Вы находитесь на странице: 1из 912

Педиатрия

с е р и я
Зарубежные
практические
руководства
по медицине
Manual of Pediatric
Therapeutics
Fifth Edition
Department of Medicine
The Children’s Hospital, Boston
Edited by John W. Graef, M.D.

Little, Brown and Company


Boston/New York/Toronto/London
1994
Педиатрия
Под редакцией
Дж. Грефа
Перевод с английского

UP
практика
Москва
1997
ББК 53
П 24

Редакторы перевода — Т. В. М елеш енко и к. м. н. В. А. Ананич

Н аучны й консультант — академ ик РА М Н Ю. Е. Вельтищев

Технический редактор А. В. Комельков


Художники: Е. Р. Гор, О. JI. Лозовская
Корректор Н. Н. Юдина

Редакция благодарит А. М. Цейтлина, к. м. н. А. В. Тимофеева и к. м. н.


Д. Н. Дегтярева за помощь в работе над книгой.

Оригинал-макет изготовлен в издательстве «Практика»


Лицензия ЛР № 090070 от 29.12.93
Подписано в печать 15.07.97. Формат 60 х 90/16
Объем 57 бум. л. Изд. № 023. Тираж 10000. Зак. 1618
Отпечатано в полном соответствии
с качеством предоставленных диапозитивов
в ОАО «Можайский полиграфический комбинат».
143200, Можайск, ул. Мира, 93.
Издательство «Практика». Москва, 119048, а/я 421

С ерия «Зарубежные практические руководства по медицине» № 4


Педиатрия. П од ред. Дж. Грефа. Пер. с англ. — М., П рактика,
1997. — 912 с., илл.

К нига написана коллективом специалистов Детской клиники Босто-


П24 на (СШ А). Рассматриваю тся все основные области педиатрии, в том
числе и такие специальные разделы, как неонатология, эндокринные
болезни, детская гинекология, расстройства поведения. Особое вни­
мание уделено неотложным состояниям. Книга представляет интерес
как для узких специалистов, так и для врачей общей практики благо­
даря ясности и доступности изложения и в то же время освещению
новейших достижений в различных областях педиатрии. В книгу
включен фармакологический справочник, в котором приведены сов­
ременные лекарственные средства, формы выпуска и дозы.
Д ля педиатров, н еонатологов и врачей общей практики.

В оформлении использован фрагмент картины Г. Метсю


«Больной ребенок».
ББК 53

ISBN 0-316-13875-4 (англ.) © 1994 by Department of Medicine,


the Children's Hospital, Boston
ISBN 5-88001-014-7 (русск.) © Перевод на русский язык и
оформление, «Практика», 1997
Посвящается моей жене Гретхен
Содержание

Сокращения 8
Предисловие 10
От редактора 11
1
Д ж. Греф, Ч. Берд, Ф. М андел Общие вопросы ведения больных 13
перевод В. В. Н иколаевой
2
Л. Ферст, А. М ак-Грейви Наблюдение за
перевод А. В. С неговской здоровым ребенком 27
3
Р. С аладино, М. М ак-М анус Неотложные состояния 67
перевод О. Н . Горбачевой
4
М . Ш еннон, Дж. Греф Отравления 134
перевод Г. И . Руденко
5
Д . Пароли, Д. Ричардсон Уход за новорожденным 166
перевод Н. А. Т имониной
6
Д. Парсли, Д. Ричардсон Болезни новорожденных 185
перевод Е. Н . Бай барин ой
7
Н. Розенблюм Водный и электролитный баланс 265
перевод А. В. М артю ш ева
8
JI. Ге-Вудфорд Болезни почек 288
перевод А. В. М артю ш ева
9
Э. Уолш Болезни сердца 326
перевод О. Н. Горбачевой
Содержание 7

10
Дж. Снайдер Болезни желудочно-кишечного
перевод В. В. Н иколаевой тракта 3 59
11
Дж. Вульфсдорф, С. Найяр Эндокринные болезни 402
перевод В. И. К андрора
12
М. Крейгхилл Детская гинекология 457
перевод Н. А. Тимониной
13
М. Корсон Наследственные болезни
перевод О. Н. Горбачевой обмена веществ 482
14
Э. О ’Рурке Инфекционные болезни
перевод М. А. Карачунского и антимикробные средства 493
15
К. Вильсон Паразитарные заболевания 595
перевод М. А. Карачунского
16
А. Вейн Болезни крови 821
перевод А. И. Кузнецова
17
Л. Шнейдер Аллергические заболевания
перевод С. М. С убботина и иммунодефициты 889
18
Р. Сандел Ревматические болезни 897
перевод Н. В. Бунчука
19
К. Кьюбен Нервные болезни 711
перевод О. С. Левина
20
Д. де Масо, Л. Раппопорт Расстройства поведения 739
перевод Е. А. Сусловой
Перевод Е. Н. Савиной Фармакологический справочник 769

Приложение Международные и торговые


названия лекарственных средств 828
Предметный указатель 858
Сокращения

АВ атриовентрикулярны й
АД артериальное давление
АДГ антидиуретический гормон
АДС адсорбированны й дифтерийно­
столбнячны й анатоксин
АКДС адсорбированная коклюш но-дифте-
рийно-столбнячная вакцина
АКТГ адренокортикотропны й гормон
А лА Т аланинам инотрансф ераза
АМК азот мочевины крови
АПФ ангиотензин-превращ аю щ ий
фермент
А сАТ аспартатам инотрансф ераза
АХЭ ацетилхолинэстераза
в/в внутривенно
в/м внутримыш ечно
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ВЧД внутричерепное давление
Д ве диссеминированное внутрисосуди-
стое свертывание крови
ДЭА дегидроэпиандростерон
ЖКТ ж елудочно-киш ечны й тракт
ивл искусственная вентиляция легких
ИФР инсулиноподобны й ф актор роста
КТ компью терная томография
лг лю теинизирую щ ий гормон
М АО моноам иноксидаза
М РТ м агнитно-резонансная томография
нпве нестероидное противовоспалитель­
ное средство
опсс общ ее периферическое сосудистое
сопрртивление
оцк объем Циркулирующей крови
п/к подкож но
пв п ротром биновое время
п тг паратиреоидны й гормон
СКФ скорость клубочковой фильтрации
СЛР сердечно-легочная реанимация
ем ж спинном озговая жидкость
СПИД синдром приобретенного
иммунодефицита
стг сом атотропны й горм он
Сокращения 9

т м п /с м к трим етоприм /сульфам етоксазол


ттг тиреотропны й гормон
УЗИ ультразвуковое исследование
Ф СГ фолликулостимулирую щ ий гормон
хг хорионический гонадотропин
человека
ЦВД центральное венозное давление
цнс центральная нервная система
чсс частота сердечных сокращ ений
чтв частичное тром бопластиновое время
ЭКГ электрокардиограм м а
ээг электроэнцеф алограмма
С. trachom atis C hlam ydia trachom atis
С. diphtheriae C orynebacterium diphtheriae
С 1 ,С З , с з компоненты комплемента
Е. coli Escherichia coli
FD A У правление по контролю за качест­
вом пищевых продуктов и лекарст­
венных средств С Ш А
F i0 2 ф ракционная концентрация кислоро­
да во вдыхаемой смеси
Н. influenzae H aem ophilus influenzae
Hb гемоглобин
HBeAg е-антиген вируса гепатита В
HBsAg поверхностны й антиген вируса
гепатита В
Ht гематокрит
М. tuberculosis M ycobacterium tuberculosis
N. gonorrhoeae Neisseria gonorrhoeae
N. m eningitidis Neisseria meningitidis
P. aeruginosa Pseudom onas aeruginosa
p ac o 2 п арциальное давление углекислого
газа в артериальной крови
PaC>2 п арциальное давление кислорода в
артериальной крови
pC 02 п арциальное давление углекислого
газа в крови
p02 п арциальное давление кислорода в
крови
S. aureus Staphylococcus aureus
S. epidermidis Staphylococcus epiderm idis
S. pneum oniae Streptococcus pneum oniae
spp. виды микроорганизм ов
ssp. подвиды микроорганизм ов
время полувыведения (полужизни)
трийодтиронин
T4 тироксин
VDRL Ц ентральная лаборатория по исследо­
ванию венерических заболеваний
W PW (синдром) синдром Вольфа— П аркинсона—
У айта
Предисловие

Э та книга — плод совместного специалистов вы сочайш его клас­


труда коллектива врачей Д етской са, что позволило учесть в новом
клиники Бостона, возглавляем ой издании достиж ения современной
Дж. Грефом. П ервое издание «П е­ медицины, особенно в области
диатрии», подготовленное Т о м а­ неф рологии, гастроэнтерологии,
сом К оуном , вы ш ло в 1970 г. С тех эндокринологии, гематологии, ин­
п ор каж дое последующее издание тенсивной терапии. Высокий уро­
п одвергалось значительной пере­ вень этой книги — во многом за­
работке и усоверш енствованию , с слуга д-ра Грефа, с честью продол­
тем чтобы врач м ог найти в книге ж ивш его дело своего наставни­
ясные и четкие диагностические и ка — Т ом аса Коуна.
лечебны е рекомендации в ситуаци­
ях, с которы м и он сталкивается п о ­ Д эвид Н ейтан,
вседневно. профессор Г арвардского универси­
Б лагодаря своему огром ном у оп ы ­ тета, главны й педиатр Детской
ту д-р Греф подобрал коллектив клиники Бостона
От редактора

Д ля врача — больш ая честь, когда П оскольку главной наш ей целью


коллега просит его помочь в реше­ бы ло обеспечить практического
нии задачи, так или иначе связан­ вр ача современным, удобны м в ис­
ной с лечебной работой. С тех пор пользовании руководством по ле­
как доктор Томас Коун пригласил чению детских болезней, ряд заб о ­
меня участвовать в подготовке пер­ леваний, в основном неизлечимых,
вого издания «Педиатрии», про­ бы ли опущ ены. Тем не менее неко­
шло уже более 20 лет. А вторы на­ торы е из них встречаю тся настоль­
стоящего, пятого издания «П едиат­ ко часто или столь значим ы (на­
рии» — ведущие специалисты Д ет­ пример, С П И Д ), что, исклю чив их,
ской клиники Бостона, использо­ мы нанесли бы ущ ерб читателю .
вавшие в работе над книгой боль­ М ы благодарны коллегам и друзь­
шой опыт практической деятельно­ ям за пом ощ ь в работе над книгой,
сти и знание современных достиже­ особенно К эрол Д о но ван и К р и ­
ний в своей области медицины. стине О дмарк.
К нига рассчитана на читателя, зн а­ М ы ждем откликов от наш их чи та­
комого с вопросам и патоф и зи оло­ телей и будем признательны за л ю ­
гии и дифференциальной ди агн о ­ бые замечания.
стики. Разделы, посвящ енные д и аг­ О т имени коллектива Д етской кли ­
ностике, изложены кратко и слу­ ники Б остона мы глубоко бл аго ­
ж ат в основном ориентиром, п о ­ дарны всем, кто на протяж ении
зволяю щ им правильно вы брать стольких лет оказы вал моральную
схему лечения. поддержку, без ко торой невозмож ­
В новом издании переработаны и ны были бы все издания этой кни­
обновлены все главы , некоторы е ги. Н ам особенно приятно отм е­
из них подверглись значительным тить, что «П едиатрия» уже переве­
изменениям, несколько глав напи­ дена на испанский, португальский,
саны заново. Во всех главах мы и тальянский, японский, греческий,
придерж ивались общей схемы: сна­ французский языки.
чала обсуждаются общ ие принци­
пы диагностики и лечения, за­
тем — отдельные заболевания. Д ж он Греф
П оказания к применению лекарст­
венных средств и их дозировки, при­
веденные в книге, соответствуют
опубликованны м в медицинской ли­
тературе рекомендациям и практике
лечебных учреждений. Учитывая,
что способы использования препа­
ратов со временем меняются, о бра­
щайте внимание на рекомендации
по их употреблению, вложенные в
упаковку, а также следите за публи­
кациями в специальной литературе.
Общие вопросы
ведения больных
Дж. Греф, Ч. Берд, Ф. Манд ел

I. Общие подходы. П едиатр не долж ен забы вать, что ребенок многое


понимает, чего-то стесняется, чего-то боится, не всегда говорит п р ав­
ду. Болезнь, даже легкая, пугает ребенка. Если он каж ется безучаст­
ным — значит, он просто испуган болезнью и больницей. П оскольку
дети чаще всего боятся непонятного, им нужно доступно рассказать
о болезни и предстоящем лечении. Н е пы тайтесь обм ан ы вать ребен­
ка — он быстро разгадает неискренность и перестанет доверять вам.
Опытный врач не удивится, если ребенок протестует против болез­
ненных вмеш ательств или огорчается из-за недостаточно бы строго
улучшения. Н апротив, беспокойство скорее вы зовет тихий и пассив­
ный больной. Дети постарш е уже п онимаю т, что такое боль и смерть;
как и взрослых, их может встревож ить разго во р врачей в палате. Р о ­
дители знаю т своего ребенка гораздо лучше, чем врач. В отнош ениях
с ними важно бы ть терпеливым и понимаю щ им: вы слуш ивать, т щ а ­
тельно отмечать их наблю дения, ободрять, даж е если их беспокойст­
во кажется необоснованным. Они имею т п раво знать, каковы пре­
имущества и опасность лечения, и участвовать в вы боре того или
иного метода; здесь им могут пом очь советы врача.
П едиатр продолж ает нести ответственность за ребенка даж е после
выздоровления. П омимо врачебного вм еш ательства мож ет п о тр ебо ­
ваться сотрудничество с учителями, государственными и общ ествен­
ными организациями, реш ение экономических вопросов.
II. Принципы лечения. Восстановительны е способности орган изм а ре­
бенка велики, поэтому во многих случаях терапевтическое вмеша­
тельство бесполезно или даж е вредно. Те случаи, когда оно дейст­
вительно необходимо, мож но разделить на две категории: 1) мы не­
достаточно знаем о заболевании, чтобы эффективно лечить его; 2) ле­
чение улучшает исход болезни. Т аки м образом , труднее всего не вы ­
брать способ лечения, а реш ить, стоит ли вообщ е вмеш иваться. При
выборе лечебной тактики врач долж ен учиты вать точность ди агноза,
эффективность и побочные эффекты различны х м етодов терапии, не­
удобство, причиняемое больному, стоим ость лечения, а такж е риск и
преимущества невмеш ательства. К роме того, нужно оценить необхо­
димость и длительность последующ его наблю дения.
А. Правильность диагноза
1. С начала устанавливаю т предварительный диагноз. П о мере
появления новых сведений д и агноз уточняют.
2. Если новые данные указы ваю т на необходимость изменить ле­
чение, это нужно сделать незамедлительно.
3. Основной источник диагностических ош ибок — неспособность
отличить истинную причину болезни от сопутствующих факторов.
14 Глава 1

4. Если д и агноз основан на л абораторн ы х данных, врач должен


бы ть уверен в надеж ности м етода и в качестве выполнения ис­
следования.
5. Результаты исследований ж елательно получать из первых рук.
Б. Эффективность лечения
1. Л и ш ь немногие лечебны е м ероприятия эффективны во всех
случаях.
2. В опрос о том, подходит тот или иной метод лечения, решают
индивидуально.
3. Выздоровление — это, как правило, результат сочетания тера­
пии и действия защ итных сил организма. П оэтому исход болез­
ни в значительной мере зависит от общего состояния больного.
4. Н е следует во всех случаях пользоваться самыми сложными
м етодами лечения.
В. Побочное действие и осложнения терапии иногда упускают из
виду, особенно при назначении нескольких лекарственных средств.
1. Н уж но знать взаимодействие лекарственны х средств и учиты­
вать его при назначении препаратов.
2. П ри лю бом ухудшении следует пересмотреть схему лечения и
диагноз.
3. Б ольны е далеко не всегда придерж иваю тся предписаний вра­
ча. В стационаре нужно постоянно следить за выполнением
назначений.
4. Н а соблю дение предписаний врача значительно влияю т внеш­
ний вид, запах и вкус препаратов. Врач долж ен знать лекарст­
венные формы , вкусовые добавки и неприятные особенности
отдельны х лекарственны х средств. В сомнительных случаях
лучш е п р о бо вать их самому.
5. С оветы врача долж ны бы ть вы полнимыми. И ногда требуется
пом ощ ь и поддерж ка, чтобы продолж ать прием препаратов,
несмотря на побочны е эффекты или неприятный вкус.
6. Рекомендуется подробно обсудить побочное действие с роди­
телями и, по возмож ности, с самим больным. С тарайтесь избе­
гать м едицинского ж аргона. У бедитесь, что вас не только вы­
слуш али, но и поняли.
Г. Неудобства, причиняемы е больном у во время лечения
1. П о мнению врачей, побы вавш их в роли больных, самые не­
приятны е из распространенны х врачебных вмешательств —
введение н азогастральн ого зонда, в/в введение ряда лекарст­
венных средств, а такж е применение некоторы х препаратов,
вы зы ваю щ их ж елудочно-киш ечны е расстройства.
2. Н еудобство сам о по себе не мож ет служить причиной отказа
от какого-либо метода лечения.
3. Родителей и больн ого предупреж даю т о неприятном этапе ле­
чения, его длительности, о том, как мож но уменьшить неудоб­
ства, стараясь оптимистически настроить их.
Д . Стоимость лечения
1 . С тоим ость медикам ентозного лечения рассчитывает ф арма­
цевт в больнице или в аптеке.
Общие вопросы ведения больных 15

2. П о договоренности с врачом ф арм ацевт мож ет зам енять д о р о ­


гостоящ ие фирменные преп араты на аналогичны е, не защ и ­
щенные торговой м аркой, которы е обы чно дешевле.
3. Ч тобы не заставлять больного лиш ний р аз обращ аться в апте­
ку, прописы вайте препараты в достаточном количестве, но не
будьте расточительны . Н е забы вайте, что некоторы е п р еп ар а­
ты нужно вы писы вать в порядке, установленном законом .
4. И ногда лечение имеет скрытую стоимость, наприм ер, если не­
обходим мониторинг уровня п реп арата в сы воротке, если ис­
пользуются лекарственны е средства, нестойкие при хранении,
или препараты , содерж ащ ие меньш е действую щ его вещества
на единицу стоимости.
5. С тоимость лечения во многом зависит от того, какие н азначе­
ния делает врач. П оэтом у врачи долж ны зн ать стоим ость ле­
карственных средств.
Е. Последующее наблюдение. П осле основного курса лечения (ам­
булаторного или стационарного) составляю т план дальнейш его
наблюдения. Ц ель его — вы являть рецидивы и последствия б о ­
лезни, а также осложнения терапии, наприм ер пораж ение печени
и почек.
Врач, которы й оказы вал неотлож ную пом ощ ь, долж ен предоста­
вить лечащ ему врачу все необходимы е сведения. Ж елательно,
чтобы наблюдение проводили оба специалиста.
III. Лечение в стационаре
А. Врачебные назначения — это инструкции для медицинских сес­
тер по лечению и уходу. Записи долж ны бы ть ясными и точны ми.
У казы вая дозы , нужно проверять п равильность написания деся­
тичных дробей. Возле каж дой записи врач ставит свою подпись,
указы вает дату и время, когда она сделана, это же надо делать и
на каждой новой странице. О ш ибочную запись зачерки ваю т од­
ной чертой и помечаю т словом «ош ибка». Х отя назначения дела­
ет только врач и именно он несет ответственность перед зако­
ном, медицинские сестры могут обсуж дать план лечения. С ними
нужно заранее обговаривать необы чны е назначения.
1. Диагноз. В ф ормулировке ди агно за долж ны бы ть выделены
основное заболевание, его осложнения, сопутствую щ ие за б о ­
левания. О бязательно характеризую т состояние больн ого
(крайне тяжелое, тяжелое, средней тяжести, удовлетворитель­
ное). Если ребенок находится в крайне тяж елом состоянии,
врач сам должен сообщ ить об этом родственникам .
2. Режим. У казы ваю т допустимы й уровень физической акти в н о ­
сти, условия пребы вания (например, температуру и влаж ность
воздуха в палате), необходимость изоляции и специального
наблюдения, частоту взвеш ивания и определения основны х
физиологических показателей (Ч С С , А Д , частоту ды хания,
температуру).
а. Неоправданно частая оценка основных физиологических
показателей перегружает медицинских сестер и создает
дополнительные неудобства больному.
16 Глава 1

б. Ребенку трудно соблю дать строгий постельный режим, по­


этому лучш е позволить ему ограниченную физическую ак­
тивность. Д аж е в случае изоляции больного не следует пол­
ностью лиш ать общения.
3. Диету подбираю т с учетом возраста, энергетических потреб­
ностей, способности переж евывать пищу, желудочно-киш еч­
ных расстройств (см. гл. 10).
4. Диагностические исследования группирую т в логической по­
следовательности (например, анализы крови, рентгенологиче­
ские исследования), указы ваю т дату и время их проведения.
Н азначения периодически пересматриваю т.
5. Лечебные мероприятия. У казы ваю т международное название
п репарата, дозу, путь и частоту введения, длительность лече­
ния. Н азначение наркотических анальгетиков пересматрива­
ют ежедневно. К ак правило, средства для этиологической те­
рапии указы ваю т отдельно от симптоматических. Отмечают
частоту и продолж ительность сеансов лечебной физкультуры,
массаж а и ф изиотерапии, сопутствующ ую медикаментозную
терапию , назначение кислорода.
Б. Анальгетики — см. такж е гл. 3.
1. Общие положения
а. Если источников боли несколько, ребенок обы чно указы­
вает на тот, где боль наиболее интенсивна.
б. Считается, что дети, особенно грудные, менее чувствитель­
ны к боли, чем взрослые, и легко о ней забы ваю т. Тем не ме­
нее болезненны е лечебные и диагностические вмешательст­
ва рекомендуется п роводить под местной анестезией.
в. П ри острых заболеваниях, когда необходимо уточнить ха­
рактер и интенсивность боли (например, при остром ж иво­
те), вместо наркотических анальгетиков лучше использо­
вать седативные средства. Н аркотические анальгетики сни­
ж аю т чувствительность к боли, тогда как седативные сред­
ства ослабляю т тревож ность и, таким образом, облегчаю т
обследование.
г. П ослеоперационная боль у детей обы чно короче, чем у
взрослы х, но она может бы ть настолько интенсивной, что в
течение нескольких суток требуются анальгетики.
д. Не следует забы вать о применении анальгетиков у новоро­
жденных: они тож е чувствуют боль, хотя и не способны вы­
рази ть это. При назначении наркотических анальгетиков
нужно помнить, что они угнетают дыхание.
е. П ри болезненны х вм еш ательствах в качестве премедика-
ции использую т бензодиазепины короткого действия, на­
пример мидазолам , 0.03 мг/кг в/в каж дые 5 мин (всего 2—
3 дозы ). И ногда их комбинирую т с наркотическими аналь­
гетикам и ко р о тко го действия, например фентанилом, 0,5—
I мкг/кг в/в каж дые 5 мин (всего 2— 3 дозы). П оскольку для
обеих групп п репаратов характерны седативный эффект и
угнетение ды хания, при комбинированном применении не-
Общие вопросы ведения больных 17

обходим тщ ательны й подбор доз. В настоящ ее время в


С Ш А вы пускаю т антагонист бензодиазепинов флумазе-
нил, но у детей его применяю т редко. М идазолам мож но
п риним ать с яблочны м соком или клубничны м сиропом в
дозе 0,3— 0,6 мг/кг (подросткам — до 15 мг). А нксиолити-
ческий эффект проявляется через 30 мин после приема.
О бязательно следят за оксигенацией крови: оценка по кли­
ническим признакам (цианоз) недостаточно точная, п о это ­
му рекомендуется пульс-оксиметрия. П од рукой долж ны
быть лекарственны е средства для CJ1P, эндотрахеальны е
трубки, ларингоскоп, отсос, кислород.
2. Ненаркотические анальгетики
а. Парацетамол — препарат вы бора для устранения легкой бо­
ли и лихорадки у детей. О бычно назначаю т 10— 15 мг/кг
внутрь каждые 4 ч. И ногда нужны более высокие дозы. В д о ­
зе 20 мг/кг внутрь каждые 4 ч на протяжении 2 нед препарат
не дает побочного действия. Д ля достижения необходимого
уровня препарата в сы воротке его можно вводить ректально
в дозе 20— 25 мг/кг. Уровень парацетамола в сыворотке мак­
симален через 2 ч после приема (см. гл. 2). Побочные эффек­
ты — метгемоглобинемия, анемия, поражение печени. При
передозировке возмож на молниеносная печеночная недоста­
точность (см. гл. 4, п.Н.Д). П арацетамол не вызывает гемоли­
за у детей с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
б. Нестероидные противовоспалительные средства
1) Аспирин (ацетилсалициловая кислота) обл адает обез­
боливаю щ им и ж аропониж аю щ им свойствам и. Д о за —
65 мг/кг/сут в 4— 6 приемов. Его применяю т при го л о в­
ной боли, артралги ях, миалгиях, альгодисменорее. В
активной фазе ревм атизм а и при ю венильном ревм ато ­
идном артрите аспирин назначаю т в значительно более
высоких дозах, чем для обезболивания (см. гл. 18). Т а б ­
летки, покры ты е кислотоустойчивой оболочкой, ко то ­
рая растворяется в киш ечнике, меньше раздраж аю т
слизистую ж елудка, но медленнее всасы ваю тся. К по­
бочным эффектам относятся желудочно-киш ечное кр о ­
вотечение, ж елезодеф ицитная анемия, наруш ение свер­
тывания крови, наруш ение функции щ итовидной желе­
зы, при сахарном диабете — снижение уровня глю козы
плазмы натощ ак, при дефиците глю козо-6-ф осф атде-
гидрогеназы — гемолиз. Увеличение нагрузки на серд­
це может усугубить сердечную недостаточность. О тр ав­
ление салицилатам и описано в гл. 4, п. II.Г. Аспирин
противопоказан при вирусных инфекциях (грипп, вет­
ряная оспа) из-за риска синдрома Рейе.
2) Другие нестероидные противовоспалительные сред­
ства обсуж даю тся в гл. 18. П о обезболиваю щ ем у эф­
фекту они сходны с аспирином. И бупрофен вы пускаю т
в виде суспензии.
18 Глава 1

Таблица 1-1. Н аркотические и ненаркотические анальгетики: дозы и пути


введения
Препарат Дозы
Ненаркотические анальгетики
Аспирин 65 мг/кг/сут в 4—6 приемов
Парацетамол 10— 15 мг/кг внутрь каждые 4 ч.
Грудные дети: 60 мг внутрь каждые 4 ч;
1—3 года: 60— 120 мг внутрь каждые 4 ч;
3—6 лет: 120—240 мг внутрь каждые 4 ч;
старше 6 лет: 240—320 мг внутрь каждые 4 ч
Наркотические анальгетики
Гидроморфон 0,01—0,015 мг/кг в/в каждые 2 ч;
0,015—0,025 мг/кг п/к каждые 3—4 ч;
0,05 мг/кг внутрь каждые 4 ч
Кодеин 1 мг/кг внутрь или в/м каждые 3—4 ч
Метадон 0,1 мг/кг в/в или в/м или 0,2 мг/кг внутрь, интервалы между
первыми 2—4 дозами — 3—4 ч, далее — 6— 12 ч (иногда 24 ч)
Морфин 0,05—0,1 мг/кг в/в медленно каждые 2 ч;
длительная в/в или п/к инфузия со скоростью 0,06 мг/кг/ч;
0,1—0,13 мг/кг в/м каждые 3—4 ч
Оксикодон 0,5— 1,5 мг/кг внутрь каждые 3—4 ч
Петидин 0,5—0,7 мг/кг в/в медленно каждые 2 ч;
длительная в/в или п/к инфузия со скоростью 0,6 мг/кг/ч;
1— 1,3 мг/кг в/м каждые 3—4 ч
Фентанил 0,5—3 мкг/кг в/в медленно каждый час;
длительная инфузия со скоростью 0,5—3 мкг/кг/ч

3. Наркотические анальгетики (см. табл. 1-1) — морфин, пети-


дин, кодеин, метадон, оксикодон, гидроморф он, фентанил —
в умеренных дозах эффективно обезболиваю т, практически не
сниж ая сократим ость м иокарда.
а. Н аркотические анальгетики различаю тся по продолжи­
тельности действия: фентанил — препарат короткого дей­
ствия, петидин и морфин — препараты средней продолжи­
тельности действия, метадон — п репарат длительного дей­
ствия. К ром е того, они в разной степени влияю т на высво­
бож дение гистамина: сильнее всех — морфин, слабее
всех — фентанил.
б. И спользуя наркотические анальгетики при постоянной бо­
ли, часто допускаю т ош ибку — вводят их слиш ком редко.
В результате концентрация препарата в крови резко колеб­
лется. Ч то б ы она бы ла постоянной, рекомендуется вводить
преп араты продолж ительного действия в виде длительной
инфузии. И н ао бо р о т, для кратковрем енного обезболива­
ния лучш е использовать в/в струйное введение препаратов
ко р о тко го действия.
Общие вопросы ведения больных 19

в. С помощ ью управляемого ком пью тером инф узионного н а­


соса больной мож ет сам вводить небольш ие дозы н ар ко ти ­
ческих анальгетиков. Э тот метод безопасен и хорош о пере­
носится, особенно при послеоперационной боли, ож огах,
болевых приступах вследствие серповидноклеточной ане­
мии. У детей его мож но применять с 6— 7-летнего возраста.
г. При нормальной функции Ж К Т наркотические анальгети ­
ки можно приним ать внутрь. П рим ерны е соотнош ения д о ­
зы для приема внутрь и дозы для парен терального введения
следующие: для м етадона — 2:1, для петидина — 4:1, для
гидром орф она — 4:1, для м орф ина — 6:1— 10:1 при о дн о­
кратном применении и 3:1 при длительном лечении.
д. Побочное действие. В эквивалентны х дозах все н ар ко ти че­
ские анальгетики даю т одинаковы е побочны е эффекты.
1) При угнетении дыхания используют налоксон (см. гл. 4,
п. 1.Д.6).
2) Н аблю даю тся зуд, задерж ка мочи, киш ечная н епрохо­
димость, запор, тош нота и дисфория.
3) Устойчивость возникает при длительном применении и
совпадает с появлением физической зависимости. У т а ­
ких больных при резком прекращ ении терап ии опиои-
дами развивается синдром отмены (возбуж дение, тах и ­
кардия, залож енность носа, гусиная кож а, понос). С ин­
дром а отмены мож но избеж ать, сниж ая дозу постепен­
но, в течение нескольких суток.
4) П омимо физической зависим ости и устойчивости м о ­
жет развиться психическая зависимость — н епреодо­
лим ое влечение к наркотику. П ри лечении острой боли
и боли при злокачественных н о вообразован иях о п ас­
ность психической зависим ости очень мала, поэтому
нет оснований применять преп араты нерегулярно или в
слиш ком низких дозах.
е. Отдельные препараты
1) Кодеин — производное морф ина — ш ироко прим еня­
ю т как противокаш левое средство, что создает возм ож ­
ность для злоупотребления этим препаратом . К одеин
часто н азначаю т вместе с парац етам олом при умерен­
ной боли.
2) Морфин применяю т чащ е других наркотических ан ал ь­
гетиков. П репарат о казы вает умеренный седативны й
эффект и вы зы вает эйфорию.
а) Всасывание и м етаболизм п реп аратов м орф ина для
приема внутрь и ректального введения варьирую т.
Если морфин н азначаю т внутрь, дозу п одбираю т ин­
дивидуально. П родолж ительность обезболиваю щ е­
го действия — 2— 3 ч. П ри злокачественны х н о во о б­
разованиях прием внутрь п реп аратов длительного
действия или длительная в/в инфузия п редпочти­
тельнее п/к и в/м введения.
20 Глава 1

б) М орфин вы водится с желчью, поэтому у новорож­


денных и детей с заболеваниями печени его ис­
пользуют с осторожностью.
в) Так как при развитии устойчивости к морфину ос­
лабляется и его угнетающ ее действие на дыхание,
увеличение дозы не повыш ает риск дыхательных
расстройств.
г) Побочные эффекты — угнетение дыхания, повыш е­
ние ВЧД, артериальная гипотония, тош нота, рвота,
задерж ка мочи, запоры , зависимость.
3) Петидин. Высокие дозы и применение дольш е несколь­
ких суток нежелательны, так как его метаболит нонме-
перидин вы зывает судороги и дисфорию.
4) Метадон ш ироко применяю т для лечения наркомании и
у онкологических больных с сильной постоянной бо­
лью . П о силе обезболиваю щ его действия при в/в введе­
нии м етадон подобен морфину, но действует длитель­
нее. М етадон эффективен при приеме внутрь. Эликсир
м етадона назначаю т вместо таблеток морфина длитель­
ного действия.
5) Фентанил — синтетический наркотический анальгетик.
О т морф ина он отличается коротким действием и мень­
шим сосудорасш иряю щ им эффектом. В высоких дозах
мож ет вы зы вать легкую брадикардию и ригидность
мышц. В малых и средних дозах (1— 3 мкг/кг в/в медлен­
но) фентанил использую т как седативное средство при
кратковрем енны х болезненных вмешательствах (пере­
вязки, стернальная пункция). В высоких дозах (5—
50 мкг/кг) его назначаю т как анестетик; фентанил, как
правило, не вы зы вает наруш ений гемодинамики, и его
м ож но вводить даж е новорож денным в тяжелом со­
стоянии.
4. Местные анестетики (лидокаин, бупивакаин) показаны при
болезненны х вмеш ательствах: пункции и катетеризации вен и
артерий, дренировании плевральной полости, лю мбальной и
стернальной пункциях, налож ении ш вов, обрезании у новоро­
жденных, в/м введении больш ого объема жидкости. Кроме то­
го, лидокаи н применяю т для местной анестезии слизистых.
а. Общая доза для инфильтрационной анестезии
1) Л и докаин без адреналина — 4— 5 мг/кг (у новорож ден­
ных — 3 мг/кг), лидокаин с адреналином — 5— 7 мг/кг
(у новорож денны х — 4 мг/кг).
2) Бупивакаин без адреналина — 2 мг/кг (у новорож ден­
ных 1,5 мг/кг), бупивакаин с адреналином — 2,5 мг/кг
(у новорож денны х — 2 мг/кг).
б. Побочные эффекты возникаю т, если анестетик попадает в
кр о во то к или его доза превы ш ает указанную выше. К ним
относятся шум в ушах, металлический вкус во рту, сонли­
вость, раздраж ительность, головная боль, в тяжелых случа-
О б щ и е в о п р о сы ведени я б о л ь н ы х 21

Таблица 1-2. С е д а ти в н ы е ср е д ств а


Препарат Доза
Этанол 10 мл коньяка в 30 мл воды (грудным детям)
Хлоралгидрат 10— 50 мг/кг каждые 8 ч
Паральдегид 0,15 мл/кг
Н,-блокаторы
Г идроксизин 2 мг/кг/сут в 4 приема
Дифенгидрамин 5 мг/кг/сут в 4 приема
Прометазин 0,5 мг/кг каждые 6 ч
Хлорпромазин 2 мг/кг/сут в 4— 6 приемов
Барбитураты
Амобарбитал 6 мг/кг/сут в 3 приема
Пентобарбитал 6 мг/кг/сут в 3 приема
Секобарбитал 6 мг/кг/сут в 3 приема
Ф енобарбитал - 6 мг/кг/сут в 3 приема
Демерол компаунд — комбинирован­ 1 мл/15 кг (не более 2 мл) в/м
ный препарат, содержащий в I мл:
25 мг петидина, 6,25 мг хлорпромази-
на и 6,25 мг прометазина

ях — эпилептические п рипадки, артери альная гипотония и


угрож аю щ ие жизни наруш ения ри тм а сердца.
в. Лидокаин с прилокаином в виде крема использую т для
обезболивания при венопункции, катетеризации вены, а
также перед инфильтрационной анестезией. Растворы лидо-
каина и диклонина применяю т для анестезии ротоглотки.
г. Смесью тетракаина, адреналина и кокаи на см ачиваю т п о ­
верхность откры той раны , чтобы облегчить налож ение
швов. П ри этом может развиться спазм сосудов и, как след­
ствие, ишемия тканей. П ри попадании на слизистые преп а­
раты быстро всасываю тся и м огут вы звать эпилептический
припадок.
В. Седативные средства — см. табл. 1-2.
1. Общие положения. Д етям свойственны лю бопы тство и стрем ­
ление все изучать — таким образом они познаю т мир. С еда­
тивные средства о гран ичиваю т эту возмож ность,
а. У детей седативные средства используют редко: в качест­
ве премедикации, при болезненны х диагностических вме­
шательствах (стернальная пункция), неустранимой боли,
интубации трахеи и трахеостомии, обследовании ребенка
с сильной болью в ж ивоте (например, при остром аппенди­
ците), а такж е при возбуждении, которое ухудш ает состоя­
ние больного (например, при бронхиальной астме или
22 Глава 1

лож ном крупе). В последнем случае седативные средства


н азначаю т крайне осторожно. К роме того, седативные
средства применяю т при исследованиях, во время которых
ребенок долж ен оставаться неподвижным. Н апример, в не­
больш их дозах их н азначаю т детям 1— 2 лет перед проведе­
нием К Т. О дн ако у детей в тяжелом состоянии седативные
средства м огут спровоци ровать обструкцию дыхательных
путей и гиповентиляцию , поэтому в таких случаях предпоч­
тительнее исследование под общ ей анестезией. У детей,
обездвиж енны х вследствие болезни или врачебного вмеша­
тельства, седативные средства применяю т как средство не­
отлож ной помощ и.
П ри бессоннице седативные средства применяю т только в
крайнем случае.
б. У детей эффект седативных средств (особенно барбитура­
тов, и ногда — Н ,-блокаторов) непредсказуем. Так, у детей
1— 2 лет и у больны х с длительной острой болью они могут
вы звать возбуждение. В подобной ситуации вместо седа­
тивны х средств или в ком бинации с ними назначаю т нарко­
тические анальгетики.
П р и п арентеральном введении седативных средств реко­
мендуется м он итори нг с помощ ью пульс-оксиметрии. Н а
случай передозировки наготове долж но быть все необходи­
мое для интубации трахеи и И В Л (кислород, отсос, мешок
А мбу, лицевые маски).
В ы бор п реп арата зависит от возраста, состояния больного
и характера врачебного вм еш ательства. П репараты нужно
п одбирать индивидуально. П уть введения определяется со­
стоянием больного, возмож ностью катетеризировать вену
и продолж ительностью вмеш ательства. П репараты для
приема внутрь даю т не позж е чем за 90 мин до вмеш атель­
ства. В больш инстве случаев применяю т гидроксизин, он
безопасен и редко вы зы вает побочное действие.
2. Отдельные препараты
а. Хлоралгидрат, вероятно, самый безопасный и к тому же де­
ш евы й препарат. Д иап азон доз достаточно ш ирок. Хотя
после приема во рту ощ ущ ается горький вкус, дети, как
правило, хорош о переносят препарат, особенно если его
даю т с небольш им количеством сока. Действие достигает
максим ум а через 30— 60 мин после приема. При заболева­
ниях печени хлоралгидрат применяют с осторожностью.
Аспирация препарата может привести к спазму гортани и
смерти.
б. Н,-блокаторы. С ам ое сильное седативное действие — у
пром етазина, диф енгидрам ина и гидроксизина. Гидрокси­
зин и диф енгидрамин уменьш аю т зуд, возмож но, за счет се­
дативно го действия. П обочны е эффекты немногочислен­
ны. П р еп ар аты хорош о переносятся при приеме внутрь.
в. Бензодиазепины (диазепам, мидазолам) уменьшают тревож-
О бщие вопросы ведения больных 23

ность и способствуют амнезии, обезболиваю щ им свойством


не обладают, слегка угнетают дыхание. В сочетании с нарко­
тическими анальгетиками седативное действие и угнетение
дыхания значительно усиливаются. И ногда бензодиазепи-
ны вызываю т дисфорию, особенно на фоне боли. Д иазепам и
его активные метаболиты выводятся медленно, поэтому у
больных долго сохраняется сонливость. Д ля кратковремен­
ного седативного действия чаще использую т мидазолам.
г. К нейролептикам относятся бутирофеноны (галоперидол,
дроперидол), фенотиазины (хлорпромазин, прохлорпера-
зин) и сходные с ними препараты (прометазин, метоклопра-
мид). Последние используются в основном как противо-
рвотные средства. Н ейролептики характеризую тся легким
седативным эффектом, зависящ им от дозы. Побочное дей­
ствие — незначительное угнетение дыхания, расш ирение
сосудов, дисфория, поздние гиперкинезы, экстрапирамид-
ные расстройства (окулогирные кризы, ригидность мышц).
Последние появляю тся при длительном применении или ис­
пользовании больш их доз. Э кстрапирамидны е наруш ения
можно устранить или предупредить назначением Н ,-блока-
торов и холиноблокаторов: дифенгидрамина, 0,5— 1 мг/кг
в/в, в/м или внутрь, и бензатропина, 0,02— 0,04 мг/кг в/в, в/м
или внутрь. П оздние гиперкинезы, как правило, возникаю т
при длительном лечении нейролептиками и сохраняю тся
долгое время после их отмены. Д исфория, вы зываемая ней­
ролептиками, очень неприятна для больного, эти препараты
называю т даже «химическими смирительны ми рубаш ка­
ми». П ри назначении в малых дозах или в ком бинации с
наркотическими анальгетикам и и бензодиазепинами дисф о­
рия встречается реже.
д. Барбитураты относятся к снотворны м средствам. Их п ри­
меняю т такж е в качестве средств для н аркоза. Угнетение
дыхания незначительно. П ри боли барби тураты м огут вы ­
звать парадоксальное возбуж дение, ко торое м ож но пре­
дотвратить одновременным назначением наркотических
анальгетиков.
1) Ф енобарбитал использую т в первую очередь как проти-
восудорож ное средство (см. гл. 19, п. XI.A.4.6.1). В тер а­
певтических дозах его седативное действие незначи­
тельно.
2) С екобарбитал и п ен тобарбитал применяю т как сно­
творны е и седативные средства. П оскольку эти преп а­
раты действую т бы стро, их вводят перед операцией. И м
не свойственен обезболиваю щ ий эффект, поэтом у пен­
тобарбитал полезен при осмотре ребенка с острой б о ­
лью в животе.
3) Ф енобарбитал, секобарбитал и пен тобарбитал мож но
приним ать внутрь, вводить ректально, в/м или в/в.
4 ) П ри использовании ректальны х свечей всасы вание бар-
24 Глава 1

битуратов варьирует. В/м или в/в введение более надеж­


но, хотя одна и та же доза м ож ет вы звать у разных боль­
ных р азны й эффект.
5) При в/в введении нужно быть крайне осторожным
из-за опасности угнетения дыхания. Н аиболее безопа­
сен пентобарбитал, так как в дозах, вы зываю щ их сно­
творн ы й эффект, угнетение дыхания незначительно,
е. Кетамин (средство для в/в наркоза) тоже используется как
седативное средство при различны х вмешательствах. Он
обладает обезболиваю щ им свойством, вы зывает амнезию.
Анестезию , вы зываемую кетамином, назы ваю т диссоциа­
тивной. П ри введении кетам ина под рукой долж но быть все
необходимое для И В Л. Д о за — 0,5— 1,5 мг/кг в/в или 1,5—
3 м г/кг в/м. О сновной побочны й эффект — неприятные
галлю цинации. О ни наблю даю тся в лю бом возрасте, но ча­
ще — у взрослы х и подростков. Д ля предотвращ ения или
ослабления галлю цинаций кетамин назначаю т вместе с
бензодиазепинами: больного предупреж даю т о возможном
побочном действии кетамина.
IV. Консультация педиатра. П едиатра могут попросить о консультации
коллеги-педиатры и врачи других специальностей — хирурги, тера­
певты, врачи общ ей практики, психологи. О бращ ение за помощ ью в
нужный мом ент п ом огает избеж ать ош ибок. К онсультации не толь­
ко служ ат интересам больного, но и полезны всем участвующим в
них врачам.
A. О твечайте на просьбу как мож но быстрее: нередко коллега нуж­
дается в срочной консультации. Если не можете помочь сами, по­
просите другого специалиста; во избежание недоразумений пре­
дупредите об этом того, кто просил о помощи.
Б. Выясните точно, на какие вопросы от вас ждут ответа: не говори­
те лиш него, отвечайте только на них.
B. Н е стремитесь подменить коллегу, попросивш его о помощи. О бъ­
ясните больном у и родителям границы ваш его вмешательства,
старайтесь действовать в их пределах, особенно если потребуется
длительное наблю дение.
Г. Успех консультации нередко зависит от того, насколько вы буде­
те внимательны к мелочам. Н е думайте, что коллега знает мень­
ше, чем вы. П росто у вас больш е времени для размыш лений.
В больш инстве случаев задачу мож но реш ить, уточнив последо­
вательность развития сим птомов или обнаруж ив при ф и с к а л ь ­
ном исследовании упущ енную ранее деталь.
Д . Н е обсуждайте действия коллеги в присутствии больного или роди­
телей — ваш и комментарии могут быть неправильно истолкованы.
Е. Ц ель консультации — предоставить сведения, которые помогут
принять правильное решение, а не навязывать свое мнение коллеге.
Ж . О бсудите ваш е мнение с лечащ им врачом , и только с его согласия
сообщ ите больному и его семье.
V. Смерть ребенка (см. такж е Pediatrics 62:96, 1978). В первую неделю
жизни умирает больш е детей, чем в лю бой другой период детства.
Общие вопросы ведения больных 25

О сновная причина смерти в возрасте от 1 нед до 1 года — синдром


внезапной детской смерти (см. гл. 3, п. IV.B). Д ети старш е 1 года чащ е
всего гибнут из-за несчастных случаев.
Горе родителей, потерявш их ребенка, беспредельно. Б лизость между
маленьким ребенком и родителями возрастает год от года, а смерть
трагически обры вает эти отнош ения. С о смертью ребенка семья те­
ряет все связанные с ним надежды, их ж изнь на долгое время о м р ач а­
ется печалью. Реакция родителей зависит от семейных традиций,
особенностей характера, привязанности к ребенку и обстоятельств,
которые привели к смерти.
Узнав о том, что ребенок смертельно болен, потрясенны е родители
не могут сразу вникнуть в детали ди агноза и лечения. И м необходи­
мо немалое время и спокойная обстановка, чтобы разобраться, сф ор­
мулировать свои вопросы. В рач долж ен объяснить родителям, что их
ожидает. Н ужно быть готовы м к тому, что родители м н о го кр атно за ­
даю т одни и те же вопросы или избегаю т р азго во р а на н екоторы е те­
мы. П о возмож ности о состоянии ребенка долж ен р ассказы вать один
и тот же врач.
После смерти ребенка врач обязан сообщ ить об этом семье. Н икогда,
за исключением крайних случаев, не делайте это по телефону. Н ео б­
ходимо рассказать об обстоятельствах, при которы х наступила
смерть. Н е зная о них, родители могут винить в происш едш ем себя.
Н ужно дать им возмож ность вы говориться или п обы ть одним, если
они этого хотят. И ногда требую тся седативные п репараты . В рач м о­
жет помочь организовать похороны , сообщ ить о смерти другим чле­
нам семьи.
И ногда для того, чтобы осознать смерть ребенка, родителям необхо­
димо увидеть его, в последний раз обнять, п обы ть с ним наедине. Это
особенно важ но, если умер новорож денны й. В период беременности
родители ждут появления м алы ш а, строят планы , а смерть н о во р о ж ­
денного внезапно разруш ает их. О пасения за здоровье будущ его ре­
бенка, часто встречающ иеся у беременных, после смерти н о ворож ­
денного могут заставить мать чувствовать себя виноватой в тр аги ч е­
ском исходе. П оэтом у ей важ но увидеть м ертвого ребенка и убедить­
ся, что у него нет тяжелых пороков развития.
Б ратья и сестры погибш его ребенка тож е нуждаю тся в помощ и. Д ети
воспринимаю т смерть по-разному. В возрасте до 5 лет о н а представ­
ляется временной и обратим ой. В возрасте от 5 до 10 лет они, как
правило, считаю т, что в смерти что-то или кто-то виноват. Д есяти ­
летние, как правило, способны понять неизбеж ность и н еобрати ­
мость смерти. Если ребенок уже способен п онять горечь утраты , луч­
ше, если родители делятся с ним своим горем, не скры вая чувств.
И ногда врачу приходится успокаивать ребенка: объяснять, что его
младший брат или сестра умерли от болезни, которой болею т только
маленькие дети, и что ни он, ни родители не заболею т и не умрут. Д е­
ти младш его возраста, соперничая друг с другом , могут ж елать брату
или сестре смерти. В этом возрасте они воображ аю т, что собы тия
случаются по их воле, и поэтому могут винить себя в случившемся.
Н екоторые дети переж иваю т горе долго; они н ачин аю т хуже учить­
26 Глава 1

ся, плохо спят, их преследуют страхи. В этом случае может потребо­


ваться пом ощ ь психолога или психиатра.
Н е менее важ но пом огать родителям в дальнейш ем. Если была про­
ведена аутопсия, врач долж ен обсудить с ними ее результаты. Н еоб­
ходим о навестить семью через 6 нед и через полгода, чтобы оценить
состояние родителей, пом очь им свыкнуться с утратой, ответить на
вопросы об обстоятельствах смерти и о том, как под держать других
детей в семье.
К огда семья теряет ребенка, то принять решение о том, иметь ли еще
одного, трудно. Родителям часто советую т как мож но скорее завести
другого ребенка взамен умершего. Н о заменить одного ребенка дру­
гим невозмож но, поэтом у лучш е всего посоветовать им подождать
некоторое время, чтобы справиться с горем.
В рачи, лечивш ие ребенка, тож е тяж ело переж иваю т его смерть, осо­
бенно если не пом огло сам ое сложное современное лечение. И ногда
даж е возникает ж елание оправдаться перед родителями, убедить их,
что бы ло сделано все возмож ное для спасения больного. Чувства
врача по-человечески понятны , но в первую очередь он должен ду­
мать не о себе, а о том , как помочь семье оправиться от горя.
2
Наблюдение за
здоровым ребенком
J1. Ферст, А. Мак-Грейви

I. Общие положения. О сновное предназначение ди нам ического н а­


блюдения за ребенком — оценка состояния здоровья, профилакти­
ка заболеваний и скрининговые обследования.
А. Цели наблюдения
1. Установить доверительные, откры ты е взаим оотнош ения с ре­
бенком.
2. Выяснить культурные, этнические, религиозны е традиц ии и
социально-экономическое полож ение семьи.
3. Выяснить, в каких условиях живет ребенок.
4. Выявлять стрессовые ситуации в семье.
5. О ценить риск наследственных болезней.
6. Д иагностировать заболевания на ранней стадии (анам нез, фи-
зикальное исследование, скрининг-тесты).
7. К ак мож но раньш е обнаруж ить отставание в разви тии и от­
клонения в поведении, следить за их коррекцией.
8. Обеспечить сохранение здоровья ребенка (иммунизация, п р а­
вильное питание).
9. К онсультировать семью.
Б. Частота наблюдения
А мериканская академия педиатрии рекомендует следую щую час­
тоту наблю дения за ребенком: от рож дения до 2 лет — по крайней
мере 5 раз, с 2 до 6 лет — 3 р аза и с 6 до 18 лет — 4 раза. П риняты
следующие сроки посещ ений врача: на 1— 2-й нед ж изни, в воз­
расте 2, 4, 6, 9, 12, 15 и 18 мес, 2, 3, 4, 5 лет, а затем — раз в 2 года.
В более частом наблю дении нуждаю тся дети из неблагополучны х
в социальном или экономическом плане семей, дети с п ери наталь­
ной патологией, врож денны ми порокам и разви тия или п риобре­
тенными хроническими заболеваниями. Родители, которы м тр е­
буются советы по уходу за ребенком, тож е м огут чащ е о б р а щ а ть­
ся к педиатру.
II. Частные вопросы
А. Задачи профилактического осмотра
1. Оценка физического развития. Во время каж дого п роф илак­
тического осмотра рост и вес отм ечаю т на диаграммах физи­
ческого развития (см. рис. 2-1— 2-4). О круж ность головы из­
меряют по крайней мере в течение первых 12 мес жизни. П о
диаграм м ам мож но определить, соответствует ли вес росту.
Ч тобы оценить физическое развитие, рост и вес определяю т не
однократно, а систематически. В сомнительны х ситуациях о п ­
ределяют скорость роста.
28 Глава 2

Рисунок 2-1. Физическое развитие девочек с рождения до 36 мес. P. V. V. На-


mill et al. Physical growth: National Center for Health Statistics percentiles. Am. J.
Clin. N utr. 32:607, 1979. D ata from the Fels Research Institute, Wright State Uni­
versity School o f Medicine, Yellow Springs, Ohio. © 1982, Ross Laboratories, Co­
lumbus. OH
Н аблю дение за здоровы м ребенком 29

Рисунок 2-2. Физическое развитие девочек с 2 до 1В лет. P. V. V. Hamill et al.


Physical growth: National Center for Health Statistics percentiles. Am. J. Clin. N utr.
32:607,1979. D ata from the National Center for Health Statistics, Hyattsville, M ary­
land. © 1982, Ross Laboratories, Columbus, OH
30 Глава 2

Рисунок 2-3. Физическое развитие мальчиков с рождения до 36 мес. P. V. V. На-


mill et al. Physical growth: N ational Center for Health Statistics percentiles. Am. J.
Clin. N utr. 32:607,1979. D ata from the Fels Research Institute, Wright State Univer-
city School of Medicine, Yellow Springs, Ohio. © 1982, Ross Laboratories, Colum­
bus, OH
Наблюдение за здоровым ребенком 31

Рисунок 2-4. Физическое развитие мальчиков с 2 до 18 лет. P. V. V. Hamill et al.


Physical growth: National Center for Health Statistics percentiles. Am. J. Clin. Nutr.
32:607,1979. Data from the National Center for Health Statistics, Hyattsville, M ary­
land. © 1982, Ross Laboratories, Columbus, OH
Ф .И .О. врача: Ф .И .О . ребенка:
Д ата обследования: Д ата рождения:
Навыки общения и ухода за собой Возраст, месяцы Возраст, годы

Глава 2
Наблюдение за здоровым ребенком
[5 Следит ги «дом в диалаз.
IСкладывав* руки вместе ывяет ка 4 «артинки
|б Хва гаетпогремушку 119*3нает ь частей теяа
ЕГдадом вне средней линии [|8 Называет I картинку
>м около средней линии I * Комбинирует слова
18 Указывает» 2 Картинки

о «нала», «мама .

Поведение во время теста


!• Комбинирует слоги

* Отдельные звуки

17 Оборачивается на громкий звук Стоит без поддержки


т без поддержки 2 с

[сидит без по;


Садится, подтягиваясь, ее запрокидывая г.

2 4 6 9 12 15 ' ' 1 8 ...............24 ' i ' 3 ' 1 ' 4 1 ' ‘ 5 ' '
Возраст, месяцы Возраст, годы
Рисунок 2-5. Денверский тест психомоторного развития. 1969, 1989, 1990, W. К. Frankenburg, J. В. Dodds. О 1978,
W. К. Frankenburg
34 Глава 2

Примечания
1. П остарайтесь, чтобы ребенок улыбнулся (улыбайтесь ему, разговари­
вайте с ним, помаш ите ему рукой). Не прикасайтесь к нему.
2. Ребенок долж ен см отреть на руки несколько секунд.
3. Родители п ом огаю т двигать зубной щ еткой и вы давливать на нее зуб­
ную пасту.
4. Ребенок не обязан уметь завязы вать ш нурки и застегивать пуговицы
или молнию на спине.
5. М едленно водите игруш кой на расстоянии 20 см над лицом ребенка по
дуге в одну и другую сторону.
6. Ребенок долж ен схватить погремуш ку, когда ей прикасаю тся к тыльной
стороне пальцев или к их кончикам.
7. Ребенок долж ен смотреть, куда делась игруш ка. И груш ку нужно бро­
сить, не двигая рукой.
8. Ребенок долж ен перелож ить кубик из руки в руку, не помогая себе те­
лом или ртом и не кладя кубик на стол.
9. Ребенок долж ен взять ш арик больш им и лю бым другим пальцем.
10. Л иния мож ет отклоняться от проведенной экзаменатором вертикаль­
ной линии не более чем н а 30°.
11. С н ачал а покаж ите больш ой палец и покрутите им одним. Ребенок дол­
жен п овторить то же самое, двигая только больш им пальцем.

12. Ребенокдолж ен 13. К акая длин- 14. Ребенок дол- 15. Пусть снача-
нарисовать лю - нее (не «боль- жен нарисо- ла попытает-
бую замкнутую ше»)? Пере- вать лю бые ся нарисо-
фигуру. Н е счи- верните рису- линии, пересе- вать сам. Ес-
тается, если на- нок и повто- кающиеся по- ли не получи-
рисована беско- рите вопрос. середине. Не лось, покажи-
нечная округ- Ребенок дол- показывайте, те, как это
лая линия. Не жен правиль- как выпол- сделать. Не
показы вайте, но ответить нять задание. называйте
как вы полнять на 3 вопроса Н е называйте изображен-
задание. Н е на- из 3 или на 5 изображен- ную фигуру,
зы вайте изо- из 6. ную фигуру,
браж енную фи­
гуру.
16. Д ве руки и две ноги считаю тся за одну часть.
17. П олож ите кубик в чаш ку и п оболтайте ей около уха ребенка, но так,
чтобы он не видел. П овтори те с другой стороны.
Н аблю дение за здоровы м ребенком 35

18. П окаж ите на картинку, пусть ребенок назовет, кто на ней изображ ен
(отдельные звуки не считаются). Если п равильно названо менее 4 к а р ­
тинок, экзаменатор долж ен сам назвать картинку, а ребенок — п о к а ­
зать ее.

