Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
СТОМАТОЛОГИЯ
Под редакцией Е.В. Боровского
2-е издание
Введение
Современный уровень развития стоматологии имеет ряд
особенностей и характеризуется появлением новых техно
логий, современного оборудования и материалов. Однако
улучшение качества оказания помощи населению немыслимо
без одновременного повышения уровня базовой подготовки
врача-стоматолога.
Одним из важных факторов, способствующих и обеспе
чивающих внутривузовую подготовку специалиста, являются
учебные пособия. С учетом этого мы предприняли попытку
написать учебник, который поможет будущим врачам рабо
тать в соответствии с требованиями настоящего времени.
Высокая распространенность кариеса зубов и его осложне
ний и заболеваний пародонта приводит не только к прежде
временной потере зубов, но и к развитию патологических
состояний органов желудочно-кишечного тракта. С другой
стороны, заболевания органов и систем организма часто про
являются в полости рта и отрицательно влияют на течение
имеющихся поражений: кариеса, заболеваний пародонта,
слизистой оболочки рта.
В данном учебнике изложены современные подходы к ос
новным проблемам терапевтической стоматологии в полном
соответствии с учебным планом. Рассмотрены вопросы орга
низации стоматологической помощи в России, определяющие
деятельность стоматологических учреждений, экспертизы тру
доспособности в практике врача-стоматолога, представлены
основные нормативные документы, структура и функции
стоматологической поликлиники, штатные нормативы, при
ведены основные приказы Министерства здравоохранения РФ.
В учебнике подробно, с учетом современных знаний, изложены
основы физиологии полости рта, этиология и патогенез карие
са, что ориентирует врача на профилактическую работу.
5
4
Зубоврачевание в России до XVII века не контролирова и на Высших женских курсах в Санкт-Петербурге (возглав
лось государством. И только в 1810 г. был издан закон, по лял проф. А. К. Лимберг).
которому право на зубоврачебную практику предоставлялось А. К. Лимберг первый в России (1891) защитил диссерта
лицам, получившим диплом «зубного лекаря». Следующим цию по одонтологии на тему «Современная профилактика и
шагом по развитию зубоврачебного образования в России терапия костоеды зубов». А. К. Лимберг является основопо
является закон (1838), в соответствии с которым звание «дан ложником плановой санации рта школьников.
тист» и право на самостоятельную работу присуждались пос С полным основанием можно считать, что в факультетс
ле сдачи экзамена в медицинской академии. Однако только кой хирургической клинике проф. Н. В. Склифосовского
в 1900 г. была официально запрещена подготовка дантистов в Москве, Военно-медицинской академии и на Высших женс
ких курсах в Санкт-Петербурге были воспитаны первые уче
путем ученичества.
ные-стоматологи: М. М. Ч е м о д а н о в , Н. Н. З н а м е н с к и й ,
В 1829 г. женщины получили право на равных с мужчи
Н. Н. Несмеянов, А. К. Лимберг.
нами сдавать экзамены на звание зубного лекаря.
В 1883 г. в Санкт-Петербурге было организовано первое
В конце прошлого столетия произошел ряд событий,
в России научное общество дантистов, а в 1885 г. учрежден
которые оказали большое влияние на формирование спе
печатный орган «Зубоврачебный вестник». Появление жур
циальности. Так, в 1881 г. в Санкт-Петербурге В. И. Важинс-
нала позволило в короткий срок объединить разрозненные
ким была открыта первая в России зубоврачебная школа.
общества дантистов различных городов. В 1889 г. Московским
В Москве зубоврачебная школа была организована в 1892 г.
одонтологическим обществом был учрежден собственный
И. М. Коварским. В этот период появляются высказывания
журнал «Одонтологическое обозрение». Огромную роль
о необходимости превращения зубоврачевания в специаль
в деле объединения дантистов в России сыграл I Всерос
ность, которой можно овладеть, получив высшее образова
сийский одонтологический съезд, который состоялся в Ниж
ние. Важной вехой в этом направлении стало открытие при
нем Новгороде в 1896 г. На съезде кроме научных докладов
факультетской хирургической клинике Московского универ
обсуждались вопросы подготовки зубоврачебных кадров,
ситета первой в России приват-доцентуры по одонтологии
был поставлен вопрос о запрещении подготовки специалис
(1885). Доцентский курс по зубным болезням возглавил
тов путем ученичества и впервые сформулирована идея
Н. Н. Знаменский.
санации полости рта учащихся.
Огромная роль в организации курса по одонтологии при
В 1910 г. на XI Пироговском с ъ е з д е было принято
надлежит проф. Н. В. Склифосовскому, который понимал не
решение о необходимости учреждения на всех медицинс
обходимость преподавания зубных болезней на медицинских
ких факультетах самостоятельных к а ф е д р одонтологии
факультетах. Следует отметить, что Н. В. Склифосовский
с клиниками и техническими лабораториями. В ноябре
проявлял интерес к зубоврачеванию и занимался научными
1918 г. вышло постановление о передаче зубоврачебного
исследованиями по этой проблеме. Он является основоположни образования медицинским факультетам университетов.
ком изучения кариеса зубов в России в эпидемиологическом В 1918 г. при создании Народного комиссариата здраво
аспекте. Им впервые установлена более высокая распростра охранения Р С Ф С Р в его структуре была образована зу
ненность кариеса зубов у городских жителей. боврачебная подсекция, которую возглавил П. Г. Дауге
В 1892 г. были открыты приват-доцентуры по одонтологии (1869—1946).
при Военно-медицинской академии (возглавлял П. Ф. Федоров)
8 Глава 1 Этапы развития терапевтической стоматологии 9
В марте 1920 г., в соответствии с постановлением Народного Введение додипломной (субординатура) и постдипломной
комиссариата здравоохранения и Народного комиссариата про (интернатура) специализации с целью повышения качества
свещения, на медицинских факультетах государственных подготовки молодых специалистов также имело важное зна
университетов были организованы кафедры стоматологии. чение. Субординатура предусматривала специализацию по
В апреле 1920 г. курс стоматологии медицинского факульте всем профилям стоматологии в течение X семестра.
та МГУ в Москве реорганизован в кафедру стоматологии, Важную роль в развитии стоматологии в нашей стране
которой заведовал проф. Г. И. Вильга. С 1924 по 1926 г. ею сыграло постановление Совета Министров СССР от 05.11.76 г.
заведовал проф. Л. А. Говсеев. На этой кафедре в то время «О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической
работали будущие видные деятели стоматологии: В. А. Дуб помощи населению». В приказе МЗ СССР № 1166 от 10.12.76 г,
ровин, И. Г. Лукомский, И. А. Бегельман, А. Е. Верлоцкий. изданном на основании этого постановления (и имеющем
Наряду с организацией кафедр на медицинских факультетах то же название), предусмотрен ряд мер по расширению
были созданы институты: в 1919 г. в Петрограде — Институт сети стоматологических учреждений и увеличению выпуска
общественного зубоврачевания, в Киеве — Одонтологический врачей-стоматологов.
институт. В 1922 г. в Москве создается Государственный До 1990 г. в нашей стране функционировало 44 стоматоло
институт зубоврачевания (ГИЗ), который в 1927 г. был пе гических факультета и 2 стоматологических института (в Москве
реименован в Государственный институт стоматологии и и Полтаве) с общим приемом на первый курс 8700 человек.
одонтологии (ГИСО), а затем в Московский медицинский В настоящее время в России имеется 31 ф а к у л ь т е т
стоматологический институт (ММСИ), где срок обучения стоматологии. Головным по высшему стоматологическому
составлял 5 лет. В 1928 г. был открыт Одесский научно- образованию является Московский Государственный ме
исследовательский институт стоматологии — первое научно- дицинский стоматологический университет.
исследовательское учреждение в стране. Терапевтическая (консервативная) стоматология занима
В довоенный период была создана значительная матери ется изучением причин возникновения и механизмов разви
альная база по подготовке стоматологов. В 1935 г. открыто тия заболеваний зубов и околозубных тканей, заболеваний
11 стоматологических институтов. Однако война не позво слизистой оболочки рта, их диагностикой, разработкой ме
лила завершить начатые преобразования. тодов лечения и профилактики.
В 1946 г. срок обучения в стоматологических институтах Уровень развития терапевтической стоматологии в значитель
был продлен до 5 лет. Увеличивается число вузов, в которых ной степени определяет состояние стоматологической помощи
ведется подготовка стоматологов. По мере развития специальнос населению. Особенно важное значение принадлежит разработке
ти уже в предвоенные годы определилось три профиля и внедрению мер профилактики основных стоматологических
специализации: терапевтическая, хирургическая и орто заболеваний. В настоящее время уровень знаний по проблеме
педическая стоматология. В 1963 г. была открыта кафедра кариеса зубов и болезней пародонта таков, что мы можем успеш
стоматологии детского возраста. На ряде стоматологических но заниматься предупреждением этих заболеваний.
факультетов предусмотрен курс, а в ММСИ — кафедра физио В терапевтической стоматологии наметилась дифферен
терапии. В соответствии с учебным планом по специальности циация и определенная специализация. Различают карие-
«стоматология», утвержденным в 1983 г., на кафедре стомато сологию, эндодонтию, пародонтологию, науку о болезнях
логии детского возраста введен курс первичной профилактики. слизистой оболочки рта.
Глава 1 Этапы развития терапевтической стоматологии 11
10
Болезни слизистой оболочки рта в меньшей степени при
Известно, что уровень исследований зависит от достиже
влекали внимание исследователей, однако и в этом направ
ний науки и применяемых методик. Так, в 20—30-е годы
лении имеются определенные достижения. Этой проблемой
проводились клинические исследования и определение
занимались И. Г. Лукомский, Я. С. Пеккер, Е. Е. Платонов,
химического состава тканей зуба с использованием анали
И. О. Новак и другие видные специалисты. Большой вклад
тических методов. В 40—60-е годы появление метода ра
в изучение заболеваний слизистой оболочки рта внесли
диоактивных изотопов и более современных биохимических
проф. Б. М. Пашков, заведовавший кафедрой кожных и ве
методик позволило изучить биохимический состав органи
нерических болезней ММСИ, и проф. Г. В. Банченко.
ческого вещества твердых тканей и процессы обмена в норме
В настоящее время проводится большая работа по широ
и патологии. кому внедрению мер профилактики стоматологических за
Проблемой кариеса занимались видные ученые И. А. Бе- болеваний, что нашло отражение в работах Е. В. Боровского,
гельман, И. Г. Лукомский, Д. А. Энтин, П. Ф. Беликов, Е. Е. Пла Т. Ф. В и н о г р а д о в о й , Э. М. К у з ь м и н о й , А. Г. К о л е с н и к ,
тонов, А. Э. Шарпенак. Большой вклад в изучение кариеса В. К. Леонтьева, П. А. Леуса, Г. Н. Пахомова.
зубов внес Н. А. Федоров, создавший целое направление по Научные исследования проводятся на всех кафедрах
изучению обменных процессов в твердых тканях зуба в норме факультетов и институтов. Возглавляет научные исследования
и при патологических процессах. Его ученики — Е. В. Боровс в нашей стране Центральный научно-исследовательский
кий, Н. А. Жижина, А. Г. Колесник, Н. В. Лисенко, А. А. Прохон- институт стоматологии (ЦНИИС), который был создан в 1962 г.
чуков, Л. А. Дагаева и др. — получили ряд важных данных, Он является головным по научным исследованиям в стране
которые коренным образом изменили ранее существовавшие и совместно с Научным советом по стоматологии при РАМН
представления о твердых тканях зуба и, в первую очередь, координирует научные исследования.
об эмали. Эти данные послужили основой для разработки со Главными стоматологами СССР и России были профессора
временного подхода к проблеме кариеса. А. И. Дойников, И. И. Ермолаев, Г. Н. Пахомов и др. С 1987 г. и
Не менее важной проблемой являются болезни пародон- по настоящее время Главным стоматологом Минздрава
та. Огромный вклад в их изучение внес А. И. Евдокимов. СССР, а затем России является член-корреспондент РАМН,
Кроме него болезнями пародонта занимались Д. А. Энтин, проф. В. К. Леонтьев (г. Москва).
Е. Е. Платонов, Л. М. Линденбаум, И. О. Новак, В. Ю. Кур- История стоматологии тесно связана с деятельностью
ляндский, Н. Ф. Данилевский, В. С. Иванов и др. В настоящее стоматологических обществ. В 1883 г. в Санкт-Петербурге
время пересмотрен ряд ранее существовавших взглядов на учреждается первое общество дантистов в России. В 1891 г.
этиологию и патогенез болезней пародонта, что позволило основано общество дантистов в Москве. В 1899 г. все
наметить действенные пути их профилактики. общества объединились в Российское одонтологическое
И с с л е д о в а н и я м и в области эндодонтии з а н и м а л и с ь общество.
И. Г. Лукомский, С. М. Гофунг, Т. Г. Школяр, А. Э. Анищенко, После революции, по мере нормализации политического
А. И. Евдокимов, В. М. Уваров. Л. Р. Рубин создал направление и хозяйственного положения страны, уже к концу 1921 г.
по применению физических методов в диагностике и лечении начинают работать отдельные одонтологические общества.
пульпита и периодонтита. В настоящее время этой проблемой В 1921 г. были основаны Татарское, а в 1926 г. — Новосибирс
серьезно занимаются Е. В. Боровский, А. Т. Петрикас, А. М. Со кое одонтологическое общество.
ловьева, В. Н. Чиликин.
Глава 1 Этапы развития терапевтической стоматологии 13
12
С наступлением эры рыночных отношений в России, распа и эффективному внедрению новых технологий профилактики
да СССР в организации, в управлении и структуре стоматоло и лечения, современных материалов, инструментов, обору
гической службы страны произошли серьезные изменения. дования, анестетиков. Это позволило профессионалам за
С 1990 г. резко начало снижаться бюджетное финансиро 5—7 лет преодолеть многолетнее технологическое отста
вание стоматологии. Оно упало до 20—40 % от потребности. вание от Запада. В страну широким фронтом были импор
Были проведены большие изменения в организации здраво тированы материалы и оборудование многих западных
охранения, в результате чего реальное управление здраво фирм, организованы фирмы и Центры по продаже стомато
охранением, в том числе и финансирование, переместилось логических товаров и обучению работе с ними. Полностью
в регионы. Другим важным введением стало создание сис р а з р у ш и л а с ь государственная система р а с п р е д е л е н и я
темы обязательного медицинского страхования в России, «Медтехника», она была заменена хорошо организованной
согласно которой стоматологическая помощь населению системой частных фирм.
страны должна оказываться в ее рамках путем оплаты Быстрое и значительное развитие получила отечествен
государством, предприятиями, в том числе частными, стра ная промышленность, выпускающая стоматологические то
ховых полисов. Эта система распространяется и на стома вары. Число таких предприятий возросло с 5 в 1 9 9 0 г . до 125
тологию. Однако объем выделяемых средств недостаточен в 2001 г. Многие из них выпускают стоматологические изде
для оказания всей необходимой стоматологической помощи лия хорошего качества, что сократило их импорт с Запада.
населению, в связи с чем в регионах принимаются террито Большую роль в развитии стоматологии сыграла орга
риальные программы бесплатного медицинского страхования низация в 1992 г. Стоматологической Ассоциации России.
с ограниченным объемом финансирования стоматологичес Основная роль ее заключается в защите и отражении прав
кой помощи. стоматологов перед лицом государства, общества, населения.
Недостаточность бюджетного финансирования привела к С активным участием СтАР созданы территориальные
быстрому развитию частной (платной) стоматологии в Рос Ассоциации в 68 регионах страны, заключен договор с
сии. За 1992—2000-е годы в стране было организовано более Минздравом России о совместной работе, осуществляется
5000 частных стоматологических поликлиник и кабинетов, в много стоматологических проектов. Основным среди них был
том числе около 1000 — в Москве. Их становление обусло проект Стоматологической Образовательной Программы, ко
вило реализацию прав человека на получение медицинской торым было охвачено около 1 млн. первоклассников. Резко
помощи — права на свободный выбор врача, свободный расширена стоматологическая печать (более 20 журналов
выбор лечебного учреждения и способа оплаты лечения и и 20 газет). С 1995 г. ежегодно проводятся российские съезды
профилактики. Развитие частных клиник должно привести СтАР, российские конференции, выставки.
к созданию конкурентоспособной медицины, что положитель С 1922 г. издается журнал «Стоматология». В последние
но влияет на качество стоматологической помощи. годы в свет выходят новые журналы «Новое в стоматоло
Важную роль в становлении платной медицины сыграло гии» (Москва), «Пародонтология» (С.-Петербург), «Челюстно-
Постановление Кабинета Министров о введении в здравоох лицевая хирургия» (Новосибирск), «Клиническая стомато
ранение системы платных услуг. Это в значительной степени логия» (Москва). Издаются газеты «Вестник стоматологии»,
способствовало выживанию и развитию стоматологической «Dental News» (Москва), «Дантист» (С.-Петербург) и много
помощи. Развитие рыночных отношений привело к быстрому Других региональных газет.
16 17
в области стоматологии и хорошо знающих организацию Приказом МЗ СССР «О мерах по дальнейшему улучше
стоматологической помощи населению. Ч а щ е всего эти нию стоматологической помощи населению» от 12 июня
должности занимают главные врачи областных (республи 1984 г. № 670 предусмотрено:
канских, краевых) или крупных городских стоматологи • обеспечить дальнейшее развитие сети стоматологических
ческих поликлиник. В структуре республиканских (краевых, поликлиник, отделений и кабинетов, обратив особое
областных) стоматологических поликлиник создаются внимание на организацию стоматологических поликли
организационно-методические отделы, которые осуществ ник, и прежде всего детских (п. 1.2);
ляют организационно-методическую работу по стомато • укомплектовать стоматологические поликлиники, от
логии, планирование, анализ деятельности подведомственных деления и кабинеты врачами и средним медицинским
учреждений, разработку мероприятий, направленных на персоналом в соответствии с установленными штат
повышение качества и объема стоматологической помощи ными нормативами и обеспечить систематическое по
населению. вышение их профессиональной квалификации (п. 1.3);
Традиционно стоматологическую помощь населению • принять неотложные меры к оснащению стоматологи
оказывают: ческих поликлиник (отделений и кабинетов), а также
• республиканские (краевые, областные) стоматологичес зуботехнических лабораторий средствами медицинс
кие поликлиники; кой техники, инструментами и материалами (п. 1.5);
• образовательные и научно-исследовательские инсти • организовать работу стоматологических поликлиник,
туты (академии, университеты) на своих клинических отделений и кабинетов в две смены, обратив особое вни
базах; мание на оказание стоматологической помощи населе
• городские, районные и межрайонные стоматологичес нию в субботние, воскресные и праздничные дни (п. 1.6.1);
кие поликлиники; • обеспечить организацию стоматологических кабинетов
• стоматологические отделения и кабинеты многопро на всех промышленных предприятиях с числом рабо
фильных поликлиник, центральных районных и участ тающих 1500 и более и во всех высших и средних учеб
ковых больниц, фельдшерско-акушерских пунктов, ных заведениях с числом учащихся 800 и более (п. 1.6.4);
промышленных предприятий и учебных заведений; • обеспечить внедрение комплексной программы профи
• ведомственные лечебно-профилактические учреждения; лактики кариеса зубов и заболеваний пародонта (п. 1.7);
• частные стоматологические учреждения (отделения, ка • принять неотложные меры к бесперебойной работе име
бинеты) с различной организационно-правовой осно ющихся фтораторных установок на водопроводных
вой и формой собственности; станциях (п. 1.7.1);
• взрослые и детские отделения челюстно-лицевой хи • обеспечить плановую санацию полости рта детям, под
рургии стационаров. росткам и взрослому населению (п. 1.8);
В последнее время значительно расширилась сеть част • принять меры к внедрению в практику современных
ных стоматологических клиник (отделений, кабинетов), и их методов местного и общего обезболивания; запретить
доля в объеме оказываемой стоматологической помощи на проведение болезненных стоматологических вмеша
селению из года в год увеличивается. тельств, в первую очередь при пульпитах, острых
20 Глава 2 Вопросы организации стоматологической помощи в России 21
2.3. Штатные нормативы в стоматологии Рядом приказов, изданных позже, вносятся изменения в
штатные нормативы Так, приказом МЗ СССР «О комплекс
Определяющим документом при формировании штат ной программе развития стоматологической помощи в СССР
ного расписания стоматологических поликлиник является до 2000 г.» от 18 ноября 1988 г. № 830 предусмотрено увеличе
Приказ МЗ СССР «О штатных нормативах медицинского ние числа врачей-стоматологов из расчета до 5,9 должностей
персонала стоматологических поликлиник» от 1 октября на 10 тыс. населения и числа стоматологических сестер (из
1976 г. № 950. соотношения между врачами-стоматологами и сестрами 1:1).
30 Глава 2 Вопросы организации стоматологической помощи в России 31
наложенных после лечения пульпитов и периодонти значение. В практической деятельности врачу любой специ
тов, не менее чем в 2 раза. альности, в том числе и стоматологу, постоянно приходится
2. Преобладание количества наложенных пломб над ко решать три взаимосвязанных вопроса: диагноз, лечение и
личеством произведенных удалений зубов не менее чем трудоспособность больного. В отношении последней врач
в 2 раза. должен выявить:
3. Законченность постановкой пломбы начатого лечения а) причины утраты трудоспособности;
зуба при среднем количестве не более 2 посещений на б) степень и характер нетрудоспособности;
1 пломбу. в) начало и продолжительность нетрудоспособности.
4. Отсутствие осложнений после лечения зубов. Нетрудоспособность — это невозможность продолжать
5. Длительность сохранения в зубе наложенной пломбы привычную профессиональную деятельность вследствие ме
не менее 2 лет. дицинских или социальных противопоказаний.
6. Применение обезболивающих средств при обработке Временная нетрудоспособность — невозможность по состо
кариозных полостей. янию здоровья выполнять работу в течение относительно
7. Расширение показаний к консервативной терапии зу небольшого промежутка времени — носит обратимый, пре
бов, осложненных периодонтитом с учетом новейших ходящий под влиянием лечения характер.
достижений стоматологии. Экспертиза временной нетрудоспособности трудящихся
8. Применение рентгенодиагностики во всех случаях ле осуществляется в лечебно-профилактическом учреждении
чения пульпитов и периодонтитов. врачом или комиссией врачей в соответствии с положением,
9. Снятие зубного камня (при его наличии) у всех больных, утвержденным приказом МЗМП РФ «О мерах по совер
обратившихся за любой стоматологической помощью. шенствованию экспертизы временной нетрудоспособности»
10. Выделение специальных врачебных приемов для ле от 13.01.95 г. № 5.
чения больных с пародонтитом. В стоматологической практике решение вопроса о трудо
11. Проведение систематической плановой санации, а способности больного зависит от квалификации врача, его
также применение реминерализирующих препаратов умения правильно и своевременно диагностировать общее и
фтора и др. стоматологическое заболевание, уточнить его характер, ста
12. Проведение обязательной санации полости рта при дию, определить и назначить необходимые методы лечения
хронических заболеваниях (туберкулезная интоксика с соблюдением принципов реабилитации с момента первой
ция, ревматизм, желудочно-кишечные заболевания и встречи врача и больного. Доля случаев нетрудоспособности
др.) в контакте с участковым врачом. от числа всех обращений за стоматологической помощью
13. Диспансеризация стоматологических больных. составляет от 2,4 до 4,8 %.
В практической деятельности стоматолога-терапевта
2.7. Экспертиза нетрудоспособности в вопрос экспертизы нетрудоспособности пациента чаще всего
практике стоматолога-терапевта возникает при острых и обострениях хронических воспали
тельных процессов периапикальных тканей зубов, при забо
Экспертиза нетрудоспособности в системе здравоохранения леваниях слизистой оболочки рта, языка, тканей пародонта.
имеет большое медицинское, социальное и экономическое Пациенты с болезнью твердых тканей зубов (повышенное
38 Глава 2 Вопросы организации стоматологической помощи в России 39
стирание зубов, сошлифовывание зубов, эрозия, кариес и клиническая картина стоматологических заболеваний очень
т. д.) чаще всего трудоспособны и в освобождении от работы изменчива. Наблюдение больных через короткие сроки по
не нуждаются. При остром пульпите, когда ночные боли зволяет учесть изменения и активизировать лечение путем
вызвали нарушение нормального отдыха, а на врачебном дополнительных назначений и манипуляций.
приеме невозможно было полностью устранить боль, паци Временная нетрудоспособность удостоверяется листком
ентам, профессия которых требует значительной концент нетрудоспособности, а в некоторых, указанных в законода
рации внимания (летчик, крановщик, водитель и др.), врач тельстве случаях — справкой лечебно-профилактических
имеет право выдать листок нетрудоспособности на 1—2 дня. учреждений.
Этой же категории больных листок нетрудоспособности Листок нетрудоспособности — документ, удостоверяющий
может выдаваться на 1 день (по показаниям) в случае при временную нетрудоспособность и дающий право невыхода на
менения во время лечения наркотических и сильнодействую работу, на отпуск и на получение денежного пособия из средств
щих препаратов. социального страхования. Листок нетрудоспособности обес
Утрата трудоспособности при гингивите зависит от его печивает учет, отчетность и возможность изучения заболе
стадии и характера общего заболевания, вызвавшего р а з ваемости с временной потерей трудоспособности.
витие гингивита. При обострении хронического гингиви Выдача листков нетрудоспособности производится в со
та листок нетрудоспособности может быть выдан сроком ответствии с инструкцией «О порядке выдачи документов,
от 3 до б дней и при язвенно-некротическом гингивите — до удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан»,
7—10 дней. При различных формах хейлита, в случае утвержденной приказом МЗМП РФ от 19.10.94 г. № 206 и
развития воспалительных явлений в толще губы, вопрос о постановлением ФСС РФ от 19.10.94 г. № 21 «Об утверж
продолжительности временной нетрудоспособности решается дении инструкции о порядке выдачи документов, удосто
индивидуально. Это зависит от профессии больного, его ре веряющих временную нетрудоспособность граждан». Офор
чевой нагрузки. Например, при актиническом хейлите, во мление документов, удостоверяющих временную нетрудос
время его обострения, сопровождающегося общим недомо пособность, осуществляется в соответствии с приказом
ганием, временная нетрудоспособность может составить МЗМП РФ от 13.01.95 г. № 5.
2—4 дня. Врач-стоматолог может встречаться в своей прак Существует три системы выдачи листков нетрудоспособ
тике с такими заболеваниями, как пузырчатка, туберкулез, ности: централизованная, децентрализованная и смешанная.
красная волчанка, сифилис. В этих случаях диагностика, ле При централизованной системе листки нетрудоспособности
чение и экспертиза нетрудоспособности должны проводить выдаются ответственным лицом в специально организован
ся с участием врачей других специальностей (фтизиатра, ных кабинетах (бюро) по выдаче листков нетрудоспособнос
дерматолога, венеролога). ти, куда поступают медицинские карты больных с записями
В амбулаторной стоматологической практике рекоменду лечащих врачей. Эта система применяется в стационарах и
ется выдача листка нетрудоспособности на короткие сроки крупных поликлинических лечебно-профилактических уч
(2—3 дня) с последующим краткосрочным продлением, при реждениях. При децентрализованной системе, чаще всего
необходимости, что позволяет вести динамическое наблю практикуемой в сельском здравоохранении, листки нетру
дение за больными. Следует помнить, что из-за высокой ре доспособности выдаются под роспись лечащему врачу, ко
генеративной способности тканей челюстно-лицевой области торый по мере их расходования отчитывается по корешкам
40 Глава 2 Вопросы организации стоматологической помощи в России 41
Непременным условием служит наличие общеобменной установок необходимо придерживаться норм, указанных в
приточно-вытяжной вентиляции с кратностью воздухообмена инструкциях для их эксплуатации. Стены и потолки каби
3 раза в час по вытяжке и 2 раза в час по притоку. Неза нетов должны быть гладкими, не иметь отверстий и щелей,
висимо от этого во всех помещениях оборудуются легкооткры- окрашены масляными или водоэмульсионными красками.
вающиеся форточки, а в ряде помещений — вытяжные В ряде помещений (стерилизационная, кабинеты хирурги
шкафы, и производится кондиционирование воздуха. ческого приема) необходима облицовка стен глазурованной
Во всех помещениях должно быть естественное освеще плиткой. Стены и потолки терапевтических кабинетов для
ние в дневное время и необходимое количество дополни работы с амальгамой штукатурят с добавлением в раствор 5 %
тельных источников освещения (лампы люминесцентные или порошка серы. Пол в стоматологических кабинетах покры
накаливания) для работы в утренние и вечерние часы. вают рулонным линолеумом, края которого в кабинетах для
Вестибюль или холл должны иметь достаточную площадь работы с амальгамой поднимают на 5—10 см вдоль стен и
для размещения пациентов (ориентировочно 0,3 м2 на чело заделывают заподлицо.
века, но не менее 18 м2), там же необходимо располагать спра Не рекомендуется при отделке стен и потолков стома
вочные службы и аптечный киоск. Гардероб для посетителей тологических кабинетов использовать пористые и легковос
оборудуют из расчета не менее 0,1 м2, а для сотрудников — пламеняющиеся материалы (потолки Армстронг, стеновые
не менее 0,08 м2 на 1 место. В регистратуре желательно иметь пластиковые и деревянные панели). В стоматологических
не менее 5 м2 на одного регистратора, но всего не менее 10 м2. кабинетах не допускается использование жалюзи, украше
В состав регистратуры входит помещение для оформления ний и карнизов, живых и искусственных цветов и других
листков нетрудоспособности площадью 10—12 м 2 . предметов, способствующих скоплению воздушной пыли и
Предпочтительно иметь раздельные туалеты для персо затрудняющих санитарную обработку.
нала и пациентов. Наличие транспорта и телефонной связи Наиболее оптимальный вариант дезинфекции, предсте-
обязательно, кроме того, для оперативности в работе сотруд рилизационной очистки и стерилизации стоматологического
ников оборудуют внутриучрежденческую связь, а для па инструментария и материалов — это организация центра
циентов — телефон-автомат. лизованного стерилизационного отделения. Для этого необ
Для нормального функционирования поликлиники тре ходимо выделить не менее четырех сообщающихся между
буется полное обеспечение необходимой мебелью, твердым собой помещений: для дезинфекции, предстерилизационной
и мягким инвентарем. очистки, стерилизации и хранения стерильного материала.
Детские отделения, кабинеты не должны сообщаться со Перекрест грязного и стерильного потоков недопустим.
взрослыми и предусматривают отдельный вход, вестибюль, Если дезинфекция, предстерилизационная очистка и сте
гардероб и туалет. рилизация стоматологического инструментария проводится в
Стоматологические кабинеты могут оборудоваться в по лечебных кабинетах, оборудование и материалы для этих це
мещениях с высотой потолков не менее 3 м и достаточной лей устанавливают в удалении от рабочей зоны кабинета.
площадью из расчета 14 м2 на основное кресло и по 7 м2 на Для хранения стерильного инструментария в течение рабочей
каждое дополнительное, если у него нет универсальной смены в каждом кабинете накрывают стол, желательно иметь
установки. При наличии таковой дополнительное кресло 'Ультравиол» или «Панмед», а для дополнительной стерили
должно иметь не менее 10 м 2 . При монтаже импортных зации во время работы — гласперленовый стерилизатор.
50 Глава 2 Вопросы организации стоматологической помощи в России 51
Д л я бесперебойной работы стоматологического отделения воздуха каждая стоматологическая установка должна иметь
(кабинета) и качественного проведения д е з и н ф е к ц и и , пред- компрессор, лучше безмаслянный, и вакуумное устройство.
стерилизационной очистки и стерилизации необходимо иметь Врачи-стоматологи пользуются в своей работе турбинными
достаточное количество инструментария, по к р а й н е й мере и низкоскоростными наконечниками. Диагностическое обо
не менее 10 наборов на каждого врача в смену. Во всех к а рудование терапевтического кабинета представлено виталь
бинетах, независимо от их п р о ф и л я , д о л ж е н быть необходи ными тестерами, апекс-локаторами, световыми кариес-
мый перечень инструментов и медикаментов для оказания детекторами, устройствами для тестирования цвета эмали,
первой помощи и профилактики ВИЧ-инфицирования. замера ЭДС в полости рта, диагностики состояния пародонта.
В настоящее время имеются интраоральные видеокамеры и
2.12. Оснащение стоматологического микроскопы. В каждом терапевтическом кабинете должны
кабинета быть предусмотрены устройства для фотополимеризации,
снижения гиперестезии зубов, депофореза, коагуляции,
Одна из основных задач любого стоматологического амальгамосмесители.
учреждения заключается в проведении плановой профи Стоматологический (зубоврачебный) инструментарий —
лактической работы (санация полости рта), организации специальные инструменты, предназначенные для клиничес
комплексной системы профилактики и лечения стомато кого обследования пациента и лечения органов полости рта
логических заболеваний. Исходя из этого организуется и зубов. Инструментарий общего пользования включает сто
оснащение стоматологических кабинетов оборудованием, матологическое зеркало с отделяемой ручкой, стоматологи
инструментарием, материалами и медикаментами. ческий зонд, изогнутый стоматологический пинцет.
Стоматологическая установка — комплекс функциональ
но связанных при обработке полости рта и препарируемого 2.13. Дезинфекция, предстерилизационная
зуба стоматологических аппаратов и устройств, объединен
ных в одном или нескольких корпусах, установленных
очистка и стерилизация в
на полу или закрепленных на стоматологическом кресле. стоматологической практике
Стоматологическая установка предназначена для оказания Инфекционные болезни всегда представляли опасность для
стоматологической помощи и может быть стационарной, пе стоматологов, которые имеют постоянный контакт с кровью и
редвижной или переносной. Универсальные стоматологичес слюной больных. При лечении зубов врачу могут передаваться
кие установки могут быть оборудованы рабочими местами многие инфекционные заболевания от пациента: СПИД, ге
врача и ассистента либо одним рабочим местом врача. патиты, герпетические и вирусные конъюнктивиты, герпес,
На стоматологических установках имеются воздушные или грипп, мононуклеоз, туберкулез, эпидемический паротит, ста
электрические микромоторы. В комплект рабочего места филококковые, стрептококковые и другие инфекции.
входят стоматологический светильник, стулья врача и асси Ежемесячно лечебные учреждения проводят ведом
стента, а также стоматологическое кресло, снабженное ственный контроль стерильности медицинских изделий
приспособлениями для придания пациенту положения, удоб (стоматологический инструментарий, белье, перчатки, ва
ного для обследования полости рта и проведения лечебных лики, тампоны, ролики, дренажи, боры, эндодонтический
манипуляций. При отсутствии централизованной подачи инструментарий и др.) и контроль за воздушной средой
52 Глава 2 Вопросы организации стоматологической помощи в России 53
канал для бора до и сразу после использования стерильным в 3 % растворе хлорамина, 0,056 % растворе «Пресепт»,
тампоном, смоченным 3 % раствором хлорамина или 70° спиртом. салфеткой «Гексидис плюс» или другими разрешенными
Для дезинфекции наконечников разрешено использовать дезсредствами.
средство «Десидент» (поролоновые губки, пропитанные аро Карпулъные металлические инъекторы дезинфи
матическими спиртами). цируют до и после и с п о л ь з о в а н и я путем п р о т и р а н и я
Световоды светоотверждающих ламп, так же как и на стерильным в а т н ы м ш а р и к о м , смоченным 70° спиртом.
конечники, тщательно протирают до и после использования По окончании рабочей смены они подвергаются дезин
стерильной салфеткой, смоченной 70° спиртом или 4 % ра фекции, предстерилизационной очистке и стерилизации.
бочим раствором «Лизетол АФ». При этом необходимо иметь Не до конца использованную к а р п у л у с анестетиком
в виду, что после применения лизетола на световоде обра использовать повторно запрещается, д а ж е если набирать
зуется пленка. из этой карпулы другой иглой.
Таким же образом д е з и н ф и ц и р у ю т держатели для Фартуки клеенчатые после приема каждого больного про
щеточек, используемых для реставрации. Сами щеточки тирают ветошью, смоченной в 3 % растворе хлорамина.
одноразовые и после использования дезинфицируются и Для дезинфекции, очистки и дезодорирования стомато
утилизируются. логических отсасывающих систем используют 2 % раствор
Стаканы для полоскания полости рта после каждого «Матика» (Германия) или раствор «Оротол Ультра» 2 раза в
использования дезинфицируют в 3 % растворе хлорамина день — после первой смены и в конце рабочего дня.
или 0,112 % растворе «Пресепт» 1 ч. После этого их про Щитки, очки после каждого пациента протирают 70° спир
мывают под проточной водой. Дезраствор меняют при замачи том или 4 % раствором «Лизетол АФ». После «Лизетола АФ»
вании новой порции инструментов (хлорамин), или изменении промывают под проточной водой для снятия пленки.
цвета, или появлении осадка. Стирка спецодежды производится централизованно.
Плевательницы после каждого больного подвергают об Спецодежду меняют не реже 2 раз в неделю, а в хирургии —
работке 3 % раствором хлорамина или хлорной извести. ежедневно.
В конце рабочей смены их погружают в эти же растворы на На стоматологическом приеме на каждого пациента
1 ч в специально выделенной емкости. используют стерильные разовые перчатки, которые затем
Отработанный материал из плевательницы и одноразо подвергают дезинфекции по режиму отработанного матери
вый мелкий инструментарий заливают 20 % хлорно-извест- ала и выбрасывают.
ковым молоком на 1 ч, или 10 % раствором гипохлорида Для снижения обсемененности микроорганизмами полос
кальция, или 3 % раствором хлорамина, а затем сбрасывают ти рта пациента используют антисептики: «Октенисепт»,
в мусоросборник. «ДентаСОЛ», водный раствор хлоргексидина биглюконата,
Рабочую поверхность столов для стерильного инстру а также 1:1000 раствор перманганата калия, приготовлен
ментария и стены протирают стерильной ветошью, смо ный ex tempore, 1:5000 раствор фурацилина и 0,5 % раствор
ченной в 3 % растворе хлорамина, или 0,056 % растворе перекиси водорода.
«Пресепта», или другими средствами. Предстерилизационная очистка предусматривает удаление
После каждого пациента рабочий столик врача-стома с изделий белковых, жировых, механических загрязнений
толога дезинфицируют протиранием ветошью, смоченной с использованием ручного или механизированного способа
56 Глава 2 Вопросы организации стоматологической помощи в России 57
отростков верхней и н и ж н е й челюстей. Собственно полость ком небе, дне полости рта эпителий в нормальных условиях
рта посредством зева соединяется с полостью глотки. не ороговевает и состоит из базального и шиповатого слоев.
Формирование полости рта, которое происходит к концу На твердом небе и десне эпителий в нормальных условиях
второго месяца внутриутробной жизни, тесно связано с разви подвергается ороговению, в связи с чем в нем имеются кроме
тием костей лицевого черепа. В этот период наиболее велик указанных слоев зернистый и роговой. Считают, что орогове
риск возникновения аномалий развития. Так, если лобный ние эпителия служит его ответной реакцией на воздействие
отросток мезиального носового отростка не срастается с одним раздражителя, в первую очередь механического.
или обоими отростками верхней челюсти, то возникает расще Между клетками базального слоя располагаются отдель
лина мягких тканей. Если не срастаются правый и левый от ные лейкоциты. Они могут проникать в полость рта через
ростки твердого неба — возникает расщелина твердого неба. эпителий, особенно эпителий десневой борозды, и обна
руживаются в ротовой жидкости. В некоторых участках
эпителия могут встречаться меланоциты — клетки, образую
3.1. Слизистая оболочка рта щие меланин. Эпителий слизистой оболочки рта обладает
Строение слизистой оболочки рта. Преддверие и соб высоким уровнем активности ферментных систем. На границе
ственно полость рта выстланы слизистой оболочкой. эпителиального слоя и собственной пластинки слизистой
Слизистая оболочка рта (tunica mucosa oris) состоит из оболочки располагается базальная мембрана, состоящая
3 слоев: эпителиального, собственной пластинки слизистой из волокнистых структур.
оболочки и подслизистой основы (рис. 3.2). Собственная пластинка слизистой оболочки (lamina mucosa
Эпителиальный слой. Слизистая оболочка рта выстлана propria), на которой располагается пласт эпителия, состоит
многослойным плоским эпителием. Его строение неодинако из плотной соединительной ткани. На границе с эпителием
во в различных участках полости рта. На губах, щеках, мяг- она образует многочисленные выступы — сосочки, которые
вдаются на различную глубину в эпителиальный слой.
Соединительная ткань представлена волокнистыми струк
турами — коллагеновыми и ретикулярными волокнами и
клеточными элементами — фибробластами, тучными и плаз
матическими клетками, сегментоядерными лейкоцитами.
Наиболее богата клеточными элементами собственная плас
тинка слизистой оболочки щеки и губ.
Макрофаги, выполняющие защитную функцию, фагоци
тируют бактерии и погибшие клетки. Они активно участвуют
в воспалительных и иммунных р е а к ц и я х . Лаброциты
(тучные клетки), характеризующиеся способностью продуци
ровать биологически активные вещества — гепарин, гистамин,
обеспечивают микроциркуляцию, проницаемость сосудов.
Лаброциты принимают участие в реакциях гиперчувствитель
Рис. 3.2. Строение слизистой оболочки рта: 1 — эпителий; 2 — собственная
пластинка слизистой оболочки; 3 — подслизистая основа. ности замедленного типа.
62 Глава 3 Строение и функции органов и тканей полости рта 63
'-2090
66 Глава 3 Строение и функции органов и тканей полости рта 67
Язык кровоснабжается язычной артерией. Венозный от Чувствительная функция. Осуществляется за счет оби
ток происходит по язычной вене. На боковой поверхности лия различных рецепторов: Холодовых, тепловых, болевых,
у корня языка видно сосудистое (венозное) сплетение больших вкусовых, тактильных. Они являются началом афферентных
или меньших размеров, которое иногда ошибочно принимают путей, которые связывают слизистую оболочку с полуша
за патологическое. Лимфатические сосуды располагаются риями большого мозга. Слизистая оболочка рта служит реф
преимущественно по ходу артерий. лексогенной зоной желез и мышц желудочно-кишечного
С возрастом в строении слизистой оболочки рта наблю тракта. Установлено, что раздражения вкусовых рецепто
дается ряд изменений. Истончается эпителиальный слой, ров изменяют функцию пищеварительного тракта, влияют
уменьшается размер клеточных элементов, утолщаются эла на состав крови, сердечно-сосудистую и другие системы и
стические волокна, происходит разволокнение коллагеновых функции организма. Изменение уровня чувствительности
пучков. У людей старше 60 лет отмечается нарушение целост происходит не только за счет повышения или понижения
ности базальной мембраны, следствием чего может быть прорас порога чувствительности, но, как показали результаты про
тание эпителия в собственную пластинку слизистой оболочки. веденных исследований, за счет мобилизации или демоби
лизации функциональных рецепторов. Процесс мобилизации
3.1.2. Функции слизистой оболочки рта (включения) и демобилизации (выключения) функцио
Слизистая оболочка в силу анатомо-гистологических нальных элементов, регулируемый ЦНС и происходящий
особенностей выполняет ряд функций: защитную, пластичес в соответствии с непрерывно меняющимися условиями
кую, чувствительную, всасывающую. окружающей среды, был назван П. Г. Снякиным функцио
Защитная функция. Обеспечение защитной функции воз нальной мобильностью.
можно благодаря ряду ее свойств. В первую очередь непрони Установлено, что процессы мобилизации и демобилизации
цаемости для микроорганизмов и вирусов, за исключением воз обусловлены функциональным состоянием пищеварительного
будителей туляремии и ящура. Во-вторых, за счет постоянной тракта. Натощак вкусовые рецепторы находятся в деятельном
десквамации эпителия Вместе с чешуйками эпителия с поверх состоянии, а сразу после еды почти в половине проб происхо
ности слизистой оболочки удаляются микроорганизмы и про дит потеря чувствительности к действию вкусовых раздра
дукты их жизнедеятельности. Важную роль в осуществлении жителей. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта
защитной функции играют лейкоциты, проникающие в полость возникает нарушение указанных закономерностей. Сниже
рта через эпителий зубодесневого прикрепления (десневой ние функциональной мобильности отмечено при некоторых
борозды). В норме в 1 мл слюны содержится 4000 лейкоцитов. заболеваниях языка: десквамативном глоссите, глоссалгии.
При заболеваниях слизистой оболочки рта (гингивит, стоматит) Исходя из этого, функциональная мобильность может быть
количество лейкоцитов в ротовой жидкости резко увеличивается. использована в ряде случаев как тест состояния слизистой
Пластическая функция. Эта функция слизистой оболочки оболочки языка и желудочно-кишечного тракта.
рта объясняется высокой митотической активностью эпителия, Всасывательная функция. Слизистая оболочка рта обладает
которая, по некоторым данным, в 3—4 раза выше митотической способностью всасывать ряд органических и неорганических
активности клеток кожи. Это обусловливает высокую реге- соединений: аминокислот, антибиотиков, лекарственных ве
нерационную способность слизистой оболочки рта, часто ществ и др. Установлено, что уровень всасывания можно
подвергающуюся различного рода повреждениям. изменять. Дубильные средства уменьшают поступление
68 Глава 3 Строение и функции органов и тканей полости рта 69
Из ферментов слюны, в первую очередь, следует выделить ферментативной обработке, углеводы частично гидролизу-
L-амилазу, которая в полости рта частично гидролизует угле ются под действием L-амилазы до декстранов и мальтозы.
воды, п р е в р а щ а я их в декстраны, мальтозу, маннозу и др. Защитная функция. Осуществляется благодаря много
В слюне с о д е р ж а т с я ф о с ф а т а з ы , лизоцим, гиалуронидаза, образным свойствам слюны. Увлажнение и покрытие слизистой
кининогенин (калликреин) и к а л л и к р е и н п о д о б н а я п е п т и д а - оболочки слоем слизи (муцина) предохраняет ее от высыхания,
за, РНКаза, ДНКаза и др. Фосфатазы (кислая и щелочная) образования трещин и воздействия механических раздра
участвуют в ф о с ф о р н о - к а л ь ц и е в о м обмене, о т щ е п л я я жителей. Слюна омывает поверхность зубов и слизистую
фосфат от соединений фосфорной кислоты и, тем самым, оболочку рта, удаляя микроорганизмы и продукты их мета
обеспечивая минерализацию костей и зубов. Гиалуронидаза болизма, остатки пищи, детриты. Важное значение при этом
и калликреин изменяют уровень проницаемости тканей, в имеют бактерицидные свойства слюны, выраженные благода
том числе и эмали зубов. ря действию ферментов (лизоцим, липаза, РНКаза, ДНКаза,
Наиболее важные ферментативные процессы в ротовой опсонины, лейкины и др.).
жидкости связаны с ферментацией углеводов и в значитель Свертывающая и фибринолитическая способность слюны
ной степени обусловлены количественным и качественным поддерживается за счет содержащихся в ней тромбоплас-
составом микрофлоры и клеточных элементов полости рта: тина, антигепариновой субстанции, протромбинов, актива
лейкоцитов, лимфоцитов, эпителиальных клеток и др. торов и ингибиторов фибринолизина. Эти вещества обладают
Ротовая жидкость как основной источник поступления гемокоагулирующей и фибринолитической активностью,
кальция, фосфора и других минеральных элементов в эмаль благодаря чему обеспечивается местный гомеостаз, улучша
зуба влияет на физические и химические свойства эмали ются процессы регенерации поврежденной слизистой обо
зуба, в том числе на резистентность к кариесу. Изменения лочки. Слюна, будучи буферным раствором, нейтрализует
количества и качества ротовой жидкости имеют важное зна поступающие в полость рта кислоты и щелочи. И, наконец,
чение для возникновения и течения кариеса зубов. важную защитную роль играют иммуноглобулины, присутствую
щие в слюне.
3.2.3. Функции слюны
Минерализующее действие слюны. В основе этого процесса
Слюна играет огромную роль в поддержании нормально лежат механизмы, препятствующие выходу из эмали ее компо
го состояния органов и тканей полости рта. Известно, что нентов и способствующие их поступлению из слюны в эмаль.
при гипосаливации, и особенно ксеростомии (отсутствии слю Кальций в слюне находится как в ионном, так и связанном
ны), быстро развивается воспаление слизистой оболочки рта, состоянии. Считают, что в среднем 15 % кальция связано с
а спустя 3—6 мес возникает множественное поражение белками, около 30 % находится в комплексных связях с
зубов кариесом. Отсутствие ротовой жидкости затрудняет фосфатами, цитратами и только 5 % — в ионном состоянии.
пережевывание и глотание пищи. Функции слюны многооб Именно этот ионизированный кальций участвует в процес
разны, но основными из них являются пищеварительная и сах реминерализации.
защитная. В настоящее время установлено, что ротовая жидкость
Пищеварительная функция, в первую очередь, выража при нормальных условиях (рН 6,8—7,0) пересыщена кальцием
ется в формировании и первичной обработке пищевого ком и фосфором. При снижении рН растворимость гидроксиапати-
ка. Кроме того, пища в полости рта подвергается первичной та эмали в ротовой жидкости значительно увеличивается.
74 Глава 3 Строение и функции органов и тканей полости рта 75
Например, при рН 6,0 ротовая жидкость становится каль- углеводов. При этом не происходит выведения фторидов,
цийдефицитной. Таким образом, д а ж е незначительные так как они связываются с поверхностями твердых и мягких
колебания рН, не способные сами по себе вызвать демине тканей полости рта, высвобождаясь в течение нескольких
рализацию, могут активно влиять на поддержание динами часов. Благодаря присутствию фторидов в слюне баланс
ческого равновесия эмали зуба. между де- и реминерализацией смещается в сторону последней,
Физико-химическое постоянство эмали полностью зависит что обеспечивает противокариозный эффект. Установлено,
от состава и кислотно-основного равновесия ротовой жидкости. что этот механизм реализуется даже при относительно низ
Главным фактором стабильности апатитов эмали в слюне ких концентрациях фторидов в слюне.
являются рН и концентрация кальция, фосфата и фторис Влияние слюны на ускорение выведения глюкозы явля
тых соединений. ется не единственным механизмом снижения поражаемости
Ротовая жидкость — это лабильная среда, и на ее коли кариесом. Более выраженное противокариозное действие
чественный и качественный состав влияет множество фак обеспечивается ее способностью к нейтрализации кислот и
торов и условий, но в первую очередь — состояние организма. щелочей, т. е. буферным эффектом, благодаря присутствию
С возрастом секреторная функция больших и малых слюнных гидрокарбонатов натрия.
желез уменьшается. Нарушение слюноотделения происхо Слюна в норме пересыщена ионами кальция, фосфора и
дит также при острых и ряде хронических заболеваний. гидроксидапатита, соединения которых формируют основу
Так, при заболевании ящуром развивается избыточное вы тканей зуба. Степень пересыщенности еще более высока в
деление слюны (до 7—8 л в сутки), что служит одним из жидкой фазе зубного налета, которая находится в непос
важных диагностических признаков. При гепатохолециститах, редственном контакте с поверхностью зуба. Пересыщенность
наоборот, отмечается гипосальвация, и больные жалуются слюны ионами, составляющими основу тканей зуба, обеспе
на сухость в полости рта. При сахарном диабете увеличива чивает их поступление в ткани, т. е. является движущей
ется содержание глюкозы в ротовой жидкости. силой минерализации. При снижении рН зубного налета пе
Большое влияние на состав и свойства ротовой жидкости ресыщенное состояние слюны ионами кальция, фосфора и
оказывает гигиеническое состояние полости рта. Ухудше гидроксиапатитов уменьшается, а затем вовсе исчезает.
ние ухода за полостью рта приводит к увеличению налета В реминерализации подповерхностных слоев эмали участву
на зубах, повышению активности ряда ферментов (фосфа- ет также ряд белков слюны. Молекулы статхерина и кислых,
тазы, аспарагиновой трансаминазы), увеличению осадка слю богатых пролином белков, а также некоторых фосфопротеинов,
ны, быстрому размножению микроорганизмов, что создает связывающих кальций при снижении рН в зубном налете,
условия, особенно при частом приеме углеводов, для проду освобождают ионы кальция и фосфора в жидкую фазу зуб
цирования органических кислот и изменения рН. ного налета, что поддерживает реминерализацию.
Противокариозное действие слюны. Было установлено, Из других противокариозных механизмов следует ука
что вскоре после поступления в полость рта твердой угле зать на образование пленки (пелликулы) на поверхности
водистой пищи концентрация глюкозы в слюне снижается, эмали слюнного происхождения. Эта пленка препятствует
причем вначале быстро, а затем медленно. Большое значе прямому контакту эмали с поступающими в полость рта
ние при этом играет скорость слюноотделения — усиление кислотами и, тем самым, исключает выход кальция и фос
слюноотделения способствует более активному вымыванию фора из ее поверхности.
76 Глава 3 Строение и функции органов и тканей полости рта 77
ют все зубы. Первичная адентия возникает в случае, если 3.3.1- Анатомическое строение зубов
один или несколько зубов не прорезывались, вторичная — У человека зубы меняются один раз. Зубы сменного при
после удаления зуба. При ретенции зуб, как правило, пол куса называют временными. Прорезывание их начинается
ностью сформирован, за исключением, иногда, его корней. на б—7-м месяце жизни и заканчивается к 2,5—3 годам.
Сверхкомплектные зубы — зубы, располагающиеся вне В 5—6-летнем возрасте начинают прорезываться зубы посто
зубной дуги, а иногда в зубном ряду без нарушения его фор янного прикуса (dentes permanenetes), и к 13 годам временные
мы. В большинстве случаев, корни сверхкомплектных зубов зубы полностью заменяются постоянными. Количество
имеют аномальные форму и размеры. временных и постоянных зубов неодинаково: во временном
Аномалии формы и размера коронок зубов. Зубы больше прикусе всего 20 зубов, так как отсутствуют премоляры и
го или меньшего размера, по сравнению с нормой, считают третьи моляры. Анатомическая формула зубов временного
аномальными. Увеличение размера всех зубов в дуге полу прикуса 2.1.1, т. е. на каждой стороне как верхней, так и
чило название «гигантизм». Размер зуба, в частности резца, нижней челюстей имеются 2 резца, 1 клык и 2 моляра.
может увеличиться за счет образования сросшихся зубов
В постоянном прикусе 32 зуба. Их анатомическая форму
в результате слияния зубных зачатков. При гигантизме зубы
ла 2.1.2.3, т. е. 2 резца, 1 клык, 2 премоляра и 3 моляра.
прорезываются вне дуги (вследствие недостатка места),
В зубах временного и постоянного прикуса различают корон
а иногда вообще не прорезываются. При наличии зубов
ку (corona clentis) — часть зуба, выступающую в полость рта;
мелких размеров между ними образуются промежутки —
корень зуба (radix dentis), который находится в альвеоле; шейку
диастемы и гаремы.
зуба (cervix dentis) — небольшое
Аномалии положения отдельных зубов. Это наиболее ча
сужение на границе между ко
сто встречающаяся аномалия. Различают оральное (небное,
ронкой и корнем зуба. На уров
язычное), вестибулярное, мезиальное, дистальное положения,
не шейки зуба заканчивается
поворот зубов, транспозицию, низкое, высокое положение.
эмалевый покров коронки и на
Небное, язычное и вестибулярное прорезывание зубов обус
чинается цемент, покрывающий
ловлено, в основном, сужением зубных рядов, наличием
корень зуба. В области шейки
сверхкомплектных зубов. Повороты зубов вокруг оси также
зуба прикрепляется круговая
наблюдаются при сужении зубных рядов и сочетаются с из
связка, волокна которой с про
менением положения: наклоном, смещением. Транспозиция
тивоположной стороны вплета
зубов — аномалия положения зубов, характеризующаяся за
ются в кость альвеолы, десну, а
меной местоположения соседних зубов.
также направляются к шейкам
Аномалии корней. Эти аномалии наблюдаются часто и про соседних зубов (рис. 3.5).
являются разнообразно. Количество корней может быть умень
шено или увеличено, и они могут быть изогнуты в различных
Р и
направлениях (иногда под углом 90°). Отклонение корня от с 3.5. Строение зуба (схема):
обычного направления значительно затрудняет прохождение 1- коронка; 2 — корень; 3 — шейка;
4- эмаль; 5 — дентин; 6 — пульпа:
канала, а иногда делает его вообще невозможным. Это следу 7— десна; 8 — периодонт; 9 — кост-
ет учитывать при лечении пульпита и периодонтита. ная ткань альвеолярного отростка.
82 Глава 3 Строение и функции органов и тканей полости рта 83
Центральные резцы верхней челюсти (рис. 3.10) — са Боковые резцы нижней челюсти несколько больших
мые большие из группы резцов. Вестибулярная поверхность размеров, чем центральные (см. рис. 3.10). Средний размер
их выпуклая. На ней расположены две неярко выраженные 22 мм (20—24). В 67 % случаев имеются 1 корень и 1 канал,
бороздки, идущие от центральной части коронки к режуще в 40 % — 2 корня и 2 канала, в 13 % — 2 корня, сходящиеся
му краю. Язычная поверхность имеет треугольную форму, у верхушки. Корень хорошо развит, конусообразной фор
вогнута. Боковые поверхности также имеют вид треуголь мы, сжат с боков. Каналы узкие.
ника. Корень мощный, конусовидной формы. На мезиальной Клыки верхней челюсти (рис 3.11) — самые длинные зубы,
поверхности корня имеется продольное углубление (борозд в среднем 27 мм (24—29,7 мм). Всегда имеют 1 корень и
ка). Хорошо выражены признаки кривизны коронки и угла. 1 канал. Полость зуба значительных размеров, овальной фор
Средняя длина зуба 25 мм (23,5—25,5). Он имеет 1 корень и мы с расширением в вестибулярно-язычном направлении на
1 канал в 100 % случаев. уровне шейки. Режущий край клыка образован двумя сходя
Боковые резцы верхней челюсти (см. рис. 3.10) по размеру щимися под углом отрезками, из которых мезиальный короче
меньше центральных. Мезиальная поверхность переходит в латерального. Вестибулярная и язычная поверхности выпуклые,
р е ж у щ и й к р а й под п р я м ы м углом, л а т е р а л ь н ы й угол контактные — имеют треугольную форму. Корень мощный,
закруглен. Язычная поверхность вогнута. Выраженные бо слегка сжат с боков. Верхушка корня часто изогнута.
ковые валики при схождении у шейки зуба образуют ямку. Клыки нижней челюсти (см. рис. 3.11) несколько меньше,
Корень сдавлен с боков, хорошо заметна боковая бороздка. чем клыки верхней челюсти. Средняя их длина 26 мм (26,5—28,5).
Выражен дистальный изгиб корня. Канал имеет овальную 1 корень и 1 канал выявляются в 94 %, 2 канала — в 6 %.
форму. Средняя длина зуба 23 мм (21—25 мм). Он имеет Канал овальной формы, хорошо проходим.
1 корень и 1 канал в 100 % случаев. Первые премоляры верхней челюсти (рис. 3.12).
Центральные резцы нижней челюсти зна Форма коронки напоминает закругленный прямоугольник
чительно меньше резцов верхней челюсти (см. Жевательная поверхность образована двумя буграми —
рис. 3.10). С р е д н я я их длина 21 мм (19—23). вестибулярным и язычным, из которых язычный меньше
1 корень и 1 канал встречаются в 70 % случаев, вестибулярного. Фиссура, разделяющая бугры, завер
1 к о р е н ь и 2 к а н а л а — в 30 %, однако в шается небольшим углублением, которое ограничено
большинстве случаев они заканчиваются од эмалевым валиком на месте перехода жевательной в
ним о т в е р с т и е м . К а н а л ы р а с п о л а г а ю т с я в мезиальную и дистальную поверхности коронки.
язычно-вестибулярном направлении. По этой Средняя длина зуба 21 мм (19—23 мм). Имеет 2 корня
п р и ч и н е на р е н т г е н о г р а м м е в т о р о й к а н а л и 2 канала в 79 % случаев; 1 корень и 1 канал — 18 %;
практически всегда не выявляется. 3 корня и 3 канала — в 3 % случаев.
Рис. 3.12. Первый (4) и второй (5) премоляры верхней рис. 3.13. Первый (6), второй (7) и третий
и нижней челюстей. (8) моляры верхней и нижней челюстей.
( t u b e r c u l u m a n o m a l e Carabelli), к о т о р ы й никогда не дости несколько реже — 4, но может быть и 5—6 бугров. Размеры
гает ж е в а т е л ь н о й поверхности. и форма корней зуба также непостоянны, число их может
Принято считать, что в этом зубе 3 корня и 3 канала, колебаться от 1 до 4—5.
однако на самом деле в 56 % имеются 3 корня и 4 канала. Первые моляры нижней челюсти (см. рис. 3.13). Средняя
2 канала расположены в мезиальном щечном корне, кото их длина 22 мм (20—24). Имеют, как правило, 2 корня и
рый имеет уплощенную форму. В 3 % случаев бывает 5 кор 3 канала (2 в мезиальном корне, 1 — в дистальном) — в 65 %.
ней — дополнительный корень выявляется в дистальном В 29 % случаях обнаруживаются 4 канала (2 — в мезиальном
щечном корне. и 2 — в дистальном), в 6 % — 2 канала. Жевательная поверх
Полость зуба смещена в переднюю треть коронки, а устья ность образована 5 буграми за счет двух пересекающихся
каналов располагаются под тупым углом. Устье четвертого фиссур, проходящих в мезиально-дистальном и щечно-языч-
канала находится по линии соединения устья щечного и неб ном направлениях и дополнительной бороздки в заднещеч-
ного каналов на расстоянии 1,5—2 мм от щечного. ном участке жевательной поверхности. Такое расположение
Вторые моляры верхней челюсти (см. рис. 3.13). Средняя бороздок образует на жевательной поверхности 5 бугров:
длина зуба 21 мм (19—23). Форма коронки, как и форма 3 щечных и 2 язычных. Щечная поверхность выпуклая,
жевательной поверхности, имеет четыре варианта — два с хорошо выраженным признаком кривизны коронки. Полость
варианта с 4 буграми и два — с 3 буграми. При первом зуба значительных размеров и слегка смещена в мезиально-
варианте форма коронки и жевательной поверхности та щечном направлении. В мезиальном корне 2 канала: щечный,
кая же, как и в первом моляре. Отличие заключается в расположенный в мезиально-щечном направлении, и языч
отсутствии добавочного бугорка. Этот вариант встречается ный, расположенный на расстоянии 2—3 мм от него. При на
у европейцев в 45 %. личии 4 каналов вместо 1 дистального имеются 2 — щечный
Второй вариант — коронка удлинена в мезиально- и язычный. Полость зуба в таком случае имеет форму выра
дистальном направлении и напоминает вытянутую призму женного прямоугольника с закругленными углами.
с хорошо выраженными 4 буграми. Хорошо определяется Вторые моляры нижней челюсти (см. рис. 3.13) несколько
мезиально-щечная и дистально-язычная фиссуры и слабо — меньше первых. Форму жевательной поверхности определя
промежуточная. ют две фиссуры. Одна из них проходит в мезиально-дис
Третий вариант — коронка также вытянута в длину, но тальном направлении, разделяя щечные и язычные бугры.
имеется 3 хорошо выраженных бугра, расположенных по Фиссуры заканчиваются углублениями, которые ограничены
прямой линии и разделенных фиссурами. эмалевыми валиками на месте перехода жевательной поверх
Четвертый вариант — коронка, как и жевательная по ности в мезиальную и дистальную. Вторая фиссура проходит
верхность, имеет треугольную форму, образованную тремя J язычно-щечном направлении и, в большинстве случаев, до
буграми: 1 язычный, 2 щечных. Вариант встречается при стигает слепой ямки на средине щечной поверхности. Зубы
мерно в 52 % случаев. Как правило, зуб имеет 3 корня и имеют 2 корня — мезиальный и дистальный и 3 канала — 1
3 канала (65 %), 3 корня и 4 канала (35 %). дистальный и 2 мезиальных. Важно помнить, что устье щечно-
Третьи моляры верхней челюсти (см. рис. 3.13) харак мезиального канала смещено в щечном направлении. В 28 %
теризуются непостоянной формой и величиной, но чаще слУчаев может быть 4 канала, в 8 % — может быть слияние
бывают меньшего размера. Коронка имеет обычно 3 бугра, меиального и дистального каналов.
92 Глава 3 93
Рис. 3.17. Строение эмали, эмалевые призмы аркадообразной Рис. 3.18. Поперечный срез зуба. Микрофотография, х 100: Э— эмаль;
формы. Электронная микроскопия, х 10 000. д _ дентин; 1 — эмалевая пластинка; 2 — эмалевый пучок.
эмали, особенно после обработки кислотой, видны линии, структур. Существует мнение, что органические волокна оп
идущие в косом направлении и достигающие поверхности ределяют ориентацию кристаллов призмы эмали.
эмали, так называемые линии Ретциуса. Их образование В эмали зуба, кроме указанных образований, встре
связывают с цикличностью минерализации эмали в процессе чаются ламеллы, пучки и веретена (рис. 3.18). Ламеллы
ее развития. По существующим представлениям, в указан (пластинки) проникают в эмаль на значительную глуби
ных участках минерализация менее выражена, и в процессе ну, эмалевые пучки — на меньшую. Эмалевые веретена —
локального воздействия кислоты в этих участках наступают отростки одонтобластов — проникают в эмаль ч е р е з
наиболее ранние и выраженные изменения. дентино-эмалевое соединение.
Эмалевая призма имеет поперечную исчерченность, ко Основной структурной единицей призмы считаются крис
торая отражает суточный ритм осложнений минеральных таллы апатитоподобного происхождения, которые плотно
солей. Сама призма в поперечном сечении, в большинстве прилежат друг к другу, но располагаются под углом. Счита
случаев, имеет аркадообразную форму или форму чешуи ют, что размеры кристаллов с возрастом увеличиваются.
(рис. 3.17), но может быть полигональной, округлой или гек Структура кристалла обусловлена величиной элементарной
сагональной. ячейки. Кристаллы гидроксиапатита и фторапатита имеют
Ранее считали, что вокруг каждой призмы имеется обо свои параметры.
лочка, содержащая большое количество органического вещества. Химический состав. Г. Н. Пахомов (1982), исследовавший
С помощью более современных методик, в частности элект структуру кристаллов, считает, что эмаль зубов состоит из
ронной микроскопии, установлено, что межпризменное патитов многих типов, однако основным является гидрокси-
вещество эмали состоит из таких же кристаллов, как и сама патит — Са 10 (РО 4 ) 6 (ОН) 2 . Неорганическое вещество в эмали
призма, но отличается их ориентацией. Органическое вещество представлено (%): гидроксиапатитом — 75,04; карбонатапа-
эмали обнаруживается в виде тончайших фибриллярных титом — 12,06; хлорапатитом — 4,39; фторапатитом — 0,63;
96 Глава 3
и функции органов и тканей полости рта 97
Рис. 3.19. Распределение обычные законы диффузии. При этом вода (эмалевая жид
радиоактивного кальция в тканях кость) проходит со стороны малой молекулярной концент
нормального и депульпированного
клыка собаки. Авторадиограмма. рации в сторону высокой, а молекулы и диссоциированные
ионы — со стороны высокой концентрации в сторону низкой.
Иначе говоря, ионы кальция перемещаются из слюны,
которая пересыщена ими, в эмалевую жидкость, где их
Указанные свойства объясня концентрация низкая.
ются функцией, которую она В настоящее время имеются бесспорные доказательства
выполняет — защищает дентин проникновения в эмаль и дентин зуба из слюны многих не
и пульпу от внешних механи органических и органических веществ. Показано, что при
ческих, химических и температурных раздражителей. нанесении на поверхность интактной эмали раствора радио
45
Только благодаря этому зубы выполняют свое назначе активного кальция ( Са) он уже через 20 мин обнаруживал
ние — откусывают и измельчают пищу. Структурные осо ся в поверхностном слое. При более длительном контакте
45
бенности эмали приобретены в процессе филогенеза. раствора с зубом Са проникал на всю глубину эмали до
Явление проницаемости эмали зуба осуществляется бла эмалево-дентинного соединения. Аналогичными исследова
годаря омыванию зуба (эмали) снаружи ротовой жидкостью, ниями установлено включение радиоактивного фосфора в
а со стороны пульпы — тканевой и наличию пространств дентин и эмаль интактного зуба животного после внутри
в эмали, заполненных жидкостью. Возможность проникно венного введения или аппликации раствора N a 2 H P 3 2 0 4 на
вения в эмаль воды и некоторых ионов известна с конца поверхность зуба.
прошлого и начала нашего столетия. Так, С. F. Bedecker (1996) Выявленные закономерности проникновения кальция и
утверждал, что зубная лимфа может проходить через эмаль, фосфора в эмаль зуба из слюны послужили теоретической
нейтрализуя молочную кислоту и постепенно увеличивая предпосылкой для разработки метода реминерализации эмали,
плотность за счет содержащихся в ней минеральных солей. применяемого в настоящее время с целью профилактики и
В настоящее время проницаемость эмали изучена до лечения на ранней стадии кариеса.
вольно подробно, что позволило пересмотреть ряд ранее В настоящее время установлено, что в эмаль зуба из слюны
существовавших представлений. Если ранее считали, что ве проникают многие неорганические ионы, причем некоторые
щества в эмаль поступают по пути пульпа — дентин — эмаль, из них обладают высокой степенью проникновения. Так, при
то в настоящее время не только установлена возможность нанесении раствора радиоактивного йодида калия (К1311) на
поступления веществ в эмаль из слюны, но и доказано, что поверхность интактных клыков кошки он через 2 ч был об
этот путь является основным (рис. 3.19). Эмаль проницаема наружен в щитовидной железе.
в обоих направлениях: от поверхности эмали к дентину и Длительное время считалось, что органические вещества
пульпе и от пульпы к дентину и поверхности эмали. не проникают в эмаль зуба. Однако при помощи радио
На этом основании эмаль зуба считают полупроницаемой активных изотопов было установлено внедрение в эмаль,
мембраной. L. S. Fosdicr с соавт. (1959) указывают, что про и даже дентин, аминокислот, витаминов, токсинов через
ницаемость — главный фактор созревания эмали зубов 2ч после нанесения их на неповрежденную поверхность
после прорезывания. По их мнению, в зубе проявляются зубов собаки.
100 Глава 3
Созревание эмали зуба. Такое выражение широко распрос ческой решетке, уменьшается объем микропространств в
транено в зарубежной литературе и меньше — в нашей. Под эмали, что приводит к увеличению ее плотности. Данные
созреванием подразумевается увеличение содержания кальция, о созревании эмали имеют важное значение в профилак
фосфора, фтора и других компонентов и совершенствование тике кариеса, так как по ним можно определить опти
структуры эмали зуба. Поводом д л я изучения этого вопроса мальные сроки проведения обработки реминерализующими
послужили многочисленные наблюдения изменения зубов и, осо препаратами. П р и недостатке ф т о р а в питьевой воде
бенно, эмали после их прорезывания Так, например, установле именно в период с о з р е в а н и я эмали необходимо допол
но, что у п о ж и л ы х людей зубы более устойчивы к действию нительное введение ф т о р а к а к внутрь, т а к и местно, что
деминерализующих растворов. Это можно объяснить тем, что может быть осуществлено полосканием фторсодержащими
минеральный состав и структура эмали и дентина с возрастом растворами, чисткой зубов ф т о р с о д е р ж а щ и м и пастами
меняются. Ранее считалось, что изменение химического состава и другими способами.
зависит от поступления веществ через пульпу. Однако, по последним Дентин (dentinum). Дентин, составляющий основную массу
данным, изменение минерального состава эмали обусловлено по зуба, менее обызвествлен, чем эмаль. В нем содержатся 70—72 %
ступлением в нее различных веществ из слюны. неорганических и 28—30 % органических веществ и вода.
В настоящее в р е м я установлено, что в эмали после проре Основу неорганического вещества составляют фосфат каль
з ы в а н и я зуба происходит накопление к а л ь ц и я и фосфора, наи ция (гидроксиапатит), карбонат кальция и, в небольшом
более активно — в первый год после прорезывания зуба, когда количестве, фторид кальция. В его состав входят также
кальций и ф о с ф о р адсорбируются во всех слоях различных многие макро- и микроэлементы.
зон эмали. В дальнейшем накопление фосфора, а после 3-лет Органическое вещество ден
него возраста — кальция, резко замедляется. По мере созре тина состоит из белков, липидов
в а н и я эмали и увеличения содержания минеральных компо и полисахаридов. Аминокислот
нентов растворимость поверхностного слоя эмали, по показа ный состав белков типичен для
т е л я м выхода в биоптат кальция и фосфора, снижается. Уста коллагенов: большое количе
новлена обратная зависимость м е ж д у содержанием к а л ь ц и я и ство глицина, пролина, оксип-
фосфора в эмали и степенью п о р а ж е н и я кариесом. Поверх ролина и отсутствие серосодер
ность зуба, где эмаль содержит больше к а л ь ц и я и фосфора, жащих аминокислот.
значительно р е ж е п о р а ж а е т с я кариесом, чем поверхность зуба, Основное вещество дентина
эмаль которого содержит меньшее количество этих веществ. пронизано множеством ден-
В созревании эмали важная роль принадлежит фтору, тинных трубочек (рис. 3.21),
количество которого после прорезывания зуба постепенно количество которых колеблет
увеличивается. Добавочное введение фтора снижает ра ся от 30 000 до 75 000 на 1 мм 2
створимость эмали и повышает ее твердость. Из других
микроэлементов, влияющих на созревание эмали, следует Рис. 3.21. Шлиф дентина.
указать на ванадий, молибден, стронций. Микрофотография, х 1 200.
Механизм созревания эмали изучен недостаточно. Счи структура дентинных канальцев
тают, что при этом происходят изменения в кристалли- (Berkovitz, Holland, Moxham, 1978).
104 Глава 3 Гтооение и функции органов и тканей полости рта 105
дентина. В дентинных трубочках (канальцах) циркулирует в отросток, что может свидетельствовать о выраженных
дентинная жидкость, которая доставляет органические и не физико-химических изменениях в нем.
органические вещества, участвующие в обновлении дентина. Цемент (cementum). Прослойка ткани, покрывающая ко
В дентине происходят выраженные обменные процессы, рень зуба, состоит на 68 % из неорганических и на 32 % из
что обусловлено его составом и структурой. В первую оче органических веществ. По химическому составу и структу
редь это относится к белку дентина. Известно, что молекула ре цемент напоминает грубоволокнистую кость. Основное ве
коллагена способна к обновлению аминокислотного состава. щество цемента, пропитанное солями кальция, пронизано
Наличие дентинных канальцев и циркулирующей в них ден- коллагеновыми волокнами, которые соединяются с такими
тинной жидкости создает необходимые условия для обмена же волокнами костной ткани альвеолы. Различают бескле
органических и неорганических веществ. Клиническим точный цемент, располагающийся по всей поверхности корня,
подтверждением этому является изменение структуры и и клеточный, который покрывает верхушку корня, а в мно
состава дентина при воздействии различных факторов на гокорневых — и область бифуркации. В отличие от кости,
твердые ткани зуба: хронической механической травмы, хи цемент не имеет кровеносных сосудов.
мических веществ, возрастных изменений и др.
Гистологическими исследованиями установлено, что 3.4. Микрофлора полости рта
внутренние отделы околопульпарного дентина (предентина)
Видовой состав микрофлоры полости рта в норме довольно
коронки зуба имеют нервные окончания — чувствительные,
постоянен, однако количество микроорганизмов значительно
а возможно, и эфферентные. Большинство авторов считают,
изменяется в зависимости от слюноотделения, консистен
что нервные волокна не проникают в обызвествленный
ции и характера пищи, а также от гигиенического содержа
дентин на всю его толщину. Электронно-микроскопическими
ния полости рта, состояния тканей и органов полости рта и
исследованиями также не установлено наличия нервных
наличия соматических заболеваний.
волокон в обызвествленном дентине, что значительно
Расстройства слюноотделения, жевания и глотания всегда
затрудняет трактовку бесспорного клинического факта —
приводят к нарастанию количества микроорганизмов в полости
чувствительности дентина (передача боли при препариро
рта. Тот же эффект наблюдается при различных аномалиях
вании твердых тканей и воздействии на них химических и
и дефектах, затрудняющих вымывание микроорганизмов током
температурных раздражителей).
слюны (кариозные поражения, пародонтальные карманы,
М. Bronstrom (1966) выдвинул теорию гидродинамического
плохо пригнанные зубные несъемные протезы и др.).
механизма возникновения боли при воздействии раздра
Микрофлора полости рта крайне разнообразна и включает
жителей. Автор исходил из того, что дентин представляет
бактерии, актиномицеты, грибы, простейшие, спирохеты, рик-
собой ткань, пронизанную многочисленными трубочками, за
кетсии, вирусы. При этом надо отметить, что значительную
полненными дентинной жидкостью. Любое воздействие на
часть микроорганизмов полости рта взрослых людей со
дентин вызывает перемещение этой жидкости в рецепторный
ставляют анаэробные виды.
аппарат пульпы зуба. Экспериментальными исследованиями
Самую большую группу постоянно обитающих в полости
установлено, что при высушивании поверхности дентина,
рта бактерий представляют кокки — 85—90 % от всех видов,
а также при перегревании тканей зуба в процессе препа
Они обладают значительной биохимической активностью,
рирования происходит перемещение ядра одонтобласта
106 Глава 3 и функции органов и тканей полости рта 107
разлагают углеводы, расщепляют белки с образованием торые, переплетаясь, образуют видимый глазом мицелий.
сероводорода. Некоторые виды актиномицетов, так же как и грибы, могут
Стрептококки являются основными обитателями полости размножаться спорами, но основной путь — простое деление,
рта: S. mutans, S. mitis, S. sanguis. Большинство из них — фрагментация нитей.
факультативные анаэробы, но встречаются и облигатные ана В полости рта здоровых людей в 40—50 % случаев встреча
эробы (пептококки). Обладая значительной ферментативной ются дрожжеподобные грибы рода Candida (С. albicans,
активностью, стрептококки сбраживают углеводы по типу С. tropicalis, С. crusei). Они имеют вид овальных или удли
молочнокислого брожения с образованием значительного ко ненной формы клеток размером 7—10 мкм, часто с отпочко
личества молочной и некоторых других органических кис вывающейся новой клеткой. Патогенные свойства наиболее
лот. Кислоты, продуцируемые стрептококками, подавляют выражены у С. albicans. Дрожжеподобные грибы, интенсивно
рост некоторых гнилостных микроорганизмов, попадающих размножаясь, могут вызвать кандидоз или местное поражение
в полость рта из внешней среды. полости рта (у детей его называют молочницей). Заболевания
В зубном налете и на деснах здоровых людей присутству эти носят эндогенный характер и возникают как результат
ют также стафилококки — St. epidermidi, иногда St. aureus. бесконтрольного самолечения антибиотиками широкого
Палочковидные лактобактерии также постоянно вегети- спектра действия. При этом рост нормальной бактериаль
руют в определенном количестве в здоровой полости рта. ной микрофлоры подавляется, а рост устойчивых к боль
Подобно стрептококкам они продуцируют молочную кислоту. шинству антибиотиков дрожжеподобных грибов, наоборот,
В аэробных условиях лактобактерии размножаются значи бурно усиливается.
тельно хуже, чем в анаэробных, так как выделяют пероксид Спирохеты заселяют ротовую полость с момента про
водорода, но не каталазу. Образуемая ими в процессе жиз резывания временных зубов у ребенка и с того времени
недеятельности молочная кислота задерживает рост других становятся постоянными ее обитателями. Спирохеты очень
микроорганизмов: стафилококков, кишечной, брюшнотифоз подвижны, совершают сгибательные, вращательные, пря
ной и дизентерийной палочек. Количество лактобактерии в молинейные и сократительные движения. Их легче всего об
полости рта при кариесе зубов значительно возрастает про наружить при микроскопии нативного препарата в темном
порционально величине кариозных поражений. Для оценки поле. Спирохеты являются строгими анаэробами. Они уси
«активности» кариозного процесса предложен «лактобацил- ленно размножаются в полости рта при значительном раз
лентест» (определение количества лактобактерии). множении других анаэробных микроорганизмов и вызывают
Лептотрихии относятся также к семейству молочнокислых патологические процессы в ассоциации с некоторыми штам
бактерий и являются возбудителями гомоферментативного мами фузобактерий, вибрионов. Много спирохет обнаружи
молочнокислого брожения. Они имеют вид длинных нитей вается при язвенно-некротических поражениях слизистой
разной толщины с заостренными или вздутыми концами, их оболочки (язвенный стоматит, ангина Венсана), в патологи
нити сегментируются, дают густые сплетения. Лептотрихии ческих десневых карманах при тяжелых формах пародон-
являются строгими анаэробами. тита, в кариозных очагах и некротизированной пульпе.
Актиномицеты почти всегда присутствуют в полости рта У 50 % здоровых людей в полости рта могут вегетировать
здорового человека. Внешне они сходны с нитевидными простейшие, а именно Entamoeba gingivalis, Trichomonas. Они
грибами: состоят из тонких ветвящихся нитей — гифов, ко- локализуются преимущественно в зубном налете, криптах
108 Глава 3 Строение и функции органов и тканей полости рта 109
наибольшем количестве в слезной жидкости, слюне, мокроте. фагоциты выделяют протеолитические ферменты типа
Лизоцим лизирует оболочку некоторых микроорганизмов, коллагеназы, эластазы, катепсинов D и Е, участвуют в
в первую очередь грамположительных. Кроме того, он сти резорбции рубцовых и з м е н е н и й слизистой оболочки,
мулирует фагоцитарную активность лейкоцитов, участвует в фиксации иммунных комплексов на базальных мембранах
регенерации биологических тканей. Естественным ингибито капилляров.
ром лизоцима является гепарин. Лизоцим чувствителен к
действию кислот, оснований и ультрафиолетовых лучей. 3.5.3. Специфические факторы защиты
Защитная роль ферментов слюны может проявляться в Последнее десятилетие характеризуется бурным развитием
нарушении способности микроорганизмов фиксироваться новой области клинической иммунологии — иммунологии
(прилипать) на поверхности слизистой оболочки рта или по полости рта. Этот раздел развивается на основе учения о
верхности зуба. Ферменты слюны, воздействуя на декстра- местном иммунитете слизистых оболочек рта.
ны, находящиеся на поверхности клеток кариесогенного Впервые теория местного иммунитета была сформули
штамма S. mutans, и разрушая его, лишают микроорганиз рована и теоретически обоснована А. М. Безредкой в 1925 г.
мы способности к фиксации и, тем самым, предупреждают В своих работах А. М. Безредка подчеркивал независимость
возникновение кариеса зуба. В смешанной слюне человека местного иммунитета от системного и значение местных
определяется более 60 ферментов, действие которых мно иммунных механизмов в резистентности организма к ин
гообразно. Наибольшей активностью обладают ферменты, фекции, попадающей на слизистую оболочку. Однако дли
расщепляющие белки, нуклеиновые кислоты и углеводы тельное время продолжали считать, что антитела слизистой
(протеазы и гликолитические). оболочки появляются вследствие транссудации сывороточ
Бета-лизины — бактерицидные факторы, проявляющие ных антител. И только в 70-е годы появились работы, в ко
наибольшую активность в отношении анаэробных и споро- торых было показано, что так называемый иммунитет сли
образующих аэробных микроорганизмов. зистых оболочек не является простым отражением общего
Комплемент — полимолекулярная система сывороточ иммунитета, а обусловлен функцией самостоятельной сис
ных белков. Биологическая функция комплемента заключа темы, оказывающей важное воздействие на формирование
ется в усилении фагоцитоза. Комплемент участвует в опсо- общего иммунитета и течение заболевания в полости рта.
низации бактерий, вирусов, а также в развитии воспаления. Специфическим иммунитетом называется способность
Фагоцитоз — филогенетически наиболее древняя форма макроорганизма избирательно реагировать на попавшие
неспецифической защитной реакции организма, открытая в него антигены. Главным фактором специфической анти
И. И. Мечниковым. В смешанной слюне человека всегда об микробной защиты являются иммунные гамма-глобулины
наруживаются лейкоциты, лимфоциты, попадающие в по (иммуноглобулины).
лость рта через эпителий десневых карманов. Ведущую роль Иммуноглобулины — защитные белки сыворотки крови
в фагоцитозе играют нейтрофильные гранулоциты и макро или секретов, обладающие функцией антител и относящиеся
фаги. Они захватывают микроорганизмы и другие клетки и к глобулиновой фракции. Различают 6 классов иммуногло
частицы и переваривают их в лизосомах с помощью фер булинов: A, G, M, E, D, U. Из указанных классов в полости
ментов — протеазы, пептидазы, нуклеазы, фосфатазы, рта наиболее широко представлены IgA, IgG, IgM. Следует
липазы, карбоксилазы и др. Кроме этого, нейтрофильные отметить, что соотношение иммуноглобулинов в полости рта
112 Глава 3 и функции органов и тканей полости рта 113
иное, чем в сыворотке крови и экссудатах. Если в сыворотке В выяснении вопроса о механизме синтеза секреторных
крови человека в основном представлены IgG, a IgM со IgA важное значение имели исследования с помощью лю-
держатся в небольшом количестве, то в слюне уровень минесцирующих антисывороток. Они позволили установить,
IgA может быть в 100 раз выше, чем концентрация IgG. что IgA и секреторный компонент синтезируются в разных
Эти данные позволяют предположить, что основная роль в клетках: IgA — в плазматических клетках собственной плас
специфической защите в слюне принадлежит иммуногло тинки слизистой оболочки рта и других полостей организма,
булинам класса А. а секреторный компонент — в эпителиальных клетках.
IgA представлены в организме двумя разновидностями: Для попадания в секреты IgA должен преодолевать плотный
сывороточным и секреторным. Сывороточный IgA по своему эпителиальный слой, выстилающий слизистые оболочки.
строению мало чем отличается от IgG и состоит из двух пар Опыты с люминесцирующими антиглобулиновыми сыворот
полипептидных цепей, соединенных дисульфидными связями. ками позволили проследить процесс секреции иммуногло
Секреторный IgA устойчив к действию различных про- булина. Оказалось, что молекула IgA может проходить этот
теолитических ферментов. Существует предположение о том, путь как по межклеточным пространствам, так и через
что чувствительные к действию ферментов пептидные связи цитоплазму эпителиальных клеток. Секреторный IgA об
в молекулах секреторного IgA закрыты вследствие присое ладает выраженной бактерицидностью, антивирусными и
динения секреторного компонента. Эта устойчивость к про- антитоксическими свойствами, активирует комплемент,
теолизу имеет важное биологическое значение. стимулирует фагоцитоз, играет решающую роль в реализа
В происхождении секреторных иммуноглобулинов зна ции резистентности к инфекции.
чительная роль отводится местному синтезу. Подтвержде И. И. Олейник предполагает, что один из важных меха
нием правильности такого заключения служат различия в низмов антибактериальной защиты полости рта состоит
структуре и свойствах сывороточного и секреторного IgA, в предотвращении с помощью IgA прилипания бактерий
отсутствие корреляции между уровнем сывороточных им к поверхности клеток слизистых оболочек и эмали зубов.
муноглобулинов и содержанием их в секретах. Кроме того, Обоснованием указанного предположения служит то, что
описаны отдельные случаи, когда при нарушении продук в эксперименте добавление антисыворотки к S. m u t a n s в
ции сывороточного IgA (например, резкое увеличение его среде с сахарозой препятствовало их фиксации на глад
уровня при А-миеломе, диссеминированной красной волчан кой поверхности. Методом иммунофлюоресценции на по
ке) уровень IgA в секретах оставался нормальным. верхности бактерий при этом были выявлены IgA. Из этого
Иммуноглобулин класса А синтезируется в плазматичес следует, что ингибирование фиксации бактерий на глад
ких клетках собственной пластинки слизистой оболочки и в кой поверхности зуба и слизистой оболочке рта может
слюнных железах. Из других иммуноглобулинов, синтези быть важной функцией секреторных IgA-антител, пре
руемых местно, IgM преобладает над IgG (в сыворотке со дупреждающих возникновение патологического процесса
отношение обратное). Имеется механизм избирательного кариеса зубов). Таким образом, секреторные IgA защищают
транспорта IgM через эпителиальный барьер, поэтому при внутреннюю среду организма от различных агентов, попа
дефиците секреторного IgA уровень IgM в слюне возрастает. дающих на слизистые оболочки.
Уровень IgG в слюне низок и не изменяется в зависимости Другой путь появления иммуноглобулинов в секретах —
от степени дефицита IgA или IgM. поступление их из сыворотки крови: IgA поступает в слюну
114 115
Болевой симптом играет важную роль в постановке диаг При воспалении периодонта пациенты указывают на на
ноза, поскольку именно он чаще всего заставляет пациента личие постоянной пульсирующей боли, которая постепенно
обратиться к врачу. Однако наличие боли еще не означает нарастает. При этом пациент точно указывает на поражен
возможности точно определить диагноз, так как она может ный зуб, который стал как бы длиннее (симптом «выросше
возникнуть и при заболевании зубов (кариес, пульпит, периодон го» зуба). Следует отметить, что постоянные ноющие, а иногда
тит), и при болезнях пародонта или слизистой оболочки рта. и приступообразные боли могут возникать и при болезни
Боль в челюстно-лицевой области так же часто проявляется пародонта (когда имеется глубокий пародонтальный карман).
