Вы находитесь на странице: 1из 400

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ

СТОМАТОЛОГИЯ
Под редакцией Е.В. Боровского

Рекомендовано Учебно-методическим объединением


по медицинскому и фармацевтическому образованию
вузов России в качестве учебника для студентов,
обучающихся по специальности «Стоматология»

2-е издание
Введение
Современный уровень развития стоматологии имеет ряд
особенностей и характеризуется появлением новых техно­
логий, современного оборудования и материалов. Однако
улучшение качества оказания помощи населению немыслимо
без одновременного повышения уровня базовой подготовки
врача-стоматолога.
Одним из важных факторов, способствующих и обеспе­
чивающих внутривузовую подготовку специалиста, являются
учебные пособия. С учетом этого мы предприняли попытку
написать учебник, который поможет будущим врачам рабо­
тать в соответствии с требованиями настоящего времени.
Высокая распространенность кариеса зубов и его осложне­
ний и заболеваний пародонта приводит не только к прежде­
временной потере зубов, но и к развитию патологических
состояний органов желудочно-кишечного тракта. С другой
стороны, заболевания органов и систем организма часто про­
являются в полости рта и отрицательно влияют на течение
имеющихся поражений: кариеса, заболеваний пародонта,
слизистой оболочки рта.
В данном учебнике изложены современные подходы к ос­
новным проблемам терапевтической стоматологии в полном
соответствии с учебным планом. Рассмотрены вопросы орга­
низации стоматологической помощи в России, определяющие
деятельность стоматологических учреждений, экспертизы тру­
доспособности в практике врача-стоматолога, представлены
основные нормативные документы, структура и функции
стоматологической поликлиники, штатные нормативы, при­
ведены основные приказы Министерства здравоохранения РФ.
В учебнике подробно, с учетом современных знаний, изложены
основы физиологии полости рта, этиология и патогенез карие­
са, что ориентирует врача на профилактическую работу.
5
4

В последние годы достигнуты значительные успехи в


создании новых пломбировочных материалов и их исполь­
зовании при реставрации зубов. Эти материалы в полной
мере отражены в учебнике. Дана полная характеристика
пломбировочных материалов и подробно изложены техника
и методика их использования. Глава 1
В последние годы в стоматологии сформировалось новое
направление — эндодонтия, занимающаяся профилактикой
и лечением осложнений кариеса. Этот раздел изложен ис­ Этапы развития терапевтической
ходя из современной трактовки причины их возникновения.
В нем представлены современные технологии и методики
стоматологии
проводимого лечения. В частности, подробно изложены Е. В. Боровский, В. К. Леонтьев
методы эндодонтической обработки корневых каналов,
возможные ошибки и осложнения, возникающие в процессе Стоматология (от греч. stoma — рот, logos — учение) —
и после лечения. медицинская дисциплина, занимающаяся изучением эти­
Особого внимания заслуживает профилактическая направ­ ологии и патогенеза заболеваний зубов, челюстей и других
ленность в стоматологии. Повышение уровня современных органов полости рта, их диагностикой, лечением и профи­
знаний о причинах возникновения и развития основных сто­ лактикой.
матологических заболеваний позволяет предупреждать их,
Стоматология как медицинская дисциплина сформирова­
либо способствует значительному их снижению. Важно, чтобы
лась в 20-х годах текущего столетия в результате слияния
профилактическая направленность в деятельности врача-
зубоврачевания и челюстно-лицевой хирургии.
стоматолога проявлялась повседневно, независимо от вида
Если челюстно-лицевая хирургия зародилась и развивалась
профессиональной деятельности. В этой связи непременное в рамках хирургии, то зубоврачевание, вплоть до XVII века,
условие успешной работы заключается в повышении сани­ не было связано с общей медициной и рассматривалось как
тарной культуры населения путем усиления санитарно-про- средство оказания помощи при болях, которое сводилось,
светительской работы. в основном, к удалению больного зуба. Зубоврачебная помощь
Не менее важный аспект в деятельности врача-стомато­ оказывалась цирюльниками, банщиками, ремесленниками и др.
лога — онкологическая направленность и раннее выявление История зубоврачевания как медицинской специальности
ВИЧ-инфицированных. ведет начало с конца XVII — начала XVIII веков. В первую
Следует отметить, что при изложении материала исполь­ очередь это связано с трудами выдающегося французского
зована международная классификация стоматологических врача П. Фошара. Разработки по изготовлению искусствен­
болезней на основе МКБ-10. ных золотых коронок, пломбирование зубов серебряной
Надеемся, что в данном издании студенты стоматологи­ амальгамой, а позже применение мышьяковистой кислоты
ческих факультетов, интерны, клинические ординаторы и для некротизации пульпы (1836) и изобретение бормашины
аспиранты найдут ответы на интересующие их вопросы. окончательно утвердили эту специальность.
Глава 1 Этапы развития терапевтической стоматологии 7
6

Зубоврачевание в России до XVII века не контролирова­ и на Высших женских курсах в Санкт-Петербурге (возглав­
лось государством. И только в 1810 г. был издан закон, по лял проф. А. К. Лимберг).
которому право на зубоврачебную практику предоставлялось А. К. Лимберг первый в России (1891) защитил диссерта­
лицам, получившим диплом «зубного лекаря». Следующим цию по одонтологии на тему «Современная профилактика и
шагом по развитию зубоврачебного образования в России терапия костоеды зубов». А. К. Лимберг является основопо­
является закон (1838), в соответствии с которым звание «дан­ ложником плановой санации рта школьников.
тист» и право на самостоятельную работу присуждались пос­ С полным основанием можно считать, что в факультетс­
ле сдачи экзамена в медицинской академии. Однако только кой хирургической клинике проф. Н. В. Склифосовского
в 1900 г. была официально запрещена подготовка дантистов в Москве, Военно-медицинской академии и на Высших женс­
ких курсах в Санкт-Петербурге были воспитаны первые уче­
путем ученичества.
ные-стоматологи: М. М. Ч е м о д а н о в , Н. Н. З н а м е н с к и й ,
В 1829 г. женщины получили право на равных с мужчи­
Н. Н. Несмеянов, А. К. Лимберг.
нами сдавать экзамены на звание зубного лекаря.
В 1883 г. в Санкт-Петербурге было организовано первое
В конце прошлого столетия произошел ряд событий,
в России научное общество дантистов, а в 1885 г. учрежден
которые оказали большое влияние на формирование спе­
печатный орган «Зубоврачебный вестник». Появление жур­
циальности. Так, в 1881 г. в Санкт-Петербурге В. И. Важинс-
нала позволило в короткий срок объединить разрозненные
ким была открыта первая в России зубоврачебная школа.
общества дантистов различных городов. В 1889 г. Московским
В Москве зубоврачебная школа была организована в 1892 г.
одонтологическим обществом был учрежден собственный
И. М. Коварским. В этот период появляются высказывания
журнал «Одонтологическое обозрение». Огромную роль
о необходимости превращения зубоврачевания в специаль­
в деле объединения дантистов в России сыграл I Всерос­
ность, которой можно овладеть, получив высшее образова­
сийский одонтологический съезд, который состоялся в Ниж­
ние. Важной вехой в этом направлении стало открытие при
нем Новгороде в 1896 г. На съезде кроме научных докладов
факультетской хирургической клинике Московского универ­
обсуждались вопросы подготовки зубоврачебных кадров,
ситета первой в России приват-доцентуры по одонтологии
был поставлен вопрос о запрещении подготовки специалис­
(1885). Доцентский курс по зубным болезням возглавил
тов путем ученичества и впервые сформулирована идея
Н. Н. Знаменский.
санации полости рта учащихся.
Огромная роль в организации курса по одонтологии при­
В 1910 г. на XI Пироговском с ъ е з д е было принято
надлежит проф. Н. В. Склифосовскому, который понимал не­
решение о необходимости учреждения на всех медицинс­
обходимость преподавания зубных болезней на медицинских
ких факультетах самостоятельных к а ф е д р одонтологии
факультетах. Следует отметить, что Н. В. Склифосовский
с клиниками и техническими лабораториями. В ноябре
проявлял интерес к зубоврачеванию и занимался научными
1918 г. вышло постановление о передаче зубоврачебного
исследованиями по этой проблеме. Он является основоположни­ образования медицинским факультетам университетов.
ком изучения кариеса зубов в России в эпидемиологическом В 1918 г. при создании Народного комиссариата здраво­
аспекте. Им впервые установлена более высокая распростра­ охранения Р С Ф С Р в его структуре была образована зу­
ненность кариеса зубов у городских жителей. боврачебная подсекция, которую возглавил П. Г. Дауге
В 1892 г. были открыты приват-доцентуры по одонтологии (1869—1946).
при Военно-медицинской академии (возглавлял П. Ф. Федоров)
8 Глава 1 Этапы развития терапевтической стоматологии 9

В марте 1920 г., в соответствии с постановлением Народного Введение додипломной (субординатура) и постдипломной
комиссариата здравоохранения и Народного комиссариата про­ (интернатура) специализации с целью повышения качества
свещения, на медицинских факультетах государственных подготовки молодых специалистов также имело важное зна­
университетов были организованы кафедры стоматологии. чение. Субординатура предусматривала специализацию по
В апреле 1920 г. курс стоматологии медицинского факульте­ всем профилям стоматологии в течение X семестра.
та МГУ в Москве реорганизован в кафедру стоматологии, Важную роль в развитии стоматологии в нашей стране
которой заведовал проф. Г. И. Вильга. С 1924 по 1926 г. ею сыграло постановление Совета Министров СССР от 05.11.76 г.
заведовал проф. Л. А. Говсеев. На этой кафедре в то время «О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической
работали будущие видные деятели стоматологии: В. А. Дуб­ помощи населению». В приказе МЗ СССР № 1166 от 10.12.76 г,
ровин, И. Г. Лукомский, И. А. Бегельман, А. Е. Верлоцкий. изданном на основании этого постановления (и имеющем
Наряду с организацией кафедр на медицинских факультетах то же название), предусмотрен ряд мер по расширению
были созданы институты: в 1919 г. в Петрограде — Институт сети стоматологических учреждений и увеличению выпуска
общественного зубоврачевания, в Киеве — Одонтологический врачей-стоматологов.
институт. В 1922 г. в Москве создается Государственный До 1990 г. в нашей стране функционировало 44 стоматоло­
институт зубоврачевания (ГИЗ), который в 1927 г. был пе­ гических факультета и 2 стоматологических института (в Москве
реименован в Государственный институт стоматологии и и Полтаве) с общим приемом на первый курс 8700 человек.
одонтологии (ГИСО), а затем в Московский медицинский В настоящее время в России имеется 31 ф а к у л ь т е т
стоматологический институт (ММСИ), где срок обучения стоматологии. Головным по высшему стоматологическому
составлял 5 лет. В 1928 г. был открыт Одесский научно- образованию является Московский Государственный ме­
исследовательский институт стоматологии — первое научно- дицинский стоматологический университет.
исследовательское учреждение в стране. Терапевтическая (консервативная) стоматология занима­
В довоенный период была создана значительная матери­ ется изучением причин возникновения и механизмов разви­
альная база по подготовке стоматологов. В 1935 г. открыто тия заболеваний зубов и околозубных тканей, заболеваний
11 стоматологических институтов. Однако война не позво­ слизистой оболочки рта, их диагностикой, разработкой ме­
лила завершить начатые преобразования. тодов лечения и профилактики.
В 1946 г. срок обучения в стоматологических институтах Уровень развития терапевтической стоматологии в значитель­
был продлен до 5 лет. Увеличивается число вузов, в которых ной степени определяет состояние стоматологической помощи
ведется подготовка стоматологов. По мере развития специальнос­ населению. Особенно важное значение принадлежит разработке
ти уже в предвоенные годы определилось три профиля и внедрению мер профилактики основных стоматологических
специализации: терапевтическая, хирургическая и орто­ заболеваний. В настоящее время уровень знаний по проблеме
педическая стоматология. В 1963 г. была открыта кафедра кариеса зубов и болезней пародонта таков, что мы можем успеш­
стоматологии детского возраста. На ряде стоматологических но заниматься предупреждением этих заболеваний.
факультетов предусмотрен курс, а в ММСИ — кафедра физио­ В терапевтической стоматологии наметилась дифферен­
терапии. В соответствии с учебным планом по специальности циация и определенная специализация. Различают карие-
«стоматология», утвержденным в 1983 г., на кафедре стомато­ сологию, эндодонтию, пародонтологию, науку о болезнях
логии детского возраста введен курс первичной профилактики. слизистой оболочки рта.
Глава 1 Этапы развития терапевтической стоматологии 11
10
Болезни слизистой оболочки рта в меньшей степени при­
Известно, что уровень исследований зависит от достиже­
влекали внимание исследователей, однако и в этом направ­
ний науки и применяемых методик. Так, в 20—30-е годы
лении имеются определенные достижения. Этой проблемой
проводились клинические исследования и определение
занимались И. Г. Лукомский, Я. С. Пеккер, Е. Е. Платонов,
химического состава тканей зуба с использованием анали­
И. О. Новак и другие видные специалисты. Большой вклад
тических методов. В 40—60-е годы появление метода ра­
в изучение заболеваний слизистой оболочки рта внесли
диоактивных изотопов и более современных биохимических
проф. Б. М. Пашков, заведовавший кафедрой кожных и ве­
методик позволило изучить биохимический состав органи­
нерических болезней ММСИ, и проф. Г. В. Банченко.
ческого вещества твердых тканей и процессы обмена в норме
В настоящее время проводится большая работа по широ­
и патологии. кому внедрению мер профилактики стоматологических за­
Проблемой кариеса занимались видные ученые И. А. Бе- болеваний, что нашло отражение в работах Е. В. Боровского,
гельман, И. Г. Лукомский, Д. А. Энтин, П. Ф. Беликов, Е. Е. Пла­ Т. Ф. В и н о г р а д о в о й , Э. М. К у з ь м и н о й , А. Г. К о л е с н и к ,
тонов, А. Э. Шарпенак. Большой вклад в изучение кариеса В. К. Леонтьева, П. А. Леуса, Г. Н. Пахомова.
зубов внес Н. А. Федоров, создавший целое направление по Научные исследования проводятся на всех кафедрах
изучению обменных процессов в твердых тканях зуба в норме факультетов и институтов. Возглавляет научные исследования
и при патологических процессах. Его ученики — Е. В. Боровс­ в нашей стране Центральный научно-исследовательский
кий, Н. А. Жижина, А. Г. Колесник, Н. В. Лисенко, А. А. Прохон- институт стоматологии (ЦНИИС), который был создан в 1962 г.
чуков, Л. А. Дагаева и др. — получили ряд важных данных, Он является головным по научным исследованиям в стране
которые коренным образом изменили ранее существовавшие и совместно с Научным советом по стоматологии при РАМН
представления о твердых тканях зуба и, в первую очередь, координирует научные исследования.
об эмали. Эти данные послужили основой для разработки со­ Главными стоматологами СССР и России были профессора
временного подхода к проблеме кариеса. А. И. Дойников, И. И. Ермолаев, Г. Н. Пахомов и др. С 1987 г. и
Не менее важной проблемой являются болезни пародон- по настоящее время Главным стоматологом Минздрава
та. Огромный вклад в их изучение внес А. И. Евдокимов. СССР, а затем России является член-корреспондент РАМН,
Кроме него болезнями пародонта занимались Д. А. Энтин, проф. В. К. Леонтьев (г. Москва).
Е. Е. Платонов, Л. М. Линденбаум, И. О. Новак, В. Ю. Кур- История стоматологии тесно связана с деятельностью
ляндский, Н. Ф. Данилевский, В. С. Иванов и др. В настоящее стоматологических обществ. В 1883 г. в Санкт-Петербурге
время пересмотрен ряд ранее существовавших взглядов на учреждается первое общество дантистов в России. В 1891 г.
этиологию и патогенез болезней пародонта, что позволило основано общество дантистов в Москве. В 1899 г. все
наметить действенные пути их профилактики. общества объединились в Российское одонтологическое
И с с л е д о в а н и я м и в области эндодонтии з а н и м а л и с ь общество.
И. Г. Лукомский, С. М. Гофунг, Т. Г. Школяр, А. Э. Анищенко, После революции, по мере нормализации политического
А. И. Евдокимов, В. М. Уваров. Л. Р. Рубин создал направление и хозяйственного положения страны, уже к концу 1921 г.
по применению физических методов в диагностике и лечении начинают работать отдельные одонтологические общества.
пульпита и периодонтита. В настоящее время этой проблемой В 1921 г. были основаны Татарское, а в 1926 г. — Новосибирс­
серьезно занимаются Е. В. Боровский, А. Т. Петрикас, А. М. Со­ кое одонтологическое общество.
ловьева, В. Н. Чиликин.
Глава 1 Этапы развития терапевтической стоматологии 13
12

В довоенный период начали свою деятельность Сара­ В программу VI Всесоюзного с ъ е з д а стоматологов,


товское (1933), Ставропольское (1937), Пермское (1939), состоявшегося в Ленинграде в 1975 г., были включены вопро­
Омское (1940) общества стоматологов. сы совершенствования стоматологической помощи населению.
Новым зтапом в истории деятельности научных стомато­ На этом съезде были обсуждены также вопросы современно­
логических обществ явилось создание Всесоюзного научного го состояния проблемы заболеваний пародонта.
медицинского общества стоматологов, которое было органи­ В 1981 г. в Ташкенте проходил VII Всесоюзный съезд
зовано в мае 1958 г. на научной конференции в Ленинграде. стоматологов, где рассматривались вопросы организации
Окончательное оформление Всесоюзного и республиканского стоматологической помощи, проблемы профилактики и ле­
научных медицинских обществ стоматологов закончилось чения воспалительных заболеваний и травм в челюстно-
в 1962 г. Всесоюзное научное общество стоматологов насчи­ лицевой области.
тывало в своих рядах более 60 000 человек. В 1987 г. в Волгограде состоялся VIII Всесоюзный съезд
Деятельность стоматологических обществ многогранна. стоматологов, на котором всестороннему обсуждению под­
Большая работа проводится по совершенствованию стома­ верглись вопросы ортопедической стоматологии.
тологической помощи населению, внедрению новых мето­ Кроме Всесоюзного научного общества стоматологов в 1965 г.
дов профилактики и лечения основных стоматологических было организовано Всероссийское научное общество стома­
тологов, которое возглавлял член-корр. АМН СССР, заслу­
заболеваний.
женный деятель науки, проф. А. И. Евдокимов. Затем пред­
Итоги развития зубоврачебного дела в дореволюционной
седателями избирались проф. В. Ф. Рудько, заслуженный
России подвел 5-й Всероссийский съезд Профессионального
деятель науки проф. Е. И. Гаврилов. С 1970 по 1993 г. пред­
союза зубных врачей, состоявшийся в апреле 1917 г. Подня­
седателем правления был проф. Е. В. Боровский.
тый съездом вопрос о необходимости коренной реформы зубо­
За это время проведено 5 Всероссийских съездов стома­
врачевания путем осуществления подготовки специалистов на
тологов: I — в 1965 г. в Калинине, II — в 1970 г. в Смоленске,
медицинских факультетах и организации общественного
III — в 1976 г. в Волгограде, IV — в 1982 г. в Ульяновске и V —
зубоврачевания решился только после революции. в 1988 г. в Новосибирске.
В ноябре 1923 г. в Москве состоялся I Всесоюзный одон­ В 1992 г. в Воронеже проходил учредительный съезд Стома­
тологический съезд. На этом и на последующих съездах пер­ тологической Ассоциации, а в феврале 1993 г. Министерством
вых лет советской власти (II Всесоюзный съезд одонтологов юстиции Российской Федерации была зарегистрирована
состоялся в Москве в 1924 г., III — в Ленинграде в 1928 г.) Стоматологическая Ассоциация России (СтАР).
решались вопросы, касающиеся проблем кариеса зубов и В апреле 1993 г. состоялся I съезд Ассоциации, на кото­
болезней пародонта. ром были избраны руководящие органы. Первым прези­
В 1962 г. в Москве состоялся IV Всесоюзный съезд стома­ дентом СтАР был избран заслуженный деятель науки РФ
тологов, посвященный состоянию и перспективам развития проф. Е. В. Боровский.
стоматологической помощи населению. Широко обсуждалась В мае 1994 г. в Волгограде состоялся II, а в сентябре 1996 г.
проблема кариеса зубов и его осложнений. в Москве — III съезд СтАР, на котором на должность
На V Всесоюзном стоматологическом съезде, проходив­ президента з а с т у п и л з а с л у ж е н н ы й д е я т е л ь науки Р Ф
шем в Киеве в 1968 г., основное внимание было уделено проф. В. К. Леонтьев.
вопросам стоматологической помощи детям.
14
Глава 1 Этапы развития терапевтической стоматологии 15

С наступлением эры рыночных отношений в России, распа­ и эффективному внедрению новых технологий профилактики
да СССР в организации, в управлении и структуре стоматоло­ и лечения, современных материалов, инструментов, обору­
гической службы страны произошли серьезные изменения. дования, анестетиков. Это позволило профессионалам за
С 1990 г. резко начало снижаться бюджетное финансиро­ 5—7 лет преодолеть многолетнее технологическое отста­
вание стоматологии. Оно упало до 20—40 % от потребности. вание от Запада. В страну широким фронтом были импор­
Были проведены большие изменения в организации здраво­ тированы материалы и оборудование многих западных
охранения, в результате чего реальное управление здраво­ фирм, организованы фирмы и Центры по продаже стомато­
охранением, в том числе и финансирование, переместилось логических товаров и обучению работе с ними. Полностью
в регионы. Другим важным введением стало создание сис­ р а з р у ш и л а с ь государственная система р а с п р е д е л е н и я
темы обязательного медицинского страхования в России, «Медтехника», она была заменена хорошо организованной
согласно которой стоматологическая помощь населению системой частных фирм.
страны должна оказываться в ее рамках путем оплаты Быстрое и значительное развитие получила отечествен­
государством, предприятиями, в том числе частными, стра­ ная промышленность, выпускающая стоматологические то­
ховых полисов. Эта система распространяется и на стома­ вары. Число таких предприятий возросло с 5 в 1 9 9 0 г . до 125
тологию. Однако объем выделяемых средств недостаточен в 2001 г. Многие из них выпускают стоматологические изде­
для оказания всей необходимой стоматологической помощи лия хорошего качества, что сократило их импорт с Запада.
населению, в связи с чем в регионах принимаются террито­ Большую роль в развитии стоматологии сыграла орга­
риальные программы бесплатного медицинского страхования низация в 1992 г. Стоматологической Ассоциации России.
с ограниченным объемом финансирования стоматологичес­ Основная роль ее заключается в защите и отражении прав
кой помощи. стоматологов перед лицом государства, общества, населения.
Недостаточность бюджетного финансирования привела к С активным участием СтАР созданы территориальные
быстрому развитию частной (платной) стоматологии в Рос­ Ассоциации в 68 регионах страны, заключен договор с
сии. За 1992—2000-е годы в стране было организовано более Минздравом России о совместной работе, осуществляется
5000 частных стоматологических поликлиник и кабинетов, в много стоматологических проектов. Основным среди них был
том числе около 1000 — в Москве. Их становление обусло­ проект Стоматологической Образовательной Программы, ко­
вило реализацию прав человека на получение медицинской торым было охвачено около 1 млн. первоклассников. Резко
помощи — права на свободный выбор врача, свободный расширена стоматологическая печать (более 20 журналов
выбор лечебного учреждения и способа оплаты лечения и и 20 газет). С 1995 г. ежегодно проводятся российские съезды
профилактики. Развитие частных клиник должно привести СтАР, российские конференции, выставки.
к созданию конкурентоспособной медицины, что положитель­ С 1922 г. издается журнал «Стоматология». В последние
но влияет на качество стоматологической помощи. годы в свет выходят новые журналы «Новое в стоматоло­
Важную роль в становлении платной медицины сыграло гии» (Москва), «Пародонтология» (С.-Петербург), «Челюстно-
Постановление Кабинета Министров о введении в здравоох­ лицевая хирургия» (Новосибирск), «Клиническая стомато­
ранение системы платных услуг. Это в значительной степени логия» (Москва). Издаются газеты «Вестник стоматологии»,
способствовало выживанию и развитию стоматологической «Dental News» (Москва), «Дантист» (С.-Петербург) и много
помощи. Развитие рыночных отношений привело к быстрому Других региональных газет.
16 17

Активному реформированию стоматологии во многом спо­


собствовала совместная работа СтАР с Минздравом Рос­
сии. Вышедшие приказы Минздрава России № 312 (1996),
№ 289 (1997), «Методические рекомендации» (2001) Минздрава
России совместно с Минфином и Фондом обязательного Глава 2
медицинского страхования во многом стали полноценной
законодательной базой, упорядочившей и решившей мно­
гие проблемы в работе стоматологов в рыночных условиях. Вопросы организации
стоматологической помощи в России
В. Д. Вагнер

2.1. Основные нормативные документы,


определяющие деятельность
стоматологической службы
Деятельность лечебно-профилактических учреждений
в Российской Федерации, в том числе и стоматологичес­
ких, независимо от их организационно-правовой основы и
формы собственности, регламентируется Основами Зако­
нодательства Российской Федерации об охране здоровья
граждан от 22 июля 1993 г. № 5487—1 (в ред. Указа Прези­
дента РФ от 24.12.1993 г. № 2288, Федеральных Законов
от 02.03.1998 г. № 3 0 — Ф З , от 20.12.1999 г. № 2 1 4 — Ф З и
от 02.12.2000 г. № 139—ФЗ).
Стоматологическую службу в России планирует и конт­
ролирует М и н и с т е р с т в о з д р а в о о х р а н е н и я Российской
Федерации, а в субъектах федерации — их администрации,
в состав которых входят комитеты (управления, департа­
менты, министерства) здравоохранения.
На всех административных уровнях управления здра­
воохранением предусмотрена должность главного специа­
листа по стоматологии. Главные специалисты назначаются
из числа наиболее квалифицированных врачей-стоматологов,
профессоров, доцентов, научных сотрудников, работающих
18 Глава 2 Вопросы организации стоматологической помощи в России 19

в области стоматологии и хорошо знающих организацию Приказом МЗ СССР «О мерах по дальнейшему улучше­
стоматологической помощи населению. Ч а щ е всего эти нию стоматологической помощи населению» от 12 июня
должности занимают главные врачи областных (республи­ 1984 г. № 670 предусмотрено:
канских, краевых) или крупных городских стоматологи­ • обеспечить дальнейшее развитие сети стоматологических
ческих поликлиник. В структуре республиканских (краевых, поликлиник, отделений и кабинетов, обратив особое
областных) стоматологических поликлиник создаются внимание на организацию стоматологических поликли­
организационно-методические отделы, которые осуществ­ ник, и прежде всего детских (п. 1.2);
ляют организационно-методическую работу по стомато­ • укомплектовать стоматологические поликлиники, от­
логии, планирование, анализ деятельности подведомственных деления и кабинеты врачами и средним медицинским
учреждений, разработку мероприятий, направленных на персоналом в соответствии с установленными штат­
повышение качества и объема стоматологической помощи ными нормативами и обеспечить систематическое по­
населению. вышение их профессиональной квалификации (п. 1.3);
Традиционно стоматологическую помощь населению • принять неотложные меры к оснащению стоматологи­
оказывают: ческих поликлиник (отделений и кабинетов), а также
• республиканские (краевые, областные) стоматологичес­ зуботехнических лабораторий средствами медицинс­
кие поликлиники; кой техники, инструментами и материалами (п. 1.5);
• образовательные и научно-исследовательские инсти­ • организовать работу стоматологических поликлиник,
туты (академии, университеты) на своих клинических отделений и кабинетов в две смены, обратив особое вни­
базах; мание на оказание стоматологической помощи населе­
• городские, районные и межрайонные стоматологичес­ нию в субботние, воскресные и праздничные дни (п. 1.6.1);
кие поликлиники; • обеспечить организацию стоматологических кабинетов
• стоматологические отделения и кабинеты многопро­ на всех промышленных предприятиях с числом рабо­
фильных поликлиник, центральных районных и участ­ тающих 1500 и более и во всех высших и средних учеб­
ковых больниц, фельдшерско-акушерских пунктов, ных заведениях с числом учащихся 800 и более (п. 1.6.4);
промышленных предприятий и учебных заведений; • обеспечить внедрение комплексной программы профи­
• ведомственные лечебно-профилактические учреждения; лактики кариеса зубов и заболеваний пародонта (п. 1.7);
• частные стоматологические учреждения (отделения, ка­ • принять неотложные меры к бесперебойной работе име­
бинеты) с различной организационно-правовой осно­ ющихся фтораторных установок на водопроводных
вой и формой собственности; станциях (п. 1.7.1);
• взрослые и детские отделения челюстно-лицевой хи­ • обеспечить плановую санацию полости рта детям, под­
рургии стационаров. росткам и взрослому населению (п. 1.8);
В последнее время значительно расширилась сеть част­ • принять меры к внедрению в практику современных
ных стоматологических клиник (отделений, кабинетов), и их методов местного и общего обезболивания; запретить
доля в объеме оказываемой стоматологической помощи на­ проведение болезненных стоматологических вмеша­
селению из года в год увеличивается. тельств, в первую очередь при пульпитах, острых
20 Глава 2 Вопросы организации стоматологической помощи в России 21

периодонтитах, р а з в и в ш и х с я заболеваниях пародонта, основанная на измерении объема их работы в условных еди­


обработке витальных зубов, без проведения соответствую­ ницах трудоемкости (УЕТ). И н т е н с и ф и к а ц и я труда врача,
щей анестезии, а по показаниям — премедикации; направленная на оказание максимальной помощи в одно по­
установить, что показанием для проведения общей анесте­ сещение, сокращает непроизводительные з а т р а т ы времени,
зии является невозможность оказания стоматологической связанные с повторными посещениями. Учет труда по УЕТ
помощи под местным обезболиванием; централизовать позволяет поднять заинтересованность в р а ч е й в конечных
оказание анестезиологической помощи в крупных сто­ результатах собственного труда, стимулировать у них рост
матологических поликлиниках (п.п. 1.8.5. и 1.8.6.). производительности и развивать профилактическую направ­
Этим же приказом утверждены: ленность в работе. Этим приказом утверждены:
• временные нормы расхода по основным видам стома­ • условные единицы учета трудоемкости работы (УЕТ)
тологических материалов, медикаментов и инструментов врачей-стоматологов и зубных врачей (приложение 1);
на одну должность врача стоматологического профиля • учетная и отчетная документация и инструкция по ее
и зубного техника в год (приложение 1); заполнению (приложения 2, 3, 4).
• основные положения программы профилактики ка­ Конечно, по прошествию более чем 10 лет многие УЕТ
риеса зубов и заболеваний пародонта среди населения перестали соответствовать затратам на их выполнение.
(приложение 2); Поэтому приказом МЗ РФ «О совершенствовании системы
• положение о главном враче стоматологической по­ учета труда врачей стоматологического профиля» от 2 октября
ликлиники республиканского, краевого, областного 1997 г. № 289 в связи с широко развивающимся процессом
подчинения (приложение 3); освоения новых технологий профилактики, диагностики и
• положение о стоматологической поликлинике рес­ лечения стоматологических заболеваний, внедрения совре­
публиканского, областного (краевого) подчинения менных материалов, инструментов, аппаратуры и в целях
(приложение 4); повышения эффективности работы и улучшения качества
• дополнение номенклатуры врачебных специальностей стоматологической помощи населению разрешено руково­
и врачебных должностей в учреждениях здравоохра­ дителям органов управления здравоохранением субъектов
нения (введена должность врача-стоматолога детского) Российской Федерации разрабатывать и утверждать:
(приложение 7). • условные единицы учета трудоемкости работы (УЕТ)
Ряд позиций этого приказа актуален и сегодня, ими ши­ врачей-стоматологов и зубных врачей на виды работ с
роко пользуются организаторы стоматологической службы. применением новых технологий их производства, не пре­
В целях развития стоматологической помощи населению, дусмотренные приказом МЗ СССР от 25.01.88 г. № 50.
упорядочения системы учета труда врачей стоматологичес­ • нормы расхода на новые виды стоматологических
кого профиля и ориентации их работы на конечные резуль­ материалов, медикаментов и инструментов на одну
таты приказом МЗ СССР «О переходе на новую систему учета должность врача стоматологического профиля и зуб­
труда врачей стоматологического профиля и совершенство­ ного техника в год.
вании формы организации стоматологического приема» от Инструкция по расчету УЕТ работы врачей-стоматологов
25 января 1988 г. № 50 введена система учета труда врачей, и зубных в р а ч е й у т в е р ж д е н а одноименным приказом
МЗ РФ от 15.11.01 г. № 408.
22 Глава 2 Вопросы организации стоматологической помощи в России 23

В целях ускорения развития стоматологической помощи • укрепление ортопедических отделений и зуботехни-


населению приказом МЗ СССР «О комплексной программе ческих лабораторий;
развития стоматологической помощи населению» от • совершенствование методов диагностики (рентгеноло­
18 ноября 1988 г. № 830 утверждена комплексная программа гия, функциональная диагностика и др.).
развития стоматологической помощи в стране до 2000 г. Приказом МЗМП РФ «О правилах предоставления плат­
Кроме преамбулы программа содержит 13 разделов, в кото­ ных медицинских услуг населению» от 29 марта 1996 г. № 109
рых определены основные направления совершенствования объявлено Постановление Правительства Российской Фе­
стоматологии и предусматривается: дерации «Об утверждении Правил предоставления платных
• увеличение численности врачей-стоматологов из рас­ медицинских услуг населению медицинскими учреждениями»
чета до 5,9 должностей на 10 тыс. населения; от 13 января 1996 г. № 27 и рекомендовано руководителям
• увеличение числа стоматологических поликлиник, в том органов управления здравоохранением субъектов Российс­
числе хозрасчетных; кой Федерации принять меры по его выполнению.
• развитие стационарной стоматологической помощи и Изданию приказа МЗМП РФ «Об организации работы сто­
увеличение норматива до 0,5 койки на 10 тыс. взросло­ матологических учреждений в новых экономических условиях
го и до 0,4 койки на 10 тыс. детского населения; хозяйствования» от 6 августа 1996 г. № 312 предшествовало крайне
• развитие материально-технического оснащения стома­ недостаточное бюджетное финансирование стоматологических
тологической службы; учреждений, невозможность фондов обязательного медицинского
страхования (ФОМС) компенсировать дефицит средств бюджета,
• увеличение численности стоматологических сестер (при
что привело к снижению уровня удовлетворения потребности на­
соотношении между врачами-стоматологами и сестрами 1:1);
селения в стоматологической помощи и ее качества, сдерживало
• открытие новых стоматологических ф а к у л ь т е т о в ,
внедрение в практику новых технологий лечения. Для решения
факультетов усовершенствования врачей, подготовка
этой проблемы, хотя бы частично, руководителям органов управ­
научных кадров;
ления здравоохранением рекомендовалось предусмотреть:
• развитие детской стоматологии, особенно ортодонти-
• бюджетное финансирование стоматологических учреж­
ческой помощи и профилактики;
дений в соответствии с выполненным объемом работы,
• разработка и выпуск новых пломбировочных материалов;
выраженным в УЕТ;
• увеличение объема помощи при заболеваниях паро-
• расходы, не восстанавливаемые бюджетом или ФОМС,
донта и слизистой оболочки рта;
компенсировать за счет хозрасчетной деятельности
• широкое внедрение анестезиологических пособий в сто­
в рабочее время;
матологическую практику;
• вести отдельный учет и накопление имущества, приоб­
• создание центров по оказанию помощи больным с врож­
ретенного по результатам хозрасчетной деятельности;
денными и приобретенными дефектами, деформация­
• вести раздельный статистический и финансовый учет
ми лица и челюстей;
в зависимости от источников финансирования.
• разработка и внедрение мероприятий по профилак­
Приказом предусмотрен ряд поручений главному стома­
тике и ранней диагностике злокачественных опухолей
тологу МЗ РФ, в частности, разработать механизм ценооб-
челюстно-лицевой локализации;
24 Глава 2 Вопросы организации стоматологической помощи в России 25

р а з о в а н и я в стоматологии, с т а н д а р т ы объема стоматологи­ Схема 2.1.


ческой помощи и др. Примерная структура областной стоматологической
Д л я обеспечения г р а ж д а н гарантированной бесплатной поликлиники
стоматологической помощью, о т в е ч а ю щ е й современным т р е ­
бованиям, необходимо провести р е ф о р м и р о в а н и е стомато­
логической с л у ж б ы . Приказом М З Р Ф «Об утверждении
плана мероприятий по подготовке проведения реформы сто­
матологической службы» от 2 июля 1999 г. № 259 у т в е р ж ­
ден план подготовки, п р е д у с м а т р и в а ю щ и й порядок аренды,
м е х а н и з м п р и в а т и з а ц и и стоматологических у ч р е ж д е н и й , и х
паспортизацию, р а з р а б о т к у сроков гарантий и др.

2.2. Стоматологическая поликлиника —


структура и функции
Основным звеном в системе оказания стоматологической
помощи населению в России является стоматологическая
поликлиника. Традиционно сложившаяся структура стомато­
логических поликлиник включает отделения терапевтической
стоматологии, хирургической стоматологии, ортопедической
стоматологии с зуботехнической лабораторией, физиотерапии,
рентгеновский кабинет (как правило, для производства ден­
тальных рентгенограмм). В настоящее время в структуре
стоматологических поликлиник организуются отделения
(кабинеты) анестезиологии, отделения (кабинеты) по ле­
чению заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта,
реставрационной терапии, имплантологии, кабинеты
(комнаты) гигиены полости рта и профилактические отде­
ления. В крупных стоматологических поликлиниках раз­
вертываются кабинеты функциональной диагностики, кли­
ническая лаборатория, централизованная стерилизационная,
аптечный киоск. В республиканских, областных, краевых В положениях о стоматологических поликлиниках (При­
стоматологических поликлиниках, а т а к ж е в стомато­ ложения 4 и 5 к приказу МЗ СССР № 1166 от 10 декабря
логических поликлиниках при ц е н т р а л ь н ы х районных 1976 г., пункт 7) отмечено, что «... конкретная структура
больницах организуются отделения передвижной сто­ поликлиники устанавливается органом здравоохранения по
матологической помощи. подчиненности». Нами представлена примерная структура
областной стоматологической поликлиники (схема 2.1).
26 Глава 2 Вопросы организации стоматологической помощи в России 27

Областные стоматологические поликлиники располагаются населению. Ее основные з а д а ч и о п р е д е л я е т с я «Положением


в областных центрах (городах). По организационно-мето­ о стоматологической поликлинике», утвержденным Прика­
дическим вопросам они подчинены республиканским сто­ зом МЗ СССР от 10 декабря 1976 г. № 1166 (Приложение 4).
матологическим поликлиникам. Основными задачами этих 1. Реализация мероприятий по первичной профилактике
поликлиник являются организационно-методическое стоматологических заболеваний среди населения.
руководство и лечебно-консультативная помощь в работе 2. Обеспечение в полном объеме высококвалифициро­
стоматологических учреждений, расположенных в сельс­ ванной стоматологической помощи населению по всем
кой местности и городах областного подчинения. специальностям.
Стоматологические поликлиники в городах областного под­ 3. Организация статистического учета и отчетности.
чинения, входящие в состав центральных районных больниц, 4. Изучение и распространение передового опыта, внедре­
осуществляют организационно-методическое руководство всеми ние новых методов профилактики, диагностики и
стоматологическими учреждениями данного района, оказывают лечения стоматологических заболеваний.
лечебно-консультативную помощь в работе стоматологичес­ 5. Повышение квалификации врачей и среднего медицинс­
ких учреждений района. кого персонала.
Городские стоматологические поликлиники, расположен­ 6. Консультативная работа, сопровождаемая выдачей ме­
ные в городах республиканского и краевого подчинения, дицинского заключения больным с указанием диагноза,
осуществляют организационно-методическое руководство проведения лечения и дальнейших рекомендаций.
межрайонными и районными стоматологическими поликли­ Стоматологическое терапевтическое отделение входит в
никами данного города и оказывают лечебно-консультатив­ структуру стоматологической поликлиники, а также может
ную помощь в их работе. В городах, не имеющих районного организовываться в составе лечебно-профилактического
деления, также создается городская стоматологическая по­ у ч р е ж д е н и я общего п р о ф и л я (поликлиника, м е д и к о -
ликлиника, выполняющая те же функции по отношению к санитарная часть, центральная районная больница). Его штат
другим стоматологическим учреждениям. зависит от количества обслуживаемого населения и объема
В соответствии с современными требованиями в структуре выполняемой работы. Организационную структуру стома­
стоматологических поликлиник предусматривается создание тологического терапевтического отделения можно предста­
смотровых кабинетов. Работающие в них врачи-стоматологи вить следующим образом (схема 2.2).
обеспечивают обоснованное (по показаниям) направление В крупных стоматологических поликлиниках, при боль­
больных к врачам поликлиники, оказывающим специализиро­ шом количестве врачебных должностей (более 20), может
ванную стоматологическую помощь, назначают необходимые быть организовано 2—3 отделения. При этом каждое из них
дополнительные обследования, что также экономит рабочее специализируется на лечении определенных заболеваний
время остальных врачей поликлиники. Кроме того, врачи полости рта, например отделение, занимающееся лечением
смотровых кабинетов должны оказывать помощь больным заболеваний слизистой оболочки рта, пародонта, эндодонти-
при острой зубной боли, если нет возможности направить ческое отделение или реставрационной терапии. В частных
их в соответствующее отделение или кабинет. стоматологических учреждениях, а также в небольших по­
Стоматологическая поликлиника предназначена для ока­ ликлиниках или отделениях могут выделяться кабинеты для
зания высококвалифицированной стоматологической помощи узкоспециализированного приема.
28 Глава 2 Вопросы организации стоматологической помощи в России 29

Схема 2.2. Врачебный персонал


Структура стоматологического терапевтического отделения 1. Должности врачей-стоматологов и врачей-стоматологов-
хирургов устанавливаются из расчета:
а) 4 должности на 10 тыс. человек взрослого населения
города, где расположена поликлиника;
б) 2,5 должности на 10 тыс. человек взрослого сельско­
го населения;
в) 2,7 должности на 10 тыс. человек взрослого населе­
ния других населенных пунктов.
2. Должности врачей для обеспечения консультативной и
организационно-методической работы по стоматологии
устанавливаются в штате одной из стоматологических
поликлиник областного, краевого, республиканского
подчинения из расчета 0,2 должности на 100 тыс. че­
ловек взрослого населения, прикрепленного к указан­
ной поликлинике по этим видам помощи.
3. Должности заведующих отделениями устанавливают­
ся из расчета 1 должность на каждые 12 должностей
врачей-стоматологов и врачей-стоматологов-хирургов,
положенных поликлинике по настоящим штатным нор­
мативам, но не более 3 должностей на поликлинику.
Средний медицинский персонал
4. Должности медицинских сестер врачебных кабинетов
устанавливаются из расчета 1 должность на 2 долж­
ности врачей-стоматологов.
Младший медицинский персонал
5. Должности санитарок устанавливаются из расчета
1 должность на 3 должности врачей-стоматологов.