19. Д айте ребенку куклу и попросите: «П окаж и, где у куклы нос, глаза, рот,
руки, ноги, животик, волосы». Д олж ен п равильно ответить на 6 воп р о ­
сов из 8.
20. П оказы вая картинки, спросите: «К то летает? К то го во р и т „м яу“? К то
разговаривает? К то лает? К то скачет?» Д олж ен правильн о ответить на
2 вопроса из 3 или на 4 из 5.
21. Спросите: «Что ты делаеш ь, когда тебе холодно? К о гда ты устал? К огда
ты голоден?» Д олжен правильно ответить на 2 воп роса из 3.
22. Спросите: «Ч то ты делаеш ь с чаш кой? Д ля чего нужен стул? Д ля чего
нужен карандаш ?» В ответе долж ны прозвучать слова, обозначаю щ ие
действия.
23. Ребенок должен вслух считать квадратики.
24. Попросите: «П олож и кубик на стол; под стол; передо мной; за мной».
Должен правильно вы полнить 4 действия из 4. Не п ом огайте жестами,
движениями головы или глаз.
25. Спросите: «Что такое мяч? Ч то такое озеро? Ч то такое стол? Ч то такое
дом? Ч то такое банан? Ч то такое занавеска? Ч то такое забор? Ч т о такое
потолок?» О твет правильны й, если н азвано назначение, ф орм а, из чего
сделано или к чему принадлеж ит (например, банан — это фрукт, а не
просто желтый). Должен правильно ответить на 5 вопросов из 6 или на
7 из 8.
26. Спросите: «Л ош адь больш ая, а м ы ш к а ___ ? О гонь горячий, а л е д ___ ?
С олнце светит днем, а л у н а ___ ?» Д олж ен п равильно ответить на два во ­
проса из трех.
27. Ребенок может опираться на стену или перила, но без посторонней п о ­
мощи. П олзти нельзя.
28. Ребенок должен бросить мяч на 1 м, в руки экзаменатора.
29. Ребенок должен прыгнуть из полож ения стоя на 20 см (до черты).
30. П опросите пройти вперед так, чтобы пятка бы ла не дальш е 3 см от нос­
ка: t O a S C C D C O Экзаменатор может показать, как это сделать.
Ребенок должен сделать 4 шага.
31. Н а втором году жизни половина детей не слушается.
36 Глава 2

Таблица 2-1. Средний возраст ф орм ирования основных навыков


1 мес Грубые движения Лежа на животе, поднимает голову
Речь Улыбается (6 нед)
2 мес Г рубые движения Лежа на животе, приподнимается на руках
Тонкие движения Следит взглядом за предметами, находящимися перед
глазами
Речь Гулит (воркует)
3 мес Г рубые движения Лежа на животе, приподнимается на локтях
Тонкие движения Следит взглядом в диапазоне 180°
М оргает в ответ на зрительный раздражитель
4 мес Г рубые движения Лежа на животе, приподнимается, опираясь на ладо­
ни
Переворачивается с живота на спину
Речь О борачивается на голос
Громко смеется (4,5 мес)
5 мес Г рубые движения Переворачивается со спины на живот
П ытается ползать
Тонкие движения Х ватает погремушку
Речь О борачивается на звуки
6 мес Г рубые движения Сидит без поддержки
Тонкие движения Берет предметы одной рукой
Речь И митирует речь (лепечет)
7 мес Грубые движения Садится (7,5 мес)
Тонкие движения Пытается брать мелкие предметы
8 мес Г рубые движения П олзает
Встает, держась за опору
Тонкие движения Берет мелкие предметы
И зучает погремушку
Речь П онимает слово «нет»
Произносит «папа», «мама» неосознанно
9 мес Тонкие движения Стучит кубиками
Звенит погремушкой
Речь Ж естикулирует
10 мес Речь Н азы вает родителей «папа», «мама»
11 мес Тонкие движения Берет мелкие предметы большим и указательным
пальцами
Речь Произносит первое слово (помимо «папа», «мама»)
12 мес Г рубые движения Самостоятельно ходит
Тонкие движения Кладет мелкие предметы в бутылку
Умышленно бросает предметы
Черкает карандаш ом
Наблюдение за здоровы м ребенком 37

Таблица 2-1. Окончание


Речь П роизносит слова осмысленно, но речь непонятная
Навыки общения и И грает с куклой
ухода за собой Пьет из чашки
П омогает одевать себя
15 мес Г рубые движения Бегает
Тонкие движения Высыпает мелкие предметы из бутылки
Речь П равильно называет 4— 6 предметов, когда ему ука­
зывают на них
18 мес Тонкие движения Рисует каракули
Использует предметы в качестве инструментов
Строит башню из трех кубиков
Речь Знает название трех частей тела
Н азывает предмет на картинке
Узнает членов семьи
Употребляет 7—20 слов
Речь понятная (16 мес)
Навыки общения и Пользуется ложкой
ухода за собой
21 мес Речь Комбинирует два слова
Употребляет 50 слов
Н аходит нужную картинку
Тонкие движения Строит в ряд три кубика
24 мес Речь Строит предложения из двух слов
О развитии грубых движений, навыков общения и ухода за собой узнают из беседы с
родителями. Для оценки тонких движений ребенок должен выполнить задания. Речевое
развитие оценивают со слов родителей и при обследовании.
R. Dershewitz (Ed.). Ambulatory Pediatric Care. Philadelphia: Lippincott, 1988.

2. Оценка психомоторного развития


За психомоторны м развитием (грубые и тонкие движ ения,
речь, навыки общ ения и ухода за собой) следят с помощ ью
п ростых тестов, наприм ер денверского теста (см. рис. 2-5).
При выявлении отклонений ребенка обследую т более т щ а ­
тельно. С окращ енны й вари ан т денверского теста заним ает
всего 5— 7 мин. В табл. 2-1 приведен средний возраст ф орм и ­
рования основных навыков.
3. Скрининг
С крининг п роводят для диагностики заболеваний на ранней,
бессимптомной стадии. П оскольку родители обы чно зам еча­
ют наруш ения до того, как они станут очевидны ми для врача,
лучший метод скрининга — п одробны й расспрос родителей.
Н иже перечислены заболевания, которы е мож но вы явить при
скрининге.
а. Физикальное исследование
1) Косоглазие.
38 Глава 2

2 ) С ердечны е шумы.
3) О бъемные образования в брю ш ной полости.
4) О ртопедические отклонения (например, врожденный
вывих бедра).
5) А ртериальная гипертония.
6) Заболевания зубов.
7) Сниж ение остроты зрения и слуха.
б. Простейшие лабораторные и инструментальные исследо­
вания, направленны е на выявление:
1) снижения остроты зрения и слуха;
2) туберкулеза;
3) анемии;
4 ) отравления свинцом;
5) лейкоцитурии.
4. Иммунизация. С хема ранней иммунизации детей предложена
А мериканской академией педиатрии. В 1992 г. в схему имму­
низации были вклю чены вакцины против Н. influenzae типа В
и гепатита В (см. табл. 2-2). Н едонош енны м и маловесным но­
ворож денны м после выписки дополнительно назначаю т жи­
вую полиомиелитную вакцину (трехвалентная вакцина для
приема внутрь). В табл. 2-3 приведена схема первичной имму­
низации детей, не иммунизированны х на первом году жизни.
Д етям старш е 6 лет, как и взрослы м, вместо А К Д С лучше вво­
ди ть А Д С. Схему иммунизации часто пересматриваю т; изме­
нения м ож но найти в периодических изданиях (M .M .W .R. Re­
p o rt o f the C om m ittee on Infectious Diseases).
а. Информированное согласие. Родителям объясняю т пре­
имущ ества и побочны е эффекты иммунизации. Важно не
просто получить письменное согласие родителей, но и
удостовериться в том, что вас поняли. Письменное согла­
сие вносят в медицинскую карту.
б. Иммунизация в особых случаях
1) При остром заболевании с повышением температуры
тела иммунизацию отклады ваю т. П ри легком недомо­
гании без лих о р адки (н апр и м ер , инфекции верхних ды ­
хательных путей) иммунизацию проводят вовремя.
2) Если о предшествующей иммунизации ничего не из­
вестно, ребенка считаю т неиммунизированным и про­
водят иммунизацию по обы чной схеме.
3) Отсроченное введение вакцины не снижает иммунный
ответ, поэтому дополнительная вакцинация не требует­
ся. Не следует давать сниженную дозу — возможен не­
достаточны й иммунный ответ или повыш ение чувстви­
тельности к инфекции.
4) Если в анамнезе — анафилактоидная реакция на вакци­
ну, иммунизацию проводят только после кожных проб.
в. Противопоказания к живым противовирусным вакцинам
(полиом иелитная вакцина, вакцина против кори, эпидеми­
ческого п ар о ти та и краснухи).
Наблюдение за здоровым ребенком 39

Таблица 2-2. Схема ранней иммунизации детей


Возраст Вакцина3 П римечания
Новорож­ Против гепатита В
денные
2 мес АКДС, живая полиомие- В эндемических районах А КДС и живую
литная вакцина, против полиомиелитную вакцину назначают с
Н. influenzae типа В, про­ 4 нед жизни; вакцину против гепатита В
тив гепатита В вводят в возрасте 1—2 мес, в зависимости
от наличия HBsAg у матери (см. ниже, п.4.к)
4 мес АКДС, живая полиомие- Очередную дозу живой полиомиелитной
литная вакцина, против вакцины даю т через 2 мес после предыду­
Н. influenzae типа В щей
АКДС, против Н. influen­ Ж ивую полиомиелитную вакцину назна­
zae типа В, против гепати­ чают в эндемических районах; вакцину
та В, иногда — живая по- против гепатита В вводят в возрасте 6-—
лиомиелитная вакцина 18 мес, в зависимости от наличия H BsAg у
матери (см. ниже, п. 4.к)
15 мес Против кори, эпидемиче­ А КДС и живую полиомиелитную вакцину
ского паротита и краснухи, назначаю т в возрасте 15 или 18 мес
против Н. influenzae типа В
15— 18 мес АКДС, живая полиомие- М ожно назначать одновременно с вакци­
литная вакцина ной против кори, эпидемического пароти­
та и краснухи, вакциной против Н. influen­
zae типа В; вместо обычной вакцины про­
тив коклю ш а можно применять субъеди-
ничную вакцину в 15— 18 мес и 4 года
4— 6 лет6 АКДС, живая полиомие- Н азначаю т либо перед, либо сразу после
литная вакцина поступления в детский сад или школу
-12 лет Против кори, эпидемиче- Если вторую дозу не ввели раньш е
ского паротита и краснухи
14— 16 лет А Д С В П овторяю т каждые 10 лет
Report of the Committee on Infectious Diseases, 22nd ed. 1991.
Живая полиомиелитная вакцина — это аттенуированная вакцина для приема внутрь, со­
держащая полиовирусы 1, 2 и 3-го типов.
а Информация о хранении и применении вакцины указана в инструкции, приложенной
производителем.
6 Можно иммунизировать до 7-летнего возраста.
в АДС содержит взрослую дозу столбнячного анатоксина и сниженную дозу дифтерий­
ного анатоксина.

1) Иммунодефициты, в том числе вторичные (вследствие


лучевой или химиотерапии, лечения кортикостероида­
ми). Зараж енны м В И Ч нужно вводить вакцину против
кори, эпидемического п ар о ти та и краснухи, поскольку
для них корь опаснее, чем вакцинация. Б ольны м с им­
мунодефицитом и детям, прож иваю щ им с ними, п о ка­
зана инактивированная полиом иелитная вакцина (для
п/к введения).
В стационарах полиомиелитную вакцину не назначаю т
40 Глава 2

Таблица 2-3. Схема иммунизации детей, не иммунизированных на первом


году жизни
Сроки Вакцина Примечания
Начало иммунизации до 7 лет
Первое посещение АКДС живая полиомие- Вакцину против кори, эпидеми­
литная вакцина; против ческого паротита и краснухи
кори, эпидемического па­ вводят детям старше 15 мес; про-
ротита и краснухи; против водят туберкулиновую пробу
Н. influenzae типа В” (см. гл. 14, п. Ш.П.2.6)
Через 2 мес после А КДС, живая полиомие- Вторую дозу вакцины против
первого посещения литная вакцина, против Н. influenzae типа В вводят толь­
Н. influenzae типа В ко детям младше 15 мес
Через 4 мес после АКДС, иногда — живая Ж ивую полиомиелитную вакци­
первого посещения полиомиелитная вакцина ну назначают в эндемических
районах
Через 10— 16 мес по­ АКДС, живая полиомие­ Ж ивую полиомиелитную вакци­
сле первого посеще­ литная вакцина ну назначают, если ребенок еще
ния не получил 3 дозы вакцины
В возрасте 4— 6 лет А КДС, живая полиомие­ Если во время предыдущего на­
литная вакцина значения АКДС и живой полио-
миелитной вакцины ребенку еще
не исполнилось 4 года
В 11— 12 лет П ротив кори, эпидемиче­
ского паротита и краснухи
Через 10 лет АДС П овторяю т каждые 10 лет
Начало иммунизации после 7 лет
П ервое посещение АДС; живая полиомиелит-
врача ная вакцина; против кори,
эпидемического паротита
и краснухи
Через 2 мес после АДС, живая полиомиелит­
первого посещения ная вакцина
Через 8— 14 мес по­ АДС, живая полиомиелит­
сле первого посеще- ная вакцина

В возрасте 11— 12 лет П ротив кори, эпидемиче­


ского паротита и краснухи
Через 10 лет АДС П овторяю т каждые 10 лет
Report of the Committee on Infectious Diseases, 22nd ed. 1991.
a Детям в возрасте от 15 мес до 7 лет вместо обычной вакцины против коклюша можно
вводить субъединичную вакцину.
6 Вакцину против Н. influenzae типа В при необходимости вводят одновременно с АКДС
(в разные места). Первые три дозы АКДС можно вводить с интервалами 1—2 мес.
поэтому у детей в возрасте 2 лет и старше допустима следующая схема иммунизации:
при первом посещении — АКДС, живая полиомиелитная вакцина и вакцина против
кори, эпидемического паротита и краснухи, через 1 мес — АКДС и вакцина против
Н. influenzae типа В, еще через 1 мес — АКДС и живая полиомиелитная вакцина, через
10— 16 мес после первого посещения — АКДС и живая полиомиелитная вакцина.
Н аблюдение за здоровым ребенком 41

из-за опасности передачи вакц ин н ого вируса грудному


ребенку с ослабленным иммунитетом. П ри приеме к о р ­
тикостероидов через день в низких и средних дозах, а
также при кратковрем енном курсе лечения этими п ре­
паратам и (например, при бронхиальной астме) имму­
низацию разреш аю т.
2) Беременность
г. Противопоказания к вакцинации против коклюша
1) Абсолютные
а) Развитие энцефалопатии в течение 7 сут после пре­
дыдущ его введения А К Д С .
б) Появление эпилептических припадков в течение 3 сут
после первого введения А К Д С .
в) К рик или плач на протяж ении 3 ч и более или не­
обы чны й пронзительны й крик, возникш ие в течение
48 ч после первого введения А К Д С .
г) Развитие ш ока в течение 48 ч после введения А К Д С .
Д) П овы ш ение температуры до 40,5°С и выше в течение
48 ч после введения А К Д С (если другие причины ис­
ключены).
е) Тяж елая аллергическая реакция на вакцину.
2) Относительные (отсрочка иммунизации)
а) Н еврологические расстройства.
б) Эпилептические припадки в анамнезе, если они воз­
никли недавно или плохо поддаю тся лечению . Э пи­
лептические припадки в семейном анамнезе к п ро ти ­
вопоказаниям не относятся.
д. Наиболее частые побочные эффекты иммунизации. Родите­
лей надо предупредить, что побочные эффекты иммунизации
менее опасны, чем заболевания, которы е она предупреждает.
1) Вакцина против коклюша (см. п. г).
2) Вакцина против кори, эпидемического паротита и крас­
нухи. И ногда на 6— 10-е сутки после введения вакцины
повыш ается тем пература до 39,4°С и более; повыш ение
температуры сохраняется 1— 2 сут. В озмож ны преходя­
щие артралгии и сыпь.
3) Вакцина против Н. influenzae типа В. Возмож на легкая
местная реакция (эритема, отек), которая исчезает в те­
чение 24 ч. О бщ ие реакции редки.
4) Живая полиомиелитная вакцина. К райне редко возни­
кает полиомиелит.
5) Инактивированная полиомиелитная вакцина. В озмож ­
на легкая реакция в месте инъекции.
е. Естественный иммунитет. Дети, перенесшие коклю ш , корь,
эпидемический п ароти т и краснуху, приобретаю т к ним по­
ж изненный иммунитет. И ммунизация против этих заболе­
ваний им не требуется. Д ети младш е 2 лет, перенесшие ин­
фекцию, вы званную Н. influenzae типа В, не приобретают
иммунитет, поэтому им необходима вакцинация.
42 Глава 2

Таблица 2-4. Д о з ы в а к ц и н п р о т и в ге п а т и т а В
Вакцина
Рекомбивакс НВ Энджерикс-В
Г рудные дети, у матерей которых не обнаружен 0,25 мл 0,5 мл
HBsAg, и дети младше 11 лет
Г рудные дети, у матерей которых обнаружен 0,5 мл 0,5 мл
HBsAg (одновременно с вакциной вводят имму­
ноглобулин против гепатита В)
Дети и подростки в возрасте 11— 19 лет 0,5 мл 1 мл
Лица старше 20 лет 1 мл 1 мл
Больные с иммунодефицитом и больные на диализе 1 мл 2 мл
Report of the Committee on Infectious Diseases, 22nd ed. 1991.

ж . О дновременное введение А К Д С , полиомиелитной вакци­


ны (живой или инактивированной), вакцины против кори,
эпидемического пароти та и краснухи и вакцины против
Н. influenzae типа В не вы зывает осложнений (M .M .W .R.
37:13— 16, 1988). М еста инъекций долж ны быть разными.
з. И спользование вакцины против Н. influenzae типа В, ассо­
циированной с дифтерийны м анатоксином, не предупреж­
дает дифтерию . О бязательно вводят и А К ДС .
и. Пневмококковая вакцина. 23-валентная пневмококковая
вакцина содерж ит полисахаридны е антигены 23 серотипов
пневм ококков. П очти все случаи пневмококкемии и менин­
гита у детей обусловлены этими возбудителями. П невмо­
кокковая вакцина не рекомендуется детям младше 2 лет,
поскольку иммунный ответ у них непредсказуем. Тем не ме­
нее у детей с вы соким риском пневмококковой инфекции
(при серповидноклеточной анемии, нефротическом син­
дроме, лечении лим ф огранулем атоза цитостатикам и, после
спленэктомии) вакцинация обязательна.
к. Вакцина против гепатита В. В С Ш А разреш ено примене­
ние двух рекомбинантны х вакцин — Рекомбивакс НВ и
Энджерикс-В. Их эффективность превыш ает 90%, а побоч­
ное действие м инимально (чаще всего •— болезненность в
месте инъекции). Вакцины вводят в/м. Раньш е вакцинацию
проводили только в группе риска гепатита В. Ниже кратко
описаны современные рекомендации:
1) Всех беременных обследую т на носительство HBsAg.
2) Всем новорож денны м проводят вакцинацию против ге­
пати та В (дозы — см. табл. 2-4).
а) Если у матери не обнаружен HBsAg, первую дозу вво­
дят перед выпиской из роддома (1— 2-е сутки жизни),
вторую — в 1— 2 мес, третью — в 6— 18 мес. Не имму­
низированным при рождении все три дозы вводят до
18 мес. М инимальный промежуток между первыми
Н аблю дение за здоровы м ребенком 43

Таблица 2-5. Группы риска г епатита В (вакцинацию проводят в лю бом во з­


расте)
Больные гемофилией и другие лица, которым переливают кровь
Инъекционные наркоманы
Лица, имевшие половые контакты с двумя и более партнерами за последние 6 мес
или недавно перенесшие венерическое заболевание
М ужчины-гомосексуалисты
Члены семьи носителя вируса гепатита В
Половые партнеры носителя вируса гепатита В
Члены семьи лиц, относящихся к группам риска гепатита В
Персонал и дети, живущие в интернатах для умственно отсталых
Персонал дневных стационаров и школ для умственно отсталых детей, если среди
детей есть носитель вируса гепатита В; вакцинация может быть показана и всем
детям, посещающим эти учреждения
Больные на гемодиализе
Медицинские работники и другие лица из групп профессионального риска гепати­
та В
Лица, выезжающие в эндемические районы на срок более 6 мес
Лица, длительно находящиеся в исправительных учреждениях
Report of the Committee on Infectious Diseases, 22nd ed. 1991.

двумя дозами 1 мес, между второй и третьей — 3 мес.


Д ругая схема вакцинации — в 2, 4 и 6— 18 мес — ис­
пользуется реже, но вполне приемлема при условии,
что у матери H B sA g не обнаруж ен.
б) Если у матери обнаружен HBsAg, н оворож денного
иммунизирую т сразу после рож дения. П ом и м о вак­
цины как мож но раньш е вводят одну дозу им м уно­
глобулина против гепатита В. Вторую дозу вакцины
вводят в возрасте 1 мес, третью — в 6 мес. Н а 9-м ме­
сяце ж изни п роводят серологическое исследование.
Если титр антител к H B sA g меньше 10 м М Е/м л, д о ­
полнительно вводят 1— 2 дозы вакцины.
в) Если мать не обследовали на носительство HBsAg,
сразу после рождения ребенку вводят вакцину по схе­
ме, описанной выше в п. б. Если мать впоследствии
оказалась носительницей HBsAg, новорожденному
вводят также иммуноглобулин против гепатита В.
3) Вакцинация против гепатита В показана детям, подрост­
кам и взрослым из групп риска гепатита В (см. табл. 2-5).
4) По возмож ности вакцину вводят всем подросткам.
5) Вакцину против гепатита В мож но назначать одн овре­
менно с А К Д С , ж ивой полиом иелитной вакциной, вак­
цинами против Н. influenzae типа В, кори, эпидемиче­
ского пароти та и краснухи. В акцины не смеш иваю т. Их
мож но вводить в одно и то же бедро или плечо на р ас­
стоянии не менее 3 см друг от друга.
л. Вакцина против вируса varicella-zoster. Р азр або тан а ж и­
вая аттенуированная вакцина против вируса varicella-zoster.
44 Глава 2

В клинических исследованиях у здоровы х детей и взрослых


ее эффективность превыш ает 90%. У детей с лейкозом вак­
цина предупреж дает ветряную оспу или облегчает ее тече­
ние; сероконверсия наблю дается в 80% случаев (Pediatrics
78:742— 747, 1986). Вскоре, вероятно, будет разреш ено ее
ш ирокое применение.
м. Субъединичная вакцина против коклюша одобрена FDA.
Клинические испы тания показали, что частота побочных
эффектов у субъединичной вакцины ниже, чем у обычной.
Субъединичную вакцину не рекомендуется вводить детям
до 15 мес, поэтому при иммунизации в 2, 4 и 6 мес следует
использовать обы чную вакцину против коклюш а. При ре­
вакцинации в 18 мес и 5 лет возможен вы бор между до р о­
гой, но вы зываю щ ей меньше побочных эффектов субъеди­
ничной вакциной и обы чной вакциной, которая примерно
вдвое дешевле.
5. Рекомендации родителям
а. Перед родами. П едиатр знакомится с будущими родителя­
ми, обсуж дает с ними уход за ребенком, вскармливание (ес­
тественное или искусственное), воспитание, меры безопас­
ности (пож арная сигнализация, безопасная кроватка, дет­
ское сиденье в машине). Если родители настаиваю т на об­
резании, следует объяснить его риск и преимущества.
б. Сразу после рождения (на 1— 2-й неделе жизни). Убежда­
ются, что новорож денны й здоров и достаточно прибавил в
весе. И ногда родителям необходима м оральная поддержка.
в. В 2 мес. Убеждаются, что ребенку хватает грудного м оло­
ка или питательной смеси без докорм а и пищевых добавок
(см. п. И.Б.1 .а).
г. В 4 мес. О бсуж даю т включение в рацион твердой пищи
(см. п. П.Б.1.В). трудности, возникаю щ ие при прорезы ва­
нии зубов (см. п. II.Б.3), профилактику несчастных случаев
(см. табл. 2-6).
д. В 6 мес. П роверяю т психомоторное развитие: может ли ре­
бенок сидеть без поддержки, держ ать предметы, имитиро­
вать речь (лепетать). Уделяют внимание профилактике не­
счастных случаев (см. табл. 2-6), даю т номер телефона ток­
сикологического центра, снабж аю т рвотными средствами.
е. В 9—12 мес. Ребенка приучаю т есть самостоятельно (дер­
ж ать в руках хлеб, печенье) и пить из чаш ки, он становится
более независимым. П роф илактика несчастных случаев —
см. табл. 2-6.
ж. В 1,5—2 года. О бсуж даю т приучение к горш ку, к дисципли­
не (установление пределов дозволенного), вспышки гнева
или раздраж ения, свойственны е детям этого возраста и
обусловленные стремлением к самостоятельности.
Б. Общие вопросы ухода за ребенком
1. Вскармливание. В опросы вскармливания нужно обсудить с
родителями еще до родов.
Наблюдение за здоровы м ребенком 45

Таблица 2-6. П р о ф и л а к т и к а н ес ч ас тн ы х с л у ч а ев у д етей


Возраст и причины П рофилактика
несчастных случаев
0—6 мес
Автомобильные Для ребенка до 3 лет используйте в машине детское крес­
аварии ло, позже — ремни безопасности
Несчастные случаи Кроватка должна соответствовать требованиям безопас­
в кроватке ности; во избежание асфиксии не кладите в кроватку по­
душек
Ожоги, пожар Установите пожарную сигнализацию (детектор дыма);
температура горячей воды не должна превышать 50°С
6—12 мес
Падения Установите ограждение, чтобы ребенок не мог добрать­
ся до лестниц и дверей, закры вайте окна на щ еколды, ис­
пользуйте жалюзи
Аспирация инородного В игрушках не должно быть мелких съемных частей; сле­
тела дите, чтобы на полу не валялись монеты, пуговицы, гвоз­
ди и т. д.
Электротравма Используйте электрические розетки с пластиковыми
крышками
Отравления (при извра­ Помните, что краска на стенах и потолке, а такж е садо­
щении аппетита) вый грунт могут содержать свинец
Выпадение из Расстояние от матраса до верхнего края стенки кроватки
кроватки должно быть не меньше 53 см
1—2 года
Ожоги Горячие напитки ставьте подальш е от края стола; по воз­
можности пользуйтесь только задними конфорками пли­
ты; храните спички в недоступном для детей месте
Отравления Все лекарственные, чистящие и другие химические сред­
ства держите запертыми, в недоступном для детей месте;
дома нужно иметь рвотные средства и номер телефона
токсикологического центра
Автомобильные аварии Ребенок младше 2 лет еще не может управлять двухко­
(наезды) лесным велосипедом, роликовыми коньками, роликовой
доской и даже некоторыми трехколесными велосипеда­
ми; следите за ребенком, если он играет недалеко от до­
роги или позволяйте играть только во дворе
2—4 года (те же, что и в 1—2 года)
Ожоги, пожар Обучите ребенка правилам поведения при пожаре, в пер­
вую очередь, как сбить с себя огонь («падай и катайся по
земле»)
Школьный возраст
Спортивные травмы Занятия спортом должны проходить под руководством
взрослых; необходимо пользоваться защитным оснаще­
нием
46 Глава 2

а. Естественное вскармливание. Врач или медсестра могут


п ом очь в освоении методики кормления грудью.
1) Частота кормлений определяется потребностями ре­
бенка. В первые 2— 3 нед ребенка обы чно кормят каж ­
дые 2— 3 ч. П родолж ительность кормления из одной
м олочной железы — 5— 10 мин. Ч тобы лактация и объ­
ем потребляем ого м олока были постоянными, мать
долж на давать первой то одну, то другую молочную же­
лезу. П ри переклады вании от одной молочной железы к
другой, а иногда и чаще, нужно, чтобы ребенок отры г­
нул воздух. В первые 2— 5 сут молока вы рабатывается
немного; молодую мать следует заверить, что количест­
во м олока увеличится, если она будет продолж ать при­
клады вать н оворож денного к груди.
2) Болезненность сосков чащ е всего беспокоит в первое
время. В первые 2— 3 сут рекомендуется сократить дли­
тельность кормлений, ополаскивать соски только чис­
той водой. М ож но изменить положение ребенка для
улучш ения захвата соска — это уменьш ит боль и пре­
д о твр ати т растрескивание сосков.
3 ) Нагрубание молочных желез начинается на 2— 3-и сут­
ки после родов. Рекомендуется носить поддерживаю ­
щий бю стгальтер, использовать компрессы (сначала хо­
лодные, если облегчение не наступает — теплые), при­
н им ать анальгетики.
4) Если м олочны е железы не опорож няю тся, на 3— 4-е сут­
ки после р одов происходит их переполнение. Его мож ­
но устранить ручным сцеживанием.
5) П ри естественном вскармливании через 2— 3 нед ребе­
нок н абирает вес, которы й был при рождении. Если че­
рез 2 нед прибавка веса недостаточна, следует пона­
блю дать за м атерью и ребенком во время кормления.
М ож но уменьш ить частоту кормлений, чтобы мать
м огла отды хать; иногда это нормализует лактацию . Ч е­
рез несколько суток ребенка снова взвешивают.
6) Физиологическая желтуха чаще встречается при есте­
ственном вскармливании. К ак правило, она возникает с
началом кормлений и достигает максимума на 10— 14-е
сутки жизни. Следует исклю чить другие причины жел­
тухи. П ри угрож аю щ е вы соком уровне билирубина
(20 мг% и более) кормление грудным молоком прекра­
щ аю т н а 24— 48 ч. В это время нужно сцеживать м оло­
ко, чтобы л актац ия не уменьшилась. После падения
уровня билирубина естественное вскармливание возоб­
новляю т. Впоследствии билирубин больш е не достига­
ет столь вы сокого уровня. П ри ф изиологической желту­
хе на фоне кормления грудным молоком билирубино-
вая энцеф алопатия не развивается, поэтому от естест­
венного вскарм ливания отказы ваться не следует.
Наблюдение за здоровым ребенком 47

Таблица 2-7. Д о б а в к и ф т о р а а
Содержание ф тора в питьевой воде, мг/л
< 0,3 0,3—0,7 > 0,7
Возраст11 Д оза фтора, мг/сутб
От 2 нед до 2 лет 0,25 0 0
2— 3 года 0,5 0.25 0
3— 16 лет 1 0,5 0
Pediatric Nutrition Handbook. Evantson, IL: American Academy of Pediatrics, 1985.
a Американская стоматологическая ассоциация рекомендует назначать добавки фтора с
рождения до 13 лет.
6 В 2,2 мг фторида натрия содержится 1 мг фтора.

7) Докорм питательными смесями вводят после установ­


ления режима кормлений (на 3— 6-й нед). Н уж но пом ­
нить: чем меньше отсасывается молока, тем меньше л а к ­
тация. П оэтому смесь даю т после кормления грудью,
чтобы сохранить сосание, стимулирующее лактацию .
8) Если мать работает, ребенка мож но кормить сцеженным
грудным молоком. Грудное молоко можно хранить в хо­
лодильнике в течение 24 ч, а в заморож енном виде — до
2 нед. М олоко сцеживаю т через 1— 2 ч после кормления
или из той молочной железы, к которой ребенка не при­
кладывали. Естественное вскармливание прекращ аю т
постепенно, чтобы избежать болезненного переполнения
молочных желез: раз в несколько суток одно кормление
грудным молоком заменяю т кормлением смесью.
9) При естественном вскармливании дополнительно даю т
фторсодержащие капли (дозы — см. табл. 2-7). Вопрос
о назначении витамина D спорный. О бы чно используют
поливитамины, содержащ ие витамин D (400 МЕ/сут),
витамин А (1500 М Е/сут) и витамин С (50 мг/сут). Д о 4—
6 мес другие пищевые добавки не требуются. П ротиво­
показания к естественному вскармливанию изложены в
книге J. P. Cloherty, A. R. Stark (Eds.). M anual o f N eo n a­
tal C are (3rd ed.). Boston: Little, Brown, 1991. Перечень ле­
карственных средств, запрещенных кормящей матери, —
см. табл. 2-8 и 2-9.
б. Искусственное вскармливание
1) Смеси на основе коровьего молока, содерж ащ ие желе­
зо (12 мг/л), применяю т в первые 9— 12 мес жизни. Если
порош ковы е или концентрированны е смеси разводят
водой с достаточны м содерж анием ф тора, до бавки ф то­
ра не назначаю т. Если же ребенка корм ят смесями, го ­
товы ми к употреблению или разведенны м и водой с не­
достаточны м содержанием ф тора, дополнительно даю т
фторсодерж ащ ие капли (см. табл. 2-7).
48 Глава 2

Таблица 2-8. Л е к а р с т в е н н ы е ср е д с т в а и д р у ги е в ещ е ств а, п р о т и в о п о к а з а н ­


ны е корм ящ ей м атери
П репарат Действие
Амфетамины Раздражительность, нарушения сна
Бромокриптин П одавление лактации
Героин П ривыкание
Доксорубицин, мето­ П одавление иммунитета
трексат. циклофосфа- Возможны нарушение физического развития и канцеро­
м ид,циклоспорин генный эффект
Циклофосфамид и метотрексат вызывают нейтропению
Кокаин Кокаиновая интоксикация
Н икотин (курение) Подавление лактации
Ш ок, рвота, понос, тахикардия, беспокойство
Соли лития Уровень препарата в крови ребенка составляет 1/3— 1/2 те­
рапевтического уровня в крови матери
Ф енциклидин Галлюцинации
Эрготамин Рвота, понос, судороги
American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. Transfer of drugs and other chemicals
into human milk. Pediatrics 84:924, 1989.

2) Смеси на основе сои показаны детям с наследственной


предрасполож енностью к аллергии. Все соевые смеси
содерж ат железо, поэтому его не надо назначать допол­
нительно.
3) Большинству новорожденных необходимо около 150 г/кг
смеси в сутки, поскольку их суточная энергетическая
потребность составляет 100 ккал/кг, а калорийность
смесей — 20 ккал/30 г. Грудным детям редко требуется
более 960 г смеси в сутки, так как с возрастом энергети­
ческие потребности несколько уменьшаются и появля­
ются другие источники питательных веществ.
4) Цельное коровье молоко можно давать с 9— 12 мес при
условии, что треть суточного количества калорий ребе­
нок получает с прикормом, содержащим достаточно же­
леза и витамина С. Обезжиренное коровье молоко реко­
мендуется детям старш е 2 лет, поскольку до этого возрас­
та 30— 40% калорий долж но поступать в виде жиров.
в. Прикорм
1) Твердую пищ у вклю чаю т в рацион с 3— 6 мес, когда ре­
бенок уже хорош о держ ит голову, умеет вы раж ать го­
ло д и насыщение, прячет язык. К роме того, прикорм на­
значаю т детям, которы м требуется более 960 г/сут сме­
си или слиш ком частые кормления, а такж е тем, у кого
вес с м ом ента рож дения удвоился.
2) В качестве первого прикорм а лучше всего давать обога-
Наблю дение за здоровы м ребенком 49

Таблица 2-9. Л е к а р с т в е н н ы е ср е д с т в а и д р у г и е в ещ е ств а, к о т о р ы х к о р м я ­


щ ей м ат ер и сл ед у ет и з б е га т ь
Препарат Действие
Аспирин и другие М етаболический ацидоз (зависит от дозы), тромбоци-
салицилаты топатия, сыпь
Г аллюциногены Действие на ребенка неизвестно
Клемастин Сонливость, раздражительность, отказ от пищи, прон­
зительный крик, ригидность затылочных мышц
Примидон Седативный эффект; вялое сосание
Ф енобарбитал Седативный эффект; метгемоглобинемия; после прекра­
щения поступления препарата с молоком — синдром
Уэста (инфантильные спазмы)
American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. Transfer of drugs and other chemicals
into human milk. Pediatrics 84:924—936, 1989.

щенные железом каш и. Затем в рацион вклю чаю т п р о ­


терты е овощ и и фрукты. Ч то бы вы явить непереноси­
мость того или иного вида пищ и или аллергические ре­
акции, новые продукты даю т с интервалам и 2— 4 сут.
3) Н а первом году ж изни аллергические реакции и непере­
носимость пищи встречаю тся редко. Тем не менее при
аллергии в семейном анамнезе такие продукты , как яич­
ный белок, цитрусовые, клубника, ш околад, ры ба,
вклю чаю т в раци он позднее. Чем позж е ребенок под­
вергнется воздействию аллергена, тем легче аллергиче­
ская реакция.
4) Детям старше 6 мес уже нравится есть самостоятельно,
хотя пользоваться лож кой они начинаю т только с 15 мес.
5) Н а втором году ж изни раци он долж ен бы ть достаточно
р азнообразны м , вклю чаю щ им все основны е виды п р о ­
дуктов.
6) В отдельны е периоды дети едят меньш е обы чного: в 7—
9 мес, когда они начинаю т есть сам остоятельно; в 2—
3 года, когда стремятся к больш ей независимости, и в
5— 6 лет. Родителей м ож но успокоить, п родем онстри ­
ровав достаточную п рибавку веса по ди аграм м ам физи­
ческого развития. Насильственное кормление недо­
пустимо.
2. Плач. Родители долж ны знать, что здоровы й ребенок мож ет
плакать около 4 ч в сутки, иногда без видимой причины. Через
некоторое время они н ачинаю т понимать, что озн ачает плач,
а. Кишечные колики встречаются у 10— 15% грудных детей,
чаще всего в возрасте от 3 нед до 3 мес. К ак правило, этим
термином обозначаю т приступообразную боль в животе, но
иногда — лю бой необъяснимый приступ сильного плача.
1) Обследование. Упорный п лач свидетельствует о недо­
могании. Следует исклю чить голод, заглаты ван ие воз-
50 Глава 2

духа, непереносимость м олока, острое заболевание. Ти­


пичная картина кишечной колики: спокойный и безмя­
тежный малыш внезапно начинает кричать, подтягива­
ет колени к животу; иногда отходят газы или кал. П ри­
ступ продолж ается от 10 мин до 2 ч.
2 ) Лечение
а) Н ельзя перекармливать или недокарм ливать ребен­
ка. П осле кормления ребенку даю т отрыгнуть воз­
дух. П ри кормлении из бутылочки мож но расш и­
ри ть отверстие в соске, что облегчит ток жидкости и
предупредит заглаты вание воздуха.
б) Ребенок утешится, если его взять на руки и поти­
хоньку укачивать, ласково с ним разговаривая. И но­
гда пом огает прогулка в коляске.
в) Беспокойный и часто плачущий ребенок тревожит
родителей; они считают, что плохо справляются со
своими обязанностями. Убедите их, что, если утешить
ребенка не удается, его надо просто оставить в покое.
г) Если родители сильно утомлены и встревожены,
предлож ите им отдохнуть, заверив, что это не нане­
сет ущ ерба ребенку.
д) С едативны е средства и холиноблокаторы не только
неэфф ективны, но и токсичны . М ожно назначить ка­
пли с симетиконом: хотя его эффективность при ме­
теоризм е не доказан а, он безопасен.
е) И ногда пом огает укачивание с помощ ью устройств,
которы е присоединяю тся к кроватке и качаю т ее.
3. Прорезывание зубов
а. Общие сведения
1) С имптомы — слюнотечение, раздражительность — воз­
никаю т в возрасте от 1— 15 мес, периодически исчезая и
вновь появляясь до 3 лет.
2 ) П рорезы вание зубов не сопровождается высокой лихо­
р адкой, насм орком , сыпью и поносом.
3) К 4-му месяцу ребенок начинает исследовать свой рот,
что усиливает слюноотделение. Эти явления часто при­
ним аю т за прорезы вание зубов.
4 ) П ервы м и появляю тся нижние центральные резцы. П ри ­
мерный возраст прорезы вания молочных зубов приве­
ден в табл. 2-10.
б. Лечение
1) Д ай те ребенку п огры зть холодный твердый предмет,
чтобы он м ассировал воспаленные десны.
2) Нанесение на десны местных анестетиков (в виде геля)
приносит лиш ь небольшое кратковременное облегчение.
3) Если нет сомнений, что причина беспокойства и раздра­
ж ительности ребенка — прорезывание зубов, можно
н азначить парацетам ол.
Н аблюдение за здоровым ребенком 51

Таблица 2-10. С роки прорезы вания м олочны х зубов


Зубы Средний возраст прорезывания, мес
Верхняя челюсть
Центральные резцы 10(8— 12)
Боковые резцы 11 (9— 13)
Клыки 19(16— 22)
Первые моляры 16(13— 19 у мальчиков; 14— 18 у девочек)
Вторые моляры 29 (25— 33)
Нижняя челюсть
Центральные резцы 8(6— 10)
Боковые резцы 13(10— 16)
Клыки 20(17— 23)
Первые моляры 16(14— 18)
Вторые моляры 27 (23— 31 у мальчиков; 24— 30 у девочек)
J. М. Davis et al. An Atlas of Pedodontics (2nd ed.). Philadelphia: Saunders. 1981.

4. Наиболее распространенные патологические состояния


а. Лихорадка
1) Общие сведения
а) С ам ая распространенная п ричина лихорадки у де­
тей — острые вирусные инфекции. Т ем п ература тела
менее 41,1°С, как правило, не опасна, а пом огает б о ­
роться с инфекцией.
б) П оводом для беспокойства служит отсутствие улуч­
шения после ослабления лихорадки. С ниж ение тем ­
пературы тела под действием ж аропониж аю щ их
средств не имеет ди агностического значения.
в) При лихорадке у ребенка младше 3 мес показано
срочное обследование.
г) У новорож денны х падение температуры тела ниже
норм альной — не менее тревож ны й сим птом, чем ее
повышение.
Д) Высота лихорадки не всегда соответствует тяжести
заболевания.
2 ) Лечение
а) Лихорадку саму по себе не всегда нужно лечить.
С рочное снижение температуры необходимо при
фебрильных припадках в анамнезе.
б) О беспечиваю т покой; обильное питье и увлаж нение
воздуха п редотвращ аю т дегидратацию .
в) Д ля усиления теплоотдачи ребенка р аздеваю т и о б ­
тираю т теплой водой. Д ля о бти ран ия нельзя прим е­
нять спиртсодерж ащ ие ж идкости или ледяную воду:
они бы стро сниж аю т температуру кож и, что п р и во ­
дит к спазму сосудов и уменьш ению теплоотдачи.

4*
52 Глава 2

г) Ж аропонижаю щ ие средства
i) Парацетамол — п репарат первого ряда при лихо­
радке у детей. Он обладает ж аропониж аю щ им и
обезболиваю щ им свойствами. П репараты для де­
тей вы пускаю т в виде капель, сиропа, таблеток
для разж евы вания и свечей. Д оза — 10— 15 мг/кг
каж дые 4 ч. В терапевтической дозе парацетамол
не вы зы вает побочных эффектов. П ередозировка
мож ет привести к тяжелому повреждению печени
(лечение — см. гл. 4, п. Н.Д.З).
ii) НПВС. Н едавно разреш ено использование жидких
форм ибупрофена у детей. И бупрофен обладает
ж аропониж аю щ им, обезболивающ им и противо­
воспалительным свойствами, доза составляет
10— 15 мг/кг каждые 6— 8 ч. Он не вызывает тяже­
лых побочных эффектов, но тем не менее считает­
ся препаратом второго ряда. Аспирин при лихо­
радке противопоказан: помимо других побочных
эффектов у детей с вирусной инфекцией он может
вы звать синдром Рейе.
б. Запор
1) Диагностика
а) Запоры выявляю т на основании анамнеза и физикаль-
ного исследования (при пальпации живота или рек­
тальном исследовании обнаруживают плотные кало­
вые массы). И ногда ребенок жалуется на боль в животе.
б) Запоры наблю даю тся при многих заболеваниях.
Н аиболее распространенны е причины — недоста­
ток ж идкости и клетчатки в рационе, отсутствие
привы чки к регулярном у опорож нению киш ечника,
подавление позы ва к дефекации во время игр или
при болезненны х трещ инах заднего прохода.
в) Ч асто та стула при запоре различна: иногда стул еже­
дневны й, но дефекация болезненна, кал слишком
плотны й или слиш ком обильны й. В то же время ред­
кий стул, 1 раз в 3— 7 сут, встречается при вскармли­
вании только смесями или грудным молоком.
2 ) Лечение проводят поэтапно.
а) Ч тобы облегчить прохождение плотного кала у ре­
бенка младше 2 лет, назначаю т свечу с глицерином,
расш иряю т задний проход смазанным вазелиновым
маслом ректальны м термометром или пальцем.
б) Ч тобы облегчить прохождение плотного кала у ре­
бенка старше 2 лет, применяю т следующие средства:
i) Вводят свечу с глицерином или бисакодилом од­
нократно.
ii) Н азн ач аю т клизму с фосфатом натрия (однора­
зовая клизма, детская доза). П ри необходимости
ее мож но повторить.
Наблюдение за здоровы м ребенком 53

iii) Д аю т 15 мл м и нерального масла внутрь. С ульф ат


м агния или сульфат натрия облегчаю т прохож де­
ние п лотного кала и способствую т его разм ягч е­
нию.
iv) П ри стойких зап орах пом огает клизма с мы льной
водой. К лизм ы с ам и дотри зоатом н атрия или
ацетилцистеином эффективны при м уковисцидо-
зе, но д ороги и вы зы ваю т м ного побочн ы х эф­
фектов — электролитны е наруш ения, гиповоле-
мию, всасы вание токсических веществ.
v) Удаление кала вручную — неприятная, но и н о ­
гда необходимая манипуляция.
в) Увеличение объема и размягчение каловых масс
i) Увеличиваю т потребление ж идкости.
И) В раци он вклю чаю т сок чернослива, оливковое
масло, том атны й сок, пом идоры , п родукты , б о га ­
тые клетчаткой. П ри хронических зап орах ис­
пользую т отруби и цельнозерновы е продукты,
iii) Н азн ачаю т слабительны е — до ку зат н атрия, гус­
той солодовы й экстракт, экстракт сенны. Д озы : в
возрасте 1— 12 мес — по 1/2 чай ной лож ки 2 р аза
в сутки; 1— 5 лет — по 1 чайной лож ке 2 р аза в су­
тки; 5— 15 лет — по 2 чайны х лож ки 2 р аза в су­
тки. П о достиж ении эффекта дозу уменьш аю т.
П репараты приним аю т в течение 2— 3 мес. П осле
того как деятельность киш ечника нормализуется,
их постепенно отменяю т. Э кстракт сенны мож ет
вы звать киш ечную колику.
г) П ри трещинах заднего прохода о дн ократн о вводят
свечу с глицерином или бисакодилом ; назначаю т
средства, разм ягчаю щ ие кал (см. выше, п. в), детям
младш его возраста — сидячие ванны 3 р аза в сутки.
д) Если анатомические нарушения исключены, могут
помочь следующ ие меры:
i) Обеспечьте регулярное опорож нение киш ечника:
каж дый день в одно и то же время саж айте ребен­
ка на горш ок, независимо от того, имеется ли п о ­
зыв к дефекации. П олезно делать это после еды,
так как наполнение ж елудка реф лекторно стиму­
лирует опорож нение толстой кишки.
ii) Убедитесь, что зап ор не психогенный.
е) Если на фоне стойкого зап ора появляется недерж а­
ние кала, показан а консультация психиатра. Л ече­
ние — см. гл. 20, п. III.Б .4.
ж) Запоры часто рецидивирую т, поэтом у за ребенком
длительно наблю даю т.
в. Кашель
1) Общие сведения
а) К аш ель — это рефлекторны й акт, направленны й на
54 Глава 2

очищ ение ды хательны х путей от м окроты или ино­


родны х частиц. О бъясните родителям, что сам по се­
бе он не опасен и не всегда требует лечения.
б) П остави ть д и агноз по характеру каш ля можно лишь
в немногих случаях — при лож ном крупе, коклюше,
иногда — при аспирации инородного тела.
2) Лечение — см. такж е табл. 2-11 и фармакологический
справочник.
а) У страняю т причину кашля: инфекцию, аллергию,
инородное тело, раздраж аю щ ие вещества (напри­
мер, сигаретны й дым).
б) Ч то бы облегчить отхождение мокроты , увлажняют
воздух в помещ ении.
в) П одавление каш левого рефлекса с помощ ью кодеи­
на и декстром еторф ана п оказано только при раздра­
ж аю щ ем каш ле, которы й меш ает сну. Д екстрометор-
фан — ненаркотическое противокаш левое средство;
по эффективности он аналогичен кодеину, но не име­
ет побочны х эффектов.
г) О тхаркиваю щ ие средства сниж аю т вязкость м окро­
ты. Эффективность и преимущества в сравнении с
обильны м питьем не доказаны , поэтому у детей их
п рименяю т редко.
г. Острый ринит (насморк)
1) Общие сведения
а) П остоянны е слизистые выделения из носа, обычно
назы ваем ы е «простудой», — самое частое заболева­
ние у детей.
б) Острый ринит, как правило, обусловлен вирусной ин­
фекцией, проявляется прозрачным отделяемым из но­
са и в отсутствие осложнений проходит через 3— 5 сут.
в) Вирусная инфекция ослабляет местные защитные
механизмы , что способствует присоединению бакте­
ри альн ой инфекции (отит, синусит, пневмония).
г) И ногда причиной насморка служат чрезмерная су­
хость воздуха, раздраж аю щ ие вещества или аллергия.
2) Лечение грудных детей
а) П еред едой и перед сном отсасы ваю т слизь из носа
резиновой грушей (предпочтительно объемом 90 мл).
П ри необходимости слизь разж иж аю т, закапы вая в
каж дую ноздрю по 2— 3 капли солевого раствора (1
чайная л о ж ка п оваренной соли на стакан воды), и че­
рез 2 мин отсасываю т.
б) У влаж няю т воздух в помещении с помощ ью увлаж­
нителя или кастрю ли с водой, поставленной на обог­
реватель.
в) Гнойное отделяемое из носа и повышение темпера­
туры чаще всего свидетельствуют о присоединении
бактериальн ой инфекции.
Н аблю дение за здоровы м ребенком 55

Таблица 2-11. С р ед с тв а, п р и м е н я ем ы е п р и к а ш л е и н а с м о р к е
Препараты Ф орма выпуска Дозы
Противокашлевые
Декстрометорфан Раствор, 5— 30 мг/5 мл 1 мг/кг/сут в 3 приема
Кодеин Сироп, 10 мг/5 мл; таблетки по 1— 1,5 мг/кг/сут в 6 прие­
15, 30 и 60 мг мов
Применяемые при
насморке
Оксиметазолин Капли, 20 мл 0,025% раствора; У детей старш е 6 лет: 2—
аэрозоль, 15 мл 0,05% раствора 3 капли или 1— 2 вдоха в
каждую ноздрю 2 раза в су­
тки
Псевдоэфедрин Раствор, 15— 30 мг/5 мл; таб­ 5 мг/кг/сут в 4 приема
летки по 7,7, 30 и 60 мг
Н.,-блокаторы
Бромфенирамин Таблетки по 4 мг; таблетки дли­ 0,5 мг/кг/сут в 3— 4 приема
тельного действия по 8 и 12 мг;
эликсир, 2 мг/5 мл
Дифенгидрамин Раствор, 12,5 мг/5 мл 5 мг/кг/сут в 3— 4 приема
Хлорфенамин Таблетки по 4 мг; таблетки дли­ 0,35 мг/кг/сут в 4 приема;
тельного действия по 8 и 12 мг; препарат длительного дей­
сироп, 2 мг/5 мл ствия 0,2 мг/кг однократно

г) Средства, применяемы е при насморке, влияю т на


деятельность сердца, поэтому их не н азначаю т детям
до 6 мес. Т ак или иначе, терапевтический эффект
этих п репаратов сомнителен. С им птом атическое ле­
чение приведено в табл. 2-11.
3 ) Лечение детей старше 1 года — см. такж е табл. 2-11.
а) Лечение то же, что и у грудных детей; допускается
осторож ное вы смаркивание.
б) П ри длительном применении капель от насморка раз­
вивается расш ирение сосудов и отек слизистой носа.
в) Х отя эффективность сим патом им етиков для приема
внутрь не доказан а, при сильном насм орке их иногда
назначаю т. П обочн ое действие вклю чает р аздр аж и ­
тельность, сонливость, изредка — п арадоксальное
возбуждение. П ри аллергическом рините п оказан ы
Н ,-блокаторы .
д. Рвота
1) Общие сведения
а) У детей рвота мож ет встречаться довольно часто.
В табл. 2-12 приведены причины рво ты у детей р а з­
ного возраста.
б) Самые распространенные причины рвоты: вирусный
гастроэнтерит и неправильная методика кормления.
56 Глава 2

Таблица 2-12. П р и ч и н ы р в о т ы у д етей


Г рудные дети Дети старше 1 года Подростки
Перекармливание Пищевое отравление Пищевое отравление
Бактериальная или вирусная Применение лекарствен­ Применение лекарствен­
инфекция ных средств ных средств
Нервно-мышечные рас­ Бактериальная или ви­ Бактериальная или вирус­
стройства русная инфекция ная инфекция
Непереносимость питатель­ М игрень Беременность
ной смеси Заболевания пищевода Заболевания пищевода
Заболевания пищевода Кишечная непроходи­ Кишечная непроходи­
Киш ечная непроходимость мость мость
Повышение ВЧД Повышение ВЧД Повышение ВЧД
Язвенная болезнь Язвенная болезнь Язвенная болезнь
Синдром Рейе Синдром Рейе Синдром Рейе
Н аследственные болезни об­ О травление солями тяже­ Нервная анорексия, нерв­
мена веществ лых металлов ная булимия (ребенок
Уремия сам вызывает рвоту)
Руминация (произвольное Воспалительные заболе­
отрыгивание и повторное вания кишечника
проглаты вание пищи)
Jeffrey Hyams, M.D. Department of Pediatrics, Hartford General Hospital, Hartford, CT.

в) О сновны е осложнения рвоты — дегидратация (см.


