ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра биологической химии

Н.А. Кленова

БИОХИМИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

Утверждено Редакционно-издательским советом университета

в качестве учебного пособия

Самара
Издательство «Самарский университет»
2006
УДК 612.015
ББК 28.902
К 484

Рецензенты : д-р мед.наук И.Г. Кретова;

д-р биол. наук В.С. Григорьев

Кленова Н.А.
К 484 Биохимия патологических состояний: учебное пособие / Н.А. Кле-
нова; Федеральное агентство по образованию. Самара: Изд-во «Са-
марский университет», 2006 – 216 с.

Учебное пособие включает современные сведения о биохимических основах

воспалительного процесса, параметрах гомеостаза и их регуляции, сдвигах го-
меостаза при патологических состояниях. Подробно представлены диагностиче-
ски важные ферментативные тесты с принципами определения. Содержатся со-
временные данные о нарушениях обмена веществ, болезнях рецепции, «конфор-
мационных» болезнях. На основе новых исследований рассмотрены вопросы
транспорта липопротеидных частиц кровью, взаимодействия их с клетками и со-
временные механизмы развития атеросклероза.
Предназначено для студентов биологических факультетов, специализирую-
щихся по биохимии, а также для аспирантов, медиков.

УДК 612.015
ББК 28.902

© Кленова Н.А.,2006
© Самарский государственный университет, 2006
© Издательство «Самарский университет»,
оформление, 2006

2
 ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие……………………………………………………………………… 4
Глава 1. Болезнь как извращенный жизненный процесс…………… 7
1.1. Биохимические основы процессов воспаления……………………… 7
1.2. Нарушения гомеостаза. Гомеокинез………………………………… 28
Глава 2. Нарушения обмена веществ ……………………………………… 82
2.1.Нарушения обмена углеводов…………………………………………… 82
2.2. Нарушение обмена белков……………………………………………… 93
2.3. Нарушения обмена липидов и липоидов……………………………… 116
2.4. Нарушения регуляции обмена веществ……………………………… 130
Глава 3. Механизмы нарушений метаболических процессов
в клетках ………………………………………………………………… 160
3.1. Гипоксия как причина нарушений метаболических процессов
в клетках. Окислительный стресс…………………………………… 161
3.2 Нарушения межклеточных взаимодействий. Канцерогенез…… 177
3.3. Действие ксенобиотиков на клетки………………………………… 193
3.4. «Изнанки метаболизма» – химические процессы в клетках
и организме………………………………………………………………… 204
Библиографический список………………………………………………… 208

3
 ПРЕДИСЛОВИЕ

Еще в глубокой древности люди пытались понять, что лежит в основе

болезней человека. Основные отличия состояния болезни и здоровья,
а также формирование понятий «здоровье», «предболезнь», «болезнь»
происходят в конце XIX – начале XX веков. Выдвинутая Р. Вирховым кон-
цепция «болезни» как результата повреждения клеток была подвергнута
критике со стороны многих физиологов в основном из-за трактовки
Р. Вирховым организма как простой совокупности клеток. Хотя в самой
концепции Вирхова, особенно в регистрации им характерных повреждений
соединительной ткани в процессе воспаления, очень много рационального.
Выдающийся физиолог И.В. Давыдовский трактовал болезнь как осо-
бую форму приспособленности. Причем Давыдовский высказывал мысль
об относительной степени патогенности повреждающих факторов, которая
определяется состоянием организма. Новый смысл понятие «болезнь»
приобретает после формулировки состояния гомеостаза К.Бернаром. Вско-
ре У. Кэннон выдвигает концепцию нарушения гомеостаза как основу бо-
лезненного процесса [20].
Существенное значение для понимания реакции организма на дейст-
вие повреждающих факторов и механизмов развития патологических про-
цессов оказала концепция общего адаптационного синдрома Г.Селье, поя-
вившаяся в середине XX века [34]. Согласно современным представлени-
ям, болезнь представляет собой «извращенный жизненный процесс», кото-
рый включает как повреждения на уровне молекул и/или процессов, так и
сдвиг гомеостаза (гомеокинез) и установление новых параметров системы,
выходящих за рамки нормы реакции на изменение факторов среды. Если
раньше основной причиной заболеваний считали действие факторов внеш-
ней среды на организм, то сейчас все большую популярность приобретает
мнение, что молекулярные механизмы возникновения болезней заключены
в самом организме, приводя в сочетании с факторами окружающей среды
или самостоятельно к развитию заболевания [27].
Патологическая биохимия, представляя болезнь как нарушение физи-
ко-химических процессов в клетках и организме, исходит из положения,
что любые изменения нормальных функций в организме имеют в своей ос-
нове нарушения на молекулярном уровне.

4
 При понимании болезни как извращенного жизненного процесса
можно привести яркий пример, иллюстрирующий разницу между измене-
ниями под действием определенного фактора на организм и взаимодейст-
вием повреждающего воздействия и ответной реакции организма на него.
Обнаружено, что, применяя определенную методику охлаждения, можно
крысу заморозить до состояния кусочка льда (-30С), а потом, согревая,
также особым способом снова вернуть ее к жизни. Результаты такого экс-
перимента вполне объяснимы с точки зрения процессов жизни, основан-
ных на функциях определенных молекул. Дело в том, что большая часть
сил, соединяющих молекулы в живых организмах, относятся к «слабым»
силам: таковы ван-дер-ваальсовы, гидрофобные и электростатические
взаимодействия, водородные и ионные связи. Все эти силы в нормальных
условиях уравновешены энергией термических столкновений молекул. Это
обеспечивает возможность постоянного образования и разрыва связей,
а также участие молекул в реакциях за счет изменения конформации в про-
цессе выполнения своей функции (например, ферменты). Снижение тем-
пературы среды, в которой протекает реакция, вызывает снижение терми-
ческой энергии соударения молекул. Результатом является преобладание
сил связывания, в итоге обусловливающих полную неподвижность моле-
кул и прекращение реакций. Почему же при действии даже более высоких,
чем минусовые, температур организм может погибнуть? И что за условия
необходимы для неповреждающего замораживания-оттаивания? Оказыва-
ется, что при обычном замерзании ферментные системы и метаболические
процессы не прекращаются сразу, а некоторое время работают более на-
пряженно. Это связано с возбуждением терморецепторов и мобилизацией
гипоталамусом защитных механизмов повышения теплопродукции за счет
стимуляции обменных процессов. Активация процессов обмена ведет к на-
коплению недоокисленных продуктов распада углеводов, жиров и белков,
которые не успевают утилизироваться из-за блокирования ферментативной
активности и нарушения регуляции и оказывают токсическое действие на
организм. После согревания организм становится настолько поврежден-
ным, что возвращение к жизни уже невозможно. Если же с помощью опре-
деленных веществ блокировать терморецепторы или центр терморегуля-
ции в гипоталамусе и снижать температуру со скоростью одного градуса в
минуту для предотвращения выхода воды из клеток и ее кристаллизации,
то можно избежать повреждающего замораживания. Согревание организма
в том же режиме позволит сохранить все жизненные функции. Именно по-
этому у хладнокровных организмов, где в ходе эволюции сформировались
соответствующие механизмы предотвращения кристаллизации воды внут-
ри клеток, мы встречаем благополучное возрождение после полного за-
мерзания (насекомые, лягушки).
Основные причины, приводящие к развитию заболеваний, в настоя-
щее время делят на:

5
 - генетические, метаболические
Сюда относятся поломки в наследственном материале, повреждения
мембран и значимых функциональных молекул; дефицит или избыток
нутриентов.
- экологические
Повреждения, вызванные факторами внешней среды при взаимодей-
ствии с внутренними процессами жизнедеятельности: болезнетворные
микроорганизмы, действие физических факторов, ксенобиотиков.
- регуляторные
Изменение порогов чувствительности рецепторов, эндокринные на-
рушения, нарушения иммунитета.
У организмов имеется лишь ограниченный набор процессов реагиро-
вания на патогенные факторы. Наиболее универсальными из них являются
воспаление, общий адаптационный синдром, склероз, дегенерация, гипер-
трофия и атрофия, неоплазия, фиброз, некроз и апоптоз клеток.
В настоящей книге мы попытались представить молекулярно-
биохимические механизмы развития основных патологических состояний
клеток и организма человека и высших млекопитающих, а также рассмот-
реть диагностическую ценность некоторых показателей клеточного и ор-
ганизменного метаболизма.

6
 ГЛАВА 1

БОЛЕЗНЬ КАК ИЗВРАЩЕННЫЙ ЖИЗНЕННЫЙ ПРОЦЕСС

1.1. Биохимические основы процессов воспаления [3,26,27,42]

Воспалительная реакция – наиболее общая, универсальная

(в определенном смысле) система процессов реагирования на действие
разнообразных патологических факторов. Достаточно длительный период
времени термин «воспаление» отождествлялся с определением болезни как
таковой. Однако понятие «воспаление» очень сложно трактовать одно-
значно из-за чрезвычайного разнообразия явлений, сопровождающих раз-
витие воспалительного процесса.
С одной стороны, любое повреждение тканей, действие чужеродных
агентов приводят к воспалительной реакции организма. С другой, течение
воспалительного процесса при бактериальной инфекции или попадании
эндотоксинов в организм отлично от воспаления, вызванного травмой,
ожогом, охлаждением, или от воспаления, сопровождающего аллергиче-
ские явления.
В формировании представлений о природе воспалительного процесса
существенное значение имели работы великих врачей-физиологов XIX ве-
ка. Р. Вирхов, изучая состояние соединительной ткани при воспалении,
выдвинул концепцию приоритета дегенеративных изменений клеток и ос-
новного матрикса соединительной ткани в развитии воспалительного про-
цесса. Конгейм считал, что главным симптомом и следствием воспаления
является повреждение сосудов. В 80-х годах XIX века И.И. Мечников об-
наружил фагоцитарную активность лейкоцитов, скопление их и других ме-
зехимальных клеток в месте воспаления. В настоящее время только ком-
плексный подход к исследованию воспалительного процесса с точки зре-
ния биохимических, патофизиологических, иммунологических и морфоло-
гических изменений позволяет осветить на достаточно хорошем уровне эту
важную и очень сложную совокупность процессов.

Общебиологическая роль воспаления. Раскрытие общебиологической ро-

ли системы воспалительных процессов являлось и продолжает даже в на-
стоящее время являться одной из труднейших задач. Начало воспаления мо-
жет восприниматься как безусловно защитная реакция организма на чуже-

7
родную агрессию или повреждение под действием физико-химических фак-
торов внешней среды. Затем воспалительная реакция становится похожей на
извращенный жизненный процесс и может трактоваться как болезнь. Наблю-
дается сдвиг гомеостатических параметров: повышение температуры, рост
давления, увеличение частоты дыхания и сердечных сокращений, а также со-
держания глюкозы в крови, изменение гормонального и иммунологического
статуса. И, наконец, в случае действия сильно повреждающих факторов вос-
палительная реакция становится похожей на самоубийство. Если последова-
тельно проследить за стремительно развивающимся процессом, например,
септическим шоком, то убеждаешься в том, что смерть организма в данном
случае хорошо спланирована самим организмом. Лавинообразно нарастаю-
щий поток медиаторов воспаления наносит такие повреждения самому орга-
низму, что смерть становится неизбежной.
Этот, казалось бы, парадоксальный эффект понятен с точки зрения
эволюционной концепции. Как показали исследования, некоторые штаммы
E.coli имеют неактивную форму специфической протеазы, которая акти-
вируется в условиях заражения штамма определенным вирусом. Активи-
рует фермент небольшой вирусный полипептид, который связывается
с ним. Активная протеаза расщепляет фактор элонгации трансляции EF-
TU, что приводит к прекращению синтеза белков и гибели клетки. Гибель
зараженной вирусом бактерии предотвращает распространение опасной
инфекции и спасает популяцию [38].
Раскрывая общебиологическую роль системы воспалительных процес-
сов, необходимо рассмотреть фазы развития воспалительной реакции орга-
низма. Общепринято выделять следующие фазы воспалительных процессов:
– освобождение низкомолекулярных медиаторов воспаления;
– активация протеаз крови и тканей и образование высокомолекуляр-
ных медиаторов, представляющих собой фрагменты белков, рас-
павшихся при усилении свертывания, фибринолиза, кининогенеза;
– активация комплемента.

Низкомолекулярные медиаторы воспаления. К низкомолекулярным

медиаторам воспаления следует отнести гистамин, серотонин, кинины
(главным образом, брадикинин), гепарин.
Гистамин образуется в тучных клетках из гистидина под действием
гистидиндекарбоксилазы:

H
CH2 C COOH CH2 CH2 NH2

NH NH2 N
N NH
CO2
Гистидин Гистамин

8
 Наряду со специфическим ферментом эта реакция катализируется декар-
боксилазой ароматических L-аминокислот, осуществляющей также декарбок-
силирование дофамина (3,4-диоксифенилаланина), 5-гидрокси-триптофана, фе-
нилаланина, тирозина и триптофана. Данная малоспецифическая декарбоксила-
за in vivo и in vitro ингибируется α-метиламинокислотами, которые применяют-
ся в клинике в качестве гипотензивных средств [26].
Гистамин присутствует в тучных клетках в качестве готового продук-
та в виде гранул, содержащих также гепарин и серотонин. Небольшое ко-
личество гистамина обнаруживается у человека также в тромбоцитах [2].
Освобождение гистамина из тучных клеток происходит либо без их раз-
рушения, либо после разрушения этих клеток, которое характерно для состоя-
ния анафилактического шока. Освобождение гистамина без разрушения тучных
клеток представляет собой сложный и до конца еще не изученный процесс.
Освобождение стимулируется взаимодействием с тучной клеткой
комплекса антиген-антитело. Для реализации эффекта необходимо при-
соединение не менее двух комплексов с помощью Fc-фрагментов антител
к клетке. При связывании происходит изменение проницаемости плазма-
тической мембраны для ионов кальция, и кальций устремляется внутрь
тучных клеток. Далее события развиваются по следующей схеме:
Са2+→активация проэстеразы → активация эстеразы → активация про-
фосфолипазы А → активация фосфолипазы А → лизис фосфатидов → ка-
налы в мембране → выход гистамина.
Роль кальция не сводится только к активации Са2+-зависимых фер-
ментов (проэстеразы, эстеразы, фосфолипазы), но и включает запуск со-
кратительной активности микротрубочек и микрофиламентов, продви-
гающих гранулы с гистамином к мембране.
Основная роль в освобождении гистамина отводится фосфолипазе А.
Действие фосфолипазы А включает ряд последовательных этапов: (1) пре-
вращение фосфатидов мембраны в лизофосфатиды путем отщепления ара-
хидоновой кислоты, при этом уменьшается вязкость бислоя фосфолипи-
дов, так как фосфатиды имеют слоистое строение, а лизофосфатиды – гра-
нулярное; (2) отщепление специфического фосфолипида от рецепторного
участка аденилатциклазы, что препятствует ее активации и образованию
цАМФ, который угнетает освобождение гистамина; (3) подавление актив-
ности Са2+-АТФ-азы, осуществляющей откачку кальция из клеток.
Регулирующее действие на освобождение гистамина оказывают цАМФ
(тормозит освобождение) и цГМФ (стимулирует освобождение). Поэтому адре-
налин, активирующий аденилатциклазу через β-адренорецепторы, угнетает ос-
вобождение гистамина. Ингибиторы β-адренорецепторов (β-блокаторы), наобо-
рот, стимулируют выход гистамина из тучных клеток. Препараты, воздейст-
вующие на α-адренорецепцию, повышают выделение гистамина за счет сниже-
ния уровня цАМФ. Наконец, вещества, угнетающие фосфодиэстеразу цАМФ

9
(фермент, разрушающий цАМФ), например никотинамид, подавляют освобож-
дение гистамина за счет поддержания высокого уровня цАМФ.
Механизмы взаимодействия гистамина с клетками-мишенями. Ре-
цепторы, воспринимающие гистамин, относятся к семейству одноцепочеч-
ных рецепторных гликопротеидов, локализованных в плазматической
мембране. Характерной особенностью данных рецепторов является нали-
чие семи гидрофобных α-спирализованных «стопкообразных» структур
в толще мембраны и соединяющих их трех примембранных петель.
N-конец (экстрацеллюлярный) имеет два углеводных фрагмента и ответст-
венен за связь с лигандом. С-конец (интрацеллюлярный) свободно погру-
жен в цитозоль. Связывание гормона изменяет конформационное состоя-
ние «стопкообразных» структур и примембранных петель, резко повышая
их сродство к ГТФ-зависимым белкам (G-белкам). В случае гистамина
(α-адренорецепция) рецептор сопряжен с Gi-белком, α-субъединица кото-
рого блокирует активность аденилатциклазы, что сопровождается трансло-
кацией в мембрану и активацией фосфолипазы А.
Лизис фосфатидов ведет к резкому увеличению проницаемости плазма-
тической мембраны клетки-мишени, чем и обусловлены физиологические
эффекты гистамина: образование покраснения в месте локального действия,
появление отека. Действие фосфалипазы А приводит также к освобождению
арахидоновой кислоты и ее производных, обладающих высокой биологиче-
ской активностью: простагландинов, простациклинов, тромбоксанов, лейкот-
риенов. Все эти соединения играют важную роль в развитии воспалительной
реакции, обеспечивая такие физиологические эффекты, как повышение тем-
пературы, сосудистые изменения, активацию свертывающей и противосвер-
тывающей систем крови и иммунокомпетентных клеток.
Разрушение гистамина осуществляет фермент диаминоксидаза
(К.Ф.1.4.3.6.), которая действует также на некоторые другие диамины: ка-
даверин и путресцин.
Серотонин является производным триптофана и синтезируется
в клетках пищеварительного тракта, нервных (серотонинэргических) и туч-
ных клетках. Первой реакцией синтеза служит гидроксилирование под
действием специфической гидроксилазы в 5-окситриптофан. Затем
5-окситриптофан с помощью 5-окситриптофандекарбоксилазы превраща-
ется в 5-окситриптамин (серотонин):

+ О2 + Н+
СО2
COOH HO
NH2 NH 2
NH NH

10
 Коферментом декарбоксилазы является пиридоксальфосфат, поэтому
при недостатке пиридоксина (В6) уменьшается производство серотонина.
Деградация серотонина происходит под влиянием аминоксидазы, которая
превращает его в 5-индолилуксусную кислоту, выделяемую с мочой.
Физиологические эффекты серотонина многообразны и во многом оп-
ределяются клеткой-мишенью. Серотонин вызывает сокращение гладко-
мышечных волокон кровеносных сосудов, кишечника, бронхов, матки.
Выброс серотонина приводит к повышению артериального давления, уве-
личению проницаемости сосудов – покраснение лица, шеи (приливы).
Взаимодействие с клеткой-мишенью серотонин осуществляет с по-
мощью рецепторов, относящихся к суперсемейству рецепторов, обладаю-
щих свойствами ионных каналов. Данные рецепторы объединяют в своей
молекуле специфические рецепторные свойства и свойства на-
трий/кальциевых электрогенных каналов. Обычно они состоят из пяти
субъединиц, внутри располагается канал прохождения ионов. Связывание
серотонина сопровождается серией открываний-закрываний канала и спо-
собствует либо сокращению, либо проведению нервного импульса к гипо-
таламусу, который уже посылает сигналы к исполняющему органу. Это
и обусловливает многообразие эффектов и сложную роль серотонина
в реализации воспалительной реакции организма.
Кинины – олигопептиды с высокой биологической активностью. Наи-
более изученный представитель кининов – брадикинин – представляет со-
бой нонапептид, отщепляемый от неактивных плазменных α-глобулинов,
называемых кининогенами. В составе брадикинина кроме двух остатков
аргинина на концах молекулы нет заряженных кислот, что может способ-
ствовать его гидрофобному взаимодействию с фосфолипидами мембран:
Арг-про-про-гли-фен-сер-про-фен-арг
Был также найден подобный брадикинину нонапептид – каллидин –
с измененной последовательностью двух первых аминокислотных остат-
ков: лиз-арг-про (далее как у брадикинина).
Отщепление брадикинина осуществляют специфические протеазы, со-
держащиеся (в неактивном состоянии) в тканях и плазме и называемые прекал-
ликреинами. В организме человека были обнаружены два пути кининогенеза:

Плазменные фрагменты контактного фактора Хагемана (XII)

Активаторы

Прекалликреин Калликреин Плазминоген

Плазмин

Плазменный кининоген I КИНИНЫ Железистый кининоген II

11
 Брадикинин относится к типичным медиаторам воспаления, так как
легко переходит в кровь, усиливает местный кровоток, расширяет сосуды
и резко повышает их проницаемость.
Действие брадикинина реализуется через рецепцию, подобную адре-
норецепторам, активацию фосфолипаз и повышение проницаемости за
счет как образования фосфолизинов, так и арахидоновой и других жирных
кислот, являющихся (как и их производные) мощными регуляторами ион-
ных каналов.
Гепарин освобождается вместе с гистамином из тучных клеток. Он
представляет собой гетерополисахарид, построенный из дисахаридных
звеньев глюкуроновой (или идуроновой) кислоты и сульфатированного
N-ацетилглюкозамина.
Освобождение низкомолекулярных медиаторов воспаления «первого
эшелона» ведет к лавинообразному нарастанию секреции мощных регуля-
торов разнообразных процессов: активации и агрегации тромбоцитов, кон-
стрикции и дилатации сосудов, повышении температуры, на которых мы
остановимся ниже.

