Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
с е р и я
Зарубежные
практические
руководства
по медицине
Manual of Pediatric
Therapeutics
Fifth Edition
Department of Medicine
The Children’s Hospital, Boston
Edited by John W. Graef, M.D.
UP
практика
Москва
1997
ББК 53
П 24
Сокращения 8
Предисловие 10
От редактора 11
1
Д ж. Греф, Ч. Берд, Ф. М андел Общие вопросы ведения больных 13
перевод В. В. Н иколаевой
2
Л. Ферст, А. М ак-Грейви Наблюдение за
перевод А. В. С неговской здоровым ребенком 27
3
Р. С аладино, М. М ак-М анус Неотложные состояния 67
перевод О. Н . Горбачевой
4
М . Ш еннон, Дж. Греф Отравления 134
перевод Г. И . Руденко
5
Д . Пароли, Д. Ричардсон Уход за новорожденным 166
перевод Н. А. Т имониной
6
Д. Парсли, Д. Ричардсон Болезни новорожденных 185
перевод Е. Н . Бай барин ой
7
Н. Розенблюм Водный и электролитный баланс 265
перевод А. В. М артю ш ева
8
JI. Ге-Вудфорд Болезни почек 288
перевод А. В. М артю ш ева
9
Э. Уолш Болезни сердца 326
перевод О. Н. Горбачевой
Содержание 7
10
Дж. Снайдер Болезни желудочно-кишечного
перевод В. В. Н иколаевой тракта 3 59
11
Дж. Вульфсдорф, С. Найяр Эндокринные болезни 402
перевод В. И. К андрора
12
М. Крейгхилл Детская гинекология 457
перевод Н. А. Тимониной
13
М. Корсон Наследственные болезни
перевод О. Н. Горбачевой обмена веществ 482
14
Э. О ’Рурке Инфекционные болезни
перевод М. А. Карачунского и антимикробные средства 493
15
К. Вильсон Паразитарные заболевания 595
перевод М. А. Карачунского
16
А. Вейн Болезни крови 821
перевод А. И. Кузнецова
17
Л. Шнейдер Аллергические заболевания
перевод С. М. С убботина и иммунодефициты 889
18
Р. Сандел Ревматические болезни 897
перевод Н. В. Бунчука
19
К. Кьюбен Нервные болезни 711
перевод О. С. Левина
20
Д. де Масо, Л. Раппопорт Расстройства поведения 739
перевод Е. А. Сусловой
Перевод Е. Н. Савиной Фармакологический справочник 769
АВ атриовентрикулярны й
АД артериальное давление
АДГ антидиуретический гормон
АДС адсорбированны й дифтерийно
столбнячны й анатоксин
АКДС адсорбированная коклюш но-дифте-
рийно-столбнячная вакцина
АКТГ адренокортикотропны й гормон
А лА Т аланинам инотрансф ераза
АМК азот мочевины крови
АПФ ангиотензин-превращ аю щ ий
фермент
А сАТ аспартатам инотрансф ераза
АХЭ ацетилхолинэстераза
в/в внутривенно
в/м внутримыш ечно
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ВЧД внутричерепное давление
Д ве диссеминированное внутрисосуди-
стое свертывание крови
ДЭА дегидроэпиандростерон
ЖКТ ж елудочно-киш ечны й тракт
ивл искусственная вентиляция легких
ИФР инсулиноподобны й ф актор роста
КТ компью терная томография
лг лю теинизирую щ ий гормон
М АО моноам иноксидаза
М РТ м агнитно-резонансная томография
нпве нестероидное противовоспалитель
ное средство
опсс общ ее периферическое сосудистое
сопрртивление
оцк объем Циркулирующей крови
п/к подкож но
пв п ротром биновое время
п тг паратиреоидны й гормон
СКФ скорость клубочковой фильтрации
СЛР сердечно-легочная реанимация
ем ж спинном озговая жидкость
СПИД синдром приобретенного
иммунодефицита
стг сом атотропны й горм он
Сокращения 9
Глава 2
Наблюдение за здоровым ребенком
[5 Следит ги «дом в диалаз.
IСкладывав* руки вместе ывяет ка 4 «артинки
|б Хва гаетпогремушку 119*3нает ь частей теяа
ЕГдадом вне средней линии [|8 Называет I картинку
>м около средней линии I * Комбинирует слова
18 Указывает» 2 Картинки
о «нала», «мама .
* Отдельные звуки
2 4 6 9 12 15 ' ' 1 8 ...............24 ' i ' 3 ' 1 ' 4 1 ' ‘ 5 ' '
Возраст, месяцы Возраст, годы
Рисунок 2-5. Денверский тест психомоторного развития. 1969, 1989, 1990, W. К. Frankenburg, J. В. Dodds. О 1978,
W. К. Frankenburg
34 Глава 2
Примечания
1. П остарайтесь, чтобы ребенок улыбнулся (улыбайтесь ему, разговари
вайте с ним, помаш ите ему рукой). Не прикасайтесь к нему.
2. Ребенок долж ен см отреть на руки несколько секунд.
3. Родители п ом огаю т двигать зубной щ еткой и вы давливать на нее зуб
ную пасту.
4. Ребенок не обязан уметь завязы вать ш нурки и застегивать пуговицы
или молнию на спине.
5. М едленно водите игруш кой на расстоянии 20 см над лицом ребенка по
дуге в одну и другую сторону.
6. Ребенок долж ен схватить погремуш ку, когда ей прикасаю тся к тыльной
стороне пальцев или к их кончикам.
7. Ребенок долж ен смотреть, куда делась игруш ка. И груш ку нужно бро
сить, не двигая рукой.
8. Ребенок долж ен перелож ить кубик из руки в руку, не помогая себе те
лом или ртом и не кладя кубик на стол.
9. Ребенок долж ен взять ш арик больш им и лю бым другим пальцем.
10. Л иния мож ет отклоняться от проведенной экзаменатором вертикаль
ной линии не более чем н а 30°.
11. С н ачал а покаж ите больш ой палец и покрутите им одним. Ребенок дол
жен п овторить то же самое, двигая только больш им пальцем.
12. Ребенокдолж ен 13. К акая длин- 14. Ребенок дол- 15. Пусть снача-
нарисовать лю - нее (не «боль- жен нарисо- ла попытает-
бую замкнутую ше»)? Пере- вать лю бые ся нарисо-
фигуру. Н е счи- верните рису- линии, пересе- вать сам. Ес-
тается, если на- нок и повто- кающиеся по- ли не получи-
рисована беско- рите вопрос. середине. Не лось, покажи-
нечная округ- Ребенок дол- показывайте, те, как это
лая линия. Не жен правиль- как выпол- сделать. Не
показы вайте, но ответить нять задание. называйте
как вы полнять на 3 вопроса Н е называйте изображен-
задание. Н е на- из 3 или на 5 изображен- ную фигуру,
зы вайте изо- из 6. ную фигуру,
браж енную фи
гуру.
16. Д ве руки и две ноги считаю тся за одну часть.
17. П олож ите кубик в чаш ку и п оболтайте ей около уха ребенка, но так,
чтобы он не видел. П овтори те с другой стороны.
Н аблю дение за здоровы м ребенком 35
18. П окаж ите на картинку, пусть ребенок назовет, кто на ней изображ ен
(отдельные звуки не считаются). Если п равильно названо менее 4 к а р
тинок, экзаменатор долж ен сам назвать картинку, а ребенок — п о к а
зать ее.
19. Д айте ребенку куклу и попросите: «П окаж и, где у куклы нос, глаза, рот,
руки, ноги, животик, волосы». Д олж ен п равильно ответить на 6 воп р о
сов из 8.
20. П оказы вая картинки, спросите: «К то летает? К то го во р и т „м яу“? К то
разговаривает? К то лает? К то скачет?» Д олж ен правильн о ответить на
2 вопроса из 3 или на 4 из 5.
21. Спросите: «Что ты делаеш ь, когда тебе холодно? К о гда ты устал? К огда
ты голоден?» Д олжен правильно ответить на 2 воп роса из 3.