2.3. Штатные нормативы в стоматологии Рядом приказов, изданных позже, вносятся изменения в
штатные нормативы Так, приказом МЗ СССР «О комплекс­
Определяющим документом при формировании штат­ ной программе развития стоматологической помощи в СССР
ного расписания стоматологических поликлиник является до 2000 г.» от 18 ноября 1988 г. № 830 предусмотрено увеличе­
Приказ МЗ СССР «О штатных нормативах медицинского ние числа врачей-стоматологов из расчета до 5,9 должностей
персонала стоматологических поликлиник» от 1 октября на 10 тыс. населения и числа стоматологических сестер (из
1976 г. № 950. соотношения между врачами-стоматологами и сестрами 1:1).
30 Глава 2 Вопросы организации стоматологической помощи в России 31

часы. Больных, нуждающихся в косметическом лечении (ре­


2.4. Организация приема стоматологических ставрации), назначают на прием в дневное время для того,
больных. Медицинская документация чтобы врач мог определить цвет зубов при естественном ос­
Стоматологическая помощь является одним из массовых вещении. При повторном назначении пациентов необходимо
видов медицинской помощи. учитывать их возраст, состояние здоровья, режим работы.
Согласно приказу МЗ СССР «О переходе на новую сис­ Основным документом для учета работы врача-стома­
тему учета труда врачей стоматологического профиля и толога любой специальности является медицинская карта
совершенствовании формы организации стоматологического стоматологического больного ф. 043-у, у т в е р ж д е н н а я
приема» от 25 января 1988 г. № 50 учет труда врачей-сто­ приказом МЗ СССР «Об утверждении форм первичной
матологов проводится по условным единицам трудоемкости медицинской документации учреждений здравоохранения»
(УЕТ). За 1 УЕТ принят объем работы врача, необходимый от 4 октября 1980 г. № 1030.
для наложения пломбы при среднем кариесе. При шести­ Медицинская карта состоит из паспортной части, кото­
дневной рабочей неделе врач должен выполнить 21 УЕТ, рая оформляется в регистратуре при первичном обращении
при пятидневной — 25 УЕТ в рабочий день. пациента в поликлинику, и медицинской части, заполняе­
Постановлением Правительства РФ «О программе го­ мой непосредственно врачом.
сударственных гарантий оказания гражданам Российской Паспортная часть. Каждой медицинской карте присваива­
Федерации бесплатной медицинской помощи» от 24 июля ется порядковый номер, который регистрируется в компью­
2001 г. № 550 внесены изменения и дополнения в методи­ тере или, при его отсутствии, в специальном журнале.
ческие рекомендации по формированию и экономическому Графы с указанием фамилии, имени, отчества, полной даты
обоснованию территориальных программ государственных рождения, пола, адреса и места работы больного могут быть
гарантий о к а з а н и я г р а ж д а н а м Российской Ф е д е р а ц и и заполнены только при наличии документа, подтверждаю­
бесплатной медицинской помощи. В Приложении 3 упо­ щего личность пациента (паспорт, военный билет или удос­
мянутых выше методических рекомендаций приводится товерение военнослужащего). В связи с введением в России
Классификатор основных стоматологических лечебно- обязательного медицинского страхования в паспортной части
диагностических мероприятий и технологий, выраженных необходимо указать название страховой компании и номер
в условных единицах трудоемкости. страхового полиса.
Чаще всего работа врача-стоматолога организуется в две Медицинская часть. Графу «диагноз» заполняют только
смены с чередованием утро—вечер через день. Для выпол­ после полного обследования больного. Допускается его пос­
нения предусмотренных нормативов врач обычно принима­ ледующее уточнение, расширение или даже изменение с
ет 8—12 пациентов, при этом одна треть из них должны обязательным указанием даты. Диагноз должен быть развер­
быть первичными, т. е. поступать к врачу по направлению нутым, описательным, только стоматологическим и соответ­
из регистратуры или смотрового кабинета, если он имеется ствовать международной классификации стоматологических
в структуре поликлиники. На первые часы работы обычно болезней на основе МКБ-10 (третье издание ВОЗ, 1997 г.).
назначают более сложных больных, например с пульпита­ Жалобы записывают со слов больного или родственников,
ми, периодонтитами. Если в кабинете ведется смешанный они должны наиболее полно отражать стоматологический
прием, то хирургических больных назначают на утренние статус пациента.
32 Глава 2 Вопросы организации стоматологической помощи в России 33

В г р а ф у «перенесенные и с о п у т с т в у ю щ и е заболевания» и н ф е к ц и о н н ы х заболеваний, которые ф и к с и р у ю т


вносят данные как со слов пациента, на что необходимо при к а ж д о м их случае);
сделать ссылку, так и из официальных медицинских доку­ • листок для отметок осмотра на онкопатологию;
ментов (выписки из медицинских карт, консультативные • листок для учета R-нагрузок;
заключения, справки, листки нетрудоспособности). • листок для результатов микрореакций.
В графе «развитие настоящего заболевания» указывают время Медицинская карта стоматологического больного являет­
появления первых признаков заболевания, их причины, дина­ ся юридическим документом, не выдается на руки пациен­
мику развития, проводимое ранее лечение и его результаты. там, хранится в регистратуре 5 лет, а затем сдается в архив
При описании результатов внешнего осмотра обращают со сроком хранения 75 лет.
внимание на состояние области височно-нижнечелюстного Приказом МЗ СССР «О переходе на новую систему учета
сустава, поднижнечелюстных и околоушных слюнных же­ труда врачей стоматологического профиля и совершенство­
лез, лимфатических узлов. вания формы организации стоматологического приема» от
Осмотр полости рта начинают с оценки твердых тканей 25 января 1988 г. № 50 утверждены следующие учетные
зубов и тканей пародонта, что отмечают в зубной формуле. формы документации:
В соответствии с решением Совета Стоматологической Ас­ • листок ежедневного учета работы врача-стоматолога
социации России, с 2000 г. повсеместно введена зубная фор­ ф. № 037/у-88 (Приложение 2);
мула, принятая ВОЗ (см. главу IV «Методы обследования • сводная ведомость учета работы врача-стоматолога
больного»). ф. № 039-2/у (Приложение 3);
Зубная формула отражает наличие кариозных полостей, • типовая инструкция по заполнению ф. № 037-2у-88
корней зубов, ортопедических конструкций, состояние па­ (Приложение 4).
родонта, степень его атрофии и степень подвижности зубов.
Под зубной формулой записывают дополнительные данные
относительно зубов, альвеолярных отростков и др.
2.5. Планирование работы врача-стоматолога
При каждом обращении пациента и проведении ему ле­ В практическом здравоохранении объем медицинской
чебных мероприятий необходимо разборчиво и подробно помощи определяется по количеству УЕТ, которое должен
вести «дневник», отражающий жалобы больного на момент выполнить врач-стоматолог в течение года.
обращения, объективный статус, диагноз и перечень лечебно- При этом учитывается необходимость использования каж­
профилактических мероприятий. Завершают записи отмет­ дым врачом 4 ч рабочего времени ежемесячно для проведе­
кой об объеме выполненной работы, выраженном в УЕТ, ния санитарно-просветительской работы, потери рабочего
фамилией и подписью врача. времени из-за временной нетрудоспособности по причине
В каждом лечебном учреждении может заполняться только болезней врачей-стоматологов и для посещения врачебных
одна медицинская карта, в которой делают записи все специа­ и научно-практических конференций. Кроме того, в каждом
листы, дабы сохранить преемственность при лечении больного. лечебно-профилактическом учреждении имеется план про­
В медицинской карте должны быть следующие вкладыши: фессионального усовершенствования врачей (1 раз в 5 лет).
• листок уточненных диагнозов, в который вносят Сумма всех этих потерь рабочего времени с учетом 36 рабо­
только в п е р в ы е установленные диагнозы (кроме чих дней, используемых на отпуск, должна вычитаться из
2-2090
34 Глава 2 Вопросы организации стоматологической помощи в России 35

общего числа рабочих дней. В т а к о м с л у ч а е ф о р м у л а р а с ч е ­ Вместе с тем руководителям лечебно-профилактических


та планового годового объема д е я т е л ь н о с т и в р а ч а - с т о м а т о ­ учреждений дано право устанавливать индивидуальные нормы
лога п р и о б р е т а е т с л е д у ю щ е е с о д е р ж а н и е : нагрузки с учетом уровня стоматологической заболеваемос­
Б = 25 х (365 — в — п — z — с — з — к — у), где ти населения, ее структуры, обеспеченности врачебными
кадрами, оснащенности современным оборудованием, внедре­
Б — годовой планируемый объем работы врача-стоматолога;
ния экономичных, но производительных технологий и
25 — норма нагрузки врача-стоматолога в день, утверж­ других конкретных местных условий (приказ МЗ СССР
денная приказом МЗ СССР «О переходе на новую сис­ от 29.12.79 г. № 1332).
тему учета труда врачей стоматологического профиля
и совершенствовании формы организации стоматоло­
гического приема (УЕТ)» от 25 января 1988 г. № 50;
2.6. Анализ деятельности стоматологического
365 (366) — число дней в году; отделения, кабинета. Показатели работы
в — число выходных дней в году (рассчитывается по пя­ врача-стоматолога
тидневной рабочей неделе согласно постановлению
Результативность деятельности клиники, отделения, ка­
Минтруда от 29.12.92 г. № 65);
бинета или врача оценивается по основным показателям,
п — число праздничных дней в году;
характеризующим их работу, в сравнении со средними по­
г — число дней основного (24) и дополнительного (12) от­
казателями по городу (области) за предыдущие годы.
пусков (в соответствии со ст. 67 КЗОТ рассчитывается
Для оценки работы врача-стоматолога на терапевти­
по шестидневной рабочей неделе);
ческом приеме рассчитывают следующие количественные
с — число дней для проведения санитарно-просветитель-
показатели.
ской работы (4 ч в месяц х 10,5 мес = 42 ч, или 7 рабо­
чих дней); 1. Принято больных в день.
з — число рабочих дней, утраченных по заболеваемости 2. Наложено пломб в день.
врачей (среднее число дней нетрудоспособности среди 3. Санировано больных в день.
врачей учреждения за год составляет, исходя из прак­ 4. Выработано УЕТ в день.
тики, от 10 до 12 рабочих дней); 5. Первичных больных (%).
к — число рабочих дней, затраченных на проведение кон­ 6. Санировано от первичных (%).
ференций (2 ч в месяц х 10,5 мес = 21 ч, или 3,5 рабо­ 7. Количество УЕТ на 1 посещение.
чих дня); 8. Количество УЕТ на 1 пломбу.
у — число рабочих дней, затраченных на курсы усо­ 9. Количество посещений на 1 пломбу.
вершенствования (не менее 144 ч, или 24 рабочих дня
1 раз в 5 лет). Качественные показатели работы врачей-стоматологов на
терапевтическом приеме имеют не менее важное значение
В результате указанных расчетов число дней в году, ког­
Для оценки их деятельности.
да врач непосредственно выполняет свою врачебную функ­
цию, составляет ориентировочно 175, при этом максимально 1. Преобладание количества пломб, наложенных при
возможная величина — 4525 УЕТ. неосложненном кариесе, над количеством пломб,
36 Глава 2 Вопросы организации стоматологической помощи в России 37

наложенных после лечения пульпитов и периодонти­ значение. В практической деятельности врачу любой специ­
тов, не менее чем в 2 раза. альности, в том числе и стоматологу, постоянно приходится
2. Преобладание количества наложенных пломб над ко­ решать три взаимосвязанных вопроса: диагноз, лечение и
личеством произведенных удалений зубов не менее чем трудоспособность больного. В отношении последней врач
в 2 раза. должен выявить:
3. Законченность постановкой пломбы начатого лечения а) причины утраты трудоспособности;
зуба при среднем количестве не более 2 посещений на б) степень и характер нетрудоспособности;
1 пломбу. в) начало и продолжительность нетрудоспособности.
4. Отсутствие осложнений после лечения зубов. Нетрудоспособность — это невозможность продолжать
5. Длительность сохранения в зубе наложенной пломбы привычную профессиональную деятельность вследствие ме­
не менее 2 лет. дицинских или социальных противопоказаний.
6. Применение обезболивающих средств при обработке Временная нетрудоспособность — невозможность по состо­
кариозных полостей. янию здоровья выполнять работу в течение относительно
7. Расширение показаний к консервативной терапии зу­ небольшого промежутка времени — носит обратимый, пре­
бов, осложненных периодонтитом с учетом новейших ходящий под влиянием лечения характер.
достижений стоматологии. Экспертиза временной нетрудоспособности трудящихся
8. Применение рентгенодиагностики во всех случаях ле­ осуществляется в лечебно-профилактическом учреждении
чения пульпитов и периодонтитов. врачом или комиссией врачей в соответствии с положением,
9. Снятие зубного камня (при его наличии) у всех больных, утвержденным приказом МЗМП РФ «О мерах по совер­
обратившихся за любой стоматологической помощью. шенствованию экспертизы временной нетрудоспособности»
10. Выделение специальных врачебных приемов для ле­ от 13.01.95 г. № 5.
чения больных с пародонтитом. В стоматологической практике решение вопроса о трудо­
11. Проведение систематической плановой санации, а способности больного зависит от квалификации врача, его
также применение реминерализирующих препаратов умения правильно и своевременно диагностировать общее и
фтора и др. стоматологическое заболевание, уточнить его характер, ста­
12. Проведение обязательной санации полости рта при дию, определить и назначить необходимые методы лечения
хронических заболеваниях (туберкулезная интоксика­ с соблюдением принципов реабилитации с момента первой
ция, ревматизм, желудочно-кишечные заболевания и встречи врача и больного. Доля случаев нетрудоспособности
др.) в контакте с участковым врачом. от числа всех обращений за стоматологической помощью
13. Диспансеризация стоматологических больных. составляет от 2,4 до 4,8 %.
В практической деятельности стоматолога-терапевта
2.7. Экспертиза нетрудоспособности в вопрос экспертизы нетрудоспособности пациента чаще всего
практике стоматолога-терапевта возникает при острых и обострениях хронических воспали­
тельных процессов периапикальных тканей зубов, при забо­
Экспертиза нетрудоспособности в системе здравоохранения леваниях слизистой оболочки рта, языка, тканей пародонта.
имеет большое медицинское, социальное и экономическое Пациенты с болезнью твердых тканей зубов (повышенное
38 Глава 2 Вопросы организации стоматологической помощи в России 39

стирание зубов, сошлифовывание зубов, эрозия, кариес и клиническая картина стоматологических заболеваний очень
т. д.) чаще всего трудоспособны и в освобождении от работы изменчива. Наблюдение больных через короткие сроки по­
не нуждаются. При остром пульпите, когда ночные боли зволяет учесть изменения и активизировать лечение путем
вызвали нарушение нормального отдыха, а на врачебном дополнительных назначений и манипуляций.
приеме невозможно было полностью устранить боль, паци­ Временная нетрудоспособность удостоверяется листком
ентам, профессия которых требует значительной концент­ нетрудоспособности, а в некоторых, указанных в законода­
рации внимания (летчик, крановщик, водитель и др.), врач тельстве случаях — справкой лечебно-профилактических
имеет право выдать листок нетрудоспособности на 1—2 дня. учреждений.
Этой же категории больных листок нетрудоспособности Листок нетрудоспособности — документ, удостоверяющий
может выдаваться на 1 день (по показаниям) в случае при­ временную нетрудоспособность и дающий право невыхода на
менения во время лечения наркотических и сильнодействую­ работу, на отпуск и на получение денежного пособия из средств
щих препаратов. социального страхования. Листок нетрудоспособности обес­
Утрата трудоспособности при гингивите зависит от его печивает учет, отчетность и возможность изучения заболе­
стадии и характера общего заболевания, вызвавшего р а з ­ ваемости с временной потерей трудоспособности.
витие гингивита. При обострении хронического гингиви­ Выдача листков нетрудоспособности производится в со­
та листок нетрудоспособности может быть выдан сроком ответствии с инструкцией «О порядке выдачи документов,
от 3 до б дней и при язвенно-некротическом гингивите — до удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан»,
7—10 дней. При различных формах хейлита, в случае утвержденной приказом МЗМП РФ от 19.10.94 г. № 206 и
развития воспалительных явлений в толще губы, вопрос о постановлением ФСС РФ от 19.10.94 г. № 21 «Об утверж­
продолжительности временной нетрудоспособности решается дении инструкции о порядке выдачи документов, удосто­
индивидуально. Это зависит от профессии больного, его ре­ веряющих временную нетрудоспособность граждан». Офор­
чевой нагрузки. Например, при актиническом хейлите, во мление документов, удостоверяющих временную нетрудос­
время его обострения, сопровождающегося общим недомо­ пособность, осуществляется в соответствии с приказом
ганием, временная нетрудоспособность может составить МЗМП РФ от 13.01.95 г. № 5.
2—4 дня. Врач-стоматолог может встречаться в своей прак­ Существует три системы выдачи листков нетрудоспособ­
тике с такими заболеваниями, как пузырчатка, туберкулез, ности: централизованная, децентрализованная и смешанная.
красная волчанка, сифилис. В этих случаях диагностика, ле­ При централизованной системе листки нетрудоспособности
чение и экспертиза нетрудоспособности должны проводить­ выдаются ответственным лицом в специально организован­
ся с участием врачей других специальностей (фтизиатра, ных кабинетах (бюро) по выдаче листков нетрудоспособнос­
дерматолога, венеролога). ти, куда поступают медицинские карты больных с записями
В амбулаторной стоматологической практике рекоменду­ лечащих врачей. Эта система применяется в стационарах и
ется выдача листка нетрудоспособности на короткие сроки крупных поликлинических лечебно-профилактических уч­
(2—3 дня) с последующим краткосрочным продлением, при реждениях. При децентрализованной системе, чаще всего
необходимости, что позволяет вести динамическое наблю­ практикуемой в сельском здравоохранении, листки нетру­
дение за больными. Следует помнить, что из-за высокой ре­ доспособности выдаются под роспись лечащему врачу, ко­
генеративной способности тканей челюстно-лицевой области торый по мере их расходования отчитывается по корешкам
40 Глава 2 Вопросы организации стоматологической помощи в России 41

в ы д а н н ы х л и с т к о в нетрудоспособности. Достаточно часто 1. Плановость — установление последовательности и


применяется смешанная система, когда большая часть лист­ оптимальных сроков проведения организационных,
ков нетрудоспособности выдается централизованно в регист­ лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических
р а т у р е и л и с п е ц и а л ь н о организованном к а б и н е т е (бюро), мероприятий.
но н е к о т о р ы м с п е ц и а л и с т а м , в основном у ч а с т к о в ы м и л и 2. Комплексность: а) направление лечебных мер не толь­
цеховым врачам, определенное их количество в ы д а е т с я под ко на ликвидацию локального процесса, но и на общее
роспись д л я в ы д а ч и больным на дому. П р и этом отчетность оздоровление организма; б) проведение мероприятий
т а к а я ж е , как и в предыдущем случае. Т а к а я система наибо­ по оздоровлению окружающей среды; в) проведение
лее часто применяется в поликлинических лечебно-профи­ оздоровительных мероприятий совместно с педиат­
лактических у ч р е ж д е н и я х и, особенно, во в р е м я эпидемий рами, терапевтами, гигиенистами, врачами других
инфекционных заболеваний. специальностей, средним медицинским персоналом и
П р и выдаче листков нетрудоспособности и определении общественностью.
сроков его продления л е ч а щ и й врач основывается на 3. Выбор ведущего звена из общего комплекса мероприя­
всестороннем медицинском освидетельствовании больного тий (особое внимание уделяется при этом тем лечебно-
(определение вида, причины нетрудоспособности, степени п р о ф и л а к т и ч е с к и м м е р о п р и я т и я м , которые при
выраженности функциональных изменений, исхода болезни данном виде патологии являются решающими).
и трудового прогноза) после личного осмотра с соответству­ 4. Дифференцированный подход к назначению оздоро­
ющей записью в медицинской документации. Неправильная вительных мер с учетом: уровня и структуры стома­
выдача или неправильное заполнение листка нетрудоспо­ тологической заболеваемости и обусловливающих их
собности влечет за собой дисциплинарную и уголовную факторов; степени обеспеченности населения врачами
ответственность. Лицам, обратившимся за медицинской и состояния материально-технической базы стомато­
помощью в свое рабочее время, но признанным врачом логической службы; оптимального использования имею­
трудоспособными, может выдаваться справка лечебно- щихся сил и средств.
профилактическим учреждением произвольной формы. Под диспансерным наблюдением могут находиться больные
с активно протекающим кариесом зубов, а также некариозны­
2.8. Диспансеризация в стоматологии ми поражениями зубов; заболеваниями пародонта и слизистой
оболочки рта; одонтогенными невралгиями и невритами трой­
Диспансеризация стоматологических больных являет­
ничного нерва; хроническим остеомиелитом челюстей и хро­
ся комплексным методом раннего выявления больных, нуж­
ническим одонтогенным гайморитом; некоторыми предраковыми
дающихся в долговременном и динамическом наблюдении,
и злокачественными заболеваниями лица и органов полости
высококвалифицированного обследования и лечения их,
рта; врожденными расщелинами губы и неба; аномалиями раз­
проведения индивидуальной и групповой, социальной и
вития и деформации челюстей и др.
медико-биологической профилактики стоматологических
заболеваний. Перечень стоматологических заболеваний, предусматри­
вающих диспансерное наблюдение, определен приказом МЗ
Основные принципы системы диспансеризации стоматоло­
СССР «О порядке проведения всеобщей диспансеризации
гических больных декларируются следующими позициями.
населения» № 770 от 30 мая 1986 г.
42 Глава 2 Вопросы организации стоматологической помощи в России 43

Централизованный метод плановой санации проводится


в условиях стоматологического лечебно-профилактического
2.9. Плановая санация полости рта учреждения (отделения) и предусматривает осмотр, диаг­
Согласно классификации ВОЗ принято подразделять ностику и все виды лечения стоматологических заболева­
профилактику на первичную, вторичную и третичную. ний. Работа врача-стоматолога в стационарных условиях при
Вторичная профилактика — это комплекс мероприятий, на­ наличии хорошего оборудования, достаточного количества
правленных на предотвращение рецидивов и осложнений инструментария и высокого качества материалов позволяет
заболеваний. Основным мероприятием по вторичной профи­ проводить централизованную плановую санацию на хоро­
лактике стоматологических заболеваний является санация шем уровне. Вместе с тем во многих случаях представляет
полости рта. В. Ф. Рудько предложил различать несколько определенные сложности доставка пациентов в поликлини­
форм санации: индивидуальную, организованную (разовую ки, особенно когда речь идет о детях.
или периодическую) и плановую. Эти трудности можно исключить, применяя децентрали­
Индивидуальная санация проводится по обращаемости зованный метод плановой санации. В этом случае врач-сто­
населения, т. е. когда пациент обратился к врачу-стомато­ матолог направляется в организованные коллективы (школы,
логу по поводу лечения конкретного больного зуба. При этом промышленные предприятия, учреждения и организации),
лечат все нуждающиеся в этом зубы и удаляют имеющиеся в которых оборудуется стоматологический кабинет (чаще всего
назубные отложения. временно, в приспособленном помещении). Недостатком этого
Разовая, или периодическая санация предполагает одно­ метода является то, что врач работает в неблагоприятных
моментную санацию полости рта в организованных коллек­ условиях, чаще всего на плохом или портативном оборудова­
тивах (школах, промышленных предприятиях и др.) или у нии, при недостатке инструментария, невозможности исполь­
определенных групп населения (допризывники, беременные, зовать современные материалы, проводить дезинфекционные
ветераны и инвалиды) с определенной периодичностью мероприятия и стерилизацию. От этого соответственно сни­
(например, один раз в год). Это более эффективная форма жается качество санационных мероприятий.
санации, она направлена на устранение имеющихся патоло­ Для проведения плановой санации в больших коллективах
гических процессов. и сокращения продолжительности этой работы использу­
Возможность сохранить зубы, предупредить возникнове­ ется бригадный метод. Он предусматривает формирование
ние стоматологических заболеваний, в частности кариеса, бригады из 3—5 стоматологов разных специальностей,
и избежать развития его осложнений предоставляет плано­ 1—2 медицинских сестер. Имеется опыт использования для
вая санация. Она позволяет выявить формы поражения этих целей специально оснащенных автобусов, особенно при
зубов и добиться своевременного и полного их излечения. выезде в населенные пункты сельских районов. Однако это­
Санацию полости рта можно проводить различными му методу присущи те же недостатки, что и предыдущему.
методами: ц е н т р а л и з о в а н н ы м , д е ц е н т р а л и з о в а н н ы м и Ранее при проведении санации широко практиковалось
бригадным (смешанным). Выбор метода зависит от распрост­ Разделение во времени осмотра полости рта и лечения.
раненности и интенсивности стоматологических заболеваний, В настоящий момент рекомендуется проводить лечение
состояния стоматологической службы, обслуживаемого пациента непосредственно после осмотра, что позволяет
контингента населения и других факторов. сократить число посещений к врачу.
44 Глава 2 Вопросы организации стоматологической помощи в России 45

Д л я количественной оценки санационной р а б о т ы исполь­ б) результаты медицинских осмотров отдельных групп


зуется ряд показателей. населения — заболеваемость по данным медицинских
1. Охват профилактическими осмотрами (%): осмотров; в) сведения о временной нетрудоспособности ра­
бочих и служащих в связи с болезнью и др.
Для выявления двух основных показателей стоматологи­
ческой заболеваемости — распространенности стоматологи­
ческих заболеваний и интенсивности поражения проводятся
эпидемиологические обследования. В России последнее
широкомасштабное эпидемиологическое стоматологическое
обследование населения проведено по инициативе штаб-квар­
тиры ВОЗ в Женеве и сотрудничающего центра ВОЗ при
Московском государственном медико-стоматологическом уни­
верситете в соответствии с приказом МЗМП РФ «О проведе­
нии эпидемиологического стоматологического обследования
населения Российской Федерации» от 5 мая 1996 г. № 181.
Это первое в России единовременное исследование, прове­
денное по единым диагностическим критериям с участием
калиброванных специалистов, прошедших предварительное
Правильно организованная и проводимая на высоком обучение на кафедре профилактики МГМСУ. В ходе исследо­
качественном уровне плановая профилактическая санация вания осмотрено 47 338 человек в 150 городских и 47 сельских
позволяет снизить стоматологическую заболеваемость. населенных пунктах из 46 субъектов Российской Федерации.
Уровень заболеваемости кариесом оценивали:
2.10. Заболеваемость 1) по распространенности:
50—70 % — высокий;
Заболеваемость — это показатель распространения бо­ 70—90 % — массовый;
лезней, выявленных и зарегистрированных в течение года свыше 90 % — сплошной;
среди населения в целом или в отдельных группах (возраст­ 2) по интенсивности КПУ:
ных, половых, территориальных, профессиональных и др.), до 3,0 — низкий;
исчисляемый на определенное количество населения (100, 3,0—6,0 — средний;
1000, 10 000, 100 000 жителей). Изучение заболеваемости более 6,0 — высокий.
населения является необходимым условием для правильной В табл. 2.1 представлена стоматологическая заболевае­
организации работы органов управления здравоохранением мость в Российской Федерации по результатам эпидемио­
и лечебно-профилактических учреждений. Основными ис­ логического обследования в 1996 г.
точниками информации и методами при изучении заболева­ Как свидетельствуют результаты исследования, имеется
емости являются: а) обращаемость населения за врачебной тенденция роста распространенности кариеса с 22 % у де­
помощью — заболеваемость по данным обращаемости; тей 6 лет до 99 % у пожилых людей. В таком соответствии
46 Глава 2 Вопросы организации стоматологической помощи в России 47

Таблица 2.1 В ходе исследования установлено, что средняя распрост­


Распространенность и интенсивность поражения кариесом раненность некариозных поражений эмали постоянных зубов у
постоянных зубов в ключевых возрастных группах 12-летних детей составляет 43,5 %, из них с пятнистостью и
гипоплазией — 36,7 %, с флюорозом — 6,8 %, у 15-летних —
Распространенность соответственно 41,7, 34,8 и 6,9 %.*
Возраст,
кариеса зубов, % КПУ К П У
лет
2.11. Санитарно-гигиенические требования
6 22 0,30 0,24 0,06 — к организации стоматологических
12 78 2,91 1,63 1,19 0,09 отделений и кабинетов
Стоматологические поликлиники, отделения, кабинеты
15 88 4,37 2,17 1,96 0,24
организуются и функционируют в строгом соответствии
35-44 98 13,14 3,27 4,35 5,52 с Санитарными правилами устройства, оборудования, эксп­
луатации амбулаторно-поликлинических учреждений сто­
65 и более 99 21,79 2,52 1,98 17,29 матологического профиля, охраны труда и личной гигиены
персонала, согласованными с ЦК профсоюза медицинских ра­
ботников (постановление президиума от 31.03.93 г. протокол
увеличивается и интенсивность поражения кариесом (КПУ) № 15) и утвержденными заместителем Главного государствен­
от 0,30 до 21,79. ного санитарного врача СССР 28.12.83 г. № 2956а—83.
Распространенность и интенсивность признаков пораже­ Эти структуры обычно размещаются в отдельных зданиях и
ния пародонта представлены в табл. 2.2. лишь в исключительных случаях, если в их составе нет рентге­
Таблица 2.2 нологического и физиотерапевтического отделений (кабинетов),
Распространенность признаков поражения пародонта в они могут открываться в жилых домах. Открытие частных от­
ключевых возрастных группах делений и кабинетов разрешается в помещениях, соответствую­
щих санитарно-гигиеническим нормам и требованиям охраны
т
РУДа, техники безопасности и противопожарной безопасности.
Распространенность признака, % В поликлинике (отделении, кабинете) должно быть цент­
Возраст, рализованное горячее и холодное водоснабжение и канали­
лет Карман
Здоровый Кровоточи­ Карман зация, рядом со зданием — расположены закрывающиеся
Камень 6 мм и
пародонт вость десен 4—5 мм
более контейнеры для сбора сухого мусора и материалов после их
Дезинфекции. При обязательном централизованном обес­
12 51,8 29,6 18,6 — —
печении электроэнергией необходимо иметь источник для
15 43,2 31,1 24,5 — аварийного электроснабжения.
1,2
Подробно информация о стоматологической заболеваемости представ­
35-44 13,8 11,5 47,1 22,5 5,1 лена в издании «Стоматологическая заболеваемость населения России»
/Под ред. проф Э. М. Кузьминой. — М.: Информэлектро, 1999. — 228 с.
48 Глава 2 Вопросы организации стоматологической помощи в России 49

Непременным условием служит наличие общеобменной установок необходимо придерживаться норм, указанных в
приточно-вытяжной вентиляции с кратностью воздухообмена инструкциях для их эксплуатации. Стены и потолки каби­
3 раза в час по вытяжке и 2 раза в час по притоку. Неза­ нетов должны быть гладкими, не иметь отверстий и щелей,
висимо от этого во всех помещениях оборудуются легкооткры- окрашены масляными или водоэмульсионными красками.
вающиеся форточки, а в ряде помещений — вытяжные В ряде помещений (стерилизационная, кабинеты хирурги­
шкафы, и производится кондиционирование воздуха. ческого приема) необходима облицовка стен глазурованной
Во всех помещениях должно быть естественное освеще­ плиткой. Стены и потолки терапевтических кабинетов для
ние в дневное время и необходимое количество дополни­ работы с амальгамой штукатурят с добавлением в раствор 5 %
тельных источников освещения (лампы люминесцентные или порошка серы. Пол в стоматологических кабинетах покры­
накаливания) для работы в утренние и вечерние часы. вают рулонным линолеумом, края которого в кабинетах для
Вестибюль или холл должны иметь достаточную площадь работы с амальгамой поднимают на 5—10 см вдоль стен и
для размещения пациентов (ориентировочно 0,3 м2 на чело­ заделывают заподлицо.
века, но не менее 18 м2), там же необходимо располагать спра­ Не рекомендуется при отделке стен и потолков стома­
вочные службы и аптечный киоск. Гардероб для посетителей тологических кабинетов использовать пористые и легковос­
оборудуют из расчета не менее 0,1 м2, а для сотрудников — пламеняющиеся материалы (потолки Армстронг, стеновые
не менее 0,08 м2 на 1 место. В регистратуре желательно иметь пластиковые и деревянные панели). В стоматологических
не менее 5 м2 на одного регистратора, но всего не менее 10 м2. кабинетах не допускается использование жалюзи, украше­
В состав регистратуры входит помещение для оформления ний и карнизов, живых и искусственных цветов и других
листков нетрудоспособности площадью 10—12 м 2 . предметов, способствующих скоплению воздушной пыли и
Предпочтительно иметь раздельные туалеты для персо­ затрудняющих санитарную обработку.
нала и пациентов. Наличие транспорта и телефонной связи Наиболее оптимальный вариант дезинфекции, предсте-
обязательно, кроме того, для оперативности в работе сотруд­ рилизационной очистки и стерилизации стоматологического
ников оборудуют внутриучрежденческую связь, а для па­ инструментария и материалов — это организация центра­
циентов — телефон-автомат. лизованного стерилизационного отделения. Для этого необ­
Для нормального функционирования поликлиники тре­ ходимо выделить не менее четырех сообщающихся между
буется полное обеспечение необходимой мебелью, твердым собой помещений: для дезинфекции, предстерилизационной
и мягким инвентарем. очистки, стерилизации и хранения стерильного материала.
Детские отделения, кабинеты не должны сообщаться со Перекрест грязного и стерильного потоков недопустим.
взрослыми и предусматривают отдельный вход, вестибюль, Если дезинфекция, предстерилизационная очистка и сте­
гардероб и туалет. рилизация стоматологического инструментария проводится в
Стоматологические кабинеты могут оборудоваться в по­ лечебных кабинетах, оборудование и материалы для этих це­
мещениях с высотой потолков не менее 3 м и достаточной лей устанавливают в удалении от рабочей зоны кабинета.
площадью из расчета 14 м2 на основное кресло и по 7 м2 на Для хранения стерильного инструментария в течение рабочей
каждое дополнительное, если у него нет универсальной смены в каждом кабинете накрывают стол, желательно иметь
установки. При наличии таковой дополнительное кресло 'Ультравиол» или «Панмед», а для дополнительной стерили­
должно иметь не менее 10 м 2 . При монтаже импортных зации во время работы — гласперленовый стерилизатор.
50 Глава 2 Вопросы организации стоматологической помощи в России 51

Д л я бесперебойной работы стоматологического отделения воздуха каждая стоматологическая установка должна иметь
(кабинета) и качественного проведения д е з и н ф е к ц и и , пред- компрессор, лучше безмаслянный, и вакуумное устройство.
стерилизационной очистки и стерилизации необходимо иметь Врачи-стоматологи пользуются в своей работе турбинными
достаточное количество инструментария, по к р а й н е й мере и низкоскоростными наконечниками. Диагностическое обо­
не менее 10 наборов на каждого врача в смену. Во всех к а ­ рудование терапевтического кабинета представлено виталь­
бинетах, независимо от их п р о ф и л я , д о л ж е н быть необходи­ ными тестерами, апекс-локаторами, световыми кариес-
мый перечень инструментов и медикаментов для оказания детекторами, устройствами для тестирования цвета эмали,
первой помощи и профилактики ВИЧ-инфицирования. замера ЭДС в полости рта, диагностики состояния пародонта.
В настоящее время имеются интраоральные видеокамеры и
2.12. Оснащение стоматологического микроскопы. В каждом терапевтическом кабинете должны
кабинета быть предусмотрены устройства для фотополимеризации,
снижения гиперестезии зубов, депофореза, коагуляции,
Одна из основных задач любого стоматологического амальгамосмесители.
учреждения заключается в проведении плановой профи­ Стоматологический (зубоврачебный) инструментарий —
лактической работы (санация полости рта), организации специальные инструменты, предназначенные для клиничес­
комплексной системы профилактики и лечения стомато­ кого обследования пациента и лечения органов полости рта
логических заболеваний. Исходя из этого организуется и зубов. Инструментарий общего пользования включает сто­
оснащение стоматологических кабинетов оборудованием, матологическое зеркало с отделяемой ручкой, стоматологи­
инструментарием, материалами и медикаментами. ческий зонд, изогнутый стоматологический пинцет.
Стоматологическая установка — комплекс функциональ­
но связанных при обработке полости рта и препарируемого 2.13. Дезинфекция, предстерилизационная
зуба стоматологических аппаратов и устройств, объединен­
ных в одном или нескольких корпусах, установленных
очистка и стерилизация в
на полу или закрепленных на стоматологическом кресле. стоматологической практике
Стоматологическая установка предназначена для оказания Инфекционные болезни всегда представляли опасность для
стоматологической помощи и может быть стационарной, пе­ стоматологов, которые имеют постоянный контакт с кровью и
редвижной или переносной. Универсальные стоматологичес­ слюной больных. При лечении зубов врачу могут передаваться
кие установки могут быть оборудованы рабочими местами многие инфекционные заболевания от пациента: СПИД, ге­
врача и ассистента либо одним рабочим местом врача. патиты, герпетические и вирусные конъюнктивиты, герпес,
На стоматологических установках имеются воздушные или грипп, мононуклеоз, туберкулез, эпидемический паротит, ста­
электрические микромоторы. В комплект рабочего места филококковые, стрептококковые и другие инфекции.
входят стоматологический светильник, стулья врача и асси­ Ежемесячно лечебные учреждения проводят ведом­
стента, а также стоматологическое кресло, снабженное ственный контроль стерильности медицинских изделий
приспособлениями для придания пациенту положения, удоб­ (стоматологический инструментарий, белье, перчатки, ва­
ного для обследования полости рта и проведения лечебных лики, тампоны, ролики, дренажи, боры, эндодонтический
манипуляций. При отсутствии централизованной подачи инструментарий и др.) и контроль за воздушной средой
52 Глава 2 Вопросы организации стоматологической помощи в России 53

в операционных, централизованных стерилизационных Дезинфекция — процесс, снижающий количество пато­


отделениях, автоклавных. генных микроорганизмов, но не обязательно спор бактерий,
При приеме на работу, в соответствии с приказом МЗ РФ с неживых объектов или кожного покрова до уровня, не пред­
«О проведении обязательных предварительных при ставляющего опасность для здоровья. Она может проводиться
поступлении на работу и периодических медицинских об­ физическими (кипячение) или химическими (дезинфицирую­
следований» от 14 августа 1997 г. № 244, работодатель щие средства) методами.
обязан истребовать от устраивающегося работника личную Во врачебных кабинетах и прочих помещениях для
медицинскую книжку. В случае ее отсутствия работник снижения обсемененности рабочих поверхностей и воздуха
может быть принят на работу, но должен незамедлительно условно-патогенной и патогенной микрофлорой проводят
пройти профилактическое обследование и получить ме­ влажную уборку и кварцевание до и после смены, а также
дицинскую книжку либо в поликлинике, либо в центре в конце рабочего дня. Текущую уборку (врачебных столиков
санэпиднадзора по месту ж и т е л ь с т в а . В д а л ь н е й ш е м и кресел) проводят после каждого больного.
сотрудники стоматологических учреждений (отделений, Для снижения микробной обсемененности воздуха ис­
кабинетов) проходят обязательное п р о ф и л а к т и ч е с к о е пользуют препараты «Букет», «Розовый», «Сиреневый»
обследование в объеме и с периодичностью, предусмот­ (аэрозольные баллоны), 3 % раствор перекиси водорода,
ренными приказом МЗМП РФ «О порядке проведения «Атмостерил аэрозоль». ч
предварительных и периодических медицинских осмот­ Бактерицидные ультрафиолетовые лампы БУВ включа­
ров работников и медицинских регламентах допуска к про­ ют на 30 мин. Не менее чем за 30 мин до начала работы
фессии» от 14 марта 1996 г. № 90. включают приточную, а затем и вытяжную вентиляцию.
Все медицинские работники должны быть вакцинирова­ Генеральная уборка помещений в хирургических, пе­
ны против гепатита В, не привитые проходят обследование ревязочных и пародонтологических кабинетах (при про­
на Hbs-Ag и антитела к вирусу гепатита С один раз в год. ведении малых операций) проводится один раз в неделю,
Хирургические стоматологические бригады, в том числе в остальных кабинетах — раз в месяц.
врачи-стоматологи, проводящие хирургические вмеша­ Д е з и н ф е к ц и и подвергается весь стоматологический
тельства на пародонте, ежеквартально обследуются на инструментарий и изделия, используемые при работе с па­
носительство патогенного золотистого стафилококка и в циентом. Дезинфекцию химическими средствами проводят
случае положительных результатов подлежат санации. методом полного погружения в раствор. Для изделий и их
Врач-стоматолог во время первого посещения пациента частей, несоприкасающихся непосредственно со слизистой
должен тщательно собрать эпидемиологический анамнез и, оболочкой рта пациента (наконечники, световоды ламп и др.)
при необходимости, направить пациента на обследование может быть использован метод 2-кратного протирания (до и
крови по микроосадочной реакции с кардиолипиновым ан­ после окончания работы с каждым пациентом) 70° спиртом
тигеном на сифилис, гепатит В и С. При положительной или 3 % раствором хлорамина. Изделия сложной конфигу­
микрореакции с кардиолипиновым антигеном направляется рации дезинфицируют в разобранном виде. Каналы и полости
извещение в кожно-венерологический диспансер по месту инструментов заполняют дезинфицирующим раствором.
жительства пациента и в территориальный центр санэпид­ Наконечники к бормашинам после каждого пациента
надзора. снимают и тщательно протирают наружные поверхности и
54 Глава 2 Вопросы организации стоматологической помощи в России 55

канал для бора до и сразу после использования стерильным в 3 % растворе хлорамина, 0,056 % растворе «Пресепт»,
тампоном, смоченным 3 % раствором хлорамина или 70° спиртом. салфеткой «Гексидис плюс» или другими разрешенными
Для дезинфекции наконечников разрешено использовать дезсредствами.
средство «Десидент» (поролоновые губки, пропитанные аро­ Карпулъные металлические инъекторы дезинфи­
матическими спиртами). цируют до и после и с п о л ь з о в а н и я путем п р о т и р а н и я
Световоды светоотверждающих ламп, так же как и на­ стерильным в а т н ы м ш а р и к о м , смоченным 70° спиртом.
конечники, тщательно протирают до и после использования По окончании рабочей смены они подвергаются дезин­
стерильной салфеткой, смоченной 70° спиртом или 4 % ра­ фекции, предстерилизационной очистке и стерилизации.
бочим раствором «Лизетол АФ». При этом необходимо иметь Не до конца использованную к а р п у л у с анестетиком
в виду, что после применения лизетола на световоде обра­ использовать повторно запрещается, д а ж е если набирать
зуется пленка. из этой карпулы другой иглой.
Таким же образом д е з и н ф и ц и р у ю т держатели для Фартуки клеенчатые после приема каждого больного про­
щеточек, используемых для реставрации. Сами щеточки тирают ветошью, смоченной в 3 % растворе хлорамина.
одноразовые и после использования дезинфицируются и Для дезинфекции, очистки и дезодорирования стомато­
утилизируются. логических отсасывающих систем используют 2 % раствор
Стаканы для полоскания полости рта после каждого «Матика» (Германия) или раствор «Оротол Ультра» 2 раза в
использования дезинфицируют в 3 % растворе хлорамина день — после первой смены и в конце рабочего дня.
или 0,112 % растворе «Пресепт» 1 ч. После этого их про­ Щитки, очки после каждого пациента протирают 70° спир­
мывают под проточной водой. Дезраствор меняют при замачи­ том или 4 % раствором «Лизетол АФ». После «Лизетола АФ»
вании новой порции инструментов (хлорамин), или изменении промывают под проточной водой для снятия пленки.
цвета, или появлении осадка. Стирка спецодежды производится централизованно.
Плевательницы после каждого больного подвергают об­ Спецодежду меняют не реже 2 раз в неделю, а в хирургии —
работке 3 % раствором хлорамина или хлорной извести. ежедневно.
В конце рабочей смены их погружают в эти же растворы на На стоматологическом приеме на каждого пациента
1 ч в специально выделенной емкости. используют стерильные разовые перчатки, которые затем
Отработанный материал из плевательницы и одноразо­ подвергают дезинфекции по режиму отработанного матери­
вый мелкий инструментарий заливают 20 % хлорно-извест- ала и выбрасывают.
ковым молоком на 1 ч, или 10 % раствором гипохлорида Для снижения обсемененности микроорганизмами полос­
кальция, или 3 % раствором хлорамина, а затем сбрасывают ти рта пациента используют антисептики: «Октенисепт»,
в мусоросборник. «ДентаСОЛ», водный раствор хлоргексидина биглюконата,
Рабочую поверхность столов для стерильного инстру­ а также 1:1000 раствор перманганата калия, приготовлен­
ментария и стены протирают стерильной ветошью, смо­ ный ex tempore, 1:5000 раствор фурацилина и 0,5 % раствор
ченной в 3 % растворе хлорамина, или 0,056 % растворе перекиси водорода.
«Пресепта», или другими средствами. Предстерилизационная очистка предусматривает удаление
После каждого пациента рабочий столик врача-стома­ с изделий белковых, жировых, механических загрязнений
толога дезинфицируют протиранием ветошью, смоченной с использованием ручного или механизированного способа
56 Глава 2 Вопросы организации стоматологической помощи в России 57

(с помощью специального оборудования). Р а з ъ е м н ы е целостности кожных покровов не останавливают кровотече­


изделия подвергают предстерилизационной очистке в ра­ ние, а выдавливают кровь из раны, промывают рану водой и
зобранном виде. Механизированную очистку проводят обрабатывают 5 % спиртовым раствором йода.
ультразвуком в установке «Серьга», ультразвуковой ванне При попадании крови пациента на слизистую оболочку
«Ультраэст», «Россоник» в соответствии с методиками, рта рот обильно прополаскивают 70° спиртом или 0,05 %
прилагаемыми к оборудованию. раствором перманганата калия. Глаза промывают 0,05 %
Контроль качества проведения предстерилизационной раствором перманганата калия.
обработки инструментов проводится путем постановки азо- К универсальным мерам безопасности медицинского пер­
пирамовой или амидопириновой проб на наличие остатков сонала относят 7 правил для защиты кожи и слизистых обо­
крови с занесением результатов в «Журнал учета качества лочек при контакте с кровью или жидкими выделениями
предстерилизационной обработки» и фенолфталеиновой организма любого пациента.
пробы — на наличие остаточных количеств щелочных ком­ 1. Мыть руки до и после любого контакта с пациентом.
понентов моющего средства. 2. Рассматривать кровь и жидкие выделения всех паци­
Стерилизация направлена на уничтожение всех микро­ ентов как потенциально инфицированные и работать с
организмов, в том числе и споровых форм. Она проводится ними только в перчатках.
для предупреждения распространения ряда инфекционных
заболеваний, возбудители которых передаются через кровь, 3. Сразу после применения помещать использованные
биологические жидкости. шприцы и катетеры в специальный контейнер для ути­
лизации острых предметов, никогда не снимать со
Стерилизации подвергаются все изделия, соприкасающие­
шприцов иглодержатели с иглами и не производить
ся с раневой поверхностью, контактирующие с кровью или
никаких манипуляций с использованными иглами!
инъекционными препаратами, белье, медицинские инстру­
менты, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со 4. Пользоваться средствами защиты глаз и масками для
слизистой оболочкой рта и могут вызвать ее повреждение. предотвращения возможного попадания брызг крови
Стерилизации подлежат стоматологические наборы в лотках, или жидкого отделяемого полости рта в лицо (во время
сепарационные диски, карбокорундовые камни, металличес­ хирургических операций, манипуляций, катетеризации
кие фрезы, зеркала, стекла для замешивания, алмазные и лечебных процедур в полости рта).
диски, оттискные металлические ложки, боры и другие ин­ 5. Использовать специальную влагонепроницаемую одежду
струменты. для защиты тела от возможного попадания брызг кро­
В целях охраны труда и предупреждения инфицирова­ ви или жидкого отделяемого полости рта.
ния персонала стоматологических поликлиник, отделений
6. Рассматривать все белье, запачканное кровью или жид­
и кабинетов сотрудники должны соблюдать определен­
ные требования, предусмотренные правилами техники ким отделяемым полости рта, как потенциально инфи­
безопасности. цированное.
При загрязнении кожных покровов кровью или другими 7. Рассматривать все образцы лабораторных анализов как
биологическими жидкостями кожу обрабатывают дезин­ потенциально инфицированные.
фицирующим раствором или 70° спиртом. При нарушении
58 59

В аптечку для оказания экстренной помощи при по­


падании крови на кожу и слизистые оболочки, уколах и
порезах входят:
1) раствор йода 5 % спиртовой; Глава 3
2) этиловый спирт 70°;
3) вата, бинт;
4) лейкопластырь;
Строение и функции органов и
5) навески перманганата калия по 0,05 г для приготовле­ тканей полости рта
ния 0,05 % раствора;
6) дистиллированная вода в ампулах по 10 мл; Е. В. Боровский
7) емкость для приготовления раствора перманганата
калия; Основным предметом изучения врача-стоматолога явля­
8) пипетки для глаз и носа. ются органы и ткани полости рта, что обязывает его знать
их анатомическое строение, структуру и функции, а также
взаимосвязь с другими органами и системами организма.
Полость рта (cavitas oris) является начальным отделом
пищеварительного тракта. Она ограничена спереди и с бо­
ков губами и щеками, сверху — твердым и мягким небом,
снизу — дном полости рта. При
сомкнутых губах ротовое от­
верстие имеет форму щели,
при о т к р ы т ы х — округлую
форму. Полость рта (рис. 3.1)
состоит из двух отделов: пере­
днего, и л и п р е д д в е р и я рта
(vestibulum oris), и заднего от­
дела — собственно полости рта
(cavitas oris propria). Преддве­
рие рта ограничено спереди и
по бокам губами и щеками, сзади
и изнутри — зубами и слизис­
той оболочкой альвео-
ляр
ных

Рис 3.1. Полость рта.