Активация комплемента. Комплемент – группа белков (около десяти)

плазмы крови. При электрофорезе они движутся с фракциями α, β и γ-
глобулинов. Это группа ферментов, активация которых происходит по
каскадному механизму, обеспечивающих наиболее всестороннюю защит-
ную реакцию организма при развитии воспаления за счет формирования
комплекса мембранной атаки, лизирующего клетки.
В онтогенезе система комплемента возникает относительно рано в
противоположность антителам, которые появляются в достаточном коли-
честве только под влиянием сенсибилизации [26].
Различают 9 компонентов системы комплемента, которые обозначают
С1 – С9, а в активной форме С1¯ – С9¯. Все ферменты системы комплемента
являются сериновыми протеиназами. Общей чертой протеиназ комплемен-
та является также то, что они гидролизуют в своих естественных субстра-
тах пептидную связь, образованную карбоксильной группой аргинина.
Большинство протеиназ комплемента обнаруживает большое сходство с
трипсиноподобными ферментами, некоторые из них, подобно трипсину,
обладают не только протеолитической, но и эстеразной активностью.
Каждый из компонентов комплемента имеет собственный специфиче-
ский ингибитор. Отличительным свойством ингибиторов комплемента яв-
ляется то, что действие они оказывают только на активированный компле-
мент, а не на нативный. Кроме того, существуют агенты, ускоряющие рас-
пад активированных компонентов, например DAF(фактор, ускоряющий
распад).

12
 Механизм активации комплемента можно разделить на две фазы.
1. Каскад реакций ограниченного протеолиза, завершающийся гид-
ролизом компонента С5.
2. Сборка комплекса мембранной атаки и повреждение клеточных
мембран.
Первая фаза происходит минимум двумя путями: классическим и аль-
тернативным.
Классический путь запускается комплексом антиген-антитело.
Fab-фрагмент антитела (иммуноглобулин G или M) соединяется с антиге-
ном, а Fc-фрагмент с С1 – компонентом комплемента. Обнаружено, что
С-реактивный белок (белок острой фазы воспаления) может самостоятель-
но активировать комплемент по классическому пути.
Активный комплекс С1¯ классического пути активации комплемента
образуется из неактивного мультимолекулярного комплекса С1qC1r2C1s2[9].
Компонент С1q – один из самых необыкновенных белков крови. Он со-
стоит из 18 полипептидных цепей. Каждая цепь имеет коллагеноподобные
участки («стебли») и «головки». «Головки» определяют взаимодействие с
иммунными комплексами, а коллагеноподобные участки – взаимодействие
с тетрамером С1r2С1s2. Для поддержания структуры и функционирования
С1 необходимы ионы кальция, которые могут быть заменены на ионы
Mn2+, Co2+, Ni2+, Zn2+, Cd2+. Диссоциация комплекса С1 при действии из-
бытка NaCl свидетельствует об ионной силе взаимодействий между
С1q и тетрамером. Однако ассоциация субъединиц увеличивается с по-
вышением температуры, что предполагает участие гидрофобных взаимо-
действий. Установлено, что С1q непосредственно реагирует с субкомпо-
нентом С1r. Кооперативности во взаимодействии субъединиц С1 и явлений
аутокатализа не было обнаружено.
Показано, что при взаимодействии С1 с Fc-фрагментом комплекса ан-
тиген-антитело происходит значительное усиление ассоциации С1q с тет-
рамером, что является пусковым механизмом активации С1 компонента
комплемента. In vivo спонтанной активации не происходит из-за присутст-
вия ингибитора С1−компонента специфического регуляторного белка.
Он выступает как в роли ингибитора аутоактивации С1 (обратимое дейст-
вие), так и ингибитора С1 – (необратимое действие). Этот же ингибитор
способен инактивировать калликреин, плазмин, фактор Хагемана.
Сформировавшийся активный комплекс С1 – является эстеразой и рас-
щепляет С4 компонент на фрагменты С4а и С4b и компонент С2 на С2а и С2b,
причем каталитическая активность связана с субкомпонентом С1s.
Бóльшие фрагменты С4b и С2а объединяются и образуют активный ком-
плекс С4⎯С2⎯, называемой С3–конвертазой. Этот фермент осуществляет про-
теолиз С3–компонента на С3a и С3b фрагменты. Фермент содержит ион
магния. С3b–фрагмент присоединяется к С3–конвертазе, образуя С5– кон-

13
вертазу (С4bC2aC3b), которая действует на С5, расщепляя его на С5b и С5а.
Последний уходит в жидкую среду.
В результате формируется активный комплекс С1⎯С4⎯С2⎯С3⎯С5⎯, и первая
фаза активации коплемента заканчивается.
Низкомолекулярные фрагменты, отщепляющиеся от белков компле-
мента и уходящие в жидкую среду, являются следующей волной медиато-
ров воспаления. С2b обладает кининоподобной активностью, С3а и С5а име-
ют анафилактоксические свойства, С5а, кроме того, способен имитировать
фактор, освобождающий лизосомальные ферменты (LRF), С4а способству-
ет высвобождению серотонина из базофилов и тучных клеток.
Данная фаза альтернативного пути значительно отличается от при-
веденного выше классического. Типичными активаторами данного пути
являются вещества бактериальной природы: мембранные липополисахари-
ды грамотрицательных бактерий, бактериальные эндотоксины, инсулин,
иммуноглобулины А,D.
В инициации требуется присутствие инициирующего фактора IF, ко-
торый активирует белок пропердин (Р), а затем все идет по каскадному ме-
ханизму: пропердин активирует α-глобулин (фактор D, трипсиноподобная
протеаза). Активный фактор D активирует гликопротеид, богатый глици-
ном (В-фактор). D-фактор гидролизует В-фактор на Вb и Ва фрагменты.
Процесс требует обязательного присутствия С3b фрагмента и ионов маг-
ния. Вb образует комплекс с С3b, формируя комплекс С3bВb, обладающий
свойствами С3-конвертазы.
Поэтому вторая фаза активации комплемента является общей и для
классического, и для альтернативного пути.
К сформировавшемуся активному комплексу последовательно при-
соединяются компоненты С6, С7, С8 и С9. Возникший цитолитический ком-
плекс повреждает структуру цитоплазматической мембраны. Гидрофобные
цепи С5b и С7 погружаются в фосфолипидный бислой, затем при участии
С6, С8 и С9 в мембране формируются каналы, количество которых посте-
пенно нарастает, мембрана распадается (рис.1.1).
Цитолитический комплекс, а также все продукты, возникающие в хо-
де активации системы комплемента, направлены на разрушение и удале-
ние из организма чужеродных агентов. В то же время становится весьма
возможным и повреждение собственных тканей организма.
Большую роль в патологических процессах играет нефизиологический
механизм активации комплемента за счет расщепления и активации его
компонентов разнообразными ферментами, не входящими в каскадный ме-
ханизм. Среди важнейших: трипсин, плазмин, тромбин, катепсины (лизосо-
мальные протеазы), бактериальные протеазы. Многие из них способны ак-
тивировать B-фактор, замещая физиологический его активатор – фактор D.

14
 Классический путь Альтернативный путь

Комплекс Антиген-антитело Полисахариды, липополисахариды

С-реактивный белок. бактерий, дрожжей, инсулин,
Онкогенные вирусы. ДНК Иммуноглобулины А,D

IF

С1q C1r ⎯ P

C1s C1s⎯ Фактор D

Фактор В Фактор Вb

C4C2 C4b⎯С2a⎯⎯ + C4a + C2b С3b+ Mg2+

C3b⎯Bb

C3 C3b⎯ + C3a

C4b⎯С2a⎯ C4b⎯С2a⎯⎯C3b⎯

C5 C5b⎯ + C5a

C5b⎯ + C6-9 C5b⎯C6-9 (цитолитический комплекс)

Рис. 1.1. Активация системы комплемента.

Непрерывные линии – воздействие; прерывистые – превращения [3]

Имеются сведения об участии протеаз комплемента в других биохи-

мических процессах. Так, фактор В вызывает распластывание макрофагов,
С1s⎯ и C2 обусловливают увеличение проницаемости сосудов [8].
Регуляция системы комплемента и ее нарушения. Поскольку все про-
теазы комплемента катализируют реакцию гидролиза связей, образованной
карбоксильной группой аргинина, то аргинин и его производные оказыва-
ют ингибирующее действие на их активность. Все комплексные протеазы
комплемента стабилизируются двухвалентными катионами: Ca2+, Mg2+,
Mn2+ и другими. Поэтому вещества, хелатирующие двухвалентные катио-
ны (ЭДТА), полностью угнетают реакции каскадной активации компле-

15
мента. Поскольку комплекс С1⎯ формируется с участием кальция, агенты,
избирательно связывающие ионы Са2+ (ЭГТА), угнетают активацию ком-
племента только по классическому пути.
Стабильность комплексных протеаз различна при различных значени-
ях рН: ферменты альтернативного пути проявляют бóльшую активность
в кислой среде, а классического пути – в щелочной.
Регуляция активности комплемента в плазме осуществляется с помо-
щью ингибиторных белков. Важнейшими из них являются ингибиторы
С1⎯ и С3⎯ В условиях дефицита ингибитора С1⎯, являющегося одновремен-
но ингибитором активного контактного фактора, плазмина и калликреина,
происходит чрезмерное выделение медиаторов воспаления, быстрое рас-
ходование С1-компонента комплемента. Ингибитор С1⎯ представляет собой
α2-глобулин, который синтезируется в моноцитах и относится к подклассу
ингибиторов сериновых протеаз. Он препятствует спонтанной активации
С1 и медленно разрушает С1⎯, выполнившего свою функцию.
Ингибитор С3⎯ компонента расщепляет его на неактивные фрагменты
С3с и С3d. Одновременно он тормозит протеолиз В-фактора и, соответст-
венно, блокирует активацию комплемента по альтернативному пути. Не-
достаток ингибитора С3⎯ приводит к истощению запасов остальных компо-
нентов комплемента, то есть к снижению бактерицидных свойств организ-
ма и хроническим инфекциям.
Патологией является как повышение, так и понижение способности
к активации комплемента. Поскольку основной целью функционирования
комплемента служит лизис клеток, особенно опасна его повышенная и не-
контролируемая активность, обычно вызывающая повреждение клеток
самого организма. Чаще всего к этому приводит избыток комплексов анти-
ген-антитело, активирующих комплемент по классическому пути и приво-
дящих к освобождению огромных количеств медиаторов воспаления, по-
вреждающих ткани.
Явления гиперактивации комплемента выражены при следующих за-
болеваниях:
1. Системная красная волчанка (СКВ). Образование большого коли-
чества комплексов антиген-антитело обусловлено генетической по-
ломкой узнавания главного комплекса белков гистосовместимости
(ГКГС) и формированием антител к ядрам собственных клеток. Бо-
лезнь сопровождается тяжелой почечной недостаточностью из-за
отложения в почечных канальцах крупных комплексов: антиген-
антитело-комплемент и развитием вторичной иммунодефицитности
из-за исчерпания резервов компонентов комплемента.
2. Хронический гломерулонефрит. Отложение в мембранах почечного
эпителия производных компонента С3⎯. В плазме больных обнару-
живается фактор, который активирует С3, образуя особый, допол-
нительный путь активации комплемента. Наличие этого фактора,

16
 вызывающего постоянную активацию комплемента, приводит к от-
ложению в почечном эпителии производных С3⎯ и постоянному
расходованию компонентов комплемента, поэтому развивается его
недостаточность.
3. Сывороточная болезнь. Введение в организм больших доз чуже-
родных веществ (белков) сопровождается синтезом большого коли-
чество антител и в результате образуется много комплексов анти-
ген-антитело. Это сопровождается активацией комплемента, факто-
ра Хагемана, выделением гистамина.
4. Иммуноваскулит. Поражение сосудов вследствие отложения ком-
плексов антиген-антитело на интиме. Изменение интимы ведет к
активации фактора Хагемана и микротромбозам.
5. Хронический ревматоидный полиартрит. Присутствие в плазме
видоизмененных антител вызывает гиперактивацию системы ком-
племента и, как следствие, снижение уровня компонентов компле-
мента в суставной жидкости. Видоизмененные антитела определя-
ются в плазме (α и γ-глобулины) и составляют так называемый рев-
матоидный фактор.
6. Амилоидоз. Патогенез связывают с накоплением веществ, которые
являются производными или хотя бы приближаются по структуре к
некоторым компонентам комплемента. При первичном амилоидозе
накапливаются, прежде всего волокна иммуноглобулинов, при вто-
ричном (осложнение тяжелых заболеваний) возникают белки, близ-
кие к пропердину и С-реактивному белку.
Среди генетически обусловленных состояний дефицита комплемента
наиболее изучен дефицит С2 у человека. Подобный генетический дефект
приводит к развитию ювенильного ревматизма, системной красной вол-
чанки, бронхиальной астмы, экземы. Врожденный дефицит факторов на-
чальных этапов активации обычно не вызывает тяжелых расстройств, так
как есть возможность взаимозаменяемости активации по классическому
или по альтернативному пути.

«Вторая волна» медиаторов воспаления. Среди медиаторов воспале-

ния «второй волны» особое значение имеют простагландины, лейкотрие-
ны, тромбоксаны, простациклины. Первичным источником всех выше на-
званных биологически активных соединений, обладающих широким спек-
тром воздействий, является арахидоновая кислота. Многочисленные био-
химические превращения арахидоновой кислоты осуществляются различ-
ными ферментативными системами, среди которых особая роль принадле-
жит циклооксигеназе (ЦОГ), липоксигеназе (ЛОГ) и системе гидроксилаз,
составляющих цитохром Р450.
Превращению арахидоновой кислоты данными ферментными систе-
мами предшествует отщепление самой кислоты от фосфолипидов (в ос-

17
новном от фосфатидилинозитола) цитоплазматических мембран под дей-
ствием фосфолипаз.
Циклооксигеназное окисление арахидоновой кислоты.
Арахидоновая кислота присутствует в мембранных фосфолипидах,
в основном в составе фосфатидилинозитола. Освобождение ее происходит
с помощью фосфолипазы А2. Активация самой фосфолипазы А2 сложный,
рецепторнозависимый процесс. Транслокация и активация фермента со-
пряжены с диссоциацией комплекса G-белков (Gi-типа) и часто связаны
с одновременной активацией фосфолипазы С:

Фосфолипаза А2
Фосфатидилинозитол Арахидоновая кислота
Фосфолипаза С
Фосфолипаза А2
Диацилглицерол Арахидоновая кислота.

В настоящее время есть основания предполагать, что в клетке фосфоли-

паза С ассоциирована с белком или липидом с М. 20 кДа [39].Фосфолипаза
А2 обнаружена как в мембраносвязанном состоянии, так и в цитозоле (лизо-
сомального происхождения). Оптимум рН для ее действия лежит в кислой
области. Предполагается, что в активации цитозольного фермента участвует
кальмодулин и Са2+[19].
После освобождения арахидоновая кислота подвергается превраще-
нию в циклическую эндоперекись (PGG2) под действием растворимой цик-
лооксигеназы (ЦОГ). Изучение молекулярной организации ЦОГ показало,
что для проявления ее активности необходимы гем и негемовое железо
[21], а также транслокация фермента в интрацеллюларную область мем-
браны. Ингибитором активности ЦОГ служат ацетилсалициловая кислота
и амидопирин. Это лежит в основе их жаропонижающего действия.
В различных клетках циклическая эндоперекись претерпевает разно-
образные превращения: во многих клетках под действием мультифермент-
ного комплекса, называемого простагландинсинтетазой, производятся про-
стагландины. Причем в большинстве клеток ЦОГ также входит в данный
комплекс ферментов. Кроме ЦОГ в него входят пероксидазы, редуктазы и
изомеразы. Установлено также участие в окислении арахидоновой кислоты
и производстве биологически активных соединений цитохрома Р-450. Этот
гемопротеид катализирует окисление различных эндогенных и чужерод-
ных веществ и найден в клетках растений, микроорганизмов и животных
[21]. Он является терминальной оксидазой моноаминоксидаз.
Известны две группы первичных простагландинов – серий Е и F, от-
личающихся друг от друга тем, что первые содержат кетогруппу, а вторые
– гидроксильную группу при С-9 циклопентанового кольца. Каждая из се-
рий включает по три простагландина: Е1, Е2, Е3, F1α, F2α, F3α. Остальные

18
относятся к вторичным, так как являются продуктами ферментативного
превращения первичных. Так, простагландины серии А образуются в ре-
зультате дегидратации циклопентанового кольца простагландинов
Е (ПГЕ), а серии В – из простагландинов А (ПГА) путем изомеризации
двойной связи кольца. Всего различают 10 типов простагландинов, обо-
значаемых буквами латинского алфавита от А до J. Учитывая количество
двойных связей, к буквам добавляется нижний индекс 1,2,3. В зависимости
от пространственного положения гидроксила к индексам добавляются бук-
вы α и β. Простагландины обладают широким спектром биологической ак-
тивности: стимулируют сокращение матки, бронхов и миокарда, тормозят
желудочную секрецию. В клетках эндотелия сосудов производные про-
стагландинов – простациклины – вызывают вазодилатацию и тормозят аг-
регацию и активацию тромбоцитов. Конечные продукты биосинтеза про-
стагландинов неодинаковы в различных органах и тканях. Простагландины
типа F усиливают аллергическую реакцию, типа Е: ПГЕ1 – природный пи-
роген, разобщитель окисления и фосфорилирования, ПГЕ2 ускоряет агре-
гацию тромбоцитов.
Изучение комплекса ферментов, катализирующих превращение ара-
хидоновой кислоты в тромбоцитах, показало существенные различия
с другими клетками. Этот комплекс был назван тромбоксансинтетазой.
Тромбоксансинтетаза локализована в мембранах эндоплазматической сети
[9], здесь же обнаруживаются некоторые компоненты моноаминоксидаз-
ной системы: гемопротеид близкий к цитохрому Р-450, цитохром b5.
Тромбоксансинтетаза катализирует превращение простагландина ПГН2
в тромбоксан А2 (ТрА2), который является мощным стимулятором актива-
ции и агрегации тромбоцитов. Установлено, что для нормального функ-
ционирования тромбоксансинтетазы необходимы гем и протопорфирин IX
[Ho P.P.K., Walters C.P., Sullivan H.R., 1976, цит. 10]. Циклический АМФ
в высоких концентрациях подавляет гидролитическое отщепление арахи-
доновой кислоты в фосфолипидах мембран тромбоцитов.
Ингибитор цитохрома Р-450 имидазол блокирует процесс превраще-
ния простагландина ПГG2 в ПГН2, что угнетает производство тромбоксана
А2 и активацию и агрегацию тромбоцитов в ходе воспалительного процес-
са. Цитохром Р-450 участвует также в синтезе простациклина ПГI2 в эндо-
телии, однако простациклины оказывают противоположное тромбоксанам
действие – ингибируют активацию и агрегацию тромбоцитов. В связи
с этим в ходе воспалительного процесса стимулируются как компоненты
свертывающей, так и компоненты противосвертывающих систем. Пре-
имущество в активности той или иной системы при развитии воспаления
зависит от индивидуальных особенностей организма.
Таким образом, в циклооксигеназном превращении арахидоновой ки-
слоты на дальнейших этапах активно участвуют и ферменты системы гид-
роксилаз – цитохром Р-450.