22. Спросите: «Ч то ты делаеш ь с чаш кой? Д ля чего нужен стул? Д ля чего
нужен карандаш ?» В ответе долж ны прозвучать слова, обозначаю щ ие
действия.
23. Ребенок должен вслух считать квадратики.
24. Попросите: «П олож и кубик на стол; под стол; передо мной; за мной».
Должен правильно вы полнить 4 действия из 4. Не п ом огайте жестами,
движениями головы или глаз.
25. Спросите: «Что такое мяч? Ч то такое озеро? Ч то такое стол? Ч то такое
дом? Ч то такое банан? Ч то такое занавеска? Ч то такое забор? Ч т о такое
потолок?» О твет правильны й, если н азвано назначение, ф орм а, из чего
сделано или к чему принадлеж ит (например, банан — это фрукт, а не
просто желтый). Должен правильно ответить на 5 вопросов из 6 или на
7 из 8.
26. Спросите: «Л ош адь больш ая, а м ы ш к а ___ ? О гонь горячий, а л е д ___ ?
С олнце светит днем, а л у н а ___ ?» Д олж ен п равильно ответить на два во
проса из трех.
27. Ребенок может опираться на стену или перила, но без посторонней п о
мощи. П олзти нельзя.
28. Ребенок должен бросить мяч на 1 м, в руки экзаменатора.
29. Ребенок должен прыгнуть из полож ения стоя на 20 см (до черты).
30. П опросите пройти вперед так, чтобы пятка бы ла не дальш е 3 см от нос
ка: t O a S C C D C O Экзаменатор может показать, как это сделать.
Ребенок должен сделать 4 шага.
31. Н а втором году жизни половина детей не слушается.
36 Глава 2
2 ) С ердечны е шумы.
3) О бъемные образования в брю ш ной полости.
4) О ртопедические отклонения (например, врожденный
вывих бедра).
5) А ртериальная гипертония.
6) Заболевания зубов.
7) Сниж ение остроты зрения и слуха.
б. Простейшие лабораторные и инструментальные исследо
вания, направленны е на выявление:
1) снижения остроты зрения и слуха;
2) туберкулеза;
3) анемии;
4 ) отравления свинцом;
5) лейкоцитурии.
4. Иммунизация. С хема ранней иммунизации детей предложена
А мериканской академией педиатрии. В 1992 г. в схему имму
низации были вклю чены вакцины против Н. influenzae типа В
и гепатита В (см. табл. 2-2). Н едонош енны м и маловесным но
ворож денны м после выписки дополнительно назначаю т жи
вую полиомиелитную вакцину (трехвалентная вакцина для
приема внутрь). В табл. 2-3 приведена схема первичной имму
низации детей, не иммунизированны х на первом году жизни.
Д етям старш е 6 лет, как и взрослы м, вместо А К Д С лучше вво
ди ть А Д С. Схему иммунизации часто пересматриваю т; изме
нения м ож но найти в периодических изданиях (M .M .W .R. Re
p o rt o f the C om m ittee on Infectious Diseases).
а. Информированное согласие. Родителям объясняю т пре
имущ ества и побочны е эффекты иммунизации. Важно не
просто получить письменное согласие родителей, но и
удостовериться в том, что вас поняли. Письменное согла
сие вносят в медицинскую карту.
б. Иммунизация в особых случаях
1) При остром заболевании с повышением температуры
тела иммунизацию отклады ваю т. П ри легком недомо
гании без лих о р адки (н апр и м ер , инфекции верхних ды
хательных путей) иммунизацию проводят вовремя.
2) Если о предшествующей иммунизации ничего не из
вестно, ребенка считаю т неиммунизированным и про
водят иммунизацию по обы чной схеме.
3) Отсроченное введение вакцины не снижает иммунный
ответ, поэтому дополнительная вакцинация не требует
ся. Не следует давать сниженную дозу — возможен не
достаточны й иммунный ответ или повыш ение чувстви
тельности к инфекции.
4) Если в анамнезе — анафилактоидная реакция на вакци
ну, иммунизацию проводят только после кожных проб.
в. Противопоказания к живым противовирусным вакцинам
(полиом иелитная вакцина, вакцина против кори, эпидеми
ческого п ар о ти та и краснухи).
Наблюдение за здоровым ребенком 39
Таблица 2-4. Д о з ы в а к ц и н п р о т и в ге п а т и т а В
Вакцина
Рекомбивакс НВ Энджерикс-В
Г рудные дети, у матерей которых не обнаружен 0,25 мл 0,5 мл
HBsAg, и дети младше 11 лет
Г рудные дети, у матерей которых обнаружен 0,5 мл 0,5 мл
HBsAg (одновременно с вакциной вводят имму
ноглобулин против гепатита В)
Дети и подростки в возрасте 11— 19 лет 0,5 мл 1 мл
Лица старше 20 лет 1 мл 1 мл
Больные с иммунодефицитом и больные на диализе 1 мл 2 мл
Report of the Committee on Infectious Diseases, 22nd ed. 1991.
Таблица 2-7. Д о б а в к и ф т о р а а
Содержание ф тора в питьевой воде, мг/л
< 0,3 0,3—0,7 > 0,7
Возраст11 Д оза фтора, мг/сутб
От 2 нед до 2 лет 0,25 0 0
2— 3 года 0,5 0.25 0
3— 16 лет 1 0,5 0
Pediatric Nutrition Handbook. Evantson, IL: American Academy of Pediatrics, 1985.
a Американская стоматологическая ассоциация рекомендует назначать добавки фтора с
рождения до 13 лет.
6 В 2,2 мг фторида натрия содержится 1 мг фтора.
4*
52 Глава 2
г) Ж аропонижаю щ ие средства
i) Парацетамол — п репарат первого ряда при лихо
радке у детей. Он обладает ж аропониж аю щ им и
обезболиваю щ им свойствами. П репараты для де
тей вы пускаю т в виде капель, сиропа, таблеток
для разж евы вания и свечей. Д оза — 10— 15 мг/кг
каж дые 4 ч. В терапевтической дозе парацетамол
не вы зы вает побочных эффектов. П ередозировка
мож ет привести к тяжелому повреждению печени
(лечение — см. гл. 4, п. Н.Д.З).
ii) НПВС. Н едавно разреш ено использование жидких
форм ибупрофена у детей. И бупрофен обладает
ж аропониж аю щ им, обезболивающ им и противо
воспалительным свойствами, доза составляет
10— 15 мг/кг каждые 6— 8 ч. Он не вызывает тяже
лых побочных эффектов, но тем не менее считает
ся препаратом второго ряда. Аспирин при лихо
радке противопоказан: помимо других побочных
эффектов у детей с вирусной инфекцией он может
вы звать синдром Рейе.
б. Запор
1) Диагностика
а) Запоры выявляю т на основании анамнеза и физикаль-
ного исследования (при пальпации живота или рек
тальном исследовании обнаруживают плотные кало
вые массы). И ногда ребенок жалуется на боль в животе.
б) Запоры наблю даю тся при многих заболеваниях.
Н аиболее распространенны е причины — недоста
ток ж идкости и клетчатки в рационе, отсутствие
привы чки к регулярном у опорож нению киш ечника,
подавление позы ва к дефекации во время игр или
при болезненны х трещ инах заднего прохода.
в) Ч асто та стула при запоре различна: иногда стул еже
дневны й, но дефекация болезненна, кал слишком
плотны й или слиш ком обильны й. В то же время ред
кий стул, 1 раз в 3— 7 сут, встречается при вскармли
вании только смесями или грудным молоком.
2 ) Лечение проводят поэтапно.
а) Ч тобы облегчить прохождение плотного кала у ре
бенка младше 2 лет, назначаю т свечу с глицерином,
расш иряю т задний проход смазанным вазелиновым
маслом ректальны м термометром или пальцем.
б) Ч тобы облегчить прохождение плотного кала у ре
бенка старше 2 лет, применяю т следующие средства:
i) Вводят свечу с глицерином или бисакодилом од
нократно.
ii) Н азн ач аю т клизму с фосфатом натрия (однора
зовая клизма, детская доза). П ри необходимости
ее мож но повторить.