60 Глава 3 Строение и функции органов и тканей полости рта 61

отростков верхней и н и ж н е й челюстей. Собственно полость ком небе, дне полости рта эпителий в нормальных условиях
рта посредством зева соединяется с полостью глотки. не ороговевает и состоит из базального и шиповатого слоев.
Формирование полости рта, которое происходит к концу На твердом небе и десне эпителий в нормальных условиях
второго месяца внутриутробной жизни, тесно связано с разви­ подвергается ороговению, в связи с чем в нем имеются кроме
тием костей лицевого черепа. В этот период наиболее велик указанных слоев зернистый и роговой. Считают, что орогове­
риск возникновения аномалий развития. Так, если лобный ние эпителия служит его ответной реакцией на воздействие
отросток мезиального носового отростка не срастается с одним раздражителя, в первую очередь механического.
или обоими отростками верхней челюсти, то возникает расще­ Между клетками базального слоя располагаются отдель­
лина мягких тканей. Если не срастаются правый и левый от­ ные лейкоциты. Они могут проникать в полость рта через
ростки твердого неба — возникает расщелина твердого неба. эпителий, особенно эпителий десневой борозды, и обна­
руживаются в ротовой жидкости. В некоторых участках
эпителия могут встречаться меланоциты — клетки, образую­
3.1. Слизистая оболочка рта щие меланин. Эпителий слизистой оболочки рта обладает
Строение слизистой оболочки рта. Преддверие и соб­ высоким уровнем активности ферментных систем. На границе
ственно полость рта выстланы слизистой оболочкой. эпителиального слоя и собственной пластинки слизистой
Слизистая оболочка рта (tunica mucosa oris) состоит из оболочки располагается базальная мембрана, состоящая
3 слоев: эпителиального, собственной пластинки слизистой из волокнистых структур.
оболочки и подслизистой основы (рис. 3.2). Собственная пластинка слизистой оболочки (lamina mucosa
Эпителиальный слой. Слизистая оболочка рта выстлана propria), на которой располагается пласт эпителия, состоит
многослойным плоским эпителием. Его строение неодинако­ из плотной соединительной ткани. На границе с эпителием
во в различных участках полости рта. На губах, щеках, мяг- она образует многочисленные выступы — сосочки, которые
вдаются на различную глубину в эпителиальный слой.
Соединительная ткань представлена волокнистыми струк­
турами — коллагеновыми и ретикулярными волокнами и
клеточными элементами — фибробластами, тучными и плаз­
матическими клетками, сегментоядерными лейкоцитами.
Наиболее богата клеточными элементами собственная плас­
тинка слизистой оболочки щеки и губ.
Макрофаги, выполняющие защитную функцию, фагоци­
тируют бактерии и погибшие клетки. Они активно участвуют
в воспалительных и иммунных р е а к ц и я х . Лаброциты
(тучные клетки), характеризующиеся способностью продуци­
ровать биологически активные вещества — гепарин, гистамин,
обеспечивают микроциркуляцию, проницаемость сосудов.
Лаброциты принимают участие в реакциях гиперчувствитель­
Рис. 3.2. Строение слизистой оболочки рта: 1 — эпителий; 2 — собственная
пластинка слизистой оболочки; 3 — подслизистая основа. ности замедленного типа.
62 Глава 3 Строение и функции органов и тканей полости рта 63

С о б с т в е н н а я п л а с т и н к а с л и з и с т о й оболочки без р е з к о й сосудов, сальные железы (железы Фордайса), образующие


г р а н и ц ы п е р е х о д и т в подслизистую основу ( t u n i c a иногда конгломераты желтоватого цвета. Нередко эти обра­
submucosa), образованную более рыхлой соединительной зования принимают за патологические. На слизистой оболоч­
тканью. В ней располагаются мелкие сосуды, залегают ма­ ке щеки, на уровне второго большого коренного зуба (моляра)
лые слюнные железы. Выраженность подслизистой основы верхней челюсти, открывается выводной проток околоушной
определяет степень подвижности слизистой оболочки рта. слюнной железы, эпителий которого не ороговевает.
Иннервация слизистой оболочки рта. Чувствительную ре­ Десны. Анатомически различают три участка десны:
акцию слизистой оболочки неба, щек, губ, зубов и передних маргинальную, или краевую, альвеолярную, или при­
двух третей языка обеспечивает тройничный нерв ( V пара крепленную, и десневой сосочек. В десне отсутствует
черепных нервов), ветви которого являются периферичес­ подслизистая основа и поэтому слизистая оболочка плот­
кими отростками нервных клеток тройничного (гассерова) но соединена с надкостницей альвеолярного отростка.
узла. За чувствительность задней трети языка отвечает язы- Эпителий альвеолярного отростка краевой части десны
коглоточный нерв (IX пара), который воспринимает также имеет все п р и з н а к и ороговения.
вкусовые раздражения с задней трети языка. С передних Твердое небо. Слизистая оболочка твердого неба имеет
двух третей языка вкусовую чувствительность воспринимает неодинаковое строение. В области небного шва и перехода
лицевой нерв ( VII пара черепных нервов). Симпатические неба в альвеолярный отросток подслизистая основа отсутствует
волокна оказывают влияние на кровоснабжение слизистой и слизистая оболочка плотно прикреплена к надкостнице.
оболочки и на секрецию слюнных желез. В переднем отделе в подслизистой основе твердого неба
содержится жировая ткань, а в заднем — слизистые желе­
3.1.1. Строение слизистой оболочки в различных зы, что обусловливает податливость этих участков слизистой
отделах рта оболочки. На небе, вблизи центральных резцов верхней че­
Губы. Красная кайма губ является переходной зоной между люсти, имеется резцовый сосочек, который соответствует
кожей и слизистой оболочкой. В силу этого на ней отсутству­ расположенному в костной ткани резцовому каналу. В пе­
ют волосы и потовые железы, но сохраняются сальные. редней трети твердого неба в обе стороны от небного шва
Подслизистая основа отсутствует, но на границе мышечного расходятся 3—4 складки.
слоя и слизистой оболочки имеется большое количество мел­ Мягкое небо. Слизистая оболочка мягкого неба характе­
ких слюнных желез. Красная кайма покрыта многослойным ризуется наличием значительного количества эластических
плоским ороговевающим эпителием, а со стороны преддверия волокон на границе собственной пластинки слизистой оболочки
полости рта — многослойным плоским неороговевающим. и подслизистой основы (мышечная пластинка слизистой
Уздечки верхней и нижней губы при коротком прикреплении эболочки отсутствует). В подслизистой основе располагаются
к десне могут способствовать смещению зубов — возникно­ слизистые слюнные железы. Многослойный плоский эпите-
вению диастемы. ши не ороговевает, а в отдельных участках приобретает
Щеки. На щеках имеется выраженный подслизистый признаки мерцательного.
слой, что обусловливает подвижность слизистой оболочки. Дно полости рта. Слизистая оболочка дна полости рта
При закрывании рта слизистая оболочка образует складки. очень подвижна за счет выраженного подслизистого слоя,
В подслизистой основе располагаются множество мелких а эпителий в норме не ороговевает.
64 Глава 3 Строение и функции органов и тканей полости рта 65

Язык. Это м ы ш е ч н ы й орган п о л о с т и р т а , у ч а с т в у ю щ и й


в жевании, сосании, глотании, артикуляции, определении
вкуса. Различают верхушку (кончик), тело и корень, а так­
же верхнюю (спинка), нижнюю поверхности и боковые края
языка. Нижняя поверхность языка с расположенной на ней
парной бахромчатой складкой соединяется уздечкой с дном
полости рта.
Слизистая оболочка языка состоит из многослойного плос­
кого неороговевающего или частично ороговевающего (ните­
видные сосочки) эпителия и собственной пластинки слизистой
оболочки. Нижняя поверхность гладкая, покрыта многослой­
ным плоским неороговевающим эпителием. Благодаря нали­
чию подслизистой основы она подвижна. На спинке языка
слизистая оболочка плотно фиксирована на мышцах. На зад­
ней трети языка имеется скопление лимфоидной ткани в
виде больших или малых фолликулов. Лимфоидная ткань Рис. 3.3. Строение языка: 1 — нитевидные сосочки; 2 — грибовидные;
розового цвета, хотя может иметь и синеватый оттенок. 3 — желобовидные; 4 — листовидные.
Это лимфоэпителиальное образование носит название язычной
миндалины. В заднем отделе языка в подслизистой основе Грибовидные сосочки (papillae fungiformes) располагаются
располагаются мелкие слюнные железы, которые по харак­ на боковых поверхностях и кончике языка. На спинке языка
теру секрета делят на серозные, слизистые и смешанные. их меньше. Грибовидные сосочки имеют хорошее кровоснаб­
Собственная пластинка слизистой оболочки языка вместе жение. В силу того, что покрывающий их эпителиальный слой
с покрывающим ее эпителием образует выступы — сосочки не ороговевает, они выглядят как красные точки. В грибовид­
языка (рис. 3. 3). Различают нитевидные, грибовидные, лис­ ных сосочках заложены вкусовые почки (луковицы).
товидные и желобоватые сосочки языка. Листовидные сосочки (papillae foliatae) располагаются на
Нитевидные сосочки (papillae filiformes) — самые мно­ боковой поверхности языка и в задних отделах (впереди же­
гочисленные (до 500 на 1 см2). Они располагаются на всей лобоватых). Листовидные сосочки также содержат вкусо­
поверхности спинки языка, покрыты многослойным плоским вые почки (луковицы).
ороговевающим эпителием, что придает им белесоватый Желобоватые сосочки (papillae vallatae — сосочки языка,
оттенок При нарушении нормального отторжения ороговеваю- окруженные валом) — самые крупные сосочки языка — рас­
щих чешуек, например при патологии желудочно-кишечного полагаются в один ряд (по 9—12) уступом (подобно римской
тракта, на языке образуется белый налет — «обложенный» Цифре V) на границе корня и тела языка. Каждый сосочек
язык. Возможно интенсивное отторжение наружного слоя имеет форму цилиндра диаметром 2—3 мм и окружен ж е ­
эпителия нитевидных сосочков на ограниченном участке. лобком, в который открываются выводные протоки мелких
Такое явление получило название десквамации. Нитевид­ слюнных желез. В стенках желобоватых сосочков имеется
ные сосочки обладают тактильной чувствительностью. большое количество вкусовых почек (луковиц).

'-2090
66 Глава 3 Строение и функции органов и тканей полости рта 67

Язык кровоснабжается язычной артерией. Венозный от­ Чувствительная функция. Осуществляется за счет оби­
ток происходит по язычной вене. На боковой поверхности лия различных рецепторов: Холодовых, тепловых, болевых,
у корня языка видно сосудистое (венозное) сплетение больших вкусовых, тактильных. Они являются началом афферентных
или меньших размеров, которое иногда ошибочно принимают путей, которые связывают слизистую оболочку с полуша­
за патологическое. Лимфатические сосуды располагаются риями большого мозга. Слизистая оболочка рта служит реф­
преимущественно по ходу артерий. лексогенной зоной желез и мышц желудочно-кишечного
С возрастом в строении слизистой оболочки рта наблю­ тракта. Установлено, что раздражения вкусовых рецепто­
дается ряд изменений. Истончается эпителиальный слой, ров изменяют функцию пищеварительного тракта, влияют
уменьшается размер клеточных элементов, утолщаются эла­ на состав крови, сердечно-сосудистую и другие системы и
стические волокна, происходит разволокнение коллагеновых функции организма. Изменение уровня чувствительности
пучков. У людей старше 60 лет отмечается нарушение целост­ происходит не только за счет повышения или понижения
ности базальной мембраны, следствием чего может быть прорас­ порога чувствительности, но, как показали результаты про­
тание эпителия в собственную пластинку слизистой оболочки. веденных исследований, за счет мобилизации или демоби­
лизации функциональных рецепторов. Процесс мобилизации
3.1.2. Функции слизистой оболочки рта (включения) и демобилизации (выключения) функцио­
Слизистая оболочка в силу анатомо-гистологических нальных элементов, регулируемый ЦНС и происходящий
особенностей выполняет ряд функций: защитную, пластичес­ в соответствии с непрерывно меняющимися условиями
кую, чувствительную, всасывающую. окружающей среды, был назван П. Г. Снякиным функцио­
Защитная функция. Обеспечение защитной функции воз­ нальной мобильностью.
можно благодаря ряду ее свойств. В первую очередь непрони­ Установлено, что процессы мобилизации и демобилизации
цаемости для микроорганизмов и вирусов, за исключением воз­ обусловлены функциональным состоянием пищеварительного
будителей туляремии и ящура. Во-вторых, за счет постоянной тракта. Натощак вкусовые рецепторы находятся в деятельном
десквамации эпителия Вместе с чешуйками эпителия с поверх­ состоянии, а сразу после еды почти в половине проб происхо­
ности слизистой оболочки удаляются микроорганизмы и про­ дит потеря чувствительности к действию вкусовых раздра­
дукты их жизнедеятельности. Важную роль в осуществлении жителей. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта
защитной функции играют лейкоциты, проникающие в полость возникает нарушение указанных закономерностей. Сниже­
рта через эпителий зубодесневого прикрепления (десневой ние функциональной мобильности отмечено при некоторых
борозды). В норме в 1 мл слюны содержится 4000 лейкоцитов. заболеваниях языка: десквамативном глоссите, глоссалгии.
При заболеваниях слизистой оболочки рта (гингивит, стоматит) Исходя из этого, функциональная мобильность может быть
количество лейкоцитов в ротовой жидкости резко увеличивается. использована в ряде случаев как тест состояния слизистой
Пластическая функция. Эта функция слизистой оболочки оболочки языка и желудочно-кишечного тракта.
рта объясняется высокой митотической активностью эпителия, Всасывательная функция. Слизистая оболочка рта обладает
которая, по некоторым данным, в 3—4 раза выше митотической способностью всасывать ряд органических и неорганических
активности клеток кожи. Это обусловливает высокую реге- соединений: аминокислот, антибиотиков, лекарственных ве­
нерационную способность слизистой оболочки рта, часто ществ и др. Установлено, что уровень всасывания можно
подвергающуюся различного рода повреждениям. изменять. Дубильные средства уменьшают поступление
68 Глава 3 Строение и функции органов и тканей полости рта 69

веществ, а воздействие физических факторов (электрофо­ П о д н и ж н е ч е л ю с т н а я слюнная ж е л е з а ( g l a n d u l a


рез, ультразвук, фонофорез и др.) увеличивает. На исполь­ submandibularis) выделяет серозно-слизистый секрет. Вы­
зовании указанных свойств основано применение лечебных водной проток открывается на подъязычном сосочке. Кро­
паст, эликсиров, ванночек и т. д. воснабжение осуществляется за счет подбородочной и языч­
ной артерий. Поднижнечелюстные слюнные железы иннер-
3.2. Слюнные железы, слюна и ротовая вируются веточками поднижнечелюстного нервного узла.
жидкость Подъязычная слюнная железа (glandula sublingualis) яв­
ляется смешанной и выделяет серозно-слизистый секрет.
Выводной проток открывается на подъязычном сосочке.
3.2.1. Слюнные железы
Различают три пары больших слюнных желез: околоуш­ 3.2.2. Слюна и ротовая жидкость
ные, поднижнечелюстные и подъязычные и малые слюнные Слюна (saliva) — секрет слюнных желез, выделяющийся
железы — щечные, губные, язычные, твердого и мягкого в полость рта. В полости рта находится биологическая жид­
неба. Большие слюнные железы представляют собой доль­ кость, называемая ротовой жидкостью, которая кроме сек­
чатые образования, легко пальпируемые со стороны полости рета слюнных желез, включает микрофлору и продукты ее
рта. Малые слюнные железы диаметром 1—5 мм распола­ жизнедеятельности, содержимое пародонтальных карманов,
гаются группами. Наибольшее их количество — в подслизистой десневую жидкость, десквамированный эпителий, мигрирую­
основе губ, твердого и мягкого неба. щие в полость рта лейкоциты, остатки пищевых продуктов
Околоушные слюнные железы (glandula parotidea) — са­ и т. д. Ротовая жидкость представляет собой вязкую жид­
мые большие слюнные железы. Выводной проток каждой из кость с относительной плотностью 1,001—1,017.
них открывается в преддверии полости рта и имеет клапаны В сутки у взрослого человека выделяется 1500—2000 мл
и терминальные сифоны, регулирующие выведение слюны. слюны. Однако скорость секреции меняется в зависимости
Они выделяют в полость рта серозный секрет. Его коли­ от ряда факторов: возраста (после 55—60 лет слюноотделение
чество зависит от состояния организма, вида и запаха пищи, замедляется), нервного возбуждения, пищевого раздражи­
характера раздражения рецепторов полости рта. Клетки око­ теля. Во время сна слюны выделяется в 8—10 раз меньше —
лоушной железы также выводят из организма различные от 0,5 до 0,05 мл/мин, чем в период бодрствования, а при
лекарственные вещества, токсины и др. стимуляции — 2,0—2,5 мл/мин. С уменьшением слюноот­
В настоящее время установлено, что околоушные слюнные деления увеличивается степень поражения зубов кариесом.
железы являются железами внутренней секреции (паротин В практической деятельности стоматолог имеет дело с ро­
влияет на минеральный и белковый обмен). Установлена товой жидкостью, так как она является средой, в которой
гистофункциональная связь околоушных желез с половыми, постоянно находятся органы и ткани полости рта.
околощитовидными, щитовидной железами, гипофизом, Буферная емкость слюны — это способность нейтрализо-
надпочечниками и др. Иннервация околоушных слюнных вать кислоты и основания (щелочи), за счет взаимодействия
желез осуществляется за счет чувствительных, симпати­ гидрокарбонатной, фосфатной и белковой систем. Установ­
ческих и парасимпатических нервов. Через околоушную лено, что прием в течение длительного времени углеводистой
слюнную железу проходит лицевой нерв. пищи снижает, а прием высокобелковой — повышает
70 Глава 3 Строение и функции органов и тканей полости рта 71

б у ф е р н у ю емкость слюны. В ы с о к а я б у ф е р н а я емкость слю­ сыщенное состояние в нормальных условиях не приводит


ны относится к ч и с л у ф а к т о р о в , п о в ы ш а ю щ и х р е з и с т е н т ­ к отложению минеральных компонентов на поверхностях
ность зубов к к а р и е с у . зубов. Присутствующие в ротовой жидкости пролин- и тиро-
Концентрация водородных ионов (рН) изучена доволь­ зинобогащенные белки ингибируют спонтанную преципитацию
но подробно, что обусловлено разработкой теории Мил­ из растворов, пересыщенных кальцием и фосфором.
лера о возникновении кариеса зубов. Многочисленными Заслуживает внимания тот факт, что растворимость гид-
исследованиями установлено, что в среднем рН слюны в роксиапатита в ротовой жидкости значительно увеличивает­
полости рта в нормальных условиях находится в преде­ ся при снижении ее рН. Значение рН, при котором ротовая
лах 6,5—7,5. Установлены незначительные колебания рН жидкость насыщена эмалевым апатитом, рассматривается
в течение дня и ночи (снижение в ночное время). Наиболее как критическая величина и, в соответствии с расчетами,
сильным фактором, дестабилизирующим рН слюны, я в ­ подтвержденными клиническими данными, варьируют от 4,5
ляется кислотопродуцирующая активность после приема до 5,5. При рН 4,0—5,0, когда ротовая жидкость не насыще­
углеводистой пищи. «Кислая» реакция ротовой жидкости на как гидроксиапатитом, так и фторапатитом, происходит
наблюдается очень редко, хотя локальное снижение рН — растворение поверхностного слоя эмали по типу эрозии
явление закономерное и обусловлено жизнедеятельностью (Larsen и др.). В тех случаях, когда слюна не насыщена гид­
микрофлоры зубного налета, кариозных полостей, осад­ роксиапатитом, но пересыщена фторапатитом, процесс идет
ка слюны. по типу подповерхностной деминерализации, что характерно
Состав слюны и ротовой жидкости. Слюна состоит из для кариеса. Таким образом, уровень рН определяет характер
99,0—99,4 % воды и 1,0—0,6 % растворенных в ней органи­ деминерализации эмали.
ческих минеральных веществ. Из неорганических компо­ Органические компоненты ротовой жидкости многочис­
нентов в слюне содержатся кальциевые соли, фосфаты, ленны. В ней содержатся белки, синтезируемые как в слюнных
калиевые и натриевые соединения, хлориды, гидрокарбонаты, железах, так и вне их. В слюнных железах вырабатываются
фториды, роданиты и др. Концентрация кальция и фосфора ферменты: гликопротеиды, амилаза, муцин, а также иммуно­
подвержена значительным индивидуальным колебаниям (1—2 глобулины класса А. Часть белков слюны имеет сывороточное
и 4—6 ммоль/л соответственно), которые находятся, в ос­ происхождение (аминокислоты, мочевина). Видоспецифические
новном, в связанном состоянии с белками слюны. Содержа­ антитела и антигены, входящие в состав слюны, соответствуют
ние кальция в слюне (1,2 ммоль/л) ниже, чем в сыворотке группе крови. Методом электрофореза выделено до 17 белко­
крови, а фосфора (3,2 ммоль/л) — в 2 раза выше. В ротовой вых фракций слюны.
жидкости содержится также фтор, количество которого оп­ Ферменты в смешанной слюне представлены 5 основными
ределяется его поступлением в организм. группами: карбоангидразами, эстеразами, протеолитическими,
Ионная активность кальция и фосфора в ротовой жидкости ферментами переноса и смешанной группой. В настоящее
является показателем растворимости гидрокси- и фторапати- время в ротовой жидкости насчитывают более 60 ферментов.
тов. Установлено, что слюна в физиологических условиях пе­ По происхождению ферменты делятся на 3 группы: секре-
117
ресыщена по гидроксиапатиту (концентрация ионов 10~ ) и тируемые паренхимой слюнной железы, образующиеся в
фторапатиту (10~121), что позволяет говорить о ней как о процессе ферментативной деятельности бактерий, образую­
минерализующем растворе. Следует отметить, что перена- щиеся в процессе распада лейкоцитов в полости рта.
72 Глава 3 Строение и функции органов и тканей полости рта 73

Из ферментов слюны, в первую очередь, следует выделить ферментативной обработке, углеводы частично гидролизу-
L-амилазу, которая в полости рта частично гидролизует угле­ ются под действием L-амилазы до декстранов и мальтозы.
воды, п р е в р а щ а я их в декстраны, мальтозу, маннозу и др. Защитная функция. Осуществляется благодаря много­
В слюне с о д е р ж а т с я ф о с ф а т а з ы , лизоцим, гиалуронидаза, образным свойствам слюны. Увлажнение и покрытие слизистой
кининогенин (калликреин) и к а л л и к р е и н п о д о б н а я п е п т и д а - оболочки слоем слизи (муцина) предохраняет ее от высыхания,
за, РНКаза, ДНКаза и др. Фосфатазы (кислая и щелочная) образования трещин и воздействия механических раздра­
участвуют в ф о с ф о р н о - к а л ь ц и е в о м обмене, о т щ е п л я я жителей. Слюна омывает поверхность зубов и слизистую
фосфат от соединений фосфорной кислоты и, тем самым, оболочку рта, удаляя микроорганизмы и продукты их мета­
обеспечивая минерализацию костей и зубов. Гиалуронидаза болизма, остатки пищи, детриты. Важное значение при этом
и калликреин изменяют уровень проницаемости тканей, в имеют бактерицидные свойства слюны, выраженные благода­
том числе и эмали зубов. ря действию ферментов (лизоцим, липаза, РНКаза, ДНКаза,
Наиболее важные ферментативные процессы в ротовой опсонины, лейкины и др.).
жидкости связаны с ферментацией углеводов и в значитель­ Свертывающая и фибринолитическая способность слюны
ной степени обусловлены количественным и качественным поддерживается за счет содержащихся в ней тромбоплас-
составом микрофлоры и клеточных элементов полости рта: тина, антигепариновой субстанции, протромбинов, актива­
лейкоцитов, лимфоцитов, эпителиальных клеток и др. торов и ингибиторов фибринолизина. Эти вещества обладают
Ротовая жидкость как основной источник поступления гемокоагулирующей и фибринолитической активностью,
кальция, фосфора и других минеральных элементов в эмаль благодаря чему обеспечивается местный гомеостаз, улучша­
зуба влияет на физические и химические свойства эмали ются процессы регенерации поврежденной слизистой обо­
зуба, в том числе на резистентность к кариесу. Изменения лочки. Слюна, будучи буферным раствором, нейтрализует
количества и качества ротовой жидкости имеют важное зна­ поступающие в полость рта кислоты и щелочи. И, наконец,
чение для возникновения и течения кариеса зубов. важную защитную роль играют иммуноглобулины, присутствую­
щие в слюне.
3.2.3. Функции слюны
Минерализующее действие слюны. В основе этого процесса
Слюна играет огромную роль в поддержании нормально­ лежат механизмы, препятствующие выходу из эмали ее компо­
го состояния органов и тканей полости рта. Известно, что нентов и способствующие их поступлению из слюны в эмаль.
при гипосаливации, и особенно ксеростомии (отсутствии слю­ Кальций в слюне находится как в ионном, так и связанном
ны), быстро развивается воспаление слизистой оболочки рта, состоянии. Считают, что в среднем 15 % кальция связано с
а спустя 3—6 мес возникает множественное поражение белками, около 30 % находится в комплексных связях с
зубов кариесом. Отсутствие ротовой жидкости затрудняет фосфатами, цитратами и только 5 % — в ионном состоянии.
пережевывание и глотание пищи. Функции слюны многооб­ Именно этот ионизированный кальций участвует в процес­
разны, но основными из них являются пищеварительная и сах реминерализации.
защитная. В настоящее время установлено, что ротовая жидкость
Пищеварительная функция, в первую очередь, выража­ при нормальных условиях (рН 6,8—7,0) пересыщена кальцием
ется в формировании и первичной обработке пищевого ком­ и фосфором. При снижении рН растворимость гидроксиапати-
ка. Кроме того, пища в полости рта подвергается первичной та эмали в ротовой жидкости значительно увеличивается.
74 Глава 3 Строение и функции органов и тканей полости рта 75

Например, при рН 6,0 ротовая жидкость становится каль- углеводов. При этом не происходит выведения фторидов,
цийдефицитной. Таким образом, д а ж е незначительные так как они связываются с поверхностями твердых и мягких
колебания рН, не способные сами по себе вызвать демине­ тканей полости рта, высвобождаясь в течение нескольких
рализацию, могут активно влиять на поддержание динами­ часов. Благодаря присутствию фторидов в слюне баланс
ческого равновесия эмали зуба. между де- и реминерализацией смещается в сторону последней,
Физико-химическое постоянство эмали полностью зависит что обеспечивает противокариозный эффект. Установлено,
от состава и кислотно-основного равновесия ротовой жидкости. что этот механизм реализуется даже при относительно низ­
Главным фактором стабильности апатитов эмали в слюне ких концентрациях фторидов в слюне.
являются рН и концентрация кальция, фосфата и фторис­ Влияние слюны на ускорение выведения глюкозы явля­
тых соединений. ется не единственным механизмом снижения поражаемости
Ротовая жидкость — это лабильная среда, и на ее коли­ кариесом. Более выраженное противокариозное действие
чественный и качественный состав влияет множество фак­ обеспечивается ее способностью к нейтрализации кислот и
торов и условий, но в первую очередь — состояние организма. щелочей, т. е. буферным эффектом, благодаря присутствию
С возрастом секреторная функция больших и малых слюнных гидрокарбонатов натрия.
желез уменьшается. Нарушение слюноотделения происхо­ Слюна в норме пересыщена ионами кальция, фосфора и
дит также при острых и ряде хронических заболеваний. гидроксидапатита, соединения которых формируют основу
Так, при заболевании ящуром развивается избыточное вы­ тканей зуба. Степень пересыщенности еще более высока в
деление слюны (до 7—8 л в сутки), что служит одним из жидкой фазе зубного налета, которая находится в непос­
важных диагностических признаков. При гепатохолециститах, редственном контакте с поверхностью зуба. Пересыщенность
наоборот, отмечается гипосальвация, и больные жалуются слюны ионами, составляющими основу тканей зуба, обеспе­
на сухость в полости рта. При сахарном диабете увеличива­ чивает их поступление в ткани, т. е. является движущей
ется содержание глюкозы в ротовой жидкости. силой минерализации. При снижении рН зубного налета пе­
Большое влияние на состав и свойства ротовой жидкости ресыщенное состояние слюны ионами кальция, фосфора и
оказывает гигиеническое состояние полости рта. Ухудше­ гидроксиапатитов уменьшается, а затем вовсе исчезает.
ние ухода за полостью рта приводит к увеличению налета В реминерализации подповерхностных слоев эмали участву­
на зубах, повышению активности ряда ферментов (фосфа- ет также ряд белков слюны. Молекулы статхерина и кислых,
тазы, аспарагиновой трансаминазы), увеличению осадка слю­ богатых пролином белков, а также некоторых фосфопротеинов,
ны, быстрому размножению микроорганизмов, что создает связывающих кальций при снижении рН в зубном налете,
условия, особенно при частом приеме углеводов, для проду­ освобождают ионы кальция и фосфора в жидкую фазу зуб­
цирования органических кислот и изменения рН. ного налета, что поддерживает реминерализацию.
Противокариозное действие слюны. Было установлено, Из других противокариозных механизмов следует ука­
что вскоре после поступления в полость рта твердой угле­ зать на образование пленки (пелликулы) на поверхности
водистой пищи концентрация глюкозы в слюне снижается, эмали слюнного происхождения. Эта пленка препятствует
причем вначале быстро, а затем медленно. Большое значе­ прямому контакту эмали с поступающими в полость рта
ние при этом играет скорость слюноотделения — усиление кислотами и, тем самым, исключает выход кальция и фос­
слюноотделения способствует более активному вымыванию фора из ее поверхности.
76 Глава 3 Строение и функции органов и тканей полости рта 77

изменений (патология твердых тканей зуба, адентия и др.),


3.3. Зубы наблюдаемых в клинической практике. Для клинической
Зубы — образования, состоящие в основном из твердых практики важное значение имеет также знание сроков фор­
тканей (дентин, эмаль, цемент), расположены в альвеолах мирования корней временных и постоянных зубов и сроков
челюстей и предназначены для откусывания и разжевыва­ рассасывания корней временных зубов. Эти данные опреде­
ния пищи. Зубы являются производными слизистой оболоч­ ляют выбор метода лечения, показания к их удалению и т. д.
ки ротовой области эмбриона. Из эпителия слизистой обо­ Прорезывание зубов. Регулируется нервной и эндокрин­
лочки развивается эмаль, а из мезенхимы, находящейся под ной системами. На этот процесс оказывает влияние диффе­
эпителием, образуются пульпа, дентин, цемент, периодонт. ренцировка тканей зуба, сопровождающаяся увеличением
Развитие зубов. Это сложный и длительный процесс, ко­ объема и созданием внутри зачатка определенного давле­
торый начинается в эмбриональный период и заканчивает­ ния (напряжения).
ся в возрасте 18—20 лет. В развитии как временных, так и Большое значение имеет перестройка костной ткани впе­
постоянных зубов различают 3 периода: закладку и образо­ реди и позади зачатка, что при наличии напряжения внутри
вание зубных зачатков, их дифференцировку, гистогенез зачатка обусловливает его движение. Сроки прорезывания
твердых тканей зуба. постоянных зубов приведены в табл. 3.1.
Закладка и формирование зубов начинается на 6—8-й не­ Таблица 3.1.
деле эмбрионального развития и характеризуется образова­ Сроки формирования и прорезывания постоянных зубов
нием вначале эпителиальной пластинки, а затем эмалевых
Зубы
колпачков. Дифференцировка зубных зачатков, происходящая Процесс
на 12—14-й неделе эмбриогенеза, характеризуется образованием 1 2 3 4 5 6 7 8
адамантобластов — строителей эмали, и одонтобластов — стро­
Закладка 8 мес 8 мес 8 мес 5 мес
ителей дентина. Гистогенез твердых тканей зуба начинается в фолликула плода плода плода
2 года Згода
плода
Згода 5 лет
конце 4-го месяца эмбриогенеза. В процессе гистогенеза внача­
ле образуется дентин, а затем эмаль. Обызвествление тканей Начало
2,5 3,3 9 мес 3,5
минерализа­ 6 мес 9 мес 6 мес 8 лет
начинается в конце 5-го месяца эмбрионального развития. года года плода года
ции
Развитие постоянных зубов происходит так же, как и вре­
менных. Закладка начинается с 5-го месяца эмбрионального Окончание
4-5 4-5 6-7 5-6 6-7 2-3 7-8 *
формирова­
развития. Вначале закладываются резцы, клыки и премо- лет лет лет лет лет года лет
ния эмали
ляры. Зачаток первого моляра закладывается примерно на
6-м месяце жизни, а третьего — на 4—5-м году жизни. Прорезыва­ 6-8 8-9 10-11 9-10 11-12
6 лет
12-13 *
Следует отметить, что развитие корней как временных, так ние лет лет лет лет лет лет
и постоянных зубов начинается незадолго до прорезывания Формирова­
10 лет 10 лет 13 лет 12 лет 12 лет 10 лет 15 лет *
зуба, а формирование верхушки корня завершается через ние корней
2 года после прорезывания.
Указанные сведения о сроках закладки и развития тканей Сроки окончания формирования эмали, прорезывания и формирова­
зуба имеют важное значение для понимания и объяснения ния корней не ограничены.
78 Глава 3 Строение и функции органов и тканей полости рта 79

зубов между нижними клыками и первыми премолярами.


Мезиально-щечные бугры верхних моляров укладываются в
передние бороздки между щечными буграми нижних первых
моляров. Описанные признаки соответствуют ортогнатичес-
кому прикусу, являющемуся эталоном нормы.
К разновидностям постоянного нормального прикуса отно­
сятся: физиологическая прогнатия — умеренное выстояние,
или переднее положение верхней челюсти, и физиологичес­
кая прогения — умеренное выстояние зубного ряда нижней
челюсти; бипрогнатия — одновременное отклонение
вперед (вестибулярно) верхних и нижних передних зубов;
прямой прикус — краевое смыкание резцов и одноименных
Рис. 3.4. Зубной ряд постоянного прикуса с указанием контактного бугров верхних и нижних боковых зубов.
пункта зубов. Аномалии прикуса. Клинически могут проявляться в виде
деформации зубных рядов и их неправильного смыкания в са­
Зубы располагаются так, что их коронки образуют дугу, гиттальном, трансверзальном и вертикальном направлениях.
или ряд, на верхней и нижней челюстях. Зубной ряд состоит К сагиттальным аномалиям относятся: патологическая
из 16 зубов: 4 резцов, 2 клыков, 4 премоляров и 6 моляров прогнатия — значительное выстояние зубов верхней че­
верхней и нижней челюстей. Соотношение зубных рядов верх­ люсти, патологическая прогения — значительное выстоя­
ней и нижней челюстей при наиболее полном смыкании зубов- ние зубов нижней челюсти, односторонний перекрестный
антагонистов получило название «прикус» (occlusio). прикус — одностороннее перекрывание нижними зубами
Прикус. Р а з л и ч а ю т временный (сменный) и посто­ режущих краев и щечных бугров верхних зубов, откры­
янный прикус. тый прикус — наличие контактов только на дистальных
Временный прикус представлен 20 зубами, которые от­ боковых зубах; глубокий прикус — отсутствие контактов
личаются от постоянных размером, формой и цветом. между резцами верхней и нижней челюстей.
Постоянный прикус включает 32 зуба. Зубы в зубном ряду Аномалии зубов. Различают аномалии числа, размера, цвета,
плотно прилегают друг к другу своими боковыми поверхностями формы и положения зубов. Считают, что аномалии зубов являют­
(контактные пункты) (рис. 3.4); каждый зуб контактирует ся признаками нарушенного развития зубочелюстной системы.
с двумя соседними зубами и смыкается с двумя антагонис­ Аномалии числа зубов. К ним относятся уменьшение или
тами, за исключением нижних центральных резцов и верх­ увеличение числа зубов по сравнению с нормой. Такое
них третьих моляров. При смыкании зубных рядов верхние отклонение может быть обусловлено отсутствием зачатка
1
резцы перекрывают нижние на /3 высоты их коронок, ре­ (нарушение в процессе закладки или гибель зачатка) или
жущие края нижних резцов опираются на зубные бугорки задержкой полностью сформированного зуба в челюсти.
на небной (язычной) поверхности верхних резцов; щечные Отсутствие зубов называется адентией, а их задержка в
бугры верхних боковых зубов перекрывают соответствующие челюсти — ретенцией. Адентия может быть частичной —
бугры нижних зубов; верхние клыки попадают при смыкании отсутствует один или несколько зубов, и полной — отсутству-
80 Глава 3 Строение и функции органов и тканей полости рта 81

ют все зубы. Первичная адентия возникает в случае, если 3.3.1- Анатомическое строение зубов
один или несколько зубов не прорезывались, вторичная — У человека зубы меняются один раз. Зубы сменного при­
после удаления зуба. При ретенции зуб, как правило, пол­ куса называют временными. Прорезывание их начинается
ностью сформирован, за исключением, иногда, его корней. на б—7-м месяце жизни и заканчивается к 2,5—3 годам.
Сверхкомплектные зубы — зубы, располагающиеся вне В 5—6-летнем возрасте начинают прорезываться зубы посто­
зубной дуги, а иногда в зубном ряду без нарушения его фор­ янного прикуса (dentes permanenetes), и к 13 годам временные
мы. В большинстве случаев, корни сверхкомплектных зубов зубы полностью заменяются постоянными. Количество
имеют аномальные форму и размеры. временных и постоянных зубов неодинаково: во временном
Аномалии формы и размера коронок зубов. Зубы больше­ прикусе всего 20 зубов, так как отсутствуют премоляры и
го или меньшего размера, по сравнению с нормой, считают третьи моляры. Анатомическая формула зубов временного
аномальными. Увеличение размера всех зубов в дуге полу­ прикуса 2.1.1, т. е. на каждой стороне как верхней, так и
чило название «гигантизм». Размер зуба, в частности резца, нижней челюстей имеются 2 резца, 1 клык и 2 моляра.
может увеличиться за счет образования сросшихся зубов
В постоянном прикусе 32 зуба. Их анатомическая форму­
в результате слияния зубных зачатков. При гигантизме зубы
ла 2.1.2.3, т. е. 2 резца, 1 клык, 2 премоляра и 3 моляра.
прорезываются вне дуги (вследствие недостатка места),
В зубах временного и постоянного прикуса различают корон­
а иногда вообще не прорезываются. При наличии зубов
ку (corona clentis) — часть зуба, выступающую в полость рта;
мелких размеров между ними образуются промежутки —
корень зуба (radix dentis), который находится в альвеоле; шейку
диастемы и гаремы.
зуба (cervix dentis) — небольшое
Аномалии положения отдельных зубов. Это наиболее ча­
сужение на границе между ко­
сто встречающаяся аномалия. Различают оральное (небное,
ронкой и корнем зуба. На уров­
язычное), вестибулярное, мезиальное, дистальное положения,
не шейки зуба заканчивается
поворот зубов, транспозицию, низкое, высокое положение.
эмалевый покров коронки и на­
Небное, язычное и вестибулярное прорезывание зубов обус­
чинается цемент, покрывающий
ловлено, в основном, сужением зубных рядов, наличием
корень зуба. В области шейки
сверхкомплектных зубов. Повороты зубов вокруг оси также
зуба прикрепляется круговая
наблюдаются при сужении зубных рядов и сочетаются с из­
связка, волокна которой с про­
менением положения: наклоном, смещением. Транспозиция
тивоположной стороны вплета­
зубов — аномалия положения зубов, характеризующаяся за­
ются в кость альвеолы, десну, а
меной местоположения соседних зубов.
также направляются к шейкам
Аномалии корней. Эти аномалии наблюдаются часто и про­ соседних зубов (рис. 3.5).
являются разнообразно. Количество корней может быть умень­
шено или увеличено, и они могут быть изогнуты в различных
Р и
направлениях (иногда под углом 90°). Отклонение корня от с 3.5. Строение зуба (схема):
обычного направления значительно затрудняет прохождение 1- коронка; 2 — корень; 3 — шейка;
4- эмаль; 5 — дентин; 6 — пульпа:
канала, а иногда делает его вообще невозможным. Это следу­ 7— десна; 8 — периодонт; 9 — кост-
ет учитывать при лечении пульпита и периодонтита. ная ткань альвеолярного отростка.
82 Глава 3 Строение и функции органов и тканей полости рта 83

Рис. 3.6. Признаки групповой принадлежности зуба: а — признак


кривизны коронки; б — признак угла коронки; в, г — признак корня.

Внутри зуба имеется полость зуба (cavitas dentis), кото­


рая делится на коронковую часть (cavitas coronale) и канал
корня зуба, или корневой канал (canalis radicis dentis), в об­
ласти верхушки корень заканчивается узким апикальным
(верхушечным) отверстием (foramen apices dentis). Рис. 3.7. Форма зубных рядов (схема). А — верхний зубной ряд; Б
На коронке зубов различают следующие поверхности: нижний зубной ряд.
мезиальную (mesial surface), дисталъную (distal surface),
лицевую, или вестибулярную (facial surface), язычную острый угол, чем угол между режущим краем и латеральной
(lingual surface). У премоляров и моляров имеется также поверхностью (рис. 3.6, б). Признак корня состоит в том, что
окклюзионная (жевательная) поверхность. Линия схожде­ корни резцов и клыков отклоняются в заднебоковом направ­
ния язычной и лицевой поверхностей у резцов и клыков лении, а премоляров и моляров — в заднем от продольной
образует режущий край. оси корня (рис. 3.6 в, г).
Каждый зуб имеет анатомические признаки, позволяю­ Завершение прорезывания зубов (временных и постоянных)
щие определить его групповую принадлежность. Такими заканчивается образованием зубных рядов в виде дуг. Верхний
признаками служат форма коронки, режущего края или ряд постоянных зубов имеет форму полуэллипса, нижний —
жевательной поверхности, количество корней. Наряду с параболы (рис 3.7). При этом верхний зубной ряд шире ниж­
этим существуют признаки принадлежности зуба к правой него, в результате чего верхние резцы и клыки перекрывают
или левой челюсти: признаки кривизны коронки, угла ко­ одноименные зубы, а щечные бугры верхних жевательных
ронки, признак корня. зубов находятся кнаружи от одноименных нижних.
Признак кривизны коронки п р о я в л я е т с я в том, что Зубные ряды в функциональном отношении представля­
наибольшая выпуклость вестибулярной (зубной, щечной) ют собой единое целое, что обусловлено рядом факторов.
поверхности расположена мезиально (рис. 3.6, а). Признак Известно, что коронка зуба имеет выпуклость, особенно вы­
угла коронки выражается в том, что мезиальная поверх­ раженную у премоляров и моляров. Она получила название
ность и режущий край резцов и клыков образуют более экватора зуба и располагается на границе верхней и сред-
84 Глава 3 85

Рис. 3.8. Межзубной контакт (схема): а — у резцов; б — у жевательных


зубов. Треугольное пространство между зубами обеспечивает защиту
межзубного сосочка.

ней трети коронки. Наличие выпуклости обеспечивает со­


здание межзубных контактов, которые у резцов и клыков
располагаются ближе к режущему краю, чем у премоляров
и моляров. В результате этого между зубами создается тре­
угольное пространство, заполненное десневым сосочком, ко­
торый, таким образом, оказывается защищенным от пищи
(рис. 3.8). Кроме того, наличие плотного контакта между зу­
бами обеспечивает единство зубного ряда, благодаря чему
создается высокая функциональная устойчивость при же­
вании. Давление, оказываемое на какой-либо зуб, распрост­
Рис. 3.9. Направление зубов в дуге: а — верхней челюсти (расходящееся);
раняется не только по его корням на альвеолярный отрос­ б — нижней челюсти (сходящееся).
ток, но и на соседние зубы благодаря их плотному контакту.
С возрастом точечные контактные пункты превращаются в
плоскостные, что объясняется физиологической подвижно­ а корни — внутрь (рис. 3.9, б). Силы, действующие в гори­
стью зубов. Создание, а точнее восстановление, плотного кон­ зонтальном направлении при жевании, способствуют рас­
тактного пункта при реставрации является обязательным шатыванию зубов. Устойчивость моляров верхней челюсти
условием гарантированного лечения. обеспечивается наличием третьего корня.
Значительную роль в устойчивости зубных рядов играет По имеющимся данным, угол наклона коронок моляров верхней
расположение зубов в альвеолярном отростке. Так, зубы ниж­ челюсти в фациально(вестибулярно)-дистальном направле­
ней челюсти наклонены коронками внутрь, а корнями кна­ нии достигает 10—20°, а коронок нижней челюсти в мезиально-
ружи. Кроме того, коронки нижних моляров имеют наклон язычном направлении — 10—25°. Угол наклона коронки зуба
вперед (рис. 3.9, а). Выпуклость зубной дуги в сочетании с следует учитывать в процессе трепанирования при эндодон-
плотным контактом и внутренним наклоном коронки обес­ тическом лечении, чтобы не произвести перфорацию.
печивает надежную фиксацию зубов нижней челюсти. Значительный наклон коронок имеется у резцов и клы­
Наклон зубов верхней челюсти меньше способствует их ков верхней и нижней челюсти, что также следует помнить
устойчивости, так как их коронки наклонены кнаружи, при вскрытии и обработке полости зуба.
86 Глава 3 Строение и функции органов и тканей полости рта 87

Центральные резцы верхней челюсти (рис. 3.10) — са­ Боковые резцы нижней челюсти несколько больших
мые большие из группы резцов. Вестибулярная поверхность размеров, чем центральные (см. рис. 3.10). Средний размер
их выпуклая. На ней расположены две неярко выраженные 22 мм (20—24). В 67 % случаев имеются 1 корень и 1 канал,
бороздки, идущие от центральной части коронки к режуще­ в 40 % — 2 корня и 2 канала, в 13 % — 2 корня, сходящиеся
му краю. Язычная поверхность имеет треугольную форму, у верхушки. Корень хорошо развит, конусообразной фор­
вогнута. Боковые поверхности также имеют вид треуголь­ мы, сжат с боков. Каналы узкие.
ника. Корень мощный, конусовидной формы. На мезиальной Клыки верхней челюсти (рис 3.11) — самые длинные зубы,
поверхности корня имеется продольное углубление (борозд­ в среднем 27 мм (24—29,7 мм). Всегда имеют 1 корень и
ка). Хорошо выражены признаки кривизны коронки и угла. 1 канал. Полость зуба значительных размеров, овальной фор­
Средняя длина зуба 25 мм (23,5—25,5). Он имеет 1 корень и мы с расширением в вестибулярно-язычном направлении на
1 канал в 100 % случаев. уровне шейки. Режущий край клыка образован двумя сходя­
Боковые резцы верхней челюсти (см. рис. 3.10) по размеру щимися под углом отрезками, из которых мезиальный короче
меньше центральных. Мезиальная поверхность переходит в латерального. Вестибулярная и язычная поверхности выпуклые,
р е ж у щ и й к р а й под п р я м ы м углом, л а т е р а л ь н ы й угол контактные — имеют треугольную форму. Корень мощный,
закруглен. Язычная поверхность вогнута. Выраженные бо­ слегка сжат с боков. Верхушка корня часто изогнута.
ковые валики при схождении у шейки зуба образуют ямку. Клыки нижней челюсти (см. рис. 3.11) несколько меньше,
Корень сдавлен с боков, хорошо заметна боковая бороздка. чем клыки верхней челюсти. Средняя их длина 26 мм (26,5—28,5).
Выражен дистальный изгиб корня. Канал имеет овальную 1 корень и 1 канал выявляются в 94 %, 2 канала — в 6 %.
форму. Средняя длина зуба 23 мм (21—25 мм). Он имеет Канал овальной формы, хорошо проходим.
1 корень и 1 канал в 100 % случаев. Первые премоляры верхней челюсти (рис. 3.12).
Центральные резцы нижней челюсти зна­ Форма коронки напоминает закругленный прямоугольник
чительно меньше резцов верхней челюсти (см. Жевательная поверхность образована двумя буграми —
рис. 3.10). С р е д н я я их длина 21 мм (19—23). вестибулярным и язычным, из которых язычный меньше
1 корень и 1 канал встречаются в 70 % случаев, вестибулярного. Фиссура, разделяющая бугры, завер­
1 к о р е н ь и 2 к а н а л а — в 30 %, однако в шается небольшим углублением, которое ограничено
большинстве случаев они заканчиваются од­ эмалевым валиком на месте перехода жевательной в
ним о т в е р с т и е м . К а н а л ы р а с п о л а г а ю т с я в мезиальную и дистальную поверхности коронки.
язычно-вестибулярном направлении. По этой Средняя длина зуба 21 мм (19—23 мм). Имеет 2 корня
п р и ч и н е на р е н т г е н о г р а м м е в т о р о й к а н а л и 2 канала в 79 % случаев; 1 корень и 1 канал — 18 %;
практически всегда не выявляется. 3 корня и 3 канала — в 3 % случаев.