при общесоматических заболеваниях: инфаркте миокарда, Из представленных данных следует, что болевой симп
неврологических нарушениях, остеохондрозе и т. д. том часто встречается в процессе обследования. А тот факт,
Болевой симптом может возникать при поражении твердых что схожие жалобы выявляются как при кариесе, так и
тканей зуба — кариесе, эрозии твердых тканей, истирании тка при его осложнениях, указывает на необходимость про
ней, обнажении цемента. Нормальная пульпа реагирует на ведения дифференциальной диагностики. Это довольно
механические, химические и температурные раздражители сложный процесс и требует получения дополнительной
болевой реакцией, однако эта реакция кратковременная и информации для подтверждения или опровержения пред
сразу после устранения причины боль проходит. Именно полагаемого диагноза.
кратковременная, иногда сильная, но быстро проходящая Жалобы. При болезнях пародонта они сводятся, в основ
боль наблюдается при кариесе, обнажении дентина и цемента ном, к кровоточивости десен и подвижности зубов. В запущен
(эрозии, истирании тканей). ной стадии заболевания пациенты указывают также на гное
При воспалении пульпы в ответ на те же раздражители течение, запах изо рта, а порой и значительную потерю зубов.
(механические, химические и температурные) возникают про Следует помнить, что заболевания пародонта быстро прогрес
должительные боли, которые не прекращаются и после их сируют на фоне соматических патологий, таких как диабет,
устранения. гиповитаминоз, а главное, при неудовлетворительном гигие
Для пульпита характерно также возникновение боли без ническом состоянии полости рта. Кроме того, кровоточивость
воздействия внешних раздражителей — самопроизвольной десен возможна при нарушении обменных процессов.
(приступообразной). При этом приступы могут быть крат При заболевании слизистой оболочки рта основной жа
ковременными с большими «светлыми» промежутками или лобой обычно бывает указание на появление покраснения,
продолжительными с короткими «светлыми» промежутка раны или язвы. Иногда указывают на жжение и сухость во
ми. Наличие ночных болей также характерно для пульпита. рту. Дальнейшее обследование должно быть направлено на
При этом бывают иногда только ночные приступообразные конкретизацию имеющегося элемента п о р а ж е н и я , что
боли, а иногда на фоне слабо выраженных болей днем ноч позволит поставить правильный диагноз. При наличии
ные приступы ощущаются как более интенсивные. Жалобы на поражение слизистой оболочки рта необхо-
|
Иррадиация боли также характерна при воспалении пуль димо определить давность возникновения, болезненность,
пы. Пациенты указывают, что боль «отдает» в висок, ухо, наличие п о р а ж е н и я кожных покровов, перенесенные и
зубы другой челюсти (трудно понять, болят зубы верхней сопутствующие заболевания.
или нижней челюсти). Иногда пациенты указывают на неко- Нарушение слюноотделения. Нормальное слюноотделе-
торое уменьшение остроты боли от холодного. ние обеспечивает соответствующую функцию органов и тка-
120 Глава 4 121
При осмотре важно определить наличие кровоточивости причиной возникновения кариеса зубов и заболеваний па-
десен, подвижность зубов, перегрузку пародонта отдельных подонта. Отказ пациента от ухода за полостью рта я в л я
зубов или их групп. ется противопоказанием к проведению лечения зубов и
Для характеристики состояния пародонта предложено зна заболеваний пародонта.
чительное количество индексов, которые изложены в раз В настоящее время предложен ряд индексов для оценки
деле «Болезни пародонта». Однако считаем необходимым гигиенического состояния полости рта. Наибольшее распро
обратить внимание на индекс нуждаемости в лечении бо странение получил упрощенный индекс гигиены (УИГ),
лезней пародонта ( C o m m u n i t y P e r i o d o n t a l I n d e x of предложенный Грин и Вермиллион (1964). Наличие зубного
T r e a t m e n t Needs / CPITN), который предложен ВОЗ и налета и зубного камня определяют на щечной поверхности
широко применяется в настоящее время. На основании верхних первых моляров и центральных резцов и на языч
выявленных при обследовании признаков определяется ной поверхности первых моляров нижней челюсти (16, 11,
проводимое лечение. Оценка индекса CPITN проводится 21, 26 и 36, 46) путем окрашивания раствором фуксина или
по следующим критериям: 0 — нет признаков заболева разжевывания таблеток. Оценка производится по следую
ния; 1 — кровоточивость десны после зондирования; 2 — щим критериям.
наличие над- и поддесневого камня; 3 — пародонтальный
карман глубиной до 5 мм; 4 — пародонтальный карман Отсутствие зубного налета 0
глубиной 6 мм и более. Зубной налет покрывает 1/3 поверхность 1
Необходимо обследовать 10 зубов по следующей формуле: Зубной налет покрывает У 3 — 2 / 3 поверхности 2
17\16 11 26 \27 Зубной налет покрывает 2 / 3 поверхности 3
47\4б 31 36\37
Хотя в формуле указывается 10 зубов, но оценивают толь Индекс зубного налета (ИЗН) определяется по формуле:
ко б (один из пары, разделенной дробью) по более весомому
балу. Например; в области 36 зуба определяется кровоточи сумма показателей 6 зубов
ИЗН= —
вость после зондирования (1 балл) а в области 37 зуба — 6
пародонтальный карман глубиной 4—5 мм (3 балла), значит Итоговый показатель 3 указывает на неудовлетворитель
оценка пары 36\37 равна 3. Если каких-то зубов из пред ное состояние, 2 — недостаточную очистку, 0 — хорошее
ложенной формулы нет, оценивают зуб, стоящий рядом в состояние.
зубном ряду. Если нет и рядом стоящего зуба, ячейку пе
речеркивают диагональной линией и не учитывают при оценке. Индекс зубного камня (ИЗК) определяют так же:
Процедура оценки основана на зондировании пародонталь Отсутствие камня 0
ный зондом придесневого кармана. Следует отметить, что в Наддесневой камень покрывает до 1/3 поверхности 1
настоящее время получают распространение компьютерные Наддесневой камень покрывает до 2 / 3 поверхности 2
системы клинической диагностики. Наддесневой камень покрывает более 2/3 поверхности 3
Гигиеническое состояние полости рта. Это один из
важнейших показателей состояния полости рта, так как
изменение в составе микрофлоры полости рта является
126 Глава 4 127
При определении индекса Федорова—Володкиной (ИГ) камня и высушены. Выявляют наличие свищевого хода. При
выявляют наличие зубного налета на лицевой поверхности этом важно определить его источник. Осматривают не толь
6 фронтальных зубов нижней челюсти. Для этого смазыва ко зуб, на который указывает больной, но и все другие.
ют их раствором фуксина или йода и йодида калия (йода Как правило, обследование начинают с восьмого зуба верх
кристаллического 1 г, йодида калия 2 г, дистилированной ней челюсти справа (первого квадранта — 18—11), затем
воды 40 мл) и проводят оценку по пятибальной шкале. второго квадранта (21—28), третьего квадранта (31—38) и
четвертого (41—48).
Окрашивание всей поверхности коронки 5 Визуальный осмотр, сочетанный с зондированием. Если це
Окрашивание 3 / 4 поверхности коронки 4 лостность эмали не нарушена, то зонд свободно скользит по
Окрашивание 1/2 поверхности коронки 3 поверхности зуба. При наличии кариозного поражения (карие
Окрашивание 1/ 4 поверхности коронки 2 са эмали) определяется шероховатость. Кариес эмали на стадии
Отсутствие окрашивания 1 белого пятна иногда выявляется только после высушивания
поверхности зуба. Особенно тщательно следует осматривать по
Расчет среднего значения индекса ведут по формуле: верхности соприкосновения зубов (контактные).
Наличие жалоб на болезненность от струи воздуха предпо
сумма показателей 6 зубов
лагает наличие кариозной полости, эрозии твердых тканей, рет
ИГ= — ~
ракции десны. Обнаружение эмали меловидного цвета на бугре
6
или контактной поверхности подтверждает диагноз. Цвет зуба
Показатель 1—1,5 указывает на хорошее гигиеническое
также может играть важное значение в постановке диагноза.
состояние, а показатель 2—5 — на неудовлетворительное.
При ряде состояний эмаль меняет свойственный ей «живой»
Следует отметить, что упрощенный индекс Грин—Вер-
блеск. Так, депульпированные зубы приобретают сероватый
миллиона дает более полное представление о гигиеничес
оттенок, зубы, леченые резорцин-формалиновым методом, обыч
ком состоянии, так как учитывает состояние моляров, а не
но розовеют, налет курильщика — чаще темно-бурый, зубы
только резцов и клыков нижней челюсти.
после сеансов депофореза иногда приобретают желтоватый от
Осмотр слизистой оболочки рта. Обычно начинают с язы
тенок. Врач должен увязывать эти факторы с анамнезом.
ка. Отмечают размер, цвет, увлажненность, выраженность
сосочков. Особенно тщательный осмотр производят при на Выявление фиссурного кариеса представляет значитель
личии жалоб на болезненность, жжение, сухость. Обращают ные трудности, так как он определяется только при зонди
внимание на анатомические образования — лимфоидную ровании. Задержка зонда в фиссуре указывает на наличие
ткань у корня языка, валикообразные сосочки. При осмотре размягченного дентина.
слизистой оболочки рта выявляют элементы поражения (см. Тщательному осмотру и зондированию должны подвер
главу 12 «Заболевания слизистой оболочки рта») с подробным ся ранее наложенные пломбы. Наличие щели на границе
описанием локализации, размера, формы, болезненности, что пломба—зуб указывает на возникновение вторичного кариеса.
позволит в дальнейшем определить динамику процесса. Особые трудности возникают при проверке состояния пломбы
Осмотр зубов и пломб. Клиническое обследование зубов на контактной поверхности. В ряде случаев только рентге-
проводят с помощью зеркала, зонда, пинцета. При осмотре нологическое исследование позволяет окончательно решить
зубы должны быть очищены от зубного налета и зубного вопрос о необходимости повторного пломбирования.
128 Методы обследования больного. Планирование лечения 129
Глава 4
Важным я в л я е т с я форма и величина зубов. Следует на мягкая, то ее пальпируют двумя пальцами и определя
знать, что окклюзионные поверхности зубов (форма ската ет наличие флюктуации.
бугров, узоры фиссур и т. д.) у каждого человека сугубо При наличии язвы на слизистой оболочке рта выявляют
индивидуальны, что имеет значение даже в криминалис плотность краев, спаянность с подлежащими тканями, болез
тике, однако общие формы достаточно универсальны (бо ненность. Подвижность зубов определяют пинцетом. Степень
лее подробно это изучается в разделах пропедевтики). подвижности оценивают по 3-бальной шкале: I степень —
Необычные по форме и размеру зубы должны насторожить смещение только в вестибуло-оральном направлении, II сте
врача в отношении генетических аномалий либо врож пень — добавляется смещение в боковом направлении,
денных патологических состояний (зубы Гетчинсона при III степень — смещение зуба и в вертикальном направлении.
сифилисе, зубы Фурнье и т. д.). Большое значение в диагностике имеет исследование состо
В последние годы диагностические возможности расши яния пульпы (витальность). Главными методами считают
рились за счет использования внутриротовых (интраораль- термо- и электроодонтодиагностику. Существует множество
ных) видеокамер. разнообразных приборов — витальных тестеров. В настоя
Перкуссия. Постукивание по зубу пинцетом или ручкой щем разделе мы затронем лишь принципы их работы.
зонда (по режущему краю или жевательной поверхности зуба) Термометрическое исследование может быть использова
позволяет выявить острое воспаление в тканях пародонта. но для определения жизнеспособности пульпы. Для этого на
Болезненность при вертикальной перкуссии указывает высушенную поверхность зуба наносят ватный тампон, ох
на локализацию процесса в области верхушки корня. Если лажденный эфиром или водой после таяния льда, или накла
неприятные ощущения более в ы р а ж е н ы при горизон дывают горячую гуттаперчу. Если от горячего (для резцов
тальной перкуссии, это указывает на локализацию очага например, более 50 °С) или холодного (для резцов, например,
воспаления в межзубном промежутке (например, при па- менее 22 °С) возникает боль, но в течение нескольких секунд
родонтальном абсцессе). после удаления раздражителя проходит, то это нормальная
Начинают перкуссию с заведомо здоровых зубов, чтобы реакция пульпы. Если же боль прекращается через 10—15 с
пациент мог определять разницу в ощущениях. и больше, то это говорит о гиперемии пульпы или обратимом
Пальпация (ощупывание). Применяется для выявления воспалении. Сильная продолжительная боль от раздражите
припухлости, появления экссудата, уплотнения, определе , продолжающаяся и после их устранения, указывает на
ния болезненного участка. Пальпация слизистой оболочки необратимый пульпит, при котором показано полное удаление
щечной поверхности альвеолярного отростка и переходной пульпы. Боль, возникающая от тепла, но быстро прекращаю
складки производится указательным пальцем. В некото щаяся от холодного, также говорит о необратимом пульпите,
рых случаях пальпацию проводят двумя пальцами, а при Оттсутствие реакции на температурные пробы указывает на
пальпации щеки пальцы одной руки находятся внутри, то, что пульпа уже некротизирована.
а другой руки — снаружи полости рта. Пальпацию также Электрометрическое исследование (электроодонтодиаг-
начинают со здоровых участков, приближаясь постепенно ностика) предоставляет более полные данные о состоянии
к патологическому очагу. При этом пациент сообщает о пульпы. Применение электрического тока с целью диагнос-
наиболее болезненном участке. Если припухлость твердая, тики получило большое распространение, так как его сила и
то обращают внимание на ее локализацию и размер. Если продолжительность легко дозируются, а неоднократное ис-
5
-2090
130 131
Глава 4 Методы обследования больного. Планирование лечения
пользование не вызывает повреждений. Суть исследования Людям с вживленным водителем ритма сердца электро
состоит в определении пороговой силы раздражения пульпы.
диагностика противопоказана.
В норме показатели порогового возбуждения пульпы состав
Электроодонтодиагностика обычно не проводится:
ляют 2—б мкА.
• после проведенного обезболивания;
Снижение электровозбудимости до 20—40 мкА свидетельст
вует о наличии воспалительного процесса. Об ограниченном • маленьким детям;
воспалении пульпы можно говорить в случае, если на одном • в зубах с несформированным корнем;
бугре возбудимость понижена, а на остальных не изменена. • психически больным.
Если процесс захватывает всю коронковую пульпу, то возбу Чувствительность пульпы зубов с пониженной функцией (от
димость будет понижена на всех буграх коронки. сутствие антагониста, петрификация пульпы и т. д.) также мо
Реакция пульпы на ток SO мкА и выше указывает на жет быть снижена. Снижение возбудимости возможно также в
некроз некорневой пульпы. Если пульпа реагирует на ток третьих молярах Важно помнить, что данные порогового значе
100 мкА, то это указывает на некроз всей пульпы зуба. При ния электроодонтометрии достоверны только в зубах постоян
этом здоровый, не вовлеченный в воспаление периодонт ного прикуса с полностью сформированной верхушкой корня.
реагирует на ток 100—200 мкА. При значительных измене Существует технология электрометрии, направленная на
ниях в периодонте зуб реагирует на ток свыше 200 мкА. выявление начального кариозного процесса. В России для
В настоящее время все более широкое применение полу этой цели выпускается прибор «СТИЛ». С его помощью можно
чают «электрические тестеры состояния пульпы», исполь выявлять повышенную краевую проницаемость на границе
зующие постоянный ток. Тестер состояния пульпы «Digitest» пломба—зуб.
имеет однополярный электрод, который помещается на Люминисцентная диагностика. Эта технология основана
обследуемый зуб. Цепь замыкается на пациента, который на способности тканей и клеток под воздействием ультра
находится в контакте с заземляющим электродом или руко фиолетовых лучей менять свой свет. В затемненной комнате
яткой пульпового тестера. Обследуемый зуб до приложения люминисцентной диагностике можно подвергать как мягкие,
электрода должен быть изолирован и высушен, а затем так и твердые ткани. Сравнительные характеристики ши
покрыт токопроводящим веществом — зубной пастой или роко описаны в специальной литературе.
гелем. Сила тока регулируется аппаратом либо возрастает Апекс-локация. Определение длины зуба — это первый
автоматически через определенный промежуток времени важный шаг в препарировании корневого канала. Хотя сто
(подробности в инструкции изготовителя). Когда у пациента матологи обычно используют рентгенографию для выявле
возникает чувствительность в зубе в ответ на прохождение ния рабочей длины зуба, апикальное отверстие чаще всего не
тока, он с помощью прерывателя разрывает электрическую видно на рентгеновском снимке. Многие исследования показы-
цепь, автоматически фиксируя минимальное показание при вают, что среднее расстояние между апикальным отверстием
бора. Таким образом, электрометрический тест пульпы обес и непосредственно самим апексом (верхушкой зуба) примерно
печивает дополнительную информацию и при сравнении с 0,5—1 мм. На помощь врачу часто приходит апекс-локатор,
другими данными способствует постановке более точного ди поззволяющий точно определить длину корневого канала и
агноза. Однако в ряде случаев этот тест невозможен (в случае расстояние (мм) до физиологического отверстия. Его принцип
реставрации или наличии коронки, покрывающей зуб). работы основывается на свойстве неизменности электричес-
кого сопротивления между периодонтальной связкой и ели-
132 133
Глава 4 методы обследования больного. Планирование лечения
зистой оболочкой рта, которое равно 6,5 кОм в момент, когда индикатор. Рабочей длиной канала и будет расстояние от
кончик инструмента достигает апикального отверстия. кончика файла до резинового ограничителя.
В 1991 г. был представлен метод измерения рабочей длины Многочисленные исследования доказали, что применение
корневого канала (РДКК), основанный на отношении частот. метода электронной апекс-локации, позволяет идентифици
Измеряя импеданс на двух различных частотах, рассчитыва ровать апикальное отверстие в пределах 0,5 мм.
ют их отношение, которое показывает положение кончика Апекс-локатор позволяет выявить перфорацию стенки ка
инструмента в канале. Это отношение всегда постоянно, даже нала, дна полости зуба.
при изменении электрического состояния внутри канала. функциональные пробы. Волдырная проба. Применяется
Исследованиями выявлено, что в 80 % случаев располо для определения гидрофильности тканей и скрытого отеч
жение апикального отверстия не совпадает точно с верхуш ного состояния слизистой оболочки рта.
кой корня. Если отверстие располагается на проксимальной Гистаминовая проба. Применяется д л я определения
стороне корня, то его довольно легко идентифицировать. При чувствительности к гистамину, роль которого важна в ал
лабиальном или лингвальном положениях апикального от лергических реакциях.
верстия в искривленных апексах корней идентифицировать Проба Шиллера—Писарева. Применяется для определе
апикальное отверстие довольно трудно. При этом на рентге ния интенсивности воспаления тканей десны.
нограмме будет казаться, что файл еще не достиг апикаль Проба Ясиновского. Проводится для оценки эмиграции
ного отверстия, в то время как он уже проник на несколько лейкоцитов через слизистую оболочку рта и количества
миллиметров в периодонт. Если стоматолог освоил прибор, слущенного эпителия.
то обычно для точной локализации апикального отверстия Проба Кавецкого. Применяется для оценки фагоцитарной
необходимо всего 10 с. При работе с живой пульпой необхо активности и регенеративной способности тканей.
димо сделать анестезию, а если пульпа полностью некроти- Проба Роттера и языковая проба в модификации Яков-
зирована, необходимости в анестезии нет. Затем следует изо ца. Применяется для определения насыщенности организма
лировать зуб от слюны, раскрыть полость зуба, удалить аскорбиновой кислотой.
пульпу или некротический распад из канала, затем вклю Определение количества десневой жидкости (ДЖ). Ме
чить прибор и только после этого присоединить рабочий элек тод основан на взвешивании двух кусочков фильтровальной
трод к металлической части файла, а пассивный электрод бумаги — сухой и погруженной в парадонтальный карман и
расположить на губе пациента. При продвижении файла к вычислении разницы между ними.
апикальному отверстию на цифровом табло будет высве Функциональные методы исследования. Это вспомога
чиваться расстояние от верхушки файла до апикальной тельные средства диагностики, с помощью которых выявля
констрикции с точностью до десятых долей миллиметра. ются ранние, скрытые признаки заболевания и стадии его
К примеру, при использовании прибора «Форматрон», если развития. На основании этих данных определяют показания
врач достиг апикального сужения, на цифровом табло высве к патогенетической терапии, контролируют эффективность
тится «0», прозвучит звуковой сигнал и загорится световой лечения и прогнозируют исход заболевания.
индикатор. Если продолжать продвигать файл дальше за Биомикроскопия — исследование микроциркуляции в
сужение, то появится буква «Е» на цифровом табло, прозву слизистой оболочке рта на основании визуального наблюде-
чит продолжительный звуковой сигнал и замигает световоИ ния. Метод позволяет измерять линейную скорость крово-
Глава 4 Методы обследования больного. Планирование лечения 135
тока в микрососудах, их диаметр, плотность распределения Изучение микроскопического строения различных объек
микрососудов, архитектонику сосудистого русла. Использу- тов позволяет определять клеточный и бактериальный со
ется в динамическом наблюдении при заболевании слизис став раневой поверхности, качественные изменения клеток
той оболочки рта и пародонта. слизистой оболочки. В зависимости от цели различают
Жевательная проба — оценка эффективности работы цитологический метод, биопсию и бактериологическое
жевательного аппарата, которую определяют с помощью исследование.
3 показателей: жевательной эффективности, жевательного Цитологический метод. Исследование основано на изу
эффекта и жевательной способности. чении структурных особенностей клеточных элементов и их
Полярография — определение оксигенации тканей. Этот конгломератов. Материалом для цитологического исследо
метод исследования применяется, когда имеет место нару вания могут быть мазок-отпечаток, мазок-соскоб с поверх
шение кровоснабжения тканей (травма, операции, заболе ности слизистой оболочки, эрозии, язвы, свищей, пародон-
вания пародонта и др.). тальных карманов, а также осадок промывной жидкости
Реодентография— исследование функционального состоя полости рта и пунктат участка, расположенного в глубоко-
ния сосудов пульпы зуба (нормальное тоническое напряже лежащих тканях.
ние сосудистой стенки, вазоконстрикция, вазодилатация). Метод имеет важное диагностическое значение д л я
Метод может применяться для дифференциальной диагно выявления рака слизистой оболочки рта на ранней стадии
стики воспалительных заболеваний пульпы зуба, лечении проявления. Злокачественные клетки характеризуются
при глубоком кариесе и пульпите биологическим методом, выраженным полиморфизмом: варьируют как размеры и
а также для выяснения состояния пульпы при препариро форма клетки, так и соотношения между ядром и клеткой.
вании под коронку и местной анестезии. Биопсия. Это п р и ж и з н е н н о е иссечение т к а н е й д л я
Реопародонтография— исследование степени наполнения микроскопического исследования с диагностической целью.
сосудов пародонта, основанное на графической регистрации Биопсия позволяет с большей точностью диагностировать
пульсовых колебаний электрического сопротивления тканей патологический процесс, так как материал для исследова
пародонта. ния при правильной его фиксации не подвергается аутолизу.
Фотоплетизмография— определение локального кровотока К биопсии прибегают, когда установить диагноз другими ме
на основании пульсовых изменений оптической плотности тка тодами не удается или при необходимости подтверждения
ни. Метод позволяет определять границы очага воспаления в клинических предположений. Для биопсии достаточно взять
челюстно-лицевой области и контролировать функциональное кусочек ткани диаметром 5—6 мм. Если пораженный участок
состояние сосудов языка, губы, щеки при глосситах, стоматитах небольшой, то его полностью иссекают (тотальная биопсия),
(исследование может проводиться бесконтактно) и пародонтите. материал помещают в фиксирующий раствор и направляют
на гистологическое исследование.
4.3. Лабораторные методы исследования Клиницист должен критически относиться к результа
там гистологического исследования, особенно если они не
Лабораторная диагностика основана на применении как соответствуют хорошо обоснованным клиническим данным.
общеклинических, так и сложных биохимических и морфо Во избежание диагностической ошибки повторно оценивают
логических методов. клинические данные. Тщательно изучают биоптат (это луч-
136 Глава 4 137
ше делать другому специалисту), а при необходимости про следующий этап аллергологического обследования. Достоинства
водят биопсию повторно. кожных проб заключаются в простоте постановки, доступности,
Бактериологическое исследование. Бактериоскопию мате однако кожные пробы с лекарственными веществами нельзя
риала, получаемого с поверхности слизистой оболочки рта считать абсолютно специфичными и безопасными.
язв, эрозий проводят во всех случаях, когда нужно уточнить Различают аппликационные, капельные, скарификацион-
причину поражения слизистой оболочки, при специфичес
ные и внутрикожные пробы.
ких заболеваниях, гнойных процессах, для определения
Лабораторные исследования используют серологические
бациллоносительства. Часто не удается выяснить источ
(иммунологические) и клеточные реакции. Для выявления
ник инфекционного поражения слизистой оболочки из-за
специфических антител применяют реакции микропреци
наличия в полости рта огромного количества микроорганизмов.
питации по Уанье, преципитации в геле, агглютинации и
Однако возбудителей специфической инфекции (сифилис,
непрямой гемагглютинации, связывания комплемента.
туберкулез, гонорейное поражение, актиномикоз, проказа,
Общий клинический анализ крови. Анализ включает в
грибковые заболевания) определяют с помощью бактерио
себя определение количества гемоглобина, числа эритроци
логических исследований.
тов и лейкоцитов, цветного показателя, подсчет лейкоцитар
Серологическое исследование. Основано на методах ной формулы. Клинический анализ крови является важным
изучения определенных антител или антигенов в сыворотке дополнительным методом и должен выполняться у каждого
крови больного, а также выявлении антингенов—микроор больного с заболеванием слизистой оболочки рта. К абсолют
ганизмов или тканей с целью их идентификации. ным показаниям для проведения этого метода относятся на
С помощью серологических проб выявляют лиц, ин личие в полости рта участка некроза слизистой оболочки,
фицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), длительно незаживающих язв, а также все случаи, когда
гепатита и др. При подозрении на бруцеллез применяют возникает подозрение на заболевание органов кроветворения.
серологические реакции Райта или Хаддлсона. Биохимическое исследование крови, мочи и др. Иссле
Диагностика лекарственной аллергии. Основные методы дование на содержание глюкозы проводят при подозрении
диагностики лекарственной аллергии условно можно раз на сахарный диабет (сухость во рту, хронический реци
делить на следующие: сбор аллергологического анамнеза, дивирующий кандидоз, болезни пародонта и др.). Нередко
постановка кожных и провокационных проб, проведение возникает необходимость в проведении исследования желу
л а б о р а т о р н ы х исследований, в том числе постановка дочного сока и др.
неспецифических и специфических тестов.
Аллергологический анамнез — первый этап обследова
ния, которому принадлежит очень важная, а возможно, и
4.4. Рентгенологическое обследование
основная роль в диагностике лекарственной аллергии. Именно В основе рентгенографического метода лежит способность
правильно собранный анамнез позволяет установить нали тканей разной плотности задерживать или пропускать че
чие аллергена и обосновать последующие этапы аллерголо рез себя рентгеновские лучи. Лучи, прошедшие через плот
гического обследования. ные участки костей, зубов, поглощаются ими больше, чем
Постановка кожных и провокационных проб с лекарствен Мягкими тканями, и проявляются на рентгенограмме как
ными веществами или сывороточными препаратами — это более светлые участки. Размер рентгеновского изображения
Методы обследования больного. Планирование лечения 139
должен быть наиболее приближен к реальным размерам Рентгенография позволяет определить состояние твердых
исследуемого объекта, не наслаиваться на окружающие органы тканей зубов (скрытые кариозные полости на контактных
и ткани подобной же плотности. В связи с этим применяют поверхностях зубов, под искусственной коронкой), ретини-
различные укладки пленки и ориентации пучка рентгеновских рованных зубов (их положение и взаимоотношение с тканя
лучей по отношению к ней. ми челюсти, степень сформированности корней и каналов),
В зависимости от взаиморасположения пленки и объекта прорезавшихся зубов (перелом, перфорация, сужение, ис
исследования (зубы и окружающие их ткани) различают внут- кривление, степень сформированности и рассасывания), ино
риротовые рентгенограммы (пленка введена в полость рта) и родные тела в корневых каналах (штифты, обломанные боры,
внеротовые (пленка расположена снаружи). Внутриротовые иглы). По рентгенограмме можно также оценить проходи
рентгенограммы, в зависимости от положения пленки в полости мость канала (в канал вводят иглу и делают рентгеновский
рта, подразделяют на контактные (пленка прилежит к исследуе снимок), степень пломбирования каналов и правильность
мой области) и окклюзионные (пленка удерживается сомкнутыми наложения пломбы, состояние околоверхушечных тканей
зубами и находится на некотором расстоянии от исследуемой (расширение периодонтальной щели, разрежение костной
области). Наиболее четко структура зубов и окружающих тка ткани), наличие атрофии костной ткани межзубных перего
ней получается на внутриротовых контактных рентгенограм родок, правильность изготовления искусственных коронок
мах, а также периапикальных и окклюзионных снимках. (металлических), наличие новообразований, секвестров,
Изображение исследуемого объекта должно быть неиска состояние височно-нижнечелюстного сустава.
женным. Эмаль зуба дает плотную тень, а дентин и цемент — Кариес может быть диагностирован рентгенографически
менее плотную. Полость зуба распознается по контурам менее как зона затемнения (негатив) (рис. 4.4).
плотной тени в центре коронки — в проекции корня зуба и В силу анатомических особенностей строения альвеоляр
компактной пластинки альвеолы, которая выглядит равно ного отростка пленка несколько отстоит от зубов под раз
мерной, более темной полоской шириной 0,2—0,25 мм. личным углом к длинной оси зуба. Поэтому для получения
На хорошо выполненных рентгенограммах отчетливо видна
структура костной ткани. Рисунок кости обусловлен наличием
в губчатом веществе и в кортикальном слое костных балок,
или трабекул, между которыми располагается костный мозг.
Костные балки верхней челюсти имеют вертикальное направ
ление, что соответствует силовой нагрузке, оказываемой на
нее. Верхнечелюстная пазуха, носовые ходы, глазницы, лобная
пазуха представляются в виде четко очерченных полостей.
Пломбировочные материалы, вследствие различной плотности
на пленке, имеют неодинаковую контрастность. Так, фосфат-
а б
цемент дает хорошее, а силикатный цемент — плохое р
ис. 4.4. Внутриротовые рентгенограммы. Нормальное состояние
изображение. Пластмасса, композиционные пломбировочные премоляров и моляров нижней челюсти и костной ткани межзубных
материалы плохо задерживают рентгеновские лучи, и, сле перегородок (а). Пломба на жевательной поверхности второго
довательно, на снимке дают нечеткое изображение. премоляра верхней челюсти и кариозная полость под ней (б).
140 Глава 4 Методы обследования больного. Планирование лечения 141
р
Рис. 4.5. Взаиморасположение рентгеновских лучей и пленки по отноше и с . 4.6. Взаиморасположение рентгеновских лучей, пленки и зуба
нию к продольной оси зуба с соблюдением принципа «половины угла». при «параллельной» рентгенограмме.
Глава 4
Благодаря имеющемуся на датчике разъему, при наличии 4 Компьютерная обработка изображения позволяет вра
соответствующего оборудования, врач-стоматолог может де чу получить всю необходимую информацию и в при
лать рентгеновские снимки прямо на своем рабочем месте и сутствии больного обсудить ситуацию, наметить ход
анализировать их на мониторе. При оснащении всех вра дальнейших действий.
чебных мест компьютерами, достаточно провести кабель- Кроме того, врач имеет возможность работать с получен
ную сеть от радиовизиографа, чтобы тотчас после снимка ным изображением:
каждый врач мог сразу же приступать к анализу рентгено • регулировать резкость, яркость, контрастность;
граммы. Таким образом, отпадает необходимость в оснаще • выделять ткани одинаковой плотности с помощью цве
нии таким датчиком каждого кабинета и в утомительном тового насыщения снимка;
ожидании проявления пленки. • измерять расстояние, в том числе по кривой линии, с
На рынке появились рентгеновские системы под разны- ] точностью до 0,1 мм;
ми названиями — CDR (Computer Dental Radiography), • вести картотеку по всем пациентам и сохранять в па
DDX (Dental Digital X-Ray) или RVG (Radio Visio Graphy). мяти любое количество снимков;
Все они основаны на беспленочной компьютерной технологии • прогнозировать и демонстрировать конечный резуль
получения рентгеновского изображения, которая позволяет тат лечения, сравнивая предыдущие данные, заложен
снижать дозы облучения пациента и персонала, а также по- ные в компьютер.
лучать изображения на мониторе компьютера, минуя этап Таким образом, используя в эндодонтии методы рентге
проявления пленки. нологического исследования, в том числе и радиовизиографию,
В радиовизиографе приемником рентгеновского излуче врач-стоматолог не только уточняет диагноз, но и контро
ния служит миниатюрный датчик НДS, представляющий лирует все этапы лечения и его конечный результат.
собой пластину толщиной около б мм и рабочей площадью Сложные панорамные аппараты, особенно с цефалос-
в среднем 20x30 мм (рис. 4.8, б, см. вклейку). Изображение татом, позволяют делать «срезы» костей в разных на
на экране монитора, полученное с помощью этого датчика, правлениях, что значительно расширяет диагностические
по разрешающей способности (более 600 точек в 1 мм2) не возможности. Особенно это полезно при имплантации зубов,
уступает изображению на рентгеновской пленке. нейростоматодиагностике, онкологии. Некоторые стомато
Радиовизиография имеет ряд преимуществ. логи прибегают к диагностике с помощью томографичес
1. За счет высокой чувствительности датчика время экс- i ких исследований (фокусировка на определенной глубине
позиции становится минимальным, а значит время воз- тканей), что часто бывает актуальным при заболеваниях
действия на пациента снижается на 90 %, т. е. 10 снимков височно-нижнечелюстного сустава, слюнных желез, верх-
на радиовизиографе приравниваются по дозе облуче- нечелюстных пазух. Диагностика заболеваний слюнных
ния к 1 снимку на рентгеновской пленке. желез также проводится с использованием рентгеноконт-
2. Исключается необходимость в рентгеновской пленке и растных веществ — сиалографии. В последние годы в сто-
химикатах. матологии стали применяться аппараты с использованием
3. Моментальное получение изображения на мониторе ком- ядерно-магнитного резонанса, в основном в условиях стацио-
пьютера позволяет сразу сделать повторный снимок, нарного лечения.
не затрачивая время на проявление и сушку пленки.
146 Методы обследования больного. Планирование лечения 147
Пива 4
Рис. 4.9. Название поверхностей зуба по стандартам FDI: Рис. 4.10. Изображение данных компьютерной версии амбулаторной
М — мезиальная, Д — дистальная; Ф — фациальная (вестибулярная); карты.
Я — язычная; О — окклюзионная (жевательная).
С течением времени сложилась общепринятая система лечения зависит от оценки состояния пациента, опреде
обозначений ряда заболеваний и проведенного лечения: ка ления стоматологического статуса, показаний и противо
риес — С, пульпит — Р, периодонтит — Pt, пломба — П, показаний к выбору метода лечения и отношения к нему
удаление — У, искусственная коронка — К. Степень под пациента. П р и с о с т а в л е н и и плана в а ж н о п р е д в и д е т ь
вижности зуба обозначается римскими цифрами над или под исходы проводимого лечения.
его цифровым индексом. Дополнительная информация ука Планирование лечения определяется следующими пози
зывается в свободных графах под формулой зубов. циями:
В настоящее время все большую популярность завоевы • выявление проблемы;
вают компьютерные версии амбулаторных карт. Особая вы • решение о вмешательстве;
года возникает при использовании компьютерной сети по предвидение альтернативного лечения;
учреждению в целом или по группе учреждений (рис. 4.10). согласование с пациентом плана лечения.
При выборе требуемого раздела — «Диагноз» или «Жа Составление плана лечения начинается с постановки ди
лобы» — открывается соответствующее окно. Все окна со агноза. На втором этапе принимается решение о вмешатель
держат готовые к использованию справочники. стве с учетом поставленного диагноза. Третий этап — выбор
Выбирая «Диагноз» на мониторе, Вы получаете зубную альтернативного, наиболее оптимального метода из ряда су
формулу. ществующих. Заключительный этап включает определение
Планирование лечения — это ряд мероприятий, направ (выбор) метода при консультации с пациентом, который дол
ленных на устранение этиологических факторов заболева жен знать возможные варианты лечения. Окончательный
ния и восстановление функции органов или тканей. План вариант лечения принимается врачом и пациентом после
150 151
К03.78 Другие уточненные изменения цвета Изменения эмали зубов при гипоплазии носят необратимый
КО 3.7 9 Изменения цвета неуточненное арактер. Поражение той или иной группы зубов соответ
КО 3.8 Другие уточненные болезни твердых тканей зубов. ствует возрасту ребенка, в котором он перенес заболевание.
К03.80 Чувствительный дентин В первые месяцы жизни очаги гипоплазии локализуются на
пеясуЩ их к Р а я х и л и верхушках бугров. Гипоплазия пора
К03.81 Изменения эмали, обусловленные облучением
жает как временные, так и постоянные зубы.
К03.88 Другие уточненные болезни твердых тканей зубов
Гипоплазию временных зубов обусловливают нарушения
КО 3.9 Болезнь твердых тканей зубов неуточненная
в организме беременной женщины: токсикоз и некоторые
другие заболевания. Гипоплазия временных зубов отмеча
В Международной классификации болезней ВОЗ отра-
ется реже, чем постоянных, и встречается у недоношенных
жено все многообразие нозологических форм, однако многие
детей, детей с врожденной аллергией, перенесших родовую
указанные в этой классификации патологические состояния
травму и родившихся в состоянии асфиксии.
встречаются крайне редко.
Гипоплазия постоянных зубов возникает у детей, пере
несших различные заболевания в период минерализации и
5.1. Гипоплазия формирования постоянных зубов. К таким заболеваниям от
Гипоплазия (hypoplasia) — это порок развития, заклю носят рахит, острые инфекционные заболевания, диспепсию,
чающийся в недоразвитии зуба или его тканей. Крайнее алиментарную дистрофию, врожденный сифилис, наруше
выражение гипоплазии — аплазия — врожденное отсут ния мозговой деятельности, гиповитаминозы А, С, Д, эрит-
ствие зуба, его части или всей эмали. робластому и нефрозы.
Локализация очагов гипоплазии на коронке зуба и по-
Гипоплазия эмали зуба относится к наиболее распрост раженность различных групп зубов зависят от возраста,
раненным некариозным поражением зубов (рис. 5.1, см. в котором ребенок перенес заболевание. Особенно небла
вклейку) и чаще всего встречается в практике стоматолога. гоприятны первые 8—9 мес жизни ребенка, когда компен
Возникновение гипоплазии связано с нарушением обмена саторные и приспособительные возможности организма
веществ в организме в период формирования зубов. Если слабы. При заболевании в первые месяцы ж и з н и пора
при этом затрагивается деятельность амелобластов, разви жаются режущие края центральных резцов и бугры пер
вается гипоплазия эмали; если происходит нарушение на I вых моляров. На 8—9-м месяце формируются боковые
уровне одонтобластов, возникают наиболее тяжелые случаи резцы и клыки, следовательно, болезни ребенка в этом
гипоплазии, сопровождаемые пороками дентинообразования. возрасте приведут к гипоплазии боковых резцов и клы
Причины развития гипоплазии включают: ков. Поражение значительной площади поверхности эма-
• местное воздействие на зачаток зуба; ли зубов указывает на длительное течение заболевания,
• нарушение метаболических процессов в зачатках Степень выраженности изменений при гипоплазии ука
зубов, изменение минерального и белкового обмена в ает на тяжесть заболевания: гипоплазия может про
организме плода или ребенка при диспепсии, патологии ляться в виде белых пятен или недоразвития эмали,
эндокринных желез (гипотиреоз и гипертиреоз) и т.д. вплоть до ее полного отсутствия.
158 Глава 5 159
Зубы Фурнье (код по М К Б — С — А50.52) напоминают по эффективна только при наличии неярких пятен, располо
форме зубы Гетчинсона, но без полулунной выемки по женных в поверхностных слоях эмали.
режущему краю (рис. 5.2, б). Зубы Гетчинсона и Фурнье 1. Препарирование и пломбирование дефекта композит-
входят в так называемую триаду врожденного сифилиса: дым материалом.
• паренхиматозный кератит; 3. Изготовление винира.
При тяжелых формах гипоплазии следует рекомендовать
• врожденная глухота;
ортопедическое лечение.
• зубы Гетчинсона.
Профилактика системной гипоплазии заключается в пре
Однако такая патология зубов может наблюдаться не только
дотвращении развития системных заболеваний, приводящих
при сифилисе: М. В. Бусыгина наблюдала зубы Гетчинсона
к нарушению обменных процессов.
у больных лепрой (проказой).
«Тетрациклиновые» зубы (код по МКБ—С — К00—83) явля
Зубы Пфлюгера — первые моляры, имеющие форму ко
ются одним из видов системной гипоплазии и характеризуются
нуса, размер коронковой их части в области шейки больше,
изменением окраски и появлением поперечных полос коричне
чем у жевательной поверхности, а бугры недоразвиты.
вого оттенка различной интенсивности (рис 5.3, см. вклейку).
Причиной возникновения системной гипоплазии может
Причиной возникновения «тетрациклиновых» зубов служит прием
быть и болезнь Кашина—Бека — эндемический деформи
антибиотиков терациклинового ряда в период формирования и
рующий остеоартроз. Это заболевание распространено в
минерализации тканей зубов. Тетрациклин откладывается в эмали
Восточной Сибири, Северном Китае, Корее и Манчжурии.
и дентине развивающихся зубов, а также в костях плода в виде
Дифференциальная диагностика. Гипоплазию эмали
комплексных соединений с кальцием Характер изменений зави
следует отличать от начального кариеса (на стадии «бе
сит от дозы препарата: при введении небольших доз изменяется
лого пятна»). При кариесе белое пятно одиночное и рас
цвет, тогда как большие дозы тетрациклина могут вызвать и
положено в пришеечной области (или имеет иную локализацию,
недоразвитие эмали. По данным Ю.М. Максимовского (1998),
х а р а к т е р н у ю д л я кариеса), при гипоплазии — пятна
применение диметилхлортетрациклина дает более интенсивное
множественные и расположены по всей вестибулярной
изменение окраски, нежели окситетрациклина.
поверхности зуба. Для гипоплазии характерна симметрич
Не рекомендуется применять антибиотики тетрациклино-
ность поражения. При кариесе пораженная эмаль матовая,
вого ряда и беременным: тетрациклин проникает через пла-
шероховатая, окрашивается красителями; при гипопла
центарный барьер, вызывая окрашивание той части коронки
зии поверхность эмали гладкая и блестящая и не окра
зуба, которая формируется в момент приема антибиотика.
шивается красителями.
Прием тетрациклина детьми в возрасте, начиная с 6 мес,
Лечение. Характер лечения при гипоплазии зависит
вызывает окрашивание временных и постоянных моляров,
от тяжести клинических проявлений. При наличии пятен
формирующихся в эти сроки. Интенсивность окраски «тетра-
вмешательство не обязательно, если только не возникает
циклиновых» зубов изменяется от светло-желтой до темно-ко-
жалоб на эстетический дефект. В этом случае можно реко
ричневой. Окрашивание зубов носит необратимый и стойкий
мендовать ряд мероприятий.
характер — процедура отбеливания малоэффективна. В связи
1. Микроабразия эмали — сошлифовывание тонкого слоя
с этим антибиотики тетрациклинового ряда детям и беремен-
эмали, измененной в цвете, с помощью пасты «Prema»,
ным следует назначать только по жизненным показаниям.
содержащей соляную кислоту и абразив. Эта процедура
162 Глава 5 163
Длительное действие фтора как ферментного яда снижает степеней выраженности флюороза; в отчественной класси
активность фосфатазы, тем самым нарушая минерализа фикации описаны пять форм поражения зубов флюорозом.
цию эмали. I . очень легкая — нормальный цвет эмали практически
В соответствии с ГОСТом определены предельно допусти не изменен.
мые нормы содержания фтора в питьевой воде — 1,5 мг/л. II — легкая — элементы поражения имеют вид полосок
До 1954 г. допустимой считалась концентрация фтора и мелких пятен белого цвета и занимают менее 25 %
1 мг/л питьевой воды, однако потом эта норма была увеличе от площади коронки зуба (рис. 5.6, а, см. вклейку).
на. По данным В. К. Патрикеева (1973), даже при содержании Согласно отечественной классификации, это штрихо
фтора в питьевой воде 1,5 мг/л могут наблюдаться признаки вая форма флюороза. На поверхности эмали видны ме-
флюороза у 30 % населения — это зависит от индивидуаль ловидные полоски. Иногда они хорошо заметны только
ной чувствительности организма к интоксикации фтором. после высушивания зуба. Чаще всего штриховая форма
В жарком климате, где потребление воды возрастает, флюороз флюороза встречается на вестибулярной поверхности
может наблюдаться уже при концентрациях фтора 1,0—1,2 мг/л резцов верхней челюсти.
При повышении содержания фтора до 3 мг/л флюороз раз III — умеренная — полоски и пятна занимают менее 50 %
вивается у 90 % населения эндемического района. от поверхности коронки зуба. Согласно отечественной
Если эмаль зубов сформирована, то даже длительное при классификации, это пятнистая форма флюороза.
менение воды, содержащей повышенные концентрации фто Она характеризуется множественными, хорошо выра-
ра, не приводит к изменению цвета эмали. Однако если эта жеными меловидными пятнами, расположеными по
величина превысит 6 мг/л, могут произойти изменения всей поверхности зубов. Иногда пятна могут сливать
в уже сформированных тканях зуба. Оптимальным содержа ся. Меловидные пятна плавно переходят в нормаль
нием фтора в питьевой воде считают концентрацию 1 мг/л, ную эмаль, возможно наличие светло-желтой окраски
при таких значениях редко наблюдается флюороз, однако пятна. Поверхность эмали в области пятна гладкая,
выражен кариесостатический эффект. блестящая (рис. 5.6, б, см. вклейку).
Клиническая картина Флюороз проявляется в основном IV — средней тяжести — отмечается желтое или коричне
на постоянных зубах вскоре после их прорезывания. Пора вое окрашивание коронок зубов. Согласно отечественной
жаются зубы детей, живущих в эндемическом очаге с рож классификации, ей соответсвует меловидно-крапчатая
дения или переехавших туда в возрасте 3—4 лет. Временные форма. Клиническая картина в этих случаях очень
зубы подвергаются флюорозу крайне редко: их минерализа разнообразна: эмаль может блестеть или приобретает
ция заканчивается во внутриутробном периоде. Фтор, посту матовый оттенок, на всей поверхности коронковых
пающий в организм матери, в основном задерживается пла частей зубов располагаются небольшие округлые де
центой, что предохраняет плод от интоксикации. Случаи флю- фекты эмали — крапинки. Они имеют неровные края,
роза временных зубов отмечаются лишь в тех районах, где грязно-серое или коричневое дно. Отмечается корич
содержание фтора в питьевой воде чрезвычайно высоко. невая пигментация отдельных участков эмали.
Эмаль зубов, пораженных флюорозом, теряет прозрачность, V — тяжелая — на фоне коричневого окрашивания име
становится матовой, на ней появляются желто-коричневые ются очаги разрушения эмали в виде ямок и эрозий.
пятна. Согласно классификации ВОЗ, существует пять В отечественной литературе это поражение соответ-
166 Глава 5 167
ствует эрозивной форме. Она отличается значительным изменения в наружных слоях эмали, а в участках флюороз-
разнообразием: на фоне матовой эмали расположены ного пятна поражены преимущественно межпризматичес
пигментированные пятна с четкими границами; возможно кие пространства.
наличие глубоких дефектов эмали различной формы. Дифференциальная диагностика. Легкую и умеренную
Чаще очаги локализуются на вестибулярной поверхности формы флюороза необходимо дифференцировать от карие
коронки зуба. При этой форме флюороза эмаль быстро са в стадии пятна. Если при кариесе поражения единичные
истирается и обнажается пигментированный дентин темно- и располагаются в типичных для этой патологии участках
коричневого цвета. зуба, то для флюороза характерны множественные пора
В отечественной классификации выделяют еще и дест жения, проявляющиеся с момента прорезывания зубов.
руктивную форму флюороза, при которой поражается не Лечение. Выбор метода лечения при флюорозе зависит
только эмаль, но и дентин. За счет эрозивного разрушения и от стадии патологического процесса. При легкой и умерен
стирания твердых тканей зубов изменяется форма коронок, ной формах флюороза используют отбеливание; неяркие
зубы становятся хрупкими, нередко происходит от лом их пятна снимают за счет микроабразии эмали. При тяжелой
частей, однако полость зуба не вскрыта за счет отложения форме необходимо пломбировать дефекты или даже изго
заместительного дентина. тавливать коронки.
Характер патологических изменений зависит от кли Рекомендовано использование зубных паст, содержа
нической формы заболевания. При легком и умеренном щих кальций, но без фтора (например, «Новый жемчуг —
флюорозе в подповерхностном слое эмали обнаружива кальций»).
ются участки с резко выраженными полосами Гунтера— П р о ф и л а к т и к а должна проводится повсеместно, где
Шрегера — они дугообразно изгибаются и доходят до эмали, содержание фтора в питьевой воде повышено. Профилакти
хорошо видны линии Ретциуса; на поверхности эмали ческие меры можно подразделить на коллективные и инди
заметны выпуклости и впадины. Эмалево-дентинное соеди видуальные. К коллективным относятся очистка питьевой
нение имеет зубчатую форму. Увеличение межпризмати воды от избытка фтора солями алюминия, гидроксидом маг
ческих пространств за счет частичной резорбции эмалевых ния или фосфатом кальция в дефтораторных установках.
призм и появление зон гипо- и гиперминерализации придает Учитывая, что обеспечить очищенной водой все население
эмали «муаровый» рисунок. эндемических районов невозможно, следует обратить осо
В области пятен плотность эмали снижена, что указывает бое внимание на детские коллективы.
на нарушение минерализации. Именно этим объясняется пиг При децентрализованном водоснабжении можно рекомен
ментация эмали: красящие вещества проникают в зоны повы довать отстаивание воды, ее вымораживание или удаление
шенной проницаемости эмали. Участки пигментации содержат избытка фтора с помощью костного фильтра.
большое количество азотсодержащих органических веществ. К индивидуальным методам профилактики относятся:
При электронной микроскопии эмали зубов с незначи
естественное вскармливание;
тельными проявлениями флюороза выявляются четкие
отказ от раннего введения прикорма;
структуры кристаллов гидроксиапатитов, тогда как при тя
дополнительное введение в пищу витаминов С и Д, глю-
желых формах четкость нарушается. Данные поляризаци
онной микроскопии указывают на наиболее выраженные коната кальция;
168 Глава 5
К патологическому стиранию зубов иногда приводят психо страдают заболеваниями эндокринных желез (чаще всего —
генные причины: во время сна могут возникать частые, силь щитовидной железы), поэтому необходима консультация
ные и длительные соприкосновения зубов по типу бруксизма; эндокринолога.
некоторые пациенты во время стресса стучат зубами. Лечение зависит от степени и причин патологического
Патологическое стирание, связанное с воздействием зуб стирания. Необходимо стабилизировать процесс и предотв
ной щетки или продуктов питания, пыли, зубной пасты ратить дальнейшее прогрессирование убыли тканей зубов.
в иностранной литературе носит название абразии (или ис- В ряде случаев для этого применяют протезирование с ис
тирания): описано образование узур на резцах от муншд- пользованием вкладок из сплавов и металлических коронок.
тука трубки, постоянного откусывания зубами нитки (рис. Если причина патологического стирания заключается в
5.18, см. вклейку), злоупотребления семечками. Лечение неправильном пломбировании или протезировании, необхо
заключается в устранении травмирующего фактора и вос димо восстановить нормальную форму окклюзионных по
становлении утраченных тканей зуба путем пломбирования. верхностей зубов, а при дефектах зубных рядов провести
В результате стирания зубов формируются острые края, адекватное протезирование. При выраженном снижении
травмирующие слизистую оболочку рта (рис. 5.19, см. высоты нижнего отдела лица и патологии прикуса необхо
вклейку); обнажение дентина приводит к возникновению димо использование ортопедических конструкций.
гиперестезии. В случае доминирующей роли психогенных факторов на
Клиническая картина. При осмотре в полости рта вы значают седативную терапию и ношение суставной шины в
является обнаженный дентин в области бугров и режущих ночные часы и во время занятий, требующих максимальной
краев зуба. Формирование острых краев эмали приводит к концентрации внимания и нервного напряжения (например,
образованию дефекта, напоминающего чашу; эмалевые края при работе с компьютером и т. д.). Ношение суставной шины
«чаши» скалываются, обнажая дентин, подверженный способствует предотвращению стирания зубов и нормали
быстрому истиранию. Пациенты ж а л у ю т с я на: зует положение суставной головки нижней челюсти в сус
• боли от температурных раздражителей; приема слад тавной ямке.
кого; жевания даже мягкой пищи; В любом случае необходим ряд следующих мероприятий:
• травмирование языка и слизистой оболочки щек ост препарирование и пломбирование дефектов (если не
рыми краями эмали; выбрано иного метода восстановления тканей зуба);
• частое прикусывание щек и губ; • сглаживание острых краев зубов;
• образование за еды. проведение реминерализирующей терапии или устра
В случае значительного снижения высоты коронок зубов нение чувствительности другими средствами, так как
появляются признаки уменьшения высоты нижнего отдела в 99 % случаев такая патология тканей зубов сопро
лица, изменения со стороны височно-нижнечелюстного сус вождается выраженной гиперестезией.
тава, жжение и боль в области слизистой оболочки рта, Необходимость обязательного препарирования тканей зу-
нарушение слуха и др. бов с патологическим стиранием обусловлена облитерацией
Необходимо помнить, что многие пациенты молодого и и гиперминерализацией дентина, что препятствует созда-
среднего возраста с патологическим стиранием зубов нию нормальной адгезии пломбы к тканям зуба.
180 181
Глава 5
ния эрозии четко не установлены, однако в МКБ-С пере При микроскопическом исследовании участка зуба, по
числены следующие ее виды: раженного эрозией, наблюдаются изменения в поверхност
• профессиональная — у рабочих химических производств- ном слое эмали и дентина. Дентинные канальцы заполнены
• обусловленная персистирующей регургитацией или кристаллическими структурами, в межканальцевых участ
рвотой; ках нарушена ориентация кристаллов, увеличен размер бес
• обусловленная диетой (кислые соки, цитрусовые и др.); структурных участков.
• обусловленная лекарственными средствами и медика Эрозию следует отличать от поверхностного кариеса
ментами; и клиновидного д е ф е к т а . Р е ш а ю щ е е значение имеют
• идиопатическая; локализация и форма п о р а ж е н и я , а т а к ж е то, что при
• другого происхождения. эрозии поверхность поражения гладкая, а при кариесе —
шероховатая.
Клиническая картина. Поражения зубов имеют симмет
Лечение. Метод лечения диктуется активностью процес
ричный характер. Процесс начинается с появления незначи
са и сопутствующими заболеваниями: по данным Ю. А. Фе
тельного углубления на эмали вестибулярной поверхности,
дорова (2000), эрозия более чем в 90 % случаев выявляется
которое со временем увеличивается и достигает дентина.
на фоне патологии щитовидной железы. Непосредственно в
Дно очага эрозии желтого цвета, гладкое, блестящее,
полости рта необходимо провести следующие мероприятия.
плотное при зондировании, возможно отложение пигмента.
1. Дать рекомендации по устранению химического или
Форма — сначала округлая или овальная — при длительном
механического воздействия на ткани зуба.
существовании принимает менее правильные очертания:
2. При наличии пигментации обработать поверхности зуба
края эрозии постепенно переходят на интактную поверх
с применением абразивных профилактических паст с
ность коронки зуба. Эрозивные поражения делятся на три
фтором и цирконием.
степени, в зависимости от глубины поражения:
3. При активной стадии необходимо добиться стабилизации
I степень — поражение поверхностных слоев эмали;
процесса путем проведения курса реминерализующей
II степень — локализованные поражения эмали и ден
1 терапии и назначения препаратов кальция. Можно на
тина, обнаженный дентин занимает менее /3 поверх
значить электрофорез с 10 % раствором глюконата
ности поражения;
кальция (10—15 процедур на курс) или аппликации
III степень — генерализованные поражения; обнаженный
раствора глюконата кальция.
дентин занимает более 1/3 от всей поверхности эрозии.
4. После курса реминерализации следует запломбировать
Следует различать активную и стабилизированную ста
эрозии с применением композитных, компомерных или
дии эрозии, хотя для всех эрозивных поражений тканей зуба
стеклоиономерных материалов. Предпочение отдают
характерно хроническое течение. При активной стадии про
материалам, с о д е р ж а щ и м ф т о р . П р е п а р и р о в а н и е
исходит быстрая убыль ткани зуба, сопровождающаяся яв
области поражения обязательно. После пломбирования
лением гиперестезии; стабилизированной стадии присуще
эрозий необходимо повторить курс аппликаций с
более спокойное течение.
раствором глюконата кальция и фторида натрия.
Характерно, что на центральных и боковых резцах ниж 5. При значительном поражении зубов рекомендуется про
ней челюсти эрозии не возникают. тезирование.
зни 3у5ОВ некариозного происхождения 185
Литература
Грошиков М. И. Некариозные поражения тканей зуба. — Москва, Ме_
дицина. — 1985. — 173 с.
Кролль Т. П. Лечение зубов с помощью микроабразии «Квинтессец-
ция». — 1995. — 101 с. Глава 6
Леус П. А., Горегляд А. А., Чудакова И. О. Заболевания зубов и полос
ти рта. — Минск., Высшая школа. — 1998. — с. 78.
Международная классификация стоматологических болезней на ос
нове МКБ — 10. Третье издание, ВОЗ, Женева, 1997 г. — 81 с.
Кариес зубов
Стоматология детского возраста / Под редакцией Т. Ф. Виноградо
вой. — М., Медицина. — 1987. — С.127—148.
Терапевтическая стоматология /Под редакцией Е. В. Боровского
E. В. Боровский
Ю. М. Максимовского. — М., — Медицина. — С. 132—187.
Федоров Ю. А., Рубежова Н. В., Киброцашвили И. А. Особенности фо
новой патологии при некоторых некариозных поражениях зубов. — В 6.1. Общие сведения
кн.: Труды 6 съезда СтАр, — М. — 2000. — С. 154.
Кариес зубов (caries dentis) — патологический процесс,
Хальвиг Э., Климтек Й., Аттин Т. Терапевтическая стоматология /
Под редакцией проф. А. М. Политун, проф. Н. И. Смоляр. Пер. с нем. — проявляющийся после прорезывания зубов, при котором
Львов, ГалДент. — 1999. — С. 50. происходят деминерализация и размягчение твердых тка
Цимбалистов А. В., Жидких В. Д., Садиков Р. А. Морфологическое обо ней зуба с последующим образованием полости.
снование лечения твердых тканей зубов при кариесе, генерализованном В учебном пособии консервативной стоматологии США
пародонтите и некариозных поражениях: Тр. 6 съезда СтАР. — М. —
2000. — С. 156.
кариес зубов определяется как инфекционное микробиологи
Sturdevant С. М. The Art and the Science of Operative Dentistry. — ческое заболевание зубов, которое приводит к локальному
1995. — Mosby. — New-York. — P. 303. разрушению кальцинированных тканей. Данным опреде
лением авторы старались подчеркнуть, что образование
дефекта в зубах, т. е. разрушение зубной поверхности и
возникновение кариозной полости, является следствием
воздействия бактериальной инфекции. Этим указывается
причинный фактор, который практически всегда игнори
руется при проведении лечения, а все внимание уделяет
ся восстановительному лечению.
Кариес зубов, или по-старому — зубные болезни, веро-
ятно, самое распространенное заболевание в мире. О нали-
чии разрушенных кариесом зубов, относящихся к периоду
2,5-3 тыс. лет до нашей эры, свидетельствуют результаты
многочисленных исследований. По данным обследования
черепов переселенцев, проживающих в IX—XII веках на
территории современной России, доля лиц, имеющих раз
енные зубы, не превышала 3,3 %.
192 Глава б кариес зубов 193
И хотя кариес поражал зубы людей с древних времен, и удаленных (У), я в л я е т с я индекс КПУ (DMF). У д е т е й
его распространенность резко возросла во всем мире в пос индекс к а р и е с а о п р е д е л я е т с я по общему к о л и ч е с т в у к а к
ледние 50—80 лет, что связывают с изменением характера постоянных, т а к и в р е м е н н ы х зубов ( К П У + к п ) . У д а л е н н ы е
питания, а точнее, с увеличением количества углеводов. Так, временные з у б ы у ч е т у не п о д л е ж а т , поскольку их корни
по данным ВОЗ, количество употребляемого сахара увели- рассасываются п е р е д сменой на постоянные. К П У м о ж е т
чилось с конца прошлого столетия примерно в 10 раз. определяться не только по числу п о р а ж е н н ы х зубов, но и
Кариес зубов следует отнести к социальной проблеме. по числу поверхностей.
В первую очередь следует указать на его высокую распрост Следует отметить, что показатель К П У не о т р а ж а е т дей
раненность во всем мире. Во-вторых, кариес, и особенно его ствительную величину распространения активного процесса,
осложнения, влияют на состояние организма за счет нарушения так как суммирует число р е с т а в р а ц и й и удаленных зубов с
функции жевания и возникновения очаговообусловленных числом зубов, имеющих активный кариес. Показатель
заболеваний. Необходимо учитывать также огромную стоимость «пломбированный и удаленный зубы» отражает состояние в
лечения и профилактики кариеса. D. Woldo, К. Levit (1986) ука прошлом и его не следует смешивать с термином «поражен
зывают, что в 1985 г. стоимость стоматологических услуг в ный» зуб — компонент активного кариеса. Из этого следует,
США составила 27 млрд. долларов. Кроме того, косвенные что индекс КПУ завышает показатель активного кариеса.
затраты, такие как потеря рабочего времени, обучение вра Однако с учетом цифрового значения структур КПУ — коли-
чей и персонала, также достаточно велики. чества кариозных, пломбированных и удаленных зубов — ин-
Эпидемиология кариеса. Кариес зубов интенсивно изу декс обладает значительной информативностью и позволяет
чался последние 50—60 лет. Согласно рекомендации ВОЗ, судить о качестве и эффективности лечения и профилактики.
для оценки эпидемиологии кариеса зубов используются Используя цифровое значение индекса (на основании значе-
три показателя: распространенность, заболеваемость и ний составляющих индекса), можно рассчитывать потребность
интенсивность. в лечебной работе, судить о ее качестве и эффективности,
Распространенность — число людей, имеющих заболевание Так, при КПУ 6 его составные могут иметь 3 значения: 4+1+1;
в момент обследования. Заболеваемость — число новых 1+4+1; 1+1+4. В первом значении, когда в структуре индекса
случаев заболевания за определенный промежуток време преобладают пораженные зубы (4), а пломбированных
ни. В отечественной л и т е р а т у р е с у щ е с т в у е т аналог этому зубов мало, качество лечебной работы неудовлетворитель-
о п р е д е л е н и ю — п р и р о с т и н т е н с и в н о с т и . Интенсивность ное. При втором варианте — 1 кариозный зуб, 1 удален, а
к а р и е с а — число пораженных, удаленных и пломбирован 4 пломбированные, можно говорить об удовлетворительной
ных зубов на одного обследованного. работе. В третьем варианте, когда имеется 1 пломба, 1 кари-
П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь заболевания о к а з ы в а е т большое вли озная полость и 4 зуба удаленны — стоматологическая по-
я н и е на и з м е н е н и е х а р а к т е р и с т и к распространенности и мощь неудовлетворительная. Высокие показатели индекса
заболеваемости. Д л я заболеваний, к о т о р ы е продолжаются КПУ указывают на отсутствие или на недостаточно эффек-
длительный период времени (годы и десятилетия), распрост тивно проводимую профилактическую работу. Однако для
раненность з н а ч и т е л ь н о в ы ш е , ч е м заболеваемость. определения эффективности профилактических мероприя-
Общим показателем эпидемиологии кариеса, который учи- тий необходимо знать прирост интенсивности кариеса,
тывает количество кариозных зубов (К), пломбированных (П) Для этого определяют интенсивность кариеса у одного и того
194 Глава б кариес зубов 195
же лица или контингента через 3—5 лет. Считается, что мера региона и плотности населения). Минимальная возрас-
срок, равный 1—2 годам, может быть недостаточным для тно-половая группа обследования в районе должна быть не
проявления результатов проводимых профилактических менее 20 человек, а в регионе — 200—300. Важно, чтобы
мероприятий. врачи-эксперты прошли обучение (калибровку) по единой
В литературе широко используется понятие активность оценке результатов осмотра и заполнения документации, так
кариозного процесса, которая определяет тактику проводи как на основании данных эпидемиологического обследова
мого лечения. При наличии одиночных поражений зуба, ло ния строятся программы профилактики и оказания помощи.
кализующихся в области фиссур, лечение сводится к их ВОЗ, в зависимости от индекса КПУ, предлагает разли
пломбированию. При наличии множественных кариозных чать 5 уровней интенсивности кариеса зубов в 12 лет: очень
поражений и, особенно, при кариозном поражении гладких низкий (0—1,1), низкий (1,2—2,6), средний (2,7—4,4), высо
поверхностей, кроме пломбирования должно проводиться кий (4,5—6,5) и очень высокий (6,6 и выше).
профилактическое лечение. Э.М. Кузьмина (1995), занимавшаяся вопросами эпидемио
К сожалению, не существует точного метода предсказа логии и профилактики кариеса на территории России, ука
ния развития кариозного процесса. Однако степень риска зывает на его высокую распространенность и интенсивность.
определяется исходя из показателей: количества кари Так, у 3-летних детей распространенность кариеса времен
озных полостей (прирост за 3—б мес), гигиенического ных зубов колебалась, в зависимости от региона, от 69 до 85 %,
состояния полости рта, характера питания, интенсивности а средняя интенсивность у 12-летних — 3,7. Это значит, что
слюноотделения, содержания фтора в питьевой воде. у каждого ребенка имеется в среднем почти 4 зуба, пора
Критериями «высокого риска» кариеса служат: 2 или женных кариесом. При обследовании авторы не выявили
больше кариозных поражения, большое количество пломб района с очень низкой интенсивностью кариеса. Низкий уро
(более 4—5), частое употребление сладостей, низкое слюно вень интенсивности кариеса отмечен у обследованных Колом
отделение. ны, Тамбова, Читы. Средний уровень интенсивности кариеса
С целью стандартизации оценки стоматологической забо выявлен у школьников Махачкалы, Мурманска, Новосибирска,
леваемости разработаны определенные требования. В соответ Красноярска, Екатеринбурга, Москвы, Смоленска, Воронежа.
ствии с рекомендациями ВОЗ, в возрасте 3 лет оценивается Высокий уровень отмечен у детей в Архангельске, Николаеве-
состояние временных зубов, в возрасте 6 лет — поражаемость на-Амуре, Омске, Сочи.
постоянных первых моляров, в 12 лет — состояние постоян Следует отметить значительные колебания интенсивности
ных зубов, в 15 лет — состояние пародонта, в 35—44 и 65—74 кариеса у 12-летних детей по странам. Низкая интенсивность
года — состояние зубов и тканей пародонта, что необходимо кариеса — в Швейцарии, Дании, Бельгии, Шри-Ланке; сред-
для планирования стоматологической помощи. — в Великобритании, Швеции, Финляндии, Иордании;
Наиболее информативными для оценки состояния полос высокая — в Норвегии, Германии, Мексике, Кубе, Иране.
ти рта являются возрастные группы 12, 15 и 35—44 года. Из представленных данных следует, что кариес имеет
В детском возрасте интенсивность кариеса определяется различную распространенность и интенсивность в различных
каждый год. У взрослых группы формируются с 5- и 10- регионах земного шара. Это обусловлено разнообразием
летним интервалом. При эпидемиологическом обследовании факторов, однако в первую очередь следует указать на роль
в регионе осматривают часть районов (в зависимости от раз- фтора и содержание в пище сахарозы.
кариес зубов 197
6.2. Роль различных факторов в развитии считается возможной вследствие изменения количества
кариеса зубов слюноотделения, буферной емкости слюны, концентрации
электролитов, что ведет к нарушению экологии полости
6.2.1. Питание и кариес рта, влияющей на снижение реминерализирующего потен
циала слюны и рост количества микроорганизмов.
Считается установленным, что в возникновении кариеса Не решающее, но определенное значение имеет консис
зубов в а ж н а я роль принадлежит х а р а к т е р у питания. На тенция пищи. Употребление мягкой, не требующей интен
основании результатов многочисленных клинических и сивной механической обработки (пережевывания) пищи,
экспериментальных исследований установлено, что дли ведет к образованию зубных отложений, что способствует
тельное употребление сладостей всегда сопровождается возникновению кариеса.
интенсивным поражением зубов кариесом. Установлена
высокая интенсивность кариеса (КПУ 15—22) у лиц, про 6.2.2. Перенесенные заболевания и кариес
работавших 10 и более лет на кондитерской фабрике (Бур- Высказывалось мнение о прямой зависимости кариеса от
дина, 1988). При этом важно отметить, что кариесогенный таких длительно протекающих сопутствующих заболеваний,
э ф ф е к т углеводов, в первую очередь сахарозы, прояв как туберкулез, ревматизм и др. При этом утверждалось,
ляется при непосредственном контакте их с поверхностью что влияние осуществляется через пульпу с нарушением
э м а л и зуба. С учетом э т и х д а н н ы х были созданы ка- процессов обмена и кровоснабжения. Такой подход подтверж
риесогенные диеты (содержащие более 50 % сахарозы), дения не получил.
употребление которых к р ы с а м и - о т ъ е м ы ш а м и в 100 % Эмаль зуба — высокоминерализованная ткань, которая
случаев сопровождалось п о р а ж е н и е м зубов кариесом. поддерживает свое постоянство после прорезывания зуба
Однако, к а к показано в эксперименте, при непосред путем ионного обмена только с окружающей средой — ро
ственном введении той же диеты в желудок у крыс ка товой жидкостью. Перенесенные заболевания, вызывая ко
риес не возникал. Подтверждением указанного положения личественное и качественное изменения состава слюны,
я в л я ю т с я и клинические наблюдения. Я в л я е т с я бесспор опосредовано могут сказываться на процессах деминера
ным фактом, что постоянное употребление сладостей в лизации. Однако более выраженный э ф ф е к т на ткани зуба
промежутках м е ж д у едой, особенно при недостаточном оказывают общие заболевания в период их формирования
уходе за полостью рта, сопровождается интенсивным и прорезывания, что может проявляться в виде гипопла
поражением зубов кариесом. Из этого следует важный зии эмали, первичного недоразвития, нарушения сроков
практический вывод, что необходимо обращать внима прорезывания и т. д.
ние не только на количество углеводов, употребляемых
пациентом, но и на частоту и длительность их пребыва 6.2.3. Влияние внешних воздействий на ткани зуба
ния в полости рта. Из внешних воздействий, которые приводят к интенсив-
Белковая недостаточность, также как и дефицит вита Юму разрушению зубов, в первую очередь следует указать
минов, не может служить непосредственной причиной ка на ионизирующую радиацию. Действительно, после лучевой
риеса. Более высокая поражаемость кариесом при грубых терапии, особенно области головы или шеи, через 6—8 мес
н а р у ш е н и я х п и т а н и я в течение длительного времени появляются признаки поражения зубов в виде белых пятен,
198 имиес зубов 199
а затем кариозные полости. Особенность поражения заключа озные поражения зубов полностью отсутствовали. Далее было
ется в интенсивном развитии кариеса, локализованном установлено, что антибиотики служат эффективным сред
в пришеечной области. Нередко наблюдается поражение ством снижения кариеса в эксперименте у животных.
всех зубов с полным разрушением коронок. Множественное В настоящее время из зубной бляшки выделены и иден
поражение, характеризуемое быстрым развитием, дало ос- тифицированы специфические микроорганизмы, которые в
нование некоторым авторам определить этот процесс как условиях эксперимента «искусственный рот» вызывают из
лучевой некроз эмали. Более пристальное изучение этого менения в эмали и дентине такие же, как и в полости рта.
процесса (Сегень, 1973) показало, что процессу поражения О роли микроорганизмов в возникновении кариеса указыва
зубов предшествует вначале гипосаливация, а затем, нередко лось в одной из первых теорий, которая была сформулирована
и ксеростомия, с обильным отложением зубного налета В. Миллером в 1884 г. В соответствии с ней кариес возникает
воспалением слизистой оболочки рта. Болевые ощущения и под воздействием кислот, образующихся в полости рта
затрудненное пережевывание пищи вынуждает принимать в результате брожения углеводов. Теория получила широкое
мягкую пищу, содержащую значительное количество угле признание, так как она объясняла локализацию кариозного
водов. Иначе говоря, после лучевой терапии в полости рта процесса в местах скопления пищи и подтверждалась экспе
создаются благоприятные условия для развития кариеса. риментально. На удаленных зубах была получена модель ка
Исследование в поляризованном свете ш л и ф о в зубов, риеса после содержания их в смеси хлеба и слюны.
удаленных у лиц после лучевой терапии, показали, что на Однако затем было установлено, что в полости рта рН
стадии белого пятна происходят изменения, аналогичные ка ротовой жидкости никогда не снижается до критического
риесу: в том и другом случае имеет место подповерхностная уровня, способного вызвать деминерализацию эмали. Позже,
деминерализация, которая затем превращается в кариозную когда появились более точные методики исследования и
полость. Из сказанного следует, что правильное название представилась возможность подробно изучить рН различ
указанного поражения — кариес, или лучевой кариес, а не ных участков полости рта, состав и свойство слюны и ро
лучевой некроз. товой жидкости, микрофлору полости рта в норме и при
кариесе, характер изменений в эмали на ранней стадии,
6.2.4. Роль микроорганизмов возникло учение о локальном изменении рН на поверхности
Без микроорганизмов, как и без углеводов, контактирую эмали зуба и роли зубной бляшки.
щих с поверхностью эмали, кариеса не бывает. К настояще
му времени накопилось более чем достаточно данных о роли 6.2.5. Роль зубной бляшки в возникновении
микроорганизмов в возникновении кариеса. F. J. Orlander с кариеса
соавт. (1954) в опытах на крысах, извлеченных из матки и Зубная бляшка — это скопление бактерий, которые плотно
вскормленных искусственно, одну группу помещали в обыч фиксированы на поверхности зуба и при определенных ус
ные условия и содержали на обычной диете, а другую — ловиях способны создать на ограниченном участке кислую
содержали в стерильных условиях и на стерильной диете. среду, достаточную для деминерализации эмали. Характе
Через 3 мес ш л и ф ы зубов изучались под микроскопом- ризуя зубную бляшку, следует указать, что это мягкий,
Оказалось, что у 96 % нестерильных крыс имелись выра прозрачный, клейкий материал, который почти полностью
женные поражения, тогда как в контрольной группе кари- состоит из бактерий и продуктов их жизнедеятельности.
200 Глава 6
Кариес зубов 201
языка, десневая бороздка, ямки и фиссуры, гладкие повер эмали. З а т е м некоторые микроорга
хности зуба, каждая из которых имеет специфические ус- низмы, имеющие избирательное
ловия. Каждый участок (нишу) заселяют те или иные виды свойство приклеивания к гидрокси-
микроорганизмов. Если ниша занята, то ее место могут апатиту и пелликуле (S. sanguis, ак-
занять только очень конкурентоспособные микроорганизмы. тиномицеты и Peptostreptococcus),
Заполненная ниша обеспечивает стабильность скопления прикрепляются к поверхности зуба.
бляшек и противостоит внедрению других видов бактерий. Структура бляшки на ранней ста
Но, тем не менее, внедрение новых видов может произойти, дии формирования включает глав
если их количество будет очень большим. Установлено, что ным образом аэробные скопления и
общее количество бактерий во рту, так называемая порого поэтому не содержит патогенного
вая доза, является критическим фактором для заселения материала, т. е. не имеет деминера
(внедрения) микроорганизмов в скопление бляшек ниши. лизующего потенциала (рис. 6.2).
Рост бляшки. Этот процесс нельзя рассматривать как Поздние стадии замещения ха
результат простого накопления бактерий. Более всего он рактеризуются продуцированием
похож на замещение скоплений. Процесс совместного изме клеток и клейкого вещества, что
нения бляшек и окружающей их среды называется эколо приводит к преобладанию анаэроб
гической последовательностью. Имеется два различных типа ных процессов, в результате кото
последовательности. рых сахароза вследствие гликолиза
«Первичное» замещение происходит как процесс раз превращается в органические кис
вития биологического скопления (там, где ранее ничего не лоты, главным образом в молочную.
было). «Первичное» замещение — это нормальный процесс В кариесогенных бляшках практи
ф о р м и р о в а н и я ф л о р ы полости рта, и оно имеет место чески вся сахароза метаболизиру-
в течение всей жизни человека: замещение на слизистой ется в молочную кислоту, приводя
оболочки рта после рождения, изменение флоры после про к выраженному локальному паде
резывания зубов и т. д. нию рН до 5,5—5,0, что создает ус
«Вторичное» замещение — это процесс реставрации имев ловие для деминерализации эмали.
шегося скопления после нарушения ее структуры. Практи Разовое поступление сахарозы сни
чески, это процесс повторного роста бляшки после того, как жает рН на период до 1 ч.
зубная поверхность была очищена. Если состояние окружаю Установлено, что частое употреб
щей среды осталось тем же, «вторичное» замещение приве ление сахарозы, которая является
дет к первоначальному составу бляшки. источником питания для микроор-
Ранние стадии замещения бляшек — это процесс, который
происходит после п р о ф е с с и о н а л ь н о й ч и с т к и и х а р а к т е р и р
и с . 6.2. Зубная бляшка гладкой поверхности на различных этапах ее
з у е т с я н а к о п л е н и е м нового слоя.
образования (схема): а — через 30—60 мин после чистки; б — через 3 сут;
В течение 2 ч пелликула, б е с с т р у к т у р н а я органическая в - через неделю. Виден значительный рост бляшки за счет
пленка, о б р а з у ю щ а я с я из слюны, покрывает ч и с т ы й участок Умножения и фиксации на поверхности микроорганизмов.
уяриес зубов 205
ганизмов, создает особо благоприятные условия для S. mutans ляет поверхность зуба чистой. Р е к о л о н и з а ц и я поверхности
что и обеспечивает их превалирование в зубной бляшке. зу6a после чистки зубов, н а з ы в а е м а я «вторичным з а м е щ е
Локализация патогенных бляшек. Зубная поверхность нием», происходит довольно быстро, т а к к а к большинство
является идеальным местом для прикрепления многих стреп бактерий не р а з р у ш е н ы , а только у д а л е н ы с поверхности, и
тококков, если отсутствует механизм их очищения. Наибо часть их остается в полости рта и участвует в колонизации.
лее удобны для размещения патогенных бляшек: В эксперименте установлено, что после чистки зубов
1) ямки и фиссуры; S. mutans могут быть замещены менее кариесогенными
2) гладкие поверхности — пришеечная область, контакт колониями S. sunguis. Для этого необходимо ограничение
ные поверхности; количества и частоты приема сахарозы.
3) поверхность корня;
4) поддесневые участки. 6.2.6. Защитная роль слюны
Ямки и фиссуры стоят на первом месте по частоте пора Благодаря слюне организму удается осуществлять конт
ж е н и я кариесом, т а к к а к они обеспечивают хорошее меха роль над микробным сообществом полости рта. Нормальная
ническое у к р ы т и е д л я микроорганизмов. С п у с т я 6—24 мес флора полости рта благоприятна для хозяина, так как она
после появления в них S. m u t a n s обычно р а з в и в а е т с я кариес. защищает его от многих патогенных возбудителей, попадаю
Гладкие поверхности. П р о к с и м а л ь н ы е поверхности пре- щих извне. Следует отметить, что обитатели полости рта
моляров и моляров труднодоступны д л я очистки и не могут благополучно существуют на питательных веществах рото
свободно омываться потоком слюны. Неровности на поверх вой жидкости, в то время как организмы, не живущие в
ности зуба, особенно п р и некачественном пломбировании, полости рта, подавляются многими антимикробными компо
способствуют п р и к р е п л е н и ю бляшки, а з а т е м и образова нентами слюны.
нию кариозной полости. Количество выделяемой слюны меняется в разное время
Корневые поверхности, особенно п р о к с и м а л ь н ы е , в силу суток. В ночное время интенсивность слюноотделения наи
в ы р а ж е н н о й неровности часто п о р а ж а ю т с я кариесом. более низкая, что создает благоприятные условия для раз
Поддесневые участки — десневая бороздка — является вития микрофлоры. Тогда как во время жевания слюнной
и д е а л ь н ы м местом д л я образования б л я ш к и . П р и преобла поток обеспечивает удаление практически всех микроорга
дании в ней S. m u t a n s происходят д е м и н е р а л и з а ц и я эмали низмов, неприклеившихся к тканям полости рта.
и возникновение кариеса. Однако нередко метаболиты бляш Если микроорганизмы сумели приклеиться, они подвер
ки проникают ч е р е з эпителиальную в ы с т и л к у и вызывают гаются воздействию ферментных систем. Слюнные железы
воспаление слизистой оболочки десневого к р а я . Высвобож продуцируют ряд веществ, обладающих антимикробным
дение в ткань десны глобулина, п о л и м о р ф о н у к л е а р н ы х лей Действием: л и з о ц и м , л а к т о п е р о к с и д а з а , л а к т о ф е р и н ,
коцитов, альбуминов и геминов могут и з м е н я т ь структуру агглютинины. Эти слюнные протеины не являются частью
б л я ш к и с интенсивным р а з м н о ж е н и е м В. melaninogenicus, иммунной системы, но они включаются в схему общей защиты
который в ы р а б а т ы в а е т энзимы, п о в р е ж д а ю щ и е слизистую слизистых оболочек, которая является частью иммунологи
оболочку десны. ческого контроля.
Гигиена полости рта. Т щ а т е л ь н а я чистка зубов механи Данные по влиянию компонентов ротовой жидкости на зуб-
ческим путем р а з р у ш а е т бактериальную б л я ш к у и остав- ную бляшку представлены в табл. 6.1 (Lundeen, Roberson, 1996).
кариес зубов 207
локализацию кариозного процесса с учетом роли углеводов цесса деминерализация эмали распространяется как вдоль
и микроорганизмов, гигиенического ухода за полостью рта, ее поверхности, так и вглубь, с образованием конусовид
результативности пломбирования кариозных поражений. ного очага поражения. Длительное существование очага
При такой трактовке кариозного процесса четко определя деминерализации приводит к растворению поверхностно
ются пути его профилактики. го, более устойчивого, слоя эмали. Следует помнить, что
Подтверждает правильность указанных теоретических на любом этапе развития кариеса, вплоть до образования
разработок тот факт, что внедрение программы профилак кариозного дефекта эмали, процесс может приостановиться
тики в ряде стран позволило значительно снизить распрос или приобрести длительное течение. Клинически это про
траненность и интенсивность кариеса зубов. является образованием пигментированного (коричневого
Схематично возникновение начального кариозного пора или черного) пятна, не изменяющегося в течение длитель
жения можно представить следующим образом. Вследствие ного времени (годами).
частого употребления углеводов и недостаточного ухода за Кариесрезистентность. Интенсивность п о р а ж е н и я зу
полостью рта кариесогенные микроорганизмы (S. mutans и бов кариесом в р а з л и ч н ы х регионах нашей страны и
др.) плотно фиксируются на пелликуле, образуя зубную земного ш а р а колеблется в широких пределах. Следу
бляшку. Дальнейшее поступление углеводов (сахароза, фрук ет отметить, что в п р е д е л а х групп населения с низким
тоза) приводит к локальному изменению рН на поверхности и высоким у р о в н я м и интенсивности к а р и е с а отмеча
эмали зуба, достигая критического уровня (4,5—5,0). При ются з н а ч и т е л ь н ы е отклонения от среднего п о к а з а т е
длительном поддержании критического уровня водород ля. К этому можно добавить, что независимо от уровня
ных ионов происходит растворение апатитов наружного распространенности кариеса, д а ж е в регионах с высо
слоя, причем особенно интенсивно в участках наименее кой распространенностью, встречаются лица (примерно
устойчивой эмали (линии Ретциуса, межпризменные про 1 % взрослых), у которых кариес не наблюдается или
странства). Кислоты проникают в подповерхностный слой его интенсивность очень н и з к а я . Тот ф а к т , что среди
эмали и вызывают его деминерализацию. Менее выраженные проживающих в одинаковых условиях у одних л и ц на
изменения поверхностного слоя эмали, чем подлежащего, блюдается множественное п о р а ж е н и е зубов кариесом,
обусловлены особенностями его с т р у к т у р ы и состава тогда как у других его нет, дает основание для утвержде-
(большее содержание фтор а п а ти тов , микроэлементов), ния о существовании лиц, устойчивых (резистентных) и
а также постоянно происходящими процессами ремине- восприимчивых к кариесу.
рализации за счет поступления минеральных компонен В последние годы появился ряд сообщений по этому воп
тов из ротовой жидкости. Продолжающееся образование росу В этой связи необходимо уточнить терминологию,
органических кислот на п о в е р х н о с т и э м а л и приводит так как употребляемые определения «резистентность зу-
к деминерализации и постепенному увеличению микро бов», «кариесрезистентность», «кислотная резистентность»
пространств между кристаллами эмалевых призм иногда принимают за синонимы, хотя смысловое значение
В результате этого создаются условия для проникнове их различно.
ния микроорганизмов в образовавшиеся микродефекты- Это важно потому, что правильное понимание сущности
В итоге источник кислотообразования (микроорганизмы) кариесрезистентности позволит разработать эффективные
переносится внутрь эмали. На этом этапе кариозного п р 0 ' профилактические мероприятия.
214 Глава 6 Кариес зубов 215
В настоящее время накопилось много фактов, обуслов Если «кислотная резистентность» и «резистентность э м а
ливающих кариесрезистентность. Известно, что в молодом ли» о п р е д е л я ю т устойчивость э м а л и к действию кислоты,
возрасте зубы поражаются кариесом чаще, чем в пожилом то «кариесрезистентность» характеризует состояние орга
Это связывают с накоплением минеральных компонентов низма и полости рта, которое обусловливает устойчивость
(кальций, фосфор и др.) в эмали, а процесс называют «со- эмали зубов к действию кариесогенных факторов, в том числе
зреванием эмали». При этом происходят уплотнение эмали и кислот, образующихся на ее поверхности.
и снижение вариабельности структуры "вследствие умень Кариесрезистентость определяется составом и структурой
шения микропористости. эмали, факторами защиты полости рта (специфическими и
Важная роль в повышении устойчивости к кариесу при неспецифическими), количественными и качественными
надлежит фтору, который обусловливает устойчивость эма показателями слюны, особенностями диеты, наличием
ли, особенно его поверхностного слоя, к действию кислот за вредных привычек, свойствами зубного налета и другими
счет замещения гидроксильной группы или карбоната апа факторами. Это указывает на то, что кариесрезистент
тита из слюны и ингибирует микрофлору полости рта. ность отражает состояние организма.
В формировании и поддержании резистентности к ка В работах Б. В. Недосеко предпринимаются попытки про
риесу значительная роль принадлежит ротовой жидкости. гнозировать возникновение и течение кариозного процесса.
Она обладает минерализующей способностью за счет содер Однако показатель КПУ или КПУ+кп, на основании кото
жания в ней ионов кальция, фосфора и фтора, ферментатив рого строится прогнозирование, не отражает заболеваемость
ной активностью, за счет буферной емкости нейтрализует в данный момент (прирост интенсивности), а может быть
действие кислот и щелочей, а кроме того, благодаря присут результатом ранее имевшихся кариозных поражений. Кроме
ствию неспецифических и специфических (секреторные имму того, показатель удаленных зубов (У) нередко свидетель
ноглобулины) факторов защиты, обусловливает антимикробное ствует о заболеваниях пародонта, а не кариесе.
действие. Из представленных данных следует, что резис Таким образом, указанные показатели выявляет не ре
тентность и восприимчивость к кариесу формируются при зистентность зубов к кариесу, а кариесогенную ситуацию
взаимодействии многих факторов и на различных уров в полости рта (слюноотделение, ИГ, общее состояние), ко
нях: молекулярном, тканевом, органном и системном. торая в значительной степени характеризует риск воз-
Молекулярный уровень рассматривает особенности хи никновения кариеса. Ранее говорилось, что не существует
мического состава апатита эмали. возможности точного прогнозирования возникновения
Тканевый уровень — структурные особенности: полно- j кариеса. Однако на основании ряда показателей можно
ценность органической матрицы, расположение кристаллов говорить о высоком или низком риске возникновения
2+ 4+
и призм (соотношение ионов Са /Р ), наличие дефектов кариеса (табл. 6.2).
строения, анатомические особенности зуба; размер и форму Еще более кратким, хотя и не совсем точным, пока-
фиссур, промежутков между зубами и др. зателем риска возникновения кариеса являются наличие
Системный уровень — состояние органов и систем орга 2 и более кариозных полостей, высокий индекс гигиены
низма, в том числе слюнных желез, характер слюноотделе и частый прием углеводов при значительном (5—б и бо-
ния, неспецифические и специфические факторы защиты- лее) индексе КПУ.
Кариес зубов 217
216
Частое употребление сахара Редкое употребление сахара Незапечатанные фиссуры Запечатывание фиссур
С использованием электронной и сканирующей микроско рис. 6.6. Шлиф зуба при кариесе на
стадии белого пятна.