Наблюдение за здоровы м ребенком 53
Таблица 2-11. С р ед с тв а, п р и м е н я ем ы е п р и к а ш л е и н а с м о р к е
Препараты Ф орма выпуска Дозы
Противокашлевые
Декстрометорфан Раствор, 5— 30 мг/5 мл 1 мг/кг/сут в 3 приема
Кодеин Сироп, 10 мг/5 мл; таблетки по 1— 1,5 мг/кг/сут в 6 прие
15, 30 и 60 мг мов
Применяемые при
насморке
Оксиметазолин Капли, 20 мл 0,025% раствора; У детей старш е 6 лет: 2—
аэрозоль, 15 мл 0,05% раствора 3 капли или 1— 2 вдоха в
каждую ноздрю 2 раза в су
тки
Псевдоэфедрин Раствор, 15— 30 мг/5 мл; таб 5 мг/кг/сут в 4 приема
летки по 7,7, 30 и 60 мг
Н.,-блокаторы
Бромфенирамин Таблетки по 4 мг; таблетки дли 0,5 мг/кг/сут в 3— 4 приема
тельного действия по 8 и 12 мг;
эликсир, 2 мг/5 мл
Дифенгидрамин Раствор, 12,5 мг/5 мл 5 мг/кг/сут в 3— 4 приема
Хлорфенамин Таблетки по 4 мг; таблетки дли 0,35 мг/кг/сут в 4 приема;
тельного действия по 8 и 12 мг; препарат длительного дей
сироп, 2 мг/5 мл ствия 0,2 мг/кг однократно
стели до сам ого утра. Н ельзя разреш ать ему спать вме
сте с родителями или заходить без разреш ения в их
спальню. У теш ать и успокаивать м алы ш а перед сном
лучше в его собственной кроватке.
6) М ногие дети к 1,5— 2 годам уже м огут спать во взрос
лой кровати. Тем не менее менять кроватку слиш ком
рано не следует, иначе ребенок лиш ится ощ ущ ения
безопасности ночью. Если кроватку собираю тся менять
в ож идании новорож денного, ж елательно сделать это
несколькими неделями раньш е или позж е, чтобы перве
нец не чувствовал себя изгнанны м или вы тесненны м н о
вым членом семьи.
6. Питание
а. Общие сведения. Внимание к пище, особенно к ее количе
ству и разнообразию , появляется на втором году жизни.
К этому времени ребенок уже ест сам, становится р а зб о р
чивым и начинает спорить с родителями, которы е считаю т
себя обязанным и кон троли ровать, что и сколько он съел.
К ак правило, дети едят только когда голодны. О тказав
шись от еды, до следую щ его приема пищ и они не заболею т,
не пострадаю т от гипогликемии или недоедания, а всего
лиш ь проголодаю тся.
б. Рекомендации
1) Включая в рацион твердую пищу, ж елательно н ачин ать
с овощ ей, а не с ф руктов, чтобы расш ирить вкусовые
ощущения, а не просто дать сладкое.
2) М олоко не относится к необходимы м ком понентам пи
тания детей старш е 1 года при условии, что белки, кал ь
ций и витамин D поступаю т из других источников. Ес
ли рацион содержит фрукты , крупы и мясо, то овощ и в
нем не обязательны . Если ребенок развивается н ор
мально, дополнительны е витам ины нужны то л ько при
ограниченной диете.
3) Если родителям кажется, что ребенок «совсем ничего не
ест», диаграм м ы физического разви тия пом огут д о к а
зать им, что он растет и развивается норм ально.
4) Детям, особенно начинаю щ им ходить, часто необходи
мы регулярны е закуски утром и вечером (сыр, йогурт,
фрукты). И х даю т ежедневно в одно и то же время, и по
этому не наруш ается режим питания. К ром е того, за
куски даю т дополнительное количество калорий «при
вередливому едоку».
5) Режим питания с родителями обсуж даю т заранее, что
бы кормление ребенка не стало источником кон ф лик
тов. Н е нужно насильно корм и ть малы ш а, когд а он т о
го не хочет, эти п опы тки все равн о обречены на провал.
6) П осоветуйте родителям есть ту же пищу, что и ребенок,
подавая ему таким образом пример.
60 Глава 2
2) Рекомендации
а) А лкоголизм и наркоманию надо рассматривать с точ
ки зрения здоровья, а не морали и обсуждать с ребен
ком по крайней мере с 12 лет. Ни в коем случае не при
бегайте к угрозам — доверие и искренность в отноше
ниях между врачом и ребенком позволят вовремя об
наружить злоупотребление алкоголем и наркотиками.
б) Н аглядно разъясняйте последствия алкоголизма и
н арком ании, в том числе их влияние на общ ение с
семьей и друзьями.
в) И ногда п о казан а консультация нарколога.
г) С охраняйте врачебную тайну: предупредите ребен
ка, если собираетесь инф орм ировать родителей.
д) Следует отличать н арком ана от торговца наркоти
ками: распространение наркотиков — уголовно на
казуемое преступление, а нарком ания — излечимая
болезнь. П едиатр долж ен знать о местных стациона
рах для принудительного лечения алкоголизма и
нарком ании.
г. Половое воспитание
1) Общие сведения
а) Лучш е всего, если половы м воспитанием занимаю т
ся родители. Если они не хотят или не могут обсуж
дать подобны е вопросы с ребенком, эту обязанность
берут на себя педиатр и учителя.
б) П оловое воспитание начинается с момента, когда у
ребенка возникаю т первые вопросы, обычно в 3—
4 года. Д о подросткового возраста он уже должен
бы ть полностью осведомлен об анатомии и физио
логии полов.
в) Родители обы чно стремятся удерж ать ребенка в рам
ках общ ественной и семейной морали. Объясните
им, что для п одросткового возраста естественно от
деление от семьи и развитие сексуальности.
г) Н а поведение подростков больш ое влияние оказы ва
ю т сверстники, в нем отраж аю тся господствующие в
их мире ценности и обычаи. П од давлением полово
го влечения они могут впадать в крайности — от по
пы ток полностью подавить свою сексуальность до
абсолю тной неразборчивости в связях. Важно найти
золотую середину: не переоценивать значение сексу
альности, но и не преуменьш ать его.
2) Рекомендации. О многом можно побеседовать во вре
мя обы чного врачебного осмотра.
а) В начале пубертатного периода дети озабочены из
менениями своей внеш ности, переживая по поводу
лю бого заметного отклонения от нормы. П оговорите
с подростком о менструациях, поллюциях, эрекции,
половой жизни, контрацепции, опасности С П И Д а.
Н аблюдение за здоровым ребенком 65
5 1618
66 Глава 2
I. СЛР
А. Чем раньш е установлен ди агноз остановки кровообращения и
дыхания, чем скорее начаты реаним ационны е мероприятия, тем
вероятнее успех.
1. О становку кровообращ ения и ды хания констатирует первый,
кто оказался на месте происшествия. Если реакция на внеш
ние раздраж ители отсутствует, р еан и м атор обеспечивает п р о
ходимость дыхательны х путей, приподним ая п одбородок или
выдвигая вперед нижнюю челю сть, делает два медленных
вдувания ро т в рот, а затем пальпирует верхуш ечный толчок
либо пульс на сонных или плечевых артериях. Если п острадав
ший по-прежнему не реагирует на внеш ние раздраж ители, не
обходимо вы звать реанимационную бригаду и н ач ать основ
ные реанимационные мероприятия (см. п. I.B).
2. Распределение обязанностей в реанимационной бригаде
а. Ответственный за проведение реанимационны х м ероприя
тий принимает все решения, касающиеся терапии, распреде
ляет обязанности, оценивает правильность и эффективность
СЛР. Сразу после прибы тия он назначает членов бригады ,
которые будут заниматься ИВЛ и массажем сердца.
б. Один из реаним аторов катетеризирует вену для введения
лекарственных средств.
в. Медикаментозная терапия. Готовят лекарственны е средст
ва. Записываю т дозы и время введения п репаратов, а также
другие диагностические и лечебны е м ероприятия.
г. Помощник следит за А Д, пульсом, экскурсией грудной клет
ки и помогает другим членам бригады .
д. Один из членов бригады собирает анамнез у родителей и
информирует их о происходящ ем.