Рис. 3.10. Центральный (1) и боковой (2) резцы верхней и Р и


с 3 . 1 1 . Клыки (3) верхней и нижней челюстей.
нижней челюстей.
Строение и функции органов и тканей полости рта 89
Глава 3

Рис. 3.12. Первый (4) и второй (5) премоляры верхней рис. 3.13. Первый (6), второй (7) и третий
и нижней челюстей. (8) моляры верхней и нижней челюстей.

Вторые премоляры верхней челюсти (см. рис. Средняя их длина 22 мм (20—24).


3.12) по форме почти не отличается от первого, В 97 % с л у ч а е в имеют 1 корень и
но меньших размеров. Жевательная поверхность 1 канал, в 3 % — 1 корень и 2 канала.
имеет два бугра одинаковой величины. Корень, Жевательная поверхность состоит из
как правило, одиночный, слегка уплощен. Име­ двух почти одинаково развитых бугров,
ется тенденция к раздвоению корня. Средняя которые соединены в центре эмале­
длина зуба 22 мм (20—24 мм). В 56 % имеет вым валиком. Между буграми лежит
1 корень и 1 канал, в 42 % — 2 корня и 2 канала; глубокая борозда; часто от нее отходит
в 2 % — 3 корня и 3 канала. Полость зуба распо­ дополнительная бороздка, которая
лагается на уровне шейки. делит язычный бугор на два, превра­
Первые премоляры нижней челюсти (см. рис. щая зуб в трехбугорковый. Щечная поверхность такая же,
3.12). Средняя их длина 22 мм (20—24). Имеют как и у первого премоляра, контактные поверхности не­
1 корень и 1 канал в 74 %, или 1 корень и 2 канала, сходя­ сколько большего размера и выпуклые. Благодаря хорошо
щихся у верхушки — в 26 %. Коронка округлой формы, развитому щечному бугру жевательная поверхность име­
жевательная поверхность образована 2 буграми, из которых ет наклон в полость рта. Корень конусовидной формы, в
щечный значительно больше язычного, что придает наклон сравнении с первым премоляром более развит. Коронковая
коронки зуба в полость рта. Бугры разделяет небольшая часть полости зуба сжата в переднезаднем направлении,
бороздка, которая всегда расположена ближе к язычному имеет форму щели с двумя выступами соответственно
бугру. У передней и задней поверхностей бугры соединяют­ буграм коронки.
ся эмалевыми валиками. В других случаях от середины щеч­ Первые моляры верхней челюсти (рис. 3.13) — самые
ного бугра к язычному проходит эмалевый валик, и тогда по большие зубы. Средняя длина 22 мм (20—24 мм). Жеватель­
бокам его на жевательной поверхности образуются две ямки. ная поверхность зуба имеет форму закругленного ромба и
Щечная поверхность выпуклая, хорошо выражен признак образована 4 буграми, отделенными фиссурами. Одна из
кривизны, контактные поверхности т а к ж е выпуклы и фиссур, начинаясь на передней поверхности, пересекает ж е ­
постепенно переходят в язычную поверхность. Корень оваль­ вательную и переходит на щечную, где продолжается до
ной формы, на передней и задней поверхностях нерезко вы­ середины коронки. Этой бороздой отделяется передний щечный
ражены бороздки. Часто коронка и корень расположены под бyrop. Вторая борозда начинается на задней поверхности,
углом друг к другу с наклоном в сторону языка. Хорошо переходит на жевательную, а затем на язычную, отделяя
выражен признак корня. заднеязычный бугор. Третья фиссура соединяет две пер­
ле, определяя остальные бугры. На переднеязычном бугре
Вторые премоляры нижней челюсти (см. рис. 3.12) по
>ычно и м е е т с я а н о м а л ь н ы й ( д о б а в о ч н ы й ) бугорок
размерам превышают первые премоляры этой же челюсти.
90 Глава 3 и функции органов и тканей полости рта 91

( t u b e r c u l u m a n o m a l e Carabelli), к о т о р ы й никогда не дости­ несколько реже — 4, но может быть и 5—6 бугров. Размеры
гает ж е в а т е л ь н о й поверхности. и форма корней зуба также непостоянны, число их может
Принято считать, что в этом зубе 3 корня и 3 канала, колебаться от 1 до 4—5.
однако на самом деле в 56 % имеются 3 корня и 4 канала. Первые моляры нижней челюсти (см. рис. 3.13). Средняя
2 канала расположены в мезиальном щечном корне, кото­ их длина 22 мм (20—24). Имеют, как правило, 2 корня и
рый имеет уплощенную форму. В 3 % случаев бывает 5 кор­ 3 канала (2 в мезиальном корне, 1 — в дистальном) — в 65 %.
ней — дополнительный корень выявляется в дистальном В 29 % случаях обнаруживаются 4 канала (2 — в мезиальном
щечном корне. и 2 — в дистальном), в 6 % — 2 канала. Жевательная поверх­
Полость зуба смещена в переднюю треть коронки, а устья ность образована 5 буграми за счет двух пересекающихся
каналов располагаются под тупым углом. Устье четвертого фиссур, проходящих в мезиально-дистальном и щечно-языч-
канала находится по линии соединения устья щечного и неб­ ном направлениях и дополнительной бороздки в заднещеч-
ного каналов на расстоянии 1,5—2 мм от щечного. ном участке жевательной поверхности. Такое расположение
Вторые моляры верхней челюсти (см. рис. 3.13). Средняя бороздок образует на жевательной поверхности 5 бугров:
длина зуба 21 мм (19—23). Форма коронки, как и форма 3 щечных и 2 язычных. Щечная поверхность выпуклая,
жевательной поверхности, имеет четыре варианта — два с хорошо выраженным признаком кривизны коронки. Полость
варианта с 4 буграми и два — с 3 буграми. При первом зуба значительных размеров и слегка смещена в мезиально-
варианте форма коронки и жевательной поверхности та­ щечном направлении. В мезиальном корне 2 канала: щечный,
кая же, как и в первом моляре. Отличие заключается в расположенный в мезиально-щечном направлении, и языч­
отсутствии добавочного бугорка. Этот вариант встречается ный, расположенный на расстоянии 2—3 мм от него. При на­
у европейцев в 45 %. личии 4 каналов вместо 1 дистального имеются 2 — щечный
Второй вариант — коронка удлинена в мезиально- и язычный. Полость зуба в таком случае имеет форму выра­
дистальном направлении и напоминает вытянутую призму женного прямоугольника с закругленными углами.
с хорошо выраженными 4 буграми. Хорошо определяется Вторые моляры нижней челюсти (см. рис. 3.13) несколько
мезиально-щечная и дистально-язычная фиссуры и слабо — меньше первых. Форму жевательной поверхности определя­
промежуточная. ют две фиссуры. Одна из них проходит в мезиально-дис­
Третий вариант — коронка также вытянута в длину, но тальном направлении, разделяя щечные и язычные бугры.
имеется 3 хорошо выраженных бугра, расположенных по Фиссуры заканчиваются углублениями, которые ограничены
прямой линии и разделенных фиссурами. эмалевыми валиками на месте перехода жевательной поверх­
Четвертый вариант — коронка, как и жевательная по­ ности в мезиальную и дистальную. Вторая фиссура проходит
верхность, имеет треугольную форму, образованную тремя J язычно-щечном направлении и, в большинстве случаев, до­
буграми: 1 язычный, 2 щечных. Вариант встречается при­ стигает слепой ямки на средине щечной поверхности. Зубы
мерно в 52 % случаев. Как правило, зуб имеет 3 корня и имеют 2 корня — мезиальный и дистальный и 3 канала — 1
3 канала (65 %), 3 корня и 4 канала (35 %). дистальный и 2 мезиальных. Важно помнить, что устье щечно-
Третьи моляры верхней челюсти (см. рис. 3.13) харак­ мезиального канала смещено в щечном направлении. В 28 %
теризуются непостоянной формой и величиной, но чаще слУчаев может быть 4 канала, в 8 % — может быть слияние
бывают меньшего размера. Коронка имеет обычно 3 бугра, меиального и дистального каналов.
92 Глава 3 93

Рис. 3.14. Направления движения пищи


при наличии и отсутствии экватора зуба

Третьи моляры нижней челюсти


(см. рис. 3.13) могут быть разной фор­
мы. Чаще жевательная поверхность
состоит из 4 бугров, но нередко встре­
чаются и 5-бугорковые зубы. Наблю­
Рис. 3.15. Виды фиссур на жевательной поверхности премоляров и
дались случаи, когда зуб имел 6—7 моляров (схема): 1 — открытые; 2 — V-образные; З — ампулообразные.
бугров. Корней, в большинстве слу­
чаев, 2, но часто они сливаются в
1 конусовидный. Изредка встречает­ 3.3.2. Гистологическое строение и химический
ся несколько недостаточно развитых состав твердых тканей зуба
корней. Полость зуба повторяет его
Эмаль (enamelum). Эта ткань, покрывающая коронку зуба,
форму, однако размер и форма корней непостоянны.
является самой твердой в организме (250—800 ед. Виккер-
В заключение необходимо остановиться на анатомических
са). На жевательной поверхности ее толщина достигает 1,5—
образованиях, которые играют важную роль для клинической
1,7 мм, на боковых поверхностях она значительно тоньше и
практики. В первую очередь следует обратить внимание на
сходит на нет к шейке, в месте соединения с цементом.
наличие экватора зуба (сферической поверхности) на щечной
Структура эмали. Основным структурным образованием
и контактных поверхностях, который необходим, чтобы исклю­
эмали являются эмалевые призмы диаметром 4—6 мкм. Дли­
чить травму десны во время пережевывания пищи (рис. 3.14).
на призмы соответствует толщине слоя эмали и даже пре­
В процессе рассмотрения строения коронки премоляров
вышает ее благодаря извилистому
и моляров упоминалось о существовании на жевательной
направлению. Эмалевые призмы,
поверхности, на границе перехода ее в мезиальную или дисталь-
концентрируясь в пучки, образуют
ную, эмалевого валика. Значимость его обусловлена тем, что он
S-образные изгибы. Вследствие этого
предупреждает попадание пищи в межзубной промежуток В том
на шлифах эмали выявляется опти­
случае, если валик в процессе сформирования жевательной поверх­
ческая неоднородность (темные или
ности не сформируется, а создается плоская поверхность, что чаще
светлые полосы): в одном участке
всего наблюдается при пломбировании, то пища попадает в меж­
призмы срезаны в продольном на­
зубной промежуток, несмотря на наличие контактного пункта.
правлении, в другом — в попереч­
И последнее — состояние фиссур жевательной поверх­
ном (полосы Гунтера—Шрегера)
ности. Различают фиссуры по глубине (поверхностные и
(рис. 3.16). Кроме того, на шлифах
глубокие) и по форме — открытые, V-образные и ампу-
лообразные (рис 3.15). При наличии глубоких фиссур, имеющих
ампулообразное расширение, показано профилактическое Рис. 3.16. Строение эмали. Полосы
г
препарирование (см. главу 6 «Кариес зубов»). Унтера-Шрегера (схема).
94 Глава 3 95

Рис. 3.17. Строение эмали, эмалевые призмы аркадообразной Рис. 3.18. Поперечный срез зуба. Микрофотография, х 100: Э— эмаль;
формы. Электронная микроскопия, х 10 000. д _ дентин; 1 — эмалевая пластинка; 2 — эмалевый пучок.

эмали, особенно после обработки кислотой, видны линии, структур. Существует мнение, что органические волокна оп­
идущие в косом направлении и достигающие поверхности ределяют ориентацию кристаллов призмы эмали.
эмали, так называемые линии Ретциуса. Их образование В эмали зуба, кроме указанных образований, встре­
связывают с цикличностью минерализации эмали в процессе чаются ламеллы, пучки и веретена (рис. 3.18). Ламеллы
ее развития. По существующим представлениям, в указан­ (пластинки) проникают в эмаль на значительную глуби­
ных участках минерализация менее выражена, и в процессе ну, эмалевые пучки — на меньшую. Эмалевые веретена —
локального воздействия кислоты в этих участках наступают отростки одонтобластов — проникают в эмаль ч е р е з
наиболее ранние и выраженные изменения. дентино-эмалевое соединение.
Эмалевая призма имеет поперечную исчерченность, ко­ Основной структурной единицей призмы считаются крис­
торая отражает суточный ритм осложнений минеральных таллы апатитоподобного происхождения, которые плотно
солей. Сама призма в поперечном сечении, в большинстве прилежат друг к другу, но располагаются под углом. Счита­
случаев, имеет аркадообразную форму или форму чешуи ют, что размеры кристаллов с возрастом увеличиваются.
(рис. 3.17), но может быть полигональной, округлой или гек­ Структура кристалла обусловлена величиной элементарной
сагональной. ячейки. Кристаллы гидроксиапатита и фторапатита имеют
Ранее считали, что вокруг каждой призмы имеется обо­ свои параметры.
лочка, содержащая большое количество органического вещества. Химический состав. Г. Н. Пахомов (1982), исследовавший
С помощью более современных методик, в частности элект­ структуру кристаллов, считает, что эмаль зубов состоит из
ронной микроскопии, установлено, что межпризменное патитов многих типов, однако основным является гидрокси-
вещество эмали состоит из таких же кристаллов, как и сама патит — Са 10 (РО 4 ) 6 (ОН) 2 . Неорганическое вещество в эмали
призма, но отличается их ориентацией. Органическое вещество представлено (%): гидроксиапатитом — 75,04; карбонатапа-
эмали обнаруживается в виде тончайших фибриллярных титом — 12,06; хлорапатитом — 4,39; фторапатитом — 0,63;
96 Глава 3
и функции органов и тканей полости рта 97

карбонатом кальция — 1,33; карбонатом магния — 1,62.


ать по гетероионному механизму обмена, когда ион крис­
В составе химических неорганических соединений кальций К

талла замещается другим ионом среды, и по изоионному —


составляет 37 %, а фосфор — 17 %.
когда ион кристалла замещается таким же ионом раствора.
Состояние эмали зуба во многом определяется соотноше­
В настоящее время установлено, что кроме связанной воды
нием Са/Р как элементов, составляющих основу эмали зуба.
(гидратная оболочка кристаллов) в эмали имеется свобод­
Это соотношение непостоянно и может изменяться под воз­
ная вода, располагающаяся в микропространствах. Общий
действием ряда факторов. Здоровая эмаль молодых людей
объем воды в эмали составляет 3,8 %. Первое упоминание
имеет более низкий коэффициент Са/Р, чем эмаль зубов
о жидкости, находящейся в твердых тканях зуба, относится
взрослых; этот показатель уменьшается также при деминера­
к 1928 г. В дальнейшем стали дифференцировать зубную
лизации эмали. Более того, возможны существенные различия
жидкость, которая содержится в дентине, от эмалевой жид­
соотношения Са/Р в пределах одного зуба, что послужило
кости, заполняющей микропространства, объем которых со­
основанием для утверждения о неоднородности структуры
ставляет 0,1—0,2 % от объема эмали. В исследованиях на
эмали зуба и, следовательно, о неодинаковой подверженности
удаленных зубах человека с использованием специальной
различных участков поражению кариесом.
методики подогрева показано, что через 2—3 ч после начала
Для апатитов, каковыми являются кристаллы эмали зуба,
опыта на поверхности эмали образуются капельки «эмалевой
молярное соотношение Са/Р составляет 1,67. Однако, как
жидкости». Движение жидкости обусловлено капиллярным
это установлено в настоящее время, соотношение этих ком­
механизмом, а по жидкости диффундируют молекулы и ионы.
понентов может изменяться как в сторону уменьшения (1,33),
Эмалевая жидкость играет биологическую роль не только в
так и в сторону увеличения (2,0). При соотношении Са/Р 1,67
период развития эмали, но и в сформированном зубе, обес­
разрушение кристаллов происходит при выходе 2 ионов Са2+,
печивая ионный обмен.
при соотношении 2,0 гидроксиапатит способен противостоять
Органическое вещество эмали представлено белками, ли-
разрушению до замещения 4 Са 2+ , тогда как при соотношении
пидами и углеводами. В белках эмали определены следую­
Са/Р 1,33 его структура разрушается. По существующим
щие фракции: растворимая в кислотах и ЭДТА — 0,17 %,
представлениям, коэффициент Са/Р можно использовать для
нерастворимая — 0,18 %, пептиды и свободные аминокисло­
оценки состояния эмали зуба.
ты — 0,15 %. По аминокислотному составу эти белки, общее
В результате многочисленных исследований, проведенных
количество которых составляет 0,5 %, имеют признаки ке­
к а к в нашей стране, так и за рубежом, установлено,
ратинов. Наряду с белком в эмали обнаружены липиды (0,6 %),
что микроэлементы в эмали располагаются неравномерно.
Цитраты (0,1 %), полисахариды (1,65 мг углеводов на 100 г
В наружном слое отмечается большое содержание фтора,
эмали).
свинца, цинка, железа при меньшем содержании в этом слое
Таким образом, в составе эмали присутствуют: неоргани-
натрия, магния, карбонатов. Равномерно по слоям распреде­
ческие вещества — 95 %, органические — 1,2 % и вода — 3,8 %.
ляются стронций, медь, алюминий, калий.
В соответствии с данными других авторов, содержание орга­
Каждый кристалл эмали имеет гидратный слой связан­
нических веществ достигает 3 %.
ных ионов (ОН"), образующихся на поверхности раздела
Ф у н к ц и и эмали зуба. Эмаль — это бессосудистая и са-
кристалл — раствор. Считают, что благодаря гидратному
мая твердая ткань организма. Кроме того, эмаль остается
слою осуществляется ионный обмен, который может проте-
относительно неизменной в течение всей жизни человека.
4
-2090
98 Глава 3 гтооение и функции органов и тканей полости рта 99

Рис. 3.19. Распределение обычные законы диффузии. При этом вода (эмалевая жид­
радиоактивного кальция в тканях кость) проходит со стороны малой молекулярной концент­
нормального и депульпированного
клыка собаки. Авторадиограмма. рации в сторону высокой, а молекулы и диссоциированные
ионы — со стороны высокой концентрации в сторону низкой.
Иначе говоря, ионы кальция перемещаются из слюны,
которая пересыщена ими, в эмалевую жидкость, где их
Указанные свойства объясня­ концентрация низкая.
ются функцией, которую она В настоящее время имеются бесспорные доказательства
выполняет — защищает дентин проникновения в эмаль и дентин зуба из слюны многих не­
и пульпу от внешних механи­ органических и органических веществ. Показано, что при
ческих, химических и температурных раздражителей. нанесении на поверхность интактной эмали раствора радио­
45
Только благодаря этому зубы выполняют свое назначе­ активного кальция ( Са) он уже через 20 мин обнаруживал­
ние — откусывают и измельчают пищу. Структурные осо­ ся в поверхностном слое. При более длительном контакте
45
бенности эмали приобретены в процессе филогенеза. раствора с зубом Са проникал на всю глубину эмали до
Явление проницаемости эмали зуба осуществляется бла­ эмалево-дентинного соединения. Аналогичными исследова­
годаря омыванию зуба (эмали) снаружи ротовой жидкостью, ниями установлено включение радиоактивного фосфора в
а со стороны пульпы — тканевой и наличию пространств дентин и эмаль интактного зуба животного после внутри­
в эмали, заполненных жидкостью. Возможность проникно­ венного введения или аппликации раствора N a 2 H P 3 2 0 4 на
вения в эмаль воды и некоторых ионов известна с конца поверхность зуба.
прошлого и начала нашего столетия. Так, С. F. Bedecker (1996) Выявленные закономерности проникновения кальция и
утверждал, что зубная лимфа может проходить через эмаль, фосфора в эмаль зуба из слюны послужили теоретической
нейтрализуя молочную кислоту и постепенно увеличивая предпосылкой для разработки метода реминерализации эмали,
плотность за счет содержащихся в ней минеральных солей. применяемого в настоящее время с целью профилактики и
В настоящее время проницаемость эмали изучена до­ лечения на ранней стадии кариеса.
вольно подробно, что позволило пересмотреть ряд ранее В настоящее время установлено, что в эмаль зуба из слюны
существовавших представлений. Если ранее считали, что ве­ проникают многие неорганические ионы, причем некоторые
щества в эмаль поступают по пути пульпа — дентин — эмаль, из них обладают высокой степенью проникновения. Так, при
то в настоящее время не только установлена возможность нанесении раствора радиоактивного йодида калия (К1311) на
поступления веществ в эмаль из слюны, но и доказано, что поверхность интактных клыков кошки он через 2 ч был об­
этот путь является основным (рис. 3.19). Эмаль проницаема наружен в щитовидной железе.
в обоих направлениях: от поверхности эмали к дентину и Длительное время считалось, что органические вещества
пульпе и от пульпы к дентину и поверхности эмали. не проникают в эмаль зуба. Однако при помощи радио­
На этом основании эмаль зуба считают полупроницаемой активных изотопов было установлено внедрение в эмаль,
мембраной. L. S. Fosdicr с соавт. (1959) указывают, что про­ и даже дентин, аминокислот, витаминов, токсинов через
ницаемость — главный фактор созревания эмали зубов 2ч после нанесения их на неповрежденную поверхность
после прорезывания. По их мнению, в зубе проявляются зубов собаки.
100 Глава 3

Механизм и пути проницаемости эмали Эти вопросы до


настоящего времени не нашли окончательного разрешения,
хотя многие аспекты изучены достаточно подробно. В пер­
вую очередь следует указать на наличие в эмали системы
мельчайших пространств, в которые могут проникать не­
большие молекулы.
Большинство исследователей считают, что основным ус­
Рис. 3.20. Изменение уровня проницаемости тканей зуба при ловием поступления в эмаль зуба различных ионов и анионов
нанесении на его поверхность изотопов I (а), Са (б), лизина (в), тиамина (г); является разность осмотических давлений межклеточной
глицина (д), глюкозы (е). жидкости пульпы и ротовой жидкости на поверхности зуба.
Так как слюна значительно богаче фосфатами, ионами каль­
В настоящее время изучены некоторые закономерности ция и другими ионами, чем интерстициальные жидкости (эма­
этого важного для эмали явления. Установлено, что уровень левая жидкость), ионы перемещаются из слюны в эмаль зуба.
ее проницаемости может изменяться под воздействием ряда Процесс этот сложный и может изменяться под воздействи­
факторов. Так, этот показатель снижается с возрастом. ем многих факторов: концентрации веществ, ферментатив­
Электрофорез, ультразвуковые волны, низкое значение рН ной активности, рН, размера молекулы и др.
усиливают проницаемость эмали. Она увеличивается также Глубина проникновения веществ зависит также от мно­
под воздействием фермента гиалуронидазы, количество ко­ гих факторов. Так, ионы кальция, фосфатов, фтора ак­
торой в полости рта увеличивается при наличии микроорга­ тивно адсорбируются в поверхностных слоях эмали (при
низмов, зубного налета. Еще более выраженное изменение условии их кратковременного контакта) в силу сродства
проницаемости эмали наблюдается, если к зубному налету проникающих ионов к веществам, из которых состоит эма-
имеет доступ сахароза. В значительной мере степень поступ­ лиевый слой. Вызывает некоторое затруднение объясне­
ления ионов в эмаль зависит от их характеристик (рис 3.20). ние факта проникновения на всю глубину эмали органи­
Одновалентные ионы обладают большей проникающей ческих веществ (аминокислот — глицина, лизина и др.)
способностью, чем двухвалентные. Важное значение имеют при нанесении их на поверхность эмали. Установлено, что
заряд иона, рН среды, активность ферментов и др. они поступают в глубокие слои по образованиям, также
Особого внимания заслуживает изучение распростране­ содержащим большое количество органического вещества
ния в эмали ионов фтора. При аппликации раствора фторида (ламеллы, веретена и др.). В эксперименте обнаружено
натрия ионы фтора быстро поступают на небольшую глубину проникновение органических веществ в эмаль только из
(несколько десятков микрометров) и, как считают некоторые слюны. Со стороны дентина аминокислоты и витамины в
авторы, включаются в кристаллическую решетку эмали. эмаль не проникают.
Следует отметить, что после обработки поверхности эмали При изучении процесса адсорбции эмалью неорганичес­
раствором фторида натрия ее проницаемость резко снижа­ ких и органических веществ неизбежно встает вопрос о роли
ется. Этот фактор имеет важное значение для клинической слюны — среды, в которой постоянно находится зуб, так
практики, так как определяет последовательность обработки как вещество в эмаль может поступить только в ионизиро­
зуба в процессе реминерализующей терапии. ванной форме, т. е. после растворения в жидкой среде.
102 Глава 3 Строение и функции органов и тканей полости рта 103

Созревание эмали зуба. Такое выражение широко распрос­ ческой решетке, уменьшается объем микропространств в
транено в зарубежной литературе и меньше — в нашей. Под эмали, что приводит к увеличению ее плотности. Данные
созреванием подразумевается увеличение содержания кальция, о созревании эмали имеют важное значение в профилак­
фосфора, фтора и других компонентов и совершенствование тике кариеса, так как по ним можно определить опти­
структуры эмали зуба. Поводом д л я изучения этого вопроса мальные сроки проведения обработки реминерализующими
послужили многочисленные наблюдения изменения зубов и, осо­ препаратами. П р и недостатке ф т о р а в питьевой воде
бенно, эмали после их прорезывания Так, например, установле­ именно в период с о з р е в а н и я эмали необходимо допол­
но, что у п о ж и л ы х людей зубы более устойчивы к действию нительное введение ф т о р а к а к внутрь, т а к и местно, что
деминерализующих растворов. Это можно объяснить тем, что может быть осуществлено полосканием фторсодержащими
минеральный состав и структура эмали и дентина с возрастом растворами, чисткой зубов ф т о р с о д е р ж а щ и м и пастами
меняются. Ранее считалось, что изменение химического состава и другими способами.
зависит от поступления веществ через пульпу. Однако, по последним Дентин (dentinum). Дентин, составляющий основную массу
данным, изменение минерального состава эмали обусловлено по­ зуба, менее обызвествлен, чем эмаль. В нем содержатся 70—72 %
ступлением в нее различных веществ из слюны. неорганических и 28—30 % органических веществ и вода.
В настоящее в р е м я установлено, что в эмали после проре­ Основу неорганического вещества составляют фосфат каль­
з ы в а н и я зуба происходит накопление к а л ь ц и я и фосфора, наи­ ция (гидроксиапатит), карбонат кальция и, в небольшом
более активно — в первый год после прорезывания зуба, когда количестве, фторид кальция. В его состав входят также
кальций и ф о с ф о р адсорбируются во всех слоях различных многие макро- и микроэлементы.
зон эмали. В дальнейшем накопление фосфора, а после 3-лет­ Органическое вещество ден­
него возраста — кальция, резко замедляется. По мере созре­ тина состоит из белков, липидов
в а н и я эмали и увеличения содержания минеральных компо­ и полисахаридов. Аминокислот­
нентов растворимость поверхностного слоя эмали, по показа­ ный состав белков типичен для
т е л я м выхода в биоптат кальция и фосфора, снижается. Уста­ коллагенов: большое количе­
новлена обратная зависимость м е ж д у содержанием к а л ь ц и я и ство глицина, пролина, оксип-
фосфора в эмали и степенью п о р а ж е н и я кариесом. Поверх­ ролина и отсутствие серосодер­
ность зуба, где эмаль содержит больше к а л ь ц и я и фосфора, жащих аминокислот.
значительно р е ж е п о р а ж а е т с я кариесом, чем поверхность зуба, Основное вещество дентина
эмаль которого содержит меньшее количество этих веществ. пронизано множеством ден-
В созревании эмали важная роль принадлежит фтору, тинных трубочек (рис. 3.21),
количество которого после прорезывания зуба постепенно количество которых колеблет­
увеличивается. Добавочное введение фтора снижает ра­ ся от 30 000 до 75 000 на 1 мм 2
створимость эмали и повышает ее твердость. Из других
микроэлементов, влияющих на созревание эмали, следует Рис. 3.21. Шлиф дентина.
указать на ванадий, молибден, стронций. Микрофотография, х 1 200.
Механизм созревания эмали изучен недостаточно. Счи­ структура дентинных канальцев
тают, что при этом происходят изменения в кристалли- (Berkovitz, Holland, Moxham, 1978).
104 Глава 3 Гтооение и функции органов и тканей полости рта 105

дентина. В дентинных трубочках (канальцах) циркулирует в отросток, что может свидетельствовать о выраженных
дентинная жидкость, которая доставляет органические и не­ физико-химических изменениях в нем.
органические вещества, участвующие в обновлении дентина. Цемент (cementum). Прослойка ткани, покрывающая ко­
В дентине происходят выраженные обменные процессы, рень зуба, состоит на 68 % из неорганических и на 32 % из
что обусловлено его составом и структурой. В первую оче­ органических веществ. По химическому составу и структу­
редь это относится к белку дентина. Известно, что молекула ре цемент напоминает грубоволокнистую кость. Основное ве­
коллагена способна к обновлению аминокислотного состава. щество цемента, пропитанное солями кальция, пронизано
Наличие дентинных канальцев и циркулирующей в них ден- коллагеновыми волокнами, которые соединяются с такими
тинной жидкости создает необходимые условия для обмена же волокнами костной ткани альвеолы. Различают бескле­
органических и неорганических веществ. Клиническим точный цемент, располагающийся по всей поверхности корня,
подтверждением этому является изменение структуры и и клеточный, который покрывает верхушку корня, а в мно­
состава дентина при воздействии различных факторов на гокорневых — и область бифуркации. В отличие от кости,
твердые ткани зуба: хронической механической травмы, хи­ цемент не имеет кровеносных сосудов.
мических веществ, возрастных изменений и др.
Гистологическими исследованиями установлено, что 3.4. Микрофлора полости рта
внутренние отделы околопульпарного дентина (предентина)
Видовой состав микрофлоры полости рта в норме довольно
коронки зуба имеют нервные окончания — чувствительные,
постоянен, однако количество микроорганизмов значительно
а возможно, и эфферентные. Большинство авторов считают,
изменяется в зависимости от слюноотделения, консистен­
что нервные волокна не проникают в обызвествленный
ции и характера пищи, а также от гигиенического содержа­
дентин на всю его толщину. Электронно-микроскопическими
ния полости рта, состояния тканей и органов полости рта и
исследованиями также не установлено наличия нервных
наличия соматических заболеваний.
волокон в обызвествленном дентине, что значительно
Расстройства слюноотделения, жевания и глотания всегда
затрудняет трактовку бесспорного клинического факта —
приводят к нарастанию количества микроорганизмов в полости
чувствительности дентина (передача боли при препариро­
рта. Тот же эффект наблюдается при различных аномалиях
вании твердых тканей и воздействии на них химических и
и дефектах, затрудняющих вымывание микроорганизмов током
температурных раздражителей).
слюны (кариозные поражения, пародонтальные карманы,
М. Bronstrom (1966) выдвинул теорию гидродинамического
плохо пригнанные зубные несъемные протезы и др.).
механизма возникновения боли при воздействии раздра­
Микрофлора полости рта крайне разнообразна и включает
жителей. Автор исходил из того, что дентин представляет
бактерии, актиномицеты, грибы, простейшие, спирохеты, рик-
собой ткань, пронизанную многочисленными трубочками, за­
кетсии, вирусы. При этом надо отметить, что значительную
полненными дентинной жидкостью. Любое воздействие на
часть микроорганизмов полости рта взрослых людей со­
дентин вызывает перемещение этой жидкости в рецепторный
ставляют анаэробные виды.
аппарат пульпы зуба. Экспериментальными исследованиями
Самую большую группу постоянно обитающих в полости
установлено, что при высушивании поверхности дентина,
рта бактерий представляют кокки — 85—90 % от всех видов,
а также при перегревании тканей зуба в процессе препа­
Они обладают значительной биохимической активностью,
рирования происходит перемещение ядра одонтобласта
106 Глава 3 и функции органов и тканей полости рта 107

разлагают углеводы, расщепляют белки с образованием торые, переплетаясь, образуют видимый глазом мицелий.
сероводорода. Некоторые виды актиномицетов, так же как и грибы, могут
Стрептококки являются основными обитателями полости размножаться спорами, но основной путь — простое деление,
рта: S. mutans, S. mitis, S. sanguis. Большинство из них — фрагментация нитей.
факультативные анаэробы, но встречаются и облигатные ана­ В полости рта здоровых людей в 40—50 % случаев встреча­
эробы (пептококки). Обладая значительной ферментативной ются дрожжеподобные грибы рода Candida (С. albicans,
активностью, стрептококки сбраживают углеводы по типу С. tropicalis, С. crusei). Они имеют вид овальных или удли­
молочнокислого брожения с образованием значительного ко­ ненной формы клеток размером 7—10 мкм, часто с отпочко­
личества молочной и некоторых других органических кис­ вывающейся новой клеткой. Патогенные свойства наиболее
лот. Кислоты, продуцируемые стрептококками, подавляют выражены у С. albicans. Дрожжеподобные грибы, интенсивно
рост некоторых гнилостных микроорганизмов, попадающих размножаясь, могут вызвать кандидоз или местное поражение
в полость рта из внешней среды. полости рта (у детей его называют молочницей). Заболевания
В зубном налете и на деснах здоровых людей присутству­ эти носят эндогенный характер и возникают как результат
ют также стафилококки — St. epidermidi, иногда St. aureus. бесконтрольного самолечения антибиотиками широкого
Палочковидные лактобактерии также постоянно вегети- спектра действия. При этом рост нормальной бактериаль­
руют в определенном количестве в здоровой полости рта. ной микрофлоры подавляется, а рост устойчивых к боль­
Подобно стрептококкам они продуцируют молочную кислоту. шинству антибиотиков дрожжеподобных грибов, наоборот,
В аэробных условиях лактобактерии размножаются значи­ бурно усиливается.
тельно хуже, чем в анаэробных, так как выделяют пероксид Спирохеты заселяют ротовую полость с момента про­
водорода, но не каталазу. Образуемая ими в процессе жиз­ резывания временных зубов у ребенка и с того времени
недеятельности молочная кислота задерживает рост других становятся постоянными ее обитателями. Спирохеты очень
микроорганизмов: стафилококков, кишечной, брюшнотифоз­ подвижны, совершают сгибательные, вращательные, пря­
ной и дизентерийной палочек. Количество лактобактерии в молинейные и сократительные движения. Их легче всего об­
полости рта при кариесе зубов значительно возрастает про­ наружить при микроскопии нативного препарата в темном
порционально величине кариозных поражений. Для оценки поле. Спирохеты являются строгими анаэробами. Они уси­
«активности» кариозного процесса предложен «лактобацил- ленно размножаются в полости рта при значительном раз­
лентест» (определение количества лактобактерии). множении других анаэробных микроорганизмов и вызывают
Лептотрихии относятся также к семейству молочнокислых патологические процессы в ассоциации с некоторыми штам­
бактерий и являются возбудителями гомоферментативного мами фузобактерий, вибрионов. Много спирохет обнаружи­
молочнокислого брожения. Они имеют вид длинных нитей вается при язвенно-некротических поражениях слизистой
разной толщины с заостренными или вздутыми концами, их оболочки (язвенный стоматит, ангина Венсана), в патологи­
нити сегментируются, дают густые сплетения. Лептотрихии ческих десневых карманах при тяжелых формах пародон-
являются строгими анаэробами. тита, в кариозных очагах и некротизированной пульпе.
Актиномицеты почти всегда присутствуют в полости рта У 50 % здоровых людей в полости рта могут вегетировать
здорового человека. Внешне они сходны с нитевидными простейшие, а именно Entamoeba gingivalis, Trichomonas. Они
грибами: состоят из тонких ветвящихся нитей — гифов, ко- локализуются преимущественно в зубном налете, криптах
108 Глава 3 Строение и функции органов и тканей полости рта 109

миндалин, в гнойном с о д е р ж и м о м п а р а д о н т а л ь н ы х к а р м а ­ Ротовая жидкость обладает коагулирующими свойства­


нов, усиленно р а з м н о ж а я с ь п р и негигиеническом с о д е р ж а ­ ми что обусловлено наличием в ней ряда факторов коагу-
нии полости рта. В очень большом к о л и ч е с т в е трихомонады лянтной и фибринолитической систем. Эти свойства играют
о б н а р у ж и в а ю т с я п р и гингивите и пародонтите. важную роль в обеспечении местного гомеостаза, очищении
Нормальная микрофлора полости рта достаточно ус­ полости рта, развитии воспалительных, регенеративных и
тойчива к действию антибактериальных факторов рото­ других процессов.
вой жидкости. Вместе с тем она сама участвует в защите В ротовой жидкости обнаружены также тромбопластин,
макроорганизма от микроорганизмов, поступающих извне. идентичный тканевому, антигепариновая субстанция, факто­
Антибактериальная активность слюны способствует сохра­ ры, входящие в протромбиновый комплекс, фибриназа и др.
нению динамического равновесия обитающих в полости
рта микроорганизмов. 3.5. Защитные механизмы полости рта
Т а к и м образом, слюна не у н и ч т о ж а е т м и к р о ф л о р у
в полости рта, а обеспечивает ее количественное и качествен­ В настоящее время установлено, что на поверхности
ное постоянство. слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и дыха­
Важнейшим источником антибактериальной активности тельных путей имеются структуры, которые препятствуют
слюны служат мигрировавшие в полость рта лейкоциты. По­ проникновению в о з б у д и т е л е й в о р г а н и з м ч е л о в е к а .
павшие на поверхность слизистой оболочки нейтрофильные Защитные механизмы полости рта делятся на две группы:
лейкоциты сохраняют способность к фагоцитозу. Кроме того, неспецифическую резистентность к действию всех мик­
в ротовой жидкости находятся антибактериальные вещества, роорганизмов (чужеродных агентов) и специфическую
продуцируемые Т- и В-лимфоцитами, которые мигрируют (иммунную), выработанную в ответ на внедрение опре­
через лимфатическое глоточное кольцо. деленных видов микроорганизмов.
Гуморальные и клеточные факторы антибактериальной
3.5.1. Неспецифические факторы защиты
защиты находятся в тесной взаимосвязи. Ряд компонентов
слюны — фермент оксидаза, калликреин слюны и образую­ Выделяют механический, химический и физиологический
щиеся при его участии кинины — обладает выраженной механизмы действия факторов неспецифической защиты
хемотаксической активностью, обеспечивая регуляцию миг­ макроорганизма.
рации лейкоцитов в полости рта. Помимо хемотаксического Механическая защита осуществляет барьерную функ­
действия кинины также способствуют миграции лейкоцитов цию неповрежденной слизистой оболочки путем смывания
путем повышения проницаемости сосудов тканей полости рта. микроорганизмов слюной, очищения слизистой оболочки в
Неспецифическую антибактериальную защиту полости процессе еды, адгезии на клетках слущенного эпителия.
рта обеспечивают секретируемые преимущественно слюн­ Слюна, кроме того что смывает микроорганизмы, действу­
ными железами и освобождаемые мигрировавшими лейко­ ет и бактерицидно, благодаря наличию в ней биологически
цитами ферменты: лизоцим, РНКаза, ДНКаза, пероксидаза. активных веществ.
Следует указать на чрезвычайно широкий спектр антибак­ Химические и физиологические механизмы защиты. Ли­
териальной активности этих ферментов, подавляющих рост зоцим (фермент ацетилмурамидаза) — муколитический фер­
бактерий, вирусов, грибов и простейших. мент. Он обнаружен во всех секреторных жидкостях, но в
но Глава 3 и функции органов и тканей полости рта 111

наибольшем количестве в слезной жидкости, слюне, мокроте. фагоциты выделяют протеолитические ферменты типа
Лизоцим лизирует оболочку некоторых микроорганизмов, коллагеназы, эластазы, катепсинов D и Е, участвуют в
в первую очередь грамположительных. Кроме того, он сти­ резорбции рубцовых и з м е н е н и й слизистой оболочки,
мулирует фагоцитарную активность лейкоцитов, участвует в фиксации иммунных комплексов на базальных мембранах
регенерации биологических тканей. Естественным ингибито­ капилляров.
ром лизоцима является гепарин. Лизоцим чувствителен к
действию кислот, оснований и ультрафиолетовых лучей. 3.5.3. Специфические факторы защиты
Защитная роль ферментов слюны может проявляться в Последнее десятилетие характеризуется бурным развитием
нарушении способности микроорганизмов фиксироваться новой области клинической иммунологии — иммунологии
(прилипать) на поверхности слизистой оболочки рта или по­ полости рта. Этот раздел развивается на основе учения о
верхности зуба. Ферменты слюны, воздействуя на декстра- местном иммунитете слизистых оболочек рта.
ны, находящиеся на поверхности клеток кариесогенного Впервые теория местного иммунитета была сформули­
штамма S. mutans, и разрушая его, лишают микроорганиз­ рована и теоретически обоснована А. М. Безредкой в 1925 г.
мы способности к фиксации и, тем самым, предупреждают В своих работах А. М. Безредка подчеркивал независимость
возникновение кариеса зуба. В смешанной слюне человека местного иммунитета от системного и значение местных
определяется более 60 ферментов, действие которых мно­ иммунных механизмов в резистентности организма к ин­
гообразно. Наибольшей активностью обладают ферменты, фекции, попадающей на слизистую оболочку. Однако дли­
расщепляющие белки, нуклеиновые кислоты и углеводы тельное время продолжали считать, что антитела слизистой
(протеазы и гликолитические). оболочки появляются вследствие транссудации сывороточ­
Бета-лизины — бактерицидные факторы, проявляющие ных антител. И только в 70-е годы появились работы, в ко­
наибольшую активность в отношении анаэробных и споро- торых было показано, что так называемый иммунитет сли­
образующих аэробных микроорганизмов. зистых оболочек не является простым отражением общего
Комплемент — полимолекулярная система сывороточ­ иммунитета, а обусловлен функцией самостоятельной сис­
ных белков. Биологическая функция комплемента заключа­ темы, оказывающей важное воздействие на формирование
ется в усилении фагоцитоза. Комплемент участвует в опсо- общего иммунитета и течение заболевания в полости рта.
низации бактерий, вирусов, а также в развитии воспаления. Специфическим иммунитетом называется способность
Фагоцитоз — филогенетически наиболее древняя форма макроорганизма избирательно реагировать на попавшие
неспецифической защитной реакции организма, открытая в него антигены. Главным фактором специфической анти­
И. И. Мечниковым. В смешанной слюне человека всегда об­ микробной защиты являются иммунные гамма-глобулины
наруживаются лейкоциты, лимфоциты, попадающие в по­ (иммуноглобулины).
лость рта через эпителий десневых карманов. Ведущую роль Иммуноглобулины — защитные белки сыворотки крови
в фагоцитозе играют нейтрофильные гранулоциты и макро­ или секретов, обладающие функцией антител и относящиеся
фаги. Они захватывают микроорганизмы и другие клетки и к глобулиновой фракции. Различают 6 классов иммуногло­
частицы и переваривают их в лизосомах с помощью фер­ булинов: A, G, M, E, D, U. Из указанных классов в полости
ментов — протеазы, пептидазы, нуклеазы, фосфатазы, рта наиболее широко представлены IgA, IgG, IgM. Следует
липазы, карбоксилазы и др. Кроме этого, нейтрофильные отметить, что соотношение иммуноглобулинов в полости рта
112 Глава 3 и функции органов и тканей полости рта 113