пии в этой зоне удалось выявить наличие микроорганизмов.
Микрорентгенограмма. Уменьшение
Зона 4 — поверхностная зона. Она выглядит наименее оптической плотности эмали в виде
поврежденной из всех рассмотренных и имеет наименьший треугольника с основанием на
объем (менее 5 %) микропространств. Ранее предполагали, поверхности эмали. При значительном
что поверхностная зона сохраняется длительное время вследствие изменении оптической плотности в
центре поражения в наружном слое
определенной резистентности, так как содержит больше фто изменения менее выражены. Отчетливо
ра и других микроэлементов. В настоящее время считают, видны линии Рециуса.
что наружный слой имеет повышенную минерализацию за
счет постоянного контакта со слюной. Сохранившийся на
ружный слой эмали в очаге начального кариозного пораже Ранее существовало мнение, что
ния имеет важное значение, так как является своего рода в кариозном пятне у м е н ь ш а е т с я
естественным барьером на пути распространения пораже содержание протеина. Однако в
ния в дентин. Кроме того, как указывалось выше, нельзя последнее время установлено, что
исключать возможность стабилизации кариозного процесса его количество увеличивается за
на стадии белого пятна. При этом образуется плотная счет накопления в пятне растворимого белка, проникаю
поверхность коричневого или черного цвета, которая, как щего в очаг кариозного поражения. До сих пор остается
указывают клинические наблюдения, не превращается в ка неясным, включаются ли эти компоненты в органическую
риозную полость в течение длительного времени. строму или нет.
Характер указанных изменений, зафиксированных при ис Изменение химического состава эмали сопровождается
следованиях в поляризованном свете, обусловлен увеличени снижением ее механической резистентности. Микротвердость
ем микропространств. Если в норме эмаль содержит до 1 % эмали в участке белого и пигментированного пятен резко
микропространств, то при белом кариозном пятне доля мик снижается. Важно отметить, что микротвердость наружного
ропространств значительно увеличивается: в наружном слое слоя изменяется меньше таковой подповерхностных слоев
очага поражения — до 3—5 %, а в теле поражения — до 20 %. (рис. 6.7). Наряду с изменением механических свойств эма
Для выявления процессов, происходящих в очагах ка ли в очаге поражения резко повышается ее проницаемость
риозного поражения на стадии пятна, производили микро для ряда веществ. Так, если нормальная эмаль непроницае
рентгенографическое исследование шлифов. Установлено, что ма для красителей, то белое кариозное пятно интенсивно
на всех стадиях развития кариозного процесса плотность прокрашивается метиленовым синим в голубой цвет. Следу-
всех зон эмали уменьшается (рис. 6.6), что указывает на их ет отметить, что это явление используется в клинической
деминерализацию. В различных участках белого и пигмен практике как диагностический тест для выявления началь-
тированного пятен методом электронного микрозондирова ных явлений деминерализации. Кроме того, по изменению
ния установлено снижение содержания кальция, фосфора- интенсивности окрашивания судят об эффективности про-
фтора и других минеральных веществ. По данным некото ведения реминерализующей терапии.
рых авторов, потеря кальция в центре очага кариозного Многочисленные электронно-микроскопические исследо-
ражения достигает 20—30 %. вания эмали на различных этапах развития кариозного пятна
222 Глава б Кариес зубов 223
роскопии в ы я в л я ю т с я изменения
всей толщи эмали: при сохраненном
наружном слое хорошо видны зоны
очага кариозного поражения (тело
поражения, темная и прозрачная
а б зоны). Важно отметить, что дентино-
эмалевое соединение и дентин при этом остаются неизме
Рис. 6.7. Микротвердость эмали (Э) и дентина (Д): а — неповрежденные ненными. Клинически эта фаза морфологических изменений
ткани, б — в зоне кариозного пятна. характеризуется наличием пигментированного светло-
коричневого пятна.
выявили изменения в кристаллах: нарушение ориентации В более поздних стадиях развития процесса изменения
кристаллов в структуре гидроксиапатитов, изменение формы затрагивают дентино-эмалевое соединение и возникают в ден
кристаллов, их размера, появление нетипичных для нор тине (рис. 6.8). При этом значительно увеличивается площадь
мальной эмали кристаллов. поражения (иногда от бугра до шейки зуба), а пятно имеет
Существует прямая зависимость между размером кари темно-коричневый или черный цвет. Такое пятно может су
озного пятна и содержанием в нем кальция и фосфора: ществовать длительное время (годами), но в определенный
с ростом размера кариозного пятна увеличивается степень период возникает деструкция, захватывающая дентин.
деминерализации эмали. До настоящего времени нет четкого представления о при
После возникновения очага деминерализации, клиничес чине окрашивания очага деминерализации в коричневый и
ки характеризующегося наличием белого кариозного пятна, даже черный цвет. Некоторые авторы объясняют это тем,
в дальнейшем процесс может протекать д в у м я путями. что проникшие в эмаль органические вещества в результате
В первом случае, при дальнейшем прогрессировании деми окислительно-восстановительных процессов превращаются
нерализации, наружный слой, который длительное время в меланиноподобные, что и обусловливает окрашивание.
оставался малоизмененным, р а з р у ш а е т с я и возникает Из приведенных данных следует, что кариес на стадии
дефект в пределах эмали зуба. Следует подчеркнуть, что белого пятна — это подповерхностная деминерализация эма-
при этом в эмали на границе с дентином морфологические ли, которая протекает вначале при неповрежденных глубо-
изменения могут отсутствовать. Во втором случае процесс ких слоях эмали и дентино-эмалевого соединения. При этом
имеет более длительное течение. При поляризационной мик- наружный слой эмали над очагом поражения менее изме-
224 Глава 6 Кариес зубов 225
нен, чем глубокие слои. Считают, что длительное сохране ляется кратковременными болями (до 10 с). Быстропроходящий
ние наружного слоя эмали обусловлено двумя причинами- болезненный импульс в ответ на холод свидетельствует чаще
структурной особенностью наружного слоя, а главное —. об обратимом пульпите или гиперемии пульпы.*
процессом реминерализации, который всегда наблюдается Обратимый пульпит, как указывает само название, — это
в полости рта. ограниченное воспаление пульпы, которое может приос
Изменения в дентине. Дентин по химическому составу и тановиться после пломбирования полости. Дальнейшее
с т р у к т у р е значительно о т л и ч а е т с я от эмали. Отличие прогрессирование процесса приводит к тому, что при воз
выражается в меньшем содержании минеральных компо действии температурного раздражителя возникают продол
нентов, а также наличии дентинных трубочек, в которых жительные боли, что предполагает необратимый пульпит.
находятся отростки одонтобластов. Дентинные трубочки обес При этом маловероятно, что состояние пульпы нормализуется
печивают циркуляцию жидкости, что служит необходимым после пломбирования кариозной полости.
условием обменных процессов. Комплекс пульпа—дентин может по-разному реагировать
Каждый одонтобласт, являющийся клеткой пульпы, за на повреждение (разрушение) тканей зуба при кариозном
канчивается в наружном слое дентина (дентино-эмалевом процессе. В зависимости от характера воздействия разли
соединении). Тесное взаимодействие между одонтобластами чают три типа реакции.
пульпы и дентином указывает на необходимость рассмат 1. Медленно прогрессирующее воспаление в ответ на дли
ривать комплекс пульпа—дентин как единое функциональное тельное воздействие низкой концентрации кислоты.
образование, которое получило название эндодонт. 2. Реакция на воздействие кариесогенных факторов сред
Патологическая гистология дентина позволяет разграни ней силы.
чивать две стадии его поражения: первая характеризуется 3. Быстро развивающаяся реакция пульпы на сильно вы
отсутствием видимой кариозной полости и вторая — види раженные кариесогенные факторы.
мым повреждением эмали и дентина. Наличие в дентине Длительное воздействие кислоты низкой концентрации
микроскопических трубочек способствует свободному про приводит к отложению кристаллов минеральных компо
никновению кислот в более глубокие слои, что сопровожда нентов как в просвете дентинных трубочек, так и межту-
ется быстрой деминерализацией дентина. Поэтому даже при бэулярном дентине. Рентгенологически и под микроскопом
незначительном повреждении эмали в дентине возникает это выглядит как зона пониженной проницаемости перед
участок деминерализации V-образной формы с широким инфицированным дентином. Эта область характеризуется
основанием у дентино-эмалевого соединения и верхушкой, увеличенным содержанием минеральных компонентов и
направленной к пульпе зуба. называется зоной склерозированного дентина. Склерози-
Клинически этот этап протекает, как правило, бессимптомно. рованный дентин — обычно блестящий, имеет темный цвет,
Однако в некоторых случаях, даже на ранних стадиях кариеса, плотный при зондировании, в отличие от деминерали-
может возникать боль, что объясняется смещением жидкости в зованного дентина. Склерозированный дентин я в л я е т с я
дентинных канальцах. Проникновение микроорганизмов в бо как бы «зоной защиты» на пути медленно протекающей
лее глубокие слои дентина, и, как следствие этого, попадание деминерализации.
токсинов в пульпу, приводит к ее воспалению. P. Ford (1997) В классификации, принятой в нашей стране, соответствует глубоко-
считает, что первичное воспаление пульпы клинически прояв- му кариесу.
226 Глава б Кариес зубов 227
жения — появление у всего населения или большинства Кариес цемента встречается чаще всего у пациентов
родившихся в этом регионе. старшего возраста и характеризуется поражением обна
Начальный кариес, на стадии поверхностного поражения женной поверхности корня зуба в пришеечной области.
эмали, следует дифференцировать с эрозией твердых тканей Его возникновение связано с частым употреблением угле
клиновидным дефектом и гипоплазией в виде точечных углуб водов и плохой гигиеной полости рта. При этом важное
лений. При гипоплазии поверхность эмали гладкая, а пораже значение имеет уменьшенная секреция слюны, которая
ние располагается на одном уровне у симметричных зубов на вызывается гормональными изменениями, приемом лекар
нехарактерных для кариеса поверхностях. Эрозия твердых тка ственных препаратов и т. д. Особенно интенсивно кариес
ней выглядит как блестящий дефект чашеобразной формы с корня развивается у лиц, подвергшихся лучевой терапии в
гладким дном. Поражает вестибулярную поверхность резцов, области головы и шеи. Возникающая при этом ксеростомия
клыков и премоляров, исключая резцы нижней челюсти. приводит к выраженным изменениям слизистой оболочки
Клиновидный дефект локализуется исключительно у шейки рта и быстрому возникновению кариеса на значительной
зубов, имеет плотные стенки и характерную форму. Обычно поверхности обнаженного дентина.
протекает бессимптомно. Приостановившийся кариес зубов. В настоящее время
Кариес дентина возникает на месте белого или пигменти ни у кого не возникает сомнения, что начальное проявление
рованного пятна в результате деструктивных изменений. При кариеса сопровождается деминерализацией. Так же бесспор
этой форме кариозного процесса целостность дентино-эмале- но и то, что клиническим проявлением начального кариеса
вого соединения нарушена, однако пульпа закрыта большим служит белое пятно. Многочисленными исследованиями ус
или меньшим слоем неизмененного дентина. Если слой ден тановлено, что возможны два пути трансформации белого
тина значительный, то жалобы обычно отсутствуют, но мо пятна: первый — образование кариозной полости в виде
жет быть чувствительность от механических, химических и дефекта эмали (поверхностный кариес), а затем кариеса
температурных раздражителей. Если произошло значитель дентина; второй путь — процесс реминерализации белого пятна
ное разрушение дентина и слой неповрежденного дентина и стабилизации процесса.
небольшой, то пациент жалуется на кратковременные боле
Приостановившийся кариес не сопровождается какими-
вые ощущения при попадании пищи во время еды, проходя
либо ощущениями (протекает бессимптомно), а при осмотре
щие после ее устранения, порог возбудимости — 2—б мкА.
обнаруживается пигментированное пятно от светло-корич
Кариес дентина дифференцируют с хроническим пуль невого до черного цвета. Исследования в поляризованном
питом, при котором возникают болевые о щ у щ е н и я от свете выявляют значительные изменения в очаге пора
р а з д р а ж и т е л е й . При кариесе они кратковременные, при жения при маловыраженных изменениях наружного слоя.
пульпите продолжаются после устранения раздражителей. Г.Н.Пахомов (1982), изучавший структурно-динамические
Отсутствие жалоб при наличии кариозной полости требует изменения эмали в очаге деминерализации, считает, что при
проведения дифференциальной диагностики кариеса ден белом пятне возможно восстановление структуры эмали
тина с хроническим периодонтитом. Различие состоит в оп самопроизвольно или в процессе проведения реминерализу-
ределении реакции пульпы на раздражители, в том числе ющей терапии. При пигментированном пятне, особенно темном,
на препарирование полости без обезболивания. Обязательно реминерализующая терапия не обеспечивает восстановле-
рентгенологическое исследование. ния структуры эмали. На этом основании автор считает, что
234 235
Кариес эмали гладких поверхностей у детей и подрост Классификация кариозных поражений. Глубина к а р и о з
ков не требует, в большинстве случаев, оперативного вме ного процесса не влияет на общие принципы препарирования
шательства: достаточно бывает сошлифовать шероховатую полостей. Особенности препарирования полости определяют
поверхность и назначить реминерализующую терапию. ся ее локализацией. Наиболее ценную, с практической точки
Исключением служат кариозные поражения, локализую зрения, классификацию полостей предложил Дж. Блэк.
щиеся на апроксимальных поверхностях и в области фис- Классификацией Блэка пользуются стоматологи всего мира,
сур — в этих случаях препарирование и пломбирование а предложенные им принципы препарирования полостей в
обязательны. различных модификациях составляют основу современной
Реминерализующую терапию проводят с использованием концепции препарирования и претерпевают лишь незначи
различных растворов. тельные изменения в связи с появлением новых пломбиро
1. Аппликация 10 % раствора глюконата кальция. После вочных материалов и особенностей их применения.
механического очищения зубов поверхность эмали об Согласно классификации Блэка, существует V классов
рабатывают 1 % раствором перекиси водорода и высу дефектов твердых тканей зуба кариозного происхождения;
шивают. Затем в течение 20 мин на поверхность зуба позднее к этой классификации другими авторами был до
накладывают ватные тампоны, смоченные 10 % раствором бавлен VI класс.
глюконата кальция (тампоны меняют через каждые I класс — полости, локализующиеся в области фиссур и
5 мин). Завершает процедуру 5-минутная аппликация естественных углублений резцов, клыков, моляров и
0,5—2 % раствора фторида натрия. После каждой про премоляров.
цедуры рекомендуется воздержаться от приема пищи II класс — полости, р а с п о л о ж е н н ы е на к о н т а к т н ы х
в течение 2 ч. поверхностях моляров и премоляров.
2. Аппликация ремодента. В состав ремодента входят каль III класс — полости, расположенные на контактных
ций, магний, натрий, хлор и органические вещества. поверхностях резцов и клыков без н а р у ш е н и я р е
Ремодент применяют в виде 1, 2 или 3 % раствора. жущего края.
Курс лечения составляет 15—20 аппликаций, которые IV класс — полости, р а с п о л о ж е н н ы е на контактных
проводят в течение 20 мин, меняя тампоны с ремоден- поверхностях резцов и клыков с нарушением угла ко-
том каждые 5 мин. ронковой части зуба и его режущего края.
3. Аппликация 1—2 % раствора фторида натрия. Увлаж V класс — полости, р а с п о л о ж е н н ы е в п р и ш е е ч н о й
ненный раствором тампон накладывают на очищен области всех групп зубов.
ную поверхность зуба на 10—12 мин. Обычно проводят VI класс — полости, расположенные на вершинах бугров
2—4 а п п л и к а ц и и ч е р е з к а ж д ы е 3—5 дней. В год моляров и премоляров, а также на режущих краях рез
рекомендуется 3—4 курса. Эффективность лечения цов и клыков.
о п р е д е л я е т с я по исчезновению или уменьшению При препарировании твердых тканей зубов по поводу
меловидных пятен. некариозных поражений также руководствуются класси
П р и кариесе дентина п о к а з а н а з а м е с т и т е л ь н а я те фикацией и приципами препарирования Блэка. Например,
р а п и я , т. е. п р е п а р и р о в а н и е полости с последующим клиновидный дефект и эрозия эмали, локализующиеся в
пломбированием. пришеечной области, относятся к V классу.
238 Глава 7 Лечение кариеса и пломбирование дефектов твердых тканей зубов 239
7.1. Основные принципы препарирования Следует отметить, что только механическое препариро
вание позволяет полностью подготовить все виды полостей
твердых тканей зуба и дефектов твердых тканей зубов к пломбированию, другие
Препарирование (от слова praeparatio — приготовление, методы имеют различные ограничения или требуют комби
подготовка) — это воздействие на ткани зуба с целью уда нированного воздействия.
ления патологически измененных тканей и создания фор.
мы полости, обеспечивающей надежную фиксацию пломбы. 7.1.1. Общие критерии качества препарирования
Особенности препарирования полости определяются ло
Препарирование твердых тканей зуба служит важным эта
кализацией, объемом поражения и групповой принадлеж
пом лечения, так как только полное иссечение патологически
ностью зуба. Необходимо учитывать общее гигиеническое
измененных тканей и создание правильной формы полости
состояние полости рта, эстетические требования пациента и
позволят избежать дальнейшего развития кариозного про
его материальные возможности, а также свойства выбран
цесса и обеспечат надежную фиксацию пломбы в полости.
ного пломбировочного материала. Однако существуют и уни
Необходимость препарирования зубов чаще всего вызва
версальные требования к препарированию полостей:
на кариозным поражением или дефектом пломбы, наруше
• максимальное удаление патологически измененных тка
нием эстетических и функциональных параметров зуба
ней зуба;
вследствие порока развития или травмы.
• возможно полное сохранение интактных тканей зуба;
Препарирование — достаточно болезненная процедура,
• иссечение эмали, лишенной подлежащего дентина.
требующая адекватного обезболивания. Выбор метода обез
боливания зависит от индивидуальных особенностей паци Максимальное удаление пораженных тканей позволит
ента и групповой принадлежности зуба. предотвратить дальнейшее развитие кариеса. В целях
максимального удаления кариозных тканей Блэк рекомен
В настоящее время существуют различные методы пре
довал пользоваться принципом «расширения для предупреж
парирования твердых тканей зуба:
дения», т. е. препарировать до достижения «иммунных» зон
• механический — с применением ротационных и руч
зуба. «Иммунными» зонами называются скаты бугров и
ных инструментов;
гладкие поверхности зуба, на которых не образуется зубная
• химико-механический — с использованием системы
бляшка и которые не поражаются кариесом. Расположе
«Carisolve», содержащей смесь аминокислот и ги- ние «иммунных» зон носит индивидуальный х а р а к т е р :
похлорита натрия. Их воздействие вызывает коагуляцию например, при наличии промежутков между зубами — трем —
кариозного дентина, обеспечивая легкое его удаление «иммунными» я в л я ю т с я апроксимальные поверхности
из полости специальными инструментами; зубов.
• воздушно-абразивный, или кинетический — за счет
Возможно полное сохранение интактных тканей зуба до
действия мощного фокусированного потока частиц
игается осторожным и консервативным препарированием
альфа-оксида алюминия;
в вестибулярно-язычном и пульпарном направлениях, в под-
• лазерный — с использованием эрбиевого лазера; десневой части полости. Внутренние углы полости следует
• пневматический — с использованием наконечника закруглять (только под амальгаму формируют прямые внут
никфлекс». ренние углы).
Лечение кариеса и пломбирование дефектов твердых тканей зубов 241
межзубном промежутке возможны сколы материала, из ко 7.2.3. Препарирование и пломбирование полостей
торого выполнена пломба. Как правило, эта погрешность III класса
связана с использованием плоской матрицы, не имеющей
К полостям III класса относятся поражения, локализую
выпуклого контура в области экватора.
щиеся на контактных поверхностях резцов и клыков, без
Формирование контактного ската краевого гребня осуще
нарушения целостности угла коронковой части зуба (рис.
ствляется с помощью штрипсов или дисков «SofLex» (рис
7.16, см. вклейку).
7.15, см. вклейку). Наличие ската краевого гребня предотв
ращает сколы материала в этой области и застревание пищи. Диагностика. При наличии поражений III класса пациен
При пломбировании полостей II класса традиционно при ты жалуются на застревание флосса и пищи в межзубном
меняют композитные материалы класса гибридов, пакуемые промежутке, на появление темного или белого просвечи
композиты и амальгаму. В связи с повышенными эстетичес вающего пятна. Болевые ощущения зависят от глубины
кими требованиями амальгаму используют в основном при кариозной полости.
пломбировании моляров. Полости III класса располагаются, как правило, на смеж
Гибридные композитные материалы обеспечивают хоро ных контактных поверхностях, поэтому при обнаружении
ший эстетический и функциональный эффект при пломбиро такой полости на одном зубе необходимо тщательно осмот
вании полостей II класса, однако если разрушение контактной реть смежную контактную поверхность.
поверхности зуба значительно и необходим особенно плотный Препарирование. При препарировании полостей III класса
контакт материала и матрицы, следует использовать постери- важное значение имеет доступ — прямой, язычный или ве
ориты из-за их пакуемой консистенции. Первым слоем при стибулярный. Прямой доступ возможен в случае отсутствия
работе с постериоритами следует наносить текучие мате рядом стоящего зуба или при наличии отпрепарированной
риалы (особенно в придесневой области) для обеспечения полости на смежной контактной поверхности.
адаптации материала к тканям зуба. Предпочтителен язычный доступ, так как он позволяет
Применение ормокеров и упроченных компомеров также сохранить вестибулярную поверхность эмали и обеспечить
обеспечивает хороший эффект пломбирования; упроченные более высокий эстетический уровень восстановления зуба.
стеклоиономерные цементы используют при пломбирова Этапы препарирования полости III класса.
нии очень мелких полостей. 1. Шаровидным бором проходят через эмаль к месту
Качество пломбирования полостей П класса проверяют с поражения, располагая его перпендикулярно поверх
помощью флосса. Тестом для оценки качества восстанов ности эмали зуба.
ления контактной поверхности зуба служит затрудненное 2. Контактную стенку полости иссекают эмалевым ножом
введение флосса в межзубный промежуток, свободное сколь или бором, предварительно защитив рядом стоящий
жение по поверхностям зуба и пломбы и выведение его с интактный зуб металлической матрицей.
характерным щелчком. Если флосс застревает в межзубном 3. Проводят удаление размягченного дентина.
промежутке или надрывается, то это указывает на наличие 4. Формируют, при необходимости, ретенционные пун
дефекта или нависающего края пломбы, которые необходи кты и дополнительную площадку на язычной по
мо выявить и устранить. верхности, максимально сохраняя ткани контактной
поверхности зуба.
262 Глава 7 Лечение кариеса и пломбирование дефектов твердых тканей зубов 263
а б
Рис. 7.19. Правильно сформированная полость IV класса (схема): Рис. 7.20. Простейшая цветовая конструкция зуба (схема): а — цветовые
а — вид с вестибулярной стороны; зоны зуба: 1 — оттенок шейки; 2 — оттенок тела зуба; 3 — оттенок края
б — вид с язычной стороны — сформирована дополнительная резца; б — соотношение опаковых и прозрачных оттенков: 1 — имитация
площадка. контуров дентина опаковым композитом; 2 — имитация эмали
прозрачными оттеками композита.
Пломбирование полостей IV класса рекомендуется осу Качество пломбы в отдаленные сроки во многом зависит
ществлять в такой последовательности: от правильной финишной обработки: только полирование
• восстановление контуров дентина из опака, композит поверхности композита до «сухого блеска», сравнимого с блес
ного материала или стеклоиономера; ком естественной эмали, предотвратит окрашивание плом
• формирование язычной поверхности с помощью цел бы пищевыми пигментами (а у женщин — губной помадой).
лулоидной матрицы и межзубного клина; Для получения «сухого блеска» необходимо соблюдать все
• формирование вестибулярной части пломбы, начиная этапы окончательной обработки композитной пломбы. При
с пришеечной области. менение герметика поверхности улучшает цветостабильность
Необходимым условием успеха является правильное фор композита в условиях полости рта.
мирование контактного пункта: в норме он должен начи
7.2.5. Препарирование и пломбирование полостей
наться там, где заканчивается межзубный сосочек. Если
сформировать его ближе к десневому краю, то композит будет
V класса
давить на межзубный сосочек, причиняя боль и вызывая Согласно классификации Блэка, к полостям V класса
его воспаление. При расположении контактного пункта только относятся поражения твердых тканей зуба, локализую
в области режущих краев пациенты обычно жалуются на щиеся в придесневой трети как с вестибулярной, так и с
разбрызгивание слюны при разговоре. язычной сторон (рис. 7.21, см. вклейку).
Построение режущего края из композитных материалов По классификации кариеса ВОЗ 9-го пересмотра в при
всегда происходит в два этапа: шеечной области может быть диагностирован кариес эмали,
• формирование язычного фрагмента режущего края. кариес дентина, кариес цемента.
Первое отсвечивание проводится через эмаль или ра Одной из причин развития кариеса в пришеечной облас
нее наложенный композит с вестибулярной стороны; ти, как правило, становится пренебрежение правилами ги
• формирование вестибулярного фрагмента режущего гиенического ухода за полостью рта. Рост зубной бляшки
края; отсвечивание проводится через отвержденный приводит к возникновению повышенной чувствительности,
язычный фрагмент. что затрудняет, в свою очередь, правильную чистку зубов —
Высокая нагрузка на угол коронковой части зуба и повы возникает так называемый «порочный круг».
шенные эстетические требования определяют выбор плом В пришеечной области развиваются некариозные дефек
бировочных материалов — композитов класса гибридов. ты — эрозия эмали, клиновидный дефект, также относимые
Допускается комбинирование: язычный фрагмент реставра к V классу по классификации Блэка.
ции и режущий край — из гибридного композита, а вести Диагностика. Диагноз влияет на объем препарирования,
булярный фрагмент — из композита класса микрофилов, выбор формы полости и пломбировочного материала. По пока
обладающих отличной полируемостью и длительным сохра заниям может быть назначена реминерализующая терапия.
нением блеска. Применение компомеров и ормокеров также После определения локализации, размеров поражения и
вполне допустимо, так как им присущи все необходимые Доступа при препарировании важно выявить, распростра
свойства, однако их полируемость и способность сохранять нился ли процесс под десну и есть ли необходимость кор
блеск проигрывают композитам класса микрофилов. рекции слизистой оболочки десневого края. Если полость
Лечение кариеса и пломбирование дефектов твердых тканей зубов 269
4. Если полость препарируют под композит, то необходи- требующих много времени для наложения и отличающихся
мо создавать круговой фальц. Однако часто сформиро стабильностью в условиях неудовлетворительного гигиени
вать фальц на десневой стенке полости невозможно ческого ухода за полостью рта. Композитные материалы по
из-за распространения кариозного процесса ниже казаны при пломбировании дефектов в тех случаях, когда
уровня десны. для престарелого пациента эстетика улыбки очень важна.
5. Осмотр полости с использованием зонда и детектора
кариеса. 7.2.6. Препарирование и пломбирование полостей
Если полость очень мала, можно применить вариант VI класса
щадящего препарирования без создания ретенционных зон, К VI классу относятся полости, локализующиеся на
а препарирование провести только шаровидными борами. режущих краях резцов и клыков, на вершинах бугров мо
Пломбирование. При выборе материала для пломбирова ляров и премоляров (рис. 7.25, см. вклейку).
ния полостей V класса необходимо учитывать:
• активность кариозного процесса; Диагностика. На буграх моляров и премоляров или
режущих краях фронтальных зубов хорошо заметны кариоз
• доступ к поражению;
ные поражения в виде точек черного или темно-коричневого
• возможность изоляции от влаги;
цвета. Типичным для полостей VI класса является проник
• возраст пациента.
новение процесса в глубь тканей зуба при отсутствии широ
• эстетические требования пациента. кого распространения на поверхности. Какие-либо жалобы,
Для пломбирования дефектов, заметных при улыбке, сле связанные с болевыми ощущениями, отсутствуют. Это свя
дует выбрать материал с хорошими эстетическими харак зано с тем, что различные раздражающие агенты практи
теристиками, т.е. композиты, компомеры или ормокеры. чески не проникают через небольшое входное отверстие к
При активном течении кариозного процесса, особенно у дентину. Ведущим признаком, как правило, служит нали
подростков, пренебрегающих правилами гигиенического чие эстетического дефекта в виде «черной точки».
ухода за полостью рта, рекомендуется использовать стек- Препарирование. Дефекты VI класса препарируют с пос
лоиономерные (полиалкенатные) цементы, обеспечивающие ледующим пломбированием полостей. Основная особенность
долговременное фторирование тканей зуба после плом препарирования заключается в наиболее щадящем подходе
бирования и обладающие приемлемыми эстетическими к удалению кариозных тканей. Следует использовать боры,
характеристиками. размер которых лишь незначительно превышает диаметр ка
У пожилых пациентов дефекты V класса встречаются зна риозной полости. В противном случае будет удалено избы-
чительно чаще, так как к процессам обнажения корня присо точное количество твердых тканей бугра или режущего края
единяются эрозии и клиновидные дефекты. В тех случаях, зуба, что приведет к ослаблению зоны, на которую падает
когда у пациентов преклонного возраста снижено слюноотде самая большая нагрузка при откусывании и жевании.
ление, нет стабильного и качественного гигиенического ухода Особенности препарирования полостей VI класса.
за полостью рта или им просто трудно перенести длитель 1. Наиболее щадящее препарирование.
ный процесс пломбирования зубов композитными материа 2. Возможен отказ от анестезии, особенно при незначи
лами, следует предпочесть амальгаму и стеклоиономеры, не тельной глубине полости.
Печение кариеса и пломбирование дефектов твердых тканей зубов 273
3. Нет необходимости в наложении коффердама. циональных параметров зуба композитным материалом не
4. Оптимальная глубина полости — 1,5 мм, если нет пока посредственно в полости рта. Отличие реставрации зубов от
заний к более глубокому препарированию. пломбирования заключается в элементах художественной
5. Возможно сохранение эмали, лишенной подлежащего работы, которую выполняет стоматолог.
дентина, что связано с достаточно большой толщиной Показания к проведению реставрации.
слоя эмали, особенно в области вершин бугров моляров 1. Коррекция эстетических параметров зуба:
6. Край эмали не следует препарировать в виде фальца. цвета;
При препарировании полости VI класса рекомендуется размеров и формы;
создавать форму, напоминающую простую полость I класса' • положения зуба в зубном ряду.
углы, как правило, не формируют, что связано с небольшим 2. Лечение кариозных и некариозных поражений, последствий
объемом полости. травм с восстановлением эстетических и функциональных
Пломбирование. Материалы для пломбирования полос параметров зуба:
тей VI класса: • восстановление формы зуба при частичном отколе или
• композиты и компомеры; отломе коронки вследствие травмы;
• стеклоиономеры повышенной прочности; • пломбирование полостей I — VI классов по Блеку;
• возможно использование амальгамы. • изготовление искусственного зуба на основе корня зуба;
Лечение дефектов VI класса некариозного происхожде • и з г о т о в л е н и е адгезивного мостовидного п р о т е з а
ния должно быть комплексным, так как они носят генерали быстрой фиксации при дефектах зубных рядов малой
зованный характер и сопровождаются такими явлениями, протяженности.
как значительная убыль твердых тканей зуба, снижение Рассмотрим предложенные варианты более подробно.
высоты нижнего отдела лица, изменения в височно-нижне- Коррекция эстетических параметров зуба. Коррекция
челюстном суставе.
эстетических параметров — это улучшение внешнего вида
зубов, не связанное, как правило, с наличием кариеса или
7.3. Пломбирование зубов композитными иного дефекта твердых тканей зуба некариозного или трав
материалами матического происхождения.
Коррекция цвета зуба (зубов). Необходимость в коррекции
7.3.1. Показания к применению композитных цвета живых зубов обусловлена изменением цвета эмали
вследствие гипоплазии, флюороза, формирования «тетра-
материалов
циклиновых зубов». Нередко пациента не устраивает слиш
К основным показаниям к использованию светоотверж- ком темный природный оттенок его зубов. Для получения
даемых композитных материалов для реставрации зубов от желаемого результата можно применять такие методики,
носятся необходимость коррекции эстетических параметров как отбеливание и микроабразию. При неэффективности от
зуба или наличие дефекта твердых тканей зуба. беливания следует изготовить виниры.
Под реставрацией (restauratio — восстановление) в дан Для коррекции цвета девитального зуба рекомендуются
ном случае понимают восстановление эстетических и функ- метод внутрикоронкового отбеливания, резекция дентина,
274 275
изготовление винира. Альтернативный метод коррекции цве ние металлических и керамических вкладок либо коронок —
та зубов — протезирование. при обширных разрушениях.
Коррекция размеров и формы зуба. Метод коррекции Изготовление искусственных зубов на основе корня ес
размеров и формы зуба композитными материалами при тественного зуба. Альтернативный метод — изготовление
влекателен тем, что проводится в одно посещение и па ортопедических конструкций. При этом необходимо зафик
циент сразу «получает» желанную красивую улыбку. сировать в канале анкерный штифт.
Правда, иногда маленький промежуток между зубами Изготовление адгезивного мостовидного протеза при
(диастема) придает улыбке определенную пикантность единичном отсутствии зуба. Основой для таких протезов
и неповторимость. Альтернативные методы коррекции — являются стекловолокно или кламмерная проволока, зафик
изготовление вкладки или коронки. сированная в соседних зубах.
Коррекция положения зуба в зубном ряду. «Перемещать» Альтернативный метод — изготовление ортопедических
с помощью композита можно только отдельные зубы. Зани конструкций (как правило, с депульпированием опорных
маться переустройством зубных рядов с помощью композита, зубов).
по нашему мнению, нельзя: при подобном изменении формы
коронковых частей зубов композитом положение корней не 7.3.2. Противопоказания к проведению
изменяется, что приводит к неравномерному распределению реставрации зубов композитными
нагрузки и служит предпосылкой к развитию заболеваний материалами
пародонта. Корректировать положение отдельных зубов в ряду Абсолютные противопоказания для проведения рестав
можно только в том случае, когда ортодонтическое лечение рации светоотверждаемыми композитами:
невозможно по каким-либо соображениям. • наличие у пациента стимулятора сердечного ритма,
Лечение кариеса и некариозных поражений с восста поскольку включение фотополимеризатора может
новлением эстетических и функциональных параметров вызвать нарушение частоты импульсов аппарата и
зуба. Восстановление зубов при частичных отколах корон привести к остановке сердца;
ки вследствие травмы. Эта методика особенно актуальна, • аллергическая реакция пациента на элементы адгезив
так как нередко при травме происходит откол коронки зуба
ной системы или самого композита;
или ее части, а изготовление одиночной искусственной ко
• невозможность изолировать полость или зуб от влаги.
ронки, как правило, делает ее заметной. С помощью компо
Относительные противопоказания к проведению рестав
зитных материалов можно восстанавливать форму зуба как рации включают патологию прикуса, бруксизм, несоблюдение
при небольших сколах, так и при отломе коронковой части. пациентом гигиены полости рта.
Альтернативные методы восстановления — изготовление
виниров, вкладок, коронок. 7.3.3. Подготовка зуба к лечению и изоляция
Пломбирование полостей I— VIклассов предусматривает операционного поля
восстановление цветовой гаммы, присущей естественному
В процессе подготовки зуба к реставрации необходимо
зубу, природной прозрачности и формы.
удалить зубной налет, исключающий прямой контакт кис
Альтернативные методы — пломбирование амальгамой, тного геля и компонентов адгезивной системы с эмалью.
стеклоиономерными цементами и компомерами, изготовле-
276 Лечение кариеса и пломбирование дефектов твердых тканей зубов 277
Глава 7
Для удаления налета используют циркулярные щетки и Тонкий латекс применяют на передних зубах нижней че
резиновые чашечки с профилактическими пастами. Налет люсти или на неполностью прорезавшихся молярах, т. е. там,
из межзубных промежутков удаляют с помощью лавсано где нет хорошо выраженной шейки зуба. Предпочтительно
вых штрипсов или флоссов. использовать латекс темного цвета, контрастирующий со
Для изоляции от ротовой жидкости зуба, подлежащего светлыми зубами.
лечению, используют следующие средства. При наложении коффердама обязательно проводят обез
1. Ватные валики. Их использование может дать относи боливание не только зуба, подлежащего лечению, но и тех,
тельно удовлетворительный результат в сочетании с пыле на которые будут фиксироваться кламмеры: наложение и
сосом и слюноотсосом. снятие кламмеров — процедура болезненная.
2. Ретракционные нити различной толщины. Они хорошо Коффердам снимают перед полированием, а в некоторых
помогают изолировать ткани зуба от десневой жидкости при случаях и перед работой финишными борами, поскольку он
работе в непосредственной близости к шейке зуба. мешает качественной обработке пришеечной области.
3. Коффердам (рис. 7.26, см. вклейку). Самое надежное
7.3.4. Определение цвета зуба
средство для абсолютной изоляции тканей зуба от ротовой
жидкости. Необходимо различать собственно определение цвета
Наложение коффердама обеспечивает: зуба и планирование цветовой гаммы. Например, если речь
• безопасность пациента (защищает от травмирования идет о пломбировании полости V класса, достаточно просто
вращающимися или острыми инструментами мягких определить оттенок композита, соответствующий цвету
тканей полости рта, предотвращает заглатывание мел тканей зуба в пришеечной области. В случае восстановле
ких инструментов или их фрагментов, частиц некро ния зуба после откола всей коронки (ее части) необходимо
тических тканей зуба и пломб); установить последовательность наложения композитов раз
• идеальную сухость операционного поля, что особенно личных оттенков и прозрачности, которые позволят создать
необходимо при работе с композитами. зуб, не отличающийся от смежных. Планирование цвето
вой гаммы всегда гораздо сложнее определения цвета зуба
Латекс коффердама отодвигает язык и щеки, мешающие
и требует от врача большого опыта работы и хорошего
хорошему обзору, особенно если жировой комок щеки
цветовосприятия.
сильно выражен.
В набор коффердама входят: латекс различной толщины, Зубы перед определением цвета необходимо очистить от
рамка, кламмеры различной формы, пробойник и пинцет- налета и увлажнить эмаль водой. Обычно определяют:
носитель, а также резиновый корд для фиксации латекса в принадлежность зуба к цветовой группе А, В, С или D;
межзубных промежутках. цвет шейки и контакных поверхностей зуба;
Наиболее удобен латекс средней толщины, так как он хо • цвет средней трети зуба;
рошо прилегают к шейке зуба и часто не требует дополни наличие и степень прозрачности режущего края;
тельной фиксации лигатурами из флоссов или корда. Если наличие пятен на эмали и их оттенок.
фиксация все же необходима, то следует применять корД При определении основного оттенка используют цвето
или синтетические нити, так как хлопчатобумажные хоро- вой шаблон, входящий в набор материала. Универсальной
шо впитывают кислоту при протравливании.
278 Глава 7 Лечение кариеса и пломбирование дефектов твердых тканей зубов 279
считается цветовая шкала «Vita Shade», согласно которой кальция. О б я з а т е л ь н ы м условием с л у ж и т отсутствие
существует 4 варианта цветовых групп. симптомов п у л ь п и т а в момент л е ч е н и я и в а н а м н е з е ,
1. Красно-коричневая цветовая группа А. В зависи а также близкие к нормальным ц и ф р ы электроодонто-
мости от насыщенности цвета различают A l , A2 диагностики (ЭОД).
A3, А3.5, А4. Этапы наложения лечебной прокладки.
2. Красно-желтая цветовая группа В. Различают оттенки 1. Проводят обезболивание, после чего препарируют
В1, В2, ВЗ, В4. дефект, удаляя максимально возможное количество
3. Серая цветовая группа С. Различают оттенки CI, C2 некротизированных тканей без риска вскрытия пульпы.
СЗ, С4. 3. Накладывают лечебную прокладку.
4. Красно-серая цветовая группа D. Различают оттенки 4. Накладывают временную пломбу из стеклоиономерно-
Dl, D2, D3. го цемента сроком на 10 нед. Повязка из водного или
Важно правильно определить и цвет опака для непроз масляного дентина не обеспечивает длительной изоля
рачной основы зуба. При затруднениях с выбором оттенка ции и защиты от действия раздражителей.
опака лучше предпочесть более темный оттенок: в случае 5. Через 10 нед проверяют жизнеспособность пульпы по
ошибки цветовую гамму проще скорректировать наложени данным ЭОД, изучают реакции на температурный раз
ем более светлого композита. дражитель, при необходимости делают рентгеновский
снимок.
7.3.5. Наложение лечебных и изолирующих 6. Удаляют под анестезией временную пломбу, лечебную
прокладок прокладку и слой пораженного дентина под контролем
При пломбировании полостей широко используют раз кариес-детектора и зондирования.
личные прокладки. Их можно подразделить на 2 группы. 7. При необходимости лечебную прокладку наносят
1. Лечебные прокладки. точечно на область проекции рога пульпы и наклады
2. Изолирующие прокладки. вают постоянную пломбу.
Лечебные прокладки. Цель лечебной прокладки — сти Восстановление зубов после травмы, особенно у подростков,
муляция образования вторичного дентина, защита пульпы сопровождается обязательным протравливанием тканей зуба.
от внешних воздействий и создание условий для купирова Кислота при этом воздействует не на склеротически изме
ния в ней обратимого воспалительного процесса. ненный (как в случае работы с кариозной полостью), а на
Лечебные прокладки используют для стимуляции обра гонкий слой интактного дентина с широкими дентинными
зования вторичного дентина: трубочками. В таких случаях необходимо применять лечебные
• при наличии глубокой полости; прокладки, стимулирующие деятельность одонтобластов,
• при травме зуба, когда линия перелома коронки про и изолирующие прокладки, покрывающие наиболее тонкий
ходит близко к пульпе. слой дентина.
Если невозможно удалить весь поврежденный дентин без При глубокой полости или при случайном вскрытии пульпы
риска вскрытия пульпы, то проводят стимуляцию образова зуба без симптомов пульпита накладывают лечебную про
ния вторичного дентина с помощью прокладки с гидроксидом кладку, так как при глубокой кариозной полости даже
280 Глава 7 Лечение кариеса и пломбирование дефектов твердых тканей зубов 281
самое щадящее препарирование может привести к травме Адгезия композита к правильно протравленной эмали со
отростков одонтобластов. Нельзя исключить и непосредствен ставляет в среднем 20 МПа. Этого вполне достаточно для
ного влияния продуктов жизнедеятельности микроорганиз фиксации пломб, прямых и непрямых реставраций, бреке-
мов, снижения рН в околопульпарном дентине. Для оказания тов, фиссурных герметиков.
противовоспалительного действия на пульпу и стимуляции Время воздействия кислоты на эмаль имеет крайне важ
функции одонтобластов по усилению минерализации и отло ное значение для правильного протравливания. В течение
жению заместительного дентина применяют препараты с гид- многих лет протравливание эмали кислотой осуществлялось
роксидом кальция: «Dycal» («Dentsply»), «Alkalainer» («Espe- в течение 60 с. Однако исследования на сканирующем элект
3M»), «Laif» («Kerr») и др. ронном микроскопе показали, что снижение этого периода до
Изолирующие прокладки. Цель изолирующей проклад 15 с у взрослых приводит к образованию такой же пористой
ки — защита дентина от возможного воздействия со стороны поверхности, как и при более продолжительном. В настоящее
протравливающего геля или композита; соединение дентина время протравливание в течение 60 с рекомендуется приме
с композитом при отсутствии праймера. Изолирующие нять при лечении временных зубов у детей и постоянных
прокладки накладывают до эмалево-дентинной границы. зубов у подростков, когда созревание эмали не завершено.
В настоящее время изолирующие прокладки применяют не Необходимость протравливания дентина связана с нали
столь широко, как раньше, благодаря созданию новых адге чием «смазанного» слоя, который образуется на поверхнос
зивных систем. ти дентина при препарировании тканей зуба и состоит из
Изолирующие прокладки необходимы при работе с теми частиц гидроксиапатитов, отростков одонтобластов, колла-
материалами, в набор которых не входит дентинный герме- геновых волокон и микробных клеток. При протравливании
тик — праймер. Для надежной герметизации дентинных дентина кислотный гель воздействует на «смазанный» слой,
трубочек в качестве прокладок следует применять стекло- растворяя его и обеспечивая проникновение адгезивной си
иономерные цементы, обладающие способностью образовы стемы в глубь дентина с образованием гибридной зоны. Это
вать прочную связь с дентином, цементом и композитом. зона формируется при проникновении адгезивной системы
Прокладочные стеклоиономеры по механизму отверждения в дентинные трубочки и межколлагеновые пространства.
делятся на светоотверждаемые и самотвердеющие. Техника тотального протравливания предусматривает од-
номоментное нанесение кислотного геля на эмаль и дентин.
7.3.6. Протравливание тканей зуба Кислоту в виде геля наносят шприцем на ткань зуба, начи-
Протравливание — это нанесение кислоты для улучше ная с эмали. Отсчет времени ведут после окончания нало
ния адгезии. жения кислоты на эмаль.
Цель протравливания заключается в: Основное требование: эмаль протравливают не менее 15 с,
• создании в эмали пространств, обеспечивающих мик дентин — не более 15 с.
роретенцию композитных материалов к зубу; Удаляют кислоту струей воды в течение 20 — 30 с,
• удалении «смазанного» слоя дентина; а затем 10 с высушивают полость пылесосом или ватным
• раскрытии дентинных трубочек и растворении неор тампончиком. При таком режиме эмаль бывает полностью
высушена, а дентин не пересушен.
ганических веществ межколлагеновых пространств.
282 Глава 7 Лечение кариеса и пломбирование дефектов твердых тканей зубов 283
Качество проведенного протравливания тканей зуба оп зива одновременно. Однокомпонентные адгезивные системы
ределяют с помощью ряда критериев. применяют в 2 этапа.
1. Окрашенный травильный гель полностью смыт водой. 1. Протравливают ткань зуба.
2. После высушивания поверхность эмали становится ме- 2. Наносят адгезивную систему и полимеризуют.
ловидной. Существуют адгезивные системы, которые можно при
3. Дентин блестит (не пересушен). менять без предварительного протравливания тканей зуба,
например «Etch & Phime» («Degussa), «Clearfil Liner Bond
7.3.7. Нанесение адгезивной системы 2» («Kurare»), «Prime & Bond NT» («Dentsply»). В этом слу
Цель введения адгезивной системы — создание гибрид чае связь с дентином образуется за счет трансформации
ной зоны. «смазанного» слоя или его пропитывания адгезивом. Однако
В настоящее время широко распространены как двух- для достижения максимальной адгезии к эмали ее все равно
компонентные, так и однокомпонентные адгезивные системы. необходимо протравливать.
Все они позволяют добиться надежного соединения компо Для успешного применения адгезивных систем необхо
зитного материала с дентином, а основные их различия димо соблюдать следующие правила:
относятся к методике применения. • тщательно удалять некротизированный дентин, так как
Двухкомпонентные адгезивные системы. Их использо адгезивные системы образуют прочную связь с нор
вание включает 3 этапа. мальным дентином;
1. Протравливают (кондиционируют) ткани зуба. • не пересушивать дентин после протравливания;
2. Наносят праймер на поверхность дентина на 20—30 с • вносить адгезивную систему в полость в достаточном
(по инструкции) одноразовым аппликатором. При этом количестве для обеспечения инфильтрации тканей зуба;
гидрофильные низкомолекулярные соединения прони • строго следовать инструкции изготовителя и соблю
кают в протравленный дентин с образованием гибрид дать временной режим полимеризации, рекомендуе
ной зоны. Праймер необходимо вносить в достаточном мый фирмой.
объеме для обеспечения инфильтрации структур денти
на. Излишки праймера подсушивают воздухом. Праймер 7.3.8. Наложение композитного материала и его
не используют, если полость локализуется в пределах полимеризация
эмали или если изолирующая прокладка наложена до
Композитный материал вносят в полость ручными инст
эмалево-дентинной границы.
рументами с тефлоновым или титановым покрытием. Чаще
3. Адгезив наносят одноразовым аппликатором на всю
сего применяют гладилки и штопферы различных размеров.
поверхность протравленных тканей зуба и на прокладку,
Внесение и отверждение композитного материала необ
затем слой адгезива истончают с помощью воздушной
ходимо осуществлять слоями, не превышающими 2 мм.
струи и полимеризуют.
Послойная полимеризация позволяет:
Однокомпонентные адгезивные системы. Более совре
- предотвратить усадку, так как микрослои дают значи
менные адгезивные системы состоят из одного компонента
тельно меньшую суммарную усадку, чем один более
(в одном флаконе) и обладают свойствами праймера и адге-
толстый слой композита;
284 Глава 7 Лечение кариеса и пломбирование дефектов твердых тканей зубов 285
• получать более полную полимеризацию композитного стирание. В этом случае создают его вновь. Для этого
материала. протравливают поверхность зуба (композита) и еще р а з
• на этапах работы оценивать правильность выбора цве наносят адгезив.
товой гаммы и при необходимости своевременно кор Под матрицами и колпачками композит твердеет без
ректировать ее. доступа кислорода с образованием идеально гладкой и бле
Первый слой композита должен быть достаточно тонким — стящей поверхности, лишенной СИГ. В этом случае для
не более 2 мм, так как именно его адаптация (т. е. качество присоединения следующего слоя композита поверхность об
присоединения) к тканям зуба очень важна. При отвержде рабатывают механически (абразивными полосками или ф и
нии композита фотополимеризатором направляют луч че нишными борами) и покрывают адгезивом по стандартной
рез эмаль или через ранее наложенные и отвержденные слои методике. Только после этого наносят еще один слой ком
композита в соответствии с принципом «направленной по позита. Если «идеальный» слой не разрушить, то в месте
лимеризации». Поскольку усадка композита направлена к его соединения с другим слоем композита возможен откол
источнику света, таким образом можно добиться мак реставрации. «Идеальный» слой с поверхности завершен
симального п р и с о е д и н е н и я композита к т к а н я м зуба. ной реставрации устраняют механически — шлифованием
Начинают отсвечивание, расположив световод на расстоянии и полированием. В отдаленные сроки он сильно прокраши
1—2 см от поверхности композита, постепенно прибли вается пигментами, ухудшая цветовую стабильность мате
ж а я его. Эта методика называется «мягкий старт полиме риала и теряя блеск.
ризации» и способствует снижению полимеризационного
7.3.9. Обработка поверхности пломбы
напряжения внутри композита.
Нанесения адгезива между отвержденным слоем компо Обработка поверхности пломбы состоит из моделирования
зита и последующими слоями не требуется, если композит формы поверхности с учетом окклюзии и окончательной,
твердеет на воздухе. В результате усадки на поверхности или финишной, обработки. Финишная обработка поверхнос
композита обрадуется «выпот», называемый в литературе ти складывается из шлифования и полирования и служит
«слой, ингибированный кислородом» (СИГ). Этот слой не важным этапом реставрации. Плохо отполированная поверх
способен к дальнейшей полимеризации. Визуально он про ность композита может способствовать созданию условий
является в виде тонкого слоя жидкости на поверхности ком Для развития гингивита и кариеса вокруг пломбы.
позита. Наличие СИГ позволяет слоям композита соединяться Проводя окончательную обработку поверхности компо
без дополнительного нанесения адгезива. СИГ нельзя по зита, необходимо стремиться к созданию красивой гладкой
вреждать: стирать, загрязнять и т. д. Если композит хорошо и блестящей поверхности, которая сохранит свое качество в
прилипает к отвержденному материалу и тканям зуба, по отдаленные сроки.
крытым адгезивной системой, значит СИГ сформировался. Обработка пломбы включает:
Если композит не ф и к с и р у е т с я к с т е н к а м полости, создание формы с учетом окклюзии;
а тянется за инструментом, значит СИГ нарушен или не создание особенностей рельефа поверхности;
сформировался. Причинами р а з р у ш е н и я СИГ могут стать п о л и р о в а н и е поверхности до п о я в л е н и я «сухого
загрязнение его ротовой жидкостью, высушивание или блеска».
286 Глава 7 Лечение кариеса и пломбирование дефектов твердых тканей зубов 287
Создание формы с учетом окклюзии. На этом этапе сле осторожно, чтобы не травмировать десну. При энергичной
дует использовать алмазные головки различной формы с работе штрипсом можно удалить слишком большой слой
обильным водяным охлаждением. Излишки композитной массы композита с контактной поверхности.
в межзубной области можно удалять специальными ножами Получение «сухого блеска» у ряда материалов требует
для композитов. применения губок и полировочных паст. Для каждого гиб
Для обработки поверхности композитов применяют фи- ридного композита созданы свои полировочные пасты. Рас
нишные боры, имеющие красную, желтую и белую марки пространение получили такие пасты, как «Prisma Gloss»
ровку. Боры с красной полосой (алмазные частицы размером («Dentsply»), «Enamelize» («Cosmedent»), «Luster Paste / Micro I»
30 мк или 8 режущих граней) предназначены для грубой («Kerr») и др. Каждую поверхность полируют губкой и пас
обработки поверхности реставрации и удаления излишков, той в течение 30—60 с при умеренном давлении. При работе
боры с желтой полосой (алмазные частицы размером 15 мк с пастой «Prisma Gloss» сначала добиваются «мокрого блеска».
или 16 режущих граней) — для шлифования поверхности Затем полируют пастой «Prisma Gloss Extra Fine» в течение
реставрации, боры с белой полосой (алмазные частицы раз 60 с для каждой поверхности реставрации. Заканчивают
мером 8 мк или 30 режущих граней) — для создания иде обработку при достижении «сухого блеска», сравнимого с
альной поверхности, готовой к полированию пластиковыми блеском естественной эмали. Блеск композитной поверхнос
головками и пастами. ти необходимо восстанавливать примерно через 5—6 мес.
Создание особенностей рельефа поверхности. Как пра В результате окончательной обработки поверхность
вило, речь идет о поперечных или продольных бороздах, реставрации должна быть абсолютно гладкой, а зонд —
неровностях режущего края. Для этого используют пласти свободно скользить по всей поверхности, включая области
ковые или резиновые головки, так как при работе борами перехода «композит—цемент» и «композит—эмаль».
можно случайно слишком сильно углубиться в композит.
Обработку поверхности реставрации проводят, не ока
7.3.10. Нанесение защитного слоя
з ы в а я сильного давления: можно сошлифовать тонкий В полости рта поверхность композитной пломбы претер
поверхностный цветовой слой или создать незаплани певает различные изменения, связанные с возникновением
рованный р е л ь е ф поверхности. микротрещин и проникновением в них пищевых пигментов.
Полирование. Для полирования используют диск «SofLex» Наличие микротрещин и дефектов краевого прилегания не
(«ЗМ»), многочисленные головки и пасты. Иногда этап обра только ухудшает эстетические параметры пломбы, но и
ботки дисками различной абразивности «SofLex» является увеличивает ее истираемость под действием жевательной
завершающим: многие композиты приобретают блеск после нагрузки.
применения дисков. На диски следует подавать воду, однако Для улучшения качества поверхности композитов в от
она очень широко разбрызгивается при вращении. Лучше даленные сроки целесообразно применение герметиков по
добавлять воду по каплям из пистолета (это может делать верхности. При их использовании поверхность реставрации
ассистент). и прилежащие к ней ткани зуба покрывают высокотекучим
Контактные поверхности зубов полируют с использова прозрачным мономером, который проникает во все мик-
нием штрипсов и флоссов. Работать со штрипсами следует ротрещины и дефекты поверхности. Такое «укрепление»
288 289
Таблица 8.1 здесь также играет важную роль — промедление может выз
Состав стоматологических пломбировочных цементов вать загустевание цемента и потерю его адгезивных свойств.
Замешанный цемент должен быть достаточно жидким, что
Порошок оксида бы увлажнить ткани зуба для образования микромехани
Компонент Порошок стекла ческой и химической связей.
цинка
8.2.3.1.1. Минеральные цементы
Эвгенол ЦОЭ-цемент —
Эти материалы представляют собой, в большинстве слу
чаев, систему порошок—жидкость. Химическая реакция,
Фосфорная Цинк-фосфатный лежащая в основе отверждения — кислотно-основная.
кислота цемент Силикатный цемент
Конечный продукт — малорастворимое в воде и ротовой
жидкости вещество.
Полиакриловая Пол икарбоксилатный Стеклоиономерный Цинк-эвгенольный цемент (ЦОЭ). Несмотря на солидную
кислота цемент цемент
историю, этот цемент до сих пор применяется в практике.
Существуют простая и усиленная версии ЦОЭ. Простая исполь
дистиллированная вода. После смешивания порошка и жид зуется в случаях, когда прочность и растворимость не являют
кости кристаллы кислоты растворяются и затем реагируют ся критическими параметрами. Усиленная версия содержит
с оксидом цинка или стеклом. оксид алюминия, канифоль и полиметилметакрилат и отли
В состав стоматологических цементов могут входить ком чается повышенной прочностью и меньшей растворимостью.
бинации указанные выше жидкостей и порошков (табл. 8.1). Ее используют для временных пломб, прокладок и т. д.
Свойства цемента определяются свойствами компонен Как известно, эвгенол обладает антимикробным, седативным
тов, соотношение которых устанавливается производителем и легким раздражающим действием, что благотворно сказы
для достижения наилучших результатов. Нельзя смешивать вается на репаративных процессах в пульпе. Биосовмести
порошки и жидкости различных цементов, так же как и мость этого цемента очень высока. К сожалению, даже самые
цементы разных производителей. прочные версии ЦОЭ не могут использоваться для постоян
Цинк-эвгенольный и цинк-фосфатный цементы допускают ного пломбирования или цементирования. У некоторых паци
замешивание порошка и жидкости в различных пропорци ентов эвгенол может вызывать гиперчувствительность, а у
ях в зависимости от назначения. Чем больше порошка, тем персонала — раздражение кожи. Необходимо помнить также
выше прочность, ниже растворимость в ротовых жидкостях о влиянии эвгенола на полимеризацию композитов. Для блоки
и лучше остальные свойства цемента. Нужно учитывать при рования эвгенола можно использовать гидроксид кальция —
этом, что более плотная паста твердеет быстрее, а ее меха при взаимодействии образуется нерастворимый эвгенат
нические свойства выше. Соотношение порошка и жидкости кальция. Следует помнить, что эвгенол легко окисляется, по
должно обеспечивать полное смачивание порошка. этому его нужно хранить в небольших, плотно закрытых фла-
Для стеклоиономерных и поликарбоксилатных цементов конах темного стекла. Жидкость должна быть прозрачной,
важно строго придерживаться рекомендаций производителя слегка желтоватого оттенка. Изменение цвета на коричневый
по соотношению жидкости и порошка. Время замешивания говорит об ее окислении и потере свойств.
302 Глава 8
Материалы типа паста—паста замешивают в равных про пока не затвердеет, поэтому может раздражать пульпу.
порциях до достижения однородного цвета. Материалы типа При глубоких кариозных полостях требуется дополнительная
порошок—жидкость замешивают на стеклянной пластинке защита пульпы лаком или другой линейной прокладкой. После
путем добавления к жидкости сначала больших порций затвердевания излишки цемента легко удаляются большими
порошка, затем меньших. Замешивание требует определен кусочками точно по краю коронки.
ных усилий д л я достижения гомогенной пастообразной Замешивают цинк-фосфатный цемент на стеклянной плас
консистенции. Для цементирования конструкций замешивание е. Пропорция порошка и жидкости зависит от цели —
производят до состояния, когда при отрывании шпателя от жидкий цемент используется для цементирования, более
цемента за его плоской поверхностью тянется след 1—2 см. густой для прокладок и временных пломб. Нетщательное
Для формирования прокладки или временной пломбы требу перемешивание ухудшает свойства цемента. При отверж
ется более густая, тестообразная консистенция. Материал при дении выделяется большое количество тепла, которое уско
этом перестает липнуть к инструментам и может быть об ряет этот процесс. Важно нейтрализовать действие тепла.
работан гладилкой и штопфером. Поэтому цинк-фосфатный цемент замешивают по частям,
Очистка инструментов, как и в случаях с другими цемен небольшими порциями, на всей поверхности стекла, которое
тами, должна происходить до его отверждения. Мыло об может быть предварительно охлаждено. Для цементирова
легчает очистку от незатвердевшей пасты. Затвердевшую ния конструкций замешивание производят до достижения
пасту можно отчистить при помощи спирта или любого дру состояния, когда при отрывании шпателя от цемента за его
гого органического растворителя. плоской поверхностью тянется след 1—2 см. Для формирования
Отверждение ЦОЭ ускоряется в присутствии воды, поэтому прокладки или временной пломбы требуется более густая,
в полости рта цемент затвердевает быстрее, чем на стекле. тестообразная консистенция. Материал при этом перестает
Удаление излишков цемента производится после его полного липнуть к инструментам, предварительно покрытым порош-
отверждения. Он становится хрупким и легко скалывается ком, и может быть обработан гладилкой и штопфером.
по краям коронки при помощи гладилки или зонда. Затвердевший цинк-фоссратный цемент, как и любой другой,
В качестве примеров ЦОЭ можно назвать «Kalsogen Plus», почти не растворим в воде, поэтому очистку инструментов
Dentsply; «Cavitec», Kerr; «Zinoment», Voco. лучшe проводить до его отверждения.
Цинк-фосфатный цемент. Используется в зубоврачева В качестве примеров можно назвать фосфат-цемент, АО
нии уже несколько веков. Когда-то это был самый прочный "Медполимер»; «DeTrey Zink», Dentsply; «Adhesor», Dental
и надежный цемент, но и сегодня, несмотря на появление ма Spofa; «Harvard Cement», Harvard; «Phosphacap», Vivadent.
териалов с лучшими показателями, он достаточно популярен. Силикатный цемент. Также использовался еще в XIX в.,
Цинк-фосфатный цемент состоит из порошка и жидкости, преимущественно для пломбирования передних зубов, так
которые замешиваются в густую или жидкую консистен как в то время это были единственные пломбировочные
цию в зависимости от необходимости. Порошок может иметь материалы, позволяющие выбирать оттенки. Силикатный
различные цвета, и все они достаточно яркие. Затвердев цемент послужил предшественником наиболее распростра-
ший цемент характеризуется прочностью и имеет низкое, ненных в настоящее время полиалкеноатных или стекло-
по сравнению с другими цементами, водопоглощение. иономерных цементов. Алюмосиликатное стекло в составе
Незатвердевший замешанный цемент обладает низким рН, порошка, взаимодействуя с жидкостью в виде смеси фос-
304 Глава 8 305
форных кислот, образует структурированный гель, проходя Поликарбоксилатный цемент (цинкполиакрилатный). Был
щий через определенные фазы развития. В процессе доволь первым адгезивным материалом, разработанным для исполь
но длительного (около 24 ч) созревания силикатный цемент зования в стоматологии. Многозвеньевые длинные молекулы
выделяет свободную фосфорную кислоту, что негативно полиакриловой кислоты взаимодействуют, с одной стороны,
воздействует на живую пульпу. Поэтому эти цементы не с оксидом цинка, а с другой — с кальцием твердых тканей
рекомендуется ставить без прокладки. По сравнению с фос зуба. Таким образом, между пломбировочным материалом и
фатными цементами, силикатные почти не обладают адгезив- тканями зуба образуется не ретенционная (механическая)
ностью к тканям зуба. Положительным их свойством является связь, а ионообменная (химическая). Такое соединение спо
выделение ионов фтора. Показанием к применению служит собствует образованию между искусственным материалом
пломбирование полости III и V классов, а также I, II классов в и зубом весьма плотного контакта, не допускающего микро
премолярах в областях без окклюзионной нагрузки. подтекания.
В качестве примеров можно назвать Силиции, АО «Мед- Поликарбоксилатный цемент имеет более кислую реакцию
полимер». сразу после замешивания, по сравнению с цинк-фосфатным,
Силикофосфатный цемент. Представляет собой смесь но эта кислота быстро нейтрализуется. Более того, крупные
силикатного и фосфатного цементов в соотношении, как молекулы полиакриловой кислоты слабо диссоциированы и
правило, 4:1. За счет наличия оксида цинка в порошке ней не могут проникнуть даже через тонкий слой дентина, по-
трализуется избыток кислоты и уменьшается неблагопри этому поликарбоксилатный цемент считается биосовмести-
ятное воздействие на пульпу. Однако постановка пломб из мым. Поликарбоксилатный цемент используется в качестве
такого цемента без прокладки допускается только для лече прокладочного материала и для цементирования коронок.
ния зубов со средним кариесом. Показания к применению К сожалению, он растворяется в ротовой жидкости и не
включают пломбирование полостей III и V классов, а также обладает высокой прочностью.
I, II классов без окклюзионной нагрузки. Замешивается поликарбоксилатный цемент в пропорциях,
В качестве примеров можно назвать силидонт, АО «Мед- определенных производителем, обязательно на невпиты-
полимер». вающих поверхностях — стекле или специальной бумаге.
Жидкость с л е д у е т н а н о с и т ь н е п о с р е д с т в е н н о п е р е д
8.2.3.1.2. Полимерные цементы
смешиванием во избежание потери влаги. Консистенция за
Эти материалы называются так потому, что в качестве мешанного цемента более сметанообразная, чем у цинк-
жидкости используется раствор, содержащий органические фосфатного цемента, его масса при этом должна течь со
кислоты — полимеры. Полимерные цементы отличаются от шпателя под действием собственной тяжести. Обычное
минеральных тем, что способны химически связываться с время замешивания — 30—60 с. Рабочее время твердения —
тканями зуба. Жидкая фаза их представлена раствором по 2,5—6 мин — может быть увеличено до 15 мин за счет
лиакриловой кислоты. Карбоксильные группы полиакрило замешивания на охлажденном стекле. Во время работы не-
вой кислоты образуют химическую связь с кальцием тканей обходимо обращать внимание на блеск поверхности цемен-
зуба. В некоторых цементах обезвоженная кислота нахо та. При потускнении цемент теряет адгезивные свойства и
дится вместе с порошком. В этом случае порошок замеши использовать его уже нельзя. Время первичного отвержде
вается на дистиллированной воде. ния обычно составляет 7—9 мин.
306 Глава 8 Пломбировочные материалы и адгезивные системы 307
Адгезия к тканям зуба невелика и составляет: к эмали — Упрочненные СИЦ содержат те или иные добавки,
от 2,5 до 13 МРа, к дентину — около 2,1 МРа. Клинические увеличивающие прочность. Среди упрочненных цементов
испытания не показали преимуществ в ретенции коронок различают: полимермодифицированные («Vitrebond», ЗМ;
при использовании поликарбоксилатного цемента по срав «Vivaglass Liner», Vivadent; «Fuji Lining LC», GC), полимер-
нению с цинк-фосфатным. содержащие («ChemFlex», Dentsply), металлосодержащие
В качестве примеров можно привести «Poly-F Plus», («Argion», Voco) СИЦ и церметы («Ketac-silver», «Chelon-
Dentsply; «Carboxylate Cement», Heraeus Kulzer; «Durelon», silver», Espe; «Miracle Mix», GC).
Espe; «Carboco», Voco. Отверждение классических, полимерсодержащих, церме-
Стеклоиономерные (полиалкеноатные) цементы. Офици тов и металлосодержащих СИЦ происходит обычно за счет
альное название стеклоиономерных цементов (СИЦ), согласно кислотно-основной реакции, т. е. все они самоотверждаемые.
классификации ISO — стеклополиалкеноатные цементы, Полимермодифицированные СИЦ отверждаются в результа
указывает на принципиальный их состав. те протекания кислотно-основной реакции цемента и свобод-
Порошок СИЦ состоит в основном из кальций-фторалюмо- норадикальной реакции полимера. В отличие от других СИЦ,
силикатного стекла: Si0 2 — А1 2 0 3 — CaF 2 — Na3A1F6 — A1P04 полимермодифицированные цементы являются материалами
Частички порошка измельчают и просеивают, так что их двойного и тройного отверждения.
средний размер составлет 8—13 мкм. Размер частиц опреде С момента появления СИЦ на стоматологическом рынке
ляет основные свойства цемента, поэтому производители они стали неотъемлемой частью ежедневной практики, обес
модифицируют порошок самыми разными способами. Оксид печивая сохранение зубной структуры за счет ее ремине-
цинка, бариевое стекло, стронций, лантан добавляют для уве рализации и при этом отвечая эстетическим параметрам.
личения рентгеноконтрастности. В так называемых «безводных» Одной из в а ж н е й ш и х черт СИЦ я в л я е т с я способность
цементах в порошок вводят кристаллическую полиакриловую химически связываться со структурами зуба благодаря ионо
кислоту, вступающую в кислотно-основную реакцию только обменным процессам, длительно выделять ионы фтора, а
после растворения в воде («Baseline», «AquaCem», Dentsply; также кумулировать эти ионы из внешней среды.
«Aqua Ionofil», Voco). Такая комбинация компонентов позволяет Принципиальные отрицательные качества СИЦ заключаются
увеличивать срок хранения СИЦ, а также достигать во время в невысокой механической прочности, шероховатости поверх
замешивания очень жидкой консистенции цемента, используе ности, опаковости, длительности окончательного твердения.
мого для цементирования или линейной прокладки. В состав порошка полимерсодержащих СИЦ входят
СИЦ образованы реакционноспособным кальций- частички или волокна отвержденного полимера.
фторалюмосиликатным стеклом и полиакриловой кислотой. Порошок полимермодифицированного СИЦ кроме
Основным их признаком служит кислотно-основная реак компонентов классического цемента содержит полимерные
ция отверждения. В настоящее время выделяют два вида составляющие, обеспечивающие свободнорадикальную
СИЦ: классические и упрочненные. реакцию полимеризации.
Классическими называют самоотверждаемые СИЦ, в состав В состав порошка цеметов входят частички стекла, сплав-
которых входят минеральный реактивный порошок и жидкость ленного с металлами, такими как золото, серебро и др.
на основе полиакриловой кислоты («Fuji I», GC; «Ketac-Cem», В порошок металлосодержащих СИЦ добавляются опилки
Espe; «Ionobond», Voco; «Glass-ionomer cement», Heraeus Kulzer). металлов или порошок амальгамы.
308 Глава 8 Пломбировочные материалы и адгезивные системы 309
Жидкость классических, полимерсодержащих, металло- ряется, и различные ионы (включая ионы кальция, фтора,
с о д е р ж а щ и х СИЦ и ц е м е т о в , н а з ы в а е м а я раствором алюминия) выделяются, формируя цементную соль.
полиакриловой кислоты, состоит из водного раствора кополи- Стадия 2. В течение этой стадии ионы кальция и алюминия
мера акриловой и итаконовой (или малеиновой) кислот. связываются с полианионами через карбоксильные группы.
Использование кополимеров и различных добавок способству Начальное твердение под действием ионов кальция занима
ет повышению стабильности жидкости. Д л я контроля ет 4—10 мин. Дальнейшее созревание происходит в течение
реакции отверждения вводят небольшое количество тарта- 24 ч за счет менее мобильных ионов алюминия. Ионы фтора
ровой кислоты. Она активирует диссоциацию ионов из стекла. и фосфат-ионы образуют нерастворимые соли и комплексы.
Полиакриловая кислота не обладает структурной устойчи При участии ионов натрия на поверхности частиц стекла
востью, может загустевать и терять свои свойства. Поэтому образуется ортокремниевая кислота, переходящая в крем
некоторые цементы содержат кристаллы сухой полиакри ниевый гель, который способствует связыванию порошка с
ловой кислоты в составе порошка. В так называемых «без матрицей.
водных» цементах в качестве жидкости используется вода Стадия 3. Является стадией созревания. Во время нее
или раствор тартаровой кислоты. происходит прогрессивная гидратация солей матрицы, при
Жидкость полимермодифицированных СИЦ содержит водящая к резкому усилению физических свойств.
15—25 % полимера, обычно ГЭМА*, а также менее 1 % поли- В результате прохождения этих стадий поверхность стек
меризуемых групп и фотоинициатора. После начальной све лянных частиц растворяется с высвобождением ионов каль
товой активации полимера обычная кислотно-основная ре ция и алюминия, которые затем вступают во взаимодействие
акция проходит такие же стадии, как и в классических СИЦ. с полиакриловой кислотой, формируя кальциевые и алюми
В зависимости от пропорции смешивания в таком цементе ниевые полиакрилатные цепи. Кальциевые — формируются
остается от 4,5 до 15 % несвязанной ГЭМА. Так как ГЭМА первыми, обеспечивая первичное отверждение, но они неус
является гидрофильным веществом, то после затвердева тойчивы и подвержены гидратации. Алюминиевые — фор
ния цемента он может выделяться в окружающие ткани или мируются позже и, будучи нерастворимыми, обеспечивают
напитываться водой, что ведет в некоторой степени к дегра физические, прочностные свойства пломбы. Протекающая в
дации структуры. Некоторые производители вводят ката этом случае кислотно-основная реакция ведет к диффузной
лизаторы, способствующие прохождению свободнорадикальнои адгезии частиц стекла к матрице. Полиакрилатные цепи
реакции, увеличивая степень полимеризации мономера и создают пористое пространство, которое позволяет гидроксид-
уменьшая поглощение воды. ионам и ионам фтора мигрировать. Эти три стадии от
Процесс твердения классического, полимерсодержащего верждения относятся к длительным реакциям, которые
и металлсодержащего стеклоиономерных цементов и цер продолжаются, как минимум, 1 мес, а возможно и дольше.
метов проходит в три стадии. Процесс отверждения полимермодифицированных СИЦ
Стадия 1. Поверхностный слой стеклянных частиц ата обеспечивается протеканием двух реакций: кислотно-основ
куется поликислотой с образованием диффузной адгезии ной реакции нейтрализации и свободнорадикальнои поли
между стеклом и матрицей. Около 20—30 % стекла раство- меризации акрилатов.
(ГЭМА (англ. НЕМА, произносится как «хима») — гидроксиэтилме- Полимеризация акрилатов может инициироваться при
такрилат. смешивании компонентов (химическая активация), а также
310 Глава 8 Пломбировочные материалы и адгезивные системы 311
при разложении инициатора фотополимеризации под действи В капсулированных СИЦ пропорция устанавливается
ем света (световая активация). Таким образом, полимермо- производителем и не зависит от врача. Важно тщательно изу
дифицированные СИЦ могут быть самоотверждаемыми чить инструкцию, чтобы четко знать, для какой цели пред
(двойного отверждения) и тройного отверждения (фото- и назначен цемент, какое время замешивания, какое рабочее
химическая инициация отверждения полимера и кислотно- время и время отверждения. Вносить материал в полость
основная реакция). зуба после замешивания нужно достаточно быстро. Потеря
После замешивания и укладки пломбы экспозиция света эластичности или блеска цементной массы служат призна
вызывает быстрое отверждение материала на глубину про ками непригодности для использования.
никновения света. В этом участке происходит полимеризация При ручном замешивании необходимо строгое соотношение
ГЭМА и метакрилатных мономеров, после чего цемент счита порошка и жидкости, определенное производителем. Внима
ется клинически затвердевшим. Однако полные физические ние должно быть уделено как возможности поглощения воды,
свойства достигаются через несколько дней по завершении так и ее потери. При замешивании цемента главной задачей
кислотно-основной реакции, которая происходит аналогично является не растворение порошка в жидкости, что достигается
СИЦ химического отверждения, хотя и в меньшей степени. при перетирании, а смачивание частичек порошка жидкостью,
Соотношение жидкости и порошка меняет физические так как физические свойства цемента будут зависеть от
свойства СИЦ. Чем больше порошка — тем прочнее цемент, количества нерастворенного стекла. После первичного
но при этом весь порошок должен быть увлажнен жидкостью. затвердевания поверхность пломбы из классического СИЦ
Затвердевший СИЦ содержит частицы непрореагиро- рекомендуется защитить полимерным лаком или адгезив
вавшего стекла, окруженные кремниевым гидрогелем и ной системой для предотвращения впитывания влаги.
внедренные в полисолевую матрицу поперечно связанной Обработка реставраций из СИЦ должна проводиться на
полиакриловой кислоты. Эта структура рассматривается как следующий день и под обильным водяным орошением.
пористая, способная свободно пропускать ионы малого раз Полимермодифицированные СИЦ можно обрабатывать сразу
мера, такие как гидроксидные и ионы фтора. Структура со после первичной полимеризации, но открытые поверхности
держит как связанную, так и свободную воду. На ранних лучше затем покрыть изолирующим веществом.
стадиях затвердевания избыток воды может поглощаться Одно из важнейших свойств СИЦ заключается в их способ
кальциевыми полиакрилатными цепями. Однако их вымы ности к химической адгезии к минерализованным тканям.
вание водой приводит к нарушению структуры цемента. При Механизмы такой адгезии основаны на процессах диффу
пересыхании цемента на этом этапе несвязанная вода испа зии и адсорбции. Адгезия инициируется при контакте по
ряется, что также обусловливает нарушение структуры СИЦ- лиакриловой кислоты цемента с твердыми тканями зуба.
В полимермодифицированных СИЦ на ранних этапах зат Фосфатные ионы из гидроксиапатита замещаются на кар
вердевания миграция влаги блокируется, но дальнейшее раз боксильные группы полиакриловой кислоты, при этом каждый
витие кислотно-основной реакции и созревание цемента не фосфатный ион захватывает ион кальция для поддержания
прекращаются. нейтральности. Таким образом, на границе зуба и пломби
СИЦ выпускают для ручного замешивания в виде системы ровочного материала образуется ионообменная химическая
порошок — жидкость или для автосмешивания в специаль связь за счет кальций-фосфатполиакриловой кристалличес
ных капсулах при помощи прибора амальгаматора. кой структуры. При достижении такой связи невозможно
313
312 Глава 8
нарушить адгезивное соединение тканей зуба и цемента длительность реакции отверждения, а т а к ж е развитие
Однако если реставрация все-таки отделяется от зуба, зна адгезии к стенкам полости посредством образования ионо
чит, произошел когезивный отрыв в среде одного из них обменной связи, усадка практически нивелируется.
Поскольку прочность на разрыв у СИЦ невысока, то ионо Медленно твердеющие цементы типа 2.1 (реставрационный
обменный слой чаще остается прикрепленным к зубу. эстетический), если они не защищены от внешней влаги,
Адгезия к органическим компонентам дентина может про впитывают воду, что уменьшает усадку, но и способствует
исходить также за счет водородной связи или образования ослаблению его физических характеристик.
металлических ионных мостиков между карбоксильными Полимермодифицированные СИЦ содержат небольшое
группами поликислоты и коллагеном дентина. количество полимера, поэтому усадка на начальном этапе
СИЦ обладают очень хорошей биосовместимостью. Дока затвердевания ничтожно мала. Усадка вследствие последую
зано, что зубной налет на поверхности стеклоиономера не щей кислотно-основной реакции развивается очень медлен
формируется, а это значит, что окружающие мягкие ткани но и контролируется процессами адгезии. В отличие от них,
не подвергаются воспалению. Наиболее патогенный микро светоотверждаемые композиты демонстрируют немедленную
организм Streptococcus mutans не может развиваться в при усадку, которая способствует развитию «стресса» на грани
сутствии ионов фтора. це пломбировочный материал—зуб.
Реакция пульпы на СИЦ обычно благоприятная. Свежеза- Большинство СИЦ являются более рентеноконтрастными,
мешанный цемент имеет очень низкое значение рН - 0,9—1,6, чем дентин и эмаль, однако некоторые эстетические мате
но уже в течение первого часа этот показатель становится риалы типа 2.1 (реставрационный эстетический) не обладают
почти нейтральным. Более того, дентин является очень хоро таким свойством вообще. Это вызвано требованиями про
шим буфером, и даже тонкий его слой хорошо защищает пульпу. зрачности, так как введение рентгеноконтрастных веществ
Некоторые авторы отмечают незначительную воспалительную уменьшает прозрачность СИЦ.
реакцию, которая полностью исчезает в течение 10—20 дней. Выделение ионов фтора также служит важнейшей харак
Поэтому прокладка под СИЦ не требуется, исключение может теристикой стеклоиономерных цементов. Эта способность про
быть сделано при локализации в проекции пульпы, над кото является не только в первые дни после постановки пломбы,
рой менее 1 мм дентина. При цементировании коронок для но и в течение всего срока ее существования. Большое их
предотвращения повышенной чувствительности не рекомен количество выделяется в первые несколько дней, затем вы
дуется обрабатывать витальные зубы кислотой, пусть даже и деление значительно уменьшается и стабилизируется к 2—3 мес
органической. Обработка зубов под коронки сама по себе трав существования реставрации. Дальнейшее долговременное
матичная манипуляция, особенно если учесть, что такие зубы выделение фтора достаточно для защиты от кариеса окру-
зачастую уже имеют пломбы, т. е. налицо хроническое воспале жающих твердых тканей зубов. Исследования доказывают
ние пульпы. Напротив, отпрепарированные зубы рекоменду выделение ионов фтора на протяжении, как минимум, 8 лет.
ется обработать минеральным составом или покрыть их лаком Вначале фтор выделяется с поверхности стеклянных ча
или адгезивным агентом перед снятием слепка. стичек, после чего он фиксируется в кремниевом гидрогеле
и, не являясь его структурной частью, может свободно
Образец стеклоиономерного цемента в процессе отверж-
дения дает усадку около 3 %, если соблюдены правила за
Классификацию см. ниже.
мешивания и сохранен водный баланс. На практике, учитывая
314 Пломбировочные материалы и адгезивные системы 315
Глава 8
жащими. Многие годы роль цинка дискутировалась 2. Амальгамные сплавы с высоким содержанием меди (мед
последние исследования доказали большую долговеч ные) обычно имеют в своем составе 10—30 % меди
ность пломб из цинксодержащей амальгамы. Однако (ССТА-43, «Tytin», «Contour», K e r r ; «Septalloy»,
если при постановке пломбы происходит загрязнение Septodont). Такой состав имеет большинство современ
полости влагой или слюной, наблюдается значитель ных амальгам. Причин этому несколько. Во-первых, при
ное увеличение пломбы в объеме. высоком содержании меди не происходит реакции меж
• Другие металлы добавляются в объеме, не превышаю ду оловом и ртутью, т. е. не образуется самая слабая и
щем несколько процентов, и кардинально не меняют подверженная коррозии фаза гамма-2. Во-вторых, медь
свойств амальгамы. замещает часть серебра в сплаве, что удешевляет
амальгаму. Схематически реакция протекает следую
Классификация амальгамы щим образом.
По размеру и форме частиц сплава.
1. И г о л ь ч а т а я , или т р а д и ц и о н н а я (обычная). Такой избыток AgSnCu (сплав) + Hg = непрореагировавший сплав +
порошок с п л а в а п о л у ч а е т с я п у т е м ш л и ф о в а н и я + Ag2Hg3 (гамма-1) + Cu6Sn5.
слитка амальгамного сплава на токарном станке для
получения опилок. Х а р а к т е р и з у е т с я жесткостью По содержанию у2-фазы.
при паковке. Амальгамы могут быть описаны как содержащие у 2 -фазу
2. Сферическая — получается путем распыления расплав или как не содержащие ее. Амальгамы с низким со
ленной амальгамы в инертном газе. Требует меньше держанием меди имеют в составе фазу Hg — Sn(g 2 ),
ртути для реакции отверждения, т. е. имеет лучшие что ухудшает их физические свойства.
конечные физические свойства. Характеризуется мяг Все амальгамы с высоким содержанием меди через не
костью при паковке, что не всегда удобно. сколько часов после замешивания не содержат у 2 -фазу.
3. Смешанная — получается при смешивании порошков По содержанию цинка.
первых двух видов. «Пакуемость» амальгамы регули Амальгамы с концентрацией цинка более 0,01 % называ
руется изменением пропорций этих компонентов. ют цинксодержащими («Dispersalloy», Dentsply). Такие
По содержанию меди. амальгамы клинически имеют высокую прочность, дол
1. Амальгамные сплавы с низким содержанием меди говечность и хорошее краевое прилегание. Однако кон
(серебрянные) имеют в своем составе менее 6 % меди такт с влагой такой амальгамы до ее конденсации в
(ССТА). До 1960 г. почти все амальгамы были тако полости рта вызывает значительное (несколько сотен
го типа. Схематически реакция протекает следую микрометров на сантиметр) расширение в течение не
щим образом. скольких дней. Это связано с образованием водорода в
структуре амальгамы из влаги в присутствии цинка,
избыток Ag3Sn (гамма) + Hg = непрореагировавший Ag3Sn (гамма) что и вызывает размерное изменение. Избежать этой
+ Ag2Hg3 (гамма-1) + Sn8Hg (гамма-2), проблемы можно, используя амальгамы, не содержа
ИЛИ щие цинк.
у + Hg = g + у1+ у2
320 Глава 8 Пломбировочные материалы и адгезивные системы 321
Свойства амальгамы. Фазы. Для получения стоматологи- второй порции амальгамы к пломбе в одно посещение дает
ческой амальгамы производится смешивание амальгамного 75 % прочности цельной пломбы. Препарирование полости
сплава с ртутью. В процессе смешивания ртуть вступает в при этом должно проводиться по всем правилам механичес
реакцию с опилками сплава и вызывает реакцию отвержде кой ретенции.
ния. Для удобства описания этих процессов введены ус Содержание ртути. Ртуть является обязательным ком
ловные обозначения важнейших соединений этой реакции понентом амальгамы, ее начальное содержание зависит от
Фазой гамма (у) обозначается сплав серебра и олова Ag Sn состава, формы и размера частиц сплава. Для образования
фазой гамма-1 (у:) — соединение серебра и ртути Ag2Hg3 стоматологической амальгамы требуется смачивание поверх
фазой гамма-2 (у2) — олова и ртути Sn 8 Hg. Фаза гамма-2 ности частичек порошка ртутью. Обычно начальное содер
является самой слабой и подверженной коррозии. В амаль жание ртути, в зависимости от свойств порошка, колеблется
гамах с высоким содержанием меди при правильном заме от 40 до 53 % по массе. Игольчатые амальгамы с низким
шивании фаза гамма-2 либо не формируется вообще, либо содержанием меди требуют наибольшего количества ртути,
устраняется через несколько часов после замешивания. сферические амальгамы с высоким содержанием ртути —
Механические свойства. Все амальгамы характеризуются наименьшего. Окончательное содержание ртути в амальгамах
хорошими механическими свойствами. В зависимости от фор составляет 37—48 % и зависит от начального ее содержания
мы частиц сплава и их состава прочность на сжатие варьи и техники постановки пломбы.
рует от 390 до 590 Мпа, диаметральная прочность — от 122 Биосовместимость. Биосовместимость амальгамы была
до 148 Мпа, модуль эластичности от 41 до 56 Гпа, статичес предметом пристального изучения в течение многих деся
кая деформация от 0,1 до 2,5 %. Наибольшей прочностью как тилетий. В настоящее время считается, что пломбы из
непосредственно после твердения, так и через неделю, отли амальгамы не причиняют вреда здоровью пациентов, за ис
чаются сферические амальгамы с высоким содержанием меди. ключением редких случаев гиперчувствительности. Однако
Коэффициент температурного расширения амальгамы в многие исследователи небезосновательно считают, что ртуть
десятки раз превышает таковой зуба. Этот эффект следует из стоматологической амальгамы может создавать угрозу
учитывать при постановке металлических пломб. Уменьшить для здоровья стоматологического персонала, пациентов и ок
температурную чувствительность в таком случае может про ружающей среды. Исходя из токсикологического влияния
кладка из цемента и изолирующий лак. ртути на организм, можно рассматривать три ее формы:
Размерные изменения амальгамы, в основном, невелики. элементарная ртуть (жидкая или пары);
Усадка при твердении незначительна, особенно у амальгам • неорганические соединения ртути;
с высоким содержанием меди. Однако пломба из цинксодер- • органические соединения ртути.
жащей амальгамы с низким содержанием меди может уве Жидкая ртуть относительно плохо всасывается через
личиваться в объеме в первую неделю на 400 мк. Это связа кожные и слизистые покровы. При всасывании ртуть в ос
но с попаданием влаги в полость зуба перед постановкой новном ионизируется и легко выводится почками. Широко
пломбы и может стать причиной сильных болей и даже рас распространенная ранее практика отжимания ртути из за
кола зуба. ешанной амальгамы руками не приводила к каким-либо
Прочность восстановленных сколов старых амальгамовых серьезным проблемам со здоровьем оператора. Жидкая ртуть
пломб будет ниже первоначальных на 50 %. Добавление
11
-2090
322 Глава 8 Пломбировочные материалы и адгезивные системы 323
не представляет опасности для здоровья пациента, если ее соединения ртути оказываются в крупных водоемах, где мик
частички были проглочены. В этом случае ртуть выходит в роорганизмы преобразуют их в неорганические формы, такие
неизмененном виде с фекалиями. как хлорид ртути. Затем эти соединения поглощаются жи
Пары ртути значительно более опасны для здоровья выми организмами. По пищевой цепи ртуть попадает через
так как быстро впитываются в кровь через легкие, оставаясь морепродукты к человеку, вызывая отравления.
на несколько минут в неионизированной, т. е. липофильной, Коррозия. Под коррозией подразумевается электрохими
форме. Последнее позволяет ей проникать через тканевые ческое разрушение металла при взаимодействии с окружа
барьеры, например гематоэнцефалический. Таким образом, ющими веществами. Все амальгамы подвержены коррозии.
