Nr.

fisa carnet de sanatate

Judetul……………………………... ………………………………
Localitatea………………………….
Unitatea saniatara…………….…….

ADEVERINTA MEDICALA

Se adevereste ca:…………………………………………………………………..sexul M
- numele - - prenumele - F
Nascut : anul……………………….….luna……………………………..ziua…………….
Cu domiciliul in : jud…………….. loc……………….str………………………..nr……...
Avand ocupatia de:………………………………la…….………………………………….
Este suferind de : …………………………………………………………………………...
Se recomanda….……………………….…………………………………………………...
S-a eliberat prezenta spre a-i servi la………..……………………………………………..

Semnatura si parafa medicului

Data eliberarii :
Anul… ….. luna…….……ziua………… …….. L.S. …………………………….
 18-1-1 A6 t2
1200 * G.P.S.A. cd. 372