CABINET STOMATOLOGIC INDIVIDUAL

DR. BURUIANA CARMEN-CAMELIA

FISA DE TRATAMENT STOMATOLOGIC

Nr. : Din data de:

CNP

Nume: Prenume:

Categoria: Varsta:

Domiciliul: Judetul……………………………..Localitatea…………………………
Str. ………………………….Nr…………Bl…………Sc.………Et………Ap………

 Antecedente heredo-colaterale……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
 Examen dento-parodontal

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

5.5 5.4 5.3 5.2 5.1 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5

8.5 8.4 8.3 8.2 8.1 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

 Diagnostic ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
 Plan de tratament………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Semnatura si parafa medicului Semnatura pacient

Data Cod
Evolutie si tratament
CAS