психические процессы перевести в осознаваемые. Такой
подход в понимании структуры и динамики психических процессов в психотерапии заболеваний связан
прежде вбего с работами 3. Фрейда, его сотрудников, учейЬков и последователей.
Согласно этому направлению, психическая деятельность человека структурируется из созна-тельных,
предсознательных и бессознательных процессов. Осознаваемая область психики непо-средственно доступна
анализу и логической интерпретации. Предсознательная область — это то, что в прошлом осознавалось, но со
временем стерлось из памяти по разным причинам и, наконец, бессознательная область изначально
субъективно не воспринимается и не анализируется. Границы между этими областями являются частично
проницаемыми.
Исходя из такого понимания психических процессов, сторонники психоанализа понимают
структурную модель личности как состоящую из подсистем Оно, Сверх-Я, Я. Оно — это сфера
бессознательного, врожденного стремления к удовлетворению сексуальных н агрессивных импульсов,
руководствующихся принципом удовольствия. Сверх-Я — это осознанные индивидом предписания,
нормативы поведения, запреты и разрешения, полученные в лоне культуры, формирующей личность. Таким
образом, структура Я является как бы посредником между неосознаваемыми желаниями (либидо) и моральной
цензурой; Я осознанно ищет между ними компромиссное решение по принципу реальности. Развитое зрелое Я
способно частично или полностью реализовать или отказаться от реализации требований Оно, отсрочить,
перенести в будущее удовлетворение желаний в социально приемлемой форме, то есть фактически способно
осознанно контролировать чувственные желания. У здоровой личности Я, Оно и Сверх-Я четко разделены и не
находятся в остро конфликтных отношениях, как это наблюдается в процессе роста и развития у детей или у
больных неврозами. Основное энергетическое начало и движущая сила психического развития сосредоточены
в Оно. Оно стремится удовлетворить то, чего хочет личность, Сверх-Я — то, что она должна делать, а Я
представляет собой то, чем личность является на самом деле. Когда Я познает в себе Оно с помощью
психоанализа и как бы встраивает это в Сверх-Я, оно становится сильнее и лучше справляется с проблемами
жизни. К такой внутренней психической гармонии человек приходит последовательно через несколько фаз,
или стадий, развития сексуальности.
Первая стадия развития называется оральной. Мать во время кормления ласкает, ухаживает за
младенцем и таким образом раздражение слизистой его рта сопровождается удовлетворением чув-ства голода,
получением удовольствия. Именно в эту стадию у человека закладывается базисное отношение к миру,
восприятие его любви, тепла или холодности, недостаточной доброжелатель-ности. Чем больше любви,
понимания, внимания и заботы получает младенец, тем больше любви будет способен сам дать в дальнейшей
жизни. Если же отношения с матерью складываются неудачно (преждевременное отнятие от груди ребенка,
эмоциональная отверженность младенца, излишняя рассудочность и эмоциональная холодность матери и т. п.),
то у ребенка в дальнейшем легко возникают невротические страхи, депрессии, агрессивность, жадность,
явления раннего детского аутизма, шизоидные черты личности. Чаще всего возникает страх потери матери,
страх потери ее любви и страх быть уничтоженным матерью.
Вторая стади^— анально-садистическая, проявляющаяся в 11/%-2 года жизни. Дети начинают
проявлять интерес к органам выделения и собственно к выделениям. Родители начинают приучать ребенка к
опрятности, аккуратности, а он, стремясь получать анальное удовольствие, вынужден сдерживаться, что
порождает у него агрессивность. Фактически это начало формирования у ребенка Сверх-Я. Если мать приучает
его к опрятности мягко, доброжелательно и терпеливо, то ребенок будет развиваться благополучно. Если же
мать в своей требовательности будет жесткой, резкой и грубой, то у ребенка из-за протеста формируется
упрямство, агрессивность, навязчивые состояния, появляется жадность, склонность к накопительству и
коллекционированию.
Третья стадия — фаллически-эдипальная. В возрасте 3-5 лет ребенок размышляет о семейных ролях.
Возникает идентиФикапия себя с подителем своего пола и стремление демонстративно уси-лить взаимное
проявление любви с родителем противоположного пола. При этом возникает страх наказания в виде
кастрации. В отношениях между родителями и детьми возможны четыре варианта «Эдипова комплекса»:
1. Мальчик любит мать; восхищается, боится и ненавидит отца. Либо мальчик любит отца и
ненавидит мать (отрицательный вариант).
2. Девочка любит отца и ненавидит мать. Либо девочка любит мать и ненавидит отца
(отрицательный вариант).
3. Комплекс Лая: у отца появляется стремление убить сына.
4. Комплекс Иокасты: у матери возникает желание убить сына.
Таким образом, в эту стадию развития ребенок идентифицирует себя с родителем того же пола и
стремится проиграть свою «половую* роль. Он становится демонстративным в поведения, что способствует
формированию у него истероидных черт характера. Препятствия в демонстрации само-утверждения ведут в
дальнейшем к неуверенности, истероидности, «дон-жуанству*. Изживается эта стадия через страх кастрации.
Четвертая стадия называется латентной и продолжается примерно до 12 лет. Ребенок преодолевает
«Эдипов комплекс» через фантазии о своем высоком происхождении от других родителей.
Пятая стадия — предпубертатная, или прегенитальная. Подросток в своих фантазиях вновь повторяет
сексуальный интерес к членам своей семьи.
Шестая стадия — генитальная. Интересы повзрослевшего ребенка направляются за пределы своей
семьи, приобретая зрелую форму.
Сторонники классического психоанализа полагают, что причина невротических, психосоматических и
поведенческих проблем пациентов кроется в их прошлом, в детстве, из-за препятствий и осложнений при
прохождении стадий сексуального развития, особенно в раннем детстве. Для продуктивности работы
психоаналитик должен предварительно глубоко познать себя, пройдя через психоанализ, а пациенту должен
быть понятев и желанен язык психоанализа. Для облегчения потока свободных ассоциаций у пациента
психоаналитик находится вне зоны его видимости, а пациент лежит на кушетке. Аналитик избегает реакций на
слова пациента, он либо молчит, либо задает дополнительные вопросы, усиливая фрустрации пациента.
Постепенное погружение в прошлое вызывает у пациента неприятные, болезненные, «постыдные»
воспоминания, поэтому у не*о возникает бессознательное сопротивление актуализации такой информации с
явлениями частичного выпадения из памяти отдельных эпизодов. Сопротивление способно порождать
болезненные симптомы, что аналитик осторожно и показывает пациенту. О подавленных и забытых эпизодах
сообщают аналитику в символической форме сновидения пациента.
Встречи с психоаналитиком продолжаются обычно много месяцев и даже несколько лет. В процессе
работы возникают явления переноса на терапевта фиксированных, нерешенных невротических конфликтов и
отношении из раннего детства пациента, из его отношений с родителями. Это проявляется в возникновении
новых отношений пациента к аналитику. В свою очередь, и у психоаналитика возникает новая реакция на
отношение пациента — так называемый контрперенос (тоже на бессознательном уровне). Искусство терапевта
состоит в обнаружении и осознании как переноса, так и контрпереноса.
Таким образом, классический психоанализ позволяет как бы произвести ревизию личности, вскрыть
забытые, зафиксированные на бессознательном и предсознательном уровне болезненные и конфликтные
переживания, корни которых уходят в далекое детство. Осознание этих подавленных импульсов должно вести
к гармонизации личности. Реализация этой задачи осуществляется через анализ свободных ассоциаций и
сновидений Пациентов, через анализ их побуждений и сопро-тивлений, переноса и коетрпереноса. Вся
полученная терапевтом информация при психоанализе подвергается интерпретации, доводится до пациента.
Больному разъясняется природа его проблем в рамках концепций психоанализа. Особое значение психоанализ
придает защитным механизмам личности: вытеснению (переводу сюжета интенсивных побуждений из
сознания в бессознательное), формированию реакции (как бы антиреакции на нежелательный импульс),
изоляции (отделению аффекта от представлений на основе влечений), смещению (переключению
инстинктивных побуждений с главного объекта на второстепенные, что часто проявляется в сновидениях,
шутках, оговорках и т. п.), проекции (приписыванию другим лицам собственных инстинктивных побуждений).
Болезненные симптомы при неврозах, психогенных психозах, психосоматических заболевани-ях с
точки зрения психоаналитической психотерапии являются защитными механизмами против «постыдных»
инстинктивных импульсов периода детства, а не расцениваются как возникающие вследствие актуальных для
больного в данное врез мя психотравмирующих воздействий среды. На если при психоанализе основная
работа ведется в виде анализа и прояснения психологических закономерностей регуляции поведения индивида,
то при психоаналитической психотерапии речь идет именно о лечебной направленности работы с
использованием теории и методов психоанализа. При психоаналитической психотерапии не рассматриваются
все внутриличиостные конфликты, а подвергаются анализу и интерпретации преимущественно патогенные
конфликты и психические травмы, приводящие пациента к болезни. На современном этапе концептуальный
аппарат классического психоанализа и его жесткие методические ограничения при разных направлениях
психоаналитической психотерапии используются пластичнее и свободнее, однако основная направленность и
длительность терапии остаются прежними (X. Томэ, X. Кэхеле,* П. Куггер, Р. Урсано, С. Зонненберг, С. Лазар
и др.).
При работе с пациентами в настоящее время психотерапевты в меньшей мере акцентируют внимание
на травмах сексуального характера, а в большей — на воздействии прошлого опыта (преимущественно в
раннем детском возрасте), который формирует стереотипизацию поведенческих реакций в дальнейшей жизни,
особенно при взаимодействии с людьми в различных ситуациях, в том числе и психотравмирующих. Такие
шаблоны эмоционального реагирования и поведения реали-зуются чаще всего через защитные механизмы
личности (особенно когнитивного стиля) и через пе-ренос, приобретая однотипный характер, несмотря на
различные обстоятельства, в которых оказыва-ется человек. Работая с пациентом, психотерапевт старается
изменять такие непродуктивные формы поведения, помочь больному иначе организовать свой опыт в
будущем. Для этого вскрываются и анализируются конфликты между либидонозными импульсами и страхом
утраты объекта любви, между агрессивными устремлениями и страхом наказания за это. Акцент в работе
делается на том, как детские психотравматичные впечатления и дезадаптивные формы поведения влияют на
переживания и действия пациента в данное время, особенно в кабинете при общении с психотерапевтом (по
принципу «здесь и теперь»).
При работе с пациентом главным образом анализируются его сопротивление, механизмы за-щиты,
трансфер при обсуждении центральной проблемы, реализующейся в форме заболевания. Сначала проясняется
факт наличия сопротивления и защитных механизмов, затем интерпретируется их содержание. Пассивность
психотерапевта и свободное ассоциирование больного приводят постепенно к потребности пациента вновь
пережить прошлый опыт в настоящем, к возникновению явлений трансфера, который по своему содержанию
всегда уникален и индивидуален, а при направленности на психотерапевта чаще всего приобретает
агрессивный, эротический или идеа-лизирующий характер.
Психотерапевт способствует оживлению прошлого опыта больного, помогает ему вспомнить историю
своей жизни, истоки и типичные личностные реакции в любых жизненных обстоятельствах, в том числе тех,
при которых проявилась болезненная симптоматика. С этой же целью вспоминаются, анализируются и
интерпретируются сновидения больного. Постепенно череа самоанализ, понимание своих характерных
защитных механизмов и трансферных реакций пациент начинает вое* принимать болезненные симптомы как
чуждые своей личности, у него появляется чувство облег\ чения, освобождения от внутриличноствых
конфликтов и патологических симптомов.
Длительность психоаналитической психотерапии не устраивает многих пациентов и психотерапевтов,
поэтому появились варианты краткосрочной терапии, при которой анализируется, интерпретируется и
подвергается устранению ..один главный болезненный признак (симптом, конфликт, проблема). Специалистам
удается помочь пациентам •> примерно за 30 сеансов, то есть за 1-3 месяца работы.
Психоаналитическая психотерапия с детьми имеет свои особенности, о которых впервые стала писать
А. Фрейд. Дети не создают свободных ассоциаций, лежа на кушетке. Свободное ассоциирование у них
происходит в играх и образных фантазиях. Очень важен биографический материал, собираемый у родителей.
Трансфер в гораздо большей мере носит агрессивное начало, чем у взрослых. В процессе игротерапии дети
часто используют образы различных животных, что удачно поддается интерпретации.
Развитие психоанализа привело к пониманию того, что личностная перестройка не ограничивается
прохождением фаз психосексуальных преобразований только в период детства. Э. Эриксон предложил
трактовку восьми стадий развития человека. На первой стадии (оральной) происходит выработка базового
отношения к миру — доверия или недоверия. На второй стадии (анально-садистической) формируется
автономизация личности и способность добиваться своего. На третьей стадии (эдипальной) проявляется
инициативность и возникает чувство вины. На четвертой стадии (латентной) развивается умение преодолевать
препятствия в достижении дели и формируется трудолюбие. На пятой стадии (пубертатной) наблюдается
достижение социальной идентичности, структурализация социально-психологических ролей. На шестой
стадии (генитальной), в возрасте 19-25 лет, осуществляется достижение интимности с другими людьми.
Седьмая стадия (генеративная), в 26-40 лет, дает возможность заниматься потомством и карьерой. Наконец,
восьмая стадия (зрелость), после 40 лет, обеспечивает человеку осмысление своей жизни как единого целого и
возможность полной интеграции в общество. В каждой из названных стадий наблюдается психологический
механизм идентичности, как регулятор развития личности. Нарушения идентификации приводит к
болезненным переживаниям.
СИМВОЛДРАМА
Психоаналитически ориентированная психотерапия краткосрочного характера с детьми и со
взрослыми может проводиться с использованием техник символдрамы (X. Лейнер) или катататимно-
имагинативной психотерапии (Я. Л. Обухов). Это психоанализ при помощи заданных, эмоцио-нально
переживаемых пациентом образов. Но психотерапевт задает лишь тему, без материальной структуры, а у
пациента, находящегося в состоянии расслабления и покоя, в воображаемых образах отражаются глубинные
психические процессы, проблемы и конфликты. В этих детально воспроизводимых образах, как и в
сновидениях, наблюдаются сходные явления в виде сгущения, смещения, вытеснения и т. д. Предлагаемые
психотерапевтом мотивы имеют широкое Диагности-ческое и терапевтическое значение. В этом отношении
наиболее широко используются следующие мотивы,
1. Цветок. Обращается внимание на форму, цвет, наличие почвы, фона, ощущения от
прикосновения. Признаками нарушений, например, считаются абстрактные, металлические цветы, черные или
увядшие растения.
2. Дерево. Символизирует родителей или других значимых для пациента лиц, либо то, каким
хотелось бы быть пациенту.
3. Три дерева. Образ рассматривается психотерапевтом как проективный тест на внутрисемейные
отношения.