19
 Липоксигеназный путь превращений арахидоновой кислоты.
Окисление данной кислоты осуществляет комплекс ферментов, называе-
мый липоксигеназой. Различные липоксигеназы осуществляют окисление
ненасыщенных жирных кислот, имеющих 4 двойные связи (арахидоновая
или 5,8, 11,14-эйказатетраеновая кислота) в разных положениях двойной
связи. Все известные в настоящее время биологически активные соедине-
ния окислены в 5-м положении под действием 5-липоксигеназы. Посколь-
ку данные соединения содержат двойные связи и впервые были обнару-
жены в лейкоцитах, они названы лейкотриены. Помимо липидного компо-
нента некоторые лейкотриены (ЛТ) содержат аминокислотные остатки.
Общую формулу наиболее важных лейкотриенов можно представить сле-
дующим образом:

OH

COOH

X
C5H11

Х – аминокислотный фрагмент молекулы.

Различные лейкотриены обозначаются латинскими буквами. В лей-

котриене С аминокислотный участок представлен глутатионом, лейкотри-
ен D содержит цистеилглицин, а лейкотриен Е – цистеин. Во всех случаях
аминокислотные фрагменты присоединены к остатку жирной кислоты че-
рез атом серы цистеина. Наличие и количество двойных связей обознача-
ются нижним индексом. Например, ЛТС4, ЛТС3, ЛТС5 и т.п.[Samulson
B., Borgeant P., Hammarstroms, 1979, цит. 12].
Лейкотриены являются сильными спазмогенами гладких мышц дыха-
тельных путей и кишечника. В отличие от гистамина, лейкотриены вызы-
вают более сильное и продолжительное сокращение, однако их действие
развивается медленнее, чем под действием гистамина [3].
Лейкотриены проявляют выраженную активность в концентрациях
5·10 – 5,5·10–4М. Механизм их спазмогенного действия до конца еще не
–9

изучен, известно лишь, что он не связан с мобилизацией кальция из сарко-

плазматического ретикулума. Лейкотриены С4 и D4 повышают проницае-
мость сосудов кожи, оказывая подобное гистамину действие [Hanna
C.J.and oll., 1981, цит. 12]. Основной функцией лейкотриенов В считают
индукцию хемокинеза лейкоцитов, их агрегации и дегрануляции. ЛТВ4 –
мощный фактор хемотаксиса для нейтрофилов и эозинофилов и сравним
по действию с С5а фрагментом белков комплемента.

20
 Спектр лейкотриенов, производимых различными лейкоцитарными
клетками, весьма различен, но имеет малые видовые различия у млекопи-
тающих [12]. В нестимулированных клетках синтез лейкотриенов идет
очень медленно. Сигналом к ускорению производства ЛТ является взаимо-
действие с клеткой комплекса антиген-иммуноглобулин Е, а также ряд
других комплексов антиген-антитело. Кроме того, стимуляция образования
и выделения ЛТ идет под действием бактериальных липополисахаридов
и других факторов активации альтернативного пути комплемента. Непо-
средственными стимуляторами являются фрагменты С3а и С5а (анафило-
токсины) системы комплемента.
Первой реакцией синтеза любого из ЛТ является окисление арахидоновой
кислоты под действием 5-липоксигеназы, которое сопровождается присоеди-
нением молекулы кислорода в положении 5, в результате образуется
5-гидроперекись, дегидратирующаяся с образованием 5-оксидоарахидоновой
кислоты, то есть лейкотриена А. Данный лейкотриен, обладающий биологиче-
ской активностью, является нестабильным соединением. Время его полурас-
пада около 3 минут. Лейкотриен А становится предшественником других ЛТ.
При гидролизе ЛТА образуются ЛТВ. Образование других ЛТ связано с вос-
становлением ЛТА и включением аминокислотного фрагмента в положение 6.
Способность ЛТ повышать проницаемость сосудов, вызывать клеточ-
ную инфильтрацию (хемотаксис лейкоцитов), стимулировать дегрануля-
цию полимормоядерных лейкоцитов свидетельствует о том, что эти соеди-
нения занимают одно из центральных мест в поддержании аллергического
воспалительного процесса.

Биохимические механизмы регуляции производства вторичных ме-

диаторов воспаления. Вторичная волна медиаторов воспаления (простаг-
ландинов, тромбоксанов, лейкотриенов) приводит к активации таких мощ-
ных разрушительных процессов, как сужение сосудов и увеличение их
проницаемости, тромбообразование или, наоборот, кровоточивость, повы-
шение температуры, лизис клеток. Естественно, что существует система
регуляции, препятствующая гиперпроизводству медиаторов и способст-
вующая восстановлению гомеостаза организма. Одним из таких механиз-
мов, как мы описывали выше, является альтернативный процесс превра-
щения циклической эндоперекиси в сосудистом эндотелии в простациклин
ПГI2, вызывающий расширение сосудов и подавление активации тромбо-
цитов.
Кроме альтернативного синтеза соединений с противоположным дей-
ствием, в клетках существуют сложные механизмы регуляции процессов
образования биологически активных соединений по принципу обратной
связи с помощью вторичных сигнальных молекул, производящихся в них
в ответ на действие первичных сигналов (гормонов, медиаторов, цитоки-
нов).

21
 Рассмотрим возможную схему регуляции синтеза тромбоксанов
в тромбоцитах млекопитающих [36,37]. В основе этого процесса регуляции
лежит блокирование отщепления арахидоновой кислоты от фосфотидили-
нозита с помощью фосфолипазы А2 за счет ингибирования ее активности
цГМФ (вторичная сигнальная молекула).
Гуанилатциклаза (КФ 4.6.1.2.) катализирует образование циклическо-
го ГМФ (3′-5′ циклизация) из ГТФ. Фермент существует в двух формах:
растворимой и мембраносвязанной. В настоящее время установлено, что
это два различных фермента, с разными механизмами регуляции [36]. Ха-
рактерной особенностью растворимых гуанилатциклаз (ГЦ) является на-
личие в молекуле гемовой структуры и активации гема с помощью NO,
или соединений, содержащих в своем составе и образующих окись азота.
Важная роль гема в регуляции активности ГЦ была показана в работах
Монкадо [цит. по 36] , установившего в 1987 году эндогенную природу
NO. Оказалось, что в эндотелии сосудов в ответ на действие гормонов
и нейротрансмиттеров (ацетилхолина, брадикинина, гистамина) образуется
эндотелиальный фактор, расширяющий сосуды (ЭДФР). ЭДФР был иден-
тифицирован как NO, синтезирующийся из L-аргинина за счет окисления
азота аминогруппы гуанидинового фрагмента под влиянием фермента
L-аргинин-NO-синтетазы (NOS). Образование NO из L-аргинина было най-
дено во многих клетках и тканях, в том числе в клетках крови: тромбоци-
тах, эритроцитах, лейкоцитах.
Эндогенный NO – мощный фактор гемостаза, эндогенный вазодилата-
тор. Однако истинным активатором ГЦ является комплекс нитрозил-гем,
который образуется при взаимодействии свободнорадикальной группы
NO с гемом гуанилатциклазы, при этом железо выступает из плоскости
порфириного кольца.
Нитрозил-гемовые комплексы могут возникать и в результате взаимо-
действия NO или NO-соединений с гемом других гем-содержащих протеи-
нов: гемоглобином, миоглобином, каталазой и другими. ГЦ характеризует-
ся значительно более высоким сродством к нитрозил-гемовому комплексу,
что определяет возможность его переноса на фермент с других гемсодер-
жащих белков, но не наоборот. Было показано, что тиолы способствуют
активации ГЦ NO-содержащими соединениями [35], что свидетельствует
о наличии активных SH-групп в каталитическом центре фермента. Отли-
чительным свойством растворимой гуанилатциклазы также является спо-
собность фермента активироваться свободными радикалами.
В экспериментах было показано, что цГМФ тормозит освобождение
арахидоновой кислоты из фосфолипидов тромбоцитов, но не влияет
на скорость дальнейших превращений, то есть образование циклической
эндоперекиси и тромбоксана А2. Это может служить основой для предпо-
ложения ингибирующего действия цГМФ на фосфолипазы (рис.1.2).

22
 Взаимодействие гормонов и медиаторов (адреналин, норадреналин,
гистамин, ангиотензин II) с рецепторами тромбоцита (особенно
с α-адренорецепторами) сопровождается активацией фосфолипаз, а имен-
но фосфолипазы С, и распадом фосфатидилинозита, которое приводит
к производству двух вторичных сигнальных молекул: инозитол-3-фосфата
(И3Ф) и диацилглицерола (ДАГ). Кроме тромбоцитов, фосфолипазы С об-
наружены и во многих других клетках (нейронах, гепатоцитах, энтероци-
тах, миоцитах, лимфоцитах и др.)[33].

ФОСФОЛИПИДЫ ФОСФОЛИПИДЫ
МЕМБРАН Свободные МЕМБРАН
радикалы ненасыщенных жирных
кислот
Фосфатидилхолин, Фосфатидилинозит
фосфатидилэтаноламин

Фосфолипаза А2 Фосфолипаза С
Арахидоновая кислота ГЦ
ДАГ + И3Ф
ГТФ цГМФ
Циклическая эндоперекись
ПК С Мобилизация Са2+
Тромбоксансинтетаза

Тромбоксан А2 Са2+кальмодулин

NOS
L-арг NO + цитрулин

Активация и агрегация тромбоцитов

Рис. 1.2. Схема синтеза тромбоксана А2 и активация тромбоцитов.

Пунктирной линией показано блокирование фосфолипаз цГМФ [36,37]

Фосфолипаза С из тромбоцитов имеет молекулярную массу 68 кДа.

Она катализирует расщепление фосфоиноизитов при концентрации Са2+ от
150 мкМ до 5 мМ [40] и в области рН 5-7 [33]. В настоящее время есть ос-
нования предполагать, что в клетке фосфолипаза С ассоциирована с бел-
ком или липидом с молекулярной массой 20 кДа [40]. Она ингибируется
рядом фосфолипидов: фосфатидилхолином, фосфатидилсерином. Возмож-
но, при образовании гормонрецепторного комплекса и формировании кла-
стеров, происходят разрушение комплекса и транслокация фермента
в мембрану, где он осуществляет гидролиз фосфатидилинозита c образова-

23
нием ДАГ и И3Ф. Инозитол-3-фосфат стимулирует выход кальция из эндо-
плазматического ретикулума, а ДАГ активирует протеинкиназы С (ПК С)
(ДАГ-зависимые), что лежит в основе каскадных процессов активации
и агрегации тромбоцитов (рис.1.2).
Циклический ГМФ блокирует активацию фосфолипазы С, что оста-
навливает процесс активации. Запускается же обратная связь через актива-
цию NOS комплексом Са2+-кальмодулин, являющимся природным актива-
тором данного фермента (рис.1.2).
Есть путь регуляции синтеза простагландинов через аденилатциклаз-
ную систему и цАМФ. Известно, что сами простагландины угнетают аде-
нилатциклазу, а цАМФ активирует их синтез. При этом возникает отрица-
тельная обратная связь: после активации фосфолипаз, аденилатциклазы
и образования цАМФ образовавшиеся простагландины ингибируют адени-
латциклазу и выключают свой синтез. Циклический АМФ активирует син-
тез простагландинов, вероятно, через протеинкиназы А, осуществляющие
фосфорилирование и, соответственно, активацию простагландинсинтетаз-
ного комплекса ферментов.
Делая заключение, можно сказать, что как сами жирные кислоты, так
и их производные – простагландины, тромбоксаны, лейкотриены – явля-
ются мощными медиаторами воспаления, образующимися вслед за выбро-
сом первичных медиаторов: гистамина, серотонина, кининов. Простаглан-
дины вызывают лихорадку, увеличение проницаемости сосудов и их суже-
ние, действуют на болевые рецепторы.

Повреждение тканей и процессы свертывания крови при воспалении.

При воспалении обязательно происходит повреждение тканей, хотя бы
местное в очаге воспалительного процесса. Любое повреждение тканей за-
трагивает сосуды и тем самым вызывает активацию свертывания.
С патогенетической точки зрения особенно важно подчеркнуть воз-
можность перехода фибриногена в фибрин не только под действием фи-
зиологического фактора – тромбина, специфической протеазы, отщеп-
ляющей пептид от фибриногена при превращении его в фибрин, но и под
действием протеаз различного происхождения. Например, папаина (про-
теаза ряда растений), коагулазы стафиллококков, протеазы из яда змей.
Подобно фрагментам комплемента, фрагменты, отщепляемые от белков
свертывающей системы крови, выполняют роль медиаторов воспаления.
После отщепления пептидного фрагмента от фибриногена, фибрин-
мономеры соединяются между собой мощными амидными связями через
ε-аминогруппу лизинового остатка одного мономера и γ-карбоксильной
группой глутаминовой кислоты другого мономера. При этом их раствори-
мость резко падает, а способность к полимеризазии и формированию сгу-
стка возрастает. При расщеплении фибриногена под действием плазмина
(протеолитический фермент противосвертывающей системы крови) отще-

24
пляемые пептиды получили название продуктов деградации фибриногена.
Продукты плазминового гидролиза фибриногена различаются между собой
молекулярным весом, иммунологическими свойствами, элекрофоретиче-
ской подвижностью и термостабильностью. Молекулы фибрин-мономеров
способны образовывать с продуктами деградации фибриногена (ПДФ) рас-
творимые комплексы, устойчивые к действию тромбина. Однако в патоло-
гических условиях данные комплексы приобретают свойство полимеризо-
ваться. Этот процесс получил название паракоагуляции. Паракоагуляция
активизируется в присутствии четвертого тромбоцитарного фактора и про-
таминсульфата. Растворимые комплексы фибрин-мономеров с ПДФ имеют
физиологическое значение, которое заключается, в частности, в образова-
нии слоя, выстилающего интиму сосудов и обеспечивающего гладкость
сосуда. При формировании атипичных фибрин-мономерных комплексов
нарушается структура слоя, вследствие чего повышается проницаемость
эндотелия и развивается кровоточивость. У различных продуктов расщеп-
ления фибриногена обнаруживается разная биологическая активность.
Так антикоагуляционным действием, которое выражается в подавлении
полимеризации фибрин-мономеров, обладают фрагменты, обозначаемые
как X, Y, D. Пептидные фрагменты с низким молекулярным весом – А, B,
C – усиливают действие гистамина и брадикинина, влияют на физико-
химические свойства мембран, снижая порог физиологической чувстви-
тельности рецепторов.
Количество растворимых комплексов фибрин-мономеров увеличива-
ется при воспалении, что повышает вязкость крови, способствуя агрегации
эритроцитов и повышению скорости их оседания (СОЭ). Концентрация
ПДФ в плазме крови увеличена у больных с тяжелой диссеминированной
внутрисосудистой коагуляцией [35]. Состояние диссеминированной внут-
рисосудистой коагуляции может возникать при гипертермии, укусе змеи,
осложненных родах, внутрисосудистом гемолизе, инфаркте миокарда и др.
Рассмотрим важнейшие факторы, нарушающие процессы свертывания
крови при воспалении.
1. Бактериальные эндотоксины. Для ряда бактериальных эндотокси-
нов показана способность активировать процесс превращения фибриноге-
на в фибрин по еще неизвестному механизму.
2. Тканевые тромбопластины. Источниками активного тромбопла-
стина становятся поврежденные клетки, гемолизированные эритроциты.
3. Комплексы антиген-антитело или агрегированные антитела.
Данные крупные комплексы, адсорбируясь на интиме, могут восприни-
маться контактным фактором Хагемана как повреждение поверхности эн-
дотелия и активировать свертывание, фибринолиз, кининогенез.
4. Коллоидные молекулы, липидные агрегаты. Действуют по выше-
описанному механизму.

25
 5. Вирусы. Механизм активации – через активацию системы компле-
мента, образование комплексов антиген-антитело и повреждение сосуди-
стого эндотелия.
6. Замедление кровотока, что приводит к активации внутрисосудисто-
го свертывания.
7. Активация протеолитических ферментов, которые поступают из ли-
зосом разрушенных клеток, а также из клеток бактерий и ядов.
Нарушения процессов свертывания крови сопутствуют любому вос-
палительному процессу и проявляются при сильном воспалении либо
в виде тромбозов, либо, наоборот, увеличении кровоточивости. Чем тяже-
лее клиническое течение воспалительного процесса, тем более выражены
изменения свертывающей и антисвертывающей систем крови. В настоящее
время установлено, что причиной этих расстройств является одновремен-
ная активация внутрисосудистого свертывания и фибринолиза, ведущая
к постепенному истощению факторов свертывающей и противосверты-
вающих систем.
Важная роль в активации данных систем принадлежит тромбоцитам.
Под действием бактериальных, вирусных антигенов, а также иммунологи-
ческих комплексов происходят активация тромбоцитов и их агрегация.
Основной реакцией тромбоцитов после агрегации является их агрануля-
ция, то есть распад гранул с выделением новых порций медиаторов воспа-
ления: гистамина, серотонина, простагландинов. В развитии воспалитель-
ного процесса секреция медиаторов играет ведущую роль, так как это при-
водит к лавинообразному нарастанию воспалительной реакции за счет ау-
токаталитической активации все новых ферментных систем, образованию
все новых медиаторов. Зачастую течение воспалительного процесса боль-
ше зависит от наличия медиаторов и наличие соответствующих ингибито-
ров, чем от собственно инициаторов воспаления. Классическим примером
является врожденный вазомоторный ринит (отек слизистых носа). Изна-
чально вызывается инициирующим фактором (например, холодным возду-
хом), а затем недостаток ингибитора С1¯ компонента комплемента обу-
словливает избыточную воспалительную реакцию за счет большого коли-
чества медиаторов воспаления.
Действие медиаторов воспаления сопровождается освобождением ли-
зосом из поврежденных клеток и выбросом лизосомальных ферментов
в межклеточный матрикс. Лизосомы содержат около 40 различных гидро-
лаз в неактивном состоянии. Кроме гидролаз присутствуют также оксида-
зы. Лизосомы содержат несколько видов гидролаз: эстеразы, фосфолипазы,
фосфатазы, сульфатазы, гликозидазы и различные протеолитические фер-
менты. Система лизосомных протеаз получила название катепсинов.
D-катепсины, Е-катепсины и коллагеназы являются эндопептидазами
и осуществляют деградацию белков до полипептидов. Дальнейшее расще-
пление пептидов происходит под действием катепсина А. Катепсины

26
В и С - амино- и карбоксипептиды и завершают расщепление пептидов
до аминокислот.
Некоторые бактериальные токсины (например, стрептолизин С) обу-
словливают гибель клеток за счет освобождения лизосомальных ферментов
и их выброс в экстрацеллюлярный матрикс. В плазме крови, подобно инги-
биторам остальных ферментных систем, присутствуют ингибиторы лизосо-
мальных ферментов, продуцируемые клетками печени. Они представляют
собой гликопротеиды, количество которых увеличивается при развитии вос-
палительного процесса. В медицине эти белки получили название белков
острой фазы воспаления. К ним относятся серомукоиды, гаптоглобин, α2-
макроглобулин. Последний белок является ингибитором В и D-катепсинов.
Еще одним ингибитором катепсинов служит α1-антитрипсин, он менее спе-
цифичен и угнетает активность многих протеаз. Недостаток этого ингибитора
приводит к чрезмерному повреждению тканей, перерождению легочной тка-
ни (эмфиземе легких).
Лисозомальные ферменты играют важную роль не только в процессах
воспаления, но и в физиологических процессах внутриклеточного перева-
ривания. Поэтому недостаток лизосомальных ферментов приводит к раз-
витию так называемых болезней накопления, когда в организме накапли-
ваются неразрушенные компоненты клеток, отслуживших свой срок.
По современным данным, лизосомальные ферменты освобождаются из
нейтрофилов и макрофагов не только при распаде этих клеток, но и под
действием низкомолекулярных С3а и С5а фрагментов комплемента, назы-
ваемых ФОЛ (LRF) – фактор освобождения лизосом.
Особая роль в процессах патологического освобождения лизосомаль-
ных ферментов принадлежит иммунным комплексам. Одной из главных
причин повреждения тканей при первичном полиартрите и гломерулонеф-
рите считается освобождение лизосомальных ферментов под действием
комплексов антиген-антитело и медиаторов воспаления. Также важная
роль лизосомных ферментов была показана при развитии приступов по-
дагры. Как оказалось, кристаллы мочевой кислоты, откладывающиеся
в межклеточный матрикс, фагоцитируются нейтрофилами или макрофага-
ми. Активация макрофагов ведет к выделению интерлейкинов и запуску
через Т-хелперы производства антител В-лимфоцитами. Формирование
иммунологических комплексов сопровождается активацией контактного
фактора Хагемана с последующей стимуляцией систем свертывания, фиб-
ринолиза, кининогенеза и белков комплемента. Кроме того, доказано, что
мононатриевые ураты способны взаимодействовать с мембранами лизосом
и липосом, что приводит к выделению лизосомальных ферментов и нару-
шению обмена липидов и холестерола.
Для процессов воспаления характерна некоторая степень видовой
и индивидуальной специфичности. Она обусловлена, прежде всего поли-
морфизмом белковых и небелковых медиаторов воспаления. Кроме того,

27
особенности течения воспалительных процессов часто зависит от индиви-
дуальной чувствительности к медиаторам. Как процесс инициации, так
и его последующее течение во многом зависит от особенностей генотипа,
так как главное значение имеет соотношение медиаторов воспаления и их
ингибиторов, состояния иммунокомпетентных систем организма. Видовые
отличия определяются, прежде всего резистентностью к одним антигенам и,
наоборот, чувствительностью к другим по сравнению с другими видами.
Например, некоторые микроорганизмы и другие патогенные факторы, вы-
зывающие острые воспалительные процессы у человека, не патогенны для
других животных.