е. Обязателен мониторинг ЭКГ. О тветственны е за проведение
С Л Р долж ны уметь проводи ть ЭКГ.
Б. Оборудование
1. Оборудование для поддержки дыхания: кислород, отсос, ка
тетеры для отсасывания из ротоглотки, лицевые маски для
взрослых и детей, носоглоточны е и ротоглоточны е воздухово
ды, анестезиологический дыхательны й меш ок и сам орасправ-
ляющийся дыхательный меш ок (Амбу), эндотрахеальны е тр у б
ки, ларингоскоп с клинками разны х размеров (для взрослы х и
детей), щипцы М акгилла, проводники для эндотрахеальных
трубок, настойка бензоина, пластырь.
2. Лекарственные средства (см. табл. 3-1).
68 Глава 3
в. Тампонада сердца.
г. Тяж елая гиповолемия (см. гл. 7).
д. Тяжелые метаболические нарушения (см. гл. 13).
е. Отравление (см. гл. 4).
ж. Закрытая черепно-мозговая травма с повыш ением В Ч Д
(см. п. V.B).
Г. Осложнения СЛР
1. Травма при непрямом массаже сердца: перелом ребер, ослож
ненный пневмотораксом или гем отораксом , разры в селезенки
и печени.
2. Пневмоторакс при катетеризации подклю чичной или внут
ренней яремной вены или при ИВЛ.
3. Кровотечение и тампонада сердца при внутрисердечных инъ
екциях.
Д . П осле успешной С Л Р необходим тщательный мониторинг.
1. Сердечно-сосудистая система
а. П остоянно следят за Э К Г, регистрирую т Э К Г в 12 отведе
ниях.
б. Н алаж иваю т инвазивны й м он итори нг А Д (катетеризация
лучевой артерии).
в. С ледят за О Ц К (катетеризация ц ентральны х вен и измере
ние ЦВД).
2. Органы дыхания
а. О цениваю т вентиляцию и оксигенацию по газам ар тер и
альной крови.
б. Д ля исключения аспирации, пневм оторакса и переломов
ребер проводят рентгенограф ию грудной клетки.
3. ц
нс. Возможны эпилептические припадки и повы ш ение ВЧД.
4. Почки. Чащ е всего возникает острый тубулярны й некроз.
5. Другие органы
а. Д ля выявления гипоксического повреждения Ж К Т иссле
дую т кал на скры тую кровь (гваяковая проба) и определя
ют активность печеночных ферментов.
б. Д ВС -синдром — см. гл. 16, п. III.A.7.
в. П ри подозрении на травм у п овторно определяю т H t и п р о
водят рентгенологическое исследование.
г. Сепсис и тяж елая местная инфекция могут бы ть как п ричи
ной остановки ды хания и кровообращ ения, так и следстви
ем зараж ения во время СЛР.
II. Ш ок
А. Определение. Ш ок — это состояние, при кото р о м сердечны й вы
брос недостаточен для обеспечения метаболических п отребн о
стей тканей. У детей ш ок проявляется менее отчетливо, чем у
взрослых. Н ачальны е признаки могут бы ть незначительным и;
чтобы поставить диагноз, требуется тщ ательны й сбор анам н еза и
физикальное исследование. У детей эффективно р аб о таю т ко м
пенсаторные механизмы, и А Д часто сниж ается то л ько на п озд
ней стадии, когда ш ок уже не поддается терапии. П оэтом у крайне
важ ны раннее распознавание и лечение.
72 Глава 3
Глава 3
в меньшей степени влия
ет на ЧСС
Н еотлож ные состояния 75
6 I6IK
82 Глава 3
3. Лечение
а. Д ля облегчения ды хания п риподним аю т головной конец
кровати. Грудных детей саж аю т в специальное кресло.
б. Н азначаю т ингаляции кислорода. И н о гда п оказан ы инту
бация трахеи и И ВЛ с полож ительны м давлением в конце
выдоха.
в. При тяжелой анемии с осторож ностью п роводят перелива
ние крови.
г. Л ечат аритмии (см. гл. 9, п. VI).
д. Обеспечивают покой. Д ля уменьшения общ их энергетиче
ских затрат назначают небольшие дозы наркотических аналь
гетиков (морфин в разовой дозе 0,05— 0,1 мг/кг). В крайне тя
желых случаях на фоне И В Л вводят миорелаксанты.
е. П оддерж иваю т нормальную температуру тела (тахикар
дия и озноб увеличиваю т нагрузку н а сердце).
ж . При норм альном уровне электролитов крови назначаю т
диуретики, наприм ер фуросемид в р азовой дозе 1 мг/кг.
П ри длительном лечении назначаю т хлортиазид, 10—
20 мг/кг внутрь 2 р аза в сутки, и спи ронолактон , 1—
4 мг/кг/сут внутрь.
з. Н азн ачаю т инотропные средства.
1) Дофамин, 5— 20 мкг/кг/м ин в/в; дозу корректирую т в
зависимости от эффекта.
2) Добутамин, 5— 20 мкг/кг/м ин в/в; п реп арат м ож но п ри
менять в ком бинации с доф амином .
3) Амринон (см. гл. 8) — ингибитор фосфодиэстеразы,
уменьшающий посленагрузку и несколько увеличиваю
щий сократимость м иокарда, — применяю т в сочетании
с другими препаратами при тяжелой сердечной недоста
точности, плохо поддаю щ ейся лечению. П ри нормово-
лемии осторож но вводят насыщ аю щ ую дозу, 0,5 мг/кг, а
затем — налаж иваю т инфузию со скоростью 5—
10 мкг/кг/мин.
4) Адреналин, 0,1— 1 мкг/кг/мин, п оказан при неэффек
тивности других препаратов. П обочн ое действие — т а
хикардия и увеличение посленагрузки.
5) Дигоксин. Н асы щ аю щ ая до за — 40 мкг/кг (при парен
теральном введении — 2/3 этой дозы ). П олови ну дозы
назначаю т немедленно, четверть — через 8 ч, о став
шуюся четверть — еще через 8 ч. П оддерж иваю щ ую д о
зу (1/4 насыщ аю щ ей) разделяю т на 2 приема. У взрос
лых насы щ аю щ ая до за — 1 мг в/в, поддерж иваю щ ая
доза — 0,125— 0,25 мг/сут.
Б. Тампонада сердца
1. Определение. Т ам п он ада сердца — это накопление ж идкости
в полости перикарда, приводящ ее к сдавлению сердца и умень
шению диастолического наполнения желудочков. В результа
те резко снижается сердечный вы брос и развивается угрож аю
щ ая жизни сердечная недостаточность.
90 Глава 3
2. Этиология
а. Первичное поражение перикарда при вирусном, бактери
альном и ревматическом перикардите.
б. Системные заболевания, вы зываю щ ие вторичную тампо
наду сердца (сердечная недостаточность, уремия, опухоли,
коллагенозы).
3. Обследование и диагностика
а. Физикальное исследование
1) Н аблю даю тся тахикардия, тахипноэ, артериальная ги
потония.
2 ) К п ризн акам сердечной недостаточности с низким сер
дечным вы бросом относятся нитевидный пульс, холод
ные конечности, цианоз, олигурия.
3) Т оны сердца приглуш ены; отмечаю тся шум трения пе
ри карда, набухание шейных вен, увеличение печени.
б. Инструментальные исследования
1 ) Рентгенография грудной клетки выявляет расширение
и сглаж ивание контуров тени сердца.
2) Н а ЭКГ отмечаю тся подъем сегмента ST, низкая ампли
туда комплексов Q R S, отрицательны й зубец Т.
3) П ри эхокардиографии обнаруж иваю т вы пот в полости
перикарда.
4. Лечение — экстренный перикардиоцентез или операция (суб-
ксиф оидальная перикардиотомия, перикардэктомия). Пери
кардиоцентез должен проводить опытный специалист. При
нестабильной гемодинамике седативные препараты и ИВЛ
могут спровоцировать шок.
а. П ерикардиоцентез п роводят при постоянном мониторинге
Э К Г.