ртуть может накапливаться в тканях. Наибольшую опас Z одной стороны, коррозия постепенно приводит к ухуд
ность представляет накопление ртути в мозговых и нервных шению механических свойств амальгамы, с другой — про
клетках. При высокой концентрации ртути повреждается дукты коррозии заполняют микрощели между стенкой зуба
нервная проводимость, что ведет к нарушению работы мозга, и пломбой. Амальгама, не содержащая у 2 -фазу, значитель
вплоть до летального исхода. При более низких концент но меньше корродирует, н е ж е л и амальгамы с низким
рациях отмечаются беспокойство, тремор, потеря концентрации содержанием меди. Ускорению коррозии способствует
внимания, нарушение отдельных функций. Для стоматоло наличие в полости рта различных металлов и сплавов, осо
гического персонала, работающего в помещении с высоким бенно в непосредственной близости друг от друга. Такое
содержанием ртути, существует реальная опасность повреж же воздействие оказывает также контактирование старой
дения здоровья. Количество ртути, испаряющейся из амаль- амальгамы с новой.
гамовых пломб, даже при большом их количестве в полости Клинические свойства. Большое количество лаборатор
рта пациента, значительно ниже той величины, которая мо ных и клинических исследований подтверждают высокую
жет причинить вред здоровью. надежность амальгамы как пломбировочного материала.
Неорганические соединения ртути, представленные в 8.2.3.2.2. Другие металлические пломбировочные материалы
стоматологической амальгаме, обладают низкой или очень низ для прямого пломбирования
кой токсичностью. Они плохо впитываются, не накаплива
ются в тканях организма и хорошо выводятся. Некоторые Сплавы галлия. В связи с токсичностью паров и соедине
неорганические соединения ртути используются в качестве ний ртути была предпринята попытка внедрить аналогич
наружного антибактериального средства. Для «контроля» ный амальгаме пломбировочный материал на основе галлия.
ртути обычно используется сера, так как при их взаимодей Коррозионная стойкость и механические свойства галлие-
ствии образуется ртутный сульфид, не представляющий вых пломб оказались ниже, чем амальгамовых, а поэтому
опасности для окружающей среды. эти материалы не нашли широкого применения.
Органические соединения ртути очень токсичны в ма Когезивные металлы (золотая фольга). Использование чи-
лых концентрациях, но ни одно из таких соединений не фор стого золота дает возможность проводить холодную сварку
мируется в полости рта при использовании стоматологичес при комнатной температуре. В стоматологии чистое, или почти
кой амальгамы. Значительно большее беспокойство вызывает чистое золото используется для постановки небольших пломб
сброс соединений ртути с водой через канализацию в ок I, II, III и V классов. Золотая фольга иногда также называ
ружающую среду. Попадая в водное русло, органические прямым золотом, или когезивным золотом. Золотая
324 Глава 8 Пломбировочные материалы и адгезивные системы 325
фольга поступает от производителя, покрытая тонким за твердении может привести к отрыву, образованию кра
щитным слоем. Этот слой удаляют в пламени горелки. Фольга евой щели, возникновению внутренних напряжений в
конденсируется в полости зуба при помощи различных руч пломбе. Основные способы компенсации усадки вклю
ных и механических инструментов. Пломбирование при по чают: четкое соблюдение инструкции по применению
мощи золотой фольги требует исключительного внимания и данного материала; уменьшение порции одновременно
определенных способностей стоматолога. Операционное поле отверждаемого материала; использование технологии
должно быть идеально чистым, так как любое загрязнение направленной и замедленной полимеризации для све-
золота исключает его холодную сварку. Обработку и моде тоотверждаемых полимеров.
лирование пломб производят как специальными ножами, так 4. Все полимерные пломбировочные материалы отверж-
и вращающимися инструментами. Реставрации из когезив- даются методом дополнительной или свободнорадикаль-
ного золота отличаются исключительной долговечностью ной полимеризации.
если они правильно выполнены. Для усиления механических свойств органического полимера
в структуру материала может быть добавлен неорганический
8.2.3.3. Полимерные пломбировочные материалы
наполнитель. Таким образом, полимерные пломбировочные
Полимерами называются вещества, состоящие из длин материалы могут быть ненаполненными и наполненными.
ных цепочек ковалентно связанных повторяющихся еди Неорганический наполнитель придает материалам прочность,
ниц — мономеров, содержащих углерод, водород и другие уменьшает полимеризационную усадку, повышает устойчи
элементы. вость к истиранию.
В стоматологии применяют полимеры, твердеющие в те
чение нескольких минут при комнатной температуре. Плом 8.2.3.3.1. Пластмассы
бировочные материалы, основу которых составляют поли Пластмассами в стоматологии традиционно называют
меры, называют полимерными пломбировочными матери материалы, основу которых составляют акриловые или эпок
алами Все они обладают рядом сходных свойств. сидные мономеры (Акрилоксид, Карбодент, «Стома»). Они
1. Полимеры гидрофобны. При работе с ними их следует характеризуются низкой молекулярной массой мономера,
тщательно изолировать от влаги. Наличие влаги меж токсичностью, относительной непрочностью, значительной
ду зубом и полимерным пломбировочным материалом полимеризационной усадкой (21 %), нестабильным цветом,
приводит к образованию микрощели, появлению ги высокими показателями истираемости и водопоглощения в
перчувствительности, развитию кариеса и других ос условиях полости рта, могут служить средой для развития
ложнений. некоторых видов микроорганизмов. Если в состав пластмасс
2. Полимеры боятся загрязнений. Тонкая пленка, образо входит наполнитель, связи между ним и органической
ванная органическими соединениями в ротовой жид матрицей не существует. Таким образом, наполнитель не
кости и оставшаяся на зубах перед пломбированием, сильно изменяет свойства пластмасс, и их структура оста
может нарушить адгезию. ется волокнистой.
3. Полимеры обладают полимеризационной усадкой. Пластмассы обычно представлены системой порошок—
Уменьшение объема пломбировочного материала при Жидкость. Порошок состоит из частиц полиметилметакри-
326 Глава 8 Пломбировочные материалы и адгезивные системы 327
ности тканей зуба кислородом. Эвгенол также может блоки В качестве примеров композитов этой группы можно на
ровать отвердежние полимеров. Поэтому не рекомендуется звать «Evicrol», Dental Spofa; «Consise», 3M; «Adaptic»,
перед применением полимерных пломбировочных материа Dentsply; Эпакрил, «Стома».
лов использовать прокладочные материалы или пасты для Композиты световой активации (светоотверждаемые, фо
пломбирования каналов на основе эвгенола. тополимеры, гелиоматериалы). Представляют собой одноком-
Полимеризационная усадка композитов варьирует, в зави понентные пасты, изготовленные и упакованные в заводских
симости от с о д е р ж а н и я неорганического наполнителя, условиях. Реакция полимеризации инициируется видимым
от 1,8 до 5 %. Для светоотверждаемых материалов влияние голубым светом с длиной волны 450—550 нм. Под действием
на процесс усадки оказывает интенсивность светового потока света определенной длины волны инициатор полимеризации
в начале полимеризации. Для ее уменьшения рекомендует распадается, вызывая комплекс реакций, ведущих к образо
ся применять более низкую интенсивность света в первые ванию свободных радикалов и формированию полимерных
несколько секунд (так называемый «мягкий старт»). цепей. Для правильной полимеризации таких материалов сле
Композиты химической активации (химические, само- дует четко придерживаться инструкции производителя как
отверждаемые). Представлены, как правило, системами па по времени полимеризации, так и по виду устройства, реко
ста—паста или порошок—жидкость. Один из компонентов мендуемого для работы с этим композитом. Глубина поли
содержит химический активатор, другой — инициатор меризации для разных композитов может составлять от 2 до
полимеризации. При смешивании двух компонентов обра 10 мм. Она зависит от опаковости и цвета материала.
з у ю т с я свободные радикалы, инициирующие реакцию Усадка фотополимеров теоретически направлена к ис
полимеризации. Качество композита в этом случае будет точнику света. Однако, учитывая скорость распространения
зависеть от точности дозировки компонентов и тщательнос светового потока, можно сказать, что небольшие порции фо
ти их перемешивания. Цвета каталитической и базовой паст токомпозита (в пределах 2 мм толщины) полимеризуются
различаются. Создание при их перемешивании однородного одновременно во всей массе, аналогично самоотверждаемым.
цвета свидетельствует о готовности композита для внесе Полимеризационную усадку светоотверждаемого композита
ния в полость зуба. можно снизить плавным началом полимеризации, умень
Некоторые вещества, обычно в составе каталитической шением объема отверждаемого материала, направленной
пасты, могут самопроизвольно разлагаться при повышении полимеризацией.
температуры или длительном хранении. Время работы такими Светоотверждаемые композиты имеют существенные пре
материалами всегда ограничено и уменьшается при повыше имущества перед химически отверждаемыми:
нии температуры, а при понижении — увеличивается. • однокомпонентность;
Полимеризация химических композитов происходит • высокая прочность;
одновременно по всему объему. Следовательно, усадка са- • «командная» полимеризация;
моотверждаемых композитов должна быть направлена к • удобство работы, отсутствие спешки;
«центру» полимеризации. Однако последнее утверждение
• высокая цветостабильность;
спорно, так как реакция полимеризации ускоряется при со
• экономичность: врач берет столько материала, сколь
прикосновении с более теплыми стенками зуба, покрытыми
также затвердевшим адгезивом. ко ему нужно;
332 Глава 8 Пломбировочные материалы и адгезивные системы 333
• высокая эстетичность и точность воспроизведения цвета- дания в глаза прямого и отраженного света, пользуясь
• возможность воссоздания м н о ж е с т в а оттенков и защитными очками или экранами. Этот свет не содержит
несколько степеней прозрачности. ультрафиолетовых лучей. Перед использованием конкрет
Особенность композитов световой активации состоит в на ного прибора следует внимательно ознакомиться с инст
личии паст различной прозрачности (или непрозрачности, рукцией по эксплуатации.
опаковости). Аналогично структуре зуба выделяют 3 вида Недостатки светоотверждаемых материалов заключаются
материала по этому признаку: аналог дентина — опаковые в сложной технологии их применения, необходимости
тона; аналог эмали — эмалевые тона; аналог режущего края — использования дополнительного оборудования (полимериза-
тона режущего края. По прозрачности они различаются меж ционный прибор, защитные очки, экран), высокой стоимости.
ду собой, в среднем, на 20—30 %. Укладывая различные по
Классификация композитов
цвету и прозрачности виды материала в одну реставрацию,
По размеру частиц наполнителя.
можно достичь полной имитации структуры зуба. Опаковые
1. Макронаполненные.
тона служат для маскировки пятен и создания «отражающей» 2. Микронаполненные.
среды, подобно дентину зуба, эмалевые тона в основном ок 3. Мининаполненные.
рашивают и рассеивают свет, тона режущего края только 4. Гибридные.
преломляют и слегка рассеивают свет, создавая «живость» По клиническому назначению.
реставрации. 1. Для пломбирования передних зубов.
Для активации реакции полимеризации светоотверждае- 2. Для пломбирования жевательных поверхностей.
мых материалов требуется внешний источник голубого света. 3. Универсальные.
Такое устройство называется полимеризационным прибо По плотности (консистенции, вязкости).
ром, или лампой. Для получения голубого света с длиной 1. Обычной (средней) плотности.
волны 470—550 нм используются специальные установки: 2. Высокой плотности (пакуемые).
галогеновые, диодные, плазменные, лазерные. Обычно они 3. Низкой плотности (текучие, жидкие).
состоят из собственно источника света, блока управления Макронаполненные композиты (макрофилы). Были
и световода. Для правильной работы требуется минималь первыми коммерческими пломбировочными композитами.
ная мощность светового потока 300 мВт/см 2 (для приборов В качестве наполнителя применялся измельченный до 10—
с галогеновой лампой). Световод должен находиться во вре 25 мкм кварц, его содержание достигало 70—80 % по массе.
мя полимеризации как можно ближе к поверхности мате Макронаполненные композиты характеризуются высокой
риала. Удаление его на 5 мм снижает мощность светового прочностью, малой усадкой, но в то же время низкой абра
потока на 30 %. Кроме света полимеризационные установ зивной устойчивостью, плохой цветостойкостью, шерохо
ки могут генерировать тепло. Мощность теплового потока ватой поверхностью, на которой мог накапливаться налет.
2
не должна превышать 50 мВт/см . Полимеризационные При замешивании химически отверждаемых композитов этой
у с т р о й с т в а р а з н ы х п р о и з в о д и т е л е й о т в е ч а ю т общим группы не рекомендуется использовать металлические шпа
стандартам и могут использоваться для отверждения мате тели, так как происходит втирание в пасту металлических
риалов разных фирм. В связи с высокой яркостью света, частичек, которые изменяют ее цвет. Большинство макро-
необходимой для полимеризации, следует избегать попа- наполненных композитов использовалось еще без адгезив-
334 Глава 8 Пломбировочные материалы и адгезивные системы 335
ных систем, что приводило к множеству осложнений. Кли эти композиты были единственными для пломбирования же
нически допускается их применение для пломбирования вательных поверхностей.
полостей III, IV и V классов. Избыточное истирание ограни В качестве примеров можно назвать «PrismaFil», Dentsply;
чивает использование макрофилов для пломбирования по «BisFil II», Bisco; «VisioFIl S», Espe; Призма, АО «СтомаДент».
лостей I и II классов. Гибридные композиты. Содержат частицы мини- и микро-
В качестве примеров этой группы композитов можно при наполненных композитов. Они обладают высокой прочностью
вести «Evicrol», Dental Spofa; «Consise», 3M. и хорошо полируются. Содержание наполнителя по массе
Микронаполненные композиты (микрофилы). Размер час составляет 75—80 %, а размер большинства частиц — 0,5—
тиц композитов этой группы значительно меньше — от 0,03 1 мкм, к ним добавлены также частицы от 0,1 до 3 мкм.
до 0,5 мкм. В качестве наполнителя используется оплавлен Гибридные композиты имеют множество модификаций.
ный кремний. Главный недостаток микрофилов заключает Материалы этой группы очень популярны, так как имеют
ся в низком содержании наполнителя — от 40 до 50 %. Они высокие прочность и устойчивость к истиранию, приемле
прекрасно полируются до зеркального блеска, что обеспе мые для восстановления дефектов жевательных поверхнос
чивает им схожесть с эмалью. Высокая усадка обычно ком тей. В то же время они полируются почти так же хорошо,
пенсируется за счет введения в состав полимеризованных как и микронаполненные композиты, обладая прекрасными
частичек того же композита (так называемый предполиме- эстетическими свойствами. Показания к применению вклю
ризат). Однако следствием низкого содержания неорганичес чают пломбирование полостей всех классов.
кого наполнителя служит небольшая прочность и высокий Примерами могут служить Призмафил, УниРест, АО
коэффициент термического расширения. «СтомаДент»; «Prisma TPH», «Spectrum TPH», «Esthet X»,
Преимущественной областью использования микрофилов Dentsply; «Pertac-Hybrid», Espe; «Z-100», «Filtek Z-250», 3M;
являются передние зубы и зоны без высокой жевательной «Herculite HRV», «Prodigy», «Point 4», Kerr; «Charisma», Heraeus
нагрузки. Благодаря свойству композитов соединяться Kulzer; «Degufill Ultra», «Degufill Mineral», Degussa; «Arabesk», Voco.
послойно, микофилы могут использоваться в сочетании с Плотность композитов задается разработчиком в заводс
более прочными гибридными материалами. ких условиях и обеспечивает правильное выполнение тех
В к а ч е с т в е п р и м е р о в можно н а з в а т ь «Heliomolar», нологических процессов и комфорт работы стоматолога. Боль
Vivadent; «Silux Plus», «Filtek A-110», 3M; «Durafill VS» шинство композитов относятся к группе обычной плотности,
Kulzer; «Amelogen Microfill», Ultradent. что дает возможность без затруднений вносить материал в
Мининаполненные композиты. Разрабатывались в основ полость зуба и моделировать его.
ном для получения возможности пломбирования полостей I Материалы высокой плотности, или пакуемые компози
и II классов. Степень их наполнения составляет 80—85 % по ты, имитируют по плотности амальгаму и предназначены
массе. Размер большинства частиц наполнителя колеблется Для работы на жевательных поверхностях. Приемы паковки
в пределах 1—5 мкм, при этом другие частицы, от 0,5 до 10 применяются для достижения плотного заполнения полос
мкм, заполняют пространство между основными. За счет та тей и формирования контактных поверхностей. Обладая
кой композиции достигаются достаточно высокая прочность высокими прочностными характеристиками, низкой усадкой
и устойчивость к истиранию, однако отполировать поверх и цветами тканей зуба, эти материалы составляют реаль
ность до блеска невозможно. В течение некоторого времени ную альтернативу амальгаме.
336 Глава 8 Пломбировочные материалы и адгезивные системы 337
П р и м е р а м и этой группы могут с л у ж и т ь «SureFil», Блеск поверхности композитов достигается за счет вырав
Dentsply; «Filtek Р-60», ЗМ; «Prodigy Condensable», Kerr; нивания поверхностной структуры таким образом, чтобы она
«Solitaire 2», Heraeus Kulzer. состояла в основном из неорганического наполнителя. Такой
Материалы низкой плотности, или текучие композиты, подход позволяет сохранить внешний вид и устойчивость к
обладают способностью заполнять мелкие полости, поднут восприятию красителей на длительное время. Не следует
рения и щели за счет своей консистенции. Главным досто покрывать поверхность композита адгезивом или нена-
инством материалов этой группы является удобство в работе. полненным полимером для придания ему блеска, так как
Несмотря на относительно невысокие прочностные харак полимер неустойчив к воздействию внешних факторов и
теристики и значительную усадку, текучие композиты нашли может окрашиваться.
широкое применение в современной стоматологи, особенно Компомеры. Благодаря широкому распространению стек-
благодаря развитию технологии минимально инвазивных лоиономеров было доказано, что пломбировочный материал,
реставраций. Применяются они при заполнении небольших выделяющий ионы фтора, способен уменьшить риск воз
полостей I, II, III класса, плоских, ограниченных эмалью, никновения кариеса вокруг пломбы. Однако стеклоиономеры
полостей V класса, для восстановления небольших сколов отличаются низкой прочностью, их поверхность шерохова
реставраций, используются в качестве прокладки. та, а структура непрозрачна. Композиты, напротив, выгодно
К этой группе относятся композиты «Revolution», Kerr; отличаются по этим свойствам, но они не могут длительно
«Filtek Flow», 3M; «Aeliteflow», Bisco. выделять фтор. Путем модификации состава и структуры
Стандартная комплектация современных композитных композита удалось получить новый пломбировочный мате
пломбировочных материалов представляет собой набор из риал, соединяющий свойства стеклоиономеров и композитов.
трех основных систем. Первая — система подготовки тка Этот материал получил название компомер в результате
ней зуба. Она состоит чаще всего из шприца с гелеобразной комбинирования слов К О М П О з и т и с т е к л о и о н о М Е Р .
окрашенной 36—37 % ортофосфорной кислоты и иголочек- По свойствам и структуре компомеры ближе к композитам,
насадок на шприц для точного нанесения геля. Многие фирмы- чем к стеклоиономерам, соответственно обладают всеми
производители называют эту систему кондиционером для свойствами полимерных материалов. Основные особенности
эмали и дентина. Вторая система — адгезивная, третья — компомеров заключаются в их структуре — реактивный
композит и средства его доставки. Композит может быть наполнитель и кислотно модифицированная ораническая
упакован в шприцы, индивидуальные порционные контей матрица — и свойствах — наличие двух реакций полиме
неры и капсулы. Для извлечения материала из капсул ризации: свободнорадикальной и кислотно-основной, спо
требуется специальный пистолет-диспенсер. Использование собность к длительному выделению ионов фтора и при
капсулированного материала отличается экономичностью и креплению к тканям зуба при помощи адгезивной системы.
гигиеничностью, так как материал очень точно дозируется Органическая матрица компомеров состоит из обычного
и не загрязняется. Для композитов мономера, модифицированного поликарбок
Для окончательной обработки поверхности и придания сильными кислотными группами. Наличие метакрилатов по-
ей блеска выпускаются различные полировочные системы- зволяет образовывать длинные полимерные цепи, подобно
Они могут состоять из мелкозернистых алмазных, тверд 0 - композитам, а кислотные группы взаимодействуют с реак
сплавных боров, абразивных головок и полировочных паст. тивным наполнителем подобно стеклоиономерам. Обычно
338 Глава 8 339
Пломбировочные материалы и адгезивные системы
компомеры являются светоотверждаемыми материалами. кислотного травления. Это обусловлено щадящими пока
Кислотно-основная реакция может происходить только в водной заниями к применению компомеров, свойствами современных
среде и начинается после пропитывания компомера влагой адгезивных систем. Многолетнее клиническое использова
в полости рта. Водопоглощение происходит очень медленно ние этих материалов подтвердило обоснованность такого
в течение нескольких месяцев, вследствие чего объем плом подхода. Для получения более высокой прочности прикреп
бы увеличивается примерно на 2 %. ления дентин и эмаль можно обрабатывать минеральной
Неорганический наполнитель представлен в виде частиц или смесью органических кислот.
стронций-фторсиликатного стекла и фтористого стронция, По консистенции компомеры делят на группы со средней
измельченных до 0,8—1 мкм. Содержание наполнителя со плотностью (обычные) и низкой (текучие). С увеличением
ставляет 70—73 % по массе. доли органических компонентов физические свойства ком
Компомеры обладают всеми типичными свойствами померов ухудшаются.
композитов. Твердение компомеров происходит в два этапа. Компомеры нашли широкое применение в качестве э ф
В результате полимеризации мономера достигается пер фективного, быстрого и эстетичного пломбировочного мате
вичная твердость. После прохождения кислотно-основной риала, способного выделять фтор. Наиболее целесообразно
реакции прочность еще повышается. Основными показания применять компомеры в небольших полостях без значительной
ми к применению служат пломбирование полостей III, IV и окклюзионной нагрузки, особенно если требуется дополни
V классов. Некоторые компомеры могут применяться так тельное противодействие кариесу. Прекрасные результаты
же для пломбирования полостей I и II классов на жева компомеры показывают в детской практике.
тельных поверхностях. Примерами могут служить «Dyract», «Dyract АР», «Dyract
Поскольку компомеры высокочувствительны к влаге, их flow», Dentsply; «F 2000, 3M; «Compoglass F», «Compoglass
выпускают в герметично упакованных контейнерах. После flow» Vivadent; «Hytac», Espe; «Elan».
извлечения материала из контейнера его можно использовать Ормокеры. Это новая группа полимерных пломбировочных
в течение 2—3 нед, так как влага воздуха может вызвать материалов на основе нового органического соединения — кера
кислотно-основную реакцию. мического полисилоксана. Это соединение представляет
Прозрачность и полируемость компомеров практически собой макромолекулярную цепь, охватывающую частицы
не уступают таковым показателям композитов. Полимери- неорганического наполнителя. Название произошло от комбина
зационная усадка составляет около 3 % (у жидких компомеров ции слов «ОРганически Модифицированная КЕРамика».
5 %) и почти компенсируется объемным гигроскопическим Материал обладает способностью выделять фосфаты, ионы
расширением. Окончательная обработка пломбы проводит кальция и фтора. Ормокеры отличаются значительной проч
ся в то же посещение, что и постановка. ностью, низкой усадкой, высокой устойчивостью к истиранию
Поскольку компомеры относятся к полимерным плом и биосовместимостью, большой степенью полимеризации.
бировочным материалам и не являются самоадгезивными Применяются как универсальный пломбировочный материал.
(за исключением фиксационных компомерных цементов), Как пример могут быть названы «Definite», Degussa;
для их прикрепления к тканям зуба применяют адгезив «Admira», Voco.
ные системы. В большинстве случаев подготовленную по Полимерные фиксационные цементы. Применяются для
лость обрабатывают полимерным праймер-адгезивом без цементирования непрямых пломбировочных материалов. Тре-
340 Глава 8 Пломбировочные материалы и адгезивные системы 341
бования, которым должны отвечать фиксационные цемен ность (кислота, кондиционер, праймер). Адгезивная система
ты, включают: способность распределяться в тонкий слой может включать один адгезив и вещество для подготовки
(низкая вязкость), прикрепляться к тканям зуба и искус поверхности или несколько компонентов, наносимых пооче
ственным конструкциям, не раздражать пульпу зуба, не редно или смешиваемых друг с другом.
растворяться под действием ротовой жидкости и влаги, Адгезивные системы должны отвечать следующим тре
противостоять истиранию, полностью полимеризоваться за бованиям:
короткое время в условиях полости рта. В качестве поли • прикрепляться к тканям зуба;
мерных фиксационных цементов применяют композиты и • прикрепляться к пломбировочному материалу или це
компомеры, обладающие свойствами световой, химической менту;
или двойной полимеризации. • не растворяться в ротовой жидкости;
Примерами могут служить: «DyractCem», «Calibra», • выдерживать циклические механические и термичес
Dentsply; «DuoLink», Bisco, «TwinLock», Kulzer. кие нагрузки.
Различают адгезивные системы для эмали, для эмали и
8.3. Адгезивные системы дентина одновременно. По составу система может быть одно-,
двух- или многокомпонентной; по способу отверждения —
Современную стоматологию невозможно представить без
самоотверждаемой, светоотверждаемой и двойного отверж
адгезивных систем. Они являются вспомогательными систе
дения; в зависимости от содержания наполнителя — напол
мами для пломбировочных материалов и фиксирующих це
ненной или ненаполненной. Если в состав адгезива входит
ментов, но их важность так велика, а область применения
кислота, то система называется самопротравливающей
столь широка, что это позволяет выделить их в отдельный
(«Xeno III», Dentsply, «Etch&Prime 3.0», Degussa). Обычно
класс материалов. Основное их предназначение — обеспе
для каждого пломбировочного материала разрабатывается
чить герметичное и прочное прикрепление пломбировочно
собственная адгезивная система. Однако существуют и уни
го материала или искусственной конструкции к тканям зуба.
версальные системы, способные фиксировать к дентину и
Адгезивные системы применяются при работе с композита
эмали композиты, компомеры, металлы и керамику.
ми, компомерами, ормокерами, некоторыми стеклоиономер-
Вещества, подготавливающие поверхность можно раз
ными цементами на полимерной основе, амальгамой; при
делить на кислоты и праймеры.
адгезивной фиксации всех видов непрямых конструкций,
Кислота (минеральная или смесь органических) приме
починках сколов композитных и керамических облицовок,
няется для травления поверхности эмали, очищения поверх
при запечатывании фиссур и в ортодонтии. Необходимо раз
ности дентина от «смазанного»* и частично деминерализованного
личать адгезивную систему и адгезив (вещество).
слоя. Обработка поверхности кислотой в некоторых случаях
Адгезивная система. Это набор веществ, применяемых в
называется кондиционированием. Для этой цели могут
строгой последовательности и обеспечивающих обработку
использоваться неорганические (ортофосфорная) и органи
поверхности тканей зуба для последующего прикрепления
ческие (лимонная, малеиновая, полиакриловая) кислоты.
к ней пломбировочного материала или цемента. Адгезивная
«Смазанный» слой покрывает поверхность дентина и представлен
система состоит из собственно адгезива (адгезивного агента,
остатками дентинных канальцев, одонтобластов, микроорганизмами, ос
бонда, бондинг-агента) и веществ, подготавливающих поверх- тавшимися после механического препарирования дентина.
342 Глава 8 Пломбировочные материалы и адгезивные системы 343
Праймеры могут быть представлены комплексом по Химическая адгезия образуется за счет непосредственной
верхностно-активных веществ, растворенных полимеров связи структурных частиц тканей зуба и адгезива.
кислот и других соединений, у с и л и в а ю щ и х адгезию. Субстратами для адгезии служат эмаль и дентин. Их свойства
Праймеры могут быть как однокомпонентными, так и мно различны, что обусловливает различные подходы к фиксации.
гокомпонентными. Эмаль — самая минерализованная ткань организма. Она
Адгезив (адгезивный агент, бонд, бондинг агент) — это практически не содержит воды, имеет мало органических
полимерное вещество, непосредственно осуществляющее веществ. Структурно эмаль представлена эмалевыми при
связь между тканями зуба и пломбировочным материалом змами, радиально расходящимися от эмалево-дентинной гра
или цементом. Адгезивы могут быть самотверждаемыми, ницы. Гидроксиапатит — основное минеральное вещество
светоотверждаемыми и двойного отверждения. Светоот- эмали — подвержен растворению кислотами. При кратковре
верждаемые адгезивы используются только со светоотверж менном (15—30 с) травлении 36 % раствором ортофосфор-
даемыми пломбировочными материалами и цементами. ной кислоты поверхность эмали становится шероховатой и
Некоторые адгезивы содержат в своем составе праймирую- после высушивания приобретает матовый и белесоватый
щие вещества, тогда их называют однокомпонентными, или оттенок. Такая микрошероховатость идеально подходит для
«в одной бутылочке». закрепления жидких полимерных веществ. Чаще всего для
Наполнитель в составе адгезива придает ему дополнитель этой цели используют адгезивы. Некоторые композитные
ную прочность и возможность получения более толстого слоя материалы могут фиксироваться на эмали и без адгезивов
при однократном нанесении. Специальные эластомеры по за счет жидкой консистенции композита («Evicrol», Spofa).
зволяют сделать адгезив эластичным с сохранением целостности Дентин — значительно менее минерализованная ткань,
прикрепления при функционировании пломбы. Добавление насыщенная органическими веществами (30 %) и водой (20 %).
ионов фтора в адгезив делает структуру эмали и дентина Гидроксиапатит составляет около 50 % вещества дентина.
более кислотоустойчивой («Prime&Bond NT», Dentsply). Таким образом, дентин представляет собой рыхлую, пористую
Практически все современные адгезивные системы яв структуру, пронизанную множеством дентинных канальцев, ра
ляются универсальными, обеспечивающими связь как с эмалью, диально распространяющихся от пульпы. Диаметр дентинных
так и с дентином. Соответственно технологии использова канальцев в глубоких слоях дентина больший, чем в поверхност
ния систем предусматривают «тотальное травление» (за ных, соответственно его пористость выше по мере приближения
исключением компомеров, при работе с которыми не требу к пульпе. Поверхность дентина после препарирования покрыта
ется травления вообще). «смазанным» слоем. Предыдущие поколения адгезивных систем
Применение всех адгезивных систем требует четкого со использовали эту пористую структуру в качестве субстрата ад-
блюдения инструкции по использованию. 'езии, но успеха это не принесло. Использование только хими
Механизмы адгезии. Используемые механизмы адгезии ческих механизмов адгезии полимерных материалов к дентину
к тканям зуба можно разделить на две группы: микромеха также не дало ожидаемых результатов. Дентинные канальцы
нические и химические. Микромеханическая адгезия дости постоянно заполнены жидкостью и достичь их сухости практически
гается, в основном, за счет сцепления высвобожденных из невозможно. Тогда как адгезивы, будучи полимерными вещества
цельной структуры зуба элементов (эмалевые призмы, кол- ми, в основном гидрофобны. Поэтому их прикрепление к влаж
лагеновые волокна) с полимерным твердеющим веществом. ной поверхности всегда представляло большую трудность.
Пломбировочные материалы и адгезивные системы 345
344 Глава 8
Металлы. Для изготовления непрямых цементируемых
Использование адгезивов на гидрофильных растворителях конструкций используются сплавы как драгоценных, так и
совместно с технологией «тотального травления» позволило недрагоценных металлов. Основные их достоинства заключа
решить проблему надежной фиксации к дентину. За счет ются в высокой прочности, износостойкости, высоком качестве
образования «гибридного»* слоя и пропитывания дентинных прилегания, а в случае недрагоценных сплавов — дешевизне
канальцев полимером образуется герметичное соединение материала. К недостаткам относятся длительный процесс
искусственных материалов и дентина, прочность которого изготовления, высокая теплопроводность, несоответствие
превышает этот показатель у дентина. цвету естественных зубов, а в случае драгоценных сплавов —
высокая стоимость материала.
8.4. Материалы для непрямого Керамические материалы. Относятся к наиболее биосов
пломбирования зубов местимым. В ряду их достоинств можно выделить отличную
эстетику, высокую износостойкость, стабильность материала,
В эту группу входят металлические, керамические и ком возможность адгезивного цементирования. К недостаткам от
позитные материалы. Главными их достоинствами являются: носится хрупкость материала. Это вынуждает стоматолога
• объемная стабильность; значительно сошлифовывать твердые ткани зуба.
• прочность; В качестве примера можно привести такие материалы, как
• износостойкость; «Finesse All-Ceramic», Ceramco, Dentsply; «Impress», Ivoclar.
• биологическая инертность. Сложность технологического процесса изготовления оп
Все эти материалы в виде готовых изделий (вкладки, на ределяет высокую стоимость работы.
кладки, виниры, коронки) цементируются стоматологом в Полимерные материалы. Обладают прекрасной эсте
полости рта пациента. Использование непрямых технологий тикой, технологичны в изготовлении, достаточно эластич
пломбирования зубов уменьшает объем твердеющего вещества ны и устойчивы к истиранию, адгезивно цементируются.
в полости рта пациента. При плотном прилегании краев це Недостатки заключаются в относительной нестабильности
ментируемой конструкции к границам полости величина структуры из-за наличия органической матрицы, возмож
усадки цемента ничтожно мала и вероятность образования ности изменения цвета со временем, потере блеска, возмож
краевой щели также невелика. Высокая прочность и изно ности скопления зубного налета на поверхности.
состойкость этих материалов дают возможность достичь Примерами могут служить: «Cristobal +», Dentsply, «Isosit
очень высокого качества реставрации, а также долговечнос N», Ivoclar.
ти восстановления дефектов твердых тканей зуба.
Однако в большинстве случаев технология использования 8.5. Поверхностные герметики
материалов этой группы предусматривает использование
труда зубного техника и специального оборудования для из Поверхностные герметики — это относительно новый
готовления цементируемых конструкций. класс пломбировочных материалов, предназначенных для
плотного запечатывания (покрытия) естественных структур
• «Гибридным» слоем называется слой, образованный коллагеновым зуба без их механического повреждения. Фиссуры жеватель
волокнами поверхностного дентина, освободившимися от поддержки гид-
роксиапатитовых кристаллов вследствие кислотной обработки, и пропи ных поверхностей, вследствие их анатомического строения,
тайный полимерным адгезивным веществом.
346 Глава 8 Пломбировочные материалы и адгезивные системы 347
5. При очень сильном изменении цвета — протравлива 9.3. Отбеливание девитальных зубов
ние тканей зубов 35 % ортофосфорной кислотой в те
Если цвет зуба изменился в результате травмы или пос
чение 5 с, что увеличит проницаемость тканей зубов.
ле эндодонтического лечения, необходимо провести внут
6. Наложение на вымытые и высушенные после протрав
реннее отбеливание. Для предотвращения дисколорита зуба
ливания зубы марлевой салфетки, смоченной раство
после эндодонтического лечения необходимо соблюдать
ром отбеливателя, с периодическим добавлением свежих
следующие правила.
порций раствора из пипетки. Процедура длится 20—
1. Тщательно удалять остатки пульпы и старых пломб из
30 мин, нагревание отбеливателя ускоряет процесс.
7. Тщательное смывание отбеливателя большим коли коронковой части зуба.
чеством теплой воды. 2. Завершать пломбирование корневого канала резцов, не
8. Снятие коффердама. доходя 2 мм до уровня шейки зуба.
9. Полирование зубов фторсодержащей пастой. 3. Тщательно очищать полость зуба от материала для
При проведении профессионального отбеливания нельзя пломбирования канала.
делать анестезию, так как при случайном проник 4. Выбирать пасты и герметики, которые не вызывают
новении отбеливателя к мягким тканям пациент не окрашивания тканей зуба.
почувствует боли. Показанием для проведения внутреннего отбеливания слу
При профессиональном отбеливании с применением пе жит изменение цвета девитального зуба. К противопоказа
рекиси водорода в качестве отбеливающего агента особенно ниям относят:
необходимо чувство меры. При слишком длительной экс • значительное изменение цвета эмали, например вслед
позиции отбеливателя может возникнуть феномен «пере ствие использования резорцин-формалиновой смеси.
отбеливания». R. E. Goldstain (1995) описывает состояние Красное окрашивание эмали при этом не поддается
«хронического отбеливания», сопровождаемое разрушением отбеливанию;
эмалевого матрикса. «Переотбеленные» зубы тусклые, • наличие глубоких трещин и дефектов коронковой части,
меловидные, пористые. Такой эффект относят к осложне через которые отбеливатель может проникать в полость
ниям профессионального отбеливания. рта и в ткани, окружающие кариозную полость;
В ряде случаев необходимо проводить комбинированное • плохо запломбированный корневой канал. В этом слу
профессиональное и домашнее отбеливания зубов. чае необходимо провести эндодонтическое лечение зуба;
Врач должен четко представлять себе (и обязательно • наличие металлического анкерного или парапульпар-
проинформировать пациента!), что процесс отбеливания не ного штифта.
может идти беспредельно и из зубов темно-коричневого Перед отбеливанием девитального зуба необходимо убе
цвета никогда не сделать молочно-белых. Как правило, ре диться, что его канал качественно обтурирован.
ально осветление зубов на 1,5—2 тона по шкале «Vita». Для отбеливания девитальных зубов применяют соедине
Установлено, что наибольший эффект дает отбеливание ния перекиси, чаще всего перборат натрия с 30 % раствором
зубов желто-коричневой гаммы; серая гамма поддается от перекиси водорода. В России распространены «Белагель 30 %»,
беливанию хуже. «Bleaching Solution» («PD») и «Endoperox» («Septodont»).
360 Глава 9
Отбеливание зубов 361
Самостоятельное п р и м е н е н и е перекиси водорода с л е д у е т ог
р а н и ч и т ь и з - з а низкого р Н этого раствора.
Последовательность отбеливания. Отбеливание деви- 9.4. Микроабразия эмали
тальных зубов проводят термокаталитическим и шаговым Некоторые изменения цвета эмали зубов ограничива
способами. При шаговом способе («walking bleach») отбе ются ее поверхностным слоем. Т. P. Croll в 1989 г. предложил
ливающее средство помещают в полость зуба на несколько использовать смесь «кислота — абразив» для редукции
дней. Действия врача при шаговом отбеливании включают поверхностного слоя эмали и назвал этот метод микро
следующие этапы. абразией эмали. Его применяют д л я отбеливания пятен,
1. Регистрацию цвета зуба по цветовому шаблону или фо которые л о к а л и з у ю т с я в поверхностных слоях эмали
тографирование (рис. 9.1, см. вклейку). (некоторые формы флюороза и гипоплазии). Иногда этот
2. Создание традиционного доступа в полость зуба (рис. метод позволяет улучшить и структуру поверхностного
9.2, см. вклейку). слоя эмали. Для этого сошлифовывают микроскопически
3. Удаление остатков пломбировочного м а т е р и а л а и тонкий слой эмали (12—26 мкм за аппликацию и до 200 мкм
некротических тканей. за сеанс; для сравнения — до 50 мкм теряется при удале
4. Удаление материала, обтурирующего канал, ниже нии брекетов; до 10 мкм — при протравливании эмали).
устья корневого канала. В 1990 г. было запатентовано и внедрено в практику на
5. Наложение герметичной прокладки из стеклоиономер- дежное средство для микроабразии — «Prema» («Premier
ного цемента для качественной изоляции корневого Dental Products Co.»). Препарат состоит из хлороводород
канала — так называемого «барьера». ной кислоты, карборунда и кремниевого геля, тщательно
6. Внесение отбеливающего агента. подобранных в оптимальных соотношениях.
7. Наложение временной пломбы (следует предпочесть Действия врача при проведения микроабразии включают
стеклоиономеры, так как временный дентин проница следующие этапы.
ем для выделяющегося кислорода). 1. Тщательная изоляция тканей десны гелем типа «Ак-
Новую порцию отбеливателя накладывают 1 раз в 3—4 сил» и коффердамом.
дня до получения желаемого эффекта. После достижения 2. Защита глаз и лица пациента большими очками.
необходимого оттенка зуба его пломбируют композитным ма 3. Нанесение смеси «Prema» на зуб и втирание его с по
териалом соответствующего оттенка (рис. 9.3, см. вклейку). мощью медленно вращающихся резиновых чашечек.
При термокаталитическом способе отбеливания зубов не При быстром вращении возможно нежелательное раз
обходимый эффект достигается в течение одной процедуры. брызгивание смеси.
1. Измененный в цвете зуб изолируют с помощью коффердама. 4. Тщательное смывание смеси.
2. Внесенный в полость зуба отбеливатель нагревают. 5. Полирование зуба с применением фтористой пасты и
Термокаталитическое отбеливание девитальных зу аппликация фтористого геля.
бов применяют редко, так как после этого метода Для устранения пятен обычно достаточно одного посе
велик риск цервикальной резорбции зуба, вызван щения. Как было установлено при исследовании обрабо
ной проникновением отбеливающего агента в ткани, танных поверхностей, эффект микроабразии заключается
окружающие шейку зуба. не только в удалении измененной эмали, но и в маскировке
подповерхностных изменений цвета за счет увеличения
362 363
В пульпе здорового зуба — больше в коронковой и меньше Мелкие коллагеновые волокна окрашиваются серебром
в корневой частях — могут встречаться также лимфоциты в черный цвет и потому называются аргирофильными
и плазматические клетки. Присутствие иммунокомпетент- волокнами.
ных клеток указывает на наличие антигенного материала, Иннервация пульпы. Пульпа, будучи воспринимающим
вероятно, вырабатываемого микрофлорой полости рта органом, способна передавать информацию от чувствительных
(Trowbridge, 2000). Тканевые макрофаги (гистиоциты) обла рецепторов. Независимо от характера раздражителя (холод,
дают выраженной способностью к фагоцитозу чужеродного тепло, механическая нагрузка), все импульсы преобразуют
вещества в тканях пульпы. ся в болевые ощущения. В пульпе различают как мякотные,
Тучные клетки, играющие ведущую роль в воспали так и безмякотные нервные волокна, которые прорастают в
тельных процессах с участием гистамина (например, в ана пульпу через верхушечное отверстие вместе с артериолами
филактических реакциях), обнаруживают в пульпе при и венулами, ответвляясь от тройничного нерва. D.C. Johnson
хроническом воспалении. с соавт. (1989) установили, что с возрастом количество
Метаболическая активность пульпы изучается. Было ус нервных волокон значительно увеличивается. По этой при
тановлено, что некоторые стоматологические материалы чине в зубах с несформированной верхушкой показатели
(эвикрол, цинк-оксидэвгенол, гидроксид кальция, серебря ЭОД считаются не очень достоверными.
ная амальгама) снижают потребление кислорода тканью Существует несколько типов нервных окончаний. Одни
пульпы. Эти данные свидетельствуют о том, что можно це волокна, идущие от субодонтобластического сплетения, за
ленаправленно влиять на обменную активность пульпы. канчиваются в слое, богатом клетками. Другие — достигают
Основное вещество пульпы описывают как аморфную предентина и вместе с отростками одонтобластов проника
субстанцию, в которой располагаются волокна и клетки. ют в дентинные канальцы до 100 мкм. Внутриканальцевые
Это жидкая коллоидная система, трудноотделяемая от со (интратубулярные) нервные окончания наиболее многочис
единительной ткани. Главный молекулярный компонент его ленны в области бугров, где они присутствуют в каждом
составляют мукополисахариды (кислые мукополисахариды, четвертом канальце. В других участках дентина их значи
в силу выраженного снижения рН). В настоящее время тер тельно меньше. Наряду с этим считается установленным,
мин мукополисахариды заменяют термином протеогликан. что одонтобласты не обладают свойствами возбудимой клетки.
Во время активного дентиногенеза в составе протеогликанов Это подтверждается тем, что разрушение слоя одонтоблас
преобладает хондроитинсульфат, который, располагаясь в тов не влияет на чувствительность дентина.
слое одонтобластов, участвует в минерализации. Нервные волокна пульпы относительно устойчивы к
При воспалительных процессах происходит разрушение некрозу. Возможно, это служит следствием большей устой
основного вещества под воздействием протеолитических фер чивости нервных волокон к аутолизу.
ментов, гиалуронидазы и хондроитинсульфатазы лизосо- Чувствительность дентина. В основе болевых ощущений
мального и бактериального происхождения. при действии ряда раздражителей (тепло, холод, зондиро
Волокнистые структуры пульпы представлены коллаге вание, поток воздуха) лежит движение жидкости в дентин-
ном и эластином, однако эластические волокна находятся в ных канальцах. М. Brannstrom с соавт. (1972) показали, что
стенках артериол, а потому не являются частью межкле движение жидкости в дентинных канальцах преобразуется
точного матрикса. чувствительными рецепторами пульпы в болевые. Темпера-
368 Глава 10 Эндодонтия 369
H.S.Simon (1987) указывает, что пульпа отвечает на Совершенно определенно можно сказать, что имеющиеся
кариозный процесс воспалительной реакцией, так как ден- классификации пульпита в полной мере этим требованиям
тинные канальцы проницаемы для микроорганизмов и их не соответствуют. Отсутствие корреляции между клиничес
токсинов. ким проявлением пульпита и характером морфологических
Ятрогенные факторы. Они занимают второе место среди изменений, а также несовершенство методов диагностики
причин возникновения пульпита. Существует много лечебных не позволяют создать единую и совершенную классифика
манипуляций, обусловливающих воспалительные изменения цию, удобную для клиницистов.
в пульпе, которые могут быть обратимыми и необратимыми. Из многочисленных вариаций, разработанных отечественными
Среди этих факторов указывают на нагрев пульпы во время авторами, наибольшее распространение получила класси
препарирования, пересушивание зуба воздухом, оказывае фикация с учетом клинических данных.
мое на пульпу давление при снятии слепков, и, наконец, I. Острый пульпит: очаговый, диффузный.
раздражение пульпы некоторыми пломбировочными мате П. Хронический пульпит: фиброзный, гипертрофический
риалами и лекарственными препаратами. Особенное внима (пролиферативный), гангренозный.
ние обращается на силу давления во время препарирования III. Обострение хронического пульпита.
зуба. Значительная сила часто вызывает коагуляционный ВОЗ в 10-м пересмотре диагнозов и заболеваний (1997) в
некроз, быстро распространяющейся на всю пульпу. главе VI «Болезни органов пищеварения» в разделе под шиф
Травма. Ее воздействие на состояние пульпы может в ром К04 рекомендует следующую классификацию.
легких случаях приводить к незначительной реакции, в тя
желых — к выраженным изменениям, вплоть до некроза. К04 Болезни пульпы и периапикальных тканей
Травма, сопровождающаяся трещиной или переломом зуба, К04.0 Пульпит
создает путь для инфицирования пульпы микрофлорой К04.00 Начальный (гиперемия)
полости рта. Аналогичная картина наблюдается и при К04.01 Острый
случайном обнажении пульпы во время препарирования К04.02 Гнойный (пульпарный абсцесс)
кариозной полости. К04.03 Хронический
Идиопатические факторы. Иногда возникает воспаление К04.04 Хронический язвенный
пульпы неясной этиологии. В качестве примера приводят К04.05 Хронический гиперпластический (пульпарный
внутрикорневую резорбцию (внутрикорневую гранулему), полип)
которая х а р а к т е р и з у е т с я бессимптомным течением, но К04.08 Другой уточненный пульпит
выраженными изменениями в пульпе и резорбцией дентина. К04.09 Пульпит неуточненный
Наличие многоядерных клеток при морфологическом иссле К04.1 Некроз пульпы
довании служит тому подтверждением. Гангрена пульпы
10.2.1. Классификация пульпитов К04.2 Дегенерация пульпы
Дентикли, петрификация пульпы
При создании классификации любых заболеваний к ней
предъявляется ряд требований: она должна быть простои, К04.3 Неправильное формирование твердых тканей в пульпе
научно-обоснованной и помогать в выборе методов лечения. Вторичный или иррегулярный дентин
374 Глава Ю Эндодонтия 375
К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного про очаговый и диффузный пульпит нашей классификации в
исхождения полной мере соответствует острому (К04.01) и гнойному
Острый апикальный периодонтит (К04.02) по классификации ВОЗ, а хронический, фиброзный,
К04.5 Хронический апикальный периодонтит гипертрофический (пролиферативный) и гангренозный пуль
Апикальная гранулема пит — хроническому (К04.03), хроническому язвенному
К04.6 Периапикальный абсцесс со свищом (К04.04), хроническому гиперпластическому (пульпарный
К04.60 Имеющий сообщение (свищ) с верхнечелюст полип) (К04.05).
ной пазухой Классификация ВОЗ ввела 3 дополнительные нозологии:
К04.61 Имеющий сообщение (свищ) с носовой полостью К04.08 — другой уточненный пульпит и К04.09 — неуточнен-
К04.62 Имеющий сообщение (свищ) с полостью рта ный, которые не требуют комментариев. Но нозология К04.00 —
К04.63 Имеющий сообщение (свищ) с кожей пульпит начальный (гиперемия) — требует рассмотрения.
К04.69 Периапикальный абсцесс со свищом неуточ- Воспалительный процесс в пульпе, в основном, протекает
ненный так же, как и в других соединительных тканях организма.
К04.7 Периапикальный абсцесс без свища Однако особенности строения — почти полное отсутствие
коллатерального кровообращения и топографии — располо
К04.8 Корневая киста жение внутри неподатливой полости — придают течению
К04.80 Апикальная и боковая воспаления ряд характерных черт. Так, при экссудации
К04.81 Остаточная повышается внтурипульпарное давление, что ухудшает
К04.82 Воспалительная парадентальная кровообращение, а при недостаточной сети коллатералей это
К04.89 Корневая киста неуточненная приводит к гипоксии и аноксии тканей и локальному некрозу.
К04.9 Другие и неуточненные болезни пульпы и периапи- В свою очередь, некротическая ткань, выделяя продукты
кальных тканей распада, усиливает проницаемость ткани, что приводит к даль
Болезни пульпы и периапикальных тканей (по нашей нейшему распространению воспаления. При нагноении и со
терминологии — периодонтиты) представлены в одном зревании микроабсцесса процесс становится необратимым. Таким
разделе, что подчеркивает этиопатогенетическую связь этих образом, пульпа может постепенно некротизироваться.
заболеваний, а следовательно, и общность лечения. Сосуды при воспалении пульпы сначала сужаются, но
Рассматривая подробно классификацию ВОЗ, следует ука очень быстро этот процесс сменяется длительным расши
зать на ее глобальный подход. В ней рассмотрены все варианты рением — дилатацией. Это приводит к замедлению тока
возможных изменений и клинических проявлений как в крови с последующей экссуда
пульпе, так и периодонте. цией и выводом нейтрофилов
По решению Фонда обязательного медицинского страхова (рис. 10.2).
ния (ОМС) все регионы страны должны перейти на учет забо
леваний согласно международной классификации болезней
(МКБ) 10-го пересмотра как единого нормативного документа.
Рис. 10.2. Расширение сосудов
Классификация ВОЗ включает все нозологии пульпита,
пульпы при воспалении.
которые используются в нашей классификации. Острый Микрофотография, х 110.
Эндодонтия 377
376 Глава 10
При хроническом гангренозном пульпите обнаруживаются
Острый пульпит, кроме того, х а р а к т е р и з у е т с я повы очаги распада ткани, которые отделены от подлежащей вос
шением активности ферментов, участвующих в окислительно- паленной пульпы демаркационным валом из грануляционной
восстановительных процессах, — щелочной ф о с ф а т а з ы и, ткани. Образованию участков некроза пульпы при хроническом
особенно, сукцинатдегидрогеназы, ц и т о х р о м о к с и д а з ы . гангренозном пульпите обычно предшествует формирование
При остром воспалении наблюдается выход вначале поли- микроабсцессов пульпы и зон лейкоцитарной инфильтрации
морфноядерных нейтрофилов (ПМН), а затем моноцитов в подлежащем слое.
(макрофагов), что в итоге приводит к лейкоцитарной ин Как уже отмечалось, классификация должна помогать в
фильтрации, вначале очаговой, а затем и диффузной. выборе метода лечения. Ряд зарубежных авторов (Ford, 1997)
Различие в клинических формах острого пульпита обус указывают, что при выборе метода лечения важно знать
ловлено многообразием реакций, участвующих в воспали состояние пульпы. Промежуточное состояние между пуль
тельном процессе. Как правило, острое воспаление пульпы питом и некрозом занимает воспаление, но оно может быть
протекает по гиперергическому типу, т. е. имеет иммунную как выраженным, так и начальным. Первое требует удале
основу (аллергическое воспаление). При этом ведущая роль ния пульпы, тогда как при начальном воспалении (обрати
принадлежит иммунным комплексам, осаждающимся на мом), используя лекарственные препараты, можно добиться
клеточных мембранах и активизирующим систему компле прекращения процесса и сохранить жизнеспособность пульпы.
мента с выделением медиаторов воспаления. Нозология К04.00 — пульпит начальный (гиперемия) — как
Исходом острого пульпита может быть восстановление, раз отражает такое состояние, которое требует лечения без
некроз пульпы и переход в хроническую форму. удаления пульпы.
Восстановление пульпы до нормального состояния при Клиническая классификация болезней пульпы и периапи-
поступлении микроорганизмов через кариозную полость кальных тканей не может, а возможно, и не должна охваты
невозможно. Однако при лечебном воздействии, включаю вать все многообразие клинико-морфологических изменений.
щим непрямое покрытие, нормализация состояния пульпы Она предназначена для того, чтобы дать общее представление
возможна на этапе ее гиперемии. о заболевании, определить подходы в диагностике и выборе
Хроническое воспаление пульпы чаще всего становится метода лечения. Основная цель клинической классифика
исходом острого пульпита. Однако хроническое течение ции — определение терминологии, которая правильно
процесса возможно с самого начала. Признаками перехода характеризуют признаки и стадии патологического процесса
острого воспаления в хроническую форму служат преобла и используется при общении специалистов.
дание в экссудате лимфоцитов и плазматических клеток, а
также разрастание волокнистых структур. В ткани пульпы 10.2.2. Клиническое проявление пульпита
обнаруживаются участки клеточного распада, ограниченные Пульпит начальный (гиперемия) (К04.00). Пациент отмечает
лейкоцитами по периферии, которые чередуются с полями быстропроходящие болевые ощущения от механических, темпе
грануляционной ткани с лимфоидными клетками. ратурных и химических раздражителей, которые возникли 2—3
Хронический гипертрофический пульпит характеризуется дня назад Самопроизвольные боли в анамнезе отсутствуют, но
разрастанием волокнистых структур, гиалинозом коллагеновых во «ощущение зуба» иногда возникает. При осмотре обнаруживается
локон, следами кровоизлияний При этой форме воспаления воз глубокая кариозная полость, чувствительная при зондировании.
можно прорастание клеток эпителия из слизистой оболочки десны
378 Глава 10 Эндодонтия 379
Реакция на воздействие температурных раздражителей держится при несформированной верхушке корня, вследствие поступ-
непродолжительное в р е м я (несколько секунд). Порог чувстви ления в периодонт токсинов и продуктов жизнедеятельности
тельности пульпы не изменен. Ранее з у б не болел. Д и ф ф е микроорганизмов, наблюдается б у р н а я р е а к ц и я со стороны
р е н ц и а л ь н а я диагностика проводится с глубоким кариесом. периодонта: болезненность при перкуссии, пальпации, гипере-
Пульпит острый (К04.01). Пациент ж а л у е т с я на продолжи мия слизистой оболочки по переходной складке. Иногда могут
тельные боли от всех видов раздражителей, ночные и само быть в ы р а ж е н н ы й отек, нарушение общего состояния.
произвольные боли. В первое время промежутки м е ж д у при Рентгенологически в тканях периодонта изменения не
ступами п р о д о л ж и т е л ь н ы е , а з а т е м они сокращаются. При наблюдаются.
воспалении пульпы у моляров боль во в р е м я приступа может Дифференциальная диагностика проводится с лицевыми
иррадиировать в висок, ухо, зубы-антагонисты. П р и осмотре болями, в первую очередь с воспалением тройничного нерва.
обнаруживается глубокая кариозная полость с большим коли Иррадиирующие боли возможны при опоясывающем лишае,
чеством размягченного дентина, а при его удалении м о ж е т быть воспалении десневого сосочка — папиллита.
в с к р ы т а полость зуба. П о к а з а т е л и ЭОД с н и ж е н ы , причем Папиллит возникает при глубоком пародонтальном кар
вначале, при локализации процесса в области одного бугра, ане, в котором скапливается зубной налет и разрастается
ц и ф р ы иногда различаются: на одном бугре сила тока 25—40 грануляционная ткань. При этом иногда возникают присту-
мкА, на других — в пределах нормы. П р и распространении пообразные боли, характерна болезненность при зондирова-
процесса на всю пульпу показатели снижаются на всех буграх. нии. Воспаление десневого сосочка исключают проведением
Пульпит гнойный (пульпарный абсцесс) (К04.02). Отмеча тщательного кюретажа. Обычно после однократной обработки
ются жалобы на интенсивные самопроизвольные, иррадииру- и тщательной чистки зубов боли не возникают повторно или
ющие, ночные боли, длительные боли от раздражителей. Иногда значительно уменьшаются.
возникает усиление приступов от горячего и их краткосрочное Серьезную проблему в плане дифференциальной диагно-
прекращение от холодного, что к в а л и ф и ц и р у е т с я некоторыми стики представляют невралгические боли, вследствие вос-
авторами как признак гнойного воспаления. Практически это паления тройничного и других черепно-мозговых нервов
так и есть, так как серозный экссудат переходит в гнойный в (стомалгия), когда боли иррадиируют в тот или иной зуб.
течение первых 6—8 ч. Порог возбудимости пульпы снижен до По настоянию пациента и из-за неуверенности врача такие
30—50 мкА. Пациент может указывать, что зуб беспокоил и зубы иногда депульпируют, но так как это боль не снимает,
р а н ь ш е , но боли были м е н ь ш е й интенсивности и не такие то в дальнейшем их нередко удаляют. Плата пациента за
продолжительные. Иногда боль почти н е п р е р ы в н а я , однако неправильное действие врача заключается в удалении не
п а ц и е н т четко у к а з ы в а е т на к р а т к о в р е м е н н ы е п е р и о д ы ее только одного, но и многих зубов на одной стороне. Возмож-
уменьшения. П р и осмотре обнаруживается глубокая кариоз на и обратная картина, когда не диагностированное воспа-
н а я полость с большим количеством размягченного дентина. ление пульпы, особенно зуба под коронкой, принимают за
Зондирование болезненно, однако полость зуба не вскрыта. невралгию и проводят длительное и безуспешное лечение с
Р е а к ц и я со стороны периодонта, как правило, отсутствует применением анальгетиков, тегретола и других препаратов.
или в ы р а ж е н а незначительно: перкуссия зуба и пальпация по Диагноз пульпита ставят на основании выявления скры-
переходной складке соответственно верхушке корня, как пра той кариозной полости, определения реакции зуба на хо-
вило, безболезненна, но может быть чувствительной. Однако лодные и горячие раздражители, показателей ЭОД пульпы.
380 Глава 10 Эндодонтия 381
При подозрении на невралгические боли уточняют их собность коронковой части пульпы. Реакции со стороны пе-
характер. Обычно отсутствуют ночные боли и боли от риодонта не наблюдается, однако при рентгенологическом
температурных раздражителей, но приступы возникают при обследовании могут выявляться деструктивные изменения
дотрагивании до определенных зон кожи лица. В таких слу в костной ткани у верхушки корня. Дифференциальная ди
чаях необходимо исключить наличие скрытых кариозных агностика проводится с кариесом и лицевыми болями.
полостей путем рентгенографии и определения порога воз Пульпит хронический гипертрофический (пролифератив-
будимости пульпы сомнительных зубов. Если зуб находится ный пульпит, пульпарный полип) (К04.05). Эта форма вос
под коронкой, то ее следует снять. При получении достовер паления пульпы, при которой преобладают явления проли
ных данных о нормальном состоянии пульпы, ее удаление ферации. Пациент указывает, что зуб ранее болел сильно,
противопоказано. Должно стать правилом, что при наличии но в настоящее время боль возникает от попадания пищи.
лицевых болей самым тщательным образом должно быть По этой причине пациент на этой стороне не жует, что под
исключено заболевание зубов, вплоть до удаления тех, ко тверждается обилием мягкого зубного налета на стороне
торые не поддаются перелечиванию. воспаленного зуба. При осмотре выявляется кариозная по
При подозрении на опоясывающий лишай воспаление лость, которая в большой или меньшей степени заполнена
пульпы исключают путем определения порога ее возбуди разрастаниями пульпы. Дотрагивание до разрастания бо
мости, реакции на температурные раздражители. Важно лезненно и сопровождается кровоточивостью. Рентгеноло
учитывать также нарушения общего состояния при герпесе. гически выявляется значительное разрушение коронки зуба.
Пульпит хронический (К04.03). Если острое воспаление Могут быть обнаружены изменения со стороны костной ткани
не прекращается, то процесс приобретает хроническое у верхушки корня.
течение, что в ы р а ж а е т с я в преобладании в экссудате Гипертрофический пульпит дифференцируют с разрас
лимфоцитов и плазматических клеток. Но иногда возможно танием из бифуркации при перфорации дна полости зуба.
начальное хроническое течение процесса. Производится это в процессе коагуляции разрастания.
При хроническом пульпите клинические симптомы Однако гипертрофию пульпы следует дифференцировать,
выражены слабее: больные чаще жалуются на длительные в первую очередь, с разрастанием десны при наличии
ноющие боли, умеренные боли от раздражителей. Боли полости II класса.
ноющего характера возникают при переходе из помещения Пульпит хронический язвенный (гангренозный) (К04.04) —
на улицу, т. е. при смене температуры. Обычно пациент форма воспаления с преобладанием явлений альтерации.
указывает, что несколько дней или недель зуб болел сильно, Пациент указывает на ноющие боли от раздражителей,
а сейчас успокоился. самопроизвольные ноющие боли, а в прошлом — интенсивные
Объективно обнаруживается кариозная полость с боль самопроизвольные боли и от всех видов раздражителей.
шим количеством размягченного дентина, но полость зуба, При осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость с
как правило, вскрыта. Зондирование болезненно. При воз обилием размягченного дентина. При гангренозном пульпите
действии температурного или химического раздражителя зондирование вызывает боль на различных уровнях канала:
возникает длительная ноющая боль, которая постепенно иногда при входе в полость зуба, а иногда на значительной
затихает. Порог возбудимости пульпы снижен, но зуб глубине корневого канала. Это обусловлено длительностью
реагирует на ток менее 50 мкА, что указывает на жизнеспо- течения и характером изменения пульпы. При гангреноз-
Глава 10 Эндодонтия 383
382
ном пульпите чаще, чем при других формах, имеет место Определение «обратимый пульпит» — более подходящее,
изменение в периодонте — до 16—20 %. Объясняется это так как ориентирует врача на оказание воздействия на пуль
длительностью течения процесса и поступлением в перио- пу зуба, в которой имеются морфологические изменения.
донт продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и их И наоборот, кариес предполагает нормальное состояние пульпы,
токсинов. Отсутствие симптомов объясняют наличием пу что предусматривает в качестве лечения пломбирование без
тей оттока экссудата через корневой канал. наложения лечебной прокладки.
Необратимый пульпит, как было указано выше, харак
Хронический язвенный пульпит дифференцируют с не
теризуется наличием боли в анамнезе, возникновением
крозом пульпы на основании обнаружения живой пульпы в
приступообразных самопроизвольных болей, появлением
корневом канале.
болевых приступов от всех видов раздражителей.
При рассмотрении форм клинического проявления воспа
Некроз пульпы — это завершающий этап длительного
ления пульпы следует обратить внимание на возможность еще
воспаления пульпы. Обычно ему предшествует ряд изменений
одного варианта. При наличии двух или трех каналов в одном
в пульпе от острого частичного пульпита до хронического
из них будет пульпа некротизирована, а в другом — воспалена.
язвенного. Некроз пульпы возможен и при травматическом
В таком случае правильный диагноз — пульпопериодонтит.
воздействии. Однако независимо от причины некроз пульпы
Если при выборе лечения данный вариант значения не имеет,
ведет к распространению процесса на периодонт, хотя вос
так как показано лечение корневого канала, то в плане диагно
паление периодонта возможно и при живой пульпе.
стики он представляет значительные трудности. Связаны они
с тем, что пациент неоднозначно реагирует на тесты, опреде
ляющие жизнеспособность пульпы, при наличии выраженных 10.3. Периодонт — структура и функция
симптомов (иногда отек) периодонтита. Периодонт (peri — вокруг, odontos — зуб) — периодон-
Таким образом, очень важно правильно поставить диагноз тальная связка, перицемент — соединительная связка,
на момент обращения пациента, так как на ранних стадиях удерживающая корень зуба в альвеоле челюсти. По другому
воспалительного процесса возможно его обратное развитие определению, периодонтом называют ткань, заполняющую
при условии ликвидации источника инфекции и воздействии щель между компактной пластинкой альвеолы и цементом,
лекарственных препаратов. Такая форма воспаления, по которая развивается из мезенхимных клеток наружного слоя
определению МКБ 10-го пересмотра, носит название об зубного мешочка.
ратимый пульпит, который характеризуется появлением Периодонт состоит из пучков коллагеновых волокон,
быстропроходящих болей при воздействии температурных проходящих от цемента корня до костной ткани альвеолы.
раздражителей, исчезающих после их устранения, и отсутствием У вершины межзубной перегородки они имеют горизонталь
боли в анамнезе. Иначе говоря, воспаление возникает впер ное направление, а часть из волокон, выходя из цемента,
вые, а изменения проявляются только в виде расширения вплетаются в десну, образуя круговую связку зуба. Некоторые
сосудов. Следует отметить, что указанное состояние в волокна проходят над вершиной межзубной перегородки,
отечественной литературе диагностируется как глубокий соединяя соседние зубы. Однако большинство коллагеновых
кариес, который предусматривает то же лечение, что и об волокон имеют косой ход, приобретая радиальное направ
ратимый пульпит — наложение на дно кариозной полости ление у верхушки корня. Косое, а затем радиальное направ-
гидроксида кальция, т. е. непрямое покрытие пульпы.
384 Глава Ю
10.4. Периодонтит
Периодонтит — воспаление ткани пародонта в области
верхушки корня, в отличие от пародонтита — воспаления
тканей, окружающих корень зуба.
Воспаление в тканях периодонта развивается раньше,
чем происходит некроз пульпы. Объясняется это проник
новением бактерий, медиаторов воспаления и продуктов
распада пульпы за верхушку зуба при живой пульпе.
Подтверждением этому служит общепризнанный факт —
резорбция костной ткани у верхушки корня в 16—20 %
случаев при длительно протекающем пульпите (хрони
ческий, хронический язвенный).
Распространение раздражающих факторов из корневого
канала (при воспалении пульпы или ее некрозе) в перио
донт приводит, как правило, к хроническому длительноте-
кущему воспалению. Клинически оно может не проявляться
и обнаруживаться только на рентгенограмме по наличию
Резорбции костной ткани у верхушки корня.
13
-2090
386 Глава 10
Эвдодонтия 387
В ряде случаев после проникновения раздражающих Она сохраняется до тех пор, пока не начнется резорбция
факторов в периодонт развивается острое воспаление, что кости и не образуется выход для экссудата.
обусловлено невозможностью оттока экссудата. В результате Морфологически при этом определяется картина воспа
этого возникает болезненность, которая сохраняется до лительной гиперемии: расширение сосудов, воспалительный
создания путей выхода для экссудата. экссудат с инфильтрацией лимфоцитов и гистиоцитов с при
Следует отметить, что острая воспалительная реакция месью единичных полинуклеидов.
может возникать на фоне хронического воспаления с явле
нием резорбции костной ткани у верхушки корня. Классификация периодонтитов
Остеосклероз, или склерозирующий остит — ответная (по И. Г. Лукомскому)
реакция костной ткани на слабый длительно действующий 1. Острый периодонтит: серозный, гнойный.
раздражитель. Клинически он протекает бессимптомно, 2. Хронический: гранулирующий, грануломатозный, фиброзный
а рентгенологически проявляется повышенной плотностью 3. Обострившийся хронический периодонтит.
кости с усилием ее рисунка. При сравнении этой классификации с классификацией
Касаясь этиологии периодонтита, указывают на инфек ВОЗ обращает на себя внимание то, что последняя более
ционные, травматические и медикаментозные факторы. Чаще полная. Особенно важно, что она включает кисты, которые
всего периодонтит имеет инфекционную природу. В его нередко встречаются в практике врача-стоматолога. Кроме
возникновении ведущая роль принадлежит стрептококкам, того, в нозологию К04.6—К04.7 включен дентоальвеолярный
среди которых негемолитические штаммы составляют 62 %, абсцесс, который может быть как дентального, так и паро-
зеленеющий стрептококк — 26 %, гемолитический — 12 %. донтального (маргинального) происхождения.
При этом наблюдаются микробные ассоциации, состоящие, Касаясь классификации И. Г. Лукомского, следует ука
в основном, из 2—5 видов. зать на недостаточную обоснованность разделения хрони
В патогенезе процесса основная роль отводится по ческого периодонтита на три формы — гранулирующий,
ступлению содержимого корневого канала за верхушку грануломатозный и фиброзный. Если гранулирующая и
и, в первую очередь, эндотоксинов, образующихся при распа грануломатозная формы имеют хотя бы незначительные
де грамотрицательных бактерий. Эндотоксины приводят различия в клиническом проявлении, то фиброзный пе
к образованию активных веществ, усиливающих прони риодонтит не имеет собственных клинических признаков.
цаемость сосудов периодонта, а также оказывают выра Известно, что расширение периодонтальной щели может
женное антигенное воздействие на иммунную систему быть при перегрузке зуба. Неравномерная периодонталь-
периодонта. Дальнейшее развитие процесса зависит от ная щель всегда обнаруживается рентгенологически после
состояния иммунных механизмов. При выраженной защит успешно проведенного лечения, когда происходит восста
ной реакции процесс локализуется у верхушки корня и новление костной ткани в очаге деструкции. В таких слу
приобретает хроническое течение. Если же защитные чаях диагноз «периодонтит» выглядит неубедительным,
механизмы ослаблены, то развивается острое диффузное так как отсутствуют клинические проявления, а структура
воспаление. В силу того что структуры костной ткани не костной ткани у верхушки не изменена.
изменены и отток экссудата затруднен, эта стадия имеет Острый апикальный периодонтит характеризуется по
выраженное клиническое проявление в виде острой боли. явлением постоянных, постепенно усиливающихся болей.
388 Глава Ю Эндодонтия 389
Они имеют четкую локализацию, и пациент точно указыва Следует отметить, что при таком варианте возможно возник
ет пораженный зуб («симптом выросшего зуба»). Зуб мог новение поднадкостничного абсцесса, остеомиелита.
ранее подвергаться лечению по поводу кариеса и быть заплом Хронический апикальный периодонтит (апикальная гра
бирован. Иногда боли возникают после лечения по поводу пуль нулема) К04.5 может быть исходом острого периодонтита,
пита и пломбирования канала, но, как правило, при частичном но чаще всего развивается как самостоятельная форма и
его заполнении. При осмотре слизистая оболочка чаще не имеет пульпарное происхождение. Как указывалось выше,
изменена, пальпация и перкуссия зуба умеренно болезненны. хроническое воспаление в периодонте с резорбцией костной
Рентгенологически изменения в периодонте, в большинстве ткани может наблюдаться и при живой пульпе. После не
случаев, не выявляются, что указывает на краткосрочность кроза пульпы и попадания микроорганизмов и продуктов
развития воспаления. По международной классификации это распада в периодонт происходят образование грануляцион
поражение соответствует острому апикальному периодон ной ткани и разрастание эпителия у верхушки корня.
титу пульпарного происхождения (К04.4). При этой форме жалоб может и не быть или возникать
В д а л ь н е й ш е м состояние постепенно у т я ж е л я е т с я . незначительные болевые ощущения при накусывании. Зуб
Дотрагивание до зуба и пальпация по переходной складке может быть запломбированным либо интактным, но часто име
болезненны, слизистая оболочка гиперемирована соответственно ется кариозное поражение, сообщающееся с полостью зуба.
верхушке корня больного зуба, отечна. Иногда выявляется Вхождение в корневой канал, перкуссия и пальпация безбо
скопление экссудата. Его отток невозможен, так как ко лезненны. Периодически может развиваться гиперемия сли
ронка зуба не повреждена или зуб запломбирован, покрыт зистой оболочки по переходной складке и появляться белая
коронкой, а при вскрытой полости зуба корневой канал точка (гнойничок) — свищ. Корневой канал обычно бывает
заполнен пломбировочным материалом или распадом, а обтурирован частично. Зуб изменен в цвете. На рентгенограмме
свищевой ход отсутствует. обнаруживаются выраженные деструктивные изменения
Рентгенологически в костной ткани у верхушки корня костной ткани с четкими или слегка размытыми границами.
изменения могут отсутствовать, но часто незначительные Хронический грануломатозный и гранулирующий пери
деструктивные изменения все же имеются. одонтит по принятой у нас классификации соответствует
При наличии острого воспаления в периодонте с выражен нозологии ВОЗ (код К04.5 апикальная гранулема) (рис. 10.4).
ной лейкоцитарной инфильтрацией и преобладанием поли-
морфноядерных нейтрофилов возникает абсцесс. При этом
происходит резорбция кости и распространение гнойного экссу
дата в окружающие ткани. Одним из условий стабилизации
процесса является создание оттока. Возможны три варианта
оттока: через корневой канал, под надкостницу с последую
щим образованием свища и через пародонтальный карман.
Наиболее благоприятный путь — через корневой канал, ког
да выход гнойного экссудата снимает напряжение и процесс
приобретает хроническое течение. Второй путь выхода гной Рис. 10.4. Деструкция костной ткани у верхушки корня. Апикальная
ного экссудата — по костным структурам под надкостницу- гранулема с четкими (а) и нечеткими контурами (б). Рентгенограммы.
390 Глава 10 Эндодонтая 391
Периапикальный абсцесс без свища (код К04.7) — часто Рис. 10.5. Деструкция костной
ткани с четкими контурами у
встречающаяся форма периодонтита. Клиническое прояв
верхушки премоляров на верхней
ление этой формы включает жалобы пациента на боль, как челюсти. Киста. Рентгенограмма.
при остром гнойном периодонтите, а рентгенологическая
картина соответствует хронической форме, когда имеются
деструктивные изменения костной ткани.
Пациент жалуется на постоянные ноющие, а затем пуль Клинически киста очень час
сирующие локализованные боли, боли при накусывании и то протекает бессимптомно.
смыкании зубов («симптом выросшего зуба»), иногда при Единственной жалобой может
пухлость. Возможно нарушение общего состояния с повы быть потемнение зуба. Иногда
шением температуры. Как правило, зуб ранее подвергался пациент указывает на длитель
лечению по поводу кариеса или проводилось эндодонтическое ное существование свищевого
лечение. Но обострение хронического периодонтита возможно хода, который периодически
и в интактном зубе (ранее не леченом). Иногда пациент ука- закрывается. Пальпация обыч
, зывает, что обострение происходит не первый раз. но безболезненна, но иногда
При осмотре легко определяется «виновный» зуб, пер может обнаруживаться уплот
куссия болезненна, иногда нельзя даже дотронуться до зуба. нение по переходной складке соответственно верхушке корня
Слизистая оболочка соответственно корню больного зуба одного или нескольких зубов. Пациент иногда вспоминает,
гиперемирована, отечна. Иногда определяется поднадкостнич- что давно (несколько лет назад) была травма этой области,
ный экссудат. Лимфатические узлы увеличены, подвижны, но с тех пор зуб не беспокоил, хотя коронка зуба потемнела.
болезненны при пальпации. Может быть повышение темпе Рентгенологически выявляется участок разряжения кост
ратуры тела до 38—39 °С. Рентгенологически выявляются ной ткани (значительных размеров) с четкими контурами,
деструктивные изменения костной ткани у верхушки кор локализующийся у верхушек 2—3 и более зубов (рис. 10.5).
ня, корневой канал либо не подвергался лечению, либо был Следует отметить, что по клиническим данным невозмож
заполнен частично. но однозначно поставить диагноз кисты, так как размер
Периапикальный абсцесс необходимо дифференцировать резорбции костной ткани не коррелирует с характером
с пародонтальным абсцессом, при котором процесс, как пра морфологических изменений. Существующий ранее взгляд,
вило, локализуется в межзубном промежутке, а более выра что при размере разрежения костной ткани 0,5 см и более
женная болезненность выявляется при боковой перкуссии. имеется киста, в настоящее время не подтверждается.
Корневая (радикулярная) киста — патологическая по Считается, что диагноз может быть поставлен только при
лость, заполненная жидкостью и имеющая эпителиальную микроскопическом исследовании.
выстилку. Как указывалось выше, причина ее возникновения Апикальный абсцесс образуется, когда за верхушку кор
заключается в поступлении раздражителей из корневого ня выходит большое количество продуктов распада (в том
канала в ткани, окружающие верхушку корня, что стиму числе и бактерий) и развивается острая воспалительная
лирует разрастание эпителиальных клеток с последующим реакция с преобладанием полиморфноядерных нейтрофи-
образованием полости и эпителиальной выстилки. лов. В итоге возникает ограниченное воспаление, которое
392 Глава 10
Эндодонтия 393
того же процесса. Это тем более важно, что выделение этих тельное образование с эпителием, изнутри выстилающим по
форм (гранулирующий или грануломатозный) не влияет на лость, которое имеет прямое сообщение с корневым каналом.
выбор лечения корневого канала. По терминологии автора, это образование называется «зас
Патологоанатомические исследования подтверждают тойной» кистой. Другие авторы называют это апикальной
клинические наблюдения о нецелесообразности выделения кистой. Однако, как указывает J. H. S. Simon (1980), это не
фиброзного периодонтита, когда при расширенной перио- истинная киста, так как, в отличие от нее, имеет связь с сис
донтальной щели морфологически в периодонте отсутствуют темой канала. Истинной кистой, по его мнению, является по
признаки воспаления. лость, имеющая эпителиальную выстилку и не связанная с
Неоднозначна роль эпителия в развитии воспалительно корневым каналом (рис. 10.8). Важность такой трактовки обус
го процесса в периодонте. По данным Н. S. Simon (1980), ловлена тем, что от подхода к связи корневого канала с кис
эпителий представлен сетью взаимосвязанных эпителиаль той зависит выбор метода лечения. Если киста связана с ка
ных клеток (рис. 10.7), и при поступлении из корневого кана налом, то лечение может быть консервативным, путем плом
ла раздражителей он пролиферирует, а затем окружается бирования корневого канала. Если же связь кисты с корне
тканями и клетками хронического воспаления. Это приводит, вым каналом отсутствует, то лечение должно быть хирурги
с одной стороны, к ограничению поступающих из корневого ческим.
канала раздражителей у апикального отверстия, а с другой —
к разрастанию эпителиальной ткани. Такое образование
получило название эпителиальной гранулемы. Механизм ее
10.5. Болезни пародонта и эндодонта
образования недостаточно изучен. В основе преобладает про Пульпа и периодонт связаны между собой анатомически
лиферация клеток эпителиальных тяжей до момента дегене и функционально посредством сосудистых анастомозов. Боль
рации центральных слоев из-за недостаточного поступления ше всего их на верхушке корня, однако они наблюдаются и
питания. В результате этого возникает хроническое воспали- в верхней его трети, в том числе и у разветвления корней.
396 Глава 10 Эндодонтия 397
Хронический
Отсутствие
Клиничес Острый Острый Острый апикальный
Острый контактного Хронический
кая апикальный апикальный пародонтальный Гиперестезия периодонтит
пульпит пункта пульпит
картина периодонтит абсцесс абсцесс (апикальная
(папиллит)
гранулема)
Приступооб Ноющая бес
разные боли Постоянные причинная, Боли в прош
Постоянная
от холодного, боли при Постоянная Быстропроходящие Жалобы на боль, усили лом. Зуб на
интенсивная
горячего, накусыва ноющая боли от холодного, ноющую боль, вающаяся от раздражители
Анамнез локализован
интенсивные, нии, четко локал изован ная горячего и задержку пищи раздражителей. не реагирует.
ная боль и
нечетко локализован боль, отек сладкого между зубами Раньше могли Возможно
отек
локализован ные быть сильные наличие свища
ные боли
Глубокая
Отек и
Внутриротовой кариозная
гиперемия Отсутствие
Кариозная отек у десневого Рецессия десны и полость или
Кариозная по контактного Большая
полость, края. Зуб может обнажение дентина большая
полость, переходной пункта. пломба или
Осмотр пломба. быть подвижен. у десневого края. пломба. Зуб
большая складке Воспаление кариозная
Зуб изменен в Глубокие Зуб реагирует на может быть
пломба соответствен десневого полость
цвете пародонтал ьные струю воздуха интактным,
но верхушке сосочка.
карманы измененным в
корня
цвете.
Тест на Жизне Может быть
Некротизиро- Некротизи- Как правило, Жизнеспособ Некротизиро-
витальность способна, Жизнеспособна жизнеспособна и
вана рована жизнеспособна на, воспалена вана
пульпы воспалена нежизнеспособна
Отсутствие апикальный
Острый Острый Острый контактного Хроничес
Клиническая Острый Гиперестезия периодонтит
апикальный апикальный паро дентальный пункта кий пульпит
картина пульпит абсцесс (апикальная
периодонтит абсцесс (папиллит) гранулема)
Боль при накусывании. Если в качестве основной жало заболевание пародонта при живой пульпе или эндодонта при
бы приводится боль при жевании, которая подтверждается мертвой пульпе. Кроме выяснения жалоб и осмотра с опреде
перкуссией, то это указывает на воспаление периодонта. лением точной локализации необходимо определить состояние
При этом важно определить состояние пульпы, в том числе пульпы «причинного» зуба и провести рентгенографию.
и зубов, находящихся под коронкой, так как болезнен При живой пульпе эндодонтическое лечение не показано.
ность при жевании может быть и при пародонтите, когда После анестезии проводят дренирование парондонтального
пульпа живая. кармана и назначают домашнее лечение: полоскание, гигие
При жизнеспособной пульпе незначительные болевые нические мероприятия, внутрь — метронидазол. В дальней
ощущения могут возникать после пломбирования зуба шем проводят лечение по поводу пародонтита.
по поводу кариеса вследствие недостаточной коррекции При нежизнеспособной пульпе наличие абсцесса указы
прикуса. Проверка прикуса с помощью артикуляционной вает на острый периодонтит или обострение хронического
бумаги и точечного сошлифовывания снимает указан периодонтита. При наличии инфильтрата, что определяется
ные явления. при пальпации, показаны разрез в участке флюктуации и
Если пульпа нежизнеспособна, то после анестезии и изо дренирование.
ляции от слюны вскрывают полость зуба, удаляют ткани Вмешательство осуществляют в несколько этапов.
распада и очищают канал. При наличии выраженных бо 1. Анестезия, которая иногда сразу приносит облегчение
лей и выделений из канала зуб оставляют открытым. При пациенту.
отсутствии экссудата в канале оставляют стерильный ват 2. Трепанация зуба, если он интактный, при ранее прово
ный шарик или препарат гидроксида кальция или грино- димом лечении — удаление пломбы и вскрытие устьев
золя на 1—2 дня. В следующее посещение, при отсутствии канала. После вскрытия полости зуба может выделяться
боли и экссудата, проводят лечение канала по общеприня гнойный или геморрагический экссудат. Но иногда устья
той методике. каналов сухие. В таком случае необходимо пройти
Возникновение боли при накусывании в процессе эндо- канал файлом, чтобы устранить обтурацию. После
донтического лечения обычно связано с травмой периодонта выделения экссудата производят инструментальную
или проталкиванием тканей распада за верхушку зуба. обработку корневого канала, промывают его и остав
Если лечение завершено и произведена полная обтурация ляют зуб открытым до следующего посещения.
канала, то требуется дальнейшее наблюдение с назначени При незначительном отеке и нормальном состоянии
ем легких анальгетиков. Показана физиотерапия лазером. пациента антибиотики можно не назначать. Однако при вы
Если же канал полностью не запломбирован, то проводят раженном отеке и значительном повышении температуры
повторное пломбирование. При выходе материала за вер необходим прием антибиотиков с учетом показаний (пере
хушку и наличии боли при перкуссии рекомендуется носимость, чувствительность микрофлоры). Чаще рекомен
хирургическое лечение. дуют применение ампициллина, эритромицина, линкомицина.
Курс лечения — 5 дней.
10.5.3.2. Устранение отека
Во время эндодонтического лечения появление отека воз
До начала эндодонтического лечения для определения ха можно после наложения временной пломбы, что связано с
рактера вмешательства необходимо выяснить причину отека: Раздражением пародонта в процессе обработки или лише-
412 Глава Ю Эндодонтия 413
1<
>-2090
418 Глава 10 Эндодонтия 419
Если перелом корня не сообщается с полостью рта, а пульпа Если в области в е р х у ш к и к о р н я на рентгенограмме име
остается жизнеспособной, то п р е д п р и н и м а ю т попытку до ется р а з р е ж е н и е костной ткани, что у к а з ы в а е т на некроз
биться сращения корня без удаления пульпы. Для этого про пульпы в корневом фрагменте, то показано лечение как к о
изводят репозицию зуба и иммобилизацию (шинирование). лонкового, так и корневого отделов. Это возможно, если они
Правильность репозиции определяется рентгенологически. хорошо сопоставимы. Д л я соединения у к а з а н н ы х ф р а г м е н
Продолжительность шинирования — от нескольких недель тов р а н е е использовали ж е с т к и е пломбировочные м а т е р и а
до 2—3 мес. При этом необходимо контролировать состоя лы, которые способствовали их закреплению. В н а с т о я щ е е
ние пульпы. В. Fountain и J. Camp (2000) приводят данные, время д л я этой цели используют композиты, которые обес
что при живой пульпе в 77 % происходит срастание корня. печивают н а д е ж н о е и косметическое шинирование.
Если со временем возникают болевые ощущение, указыва Если ф р а г м е н т ы не сопоставимы, корневой ф р а г м е н т уда
ющие на некроз пульпы, то производят препарирование ляют, с о х р а н я я коронковый.
корневого канала (удаление воспаленной или некротизиро-
ванной пульпы, обработку канала и его обтурацию). 10.5.4. Эндодонтические инструменты
Если перелом корня сообщается с полостью рта или Успех эндодонтического лечения зависит от тщательнос
налицо значительное смещение зуба, сопровождаемое ти обработки корневого канала и надежности его обтурации,
некрозом пульпы, то необходимо эндодонтическое лечение что практически невозможно без инструментальной обра
(лечение корня). Однако при этом в а ж н а одна деталь. ботки. К настоящему времени создано множество разнооб
Многие авторы считают, что при этом происходит некроз разных инструментов для внутриканальной обработки.
пульпы только в коронковом фрагменте, а в апикальном она Существуют различные критерии, которые могут быть
остается жизнеспособной. Поэтому эндодонтическое лече положены в основу систематизации эндодонтических инст
ние проводят только в коронковой части корневого канала. рументов: их длина, гибкость, форма рабочей части, способ
На самом деле, необходимо проверить жизнеспособность приведения в действие (ручной, машинный), однако основ
пульпы в корневом фрагменте. ным из них следует считать назначение. По этому признаку
Пломбирование коронковой части сегмента гуттаперчей после инструменты делят на следующие группы:
общепринятой инструментальной обработки проводят, если на • для препарирования полости зуба;
рентгенограмме нет признаков деструкции костной ткани, рас • для расширения устья канала;
стояние между фрагментами минимально, а жизнеспособность • для прохождения корневого канала;
пульпы корневого сегмента сохранена, что определяется по кро • для расширения корневого канала;
воточивости при дотрагивании до нее бумажным штифтом
• для определения размера корневого канала.
В ряде случаев, когда пульпа корневого сегмента воспалена,
Инструменты для препарирования полости зуба Для пре
а промежуток между фрагментами увеличен, появляются
парирования используют, в основном, шаровидные и фис-
признаки внутренней или наружной резорбции корневого
сурные боры. К специальным борам относятся шаровидные
канала. В таких случаях пломбирование коронковой части
боры с удлиненным стержнем, а также фиссурные, вы
производят гидроксидом кальция, а через 6 мес — 2 года,
пускаемые фирмой Maillefer, с тупой верхушкой, которая
если наступило срастание фрагментов, гидроксид кальция
исключает возможность перфорации дна полости зуба.
заменяют гуттаперчей.
420 421
а б
Рис. 10.14. Инструменты для расширения устья каналов:
а — Gates Gliden; б — Largo.
на инструмент превышает заранее установленную (запрог Спредер — ручной инструмент для проведения латераль
раммированную) силу. В настоящее время разработан элект ной конденсации гуттаперчевых штифтов в корневом кана
ромотор с наконечником ATR «Tecnika», в котором контроль ле. Выпускается серией с размерами 010, 020, 030, 040 и 025,
момента вращения и автореверс дополняются программами 030, 040, 050, 060 и длиной рабочей части 21 и 25 мм.
режима работы, в зависимости от конусности и диаметра Конденсор — инструмент для конденсации гуттаперчи в
в е р х у ш к и и н с т р у м е н т а . В э л е к т р о м о т о р е «Tecnika» канале или работы наконечником. Длина рабочей части 21 и
запрограммирована работа с профайлами, GT-вращающи- 25 мм, размеры — 025, 030, 035, 040, 045, 060, 070, 080.
мися файлами и протейперами. Плагер — ручной инструмент для проведения вертикаль
Суть данной системы состоит в том, что каждый вид NiTi- ной конденсации. В отличие от конусного спредера он имеет
инструмента имеет фиксированные параметры, которые цилиндрическую форму и тупую верхушку. Выпускается в
обеспечивают надежность и безопасность обработки корне двух вариантах — ручной и машинный.