1.2. Нарушения процессов гомеостаза.

Гомеокинез [2,3,17,18,26,27,42]

Состав и функции крови. Кровь как центральная внутренняя среда че-

ловеческого организма выполняет ряд важных функций: регуляторную,
питательную, экскреторную, транспортную, защитную и другие.
Регуляторная функция крови заключается в создании и поддержании
гомеостаза – относительного, динамического постоянства внутренней
среды и тканей организма. Изучение механизмов гомеостаза, а также его
изменений – гомеокинеза – имеет чрезвычайно большое значение для ди-
агностики патологических процессов, оценки тяжести их протекания,
а также эффективности лечения. Главными параметрами гомеостаза, кото-
рые поддерживаются в жестких пределах изменений, являются рН и ион-
ный состав, осмотическое давление, температура. Более лабильными, ко-
торые могут колебаться в довольно широких пределах являются соотно-
шение метаболитов, продуктов обмена, иммунологический и гормональ-
ный статус.
На долю крови приходится 1/13 часть всей массы тела человека. Ко-
личество крови изменяется при ряде патологических состояний. Чаще все-
го наблюдается уменьшение жидкой части крови, реже – увеличение.
Удельный вес крови в норме колеблется от 1,050 до 1,060 при темпе-
ратуре +150С. У новорожденных немного выше. Удельный вес связан
с вязкостью крови, которая в свою очередь определяется гематокритом,
то есть соотношением форменных элементов и плазмы крови. Гематокрит
выражается в виде коэффициента, который представляет собой часть, при-
ходящуюся на форменные элементы. В норме гематокрит составляет 0,45-
0,55. В норме вязкость крови – величина постоянная, изменяется она мало,
так как вода, поступающая из кишечника, быстро связывается тканевыми
белками и солями, часть экскретируется почками, выдыхается с воздухом,
выделяется с потом.
Снижение вязкости крови наблюдается при уменьшении содержания
плазменных белков, что в свою очередь характерно для различных форм

28
поражения клеток печени, где синтезируются плазменные белки. Также
снижение вязкости наблюдается при различных видах анемий – уменьше-
нии количества эритроцитов или гемоглобина в крови. Все анемии приня-
то делить на 4 вида. Рассмотрим коротко виды анемий и их причины.
1. Геморрагические
Причиной являются кровопотери. Тяжесть анемии определяется уров-
нем кровопотери. Небольшие кровопотери стимулируют процессы эритро-
поэза и в некоторых случаях полезны. Небольшое снижение содержания
гемоглобина можно наблюдать у некоторых женщин после обильной мен-
струации.
2. Железодефицитные
Патогенетический фактор – недостаточность железа для синтеза гемо-
вых структур. Данный вид анемии может быть обусловлен алиментарным
дефицитом при несбалансированном питании; нарушением процессов
транспорта железа, замедленной его мобилизацией из депо; изменением
распределения железа при инфекционных заболеваниях, воспалительных
процессах и новообразованиях.
3. Фолиеводефицитные (пернициозные, мегалобластические анемии)
Заболевание развивается вследствие дефицита витаминов В12 и фо-
лиевой кислоты. Недостаточность цианкобаламина часто возникает вслед-
ствие мутации по гену, ответственному за синтез гастромукопротеина
в клетках слизистой желудка и нарушения транспорта В12 в кровь.
4. Наследственные гемолитические анемии
Обусловлены мутациями генов, участвующих либо в синтезе гемо-
глобина, либо ряда ферментов, определяющих устойчивость и жизнеспо-
собность эритроцитов, но не связанных с непосредственным восстановле-
нием самого гемоглобина. С нарушением синтеза гемоглобина (белковой
части) связаны такие виды гемолитических анемий, как талассемия, сер-
повидноклеточная анемия, метгемоглобинемия.
При талассемии нарушается синтез α-цепей (α-талассемия) или
β-цепей (β-талассемия) гемоглобина. Может быть нарушен синтез и α и
β-цепей (σ-талассемия). Возникающие патологические формы гемоглобина
обладают бόльшим сродством к кислороду и это приводит к нарушению
транспорта кислорода. При всех видах талассемии страдают производство
эритроидных клеток в костном мозге и насыщение гемоглобином эритро-
цитов.
Серповидноклеточная анемия обусловлена присутствием в эритроци-
тах патологической формы гемоглобина – НвS. У НвS в 6 положении глу-
таминовая кислота заменена на валин. Замена одного аминокислотного ос-
татка привела к существенному изменению конформации белка. В дезок-
сигенированном состоянии НвS образует длинные ассоциированные цепи
и его растворимость снижается на 50% по сравнению с растворимостью

29
оксигенированной формы. Это приводит к потере клетками способности
к изменению формы и гибели эритроцитов при входе в капилляры.
Метгемоглобинемии могут быть результатом наследственного дефи-
цита НАДФ-метгемоглобинредуктазы (К.Ф.1.6.7.1.). Обычно болезнь не
имеет существенных последствий, так как не нарушены другие пути вос-
становления гемоглобина, и характеризуется снижением срока жизни
эритроцитов и ускорением стимуляции эритропоэза. Следует отметить,
метгемоглобинемии необязательно наследственные, они могут возникать
при отравлении нитратами, нитритами, нитрозосоединениями, анилином,
сульфониламидами, ацетиланилидом и бромидами.
Энзимопенические анемии определяются недостаточностью глюкозо-
6-фосфатдегидрогеназы, 6-фосфоглюконатдегидрогеназы и глутатион-
редуктазы эритроцитов. Более подробно об этих ферментах будет расска-
зано в разделе, описывающем ферменты плазмы крови и форменных эле-
ментов.
Повышение вязкости крови наблюдается при обезвоживаниях. Обез-
воживание сопровождает дизентерии, диареи различной этиологии, холе-
ру, рвоту, сахарный диабет, гипофункцию надпочечников. Особенно быст-
ро развивается повышение вязкости крови у грудных детей при токсико-
зах, энтеритах и может привести к гибели детей.

Состав плазмы крови. Плазма крови составляет около 55% от всей

крови и на 90% состоит из воды. В воде растворено около 7% белков, око-
ло 1% других органических веществ и 1% неорганических соединений.
Изучение состава плазмы и вообще крови дает представление об ин-
тенсивности обмена веществ, о функциях отдельных органов и тканей.
Большинство патологических процессов сопровождается изменениями со-
става крови или количества и функций форменных элементов.
Вода плазмы крови составляет лишь 8% от количества всей воды в ор-
ганизме человека, 66% воды находится внутри клеток, 33% во внеклеточ-
ной жидкости (из них 8% в плазме). Обычно молекулы воды свободно об-
мениваются между вне- и внутриклеточными средами, и их распределение
зависит только от осмотических свойств этих сред.
Общее содержание белков в плазме крови в норме колеблется от 60 до
85г/л. Биосинтез протеинов плазмы крови осуществляется преимущест-
венно в гепатоцитах и клетках ретикулоэндотелиальной системы. Сниже-
ние содержания белков плазмы – гипопротеинемия – сопровождает многие
патологические процессы: тяжелые поражения печени (как первичные, так
и вторичные), злокачественные опухоли. Все гипопротеинемии делят на
первичные и вторичные.
Первичные гипопротеинемии – обычно наследственные формы или
проявляются у недоношенных детей. Чаще всего наблюдается снижение

30
содержания альбуминов или их аномалия, связанная с мутацией гена син-
теза альбумина в гепатоцитах.
Вторичные гипопротеинемии в зависимости от происхождения могут
быть обусловлены:
– недостаточностью белка в питании или нарушением переваривания
и всасывания белка после заболеваний;
– врожденными дефектами переваривания и всасывания белков;
– нарушением синтеза белков в печени;
– усиленной потерей белка (острые и хронические кровопотери, боль-
шая раневая поверхность, генерализованная экзема, обширные ожо-
ги, потери через желудочно-кишечный тракт в результате поносов
и рвоты, протеинурия);
– ускоренным распадом белков (гипертиреоидизм, болезнь Кушинга,
острые инфекции, распад опухолевых тканей).
Увеличение – гиперпротеинемия – наблюдается при острых воспали-
тельных процессах, рвоте, обезвоживании. Качественный и количествен-
ный состав белков плазмы крови будет рассмотрен в специальном разделе.
Среди других органических соединений важную роль играет глюкоза,
количество которой составляет от 3,0 до 5,5 мМ/л натощак, после приема
пищи уровень глюкозы может кратковременно достигать 7 мМ/л. В плазме
крови постоянно находятся свободные аминокислоты, их количество
и спектр значительно изменяются после приема пищи. Натощак уровень
свободных аминокислот может превышать естественные колебания при
экссудативном диатезе, заболеваниях печени, лихорадках. А также подъем
содержания аминокислот в плазме крови наблюдается в условиях активно-
го распада тканей (туберкулез, гангрена, злокачественные опухоли). В этих
условиях можно обнаружить также повышение содержания пептидов
в плазме крови. Кроме того, рост пептидных соединений характерен для
острого воспаления (фрагменты плазменных протеаз), для тяжелых забо-
леваний печени и почек. К органическим продуктам обмена белков отно-
сятся мочевина, креатинин, индикан и др. К неорганическим – аммиак
и аммонийные катионы. Эти вещества в совокупности с аминокислотами,
нуклеотидами и другими азотсодержащими соединениями составляют
фракцию остаточного азота плазмы крови.
В процентном отношении главным компонентом остаточного азота яв-
ляется мочевина, на нее приходится 50%, аминокислоты составляют 25%,
креатин – 5%, мочевая кислота – 4%, креатинин – 2,5%. У здорового чело-
века уровень остаточного азота равен 14-25 мМ/л, у новорожденного он
значительно больше – 42-71 мМ/л. На показатель остаточного азота (ОА)
крови влияют такие факторы, как уровень поступления пищевого азота, ин-
тенсивность азотистого катаболизма в тканях, уровень выведения азотистых
продуктов из организма. Повышение содержания ОА в крови обозначается
азотемией. Различают продукционную и ретенционную азотемию. В основе

31
продукционной азотемии лежит увеличение поступления пищевого азота
или усиленная деструкция тканей. Ретенционная азотемия – нарушение вы-
ведения конечных продуктов азотистого обмена организма.
Содержание мочевины в норме колеблется от 2,5 до 8,3 мМ/л. Повы-
шение фиксируется при почечной недостаточности, нефрозах, перитоните,
инфекционных заболеваниях (холера, тиф, дизентерия), шоковых состоя-
ниях (ожег, отравление, другие тяжелые травмы). Желудочно-кишечные
кровотечения также сопровождаются увеличением содержания мочевины
в плазме крови. Нарушения гемодинамики при сердечно-сосудистых забо-
леваниях вследствие снижения клубочковой фильтрации также сопровож-
даются небольшим повышением уровня мочевины в плазме. Особенно вы-
сокое содержание мочевины в крови фиксируется при острой почечной не-
достаточности, когда количество мочевины достигает 50-80 мМ/л.
Патологией является и снижение уровня мочевины, которое наблюда-
ется при желтухе, острой печеночной дистрофии, циррозах, что связано
с нарушениями цикла мочевины, протекающего только в гепатоцитах.
Креатин и его производное креатинин по диагностической ценности
не уступают мочевине. В организме существует два источника креатина:
креатин пищевых продуктов (мясные продукты, печень), креатин, обра-
зующийся в организме из аргинина, глицина и метионина. Начальный этап
синтеза креатина протекает в нефроцитах, заканчивается в гепатоцитах,
откуда он поступает в кровь и захватывается клетками мышц, эритроцита-
ми, нейронами. В мочу креатин в норме не поступает, креатинурия наблю-
дается только в период полового созревания (14-16 лет) или у стариков.
В первом случае это следствие усиленного синтеза креатина, отражающего
его потребность для мышечной ткани, а во втором – следствие атрофии
мышц и неполного использования синтезируемого креатина. Также креа-
тинурия может наблюдаться при беременности, употреблении с пищей
продуктов, богатых креатином. К патологиям, сопровождаемым креатину-
рией, относятся различные миопатии, мышечные дистрофии, гипертермии,
обширные ожоги и другие поражения мышечной ткани. Креатинурия мо-
жет наблюдаться при поражениях печени, сахарном диабете, гипертиреозе,
аддисоновой болезни, акромегалии, инфекционных заболеваниях, переох-
лаждении организма, в результате нарушения синтеза креатинфосфата.
Креатинин в норме колеблется от 65 до 106 мкМ/л. Причем у женщин
– 65-80, а у мужчин 80-106 мкМ/л. Увеличение его содержания обычно
указывает на усиленный катаболизм белков, если не сопровождается рос-
том мочевины. Если рост креатинина происходит параллельно с увеличе-
нием содержания мочевины, то это – следствие почечной недостаточности.
Однако нормальный уровень плазменного креатинина не всегда свидетель-
ствует об отсутствии патологии. Пределы колебаний зависят от возраста
и размера тела. Высокие значения креатинина могут определяться у неко-
торых групп населения, при этом у девушек это свидетельство аномалии

32
и требует исключения заболевания почек, а у юношей с хорошо развитой
мускулатурой – результат усиления белкового обмена. У пожилых людей
небольшое повышение креатинина отражает физиологическое снижение
скорости гломерулярной фильтрации.
Аммиачные катионы являются самой незначительной фракцией ОА,
их абсолютное количество обычно не превышает 11,6 мкМ/л. Особенно
много аммиака образуется в клетках печени, почек, мышечной ткани, тка-
ни мозга, а также в клетках слизистой кишечника. Увеличение содержания
аммиака наблюдается чаще всего при заболеваниях печени, когда наруша-
ется процесс образования мочевины. У больных циррозом печени, хрони-
ческими гепатитами повышение концентрации аммиачных катионов может
достигать 58 мкМ/л, но наиболее высокие концентрации характерны для
печеночной комы – до 116 мкМ/л. Клиническими симптомами аммиачной
интоксикации являются тошнота, расстройство сознания, летаргия.
Мочевая кислота представляет собой конечный продукт обмена пу-
риновых оснований. К повышению концентрации уратов в сыворотке ве-
дут многие нарушения метаболических процессов, в том числе и наследст-
венные. Среди них подагра, лейкемии, нефриты с почечной недостаточно-
стью, некоторые формы артритов, анемии, ряд отравлений, лучевая бо-
лезнь, распад тканей. Более подробно это будет рассмотрено в главе, опи-
сывающей нарушения обменных процессов.
К неазотсодержащим продуктам обмена, содержащимся в плазме кро-
ви, относится билирубин. Билирубин является конечным продуктом обмена
гемовых структур, источником которых служат гемоглобин, миоглобин,
гемсодержащие ферменты. Распад железосодержащего протопорфирина
осуществляется в клетках ретикуло-эндотелиальной системы, где еже-
дневно образуется около 450 мкМ билирубина. Часть билирубина погло-
щается гепатоцитами. Он получил название конъюгированного (прямого)
билирубина. В гепатоциты билирубин поступает с помощью белка-
переносщика, который доставляет его в эндоплазматическую сеть. С по-
мощью фермента уридилдифосфат-глюкуронилтрансферазы билирубин
связывается (конъюгирует) с глюкуроновой кислотой, образуя билирубин-
моно- и билирубин-диглюкурониды, которые в большей степени раство-
римы в воде, чем свободный билирубин. Конъюгированный билирубин
в норме экскретируется в желчь. Неконъюгированный (непрямой, свобод-
ный) билирубин транспортируется в связанной с белками плазмы форме
(преимущественно, с альбумином). В таком виде билирубин может пере-
носиться на другие белки, в частности, на мембранные белки. Этим объяс-
няется токсичность чрезмерно повышенного содержания билирубина у но-
ворожденных. В норме концентрация общего билирубина в сыворотке
крови составляет 8,5-20,5 мкМ/л, причем прямого – 0,9-4,3 мкМ/л, непря-
мого – 6,4-17,1 мкМ/л. Гипербилирубинемия может быть результатом по-
вышенного образования билирубина, нарушением его метаболизма, сни-

33
жение экскреции с желчью или сочетание данных факторов. Метаболизм
билирубина будет рассмотрен в главе нарушений обмена веществ. Повы-
шение содержания билирубина наблюдается при желтухах различной
этиологии: гепатиты, циррозы, внутрисосудистый гемолиз, опухоли желч-
ного пузыря, поджелудочной железы и другие. Повышение концентрации
свободного билирубина чаще всего наблюдается при внутрисосудистом
гемолизе, либо синдроме Жильбера (наследственный дефект метаболизма
билирубина). Активность конъюгирующих ферментов печени обычно бы-
вает низкой при рождении, отражением этого служит «физиологическая»
желтуха новорожденных. Превышение концентрации свободного билиру-
бина выше 340 мкМ/л вызывает билирубиновую энцефалопатию (пораже-
ние нейронов). Превышение концентрации конъюгированного билирубина
свидетельствует об утечке его из гепатоцитов или желчевыводящей систе-
мы, когда нормальные пути его экскреции закрыты.
рН и ионный баланс крови. Метаболические процессы в клетках обыч-
но сопровождаются образованием кислот и углекислого газа, соединение
которого с водой сопровождается образованием угольной кислоты. Уро-
вень же протонов в крови поддерживается в области рН 7,35-7,40 (в сред-
нем 7,36). Осуществляется это благодаря наличию буферных систем крови.
Главными буферными системами крови являются гемоглобиновая
и бикарбонатная, тогда как внутри клеток рН поддерживается в основном
за счет фосфатной буферной системы и белков. Бикарбонатный буфер со-
ставляет основной и наиболее лабильный внеклеточный буфер. Его со-
ставными частями служат угольная кислота и бикарбонат натрия. Данная
буферная система нейтрализует примерно 40% всех высвобождаемых ио-
нов водорода. Уникальность бикарбонатной буферной системы в том, что
угольная кислота легко диссоциирует на воду и углекислый газ. В то время
как другие буферы быстро становятся неэффективными в результате свя-
зывания водородных ионов и анионов слабой кислоты, бикарбонатные ра-
ботают за счет удаления углекислого газа с выдыхаемым воздухом.
Кислотно-основное состояние (КОС) крови определяется исследова-
нием бикарбонатной системы плазмы. Связывание протонов бикарбонатом
происходит довольно быстро, но расщепление Н2СО3 до СО2 и Н2О проис-
ходит под действием фермента карбоангидразы, которая присутствует
в эритроцитах, поэтому данная реакция там и осуществляется.
Гемоглобиновый буфер представлен калиевыми солями гемоглобина.
Его буферность определяется наличием полярных групп аминокислотных
остатков цепей гемоглобина. Гемоглобин является слабой кислотой, отно-
сительно высокая буферная емкость определяется только его большим ко-
личеством. Важность гемоглобина для поддержания рН крови также опре-
деляется непосредственной связью системы гемоглобина с бикарбонатной
системой.

34
 Рассмотрим физиологические механизмы поддержания рН крови.
КОС оказывается непосредственно связано с транспортом газов кровью
и респираторной функцией легких, а также в этом процессе принимают
участие органы выделения: почки, кожа, толстый кишечник.
В кровь непрерывным потоком поступают углекислый газ и другие
продукты обмена из тканей, кислоты и основания из эпителия тонкого ки-
шечника. Все это могло бы привести к истощению буферных систем, если
бы не включались физиологические факторы и рН не восстанавливался.
Углекислый газ, образующийся в процессах биологического окисления,
диффундирует из клеток и растворяется в межклеточной жидкости. Не-
большая его часть химически взаимодействует с водой, образуя угольную
кислоту. Хотя этот процесс идет медленно, но он приводит к некоторому
увеличению концентрации протонов в межклеточной жидкости. Остальная
часть СО2 диффундирует в плазму крови и путем диффузии поступает в
эритроцит по градиенту концентрации. Здесь образование угольной кисло-
ты катализируется карбоангидразой. Диссоциация угольной кислоты при-
водит к образованию протонов и бикарбонатного аниона:

Н2СО3↔ Н+ + НСО3⎯.