б. У грудных детей использую т ш приц объемом 10 мл, иглу
20 G длиной 2,5 см, у взрослы х — ш приц объемом 30 мл,
иглу 20 G длиной 7,5 см (игла для лю мбальной пункции).
в. У часток кож и под мечевидным отростком обрабаты ваю т
повидон-йодом и этанолом.
г. И глу вводят в стерильных условиях под мечевидным отро
стком под углом 30° и направляю т к середине левой лопат
ки. В ш прице создаю т небольш ое отрицательное давление.
К о гда игла п опадает в полость перикарда, в шприце появ
ляется ж идкость, которая в отличие от крови имеет более
низкий H t и не свертывается.
д. Осложнения вклю чаю т пневмоторакс, наруш ения ритма
сердца, повреждение коронарны х артерий и миокарда.
О повреждении м и окарда свидетельствуют изменения сег
мента ST.
В. Цианотические кризы
1. Этиология. Ц ианотические кризы возникаю т у детей, стра
даю щ их врож денны ми цианотическими пороками сердца (осо
бенно при тетраде Ф алло). Они характеризую тся внезапным
затруднением о ттока из п равого ж елудочка, приводящ им к
Неотложные состояния 91
Таблица 3-4. Ш к а л а к о м ы Г л а з г о 11
Баллы
Двигательные реакции6
Выполняет инструкции 6
Защищает рукой область болевого раздражения 5
Отдергивает конечность в ответ на боль 4
Декортикационная ригидность (сгибание и приведение рук и разгибание 3
ног)
Децеребрационная ригидность (разгибание, приведение и внутренняя ро 2
тация рук и разгибание ног)
Движения отсутствуют 1
Вербальные реакции*
Участвует в беседе, речь нормальная; ориентация не нарушена 5
Участвует в беседе, но речь спутанная 4
Бессвязные слова 3
Нечленораздельные звуки 2
Реакция отсутствует 1
Открывание глаз
Спонтанное 4
На речь 3
На боль 2
Не открывает глаза 1
Общая оценка получается путем сложения баллов по каждой из трех групп признаков.
а Шкала комы Глазго используется для наблюдения за уровнем сознания. Каждая реак
ция оценивается в баллах, уровень сознания выражается суммой баллов. Самая низкая
сумма баллов — 3, самая высокая — 15. Учитывается лучшая из выявленных реакций.
6 При оценке двигательной реакции на боль надавливают на грудину кулаком и на
блюдают за руками.
в При необходимости применяют болевой стимул.
7 1618
98 Глава 3
2) Физикальное исследование
а) О цениваю т тяжесть наруш ений ды хания и к р о в о о б
ращ ения.
б) В ыявляю т сопутствую щ ие повреждения.
3) Неврологическое обследование
а) Н иж е уровня повреждения р азви ваю тся паралич
(вначале вялый, спустя несколько недель после тр а в
мы — спастический) и потеря чувствительности.
б) В течение 2— 6 нед после травм ы отмечается ареф-
лексия, позж е рефлексы постепенно восстан авлива
ю тся, а затем усиливаются.
в) Н аблю дается задерж ка мочи.
4 ) Инструментальные исследования
а) Рентгенография позвоночника.
б) К Т повреж денного участка.
в) М иелография.
б. Лечение
1) О пределяю т уровень пораж ения, предупреж даю т п р о
грессирование повреждения.
2) И ммобилизирую т шею в н ейтральном полож ении.
3) П оддерж иваю т дыхание и кровообращение; вегета
тивны е наруш ения могут привести к гиповолем ии. П ри
повреждении на уровне C l— С2 п о казан а ИВЛ.
4) Ч тобы избеж ать перерастяж ения м очевого пузыря, ус
танавли ваю т катетер Ф оли.
5) И ногда п оказаны вы тяж ение или хирургическая деком
прессия.
2. Эпидуральный абсцесс
а. Этиология. Н аиболее расп ространенны й возбудитель —
S. aureus. В силу анатомических особенностей твердой м о з
говой оболочки абсцесс локализуется в заднем эпидураль-
ном пространстве.
б. Диагностика. О тмечается сильная боль в спине и р и гид
ность мы ш ц спины. И ногда возникаю т слабость м ы ш ц ко
нечностей и кореш ковы е боли.
Лабораторные и инструментальные исследования
1) Рентгенография.
2) КТ.
3) О бщ ий анализ крови, посев крови.
4) И ногда — лю м бальная пункция и исследование С М Ж
(в С М Ж обнаруж иваю т плеоцитоз и увеличение уровня
белка).
в. Лечение
1) Д ренирование.
2) А нтибактериальная терап ия (см. гл. 14).
3. Поперечная миелопатия — деструктивное пораж ение спи нн о
го мозга, которое мож ет возникнуть на лю бом уровне. Забо л е
вание развивается остро или постепенно, характеризуется дви
гательны ми расстройствами и наруш ением чувствительности.
7*
100 Глава 3
2) субдуральную гематому;
3) множественные кровоподтеки, напом инаю щ ие гем ор
рагическую сыпь;
4) повреждения киш ечника, разры вы внутренних органов;
5) ож оги, особенно у грудных детей;
6) неопрятность;
7) низкие вес и рост;
8) пассивность, насторож енность, запуганность;
9) странны е несчастные случаи, повторны е отравления;
Ю ) истощение;
11) задержку развития,
б. Характеристика поведения родителей
1) П рибегаю т к жестоким наказаниям.
2) Рассказы ваю т о ж естоком обращ ении с ними в детстве.
3) К окруж аю щ им относятся с п одозрительностью и а г
рессивностью.
4) Ведут замкнутый обр аз жизни.
5) Без явной причины приводят ребенка к врачу или в п ри
емное отделение, н астаиваю т на госпитализации ребен
ка при незначительном недом огании и беспокоятся, ес
ли в госпитализации отказано.
6) О бращ аю тся за помощ ью во множ ество лечебны х учре
ждений, не посещ ая впоследствии ни одно из них.
7) П о отнош ению к детям ведут себя импульсивно или
враждебно.
8) В качестве средств воспитания применяю т угрозы и н а
казания.
9) П лохо разбираю тся в вопросах разви тия ребенка.
3. В рачам и другим специалистам нужно пом нить следующее.
а. Вероятность повторного ж естокого обращ ения с детьми
очень велика.
б. О сновная цель вмеш ательства — защ и та ребенка, но вме
сте с тем нельзя забы вать и о помощ и другим членам семьи.
в. П омимо надзора со стороны полиции обязательно еже
дневное врачебное наблю дение, позволяю щ ее убедиться в
том, что ребенок здоров и норм ально развивается.
г. П ри повторны х травм ах родители редко обращ аю тся в о д
но и то же лечебное учреждение.
д. С отрудникам больницы не следует сразу вы яснять, кто
именно и почему нанес травм у ребенку или нам еренно ос
тавил его без присмотра. Н астойчивы е п опы тки вы яснить
обстоятельства происш едш его могут пом еш ать дальн ей
шим контактам с семьей. К ром е того, реш ение госп итали
зировать ребенка не зависит от виновности или невиновно
сти родителей.
е. Если риск п овторного ж естокого обращ ения с ребенком
высок, п оказана госпитализация. О собого внимания требу
ют случаи ж естокого обращ ения с грудным и детьми и деть
ми младш его возраста.
106 Глава 3
4. О б сл ед о в ан и е
а. С о бир аю т п одробны й анам нез и проводят физикальное
и сс л е д о ва н и е . И ногда необходимо провести рентгеногра
фию и сф отограф и ровать ребенка.
б. П о возмож ности во время беседы и обследования должен
присутствовать рабо тни к полиции.
в. Б е с е д а с р оди телям и
1) Не сл ед у е т до б и ваться от р о ди тел ей признания вины.
Н елепые истории о том , как ребенок получил травму,
не нужно восприним ать как обдуманную лож ь. Они мо
гут бы ть результатом вытеснения: родители глубоко пе
реж иваю т из-за того, что причинили вред ребенку или
не защ итили его, и бессознательно пытаю тся уйти от
уж асной действительности.
2) О бъясняю т необходимость госпитализации ребенка,
убеж даю т в готовности помочь семье, найти выход из
кризисной ситуации.