иное, чем в сыворотке крови и экссудатах. Если в сыворотке В выяснении вопроса о механизме синтеза секреторных
крови человека в основном представлены IgG, a IgM со­ IgA важное значение имели исследования с помощью лю-
держатся в небольшом количестве, то в слюне уровень минесцирующих антисывороток. Они позволили установить,
IgA может быть в 100 раз выше, чем концентрация IgG. что IgA и секреторный компонент синтезируются в разных
Эти данные позволяют предположить, что основная роль в клетках: IgA — в плазматических клетках собственной плас­
специфической защите в слюне принадлежит иммуногло­ тинки слизистой оболочки рта и других полостей организма,
булинам класса А. а секреторный компонент — в эпителиальных клетках.
IgA представлены в организме двумя разновидностями: Для попадания в секреты IgA должен преодолевать плотный
сывороточным и секреторным. Сывороточный IgA по своему эпителиальный слой, выстилающий слизистые оболочки.
строению мало чем отличается от IgG и состоит из двух пар Опыты с люминесцирующими антиглобулиновыми сыворот­
полипептидных цепей, соединенных дисульфидными связями. ками позволили проследить процесс секреции иммуногло­
Секреторный IgA устойчив к действию различных про- булина. Оказалось, что молекула IgA может проходить этот
теолитических ферментов. Существует предположение о том, путь как по межклеточным пространствам, так и через
что чувствительные к действию ферментов пептидные связи цитоплазму эпителиальных клеток. Секреторный IgA об­
в молекулах секреторного IgA закрыты вследствие присое­ ладает выраженной бактерицидностью, антивирусными и
динения секреторного компонента. Эта устойчивость к про- антитоксическими свойствами, активирует комплемент,
теолизу имеет важное биологическое значение. стимулирует фагоцитоз, играет решающую роль в реализа­
В происхождении секреторных иммуноглобулинов зна­ ции резистентности к инфекции.
чительная роль отводится местному синтезу. Подтвержде­ И. И. Олейник предполагает, что один из важных меха­
нием правильности такого заключения служат различия в низмов антибактериальной защиты полости рта состоит
структуре и свойствах сывороточного и секреторного IgA, в предотвращении с помощью IgA прилипания бактерий
отсутствие корреляции между уровнем сывороточных им­ к поверхности клеток слизистых оболочек и эмали зубов.
муноглобулинов и содержанием их в секретах. Кроме того, Обоснованием указанного предположения служит то, что
описаны отдельные случаи, когда при нарушении продук­ в эксперименте добавление антисыворотки к S. m u t a n s в
ции сывороточного IgA (например, резкое увеличение его среде с сахарозой препятствовало их фиксации на глад­
уровня при А-миеломе, диссеминированной красной волчан­ кой поверхности. Методом иммунофлюоресценции на по­
ке) уровень IgA в секретах оставался нормальным. верхности бактерий при этом были выявлены IgA. Из этого
Иммуноглобулин класса А синтезируется в плазматичес­ следует, что ингибирование фиксации бактерий на глад­
ких клетках собственной пластинки слизистой оболочки и в кой поверхности зуба и слизистой оболочке рта может
слюнных железах. Из других иммуноглобулинов, синтези­ быть важной функцией секреторных IgA-антител, пре­
руемых местно, IgM преобладает над IgG (в сыворотке со­ дупреждающих возникновение патологического процесса
отношение обратное). Имеется механизм избирательного кариеса зубов). Таким образом, секреторные IgA защищают
транспорта IgM через эпителиальный барьер, поэтому при внутреннюю среду организма от различных агентов, попа­
дефиците секреторного IgA уровень IgM в слюне возрастает. дающих на слизистые оболочки.
Уровень IgG в слюне низок и не изменяется в зависимости Другой путь появления иммуноглобулинов в секретах —
от степени дефицита IgA или IgM. поступление их из сыворотки крови: IgA поступает в слюну
114 115

из сыворотки в результате транссудации через воспален­


ную или поврежденную слизистую оболочку. Плоский эпи­
телий, выстилающий слизистую оболочку рта, действует как
пассивное молекулярное сито, особо благоприятствующее Глава 4
проникновению IgG. В норме этот путь поступления ограни­
чен. Установлено, что сывороточные IgM в наименьшей сте­
пени способны проникать в слюну. Методы обследования больного.
Факторами, усиливающими поступление сывороточных
иммуноглобулинов в секреты, являются воспалительные Планирование лечения
процессы слизистой оболочки рта, ее травма, местные
аллергические реакции, возникающие при взаимодействии Е. В. Боровский, В. В. Садовский
IgE-антител (реагины) с соответствующими антигенами.
В подобных ситуациях поступление большого количества
сывороточных антител к месту действия антигена является 4.1. Расспрос
биологически целесообразным механизмом усиления мест­
Обследование пациента — это комплекс исследований,
ного иммунитета.
проводимый для выявления его состояния, как нормального,
Литература так и болезненного. Цель клинического обследования
Боровский Е. В., Леонтьев В. К. Биология полости рта. — М.: Ме­
заключается в правильной постановке диагноза, что необходи­
дицина, 1991. мо для успешного лечения больного. Во время обследования
Олейник И. И. Микробиология и иммунология полости рта /Боровс­ необходимо быть внимательным к неясным признакам,
кий Е. В., Леонтьев В. К. Биология полости рта. — М.: Медицина, 1991. симптомам и отклонениям от нормы, чтобы определить
Пахомов Г. Н. Первичная профилактика в стоматологии. — М.: Ме­
патологические состояния и этиологические ф а к т о р ы .
дицина, 1981. f
Фалин Л. И. Гистология и эмбриология полости рта. — М.: Меди­ Пристальное внимание к «деталям» создает сумму инфор­
цина, 1963. мации, необходимую для диагностики как общих, так и сто­
Berkovitz В. К., Holland G. R., Moxham В. J. A color atlas & textbook of матологических заболеваний. Обязательным условием для
oral anatomy. — Wolfe Medical Publication Ltd. — 1978. достижения поставленной цели является сбор фактического
Jenkins G. N. The physiology and biochemistry of the mouth. Forth
edition. — 1978.
материала, который начинается с расспроса больного.
Расспрос больного является важным этапом, порой дос­
таточным для постановки диагноза. Однако следует иметь
в виду субъективный аспект восприятия боли конкретным
пациентом. В подавляющем большинстве случаев врачу
бывают необходимы дополнительные методы обследования,
основанные на физико-химических, гистологических, мик­
робиологических и других методиках.
Однако точная диагностика и правильно спланирован­
ное лечение возможно только с учетом общего состояния
116 Глава 4 Методы обследования больного. Планирование лечения 117

больного. В этой связи различают общий и специальный АНКЕТА


Для того чтобы Ваше лечение проводилось без проблем и осложнений, просим
анамнез. Вас ответить на ряд вопросов. Сведения, указанные Вами, не будут доступны
Общий анамнез ставит целью определить степень влияния посторонним лицам.
общих заболеваний на состояние органов и тканей полости рта.
1. Бывают ли у Вас проявления аллергии? Да Нет
Следует помнить, что многие изменения в полости рта, особенно
на лекарственные препараты (какие) » »
заболевания слизистой оболочки рта, могут быть следствием
на пищевые продукты » »
или проявлением сопутствующих заболеваний. Необходимо
на шерсть животных » »
выяснить общее состояние пациента в данный момент, пе­
прочие » »
ренесенные ими заболевания и возможную их связь с изме­
нениями в полости рта. Необходимо обратить внимание на 2. Случались или случаются у Вас эпилептические припадки? » »
заболевания, которые могут стать ограничением к примене­ 3. Страдаете ли Вы
нию анестетиков (заболевания сердечно-сосудистой системы), заболеваниями, которые вызывают нарушения свертывания
склонность к кровотечению, наличие эндокардита, аллергии. крови
С целью выявления у пациента заболеваний, влияющих болезнями крови » »
на проведение планируемого лечения, проводят устный оп­ заболеваниями сердечно-сосудистой системы » »
рос или используют стандартизованные опросные листы, (гипертонией, расстройствами кровообращения,
которые заполняет и удостоверяет пациент. предрасположенностью к тромбозу)
Специальный анамнез ставит целью сбор информации о инфекционными болезнями (желтухой, туберкулезом,
СПИДом) *
жалобах применительно к челюстно-лицевой области. При
болезнями печени » »
этом можно задавать вопросы, но лучше попросить больного
болезнями почек » »
сначала самого рассказать о жалобах в данный момент. Ког­
астмой или заболеваниями легких » »
да и как появились первые признаки заболевания, каковы
желудочно-кишечными болезнями » »
были причины их возникновения и характер болевых ощу­
заболеваниями щитовидной железы » »
щений, характер течения заболевания. Следует выяснить
онкозаболеваниями » »
локализацию, продолжительность, интенсивность и харак­
диабетом » »
тер болей, а также факторы, вызывающие их. Эти данные
"• Имеются ли у Вас искусственные клапаны, искусственный
имеют важное значение в диагностике, хотя следует учиты­ стимулятор сердца?
вать, что это субъективные ощущения, которые в дальней­
«• Перенесли ли Вы в прошлом операцию? » »
шем должны быть подтверждены или опровергнуты объек­
'• Для пациентов женского пола: имеется ли у Вас в
тивными исследованиями. настоящее время беременность?
Во время беседы с пациентом врач уточняет интересую­ °- Принимаете ли Вы лекарственные препараты? Если да,
щие его вопросы и направляет рассказ в нужное русло. укажите какие.
Нельзя забывать об условиях труда и быта конкретного па­ "• Проходите ли Вы в настоящее время курс лечения? » »
циента, его привычках, наследственных пороках. Немало­ и
- Считаю необходимым дополнительно сообщить о своем
здоровье
важно психоэмоциональное состояние, иногда требующее
психотерапии или фармакологической коррекции. Дата Подпись
118 Глава 4 Меггоды обследования больного. Планирование лечения 119

Болевой симптом играет важную роль в постановке диаг­ При воспалении периодонта пациенты указывают на на­
ноза, поскольку именно он чаще всего заставляет пациента личие постоянной пульсирующей боли, которая постепенно
обратиться к врачу. Однако наличие боли еще не означает нарастает. При этом пациент точно указывает на поражен­
возможности точно определить диагноз, так как она может ный зуб, который стал как бы длиннее (симптом «выросше­
возникнуть и при заболевании зубов (кариес, пульпит, периодон­ го» зуба). Следует отметить, что постоянные ноющие, а иногда
тит), и при болезнях пародонта или слизистой оболочки рта. и приступообразные боли могут возникать и при болезни
Боль в челюстно-лицевой области так же часто проявляется пародонта (когда имеется глубокий пародонтальный карман).
при общесоматических заболеваниях: инфаркте миокарда, Из представленных данных следует, что болевой симп­
неврологических нарушениях, остеохондрозе и т. д. том часто встречается в процессе обследования. А тот факт,
Болевой симптом может возникать при поражении твердых что схожие жалобы выявляются как при кариесе, так и
тканей зуба — кариесе, эрозии твердых тканей, истирании тка­ при его осложнениях, указывает на необходимость про­
ней, обнажении цемента. Нормальная пульпа реагирует на ведения дифференциальной диагностики. Это довольно
механические, химические и температурные раздражители сложный процесс и требует получения дополнительной
болевой реакцией, однако эта реакция кратковременная и информации для подтверждения или опровержения пред­
сразу после устранения причины боль проходит. Именно полагаемого диагноза.
кратковременная, иногда сильная, но быстро проходящая Жалобы. При болезнях пародонта они сводятся, в основ­
боль наблюдается при кариесе, обнажении дентина и цемента ном, к кровоточивости десен и подвижности зубов. В запущен­
(эрозии, истирании тканей). ной стадии заболевания пациенты указывают также на гное­
При воспалении пульпы в ответ на те же раздражители течение, запах изо рта, а порой и значительную потерю зубов.
(механические, химические и температурные) возникают про­ Следует помнить, что заболевания пародонта быстро прогрес­
должительные боли, которые не прекращаются и после их сируют на фоне соматических патологий, таких как диабет,
устранения. гиповитаминоз, а главное, при неудовлетворительном гигие­
Для пульпита характерно также возникновение боли без ническом состоянии полости рта. Кроме того, кровоточивость
воздействия внешних раздражителей — самопроизвольной десен возможна при нарушении обменных процессов.
(приступообразной). При этом приступы могут быть крат­ При заболевании слизистой оболочки рта основной жа­
ковременными с большими «светлыми» промежутками или лобой обычно бывает указание на появление покраснения,
продолжительными с короткими «светлыми» промежутка­ раны или язвы. Иногда указывают на жжение и сухость во
ми. Наличие ночных болей также характерно для пульпита. рту. Дальнейшее обследование должно быть направлено на
При этом бывают иногда только ночные приступообразные конкретизацию имеющегося элемента п о р а ж е н и я , что
боли, а иногда на фоне слабо выраженных болей днем ноч­ позволит поставить правильный диагноз. При наличии
ные приступы ощущаются как более интенсивные. Жалобы на поражение слизистой оболочки рта необхо-
|
Иррадиация боли также характерна при воспалении пуль­ димо определить давность возникновения, болезненность,
пы. Пациенты указывают, что боль «отдает» в висок, ухо, наличие п о р а ж е н и я кожных покровов, перенесенные и
зубы другой челюсти (трудно понять, болят зубы верхней сопутствующие заболевания.
или нижней челюсти). Иногда пациенты указывают на неко- Нарушение слюноотделения. Нормальное слюноотделе-
торое уменьшение остроты боли от холодного. ние обеспечивает соответствующую функцию органов и тка-
120 Глава 4 121

ней полости рта. Нередко пациенты указывают на сухость


полости рта. В первую очередь необходимо определить, ис­
тинная это или ложная гипосаливация. Наличие истинной
гипосаливации сопровождается сухостью и гиперемией сли­
зистой оболочки, затруднением пережевывания и глотания
сухой пищи. Обращают внимание на увлажненность слизис­
той оболочки глаз, состояние суставов запястья. Наличие
триады — сухость слизистой оболочки рта, глаз и деформа­
ция суставов рук указывает, как правило, на системное за­
болевание. Изолированная сухость слизистой оболочки рта
может иметь место после приема лекарственных препара­
тов, лучевой терапии, в связи с возрастными изменениями.
Иногда пациент жалуется на гиперсаливацию (что подтверж­
дается частым сплевыванием слюны), которая на самом деле
бывает ложной. Ощущение избытка слюны может возни­
кать при ее густой консистенции. Назначение в таких слу­ Рис. 4 . 1 . Набор инструментов для осмотра полости рта (схема): 1 — зубо­
чаях препаратов, усиливающих слюноотделение, избавляет врачебное зеркало; 2 — пинцет; 3 — угловой зонд; 4 — экскаватор.
пациента от указанных жалоб. Из представленных данных
следует, что не все жалобы пациентов соответствуют действи­ ности. При жалобе на заболевания слизистой оболочки рта
тельности, а знание нормального процесса слюноотделения и появление каких-либо элементов поражения необходимо
позволяет правильно оценить жалобы больного. осмотреть и кожные покровы. Затем обследуют подподборо-
Неприятный запах изо рта нередко является причиной дочные, поднижнечелюстные и шейные лимфатические узлы
обращения к врачу, а иногда это выявляется самим врачем для выявления их размера, плотности, подвижности, болез­
в процессе беседы с пациентом. Следует отметить также, ненности при пальпации. Необходимо отмечать цвет кожи
что иногда жалобы на дурной запах бывают ложными и убе­ лица, состояние красной каймы губ.
дить в этом пациента часто непросто. Обращают внимание на углы рта (наличие трещин, кор­
ки) и внутреннюю поверхность губ. В норме она слегка
4.2. Клиническое обследование бугристая, что обусловлено содержанием в слизистом и
подслизистом слое мелких слюнных желез. При внима­
Для постановки диагноза данные, полученные в процессе тельном осмотре на бугорках обнаруживаются маленькие
опроса, должны быть дополнены объективным обследованием, отверстия — выводные протоки желез, на которых при
которое включает осмотр, перкуссию, пальпацию и ряд фиксированном положении губы можно наблюдать скоп­
дополнительным исследований. ление капелек секрета.
Внешний осмотр. Как и при других видах обследования Осмотр полости рта производят с помощью набора инст­
осмотр требует системного подхода. Начинается осмотр с рументов (рис. 4.1) — зеркала, углового зонда, пинцета, экс-
оценки общего вида пациента, выявления асимметрии, отеч- каватора. При помощи зеркала при сомкнутых челюстях
122 Глава 4 обследования больного. Планирование лечения 123

карман. Выбор метода лечения в


значительной степени определяет­
ся глубиной пародонтального кар­
мана. Для определения глубины
пародонтального кармана и его
состояния (кровоточивость, гноете­
чение, наличие зубного камня)
применяют пуговчатый (пародон­
Рис. 4.2. Виды прикусов (схема): а — основные виды нормального
тальный) зонд (рис. 4.3).
прикуса: 1 — ортогнатический; 2 — прямой; 3 — бипрогнатический; Глубина пародонтального кар­
б — основные виды патологического прикуса: 1 — глубокий; мана оценивается в 6 положени­
2 — открытый; 3 — прогения. ях: 3 — со щечной поверхности и
3 — с язычной. Участки кровото­
осматривают преддверие полости рта. Начинают со слизис­ чивости десны при дотрагивании
той оболочки щек. По линии смыкания зубов в заднем отде­ зондом должны быть зарегист­
ле выявляются желтоватого цвета узелки, иногда в виде рированы в карте обследования.
пакетов. Это сальные железы (железы Фордайса), которые Наличие пародонтального карма­
иногда принимают за патологический элемент. Они лучше на 3 мм и больше с кровоточивос­
видны при натяжении слизистой оболочки. За патологическое тью и гноетечением указывает на
образование иногда принимают также сосочек выводного воспаление пародонта. Следует
протока околоушной слюнной железы, который открывается определить состояние в области
Рис. 4.3 Пуговчатый
на уровне 17 и 27 зуба. бифуркации и т р и ф у р к а ц и и и (пародонтальный зонд
Важное значение имеет правильное определение прикуса — классифицировать поражение по (схема).
соотношения зубных рядов верхней и нижней челюстей, глубине проникновения зонда.
поскольку патологический прикус может служить причиной Очень важно отметить участки рецессии десны, а также
изменения в суставе нижней челюсти и возникновения болей. степень подвижности зубов. Подвижность I степени — едва
К нормальным относят прикусы, обеспечивающие полноцен­ различима (физиологическая) в оральном направлении;
ную функцию жевания, речи и эстетику (ортогнатический, II степень — в пределах до 1 мм и подвижность III степени —
прямой и бипрогнатия). К патологическим — глубокий от­ более 1 мм в любом направлении. Необходимо определить
крытый прикус и прогению (рис. 4.2). взаимоотношение зубных дуг верхней и нижней челюстей,
Осмотр десны. В норме десны бледно-розовые, плотно выявить участки травматической окклюзии (перегрузки).
охватывают шейку зуба. Десневые сосочки бледно-розовые, Важно определить уровень ухода за полостью рта и на­
занимают межзубные промежутки. В месте соединения эпите­ личие мягкого зубного налета, зубной бляшки, зубного камня,
лия десны с поверхностью зуба должна быть видна десневая дать оценку качеству пломбирования, обратив особое внимание
бороздка. При развитии патологического процесса, вследствие на наличие контактных пунктов, исключающих возможность
прорастания эпителия вдоль корня, образуется пародонтальный попадания пищи в межзубные промежутки.
124 Глава 4 обследования больного. Планирование лечения 125

При осмотре важно определить наличие кровоточивости причиной возникновения кариеса зубов и заболеваний па-
десен, подвижность зубов, перегрузку пародонта отдельных подонта. Отказ пациента от ухода за полостью рта я в л я ­
зубов или их групп. ется противопоказанием к проведению лечения зубов и
Для характеристики состояния пародонта предложено зна­ заболеваний пародонта.
чительное количество индексов, которые изложены в раз­ В настоящее время предложен ряд индексов для оценки
деле «Болезни пародонта». Однако считаем необходимым гигиенического состояния полости рта. Наибольшее распро­
обратить внимание на индекс нуждаемости в лечении бо­ странение получил упрощенный индекс гигиены (УИГ),
лезней пародонта ( C o m m u n i t y P e r i o d o n t a l I n d e x of предложенный Грин и Вермиллион (1964). Наличие зубного
T r e a t m e n t Needs / CPITN), который предложен ВОЗ и налета и зубного камня определяют на щечной поверхности
широко применяется в настоящее время. На основании верхних первых моляров и центральных резцов и на языч­
выявленных при обследовании признаков определяется ной поверхности первых моляров нижней челюсти (16, 11,
проводимое лечение. Оценка индекса CPITN проводится 21, 26 и 36, 46) путем окрашивания раствором фуксина или
по следующим критериям: 0 — нет признаков заболева­ разжевывания таблеток. Оценка производится по следую­
ния; 1 — кровоточивость десны после зондирования; 2 — щим критериям.
наличие над- и поддесневого камня; 3 — пародонтальный
карман глубиной до 5 мм; 4 — пародонтальный карман Отсутствие зубного налета 0
глубиной 6 мм и более. Зубной налет покрывает 1/3 поверхность 1
Необходимо обследовать 10 зубов по следующей формуле: Зубной налет покрывает У 3 — 2 / 3 поверхности 2
17\16 11 26 \27 Зубной налет покрывает 2 / 3 поверхности 3
47\4б 31 36\37
Хотя в формуле указывается 10 зубов, но оценивают толь­ Индекс зубного налета (ИЗН) определяется по формуле:
ко б (один из пары, разделенной дробью) по более весомому
балу. Например; в области 36 зуба определяется кровоточи­ сумма показателей 6 зубов
ИЗН= —
вость после зондирования (1 балл) а в области 37 зуба — 6
пародонтальный карман глубиной 4—5 мм (3 балла), значит Итоговый показатель 3 указывает на неудовлетворитель­
оценка пары 36\37 равна 3. Если каких-то зубов из пред­ ное состояние, 2 — недостаточную очистку, 0 — хорошее
ложенной формулы нет, оценивают зуб, стоящий рядом в состояние.
зубном ряду. Если нет и рядом стоящего зуба, ячейку пе­
речеркивают диагональной линией и не учитывают при оценке. Индекс зубного камня (ИЗК) определяют так же:
Процедура оценки основана на зондировании пародонталь­ Отсутствие камня 0
ный зондом придесневого кармана. Следует отметить, что в Наддесневой камень покрывает до 1/3 поверхности 1
настоящее время получают распространение компьютерные Наддесневой камень покрывает до 2 / 3 поверхности 2
системы клинической диагностики. Наддесневой камень покрывает более 2/3 поверхности 3
Гигиеническое состояние полости рта. Это один из
важнейших показателей состояния полости рта, так как
изменение в составе микрофлоры полости рта является
126 Глава 4 127

При определении индекса Федорова—Володкиной (ИГ) камня и высушены. Выявляют наличие свищевого хода. При
выявляют наличие зубного налета на лицевой поверхности этом важно определить его источник. Осматривают не толь­
6 фронтальных зубов нижней челюсти. Для этого смазыва­ ко зуб, на который указывает больной, но и все другие.
ют их раствором фуксина или йода и йодида калия (йода Как правило, обследование начинают с восьмого зуба верх­
кристаллического 1 г, йодида калия 2 г, дистилированной ней челюсти справа (первого квадранта — 18—11), затем
воды 40 мл) и проводят оценку по пятибальной шкале. второго квадранта (21—28), третьего квадранта (31—38) и
четвертого (41—48).
Окрашивание всей поверхности коронки 5 Визуальный осмотр, сочетанный с зондированием. Если це­
Окрашивание 3 / 4 поверхности коронки 4 лостность эмали не нарушена, то зонд свободно скользит по
Окрашивание 1/2 поверхности коронки 3 поверхности зуба. При наличии кариозного поражения (карие­
Окрашивание 1/ 4 поверхности коронки 2 са эмали) определяется шероховатость. Кариес эмали на стадии
Отсутствие окрашивания 1 белого пятна иногда выявляется только после высушивания
поверхности зуба. Особенно тщательно следует осматривать по­
Расчет среднего значения индекса ведут по формуле: верхности соприкосновения зубов (контактные).
Наличие жалоб на болезненность от струи воздуха предпо­
сумма показателей 6 зубов
лагает наличие кариозной полости, эрозии твердых тканей, рет­
ИГ= — ~
ракции десны. Обнаружение эмали меловидного цвета на бугре
6
или контактной поверхности подтверждает диагноз. Цвет зуба
Показатель 1—1,5 указывает на хорошее гигиеническое
также может играть важное значение в постановке диагноза.
состояние, а показатель 2—5 — на неудовлетворительное.
При ряде состояний эмаль меняет свойственный ей «живой»
Следует отметить, что упрощенный индекс Грин—Вер-
блеск. Так, депульпированные зубы приобретают сероватый
миллиона дает более полное представление о гигиеничес­
оттенок, зубы, леченые резорцин-формалиновым методом, обыч­
ком состоянии, так как учитывает состояние моляров, а не
но розовеют, налет курильщика — чаще темно-бурый, зубы
только резцов и клыков нижней челюсти.
после сеансов депофореза иногда приобретают желтоватый от­
Осмотр слизистой оболочки рта. Обычно начинают с язы­
тенок. Врач должен увязывать эти факторы с анамнезом.
ка. Отмечают размер, цвет, увлажненность, выраженность
сосочков. Особенно тщательный осмотр производят при на­ Выявление фиссурного кариеса представляет значитель­
личии жалоб на болезненность, жжение, сухость. Обращают ные трудности, так как он определяется только при зонди­
внимание на анатомические образования — лимфоидную ровании. Задержка зонда в фиссуре указывает на наличие
ткань у корня языка, валикообразные сосочки. При осмотре размягченного дентина.
слизистой оболочки рта выявляют элементы поражения (см. Тщательному осмотру и зондированию должны подвер­
главу 12 «Заболевания слизистой оболочки рта») с подробным ­­­­ся ранее наложенные пломбы. Наличие щели на границе
описанием локализации, размера, формы, болезненности, что пломба—зуб указывает на возникновение вторичного кариеса.
позволит в дальнейшем определить динамику процесса. Особые трудности возникают при проверке состояния пломбы
Осмотр зубов и пломб. Клиническое обследование зубов на контактной поверхности. В ряде случаев только рентге-
проводят с помощью зеркала, зонда, пинцета. При осмотре нологическое исследование позволяет окончательно решить
зубы должны быть очищены от зубного налета и зубного вопрос о необходимости повторного пломбирования.
128 Методы обследования больного. Планирование лечения 129
Глава 4

Важным я в л я е т с я форма и величина зубов. Следует на мягкая, то ее пальпируют двумя пальцами и определя­
знать, что окклюзионные поверхности зубов (форма ската ет наличие флюктуации.
бугров, узоры фиссур и т. д.) у каждого человека сугубо При наличии язвы на слизистой оболочке рта выявляют
индивидуальны, что имеет значение даже в криминалис­ плотность краев, спаянность с подлежащими тканями, болез­
тике, однако общие формы достаточно универсальны (бо­ ненность. Подвижность зубов определяют пинцетом. Степень
лее подробно это изучается в разделах пропедевтики). подвижности оценивают по 3-бальной шкале: I степень —
Необычные по форме и размеру зубы должны насторожить смещение только в вестибуло-оральном направлении, II сте­
врача в отношении генетических аномалий либо врож­ пень — добавляется смещение в боковом направлении,
денных патологических состояний (зубы Гетчинсона при III степень — смещение зуба и в вертикальном направлении.
сифилисе, зубы Фурнье и т. д.). Большое значение в диагностике имеет исследование состо­
В последние годы диагностические возможности расши­ яния пульпы (витальность). Главными методами считают
рились за счет использования внутриротовых (интраораль- термо- и электроодонтодиагностику. Существует множество
ных) видеокамер. разнообразных приборов — витальных тестеров. В настоя­
Перкуссия. Постукивание по зубу пинцетом или ручкой щем разделе мы затронем лишь принципы их работы.
зонда (по режущему краю или жевательной поверхности зуба) Термометрическое исследование может быть использова­
позволяет выявить острое воспаление в тканях пародонта. но для определения жизнеспособности пульпы. Для этого на
Болезненность при вертикальной перкуссии указывает высушенную поверхность зуба наносят ватный тампон, ох­
на локализацию процесса в области верхушки корня. Если лажденный эфиром или водой после таяния льда, или накла­
неприятные ощущения более в ы р а ж е н ы при горизон­ дывают горячую гуттаперчу. Если от горячего (для резцов
тальной перкуссии, это указывает на локализацию очага например, более 50 °С) или холодного (для резцов, например,
воспаления в межзубном промежутке (например, при па- менее 22 °С) возникает боль, но в течение нескольких секунд
родонтальном абсцессе). после удаления раздражителя проходит, то это нормальная
Начинают перкуссию с заведомо здоровых зубов, чтобы реакция пульпы. Если же боль прекращается через 10—15 с
пациент мог определять разницу в ощущениях. и больше, то это говорит о гиперемии пульпы или обратимом
Пальпация (ощупывание). Применяется для выявления воспалении. Сильная продолжительная боль от раздражите­
припухлости, появления экссудата, уплотнения, определе­ ­­­, продолжающаяся и после их устранения, указывает на
ния болезненного участка. Пальпация слизистой оболочки необратимый пульпит, при котором показано полное удаление
щечной поверхности альвеолярного отростка и переходной пульпы. Боль, возникающая от тепла, но быстро прекращаю­
складки производится указательным пальцем. В некото­ щаяся от холодного, также говорит о необратимом пульпите,
рых случаях пальпацию проводят двумя пальцами, а при Оттсутствие реакции на температурные пробы указывает на
пальпации щеки пальцы одной руки находятся внутри, то, что пульпа уже некротизирована.
а другой руки — снаружи полости рта. Пальпацию также Электрометрическое исследование (электроодонтодиаг-
начинают со здоровых участков, приближаясь постепенно ностика) предоставляет более полные данные о состоянии
к патологическому очагу. При этом пациент сообщает о пульпы. Применение электрического тока с целью диагнос-
наиболее болезненном участке. Если припухлость твердая, тики получило большое распространение, так как его сила и
то обращают внимание на ее локализацию и размер. Если продолжительность легко дозируются, а неоднократное ис-
5
-2090
130 131
Глава 4 Методы обследования больного. Планирование лечения

пользование не вызывает повреждений. Суть исследования Людям с вживленным водителем ритма сердца электро­
состоит в определении пороговой силы раздражения пульпы.
диагностика противопоказана.
В норме показатели порогового возбуждения пульпы состав­
Электроодонтодиагностика обычно не проводится:
ляют 2—б мкА.
• после проведенного обезболивания;
Снижение электровозбудимости до 20—40 мкА свидетельст­
вует о наличии воспалительного процесса. Об ограниченном • маленьким детям;
воспалении пульпы можно говорить в случае, если на одном • в зубах с несформированным корнем;
бугре возбудимость понижена, а на остальных не изменена. • психически больным.
Если процесс захватывает всю коронковую пульпу, то возбу­ Чувствительность пульпы зубов с пониженной функцией (от­
димость будет понижена на всех буграх коронки. сутствие антагониста, петрификация пульпы и т. д.) также мо­
Реакция пульпы на ток SO мкА и выше указывает на жет быть снижена. Снижение возбудимости возможно также в
некроз некорневой пульпы. Если пульпа реагирует на ток третьих молярах Важно помнить, что данные порогового значе­
100 мкА, то это указывает на некроз всей пульпы зуба. При ния электроодонтометрии достоверны только в зубах постоян­
этом здоровый, не вовлеченный в воспаление периодонт ного прикуса с полностью сформированной верхушкой корня.
реагирует на ток 100—200 мкА. При значительных измене­ Существует технология электрометрии, направленная на
ниях в периодонте зуб реагирует на ток свыше 200 мкА. выявление начального кариозного процесса. В России для
В настоящее время все более широкое применение полу­ этой цели выпускается прибор «СТИЛ». С его помощью можно
чают «электрические тестеры состояния пульпы», исполь­ выявлять повышенную краевую проницаемость на границе
зующие постоянный ток. Тестер состояния пульпы «Digitest» пломба—зуб.
имеет однополярный электрод, который помещается на Люминисцентная диагностика. Эта технология основана
обследуемый зуб. Цепь замыкается на пациента, который на способности тканей и клеток под воздействием ультра­
находится в контакте с заземляющим электродом или руко­ фиолетовых лучей менять свой свет. В затемненной комнате
яткой пульпового тестера. Обследуемый зуб до приложения люминисцентной диагностике можно подвергать как мягкие,
электрода должен быть изолирован и высушен, а затем так и твердые ткани. Сравнительные характеристики ши­
покрыт токопроводящим веществом — зубной пастой или роко описаны в специальной литературе.
гелем. Сила тока регулируется аппаратом либо возрастает Апекс-локация. Определение длины зуба — это первый
автоматически через определенный промежуток времени важный шаг в препарировании корневого канала. Хотя сто­
(подробности в инструкции изготовителя). Когда у пациента матологи обычно используют рентгенографию для выявле­
возникает чувствительность в зубе в ответ на прохождение ния рабочей длины зуба, апикальное отверстие чаще всего не
тока, он с помощью прерывателя разрывает электрическую видно на рентгеновском снимке. Многие исследования показы-
цепь, автоматически фиксируя минимальное показание при­ вают, что среднее расстояние между апикальным отверстием
бора. Таким образом, электрометрический тест пульпы обес­ и непосредственно самим апексом (верхушкой зуба) примерно
печивает дополнительную информацию и при сравнении с 0,5—1 мм. На помощь врачу часто приходит апекс-локатор,
другими данными способствует постановке более точного ди­ поззволяющий точно определить длину корневого канала и
агноза. Однако в ряде случаев этот тест невозможен (в случае расстояние (мм) до физиологического отверстия. Его принцип
реставрации или наличии коронки, покрывающей зуб). работы основывается на свойстве неизменности электричес-
кого сопротивления между периодонтальной связкой и ели-
132 133
Глава 4 методы обследования больного. Планирование лечения

зистой оболочкой рта, которое равно 6,5 кОм в момент, когда индикатор. Рабочей длиной канала и будет расстояние от
кончик инструмента достигает апикального отверстия. кончика файла до резинового ограничителя.
В 1991 г. был представлен метод измерения рабочей длины Многочисленные исследования доказали, что применение
корневого канала (РДКК), основанный на отношении частот. метода электронной апекс-локации, позволяет идентифици­
Измеряя импеданс на двух различных частотах, рассчитыва­ ровать апикальное отверстие в пределах 0,5 мм.
ют их отношение, которое показывает положение кончика Апекс-локатор позволяет выявить перфорацию стенки ка­
инструмента в канале. Это отношение всегда постоянно, даже нала, дна полости зуба.
при изменении электрического состояния внутри канала. функциональные пробы. Волдырная проба. Применяется
Исследованиями выявлено, что в 80 % случаев располо­ для определения гидрофильности тканей и скрытого отеч­
жение апикального отверстия не совпадает точно с верхуш­ ного состояния слизистой оболочки рта.
кой корня. Если отверстие располагается на проксимальной Гистаминовая проба. Применяется д л я определения
стороне корня, то его довольно легко идентифицировать. При чувствительности к гистамину, роль которого важна в ал­
лабиальном или лингвальном положениях апикального от­ лергических реакциях.
верстия в искривленных апексах корней идентифицировать Проба Шиллера—Писарева. Применяется для определе­
апикальное отверстие довольно трудно. При этом на рентге­ ния интенсивности воспаления тканей десны.
нограмме будет казаться, что файл еще не достиг апикаль­ Проба Ясиновского. Проводится для оценки эмиграции
ного отверстия, в то время как он уже проник на несколько лейкоцитов через слизистую оболочку рта и количества
миллиметров в периодонт. Если стоматолог освоил прибор, слущенного эпителия.
то обычно для точной локализации апикального отверстия Проба Кавецкого. Применяется для оценки фагоцитарной
необходимо всего 10 с. При работе с живой пульпой необхо­ активности и регенеративной способности тканей.
димо сделать анестезию, а если пульпа полностью некроти- Проба Роттера и языковая проба в модификации Яков-
зирована, необходимости в анестезии нет. Затем следует изо­ ца. Применяется для определения насыщенности организма
лировать зуб от слюны, раскрыть полость зуба, удалить аскорбиновой кислотой.
пульпу или некротический распад из канала, затем вклю­ Определение количества десневой жидкости (ДЖ). Ме­
чить прибор и только после этого присоединить рабочий элек­ тод основан на взвешивании двух кусочков фильтровальной
трод к металлической части файла, а пассивный электрод бумаги — сухой и погруженной в парадонтальный карман и
расположить на губе пациента. При продвижении файла к вычислении разницы между ними.
апикальному отверстию на цифровом табло будет высве­ Функциональные методы исследования. Это вспомога­
чиваться расстояние от верхушки файла до апикальной тельные средства диагностики, с помощью которых выявля­
констрикции с точностью до десятых долей миллиметра. ются ранние, скрытые признаки заболевания и стадии его
К примеру, при использовании прибора «Форматрон», если развития. На основании этих данных определяют показания
врач достиг апикального сужения, на цифровом табло высве­ к патогенетической терапии, контролируют эффективность
тится «0», прозвучит звуковой сигнал и загорится световой лечения и прогнозируют исход заболевания.
индикатор. Если продолжать продвигать файл дальше за Биомикроскопия — исследование микроциркуляции в
сужение, то появится буква «Е» на цифровом табло, прозву слизистой оболочке рта на основании визуального наблюде-
чит продолжительный звуковой сигнал и замигает световоИ ния. Метод позволяет измерять линейную скорость крово-
Глава 4 Методы обследования больного. Планирование лечения 135

тока в микрососудах, их диаметр, плотность распределения Изучение микроскопического строения различных объек­
микрососудов, архитектонику сосудистого русла. Использу- тов позволяет определять клеточный и бактериальный со­
ется в динамическом наблюдении при заболевании слизис­ став раневой поверхности, качественные изменения клеток
той оболочки рта и пародонта. слизистой оболочки. В зависимости от цели различают
Жевательная проба — оценка эффективности работы цитологический метод, биопсию и бактериологическое
жевательного аппарата, которую определяют с помощью исследование.
3 показателей: жевательной эффективности, жевательного Цитологический метод. Исследование основано на изу­
эффекта и жевательной способности. чении структурных особенностей клеточных элементов и их
Полярография — определение оксигенации тканей. Этот конгломератов. Материалом для цитологического исследо­
метод исследования применяется, когда имеет место нару­ вания могут быть мазок-отпечаток, мазок-соскоб с поверх­
шение кровоснабжения тканей (травма, операции, заболе­ ности слизистой оболочки, эрозии, язвы, свищей, пародон-
вания пародонта и др.). тальных карманов, а также осадок промывной жидкости
Реодентография— исследование функционального состоя­ полости рта и пунктат участка, расположенного в глубоко-
ния сосудов пульпы зуба (нормальное тоническое напряже­ лежащих тканях.
ние сосудистой стенки, вазоконстрикция, вазодилатация). Метод имеет важное диагностическое значение д л я
Метод может применяться для дифференциальной диагно­ выявления рака слизистой оболочки рта на ранней стадии
стики воспалительных заболеваний пульпы зуба, лечении проявления. Злокачественные клетки характеризуются
при глубоком кариесе и пульпите биологическим методом, выраженным полиморфизмом: варьируют как размеры и
а также для выяснения состояния пульпы при препариро­ форма клетки, так и соотношения между ядром и клеткой.
вании под коронку и местной анестезии. Биопсия. Это п р и ж и з н е н н о е иссечение т к а н е й д л я
Реопародонтография— исследование степени наполнения микроскопического исследования с диагностической целью.
сосудов пародонта, основанное на графической регистрации Биопсия позволяет с большей точностью диагностировать
пульсовых колебаний электрического сопротивления тканей патологический процесс, так как материал для исследова­
пародонта. ния при правильной его фиксации не подвергается аутолизу.
Фотоплетизмография— определение локального кровотока К биопсии прибегают, когда установить диагноз другими ме­
на основании пульсовых изменений оптической плотности тка­ тодами не удается или при необходимости подтверждения
ни. Метод позволяет определять границы очага воспаления в клинических предположений. Для биопсии достаточно взять
челюстно-лицевой области и контролировать функциональное кусочек ткани диаметром 5—6 мм. Если пораженный участок
состояние сосудов языка, губы, щеки при глосситах, стоматитах небольшой, то его полностью иссекают (тотальная биопсия),
(исследование может проводиться бесконтактно) и пародонтите. материал помещают в фиксирующий раствор и направляют
на гистологическое исследование.
4.3. Лабораторные методы исследования Клиницист должен критически относиться к результа­
там гистологического исследования, особенно если они не
Лабораторная диагностика основана на применении как соответствуют хорошо обоснованным клиническим данным.
общеклинических, так и сложных биохимических и морфо­ Во избежание диагностической ошибки повторно оценивают
логических методов. клинические данные. Тщательно изучают биоптат (это луч-
136 Глава 4 137

ше делать другому специалисту), а при необходимости про­ следующий этап аллергологического обследования. Достоинства
водят биопсию повторно. кожных проб заключаются в простоте постановки, доступности,
Бактериологическое исследование. Бактериоскопию мате­ однако кожные пробы с лекарственными веществами нельзя
риала, получаемого с поверхности слизистой оболочки рта считать абсолютно специфичными и безопасными.
язв, эрозий проводят во всех случаях, когда нужно уточнить Различают аппликационные, капельные, скарификацион-
причину поражения слизистой оболочки, при специфичес­
ные и внутрикожные пробы.
ких заболеваниях, гнойных процессах, для определения
Лабораторные исследования используют серологические
бациллоносительства. Часто не удается выяснить источ­
(иммунологические) и клеточные реакции. Для выявления
ник инфекционного поражения слизистой оболочки из-за
специфических антител применяют реакции микропреци­
наличия в полости рта огромного количества микроорганизмов.
питации по Уанье, преципитации в геле, агглютинации и
Однако возбудителей специфической инфекции (сифилис,
непрямой гемагглютинации, связывания комплемента.
туберкулез, гонорейное поражение, актиномикоз, проказа,
Общий клинический анализ крови. Анализ включает в
грибковые заболевания) определяют с помощью бактерио­
себя определение количества гемоглобина, числа эритроци­
логических исследований.
тов и лейкоцитов, цветного показателя, подсчет лейкоцитар­
Серологическое исследование. Основано на методах ной формулы. Клинический анализ крови является важным
изучения определенных антител или антигенов в сыворотке дополнительным методом и должен выполняться у каждого
крови больного, а также выявлении антингенов—микроор­ больного с заболеванием слизистой оболочки рта. К абсолют­
ганизмов или тканей с целью их идентификации. ным показаниям для проведения этого метода относятся на­
С помощью серологических проб выявляют лиц, ин­ личие в полости рта участка некроза слизистой оболочки,
фицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), длительно незаживающих язв, а также все случаи, когда
гепатита и др. При подозрении на бруцеллез применяют возникает подозрение на заболевание органов кроветворения.
серологические реакции Райта или Хаддлсона. Биохимическое исследование крови, мочи и др. Иссле­
Диагностика лекарственной аллергии. Основные методы дование на содержание глюкозы проводят при подозрении
диагностики лекарственной аллергии условно можно раз­ на сахарный диабет (сухость во рту, хронический реци­
делить на следующие: сбор аллергологического анамнеза, дивирующий кандидоз, болезни пародонта и др.). Нередко
постановка кожных и провокационных проб, проведение возникает необходимость в проведении исследования желу­
л а б о р а т о р н ы х исследований, в том числе постановка дочного сока и др.
неспецифических и специфических тестов.
Аллергологический анамнез — первый этап обследова­
ния, которому принадлежит очень важная, а возможно, и
4.4. Рентгенологическое обследование
основная роль в диагностике лекарственной аллергии. Именно В основе рентгенографического метода лежит способность
правильно собранный анамнез позволяет установить нали­ тканей разной плотности задерживать или пропускать че­
чие аллергена и обосновать последующие этапы аллерголо­ рез себя рентгеновские лучи. Лучи, прошедшие через плот­
гического обследования. ные участки костей, зубов, поглощаются ими больше, чем
Постановка кожных и провокационных проб с лекарствен­ Мягкими тканями, и проявляются на рентгенограмме как
ными веществами или сывороточными препаратами — это более светлые участки. Размер рентгеновского изображения
Методы обследования больного. Планирование лечения 139

должен быть наиболее приближен к реальным размерам Рентгенография позволяет определить состояние твердых
исследуемого объекта, не наслаиваться на окружающие органы тканей зубов (скрытые кариозные полости на контактных
и ткани подобной же плотности. В связи с этим применяют поверхностях зубов, под искусственной коронкой), ретини-
различные укладки пленки и ориентации пучка рентгеновских рованных зубов (их положение и взаимоотношение с тканя­
лучей по отношению к ней. ми челюсти, степень сформированности корней и каналов),
В зависимости от взаиморасположения пленки и объекта прорезавшихся зубов (перелом, перфорация, сужение, ис­
исследования (зубы и окружающие их ткани) различают внут- кривление, степень сформированности и рассасывания), ино­
риротовые рентгенограммы (пленка введена в полость рта) и родные тела в корневых каналах (штифты, обломанные боры,
внеротовые (пленка расположена снаружи). Внутриротовые иглы). По рентгенограмме можно также оценить проходи­
рентгенограммы, в зависимости от положения пленки в полости мость канала (в канал вводят иглу и делают рентгеновский
рта, подразделяют на контактные (пленка прилежит к исследуе­ снимок), степень пломбирования каналов и правильность
мой области) и окклюзионные (пленка удерживается сомкнутыми наложения пломбы, состояние околоверхушечных тканей
зубами и находится на некотором расстоянии от исследуемой (расширение периодонтальной щели, разрежение костной
области). Наиболее четко структура зубов и окружающих тка­ ткани), наличие атрофии костной ткани межзубных перего­
ней получается на внутриротовых контактных рентгенограм­ родок, правильность изготовления искусственных коронок
мах, а также периапикальных и окклюзионных снимках. (металлических), наличие новообразований, секвестров,
Изображение исследуемого объекта должно быть неиска­ состояние височно-нижнечелюстного сустава.
женным. Эмаль зуба дает плотную тень, а дентин и цемент — Кариес может быть диагностирован рентгенографически
менее плотную. Полость зуба распознается по контурам менее как зона затемнения (негатив) (рис. 4.4).
плотной тени в центре коронки — в проекции корня зуба и В силу анатомических особенностей строения альвеоляр­
компактной пластинки альвеолы, которая выглядит равно­ ного отростка пленка несколько отстоит от зубов под раз­
мерной, более темной полоской шириной 0,2—0,25 мм. личным углом к длинной оси зуба. Поэтому для получения
На хорошо выполненных рентгенограммах отчетливо видна
структура костной ткани. Рисунок кости обусловлен наличием
в губчатом веществе и в кортикальном слое костных балок,
или трабекул, между которыми располагается костный мозг.
Костные балки верхней челюсти имеют вертикальное направ­
ление, что соответствует силовой нагрузке, оказываемой на
нее. Верхнечелюстная пазуха, носовые ходы, глазницы, лобная
пазуха представляются в виде четко очерченных полостей.
Пломбировочные материалы, вследствие различной плотности
на пленке, имеют неодинаковую контрастность. Так, фосфат-
а б
цемент дает хорошее, а силикатный цемент — плохое р
ис. 4.4. Внутриротовые рентгенограммы. Нормальное состояние
изображение. Пластмасса, композиционные пломбировочные премоляров и моляров нижней челюсти и костной ткани межзубных
материалы плохо задерживают рентгеновские лучи, и, сле­ перегородок (а). Пломба на жевательной поверхности второго
довательно, на снимке дают нечеткое изображение. премоляра верхней челюсти и кариозная полость под ней (б).
140 Глава 4 Методы обследования больного. Планирование лечения 141

Если центральный луч перпендикулярен поверхнос­


ти пленки, происходит проекционное укорочение дли­
ны зуба. Если он перпендикулярен вертикальной оси
зуба, происходит проекционное увеличение длины зуба.
Для получения рентгеновского снимка согласно прин­
ципу «половины угла» можно пользоваться коротким
тубусом.
Преимущества этого принципа заключаются в том, что:
• пленку можно легко ввести в полость рта;
Рис. 4.4. Продолжение. Контроль прохождения корневого канала (в). • пленку придерживает палец только пациента.
В дистальном корне первого моляра нижней челюсти направление
Недостатком можно считать сложность нахождения по­
штифта не соответствует оси корня (г). Корневые каналы
запломбированы, выраженная резорбция костной ткани в области ловины угла между вертикальной осью зуба и пленкой.
бифуркации. Зуб покрыт коронкой. Существует также другая система получения периа-
пикальных снимков — «параллельная» рентгенография.
правильного изображения исследуемой области необходимо Для ее проведения необходимо, чтобы центральный луч
соблюдать принцип «половины угла» (рис. 4.5). был направлен перпендикулярно исследуемому зубу к
Согласно ему центральный луч должен проходить через пленке, которая, в свою очередь, должна быть параллель­
верхушку корня перпендикулярно биссектрисе угла, обра­ на вертикальной оси зуба и прилегать как можно ближе к
зованного осью зуба и пленкой. нему (рис. 4.6).