Бикарбонат сдвигает равновесие влево в следующем уравнении, ха-

рактеризующим известный эффект Бора:

Нb +4О2↔ Hb (O2)4 + (H+)n.

И гемоглобин отдает кислород в ткани, при этом связывая протоны.

НСО3⎯ пассивно через анионный канал по градиенту концентрации пере-
ходит в плазму крови. Так как протоны не могут перемещаться через мем-
брану эритроцита свободно, при выходе бикарбоната в эритроциты экви-
молярно поступает Cl⎯. Такое двойное перемещение известно под названи-
ем хлоридного сдвига. Углекислый газ транспортируется в виде бикарбона-
та натрия плазмы в легкие. В легких оксигенация гемоглобина приводит к
двум основным результатам: отдаче протонов гемоглобином и сдвиге дис-
социации в сторону образования угольной кислоты; разрушению Н2СО3
карбоангидразой до углекислого газа и воды. Уменьшение содержания
НСО3⎯ ведет к усилению его входа в эритроцит и выходу Сl⎯, то есть в лег-
ких наблюдается обратный хлоридный сдвиг. Следует отметить, что 10-
15% углекислого газа может связываться с незаряженными аминогруппами
с образованием карбаминовых групп:

RNH2 + CO2 ↔ RNHCOOH ↔ RNHCOO⎯ + H+.

35
 В этой реакции участвуют остатки лизина и аргинина, боковые груп-
пы которых имеют высокие значения рКа и потому остаются преимущест-
венно в незаряженном состоянии.
Таким образом, значительные изменения в концентрации протонов
в плазме крови связаны с транспортом кислорода и углекислого газа.
Важной ролью в поддержании КОС обладают почки. Эта роль состоит
в реабсорбции и регенерации бикарбонатов, экскреции водородных ионов
и кислотных анионов. Ежедневно клубочками фильтруется 4000 мМ би-
карбонатов, большая часть которых реабсорбируется проксимальными ка-
нальцами. Проксимальные тубулярные клетки непроницаемы для бикар-
бонатов, поэтому реабсорбция осуществляется превращением бикарбоната
в СО2, процесс требует присутствия протонов, которые секретируются
в просвет канальцев из клеток, и карбоангидразы:

Н+ + НСО3⎯ ↔ Н2СО3;
Н2СО3 ↔ Н2О + СО2
Карбоангидраза

Реакции проходят в просветах канальцев, а образовавшийся углекис-

лый газ поступает в клетки. Здесь осуществляются обратные реакции: кар-
боангидраза катализирует соединение СО2 с водой, а угольная кислота
диссоциирует. При этом протоны возвращаются в просвет канальцев, а би-
карбонат – в плазму крови. Электрохимический баланс поддерживается
одновременной реабсорбцией натрия. Одновременно может происходить
регенерация бикарбонатов, протекающая по похожему механизму, только
источником бикарбонатов служат сами клетки почечных канальцев (он об-
разуется из углекислого газа, возникающего в процессах метаболизма этих
клеток). Экскреция протонов в просвет канальцев требует наличия буфер-
ной системы, которой служат фосфаты. С помощью фосфатного буфера
связывается около 30 мМ Н+ ежедневно. Около 40 мМоль протонов экс-
кретируется ежедневно в виде аммонийных солей. Данная буферная сис-
тема мочи основана на аммиаке, который образуется в клетках почечных
канальцев при дезаминировании глутамина. Фермент глутаминаза, кото-
рый катализирует эту реакцию, индуцируется в нефроцитах при хрониче-
ском ацидозе (закисление плазмы крови), что обеспечивает увеличение
продукции аммиака и, следовательно, усиление экскреции ионов водорода
в составе аммонийных солей. Следует отметить, что аммиак свободно спо-
собен диффундировать через клеточные мембраны, тогда как аммонийные
катионы к этому не способны.
В поддержании КОС участвуют также органы желудочно-кишечного
тракта: желудок, тонкий кишечник. Желудком секретируется соляная ки-
слота и бикарбонаты, нарушения КОС возникают, если секреты желудка
утрачиваются.

36
 В организме человека и высших животных существует и еще одна
система поддержания кислотно-щелочного равновесия, которую обозна-
чают как метаболическую [11,29]. Чтобы рассмотреть данные механизмы
гомеостаза КОС, нам необходимо остановиться на состояниях временного
сдвига кислотно-щелочного равновесия.
Многие патологические процессы в организме связаны с отклонения-
ми концентрации ионов водорода и парциального давления диоксида угле-
рода (РСО2) и парциального давления кислорода (РО2) от нормы.
Нарушения кислотно-основного баланса классифицируются как рес-
пираторные или нереспираторные (метаболические) в зависимости от того,
является ли их первопричиной сдвиг РСО2.
Ацидозом называется сдвиг равновесия в кислую сторону, а алкалозом
в щелочную. Ацидоз и алкалоз называют компенсированными, если суще-
ствует лишь угроза сдвига, и декомпенсированными, если сдвиг произо-
шел и сохраняется определенное время.
Ацидоз. Различают газовый (респираторный) и негазовый (метаболи-
ческий) ацидоз. Газовый ацидоз наступает при нарушениях вентиляции
легких, когда замедляется процесс отдачи СО2. Это встречается при рас-
стройствах сердечной деятельности (явлении застоя), эмфиземе, пневмо-
нии, бронхиальной астме, нахождении в среде с повышенным содержани-
ем СО2. Может возникать при наркозах (блокирование дыхательного цен-
тра). Для всех состояний респираторного ацидоза характерно возрастание
РСО2 и поэтому он может быть устранен только путем восстановления
нормального парциального давления углекислого газа. Однако, если оно
удерживается долго, то может происходить компенсация за счет усиления
экскреции ионов водорода почками.
Нереспираторный (метаболический) ацидоз характеризуется увеличе-
нием продукции или снижением экскреции ионов водорода (в некоторых
случаях и то и другое). Увеличение образования протонов характерно для
кетоацидоза (диабетического или алкогольного), лактоацидоза (тяжелая
физическая нагрузка, гипоксия различной этиологии), отравлениях этано-
лом, метанолом, этиленгликолем, салицилатами. Алиментарный (пищевой)
ацидоз может наступить после поступления большого количества кислой
пищи, белков (аминокислоты). Снижение экскреции протонов почками на-
блюдается при выраженной почечной недостаточности, действии ингиби-
торов карбоангидразы. Метаболический ацидоз развивается и при потере
бикарбонатов при поносе и рвоте.
Сахарный диабет сопровождается выраженным кетоацидозом за счет
накопления кетоновых тел в крови и тканях. Аналогичный процесс насту-
пает и при длительном полном голодании. Образование и накопление ке-
тоновых тел и в случае сахарного диабета, и при полном голодании обу-
словлены активацией бета-расщепления жирных кислот в условиях недос-
татка пировиноградной кислоты. В данной ситуации избыток ацетил-КоА

37
не может полностью утилизироваться в цикле Кребса из-за недостаточного
количества оксалоацетата, образующегося из пировиноградной кислоты,
которая в свою очередь в основном образуется из глюкозы. Невозмож-
ность быстрого окисления всего образующегося ацетил-КоА ведет к взаи-
модействию двух молекул этого соединения между собой:

СН3-С~S-КоА + СН3-С~S-КоА СН3-С-СН2-СОО¯

⎟⎟ ⎟⎟ -КоАSH ⎟⎟
О О О
Ацетоацетил

Ацетоацетил под действием декарбоксилазы или же химическим пу-

тем дает ацетон:

СН3-С-СН2-СОО¯ СН3-С-СН3
⎟⎟ -СО2 ⎟⎟
О О
Ацетон

Также под действием НАДН-зависимой редуктазы ацетоацетил может

восстанавливаться в β-оксибутират:

СН3-С-СН2-СОО¯ СН3-СН-СН2-СОО¯
⎟⎟ ⎟
О ОН
β-Оксибутират

Ацетоуксусная кислота, ацетон и β-оксибутират обозначаются как ке-

тоновые тела.
Алкалоз также подразделяется на газовый и негазовый алкалоз. Газо-
вый алкалоз наблюдается при повышении легочной вентиляции. Подобные
ситуации возникают на большой высоте, в условиях физической нагрузки,
при пониженном парциальном давлении кислорода, некоторых заболева-
ниях нервной системы (энцефалит), гипертермии. Негазовый алкалоз свя-
зан с увеличением щелочных резервов. Это может быть следствием посту-
пления извне большого количества катионов (основная пища, сода, на-
триевые и калиевые соли слабых органических кислот). При рвоте, если
теряется много кислот, также может развиться алкалоз.
Теперь приступим к рассмотрению метаболической системы кислот-
но-щелочного гомеостаза в организме человека и высших животных. Эта
система представляет собой совокупность определенных изменений в на-
правленности и интенсивности обмена углеводов, липидов, аминокислот,
нуклеотидов (белков и нуклеиновых кислот), имеющих место непосредст-

38
венно в клетках в ответ на нарушение кислотно-щелочного равновесия
в организме [29].
Изменения в обмене углеводов. Повышение концентрации протонов
в тканях на фоне пониженных концентраций бикарбонатов (состояние ме-
таболического ацидоза) обусловливает значительное усиление процессов
глюконеогенеза за счет кислот, уходящих из цикла Кребса, лактата, пиру-
вата, глицерата, ацетата. Концентрации кислот при этом, как правило,
снижаются. Наблюдается возрастание скорости гликогенолиза. Считают,
что одной из причин перечисленных изменений в обмене углеводов при
ацидозах являются усиление образования катехоламинов и глюкокорти-
коидов [Nahas G.G. and oll., 1967, цит. 29], а также торможение образова-
ния инсулина [Henguin J.,C., Lambert А.E. ,1975 цит. 29].
При алкалозах в тканях усиливаются процессы гликолиза и гликогено-
генеза, увеличивается концентрация лактата и пирувата, а также метаболитов
цикла Кребса (особенно цитрата), возрастает их экскреция с мочой [29].
Указанные изменения в обмене углеводов имеют важное гомеостати-
ческое значение. Под действием избытка протонов и СО2 в клетках усили-
вается превращение органических кислот в глюкозу, являющуюся элек-
тролитнонейтральным соединением, что будет обеспечивать снижение за-
кисления внутри клеток. При алкалозах, наоборот, глюкоза усиленно пре-
вращается в лактат, пируват, цитрат и другие кислоты, что пополняет
внутриклеточный пул протонов. Следует отметить, что специфика того
или иного заболевания, которое сопровождается нарушением КОС, может
привести к некоторым особенностям в изменениях обмена углеводов, оп-
ределяемым самой болезнью.
Изменения в обмене ацетата и липидов. Во многих работах показано,
что биосинтез липидов в тканях угнетается при ацидозах (особенно мета-
болической его форме). При умеренных формах алкалозов интенсивность
биосинтеза липидов в тканях возрастает. Установлено, что стимулирую-
щим влиянием на липогенез обладает повышение как величины рН среды,
так и концентрации бикарбонатов в ней [11]. Как уже говорилось выше,
при ацидозах наблюдаются усиление образования кетоновых тел и повы-
шенное удаление их с мочой, молоком, потом и выдыхаемым воздухом.
В связи с этим от больного сахарным диабетом в тяжелом состоянии,
а также от человека на определенной стадии полного голодания пахнет
ацетоном. Сам процесс образования кетоновых тел является компенсатор-
ным механизмом преодоления ацидоза, поскольку он сопряжен со сниже-
нием концентрации Н+ в среде. Это обусловлено несколькими моментами:
1) две молекулы уксусной кислоты конденсируются в одну – кетобутират
(ацетоацетат), который может превратиться в ацетон (электоронейтрален)
или β-оксибутират; 2) β-оксибутират и β-кетобутират более слабые кисло-
ты, чем уксусная кислота.

39
 Если также учесть, что кетоновые тела интенсивно удаляются из ор-
ганизма, то кетоацидоз – очевидное звено системы метаболического ки-
слотно-основного гомеостаза [29].
Изменения азотистого обмена. При ацидозах резко усиливается экс-
креция аммиака с мочой. Как оказалось, основным механизмом этого явля-
ется значительное увеличение активности глутаминазы и аминоксидаз
в тканях. Таким образом, в условиях ацидоза значительная часть амино-
кислот и их амидов (прежде всего глутамина) используется для ликвида-
ции избытка протонов в клетках за счет фиксации их в аммонийных катио-
нах, удаляемых с мочой. Увеличивается также скорость производства мо-
чевины, что свидетельствует о включении гомеостатического механизма
предотвращения аммонийного токсикоза. Однако усиление производства
мочевины требует затрат энергии АТФ, нормального функционирования
цикла трикарбоновых кислот (ЦТК), а эти процессы в условиях хрониче-
ского ацидоза угнетаются. Отсюда следует, что при хроническом ацидозе
концентрация аммиака в тканях может нарастать и будет вызывать усиле-
ние аммонийного токсикоза.
Изменения обмена белков и нуклеиновых кислот. В условиях ацидоза
синтез белков и образование азотистых оснований тормозится. Алкалоз
же, наоборот, сопровождается более интенсивным синтезом белков и нук-
леиновых кислот.

Баланс воды, натрия и калия. Транспорт воды в организме не является

активным процессом. Обычно молекулы воды свободно обмениваются
между вне- и внутриклеточными средами, и их распределение зависит
только от осмотических свойств этих сред. Основной вклад в осмоляль-
ность (концентрация ионов и молекул в расчете на 1 кг растворителя)
плазмы и других внеклеточных жидкостей вносят катионы натрия и сопут-
ствующие им анионы (хлоридные, бикарбонатные), внутри клеток роль на-
триевых ионов выполняют ионы калия. Существенный вклад в осмоляль-
ность вносят глюкоза и мочевина. Участие белков в количественном от-
ношении невелико, примерно 0,5%. Однако поскольку эндотелий сосудов
непроницаем для белков, а их концентрация в плазме намного выше, чем
в межклеточной жидкости, белки являются важным фактором в поддержа-
нии осмотического давления плазмы крови. Вклад белков в осмотическое
давление плазмы крови называют коллоидным осмотическим или онкоти-
ческим давлением.
В норме количество воды, поступающей в организм человека, при-
мерно равно количеству, выводимому из организма. Вода поступает с пи-
щей и образуется в процессе окислительного метаболизма, а выводится
с мочой, потом и выдыхаемым воздухом. Для нормального выведения про-
дуктов метаболизма необходимо образование минимум 500 мл мочи в су-
тки, а, учитывая другие потери, ежедневное поступление воды должно со-

40
ставлять около 1100 мл. Данное количество возрастает при усиленном по-
тоотделении, поносе, рвоте, когда потери воды увеличиваются.
Концентрация ионов натрия в плазме и межклеточной жидкости со-
ставляет в норме 135-145 мМ/л. Большинство клеточных мембран плохо
проницаемы для натрия, но некоторое проникновение все же происходит
и концентрация натрия в клетках составляет 4-10 мМ/л. Градиент натрия
поддерживается за счет активного выведения натрия из клеток с помощью
Na+,K+-АТФ-аз. Поступление натрия в организм и его выведение сбалан-
сированны. Потери его через кожу, почки и кишечник не превышают
10 мМ в сутки, тогда как поступление его с пищей обычно составляет 100-
200 мМ/сутки. Несмотря на то, что избыточное количество натрия выво-
дится через почки, оно может принести вред, способствуя в некоторых
случаях развитию гипертензии.
Осмоляльность внеклеточной жидкости в норме составляет
282-295 мМ/кг воды. Любая потеря воды внеклеточной жидкостью повы-
сит ее осмоляльность и вызовет перемещение воды из внутриклеточной
среды во внеклеточную. Небольшое увеличение осмоляльности вне клеток
приведет также к стимуляции гипоталамического центра жажды и гипота-
ламических рецепторов, что вызовет высвобождение вазопрессина (анти-
диуретического гормона). Рецепторы к вазопрессину имеют клетки почеч-
ных канальцев, образование гормонрецепторных комплексов приведет
к увеличению скорости реабсорбции воды и концентрированию мочи. Ос-
морецепторы сосудов очень чувствительны к изменениям осмоляльности,
реагируя на изменения порядка 1%. Если осмоляльность внеклеточной
среды снижается, то ощущение жажды не развивается и вазопрессин не
секретируется. Моча становится разбавленной, что увеличивает потери во-
ды и осмоляльность восстанавливается. Увеличение осмоляльности за счет
увеличения концентрации веществ, легко поступающих в клетки (напри-
мер, мочевины), сопровождается увеличением осмоляльности внутри кле-
ток, и осморецепторы не стимулируются. Секреция вазопрессина возраста-
ет при действии ангиотензина II, активации артериальных и венозных ба-
рорецепторов и волюморецепторов (воспринимают изменения объема
жидкости).
Механизмы контроля осмоляльности всегда работают с перекрытием,
то есть они обеспечивают поддержание постоянного объема внеклеточной
жидкости даже за счет некоторого снижения осмоляльности крови. Объем
внеклеточной жидкости прямо зависит от общего содержания натрия в ор-
ганизме, поскольку выведение и потребление воды регулируются так, что-
бы поддержать постоянство концентрации натрия в плазме крови. Натрие-
вый баланс поддерживается путем регуляции экстреции натрия почками.
В норме примерно 70% профильтрованных в первичную мочу катионов
натрия подвергается активному обратному всасыванию в проксимальных
извитых канальцах и петле Генле. Менее 5% профильтрованного натрия

41
достигает дистальных извитых канальцев. Альдостерон, выделяемый ко-
рой надпочечников, в ответ на активацию ренин-ангиотензиновой системы
стимулирует реабсорбцию натрия в дистальных извитых и собирающих
протоках. Он является основным фактором, регулирующим экскрецию на-
трия почками. Другим гормоном, принимающим участие в сохранении ба-
ланса внеклеточного натрия, служит натрийуретический гормон (НУГ).
НУГ представляет собой 28-членный пептид, он секретируется предсер-
диями в ответ на их растяжение, вызываемое повышением артериального
давления (например, при увеличении объема внеклеточной жидкости).
Натрийуретический гормон действует двояко: угнетает реабсорбцию
натрия в дистальных канальцах и снижает секрецию ренина (а, соответст-
венно, и альдостерона). Он является антагонистом норадреналина и ангио-
тензина II, обладает системным вазодилататорным действием и обеспечи-
вает тонкую регуляцию гомеостаза натрия. Идентифицированы еще два
пептида, напоминающих по действию НУГ: первый секретируется желу-
дочками сердца, второй – эндотелием сосудов.
В целом механизмы регуляции объема внеклеточной жидкости дейст-
вуют не так быстро и точно, как механизмы регуляции осмоляльности,
поддержание которой имеет приоритетное значение.
Катионы калия (в отличие от натрия) являются основными катионами
клеток, поэтому во внеклеточной жидкости их находится около 2% от их
общего содержания в организме. В организме калий постоянно диффунди-
рует из клеток во внеклеточную жидкость, но этому процессу препятствует
работа Na+, K+-АТФ-зы. Баланс внеклеточного калия регулируется почка-
ми и в меньшей степени желудочно-кишечным трактом. Экскреция калия с
мочой зависит от нескольких факторов:
- количества натрия, доступного для реабсорбции в дистальных изви-
тых канальцах и собирающих протоках;
- относительной доступности протонов и калия в клетках дистальных
канальцев и собирающих протоков;
- способности этих клеток секретировать ионы водорода;
- концентрации альдостерона в циркулирующей крови;
- скорости тока жидкости в канальцах.
Альдостерон стимулирует экскрецию калия как непрямым путем, уси-
ливая активную реабсорбцию натрия в дистальных извитых канальцах
и собирающих протоках, так и непосредственно увеличивая активную сек-
рецию калия в периферической части дистальных извитых канальцев.
Поскольку как протоны, так и ионы калия могут нейтрализовать мембран-
ный потенциал, генерируемый в процессе активной реабсорбции натрия,
гомеостаз ионов водорода и калия тесно взаимосвязан. При ацидозе пре-
имущественно выводятся ионы водорода, а не калия; при алкалозе возрас-
тает экскреция ионов калия. Таким образом, при ацидозе существует тен-
денция к гиперкалиемии, а при алкалозе – к гипокалиемии.

