Judetul ……………………………..

Data completarii
Localitatea ………………………… Anul……………….luna………………..ziua……………
Unitatea sanitara …………………...

FISA DE TRATAMENT STOMATOLOGIC Nr. ………..

Numele ………………………..prenumele…………………………anul nasterii………………

Domiciliul: judetul……………………………..localitatea………………………………………
Str. ………………………….nr…………bolnavul vine pentru…………………………………
Antecedente heredo-colaterale……………………………………………………………………
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Examen dento-parodontal

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

5.5 5.4 5.3 5.2 5.1 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5

8.5 8.4 8.3 8.2 8.1 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

Diagnostic ………………………………………………………………………………………….
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Examenul mucoasei bucale……………………………………………………………………….
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Indicatii de tratament

Data Evolutie si tratament