вого канала. Кроме механического возможно вибрационное Корневые штифты. В зависимости от назначения разли
звуковое (1,5—6,5 кГц) системой Micro-Mega 1500, Sonic Air чают штифты для пломбирования корневых каналов и штиф
и ультразвуковое препарирование (20—40 кГц) системой ты для укрепления реставрации зуба прямым методом с
Pelson Master SA, Cavi-Endo Dentsply. Вибрационное пре использованием композита или для изготовления коронки в
парирование канала сочетают с его промыванием. лабораторных условиях.
Эндодонтический наконечник Antagir Dentsply оснащен Штифты для пломбирования корневых каналов. Основ
контролем момента вращения. Он может использоваться ная цель применения штифтов — повысить надежность плом
для электропривода (редуктор 1:128) и пневмопривода (ре бирования канала. Используются серебряные, пластмассо
дуктор 1:64). вые и гуттаперчевые штифты.
Инструменты для пломбирования корневого канала. Ка- Серебряные штифты выпускаются, в соответствии со стан
налонаполнитель Lentulo представляет собой спираль кони дартами ISO, в серии из размеров 010—140. Их достоинство
ческой формы. В зависимости от длины рабочей части разли заключается в рентгеноконтрастности и жесткости, что обес
чают короткие спирали — 17 мм, длинные — 21 мм и очень печивает гарантированное введение в канал на глубину его
длинные — 25 мм. Кроме того, в каждую группу входят 4 обработки. Ранее считалось, что серебряные штифты обла
различных по толщине спирали. Важно, чтобы размер кана- дают выраженным бактерицидным действием. В настоящее
лонаполнителя соответствовал размерам римера и файла. Так, время установлено, что успешное эндодонтическое лечение
после обработки каналов инструментами 030, 035 пользуются наблюдается только тогда, когда канал, кроме штифта,
каналонаполнителем № 1 (красное кольцо), после обработки заполнен пастой. Более того, установлено, что если серебря
инструментами 040, 045 — каналонаполнителем № 2 (синее ный штифт не покрыт пастой, то он корродирует и небла
кольцо), после обработки 050, 055, 060 — каналонаполните гоприятно влияет на окружающие ткани.
лем № 3 (зеленое кольцо), а после обработки 070, 080, 090 — Гуттаперчевые штифты также выпускаются в строгом
№ 4 (черное кольцо). Оптимальная скорость при работе соответствии со стандартами ISO, в серии 015—140. Их достоинство
машинным каналонаполнителем — 100—200 об/мин (не ре в пластичности, отсутствии токсического и раздражающего действия,
комендуется превышать 500 об/мин). Каналонаполнители биологической совместимости, рентгеноконтрастности, посто
выпускаются для работы наконечником и для ручной работы. янстве объема и возможности извлечения из канала при необ-
430 Глава 10
стандартов инструментов для обработки корневых каналов Необходимость работы со значительным количеством эн-
стандартам штифтов и бумажных турунд (пинов) позволяет додонтического инструментария, различающегося по размеру
говорить о единой системе эндодонтического оборудования. (диаметру), форме рабочей части и длине, требует опреде
В ряде стран существуют национальные стандарты. ленной системы хранения, которая позволит врачу органи
Однако большинство из них согласовано со стандартами зовать свое рабочее место.
ISO 3630, который утвержден Техническим комитетом 106 Ряд фирм, особенно Maillafer, предложили боксы, в кото
Международной Организации по Стандартам (ISO/TC 106). рых инструменты располагаются с учетом их диаметра и
Стандарт ISO предусматривает основные параметры назначения.
инструментов для обработки корневых каналов: форму, В обязательном порядке необходимо иметь измеритель
профиль, длину, диаметр, максимальные производственные ное устройство для определения глубины прохождения ка
допуски, требования к механической прочности, кодирова нала. Это может быть обычная миллиметровая линейка или
ние инструмента, систему нумерации. более сложное устройство, которое с точностью до милли
Цветовое кодирование облегчает выбор необходимого раз метра позволяет измерить длину инструмента.
мера инструмента, а также обеспечивает подбор бумажного В процессе использования инструмента требуется посто
и гуттаперчевого штифта. янный контроль. При выявлении признака раскручивания
В соответствии с принятыми стандартами ISO, предус или скручивания инструмента, так же как и потемнения,
мотрен 21 размер инструмента от 006 до 140, причем до его следует заменить, что позволит избежать одного из са
размера 010 диаметр инструмента увеличивается на 0,02 мм, мых неприятных осложнений эндодонтического лечения —
от 010 до 060 — на 0,05 мм, от 060 до 120 — на 0,10 мм, а от облома инструмента в канале.
120 до 140 — на 0,2 мм. Инструменты размером 006 кодиро
ваны малиновым цветом, 008 — серым, 010 — фиолетовым. 10.5.5. Лечение корневого канала
В дальнейшем кодировка следующая: 015, 045, 090 — бе Лечение корневого канала предусматривает удаление нор-
лый цвет ручки; 020, 050, 100 — желтый; 025, 055, ПО — мальной (при депульпировании с целью протезирования),
красный; 030, 060, 120 — синий; 035, 070, 130 — зеленый и воспаленной пульпы или тканей распада с последующим рас-
040, 080, 140 — черный. Как видно, шесть цветов повторя ширением, медикаментозной обработкой и пломбированием.
ются трижды. Важно усвоить, что и предупреждая воспаление периодонта
Цифровое кодирование и кодирование символами имеют при пульпите, и закрывая доступ инфекции за верхушечное
большинство инструментов для прохождения и расширения отверстие при уже имеющемся воспалении, достигаем этого
корневого канала. На торце ручки и ее боковой поверхности изоб одним и тем же методом: путем обработки и гарантированной
ражены символ и цифра, указывающие на размер d1: — диаметр обтурации корневого канала. При этом, как показали многочис-
вершины инструмента. ленные клинические наблюдения, не имеют особого значения
Профайлы и GT-вращающиеся файлы маркируются по степень и характер деструктивных изменений костной ткани.
цвету хвостовика и количеству цветных колец на нем. Лечение предусматривает последовательное выполнение
Все внутриканальные инструменты оснащены силиконо ряда процедур: обезболивания, создания доступа к корне-
вым ограничителем, который позволяет фиксировать глу вым каналам, их прохождения, расширения, медикаментоз-
бину проникновения инструмента в канал. ной обработки и пломбирования.
434 Глава 10 Эндодонтия 435
Таблица 2
Длина зубов
15-2090
450 Глава Ю Эндодонтия 451
Рис. 10.29. Создание верхушечного рис. 10.30. Угол изгиба корневого канала ВБГ.
упора для штифта. Схема: а, б, в —
последовательность действий.
При использовании GT-вращающихся файлов расшире корневого канала, в процессе которого производят удале
ние проводят по следующей схеме.
ние остатков живой пульпы, продуктов тканевого распада
1. Используя К-ример 010—015, проходят корневой ка и микроорганизмов, рассматривается как первый шаг в де
нал и определяют рабочую длину. зинфекции системы канала. Наряду с этим важное значе
2. Прямую (коронковую) часть канала обрабатывают ин ние принадлежит медикаментозной обработке. Ранее для
струментами 12/20 и 10/20 примерно на 7 2 длины корня. обработки корневого канала применяли сильные антисеп
Инструментом 08/20 расширяют канал на 3 / 4 Длины, а тики, антибиотики и др. В настоящее время установлено,
06/20 — на всю рабочую длину. Если с первой попытки что наилучшего успеха можно добиться при сочетании тща
апикальное сужение не достигнуто, то возможен воз тельной механической обработки с промыванием эффек
врат к инструменту 08/20 и вновь к 06/20. тивными ирригационными растворами.
3. Апикальную часть канала обрабатывают инструмента Многочисленными исследованиями установлена эффектив
ми 04/20, 04/25, а при необходимости — 04/30 и 04/35. ность гипохлорита натрия, хлоргексидина, перекиси водорода,
4. Инструменты третьей группы 12/35, 12/50 и 12/70 при ЭДТА. Однако наиболее эффективен 0,5—3,0 % раствор
меняют для придания выраженной конусности. гипохлорита натрия (NaOCl). Обычно используется 2,5—3,5 %
Последовательность действий при работе протейперами. раствор, время экспозиции его в канале 12—15 мин.
1. При помощи К-римера или К-файла 010—015 прохо Гипохлорит натрия обладает свойством растворять живые и
дят канал и определяют рабочую длину. некротизированные ткани, характеризуется выраженным
2. Формирующим файлом SX (без цветного кольца*) рас бактерицидным и отбеливающим эффектом. Установлено, что
ширяют устьевую 7 3 канала. его действие усиливается в процессе препарирования канала.
3. Формирующим файлом S1 (с фиолетовым кольцом) Так же успешно используется 3 % раствор перекиси водорода,
расширяют 2 / 3 канала и промывают ее. однако сочетанное применение гипохлорита натрия и перекиси
4. Используя К-файл 010, определяют рабочую длину, а водорода наиболее эффективно. Растворы вносят в канал из
затем инструментом S1 формируют канал на всю ра шприцев осторожно, без сильного давления, чтобы он не попал
бочую длину. за пределы канала, что приводит к сильным болевым ощущениям.
5. После промывания канала формирующий файл S2 с Другим химическим веществом, рекомендованным для
белым кольцом вводят на всю рабочую длину. обработки каналов, служит этилендиаминтетрауксусная
6. Окончательную обработку корневого канала осуществ кислота (ЭДТА), имеющая коммерческое название RC-Prep.
ляют инструментом F1 (с желтым кольцом), создавая Этот препарат, состоящий из 15 % ЭДТА и 10 % раствора
5% конусность. перекиси мочевины на органической водорастворимой осно
7. Определяют рабочую длину и диаметр апикального су ве, особенно в присутствии гипохлорита натрия, действует
жения. При необходимости используют инструмент F2 как смазка для канала и окислитель. Сочетание растворов
с красным кольцом (ISO 025) или инструмент ГЗ с си ЭДТА и гипохлорита натрия позволяет эффективно уда
ним кольцом (ISO 030), что зависит от размера канала. лять дентинные опилки.
На всех этапах препарирования корневого канала важно Следует помнить, что для очистки канала могут исполь
удалять опилки дентина, промывать и смазывать канал. зоваться и неактивные вещества (вода, солевые растворы),
Медикаментозная обработка канала. Препарирование антисептики, ферменты (папаин, стрептокиназы, трипсин и др.),
456 Глава 10 457
Эндодонтия
кислоты (лимонная, хлорводородная), щелочи (гидроксид хроническое воспаление периодонта, которое, в ряде случа
кальция, натрия, мочевина), окисляющие средства, анти ев, ведет к воспалительным процессам в челюстно-лицевой
бактериальные препараты. Успех проводимой обработки области или к удалению зуба.
возможен при следующих условиях.
Пломбирование корневого канала при эндодонтическом
1. Проведение ирригации (промывание из шприца) зна лечении, независимо от диагноза (пульпит или периодонтит)
чительным количеством препарата. и состояния периодонта (имеются или отсутствуют деструк
2. Обработка на всю глубину канала. тивные изменения костной ткани у верхушки), должно прово
Одним из препаратов, который широко применяется для ан диться до физиологического сужения канала, на 1,0—1,5 мм
тисептической обработки канала, является гидроксид кальция. не доходя до верхушки корня. Выведение пломбировочного
Гидроксид кальция слаборастворим в воде, имеет рН 12,4, материала за верхушку нежелательно, а по мнению некото
сохраняется в пересыщенном водном растворе в герметичном рых авторов, считается осложнением.
сосуде. Высокое значение рН (щелочность) обусловливает Противопоказания к пломбированию корневого канала
воздействие на микроорганизмы и разрушение некротизи- после завершения его препарирования.
рованных тканей. 1. Наличие болевых ощущений в зубе, болезненность при
Гидроксид кальция считается препаратом выбора при эндо- перкуссии и пальпации по переходной складке соот
донтическом лечении, если оно не завершается в одно посеще ветственно верхушке леченого зуба.
ние, т. е. при необходимости повторного назначения пациента. 2. Выделение экссудата из корневого канала.
Установлено, что он сохраняет антимикробную активность 3. Наличие запаха из канала.
в течение нескольких недель. На рынке стоматологической Требования к материалам для пломбирования каналов.
продукции имеется большой выбор препаратов, содержащих 1. Биологическая совместимость и отсутствие раздража
гидроксид кальция — Dycal (Dentsply), Life (Kerr), Calcimol (Voco), ющего действия на периодонт.
кальцидент (ВладМива), Biocalex (Spad) и др. 2. Бактерицидные свойства.
Пломбирование системы корневого канала. Завершаю 3. Сохранение формы и объема после твердения.
щей стадией эндодонтического лечения является полное 4. Адгезивная способность.
и герметическое заполнение системы корневого канала, 5. Устойчивость к рассасыванию в тканевой жидкости.
исключающее возможность его сообщения с периодонтом и 6. Рентгеноконтрастность.
полостью зуба. Успех пломбирования корневого канала 7. Постоянство цвета зуба после пломбирования.
определяется в значительной степени качеством предыду 8. Легкость введения.
щих эндодонтических манипуляций (обеспечение доступа 9. Продолжительное время твердения.
к устью канала, его расширение, выравнивание стенок, 10. Легкость стерилизации.
создание конусности). 11. Отсутствие мутагенных и канцерогенных свойств.
Важность адекватного пломбирования корневых каналов 12. Легкость извлечения при необходимости.
объясняется тем, что зуб, лишенный пульпы с незапломби- Нетрудно догадаться, что идеального пломбировочного
рованным или плохо запломбированным корневым каналом, материала не существует. Однако наиболее оптимальный
не может расцениваться как вылеченный. В ближайшие или материал — гуттаперча. Она инертна к окружающим тка
отдаленные сроки после лечения он вызывает острое или ням, почти не изменяет объема, надежно обтурирует канал,
458 Глава 10 Эндодонтия 459
рентгеноконтрастна, легко вводится и выводится. Недостаток 2.3. Метод пломбирования химически размягченной гут
гуттаперчи — п о т е р я адгезии п р и охлаждении. Это компен таперчей.
с и р у е т с я применением заполнителя. 2.4. Термомеханическое уплотнение гуттаперчи.
С т а н д а р т и з и р о в а н н ы е ш т и ф т ы ( № 15—140) соответству 2.5. Обтурация канала гуттаперчей, вводимой с помо
ют с т а н д а р т у эндодонтического инструмента, поэтому они щью шприца.
2.6. Метод введения гуттаперчи на носителе (терма-
используются в к а ч е с т в е основного (центрального) ш т и ф т а .
фил).
Н е с т а н д а р т и з и р о в а н н ы е ш т и ф т ы р а з м е р о в XX-fine, X-fine,
3. Депофорез медно-кальциевым гидроксидом.
fine, m e d i u m , large используются при пломбировании канала
Метод одного (центрального) основного штифта. В неко
методом боковой конденсации. В настоящее в р е м я появление
торых руководствах он получил название «стандартизиро
на р ы н к е инструментов большой конусности — п р о ф а й л о в
ванный метод» и использует принцип совмещения пломби
и G T - в р а щ а ю щ и х с я ф а й л о в — обусловило в ы п у с к ш т и ф т о в
рования корневого канала пастой с одиночным штифтом.
большой конусности — 6, 8 и 12 %. И с п о л ь з о в а н и е т а к и х
Следует, однако, отметить, что при этом необходимо препа
штифтов повышает эффективность применения метода
одного штифта. рирование корневого канала с созданием апикальной кони
ческой формы.
Анализ литературы по обтурации корневых каналов по Подбор гуттаперчевого штифта. Этот этап необходимо
казывает, что наиболее распространен метод заполнения производить каждый раз, несмотря на то, что гуттаперче
их гуттаперчей. Более того, метод пломбирования корневых вые штифты соответствуют стандартам инструментов и
каналов пастами не рекомендован к применению Междуна имеют один и тот же цветовой код. Однако стандартизация
родной Ассоциацией Стоматологов и Ассоциацией Дантис гуттаперчевых штифтов менее точная, чем стандартизация
тов Америки, так как он не обеспечивает гарантированной металлических инструментов.
обтурации. При пломбировании одной пастой выведение Подбор размера основного гуттаперчевого штифта (при
материала за верхушку — правило, а не исключение, а пасовка) осуществляется визуально-тактильным способом с
степень з а п о л н е н и я неоднородна. По н а ш и м данным, рентгенологическим контролем. На гуттаперчевом штифте,
прерывистое пломбирование каналов одной пастой выявле соответствующем размеру последнего инструмента (макси
но в 17—20 % случаев, хотя в действительности эта цифра мального диаметра), которым производилась обработка ка
может быть большей. Обусловлено это тем, что рентгеноло нала, делают отметку, возможно изгиб, соответственно ра
гический метод контроля не всегда позволяет выявить неза бочей длине зуба. Затем приготовленный штифт вводят в
полненное пространство. С огорчением следует признать, что канал. При этом штифт должен достичь сужения и прекра
метод пломбирования корневых каналов одной пастой при тить продвижение. Если же штифт продвигается глубже
меняется в нашей стране чаще других, достигая 75 %. отметки, соответствующей рабочей длине зуба, и не встре
10.5.5.1. Основные методы обтурации системы корневых каналов чает упора, то это указывает на выход штифта за верху
шечное отверстие. В таком случае используют следующий
1. Метод одного (центрального) штифта. по размеру штифт и повторяют подбор сначала. Возможен
2. Заполнение канала гуттаперчей. и второй вариант — укорочение ш т и ф т а на 1,5—2 мм
2.1. Метод боковой конденсации. (при отрезании верхушки штифта его диаметр становится
2.2. Вертикальное уплотнение теплой гуттаперчи.
460 Глава 10 461
Эндодонтия
• каналонаполнитель не выходил за верхушечное отверстие; После заполнения корневого канала необходимо произвес
• вращение каналонаполнителя в канале, после введе ти рентгеноконтроль и только после этого наложить пломбу.
ния его в нерабочем состоянии, было кратковремен Следует помнить, что постоянное пломбирование полости
ным (не более 1 с) с легкой задержкой в прикорневой производится только после затвердения пасты. Таким обра
части канала. зом, реставрация коронки возможна спустя несколько дней
Такой режим работы каналонаполнителем позволяет цели после пломбирования корневого канала.
ком заполнить канал пастой, без выведения его за верхушку. Заполнение канала гуттаперчей. Метод боковой (ла
Введение гуттаперчевого штифта. После введения в канал теральной) конденсации холодной гуттаперчи. Боковая
пасты в нее погружают подогнанный гуттаперчевый штифт и конденсация холодных гуттаперчевых штифтов с заполни
медленно вводят до упора, что соответствует отметке на штифте. телем (герметиком) считается надежным методом пломби
Как правило, штифт свободно продвигается на свое место. При рования корневых каналов. Однако эффективность бокового
этом не следует опасаться выталкивания пасты за верхушку уплотнения зависит от тщательности очистки корневого
корня, так как штифт действует не как поршень. По мере мед канала. Отмечается, что уже через 15 дней после пломбиро
ленного продвижения штифт равномерно распределяет пасту в вания воспалительные явления стихают, а через год проис
канале, вытесняя ее избыток в полость зуба. Расчет некоторых ходит восстановление тканей периодонта.
врачей на заполнение верхушечной части канала в процессе вве При проведении метода боковой конденсации предусмат
дения штифта не оправдывается. Паста в верхушечную часть риваются следующие этапы.
канала должна быть «доставлена» до введения штифта. 1. Припасовка центрального штифта.
Многолетние к л и н и ч е с к и е наблюдения п о к а з ы в а ю т 2. Изоляция зуба от слюны.
надежность обтурации корневого канала при правильном 3. Медикаментозная обработка.
выполнении данного метода. Широкое его применение позво 4. Высушивание канала.
лит повысить качество пломбирования корневых каналов. 5. Введение герметика.
Клинический опыт свидетельствует, что изо всех используе 6. Введение в канал основного штифта.
мых методов предпочтение следует отдавать пломбированию 7. Оттеснение штифта к стенке канала.
каналов гуттаперчей. Однако на данном этапе, при значи 8. Введение дополнительного штифта, предварительно сма
тельных материальных затруднениях, а также в силу боль занного герметиком, в образовавшееся пространство.
шой привычки к пломбированию одной пастой, метод одного 9. Заполнение канала гуттаперчевыми штифтами с по
штифта вполне доступен врачу любого стоматологического вторением указанной процедуры.
учреждения. Следует знать, что штифт: 10. Срезание избытка гуттаперчи у устья канала.
• обеспечивает обтурацию верхушечной, а не коронко- 11. Вертикальная конденсация гуттаперчи в устье канала.
вой части канала; 12. Пломбирование полости.
• равномерно распределяет пасту в корневом канале, чем Методика припасовки центрального штифта описана выше,
достигается плотный ее контакт с дентином. [едует только отметить, что это очень важный этап, так как
Но если штифт не доводится до упора, т. е. не закрывает него зависит надежность закрытия верхушечного отверстия.
канал у физиологического сужения, то значимость метода Обтурацию канала начинают с изоляции зуба от слюны,
полностью обесценивается. о достигается наложением рабердама или ватных валиков.
4 6 4
Глава 10 Эндодонтия 465
он конденсирует гуттаперчу по всей рабочей длине канала, 7. Вводят небольшое количество герметика в канал, что
обеспечивая апикальную герметизацию и уменьшая усадку бы смазать его стенки на всю длину, используя бу
обтурирующей массы. мажные штифты или каналонаполнитель.
Т е р м а ф и л ы рекомендуется использовать в сочетании 8. Разогретый в печи термафил вводят в канал на ранее
с герметиками безэвгенольного типа (Термасил, АН-26, определенную длину. Если канал был правильно отка-
АН+, Sealopex). Эти пломбировочные материалы обладают либрован, а гуттаперча разогрета до требуемого состо
оптимальной вязкостью, максимальной адгезией, мини яния, обтуратор входит на место без особых усилий.
мальной усадкой, а также длительным рабочим временем После введения обтуратора в канал в его устье скап
отверждения. ливаются излишки гуттаперчи. Это естественно, так
Для равномерного нагрева всех типов термафилов исполь как на стержень нанесен слой гуттаперчи, рассчитан
зуют печь, которая обеспечивает оптимальную температуру ный на заполнение наиболее широких каналов.
нагрева в течение нескольких секунд. 9. Удаляют ручку обтуратора термафила. Пластиковый
Методика обтурации корневых каналов с использовани штифт отрезают шаровидным бором в устье канала.
ем термафила. Штифт из нержавеющей стали отрезают на 1—2 мм
1. Предварительно проводят анестезию, так как апикальное выше устья канала с помощью острого конусовидного
давление, возникающее при проникновении термафи бора. Для удаления титанового носителя используют
ла, может вызвать чувство дискомфорта. твердосплавный фиссурный бор. Если необходим рент
2. После обработки канала устанавливают окончательную геновский контроль, то его проводят до удаления ручки
рабочую длину, используя подходящий верификатор (чтобы можно было извлечь обтуратор в случае необ
со стопором. ходимости).
3. Выбирают термафил таких же размера и длины, как 10. Уплотняют гуттаперчу вокруг стержня с помощью кон
верификатор, используемый для определения окончатель денсора (plager), что препятствует случайному удалению
ной рабочей длины. Если канал имеет крутой изгиб, гуттаперчи из устья.
то, начиная с размера 35 и выше, металлический 11. Удаляют излишки гуттаперчи из полости зуба для
обтуратор предварительно сгибают. При этом могут воз обеспечения доступа в другие каналы.
никать трещины в гуттаперче, но на это не следует Все указанные выше этапы повторяют, если у зуба несколько
обращать внимание, так как они исчезают при нагре каналов. После пломбирования каналов удаляют избытки
вании. Стержни размеров 20, 25 и 30 — гибкие, и необ гуттаперчи из полости зуба, а дно покрывают иономерным
ходимость в их сгибании возникает редко. Термафил цементом, после чего накладывают постоянную пломбу.
предварительно не сгибают, так как в процессе нагре Заполнители (герметики). Как уже говорилось выше, гут
вания его эластичность увеличивается. таперча в большей степени, чем другие материалы, соот
4. Обрабатывают обтуратор в 5 % растворе гипохлорита ветствует требованиям, предъявляемым к материалам для
натрия в течение 1 мин, промывают в 70 % спирте и заполнения корневых каналов. Гуттаперчевые штифты удоб
высушивают. ны в работе, рентгеноконтрастны, биосовместимы с тканями
5. Высушивают канал стерильными бумажными штифтами. пародонта. Однако гуттаперча не обладает текучестью
6. Нагревают обтуратор в печи. и адгезивностью, которая позволила бы гарантированно
470 Глава 10 471
Эндодонтия
запечатать систему корневых каналов даже в его доступных Однако из-за трудного у д а л е н и я и быстрого отвердевания
участках. Для устранения таких недостатков гуттаперчу материала в клинической практике они применяются редко.
применяют в сочетании с пастообразными материалами, Материалы с терапевтическим действием (с добавлени
которые получили название заполнителей, или силеров ем лекарственных препаратов). Они могут с о д е р ж а т ь : 1)
(от английского слова seal — запечатывать). В отличие от сильнодействующие д е з и н ф и ц и р у ю щ и е и противовоспали
паст, они не предназначены для самостоятельного пломби тельные средства; 2) гидроксид к а л ь ц и я . Д л я д о с т и ж е н и я
рования корневых каналов. Их применяют только для длительного антисептического действия до настоящего в р е
заполнения промежутков между стенкой канала и гутта мени п р и м е н я е т с я формальдегид, йод и др.
перчевыми штифтами, а также между штифтами при боко Активный ингредиент эндометазоновой п а с т ы — п а р а -
вой и вертикальной конденсации. формальдегид (на упаковке у к а з ы в а е т с я к а к триоксимети-
Существует несколько групп подобных материалов: на лен). Многие а в т о р ы считают применение формальдегида в
цинкоксид-эвгенольной основе; на базе гуттаперчи, с добав составе паст неоправданным, и р я д с т р а н не рекомендует
лением медикаментов; на основе синтетических полимеров; использовать эндометазоновую пасту.
на базе дентинных адгезивов. Предполагалось, что добавление в п а с т у гидроксида к а л ь
Циноксид-эвгенольные (ЦОЭ) материалы. Эвгенол пас ция будет способствовать в о с с т а н о в л е н и ю костной т к а н и
ты образует химическую связь с оксидом цинка, входящим у верхушечного отверстия. Из этой группы наибольшее п р и
в гуттаперчевые штифты, в результате чего формируется з н а н и е п о л у ч и л и Calciobiotic Root C a n a l S e a l e r (CRCS),
стабильное соединение. На рынке эти пасты представлены Sealapex и Apexit. Последние представляют собой со
под названием Procosol. Недостатки этих материалов связа единение гидроксида кальция с добавками пластмассы.
ны с частичной растворимостью в тканевых жидкостях и К недостаткам этих паст относится низкое значение рН,
некоторой токсичностью. Кроме того, эвгенол является ал часто ниже необходимого значения, обеспечивающего те
лергеном, а также задерживает реакцию полимеризации рапевтический эффект.
композитов. . Значительное место на рынке занимают материалы для
Цементы и пасты на основе гуттаперчи. Они состоят заполнения корневых каналов, основанные на синтетичес
из гуттаперчи, растворенной в органическом наполнителе. ких полимерах (Diaket, AH-26, АН Plus).
Широко известны хлороперча (растворитель — хлороформ) Diaket — это смесь полимеризаторов винила, обладающая
и эвкаперча (эвкалиптовое масло). Недостаток материала высокой адгезивностью, но низкой усадкой и растворимостью.
заключается в быстроте испарения растворителя и наличии Быстрое отверждение (7 мин) ограничивает его применения.
усадки пломбы. АН-26 — эпоксидная смола, легко замешивается и вводит
Материалы на базе дентинных адгезивов. Материалы этой ся в канал. Обладает хорошей запечатывающей способнос
группы обладают высокой адгезией, однако в качестве плом тью и низким водопоглощением. В процессе полимеризации
бировочного материала стеклоиономерный цемент исполь выделяется небольшое количество формальдегида, но
зуется крайне редко, вследствие неудовлетворительного затвердевший материал абсолютно инертен.
краевого прилегания. АН Plus — получен в ходе усовершенствования АН-26,
Поликарбоксилатные цементы. Они с л у ж а т хорошими гер- хотя, на самом деле, это новый термопластический материал.
метиками при условии тесного контакта со стенками канала. В результате реакции множественного замещения не оста-
472 Глава Ю Эндодонтая 473
При постановке штифта для реставрации необходимо ру вариант, когда имеют место воспаление пульпы, опоясываю
ководствоваться рядом требований, основными из которых щий лишай, которые воспринимается как невралгия II или III
являются следующие. ветви тройничного нерва. Дифференциальная диагностика в
1. Соотношение коронковой части к внутрикорневой, ко таких случаях иногда затруднена. Для пульпита характерны
торая находится в костной ткани, должно быть 1:3 или ночные боли, длительные боли от температурных раздражи
1:2. При соотношении 1:1 или 2:1 создаются все пред телей и наличие кариозной полости, иногда под пломбой, а
посылки к расколу корня. главное — снижение порога возбудимости пульпы, диагности
2. Нельзя создавать внутриканального напряжения за счет руемые с помощью ЭОД. Прекращение боли после инфильтра-
п р и л о ж е н и я значительного усилия при фиксации ционной анестезии служит важным симптомом пульпита.
штифта, особенно конического. Штифт должен блоки При наличии лицевых болей невыясненной этиологии сле
роваться, но не ввертываться в канал. дует тщательно обследовать все зубы, особенно ранее лече
3. Обязательным условием надежной фиксации штифта ные и покрытые искусственной коронкой, с использованием
в канале является его контакт с дентином стенок кор одонтодиагностики и рентгенографии. Однако нельзя пе
невого канала. Для этого ложе для штифта необходимо реоценивать данные рентгенологического обследования.
готовить дрилем соответствующего диаметра. Нередко анатомо-морфологические образования — верхне
4. Головка цилиндрического и цилиндро-конического челюстная пазуха, ментальное, резцовое отверстие — могут
штифта должна располагаться на площадке дентина, приниматься за патологию.
которая создается специальной разверткой. • Ошибки в процессе лечения. /. Перфорация стенок или
5. Ось штифта располагают строго в соответствии с осью дна полости. Происходит вследствие плохой ориентации в
корня. Оптимальные условия подготовки ложа для топографии полости зуба, особенно при его наклоне:
ш т и ф т а заключаются в пломбировании корневого • перфорация на уровне шейки зуба (под- или наддес-
канала. Если при подготовке ложа для штифта воз невая). Возникает из-за плохого обозрения;
никает необходимость распломбирования корневого • перфорация дна полости зуба (рис. 10.37, а). Чаще всего
канала, то производится это под рентгенологическим бывает при недостаточном раскрытии полости (не
контролем с начала работы. полностью снята крыша полости зуба), без учета его
наклона, особенно при наложении рабердама. Перфора
10.5.7. Ошибки и осложнения при эндодонтическом лечении
ция определяется по болезненности и кровоточивости.
и после его завершения
В сомнительном случае делается рентгеновский снимок
Диагностические ошибки. В большинстве случаев диагнос с введенным гуттаперчевым штифтом или файлом.
тика воспаления пульпы и периодонта не представляет трудно 2. Перфорация корневого канала:
стей. Однако при неврите, невралгии II и III ветви тройничного • недостаточное раскрытие полости зуба и попытка пре
нерва, стомалгии (глоссалгии), когда боли иррадиируют в об парирования корневого канала без обеспечения пря
ласть виска, шеи, уха или какой-либо зуб, возникают затрудне мого доступа эндодонтического инструмента в канал;
ния и ошибки в диагностике. Иногда пациент точно указьшает • неправильный выбор эндодонтического инструмента:
на «причинный» зуб, требуя его лечения, а нередко и удаления, целесообразно использовать инструменты с тупой
хотя зуб не является «виновником» боли. Возможен и другой
478 Глава 10 Эндодонтия 479
'6-2090
482 Эндодонтия 483
раздражения окружающих тканей. Коллаген является вы а о прорастании в пазуху — выпуклая овальная стенка ки
сокоэффективным стимулятором раневой репарации, а так сты на фоне воздушного пространства пазухи.
же характеризуется выраженными гемостатическими свой
Прорастание корневой кисты в верхнечелюстной синус,
ствами. Эти препараты можно также использовать для за
как отмечено выше, не всегда сопровождается какими-либо
полнения костных дефектов.
клиническими симптомами и может случайно выявляться
При экспериментально-морфологическом исследовании при рентгенологическом исследовании. При обострении хро
различных форм гидроксиапатита (Григорьян и др., 2000) нического периапикального процесса у больных появляются
было установлено, что механизм стимулирующего воздей боли, припухлость, могут быть свищевые ходы, деформация
ствия некоторых его форм на репаративный остеогенез в альвеолярного отростка. При хроническом течении жалобы
костной ране вторичен и обусловлен фиксацией на поверх обычно отсутствуют, а диагноз ставится на основании
ности кристаллов этого минерала биологически активных рентгенологического исследования, проведенного по другому
веществ, выделяющихся в тканевую среду при повреждении поводу (при санации полости рта, подготовке больных
кости. Наиболее позитивное действие на процессы костной к протезированию и т. д.).
регенерации оказывает гранулят гидроксиапатита. Рентгенологические размеры зон деструкции всегда мень
Хронические периодонтиты в стадии ремиссии и не ше патологического очага в операционной ране, что объяс
большие околокорневые кисты, как правило, почти себя няется искажением рентгеновского изображения. Последние
не проявляют клинически. Протекают чаще бессимптомно. исследования доказали, что рентгенологические данные не
Но последующий их рост может приводить к сдавлению могут быть взяты за основу не только при определении
окружающих костных тканей, в результате чего они ат истинного размера очагов деструкции, но и при разделе
рофируются. Киста при этом растет быстрее и заполняет нии периодонтита на гранулирующий и гранулематозный.
все большее пространство челюсти. Если очаг деструкции расположен только в пределах губчато
В таких случаях наибольшую опасность представляют го вещества кости челюсти, то вне зависимости от размеров он
околокорневые кисты верхней челюсти, так как они могут может вовсе не давать картины очагового деструктивного
распространяться на смежные полости — носовую или процесса. Последняя проявляется лишь при приближении
верхнечелюстную. процесса к переходной зоне и становится особенно нагляд
Панорамная рентгенография верхней челюсти с прямым ной при вовлечении в процесс кортикальной пластинки.
увеличением изображения также достаточно наглядно вы При этом очаги разряжения, имеющие почти правильную
я в л я е т околокорневые кисты и помогает решить вопрос округлую форму и четкие границы, не всегда отображают
о том, прилежат ли они ко дну верхнечелюстной пазухи, наличие кисты, но всегда связаны с разрушением корти
оттесняют или врастают в нее. Однако доза излучения при кальных пластинок. Таким образом, размер очага деструкции,
этом виде рентгеновского снимка в 2—2,5 раза превышает его форма, четкость границ, однородность и прозрачность
дозу при ортопантомографии, а размер изображения не по очага просветления характеризуют больше локализацию
зволяет увидеть изменения в верхнем полюсе и на верхних поражения в толще кости, а не патоморфологическую
стенках пазухи. сущность процесса.
О наличии кисты, прилегающей ко дну синуса, свиде Особое внимание следует обратить на тот факт, что
тельствует смещение неповрежденного дна пазухи кверху, степень разрушения коронки зуба и наличие клинических
488 Глава 10 489
Эндодонтия
«Оптодан» — по 3 мин 5 сеансов. После купирования остро В тех случаях, когда патологический процесс протекает с
го воспаления проводят хирургический этап лечения. В тех явно выраженными признаками острого гнойного воспа
случаях, когда воспалительный процесс в пазухе первона ления и эндодонтическое лечение невозможно вследствие
чально не определялся, производят операцию. выделения гноя из канала, то вначале проводят эвакуацию
После проводниковой анестезии выкраивают трапециевид содержимого полости и удаляют грануляционную ткань или
ный слизисто-надкосничный лоскут, направленный основани оболочку кисты, а каналы пломбируют по ходу операции.
ем к переходной складке. Лоскут отслаивают и смещают вверх. После чего дефект костной ткани заполняют готовыми фор
При помощи бора образуют «окно» в передней костной стенке мами гидроксиапатитсодержащих материалов с антибиоти
верхней челюсти, через которое обеспечивается доступ к кис- ками. При разрушении наружной кортикальной пластинки
тозной полости выше проекции верхушек корней «причинных» челюстей можно эвакуировать гнойное содержимое кисты
зубов. Цистэктомия осуществляется через сформированное через дефект наружной кортикальной пластинки с помощью
перфорационное отверстие (с или без резекции верхушек кор шприца. В результате давление в кистозной полости снима
ней зубов). Измененную слизистую оболочку пазухи удаляют. ется и создается возможность запломбировать корневые
После чего производят антисептическую обработку верхнече каналы и продолжить хирургическое лечение. Если техни
люстной пазухи 0,05 % раствором хлоргексидина биглюконата. чески невозможно полностью убрать оставшиеся спаянные
После заключительной ревизии дефект костной ткани в обла части оболочки кисты из-за выстояния корней зубов, прово
сти альвеолярного отростка верхней челюсти заполняют бло дят щадящую резекцию верхушек корней для полного уда
ками коллаген-гидроксиапатитсодержащих материалов, за счет ления патологических размягченных участков оболочки или
чего искусственно воссоздают резорбированную костную стенку грануляционной ткани.
синуса или дна полости носа. Слизисто-надкостничный лоскут Вопрос о проведении резекции верхушки корня зуба ре
укладывают на место и фиксируют кетгутом. Искусственное шается индивидуально. В тех случаях, когда канал корня
соустье между пазухой и полостью носа не формируют. зуба запломбирован до верхушки и выстоящий в полость
Необходимо подчеркнуть, что эту методику можно ис участок корня не мешает тщательному удалению патологи
пользовать только в том случае, если в верхнечелюстной чески измененных тканей, резекцию верхушки корня не
пазухе отсутствуют патологические изменения. В против проводят. Но при сильно искривленных и не запломбиро
ном случае проводят радикальную гайморотомию. ванных до верхушки каналов приходится прибегать к ре
Общеизвестно, что перед хирургическим вмешательством зекции верхушки корня зуба.
необходимо обязательно провести качественное пломбиро При выраженной подвижности зубов за счет значительного
вание каналов зубов, вовлеченных в патологический про выстояния корней в полость кисты необходимо в предопера
цесс, если оно не осуществлялось ранее или производилось ционном периоде или сразу после операции шинировать зубы
некачественно. Однако подход к лечению таких больных быстротвердеющей пластмассой, а еще лучше — с использо
может быть двояким, в зависимости от степени выраженности ванием методики вантовых систем по А. Н. Ряховскому (1999—
острых явлений и величины костного очага поражения. Если 2000). При этом зубы связывают между собой армидной
очаг небольших размеров и острые явления выражены уме нитью, проходящей по искусственно созданным бороздкам на
ренно, то пломбирование корневого канала и хирургическое уровне экватора зубов или чуть ниже, которые в последую
вмешательство проводят в один день. щем закрывают композитным пломбировочным материалом.
494 Глава 10 Эндодонтия 495
Послеоперационный уход за больными в течение 2—4 сут апикальные, средние и коронарные (наиболее приближен
заключается в эвакуации гемморагического экссудата, а ные к коронке зуба) (Иванов и др., 1990). Кроме того, по
также излишков гидроксиапатита, скопившегося между времени возникновения перфорации могут быть свежими
швами. При гнойных процессах полость рта промывают (непосредственно после возникновения) и осложненными
растворами антибиотиков и антисептиков. После удаления хроническим периодонтитом.
прорастающих в верхнечелюстной синус кист назначают Перфорация может произойти непосредственно во время
сосудосуживающие капли в нос. Со 2-го дня всем больным эндодонтического или ортопедического лечения («провал»
проводят физиотерапевтические процедуры лазером инструмента, резкое болевое ощущение у пациента, интен
«Оптодан». Швы снимают на 5—6-е сутки. сивное кровотечение из корневого канала или полости зуба).
Анализ результатов лечения больных с использованием Прикосновение острым инструментом в месте «свежей» трав
остеопластических материалов на основе гидроксиапатита мы вызывает ограниченную колющую боль. При наличии
показал, что после удаления околокорневых кист челюстей боковых перфораций отмечается небольшая кровоточивость.
сохраняется анатомическая целостность зубов, отмечается Сравнительно просты для диагностики случаи перфорации
снижение послеоперационных осложнений и наблюдается на губной и щечных поверхностях. Если отверстие располо
восстановление костной ткани в течение 2—3 мес, а при боль жено на небной или язычной поверхностях, то хирургичес
ших дефектах — б—8 мес, чем обеспечивается стабильная кий доступ к ней практически невозможен. В этом случае
функциональная активность зуба. единственным методом его закрытия может быть преднаме
При нагноившихся кистах показано одноэтапное оператив ренная реплантация зуба.
ное лечение с применением готовых форм гидроксиапатита с Часто случается, что «свежую» перфорацию не диагнос
добавлением антибиотиков. тируют. Но по истечении некоторого времени ее наличие
становится очевидным. Вначале образуется грануляционная
10.6.3. Перфорации полости зуба ткань, а затем происходят убыль костной ткани и развитие
Случаи перфорации зубов составляют 9 % от всех ос очага деструкции у верхушки корня. Чаще всего «старые»
ложнений эндодонтического лечения. Выделяют 2 варианта перфорации обнаруживаются случайно на обзорных или при
локализации перфорации — стенок и дна коронки и перфо цельных рентгеновских снимках.
рации корня зуба. Причины перфорации корня достаточно Устранение перфораций коронковой части зуба проводят
разнообразны. Они могут быть результатом неосторожного путем запечатывания амальгамой, стеклоиономерами, ком
использования файлов (как ручных, так и механических) и позитами. «Ложный» ход в корневом канале заполняют це
инструментов для подготовки корневых каналов для штиф ментом или любой твердеющей пастой, используя обычный
тов и вкладок (ларго, гейтсы), когда ось эндодонтического метод обтурации. Если перфорация располагается в апи
инструмента не соответствует направлению корневого кальной трети корня, ее обычно устраняют путем резекции
канала. Кроме того, перфорации могут произойти при верхушки коня. При наличии перфорации в области рас
попытках расширения и прохождения изогнутых трудно хождения корней прибегают к классическим хирургичес
проходимых каналов, а также в результате идиопатической ким методам: коронорадикулярной сепарации, гемисекции
корневой резорбции. В зависимости от расположения на зубах нижней челюсти, ампутации корня на молярах
перфорации в корневом канале они подразделяются на верхней челюсти.
496 Глава 10 497
Эндодонтия
Рис. 10.49. Угол резекции верхушки В дальнейшем проводят антисептическую обработку в об
корня. Схема. ласти костного дефекта и гемостаз. Для гемостаза в условиях
работы на альвеолярной кости хорошо зарекомендовал себя
гемостатический препарат «Каталюгем». Марлевый тампон,
пропитанный раствором, вносят в костную полость после апи-
корня зуба проводят трепанацию
эктомии и оставляют на 1—2 мин для достижения эффекта.
кортикальной пластинки. Верхушку
В тех случаях, когда за один раз не удается добиться
корня зуба резецируют с помощью
результата, вносят свежую порцию раствора. Сформирован
фиссурного бора под углом в 45°
ную полость в области верхушки корня высушивают,
(рис. 10.49).
протравливают, затем промывают и вновь высушивают воз
После резекции верхушки дол
духом и бумажными адсорбентами. После этого тонкой гла
жна образовываться гладкая
дилкой вносят замешанный стеклоиономерный цемент хи
плоская поверхность, обращенная
мического отверждения и конденсируют штопфером На 4—5 мин
к врачу. Резецируемый участок
полость оставляют под сухим марлевым тампоном для оконча
верхушки должен быть не менее 3 мм. Затем формируют
ния полимеризации. Костную полость повторно обрабатывают
полость по I классу. Наружные стенки должны быть не ме
раствором антисептика. Убирают излишек пломбировочного
нее 2 мм. Если созданный скос недостаточен для выполне
материала. Дефект альвеолярного отростка заполняют гид-
ния данной манипуляции (как это бывает со многими моля
роксиапатитсодержащей пастой «Остим-100». Лоскут укла
рами), то необходимо еще более укоротить корень. Затем
дывают на место и ушивают узловыми швами.
обратноконусовидным и колесовидным бором обрабатывают
В послеоперационном периоде проводят эвакуацию сук
устье канала зуба и создают ретенционный пункт. Оконча
ровичного содержимого из раны между швами в течение
тельная форма полости в большей степени зависит от ана
2—3 сут и лазеротерапию. Швы снимают на 5—8-е сутки.
томии раскрывшегося основного канального пространства
При проведении оперативного вмешательства на зубах
(рис. 10.50).
нижней челюсти, и в особенности на молярах, возникают
Если поперечный срез корня овальный или в виде ган
дополнительные трудности, связанные со сложностью ви
тели, то он имеет 2 канала. Тогда на верхушке делают не
зуального контроля за корневым каналом. Анатомическое
1 круглое отверстие, а 2 или 1 овальное, охватывающее оба
расположение нижних моляров и близость их верхушек к
канала. Если корень сильно
каналу нижней челюсти диктует экономное и бережное от
изогнут, то после резекции под
ношение к костной ткани.
углом в 45° можно не обнару
Метод ретроградного пломбирования корневых каналов
жить канал корня. Тогда сле
зубов нижней челюсти позволяет получить доступ к каналу
дует укорачивать корень до тех
не от верхушки корня, а по его наружной поверхности в
пор, пока не будет обнаружен
апикальной части, не проводя изначально резекции верхуш
канал.
ки. При этом обнажение верхушки проводят аналогично
Рис. 10.50. Вид сформированных Методу, описанному выше. Доступ к корневому каналу созда
полостей. Схема. ют по наружной поверхности. Под визуальным контролем с
506 Глава Ю Эндодонтия 507
Литература
Боровский Е. В. Клиническая эндодонтия. — М., АО «Стоматология»,
1999.
Винниченко Ю. А., Баулин М. В. Абразивная техника в стоматологии
//Клин, стоматология. — 1999. — 1. — С. 28—32.
Григоръянц А. С. Насырова Н. В., Бадалян В. А. Использование стек-
Глава 11
лоиономерных цементов для ретроградного пломбирования зубов //Клин,
стоматология. — 2000. — 3. — С. 54—57.
Иванов В. С, Балашов И. И. Отдаленные результаты лечения перио Заболевания пародонта
донтитов. — 1990.
КнаппвостА. Депофорез гидроокиси меди //Клин, стоматология. —
1998. — № 2. — С. 14—17. В. С. Иванов
Петрикас А. Ж. Пульпэктомия. — Тверь, 2000.
Цимбалистов А. В., Зултан О. Я., Голинский Ю. Г. Анализ конфлик
тных ситуаций в стоматологической практике //Клин, стоматология. — 11.1. Общие сведения
1999. — 4. — С. 58—60.
BrisenoB. Atlas der Endodontie. — 1997. Воспалительные заболевания тканей, окружающих зуб,
British Dental Association. The central of cross-infection in dentistry // относятся к числу болезней, известных с древнейших вре
Brit. Dent. J. — 1985. — 165. — P. 353, 354. мен. С прогрессом цивилизации распространенность заболе
British society for auximicrobical chemotherapy case against antibiotic ваний пародонта резко повысилась и приобрела значимость
prophylactics for dental treatment of pafiuts with join prosthes //Lancet. —
1992. — 339-391.
как общемедицинской, так и социальной проблемы. Это обус
Cohek S., Burnes R. Эндодонтия. — С. Петербург, 2000. ловлено тем, что пародонтит приводит к потере зубов, а очаги
Pitt F. R. Harty"s Endodontics in clinical practice. — 4 ed — London — 1997. инфекции в пародонтальных карманах отрицательно влия
Mc Gowen. G e n e r a l a n d system aspects of endodontics / / H a r t y " s ют на организм в целом.
Endodontics in Clinical Practice. — 1997.
Современные эпидемиологические данные свидетельствуют,
Gulabivalo К Biologisen Grundlagen Endodontie //Atlas der Endodontie. —1997.
Ingl Y. I., Bakkland L. K. Endodontics. 4 edition. — London. — 1994.
что патологические изменения у детей и взрослых возника
Simon H. S. Incident of periapical cysts in relation to the root canal // ют вследствие плохой гигиены полости рта, некачественных
Endodont. — 1980. — 6. — P. 845. протезов и пломб, зубочелюстных деформаций, окклюзион-
Simon H. S. Патология пульпы //Эндодонтия. Под ред. С. Коэна, Р. ной травмы, нарушения строения тканей преддверия поло
Бернесар. — 2000.
сти рта, особенностей ротового дыхания, употребляемых
Stock С. J., NehmenC.F. Endodontics in practice. — 1994.
Trowbridge H. O., Kim S. Структура и функции пульпы //Эндодонтия лекарственных препаратов, перенесенных и сопутствующих
/Под ред. С. Коэна, Р. Бернесар. — 2000. заболеваний, экстремальных факторов, приводящих к
нарушению компенсаторных механизмов естественного
иммунитета и др.
А. И. Грудянов и Г. М. Барер (1994) показали, что лишь у
12% населения пародонт здоровый, у 53 % отмечены на-
чальные воспалительные явления, у 23 % — начальные де-
структивные изменения, а у 12 % выявляются поражения
средней и тяжелой степени. У лиц старше 35 лет доля
510 Глава 11 Заболевания пародонта 511
чают все заболевания, встречающиеся как в отдельных его Подобный же нозологический принцип систематизации
тканях, так и во всем функционально-тканевом комплексе, заболеваний пародонта широко используется в классификациях
независимо от вызвавших их причин. Эти классификации ВОЗ, Франции, Италии, Англии, США, Южной Америки.
разработаны на основе принципа единства всех тканей па- У нас в стране узаконены терминология и классификация
родонта (ВОЗ, Е. Е. Платонова, Д. Свракова, Н. Ф. Данилев болезней пародонта, утвержденные на XVI Пленуме Все
ского, Г. Н. Вишняк, И. Ф. Виноградовой, В. И. Лукьяненко, союзного общества стоматологов (1983). Классификация ре
Б. Д. Кабакова, Н. М. Абрамова). комендована для применения в научной, педагогической и
В течение 1951—1958 гг. Международная организация по лечебной работе. Использованный в ней нозологический
изучению заболеваний пародонта (ARPA) разработала и при принцип систематизации болезней одобрен ВОЗ.
няла следующую классификацию пародонтопатии. Классификация болезней пародонта
Классификация пародонтопатии (АКРА) I. Гингивит — воспаление десны, обусловленное неблагопри
I. Paradontopathiae inflammatae: ятным воздействием местных и общих факторов и протекаю
paradomtopathia inflammata superficialis (gingivitis); щее без нарушения целостности зубодесневого прикрепления.
parodontopathia inflammata profunda (parodontitis). Форма: катаральный, гипертрофический, язвенный.
II. Parodontopathia dystrophica (parodontosis). Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая.
III. P a r o d o n t o p a t h i a mixta (parodontitis dystrophica, Течение: острое, хроническое, обострение, ремиссия.
parodontosis inflammatoria). Распространенность процесса: локализованный, гене
IV. Parodontosis idiopathica i n t e r n a (desmondontosis, рализованный.
parodontosis jvenilis). П. Пародонтит — воспаление тканей пародонта, характери
V. Parodontopathia neoplastica (parodontoma). зующееся прогрессирующей деструкцией периодонта и кости.
Приведенная классификация выделяет три основные Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая.
процесса общей патологии — воспалительный, дистрофи Течение: острое, хроническое, обострение (в том числе
ческий и опухолевый. Пародонтоз (воспалительно-дист абсцедирование), ремиссия.
рофическая и дистрофическая формы) входит в понятие Распространенность процесса: локализованный, гене
пародонтопатии. Пародонтопатии, сопровождающиеся рализованный.
быстрым течением процесса и встречающиеся чаще у детей, III. Пародонтоз — дистрофическое поражение пародонта.
при неясности этиологического фактора, объединены поня Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая.
тием десмодонтоза. Быстрое разрушение тканей пародонта Течение: хроническое, ремиссия.
в детском возрасте наблюдается т а к ж е при синдроме Распространенность процесса: генерализованный.
Папийона—Лефевра (кератодермия), болезни Леттерера—Зиве IV. Идиопатические заболевания пародонта с прогресси
(острый ксантоматоз), болезни Хенда—Шюллера—Крисче- рующим лизисом тканей пародонта.
на (хронический ксантоматоз), болезни Таратынова (эози- V. Пародонтомы — опухоли и опухолеподобные процес
нофильная гранулема), которые относят к гистиоцитозу Х- сы в пародонте.
При этих заболеваниях неясной этиологии образуются С точки зрения основного принципа (объединение всех
пародонтальные карманы, содержащие гной, и развивается Известных видов поражений соединительной ткани), приве
подвижность зубов. денная класификация не имеет слабых сторон, она помогает
1
7-2090
514 Глава 11 Заболевания пародонта 515
пародонта, особенно при его заболеваниях. В здоровой десне быть обусловлено т а к ж е с н и ж е н и е м анаболического д е й с т в и я
присутствуют мелкие тонкостенные лимфатические сосуды половых гормонов п р и относительном п р е о б л а д а н и и глюко-
неправильной формы. Они располагаются главным образом кортикоидов.
в субэпителиальной соединительнотканной основе. При вос Возрастные изменения в пародонте характеризуются
палении лимфатические сосуды резко расширяются. В про исчезновением волокон промежуточного сплетения, дест
светах сосудов, а также вокруг них определяются клетки рукцией части коллагеновых волокон, уменьшением числа
воспалительного инфильтрата. При воспалении лимфатичес клеточных элементов.
кие сосуды способствуют удалению интерстициального ма Клинико-рентгенологически инволюционные изменения в
териала из очага поражения. тканях пародонта характеризуются атрофией десны, обна
Возрастные изменения тканей пародонта. Инволюцион жением цемента корня при отсутствии пародонтальных кар
ные изменения тканей пародонта имеют, прежде всего, прак манов и воспалительных изменений в десне; остеопорозом
тическое значение. Их знание помогает врачу в диагностике (особенно постклимактерическим) и остеосклерозом, суже
заболеваний пародонта. Старение тканей является сложной нием периодонтальной щели, гиперцементозом.
и до конца не изученной общемедицинской проблемой. Оно Описанные выше в о з р а с т н ы е и з м е н е н и я пародонта
обусловлено изменениями в генетическом аппарате клеток сопровождаются снижением резистентности клеточных и
околозубных тканей, снижением в них обмена веществ, ин тканевых элементов к действию местных факторов (трав
тенсивности физико-химических процессов. Большую роль ма, инфекция).
в старении тканей играют изменения стенок сосудов, коллагена,
активности ферментов, иммунобиологической реактивности, 11.4. Функции пародонта
уменьшение транспорта питательных веществ и кислорода,
что приводит к преобладанию процессов распада клеток над Пародонт постоянно подвергается воздействию внешних
процессами их восстановления. (средовых) и внутренних факторов. Иногда эти нагрузки
При возрастных изменениях десны отмечаются склонность настолько сильны, что ткани пародонта испытывают исклю
к гиперкератозу, истончение базального слоя, атрофия эпите чительно большую перегрузку, но в то же время не повреж
лиальных клеток, гомогенизация волокон субэпителиального даются. Это объясняется тем, что в течение жизни пародонт
слоя десны, уменьшение числа капилляров, расширение и постоянно приспосабливается к новым условиям. Примера
утолщение стенок сосудов, уменьшение количества колла ми могут служить прорезывание временных и постоянных
гена, исчезновение гликогена в клетках шиповатого слоя, зубов, выключение зуба из прикуса, изменение характера
уменьшение содержания лизоцима в тканях десны, их пищи, заболевание организма, травма и т. д. Сохранение нор
дегидратация. мальной функции пародонта свидетельствует о его больших
В костной ткани уменьшается число прободающих волокон адаптационных возможностях.
цемента, усиливается гиалиноз, увеличивается активность Пародонт отвечает за барьерную, трофическую функции;
и количество протеолитических ферментов, расширяются обеспечивает рефлекторную регуляцию жевательного дав
костномозговые пространства, утолщается кортикальная пла ления; выполняет пластическую и амортизирующую роль.
стина, расширяются каналы остеонов и заполняются жиро Он переносит значительные физические перегрузки, устой
вой тканью. Разрушение костной ткани с возрастом может чив по отношению к инфекции, интоксикации и т. д.
Глава 1l 527
Заболевания пародонта
Барьерная функция пародонта возможна при условии клеточные, специфические и неспецифические факторы
целостности пародонта и обеспечивается следующими (Логинова, Воложин, 1994). К клеточным факторам местной
факторами: защиты пародонта (клеточный иммунитет) относятся Т- и
• способностью эпителия десны к ороговению (при паро В-лимфоциты, нейтрофилы, макрофаги, тучные клетки.
донтозе эта способность нарушается); Трофическая функция рассматривается как одна из ос-
• большим количеством и особой направленностью пуч новных функций пародонта. Ее выполнение обеспечива-
ков коллагеновых волокон; ется за счет широко разветвленной сети капилляров и
• тургором десны; нервных рецепторов. Эта функция во многом зависит от
• состоянием ГАГ соединительнотканных образований па сохранения нормальной микроциркуляции в функциони-
родонта; рующем пародонте.
• особенностями строения и функции физиологического Рефлекторная регуляция жевательного давления осу
десневого кармана; ществляется благодаря находящимся в пародонте многочис
• антибактериальной функцией слюны за счет наличия ленным нервным окончаниям — рецепторам, раздражение
в ней таких биологически активных веществ, как которых передается по самым разнообразным рефлекторным
лизоцим, лактоферрин, муцин, а также ферментов, магистралям. И. С. Рубинов (1952) показал схему передачи
иммуноглобулинов, полиморфноядерных лейкоцитов одного из рефлексов — пародонто-мускулярного, который
(гуморальные факторы местной защиты); регулирует силу сокращения жевательной мускулатуры (же-
нательное давление) в зависимости от характера пищи и
• наличием тучных и плазматических клеток, играющих
состояния нервных рецепторов периодонта.
важную роль в выработке аутоантител;
Пластическая функция пародонта заключается в посто
• составом десневой жидкости, содержащей бактерицид
янном воссоздании его тканей, утраченных при физиоло-
ные вещества и иммуноглобулины.
гических или патологических процессах. Реализация этой
Защитное действие оказывают также пероксидазы за
функции происходит за счет деятельности цементо- и ос-
счет участия в регуляции остеокластической резорбции
теобластов. Определенную роль при этом играют и другие
кости и активности лизосомальных ферментов. Основным
клеточные элементы — фибробласты, тучные клетки,
источником пероксидазы слюны человека являются мел
а также состояние транскапиллярного обмена.
кие слюнные ж е л е з ы слизистой оболочки рта. К защит
Амортизирующую функцию выполняют коллагеновые и
ным факторам относятся циклические нуклеотиды (АТФ,
эластические волокна. Периодонтальная связка защищает
АДФ, АМФ), которые контролируют воспалительные и им
ткани зубной альвеолы при жевании, а при травме — сосуды
мунные реакции и участвуют в поддержании гомеостаза
периодонта и нервы. В механизме амортизации участвует
(Федоров, 1981).
жидкая и коллоидная часть межтканевых щелей и клеток,
Выполнение барьерной функции способствует предуп
а также изменения обмена сосудов.
реждению сенсибилизации организма при одонтопрнной
Все функции пародонта, взаимообусловливая друг друга,
инфекции.
обеспечивают физиологическое равновесие между внешней
Местный иммунитет обеспечивается сложной многоком
и внутренней средой организма, способствуя, тем самым,
понентной системой, включающей в себя гуморальные,
сохранению морфологической структуры.
528 529
Глава 1l Заболевания пародонта
11.5. Этиология заболеваний пародонта* «Воспаление — это возникшая в ходе эволюции реакция жи
вых тканей на местные повреждения; она состоит из сложных
Подавляющее большинство заболеваний пародонта носит поэтапных изменений микроциркуляторного русла системы
воспалительный характер, включая так называемый юно крови и соединительной ткани, которые направлены, в конеч-
шеский (ювенильный) пародонтит (в возрасте 11—21 года). ном итоге, на изоляцию и устранение повреждающего агента и
Исключение составляют редко встречающиеся особые фор
восстановление (или замещение) поврежденных тканей».
мы дистрофии (атрофии).
Таким образом, воспаление служит первой, иногда крат
Заболевания пародонта могут развиваться под влиянием кой реакцией на субклеточное повреждение тканей. Эта ре-
как местных причин (микроорганизмы зубного налета, окк- акция может завершаться длительной деструкцией ткани
люзионная травма), так и сочетанного воздействия местных или полным заживлением. Вполне вероятно, что бактери-
и общих (эндогенных) факторов на фоне измененной реак альные ферменты и токсины могут непосредственно повреж-
тивности организма. Наибольшее значение в этиологии за дать ткани пародонта.
болеваний пародонта имеют следующие факторы: Полость рта принято рассматривать как сбалансирован-
• состояние и продукты обмена в зубной бляшке и зуб ную биологическую систему, отражающую результат вза-
ном налете; имной адаптации макро- и микроорганизмов. Нормальная
• факторы полости рта, способные усиливать или ослаб микрофлора (аутофлора) является для организма «биологи-
лять патогенетический потенциал микроорганизмов и ческим барьером», препятствующим размножению случай-
продуктов их обмена; ной микрофлоры, в том числе патогенной. Помимо этого
• ф а к т о р ы , р е г у л и р у ю щ и е метаболизм т к а н е й по аутофлора служит постоянным стимулятором местного им-
лости рта, о п р е д е л я ю щ и х реакцию на патогенные мунитета. Это эволюционно выработанный, физиологически
воздействия. необходимый способ защиты от инфекции.
Воспаление десен возникает под влиянием продуктов В полости рта насчитывается более 200 различных видов
жизнедеятельности микроорганизмов микробной бляшки микроорганизмов. В составе микрофлоры присутствуют
(мягкого зубного налета), которые состоят из эндотоксинов, аэробные и анаэробные бактерии, дрожжи, микоплазмы,
экзоэнзимов и антигенного материала. Количество и видо простейшие. Концентрация аэробных и факультативных
вой состав бактерий, а также конечные продукты их обме бактерий в 1 мл слюны составляет 10"7, анаэробных — 10~8.
на, с одной стороны, и резистентность тканей и организма в Различают постоянную (резидентную) и случайную (тран-
целом — с другой, определяют тип (катаральный, язвенный, зиторную) микрофлору полости рта. В состав постоянных
гипертрофический) и тяжесть гингивита, а также вероятность обитателей полости рта входят стрептококки (альфа- и бета-
возникновения пародонтита и быстроту деструкции пародон- типов), сапрофитные нейссерии, лактобактерии, дифтероиды,
тальных тканей. анаэробные кокки (пептострептококки и пептококки),
Уместно привести здесь определение воспаления, данное круп вейлонеллы, бактероиды, фузобактерии, лептотрихии, спи-
нейшим авторитетом в этой области — академиком А М Чернухом: рохеты и др. К транзитной микрофлоре относят грамотри-
цательные аэробные бактерии, в том числе Е. coli, бактерии
В работе над этой частью главы принимали участие профессора родов Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, Clostridium, грампо-
А. И. Воложин, А. С. Григорьян, В. В. Хазанова, М. М. Персиц. ложительные бациллы.
530 Заболевания пародонта 531
Глава 1l
При относительном постоянстве количества и состава анаэробы: бактероиды, фузобактерии, спирохеты, актино
микробных клеток наблюдаются колебания, обусловленные мицеты, анаэробные кокки.
гигиеническим уходом за полостью рта, возрастом, состоя
нием зубов и другими факторами. Следует также иметь в Острый язвенный гингивит В. intermedius, Spirochetes
виду, что микроорганизмы распределяются в полости рта Гингивит беременных В. intermedius
неравномерно. Наибольшая концентрация бактерий отмеча Пародонтит взрослых В. gingivalis, B. intermedius
ется на корне языка, поверхности десневого края и в зубном Локализованный юношеский
налете (бляшке). В последнем насчитывают до 1011 микроор пародонтит Actinobacillus
ганизмов в 1 г. Облигатные анаэробные виды преобладают в actinomycetemcomitans,
основном в поддесневой бляшке, а факультативные и мик- Capnocytophaga
роаэрофилы — в наддесневой. Быстро прогрессирующий
Влияние микроорганизмов. Причиной возникновения пародонтит (БПП) Actinobacillus
большинства форм гингивита и пародонтита являются бак actinomycetemcomitans,
терии, которые прикрепляются к поверхности зуба вблизи с БПП взрослых (до 35 лет) В. intermedius,
краем десны, образуя основу зубной бляшки. Fusobacterium nucleatum,
В дальнейшем происходит адсорбция на поверхности зуба, Peptostreptococcus micros,
в области десневой борозды, микроорганизмов из ротовой Treponema denticola,
жидкости. Этот процесс осуществляется за счет гелеобраз- Selenomonas species
ных высокоадгезивных и нерастворимых в воде полимеров
глюкозы, декстранов, а также белков слюны. В результате Важнейшими бактериальными продуктами, которые вы
размножения микроорганизмов и синтеза ими внутрикле зывают воспаление и деструкцию пародонтальных тканей,
точного гликогеноамилопектина и внеклеточных углеводно- являются хемотоксины, а т а к ж е антигены и митогены.
резервных соединений из поступающих с пищей рафини В результате их действия происходит усиленная миграция
рованных углеводов (сахарозы, глюкозы, фруктозы и др.) лейкоцитов в десневую борозду. За счет отека ослабевает
образуется мягкий зубной налет (зубная бляшка). По мере эпителиальное сцепление с зубом, что позволяет грам-
аккумуляции микробных отложений возникает начальное п о л о ж и т е л ь н ы м б а к т е р и я м и п р о д у к т а м их р а с п а д а
воспаление десны. При этом соотношение микроорганизмов, проникать в апикальном направлении в область дна зу-
образующих бляшку, изменяется. Преимущественно бодесневого соединения.
образующие колонии грамположительные бактерии (стрепто Образующиеся в процессе жизнедеятельности микроорга
кокки) и актиномицеты при дальнейшем росте бляшки низмов протеолитические ферменты, включающие коллагена-
сменяются грамотрицательными кокками, а также грампо- зу, эластазу, приводят к разрушению и повреждению клеток
ложительными и грамотрицательными палочками и ните десны, коллагеновых волокон пародонта, в дальнейшем вызы
видными формами. вая их деструкцию, образование пародонтального кармана.
Основные виды бактерий, выделяемые при различных Прогрессирующие воспалительные изменения в пародонте
заболеваниях пародонта. К основным возбудителям воспа протекают одновременно с дистрофическими или превали-
лительного процесса в пародонте относятся грамотрицательные руют над ними. В начале развития процесса в пародонталь-
532 Глава 11 Заболевания пародонта 533
ных карманах преобладают факультативно-анаэробные или осуществляется при участии клеточных и гуморальных
аэробные микроорганизмы, в последующем их вытесняют иммунных факторов. Изучение роли патогенных стафилокок
облигатные анаэробы. ков в воспалительных заболеваниях пародонта на основании
Характер микрофлоры десневой бороздки и пародонтально- выявления антител позволяет связать с ними гнойно-воспа
го кармана при микроскопическом исследовании нативных лительный характер поражения. В настоящее время пред
препаратов выглядит следующим образом. полагают, что в основе изменений реакции тканей лежит не
первичная биологическая активность эндотоксинов, а цир
Норма Гингивит Пародонтит куляция вырабатываемых в ответ на них антител.
Патогенная микрофлора, вегетирующая в пародонталь
Преобладание Увеличение числа Преимущественно ном кармане и зубном налете, обладая антигенными суб
кокковой неподвижных и подвижные станциями, оказывает сенсибилизирующее действие на ткани
микрофлоры, малые подвижных палочек, палочковидные и пародонта. Это приводит к усилению интенсивности альте
неподвижные палочки снижение количества нитевидные формы
кокков бактерий рации тканей и образованию тканевых аутоантигенов, а
возможно, и комплекса микроорганизм—ткань. На эти анти
гены иммунная система реагирует по-разному. В одних слу
Происхождение локализованного юношеского пародонтита чаях развивается защитный, не нарушающий гомеостаз,
(ЛЮП) связывают с влиянием определенных микроорганиз иммунный ответ, сохраняющийся до тех пор, пока не на
мов, в частности Actinobacillus actinomycetemcomitans. рушится функциональное состояние Т- и В-лимфоцитов.
Быстропрогрессирующие и устойчивые к лечению формы В других случаях, по мере истощения супрессорной функ
пародонтита (БПП) характеризуются повышенным содержа ции Т-лимфоцитов в результате хронического воздействия
нием в пародонтальном кармане и других микроорганизмов. аутоантигенов, начинается бесконтрольная активизация
Особое значение в этиологии заболеваний пародонта имеет иммунного ответа, что и обусловливает клиническую выра
слюна: ее состав и свойства, скорость выделения влияют на женность симптомов и «самодвижущийся» характер этого
степень накопления зубного налета, его химический состав, заболевания.
кальцификацию. Влияние бляшки и зубного камня нельзя считать только
В смешанной слюне обнаружено более 60 ферментов, роль местной причиной, поскольку их образование и активность
которых в развитии заболеваний пародонта полностью не зависят и от состояния реактивности организма (изменение
выяснена, но несомненна. В частности, описана патология минерального и белкового состава слюны, десневой жидкости,
пародонта, развивающаяся вследствие недостатка катала- их ферментативной активности, наличия иммуноглобулинов,
зы в слюне и тканях. кининовой системы и др.).
Считают, что полиморфноядерные лейкоциты не только Схему развития патологического процесса в пародонте
выделяют повреждающие ткани ферменты, но и с помощью можно представить следующим образом. Инфекционные
реакции хемотаксиса привлекают в область поражения агенты выделяют бактериальные токсины (липополисаха-
иммунокомпетентные клетки. Хемотаксис вызывается бак риды, липотеновую кислоту, мурамилдипептид и др.),
териальной бляшкой, так же как и механизмы реакции ан которые активируют остеокласты. Привлеченные в очаг
тиген—антитело и комплементарной системы. Эта реакция воспаления полиморфноядерные лейкоциты, тромбоциты,
534 Глава 11
Заболевания пародонта 535
к инфекции (Материалы ВОЗ, 1978). По данным I. Egelberg ких исследований факт возрастного увеличения частоты
(1991), ежедневное назначение 450 мг витамина С или 100 мг пародонтоза и атеросклероза.
витамина С в сочетании с цитрусовыми биофлавоноидами Атеросклеротические изменения сосудов пародонта
уменьшало воспаление в десневом крае. несомненно могут играть существенную роль в развитии
В литературе приводятся данные о структурных измене дистрофии пародонтальных тканей и, прежде всего, кости
ниях в тканях пародонта при дефиците в организме вита альвеолярных отростков челюстей. Однако появление но
минов А и В. Витамин А играет большую роль в процессе вых данных и пересмотр холестериновой природы самого
эпителизации десны; его недостаток ведет к снижению барь атеросклероза диктует необходимость некоторых поправок.
ерной функции десны (альтерация десневого края), способ В частности, по данным ВОЗ, отложение липидов во внут
ствуя, тем самым, ее воспалению. ренней оболочке (интиме) аорты обнаружено у 100 % детей
При воспалительных изменениях десны содержание 9-летнего возраста при одновременно низком уровне холес
витамина А в сыворотке крови снижается у 75 % больных; терина в крови. Липидные полоски одинаково часто обнару
чем сильнее выражены явления воспаления, тем ниже живаются у взрослых как с высоким, так и незначительным
содержание витамина А. Однако I. Egelberg (1991), изучая распространением атеросклероза.
действие витамина В в клинической практике, не отметил Нервно-дистрофическая природа пародонтоза. Эта
изменений индекса гингивита. теория обоснована в работах П. А. Глушкова, Д. А. Энтина,
Недостаток витамина Е усиливает свободнорадикальное Е. Е. Платонова, П. К. Карташова, И. О. Новика, Э. Д. Бром-
пероксидное окисление липидов, вследствие чего образуются берг и др. Известно, что атрофически-дегенеративные из
пародонтальные карманы, атрофируется кость, изменяется менения в тканях зависят чаще всего от нарушения их
сосудистая система пародонта. п и т а н и я в с л е д с т в и е недостаточного к р о в о с н а б ж е н и я .
З н а ч е н и е общей диетотерапии в к а ч е с т в е дополне Однако расстройства питания могут р а з в и т ь с я и при
ния к лечебным м е р о п р и я т и я м пародонтита остается хорошем кровоснабжении в случае, когда ткань теряет
невыясненным. способность ассимилировать приносимые питательные ве
Атеросклеротическое поражение сосудов. Влияние этого щества. При этом говорят о нервно-трофических факто
фактора рассматривается с учетом концепции А. И. Евдокимо рах расстройства питания.
ва, сформулированной им в 1939—1940 гг. А. И. Евдокимов Сущность трофического в л и я н и я нервной системы
считал пародонтоз дистрофическим процессом, развиваю заключается не только в регуляции обменных процессов в
щимся вследствие атеросклеротических изменений сосудов тканях, но и в сохранении структуры тканей и достижении
пародонта в результате общего или изолированного атерос определенной степени их дифференцировки в процессе
клероза. Патоморфологические исследования, проведенные регенерации. Поэтому нарушение трофических процессов,
автором этой теории, выявили значительные изменения в вызванное воздействием на нервные рецепторы, рефлекторно
сосудистой стенке артерий пародонта (периваскулярный приводит к развитию дистрофических изменений.
склероз, утолщение сосудистых стенок, особенно средней Снижение реактивности организма. Ослабление защитных
оболочки, гиалиноз, сужение просвета, вплоть до кальциноза). и компенсаторных механизмов может привести к развитию
Эта теория признается некоторыми учеными и в настоящее дистрофического процесса в пародонте. Это проявляется в
время; она подтверждает известный из эпидемиологичес- нарушении физико-химических реакций, прежде всего в
540 Глава 11 Заболевания пародонта 541
неклеточных структурах — основном веществе соединитель Они сводятся к первичному плазматическому повреждению
нотканных структур (ГАГ, коллагеновые волокна), что базальной мембраны капиляров, а далее — к склерозу и
обусловливает повышение проницаемости сосудов, сниже гиалинозу стенки. Никакого отношения к воспалению эти
ние кровообращения, увеличение тканевой гипоксии, изме изменения не имеют. Следовательно, микроциркуляторные
нение обмена и т. д. расстройства носят первичный характер. На фоне уже имею
Гипоксия. В л и т е р а т у р е имеются у к а з а н и я о явлени щегося нарушения транскапиллярного обмена, повышенной
ях гипоксии в т к а н я х пародонта при д и с т р о ф и ч е с к и - проницаемости соединительнотканных структур пародонта
воспалительной форме пародонтоза. Одним из показателей, микрофлора десневой щели и продукты ее метаболизма
характеризующих уровень и особенности окислительно- (эндотоксины, ферменты) вызывают воспалительно-деструк
восстановительных процессов в тканях, является окисли тивные изменения, а перегрузка тканей пародонта еще в
тельно-восстановительный потенциал (ОВП). Он позволяет большей степени усугубляет поражение.
судить об утилизации тканями кислорода в процессе метаболиз Заболевания желудочно-кишечного тракта. По данным
ма. Исследования Е. В. Кречиной (1988), Н. К. Логиновой (1994) Т. Н. Власовой (1989), одной из причин заболевания паро
показали о снижении ОВП при патологии пародонта, о чем донта при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
свидетельствует накопление в тканях недоокисленных кишки является нарушение гормональной регуляции каль
продуктов. По мере развития дистрофического процесса циевого обмена за счет изменения функции щитовидной и
отмечено дальнейшее уменьшение ОВП. В результате барь паращитовидных желез. Клинико-лабораторными иссле
ерная функция тканей пародонта снижается и возникают дованиями установлено, что у больных с патологией
характерные для заболеваний пародонта патологическия желудочно-кишечного тракта чаще (85—91 % случаев)
явления (резорбция кости, гингивит, образование пародон- выявляются воспалительные формы заболевания пародонта,
тального кармана и др.). реже (9—14 %) — пародонтоз.
Эндокринные нарушения. Отмечены болезни пародонта Болезни крови и гемопоэтической системы. При анемиях
при гипо- и гиперфункции щитовидной железы, околощи наблюдаются дистрофические изменения в тканях пародон
товидных и половых желез. та; при острых лейкемиях у детей и взрослых отмечается
Наиболее подробно изучены изменения в тканях паро гиперплазия десневого края. Резорбция и остеопороз кост
донта при сахарном диабете. Ангиопатия пародонта, наряду ной ткани характерны для доброкачественных нейтропений
с ангиопатией сетчатки и почек, относится к ранним и часто (циклической и постоянной).
встречающимся поражениям — они отмечаются у 90—93 % Хотя роль общих факторов в появлении и развитии
больных сахарным диабетом. В генезе поражения мелких воспалительных и, особенно, дистрофических процессов в
сосудов первостепенная роль принадлежит диспротеинемии пародонте совершенно очевидна, тем не менее, интимные
и, в основном, повышению ГАГ в крови (Ефимов и др., 1970). механизмы патогенеза большинства из них остаются нерас
Патоморфологические изменения сосудов при сахарном ди крытыми Показано, что при заболеваниях желудочно-кишечного
абете, согласно исследованиям Д. А. Зербино (1977), носят тракта, печени, почек, нервной, сердечно-сосудистой,
своеобразный характер: просвет сосудистого русла не исче эндокринной систем, коллагенозах, гипертонической болезни,
зает, но поражается сосудистая стенка. В основе диабети аллергических заболеваниях пародонт поражается чаще, чем
ческой микроангиопатии лежат процессы плазморрагии. У здоровых людей.
542 Глава 11 Заболевания пародонта 543
Здоровый организм наделен весьма чувствительным Острые формы гингивита описываются в качестве само
иммунологическим аппаратом, способным распознавать ан стоятельных заболеваний и могут быть отчетливо связаны с
тигены (не только внешние, но и собственные структуры с воздействием инфекционного фактора. Хронические гингиви
приобретенными в динамике развития патологического про ты могут быть самостоятельными заболеваниями или служить
цесса чужеродными свойствами). Эта способность предоп симптомами пародонтита.
ределяется генетически, поэтому если предрасположенность Острый катаральный гингивит. Для острого катарального
к некоторым заболеваниям наследуется по доминантному гингивита типичны быстротечность, поверхностный харак
типу, то признаки болезни обнаруживаются в каждом по тер (в пределах слизистой оболочки десны) и такие общие
колении. В полной мере это, по-видимому, относится к проявления острого воспаления, как выраженный отек эпи
различным видам патологии прикуса, имеющим в генезе телиального покрова, гиперемия сосудов подэпителиаль-
заболеваний пародонта большое значение. ной соединительной стромы, очаги серозной экссудации.
Перенесенные и сопутствующие заболевания, гормональные Воспалительный инфильтрат представлен лейкоцитами,
расстройства. Эти состояния, снижая барьерную локальную располагающимися обычно в непосредственной близости от
резистентность пародонта, способствуют развитию аутосен- расширенных сосудов. Скудный характер лейкоцитарной ин
сибилизации и иммунопатологического процесса с резорбцией фильтрации на фоне рыхлого субстрата подэпителиальной
костной ткани альвеолярных отростков челюстей. стромы свидетельствует о редких, спорадических вспыш
Из системных факторов необходимо указать на генети ках катарального гингивита, не связанного, как правило, с
ческую предрасположенность (юношеские поражения па развитием пародонтита.
родонта), нарушения полового созревания, отклонения в Если обострения катарального гингивита служат одним
структурной организации полиморфноядерных лейкоцитов. из звеньев развития пародонтита, изменения в структуре
К лекарственным препаратам, отрицательно влияющим на тканей свидетельствуют о трофических нарушениях, свя
ткани пародонта, относят кортикостероиды, иммунодепрес- занных с неоднократными обострениями воспалительного
санты, гидантоин, соли тяжелых металлов, пероральные процесса. При этом, в частности, развивается склероз со
противозачаточные средства, циклоспорин. При всех формах единительнотканной стромы, утолщаются и склерозируют-
поражения пародонта отмечается угнетение функционального ся стенки сосудов. Меняется и характер воспалительного
состояния соединительной ткани (вероятность более 90 %). инфильтрата — он становится более плотным под зубодес-
невым соединением (рис. 11.8). Помимо нейтрофилов в его
11.6. Морфогенез заболеваний пародонта* составе появляются эозино-
фильные лейкоциты, в мень
Повреждения пародонта инициируют развитие воспали шей степени — лимфоциты и
тельного процесса, последовательные стадии которого, на макрофаги.
слаиваясь друг на друга, обусловливают развитие клини
чески и морфологически выраженных форм воспаления с Рис. 11.8. Катаральный гингивит.
превалированием процессов экссудации, альтерации или Лимфомакрофагальный инфильтрат
гиперплазии. в области зубодесневого
соединения. Окраска гематоксилин-
* Раздел написан А. С. Григорьяном эозином. Микрофотография, х 250.
'8-2090
546 Глава Ц Заболевания пародонта 547
тканевых элементов десны: ха Для развившейся стадии заболевания характерно вовлечение
рактерно очаговое утолщение в патологический процесс всех отделов пародонта. Гингивит, как
эпителиального покрова, сопро правило, имеет хроническое течение с периодическими
вождающееся явлениями акан- обострениями, а иногда и без них. Возможны катаральные,
тоза и, нередко, паракератоза. язвенно-некротические и гипертрофические формы.
В подэпителиальной соедини Процесс обычно сопровождается образованием пародон-
тельнотканной строме формируются поля фиброзной со тального кармана с разрушением зубодесневого соединения,
единительной ткани, иногда имеющие вид грубоволокнистых деструкцией поверхностных отделов пародонта, образованием
тяжей, перемежающиеся с участками выраженного раз под дном язвы и выстилающим его некротическим детритом
рыхления, отека и гиперемии тканевых структур. Все это обширных разрастаний грануляционной ткани, пронизанной
сопровождается скудной лимфоцитарно-макрофагальной ин тяжами многослойного плоского эпителия.
фильтрацией, плотность которой значительно возрастает в Процесс резорбции костной ткани захватывает на большом
области эпителия борозды (рис. 11.10). протяжении альвеолярную кость, верхушки альвеолярных
Пародонтит. Для начальной стадии характерна преиму гребней полностью разрушаются, замещаются частично гра
щественно картина подостро текущего, с частыми рецидива нуляционной тканью, частично фиброзной соединительной
ми гингивита, сопровождающегося умеренно выраженными тканью (рис. 11.11). Воспалительный инфильтрат спускается
резорбтивными изменениями в верхушках альвеолярного в глубь периодонта. В составе инфильтрата, в зависимости
гребня. Плотные воспалительные инфильтраты, в основном от формы процесса и фазы обострения, могут превалиро
лимфоцитарно-макрофагальные, локализуются, главным об вать полиморфноядерные лейкоциты либо, при затухании
разом, под эпителием борозды и лишь весьма скудные, пре вспышки, лимфоцитарно-макрофагальные элементы.
имущественно очаговые периваскулярные — в периодонте. На высоте обострения могут формироваться отдельные
Склеротические изменения выражены незначительно и лишь абсцессы. На фоне прогрессирующего воспаления периодон-
в поверхностных отделах пародонта. тальная связка подвергается деструкции и замещается бес
Нередки случаи отложения над- и поддесневого зубного порядочно ориентированными грубоволокнистыми пучками.
камня, который пенетрирует зубодесневое соединение. Склероз тканей периодонтальной щели, в который вовле
В непосредственной близости от отложения конкремента каются стенки кровеносных сосудов, приводит к тяжелым
обнаруживается скопление круглых клеток. трофическим изменениям во всех структурах пародонта.
550 Глава 11
Заболевания пародонта 551
По мере ретракции десны и разрушения зубодесневого Среди различных видов патологии прикуса особое место
соединения корень зуба обнажается, и с прогрессированием занимает глубокое резцовое перекрытие, при котором, как
этого процесса создаются условия для элиминации зуба.
правило, развиваются патологические изменения в пародонте
передних зубов верхней и нижней челюстей. Аналогичные
11.7. Методы обследования и диагностики изменения, хотя значительно реже, появляются при откры
заболеваний пародонта том и других аномальных прикусах.
Воспалительные явления в десне выражаются гиперемией,
Сбор анализа. Обследование больного начинается с изу
отечностью, кровоточивостью, десквамацией, изъязвлением.
чения анамнеза жизни и заболевания. Выявляют жалобы
Кроме этих признаков отмечают атрофические и гипер
больного, причину обращения к врачу, наличие профессио
пластические процессы, отложения над- и поддесневого зубного
нальных и хронических заболеваний, вредных привычек,
камня, налет (бляшки). Для выявления зубных отложений
режим питания и т. д.
прибегают к окраске их с помощью пробы Шиллера, мети-
При сборе анамнестических данных следует фиксировать леновым синим. Для этой цели используют и специальные
особое внимание на бруксизме. таблетки с эритрозином, которые, растворяясь в слюне,
Осмотр. При изучении стоматологического статуса обра окрашивают зубные отложения.
щают внимание на состояние преддверия полости рта и,
Клинические методы обследования. Из специальных
прежде всего, на правильность прикрепления уздечек губ,
методов исследования применяют пробу Шиллера—Писарева,
глубину и форму преддверия рта. Учитывая, что местные
рентгенологическое, капиллярно-микроскопическое, функ
факторы имеют большое значение в развитии воспаления в
циональные методы исследования, определение специаль
тканях маргинального пародонта, следует отмечать ха
ных индексов.
р а к т е р расположения зубов (аномалии положения, врож
Проба Шиллера—Писарева (1 г кристаллического йода, 2 г
денные частичные адентии, наличие диастем и трем).
йодида калия, 40 мл дистиллированной воды) относится к
Раннее удаление зубов, особенно моляров, часто приво
методам прижизненной окраски гликогена десны, содержание
дит к травматическим ситуациям (травматические узлы
которого увеличивается при ее хроническом воспалении.
по Курляндскому) вследствие перемещения соседних зу
Интенсивная окраска десны после смазывания ее раство
бов, выдвижения антагонистов и последующей перегрузки
ром указывает на воспаление. Этот тест может быть ис
их пародонта. Обращают внимание на имеющиеся протезы,
пользован и после курса лечения — положительная проба
так как неправильная их конструкция нередко приводит к
будет свидетельствовать о необходимости продолжения про
расшатыванию зубов.
тивовоспалительной терапии.
Из парафункций особое внимание должно быть уделено
Определение стойкости капилляров десны (по Кулажен-
нарушению акта глотания. При нормальном глотании язык
ко) основано на принципе учета времени, в течение которого
не должен упираться в передние зубы. Нарушение акта гло
на ней образуются гематомы. Диаметр вакуумного наконеч
тания может быть единственной причиной выдвижения пе
ника и величина пониженного давления постоянные. После
редних, особенно нижних, зубов, что приводит к нарушению
создания в системе разряжения (720—740 мм рт. ст. при
артикуляции и, как следствие этого, к перегрузке тканей
остаточном давлении 20—40 мм рт. ст.) стерильный нако
пародонта и развитию патологического процесса.
нечник прикладывают к десне и снимают зажим с резино-
552 Глава 11 Заболевания пародонта 553
Рис. 11.12. Генерализованный пародонтит средней тяжести. Рис. 11.13. Терминальная стадия генерализованного пародонтита.
Панорамная увеличенная рентгенограмма нижней челюсти. Панорамная увеличенная рентгенография нижней челюсти.
вого шланга, в результате чего наконечник присасывается к начинаются с поражения кортикальных пластинок и, про
десне. Время, в течение которого возникают гематомы, свиде грессируя, сопровождаются нарушением губчатой кости,
тельствует о степени стойкости капилляров десны. В норме нередко с образованием костных карманов (рис. 11.12, 11.13).
во фронтальном отделе челюстей гематомы образуются за Пародонтоз характеризуется появлением на рентгенограмме
50—60 с, в других отделах — за более продолжительное склеротических изменений костной ткани челюстей; высота
время. Вакуумные диагностические гематомы дают терапев межальвеолярньгх перегородок может быть равномерно сни
тический эффект, поддерживая ферментативную активность жена. Для получения полноценной рентгенологической карти
и стимулируя регенерацию тканей в области патологического ны при отсутствии ортопантографа должно быть произведено
очага. Этот эффект более выражен при повторном курсе — не менее 4—6 снимков. Мы предлагаем делать снимки по оп
4—6 вакуумных гематом в каждое посещение до нормали ределенной схеме, а именно в области
зации состояния капилляров десны.
С прогрессированием воспалительного процесса появля
ется ряд новых симптомов: углубляются пародонтальные
карманы, возрастает подвижность зуба, выделяется гной и что, с одной стороны, дает возможность изучить изменения
др. В связи с этим основное значение приобретают методы костной ткани в области всех групп зубов, а с другой —
рентгенологического контроля, определение глубины карма получить информацию о симметричности поражения.
на, степени подвижности зуба, наличия гноя. Оценка подвижности по Е. Е. Платонову (1951) позволяет
Панорамная увеличенная рентгенография и ортопанто- судить о степени поражения пародонта. При I степени под
мография позволяют более объективно оценивать состоя вижность по отношению к коронке соседнего зуба в щечно-
ние костной ткани альвеолярных отростков челюстей' при язычном (небном) или губно-язычном (небном) направлениях
заболеваниях пародонта, чем метод внутриротовой рентге составляет не более чем 1 мм; при II степени — более чем
нографии. При пародонтите на рентгенограмме отмечаются 1 мм в тех же направлениях, появляется также подвиж
воспалительные изменения (резорбция) костной ткани. Они ность в небно-дистальном направлении; при III степени зуб
554 Глава 11
Заболевания пародонта 555
Таблица 11.1.