4. Семья животных. Происходящее в семье животных отражает события в собственной семье
пациента.
5; Собственный надел з е м л и. В данном образе отражается состояние Я пациента, его границы и
отношения с окружающими.
6. Пациенту предлагается представить себя на 10 лет старше. Таким образом раскрываются
ожидания и установки субъекта на свое будущее,
7. Луг. Образ луга является с точки зрения психоанализа матерински-оральным символом,
отражающим главным образом переживания первого года жизни.
8. Подъем в гору. Остроконечная гора символизирует мужское начало, гора с округлой вершиной
— женское. Подъем в гору отражает характер половой идентификации пациента, уровень его притязаний и
характер самооценки. Вид с вершины горы назад символизирует прошлое, вперед — будущее, направо —
рациональную («мужскую») установку, налево — эмоциональную оценку и установку пациента («женскую»).
9. Следование вдоль ручья. Ручей считается орально-материнским символом. Дан-ный образ
отражает характер психического развития пациента, его динамику.
10, Обследование дома. В таком образе отражается состояние личности пациента, его самооценка,
эмоциональное состояние в данный момент, его проблемы, пристрастия, страхи и желания.
11. Встреча со значимым лицом. Образ представления может быть реалистичным или
символическим в виде животного. Он символизирует актуальные отношения пациента со значимым для него
человеком.
12. Опушка леса. Лес символизирует бессознательное. Из леса могут выходить разные существа, то
есть в образах отражается отношение Я к своему бессознательному, к своим аффективным импульсам.
13. Лодка. Образ отражает переживания Я в мире.
14. Пещера. Образ символизирует женский аспект, утробу матери. Прорабатываются разные
сексуально ориентированные проблемы.
Сторонники метода символдрамы рекомендуют использовать его в психотерапевтической работе с
пациентами начиная с 8 лет жизни. По их мнению, работа с вызванными образами особенно эффективна у
людей с невротическими проявлениями.
Более сложно, чем у 3. Фрейда и его сторонников, представлена структура и динамиАа личности в
аналитической психологии К. Юнга. На грани сознательного и бессознательного находится так называемая
«тень» — желания и мысли человека, которые им не принимаются или вытесняются в бессознательное, но
влияют на регуляцию поведения.
Более глубокие образования — это «анимус» (образ мужчины в женщине) и «анима» (образ женщины
в мужчине). Это некие обобщенные образы в бессознательном человека.
Еще более глубокими являются образы Великой Матери и Великого Отца.
И, наконец, самыми глубокими в структуре бессознательного являются базисные архетипы мужского и
женского начал.
Таким образом, работа с болезненными переживаниями пациентов больше всего ориентируется на
раскрытие образов коллективного бессознательного, отражающего не только онтогенетические особенности
психологического развития пациента» но и филогенетические закономерности развития человечества.
Поскольку для проведения психоаналитической психотерапии необходима склонность пациента к
самоанализу в понятиях психоанализа, что, с одной стороны, для многих пациентов неприемлемо в силу
сексуально односторонней направленности, а с другой — из-за невольного игнорирования значимых
актуальных переживаний иного содержания, то постепенно в мире остается не так уж много специалистов,
приверженных только психоанализу. Существуют различные ответвления от этого направления. Одним из них
является когнитивно-аналитическая психотерапия, разработанная Э. Рейлом.
КОГНИТИВНО-АНАЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
В когнитивно-аналитической психотерапии глубинно-динамический радикал представлен
преимущественно концепцией М. Клайн в теории межобъектных отношений (межсубъектных
взаимодействий) с центральным анализом отношений в диаде мать — дитя. Кроме того, использована теория
Г. Келли о поведенческих стереотипах (репертуарных решетках) и концепция Л. С. Выготского об
интериоризации внешних действий во внутренний план. Младенец на первом году жизни учится управлять
физическими объектами, различать свое тело и «не тело», схватывать предметы и исследовать их свойства. По
мере повторения взаимодействия с объектами формируется определенная последовательность действий с
предвосхищением результата. По этому же принципу младенец привыкает к матери и ее действиям — как она
кормит, моет, укладывает, одевает, играет и т. д. Для каждого из таких действий матери ребенок вырабатывает
соответствующее поведение и формирует навыки взаимодействия. В таких дискретных взаимодействиях
заложена основа индивидуальных процедур для отношений к другим людям. Ребенок научается предсказывать
возможные реакции другого человека в ответ на свои действия. С другой стороны, и мать привыкает
улавливать у ребенка определенные стереотипы поведения в ответ на ее действия и предвосхищать их. Это
реципрокные ролевые процедуры, и для каждого взаимодействия ребенок должен разработать модель двух
ролей: одну для себя, другую — для другого человека* Постепенно эти дискретные взаимодействия
интегрируются, становясь «самостью». В дальнейшей жизни во взаимодействиях с окружающими людьми во
многом сохраняется реципрокность фиксированных отношений родителя и ребенка.
Таким образом, самодовторяющиеся последовательности действий человека при отношениях с
другими людьми становятся стереотипными формами поведения, жестко фиксируя цепочку: цель действий —
значение — предвосхищение результата — выбор средств — действие — оценка результата. Такие
поведенческие стереотипы могут носить непродуктивный, в том числе болезненный характер. Психотерапевт
может помочь пациенту прервать эту процедурную последовательность, воздействуя на любое звено цепочки.
Это может послужить толчком к новой модели поведения пациента, к обеспечению новых переживаний, к
возникновению нового инсайта. Психотерапевту важно так переформулировать проблемы пациента на языке,
доступном ему, чтобы тот смог внести изменения в поведение и жизнь в лучшую для себя и своего здоровья
сторону.
Психотерапевтический процесс при когнитивноаналитическом направлении работы идет в 3 стадии. На
первой стадии пациент, занимаясь самоанализом и самоотчетом (преимущественно в письменной форме),
стараетсясфокусировать тревожащие его основные проблемы, мешающие ему успешно справляться с
жизненными обстоятельствами. Для облегчения этой задачи психотерапевт предлагает пациенту
идентифицировать свои переживания с изложенными в психотерапевтическом файле вариантами стандартных
непродуктивных процедур. Пациенту предлагается вести дневник наблюдений за своими мыслями и
поступками. Человек может лучше понять и контролировать патологические симптомы, плохое настроение,
если научится их регистрировать: когда и после чего они возникают.
Записи в дневнике ведутся каждый день в следую щей последовательности:
1. Как пациент себя чувствовал и воспринимав окружающее до появление проблемы.
2. Какое внешнее событие произошло, какая мысль, образ присутствовали к моменту нача ла
проблемы.
3. Какие появились мысли, чувства и образы, ког да проблема сортировалась.
Психотерапевт разъясняет пациенту, что су ществуют определенные способы мышления и дей ствий,
которыми не достигается желаемое, н< которые трудно изменить. Это неэффективные йро цедуры в виде
ловушек, дилемм и препятствий; с примерами которых пациент знакомится и вы бирает для себя те, которые
соответствуют его состоянию, фиксируя их в своем дневнике.
Ловушки — это усиление отрицательных предположений и убеждений такими способами действий,
которые вызывают последствия» еще более ухудшающие исходные позиции и укрепляющие отрицательные
предположения. Результатом такиз способов мышления и действий становится «заколдованный круг», когда,
как бы ни старался па циент, получается все хуже и хуже. В психо терапевтическом файле предлагается
несколькс примеров ловушек, из которых пациент выбираем подходящую для себя и оценивает выраженносп
ее признаков знаками «-», «+» или «++». Типичными считаются следующие варианты ловушек.
1. Избегание.
Мы чувствуем себя неуверенными, тревожны ми, неловкими и неумелыми на собраниях, в толпе, в
присутствии посторонних лиц. Когда мы пытаемся реализовать свои желания в таких обстоятельствах, то
чувствуем себя дискомфортно. Уклоняясь от реализации, чувствуем себя лучше, но избегание подобных
ситуаций ограничивает налги возможности в жизни, поэтому мы становимся еще более тревожными и
неуверенными в себе.
2. Подавленное мышление.
Чувствуя себя тоскливо или тревожно, мы уверены, что плохо справляемся с проблемными
ситуациями, плохо думаем, поступаем и действуем не так хорошо, как могли бы. Таким образом, плохое
настроение заставляет нас преувеличивать то, как плохо мы справляемся с делами, а это побуждает нас
чувствовать себя еще хуже и подавленнее.
3. Социальная изоляция.
 Чувствуя себя неуверенными, неловкими, не умеющими хорошо вести беседу, мы опасаемся огорчить
других людей и боимся того, что люди сочтут нас глупыми, невежливыми, невоспитан-ными и
необразованными. Поэтому мы избегаем общения с людьми, не отвечая на их дружелюбие и расположение к
нам. Тогда окружающие начинают принимать нас за людей замкнутых и недружелюбных. От этого мы
становимся еще неувереннее в себе и полагаем, что окружающие считают нас назойливыми и глупыми, что
усугубляет нашу изолированность от людей.
4. Попытки услужить другим.
Чувствуя себя неуверенно и тревожно при общении с людьми, мы, чтобы не огорчать их, делаем то,
что, как нам кажется, им нравится. Но это делает нас сердитыми и подавленными, так как демонстрирует
преимущества других людей перед нами. Но если мы уклоняемся от контактов с людьми, то они сердятся на
нас, что еще больше увеличивает нашу неуверен* ность и подавленность.
Другой вид неэффективных процедур носит название дилемм. Это ошибочные принятия решений по
типу или/или. В таких случаях» как считают сторонники данного направления психотерапии, мы действуем
как получится, даже если мы не в восторге от этого, потому что другие пути кажутся нам такими же плохими,
если еще не хуже, то есть решаемся на действия как будто бы это единственно возможный выбор. Это
необоснованное сужение возможных процедур. Пациенту в психотерапевтическом файле предоставляется
возможность идентифицировать свои переживания с рядом дилемм.
1. Я держу свои чувства глубоко внутри, или я показываю их другим людям, рискуя быть
отвергнутым ими или повредить им.
2. Я балую себя, чувствуя, что становлюсь жадным, или я отказываюсь от своих желаний и вещей,
но тогда становлюсь жалким и обиженным.
3. Если я пытаюсь быть цельным и принципиальным, то чувствую себя подавленным, а если не
пытаюсь быть таковым, то чувствую себя неудовлетворенным и злым.
4. Если я должен что-то сделать другим людям, то я откладываю это, так как считаю такие
действия чрезмерно обязательными, поэтому чувствую себя дискомфортно, а если другие люди не ждут от
меня чего-либо, то я чувствую себя одиноким и тревожным.
5. Если я получаю от других то, что хочу, то чувствую себя по-детски виноватым, а если не
получаю, то чувствую себя злым и подавленным.
6. Я содержу вещи в совершенном порядке, но это меня очень напрягает, или в беспорядке, но
ужасно этого боюсь и страдаю.
7. Если я забочусь о ком-либо, то я всегда обязан уступать ему, или он должен уступать мне.
8. Если я завишу от кого-либо, то он обязан делать то, что я хочу, либо я обязан уступать ему во
всем.
9. Я вовлекаюсь в отношения с кем-либо, но чувствую при этом, что меня ущемляют, или не
вступаю в отношения, но тогда страдаю от одиночества.
10. Как мужчина, я не должен проявлять своих чувств, а если я их проявляю, то значит, я
недостаточно зрелый мужчина.
11. Как женщина, я должна делать то, что хотят другие, либо не делать этого, но тогда я буду
чувствовать, что я недостаточно зрелая женщина.
12. Я обособляюсь среди людей, но тогда никто меня не любит, или я уступаю другим и чувствую
себя при этом ущемленным и злым.
13. Я жестокий тиран или мученик.
14. Я смотрю на других людей сверху вниз, или другие смотрят на меня сверху вниз.
Третий файл, с которым знакомится пациент для идентификации своих проблем, касается пре-
пятствий. Препятствия — это неадекватный отказ от избранной цели из-за ошибочной оценки или
предсказания отрицательного результата. Препятствия часто исходят от значимых для нас люден в детстве или
в дальнейшей жизни в виде своеобразных посылок, инструкций, наставлений типа: «в нашей семье никогда...»
или «ты всегда должен...». Поэтому, когда человек хочет что-то получить, он может приходить к
умозаключению в виде препятствия: «я хочу это сделать,, но...». Нередко основанием для формирования таких
процедур становилось ухудшение настроения или самочувствия близких людей по мере того, как вам
становилось хорошо, или мы чувствовали зависть других за свой успех или удачу и т. п.
Подобного рода препятствия мешают нам делать что-либо, так как когда-то действовать таким образом
было предосудительно и вызывало страх перед реакцией других людей или перед появлени-ем собственного
эмоционального дискомфорта.
Таким образом, на первом этапе работы пациент, ведя дневник самонаблюдения и идентифи-цируя
свои неэффективные способы реагирования и действия под руководством психотерапевта, убеждается в том,
что неэффективные процедуры признавались лучшими лишь в прошлом, а теперь в этом нет необходимости;
если, контролируя себя, изменить свое поведение, то это повлияет и на отношение к нам других людей в
лучшую сторону. Психотерапевт помогает пациенту найти способ прерывания сашшовторяющейся
последовательности тупиковых процедур, отыскивая толчок к новому поведению, обеспечивая новые
переживания или подводя к новому инсайту. Инеайт действует особенно сильно, поэтому психотерапевт
постепенно, от занятия к занятию преподносит все более удачные версии возникновения и существования
болезненных симптомов, приходя к ясной для больного переформулировке проблемы в письменной форме.
Переформулировка должна исходить от психотерапевта, так как она должна быть иной, чем мог сказать сам
пациент. Она всегда заканчивается концентрацией мыслей на повторяющейся процедуре, изменение которой
или выход из нее в является задачей терапии.
На оценку симптоматики и переформулировку проблем обычно уходит от 4 до 20 занятий. За-тем
начинается вторая стадия работы в виде активной терапии. Максимум усилий прилагается к поиску нового
понимания проблемы и действий после переформулировки. Необходимо добиться нового варианта
продуктивных действий с фиксацией в дневнике самонаблюдения «прорыва» старых неперспективных
процедур и ситуаций, в которых это происходит. В конце каяодой беседы обязательно нужно отмечать
продвижение вперед или топтание на месте. Пациенту полезно ежедневно вычерчивать диаграмму, из которой
видно состояние процедур и их динамика в по-вседневных ситуациях. Такая наглядная последовательно-
диаграммная форма самоотчета вместе с дневниковыми записями, становясь привычной, облегчает пациенту
самоанализ, способность к рас-познаванию и самоконтролю для предотвращения появления ловушек, дилемм
и препятствий, со-здающих проблемы болезненного характера.
Последние два занятия — заключительные. Это третья стадия работы, во время которой больной
делает обзор и отчет о своих переживаниях за весь период вплоть до последнего момента, а психотерапевт
пишет «прощальное письмо», где резюмирует фокус терапии, описывает то, что было достигнуто, и
затрагивает моменты, требующие дальнейшего внимания пациента без привлечения психотерапевта.
Таким образом, когнитивно-аналитическая терапия является краткосрочной по времени рабо-ты и
доступной по форме для пациентов разных культуральных групп.