гл. 7) и электролитны е нарушения. У родителей сле­
дует вы яснить, как часто ребенок мочится, какова
влаж ность слизистых, есть ли слезы при плаче, н а­
сколько ребенок активен. Э то позволит определить,
насколько частыми долж ны быть врачебные осмот­
ры (если ребенок не госпитализирован).
г) О бязательно исклю чаю т кишечную непроходимость
и повыш ение ВЧД. П ри этих заболеваниях рвота,
как правило, внезапная, нередко «фонтаном», не со­
провож дается тош нотой.
д) Рвоту м огут вы звать лекарственны е средства, напри­
мер теофиллин, эритромицин.
е) Если у подростков рвота наблю даю тся длительное
время, следует исклю чить нервную булимию и нерв­
ную анорексию .
2) Лечение (в отсутствие кишечной непроходимости)
а) Ребенка поят часто (каждые 30— 60 мин) и понемно­
гу (по 30— 60 мл). П о мере ослабевания рвоты коли­
чество ж идкости увеличивают.
б) Если рвота возникает из-за непереносимости углево­
дов или белков питательной смеси, переходят на
кормление соевой смесью, безлактозной смесью или
смесью на основе казеина.
в) Если причина рвоты — неправильная методика кор­
мления, то после посещения врача дальнейш ие кон­
сультации п роводят по телефону.
Наблюдение за здоровым ребенком 57

г) Если у ребенка старш е 2 лет рвота обусловлена гаст­


роэнтеритом , мож но однократно ввести п ротиво-
рвотное средство, наприм ер прохлорперазин, в/м
или ректально.
е. Понос — см. такж е гл. 10, п. II.Б.
1) Общие сведения
а) П ричиной поноса бы ваю т вирусные, бактериальны е
или паразитарны е киш ечные заболевания; примене­
ние лекарственны х средств, воспалительны е заболе­
вания киш ечника и внекиш ечные инфекции (средний
отит, пневмония, инфекции мочевых путей).
б) П ри сборе анам неза вы ясняю т общее состояние ре­
бенка, наличие лихорадки, крови в кале, частоту, кон­
систенцию и объем стула. Выясняют, есть ли понос у
других членов семьи.
в) О цениваю т степень дегидратации (тургор кож и, со ­
стояние слизистых и родничков, наличие слез), физи­
ческую активность; вы являю т признаки внекишеч-
ной инфекции, измеряю т вес.
2) Лечение
а) В больш инстве случаев понос обусловлен вирусной
инфекцией и лечения не требует: достаточно диеты и
ежедневной консультации по телефону. П ри рвоте в
первые 12—24 ч п оят небольш им количеством ж ид­
кости, наприм ер растворам и электролитов.
б) Через 12— 24 ч, когда рвота прекратится, в доп олне­
ние к растворам электролитов возобновляю т ко р м ­
ление грудным м олоком , соевыми смесями (концен­
трацию постепенно увеличиваю т) или коровьим м о­
локом , обогащ енны м л актазой. В озобновление к о р ­
млений предотвращ ает голодание и деф ицит белка и
калорий, урежает стул, стимулирует восстановление
слизистой киш ечника.
в) Через 24— 48 ч мож но давать легкую пищ у — б а н а ­
ны, рисовую каш у, яблочное пюре, гренки без масла.
г) Лоперамид и спазмолитики не рекомендуются. Эти
препараты сниж аю т частоту стула, после чего м но­
гие родители не считаю т нужным придерж иваться
ограниченной диеты , хотя потеря воды через киш еч­
ник все еще продолжается.
ж . Кандидоз полости рта (молочница)
1) Общие сведения
а) Возбудитель — C andida albicans. И нф екция часто
передается при родах. К андидоз рта нередко сочета­
ется с опрелостям и, что свидетельствует о наличии
C andida albicans в кале. У кормящ ей матери возм ож ­
но грибковое пораж ение сосков и ареол; в этом слу­
чае назначаю т проти вогрибковы е п реп араты для ме­
стного применения.
58 Глава 2

б) П ри стойком распространенном кандидозе рта у ре­


бенка старш е 3— 4 мес показано исследование кле­
точн ого иммунитета.
2) Лечение
а) Н азн ач аю т раствор нистатина (100 ООО ед/мл) по 1—
2 мл за каж дую щеку 4 р аза в сутки после еды. Дозу
мож но разделить — половину нанести на пораж ен­
ную поверхность, а другую половину дать внутрь.
Во избежание рецидива лечение продолж аю т 10—
14 сут, даж е если симптомы исчезли.
б) Д ля лечения опрелостей применяю т нистатиновую
м азь (с повязкой) или крем (без повязки). П репарат
наносят 3 р аза в сутки в течение 1— 2 нед. Излечение
часто наступает только через несколько недель. Если
после отмены мази опрелости появляю тся вновь, на­
значаю т р аствор нистатина внутрь.
5. Сон (см. такж е гл. 20, п . III.Г).
а. Общие сведения. В больш инстве случаев через несколько
месяцев после рож дения режим сна становится условнореф­
лекторны м . К 3— 4 мес ребенок привы кает к 6— 8-часовому
сну (как правило, ночью). Он быстро засыпает и не пробу­
ж дается ночью , если днем его вовремя кормили, купали и
играли с ним. К 7— 12 мес ребенка приучаю т к длительному
ночному сну.
б. Рекомендации
1) К 3— 6 мес ж изни детскую кроватку лучше убрать из
ком наты родителей, чтобы ночные пробуждения м алы ­
ш а не перерастали в длительное бодрствование.
2) Если ребенок старш е 6— 9 мес просыпается по ночам
без причины (он сытый, не мерзнет, пеленки сухие), ему
нужно твердо дать понять, что ночью надо спать всем
членам семьи.
3) Если после обы чного отхода ко сну здоровы й ребенок
плачет в кроватке или просы пается среди ночи с пла­
чем, требуя еды или внимания, родители долж ны поста­
раться успокоить его без кормления, не беря на руки
(например, стоя в дверях комнаты). Постепенно родите­
ли долж ны все реже и реже заходить ночью в комнату
ребенка.
4) Н очны е страхи и кош м ары обы чно бы ваю т в возрасте
3— 4 лет (см. такж е гл. 20, п. III.Г. 1.6.3). С ними можно
справиться, утешив ребенка и оставив легкое освещение
в комнате. Если же они повторяю тся часто, надо выяс­
нить, не пугает ли м алы ш а что-нибудь днем. При про­
буждении о ночных страхах дети обычно не помнят, за­
то о кош м арах рассказы ваю т с яркими подробностями.
Обсуждение страш ного сна помож ет успокоиться и ре­
бенку, и родителям.
5) Ребенок долж ен понимать, что нужно оставаться в по­
Наблюдение за здоровы м ребенком 59

стели до сам ого утра. Н ельзя разреш ать ему спать вме­
сте с родителями или заходить без разреш ения в их
спальню. У теш ать и успокаивать м алы ш а перед сном
лучше в его собственной кроватке.
6) М ногие дети к 1,5— 2 годам уже м огут спать во взрос­
лой кровати. Тем не менее менять кроватку слиш ком
рано не следует, иначе ребенок лиш ится ощ ущ ения
безопасности ночью. Если кроватку собираю тся менять
в ож идании новорож денного, ж елательно сделать это
несколькими неделями раньш е или позж е, чтобы перве­
нец не чувствовал себя изгнанны м или вы тесненны м н о ­
вым членом семьи.
6. Питание
а. Общие сведения. Внимание к пище, особенно к ее количе­
ству и разнообразию , появляется на втором году жизни.
К этому времени ребенок уже ест сам, становится р а зб о р ­
чивым и начинает спорить с родителями, которы е считаю т
себя обязанным и кон троли ровать, что и сколько он съел.
К ак правило, дети едят только когда голодны. О тказав­
шись от еды, до следую щ его приема пищ и они не заболею т,
не пострадаю т от гипогликемии или недоедания, а всего
лиш ь проголодаю тся.
б. Рекомендации
1) Включая в рацион твердую пищу, ж елательно н ачин ать
с овощ ей, а не с ф руктов, чтобы расш ирить вкусовые
ощущения, а не просто дать сладкое.
2) М олоко не относится к необходимы м ком понентам пи­
тания детей старш е 1 года при условии, что белки, кал ь­
ций и витамин D поступаю т из других источников. Ес­
ли рацион содержит фрукты , крупы и мясо, то овощ и в
нем не обязательны . Если ребенок развивается н ор­
мально, дополнительны е витам ины нужны то л ько при
ограниченной диете.
3) Если родителям кажется, что ребенок «совсем ничего не
ест», диаграм м ы физического разви тия пом огут д о к а ­
зать им, что он растет и развивается норм ально.
4) Детям, особенно начинаю щ им ходить, часто необходи­
мы регулярны е закуски утром и вечером (сыр, йогурт,
фрукты). И х даю т ежедневно в одно и то же время, и по­
этому не наруш ается режим питания. К ром е того, за ­
куски даю т дополнительное количество калорий «при­
вередливому едоку».
5) Режим питания с родителями обсуж даю т заранее, что ­
бы кормление ребенка не стало источником кон ф лик­
тов. Н е нужно насильно корм и ть малы ш а, когд а он т о ­
го не хочет, эти п опы тки все равн о обречены на провал.
6) П осоветуйте родителям есть ту же пищу, что и ребенок,
подавая ему таким образом пример.
60 Глава 2

7) Если ребенок ест мало или капризничает, можно класть


маленькие порции в большую тарелку (вместо маленькой
детской), по мере надобности добавляя еду. Такая такти­
ка зачастую успешнее увещеваний типа «ешь больше».
7. Приучение к горшку
а. Общие сведения. Здоровы й ребенок со временем сам начи­
нает проситься на горш ок, хотя многим родителям трудно
этого дож даться.
б. Рекомендации
1) Н ачи нать приучение лучш е всего в возрасте 2— 3 лет.
К этому времени многие дети уже сами просятся на гор­
ш ок, вы раж аю т недовольство грязными ш таниш ками и
интересуются тем, что делаю т взрослые в туалете.
2) С начала ребенок учится сдерживать дефекацию, по­
скольку это требует менее сложной, чем при мочеиспус­
кании, координации мышц. К роме того, позывы к дефе­
кации возникаю т гораздо реже. П олезно саж ать малы­
ш а на горш ок сразу после еды, когда наполнение желуд­
ка реф лекторно стимулирует эвакуацию содержимого
толстой кишки.
3) К огда частота мочеиспускания уменьшается, и ребенок
просы пается сухим после дневного сна, можно при­
у чать его мочиться в горш ок. О бы чно это происходит в
2,5— 3 года.
4) Если у ребенка, научивш егося пользоваться горшком,
вдруг возникает недерж ание мочи или кала, необходи­
мо обследование.
8. Страхи. Р азн ообразн ы е страхи присущи всем детям. Вмеша­
тельство необходимо только в том случае, если страхи сущест­
венно влияю т на поведение ребенка.
а. Боязнь чужих появляется в 5— 8 мес. Н адо попросить по­
стороннего человека держ аться на расстоянии, пока ребе­
нок не привы кнет к нему.
б. Боязнь ванной (боязнь купания) возникает в 1— 2 года,
иногда — после неприятного происш ествия, например по­
падания м ы ла в глаза или засыпания в воде. Не следует н а­
стаивать на купании в ванной, лучше попробовать другой
способ — мы тье в тазике или обтирание губкой.
в. Боязнь разлуки встречается довольно часто. С трах появля­
ется в возрасте около 2 лет, когда родители уже не прово­
дят все свое время с ребенком, и усиливается ко времени
сна. Родителям следует с раннего возраста постепенно при­
учать ребенка к сам остоятельности. К огда он остается с ня­
ней, пусть в первые полчаса родители побудут вместе с ни­
ми, а уходя, ведут себя уверенно. Если ребенок безутешен,
мож но дать ему мамину или папину вещь (например, мами­
ну косынку, пахнущ ую ее духами). Э то убедит его в том,
что родители ушли не навсегда и скоро вернутся.
г. Воображаемые страхи появляю тся в возрасте 3— 5 лет. Д е­
Наблюдение за здоровым ребенком 61

ти боятся собак, темноты , огня, смерти. Ч ащ е всего по до б­


ные страхи встречаю тся у детей, измотанны х сраж ениями с
родителями по поводу м окры х ш таниш ек или еды, хотя
считать эти конфликты причиной страха не следует. И н о ­
гда воображ аем ы е страхи провоцирую тся страш ны м и ис­
ториями, угрозами, телевизионным и передачами. Родители
долж ны ободрить ребенка, постараться понять, что именно
его пугает. Н и в коем случае нельзя заставлять м алы ш а вне­
запно сталкиваться с предметом его страхов. Вместо этого
предлож ите ему игру и предоставьте активную роль —
пусть он обры згает ком нату «ж идкостью от чудищ » или н а­
рисует «отпугивателя страш илищ ». Т акой прием часто н а­
всегда избавляет ребенка от страхов.
д. Боязнь физических недостатков возникает в возрасте о ко ­
ло 3 лет или позже. И ногда ее п ровоцирует встреча с кале­
кой или инвалидом. Ребенок бы стро соображ ает, что с этим
человеком что-то случилось, и ставит себя на его место. Д е­
ти могут считать уродством физические различия между
мальчиками и девочкам и, в этом случае лучш е всего дать
ребенку простое и доступное объяснение.
9. Сосание пальцев
а. Общие сведения
1) С осание — это рефлекторны й акт. Больш инство детей
первых месяцев жизни сосут п альцы — это не считается
отклонением от нормы.
2) Грудных детей и детей м ладш его возраста сосание
больш ого пальца успокаивает. Э та п ривы чка не н ару­
шает располож ение постоянны х зубов, при условии,
что будет забы та до их прорезы вания.
б. Рекомендации. Больш инство детей п рекращ аю т сосать
пальцы к 5— 6 годам, возвращ аясь к этой привы чке только
во время тяжелых переж иваний. Если родители излиш не
беспокоятся, нужно успокоить и поддерж ать их. Вместо т о ­
го чтобы ругать ребенка, мож но отучить его сосать п аль­
цы, воспользовавш ись полож ительны м подкреплением.
10. Патологические привычки
а. Общие сведения. П атологические привы чки — результат
закрепления возникаю щ их в раннем грудном возрасте прие­
мов самоуспокоения. О ни подразделяю тся на 2 группы.
1) Ритмичные д в и ж е н и я — качание головой и тулови ­
щем, верчение головой, стучание по голове — впервые
появляю тся после полугода. П озднее они возникаю т
вновь в моменты усталости, засы пания, переж иваний и
служат для самоуспокоения.
2) Исследование половых органов и мастурбация. У де­
тей до 3 лет это проявление лю бопы тства, в 3— 6 лет —
выражение норм ального интереса к особенностям по­
лов. Если ребенок общ ителен и не поглощ ен полностью
подобны ми действиями, повода для беспокойства нет.
62 Глава 2

Чрезм ерное увлечение игрой с половы ми органам и мо­


жет бы ть призн аком сильной тревоги, конфликтов в се­
мье или эм оционального расстройства. С 6 лет до пу­
бертатн ого возраста интерес к половым органам , как
правило, не проявляется.
б. Рекомендации
1) П р и ритм ичны х движениях нужно обеспечить спокой­
ную обстановку и постараться предотвратить самопо-
вреждения. Н ельзя одергивать или наказы вать ребенка.
2 ) М астурбация — этап н орм ального полового развития.
Вместо то го чтобы настойчиво привлекать внимание
ребенка к его действиям, попробуйте отвлечь его. По­
пытки пресечь такое поведение, особенно с помощью
наказаний, могут привести к психологической травме.
11. Дети старшего возраста и подростки: самые частые жалобы
а. Головная боль (см. такж е гл. 19, п. XI.В). Д ети часто жалу­
ются на головную боль. Если головная боль сопровож дает­
ся рвотой, артери альной гипертонией, неврологическими
сим птом ам и (вклю чая двигательны е и наруш ения зрения),
пробуж дениям и ночью или ранним утром, частыми про­
пусками занятий в ш коле, п оказано обследование.
1) Д иагн о з м ож но зап одозри ть по локализации и характе­
ру головной боли (например, заболевания зубов, сину­
сит, системная инфекция).
2) П лохое зрение редко бы вает причиной головной боли.
3) П сихогенная головная боль (в том числе головная боль
при мы ш ечном напряжении) — обы чно давящ ая, тупая,
локализуется в заты лочной области. Ей часто сопутст­
вую т тревож ность или депрессия. Н азначаю т ненарко­
тические анальгетики.
4 ) М игрень — п риступообразная пульсирую щая боль в
лобно-височной области. О бы чно она сопровождается
тош нотой , бледностью , раздраж ительностью и свето­
боязнью . Н ередко мигрень носит семейный характер
(см. такж е гл. 19, п. XI.В).
5) П ри необходимости п роводят неврологическое обсле­
дование и оф тальмоскопию , измеряю т АД.
б. Психогенная боль в животе
1 ) Общие сведения. Ч ащ е всего боль в животе беспокоит
детей ш кольного возраста. В 95% случаев рецидиви­
рую щ ая боль в ж ивоте имеет психогенный характер.
2) Обследование и лечение
а) Д ля постановки ди агноза психогенной боли в ж иво­
те недостаточно исклю чить органические заболева­
ния. Н еобходим о вы явить причину — эм оциональ­
ное расстройство. В этом случае анамнез важнее, чем
физикальное и лабораторн ы е исследования.
б) Н ередки трудности в учебе, наруш ения сна, кон­
фликты с родителями и друзьями. Эмоциональны е
Наблюдение за здоровы м ребенком 63

или психосоматические расстройства нередко н а­


блю даю тся и у других членов семьи.
в) Число л абораторн ы х исследований долж но быть
минимальны м (например, анализ м очи и кала).
г) Детей, у которы х боль в ж ивоте появилась недавно,
иногда достаточно ободрить, подкрепив свои слова
нормальны ми результатам и обследования.
д) П ри длительной сильной боли, меш ающ ей повсе­
дневным занятиям, нужно лечить лежащ ее в ее осно­
ве эмоциональное расстройство.
12. Дети старшего возраста и подростки: тревоги родителей
а. Увлечение телепередачами
1) Общие сведения
а) Во время опроса вы ясняю т отнош ение семьи к п ро­
смотру телевизионных передач.
б) С читается, что сцены насилия в телепередачах спо­
собствую т усилению агрессивности молодеж и.
в) Телевизионная реклам а мож ет бы ть причиной ко н ­
фликтов между детьми и родителями.
2) Рекомендации. Ч резмерное увлечение телепередачами
опасно для здоровья, меш ает учебе и общ ению . П осове­
туйте родителям огран ичить время п росм отра телепе­
редач и самим не п роводить слиш ком м ного времени у
телевизора.
б. Курение. Заранее обсуж дая последствия курения, мож но
предотвратить увлечение им в будущем. Т ак, курение во
время беременности приводит к внутриутробной задерж ке
развития новорож денного. У детей курящ их родителей п о ­
выш ена частота и тяжесть инфекций верхних ды хательны х
путей, кроме того, такие дети чащ е начинаю т курить. В ра­
чи долж ны служить примером: не курить и запрещ ать куре­
ние в медицинских учреждениях.
в. Алкоголизм и наркомания — см. такж е гл. 4.
1) Общие сведения
а) О тнош ение к алкоголю и н аркоти кам заклады вается
в семье. П озднее дети соответственно ведут себя в
кругу своих сверстников.
б) В прочных семьях родители способны сильно влиять
на взгляды ребенка.
в) П одростки считаю т употребление алкоголя и н ар к о ­
тиков приобщ ением к взрослой ж изни, проявлением
независимости.
г) Д анны е анамнеза, указы ваю щ ие на злоупотребление
алкоголем:
i) употребление алкоголя до состояния опьянения в
раннем возрасте;
И) пропуски занятий в школе, исключение из школы;
Hi) родители, больны е алкоголизм ом ;
IV ) автом обильны е аварии, задерж ание полицией.
64 Глава 2

2) Рекомендации
а) А лкоголизм и наркоманию надо рассматривать с точ­
ки зрения здоровья, а не морали и обсуждать с ребен­
ком по крайней мере с 12 лет. Ни в коем случае не при­
бегайте к угрозам — доверие и искренность в отноше­
ниях между врачом и ребенком позволят вовремя об­
наружить злоупотребление алкоголем и наркотиками.
б) Н аглядно разъясняйте последствия алкоголизма и
н арком ании, в том числе их влияние на общ ение с
семьей и друзьями.
в) И ногда п о казан а консультация нарколога.
г) С охраняйте врачебную тайну: предупредите ребен­
ка, если собираетесь инф орм ировать родителей.
д) Следует отличать н арком ана от торговца наркоти­
ками: распространение наркотиков — уголовно на­
казуемое преступление, а нарком ания — излечимая
болезнь. П едиатр долж ен знать о местных стациона­
рах для принудительного лечения алкоголизма и
нарком ании.
г. Половое воспитание
1) Общие сведения
а) Лучш е всего, если половы м воспитанием занимаю т­
ся родители. Если они не хотят или не могут обсуж­
дать подобны е вопросы с ребенком, эту обязанность
берут на себя педиатр и учителя.
б) П оловое воспитание начинается с момента, когда у
ребенка возникаю т первые вопросы, обычно в 3—
4 года. Д о подросткового возраста он уже должен
бы ть полностью осведомлен об анатомии и физио­
логии полов.
в) Родители обы чно стремятся удерж ать ребенка в рам ­
ках общ ественной и семейной морали. Объясните
им, что для п одросткового возраста естественно от­
деление от семьи и развитие сексуальности.
г) Н а поведение подростков больш ое влияние оказы ва­
ю т сверстники, в нем отраж аю тся господствующие в
их мире ценности и обычаи. П од давлением полово­
го влечения они могут впадать в крайности — от по­
пы ток полностью подавить свою сексуальность до
абсолю тной неразборчивости в связях. Важно найти
золотую середину: не переоценивать значение сексу­
альности, но и не преуменьш ать его.
2) Рекомендации. О многом можно побеседовать во вре­
мя обы чного врачебного осмотра.
а) В начале пубертатного периода дети озабочены из­
менениями своей внеш ности, переживая по поводу
лю бого заметного отклонения от нормы. П оговорите
с подростком о менструациях, поллюциях, эрекции,
половой жизни, контрацепции, опасности С П И Д а.
Н аблюдение за здоровым ребенком 65

Таблица 2-13. П ризнаки значительной задерж ки речевого разви тия3


Возраст Симптомы
12 мес Мало лепечет (тихий ребенок)
18 мес Не понимает простых слов — своего имени или названий окру­
жающих предметов; не способен выполнить простейшие просьбы
типа «иди сюда», «сядь»
2 года Использует несколько отдельных слов; не пытается повторять сло­
ва
2,5 года Не знает названий окружающих предметов и частей тела; не может
по просьбе показать на знакомый предмет или принести что-либо,
находящееся вне поля зрения; не умеет составлять фразы из двух
слов (например, «дай молока»); ребенка часто неправильно пони­
мают
3 года Не говорит простых предложений (подлежащее, сказуемое, допол­
нение); не понимает простых объяснений или рассказов о событи­
ях в прошлом или будущем
а Значительная задержка речевого развития обычно наблюдается при общей задержке
развития.

С кажите ему, что мастурбация — вполне норм альное


явление. Гомосексуальные половые контакты на р ан ­
них этапах полового развития не всегда указы ваю т
на истинную половую ориентацию . К огда подростки
начинаю т самостоятельную жизнь, они нередко ис­
пытываю т влечение к взрослы м своего пола,
б) Позднее подростки нуждаю тся в советах по поводу
взаимоотнош ений со сверстникам и, контрацепции,
венерических болезней (в том числе С П И Д а) и го м о ­
сексуализма. Н ередко врачу приходится реш ать,
обеспечить ли своего п одопечного п р о ти во зач ато ч­
ными средствами без ведома родителей. С одной сто ­
роны, лучш е действовать в рамках, приняты х в семье
ребенка. С другой стороны , если на карту поставле­
но здоровье и благополучие ребенка, врач вправе п о ­
ступать так, как считает нужным. С п одросткам и-го-
мосексуалистами в первую очередь нуж но п о го во ­
рить о венерических болезнях. К ром е того, им мож ет
потребоваться консультация психолога из-за глубо­
ких конфликтов с родителями и окруж аю щ им и.
III. Задержка речевого развития
А. Этиология: снижение слуха, общ ая задерж ка развития, м оторная
апраксия мы ш ц лица, аутизм, психосоциальная депривация, о т­
равление свинцом, первичные нейрогенные расстройства речи.
Б. Обследование и диагностика — см. табл. 2-13.
1. Д етям с задерж кой речевого разви тия п о казан а оценка слуха.
2. Д ля оценки развития использую т соответствую щ ие возрасту
тесты: денверский тест психом оторного развития, ш калу ран-

5 1618
66 Глава 2

него речевого развития (Early Language M ilestone Scale), ш ка­


лу Бейли для оценки развития грудных детей (Bayley Scales of
In fan t D evelopm ent).
3. И з беседы с родителями и наблю дений выясняют, каким о бра­
зом ребенок сообщ ает о своих потребностях. В отличие от об­
щей задерж ки разви тия и аутизм а, при снижении слуха, м отор­
ной апраксии мы ш ц лиц а и первичны х нейрогенных расстрой­
ствах речи дети способны вы раж ать свои нужды.
4. Затруднения при кормлении и неспособность повторять движе­
ния язы ком характерны для моторной апраксии мышц лица.
5. С равни ваю т понимание и воспроизведение речи.
6. Сведения о домаш нем окружении ребенка и его общении помо­
гаю т вы явить недостаточную стимуляцию речевого развития.
7. П ом ните, что многие дети стесняются говорить перед посто­
ронними. Д ля постановки ди агноза задерж ки речевого разви­
тия обязательны данны е анамнеза.
В. Лечение
1. П осле первичного обследования ребенка направляю т к спе­
циалисту.
2. Д ля устранения небольш ой задерж ки речевого развития в
больш инстве случаев достаточно проинструктировать роди­
телей, чтобы они все время разговари вали с ребенком во время
игр, показы вая предметы и назы вая их.
3. Ж елательно н ачать коррекцию как мож но раньш е (до 3 лет).
В более позднем возрасте ребенок может посещ ать специаль­
ные занятия для развития речи.
Неотложные
состояния
Р. Саладино, М. Мак-Манус

I. СЛР
А. Чем раньш е установлен ди агноз остановки кровообращения и
дыхания, чем скорее начаты реаним ационны е мероприятия, тем
вероятнее успех.
1. О становку кровообращ ения и ды хания констатирует первый,
кто оказался на месте происшествия. Если реакция на внеш ­
ние раздраж ители отсутствует, р еан и м атор обеспечивает п р о ­
ходимость дыхательны х путей, приподним ая п одбородок или
выдвигая вперед нижнюю челю сть, делает два медленных
вдувания ро т в рот, а затем пальпирует верхуш ечный толчок
либо пульс на сонных или плечевых артериях. Если п острадав­
ший по-прежнему не реагирует на внеш ние раздраж ители, не­
обходимо вы звать реанимационную бригаду и н ач ать основ­
ные реанимационные мероприятия (см. п. I.B).
2. Распределение обязанностей в реанимационной бригаде
а. Ответственный за проведение реанимационны х м ероприя­
тий принимает все решения, касающиеся терапии, распреде­
ляет обязанности, оценивает правильность и эффективность
СЛР. Сразу после прибы тия он назначает членов бригады ,
которые будут заниматься ИВЛ и массажем сердца.
б. Один из реаним аторов катетеризирует вену для введения
лекарственных средств.
в. Медикаментозная терапия. Готовят лекарственны е средст­
ва. Записываю т дозы и время введения п репаратов, а также
другие диагностические и лечебны е м ероприятия.
г. Помощник следит за А Д, пульсом, экскурсией грудной клет­
ки и помогает другим членам бригады .
д. Один из членов бригады собирает анамнез у родителей и
информирует их о происходящ ем.
е. Обязателен мониторинг ЭКГ. О тветственны е за проведение
С Л Р долж ны уметь проводи ть ЭКГ.
Б. Оборудование
1. Оборудование для поддержки дыхания: кислород, отсос, ка­
тетеры для отсасывания из ротоглотки, лицевые маски для
взрослых и детей, носоглоточны е и ротоглоточны е воздухово­
ды, анестезиологический дыхательны й меш ок и сам орасправ-
ляющийся дыхательный меш ок (Амбу), эндотрахеальны е тр у б­
ки, ларингоскоп с клинками разны х размеров (для взрослы х и
детей), щипцы М акгилла, проводники для эндотрахеальных
трубок, настойка бензоина, пластырь.
2. Лекарственные средства (см. табл. 3-1).
68 Глава 3

Таблица 3-1. Л екарственны е средства, применяемые при С Л Ра


Препарат Дозы у детей (в Концентрация Путь Показания
скобках — до­ раствора введения
зы у взрослых)
Адрена­ 0,1 мл/кг 1:10 000 в/в, эн- Асистолия, брадикар-
лин (10 мл) (0,1 мг/мл) дотрахе- дия, артериальная гипо­
ально тония, перевод мелко­
волновой фибрилляции
желудочков в крупно­
волновую перед дефиб­
рилляцией
Атропин 0,02 мг/кг 0,4 мг/мл в/в, в/м, Лечение брадикардии,
(0,4 мг); макси­ эндотра- предупреждение бради­
мум — 1 мг хеально кардии, обусловленной
повышением парасимпа­
тического тонуса
Бикарбо­ 1—2 мэкв/кг у 1 мэкв/мл; у груд­ в/в Метаболический ацидоз
нат натрия детей и у взрос­ ных детей —
лых 0,5 мэкв/мл
Глюкоза 0,5 г/кг у детей 25% и 50% в/в Гипогликемия
и у взрослых
Кальций 10—20 мг/кг Хлорид каль­ в/в Электромеханическая
(300 мг) ция — 27 мг/мл; диссоциация: для усиле­
глюконат каль­ ния сократимости мио­
ция — 9 мг/мл карда и повышения сосу­
дистого тонуса
Лидокаин 1—2 мг/кг (50— 10 мг/мл в/в, эн- Желудочковые аритмии
100 мг) дотрахе-
ально
Налоксон 0,01 мг/кг 0,4 мг/мл в/в Отравление опиоидами
(0,4 мг)
а Инфузия вазопрессорных и инотропных средств обсуждается в п. II.

3. Оборудование для катетеризации сосудов: сосудистые кате­


теры, ш прицы , иглы для внутрикостного введения, набор для
венесекции, жгут, пластырь.
4. Прочее: тоном етр, термометр, тест-полоски для определения
уровня глю козы , электрокардиограф , дефибриллятор, плев­
ральны е дренаж ны е трубки, вакуумная дренаж ная система,
катетер Ф оли, н азогастральны е зонды, электрокардиостиму­
лятор.
В. Основные реанимационные мероприятия (по рекомендациям Аме­
риканской кардиологической ассоциации).
1. Обеспечение проходимости дыхательных путей
а. П ри подозрении на травм у ш ейного отдела позвоночника
им м обилизирую т шею.
б. О чищ аю т р о тоглотку с помощ ью отсоса или резиновой
груш и. Очищать пальцем вслепую не рекомендуется.
в. У страняю т обструкцию , вы званную западением языка или
Н еотложные состояния 69

сдавлением мягкими тканям и шеи: вы двигаю т вперед ниж ­


нюю челюсть или приподним аю т п одбородок,
г. Улучшение проходимости дыхательных путей. Голову р ас­
п олагаю т по средней линии. Д етям, в отличие от взрослы х,
не следует сильно зап рокиды вать голову, так как у детей
это может привести к обструкции ды хательны х путей. П о ­
этому под заты лок кладут сложенное в несколько р аз п о ло ­
тенце. И ногда вводят р отоглоточн ы й воздуховод.
2. ИВЛ. Н ачинаю т И В Л методом р о т в р о т или с пом ощ ью маски
и ды хательного меш ка. Эффективность вентиляции оценива­
ют по экскурсии грудной клетки: если амплитуда движ ений
недостаточна, показан а интубация трахеи.
3. Непрямой массаж сердца
а. Ребенка уклады ваю т на жесткую поверхность и немедлен­
но н ачинаю т непрямой массаж сердца.
б. Отношение частоты вдуваний к частоте надавливаний на
грудную клетку — 1:5. И В Л вы полняю т так, чтобы каж дый
вдох продолж ался 1,0— 1,5 с. Ч асто та н адавливаний на
грудную клетку н оворож денного — не менее 120 мин-1, со ­
отнош ение частоты вдуваний и н адавливаний — 1:3. У де­
тей более старш его возраста частота н адавливаний — не
менее 100 мин-1.
в. Методика. У грудных детей непрямой массаж сердца мож но
проводить двумя способами: 1) надавливаю т на грудину
средним и безымянным пальцами одной руки; 2) обхваты­
вают ребенка двумя руками так, чтобы больш ие пальцы
располагались на средней трети грудины, а остальны е под­
держивали спину. В обоих случаях надавливаю т на нижнюю
треть грудины (примерно на ширину п альца ниже уровня
сосков). У детей 1— 2 лет на грудину н адавливаю т выступом
ладони одной руки. У детей постарше использую т две ру ­
ки, причем выступ ладони одной руки долж ен упираться в
тыльную поверхность кисти другой руки. В обоих случаях
надавливаю т на нижнюю треть грудины (примерно на ш и ­
рину двух пальцев выше мечевидного отростка).
г. Эффективность непрямого массаж а сердца оцениваю т по
пульсу на бедренных и плечевых артериях. Р еаним атор,
проводящ ий непрямой массаж , долж ен вслух счи тать н а­
давливания.
д. Сразу по прибы тии реаним ационной бригады н ачинаю т
м ониторинг ЭКГ.
4. Лекарственные средства
а. Н екоторы е лекарственны е средства м ож но вводить эндо-
трахеально (см. табл. 3-1). П осле прибы тия р еан и м аци он ­
ной бригады катетеризирую т вену. О дновременно со би р а­
ю т краткий анамнез и п роводят физикальное исследование.
И зм еряю т температуру тела, определяю т уровень глю козы
крови (с помощ ью тест-полоски) и H t.
б. К атетеризация периферической вены: использую т вены
70 Глава 3

локтевой ямки, подкожные вены ног, вены тыльной сторо­


ны кисти и бедренные вены. Если вену не удается катете­
р и зировать в течение 1— 2 мин, иглу вводят в проксималь­
ную часть больш еберцовой кости. В центральную вену (че­
рез бедренную вену) катетер устанавливаю т по методу
С ельдингера.
в. П ри асистолии вводят адреналин и атропин; при длитель­
ной остановке кровообращ ения и ацидозе — бикарбонат
натрия, при гипокальциемии — препараты кальция, при
брадикардии — атропин, при гипогликемии — глюкозу
(см. табл. 3-1).
5. Электрическая кардиоверсия и дефибрилляция
а. Показания и энергия разрядов
1) Наджелудочковая тахикардия, вызывающая наруше­
ния гемодинамики: синхронизированная кардиоверсия
с энергией р азряда 0,25— 0,50 Д ж/кг; при неэффектив­
ности энергию разряда удваиваю т.
2 ) Ж елудочковая тахикардия: синхронизированная кар­
диоверсия с энергией разряда 2 Д ж/кг; при неэффектив­
ности энергию р азряда удваивают. Вводят лидокаин,
1— 2 мг/кг, в/в.
3 ) Фибрилляция желудочков (у детей встречается ред­
ко): деф ибрилляция с энергией разряда 2 Дж/кг. При
неэфф ективности энергию удваиваю т. Если фибрилля­
ция ж елудочков сохраняется, продолж аю т С Л Р и вво­
дят адреналин, 10 мкг/кг в/в, внутрикостно или эндо-
трахеально. Затем вновь проводят дефибрилляцию. Ес­
ли ф ибрилляция ж елудочков сохраняется, перед сле­
дую щ им разрядом вводят лидокаин или бретилия този-
л а т в/в. М аксим альная энергия разряда — 360 Дж.
б. Методика
1) Э лектроды см азы ваю т специальным кремом или пас­
той. И спользую т такж е прокладки из марли, смоченной
в ф изиологическом растворе. Прокладки, смоченные
этанолом, применять нельзя.
2 ) Одну пластину электродов помещ ают во втором межре-
берье у правого края грудины, другую — на уровне мече­
видного отростка по левой средней подмышечной линии.
3) В мом ент р азряда никто не должен касаться кровати и
больного.
6. П осле кардиоверсии немедленно возобновляю т СЛР. Реани­
мацию п роводят до тех пор, пока не нормализуется сердечный
выброс.
7. Если реанимационные мероприятия неэффективны, исключа­
ют следующие причины остановки дыхания и кровообращения.
а. Гипотермия. П ри температуре тела менее 30°С медикамен­
тозное лечение неэффективно. Н еобходим о срочное согре­
вание (см. п. VIII.В).
б. Напряженный пневмоторакс, гемоторакс.
Неотложные состояния 71

в. Тампонада сердца.
г. Тяж елая гиповолемия (см. гл. 7).
д. Тяжелые метаболические нарушения (см. гл. 13).
е. Отравление (см. гл. 4).
ж. Закрытая черепно-мозговая травма с повыш ением В Ч Д
(см. п. V.B).
Г. Осложнения СЛР
1. Травма при непрямом массаже сердца: перелом ребер, ослож ­
ненный пневмотораксом или гем отораксом , разры в селезенки
и печени.
2. Пневмоторакс при катетеризации подклю чичной или внут­
ренней яремной вены или при ИВЛ.
3. Кровотечение и тампонада сердца при внутрисердечных инъ­
екциях.
Д . П осле успешной С Л Р необходим тщательный мониторинг.
1. Сердечно-сосудистая система
а. П остоянно следят за Э К Г, регистрирую т Э К Г в 12 отведе­
ниях.
б. Н алаж иваю т инвазивны й м он итори нг А Д (катетеризация
лучевой артерии).
в. С ледят за О Ц К (катетеризация ц ентральны х вен и измере­
ние ЦВД).
2. Органы дыхания
а. О цениваю т вентиляцию и оксигенацию по газам ар тер и ­
альной крови.
б. Д ля исключения аспирации, пневм оторакса и переломов
ребер проводят рентгенограф ию грудной клетки.
3. ц
нс. Возможны эпилептические припадки и повы ш ение ВЧД.
4. Почки. Чащ е всего возникает острый тубулярны й некроз.
5. Другие органы
а. Д ля выявления гипоксического повреждения Ж К Т иссле­
дую т кал на скры тую кровь (гваяковая проба) и определя­
ют активность печеночных ферментов.
б. Д ВС -синдром — см. гл. 16, п. III.A.7.
в. П ри подозрении на травм у п овторно определяю т H t и п р о ­
водят рентгенологическое исследование.
г. Сепсис и тяж елая местная инфекция могут бы ть как п ричи­
ной остановки ды хания и кровообращ ения, так и следстви­
ем зараж ения во время СЛР.
II. Ш ок
А. Определение. Ш ок — это состояние, при кото р о м сердечны й вы ­
брос недостаточен для обеспечения метаболических п отребн о­
стей тканей. У детей ш ок проявляется менее отчетливо, чем у
взрослых. Н ачальны е признаки могут бы ть незначительным и;
чтобы поставить диагноз, требуется тщ ательны й сбор анам н еза и
физикальное исследование. У детей эффективно р аб о таю т ко м ­
пенсаторные механизмы, и А Д часто сниж ается то л ько на п озд­
ней стадии, когда ш ок уже не поддается терапии. П оэтом у крайне
важ ны раннее распознавание и лечение.
72 Глава 3

Таблица 3-2. П ричины ш ока у детей


Тип шока Дети младше 1 мес Дети старше 1 мес
Гиповолемический
Потеря Кровоизлияние в мозг; кровоиз­ Травма при гемофилии, разрыв
крови лияние в плаценту; фето-феталь- печени и селезенки, перелом кос­
ная и фето-плацентарная транс­ тей таза или длинных трубчатых
фузия костей, носовое кровотечение,
внематочная беременность, же­
лудочно-кишечное кровотече­
ние, секвестрационный криз при
серповидноклеточной анемии
Потеря жид­ Гастроэнтерит, врожденное неза- Гастроэнтерит, тяжелый ожог,
кости ращение брюшной стенки, грыжа сахарный и несахарный диабет,
пупочного канатика, спинномоз- повышенное потоотделение при
говая грыжа муковисцидозе, нефротический
синдром
Снижение Сепсис, врожденная гиперплазия Сепсис, анафилаксия, гипоадре-
опсс надпочечников, повреждение наловыи криз, повреждение
цнс ЦНС, побочное действие лекар­
ственных средств
Гиперволемический, нормоволемический
Сердечная не- Эндокардиальный фиброз, ви- Вирусные инфекции, препараты
достаточность русные инфекции, врожденные с отрицательным инотропным
пороки сердца, сепсис, гипогли­ действием, коронарная недоста­
кемия точность, сепсис, гипогликемия,
гипокальциемия
Аритмии Пароксизмальная наджелудоч- Пароксизмальная наджелудоч-
ковая тахикардия и другие арит- ковая тахикардия и другие арит­
мии, отравление лекарственными мии, побочное действие лекарст-
средствами, сепсис венных средств
Препятствие Коарктация аорты, тяжелый аор- Коарктация аорты, аортальный
кровотоку тальный стеноз, злокачественная стеноз, гипертрофическая кар-
артериальная гипертония диомиопатия, тромбоэмболия
легочной артерии, легочное
сердце (например, при бронхи­
альной астме), муковисцидоз,
злокачественная артериальная
гипертония
Увеличение Тяжелая анемия, тиреотоксикоз Тяжелая анемия, тиреотоксикоз,
метаболиче­ отравление
ских потреб­
ностей

Б. Этиология — см. табл. 3-2.


В. Обследование и диагностика
1. Анамнез вклю чает сведения о начале заболевания, потребле­
нии ж идкости и ее потерях со стулом, мочой, рвотными масса­
ми, хронических болезнях, применении лекарственных средств.
2. Физикальное исследование. И зм еряю т вес и температуру те­
ла. О пределяю т пульс, тоны сердца, частоту дыхания, АД, ор­
Н еотложные состояния 73

тостатические изменения АД, состояние периферического кр о ­


вообращения, проводят аускультацию легких. О цениваю т
уровень сознания и реакцию зрачков на свет. О бследование
периодически повторяю т.
3. Лабораторные и инструментальные исследования
а. И сследуют газы артериальной крови.
б. П роводят общ ий анализ крови.
в. О пределяю т уровни электролитов, глю козы плазм ы, А М К ,
креатинина, активность сердечных изоферментов, печеноч­
ных ферментов в крови, ПВ, ЧТВ, продукты деградации
фибрина; проводят скрининг на токсические вещества.
г. С помощ ью рентгенограф ии грудной клетки оцениваю т
размеры сердца и легочны й кровоток.
Г. Мониторинг
1. С ледят за ЧСС, АД, частотой дыхания и температурой тела,
результаты записы ваю т в лист наблюдений.
а. Температура.
б. ЧД.
в. ЧСС (по ЭКГ).
г. АД. Лучш ий способ м он итори нга А Д у детей — катетери ­
зация артерии. Если это невозмож но, А Д измеряю т н еинва­
зивным методом (иногда с использованием до п плеровско­
го исследования).
д. Потребление и выделение жидкости. Еж ечасно измеряю т
диурез, оцениваю т потери ж идкости через назогастраль-
ный зонд и потери крови при диагностических и лечебных
вмешательствах.
2. И ногда устанавливаю т катетер С вана— Г анца и определяю т
цвд.
Д . Лечение
1. Обеспечивают проходимость дыхательных путей. О бязательно
назначают кислород. И ногда нужны интубация трахеи и ИВЛ.
2. Устраняют гиповолемию. В отсутствие сердечной недостаточ­
ности быстро вводят изотонический раствор (ф изиологиче­
ский раствор или раствор Рингера с лактатом ), 10— 20 мл/кг
в/в или внутрикостно струйно.
а. Если состояние не улучшается, то, прежде чем продолж ить
терапию , устанавливаю т катетер в центральную вену.
1) Если Ц В Д меньше 5 мм рт. ст., введение ж идкости п р о ­
долж аю т до тех пор, п ока Ц В Д не превысит 5 мм рт. ст.
2) Если Ц В Д больш е 5 мм рт. ст., предприним аю т сле­
дующие меры:
а) Н азн ачаю т инотропны е и вазопрессорны е средства
(см. табл. 3-3).
б) И склю чаю т м иокардит, там понаду сердца, м етабо­
лические наруш ения, аритмии.
в) О цениваю т функцию ж елудочков (с пом ощ ью эхо-
кардиографии).
г) У станавливаю т катетер С вана— Ганца.
Таблица 3-3. И нотропны е и вазопрессорны е средства при шоке
Препарат Дозы у детей Дозы у взрослых Механизм действия Показания Побочные эффекты
Адреналин 0,1— 1 мкг/кг/мин 1—4 мкг/мин а- и p-адреностимулятор, Желудочковые арит­
Анафилаксия, артери-
увеличивает ЧСС, ОПСС мии, уменьшение коро­
альная гипотония, сни-
и сократимость миокарда нарного и почечного
жение сократимости
миокарда, брадикардия
кровотока
Норадрена- 0,1— 1 мкг/кг/мин 1—4 мкг/мин а-адреностимулятор, Желудочковые арит­
Артериальная гипото­
лин увеличивает ЧСС и мии, уменьшение коро­
ния (при низком ОПСС)
ОПСС нарного и почечного
кровотока
Изопрена- 0,1— 1 мкг/кг/мин 1—4 мкг/мин Р-адреностимулятор, уве­ Брадикардия, снижение Желудочковые арит­
лин личивает ЧСС и сократи­ сократимости миокарда мии, при гиповоле-
мость миокарда, снижает мии — артериальная
тонус сосудов гипотония
Дофамин 1—5 мкг/кг/мин 1—5 мкг/кг/мин стимулятор дофамино­ Нарушение перифери­
вых рецепторов, увели­ ческой перфузии, по­
чивает почечный, коро­ пытка увеличить почеч­
нарный кровоток и кро­ ный кровоток
воток в других органах
5— 15 мкг/кг/мин 5— 15 мкг/кг/мин Р-адреностимулятор, уве­ Брадикардия, снижение Желудочковые аритмии
личивает ЧСС и сократи­ сократимости миокарда
мость миокарда
15—20 мкг/кг/мин 15—20 мкг/кг/мин а- и Р-адреностимулятор, Артериальная гипото­ Желудочковые арит­
увеличивает ОПСС и со­ ния, брадикардия, сни­ мии, уменьшение коро­
кратимость миокарда жение сократимости нарного и почечного
миокарда кровотока
Добутамин 1—20 мкг/кг/мин 1—20 мкг/кг/мин сходен с дофамином, но Снижение сократимо­ Желудочковые аритмии
не стимулирует дофами­ сти миокарда
новые рецепторы, обла­
дает меньшей а-адренер-
гической активностью и

Глава 3
в меньшей степени влия­
ет на ЧСС
Н еотлож ные состояния 75

3. М едикаментозная терапия приведена в табл. 3-3.


4. Выявляют и ликвидирую т причину ш ока.
III. Неотложные состояния при болезнях органов дыхания
А. Острая обструкция верхних дыхательных путей мож ет бы ть ре­
зультатом отека тканей (при травме, инфекции, аллергии); аспи­
рации инородного тела; анатомических дефектов; п ареза и п ар а ­
лича гортани; снижения тонуса мы ш ц неба и западения язы ка.
1. Обследование
а. Анамнез
1) Начало заболевания (острое или постепенное).
2) Х арактер и динам и ка симптомов (лихорадка, оды ш ка,
стридор, дисф агия, дисф ония или афония, каш ель).
3) Причина (инородное тело, тр авм а верхних ды хатель­
ных путей, приобретенны е или врож денны е аном алии
о рганов дыхания).
4) П рименение лекарственных средств.
5) Аллергия.
б. П ри физикальном исследовании о цениваю т вентиляцию и
оксигенацию , устанавливаю т причину и уровень обструк­
ции. О бследование нужно проводить быстро.
1 ) П ри общем осмотре о тм ечаю т признаки гипоксии —
тревож ность, наруш ения сознания, бледность и цианоз.
2) О пределяю т ЧСС, АД, частоту дыхания, температуру
тела.
3) О цениваю т состояние сердечно-сосудистой и дыха­
тельной систем, экскурсию грудной клетки, п роходи­
м ость ды хательны х путей. К ак правило, наблю дается
тахикардия; ее вы раж енность не соответствует уровню
тревож ности. При тяжелой обструкции возникают ар­
териальная гипотония и брадикардия.
2. Отдельные заболевания
а. Эпиглоттит — быстро прогрессирующая бактериальная ин­
фекция н адгортанника, которая мож ет привести к полной
обструкции ды хательны х путей.
1) Этиология. В прош лом в 95% случаев эпиглоттит был
вызван Н. influenzae типа В. С появлением эффективной
вакцины против Н. influenzae типа В частота эпиглотти-
та, вы званного этим возбудителем, резко уменьшилась.
К другим возбудителям относятся стрептококки груп­
пы А, пневмококки, С. diphtheriae, М. tuberculosis.
2) Обследование и диагностика
а) Предотвратить смерть могут только быстрая диаг­
ностика и обеспечение проходимости дыхатель­
ных путей.
б) Затруднение ды хания обы чно возникает остро и бы ­
стро прогрессирует (в течение нескольких часов).
П оявляю тся слюнотечение, дисф агия, лихорадка,
интоксикация, и нспираторны й стридор. Н иж няя че­
лю сть вы двинута вперед, шея разогнута.
76 Глава 3

в) Э пи глоттит чащ е возникает в возрасте 3— 6 лет.


И ногда заболеваю т дети младш е 2 лет; эпиглоттит у
них часто путаю т с остры м ларинготрахеитом.
г) В некоторы х лечебных учреждениях диагноз под­
тверж даю т в приемном отделении, осматривая над­
гортанник с помощ ью ларингоскопа или фибро-
бронхоскопа; осм отр проводит опытны й специа­
лист. О днако в больш инстве случаев до тех пор, по­
ка не будет восстановлена проходимость дыха­
тельных путей, осмотр надгортанника и другие ди­
агностические мероприятия противопоказаны. Л ю ­
бые манипуляции, вклю чая активное физикальное
исследование и венопункцию, могут спровоцировать
полную обструкцию дыхательных путей.
д) П редварительны й диагноз ставят на основании кли­
нической картины . Если состояние ребенка позволя­
ет, для подтверждения ди агноза проводят рентгено­
граф ию шеи в боковой проекции. У детей младшего
возраста нужно тщ ательно проследить за полож ени­
ем головы во время исследования, так как даже не­
больш ой ее п оворот может привести к «смазыва­
нию» тени н адгортанника. Во время рентгенографии
долж но бы ть наготове все необходимое для интуба­
ции трахеи и трахеостомии.
3) Лечение
а) В операционной под общей анестезией интубируют
трахею . Трубку устанавливаю т на 1— 3 сут.
б) Назотрахеальная интубация предпочтительнее оро-
трахеальной, так как она более безопасна и менее о б ­
ременительна для больного. С начала проводят орот-
рахеальную интубацию (это быстрее и проще), а по­
сле стабилизации состояния трубку удаляют и про­
водят назотрахеальную интубацию.
в) И зредка, когда интубация невозмож на, показана
трахеостомия.
г) После интубации осм атриваю т надгортанник и бе­
рут мазки для посева. О дновременно проводят посев
крови и начинаю т инфузионную терапию.
д) Антибиотикотерапия. Н емедленно назначаю т ампи-
ц иллин/сульбактам, 200 мг/кг/сут, или цефтриаксон.
50 мг/кг/сут, или цефотаксим, 150— 200 мг/кг/сут.
е) И склю чаю т другие очаги инфекции. В течение 24 ч
после н ачала антибиотикотерапии соблю даю т меры
п редосторож ности для предупреждения воздуш-
н о-капельной передачи инфекции.
б. Ложный круп обусловлен отеком голосовы х складок и сли­
зистой п одголосовой полости и проявляется афонией, об­
струкцией ды хательны х путей, характерны м лаю щ им каш ­
лем и стридором.
Неотложные состояния 77

1) Этиология. С ам ая частая причина лож ного крупа —


острый вирусный ларинготрахеит. Его вы зы ваю т виру­
сы гриппа, парагри пп а, респираторны й син ци тиаль­
ный вирус, реже — аденовирусы. О стры й бактериаль­
ный ларинготрахеит встречается крайне редко.
2) Обследование и диагностика
а) Анамнез. Х арактерен п родром альны й период с н а­
сморком, усиливаю щ имся каш лем и охриплостью
голоса; сим птомы усугубляются ночью . К ак п р ави ­
ло, болею т дети до 3 лет.
б) П ри физикальном исследовании оцениваю т степень
сужения дыхательны х путей. Инспираторный стри-
дор, тахипноэ, втяжение податливых участков груд­
ной клетки и ослабление дыхания при аускультации
указывают на тяжелую обструкцию. Б еспокойство,
тахикардия, наруш ения сознания и ц ианоз свиде­
тельствую т о гипоксии.
в) Лабораторные и инструментальные исследования.
Д ля исклю чения эпиглоттита п роводят рентген огра­
фию шеи в боковой проекции. Рентгенография в пря­
мой проекции позволяет увидеть сужение подголо-
совой полости. В тяжелых случаях следят за оксиге-
нацией крови с п ом ощ ью пульс-оксиметрии и ан а л и ­
за газов артериальной крови.
3) Лечение
а) Амбулаторное. В больш инстве случаев остры й л а ­
ринготрахеит протекает легко и не требует госп ита­
лизации. Воздух в комнате долж ен бы ть прохладны м
и влаж ны м; п оказан о обильное питье и тщ ательное
наблюдение. П ри усугублении ды хательны х наруш е­
ний родители долж ны вы звать врача.
б) Стационарное. Ребенка помещ аю т в отдельную п а­
лату, где вместе с ним могут находиться родители, и
назначаю т увлаж ненны й кислород. П роводят то л ь­
ко самые необходимы е вм еш ательства, чтобы умень­
шить тревож ность и, следовательно, снизить за т р а ­
ты энергии на дыхание. Рекомендуется постоянная
пульс-оксиметрия.
в) О бы чно эффективен адреналин для ингаляций:
0,25— 0,75 мл 2,25% р аствора адреналина разво д ят в
2 мл физиологического раствора. Через 30— 60 мин
после ингаляции мож ет наступить ухудш ение, п оэто­
му адреналин назначаю т только в стационаре.
г) Больш инство авторов признаю т, что кортикостерои­
ды уменьш аю т тяжесть обструкции. В среднетяж е­
лы х и тяжелых случаях применяю т дексам етазон,
0,5— 0,6 мг/кг 4 р аза в сутки.
д) Если наступила или вот-вот наступит ды хательная
недостаточность, показан а интубация трахеи. Угро­
78 Глава 3

жаю щ ий признак — необходимость частых ингаля­


ций адреналина,
в. Аспирация инородного тела — ведущая причина смерти от
н есчастного случая у детей 1— 2 лет. Последствия аспира­
ции зависят от степени обструкции ды хательны х путей,
п рироды инородн ого тела, а также от тяжести и характера
реакти вн ого воспаления.
1) Этиология. Ч ащ е всего в дыхательны е пути попадаю т
игруш ки, пищевые продукты (орехи, твердые конфеты),
ж евательная резинка. Д ля детей младш его возраста
особенно опасны надувные игрушки. П рокусив такую
игруш ку и испугавш ись резкого хлопка, ребенок может
асп и рировать ее фрагменты.
2 ) Обследование и диагностика. О цениваю т степень тя­
жести наруш ений дыхания и определяю т уровень об­
струкции.
а) П ри сборе анамнеза выясняют, как быстро появились
симптомы и при каких обстоятельствах произош ла
аспирация. Возможны асфиксия, рвотные движения,
стридор, дисфония или афония. Отсутствие лихорад­
ки и другие симптомы помогаю т отличить аспирацию
и нородного тела от инфекции (эпиглоттит, острый
ларинготрахеобронхит, бактериальный трахеит).
б) П ри физикальном исследовании оцениваю т прохо­
дим ость ды хательны х путей.
в) Инструментальные исследования. И нородное тело
м ож но увидеть на рентгенограммах шеи или груд­
ной клетки в прям ой и боковой проекции. Если ино­
родное тело обнаруж ить не удается, показаны рент­
генограф ия на вдохе и выдохе и рентгеноскопия. П о ­
лож ение рентгенонегативны х предметов определяют
по косвенным признакам. Ч ащ е всего инородное те­
л о располагается в гортани.
3 ) Лечение зависит от остроты и тяжести обструкции.
а) Если состояние ребенка стабильное, он кашляет, циа­
н оз отсутствует, голос сохранен, инородное тело пы­
таю тся извлечь с помощ ью ларингоскопии или
бронхоскопии.
б) Если сознание сохранено, но наблюдаются асфик­
сия и афония, у детей старш е 1 года вы полняю т при­
ем Геймлиха (4—6 резких толчков в эпигастральную
область). У грудных детей прием Геймлиха может
вызвать травму органов брюшной полости, поэтому
вместо него наносят до 5 ударов по спине и 5 толч­
ков в передню ю грудную стенку. Инородное тело не
следует извлекать пальцами вслепую, так как при
этом можно протолкнуть его глубже.
в) Если ребенок без сознания и дыхание неэффективно,
назначаю т ингаляции 100% кислорода с помощью
Неотложные состояния 79

маски и ды хательного меш ка. О пы тны й специалист


проводит прямую ларин госкопи ю и удаляет и н о р о д ­
ное тело. Если немедленная ларингоскопия невозмож ­
на, показана коникотомия или трахеостомия. П ри ко-
никотомии устанавливаю т катетер больш ого кал и б­
ра (14 G ) для подачи 100% кислорода. И н о гда п рибе­
гаю т к интубации трахеи: п роталки ваю т инородное
тело в один из главны х бронхов, обеспечивая таким
образом вентиляцию другого легкого, либо оттесня­
ют его в сторону.
г. Перитонзиллярный абсцесс
1) Этиология. В озбудители — грам полож ительны е бакте­
рии, чащ е всего стрептококки.
2) Обследование и диагностика
а) Заболевание обы чно встречается у детей старш е 8 лет.
При разрыве абсцесса возможны аспирационная пнев­
мония и смерть о т обструкции ды хательны х путей.
б) П ри осмотре обнаруж иваю т вы пячивание м ягкого
неба и отклонение язы чка в непораж енную сторону.
в) М индалина воспалена и смещ ена медиально.
г) Н аблю дается тризм и слюнотечение.
д) Голос приглушен.
3) Лечение
а) Всем детям и больш инству подростков требуется гос­
питализация.
б) Рассечение и дренирование абсцесса предпочтитель­
нее пункции абсцесса. М ягкое небо рассекаю т не
сбоку от миндалины , в непосредственной близости
от внутренней сонной артерии, а над миндалиной.
О дновременно берут м атериал для посева.
в) Антибиотики в/в. Эмпирически назначаю т бензилпе-
нициллин, 100 ООО М Е/кг/сут, дозу разделяю т и вво­
дят каж дые 4— 6 ч. П осле вы явления возбудителя и
определения его чувствительности лечение ко р р ек­
тирую т (см. табл. 14-2).
г) П роводят инфузионную терапию , полностью отменя­
ют прием пищи, ж идкости и лекарственных средств.
д) Н азн ачаю т и нгаляции прохладного влаж ного возду­
ха с помощ ью маски или палатки.
е) Головной конец кровати п риподним аю т под углом
30°.
ж ) П осле стихания острого воспаления м индалину у да­
ляю т из-за опасности рецидива.
д. Дифтерия
1) Этиология. Возбудитель — С. diphtheriae.
2) Обследование и диагностика
а) М индалины и глотка воспалены. Н еобходимо исклю ­
чить поражение гортани. Слизистая покры та толстой
грязно-серой ф ибринозной пленкой, плотно спаян­
80 Глава 3

ной с подлеж ащ им и тканями. П ри удалении пленки


возникает кровотечение.
б) Ф ибри н озная пленка может перекрывать просвет
ды хательны х путей.
в) Д ля диагностики обязательны бактериологические
исследования.
3) Лечение
а) О беспечиваю т проходимость дыхательных путей.
П ри пораж ении гортани мож ет потребоваться тра­
хеотомия.
б) Антибиотики в/в. Н азн ач аю т бензилпенициллин (см.
табл. 14-2).
в) Д ля предупреж дения интоксикации дифтерийным
токсином как можно раньше вводят противодифте­
рийный антитоксин.
е. Заглоточный абсцесс — это гнойное воспаление лимфоуз­
лов заглоточн ого пространства, располож енных между
щ ечно-глоточной фасцией и предпозвоночной пластинкой
шейной фасции. О н встречается у детей младше 5 лет, по­
скольку в более позднем возрасте лимфоузлы заглоточного
пространства атрофирую тся.
1) Этиология. Возбудители — грамполож ительны е кокки
и анаэробы . И ногда заглоточны й абсцесс возникает по­
сле среднего отита.
2 ) Обследование и диагностика
а) Абсцесс почти всегда односторонний.
б) О тмечается вы пячивание задней стенки глотки.
в) Ш ея разогн ута (иногда она согнута из-за спазма
мышц).
г) Н аблю даю тся слю нотечение и дисфагия.
д) Пальпация заглоточного пространства противопо­
казана. Она может привести к разрыву абсцесса,
аспирации, медиастиниту и смерти.
е ) Д иагн о з подтверж даю т при рентгенографии шеи в
прям ой и боковой проекциях; характерный признак
абсцесса — расш ирение тени заглоточного простран­
ства. И н о гда полезна рентгеноскопия.
3 ) Лечение
а) Дренирование абсцесса под общей анестезией.
б) Антибиотики в/в (см. табл. 14-2).
ж . Бактериальный трахеит — острое инфекционное заболева­
ние, сим птомы кото р о го сходны с симптомами острого ла-
р и нготрахеита и эпиглоттита.
1) Этиология. Н аиболее типичны й во збу ди тел ь — S. au­
reus. Реже встречаю тся стрептококки и Н. influenzae.
2) Обследование и диагностика
а) Анамнез. С начала появляются кашель, охриплость. В
течение нескольких часов или суток заболевание про­
грессирует и развиваются тяжелые нарушения дыхания.
Неотложные состояния 81

б) При физикальном исследовании обн аруж и ваю т л и ­


хорадку, лаю щ ий каш ель и инспираторны й стридор.
в) Лабораторные и инструментальные исследования.
Для исклю чения эпиглоттита проводят рентгеногра­
фию шеи в боковой проекции. П ри трахеите кон ту­
ры трахеи неровные, прозрачность воздуш ного стол­
ба снижена. Результаты посева отделяем ого из т р а ­
хеи положительны. Результаты посева крови, как п ра­
вило, отрицательны.
3) Лечение
а) Н азначаю т ингаляции увлаж ненного ки слорода с
помощ ью кислородной палатки.
б) Вводят антибиотики, активны е в отнош ении стаф и ­
лококков (см. табл. 14-2).
в) Д ля санации ды хательны х путей и уменьшения о б ­
струкции иногда проводят интубацию трахеи. В не­
которы х случаях эффективна эндоскопия с о тсасы ­
ванием содерж имого трахеи.
Б. Заболевания легких приводят к наруш ению легочного газообмена.
1. При бронхиальной астме бронхоспазм, отек слизистой и ско­
пление вязкого секрета вы зы ваю т значительное сужение п р о ­
света бронхов.
а. Обследование и диагностика
1) Анамнез вклю чает возраст, д ли тельн ость за б о л е в а ­
ния, течение н астоящ его приступа, течение и тяж есть
предш ествую щ их приступов, сведения о всех прим е­
нявш ихся ранее лекарствен ны х средствах с у казани ем
доз. И склю чаю т анаф и лакси ю и асп и р ац и ю и н о р о д ­
ного тела.
2) При физикальном исследовании оцениваю т вы раж ен­
ность гипоксии.
а) О цениваю т уровень сознания: наруш ение созн а­
ния — признак тяж елого наруш ения газообмена.
б) Следят за ЧСС, АД, частотой дыхания и температу­
рой тела: типичны тахипноэ и тахикардия; внезап­
ное уменьшение частоты ды хания свидетельствует
об угрозе ды хательной недостаточности.
в) С ледят за пульсом: часто наблю дается п ар адо ксал ь­
ный пульс.
г) П роводят аускультацию легких, оцениваю т вы ра­
женность одыш ки, отмечаю т втяжение податливы х
участков грудной клетки, бледность и цианоз.
д) О пределяю т степень дегидратации.
е) Д ля исключения подкож ной эмфиземы пальпирую т
шею и верхню ю часть грудной клетки.
3) Лабораторные и инструментальные исследования п р о ­
водят одновременно с лечебны ми м ероприятиями.
а) В тяжелых случаях эффективность лечения оценива­
ют, определяя газы артери альной крови. Ч то бы оп-

6 I6IK
82 Глава 3

ределить насыщ ение НЬ артериальной крови кисло­


родом , п роводят пульс-оксиметрию .
б) Ф ункцию внеш него дыхания исследуют с помощью
спирометрии. О собенно информ ативны максим аль­
ная скорость вы доха и объем ф орсированного выдо­
ха за первую секунду.
в) П ри подозрении на аспирацию инородного тела,
пневмонию, пневмоторакс и пневмомедиастинум по­
казана рентгенография грудной клетки.
г) П ри лечении теофиллином следят за уровнем препа­
р ата в сыворотке.
б. Лечение
1) Кислород. Во время приступа бронхиальной астмы воз­
никает гипоксия. Для ее устранения назначаю т ингаля­
ции увлаж ненного кислорода через носовые катетеры
или маску (F i0 2 не менее 30— 40%).
2 ) Лекарственные средства для п /к введения
а) Адреналин. В водят 0,01 мл/кг раствора 1:1000 п/к,
максим альная одн ократн ая доза — 0,3 мл. Если со­
стояние улучш илось, инъекции повторяю т еще
2 р аза с интервалам и 20 мин. Если после трех доз со­
стояние не улучш ается или даж е ухудшается, даль­
нейшее введение препарата противопоказано: мо­
гут возникнуть тяжелые нарушения ритма сердца.
Если приступ прекратился, то через 20 мин после по­
следней дозы адреналина вводят препарат более
д ли тельного действия — адреналин в суспензии ти-
о гли колата (1:200), 0,005 мл/кг.
б) Тербуталин. Если при введении адреналина возника­
ю т побочны е эффекты, детям старш его возраста вво­
дят тербуталин, 0,01 мл/кг 0,1% (1 мг/мл) раствора
п/к. М аксим альная доза — 0,3 мл (0,3 мг).
3) Ингаляционные растворы бронходилататоров — препа­
раты вы бора для лечения бронхоспазма. Ингаляционные
Р2-адреностимуляторы часто эффективнее и безопаснее
препаратов для парентерального введения. Селективные
Р2-адреностимуляторы (сальбутамол и тербуталин) пред­
почтительнее, чем неселективные препараты (изоэта-
рин), хотя в некоторых случаях последний эффективнее.
И зопреналин, будучи сильнодействующим препаратом,
обладает, однако, более узким терапевтическим диапазо­
ном, чем селективные р2-адреностимуляторы.
а) П осле обследования и ингаляции кислорода начина­
ю т ингаляции сальбутамола, 0,1— 0,25 мг/кг (макси­
м альн ая разовая до за — 5 мг) каждые 20 мин (до
3 ингаляций или до нормализации максимальной
скорости выдоха).
б) Вместо сальбутам ола мож но назначать тербуталин,
0,3 мг/кг. И спользую т раствор для ингаляций. П ре­
Н еотложные состояния 83

п арат применяю т по той же схеме, что и сальбута-


мол; м аксим альная разовая до за — 5 мг.
в) Н еселективные препараты н азначаю т только после
того, как убедятся в их безопасности и эф фективно­
сти. Изопреналин (0,5% раствор) или изоэтарин (1%
раствор): 0,25— 0,5 мл п реп арата разводят в 2 мл фи­
зиологического раствора и вводят с пом ощ ью и нга­
лятора в смеси с кислородом .
г) Ингаляция бронходилататоров на фоне самостоя­
тельного дыхания столь ж е эффективна, как и инга­
ляция на фоне ИВЛ, но лишена недостатков по­
следней — при ингаляции на фоне ИВЛ возможны
парадоксальный бронхоспазм и пневмоторакс.
4) Кортикостероиды
а) К ортикостероиды н азначаю т при неэфф ективности
[3-адреностимуляторов.
б) Вводят метилпреднизолон, 1— 2 м г/кг в/в каж дые
6 ч, или назначаю т п репарат для приема внутрь в эк­
вивалентной дозе.
5) Введение жидкости. Во время приступа бронхиальной
астмы развивается дегидратация.
а) П ри легком приступе достаточно оби льного питья.
б) П ри тяжелом приступе прием ж идкости мож ет спро­
воцировать рвоту, поэтому п о казан а инфузионная
терапия. В первые 12 ч, как правило, вводят ф изио­
логический раствор с 5% глю козы; в инфузионны й
раствор добавляю т хлорид калия, 20— 40 мэкв/л.
Объем вводимых растворов долж ен в 1,5 р аза превы ­
ш ать минимальную потребность в воде. Впоследст­
вии его корректирую т в зависим ости о т состояния.
6) В/в инфузия бронходилататоров п оказан а при непере­
носимости п репаратов для приема внутрь, неэфф ектив­
ности ингаляций и п/к введения. К ром е того, в/в введе­
ние необходимо больны м в тяж елом состоянии.
а) Аминофиллин. М еханизм ы бронходилатации у ме-
тилксантинов и Р2-адреностим уляторов различны .
i) П еред введением ам иноф иллина необходимо вы ­
яснить, приним ал ли больной теофиллин. И ногда
нужно определить уровень теоф иллина в сы во­
ротке.
ii) А минофиллин вводят в/в в дозе 5— 8 мг/кг в тече­
ние 20 мин каж дые 6 ч или в виде длительной ин-
фузии со скоростью 0,9— 1,2 мг/кг/ч. И нф узию
начинаю т после введения насыщ аю щ ей дозы (5—
8 мг/кг). Д озу аминоф иллина п одбираю т так,
чтобы уровень теоф иллина в сы воротке состав­
лял 10— 20 мкг/мл. П ри длительной инфузии уро­
вень в сы воротке м ож но определять в лю бое вре­
мя, при струйном введении — через 30— 60 мин
84 Глава 3

после введения. П ри струйном введении 1 мг/кг


сы вороточны й уровень теофиллина обычно уве­
личивается на 2 мкг/мл.
iii) Побочное действие аминофиллина проявляется
сильной головной болью , тахикардией, тремо­
ром, рвотой, эпилептическими припадками (лече­
ние отравления — см. гл. 4). Быстрая в/в инфузия
аминофиллина может вызвать нарушения ритма
сердца, артериальную гипотонию и смерть. При
назначении аминофиллина в комбинации с р-ад-
реностимуляторами необходим постоянный мо­
ниторинг ЭКГ.
б) В тяж елых случаях п оказано в/в введение |12-адре-
ностимуляторов. И нфузию проводят в реанимаци­
онном отделении при постоянном мониторинге ге­
модинам ики (с помощ ью артериального катетера),
Э К Г и дыхания.
i) П ри назначении тербуталина комбинируют струй­
ное введение и инфузию: сначала вводят 10 мкг/кг
в течение 10 мин, а затем налаж иваю т инфузию со
скоростью 0,4 мкг/кг/мин. П ри необходимости
дозу увеличивают на 0,2 мкг/кг/мин до 3—
6 мкг/кг/мин.
М) В связи с риском нарушений ритма сердца одно­
временное в/в введение аминофиллина и тербу­
талина противопоказано. Побочные эффекты
тербуталина — тремор, тахикардия и гипокалие-
мия.
2. Бронхиолит характеризуется острой обструкцией мелких брон­
хов у грудных детей.
а. Этиология. О сновная причина — вирусные инфекции, наи­
более распространенны й возбудитель — респираторный
синцитиальны й вирус.
б. П ри обследовании оцениваю т вы раж енность дегидрата­
ции и ды хательны х нарушений.
в. Диагностика. Заболевание начинается с насморка и кашля,
к которы м присоединяю тся одыш ка, свистящее дыхание,
втяжение податливых участков и расширение грудной клет­
ки. Л и хорадки мож ет не быть.
г. Лечение
1 ) Н азначаю т увлажненный кислород (FlO , не менее 40%).
В тяжелых случаях следят за оксигенацией крови (чре­
скож ное определение рО ,, пульс-оксиметрия, анализ га­
зов артериальной крови).
2) Важ но устранить дегидратацию. В зависимости от тя­
жести ды хательны х наруш ений ж идкость назначаю т
внутрь или в/в. Грудным детям с тяжелыми расстрой­
ствами ды хания, как правило, требуется в/в введение
жидкости.
Неотлож ные состояния 85

3) В тяжелых случаях показан а ИВЛ.