р
Рис. 4.5. Взаиморасположение рентгеновских лучей и пленки по отноше­ и с . 4.6. Взаиморасположение рентгеновских лучей, пленки и зуба
нию к продольной оси зуба с соблюдением принципа «половины угла». при «параллельной» рентгенограмме.
Глава 4

Для получения снимка методом «параллельной» рентге­


нографии необходим специальный фиксатор пленки. Исполь­
зуется только длинная трубка. Преимущества этой системы
заключаются в том, что:
• пленка меньше сгибается в полости рта;
• снижается искажение изображения.
Пленки д л я периапикальных и окклюзионных сним­
ков выпускаются разных размеров и чувствительности.
Чем чувствительнее пленка, тем меньше время облуче­
ния пациента.
Целостную рентгеновскую картину челюстных костей
можно получить, прибегнув к панорамной или телерент­
генографической технологиям. В 90-х годах технологичес­
кое лидерство в этих методах также захватила цифровая
рентгеносъемка. Однако в России цифровых панорамных Рис. 4.7. Ортопонтомограмма.
ренгеновских аппаратов пока мало, вследствие их высо­
кой стоимости. первый и третий триместры. В эти периоды беременным
Ортопантомография нашла более широкое применение. лучше не проводить рентгенографию. Второй триместр
Особенностью этого метода является то, что на увеличенном менее опасен. Однако любая доза облучения может выз­
изображении изогнутых верхних и нижних челюстей полу­ вать повреждение. Поэтому не следует лишний раз облу­
чаются все зубы. Четкое проявление структуры костной чать пациента!
ткани позволяет использовать этот метод при диагностике Кроме того, традиционной рентгенографии присущи серь­
травмы (перелома, адентии, определении структуры костной езные недостатки.
ткани при заболевании пародонта (рис. 4.7). 1. Ограниченность числа снимков (вследствие накопле­
При прохождении через ткани организма излучение ния ионизирующей радиации).
передает им свою энергию за счет ионизации и возбужде­ 2. Необходимость использования дополнительных сотруд­
ния атомов и молекул. В результате этого могут произойти ников, помещений, расходных материалов и решения
изменения в тканях органов и систем организмов. Через проблемы утилизации химикатов.
годы после облучения возможны соматические или гене­ 3. Проблемы с архивированием рентгенограмм.
тические изменения. Соматические изменения могут при­ В 1987 г. впервые появились цифровые рентгенодиаг-
вести к развитию злокачественной опухоли, образованию ностические системы, радиовизиографы, состоящие из
катаракты, уменьшению продолжительности жизни чело­ компьютера с монитором, специального воспринимающего
века. Генетические изменения проявляются в мутациях, Датчика, рентгеновского аппарата и программного обес­
которые в дальнейшем приводят к различным отклонени­ печения (рис. 4.8, а, см. вклейку).
ям в развитии зародыша и плода. Самые опасные сроки Радиовизиография. Цифровая интраоральная рентгеногра­
для плода (делящихся клеток) в организме матери — это фия находит успешное применение, в частности в эндодонтии.
144 Глава 4 обследования больного. Планирование лечения 145

Благодаря имеющемуся на датчике разъему, при наличии 4 Компьютерная обработка изображения позволяет вра­
соответствующего оборудования, врач-стоматолог может де­ чу получить всю необходимую информацию и в при­
лать рентгеновские снимки прямо на своем рабочем месте и сутствии больного обсудить ситуацию, наметить ход
анализировать их на мониторе. При оснащении всех вра­ дальнейших действий.
чебных мест компьютерами, достаточно провести кабель- Кроме того, врач имеет возможность работать с получен­
ную сеть от радиовизиографа, чтобы тотчас после снимка ным изображением:
каждый врач мог сразу же приступать к анализу рентгено­ • регулировать резкость, яркость, контрастность;
граммы. Таким образом, отпадает необходимость в оснаще­ • выделять ткани одинаковой плотности с помощью цве­
нии таким датчиком каждого кабинета и в утомительном тового насыщения снимка;
ожидании проявления пленки. • измерять расстояние, в том числе по кривой линии, с
На рынке появились рентгеновские системы под разны- ] точностью до 0,1 мм;
ми названиями — CDR (Computer Dental Radiography), • вести картотеку по всем пациентам и сохранять в па­
DDX (Dental Digital X-Ray) или RVG (Radio Visio Graphy). мяти любое количество снимков;
Все они основаны на беспленочной компьютерной технологии • прогнозировать и демонстрировать конечный резуль­
получения рентгеновского изображения, которая позволяет тат лечения, сравнивая предыдущие данные, заложен­
снижать дозы облучения пациента и персонала, а также по- ные в компьютер.
лучать изображения на мониторе компьютера, минуя этап Таким образом, используя в эндодонтии методы рентге­
проявления пленки. нологического исследования, в том числе и радиовизиографию,
В радиовизиографе приемником рентгеновского излуче­ врач-стоматолог не только уточняет диагноз, но и контро­
ния служит миниатюрный датчик НДS, представляющий лирует все этапы лечения и его конечный результат.
собой пластину толщиной около б мм и рабочей площадью Сложные панорамные аппараты, особенно с цефалос-
в среднем 20x30 мм (рис. 4.8, б, см. вклейку). Изображение татом, позволяют делать «срезы» костей в разных на­
на экране монитора, полученное с помощью этого датчика, правлениях, что значительно расширяет диагностические
по разрешающей способности (более 600 точек в 1 мм2) не возможности. Особенно это полезно при имплантации зубов,
уступает изображению на рентгеновской пленке. нейростоматодиагностике, онкологии. Некоторые стомато­
Радиовизиография имеет ряд преимуществ. логи прибегают к диагностике с помощью томографичес­
1. За счет высокой чувствительности датчика время экс- i ких исследований (фокусировка на определенной глубине
позиции становится минимальным, а значит время воз- тканей), что часто бывает актуальным при заболеваниях
действия на пациента снижается на 90 %, т. е. 10 снимков височно-нижнечелюстного сустава, слюнных желез, верх-
на радиовизиографе приравниваются по дозе облуче- нечелюстных пазух. Диагностика заболеваний слюнных
ния к 1 снимку на рентгеновской пленке. желез также проводится с использованием рентгеноконт-
2. Исключается необходимость в рентгеновской пленке и растных веществ — сиалографии. В последние годы в сто-
химикатах. матологии стали применяться аппараты с использованием
3. Моментальное получение изображения на мониторе ком- ядерно-магнитного резонанса, в основном в условиях стацио-
пьютера позволяет сразу сделать повторный снимок, нарного лечения.
не затрачивая время на проявление и сушку пленки.
146 Методы обследования больного. Планирование лечения 147
Пива 4

Палмера. По этой системе горизонтальная линия указывает


4.5. Медицинская карта я принадлежность зубов к верхней или нижней челюсти,
Медицинская карта стоматологического больного а вертикальная — на принадлежность зубов к правой или
учетная форма №043/У — документ, в котором кроме пас- левой стороне. Зубы постоянного прикуса обозначают арабс­
портных данных регистрируются результаты проводимого кими цифрами, а временные — римскими.
обследования и лечения.
Существуют различные формы записи клинической кар­
тины. Однако заполнение карты должно соответствовать
определенным стандартам. Карта должна быть:
• неусложненной — понятной для врача и персонала с
точным указанием заболеваний; В настоящее время начинает применяться двухцифро-
• полной — отражать картину проведенного лечения и вая система, которая принята Международной Ассоциаци­
изменений как стоматологического, так и общего со­ ей стоматологов (FDI) и рекомендована Стоматологической
стояния; Ассоциацией России. По этой системе к порядковому номе­
• доступной для получения нужной информации о про­ ру зуба челюсти с 1 по 8 добавляется номер квадранта, ко­
водимом лечении; торый ставится впереди номера зуба. При временном при­
• регулярной — заполнение должно соответствовать дате кусе зубы обозначаются цифрами 1—5, а квадранты 5—8.
приема.
Кроме того, поскольку в карте представлены данные о
практической деятельности врача, она является юридичес­
ким документом и может быть использована в судебном раз­
бирательстве при рассмотрении спорных вопросом между
пациентом и врачом (учреждением). В ней должен быть ука­
зан диагноз, лечение, лекарственные препараты (наимено­
вание и доза), осложнения.
При проведении платного лечения обязательным явля­
ется также заполнение других документов, имеющих юри­
дическую силу (договор о информированном добровольном
согласии пациента на планируемые диагностические или
лечебные процедуры).
Медицинская карта больного хранится в регистратуре в
течение 5 лет, а после этого передается в архив. В ряде медицинских карт в зубной формуле обозначаются
Для удобства записи результатов осмотра зубов приме­ поверхности зуба и схема корней, что позволяет обозначать
няют различные схемы (зубная формула). В нашей стране локализацию выявленной патологии. Названия поверхнос­
наиболее широкое распространение получила, и до недав­ тей указаны на рис. 4.9.
него времени была почти единственной, система Зигмонда—
148 Глава 4 обследования больного. Планирование лечения 149

Рис. 4.9. Название поверхностей зуба по стандартам FDI: Рис. 4.10. Изображение данных компьютерной версии амбулаторной
М — мезиальная, Д — дистальная; Ф — фациальная (вестибулярная); карты.
Я — язычная; О — окклюзионная (жевательная).

С течением времени сложилась общепринятая система лечения зависит от оценки состояния пациента, опреде­
обозначений ряда заболеваний и проведенного лечения: ка­ ления стоматологического статуса, показаний и противо­
риес — С, пульпит — Р, периодонтит — Pt, пломба — П, показаний к выбору метода лечения и отношения к нему
удаление — У, искусственная коронка — К. Степень под­ пациента. П р и с о с т а в л е н и и плана в а ж н о п р е д в и д е т ь
вижности зуба обозначается римскими цифрами над или под исходы проводимого лечения.
его цифровым индексом. Дополнительная информация ука­ Планирование лечения определяется следующими пози­
зывается в свободных графах под формулой зубов. циями:
В настоящее время все большую популярность завоевы­ • выявление проблемы;
вают компьютерные версии амбулаторных карт. Особая вы­ • решение о вмешательстве;
года возникает при использовании компьютерной сети по предвидение альтернативного лечения;
учреждению в целом или по группе учреждений (рис. 4.10). согласование с пациентом плана лечения.
При выборе требуемого раздела — «Диагноз» или «Жа­ Составление плана лечения начинается с постановки ди­
лобы» — открывается соответствующее окно. Все окна со­ агноза. На втором этапе принимается решение о вмешатель­
держат готовые к использованию справочники. стве с учетом поставленного диагноза. Третий этап — выбор
Выбирая «Диагноз» на мониторе, Вы получаете зубную альтернативного, наиболее оптимального метода из ряда су­
формулу. ществующих. Заключительный этап включает определение
Планирование лечения — это ряд мероприятий, направ­ (выбор) метода при консультации с пациентом, который дол­
ленных на устранение этиологических факторов заболева­ жен знать возможные варианты лечения. Окончательный
ния и восстановление функции органов или тканей. План вариант лечения принимается врачом и пациентом после
150 151

совместного обсуждения. При этом важное значение имеет


финансовое положение пациента, знание, опыт и технические
возможности врача. Следует помнить, что план лечения — это
неизменный перечень мероприятий. Однако в ряде случаев Глава 5
в зависимости от состояния пациента и изменяющихся
условий, он может корректироваться, но основным показа­
нием к этому должно быть желание улучшения качества Болезни зубов некариозного
оказываемой помощи. При этом изменение планируемого
лечения должно быть отражено в медицинской карте.
происхождения
Последовательность выполнения плана лечения — это И. М. Макеева
распределение необходимых процедур по времени, т. е. по
этапам. На первом этапе выполняется то, в чем пациент
Термин «некариозные поражения твердых тканей зубов»
нуждается в первую очередь. Это купирование боли и не­
объединяет в отечественной литературе разнообразные по
которых патологических состояний (воспаления), устранение
клиническому проявлению заболевания, многие из которых
этиологических факторов. На следующем этапе, например,
изучены недостаточно. Это затрудняет своевременную про­
проводят эндодонтическое лечение и некоторые хирургичес­
филактику и качественное лечение.
кие вмешательства, которые предшествуют ортопедическо­
Международная классификация стоматологических болез­
му лечению. В реализации плана лечения важное значение
ней (МКБ—С), созданная на основе МКБ—10, патологические
имеет завершающая фаза (этап), которая в нашей литерату­
состояния твердых тканей зубов делит на две большие груп­
ре получила название диспансерное наблюдение. При этом
пы: «Нарушение развития и прорезывания зубов» и «Болезни
предусматриваются регулярные осмотры, в процессе кото­
твердых тканей зубов» (ПА. Леус), которые, в свою очередь,
рых может возникнуть необходимость коррекции лечения.
входят в раздел «Болезни органов пищеварения» и подраздел
Частота осмотров зависит, главным образом, от степени риска
«Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей».
стоматологического заболевания. Пациентов с высоким риском
кариеса осматривают через 4—б мес. Пациентов со стабиль­
ным статусом здоровья — через 9—12 мес. К00 Нарушения развития и прорезывания зубов
КОО.О Адентия
К00.00 Частичная адентия (гиподентия, олигодентия)
КОО.О 1 Полная адентия
К00.09 Адентия неуточненная

К00.1 Сверхкомплектные зубы


Включены: добавочные зубы
Исключены: импактные сверхкомплектные зубы
К00.10 Областей резца и клыка
мезиодентия (срединный зуб)
152 лезни зубов некариозного происхождения 153
Глава 5

К00.11 Области премоляров К00.4 Нарушение формирования зубов


К00.12 Области моляров Исключены: наследственные нарушения структуры
Дистомолярный зуб зуба, резцы Гетчинсона, крапчатые зубы, мо­
Четвертый моляр ляры в виде тутовых ягод
Парамолярный зуб К00.40 Гипоплазия эмали
КО 0.19 Сверхкомплектные зубы неуточненные К00.41 Пренатальная гипоплазия эмали
К00.2 Аномалии размеров и формы зубов К00.42 Неонатальная гипоплазия эмали
К00.20 Макродентия К00.43 Аплазия и гипоплазия цемента
К00.21 Микродентия К00.44 Дилацерация (трещины эмали)
К00.22 Сращение К00.45 Одонтодисплазия (региональная одонтодиспла-
К00.23 Слияние (синодентия) и раздвоение (шизоден- зия)
К00.46 Зуб Тернера
тия)
К00.48 Другие уточненные нарушения формирования
К00.24 Выпячивание зубов (добавочные окклюзионные
зубов
бугорки)
К00.49 Н а р у ш е н и я формирования зубов неуточнен­
Исключена: бугорковая аномалия Карабелли, рассмат­
ные
риваемая как вариант нормы и не подлежащая
кодированию К00.5 Наследственные нарушения структуры зуба, не клас­
К00.25 Инвагинированный зуб («зуб в зубе», дилати- сифицированные в других рубриках
рованная одонтома) и аномалии резца: небная К00.50 Незавершенный амелогенез
борозда, конические резцы, лопатообразные К00.51 Незавершенный дентиногенез изменения в зу­
резцы, Т-образные резцы бах при незавершенном остеогенезе
К00.26 Премоляризация Исключены: дисплазия дентина, раковинные зубы
К00.27 Аномальные бугорки и эмалевые жемчужины К00.52 Незавершенный одонтогенез
(адамантома) К00.58 Другие наследственные нарушения структуры
К00.28 «Бычий зуб» (тауродонтизм) зуба
КО 0.2 9 Другие и неуточненные аномалии размеров и Дисплазия дентина
формы зубов Раковинные зубы
К00.3 Крапчатые зубы К00.59 Наследственные нарушения структуры зуба
Исключены: отложения (наросты) на зубах, зуб Тер­ неуточненные
нера ВД0.6 Нарушения прорезывания зубов
КОО.ЗО Э н д е м и ч е с к а я (флюорозная) крапчатость К00.7 Синдром прорезывания зубов
эмали К00.8 Другие нарушения развития зубов
К00.31 Неэндемическая крапчатость эмали (нефлюо- К00.80 Изменение цвета зубов в процессе форми­
розное помутнение эмали) рования вследствие несовместимости групп
К00.39 Крапчатые зубы неуточненные крови
154 155

К00.81 Изменение цвета зубов вследствие врожден, К03.2 Эрозия зубов


ного порока билиарной системы К03.20 Профессиональная
К00.82 Изменение цвета зубов в процессе формирова- К03.21 Обусловленная персистирующей регургитаци-
ния вследствие порфирии ей или рвотой
К00.83 Изменение цвета зубов в процессе формирова­ К03.22 Обусловленная диетой
ния вследствие применения тетрациклина К03.23 Обусловленная лекарственными средствами и
К00.88 Другие уточненные нарушения развития зубов медикаментами
К00.9 Нарушения развития зубов неуточненные К03.24 Идиопатическая
К03.28 Другая уточненная эрозия зубов
К01 Ретинированные и импактные зубы К03.29 Эрозия зубов неуточненная
КОЗ.З Патологическая резорбция зубов
Исключены: ретинированные и импактные зубы с не­
правильным положением их или соседних зубов К03.30 Внешняя (наружняя)
КОЗ.З 1 Внутренняя (внутренняя гранулема)
К01.0 Ретинированные зубы
К03.39 Патологическая резорбция зубов неуточненная
Ретинированный зуб — это зуб, изменивший свое по­
ложение при прорезывании без препятствия со К03.4 Гиперцементоз
стороны соседнего зуба К03.5 Анкилоз зубов
К01.1 Импактные зубы К03.6 Отложения (наросты) на зубах
Импактный зуб — это зуб, изменивший свое положе­ КО 3.60 Пигментированный налет
ние при прорезывании из-за препятствий со К03.61 Обусловленный привычкой употреблять табак
стороны соседнего зуба К03.62 Обусловленный привычкой жевать бетель
КОЗ Другие болезни твердых тканей зубов К03.63 Другие обширные мягкие отложения белые от­
ложения
К03.0 Повышенное стирание зубов
К03.64 Наддесневой зубной камень
К03.00 Окклюзионное
К03.65 Поддесневой зубной камень
К03.01 Апроксимальное
К03.66 Зубной налет
К03.08 Другое уточненное стирание зубов
К03.09 Стирание зубов неуточненное К03.68 Другие уточненные отложения на зубах
К03.69 Отложение на зубах неуточненное
К03.1 Сошлифовыванис (абразивный износ) зубов
«3.7 Изменение цвета твердых тканей зубов после проре­
К03.10 Вызванное зубным порошком
зывания
Клиновидный дефект
K03.ll Привычное К03.70 Обусловленные наличием металлов и метал­
К03.12 Профессиональное лических соединений
К03.13 Традиционное, ритуальное К03.71 Обусловленные кровоточивостью пульпы
К03.18 Другое уточненное сошлифовывание зубов К03.72 Обусловленные привычкой жевать
КО 3.19 Сошлифовывание зубов неуточненное бетель
табак
156 Глава 5 Колезни зубов некариозного происхождения 157

К03.78 Другие уточненные изменения цвета Изменения эмали зубов при гипоплазии носят необратимый
КО 3.7 9 Изменения цвета неуточненное арактер. Поражение той или иной группы зубов соответ­
КО 3.8 Другие уточненные болезни твердых тканей зубов. ствует возрасту ребенка, в котором он перенес заболевание.
К03.80 Чувствительный дентин В первые месяцы жизни очаги гипоплазии локализуются на
пеясуЩ их к Р а я х и л и верхушках бугров. Гипоплазия пора­
К03.81 Изменения эмали, обусловленные облучением
жает как временные, так и постоянные зубы.
К03.88 Другие уточненные болезни твердых тканей зубов
Гипоплазию временных зубов обусловливают нарушения
КО 3.9 Болезнь твердых тканей зубов неуточненная
в организме беременной женщины: токсикоз и некоторые
другие заболевания. Гипоплазия временных зубов отмеча­
В Международной классификации болезней ВОЗ отра-
ется реже, чем постоянных, и встречается у недоношенных
жено все многообразие нозологических форм, однако многие
детей, детей с врожденной аллергией, перенесших родовую
указанные в этой классификации патологические состояния
травму и родившихся в состоянии асфиксии.
встречаются крайне редко.
Гипоплазия постоянных зубов возникает у детей, пере­
несших различные заболевания в период минерализации и
5.1. Гипоплазия формирования постоянных зубов. К таким заболеваниям от­
Гипоплазия (hypoplasia) — это порок развития, заклю­ носят рахит, острые инфекционные заболевания, диспепсию,
чающийся в недоразвитии зуба или его тканей. Крайнее алиментарную дистрофию, врожденный сифилис, наруше­
выражение гипоплазии — аплазия — врожденное отсут­ ния мозговой деятельности, гиповитаминозы А, С, Д, эрит-
ствие зуба, его части или всей эмали. робластому и нефрозы.
Локализация очагов гипоплазии на коронке зуба и по-
Гипоплазия эмали зуба относится к наиболее распрост­ раженность различных групп зубов зависят от возраста,
раненным некариозным поражением зубов (рис. 5.1, см. в котором ребенок перенес заболевание. Особенно небла­
вклейку) и чаще всего встречается в практике стоматолога. гоприятны первые 8—9 мес жизни ребенка, когда компен­
Возникновение гипоплазии связано с нарушением обмена саторные и приспособительные возможности организма
веществ в организме в период формирования зубов. Если слабы. При заболевании в первые месяцы ж и з н и пора­
при этом затрагивается деятельность амелобластов, разви­ жаются режущие края центральных резцов и бугры пер­
вается гипоплазия эмали; если происходит нарушение на I вых моляров. На 8—9-м месяце формируются боковые
уровне одонтобластов, возникают наиболее тяжелые случаи резцы и клыки, следовательно, болезни ребенка в этом
гипоплазии, сопровождаемые пороками дентинообразования. возрасте приведут к гипоплазии боковых резцов и клы­
Причины развития гипоплазии включают: ков. Поражение значительной площади поверхности эма-
• местное воздействие на зачаток зуба; ли зубов указывает на длительное течение заболевания,
• нарушение метаболических процессов в зачатках Степень выраженности изменений при гипоплазии ука­
зубов, изменение минерального и белкового обмена в ­­­ает на тяжесть заболевания: гипоплазия может про­
организме плода или ребенка при диспепсии, патологии ­­ляться в виде белых пятен или недоразвития эмали,
эндокринных желез (гипотиреоз и гипертиреоз) и т.д. вплоть до ее полного отсутствия.
158 Глава 5 159

эмали на определенном участке коронки зуба или на дне


5.1.1. Системная гипоплазия чашеобразного углубления, в борозде, охватывающей зуб.
В соответствии с клиническими проявлениями системную Гистологически при всех формах гипоплазии уменьшается
гипоплазию можно подразделить на следующие формы: толщина эмали, увеличиваются межпризменные пространства,
• изменение цвета эмали; расширяются линии Ретциуса, сглаживаются границы призм.
• недоразвитие эмали; Степень изменений зависит от тяжести процесса. При точечной
• отсутствие эмали. форме определяются изменения в дентине: увеличивается зона
Изменение цвета эмали проявляется в виде симметрично интерглобулярных пространств, наблюдается интенсивное
расположенных пятен белого или желтоватого (реже) цвета. отложение заместительного дентина, в пульпе уменьшается
Они располагаются на одноименных зубах, чаще на вестибу­ количество клеточных элементов, в нервных волокнах
лярной поверхности, и могут иметь различную форму. Такие выявляются дегенеративные изменения. При электронно-
пятна получили название «меловидные». Они не сопровожда­ микроскопическом исследовании обнаруживается нарушение
ются неприятными ощущениями. Характерно то, что поверх­ ширины призм и ориентации кристаллов гидроксиапатита.
ность эмали остается гладкой, блестящей и не окрашивается Недоразвитие дентина сопровождается значительным из­
красителями. В течение жизни пятна не изменяются. менением формы коронковой части зуба. При некоторых фор­
Недоразвитие эмали является более тяжелой формой ги­ мах системной гипоплазии зубы имеют измененную форму ко­
поплазии и может проявляться в виде волнистой, точечной ронки, так называемые зубы Гетчинсона, Фурнье и Пфлюгера.
и бороздчатой эмали. Для зубов Гетчинсона (код по М К Б — С — А50.51) харак­
Волнистая эмаль обычно выявляется только после вы­ терна отверткообразная и бочкообразная формы коронок,
сушивания зубов в виде валиков и небольших углублений причем размер у шейки больше, чем у режущего края,
между ними. который имеет полулунную выемку. Иногда она покрыта
Точечные углубления в эмали относятся к наиболее рас­ эмалью, но в ряде случаев дно выемки лежит в пределах
пространенным формам гипоплазии. После прорезывания дентина (рис. 5.2, а).
эмаль' в области точечных углублений имеет нормальный
цвет, который затем меняется в результате пигментации.
Бороздчатая форма гипоплазии может выглядеть в виде
одиночных или множественных борозд. Если вся коронка
покрыта бороздами, то такая гипоплазия называется «лест­
ничная». При всех этих формах недоразвития эмали ее це­
лостность не нарушена.
Отсутствие эмали (аплазия) — наиболее тяжелая и ред­
ко встречающаяся форма. В этом случае, помимо эстетичес­
кого дефекта, характерны жалобы на болевые ощущения от
температурных, механических и химических раздражите­ а б
лей, которые проходят после прекращения действия раз- 5-2. Недоразвитие дентина (схема): а — зубы Гетчинсона; б — зубы
Фурнье.
дражителей. Клинически аплазия проявляется отсутствием
160 лезни зубов некариозного происхождения 161
Глава 5

Зубы Фурнье (код по М К Б — С — А50.52) напоминают по эффективна только при наличии неярких пятен, располо­
форме зубы Гетчинсона, но без полулунной выемки по женных в поверхностных слоях эмали.
режущему краю (рис. 5.2, б). Зубы Гетчинсона и Фурнье 1. Препарирование и пломбирование дефекта композит-
входят в так называемую триаду врожденного сифилиса: дым материалом.
• паренхиматозный кератит; 3. Изготовление винира.
При тяжелых формах гипоплазии следует рекомендовать
• врожденная глухота;
ортопедическое лечение.
• зубы Гетчинсона.
Профилактика системной гипоплазии заключается в пре­
Однако такая патология зубов может наблюдаться не только
дотвращении развития системных заболеваний, приводящих
при сифилисе: М. В. Бусыгина наблюдала зубы Гетчинсона
к нарушению обменных процессов.
у больных лепрой (проказой).
«Тетрациклиновые» зубы (код по МКБ—С — К00—83) явля­
Зубы Пфлюгера — первые моляры, имеющие форму ко­
ются одним из видов системной гипоплазии и характеризуются
нуса, размер коронковой их части в области шейки больше,
изменением окраски и появлением поперечных полос коричне­
чем у жевательной поверхности, а бугры недоразвиты.
вого оттенка различной интенсивности (рис 5.3, см. вклейку).
Причиной возникновения системной гипоплазии может
Причиной возникновения «тетрациклиновых» зубов служит прием
быть и болезнь Кашина—Бека — эндемический деформи­
антибиотиков терациклинового ряда в период формирования и
рующий остеоартроз. Это заболевание распространено в
минерализации тканей зубов. Тетрациклин откладывается в эмали
Восточной Сибири, Северном Китае, Корее и Манчжурии.
и дентине развивающихся зубов, а также в костях плода в виде
Дифференциальная диагностика. Гипоплазию эмали
комплексных соединений с кальцием Характер изменений зави­
следует отличать от начального кариеса (на стадии «бе­
сит от дозы препарата: при введении небольших доз изменяется
лого пятна»). При кариесе белое пятно одиночное и рас­
цвет, тогда как большие дозы тетрациклина могут вызвать и
положено в пришеечной области (или имеет иную локализацию,
недоразвитие эмали. По данным Ю.М. Максимовского (1998),
х а р а к т е р н у ю д л я кариеса), при гипоплазии — пятна
применение диметилхлортетрациклина дает более интенсивное
множественные и расположены по всей вестибулярной
изменение окраски, нежели окситетрациклина.
поверхности зуба. Для гипоплазии характерна симметрич­
Не рекомендуется применять антибиотики тетрациклино-
ность поражения. При кариесе пораженная эмаль матовая,
вого ряда и беременным: тетрациклин проникает через пла-
шероховатая, окрашивается красителями; при гипопла­
центарный барьер, вызывая окрашивание той части коронки
зии поверхность эмали гладкая и блестящая и не окра­
зуба, которая формируется в момент приема антибиотика.
шивается красителями.
Прием тетрациклина детьми в возрасте, начиная с 6 мес,
Лечение. Характер лечения при гипоплазии зависит
вызывает окрашивание временных и постоянных моляров,
от тяжести клинических проявлений. При наличии пятен
формирующихся в эти сроки. Интенсивность окраски «тетра-
вмешательство не обязательно, если только не возникает
циклиновых» зубов изменяется от светло-желтой до темно-ко-
жалоб на эстетический дефект. В этом случае можно реко­
ричневой. Окрашивание зубов носит необратимый и стойкий
мендовать ряд мероприятий.
характер — процедура отбеливания малоэффективна. В связи
1. Микроабразия эмали — сошлифовывание тонкого слоя
с этим антибиотики тетрациклинового ряда детям и беремен-
эмали, измененной в цвете, с помощью пасты «Prema»,
ным следует назначать только по жизненным показаниям.
содержащей соляную кислоту и абразив. Эта процедура
162 Глава 5 163

5.1.2. Местная гипоплазия Клиническая картина при гиперплазии эмали не выра­


Под местной гипоплазией понимают нарушение образова- жена. Если пациент не предъявляет жалоб на эстетический
ния эмали постоянных зубов в результате воспаления или дефект, лечения не требуется.
механической травмы зачатков зуба. При хроническом перио­
донтите временных зубов в фолликул поступают биогенные 5.3. Эндемический флюороз зубов
амины, в результате интоксикации происходит нарушение Эндемический флюороз (fluor — фтор) — системное на­
развития зачатка постоянного зуба, а иногда и его гибель. рушение развития твердых тканей, которое развивается
Повреждение зачатка постоянного зуба может произойти в при приеме внутрь воды и продуктов с повышенным со­
результате лечения или травматичного удаления временного держанием фтора.
зуба. На временных зубах местная гипоплазия не наблюдается.
Клиническая картина местной гипоплазии характеризу­ По мнению многих авторов, флюороз — это гипоплазия
ется наличием меловидных пятен или точечных углублений, специфического происхождения, которая обусловлена избыт­
располагающихся по всей поверхности зуба. В особенно ком фтора в питьевой воде.
тяжелых случаях развивается аплазия эмали с формирова­ Эндемический флюороз зубов, или «крапчатые зубы»,
нием зубов Тернера (рис. 5.4, см. вклейку). Местная гипоп­ встречаются на всех континентах. В 1888 г. «крапчатые зубы»
лазия чаще всего поражает премоляры, зачатки которых были описаны у жителей Мексики. Однако только в 30-е
расположены между корнями временных зубов. годы нашего столетия было доказано, что причиной форми­
Лечение при местной гипоплазии зависит от выраженности рования «крапчатых зубов» служит избыток фтора.
клинических проявлений и может заключаться в пломбиро­ В настоящее время на Земле известно около 300 очагов
вании или протезировании при значительном изменении эндемического флюороза.
коронковой части зуба. Фтор (F) — наиболее активный элемент из группы гало­
Профилактика местной гипоплазии заключается в пре­ генов, входит в состав более чем 100 минералов. Земная кора
дотвращении кариеса временных зубов и правильном и содержит 0,1 % фтора. Кроме естественного содержания
своевременном лечении. фтора в почве, ее обогащение этим элементом происходит
за счет внесения минеральных удобрений; фтор попадает
в почву с осадками из атмосферы, где он накапливается
5.2. Гиперплазия эмали
в виде дыма и фторсодержащих выбросов промышленного
Гиперплазия, или избыточное образование тканей зуба при производства.
его развитии, имеет вид эмалевых «капель» или жемчужин. Взрослый человек получает около 3 мг фтора в сутки
Эмалевые «капли» чаще всего локализуются в пришеечной (0,5—1,1 мг с пищей и 2,2—2,5 мг с водой). Фтор, содержа­
области, а иногда и в области бифуркации или трифуркации ­­­ся в пищевых продуктах, всасывается хуже, чем фто-
корней, что затрудняет их выявление (рис. 5.5, см. вклейку)- риды, растворимые в воде (Боровский, 1998).
Размер такой «капли» иногда достигает 5 мм в диаметре, а Влияние фтора на эмаль связывают с его токсическим
под слоем эмали может обнаруживаться дентин. Некоторые действием на амелобласты, что влечет за собой дегенерацию
эмалевые «капли» имеют внутри небольшие полости, запол­ этих клеток и приводит к приостановке развития эмалевых
ненные пульпой. призм и нарушению формирования нормальной эмали.
164 Глава 5 зубов некариозного происхождения 165

Длительное действие фтора как ферментного яда снижает степеней выраженности флюороза; в отчественной класси­
активность фосфатазы, тем самым нарушая минерализа­ фикации описаны пять форм поражения зубов флюорозом.
цию эмали. I . очень легкая — нормальный цвет эмали практически
В соответствии с ГОСТом определены предельно допусти­ не изменен.
мые нормы содержания фтора в питьевой воде — 1,5 мг/л. II — легкая — элементы поражения имеют вид полосок
До 1954 г. допустимой считалась концентрация фтора и мелких пятен белого цвета и занимают менее 25 %
1 мг/л питьевой воды, однако потом эта норма была увеличе­ от площади коронки зуба (рис. 5.6, а, см. вклейку).
на. По данным В. К. Патрикеева (1973), даже при содержании Согласно отечественной классификации, это штрихо­
фтора в питьевой воде 1,5 мг/л могут наблюдаться признаки вая форма флюороза. На поверхности эмали видны ме-
флюороза у 30 % населения — это зависит от индивидуаль­ ловидные полоски. Иногда они хорошо заметны только
ной чувствительности организма к интоксикации фтором. после высушивания зуба. Чаще всего штриховая форма
В жарком климате, где потребление воды возрастает, флюороз флюороза встречается на вестибулярной поверхности
может наблюдаться уже при концентрациях фтора 1,0—1,2 мг/л резцов верхней челюсти.
При повышении содержания фтора до 3 мг/л флюороз раз­ III — умеренная — полоски и пятна занимают менее 50 %
вивается у 90 % населения эндемического района. от поверхности коронки зуба. Согласно отечественной
Если эмаль зубов сформирована, то даже длительное при­ классификации, это пятнистая форма флюороза.
менение воды, содержащей повышенные концентрации фто­ Она характеризуется множественными, хорошо выра-
ра, не приводит к изменению цвета эмали. Однако если эта жеными меловидными пятнами, расположеными по
величина превысит 6 мг/л, могут произойти изменения всей поверхности зубов. Иногда пятна могут сливать­
в уже сформированных тканях зуба. Оптимальным содержа­ ся. Меловидные пятна плавно переходят в нормаль­
нием фтора в питьевой воде считают концентрацию 1 мг/л, ную эмаль, возможно наличие светло-желтой окраски
при таких значениях редко наблюдается флюороз, однако пятна. Поверхность эмали в области пятна гладкая,
выражен кариесостатический эффект. блестящая (рис. 5.6, б, см. вклейку).
Клиническая картина Флюороз проявляется в основном IV — средней тяжести — отмечается желтое или коричне­
на постоянных зубах вскоре после их прорезывания. Пора­ вое окрашивание коронок зубов. Согласно отечественной
жаются зубы детей, живущих в эндемическом очаге с рож­ классификации, ей соответсвует меловидно-крапчатая
дения или переехавших туда в возрасте 3—4 лет. Временные форма. Клиническая картина в этих случаях очень
зубы подвергаются флюорозу крайне редко: их минерализа­ разнообразна: эмаль может блестеть или приобретает
ция заканчивается во внутриутробном периоде. Фтор, посту­ матовый оттенок, на всей поверхности коронковых
пающий в организм матери, в основном задерживается пла­ частей зубов располагаются небольшие округлые де­
центой, что предохраняет плод от интоксикации. Случаи флю- фекты эмали — крапинки. Они имеют неровные края,
роза временных зубов отмечаются лишь в тех районах, где грязно-серое или коричневое дно. Отмечается корич­
содержание фтора в питьевой воде чрезвычайно высоко. невая пигментация отдельных участков эмали.
Эмаль зубов, пораженных флюорозом, теряет прозрачность, V — тяжелая — на фоне коричневого окрашивания име­
становится матовой, на ней появляются желто-коричневые ются очаги разрушения эмали в виде ямок и эрозий.
пятна. Согласно классификации ВОЗ, существует пять В отечественной литературе это поражение соответ-
166 Глава 5 167

ствует эрозивной форме. Она отличается значительным изменения в наружных слоях эмали, а в участках флюороз-
разнообразием: на фоне матовой эмали расположены ного пятна поражены преимущественно межпризматичес­
пигментированные пятна с четкими границами; возможно кие пространства.
наличие глубоких дефектов эмали различной формы. Дифференциальная диагностика. Легкую и умеренную
Чаще очаги локализуются на вестибулярной поверхности формы флюороза необходимо дифференцировать от карие­
коронки зуба. При этой форме флюороза эмаль быстро са в стадии пятна. Если при кариесе поражения единичные
истирается и обнажается пигментированный дентин темно- и располагаются в типичных для этой патологии участках
коричневого цвета. зуба, то для флюороза характерны множественные пора­
В отечественной классификации выделяют еще и дест­ жения, проявляющиеся с момента прорезывания зубов.
руктивную форму флюороза, при которой поражается не Лечение. Выбор метода лечения при флюорозе зависит
только эмаль, но и дентин. За счет эрозивного разрушения и от стадии патологического процесса. При легкой и умерен­
стирания твердых тканей зубов изменяется форма коронок, ной формах флюороза используют отбеливание; неяркие
зубы становятся хрупкими, нередко происходит от лом их пятна снимают за счет микроабразии эмали. При тяжелой
частей, однако полость зуба не вскрыта за счет отложения форме необходимо пломбировать дефекты или даже изго­
заместительного дентина. тавливать коронки.
Характер патологических изменений зависит от кли­ Рекомендовано использование зубных паст, содержа­
нической формы заболевания. При легком и умеренном щих кальций, но без фтора (например, «Новый жемчуг —
флюорозе в подповерхностном слое эмали обнаружива­ кальций»).
ются участки с резко выраженными полосами Гунтера— П р о ф и л а к т и к а должна проводится повсеместно, где
Шрегера — они дугообразно изгибаются и доходят до эмали, содержание фтора в питьевой воде повышено. Профилакти­
хорошо видны линии Ретциуса; на поверхности эмали ческие меры можно подразделить на коллективные и инди­
заметны выпуклости и впадины. Эмалево-дентинное соеди­ видуальные. К коллективным относятся очистка питьевой
нение имеет зубчатую форму. Увеличение межпризмати­ воды от избытка фтора солями алюминия, гидроксидом маг­
ческих пространств за счет частичной резорбции эмалевых ния или фосфатом кальция в дефтораторных установках.
призм и появление зон гипо- и гиперминерализации придает Учитывая, что обеспечить очищенной водой все население
эмали «муаровый» рисунок. эндемических районов невозможно, следует обратить осо­
В области пятен плотность эмали снижена, что указывает бое внимание на детские коллективы.
на нарушение минерализации. Именно этим объясняется пиг­ При децентрализованном водоснабжении можно рекомен­
ментация эмали: красящие вещества проникают в зоны повы­ довать отстаивание воды, ее вымораживание или удаление
шенной проницаемости эмали. Участки пигментации содержат избытка фтора с помощью костного фильтра.
большое количество азотсодержащих органических веществ. К индивидуальным методам профилактики относятся:
При электронной микроскопии эмали зубов с незначи­
естественное вскармливание;
тельными проявлениями флюороза выявляются четкие
отказ от раннего введения прикорма;
структуры кристаллов гидроксиапатитов, тогда как при тя­
дополнительное введение в пищу витаминов С и Д, глю-
желых формах четкость нарушается. Данные поляризаци­
онной микроскопии указывают на наиболее выраженные коната кальция;
168 Глава 5

• исключение или ограничение продуктов, содержащие


фтор (морская рыба, шпинат);
• вывоз детей на каникулы из эндемического района.

