KLINIK FAKHIRA

Jl. S a w a h Lu nt o No . 83 A, Kel. P a s a r m a n g g i s ,
Kec. S et i a Budi , Jakarta Selat an
Telp : 021-83778787
P e n a n g g u n g Jawab :
Dr. W i w i A m b a r w a t i
S I P : 1.01.3171.00370 / 4 61 0 2 / 04.07.2
JAKARTA

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa

Nama :
…………………………………………………………….......
Umur :
…………………………………………………………….......
Pekerjaan :
…………………………………………………………….......
Alamat :
…………………………………………………………….......

…………………………………………………………….......
Berhubungan sakit memerlukan istirahat selama
… … … … … … … … … … . . ( … … … … … … … … … … … … … ) hari terhitung
mulai
tanggal……………………...…….. s/d
tanggal
……………………………………..

Jakarta, … … … … … … … … … … … … … … … … .
Dokter / Kepala Yayasan Kesehatan
Republik Indonesia Jakarta