4) А нтибиотики н азначаю т только при сопутствую щ ем
среднем отите или пневмонии.
5) И ногда эффективны бронходилататоры в/в или в и н га­
ляциях.
6) П ри дыхательной недостаточности, иммунодефиците и
тяжелых сопутствую щ их заболеваниях показан а п ро ти ­
вовирусная терапия рибавири н ом в аэрозоле (см. гл. 14,
п. IV.B.4).
3. Аспирацию инородного тела (см. такж е п. III.A.2.B) следует за ­
подозрить во всех случаях, когда заболевание начинается со
свистящего дыхания, а такж е в случае рецидивирую щ ей или не
поддающ ейся лечению пневмонии. Н уж но помнить, что тяж е­
лые дыхательны е наруш ения могут возникнуть и при и нород­
ном теле в пищеводе.
а. Рентгенологическое исследование позволяет обнаруж ить
инородное тело либо зап одозри ть его по парадоксальному
движению диафрагмы, эмфиземе пораженного легкого и
смещению средостения в непораженную сторону.
б. Лечение. А спирация инородн ого тела считается н еотлож ­
ным состоянием, если развиваю тся тяжелые наруш ения д ы ­
хания или вероятность их появления очень велика. Э кс­
тренное удаление инородн ого тела вручную п о казан о толь­
ко в том случае, когда ды хательны е наруш ения не совмес­
тимы с жизнью.
1) Радикальное лечение — удаление инородн ого тела с п о ­
мощ ью бронхоскопа.
2) П ри инфекции назначаю т анти биоти ки (см. гл. 14).
3) Д лительны е ателектазы , пневмонит, пневмония и эм ф и­
зема могут свидетельствовать о том , что в легких о ста­
лось еще одно инородное тело или его ф рагм енты .
4. Пневмония может вы звать тяжелые ды хательны е расстрой ­
ства.
а. Н азначаю т ингаляции кислорода через маску ( F l 0 2 — 30—
40%); при недостаточной вентиляции проводят интубацию
трахеи.
б. С ледят за оксигенацией крови (анализ газов артери альной
крови и пульс-оксиметрия).
в. А нтимикробная терапия описана в гл. 14, п. III.3.4.а.
5. Пневмоторакс
а. Этиология. С понтанны й пневм оторакс мож ет возникнуть у
здорового человека или ослож нить заболевание легких.
б. Обследование и диагностика
1) Анамнез. К ак правило, сим птомы пневм оторакса воз­
никаю т внезапно.
2) Физикальное исследование. Н а стороне пораж ения ос­
лаблено голосовое дрож ание, хуже п роводится ды х а­
ние, усилен перкуторны й звук. Д виж ения грудной клет­
ки асимметричны, верхушечный толчок смещен. Р азл и ­
86 Глава 3

чия п еркуторного звука над верхушками легких незна­


чительны . П ри вы раж енных нарушениях податливости
легких (например, при тяжелом муковисцидозе) физи-
кальное исследование малоинформативно.
3) Рентгенография грудной клетки. При небольш ом пнев­
м отораксе для подтверждения диагноза проводят рент­
генограф ию грудной клетки в прямой проекции на вы­
дохе.
4) Классификация. Н ебольш ой пневмоторакс обычно пе­
реносится хорош о. О днако если пневмоторакс возник в
полете, когда атмосферное давление в кабине самоле­
та снижено, или на фоне ИВЛ, объем воздуха в плев­
ральной полости быстро увеличивается и пневмото­
ракс угрожает жизни.
а) П ри легком и умеренном пневмотораксе легкое спа­
дается н а 30%.
б) П ри тяжелом пневмотораксе легкое спадается на
30— 70%.
в) П ри полном спадении легкого следует заподозрить
напряженны й пневмоторакс.
в. Лечение (лечение пневм оторакса у новорож денных — см.
гл. 6, п. III.В.2.а).
1) Если пневмоторакс угрожает жизни, лечение начина­
ют немедленно, не завершая обследование.
2 ) Если повреждена только висцеральная плевра, ИВЛ
усугубляет пневмоторакс. В то же время при поврежде­
нии париетальной плевры (например, при окончатом
переломе ребер) И В Л может спасти жизнь.
3) Если состояние стабильное, а пневмоторакс небольшой
(по данны м рентгенографии), достаточно наблюдать за
больным.
4) Д ля подавления кашля назначаю т декстрометорфан,
кодеин или морфин. О днако эти препараты угнетают
дыхание, поэтому при их назначении обязателен мони­
торинг газов артериальной крови.
5) При напряженном пневмотораксе проводят плевраль­
ную пункцию. И глу вводят во втором межреберье по сре-
динно-клю чичной линии и отсасывают воздух. При ИВЛ
иглу оставляю т до прекращения поступления воздуха,
после чего устанавливаю т сифонный подводный дренаж.
6) Дренирование плевральной полости показано при вы­
соком риске п овторного накопления воздуха. При си­
фонном подводном дренировании дренаж ную трубку
соединяю т с емкостью , заполненной стерильным фи­
зиологическим раствором . Уровень жидкости должен
находиться ниже уровня грудной клетки: обычно ем­
кость с ж идкостью ставят на пол. П ри этом воздух вы­
ходит из плевральной полости в воду, но не попадает
обратно. Если система установлена правильно, то на
Н еотлож ные состояния 87

вдохе, когда создается отрицательное давление в плев­


ральной полости, ж идкость поднимается на несколько
сантим етров вверх по трубке. П озж е, когда висцераль­
ный и париетальны й листки плевры смы каю тся, коле­
бания уровня ж идкости прекращ аю тся.
6. Обострение хронических заболеваний легких
а. Бронхолегочная дисплазия — хроническое заболевание
легких, характеризую щ ееся метаплазией плоского эпите­
лия и гипертрофией гладких мы ш ц бронхов, спадением
альвеол и образованием воздуш ных кист.
1) Этиология. Заболевание возникает у недонош енных,
длительно находящ ихся на И ВЛ с вы сокими давлением
вдоха и FlO-,.
2) Диагностика и лечение
а) Вторично пораж аю тся сердечно-сосудистая и и м ­
мунная системы, наруш ается физическое развитие.
б) Рентгенологические изменения в легких р азн о о б ­
разны: встречаю тся участки повы ш енной п р о зр ач­
ности и затемнения, ателектазы . О тличить дли тель­
но существующие изменения от вновь появивш ихся
часто бы вает трудно, поэтому их оцениваю т, ср ав­
нивая новые рентгенограм м ы с преды дущ ими.
в) При обострении болезни, как правило, необходима
госпитализация.
3) Общие симптомы, такие, как сонливость и резко сни­
женный аппетит, могут указы вать на ухудш ение ф унк­
ции дыхания. К ак и при бронхиолите, при брон холегоч­
ной дисплазии бывает бронхоспазм. А нализ газов ар те­
риальной крови вы являет умеренную гипоксию и ко м ­
пенсированную гиперкапнию . Н ередко возникает ост­
рая ды хательная недостаточность. У грудных детей с
бронхолегочной дисплазией повыш ен риск синдрома
внезапной детской смерти (см. п. VI.В). Осложнения
вклю чаю т хроническую дыхательную недостаточ­
ность, при которой требую тся постоянны е ингаляции
кислорода в домаш них условиях, правожелудочковую
сердечную недостаточность вследствие легочной ги­
пертензии и пневмоторакс.
4) Вирусные пневмонии, обы чно протекаю щ ие легко, при
бронхолегочной дисплазии могут привести к тяжелым
дыхательны м расстройствам, поэтому ребенка следует
изолировать от больных вирусной инфекцией.
5) Лечение сепсиса — см. гл. 6, п.V III.Б .1 и гл. 14.
б. Муковисцидоз — см. такж е гл. 10, п.Н.Г.
1) Бронхоспазм приводит к тяжелым расстройствам ды х а­
ния. Лечение вклю чает меры по поддержке ды хания и
бронходилататоры .
2) Обострение легочных инфекций сопровож дается сни­
жением толерантности к физической нагрузке и про-
88 Глава 3

грессирую щ ими расстройствами дыхания. Н а рентге­


нограм м ах легких вы являю т новые инфильтративные
изменения. П ри посеве м окроты часто обнаруж иваю т
P. aeruginosa и S. aureus. П оказаны массаж, постураль­
ный дренаж , ингаляции кислорода и антимикробная те­
рапия. Лечение п роводят в стационаре.
3) П ри внезапной боли в груди и усугублении дыхатель­
ных расстройств следует заподозрить пневмоторакс.
IV. Неотложные состояния при болезнях сердца
А. Сердечная недостаточность — см. гл. 9, п. IV.
1. С ердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом
возникает при тяжелой анемии, тиреотоксическом кризе и сеп­
сисе. С ердечная недостаточность с низким сердечным вы бро­
сом — результат поражения миокарда (ишемия, инфекция,
врож денны й п орок сердца, метаболические нарушения, арит­
мии) или препятствия кровотоку (коарктация аорты, тяжелый
аортальн ы й стеноз, злокачественная артериальная гиперто­
ния).
2. Обследование и диагностика
а. Клиническая картина
1) Ребенок плохо прибавляет в весе.
2) К ормление затруднено, аппетит плохой.
3) Н аблю дается постоянны й сухой кашель; другие сим­
птом ы пораж ения верхних дыхательны х путей отсутст­
вуют.
4) П овы ш ено потоотделение.
5) Ребенок бы стро утомляется и плохо переносит физиче­
скую нагрузку.
б. Физикальное исследование. О бращ аю т внимание на сле­
дующее:
1) истощ ение;
2) сим птомы пораж ения сердечно-сосудистой системы —
тахикардию , протодиастолический ритм галопа, ните­
видный пульс, свидетельствующ ий о низком пульсовом
А Д , наруш ение периферического кровообращ ения, хри­
пы, болезненную печень; при подозрении на порок
сердца оцениваю т пульс над бедренными артериями и
сердечные шумы;
3) ды хательны е наруш ения;
4) признаки инфекции, тиреотоксикоза и тяжелой анемии.
в. Лабораторные и инструментальные исследования
1) Рентгенограф ия грудной клетки.
2) Э К Г и эхокардиограф ия.
3) А нализ газов артериальной крови, общ ий анализ кро­
ви, уровни электролитов в крови, глюкозы плазмы, скри­
нинг на токсические вещества, исследование функции
щ итовидной железы, активность А сАТ и сердечных
изоферментов (креатинфосфокиназа, лактатдегидроге-
наза).
Н еотлож ные состояния 89

3. Лечение
а. Д ля облегчения ды хания п риподним аю т головной конец
кровати. Грудных детей саж аю т в специальное кресло.
б. Н азначаю т ингаляции кислорода. И н о гда п оказан ы инту­
бация трахеи и И ВЛ с полож ительны м давлением в конце
выдоха.
в. При тяжелой анемии с осторож ностью п роводят перелива­
ние крови.
г. Л ечат аритмии (см. гл. 9, п. VI).
д. Обеспечивают покой. Д ля уменьшения общ их энергетиче­
ских затрат назначают небольшие дозы наркотических аналь­
гетиков (морфин в разовой дозе 0,05— 0,1 мг/кг). В крайне тя­
желых случаях на фоне И В Л вводят миорелаксанты.
е. П оддерж иваю т нормальную температуру тела (тахикар­
дия и озноб увеличиваю т нагрузку н а сердце).
ж . При норм альном уровне электролитов крови назначаю т
диуретики, наприм ер фуросемид в р азовой дозе 1 мг/кг.
П ри длительном лечении назначаю т хлортиазид, 10—
20 мг/кг внутрь 2 р аза в сутки, и спи ронолактон , 1—
4 мг/кг/сут внутрь.
з. Н азн ачаю т инотропные средства.
1) Дофамин, 5— 20 мкг/кг/м ин в/в; дозу корректирую т в
зависимости от эффекта.
2) Добутамин, 5— 20 мкг/кг/м ин в/в; п реп арат м ож но п ри­
менять в ком бинации с доф амином .
3) Амринон (см. гл. 8) — ингибитор фосфодиэстеразы,
уменьшающий посленагрузку и несколько увеличиваю ­
щий сократимость м иокарда, — применяю т в сочетании
с другими препаратами при тяжелой сердечной недоста­
точности, плохо поддаю щ ейся лечению. П ри нормово-
лемии осторож но вводят насыщ аю щ ую дозу, 0,5 мг/кг, а
затем — налаж иваю т инфузию со скоростью 5—
10 мкг/кг/мин.
4) Адреналин, 0,1— 1 мкг/кг/мин, п оказан при неэффек­
тивности других препаратов. П обочн ое действие — т а ­
хикардия и увеличение посленагрузки.
5) Дигоксин. Н асы щ аю щ ая до за — 40 мкг/кг (при парен ­
теральном введении — 2/3 этой дозы ). П олови ну дозы
назначаю т немедленно, четверть — через 8 ч, о став­
шуюся четверть — еще через 8 ч. П оддерж иваю щ ую д о ­
зу (1/4 насыщ аю щ ей) разделяю т на 2 приема. У взрос­
лых насы щ аю щ ая до за — 1 мг в/в, поддерж иваю щ ая
доза — 0,125— 0,25 мг/сут.
Б. Тампонада сердца
1. Определение. Т ам п он ада сердца — это накопление ж идкости
в полости перикарда, приводящ ее к сдавлению сердца и умень­
шению диастолического наполнения желудочков. В результа­
те резко снижается сердечный вы брос и развивается угрож аю ­
щ ая жизни сердечная недостаточность.
90 Глава 3

2. Этиология
а. Первичное поражение перикарда при вирусном, бактери­
альном и ревматическом перикардите.
б. Системные заболевания, вы зываю щ ие вторичную тампо­
наду сердца (сердечная недостаточность, уремия, опухоли,
коллагенозы).
3. Обследование и диагностика
а. Физикальное исследование
1) Н аблю даю тся тахикардия, тахипноэ, артериальная ги­
потония.
2 ) К п ризн акам сердечной недостаточности с низким сер­
дечным вы бросом относятся нитевидный пульс, холод­
ные конечности, цианоз, олигурия.
3) Т оны сердца приглуш ены; отмечаю тся шум трения пе­
ри карда, набухание шейных вен, увеличение печени.
б. Инструментальные исследования
1 ) Рентгенография грудной клетки выявляет расширение
и сглаж ивание контуров тени сердца.
2) Н а ЭКГ отмечаю тся подъем сегмента ST, низкая ампли­
туда комплексов Q R S, отрицательны й зубец Т.
3) П ри эхокардиографии обнаруж иваю т вы пот в полости
перикарда.
4. Лечение — экстренный перикардиоцентез или операция (суб-
ксиф оидальная перикардиотомия, перикардэктомия). Пери­
кардиоцентез должен проводить опытный специалист. При
нестабильной гемодинамике седативные препараты и ИВЛ
могут спровоцировать шок.
а. П ерикардиоцентез п роводят при постоянном мониторинге
Э К Г.
б. У грудных детей использую т ш приц объемом 10 мл, иглу
20 G длиной 2,5 см, у взрослы х — ш приц объемом 30 мл,
иглу 20 G длиной 7,5 см (игла для лю мбальной пункции).
в. У часток кож и под мечевидным отростком обрабаты ваю т
повидон-йодом и этанолом.
г. И глу вводят в стерильных условиях под мечевидным отро­
стком под углом 30° и направляю т к середине левой лопат­
ки. В ш прице создаю т небольш ое отрицательное давление.
К о гда игла п опадает в полость перикарда, в шприце появ­
ляется ж идкость, которая в отличие от крови имеет более
низкий H t и не свертывается.
д. Осложнения вклю чаю т пневмоторакс, наруш ения ритма
сердца, повреждение коронарны х артерий и миокарда.
О повреждении м и окарда свидетельствуют изменения сег­
мента ST.
В. Цианотические кризы
1. Этиология. Ц ианотические кризы возникаю т у детей, стра­
даю щ их врож денны ми цианотическими пороками сердца (осо­
бенно при тетраде Ф алло). Они характеризую тся внезапным
затруднением о ттока из п равого ж елудочка, приводящ им к
Неотложные состояния 91

увеличению внутрисердечного сброса крови справа налево.


Кризы длятся от нескольких минут до нескольких часов. О ни
не всегда требую т лечения, но иногда м огут вести к прогресси­
рующей гипоксии, ацидозу и смерти.
2. Обследование и диагностика
а. Внезапно появляю тся цианоз, беспокойство и возбуждение.
б. Физикальное исследование
1) Ритм сердца правильны й, пульс нормальны й.
2) Ч асто выслуш ивается шум, характерн ы й для дефекта
межжелудочковой перегородки; шум стеноза легоч­
ной артерии во время криза ослабляется.
3) Х рипы и свистящее дыхание отсутствуют.
3. Лечение направлено на предупреждение гипоксии и ацидоза.
Д ля этого необходимо бы стро увеличить насыщ ение НЬ ки ­
слородом и уменьш ить объем сброса.
а. Н азначаю т кислород.
б. О беспечиваю т покой.
в. Д ля увеличения О П С С ребенка помещ аю т в коленно-груд­
ное положение.
г. Д ля обеспечения седативного эффекта и уменьш ения о б ­
струкции вы носящ его тр акта п равого ж елудочка вводят
морфин, 0,1 мг/кг в/м или в/в.
д. Вводят физиологический раствор, 10 мл/кг в/в струйно.
е. Д ля дальнейш его повыш ения О П С С вводят фенилэфрин,
5 мкг/кг в/в, или адреналин, 5— 10 м кг/кг в/в.
ж . У страняю т метаболический ацидоз.
4. Профилактика
а. П ри гиповолемии как мож но раньш е н ачинаю т инфузион-
ную терапию .
б. Д етям с тетрадой Ф алло перед диагностическими и лечеб­
ными мероприятиями назначаю т седативные средства и
анальгетики, позволяю т родителям находиться рядом с ре­
бенком. Эти меры способствую т уменьш ению тревож ности
и возбуждения.
V. Неотложные неврологические состояния
А. Эпилептические припадки (см. такж е гл. 19, п. XI.A). С ниж ение
осложнений и летальности эпилептических прип адков в первую
очередь зависит от основны х реаним ационны х мероприятий и
только во вторую — от противосудорож ной терапии.
1. Обследование и диагностика
а. П ри сборе анам неза пы таю тся определить причины эпи ­
лептического припадка. О бязательно вы ясняю т следую щие
сведения:
1) характер и длительность припадка;
2) наличие лихорадки, головной боли, раздраж ительности,
ригидности заты лочны х мышц, отсутствие аппетита;
3) недавно перенесенную черепно-мозговую травму;
4) предш ествующие припадки, семейный анам нез (эпилеп­
тические припадки и другие хронические заболевания);
92 Глава 3

5) применение лекарственны х средств и соблюдение пред­


писаний врача;
6) возм ож ность отравления.
б. П ри физикальном исследовании оцениваю т выражен­
ность сердечно-сосудистых и ды хательны х нарушений и ус­
танавли ваю т непосредственную причину эпилептического
припадка. Определяют:
1) ЧС С , А Д, частоту дыхания и температуру тела;
2) глубину, частоту и ритм дыхания, экскурсию грудной
клетки;
3) цвет кожи (м рам орность, цианоз, участки гипопигмен­
тации);
4) признаки травм ы (кровоподтеки, раны, отечность тка­
ней);
5) признаки сепсиса (геморрагическая сыпь);
6) разм еры и реакцию зрачков на свет;
7) состояние дисков зрительны х нервов и сетчатки (отек
дисков, кровоизлияние в сетчатку);
8) состояние родничков (у детей младше 18 мес проводят
диаф аноскопию );
9) мы ш ечны й тонус и рефлексы;
1 0 ) характер припадка.
в. Лабораторные исследования
1) О пределяю т уровни глю козы крови (у постели больно­
го с пом ощ ью тест-полоски), электролитов (в том числе
кальция, магния), А М К , и pH крови, С 0 2 плазмы, уров­
ни противосудорож ны х препаратов в сыворотке, про­
водят общ ий анализ крови, скрининг на токсические ве­
щ ества (вклю чая свинец), иногда — анализ газов арте­
риальной крови.
2) П роводят общ ий анализ мочи, у девушек исключают
беременность экспресс-методом.
3) Если имеются сим птомы инфекции головного мозга и
исклю чены повыш ение ВЧД и внутричерепное объем­
ное образование, необходимы лю мбальная пункция и
исследование С М Ж (см. п. V.B.2.B.3).
г. Инструментальные исследования
1) Рентгенография черепа показана только при черепно­
м озговой травм е и подозрении на метаболические рас­
стройства с пораж ением костей.
2) КТ головы проводят при черепно-мозговой травме, по­
выш ении В ЧД и подозрении на объемное образование.
2. Лечение направлено на поддержание достаточной вентиля­
ции и оксигенации и прекращ ение эпилептического припадка,
а. Важнейшее м ероприятие — обеспечение проходимости
дыхательных путей. Д ы хательная недостаточность может
бы ть следствием обструкции ды хательны х путей или по­
бочны м эффектом противосудорож ной терапии.
1) П риподним аю т п одбородок или вы двигаю т вперед
Неотложные состояния 93

нижнюю челюсть; при подозрении на травм у ш ейного


отдела позвоночника иммобилизирую т шею.
2) При западении язы ка вводят р отоглоточн ы й воздухо­
вод.
3) О тсасы ваю т содержимое ды хательны х путей.
4) Н азначаю т 100% кислород.
5) Если, несмотря на приняты е меры, наруш ения ды хания
сохраняю тся, до восстановления сам остоятельного д ы ­
хания проводят вентиляцию легких 100% кислородом с
помощ ью маски и ды хательного мешка. В тех случаях,
когда этого недостаточно или когда требуется дли тель­
ная вентиляция, п оказана интубация трахеи.
б. Н алаж иваю т в/в введение лекарственных средств.
1) При гипогликемии н азначаю т 25% глю козу, 0,25—
0,5 г/кг.
2) Д ля обеспечения проходимости венозного катетера п ро­
водят медленную инфузию изотонического раствора.
3) Если есть основания п одозревать повыш ение ВЧД , вве­
дение ж идкости о гран ичиваю т до объема, н еобходим о­
го для поддерж ания норм ального АД.
в. Противосудорожная терапия
1) Бензодиазепины. П обочны й эффект бензодиазепинов —
угнетение дыхания (в ряде случаев он частично обуслов­
лен быстрым введением препарата). П оэтом у под рукой
долж но бы ть все необходимое для ИВЛ.
а) Лоразепам — быстродействующ ий противосудорож -
ный препарат. Н ачальная доза — 0,05— 0,1 мг/кг
(максимум — 4 мг) в течение 1— 4 мин. П ри неэффек­
тивности вводят вторую дозу, 0,10 мг/кг.
б) Диазепам — тоже быстродействующ ий противосу-
дорож ный препарат. П о сравнению с лоразепам ом
он выводится быстрее и в больш ей степени угнетает
дыхание. Н ачальная д о з а — 0,1— 0,2 мг/кг (макси­
мум — 10 мг) в течение 1— 4 мин. При неэффективно­
сти вводят вторую дозу, 0,25— 0,4 мг/кг (максимум —
15 мг).
2) Фенитоин — эффективное противосудорож ное средст­
во с относительно длительны м действием. Его н азн ача­
ют в сочетании с бензодиазепинами. П репарат н ач и н а­
ет действовать через 10— 30 мин после введения.
а) И нфузию фенитоина (вместе с инфузией ф и зи ологи ­
ческого раствора) н ачинаю т сразу после введения
бензодиазепинов. Д о з а — 15— 20 мг/кг в/в в течение
20 мин (скорость введения не долж на превы ш ать
1 мг/кг/мин).
б) Н аиболее тяжелые побочны е эффекты — наруш ения
ритм а сердца и артериальная гипотония, поэтому
необходим непреры вны й м он итори нг Э К Г. И нф узия
не долж на бы ть слиш ком быстрой.
94 Глава 3

в) П еред введением фенитоин не разводят, так как воз­


мож но вы падение осадка.
3) Если диазепам и фенитоин неэффективны, назначают
паральдегид. П оскольку паральдегид вводят ректаль-
но, его мож но использовать в тех случаях, когда в/в вве­
дение невозмож но. Д оза — 0,3— 0,4 мл/кг (максимум —
8 мл). П репарат смеш иваю т с арахисовым или кукуруз­
ным маслом в соотнош ении 1:10 и вводят в прямую
киш ку с помощ ью клизмы.
4) Если выш еперечисленное лечение безуспешно, назнача­
ю т фенобарбитал.
а) Вводят 10 мг/кг в/в в течение 10— 15 мин. Если через
20— 30 мин эффект отсутствует, введение повторяю т
дваж ды в той же дозе.
б) И фенобарбитал, и бензодиазепины угнетают дыха­
ние, поэтому при одновременном применении этих
препаратов соблюдают крайнюю осторожность.
г. П ри затянувш емся или не поддающ емся лечению припадке
исклю чаю т черепно-мозговую травму, повышение ВЧД,
внутричерепное кровоизлияние, отравление, инфекцию
цнс.
3. Эпилептические припадки при отдельных состояниях
а. Лихорадка (фебрильный припадок) — наиболее распро­
страненная причина эпилептических припадков у детей. Не­
осложненные фебрильные припадки — это кратковремен­
ные (менее 15 мин) генерализованные судороги, возникаю­
щие обычно у детей в возрасте от 6 мес до 5 лет в первые 24 ч
от начала лихорадки, в отсутствие инфекции Ц Н С и метабо­
лических нарушений. П рипадок считается осложненным, ес­
ли он парциальный или длится более 15 мин, а также если р а­
нее были припадки на фоне нормальной температуры тела.
1) Обследование и диагностика
а) Анамнез (см. п. V.A.1.a).
б) П ри физикальном исследовании устанавливают
причину лихорадки, исключают инфекцию и очаго­
вое поражение Ц Н С. Лабораторные исследования
зависят от возраста, анамнеза и физикального иссле­
дования. Н уж но иметь в виду, что у детей младше
2 лет менингеальные симптомы не всегда свидетель­
ствуют о раздраж ении мозговых оболочек. Если при­
падок парциальны й, продолжается более 15 мин или
сопровождается очаговыми неврологическими сим­
птомами, то скорее всего он обусловлен инфекцией,
метаболическими нарушениями или травмой. В т а ­
ких случаях показано более подробное обследование.
2) Лечение
а) П ри неослож ненном фебрильном припадке противо-
судорож ная терапия (см. п. V.A.2.B) требуется не все­
гда. Если ее все же используют, следует отметить
Неотложные состояния 95

время введения п репаратов, чтобы оценить дли тель­


ность припадка.
б) Н азн ачаю т ж аропониж аю щ ие средства, обти ран ия
влаж ной губкой.
в) Профилактика описана в гл. 19, п. Х1.А.4.а.3.к.
б. Гипогликемия — см. такж е гл. 11.
1) О бщ ие мероприятия описаны в п. V.A.2.a.
2) Выясняют, получает ли больной инсулин (о сахарном
диабете может свидетельствовать оп ознавательн ы й
браслет или медальон).
3) П осле взятия крови для определения глю козы плазм ы и
других показателей вводят 25% глю козу, 0,25— 0,5 г/кг
в/в.
4) Н ачинаю т в/в инфузию глю козы со скоростью 4—
6 мг/кг/мин.
5) Выясняют причину гипогликемии.
в. Артериальная гипертония
1) Общие м ероприятия описаны в п. V.A.2.a.
2) Немедленно н ачинаю т гипотензивную терап ию (см.
гл. 8).
3) П роводят противосудорож ную терапию (см. п. V.A.2.B).
О пределяю т причину артериальной гипертонии.
г. Менингит и энцефалит
1) О бщие м ероприятия описаны в п. V.A.2.a.
2) П роводят противосудорож ную терапию (см. п. V.A.2.B).
3) Как можно скорее начинают антимикробную терапию.
4) При шоке вводят физиологический р аствор или р ас­
твор Рингера с лактатом , 10— 20 м л/кг в/в. И нф узион-
ная терапия может усугубить отек мозга, поэтом у необ­
ходим тщ ательны й м он итори нг и ограничение объема
вводимых растворов до м иним ального, стаби лизирую ­
щ его гемодинамику (обы чно 75% м и ним альной п отреб­
ности в воде — см. гл.7, п. II.A).
Б. Повышение ВЧД
1. Этиология
а. Отек мозга при гипоксии и ишемии, синдроме Рейе, о т р а в ­
лении.
б. Увеличение объема С М Ж при гидроцеф алии или обструк­
ции ликворотводящ его шунта.
в. Увеличение внутричерепного объема крови при инфекции
(менингит и энцефалит), травм е (внутрим озговое кр о в о и з­
лияние, субдуральная гематома) или артериовенозной маль-
формации.
г. Объемное образование (опухоль или абсцесс головного
мозга).
2. Обследование и диагностика
а. Анамнез вклю чает сведения об инфекции, травме, гипоксии
и других повреждениях Ц Н С , эпилептических припадках,
применении лекарственны х средств. Т щ ательно оп исы ва­
96 Глава 3

ют неврологические симптомы , их длительность и прогрес­


сирование.
б. Физикальное исследование
1) Регулярно определяю т ЧСС, АД, частоту дыхания и тем­
пературу тела. Ф еномен Куш инга (брадикардия, арте­
риальн ая гипертония и наруш ения ритм а дыхания) у де­
тей встречается редко.
2 ) П ри физикальном исследовании пытаю тся установить
причину повыш ения В ЧД (травма, инфекция, пораже­
ние печени, врож денны й цианотический порок сердца,
гемангиом атоз).
3) Неврологическое обследование (см. табл. 3-4, шкала
комы Глазго). П роводят полное неврологическое об­
следование, вклю чая осмотр зрачков и глазного дна.
О тм ечаю т очаговы е неврологические симптомы, вы яв­
ляю т внутричерепны е шумы. У детей до 2 лет измеряют
окруж ность головы , пальпирую т череп (чтобы выявить
расхож дение швов), п роводят диаф аноскопию головы.
О бследование периодически повторяю т.
в. Лабораторные и инструментальные исследования
1 ) П осле стабилизации состояния проводят КТ.
2 ) Рентгенография черепа позволяет диагностировать при­
знаки длительного повыш ения ВЧД: расхождение
ш вов, кальциф икаты , истончение костей.
3 ) После исключения объемного образования проводят
люмбальную пункцию. О на позволяет измерить давле­
ние С М Ж и подтвердить ди агноз инфекции и кровоиз­
лияния. При повышенном ВЧД люмбальная пункция
сопряжена с риском вклинения головного мозга, п о­
этому обязательно соблю дать следующие условия:
а) следить за состоянием ребенка (для этого необходи­
мо участие помощ ника);
б) использовать иглу наименьш его калибра;
в) предварительно катетеризировать вену;
г) при необходимости немедленно ввести маннитол.
3. Лечение. Ц ель — снизить ВЧД.
а. П о возмож ности устраняют причину повыш ения ВЧД.
б. Начальные лечебные мероприятия
1) Ч тобы облегчить венозный отток, голову располагаю т
по средней линии, головной конец кровати приподни­
м аю т под углом 30°.
2 ) Н азн ач аю т кислород, обеспечивают проходимость
дыхательных путей; р аО , поддерж иваю т на уровне не
ниже 100 мм рт. ст.
3) П р о во дят интубацию трахеи, с помощ ью И ВЛ поддер­
ж иваю т гипервентиляцию: гипокапния (раС 0 2 — 25—
30 мм рт. ст.) вы зы вает сужение сосудов и снижение
внутричерепного объема крови. И ногда гипервентиля- ■
ция возникает спонтанно, и И ВЛ не требуется.
Неотложные состояния 97

Таблица 3-4. Ш к а л а к о м ы Г л а з г о 11
Баллы
Двигательные реакции6
Выполняет инструкции 6
Защищает рукой область болевого раздражения 5
Отдергивает конечность в ответ на боль 4
Декортикационная ригидность (сгибание и приведение рук и разгибание 3
ног)
Децеребрационная ригидность (разгибание, приведение и внутренняя ро­ 2
тация рук и разгибание ног)
Движения отсутствуют 1
Вербальные реакции*
Участвует в беседе, речь нормальная; ориентация не нарушена 5
Участвует в беседе, но речь спутанная 4
Бессвязные слова 3
Нечленораздельные звуки 2
Реакция отсутствует 1
Открывание глаз
Спонтанное 4
На речь 3
На боль 2
Не открывает глаза 1
Общая оценка получается путем сложения баллов по каждой из трех групп признаков.
а Шкала комы Глазго используется для наблюдения за уровнем сознания. Каждая реак­
ция оценивается в баллах, уровень сознания выражается суммой баллов. Самая низкая
сумма баллов — 3, самая высокая — 15. Учитывается лучшая из выявленных реакций.
6 При оценке двигательной реакции на боль надавливают на грудину кулаком и на­
блюдают за руками.
в При необходимости применяют болевой стимул.

4) Вводят диуретики и осмотические средства и о граничи­


ваю т потребление жидкости, добиваясь увеличения ос-
молярности крови до 300— 320 мосм/л. Если определить
осмолярность напрямую невозмож но, ее вычисляю т по
формуле:
„ „ т + , [АМ К] [глю коза]
2 x [ N a ] + ~~2~ g ~ + ------is ------•

Если в крови присутствую т другие осмотически акти в­


ные вещества (маннитол, глицерин), результат вы числе­
ний окаж ется заниж енным. Т щ ательно учиты ваю т п о ­
требление и выделение ж идкости; диурез долж ен бы ть
не меньше 0,25— 0,5 мл/кг/ч.

7 1618
98 Глава 3

а) Маннитол, 0,25 — 0,5 г/кг в/в струйно каждые 2— 4 ч.


б) Фуросемид, 1 мг/кг в/в каж дые 6— 8 ч.
5) П ри эпилептических п рипадках п оказан а противосудо-
рожная терапия.
6) П оддерж иваю т нормальную температуру тела (при ли­
хорадке м озговой кровоток и внутричерепной объем
крови увеличиваются).
7) Кортикостероиды (дексаметазон, 1 мг/кг/сут, дозу раз­
деляю т и вводят 3 р аза в сутки) уменьш аю т перифо-
кальны й отек при опухолях мозга, но неэффективны, ес­
ли повыш ение В Ч Д обусловлено другими причинами.
При синдроме Рейе кортикостероиды противопоказа-
ны, так как они усиливают катаболизм белков.
в. П ри неэфф ективности вы ш еописанной терапии показано
более активное лечение с инвазивным мониторингом ЦВД
и ВЧД.
1) Миорелаксанты (панкуроний, 0,1 мг/кг в/в каждые 1—
2 ч) использую т, если повыш ение ВЧД обусловлено со­
кращ ением мышц.
2) Седативные средства (наркотические анальгетики в
сочетании с бензодиазепинами) применяю т в тех случа­
ях, когда повыш ение В Ч Д обусловлено возбуждением
или болью . И ногда, особенно при использовании пре­
п ар ато в ко р о тко го действия, возникает устойчивость.
а) П репараты ко р о тко го действия: фентанил, инфузия
со скоростью 2— 5 мкг/кг/ч в/в, и мидазолам, инфу­
зия со скоростью 0,05— 0,3 мг/кг/ч в/в. Их можно
вводить такж е струйно.
б) П репараты длительного действия — это морфин,
0,1 мг/кг/ч в виде в/в инфузии, и лоразепам, 0,05—
0,1 мг/кг в/в струйно каж дые 2— 6 ч.
3) П родолж ительность терапии достигает нескольких не­
дель. П осле устойчивой нормализации В ЧД препараты
постепенно отменяю т: вначале — седативные средства,
затем — м иорелаксанты и И ВЛ и, наконец, — осмоти­
ческие средства. Д лительность периода отмены зависит
о т состояния больного.
В. Поражение спинного мозга проявляю тся наруш ением его функ­
ции ниж е уровня пораж ения.
1. Травма спинного мозга обы чно возникает при чрезмерном
сгибании и р азгибании позвоночника или при усилии, прило­
ж енном вдоль его оси. П ереломы и смещения позвонков чаще
всего происходят на уровне T h l2 — L1, С5—С6 и C l— С2.
а. Обследование и диагностика. П ри перерыве спинного
м озга отмечается полная потеря его функции ниже уровня
повреждения, при местном отеке — временные обратимые
наруш ения.
1) Анамнез. В ыясняют обстоятельства травмы , прогресси­
рование и вы раж енность неврологических нарушений.
Н еотложные состояния 99

2) Физикальное исследование
а) О цениваю т тяжесть наруш ений ды хания и к р о в о о б­
ращ ения.
б) В ыявляю т сопутствую щ ие повреждения.
3) Неврологическое обследование
а) Н иж е уровня повреждения р азви ваю тся паралич
(вначале вялый, спустя несколько недель после тр а в ­
мы — спастический) и потеря чувствительности.
б) В течение 2— 6 нед после травм ы отмечается ареф-
лексия, позж е рефлексы постепенно восстан авлива­
ю тся, а затем усиливаются.
в) Н аблю дается задерж ка мочи.
4 ) Инструментальные исследования
а) Рентгенография позвоночника.
б) К Т повреж денного участка.
в) М иелография.
б. Лечение
1) О пределяю т уровень пораж ения, предупреж даю т п р о ­
грессирование повреждения.
2) И ммобилизирую т шею в н ейтральном полож ении.
3) П оддерж иваю т дыхание и кровообращение; вегета­
тивны е наруш ения могут привести к гиповолем ии. П ри
повреждении на уровне C l— С2 п о казан а ИВЛ.
4) Ч тобы избеж ать перерастяж ения м очевого пузыря, ус­
танавли ваю т катетер Ф оли.
5) И ногда п оказаны вы тяж ение или хирургическая деком ­
прессия.
2. Эпидуральный абсцесс
а. Этиология. Н аиболее расп ространенны й возбудитель —
S. aureus. В силу анатомических особенностей твердой м о з­
говой оболочки абсцесс локализуется в заднем эпидураль-
ном пространстве.
б. Диагностика. О тмечается сильная боль в спине и р и гид­
ность мы ш ц спины. И ногда возникаю т слабость м ы ш ц ко ­
нечностей и кореш ковы е боли.
Лабораторные и инструментальные исследования
1) Рентгенография.
2) КТ.
3) О бщ ий анализ крови, посев крови.
4) И ногда — лю м бальная пункция и исследование С М Ж
(в С М Ж обнаруж иваю т плеоцитоз и увеличение уровня
белка).
в. Лечение
1) Д ренирование.
2) А нтибактериальная терап ия (см. гл. 14).
3. Поперечная миелопатия — деструктивное пораж ение спи нн о­
го мозга, которое мож ет возникнуть на лю бом уровне. Забо л е­
вание развивается остро или постепенно, характеризуется дви ­
гательны ми расстройствами и наруш ением чувствительности.

7*
100 Глава 3

а. Этиология. П редполагаю т, что поперечная миелопатия —


аутоимм унное заболевание, возникаю щ ее после вирусных
инфекций (корь, эпидемический паротит, инфекции верх­
них ды хательны х путей, гастроэнтерит).
б. Диагностика. См. выше, п. 1.а. И склю чаю т другие причи­
ны повреж дения спинного мозга.
в. Лечение не разработан о.
1) О снова лечения — поддерж иваю щ ая терапия, которая
определяется уровнем поражения.
2) Если не исклю чено сдавление спинного мозга опухо­
лью , назначаю т кортикостероиды (дексаметазон, 1—
2 мг/кг (до 100 мг), затем — 0,5 мг/кг каж дые 6 ч).
3) В настоящ ее время исследуют эффективность плазмафе-
реза.
Г. Гидроцефалия — избы точное накопление С М Ж в желудочках
м озга и подоболочечны х пространствах, возникаю щ ее в резуль­
тате препятствия оттоку, наруш ения резорбции и, изредка, избы­
точн ого образован ия С М Ж .
1. Этиология
а. Кровоизлияние: кровоизлияние в желудочки мозга у ново­
рож денных, кровоизлияние при травме и артериовенозной
мальф орм ации.
б. Опухоли, особенно в задней черепной ямке, блокирующие
о тто к из третьего и четвертого ж елудочков мозга.
в. Инфекции:
1) врож денны е: токсоплазм оз, фетальны й синдром крас­
нухи, инфекции, вы званны е цитомегаловирусом и виру­
сом простого герпеса;
2) воспаление ж елудочков мозга;
3) туберкулезны й менингит.
г. Анатомические нарушения.
2. Обследование и диагностика. К линические проявления зави­
сят от возраста.
а. Анамнез
1 ) У детей до 2 лет: сонливость, плохое сосание и аппе­
тит, апноэ, спастичность мы ш ц, рвота, пронзительный
плач.
2) У детей старше 2 лет: головная боль, усиливающаяся
по утрам , р во та и сонливость.
б. Физикальное исследование
1) У детей до 2 лет:
а) увеличение окруж ности головы , расхождение швов
черепа, расш ирение кож ных вен головы , выбухание
родничка;
б) повыш ение тонуса мы ш ц ног, опистотонус;
в) атроф ия зрительны х нервов;
г) псевдобульбарны й паралич.
2) У детей старше 2 лет:
а) повы ш ение тонуса мы ш ц ног;
Н еотлож ные состояния 101

б) отек дисков зрительны х нервов;


в) наруш ение походки.
в. Инструментальные исследования
1) Рентгенография черепа вы являет расхож дение череп­
ных ш вов, кальциф икаты , истончение костей.
2) КТ — лучш ий метод диагностики гидроцеф алии. О н п о ­
зволяет оценить разм еры ж елудочков.
3) Грудным детям п роводят УЗИ головного мозга.
3. Лечение зависит от клинической картины . О бщ ие меры:
а. Отведение С М Ж с пом ощ ью н аруж ного дрени рован ия или
внутреннего ш унтирования.
б. П ри опухолях для уменьш ения отека назначаю т кортико­
стероиды (дексаметазон, 1 мг/кг/сут, дозу р азделяю т и вво­
дят 3 раза в сутки).
Д . Неотложные состояния у больных с ликворотводящими шунта­
ми. Д ля отведения С М Ж создаю т вентрикулоперитонеальны е и
вентрикулоатриальны е шунты. Н иж е перечислены наиболее час­
тые осложнения, требую щ ие неотлож ной терапии:
1. Обструкция шунта проявляется повыш ением В Ч Д (см. п. V.B).
Решение о немедленной чрескож ной пункции или хирургиче­
ской ревизии ш унта приним ает нейрохирург.
2. Инфекция. Ш унт, будучи и нородны м телом, часто служит в о ­
ротами инфекции. Лечение вклю чает антим икробную тер а­
пию и, часто, хирургическое удаление ш унта. В последнем слу­
чае через трепанационное отверстие экстренно устан авливаю т
наруж ный вентрикулярны й дренаж .
VI. Другие неотложные состояния
А. Лихорадка в первые 3 мес жизни (см. такж е гл. 6). П овы ш ение
температуры до 38°С и выш е обы чно указы вает на вирусную или
бактериальную инфекцию. И з-за незрелости иммунной системы
может развиться сепсис. Тяж елая вирусная инфекция в этом во з­
расте так же опасна, как и бактериальная.
1. Этиология. В 95% случаев причиной лихорадки служит вирус­
ная инфекция. Н аиболее распространенны е бактериальны е
возбудители сепсиса у новорож денны х — стреп тококки груп ­
пы В, Е. coli и Listeria m onocytogenes (редко — S. aureus).
2. Анамнез охваты вает сведения о беременности, родах, инф ек­
циях мочевых путей и половы х орган ов, лихорадке у матери,
весе при рож дении и последующей динам ике веса, признаках
инфекции (сонливость, раздраж ительность, вялое сосание,
бледность), начале и вы соте лихорадки.
3. Физикальное исследование
а. Общий осмотр. О тм ечаю т раздраж ительность, сонливость,
снижение реактивности.
б. Основные физиологические показатели. И зм еряю т тем пе­
ратуру в прямой кишке. Т ахикардия бы вает следствием л и ­
хорадки, гиповолем ии и ш ока. Т ахипноэ возни кает при л и ­
хорадке, пневмонии и ацидозе. А ртери альная ги потония —
позднее проявление шока.
102 Глава 3

4. Лабораторные и инструментальные исследования


а. Посев. П роводят посев крови, мочи и СМ Ж . М очу получа­
ю т методом н адлобковой пункции или катетеризации мо­
чевого пузыря.
б. Исследуют С М Ж (клеточный состав, уровни белка и глю­
козы), проводят общий анализ крови, общий анализ мочи,
определяю т уровень глю козы плазмы. Л ейкоцитоз присут­
ствует не всегда, у новорож денны х возмож на нейтропе-
ния — менее 500/мкл.
в. П р о во дят рентгенографию грудной клетки.
г. Определяют бактериальные антигены (например, стреп­
то ко кко в группы В) в С М Ж , крови и моче методом л а­
текс-агглю тинации.
5. Лечение (см. гл. 6 и 14).
а. Д ети младше 29 сут. П оказан а госпитализация и лечение
ам пициллином , 200— 400 мг/кг/сут в/в, в сочетании с гента-
м ицином, 2,5 мг/кг в/в каж дые 8— 12 ч.
б. Дети в возрасте от 29 до 90 сут
1) Если состояние тяжелое, показан а госпитализация и ле­
чение ампициллином и гентамицином (см. выше).
2) Если состояние удовлетворительное, очаг инфекции
при физикальном и л абораторн ом исследовании не об­
наруж ен и обеспечено тщ ательное наблюдение, прово­
дят ам булаторн ое лечение цеф триаксоном, 50 мг/кг в/м.
П ервую дозу вводят сразу после обследования, вто­
рую — через 20— 28 ч.
Лихорадка у детей в возрасте от 3 до 36 мес. Лихорадка выше
39°С в отсутствие явного очага инфекции в 3— 5% случаев обуслов­
лена бактериемией. Н еобходимо тщ ательное обследование, по­
скольку бактериемия осложняется менингитом, флегмоной глазни­
цы, пневмонией, инфекционным артритом и остеомиелитом.
1. Этиология. В 95 — 97% случаев причина лихорадки — вирусная
инфекция. П ричиной бактериемии почти во всех случаях слу­
ж ат инкапсулированные микроорганизмы — S. pneumoniae,
Н . influenzae, N . meningitidis и Salmonella spp., с которыми им­
мунная система детей этого возраста не справляется.
2. Анамнез. О тм ечаю т сим птомы пораж ения отдельных органов
и общ ие сим птом ы (раздраж ительность, сонливость, трудно­
сти при кормлении, бледность, снижение реактивности).
3. Физикальное исследование
а. Общий осмотр. П ри бактериемии ребенок может выгля­
деть здоровы м и сохранять обычную физическую актив­
ность. И н о гда лихорадка — единственное проявление бо­
лезни.
б. О пределяю т ЧСС, АД, частоту дыхания и температуру те­
ла.
в. О тм ечаю т менингеальны е симптомы , кашель, хрипы, сви­
стящ ее дыхание, наруш ения периферического кровообра­
щ ения, признаки дегидратации, боль в животе, поражение
Н еотлож ные состояния 103

костей и суставов. Н уж но помнить, что менингеальные


симптомы при менингите могут отсутствовать, особенно у
детей младше 18 мес.
4. Лабораторные и инструментальные исследования
а. Посев. П роводят посев крови и мочи, и ногда — посев
СМЖ.
б. Исследуют С М Ж , проводят общ ий анализ крови и мочи.
в. Рентгенография грудной клетки п о казан а при тахипноэ,
кашле, хрипах в легких и других ды хательны х наруш ениях.
5. Лечение. Ц елесообразность эмпирической антим икробной те­
рапии при лихорадке не доказана. В ож идании результатов по­
сева часто назначаю т амоксициллин, 25— 40 мг/кг/сут внутрь в
3 приема, или цефтриаксон, 50 мг/кг в/м однократно.
В. Синдром внезапной детской смерти — основная причина смерти
детей в возрасте от 1 нед до 1 года (чаще всего ум ираю т дети в
возрасте 2— 4 мес). В С Ш А он встречается у 2— 3 из 1000 н о во р о ­
жденных.
1. Клиническая картина. О бы чно смерть наступает на фоне п ол­
ного здоровья незаметно, во сне.
2. Эпидемиология
а. Ч астота синдрома внезапной детской смерти увеличивает­
ся зимой.
б. Риск несколько выше в семьях с низким со ц и ально-эконо­
мическим положением.
в. Ч ащ е умираю т м альчики и дети с низким весом при рож де­
нии. В двух исследованиях почти 20% умерш их при рож де­
нии весили менее 2,5 кг.
г. Риск несколько выше у братьев и сестер умерш их детей (хо­
тя роль генетических ф акторов не доказан а), у близнецов из
двоен (3,87 на 1000 новорож денны х) и троен (8,33 на 1000).
д. Этническое распределение в С Ш А следующее: ази аты —
0,51:1000, б е л ы е — 1,32:1000, м е к с и к ан ц ы — 1,74:1000, не­
гры — 2,92:1000, индейцы — 5,93:1000.
3. Этиология неизвестна. В настоящ ее время меньшее значение
придается непосредственным обстоятельствам смерти и боль­
шее — поиску хронической патологии. Если будут установлены
факторы риска, в ряде случаев смерть мож но предотвратить.
4. Н еобходим о принять следующие меры.
а. С обрать анамнез и провести физикальное исследование для
исключения других причин смерти.
б. П оддерж ать родителей, братьев и сестер умерш его.
в. С ообщ ить о смерти судебно-медицинскому эксперту.
5. Если были успешно проведены реанимационные мероприятия
и ребенок выжил, его тщательно обследуют. П ри сборе анам ­
неза и физикальном исследовании исключают гипотермию, сеп­
сис, пневмонит, аспирацию инородного тела, эпилептический
припадок, гипоадреналовый криз, отравление, травму.
а. Анамнез. Выясняют предш ествую щ ие обстоятельства, сим­
птомы; сведения об острых и хронических заболеваниях,
104 Глава 3