ПСИХОТЕРАПИЯ НА ОСНОВЕ ТРАНСАКТНОГО АНАЛИЗА

С середины 60-х годов XX века большую популярность среди психотерапевтов приобрел анализ
структуры и динамики личности и на его основании — взаимодействия людей, предложенный
Э. Верном.
С точки зрения данного направления у каждого человека его Я в разных жизненных ситуациях может
находиться в одном из трех эго-состояний. Под эго-состоянием понимается совокупность мыслей, чувств и
форм поведения. Возможно «родительское» эго-состояние — усвоенные от родите-лей и других значимых лиц
шаблоны и стереотипы социального поведения, правила и запреты, традиции и т. п., чем может
руководствоваться человек в конкретных ситуациях. Эго-состояние «ребенка» характеризуется
непосредственным эмоциональным, интуитивным, инстинктивным мгно-венным реагированием на
жизненные обстоятельства. Эго-состояние «взрослого» дает человеку возможность соотнести свои чувства,
мысли и побуждения с конкретными возможностями в данных обстоятельствах в настоящее время. Это
рациональное, аналитическое начало в человеке, работающее по принципу «здесь и теперь».
Такая схема структуры личности напоминает трехкомпонентную модель 3. Фрейда: Оно, Я и Сверх-Я.
Оно, как и «детское» эго-состояние» основано на филогенетическом прошлом человека, Сверх-Я, как и
«родительское» Я, сформировано влиянием человеческого воспитания в онто-генетическом прошлом, а Я,
подобно «взрослому» эго-состоянию, руководствуясь принципом реаль-ности, коррегирует потребности Оно и
требования Сверх-Я в соответствии с конкретной дей-ствительностью.
Поведение под влиянием «родительского» эгосостояния может быть в виде контролирующего,
жесткого родителя или в виде заботливого, нежного и мягкого. Поведение под влиянием «детского* эго-
состояния может проявляться по типу адаптивного, воспитанного, послушного ребенка или по варианту
свободного, раскрепощенного ребенка, делающего то, что ему хочется.
Под руководством психотерапевта пациент обучается определять у себя эго-состояния по не-скольким
направлениям. Учитывая в конкретной ситуации используемые человеком слова, голосо-вые характеристики,
жесты, мимику и позу, можно ставить «поведенческий диагноз* эго-состояния. По тому, какое эго-состояние
улавливают окружающие при взаимодействии с этим человеком, определяется «социальный* диагноз*, а
вспоминая детство, возможно установить, кого из родителей напоминает поведение пациента и в какой
ситуации, что выводит на «исторический диагноз* эго-состояния.
Бывают люди, которые почти никогда не находятся в одном из трех эго-состояний, как бы ис-ключая
его из структуры личности. Если при этом исключается «родительское* эго-состояние, то та-кой человек в
своих действиях не руководствуется какими-либо правилами, шаблонами, установками, а в каждой ситуации
отыскивает собственный вариант решения, затрачивая на это довольно много усилий.
Бели исключается эго-состояние «ребенка», то такой человек производит на окружающих впечатление
эмоционально холодного, бесчувственного, не располагающего к задушевному общению.
При исключении эго-состояния «взрослого» пациент обнаруживает слабость анализа конкретных
жизненных обстоятельств, принимая нередко ошибочные решения и действуя вопреки обстоятельствам.
Возможен и обратный вариант, при котором человек в разных ситуациях находится в одном и том же
эго-состоянии. Например, если константно «родительское» эго-состояние, то такой пациент в жизни
руководствуется раз и навсегда усвоенными правилами, ритуалами, запретами и принципами, не считаясь с
изменениями обстоятельств, с общением и взаимодействием с разными людьми.
Если константно эго-состояние «взрослого», то проблема пациента нередко заключается в слабой
способности его к чувственным радостям и удовольствиям, в эмоциональной холодности при общении с
окружающими.
При константном эго-состоянии «ребенка» пациент будет производить на окружающих впечатление
импульсивного, сумбурного, избыточно эмоционального и личностно незрелого.
На основании структурного анализа личности можно характеризовать взаимодействие людей друг с
другом, оценить характер и перспективу их общения, понять истоки трудностей и конфликтов.
Каждый из общающихся друг с другом людей находится в определенном эго-состоянии. Если эти эго-
состояния совпадают («взрослый* со «взрослым»; «родитель» с «родителем») или наблюдает-ся
взаимодействие «родитель» — «ребенок», то такие трансакции называются параллельными. Такое общение
может продолжаться сколь угодно долго. Здесь каждый общающийся ждет от другого чело-века поддержки,
отклика, понимания и получает ожидаемое.
Однако возможно возникновение пересекающихся трансакций, когда один из общающихся, находясь в
определённом эго-состоянии, ожидает отклика из аналогичного эго-состояния, а получает его из другого эго-
состояния. При этом возникает разрыв коммуникации. Продолжение взаимодей-ствия возможно лишь в том
случае, если один или оба человека изменят свое эго-состояние, чтобы добиться параллельности трансакций.
Нередко конфликты у пациентов при общении возникают в си-туациях перекрещивающихся трансакций.
Часто пациенты страдают от непонимания их близкими людьми или из-за того, что они не могут
правильно понять значимых для них людей. Возможно, это происходит из-за так называемых скрытых
трансакций. При этоу открытые сообщения друг другу идут на социальном уровне и могут выглядеть как
параллельные трансакции, а как бы в подтексте, на психологическом уровне взаи-модействие происходит
исходя из других, эго-состояний. Допустим, согласно тексту общающиеся находятся во «взрослом» эго-
состоянии, но фактически, по интонации, мимике, позе один из них, находясь в «родительском» эго-состоянии,
обидным образом выговаривает свое неудовольствие другому, который' погружается при этом в эго-состояние
«ребенка». Для психотерапевта эти скрытые трансакции как раз и являются наиболее важными, ибо анализу
необходимо подвергать именно психологический уровень общения пациента.
Люди часто дают положительные или отрицательные оценочные суждения относительно того, как
человек что-либо делает. Например: «Ты хорошо записываешь лекцию» — это «условное положительное
поглаживание» на языке трансактного анализа. Либо дается целостная оценка самому человеку: «Ты очень
красивая девочка* — это «безусловное положительное поглаживание»; или «отрицательное безусловное
поглаживание»: «Ты ужасная неряха».
Такие поглаживания обычно отражают реальность. Однако существует форма оценки челове-ка,
искажающая реальность и не дающая какойлибо отчетливой информации. Например, фраза: «Ты
омерзителен» является такой обобщающе неопределенной. Подобного рода суждения называются
игнорированием. Во время ссор люди нередко обмениваются такими обидными определениями в форме
игнорирования.
Характер общения людей психотерапевт может оценить по способу проведения ими времени. В
трансактном анализе выделяется 6 вариантов структурирования времени взаимодействия:
1. Ухо д. Человек может физически прервать общение, допустим уйдя в другую комнату и
закрывшись там. Либо он может психологически уйти от контакта, размышляя о чем-то своем, в то время как
его собеседник продолжает обращаться к нему со своей информацией.
2. Ритуалы. Данная форма общения предусматривает соблюдение определенных действий по
заранее фиксированной программе. Каждое утро, проснувшись, члены семьи приветствуют друг друга
возгласом «доброе утр о!» независимо от конкретных обстоятельств, проис-ходящих в данное время и т, п.
Ритуалы, несмотря на их формальность, тем не менее помогают человеку не чувствовать себя одиноким и
никому не нужным.
3. Времяпровождение. Общающиеся друг с другом люди заняты только ничего не значащим
разговором, но при этом ничего не делают. Чаще всего участники беседы заняты вза-имными
«положительными поглаживаниями».
4. Деятельность. Люди, взаимодействующие друг с другом, направляют свою энергию на
достижение необходимого для участников общения результата. Обычно здесь наблюдается взаимоподдержка,
взаимодополнение и взаимозаменяемость при движении к общей цели.
5. Игры. Трансактные игры, как правило, порождаются в негативной части эго-состояний
«ребенка» или «родителя». «Взрослое» эгосостояние в эти игры не вовлекается. Это не развлечение.
Мотивация поведения зарождается на неосознаваемом уровн&. В процессе общения, которое начинается
положительными эмоциями, всегда наблюдается момент игнорирования, и взаимодействие заканчивается с
отрицательными эмоциями.
6. Интимность. При общении такого типа люди высказывают друг другу подлинные чувства и
желания. Здесь отбрасывается цензура. Нет скрытых, замаскированных сообщений. Транс-акции
осуществляются на психологическом уровне. Ответственность за результат общения при-нимается на себя, а
не переносится на другого, как при трансактных играх. Это взаимоотношения «взрослых» эго-состояний.
Интимность возникает ситуативно, достаточно внезапно и заранее не может программироваться.
Часто пациенты жалуются психотерапевту на свою судьбу так, как будто бы от них самих ни-чего не
зависит. Например, обратившаяся за помощью женщина говорит: «Меня просто преследует какой-то злой рок.
Впервые я вышла замуж по любви в 20 лет, но муж оказался пьяницей,
и, промучившись с ним три года, я развелась. Вторично вышла замуж в 28 лет, встречалась со
своим будущим мужем до этого два года, и он казался мне таким надежным, сильным человеком. Но он тоже
оказался алкоголиком. Я прожила с ним шесть лет и развелась. И вот три года назад я снова вышла замуж за
очень умного, интересного мужчину, но и он тоже с недавних пор начал пить. Я не могу этого вынести! За что
мне такая судьба?» Люди нередко задают себе вопрос о том, почему жизнь у них складывается не так, как они
хотят, и им не удается ее изменить. В данном направлении психотерапии разработано понятие сценария жизни.
Сценарий, или план, жизни закладывается в детстве (особенно в раннем возрасте, еще в доречевом
периоде), он подкрепляется родителями, обрастает деталями сюжета по ходу жизни, и к семи годам сценарий в
основном «написан». В юности он еще может быть некоторым образом пересмот-рен при выборе жизненного
пути, а в дальнейшем взрослым человеком он уже не осознается, но че-ловек ему следует. Таким образом,
самые ранние сценарные решения принимаются ребенком на ос-нове его чувств, без обдумывания. Родители
оказывают на эти доречевые решения сильное влияние, но они не могут заставить ребенка принять
определенное решение. Как и любой драматургический сценарий, план жизни имеет свое начало, середину и
конец. Финальная сцена является своеобразной платой за весь предыдущий ход событий.
Разработан подробный вопросник для ориентировки психотерапевта и пациента в жизненном
сценарии. Часть из таких вопросов мы приводим в качестве примера.
Какой образ жизни вели ваши бабушки и дедушки?
Какой вы по счету ребенок в семье?
Сколько у вас братьев и сестер?
Вы были желанным ребенком?
Кто присутствовал при вашем рождении?
Вы видели свое свидетельство о рождении?
Кто выбрал вам имя?
В честь кого вы были названы?
Каково происхождение вашей фамилии?
Как вас звали в детстве?
Что говорила или делала мать, когда кормила вас?
Как родители учили вас вести себя за столом?
Как и «сто приучал вас к туалету?
Какое представление о себе внушили вам родители?
Какой урок жизни вы вынесли для себя из раннего детства?
Принимали ли вы в детстве решения никогда не совершать каких-либо поступков или не выражать
определенных чувств?
Какая любимая фраза была у ваших родителей?
Что они запрещали вам делать?
Каких людей тогда уважали ваши родители?
Каких людей не любили ваши родители?
Какая любимая сказка была у вас в детстве?
Кто был вашим любимым персонажем?
Кто вам часто читал или рассказывал?
В какие неприятности попадали ваши родители?
Как реагировал на трудности и неприятности отец?
Как реагировала на трудности и неприятности мать?
В какие игры играли с вами родители?
О чем обычно говорили родители за обеденным столом?
Как к вам относились учителя в школе?
Какое ваше любимое животное?
Каким животным вы хотели бы быть?
Каков был девиз в вашей семье?
Сколько раз был женат каждый из ваших родителей?
Как вы думаете, сколько детей будет у вас?
В каком возрасте сейчас ваши родители?
Если родители умерли, то в каком возрасте? Сколько лет вы собираетесь прожить?
Кто будет возле вас, когда вы будете умирать? Какими, возможно, будут ваши последние слова? Что вы
после себя оставите?
Что будет написано на вашем памятнике?
Вы победитель или неудачник?
Каким человеком считают вас окружающие люди? Каким человеком считаете вы себя?
Если человек достаточно легко достигает жизненных целей, то это означает, что он следует сценарию
победителя. Если он не достигает желаемого в жизни (что чаще наблюдается, если он, как говорится, делает
ставку на одну карту), то это иллюстрирует сценарий побежденного. Но есть люди, которые никогда не
рискуют стащить перед собой масштабную цель; они в жизни крупно не выигрывают, но и не проигрывают.
Это сценарий не-победителя. Победитель всегда знает, что он предпримет для достижения успеха, если в чемто
проиграет. Побежденный никогда не знает, что он будет делать» если проиграет, но зато он много говорит о
том, что будет с ним в случае выигрыша. Не-победитель обычно не добивается в жизни ничего значительного.
Людям нередко кажется, что если они будут действовать вопреки своему сценарию, своему
предначертанию судьбы, то будет еще хуже, они как бы рассчитывают, что волшебное решение придет само
собой. А для адекватного выхода из обстоятельств требуется предельная мобилизация эго-состояния
«взрослого», чтобы найти автономное от сценария решение.
Психотерапевт, работая с пациентом, помогает ему вайти такое независимое от сценария решение и тем
самым избавиться от бесперспективных и болезненных способов действий и переживаний.
Таким образом, сценарий — это то, что человек как бы «планирует» совершить в течение жизни, но то,
что с ним реально происходит, зависит не только от этого сценария. Кроме этого, на курс жизни влияют
наследственные механизмы, мощные внешние обстоятельства и автономные от сценария решения.
Как уже говорилось выше, базовая закладка сценария происходит в раннем детстве и во мно-гом она
зависит от взаимоотношений с матерью. Эти отношения формируют одну из четырех жиз-ненных позиций
ребенка.
1. Я в порядке, и ты в порядке (*Я о’кей, и ты о’кей*). Это реалистическая позиция в жизни.
Располагает к сотрудничеству.
2. Я не в порядке, и ты не в порядке («Я не о’кей, и ты не о’кей*). Бесплодная, пессимистическая,
суицидоопасная жизненная позиция.
3. Я не в порядке, а ты в порядке («Я не о’кей, а ты о’кей»). Это депрессивная позиция,
располагающая к уходу от контактов, к заниженной самооценке.
4. Я в порядке, а ты не в порядке («Я о’кей, а ты не о’кей*). Данная позиция обеспечивает
завышенную самооценку, недоверчивость и подозрительность в отношениях с окружающими.
Можно отметить, что первая жизненная позиция — это позиция победителя, вторая соответствует
сценарию побежденного, третья — скорее всего, сценарию не-победителя.
 Из эго-соетояний «родителя* отца и матери в «родительское* эго-состояние их младенца в раннем
возрасте следуют вербальные послания, хотя ребенок еще не умеет говорить. Эти послания, согласно данной
концепции, имеют очень мощное «драйверное» (подавляющее) влияние на форми-рование жизненного плана у
ребенка и называются контрприказапиями. Таких контрприказаний пять: 1) будь лучшим; 2) будь сильным; 3)
старайся; 4) радуй других; 5) спеши.
Родители испытывают удовлетворение, когда ребенок в своем поведении реализует их контр-
приказания, и хвалят его за это. В то же время сам малыш чувствует такие поощрения, когда он следует
родительским контрприказаниями и старается продемонстрировать чувства, приятные ро-дителям (рэкетиые
чувства за приз), а не испытываемые им на самом деле. Так формируется существенная часть сценария жизни,
которая называется контрсценарием.
Из эго-состояний «ребенка» родителей исходят преимущественно довербально, на эмоциональном
уровне так называемые приказания. По своему содержанию они могут быть позитивны или трагичны, и когда,
вспоминая об этом, родители их вербализуют, то сами могут приходить в замешательство от их драматичной
направленности. Негативными являются следующие приказания: 1) не живи («сгинь», «пропади»); 2) не будь
собой (имеется в виду — не будь лицом своего пола); 3) не будь ребенком; 4) не расти (оставайся маленьким);
5) не делай успехов; 6) не будь первым; 7) ничего не делай; 8) не принадлежи (к какой-либо группе людей, а
будь уникальным, единственным); 9) не будь близким (эмоционально зависимым); 10) не чувствуй себя
хорошо; 11) не думай; 12) не чувствуй; 13) я надеюсь, что это случится с тобой, тогда со мной этого не
произойдет.
Действия, противоположные полученным посланиям, называются антисценарными. Они могут
совершаться либо спонтанно, например в период пубертатного криза, либо под влиянием психотерапии.
Реализация сценария жизни может идти но нескольким направлениям, называемым сценарным
процессом.
1. Пока не. Человек не может радоваться жизни,
своим достижениям, пока не добьется реализа-
ции максимума поставленных перед собой целей, что практически невозможно.
2. После. Такие люди никогда не могут наслаждаться любыми достижениями в жизни, так как
постоянно помнят о расплате, которая их ждет за полученные удовольствия.
3. Никогда. Принятие решения и начало конкретных действий для таких людей — источник
вечных мучений. Их беда в том, что они не могут решиться на важные для них дела.
4. Всегда. При данном варианте действий люди повторяют один и тот же шаблон поведения,
несмотря на то что в этом уже нет необходимости или это становится даже опасным, приводя к жизненному
краху, но на ошибках они не учатся.
5. Почти. Человек с таким ходом сценария никогда не ощущает достижения цели. Каждая победа
открывает перед ним все новые вершины, поэтому он никогда не испытывает удовлетворенности.
6. Сценарий с открытым концом. Дойдя до поставленной жизненной цели, такие люди не знают,
что же им делать дальше.
Работая с пациентом, психотерапевт нередко обнаруживает, что нахождению независимых от сценария
способов действий при общении с людами препятствуют трансактные игры пациента. Та-кие игры
представляют собой повторяющуюся последовательность трансакций, в результате чего оба партнера
испытывают рэкетные чувства. В игре всегда происходит переключение — момент, когда участники
чувствуют, что произошло что-то крайне неприятное и досадное.
Трансактные игры идут в несколько стадий: «наживка» — «клев» — реакция — переключение —
смущение — расплата.
Допустим, пациент обратился к психотерапевту с просьбой избавить его от привычки курить. Он
делает комплименты психотерапевту, подчеркивая, как он ему доверяет и какой психотерапевт великий мастер
(пациент забрасывает «крючок с наживкой»). Психотерапевт, выслушав просьбу, соглашается помочь
(«заглатывает крючок»), после чего неожиданно пациент заявляет: «Но я уже лечился у многих очень
известных психотерапевтов, и никто мне не помог. Почему же вы решили, что у вас это получится, когда даже
такие корифеи оказались бессильными* (идет процесс пере-ключения). Психотерапевт испытывает смущение,
произнося: «Но я только хотел вам помочь...*,— а пациент расплачивается тем, что продолжает курить, имея
существенные противопоказания.
Из изложенного о трансактном анализе следует, что психотерапия на его основе имеет рацио-нальную
направленность. Психотерапевт, обучая пациента структурному анализу состояний Я, по-могает ему овладеть
самоанализом и самоконтролем и на основе учета эго-состояний у себя и парт-неров но общению более удачно
строить отношения с окружающими, руководствуясь оптимальными трансактными вариантами и избегая
неперспективных трансактных игр. Анализ формирования сце-нария жизни пациента и сценарного процесса
позволяет ему найти новое решение, независимое от сценария, которое приведет к действиям, разрушающим
психогенные механизмы его болезни и личностной дезадаптации.
Всем рассмотренным выше видам психотерапии присущи некоторые общие свойства. Везде четко
просматривается активация когнитивных психических процессов пациента, направленная на познание
психогенеза и патогенеза заболевания (от жестких концептуальных рамок интерпретации в психоанализе до
вскрытия реалистических актуальных разнообразных психотравмирующих об-стоятельств при рациональной
психотерапии). При всех этих вариантах работы психотерапевта с па-циентом вскрывается важность в
происхождении болезненных проявлений не только внешних об-стоятельств, но и внутриличностных
конфликтов и отношении пациента к окружающим людям и событиям. Иначе говоря, психотерапевты,
используя разные методические подходы, всегда ин-тенсивно работают с личностью пациентов, добиваясь
реконструкции их личностных, особенно рациональных возможностей, чтобы они могли успешно справиться с
жизненными обстоятельства-ми и избавились от патологических симптомов. Такая направленность работы
психотерапевта опре-деляется как личностноориентированная психотерапия.

ЛИЧНОСТНООРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Концептуально данное направление психотерапии особенно подробно разработано В. Н. Мясищевым,
Б. Д. Карвасарским, В. А. Ташлыковым, К. К. Платоновым, Г. Л. Исуриной и др. Система различных
отношений личности в психотравмирующих обстоятельствах может принимать неадекватный патологический
характер. Психотерапевт помогает пациенту осознать истоки неудачных отношений с определенными людьми
или обстоятельствами, начиная анализ с раннего детства, осмыслить неадекватность реагирования, поведения
и общения с окружающими в болезненный период жизни, вскрыть внутри личностные и межличностные
проблемы и защитные механизмы, поддерживающие патологическую симптоматику
и, наконец, понять в целом собственную роль в происхождении жизненных трудностей и
заболевания. В процессе психотерапии человек учится точнее воспринимать и выражать чувства, а также
адекватно их описывать. Он заново переживает значимые в его жизни события, оценивая неадекватность
реагирования в психотравмирующих обстоятельствах. Осознание прошлого эмоционального опыта и открытое
и искреннее переживание пациента на психотерапевтических сеансах способствует эмоциональному
самоконтролю и коррекции переживаний и выражений чувств при общении с окружающими. Кроме того,
психотерапевт помогает пациенту оценить и преодолеть неадекватные поведенческие стереотипы и
сформировать новые адаптивные формы поведения.
Таким образом, личностноориентированная психотерапия вначале направлена на поиск пациентом
причинных связей между психотравмирующими обстоятельствами, эмоциональными и соматовегетативными
реакциями в структуре болезненных симптомов. Затем осуществляется поиск истоков стереотипизации
тупиковых, непродуктивных и болезненных эмоциональных и пове-денческих форм реагирования пациента на
основе изучения, эмоционального и рационального прорабатывания его истории жизни. Наконец,
своеобразным венцом работы является личностная реконструкция человека с изменением его самооценки и
отношений к людям и обстоятельствам жизни на фоне повышения активности и ответственности за свои
чувства, мысли и действия, которые в новых условиях становятся перспективными, и пациент в состоянии
справляться с жиз-ненными трудностями без патологического симптомообразования.
Как и все ранее описанные формы психотерапии, личностноориентированная психотерапия тоже
требует значительной затраты времени, так как личностная реконструкция не может протекать гладко и быстро
без сопротивления пациента. Обычно психотерапевтический процесс идет тем успешнее, чем больше человек
склонен к самоанализу и рефлексии, чем выше его интеллектуальные возможности и способность к
обнаружению собственных внутрии межличностных конфликтов, мешающих успешно справляться с
трудностями и лежащих в основе формирования болезни.
Рассмотрим краткую выписку из истории болезни пациента, в работе с которым личностно-
ориентированная психотерапия оказалась достаточно успешной.
Пациент Н. А., 40 лет, обратился за помощью в связи со страхами, что у него «может что-то случиться с
сердцем» и тогда он умрет. Подобного рода страхи возникают почти ежедневно на про-тяжении последних 5
лет.
В анамнезе: отец общительный, жизнерадостный человек, работал бригадиром в колхозе, умер в
возрасте 25 лет от переохлаждения (замерз зимой в пьяном виде, когда ездил на лошади в другую деревню).
Мать деловитая, организованная, грубоватая, всю жизнь трудилась в колхозе на полеводческих работах.
Старший брат (на 5 лет старше пациента) «без царя в голове», окончил 7 классов школы, занимается в колхозе
малоквалифицированным трудом, алкоголик, недавно развелся с третьей женой. Сестра (младше пациента на 2
года) была любимицей в семье, росла избалованной и капризной; окончила торговый техникум, работает в
магазине, имеет семью, где «помыкает мужем как хочет». После смерти отца, когда мальчику было около 4
лет, его отдали на воспитание (из-за тяжелого материального положения) в бездетную семью сестры отца в
Ленинграде, где в нем «души не чаяли, особенно вторая мама». Отчим воспитанием занимался мало, так как
«вечно был озабочен своим здоровьем, часто принимал лекарства, хватаясь за сердце». Каждое лето его
привозили к родной матери в деревню, где все родственники и знакомые его жалели, называли сиротинушкой,
что ему было неприятно: «Меня считали какимто несчастным, жалким, выделяли среди всех».
Взаимоотношения между мачехой и отчимом стали напряженными, когда мальчику было 12 лет, мачеха
начала пить, вступать во внебрачные связи, но к приемному сыну продолжала относиться заботливо. После 8
классов окончил радиотехникум, успешно служил в пограничных войсках, работал 13 лет на радиозаводе,
после чего до настоящего времени занимается ремонтом мебели. Женился через два года после службы в СА,
причем мачеха категорически возражала против же-нитьбы («не хотела терять сына»), рыдала, кричала,
запрещала, уговаривала, запугивала. Жить начали в семье жены, родили двоих детей; взаимоотношения в
семье доброжелательные, устойчивые, построили себе квартиру, купили дачу, автомобиль. Интересы и мужа, и
жены, кроме работы, сконцентрированы на жизни в семье.
Пациент в процессе анализа истории своей жизни пришел к выводу, что проблемы болезненного
характера начались у него в раннем детстве: «В нашей деревне часто кто-то умирал от разных болезней, и меня
всегда брали на кладбище, а затем на поминки, причем всегда взрослые говорили, что и они умрут, и тогда я
должен буду ухаживать за их могилами. Мне всегда от этого становилось не по себе и жутковато... В
дошкольном возрасте чемто болел с высокой температурой и то ли бредил, то ли сон снился, но помню, что
видел перед собой, как будто сеть из толстого каната с огромными узлами, и эти веревки все тянулись и
тянулись. Было ужасно страшно, а мачеха сидела рядом, гладила, успокаивала и говорила что-то очень
приятное, чтобы я не так боялся. Наверное, где-то с того времени я опасаюсь болезней. Причем в дальнейшем,
если у меня поднимается температура из-за простуды и ко мне приходят друзья, то это мне очень приятно и я
чувствую себя здоровее, а если никого нет, то ощущаю себя больными и заброшенным... Однако в целом все
шло ничего, пока пять лет назад у мачехи не случился инфаркт миокарда и кровоизлияние в мозг, она долго
находилась в реанимации, затем два месяца в тяжелом состоянии лежала в больнице, себя не обслуживала, всех
ругала. Умирала тяжело. Затем похороны, поминки, а через сорок дней внезапно отчим умер от инфаркта, сидя
в очереди в поликлинике...» После поминок, проводившихся на даче, возвращался на своем автомобиле домой
и по дороге чувствовал себя плохо: «Тяжело на душе было, сердце начало покалывать, и тут я испугался —
вдруг и я сейчас умру? Приехал домой, вызвал «скорую помощь», но врач сказал, что у меня все хорошо. В
поликлинике сделали полное обследование и поставили диагноз: „вегетососудистая дистония". С тех пор я
часто обращался к врачам, но они ничего у меня не находили. Получалось, что я в принципе здоров и в то же
время — не здоров. Всячески пытался себя разубеждать, уговаривать, читал много по этому поводу. Даже
когда мне хорошо, я думаю о том, когда же мне будет плохо. Думаешь, думаешь, и становится плохо. Вечно
додумываюсь до ужасного — до своей смерти от заболевания сердца. Жена меня долго сначала успокаивала,
уговаривала — не помогало; теперь она мне резко говорит: «Прекрати сейчас же...»,— я обижаюсь, но
становится лучше. Работа немного отвлекает, секс с женой тоже отвлекает, а так жизнь стала мучительной. Все
жду чего-то плохого, все будущего боюсь...» Пациент отмечает в себе противоречие между тем, что он такой
жалкий, слабый, не может преодолеть в себе страха, а с другой стороны — многое смог в жизни сделать и
преодолеть. В процессе анализа заметил: «У меня словно два Я: одно сильное, другое слабое. Я не хочу быть
таким слабым, кому я нужен больной и хилый?»
Из приведенных данных о больном видно, что он склонен к рефлексии, к самоанализу, к поиску
причин и следствий своих проблем. Невротический страх у пациента возник после психотравмирующей
ситуации, с которой в значительной мере совпадает и по содержанию. В то же время утяжеление и фиксация
болезненной проблематики связана с его личностными особенностями, корни которых уходят в раннее детство
в виде страха потерять объект любви и любовь объекта (из-за отрыва от матери) и усугубляется наличием
истероидных и нарциссических компонентов личности. Налицо противоречивые тенденции: «если я такой
жалкий» и слабый, то жена может меня бросить, но если я болен, то жена должна обо мне заботиться», «я
сильный, я носитель благополучия семьи и в то же время я слабый, подавленный, не способный преодолеть
свой страх», «я на самом деле здоров (данные обследования это подтверждают), но я и болен — я не могу в
таком состоянии хорошо вести свои дела». Проведение личностно-ориентированной психотерапии с
элементами когнитивно-аналитической психотерапии привели за 4*/2 месяца работы к устранению
невротической симптоматики и к личностной реадаптации пациента.

ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПИЯ
В рассматриваемых до сих пор направлениях психотерапевтической работы кульминационный момент
— нахождение причинно-следственных отношений, приводящих пациента к заболеванию, причем
тщательный клинико-биографический анализ, как правило, показывает, что корни патологии уходят в прошлое
пациента, в его раннее детство, а сюжет переживаний связан с актуальной психотравмирующей ситуацией.
Поиск пациентом психогенетических закономерностей порождения, формирования и динамики патологии
идет при высокой интерпретативной направляющей активности психотерапевта. Однако по своему личност-
ному складу, по интеллектуальным возможностям далеко не все пациенты оказываются продуктив-ными,
склонными к такого рода работе. Более перспективным для них может оказаться преимущест-венный анализ
своих ощущений, эмоционального состояния и поведения в настоящий момент вре-мени в данной ситуации
(«здесь и теперь»), что является одним из центральных аспектов действий в рамках гештальт-терапии.
Согласно этому направлению психотерапии, у заболевшего человека нарушена, дезинтегрирована Я-
концепция, поэтому пациенту необходимо овладеть границами своего физического и психического Я,
научиться саморегуляции, самостоятельному принятию решений и ответственности; необходимо добиться
прояснения болезненных проблем без поиска ответа на вопрос «почему?», а путем анализа симптомов в
соответствии с вопросами «что?» и «как?». Психотерапевт помогает пациенту добиться гармонизации
отношений фигуры и фона, где под фигурой понимается гротескно переживаемая болезненная симптоматика,
а под фоном — все происходящие вокруг события, которые воспринимаются блекло, фрагментарно или
игнорируются.
Психотерапия проводится с обязательным соблюдением нескольких принципов работы:
1. В работе используется только настоящее время. Анализируются ощущения, эмоции и действия
пациента только в данный момент.
2. Все, что чувствует, представляет и думает пациент, подается им только от первого лица (я).
Остальные местоимения позволяют ему избегать ответственности.
3. Не следует пациенту говорить про другого человека — необходимо разговаривать с другим
человеком.
4. Не применять глагол «не могу», а стараться заменять его на «не хочу*.
5. Заменять вопрос «почему?» на вопрос «как?» или «что?».
в. Необходимо находить возможность переводить вопросы в утверждения.
7. Никто, кроме самого пациента, не знает лучше, что он конкретно ощущает, фантазирует и
думает, поэтому нельзя интерпретировать его мысли, не следует вербализовать непосредственные
переживания, находить им собственное словесное описание вместо детального «вчувствования» в них
(феноменологический принцип).
Пациент под руководством терапевта учится точнее и полнее воспринимать окружающее и
собственные ощущения в данный момент. Актуально только то, что происходит здесь и теперь.
То, что случилось в прошлом, было актуально тогда; то, что произойдет в будущем, станет ак-туально в
этом будущем, но не сейчас. Любое воспоминание, как и каждое предвосхищение, пере-живаются человеком
все равно в настоящем. Прошлое можно оценить, понять, но не исправить, будущее еще не совершилось, и
неизвестно, каким оно будет, поэтому работать необходимо над настоящим.
В процессе психотерапии пациент обучается фиксировать в себе противоположные тенденции, силы,
желания, чувства и ощущать равновесие между ними, так как любая система стремится к равновесию. Всему
на свете есть свои противоположности: добро — зло, начало — конец, симпатия — антипатия, желание —
отвращение и т. д.
Реализация такой деятельности пациента возможна тогда, когда он разовьет в себе в полной мере
способность сосредоточиваться на объекте восприятия и анализа, поэтому работа над кон-центрацией и
устойчивостью внимания — существенная составная часть гештальт-терапии. Особый акцент делается на
четком разграничении фигуры и фона.
В процессе концентрации внимания на восприятии отдельных объектов, явлений или их дета-лей целое
как бы раскладывается на части, дифференцируется, но в дальнейшем при изучении поля анализа это целое
вновь реконструируется.
В этой работе важно направить внимание пациента на свои физические ощущения, а не только на
восприятие внешнего мира. Таким образом, через «расширение сознавания», через «обострение ощущений
своего тела* достигается интеграция функционирования человека как единого психофизического целого.
 В процессе психотерапии больной убеждается в непрерывности своих эмоций, в переходе одних
эмоций в другие, но при этом ни одна из них не исключается из личности пациента.
Все описанные направления работы способствуют интеграции личности пациента, помогают
преодолеть невротические защитные механизмы и обрести «подлинное Я». В рамках концепции гештальт-
терапии описаны следующие варианты защитных механизмов.
1. Проекция. Приписывание собственных нежелательных для пациента качеств и побуждений
другим людям.
2. И^троекция. Пациент действует в соответствии с усвоенными от значимых для него лиц
(особенно в детстве} принципами, установками, правилами и т. п.
3. Дефлексия. Уклонение от реальных действий по преодолению препятствий или от решения
проблемы путем бесконечных и бесперспектив-
. ных разговоров о проблеме.
4. Конфлюенция. Размывание границ своего Я и слияние с Я другого человека без четкого
отграничения одного от другого. Пациент в таких случаях, описывая свои переживания, пользуется
местоимением «мы» («Мы часто деремся в школе»,— заявляет мать психотерапевту, рассказывая о своем
сыне).
5. Ретрофлексия. Вместо направленности энергии на преодоление внешних трудностей и
препятствий человек обращает ее на самого себя, поэтому нередко становится неадекватно агрессивным или
приобретает психосоматическое расстройство.
Для достижения психотерапевтического эффекта применяются различные техники, в том числе
психодраматические диалоги между «частями личности», разговоры с частями тела и т. д. Особенно важными
и эффективными считаются диалоги между каким-либо противоположными началами у пациента.
Перспективной оказывается работа с воображением и сновидениями. Например, пациента просят превратиться
в тот или иной персонаж сновидения и сообщить: что он делает в этом сне; что он чувствует; откуда он
появился; каковы его взаимоотношения с другими персонажами и предметами сновидения; каковы его
желания? Психотерапевт может попросить данный персонаж побеседовать с другими элементами сна. Обычно
пациенты совершают для себя по ходу работы немаловажные открытия о себе самих и своих проблемах.
Причем скрытое переживание обнаруживается пациентом через непосредственные переживания «здесь и
теперь», а не через интерпретацию.
Рассмотрим краткую выписку из истории болезни пациентки, которой помогла преимущественно
гештальт-терапия.
Пациентка Е., 40 лет, обратилась за консультацией в свези со страхом общения с людьми, осо-бенно с
мужчинами, чувством одиночества и скованностью в присутствии посторонних.
Из анамнеза известно: мать пациентки была жизнелюбивой, оптимистичной, выносливой,
общительной, охотно помогала людям в трудной ситуации. Работала педагогом в школе, ее любили и учителя,
и ученики. Была внимательной, заботливой матерью. Умерла в возрасте 50 лет от рака, перенеся в течение двух
лет четыре операции. Пациентке на тот момент было 22 года.
Отец жизнерадостный, эрудированный, общительный, любил принимать дома гостей. «Его любили
все, он был всегда на пьедестале обожання, а я любила его с собачьей преданностью; в свою очередь он обожал
и баловал меня»,— сообщила пациентка. Был летчиком-иепытателем, погиб в аварии, когда дочери
исполнилось 7 лет.
Дед по линии матери энергичный, веселый, компанейский, погиб в ходе репрессий. Любил своих
близких, свой дом и «безумно любил бабушку».
Бабушка по линии матери — сильная личность, мудрая, общительная — стоически переносила
трудности, обо всех заботилась. Ее дом был открыт для всех, и родственники любили собираться в ее уютной,
теплой квартире. Выступала третейским судьей в любых спорах и конфликтах, умела всех примирить.
Дед по линии отца — военнослужащий, занимал ответственный пост, был репрессирован.
Бабушка по линии отца — эгоистичная, вздорная, властная, всех ссорила друг с другом. «От нее все
плакали, а меня она обвинила в смерти мамы, хотя я два года ухаживала за ней непрерывно. А вот после смерти
мамы она даже ни разу на кладбище не съездила, себя охраняла, «любила из себя страдалицу изображать»,—
так характеризует ее пациентка.
Брат старше Е. на 4 года. Он был любимцем матери, «надеждой семьи» после смерти отца. Закончил
школу с золотой медалью и институт, получив диплом «с отличием». Он всегда опекал Е. и командовал ею,
подавлял инициативу сестры. «Я только в 28 лет избавилась от этой зависимости,— сообщает Е.— Все
внимание всегда было сосредоточено на нем как на кумире. Он готовил уроки в 9-10-м классах, а мне было так
одиноко. Мама поглощена его подготовкой в институт, а у меня ревматизм, я то дома, то в больнице. Маме в
больнице даже сказали, что она меня запустила».
Б. родилась в Крыму. Беременность и роды у матери протекали без осложнений. На первом году жизни
девочки семья 6 раз переезжала с места на место в связи со службой отца. Е. часто про-стужалась, болела. Брат
опекал ее, но диктовал в играх свои условия, ломал ее кукол, а жаловаться было нельзя (боялась получить от
него трепку). Брат играл с сестрой преимущественно в вое-низированные игры. В дошкольном возрасте она
дружила с мальчиком, играла с ним в «школу», «семью», «доктора», «магазин» и пр. С ним же сидела до 4-го
класса за одной нартой, пока семья не переехала в Ленинград. Смерть отца переживала очень тяжело, много
плакала, часто видела его во сне, хотя родственники всегда избегали в разговорах темы смерти, кладбища,
болезней и т. п. В 61/г лет стала посещать детский сад, который возненавидела: «Это была какая-то катастрофа
— за короткий срок я переболела тогда всем чем могла. Всегда боялась к вечеру — вдруг меня забудут взять
домой из детского сада». Очень любила свою учительницу начальных классов: «Мы все ее любили. Духовно
это был мой класс, все были близки друг другу, легко общались и встречались даже через много лет после
окончания школы!» В старших классах школы сдружилась с одноклассниками брата, любила бывать у них на
вечеринках. Успешно окончила школу, легко поступила в педагогический институт. Выла влюблена в
студента, но брат категорически был против и настаивал, чтобы она вышла замуж за его друга. В 22 года
влюбилась в морского офицера, встречи с которым были всегда бурными и короткими, так как он большую
часть времени находился в море. В этот же период ухаживала за больной матерью, тяжело и с чувством вины
переживала ее смерть, в течение нескольких месяцев каждую неделю посещала кладбище и с тех пор никогда
не смотрела своих старых фотографий («тогда было так хорошо, что боюсь их смотреть*). Ее друг отнесся к
смерти матери равнодушно, не поддержал Е., и та испугалась дальнейших встреч с ним. Кроме того, очень
боялась разговоров в семье о том, что она встречается с мужчиной и близка с ним, не вступая в брак: «Мне и
мать, и брат в детстве и юности постоянно внушали, что до свадьбы не должно быть близких отношений,— это
мнение всей семьи, всех родственников». После смерти матери и разрыва отношений с другом возникло
чувство одиночества, беспомощности, тоски, «особенно тоски по маме». В плохом настроении избегала
компаний, встреч, общения, и тогда ей становилось еще тоскливее, «даже жить не хотелось временами». «У
подруг расцвет, замужество, дети, а я одна. Брат на меня стал давить: „Ты должна бывать среди друзей, должна
улыбаться, должна выйти замуж за моего друга". С тех пор я отдалилась от брата и наши отношения стали
прохладными».
С 28 до 33 лет встречалась с мужчиной, в которого была влюблена, но он жид в другом городе, поэтому
встречи не был частыми. Когда Е. исполнилось 33 года, то хотела выйти за него за муж, забеременела, но
выяснилось, что у него есть любовница и ребенок. Резко разорвала отношения, бурно переживала разрыв,
произошел выкидыш. «Меня очень к нему тянуло, но я дала себя клятву — если продолжу встречи, то
случится что-нибудь ужасное». С тех пор часто мучается бесконечными сомнениями типа «пойти — не пойти,
стоит — не стоит» по поводу различных встреч с людьми. Стала нарастать постоянная тревожность,
неуверенность в себе, тоскливость. «На работе держусь изо всех сил, а потом быстро бегу домой и закрываюсь
в свою скорлупу. И плохо мне одной, и на людях не могу: боюсь вступать в отношения».
Попытки проведения с пациенткой аналитически ориентированной психотерапии встречали резкое
сопротивление с тенденцией к прекращению анализа. Работа приняла затяжной характер. В процессе занятий в
стиле гештальт-терапии Е. прочувствовала и осознала свою болезненную проблематику и ее истоки, бурно
эмоционально отреагировала на открытие. Стала продуктивно ра-ботать со своими недавними сновидениями,
отличавшимися яркостью и актуальностью. В качестве примера приведем один сон Е.: «Я на старом кладбище,
заросшем высокой травой, кустами и деревьями. С трудом продираюсь мимо старых памятников. Вдруг среди
могил на траве вижу лежащую в красивом костюме маму. Она живая. Я чувствую теплый запах ее тела, ее
дыхание. Ова говорит, что не может ко мне вернуться. Я и хочу с ней остаться, и хочу уйти оттуда. Я понимаю,
что она больна и не может встать. Ухожу и встречаюсь с братом в каком-то странном пустом доме. Брат на
огромных ходулях, он какого-то гигантского роста. Я ему говорю, что мама жива, а он в ответ плюет на меня. Я
сержусь на него, кричу и просыпаюсь. Очень тяжелое чувство после пробуждения, чувство разбитости,
опустошенности, голова болела все утро». Воссоздавая это сновидение и прорабатывая его элементы,
пациентка бурно эмоционально реагировала на содержание сна и в конце встречи заявила, что ей стало легче,
так как многое для нее прояснилось.