Рентгенологическая диагностика различных форм
патологии пародонта (Рабухина, Жибицкая, 1989).
Катаральный
Пародонтит
гингивит
Симптом генерализован Пародонтоз
генерализован
ный
ный
Изменена в
Изменение
зависимости Остеосклероз
структуры ткани Отсутствует
от степени
челюстей пародонтита
Рис. 11.14. Использование градуированного пуговчатого зонда ВОЗ
для измерения глубины пародонтального кармана (Goldman).
Характер
подвижен во всех направлениях; он может наклоняться в изменения Деструкция
гребней меж Нет изменений разной Нет изменений
сторону отсутствующего соседнего и т. д. Данные исследо
альвеолярных степени
вания отмечают в зубной формуле римскими цифрами. перегородок
Измерение глубины кармана с помощью специального
градуированного зонда (рис. 11.14), штифтов, контрастных Состояние
окаймляющих Сохранены
растворов также служит диагностическим тестом. Сохранены Разрушены
кортикальных
Штифты имеют преимущество перед растворами и плас пластинок
тическим материалом. Наиболее безопасны гуттаперчевые
штифты. Их вводят в карман в осевом направлении до Очаги
Наличие очагов пятнистого Отсутствуют
появления упругого сопротивления, которое расценивается Отсутствуют
остеопороза остеопороза в
как дно кармана. При наличии костных карманов штифт гребней активной фазе
вводят до их дна.
Перспективным в изучении характера пародонтальных Характер
карманов является использование компьютерной томог контуров Четкие Нечеткие Четкие
рафии, особенно для исследования топографии кармана. перегородок
Глубину кармана фиксируют в зубной формуле вокруг обо
значения каждого зуба арабскими цифрами. Таким образом,
степень поражения пародонта определяется на основании Морфологическое исследование биопсийного материала
данных рентгенографического исследования, измерения глу (биоптаты десны) помогает поставить более точный диагноз,
бины кармана и подвижности зубов. а в некоторых случаях (эозинофильная гранулема, ревма
Для дифференциальной диагностики заболеваний паро тические болезни, коллагенозы, идиопатические формы по
донта практическую помощь может оказать табл. 11.1. ражения пародонта) оно является одним из основных кри
териев диагностики.
556 Глава 11 Заболевания пародонта 557
рографии имеет ряд преимуществ перед ранее применяв 11.8. Клиническая картина заболеваний
шимися игольчатыми методами: он более физиологичен, не
ведет к повреждению слизистой оболочки. пародонта
В настоящее время для изучения микроциркуляций при
меняется лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ). Для 11.8.1. Гингивит
исследования функционального состояния костной ткани мо В группу гингивитов входят несколько самостоятельных
жет быть использован метод эхоостеометрии. Он основан на форм поражения маргинального пародонта: катаральный, ги
измерении звукопроводимости костной ткани, которая за пертрофический, язвенный.
висит от ее плотности. Регистрируют время прохождения Катаральный гингивит. В клинической практике встре
ультразвукового импульса по кости. Метод очень чувствите чается чаще других. Воспаление может локализоваться в
лен к изменениям в структуре кости, зависящим от физичес области пародонта 1—2 зубов или приобретать генерали
ких нагрузок на кость и деструктивных процессов, которые зованный характер. Обширность поражения во многом
происходят в ней при заболеваниях пародонта. С развитием зависит от этиологических факторов. Местные причины
остеопороза показатель остеометрии возрастает. вызывают чаще локализованный гингивит.
Изучение рН слюны при различных патологических со Генерализованные симметричные поражения пародонта
стояниях в полости рта имеет определенную диагностичес в молодом возрасте с локализацией на верхней челюсти или
кую ценность в случае заболевания пародонта и слизистой в области передних зубов обеих челюстей свидетельствуют
оболочки рта. Этот тест позволяет правильно выбрать тот о превалирующей роли в их развитии системных заболева
или иной препарат и, в частности, щелочные полоскания. ний (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, по
Изучение состава десневой жидкости открывает перед ражения желудочно-кишечного тракта и др.). При лейкозах
исследователями большие возможности, поскольку позволяет (лимфолейкоз, миелолейкоз) гингивит начинает развивать
определить выраженность воспаления. Жидкость собирают из ся на фоне анемичной слизистой оболочки. Гиперемия не
десневых карманов верхних фронтальных зубов с помощью сопровождается выраженным отеком тканей, и пораженные
фильтровальных бумажек, стандартных по размеру и массе, участки десны четко выделяются в полости рта. При тяже-
полосок или капиллярных трубочек. Собранный материал лыx формах болезни появляются кровоизлияния, а затем
исследуют в зависимости от задач и методик. При этом исполь бытро развивается язвенный гингивит. Изо рта ощущается
зуют цитологические, гистохимические, микробиологические, неприятный гнилостный запах. Больные боятся принимать
биохимические, электронно-микроскопические и иммунологи пищу, неохотно разговаривают. К стоматологу больные обра-
ческие методы. Изучение десневой жидкости можно проводить шаются чаще в связи с кровотечениями из десен, результатом
не только при различных формах и стадиях воспаления паро которых может быть развитие общей анемии.
донта, но и в динамике лечения (противовоспалительная, скле- У пациентов, чья профессия связана с воздействием свин
розирующая, витаминотерапия, кюретаж, лоскутные операции). а, висмута, алюминия, ртути, йода, брома и др., может
При необходимости следует прибегать к общеклиничес возникать катаральный или язвенный гингивит. При дли
ким методам исследования (анализ крови, мочи, глюкозури- тельной профессиональной интоксикации появляются и
ческий профиль, УЗИ и др.) и обследованию у специалистов общие симптомы: головная боль, боли в животе, диспепси-
(гастроэнтеролог, кардиолог, эндокринолог, терапевт и др.). ческие явления.
Глава 11 Заболевания пародонта 565
Выделяют две формы (стадии) гипертрофического гинги При объективном обследовании выявляется генерализован
вита: отечную и фиброзную. ное изъязвление десневого края, вершины сосочков усечены,
Отечная форма (стадия) клинически характеризуется дно язв покрыто фибринозным налетом, удаление которого
увеличением десневых сосочков: они становятся глянце сопровождается кровоточивостью; характерно отложение зуб
выми на вид с синюшным оттенком. Эти явления сопро ного камня и налета. Нередко повышается температура тела,
вождаются индуцированной кровоточивостью, образованием увеличиваются и становятся болезненными регионарные лим
ложных зубодесневых карманов. Эпителиальное прикреп фатические узлы, появляются головная боль, чувство разби
ление не нарушается. После надавливания на сосочек инст тости, бессонница; отмечаются потеря аппетита, расстройство
рументом остается углубление (след). Больные жалуются пищеварения, неприятный запах изо рта. Меняется состав
на болезненность при приеме пищи, чистке зубов, на эсте содержания форменных элементов крови, повышается СОЭ.
тические нарушения. Следует помнить, что язвенный гингивит может наблюдаться
При фиброзной форме гипертрофического гингивита (фиб при системных заболеваниях крови.
розная гиперплазия) обнаруживаются разросшиеся, плот Тяжесть язвенного гингивита обусловливается как об
ные на ощупь десневые сосочки; кровоточивость отсутствует, ширностью воспалительного процесса, так и степенью вы
выявляются ложные карманы, отложения наддесневого раженности клинических проявлений. Появление в составе
зубного камня. Цвет сосочков не меняется. микрофлоры полости рта фузоспирохет свидетельствует о
По тяжести заболевания различают легкий гипертрофи нарушении резистентности тканей пародонта; подтверждена
ческий гингивит — гипертрофия десны достигает не более 1/3 роль простейших (десневая амеба, трихомонада) в появлении
коронки зуба, средней тяжести — более выраженная де некротических изменений соединительнотканных образова
формация десны, но не более 1/ 2 коронки зуба, тяжелый — ний пародонта.
десна покрывает 2 / 3 или всю коронку зуба. Катаральный и язвенный гингивит, протекающий в легкой
Язвенный гингивит. В генезе язвенного гингивита основ степени, не оставляет последствий, однако постнекротичес
ную роль отводят измененной реактивности организма и сни кие дефекты при средней и тяжелой степени заболевания
жению резистентности тканей маргинального пародонта к могут быть необратимыми. После перенесенного язвенного
инфекции полости рта, особенно к грамотрицательным бак гингивита часто обнажаются шейки зубов.
териям. Гингивит проявляется чаще в молодом возрасте после
перенесенных общих заболеваний (грипп, ангина), интоксика
11.8.2. Пародонтит
ции, при недоедании, отравлении солями тяжелых металлов, Пародонтит может локализоваться в области одного или
дефиците витаминов. Большое значение в развитии нескольких зубов или носить генерализованный характер.
язвенного гингивита может иметь стресс. Поражаются десны Локализованный пародонтит. Развивается под влиянием
верхней и нижней челюстей; реже заболевание локализует местных причин: попадания пломбировочного материала или
ся только на одной челюсти. Провоцирующую роль может м ы ш ь я к о в и с т о й п а с т ы в м е ж з у б н ы й п р о м е ж у т о к , ок-
играть затрудненное прорезывание зубов мудрости. клюзионной травмы (патология прикуса, раннее удаление
Больные жалуются на неприятный запах изо рта, боли в моляров и т. д.), механической травмы (посттравматический
деснах, особенно во время еды, кровоточивость. остеолиз кости) и др.
568 Глава 11 569
Заболевания пародонта
Рис.11.16. Варианты распространения
При объективном обследовании выявляются кровоточивость
воспаления в тканях пародонта (в
модификации по Д. Свракову): десен, отложение поддесневого зубного камня и налета, под
1 — десневой сосочек, 2 — костная вижность зубов, выделение гноя при надавливании зондом на
ткань, Е — эмаль, Д — дентин, край десны, положительная проба Шиллера. Однако основной
3 — цемент. признак пародонтита — пародонтальные карманы.
Степень тяжести пародонтита определяется в основном
тремя ведущими симптомами — глубиной пародонтального
кармана, степенью резорбции костной ткани и, как следствие,
подвижностью зубов. Эти признаки принимаются за основу
при выборе хирургического и ортопедического лечения.
В клинической практике ло При пародонтите легкой степени глубина пародонталь
кализованный пародонтит ного кармана достигает 3,5 мм, преимущественно в области
в с т р е ч а е т с я часто, однако не межзубного промежутка, отмечается начальная степень
влечет т я ж е л ы х последствий. деструкции костной ткани межзубных перегородок (разволокне-
Более серьезную проблему ние или исчезновение замыкающих пластинок, явления
представляет генерализованная остеопороза, незначительное снижение высоты межзубных
его форма (рис. 11.16). перегородок — менее 1/3), индуцированная кровоточивость.
Генерализованный пародонтит. При легкой степени пародонтита общее состояние больного
Всегда начинается с катарально обычно не нарушено.
го гингивита и характеризуется Для пародонтита средней тяжести характерны увели
нарушением целостности зубодес- чение глубины кармана до 5 мм, резорбция костной ткани
невого соединения, разрушением межзубных перегородок от '/3 до 1/2; патологическая под
связочного аппарата зуба, резор вижность зубов I — I I степени, возможны смещения зубов,
бцией костной ткани и образова появление трем, травматическая окклюзия.
нием пародонтального кармана Для пародонтита тяжелой степени клиническая симпто
(рис. 11.17). матика включает: пародонтальный карман больше 5—6 мм,
Пациенты жалуются на крово II—III степень патологической подвижности зубов, резорб
1
точивость, подвижность зубов, ция костной ткани на величину более /2 высоты межзубных
болевые ощущения, особенно в перегородок, иногда полное рассасывание альвеолярной
области шеек зубов (симптом не перегородки, смещение зубов, травматическая артикуляция,
постоянен). значительные тремы, дефекты зубных рядов.
При средней и тяжелой степени пародонтита часто на
блюдаются гноетечение и абсцедирование.
Рис. 11.17. Образование костного Рентгенологическая картина пародонтита зависит от
кармана за счет окклюзионной стадии процесса. Начальные стадии х а р а к т е р и з у ю т с я
травмы. Рентгенограмма. остеопорозом и деструкцией з а м ы к а ю щ и х пластинок и
570 Глава 11 Заболевания пародонта 571
Для большинства из них ведущими являются следующие Болезнь Леттерера—Зиве. Тяжелое течение характеризу
признаки. ется лихорадкой, бледностью кожных покровов, адинамией,
1. Неуклонное прогрессирование разрушения всех тка похуданием и потерей аппетита, гепато- и спленомегалией.
ней пародонта: десны, периодонта, костной ткани, сопро В полости рта отмечаются явления генерализованного па-
вождающееся выпадением зубов на протяжении 2—4 лет. родонтита с прогрессирующим остеолизом костной ткани.
2. Сравнительно быстрое образование пародонтального Рентгенологически определяются остеопороз, диффузное
кармана с выделением гноя, смещением, дистопией зубов. рассасывание межальвеолярных перегородок и очаговое —
3. Своеобразные изменения рентгенологической картины: тела челюсти.
преобладание быстро прогрессирующего рассасывания кост Болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена. Также относится
ной ткани с образованием лакун и полным растворением к ретикулогистиоцитозам. Клинически проявляется несахарным
костного вещества на протяжении сравнительно короткого диабетом, экзофтальмом, опухолевидными образованиями в
периода времени. костях, задержкой в росте и развитии. В период выраженных
В костной ткани преобладают процессы остеолиза, по- симптомов клинические проявления полости рта напоминают
видимому, вследствие активации ферментных систем остео- картину генерализованного пародонтита. Рентгенологически
цитов, выраженных обменных нарушений, специфических определяется деструкция костной ткани альвеолярных
микроангиопатий (например, при сахарном диабете). отростков челюстей.
При таких синдромах, как ладонно-подошвенный кера Синдром Папийона—Лефевра. Характеризуется прогрес
тоз, нейтропения, дети утрачивают вначале временные зубы, сирующим остеолизом кости альвеолярного отростка
а затем, по мере прорезывания, и постоянные. челюстей, который прекращается с выпадением зубов.
Обычно в таких случаях удается выявить ту или иную Этиология неизвестна. Наследуется по аутосомно-рецес-
форму патологии, которая сочетается с другими клинически сивному типу. Синдром сопровождается гиперкератозом и
ми проявлениями, характерными для неитропении, сахарного шелушением ладоней, подошв. Клинические и рентгеноло
диабета и др. гические п р и з н а к и изменений пародонтальных тканей
Эозинофильная гранулема Эозинофильная гранулема встре укладываются в картину генерализованного пародонтита.
чается в клинической практике в виде диффузной и очаговой Гистологически выявляется инфильтрат, заполняющий всю
форм (Цегельник, 1961; Колесов и др., 1976). Наблюдается и у десну и состоящий преимущественно из плазматических кле
детей. В полости рта развивается гингивит, сопровождаемый об ток. Лечение симптоматическое.
разованием пародонтальных карманов, подвижностью зубов.
На ранних стадиях болезни проявления в полости рта часто
11.8.5. Пародонтомы
бывают первыми и единственными симптомами. Рентгеноло К пародонтомам относятся фиброматоз десен, эпулис,
гически определяются остеопороз и рассасывание костной пародонтальная киста и другие новообразования тканей
ткани. При очаговой форме процесс носит ограниченный пародонта. Эти з а б о л е в а н и я т р е б у ю т х и р у р г и ч е с к и х
характер с выраженной компенсаторной реакцией (зона вмешательств и подробные сведения о них представлены в
склероза по периферии очага разрежения). Патоморфологичес- учебнике хирургической стоматологии.
кая картина характеризуется скоплением ретикулярных кле Фиброматоз десен. Встречается чаще у взрослых. Этио
ток, эозинофилов, лимфомакрофагальной инфильтрацией. логия неизвестна. Относится к генетически обусловленным
574 Глава 11 Заболевания пародонта 575
тройное лечение (все заболевания пародонта, вызванные Необходимо отметить, что генерализованные формы ка
местными ф а к т о р а м и ) , патогенетическое (пародонтит, тарального гингивита довольно плохо поддаются лечению.
пародонтоз) или симптоматическое (идиопатические фор Возможны рецидивы. Устранение причин, способствующих
мы заболевания пародонта); возможно сочетание элементов их возникновению и развитию, является основным и необ
патогенетического и симптоматического лечения. ходимым условием успешной терапии.
Гипертрофический гингивит. В отечной стадии выбор
11.9.1. Местное лечение метода лечения определяется этиологическими факторами.
Независимо от формы и стадии патологического процес После снятия зубных отложений целесообразно прибегнуть
са в пародонте местное лечение начинают с тщательного к склерозирующей терапии — инъекциям 50—60 % раство
удаления зубных отложений. Процедуру выполняют с ров глюкозы в область вершины сосочка — 3—8 раз по 0,1—
помощью скалера или острых экскаваторов и крючков. 0,2 мл в каждый с перерывом в 1—2 дня. Если после 2—3
Удаление зубного камня заканчивают антисептической об инъекций эффекта не отмечается, необходимо применить
работкой десневого края. другие средства, например лечебные повязки со стероидными
Кроме того, необходимо устранить дефекты пломбирова мазями, для чего их смешивают с порошком искусственного
ния и протезирования, удалить избыток пломбировочного дентина; с успехом используют лизоцим и гепаринсодержа-
материала из межзубных промежутков, глубоко продвину щие мази. В качестве кератолитического средства применя
тые под десну коронки, неправильно сконструированные ют 20—30 % растворы резорцина на турунде, 30—50 % мази
мостовидные протезы и провести ортодонтичесое лечение проспидина, 10—25 % растворы хлорида цинка, сок подо
при патологии прикуса (тесное расположение нижних фрон рожника, «Пинокадинен». При наличии патологии прикуса
тальных зубов, открытый и глубокий прикус и др.). показано ортодонтическое лечение. Назначают полоскания,
Катаральный гингивит. В первую очередь пациента обуча снимающие отек: раствор хлорида натрия и отвар ромашки,
ют н а в ы к а м ухода за полостью рта. Удаляют зубной препараты нитрофуранового ряда.
камень, налет, назначают прием рутина (витамина Р), При фиброзной форме гипертрофического гингивита при
аскорбиновой кислоты (витамина С), витаминов В , А, Е (ви бегают к хирургическому иссечению сосочков с последую
тамины С, Р, В1 можно вводить с помощью электрофореза). щей электрокоагуляцией. В последнее время используют кри
Применяют 1—3 % растворы резорцина, 2—10 % раство охирургическую и лазерную технику.
ры хлорида цинка, препарат «Пинокадинен», фурин; 0,05— Язвенный гингивит. Учитывая, что основное значение в эти
0,1 % растворы хлоргексидина. Хороший эффект дают апп ологии этого заболевания принадлежит микробному фактору,
ликации хлорофиллипта (препарат из листьев эвкалипта), успех лечения во многом зависит от местного применения ан
0,2 % раствора сальвина (препарат из шалфея), ромазулана, тибактериальных препаратов. Лечение начинают с антисепти
настойки прополиса (1:10), 5 % бутадиеновой мази, солкосерила, ческой обработки десен с помощью 1—2 % раствора перекиси
мундизал-геля, викасола; массаж десен, ортодонтическое и водорода, раствора перманганата калия (1:1000), 0,05 % раствора
ортопедическое лечение (по показаниям), гигиенические этакридина лактата (риванол), 0,05—0,2 % раствора хлоргекси
мероприятия с применением флосов, паст и полосканий, дина, фурацилина и др. Межзубные промежутки обрабатыва
оказывающих противовоспалительное и антиэкссудативное ют с помощью турунд, после чего приступают к тщательному и
действие (ротокан, хлоргексидин). осторожному удалению зубных отложений. Успеху способству-
19-2090
578 Глава 11
Заболевания пародонта 579
25 % раствор хлорида цинка, 0,1 % раствор новоиманина, 1 % ем, кюретаж карманов, удаление зубов с подвижностью III
раствор йодинола. Кроме того, используют антибиотики в со степени, ортопедическое лечение.
четании с кортикостероидами и метацилом, комбинацию орто-
фена и этония, бисептол-канестен-метилурациловую пасту и 11.9.2. Общее лечение
физиотерапевтические процедуры — по строгим показаниям Пародонтит. Для общего лечения используют витамино
и только после устранения воспалительных явлений. терапию, и прежде всего витамин С в сочетании с рутином
Из других препаратов для местного лечения при пародонтите (витамином Р), особенно в молодом возрасте при заболевани
используют индометациновую мазь, препараты нитрофураново- ях пародонта, сопровождающихся кровоточивостью десен.
го ряда, 0,2 % раствор сангвинорина, 10 % эмульсию дибунола Если заболевание осложняется аллергическим компонен
(как антиоксидант), 0,1 % раствор новоиманина, бисептол, 1 % том, применяют антигистаминные препараты (тиосульфат
раствор мефенамината натрия; 1 % раствор диоксидина, 0,01 % натрия, димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил).
раствор мирамистина; клиостом, мазь «Левосин». Для нормализа Антибиотики назначают строго по показаниям: при обостре
ции микроциркуляции в тканях пародонта и снятия воспалитель нии процесса, особенно с абсцедированием, перед операцией
ных явлений проводят 8—10 аппликаций 2 % геля троксевазина и после нее. Предпочтение следует отдавать рондомицину,
(легкая и средняя тяжесть пародонта) «под повязку» или пленку, ровамицину (3—4 капсулы в день) или линкомицину по 0,5 г
лингезина — «под повязку», метрогил-дента, эмпаркола. 2 раза в день в капсулах через 2 ч после или за 2 ч до еды,
При углублении пародонтального кармана и нарастании курс 7—12 дней. Линкомицин быстро всасывается и накап
остеолиза проводят те же противовоспалительные меро ливается в костной ткани. Применяют также доксициклин,
приятия в сочетании с хирургическими методами лечения — тетрациклин, амоксициклин, метронидазол. Их концентрация
кюретажем, гингивотомией, радикальными операциями. Если в пародонтальном кармане в 5—7 раз превышает таковую в
парадонтит вызван окклюзионной травмой, необходимо сыворотке крови.
ортопедическое лечение, избирательное пришлифовывание, У больных пародонтитом уровень защитных факторов сни
шинирование, протезирование. жен, что выражается в существенном уменьшении концент
Наличие постоянного очага хронической пародонтальной рации в слюне лизоцима, секреторного иммуноглобулина
инфекции и интоксикации при заболеваниях с аутоиммунным ге- IgAS и иммуноглобулинов класса G.
незом (болезни почек, ревматизм и ревматоидные состояния, ане Гингивиты. Общее лечение должно учитывать основное
мии и др.) является абсолютным показанием для удаления зубов. заболевание (гормональные сдвиги при гипертрофическом
Депульпация зубов как метод лечения пародонтита не гингивите, болезни крови, аллергические состояния, нару
дает ощутимых клинических результатов, однако она ши шения витаминного баланса и другие факторы) и назначаться
роко используется при пародонтозе и пародонтите перед хи совместно с эндокринологом, гематологом, аллергологом или
рургическими и ортопедическими вмешательствами, если другим специалистом.
есть опасность возникновения пульпита и периодонтита; при Гистиоцитозы. Лечение при гистиоцитозах проводят после
наличии отдельных костных карманов и пониженной элект тщательного общеклинического обследования вместе с дру
ровозбудимости пульпы зубов. гими специалистами, особенно если речь идет о назначении
Гистиоцитоз. Местная терапия предусматривает удале гормональных препаратов, белковых анаболизаторов, анти
ние зубных отложений под аппликационным обезболивани- биотиков, десенсибилизирующей терапии.
582 Глава 11 Заболевания пародонта 583
кой губкой, после чего н а к л а д ы в а ю т й о д о ф о р м н ы е т а м п о н ы нормальном ее прикреплении — одним. Мышцы губы отсекают,
или десневую защитную повязку. Операцию проводят на отсепаровывают в апикальном направлении и подшивают
большом участке протяженностью 5—7 зубов. К недостат край лоскута к надкостнице у свода вновь сформированного
кам операции относятся косметический дефект (удлине преддверия; накладывают холод на 20 мин. Заживление раны
ние зубов) и возможность появления гиперстезии шеек происходит под йодоформной турундой вторичным натяже
зубов. Об этом следует предупредить пациента. нием, эпителизация наступает через 2 нед.
Пластика преддверия полости рта и перемещение уздечки. Осложнения включают боль при открывании рта, парес
О мелком преддверии полости рта и укороченной уздечке сви тезию губы. Для снятия воспаления назначают трихопол по
детельствует симптом натяжения. При надавливании пальцем 0,25 г 3 раза в день в течение 7 дней, флюктуаризацию и
или тупым инструментом в апикальном направлении в зоне лазеротерапию (6—8 сеансов), антисептические полоскания.
переходной складки десневые сосочки отходят от зуба. Существу Пластика десны при рецессии (латерально перемещен
ет большое количество методик лоскутных операций для ный лоскут). Если около одного из зубов имеется карман
углубления преддверия полости рта и перемещения уздечки. или значительное обнажение шейки зуба, то дефект следу
Френэктомия — перемещение уздечки с подлежащей ко ет закрыть смещенным лоскутом, выкроенным у соседнего
стью и частичным иссечением самой уздечки. Операцию про зуба. Под инфильтрационной анестезией V-образным раз
водят при диастеме в области центральных резцов верхней резом удаляют стенку кармана. Если пародонтального карма
челюсти и наличии хорошо развитой уздечки верхней губы. на нет, но наблюдаются рецессия десны и обнажение корня,
Под инфильтрационной анестезией двумя полуовальны то разрез делают по краю дефекта с обнажением кости на
ми разрезами иссекают уздечку, проводят вертикальную 1—2 мм. Далее у соседнего зуба производят вертикальный
компактоосеотомию (необходимость ее проведения согласо разрез параллельно V-образному. Между ними выкраивают
вывают с ортодонтом) между 1 [ 1. десну с обеих сторон слизисто-поднадкостничный лоскут. При наличии парадон-
мобилизуют, края раны сближают и накладывают швы. При тального кармана производят его кюретаж. Затем лоскут
невозможности сближения швов делают пластику десны тре перемещают на дефект и закрепляют швами. Обнаженный
угольными лоскутами по А. А. Лимбергу. участок кости в области расходящегося разреза заживает
Френэктомию можно провести и другим способом: после вторичным натяжением. Несмотря на обработку обнаженного
анестезии уздечку фиксируют зажимом и рассекают нож корня скалером и применение гидроксиапатитсодержащих
ницами до дна преддверия, затем с внутренней поверхности препаратов («Коллапол», «Остим-100»), лоскут к корню зуба
губы отрезают излишнюю часть лоскута, рану губы ушива надолго не прирастает.
ют одним или двумя швами. Края раны на альвеолярном Гингивотомия. При наличии глубокого узкого одно- или
отростке мобилизуют и сближают швами; накладывают двустороннего кармана или одиночных пародонтальных
холод. Часть десны, не прикрытая лоскутом, заживает абсцессов производят рассечение десны с последующим
вторичным натяжением под защитой десневой повязки, ко открытым кюретажем.
торую меняют каждые 3—4 дня на протяжении 10—14 дней. После анестезии латерально проекции пародонтального
Для углубления мелкого преддверия, доходящего неред кармана отсепаровывают треугольный лоскут в пределах
ко до вторых премоляров, формируют лоскут: при укоро здоровых тканей, в результате чего получают свободный
ченной уздечке — двумя сходящимися разрезами, а при доступ к костному карману. Далее производят открытый
588 Глава 11 Заболевания пародонта 589
Удаляют поддесневые зубные отложения, грануляции, про В послеоперационном периоде назначают антисептичес
изводят деэпителизацию лоскута острой фрезой. Остеоплас кие полоскания, тщательный уход за полостью рта, три
тику выполняют лиофилизированной костной мукой, которую хопол по 0,25 г 2—3 раза в день в течение 3—5 дней. Швы
после кюретажа и гемостаза вводят в костные карманы и снимают через 5—7 дней.
тщательно уплотняют ватным тампоном. Сначала сшивают Эта операция позволяет добиться стойкого лечебного эф
края вертикальных разрезов, затем межзубными швами фекта при средней и даже тяжелой формах пародонтита, осо
фиксируют лоскут под десневую повязку. Повязка состоит бенно при наличии пародонтальных карманов с 2 и 3 стенками.
из смеси порошков искусственного дентина и оксида цинка Важнейшее значение, в значительной степени определя
(поровну), замешанной на оксикорте или любой мази с глю- ющее эффективность хирургического лечения, имеют ме
кокортикоидами. Операция дает стойкий эффект, который роприятия, направленные на профилактику инфицирования
закрепляется противовоспалительной терапией и тщатель пародонта. Поэтому обучать пациентов тщательной гигиене
ным соблюдением правил гигиены полости рта. полости рта необходимо уже в предоперационном периоде,
Радикальная гингивоостеопластика с применением «Ко- а в последующем контролировать ее выполнение.
лапола». Показана в случае генерализованного пародонтита Направленная регенерация тканей пародонта Эта опера
при глубине парадонтальных карманов более 4 мм. ция как этап гингивоостеопластики появилась в результате
Предоперационная подготовка состоит в удалении над- длительных экспериментально-клинических исследований
десневых зубных отложений, депульпировании зубов при (Nyman, 1980; Gottow, 1990; Caton, 1992, и др.). Было показа
наличии глубоких внутрикостных карманов, противовоспа но, что кость и десневая соединительная ткань не вызывают
лительной терапии пародонтального кармана, избиратель формирования нового соединительнотканного прикрепле
ного пришлифовывания зубов. При большой протяженности ния, а рост эпителия предотвращает его формирование.
вмешательства, например сразу по всей челюсти, за 2—3 дня Грануляционная ткань, возникающая из пародонтальной
до операции назначают трихопол (метронидазол) по 0,25 г связки, обладает способностью формировать новое со
2—3 раза в день. единительнотканное прикрепление. Поэтому необходимо
Под инфильтрационной анестезией с помощью паро- содействовать пролиферации клеток пародонтальной связки
донтального ножа (можно использовать глазной скальпель) на поверхности корня.
горизонтальным разрезом рассекают с двух сторон дес- Осуществляется это следующим образом: после кюрета
невые сосочки, формируя распатором слизисто-периос- жа карманов и деэпителизации на оголенную поверхность
тальный лоскут. Далее проводят открытый кюретаж с корней перед наложением швов накладывают мембрану «Ко-
и с п о л ь з о в а н и е м с п е ц и а л ь н о г о набора и н с т р у м е н т о в . ллапола» (КП-2), или мембрану Arisona (USA), или Resolut.
Деэпителизацию лоскута осуществляют острыми кюрет Операцию з а к а н ч и в а ю т н а л о ж е н и е м швов и десневой
ками, экскаваторами и специальными ножницами. Для ос повязки. Назначают трихопол в течение 5—7 дней при
теопластики используют отечественный препарат «Кола- соблюдении тщательной гигиены полости рта. Нерассасы-
пол», который предварительно разрезают и с помощью вающиеся мембраны удаляют не ранее чем через 6 нед.
штопфера вводят в карманы, при этом карман плотно за Расположение мембраны между лоскутом и поверхностью
полняют остеостимулирующим материалом. Швы накла корня благоприятствует репопуляции клеток пародонталь
дывают в каждом п р о м е ж у т к е под десневую повязку. ной связки на поверхности корня.
592 Глава 11 болевания пародонта 593
Методику Дженкельсона называют функциональным ме в положении центральной окклюзии. Продавленные на плас
тодом. В процессе пришлифовывания врач не контролирует тинке места через образовавшиеся отверстия проецируют на
и не корригирует движения нижней челюсти. зубы с помощью мягкого карандаша, после чего воск снимают.
По классификации Дженкельсона преждевременные кон Избирательное пришлифовывание преждевременных кон
такты делятся на три класса: к I классу относятся контакты тактов I класса с вестибулярных поверхностей щечных буг
на вестибулярных скатах щечных бугров моляров и пре ров моляров и премоляров производят путем округления
моляров и вестибулярной поверхности нижних резцов, ко фасеток стираемости по их периферии и некоторого заост
II классу — контакты на оральных скатах небных бугров рения бугорков этих зубов. При необходимости пришлифо
верхних моляров и премоляров, к III классу — контакты на
вывания значительного объема можно частично сошлифо-
вестибулярных скатах небных бугров верхних моляров и
вывать оральные склоны щечных бугров верхних моляров и
премоляров.
премоляров (класс 1а). Это предупреждает появление повы
Преждевременные контакты I и II классов приводят к шенной чувствительности эмали и дентина нижних зубов.
смещению нижней челюсти в латеральную сторону, а соот После устранения преждевременных контактов в облас
ветствующие зубы при этом испытывают функциональную ти боковых сегментов (справа и слева) нижнего зубного ряда
перегрузку, направленную в оральную или вестибулярную можно приступить к коррекции контактов передних зубов в
сторону. Контакты III класса способствуют смещению ниж центральной окклюзии. При этом необходимо сошлифовать
ней челюсти в мезиальную эксцентрическую позицию. вестибулярные поверхности нижних резцов и клыков, уст
При избирательном пришлифовывании преждевременных ранить преждевременные контакты и частично уменьшить
контактов I и II классов устраняют горизонтальную пере ширину стертого режущего края. Пришлифовывание следует
грузку зубов. Кроме того, некоторое сужение жевательной продолжать до тех пор, пока на контрольных окклюдограм-
поверхности зубов способствует уменьшению окклюзионной мах не будет определяться истончение восковой пластинки
нагрузки на пародонт. При этом устраняются парафункцио- только на вершинах бугорков моляров и премоляров и по
нальные боковые смещения нижней челюсти. режущему краю резцов.
Сошлифовывая мезиальные скаты бугров моляров и Для выявления преждевременных контактов II класса вос
премоляров предотвращают сагиттальный сдвиг нижней ковые пластинки накладывают на зубной ряд верхней че
челюсти. В процессе пришлифовывания недопустимо сни люсти в боковых отделах. Продавленные места отмечают на
жение высоты прикуса. зубах мягким карандашом. Периферические участки кор
Избирательное пришлифовывание зубов лучше проводить ригируют по краю окклюзионных фасеток преждевременных
в строгой последовательности. Начинать следует с пришли контактов. В процессе избирательного пришлифовывания
фовывания преждевременных контактов в центральной ок недопустимо укорочение небных бугров верхних боковых
клюзии. Они легко выявляются при помощи окклюдограмм. зубов. После правильного пришлифовывания периферичес
Для исключения диагностических ошибок при получении кие края окклюзионных фасеток должны быть сглажены и
окклюдограмм больного просят несколько раз плотно сомк округлены, а небные бугры этих зубов — незначительно
нуть боковые зубы с обеих сторон. Затем накладывают вос заострены, так чтобы смыкание с антагонистами осуществ
ковую пластинку на нижний зубной ряд и пациента просят лялось свободно, без каких-либо препятствий. Пришли
самостоятельно (без помощи врача) сомкнуть зубные ряды фовывание продолжают до тех пор, пока на контрольных
596 597
Глава 11 Заболевания пародонта
окклюдограммах только вершины небных бугорков не будут нимает заднее (ретрузивное) положение, которое обознача
оставлять отметки в воске. ют латинскими буквами RKP (ретрокуспидальная позиция).
Весьма важное место в избирательном пришлифовании Для точного выявления преждевременных контактов луч
зубов при центральной окклюзии занимает устранение суп- ше всего пользоваться диагностической окклюдограммой.
раконтактов III класса по Дженкельсону. Они располагаются Если нет стандартной восковой заготовки для получения
на вестибулярных скатах небных бугров верхних моляров и окклюдограммы, то необходимо взять две полоски воска (лучше
премоляров. Для их выявления восковую пластинку по бюгельного) размером 3 x 4 см, слегка разогреть и обжать
мещают на верхние боковые зубы. При смыкании зубных пальцами моляры и премоляры верхней челюсти слева, а
рядов в участках супраконтактов воск продавливается затем справа. Предварительно эти зубы обсушивают. Ниж
(перфорируется). нюю открытую поверхность воска смачивают водой, чтобы
Преждевременные контакты III класса устраняют уп не произошло прилипания к зубам нижней челюсти.
лощением вестибулярных скатов небных бугров верхних Затем можно приступить к дистальному смещению ниж
моляров и премоляров. При необходимости значительного ней челюсти. Для достижения этой цели врач накладывает
сошлифовывания препарируют соответствующие участки ладонь правой руки на подбородок, указательный и боль
антагонистов, т. е. оральные скаты щечных бугорков ниж шой пальцы левой руки располагает на жевательной поверх
них моляров и премоляров. Эти скаты называются супра- ности нижних моляров и премоляров и просит больного
контактами IIIа класса. спокойно, без напряжения сомкнуть зубные ряды. Больной
При избирательном пришлифовывании таких контактов стремится сместить челюсть назад, чтобы не накусить пальцы
нужно быть очень внимательным. Не следует допускать чрез врача. В это время врач правой рукой оказывает легкое дав
мерного стачивания небных бугров зубов верхней челюсти ление на подбородок, в результате чего нижняя челюсть
и щечных бугорков их антагонистов, так как они удержива направляется в дистальное (ретрузивное) положение, чем
ют высоту прикуса (межальвеолярную высоту). В процессе достигается дистальная окклюзия. Эти меры хорошо известны
пришлифовывания недопустимо снижение высоты прикуса. ортопедам, так как широко применяются при определении
После правильно произведенного избирательного пришли и фиксации мезиодистального соотношения челюстей при
фовывания зубов в центральной окклюзии восстанавлива полной потере зубов.
ется одновременный двусторонний множественный окклю- Для получения дистальной окклюзии можно также попро
зионный контакт зубных рядов верхней и нижней челюстей. сить больного поднять кончик языка кверху и кзади и дос
Больные не ощущают разницы в смыкании зубных рядов тать слизистую оболочку мягкого неба или проглотить слюну.
справа и слева. На контрольных окклюдограммах следы участ При смыкании зубных рядов в участках преждевременных
ков зубов, удерживающих высоту центральной окклюзии, контактов воск продавливается (перфорируется). Наиболее
выражены одинаково. часто супраконтакты обнаруживаются на мезиальных скло
Устранение преждевременных контактов в дистальной нах небных бугров моляров и премоляров верхней челюсти.
окклюзии и при экскурсии нижней челюсти из дистальной Эти участки отмечают (маркируют) на зубах мягким каран
в центральную окклюзию. Дистальная окклюзия характе дашом и воск удаляют.
ризуется множественным одновременным контактом зубов В связи с тем, что иногда приходится сошлифовывать
верхней и нижней челюстей. Нижняя челюсть при этом за- ткани не только с верхних, но и с нижних моляров и премо-
598
Глава Ц 599
Заболевания пародонта
ляров, необходимо выявить контакты на обеих челюстях.
бумаги. Режущие края нижних резцов скользят по небной
Для этого точно так же накладывают полоски воска на ниж
поверхности антагонистов. Достигнув краевого смыкания,
ние боковые зубы с обеих сторон. С помощью тех же при
пациент должен несколько раз открыть и закрыть рот,
емов достигают максимального смещения нижней челюсти
зажав между передними зубами полоску двусторонней
кзади и получают дистальную окклюзию. Участки продав
ленного (перфорированного) воска отмечают на зубах ка копировальной бумаги. На участках преждевременных кон
рандашом, удаляют воск и приступают к избирательному тактов копировальная бумага оставит след (отпечаток).
пришлифовыванию зубов. Избирательное пришлифование начинают с верхних зубов.
Сошлифовывают режущий край резцов и клыков (статичес
При дистальной окклюзии следует устранять преждев
кая фаза передней окклюзии), а также небную поверхность
ременные контакты на мезиальных склонах вестибулярных
верхних резцов по резцовому пути (динамическая фаза
скатов небных бугров верхних моляров и премоляров и дис-
экскурсии нижней челюсти вперед). Выдвинувшиеся зубы
тальных склонах оральных скатов щечных бугров нижних
предварительно укорачивают. При появлении болезненности
моляров и премоляров (III и Ша классы, по Дженкельсону),
в области верхних передних зубов, обусловленной близким
так как именно на этих участках наиболее часто наблюдаются
расположением пульпы, или из эстетических соображений
преждевременные контакты. В сокращенном виде это прави
можно перейти к сошлифовыванию соответствующих участ
ло обозначают в стоматологической литературе латинскими
буквами MODU (Medial, Ober, Distal, Unter), что означает ков антагонистов. Укорочение режущего края только нижних
мезиальные верхние, дистальные нижние. передних зубов недопустимо, так как приводит к их разобще
нию с верхними резцами в центральной окклюзии. Через не
Начинать следует с устранения преждевременных контат-
которое время происходит выдвижение укороченных зубов из
ков на боковых зубах верхней челюсти и при необходимости
альвеол, что, в свою очередь, усугубляет функциональную
значительного сошлифовывания тканей переходить на нижние
перегрузку пародонта и течение патологического процесса.
одноименные зубы. После сошлифовывания верхних зубов
В процессе избирательного пришлифовывания при пере
на них накладывают воск и добиваются смыкания зубных
дней окклюзии не следует создавать широкие, плоские рез
рядов в дистальной окклюзии. При наличии участков про
цовые контакты. Режущие края должны быть заострены до
давленного (перфорированного) воска отмеченные ранее
естественных размеров.
преждевременные контакты на дистальных склонах щечных
Устранение преждевременных контактов при боковой
бугров нижних моляров и премоляров сошлифовывают.
окклюзии. Для выявления супраконтактов лучше всего
Устранение преждевременных контактов при передней
пользоваться двусторонней копировальной бумагой. Анализ
окклюзии. Передняя окклюзия осуществляется в процессе
и избирательное пришлифовывание супраконтактов следу
откусывания пищи. Для выявления супраконтактов при крае
ет проводить на каждой стороне отдельно. Рекомендуется
вом смыкании передних зубов и движении нижней челюсти
начинать с правой стороны. Для этого с правой стороны про
из центральной окклюзии в переднюю применяют двусто
кладывают копировальную бумагу. Пациента просят сомк
роннюю копировальную бумагу. Больного просят медленно
нуть зубные ряды и, не размыкая их, сместить челюсть влево.
смещать нижнюю челюсть вперед, не размыкая зубных ря
При скольжении зубного ряда нижней челюсти влево на
дов. Переднюю окклюзию и экскурсию нижней челюсти впе
правой стороне выявляются супраконтакты в виде отпечат
ред контролируют визуально и при помощи копировальной
ков копировальной бумаги. Последние обычно локализуются
600 Заболевания пародонта 601
Глава Ц
на вестибулярных склонах верхних небных бугров и ораль зобщены, то необходимо учитывать величину такого разоб
ных (язычных) склонах щечных бугорков нижних боковых щения. В начальных стадиях заболевания незначительное
зубов. После устранения преждевременных контактов на разобщение зубных рядов (в пределах 1—1,5 мм) допусти
правой (балансирующей) стороне можно приступать к изби мо. При большом разобщении клыки следует укоротить и
рательному пришлифовыванию на левой стороне. загладить настолько, чтобы при правой и левой боковых окк-
В процессе избирательного пришлифовывания на балан люзиях возникал множественный контакт моляров и премо
сирующей стороне устраняют участки склонов бугорков зубов, ляров на рабочей стороне. При необходимости значительного
препятствующих движению нижней челюсти из централь укорочения клыков их предварительно депульпируют.
ной окклюзии в боковую и обратно. При этом сохраняют зоны, Избирательное пришлифовывание зубов осуществляют
которые удерживают высоту прикуса, т. е. вершины бугор при помощи турбинной бормашины с водяным охлаждени
ков. При необходимости снятия значительного слоя твердых ем и обычной бормашины. Специальный набор инструмен
тканей зубов верхней челюсти можно частично сошлифо- тов и материалов для этой процедуры включает алмазные и
в ы в а т ь с о о т в е т с т в у ю щ и е у ч а с т к и ( о р а л ь н ы е склоны карборундовые головки различной величины и формы (ша
щечных бугорков) нижних боковых зубов. После устранения ровидные, пламеневидные, зонтикообразные, торпедовидные,
супраконтактов на балансирующей стороне приступают к из конусовидные и др.).
бирательному пришлифовыванию на рабочей стороне. После завершения пришлифовывания поверхности тща
На основании клинических наблюдений и экспериментов тельно сглаживают и полируют с помощью карборундовых
многие специалисты рекомендуют шлифовать щечные бугорки тонкозернистых фасонных головок, водостойких абразивных
верхних боковых зубов и язычные бугорки их антагонистов. бумажных дисков, жестких и мягких резиновых полирую
В специальной литературе это правило принято обозначать щих инструментов.
латинскими буквами BOLU (Buccal, Ober, Lingual, Unter), что Избирательное пришлифовывание производят за несколь
означает щечные верхние и язычные нижние. Пришлифо- ко посещений (3—5) с интервалом 5—7 дней. Каждое из них
вывание начинают со щечных бугорков верхних моляров и не должно превышать 30 мин. При каждом повторном посе
премоляров, которые служат направляющими наклонными щении необходим тщательный контрольный осмотр ранее
плоскостями (касательными) для боковых движений нижней пришлифованных зубов для выявления и устранения оста
челюсти. Оптимальным считают такое пришлифовывание, при точных преждевременных контактов.
котором боковые (трансверзальные) движения нижней челюс После завершения избирательного пришлифовывания по
ти осуществляются плавно и беспрепятственно. При этом на верхности покрывают фторлаком (желательно 2—3 раза с
рабочей стороне контактируют одноименные бугры, а на ба промежутками в несколько дней).
лансирующей — разноименные или контакт отсутствует.
11.9.5.2. Шинирование и протезирование
При избирательном пришлифовывании в боковой окклю
зии, кроме устранения преждевременных контактов на мо Шинирование. В ходе этой манипуляции объединяют
лярах и премолярах, необходимо уделить особое внимание группы зубов в единый блок при помощи специальных ор
окклюзии клыков верхней и нижней челюстей с обеих сто топедических аппаратов. Таким путем достигают уменьше
рон. Если при сдвиге нижней челюсти в правую или левую ния подвижности отдельных зубов и более равномерного рас
сторону контактируют только клыки, а остальные зубы ра- пределения жевательной нагрузки на все оставшиеся зубы.
602 Глава И
Заболевания пародонга 603
течение патологического процесса. В связи с этим некото т а к ж е путем комбинации несъемных и съемных шин-
рые конструкции съемных шин и шин-протезов нашли до протезов. Основными требованиями при этом остаются
вольно широкое применение в стоматологической практике. обеспечение надежной мобилизации подвижных зубов, уст
В группу съемных шин входят шина с многозвеньевым ранение перегрузки пародонта, распределение нагрузки на
кламмером; шина с литой металлической каппой на пере зубы и слизистую оболочку протезного ложа, исключение
дние зубы; цельнолитая шина на весь зубной ряд с дугой, дополнительного раздражения шинами-протезами тканей
когтевидными накладками или формирующими элементами маргинального пародонта и создание оптимальных условий
для иммобилизации передних зубов. для терапевтического и хирургического лечения.
Протезирование. Зубное протезирование при пародонто 11.9.6. Прогноз лечения
зе и пародонтите осуществляется при помощи несъемных
(мостовидных) и съемных протезов р а з л и ч н ы х типов. При всех формах гингивита прогноз чаще всего благопри
Нередко в конструкцию этих протезов включают шинирую ятный. Успешным лечением генерализованного пародонтита
щие элементы (шина-протез). При заболеваниях пародонта следует считать стабилизацию процесса при проведении
и подвижности зубов ограничено применение консольных поддерживающей терапии и соблюдении гигиены полости рта.
несъемных протезов, фарфоровых коронок, цельнолитых Безуспешное лечение (продолжающаяся кровоточивость, про
металлокерамических и металлоакриловых протезов. грессирующая подвижность зубов, увеличивающаяся глубина
Из съемных широкое распространение получили бюгель- экссудации из пародонтального кармана) наблюдается у боль
ные протезы с различными фиксирующими элементами, ных с системными заболеваниями (болезни крови, нарушения
в том числе цельнолитые пластинки. Такими протезами можно обмена веществ) в случаях отрицательного влияния лекарственных
заменять дефекты различной протяженности и топографии. препаратов (гидантоин, циклоспорин), генетически обусловлен
В конструкцию бюгельных протезов включают многозвень ных синдромов (болезнь Дауна), синдрома Папийона—Лефевра
евой кламмер, окклюзионные накладки, когтевидные и другие и др.; при быстро прогрессирующем пародонтите у взрослых.
фиксирующие элементы. При заболеваниях пародонта в конст Если пациенты не выполняют правила гигиены полости рта,
рукцию бюгельных протезов включают фиксирующие элементы то их лечение обречено на неудачу.
и окклюзионные накладки для распределения жевательного
давления на возможно большее число оставшихся зубов и 11.10. Организация лечебно-профилактической
уменьшения их перегрузки в центральной, передней и боко помощи больным с заболеваниями
вых окклюзиях. В случае использования бюгельных протезов
десневой край, как с вестибулярной, так и с оральной стороны,
пародонта
остается свободным, что позволяет при необходимости безпре- Значительные достижения при изучении местных и эндо
пятственно проводить терапевтическое лечение. генных факторов в этиологии и патогенезе заболеваний паро
Применение протезов таких конструкций дает возмож донта, разработка новых методов их лечения и профилактики
ность приваривать искусственные зубы по мере удаления создали предпосылки для организации квалифицированной
расшатанных зубов. помощи больным с различными видами патологии пародонта.
Шинирование оставшихся зубов и протезирование дефек Для осуществления комплексного лечения пациентов с
тов зубных рядов при пародонтите и пародонтозе возможны болезнями пародонта требуется участие стоматологов всех
606
Глава 1l Заболевания пародонта 607
профилей (терапевта, хирурга, ортопеда, детского стоматоло зубных отложений и хирургического лечения (ножницы, скаль
га) и врачей других специальностей. Хроническое течение пели, кюретки, экскаваторы), вакуум-аппаратом, набором кра
болезней пародонта, их тенденция к обострениям диктуют сителей для индикации зубного налета и состояния десны
необходимость длительного активного (диспансерного) (раствор Шиллера—Писарева), стеклами для забора матери
наблюдения как наилучшего варианта лечебно-профилак ала на цитологическое и бактериоскопическое исследования.
тической помощи для этой группы больных. В обязанности врачей-пародонтологов, работающих в спе
Существуют три организационных формы специализи циализированных отделениях и кабинетах по оказанию по
рованной парод онтологической помощи: мощи больным с болезнями пародонта, входят:
• выделение врача для оказания помощи лицам с забо • оказание квалифицированной специализированной
леваниями пародонта на обычном стоматологическом помощи больным;
приеме;
• консультативная помощь врачам-терапевтам в выборе ме
• создание специализированного кабинета; тодов и средств лечения пациентов с болезнями пародонта;
• организация специализированного пародонтологичес- • организация активного наблюдения больных в условиях
кого отделения (центра). пародонтологического кабинета;
Пародонтологическое отделение целесообразно организо • внедрение в практику достижений науки в вопросах
вывать в крупном стоматологическом учреждении (районная, профилактики и лечения болезней пародонта.
городская, областная, краевая, республиканская поликлини Учитывая перечисленные требования, все врачи, кото
ка), имеющем площади для размещения отделения, облада рым предстоит работать в пародонтологическом кабинете
ющем штатными и финансовыми возможностями. В состав
(отделении), должны пройти либо специализацию на рабо
отделения должны входить следующие кабинеты:
чем месте, либо усовершенствование по данному разделу
• лечебный — для обследования, активного наблюдения специальности на факультетах усовершенствования врачей.
и лечения больных с заболеваниями пародонта; Организация приема больных с заболеваниями пародон
• хирургический — для оперативного вмешательства на та имеет некоторые особенности. Запись к пародонтологу
пародонте; производится непосредственно после осмотра дежурным
• ортопедический с зуботехнической лабораторией; (смотровым) врачом или по направлению стоматолога те
• процедурный; рапевтического профиля после лечения и удаления зубов.
• физиотерапевтический; При тяжелом патологическом процессе в пародонте и зна
• рентгенологический; чительных кариозных разрушениях зубов больного лечат
• клиническая лаборатория; одновременно пародонтолог и стоматолог-терапевт, что по
зволяет сократить сроки лечения.
• кабинет гигиены полости рта.
Хирургическую помощь может оказывать либо пародон
В настоящее время наиболее приемлема организация
толог — по принципу выделения фиксированных операционных
пародонтологического кабинета при стоматологической поли
дней, либо специально подготовленный хирург, владеющий
клинике. Такой кабинет должен быть оснащен стоматологи
всеми видами оперативных вмешательств на пародонте.
ческой установкой, ультразвуковым аппаратом для удаления
зубных отложений, набором инструментов для удаления Ортопед, привлеченный к работе с пациентами с заболе
ваниями пародонта, должен не только владеть методами вос-
608 Глава 11 Заболевания пародонта 609
становительного протезирования, но и уметь нормализовать Весьма важным при организации специализированной па-
окклюзию и артикуляцию, устранять парафункции и трав родонтологической помощи является комплексный подход к
матические ситуации. При сложных клинических случаях обследованию и лечению больных, что предусматривает ме
организуется консилиум с одновременным привлечением роприятия местного и общего характера: коррекцию окклюзи-
стоматологов терапевтического, хирургического и ортопе онных и артикуляционных дефектов, восстановление функции
дического профилей, при необходимости — физиотерапев зубочелюстной системы, устранение пародонтальных карманов
та и рентгенолога. и костных дефектов хирургическим путем, использование
При организации приема пародонтолога необходимо вы средств патогенетического лечения и физиотерапии.
делять время д л я осмотра первичных и находящихся под При излечении больных с гингивитом, легкой формой па-
активным наблюдением больных. Врач проводит подробное родонтита и достижении ремиссии при среднем и тяжелом
обследование больного с определением пародонтальных ин пародонтите они переходят от врача-пародонтолога к участ
дексов (РМА, PI), индексов гигиены, пародонтологическо- ковому врачу для дальнейшего активного наблюдения
го статуса (глубина карманов, степень подвижности зубоЕ (диспансеризации) 2 раза в год. Под активным наблюдением
и т. д.), направляет больного на консультацию к терапев врача-пародонтолога должно быть около 40 больных, участ
ту и другим специалистам (клинический анализ крови, кового врача — 100—150 больных.
анализ крови на содержание глюкозы и др.), проводит Выделяют два этапа в организации активного наблюде
рентгенологическое исследование челюстей. После обсле ния больных: на первом осуществляют отбор для активного
дования больного врач ставит окончательный диагноз и наблюдения; на втором — проведение комплекса лечебно-
намечает план лечения. В это же посещение проводят оздоровительных мероприятий. Под патронаж берут опре
некоторые лечебные манипуляции (удаление зубных от деленные группы больных.
ложений, антисептическую обработку полости рта, обу В первую группу входят лица в возрасте моложе 20 лет
чение гигиеническим навыкам и контролю за правильной с наличием факторов риска. Ко второй группе относятся
чисткой зубов, избирательное пришлифовывание зубов и больные с гингивитом, пародонтитом и пародонтозом в легкой
др.). Все полученные данные должны быть отражены в форме независимо от возраста. Третью группу составляют
диспансерной карте пациента. больные с выраженными деструктивными изменениями
Затраты времени врача-пародонтолога при проведении тера пародонта (пародонтит и пародонтоз средней тяжести).
певтического лечения составляют приблизительно 40 мин на Состав этой группы желательно ограничить больными в
одно первичное посещение и около 25 мин — на каждое возрасте до 50 лет. В четвертую группу входят больные с
повторное. Таким образом, за рабочий день, продолжитель пародонтолизом, тяжелой формой пародонтита и паро
ностью 6,3 ч, или 380 мин, врач может принять 14 пациентов донтоза в возрасте моложе 30 лет, в пятую группу —
(2 первичных и 12 повторных). больные с тяжелой формой генерализованного пародонтита,
При необходимости выполнения хирургических вмеша которых следует брать на краткосрочное активное
тельств врач-пародонтолог может принять в течение 6,5 ч наблюдение (от 6 мес до 1 года).
8 больных, из них 1 первичного, сделать 2—3 лоскутные На втором этапе активного наблюдения выделяют две
операции, 3—4 открытых кюретажа или других вмешатель группы больных — получающих активное лечение и нахо
ства (разрез, удаление зуба и др.). дящихся под наблюдением.
20-2090
610 611
способствуют п о н и ж е н и е тургора слизистой оболочки, ненным при пальпации, дно покрывается фибринозным,
снижение высоты прикуса вследствие истирания твердых а иногда некротическим налетом. Глубина различная —
тканей зубов, потеря зубов, их смещение. У пожилых людей вплоть до мышечного слоя. В некоторых случаях увеличи
процесс регенерации замедлен, что обусловливает медлен ваются регионарные лимфатические узлы. При присоединении
ное заживление поврежденной слизистой оболочки. вторичной микрофлоры, особенно фузоспирохет и дрожжей,
Изменения слизистой оболочки при хронической меха язва может не заживать более месяца. При существовании
нической травме могут длительное время не беспокоить язвы более 1,5—2 мес может произойти ее озлокачествление.
больного, вызывая лишь чувство неловкости, дискомфорта, В этих случаях необходима диагностическая биопсия.
незначительную болезненность, припухлость. При осмотре Из факторов, которые могут вызвать раздражение и по
слизистой оболочки выявляются катаральное воспаление вреждение слизистой оболочки рта, следует особо выделить
(отек, гиперемия), нарушение ее целостности (эрозии, афты, протезы. Съемный протез передает жевательное давление
язвы), пролиферативные изменения (гипертрофия десневых на слизистую оболочку, задерживает самоочищение полости
сосочков, десневого края), гипертрофия сосочков языка типа рта, что приводит к нарушению установившегося равнове
папилломатоза, повышенное ороговение (лейкоплакия). сия между различными видами микроорганизмов, изменяет
Эти симптомы могут встречаться в комбинациях друг с дру
анализаторную функцию рецепторов слизистой оболочки.
гом. Следует помнить, что одновременно с механической
В возникновении воспаления слизистой оболочки под протезом
травмой слизистая оболочка подвергается воздействию мик
кроме травматического фактора следует учитывать и фак
рофлоры полости рта, что часто отражается на клинической
тор сенсибилизации.
картине и течении процесса.
Воспаление слизистой оболочки протезного ложа может
Наиболее часто при хронической травме возникает ката быть очаговым — в виде точечной гиперемии или больших
ральное воспаление: гиперемия, отек с инфильтрацией, про гиперемированных пятен и разлитым, часто занимающим всю
лиферация. Выраженность этих изменений зависит от силы и поверхность протезного ложа. На фоне воспаленной и отеч
продожительности действия раздражителя. При этом процесс ной слизистой оболочки могут возникать точечные крово
может сопровождаться экссудацией (вначале секрет бывает излияния, эрозии, а также очаги гиперплазии слизистой
серозным, а затем и гнойным). оболочки в виде зернистости или дольчатости. Изменения
Течение катарального воспаления может быть острым или слизистой оболочки могут наблюдаться также при пользо
хроническим. Острое воспаление п р о д о л ж а е т с я до 7— вании несъемными протезами.
10 дней и при устранении р а з д р а ж и т е л я быстро проходит. Дифференциальная диагностика. Необходимо отличать
При отсутствии лечения наблюдается хроническое очаго травматическую язву от специфических изязвлений при
вое либо генерализованное воспаление. Травматическую туберкулезе, сифилисе, новообразованиях, а также от я з
язву, возникающую вследствие локального повреждения, венно-некротического стоматита Венсана и трофических язв.
называют также декубитальной. Следует помнить о возможном озлокачествлении травматичес
Клиническая картина. Травматическая э р о з и я и язва кой язвы при длительном течении. Быстрое, в несколько дней,
обычно болезненны, особенно при приеме пищи, разговоре. заживление язвы после устранения травмирующего фактора
Клинические проявления травматических язв многообразны. говорит о ее травматическом происхождении. У раковой язвы
При длительном существовании края и основание язвы уп дно более плотное, а к р а я приподняты, безболезненны,
лотняются (за счет преобладания явления пролиферации), нередко наблюдается ороговение. После устранения раздра
основание деффекта становится гиперемированным, болез- жителя заживления не наступает. При цитологическом и
618
Глава 12 Заболевания слизистой оболочки рта 619
гистологическом и с с л е д о в а н и и о б н а р у ж и в а ю т с я а т и п и ч н ы е
подвижным («болтающимся»). Нередко одновременно развива
и з м е н е н и я э п и т е л и а л ь н ы х клеток.
ется ангулярный хейлит. В возникновении подобных состояний
Туберкулезная язва имеет более подрытые края, зернистое кроме хронической травмы определенную роль играет при
дно с желтоватым налетом, не эпителизируется после уда соединение дрожжеподобного гриба Candida, который, как
ления р а з д р а ж и т е л я . В соскобе с я з в ы обнаруживаются правило, обнаруживается в большом количестве на протезах
эпителиоидные к л е т к и и гигантские к л е т к и Лангханса, и, меньше, на слизистой оболочке протезного ложа.
а при окраске по Цилю—Нильсену нередко выявляются
Лечение. При травматических язвах необходимо, в первую
микобактерии туберкулеза. Общее состояние больного, как
очередь, устранить раздражитель, лечение включает антисеп
правило, ухудшается. Для уточнения диагноза больного
тическую обработку язвы, антисептические полоскания полости
направляют к фтизиатру.
рта и применение кератопластических (эпителизирующих)
Твердый шанкр в типичных случаях отличается от травма препаратов. При резкой болезненности язвы показаны аппли
тической язвы наличием плотного инфильтрата, окружающего кации обезболивающими средствами. Некротические ткани со
язву, ровными краями, гладким дном, увеличением и уплот дна язвы тщательно удаляют механически под анестезией или
нением регионарных лимфатических узлов (склераденит) и с помощью протеолитических ферментов. Назначают апплика
отсутствием болевого симптома. Диагноз подтверждается при ции кератопластических средств (витамины А и Е, масло ши
выявлении бледной трепонемы (спирохеты) в отделяемом с язвы. повника, линимент тезана, бальзам Шостаковского, каротолин,
Реакция Вассермана и другие серологические реакции на облепиховое масло, 5 % метилурациловую мазь, солкосерил и
сифилис становятся положительными через 3—4 нед после
др). Прижигания категорически противопоказаны. Производится
возникновения язвы. Устранение травмы не влияет на течение
тщательная санация полости рта. При повреждениях съемными
твердого шанкра.
протезами необходима их коррекция.
Вторичное осложнение травматической язвы фузоспиро- Если причина травмы не устранена, то лечение оказы
хетами приводит к появлению зеленовато-серого зловонного вается неэффективным, и в основании я з в ы постепенно
налета, в соскобах обнаруживаются в большом количестве развивается фиброзная ткань, которая может привести к
спирохеты и веретенообразные бациллы (см. Язвенно-некро возникновению дольчатой фибромы либо к неопластичес
тический стоматит Венсана). кому образованию.
Трофическая язва отличается от травматической более вя Привычное кусание слизистой оболочки. Привычное
лым течением, слабо выраженными симптомами воспаления кусание слизистой оболочки щек, губ — нередкое явление
(ареактивные язвы), резко выраженным нарушением обще среди невропатов, преимущественно молодого возраста (школь
го состояния (чаще всего заболеванием сердечно-сосудистой ники старших классов и студенты). Оно может не замечаться
системы и системы крови). Травмирующий фактор может больными или быть сознательным. Привычка постоянно
быть очень слабо выраженным, а после его устранения кусать слизистую оболочку приводит к хроническим повреж
такие я з в ы не имеют тенденции к заживлению, если не дениям, локализующимся по линии смыкания зубов и при
проводится общая терапия.
лежащих участков, доступных прикусыванию. Слизистая
При длительном ношении неполноценного съемного протеза оболочка набухает, приобретает белесоватую, мацерирован-
на фоне диффузной гиперемии развивается папилломатозная ную, шелушащуюся поверхность в форме разлитых пятен или
гиперплазия, имеющая вид мягкой зернистой ярко-красной нечетко ограниченных больших участков. Эпителий нерав
поверхности. Костная ткань альвеолярного отростка местами номерно слущен, имеет бахромчатый вид из-за множествен
резорбируется, а л ь в е о л я р н ы й к р а й становится мягким, ных мелких лоскутков, легко снимается при поскабливании.
620
Глава 12 Заболевания слизистой оболочки рта 621
П р и обычном течении процесса болей нет. В т я ж е л ы х случа При остром поражении резкая боль возникает, как пра
ях могут возникать болезненные эрозии. Патогистологически вило, сразу и локализуется в месте попадания химического
обнаруживаются я в л е н и я паракератоза.
вещества. Клиническая картина зависит от характера повреж
Такого рода и з м е н е н и я слизистой оболочки следует д и ф дающего вещества, его количества и времени действия. Ожоги
ф е р е н ц и р о в а т ь от лейкоплакии, хронического кандидоза, бе кислотами приводят к возникновению на слизистой оболочке
лого губчатого невуса и лейкоэдемы. Белый губчатый невус коагуляционного некроза, плотной пленки бурого (от серной
проявляется в раннем детстве и затем прогрессирует, нередко кислоты), или желтого (от азотной кислоты), или бело-серо
носит семейный х а р а к т е р ; с л и з и с т а я оболочка щ е к выглядит
го (от других кислот) цвета. Пленки выделяются на фоне
утолщенной, глубокоскладчатой и губчатой. Прекращение
резко выраженного воспаления с отеком и гиперемией, плотно
кусания приводит к исчезновению всех патологических изме
соединены с подлежащими тканями.
нений в короткие сроки. В соскобах с очагов поражения грибы
Ожог щелочами приводит к колликвационному некрозу
рода Candida не обнаруживаются.
слизистой оболочки, при этом плотной пленки не образуется,
Специального лечения при привычном кусании слизистой некротизированные ткани имеют студенистую консистенцию.
оболочки не требуется, язвы заживают сразу же после пре Поражение более глубокое, чем при ожоге кислотами. Некроз
кращения травмирования.
может захватить все слои мягких тканей, особенно на деснах
12.2.2. Химическое повреждение и твердом небе. Ожоги, особенно обширные, причиняют
больному т я ж к и е страдания. Ч е р е з несколько дней после
Такие повреждения могут быть как острыми, так и хрони отторжения некротизированных тканей обнажаются мед
ческими. Острые повреждения возникают в результате попа ленно заживающие эрозивные или язвенные поверхности.
дания на слизистую оболочку концентрированных химических В легких случаях ожоги могут быть причиной только ка
веществ. Чаще всего это происходит при случайной травме в тарального воспалительного процесса.
быту, на производстве или попытке к самоубийству, а также Лечение. После контакта химического вещества со слизис
во время приема у стоматолога. В последнее время врачи- той оболочкой необходимо максимально быстро его удалить.
стоматологи отказались от многих прижигающих веществ, но При ожоге кислотами для нейтрализации используют мыль
до сих пор некоторые из препаратов требуют осторожного об
ную воду, 1 % известковую воду, жженую магнезию с водой,
ращения. Ожоги слизистой оболочки рта могут возникнуть при
0,1 % раствор нашатырного спирта (15 капель на стакан воды),
контакте с кислотами, щелочами, применении мышьяковистой
при ожоге щелочами — 0,5 % растворы лимонной, уксусной
пасты, фенола, формалина, нитрата серебра, формалин-резор
кислот (1/4 чайной ложки кислоты на стакан воды), 0,1 %
циновой смеси, при ношении протезов из недостаточно поли-
раствор хлористоводородной кислоты (10 капель на стакан).
меризованной пластмассы.
Таким образом удается остановить дальнейшее проникнове
Следует различать ожог в результате попадания химических ние химического вещества в ткани.
веществ высокой концентрации и аллергическую реакцию, Для уменьшения всасывания концентрированных растворов
например на пластмассу, амальгаму, малые концентрации хи нитрата серебра применяют 2—3 % раствор хлорида натрия или
мических веществ. Эти поражения могут сочетаться. Некото раствор Люголя, что приводит к образованию нерастворимого
рые больные, стремясь самостоятельно избавиться от зубной соединения серебра. При ожоге фенолом слизистую оболочку
боли, накладывают на зуб, а попутно и на слизистую оболоч обрабатывают 50 % этиловым спиртом или касторовым маслом.
ку, спирт, ацетилсалициловую кислоту и другие вещества,
Дальнейшее лечение больных с химическими ожогами
приводящие к ожогам.
проводят по принципу терапии острого неспецифического
622
Глава 12 Заболевания слизистой оболочки рта 623
воспалительного процесса: применяют обезболивающие средства У некоторых больных гальванический ток вызывает не
(1 % раствор тримекаина, 10 % раствор лидокаина, обезболива приятные субъективные ощущения, жжение в языке или в
ющие пасты и др.), слабые растворы антисептических средств других участках слизистой оболочки без выраженных объек
в виде ротовых ванночек и полосканий, ускоряющие эпители- тивных изменений.
зацию препараты (1 % раствор цитраля на персиковом масле,
витамины А и Е, аевит, метилурациловую мазь, цигерол). 12.2.3.1. Лучевая болезнь
Рекомендуется нераздражающая высококалорийная протертая Лучевая болезнь развивается в результате воздействия
пища, холод (мороженое), внутрь — поливитамины. При об ионизирующей радиации на весь организм или крупные его
ширных рубцах показано хирургическое вмешательство. отделы: голову, грудную клетку, живот, область таза. Луче
вое поражение может вызвать любой вид ионизирующего из
12.2.3. Физическое повреждение
лучения: рентгеновские, гамма-лучи, потоки нейтронов и др.
Острые повреждения возникают от ожогов слизистой В облученных тканях изменяется морфологическая структура
оболочки горячей водой, горячим паром, огнем (термическая стенок сосудов, снижается барьерная функция соединительной
травма), электрическим током, большими дозами ионизиру ткани, подавляется регенерация.
ющей радиации.
Клиническая картина. Различают острую и хроническую
Ожоги горячим паром или водой вызывают вначале рез формы лучевой болезни. Острая лучевая болезнь развивает
кую боль, интенсивность которой затем быстро уменьшается ся после однократного облучения организма массивными
и появляется ощущение шероховатости слизистой оболочки. дозами (100—1000 рад). В первый период (первичных реак
Развивается острый катаральный стоматит. Эпителий частично ций), который продолжается до 2 сут, возникает ощущение
или полностью мацерируется и слущивается пластами. Могут сухости рта (или слюнотечение), снижаются вкус и чувстви
возникать пузыри, которые быстро лопаются с обнажением тельность слизистой оболочки. Слизистая оболочка рта и губ
эрозии или поверхностных язв. отекает, появляется гиперемия, могут возникать точечные кро
Гальванический ток в полости рта возникает при наличии воизлияния. Во втором периоде (латентном), который длится
разнородных металлов (протезов, амальгамовых пломб, спла от нескольких часов до 2 нед, все эти явления проходят.
ва «напыления»). Воздействие микротоков различной вели Третий период (выраженных клинических явлений) — разгар
чины приводит к возникновению патологической ситуации. болезни. На фоне резкого ухудшения общего состояния измене
Наибольшей величины микротоки образуются при наличии ния в полости рта достигают максимума. Появляется чувство
пар золото—амальгама, сталь—припой, амальгама—припой жжения, слизистая оболочка становится анемичной, сухой.
и амальгама—сталь. Возникает картина лучевого стоматита.
Гальванический ток может способствовать появлению вос Изменения кровеносных сосудов и состава крови в этот
палительных изменений слизистой оболочки рта, особенно период обусловливают явления геморрагического диатеза:
лейкоплакии и красного плоского лишая, а также отягоще повышенную кровоточивость, кровоизлияния. Из-за резкого
нию уже имеющихся патологических процессов. У многих боль снижения сопротивляемости тканей бурно развивается ауто
ных с лейкоплакией и красным плоским лишаем разрешение инфекция, особенно гнилостная. Таким образом, клиническая
процесса или более благоприятное течение заболевания картина лучевого стоматита складывается из проявления
наступает в результате замены протезов. Не следует забывать геморрагического синдрома и язвенно-некротического процесса.
также о возможности повышенной чувствительности слизис Последний наиболее резко выражен в области травмы (нави
той оболочки к ртути, серебру и другим веществам. сающими пломбами, зубным камнем) и в местах скопления
624
Глава 12 Заболевания слизистой оболочки рта 625
Полость рта, особенно зубы и десневые сосочки, обрабатывают Лейкоплакия может возникнуть под влиянием профессио-
4—5 раз в день тампонами, смоченными слабыми растворами нальных вредностей. Профессиональные кератозы полости рта
антисептиков (2 % раствор перекиси водорода, растворы развиваются при воздействии анилиновых красок и лаков,
фурацилина 1:5000, этакридина лактата 1:1000, 2 % раствор продуктов сухой перегонки угля, каменноугольной смолы,
борной кислоты). При лучевых язвах, помимо общего (вита фенола, формальдегида, паров бензина, некоторых соедине-
минотерапия), необходимо местное лечение. Ежедневно под ний бензола и др. Особенно неблагоприятно сочетание вред-
анестезией производят тщательную антисептическую обра ныx профессиональных факторов с курением табака.
ботку полости рта и лучевой язвы. Некротизированные ткани Клиническая картина. Начальные проявления лейкопла-
удаляют механически с помощью водных растворов протео- кии проходят обычно незамеченными. Как правило, лейкоп-
литических ферментов. С определенным успехом в течение лакия начинается с помутнения эпителия на фоне видимо
длительного срока (до 1,5—2 мес) применяют аппликации на неизмененной слизистой оболочки. Излюбленная локализа-
язву мазей (прополиса), паст (хвойно-каротиновая), галаскор- ция очагов лейкоплакии — красная кайма нижней губы без
бина, облепихового масла, солкосерила, дентальной адгезивной захвата кожи, слизистая оболочка щек по линии смыкания
пасты. Эффективным является использование полосканий зубов в переднем отделе с переходом на губы. Такие очаги
электроактивированными водными растворами. треугольной формы, верхушкой обращенные к молярам, ти-
пичны для курильщиков. Для них же характерно поражение
12.2.4. Лейкоплакия неба, описанное под названием «лейкоплакия курильщиков
Лейкоплакия — хроническое заболевание слизистых оболо Таппейнера».
чек, характеризующееся повышенным ороговением эпителия Р а з л и ч а ю т плоскую, веррукозную, эрозивную формы
и, в некоторых случаях, воспалением слизистой оболочки. заболевания и лейкоплакию курильщиков Таппейнера.
Болезнь возникает в основном у людей среднего и старшего Плоская лейкоплакия встречается наиболее часто. Эта фор-
возраста, преимущественно у мужчин, что связано, по-видимо ма обычно не вызывает никаких субъективных ощущений и
му, с высокой распространенностью у них вредных привычек, обнаруживается случайно. Иногда больных беспокоит необыч-
в первую очередь курения. ный вид слизистой оболочки, реже — чувство стянутости,
Этиология. Этиология заболевания окончательно не вы жжения; при обширных очагах на языке возможно снижение
яснена. Предполагают влияние экзогенных раздражителей вкусовых ощущений. Основной морфологический элемент по-
(курение, хроническая травма острыми краями зубов, проте ражения при плоской лейкоплакии — бляшка в результате
зов и д.р.). В табачном дыму содержатся различные смолы, дис- и паракератоза, которая представляет собой очаг нерав-
аммиачные и фенольные соединения. Из прочих внешних раз номерного помутнения эпителия с довольно четкими краями,
дражителей значительную роль отводят очень горячей или иногда доминирует белесоватый цвет. Пораженная ткань
острой пище, крепким спиртным напиткам, жеванию табака, не выступает над уровнем окружающих участков слизистой
бетеля, употреблению наса (в состав наса входят табак, зола, оболочки (рис. 12.2).
гашеная известь, хлопковое масло или вода), неблагоприят Веррукозная форма развивается на фоне плоской лейкоп
ным метеорологическим условиям (холод, ветер, сильная ин лакии и встречается в двух клинических формах — бляшечнои
соляция). Определенное значение в этиологии лейкоплакии и бородавчатой. Клинически веррукозная форма определяет
имеют и эндогенные факторы, особенно нарушения обмена ся как «плюс ткань» и субъективно вызывает у пациентов
витамина А, заболевания желудочно-кишечного тракта, а чувство неудобства, иногда прикусывание (рис. 12.3). При бла
также генетическая предрасположенность. гоприятном течении лейкоплакии инфильтрат в основании очага
628 Заболевания слизистой оболочки рта 629
Dram 12
не определяется. Появление уплотнения и усиление орогове отсутствуют или незначительны, при красном плоском ли-
ния считают ранними признаками озлокачествления. шае, кроме типичной формы, сильно выражены. Лейкопла
Эрозивная форма сопровождается болевыми ощущениями, кия локализуется чаще в передних отделах щек, на нижней
особенно при приеме пищи. Эрозии могут быть как одиночными, губе и твердом небе, красный плоский лишай — на щеках и
так и множественными на фоне гиперкератоза. Эта форма наи боковых поверхностях языка в средней и задней третях. Это
более часто трансформируется в злокачественные образования. отличие весьма относительно. В трудных случаях истинный
П р и всех ф о р м а х л е й к о п л а к и и морфологически отмечает диагноз позволяет установить гистологическое исследование.
ся увеличение количества слоев эпителия, особенно рогового, От красной волчанки лейкоплакия отличается отсутстви
что приводит к я в л е н и я м п а р а - и гиперкератоза. ем атрофии и яркой эритемы с типичными очертаниями.
Для лейкоплакии курильщиков Таппейнера (leucoplakia Изолированная красная волчанка слизистой оболочки рта без
nicotinica Tappeiner) характерно помутнение слизистой обо поражения кожи встречается редко.
лочки твердого и мягкого неба, особенно выраженное по краю В отличие от лейкоплакии налеты при хроническом гипер
десны. На этом фоне в задней части твердого неба выделяют пластическом кандидозе частично соскабливаются. Большое
ся мелкие красноватые узелки с точкой выводного протока значение для диагностики имеют лабораторные исследования
малой слюнной железы в центре. и эффективность противогрибкового лечения.
Лейкоплакия мягкая (син.: белый губчатый невус, мягкая От сифилитических папул лейкоплакия отличается слабо
лейкоплакия Пашкова) проявляется эпителиальной диспла- выраженным воспалением. Сифилитические папулы более
зией и наследуется аутосомно-доминантным путем. рыхлые, при соскабливании налета обнажается эрозия, от
Губчатый невус может возникнуть сразу после рождения, деляемое которой содержит много бледных спирохет, па
достигая полного р а з в и т и я к периоду половой зрелости. пулы обычно окружены узким гиперемированным ободком.
Субъективных ощущений нет. Чаще поражается слизистая Реакция Вассермана и серологические реакции, как прави-
оболочка щек, всегда симметрично. Очаги характеризуются ло, положительные.
диффузным помутнением слизистой оболочки или некоторым Ошибочно за лейкоплакию иногда принимают помутнение
возвышением над ее поверхностью в виде белой полосы (рис 12.4). эпителия вокруг эрозии или язвы различной этиологии в про
В отличие от истинной лейкоплакии очаги поражения мягкие, цессе активной эпителизации. Такое помутнение эпителия
рыхлые, набухшие, не имеют четких границ, поверхностный быстро исчезает после полной эпителизации дефекта.
слой эпителия соскабливается шпателем. Морфологически При болезни Боуэна, которая представляет собой внутри-
характеризуется явлением паракератоза. эпителиальный рак, в отличие от лейкоплакии, имеется резко
Дифференциальная диагностика Лейкоплакию следует диф ограниченная воспалительная реакция вокруг серовато-белого
ференцировать от красного плоского лишая, красной волчанки, налета, в некоторых случаях налет можно снять и под ним
хронического гиперпластического кандидоза, вторичного реци- обнажается бархатистая красная поверхность. Очаг всегда
дивного сифилиса, помутнения эпителия в процессе его регене единичный.
рации, болезни Боуэна, ороговевающего плоскоклеточного рака. На красной кайме губ лейкоплакию следует дифференци-
От красного плоского лишая лейкоплакия отличается преж ровать от ограниченного гиперкератоза. От лейкоплакии он
де всего элементами поражения: при лейкоплакии имеется отличается наличием чешуек, обычно малыми размерами и
бляшка, при красном плоском лишае — мелкие папулы, как небольшим западением очага. При подозрении на внутриэпи-
правило, сливающиеся в определенный характерный рисунок телиальный рак диагноз уточняется срочным гистологичес
(сетка Уикхема). Воспалительные явления при лейкоплакии ким исследованием.
630 631
Глава 12 Заболевания слизистой оболочки рта
Лечение. Объем лечебных мероприятий определяется фор Если эрозии не эпителизируются в течение 2 нед, то показано
мой болезни, размером очага, быстротой развития процесса. иссечение очага с последующим гистологическим исследова
Плоская лейкоплакия нередко быстро регрессирует после нием. В некоторых случаях при лечении эрозий и язв эффек
устранения раздражителей, прекращения курения. При во тивно применение лазеротерапии.
зобновлении курения лейкоплакия возникает вновь. Задача Если при лейкоплакии обнаружены дрожжеподобные
врача — разъяснить больному опасность курения, а в неко грибы рода Candida, то наилучший эффект наступает при
торых случаях — направить на специальное лечение. одновременном лечении противогрибковыми средствами (эк-
Местное лечение заключается в санации полости рта, устра зифин, дифлюкан, клотримазол крем и др.).
нении разнородных металлов, рациональном протезировании Обязательно диспансерное наблюдение для больных с лей
с нормализацией высоты прикуса, в некоторых случаях — коплакией, а также выявление у них сопутствующих заболеваний.
замене амальгамовых пломб на композитные, пришлифовы- Профилактика. Необходимо отказаться от курения, при
вании острых краев зубов. Категорически противопоказано ема горячей, острой пищи и устранить другие раздражители,
применение прижигающих и раздражающих средств из-за а также проводить систематическую санацию полости рта,
возможной малигнизации. Внутрь рекомендуют поливитами включая протезирование.
ны и, особенно, витамины Е и А (3—4 % раствор ретинола
ацетата в масле или 5,5 % раствор ретинола пальмитата в 12.3 Инфекционные заболевания
масле) по 20 капель 2—3 раза в день в течение 1—1,5 мес,
курсы повторять; местно — аппликации теми же масляными Основной признак большинства инфекционных болезней —
растворами ; витаминов А и Е 3—4 раза в день. Имеются возможность передачи их от больного организма здоровому
сообщения об эффективном использовании фитокомплекса при соответствующих условиях. Инфекционное заболевание
растительного происхождения «Фитомикс-40». возникает в результате взаимодействия трех основных фак
При веррукозной форме проводят вначале те же мероприя торов: инфекционного возбудителя, макроорганизма и окру
тия, что и при плоской. Если веррукозная форма лейкоплакии жающей среды.
не переходит в плоскую, то требуется радикальное вмешательство. Заболевания, вызванные условно-патогенной флорой, при
Срок наблюдения без активного вмешательства не должен нято называть эндогенными инфекционными болезнями, или
превышать 3 мес. При небольшом очаге поражения прово аутоинфекциями. К ним относят некоторые фузоспирохетозы,
дят иссечение в пределах здоровых тканей с последующим кандидозы, гнойничковые и другие заболевания. Патогенная
гистологическим исследованием. Если иссечь весь очаг не флора вызывает экзогенные инфекционные заболевания.
возможно из-за величины и локализации, то рекомендуются Деление на эндо- и экзогенные инфекционные заболевания
криодеструкция или электрокоагуляция, а также радиохи условно и не всегда может быть обосновано.
рургия или лазерная абляция с помощью лазерного аппарата На слизистой оболочке рта при инфекционных заболе
типа «Ланцет» или «Доктор». ваниях часто выявляются вирусные заболевания, язвенно-
Эрозии и язвы в очагах лейкоплакии требуют самого некротический стоматит Венсана, бактериальные инфекции,
пристального внимания врача (во всех случаях необходимо микозы и локальные проявления венерических заболеваний.
исключить рак!). Лечение, помимо указанного выше, включа Если при инфекционном заболевании превалируют элементы
ет местное применение средств, способствующих эпителиза- поражения слизистой оболочки рта (например, герпетические
ции (аппликации масляными растворами витамина А или ви поражения, язвенно-некротический гингивостоматит Венсана),
тамина Е), при болях — местные обезболивающие средства. лечением пациента занимается врач-стоматолог. При других
632 Сива 12 Заболевания слизистой оболочки рта 633
заболеваниях (например, при кори, скарлатине, сифилисе, тубер это заболевание встречается крайне редко и дает тяжелые
кулезе и лепре) ведущим является общесоматическое лечение и генерализованные поражения кожи, слизистых оболочек,
относится к компетенции врачей других специальностей. печени, головного мозга, глаз и других органов. Наиболее вос
По мере развития клинической микробиологии все боль приимчивы к обычному герпесу дети в возрасте от 6 мес до 3
шее число болезней относят к инфекционным. Для многих лет. Встречаются вспышки острого герпетического стоматита
заболеваний полости рта инфекционная этиология еще не в детских дошкольных учреждениях. После 3-летнего возраста
доказана, но предполагается. первичное инфицирование встречается все реже, но могут за
разиться и взрослые. Очень часто первичное инфицирование
12.3.1. Вирусные заболевания протекает субклинически или бессимптомно. Вирус обычного
Вирусные заболевания наиболее часто выявляются у че герпеса, попав в организм, сохраняется в нем на всю жизнь.
ловека. Они могут протекать остро, хронически и латентно. Герпетический стоматит относят к иммуноинфекционным
Многие из них характеризуются клиническими проявлениями заболеваниям, вызываемым вирусами герпеса. Он возникает
в полости рта, например герпетический стоматит и гингивит. как острое заболевание или обусловлен активизацией латент
Вирусы обычного герпеса, ветряной оспы и опоясывающего ной вирусной инфекции.
лишая, Коксаки группы А, ящура, везикулярного стоматита Клинически герпетическая инфекция в полости рта прояв
дают сходную клиническую картину во рту. Основным мор ляется в двух формах: первичной герпетической инфекции —
фологическим элементом поражения является везикула (пу острого герпетического стоматита (первичный герпес) и
зырек), переходящая в эрозию. хронического рецидивирующего герпеса (рецидивирующий
Изменения в области зева и на мягком небе наблюдаются и герпетический стоматит).
при многих других вирусных инфекциях: гриппе, парагрип
12.3.1.2. Острый герпетический стоматит'
пе, риновирусных и аденовирусных заболеваниях, краснухе.
Специфические изменения возникают на слизистой оболочке Клиническая картина. Инкубационный период длится в сред
рта при кори и скарлатине. нем 4 дня. Заболевание начинается остро, как правило, с повы
В настоящее время наиболее актуальным и значимым, с шения температуры (37—41 °С) и общего недомогания. Через
точки зрения распространения и инфицированности, являет 1—2 дня возникает боль в полости рта, усиливающаяся при
ся синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), обус еде и разговоре. Слизистая оболочка краснеет и отекает, затем
ловленный заражением вирусом иммунодефицита человека на ней высыпают мелкие пузырьки, единичные или группами,
(ВИЧ-инфекция). количество их варьирует от 2—3 до нескольких десятков. Ста
дия везикулы обычно не фиксируется больным и врачом, так
12.3.1.1. Обычный герпес как она быстро переходит в эрозию. Поверхностная эрозия имеет
Обычный (простой) герпес (herpes simplex) — наиболее рас округлую, овальную или щелевидную форму, ровные края,
пространенное вирусное заболевание человека — вызывает гладкое дно, покрытое серовато-белым фибринозным налетом.
ся вирусом простого герпеса. Он обнаруживается у 75—90 % Эрозии могут переходить в поверхностные язвы, а при присо
взрослых людей. Источником инфекции являются больные и единении вторичной инфекции — в более глубокие некроти
вирусоносители. Первичное инфицирование происходит обычно ческие язвы. Локализуются эрозии преимущественно на небе,
после 6 мес жизни, так как до этого времени в крови боль языке, губах (рис. 12.5).
шинства новорожденных содержатся антитела к вирусу, по
лученные от иммуннитета матери. В первые месяцы жизни * Ранее это заболевание называлось острым афтозным стоматитом.
634 Глава 12 Заболевания слизистой оболочки рта 635
н а т р и я с а л и ц и л а т (взрослым по 0,5 г 4 р а з а в день), антиги- перманганата (1:5000), 0,25—0,5 % перекиси водорода, 0,25 %
стаминные препараты (димедрол, супрастин, диазолин и др.) в хлорамина, фурацилина (1:5000), 0,1 % хлоргексидина и др.
средних терапевтических дозах, кальция глюконат по 0,5—1,0 г Обезболивающие средства обязательны. Особенно широко
3 р а з а в день, витамины, особенно С и Р. В условиях стациона используют 5—10 % раствор анестезина на персиковом или
ра с успехом применяют продигиозан по 2 5 — 50 мкг 2—3 раза другом масле, 1 % раствор тримекаина, 1—2 % раствор пиро-
с интервалом 3—4 дня, лизоцим внутримышечно. П р и тяжелой мекаина, 10 % аэрозоль лидокаина.
ф о р м е заболевания, особенно если оно осложнилось ф у з о с п и - С целью усиления регенерации и эпителизации слизистой
рохетозом, н а з н а ч а ю т внутрь метронидазол и л и антибиотики оболочки рекомендуют масляный раствор витамина А, каро-
широкого спектра действия (детям, в период ф о р м и р о в а н и я толин, линимент алоэ, масло шиповника, бальзам Шостаковс-
зубов, не следует д а в а т ь антибиотики тетрациклинового ряда), кого, дентальную адгезивную пасту с солкосерилом. Особенно
по показаниям — сердечно-сосудистые средства. Обязательна удобны аэрозоли. С первого дня обращения больного и до пол
диета — р а з м е л ь ч е н н а я высококалорийная витаминизирован ной эпителизации применяют физиотерапию: КУФ-облуче-
н а я пища, обильное питье. ние, лазеротерапию. Эрозии на коже обрабатывают первые
Эффективны противовирусные и иммунокоррегирующие 2—3 дня противовирусными препаратами, затем — цинковой
препараты. Лейкинферон назначают в виде ингаляций и ежед мазью или пастой Лассара, при импетигинизации — мазями с
невных внутримышечных инъекций. Курс лечения 7—10 дней. антибиотиками.