5.4. Аномалии размера и формы зубов


Отклонения величины коронки от нормальных размеров
во многих случаях сопровождается искажением ее формы,
поэтому целесообразно рассмотреть обе аномалии вместе. Болезни зубов некариозного происхождения 169
Аномалии размера. Для того чтобы судить об аномалии а б
размера коронок, необходимо иметь сведения о нормальных Рис. 5.8. Аномалия корней зубов (рентгенограмма): а — количества кор­
ней — 4 корня 17 зуба; б — слияние корней 47 зуба в один конгломерат.
величинах зубов и их колебаниях. Обычно пользуются ус­
редненными данными о величинах коронок зубов: напри­
мер, коронки медиальных резцов верхней челюсти у женщин, Аномалии формы. Каждый зуб отличается свойственной
по Уолфелу (Woelfel, 1997), имеют высоту 8,6—14,7 мм. ему формой. Формы коронок зубов и их корней как правило
Если размеры коронок выше нормы, это обозначают как мак- постоянны и устойчивы. Однако нередко встречаются ано­
родентию, а если ниже — как микродентию (рис. 5.7, а, см. малии формы зубов: зубы Гетчинсона, Пфлюгера, Фурнье;
вклейку). Аномалии размера зубов могут наблюдаться при «перекрученные» нижние боковые и центральные резцы.
сохраненных пропорциях между величинами зубов челюс­ Частым видом нарушения формы зубов служит «шиловид­
тей и скелета в целом. Например, макродентия отмечается ный» резец: эта патология проявляется на боковых резцах
у лиц исполинского роста, а микродентия — у карликов. верхней челюсти и х а р а к т е р и з у е т с я симметричностью
Однако чаще эта пропорция отсутствует. поражения (рис. 5.7, б, см. вклейку).
Встречаются и аномалии размеров отдельных зубов: Аномалии наблюдаются и со стороны формы корней
наиболее распространена макродентия центральных верх­ зубов. Выявление аномалий количества и формы корней
них резцов. Иногда эта аномалия лишь кажущаяся, так зубов чрезвычайно важно при проведении эндодонти-
как только что прорезавшиеся центральные резцы значи­ ческого лечения (рис. 5.8, а). Нередко третьи моляры имеют
тельно крупнее временных предшественников. Макроден- по 4—6 корней; в некоторых случаях корни сливаются в
тию центральных резцов следует отличать от сдвоенных один конгломерат (рис. 5.8, б). Корни могут быть значитель-
зубов (шизодентия, или dentes geminati) вследствие сли­ но искривлены в различных направлениях.
яния зачатков нормального и сверхкомплектного зубов. Аномалии прорезывания зубов. Сроки и последователь-
Причиной макродентии может стать и слияние двух рез­ ность прорезывания зубов временного и постоянного при­
цов (центрального и бокового) в период развития (сино- куса достаточно постоянны. Значительные отклонения от
дентия, или dentes confusi). В этом случае боковой резец предельных колебаний считают аномалией прорезывания
в зубной дуге отсутствует. Причины этих пороков не зубов. Среди аномалий следует указать, в первую очередь,
выяснены, однако имеются данные, свидетельствующие на задержку прорезывания и преждевременное прорезывание
об их наследственном характере. зубов, ретенцию, сверхкомплектные зубы и уменьшение
числа зубов — адентию.
170 Глава 5 Болезни зубов некариозного происхождения 171

Аномалии прорезывания Часто встречаются сверхкомплектные моляры верхней че­


могут быть объяснены нару. люсти (рис. 5.10, б, см. вклейку). Возможно сверхкомплект­
шением нейроэндокринной ре­ ные зубы являются атавизмом, т. е. органом, исчезнувшем в
гуляции этого процесса. За­ процессе эволюции. Известно, что у млекопитающих на каж­
держка прорезывания зубов дой стороне челюсти расположены по 3 резца, 3 премоляра
наблюдается при целом ряде и 3—4 моляра.
системных заболеваний: тубер­ Уменьшение общего числа зубов получило название аден-
кулезе, детском церебральном тия. Временный прикус состоит из 20 зубов, постоянный при­
Рис. 5.9. Ретенция 45 зуба параличе, поражении эндок- ­­­ — из 32. Следует различать полное врожденное отсутствие
(рентгенограмма). ринной системы (особенно важ­ зубов (adentia completa congenitalis) и неполное частичное от­
на роль щитовидной железы) сутствие зубов (adentia incornpleta congenitalis).
и др. Позднее прорезывание отдельных зубов может стать При частичной адентии отсутствует какая-либо группа
следствием неблагоприятных местных условий, например зубов — чаще всего вторые резцы (рис. 5.10, в, см. вклейку),
замедленного рассасывания корней временных зубов и позднего вторые премоляры или третьи моляры («зубы мудрости»).
их выпадения. Т а к а я ситуация часто возникает после Причиной адентии следует считать дистрофические изме­
лечения временных зубов по поводу осложнений кариеса нения или гибель зубной пластинки.
с применением резорцин-формалинового метода.
Ретенция (retentio — задержка) — это задержка зубов 5.5. Изменение цвета зубов
в альвеолярном отростке или челюсти (рис. 5.9). Чаще на­
блюдается ретенция постоянных клыков и третьих моляров. В норме цвет здоровых зубов изменяется от голубовато-
К причинами ретенции следует отнести: белого — у временных зубов до серо-желтого, розово-
• преждевременное удаление временных зубов, вызвав­ желтого или коричнево-желтого — у постоянных зубов. Цвет
шее смещение смежных зубов; может меняться под действием местных и общих факторов.
В период фолликулярного развития изменение цвета зубов
• глубокую закладку зачатка зуба;
часто связано с эндемическим флюорозом, гипоплазией или
• аномальное положение зуба в альвеолярном отростке;
наследственными нарушениями. Среди других эндогенных
• аномальное строение зуба;
факторов, вызывающих изменение цвета зубов в период их
• патологические изменения челюсти воспалительного ха­ фолликулярного развития, можно выделить:
рактера и др. прием антибиотиков тетрациклинового ряда беремен­
Ретенция нередко сочетается с дистопией. ными — приводит к возникновению так называемых
Преждевременное прорезывание зубов связано с процес­ «тетрациклиновых» зубов;
сами акселерации.
вирусный гепатит и холера — вызывают розовое ок­
Сверхкомплектные зубы обычно встречаются в посто­
рашивание зубов из-за кровоизлияния в пульпу;
янном прикусе. Форма таких зубов чаще всего аномальна
гемолитическая болезнь новорожденных способствует
(рис. 5.10, а, см. вклейку). Сверхкомплектными могут быть
изменению цвета временных зубов вплоть до черного
зубы в области верхних резцов, премоляров нижней челюсти.
или лилового.
172 Глава 5 Болезни зубов некариозного происхождения 173

повышенную чувствительность зубов, однако нередко при


5.6. Наследственные нарушения развития зубов жевании травмируются десневые сосочки.
Целый ряд некариозных поражений имеет наследственный Быстрое истирание тканей зуба приводит к тому, что ко­
характер. Этиологическим фактором этих болезней являются лонковые части зубов имеют высоту 1—2 мм (рис. 5.11, см.
мутации. Патологическое проявление мутаций не зависит от вклейку). Сроки прорезывания зубов варьируют, но челюсти
влияния среды: среда может повлиять лишь на степень выра­ развиваются нормально. Рентгенологически определяется
женности симптомов заболевания. нормальное формирование корней зубов, однако их полость
Т. Ф. Виноградова (1987) предлагает классифицировать сужена, корни несколько тоньше и короче, чем в норме.
наследственные аномалии строения зубов, обусловленные Гистологически эмаль имеет бесструктурное строение, в
несовершенством развития эмали и дентина, следующим отдельных участках обнаруживаются широкие межпризма­
образом. тические пространства. Полость зуба и корневые каналы
1. Синдром Стейтона—Капдепона (наследственное нару­ уменьшены в размерах за счет отложения заместительного
шение строения эмали и дентина одновременно); тип насле­ дентина. При электронной микроскопии граница соедине­
дования аутосомно-доминантный. ния эмали и дентина прямая (что, возможно, и является
2. Несовершенный амелогенез гипопластического типа; причиной слабой связи между ними), дентин слоистый, ги­
наследование рецессивное, сцепленное с Х-хромосомой, гантские дентинные канальцы заполнены кровью.
и аутосомно-доминантное.
3. Несовершенный дентиногенез гипопластического типа,
5.6.2. Мраморная болезнь
наследование рецессивное. Под термином «мраморная болезнь» понимают врожден­
ный семейный остеосклероз, проявляющийся диффузным
5.6.1. Синдром Стейнтона—Капдепона поражением большинства костей скелета.
Синдром Стейнтона—Капдепона, или дисплазия Капде­ Клиническая картина. Следует различать доброкаче­
пона, названа по имени авторов — Капдепона, который ственное и злокачественное течение мраморной болезни.
в 1905 г. описал данное заболевание, и Стейнтона, выявив­ Если преобладает поражение скелетной мезенхимы, то это
шего при этом в 1892 г. патологическое изменение зубов. доброкачественный вариант заболевания, который может
Это наследственное заболевание, передающееся от одного длительное время не проявляться клинически. Чаще всего
из родителей и проявляющееся у половины потомства, наряду со склерозом скелета отмечаются склероз челюст­
независимо от половой принадлежности. При дисплазии ных костей и нарушения прорезывания зубов. Сразу после
Стейнтона—Капдепона поражаются не только временные, прорезывания эмаль имеет меловидный оттенок и быстро
но и постоянные зубы. скалывается. Единственная возможность сохранить зубы
Клиническая картина. Зубы имеют желто-коричневый заключается в ортопедическом лечении.
цвет, лишены эмали, быстро стираются; дентин прозрачный, При вовлечении в процесс миелогенной мезенхимы
сквозь него просвечивает пульпа. Зубы легко крошатся, корни наступает раннее и резкое нарушение процессов крове-
короткие и тонкие; в периапикальной области могут на­ творения. Развиваются анемия, остеомиелит нижней че-
блюдаться очаги разрежения костной ткани при отсутствий люсти, сопровождаемые переломами костей, снижением
кариозных поражений. Пациенты не предъявляют жалоб на остроты зрения.
174 Глава 5 Болезни зубов некариозного происхождения 175

5.6.3. Несовершенный амелогенез 5.6.4. Несовершенный дентиногенез


Несовершенный амелогенез — тяжелое наследственное Это заболевание характеризуется наследственным на­
нарушение эмалеобразования, при котором нарушаются рушением развития дентина. Для несовершенного денти-
структура и минерализация как временных, так и постоян­ ногенеза характерно недоразвитие корней зубов, наличие
ных зубов, что приводит к изменению цвета и частичной коротких корней (которые могут иметь заостренную ко­
или полной потере тканей зуба. нусовидную форму) или их полное отсутствие. При этом
Клиническая картина зависит от выраженности пато­ коронки зубов имеют нормальное строение. Корневые
логического процесса. Различают 4 формы несовершенного каналы и полость зуба могут отсутствовать. Нередко в
амелогенеза. периапикальной области обнаруживаются кистозные и з ­
1. Эмаль приобретает после прорезывания желтоватый и менения костной ткани, не связанные с заболеваниями
коричневатый оттенок. Микроскопически выявляются зубов; считается, что это результат н а р у ш е н и я процес­
неровность эмалево-дентинного соединения и увели­ сов костеобразования (рис. 5.13).
чение количества органического вещества. Лечение при несовершенном дентиногенезе заключается
2. Эмаль через 1—3 года после прорезывания становится в максимально возможном сохранении зубов и проте­
матовой, шероховатой, на ней появляются трещины; зировании.
цвет изменяется на коричневый. Дентин плотный,
коричневый.
3. Эмаль в момент прорезывания белая, покрытая бороз­
дами, быстро исчезает с обнажением темно-коричне­
вого дентина нормальной структуры.
4. В момент прорезывания эмаль меловидная, матовая,
местами отсутствует и при механическом воздействии
легко отделяется от дентина (рис. 5.12, см. вклейку).
Пациенты жалуются на повышенную чувствительность
зубов.
Микроскопически дентин имеет нормальную структуру,
тогда как сохранившаяся эмаль значительно изменена:
нарушена ориентация призм, увеличена их поперечная
исчерченность, обнаруживаются безпризменные зоны, вы­
полненные аморфным веществом.
Лечение заключается в проведении реминерализую-
щей терапии и протезировании при значительной убыли
тканей зуба. 5.13. Несовершенный дентиногенез (рентгенограмма).
176 Глава 5 Болезни зубов некариозного происховдения 177

Особенно эффективно удаление налета осуществляется


5.7. Пигментация зубов и налеты
с помощью аппарата «Air-Flow» («EMS»). Для удаления нале-
Изменение цвета зубов после прорезывания может быть та с контактных поверхностей можно использовать флоссы и
вызвано множеством факторов. К внешним факторам, влия­ мягкие абразивные штрипсы на лавсановой основе. Обязательны
ющим на изменение цвета зуба, относятся: этапы заключительного полирования поверхностей зубов
• пищевые пигменты, содержащиеся в крепком чае, кофе, яго­ пастой и антисептической обработки.
дах (особенно черемухе, чернике, черноплодной рябине);
• «налет курильщика», который окрашивает зубы в чер­ 5.8. Стирание твердых тканей зубов
ный и коричневый цвета;
• медикаменты, применяемые для полоскания полости рта — Стирание зубов — это физиологический процесс, совер­
лактат этакридина, хлоргекседин, перманганат калия; шающийся в течение всей жизни.
Степень стирания и его скорость определяются харак­
• препараты, применяемые для пломбирования каналов: эн-
тером пищи и интенсивностью использования жеватель­
дометазон, резорцин-формалиновая паста, парацин, пасты,
ного аппарата. Стирание зубов следует подразделять на
содержащие тимол и йодоформ (рис. 5.14, см вклейку);
физиологическое (нормальное) и патологическое (повышен­
• отломки инструментов в канале;
ное) стирание.
• пломбировочные материалы — серебрянные штифты, про­
Физиологическое стирание возникает в результате прямого
кладки на основе серебра, серебряная или медная амальгама;
контакта поверхностей зубов-антагонистов или смежных
• препараты на основе нитрата серебра для обработки зубов и является результатом физиологической функции
поверхностного кариеса временных зубов. жевания. Физиологическое стирание увеличивается с возрас­
Цвет зуба может изменять пигментированный налет, кото­ том и проявляется в первую очередь на буграх окклюзионной
рый образуется в результате нарушения правил гигиеничес­ поверхности моляров и премоляров: в норме к 40 годам имеет
кого ухода за полостью рта, особенно в сочетании с курением: место небольшая стертость эмали бугров, а к 50—60 годам
налет приобретает плотную консистенцию и окрашивает зубы стирание проявляется в виде значительной убыли эмали буг­
в черный или коричневый цвет (рис. 5.15, см. вклейку). ров (рис. 5.16, а, см. вклейку) и укорочении коронок резцов
Лечение связано с причиной изменения цвета зуба: можно (рис. 5.16, б, см. вклейку). В связи с тем что зубы обладают
рекомендовать отбеливание витального или девитального физиологической подвижностью, стираются апроксимальные
зуба, изготовление венира; при необходимости следует про­ поверхности зубов; апроксимальные контакты превращаются
вести адекватное эндодонтическое лечение. из точечных в плоскостные. В зависимости от плоскости сти­
При выборе метода удаления налета необходимо принять рания различают окклюзионное и апроксимальное стирание.
во внимание его плотность. Мягкий налет легко удаляется с Патологическое стирание заключается в интенсивной убы-
помощью профилактических паст, помещенных на резино­ ли твердых тканей группы или всех зубов (рис. 5.17, см.
вые чашечки-головки или циркулярные щетки. Обычно эти вклейку). Это может быть вызвано нарушениями прикуса,
пасты содержат пемзу, антисептик и ароматизатор дефектами зубных рядов, неправильной конструкцией проте-
(«Prophylactic Paste» — «PD»). Если налет плотный, то для зов, пороками развития твердых тканей зубов, привычкой
его удаления следует применять более абразивные пасты. жевать на одной стороне.
содержащие цирконий («Zircon Prophylactic Paste» — «PD».'
178 Болезни зубов некариозного происхозвдения 179
Глава 5

К патологическому стиранию зубов иногда приводят психо­ страдают заболеваниями эндокринных желез (чаще всего —
генные причины: во время сна могут возникать частые, силь­ щитовидной железы), поэтому необходима консультация
ные и длительные соприкосновения зубов по типу бруксизма; эндокринолога.
некоторые пациенты во время стресса стучат зубами. Лечение зависит от степени и причин патологического
Патологическое стирание, связанное с воздействием зуб­ стирания. Необходимо стабилизировать процесс и предотв­
ной щетки или продуктов питания, пыли, зубной пасты ратить дальнейшее прогрессирование убыли тканей зубов.
в иностранной литературе носит название абразии (или ис- В ряде случаев для этого применяют протезирование с ис­
тирания): описано образование узур на резцах от муншд- пользованием вкладок из сплавов и металлических коронок.
тука трубки, постоянного откусывания зубами нитки (рис. Если причина патологического стирания заключается в
5.18, см. вклейку), злоупотребления семечками. Лечение неправильном пломбировании или протезировании, необхо­
заключается в устранении травмирующего фактора и вос­ димо восстановить нормальную форму окклюзионных по­
становлении утраченных тканей зуба путем пломбирования. верхностей зубов, а при дефектах зубных рядов провести
В результате стирания зубов формируются острые края, адекватное протезирование. При выраженном снижении
травмирующие слизистую оболочку рта (рис. 5.19, см. высоты нижнего отдела лица и патологии прикуса необхо­
вклейку); обнажение дентина приводит к возникновению димо использование ортопедических конструкций.
гиперестезии. В случае доминирующей роли психогенных факторов на­
Клиническая картина. При осмотре в полости рта вы­ значают седативную терапию и ношение суставной шины в
является обнаженный дентин в области бугров и режущих ночные часы и во время занятий, требующих максимальной
краев зуба. Формирование острых краев эмали приводит к концентрации внимания и нервного напряжения (например,
образованию дефекта, напоминающего чашу; эмалевые края при работе с компьютером и т. д.). Ношение суставной шины
«чаши» скалываются, обнажая дентин, подверженный способствует предотвращению стирания зубов и нормали­
быстрому истиранию. Пациенты ж а л у ю т с я на: зует положение суставной головки нижней челюсти в сус­
• боли от температурных раздражителей; приема слад­ тавной ямке.
кого; жевания даже мягкой пищи; В любом случае необходим ряд следующих мероприятий:
• травмирование языка и слизистой оболочки щек ост­ препарирование и пломбирование дефектов (если не
рыми краями эмали; выбрано иного метода восстановления тканей зуба);
• частое прикусывание щек и губ; • сглаживание острых краев зубов;
• образование за еды. проведение реминерализирующей терапии или устра­
В случае значительного снижения высоты коронок зубов нение чувствительности другими средствами, так как
появляются признаки уменьшения высоты нижнего отдела в 99 % случаев такая патология тканей зубов сопро­
лица, изменения со стороны височно-нижнечелюстного сус­ вождается выраженной гиперестезией.
тава, жжение и боль в области слизистой оболочки рта, Необходимость обязательного препарирования тканей зу-
нарушение слуха и др. бов с патологическим стиранием обусловлена облитерацией
Необходимо помнить, что многие пациенты молодого и и гиперминерализацией дентина, что препятствует созда-
среднего возраста с патологическим стиранием зубов нию нормальной адгезии пломбы к тканям зуба.
180 181
Глава 5

5.9. Клиновидный дефект Кариес сопровождается деминерализацией и размягче-


нием тканей зуба, наличием полости, которая имеет дно и
Название этого вида патологии твердых тканей зуба обус­ стенки. Клиновидный дефект не имеет дна вследствие треу­
ловлено формой дефекта. Клиновидный дефект локализует­ гольной формы, ткани зуба плотные и блестящие, края де­
ся в пришеечной области на губных и щечных поверхностях фекта ровные.
зубов, чаще всего первых премоляров и клыков, т. е. зубов, Более сложно отличить клиновидный дефект от эрозии
наиболее сильно выступающих из зубной дуги. Возникает кли­ твердых тканей зуба, так как в обоих случаях ткани зуба
новидный дефект в области шейки зуба (эмалево-цементного плотные и б л е с т я щ и е . Основным д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы м
соединения), и его форма напоминает треугольник, вершина признаком служит типичная форма и локализация клино­
которого обращена в сторону полости зуба. видного дефекта: он никогда не распространяется по всей
Считается, что причина развития клиновидного дефекта вестибулярной поверхности коронки. Резцы нижней челюсти
заключается в механическом воздействии зубной щеткой на не поражаются эрозиями, а клиновидные дефекты встре­
поверхность зуба. Установлено, что у правшей клиновидные чаются именно на них.
дефекты выражены сильнее слева, т. е. там, где приклады­ Лечение в начальных стадиях клиновидного дефекта
ваются более значительные усилия при чистке. Влияние заключается в устранении травмирующих факторов (ис­
могут оказать и чрезмерные нагрузки, вызывающие в облас­ ключение щетки с жесткой щетиной и абразивных зубных
ти шеек деформацию эмалевых призм в виде изгиба или порошков и паст, отказ от горизонтальных движений при
растяжения. Присоединение механического стирания зуб­ чистке зубов). Н а з н а ч а ю т п р е п а р а т ы , у к р е п л я ю щ и е
ной щеткой или воздействия кислоты пищевых продуктов твердые т к а н и зубов и п о в ы ш а ю щ и е их р е з и с т е н т ­
приводит к образованию дефекта. ность — аппликации 10 % раствора глюконата кальция, 2 %
Клиническая картина. Стенки дефекта гладкие, блестя­ фторида н а т р и я («Sodium Fluoride Solution» — «PD»).
щие, нередко сквозь ткани зуба просвечивает пульпа, одна­ При н а л и ч и и в ы р а ж е н н ы х д е ф е к т о в их п л о м б и р у ю т
ко она никогда не вскрывается. Зондирование, как правило, после о б я з а т е л ь н о г о п р е п а р и р о в а н и я к а к полости V
безболезненное. В большинстве случаев клиновидный дефект класса. П р и глубоких к л и н о в и д н ы х д е ф е к т а х , когда
не сопровождается болевыми ощущениями, так как процесс существует риск отлома к о р о н к и зуба, р е к о м е н д у ю т
прогрессирует очень медленно и сопровождается отложе­ протезирование.
нием заместительного дентина. Боли от температурных и
химических раздражителей появляются в тех случаях, когда
5.10. Эрозия
поражение развивается быстро или достигает значительной
глубины. При глубоких клиновидных дефектах возникает Эрозия твердых тканей — это прогрессирующая убыль
риск отлома коронки зуба. Чаще всего пациенты жалуются эмали и дентина зуба.
на эстетический дефект, если клиновидные дефекты замет­ Зона поражения располагается на вестибулярной повер­
ны при улыбке. Клиновидные дефекты нередко сочетаются хности и имеет округлую чашеобразную форму (рис. 5.21,
с рецессией десны (рис. 5.20, см. вклейку). см. вклейку). В первую очередь поражаются резцы верхней
Дифференциальная диагностика. Клиновидный дефект челюсти, реже — клыки и премоляры. Крайне редко эрозии
следует дифференцировать от кариеса зубов и эрозии. воззникают на зубах нижней челюсти. Причины возникнове-
182 Глава з Болезни зубов некариозного происхождения 183

ния эрозии четко не установлены, однако в МКБ-С пере­ При микроскопическом исследовании участка зуба, по­
числены следующие ее виды: раженного эрозией, наблюдаются изменения в поверхност­
• профессиональная — у рабочих химических производств- ном слое эмали и дентина. Дентинные канальцы заполнены
• обусловленная персистирующей регургитацией или кристаллическими структурами, в межканальцевых участ­
рвотой; ках нарушена ориентация кристаллов, увеличен размер бес­
• обусловленная диетой (кислые соки, цитрусовые и др.); структурных участков.
• обусловленная лекарственными средствами и медика­ Эрозию следует отличать от поверхностного кариеса
ментами; и клиновидного д е ф е к т а . Р е ш а ю щ е е значение имеют
• идиопатическая; локализация и форма п о р а ж е н и я , а т а к ж е то, что при
• другого происхождения. эрозии поверхность поражения гладкая, а при кариесе —
шероховатая.
Клиническая картина. Поражения зубов имеют симмет­
Лечение. Метод лечения диктуется активностью процес­
ричный характер. Процесс начинается с появления незначи­
са и сопутствующими заболеваниями: по данным Ю. А. Фе­
тельного углубления на эмали вестибулярной поверхности,
дорова (2000), эрозия более чем в 90 % случаев выявляется
которое со временем увеличивается и достигает дентина.
на фоне патологии щитовидной железы. Непосредственно в
Дно очага эрозии желтого цвета, гладкое, блестящее,
полости рта необходимо провести следующие мероприятия.
плотное при зондировании, возможно отложение пигмента.
1. Дать рекомендации по устранению химического или
Форма — сначала округлая или овальная — при длительном
механического воздействия на ткани зуба.
существовании принимает менее правильные очертания:
2. При наличии пигментации обработать поверхности зуба
края эрозии постепенно переходят на интактную поверх­
с применением абразивных профилактических паст с
ность коронки зуба. Эрозивные поражения делятся на три
фтором и цирконием.
степени, в зависимости от глубины поражения:
3. При активной стадии необходимо добиться стабилизации
I степень — поражение поверхностных слоев эмали;
процесса путем проведения курса реминерализующей
II степень — локализованные поражения эмали и ден­
1 терапии и назначения препаратов кальция. Можно на­
тина, обнаженный дентин занимает менее /3 поверх­
значить электрофорез с 10 % раствором глюконата
ности поражения;
кальция (10—15 процедур на курс) или аппликации
III степень — генерализованные поражения; обнаженный
раствора глюконата кальция.
дентин занимает более 1/3 от всей поверхности эрозии.
4. После курса реминерализации следует запломбировать
Следует различать активную и стабилизированную ста­
эрозии с применением композитных, компомерных или
дии эрозии, хотя для всех эрозивных поражений тканей зуба
стеклоиономерных материалов. Предпочение отдают
характерно хроническое течение. При активной стадии про­
материалам, с о д е р ж а щ и м ф т о р . П р е п а р и р о в а н и е
исходит быстрая убыль ткани зуба, сопровождающаяся яв­
области поражения обязательно. После пломбирования
лением гиперестезии; стабилизированной стадии присуще
эрозий необходимо повторить курс аппликаций с
более спокойное течение.
раствором глюконата кальция и фторида натрия.
Характерно, что на центральных и боковых резцах ниж­ 5. При значительном поражении зубов рекомендуется про­
ней челюсти эрозии не возникают. тезирование.
зни 3у5ОВ некариозного происхождения 185

•тбыль и деминерализация эмали. Особенно сильно поражают-


5.11. Некроз твердых тканей зубов резцы и клыки, причем коронки постепенно скалываются и
разрушаются до уровня десневого края.
5.11.1. Пришеечный некроз Пациенты жалуются на оскомину, прилипаемость зубов-
Некротические изменения твердых тканей зубов проис- антагонистов друг к другу.
ходят на фоне нарушения функции желез внутренней сек­ Такое поражение возникает у пациентов, страдающими
реции (щитовидной, половых), при гормональной перестройке ахилическим гастритом, при приеме внутрь 10 % раствора
во время беременности. соляной кислоты. Чтобы избежать этого, рекомендовано
Клиническая картина. Некроз проявляется потерей блеска пользоваться коктейльной трубочкой, которая предотвра­
эмали, воникновением меловидных пятен, которые посте­ щает контакт соляной кислоты с тканями зуба.
пенно приобретают темно-коричневый цвет. В центре очага Дифференциальный диагноз проводят с эрозией эмали.
поражения ткани размягчаются, что сопровождается обра­ Для эрозии х а р а к т е р н о наличие твердой, б л е с т я щ е й
зованием дефекта. Эмаль становится хрупкой и легко отка­ поверхности, тогда как некроз сопровождается размяг­
лывается экскаватором. Дентин темный, пигментированный. чением эмали.
Характерно появление очагов некроза в пришеечной облас­ Лечение. Первоочередной задачей является устранение
ти и множественное поражение зубов, причем моляры по­ явлений гиперестезии, для чего применяют аппликации 10 %
ражаются реже резцов, клыков и премоляров. Пациенты раствора глюконата кальция и 0,2—2 % раствора фторида
жалуются на боли от температурных, механических и хи­ натрия. При наличии размягченных тканей показано препа­
мических раздражителей. рирование с последующим пломбированием, при обширных
П р и п о л я р и з а ц и о н н о й микроскопии обнаруживают поражениях — протезирование. Важно устранить кариесо-
выраженные изменения подповерхностного слоя эмали при генную ситуацию: ограничить прием углеводов и наладить
сохранившемся поверхностном. Хорошо видны линии Рет- правильный гигиенический уход за полостью рта.
циуса, определяется центральная темная зона с более свет­ Профилактика кислотного некроза заключается в со­
лыми участками по периферии. Эти признаки характерны здании качественной вентиляции в цехах; необходимо
для кариозного процесса, поэтому есть основания считать, обеспечить рабочих растворами для полосканий полости
что некроз эмали — это быстро прогрессирующий кариоз­ рта, имеющими щелочную реакцию. Все рабочие химичес-
:
ный процесс. к их производств должны находиться на диспансерном
Дифференцировать пришеечный некроз эмали необходимо учете и подвергаться профилактической обработке тканей
с эрозией и клиновидным дефектом, однако общим для них зубов фтористыми препаратами и реминерализирующи-
является лишь локализация; каждый из этих видов патоло­ ми растворами.
гии имеет свои яркие проявления. Выделяют некроз эмали, связанный с воздействием больших
доз облучения при лечении онкологических заболеваний.
5.11.1. Кислотный некроз В этом случае некроз эмали необходимо дифференцировать
Кислотный, или химический, некроз зубов является резуль- с множественным кариесом, который возникает как следствие
татом воздействия местных факторов (кислот, медикаментов ксеростомии, нарушения свойств слюны и самоочищаемос-
и т. д.). При кислотном некрозе происходят поверхностная ти полости рта.
187

2. Гиперестезия дентина, не связанная с потерей твер­


5.12. Гиперестезия дых тканей зуба:
Гиперестезия — повышенная чувствительность тка- а) гиперестезия дентина обнаженных шеек и корней
ней зуба к механическим, химическим и температурным зубов при заболеваниях пародонта, сопровождаю­
раздражителям. щихся рецессией десны;
Строго говоря, термин «гиперестезия» не совсем верный: б) гиперестезия дентина интактных зубов, так называ­
дентин зуба, будучи иннервированной тканью, обладает не емая «функциональная гиперестезия», сопутствую­
повышенной, а нормальной чувствительностью. В норме ден­ щая общим нарушениям в организме.
тин покрыт эмалью, а цемент — десной; при обнажении ден­ Важно определить, на какие раздражители реагируют
тина чувствительность зуба повышается, что характерно для ткани зуба: температурные, химические (сладкое, кислое,
кариеса и некариозных поражений. Еще одной причиной ги­ соленое, горькое), все виды раздражителей, включая так­
перестезии может стать обнажение корней зубов при забо­ тильный, а также носит ли гиперестезия генерализованный
леваниях пародонта. Нередко встречается так называемая или локализованный характер.
послеоперационная гиперестезия, связанная с нарушением Лечение. Выбор метода лечения зависит от причины воз­
техники пломбирования зубов. никновения гиперестезии, но в любом случае необходимо
Наиболее удобна в клиническом отношении класси­ проводить курсы реминерализирующей терапии и рекомен­
ф и к а ц и я гиперестезии, предложенная Ю. А. Федоровым довать систематическое применение зубной пасты «Жем­
с соавт. (1981). чуг» и «Новый жемчуг».
А. По распространенности. Если появление гиперестезии связано с наличием нека­
1. Ограниченная форма — проявляется в области одного риозных дефектов, то следует провести их пломбирование.
или нескольких зубов при наличии кариозных полостей С послеоперационной гиперестезией бороться сложно,
или некариозных поражений, а также после препари­ поэтому следует стремиться ее предотвратить: соблюдать
рования и пломбирования зубов. технику протравливания тканей зуба, не пересушивать
2. Генерализованная форма — проявляется в области боль­ дентин, использовать качественные адгезивные системы.
шинства или всех зубов и сопровождает обнажение Более сложной является ситуация, когда гиперестезию вызы­
шеек и корней зубов при множественном кариесе, па­ вают обнаженные вследствие рецессии десны корни зубов.
тологической стираемости, болезнях пародонта, мно- В этом случае следует использовать препараты для снижения
жественной и прогрессирующей эрозии зубов. чувствительности. Для лечения и устранения гиперестезии
Б. По происхождению. используют следующие препараты.
1. Гиперестезия дентина, связанная с потерей твердых 1. Препараты на основе кальция — 10 % раствор глюко-
тканей зуба: ната кальция. Применяются в виде аппликаций или
а) в области кариозных полостей; растворов для электрофореза.
б) послеоперационная гиперестезия; 2. Препараты на основе фтора — 2 % раствор фторида
в) сопутствующая патологическому истиранию твер­ натрия, фторлак, 12 % раствор фтора «Multyfluoride»
дых тканей зуба и клиновидным дефектам; («DMG»), «Dentin Fluid» и «Enamel Fluid» для глубоко­
г) при эрозии твердых тканей зуба. го фторирования тканей зуба по Кнапвосту.
188 Глава s

3. Препараты, герметизирующие поверхность дентина ц


ц е м е н т а : «Fortify» («Bisco»), «Seal & P r o t e c t »
(«Dentsply») и др.
Пациентам с повышенной чувствительностью зубов не­
обходимо назначать отечественные зубные пасты «Жемчуг»
и «Новый жемчуг» и зарубежные пасты «Сенсодин» и «Сен-
содин Ф».

5.13. Одонтогенная резорбция


Наряду с процессами физиологической резорбции кор-
ней в процессы резорбции могут вовлекаться все твердые
ткани зуба: эмаль, дентин, цемент. Причиной возникнове­
ния одонтогенной резорбции служит повышенная активность
одонтокластов и остеокластов.
Патологическая одонтогенная резорбция может быть
внешней и внутренней.
Внешняя резорбция может быть вызвана:
• травмой зуба (вывих, перелом корня) (рис. 5.22, а);
• реплантацией зубов;
• воспалительными процессами в тканях пародонта или
в периапикальной области;
• ортодонтическими лечебными мероприятиями;
• осложнениями при проведении отбеливания девиталь-
ного зуба, когда отбеливатель проникает в ткани пе-
риодонта, вызывая так называемую «цервикальную
резорбцию».
Рис 5.22. Патологическая одонтогенная резорбция (рентгенограмма):
Как правило, патологическая резорбция не вызывает жа­
а - внешняя резорбция 21 зуба (последствия перелома корня);
лоб и является случайной рентгенологической находкой. б — внутренняя резорбция 35 зуба.
Внутренняя резорбция называется также внутренней гра- I
нулемой (pulpitis chronica granulomatosa clausa). Она является
проявлением хронического пульпита: разрастающаяся грану­ Лечение внутренней резорбции заключается в проведе-
ляционная ткань резорбирует дентин стенки корневого кана­ нии адекватного эндодонтического лечения, что затрудняет-
ла. Внутренняя резорбция определяется рентгенологически и ся необходимостью выполнять пломбировочным материалом
может иметь округлую или овальную форму (рис. 5.22, б). область внутренней резорбции.
190 191

Литература
Грошиков М. И. Некариозные поражения тканей зуба. — Москва, Ме_
дицина. — 1985. — 173 с.
Кролль Т. П. Лечение зубов с помощью микроабразии «Квинтессец-
ция». — 1995. — 101 с. Глава 6
Леус П. А., Горегляд А. А., Чудакова И. О. Заболевания зубов и полос­
ти рта. — Минск., Высшая школа. — 1998. — с. 78.
Международная классификация стоматологических болезней на ос­
нове МКБ — 10. Третье издание, ВОЗ, Женева, 1997 г. — 81 с.
Кариес зубов
Стоматология детского возраста / Под редакцией Т. Ф. Виноградо­
вой. — М., Медицина. — 1987. — С.127—148.
Терапевтическая стоматология /Под редакцией Е. В. Боровского
E. В. Боровский
Ю. М. Максимовского. — М., — Медицина. — С. 132—187.
Федоров Ю. А., Рубежова Н. В., Киброцашвили И. А. Особенности фо­
новой патологии при некоторых некариозных поражениях зубов. — В 6.1. Общие сведения
кн.: Труды 6 съезда СтАр, — М. — 2000. — С. 154.
Кариес зубов (caries dentis) — патологический процесс,
Хальвиг Э., Климтек Й., Аттин Т. Терапевтическая стоматология /
Под редакцией проф. А. М. Политун, проф. Н. И. Смоляр. Пер. с нем. — проявляющийся после прорезывания зубов, при котором
Львов, ГалДент. — 1999. — С. 50. происходят деминерализация и размягчение твердых тка­
Цимбалистов А. В., Жидких В. Д., Садиков Р. А. Морфологическое обо­ ней зуба с последующим образованием полости.
снование лечения твердых тканей зубов при кариесе, генерализованном В учебном пособии консервативной стоматологии США
пародонтите и некариозных поражениях: Тр. 6 съезда СтАР. — М. —
2000. — С. 156.
кариес зубов определяется как инфекционное микробиологи­
Sturdevant С. М. The Art and the Science of Operative Dentistry. — ческое заболевание зубов, которое приводит к локальному
1995. — Mosby. — New-York. — P. 303. разрушению кальцинированных тканей. Данным опреде­
лением авторы старались подчеркнуть, что образование
дефекта в зубах, т. е. разрушение зубной поверхности и
возникновение кариозной полости, является следствием
воздействия бактериальной инфекции. Этим указывается
причинный фактор, который практически всегда игнори­
руется при проведении лечения, а все внимание уделяет­
ся восстановительному лечению.
Кариес зубов, или по-старому — зубные болезни, веро-
ятно, самое распространенное заболевание в мире. О нали-
чии разрушенных кариесом зубов, относящихся к периоду
2,5-3 тыс. лет до нашей эры, свидетельствуют результаты
многочисленных исследований. По данным обследования
черепов переселенцев, проживающих в IX—XII веках на
территории современной России, доля лиц, имеющих раз­
­­­енные зубы, не превышала 3,3 %.
192 Глава б кариес зубов 193

И хотя кариес поражал зубы людей с древних времен, и удаленных (У), я в л я е т с я индекс КПУ (DMF). У д е т е й
его распространенность резко возросла во всем мире в пос­ индекс к а р и е с а о п р е д е л я е т с я по общему к о л и ч е с т в у к а к
ледние 50—80 лет, что связывают с изменением характера постоянных, т а к и в р е м е н н ы х зубов ( К П У + к п ) . У д а л е н н ы е
питания, а точнее, с увеличением количества углеводов. Так, временные з у б ы у ч е т у не п о д л е ж а т , поскольку их корни
по данным ВОЗ, количество употребляемого сахара увели- рассасываются п е р е д сменой на постоянные. К П У м о ж е т
чилось с конца прошлого столетия примерно в 10 раз. определяться не только по числу п о р а ж е н н ы х зубов, но и
Кариес зубов следует отнести к социальной проблеме. по числу поверхностей.
В первую очередь следует указать на его высокую распрост­ Следует отметить, что показатель К П У не о т р а ж а е т дей­
раненность во всем мире. Во-вторых, кариес, и особенно его ствительную величину распространения активного процесса,
осложнения, влияют на состояние организма за счет нарушения так как суммирует число р е с т а в р а ц и й и удаленных зубов с
функции жевания и возникновения очаговообусловленных числом зубов, имеющих активный кариес. Показатель
заболеваний. Необходимо учитывать также огромную стоимость «пломбированный и удаленный зубы» отражает состояние в
лечения и профилактики кариеса. D. Woldo, К. Levit (1986) ука­ прошлом и его не следует смешивать с термином «поражен­
зывают, что в 1985 г. стоимость стоматологических услуг в ный» зуб — компонент активного кариеса. Из этого следует,
США составила 27 млрд. долларов. Кроме того, косвенные что индекс КПУ завышает показатель активного кариеса.
затраты, такие как потеря рабочего времени, обучение вра­ Однако с учетом цифрового значения структур КПУ — коли-
чей и персонала, также достаточно велики. чества кариозных, пломбированных и удаленных зубов — ин-
Эпидемиология кариеса. Кариес зубов интенсивно изу­ декс обладает значительной информативностью и позволяет
чался последние 50—60 лет. Согласно рекомендации ВОЗ, судить о качестве и эффективности лечения и профилактики.
для оценки эпидемиологии кариеса зубов используются Используя цифровое значение индекса (на основании значе-
три показателя: распространенность, заболеваемость и ний составляющих индекса), можно рассчитывать потребность
интенсивность. в лечебной работе, судить о ее качестве и эффективности,
Распространенность — число людей, имеющих заболевание Так, при КПУ 6 его составные могут иметь 3 значения: 4+1+1;
в момент обследования. Заболеваемость — число новых 1+4+1; 1+1+4. В первом значении, когда в структуре индекса
случаев заболевания за определенный промежуток време­ преобладают пораженные зубы (4), а пломбированных
ни. В отечественной л и т е р а т у р е с у щ е с т в у е т аналог этому зубов мало, качество лечебной работы неудовлетворитель-
о п р е д е л е н и ю — п р и р о с т и н т е н с и в н о с т и . Интенсивность ное. При втором варианте — 1 кариозный зуб, 1 удален, а
к а р и е с а — число пораженных, удаленных и пломбирован­ 4 пломбированные, можно говорить об удовлетворительной
ных зубов на одного обследованного. работе. В третьем варианте, когда имеется 1 пломба, 1 кари-
П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь заболевания о к а з ы в а е т большое вли­ озная полость и 4 зуба удаленны — стоматологическая по-
я н и е на и з м е н е н и е х а р а к т е р и с т и к распространенности и мощь неудовлетворительная. Высокие показатели индекса
заболеваемости. Д л я заболеваний, к о т о р ы е продолжаются КПУ указывают на отсутствие или на недостаточно эффек-
длительный период времени (годы и десятилетия), распрост­ тивно проводимую профилактическую работу. Однако для
раненность з н а ч и т е л ь н о в ы ш е , ч е м заболеваемость. определения эффективности профилактических мероприя-
Общим показателем эпидемиологии кариеса, который учи- тий необходимо знать прирост интенсивности кариеса,
тывает количество кариозных зубов (К), пломбированных (П) Для этого определяют интенсивность кариеса у одного и того
194 Глава б кариес зубов 195

же лица или контингента через 3—5 лет. Считается, что мера региона и плотности населения). Минимальная возрас-
срок, равный 1—2 годам, может быть недостаточным для тно-половая группа обследования в районе должна быть не
проявления результатов проводимых профилактических менее 20 человек, а в регионе — 200—300. Важно, чтобы
мероприятий. врачи-эксперты прошли обучение (калибровку) по единой
В литературе широко используется понятие активность оценке результатов осмотра и заполнения документации, так
кариозного процесса, которая определяет тактику проводи­ как на основании данных эпидемиологического обследова­
мого лечения. При наличии одиночных поражений зуба, ло­ ния строятся программы профилактики и оказания помощи.
кализующихся в области фиссур, лечение сводится к их ВОЗ, в зависимости от индекса КПУ, предлагает разли­
пломбированию. При наличии множественных кариозных чать 5 уровней интенсивности кариеса зубов в 12 лет: очень
поражений и, особенно, при кариозном поражении гладких низкий (0—1,1), низкий (1,2—2,6), средний (2,7—4,4), высо­
поверхностей, кроме пломбирования должно проводиться кий (4,5—6,5) и очень высокий (6,6 и выше).
профилактическое лечение. Э.М. Кузьмина (1995), занимавшаяся вопросами эпидемио­
К сожалению, не существует точного метода предсказа­ логии и профилактики кариеса на территории России, ука­
ния развития кариозного процесса. Однако степень риска зывает на его высокую распространенность и интенсивность.
определяется исходя из показателей: количества кари­ Так, у 3-летних детей распространенность кариеса времен­
озных полостей (прирост за 3—б мес), гигиенического ных зубов колебалась, в зависимости от региона, от 69 до 85 %,
состояния полости рта, характера питания, интенсивности а средняя интенсивность у 12-летних — 3,7. Это значит, что
слюноотделения, содержания фтора в питьевой воде. у каждого ребенка имеется в среднем почти 4 зуба, пора­
Критериями «высокого риска» кариеса служат: 2 или женных кариесом. При обследовании авторы не выявили
больше кариозных поражения, большое количество пломб района с очень низкой интенсивностью кариеса. Низкий уро­
(более 4—5), частое употребление сладостей, низкое слюно­ вень интенсивности кариеса отмечен у обследованных Колом­
отделение. ны, Тамбова, Читы. Средний уровень интенсивности кариеса
С целью стандартизации оценки стоматологической забо­ выявлен у школьников Махачкалы, Мурманска, Новосибирска,
леваемости разработаны определенные требования. В соответ­ Красноярска, Екатеринбурга, Москвы, Смоленска, Воронежа.
ствии с рекомендациями ВОЗ, в возрасте 3 лет оценивается Высокий уровень отмечен у детей в Архангельске, Николаеве-
состояние временных зубов, в возрасте 6 лет — поражаемость на-Амуре, Омске, Сочи.
постоянных первых моляров, в 12 лет — состояние постоян­ Следует отметить значительные колебания интенсивности
ных зубов, в 15 лет — состояние пародонта, в 35—44 и 65—74 кариеса у 12-летних детей по странам. Низкая интенсивность
года — состояние зубов и тканей пародонта, что необходимо кариеса — в Швейцарии, Дании, Бельгии, Шри-Ланке; сред-
для планирования стоматологической помощи. — в Великобритании, Швеции, Финляндии, Иордании;
Наиболее информативными для оценки состояния полос­ высокая — в Норвегии, Германии, Мексике, Кубе, Иране.
ти рта являются возрастные группы 12, 15 и 35—44 года. Из представленных данных следует, что кариес имеет
В детском возрасте интенсивность кариеса определяется различную распространенность и интенсивность в различных
каждый год. У взрослых группы формируются с 5- и 10- регионах земного шара. Это обусловлено разнообразием
летним интервалом. При эпидемиологическом обследовании факторов, однако в первую очередь следует указать на роль
в регионе осматривают часть районов (в зависимости от раз- фтора и содержание в пище сахарозы.
кариес зубов 197

6.2. Роль различных факторов в развитии считается возможной вследствие изменения количества
кариеса зубов слюноотделения, буферной емкости слюны, концентрации
электролитов, что ведет к нарушению экологии полости
6.2.1. Питание и кариес рта, влияющей на снижение реминерализирующего потен­
циала слюны и рост количества микроорганизмов.
Считается установленным, что в возникновении кариеса Не решающее, но определенное значение имеет консис­
зубов в а ж н а я роль принадлежит х а р а к т е р у питания. На тенция пищи. Употребление мягкой, не требующей интен­
основании результатов многочисленных клинических и сивной механической обработки (пережевывания) пищи,
экспериментальных исследований установлено, что дли­ ведет к образованию зубных отложений, что способствует
тельное употребление сладостей всегда сопровождается возникновению кариеса.
интенсивным поражением зубов кариесом. Установлена
высокая интенсивность кариеса (КПУ 15—22) у лиц, про­ 6.2.2. Перенесенные заболевания и кариес
работавших 10 и более лет на кондитерской фабрике (Бур- Высказывалось мнение о прямой зависимости кариеса от
дина, 1988). При этом важно отметить, что кариесогенный таких длительно протекающих сопутствующих заболеваний,
э ф ф е к т углеводов, в первую очередь сахарозы, прояв­ как туберкулез, ревматизм и др. При этом утверждалось,
ляется при непосредственном контакте их с поверхностью что влияние осуществляется через пульпу с нарушением
э м а л и зуба. С учетом э т и х д а н н ы х были созданы ка- процессов обмена и кровоснабжения. Такой подход подтверж­
риесогенные диеты (содержащие более 50 % сахарозы), дения не получил.
употребление которых к р ы с а м и - о т ъ е м ы ш а м и в 100 % Эмаль зуба — высокоминерализованная ткань, которая
случаев сопровождалось п о р а ж е н и е м зубов кариесом. поддерживает свое постоянство после прорезывания зуба
Однако, к а к показано в эксперименте, при непосред­ путем ионного обмена только с окружающей средой — ро­
ственном введении той же диеты в желудок у крыс ка­ товой жидкостью. Перенесенные заболевания, вызывая ко­
риес не возникал. Подтверждением указанного положения личественное и качественное изменения состава слюны,
я в л я ю т с я и клинические наблюдения. Я в л я е т с я бесспор­ опосредовано могут сказываться на процессах деминера­
ным фактом, что постоянное употребление сладостей в лизации. Однако более выраженный э ф ф е к т на ткани зуба
промежутках м е ж д у едой, особенно при недостаточном оказывают общие заболевания в период их формирования
уходе за полостью рта, сопровождается интенсивным и прорезывания, что может проявляться в виде гипопла­
поражением зубов кариесом. Из этого следует важный зии эмали, первичного недоразвития, нарушения сроков
практический вывод, что необходимо обращать внима­ прорезывания и т. д.
ние не только на количество углеводов, употребляемых
пациентом, но и на частоту и длительность их пребыва­ 6.2.3. Влияние внешних воздействий на ткани зуба
ния в полости рта. Из внешних воздействий, которые приводят к интенсив-
Белковая недостаточность, также как и дефицит вита­ Юму разрушению зубов, в первую очередь следует указать
минов, не может служить непосредственной причиной ка­ на ионизирующую радиацию. Действительно, после лучевой
риеса. Более высокая поражаемость кариесом при грубых терапии, особенно области головы или шеи, через 6—8 мес
н а р у ш е н и я х п и т а н и я в течение длительного времени появляются признаки поражения зубов в виде белых пятен,
198 имиес зубов 199