г. О случаях ж естокого обращ ения с детьми врач должен со
общ ать в полицию .
Д . И знасилование и р азвр атн ы е дей стви я. В С Ш А жертвой таких
действий становится каж дая четвертая девочка-подросток. Офи
циально регистрируется менее половины случаев.
1. О п р е д е л е н и е
а. И знасилование — это половой акт, соверш енный против
воли ж ертвы , путем применения силы, угроз или обмана.
б. Р азвр атн ы е д ей стви я — это лю бая ф орм а полового кон
та к та с ребенком (раздевание, касание половых органов ру
кам и, ртом или язы ком, гетеро- или гомосексуальный п оло
вой акт). П ри этом взрослы й заставляет ребенка подчи
ниться, используя свой авторитет и власть. Развратны е дей
ствия, как правило, соверш аю тся знакомы м или родствен
ником ребенка и п овторяю тся в течение длительного вре
мени.
2. О б сл ед о в ан и е
а. Анамнез. В рач долж ен бы ть тактичны м и внимательным;
по возм ож ности нужно побеседовать со всеми членами се
мьи вместе и с каж ды м в отдельности. Ж елательно пригла
сить оп ы тного специалиста (работника полиции, психиат
ра). Во время беседы уточняют:
1) время и обстоятельства происш едшего;
2) личность насильника (чтобы оценить риск повторного
насилия);
3) ф орм у полового контакта;
4) ж алоб ы на влагалищ ны е выделения, дизурию и т. д.;
5) неспецифические ж алобы (боль в животе, недержание
м очи и кала, трудности в школе).
б. П ри физикальном исследовани и выявляют признаки изна
силования и развратны х действий (см. табл. 3-5), оценивают
эмоциональное состояние ребенка. В большинстве случаев
Неотложные состояния 107
8 I6I8
114 Глава 3
б. О б сл ед о в ан и е и диагностика
1) Анамнез. Х ар актер н а рвота, обы чно с примесью желчи,
у детей старш е 1 мес отмечаю тся повторны е приступы
рвоты .
2) П ри ф изикальном и ссл едо вани и вы являю т вздутие жи
вота, желтуху, примесь крови в рвотны х массах и кале.
Б ы стро развивается ш ок.
3) Л або р ато р н ы е и инструментальны е исследовани я
а) П ри рентгенограф ии брю ш ной полости обнаруж и
ваю т газ в ж елудке и, в небольш ом количестве, — в
тонкой кишке.
б) Рентгенограф ия верхнего о тд ел а Ж К Т и оценка пас
с а ж а контрастного ве щ е с тв а по кишечнику под
тверж даю т диагноз. С их помощ ью определяют по
лож ение связки Т рейтца и слепой кишки.
в) К р о вь в кале — плохой прогностический признак,
указы ваю щ ий на выраж енную ишемию кишки.
в. Л ечен и е
1) У стан авливаю т назогастральны й зонд.
2) К ак м ож но скорее п роводят операцию .
3) П р о во дят инфузионную терап ию (см. гл. 7).
3. С тен оз привратника проявляется в первые 8 нед жизни (чаще
всего на 2— 4-й неделе). М альчики болею т в 4 раза чаще. Н е
редко стеноз привратн ика имеется в семейном анамнезе.
а. В ан ам н езе — р во та после кормления (иногда — рвота
ф онтаном); ж елчь в рвотны х массах отсутствует.
б. Ф и зикальн ое и ссл ед о ван и е. Сим птомы зависят от тяже
сти стеноза.
1) Т ипичны дегидратация и потеря веса.
2 ) В больш инстве случаев пальпируется о бъем н о е обра
зо в ан и е величиной с небольш ую сливу — увеличенный
п ривратник.
3) Видны волны желудочной перистальтики.
в. Л аб о р ато р н ы е и инструм ентальны е и ссл едо вани я
1) У ЗИ обнаруж ивает гипертрофию привратника.
2) Если У ЗИ невозмож но, п роводят рентгенографию с ба
рием, при которой вы являю т суженный и удлиненный
(нитевидный) канал привратника.
3) О пределяю т уровни А М К , pH крови, уровни электро
лито в и б и кар бо н ата в сыворотке, уровень глюкозы
плазм ы. К ак правило, р во та приводит к метаболиче
скому алкалозу (см. гл.7).
г. Л ечен и е
1) У станавливаю т назогастральны й зонд.
2) У страняю т дегидратацию , алкалоз и электролитны е на
руш ения (см. гл. 7).
3) П осле коррекции метаболических нарушений показано
немедленное хирургическое вмеш ательство.
В. Закры тая травм а ж ивота мож ет бы ть тяжелой, несмотря на слабо
Н еотлож ные состояния 115
8>
116 Глава 3
9 I6I8
130 Глава 3
Таблица 4-1. О к о н ч а н и е
Симптомы Токсическое вещество
ЖКТ
Тош нота, рвота, Лю бое токсическое вещество
понос
Увеличение слюно Инсектициды, грибы
отделения
Уменьшение слю М -холиноблокаторы, Н ,-блокаторы
ноотделения
Зрение
М идриаз М -холиноблокаторы, симпатомиметики, галлюциногены, ко
каин, амфетамины
М иоз Н аркотические анальгетики, фосфорорганические соедине
ния, холиностимуляторы
Нечеткость зрения М -холиноблокаторы , спирты
Изменение цвето Сердечные гликозиды, хинин
вого зрения
Скотомы Хинин, салицилаты
Конъю нктивит М арихуана, этанол
Слух
Ш ум в ушах Салицилаты, стрептомицин, алкалоиды спорыньи, производ
ные хинина
Кожа
Ц ианоз Н итриты , нитробензол, анилиновые красители
Ж елтуха Тетрахлорметан, бензол, анилиновые красители, хроматы, фе-
нотиазины, мепакрин
Черны й цвет Висмут
Гиперемия лица А тропин
Кровь
К оричневая М етгемоглобинемия
А лая венозная Оксид углерода, цианиды
И зменение цвета Свинец, висмут, мышьяк
десен
Облысение Таллий, радий, мышьяк, гипервитаминоз А
Моча
Темно-зеленая Ф енол, резорцин
Я рко-желтая П икриновая кислота
Таблица 4-3. С л а б и т е л ь н ы е
Препарат Дозы
У взрослых У детей
С орбит (70% раствор) 50— 150 мл 2 мл/кг
М агния сульфат (10% раствор) 15—20 г 250 мг/кг
М агния цитрат (6% раствор) 300 мл 4 мл/кг
Н атрия сульфат (10% раствор) 15—20 г 250 мг/кг
А. Кислоты и щелочи
1. Этиология. Степень повреждения тканей зависит от времени
воздействия, концентрации кислоты или щелочи. В течение пер
вой недели после приема внутрь развивается ожог, на второй
неделе формируется грануляционная ткань, на третьей неде
ле — фиброз. С амые частые причины отравления кислотами —
средства для чистки сантехники, жидкости для чистки металли
ческих изделий, промышленные отбеливатели; щелочами —
концентрированны е детергенты, средства для чистки сантехни
ки, стиральные порош ки и моющ ие средства для посуды.
2. Обследование и диагностика
а. В озмож ны боль во рту и за грудиной, слюнотечение, тош
н ота, рвота, боль в животе, понос, кровь в кале. И ногда
развивается ожог ротоглотки. Отсутствие боли и ожога во
рту не означает, что не поврежден пищевод.
б. Н ередки перфорация пищевода с развитием медиастинита
и перфорация желудка, осложненная перитонитом. Аспи
рация токсического вещества может привести к некрозу
легких и отеку голосовы х связок. Н а 1— 2-й нед после от
равления иногда развивается бактериальная инфекция, в
о тдаленном периоде — стриктура пищевода.
в. Н али чи е и тяжесть ож огов пищ евода лучше всего диагно
стировать с пом ощ ью эзофагоскопии. Если повреждений
не обнаруж ено, пораж ение слизистой пищ евода можно вы
явить при рентгенологическом исследовании с барием.
3. Лечение
а. Не следует вызывать рвоту и промывать желудок.