Ацикловир (зовиракс) применяют по 1 таблетке (0,2 г) 4 раза Профилактика. Изоляция больного (больным детям не раз
в день, курс — 5 дней. Имудон — по 6—8 сублингвальных решается посещать детские учреждения до полной эпители
таблеток в день — в течение 14—21 дня; интерферон — инт- зации эрозий). В детских учреждениях не следует допускать
раназально — по 5—6 капель 3 раза в день в течение недели. к работе с детьми лиц с клиническими проявлениями герпе
Местная терапия. В первые дни высыпаний назначают тической инфекции любой формы и локализации.
противовирусные препараты — интерферон в виде раствора
12.3.1.3. Хронический рецидивирующий герпес
или мази (интерферон — 1 ампула, ланолин безводный — 5 г,
персиковое масло — 1 г, анестезин — 0,5 г), 0,5 % бонафтоно- Появляется весьма часто в любом возрасте у людей, ранее
вую, 1—2 % флореналевую или 2 % теброфеновую мази, 3 % инфицированных вирусом обычного герпеса и не имеющих
линимент госсипола и др. Эти препараты накладывают на всю вирус-нейтрализующих антител. При неблагоприятных для
с л и з и с т у ю оболочку после п р е д в а р и т е л ь н о й обработки организма общих или местных условиях нестойкий иммуни
протеолитическими ферментами, антисептиками или отвара тет ослабевает. К этому приводят охлаждение организма,
ми т р а в ( р о м а ш к и , ш а л ф е я , чая). П р о т е о л и т и ч е с к и м и общие заболевания (грипп и аденовирусные заболевания, пнев
ферментами обрабатывают также полость рта 1 раз в день. мония, малярия и др.), интоксикации, стрессовые состояния,
Из ферментов целесообразно использовать 0,2 % раствор сенсибилизация.
дезоксирибонуклеазы, характеризующийся противовирус- Клиническая картина. Характерно 5 периодов развития
ным и лизирующим действием. [(по Т. Ф. Виноградовой): инкубационный, продромальный,
На всем протяжении болезни применяют местно антисеп развития болезни, угасания и клинического выздоровления
тические средства: у взрослых — в виде полосканий и ванно (реконвалесценции). Наиболее патогномоничны латентный и
чек полости рта, у маленьких детей — в виде промываний период развития (высыпания) элементов. Для продромально
полости рта при помощи резиновой груши или аэрозолей в го периода типичны общее недомогание, повышение темпера
положении на животе. Используют теплые растворы калия туры тела, увеличение регионарных лимфатических узлов.
638 Глава 12 Заболевания слизистой оболочки рта 639
оболочке рта с в я з а н о с в о в л е ч е н и е м в процесс гассерова у з л а вающем герпесе такая же, как при рецидивирующем обычном
(герпетический ганглионит), второй и т р е т ь е й в е т в е й трой герпесе (везикулы образуются внутриэпителиально).
ничного нерва. Одновременно п о р а ж а ю т с я и соответствующие Дифференциальная диагностика. Опоясывающий герпес
у ч а с т к и кожи. И з о л и р о в а н н о с л и з и с т а я оболочка р т а пора следует разграничивать с пульпитом, острым герпетическим
жается редко. стоматитом, аллергическими высыпаниями, пузырчаткой, пем-
Клиническая картина. Инкубационный период составляет фигоидом, а на коже — с рожистым воспалением. Важным
7—14 дней. Затем появляются недомогание, головная боль, диагностическим признаком опоясывающего герпеса являет
озноб, температура поднимается до 38—39 °С. Однако явле ся односторонность поражения.
ния интоксикации могут быть и не такими выраженными. Лечение. Назначают анальгетики, ганглиоблокаторы, ви
Одновременно с общими симптомами или несколько позднее тамины B t , В6, В2. Хорошие результаты дают противовирус
появляются жгучие приступообразные невралгические боли ные средства метисазон, дезоксирибонуклеаза, бонафтон.
по ходу пораженных нервов, иррадиация боли в зуб, усили Метисазон назначают внутрь по 0,2—0,5 г через 1 ч после
вающаяся под влиянием раздражителей. Через 1—4 дня или еды 2 раза в сутки в течение 6—10 дней; дезоксирибонуклеа-
позднее на отечной гиперемированной коже высыпают вези зу — по 30—50 мг внутримышечно 1 раз в сутки в течение
кулы диаметром от 1 до 6 мм. Одновременно с высыпаниями 7—10 дней (в условиях стационара каждые 4 ч по 25—30 мг);
на коже возникают множественные везикулы в полости рта бонафтон — по 0,1 г 3—5 раз в день, курс — 3 цикла по 5 дней
на фоне гиперемированной отечной слизистой оболочки с 1—2-дневными перерывами. Э ф ф е к т и в н о применение
(везикулярная форма). Везикулы быстро лопаются, образуя ацикловира (по 0,2 г 4 раза в день в течение 5 дней), исполь
единичные или сливные эрозии, покрытые фибринозным зование лазеротерапии.
налетом. Характерны односторонность поражения и локализа
ция высыпаний в области иннервации определенных ветвей. 72.3.1.5. СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита
Возникают регионарные лимфадениты. На коже пузырьки Инфекционное заболевание вирусной природы, вызываю
образуют корочки; после их отшелушивания остается пигмен щее угнетение естественного иммунитета.
тация кожи. Наиболее распространена описанная здесь вези Этиология и патогенез. Возбудителем СПИДа принято счи
кулярная форма опоясывающего герпеса. Реже пузырьки имеют тать вирус HIV (ВИЧ — вирус иммунодефицита человека).
геморрагическое содержимое (геморрагическая форма) или При попадании возбудителя в кровь человека происходит по
некротизируются (гангренозная форма). ражение Т-лимфоцитарной системы. При внедрении в клетку
Опоясывающий герпес продолжается в среднем 2—3 нед. вирус необратимо изменяет ее, так как использует генети
Прогноз, как правило, благоприятный. Р е ж е наблюдаются ческий материал для собственной репродукции. Происходят
осложнения в виде невралгий, трофических расстройств количественные, а также многочисленные качественные из
пораженной области, гиперпатии и гиперестезии в течение менения Т-хелперов и Т-киллеров.
нескольких месяцев и лет.
ВИЧ находится в крови, сперме, вагинальном секрете,
Заболевание оставляет длительный иммунитет, но возмож слезной жидкости, слюне. К о н ц е н т р а ц и я ВИЧ в крови
ны случаи рецидивидующего течения. незначительна. Так, если в 1 мл крови больных гепатитом
Дополнительные методы исследования включают общий содержится 100 млн вирусных частиц, то в 1 мл крови больных
клинический анализ крови, выделение вируса из пузырьков и СПИДом — только 10. В ротовой жидкости концентрация ВИЧ
крови, цитологическое исследование содержимого пузырьков значительно ниже, чем в крови, поэтому риск заражения
и соскобов со дна эрозий. Цитологическая картина при опоясы- через эту жидкость очень невелик.
21-2090
642
Глава 12 Заболевания слизистой оболочки рта 643
вход в пародонтальные карманы, создает благоприятные усло поражения зева (ангина Венсана), как правило, бывают одно
вия для развития анаэробной инфекции. сторонними и в практике стоматолога встречаются редко.
Язвенно-некротический стоматит Венсана может возник Общее состояние больного при остром процессе, как правило,
нуть как осложнение вирусных инфекций (гриппозный, гер ухудшается: температура тела в первые 2—3 дня повышается
петический стоматит), эрозивных аллергических стоматитов, до 37,5—38 °С, но может оставаться нормальной, беспокоит
многоформной экссудативной эритемы, некоторых тяжелых головная боль. Плохой сон, затруднения при приеме пищи,
общих заболеваний — лейкоза, агранулоцитоза, инфекцион интоксикация ослабляют больного. Возникает склонность к
ного мононуклеоза, присоединяется при отравлениях солями обморокам. В гемограмме выраженные изменения могут отсутство
тяжелых металлов, скорбуте. Раковые язвы и сифилиды во вать, но нередко наблюдаются небольшой лейкоцитоз, сдвиг
рту иногда также осложняются фузоспирохетозом. формулы влево, умеренное повышение СОЭ; в тяжелых слу
Клиническая картина. Болеют преимущественно лица чаях — токсигенная зернистость нейтрофилов.
молодого возраста (17—30 лет), в основном мужчины. Заболе Хроническая форма этого заболевания обычно развивается
вание начинается чаще осенью и весной, максимум новых слу при небрежном лечении или его отсутствии, но может возник
чаев приходится на октябрь—декабрь. нуть и первично, без предшествующего острого процесса.
Появляются боли в полости рта, особенно при приеме пищи, Исследование биоптатов с краев язв выявляет две зоны:
кровоточивость десен, усиленное слюноотделение, гнилостный поверхностную — некротическую и глубокую — воспалитель
запах изо рта, общая слабость. Больной обычно бледен из-за ную. В поверхностных слоях некроза флора обильная и раз
сильной интоксикации. Регионарные лимфатические узлы нообразная (кокки, палочки, фузобактерии, спирохеты и др.),
увеличены, уплотнены и болезненны при пальпации, сохра в более глубоком слое, прилегающем к живым тканям, резко
няют подвижность. преобладают фузоспирохеты. Подлежащие ткани находятся
Процесс, как правило, начинается на десне и проявляется в состоянии острого воспаления. Внутри живой ткани обнару
в виде очагов некроза десневого края и десневых сосочков. живаются только спирохеты.
Затем некроз может переходить на другие участки слизистой Цитологическая картина соскобов с я з в при язвенно-
оболочки (рис. 12.10, 12.11). Чаще и сильнее всего страдает некротическом стоматите Венсана соответствует неспецифи
область у нижних тр е ть и х моляров, где некроз быстро ческому воспалительному процессу.
распространяется на слизистую оболочку щеки и ретромо- Дифференциальная диагностика. В первую очередь необ
лярную область, нередко вызывая тризм и боли при глотании. ходимо исключить ВИЧ-инфекцию. Кроме того, язвенно-
В отдельных случаях воспаление приводит к выраженной некротический стоматит Венсана дифференцируют от язвенных
асимметрии лица за счет отека окружающих тканей. В более поражений при заболеваниях крови (лейкозы, агранулоцитоз,
тяжелых случаях некротические поражения возникают на бо инфекционный мононуклеоз), отравлении ртутью, скорбу
ковых поверхностях и спинке языка, на твердом и мягком те. В некротических язвах при этих заболеваниях также
небе. Они имеют мягкие неровные края, толстый зловонный обнаруживаются фузоспирохеты в больших количествах.
некротический налет серовато-зеленого цвета, после удале Высыпания при вторичном сифилисе в полости рта могут
ния которого видно рыхлое, сильно кровоточащее дно. Окру вторично осложняться стоматитом Венсана. Чтобы избежать
жающие ткани отечны, резко гиперемированы. Уплотнения в возможных ошибок, во всех случаях язвенного гингивита и
основании и вокруг язв нет. стоматита следует тщательно собрать анамнез, учитывая не
На твердом небе процесс быстро приводит к некрозу всех только местные, но и общие клинические проявления, сде
слоев слизистой оболочки и обнажению кости. Изолированные лать общий клинический анализ крови, анализ на ВИЧ-ин-
648
Глава 12 649
Заболевания слизистой оболочки рта
ф е к ц и ю , р е а к ц и ю Вассермана, а п р и в ы я в л е н и и контакта с
заключается, в основном, в общем воздействии на организм
р т у т ь ю — а н а л и з мочи на с о д е р ж а н и е ртути. К а к у к а з ы в а
(см. Изменения слизистой оболочки рта при экзогенных
лось в ы ш е , ф у з о с п и р о х е т о з может о с л о ж н я т ь течение дру
интоксикациях и Изменения слизистой оболочки рта при
гих я з в (например, распадающегося р а к а слизистой оболочки
патологии различных органов и систем организма).
рта). Поэтому большое значение в д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диаг
Лица, перенесшие стоматит Венсана, должны находиться
ностике приобретает цитологический метод исследования.
на диспансерном наблюдении не менее 1 года, причем первый
Л е ч е н и е . В а ж н ы м условием успешного л е ч е н и я я в л я е т с я
осмотр проводится через 1—2 мес.
т щ а т е л ь н а я с а н а ц и я полости рта. После обезболивания уда
л я ю т распад некротизированных тканей, зубные отложения. 12.3.2.2. Гнойничковые заболевания
Б ы с т р о м у и з л е ч е н и ю способствует применение антибиотиков
Эти заболевания вызываются стафилококками и стрептокок
широкого спектра действия. Необходимо частое (4—5 р а з в
ками, редко — синегнойной палочкой. Возбудители — патоген
день) полоскание антисептическими растворами (0,05—0,1 %
ные микроорганизмы, попавшие извне, или условно-патогенные,
раствор хлоргексидина, 1—2 % раствор п е р е к и с и водорода).
обитающие в полости рта и в носу. Гнойничковые заболева
Хороший э ф ф е к т достигается применением трихопола по 0,5 г
ния поражают преимущественно кожу. Слизистая оболочка
2 р а з а в сутки в течение 5—7 дней. Д л я п о д а в л е н и я микроб
рта довольно устойчива к этим бактериям, поэтому, несмотря
ной сенсибилизации проводят антигистаминную т е р а п и ю (фен-
на постоянное присутствие там гноеродных кокков, гнойнич
карол, тавегил и л и супрастин). Н а з н а ч а ю т т а к ж е витамин С
ковые заболевания слизистой оболочки рта относительно редки.
(до 1,5 г в сутки). Местно п р и м е н я ю т ф е р м е н т н ы е п р е п а р а т ы
Чаще они осложняют эрозии и язвы различного происхожде
д л я л и з и с а некротического налета, а з а т е м к е р а т о п л а с т и ч е с -
ния (травматические, трофические, аллергические, при ви
кие м а з и (солкосерил, метилурациловую). П р и л о к а л и з а ц и и
русных инфекциях, пузырчатке и др.). Небрежный уход за
процесса в глотке з а к а п ы в а ю т раствор и н т е р ф е р о н а . Прогноз
полостью рта, наличие кариеса и его осложнений, пародонти
при своевременном и адекватном лечении благоприятный.
та, хронического тонзиллита, уменьшение слюноотделения
В острой стадии, связанной с затрудненным прорезыванием
способствуют увеличению количества микроорганизмов, по
третьих моляров, не рекомендуется проводить хирургические
вышению их вирулентности.
манипуляции. При правильном лечении эпителизация проис
ходит при остром процессе через 3—б дней, при хроническом — В возникновении з а б о л е в а н и я , помимо в о з б у д и т е л я ,
несколько медленнее. Тяжелые случаи язвенно-некротичес значительную роль играют травмы и факторы, ослабля
кого стоматита Венсана, особенно рецидивирующие, когда ющие з а щ и т н ы е свойства макроорганизма — о х л а ж д е
лечение проводится несвоевременно или неправильно, приво ние, переутомление, гиповитаминозы, общесоматические
дят к необратимым изменениям: резорбции кости, оседанию заболевания, действие некоторых медикаментов (корти-
(ретракции) десны, т я ж е л ы м формам пародонтита. После костероиды, цитостатики). Гнойничковые заболевания сли
лечения десневые сосочки могут исчезнуть, создаются ус зистой оболочки рта сочетаются с кожными поражениями
ловия для задержки пищи, прогрессирования пародонтита. или бывают изолированными.
На других участках слизистой оболочки, кроме десны, при 12.3.2.2.1. Импетиго
излечении ткани обычно восстанавливаются, лишь после глу
боких и обширных язв остаются рубцы. Эта поверхностная форма пиодермии вызывается стреп
тококком с последующим присоединением стафилококка.
Лечение симптоматических язвенно-некротических стома
титов при заболеваниях крови, скорбуте, ртутном отравлении Импетиго встречается чаще у детей. Эта форма очень зараз
на, в детских учреждениях (детсады, школы-интернаты) и в
650
Глава 12 Заболевания слизистой оболочки рта 651
семьях возможно массовое поражение. Источник и н ф е к ц и и — корочки тонкие, сероватые, их меньше, в соскобе обнаружи
больной импетиго к о ж и , с л и з и с т ы х оболочек и л и ангиной. ваются фрагменты дрожжеподобного гриба рода рода Candida.
Клиническая картина. Заболевание начинается остро. Сифилитические папулы часто локализуются в углах рта,
На коже лица (реже других участков), красной кайме губ вы отличаются наличием инфильтрата в основании. При подо
сыпают фликтены диаметром 3—б мм с дряблой покрышкой зрении на сифилис следует осмотреть видимые слизистые
и ободком гиперемии. Они быстро вскрываются, обнажая влаж оболочки и кожу больного, взять соскоб с эрозий для обна
ную красную эрозию, откуда обильно сочится лимфа. Эрозии
ружения бледной трепонемы, направить кровь на реакцию
быстро увеличиваются, часто сливаются, покрываются обиль
Вассермана и др.
ными золотисто-желтыми «медовыми» корками. Субъективно
При авитаминозе В г клинические проявления заболева
отмечается небольшой зуд. Губы отекают. В углах рта
ния не ограничиваются углами рта, а сопровождаются други
процесс особенно выражен, эрозия переходит в болезненную
ми характерными изменениями на слизистой оболочке рта.
трещину (заеду). В остром периоде эрозия быстро распро
страняется на кожу, покрывает ее массивными золотисто- Заеды при этом сухие, без обильной экссудации, с мелкими
ж е л т ы м и корками, которые довольно легко снимаются. сероватыми корочками.
Под корками обнажается розовая влажная поверхность с Лечение. При импетигинозных хейлитах и заедах вначале
обильным отделением лимфы. снимают корки, предварительно размягчив их теплым 0,5—1 %
раствором перекиси водорода или мазями с антибиотиками.
Стрептококковому стоматиту предшествует ангина или Затем накладывают мазь или эмульсию с антибиотиком (син-
одновременное поражение зева и полости рта. Характерен
томициновая эмульсия, тетрациклиновая, эритромициновая,
острый катаральный гингивит с отеком, ярко-красной гипе
неомициновая, гелиомициновая или др.). При непереносимости
ремией. Десна местами покрыта плотно сидящим желтоватым
антибиотиков назначают 2 % желтую ртутную, 10 % дермато-
налетом, после соскабливания которого видна кровоточащая
ловую мази или спиртовые растворы анилиновых красителей.
поверхность с мелкими эрозиями. На других участках слизистой
Здоровую кожу вокруг поражения рекомендуется протирать
оболочки обнаруживаются сходные изменения. На красной
2 % салициловым спиртом. При пиодермии запрещают умы-
кайме губ с переходом на кожу можно видеть фликтены и
вания и общие ванны. При поражении слизистой оболочки
эрозии, описанные выше. Заболевание может сопровождать
рта применяют антисептические обработку и полоскания раствора
ся повышением температуры тела. Возможно, особенно у
ми перманганата калия, перекиси водорода, хлорамина,
детей, одновременное поражение слизистых оболочек носа
фурацилина, лактата этакридина и др., удаляют зубные
и конъюнктивы.
отложения, устраняют причины микротравм. Хороший ре
Импетиго слизистой оболочки рта следует дифференциро зультат дает применение аэрозолей с антибиотиками и кор-
вать от герпеса, аллергических высыпаний, многоформной тикостероидами (аэрозоли «Оксициклозоль», «Оксикорт» и
экссудативной эритемы, сифилиса. др.). Помогает ультрафиолетовое облучение.
Дифференциальная диагностика. Стрептостафилококковые Внутрь назначают витамины группы В и С, на ночь —
заеды следует отличать от кандидозных заед, сифилити антигистаминные препараты, при общей реакции — сульфа
ческих папул, заед при авитаминозах, атопическом хейлите, ниламиды, в тяжелых случаях — антибиотики.
снижении высоты прикуса у пожилых людей и от герпети
Эффект наступает через 3—4 дня. После стихания острых
ческих эрозий.
я в л е н и й проводится т щ а т е л ь н а я с а н а ц и я полости рта,
Кандидозные заеды характеризуются менее выраженными включая, по показаниям, протезирование, так как сниже
воспалительными явлениями. Эрозии при них более сухие, ние прикуса способствует рецидиву заед.
652
Глава 12 Заболевания слизистой оболочки рта 653
очага, а в центре его легко разрушаются, приводя к появле Дифференциальная диагностика. Проводится с третичным
нию язв с мягкими малоболезненными отечными краями. Весь сифилисом, лепрой, красной волчанкой. Сифилитические бу-
очаг поражения имеет вид поверхностной язвы, покрытой орки отличаются плотностью, при сифилисе края язв плот-
ярко-красными или желто-красными чистыми или с желто ые, ровные, а при волчанке — более мягкие, изъеденные.
ватым налетом легко кровоточащими папилломатозными раз Сифилитические бугорки повторно на рубцах не высыпают.
растаниями, напоминающими малину. Костная ткань межзуб
ных перегородок разрушается, зубы становятся подвижными 12.3.2.3.2. Милиарно-язвенный туберкулез
и выпадают. Пораженная губа сильно отекает, увеличивается На слизистой оболочке рта он развивается вторично в
в размере, покрывается обильными кровянисто-гнойными кор езультате аутоинокуляции микобактерии туберкулеза из
ками, после удаления которых обнажаются язвы. Возникают ткрытых очагов инфекции, чаще всего из легких при тяже-
болезненные трещины на губах. ом прогрессирующем течении процесса. Реактивность к воз-
Для туберкулезной волчанки характерны симптом «яблоч удителю у таких лиц понижена. Среди больных туберкулезом
ного желе» и положительная проба с зондом. При надавлива коло 1 % имеют туберкулезные поражения в полости рта.
нии предметным стеклом на кожу или красную кайму губ Микобактерии туберкулеза, выделяясь в значительном
пораженная ткань бледнеет, становятся видимыми люпомы в оличестве с мокротой, внедряются в слизистую оболочку в
виде желтовато-коричневых узелков, похожих по цвету на местах травм, приводя к развитию типичных туберкулезных
яблочное желе. При надавливании пуговчатый зонд легко про бугорков, после распада которых в центре очага образуется
валивается в люпому (феномен Поспелова). язва. Это чаще всего слизистая оболочка щек по линии смыка
Регионарные лимфатические узлы увеличиваются и уп ния зубов, спинка и боковые поверхности языка, мягкое небо.
лотняются. Реакция Пирке, в большинстве случаев, положи Количество язв обычно не превышает 1—3.
тельна. В язвах микобактерии туберкулеза обнаруживаются Клиническая картина. Вначале образуется небольшая, как
очень редко, даже при многократных исследованиях. правило, очень болезненная язва, которая растет по перифе
У больных с длительно текущим волчаночным процессом рии, достигая иногда больших размеров. Язва обычно неглубо
на месте поражения развиваются гладкие блестящие рубцы. кая, с неровными подрытыми мягкими краями. Дно ее и края
При локализации на губе они сильно ее деформируют, что имеют зернистое строение за счет нераспавшихся бугорков,
приводит к затруднению приема пищи, искажению речи. Без покрыты желтовато-серым налетом. Окружающие ткани отеч
лечения процесс длится неопределенно долго, на рубцах мо ны, вокруг язвы иногда можно обнаружить мелкие абсцессы —
гут возникать свежие бугорки. Очаги волчанки в полости рта так называемые зерна Трела. При длительном существовании
нередко осложняются вторичной инфекцией (кокки, дрожже- язвы и вторичном инфицировании края и дно ее уплотняются.
подобные грибы рода Candida). На языке или переходной складке язвы могут принимать ще-
Озлокачествление волчаночных язв при локализации в левидную форму, когда дно язвы шире входного отверстия.
полости рта или на губах наблюдается до 10 % случаев. Регионарные лимфатические узлы увеличены, уплотнены и
Гистологически обнаруживаются типичные туберкулезные спаяны между собой, болезненны при пальпации.
бугорки с эпителиоидными клетками, гигантскими клетками Общее состояние больного ухудшается (исхудание, одыш
Лангханса и лимфоцитами по периферии. Казеозный некроз ка, потливость), повышается температура тела, появляются
отсутствует или выражен слабо. Воспалительный инфильтрат изменения в анализе крови. Реакция Пирке часто отрицательная.
состоит из лимфоцитов и плазматических клеток. Микобакте В соскобах с язв при цитологическом исследовании находят
рии туберкулеза содержатся в незначительном количестве. гигантские клетки Лангханса и эпителиоидные клетки,
656 Глава 12 Заболевания слизистой оболочки рта
нередко удается о б н а р у ж и т ь микобактерии т у б е р к у л е з а (ок условием заражения является повреждение рогового слоя кожи
раска по Ц и л ю — Н и л ь с е н у ) . или покровного эпителия слизистой оболочки. Однако некото
К сожалению, больные, страдающие д а ж е т я ж е л ы м и ф о р рые авторы считают, что бледная трепонема может проник
мами туберкулеза легких, иногда не знают о своем заболева нуть через неповрежденную слизистую оболочку. Заражение
нии. Возникновение я з в на слизистой оболочке рта приводит может произойти и при непосредственном попадании возбу
их к стоматологу. В подобных случаях главная задача стомато дителя в кровь, например через рану на руках врача при
лога — поставить и л и предположить правильный диагноз и без
операциях. Медицинские работники, чаще гинекологи и сто
промедления направить больного на обследование и лечение к
матологи, могут заразиться при лечении больных. Наиболее
фтизиатру.
заразны больные с активными проявлениями сифилиса в
Дифференциальная диагностика и лечение. Туберку первичный и вторичный периоды при локализации их на
лезные я з в ы дифференцируют от травматических и тро половых органах и в полости рта. Бледная трепонема быстро
фических, гуммозных язв, рака, язвенно-некротического проникает в организм, в основном по лимфатической системе,
стоматита Венсана. и уже через 1—2 сут достигает регионарных лимфатических
Основное лечение — общее и проводится в специализи узлов. Инкубационный период длится в среднем 21—28 дней.
рованных противотуберкулезных учреждениях. Местное Первичный сифилис. Первичная сифилома, или твердый
лечение направлено на устранение травмирующих факторов, шанкр, возникает на месте первичного внедрения инфекции.
санацию полости рта. Показаны т а к ж е антисептическая Число элементов поражения не превышает 2—3, локализу
обработка язв и всей полости рта, обезболивающие аппли ются они чаще на красной кайме губ, реже — на слизистой
кации и ротовые ванночки. оболочке рта (язык, небные миндалины или другие участки).
12.3.2.4. Венерические заболевания Твердый шанкр в типичных случаях начинается с гиперемии
и уплотнения ограниченного участка, который увеличивается
Красная кайма губ и слизистая оболочка рта служат места до 1—2 см в диаметре. Затем центральная часть его на по
ми локализации сифилитических высыпаний во все периоды верхности некротизируется, возникает безболезненная эро
болезни. При неполовом заражении твердый шанкр чаще всего зия или поверхностная блюдцеобразная язва круглой или
возникает на губах и слизистой оболочке рта. Гонококковое овальной формы с приподнятыми ровными краями. В основании
поражение полости рта встречается редко. ее прощупывается мощный хрящеподобный инфильтрат. Дно
язвы ровное, блестящее, мясо-красного цвета, без налета или
12.3.2.4.1. Сифилис
с серовато-желтым «сальным» налетом (рис. 12.12).
Сифилис — хроническое инфекционное заболевание — . В зависимости от локализации первичная сифилома имеет
вызывается бледной трепонемой. При врожденном сифилисе некоторые особенности. Так, при первичной сифиломе губы,
возбудитель проникает в организм плода через плацента от предпочтительным местом локализации является красная
больной матери. При приобретенном сифилисе заражение кайма. Выделяют эрозивную, папулезную и гипертрофическую
происходит через кожу и слизистые оболочки путем прямого разновидности. Нередко эрозия имеет небольшие размеры
контакта (в основном полового) или через различные предметы, (карликовый твердый шанкр). Поражение может проявлять
загрязненные выделениями, содержащими возбудитель. ся мелкой эрозивной папулой, которая затем быстро перехо
Заражение может наступить и через медицинские инстру дит в изъязвление с плотным основанием. Гипертрофический
менты, в том числе стоматологические (наконечники, зерка твердый шанкр с выраженным инфильтратом в основании
ла), если не производилось их дезинфекция. Обязательным нередко напоминает плоскоклеточный рак. Первичная сифи-
658
Глава 12 Заболевания слизистой оболочки рта 659
который быстро вскрывается с образованием изъязвления. Гуммозные поражения мягкого неба начинаются с инфильт
Язва имеет подрытые края, изрытое дно, болезненна при паль рации. В последующем инфильтрат распадается с образованием
пации. Пустулезный язвенный сифилид в полости рта, как язв и появлением на их месте «лучистых» рубцов. Это нередко
правило, сочетается с пустулезными высыпаниями на коже и приводит к рубцовому сужению зева.
мало чем отличается от изъязвлений другой природы. Третичный сифилид задней стенки глотки развивается ана
Для подтверждения диагноза вторичного сифилиса не логично поражению мягкого неба. После заживления язвы
обходимо, помимо клинического наблюдения, лабораторное остается плотный втянутый рубец.
исследование: постановка реакции Вассермана и осадочных Дифференциальную диагностику проводят с туберкулезной
реакций, которые, как правило, бывают положительными, волчанкой, язвенным туберкулезом, риносклеромой, лепро-
реакции иммобилизации бледных трепонем. матозной формой проказы.
Дифференциальная диагностика проводится с красным Третичный сифилис языка проявляется в виде бугорков
плоским лишаем, лейкоплакией, кандидозом, аллергически или интерстициального глоссита. Узловатый глоссит р а з
ми высыпаниями. Пустулезный сифилид дифференцируют от вивается в толще языка и имеет вид безболезненного узла
язвенно-некротического стоматита Венсана. плотноэластической консистенции. В последующем узел
Третичный сифилис. Поражения слизистой оболочки рта распадается с образованием гуммозной язвы, окруженной
при третичном сифилисе встречаются редко. Обычно они лока плотным инфильтратом. При заживлении язвы формиру
лизуются в области мягкого и твердого неба, носа, реже языка, ется рубец, деформирующий язык.
губах, задней стенки глотки. В зависимости от локализации Гумозная инфильтрация языка (разлитой интерстициаль-
клинические признаки отличаются, но есть и общие симптомы — ный глоссит) при поверхностной локализации располагается
плотный инфильтрат, отсутствие болезненности очагов, регионар на спинке и боковой поверхности языка. Образующиеся после
ного лимфаденита. Отмечается эффективность специфической распада и н ф и л ь т р а т а я з в ы резко очерчены и покрыты
терапии. Элементами поражения являются бугорки, гуммы и некротическим налетом.
гуммозная диффузная инфильтрация языка. Глубокий интерстициальный глоссит развивается вследствие
Третичные сифилиды твердого и мягкого неба обычно рас образования гуммозного инфильтрата вокруг сосудов подсли-
пространяются из области надкостницы и кости, часто — из зистого слоя в соединительной ткани и в толще мышечного
носовой полости. Заболевание начинается с насморка с гной слоя языка. После замещения инфильтрата рубцовой со
ным и сукровичным отделяемым. После отторжения секвест единительной тканью мышечные волокна атрофируются.
ров форма носа изменяется, его спинка западает. На слизистой Выделяют стадии инфильтрации и замещения инфильтрата
оболочке твердого неба образуется инфильтрат синюшно-красного соединительной тканью, в результате чего язык сначала уве
цвета. Инфильтрат распадается с образованием язвы овальной личивается, а затем приобретает дольчатый бугристый вид.
формы с плотными краями и серо-желтым налетом. После не Сосочки языка слущиваются. Язык становится сюнюшно-
кроза костных структур образуется перфорационное отверстие, красным. На нем возникают участки гиперкератоза, эрозии.
соединяющее полость рта с полостью носа. В результате пища В дальнейшем, на этапе замещения инфильтрата соедини
попадает в нос и голос становиться гнусавым. тельной тканью, язык становится плотным, уменьшается в
Гуммозный сифилид твердого неба имеет вид язвы, об размерах, деформируется, нарушается его функция.
разуемой после распада инфильтрата. Язвы поверхностные, Дифференциальную диагностику следует проводить со
безболезненные и не сопровождаются перфорацией костных складчатым языком, глосситом при злокачественной анемии,
структур. Дно их покрыто желтым налетом. опухолями языка, другими специфическими инфекционными
662 Глава 12 Заболевания слизистой оболочки рта 663
новые красители. Прогноз благоприятный, однако, у ч и т ы в а я организма. Несомненно влияние ряда химических веществ в
хроническое течение болезни, курсы лечения повторяют с быту (стиральные порошки и др.) и на производстве (поли
интервалом 3—6 мес до достижения стойкой ремиссии. мерные материалы, смолы, пропитки и т. д.).
Лечение фоновых заболеваний проводится у соответству Слизистая оболочка рта, красная кайма губ часто поража
ющих специалистов. Внутрь назначают поливитамины (В1 , В2 , ются при аллергических заболеваниях местного и системного
В 6 , Р Р , С). Следует исключить травмы слизистой оболочки характера. Легкая доступность для осмотра полости рта по
рта. Санацию полости рта можно начинать через 2—3 дня зволяет выявить патологические изменения и способствует
после начала лечения. ранней диагностике аллергических состояний.
При остром кандидозе съемные протезы не носят, при хро В развитии аллергической реакции выделяются три стадии:
ническом — их тщательно очищают и обрабатывают теми же 1) иммунологическая стадия, включающая изменения, про
средствами (за исключением красителей), что и слизистую исходящие в иммунной системе после попадания аллер
оболочку. гена. При этом образуются антитела, соединяющиеся с
Профилактика должна обязательно включать уход за по повторно поступившим аллергеном;
лостью рта и протезами. При длительном лечении противо- 2) патохимическая стадия, в процессе которой в результате
микробными антибиотиками и кортикостероидами назначают соединения аллергина с антителом (или сенсибилизи
внутрь нистатин или леворин по 1 500 000 ЕД в день, ви рованным лимсроцитом) выделяются биологически активные
тамины группы В и С, щелочные полоскания полости рта. вещества (гистамин, серотонин, медленно реагирующая
Профилактика кандидоза новорожденных состоит в дородовой субстанция, простагландины, лимфокины и др.);
санации гениталий беременных в женских консультациях, 3) патофизиологическая стадия, включающая клинические
строгом санитарно-гигиеническом режиме в родильных до проявления повреждения органов и тканей организма
мах, закапывании в полость рта детям в первые дни жизни под воздействием медиаторов.
суспензии нистатина. Различают 4 типа аллергических механизмов повреждения
тканей: реагиновый тип (I тип); цитотоксический тип (II тип);
12.4. Аллергические заболевания повреждение иммунными комплексами (III тип); аллергичес
кую реакцию замедленного типа (IV тип).
Под аллергией понимают иммунную реакцию, сопровож При первом попадании в организм антигена образуются
дающуюся повреждением собственных тканей. Нормальная реагины, относящиеся к классу IgE и, в меньшей степени, к
иммунная реакция на вещества антигенной и гаптенной при IgG, которые фиксируются на тучных клетках и базофилах.
роды носит защитный характер и заключается в удалении Это состояние сенсибилизации. Повторное введение того
чужеродных материалов из организма без его повреждения. же аллергена сопровождается образованием медиаторов,
Аллергическими называют группу заболеваний, в основе ко вследствие соединения реагинов с антителом. В одних случаях
торых лежит повреждение, вызванное иммунной реакцией на освободившиеся медиаторы выполняют защитную функцию,
экзогенные аллергены. В основе аутоаллергических заболе в других — развивается аллергическая реакция (при недо
ваний лежит повреждение, вызываемое иммунной реакцией статочной способности организма нейтрализовать э ф ф е к т
на антигены собственных тканей (аутоантигены). медиаторов и других факторов). Реагиновый тип аллергии
Значительная распространенность аллергических заболе сопровождается повышением проницаемости сосудов мик-
ваний обусловлена рядом причин. Среди них следует указать, роциркуляторного русла, экссудацией и развитием отека,
в первую очередь, на вакцинацию, изменяющую реактивность серозного воспаления.
668 Глава 12 Заболевания слизистой оболочки рта 669
Патофизиологическая стадия этого типа реакции проявляется аллергии, аутоаллергических заболеваний (красная волчанка,
симптомами конъюнктивита, ринита, крапивницы, отеком, ревматоидный артрит и др.). Возможна реакция типа анафилак-
приступами бронхиальной астмы и т. д. тического шока в случае выраженной активации комплемента.
Аллергические реакции II типа характеризуются цито- К аллергическим реакциям IV типа (реакция замедленного
литическим действием на клетки тканей. При этом клетки типа) относятся все реакции, при которых ведущее значение
тканей организма приобретают аутоаллергенные свойства в патогенезе принадлежит сенсибилизированным лимфоци-
(в результате действия химических веществ, лекарственных там, относящимся к Т-популяции. Они выступают в качестве
препаратов). Образовавшиеся антитела соединяются с анти антител и вырабатываются в ответ на действие аллергена.
генами клеток и вызывают их повреждение. Оно может быть Реакция развивается обычно через 24—48 ч после контак-
обусловлено активацией комплемента (активные фрагменты та с аллергеном. Аллергическую реакцию замедленного типа
комплемента повреждают клетки), фагоцитозом клеток, обозначают так же, как гиперчувствительность замедленного
покрытых антителами. типа, клеточно опосредованную аллергию. При повторном
При втором типе реакции выделяются медиаторы, отлич введении аллергена при этой реакции происходит соедине-
ные от тех, которые образуются при реакциях первого типа. ние с сенсибилизированными лимфоцитами. В результате
Это, прежде всего, активные фрагменты комплемента, лизосо- наступают изменения лимфоцитов: бластная трансформа-
мальные ферменты, выделяемые фагоцитами при поглощении ция и пролиферация, секреция медиаторов — лимфокинов.
опсонированных клеток. Под воздействием лимфокинов происходят хемотаксис мак-
Цитотоксический тип реакций лежит в основе лекарственной рофагов и полиморфноядерных лейкоцитов, активация их
тромбоцитопении и лейкоцитопении. фагоцитарной активности.
Аллергические реакции III типа характеризуются поврежде Аллергические реакции замедленного типа составляют ос-
нием тканей иммунным комплексом, т. е. комплексом антиген— нову инфекционно-аллергических заболеваний, отторжения
антитело. В ответ на попадание антигенов различной природы, трансплантата и др.
экзогенных (пищевые, бытовые и др.) и эндогенных, образуются Основными факторами, определяющими тип развития
антитела — преимущественно иммуноглобулины G и М. аллергической реакции, являются свойства антигена и состо-
Образование иммунного комплекса наблюдается либо в яние реактивности организма.
тканях, либо в кровотоке. Происходит активация комплемента,
лизосомальных ферментов (результат фагоцитоза иммунных 12.4.1. Анафилактический шок
комплексов). Кинины, увеличивающие проницаемость капилля Наиболее тяжелым в прогностическом отношении аллер-
ров, вызывают хемотаксис лейкоцитов, спазм гладких мышц брон гическим заболеванием является анафилактический шок.
хов. Считают, что такие медиаторы, как гистамин и серотонин, Этиологическими факторами анафилактического шока мо
имеют небольшое значение в реакциях III типа. Для реализации гут быть вакцины, сыворотки, вводимые с профилактической
реакции Ш типа необходимы следующие условия: иммунный комп и лечебной целью, а также любой лекарственный препарат.
лекс должен быть в растворенном виде и с избыточным содер Возможно развитие такой реакции на введение некоторых
жанием антигена; должны поддерживаться условия длительной препаратов с диагностической целью или с целью гипосенси-
циркуляции комплекса; включающиеся в комплекс антитела долж билизации, а также на укусы насекомых.
ны обладать способностью активизировать комплемент. Анафилактический шок относят к реакциям немедленного
Третий тип реакций лежит в основе развития сывороточ типа, в основе которых лежит реагиновый тип патогенеза.
ной болезни, некоторых случаев пищевой и лекарственной Наиболее важными механизмами анафилактического шока
670 Глава 12 Заболевания слизистой оболочки рта 671
являются повышение проницаемости сосудов микроциркуля- При развитии шока от пенициллина необходимо однократно
торного русла, падение тонуса сосудов, коллапс, уменьшение (ввести внутримышечно 1 000 000 ЕД пенициллиназы в 2 мл
количества циркулирующей крови. изотонического раствора хлорида натрия. При отсутствии эф
Клинические проявления анафилактического шока разнооб фекта показано применение кортикостероидных препаратов.
разны. Явления отека сопровождаются асфиксией, дисфагией,
12.4.2. Ангионевротический отек Квинке
иногда наблюдаются кожные высыпания и отеки типа Квинке.
Разрешение анафилактического шока сопровождается оз Отек Квинке, впервые описанный в 1862 г., относят также
нобом, повышением температуры тела, слабостью. к реакциям немедленного типа. Отек Квинке часто сочетается
Дифференциальная диагностика. Проводится с острой сер с крапивницей. Оба заболевания имеют общий патогенез:
дечной недостаточностью, инфарктом миокарда, эпилепсией высвобождение гистамина и других биологически активных
(при наличии судорожного синдрома). веществ ведет к расширению капилляров, повышению про
Лечение. Должно быть немедленным и направлено на пре ницаемости сосудов, образованию волдыря.
кращение поступления (уменьшение всасывания) аллергена, Отек Квинке развивается в ответ на действие пищевых, Хо
изоляцию его, нормализацию артериального давления, сня лодовых и других аллергенов. Из лекарственных препаратов,
тие спазма, устранение асфиксии. Прекратить (уменьшить) наиболее часто вызывающих отек, выделяют амидопирин, аце
поступление аллергена можно наложением жгута выше места тилсалициловую кислоту, бромиды, антигистаминные препараты
инъекции, введением 0,3—0,5 мл 0,1 % раствора адреналина в [и др. Среди других аллергенов, вызывающих отек Квинке,
очаг, охлаждением льдом. Все это способствует уменьшению отмечают косметические средства, средства дезинфекции.
всасывания аллергена. Больного следует уложить, согреть, Клиническая картина. Заболевание начинается внезапно.
обеспечить поступление свежего воздуха. Необходимо помнить Больной отмечает чувство неловкости, увеличение в объеме
о предотвращении западения языка и аспирации рвотных масс. губ, языка, других частей лица, тела. Появлению отека может
Затем дробно по 0,5 мл вводят 0,1 % раствор адреналина в предшествовать зуд. При значительном увеличении языка
разные участки тела или 1 % раствор мезатона (при отсутствии вследствие отека он с трудом помещается во рту. Одновре
улучшения состояния больного). ^ менно могут отекать мягкое небо, миндалины.
Для устранения коллапса подкожно вводят 2 мл 10 % Отек р а з в и в а е т с я в течение нескольких минут, р е ж е
раствора кофеин-бензоат натрия, кордиамин. Антигистаминные часов, и может самостоятельно исчезнуть, но может сохра
препараты могут понижать артериальное давление, поэтому ниться в течение нескольких дней.
их вводят после улучшения гемодинамики. Используют 1 % Отек Квинке с локализацией на губах следует дифферен
раствор димедрола, 2,5 % раствор пипольфена или другой цировать от синдрома Мелькерссона—Розенталя, лимфостаза,
антигистаминный препарат. Подкожно вводят 30—60 мг коллатерального отека при периостите и абсцессе губы.
преднизолона (или 125 мг гидрокортизона). При бронхоспазме, Лечение. При лечении важно прекратить контакт с аллер
кроме того, делают внутривенную инъекцию 10 мл 2,4 % геном. Затем при отеке губ, век, другой локализации (кроме
раствора эуфиллина с 10 мл 40 % раствора глюкозы. отека гортани) внутрь применяют антигистаминные препара
При судорогах и возбуждении больного используют седук ты (димедрол, пипольфен, тавегил, фенкарол) 2—3 раза в день.
сен, дроперидол (1—2 мл). Дроперидол вводят внутривенно, Назначают также аскорутин, снижающий проницаемость
п р е п а р а т обладает противошоковым, нейролептическим сосудов. Местное лечение не требуется.
действием. По показаниям используют оксигенотерапию, При отеке гортани все вмешательства д о л ж н ы быть
искусственное дыхание. Неотложны и соответствовать по содержанию тем, что описаны
672 Глава 12 Заболевания слизистой оболочки рта 673
п р и лечении анафилактического шока. Кроме того, в т я ж е л ы х аллергического стоматита сопровождается значительной бо
случаях, п р и нарастании асфиксии, производят трахеостомию. лью, усиливающейся при еде, а также ухудшением общего
состояния (повышение температуры тела, слабость и др.).
12.4.3. Аллергический стоматит Язвенно-некротический стоматит — проявление тяжелой
Этиология. Причиной возникновения стоматита наиболее аллергической реакции (рис. 12.17). Он протекает с высокой
часто служит лекарственная аллергия, особенно на антибио температурой тела и другими признаками интоксикации.
тики и сульфаниламиды, пищевые и контактные аллергены. Слизистая оболочка гиперемирована, эрозирована, с очагами
Обычно развивается аллергическая реакция замедленного типа некроза. Отмечаются повышенное слюноотделение, резкая
(IV тип), при которой клинические симптомы проявляются болезненность при приеме пищи, увеличение поднижнечелюст-
через 15—20 сут. Помимо лекарственной аллергии в стомато ных лимфатических узлов.
логической практике часто наблюдается контактная аллергия, Диагноз устанавливают на основании анамнеза и клини
возникающая в ответ на воздействие на слизистую оболочку ческой картины.
рта различных материалов, из которых изготавливаются Дифференциальная диагностика проводится со сходными
зубные протезы, пломбы. К ним относятся акриловые пласт изменениями слизистой оболочки при недостатке витаминов
массы, выделяющие метакрилат, амальгамы, золото, кобальт- группы В и С, расстройствами функций органов желудочно-
хром и другие сплавы. кишечного тракта, а т а к ж е с грибковыми поражениями,
Из методов исследования диагностическое значение имеет острым герпетическим стоматитом, многоформной экссудатив-
постановка кожных проб с различными аллергенами, а также ной эритемой, истинной и ложной пузырчаткой, болезнью
определение уровня гистамина в крови. Кожно-аллергичес- Лайелла. Язвенно-некротическую форму следует отличать от
кие пробы проводятся в стадии ремиссии заболевания. язвенно-некротического стоматита Венсана, поражений при
Клиническая картина. По степени выраженности воспали СПИДе, лейкозе, агранулоцитозе (нелекарственного происхож
тельной реакции различают катаральный, катарально-гемор- дения). Основное значение при постановке диагноза приобретает
рагический, буллезный, эрозивный и язвенно-некротический связь заболевания с приемом лекарственных препаратов,
стоматит. Катаральный стоматит — наиболее легкая форма а также быстрое регрессирование процесса при их отмене.
аллергического стоматита (рис. 12.16). Больные жалуются на Важное значение имеет определение формулы крови.
зуд, жжение, сухость во рту, незначительную боль при приеме Лечение. Необходимо, прежде всего, устранить причины ал
пищи. Слизистая оболочка гиперемирована, несколько отечна. лергической реакции. При легких формах достаточно назначить
При катарально-геморрагическом стоматите на фоне антигистаминные препараты (тавегил, фенкарол, гистаглобулин
гиперемии отмечаются геморрагии. и др.). В тяжелых случаях прибегают к внутривенному вли
Характерная картина наблюдается при поражении полос ванию кортикостероидов, 30 % раствора натрия тиосульфата,
ти рта, обусловленном приемом пенициллина: спинка языка полиглюкина, гемодеза. При положительных кожных пробах
становится ярко-красной, гладкой и блестящей в результате проводят специфическую десенсибилизацию. В зависимости от
атрофии сосочков (так называемый «пенициллиновый язык»). тяжести поражения местно назначают ротовые ванночки с 0,5—1 %
При более выраженном течении аллергического стомати раствором димедрола, 5 % раствором аминокапроновой кислоты,
та появляются пузырьки и пузыри (буллезный стоматит). анестезирующие средства, мази, содержащие кортикостерои-
После того как они вскрываются, формируются поверхност ды, средства, ускоряющие эпителизацию (масло шиповника,
ные эрозии (эрозивный стоматит), которые могут сливаться с витамин А), протеолитические ферменты, кератопластические
образованием обширных эрозивных поверхностей. Эта форма средства (5 % метилурациловую мазь и др.).
22-2090
674 Глава 12 Заболевания слизистой оболочки рта 675
Н е м а л о в а ж н у ю р о л ь п р и л е ч е н и и аллергического стомати оболочки рта. Иногда наблюдается появление пузырей без эри-
т а отводят диете. И с к л ю ч а ю т и з р а ц и о н а п р о д у к т ы , которые тематозных элементов.
обладают сенсибилизирующими свойствами (икру, яйца, Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я диагностика. Проводится с много
шоколад, кофе и др.), а также оказывают раздражающее
формной экссудативной эритемой, при наличии пузырей —
действие на слизистую оболочку полости рта (пряности, ост
с пузырчаткой.
рую, горячую пищу). Прогноз при своевременном лечении, как
правило, благоприятный. 12.4.5. Многоформная экссудативная эритема
12.4.4. Болезнь Лайелла Это хроническое рецидивирующее заболевание, характери
зующееся полиморфными высыпаниями на коже и слизистых
Эта болезнь представляет собой токсико-аллергический оболочках. Отмечается склонность к рецидивам преимущественно
эпидермальный некролиз, характеризующийся значитель в осенне-весенний период. Факторами, провоцирующими
ным поражением кожи, слизистой оболочки рта, тяжелым начало заболевания и его рецидивы, обычно служат переох
общим состоянием. У 30 % больных заболевание заканчи лаждение, прием медикаментов (в первую очередь сульфани
вается летально.
ламидных препаратов), употребление алкоголя. Различают
Клиническая картина. Начало заболевания острое, отме инфекционно-аллергическую и токсико-аллергическую формы
чается подъем температуры тела. Затем на коже появляются многоформной экссудативной эритемы.
эритемы размером с ладонь. Эритематозные элементы на Этиология и патогенез до конца не выяснены. При инсрекционно-
блюдаются и на слизистой оболочке рта. Через 2—3 дня в аллергическом генезе заболевания определенную роль играют
центре эритемы образуются пузыри. Поражение напомина аутоиммунные процессы, а также проявление токсикодермии в
ет ожог I—II степени. Слизистая оболочка рта эрозирована случае непереносимости ряда медикаментозных средств.
на всем протяжении. Симптом Никольского положителен, Клиническая картина. Инфекционно-аллергическая форма
акантолитических клеток при цитологическом исследовании экссудативной эритемы обычно начинается остро после пере
обычно не обнаруживается. Болезнь Лайелла возникает часто охлаждения. Температура тела может повыситься до 38 °С,
после приема лекарственных средств, поэтому эпидермальный отмечаются головная боль, боли в глотке, мышцах, суставах.
некролиз рассматривают как синдром токсико-аллергического На коже может наблюдаться полиморфная сыпь с преимуществен
характера, который является выражением гиперергической ной локализацией на тыле кистей, предплечьях, голенях.
реакции при предшествующей сенсибилизации. Появляются эритематозно-отечные пятна различных размеров,
Лечение. Представляет значительные трудности и проводит округлых очертаний, центр которых постепенно приобретает
ся в соответствии с принципами лечения синдрома Стивенса— 'синюшный оттенок и западает. По периферии участков пора
Джонсона, так как некоторые авторы считают болезнь Лайелла жения нередко образуются буллезные элементы. Высыпания
вариантом этого синдрома. Назначают кортикостероиды, 30 % могут отмечаться и на коже, и во рту, но могут локализоваться
раствор тиосульфата натрия внутривенно, дезинтоксикаци- только в полости рта.
онную терапию (гемодез и др.). Помимо распространенных Элементы чаще располагаются на губах, дне полости рта,
токсико-аллергических поражений слизистой оболочки рта, преддверии рта, щеках и небе. Внезапно возникает разлитая
описаны фиксированные эритемы, возникающие при приеме гиперемия, в центре которой появляются пузыри. Они вскрыва
сульфаниламидных препаратов. Характерным для этого вида ются через 1—2 дня с образованием резко болезненных эрозий.
патологии я в л я е т с я периодическое появление одной или Эрозии могут быть покрыты желтовато-серым налетом, при
нескольких эритем на одних и тех же участках слизистой снятии которого легко возникает кровоточивость. По периферии
676 Глава 12 677
Заболевания слизистой оболочки рта
эрозий иногда можно наблюдать серовато-белые обрывки При тяжелой форме заболевания ослабленным больным
пузырей. Симптом Никольского отрицательный. На красной назначают внутривенно капельно гемодез или полиглюкин
кайме губ эрозированные участки покрыты кровянистыми кор вместе с витамином С и преднизолоном (20—40 мг) в течение
ками, которые затрудняют открывание рта (рис. 12.18). 2—3 дней. Хороший эффект дает применение иммуномодуля-
При распространенном поражении рта речь затруднена тора левамизола (декарис) по 150 мг 2 дня подряд в неделю
прием пищи, даже жидкой, ограничен, что истощает и ос (курс лечения 2 нед). В тяжелых случаях проводят плазмаферез.
лабляет больного. В редких случаях заболевание принимает Местное лечение слизистой оболочки рта заключается в
торпидное течение. Процесс на слизистой оболочке рта раз обработке полости рта антисептическими и обезболиваю
решается в течение 3—4 нед. щими растворами, комбинированными мазями (5 % метилу-
При токсико-аллергической форме характер высыпаний рациловой + противовирусной + кортикостероидной мазью),
почти аналогичен таковому при инфекционно-аллергической а т а к ж е ф е р м е н т а м и . Проводят ф и з и о т е р а п е в т и ч е с к и е
форме заболевания с той лишь разницей, что пузыри возни процедуры (КУФ, лазеротерапию, ингаляции лейкинферона).
кают на внешне неизмененной слизистой оболочке. Эффективно местное применение дентальной адгезивной
Токсико-аллергической форме не свойственна сезонность пасты с солкосерилом.
рецидивов. Заболевание начинается в результате контакта При синдроме Стивенса—Джонсона кортикостероиды на
больного с этиологическими факторами (например, прием суль значают обязательно и в более высоких дозах.
фаниламидов).
Тяжелой формой многоформной экссудативной эритемы 12.4.6. Контактная аллергия
является синдром Стивенса—Джонсона. Клиническая кар Помимо лекарственных поражений слизистой оболочки рта
тина характеризуется тяжестью общих симптомов: высокой в практической работе стоматолога встречаются аллергичес
температурой тела, слабостью, головной болью. Поражаются кие реакции на стоматологические материалы, развивающи
обширные участки кожных покровов, слизистой оболочки рта, еся по типу реакций замедленного типа.
глаз, носовые ходы и половые органы. Пузыри носят геморра Более низкую контактную аллергическую реакцию слизи
гический характер.
стой оболочки рта, по сравнению с кожей, объясняют влияни
Дифференциальная диагностика. Проводится с рецидиви ем слюны, высокой резорбционной способностью слизистой
рующим герпетическим стоматитом, истинной пузырчаткой, оболочки рта, ускоренным энзиматическим расщеплением
пемфигоидом и лекарственной аллергией. аллергенов. При пользовании протезом из пластмассы и з
Для диагностики применяют иммунологические методы менения слизистой оболочки рта чаще возникают из-за ме
исследования (тест дегрануляции базицинов Шелли, тест ханического давления и присоединения бактериальной и
бласттрансформации лимфоцитов, цитолитический), ставят грибковой флоры.
кожные пробы для определения чувствительности к бактери Причинами встречающихся аллергических реакций сли
альным аллергенам. зистой оболочки рта могут служить также метакрилат (оста
Лечение. Назначают антибиотики широкого спектра действия, точный мономер) и красители.
десенсибилизирующие средства, витаминотерапию, анти- При диагностике таких состояний важное значение име
гистаминные препараты. Для ослабления бактериальной ют тест элиминации и кожные пробы. При непереносимости
аллергии рекомендуют специфическую десенсибилизацию пластмассы протезов аллергический характер изменений ус
стафилококкового анатоксина, курс гистаглобулина (1 мл танавливают с помощью кожной пробы с экспозицией и лей-
подкожно через день в течение 20 дней). копеническим тестом. Суть этого теста заключается в том,
678 Глава 12 Заболевания слизистой оболочки рта 679
что через 2 ч после наложения протеза из акрилата количество протею, стафилококку, стрептококку, кишечной палочке.
лейкоцитов в периферической крови снижается. Кроме того, Тем не менее, вывод об инфекционно-аллергической приро
в сыворотке крови у лиц, страдающих непереносимостью к де афтозного стоматита только на основании результатов
пластмассе, в 71 % случаев определялись антитела к моно кожных проб не может считаться полностью обоснованным.
меру и красителю (методом пассивной сенсибилизации кожи Многие авторы определенную патогенетическую роль от
морских свинок). водят заболеваниям желудочно-кишечного тракта, болез
Кобальтохромовые и другие специальные сплавы, исполь ням крови, эндокринным расстройствам, гиповитаминозу (в
зуемые в протезировании, хотя и редко, но дают изменения частности, недостатку витамина В1 и фолиевой кислоты).
аллергического характера. Описаны случаи аллергических Известна также теория наследственной предрасположен
изменений слизистой оболочки рта от десневых повязок, где ности к афтозному стоматиту.
роль аллергена могут играть эвгенол или другие компоненты Наиболее современной и научно обоснованной является
лечебной повязки. иммунная теория возникновения заболевания, в соответствии
с которой развитие афт связывают с нарушениями клеточно
12.5. Заболевания с аутоиммунным го и гуморального иммунитета, как местного, так и общего.
В частности, подчеркивается значение клеточного иммунодефи
компонентом патогенеза цита слизистой оболочки в условиях недостаточной функции
секреторного аппарата пищеварительного тракта. Ряд авторов
12.5.1. Хронический рецидивирующий афтозный указывают на роль аутоиммунных процессов. Данные им-
стоматит мунофлюоресцентных исследований слизистой оболочки
Афтозный стоматит (рецидивирующий афтозный стоматит, позволяют считать, что деструкция ее эпителия связана с
хронический некротический стоматит, рецидивирующие афты, циркулирующими иммунными комплексами, где антигена
рубцующиеся афты, афты Микулича, афтозные язвы) — хро ми являются микроорганизмы или клетки самой слизистой
ническое воспалительное заболевание слизистой оболочки рта, оболочки, а антителами — иммуноглобулины.
характеризующееся возникновением а ф т и протекающее с Клиническая картина. На основании многообразия мор
периодическими обострениями и ремиссиями. Афты покрыты фологических типов афт и особенностей их клинического
беловато-желтым фибринозным налетом на гиперемирован- течения различают несколько форм афтозного стоматита:
ном фоне. фибринозную, некротическую, гландулярную, рубцующуюся
Этиология и патогенез полностью не выяснены. Окончательно и деформирующую. Фибринозная форма характеризуется пер
не установлено, какие факторы являются доминирующими, а вичными нарушениями микроциркуляции в собственном слое
какие предрасполагающими. Сторонники психогенной концеп эпителия, в р е з у л ь т а т е которых появляются одиночные
ции связывают появление афт со стрессовыми реакциями (при элементы, покрытые фибринозным налетом, со сроком эпите-
вегетоневрозе, переутомлении и др.), не объясняя, однако, лизации от 7 до 14 дней. Преимущественная локализация —
механизма их возникновения. Широко обсуждается вопрос об слизистая оболочка губ, боковых поверхностей языка, область
аллергическом генезе афтозного стоматита. Предполагается переходных складок (рис. 12.19). Характерны рецидивы —
повышение чувствительности как к пищевым факторам, так и вначале от 1—3 в год до практически перманентного течения
к различным микроорганизмам, что подтверждают результа в последующем. К факторам, провоцирующим рецидивы,
ты кожных проб у лиц, страдающих афтозным стоматитом; относят травмы слизистой оболочки, переохлаждение, стресс,
была установлена моно- или поливалентная аллергия к обострение системного заболевания.
680
Глава 12
Заболевания слизистой оболочки рта 681
Некротическая форма протекает с первичной деструкци
ей эпителия. Дистрофические нарушения сопровождаются картины и данных анамнеза, а также на основе результатов
некробиозом и некрозом эпителия с последующим изъязвле лабораторных исследований.
нием. Поверхность а ф т покрыта некротическими массами. Лечение комплексное. Существующие методы лечения
Некротическая форма встречается у лиц с тяжелыми сома являются методами выбора. Показанием к их использова
тическими заболеваниями, в том числе болезнями крови. Афты нию служит доминирование тех или иных симптомов на
малоболезненны, постепенно превращаются в язвы, эпители- отдельных этапах болезни. В комплекс лечебных мероприятий
зация наступает через 14—30 дней. входит как местная, так и общая терапия.
При гландулярной форме отмечается первичное поражение Местное лечение включает санацию полости рта, которую
протоков малых слюнных желез, что сопровождается снижением лучше проводить в межрецидивном периоде, обработку слизис-
их функции. Афтозные элементы локализуются везде, где при той оболочки и афтозных элементов растворами антисептиков
сутствуют эти железы. Афты (единичные или множественные) (перекисью водорода, фурацилином, 0,1—0,2 % раствором хлор-
болезненны, эпителизируются в течение 7—20 дней. Провоци гексидина) и анальгетиков (5 или 10 % взвесь анестезина в глице
рующими факторами чаще всего служат переохлаждение, рине или жидком масле, 1 или 2 % раствор лидокаина, 0,5 %
респираторные инфекции, обострение хронического фарингита. раствор новокаина). С учетом аллергического компонента пато
Рубцующаяся форма характеризуется поражением аци- генеза афтозного стоматита рекомендуют смесь, содержащую
нусов малых слюнных желез и вовлечением в процесс со 500 ЕД трасилола, 300—500 ЕД гепарина, 2,5 мг гидрокортизона,
единительнотканного слоя. Патологические элементы могут 2 мл 1 % раствора новокаина. При обострении эффективно мест
локализоваться также на слизистой оболочке зева и пере ное применение ферментов — трипсина, химотрипсина, РНКазы.
дних небных дужках. А ф т ы быстро трансформируются в Хорошее эпителизирующее действие оказывают растворы
глубокие болезненные язвы диаметром до 1,5 см (рис. 12.20). цитраля, витаминов С и Р, мази, содержащие сок каланхоэ и
В основании я з в ы п а л ь п и р у е т с я плотный инфильтрат'. прополис и др. Кортикостероидные мази часто прерывают развитие
З а ж и в а ю т я з в ы через 1,5—3 мес с образованием рубца. афт. Общее лечение заключается в назначении десенсибилизи
Чаще они наблюдаются в молодом возрасте. Как правило, рующих средств — тавегила, супрастина, диазолина, фенкарола,
эта форма афтозного стоматита не связана с соматическими гистаглобина и др. При выявлении повышенной чувствительности
заболеваниями и, по-видимому, обусловлена генетической к бактериальному аллергену можно использовать метод спе
недостаточностью секреторного аппарата. цифической десенсибилизации. Применяют зовиракс (в течение
Деформирующая форма — наиболее тяжелая. Она отличает 14 дней), ДНКазу, противогерпетическую вакцину (по схеме).
ся глубокими деструктивными изменениями соединительноткан Для повышения реактивности организма используют про-
ного слоя, мигрирующим характером язв, рубцевание которых дигиозан или пирогенал в возрастающих дозах, лизоцим (внут
приводит к грубой деформации тканей в области мягкого неба, римышечно, на курс 15—20 инъекций), пентоксил или мети-
передних небных дужек, губ. В случае локализации язвы в лурацил, аутогемотерапию. Назначают витамины группы В и
области угла рта может образоваться микростома. С, иммуномодуляторы (например, т-активин, левамизол).
Хороший эффект наблюдается при применении натрия тио
Дифференциальная диагностика. Проводят с рецедиви-
сульфата (внутривенно или внутрь), седативной терапии.
рующим герпетическим стоматитом, язвенно-некротическим
В комплекс мероприятий входит физиотерапевтическое
стоматитом, болезнью Бехчета, и з ъ я з в л е н и я м и при спе
лечение ( ф о н о ф о р е з , э л е к т р о ф о р е з , л а з е р н а я терапия).
цифических поражениях и декубитальных язвах. Диагноз
Большое значение имеет диета: запрещаются грубая, острая
у с т а н а в л и в а ю т на основании х а р а к т е р н о й клинической
пища, спиртные напитки.
682
Глава 12 Заболевания слизистой оболочки рта 683
Полное выздоровление маловероятно. Однако благодаря слизистой оболочке рта нередко являются первыми симптомами
лечению можно добиться удлинения ремиссий. синдрома Бехчета. Афты вначале мало отличаются от обычных
Профилактика Направлена на лечение сопутствующей пато афтозных элементов при рецидивирующем стоматите. Однако позже
логии, устранение очагов хронической инфекции. Лица, страдаю они превращаются в глубокие, длительно незаживающие язвы.
щие афтозным стоматитом, должны соблюдать диету, режим труда Они локализуются преимущественно в дистальных отделах поло
и отдыха. Они подлежат активному наблюдению с назначением сти рта, очень болезненны, количество их вариабельно. В области
противорецидивного лечения даже во время ремиссий. половых органов также появляются болезненные афтозные вы
сыпания. Поражение глаз встречается у 60—80 % больных. Вна
12.5.2. Синдром Бехчета
чале возникает болезненная светобоязнь, затем развиваются ирит,
В 1937 г. турецкий дерматолог Н. Behcet описал хронически- циклит, геморрагии. Нередко на коже появляется узловая эритема.
рецидивирующее заболевание, которое в последующем полу При травматических повреждениях кожи иногда формируются
чило название синдрома Бехчета. У больных одновременно гнойничковые элементы. Синдром Бехчета характеризуется на
или последовательно возникают афтозное поражение слизис растанием клинических проявлений от рецидива к рецидиву. На
той оболочки рта, язвенные поражения половых органов и месте заживших язв образуются рубцы.
заболевание глаз (чаще обоих) в виде ирита, увеита, иногда Лечение комплексное и проводится в стационарных услови
ведущее к слепоте (тройной симптомокомплекс). У некоторых ях в сотрудничестве с дерматологом и иммунологом. Показана
больных на коже появляются высыпания узловатой эритемы, иммунокорригирующая т е р а п и я : Т-активин по 1 мл внут
мелкие гнойнички, фурункулоподобные элементы. Часто римышечно ежедневно на ночь в течение 10 дней или другие
процесс сопровождается нарушением общего состояния. препараты вилочковой железы (тимолин), а также препараты,
A. Touraine в 1941 г. описал больных с рецидивирующими способствующие выработке эндогенного интерферона (реком-
афтозными высыпаниями во рту, в области наружных поло-, бинантный интерферон, лейкинферон внутримышечно и в виде
вых органов и заднего прохода, а иногда и в кишечнике, и ингаляций), декарис или левамизол в таблетках по схеме,
предложил называть это заболевание большим афтозом витаминотерапия. Местно проводят санацию полости рта в
Турена. Это заболевание является аутоиммунным. межрецидивный период, аппликации на афтозные элементы
Этиология и патогенез. Причины возникновения остаются ферментных препаратов, обезболивающие средства, кера-
неясными. Доминируют две гипотезы. Первая, основанная на топластические мази (солкосерил). При наличии неврологи
изучении тканевой гистосовместимости, предполагает гене ческих симптомов показана седативная терапия. Необходимо
тическую предрасположенность к возникновению болезни, диспансерное наблюдение. Имеются наблюдения о положи
вторая — аутоиммунная гипотеза, подтверждаемая наличи тельном влиянии плазмафереза.
ем в крови больных с синдромом Бехчета циркулирующих
иммунных комплексов, которые, накапливаясь в тканях, 12.5.3. Синдром Шегрена
вызывают их повреждение. Из методов исследования диффе Синдром Шегрена ( s y n d r o m u m Sjogren) — системное
ренциальное значение имеют определение количества Т-лим аутоиммунное заболевание, описанное К. Шегреном в 1933 г.
фоцитов, соотношение Т- и В-лимфоцитов, реакция прямой В МКБ X пересмотра оно включено в группу системных по
иммунофлюоресценции поврежденной ткани и иммуноморфо- ражений соединительной ткани.
логическое изучение элементов поражения. Этиология и патогенез. Предполагают инфекционно-аллер-
Клиническая картина Заболевание возникает у лиц обоего пола, гический генез, ведущее значение эндокринных нарушений,
преимущественно в молодом возрасте. Афтозные элементы на наследственную предрасположенность с нарушением обмена
684 Глава 12 685
Заболевания слизистой оболочки рта
в и т а м и н а А. Однако тот ф а к т , что у больных с синдромом Лечение комплексное и проводится стоматологом, окулистом,
Шегрена обнаруживается гипергаммаглобулинемия и в сыворотке терапевтом, а иногда и психоневрологом. Назначают препараты,
крови выявляются антинуклеарные факторы и преципитирующие усиливающие саливацию, витамины А, Е, С, группы В. Приме
антитела, дает основание ряду авторов утверждать об ауто няют кортикостероиды, левомизол.
иммунной природе заболевания.
Клиническая картина. Начальные изменения в течение 12.5.4. Пузырчатка
длительного времени могут проявляться в виде уменьшения Этиология до конца не изучена. Основным патологическим
количества слюны (ксеростомия), повышения ее вязкости. процессом, характеризующим истинную пузырчатку, явля
Гипосаливация приводит к изменениям слизистой оболочки: ется акантолиз — дегенеративное изменение клеток шипо
наступает атрофия сосочков языка, язык становится гипе- ватого слоя в результате разрушения комплекса десмосомы —
ремированным, появляется ощущение жжения. К этому времени ионофиламенты, что приводит к формированию акантолити-
могут обнаруживаться атрофические изменения слизистой ческих клеток с большим ядром. Цитоплазма акантолитичес-
оболочки верхних дыхательных путей (сухой трахеобронхит, ких клеток содержит большое количество РНК. В настоящее
ринит). Может снижаться обоняние. время распространена аутоиммунная теория истинной пузыр
Жалобы зависят от степени выраженности процесса. При чатки. Нельзя также отрицать, что причиной заболевания
нарастании гипосаливации больные жалуются на сухость и могут служить нарушение водно-солевого обмена, эндокрин
болезненность во время приема пищи, появление трещин в уг ные расстройства (недостаточность надпочечников), инфици
лах рта. Указывают на сухость глаз, конъюнктивит, сопровож рование вирусами.
дающийся резью, светобоязнью, отсутствием слез, появление Клиническая картина. Различают две большие группы за
боли в суставах и их деформацию. В более запущенной стадии болеваний, подразделяющиеся на разновидности.
возникают атрофические изменения слизистой оболочки гени 1. Пузырчатка с образованием акантолитических пузырей
талий, сухость и шелушение кожи, сухость и ломкость волос, (истинная):
склонность к дерматозу. Могут отмечаться (примерно у 1/3 боль
• вульгарная (объективная);
ных) изменения типа хронического артрита. Исследователи
• вегетирующая;
указывают на возможность возникновения пневмосклероза,
• листовидная;
периферической и тригеминальной невралгии.
• себорейная.
При осмотре, кроме уменьшения слюноотделения и и з
менения слизистой оболочки рта, в ы я в л я е т с я поражение 2. Пузырчатка с образованием неакантолитических пузы
суставов, возможно опухолевидное увеличение одной или рей (доброкачественная):
обеих околоушных и других слюнных желез. Иногда в около • собственно неакантолитическая пузырчатка (буллезный
ушной железе образуются камни. пемфигоид Левера);
При гистологическом исследовании в слюнных и слезных • пузырчатка глаза (доброкачественный пемфигоид сли
железах обнаруживаются разрастание стромы, гиалиноз и зистых оболочек Левера, синехиально-атрофирующий
инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками. буллезный дерматит Лорта—Жакоба);
Диагноз. Диагностика синдрома Шегрена при наличии триа • доброкачественная неакантолитическая пузырчатка сли
ды: сухость слизистой оболочки рта, глаз, изменений в суставах, зистой оболочки рта.
не представляет трудностей. В некоторых случаях необходима Истинная пузырчатка встречается обычно у лиц в возрасте
биопсия малых слюнных желез слизистой оболочки губы. 50—60 лет. Поражения могут возникать на любом участке
686 Глава 12 Заболевания слизистой оболочки рта 687
кожи или слизистой оболочки рта. В связи с постоянным ув наблюдаются хронический ринит, поражение пищевода, ат
лажнением последней и мацерацией пузыри во рту удается рофия слизистой оболочки наружных половых органов.
обнаружить нечасто. Иногда выявляются остатки вскрывшихся Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка
пузырей по периферии эрозий на фоне легкой гиперемии. только полости рта характеризуется появлением на слизистой
В начале заболевания симптом Никольского не всегда поло оболочке напряженных пузырей с прозрачным либо гемор
жительный (рис. 12..21). рагическим содержимым, при вскрытии которых образу
В дальнейшем появление больших пузырей сопровожда ются малоболезненные эрозии, быстро эпителизирующиеся.
ется образованием ярко-красных эрозированных поверхнос Обычно пузыри рецидивируют на фиксированных участках.
тей, легко кровоточащих при приеме пищи и прикосновении При диагностике применяют цитологический иммуно-
инструмента. Симптом Никольского положительный: если флюоресцентный, гистологический (обнаружение внутри-
захватить пинцетом за поверхность эпителия у края эрозии и эпителиального пузыря) методы исследования.
потянуть, то происходит отслаивание эпителия видимо неиз Дифференциальная диагностика Акантолитическую пузыр
мененного участка слизистой оболочки. Более того, отслоение чатку дифференцируют от других форм этого заболевания на
слоя эпителия может наблюдаться на участке гиперемиро- основании появления интраэпителиального пузыря (положи
ванной слизистой оболочки рта и даже неизмененном участке. тельный симптом Никольского), сочетанного кожного пораже
Появление пузырей в полости рта часто сопровождается ния и вялого клинического проявления. Решающим является
высыпанием на коже. Затем может происходить эпителизация цитологическое исследование, при котором обнаруживаются
эрозий. Субъективные ощущения сопровождаются незначи акантолитические клетки с характерным выраженным поли
тельным жжением либо покалыванием. морфизмом. Клетка обычно имеет круглое очертание, крупное
Вегетирующая пузырчатка наблюдается р е ж е истин ядро, цитоплазма клетки неоднородной окраски: светло-
ной. Локализуется преимущественно на щеках, языке, небе, голубая вокруг ядра и темно-синяя по периферии.
в углах рта. Характерно образование ярко-красных мяг Лечение. При лечении пузырчатки применяют кортикосте-
ких вегетации на фоне эрозированной поверхности после роиды в сочетании с цитостатиками и противовирусными препа
вскрытия пузырей. Обычно в процесс вовлекаются и при ратами. Гормональные препараты назначают в ударных дозах в
легающие к полости рта участки кожи, которые покрыты зависимости от состояния больного: преднизолон — по 50—80 мг
грязно-бурыми корками. в сутки, триамцинолон — по 40—80 мг в сутки, дексаметазон —
Листовидная и себорейная пузырчатка встречается пo 8—10 мг. Высокие суточные дозы препаратов используют до
довольно редко. Поражение слизистых оболочек описано в прекращения высыпаний и почти полной эпителизации эрозий,
редких случаях. после чего уменьшают дозы на 5 мг каждые 5 дней.
Неакантолитическая пузырчатка характеризуется обра Для профилактики осложнений при приеме преднизолона
зованием субэпителиальных пузырей без акантолитических назначают препараты калия, кальция, аскорбиновую кис
клеток. Симптом Никольского отрицательный. Пузыри разви лоту в больших дозах.
ваются на гиперемированном или неизмененном основании. Местное лечение заключается в тщательной санации по
Чаще болеют пожилые люди. лости рта, применении кератопластических мазей в соче
Слизисто-синехиалъный атрофирующий буллезный дер тании с противовирусными, ингаляции противовирусных
матит (пузырчатка глаза) протекает доброкачественно, по препаратов (лейкинферон, интерферон).
ражая слизистую оболочку глаз или полости рта с образова Больные пузырчаткой находятся под наблюдением, в
нием рубцов. Эрозии не кровоточат и малоболезненны. Часто основном в кожно-венерологических диспансерах.
688 Глава 12 Заболевания слизистой оболочки рта 689
Наилучшие результаты получены при комплексном лечении 12.6. Кожно-слизистая реакция (красный
антималярийными и кортикостероидными препаратами. Хинга- плоский лишай)
мин (делагил, резохин) применяют внутрь по 0,25 г 2 раза в день
(на курс в среднем 20 г) или в виде внутриочаговых инъекций Красный плоский лишай — хроническое воспалительно-
5—10 % раствора по 1—3 мл через 1—2 дня после стихания дистрофическое заболевание, возникающее на коже и види
острых воспалительных явлений. Одновременно дают внутрь мых слизистых оболочках. Частота изолированного пораже
преднизолон по 10—15 мг/сут (триамцинолон, дексаметазон в ния слизистой оболочки рта и губ красным плоским лишаем
соответствующих дозах), комплекс витаминов группы В, нико варьирует от 17 до 75 % случаев. Красный плоский лишай
тиновую кислоту. Кортикостероидные препараты применяют до слизистой оболочки рта чаще встречается у женщин в возра
с т и х а н и я в ы р а ж е н н ы х воспалительных явлений, после чего сте от 35 до 65 лет.
постепенно снижают дозировку и прекращают введение. Этиология и патогенез. Причины возникновения красного
Местно, в полости рта, п р и м е н я ю т антисептические и обез плоского лишая окончательно не выяснены. Существуют ви
боливающие средства. русная, бактериальная, аутоиммунная концепции заболевания.
Б о л ь н ы х хронической красной волчанкой с т а в я т на дис Одной из важных теорий возникновения заболевания является
пансерный учет. нейрогенная. Несомненна и роль системных видов патологии
Острая красная в о л ч а н к а Острая красная волчанка — тяжелое (заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно
системное заболевание, протекает остро или подостро. Характери сосудистой и эндокринной систем, нарушение обмена веществ,
зуется тяжелым состоянием, часто сопровождаемое высокой тем дисбиотическое состояние). При диагностике красного плоского
пературой, поражением внутренних органов (гломерулонефрит, лишая применяют гистологические, микробиологические методы
эндокардит, полисерозит, полиартрит, гастрит, колит и др.), исследования, а также реакцию иммунофлюоресценции.
лейкопенией, резким повышением СОЭ. Кожные изменения могут Клиническая картина. На коже возникают полигональные
проявляться в виде очагов нерезкой гиперемии или иметь поли мелкие, плоские, розовато-сиреневого цвета папулы с пупковид-
морфный характер (пятна гиперемии, отек, пузырьки, пузыри), ным вдавлением в центре. Высыпания локализуются преимуще
напоминая рожистое воспаление. В полости рта наблюдаются сход ственно на сгибательной поверхности конечностей, туловище.
ные с кожей изменения — гиперемированные и отечные пятна, Следует различать пять клинических форм красного плоского
кровоизлияния, высыпания пузырьков и пузырей, которые быстро лишая слизистой оболочки рта: типичную, экссудативно-гипере-
переходят в эрозии, покрытые фибринозным налетом. мическую, эрозивно-язвенную, буллезную и гиперкератотичес-
Диагноз острой красной волчанки ставят на основании ис кую. В полости рта поражения локализуются на щеках, губах,
следования кожи, внутренних органов, а т а к ж е о б н а р у ж е н и я деснах, языке, реже на мягком и твердом небе, дне.
в п е р и ф е р и ч е с к о й крови и п у н к т а т а х костного мозга красно- При типичной форме так называемые перламутровые па
волчаночных клеток и «феномена розетки». пулы (поверхность их как бы отполирована) располагаются
Л е ч е н и е больных острой красной волчанкой проводят спе изолированно или, сливаясь в виде полуколец, образуют сет
ц и а л и с т ы по коллагеновым болезням. чатый рисунок (рис. 12.23).
Наибольший э ф ф е к т достигается при лечении в начале Экссудативно-гиперемическая форма характеризуется
заболевания. В острый период терапию проводят в стациона выраженной воспалительной реакцией слизистой оболочки,
ре, где обеспечивается питание с достаточным количеством застойной гиперемией, на фоне которой хорошо виден
витаминов группы В и С. Тактика лечения зависит от степени типичный плотный серовато-белый у з о р , состоящий из
активности патологического процесса. множества папул.
694 Глава 12 Заболевания слизистой оболочки рта 695
Для эрозивно-язввенной формы характерны экссудативные и лекарственными веществами на десневой край), проводят об
гиперемические явления, на фоне которых наблюдаются эрозии щеукрепляющую и десенсибилизирующую терапию. С целью
и язвы. Кератотические изменения эпителия располагаются лу профилактики осложнений рекомендуется диетотерапия.
чеобразно или в виде бляшек вокруг эрозивной поверхности.
Эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая иногда 12.7. Изменения слизистой оболочки рта
сочетается с сахарным диабетом и гипертонической болезнью.
Это сочетание получило название синдром Гринспана (рис. 12.24).
при экзогенных интоксикациях
Буллезная форма встречается редко. На слизистой оболочке Поражение слизистой оболочки рта возможно и при токси
возникают пузыри с плотной покрышкой, располагающиеся ческом действии лекарств, профессиональных вредностей, но
на элементах красного плоского лишая или за их пределами. встречаются они крайне редко из-за ограниченного примене
Пузыри вскрываются, на их месте остаются участки эрозии ния токсических препаратов.
(рис. 12.25). У ряда больных на слизистой оболочке щек на Токсическое действие лекарств необходимо отличать от
фоне типичных для красного плоского лишая высыпаний об лекарственной аллергии, так как механизм развития патоло
разуются сплошные очаги ороговения с резкими границами. гических изменений, прогноз и выбор лечебных мер будут
Такую форму называют гиперкератотической. различными.
Гистологически в эпителии отмечаются явления акантоза, Для лекарственной интоксикации характерно наличие спе
гипер- и паракератоза. Под эпителием обнаруживается воспа цифического клинического синдрома для каждого препарата
лительный инфильтрат, в соединительной ткани отмечается отек. или группы лекарственных средств. Степень токсического
Дифференциальная диагностика. Проводится с лейкопла действия зависит от дозы или концентрации вещества в орга
кией, красной волчанкой, папуллезным сифилидом, кандидо- низме. В эксперименте можно воспроизвести картину отрав
зом, ограниченным паракератозом. Дифференциальная диаг ления в соответствии с дозой лекарства. Предрасполагающим
ностика буллезной и эрозивной форм проводится с многофор фактором служит, прежде всего, нарушение выделительной
мной эксудативной эритемой, пузырчаткой. Отличительными функции. При лечении применяют антидоты, промывание
признаками плоского лишая являются симметричность пора желудка и кишечника, инфузионную терапию.
жения и наличие выраженного папулезного рисунка. Для лекарственной аллергии характерно появление неспе
Лечение. Необходимо провести тщательную санацию полос цифических клинических симптомов в ответ на прием любых
ти рта, рациональное протезирование. При типичной, гиперке лекарственных средств без соответствия дозы препарата
ратотической (если есть жалобы на жжение и боль при приеме тяжести аллергической реакции. В организме образуются ан
пищи) и экссудативно-гиперемической формах назначают титела, которые выявляются реакцией антиген — антитело.
седативные препараты, местно — кератопластические мази, Положительны аллергологические пробы. Предрасполагающи
десенсибилизирующую и лазеротерапию. При эрозивно-язвен- ми факторами служат аллергические состояния в прошлом,
ной и буллезной формах наилучший эффект дает комбиниро повышенная чувствительность к пищевым, бытовым веществам
ванный метод лечения: применяют делагил (0,25—0,5 г в сутки) и др. В лечении важную роль играют противоаллергические
с метилурацилом (0,5 г 3 раза в сутки), противовирусные препараты (антигистаминные и др.).
средства. При положительных результатах исследования на Интоксикация ртутью и висмутом. В клинической картине
дисбактериоз назначают противогрибковые препараты общего наблюдается сочетание общих нарушений в организме (нервной
и местного действия. Выполняют также физиотерапевтичес системы, желудочно-кишечного тракта и др.) и изменений сли
кие процедуры (лазеротерапия, ингаляции, фонофорез с зистой оболочки рта (явления гингивита, стоматита).
696 Заболевания слизистой оболочки рта 697
Глава 12
слизистой оболочки рта, выделенной Б. М. Пашковым, пузырей совпадает с повышением артериального давления, о
Н. Д. Шеклаковым. Отличительным признаком служит нали котором больные не знают. О значительном изменении сосудов
чие геморрагического содержимого пузырей. слизистой оболочки рта у таких больных свидетельствует об
Наиболее частую локализацию изменений на мягком небе, наруженная нами резко положительная проба Кулаженко —
по-видимому, следует объяснить обильным кровоснабжением снижение стойкости капилляров к вакууму. Для нормализации
этой области, подвижностью мягкого неба и повышенной проницаемости сосудов больным назначают аскорбиновую
возможностью повреждения кровеносных сосудов у лиц кислоту, витамин Р и др. Эти препараты без лечения основ
среднего и пожилого возраста с патологией сердечно-сосудис ного заболевания не предотвращают повторного появления
той системы. При проведении дифференциального диагноза геморрагических пузырей.
следует помнить также о пузырчатке, ангиоме. Необходима санация полости рта, включая протезирова
Трофическую язву дифференцируют от травматической ние. Местное лечение предусматривает также применение
язвы, некроза слизистой оболочки рта при заболеваниях крови, аппликаций антисептических средств (раствор хлорамина,
некоторых специфических процессов (туберкулез и др.). хлоргексидина и др.) для предотвращения вторичного инфи
Лечение. Важное значение имеет применение комплекса цирования. Кроме того, используют препараты, ускоряющие
мероприятий, направленных на ликвидацию недостаточности эпителизацию (масляный раствор витамина А, масло ши
кровообращения, и местной симптоматической терапии. повника и др.).
Лечение таких больных имеет успех только при компенсации В ряде случаев местное лечение необязательно, так как
сердечно-сосудистых расстройств в условиях терапевтичес эпителизация эрозий наступает довольно быстро, спонтанно,
кого стационара. иногда на 2—3-й день после возникновения (эрозии неболь
Местно необходимо проводить обработку полости рта ших размеров).
антисептическими растворами, применять обезболивающие
12.8.2. Изменения слизистой оболочки рта при
средства и препараты, ускоряющие эпителизацию (цигерол,
прополис, масляный раствор витаминов А, Е, масло облепихи,
желудочно-кишечных заболеваниях
шиповника, ферментные препараты и др.). При единичных Заболевания желудочно-кишечного тракта и печени часто
язвах для повышения реактивной способности слизистой сопровождаются изменениями в полости рта. Это объясняет
оболочки назначают инъекции новокаина, биостимуляторов ся морфофункциональным сходством слизистой оболочки рта
(при отсутствии противопоказаний) под элементы поражения. и пищеварительного тракта.
Необходимы щадящая диета, богатая питательными вещества Изменения языка. При болезнях желудочно-кишечного
ми и витаминами, тщательный уход за полостью рта. тракта наиболее изучено их влияние на состояние языка. Вид
У т я ж е л ы х , ослабленных больных могут развиваться языка, по мнению многих исследователей, может иметь диаг
явления гиповитаминоза и тяжелые грибковые поражения ностическое значение и указывать на скрытую патологию
слизистой оболочки рта. Лечение такое же, как и при гипо- желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто обнаруживается
витаминозах и грибковых поражениях у лиц без сердечно обложенность языка. Степень выраженности налета зависит
сосудистых заболеваний (витамины, фунгистатические средства от разных причин. Прежде всего имеет значение морфоло
на очаг поражения и др.). гическое строение языка. При нормальном состоянии или
При лечении гематомы, или пузырно-сосудистого синдрома, гипертрофии сосочков языка налет плотный, значительно
основное внимание должно быть уделено основному заболе выражен. При атрофии сосочков, наоборот, налет отсутствует
ванию. Это тем более важно, что появление геморрагических или выражен слабо.
702 Заболевания слизистой оболочки рта 703
Глава 12
В появлении налета важная роль принадлежит наруше Отечное состояние языка у больных с желудочно-кишеч
нию нормального процесса ороговения и слущивания эпите ными заболеваниями подтверждается положительными ре
лия вследствие нервно-трофических расстройств. Кроме того, зультатами волдырной пробы Мак-Клюра—Олдрича, при
характер принимаемой пищи, ее консистенция, выраженность этом время рассасывания волдыря укорочено до 10—12 мин
процессов самоочищения, состав микробной флоры и гигиена (норма 40—45 мин). Нередко волдырная проба оказывается
полости рта, несомненно, влияют на этот процесс. положительной у лиц с язвенной болезнью желудка и две
Налет (обложенность) обычно обнаруживается при гас надцатиперстной кишки без видимых нарушений рельефа
трите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной слизистой оболочки языка и позволяет судить о наличии
кишки, новообразованиях желудка и других заболеваниях. скрытого отека, что является важным диагностическим при
В период обострения язвенной болезни, гастрита, энтероко знаком на ранних стадиях заболевания.
лита он выражен более значительно и покрывает всю спинку Отек языка является патогномоничным симптомом хроничес
языка или преимущественно задние его отделы. Цвет налета кого поражения кишечника (колит, энтероколит) и определяется
серовато-белый, но под действием пигментообразующих бак в 80 % случаев. Объясняют это состояние нарушением всасыва
терий, пищи, лекарственных средств, а также при кровоте тельной способности кишечника и его барьерной функции. Кроме
чениях (при язвенной болезни и др.), он принимает другую того, имеет значение нарушение водного баланса.