а затем кариозные полости. Особенность поражения заключа­ озные поражения зубов полностью отсутствовали. Далее было
ется в интенсивном развитии кариеса, локализованном установлено, что антибиотики служат эффективным сред­
в пришеечной области. Нередко наблюдается поражение ством снижения кариеса в эксперименте у животных.
всех зубов с полным разрушением коронок. Множественное В настоящее время из зубной бляшки выделены и иден­
поражение, характеризуемое быстрым развитием, дало ос- тифицированы специфические микроорганизмы, которые в
нование некоторым авторам определить этот процесс как условиях эксперимента «искусственный рот» вызывают из­
лучевой некроз эмали. Более пристальное изучение этого менения в эмали и дентине такие же, как и в полости рта.
процесса (Сегень, 1973) показало, что процессу поражения О роли микроорганизмов в возникновении кариеса указыва­
зубов предшествует вначале гипосаливация, а затем, нередко лось в одной из первых теорий, которая была сформулирована
и ксеростомия, с обильным отложением зубного налета В. Миллером в 1884 г. В соответствии с ней кариес возникает
воспалением слизистой оболочки рта. Болевые ощущения и под воздействием кислот, образующихся в полости рта
затрудненное пережевывание пищи вынуждает принимать в результате брожения углеводов. Теория получила широкое
мягкую пищу, содержащую значительное количество угле­ признание, так как она объясняла локализацию кариозного
водов. Иначе говоря, после лучевой терапии в полости рта процесса в местах скопления пищи и подтверждалась экспе­
создаются благоприятные условия для развития кариеса. риментально. На удаленных зубах была получена модель ка­
Исследование в поляризованном свете ш л и ф о в зубов, риеса после содержания их в смеси хлеба и слюны.
удаленных у лиц после лучевой терапии, показали, что на Однако затем было установлено, что в полости рта рН
стадии белого пятна происходят изменения, аналогичные ка­ ротовой жидкости никогда не снижается до критического
риесу: в том и другом случае имеет место подповерхностная уровня, способного вызвать деминерализацию эмали. Позже,
деминерализация, которая затем превращается в кариозную когда появились более точные методики исследования и
полость. Из сказанного следует, что правильное название представилась возможность подробно изучить рН различ­
указанного поражения — кариес, или лучевой кариес, а не ных участков полости рта, состав и свойство слюны и ро­
лучевой некроз. товой жидкости, микрофлору полости рта в норме и при
кариесе, характер изменений в эмали на ранней стадии,
6.2.4. Роль микроорганизмов возникло учение о локальном изменении рН на поверхности
Без микроорганизмов, как и без углеводов, контактирую­ эмали зуба и роли зубной бляшки.
щих с поверхностью эмали, кариеса не бывает. К настояще­
му времени накопилось более чем достаточно данных о роли 6.2.5. Роль зубной бляшки в возникновении
микроорганизмов в возникновении кариеса. F. J. Orlander с кариеса
соавт. (1954) в опытах на крысах, извлеченных из матки и Зубная бляшка — это скопление бактерий, которые плотно
вскормленных искусственно, одну группу помещали в обыч­ фиксированы на поверхности зуба и при определенных ус­
ные условия и содержали на обычной диете, а другую — ловиях способны создать на ограниченном участке кислую
содержали в стерильных условиях и на стерильной диете. среду, достаточную для деминерализации эмали. Характе­
Через 3 мес ш л и ф ы зубов изучались под микроскопом- ризуя зубную бляшку, следует указать, что это мягкий,
Оказалось, что у 96 % нестерильных крыс имелись выра­ прозрачный, клейкий материал, который почти полностью
женные поражения, тогда как в контрольной группе кари- состоит из бактерий и продуктов их жизнедеятельности.
200 Глава 6
Кариес зубов 201

поступления сахарозы рост бляшек не приводит к воз­


никновению кариеса.
факторы, которые контролируют состав микроорганизмов
в бляшках, получили название экологических детерминантов.
Эти факторы могут быть разделены на несколько взаимо­
связанных групп, взаимодействие которых и определяет
возможность возникновения кариеса. Такими детерминан­
Рис. 6 . 1 . Места скопления зубной бляшки на поверхности зуба (схема).
тами являются: сопротивляемость хозяина, в том числе спе­
цифические и неспецифические факторы защиты, диета
Зубные бляшки имеют излюбленные места прикрепления хозяина, гигиена полости рта, состав и количество ротовой
что в итоге определяет локализацию кариозного поражения. жидкости.
Наиболее восприимчивы к кариесу фиссуры и слепые ямки. Исходя из указанного подхода, кариозный процесс можно
На гладких поверхностях кариозные поражения возникают определить как результат взаимодействия ряда кариесо-
в области контактных поверхностей корня, т. е. в местах генных и защитных факторов, при котором преобладает
образования зубной бляшки (рис. 6.1). процесс деминерализации. В условиях, когда преобладающее
Бляшка не состоит из остатков пищи, а также не являет­ влияние оказывают защитные факторы, наступает ремине-
ся результатом случайных скоплений микроорганизмов, как рализация эмали.
это часто и неправильно думают. Образование бляшки на В этой связи заслуживают внимания данные о суще­
зубах — это высокоорганизованный и упорядоченный про­ ствовании двух гипотез относительно патогенности зубных
цесс. Дело в том, что выживание микроорганизмов в среде бляшек. Одна из них, гипотеза неспецифических бляшек,
полости рта зависит от их способности приклеиваться к по­ более давняя, признает присутствие патогенного начала во
верхности, так как свободно плавающие организмы быстро всех бляшках. Альтернативная, или гипотеза специфичес­
вымываются с поверхности органов и тканей потоком слюны. ких бляшек, признает их патогенность только в тех случаях,
Способностью приклеиваться к поверхности зуба и слизистой когда имеет место кариозное поражение зубов.
оболочке обладают немногие микроорганизмы, в основном Гипотеза специфических бляшек создает новый подход при
стрептококки. Кроме рецепторов для фиксации они проду­ лечении кариеса — оно должно быть направлено против групп
цируют клейкое вещество, которое обеспечивает прилипа­ микроорганизмов, которые вызывают кариес. Суть лечения
ние друг к другу. Свойства приклеивания, или прилипания, заключается в подавлении кариесогенных бляшек и замене их
вначале обеспечивают фиксацию, а затем вертикальное непатогенными. В результате механической очистки и дей­
нарастание бляшки. ствия ряда препаратов патогенная бляшка может быть раз-
Структурные изменения бляшек предсказуемы, если среда рушена, а из микроорганизмов окружающей слюны произойдет
полости рта остается стабильной. образование новой бляшки (вторичное замещение), которая
Основной и самой главной причиной образования карие- содержит большее количество некариесогенных видов
согенной бляшки является частое употребление сахарозы, S.sanguis, S. mitis и низкое количество S. mutans.
что сопровождается интенсивным р а з м н о ж е н и е м кис­
Полость рта рассматривается как экосистема, внутри
лотообразующих бактерий. В условиях ограниченного
когорой имеются зоны — слизистая оболочка рта, спинка
202 Глава б Кариес зубов 203

языка, десневая бороздка, ямки и фиссуры, гладкие повер­ эмали. З а т е м некоторые микроорга­
хности зуба, каждая из которых имеет специфические ус- низмы, имеющие избирательное
ловия. Каждый участок (нишу) заселяют те или иные виды свойство приклеивания к гидрокси-
микроорганизмов. Если ниша занята, то ее место могут апатиту и пелликуле (S. sanguis, ак-
занять только очень конкурентоспособные микроорганизмы. тиномицеты и Peptostreptococcus),
Заполненная ниша обеспечивает стабильность скопления прикрепляются к поверхности зуба.
бляшек и противостоит внедрению других видов бактерий. Структура бляшки на ранней ста­
Но, тем не менее, внедрение новых видов может произойти, дии формирования включает глав­
если их количество будет очень большим. Установлено, что ным образом аэробные скопления и
общее количество бактерий во рту, так называемая порого­ поэтому не содержит патогенного
вая доза, является критическим фактором для заселения материала, т. е. не имеет деминера­
(внедрения) микроорганизмов в скопление бляшек ниши. лизующего потенциала (рис. 6.2).
Рост бляшки. Этот процесс нельзя рассматривать как Поздние стадии замещения ха­
результат простого накопления бактерий. Более всего он рактеризуются продуцированием
похож на замещение скоплений. Процесс совместного изме­ клеток и клейкого вещества, что
нения бляшек и окружающей их среды называется эколо­ приводит к преобладанию анаэроб­
гической последовательностью. Имеется два различных типа ных процессов, в результате кото­
последовательности. рых сахароза вследствие гликолиза
«Первичное» замещение происходит как процесс раз­ превращается в органические кис­
вития биологического скопления (там, где ранее ничего не лоты, главным образом в молочную.
было). «Первичное» замещение — это нормальный процесс В кариесогенных бляшках практи­
ф о р м и р о в а н и я ф л о р ы полости рта, и оно имеет место чески вся сахароза метаболизиру-
в течение всей жизни человека: замещение на слизистой ется в молочную кислоту, приводя
оболочки рта после рождения, изменение флоры после про­ к выраженному локальному паде­
резывания зубов и т. д. нию рН до 5,5—5,0, что создает ус­
«Вторичное» замещение — это процесс реставрации имев­ ловие для деминерализации эмали.
шегося скопления после нарушения ее структуры. Практи­ Разовое поступление сахарозы сни­
чески, это процесс повторного роста бляшки после того, как жает рН на период до 1 ч.
зубная поверхность была очищена. Если состояние окружаю­ Установлено, что частое употреб­
щей среды осталось тем же, «вторичное» замещение приве­ ление сахарозы, которая является
дет к первоначальному составу бляшки. источником питания для микроор-
Ранние стадии замещения бляшек — это процесс, который
происходит после п р о ф е с с и о н а л ь н о й ч и с т к и и х а р а к т е р и ­ р
и с . 6.2. Зубная бляшка гладкой поверхности на различных этапах ее
з у е т с я н а к о п л е н и е м нового слоя.
образования (схема): а — через 30—60 мин после чистки; б — через 3 сут;
В течение 2 ч пелликула, б е с с т р у к т у р н а я органическая в - через неделю. Виден значительный рост бляшки за счет
пленка, о б р а з у ю щ а я с я из слюны, покрывает ч и с т ы й участок Умножения и фиксации на поверхности микроорганизмов.
уяриес зубов 205

ганизмов, создает особо благоприятные условия для S. mutans ляет поверхность зуба чистой. Р е к о л о н и з а ц и я поверхности
что и обеспечивает их превалирование в зубной бляшке. зу6a после чистки зубов, н а з ы в а е м а я «вторичным з а м е щ е ­
Локализация патогенных бляшек. Зубная поверхность нием», происходит довольно быстро, т а к к а к большинство
является идеальным местом для прикрепления многих стреп­ бактерий не р а з р у ш е н ы , а только у д а л е н ы с поверхности, и
тококков, если отсутствует механизм их очищения. Наибо­ часть их остается в полости рта и участвует в колонизации.
лее удобны для размещения патогенных бляшек: В эксперименте установлено, что после чистки зубов
1) ямки и фиссуры; S. mutans могут быть замещены менее кариесогенными
2) гладкие поверхности — пришеечная область, контакт­ колониями S. sunguis. Для этого необходимо ограничение
ные поверхности; количества и частоты приема сахарозы.
3) поверхность корня;
4) поддесневые участки. 6.2.6. Защитная роль слюны
Ямки и фиссуры стоят на первом месте по частоте пора­ Благодаря слюне организму удается осуществлять конт­
ж е н и я кариесом, т а к к а к они обеспечивают хорошее меха­ роль над микробным сообществом полости рта. Нормальная
ническое у к р ы т и е д л я микроорганизмов. С п у с т я 6—24 мес флора полости рта благоприятна для хозяина, так как она
после появления в них S. m u t a n s обычно р а з в и в а е т с я кариес. защищает его от многих патогенных возбудителей, попадаю­
Гладкие поверхности. П р о к с и м а л ь н ы е поверхности пре- щих извне. Следует отметить, что обитатели полости рта
моляров и моляров труднодоступны д л я очистки и не могут благополучно существуют на питательных веществах рото­
свободно омываться потоком слюны. Неровности на поверх­ вой жидкости, в то время как организмы, не живущие в
ности зуба, особенно п р и некачественном пломбировании, полости рта, подавляются многими антимикробными компо­
способствуют п р и к р е п л е н и ю бляшки, а з а т е м и образова­ нентами слюны.
нию кариозной полости. Количество выделяемой слюны меняется в разное время
Корневые поверхности, особенно п р о к с и м а л ь н ы е , в силу суток. В ночное время интенсивность слюноотделения наи­
в ы р а ж е н н о й неровности часто п о р а ж а ю т с я кариесом. более низкая, что создает благоприятные условия для раз­
Поддесневые участки — десневая бороздка — является вития микрофлоры. Тогда как во время жевания слюнной
и д е а л ь н ы м местом д л я образования б л я ш к и . П р и преобла­ поток обеспечивает удаление практически всех микроорга­
дании в ней S. m u t a n s происходят д е м и н е р а л и з а ц и я эмали низмов, неприклеившихся к тканям полости рта.
и возникновение кариеса. Однако нередко метаболиты бляш­ Если микроорганизмы сумели приклеиться, они подвер­
ки проникают ч е р е з эпителиальную в ы с т и л к у и вызывают гаются воздействию ферментных систем. Слюнные железы
воспаление слизистой оболочки десневого к р а я . Высвобож­ продуцируют ряд веществ, обладающих антимикробным
дение в ткань десны глобулина, п о л и м о р ф о н у к л е а р н ы х лей­ Действием: л и з о ц и м , л а к т о п е р о к с и д а з а , л а к т о ф е р и н ,
коцитов, альбуминов и геминов могут и з м е н я т ь структуру агглютинины. Эти слюнные протеины не являются частью
б л я ш к и с интенсивным р а з м н о ж е н и е м В. melaninogenicus, иммунной системы, но они включаются в схему общей защиты
который в ы р а б а т ы в а е т энзимы, п о в р е ж д а ю щ и е слизистую слизистых оболочек, которая является частью иммунологи­
оболочку десны. ческого контроля.
Гигиена полости рта. Т щ а т е л ь н а я чистка зубов механи­ Данные по влиянию компонентов ротовой жидкости на зуб-
ческим путем р а з р у ш а е т бактериальную б л я ш к у и остав- ную бляшку представлены в табл. 6.1 (Lundeen, Roberson, 1996).
кариес зубов 207

Таблица б.1 Отмечая роль компонентов ротовой жидкости на скопление


Компоненты слюны, влияющие на скопление бляшек бляшек, следует подчеркнуть важность количества выделяемого
секрета. Установлено, что лица с пониженной секрецией слюны,
Название Механизм действия Воздействие на скопление вследствие заболевания, приема лекарственных препаратов или
бляшек облучения, имеют высокую восприимчивость к кариесу.
Нарушают Повышают доступность Буферная способность слюны, омывающей поверхность
Амилазы 1,4—гликозидные олигосахаридов зуба, играет важную роль в защите от кариеса. Благоприят­
связи ное воздействие буферных систем состоит в снижении кис­
лотного воздействия. Дополнительно к буферным системам,
Лактоперокси- Катализируют Подавляют формирование
бляшки на поверхности слюна содержит молекулы, которые способствуют пони­
дазы перекись водорода
зубов жению рН в бляшке. Это молекулы мочевины и ксиолина.
Гидролиз любого из этих основных компонентов приводит к
Лизирует клетки Пептидогликаны
путем разрушения активизируют выработке аммония, вызывающего понижение рН.
Лизоцим их стенок с связывание, подавляют Для характеристики слюноотделения производят количе­
высвобождением формирование бляшки на ственное определение — «сиалометрию». Сбор смешанной слю­
пептидогликанов поверхности зуба ны (ротовой жидкости) может проводиться в состоянии покоя
Свободные жирные (нестимулированная) и стимулирования. В качестве измери­
Гидролизуют кислоты подавляют тельного устройства используется сиалометр, но могут быть
григлицерид до способность к использованы мерные цилиндры, калиброванные с точностью
Липазы свободных жирных прикреплению и рост 0,1 мл, и 2 воронки. Слюну следует собирать через 1,5—2 ч
кислот некоторых
микроорганизмов после еды или натощак. Для достоверности сбор в течение
2 мин повторяют трижды и вычисляют скорость (мл/мин).
Подавляет рост некоторых В состоянии покоя скорость выделения смешанной слюны в
микроорганизмов,
среднем 0,3—0,4 мл/мин, стимуляция парафином увеличи­
Связывается со зависящих от железа.
Лактоферрин свободным Способствует вает показатель до 1—2 мл/мин. Важно подчеркнуть, что кри­
железом преципитации терий нормального слюноотделения имеет широкие границы
микроорганизмов слюны, колебаний (20—30-кратное перекрытие).
снижает рост бактерий
Буферная емкость, которая имеет важное значение в
Агглютинируют Сокращают количество определении риска возникновения кариеса, рассчитывается
Секреторный
IgA, в меньшей бактерии, бактерий в слюне путем путем добавления в 1 мл слюны 3 мл 0,005 н раствора НС1.
степени IgM, подавляют преципитации В норме буферная емкость 5—7, пограничный уровень 4—4,5,
IgG бактериальные
энзимы низкий — меньше 4.

Гликопротеины Аггл ютинируют Сокращают количество 6.2.7. Деминерализация и реминерализация


(муцин) бактерии бактерий в слюне путем
Деминерализация. Первичное разрушение эмали при
преципитации
кариесе — деминерализация — происходит при локальном
кариес зубов 209

лизации без повреждения дентина, происходит при условии


поступления ионов кальция, фосфора и фтора в ее кристал­
лическую решетку. Очаг реминерализации характеризует­
ся изменением цвета эмали — появлением коричневого пятна,
что связывают с проникновением в очаг деминерализации
кроме минеральных компонентов экзогенных пигментов.
В случае неблагоприятного развития ситуации в полости
рта, когда кариесогенные факторы не устраняются, очаго­
вая деминерализация эмали продолжается.
Рис. 6.3. Локальное снижение рН на поверхности эмали под зубной Скорость прогрессирования кариозного поражения варьи­
бляшкой после разового приема углеводов (кривая Стефана). рует в зависимости от локализации и условий в полости
рта. Время формирования поражения от начальной стадии
изменении рН ниже 4,5. Однако кратковременного сниже­ до стадии кариозной полости на гладких поверхностях состав­
ния рН недостаточно, чтобы вызвать значительные измене­ ляет в среднем от 12 до 18 мес, хотя при неудовлетвори­
ния в минеральном составе эмали, так как спустя примерно тельной гигиене полости рта, частом употреблении пищи,
30 мин рН зубной бляшки возвращается к прежнему значе­ содержащей сахарозу, очаговая деминерализация (белое
нию (кривая Стефана) (рис. 6.3). При частом приеме сахаро­ кариозное пятно) может возникнуть через 3—4 нед.
зы на поверхности эмали в течение длительного времени
создается критическое значение рН — ниже 4,5, что и приво­ 6.3. Современное представление о причине
дит к деминерализации эмали. Из этого следует, что частое
возникновения кариеса зубов
поступление сахарозы приводит к критическому уровню рН
на поверхности эмали под зубной бляшкой. Установлено, что В настоящее время ни у кого не возникает сомнения, что
выход кислот из зрелой (кариесактивной) бляшки в два раза кариозный процесс начинается с деминерализации. При этом
больше, чем из незрелой (кариеснеактивной). наиболее выраженная убыль минеральных компонентов на­
Реминерализация. Исследованиями A. Darling (1956), блюдается в подповерхностном слое при относительно со--
G. Gustafsan (1968) установлено, что первоначальное кариозное хранившемся наружном слое. Непосредственная причина
поражение, ограниченное эмалью, проявляется морфологически очаговой деминерализации в белом кариозном пятне заклю­
в виде незначительных изменений в поверхностном слое при чается в воздействии органических кислот (в основном мо­
выраженных изменениях в подлежащей эмали. Клиническим лочной), образующихся в процессе ферментации углеводов
проявлением таких изменений служит мелоподобное пятно с микроорганизмами зубного налета. Следует отметить, что
гладкой поверхностью, выявляемое при высушивании. деминерализация эмали при кариесе отличается от таковой
Доказано, что начинающиеся поражения могут быть ре- при поступлении кислоты извне. При белом кариозном пят-
минерализованы до нормального состояния. Для этого необ­ не имеет место подповерхностная деминерализация, а при
ходимы ограничение приема сахарозы, тщательная гигиена внешнем воздействии на зубы кислот происходит убыль
полости рта, а также применение фтора в любом виде. Про­ минеральных компонентов с поверхности, что проявляется
цесс реминерализации эмали, при наличии очага деминера- Послойным растворением эмали.
2 1 0 211
Глава f i

При рассмотрении механизмов возникновения кариеса зуба Схема 6.1.


обращает на себя внимание многообразие различных факто- Схема взаимодействия кариесогенных факторов
ров, взаимодействие которых и обусловливает возникновение
очага деминерализации. Это и состав микроорганизмов полости
рта, и характер питания (наличие углеводов), режим питания
количество и качество слюноотделения (реминерализирующий
потенциал слюны, буферные свойства, неспецифические и
специфические факторы защиты слюны), сдвиги в функцио­
нальном состоянии органов и систем организма, количество
фтора, поступающего в организм человека, и, наконец, экстре­
мальные воздействия на организм — лучевые и т. д.
Однако многообразие факторов не служит основанием при­
числять кариес зубов к полиэтиологическим заболеваниям.
В соответствии с учением о болезни его причиной считают
тот фактор, который вызывает заболевание и обусловливает
специфичность проявления. С учетом общепризнанных данных,
что кариозный процесс — это деминерализация, причиной
его возникновения следует считать кислоту, образующуюся
в зубной бляшке в результате ферментации углеводов.
Процесс этот сложный, а взаимодействие ряда факторов,
в том числе разнонаправленных, и обусловливает длитель­
ность течения и возможность его стабилизации. Таким
образом, кариес — это процесс многофакторный, но не по­
лиэтиологический, как считают некоторые авторы.
Факторы, влияющие на возникновение кариеса зуба, при­
нято делить на общие и местные. Следует отметить, что это
деление чисто условное. Так, диета отражается на обменных
процессах в организме. С другой стороны, остатки пищи на
поверхности зуба, особенно углеводы, активно влияют на
образование кислоты в зубной бляшке и приводят к локально­
му снижению рН. К местным факторам относят слюну. Однако
количество и качество слюны, содержание в ней неспецифи­
ческих и специфических факторов защиты (секреторные
иммуноглобулины) зависят от общего состояния организма.
Как следует из схемы 6.1, локальное изменение рН
в результате взаимодействия ряда факторов объясняет
212 Глава 6 Кариес зубов 213

локализацию кариозного процесса с учетом роли углеводов цесса деминерализация эмали распространяется как вдоль
и микроорганизмов, гигиенического ухода за полостью рта, ее поверхности, так и вглубь, с образованием конусовид­
результативности пломбирования кариозных поражений. ного очага поражения. Длительное существование очага
При такой трактовке кариозного процесса четко определя­ деминерализации приводит к растворению поверхностно­
ются пути его профилактики. го, более устойчивого, слоя эмали. Следует помнить, что
Подтверждает правильность указанных теоретических на любом этапе развития кариеса, вплоть до образования
разработок тот факт, что внедрение программы профилак­ кариозного дефекта эмали, процесс может приостановиться
тики в ряде стран позволило значительно снизить распрос­ или приобрести длительное течение. Клинически это про­
траненность и интенсивность кариеса зубов. является образованием пигментированного (коричневого
Схематично возникновение начального кариозного пора­ или черного) пятна, не изменяющегося в течение длитель­
жения можно представить следующим образом. Вследствие ного времени (годами).
частого употребления углеводов и недостаточного ухода за Кариесрезистентность. Интенсивность п о р а ж е н и я зу­
полостью рта кариесогенные микроорганизмы (S. mutans и бов кариесом в р а з л и ч н ы х регионах нашей страны и
др.) плотно фиксируются на пелликуле, образуя зубную земного ш а р а колеблется в широких пределах. Следу­
бляшку. Дальнейшее поступление углеводов (сахароза, фрук­ ет отметить, что в п р е д е л а х групп населения с низким
тоза) приводит к локальному изменению рН на поверхности и высоким у р о в н я м и интенсивности к а р и е с а отмеча­
эмали зуба, достигая критического уровня (4,5—5,0). При ются з н а ч и т е л ь н ы е отклонения от среднего п о к а з а т е ­
длительном поддержании критического уровня водород­ ля. К этому можно добавить, что независимо от уровня
ных ионов происходит растворение апатитов наружного распространенности кариеса, д а ж е в регионах с высо­
слоя, причем особенно интенсивно в участках наименее кой распространенностью, встречаются лица (примерно
устойчивой эмали (линии Ретциуса, межпризменные про­ 1 % взрослых), у которых кариес не наблюдается или
странства). Кислоты проникают в подповерхностный слой его интенсивность очень н и з к а я . Тот ф а к т , что среди
эмали и вызывают его деминерализацию. Менее выраженные проживающих в одинаковых условиях у одних л и ц на­
изменения поверхностного слоя эмали, чем подлежащего, блюдается множественное п о р а ж е н и е зубов кариесом,
обусловлены особенностями его с т р у к т у р ы и состава тогда как у других его нет, дает основание для утвержде-
(большее содержание фтор а п а ти тов , микроэлементов), ния о существовании лиц, устойчивых (резистентных) и
а также постоянно происходящими процессами ремине- восприимчивых к кариесу.
рализации за счет поступления минеральных компонен­ В последние годы появился ряд сообщений по этому воп­
тов из ротовой жидкости. Продолжающееся образование росу В этой связи необходимо уточнить терминологию,
органических кислот на п о в е р х н о с т и э м а л и приводит так как употребляемые определения «резистентность зу-
к деминерализации и постепенному увеличению микро­ бов», «кариесрезистентность», «кислотная резистентность»
пространств между кристаллами эмалевых призм иногда принимают за синонимы, хотя смысловое значение
В результате этого создаются условия для проникнове­ их различно.
ния микроорганизмов в образовавшиеся микродефекты- Это важно потому, что правильное понимание сущности
В итоге источник кислотообразования (микроорганизмы) кариесрезистентности позволит разработать эффективные
переносится внутрь эмали. На этом этапе кариозного п р 0 ' профилактические мероприятия.
214 Глава 6 Кариес зубов 215

В настоящее время накопилось много фактов, обуслов­ Если «кислотная резистентность» и «резистентность э м а ­
ливающих кариесрезистентность. Известно, что в молодом ли» о п р е д е л я ю т устойчивость э м а л и к действию кислоты,
возрасте зубы поражаются кариесом чаще, чем в пожилом то «кариесрезистентность» характеризует состояние орга­
Это связывают с накоплением минеральных компонентов низма и полости рта, которое обусловливает устойчивость
(кальций, фосфор и др.) в эмали, а процесс называют «со- эмали зубов к действию кариесогенных факторов, в том числе
зреванием эмали». При этом происходят уплотнение эмали и кислот, образующихся на ее поверхности.
и снижение вариабельности структуры "вследствие умень­ Кариесрезистентость определяется составом и структурой
шения микропористости. эмали, факторами защиты полости рта (специфическими и
Важная роль в повышении устойчивости к кариесу при­ неспецифическими), количественными и качественными
надлежит фтору, который обусловливает устойчивость эма­ показателями слюны, особенностями диеты, наличием
ли, особенно его поверхностного слоя, к действию кислот за вредных привычек, свойствами зубного налета и другими
счет замещения гидроксильной группы или карбоната апа­ факторами. Это указывает на то, что кариесрезистент­
тита из слюны и ингибирует микрофлору полости рта. ность отражает состояние организма.
В формировании и поддержании резистентности к ка­ В работах Б. В. Недосеко предпринимаются попытки про­
риесу значительная роль принадлежит ротовой жидкости. гнозировать возникновение и течение кариозного процесса.
Она обладает минерализующей способностью за счет содер­ Однако показатель КПУ или КПУ+кп, на основании кото­
жания в ней ионов кальция, фосфора и фтора, ферментатив­ рого строится прогнозирование, не отражает заболеваемость
ной активностью, за счет буферной емкости нейтрализует в данный момент (прирост интенсивности), а может быть
действие кислот и щелочей, а кроме того, благодаря присут­ результатом ранее имевшихся кариозных поражений. Кроме
ствию неспецифических и специфических (секреторные имму­ того, показатель удаленных зубов (У) нередко свидетель­
ноглобулины) факторов защиты, обусловливает антимикробное ствует о заболеваниях пародонта, а не кариесе.
действие. Из представленных данных следует, что резис­ Таким образом, указанные показатели выявляет не ре­
тентность и восприимчивость к кариесу формируются при зистентность зубов к кариесу, а кариесогенную ситуацию
взаимодействии многих факторов и на различных уров­ в полости рта (слюноотделение, ИГ, общее состояние), ко­
нях: молекулярном, тканевом, органном и системном. торая в значительной степени характеризует риск воз-
Молекулярный уровень рассматривает особенности хи­ никновения кариеса. Ранее говорилось, что не существует
мического состава апатита эмали. возможности точного прогнозирования возникновения
Тканевый уровень — структурные особенности: полно- j кариеса. Однако на основании ряда показателей можно
ценность органической матрицы, расположение кристаллов говорить о высоком или низком риске возникновения
2+ 4+
и призм (соотношение ионов Са /Р ), наличие дефектов кариеса (табл. 6.2).
строения, анатомические особенности зуба; размер и форму Еще более кратким, хотя и не совсем точным, пока-
фиссур, промежутков между зубами и др. зателем риска возникновения кариеса являются наличие
Системный уровень — состояние органов и систем орга­ 2 и более кариозных полостей, высокий индекс гигиены
низма, в том числе слюнных желез, характер слюноотделе­ и частый прием углеводов при значительном (5—б и бо-
ния, неспецифические и специфические факторы защиты- лее) индексе КПУ.
Кариес зубов 217
216

Таблица 6.2 (продолжение).


Таблица 6
Оценка риска возникновения кариеса (Packard's
Высокая степень риска Низкая степень риска
Manual of Operative Dentistry, 1996)
Состояние зубов
Высокая степень риска Низкая степень риска
Новые поражения Отсутствие новых поражений
Общие данные
Удаленные зубы Отсутствие удаленных зубов
Наличие общих заболеваний Отсутствие общих заболеваний
Кариес передних зубов или Отсутствие или единичные
Гипосаливаиия или Нормальное слюноотделение наличие реставрации реставрации
ксеростомия Наличие реставраций,
Наличие множественных
Систематические поражения Редкое появление реставрации существующих длительное время
зубов кариесом кариозных поражений
Наличие повторных
Особенности диеты реставрации

Частое употребление сахара Редкое употребление сахара Незапечатанные фиссуры Запечатывание фиссур

Использование препаратов фтора Наличие ортодонтических


конструкции
Низкое содержание фтора в Нормальное содержание фтора в
питьевой воде питьевой воде Наличие протезов в полости Отсутствие протезов
рта
Отсутствие фторсодержащих Использование фторсодержащих
добавок добавок по показанию
Неиспользование Использование
фторсодержащей зубной пасты фторсодержащей зубной пасты
6.4. Патологическая анатомия кариеса
Гигиеническое состояние полости рта
зубов
Нерегулярная, неэффективная Регулярная эффективная чистка
чистка зубов зубов В клиническом течении кариеса различают два этапа. Пер­
вый характеризуется деминерализацией эмали и изменением
Плохой контроль за качеством Хороший контроль за качеством
цвета или появлением шероховатости эмали. Второй — об-
чистки зубов чистки зубов
разованием кариозной ПОЛОСТИ С поражением дентина.
С/ юна Второй этап развития кариозного процесса нашел довольно
полное отражение в многочисленных исследованиях, которые
Низкое слюноотделение Нормальное слюноотделение
не вызывают возражений. Для понимания сущности кариозного
Низкая буферная емкость Высокая буферная емкость процесса наибольшее значение имеет изучение начальных из-
менений в эмали. При этом важно выбрать соответствующую
Высокое содержание Низкое содержание
S.mutans и Lactobacillus S.mutans и Lactobacillus методику. Наиболее информативно изучение кариеса на ста-
218 Кариес зубов 219
Глава б

рис 6.5. Шлиф зуба в


поляризованном свете.
Микрорентгенограмма. Зоны
эмали при белом пятне:
1j __ прозрачная, 2 — темная,
3 — тело поражения,
4 — поверхностная зона.

поляризованном свете в нор­


ме и на стадии белого пятна.
Характер изменения в участке
поражения зависит от размера
пятна. При поражении, площадь
которого не превышает 1 мм2,
на шлифах зубов выявляют­
ся прозрачная и темная зоны.
При увеличении размеров кариозного пятна выявляются четы­
дии белого пятна с помощью ре зоны: 1 — прозрачная, 2 — темная, 3 — тело поражения,
поляризационной микроско­ 4 — поверхностная зона (рис. 6.5).
пии, при которой исследует­ Зона 1 — прозрачная зона. Это самая глубокая зона, которая
ся шлиф зуба толщиной 50— располагается на границе с нормальной эмалью. В этой зоне
60 мкм. При его погружении поры сформируются вдоль призм эмали. Объем микропространств
в среду и в зависимости от в прозрачной зоне в 10 раз больше, чем в нормальной эмали.
степени заполнения жидкости Поры образуются в результате выведения кислотораство-
изменяется окраска шлифа, римого карбоната из кристаллической решетки апатита.
что указывает на увеличение Зона 2 — темная зона. Она располагается на границе с
микропространств, образую­ прозрачной и неспособна пропускать поляризованный свет,
щихся в процессе деминера­ Ее структура характеризуется наличием мельчайших пор.
лизации. Объем микропространств составляет 2—4 %. С учетом ди­
Изменения в эмали. На рис намики кариозного процесса, включающей механизмы де- и
6.4 представлен шлиф зуба в реминерализации, некоторые авторы (Darling, 1956) рассмат­
ривают темную зону как результат преобладания ремине-
рализации над имевшей место ранее деминерализацией.
Рис. 6.4. Шлиф зуба в поляризованном свете (микрорентгенограмма): Зона 3 — тело поражения. Это самая большая зона в
а — эмаль и дентин в норме; б — очаговая деминерализация эмали очаге деминерализации и характеризуется увеличением
при площади поражения до 10 мм 2 на стадии белого пятна (начальный микропространств до 25 %. В этой зоне хорошо видны ли-
кариес); в — очаговая деминерализация эмали при площади
поражения более 10 мм 2 . нии Ретциуса, указывающие на процесс деминерализации.
220 Глава б Кариес зубов 221

С использованием электронной и сканирующей микроско­ рис. 6.6. Шлиф зуба при кариесе на
стадии белого пятна.
пии в этой зоне удалось выявить наличие микроорганизмов.
Микрорентгенограмма. Уменьшение
Зона 4 — поверхностная зона. Она выглядит наименее оптической плотности эмали в виде
поврежденной из всех рассмотренных и имеет наименьший треугольника с основанием на
объем (менее 5 %) микропространств. Ранее предполагали, поверхности эмали. При значительном
что поверхностная зона сохраняется длительное время вследствие изменении оптической плотности в
центре поражения в наружном слое
определенной резистентности, так как содержит больше фто­ изменения менее выражены. Отчетливо
ра и других микроэлементов. В настоящее время считают, видны линии Рециуса.
что наружный слой имеет повышенную минерализацию за
счет постоянного контакта со слюной. Сохранившийся на­
ружный слой эмали в очаге начального кариозного пораже­ Ранее существовало мнение, что
ния имеет важное значение, так как является своего рода в кариозном пятне у м е н ь ш а е т с я
естественным барьером на пути распространения пораже­ содержание протеина. Однако в
ния в дентин. Кроме того, как указывалось выше, нельзя последнее время установлено, что
исключать возможность стабилизации кариозного процесса его количество увеличивается за
на стадии белого пятна. При этом образуется плотная счет накопления в пятне растворимого белка, проникаю­
поверхность коричневого или черного цвета, которая, как щего в очаг кариозного поражения. До сих пор остается
указывают клинические наблюдения, не превращается в ка­ неясным, включаются ли эти компоненты в органическую
риозную полость в течение длительного времени. строму или нет.
Характер указанных изменений, зафиксированных при ис­ Изменение химического состава эмали сопровождается
следованиях в поляризованном свете, обусловлен увеличени­ снижением ее механической резистентности. Микротвердость
ем микропространств. Если в норме эмаль содержит до 1 % эмали в участке белого и пигментированного пятен резко
микропространств, то при белом кариозном пятне доля мик­ снижается. Важно отметить, что микротвердость наружного
ропространств значительно увеличивается: в наружном слое слоя изменяется меньше таковой подповерхностных слоев
очага поражения — до 3—5 %, а в теле поражения — до 20 %. (рис. 6.7). Наряду с изменением механических свойств эма­
Для выявления процессов, происходящих в очагах ка­ ли в очаге поражения резко повышается ее проницаемость
риозного поражения на стадии пятна, производили микро­ для ряда веществ. Так, если нормальная эмаль непроницае­
рентгенографическое исследование шлифов. Установлено, что ма для красителей, то белое кариозное пятно интенсивно
на всех стадиях развития кариозного процесса плотность прокрашивается метиленовым синим в голубой цвет. Следу-
всех зон эмали уменьшается (рис. 6.6), что указывает на их ет отметить, что это явление используется в клинической
деминерализацию. В различных участках белого и пигмен­ практике как диагностический тест для выявления началь-
тированного пятен методом электронного микрозондирова­ ных явлений деминерализации. Кроме того, по изменению
ния установлено снижение содержания кальция, фосфора- интенсивности окрашивания судят об эффективности про-
фтора и других минеральных веществ. По данным некото­ ведения реминерализующей терапии.
рых авторов, потеря кальция в центре очага кариозного Многочисленные электронно-микроскопические исследо-
ражения достигает 20—30 %. вания эмали на различных этапах развития кариозного пятна
222 Глава б Кариес зубов 223

рис 6-8- Шлиф зуба при


пигментированном пятне
приостановившийся кариес),
икрорентгенограмма.
ри значительной площади поражения
ыявляются повреждения дентино-
эмалиевого соединения и нарушения
структуры дентина.

роскопии в ы я в л я ю т с я изменения
всей толщи эмали: при сохраненном
наружном слое хорошо видны зоны
очага кариозного поражения (тело
поражения, темная и прозрачная
а б зоны). Важно отметить, что дентино-
эмалевое соединение и дентин при этом остаются неизме­
Рис. 6.7. Микротвердость эмали (Э) и дентина (Д): а — неповрежденные ненными. Клинически эта фаза морфологических изменений
ткани, б — в зоне кариозного пятна. характеризуется наличием пигментированного светло-
коричневого пятна.
выявили изменения в кристаллах: нарушение ориентации В более поздних стадиях развития процесса изменения
кристаллов в структуре гидроксиапатитов, изменение формы затрагивают дентино-эмалевое соединение и возникают в ден­
кристаллов, их размера, появление нетипичных для нор­ тине (рис. 6.8). При этом значительно увеличивается площадь
мальной эмали кристаллов. поражения (иногда от бугра до шейки зуба), а пятно имеет
Существует прямая зависимость между размером кари­ темно-коричневый или черный цвет. Такое пятно может су­
озного пятна и содержанием в нем кальция и фосфора: ществовать длительное время (годами), но в определенный
с ростом размера кариозного пятна увеличивается степень период возникает деструкция, захватывающая дентин.
деминерализации эмали. До настоящего времени нет четкого представления о при­
После возникновения очага деминерализации, клиничес­ чине окрашивания очага деминерализации в коричневый и
ки характеризующегося наличием белого кариозного пятна, даже черный цвет. Некоторые авторы объясняют это тем,
в дальнейшем процесс может протекать д в у м я путями. что проникшие в эмаль органические вещества в результате
В первом случае, при дальнейшем прогрессировании деми­ окислительно-восстановительных процессов превращаются
нерализации, наружный слой, который длительное время в меланиноподобные, что и обусловливает окрашивание.
оставался малоизмененным, р а з р у ш а е т с я и возникает Из приведенных данных следует, что кариес на стадии
дефект в пределах эмали зуба. Следует подчеркнуть, что белого пятна — это подповерхностная деминерализация эма-
при этом в эмали на границе с дентином морфологические ли, которая протекает вначале при неповрежденных глубо-
изменения могут отсутствовать. Во втором случае процесс ких слоях эмали и дентино-эмалевого соединения. При этом
имеет более длительное течение. При поляризационной мик- наружный слой эмали над очагом поражения менее изме-
224 Глава 6 Кариес зубов 225

нен, чем глубокие слои. Считают, что длительное сохране­ ляется кратковременными болями (до 10 с). Быстропроходящий
ние наружного слоя эмали обусловлено двумя причинами- болезненный импульс в ответ на холод свидетельствует чаще
структурной особенностью наружного слоя, а главное —. об обратимом пульпите или гиперемии пульпы.*
процессом реминерализации, который всегда наблюдается Обратимый пульпит, как указывает само название, — это
в полости рта. ограниченное воспаление пульпы, которое может приос­
Изменения в дентине. Дентин по химическому составу и тановиться после пломбирования полости. Дальнейшее
с т р у к т у р е значительно о т л и ч а е т с я от эмали. Отличие прогрессирование процесса приводит к тому, что при воз­
выражается в меньшем содержании минеральных компо­ действии температурного раздражителя возникают продол­
нентов, а также наличии дентинных трубочек, в которых жительные боли, что предполагает необратимый пульпит.
находятся отростки одонтобластов. Дентинные трубочки обес­ При этом маловероятно, что состояние пульпы нормализуется
печивают циркуляцию жидкости, что служит необходимым после пломбирования кариозной полости.
условием обменных процессов. Комплекс пульпа—дентин может по-разному реагировать
Каждый одонтобласт, являющийся клеткой пульпы, за­ на повреждение (разрушение) тканей зуба при кариозном
канчивается в наружном слое дентина (дентино-эмалевом процессе. В зависимости от характера воздействия разли­
соединении). Тесное взаимодействие между одонтобластами чают три типа реакции.
пульпы и дентином указывает на необходимость рассмат­ 1. Медленно прогрессирующее воспаление в ответ на дли­
ривать комплекс пульпа—дентин как единое функциональное тельное воздействие низкой концентрации кислоты.
образование, которое получило название эндодонт. 2. Реакция на воздействие кариесогенных факторов сред­
Патологическая гистология дентина позволяет разграни­ ней силы.
чивать две стадии его поражения: первая характеризуется 3. Быстро развивающаяся реакция пульпы на сильно вы­
отсутствием видимой кариозной полости и вторая — види­ раженные кариесогенные факторы.
мым повреждением эмали и дентина. Наличие в дентине Длительное воздействие кислоты низкой концентрации
микроскопических трубочек способствует свободному про­ приводит к отложению кристаллов минеральных компо­
никновению кислот в более глубокие слои, что сопровожда­ нентов как в просвете дентинных трубочек, так и межту-
ется быстрой деминерализацией дентина. Поэтому даже при бэулярном дентине. Рентгенологически и под микроскопом
незначительном повреждении эмали в дентине возникает это выглядит как зона пониженной проницаемости перед
участок деминерализации V-образной формы с широким инфицированным дентином. Эта область характеризуется
основанием у дентино-эмалевого соединения и верхушкой, увеличенным содержанием минеральных компонентов и
направленной к пульпе зуба. называется зоной склерозированного дентина. Склерози-
Клинически этот этап протекает, как правило, бессимптомно. рованный дентин — обычно блестящий, имеет темный цвет,
Однако в некоторых случаях, даже на ранних стадиях кариеса, плотный при зондировании, в отличие от деминерали-
может возникать боль, что объясняется смещением жидкости в зованного дентина. Склерозированный дентин я в л я е т с я
дентинных канальцах. Проникновение микроорганизмов в бо­ как бы «зоной защиты» на пути медленно протекающей
лее глубокие слои дентина, и, как следствие этого, попадание деминерализации.
токсинов в пульпу, приводит к ее воспалению. P. Ford (1997) В классификации, принятой в нашей стране, соответствует глубоко-
считает, что первичное воспаление пульпы клинически прояв- му кариесу.
226 Глава б Кариес зубов 227

Наряду с отложением минеральных компонентов в межприз-


менный дентин происходит минерализация дентинных трубочек
которая завершается полным закрытием их просвета. Подоб­
ные участки получили название зоны прозрачного дентина.
Воздействие кариесогенных раздражителей средней силы
приводит к микробной инвазии дентина. Наличие кислот, мик­
роорганизмов, токсинов и ферментов в дентинных канальцах
вызывает дегенерацию и некроз отростков одонтобластов
а местами и самих клеток. Группа пустых трубочек, выявляе­
мых под микроскопом, получила название «мертвых трак­
тов». Появление микроорганизмов и их токсинов в дентинных Рис. 6.9. Зоны поражения дентина кариесом (схема): 1 — нормальный
канальцах приводит к отложению заместительного дентина в дентин; 2 — полупрозрачный дентин; 3 — прозрачный дентин;
полости зуба, в соответствии с зоной кариозного поражения. 4 — мутный дентин; 5 — инфицированный дентин.
Формирование заместительного дентина также служит про­
явлением защитного механизма пульпы, предохраняя ее от 2-я зона — полупрозрачный дентин. Полупрозрачный
проникновения микроорганизмов и их токсинов. Структура слой является зоной деминерализации межтубулярного
заместительного дентина может варьировать от хорошо орга­ дентина с первыми признаками отложения минеральных
низованной, с четкой ориентацией волокон и дентинных ка­ компонентов внутри трубочек. Бактерии в дентинных ка­
нальцев, до (реже) беструбчатого дентина, что обусловлено нальцах отсутствуют.
силой раздражителя. Наличие сильных раздражителей мо­ 3-я зона — прозрачный дентин. Это зона кариозного ден­
жет привести к формированию внутрипульпарного дентина, тина, который частично размягчен, а его деминерализация
получившего название иррегулярного дентина. продолжается. Однако наличие неповрежденных коллаге-
Воздействие сильно выраженных кариесогенных фак­ новых волокон создает предпосылки для реминерализации
торов п о д а в л я е т з а щ и т н ы е м е х а н и з м ы п у л ь п ы , что при благоприятных условиях.
приводит к быстрому ее и н ф и ц и р о в а н и ю , возникнове­ 4-я зона — мутный дентин. Это зона бактериальной ин-
нию абсцесса с последующим ч а с т и ч н ы м и л и полным вазии. Она характеризуется наличием расширенных ден-
некрозом. тинных канальцев, наполненных бактериями. Коллагеновые
Этапы развития кариозного процесса. Различают ста­ волокна дентина подвергаются ферментативному воздей-
дии деминерализации дентина, дегенерации и растворения ствию и не способны восстановить нормальное состояние. В
органической матрицы, что приводит к нарушению его этой зоне не может происходить реминерализации, и она
структурной целостности. При этом микроскопически раз­ всегда подлежит удалению.
личают пять зон, которые особенно четко проявляются при 5-я зона — инфицированный дентин. В зоне отсутствуют
медленно прогрессирующем процессе (рис. 6.9). нормальные структуры минерального компонента и коллаге-
1-я зона — нормальный дентин. Для него х а р а к т е р е на. Полное удаление инфицированного дентина необходимо как
неизмененная структура с дентинными канальцами и от­ для успешного проведения реставрации, так и с целью предот-
ростками одонтобластов. вращения распространения инфекции в подлежащие ткани.
228 Глава б Кариес зубов 229

Некоторые авторы не обращают внимания на отдельные бляшке. П р и ч и н о й у к а з а н н ы х и з м е н е н и й с л у ж а т метабо­


детали и выделяют 3 зоны: зону заместительного дентина и лические п р о ц е с с ы в б л я ш к е , п р е д с т а в л я ю щ е й скопление
изменений в пульпе, зону прозрачного и нормального ден­ S. m u t a n s и Lactobacillus. П р и этом р е ш а ю щ е е значение в
тина, зону расп