применении лекарственны х средств. П одробны й анамнез


нередко пом огает вы явить причину.
б. П ри физикальном исследовании оцениваю т состояние ре­
бенка. О бязательно определяю т Ч С С , АД, частоту дыхания
и температуру тела; п роводят неврологическое обследова­
ние и исследование органов дыхания.
в. Лабораторные и инструментальные исследования вклю ­
чаю т общ ий анализ крови, определение уровней А М К ,
электролитов, кальция, креатинина в сыворотке, глюкозы
п лазм ы , анализ мочи. И склю чаю т инфекцию и метаболиче­
ские наруш ения. Д ополнительны е исследования определя­
ю тся данны м и анам неза и ф изикального исследования и
вклю чаю т ЭЭГ, лю мбальную пункцию. Д ля оценки глота­
ния и ж елудочно-пищ еводного рефлюкса (см. гл. 10, п. II.М)
п роводят рентгенографию .
г. Лечение. Н еобходим о наблю дение в стационаре. П ри по­
дозрении на сепсис показан а антим икробная терапия (см.
гл. 14, п. 1.Б.2); п реп араты отменяю т после получения отри­
ц ательны х результатов посева. Д альнейш ие мероприя­
тия — обследование (вклю чая пневмографию ), поддержку
и обучение родителей, организацию м ониторинга в дом аш ­
них условиях — проводят после консультации в специали­
зи рован ном центре.
Г. Ж естокое обращение с детьми и плохой уход за ними. П ри по­
дозрении на жестокое обращ ение с детьми в первую очередь необ­
ходимо защ итить ребенка и наладить кон такт с родителями, что­
бы пом очь им справиться с кризисом в семье.
1. Трудности, возникающие при работе с неблагополучными
семьями
а. Б ольш инство родителей, ж естоко обращ аю щ ихся с детьми,
не признаю тся в этом.
б. Вмеш ательство множества специалистов (врачей, полиции),
зачастую действую щ их несогласованно, усиливает тревож ­
ность и замеш ательство родственников ребенка.
в. В таких семьях нередки безработны е и нарком аны.
г. Д ругие трудности: неявка членов семьи на прием, их враж ­
дебность, потери времени на взаимодействие с немедицин­
скими службами, конф ликты среди тех, кто пытается по­
мочь семье.
2. Выявление жестокого обращения с детьми
а. Ж естокое обращ ение с детьми или плохой уход за ними
м ож но заподозрить, обнаруж ив при физикальном иссле­
довании следую щие признаки:
1) переломы, возникновение которы х нельзя объяснить
падением;
а) множ ественные переломы разной давности;
б) переломы в области метафизов;
в) отры вы эпифизов;
г) кальциф икаты под надкостницей;
Неотложные состояния 105

2) субдуральную гематому;
3) множественные кровоподтеки, напом инаю щ ие гем ор­
рагическую сыпь;
4) повреждения киш ечника, разры вы внутренних органов;
5) ож оги, особенно у грудных детей;
6) неопрятность;
7) низкие вес и рост;
8) пассивность, насторож енность, запуганность;
9) странны е несчастные случаи, повторны е отравления;
Ю ) истощение;
11) задержку развития,
б. Характеристика поведения родителей
1) П рибегаю т к жестоким наказаниям.
2) Рассказы ваю т о ж естоком обращ ении с ними в детстве.
3) К окруж аю щ им относятся с п одозрительностью и а г­
рессивностью.
4) Ведут замкнутый обр аз жизни.
5) Без явной причины приводят ребенка к врачу или в п ри­
емное отделение, н астаиваю т на госпитализации ребен­
ка при незначительном недом огании и беспокоятся, ес­
ли в госпитализации отказано.
6) О бращ аю тся за помощ ью во множ ество лечебны х учре­
ждений, не посещ ая впоследствии ни одно из них.
7) П о отнош ению к детям ведут себя импульсивно или
враждебно.
8) В качестве средств воспитания применяю т угрозы и н а­
казания.
9) П лохо разбираю тся в вопросах разви тия ребенка.
3. В рачам и другим специалистам нужно пом нить следующее.
а. Вероятность повторного ж естокого обращ ения с детьми
очень велика.
б. О сновная цель вмеш ательства — защ и та ребенка, но вме­
сте с тем нельзя забы вать и о помощ и другим членам семьи.
в. П омимо надзора со стороны полиции обязательно еже­
дневное врачебное наблю дение, позволяю щ ее убедиться в
том, что ребенок здоров и норм ально развивается.
г. П ри повторны х травм ах родители редко обращ аю тся в о д ­
но и то же лечебное учреждение.
д. С отрудникам больницы не следует сразу вы яснять, кто
именно и почему нанес травм у ребенку или нам еренно ос­
тавил его без присмотра. Н астойчивы е п опы тки вы яснить
обстоятельства происш едш его могут пом еш ать дальн ей ­
шим контактам с семьей. К ром е того, реш ение госп итали ­
зировать ребенка не зависит от виновности или невиновно­
сти родителей.
е. Если риск п овторного ж естокого обращ ения с ребенком
высок, п оказана госпитализация. О собого внимания требу­
ют случаи ж естокого обращ ения с грудным и детьми и деть­
ми младш его возраста.
106 Глава 3

4. О б сл ед о в ан и е
а. С о бир аю т п одробны й анам нез и проводят физикальное
и сс л е д о ва н и е . И ногда необходимо провести рентгеногра­
фию и сф отограф и ровать ребенка.
б. П о возмож ности во время беседы и обследования должен
присутствовать рабо тни к полиции.
в. Б е с е д а с р оди телям и
1) Не сл ед у е т до б и ваться от р о ди тел ей признания вины.
Н елепые истории о том , как ребенок получил травму,
не нужно восприним ать как обдуманную лож ь. Они мо­
гут бы ть результатом вытеснения: родители глубоко пе­
реж иваю т из-за того, что причинили вред ребенку или
не защ итили его, и бессознательно пытаю тся уйти от
уж асной действительности.
2) О бъясняю т необходимость госпитализации ребенка,
убеж даю т в готовности помочь семье, найти выход из
кризисной ситуации.
г. О случаях ж естокого обращ ения с детьми врач должен со­
общ ать в полицию .
Д . И знасилование и р азвр атн ы е дей стви я. В С Ш А жертвой таких
действий становится каж дая четвертая девочка-подросток. Офи­
циально регистрируется менее половины случаев.
1. О п р е д е л е н и е
а. И знасилование — это половой акт, соверш енный против
воли ж ертвы , путем применения силы, угроз или обмана.
б. Р азвр атн ы е д ей стви я — это лю бая ф орм а полового кон­
та к та с ребенком (раздевание, касание половых органов ру­
кам и, ртом или язы ком, гетеро- или гомосексуальный п оло­
вой акт). П ри этом взрослы й заставляет ребенка подчи­
ниться, используя свой авторитет и власть. Развратны е дей­
ствия, как правило, соверш аю тся знакомы м или родствен­
ником ребенка и п овторяю тся в течение длительного вре­
мени.
2. О б сл ед о в ан и е
а. Анамнез. В рач долж ен бы ть тактичны м и внимательным;
по возм ож ности нужно побеседовать со всеми членами се­
мьи вместе и с каж ды м в отдельности. Ж елательно пригла­
сить оп ы тного специалиста (работника полиции, психиат­
ра). Во время беседы уточняют:
1) время и обстоятельства происш едшего;
2) личность насильника (чтобы оценить риск повторного
насилия);
3) ф орм у полового контакта;
4) ж алоб ы на влагалищ ны е выделения, дизурию и т. д.;
5) неспецифические ж алобы (боль в животе, недержание
м очи и кала, трудности в школе).
б. П ри физикальном исследовани и выявляют признаки изна­
силования и развратны х действий (см. табл. 3-5), оценивают
эмоциональное состояние ребенка. В большинстве случаев
Неотложные состояния 107

развратны х действий, особенно если виновник — член се­


мьи, отклонений от нормы не находят. П оэтом у помим о фи-
зикальных данных, врач долж ен учиты вать данные анам не­
за и психологические факторы. П еред физикальны м иссле­
дованием ребенку и семье объясняю т его необходимость и
порядок проведения, а также берут письменное согласие.
Более 80% жертв изнасилования получаю т телесные повре­
ждения, поэтому нужно обязательно исклю чить травм ы
влагалищ а и внутренних органов. Во всех случаях проводят
стандартный набор исследований (см. табл. 3-5). Впоследст­
вии их результаты могут бы ть использованы в суде.
1) О ценивают эмоциональное состояние (тревожность, апа­
тия).
2) О тмечаю т кровоподтеки, ссадины , раны и другие п о ­
вреждения кож и, тяжелые травм ы (переломы и п овреж ­
дения органов брю ш ной полости).
3) О см атриваю т наруж ные половы е орган ы (возмож ны
кровоподтеки, раны , отек, эритема). Д евочек препубер-
татн ого возраста обследую т в «позе лягуш ки» или ко ­
ленно-грудном полож ении; влагалищ ны м зеркалом не
пользуются.
4) Гинекологическое исследование п оказан о в следую щ их
случаях:
а) если при изнасиловании во влагалищ е либо в пря­
мую киш ку вводили половой член, пальцы или и н о ­
родное тело;
б) при ж алобах на влагалищ ны е выделения, дизурию и
т. д.;
в) при повреждениях (даже незначительных) наруж ных
половы х органов;
г) если правдивость и п олн ота сведений о характере н а­
сильственных действий сомнительна.
в. Л абораторны е и ссл едо ван и я. Во всех случаях п роводят
стандартны й н або р исследований (см. табл. 3-5). К ром е т о ­
го, исследуют влагалищ ное отделяемое на C an d id a spp. и
Trichom onas vaginalis.
3. Л ечен ие вклю чает неотлож ную помощ ь, п роф илактику вене­
рических болезней, предупреждение беременности, помощ ь
психиатра и работни ков полиции, длительное врачебное н а­
блюдение. И ногда необходимо преры вание беременности.
а. Н еотлож ная помощ ь зависит от данны х анам неза и физи-
кального исследования. П ри изнасиловании часто встреча­
ются травм ы влагалищ а и ор ган о в брю ш ной полости.
б. П рофилактика вен ер и чески х б о л езн ей необходима, если
пострадавш ий соприкасался с половы ми орган ам и н аси ль­
ника. Лучш е всего назначать п реп араты внутрь, особенно
детям младш его возраста, поскольку ребенок мож ет вос­
приним ать инъекции как н аказание за происшедшее.
1) П рофилактика гонореи и сиф или са
108 Глава 3

Таблица 3-5. Л або р ато р н ы е исследования при подозрении на изнасилова­


ние и развратн ы е действия
Исследование М етодика Примечания
Одежда Одежду, которая была на по- Хранение в пластиковом паке-
страдавшем в момент изнаси- те не рекомендуется
лования, складываю т в бумаж­
ный пакет
Исследование в Кожу (в том числе волосистую П ри наличии спермы наблю-
ультрафиолетовом часть головы и промежность) дается флюоресценция
свете осматриваю т в ультрафиоле­
товом свете
Определение ки- Промежность и другие участ- П урпурное окрашивание по-
слой фосфатазы ки, где могут быть следы спер- лоски в течение 60 с свидетель-
мы, вытираю т влажным мар- ствует о наличии спермы
левым тампоном; тампон при­
кладываю т к полоске с реаген­
том
Исследование лоб­ Лобковы е волосы вычесыва­ Исследование позволяет опре­
ковых волос ю т и помещ аю т в конверт делить волосы, принадлежа­
щие другому человеку
Посев на N. gonor­ И спользую т ватный тампон и
rhoeae (материал из среду Тайера— М артина. У де­
половых органов, вочек материал берут из вла­
глотки и прямой галищ а (в препубертатном
кишки) возрасте) или из шейки матки
(в пубертатном возрасте), у
мальчиков — из мочеиспуска­
тельного канала
Исследование на М азок берут лавсановым там- Проводят даже детям младше-
С. trachom atis поном; для выделения из куль- го возраста
туры клеток используют спе­
циальную питательную среду,
для скрининг-теста — набор
для иммунофлюоресцентного
анализа
М азок из заднего М азок из заднего свода влага­
свода влагалищ а лищ а наносят на сухое пред-
(микроскопическое метное стекло
исследование, выяв­
ление антигенов
системы АВО и ки­
слой фосфатазы)
Анализы мочи Общий анализ мочи, тест на Выявляют признаки воспале­
беременность ния и травмы мочевых путей,
беременность
Анализы крови Реакция V D R L , определение П ри подозрении на инфекцию
группы крови и резус-факто- или кровопотерю — общий
ра, подросткам — тест на бе­ анализ крови
ременность
Неотложные состояния 109

а) Прием внутрь: ам оксициллин, 50 мг/кг (м аксимум —


3 г), в сочетании с пробенецидом, 25 м г/кг (м акси­
мум — I г); препараты п риним аю т одн ократн о. Ес­
ли половой кон такт ограничивался введением п о ло ­
вого члена в р о т или в прямую киш ку или если н ель­
зя исклю чить зараж ение сифилисом, преп араты для
приема внутрь не применяю т, поскольку при а н о ­
ректальной форме гонореи, гон ококковом ф ари нги ­
те и в инкубационном периоде сиф илиса они неэф­
фективны.
б) В/м вв ед ен и е: цеф триаксон, 250 мг в/м одн ократн о.
2) Профилактика хламидиоза: доксициклин, 100 мг внутрь
2 раза в сутки в течение 7 сут. У детей младш его возрас­
та тетрациклины вы зы ваю т ж елтое окраш и вани е зубов,
поэтому терапию начинаю т то л ько после выделения
возбудителя из культуры клеток.
в. П редупреж дени е бер ем ен н о сти
1) Показания
а) П роизош ел половой акт.
б) М енструальный цикл установился, но в данны й м о ­
мент менструации нет.
в) После п олового акта прош ло не более 72 ч.
2) Н азначаю т конъю гированны е эстрогены, наприм ер Ов-
рал, 2 таблетки немедленно и еще 2 через 12 ч. П ри этом
почти всегда возникает тош нота и рвота, поэтому за 2 ч
до приема эстрогенов приним аю т прохлорперазин, 5—
10 мг.
г. О бсл едо ван и е и л е ч е н и е у психиатра мож ет п о тр ебо вать­
ся как ребенку, так и другим членам семьи. П острадавш и е
переж иваю т глубокое эм оциональное потрясение, даж е ес­
ли в первый момент они вы глядят спокойны м и и ап атич ны ­
ми. Во многих городах С Ш А имеются специальные службы
помощ и жертвам изнасилования.
д. Если по возвращ ении дом ой ребенок вновь мож ет п одверг­
нуться насилию , его заби раю т из дом а, пом ещ аю т в стац и о ­
нар или другое учреждение. О случаях изнасилования и р а з­
вратны х действий врач долж ен сообщ ать в полицию .
е. М едицинское н абл ю д ен и е. В обследованиях участвую т не­
сколько специалистов. О дин из них более тесно общ ается с
семьей, разъясняет им вопросы , касаю щ иеся обследования
и лечения, и согласовы вает деятельность различны х служб.
Н аблю дение вклю чает:
1) повторны е осмотры , оценку заж ивления ран;
2) повторны е лабо р ато р н ы е исследования;
3) коррекцию побочны х эффектов п роф илактической те­
рапии;
4) м оральную поддержку.
Е. П сихиатрические н еотлож ны е со сто ян ия
1. Острый психоз объединяет группу состояний, проявляю щ ихся
110 Глава 3

наруш ением мы ш ления и восприятия. Н аблю даю тся бред,


галлю цинации, грубы е наруш ения поведения. Больной может
бы ть агрессивен, одерж им мыслями о самоубийстве.
а. Э тиология
1) Э нд огенн ы е психозы: ш изофрения, паранойя, маниа­
кально-депрессивный психоз. П оражения головного
м озга не обнаруж иваю т.
2) О рганический психоз развивается при метаболических
наруш ениях, инфекциях, злокачественных н овообразо­
ваниях, болезнях сердца и сосудов, травмах и отравле­
ниях (см. табл. 4-1).
б. Д иагностика
1) В первую очередь исклю чаю т органическое поражение.
Его следует заподозрить:
а) при помрачении сознания;
б) при зрительны х галлю цинациях;
в) в отсутствие эндогенного психоза в семейном анам ­
незе.
2) О бязательна консультация психиатра.
в. Л ечен ие
1) П оказания к госпитализации
а) Больной агрессивен или одержим мыслями о сам о­
убийстве.
б) В ыраж енная спутанность сознания, при которой
уход за больны м в домаш них условиях невозможен.
в) Члены семьи не в состоянии обеспечить должный
уход.
г) Н еизвестна причина психоза.
2) М едикам ентозная терап ия. П ри вы раж енной агрессив­
ности, возбуж дении и неэффективности немедикамен­
тозн ой помощ и необходимо экстренное лечение (см.
табл. 3-6). П еред назначением нейролептиков исклю ча­
ю т атропи новы й психоз.
2. С ам оубийство — третья по частоте причина смерти среди под­
ростков в С Ш А . Д евочки чащ е предпринимаю т попытки са­
моубийства, но м альчики чащ е погибаю т.
а. Н аиболее распространенны е причины — трудности в ш ко­
ле, разлад в семье, депрессия, конфликты с друзьями, бере­
менность.
б. О бсл едо в ан и е. Л ю бая п опы тка самоубийства, независимо
о т намерений и последствий, свидетельствует о серьезном
конфликте. П опы тка сам оубийства весьма вероятна в сле­
дую щ их случаях:
1) т я ж е л а я д е п р е с с и я , сопровож даю щ аяся чувством ви­
ны, безнадеж ности, вегетативными нарушениями;
2) тщ ател ьн о зап лан ирован н ы е попытки самоубийства в
прош лом;
3) попы тки сам оубийства в прош лом, причина которых не
устранена;
Неотложные состояния 111

Таблица 3-6. Л екарственны е средства для лечения острого психоза


Препарат Дозаа
Хлорпромазин 0,5 мг/кг в/м
Тиоридазин 0,5 мг/кг внутрь
Галоперидол 0,05—0,15 мг/кг/сут внутрь в 2—3 приема
а При неэффективности назначают повторно через 1 ч.

4) психозы, когда попы тки сам оубийства соверш аю тся на


фоне бреда и галлю цинаций.
■. Л ечение
1) Если есть основания предполагать, что ребенок пред­
примет попытку сам оубийства, необходима госпитали­
зация, особенно в случаях, перечисленных в п. VI.E.2.6.
2) Л ечен ие в домаш них условиях допустимо только после
тщ ательного обследования у психиатра. О бязательное
условие — возмож ность длительного наблю дения.
а) О сновная цель вмеш ательства — изменить условия
жизни таким образом , чтобы они стали приемлемы
для ребенка.
б) Важно, чтобы ребенок в лю бой момент м ог полу­
чить поддержку и консультативную пом ощ ь (напри­
мер, по телефону).
3. А грессивность
а. У детей агр есси вн о сть встречается часто, но, как правило,
она не опасна: чтобы успокоить ребенка, достаточно сде­
лать замечание. Тем не менее иногда необходимо более а к ­
тивное вмешательство:
1) если ребенок нападает, опасен и все попы тки успокоить
его бесполезны;
2) если ребенок сильно возбужден, явно собирается от уг­
роз перейти к агрессивным действиям; его трудно успо­
коить.
б. Л ечение
1) Ф и зи ч еско е сд е р ж и ва н и е следует применять бы стро и
в как мож но более мягкой форме.
2) Л екарствен ны е с р е д с т в а н азначаю т с осторож ностью .
Ж елательно п риготовить их до того, как будет исполь­
зовано физическое сдерживание.
а) Н ейролептики — хлорпром азин, 0,5 мг/кг в/м каж ­
дые 4— 6 ч, п оказаны при возбуж дении и агрессив­
ном поведении. Они усиливаю т действие холинобло-
каторов и наркотических анальгетиков, вы зы ваю т
артериальную гипотонию , экстрапирам идны е р ас­
стройства, тахикардию и спазм гортани.
б) Б ен зоди азепи ны — ди азеп ам , 0,1 мг/кг в/в или
внутрь, максимум — 10 мг, более эффективны при
112 Глава 3

вы раж енной тревож ности, чем при агрессивности.


О ни угнетаю т ды хание (в больш их дозах) и усилива­
ю т угнетаю щ ее действие ряда препаратов на Ц Н С —
алкоголя, ингибиторов М А О , фенотиазинов, три-
циклических антидепрессантов и барбитуратов.
в) Впоследствии п роводят психиатрическое обследова­
ние. И н о гда ребенка помещ аю т в специальное пси­
хиатрическое учреждение или интернат (см. гл. 20).
г) Н е всегда м ож но установить, что лежит в основе аг­
рессивных действий: сам о психическое заболевание
или возмущ ение несправедливостью , обида. П оэто­
му физическое сдерживание и лекарственные средст­
ва следует применять лиш ь тогда, когда это действи­
тельно необходимо для безопасности ребенка и ок­
ружающ их.
П ринудительное лечение назначаю т в соответствии
с законом , не допуская наруш ения гражданских прав
ребенка.
VII. Н еотлож н ы е хирургические состоян ия
А. Аппендицит
1. О б сл ед о в ан и е и диагностика
а. Анамнез. У станавливаю т время появления симптомов. П оч­
ти всегда первым сим птомом бы вает боль в области пупка.
Вслед за болью возникает рвота. Через несколько часов
боль перемещ ается в правую подвздош ную область. У
грудных детей наблю даю тся плохой аппетит, лихорадка и
рвота. И ногда, особенно при ретроцекальном располож е­
нии аппендикса, возникает понос. К ак правило, перфора­
ция аппендикса происходит в течение 36 ч от начала боли.
б. П ри физикальном исследовании в правой подвздошной об­
ласти выявляют болезненность, напряжение мышц брюшной
стенки. О бязательно проводят ректальное исследование.
в. Л або р ато р н ы е и инструм ентальны е и сследовани я
1) Н еобходим ы общ ий анализ мочи, посев мочи и бакте­
риоскопия с окраской по Граму.
2) Типичен лейкоцитоз, однако в отсутствие перфорации
число лейкоцитов обы чно не превыш ает 20 000/мкл.
3) П ри рентгенограф ии брю ш ной полости выявляют ле­
восторонний сколиоз поясничного отдела позвоночни­
ка, обусловленны й спазм ом правой поясничной мы ш ­
цы. И ногда в слепой киш ке видны горизонтальные
уровни жидкости. П ри каловом камне повышен риск
перф орации. П ризнаки перф орации — уменьшение ки­
ш ечных газов в слепой киш ке и свободная жидкость в
брю ш ной полости. В ряде случаев показана рентгено­
граф ия грудной клетки, так как за аппендицит можно
ош ибочно принять нижнедолевую пневмонию.
2. Л ечен ие
а. П роводят аппендэктом ию .
Н еотлож ные состояния 113

6. П ри подозрении на перф орацию аппендикса назначаю т ам ­


пициллин и гентамицин в сочетании с клиндам ицином или
цефокситином (см. гл. 14).
Б. Киш ечная непроходим ость
1. Инвагинация киш ечника
а. Этиология. И нвагинация чащ е всего встречается в возрасте
от I мес до 2 лет. П ри этом один сегмент киш ки внедряется
в просвет другого, что приводит к обструкции, иш емии и
некрозу. И нвагинация мож ет возникнуть при дивертикуле
М еккеля, увеличении лимфоузлов брыж ейки, болезни Ш ен-
лейна— Геноха, однако в больш инстве случаев причину вы ­
явить не удается.
б. О бсл едо вани е и диагностика
1) Анамнез
а) Х арактерны п риступообразная боль в ж ивоте, р во ­
та, в кале — больш ое количество слизи и кровь
(«смородиновое желе»).
б) П риступы сильной схваткообразн ой боли, во время
которы х ребенок кричит и сгибает ноги, чередуются
с относительно спокойны ми периодами.
2) Ф изикальное и ссл ед о ван и е
а) М ежду приступами боли ребенок может бы ть спо­
койны м, вялым либо, н ао бо р о т, раздраж ительны м .
б) П озже появляю тся резкая слабость, бледность, н ару­
шения сознания. Н а этой стадии нужно следить за
ЧС С , А Д, частотой ды хания и тем пературой тела.
в) При пальпации ж ивота и ректальном исследовании
обнаруж иваю т колбасовидное образование.
г) Ч асто наблю дается лихорадка, особенно у грудных
детей.
3) Л абораторны е и и нструм ентальны е и ссл ед о ван и я
а) Ирригоскопия: виден характерный дефект наполнения.
б) Ht.
в) И сследование кала на скрытую кровь.
в. Л ечение
1) Во всех случаях п о казан а инфузионная терап ия.
2) Часто бывает достаточно диагностической ирригоско-
пии (бар и ев ая клизма), при которой киш ка расп р авл я­
ется под действием гидростатического давления. И ссле­
дование проводят хирург и рентгенолог. И рригоскопи я
безопасна и избавляет от необходимости хирургическо­
го вмеш ательства.
3) Если ирригоскопия неэффективна, п о казан а оп ерац ия.
2. Н езаверш енны й п оворот и заво р о т киш ечника
а. Этиология. Н езаверш енный п оворот киш ечника — это
врожденная аном алия, при которой наруш ено располож е­
ние тонкой кишки, а бры ж ейка не прикреплена к задней
стенке живота. Последнее способствует завороту киш ечни­
ка; чаще всего он возникает у новорож денных.

8 I6I8
114 Глава 3

б. О б сл ед о в ан и е и диагностика
1) Анамнез. Х ар актер н а рвота, обы чно с примесью желчи,
у детей старш е 1 мес отмечаю тся повторны е приступы
рвоты .
2) П ри ф изикальном и ссл едо вани и вы являю т вздутие жи­
вота, желтуху, примесь крови в рвотны х массах и кале.
Б ы стро развивается ш ок.
3) Л або р ато р н ы е и инструментальны е исследовани я
а) П ри рентгенограф ии брю ш ной полости обнаруж и­
ваю т газ в ж елудке и, в небольш ом количестве, — в
тонкой кишке.
б) Рентгенограф ия верхнего о тд ел а Ж К Т и оценка пас­
с а ж а контрастного ве щ е с тв а по кишечнику под­
тверж даю т диагноз. С их помощ ью определяют по­
лож ение связки Т рейтца и слепой кишки.
в) К р о вь в кале — плохой прогностический признак,
указы ваю щ ий на выраж енную ишемию кишки.
в. Л ечен и е
1) У стан авливаю т назогастральны й зонд.
2) К ак м ож но скорее п роводят операцию .
3) П р о во дят инфузионную терап ию (см. гл. 7).
3. С тен оз привратника проявляется в первые 8 нед жизни (чаще
всего на 2— 4-й неделе). М альчики болею т в 4 раза чаще. Н е­
редко стеноз привратн ика имеется в семейном анамнезе.
а. В ан ам н езе — р во та после кормления (иногда — рвота
ф онтаном); ж елчь в рвотны х массах отсутствует.
б. Ф и зикальн ое и ссл ед о ван и е. Сим птомы зависят от тяже­
сти стеноза.
1) Т ипичны дегидратация и потеря веса.
2 ) В больш инстве случаев пальпируется о бъем н о е обра­
зо в ан и е величиной с небольш ую сливу — увеличенный
п ривратник.
3) Видны волны желудочной перистальтики.
в. Л аб о р ато р н ы е и инструм ентальны е и ссл едо вани я
1) У ЗИ обнаруж ивает гипертрофию привратника.
2) Если У ЗИ невозмож но, п роводят рентгенографию с ба­
рием, при которой вы являю т суженный и удлиненный
(нитевидный) канал привратника.
3) О пределяю т уровни А М К , pH крови, уровни электро­
лито в и б и кар бо н ата в сыворотке, уровень глюкозы
плазм ы. К ак правило, р во та приводит к метаболиче­
скому алкалозу (см. гл.7).
г. Л ечен и е
1) У станавливаю т назогастральны й зонд.
2) У страняю т дегидратацию , алкалоз и электролитны е на­
руш ения (см. гл. 7).
3) П осле коррекции метаболических нарушений показано
немедленное хирургическое вмеш ательство.
В. Закры тая травм а ж ивота мож ет бы ть тяжелой, несмотря на слабо
Н еотлож ные состояния 115

выраж енные симптомы . К линическая картин а часто н апом инает


другие заболевания ор ган о в брю ш ной полости. Ребенок с тяж е­
лыми повреждениями о рган ов брю ш ной полости не всегда сразу
попадает к врачу, с мом ента травм ы мож ет пройти м н ого часов
или даж е суток.
1. О бследовани е вклю чает консультацию хирурга.
а. П овреж дение о рган ов брю ш ной полости следует зап о до з­
рить даж е при незначительной травм е в анамнезе.
б. В диагностике пом огаю т н арастание болезненности ж иво­
та, особенно в области печени и селезенки, кровоподтеки,
гематурия, изменения Ч С С , А Д , частоты ды хания и темпе­
ратуры тела.
в. Л абораторны е и ссл ед о ван и я вклю чаю т: общ ий анализ
крови, ПВ, ЧТВ. П ри больш ой кровопотере или н еобходи­
мости хирургического вм еш ательства определяю т группу
крови и резус-фактор, проверяю т донорскую кровь на ин­
дивидуальную совместимость.
2. В первую о ч е р е д ь восполняю т О Ц К . Если е с т ь о снован ия
п о до зр евать кр о в о течен и е в брю ш ную полость, в р азн ы е ве­
ны устанавливаю т д в а к а тете р а больш ого калибра.
3. П ри больш ой кровопотере или непрекращ аю щ емся кр о во те­
чении п оказано хирургическое вмеш ательство.
Г. Внематочная бе р е м е н н о сть — одна из причин острого ж ивота у
девочек-подростков. В 98% случаев она развивается в маточны х
трубах.
1. О бследовани е и диагностика. П ри внем аточной беременно­
сти наблю даю тся картин а острого ж ивота или более стертые
симптомы — схваткообразны е боли в ж ивоте и кровянисты е
выделения из влагалищ а.
а. О стрый ж ивот. Н еобходим о бы строе тщ ательное обследо­
вание.
1) Х арактерны ш ок и сим птомы раздраж ения брю ш ины .
Л ихорадка встречается редко.
2) В прям окиш ечно-м аточном углублении и ногда п альп и ­
руется мягкое объемное образован ие — скопление кр о ­
ви в брю ш ной полости.
3) В ряде случаев ди агноз устанавливаю т с пом ощ ью У ЗИ ,
но наиболее инф орм ативны й диагностический ме­
тод — лапароскопия.
4) Ч тобы подтвердить кровотечение в брю ш ную полость,
проводят пункцию прям окиш ечно-м аточного углубле­
ния.
5) П роводят предоперационны е л а б о р ато р н ы е и сс л е д о ­
вания, в том числе определение группы крови, ре­
зус-ф актора; готовят не менее 4 доз крови, проверенной
на индивидуальную совместимость.
б. С тертая клиническая картина
1) В ан ам н езе — кровянисты е вы деления из влагалищ а
после задерж ки менструации, боль внизу ж ивота.

8>
116 Глава 3

2) Ф и зикальн ое и ссл ед о ван и е. П ри пальпации выявляют


объемное о бразован ие в области придатков. Важный
сим птом — вы раж енная болезненность при смещении
ш ейки матки.
3) Л або р ато р н ы е и ссл ед о ван и я вклю чаю т общий анализ
крови, м н огократны е определения H t. А нализ мочи по­
могает исклю чить инфекцию мочевых путей и мочека­
менную болезнь. А нализ мочи на беременность поло­
ж ителен то л ько в половине случаев, поэтому рекомен­
дуется и сп ользовать более точны й метод — определе­
ние Х Г в сыворотке.
2. Л ечен ие
а. П ри остром ж ивоте и ш оке бы стро стабилизирую т состоя­
ние, после чего проводят хи рургическое вм еш ательство.
б. П ри стертой клинической картине операцию проводят по­
сле подтверж дения внематочной беременности. Д ля под­
тверж дения ди агно за использую т пункцию прямокишеч-
но-м аточного углубления, У ЗИ , гинекологическое исследо­
вание под общ ей анестезией или лапароскопию .
Д . В осп алительны е за бо л еван и я органов малого таза — одна из
распространенны х причин болей в ж ивоте у девочек-подростков.
К линическая кар тин а мож ет напом инать аппендицит, внематоч­
ную беременность и боли при менструации. Д иагностика и лече­
ние описаны в гл. 14, п. 1Н.Л.З.
VIII. Н еотлож н ы е со сто ян ия, о бусловленн ы е действи ем ф акторов окру­
ж аю щ ей с р е д ы
А. Утопление
1. В отличие от утопления в теплой во д е при утоплении в холод­
ной в о д е развивается гипотермия, которая защ ищ ает Ц Н С от
гипоксического повреждения.
2. П овреж даю тся альвеолы , разруш ается сурфактант, развива­
ются отек легких и гипоксия. П ри аспирации больш ого коли­
чества пресн ой воды возникаю т гиперволемия и водная ин­
токсикация, а при аспирации больш ого количества соленой
воды — гиповолем ия, увеличение H t и гипернатриемия, тяже­
лы й отек легких.
3. О б сл ед о в ан и е
а. А намнез
1) Х арактери сти ка воды (холодная или теплая, пресная
или соленая) и оценка ее загрязнения.
2) Сопутствую щ ие травмы .
3) Время нахож дения под водой.
4) С остояние в мом ент спасения (имеются ли сам остоя­
тельное ды хание и сердечные сокращ ения).
5) О собенности проведенной CJIP и время, прошедшее от
несчастного случая до ее начала.
б. П р о во дят п олное ф и зи кальное и ссл едо ван и е, обращ ая
особое внимание н а сердечно-сосудистую, дыхательную и
нервную системы.
Н еотложные состояния 117

1) Определяют ЧСС, АД, частоту дыхания, температуру тела.


2) Выявляют сопутствующие повреж дения, особенно тр ав­
му спинного мозга и ш ейного отдела позвоночника.
в. С помощ ью лабо р ато р н ы х и инструментальны х и с с л е д о ­
ваний оцениваю т наруш ения, вы званны е гипоксией и ар те­
риальной гипотонией.
1) Анализы крови: общ ий анализ, анализ газов ар тер и ал ь­
ной крови; уровни электролитов в сы воротке, уровень
глю козы плазмы; ПВ, ЧТВ , биохимические показатели
функции печени, скрининг на токсические вещества.
2) Рентгенограф ия (грудной клетки, ш ейного отдела п о ­
звоночника и т. д.) для исклю чения сопутствую щ их п о ­
вреждений.
3) ЭКГ.
4) Анализ мочи, диурез (измеряю т ежечасно).
4. Л ечение
а. Д аж е если С Л Р на месте происш ествия не п отребовалась,
п острадавш их госпитализирую т дл я н аблю д ен ия.
б. СЛР
1) Рано начатая СЛР — важ нейш ее условие вы ж ивания и
проф илактики осложнений.
2) Ч асто необходим ы как основны е, так и спец иализиро­
ванны е р еаним ационны е м ероп риятия. В осстанавли­
ваю т проходим ость ды хательны х путей: отсасы ваю т их
содержимое. Если не исклю чена тр авм а ш ейного о т д е ­
ла позвоночника, иммобилизирую т шею. Д ля преду­
преждения ателектазов и гипоксии п роводят И В Л с п о ­
лож ительны м давлением в конце выдоха.
3) Н ем едленно со гр еваю т п о стр адавш его (см. п. VIII.В),
так как при гипотермии С Л Р менее эффективна.
в. П осле СЛР лечение проводят по следую щ ему плану:
1) П оддерж иваю т кр о в о о б р ащ ен и е (см. п. II).
2) В ы являю т и устран яю т внутричерепную ги пертензию
(см. п. V.B).
3) Л ечат сопутствую щ ие повреждения.
4) П роф илактическое лечение анти биоти кам и и ко р ти ко ­
стероидами неэффективно. Антибиотики п оказан ы при
аспирационной пневмонии.
Б. Т епловы е п о вр еж д ен ия
1. Ожоги
а. При тяж елы х ож огах н еобходим о экс тр е н н о е вм еш ател ь­
ство бригады специалистов.
б. О бследовани е
1) Анамнез
а) О пределяю т х ар ак тер теплового во зд ей стви я (от­
кры тое пламя, кипяток или пар, электрический ток,
взрыв). П ри взрыве и ож огах, полученных в закр ы ­
том пространстве, возмож ен ож ог ды хательны х пу­
тей.
118 Глава 3

б) В ыясняю т о б сто ятел ьства происшедш его. Возмож­


но, ож ог — результат плохого ухода или ж естокого
о б р ащ ен и я с ребенком .
в) В ы являю т сопутствую щ ие п овреж д ен ия.
2) Ф и зикальн ое и ссл ед о ван и е
а) В первую о ч е р е д ь о ц ениваю т со сто ян и е ды хатель­
ных путей.
б) О пределяю т ЧСС, АД, частоту ды хания и температу­
ру т ел а, при необходимости проводят CJIP.
в) В ыявляю т признаки ож ога ды хательны х путей: циа­
ноз, частицы сажи в м окроте или в ротоглотке, стри-
дор, охриплость, ож оги лица, обгоревш ие волоски в
носу. Если имеется хотя бы один из этих признаков,
то, преж де чем продолж ить обследование, интубиру-
ю т трахею .
г) При электрических ожогах устанавливаю т места вхо­
д а и выхода разряда и сопутствующие повреждения.
д ) О цениваю т п ло щ адь и глубину ожогов.
i) П лощ адь ож огов. У детей старше 12 лет использу­
ю т правило девяток (голова и шея — 9% площади
поверхности тела, рука — 9%, нога — 18%, перед­
няя поверхность туловищ а — 18%, задняя поверх­
ность т у л о в и щ а — 18%, п р о м еж н о сть— 1%). У
детей младш его возраста для расчетов пользуют­
ся специальными диаграм мами или правилом, со­
гласно котором у площ адь ладони ребенка состав­
ляет 1% площ ади поверхности тела.
ii) Глубина ож ога (глубина пораж ения тканей). При
поверхностны х ож огах (I степени) поражается
то л ько эпителий; возникаю т покраснение кожи и
небольш ой отек. П ри б о л е е глубоких ожогах
(II степ ен и ) вовлекается эпителий и часть дермы;
п ридатки кож и сохранены. П овреждение капил­
л яров приводит к образованию пузырей. П ри
ож огах III степ ен и разруш аю тся все слои кожи,
теряется чувствительность, развивается некроз.
iii) О тм ечаю т круговые ож оги и оцениваю т крово­
о б р а щ е н и е ди стал ьн о е м еста ожога.
е ) И сследую т сердечно-сосудистую и нервную систему,
диагностирую т сопутствую щ ие пораж ения.
3) Л або р ато р н ы е и инструм ентальны е исследовани я
а) Анализы крови: общ ий анализ; уровни А М К , элек­
тролитов, креатинина, общ его белка, карбоксиге-
моглобин а, глю козы плазмы; ПВ, ЧТВ.
б) Р ентгенограф ия грудной клетки и других органов.
в) А нализ мочи.
г) П ри электрических ож огах определяю т активность
креатинф осф окиназы , уровни НЬ и м иоглобина в
моче, проводят Э К Г.
Неотложные состояния 119

в. Л ечение. О сновная цель — поддерж ать кровообращ ение,


устранить дегидратацию , обеспечить достаточную венти­
ляцию легких и оксигенацию крови, п редотврати ть д а л ь­
нейшее разруш ение тканей.
1) П ри подозрении на ож ог ды хательны х путей п о казан а
интубация трахеи. И ногда назначаю т ки сл о р о д.
2) Ч тобы предотвратить углубление ож ога, на п ораж ен ­
ный участок н аклады ваю т салф етки , пропитанны е хо­
лодны м стерильны м физиологическим р аствором .
3) К атетеризирую т вену. П ри обш ирны х ож огах катетер
устанавливаю т в центральную вену.
4) П ри ож огах II и III степени, охваты ваю щ их более 10%
площ ади поверхности тела, поводят инфузионную те­
рапию . О бъем вводим ы х растворов р ассчи ты ваю т по
формуле (см. такж е гл. 7):
О бъем растворов (мл) =
= площ адь ож огов (% П П Т ) х 4м л/кг +
+ м инимальная потребность в воде,
где П П Т — площ адь поверхности тела.
Вводят физиологический р аствор или р аствор Рингера
с лактатом . П оловину — в первые 8 ч, другую п олови ­
ну — в последующ ие 16 ч. Э ту формулу м ож но и споль­
зовать при пораж ении не более 50% площ ади п оверхно­
сти тела. Расчетная величина служит лиш ь ориентиром ,
помим о нее необходимо учиты вать Ц В Д и измеряемый
ежечасно диурез.
5) Д ля определения диуреза устан авливаю т ка т ет е р Ф оли.
6) Д ля обезболивания вводят н ар ко ти чески е анальгетики:
морфин, 0,1 мг/кг, каж дые 3—4 ч.
7) Если сведения о вакцинации против столбняка отсутст­
вуют или с м ом ента последней вакцинации прош ло б о ­
лее 5 лет, вводят столбнячны й анатоксин, 0,5 мл в/м.
8) А нтибиотикотерапия: бензилпенициллин, 200 000—
400 000 М Е/кг/сут в/м или в/в, дозу разделяю т и вводят
4 р аза в сутки, или цеф алотин, 40— 80 мг/кг/сут в/м или
в/в, дозу разделяю т и вводят 4 р аза в сутки.
9) П репараты д л я м естного п рим енения. Всю п оверх­
ность ож ога о бр абаты ваю т кремом с сульф адиазином
серебра. И ногда использую т м арлю , п ропитанную ан ­
тибиотиком. Затем наклады ваю т стерильную сухую п о ­
вязку.
10) При круговых ож огах, осложненных наруш ением о т т о ­
ка крови и лимфы, п оказан ы раннее и сс е ч е н и е струпа
и ф асциотомия.
11) У детей часто встречается эл ек тр и чески й ож ог рта.
В этих случаях за ребенком наблю даю т не менее 3 нед
из-за риска кровотечения. П ри кровотечении мож ет п о ­
требоваться хирургическое вмеш ательство.
2. Тепловой у дар — угрож аю щ ее жизни состояние, при котором
120 Глава 3

вследствие вы сокой температуры и влаж ности воздуха нару­


ш ается теплоотдача.
а. Х арактерная тр и а д а признаков
1) Т яж ел ы е н еврологич ески е наруш ения: оглушенность,
ком а, эпилептические припадки, головная боль, возбуж­
дение.
2) О чень вы со кая тем пература т ел а (ректальная темпера­
тура превы ш ает 41°С).
3) Горячая сухая кож а, отсутствие потоотделения.
б. Другие симптомы
1) Т ахи кардия и артериальная гипотония.
2) О лигурия или анурия, острый тубулярный некроз.
3) О стры е наруш ения функции печени.
4) О стры й рабдом иолиз, усугубляющ ий поражение почек.
в. О б сл ед о в ан и е и диагностика
1) П ри сборе анам неза отмечают длительность повышения
температуры, лечение в домашних условиях, потребле­
ние жидкости, диурез, предрасполагающие факторы —
алкоголизм, ожирение, болезни сердца и лихорадку.
2) Ф изикальн ое и ссл ед о ван и е (см. симптомы, описанные
выше).
3) Л або р ато р н ы е и ссл едо ван и я
а) А нализы крови: общий анализ, уровни электролитов,
А М К , креатинина, глюкозы плазмы, осмолярность
сыворотки, биохимические показатели функции пече­
ни, ПВ, ЧТВ, активность креатинфосфокиназы.
б) А нализ мочи, определение уровня миоглобина в моче.
г. Л ечен ие
1) О цениваю т п роходим ость ды хательны х путей и ды ха­
ние; при наруш ениях дыхания, кровообращ ения и нев­
рологических сим птомах назначаю т кислород.
2) Б ы стро о х л аж д аю т больного.
а) С ним аю т всю о деж ду .
б) П омещ аю т в ледяную ванну или прикладываю т паке­
ты со льдом к шее, бедрам и подмышечным впадинам.
Ректальная температура долж на снизиться до 38,5°С.
в) Ч тобы ослабить озноб и, таким образом , уменьшить
теплообразование, назначаю т фенотиазины. Ф ено-
тиазины могут вы звать артери альную гипотонию.
г) К ож у увлаж няю т и обдуваю т вентилятором, чтобы
увеличить испарение.
3) П роводят инфузионную терапию ; устанавливаю т кате­
тер в центральную вену (см. п. IX.B).
4) С ледят за функцией почек, тщ ательно записываю т ко­
личество потребляемой и выделяемой жидкости.
5) П ри эпилептических припадках вводят насыщающ ую
дозу фенитоина, 15— 20 мг/кг в/в, или фенобарбитала,
10 мг/кг в/в (см. п. V.A.2.B).
3. Т еп ловы е судороги возникаю т из-за острой потери электро-
Н еотложные состояния 121

литов Терапия вклю чает охлаждение, возмещение потерь


электролитов и воды.
4. Тепловое изнурение развивается вследствие гиповолем ии и
проявляется прогрессирую щ ей слабостью , головной болью ,
тош нотой, рвотой, тахикардией и артериальной гипотонией.
Лечение вклю чает коррекцию гиповолемии и м он итори нг
уровней электролитов.
В. Холодовые повреждения
1. Гипотермия
а. Определение. Гипотермия — состояние, при котором тем ­
пература тела не превыш ает 35°С. У детей основная п ричи­
на ги п о тер м и и — утопление. Гипотермия вы зы вает вы р а­
женное угнетение функции всех органов. П ораж ение сер-
дечно-сосудистой системы приводит к значительном у сни­
жению сердечного вы броса и угрож аю щ им жизни аритм и ­
ям. П ри температуре 30°С возникает м ерцательная ар и т­
мия и трепетание предсердий, при тем пературе ниже
30°С — ж елудочковы е аритмии и фибрилляция ж елудоч­
ков, при температуре около 26°С — асистолия.
б. Обследование п роводят с осторож ностью , чтобы не спро­
воцировать наруш ения ритм а сердца.
1) П ри сборе анамнеза о тмечаю т п родолж ительность и
природу холодового воздействия, состояние п острадав­
шего, применение лекарственны х средств.
2) П ри физикальном исследовании обн аруж и ваю т выра­
женный спазм периферических сосудов.
а) И склю чаю т отм орож ение (см. п. VIII.В .2) и сопутст­
вующие травмы .
б) Определяют ЧСС, АД, частоту дыхания и темпера­
туру тела. Результаты измерения температуры во
рту и подмышечной впадине недостоверны. Т емпе­
ратуру измеряю т в пищ еводе или в прям ой киш ке с
п омощ ью зонда, снабж енного терм ом етром с д и ап а­
зоном температур 20— 40°С.
в) О цениваю т периферическое кровообращ ен ие и ритм
сердца.
г) Неврологическое обследование
i) П ри температуре тела выше 3 5 °С больной в яс­
ном сознании, дрож ит,
м) П ри температуре тела 35—3 0°С наблюдается оглу­
шенность, расширение зрачков; дрож ь ослабляется.
iii) При температуре тела ниже 3 0 °С больной без
сознания, глубокие сухож ильные рефлексы сни­
жены, ды хание редкое.
iv) П ри температуре тела 2 6 °С и ниже развивается
кома, ды хание едва определяется.
3) Лабораторные и инструментальные исследования за ­
висят от тяжести гипотермии.
а) Н емедленно определяю т газы артериальной крови.
122 Глава 3

б) П озж е измеряю т уровни А М К , электролитов и креа-


тин и на в крови, проводят общ ий анализ крови, оп­
ределяю т показатели гемостаза и биохимические по­
казатели функции печени. И ногда показан скрининг
н а токсические вещества.
в) Д ля исклю чения аспирации проводят рентгеногра­
фию грудной клетки. Аспирация может произойти
во время несчастного случая или при СЛР.
в. Лечение
1) Как можно скорее начинают согревание. П ри темпе­
ратуре тела ниже 32°С необходимо внутреннее согрева­
ние (см. ниже).
а) Внеш нее согревание — простой, но малоэффектив­
ный метод. К роме того, он чреват осложнениями —
п арадоксальны м снижением температуры тела и па­
дением АД.
i) Пассивное внешнее согревание используют толь­
ко в тех случаях, когда ректальная температура
выше 3 5 °С . С пострадавш его снимаю т всю одеж­
ду и помещ аю т его в теплую комнату под нагре­
тые одеяла.
И) Активное внешнее согревание показано, если
ректальная температура не ниже 32°С . Приме­
няю т одеяла с электроподогревом , теплые ванны
(с тем пературой воды 37— 40°С). К бедрам и под­
мы ш ечны м впадинам приклады ваю т грелки с го­
рячей водой. Согревание проводят осторожно,
чтобы не допустить ожогов.
б) Внутреннее согревание обы чно более эффективно,
чем внешнее.
i) Все инфузионны е растворы нагреваю т до 40—
42°С , пропуская их через подогреватель крови.
Н) Толстую киш ку и мочевой пузырь промы ваю т те­
плы м физиологическим раствором (40— 44°С).
iii) Промывание желудка через назогастральный
зонд противопоказано из-за риска нарушений
ритма сердца.
iv) Дыхательную смесь нагревают до 42 — 46°С.
v) Перитонеальный диализ. Контейнеры с диализа­
том помещ аю т в водяную баню (54°С) и нагрева­
ю т ди али зат до 45°С.
2) П о возмож ности н алаж иваю т искусственное кровооб­
ращение.
3 ) Одновременно с согреванием проводят СЛР.
а) Смерть констатируют только в том случае, если, не­
смотря на согревание до 3 0°С , сохраняется асисто­
лия или если не удается достичь температуры 30°С
даж е с помощью внутреннего согревания.
Н еотложные состояния 123

6) П ри асистолии и ф ибрилляции ж елудочков п р о до л ­


ж аю т С Л Р и согревание.
i) П ри температуре ниже 30°С лекарственные сред­
ства и дефибрилляция неэффективны.
ii) Бикарбонат вводят осторожно, следя за газам и
артериальной крови, так как ал кал о з способству­
ет ф ибрилляции ж елудочков.
2. Отморожения и другие местные повреждения тканей
а. Этиология. П овреж дение тканей обусловлено пораж ением
сосудов.
1) Отморожение возникает при воздействии тем ператур,
вы зываю щ их кристаллизацию воды в тканях.
2) Иммерсионное повреждение («окопная стопа») вы звано
длительным погружением части тела в холодную воду.
б. Обследование и диагностика
1) Измеряют температуру тела, при гипотерм ии сразу н а­
чинаю т согревание (см. п. VIM.B.1.B).
2 ) О цениваю т глубину поражения тканей.
а) I степень: гиперемия, отек, боль.
б) II степень: гиперемия, волды ри с прозрачн ы м содер­
ж имым, боль.
в) III степень: некроз кожи, волдыри с темным содержи­
мым.
г) IV степень: некроз кож и, повреждение п одкож ной
клетчатки и подлеж ащ их тканей; боли нет.
в. Лечение. Ц ель — прекрати ть воздействие холода и умень­
ш ить дальнейш ее повреждение тканей.
1 ) Согревают кожу.
а) П ом ещ аю т в теплую комнату.
б) С нимаю т тесную одежду.
в) М ази не назначают.
г) Запрещ аю т курить и приним ать алкоголь, п осколь­
ку это мож ет вы звать спазм сосудов.
д ) Зам орож енны е участки (нечувствительная, побелев­
шая, затвердевш ая, легко рани м ая кож а) согреваю т в
воде с тем пературой 40°С. Согревание проводят до
тех пор, пока участок кожи не разморозится. Темпе­
ратура воды не должна превышать 4 2°С .
2) Н аклады ваю т свободную сухую повязку. В олды ри, о б ­
разую щ иеся при отморож ении III и IV степени, не
вскры ваю т. П ри отморож ении I и II степени волды ри
иногда вскры ваю т, для предупреж дения тр о м бо за н а­
клады ваю т крем с алоэ.
3) Если с момента последней вакцинации против столбня­
ка прош ло более 5 лет, вводят столбнячный анатоксин,
0,5 мл в/м.
4) Вводят наркотические анальгетики: м орфин, 0,1 мг/кг
каж дые 4— 6 ч.
5) П ри инфекции п оказан ы антибиотики.
124 Глава 3

6) П ри повреж дении тканей над суставом показана лечеб­


ная физкультура.
7) Ампутацию проводят только после того, как оконча­
тельно определится зон а демаркации.
IX. Интенсивная терапия
А. Интубация трахеи (интубация у новорож денных описана в гл. 6,
п.И.А.З).
1. Показания
а. О беспечение проходим ости дыхательны х путей.
б. С анация ды хательны х путей.
в. Н еобходим ость в ИВЛ.
2. Подготовка
а. Оборудование: кислород, отсос, катетер для отсасывания из
трахеи с наконечником в виде оливы, дыхательный мешок
(саморасправляющ ийся мешок Амбу или анестезиологиче­
ский меш ок М эплсона), ларингоскоп (проверяют батарейки
и лампочки) с клинками разных размеров, лицевые маски,
ротоглоточны е воздуховоды, эндотрахеальные трубки, про­
водники.
Внутренний диам етр эндотрахеальной трубки вычисляют
по формуле: (16 + возраст в годах)/4.
Н априм ер, для ребенка 4 лет: диам етр (мм) = (16 + 4)/4 = 5.
Н еобходим ы такж е трубки на размер больш е и на размер
меньше.
б. Лекарственные средства: атропин, метогекситал, тиопен-
тал натрия или кетам ин, суксаметония хлорид, мидазолам,
морфин или фентанил, кокаин, лидокаин, Ц етакаин (ком­
би нированны й препарат, содержащ ий бензокаин, бутам-
бен, тетракаин, бензалкония хлорид).
3. Д ля мониторинга требуется электрокардиограф , пульс-окси-
метр, тоном етр и фонендоскоп.
4. Методика
а. Все инструменты должны быть под рукой.
б. Во избеж ание брадикардии, вы званной повышением пара­
сим патического тонуса, предварительно вводят атропин,
0,03 м г/кг в/в или в/м.
в. Перед интубацией п роводят ингаляцию 100% кислорода
через маску. Э то позволит предупредить гипоксию, если
интубация займет больш е времени, чем ожидалось.
г. Положение. Ассистент фиксирует голову ребенка по сред­
ней линии. П оскольку у детей гортань располож ена выше,
чем у взрослы х, и смещена вперед, положение головы у них
тож е несколько иное. Д етям старш е 1 года под затылок
подклады ваю т свернутое одеяло, пеленку или полотенце.
Грудным детям это не требуется, так как у них выступает
заты лок. Подкладывать что-либо под лопатки не следует,
так как при этом может возникнуть обструкция дыхатель­
ных путей.
д. Ларингоскопия. Л арин госкоп держ ат в левой руке, правой
Неотлож ные состояния 125

рукой откры ваю т рот. К линок л ар ин го ско па вводят в п ра­


вую половину р та и отводят язы к влево. П рям ой клинок
(М иллера или Вис-Х иппла) п одводят под н адгортан ни к,
отодвигая его кверху так, чтобы бы ла видна голосовая
щель. Если клинок изогнуты й (клинок М аки н тош а), конец
клинка подводят к корню язы ка и прип одни м аю т кверху,
при этом приподнимается н адгортан ни к и откры вается го ­
лосовая щель. В обоих случаях рукоятку перемещ аю т то л ь­
ко вдоль ее оси, так как в п ротивном случае м ож но травми­
ровать рот. Ч тобы улучш ить обзор, изменяю т полож ение
головы или слегка надавливаю т на перстневидны й хрящ.
И ногда требуется отсасы вание содерж им ого ды хательны х
путей.
е. Интубация. Э ндотрахеальную трубку вставляю т вдоль п р а­
вой половины рта и проводят между голосовы м и связками.
Не следует проводить трубку непосредственно по клинку
ларингоскопа. При этом врач не видит положение трубки,
и она может быть установлена неправильно. П р ави ль­
ность интубации подтверж даю т следую щ ие признаки:
1) симметричные движ ения грудной клетки;
2) запотевание эндотрахеальной трубки (если она п р о ­
зрачная);
3) отсутствие ш умов над желудком;
4) сим метричное ды хание над обеими п оловинам и груд­
ной клетки при аускультации.
П осле этого трубку фиксирую т и п роверяю т ее полож е­
ние с помощ ью рентгенографии.
ж . Седативная терапия и обеспечение неподвижности после
интубации. Д ети часто пы таю тся вы тащ и ть трубку. В этих
случаях требуется седативная терапия (хлоралгидрат, 30—
50 мг/кг каж дые 6 ч, или морфин, 0,1 мг/кг каж ды е 2— 4 ч)
и фиксация рук и ног. Родителям объясняю т н еобходи­
мость подобны х мер.
5. Лекарственное обеспечение интубации трахеи — см. такж е
гл.1 об отдельны х препаратах.
а. Интубацию при сохраненном сознании вы полняю т на фоне
сам остоятельного ды хания под местной анестезией после
введения небольш их доз седативных средств. Э та м етодика
неприятна для больного и слож на для врача, поэтому ее
применяю т по показаниям только детям старш его во зр ас­
та, способным вы полнять инструкции врача, грудны м де­
тям и ослабленным больным.
б. Средства для наркоза и миорелаксанты. Введение бо л ь­
ших доз седативных средств сопряж ено с риском апноэ; ис­
пользование м иорелаксантов требует присутствия оп ы тно ­
го врача. Вводят тиопентал натрия, 4— 6 мг/кг в/в, метогек-
ситал, 1— 1,5 мг/кг в/в, или кетам ин, 1— 1,5 мг/кг в/в. Если
желудок пустой, проходим ость ды хательны х путей оцени­
ваю т с помощ ью вентиляции ды хательны м меш ком через
126 Глава 3

маску. В отсутствие обструкции дыхательны х путей вводят


суксам етония хлорид, I мг/кг в/в. После полного расслаб­
ления мы ш ц проводят интубацию.
1) Миорелаксанты должен вводить врач, имеющий опыт
интубации трахеи, обы чно анестезиолог.
2) При обструкции дыхательных путей, а такж е при ана­
томических особенностях, которые могут затруднить
интубацию, ее проводят только в операционной со­
вместно с анестезиологом и отоларингологом. П ри об­
струкции ды хательны х путей сам остоятельное дыхание
при сохраненном сознании, как правило, эффективнее
вспомогательной вентиляции дыхательны м мешком че­
рез маску.
3 ) При артериальной гипотонии, гиповолемии и сниже­
нии сократимости миокарда барбитураты противопо­
казаны, поскольку они могут вызвать шок. В этих слу­
чаях п репаратом вы бора служит кетамин.
4 ) При прогрессирующей миопатии, нервно-мышечных
заболеваниях, тяжелой острой денервации и ожогах
суксаметония хлорид противопоказан из-за риска тя­
ж елой гиперкалиемии. К ром е того, этот препарат не
п рименяю т при почечной недостаточности и гиперка­
лиемии. При мышечной дистрофии суксаметония хло­
рид вызывает злокачественную гипертермию. Вместо
него вводят панкуроний или векуроний, 0,1 мг/кг в/в.
5) Если желудок полный, интубацию проводят при со­
храненном сознании или используют быструю после­
довательную методику. М етодика состоит в следую­
щем. П р о во дят то л ько предварительную ингаляцию
ки слорода на фоне сам остоятельного дыхания. После
утраты сознания через маску не вентилирую т. Н ачиная
с мом ента утраты сознания и до тех пор, пока эндотра-
хеальная тр у бка не будет введена в трахею и не будет
раздута м анж етка, надавливаю т на перстневидный
хрящ . С редства для н ар ко за и м иорелаксанты вводят
одно за другим с очень коротким и промежутками. И н ­
тубаци ю заверш аю т очень быстро. Если предполагает­
ся, что интубация будет затруднена, эту методику не ис­
пользую т.
в. Бензодиазепины, наркотические анальгетики и местные
анестетики (см. такж е гл. 1).
1) Если интубацию п роводят при сохраненном сознании,
в качестве премедикации применяю т мидазолам,
0,025 мг/кг в/в, в сочетании с морфином, 0,05— 0,1 мг/кг
в/в, или ф ентанилом, 2 мкг/кг в/в. П ри необходимости
п реп араты вводят повторно. Д ля местной анестезии ро­
тоглотки использую т аэрозоли лидокаина или Цета-
каина.
2) П р еп ар ат вы бора для местной анестезии носа — кока-
Неотложные состояния 127

ин. П ом им о местного обезболивания он суж ает сосуды.