б. Противопоказана нейтрализация с помощью кислот (щ е
лочей). Ч то бы смыть токсическое вещество со слизистой
пищ евода, даю т воду или молоко.
в. Л ечат ослож нения — перф орацию пищ евода или желудка,
дегидратацию , инфекцию.
г. П роф илактическую антибиотикотерапию не назначаю т.
Б. Углеводороды
1. Этиология
а. П рием ароматических углеводородов (бензол, толуол, кси
лол, стирол) вызывает в основном поражение Ц Н С и орга
нов дыхания, а также печени, почек, миокарда, костного моз
га. Токсические вещества всасываются в Ж К Т (см. табл. 4-5).
б. Алифатические углеводороды (бензин, лигроин, керосин,
газ для заж игалок) пораж аю т главным образом легкие
вследствие аспирации при проглаты вании или рвоте (см.
табл. 4-5).
2. Обследование и диагностика
а. У глеводороды вы зы ваю т раздражение слизистой Ж КТ,
тош ноту, рвоту, понос и повреждения в области заднего
прохода.
б. Поражение легких проявляется кашлем, одыш кой, циано
зом и хрипам и в легких, но бы вает и бессимптомным.
Отравления 145
10 1618
146 Глава 4
1000
Рисквысокий
S 200
во 100
а
с ю
о 5
а
>»
2 4 8 12 16 20 24
Время после приема препарата, ч
Рисунок 4-1. Н ом ограм м а для определения гепатотоксичности п ар ац ета
мола. В. Н. Rum ack, Н. M athew s. Pediatrics 55:871,1975.0 1975, A m erican
A cademy o f Pediatrics
2. Обследование и диагностика
а. При передозировке парац етам ола в первую очередь стр а
дает печень.
б. В первые 12— 24 ч возникаю т тош нота, рвота, обильное п о
тоотделение. Через 24— 36 ч после приема появляю тся уве
личение и болезненность печени, желтуха, гипербилируби-
немия, гипераммониемия, удлинение ПВ. В би оптатах пе
чени обнаруж иваю т цитолиз гепатоцитов и центролобу-
лярны й некроз. А ктивность трансам ин аз в сы воротке дос
тигает максимума на 3— 4-е сутки после отравления и в о т
сутствие печеночной недостаточности возвращ ается к н о р
ме в течение недели.
в. Гепатотоксическими свойствами обладаю т м етаболиты п а
рацетамола. При передозировке препарата происходит н а
копление промежуточных продуктов, которы е связы ваю тся
с макромолекулами в печени, вы зывая некроз гепатоцитов.
г. Тяжесть отравления п арац етам олом нельзя оценить по н а
чальным симптомам. П овреж дение печени возм ож но при
однократном приеме 3 г парац етам ола 2— 3-летним ребен
ком (примерно 150 мг/кг). У п одростков токсическая доза
превыш ает 8 г.
д. Чтобы оценить риск повреждения печени, спустя 4 ч по
сле отравления повторно измеряют уровень парацетамо
ла в плазме и использую т ном ограм м ы (см. рис. 4-1). Если
через 4 ч после приема уровень п реп арата в плазм е превы
шает 200 мкг/мл или через 12 ч — 50 мкг/мл, риск пораж е-
150 Глава 4
Таблица 4-6. К л и н и ч е с к и е и л а б о р а т о р н ы е п р и з н а к и о т р а в л е н и я св и н ц ом
Легкое Умеренное Тяжелое
И сточник свинца П ыль или Краски Краски (поедание при
почва извращенном аппетите)
С имптомы Отсутствуют Снижение аппе Боль в животе, раздра
тита и поведен жительность, сонли
ческие рас вость, лихорадка, гепа-
стройства тоспленомегалия, атак
сия, эпилептические
припадки, повышение
ВЧД, кома, дефицит
железа
П редрасполагаю щ ие Дефицит Дефицит
факторы железа железа
Последствия Нарушение по Поведенческие Стойкие неврологиче
знавательных расстройства, ские нарушения
способностей нарушение по
знавательных
способностей
Уровень свинца в цель 25— 49 49—70 > 70
ной крови. мкг%
Уровень протопорфири- 35— 125 125—250 > 250
на эритроцитов, мкг%
Отношение уровня сы < 16 < 16 < 16
вороточного железа к
общей железосвязываю
щей способности сыво
ротки, %
Уровень сы вороточного < 40 < 20 < 10
ферритина, нг/мл
Общий анализ и мазок Легкая анемия Анемия, базофильная
крови зернистость эритроци
тов
П роба с ЭДТА: содер < 1 1 > 1
жание свинца в суточ
ной моче в расчете на
I мг ЭДТА , мкг
Анализ мочи Аминоацидурия, глю-
козурия
Рентгенограммы колен Без изменений Изменения ко- Изменения коленных
ных суставов, почек, мо ленных суставов суставов, почек, моче
чевого пузыря, мочеточ вого пузыря, мочеточ
ников ников
КТ головы Признаки повышения
ВЧД
С корость распростране Увеличена
ния возбуждения по нер-
ву
Отравления 159
Гестационныйв
озр
аст
,не
д
Первое Второе
Гестационныйво
зра
ст,н
ед о
бследование о
бс ледование
(отметить) (отметить)
Вессоответств
ует
гестационному
возраст
у
Возрастнамо-
осмотра,ч
Подписьвра
ча
Переношенные
Жиры, г/100 мл
Белки, г /100 мл
нагрузка, moci
Осмоляльност
Калорийность
Осмотическая
Витамин D
Витамин А
Витамин Е
ккал/30 мл
2
Ф олиевая
>к
Ж елезо6
ч
кислота,
г /100 мл
мосм/кг
Ф осфор
К
Х лорид
Натрий
о19 я
Калий
0) л
g
й
Грудное молоко 20— 22 1,1 4,5 7,1 33 15 0,03 0,8 1,4 1,1 250 2,2 0,18 5,0 290— 75
(состав варьирует) 300
Смеси на основе коровьего молока
Similac 20 (Ross) 20 1,5 3,6 7,2 51 39 0,15 0,8 1,9 1,3 203 41 2,0 10 300 100
(1,2)
Enfamil 1 (Mead 20 1,5 3,7 7 45 30 0,8 0,8 1,8 1,3 200 40 1.4 10,8 300 98
Johnson)
SMA 20 (Wyeth) 20 1,5 3,6 7,2 42 28 0,15 0,76 1,9 1,2 200 40 0,95 5,0 300 91
(1,2)
Similac 24 (Ross) 24 2,2 4,3 8,5 73 56 0,18 1,2 2,7 1,9 244 49 2,4 12 380 146
(1,5)
Enfamil 24 24 1,8 4,5 8,3 56 38 0,13 1,0 2,2 1,4 251 50 2,5 13 360 117
(M ead Johnson) (1,5)
SMA 24 (Wyeth) 24 1,8 4,3 8,6 50,5 33,5 0,18 0,8 1,7 1,3 240 48 1,1 6,0 364 110
(1,4)
Смеси на основе сои
Isomil (Ross) 20 1,8 3,7 6,8 71 51 1,2 1,4 1,9 1,2 203 41 2,0 10,0 240 116
Prosobee (Mead 20 2,0 3,6 6,8 63 50 1,3 1,0 2,1 1,6 208 41,5 2,1 10,5 200 127
Johnson)
Уход за новорожденным
N ursoy (Wyeth) 20 2,1 3,6 6,9 60 42 1,2 0,9 1,8 1,1 200 40 1,0 5,0 296 122
'меси для недоношенных®
Similac Special 24 2,2 4,4 8,6 146 73 0,3 1,5 2,7 1,9 552 122 3,2 30 300 149
care (Ross) (1,5)
Enfamil Prema- 24 2,4 4,1 8,9 134 68 0,2 1,4 2,3 2,0 970 220 3,7 29 300 153
ture (Mead
Johnson)
SM A «Preemie» 24 2,0 4,4 8,6 75 40 0,3 1,4 1,9 1,5 240 48 1,5 10 280 128
(Wyeth)
Специальные смеси
Pregestimil 20 1,9 3,8 6,9 63 42 1,3 1,4 1.9 1,6 250 51 2,5 10,5 320 125
(M ead Johnson)
Nutram igen 20 1,9 2,6 9,1 63 42 1,3 1,4 1,9 1,6 208 42 2,1 10,5 320 125
(M ead Johnson)
Portagen (M ead 20 2,4 3,2 7,8 63 48 1,3 1,6 2,2 1,6 530 53 2,1 10,5 220 152
Johnson)
Similac PM 60/40 20 1,6 3,8 6,9 38 19 0,15 0,7 1,5 1,1 203 41 2,0 10,0 280 96
(Ross)
Similac 27 (Ross) 27 2,5 4,8 9,6 82 64 0,2 1,4 3,1 2,1 274 55 2,7 14,0 430 164
SM A 27 (Wyeth) 27 2,0 4,9 9,7 57 38 0,2 0,9 1,9 1,4 270 54 1,3 7,0 416 123
J. P. Cloherty, A. R. Stark (Eds.). M anual of Neonatal Care (3rd ed.). Boston: Little, Brown, 1991.
a Расчет осмотической нагрузки: (белок (г) х 4) + (Na+ (мэкв) + К + (мэкв) + CI (мэкв)).