42
 Здоровыми почками калий сохраняется не так интенсивно как натрий.
Даже при отсутствии калия в пище его экскреция с мочой составляет
10-20 мМ/л. Поскольку неизбежные потери калия через кожу и кишечник
равняется примерно 15-20 мМ/л в сутки, почки не способны компенсиро-
вать уменьшение суточного поступления калия ниже 40 мМ/л. Содержание
калия в обычной диете выше этого уровня.
На концентрацию калия в плазме значительное влияние оказывают
его перемещения между внутри- и внеклеточным пространством. Погло-
щение калия клетками стимулируется инсулином. Ионы калия могут пас-
сивно проникать из внеклеточной жидкости в обмен на ионы натрия, кото-
рые активно отсасываются АТФ-зой. Состояние гиперкалиемии может
быть следствием снижения активности Na+, K+-АТФ-азы или повреждения
цитоплазматической мембраны.
Обеднение организма калием происходит, когда его выведение пре-
вышает поступление. Калий содержится во многих продуктах питания и,
если не считать случаев лечебного голодания, неадекватное потребление
редко бывает единственной причиной резкого снижения содержания ка-
лия. Возрастание потерь калия может происходить при приеме диуретиков,
синдроме Кушинга, диареи, рвоте, избыточным потоотделении и приеме
слабительных средств. Хотя концентрация калия в плазме плохо отражает
общее содержание калия в организме, ее снижение до 3 мМ/л обычно оз-
начает дефицит калия порядка 300 мМ/л. Низкие содержания калия опре-
деляются при желтухе (особенно механической), введении большого коли-
чества глюкозы или инсулина, облучении ультрафиолетовыми лучами. Из-
быток может быть следствием избыточного поступления его в организм
или сниженной экскреции. Повышение содержания калия в плазме наблю-
дается при ацидозах, значительных физических нагрузках, вегетативных
неврозах, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, раковых опухо-
лях, артритах.

Гомеостаз кальция, фосфатов и магния. В организме человека содер-

жится 1,0-1,5 кг кальция, но свыше 98% из этого приходится на нераство-
римые соли кальция костной ткани (преимущественно гидроапатиты). Лишь
небольшая часть (около 1%) способна обмениваться с плазмой. Общее со-
держание в плазме в норме составляет 2,5 мМ/л. Примерно половина этого
количества связана с белком, в основном с альбумином. Интенсивность свя-
зывания зависит от рН крови и снижается при ацидозе. Несвязанная часть
катионов кальция представляет собой биологически активный кальций, его
концентрация поддерживается как жесткая константа, так как от этого зави-
сят проницаемость клеточных мембран, мышечные сокращения, секреция.
Регуляция уровня активного кальция осуществляется с помощью двух гор-
монов: паратгормона и кальцитонина. Паратгормон представляет собой
пептид, состоящий из 84 аминокислотных остатков, секретируется паращи-

43
товидными железами в ответ на снижение уровня кальция в плазме. Основ-
ное его действие направлено на резорбцию кальция из костей и реабсорб-
цию кальция в почечных канальцах. Кальцитонин также пептид, состоящий
их 32 аминокислотных остатков и секретируемый С-клетками щитовидной
железы. Он оказывает противоположное паратгормону действие. Процессы
обмена кальция тесно связаны с обменом фосфора и магния. Производное
кальциферола (1,25-дигидроксихолекальциферол) регулирует всасывание
кальция и фосфатов в кишечнике за счет экспрессии синтеза белка, перено-
сящего кальций через энтероциты. Этот стероидный гормон образуется из
кальциферола (витамин D) последовательным гидроксилированием в гепа-
тоцитах (в положении С-25) и нефроцитах (в положении С-1). Гидроксили-
рование в нефроцитах является паратгормон-зависимым. Снижение уровня
кальция наблюдается при гипопаратиреоидизме (недостаток секреции пара-
тгормона), дефиците витамина D, заболеваниях почек, псевдогипотиреои-
дизме (недостаточность тканевых рецепторов к паратгормону). Понижен-
ные уровни кальция в плазме могут наблюдаться при беременности, так как
происходит снижение секреции паратгормона. Наиболее частыми причина-
ми гиперкальциемии являются первичный гиперпаратиреоидизм или опу-
холи, реже неадекватная дозировка витамина D. Повышением уровня каль-
ция в крови сопровождаются грануломатозные заболевания: саркоидоз, ту-
беркулез, лимфомы и тиреотоксикоз.
Общее содержание фосфатов в организме взрослого человека состав-
ляет около 25 000 мМ/л. Почти 80% этого количества находится в костях в
составе гидроапатитов, 15% - внутри клеток и только 0,1% - во внеклеточ-
ной жидкости. Таким образом, фосфаты являются наиболее представи-
тельными анионами внутри клеток, где их концентрация достигает
100 мМ/л. Большинство внутриклеточных фосфатов ковалентно связаны
с липидами и белками. Изменение в уровне фосфатов сопровождается от-
ложением или вымыванием кальция из костной ткани. Контроль внекле-
точной концентрации фосфатов осуществляется почками, их канальцевая
реабсорбция подавляется паратгормоном. Нереабсорбированные фосфаты
действуют как важный буфер мочи.
В плазме крови при физиологическом уровне протонов, фосфаты
представлены в виде одно- и двузамещенных анионов. Общее содержание
анионов фосфорной кислоты в плазме составляет 0,80-1,40 мМ/л. Около
20% фосфатов плазмы связано с белками, но в отличие от кальция это не
имеет большого биологического значения. В плазме кальций и фосфаты
чаще всего находятся в реципроктных отношениях, то есть повышенный
уровень фосфатов коррелирует со снижением уровня кальция.
Причинами высокого уровня фосфатов в плазме может стать почечная
недостаточность, нарушающая их экскрецию. Этому способствует также
гипопаратиреоидизм, так как низкий уровень паратгормона обусловливает
увеличение реабсорбции фосфатов из мочи. Гемолиз приводит к увеличе-

44
нию уровня фосфатов в плазме из-за фосфатов эритроцитов, поэтому при
определении неорганических фосфатов в плазме его необходимо избегать.
Снижение содержания фосфатов в плазме наблюдается при гиперпа-
ратиреоидизме за счет увеличения экскреции их с мочой. Встречаются
врожденные дефекты канальцевой реабсорбции фосфатов, при которых
фосфаты постоянно теряются организмом. Тяжелый пищевой дефицит,
например при полном голодании, также сопровождается гипофосфатеми-
ей. Иногда гипофосфатемия отмечается у пациентов с онкологическими
заболеваниями.
Магний представляет собой второй по содержанию внутриклеточный
катион после калия. Катионы магния участвуют в процессах энергетического
катаболизма, образуя комплексы с нуклеозидфосфатами. Около 300 фер-
ментных систем клетки являются магний зависимыми. Гомеостаз магния на-
ходится в непосредственной взаимосвязи с гомеостазом калия и кальция.
Важным источником магния для человека служат зеленые растения, так как
магний входит в состав хлорофилла. Среднесуточное поступление магния не
должно быть меньше 15 мМ/л. Детям, беременным и кормящим женщинам
требуется большее количество. Около 30% пищевого магния всасывается в
тонком кишечнике и поступает в кровь. Наибольшее количество магния
встречается в составе костной ткани (750 мМ), в мягких тканях его количест-
во составляет 450 мМ, в плазме крови – 15 мМ. Ежедневные потери с мочой –
6-10 мМ/л.
Увеличение содержание магния в плазме наблюдается нечасто, иногда
сопровождает почечную недостаточность. Гипомагниемия обычно связана
с дефицитом поступающего магния. Недостаток магния приводит к мы-
шечной слабости, тремору, тетании, гипервозбудимости. Дефицит магния
может возникать при тяжелых рвотах, диареи и других нарушениях желу-
дочно-кишечного тракта; осмотическом диурезе (сахарный диабет); дли-
тельном применении диуретиков (особенно при недостаточном питании);
лечении иммунодепрессантами, циклоспорином, цитотоксическими препа-
ратами.

Белки плазмы крови. Плазма содержит свыше 300 белков, большинст-

во белков плазмы – гликопротеины, количество углеводов в их составе
варьирует от 1%(альбумины) до 40% (α1-кислый гликопротеин). Концен-
трация белков плазмы определяется тремя основными факторами: скоро-
стью синтеза, скоростью метаболизма и объемом жидкости, в котором
распределены белки.
Основная масса белков плазмы синтезируется в печени. Гепатоциты
участвуют в синтезе 95% альбуминов, в синтезе фибриногена, α- и
β-глобулинов, компонентов свертывающей системы. Большая часть β- и
γ-глобулинов синтезируется в клетках иммунной системы. Различными
методами разделения можно выделить от 5 до 100 фракций белков плазмы.

45
С помощью обычного электрофореза получают 5 стандартных фракций:
альбумины и четыре фракции глобулинов:α1- α2- β- и γ-.
Альбумин. Сывороточные альбумины присутствуют в наибольших
концентрациях по сравнению с другими белками плазмы. Они представ-
ляют собой мономерные белки, с М. около 69 кДа, в молекуле имеется
3 функциональных домена с гомологией аминокислотной последователь-
ности. Каждый домен содержит 6 дисульфидных мостиков. Относительно
небольшая молярная масса и высокая плотность отрицательных зарядов
определяют важность альбуминов в поддержании осмотического давления.
Альбумины выполняют и транспортную функцию: переносят растворимые
метаболиты, кальций, свободные жирные кислоты. Альбумин как транс-
портный белок обладает большой емкостью и низкой аффинностью для
многих веществ, в частности для тиреоидных гормонов, кальция и жирных
кислот. Он также связывает неконъюгированный билирубин.
Гипоальбуминемия может вызываться физиологическими и патологи-
ческими причинами. Среди физиологических причин основной являются
поздние сроки беременности, при которых объем распределения белка
увеличивается. Патологические причины включают нарушение синтеза,
увеличение объема распределения, а также потерь белка. Нарушение син-
теза альбуминов очень редко встречается в наследственной форме, чаще
причинами становятся недостаточное питание и хронические заболевания
печени. Наиболее выраженная гипоальбуминемия выявляется при пор-
тальном циррозе, жировой дистрофии печени. При панкреатических цир-
розах, хронических гепатитах снижается фракция альбуминов, но увеличи-
ваются фракции β- и γ-глобулинов. Снижение концентрации альбуминов
может наблюдаться при длительных механических желтухах, опухолях пе-
чени, токсических гепатитах вследствие диффузной белковой дистрофии
клеток печени. Изменения распределения альбуминов связаны с увеличе-
нием проницаемости капилляров и уходу части белка в лимфу. Это наблю-
дается как при некоторых заболеваниях печени (циррозы), так и после
травм, оперативных вмешательств, тяжелых ожогов и инфекций. В по-
следнем случае происходит также усиление катаболизма белков. Состоя-
ния увеличенных потерь белка характерны для заболеваний почек, желу-
дочно-кишечного тракта (ЖКТ), небольшие потери наблюдаются при вос-
палительных процессах.
Существуют несколько молекулярных форм альбумина. При редком
наследственном заболевании бисальбуминемии в плазме встречается раз-
новидность белка, отличного от обычного по электрофоретической под-
вижности, что приводит к появлению двух альбуминовых полос при элек-
трофорезе. Клинически это состояние никак не проявляется и обнаружива-
ется, как правило, случайно.
Ряд белков плазмы имеет важное транспортное значение. Трансферрин –
основной белок, транспортирующий железо. Относится к фракции

46
β-глобулинов, представляя собой основной белок этой фракции, количество
которого составляет 2,0-2,3 г/л. В норме около 30% белка связаны с железом,
причем каждая молекула несет два атома этого металла. Функция его состоит
в транспорте железа из кишечника, перераспределении железа, предотвраще-
нии накопления Fe3+ в тканях и обеспечении синтеза гемовых структур в ко-
личестве, необходимом клеткам и организму в целом. Период полураспада
трансферрина меньше, чем у альбумина и концентрация белка очень чувст-
вительна к обеспеченности аминокислотами (то есть к полноценности пита-
ния). Концентрация трансферрина снижается, кроме несбалансированного
питания, при заболеваниях печени, воспалительных процессах. Дефицит же-
леза сопровождается увеличением скорости синтеза белка в гепатоцитах. Ко-
личественное определение трансферрина используется для измерения желе-
зосвязывающей емкости сыворотки крови. Повышение содержания транс-
феррина наблюдается у беременных женщин и больных с недостатком же-
леза в организме. Гаптоглобины относятся к фракции α2-глобулинов. Это
группа белков, связывающих гемоглобин, освобождающийся при внутрисо-
судистом гемолизе эритроцитов. Образующийся комплекс гемоглобин-
гаптоглобин элиминируется клетками ретикулоэндотелиальной системы. Так
как это сопровождается снижением концентрации гаптоглобина в плазме,
определение концентрации гаптоглобина используют для регистрации внут-
рисосудистого гемолиза и оценки его интенсивности. Однако низкое содер-
жание в плазме гаптоглобина также обнаруживается при хронических забо-
леваниях печени за счет уменьшения скорости синтеза данного белка. Гап-
тоглобин относят к белкам острой фазы воспаления (см. предыдущую главу)
и его содержание возрастает при развитии острого воспалительного процес-
са. Гаптоглобины имеют выраженный генетический полиморфизм. Молекула
гаптоглобина состоит из двух типов субъединиц – α и β. Строение β-цепей
консервативно, тогда как для α-цепей существуют три аллели. Разные по α-
цепям белки функционально сходны. Концентрация гаптоглобина в норме
составляет в сыворотке 0,3-1,9 г/л. Гемопексин (относится к фракции β-
глобулинов) связывает гем и предотвращает его экскрецию почками. Ком-
плекс гем-гемопексин улавливается печенью, где железо вновь используется
для синтеза гемовых структур. Концентрация гемопексина уменьшается при
гемолизе, болезнях печени и почек и увеличивается при воспалительных про-
цессах. Ретинолсвязывающий белок выполняет функцию транспорта ретино-
ла, относится к фракции α1-глобулинов, однако в норме циркулирует
в комплексе с преальбумином. Синтез данного белка зависит от обеспечен-
ности аминокислотами, его концентрация нарушается при несбалансирован-
ном питании. Он имеет низкую молекулярную массу (21 кДа), поэтому мо-
жет фильтроваться гломерулами и реабсорбируется почечными канальцами.
Транскортин транспортирует стероидные гормоны, есть также белок, связы-
вающий кобаламин (он синтезируется в клетках слизистой желудка), α и β-
глобулины, транспортирующие липиды. Липопротеины, их состав, функции,

47
синтез и механизмы взаимодействия с клеткой будут рассмотрены в главе,
описывающей нарушения обмена веществ. Фибронектин представляет собой
полифункциональный адгезивный гликопротеид с М. 440 кДа. Синтезируется
в печени и фибробластах в форме димера. Две полипептидные цепи соедине-
ны на С-конце двумя дисульфидными мостиками. Такие же мостики имеются
и внутри цепей. Фибронектин обладает специфическими доменными струк-
турами для взаимодействия с рядом рецепторов плазматических мембран
клеток, с С1g компонентом комплемента, коллагеном, фибриногеном, ДНК.
Уровень фибронектина в плазме у мужчин в норме составляет 300 мг/л, а у
женщин – 250 мг/л. Количество белка медленно нарастает с возрастом, имеет
индивидуальные отличия, обусловленные группой крови и другими факто-
рами. Наиболее известная функция фибронектина – очищение крови от чу-
жеродных продуктов распада белков и клеток посредством их опсонизации
(образования комплексов). Образовавшиеся комплексы захватываются гепа-
тоцитами и разрушаются в них. Фибронектин плазмы относится к белкам
с высокой скоростью обновления, период обновления всего фибронектина
плазмы обычно равен 30-36 часам. Внеплазменный фибронектин синтезиру-
ется в фибробластах и входит в состав экстрацеллюлярного матрикса соеди-
нительной ткани. В ряде патологических состояний наблюдается снижение
уровня фибронектина в крови за счет ускорения его утилизации при неиз-
менной скорости синтеза (сепсис, ожоги, потеря крови) или за счет снижения
скорости производства (циррозы, печеночная недостаточность). В клиниче-
ской практике применяется как критерий оценки выживаемости больных, но
методы определения количества фибронектина достаточно сложны: иммуно-
логические, хроматографические. Белки острой фазы воспаления. В период
воспаления в плазме крови фиксируется увеличение содержания белка за
счет увеличения синтеза таких белков, как: С-реактивный белок, ингибиторы
протеаз, α1 - кислый гликопротеин, гаптоглобин и др. Эти белки объединяют
под названием белков острой фазы. С-реактивный белок назван так в связи
со способностью образовать прочный комплекс с С-полисахаридом клеточ-
ной стенки грамотрицательных бактерий. Белок синтезируется, по-видимому,
макрофагами и только при их активации, так как в норме в плазме не обна-
руживается. Появление и увеличение содержания С-реактивного белка ха-
рактерны для многих инфекционноаллергических заболеваний, например для
ревматоидных. Функция этого белка до конца не изучена, предполагается,
что он способствует фагоцитозу фрагментов бактериальных клеток, увеличи-
вает подвижность лейкоцитов, активирует ряд иммунных реакций и, в част-
ности, связывание комплемента. Уровень α1- кислого гликопротеина возрас-
тает в ответ на острые и хронические воспалительные процессы. Функции
этого белка изучены недостаточно. Ингибиторы протеаз играют важную
роль в процессах свертывания крови, фибринолиза, в иммунных реакциях,
кининогенезе и регуляции кровяного давления. В плазме крови обнаружено
восемь ингибиторов протеаз: α1-антитрипсин, α2-макроглобулин, антитром-

48
бин III, α2-антиплазмин, ингибитор первого компонента комплемента, α1-
антихемотрипсин, интер- α-ингибитор трипсина, ингибитор активации плаз-
миногена.
Одним из важнейших плазменных ингибиторов протеаз является
α2-макроглобулин, регулирующий активность различных протеолитиче-
ских ферментов крови и тканей [5,6,7]. Согласно данным [Steibuch M.,
1979; James K., 1980, цит.6], содержание α2-макроглобулина в плазме кро-
ви взрослых людей составляет 2,6-3,3 г/л, его количество варьируется в за-
висимости от возраста и пола. Уровень белка в плазме крови у женщин на
20% выше, чем у мужчин. У детей 1-3х лет содержание α2-макроглобулина
выше и равно 4,5 г/л. Описаны три различные полиморфные формы этого
белка у человека. Они отличаются электрофоретической подвижностью,
и наследование их осуществляется по аутосомнодоминантному типу [Har-
pel P.S., 1975, цит.7]. Для определения α2-макроглобулина используют им-
мунологические и энзиматические методы. Первые основаны на примене-
нии специфических антисывороток, вторые – на способности белка обра-
зовывать комплекс с трипсином, не чувствительный к ингибитору из бобов
сои [4]. Установлено, α2-макроглобулин представляет собой гликопротеид
с М. 725 кДа. Молекула его состоит из двух нековалентно связанных субъ-
единиц, связанных между собой дисульфидными связями. При взаимодей-
ствии с трипсином последний образует мостик между двумя фрагментами
молекулы α2-макроглобулина и способствует стабилизации его четвертич-
ной структуры. Связывание протеаз по данным Салвесена [Salvesen G.S.,
Barret A.J., 1980, цит.7], осуществляется определенным фрагментом субъ-
диницы α2-макроглобулина, не затрагивая каталитически активного центра
фермента. Вероятно, при комплексовании α2-макроглобулина с протеазой
происходит ограниченный протеолиз в молекуле ингибитора, которая под-
вергается конформационным изменениям, вследствие чего фермент не
может взаимодействовать с высокомолекулярными субстратами [Barret
a.J., Starkey P.H., 1973, цит.6]. Важно, что с α2-макроглобулином взаимо-
действуют только каталитически активные формы протеаз. Известно, что
α2-макроглобулин обладает широким спектром действия и может взаимо-
действовать с протеазами различных подклассов КФ 3.4.21-24, включая
металлопротеазы и SH-ферменты. Белок взаимодействует с сериновыми
протеазами – трипсином, α-химотрипсином, плазмином, тромбином, кал-
ликреином, активатором плазминогена, урокиназой и др. Он реагирует со
следующими тиоловыми и карбоксильными ферментами – папаином, фи-
цином, бромелаином, катепсинами B и D. Из металлопротеаз
α2-макроглобулин образует комплексы с коллагеназой и арвином, выде-
ленным из яда некоторых змей. Все указанные ферменты в комплексе
с данным белком либо полностью утрачивают активность, либо обладают
низкой протеолитической активностью, однако сохраняют большую часть
эстеразной и амидазной активностей [5,6,7].