ГИПНОТЕРАПИЯ
Не всегда обращение к анализу, к человеческому разуму может помочь в избавлении от болез-ненной
симптоматики. Нередко больной говорит: «Доктор, я все понимаю, но ничего не могу поде-лать, я все равно
боюсь» и т. п. Одним из методов психотерапии, направленных на эмоциональные, волевые, глубинные
личностные компоненты, является гипнотерапия, то есть использование с лечебной целью гипнотического сна,
на фоне которого психотерапевт производит лечебные внушения, направленные больше всего па снятие
болезненной симптоматики, на внушение пациенту хорошего самочувствия после сеанса, устранение
признаков заболевания.
Как бы ни объяснялся механизм погружения в гипнотический сон (утомлением анализатора при
монотонном зрительном или слуховом восприятии, частичным сном, торможением коры головного мозга с
сохранением активности нейронов в «зоне рапорта» для получения речевой информации от психотерапевта,
внушаемостью человека, приводимого психотерапевтом к снопо-добному состоянию и т. д.), в практическом
отношении имеет значение то, что при этом отсутствует критика загипнотизированным пациентом лечебных
внушений психотерапевта. Поэтому лечебные формулировки, даваемые в императивном стиле короткими
фразами, оказываются достаточно эффективными для устранения страхов перед какими-то действиями, для
обретения уверенности в своих силах, способности решать проблемы и даже для изменения
функционирования внутренних органов (В. Е. Рожнов, П. И. Буль, К. И. Платонов и др.).
Наиболее распространенной является техника словесного погружения пациента в состояние
гипнотического сна. Психотерапевт описывает больному ощущения, обычно испытываемые при за-сыпании.
Описания даются образные, короткими фразами, спокойно и размеренно, с повторениями, преимущественно в
утвердительной и повелительной форме. Например, пациенту, лежащему на кушетке или сидящему в кресле в
удобной позе, говорится примерно, следующее: «Вам сейчас при-ятно и удобно. Все заботы дня отодвинулись,
исчезли. Сейчас есть желание покоя и отдыха. Покоя и отдыха от всего. Сейчас здесь тихо, уютно, тепло. Вы
уснете приятным гипнотическим сном. Вы будете спать и слышать мой голос. Только сон и голос. Я буду
считать до 10, и при счете 10 вы будете сйать. Закройте глаза и слушайте меня. Ни о чем не думайте, только
слушайте. Это очень приятное состояние. Это полный покой, полный отдых, желанный сон. Спать раз... спать...
спать два. Расслабляются мышцы лба. Веки спокойно прикрывают глаза. Глаза отдыхают. Приятная темнота.
Расслаблены щеки. Расслаблены жевательные мышцы. Мышцы лица расслаблены. Нет напряжения. Лицо
спокойно. Спать... спать... спать три. Мышцы шеи расслаблены. Голова спокойно, без напряжения лежит на
подушке. Полный покой... тишина... тепло... мягко... приятно. Только голос и сон... Спать... спать... только
спать... спать четыре. Расслаблены плечи, расслаблены мышцы груди... спины... бедер. Все мышцы тела
расслаблены. Все отдыхает. Все засыпает. Все в покое. Желанный, приятный сон. Спать... спать... спать пять...
спать шесть. Спокойное, ровное дыхание. Спать... спать. Спокойно и ровно бьется сердце. Организм отдыхает.
Все медленное, тихое. Все спит. Засыпает мозг. Спать... спать и слушать голос. Глубже, глубже... спать семь.
Невозможно шевелиться. Руки, ноги неподвижны. Спать. Веки тяжелые. Веки слиплись. Уже не раскрыть
глаза. Спать, спать, спать восемь. Вы погружаетесь в сон глубже, глубже. Вы мягко плывете в тихом, теплом,
плавном сне. Только сон, только сон и голос. Только спать, спать девять... спать десять. Вы спите. Вы спите и
слышите то, что я говорю...» Погружению в гипнотическое состояние способствует утомление от монотонного
раздражения зрительного, слухового или тактильного анализатора.
/’лубина гипнотического сна может быть разной. Чаще всего выделяют три стадии сна: сомнолентная
(в виде сонливости), каталептическая (1*ипотаксическая) и сомнамбулическая. Однако для проведения
лечебного внушения глубина сна существенной роли не играет. Лечебное внушение во время сна зависит от
задач, которые ставит перед собой психотерапевт, исходя из симптоматики заболевания, личностных
особенностей пациента и внутренней картины болезни, сложившейся у пациента. Оно проводится четкими,
короткими фразами, тоже в утвердительной или повелительной форме — например, человеку, боящемуся езды
в лифте, можно говорить фразы примерно следующего типа: «Вы не боитесь войти в кабину лифта. Вот здесь
перед вами кабина. Страха нет. Страх исчез. Исчез навсегда. Вы спокойны. Вы совершенно спокойны.
Спокойное дыхание. Сердце бьется спокойно. Вам приятно. Вы идете к кабине. Открываются с шумом двери.
Вы спокойны. Вы смело входите в кабину. Все хорошо. Вы нажимаете на кнопку. Гудит мотор. Кабина слегка
вибрирует. Едете. Вы ничего не боитесь. Все хорошо. Лифт остановился. Открылись двери.
Выходите. Вы довольны. Вы можете пользоваться лифтом без страха. Страх исчез. Вы будете спокойно
пользоваться лифтом. Вы можете ездить в лифте...»
Выведение пациента из гипнотического состояния осуществляется обратным счетом с 10 до 1.
Выводить пациента необходимо неторопливо и плавно, с одновременным внушением хорошего са-мочувствия
после сеанса. Если больной впадает в глубокие стадии гипнотического сна, то эффек-тивным оказывается и
постгипнотическое внушение с амнезией самих лечебных формул, даваемых во время сна.
Точкой приложения лечебного внушения может быть определенное переживание, ощущение, мысль и
даже состояние внутренних органов (частота и ритм сердцебиения, глубина дыхания, просвет бронхов,
деятельность желудочно-кишечного тракта и пр.).
Целью гипнотического сна может быть просто отдых, уход от тревожащих обстоятельств, передышка,
необходимая, допустим, для мобилизации ресурсов во имя преодоления какого-то препятствия, и т. п.
Однако, какова бы ни была техника погружения пациента в гипнотическое состояние, главное в
гипнотерапии — содержание лечебного внушения.
При этом следует еще раз отметить, что внушение носит преимущественно иррациональный характер,
оно обращено не к логике больного, а главным образом к его эмоционально-волевым характеристикам, причем
больной пассивно подчинен психотерапевту.
М. Эриксон, работая с пациентом, предпочитает вводить необходимую для гипнотерапии информадию
через ведущую воспринимающую систему больного, то есть как бы подстраиваться под индивидуальные
возможности пациента, избегая стандартных приемов. Это позволяет быстрее и глубже погружать больных в
гипнотический сон и более эффективно проводить лечебное внушение, используя наиболее свойственные
пациентам зрительные, слуховые или тактильно-кинестетические образы.
Для избежания формирования повышенной внушаемости многие психотерапевты избегают применять
гипнотерапию к детям дошкольного и младйхего школьного возраста, а также к лицам, постоянно
стремящимся быть загипнотизированными (страдающих гипвоманией).
Эмоциональные реакции человека оформляются и проявляются определенными соматовегетативными
показателями. Невозможно представить себе человека, испытывающего, например, ярость без того, чтобы у
него не сжимались кулаки, не напрягались мышцы шеи и жевательные мышцы, не билось сильно и учащенно
сердце и пр. Поэтому Я. Шульц предложил лечить людей, испытывающих невротический страх, тревогу или
депрессию с помощью мышечной релаксации методом самовнушения, причем как следствие этого наступает и
состояние покоя, то есть психическая релаксация, способствующая выздоровлению.
Существуют две ступени аутогенной тренировки. Чаще всего с пациентами отрабатывается первая
(низшая) ступень, на которой пациент обучается овладевать преимущественно мышечной релаксацией с
помощью специальных упражнений, вызывать у себя локализованное чувство тепла, тяжести, спокойный ритм
сердцебиения и дыхания. Вольной, находясь в одной из трех поз (сидя в «позе кучера», полулежа или лежа)
обучается выполнять последовательно шесть упражнений, мысленно повторяя вслед за психотерапевтом
предлагаемые формулировки. В начале и в конце каждого упражнения произносится фраза: «Я совершенно
спокоен». Психотерапевт произносит не-обходимые формулировки вслух, а пациент 6 раз повторяет их
мысленно. При повторении нередко используется постепенная редукция фраз, например: «Я совершенно
спокоен... совершенно спокоен... спокоен...» и т.п. Имеется в виду, что многократное повторение лечебно-
релаксационных формулировок неизбежно приведет к необходимому физическому эффекту. Обычно
применяют сле-дующие стандартные упражнения, каждое из которых осваивается пациентом на протяжении
двух недель, прибавляясь к предыдущим упражнениям:
1. Вызывание ощущения тяжести в руках и ногах с расслаблением мышц.
2. Вызывание чувства тенла в руках и ногах.
3. Регуляция частоты сердцебиения.
4. Регуляция ритма дыхания.
5. Вызывание ощущения теплоты в подложечной области.
6. Вызывание ощущения прохлады в области лба.
Пациент, как правило, работает 1 раз в неделю с психотерапевтом, а остальное время —
самостоятельно дома, повторяя упражнения по 2-3 раза в день. Таким образом, на овладение всеми
названными упражнениями уходит 3 месяца. Продолжительность каждого сеанса 15-20 минут.
Следует отметить, чт<^ овладев полным комплексом этих упражнений, пациент оказывается
способным достигать при этом состояния, промежуточного между сном и бодрствованием, так называемого
аутогенного погружения. В этом состоянии возможно применение лечебных форму-лировок (по содержанию
зависящих от патологической симптоматики), которым психотерапевт также обучает больного, рассчитывая на
силу самовнушения.
Однако Я. Шульц полагал, что полностью нейтрализовать болезненные переживания и избавиться от
них можно, овладев второй (высшей) ступенью аутотренинга. Это аутогенная медитация. Для медитационного
погружения пациенты тоже должны овладеть рядом упражнений:

1. Удержание в представлении какого-нибудь цвета, возникающего непроизвольно.

2. Активное вызывание и удержание представления какого-либо предмета.
3. Детальное и длительное удержание в представлении какого-либо предмета.
 4. Вызывание каких-либо зрительных образов в ответ на представление абстрактных понятий
(добро, зло, справедливость и т. п.).
5. Представление эмоционально значимых ситуаций с «видением» себя в центре событий.
6. Вызывание в воображении устойчивых образов «положительных*, «нейтральных» и
«отрицательных» для себя людей.
7. Вызывание потока зрительных образов и вопросов: «Кто я?», «Что я хочу?», «В чем состоит
моя проблема?» —в ответ на представление о тревожащей ситуации.
Можно использовать упражнения сюжетного воображения или самоутверждения (А. Г. Панов, Г. С.
Беляев, В. С. Лобзин, И. А. Копылова).
Работа с сюжетным воображением сводится к представлению какой-либо ситуации, в которой, по
мнению пациента, возникнет желательное для него эмоциональное состояние (покой, радость, умиротворение,
блаженство и пр.). Больной должен ясно и детально «всмотреться» в представляемый образ, чтобы пережить
необходимые ощущения и погрузиться в заданное настроение.
Упражнение на самоутверждение оказывается часто полезным в случае ожидания пациентом какой-
либо тревожащей его ситуации. Можно предложить больному представить себе детально и ярко эту ситуацию,
во с сюжетом, в котором он является победителем, то есть ситуацию с благополучным желаемым исходом.
Для нейтрализации переживаний можно предложить пациенту на фоне релаксации многократно
представлять себе детально психотравмирующую ситуацию и описывать появляющиеся при этом образы
представлений (В. Луге).
Аутогенная тренировка оказывается достаточно эффективной при лечении неврозов и
психосоматических заболеваний.

ЭМОЦИОНАЛЬНО-СТРЕССОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Еще одним методом воздействия в первую очередь на неосознаваемую психическую деятельность, на
эмоциональные и волевые компоненты личности больных является эмоционально-стрессовая психотерапия (В.
Е. Рожнов, А. И. Яроцкий). В стрессовой ситуации на фоне большого эмоционального накала мобилизуются
все физические и психические возможности человека для преодоления сложных и нередко опасных
обстоятельств. Этот механизм оказалось возможным использовать для эвристического осознавания больным
сути своей проблемы, для принятия решения в отношении организации своей дальнейшей жизни и реализации
действий, направленных на преодоление болезненных симптомов. Таким образом, состояние высокого
эмоционального напряжения может активизировать как когнитивные психические процессы пациента, так и
необходимые ему внешние поведенческие проявления активности. В состоянии эмоционального накала для
снятия патологических симптомов оказывается высокоэффективным прямое лечебное внушение больному
необходимых чувств, мыслей и действий. Особенно это заметно в группе специально подобранных
психотерапевтом больных со сходной симптоматикой, когда на фоне резкого возрастания положительных
эмоций (высокой удовлетворенности, радости, восторга и т. п.) пациентам оказывается легче решиться
действовать вопреки каким-либо имеющимся у них тревожным опасениям или преодолевать нежелательные
привычки. Однако мощным энергетическим ресурсом обладают и отрицательные эмоции (например, злость,
ярость) и даже отчаяние. Они могут также побудить больного к принятию необходимого решения.
Рассмотрим, к примеру, ситуацию симптоматического устранения заикания сторонниками данного
направления психотерапии. Предположим, в какой-то город приезжает психотерапевт, рассчитывающий
помочь людям с заи-канием. Заранее в городе вывешиваются броские рекламы, в которых сообщается, что
единственный и уникальный специалист в данной области устраняет заикание за один сеанс. Назначается
место и время, когда все заикающиеся могут, собравшись, избавиться от своего недуга. Заранее искусственно
создается атмосфера-прикосновения к чуду, но количество мест как бы ограничено, а сеанс всего лишь один,
так как психотерапевт лишь проездом посетит этот город, чтобы помочь заикающимся. Естественно, что к
назначенному времени зал клуба, где будет происходить «чудо исцеления» забит до отказа больными, их
родственниками, знакомыми и просто любопытными. Ассистенты «кумира» рассказывают собравшимся о
потрясающей эффективности его работы. Все с нетерпением ждут начала сеанса. Больные с невротическими
формами заикания, для которых ситуации ожидания являются труднопереносимыми, начинают
тревожно .проявлять нетерпение. В назначенный час «кумира* все еще нет. Проходят 5... 10... 20 минут. В зале
нарастает тревога. Слышатся вопросы: «Может быть, он не приедет? Может быть, что-то случилось?»
Ассистенты заявляют, что не знают, что произошло и почему задерживается приезд профессора. Нетерпение
постепенно переходит во всеобщую тревогу, смятение, отчаяние — рушится надежда на выздоровление. Один
из ассистентов отправляется куда-то звонить по телефону для выяснения обстоятельств. Все в панике ждут
результата. Вбегает ассистент и провозглашает: «Едет!» В зале стон, крики, метание, рукоплескание, слезы, у
кого-то начались истерические судороги. За окнами рев клаксона и скрип тормозов автомобиля. Из него
выбегают ассистенты, а за ними сосредоточенный, углубленный в свои мысли «кумир». Профессор вбегает в
зал и громко, императивно, короткими фразами, с высокой эмоциональностью и артистизмом начинает атаку
лечебными формулами: «Всем стоять... стоять... Слушать меня... Вы все сейчас будете говорить... Вы будете
говорить хорошо... говорить свободно...» и т. д.
Разумеется, это симптоматическое воздействие сможет помочь только некоторой части больных с
невротическим заиканием, так как оно не является патогенетическим и не рассчитано па глубокую личностную
переработку. Тем не менее эмоционально-стрессовая психотерапия является одним из важных и действенных
методов оказания психотерапевтической помощи.

ИГРОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Данное направление психотерапии стало развиваться с 20-х годов XX века на примере аналитической и
коррекционно-лечебной работы с детьми (Я. Морено, А. Фрейд» М. Клайн и др.). Играя, человек
одновременно переживает и условность, и реальность происходящего. Характер преодоления трудностей,
ограничений и препятствий играющим отражает стиль его отношений к жизненным трудностям в
повседневной жизни. Таким образом, игра как бы раскрывает душевные проблемы и конфликты отношений
человека в реальности. В то же время специально организованные психотерапевтом игры с пациентами
позволяют перестроить неудачную систему отношений у заболевшего. Руководствуясь такими
представлениями, Я. Морено в 1925 году создал лечебный театр.
Наблюдения за играющими детьми показывают, что содержанием ролевой игры являются от-ношения
между людьми через действия с предметами (Д. Б. Эльконин). Игра дает упражнения еще не созревшим
функциям и способностям и, кроме того, доставляет ребенку удовольствие.
Игровая психотерапия с детьми способствует коррекции функций общения с разными людьми в
различных ситуациях; она стимулирует развитие отстающих высших психических функций ребенка,
тренирует навыки деятельности, необходимые для данной возрастной группы детей (О. А. Кара-ванова). Игра
раскрепощает воображение, выполняет символическую функцию, позволяет выразить себя и свои проблемы
через действия, а не через слова, что особенно важно для детей раннего и дошкольного возраста. У
психотерапевта же есть возможность вступить в общение с ребенком на уровне его возможностей, используя и
средства, удобные для ребенка.
Есть несколько наиболее распространенных методов игровой психотерапии при работе с детьми.
Например, в рамках недирективной психотерапии применяется метод конгруэнтной коммуникации, в центре
которого стоит техника эмпатического активного слушания. При этом психотерапевт не дает ребенку советов,
разъяснений, но старается точно описывать чувства и поведение маленького пациента, предоставляя ему
полную инициативу в действиях и всячески выражая ему эмпатическое отношение.
В игровой психотерапии может быть использован метод систематической десенсибилизации, при
котором в игровой форме воспроизводится травмирующая психику ребенка ситуация, где он ре-ально
действует (однако в воображаемой ситуации). Постепенно, от сеанса к сеансу психотерапевт сближает
воображаемую ситуацию с реальной, но у ребенка уже не будет наблюдаться болезненных форм реагирования.
Наконец, в игровой психотерапии нередко используется метод поведенческого тренинга. В этом случае
в процессе специально организуемых игр происходит обучение ребенка адекватным формам поведения в
трудных для него ситуациях (и опять, как и в предыдущих методах, проработка осуществляется в
воображаемой ситуации, но реальными действиями).
Техника десенсибилизации и поведенческого тренинга отчетливо видна, например, в репертуаре
психотерапевтических игр, используемом А. М. Захаровым, Г. Бардиер, И. Ромазан, Т. Чередниковой и др.
Допустим, с ребенком отрабатывается ситуация, когда взрослый разгневан и кричит на него: разыгрываются
сценки, в которых взрослый кричит и ругается, а ребенок показывает, что ему страшно, и просит не кричать так
ужасно либо спрашивает, что ему делать, чтобы взрослый так не ругался. Такие сценки можно разыгрывать и с
куклами, но и в том, и в другом случае ис-пользуется обмен ролями среди играющих детей. Или, например,
дети и их родители совместно иг-рают в футбол и выкрикивают типичные для их дома угрозы и ругательства,
что постепенно нейт-рализует страх ребенка перед наказанием.
Игровая психотерапия в форме имаготерапин (И. Е. Вольперт) и особенно психодрамы (Я. Морено)
получила широкое распространение в оказании помощи не только детям, но и взрослым па-циентам.
При имаготерапии психотерапевт ставит спектакли, роли в кбторых распределяются в соот-ветствии с
необходимостью пациентов проанализировать свои проблемы через переживания их персонажей и
действовать в соответствии с особенностями личности героя в предлагаемых в пьесе обстоятельствах. Таким
образом, осуществляется тренинг поведения. Предположим, робкому, застенчивому мужчине предлагается
роль Дон Жуана или грубоватому и несдержанному человеку дается роль мягкого, уступчивого героя, а
тревожному и нерешительному — роль смелого и отчаянного. Самоанализ, катарсис, нахождение для себя
новых решений проблемных ситуаций осуществляется под руководством психотерапевта главным образом
при выполнении пациентом дра-матических этюдов на необходимую тему и на репетициях спектакля.
В психодраме пациенты воспроизводят в драматическом действии значимые события своей жизни, в
том числе психотравмирующие. При этом сцены разыгрываются по принципу «здесь и те-перь», и главное в
них — не столько рассказать, сколько показать. Именно действие способствует прояснению проблемы,
достижению катарсиса, инсайта, реорганизации старых стереотипов ре-агирования и нахождению новых
перспективных форм поведения. Пациент в психодраме является одновременно и творцом своей пьесы жизни,
и ее главным героем, и исследователем самого себя. В то же время другие пациенты, наблюдая за действиями
главного героя (протагониста), эмоционально реагируют на события, получают возможность анализировать
собственные переживания, узнавать и прорабатывать свои проблемы, когда они прямо или косвенно
отражаются в реакциях и поведении протагониста. В психодраматической игре пациент перемещает в
настоящее какое-то прошлое переживание или воображаемое событие. Актуализация прошлого или работа над
воображаемым в ключе проблемы позволяет протагонисту открыть в себе нечто неизвестное, взглянуть на
проблему иначе, найти новое решение.
Психотерапевтический сеанс с группой пациентов продолжается обычно 1 час. Работа начинается со
стадии «разогрева». В этой стадии протагониста необходимо привести физически и психологически к высокой
готовности сыграть свою психодраматическую сцену, максимально свободно, открыто и достоверно показать в
действии собственную проблему. Для этого психотерапевт работает над двигательной активностью больного,
дает упражнения на воображение, фантазию, на драматизацию внутренних психических процессов и пр.
Важно при этом не касаться основной проблемы пациента.
Вторая стадия — это стадия психодраматического действия. Пациент сам или с помощью
вспомогательных лиц предъявляет в действии свою проблему, показывает масштаб ее значимости для его
жизни. Во время разыгрывания сцены происходит изучение психотравмирующих обстоя-тельств, с лечебной
целью отыскивается новый способ поведения, альтернативные варианты ре-шения проблемы, новый способ
поведения, представляются отдаленные результаты «удачного» поведения.
Анализу и поиску решений способствует ряд техник ролевых игр, которые психотерапевт предлагает
протагонисту. Например, техника дублирования — вспомогательное лицо становится как бы вторым Я
протагониста. В процессе действия в сцене дублер повторяет значимые слова и фразы пациента, ведет
обсуждение его «скрытых» мыслей и чувств, расставляет акценты на дилеммах, ту-пиках, опасениях пациента
и т. п.
Техника «реплик в сторону» позволяет пациенту открыто показать в сцене то, что обычно происходит у
него внутри. Например, разыгрывая сцену со вспомогательным лицом, протагонист, отвернувшись и прикрыв
рот рукой, говорит вслух то, что он сейчас реально думает, или чувствует, или хочет сделать.
Для того чтобы протагонист понаблюдал за собой «со стороны», нередко используется техника обмена
ролями — два участника сцены (пациент и вспомогательное лицо) меняются ролями, изоб-ражая внешние
данные, манеры и душевное состояние партнера. Можно использовать с этой целью и пустой стул, когда
протагонист действует с воображаемым персонажем, предметом или каким-то свойством, представленным
стулом.
Помогает понаблюдать за собой техника зеркала, при этом вспомогательное лицо копирует поведение
протагониста, воспроизводя какую-либо из проигранных, протагонистом сцен (по указанию психотерапевта).
Для отыскания оптимального решения предстоящей в недалеком будущем проблемной ситуации
пациента можно попросить проиграть те варианты, которые, по его мнению, возможны, и выбрать для себя
наиболее удачный. Эта техника называется «шаг в будущее*.
Психотерапевт может предложить пациенту проиграть сцену сновидения, если этот сон представляется
важным для анализа.
Можно предложить сыграть протагонисту самый острый эпизод в психотравмирующей ситуации, если
необходимо добиться катарсиса (техника «психодраматического шока»).
Разработано множество игровых техник, направленных на разрешение различных ситуаций, но всего
многообразия жизненных обстоятельств заранее предусмотреть невозможно, поэтому от психотерапевта
постоянно требуется творчество, свобода экспромта в конструировании психодраматических сцен.
Третья стадия работы на психодраматическом занятии — завершение. Здесь пациенту необходимо
помочь выйти из роли («деролинг»). Происходит короткая дискуссия участников, обмен мнениями о
пережитых ощущениях и их чувствах, пациент получает обратную связь. Финальные мо-менты встречи
психотерапевт должен провести на оптимистичной ноте, чему бы ни посвящалась психодраматическая сцена.

ПСИХОТЕРАПИЯ ИСКУССТВОМ И ЛИТЕРАТУРОЙ

Мысль Ф. М. Достоевского о том, что красота спасет мир, произвела сильное впечатление не только на
современников писателя, но и на последующие поколения. Даже когда гремят пушки, а музы молчат, в самые
напряженные периоды агрессии или отчаяния на человека влияет волшебная сила искусства, воздействует мир
прекрасного, Это как в песне В. Соловьева-Седова на слова
А. Фатьянова «Соловьи*:
...Ребятам стадо не до сна —
Не потому, что пушки бьют,
А потому, что вновь поют,
Забыв, что здесь идут бои,
Поют шальные соловьи.
Соловьи, соловьи, не тревожьте солдат...
Красота и гармония природы, мастерство живописца или скульптора, звучание музыки или пластика
танца — все это заставляет человека в какое-то мгновение отвлечься от суетных бытовых забот, замереть в
восторженном наслаждении и даже пролить слезу радости от ощущения красоты жизни. Целенаправленное
лечебное воздействие прекрасным на психику больного человека пред-лагается назвать психоэстетотерапией
(М. Е. Бурно, В. Е. Рожнов).
Задача психотерапевта в этом отношении во многом сводится к подготовке пациента к вос-приятию
эстетической формы, чтобы добиться резонанса между произведением искусства и ду-шевным состоянием
больного. У пациента может произойти при этом взрыв ассоциаций, актуали-зирующий выход из
подсознательного воспоминания о психотравме, и бурное эмоциональное ре-агирование на нее (катарсис),
может наступить релаксирующий, успокаивающий эффект иди, на-оборот, эффект, мобилизующий
личностные ресурсы для преодоления болезненных симптомов. Использование психотерапевтом
художественных произведений может способствовать аналитическим процессам, явлениям психологической
коррекция и психотерапии. Кроме восприятия прекрасного, возможно и вовлечение пациентов в активный
процесс художественного творчества (рисование, лепка, пение, танцы и пр.), что, как и восприятие, имеет
значение для анализа, катарсиса, отвлечения, успокоения и коррекции психических отклонений.
Использование произведений живописи и особенно рисунков самих больных в качестве
психотерапевтических средств воздействия чаще всего обозначается как артерапия. Для отвлечения и
расслабления больных психотерапевты используют обычно произведения изобразительного искусства
(картины и художественные фотографии), в которых не содержится какого-либо конфликта — обычно это
спокойные пейзажи. Ассоциативный поток для проведения анализа может неплохо вызываться и
рассматриванием картин с неопределенным или многозначным сюжетом либо совпадающим в чемто с
актуальной тематикой переживания самого пациента. Стимулировать необходимые для
психотерапевтического процесса ассоциации вплоть до катарсиса может не только содержание произведения,
но и его форма, цветовое решение, интенсивность изображения и любые детали, влияющие индивидуально на
восприятие, переживание и трактовку пациентом своих переживаний.
Рисунки больного на свободную тему, с одной стороны, могут отвлекать от доминирующих мыслей,
уменьшать у пациента эмоциональную напряженность, а с другой — выявлять актуальные переживания, что
позволяет психотерапевту постепенно направить больного на создание рисунка, отражающего его
психотравмирующую ситуацию. Работая над рисунком, меняя его форму и сюжет, больной может, например,
превратить устрашающие детали в спокойные или карикатурно смешные, у него появляется возможность
уничтожить пугающий объект, заштриховывая его, «взрывая», «сжигая», или вообще разрывать в клочки
изображение (нередко подобные приемы используются в работе с детьми, страдающими невротическими
страхами). Подобным же целям в рамках артерапии служит лепка, аппликация и другие виды прикладного
искусства.
Использование в процессе психотерапии музыкальных произведений называется музыкотерапией (С.
И. Консторум, Г. П. Шиоулин, Л. П. Слободяник и др.). О лечебном воздействии музыки известпо'с древности,
это отражено еще в библейских сюжетах. В Х1Х-ХХ вв. достаточно подробно изучено влияние музыки на
соматические процессы в организме и на психическое состояние человека. Установлено, что на человека
влияют ритм, темп, тональность, гармония и мелодическая композиция музыкального произведения.
Музыкальные образы способны вызвать у пациенте» чувство покоя и отдыха, воспоминания о событиях своей
жизни, мечты и фантазии, представления лирического, эпического или драматического характера.
Прослушивание музыкальных произведений, как и проективные методики психологического исследования,
позволяет пациенту и психотерапевту подойти к анализу и катарсическому отреагированшо
психотравмирующих переживаний, облегчает им взаимопонимание и взаимодействне. Специально подбирая
подходящие для данного пациента музыкальные произведения (симфонического, сольного, хорового
характера, в классическом или легком жанрах), психотерапевт добивается либо релаксации, либо
интенсификации потока ассоциаций, эмоционального начала, необходимого для реагирования на конфликт
или эмоционального подъема, например, для совершения необходимых действий при поведенческом тренинге.
Музыка прежде всего воздействует на настроение человека, и, меняя его в необходимом на-правлении,
можно добиваться результативной динамики психотерапевтического процесса любого характера. Особенно
часто музыка используется при проведении аутогенной тренировки, но как вспомогательное средство она
может применяться при большинстве психотерапевтических методов работы.
Существуют целые музыкальные программы, составленные музыкотерапевтами и ориентированные на
работу с больными определенных нозологических форм заболеваний или психических состояний. Однако
следует относиться к таким программам с осторожностью, так как индивидуальное восприятие музыкального
произведения зависит от множества факторов, поэтому всякая стандартизация использования музыки не всегда
и не обязательно вызовет эффект в соответствии с «инструкцией».
Для облегчения сопереживания, соучастия и коммуникации больных друг с другом, для созда-ния
определенного эмоционального фона при проведении психотерапии полезно использовать хоро-вое пение
пациентов. Подбор произведений для исполнения зависит от тех конкретных задач, ко-торые хочет решить
психотерапевт на данном занятии.
Психотерапия может осуществляться с помощью чтения пациентом и анализа специально
подбираемой психотерапевтом литературы. Это называется библиотерапией (П. Дюбуа, А. М. Миллер, И. 3.
Вельвовский, А. Б. Алексейчик н др.). Направленное на нужный сюжет чтение заполняет дефицит
необходимой для больного информации, расширяет спектр направлении анализа его проблемной ситуации,
помогает увидеть свою психотравмирующую ситуацию под другим углом зрения, усиливает или ослабляет
эмоциональное напряжение, необходимое либо для успокоения либо для реагирования на конфликт и
принятия нового перспективного решения проблемы, повышения активности и уверенности в собственных
возможностях.
В зависимости от характера заболевания, его внутренней картины в сознании пациента, сюжета
психотравмы, особенностей симптоматики болезни и личностного реагирования, индивиду-альных трудностей
в поиске иного отношения к психогенезу патологии и преодоления ее проявлений психотерапевт использует
литературу разных жанров и стилей. Это может быть специальная медицинская или психологическая
литература, философская или классическая, фантастика или детектив, мифы, легенды, притчи и сказки. Для
детей, например, применяется сказкотерапия.
В этих же целях для больных устраивают просмотр спектаклей и кинофильмов, и терапевт об-суждает
с пациентами их содержание.

ПОЗИТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Если все рассмотренные ранее виды психотерапии направлены преимущественно на вскрытие
психогенеза заболевания, анализ и устранение патологических симптомов, то при позитивной психотерапии
акцент делается на саногенезе, то есть на тех возможностях человека, опираясь на которые он уже частично сам
справляется с болезнью без помощи извне и в дальнейшем может полностью избавиться от заболевания,
используя собственные личностные ресурсы.
В рамках этого направления возможен неструктурированный, свободный, экспромтный подход к
работе с пациентом (Б. Фурман, А. Таппонен, М. Эриксон) и структурированный, развернутый по
определенным правилам и схемам (Н. Пезешкиан).
При неструктурированной форме работы можно использовать любые приемы и техники во имя того,
чтобы пациент как можно быстрее признал, что он обладает достаточной силой и возможностями. Как бы ни
был удручен больной, важно добиться от него хотя бы мимолетной улыбки, юмористической оценки событий.
Пусть он отметит хоть какую-то положительную сторону, имеющуюся в болезненном признаке. Это как бы
метатеоретический подход к психотерапии пациента. Он ориентирован на краткосрочное оказание помощи,
причем работа концентрируется вокруг того приема, который оказался эффективным хотя бы в одном аспекте.
Больного ориентируют на то, что его работа над собой по выздоровлению происходит уже сейчас, и он должен
поблагодарить себя после сеанса, сделать лично себе что-то приятное, получить какой-либо приз. Тактически
целесообразно сформировать для пациента конечную цель выздоровления, прояснить, что это даст ему в
ближайшем и в отдаленном будущем. Отыскивается и утверждается позитивный аспект в любом переживании
и в действии пациента для укрепления его веры в свои возможности, желания действовать и реализовывать
поведенческие и личностные изменения для смягчения или устранения болезненной симптоматики.
При структурированной позитивной психотерапии структура личности понимается как состоящая из
двух компонентов: способности к любви (первичные способности) и способности к познанию (вторичные
способности). На формирование личности влияют соматические факторы, исходящие от организма, действуют
^микросоциальные факторы среды проживания и культурные воздействия, свойственные эпохе.
На различные психотравмирующие обстоятельства человек реагирует изменением телесных функций,
деятельности интеллекта, сферы общения, интуиции и воображения (четыре сферы перера-ботки конфликта).
Актуальная текущая проблема пациента анализируется психотерапевтом через характер отно-шений
пациента к себе (к своему Я), отношениям родителей пациента друг к другу (к Ты), к отношению родителей к
посторонним людям (к Мы), к религии, цели и философии жизни родителей пациента (к Пра-Мы). Это с точки
зрения данной концепции четыре модели для подражания. Таким образом, в целом работа над актуальным
психотравмирующим сюжетом осуществляется пациентом через поведенческие реакции актуальных
способностей, через четыре сферы переработки конфликта и через четыре модели для подражания.
Проблема у человека возникает тогда, когда воздействие среды на субъективную систему цен-ностей
превышает возможности личности.
Однако позитивная психотерапия стремится к переструктурированию не всей личности, а лишь
базовых концепций, которые формировались с детства у данного субъекта в лоне его родительской семьи в
виде как бы семейных правил игры. Это формы реагирования и поведения, повторяющиеся во многих
вариантах с раннего детства в различных жизненных обстоятельствах. Таким образом, ценностные установки
личности предстают как обусловленные историей жизни индивида. Психотерапевтическая работа с пациентом
направлена на то, чтобы он осознал актуальный конфликт как обусловленный биографией (базовым
конфликтом), стремился приобрести контроль над конфликтом.
Структурированная позитивная психотерапия реализуется последовательно в виде пяти ступеней.
Первая ступень — стадия наблюдения (дистанцирования). Важно, чтобы пациент смог увидеть свою
проблему как бы со стороны, через анализ актуальных способностей и четыре сферы переработки конфликта.
С этой целью используется специальный вопросник, дающий возможность ориентировки в четырех сферах
переработки информации пациентом.
I. Вопросы относительно первой сферы переработки конфликта (тело).
Какие у вас жалобы на здоровье, ощущаете ли вы дискомфорт?
Как вы оцениваете свою внешность?
Вы ощущаете свое тело как друга или врага?
Какое из пяти чувств наиболее значимо для вас?
Какой частью тела вы особенно реагируете, когда злитесь?
Много или мало времени вы спите?
Какие болезни влияют на ваше ощущение жизни и ожидания на будущее?
Придает ли ваша семья большое значение внешности, спорту, здоровью?
Когда вы были ребенком, кто вас больше ласкал, целовал, был нежен?
Много ли внимания в вашей семье уделялось пище?
Как реагировали ваши родители, когда вы играли в детстве со своим телом?
Продолжали ли вы ходить в школу, если заболевали?
Ложились ли вы в детстве немедленно в постель, когда заболевали?
Когда вы были ребенком, кто ухаживал за вами во воемя болезни?
II. Вопросы, адресованные к сфере деятельности (разум).
Каким видам деятельности вы отдаете пред' почтение? Удовлетворены ли своей профессией?
Каше виды деятельности трудны для вас?
Важно ли для вас всегда демонстрировать высокие достижения?
Чем вы больше всего интересуетесь?
Считаете ли вы себя умным?
Когда вы оцениваете человека, насколько важны для вас его интеллект и социальный престиж?
Трудно ли вам иногда принимать решение?
Чем вы больше заняты — карьерой или семьей?
 Чувствуете ли вы себя комфортно, когда вам нечего делать?
Кто из ваших родителей больше ценит достижения?
Кто из членов семьи в детстве чаще играл с вами?
Кого больше заботили ваши домашние задания?
Как вас наказывали в детстве за ошибки?
Говорили ли вам родители, почему вы должны что-либо делать?
Понимали ли родители ваши интересы?
Какие переживания были наиболее типичны для ваших детских лет?
Как вас награждали за достижения?
Ш. Вопросы, адресованные к сфере контактов (традиции).
Кто в вашей семье более открыт для контакта?
Кто в вашей семье больше любит приглашать в дом гостей?
Что сильнее всего могло бы помешать пригласить гостей?
Как вы себя чувствуете на многолюдной вечеринке?
С какими людьми вам трудно устанавливать контакт?
Что вам легче: устанавливать контакты или поддерживать их?
Легко ли вам отказываться от любимых привычек?
Что для вас значат традиции?
Придерживаетесь ли вы семейных традиций?
Сильно ли вас беспокоит, что о вас могут сказать другие?
Кто из ваших родителей был более общителен?
У вас в детстве было много друзей или вы мало общались с людьми?
Когда к вашим родителям приходили гости, вам разрешалось присутствовать в компании?
Когда вы были ребенком, к кому вы могли обратиться, если возникали проблемы?
Важен ли для вас контакт с родственниками?
У вас в детстве было много товарищей по играм или вы обычно играли в одиночку?
Придавали ли ваши родители (когда вы были ребенком) значение вежливости и примерному
поведению?
IV. Вопросы, относящиеся к сфере воображения.
Кто в вашей семье придает большое значение воображению?
Часто ли вам в голову приходят хорошие идеи?
Бывает ли вам иногда фантазия ближе, чем реальность?
Чем вы поглощены в своих фантазиях: телом, карьерой, контактами с людьми, будущим?
Склонны ли вы цепляться за прошлое?
Думаете ли вы иногда о том, как сложилась бы ваша жизнь, если бы вы избрали другого партнера,
другую профессию и т. д.?
Каким чертам вашего партнера вы придаете наибольшее значение в своих фантазиях?
Любите ли вы думать о будущем?
Приходит ли вам когда-нибудь мысль о самоубийстве?
Если бы вы могли поменяться с кем-нибудь местами на неделю, кем бы вы предпочли стать и почему?
Если бы вы на день стали невидимкой, как бы вы провели это время?
Кого бы вы выбрали в качестве образца для себя?
Можете ли вы вспомнить свои детские фантазии?
Кому бы вы предпочли рассказать о своих мечтах?
Как вы относитесь к искусству (живописи, музыке, литературе)?
Как вы представляете себе жизнь после смерти?
Ориентированию в проблеме пациента, кроме этого, могут помочь техники гештальт-терапии,
нейролингвистического программирования.
Вторая ступень позитивной психотерапии — инвентаризация. В процессе работы больной выделяет,
группирует и анализирует сильные и слабые стороны своей личности. Пациенту можно предложить, например,
оценить с точки зрения четырех сфер переработки информации вовлечен-ность каждой из сфер (в процентах
по субъективной квалификации) в десяти особенно значимых для личности событиях, происходивших в
последние пять лет. Анализ и проработка полученной информации идет от наиболее вовлеченной к наименее
вовлеченной сфере.
Кроме того, решению задач второй ступени позитивной психотерапии помогает вопросник,
позволяющий анализировать четыре измерения модели для подражания (отношение к Я, Ты, Мы и Пра-Мы).
I. Отношение к Я.
С кем у вас наиболее близкие отношения (с отцом, матерью, бабушкой, дедушкой и т. д.)?
У кого из родственников в детстве находилось для вас больше времени?
Кто из родителей был более терпелив, а кто легче выходил из себя?
Кто для вас был образцом? Чье поведение и установки вы усвоили?
Считаете ли вы, что в детстве с вами обходились справедливо?
Как наказывали вас и ваших братьев и сестер?
Как родители демонстрировали свою любовь к вам?
Чувствуете ли вы, что были желанны для родителей?
Как бы вы должны были развиваться, чтобы соответствовать идеалу ваших родителей?
Ваши родители хотели мальчика или девочку?
П. Отношение к Ты.
Хорошо ли ваши родители понимали друг друга?
Кто из родителей больше говорил?
Выступали ли родители единым фронтом в отношениях с детьми?
Как вы думаете, ваши родители женились по любви или по расчету?
Как ваши родители справлялись с проблемами?
Находились ли ваши родители в разводе или тема разделения присутствовала в другой форме?
Считаете ли вы, что родители относились друг к другу справедливо?
Каковы ваши установки относительно партнерства в браке?
Что вы думаете о супружеской верности?
Ш. Отношение к Мы.
Кто из ваших родителей более открыт для контактов?
Кто из них получал больше удовольствия от приема гостей?
Какое место отводилось вам в контактах ваших родителей с другими людьми?
Были ли вы объектом демонстрации, когда у ваших родителей посещали гости?
Какие были мотивы для приема гостей?
Как относились ваши родители к иностранцам, к приверженцам других религиозных, полити-ческих
взглядов?
Были ли ваши родители политически, социально активны?
Входили ли ваши родители в ассоциации, группы по интересам и пр.?
Людей какого типа предпочитала ваша семья?
Каково значение вашей профессии с точки зрения отношений с другими людьми? (Помогает ли ваша
профессия общению с людьми?)
Свойственна ли вам политическая или социальная активность?
К каким людям или группам вы можете обратиться, если у вас возникают проблемы?
Если бы ваш партнер ушел от вас, к кому бы вы обратились? Где бы стали искать поддержку и
безопасность?
IV. Отношение к Пра-Мы.
Кто из ваших родителей придавал большее значение религиозным и философским вопросам?
Каких философских и религиозных концепций придерживались ваши родители?
Было ли у ваших родителей единодушие по религиозным и философским вопросам?
Случались ли у ваших родителей из-за этих вопросов трения с окружающими?
Кто из родителей молился и соблюдал религиозные обряды? Кто из них молился вместе с вами?
Кто из родителей интересовался смыслом жизни, жизнью после смерти и т. п.?
Какая была цель в жизни ваших родителей? Какова ваша цель?
Как влияют на вас религиозные и философские концепции (на отношение к людям, к своим детям и
пр.)?
Каковы ваши религиозно-философские переживания?
Считаете ли вы себя оптимистом или пессимистом?
Интересуетесь ли вы религиозными, политическими или научными проблемами?
Как вы ладите с представителями других вероучений, философских убеждений, взглядов?
Озабочены ли вы проблемой смерти или жизни после смерти?
Таким образом, на этой ступени психотерапии пациент определяет свою текущую проблематику
болезненного характера и обозначает сильные стороны своей личности, на которые он может опереться в
борьбе с заболеванием.
Третья ступень психотерапий — ситуативная поддержка.
Психотерапевт обсуждает с пациентом систему его личностных, ядерных ценностей, подводит
больного к определению положительных сторон болезненных проявлений, помогает ему в поиске иного
взгляда на жизнь и болезнь. В ходе такой работы целесообразно использовать методы аутоген-ной тренировки
или гипнотерапии, чтобы больной смог уменьшить эмоциональную напряженность, депрессивный и
тревожный компонент настроения, проникнуться верой в положительный исход ле-чения.
Четвертая ступень психотерапии — вербализация.
На этом этапе работы обсуждается содержание болезненного конфликта. Больному для этого важно
донять проблему от ее корней, отреагировать на нее. Для достижения цели психотерапевту можно
воспользоваться методиками аналитически ориентированной психотерапии.

Наконец, заключительная пятая ступень позитивной психотерапии представляет собой расши-рение

целей.
Пациент переходит от проработки сюжета актуальной проблематики к анализу перспектив своей
дальнейшей жизни, после выздоровления, уже без патологии. По сути это экзистенциально ориентированный
этап психотерапии, который проводится на оптимистической ноте, и начало этому движению закладывается в
настоящем по принципу «здесь и теперь».
При проведении позитивной психотерапии специалист должен учитывать возможности, реальную
выносливость больного, что во многом связано с тем, каковы особенности личности и заболевания
(невротического, психосоматического или психотического круга).
Длительность позитивной психотерапии может быть разной, но чем она меньше, тем больший акцент
работы ставится на организацию помощи пациентом самому себе.
ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Групповая психотерапия создавалась по мере развития социальной психологии, где человек
рассматривается преимущественно в системе межличностных отношений и как совокупность со-циальных
ролей. Особое значение для психотерапии приобретают закономерности взаимоотношений между членами
малых групп (до 20 человек), обнаруженные в работах Я. Морено, К. Левина, К. Хёка, С. Кратохвила и др.
Использование таких закономерностей отношений в виде групповой динамики в процессе становления и
развития группы оказались перспективными при психотерапевтической работе с пациентами, которых
специально отбирают для этого в группу. Обычно психотерапевт объединяет 10-12 человек, страдающих
одним заболеванием, при этом в группе оказываются люди разного возраста и пола, разного образовательного
и культурного уровня, с различными личностными особенностями и проблемами, помимо узко болезненного
характера переживаний. Именно группа становится главным психотерапевтическим инструментом, пройдя
несколько фаз развития.
Анализу и коррекции в таких обстоятельствах подвергаются не столько внутриличностные конфликты
и проблемы, сколько межличностные отношения, реально складывающиеся между инди-видом и другими
членами группы. Обычно пациент в группе проявляет такие же типичные для него формы реагирования и
поведения, что и до лечения; проявляя себя в конкретных обстоятельствах пребывания в группе, пациент видит
реакции на это окружающих, убеждается в неадекватности тех или иных форм поведения, в
неперспективности определенных установок и стереотипов, которые и привели его в конечном счете к
болезни. Это побуждает его, пройдя эмоциональный накал пе-реживаний и инсайт, выработать иной взгляд на
проблему, другой стиль реагирования и поведения, что приводит его к избавлению от болезненных симптомов.
Таким образом, при групповой психо-терапии модификации у пациента подвергаются эмоциональные,
когнитивные и поведенческие про-цессы (Б. Д. Карвасарский, А. П. Федоров, С. Ледер, Г. Л. Исурина и др.).
При проведении групповой психотерапии необходимо соблюдать ряд принципов, с которыми члены
группы знакомятся в самом начале работы:
1. Выполнять распорядок групповых занятий,
2. Стараться говорить в группе обо всем открыто и искренне.
3. Помогать членам группы познавать и изменять способ поведения и характер переживаний,
являющихся причиной их заболеваний.
4. Не рассуждать на общие темы, а концентрировать внимание на конкретных проблемах у себя и
у других.
5. Говорить на занятиях открыто о своих чувствах («здесь и теперь*).
 6. Выслушивать мнения и советы окружающих, обдумывать их, но принимать решения
самостоятельно.
Психотерапевт, работая с группой, структурирует ход занятий, собирает я предоставляет па-циентам
необходимую информацию, интерпретирует, убеждает и переубеждает их в нужном для лечения направлении,
дает необходимые задания. Однако основной стиль поведения у большинства психотерапевтов
недирективный, рекомендательный. Удачным можно считать вариант работы с группой двух психотерапевтов
(котерапевтов), особенно если один — врач, другой — психолог и один — мужчина, другой женщина. Занятия
продолжаются 1,5 часа, в среднем необходимое количество занятий—40, а с детьми и подростками
предпочтительнее краткосрочный вариант — 20 занятий.
Психотерапевтическая группа проходит четыре фазы развития.
В первой фазе наблюдается высокий уровень эмоциональной напряженности каждого члена группы,
озабоченного собственными проблемами, и нарастание групповой напряженности вследствие
неопределенности ситуации, потому что психотерапевт на этом этапе ведет себя пассивно, и ожидания
результатов лечения еще не соответствуют реальному состоянию группы. Поведение участников остается при
этом пассивным.
Во второй фазе у пациентов нарастают отрицательные эмоции, раздражение, нередко гнев на
психотерапевта за его пассивность и «отсутствие лечения». Больные начинают вести себя активно, открыто
выражают свои чувства, обсуждают ситуацию, выдвигают разные предложения. Определя-ются
индивидуальные стили реагирования и поведения в ситуации фрустрации.
В третьей фазе группа структурируется. Определяются «лидеры», «эксперты», «одиночки», «шуты»,
«агрессоры» и пр.; групповые взаимоотношения и взаимовлияния формируются и ста-билизируются, группа
сплачивается в коллектив с единой целью — помочь друг другу вылечиться.
В четвертой фазе группа работает активно, сплоченно, ее члены взаимно поддерживают друг друга,
решая психотерапевтические задачи, стоящие перед каждым участником.
Что касается методов работах, то основным считается групповая дискуссия. Обсуждаются биографии
участников с их проблемами, жизненными ориентирами, поступками, типичными формами поведения.
Анализируются конкретные примеры межличностного взаимодействия в процессе групповой динамики, с
открытым сообщением своих чувств, мыслей, желании и поведенческих реакций, что дает хорошую
информацию (обратную связь) каждому пациенту о себе самом. Наконец, предметом групповой дискуссии
может становиться какая-либо проблемная тематика, актуальная для большинства пациентов, особенно часто
это касается обсуждения причин и динамики болезненных проявлений.
Вспомогательными вербальными методами при групповой психотерапии часто являются психодрама,
ролевые игры, техники гештальт-терапии. Сюжеты ролевых игр разнообразны и зависят от проблем
пациентов. Это может быть, например, «примирение», «обида», «просьба» или «требова-ние» и т. д.
Психодраматическое разыгрывание обычно отражает внутриличностные и межличност-ные конфликтные и
антиподные тенденции.
Эффективный вспомогательный вербальный метод работы — психогямнастика, выражение
психологического состояния и переживаний человека с помощью мимики, жеста и движения без упо-
требления речи. Сюжеты этюдов многообразны и могут касаться проблематики как группы в целом, так и
отдельных ее членов. Например, для уменьшения чувства дистанции между участниками рекомендуется
сыграть такие сценки, как «сесть на занятый стул», «разойтись с паотнеоом в узком месте»» «передача чувств
по кругу» и пр., а для уменьшения эмоциональной напряженноети— «передача движения или ритма по кругу»,
«ходьба, по горячему песку», «возвращение с работы» и т. п. Пациенты могут разыграть едены на
индивидуально актуальные для них темы, например «моя болезнь», «я среди людей», «каким я хотел бы быть»,
«каким я кажусь окружающим», или актуальные для всех темы («здоровье» , «счастье»), либо сцены,
отражающие межличностные отношения в группе («групповая скульптура», «спор»). Важно обменяться
впечатлениями о собственных переживаниях при наблюдении за разыгрываемыми этюдами, высказать
суждения и трактовки увиденного. Таким образом, психогимнастика мож^т плавно переходить в групповую
дискуссию. Пациенты осознают трудно вербализуемые проблемы.
Этой же цели служит и другой вспомогательный метод — проективный рисунок. Психотерапевт дает
задание пациентам выполнить рисунок на тему, актуальную персонально для них («моя семья», «моя работа»,
«какой я сейчас» и т. п.), или изобразить в рисунке такие понятия, как лю-бовь, ненависть, здоровье, болезнь,
страх, радость и пр. Можно использовать и рисование на сво-бодную тему или выполнение общего рисунка
всеми участниками на одном листе бумаги. Все это дает информацию для анализа и обсуждения в группе.
Нередко рисунок может точнее раскрыть истинное положение дела, чем это сделает его автор словами.
 Групповая психотерапия включает не только описанные выше методы. Методы и техники мо-гут быть
любыми (К. Рудестам), однако принципы групповой терапии соблюдаются всегда, неза-висимо от
профессиональной ориентации психотерапевта. Преобладает недирективный, «отра-жательный» стиль ведения
группы, но возможен и более жесткий подход. Например, существует ва-риант групповой психотерапии,
называемый «интенсивной терапевтической жизнью» (А. Е. Алек-сейчик). Проводится она в виде
многочасовых занятий в течение 2-5 дней; психотерапевт четко формулирует цель и задачи работы. Один из
основных тезисов в такой психотерапии — реали-стичность, т. е. «ничего понарошку» с правилом «платы за
все» (допустим, если ты хочешь что-то себе приобрести, то необходимо в ответ что-то отдать, сделать).
Широко используется система ре-алистичных наказаний участников, обострение конфликтов. Психотерапевт
своими часто дирек-тивными действиями предельно интенсифицирует и драматизирует переживания членов
группы, по-этому групповая динамика реализуется гораздо быстрее, чем при недирективном ведении занятий.
При групповой психотерапии детей и подростков директивный стиль работы психотерапевта тоже
является преобладающим.
Кроме того, разговорно-аналитическая структура занятий дает значительно меньшую
результативность, чем психодраматизация, ролевые игры, психогимнастика и проективный рисунок (Э. Г.
Эйдемиллер, А. И. Захаров).

СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
При групповой психотерапии специалист после предварительного индивидуального знакомства с
пациентами объединяет их для дальнейшей работы, а после достижения лечебного эффекта группа перестает
существовать. Однако в мире преобладают группы длительно и тесно взаимодействующих и живущих вместе
людей, которые организовались задолго до встречи с психотерапевтом и обратились к нему в связи с
заболеванием одного из своих членов, а после излечения эти группы будут продолжать свое интенсивное
взаимодействие, но уже на более перспективном уровне. Это семьи. Семьи создаются людьми для обеспечения
психологического комфорта, эмоциональной поддержки друг друга, для получения и отдачи близким людям
любви и эмоционального тепла, для избавления от чувства одиночества и ради возможности иметь детей. В
гармоничных семьях люди находят поддержку своих жизненных целей, установок и ориентаций. Они
проявляют конформную реакцию на нормативы общества о семейной организации и удовлетворяют свои
сексуальные потребности. В то же время в любой семье возникают трудности из-за возрастных и половых
различий* из-за разных интеллектуальных возможностей членов семьи и из-за принадлежности их к разным
социально-психологическим группам.
Трудно себе представить, чтобы всем членам семьи было хорошо, если одному из них плохо. В семьях
закрепляются и стереотипизируются определенные отношения друг к другу, причем эти отношения
способствуютчяыоченности, возможности существовать семье как единому целому, как системе, которая
стремится себя сохранить путем изменения деятельности ее членов, если один из них меняет в чем-то свои
функции (по принципу эквифииальности). Это касается и ситуации, когда кто-то в семье заболевает. Болезнь
одного побуждает остальных членов семьи изменить свои обя-занности, интересы, отношения и поведение.
Причем источником проблемы, вызвавшей, допустим, невротическую симптоматику у ребенка, может быть
кто-либо из взрослых, а пациент является в таком случае носителем симптома. Для одного члена семьи болезнь
ребенка представляется грозным явлением, от которого необходимо немедленно избавиться, а для другого
признаки болезни могут быть желательными, так как позволяют ему использовать их в своих собственных
целях (пред-положим, мать может заявить отцу, что он не имеет права где-либо задерживаться после работы,
так как дома больной ребенок, хотя на самом деле болезнь не опасна, просто женщина таким образом
ограничивает свободное времяпрепровождение мужа вне семьи). Таким образом, чтобы помочь ребенку
избавиться от болезненных симптомов, часто приходится работать не только с ним, но и со всей семьей в
целом и, изменив внутрисемейные отношения, добиться с помощью семьи излечения пациента. Такая
системная семейная психотерапия оказалась в настоящее время особенно распро-страненной в мире (С.
Минухин, К. Витакер, С. Кратохвил, В. К. Мягер, Т. М. Мишина и др.).
Однако есть и другие концептуальные подходы к семейной психотерапии. Например,
рационалистически и гуманистически ориентированные формы семейной психотерапии ставят акцент на
проработке и избавлении семьи от иррациональных стереотипов отношений, взглядов и установок по
отношению ДРУГ к ЛПУГУ. Психотерапевт помогает членам сеиьи улучшить понимание друг друга,
достигнуть умения открыто выражать свои чувства, желания и мысли, но но определенным правилам,
позволяющим избегать разрушительных конфликтов. Важно добиваться уважительного отношения к
проявлениям индивидуальности каждого, разделения ответственности, а не подчинения друг другу,
увеличивать степень доверия в отношениях между членами семьи (К. Роджерс,
В. Сатир, А. Эллис, Г. Бах и П. Виден). При этом разрушаются своеобразные неперспективные
семейные мифы, девизы семейных отношений: «око за око, зуб за зуб», «мы живем ради него», «он наша
единственная радость», «это жуткий монстр» и т. п. (Т. М. Мишина, Э, Г. Эйдемиллер, В. В. Юстицкий, А.
Ферейра).
При бихевиористическом варианте семейной психотерапии пациенты и члены их семей обучаются и
приобретают навыки более перспективных форм общения, взаимодействия, решения спорных вопросов,
изменения поведения в соответствии с общей договоренностью и пр. При таком подходе члены семьи обычно
решают узко ситуационные задачи, улучшая навыки саморегуляции и самоконтроля (Я. Файдиман и Р.
Фрейгер, Т. Дзурилла и М. Голдфрид и др.).
Если в семейной психотерапии применяется психодинамический подход, то основой работы служит
анализ причин и психологических механизмов происхождения неудачных форм реагирования и поведения
членов семьи на предыдущих этапах жизни. Вскрываются модели родительских семей, обнаруживаются
неудовлетворенные в детстве желания, анализируются личностные особенности членов семьи и возможности
для их продуктивного взаимодействия.
Работа с пациентами вместе с их семьями — один из наиболее сложных и трудоемких видов
психотерапии. Недаром известные семейные психотерапевты не без юмора и иронии дают оценку семьям и
своим терапевтическим усилиям. Так, например, Р. Лэнг полагает, что семья — это самый реакционный
институт. Это шайка бандитов, где каждый от каждого защищается. Здесь царит взаимное устрашение
насилием. Патология индивида — это функция семейного механизма и объ-ясняется неудачными
межличностными отношениями.
С точки зрения С. Минухина, любой болезненный симптом пациента является центром, вокруг
которого группируются остальные члены семьи, поэтому необходимо для лечения видоизменить отношения в
семье. Однако, как замечает М. Палазолли, людям свойственно обращаться к психотерапевту с желанием
получить помощь, но в то же время ничего в себе самих не менять.
Как бы то ни было, но, несмотря на разные формы работы семейных психотерапевтов, преоб-
ладающим является системный подход к оказанию помощи пациентам. Как считают 9. Г. Эйдемиллер, С. И.
Чаева, В. В. Юстицкий, семья — это открытая система. Родители, дети, прародители, мужчины, женщины —
это семейные подсистемы (каждая со своими определенными семейными функциями и границами).
Нарушения функционирования системы проявляются через личности ные расстройства у одного члена семьи
— «нос»теля симптома».
Семейная психотерапия направлена на достижение таких изменений в системе отношений членов
семьи, которые приведут к уменьшению или исчезновению болезненных признаков у «носителя симптома».
Психотерапевт может вести работу, помимо всей семьи в целом, с разными се-мейными подсистемами в
отдельности (мать—ребенок, бабушка—ребенок, супруги, прародители и пр.). При этом на первом этапе
работы психотерапевт, как бы объединяясь с семьей в единое целое, выявляет и сохраняет существующие
семейные роли, стереотипы отношений, обязанности, а на втором этапе, присоединяясь к разным подсистемам,
добивается «открытия» членами семьи причин и механизмов патологических проблем за счет создания у них
эмоционального накала, фрустрации. Семье необходимо осознать, что она должна изменить свои отношения,
взгляды, привычки, чтобы исчезли болезненные признаки у одного из ее членов, в противном случае все
останется по-прежнему.
Как правило, инициатор обращения к психотерапевту пользуется так называемым манипулятивпым
запросом, например: «Жена ужасно себя ведет в последнее время. Сделайте с ней что-нибудь» или: «Мой сын
непослушен, вызывающе стал вести себя и дома, и в школе. Сделайте с ним чтонибудь, чтобы он стал другим*.
В подобного типа просьбах ответственность с семьи снимается и переносится на психотерапевта. Необходимо
на этом начальном этапе психотерапии трансформировать запрос в терапевтический, что возможно лишь после
осознавания семьей своей несостоятельности в решении проблемы принятия ответственности за исход дела на
себя. Кроме того, к психотерапевту нередко обращаются как к волшебнику, к великому и всесильному магу.
Психотерапевту же необходимо помочь членам семьи найти ресурсы для решения проблемы в самих себе.
После этого можно приступить к этапу реконструкции семейных отношений» для чего уточняются и
видоизменяются ролевые функции между членами семьи, а также четко распознаются и соблюдаются границы
между семейными подсистемами. Наконец, завершается семейная психотерапия обсуждением и
представлением своего будущего, которое должно стать удачным после проделанной работы.
Поскольку семейная психотерапия нередко требует отдельной работы с той или иной подсистемой, то
необходимо отметить наиболее частые варианты: супружескую, родительскую и детскую подсистемы.
Источник проблем и носитель симптома могут находиться в одной или разных подсистемах. Обычно к работе
с подсистемой приступают после установления семейного диагноза. И здесь, как и в работе с семьей в целом,
после диагностического этапа следует реконструктивный, а затем и поддерживающий этап, закрепляющий
достигнутый эффект.
Если источник проблемы заложен в супружеской подсистеме, то на первом диагностическом этапе
можно иметь в виду, что есть супружеские пары, в которых люди не понимают друг друга, либо у них
напряженные отношения после какого-либо значимого негативного события (допустим, раскрытия внебрачной
связи), или, наконец, муж а жена приняли решение о разводе, но готовы рассмотреть варианты примирения (В.
К. Мягер, Т. М. Мишина, С. Кратохвил).
Полоролевое поведение мужа и жены может определяться эталонами, которые они приняли от своих
родителей, от отношений, которые существовали в их родительских семьях между ними и старшими или
младшими братьями и сестрами.
Имеет значение для диагностики и длительность брака. Нередко между третьим и седьмым годом
супружества возникает разочарование друг в друге из-за исчезновения романтичности отношений, а между
двадцатым и двадцать пятым годами — из-за эмоциональной неустойчивости, сексуальных проблем и роста
соматических жалоб (период инволюционного возрастного криза); кроме того, в это время повзрослевшие дети
покидают своих родителей, у которых может возникнуть чувство одиночества.
Если речь идет о повторном браке разведенного мужчины с молодой бездетной женщиной, то
проблемы часто возникают, когда после нежно-романтических отношений типа «родитель» (муж)—жена
(«ребенок») молодая жена стремится стать хозяйкой в доме и установить свой порядок. Ситуация осложняется
еще сильнее, когда жена ревнует мужа к детям от первого брака, которым отец оказывает эмоциональную и
материальную поддержку.
Если мужчина вступает в повторный брак с разведенной женщиной, имеющей детей, то дети от
Первого брака могут оказывать отрицательное влияние на взаимоотношения в семье. При этом муж нередко
устраняется от воспитания детей с нарушениями поведения, заявляя, что это ее дети.
У пациентов с неврозами и психопатиями при повторных браках обычно возникают те же проблемы,
что и в предыдущих.
Вдовы и вдовцы при повторных браках нередко чувствуют себя несчастными, если первый брак был
удачным.
Все эти и многие другие моменты могут служить истоками семейных проблем, приводящих к
заболеванию кого-либо из членов семьи.
При оказании супружеской паре психотерапевтической помощи специалист способствует
реконструкции их отношений, достигая оптимальных вариантов ведения ими домашнего хозяйства,
свободного времяпрепровождения, взаимоотношений с родственниками, отношения к служебной карьере. Он
работает с супругами над умением слушать и понимать партнера, над способностью открыто говорить о своих
чувствах, контролируя агрессивные тенденции, над точным оформлением речевых высказываний для
выражения собственных мыслей при общении. Тренинг и закрепление оптимальных форм взаимодействия
муж и жена осуществляют под контролем психотерапевта.
Психотерапевтическая работа с родительской подсистемой тоже начинается с диагностики (Э. Г.
Эйдемиллер, И. М. Желдак, К. Ю. Королев). Особое внимание обращается на выявление стиля семейного
воспитания, родительского отношения к ребенку и родительских ожиданий от ребенка. С помощью, например,
специальных опросников родителей («Анализ семейных отношений к детям* А. Я. Варга и В. В. Столина,
«Шкала родительской озабоченности* И. М. Желдака и К. Ю. Королева) уточняются нарушения процесса
воспитания в семье, квалифицируются типы негармоничного вос-питания, определяются психологические
проблемы родителей, приводящие к семейной дезорганиза-ции. На этапе реконструкции отношений с
родителями прорабатывается необоснованность и ил-люзорность многих их ригидных установок, оценок и
ожиданий от ребенка (особенно подростка). Анализируются и коррегируются понятия родительского долга,
обязанностей и возможностей. У родителей в процессе психотерапии необходимо сформировать ясное
понимание того, что они от-ветственные за свое поведение и его влияние на взрослеющего ребенка. Для
решимости это реали-зовать психотерапевт способствует мобилизации личностных ресурсов родителей. После
того как родители осуществили передачу ребенку ответственности за его жизнь, они нуждаются в эмоцио-
нальной поддержке психотерапевта в отстаивании родительских прав на заботу о самих себе. Таким образом, в
процессе психотерапии неудачные стереотипы родительского отношения к детям и пове-дения преобразуются
в перспективные и адекватные отношения. На заключительном этапе работы с родителями прорабатываются
возможные картины будущего семьи в целом и ребенка в частности.
 Что касается работы с детско-подростковой подсистемой семьи, то диагностике отношений ребенка к
себе и к родителям способствуют такие исследования, например, как кинетический рисунок семьи,
подростковый диагностический опросник (ПДО), «Шкала одиночества» и др. Коррекционный этап проводится
как индивидуально, так и в группе. Методы психотерапевтической работы в за-висимости от возраста,
характера проблемы, особенностей болезненных проявлений могут быть различными, но, как описывалось
ранее, преобладающими являются игровые формы психотерапии (И. М. Желдак, Ю. С. Шевченко, А. И.
Захаров). На заключительном этапе работы может обнаруяситься, что ребенок «не хочет» расставаться со
своей болезнью, так как, «предъявляя» в семье болезненные симптомы, он старается объединить семью,
прекратить трения между членами семьи, переключая внимание на себя. Тогда семья обретает равновесие с
«носителем симптома» в центре. Поэтому важно продолжить психотерапию семьи в целом при работе с
детской подсистемой.
ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЯ
У каждого человека своя уникальная и неповторимая жизнь, свои радости, свое горе и свои
заболевания. С болезненными симптомами пациент приходит к психотерапевту, надеясь, что тот его поймет,
вылечит и поможет полноценно жить дальше.
Психотерапевт искренне хочет помочь пациенту. Современная психотерапия располагает не-
сколькими сотнями методов и техник, которые могут быть использованы для оказания профессио-нальной
помощи. В психотерапии каждый метод имеет для применения свои показания, противопо-казания, стратегию
и тактические приемы. Специалист должен выбрать наиболее подходящий метод психотерапевтической
работы с пациентом, учитывая его личностные особенности, психопато-логические проявления, возможности
пациента «принять» этот метод.
Больному нет дела до научных теорий. Он хочет быть здоровым и счастливым. В процессе
психотерапевтической работы меняется значимость той или иной проблемы, возникают новые сюжеты,
которые могут оказаться еще более существенными для пациента, чем первоначальные, раскрываются такие
стороны личности, которые не были ранее известны даже самому больному. Это нередко побуждает
психотерапевта менять не только технические приемы работы» но и метод психо-терапии. Свободное
манипулирование в процессе лечения больного различными методами психоте-рапии вне какой-либо
исходной теоретической концепции при оказании помощи конкретному паци-енту называется эклектической
психотерапией, а синтез разных методов работы, но объединенных единым теоретическим обоснованием,
определяется как интегративная психотерапия.
Естественно, нет универсального метода, который помогал бы всем пациентам; с другой стороны,
практически нет пациента, которому только с помощью одного метода психотерапии удалось бы решить все
свои значимые проблемы. Поэтому в последнее время интегративная и эклектическая психотерапии находят
себе все больше сторонников. Как считает Дж. Хейли, психотерапия возникает тогда, когда удается
синтезировать процедуры различных методов, добиваясь максимальной эффективности в отношении
выздоровления пациента. Конечно, критерием результативности работы психотерапевта является состояние
пациента. Недаром К. Роджерс, как основатель клиент-центрированного направления в психотерапии,
утверждает, что нет единственно правильного метода коррекции для каждого пациента, как не существует и
единственной техники для оказания ему помощи. Проблема лечения во многом сводится к тому, насколько
психотерапевт умеет овладевать все новыми методами работы и искусством их оптимального выбора и
применения по отношению к каждому человеку, обратившемуся к нему за помощью.