6 Имеются также смеси с более высоким содержанием железа (указано в скобках).
в Имеются также смеси с калорийностью 20 ккал/30 мл.
179
180 Глава 5
Таблица 5-6. Р еж и м зо н д о в о г о п и т а н и я
Вес, г Возраст, ч Объем пищи Интервал Состав пищи
(на 1 корм между кор
ление), МЛ млениями, ч
Менее 1200 4— 12 1—2 2 Стерильная вода, затем 5%
(допустимый глюкоза
остаточный
объем пищи 12—24 2—4 2 5% глю коза
в желудке — 24—48 3—6 2 П итательная смесь и 5%
1—2 мл)а глю коза в соотношении 1:1
48— 72 4—8 2 П итательная смесь и 5%
глю коза в соотношении 1:1
> 726 5— 10 2 П итательная смесь
1200— 1500 4— 12 2— 3 2— 3 Стерильная вода, затем 5%
(допустимый глюкоза
остаточный
П итательная смесь и 5%
объем пищи 12—24 4— 6 2— 3
в желудке — глю коза в соотношении 1:1
2 мл)а 24—48 6—9 2— 3 П итательная смесь и 5%
глю коза в соотношении 1:1
48—72 8— 12 2— 3 П итательная смесь и 5%
глю коза в соотношении
1:1 или только питательная
смесь
> 726 10— 15 2— 3 Питательная смесь
1500—2000 4— 12 5— 15 3 -4 Стерильная вода, затем 5%
(допустимый глю коза
остаточный
объем пищи 12—24 5— 15 3^1 Питательная смесь и 5%
в желудке — глю коза в соотношении 1:1
3 МЛ)а 24— 48 10— 25 Ъ—Ь Питательная смесь и 5%
глю коза в соотношении 1:1
48—72 15— 35 3—4 Питательная смесь
> 726 20—45 3—4 П итательная смесь
а Если остаток от предыдущего кормления превышает 25% объема пищи на одно
кормление, нужно либо уменьшить количество пищи, либо перейти на парентеральное
питание.
6 После 3 сут жизни объем пищи на одно кормление увеличивают до тех пор, пока он не
достигнет 150— 175 мл/кг/сут: у детей весом до 1200 г — на 1—2 мл/сут, у детей весом
1200— 1500 г — на 2—3 мл/сут, у детей весом 1500—2000 г — на 5— 15 мл/сут.
Таблица 5-7. Д о б а в к и в и т а м и н о в д л я н ед о н о ш ен н ы х
И сточник питания Вес новорожден Ж идкие поливи Фолиевая
ного, г тамины (Поливи- кислота, мкг/сут
зол), мл/сут
Грудное молоко + 4 пакета < 1000 0,5 25
Enfamil H M F на 100 мл
Только грудное молоко Всем недоношен 1 50
ным
Enfamil Prem ature 24 < 1000 0,5 25
Similac Special Care 24 < 1000 1 25
1000—2500 0,5 0
О бычные смеси Всем недоношен 1 25
ным, а также до
ношенным с рис
ком авитаминоза
J. P. Cloherty, A. R. Stark (Eds.). M anual of Neonatal Care (3rd ed.). Boston: Little, Brown,
1991.
189
R. S. Bloom, С. Cropley. Textbook of Neonatal Resuscitation. American Heart Association and American Academy of Pediatrics. Dallas: American
Heart Association, 1987.
190 Глава 6
Таблица 6-2. Ш к а л а А п г а р
П ризнак Число баллов
0 1 2
ЧСС Не определяется < 100 мин-1 > 100 мин 1
Дыхание Отсутствует Слабый крик, Громкий крик
гиповентиляция
М ышечный Атония Слабое сгибание Активные
тонус конечностей движения
Рефлекторная Отсутствует Слабо выражена Хорошо
реакция (гримаса) выражена (крик)
Ц вет кожи Бледный, Туловище розовое, Розовый
цианотичный конечности цианотичные
б. Методика
1) О тсасы ваю т содержимое рта и верхних ды хательны х
путей.
2) Если интубация проводится в плановом порядке, пред
варительно опорож няю т желудок, н алаж иваю т мони
торин г оксигенации крови с использованием пульс-ок-
симетрии или чрескож ного определения р 0 2 и м он ито
ринг деятельности сердца.
3) Если на трубке отсутствует отм етка уровня голосовы х
связок, то глубину введения трубки определяю т до ин
тубации. П ри н азотрахеальной интубации глубину вве
дения определяю т по ном ограм м е (см. рис. 6-3). П ри
оротрахеальной интубации использую т мнемоническое
правило: при весе 1,2 и 3 кг трубку надо вводить на глу
бину соответственно 7, 8 и 9 см (см. рис. 6-4).
4) Непосредственно перед интубацией трахеи п роводят
вентиляцию ды хательны м меш ком через маску.
5) Во время интубации не следует зап рокиды вать голову.
Л арингоскоп держ ат между больш им и указательны м
пальцами левой руки, придерж ивая средним и безы м ян
ным п одбородок и голову. М изинцем левой руки н адав
ливаю т на гортань (это мож ет сделать помощ ник), что
помогает увидеть голосовы е связки. Л арин госкоп вво
дят в правую часть рта, затем сдвигаю т к средней л и
нии, отодвигая язык.
6) Эндотрахеальную трубку берут в правую руку и вводят
между голосовы ми связками примерно на 2 см глубже
голосовой щели. Н а больш инстве эндотрахеальны х
трубок имеется кольцевая отметка, которая долж на
192 Глава 6
Вес, г
Рисунок 6-3. Глубина введения эндотрахеальной трубки при назотрахеаль-
ной интубации у новорож денных. J. C oldiron. Pediatrics 41:823, 1968.
© 1968, A m erican A cadem y o f Pediatrics
95%
50%
10
5%
s 9
05
Я ID
S3
<5 a- 8
«=§ 7
s*
2X *cj
S Л 6
ю «
^ £
u ^ 5
1 2 3 4
Вес, кг
Рисунок 6-4. Глубина введения эндотрахеальной трубки при оротрахеаль-
ной интубации у новорож денных. М немоническое правило: 1— 2— 3 кг, 7—
8— 9 см. М . L. Tochen. J. Pediatr. 95:1050, 1979
Болезни новорож денных 193
13 1618
194 Глава 6
I 2 3 4
Вес при рождении, кг Вес при рождении, кг
Рисунок 6-5. Зависимость А Д от веса у новорож денных в первые 12 ч жиз
ни. Среднее — пунктирная линия, 95% доверительны й интервал — сплош
ные линии. Н . Т. V ersm old et al. Pediatrics 67:607, 1981. © 1981, American
A cadem y o f Pediatrics
8 10 12 14 16 18
б. Методика
1) П одготовка такая же, как и при катетеризации п упоч
ной артерии.
2) Выделяю т пупочную вену, удаляю т сгустки крови и р ас
ш иряю т сосуд глазны м пинцетом.
3) Вводят катетер диам етром 5 F, заполненны й ф изиоло-
198 Глава 6