49
 α2-Макроглобулин обладает уникальным действием ограничения суб-
стратной специфичности большинства протеолитических ферментов, при
этом протеазы превращаются в пептидазы и гидролизуют низкомолекуляр-
ные пептиды, являющиеся медиаторами воспалительных процессов. Помимо
регуляции активности протеаз одной из предполагаемых функций белка в
связи с его высокой реакционной способностью является удаление активиро-
ванных ферментов протеолиза из кровотока. Кроме того, α2-макроглобулин
идентифицирован как цинксвязывающий белок плазмы человека [Adham
N.F., Sang M.K., 1977, цит. 7]. Нативный белок содержит 320-770 мкг цинка
на 1 г белка. α2-Макроглобулин в комплексе с протеазой способен связывать-
ся с мембранами клеток ретикулоэндотелиальной системы (лимфоцитами,
полиморфоядерными лейкоцитами, макрофагами). При этом изменяются ре-
акции лимфоидных клеток на разнообразные стимулы: хемотоксические, ми-
тогенные факторы, лимфокины, лектины и чужеродные антигены [James K.,
1980, цит.7]. Например, он подавляет хемотактическую реакцию моноцитов в
ответ на воздействие активаторов плазминогена и калликреина, тормозит ре-
акцию нейтрофилов на компоненты комплемента С3а и С5а [Buffe D., Rimbaut
C., 1975, цит.7]. В больших количествах α2-макроглобулин подавляет синтез
и секрецию фактора, ингибирующего миграцию макрофагов, который про-
дуцируется сенсибилизированными лимфоцитами. Благодаря высокой реак-
тивности, белок обладает способностью связывать лимфокины – раствори-
мые соединения, образующиеся при взаимодействии сенсибилизированных
лимфоцитов со специфическим антигеном.
В связи с важной ролью белка в регуляции активности протеолитиче-
ских ферментов плазмы крови уровень α2-макроглобулина имеет диагно-
стическую ценность. Увеличение концентрации α2-макроглобулина на-
блюдается при воспалительных процессах; у нефротических больных
(параллельно с возрастанием уровня антитромбина III); у больных с сахар-
ным диабетом при нарушениях функций почек; в период интенсивной ре-
парации при ранениях, ожогах, лучевой болезни; при злокачественных но-
вообразованиях. Установлена также прямая корреляция между увеличени-
ем уровня белка и метастазированием опухоли. Показана возможность ис-
пользования белка для стимуляции репаративных процессов при лучевой
болезни и других патологических состояниях [5].
Специфическим ингибитором плазмина в плазме крови служит
α2-антиплазмин. Он представляет собой одноцепочечный гликопротеин
с М. 67 кДа, содержащий 13% углеводов (сиаловые кислоты, гексозы, глюко-
замин). Белок имеет в своем составе три дисульфидных мостика.
α2-Антиплазмин – ассиметричная, высокогидратированная молекула, состоя-
щая на 16% из α-спиралей, 19% β-структур и 65% неупорядочной спиральной
конформации. По аминокислотной последовательности выявляется слабая го-
мология с антитромбином III и α1-антитрипсином. Кроме плазмина
α2-антиплазмин образует комплексы с трипсином, роль его как ингибитора

50
других протеаз несущественна. Концентрация α2-антиплазмина в плазме мо-
жет падать до 30% от нормы при тяжелых заболеваниях печени (белок синте-
зируется гепатоцитами), увеличение содержания данного белка совпадает с
острой фазой патологического процесса (белок острой фазы). Дефицит
α2-антиплазмина сопровождается кровоточивостью, так как в этом случае
плазмин существует дольше установленного нормального периода его полу-
жизни. Если это обусловлено генетической поломкой синтеза белка, кровоте-
чение возникает при малейшей травме и даже спонтанно [31]. Показана воз-
можность использования белка для коррекции наследственного его дефицита,
что связано с достаточно выраженной консервативностью аминокислотной
последовательности. Хотя α2-антиплазмин составляет всего 2,2% общей анти-
плазминовой активности плазмы, он имеет самое сильное сродство к плазмину
и является самым сильным ингибитором фибринолиза. Решающую роль при
взаимодействии плазмина с α2-антиплазмином играет активный центр плазми-
на, но лизин-связывающий участок направляет и ускоряет их взаимодействие.
Иммуноглобулины. Белки плазмы, функционирующие как антитела,
распознающие и связывающие чужеродные антигены. Поскольку каждая
молекула иммуноглобулина является специфической по отношению к од-
ной антигенной детерминанте, существует огромное множество различных
иммуноглобулинов. В основе всех иммуноглобулинов лежит сходная струк-
тура, включающая две идентичные «тяжелые» полипептидные цепи и две
идентичные «легкие» цепи, соединенные дисульфидными мостиками. Тя-
желые цепи могут быть пяти типов (γ,α, µ, δ, ε), легкие – двух типов (λ, κ).
Именно тип тяжелой цепи определяет класс иммуноглобулинов.
N-терминальная аминокислотная последовательность тяжелых и легких це-
пей в молекулах иммуноглобулинов специфична и ответственна за распо-
знавание антигенных детерминант (Fab-область). Аминокислотная последо-
вательность остальных участков цепей вариабельна незначительно и содер-
жит гомологии у каждого класса иммуноглобулинов. Этот конститутивный
фрагмент участвует в активации комплемента по классическому пути и
взаимодействии с иммунокомпетентными клетками. В плазме обнаружива-
ются иммуноглобулины следующих классов: IgG (14,0 г/л, М. 146 кДа); IgA
(3,5 г/л, М.160 кДа); IgM (1,5 г/л, М.970 кДа); IgD (0,03 г/л, М. 184 кДа); IgE
(следы, М.188 кДа). При электрофорезе иммуноглобулины в основном дви-
жутся с фракцией γ-глобулинов, хотя IgA и IgM могут располагаться в
β- или α2-глобулинах. Полоса γ-глобулинов представлена в основном IgG,
так как их количество в плазме наиболее значительно.
При рождении концентрации иммуноглобулинов А и М оказываются
низкими, а затем постепенно нарастают, хотя содержание IgA может оста-
ваться ниже, чем у взрослых, до конца первого десятилетия жизни. Иммуног-
лобулины G переносятся через плаценту в течение последней трети беремен-
ности, и их концентрация у новорожденных достаточно высока (за исключе-
нием недоношенных детей). Затем концентрация их снижается, так как мате-

51
ринские иммуноглобулины выводятся из организма, и происходит постепен-
ное замещение их на собственные. Одной из причин восприимчивости ново-
рожденных (особенно недоношенных) к инфекции является их физиологиче-
ская гипогаммаглобулинемия. Известны наследственные нарушения синтеза
иммуноглобулинов, начиная с тяжелой, сцепленной с Х-хромосомой агам-
маглобулинемии (болезнь Брутона), до более легкой дисгаммаглобулинемии.
В тяжелой форме наблюдается развитие у детей рецидивирующих бактери-
альных инфекций. Наиболее часто встречается недостаточность IgA (1 из 400
детей). Приобретенная гипогаммаглобулинемия возникает при злокачествен-
ных заболеваниях крови (лейкоз, множественная миелома, болезнь Ходжки-
на). Гипогаммаглобулинемия может проявляться как осложнение при потере
белка (нефротический синдром), при употреблении цитостатических препа-
ратов. Повышенное содержание иммуноглобулинов выявляется как при ост-
рых, так и при хронических инфекционных заболеваниях, аутоиммунных за-
болеваниях (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и т.п.). Более
подробно изменение белковых фракций в плазме крови будет рассмотрено
в главе, анализирующей нарушения обмена веществ (белкового обмена).

Ферменты плазмы крови. Клиническая энзимология [2,17,18]. Все об-

наруживаемые в плазме крови ферменты (в норме или патологии) можно
разделить на две группы: собственно ферменты плазмы (1); ферменты,
попадающие в кровь из тканей или секретов (2). Первая группа больше
в количественном отношении, а вторая представительнее в качественном
разнообразии.
Первая группа ферментов. Сюда относятся ферменты свертывающей
и противосвертывающей систем крови, протеолитические ферменты и ки-
назы, их активаторы, белки комплемента, оксидоредуктазы плазмы.
Биологическая система, сохраняющая жидкое состояние крови и пре-
дупреждающая или тормозящая кровопотери путем поддержания целост-
ности сосудистой стенки и образования тромбов в местах повреждения со-
суда получила название системы гемостаза.
Первичный или сосудисто-тромбоцитарный гемостаз обеспечивается
сосудистой стенкой (микрососудами) и тромбоцитами. Ему принадлежит ве-
дущая роль в начальной остановке кровотечения. Конечный результат – обра-
зование тромбоцитарной пробки в месте повреждения сосуда. Первичный ге-
мостаз осуществляется эндотелием за счет его способности синтезировать
и выделять на поверхности ингибитор простациклина; извлекать из кровотока
активированные факторы свертывания. Наряду с эндотелием в первичном ге-
мостазе участвуют тромбоциты, которые высвобождают вазоактивные веще-
ства: серотонин, гистамин; осуществляют адгезию и агрегацию, формируя
первичную пробку; выделяют тромбоцитарные факторы свертывания.
Вторичный или коагуляционный гемостаз – многоэтапный ферментатив-
ный процесс, в котором участвуют ферментативные и неферментативные белки

52
плазмы и тканей, надмолекулярные образования и ионизированный кальций.
Конечная цель – формирование фибринового сгустка, который повышает плот-
ность тромба и закрепляет его на сосудистой стенке в месте повреждения [3].
Ферменты свертывающей системы представлены прежде всего пятью
протеазами, активирующимися по каскадному механизму. Механизм
включения каскада можно подразделить на внутренний и внешний.
Внутренний механизм запускается в результате контакта фактора
XII (фактор Хагемана) с поврежденной поверхностью сосуда. Фактор Ха-
гемана представляет собой одноцепочечный полипептид, активирующийся
при контакте с отрицательно заряженными поверхностями за счет измене-
ния конформации. Физиологическими активаторами служат также катехо-
ламины, коллаген, хондроитинсерная кислота, калликреин.
Внешний механизм активируется в результате высвобождения тром-
бопластина из поврежденных тканей и тромбоцитов (рис. 1.3).
Активация фактора Хагемана при контакте с поврежденной поверхно-
стью приводит к ограниченному протеолизу профермента – фактора XI
и так далее по каскадному механизу до формирования тромбопластина.
Весь этот процесс составляет первую фазу свертывания крови.
Из активированных тромбоцитов выделяется фермент протромбокина-
за, которая вступает во взаимодействие с тремя антигемолитическими фак-
торами плазмы: VIII, IX и X, в результате образуется тромбоцитарный
тромбопластин. Тромбопластин представляет собой липопротеид, который
поставляет фосфолипид, необходимый для превращения протромбина
в тромбин, осуществляемого на второй стадии свертывания крови. Связы-
ванию фосфолипида с протромбином способствуют иона кальция. Эта спо-
собность определяется увеличением числа хелатных центров связывания
кальция в белке путем модификации глутаматных остатков в нескольких
положениях в γ-карбоксиглутаматные. Модификация (введение дополни-
тельных карбоксильных групп) осуществляется с помощью 1,4 нафтохинона
(витамин К или антигеморрагический витамин). Превращением протромби-
на в активный тромбин заканчивается вторая стадия свертывания крови.
На третьей стадии тромбин осуществляет ограниченный протеолиз фибри-
ногена, превращая его в фибрин. Протромбин обозначается как II фактор
свертывания крови, его содержание в плазме составляет 0,5-1,5 кЕД/л.
Первым фактором свертывания считается фибриноген, его концентра-
ция в норме равняется 2-4 г/л (табл.1.1). Фибриноген представляет собой
центральный белок системы свертывания крови. Он является субстратом
для фермента свертывающей системы – тромбина. Многие заболевания
сопровождаются нарушениями равновесного состояния системы сверты-
вания, при которых в кровяном русле резко изменяется концентрация фиб-
риногена или появляются растворимые формы фибрина.

53
 ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОВЕРХНОСТИ СОСУДА

Кининоген ------------ Кинины Коллаген, жирные

кислоты, фосфолипиды,
катехоламины
Прекалликреин ----------Калликреин

ф. XI ф. XIIa ф.XII

ф. XIa

ф.IX ф.IXa

ф.VIII
ТРОМБОЦИТЫ ф.III
– Коллаген,
– Тромбин
– АДФ, эндотоксины
Комплекс антиген-антитело Са2+
Катехоламины, лекарства

ф.Х ф.Ха

ф.III + Ca2+
ф.VII ф.VIIa
ф.V

ф. II (протромбин) ф. IIa (тромбин)

ф. ХIII ф. XIIIa

ф.I (фибриноген) ф.Iа (фибринмономер)

фибрин растворимый фибрин нерастворимый

Плазмин
ПДФ

Рис. 1.3. Свертывания крови по внешнему и внутреннему механизму

активации. Непрерывные линии – воздействие, прерывистые – превращение,
ломаная – освобождение [3]

54
 Таблица 1.1

Факторы свертывания крови согласно

международному Комитету по выработке номенклатуры
факторов свертывания [3,42]

№ п/п Название фактора Количество в плазме

(норма)
Фактор I Фибриноген 2-4 г/л
Фактор II Протромбин 0,5-1,5 кЕД/л
Фактор III Тканевой тромбопластин Отсут.
Фактор IV Ионизированный кальций 2,3-3,0 мМ/л
Фактор V Проакцелерин, липопротеид – 0,5-2 кЕД/л
обеспечивает взаимодействие
между факторами Xa и II
Фактор VII Проконвертин, кальцийзависи- 0,05 г/л
мый белок, активирующий фак-
тор Х
Фактор VIII Антигемофилический глобулин. 0,03-0,05 г/л
Гликопротеид, включает субъе-
диницу, активирующую фактор
Х, и субъединицу – кофактор
агрегации
Фактор IX Фактор Кристмаса – кальцийза-
висимый гликопротеид, актива-
тор фактора VIII
Фактор Х Ф. Стюарта-Провера – кальций-
зависимый гликопротеид, ката-
лизирует превращение ф. II в
тромбин
Фактор ХI Ф. Розенталя – гликопротеид,
активатор ф. IX
Фактор XII Ф.Хагемана
Фактор XIII Фибринстабилизирующий фактор

Возрастание количества фибриногена в плазме крови обычно свиде-

тельствует о наличии острого воспалительного процесса. В фибриногене
три пары цепей Аα, Вβ и γ образуют химический димер с М. 340 кДа. От-
дельные цепи в субъединице соединены между собой дисульфидными свя-
зями. Также соединены и сами субъединицы [23]. Все три цепи фибрино-
гена отличает высокая степень гомологии, что свидетельствует об их про-
исхождении от одной и той же полипептидной цепи. Общее число дисуль-

55
фидных связей в молекуле фибриногена – 29. К доменам молекулы фибри-
ногена относят центральную его часть, включающую N-концевые участки
всех шести цепей (димерный домен Е) и две периферические зоны, содер-
жащие фрагменты каждой из трех цепей (мономерные домены Д). Про-
дуктами конечного плазминового расщепления фибриногена являются
фрагменты Д и Е. Первичная структура фибриногена определяет его про-
странственную организацию, возможность связывания с тромбином и от-
щепление пептидов А и В, спонтанную полимеризацию образующегося
мономерного фибрина, стабилизацию его с помощью фактора XIII и, нако-
нец, деструкцию фибринового сгустка плазмином.
Регуляция заключительного этапа самосборки фибриновых волокон –
сложный процесс, до конца еще не изученный. Известно, что фрагмент
D – периферический домен фибриногена, вычленяющийся при плазмино-
вом или трипсиновом расщеплении фибрина, способен тормозить полиме-
ризацию, конкурируя с доменами D мономерного фибрина за центральный
домен [43]. Однако в условиях физиологической нормы участие фрагмента
D в регуляции самосборки фибрина проблематично, так как для его высво-
бождения необходим достаточно глубокий протеолиз молекулы фибрино-
гена, осуществляющийся только при определенных условиях. В плазме
крови и тканях человека обнаружен короткоцепочечный пептидный инги-
битор, который образует комплексы с мономерным фибрином за счет
электростатических и в малой степени гидрофобных взаимодействий, что
приводит к снижению скорости полимеризации [43]. Фактор XIII – фер-
мент из подкласса транспептидаз, катализирует образование ковалентных
связей (поперечных сшивок) в фибрине, стабилизируя фибриновый сгу-
сток.
Почему при повреждении сосуда весь протромбин не превращается
в тромбин и вся кровь не свертывается? Кроме торможения самосборки
фибрина существуют, во-первых, механизмы удаления активированных
ферментов из каскадной последовательности, во-вторых, имеется фер-
ментная система, растворяющая сгусток крови, – антисвертывающая сис-
тема.
Центральным звеном противосвертывающей системы крови является
фермент фибринолизин (плазмин), который, как и все протеазы крови, су-
ществует в двух формах: плазминоген (неактивная форма) и плазмин (ак-
тивная форма). Активаторы плазминогена относят к протеазам регуля-
торного типа, обладающим высокой специфичностью. Хорошо изучена ак-
тивация плазминогена, представляющая собой двухступенчатый процесс
протеолитического расщепления одноцепочечной молекулы профермента
с образованием двухцепочечной молекулы плазмина, связанной дисуль-
фидными связями.
Активаторы плазминогена представляют собой протеазы, вызываю-
щие расщепление аргинил-валиновых связей в молекуле белка. Первой из

56
протеаз, активирующих фибринолиз, была обнаружена стрептокиназа,
фермент агрессии стрептококков. Физиологическими активаторами плаз-
миногена являются урокиназа (впервые обнаружена в моче), тканевой ак-
тиватор, сосудистый активатор, плазменный активатор, Хагеман-
зависимый активатор, лизокиназозависимый активатор. Плазменные ак-
тиваторы, кроме урокиназы, включают, возможно, четыре вида активато-
ров, отличающихся как происхождением, так и некоторыми свойствами
[1]. Тканевые активаторы прочно связаны со структурными белками мем-
бран клеток, отличаются гомологией при выделении из разных клеток.
Тканевой активатор обычно считают сериновой протеазой с М. 60 кДа, об-
ладающей высокой стабильностью в кислой среде и термостабильностью
[1,3,16]. Сосудистый активатор имеет более высокую молекулярную массу
(до 80 кДа), не обладает протеолитической активностью и имеет оптимум
действия при рН 8,5. Урокиназа – протеаза, имеющая как протеолитиче-
скую, так и эстеразную активность. Термостабильна, кислотоустойчива.
Известно две формы: высокомолекулярная ( 47 кДа) и низкомолекулярная
(33,4 кДа). Высокомолекулярная состоит из двух цепей, связанных ди-
сульфидным мостиком, и может каталитически превращаться в низкомо-
лекулярную (ограниченный протеолиз). Схема активации плазминогена
представлена на рис. 1.4.