П репараты резерва — фенилэфрин в ком бинации с ли-
докаином.
6. Назотрахеальную интубацию вслепую под местной анестези­
ей проводят у детей старш его возраста и подростков, посколь­
ку у детей младш его возраста она крайне трудна. Ребенок си­
дит, голова вы двинута вперед. Трубку медленно п родвигаю т
во время каж дого вдоха. К огда она п опадает в гортань, ды ха­
ние становится громче.
Б. ИВЛ
1. Режимы ИВЛ
а. Принудительная ИВЛ: сам остоятельное ды хание отсутству­
ет. Через равны е промежутки времени респ и ратор подает
дыхательную смесь.
б. Вспомогательная ИВЛ: каж дая попы тка сам остоятельного
вдоха запускает подачу ды хательной смеси. К ром е того, че­
рез установленные промежутки времени мож ет запускаться
принудительный вдох (вспомогательно-принудительная
ИВЛ).
в. Перемежающаяся принудительная ИВЛ: на фоне сам о­
стоятельного ды хания респиратор с определенной часто­
той дополнительно подает ды хательную смесь. С оотнош е­
ние между сам остоятельны ми и принудительны ми вдохами
регулируется.
И спользую т для адаптации к сам остоятельном у дыханию .
г. Самостоятельное дыхание под постоянным положитель­
ным давлением: больной сам остоятельно ды ш ит через рес­
пиратор; в дыхательны х путях постоянно поддерж ивается
полож ительное давление.
д. Вспомогательная ИВЛ с поддерживающим давлением:
при попытке вдоха подается ды хательная смесь. В резуль­
тате во время вдоха создается заданное полож ительное д а в ­
ление. Вдувание прекращ ается при повы ш ении давления до
определенного уровня (вследствие п опы тки вы доха) или
при снижении скорости п отока ниже заданн о го значения.
Э тот режим помогает преодолеть сопротивление ды хатель­
ного контура, тем самым уменьш ая работу ды хательны х
мышц.
е. ИВЛ с управляемым давлением: при вдувании создается
полож ительное давление, которое поддерж ивается на п о ­
стоянном уровне в течение заданн ого времени.
2. В табл. 3-7 представлено сравнительное описание респирато­
ров. К лассификация основана на парам етре, определяю щ ем
длительность вдоха.
а. В респираторах с переключением по времени задается
время вдоха.
б. В респираторах с переключением по объему вдох п р екр а­
щается после вдувания заданн ого ды хательного объема.
В обоих типах респираторов мож но о гран ич ивать давле-
128 Глава 3

Таблица 3-7. С равнительны е характеристики респираторов с переключени­


ем по времени и по объему3
Респираторы с переключением по Респираторы с переключением по
времени объему
Примеры Baby Bird, Healthdyne, Seachrist. M AI, M AII, Emerson, Bear II, V,
Biomed. BP 200 Ham ilton
Самостоятельное дыхание под по- Самостоятельное дыхание под по-
вентиляции стоянным положительным давле­ стоянным положительным давле­
нием, перемежающаяся принуди­ нием, перемежающаяся принуди­
тельная ИВЛ, принудительная тельная ИВЛ, вспомогательно­
ИВЛ: вспомогательная ИВЛ не­ принудительная ИВЛ, принуди­
возможна тельная ИВЛ
Дыхатель­ Дыхательный объем зависит от У больных весом более 10 кг дыха­
ный объем эластичности легких и грудной тельный объем относительно не­
клетки, а также от сопротивления зависим от сопротивления дыха­
дыхательных путей тельных путей и эластичности лег­
ких и грудной клетки. У детей ве­
сом менее 10 кг объем воздуха в
дыхательном контуре относитель­
но большой по сравнению с задан­
ным дыхательным объемом, по­
этому при изменении сопротивле­
ния или эластичности прогнозиро­
вать дыхательный объем трудно
П оказания П рименяют у больных весом ме­ Применяют у больных весом бо­
нее 10— 15 кг; у более крупных де­ лее 10 кг
тей трудно поддерживать ско­
рость потока, обеспечивающую
достаточный дыхательный объем
Установка Сначала вентилируют вручную; с Дыхательный объем — 15—
параметров помощью манометра определяют 20 мл/кг, частота — 10—20 мин 1
вентиляции давление, обеспечивающее доста­
точную экскурсию грудной клетки
а После начала ИВЛ обязательно оценивают эффективность вентиляции и оксигенации
по газам артериальной крови.

ние, что позволяет избеж ать перерастяжения легких и б аро­


травмы .
3. П оказания. И В Л применяю т для предупреждения и лечения
ды хательной недостаточности, проявляю щ ейся гипоксией, ги-
перкапнией и респираторны м ацидозом.
а. Апноэ.
б. Усталость дыхательны х мышц, обусловленная увеличением
затрат энергии на дыхание (при бронхоспазме, болезнях лег­
ких, обструкции дыхательных путей). ИВЛ позволяет не толь­
ко улучшить вентиляцию, но и предотвратить ателектазы.
в. Н ервно-м ы ш ечны е заболевани я.
г. Забо л еван и я и травмы грудной клетки.
4. П рим енение р есп и р ато р о в. В зависимости от клинической си­
туации п оказаны различны е режимы вентиляции.
Неотложные состояния 129

а. Самостоятельное дыхание под постоянным положитель­


ным давлением предотвращ ает и устраняет экспираторное
закры тие мелких бронхов и альвеол, сниж ает работу ды х а­
ния и уменьш ает внутрилегочны й артериовенозны й сброс.
б. Перемежающуюся принудительную, вспомогательную и
принудительную ИВЛ применяю т при неэфф ективном са­
мостоятельном дыхании.
5. Седативные средства и миорелаксанты. С едативные средства
назначаю т больным, которы е плохо переносят интубацию и
ИВЛ (см. п. IX.A.S и гл. 1). М иорелаксанты п оказаны при И В Л
с высоким давлением на вдохе, а такж е в тех случаях, когда не­
возможно синхронизировать спонтанное дыхание и ИВЛ.
6. Оценка эффективности ИВЛ
а. Дыхательный объем оцениваю т по экскурсии грудной клет­
ки, легочной вентиляции (аускультативно) и объему вы ды ­
хаемого воздуха. Н ачальны й дыхательны й объем обы чно
составляет 10— 15 мл/кг. Ц ианоз, раздувание кры льев носа,
втяжение податливых участков грудной клетки свидетельст­
вуют о недостаточной эффективности ИВЛ.
б. Сразу после начала ИВЛ оценивают вентиляцию и оксиге-
нацию по газам артериальной крови.
в. П ри длительной И ВЛ необходим м он итори нг газообм ена
(пульс-оксиметрия, измерение концентрации С О , в вы ды ­
хаемом воздухе, анализ газов артери альной или капи л л яр ­
ной крови).
7. Осложнения
а. Баротравма. Высокое давление в ды хательны х путях может
вы звать пневмоторакс, пневмомедиастинум и пневмопери-
тонеум.
б. Если в режимах сам остоятельного ды хания под п остоян­
ным полож ительным давлением и полож ительного давле­
ния в конце вы доха в ды хательны х путях создается слиш ­
ком высокое давление или если увеличивается остаточны й
объем, возникает перерастяж ение альвеол и зад ерж ка С 0 2.
в. П ри И ВЛ уменьшается венозный возврат, что приводит к
снижению сердечного выброса, особенно при гиповоле-
мии, снижении сократим ости м и окарда и там пон аде серд­
ца.
г. Чаще всего осложнения возникают при неправильной ус­
тановке параметров вентиляции и недостаточно тщатель­
ном мониторинге.
В. Мониторинг ЦВД предназначен для оценки преднагрузки и О Ц К .
1. Катетер в центральную вену устанавливаю т в следую щ их слу­
чаях.
а. Если измерение Ц В Д необходимо для вы бора или коррек­
ции терапии.
1) Ш ок.
2) А нурия или олигурия.
3) Сердечная недостаточность.

9 I6I8
130 Глава 3

4) С остояния, при которы х бы стро меняется О Ц К: сепсис,


ож оги, тяж елая травм а, хирургическое вмешательство.
5) Т ерапия вазоактивны м и средствами.
6) Терапия осмотическими средствами.
6. Если необходим надеж ный венозный доступ.
1) О стан овка кровообращ ения.
2 ) Х им иотерапия.
3) И нфузия вазоактивны х средств.
4 ) П арентеральное питание.
5) Б ы строе восполнение потерь электролитов.
6) Частое взятие смеш анной венозной крови.
2. Оборудование
а. П овидон-йод, этанол, перчатки, маски, стерильные салфет­
ки.
б. Ж гут, оборудование для фиксации руки или ноги.
в. С осудистый катетер.
г. Н аб о р для венесекции.
д. Л и докаин , 0,5% раствор без адреналина.
3. Установка катетера
а. М етодика установки катетера у детей такая же, как у взрос­
лых, одн ако чем меньше ребенок, тем труднее катетериза­
ция.
б. Доступ
1) П редпочтительнее вводить катетер через внутреннюю
яремную вену, но у детей грудного возраста она труд­
нодоступна.
2) У добны й доступ — наружная яремная вена, хотя по
ней иногда трудно провести катетер в центральную ве­
ну.
3) Подключичную вену легче катетеризировать у детей
старш е 1 года.
4 ) П ри использовании плечевой вены у грудных детей
требуется венесекция, а у детей постарше возможна чрес­
кож ная катетеризация.
5) Д ля бы строй катетеризации удобна бедренная вена,
особенно если одновременно проводят интубацию и
С Л Р. П ри правильной обработке и уходе частота ин­
фекционны х осложнений такая же, как и при катетери­
зации через другие вены. При травме органов брюшной
полости вены, расположенные ниже диафрагмы, не
используют.
6) У грудных детей легко доступна пупочная вена, но в
этом случае катетер трудно провести через вены печени
в центральную вену.
в. Катетер устанавливают в стерильных условиях.
г. П еред катетеризацией определяю т длину катетера.
д. Катетер продвигаю т по вене до тех пор, пока его кончик не
окажется немного выше (или, для бедренной вены, немного
ниже) правого предсердия. Продвижение катетера оценива­
Неотложные состояния 131

ют по форме кривой давления. Д ля подтверждения правиль­


ной установки проводят рентгенографию грудной клетки,
е. Измерение Ц В Д электронны м датчи ком точнее, чем м ан о­
метром. У грудных детей результаты определения Ц В Д м а­
нометром могут бы ть завы ш ены из-за физиологической т а ­
хикардии. Нулевое значение устанавливаю т, когд а датчик
находится на уровне правого предсердия; измерение п р о во ­
дят в конце выдоха.
4. Осложнения и их профилактика
а. Инфекция. Все манипуляции с катетером п роводят в сте­
рильных условиях.
б. Воздушная эмболия. С истема долж на бы ть герметичной.
в. Аритмии возникаю т при продвижении катетера в правы й
желудочек. Если на мониторе регистрируется кривая давле­
ния в правом ж елудочке, катетер вы тягиваю т, п ока он не
займет правильное положение.
г. Пневмоторакс и гемоторакс возни каю т во время катетери ­
зации. Рентгенография грудной клетки позволяет исклю ­
чить эти осложнения.
Г. Катетеризация периферических артерий необходима для длитель­
ного мониторинга А Д и частого взятия проб артериальной крови.
1. Показания
а. Мониторинг АД при нестабильной гемодинамике.
б. Мониторинг газов артериальной крови (при ды хательной
недостаточности, И ВЛ).
в. Частые анализы крови.
2. Оборудование
а. П овидон-йод, этанол, перчатки.
б. Л ейкопласты рь, оборудование для фиксации руки или но­
ги, настойка бензоина.
в. Катетер на игле 20— 22 G (A ngiocath).
г. Ш приц объемом 10 мл с раствором гепарина (1 ед/мл).
д. М онитор, датчики вы сокого давления.
3. Установка артериального катетера
а. М ож но использовать лю бую периферическую артерию , но
предпочтительнее — одну из перечисленных ниже.
1 ) Лучевая артерия. Перед катетеризацией оцениваю т кро­
воток в локтевой артерии с помощ ью пробы Аллена.
2) Задняя большеберцовая артерия и тыльная артерия
стопы. П еред катетеризацией одной из этих артерий
оцениваю т кровоток в другой с пом ощ ью м оди ф и ци ро­
ванной пробы Аллена.
3) Подмышечная артерия.
4) Катетеризировать височную артерию не рекомендует­
ся, поскольку при промывании катетера обратный ток
крови может привести к нарушению мозгового крово­
обращения.
б. Руку или ногу надеж но фиксирую т так, чтобы были видны
пальцы; по ним следят за кровоснабж ением конечности.
132 Глава 3

в. К атетеризацию п роводят в стерильных условиях.


г. Чрескожная катетеризация. П од местной анестезией 1%
л ид окаином кожу п рокалы ваю т иглой 20 G. Через это от­
верстие под остры м углом к месту пальпируемой пульсации
п роводят катетер на игле. П ри попадании в артерию появ­
ляется струя крови; после этого иглу слегка продвигаю т
вперед и катетер вводят в артерию . М ожно использовать
другой метод: артерию прокалы ваю т насквозь, иглу выни­
маю т, а катетер мед ленно вы тягиваю т до тех пор, пока сно­
ва не покаж ется кровь. Затем катетер продвигаю т по ходу
артерии, и ногда с пом ощ ью проводника.
Если чрескож ная катетеризация невозмож на, артерию ка­
тетеризирую т после выделения хирургическим путем.
д. К атетер фиксирую т пластырем и настойкой бензоина, про­
м ы ваю т физиологическим раствором с гепарином, 1 ед/мл
со скоростью 1— 2 мл/ч. Затем маркируют, чтобы по ошиб­
ке не использовать для введения лекарственных средств.
П о ка катетер находится в артерии, за больным постоянно
наблю даю т.
4. Осложнения
а. Н аиболее частое осложнение — ишемия дистальнее места
катетеризации. О но возникает вследствие спазма или
тром боэм болии. П ри появлении признаков ишемии кате­
тер удаляют.
б. Отсоединение катетера сопровождается массивным кро­
вотечением. Ч тобы избеж ать этого, катетер надежно фик­
сирую т пласты рем и постоянно осм атриваю т место катете­
ризации.
в. Инфекция возникает редко.
Д . Внутрикостное введение лекарственных средств применяется
при неотлож ны х состояниях, если в течение 5— 10 мин не удается
катетеризировать вену.
1. Показания: необходимость в/в введения жидкости и лекарст­
венных средств детям в тяжелом состоянии. Внутрикостно
м ож но вводить все лекарственны е средства, применяемые при
C JIP, и инфузионны е растворы .
2. Оборудование: игла для лю м бальной пункции 18— 20 G , игла
для стернальной пункции или специальный набор для внутри-
костного введения.
3. М етодика. Ч ащ е всего иглу вводят на 1— 2 пальца ниже меж-
м ы щ елкового возвыш ения больш еберцовой кости по ее меди­
альной поверхности. Иглу направляют вниз, чтобы не повре­
дить зону роста. К ость п рокалы ваю т с усилием, вращ атель­
ным движением. П ри попадании в костны й м озг игла прова­
ливается. П рави льное полож ение иглы подтверж даю т пункци­
ей костного мозга. П ри внутрикостном введении скорость ин-
фузии меньше, чем при введении препаратов в перифериче­
скую вену, вследствие небольш ого сопротивления.
Неотложные состояния 133

4. Фиксация. И глу фиксирую т держ ателем для хирургических


игл, которы й закрепляю т на уровне кож и пластырем.
5. Осложнения
а. П овреж дение зоны роста.
б. Инфекция, если внутрикостное введение использую т более
24 ч.
в. П опадание п репаратов в мягкие ткани вследствие неп ра­
вильной установки иглы.
Отравления
М. Шеннон, Дж. Греф

Еж егодно около 6 млн детей подвергаю тся воздействию токсических


веществ. Н а возраст младш е 5 лет приходится 80% зарегистрирован­
ных случаев. К счастью, больш инство отравлений оканчивается бла­
гополучно — летальность невелика, осложнения редки. Н аиболее
частые источники отравлений в возрасте до 5 лет — растения, средст­
ва бы товой химии, косметика, безрецептурные лекарственные средст­
ва. У детей младш его возраста отравления, как правило, вызваны ка­
ким-либо одним веществом, а у подростков — сразу несколькими
(наркомания, п опы тка самоубийства).
I. Неотложная помощь
А. Обследование. Д ля выявления вещества, вызвавшего отравле­
ние, в больш инстве случаев достаточно тщ ательно собрать анам­
нез.
1. В ыясняют причину отравления (в этом могут помочь упаков­
ки, пузырьки), оцениваю т количество вещества, попавшее в
орган изм (объем глотка трехлетнего ребенка приблизительно
5 мл, десятилетнего — 10 мл, подростка — 15 мл), время, про­
шедш ее с мом ента отравления, и состояние ребенка. Н азначая
лечение, врач должен исходить из максим ально возможной
дозы отравляю щ его вещества. Выясняют сведения о перене­
сенных заболеваниях.
2. П ри физикальном исследовании часто обнаруж иваю т допол­
нительны е признаки, позволяю щ ие определить токсическое
вещ ество. В табл. 4-1 перечислены основные симптомы отрав­
лений различны м и веществами.
3. Д ля подтверждения причины отравления необходимо качест­
венное определение токсического вещества в крови и моче; по
возмож ности измеряю т уровень отравляю щ его вещества в кро­
ви. А нализ желудочного содержимого информативен только в
том случае, если его проводят не позднее чем через 2— 3 ч после
отравления.
Б. Симптоматическое лечение. П ри сохранной функции почек и пе­
чени, позволяю щ ей обезвредить и вывести токсическое вещество,
поддерж иваю щ ая терапия основывается на принципах, изложен­
ных ниже.
1. Дыхательная система (см. такж е гл. 3). Д ля поддержания нор­
м ального газообм ен а обеспечиваю т проходимость дыхатель­
ных путей, н азначаю т кислород. В случае подавления или от­
сутствия рвотн ого рефлекса для предупреждения аспирации
мож ет п отребоваться интубация трахеи. П ри отравлениях ве­
щ ествами, угнетаю щ ими Ц Н С , применяю т ИВЛ.
О травления 135

Таблица 4-1. С имптомы отравлений различны м и вещ ествами


Симптомы Токсическое вещество
ЦНС
Угнетение Ц НС и Седативные, снотворные, противосудорожные средства, нар­
кома котические анальгетики, транквилизаторы , трициклические
антидепрессанты, фенотиазины, М -холиноблокаторы , гипог-
ликемизирующие средства, спирты, ароматические углеводо­
роды, оксид углерода, свинец, ртуть, цианиды, соли лития,
растворители
Стимуляция Ц НС. Амфетамины, ксантины, симпатомиметики, галлюциногены
судороги (фенциклидин, мескалин), кокаин, никотин, салицилаты, алка­
лоиды спорыньи, камфора, свинец, стрихнин, фосфороргани-
ческие соединения, карбаматы, хлорированные инсектициды
Галлюцинации Галлюциногены, амфетамины, Н |-блокаторы , М -холинобло-
каторы, кокаин, камфора, трициклические антидепрессанты,
алкогольная абстиненция
Лихорадка Салицилаты, атропин
Сердечно-сосудистая система
Тахикардия Амфетамины, симпатомиметики, ксантины, кокаин, трицик­
лические антидепрессанты
Брадикардия p-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, хинидин, антаго­
нисты кальция
Другие аритмии Сердечные гликозиды, хинидин, трициклические антидепрес­
санты, кокаин
Артериальная ги­ Наркотические анальгетики, фенотиазины, гипотензивные
потония средства, трициклические антидепрессанты
Артериальная ги- Кокаин, амфетамины, галлюциногены
пертония
Дыхательная система
Гиповентиляция Средства, угнетающие Ц Н С
Г ипервентиляция Салицилаты, кокаин, никотин, диоксид углерода
Запах изо рта
Этанола Спирты, фенолы, хлоралгидрат
Ацетона Этанол, ацетон, лак
Масла Метил салицилат
грушанки
Чеснока Ф осфор, мышьяк
Горького Ц ианиды
миндаля
Груши Х лоралгидрат
Другие запахи Скипидар, камфора
136 Глава 4

Таблица 4-1. О к о н ч а н и е
Симптомы Токсическое вещество
ЖКТ
Тош нота, рвота, Лю бое токсическое вещество
понос
Увеличение слюно­ Инсектициды, грибы
отделения
Уменьшение слю­ М -холиноблокаторы, Н ,-блокаторы
ноотделения
Зрение
М идриаз М -холиноблокаторы, симпатомиметики, галлюциногены, ко­
каин, амфетамины
М иоз Н аркотические анальгетики, фосфорорганические соедине­
ния, холиностимуляторы
Нечеткость зрения М -холиноблокаторы , спирты
Изменение цвето­ Сердечные гликозиды, хинин
вого зрения
Скотомы Хинин, салицилаты
Конъю нктивит М арихуана, этанол
Слух
Ш ум в ушах Салицилаты, стрептомицин, алкалоиды спорыньи, производ­
ные хинина
Кожа
Ц ианоз Н итриты , нитробензол, анилиновые красители
Ж елтуха Тетрахлорметан, бензол, анилиновые красители, хроматы, фе-
нотиазины, мепакрин
Черны й цвет Висмут
Гиперемия лица А тропин
Кровь
К оричневая М етгемоглобинемия
А лая венозная Оксид углерода, цианиды
И зменение цвета Свинец, висмут, мышьяк
десен
Облысение Таллий, радий, мышьяк, гипервитаминоз А
Моча
Темно-зеленая Ф енол, резорцин
Я рко-желтая П икриновая кислота

2. Сердечно-сосудистая система (см. также гл. 3 и 9). Лечение


ш ока и артериальной гипотонии начинаю т с катетеризации
вены и введения жидкости. П ри отравлении веществами, угне­
таю щ им и сократи м ость м иокарда, в частности трицикличе-
О травления 137

скими антидепрессантами, п оказан ы и нотропны е и вазопрес-


сорны е средства. Н аруш ения ри тм а устраняю т, руководству­
ясь алгоритм ам и СЛР.
3. Водно-электролитный баланс (см. гл. 7). В озмещ аю т потери
воды и устраняю т электролитны е наруш ения.
4. Кровь (см. такж е гл. 16). П ри гемолитической анемии п о каза­
но переливание эритроц итарной массы или обменное перели­
вание крови.
5. ЦНС (см. гл. 3 и 19). Ч ащ е всего наблю даю тся угнетение Ц Н С
и эпилептические припадки.
а. Противосудорожные средства вводят в/в. П репараты вы бо­
ра — бензодиазепины (диазепам, лоразепам), фенитоин или
фенобарбитал; можно использовать паральдегид. Д ля неко­
торых токсических веществ существуют антидоты — напри­
мер, при отравлении изониазидом применяю т пиридоксин.
б. П ри длительной коме необходимо поддерживаю щее лечение.
6. Почки. Почечная недостаточность часто развивается при о т­
равлении этиленгликолем и Н П В С . Н еобходим м он итори нг
функции почек. И ногда проводят гемодиализ.
Предотвращение всасывания токсического вещества в Ж К Т .
П ри попадании токсического вещ ества н а кож у или в глаза его
смывают струей проточной воды, при вдыхании — перемещают
пострадавшего на свежий воздух, а при поступлении внутрь пре­
жде всего уменьшают всасывание в Ж К Т . В последнем случае су­
ществует 3 способа: удаление содержимого желудка, введение
адсорбирующего средства (обы чно активирован ного угля) и
применение слабительных, усиливаю щ их выведение токсическо­
го вещества с калом.
1. Удаление содержимого желудка. Э ффективность этого мето­
да резко снижается позже чем через 1 ч после отравления; в т а ­
кой ситуации лучш е применить другой способ лечения,
а. Рвотные средства. С ироп ипекакуаны — это единственное
рвотное средство, применяемое для оп орож нения желудка.
1) С ироп ипекакуаны — средство вы бора для удаления со ­
держ имого желудка, если с мом ента приема отр авл яю ­
щего вещ ества п рош ло м ало времени. Ч ерез 15— 20 мин
после приема первой дозы р во та возникает у 85% бо л ь­
ных, а через 15—20 мин после приема второй дозы — у
96% больных. Если ипекакуану применяю т в течение
первого часа с м ом ента отравления, удаляется п рим ер­
но 30— 40% токсического вещ ества. С ироп ипекакуаны
не требует рецепта и устойчив при хранении, поэтому
его мож но держ ать в дом аш ней аптечке. В обы чны х д о ­
зах ипекакуана безопасна:
2) Д етям от 6 мес до 1 года — 10 мл внутрь о дн ократн о,
запить водой. Препарат даю т под наблюдением врача.
3) Д етям в возрасте от 1 года до 10 лет — 15 мл, запить
водой. Если через 20 мин р во та не возникла, прием по­
вторяют.
138 Глава 4

4 ) Д етям старше 10 лет — 30 мл, запить водой. Если че­


рез 20 мин рвота не возникла, прием повторяют.
5) С ироп ипекакуаны противопоказан при отравлениях
щ елочами и кислотами, углеводородам и, а также при
коме и эпилептических припадках. Относительное про­
тивопоказан ие — отравление вещ ествами, быстро вы­
зы ваю щ ими кому.
б. Промывание желудка столь же эффективно, как и сироп
ипекакуаны . О но показан о, если перед поступлением в при­
емное отделение ребенку не давали рвотное средство. П ре­
имущ ества метода — бы строта и возмож ность введения че­
рез зонд адсорбирую щ его средства и слабительных. Если
подавлен рвотны й рефлекс, то перед введением зонда инту-
бирую т трахею .
1) О борудование: зонд диам етром 18— 40 F (6— 13 мм),
специальный ш приц объемом 120 мл.
2 ) Ребенка уклады ваю т н а левый бок. Г рудных детей пред­
варительно пеленают.
3) Зонд см азы ваю т гелем, чтобы облегчить введение.
4 ) В водят зонд в желудок. П олож ение проверяю т с помо­
щ ью аускультации, введя через зонд немного воздуха.
5) О тсасы ваю т ж елудочное содержимое.
6) П ром ы ваю т желудок физиологическим раствором пор­
циями по 10— 20 мл/кг.
7) П ром ы вани е повторяю т, пока промывные воды не ста­
нут чистыми.
8 ) Ч ерез зонд вводят активированны й уголь или антидот
(например, ацетилцистеин).
9 ) П еред извлечением зонд пережимают, чтобы предот­
вратить аспирацию .
2. Адсорбирующие средства
а. Активированный уголь — черный порош ок без вкуса и за­
п аха, продукт перегонки древесины. Он образует стойкое
соединение с токсическими веществами, препятствуя таким
образом их всасыванию .
1) Д ействие активирован ного угля обусловлено мельчай­
шими разм ерам и частиц, образую щ их большую адсор­
бирую щ ую поверхность. Вещества, адсорбируемые ак­
тивирован н ы м углем, приведены в табл. 4-2. Активиро­
ванный уголь неэффективен при отравлении металла­
ми, спиртами, углеводородами, щелочами и кислота­
ми; его не назначают перед приемом ипекакуаны.
2 ) Д о за — 1 г/кг внутрь. П репарат разводят в 250 мл воды
или в ж идком слабительном (см. табл. 4-3). А ктивиро­
ванны й уголь даю т после вы званной рвоты или вводят
через зонд после промы вания желудка.
б. «У ниверсальны й антидот» (смесь активированного угля,
гидроксида магния и дубильной кислоты) не только неэф­
фективен, но и гепатотоксичен.
Отравления 139

Таблица 4-2. Вещества, адсорбируемы е активированны м углем 3


Анальгетики и противовоспалительные средства
Аспирин
Декстропропоксифен
Индометацин
Мефенамовая кислота
Морфин
Опий
Парацетамол
Фенилбутазон
Противосудорожные и седативные средства
Барбитураты
Вальпроевая кислота
Глутетимид
Диазепам
Карбамазепин
Фенитоин
Хлордиазепоксид
Этхлорвинол
Другие лекарственные и химические вещества
Амфетамины
Атропин
Ацетил цистеин
Ипекакуана
Йод
Камфора
Кокаин
Колхицин
М етилтиониния хлорид
Мускарин
Оксалаты
П аракват
Паратион
Промазин
Пропантелина бромид
Ртути хлорид
Сердечные гликозиды
Стрихнин
Теофиллин
Тетрациклин
Толбутамид
Трициклические антидепрессанты
Фенилпропаноламин
Феноксиметилпенициллин
Фенол
Фенолфталеин
Хинин
Хлорфснамин
а Не адсорбируются металлы, соли (лития, мышьяка) неорганических кислот, спирты,
углеводороды, кислоты и шелочи.
140 Глава 4

Таблица 4-3. С л а б и т е л ь н ы е
Препарат Дозы
У взрослых У детей
С орбит (70% раствор) 50— 150 мл 2 мл/кг
М агния сульфат (10% раствор) 15—20 г 250 мг/кг
М агния цитрат (6% раствор) 300 мл 4 мл/кг
Н атрия сульфат (10% раствор) 15—20 г 250 мг/кг

3. С лаби тельны е ускоряю т выведение содержимого кишечника,


уменьш ая всасы вание токсического вещества. Д озы наиболее
распространенны х слабительны х приведены в табл. 4-3. У де­
тей младш е 2 лет сорбит применяю т с осторож ностью , так как
он мож ет вы звать дегидратацию . Д ля удаления инородных тел
и таблеток, содержащ их железо, киш ечник промываю т специ­
альны ми готовы ми растворам и, содержащ ими невсасываю-
щиеся сульфат и полиэтиленгликоль. Вводят 5— 20 л раствора
до полн ого удаления токсического вещества.
4. Р азв ед ен и е — малоэффективны й метод удаления токсических
вещ еств из Ж К Т . К нему прибегаю т для ослабления воздейст­
вия веществ, раздраж аю щ их слизистую желудка.
5. Н ейтрализация кислот с пом ощ ью оснований и н аоборот в н а­
стоящ ее время не р еко м ен д у ется. К ак правило, ее проводят с
опозданием, что сводит результат к нулю. Кроме того, вы де­
л ен и е тепл а при реакции нейтрализации мож ет вы звать по­
в р е ж д е н и е тканей.
Г. М етоды у дален и я всосавш и хся токсических вещ еств (см. ниже)
применяю т только при тяжелом отравлении, поскольку они со­
пряж ены с риском. В больш инстве случаев можно ограничиться
наблю дением. Л иш ь небольш ой части больных показаны следую­
щие м ероприятия.
1. Водный д и у р ез повы ш ает экскрецию путем увеличения СКФ.
П ри этом сокращ ается время взаимодействия токсического ве­
щ ества с дистальны м и канальцам и почек, что снижает его ре­
абсорбцию . Водный диурез позволяет усилить экскрецию ве­
ществ, которы е вы водятся преимущ ественно почками (напри­
мер, лития). Д иурез увеличиваю т в 2— 3 раза.
2. Л екарственны е вещества лучше вы водятся в ионизированной
форме. П оэтом у для повыш ения экскреции кислот (салицила-
тов и барби туратов длительного действия) необходимо о щ е­
л ачи вани е мочи (pH > 7). О но достигается введением бикар­
б о н ата натрия, 1— 2 мэкв/кг в/в. Чем б о л е е сильной кислотой
я вл я е тс я т о к си ч еск о е вещ еств о , тем си л ьн ее во зр астает его
э кскр ец и я при повыш ении pH мочи.
3. О смотический ди урез основан на том, что осмотическая на­
грузка снижает почечную реабсорбцию токсического вещества,
а. Д иурез увеличиваю т в 2— 3 раза.
О травления 141

б. Вводят маннитол, 0,5 г/кг 25% раствора в/в каж ды е 4— 6 ч.


в. Н еобходим мониторинг ЦВД, уровней электролитов в кр о ­
ви и моче и осмоляльности крови.
г. О смотический диурез противопоказан при болезнях серд­
ца, олигурии или анурии, артериальной гипотонии и отеке
легких.
4. Д иуретики. Д озу подбираю т так, чтобы увеличить диурез в
2— 3 раза.
а. Ф уросемид применяю т в дозе 2 мг/кг в/в или в/м.
б. Следят за уровнями электролитов в крови и моче.
5. Э кстракорпоральны е м етоды детоксикации использую т то л ь­
ко в самых тяжелых случаях, когда н арастаю т наруш ения ды ­
хания и сердечной деятельности или развивается почечная не­
достаточность.
а. Гемодиализ и гем осорбция — самые эффективные методы
детоксикации, но с их помощ ью вы во дятся только ве щ е с т ­
ва с низкой м олекулярной массой и малым о бъем ом р ас­
п р еделени я (м ен ее 1 л/кг), не с вязы ваю щ и еся с белками.
Гемодиализ одновременно устраняет нарушения водно-элек­
тролитного и кислотно-щ елочного баланса.
б. П еритонеальны й ди али з менее эффективен; его применяю т
при невозмож ности гемодиализа или гемосорбции (см.
гл. 8, п. Х.Б.7.а).
в. О бменное п ереливан и е крови проводят новорож денны м ,
которы м противопоказан гемодиализ и гемосорбция (см.
гл. 6, п. V.B.4).
Д. Антидоты существуют лиш ь для немногих отравляю щ их веществ.
1. Д им еркапрол — антидот мы ш ьяка, висмута, хрома, кобальта,
меди, ж е л е за , свинца, магния, р адия, с е л е н а и урана. Его
вводят в дозе 2— 4 мг/кг в/м каж дые 4— 8 ч в течение 5 сут, д а ­
лее — 3 мг/кг каж дые 12 ч (см. п. И1.Г.1.6)
2. Сукцимер (см. также п. И1.Г.1.Г) — антидот свинца — разрешен
FD A для применения у детей младше 12 лет только при уровне
свинца в цельной крови выше 45 мкг%. Д оза — 30 мкг/кг/сут в
3 приема в течение 5 сут, затем — 20 мкг/кг/сут в 2 приема в те­
чение 14 сут. П ри повторны х курсах лечения сукцимером воз­
можны повышение активности печеночных ферментов, тош но­
та, рвота, сыпь. П осле отмены препарата в больш инстве случа­
ев уровень свинца в крови вновь повышается до 70% исходного.
3. ЭДТА — антидот свинца, ртути, меди, никеля, цинка, ко бал ь­
та, бериллия, магния. Д о за — 25— 50 мг/кг/сут в/м (дозу разде­
ляю т и вводят 2— 4 р аза в сутки) или в/в (в виде длительной ин-
фузии) в течение 5 сут. П ри в/м введении добавляю т 0,5% р ас­
твор прокаина. Во избежание тяжелой гипокальцием ии ис­
пользую т только кальциево-динатриевую соль Э ДТА .
4. Пеницилламин — антидот свинца, меди, ртути. Д о з а — 15—
30 мг/кг/сут (максимум — 1 г/сут) внутрь в несколько приемов
(см. п. 1И.Г.1.В).
5. Амилнитрит и нитрит натрия с последую щ им введен ием тио-
142 Глава 4

сульфата натрия применяю т при отравлениях цианидами. Н ит­


рит натрия вводят в виде 3% раствора в дозе 0,33 мл/кг в/в со ско­
ростью 2,5— 5 мл/мин; спустя 15 мин вводят тиосульфат натрия
в виде 25% раствора, 1,65 мл/кг в/в со скоростью 2,5— 5 мл/мин.
6. Налоксон — антидот наркотических анальгетиков. П репарат
вводят в дозе 0,1 мг/кг (подросткам — 2 мг) в/в. Если через
2 мин результат отсутствует, дополнительно вводят 0,3 мг/кг
в/в. П о достиж ении эффекта налоксон продолж аю т вводить до
полн ого исчезновения симптомов.
7. Фитоменадион (витамин К ,) — антидот варфарина и дикума-
рола. Его вводят в дозе 2— 5 мг/кг в/м или в/в. И з-за быстрого
выведения преп арата необходимы повторны е инъекции.
8. Дефероксамин — антидот железа. П репарат вводят в дозе
50 мг/кг (максимум — 1 г) в/м каждые 4 ч, в тяжелых случа­
ях — в/в со скоростью не более 15 мг/кг/ч. Суточная доза не
долж на превы ш ать 6 г.
9. Этанол — антидот метанола и этиленгликоля. С начала вводят
н асы щ аю щ ую дозу — 600 мг/кг в/в (в виде 10% раствора) или
внутрь (в виде 50% раствора), а затем налаж иваю т длительную
инфузию со скоростью 100— 120 мг/кг/ч, поддерживая концен­
траци ю этанола в крови на уровне 100 мг%. При гемодиализе
дозу увеличиваю т.
10. Атропин и пралидоксима йодид — антидоты ингибиторов АХЭ
и фосфорорганических соединений.
а. Атропин — М -холиноблокатор. С начала вводят 1— 4 мг
(0,05 мг/кг) в/в, затем — по 2 мг с интервалами в 2— 5 мин.
Д остигнув насыщ ения, вводят поддерживающ ие дозы.
б. Пралидоксима йодид — реактиватор АХЭ. Его вводят в
дозе 20— 50 мг/кг в/в медленно, после чего налаж иваю т
длительную инфузию со скоростью 10— 20 мг/кг/ч.
И .М етилтиониния хлорид (метиленовый синий) назначаю т при
м етгемоглобинем ии, вы званной нитритами, нитробензолом,
анилиновы м и красителям и, хлоратами, фенацетином, сульфа­
нилам идам и, хинонам и, дапсоном. П репарат вводят в виде 1%
р аствора в дозе 1— 2 мг/кг в/в; при необходимости инъекции
п овторяю т каж дые 4 ч. У грудных детей суточная доза не
долж на превы ш ать 4 мг/кг.
12. Дифенгидрамин применяю т при экстрапирамидных расстрой­
ствах, обусловленных фенотиазинами. Вводят I— 2 мг/кг в/в
каждые 6 ч на протяж ении суток (максимальная разовая до­
за — 50 мг). Д ифенгидрам ин можно заменить бензатропином
(1— 2 мг).
13. Кислород (100% О , в течение 30— 240 мин) назначаю т при от­
равлении оксидом углерода.
14.Ацетилцистеин — антидот парацетамола. Н асы щ аю щ ая до­
за — 140 мг/кг внутрь; далее 17 доз по 70 мг/кг каждые 4 ч.
Е. Профилактика отравлений. Во всех случаях отравлений необхо­
димо выяснить причины и предотвратить повторение случивше­
гося. П ри этом важ но учиты вать природу токсического вещества.
О травления 143

Таблица 4-4. Вещества, не токсичны е при приеме внутрь


Лечение не требуется
Г азеты
Глина для лепки
Губная помада
Детергенты (анионные)
Детские зубные кольца
Жидкое мыло для ванн
Заменители сахара (сахарин, цикламат)
Карандаши графитовые
Карандаши цветные детские
Лосьоны и кремы для бритья
Лосьоны и кремы для рук
Мастика, полировочные средства
Мел
Мячи для гольфа
Пластиковые игрушки для ванн
Салфетки гигроскопичные
Свечи
Сухой корм для аквариумных рыб
Сухой элемент питания
Твердое мыло
Твердые духи
Тушь, тени для глаз
Чернила (синие, черные, красные)
Паста для шариковых ручек
Чистящие средства для обуви (иногда содержат анилиновые красители)
Шампунь
В случае приема большой дозы необходимо удалить из ЖКТ
Бальзам для волос
Дезодоранты
Духи
Зубная паста
Красители для волос
Лак для волос
Лосьоны для тела
Лосьоны после бритья
Одеколоны
Пероральные контрацептивы
Смягчающие средства
Спички (более 20 деревянных или 2 упаковки бумажных)
Средства для загара
Туалетная вода
Химические карандаши

непредсказуемость поведения ребенка, его характер и бы товы е


условия.
II. Отдельные токсические вещества
В табл. 4-4 перечислены распространенны е вещества, не токсичны е
при приеме внутрь. Н иже будут рассмотрены наиболее часты е и
опасные отравления.
144 Глава 4

А. Кислоты и щелочи
1. Этиология. Степень повреждения тканей зависит от времени
воздействия, концентрации кислоты или щелочи. В течение пер­
вой недели после приема внутрь развивается ожог, на второй
неделе формируется грануляционная ткань, на третьей неде­
ле — фиброз. С амые частые причины отравления кислотами —
средства для чистки сантехники, жидкости для чистки металли­
ческих изделий, промышленные отбеливатели; щелочами —
концентрированны е детергенты, средства для чистки сантехни­
ки, стиральные порош ки и моющ ие средства для посуды.
2. Обследование и диагностика
а. В озмож ны боль во рту и за грудиной, слюнотечение, тош ­
н ота, рвота, боль в животе, понос, кровь в кале. И ногда
развивается ожог ротоглотки. Отсутствие боли и ожога во
рту не означает, что не поврежден пищевод.
б. Н ередки перфорация пищевода с развитием медиастинита
и перфорация желудка, осложненная перитонитом. Аспи­
рация токсического вещества может привести к некрозу
легких и отеку голосовы х связок. Н а 1— 2-й нед после от­
равления иногда развивается бактериальная инфекция, в
о тдаленном периоде — стриктура пищевода.
в. Н али чи е и тяжесть ож огов пищ евода лучше всего диагно­
стировать с пом ощ ью эзофагоскопии. Если повреждений
не обнаруж ено, пораж ение слизистой пищ евода можно вы­
явить при рентгенологическом исследовании с барием.
3. Лечение
а. Не следует вызывать рвоту и промывать желудок.
б. Противопоказана нейтрализация с помощью кислот (щ е­
лочей). Ч то бы смыть токсическое вещество со слизистой
пищ евода, даю т воду или молоко.
в. Л ечат ослож нения — перф орацию пищ евода или желудка,
дегидратацию , инфекцию.
г. П роф илактическую антибиотикотерапию не назначаю т.
Б. Углеводороды
1. Этиология
а. П рием ароматических углеводородов (бензол, толуол, кси­
лол, стирол) вызывает в основном поражение Ц Н С и орга­
нов дыхания, а также печени, почек, миокарда, костного моз­
га. Токсические вещества всасываются в Ж К Т (см. табл. 4-5).
б. Алифатические углеводороды (бензин, лигроин, керосин,
газ для заж игалок) пораж аю т главным образом легкие
вследствие аспирации при проглаты вании или рвоте (см.
табл. 4-5).
2. Обследование и диагностика
а. У глеводороды вы зы ваю т раздражение слизистой Ж КТ,
тош ноту, рвоту, понос и повреждения в области заднего
прохода.
б. Поражение легких проявляется кашлем, одыш кой, циано­
зом и хрипам и в легких, но бы вает и бессимптомным.
Отравления 145

Таблица 4-5. С равнительная характеристика токсичности углеводородов


при аспирации и приеме внутрь
Продукт Источники Токсичность Токсичность
при приеме при аспира­
внутрь ции11
Толуол, ксилол, бензол. Промышленные растворите- + + + +
эфир ли и растворители каучука
Бензин Топливо + +++
Лигроин Растворители, газ для зажи­ + +++
галок, средства для сухой
химчистки, разбавители
Керосин Топливо, газ для зажигалок, + +++
разбавители, растворители
для пестицидов
М инеральное уплот­ Средства для полировки ме­ + +++
няющее масло бели
Дизельное масло Топливо + ++
М инеральное масло - +
Смазочное масло М оторное масло, смазоч­
но-охлаждающая жидкость,
трансмиссионное масло
(+) — низкая токсичность, (++) — умеренная токсичность, (+++) — высокая токсичность,
(-) — продукт не токсичен.
а Жидкости с высокой вязкостью менее опасны при аспирации.

1) Возможны о сл о ж н ен и я — пневматоцеле, пневмото­


ракс, плевральный выпот и пневмония.
2) В первые 2 сут часто наблю даю тся лихорадка и лейко­
цитоз.
3) Данные рентгенографии не коррелируют с выражен­
ностью клинической картины.
в. Неврологические симптомы вклю чаю т беспокойство, о г­
лушенность, сонливость, кому.
3. Лечение
а. Удаление ароматических углеводородов п оказан о, если
было принято более 1 мл/кг токсического вещества.
б. А спирация алифатических углеводородов опаснее, чем их
всасывание в Ж К Т , поэтому удаление отравляю щ его веще­
ства показано только в случае приема внутрь больш ой д о ­
зы (более 5 мл/кг) или при поступлении вместе с углеводо­
родами вы сокотоксичных соединений (металлы, пестици­
ды).
в. Д аж е если сознание не нарушено, пром ы вание желудка
предпочтительнее провокации рвоты с пом ощ ью сиропа
ипекакуаны. П ри угнетении сознания перед промы ванием
желудка интубирую т трахею.

10 1618
146 Глава 4

г. А ктивированны й уголь не применяю т.


д. П ри пораж ении легких назначаю т кислород и бронходила-
тато р ы , увлаж няю т воздух. А нтибиотики назначаю т толь­
ко при инфекции.
е. И спользование кортикостероидов нецелесообразно.
ж. П олное рассасы вание инф ильтратов в легких может занять
н есколько недель.
з. П ри пораж ении Ц Н С , печени, почек назначаю т сим птома­
тическое лечение.
и. Симпатомиметики противопоказаны в связи с их аритмо-
генным действием.
В. Ж елезо
1. Этиология. О травление железом встречается довольно часто,
поскольку преп араты железа и железосодержащ ие витамины
имею тся практически в каж дой домаш ней аптечке.
2. Обследование и диагностика
а. П ризнаки отравления появляю тся в период от 30 мин до 2 ч
после приема ж елезосодерж ащ их препаратов внутрь —
тош нота, понос, кровь в кале, боль в животе, сонливость.
б. Ч ерез 6— 24 ч могут развиться лихорадка, метаболический
ацидоз, наруш ение функции печени, беспокойство, судоро­
ги, ш ок и кома.
в. И зредка спустя 3— 4 нед после отравления формируются
стриктуры Ж К Т .
г. Н ачальны е лабо рато р н ы е и инструментальны е исследова­
ния вклю чаю т общ ий анализ крови, определение уровней
глю козы , электролитов и железа в плазме, общей железо­
связы ваю щ ей способности сыворотки. Д ля выявления же­
лезосодерж ащ их таблеток проводят обзорную рентгено­
граф ию брю ш ной полости.
3. Лечение
а. Если после отравления прош ло немного времени и приня­
тая внутрь доза ж елеза не меньше 20 мг/кг, вы зываю т рвоту
с пом ощ ью сироп а ипекакуаны.
1) П осле вы званной рвоты проводят обзорную рентгено­
граф ию брю ш ной полости и определяют, все ли железо­
содерж ащ ие таблетки удалены из Ж К Т.
2) А ктивированны й уголь не применяют.
3) Ч тобы уменьш ить всасывание железа, назначаю т би­
кар бо н ат натрия в виде 1% раствора, 50— 100 мл внутрь
(больш ие дозы могут вы звать гипернатриемию).
б. Д ля лечения ацидоза и возмещ ения потерь воды в/в вводят
ж идкость, би кар бо нат натрия.
в. Дефероксамин
1) Проба с дефероксамином
а) П робу п роводят при наличии хотя бы одного из сле­
дую щ их показаний.
i) Д о за п ринятого железа велика, и симптомы от­
равления не ограничиваю тся рвотой и поносом.
Отравления 147

ii) Уровень сывороточного железа превыш ает общую


железосвязывающую способность сыворотки.
iii) Отравление сопровождается лейкоцитозом (более
15 000/мкл) или гипергликемией (более 150 мг%).
б) Методика. Д еф ероксамин вводят в дозе 50 мг/кг
(максимум — 1 г) в/м. Если уровень сы вороточного
железа превы ш ает общ ую ж елезосвязы ваю щ ую спо­
собность сы воротки (то есть более 500 мг%), моча
п риобретает красны й цвет.
2) Лечение дефероксамином
а) Показания
i) К ом а или шок.
И) У ровень сы вороточного ж елеза превы ш ает о б ­
щую ж елезосвязываю щ ую способность сы во р о т­
ки.
iii) П олож ительная проба с дефероксам ином.
б) Методика введения
i) Выбор пути введения (в/м или в/в) зависит о т кли ­
нической картины и уровня ж елеза в сы воротке.
Д о за для в/м введения — 50 мг/кг (м аксимум —
1 г) каж дые 4 ч.
ii) В/в введение п оказан о при коме, артери альной
гипотонии и ацидозе. П репарат вводят в дозе
50 мг/кг в/в медленно в течение 4 ч со скоростью ,
не превыш аю щ ей 15 мг/кг/ч.
iii) Терапию п рекращ аю т после исчезновения сим­
птом ов отравления, норм али зац ии цвета мочи и
уровня ж елеза в сы воротке.
3) С помощ ью диализа вы водится лиш ь то железо, ко то ­
рое связано с дефероксам ином. Д иализ п оказан только
при олигурии или анурии.
Г. О травление салицилатами — одно из самых распространенны х
среди детей младш е 5 лет.
1. Этиология. О травление бы вает следствием случайного приема
больш ой дозы салицилатов либо небольш ого количества м ас­
ла груш анки, содержащ его м етилсалицилат. П ри хрониче­
ском отравлении салицилатам и риск эпилептических п рип ад­
ков и метаболического аци доза выш е, чем при о дн ократн ом
приеме больш ой дозы.
2. Обследование и диагностика
а. П ри отравлении салицилатам и сначала возникает респира­
торны й алкалоз, вы званны й гипервентиляцией. П оследняя
обусловлена влиянием салицилатов на Ц Н С . Затем бы стро
развивается метаболический ацидоз, особенно у детей
младш его возраста. Гипервентиляция, потеря осмотически
активны х веществ с м очой, усиление м етаболизм а и рвота
п риводят к дегидратации и усугубляю т ацидоз. У детей
младш его возраста, как правило, сочетаю тся сим птом ы ме­
таболического ацидоза и респ и раторн ого алкалоза.
148 Глава 4

б. К ак алкалоз, так и ацидоз проявляю тся глубоким учащен­


ным дыханием, ж аждой, рвотой, усиленным потоотделени­
ем. В тяжелых случаях наблю даю тся олигурия, шок, возбу­
ж дение, делирий, эпилептические припадки, кома.
в. С али ци латы усиливаю т обмен веществ, удлиняют ПВ, на­
руш аю т функцию тром боцитов, вы зываю т гипо- или ги­
пергликемию . У ровень салицилатов в сыворотке достигает
м аксим ума через 2— 6 ч после их приема. А спирин выво­
дится почкам и (75%) и превращ ается в печени (25%).
г. Л або р ато р н ы е исследования вклю чаю т общий анализ кро­
ви, определение ПВ, уровней электролитов, глю козы, кето­
новы х тел в крови, уровня салицилата в сыворотке, газов
крови, а такж е pH , уровни белка, кетоновых тел и хлорида
ж елеза (FeC l3) в моче.
3. Диагностика. С им птом ы отравления появляю тся, если доза
сали ци латов составляет не менее 150 мг/кг. Тяжесть отравле­
ния зависит от уровня салицилата в сыворотке: уровень
50 мг% свидетельствует о легком отравлении, 50— 80 мг% —
об умеренном, 80— 100 мг% — о тяжелом. Если уровень сали­
ц ил ата менее 50 мг% и клинические признаки отравления от­
сутствую т (за исключением легкой гипервентиляции), госпи­
тали зац ия не показана.
4. Лечение
а. С одерж имое ж елудка удаляю т в случае приема более
150 мг/кг салицилатов.
б. П отери воды возмещ аю т введением жидкости (см. гл. 7,
п. IV); при гипогликемии вводят глюкозу.
в. П ри лихорадке применяю т прохладные обтирания.
г. П ри кровотечении, вы званном гипопротромбинемией, н а­
значаю т витам ин К , хотя коагулопатия обусловлена дефи­
цитом не то л ько витам ин К-зависим ых, но и других факто­
ров сверты вания, а такж е тромбоцитопатией.
д. Ч тобы ускорить выведение салицилатов, ощелачивают мочу
с помощ ью в/в инфузии бикарбоната натрия (2— 3 мэкв/кг
каждые 4— 6 ч), поддерживая pH мочи на уровне более 7,5.
П ри этом Т 1/2 уменьшается с 24— 36 ч до 6— 8 ч. Для ощела­
чивания мочи и возмещения потерь калия вводят большие
дозы калия (3— 5 мэкв/кг/сут). Следят за pH мочи и крови.
е. П р и угрож аю щ ем жизни уровне салицилатов в крови
(100— 150 мг%), олигурии или анурии, болезнях сердца по­
казан гемодиализ. О тносительные показания — неэффек­
тивность би карбоната, эпилептические припадки и кома.
ж . П овторн ы й прием активированного угля рекомендуется
при уровне сали ци лата в сы воротке выше 50 мг%.
Д . Парацетамол
1. Э тиология. В настоящ ее время в качестве анальгетика и ж аро­
пониж аю щ его средства парацетамол используют чаще, чем ас­
пирин. О травления п арацетамолом довольно часты, поскольку
этот п репарат есть практически в каж дой домаш ней аптечке.
Отравления 149

1000

Рисквысокий
S 200

во 100

а
с ю

о 5
а

2 4 8 12 16 20 24
Время после приема препарата, ч
Рисунок 4-1. Н ом ограм м а для определения гепатотоксичности п ар ац ета­
мола. В. Н. Rum ack, Н. M athew s. Pediatrics 55:871,1975.0 1975, A m erican
A cademy o f Pediatrics

2. Обследование и диагностика
а. При передозировке парац етам ола в первую очередь стр а­
дает печень.
б. В первые 12— 24 ч возникаю т тош нота, рвота, обильное п о ­
тоотделение. Через 24— 36 ч после приема появляю тся уве­
личение и болезненность печени, желтуха, гипербилируби-
немия, гипераммониемия, удлинение ПВ. В би оптатах пе­
чени обнаруж иваю т цитолиз гепатоцитов и центролобу-
лярны й некроз. А ктивность трансам ин аз в сы воротке дос­
тигает максимума на 3— 4-е сутки после отравления и в о т­
сутствие печеночной недостаточности возвращ ается к н о р ­
ме в течение недели.
в. Гепатотоксическими свойствами обладаю т м етаболиты п а­
рацетамола. При передозировке препарата происходит н а­
копление промежуточных продуктов, которы е связы ваю тся
с макромолекулами в печени, вы зывая некроз гепатоцитов.
г. Тяжесть отравления п арац етам олом нельзя оценить по н а­
чальным симптомам. П овреж дение печени возм ож но при
однократном приеме 3 г парац етам ола 2— 3-летним ребен­
ком (примерно 150 мг/кг). У п одростков токсическая доза
превыш ает 8 г.
д. Чтобы оценить риск повреждения печени, спустя 4 ч по­
сле отравления повторно измеряют уровень парацетамо­
ла в плазме и использую т ном ограм м ы (см. рис. 4-1). Если
через 4 ч после приема уровень п реп арата в плазм е превы ­
шает 200 мкг/мл или через 12 ч — 50 мкг/мл, риск пораж е-
150 Глава 4

ния печени вы сокий (активность трансам иназ превышает


1000 М Е/л).
е. П ередозировку парац етам ола у детей дифференцируют с
синдром ом Рейе, наруш ениями обмена аминокислот, дефи­
цитом а,-ан ти тр и п си н а; у подростков — с болезнью Виль­
сона, алкоголизм ом , нарком анией (героин, летучие углево­
дороды ).
3. Лечение
а. Если с м ом ента приема парац етам ола прош ло не более 4 ч,
вы зы ваю т рвоту с пом ощ ью сиропа ипекакуаны или про­
м ы ваю т желудок.
б. А ктивированны й уголь даю т не позднее чем через 4 ч после
отравления. П рием активирован ного угля в более поздние
сроки целесообразен то л ько при отравлении несколькими
токсическими вещ ествами. В таких случаях уголь даю т вме­
сте с ацетилцистеином. П ри этом от 10 до 39% ацетилци-
стеина адсорбируется активированны м углем, однако ос­
тавш ейся дозы более чем достаточно для предотвращ ения
повреж дения печени.
в. П р о тиво по казан ы индукторы синтеза ферментов, напри­
мер фенобарбитал.
г. Водный диурез и ощ елачивание мочи неэффективны.
д. Если п рин ята больш ая до за парацетам ола или его уровень
в плазм е свидетельствует о вы соком риске пораж ения пече­
ни, назначаю т ацетилцистеин. Н асы щ аю щ ая доза состав­
ляет 140 мг/кг внутрь; затем — 17 доз по 70 мг/кг каждые
4 ч. Ж елательно провести полный курс лечения. Ацетилци­
стеин применяется в виде 5% раствора, приготовляемого
непосредственно перед приемом. Если в течение 1 ч после
приема ацетилцистеина возникла рвота, препарат даю т по­
вторно. Ф лакон с раствором необходимо плотно закры ть и
хранить на холоде, чтобы уменьш ить выделение сернистых
соединений, оказы ваю щ их рвотное действие. Исследуется
применение ацетилцистеина в/в.
Е. Теофиллин
1. Этиология. Т е о ф и л л и н — распространенны й бронходилата-
тор, п роизводное ксантина.
2. Обследование и диагностика
а. Симптомы острого и хронического отравления теофилли-
ном различны . П ри хроническом отравлении выше риск
эпилептических прип адков и наруш ений ритм а сердца.
1) Симптомы поражения Ж К Т встречаются чаще всего. К
ним относятся тош нота, рвота, иногда с примесью крови.
2 ) Симптомы поражения ЦНС — возбуждение, беспокойст­
во, раздраж ительность, легкая оглушенность. П ри тяже­
лом отравлении возмож ны эпилептические припадки.
3) Ч асто возникает наджелудочковая тахикардия. У де­
тей угрож аю щ ие ж изни наруш ения ритм а развиваю тся
реже, чем у взрослых.
Отравления 151