окраску (желтый, бурый и др.). При заболеваниях желудочно-кишечного тракта значитель
Важно отметить, что в период ремиссии или в процессе ные изменения наблюдаются в сосочковом аппарате языка.
лечения основного заболевания язык в различной степени В зависимости от состояния сосочков языка некоторые авторы
очищается от налета и может принимать нормальный вид. выделяют гиперпластический глоссит, при котором сосочки
Субъективными ощущениями налет на языке обычно не со хорошо выражены, язык обложен плотным налетом и несколько
провождается. Однако при наличии плотного налета больные увеличен в размере за счет отека. Такой язык наблюдается
испытывают чувство неловкости, притупление вкусовой чувстви чаще у больных с гастритом при повышенной кислотности.
тельности. Основу налета составляют увеличенные, ороговев У лиц с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной
шие нитевидные сосочки, остатки пищи, микроорганизмы, кишки возникает гипертрофия отдельных грибовидных со
слущенные клетки эпителия. сочков я з ы к а , которые возвышаются над поверхностью
Следует помнить, что обложенный язык наблюдается при окружающей ткани в виде ярко-красных образований.
многих инфекционных и других заболеваниях. Кроме того, Гипопластический глоссит х а р а к т е р и з у е т с я атрофией
небольшой налет, особенно утром, может наблюдаться у здо сосочков, отсутствием налета, размеры языка несколько меньше
ровых людей. Местного лечения в этих случаях не требуется. обычных. Атрофия сосочков иногда выражена очень резко,
Необходимо выяснить причину его возникновения, санировать язык имеет вид «лакированного» с яркими пятнами и полоса
полость рта, дать рекомендации по правильной чистке зубов. ми, напоминая глоссит Меллера. Описанные виды изменений
Вторым признаком желудочно-кишечных заболеваний я з ы к а обнаруживаются при гастритах, язвенной болезни
служит отек языка. Такое состояние языка обычно не при и гастроэнтеритах, заболеваниях желчевыводящих путей.
чиняет страданий больному и обнаруживается врачом при Атрофия сосочков языка вызывает неприятные ощущения,
осмотре полости рта. При значительном отеке языка боль жжение, покалывание, боль при еде. Патогенез этих нарушений
ные отмечают чувство неловкости, увеличение его размеров, объясняется, наряду с трофическими расстройствами, нару
иногда прикусывают язык. При осмотре на кончике, боковых шением усвояемости витаминов, разрушением их в кишечнике
поверхностях я з ы к а о б н а р у ж и в а ю т с я о т п е ч а т к и зубов. и снижением синтеза витаминов B1 B 2 , PP и др.
704 Глава 12 Заболевания слизистой оболочки рта 705
Десквамация эпителия языка при заболеваниях желудоч В этом отношении большое значение имеют клинические
но-кишечного тракта встречается часто и бывает выражена наблюдения, свидетельствующие о сочетании афтозного
по-разному. Обычно на спинке языка обнаруживаются яркие стоматита с заболеваниями толстого кишечника, а также
пятна различных размеров и формы, которые на фоне налета экспериментальные исследования по его моделированию,
создают вид поверхностных язв. Подобные изменения возни При экспериментальном гастрите и энтероколите развивает-
кают вследствие атрофии нитевидных сосочков или усилен ся преимущественно десквамативный, а затем эрозивно-яз-
ной десквамации. венный глоссит. Раздражение толстого кишечника вызывает
Очаговая десквамация ограниченных участков по средней в полости рта афтоподобные изменения.
линии языка в задней его трети имеет вид красных пятен на Изменение цвета слизистой оболочки рта также служит
фоне обложенного языка. Такие изменения напоминают ром частым проявлением заболеваний желудочно-кишечного трак
бический глоссит, но отличаются от ромбического и десквама- та. Отмечено, что цвет слизистой оболочки рта зависит от
тивного (географического) языка тем, что появляются в период вида, давности и тяжести основного заболевания. Катараль-
обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной ный стоматит в виде участков гиперемии ярко-красного цве
кишки и исчезают в процессе лечения и в период ремиссии. та или явления цианоза обнаруживаются при язвенной бо
Очаговое слущивание эпителия языка может не сопровождаться лезни желудка, колите, энтероколите и других заболеваниях.
неприятными ощущениями. Однако чаще такое состояние вызы Бледность слизистой оболочки рта отмечена у лиц с язвенной
вает чувство жжения (не только в участках десквамации эпите болезнью желудка, осложненной кровотечением.
лия) в языке, боли при приеме горячей пищи, курении. В патогенезе описанных изменений слизистой оболочки рта
Парестезия языка (глоссалгия) часто сопровождает раз (отек, парестезия, десквамация эпителия и др.) важное зна
личные заболевания желудочно-кишечного тракта. Нередко чение, наряду с рефлекторными и гуморальными механизма
чувство жжения, пощипывания может проявляться без види ми, имеют гиповитаминоз, особенно витаминов группы В, по
мых изменений языка (подробно см. Изменения слизистой вышение сосудисто-тканевой проницаемости. Эти положения
оболочки рта при заболеваниях нервной системы). подтверждаются биохимическими исследованиями, функцио
Значительны нарушения вкусовой чувствительности при нальными пробами. При этом повышается чувствительность
заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Для определения К гистамину (резкий рост концентрации гистамина в сыворот
вкусовой чувствительности языка широко используется ме ке крови, особенно в остром периоде заболевания, с одновре
тод функциональной мобильности рецепторов языка. менным снижением активности гистаминазы, положительная
Вкусовые рецепторы языка выполняют воспринимающую кожная проба на гистамин), активность гиалуронидазы, нару
функцию и являются эффекторным — концевым — звеном шается витаминный баланс и др.
гастролингвального рефлекса. Известно, что количество Важно отметить, что лечение основного заболевания при
рецепторов языка зависит от функционального состояния водит к исчезновению или уменьшению выраженности сто
пищеварительного тракта. Максимальная их активность матологических проявлений и нормализации биохимических
наблюдается натощак. После приема пищи происходит де показателей.
мобилизация вкусовых рецепторов (уровень мобильности Значительны изменения в полости рта при заболеваниях
вкусовых рецепторов снижается вдвое). печени, ж е л ч е в ы в о д я щ и х путей. При болезни Боткина,
Язвенные поражения слизистой оболочки рта являются хроническом гепатите отмечены разнообразные изменения
следствием трофических расстройств при желудочно-кишеч слизистой оболочки рта воспалительно-дистрофического ха
ных болезнях. рактера: гиперемия, сухость, отек и десквамация эпителия
23—2090
706 Глава 12 707
Заболевания слизистой оболочки рта
перстной кишки отмечено нарушение обмена витамина А, объеме за счет отека, видны отпечатки зубов, цвет языка ярко-
каротина; витамина С и PP. Описаны эндогенные гиповитамино- красный, сосочки гипрертрофированы, а затем сглажены.
зы А при заболеваниях кишечника (инфекционно-воспалитель- Возможно одновременное проявление гиповитаминоза в виде
ных, лямблиозе, гельминтозах и др.), даже явления скорбута кожных поражений (пятна), нервных расстройств (апатия,
при полноценном питании у лиц с тяжелыми желудочно- ухудшение памяти и др.), особенно при пеллагре. Последнее
кишечными заболеваниями. заболевание характеризуется появлением симметрично распо
Преобладание в пищевом рационе углеводов требует ложенных эритем (на коже рук, ног, лица, шеи). Кожа сухая,
повышенного содержания витамина В г Недостаточное содер темно-красного цвета, шелушится. Кожные поражения возни
жание белка ведет к гиповитаминозу витаминов группы В. кают преимущественно на открытых частях тела, что связано
При беременности, а также при некоторых других физиоло с ее повышенной реактивностью к солнечной инсоляции.
гических и патологических процессах возникает повышенная Никотиновая кислота и ее препараты используются не толь
потребность в витаминах, и, следовательно, недостаточное ко при пеллагре и гиповитаминозе РР, но находят широкое
их поступление может вызвать явления гиповитаминоза. применение в стоматологии, в частности при расстройствах
Изолированные формы недостаточности одного из витаминов периферического кровоснабжения, для улучшения окислительно-
встречаются крайне редко. восстановительных процессов в тканях (при красном плоском
Гиповитаминоз В 2 . Недостаточность рибофлавина вызыва лишае, патологии пародонта, хейлите, парестезиях, медика
ет специфические изменения слизистой оболочки рта и глаз. ментозном стоматите и др.). Никотиновую кислоту назначают
Наиболее характерно образование трещин в углах рта, ко при колитах и энтероколитах, болезни Боткина, сахарном
торым предшествуют мацерация, слущивание эпителия, диабете, невритах, невралгиях, особенно в случаях, когда
трещины, покрывающиеся корочками. Отмечаются сухость, болевые ощущения вызваны спазмом мелких сосудов.
шелушение и покраснение губ, образование вертикальных тре Гиповитаминоз В 12 . Физиологическое значение цианокоба-
щин. Изменения губ нередко сочетаются с поражением кожи ламина в организме состоит в обеспечении нормального гемо-
(шелушение, появление себорейных корок на крыльях носа, поэза (фазы созревания кровяных элементов в костном мозге).
носогубных складках и других участках) и языка (жжение, Влияние витамина В12 на этот процесс связано с обменом
боль, атрофия сосочков языка, гиперемия, появление афтоз- фолиевой кислоты (цианокобаламин стимулирует превраще
ных элементов). Указанные изменения сочетаются с пора ние фолиевой кислоты в фолиновую). Цианокобаламин
жением глаз (светобоязнь, слезотечение, чувство жжения, оказывает влияние на иммунологический статус организма:
васкулярный кератит, ирит, редко помутнение роговицы). повышает фагоцитарную активность лейкоцитов, стимулирует
Отмечены ухудшение самочувствия, похудание, слабость, деятельность РЭС, продукцию антител, активизирует синтез
потеря аппетита, понижение работоспособности, особенно у белка и, тем самым, стимулирует рост, кроме того, он благо
лиц, занимающихся умственным трудом. приятно действует на обмен углеводов и липидов.
При ранней лабораторной диагностике обнаруживается Суточная потребность в витамине В 12 2—3 мкг.
с н и ж е н и е в ы д е л е н и я рибофлавина с мочой (с 800—500 При недостатке витамина В 1 2 возникает мегалобластичес-
до 100 мкг/сут) и содержания его в крови. кий тип кроветворения, развивается анемия Аддисона—Бир-
Гиповитаминоз P P . Развивается преимущественно при не мера (В 1 2 -дефицитная анемия). Клиническая картина анемии
достаточном поступлении витамина с пищей. Отмечаются дис Аддисона—Бирмера характеризуется нарушением функций
пепсические расстройства (понос, потеря аппетита, тошнота), пищеварительного тракта, нервной системы и кроветворения.
жжение слизистой оболочки щек, языка. Язык увеличен в К ранним признакам относится поражение языка, что прояв-
712 Глава 12 Заболевания слизистой оболочки рта 713
Н а з н а ч а ю т аскорбиновую кислоту внутрь после е д ы в виде линолевой и других кислот — применяют как средство,
порошка, д р а ж е , таблеток по 0,05 и л и по 0,1 г, в н у т р и м ы ш е ч стимулирующее эпителизацию при многих заболеваниях
но и внутривенно в виде 5 % раствора натриевой соли по 1— слизистой оболочки рта.
5 мл. В ы п у с к а е т с я аскорбиновая кислота вместе с рутином по
12.8.5. Изменения слизистой оболочки рта при
0,05 г (таблетки «Аскорутин»).
Ш и р о к о используют в стоматологической п р а к т и к е препа
заболеваниях крови и кроветворных органов
р а т ы плодов шиповника: масло шиповника — д л я стимуляции При заболеваниях системы крови, как и при других сис
з а ж и в л е н и я я з в , эрозий различного происхождения, а т а к ж е темных заболеваниях организма, часто поражается слизистая
каротолин, галаскорбин (комплексное соединение аскорбино оболочка рта. Частая и ранняя манифестация заболеваний
вой и галловой кислот). крови в полости рта определяет первичное обращение боль
Гиповитаминоз А. Физиологическое з н а ч е н и е витамина А ного к стоматологу. К сожалению, известны случаи непра
разнообразно: он необходим д л я роста организма, п о д д е р ж а вильной диагностики изменений в полости рта в результате
н и я нормального состояния к о ж и (обеспечивает нормальную неудовлетворительного обследования больного и, в связи с
дифференциацию эпителиальной ткани). При недостатке этим, запоздалого специального лечения.
витамина наблюдается кератинизация, т. е. метаплазия эпите Кроме того, при неправильно установленном диагнозе до
лия различных органов в многослойный плоский ороговевший пускаются необоснованные вмешательства, которые могут
эпителий. Считают, что витамин А является единственным ан оканчиваться профузным кровотечением из лунки удаленно
тагонистом веществ, вызывающих кератинизацию, обеспечи го зуба, прогрессированием некротического процесса и даже
вает нормальную функцию органов зрения, слюнных, потовых летальным исходом. Стоматолог должен знать объем допус
и других желез. Суточная потребность в нем 1,5 мг. тимых и необходимых вмешательств при лечении больных
Клинические проявления гиповитаминоза А обусловлены лейкозом и другими заболеваниями системы крови.
снижением барьерных свойств кожи и слизистых оболочек, на Лейкозы. Это группа злокачественных заболеваний, харак
рушением нормальной дифференциации эпителиальной ткани. теризующихся резким нарушением кроветворения. Патоморфо-
При гиповитаминозе А наблюдаются сухость кожи и слизистой логическим субстратом заболевания служат лейкозные бластные
оболочки рта, усиление процессов ороговения. Одновременно клетки, соответствующие родоначальным элементам одного из
развивается поражение глаз (гемералопия, ксерофтальмия и др.), ростков кроветворения. Среди других болезней системы крови
отмечаются похудание, бледность кожи, шелушение, волосы лейкозы занимают первое место по частоте.
теряют блеск и становятся редкими, а ногти — ломкими с попе До настоящего времени этиология лейкозов окончательно
речной исчерченностью. Замедляется заживление ран вследствие не выяснена. Существует несколько теорий, объясняющих
угнетения образования грануляционной ткани. Лечебные дозы возникновение заболевания: инфекционная (в том числе
витамина А 10 000—25 000 МЕ/сут. вирусная), опухолевая, теория системно-пролиферативного
Витамин А назначают внутрь после еды в форме драже (3300 происхождения. Патогенез лейкозов описывает клоновая тео
ME); масляного раствора (в 1 мл содержится 100 000 ME) по рия, согласно которой происходит пролиферация неконтро
5—10 капель; 3,44 % раствора ретинола ацетата в масле для лируемого клона клеток, утративших присущую их здоровым
внутримышечных инъекций в ампулах. Каротолин — прови аналогам способность к дифференцировке и созреванию.
тамин А — применяется для ускорения заживления эрозий, Различают лейкозы острый и хронический. На основании
язв различного характера. Масло облепиховое — смесь каро- клинико-морфологической и цитохимической картины выде
толина, каротиноидов, токоферолов и глицеридов, олеиновой, ляют следующие варианты острого лейкоза: миелобластный,
716 Глава 12 Заболевания слизистой оболочки рта 717
тяжелых дистрофических изменений, развивающихся при ляется хронический миелолейкоз у лиц в возрасте 30—60 лет.
остром лейкозе, угнетением общей реактивности организма, В разгаре заболевания больные отмечают утомляемость, сла
снижением местных защитных механизмов, расстройством бость, недомогание. Нередко возникают боли в костях, суставах,
кровообращения и другими факторами. невралгические боли вследствие специфической инфильтра
У больных острым лейкозом нарушается вкусовая чувстви ции по ходу нервных стволов, появляются кровоизлияния на
тельность — теряется вкусовое восприятие части грибовид коже, слизистых оболочках. Иногда определяются лейкеми-
ных сосочков. Отмечено появление болей в интактных зубах ческие инфильтраты в виде папулезных высыпаний на коже.
и челюстях наряду с болями в других костях, которые возни В полости рта преобладают геморрагические элементы зна
кают вследствие непосредственного поражения костей при чительно меньшей интенсивности, чем при остром лейкозе.
лейкемическом процессе. Кровоточивость десны возникает не спонтанно, а лишь при
У больных лейкозом на фоне резкого с н и ж е н и я сопро травме, удалении зуба. В ряде случаев упорные послеэкст-
тивляемости организма нередко р а з в и в а е т с я кандидоз. ракционные кровотечения являются основой для постановки
По данным ряда авторов, грибковые поражения слизистой диагноза лейкоза. Кровоточивость сопровождается тромбоци-
оболочки рта возникают вследствие специфического лей- топенией. В начальных стадиях заболевания картина крови
кемического процесса и действия антибиотиков, цитостати- х а р а к т е р и з у е т с я незначительным лейкоцитозом, увели
ков, кортикостероидов. чением базофилов. Затем количество лейкоцитов резко нарас
Задача стоматолога состоит в ранней диагностике бо тает, увеличивается содержание эозинофилов, базофилов.
лезни системы крови по стоматологическим и другим про Число зрелых гранулоцитов значительно уменьшается, про
явлениям, анализу крови. Лечение основного заболевания грессирует анемия.
проводится в специальном гематологическом или терапев Эрозивно-язвенные поражения при хроническом миелолей-
тическом отделении. козе определяются у 1 / 3 больных. Более глубокие изменения
Местная терапия (снятие зубного камня, лечение и уда наблюдаются в терминальной стадии заболевания, и поэтому
ление зубов и др.) согласуется с гематологом и ведется в тяжелые некротические поражения слизистой оболочки рас
условиях стационара. Используют слабые антисептические сматривают как неблагоприятный признак, указывающий на
вещества, обезболивающие (ромазулан, йодинол, лизоцим с обострение процесса.
тримекаином, п р е п а р а т ы прополиса, масло шиповника, Терминальный период хронического миелолейкоза сопровож
облепихи и др.). Все эти препараты назначают при язвенно- дается резкой анемией, истощением, интоксикацией организма
некротических изменениях слизистой оболочки рта. При вы и упадком сердечно-сосудистой деятельности.
явлении грибковых поражений, герпетических высыпаний Течение миелолейкоза характеризуется сменой обостре
проводится лечение общепринятыми средствами, описанными ний и ремиссий. Продолжительность жизни со времени выяв
в соответствующих разделах учебника. ления болезни составляет 3—4 года. Встречаются случаи с
Хронический лейкоз делят на миелолейкоз и лимфолейкоз. длительным течением — до 10 лет и более, преимущественно
Миелолейкоз встречается чаще, развивается постепенно, ис у лиц старше 50 лет.
подволь, без резко выраженных изменений. Начальные про Хронический лимфолейкоз встречается преимущественно
явления представляют трудность для диагностики, посколь у лиц в возрасте старше 40 лет, у мужчин в 2 раза чаще, и
ку отсутствуют четкие изменения в крови и выраженные характеризуется медленным началом и длительным латентным
признаки системного поражения органов. В таких случаях за периодом. О наличии заболевания больные могут не подозре
болевание выявляется иногда при диспансеризации. Опреде- вать в течение нескольких лет.
720 Глава 12 Заболевания слизистой оболочки рта 721
В начальном периоде может отмечаться увеличение группы голове. В фазе выраженных проявлений болезни отмечается
лимфатических узлов без каких-либо субъективных ощущений. разнообразная симптоматика. Наиболее часто (у 95 % больных)
Такой период может продолжаться 8—10 лет, характеризуя ком изменяется цвет кожи и слизистых оболочек, в том числе и
пенсированный характер заболевания. В развившейся стадии слизистой оболочки рта. Характерны цианотичная, вишневая
заболевания отмечаются генерализованное увеличение лимфа окраска в области щек, губ, а также резкий цианоз мягкого
тических узлов, печени, интоксикация организма (повышение неба и бледная окраска слизистой оболочки твердого неба
температуры тела, потливость, общая слабость, кожный зуд), (симптом Купермана). Почти у половины больных появляются
развивается анемия. кожный зуд, парестезия слизистой оболочки рта, происхож
При осмотре больного выявляют увеличенные лимфатичес дение которых связывают с обменными нарушениями.
кие узлы, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, Около 1/3 больных отмечают боли в костях вследствие
иногда неспецифические высыпания (буллезные образования, гиперпластического процесса, сдавления надкостницы, на
крапивница и др.). При кожном варианте лимфолейкоза обра рушения пуринового обмена. Картина периферической крови
зуются специфические инфильтраты (лимфомы). х а р а к т е р и з у е т с я значительным увеличением количества
В конечной, терминальной, стадии заболевания нарастают эритроцитов (6—8 • Ю12/л), содержания гемоглобина (160—240 г/л),
дистрофические изменения внутренних органов, развиваются резким снижением СОЭ (1—2 мм/ч).
некрозы в различных участках тела, присоединяется вторич Лечение больных осуществляет гематолог.
ная инфекция (ангина, фурункулез, микозы и др.), появляются Агранулоцитоз. Заболевание представляет собой своеобраз
признаки геморрагического синдрома, усиливается кахексия. ную реакцию кроветворного аппарата аллергически-анафилак
Для хронического лимфолейкоза характерно увеличение тического типа, возникшую в сенсибилизированном организме
количества лейкоцитов за счет зрелых форм. под влиянием разнообразных агентов. Различают 4 типа агра-
Проявления в полости рта выявляются реже, чем при дру нулоцитоза: инфекционный, токсический (в результате приема
гих формах лейкозов, и менее выражены. Чаще возникают препаратов ртути, амидопирина и др.), лучевой и обусловлен
очаговые кровоизлияния, сильные кровотечения нехарактер ный системными поражениями кроветворных органов.
ны. Возможны язвенно-некротические изменения слизистой Болезнь начинается с подъема температуры тела, боли при
оболочки рта. глотании, образования язв на миндалинах. Развивается язвен
Принципы общего и местного лечения хронических лейко но-некротический процесс на губах, слизистой оболочке десен,
зов те же, что и острых. языка, щек и других участках. Появление язв отмечено по ходу
Эритремия (полицитемия, болезнь Вакеза). Заболевание пищеварительного тракта. Важно отметить отсутствие воспа
встречается преимущественно у лиц в возрасте 40—60 лет. лительной реакции ткани, окружающей очаги некроза.
Большинство гематологов относят эритремию к миелопроли- Количество лейкоцитов резко уменьшается. Язвенно-некро
феративным заболеваниям, близким к лейкозам. тический процесс в полости рта может распространяться до
Клинические признаки эритремии обусловлены увеличе костной ткани. Патогенез различных видов агранулоцитоза
нием массы циркулирующих эритроцитов и объема крови, различен. В частности, лекарственный агранулоцитоз вызы
увеличением ее вязкости и замедлением кровотока. Увели вается не столько прямым миелотоксическим действием пре
чено количество тромбоцитов и повышены свертывающие парата, сколько повышенной чувствительностью организма,
свойства крови. и представляет собой проявление анафилактического шока
Заболевание начинается медленно и незаметно. Первыми костного мозга (иммунный агранулоцитоз). Иммунный агра
признаками служат повышенная утомляемость, тяжесть в нулоцитоз развивается вследствие гибели гранулоцитов под
722 Глава 12 Заболевания слизистой оболочки рта 723
влиянием лейкоцитарных антител. Кроме того, сульфанила Анемию Аддисона—Бирмера следует дифференцировать
мидные препараты подавляют синтез некоторых витаминов, от симптоматических пернициозных анемий: агастритической
в частности фолиевой кислоты, которые стимулируют дея (после резекции желудка), пернициозной анемии при затяж
тельность костного мозга. ных энтероколитах, глистной инвазии широким лентецом, пер
Для лечения применяют внутрь пентоксил, нуклеинат нициозной анемии беременных и др.
натрия, витамины, проводят переливание крови. Местно Лечение включает инъекции витамина В 12 по 100—500 мкг
показаны антисептическая обработка, обезболивание, стиму в комбинации с приемом фолиевой кислоты (0,001 г) и вита
ляция регенерации. Исключается применение антибиотиков, мина С. Доза определяется тяжестью заболевания. Кроме того,
прижигающих и других раздражающих средств. внутрь применяют препараты железа, проводят переливание
Анемия Аддисона—Бирмера. Эндогенная В 1 2 -витамино- крови. Стоматологические симптомы заболевания исчезают
дефицитная анемия (пернициозная) является результатом сравнительно быстро после назначения витамина В 12 .
нарушения всасывания витамина В 1 2 из-за отсутствия внут Местное лечение не требуется, за исключением полоска
реннего фактора Касла — гастромукопротеина, который ний обезболивающими растворами, санации полости рта.
выделяется фундальной частью желудка. Гинохромная железодефицитная анемия. В основе ги-
Нервно-трофические расстройства ведут к дегенеративно- похромной железодефицитной анемии, ахлоргидритической
воспалительным изменениям в желудке, в результате чего пе анемии, постгеморрагической анемии, развившейся при ана-
рестает выделяться внутренний фактор Касла и нарушается цидном гастрите, позднем хлорозе, лежит недостаток ж е
всасывание витамина В12. Это приводит к мегалобластическому леза (недостаточное поступление с пищей, потеря его при
типу эритропоэза с соответствующей клинической картиной. кровотечениях, нарушение всасывания и обмена железа).
Витамин В 12 является составной частью кофермента, превраща Твердые ткани зубов теряют естественный блеск, стано
ющего фолиевую кислоту в ее действующую форму — фолино- вятся хрупкими, повышается стираемость зубов, усиливает
вую кислоту, которая обеспечивает нормальное кроветворение. ся кариес. Больные жалуются на жжение и боль в языке,
Болеют чаще женщины в возрасте 50—60 лет. губах, слизистой оболочке рта во время еды, на сухость во
Характерным и постоянным симптомом является жжение рту. Явления парестезии, нарушение вкусовой чувствитель
языка. Спинка языка приобретает вид гладкой, полированной ности нередко опережают другие симптомы, и снижение уровня
поверхности вследствие атрофии грибовидных и нитевидных железа имеют поэтому диагностическое значение. Слизистая
сосочков, истончения эпителиального покрова и атрофии мышц. оболочка обычно бледно окрашена, слабо увлажнена. Язык
На спинке языка, а иногда и в других участках слизистой отечен, увеличен в размере, появляются трещины в углах рта
оболочки рта, появляются ярко-красные полосы. Такой вид (особенно у больных с анацидным гастритом после резекции
языка называют глосситом Гунтера—Меллера (рис. 12.27). желудка) (рис. 12.28). У больных с поздним хлорозом, кроме
Атрофия может распространяться на валикообразные сосоч того, извращаются вкусовые ощущения (возникает потреб
ки, что сопровождается нарушением вкусовой чувствитель ность принимать в пищу мел, сырую крупу и др.). Стоматоло
ности. Для подтверждения диагноза необходим анализ крови. гические симптомы железодефицитной анемии коррелируют
Эта форма анемии характеризуется высоким цветовым по у ряда больных с развитием основного заболевания, у других —
казателем (гиперхромная), выраженным микроанизоцитозом опережают основные клинические симптомы на 2—3 года.
с наличием мегалоцитов и мегалобластов, пойкилоцитозом. В диагностике важное значение имеют тщательный анем-
Отмечаются лейкопения, нейтропения. В затруднительных нез, общеклиническое обследование больного, лабораторные
случаях проводится стернальная пункция. исследования (анализ крови).
724 Глава 12 Заболевания слизистой оболочки рта 725
шения мозгового кровообращения, нейросифилис и др.). большинство из них страдает канцерофобией или боязнью
Некоторые специалисты рассматривают глоссодинию как вис- других тяжелых заболеваний, имеет другие симптомы невроза
церорефлекторный бульбарный синдром. (кардиалгия, спастический колит, плохой сон и др.). У больных
Таким образом, по современным представлениям, глоссалгия легко развивается ятрогения после неосторожного высказы
(стомалгия) — один из симптомов многих общих заболеваний вания врача. Больные подолгу рассматривают язык в зеркале
(чаще всего нервной системы), а местные раздражители спо и принимают желобоватые сосочки или язычную миндалину
собствуют ее проявлению, усилению неприятных ощущений, за опухоли и язвы. К сожалению, мнение больного иногда
рецидивированию. подтверждает врач-стоматолог или онколог. Это приводит к
Клиническая картина. Больные жалуются на постоянное ошибочному диагнозу и лечению, психической травме, ухуд
или периодическое жжение, саднение, пощипывание в язы шению состояния больного.
ке («на язык как будто посыпали перец»), чувство утомле Дифференциальная диагностика. Глоссалгию (стомалгию)
ния после разговора, реже на боли в языке и парестезии. необходимо отличать от органических заболеваний языка или
При стомалгии подобные ощущения возникают в других участках других участков полости рта, боли в результате травмы,
слизистой оболочки рта. Более 30 % больных жалуются на невралгии, неврита, одонтогенных болей. Следует также вы
сухость в полости рта. Неприятные ощущения усиливаются делять глоссалгию как проявление синдрома патологического
после разговора, от волнения, к вечеру. Характерно, что во прикуса (синдрома Костена) и шейного остеохондроза, дефор
время приема пищи они исчезают. Локализуются неприят мирующего спондилеза шейного отдела позвоночника. Основ
ные ощущения чаще всего на кончике и боковых поверхнос ное отличие от органических поражений (воспалительных
тях языка, реже — на спинке или у корня языка. Участок процессов, опухолей) состоит в отсутствии при глоссалгии
этих ощущений точных границ не имеет, локализация его объективных изменений в языке или в незначительных про
может меняться. Без лечения заболевание с различной ин явлениях, не соответствующих выраженности субъективных
тенсивностью длится месяцы — десятки лет, может исчезать, ощущений. Кроме того, надо исключить боль как результат
даже на длительный срок, затем возвращаться или, реже, острой или хронической травмы, часто микротравмы. Боль
исчезать вовсе. и жжение в таких случаях довольно постоянны и локализу
При глоссалгии (стомалгии) объективные изменения сли ются всегда в одном и том же месте. С устранением травми
зистой оболочки отсутствуют или незначительны (отечность, рующего фактора боли проходят.
обложенность, гипертрофия отдельных сосочков, варикозные Невралгия отличается от глоссалгии резкими кратковре
расширения вен языка). Они часто проявляются у пожилых менными приступами боли, которые почти всегда носят одно
людей и, в подавляющем числе случаев, не сопровождаются сторонний характер и локализуются в зоне, соответствующей
глоссалгией. Поверхностная чувствительность болезненной иннервации определенной ветви тройничного или языкогло-
зоны может снижаться. Саливация, как правило, понижается. точного нерва. Вне приступов боли обычно нет. Болям обычно
Психический статус большинства больных с глоссалгией сопутствуют вазомоторные нарушения, судорожные подер
имеет черты, свидетельствующие о скрытой или явной гивания мышц лица. Наличие провоцирующей, «курковой
психической депрессии. Больные, как правило, повышенно зоны», прикосновение к которой вызывает приступ, свойственно
возбудимы, с тревожно-мнительным характером, склонны невралгии, но не глоссалгии.
фиксировать свое внимание на незначительных неприятных Для неврита характерны локализация боли, строго соот
ощущениях и чрезмерно углубляться в болезнь (астенодепрес- ветствующая пораженному нерву, и одновременно выпаде
сивный и астеноипохондрический синдромы). Подавляющее ние чувствительности в этой зоне. Так, при неврите язычного
728 Глава 12 Заболевания слизистой оболочки рта 729
нерва боль односторонняя и локализуется в передних двух С определенным успехом применяют физиотерапию: галь-
третях языка. В этой же области частично или полностью ванизацию верхних шейных симпатических узлов, массаж
выпадает поверхностная чувствительность, что проявляется воротниковой зоны, электросон и др. Назначения больному
в чувстве онемения и парестезии, иногда понижении или сильнодействующих средств и физиотерапии врач-стомато
и з в р а щ е н и и вкуса. Боли при неврите усиливаются при лог должен согласовать с лечащим врачом.
движении языка, приеме пищи. На протяжении всего лечения достаточное внимание должно
Лечение. Терапия включает санацию полости рта, этиоло быть уделено психотерапии. Ряд авторов с успехом применя
гическое, патогенетическое и симптоматическое воздействие. ли гипноз, иглорефлексотерапию, гирудотерапию.
С а н а ц и ю полости р т а с л е д у е т н а ч и н а т ь с р а з у ж е при
12.8.6.2. Нарушение вкуса
обращении больного к стоматологу. Необходимы проведение
рационального протезирования, замена неполноценных про Нарушение вкуса (dysgeusia), или расстройство вкусовой
тезов, создание нормальной высоты прикуса, исключение раз чувствительности, может проявляться в его полной потере,
нородных металлов при гальванизме. понижении, повышении и извращении. Это касается всех
Одновременно следует проводить обследование, а затем видов вкусовой чувствительности (к сладкому, соленому, кис-
лечение выявленных заболеваний у других специалистов: лому, горькому) или только некоторых из них. Нарушение
терапевта, невропатолога, психиатра, гинеколога, эндокри вкуса может возникнуть при травмах, поражениях слизистой
нолога и др. оболочки рта, авитаминозах, заболеваниях желудочно-кишеч-
Патогенетическое воздействие включает применение ного тракта, периферических нервов, центральной нервной
лекарственных средств и лечебных мероприятий с целью нор системы, при неврозах.
мализации гомеостаза, воздействия на периферические и цент Вкусовые луковицы располагаются главным образом в сли
ральные звенья болевого синдрома, а также на сопутствующие зистой оболочке языка, поэтому любой процесс (вирусные
нервно-психические расстройства. С этой целью применяют инфекции, аллергические глосситы, многоформная экссудатив-
внутрь препараты брома, валерианы, малые транквилизато ная эритема, лучевое поражение, авитаминозы А и В, синдром
ры (элениум, тазепам, феназепам и др.), витамины группы Шегрена), сопровождающийся усиленным слущиванием или
В в виде инъекций. Назначают тримекаиновые блокады языч временной потерей эпителия на языке, может привести к
ного нерва (6—10 блокад 1 % раствором тримекаина через понижению или потере вкуса. В таких случаях вкусовая чувстви
день или ежедневно, чередуя стороны) или инъекции в эту тельность восстанавливается по мере регенерации сосочков
же область по той же схеме (1 мл 1 % раствора тиамина бро языка. При сильной обложенности и обширных поражениях
мида с 1 мл 1 % раствора тримекаина). языка лейкоплакией вкус также нередко понижается, что
Хороший эффект получен от лечения парестезии слизистой связано с затрудненным доступом вкусовых веществ к вкусо
оболочки рта препаратами железа (гемостимулин, ферроплекс, вым луковицам.
феррокаль и др.). Чувство кислого может возникать у больных с явлениями
Как симптоматическое лечение используют местноанесте- гальванизма. К появлению неприятного вкуса в полости рта
зирующие средства в виде аппликаций и ротовых ванночек могут привести гингивиты, пародонтиты, хронические тонзил
(5—10 % анестезин на масле, 1 % раствор цитраля в персико литы, периодонтиты. Это ложное извращение вкуса, так как
вом масле, 1—2 % растворы тримекаина и пиромекаина и др.), вкусовая чувствительность не меняется, а возникает источ
кератопластические средства (витамин А, масло шиповника и ник вкуса в полости рта. Чувство горького, кислого может
др.), средства, усиливающие слюноотделение. оявляться при гепатохолециститах, гастритах.
730 Глава 12 Заболевания слизистой оболочки рта 731
Одностороннее нарушение вкуса на передних двух третях Длительная резкая гиперсаливация (увеличение количества
я з ы к а свидетельствует о поражении периферического нерва — слюны в 2—3 раза) наблюдается при некоторых органичес
барабанной струны, язычного, лицевого нервов. Вкусовые во ких поражениях вегетативных центров — паркинсонизме,
локна почти на всем своем п р о т я ж е н и и идут рядом с другими псевдобульбарном параличе, постинсультной гемиплегии.
н е р в н ы м и волокнами, поэтому одновременно с п о р а ж е н и е м При паркинсонизме гиперсаливация может сочетаться с
п е р и ф е р и ч е с к и х вкусовых нервов обычно н а р у ш а ю т с я другие нарушением глотания. Это приводит к истечению слюны из
виды иннервации, что позволяет определить место п о р а ж е н и я полости рта, постоянному сплевыванию. Повышение тонуса
(например, п р и п о р а ж е н и и язычного нерва н а р у ш а ю т с я все блуждающего нерва (ваготония) различной этиологии, глист
виды поверхностной чувствительности языка). К р а й н е редко ная инвазия также приводят к увеличению слюноотделения.
приходится наблюдать изолированное поражение барабанной Нередко стоматологу приходится иметь дело с ложной
струны, сопровождаемое понижением или и з в р а щ е н и е м вкуса, гиперсаливацией, когда больные ж а л у ю т с я на обильное
например при хронических отитах, эпитимпанитах. Н а р у ш е выделение слюны, а при объективном исследовании это не
ние вкуса на задней трети языка, мягком небе свидетельствует подтверждается. Такое явление встречается при неврозе,
о п о р а ж е н и и языкоглоточного нерва. сопровождаемом навязчивыми состояниями, а также при
Полное двустороннее, р е ж е одностороннее, выпадение нарушении акта глотания в случае органических поражений
вкусовой чувствительности возникает при органических по центральной нервной системы. Больные с гиперсаливацией,
ражениях центральной нервной системы (опухолях мозга, помимо стоматолога, должны по показаниям обследоваться
нейросифилисе). Извращение вкуса или его потеря неред невропатологом и терапевтом.
ки при истерии. Гиперсаливация при острых воспалительных процессах в
Лечение. В зависимости от причины нарушения вкуса лече полости рта — явление защитное и в лечении не нуждается.
ние проводит стоматолог или врачи других специальностей — Лечение при гиперсаливации другой этиологии должно быть
невропатолог, терапевт. направлено на устранение основного заболевания, вызвавшего
это состояние.
12.8.6.3. Нарушение саливации Временного снижения выделения слюны можно добиться
Различают два вида нарушения слюноотделения: гиперса путем применения препаратов атропина.
ливацию (увеличение слюноотделения) и гипосаливацию Гипосаливация. Гипосаливация и, особенно, ее крайнее
(уменьшение слюноотделения) с ее крайней степенью — проявление — ксеростомия вызывают у больных ощущение
ксеростомией (сухость полости рта). сухости в полости рта, затруднение при приеме пищи и раз
Гиперсаливация. Это нарушение не влияет на состояние говоре, боль от острой и твердой пищи, чувство жжения,
слизистой оболочки рта и в умеренных пределах не замеча шероховатости слизистой оболочки. Гипосаливация часто
ется больными. Острые воспалительные процессы слизистой сочетается с сухостью других слизистых оболочек, кожи.
оболочки рта сопровождаются безусловно-рефлекторным Объективно слизистая оболочка слабо увлажнена или сухая,
увеличением выделения слюны из-за резкого раздражения матовая. Слюны мало, она пенистая или вовсе отсутствует.
слизистой оболочки, что следует признать положительной Активный рост микрофлоры из-за выключения защитного
з а щ и т н о й р е а к ц и е й организма. Г и п е р с а л и в а ц и я может действия слюны приводит к воспалению слизистой оболочки,
возникнуть как следствие непосредственного раздражения травмам при приеме пищи, возникновению эрозий, язв. У больных
секреторных клеток слюнных желез ртутью, йодом при попа с длительной гипосаливацией увеличивается зубной налет,
дании этих веществ в организм. возникает множественный кариес зубов.
732 Глава 12 Заболевания слизистой оболочки рта 733
чувство покалывания, жжения. На различных участках языка довании, в большинстве случаев, обнаруживается банальная
появляются беловатые очаги. Затем в центральной их части флора. Нередко развитие «волосатого» я з ы к а связывают
эпителий отторгается, и на этом месте остаются розовато- с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, особенно
красные пятна, окруженные ободком эпителия (полоса я р с хроническим гастритом и колитом. Интересно мнение о
кой гиперемии) (рис. 12.29). Через 2—3 дня центр пятна вновь конституциональной особенности лиц, страдающих этим
покрывается эпителием и постепенно теряет яркую окраску, заболеванием. Диагностическое значение имеют микро
тогда как по периферии пятно продолжает увеличиваться. биологические данные.
Образуются фигуры, похожие на географическую карту. Клиническая картина. В средней части спинки языка появля
Различают мигрирующую и фиксированную формы десква- ется участок равномерно удлиненных нитевидных сосочков, цвет
мативного глоссита. которых варьирует от светло-коричневого до черного (рис 12.30).
Диагностика. Проводится на основании клинических при Наиболее часто это состояние возникает у лиц, злоупотреб
знаков и характера течения. Дифференцируют от вторичного ляющих курением и алкоголем. Иногда удается проследить
рецидивного сифилиса. Десквамативный глоссит следует диф связь обострения «волосатого» языка с приемом определен
ференцировать также от десквамации на языке при авита ных лекарственных препаратов и пищевых продуктов. Сосоч
минозах (В2, В 6 , В 12 ), аллергических состояниях, вирусных ки имеют длину от 0,5 до 2—3 см. У основания они более
инфекциях, ромбовидного глоссита и др. плотные, по направлению к вершине постепенно истончаются
Лечение. Специфическое лечение не разработано. При бо и у вершины более окрашены. Предполагают, что на окраску
лях и жжении рекомендуются помимо санации полости рта сосочков влияют в основном пигменты пищевых продуктов и
легкие антисептические полоскания, аппликации кератоплас- продукты жизнедеятельности микрофлоры.
тических средств (масляный раствор витамина А, масло ши Лечение сводится к гигиеническому уходу за языком, со
повника, 1 % цитраль на масле и др.), внутрь поливитамины. скабливанию разросшихся сосочков. Поверхность языка об
Хорошие результаты дает лечение кальция пантотенатом (по рабатывают 3 % раствором меди сульфата, 5—10 % раствором
0,1—0,2 г 4 раза в день в течение месяца). Некоторый положи салицилового спирта, 5 % раствором резорцина и 10 % ра
тельный эффект наблюдается при применении новокаиновых створом буры в глицерине. Из общих методов рекомендуется
блокад в область язычного нерва (на курс 10 инъекций). лечение витаминами, особенно группы В.
При выраженной болезненности целесообразно назначать
12.9.4. Ромбовидный (срединный) глоссит
местные обезболивающие средства. Обязательно выявление
сопутствующих заболеваний. Указанное лечение направлено Этиология. До конца не выяснена. Существует мнение, что
на устранение или уменьшение болезненных ощущений, сниже ромбовидный глоссит является следствием врожденной ано
ние числа рецидивов, но до сих пор мы не располагаем средства малии языка в результате нарушения процессов эмбриогенеза.
ми, полностью у с т р а н я ю щ и м и возможность рецидивов. Другие авторы связывают аномалию с дистрофическими
Прогноз для жизни благоприятный, малигнизация исключена. процессами на почве хронических заболеваний органов
пищеварения, в частности снижения кислотообразующей
12.9.3. Черный «волосатый» язык функции желудка.
Характеризуется гиперплазией и ороговением нитевидных Морфологически выявляется утолщение эпителия. Иногда
сосочков различной степени выраженности. в ы р а ж е н ы процессы акантоза с погружным ростом
Этиология. Существует предположение о роли лептотрикса эпителиальных тяжей. Инфильтрат расположен периваску-
как причинного фактора, но при бактериоскопическом иссле- лярно или диффузно.
736 Глава 12 Заболевания слизистой оболочки рта 737
больных беспокоят зуд, жжение губы, появление эрозий, ко красной каймы. При осмотре отмечается небольшая отечность
рок. При осмотре красная кайма нижней губы слегка отечна, красной каймы губ с вовлечением в патологический процесс
гиперемирована. Могут наблюдаться мелкие пузырьки или прилегающих участков кожи.
эрозии. После их вскрытия образуются корочки, что сопро Характерно инфильтрированное поражение углов рта.
вождается болезненными ощущениями. По мере стихания острых явлений воспаления наблюдаются
Сухая форма актинического хейлита проявляется сухостью шелушение, лихенизация. Инфильтрация, сухость кожи в
губы, жжением, иногда болью. При осмотре отмечаются эритема углах рта приводят к образованию трещин. Изменения губ
губы, мелкие чешуйки беловато-серого цвета. В последующем сочетаются с сухостью, шелушением кожи лица.
возможно появление ссадин, эрозий (рис 12.33). Патоморфологические изменения определяются в эпителии
Дифференциальная диагностика. Сухую форму актиничес (акантоз, паракератоз) и соединительной ткани (периваскулярная
кого хейлита дифференцируют от сухой формы эксфолиа- инфильтрация преимущественно лимфоцитами и эозинофилами).
тивного хейлита, экссудативную форму следует отличать от Дифференциальная диагностика. Атопический хейлит сле
контактного аллергического и атопического хейлита. дует отличать от других видов хейлита, принимая во внима
Лечение. Включает, прежде всего, прекращение неблагопри ние одновременное поражение кожи лица, других участков
ятного воздействия солнечной инсоляции. Местно используют тела и красной каймы губ. При этом патологический процесс
мази с кортикостероидами (гидрокортизоновую, преднизоло- распространяется (в отличие от эксфолиативного хейлита) на
новую и др.). Внутрь назначают витамины группы В , РР и др. кожу с поражением области углов рта, что сопровождается
Применяют десенсибилизирующую терапию — фенкорол, эритемой и лихенизацией.
супрастин, диазолин и др. Лечение. Предпочтение отдают гипосенсибилизирующим
С целью профилактики актинического хейлита у лиц, ра средствам (супрастин, димедрол или другие препараты),
ботающих на открытом воздухе, целесообразно использовать назначают витамины группы В (рибофлавин, пиридоксин и
фотозащитные кремы «Луч», «Щит». др.). Используют, кроме того, внутривенные вливания 30 %
раствора натрия тиосульфата, внутрь — гистаглобулин, тран
12.10.5. Атопический хейлит квилизаторы (седуксен, тазепам и др.) для уменьшения зуда.
Атопический хейлит относят к группе симптоматических Местно также применяют противоаллергические, противо-
заболеваний губ. Считают, что этот вид хейлита является сим зудные мази: преднизолоновую, гидрокортизоновую и др.
птомом атопического дерматита или нейродермита. При малом эффекте от консервативной терапии, упорном
Типичным клиническим проявлением диффузного нейродер течении заболевания используют пограничные лучи Букки.
мита служит зуд кожи с последующим развитием эритемы, В пищевом рационе исключают вещества, вызывающие сен
экскориаций и лихенизации. Характерна локализация патоло сибилизацию: икру, шоколад, клубнику, цитрусовые и другие
гических изменений: на коже локтевых сгибов, лица, шеи. фрукты, а также острую и пряную пищу.
Этиология. В этиологии атопического хейлита большое зна
чение отводят генетическим факторам, обусловливающим пред 12.10.6. Экзематозный хейлит
расположенность к аллергическим реакциям. Аллергенами Экзематозный хейлит также относят к симптоматическим
могут быть лекарственные, косметические средства, пищевые заболеваниям губ и рассматривают как симптом экзематозного
продукты, а также бактериальные и физические факторы. процесса, в основе которого лежит воспаление поверхностных
Клиническая картина. Больные атопическим хейлитом слоев кожи нервно-аллергического характера, по типу нейро
жалуются на зуд в области губ, покраснение, шелушение дермита. Аллергенами могут быть самые разнообразные
744 Глава 12 Заболевания слизистой оболочки рта 745
р а з д р а ж и т е л и — от микроорганизмов, лекарственных средств до увеличением губ, парезом или параличем лицевого нерва и
материалов протезных конструкций и компонентов зубных паст. складчатым языком и носит название синдрома Мелькерссона—
Клиническая картина. З а б о л е в а н и е м о ж е т п р о т е к а т ь ост Россолимо—Розенталя (рис. 12.35).
ро и хронически. В острой с т а д и и з а б о л е в а н и я больные ж а л у В этиологии заболевания придают значение инфекционно-
ю т с я на ж ж е н и е , зуд в губах. П р и этом н а б л ю д а ю т с я э р и т е аллергическому фактору, а также наследственной предрас
ма, отек губ с р а с п р о с т р а н е н и е м патологических и з м е н е н и й положенности. Предполагается, кроме того, что описанный
на кожу (рис. 12.34). Одновременно возможно появление синдром представляет собой ангионевроз с развитием лимфо-
пузырьков, чешуек и корочек. Характерны полиморфизм стаза в тканях губы. Описаны случаи обострения заболевания
элементов поражения обеих губ и вовлечение в процесс после активизации латентной вирусной инфекции.
кожных покровов. Клиническая картина. Как правило, заболевание начина
Переход в хроническую форму экзематозного хейлита ха ется с отека и гиперемии кожных покровов губ и приротовой
рактеризуется уменьшением выраженности острых воспали области. Затем отек исчезает. Обострению заболевания пред
тельных явлений (отека, гиперемии) и уплотнением губ за шествуют переохлаждение, вирусная инфекция, переутомле
счет воспалительной инфильтрации, образования узелков, че ние, стресс. Ранними признаками могут быть и боли по типу
шуек. Все описанные изменения при экзематозном хейлите лицевой невралгии. Начало болезни обычно острое. За короткое
развиваются на предварительно неизмененных губах. время может развиться отек одной или обеих губ, который
В случаях, когда экзематозному хейлиту предшествуют мик держится 7—14 дней. Отек может сопровождаться образова
робная заеда, трещина, вьщеляют микробную экзему, так как нием трещин (рис. 12.36). При сильном отеке нарушаются речь,
процесс развивается как следствие сенсибилизации к микроб мимика, затруднен прием пищи. Цвет губ красноватый, иногда
ным токсинам. Такое состояние встречается редко. Клинически с синюшным оттенком. При пальпации выявляется плотная
микробная экзема проявляется припухлостью, покраснением губ, консистенция губ. У большинства пациентов отек губ прохо
везикулярными высыпаниями, образованием корок. С прекра дит, но затем рецидивирует. Иногда он распространяется на
щением пузырьковых высыпаний появляется шелушение. щеки, нос, язык. Иногда синдром проявляется одним симп
Дифференциальная диагностика. Экзематозный хейлит томом (моносимптом). При наличии пареза лицевого нерва
отличают от атопического, контактного аллергического хей присоединяются характерные симптомы. Складчатый язык
лита и экссудативной формы актинического хейлита. наблюдается у 80—85 % больных. Часто на языке имеются
Лечение. Используют гипосенсибилизирующие и седа- очаги десквамации эпителия. Течение заболевания хрони
тивные средства. Местно применяют мази, содержащие ческое, длительное, часто устойчивое к терапии.
кортикостероиды. Диагностика. Диагностика синдрома Мелькерссона—Россо
лимо—Розенталя может быть затруднена, так как не всегда у
12.10.7. Макрохейлит больного одновременно обнаруживаются все три признака:
Макрохейлит — заболевание губ, характеризующееся уве могут наблюдаться макрохейлит и парез или макрохейлит со
личением их размеров либо за счет отека, либо за счет про складчатым языком. Возможно наличие одного макрохейлита с
лиферации тканевых структур. Сочетание макрохейлита с последующим присоединением других признаков заболевания.
парезом лицевого нерва в 1901 г. описал Г. И. Россолимо в Гистологически определяются диффузный инфильтрат из
1901 г., а затем Е. G. Melkersson. Позже к этим признакам был гистиолимфоцитарных и плазматических клеток, лейкоцитов,
прибавлен симптом складчатого языка, описанного С. Rosental. формирование гранулем, расстройство крово- и лимфообра
Заболевание х а р а к т е р и з у е т с я триадой этих симптомов: щения, расширение сосудов, васкулиты.
746 Глава 12 Заболевания слизистой оболочки рта 747
При гистологическом исследовании определяются ограни При отрицательном э ф ф е к т е или при подозрении на
ченный участок акантоза, часто явления дискомплектации и озлокачествление, что характеризуется уплотнением краев
полиморфизма клеток, на поверхности — гиперкератоз. эрозии, показаны хирургическое иссечение в пределах здо
Дифференциальная диагностика Проводится с лейкоплакией ровых тканей. Гистологическое исследование обязательно.
и красным плоским лишаем. Озлокачествление наступает через При наличии атипичных клеток проводят лучевую терапию.
несколько месяцев или лет.
12.11.5. Кожный рог
12.11.4. Абразивный преканкрозный хейлит Кожный рог — ограниченная гиперплазия эпителия с мощ
Манганотти ным гиперкератозом, по внешнему виду и плотности напоми
Хейлит Манганотти (абразивный преканкрозный хейлит нающая рог. Возникает на красной кайме губы, чаще нижней,
Манганотти) впервые описан в 1933 г. и характеризуется у людей старше 60 лет, безболезнен. Цвет его серый или серовато-
эрозивным изменением красной каймы нижней губы, кото коричневый, диаметр и длина — до 1 см. Кожный рог —
рое, как правило, трансформируется в плоскоклеточный рак. длительно (годами) существующее заболевание. О его озло-
Страдают в основном мужчины старше 50 лет. качествлении говорит появление воспаления и уплотнения вокруг
Этиология. В возникновении болезни имеют значение основания рога, усиление ороговения. Диагноз уточняется после
возрастные трофические изменения тканей нижней губы. удаления очага и его гистологического исследования. Лечение
Провоцирующими факторами являются курение, хроническая хирургическое — удаление кожного рога в пределах здоро
травма, инсоляция, гиповитаминоз А. вых тканей.
Клиническая картина. Эрозия может иметь овальную или
неправильную форму, гладкую поверхность красного цвета.
12.11.6. Кератоакантома
Часто эрозия покрыта коркой, при снятии которой обнажает Кератоакантома — эпидермальная доброкачественная опу
ся кровоточащая поверхность (рис. 12.37). Лимфатические узлы холь, быстро развивающаяся и спонтанно регрессирующая.
не поражены. Эрозия, как правило, существует длительное Клиническая картина. Опухоль локализуется на красной
время. Если происходит эпителизация, то имеется склонность кайме губы, очень редко на языке. Кератоакантома возникает
к рецидиву. как серовато-красный плотный узелок с воронкообразным уг
Дифференциальная диагностика. При диагностике решаю лублением в центре, заполненным довольно легко удаляющи
щую роль играет гистологическое исследование незаживаю мися роговыми массами. Опухоль быстро растет и уже через
щей эрозии. Д и ф ф е р е н ц и р о ва ть заболевание следует от месяц достигает своего максимального размера (2,5 х 1 см).
эрозивной ф о р м ы красной волчанки, красного плоского Кератоакантома безболезненна, подвижна, не спаяна с окру
лишая и лейкоплакии. жающими тканями. Через 6—8 мес опухоль либо спонтанно
Лечение. Направлено на эпителизацию хронической эрозии регрессирует и исчезает, оставляя рубец, либо озлокачеств-
и устранение раздражающих факторов. При необходимости ляется, переходя в рак.
показано рациональное протезирование. Консервативное Дифференциальная диагностика. Кератоакантому следует
лечение продолжается от 1 до 2 мес и включает устранение отличать от бородавчатого предрака и рака. Рак имеет более
травмы, применение витамина А местно и внутрь по 10 капель плотные консистенцию и основание, после удаления роговых
масляного раствора 3 раза в сутки, аппликации гормональных масс при нем появляется кровоточивость.
мазей, а также 5 % метилурациловой, солкосериловой мазей. Лечение кератоакантомы хирургическое.
752 Глава 12 Заболевания слизистой оболочки рта 753
12.11.7. Рак слизистой оболочки рта и красной кайме губы язва покрывается плотным серым налетом, при
каймы губ кровоточивости — кровянисто-серыми корками. Воспалитель
ные явления в окружающих тканях могут быть выражены
На красной кайме губ и слизистой оболочке рта, в
или отсутствовать.
большинстве случаев, развивается ороговевающий
Ускоряют рост опухоли травмы острыми краями зубов,
плоскоклеточный рак, р е ж е неороговевающий. Это почти
протезов, употребление горячей пищи, курение, прижигания
всегда спиноцеллюлярный рак, возникающий из клеток
и др. Прижигающие средства нельзя применять при язвах
шиповатого слоя, и очень редко базальноклеточный рак (обыч
любой этиологии, но особенно это опасно при злокачествен
но на красной кайме нижней губы).
ных опухолях.
Клиническое течение ранних форм рака зависит от пред
После метастазирования рака в лимфатические узлы последние
шествующих предраковых заболеваний, характера роста
уплотняются, увеличиваются, затем спаиваются с окружающими
(экзофитные, эндофитные, смешанные формы). Рак характери
тканями. Особенно рано дает метастазы рак языка, что связано,
зуется безболезненным и длительным течением. Однако при
по-видимому, с большей его подвижностью.
соединение воспаления сопровождается возникновением боли.
Рак полости рта и красной каймы губ, вследствие визуаль
По внешнему виду в начале заболевания различают папилляр
ной локализации, легко диагностируется, позволяет провести
ную, инфильтративную и язвенную формы (рис. 12.38—12.40).
осмотр и пальпацию очага поражения без специальной аппа
Папиллярная форма выглядит как ограниченное уплотне
ратуры. С помощью стоматоскопа можно увидеть более ранние
ние в виде бородавчатого выроста на широком основании или
морфологические изменения. Клинический диагноз должен
ножке. Поверхность его покрыта сосочковыми разрастаниями
быть подтвержден морфологическими исследованиями — ци
и, часто, роговыми массами. При пальпации определяется
тологическим или гистологическим методом.
неглубокая инфильтрация вокруг и в основании. Опухоль
Цитологический метод исследования позволяет поставить
растет вширь и вглубь, довольно быстро распадается в центре
правильный диагноз в 90—95 % случаев. Материал в таких
и переходит в язвенную форму.
случаях берется методом соскоба или пункции.'
Инфильтративная форма рака наиболее неблагоприятна.
Основные признаки, отличающие раковую клетку от нера
В начале заболевания появляется безболезненное уплотнение,
ковой, включают:
чаще располагающееся под слизистой оболочкой. Инфильтрат
1) особенности строения клеточной оболочки и внутрикле
растет, распадается в центре, возникает типичная раковая язва.
точных мембран, вследствие чего раковые клетки легче
Язвенная форма наиболее частая, так как опухоль, в боль
отделяются от основной ткани, теряют цитоплазму с
шинстве случаев, рано начинает распадаться и выглядит как
появлением «голых» ядер;
эрозия, а затем как язва. С началом инвазивного роста вокруг
2) морфологическая и химическая анаплазия ядер разных
язвы появляется плотный валик, определяемый пальпаторно.
размеров (обычно крупнее нормальных), полихромато-
В начальной стадии уплотнение незначительное или вовсе не
филия, неравномерность в расположении хроматина,
определяется клинически, затем, вследствие быстрого роста
гигантские, многоядерные клетки, бугристость ядер, ми
опухоли, оно увеличивается, достигая иногда каменистой
тозы и др. (рис. 12.41);
плотности. В поздних стадиях преобладает картина язвенно-
3) анаплазия нуклеол, увеличение их количества;
инфильтративного роста. Язва обычно имеет приподнятые
4) добавочные включения в цитоплазме и ядре, признаки
вывернутые плотные края, неровное зернистое дно с серо-
дистрофии, фагоцитоз.
ж е л т ы м или серым некротическим налетом. На красной
754 755
2. Не есть сладкого между основными приемами пищи. из эмали в слюну. Вследствие этого наибольшее растворе
3. Не есть сладкого на ночь. ние эмали зубов наблюдается под бляшкой, в фиссурах, на
4. Если эти правила были нарушены, то следует почистить контактных поверхностях, что создает предрасположенность
зубы, пожевать не содержащую сахара жевательную к возникновению кариеса.
резинку, либо съесть очищающий полость рта продукт — От реакции слюны, скорости ее тока, количества, вязкости,
твердое яблоко, морковь, репу и др. состава зависят также течение таких процессов, как само
Патогенетическая профилактика может заключаться в очищение полости рта, ретенция в ней остатков пищи,
воздействии на слюнные железы — увеличении тока слюны, увлажнение слизистой оболочки, разжевывание и прогла
улучшении самоочищения полости рта, повышении анти- тывание пищи, формирование пищевого комка, начальная
телообразования и защитных факторов в слюне, что уве фаза переваривания пищи.
личивает резистентность органов полости рта к основным Защитная роль слюны заключается в поддержании гоме
стоматологическим заболеваниям. остаза в полости рта и реализуется благодаря:
Такая же роль в повышении устойчивости зубов к карие • минерализующей способности;
су принадлежит предотвращению аномалий зубочелюстной • смазывающей и увлажняющей функции;
системы, нормализации развития альвеолярных отростков • защитным механизмам, реализуемым благодаря содер
(глубина преддверия полости рта, уздечки губ и языка и жащимся в слюне антимикробным факторам (лизоцим,
др.). Немаловажное значение имеет своевременное лечение комплемент, пероксидаза, ДНКаза, РНКаза и др.), фак
(в начальных стадиях) кариеса, гингивита, удаление пора торам свертывания крови, набору антител, системы
женных корней зубов. «эластазы и ее ингибиторов» и др.;
Один из важных факторов профилактики кариеса зубов • процессам самоочищения полости рта за счет тока слю
заключается в поддержании гомеостаза в полости рта, ос ны, образования пищевого комка, движения мышц губ,
нову которого составляет рН ротовой жидкости. В норме он щек, языка, глотки, проглатывания пищи.
колеблется в пределах от 6,8 до 7,3. Значения рН во многом
Нарушение гомеостаза во рту связано, таким образом, с
определяют функции органов полости рта. Так, при нор
созданием кислой среды, частым приемом сахара, образова
мальных значениях рН слюна перенасыщена солями каль
нием зубного налета, возникновением сухости полости рта,
ция и фосфора. Это приводит к тому, что эмаль зубов не
ослаблением действия защитных факторов и развитием вос
растворяется в слюне, а наоборот, обогащается ионами Са и
палительных процессов.
Р, которые, входя в кристаллическую решетку тканей зу
Индексы, используемые для оценки состояния зубов. Уро
бов, укрепляют ее и препятствуют растворению. Состояние
вень профилактических мероприятий зависит от здоровья
перенасыщенности слюны способствует укреплению и со
органов полости рта. Ведущую роль в его определении
зреванию эмали зубов.
имеют количественные характеристики поражения зубов,
Совершенно по иному идут эти процессы при подкисле- определяемые с помощью различных индексов. Одним из
нии слюны, что бывает после приема сахара. При снижении основных индексов я в л я е т с я интенсивность поражения
рН до 6,7 процессы реминерализации эмали прекращаются, зубов кариесом. Для его расчета определяют индекс КПУ,
а при значениях рН 4,5—5,5, создаваемых под зубной бляш где К — количество кариозных (невылеченных) зубов, П —
кой после приема сахара, происходит переход ионов Са и Р количество леченых (пломбированных) зубов, У — количество
760 Глава 13 Профилактика стоматологических заболеваний 761
у д а л е н н ы х или п о д л е ж а щ и х удалению зубов. Сумма Во-вторых, индексы кариеса могут со временем только воз
(К+П+У) всех пораженных и утраченных зубов характери растать и с возрастом начинают отражать не имеющуюся, а
зует интенсивность кариозного процесса у конкретного че бывшую в прошлом заболеваемость кариесом.
ловека. Существуют три разновидности этого индекса: Кроме того, с помощью этих индексов нельзя учитывать
КПУ зубов (КПУз) — число кариозных и пломбирован самые начальные кариозные поражения — очаговую деми
ных зубов обследуемого; нерализацию эмали. Ее появление свидетельствует об ак
КПУ поверхностей (КПУпов) — число поверхностей зу тивности кариозного процесса. Поэтому кариозные пятна
бов пораженных кариесом; должны обязательно отмечаться и учитываться при опре
КПУпол/(КПполУ) — абсолютное количество кариозных делении лечебных и профилактических мер.
полостей и пломб в зубах. Индекс КПУ также недостаточно инсрормативен для оценки
Последний показатель более адекватен, чем два первых. состояния полости рта у пожилых людей, поскольку не учи
Для временных зубов используют показатели: тывает заболеваний пародонта, которые в этой возрастной
кп — число кариозных и пломбированных зубов времен группе служат основной причиной потери зубов. При этом
ного прикуса; далеко не всегда удается определить причину потери зубов,
кп
пов — число пораженных поверхностей; в связи с чем действительная интенсивность поражения
кпп — количество кариозных полостей и пломб. населения кариесом завышается.
Удаленные или утраченные в результате физиологичес К серьезным недостаткам индексов КПУз и КПУпов отно
кой смены зубы во временном прикусе не учитывают. Для сится их недостоверность при увеличении поражений зубов
сменного прикуса у детей рассчитывают два индекса кп — за счет образования новых полостей в леченых зубах,
для временных и КПУ — для постоянных зубов. Общую возникновения вторичного кариеса, выпадения пломб и др.
интенсивность поражения кариесом зубов подсчитывают Для профилактики кариеса, определения его активности,
путем суммирования индексов кп + КПУ. характеристики эффективности влияния профилактики ва
Таким образом, индексы КПУ и кп позволяют довольно жен учет числа кариозных пятен, он может производиться
объективно оценить интенсивность поражения зубов кариесом по такому же принципу, как и определение индекса КПУ.
у любого контингента и всего населения в целом. Именно с Особенность его при этом заключается в возможности дина
этой целью их применяют в эпидемиологических обследова мики в двух направлениях — в сторону снижения и в сто
ниях, используют для расчета необходимой стоматологичес рону увеличения, в отличие от индекса КПУ.
кой помощи населению, для разделения детей на группы Индекс заболеваемости кариесом зубов в стоматологии оп
по интенсивности поражения и активности течения кариеса. ределяется путем ежегодного прироста интенсивности кари
По рекомендациям ВОЗ, индекс КПУ в пределах 6—10 сви еса (КПУ! — КПУП). Профессором Т. Ф. Виноградовой (1978)
детельствует о высокой интенсивности кариозного пораже предложен метод определения степени активности кариеса
ния, 3—5 — умеренной, 1—2 — низкой. Основной группой зубов у детей по величине индекса КПУ, что не совсем пра
(индикаторной) ВОЗ предлагает считать 12-летних детей. вильно, так как этот индекс не отражает заболеваемости в
Указанные индексы имеют ряд недостатков. Во-первых, данный момент.
они неточно отражают стоматологическую заболеваемость, Для оценки гигиены полости рта в ходе эпидемиологи
так как включают число вылеченных и удаленных зубов. ческих исследований, проверки эффективности профилак-
762 Глава 13 Профилактика стоматологических заболеваний 763
фторирования. И наконец, требуется строжайший мони установки для доочистки и фторирования воды. При этом
торинг обмена фторидов в организме, стоматологической добавка фтора должна рассчитываться индивидуально для
заболеваемости, контроль содержания фтора во фтори каждого случая в соответствии с водопотреблением. Так,
руемом субстрате. в школах воду фторируют до концентрации ионов фтора
Фторирование воды. Оно может осуществляться для всего 2,0—3,0 мг/л, так как дети проводят в школах лишь часть
объема воды в населенном пункте. Но для этого схема водо времени. Аналогично этому концентрацию рассчитывают
снабжения этого пункта должна предусматривать наличие и для других случаев.
единой станции для очистки и обеззараживания воды. В этом Фторирование соли. Этот метод профилактики стома
месте может устанавливаться аппаратура для фторирова тологических заболеваний стал эффективно развиваться в
ния и контроля воды. Это наиболее удобный и недорогой последние десятилетия. Так как поваренная соль служит
вариант. Фториды в питьевую воду добавляются в виде раз продуктом ежедневного и повсеместного потребления, ее
личных солей до создания предельной концентрации ионов фторирование позволяет обеспечить введение в организм
F 0,8—1,2 мг/л. Конкретная концентрация определяется недостающего количества. Для этого в высокоочищенную
многими условиями — климатом, водопотреблением и др. соль добавляют фториды до предельной концентрации 250—
Имеются специальные автоматические установки для фто 350 мг на 1 кг соли. Фторированная соль должна иметь
рирования воды, позволяющие контролировать этот процесс. специальную упаковку и обозначения.
Данный метод коммунальной профилактики является од В мире опыт фторирования соли накоплен рядом стран —
ним из наиболее эффективных и экономичных. Его стоимость Швейцарией (более 40 лет), Францией, Коста-Рикой, Ямай
в городе с населением 1 млн человек не превышает 0,5 дол кой, Германией, Западной Украиной. В тех странах, где
лара в год на душу населения. В малых городах затраты фторируется соль, рекомендуется проводить активную
несколько выше. Во всем мире фторированную воду потреб подготовительную санитарно-просветительную работу с
ляют свыше 200 млн человек, в том числе в США — 50 млн населением.
человек. Доказаны безвредность и высокая эффективность этого В продаже должны быть все виды соли — как фтори
метода, и он рекомендован ВОЗ как наиболее изученный, рованной, так и без фтора, чтобы была возможность сво
результативный и экономичный. Потребление фторированной бодного выбора.
воды в течение 5 лет снижает стоматологическую заболева Фторирование молока. Этот метод также относится к
емость детей на 30—50 %, в течение 10 лет — до 70 %. числу коммунальных, хотя он имеет некоторые особенности.
Если водоснабжение населенного пункта осуществляется Необходимым условием для его внедрения должен быть дол
из многих источников, что встречается весьма часто, метод говременный прогноз наличия молока в регионе.
фторирования воды затрудняется и зависит от схемы водо Все остальные требования к фторированию молока ана
снабжения. В этом случае необходимы установки несколь логичны и для других коммунальных методов.
ких комплектов оборудования, найм большей рабочей силы Добавление фторида к молоку происходит на молокоза
и т. д., что весьма удорожает процесс фторирования воды. воде. Технический процесс фторирования хорошо отработан.
В мире широко используется и другая схема фторирования При использовании этого метода целесообразна не свобод
воды. Она применяется для отдельных школ, детских садов, ная продажа фторированного молока, а его регулярная дос
домов. В этих случаях устанавливают автоматические тавка для потребления в конкретные детские учреждения.
25-2090
770 Глава 13 Профилактика стоматологических заболеваний 771
По эффективности этот метод не уступает другим. Одна 3. Выбор медицинского и педагогического персонала для
ко он не обеспечивает охвата всех детей региона, так как осуществления профилактической работы.
его регулярная доставка возможна лишь в организованные 4. Эпидемиологическое обследование детей для выяснения
детские коллективы. уровня стоматологической заболеваемости.
Достоинство метода заключается в регулярном потреблении 5. Выбор и оснащение помещений для занятий. На этом
такого высококачественного и необходимого детям продукта, этапе необходимо также выбрать необходимые средства
как молоко. и предметы гигиены полости рта, выделить места их
В России фторирование молока осуществляется в Майко хранения, предусмотреть наглядные пособия и др.
пе, Воронеже, Смоленске, Волгограде и предусматривается 6. Определение характера, объема и последовательно
введение в ряде других городов. сти профилактических мероприятий. Этот р а з д е л
Таким образом, коммунальные методы профилактики ос должен учитывать данные эпидемиологического об
новных стоматологических заболеваний весьма эффективны, следования, изучения климатогеографических осо
экономичны и не требуют участия населения. Они нужда бенностей местности, состава воды, водопотребления,
ются лишь в минимальном участии стоматологов и органов характера питания.
здравоохранения. В связи с этим именно коммунальные ме При выборе средств профилактики основное значение при
тоды чрезвычайно перспективны для массовой профилак дают содержанию фтора в воде и ее жесткости, количеству
тики основных стоматологических заболеваний. сахара в пище и способу его потребления, уровню естественной
инсоляции, наличию в пище солей кальция, естественных
13.3.2. Групповые методы профилактики витаминов, молока и молочных продуктов, уровню гигиены
Групповые методы профилактики основных стоматологи полости рта, оценке знаний детей о ней, заболеваниям зубов
ческих заболеваний рассчитаны на применение в отдельных и их причинам.
группах, в основном организованного детского населения — На основе всего изложенного должны быть составлены
в детских садах, школах и в женских консультациях. план и перечень профилактических групповых мероприя
Особенности групповых методов профилактики заклю тий. К ним могут быть отнесены в качестве обязательных:
чаются в умении организовать профилактическую работу, • гигиеническое воспитание и обучение гигиене полости рта;
выбрать необходимые средства профилактики и обеспечить • применение фторидсодержащих зубных паст (при де
длительность и постоянство их применения. фиците фторидов в воде);
Для организации работ в группах необходимо выполнение • витаминизация диеты, особенно зимой и весной;
следующих этапов. • внедрение культуры потребления углеводов, вклю
1. Определение учреждений, где будет проводиться про чение в питание твердых овощей и фруктов д л я
филактика стоматологических заболеваний. улучшения самоочищения полости рта;
2. Получение разрешения от органов народного образо • включение в диету в качестве постоянного продукта
вания, здравоохранения, руководства учреждений на молока и молочных изделий;
проведение мероприятий (заключение договора или • и н с о л я ц и я д е т е й , особенно в у с л о в и я х сурового
издание приказа).
климата;
772 Глава 13 Профилактика стоматологических заболеваний 773
• санация полости рта. Как методы выбора можно реко заболеваемости и состояния органов полости рта. Их выполне
мендовать использование таблеток фторида натрия ние обеспечивает одновременно этиотропный и патогенетичес
(ежедневно 0,2 мг не менее 250 дней в году), нанесение кий механизмы профилактики, поскольку предусматривает
на зубы фторлака, полоскание растворами фторидов; химико-механическое удаление зубного налета — основного
• проведение санпросветработы с педагогами, родителями этиологического фактора кариеса зубов и болезней пародонта.
и медработниками школ. Без этой работы эффектив Механическое удаление налета осуществляется с помощью
ность всех мероприятий останется низкой; зубной щетки.
• осуществление периодического контроля за проведе Щетка должна быть индивидуальной для каждого члена
нием всех профилактических мероприятий; семьи. Правила ее использования просты и доступны.
• повторное ежегодное эпидемиологическое обследова 1. Вымыть руки.
ние, определение эффективности профилактических 2. Прополоскать рот водой.
мероприятий и внесение в них корректив. 3. Промыть зубную щетку водой с мылом.
Групповые профилактические стоматологические мето 4. Нанести зубную пасту (от небольшой капли до средней
ды не исключают ни индивидуальных, ни коммунальных полоски).
методов профилактики. Но следует помнить, что в условиях 5. Правильно почистить зубы.
применения коммунальных методов профилактики допус 6. Прополоскать рот водой (так, чтобы следы пасты оста
тимо использование дополнительно лишь одного метода лись в полости рта).
групповой или индивидуальной профилактики с примене 7. Промыть зубную щетку, намылить ее и оставить в ста
нием фторида. При этом гигиена полости рта — наиболее кане.
эффективное мероприятие. Щетку можно использовать до разрыхления ее пучков,
их искривления или частичного выпадения (1—3 мес).
13.3.3. Индивидуальные методы профилактики Химическое очищение зубов от налета осуществляется
Индивидуальная профилактика основных стоматологичес с помощью зубной пасты, в состав которой входят поверх
ких заболеваний основана на учете уровня здоровья, состоя ностно-активные вещества. Зубные пасты применяются в
ния зубов и органов полости рта, показателей заболеваемости нескольких целях. Фторсодержащие пасты обладают спо
конкретного пациента. Она назначается и проводится инди собностью повышать резистентность зубных тканей благо
видуально в соответствии с обнаруженными особенностями даря химическому превращению гидроксиапатита эмали в
здоровья организма и зубочелюстной системы. гидроксифторапатит, более резистентный к растворению
Основное внимание в индивидуальной профилактике долж кислотами. Кроме того, в состав многих паст входят анти
но быть уделено гигиене полости рта. После осмотра и опреде микробные вещества типа триклозана, хлоргексидина, ко
ления индекса гигиены должны быть внесены коррективы торые уничтожают неспецифическую микрофлору зубного
в ее проведение, осуществлено дополнительное обучение, налета. В составе зубных паст могут быть также различные
рекомендованы конкретные пасты и проведен контроль. противовоспалительные вещества, в основном раститель
ного происхождения. В целом зубные пасты представляют
Гигиенические мероприятия обязательны для всех без ис
собой многокомпонентную сложную систему, в состав
ключения людей, независимо от уровня стоматологической
которой входят: абразивные, увлажняющие, связующие,
774 Глава 13 Профилактика стоматологических заболеваний 775
п е н о о б р а з у ю щ и е , поверхностно-активные компоненты, кон задних зубов наружной поверхности верхней челюсти справа
с е р в а н т ы , вкусовые н а п о л н и т е л и , вода. к левой наружной части верхней челюсти, затем наоборот,
Наиболее часто в м и р е используются ф т о р с о д е р ж а щ и е но по нижней челюсти, далее — внутренняя поверхность
з у б н ы е п а с т ы т и п а « Б л е н д - а - М е д » , «Крест», «Колгейт», верхней, затем — нижней челюсти. Завершают чистку ж е
«Лакалут», «Маклинз», «Аквафреш». В России хорошие ф т о р вательными поверхностями зубов и поверхностью языка.
с о д е р ж а щ и е зубные пасты выпускают в Санкт-Петербурге Зубы лучше чистить дважды в день — после завтрака и
(«Невская Косметика») — «Невская жемчуг-фтор», «Невский перед сном. Необходим контроль чистки зубов с помощью
жемчуг-Тотал», «Детский жемчуг», а т а к ж е в Москве на ф а б специальных таблеток или растворов, окрашивающих зуб
рике «Свобода» — «Каримед», «Пародонтол», «Комильфо». ной налет («Динал»). При обучении чистке можно вначале
Ф т о р с о д е р ж а щ и е п а с т ы используют в м и р е более 500 млн окрасить налет, а затем попытаться его вычистить. После
человек, они позволили значительно снизить заболеваемость обучения необходима контрольная процедура по окрашива
кариесом. нию налета после чистки зубов. Имеет смысл ее повторять
Все зубные пасты можно р а з д е л и т ь на 2 большие группы: время от времени.
лечебно-профилактические и гигиенические. Еще один профилактический прием — полоскание полос
В выборе зубной п а с т ы д л я пациента д о л ж е н участво ти рта после еды водой или специальными растворами,
вать стоматолог с учетом строения зубочелюстной системы зубными эликсирами, растворами, предотвращающими
пациента и и м е ю щ е й с я патологии. образование зубного налета и др. Их набор достаточно широк
Правила чистки зубов лучше демонстрировать на фантомах и они также подразделяются на лечебно-профилактические
ч е л ю с т е й в к о м н а т а х гигиены, оборудованных всем необ и гигиенические.
ходимым — раковинами, зеркалами, щетками, пастами, Наконец, одной из важнейших профилактических и гиги
плакатами и пособиями. енических процедур в стоматологии является профессио
Наиболее распространен следующий метод чистки зубов. нальная гигиена полости рта. Она имеет такое название в
1. Щетку с зубной пастой помещают под углом 45° к по связи с тем, что производится стоматологом-терапевтом или
верхности десны. гигиенистом стоматологическим.
2. Основные движения щеткой — круговые, продви В понятие «профессиональная гигиена полости рта» входит
жение вперед—назад и подметающие — от десны к широкий круг мероприятий: беседа о гигиене и профилак
краю зубов. тике болезней полости рта, обучение или коррекция чистки
3. Следует производить также очищение межзубных про зубов, чистка зубов медицинским работником, снятие всех
межутков такими же движениями. видов приобретенного налета, кроме пелликулы (мягкий
4. Ж е в а т е л ь н ы е поверхности очищают д в и ж е н и я м и зубной налет, зубной камень — над- и поддесневой, налет
вперед—назад. курильщика, пигментные налеты), шлифование пломб и
5. Внутренние поверхности зубов очищают подметающими острых краев зубов, обработка (при необходимости) дезодо
и круговыми движениями. рантами, подбор индивидуальных средств профилактики, зуб
Длительность чистки зубов должна составлять не менее ных паст и щеток.
3 мин. Время лучше засекать по песочным часам. Лучше Профессиональная гигиена — наиболее эффективный ме
чистить в определенной последовательности, например от тод ухода за полостью рта, но занимает много времени и
776 Глава 13 Профилактика стоматологических заболеваний 777
сведения помогают уточнить роль углеводов в развитии сто Девятый этап предусматривает обсуждение, коррекцию
матологической патологии у обследуемых групп населения, и окончательное утверждение программы всеми заинтере
а следовательно, в построении программ профилактики, осо сованными лицами.
бенно по разделу гигиенического воспитания, определения Десятый этап — непосредственное проведение профи
уровня гигиены полости рта и выбора адекватных средств лактических мероприятий в различных группах населения.
профилактического воздействия. Они предусматривают:
Необходимо выявить также содержание минеральных ком а) курсы гигиенического воспитания с медицинским пер
понентов пищи, в первую очередь кальция. Для этого опреде соналом лечебных и детских учреждений, педагогами
ляют уровень потребления молока и молочных продуктов, а и родителями. Только убежденные в необходимости
также жесткость воды При малом потреблении молока и мягкой профилактики сотрудники и родители могут стать на
воде могут сложиться условия относительного недостатка дежными соратниками стоматологов в этой важной
кальция в диете, особенно это характерно для северных райо работе. При этом нельзя выпускать из внимания ни
нов страны. Из других качественных характеристик питания одно из перечисленных звеньев населения;
имеют значение сбалансированность белков, жиров, углево б) уроки гигиены и практические занятия непосредственно
дов в диете, наличие естественных витаминов в пище. с охваченными группами населения. Эти занятия долж
Ситуацию со стоматологической заболеваемостью улуч ны включать элементы контроля качества ухода за
шает потребление пищи, обладающей способностью очищать полостью рта, меры по улучшению и рационализации
зубы и полость рта (морковь, репа, яблоки и др.). Из других питания детей. Практическим занятиям всегда должны
выявляемых факторов необходимо оценить уровень гигиены предшествовать беседы и выступления врачей, убеж
полости рта, знание населения о ней. дающие в необходимости, простоте и эффективности
Для планирования объема и характера стоматологической профилактических мероприятий. Только при этом ус
профилактики необходимо сопоставить данные эпидемио ловии будут действенны дальнейшие практические за
логических обследований и выявленные неблагоприятные нятия по обучению и коррекции гигиены полости рта и
факторы. Их сопоставление поможет установить вероятные непосредственные мероприятия по специальной профи
причинно-следственные связи и наметить адекватные пато лактике основных заболеваний. Как теоретическую, так
генетически обоснованные методы профилактики. и практическую части занятий обязательно закрепля
Объем профилактических мероприятий и, особенно, крат ют с помощью контрольных вопросов и ответов, а их
ность их проведения зависят не только от выявленных эффективность оценивают повторным определением
дефектов питания, факторов внешней среды, но и от ин индекса гигиены полости рта. Одновременно должны
тенсивности кариеса зубов. Вполне естественно, что более быть приняты меры (административные и организаци
активные формы заболеваний, например декомпенсированная онные) по устранению обнаруженных дефектов пита
форма кариеса по Виноградовой, требуют большего объема ния в организованных детских коллективах;
и кратности профилактических вмешательств. в) специальные профилактические средства этиотропного
Восьмой этап — утверждение состава координационного и патогенетического действия. Эти средства должны
совета в администрации по выполнению профилактических быть отобраны в соответствии с реальным клиническим
программ. стоматологическим статусом в различных группах
784
Препарирование 238 - истинная 685 Реставрация зубов 272 нервной системы 724
- полостей I класса 248 - листовидная 686 Ретенция 79, 170 седечно-сосудистых
- II класса 255 - неакантолитическая 686 Ротовая жидкость 69 заболеваниях 698
- III класса 261 - себорейная 686 - органические компоненты 71 идиопатической
- IV класса 263 Пульпа зуба 364 -- состав 70 тромбоцитопении 724
- V класса 268 - воспаление 371 лейкозе 715
-- VI класса 271 - изменения возрастные 370 С эндокринной патологии 706
- твердых тканей зуба 238 - иннервация 367 Саливации нарушение 730 эритремии 720
- общие критерии 239 - кровоснабжение 368 Сальные железы 63 — иннервация 62
- этапы 242 - некроз 383 Санация полости рта 42 — парестезия 707
Привычное кусание слизистой - регенерация 369 - индивидуальная 42 — подслизистая основа 62
оболочки 619 - структура 364 - плановая 42 — поражения лучевые 623
Прикус 78 Пульпит 371 - разовая 42 — механические 615
- аномалии 79 - гнойный 378 Саркома Капоши 642 — физические 622
- временный 78 - классификация 372 Серологическое исследование 136 — химические 620
- постоянный 78 - начальный 377 Синдром — привычное кусание 619
Проба(ы) функциональные 133 - острый 378 - Бехчета 682 — собственно пластинка слизистой
- волдырная 133 - проявление клиническое 377 - Папийона—Лефевра 573 оболочки 61
- гастаминовая 133 -хронический 380 - Стивенса—Джонсона 676 — строение 60
- Кавецкого 133 - гипертрофический 381 - Шегрена 683 — трофические расстройства 707
- кожные 136 - обратимый 382 Синодентия 168 — функции 66
- провокационные 136 -- язвенный 381 Сифилид — эпителиальный слой 60
- Роттера 133 Пульпопериодонтит 382 - гуммозный 660 Слизистые железы 63
- Шиллера—Писарева 133 - папулезный 659 Слюна 69
- Ясиновского 133 Р - пустулезный 659 — буферная емкость 69
Прокладки лечебные 278, 294 - пятнистый 659 — действие
Радиовизиография 144
- изолирующие 280, 295 Сифилис 656 — минерализующее 73
Рак слизистой оболочки рта и
- последовательность работы 297 - вторичный 658 — противокариозное 74
красной каймы губ 752
- структурные 296 - первичный 657 — функция защитная 73
Расспрос 115
Протезирование 604 - третичный 660 — пищеварительная 72
Резорбция одонтогенная 188
Протравливание 280 Слизистая оболочка рта 60 Слюнные железы 68
- внешняя 188
Профилактика стоматологических - заболевания 611 — околоушные 68
-- внутренняя 188
заболеваний 755 - изменения при интоксикациях — поднижнечелюстная 69
Резцовый сосочек 63
- вторичная 42 695 — подъязычная 69
Резцы боковые челюсти верхней 86
- методы 756 агранулоцитозе 721 Стерилизация 56
- нижней 87
-— индивидуальные 772 анемии Аддисона—Бирмера Сгомалгия 379, 725
- центральные челюсти верхней 86
—- коммунальные 767 722 Стоматит аллергический 672
- нижней 86
- первичная 755 гипо- и авитаминозах 708 — афгозный хронический
Реминерализация эмали См. Эмали
Пузырек 632 гипохромной рецидивирующий 678
реминерализация
Пузырчатка 685 железодефицитной анемии 723 — гландулярный 680
Рентгенологическое обследование
- вегетирующая 686 заболеваниях желудочно- — деформирующий 680
137
- глаза 686 кишечных 701 — рубцующийся 680
Реодентография 134
- доброкачественная крови и кроветворных органов — фибринозный 679
Реопародонтография 134
неакантолитическая 687 Реплантация зуба 483 715
792 793
- Венсана язвенно-некротический - эрозивная 166 - съемные 603 Эрозия твердых тканей зубов 181
645 - эндемический 163 Шок анафилактический 669 Эхоостеометрия 562
- гонококковый 662 Фотоплетизмография 134, 561 Штифт внутриканальный 430
- катарально-геморрагический 672 Френэктомия 586 Я
- катаральный 707
- опоясывающий 639
Фторирование 767 щ Язык 64
- воды 768
- острый герпетический 633 Щеки 62 - складчатый 733
- молока 769
- хронический рецидивирующий - сосочки 64
- соли 769
637 Э - грибовидные 65
- эрозивный 672 X Экскаваторы 244 --желобоватые 65
- язвенно-некротический 672 Электрометрическое исследование - листовидные 65
Хейлит 736
Стоматологическая поликлиника .(2д - нитевидные 64
- аллергический контактный 740
24 Электроодонтодиагаостика 129 -черный 734
- атопический 742
- смотровой кабинет 26 - гландулярный 739 Эмаль 93 Ящур 643
- структура 24 - Манганотти абразивный - деминерализация 207
Стоматологическая установка 50 преканкрозный 750 - зоны 219
Стоматология - метеорологический 741 - изменение цвета 158
- терапевтическая 9 - экзематозный 743 - микроабразия 361 (,
- эксфолиативный 737 - недоразвитие 158
Т - отсутствие (аплазия) 158
Твердое небо 63 ц - проницаемость 98
Термафил 466 - механизм и пути 101
Цвет зуба определение 277 -реминерализация 208
Термометрическое исследование Цемент(ы) 105, 293
129 - созревание 102
- кариес 233 - структура 93
Трема 80 - поликарбоксилатный 305
Триммеры 244 - функции 97
- силикатный 303 - химический состав 95
Тромбоцитопеническая пурпура - силикофосфатный 304
724 Эндодонт 224, 363
- стеклоиономерные 306 - болезни 395
Туберкулез 653
- классификация 314 - лечение 400
- милиарно-язвенный 655 - стоматологические 298 - корневого канала 433
- цинк-фосфатный 302 - ошибки 476
У
- цинк-эвгенольный 301 - эффективность 481
Узел 661 Цитологический метод 135 - при вскрытии 407
Узелок 628 —- болях 409 '
Ш
Ф - отеке 410
Шизодентия 168 - травматическом повреждении
Фиброма дольчатая 619 Шинирование 601 412
Фиброматоз десен 573 Шины временные 602 Эндодонтия 363
Флюороз 163 - иммедиат-протезы 602 Эпулис 574
- форма деструктивная 166 - проволочные 602 Эритема многоформная
- меловидно-крапчатая 165 - постоянные 602 экссудативная 635, 675
- пятнистая 165 - из спаянных коронок 603 - инфекционно-аллергическая 675
- штриховая 165 - несъемные 603 - токсико-аллергическая 676
794 795