4) Распространенны й сим птом, особенно при остром о т ­


равлении, — гипокалиемия.
б. Терапевтический уровень теоф иллина в сы воротке — 10—
20 мкг/мл. Тяж есть отравления прям о п ропорц ион альна
уровню п репарата в сы воротке. В случае острого о травле­
ния угрож аю щ ие жизни наруш ения ри тм а сердца и эпилеп­
тические припадки возникаю т при уровне теоф иллина 80—
100 мкг/мл.
в. Теофиллин (особенно преп араты дли тельного действия)
всасывается в Ж К Т в течение длительного времени (17 —
36 ч).
3. Лечение
а. У даляю т теофиллин из Ж К Т с пом ощ ью пром ы ван ия ж е­
лудка или провокации рвоты .
б. М ногократно даю т активированны й уголь и осмотические
слабительные.
в. Д ля оценки эффективности лечения каж дые 4 ч измеряю т
уровень теоф иллина в сыворотке.
г. Водный диурез не рекомендуется.
д. П ри эпилептических припадках назначаю т диазепам , фени­
тоин и фенобарбитал (см гл. 3, n.V.A).
е. Н еобходим мониторинг ри тм а сердца.
ж . Гемодиализ или гемосорбция п оказан ы при неэфф ективно­
сти терапии или при уровне теоф иллина более 80—
100 мкг/мл.
Ж . Трициклические антидепрессанты
1. Этиология. Трициклические антидепрессанты использую т для
лечения эмоциональны х расстройств. П ередозировку этих
препаратов больны е часто допускаю т умы ш ленно. О дновре­
менно могут употребляться и другие лекарственны е средства.
2. Обследование и диагностика
а. Сим птомы отравления развиваю тся в течение 4 ч после
приема препарата. В первую очередь появляю тся мидриаз,
сухость слизистых, тахикардия, ослабление перистальтики
кишечника.
б. Возможны спутанность сознания, возбуж дение, галлю ци ­
нации, кома. И ногда наблю даю тся эпилептические п ри­
падки.
в. П рактически постоянны й признак отравления — синусо­
вая тахикардия. Тяж елые наруш ения ри тм а (ж елудочковые
аритмии, наруш ения проводимости) и ар тери альная ги по­
тония возникаю т при уровне антидепрессанта в сы воротке
выше 1000 нг/мл или при расш ирении комплекса Q R S б о ­
лее 100 мс.
3. Лечение
а. Н еобходим о пром ы вание желудка. Т рициклические ан ти ­
депрессанты могут вы звать эпилептический прип адок и ко ­
му, поэтому рвотны е средства (ипекакуана) относительно
противопоказаны .
152 Глава 4

б. Д аю т активирован ны й уголь и слабительны е (при тяжелом


о травлении — каж дые 4— 6 ч).
в. Водный диурез, диализ и гемосорбция неэффективны.
г. П ри эпилептических припадках сначала назначаю т диазе­
пам , а затем — фенитоин или ф енобарбитал (см. гл. 3,
п. V.A.3.B).
д. Л ечение нарушений ритма сердца — см. гл. 9, п. VII.
е. П ри артериальной гипотонии вводят ж идкость, инотроп-
ные и вазопрессорны е средства (дофамин, добутамин или
н орадреналин).
ж . М они торин г ритм а сердца прекращ аю т после исчезнове­
ния сим птом ов отравления и регистрации нормальной ЭК Г
в течение 24 ч.
3. Алкоголь и наркотики. В зависимости от возраста, пола, расы,
принадлеж ности к определенной социально-экономической груп­
пе, места ж ительства подростки и молоды е люди злоупотребляю т
различны м и вещ ествами.
1. К веществам, угнетающим ЦНС, относятся наркотические
анальгетики, снотворны е и седативные средства (барбитура­
ты , бензодиазепины), спирты.
а. Обследование и диагностика
1) Все вы ш еназванны е вещ ества при острой передозиров­
ке вы зы ваю т угнетение Ц Н С (см. табл. 4-1), сердечной
деятельности и дыхания.
2) Зрачки обы чно сужены, особенно при отравлении н ар­
котическими анальгетикам и.
3) Рефлексы снижены. Эпилептические припадки чаще
всего возникаю т при отравлении декстропропоксифе-
ном, петидином и метаквалоном.
4) П ри отравлении этанолом вы раж енность симптомов
пораж ения Ц Н С зависит от уровня этанола в крови:
а) П ри уровне этанола в крови 100— 150 мг% отмеча­
ются атаксия, наруш ения координации.
б) У ровень этанола в крови 150— 300 мг% сопровож да­
ется дизартрией, наруш ениями зрения, сонливостью.
в) П ри уровне 300— 500 мг% развивается кома.
г) У ровень выш е 500 мг% обы чно смертелен.
5) У детей м ладш его возраста при отравлении этанолом
наблю дается гипогликемия.
6) Вещ ества, угнетаю щ ие Ц Н С , могут вы звать физиче­
скую и психическую зависимость. П ри резком прекра­
щ ении их приема возникает синдром отмены. Наиболее
тяжелые проявления синдрома — эпилептические при­
падки, делирий, шок и даж е смерть — встречаются
лиш ь при алкоголизм е и злоупотреблении барбитура­
тами.
б. Лечение
1) П ри коме вводят налоксон, 0,1 мг/кг в/в. Если в течение
1 мин результат отсутствует, дополнительно вводят
Отравления 153

0,3 мг/кг. Н еэф фективность повторного введения сви­


детельствует против отравления наркотическими ана­
льгетиками. Если же налоксон уменьш ает глубину к о ­
мы, его введение продолж аю т.
2) У даляю т токсическое вещество из Ж К Т (см. п. I.B).
П оддерж иваю т ды хание и кровообращ ение.
3) Гемодиализ показан при тяж елом отравлении этан о ­
лом, не поддаю щ емся поддерж иваю щ ей терапии, или
при уровне этанола в крови выш е 500 мг%.
К психостимуляторам относятся амфетамины, кофеин, кокаин.
а. Обследование и диагностика
1) Возможны эпилептические припадки вследствие усиле­
ния процессов возбуж дения в Ц Н С .
2) У величиваю тся Ч С С и АД.
3) Зрачки расш ирены , рефлексы повыш ены.
4) П сихостим уляторы могут вы звать физическую и психи­
ческую зависимость. С индром отмены характеризуется
упадком сил, удлинением сна, усилением аппетита, де­
прессией.
б. Лечение
1) П ри остром отравлении удаляю т токсическое вещество
из Ж К Т.
2) А ртериальная гипертония, как правило, кратковрем ен ­
на и редко требует лечения. В качестве гипотензивны х
средств использую т ф ентоламин или нитропруссид н а­
трия.
3) Психоз, вызванный амфетамином, лечат хлорпром ази-
ном или галоперидолом. С редство вы бора при возбуж­
дении и эпилептических припадках — диазепам.
4) Закисление мочи с пом ощ ью хлорида ам м ония и аск о р ­
биновой кислоты усиливает выведение ам ф етам инов,
но не рекомендуется, так как вы зы вает метаболический
ацидоз.
К галлюциногенам относятся фенциклидин, ди эти лам ид ли-
зергиновой кислоты (ЛСД), мескалин, м арихуана (гаш иш ) —
вещество, получаемое из американской или индийской ко н о п ­
ли; некоторы е летучие соединения — бутилнитриты , углево­
дороды (действуют при вдыхании),
а. Обследование и диагностика
1) Галлю циногены вы зы ваю т эйф орию , тревож ность и п а­
нику. Н аруш аю тся эм оциональны е реакции, и скаж ает­
ся зрительное восприятие и восприятие времени, п ояв­
ляются зрительны е галлю цинации.
2) Сим птомы отравления фенциклидином — сильное дви ­
гательное возбуждение или кома, нистагм, ригидность
мышц, эпилептические п рипадки и артери альная гипер­
тония. Зрачки расш ирены или сужены. Галлю цинации
и искажение восприятия м огут возни кать п овторно
спустя некоторое время после приема фенциклидина.
154 Глава 4

3) М ари хуана обы чно вы зывает эйфорию, ощущение бла­


гополучия. Галлю цинации редки. Д иам етр зрачков не
изменяется; отмечается конъю нктивальная инъекция.
4) П ри вдыхании летучих соединений появляется эйфо­
рия. Н аиболее опасное острое осложнение — наруше­
ния ритм а сердца. П ри вдыхании паров бензина воз­
мож но отравление свинцом, при вдыхании бутилнитри-
та — метгемоглобинемия.
5) П ри злоупотреблении галлю циногенами физическая за­
висимость не возникает. И ногда появляется психиче­
ская зависим ость. С индром отмены не характерен.
б. Лечение
1) П ри галлю цинациях и наруш ении восприятия ребенка
пом ещ аю т в спокойную и безопасную обстановку.
2) П рименение физических и химических средств насиль­
ственного сдерживания не рекомендуется. П ри необхо­
дим ости использую т диазепам в дозе 0,1 мг/кг в/в или
внутрь (м аксим альная до за — 10— 20 мг).
3) У даление токсического вещества из Ж К Т показано
только при тяжелом отравлении (например, при коме).
4) Закисление м очи ускоряет выведение фенциклидина.
III. Отравление свинцом
А. Этиология. О травления свинцом у детей чаще всего обусловлены
поступлением внутрь содержащих свинец красок, штукатурки,
других м атериалов, насыщ енных свинцовыми красителями (со­
держ ание свинца превыш ает 0,06%), а также домаш ней пыли и час­
тиц почвы (содержание свинца — 500 мг/кг). И з атмосферы свинец
поступает в организм не только ингаляционным путем; чаще всего
он осаж дается и попадает в Ж К Т с пылью или частицами почвы. У
грудных детей отравление свинцом возникает при использовании
загрязненной воды для приготовления питательных смесей. Среди
негров частота отравления свинцом выше, чем среди белых детей,
независимо от социально-экономического положения, хотя при­
чины этого неясны. Т оксичность и всасывание свинца усиливают­
ся при истощении. Ч астота отравлений свинцом максимальна сре­
ди бедного городского населения, хотя случаи отравлений регист­
рирую тся и среди детей среднего класса из пригородов, особенно
если они живут в домах старой постройки (до 1950 г.) во время ре­
монта. П редрасполагаю щ ие ф акторы — дефицит железа, кальция,
цинка; извращ енный аппетит; проживание в старых домах; низкое
социально-экономическое положение семьи.
Б. Обследование
1. П ри сборе анам неза о бращ аю т внимание на место жительства,
возраст, дом аш ние условия, обстановку, в которой ребенок
п роводи т больш ую часть времени. Выясняют особенности ап­
петита, питания и поведения, частоту стула, наличие раздра­
ж ительности и сонливости. И звращ енны й аппетит — частый,
но не обязательны й признак отравления свинцом.
2. Помимо общего обследования обязательно неврологическое
О травления 155

и по возмож ности психологическое обследование, оценка р а з­


вития.
3. Лабораторные и инструментальные исследования
а. Д ля определения уровня свинца лучш е и спользовать веноз­
ную кровь, поскольку кож а пальцев мож ет бы ть загрязнена
частицами почвы, содержащ ей свинец. Если кровь берут из
пальца, его нужно тщ ательно вы мыть. П ри обнаруж ении
повыш енного уровня свинца в тако й пробе перед назначе­
нием терапии исследуют венозную кровь.
б. Уровень протоп орф и рин а эритроц итов повы ш ается при
концентрации свинца в крови более 30 мкг% , а такж е при
дефиците железа, порфирии, серповидноклеточной анемии,
острых вирусных инфекциях, заболеваниях печени. Д еф и ­
цит железа затрудняет интерпретацию результатов, п о это ­
му повышение уровня протоп орф и рин а эритроц итов нель­
зя использовать в качестве абсолютного критерия отравле­
ния свинцом. Э тот п оказатель не рекомендуется и для скри ­
нинга, так как он нечувствителен к повы ш ению кон цен тра­
ции свинца в крови до 25 мкг%. В норме средний уровень
протопорфирина эритроцитов в цельной крови — 18 мкг%,
а верхняя граница в отсутствие анемии — 35 мкг%. Х отя по­
вышение уровня протопорфирина эритроцитов в цельной
крови до 50—125 мкг% характерно как для изолированно­
го дефицита железа, так и для умеренного отравления
свинцом, уровень выш е 100 мкг%, как правило, свидетель­
ствует о токсическом действии свинца. Н уж но иметь в виду,
что уровень протоп орф и рин а эритроц итов повы ш ается в
том случае, если воздействие токсической концентрации
свинца продолж ается в течение 1— 3 нед. П оэтом у концен­
трация свинца может быть повышенной на фоне нормаль­
ного уровня протопорфирина эритроцитов.
в. Другие исследования крови. П ри обнаруж ении повы ш ен­
ного уровня свинца или п ротоп орф и рин а эритроц итов
проводят общ ий анализ крови, вы являю т базоф ильную
зернистость в эритроцитах, определяю т общ ую ж елезосвя­
зы ваю щ ую способность сы воротки, уровни железа, ферри-
тина и креатинина в сы воротке, А М К . П ри отравлении
свинцом или дефиците ж елеза уровень протоп орф и рин а
эритроцитов бы вает повы ш енны м даж е в отсутствие кли­
нических признаков анемии.
г. П ри хроническом отравлении свинцом на рентгенограм­
мах коленных суставов обнаруж иваю т расш ирение и уп­
лотнение участков кальциф икации в дистальны х отделах
бедренной кости, проксимальны х отделах больш еберцовой
и малоберцовой костей (свинцовы е линии). В случае о стр о ­
го отравления, обусловленного п роглаты ванием предм е­
тов, содержащ их свинец, их м ож но обнаруж ить с помощ ью
обзорной рентгенограм м ы брю ш ной полости в перед­
не-задней проекции. Рентгенограм м у коленны х суставов
156 Глава 4

детей в возрасте 18— 30 мес интерпретировать сложно, по­


скольку за свинцовы е линии мож но принять нормальные
изменения костей в период бы строго роста. Х арактерная
локализац ия изменений костей (см. выше) с больш ой веро­
ятностью свидетельствует о хроническом отравлении тяже­
лы ми м еталлами (обы чно свинцом). С винцовы е линии, как
правило, появляю тся, когда уровень свинца длительно (бо­
лее 6 нед) превы ш ает 50 мкг%.
д. При подозрении на энцефалопатию необходима срочная
КТ головы для выявления отека мозга.
е. Л ю м бальная пункция показан а только в отсутствие при­
знаков повыш ения ВЧД. Результаты не имеют больш ого
диагностического значения и на лечение не влияют.
ж . Проба с ЭДТА
1) П робу проводят при умеренном повышении уровня
свинца в крови (35—4 5 мкг%), если результаты других
исследований противоречивы , а также после терапии
комплексобразую щ им и средствами. О на выявляет сви­
нец, которы й мож но удалить с помощ ью комплексоб-
разую щ их средств. П олож ительны й результат пробы
свидетельствует об отравлении свинцом и служит пока­
занием к лечению.
2) Методика. К альциево-динатриевую соль Э ДТА вводят
в дозе 1000 мг/м2/сут или 35 мг/кг/сут в/м или в виде в/в
инфузии в течение 1 ч. П репарат вводят однократно
или дозу разделяю т на несколько инъекций. Тест счита­
ется полож ительны м , если в моче, собранной в течение
суток, содержится 1 мкг свинца в расчете на 1 мг вве­
денной Э Д ТА .
В ам булаторны х условиях допустимо собирать мочу в
течение 6— 8 ч. О сновное количество свинца выводится
на протяж ении 6— 12 ч после введения Э ДТА , поэтому
тест считается полож ительным , если в моче содержится
0,5— 0,7 мкг свинца в расчете на 1 мг ЭДТА . И ногда те­
рапию комплексобразую щ им и средствами проводят и
при меньшем количестве свинца в моче (у детей млад­
шего возраста, а такж е в случаях, когда повышенный
уровень свинца в крови сохраняется длительное время).
Не имеет смысла определять концентрацию свинца в
моче. Диагностическое значение имеет только коли­
чество свинца, экскретируемое за определенный про­
межуток времени, в расчете на введенную дозу ЭДТА.
При проведении теста необходимо обеспечить по­
требление достаточного количества жидкости и со­
брать всю мочу. П оследнее требует больш ой тщ атель­
ности у детей младш е 2 лет, так как они не умеют сам о­
стоятельно пользоваться горш ком.
з. М ожет изменяться скорость распространения возбужде­
ния по нерву, особенно при серповидноклеточной анемии,
О травления 157

но диагностической ценности этот п оказатель не имеет,


и. В анализе мочи иногда вы являю т лейкоцитурию , цилиндр-
урию, глю козурию или ам иноацидурию (как правило, ко ­
гда концентрация свинца в крови превы ш ает 100 мкг%).
В таких случаях возмож ен почечный канальцевы й ацидоз с
аминоацидурией, глю козурией и гипоф осф атемией.
В. Диагностика — см. табл. 4-6.
Г. Лечение. Необходимо выявить и устранить источник свинца.
1. Н аиболее распространенны е комплексобразующие средст­
ва — Э Д ТА , димеркапрол, пеницилламин и сукцимер.
а. ЭДТА
1) Механизм действия. Э Д Т А увеличивает экскрецию
свинца с мочой в 20— 50 раз, а такж е экскрецию других
металлов, в частности цинка. П ри этом свинец вы во­
дится из мягких тканей, но остается в эритроцитах.
М ногократное введение Э Д Т А уменьш ает содерж ание
свинца в костях. Э Д Т А плохо п роникает через гемато-
энцефалический барьер.
2) Путь введения. Э Д Т А мож но применять как в/м, так и
в/в. В последнем случае наиболее безопасна и эф ф ектив­
на медленная инфузия. Д ля в/м введения Э Д Т А р а зв о ­
дят в 0,5— 2,0% растворе п рокаина. Прием внутрь про­
тивопоказан, так как при этом усиливается всасы вание
свинца в Ж К Т .
3) Дозы. В больш инстве случаев суточная доза 1000 мг/м2
обеспечивает достаточное выведение свинца с мочой.
П репарат вводят в течение 3— 5 сут, а затем отменяю т
по крайней мере на 48 ч, в течение которы х экскретиру-
ется комплекс Э Д Т А со свинцом и перераспределяю тся
запасы свинца в организме. Таких циклов мож ет быть
несколько. Чем дольш е перерыв между ними, тем ниже
риск побочны х эффектов. В тяжелых случаях, когда
уровень свинца в крови достигает 80 мкг% и более или
имеются вы раж енные сим птомы отравления, Э Д Т А ис­
пользую т только в сочетании с ди м еркапролом . Д озу
Э Д Т А мож но увеличить до 1500 мг/м2/сут, хотя при
этом повышается риск поражения почек.
4) Побочное действие ЭД Т А проявляется в основном п о ­
ражением почек, которое возникает при дозе 65 мг/кг/сут.
Риск пораж ения почек тем больш е, чем тяжелее о тр ав­
ление. Во время терапии ком плексобразую щ им и сред­
ствами нужно ежедневно исследовать мочу и следить за
уровнями AM К, креатинина и кальция в крови. П рим е­
нение кальциевой соли Э Д Т А предупреж дает гипокаль-
циемию, но при длительном лечении мож ет вы звать ги-
перкальциемию. К другим побочны м эффектам о тн о ­
сится дефицит цинка и других металлов. П о заверш ении
курса лечения необходимо восполнить запасы ж елеза и
цинка. Э ксперименты на ж ивотных показали, что одно-
158 Глава 4

Таблица 4-6. К л и н и ч е с к и е и л а б о р а т о р н ы е п р и з н а к и о т р а в л е н и я св и н ц ом
Легкое Умеренное Тяжелое
И сточник свинца П ыль или Краски Краски (поедание при
почва извращенном аппетите)
С имптомы Отсутствуют Снижение аппе­ Боль в животе, раздра­
тита и поведен­ жительность, сонли­
ческие рас­ вость, лихорадка, гепа-
стройства тоспленомегалия, атак­
сия, эпилептические
припадки, повышение
ВЧД, кома, дефицит
железа
П редрасполагаю щ ие Дефицит Дефицит
факторы железа железа
Последствия Нарушение по­ Поведенческие Стойкие неврологиче­
знавательных расстройства, ские нарушения
способностей нарушение по­
знавательных
способностей
Уровень свинца в цель­ 25— 49 49—70 > 70
ной крови. мкг%
Уровень протопорфири- 35— 125 125—250 > 250
на эритроцитов, мкг%
Отношение уровня сы­ < 16 < 16 < 16
вороточного железа к
общей железосвязываю­
щей способности сыво­
ротки, %
Уровень сы вороточного < 40 < 20 < 10
ферритина, нг/мл
Общий анализ и мазок Легкая анемия Анемия, базофильная
крови зернистость эритроци­
тов
П роба с ЭДТА: содер­ < 1 1 > 1
жание свинца в суточ­
ной моче в расчете на
I мг ЭДТА , мкг
Анализ мочи Аминоацидурия, глю-
козурия
Рентгенограммы колен­ Без изменений Изменения ко- Изменения коленных
ных суставов, почек, мо­ ленных суставов суставов, почек, моче­
чевого пузыря, мочеточ­ вого пузыря, мочеточ­
ников ников
КТ головы Признаки повышения
ВЧД
С корость распростране­ Увеличена
ния возбуждения по нер-
ву
Отравления 159

кратное введение Э Д Т А временно повы ш ает содерж а­


ние свинца в головном мозге. В эксперим ентах и сп оль­
зовали дозы 75— 150 мг/кг и не п роводили длительного
наблю дения, поэтому значение этих данны х для челове­
ка остается спорным.
б. Димеркапрол
1) Механизм действия. Д ве молекулы ди м еркапрола со ­
единяются с одной молекулой тяж елого м еталла, о б р а ­
зуя стабильны й комплекс. Д им еркап рол усиливает экс­
крецию свинца с м очой и калом, а такж е легко п р о н и ка­
ет в эритроциты . Э тот п реп арат м ож но использовать
при наруш ениях функции почек, так как он вы водится
преимущ ественно с желчью.
2) Путь введения. Д им еркап рол вводят только в/м в а р а ­
хисовом масле.
3) Дозы. О бы чная до за — 300 мг/м2/сут (до 600 мг/м2/сут в
тяжелых случаях), дозу разделяю т и вводят 3— 6 раз в
сутки. Д им еркапрол использую т для бы строго сниж е­
ния уровня свинца в крови, поэтом у д остаточ но прим е­
нять его только в первые 48— 72 ч лечения Э ДТА .
4) Побочное действие дим еркапрола проявляется прим ер­
но у половины больных. Л ихорадка (частый побочны й
эффект у детей) возникает в 30% случаев и вместе с пре­
ходящей гранулоцитопенией может привести к ош и боч­
ному диагнозу инфекции. И у детей, и у взрослых воз­
можны преходящ ая артериальная гипертония, гош нота,
головная боль, жжение в ротоглотке, конъю нктивит, н а­
сморк, слюнотечение, парестезии, жжение в области по­
лового члена, потливость, боли в животе, иногда —
асептические абсцессы. Эти сим птомы наблю даю тся в
тех случаях, когда дим еркапрол применяю т при относи­
тельно низком уровне тяжелых м еталлов в крови. Д и ­
меркапрол противопоказан при аллергии к арахису.
в. Пеницилламин применяю т при низком уровне свинца в
крови (20— 35 мкг%).
1) Механизм действия. П енициллам ин увеличивает экс­
крецию свинца с мочой. П ри этом свинец удаляется из
костной ткани, но остается в эритроцитах. М еханизм
действия пеницилламина не совсем ясен; известно, что
свинец вы водится не только в виде комплексов.
2 ) Путь введения. П енициллам ин приним аю т внутрь. Он
выпускается в капсулах по 125 и 250 мг и в таблетках по
250 мг. Содерж имое капсул или измельченную таблетку
мож но растворить в ж идкости. П енициллам ин нельзя
приним ать вместе с м олочны м и продуктам и и п р еп ар а­
тами железа.
3) О бычная доза — 20— 40 мг/кг/сут (600— 1200 мг/м2/сут).
Чтобы уменьш ить побочное действие, рекомендуется
начинать лечение с малых доз, наприм ер, с 25% р асчет­
160 Глава 4

ной дозы . Ч ерез 1 нед дозу увеличиваю т до 50% от рас­


четной, спустя еще неделю — до 100%. Н еобходимо во­
время вы являть побочное действие.
4 ) Побочное действие. П еницилламин малотоксичен.
Тем не менее, по нашему опыту, у 30% больных отмеча­
лись легкие побочны е эффекты, сходные с симптомами
аллергии к пенициллинам: сыпь, преходящ ая лейкопе­
ния, тром боцитопения, эозинофилия. Реже встречаются
анорексия, тош нота и рвота. Н астораж иваю т сообщ е­
ния о неф ротоксическом действии пеницилламина, обу­
словленном, возмож но, аллергической реакцией. У не­
скольких больны х авторы наблю дали обратимую гема­
турию , учащ ение мочеиспускания, недержание мочи.
О дновременное введение пиридоксина может ослабить
побочны е эффекты пеницилламина, хотя контролируе­
мые исследования не проводились. П еницилламин
нельзя применять при аллергии к пенициллинам.
г. Сукцимер — водорастворимый препарат для приема внутрь,
производное димеркапрола. Н едавно он был одобрен FD A
для использования у детей младше 12 лет (это единственное
лекарственное средство, применяемое в С Ш А исключитель­
но у детей). Сукцимер назначаю т при уровне свинца в крови
выше 45 мкг%. Д ети с такой концентрацией свинца в крови,
вероятнее всего, страдаю т извращением аппетита (едят
краску), поэтому перед назначением сукцимера важно убе­
диться, что поступление свинца в организм прекратилось.
Д ля этого нередко требуется госпитализация. В настоящее
время исследуется применение сукцимера при уровне свин­
ца в крови 25— 45 мкг%.
1) Механизм действия. Сукцимер резко снижает уровень
свинца в крови, но, по наблю дениям авторов, плохо вы­
водит свинец из мягких тканей. Д ля значительного сни­
жения содерж ания свинца в организме требуется не­
сколько курсов терапии. В отличие от других комплексо-
бразующ их средств, сукцимер связывается только со
свинцом, поэтому одновременно мож но применять пре­
п араты железа. П ри тяжелом отравлении свинцом сук­
цимер не назначаю т.
2) Путь введения. Сукцимер приним аю т внутрь и выпус­
каю т в виде капсул, содержащ их 100 мг гранулирован­
ного сукцимера. Капсулы мож но вскры ть и добавить
сукцимер в пищ у или питье.
3) О бычная доза — 30 мг/кг/сут в 3 приема в течение 5 сут,
затем — по 20 мг/кг/сут в 2 приема в течение последую­
щих 14 сут. С начала уровень свинца в крови резко сни­
жается, но спустя 1— 2 нед после завершения лечения
вновь повышается до 70% и более от исходного. Поэтому
для достижения стабильно низкого уровня свинца в кро­
ви (ниже 15 мкг%) требуется несколько курсов лечения.
О травления 161

4) Побочное действие. Чащ е всего отмечается пораж ение


печени, проявляю щ ееся незначительным преходящ им
повышением активности А сА Т, А лА Т и лактатдегид-
рогеназы. А ктивность щ елочной ф осф атазы мож ет по­
вышаться в больш ей степени. О тдаленны е последствия
гепатотоксического действия оценить трудно в связи с
небольш им опы том применения сукцимера. П ри м н о­
гократны х курсах лечения описана сыпь, сходная с к р а ­
пивницей. Распространенны й побочны й эффект — рво ­
та. Хотя сукцимер и обладает окислительны м и свойст­
вами, данны х о гемолизе у детей с дефицитом глю ко-
зо-6-фосфатдегидрогеназы нет. Тем не менее перед н а­
чалом или во время лечения ж елательно определить а к ­
тивность этого фермента.
2. Мониторинг при лечении комплексобразующими средства­
ми. Д ля оценки эффективности лечения измеряю т суточную
экскрецию свинца с мочой, поскольку его концентрация в кр о ­
ви в присутствии комплексобразую щ их средств мож ет быть
обманчиво низкой. В то же время нужно следить и за концен­
трацией свинца в крови, измеряя ее каж дые 48— 72 ч у госпи­
тализированны х и каж дые 2— 4 нед у ам булаторны х больных.
а. Во время терапии Э Д Т А необходим м он итори нг уровней
А М К и кальция в крови, уровня свинца в крови и моче, а
также периодические анализы мочи. Если появляю тся п р и ­
знаки гипокальцием ии или наруш ения функции почек, дозу
Э ДТА сниж аю т или вообщ е отменяю т препарат, после чего
функция почек обы чно нормализуется.
б. Если отравление сопровож дается энцефалопатией, на фоне
лечения ее симптомы м огут нарастать. Введение димерка-
прола продолж аю т и следят, не появятся ли признаки отека
мозга. Э Д Т А временно отменяю т, чтобы уменьш ить п о ­
требность в воде.
в. Д о и во время терапии сукцимером каж дые 5— 7 сут иссле­
дуют биохимические показатели функции печени, уровни
А М К и креатинина в крови.
г. ЭДТА вводят в течение 3— 5 сут. В больш инстве случаев экс­
креция свинца с мочой падает после 4-х суток лечения, неза­
висимо от содержания свинца в организме, в то время как
риск токсического действия на почки возрастает после 5-х су­
ток лечения. П оэтому после пятидневного курса делаю т пе­
рерыв по крайней мере на 48— 72 ч. Если содержание свинца
в организме велико, терапию возобновляю т и повторно ис­
следуют суточную экскрецию свинца с мочой. П репарат пол­
ностью отменяют, когда суточная экскреция свинца с мочой
будет меньше I мкг свинца на I мг ЭДТА . У казанная схема
позволяет избежать побочных эффектов. П осле прекращ е­
ния терапии необходимо длительное наблюдение. Если впо­
следствии требуются дополнительные курсы лечения, пере­
рывы между ними долж ны быть более продолжительными.
162 Глава 4

Таблица 4-7. П о казани я к терапии комплексобразую щ им и средствами


Терапия комплексобразую щими средствами показана при наличии хотя бы одного
из трех условий.
1. У ровень свинца в венозной крови 50 мкг% в 2 последовательных пробах.
2. У ровень свинца в венозной крови 25—49 мкг%, а уровень протопорфирина эрит­
роцитов 125 мкг%.
3. П роба с ЭД ТА положительная.
Следует учитывать также возраст и уровень развития ребенка, тяжесть отравления,
наличие дефицита железа

д. И з-за повыш ения концентрации свинца в крови, возникаю ­


щ его вследствие перераспределения его запасов в организ­
ме, уровни свинца и протоп орф и рин а эритроцитов лучше
измерять не сразу по окончании курса, а спустя 1—2 нед.
в. Ц ель лечения — снизить содержание свинца до безопасных
величин (уровень в крови менее 15 мкг%), а уровень прото­
порф ири н а эритроц итов — до нормы (менее 35 мкг%).
В связи с тем, что эффект терапии комплексобразующ ими
средствами ослабевает по мере уменьшения содержания
свинца, важ но вовремя заверш ить лечение. П ри этом учи­
ты ваю т возраст ребенка, тяжесть отравления; вероятность
того, что поступление свинца продолжается; побочное дей­
ствие и неудобства, связанны е с терапией комплексобра­
зую щ ими средствами. Н аиболее полный курс лечения необ­
ходим детям младш е 3 лет.
3. О бщ ие принципы л еч ен и я . О сновные показания к терапии
комплексобразую щ им и средствами перечислены в табл. 4-7.
Н о каж ды й случай имеет свои особенности — возраст, разви­
тие ребенка, продолж ительность кон такта со свинцом, пред­
располагаю щ ие ф акторы (дефицит железа, серповидноклеточ­
ная анемия).
а. Л егкое о т р а вл ен и е свинцом
1) В ыявляю т и ликвидирую т источник свинца. Следует
провести влаж ную уборку и пропылесосить дом, чтобы
удалить свинцовую пыль.
2 ) Д л я восполнения дефицита ж елеза и уменьшения всасы­
вания свинца н азначаю т препараты железа, 6 мг/кг/сут
внутрь в пересчете на чистое железо.
3) Ежемесячно или чаще определяют уровни свинца и про­
топорф ирина эритроцитов. Если в течение 2 мес уровень
свинца не снижается до 20 мкг%, показан пеницилламин.
4 ) П еницилламин применяю т при низком уровне свинца в
крови, не поддающемся другому лечению. Д оза —
900 мг/м2/сут внутрь в 2 приема. П родолжение поступле­
ния свинца не служит противопоказанием к терапии пе-
ницилламином, но требует отмены препаратов железа.
б. У м еренное о тр авл ен и е свинцом
1) Выявляют и устраняют источник свинца. Д о полной лик­
видации источника свинца ребенок не долж ен находить-
Отравления 163

ся в доме. Риск токсического воздействия возрастает


даже в том случае, если ребенок только ночует дома.
2) Вводят п репараты ж елеза в течение I мес или до н о р м а­
лизации уровня п ротоп орф и рин а эритроцитов.
3) Если уровень свинца в крови достигает 35— 45 мкг%,
проводят пробу с Э ДТА .
4) П ри полож ительных результатах п робы н ачинаю т тера­
пию комплексобразую щ ими средствами: вводят каль-
циево-динатриевую соль Э Д Т А , 1000 мг/м2/сут в/м вме­
сте с прокаином в течение 3— 5 сут. Госпитализация по­
казана только в том случае, если невозмож ны ежеднев­
ные визиты к врачу.
5) В 1-е и на 5-е сутки лечения собираю т суточную мочу,
проводят анализ мочи, определяю т уровни А М К , креа-
тинина, ж елеза и свинца в крови.
6) П ереры в между курсами лечения долж ен бы ть не мень­
ше 48— 72 ч.
7) П о окончании терапии ком плексобразую щ им и средст­
вами п родолж аю т введение п реп аратов ж елеза до тех
пор, пока не нормализуется уровень свинца и п р о то п о р ­
ф ирина эритроцитов.
8 ) В больш инстве случаев необходимо несколько курсов
терапии. О б этом следует заблаговрем енно сообщ ить
родителям.
9) Н ебольш ое преходящ ее повыш ение уровня свинца в
крови по окончании терапии обы чно обусловлено пере­
распределением оставшегося свинца. В то же время нель­
зя полностью исключить повторны й контакт со свинцом
(обы чно он сопровождается значительны м ростом уров­
ня п ротопорф ирина эритроцитов).
10) Если уровень свинца в крови выше 45 мкг% и источник
свинца устранен, назначаю т димеркапрол (см. п. Ш.Г.1.6).
11) Во время терапии дим еркапролом м ож но приним ать
препараты железа.
12) Н а 5— 7, 14 и 21-е сутки терапии п роводят общ ий а н а ­
лиз крови; определяю т уровни свинца, креатинина,
А М К , биохимические п оказатели функции печени; ис­
следуют осадок мочи.
13) Н а 14-е и 28-е сутки после заверш ения терапии ком ­
плексобразующими средствами измеряют уровень свин­
ца в крови.
в. Тяжелое отравление свинцом без энцефалопатии
1) Определяют и ликвидируют источник свинца.
2) Госпитализируют ребенка.
3) Вводят ж идкость в объеме, в 1,5 р аза превы ш аю щ ем ми­
нимальную потребность в воде (см. гл. 7, п. II.A).
4) Если уровень свинца в крови больш е 80 мкг% , применя­
ю т дим еркапрол в дозе 300 мг/м2 в/м, дозу разделяю т на
3 введения и вводят за 1— 3 сут.
164 Глава 4

5) Н азн ач аю т Э Д Т А в дозе 1500 мг/м2/сут, предпочти­


тельно в/в в виде длительной инфузии (дозу разделяют
и вводят 3 раза в сутки) или в/м (однократно или дозу
разделяю т и вводят 2 раза в сутки).
6) При уровне свинца в крови ниже 80 мкг% ребенка госпи­
тализирую т и назначаю т сукцимер. После 5-дневного
курса лечения, если источник свинца в дом е устранен,
оставшийся двухнедельный курс проводят амбулаторно.
7) С ледят за уровнем А М К , суточной экскрецией свинца с
м очой (при терапии ЭДТА ), биохимическими показате­
лями функции печени (при терапии сукцимером), ана­
лизам и крови и мочи.
8 ) П о заверш ении терапии комплексобразую щ ими средст­
вами вводят преп араты ж елеза (см. п. Ш.Г.З.а.2), если
они не были назначены ранее.
г. Т яж ел о е о тр авл ен и е свинцом, с о п р о в о ж д аю щ ее с я энц е­
ф алопатией
1) Н еобходим а н еотлож ная помощь, по возмож ности в
реаним ационном отделении.
2) П отребность в воде обеспечиваю т с помощ ью инфузи-
онной терапии.
3) Н азн ач аю т димеркапрол, 600 мг/м2/сут в/м, дозу разде­
ляю т и вводят 6 раз в сутки.
4) Н азн ач аю т Э Д Т А в виде в/в инфузии, 1500 мг/м2/сут,
дозу разделяю т и вводят 3 раза в сутки.
5) П ри отеке м озга применяю т маннитол и дексаметазон
(см. гл. 3, n.V.B).
6) Терапию комплексобразующими средствами следует
продолжать, так как отек мозга может быть устранен
только при уменьшении содерж ания свинца в организме.
7) П ри эпилептических п рипадках использую т противосу-
дорож ны е средства (см. табл. 19-3).
8 ) После 5-дневного курса лечения делаю т перерыв на
48 ч, после чего лечение возобновляю т.
9) С ледят за уровнями А М К и кальция в сыворотке, ана­
лизам и крови и мочи, ЭЭГ, суточной экскрецией свинца
с мочой.
10 )О бы чно требуется несколько курсов терапии.
Д . П оследстви я отр авл ен и я свинцом. О травление свинцом, даже
бессимптомное, не п роходит бесследно, хотя его последствия не
всегда мож но выявить: скрининг недостаточно чувствителен для
обнаруж ения небольш их отклонений от нормы. Все дети, под­
вергш иеся токсическому воздействию свинца, долж ны пройти
тщ ательное обследование перед поступлением в школу, желатель­
но в возрасте 5— 6 лет. Т акое обследование долж но вклю чать как
минимум оценку слухового и зрительного восприятия, грубых и
тонких движ ений, способности понимать речь и говорить. О пре­
деление коэффициента интеллекта часто приводит к ошибочным
вы водам, поскольку с пом ощ ью этого теста нельзя выявить функ­
О травления 165

циональны е наруш ения. Врач мож ет сообщ ить ш кольны м учите­


лям о выявленных наруш ениях и реком ендовать лечение или обу ­
чение по специальной программе. И зменения поведения, вы зван ­
ные токсическим действием свинца, наприм ер гиперактивность,
поддаются медикаментозному лечению (см. гл. 20).
Е. П рофилактика. О травление свинцом м ож но п р едотврати ть. За­
прещена продаж а содерж ащ их свинец красок. Во многих ш татах
налагаю тся строгие взыскания, если после отравления источник
свинца в доме не ликвидируется. Во и зб еж ан и е случайного от­
равления свинцом при реконструкции стары х д о м о в сл ед у е т
принимать меры п р едо сто р о ж н о сти , вр ем ен но п е р е с е л я я д е ­
тей. О собенно опасно сж игать и закапы вать в зем л ю сви нц овы е
краски, их с л ед у е т со ск абл и вать или у дал ять химическими ме­
тодами. С крининговы е обследования детей, подвергаю щ ихся
риску отравления свинцом, кон троль за состоянием ж илы х пом е­
щений, ужесточение санитарны х и строительны х норм сниж аю т
частоту отравлений.
Уход за
новорожденным
Д. Парсли,
Д. Ричардсон

I. Пренатальное обследование. В больш инстве случаев беременность


заканчивается рож дением здорового ребенка. Тем не менее необхо­
ди м о тщ ательн о вы являть пренатальны е и неонатальны е факторы
риска для плода и новорож денного. Если срок беременности меньше
32 нед или у п лода обнаруж ены отклонения от нормы, по возмож но­
сти роды нужно приним ать в родильны х домах, имеющих отделения
интенсивной терапии для новорож денных. А ктивное ведение пери­
н атальн ого периода (применение токолитиков, кортикостероидов,
м он итори нг состояния плода) предотвращ ает преждевременные ро ­
ды , тем сам ы м обеспечивая более вы сокую зрелость легких новорож ­
денного, и сниж ает риск асфиксии.
А. Методы обследования. П ренатальны е и неонатальные факторы
риска для п лода и новорож денного приведены в табл. 5-1. При
наличии л ю бого из перечисленных ф акторов необходимо опреде­
ли ть гестационны й возраст, степень зрелости, скорость роста и
разм еры плода, а такж е состояние фето-плацентарной системы.
Гестационны й возраст долж ен оценивать акушер, а не педиатр.
1. Гестационный возраст подсчиты ваю т на основе следующих
данных.
а. Д ата последней менструации. П редполагаемую дату ро­
дов мож но бы стро определить по правилу М ак-Дональда:
о т первого дня последней менструации отсчиты ваю т назад
3 мес и прибавляю т 7 дней.
б. Д ата первого шевеления плода. Д вижения плода ощ ущ а­
ю тся с 16— 18-й недели беременности.
в. Д ата первой регистрации сердцебиения плода. С помо­
щ ью доп плеровского исследования сердцебиение плода
м ож но определить с 10— 12-й недели беременности, а с по­
мощ ью акуш ерского стетоскопа — с 20-й недели.
г. Количественные тесты на беременность.
д. Размеры матки. Если плод один и анатомическое строение
матки норм альное, срок беременности определяю т доволь­
но точно.
е. УЗИ дает наиболее точны й результат в первом триместре
беременности (± 1 нед), менее точный — во втором триме­
стре (± 2 нед). В третьем трим естре У ЗИ можно использо­
вать лиш ь в качестве дополнительного метода (ош ибка в
определении срока беременности составляет ± 3 нед).
ж . Д ата зачатия. П ри некоторы х новых методах лечения бес­
плодия известна точн ая дата зачатия.
2. Степень зрелости плода. Степень зрелости легких оцениваю т
Уход за новорож денным 167

Таблица 5-1. П ренатальны е и неонатальны е ф акторы риска


Факторы риска П атология новорожденных
Со стороны матери
Возраст старше 35 лет Хромосомные аномалии, внутриутроб­
ная задержка развития
Возраст младше 16 лет Недонош енность
Низкое социально-экономическое Недонош енность, инфекции, внутриут­
положение робная задержка развития
Бесплодие М аловесный новорожденный, врожден­
ные пороки развития, мертворождение
Курение Внутриутробная задержка развития, по­
вышенная перинатальная смертность
Употребление алкоголя и наркотиков Внутриутробная задержка развития, фе­
тальный алкогольны й синдром, синдром
отмены, синдром внезапной детской
смерти
Сахарный диабет М ертворождение, болезнь гиалиновых
мембран, врожденные пороки развития
Заболевания щитовидной железы Зоб, гипотиреоз, тиреотоксикоз
Заболевания почек Внутриутробная задержка развития,
мертворождение
Заболевания сердца и легких Внутриутробная задержка развития,
мертворождение, недоношенность
Артериальная гипертония, Внутриутробная задержка развития,
преэклампсия мертворождение, асфиксия
Анемия Внутриутробная задержка развития,
мертворождение, асфиксия
Изоиммунизация (несовместимость по М ертворождение, анемия, желтуха
антигенам эритроцитов)
Изоиммунизация (несовместимость по М ертворождение, кровотечение
антигенам тромбоцитов)
Т ромбоцитопения М ертворождение, кровотечение
М ноговодие П ороки развития (анэнцефалия, пороки
развития Ж К Т , почек)
Низкий уровень эстриола в моче Внутриутробная задержка развития,
мертворождение
Кровотечение на ранних сроках беремен­ Недонош енность, мертворождение
ности
Кровотечение в третьем триместре бере­ Анемия, мертворождение
менности
Преждевременный разрыв плодных обо­ Внутриутробная инфекция
лочек, лихорадка
168 Глава 5

Таблица 5-1. Продолжение


Ф акторы риска П атология новорожденных
И нфекции, особенно токсоплазмоз, См. гл. 6, п. VIII
краснуха, инфекции, вызванные цитоме-
галовирусом и вирусом простого герпеса
П редыдущие роды — новорожденные с Высокий риск этих заболеваний у ново­
желтухой, болезнью гиалиновых мем­ рожденных
бран и пороками развития
П рием лекарственных средств (кортико­ См. листки-вкладыши к препаратам, а
стероидов, антиметаболитов, антитирео- также в книге J. P. Cloherty, A. R. Stark
идных препаратов, резерпина, салицила- (Eds.). M anual of N eonatal Care (3rd ed.).
тов и др.) Boston: Little, Brown, 1991.
Со стороны плода
М ногоплодная беременность Недоношенность, фето-фетальная транс­
фузия, асфиксия
Внутриутробная задержка развития Асфиксия, мертворождение, врожденные
пороки развития
А номалии предлежания плода Травма, кровоизлияние, врожденные по­
роки развития
Н арушения ритма сердца Асфиксия, сердечная недостаточность,
нарушения проводимости
Ацидоз Асфиксия, болезнь гиалиновых мембран
В родах
П реждевременные роды Асфиксия, болезнь гиалиновых мембран
Запоздалые роды (на 2 нед и более позже М ертворождение, асфиксия, аспирация
срока) мекония
Затянувшиеся роды М ертворождение, асфиксия
Околоплодны е воды, окрашенные меко- М ертворождение, асфиксия, аспирация
нием мекония
Выпадение пуповины Асфиксия
А ртериальная гипотония у матери М ертворождение, асфиксия
Стремительные роды Травма
П рименение наркотических анальгети­ Угнетение дыхания, артериальная гипо­
ков тония
Со стороны новорожденного
Н изкая оценка по шкале А пгар Внутричерепное кровоизлияние, болезнь
гиалиновых мембран, гипоксиче-
ски-ишсмическая энцефалопатия
Н еприятный запах от новорожденного, Внутриутробная инфекция
околоплодных вод или оболочек
Аномалии плаценты
Уменьшение плаценты Внутриутробная задержка развития
Уход за новорож денным 169

Таблица 5-1. Окончание


Ф акторы риска Патология новорожденных
Увеличение плаценты Водянка плода, сердечная недостаточ­
ность
Преждевременная отслойка плаценты Кровопотеря
Предлежание пуповины Кровопотеря

по уровню фосфолипидов в околоп лодной ж идкости (см.


гл. 6).
3. УЗИ позволяет педиатру п лан ировать тактику ведения н ово­
рож денного. С помощ ью У ЗИ определяю т предлеж ание п ло ­
да, выявляют многоплодную беременность, пороки развития
(анэнцефалия, менингоцеле, врож денны е пороки сердца, п о ­
чек и Ж К Т). асцит, наруш ения развития и водянку плода. П од
контролем УЗИ проводят амниоцентез и берут кровь и о б р а з­
цы тканей плода.
4. Разм еры п лода и с ко р о сть его р о ста определяю т по величине
матки и результатам УЗИ плода (расстояние между тем енны ­
ми буграми, длина бедра и окруж ность живота).
5. Оценка состоян ия плода. При вы соком риске асфиксии в р о ­
дах педиатр долж ен бы ть готов к CJIP. Ниже перечислены ме­
тоды оценки состояния плода.
а. Н естрессовы й тест (изменение Ч С С плода в ответ на его
двигательную активность).
б. С трессовы й тест с вв ед ен и ем окситоцина (изменение
ЧСС плода в ответ на сокращ ения матки).
в. Б иоф изический проф иль
1) И спользую т I О-балльную ш калу, аналогичную ш кале
Апгар.
2) Каж дый парам етр оценивается в баллах от 0 до 2: час­
тота дыхания, мы ш ечны й тонус, двигательная акти в­
ность, ЧС С (нестрессовый тест), объем околоплодны х
вод.
3) И нтерпретация результатов: менее 3 баллов — п о каза­
но экстренное вм еш ательство; 4— 7 баллов — п оказан о
повторное исследование (подозрение на гипоксию п ло­
да); 8 баллов и более — норма.
г. А мниоцентез. Исследуют околоплодны е воды для вы явле­
ния мекония и признаков внутриутробной инфекции (лей­
коциты, бактерии).
д. М ониторинг ЧС С плода во время родов.
е. О пр едел ени е тканевого pH в коже головки плода.
ж. И сследован ие пуповинной крови, взятой чр е с к о ж н о (кор-
до ц ен тез).
6. Скрининг на инфекции. Д ородовое наблю дение беременных
вклю чает скрининг на краснуху, гепатит В (HBsAg) и сифилис
(реагиновый экспресс-тест), иногда — н а носительство стреп­
тококков группы В. В группах вы сокого риска туберкулеза
170 Глава 5

п роводят туберкулиновы е кож ные пробы. О положительных


результатах скрининга сообщ аю т педиатру.
7. Наследственные заболевания диагностирую т с помощью хро­
мосомного анализа и анализа Д Н К .
8 . П ри тяж елых заболеваниях матери и плода необходимо обсле­
дование и родоразреш ение в специализированном центре.
II. Обследование новорожденного и уход за ним
А. Физикальное исследование. При рождении общий осмотр и оцен­
ка крика более информативны, чем тщ ательное обследование.
Основные задачи первого обследования — оценить функцию
сердца и легких, выявить пороки развития, инфекции, другие
системные заболевания, а такж е патологические состояния,
обусловленные применением матерью лекарственных средств
и патологическим течением беременности и родов. П лачущ его
ребенка успокаиваю т с пом ощ ью соски. О бследование проводят
в следую щ ем порядке.
1. Органы дыхания
а. О тм ечаю т окраску кож и, периферический цианоз (возмо­
жен у здоровы х новорож денны х в первые 24— 48 ч жизни),
частоту ды хания (в норме — 40— 60, дыхание часто нерит­
мичное), апноэ.
б. У новорож денны х часто выслуш иваю тся хрипы в легких,
но сами по себе они не имею т диагностического значения.
в. Втяжение податливы х участков грудной клетки, раздува­
ние кры льев носа и ш умный выдох значимы в том случае,
если они не исчезаю т после прекращ ения плача.
г. П еркуссия малоинф орм ативна.
2. Сердечно-сосудистая система
а. О пределяю т л окализац ию верхуш ечного толчка, пальпиру­
ю т пульс н а бедренной артерии или на ты льной артерии сто­
пы, подсчиты ваю т Ч С С (обы чно 120— 160 м и н-1; у доно­
ш енных или перенош енны х в состоянии покоя Ч С С может
бы ть меньш е 100 мин-1), вы являю т наруш ения ритм а серд­
ц а и шумы.
б. Ввиду бы строго изменения А Д и давления в легочной арте­
рии шумы, выслуш иваемые в первые 24 ч жизни, не всегда
свидетельствую т о заболевании сердца.
в. Глухость тонов сердца, особенно в сочетании с дыхатель­
ными наруш ениями, мож ет бы ть признаком пневмомедиа-
стинума или пневмоторакса.
3. Ж ивот
а. О бр ащ аю т внимание на асимметрию (в том числе мышеч­
ную), вздутие ж ивота и объемные образования.
б. К иш ечны е ш умы вы слуш иваю тся не всегда.
в. П ри поверхностной пальпации определяю т размеры пече­
ни (печень мож ет вы ступать из-под края правой реберной
дуги на 2,5 см) и селезенки (в норме пальпируется лиш ь
ниж ний полю с). С помощ ью глубокой пальпации исследу­
ю т почки.
Уход за новорож денным 171

4. Половые органы и прямая киш ка


а. Мальчики. У беж даю тся в наличии обоих яичек. В норме их
размеры примерно одинаковы е; гиперемия и отек м ош он ­
ки — признаки перекрута яичка. О пределяю т располож е­
ние и проходим ость отверстия мочеиспускательного кан а­
л а и заднего прохода. Ч асто встречается гидроцеле.
б. Девочки. П роверяю т проходим ость заднего прохода, о т­
мечают объемные о бразован ия между п оловы м и губами
(папиллом ы обы чно прикрепляю тся к стенке влагалищ а).
Ч асто наблю даю тся слизистые выделения из влагалища,
иногда с примесью крови.
5. Кожа
а. Ф изиологическая желтуха появляется лиш ь через несколь­
ко суток после рож дения, поэтому ж елтуха в первые сутки
жизни — патологический признак, требую щ ий обследова­
ния (см. гл. 6, n.V.A.1).
б. П ри осмотре кож и часто обнаруж иваю т:
1) белые угри — мелкие ж елтоваты е обр азо ван ия н а носу
и щеках, образую тся при закупорке вы водны х п р о то ­
ков сальных желез;
2) монгольские пятна — крупны е синеваты е пятна на спи­
не, ягодицах и бедрах (чащ е встречаю тся у негров и
азиатов);
3) токсическую эритему — полим орф ную сыпь на фоне
эритемы;
4) преходящ ий пустулезный меланоз новорож денны х —
мелкие поверхностны е легко вскры ваю щ иеся пустулы,
на месте которы х остаю тся гиперпигм ентированны е
пятна (чаще встречается у негров).
6. Конечности и позвоночник
а. Выявляют аном алии пальцев, ладонны х складок, п озво­
ночника (особенно крестцового отдела), вы вих бедра, др у ­
гие дефекты.
б. П альпирую т клю чицы (для исклю чения перелома).
7. Голова, шея, рот
а. О бращ аю т внимание на порезы и кровоизлияния, родовую
опухоль, кефалогематом у, подвиж ность черепных ш вов и
форму черепа.
б. И зм еряю т окруж ность головы на уровне заты лочн ого бу­
гра и надбровны х дуг. У донош енны х она составляет 31—
36 см (см. рис. 5-1).
в. П роверяю т сгибание шеи, вы являю т кривош ею .
г. И склю чаю т расщ елину неба.
8. Неврологическое обследование. О цениваю т мы ш ечны й т о ­
нус, двигательную активность, сим метричность движ ений
мышц конечностей и лица, реактивность, беспокойство, реф­
лексы (сосательный, поисковы й, хватательны й, подош вен­
ный, рефлекс М оро).
172 Глава 5

Гестационныйв
озр
аст
,не
д

Первое Второе
Гестационныйво
зра
ст,н
ед о
бследование о
бс ледование
(отметить) (отметить)

Вессоответств
ует
гестационному
возраст
у

Возрастнамо-
осмотра,ч
Подписьвра
ча

Переношенные

Рисунок 5-1. Ф изическое развитие и гестационный возраст новорожденных.


L. С. Lubchenco, С. H ansm an, Е. Boyd. Pediatrics 37:403,1966; F. С. Battaglia,
L. С. Lubchenco. J. Pediatr. 71:159, 1967. © 1978, M ead Johnson & Co., Evans­
ville, IN

9. О ф тальм ологи ческое о б с л ед о ва н и е бывает затруднено, так


как в первые несколько суток жизни наблю дается отек век.
а. К расное свечение зр ачк а при осмотре с помощ ью оф таль­
м оскопа в больш инстве случаев исклю чает катаракту и
опухоли.
б. О см атриваю т склеры (очень часто встречаются кровоиз­
лияния), оцениваю т величину и форму зрачков.
в. Всем новорож денны м для профилактики бактериального
кон ъю н ктивита н азначаю т глазны е мази: 1% тетрацикли-
новую , 1% эритром ициновую или 1% мазь с нитратом се­
ребра.
10. П ер ед вы пиской проводят общ ий осмотр, оцениваю т состоя­
ние сердечно-сосудистой системы (цианоз, сердечная недоста­
точность, появление новых ш умов), пальпирую т ж ивот (объ­
емные образования), осм атри ваю т кожу (желтуха, пустулы),
Уход за новорож денным 173

Таблица 5-2. Т е м п е р а т у р а в о зд у х а в кув езе в п е р в ы е 24 ч ж и зн и


Вес при рождении, кг Температура воздуха, °С
0,9 35,0
I 34,9
1,35 34.2
1,5 34,0
1,8 33,7
2 33,5
2,25 33,3
2,5 33,2
2,75 33,1
3 33,0

пупочную ранку (признаки инфекции), ранку после обрезания.


О тмечаю т особенности стула и мочеиспускания, кормления,
оцениваю т потерю веса, обучаю т мать уходу за ребенком.
Б. Уход за н оворож денны м
1. П оддерж ан и е тем пературы тела. Т ем пература окруж аю щ ей
среды долж на бы ть такой, чтобы потери тепла бы ли м ини­
мальными, а тем пература тела сохранялась в пределах нормы
(см. табл. 5-2). Гипотермия м ож ет вы звать апн оэ, гипоксе-
мию, гипогликемию и ацидоз.
а. Здоровы й н оворож денн ы й . Ребенка обти раю т и пеленаю т.
О смотр в родильном зале проводят под обогревателем с
кож ным терм одатчиком , поддерж ивая температуру кож и
на уровне 36,5°С.
б. Больной новорож денн ы й
1) Ребенка обтираю т, пеленаю т и пом ещ аю т в нагреты й
закры ты й кувез. Все манипуляции проводят под о б о г­
ревателем с термодатчиком.
2) Если необходим доступ к новорож денном у, использую т
откры ты й кувез с обогревателем , регулирую щ им темпе­
ратуру кожи. Д ля уменьш ения теплопотерь (конвекция,
излучение) использую т пластиковую пленку или п р о ­
зрачные пластиковые экраны.
2. Вскармливание. Энергетические потребности донош енного —
90— 120 ккал/кг/сут. П отребность в белках — 2— 3 г/кг/сут. От
30 до 50% энергетических потребностей обеспечиваю т за счет
жиров, 7— 15% — за счет белков и 30— 65% — за счет углево­
дов.
а. Е стествен ное вскарм ливание — см. такж е гл. 2, п. Н.Б.1 .а.
1) Естественное вскармливание рекомендуется всем д о н о ­
шенным и больш инству недоношенных. Грудное м оло­
ко содержит антимикробны е компоненты, которы х нет
174 Глава 5

Таблица 5-3. С остав питательны х смесей для докорм а


К омпонент Смесь Грудное молоко, 100 мл
питания Enfamil H M F 1 Sim ilacN atural Плюс 4 пакета Разведенное 1:1
(M ead Johnson), Care (Ross), на Enfam ilH M F 1, с SimilacNatural
на 4 пакета 100 мл на 100 мл Саге, на 100 мл
Энергетическая 14 81 81 77
ценность(ккал)
Белки, г 0,7 2,2 1,73 1,6
Ж иры , г < 0 ,1 4,4 4,0 4,2
Углеводы, г 2,7 8,6 9,9 7,9
М инеральные вещества
Кальций, мг 90 171 118 100
Ф осфор, мг 45 85 59 50
М агний, мг - 10 3,5 6,8
Н атрий, мэкв 0,3 1,5 1,1 1,1
Калий, мэкв 0,4 2,7 1,8 2,0
Х лорид, мэкв 0,5 U 1,7 1.5
Ц инк, мг 0,71 1,9 0,83 0,7
Медь, мкг 80 203 105 114
М арганец, мкг 9 10 9,4 5,3
Витамины
Витамин А, M E 780 552 1003 388
Витамин D , M E 210 122 212 62
Витамин Е, M E 3,4 3,2 3,6 1,7
Витамин К , M E 9,1 10 9,3 5,1
Тиамин (вита- 187 203 208 112
М И Н В|), мкг

Рибофлавин (ви- 250 503 285 269


тамин В2), мкг
Н икотиновая 3100 4060 3220 2105
к и сл о та(ви та­
мин РР), мкг
П антотеновая 790 1543 970 862
кислота, мкг
П ирндоксин (ви- 193 203 213 112
тамин В6), мкг
Б иотин (вита- 0,81 30 1,2 15,2
мин Н), мкг
Витамин В12, 0,21 0,45 0,25 0,25
мкг
Витамин С, мг 24 30 28 17
Ф олиевая ки- 23 30 28 18
слота, мкг
J. P. Cloherty,A. R. Stark(Eds.). Manual ofNeonatal Care (3rd ed.). Boston: Little, Brown, 1991.
Уход за новорож денным 175

Таблица 5-4. П и щ е в ы е д о б а в к и д л я гр у д н ы х д етей


П итатель­ П репарат Состав Калорийность
ные вещества
Жиры М СТ oil (Mead Триглицериды со 8,3 ккал/г
Johnson) среднецепочечными 7,7 ккал/мл
жирными кислотами
Кукурузное масло Триглицериды с длин­ 9 ккал/г
ноцепочечными жир­ 8,4 ккал/мл
ными кислотами
Углеводы Polycose (Ross) П олимеры глюкозы 4 ккал/г
8 ккал/ч.л. (порош ок)
2 ккал/мл (раствор)
Белки Casec (M ead Johnson) Казеинат кальция 3.7 ккал/г
5.8 ккал/ч.л.
Promod (Ross) Концентрат молоч­ 4,2 ккал/г
ной сыворотки 5,7 ккал/ч.л.
ч.л. — чайная ложка.
J. P. Cloherty, A. R. Stark (Eds.). Manual of Neonatal Care (3rd ed.). Boston: Little, Brown,
1991.

в питательных смесях — иммуноглобулины, лейкоциты ,


лактоферрин, лизоцим, а молозиво — третий компонент
комплемента. К роме того, естественное вскармливание
способствует установлению тесной связи между мате­
рью и ребенком. Доказано, что в районах с плохими са­
нитарными условиями искусственное вскармливание
способствует росту детской смертности от инфекций.
2 ) Вопрос о том , достаточно ли корм ить недонош енных
только грудным м олоком , остается спорны м. Белки
грудного м олока, представленные казеином (40%) и
белками м олочной сы воротки (60%) — р-лактоглобу-
лином и лактальбум ином , сравнительно легко усваива­
ются недонош енными. О днако содерж ание белка в
грудном м олоке низкое, поэтому н екоторы м недоно­
шенным для норм ального роста необходимы белковы е
добавки. Если ребенок плохо п рибавляет в весе, ему д о ­
полнительно даю т до 2 г/сут белка (см. табл. 5-3 и 5-4).
У недонош енных возмож ен преходящ ий деф ицит лак-
тазы ; в этом случае н азначаю т безлактозны е смеси.
3) И акушер, и педиатр еще до р одов долж ны реком ендо­
вать будущей матери естественное вскармливание.
4 ) Ж елательно, чтобы женщ ины, имею щ ие опы т корм ле­
ния грудью, обсудили с беременными его преимущ ества
и помогли освоить методику.
5) В акуш ерском и детском отделениях приняты следую­
щие правила:
а) количество седативных и обезболивающих препара­
тов, назначаемых матери, долж но быть минимальным;
176 Глава 5

б) по возмож ности ребенка приклады ваю т к груди сра­


зу после рождения;
в) поощ ряется совместное пребы вание матери и ново­
рож денного после родов;
г) частота кормлений определяется аппетитом ребен­
ка, а не расписанием;
д ) персонал долж ен рекомендовать матери естествен­
ное вскармливание;
е) воду и питательные смеси дополнительно назначаю т
только по абсолю тны м показаниям.
6) П ротивопоказания к естественн ом у вскармливанию
излож ены в книге J. P. C loherty, A. R. Stark (Eds.). M a­
nual o f N eo n atal C are (3rd ed.). Boston: Little, Brown,
19 9 1. К п ротивопоказаниям относятся также активная
ф орм а туберкулеза и ВИ Ч-инфекция у матери. Пере­
чень лекарственны х средств, запрещенных кормящей
матери, — см. табл. 2-8 и 2-9.
б. Д ля искусственного вскарм ливания донош енны х выпуска­
ю тся разн ообразны е питательные смеси (см. табл. 5-5).
В больш инстве случаев использую т смеси на основе ко­
ровьего м олока (SM A, Similac, Enfamil). Смеси на основе
сои использую т только по показаниям , например при ал­
лергии к белкам коровьего молока.
в. Д обавки витаминов и ж е л е за д л я донош енных. Всем де­
тям при рож дении вводят фитоменадион (витамин К ,), 1 мг
в/м (при весе меньше 1500 г вводят 0,5 мг).
1) При естествен н о м вскармливании
а) Здоровы м донош енным, матери которы х полноцен­
но питаю тся, добавки витаминов, как правило, не
нужны. И склю чение составляю т дети с авитам ино­
зом D, обусловленным недостаточной инсоляцией.
б) В опрос о том, назначать ли препараты железа, спо­
рен (Pediatrics 63:52, 1979). Тем не менее некоторые
авторы рекомендую т давать их в дозе 2 мг/кг/сут в
пересчете на чистое железо, особенно в районах с вы­
соким риском отравления свинцом.
в) Д обавки ф тора (0,25 мг/сут) использую т в том слу­
чае, если мать пьет родниковую или колодезную во­
ду или если содержание ф тора в водопроводной воде
меньше 0,3 мг/л.
2) При искусственном вскармливании
а) О бы чно питательны е смеси содержат достаточное
количество витам инов (при потреблении 1 л смеси в
сутки). В некоторы х случаях с возраста 6— 8 нед н а­
значаю т смеси, обогащ енны е железом, или препара­
ты ж елеза (2 мг/кг/сут в пересчете на чистое железо).
б) Если смеси разводят водой с низким содержанием
ф тора, его даю т дополнительно в дозе 0,25 мг/сут.
Д обавки ф тора необходимы детям до 2 лет.
Уход за новорож денным 177

г. П отребности в питательных ве щ е с тв ах у н едон ош енн ы х


1) Э нергетически е п отребности. Н едонош енном у в пер­
вые 3 сут жизни требуется 50— 100 ккал/кг/сут, а вп о­
следствии — 110— 150 ккал/кг/сут.
2) П итательны е см еси д л я недон ош енн ы х. У недонош ен­
ных потребности в энергии, белках и кальции несколь­
ко выше, у чем донош енных.
а) Н едонош енны х по возмож ности вскарм ливаю т груд­
ным молоком. Д ля повыш ения калорийности (до
800 ккал/л) к нему добавляю т питательны е смеси (см.
табл. 5-3).
б) И скусственное вскарм ливание. Вместо грудного
молока мож но использовать смеси для недонош ен­
ных (Similac Special Саге или Enfam il Prem ature). П о
сравнению с обы чны м и смесями они калорийнее и
содерж ат больш е белка и кальция (см. табл. 5-5). К а ­
лорийность мож но увеличить за счет углеводных и
ж ировых добавок (см. табл. 5-4).
3) П отребность н едон ош енн ы х д е т е й в в о д е. К оличество
потребляемой ж идкости увеличиваю т с 75 мл/кг/сут в
первые сутки жизни до 150 мл/кг/сут к 5-м суткам жизни
(см. гл. 7).
4) У детей, гестационны й возраст которы х меньше 34—
35 нед, отсутствует координация сосания и глотания,
поэтому их корм ят из буты лочки с пом ощ ью м аленькой
мягкой соски.
а) Если вследствие незрелости новорож денн ого о б ы ч ­
ное кормление невозмож но, п оказан о зо н д о в о е пи­
тание (см. табл. 5-6).
б) Д ополн ительн ое п ар е н те р а л ьн о е питание
i) Если вес новорож денного меньше 1500 г, н ач ин а­
ют в/в инфузию 10% водного р аство р а глю козы
со скоростью 75— 100 мл/кг/сут. О бъем вводим ой
ж идкости уменьш аю т по мере возрастания объе­
ма пищи. И нфузию прекращ аю т, как только о бъ ­
ем пищи превысит 100 мл/кг/сут.
ii) Если инфузионную терапию продолж аю т более
1 сут, дополнительно вводят электролиты.
5) Объем пищи не до л ж ен превы ш ать 200 м л/кг/сут во из­
беж ание аспирации. Детей, вы сасываю щ их сверх н о р ­
мы, можно успокоить с помощ ью соски-пустыш ки, ко ­
торая к тому же улучш ает м оторику желудка.
6) Мониторинг
а) Уровень глю козы плазм ы определяю т сразу после
рож дения, по истечении первого и второго часов
жизни, а затем перед каж ды м кормлением до тех пор,
пока глю коза плазм ы не стабилизируется. П ри рез­
кой отмене инфузии глю козы мож ет развиться ги­
погликемия.
Таблица 5-5. С остав грудного м олока и смесей для искусственного вскармливания
4 М инеральные Электролиты, Витамины,
5
о вещества, мг/100 мл мэкв/100 мл М Е/100 мл -
1

Жиры, г/100 мл
Белки, г /100 мл

нагрузка, moci
Осмоляльност
Калорийность

Осмотическая
Витамин D
Витамин А

Витамин Е
ккал/30 мл
2

Ф олиевая

Ж елезо6
ч

кислота,
г /100 мл

мосм/кг
Ф осфор
К

Х лорид
Натрий
о19 я

Калий
0) л
g
й
Грудное молоко 20— 22 1,1 4,5 7,1 33 15 0,03 0,8 1,4 1,1 250 2,2 0,18 5,0 290— 75
(состав варьирует) 300
Смеси на основе коровьего молока
Similac 20 (Ross) 20 1,5 3,6 7,2 51 39 0,15 0,8 1,9 1,3 203 41 2,0 10 300 100
(1,2)
Enfamil 1 (Mead 20 1,5 3,7 7 45 30 0,8 0,8 1,8 1,3 200 40 1.4 10,8 300 98
Johnson)
SMA 20 (Wyeth) 20 1,5 3,6 7,2 42 28 0,15 0,76 1,9 1,2 200 40 0,95 5,0 300 91
(1,2)
Similac 24 (Ross) 24 2,2 4,3 8,5 73 56 0,18 1,2 2,7 1,9 244 49 2,4 12 380 146
(1,5)
Enfamil 24 24 1,8 4,5 8,3 56 38 0,13 1,0 2,2 1,4 251 50 2,5 13 360 117
(M ead Johnson) (1,5)
SMA 24 (Wyeth) 24 1,8 4,3 8,6 50,5 33,5 0,18 0,8 1,7 1,3 240 48 1,1 6,0 364 110
(1,4)
Смеси на основе сои
Isomil (Ross) 20 1,8 3,7 6,8 71 51 1,2 1,4 1,9 1,2 203 41 2,0 10,0 240 116
Prosobee (Mead 20 2,0 3,6 6,8 63 50 1,3 1,0 2,1 1,6 208 41,5 2,1 10,5 200 127
Johnson)
Уход за новорожденным
N ursoy (Wyeth) 20 2,1 3,6 6,9 60 42 1,2 0,9 1,8 1,1 200 40 1,0 5,0 296 122
'меси для недоношенных®
Similac Special 24 2,2 4,4 8,6 146 73 0,3 1,5 2,7 1,9 552 122 3,2 30 300 149
care (Ross) (1,5)
Enfamil Prema- 24 2,4 4,1 8,9 134 68 0,2 1,4 2,3 2,0 970 220 3,7 29 300 153
ture (Mead
Johnson)
SM A «Preemie» 24 2,0 4,4 8,6 75 40 0,3 1,4 1,9 1,5 240 48 1,5 10 280 128
(Wyeth)
Специальные смеси
Pregestimil 20 1,9 3,8 6,9 63 42 1,3 1,4 1.9 1,6 250 51 2,5 10,5 320 125
(M ead Johnson)
Nutram igen 20 1,9 2,6 9,1 63 42 1,3 1,4 1,9 1,6 208 42 2,1 10,5 320 125
(M ead Johnson)
Portagen (M ead 20 2,4 3,2 7,8 63 48 1,3 1,6 2,2 1,6 530 53 2,1 10,5 220 152
Johnson)
Similac PM 60/40 20 1,6 3,8 6,9 38 19 0,15 0,7 1,5 1,1 203 41 2,0 10,0 280 96
(Ross)
Similac 27 (Ross) 27 2,5 4,8 9,6 82 64 0,2 1,4 3,1 2,1 274 55 2,7 14,0 430 164
SM A 27 (Wyeth) 27 2,0 4,9 9,7 57 38 0,2 0,9 1,9 1,4 270 54 1,3 7,0 416 123
J. P. Cloherty, A. R. Stark (Eds.). M anual of Neonatal Care (3rd ed.). Boston: Little, Brown, 1991.
a Расчет осмотической нагрузки: (белок (г) х 4) + (Na+ (мэкв) + К + (мэкв) + CI (мэкв)).
6 Имеются также смеси с более высоким содержанием железа (указано в скобках).
в Имеются также смеси с калорийностью 20 ккал/30 мл.

179
180 Глава 5

б) С ледят за весом, тургором кожи, осмолярностью и


уровнями электролитов крови и мочи, удельным ве­
сом мочи. Тщательный мониторинг жизненно важен
для глубоко недоношенных детей (см. гл. 7).
7) Пищевые добавки
а) Калории. К алорийность смеси не долж на превышать
1000 ккал/л. О бы чно вполне достаточно 800 ккал/л
(см. табл. 5-4 и 5-5).
i) Углеводы. П олим ер глю козы (Polycose) содержит
8 ккал на 1 чайную ложку порош ка (или 2 ккал/мл).
ii) Жиры. К алорийность масла, содержащ его триг­
лицериды со среднецепочечными жирными ки­
слотами, — 7,7 ккал/мл.
б) Витамины. Н едонош енны м необходимы добавки ви­
там инов. И х вводят в рацион, когда новорожденный
начинает получать пищу в полном объеме. Обычные
дозы витам инов (при потреблении 150 мл/кг/сут пи­
тательной смеси) приведены в табл. 5-7.
i) В первую очередь недонош енным необходим ви­
там ин D (400 М Е/сут) и фолиевая кислота (50—
65 мкг/сут).
И) В настоящ ее время в С Ш А выпускают жидкие по­
ливитаминны е препараты для грудных детей.
О ни содерж ат либо витам ины А, С и D , либо ви­
там ины А, С, D , В,, В2, В6, Bl2, Е и никотиновую
кислоту. Ф олиевая кислота в состав этих препа­
ратов не входит, так как в растворенном виде она
неустойчива.
в) Кальций. Недоношенным могут потребоваться добав­
ки кальция: суточная потребность в кальции состав­
ляет 150 мг/кг в пересчете на чистый кальций. При
кормлении специальными смесями для недоношен­
ных (см. табл. 5-5) добавки кальция требуются редко.
8) Н оворож денны м , не способным усваивать пищу при
зондовом питании, п оказано парентеральное питание
(см. гл. 10).
а) П отребность в воде (см. гл. 6, п. IX) варьирует в за­
висимости от состояния ребенка. Так, при болезни
гиалиновы х мембран потребление жидкости ограни­
чиваю т, а у маловесны х недонош енных суточная по­
требность в ж идкости достигает 200 мл/кг и более
из-за больш их скры ты х потерь воды.
б) С уточная потребность в натрии со 2-х суток жизни со­
ставляет 3 мэкв/кг, а в калии — 2 мэкв/кг. И ногда ма­
ловесным недоношенным требуется 4— 8 мэкв/кг/сут
натрия, чтобы предупредить гипонатриемию , обу­
словленную неизбежными потерями натрия с мочой.
в) С начала энергетические потребности обеспечивают
Уход за новорож денным 181

Таблица 5-6. Р еж и м зо н д о в о г о п и т а н и я
Вес, г Возраст, ч Объем пищи Интервал Состав пищи
(на 1 корм­ между кор­
ление), МЛ млениями, ч
Менее 1200 4— 12 1—2 2 Стерильная вода, затем 5%
(допустимый глюкоза
остаточный
объем пищи 12—24 2—4 2 5% глю коза
в желудке — 24—48 3—6 2 П итательная смесь и 5%
1—2 мл)а глю коза в соотношении 1:1
48— 72 4—8 2 П итательная смесь и 5%
глю коза в соотношении 1:1
> 726 5— 10 2 П итательная смесь
1200— 1500 4— 12 2— 3 2— 3 Стерильная вода, затем 5%
(допустимый глюкоза
остаточный
П итательная смесь и 5%
объем пищи 12—24 4— 6 2— 3
в желудке — глю коза в соотношении 1:1
2 мл)а 24—48 6—9 2— 3 П итательная смесь и 5%
глю коза в соотношении 1:1
48—72 8— 12 2— 3 П итательная смесь и 5%
глю коза в соотношении
1:1 или только питательная
смесь
> 726 10— 15 2— 3 Питательная смесь
1500—2000 4— 12 5— 15 3 -4 Стерильная вода, затем 5%
(допустимый глю коза
остаточный
объем пищи 12—24 5— 15 3^1 Питательная смесь и 5%
в желудке — глю коза в соотношении 1:1
3 МЛ)а 24— 48 10— 25 Ъ—Ь Питательная смесь и 5%
глю коза в соотношении 1:1
48—72 15— 35 3—4 Питательная смесь
> 726 20—45 3—4 П итательная смесь
а Если остаток от предыдущего кормления превышает 25% объема пищи на одно
кормление, нужно либо уменьшить количество пищи, либо перейти на парентеральное
питание.
6 После 3 сут жизни объем пищи на одно кормление увеличивают до тех пор, пока он не
достигнет 150— 175 мл/кг/сут: у детей весом до 1200 г — на 1—2 мл/сут, у детей весом
1200— 1500 г — на 2—3 мл/сут, у детей весом 1500—2000 г — на 5— 15 мл/сут.

за счет 10% глю козы (3,4 ккал/г) и белкового ги дро­


лизата (4 ккал/г). С корость инфузии глюкозы зави ­
сит от переносимости. Д озу белков постепенно уве­
личиваю т с 1 г/кг на 2-е сутки жизни до 2,2 г/кг/сут у
донош енных или 3,5 г/кг/сут у недонош енных на 4—
7-е сутки жизни,
г) П отребность в жирах (9 ккал/г) обеспечиваю т за
счет 10— 20% эмульсии соевого масла. Ж и р ы назна-
182 Глава 5

Таблица 5-7. Д о б а в к и в и т а м и н о в д л я н ед о н о ш ен н ы х
И сточник питания Вес новорожден­ Ж идкие поливи­ Фолиевая
ного, г тамины (Поливи- кислота, мкг/сут
зол), мл/сут
Грудное молоко + 4 пакета < 1000 0,5 25
Enfamil H M F на 100 мл
Только грудное молоко Всем недоношен­ 1 50
ным
Enfamil Prem ature 24 < 1000 0,5 25
Similac Special Care 24 < 1000 1 25
1000—2500 0,5 0
О бычные смеси Всем недоношен­ 1 25
ным, а также до­
ношенным с рис­
ком авитаминоза
J. P. Cloherty, A. R. Stark (Eds.). M anual of Neonatal Care (3rd ed.). Boston: Little, Brown,
1991.

чаю т маловесны м новорож денным для повыш ения


калорийности питания без увеличения объема по­
требляем ой ж идкости.
III. Наиболее частые патологические состояния новорожденных — см.
такж е гл. 6.
А. Недоношенность (гестационный возраст меньше 37 нед).
1. Терморегуляция. Н едонош енны е склонны к гипотермии, по­
этому особое внимание нужно уделять поддержанию темпе­
ратуры тела. Н оворож денны м весом менее 1800 г необходим
обогреватель или закры ты й кувез.
2. Дыхание. У здоровы х недонош енных часто наблю дается пре­
ходящ ее тахипноэ вследствие задерж ки фетальной жидкости
в легких. Э то состояние необходимо дифференцировать с
пневмонией и болезнью гиалиновы х мембран, которы е требу­
ю т экстренного лечения (см. гл. 6). У 5— 10% новорожденных,
гестационны й возраст которы х составляет 33— 34 нед, наблю ­
даю тся продолж ительны е периоды апноэ. П ри меньшем гес-
таци онн ом возрасте частота апноэ еще выше. П оэтому, если
гестационны й возраст новорож денного меньше 34— 35-нед,
п оказан м он итори нг для вы явления апноэ. М ониторинг пре­
кращ аю т, когда приступы апноэ отсутствую т по крайней мере
на протяж ении 5 сут.
3. Сердечно-сосудистая система. Очень важен точный расчет
объем а вводим ой жидкости. П ерегрузка объемом может при­
вести к откры ти ю артери ального протока.
4. Кровь. Ч асто наблю дается анемия, как физиологическая, так и
ятрогенная, поэтом у нужно следить за уровнем НЬ. Самый
низкий уровень НЬ отмечается в возрасте 4— 6 нед. Лечение
описано в гл. 6, n.VI и гл. 16.
Уход за новорож денным 183

Таблица 5-8. П ричины несоответствия веса гестационному возрасту


Большой вес для гестационного возраста М алый вес для гестационного возраста
Конституциональные причины. Со стороны матери: возраст младше
Сахарный диабет у матери. 16 лет и старше 35 лет, многочисленные
Переношенность. роды в анамнезе, многоплодная беремен­
Транспозиция магистральных артерий. ность, низкое социально-экономическое
Гемолитическая болезнь новорожден­ положение, болезни сердца и почек, дли­
ных. тельная артериальная гипертония, ток­
Синдром Беквита—Видемана сикоз беременных, серповидноклеточная
анемия, хронические заболевания, забо­
левания матки, а также курение и упот­
ребление наркотиков.
Со стороны плода и новорожденного:
плацентарная недостаточность, врож­
денные пороки развития, хромосомные
аномалии, врожденные инфекции

5. Н ередко встречаются гипербилирубинемия, гипогликемия, ги-


покальциемия и гипонатриемия.
Б. Малый вес для гестационного возраста (внутриутробная за­
держ ка развития): вес при рож дении ниже 10-го процентиля для
данного гестационного возраста. П ричины — см. табл. 5-8.
1. Во время беременности следят за внутриутробным развитием и
состоянием плода. В случае внутриутробной задержки развития
устанавливают ее причину (заболевания матери, заболевания
плода — в том числе внутриутробные инфекции, особенно ци-
томегаловирусная). И ногда показано исследование плаценты.
2. Во время родов проводят профилактику гипоксии, предупре­
ждая аспирацию мекония, асфиксию и гипотермию.
3. П осле рож дения необходима насторож енность в отнош ении
гипотермии, эритроцитоза, гипогликем ии и гипокальцием ии.
4. У новорож денных, чьи матери страдаю т артери альной гипер­
тонией, часто отмечаю тся лейкопения, нейтропения и тром бо-
цитопения.
5. Рекомендуется рано н ачать вскармливание.
В. Большой вес для гестационного возраста: вес при рож дении вы ­
ше 90-го процентиля для данн ого гестационного возраста. П р и ­
чины — см. табл. 5-8. В этом случае повыш ен риск родовой трав­
мы (в том числе перелома клю чицы), асфиксии и повреж дения
плечевого сплетения. Возмож ны гипогликемия и эритроцитоз.
Г. У переношенных (срок беременности более 42 нед) чащ е встреча­
ются гипоксия, аспирация мекония и гипогликемия н оворож ден­
ных.
1. Во время беременности необходимо точн о определить геста-
ционный возраст плода с пом ощ ью календарного м етода и
УЗИ. Н ачиная с 41-й недели беременности (особенно во время
родов) обязательно следят за состоянием плода.
2. П еренош енным показан о раннее н ачало вскарм ливания, м о ­
ниторинг для вы явления гипогликемии и эритроцитоза.
184 Глава 5

Д . О бщ ие признаки забо л евани й н оворож денны х. Различные забо­


левания новорож денны х имеют сходные симптомы, при наличии
которы х п оказан о детальное обследование (см. гл. 6).
1. Д ы х ател ьн ы е наруш ения. Тахипноэ в первые минуты жизни
наблю дается у больш инства новорож денных. Обследование
необходим о при длительном тахипноэ, шумном выдохе, втя-
ж ении податливы х участков грудной клетки, раздувании
кры льев носа. Н иж е перечислены наиболее частые причины
этих симптомов.
а. Задерж ка фетальной ж идкости в легких.
б. А спирация околоплодны х вод (чистых, с примесью крови
или мекония).
в. П невмония.
г. Болезнь гиалиновы х мембран.
д . П невм оторакс.
е. П о р о ки разви тия (легких, дыхательны х путей, сердца).
2. Цианоз в сочетан ии с ды хательны ми наруш ениями требует
н еотлож ного вм еш ательства. К ром е перечисленных заболе­
ваний цианоз мож ет бы ть следствием перечисленных ниже со­
стояний.
а. Э ритроцитоз.
б. Гипотермия.
в. А пноэ или обструкция дыхательны х путей.
г. В рож денные п ороки сердца.
3. Апноэ у донош енны х — настораж иваю щ ий симптом. У недо­
нош енных апноэ наблю дается довольно часто, тем не менее,
важ но правильн о установить его причину.
а. С истемны е инфекции, менингит.
б. Заболевания Ц Н С (врожденны е пороки развития, кровоиз­
лияние).
в. О бструкция ды хательны х путей (аспирация или анатомиче­
ские дефекты).
4. С онливость обы чна для новорож денного, но в случае вы ра­
ж енной сонливости п оказан о обследование для выявления
причины.
а. Сепсис, менингит.
б. Н аруш ения обмена веществ.
в. Н еврологические расстройства.
Болезни
новорожденных
Д. Парсли,
Д. Ричардсон

I. СЛР в родильном зал е


А. Подготовка к родам
1. Н еобходимо внимательно ознаком иться с анамнезом матери и
особенностями развития плода (см. гл. 5).
2. Ф акторы риска для новорож денных — см. табл. 5-1. П ри ро ж ­
дении ребенка с высоким риском патологии долж ны присутст­
вовать два врача, имеющих опы т С Л Р у новорож денны х, при­
чем один из них должен уметь и нтубировать трахею.
3. Еще до родов педиатр должен обсудить с родителями план
оказания первой помощ и и дальнейш ее вы хаж ивание ребенка.
4. О борудование (проверяется до родов).
а. Стол с обогревателем, подогретое белье (обогреватель вклю ­
чают до родов).
б. Все необходимое для обработки пуповины.
в. О тсос с манометром. Работу отсоса проверяю т заранее.
г. Резиновая груша, механический отсос с м анометром , кате­
тер де Ли.
д. И сточник ки сл о р о д а с дозим етром и расходом ером , ане­
стезиологический ды хательны й меш ок с клапаном , кисло­
родным резервуаром и встроенным м ан ом етром (послед­
ний необходим при И ВЛ для измерения давления в ды х а­
тельных путях). Перед родами вклю чаю т подачу ки слоро­
да со скоростью 5— 8 л/мин и проверяю т ды хательны й ме­
шок.
е. Детские л иц евы е маски разных размеров. П одходящ ая по
размеру маска закры вает ро т и нос, не п рикры вая глаза.
ж. Д етский ф он ендоскоп .
з. Ларингоскоп с клинками размеров 0 и 1, запасны ми б а та ­
рейками и лампочками.
и. С тандартны е эн д о тр ах еал ь н ы е трубки с внутренним д и а­
метром 2,5, 3 и 3,5 мм (по две трубки каж дого размера) и
проводники.
к. Ж елудочны й зо н д диам етром 8 F, ш приц объемом 20 мл,
пластырь.
л. Набор для катетеризации пупочной вены с катетерами 3,5 F
и 5 F, трехходовой кран и ш прицы объемом 10 мл и 20 мл.
м. Заранее разогреты й транспортны й кувез с переносным ис­
точником кислорода,
н. Во избежание зараж ения персонал долж ен носить халаты,
колпаки, маски, защ итные очки и перчатки.
5. Л екарствен ны е ср ед ст ва : адреналин . 1:10 000; би карбонат
186 Глава 6

натрия, 0,5 мэкв/мл (4,2%); налоксон, 0,4 мг/мл или I мг/мл;


ф изиологический раствор; альбумин, 5%.
Б. Роды — см. рис. 6-1.
1. Н оворож денн ого кладут на обогреваемы й столик.
2. О бтираю т кожу, убираю т мокры е пеленки.
3. Р асполагаю т ребенка так, чтобы головной конец был немного
опущен, а шея слегка разогнута.
4. О тсасы ваю т слизь изо рта, затем из носа. Отсасывание из же­
лудка и глубоких отделов ротоглотки в течение первых 5 мин
жизни проводят только по показаниям, поскольку это может
спровоцировать брадикардию.
5. Если околоплодны е воды густо окраш ены меконием, акушер
долж ен отсосать содержимое ротоглотки сразу после рожде­
ния головки. Затем интубирую т трахею и отсасываю т ее со­
держ имое. Все эти манипуляции вы полняю т до первого вдоха.
6 . Если ды хание отсутствует или неэффективно, необходима
реф лекторная стимуляция (энергичное растирание спины или
легкое похлопы вание по подош вам).
7. Оценка дыхания
а. Если ды хание эффективное, определяю т ЧС С .
б. Если ды хания нет или оно неэффективно, начинаю т ИВЛ
(см. ниже, п. 10 ).
8. ЧСС
а. Если Ч С С больш е 100 мин-1, оцениваю т цвет кожи.
б. Если Ч С С меньше 100 мин-1, приступаю т к И ВЛ (см. ниже,
п. 10 ).
9. Оценка цвета кожи
а. В отсутствие центрального цианоза за ребенком наблюдают.
б. П ри центральном цианозе показан а ингаляция кислорода
(скорость подачи — 5— 8 л/мин) через трубку, располож ен­
ную на расстоянии 1 см от ноздрей, или плотно прилегаю ­
щую кислородную маску. Убедивш ись, что цвет кожи нор­
мализовался, подачу кислорода постепенно прекращ ают.
10. Д ля ИВЛ использую т 100% кислород. Ч астота вдуваний —
40— 60 м и н -1.
а. Рекомендуемые величины давления на вдохе.
1) П ервы й вдох — 30— 40 см вод. ст.
2) П оследую щ ие вдохи — 15— 20 см вод. ст.
3) П ри болезнях легких использую т давление 20—
40 см вод. ст.
б. Если экскурсия грудной клетки во время И ВЛ недостаточ­
на, предприним аю т следующ ие меры.
1) П роверяю т герметичность прилегания маски к лицу.
2) И зм еняю т полож ение головы , чтобы восстановить про­
ходимость ды хательны х путей.
3) О тсасы ваю т содержимое дыхательны х путей.
4) У беж даю тся, что р о т ребенка приоткрыт.
5) У величиваю т давление на вдохе до 20—40 см вод. ст.
в. Ч ерез 15— 30 с после н ачала И ВЛ измеряю т ЧСС.
Болезни новорожденных
187
Рисунок 6-1. C JIP в родильном зале
188 Глава 6

1) Если Ч С С больш е 100 мин-1 и дыхание сам остоятель­


ное, проводят ингаляцию кислорода как описано выше.
2) Если Ч С С составляет 60— 100 м и н 1 и постепенно уве­
личивается, И ВЛ п родолж аю т и спустя еще 15— 30 с
вновь определяю т ЧСС.
3) Если Ч С С составляет 60— 100 мин-1 и не увеличивается,
И В Л продолж аю т. П ри Ч С С меньше 80 мин-1 показан
непрямой массаж сердца.
4) Если Ч С С меньше 60 м и н 1, И ВЛ продолж аю т и начи­
наю т непрямой массаж сердца.
11. Если И В Л через лицевую маску проводится более 2 мин, вво­
дят орогастральн ы й зонд. Глубина введения соответствует
Болезни новорожденных
Таблица 6-1. Лекарственны е средства, используемые при С Л Р новорож денных
Препарат Концентрация Ф орма Дозы и пути Вес ре­ Общая доза Вводимый Скорость введения, меры
раствора выпуска введения бенка, кг объем, мл предосторожности
Адреналин 1:10 ООО 1 мл 0,1—0,3 мл/кг 1 0,1—0,3 Вводят быстро
в/в или эндотра- 2 0,2—0,6
хеально 3 0,3—0,9
4 0,4— 1,2
Препараты Цельная кровь, 5% 40 мл 10 мл/кг в/в 1 10 Вводят в течение 5—
для возмеще­ альбумин, физио­ 2 20 10 мин
ния ОЦК логический рас­ 3 30
твор, раствор Рин- 4
гера с лактатом 40
Бикарбонат 0,5 мэкв/мл 1 шприц на 2 мэкв/кг в/в 1 2 мэкв 4 Вводят только при эффек­
натрия (4,2% раствор) 20 мл или 2 4 мэкв 8 тивной ИВЛ медленно, по
два шприца крайней мере в течение
3 6 мэкв 12
по 10 мл, на­ 2 мин
полненные 4 8 мэкв 16
заранее
Налоксон 0,4 мг/мл 1 мл 0,1 мг/кг 1 0,1 мг 0,25 Вводят быстро, предпоч­
(0,25 мл/кг) в/в. 2 0,2 мг 0,5 тительно в/в или эндотра-
эндотрахеаль- з хеально. но допустимо в/м
0,3 мг 0,75
но, в/м, п/к и п/к введение
4 0,4 мг 1
1 мг/мл 1 мл 0,1 мг/кг 1 0,1 мг 0,1
(0,1 мл/кг) в/в. 2 0,2 мг 0,2
эндотрахеаль- 0,3
3 0,3 мг
но, в/м, п/к
4 0,4 мг 0,4
Дофамин Концентрация дофамина Начинают с 1 5—20 мкг/мин Вводят в виде длительной
(мг/100 мл) = 6 X вес (кг) X доза 5 мкг/кг/мин 2 10—40 мкг/мин в/в инфузии с помощью ин-
(мкг/кг/мин)/скорость введения в/в, при необхо­ 3 фузионного насоса.
15-—60 мкг/мин
раствора (мл/ч) димости дозу Следят за ЧСС и АД.
увеличивают до 4 20- -80 мкг/мин Необходима консульта­
20 мкг/кг/мин ция специалиста

189
R. S. Bloom, С. Cropley. Textbook of Neonatal Resuscitation. American Heart Association and American Academy of Pediatrics. Dallas: American
Heart Association, 1987.
190 Глава 6

Таблица 6-2. Ш к а л а А п г а р
П ризнак Число баллов
0 1 2
ЧСС Не определяется < 100 мин-1 > 100 мин 1
Дыхание Отсутствует Слабый крик, Громкий крик
гиповентиляция
М ышечный Атония Слабое сгибание Активные
тонус конечностей движения
Рефлекторная Отсутствует Слабо выражена Хорошо
реакция (гримаса) выражена (крик)
Ц вет кожи Бледный, Туловище розовое, Розовый
цианотичный конечности цианотичные

сумме расстояний от переносицы до мочки уха и от мочки уха


до м ечевидного отростка грудины. Зонд закрепляю т на щеке
пласты рем и не извлекаю т его в течение всего времени ИВЛ.
П еред извлечением зонда содержимое желудка отсасывают
ш п рицом объем ом 20 мл.
12. П ри непрямом массаже сердца двумя большими пальцами или
указательным и средним пальцем надавливают на нижнюю
треть грудины (между мечевидным отростком и межсосковой
линией), кистями охватывая туловище. Глубина вдавливания
грудины — 1,3— 1,9 см, частота надавливаний — 120 м и н 1.
13. П оказани я к интубации трахеи (см также п. II.A.3).
а. Н еобходим ость в длительной ИВЛ.
б. Н еэф фективность вентиляции через маску.
в. Н еобходим ость отсасы вания содерж имого трахеи.
г. П одозрение на диаф рагмальную грыжу см. также п. XIII.Г.З.
14. Лекарственные средства — см. табл. 6-1 и рис. 6-2.
а. Показания
1) Ч С С не превы ш ает 80 мин-1, несмотря на ИВЛ 100% ки­
слородом и непрямой массаж сердца в течение 30 с.
2 ) А систолия.
б. Пути введения
1) Эндотрахеальный (адреналин, налоксон)
2) В пупочную вену: катетер, заполненный физиологиче­
ским раствором , вводят в вену культи пуповины так,
чтобы в него свободно поступала кровь.
15. Всех новорож денны х обследую т для выявления пороков раз­
вития.
16. Если мать в сознании, ее информ ирую т о состоянии новорож ­
денного и по возмож ности даю т подерж ать его на руках, как
тол ько она этого захочет.
17. Д ля оценки состояния ребенка и определения эффективности
С Л Р (см. рис. 6-1) использую т шкалу Апгар. И сследование
п роводят на 1-й и 5-й минутах жизни (см. табл. 6-2).
Болезни новорож денных 191

II. Интенсивная терапия новорожденных


А. Лечение дыхательных расстройств
1. Убеждаются в проходим ости ды хательны х путей. П о ка идет
подготовка к интубации трахеи, осущ ествляю т вентиляцию
дыхательны м меш ком через маску.
2. О тсасываю т содержимое ды хательны х путей (меконий, р во т­
ные массы).
3. Интубация трахеи
а. Эндотрахеальная трубка. Если требуется кратковрем енная
(в родильном зале) или срочная интубация, быстрее и п ро­
ще провести оротрахеальную интубацию . П ри длительной
И ВЛ предпочтительнее н азотрахеальная интубация. Н иже
представлены рекомендуемые разм еры эндотрахеальны х
трубок в зависим ости от веса новорож денного.
Вес, г Внутренний диаметр трубки, мм
< 1000 2,5
1000—2000 3,0
> 2000 3,5

б. Методика
1) О тсасы ваю т содержимое рта и верхних ды хательны х
путей.
2) Если интубация проводится в плановом порядке, пред­
варительно опорож няю т желудок, н алаж иваю т мони­
торин г оксигенации крови с использованием пульс-ок-
симетрии или чрескож ного определения р 0 2 и м он ито­
ринг деятельности сердца.
3) Если на трубке отсутствует отм етка уровня голосовы х
связок, то глубину введения трубки определяю т до ин­
тубации. П ри н азотрахеальной интубации глубину вве­
дения определяю т по ном ограм м е (см. рис. 6-3). П ри
оротрахеальной интубации использую т мнемоническое
правило: при весе 1,2 и 3 кг трубку надо вводить на глу­
бину соответственно 7, 8 и 9 см (см. рис. 6-4).
4) Непосредственно перед интубацией трахеи п роводят
вентиляцию ды хательны м меш ком через маску.
5) Во время интубации не следует зап рокиды вать голову.
Л арингоскоп держ ат между больш им и указательны м
пальцами левой руки, придерж ивая средним и безы м ян­
ным п одбородок и голову. М изинцем левой руки н адав­
ливаю т на гортань (это мож ет сделать помощ ник), что
помогает увидеть голосовы е связки. Л арин госкоп вво­
дят в правую часть рта, затем сдвигаю т к средней л и ­
нии, отодвигая язык.
6) Эндотрахеальную трубку берут в правую руку и вводят
между голосовы ми связками примерно на 2 см глубже
голосовой щели. Н а больш инстве эндотрахеальны х
трубок имеется кольцевая отметка, которая долж на
192 Глава 6

1000 1500 20 0 0 250 0 3000 3500 40 0 0 4500

Вес, г
Рисунок 6-3. Глубина введения эндотрахеальной трубки при назотрахеаль-
ной интубации у новорож денных. J. C oldiron. Pediatrics 41:823, 1968.
© 1968, A m erican A cadem y o f Pediatrics

95%
50%
10
5%
s 9
05
Я ID
S3
<5 a- 8

«=§ 7
s*
2X *cj
S Л 6
ю «
^ £
u ^ 5

1 2 3 4
Вес, кг
Рисунок 6-4. Глубина введения эндотрахеальной трубки при оротрахеаль-
ной интубации у новорож денных. М немоническое правило: 1— 2— 3 кг, 7—
8— 9 см. М . L. Tochen. J. Pediatr. 95:1050, 1979
Болезни новорож денных 193

находиться на уровне голосовы х связок. П ри н азотра-


хеальной интубации трубку проводят через голосовы е
связки с помощ ью интубационны х щ ипцов (щ ипцы
М акгилла). Н адавливая мизинцем на трахею , мож но
кон троли ровать вхождение трубки в трахею .
7) П олож ение трубки проверяю т с пом ощ ью аускульта­
ции: вентиляция обоих легких долж на бы ть одинакова.
Если дыхание над левым легким ослаблено, трубку п од­
тягиваю т вверх до тех пор, п ока ды хание не станет сим ­
метричным. Ч тобы исклю чить попадание эндотрахе-
альной трубки в пищ евод, п роводят аускультацию ж е­
лудка.
8 ) Если после смены полож ения трубки вентиляция легких
остается асимм етричной, исклю чаю т пневм оторакс с
помощ ью аускультации, диаф аноскопии и рентген оло­
гического исследования (для рентгенограф ии использу­
ют портативны й аппарат). Если при п равильном п о ло ­
жении эндотрахеальной трубки, н орм альном давлении
на вдохе и в отсутствие пневм оторакса экскурсия груд­
ной клетки недостаточна, следует зап одозри ть ан о м а­
лию развития (диаф рагмальную гры жу, гипоплазию
легких) или выраж енную незрелость легких. Д ля д и аг­
ностики этих состояний п роводят клинические и рент­
генологические исследования.
9) Во время интубации кто-либо из п ерсонала долж ен п о ­
стоянно наблю дать за ребенком и следить за Ч С С во из­
бежание гипоксии и брадикардии. Если появилась бра-
дикардия, возникли сомнения в правильности устан ов­
ки трубки или если интубация не заверш ена в течение
20 с, интубацию п рекращ аю т и проводят вентиляцию
дыхательны м меш ком через маску.
10) И нтубация в родильном зале обы чно кратковрем енна,
поэтому трубку мож но п ридерж ивать рукой. Если тре­
буется длительная интубация, трубку закрепляю т пла­
стырем и проверяю т ее полож ение с пом ощ ью рентгено­
скопии.
4. ИВЛ
а. П оказания к самостоятельному дыханию под постоянным
положительным давлением
1) П ри болезни гиалиновы х мембран: если для п оддерж а­
ния р;10 2 на уровне 50— 70 мм рт. ст. требуется F l 0 2 б о ­
лее 40—^60% или если в первые сутки ж изни состояние
существенно ухудшилось. Раннее применение этого ре­
жима укорачивает время ингаляции ды хательной смеси
с вы сокой F i 0 2 и часто пом огает избеж ать всп ом ога­
тельной и принудительной ИВЛ.
2) Д ля урежения приступов апноэ (см. п. III.Г).
3) При постепенном переходе на сам остоятельное ды ха­
ние.

13 1618
194 Глава 6

I 2 3 4
Вес при рождении, кг Вес при рождении, кг
Рисунок 6-5. Зависимость А Д от веса у новорож денных в первые 12 ч жиз­
ни. Среднее — пунктирная линия, 95% доверительны й интервал — сплош­
ные линии. Н . Т. V ersm old et al. Pediatrics 67:607, 1981. © 1981, American
A cadem y o f Pediatrics

б. П оказани я к принудительной ИВЛ


1) Болезнь гиалиновы х мембран (см. п. III.A.4):
а) если р а0 2 не достигает 60 мм рт. ст., несмотря на са­
м остоятельное дыхание под постоянным полож и­
тельны м давлением с F lO , 40— 60%;
б) если необходимо применение сурфактанта.
2) Увеличение раС 0 2 свыш е 60— 70 мм рт. ст. (независимо
от причины).
3) С тойкий респираторны й ацидоз.
4) П риступы апноэ, сохраняю щ иеся на фоне самостоя­
тельного ды хания под постоянным положительным
давлением.
в. Величины р а0 2 и р аС 0 2, которы е нужно поддерживать с по­
м ощ ью И В Л , зависят от заболевания. Н апример, при бо­
лезни гиалиновы х мембран режим вентиляции подбирается
таким образом , чтобы ра0 2 составляло 50— 70 мм рт. ст.,
р аС 0 2 — 45— 55 мм рт. ст., а pH — 7,3— 7,4. При стойкой
легочной гипертензии эти величины долж ны быть иными.
г. Д етальн ое описание различны х методов ИВЛ, а также ухо­
д а за ребенком на И В Л — см. J. P. C loherty, A. R. Stark
(Eds.). M anual o f N eo n atal C are (3rd ed.). Boston: Little,
Brow n, 1991.
Б. П ричины и лечение шока — см. гл. 3, п. II. Н а рис. 6-5 представле­
ны н орм альны е величины А Д здоровы х новорож денных в тече­
ние первых 12 ч ж изни в зависимости от веса при рождении.
В. Другие неотложные мероприятия
1. Анализ газов крови. И спользую т капиллярную (из пятки) или
артериальную кровь (из лучевой, височной либо задней боль­
ш еберцовой артерии); пробы помещ аю т в гепаринизирован-
ный капилляр Н ательсона. Б рать кровь из плечевой или бед­
ренной артерии не рекомендуется. Если состояние ребенка не­
стабильно, мож ет потребоваться катетеризация пупочной, лу-
Болезни новорожденных 195

чевой или задней больш еберцовой артерий. К атетеризация


височной артерии не рекомендуется.
2. Катетеризация пупочной артерии очень удобна для п аренте­
рального введения лекарственны х средств, наблю дения за га ­
зами крови и взятия проб крови, но чревата осложнениями,
включая угрожаю щие жизни инфекции и тромбоэмболию.
а. Показания. К атетеризацию пупочной артерии использую т
только при вы соком риске смерти от основного забо л ева­
ния (при глубокой недонош енности, весе при рож дении ме­
нее 1000 г, болезни гиалиновы х мембран, стойкой легочной
гипертензии, тяжелой аспирационной пневмонии, шоке).
б. Методика
1) К атетеризацию п роводят в стерильных условиях, пер­
сонал должен бы ть в халатах, масках и перчатках.
2) Пуповину и окруж аю щ ую область тщ ательн о о б р а б а ­
ты ваю т повидон-йодом и спиртом, обклады ваю т сте­
рильны ми салфетками.
3) Н а основание пуповины н аклады ваю т лигатуру. О тре­
заю т лиш ню ю часть пуповины, оставив культю длиной
I см.
4) Выделяют пупочную артерию . К ультю пуповины п ри­
держ иваю т больш им и указательны м пальцам и, акку­
ратно вводят кончик глазн ого пинцета в просвет ар те­
рии и расш иряю т ее просвет.
5) В артерию вводят заполненны й ф изиологическим р ас­
твором катетер 5 F детям весом более 1250 г и 3,5 F —
детям весом менее 1250 г. Глубину введения р ассчиты ­
ваю т по номограм м е (см. рис. 6-6) или по одной из сле­
дующ их формул:
а) к расстоянию между акром и альны м концом клю чи­
цы и пупочным кольцом прибавляю т 2 см;
б) если конец катетера располагается выш е ди аф р аг­
мы: 3 х (вес при рож дении, кг) + 9.
6) П роверяю т полож ение катетера с пом ощ ью рентгено­
логического исследования. К онец катетера долж ен н а­
ходиться на уровне L3— L4 или несколько ниже либо
непосредственно над ди аф рагм ой (на уровне T h6—
ThlO).
7) Убедивш ись, что катетер установлен п равильно, его за ­
крепляют, н аклады вая ш ов и заклеивая лип кой лентой.
8 ) В инфузионный раствор добавляю т гепарин, 0,5— 1 ед/мл.
9) А ртериальны й катетер нельзя и спользовать длительно.
Ч тобы как мож но быстрее извлечь его, следят за газам и
крови, налаживая мониторинг с использованием пульс-
оксиметрии или чрескож ного определения р 0 2.
3. Катетеризация периферической артерии — см. гл. 3, п. 1Х.Г.
4. Катетеризация пупочной вены
а. Показания. К атетеризацию пупочной вены применяю т для
экстренного доступа к сосудистому руслу, обм енного пере-
196 Глава 6

Расстояние от акромиального конца


ключицы до пупочного кольца, см

Рисунок 6-6. Глубина введения катетера в пупочную артерию . Р. М. D unn.


A rch. Dis. Child. 41:69, 1966. Глубину введения артериального катетера
м ож но такж е рассчитать по весу: длина катетера, см = 3 х вес при рожде­
нии, кг + 9. Н . Shukla. A m . J. Dis. Child. 140:786, 1986. © 1986, American
M edical A ssociation

ливания крови, а такж е при лечении тяжелых больных и но­


ворож денны х с весом при рож дении менее 750 г. В послед­
нем случае, прежде чем вводить гипертонические растворы,
с помощ ью рентгенологического исследования убеждают­
ся, что катетер находится в полой вене или в правом пред­
сердии.
Болезни новорож денных 197

8 10 12 14 16 18

Расстояние от акромиального конца


ключицы до пупочного кольца, см
Рисунок 6-7. Глубина введения катетера в пупочную вену. Р. М . D unn.
Arch. Dis. Child. 41:69, 1966. Глубину введения венозного катетера мож но
также рассчитать по весу: длина катетера, см = (3 х вес при рож дении, кг +
9)/2 + 1. Н. Shukla. Am. J. Dis. Child. 140:786, 1986. © 1986, A m erican M edi­
cal Association

б. Методика
1) П одготовка такая же, как и при катетеризации п упоч­
ной артерии.
2) Выделяю т пупочную вену, удаляю т сгустки крови и р ас­
ш иряю т сосуд глазны м пинцетом.
3) Вводят катетер диам етром 5 F, заполненны й ф изиоло-
198 Глава 6

гическим раствором . Д ля обменного переливания кро­


ви использую т катетер с множеством отверстий на дис­
тальном конце. Глубина введения определяется по но­
мограм м е (см. рис. 6-7) или по одной из следующих
формул:
а) 2/3 расстояния между акром иальны м концом клю­
чицы и пупочны м кольцом;
б) к половине глубины введения артериального катете­
р а (см. п. II.В.2.6.5) прибавляю т 1 см.
4 ) П ереливание крови п роводят в стерильных условиях.
П ри длительном использовании катетера тож е соблю ­
д аю т стерильность.
5) П еред извлечением катетера вокруг вены накладываю т
ш елковы й кисетный шов. П ри необходимости повтор­
ного переливания крови культю пуповины размягчаю т,
см ачивая теплы м физиологическим раствором: шов по­
могает найти вену и облегчает введение катетера.
III. Болезни органов дыхания
А. Болезнь гиалиновых мембран (респираторный дистресс-синдром
новорож денных).
1. Этиология. П ричин а болезни — отсутствие или дефицит сур­
ф актанта, ф осфолипида, которы й в норме выстилает альвео­
лы. Заболевание развивается при недонош енности, незрелости
легких, наруш ении продукции сурфактанта.
2. Пренатальная диагностика
а. Если мать не страдает сахарным диабетом и беременность
не осложнена несовместимостью по резус-фактору, степень
зрелости легких плода мож но оценить по уровню фосфати-
дилглицерола и отнош ению лецитин/сфингомиелин в око­
лоплодны х водах. Если последнее составляет 2:1 и больше,
болезнь гиалиновы х мембран встречается менее чем в 5%
случаев. П ри уровне фосфатидилглицерола 500 мкг% и
больш е частота заболевания составляет 1%. У беременных с
сахарны м диабетом легкие плода считаю т зрелыми, если от­
нош ение лецитин/сфингомиелин превышает 3,5:1 или уро­
вень фосфатидилглицерола составляет 1000 мкг% и более.
б. Кортикостероиды. Если ож идается рождение недонош ен­
н ого (гестационны й возраст меньше 33 нед) с незрелыми
легким и (отнош ение лецитин/сфингомиелин меньше 2:1),
созревание легких мож но ускорить, назначив беременной
кортикостероиды .
1) П рим еняю т бетаметазон или дексаметазон в дозе
12,5 м г в/м 1 р аз в сутки в течение 2 сут.
2 ) Если в течение 7 сут после лечения роды не произош ли,
но риск их преж девременного наступления остается вы­
соким , вновь исследуют околоплодны е воды. П ри нали­
чии призн аков незрелости легких лечение кортикосте­
рои дам и повторяю т.
3. Постнатальная диагностика. Болезнь гиалиновых мембран ча-
Болезни новорожденных 199

ще всего развивается у недоношенных. С им птомы возникаю т


вскоре после рождения — шумный выдох, втяжение п одатли­
вых участков грудной клетки, тахипноэ, признаки гипоксии.
а. Рентгенография грудной клетки: диффузная сетчатость л е­
гочного рисунка, светлые полоски бронхов на фоне м ал о ­
п розрачного легкого.
б. Определение газов артериальной крови и мониторинг ок-
сигенации крови с использованием пульс-оксиметрии или
чрескож ного определения р 0 2.
в. Мониторинг ЭКГ и АД.
г. Посев крови.
д. Анализ крови: H t, уровни глю козы плазм ы, электролитов и
билирубина в крови определяю т в первые 6— 12 ч, а за ­
тем — каж дые 6— 24 ч, в зависим ости от клинической к а р ­
тины и колебаний этих показателей. У новорож денны х с
очень низким весом измерения проводят чащ е из-за оп асн о­
сти резких колебаний перечисленных показателей.
4. Лечение
а. Н еобходим о тщ ательно поддерж ивать температуру тела,
особенно у маловесны х детей (см. гл. 5, п. 11.Б.1).
б. Кислород
1 ) Дозировка. F i 0 2 долж на быть минимальной, чтобы обес­
печивать поддержание ра0 2 на уровне 60— 70 мм рт. ст.
Кислород согревают и увлажняют (увлажнители ежеднев­
но меняют для предотвращения роста бактерий). Д ля точ­
ной дозировки кислород подаю т через смеситель-доза­
тор. Концентрацию подаваемого кислорода проверяют
не реже одного раза в час. П ри необходимости вентиля­
ции с помощ ью анестезиологического мешка F l 0 2 не из­
меняют. Каждые 4— 6 ч определяют ра0 2, а если состоя­
ние ребенка быстро изменяется, то еще чаще. Г азы крови
исследуют через 15— 20 мин после изменения параметров
вентиляции. М ониторинг с помощ ью пульс-оксиметрии
или чрескожного определения р 0 2 позволяет следить за
оксигенацией крови и избегать частых исследований ка­
пиллярной и артериальной крови.
2) Токсическое действие. У недоношенных весом ниже
1500 г увеличение р ,О г свыше 100 мм рт. ст. может
привести к ретинопатии.
3) Если при использовании кислородной палатки отм еча­
ются гипоксемия (ра0 2 менее 50 мм рт. ст. при F l 0 2 б о ­
лее 60%), гиперкапния (раС 0 2 более 60 мм рт. ст.) или
приступы апноэ, п оказан о самостоятельное дыхание
под постоянным положительным давлением или ИВЛ
(см. п. II.A.4).
в. Э ффективна заместительная терапия сурфактантом. С ур­
фактант вводят через эндотрахеальную трубку вскоре п о ­
сле рож дения (для проф илактики) или после появления
признаков заболевания (для лечения). О бы чно необходимы
200 Глава 6

2— 3 дозы . Ч асты е побочны е эффекты — снижение насы­


щения НЬ кислородом и брадикардия — требую т тщ атель­
ного м он итори нга во время лечения. И ногда эффект сур­
ф актанта проявляется очень быстро, и резкое улучшение
податливости легких может привести к пневмотораксу.
В таких случаях нужно вовремя изменить параметры ИВЛ.
В С Ш А вы пускаю т два п репарата сурфактанта, отличаю ­
щиеся дозам и и методами введения.
г. Вводят жидкость и электролиты (см. п. IX), следят за вод­
ным балансом и уровнями глю козы, электролитов и били­
рубина крови. М они торин г этих показателей особенно ва­
жен у новорож денны х с очень низким весом при рождении.
д. П ри тяж елом метаболическом ацидозе проводят инфузию
бикарбоната натрия, предварительно убедившись, что вен­
тиляция легких эффективна.
1) П ри глубоком ацидозе (pH < 7 ,1 ) концентрация бикар­
бо н ата в растворе — 0,25— 0,5 мэкв/мл. Д озу рассчиты­
ваю т по формуле: N a H C 0 3, мэкв = 0,3 х вес, х дефицит
оснований.
С корость введения не долж на превышать 1 мэкв/кг/мин.
2) П ри менее тяжелом ацидозе (pH 7,1) дефицит основа­
ний восполняю т медленно (в течение нескольких часов),
вводя б и карбонат в растворе глю козы. Инфузия гипер-
осм олярны х растворов у недонош енных может привес­
ти к кровоизлиянию в желудочки мозга. П оэтому при­
меняю т 5% или 10% глю козу, содержащ ую 15 мэкв би­
кар бо н ата на 100 мл глю козы.
е. Т щ ательно следят за АД (см. рис. 6-5). П ри гиповолемии
вводят физиологический раствор, 5% раствор альбумина
или эритроцитарную массу (в зависимости от клинической
картины и Ht).
ж. Д ля восстановления ОЦК и кислородной емкости крови
показан о переливание эритроцитарной массы. Во время пе­
реливания часто определяю т уровень глю козы крови, так
как прекращ ение инфузии глю козы может привести к ги­
погликемии.
з. П осле взятия м атериала для посева назначаю т антибиотики
(ампициллин и ам иногликозиды ), поскольку клинические и
рентгенологические данны е не позволяю т исключить пнев­
монию . Если дальнейш ие исследования диагноз пневмонии
не п одтверж даю т, а результаты посева отрицательны, через
48— 72 ч антибиотики отменяют.
и. Лечение гипокальциемии и гипербилирубинемии — см.
пп. V IIT .3 и V.B.
к. Питание. Если течение болезни относительно легкое, то к
3— 4-м суткам жизни мож но начать кормление. В более тя­
желых случаях мож ет потребоваться парентеральное пита­
ние (см. гл. 10).
л. Т щ ательно наблю даю т для своевременного выявления ос-
Болезни новорожденных 201

ложнений: кровоизлияния в желудочки мозга, о ткры того


артериального п ротока, п невм оторакса, ретинопатии не­
доношенных, больничной инфекции и бронхолегочной дис­
плазии.
Б. Аспирация мекония (пренатальная или интранатальная) вы зы ва­
ет обструкцию дыхательны х путей, наруш ение газообм ен а, уве­
личение сопротивления легочны х сосудов и болезнь гиалиновы х
мембран.
1. Этиология и профилактика. В нутриутробное отхож дение ме­
кония обы чно бывает следствием гипоксии.
а. Предотвращение внутриутробного отхождения мекония.
П ри плацентарной недостаточности п о казан а оценка со­
стояния плода с помощ ью нестрессового теста, биоф изиче­
ского профиля и определения pH крови, взятой из кож и го­
ловы (см. гл. 5). Риск аспирации мекония сущ ественно во з­
растает при перенош енной беременности (более 42 нед).
б. Профилактика аспирации мекония
1) Если меконий густой и околоплодны е воды имею т вид
«горохового супа», сразу после рож дения головки аку­
шер долж ен бы стро удалить содержимое носа и р о т о ­
глотки с помощ ью катетера диам етром