ПЛАЗМИНОГЕН

Проактиватор Активатор Урокиназа

плазмы плазмы
Тканевой активатор
Тканевые лизокиназы
Сосудистый активатор
Активный фактор
Хагемана
ИНГИБИТОРЫ

ПЛАЗМИН

Рис.1.4. Регуляция образования плазмина [3]

Таким образом, большинство активаторов плазминогена представля-

ют собой протеазы, осуществляющие ограниченный протеолиз плазмино-
гена. Они участвуют во многих нормальных и патологических процессах,
в которых необходим экстрацеллюларный протеолиз. Важнейшие биоло-
гические свойства активаторов, обеспечивающие выполнение системой
фибринолиза физиологической роли, проявляются при наличии в крови

57
фибрина. При образовании фибрина происходят связывание с ним плазми-
ногена через лизин-связывающие участки и одновременная адсорбция ак-
тиваторов, присутствующих в плазме или высвобождающихся из клеток.
Образующийся под их действием плазмин остается связанным с фибрином
и поэтому очень медленно инактивируется α2-антиплазмином (ингибитор
плазмина). После расщепления фибрина и образования продуктов деграда-
ции фибрина (ПДФ) плазмин очень быстро инактивируется ингибитором
[39]. Так как от активности активаторов плазминогена зависит фибрино-
литическая активность крови, их содержание в крови и тканях оказывает
влияние на возникновение и течение ряда заболеваний. Нарушенное вы-
свобождение активаторов из клеток рассматривают как фактор риска
в развитии тромбоэмболий и атеросклероза [24]. Снижение содержания ак-
тиваторов плазминогена регистрируется в сосудах, закрытых тромбозом.
Продукты плазминовой деградации фибриногена и фибрина проявля-
ют антикоагуляционную активность, причем у продуктов расщепления
фибрина она выражена более слабо. Установлено также ингибирующее
влияние ПДФ, в частности фракции Е, на образование тромбопластина
[39]. Антикоагуляционное действие ПДФ можно объяснить подавлением
полимеризации фибрин-мономера, так так фрагменты белка образуют
с фибрин-мономером высокомолекулярные комплексы, что и замедляет
полимеризацию. Этот механизм, а также непосредственное включение
ПДФ в сетку фибрина приводят к образованию «дефектного» сгустка с по-
ниженной механической прочностью. ПДФ оказывают влияние и на функ-
цию тромбоцитов, снижая их способность к агрегации, адгезии и вязкому
метаморфозу [39].
К основным наследственным нарушениям системы свертывания кро-
ви относится гемофилический синдром (отсутствие или нарушение факто-
ра VIII (гемофилия А). Болезнь связана с замедлением образования тром-
бопластина. Наследуется по рецессивному сцепленному с полом типу.
Другие (более редкие) заболевания: гемофилия В (недостаток фактора IX);
болезнь Провера-Стюарта (недостаток фактора Х); болезнь Хагемана (на-
рушение ХII фактора); болезнь Розенталя (нарушение фактора ХI) и т.п.
Наследственная а-(гипо)фибриногенемия проявляется умеренной кро-
воточивостью, удлинением времени кровотечения после травм, носовыми
и десневыми кровотечениями, плохим заживлением ран. При дисфибрино-
генемиях (молекулярные аномалии фибриногена) наблюдаются синяки при
малейших ушибах, небольшая кровоточивость при травмах. Часто проте-
кает бессимптомно.
Есть также ряд заболеваний, характеризующихся кровоточивостью,
обусловленных тромбоцитарной недостаточностью. Рассмотрим ряд пато-
логий, в основе которых лежит уменьшение числа тромбоцитов или их не-
полноценность [3]. К группе заболеваний, обозначенных как тромбоцито-
пении, относят состояния ускоренного разрушения или недостаточного об-

58
разования тромбоцитов, исключая те из них, которые связаны с наследст-
венным дефектом метаболизма, приводящим к тромбоцитопении.
Аутоиммунная тромбоцитопения характеризуется значительным уко-
рочением продолжительности жизни клеток (2-4 часа вместо 7-10 дней)
и ускоренным производством в 2-6 раз от нормы. При наследственных
формах укорочение продолжительности жизни обусловлено энзимопатией
гликолиза или цикла Кребса, при иммунных – появлением антитромбоци-
тарных или антимегакариоцитарных антител. Основными клиническими
проявлениями служат гемотомы на передней поверхности конечностей
и туловища, кровоизлияния в местах инъекций, высыпания. Реже – желу-
дочно-кишечные кровотечения, гематурия, длительные кровотечения по-
сле травм. Изменения лабораторных показателей выражаются в значитель-
ном снижении числа тромбоцитов (иногда полном их отсутствии), увели-
чении размеров тромбоцитов, появлении мелкозернистых клеток, пойки-
лоцитозе. Время кровотечения удлинено, уменьшено время ретракции сгу-
стка. Свертываемость крови и показатели аутокоагуляционного теста не
изменены (табл. 1.2).

Таблица 1.2

Показатели антикоагуляционного гемостаза [3]

Показатель Значение (норма)

1. Время свертывания крови 8-12 минут
2. Время рекальционирования по 60-120 секунд
Berderhof-Roka
3.Толерантность плазмы к гепа- 6-9 минут
рину по Sigg
4. Протромбиновый индекс 90-105 % (45-60 минут)
(тромбопластиновое время)
5. Тромбиновое время 15-18 секунд
6. Время фибринолиза 230-370 минут
7. Количество тромбоцитов 174-426 тыс. клеток/мкл
8. Ретракция кровяного сгустка 48-64%
по В.П.Балуда и соавт.

Однако еще большую опасность (так как чаще приобретаются в про-

цессе жизни, а не обусловлены наследственными поломками) представля-
ют процессы гиперкоагуляции, играющие весьма важную роль в генезе за-
болеваний сердца и сосудов. Факторы, способствующие гиперкоагуляции,
это высокое артериальное давление, повышенная иммунизация, атероскле-
роз, изменения в системе фибринолиза. Обычно наблюдается снижение
процессов активации плазминогена (биохимические причины полностью

59
пока невыяснены), уменьшение количества плазмина, что приводит к уве-
личению содержания фибрина, а его пристеночное отложение внутри со-
судов – к формированию бляшек и тромбов.
Наиболее часто наблюдается синдром диссеминированного внутрисо-
судистого свертывания – ДВС-синдром, который представляет собой об-
щепатологический процесс, вызванный проникновением в кровоток акти-
ваторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов. Это ведет к тромби-
немии, активации и истощению свертывающего, калликреин-кининового,
фибринолитического потенциалов, к развитию микротромбозов, геморра-
гий, сопровождаемых состояниями гипоксии и ацидоза, интоксикации
продуктами распада белков и других соединений. Ключевое звено в ДВС-
синдроме – тромбинемия различной этиологии. Провокационные факторы
разнообразны: инфекция, шок, тяжелые травмы, ожоги, острый внутрисо-
судистый гемолиз, деструкция тканей, иммунные заболевания и аллерги-
ческие реакции, лекарства, вызывающие агрегацию и активацию тромбо-
цитов, антикоагулянты и фибринолитики. Течение процесса может быть
острым или затяжным, рецидивирующим, хроническим и латентным.
К белкам собственно плазмы крови относятся также белки системы
комплемента, которые подробно рассмотрены выше и система оксидоре-
дуктаз, обеспечивающая необходимый транспорт электронов, нейтрали-
зующая (в какой-то мере) активные формы кислорода. Некоторые из них
играют роль аккумуляторов активных двухвалентных катионов. Рассмот-
рим наиболее важные оксидоредуктазы плазмы крови. Церулоплазмин
представляет собой медьсодержащую оксидоредуктазу. Выполняет роль
транспортирующего и аккумулирующего медь компонента фракции
α-глобулинов. Проявляет оксидазную активность в присутствии некоторых
субстратов, например, п-фенилендиамина. Молекулярная масса составляет
151 кДа, содержит 8 атомов меди на одну молекулу, четыре атома в виде
Cu+, четыре могут переходить из Cu+ в Cu2+. Чистый белок имеет интен-
сивно голубую окраску. Церулоплазмин – неспецифическая оксидаза, мо-
жет окислять различные полиалкоголи, гидрохиноны, катехолы. Оптимум
рН составляет 5,6-6,0, ингибируется цианидами и азидами, активируется
Fe2+. Биохимическое название фермента – орто-дифенилоксидаза
(К.Ф. 1.10.3.1), общая реакция, катализируемая церулоплазмином, выгля-
дит следующим образом:

Ортофенол + О2 → ортохинон + 2Н2О

Церулоплазмин

Может окислять монохиноны и аскорбиновую кислоту. Содержание

фермента в плазме около 3 мг/л, почти вся медь плазмы аккумулирована
в этом белке. Физиологическая роль как фермента остается неясной, так
как неизвестны естественные субстраты плазмы и нет доказательств, что

60
оксидазная активность церулоплазмина проявляется in vivo. Изучена ак-
тивность (при добавлении искусственного субстрата) при некоторых забо-
леваниях. Снижение наблюдается при нарушениях обмена меди (гепато-
лентикулярная дегенерация), нефротическом синдроме. Низкие уровни
(норма) характерны для новорожденных. Повышение – поздние сроки бе-
ременности (норма), цирроз, инфаркт миокарда [32]. Супероксиддисмута-
за недавно выделена из плазмы крови человека в чистом виде [13]. Обна-
ружить активность в плазме крови непросто: существует в неактивной
форме, в виде профермента. Активность регулируется специфической про-
теазой с помощью ограниченного протеолиза. Активация, вероятно, связа-
на с определенным состоянием антиоксидантной системы крови, напри-
мер, снижением содержания низкомолекулярных антиоксидантов
в плазме. Псевдоацетилхолинэстераза (К.Ф. 3.1.1.8) проявляет меньшую
специфичность по отношению к ацетилхолину по сравнению с истинной
ацетилхолинэстеразой (мембраносвязанной). Катализирует расщепление
не только ацетилхолина, но и других эфиров уксусной кислоты и холина с
другими кислотами. Роль фермента в плазме до конца не выяснена. Наи-
большие изменения зафиксированы при заболеваниях печени, так как
здесь осуществляется синтез фермента. Снижение содержания связано
с поражением паренхимы печени (цирроз), при механической желтухе –
норма. Это служит диагностическим тестом для дифференциации этиоло-
гии желтух.

Ферменты, поступающие в плазму крови. В основном обнаружение

активности (то есть содержания) большинства этих ферментов уже являет-
ся патологией, так как они поступают в плазму при повреждении клеток
и тканей. Рассмотрим ряд наиболее диагностически важных ферментов,
проявляющих свою активность при развитии патологических процессов в
организме человека.

А. Дегидрогеназы
Алкогольдегидрогеназа (К.Ф. 1.1.1.1) – НАДН-зависимая оксидо-
редуктаза, содержащая цинк в составе молекулы. Катализируемая реакция:

СН3СН2ОН + НАД+ ↔ СН3СОН + НАДН + Н+

Этанол Уксусный альдегид

Фермент проявляет недостаточную специфичность по отношению

к субстратам и может восстанавливать ряд альдегидов, например,
п-бутиральдегид, бензальдегид, формальдегид, ретиналь. Ингибируется
конкурентно оксалоацетатом, неконкурентно – цианидом и солями тяжелых
металлов. Имеет несколько конформационных вариантов – конформеров
и около 9 изоферментных форм. Локализован в гепатоцитах (в основном),

61
появление в плазме свидетельствует о повреждениях и нарушениях функ-
ций гепатоцитов. Резкое повышение – острые гепатиты, при циррозах –
норма. При гепатитах исчезает из плазмы быстрее, чем аминотрансферазы.
Существуют индивидуальные колебания активности фермента, связанные
с индуцибельностью (увеличением скорости синтеза под действием этано-
ла). Активность определяется с использованием теста Варбурга (увеличение
оптической плотности на длине волны 340 нм при переходе НАД+ из окис-
ленного в восстановленное состояние). Если в качестве субстрата использу-
ется этанол, оптимум рН составляет 9,6.
Лактатдегидрогеназа (К.Ф. 1.1.1.27) – цитозольный НАДН-зависимый
фермент многих клеток, также цинксодержащий. Катализирует реакцию об-
ратимого превращения пировиноградной кислоты в молочную. Кроме пиро-
виноградной кислоты, может восстанавливать α-кетобутират. Отличается ге-
терогенностью, то есть имеет множество изоферментных форм. Хорошо изу-
чены пять изоферментов, но найдены также атипичные формы и шестой изо-
фермент. Фермент состоит из четырех субъединиц. Различают Н, М
и Х-субъединицы (табл. 1.3).
Таблица 1.3

Изоферментные формы лактатдегидрогеназы [28,35]

Изофер- Субъединицы Основная локализация

менты
ЛДГ1 4Н Кардиомиоциты
ЛДГ2 3Н1М Миоциты и многие клетки
ЛДГ3 2Н2М Миоциты и многие клетки
ЛДГ4 1Н3М Миоциты и многие клетки
ЛДГ5 4М Миоциты и гепатоциты
ЛДГ6 4Х Яички, после полового созревания

Атипичные формы ЛДГ представляют собой разнообразное сочетание

субъединиц, отличающихся от указанных выше, и встречается у больных
со злокачественными новообразованиями.
Диагностическая значимость определения активности в плазме неве-
лика, так как фермент встречается во многих клетках и его происхождение
трудно установить. Однако локализация 90% ЛДГ1 в кардиомиоцитах,
ЛДГ5 – в гепатоцитах дает возможность использовать определение этих
изоформ в диагностических целях. Значительное повышение активности
ЛДГ1 обнаруживается на вторые сутки после инфаркта миокарда и дер-
жится в течение 5-6 дней. Тест имеет прогностическое значение. Чем выше
активность в начале заболевания, тем неблагоприятнее прогноз. Увеличе-
ние активности ЛДГ5 обнаруживается в случае вирусного гепатита, при
циррозах и механической желтухе – норма. Общая активность ЛДГ увели-

62
чена в плазме при злокачественных заболеваниях и других болезнях, свя-
занных с нарушением целостности клеток.
Для определения активности используется тест Варбурга. Так как
ЛДГ1 обладает наибольшим сродством к молочной кислоте, то для опреде-
ления именно этого изофермента используют прямую реакцию и рН 8,0-
8,5, а для определения ЛДГ5 (высокое сродство к пирувату) и общей ЛДГ –
обратную и рН 7,2-7,4.
Малатдегидрогеназа (К.Ф. 1.1.1.37). Широко распространенный фер-
мент, катализирующий обратимую реакцию превращения малата в оксало-
ацетат. Есть НАДН и НАДФН-зависимые формы малатдегидрогеназы. Раз-
личают митохондриальные и цитозольные изоферменты. Ферменты встре-
чаются в большом количестве в кардиомиоцитах, миоцитах, гепатоцитах,
нефроцитах. Оптимум рН достаточно широк и располагается в пределах 7,4-
8,1. В присутствии НАДН малатдегидрогеназа (МДГ) может окислять, кро-
ме малата, другие гидрокарбоновые кислоты. Митохондриальный изофер-
мент обладает наибольшим сродством к малату, тогда как цитозольный –
к оксалоацетату. В клетках встречаются и НАДФН-зависимые МДГ, в плаз-
ме обнаруживается только НАДН-зависимая форма.
Для определения активности используется тест Варбурга, однако воз-
никают проблемы. Равновесие in vitro сдвинуто в сторону образования ма-
лата и реакция ингибируется избытком оксалоацетата. Оксалоацетат – со-
единение нестойкое и быстро разрушается до пировиноградной кислоты
и СО2 химическим путем. Пировиноградная кислота может восстанавли-
ваться имеющейся в плазме ЛДГ, и результаты оказываются завышенны-
ми.
Диагностическая ценность ввиду широкого распространения невели-
ка, повышение активности в плазме регистрируется после инфаркта мио-
карда и при других заболеваниях, характеризующихся разрушением кле-
ток. По причине присутствия малатдегидрогеназной активности в эритро-
цитах, при определении активности в плазме гемолиз недопустим. Появле-
ние в плазме крови митохондриального изофермента МДГ свидетельствует
о тяжелых клеточных повреждениях: некрозах, апоптозной гибели клеток
при распаде тканей.
Изоцитратдегидрогеназа (ИЦДГ) – фермент цикла трикарбоновых
кислот. Катализирует обратимую реакцию превращения изоцитрата
в α-кетоглутарат. В клетках встречаются НАДН- и НАДФН-зависимые
формы. Для проявления активности требуется присутствие ионов Mn2+.
НАДН-зависимая форма является митохондриальным изоферментом.
НАДФН-форма широко распространена в тканях: печень, сердце, скелет-
ная мускулатура. Ионы марганца могут быть заменены на Mg2+ и Ca2+.
Фермент отличается значительной гетерогенностью. Открытие гетероген-
ности дало объяснение факту отсутствия активности ИЦДГ в плазме после
инфаркта миокарда, хотя в кардиомиоцитах очень много этого фермента.

63
Изоферментная форма из кардиомиоцитов оказалась нестойкой и при по-
падании в плазму быстро теряет свою активность. При заболеваниях пече-
ни в плазме появляется активность ИЦДГ, так как гепатоцитарный изо-
фермент стабилен.
Активность определяется по тесту Варбурга, оптимум рН 7,5, в каче-
стве активатора используется соль Mn2+, субстратов – изоцитрат и НАДФ.
Клиническое значение: в основном диагностика заболеваний печени.
Высокие значения активности в плазме – острый гепатит, повышенный
уровень – хронические гепатиты.
6-фосфоглюконатдегидрогеназа (К.Ф. 1.1.1.44) – НАДФ-зависимый
фермент пентозофосфатного окисления глюкозы. Катализирует окисление
и декарбоксилирование 6-фосфоглюконата до рибулозо-5-фосфата.
Активируется ионами магния и марганца (двухвалентного), ингиби-
рующее влияние оказывает Cu2+ и Hg2+. Широко распространен в клетках,
есть генетически детерминированные формы, которые отличаются элек-
трофоретически. В эритроцитах различают А, В и С формы.
Биохимическая активность в плазме не выявляется из-за отсутствия
специфического для фермента микроокружения (фермент локализован
в мембране). Добавление в инкубационную среду модификатора – цистеи-
на – несколько увеличивает проявление каталитической активности
в плазме. Оптимум рН 7,5; субстраты: 6-фосфоглюконат и НАДФ. Для оп-
ределения активности используется тест Варбурга.
В клинике применяется в основном для выявления генетической не-
достаточности 6-фосфоглюконатдегидрогеназы в эритроцитах. Есть тесная
корреляция между возрастом эритроцитарных клеток и активностью фер-
мента (в молодых активность выше)[4]. В плазме повышение активности
регистрируется при заболеваниях печени. Следует помнить, что фермент
нестоек при нарушении мембраны, и определение активности нужно про-
водить в максимально короткие сроки после забора крови. Наличие гемо-
лиза, даже небольшого абсолютно недопустимо.
Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа. Первый и лимитирующий скорость
пути фермент пентозофосфатного окисления глюкозы. Катализирует окис-
ление глюкозо-6-фосфата до 6-фосфоглюколактона. НАДФ-зависимый
олигомерный фермент, локализован в мембранах клеток. Легко диссоции-
рует на субъединицы при изменении микроокружения. Крайне нестоек при
нарушении мембран. Активируется Mg2+, ингибируется Zn2+, Cu2+, Hg2+.
Может использовать НАД в качестве кофермента (второго субстрата), но
скорость окисления глюкозы намного ниже, чем при использовании
НАДФ. Специфичен по отношению к субстрату, может окислять кроме
глюкозо-6-фосфата галактозо-6-фосфат и 2-дезоксиглюкозо-6-фосфат (все
субстраты только в D-форме). В эритроцитах фермент поставляет НАДФН
для метгемоглобинредуктазы и глутатионредуктазы, в надпочечниках –
для восстановления аскорбиновой кислоты, участвующей в синтезе стеро-

64
идных гормонов. Восстановленный НАДФ также необходим для синтеза
жирных кислот и холестерола, поэтому фермент широко распространен
в тканях.
В плазме без гемолиза фермент не выявляется, так как в клетках хо-
рошо структурирован и выходит из них со значительными повреждениями
каталитической функции.
Применяется определение активности в гемолизатах для оценки функ-
ционального состояния метгемоглобинредуктазных систем эритроцитов,
есть генетически обусловленные нарушения активности глюкозо-6-
фосфатдегидрогеназы эритроцитов, приводящие к более быстрому старе-
нию и разрушению клеток.
Глутатионредуктаза (К.Ф.1.6.4.2). Широко распространенный фер-
мент, в большом количестве обнаруживается в гепатоцитах, нефроцитах,
кардиомиоцитах, эритроцитах и других клетках. Есть НАДФ и НАДН-
зависимые формы, первые встречаются чаще. Катализирует обратимое
превращение окисленного глутатиона в восстановленный. Глутатион,
в свою очередь, поддерживает сульфгидрильные группы белков в необхо-
димом для эффективного функционирования состоянии. В норме можно
обнаружить небольшую активность в плазме, куда фермент поступает
в основном из разрушенных эритроцитов. Эритроцитарный фермент дает
две полосы при электрофорезе. У пациентов с генетическими нарушения-
ми фермента обнаруживается только одна фракция.
Клинически используется только для оценки функционального со-
стояния эритроцитов. Недостаточность сразу трех ферментов:
6-фосфоглюконатдегидрогеназы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и глута-
тионредуктазы эритроцитов – причина тяжелых генетически детерминиро-
ванных (ферментных) форм анемий.
Определение активности по тесту Варбурга, оптимум рН 7,5, фосфат-
ный буфер, НАДФН и окисленный глутатион – в качестве субстратов.
Диаминоксидаза (К.Ф.1.4.3.6). Фермент окисляет гистамин. Первона-
чально назывался гистаминазой. Проявляет относительную специфич-
ность к гистамину и способен окислять еще некоторые диамины.
Уровень активности в плазме заметно повышается во время беремен-
ности, так как он продуцируется плацентой и плодом (норма). Понижение
уровня фермента в плазме во время беременности связывают с патологией
беременности.
Активность измеряется с помощью изотопных методов, поэтому ме-
тодика сложна и требует специального оборудования и реактивов. Так как
высокие уровни активности определяются в ранние сроки беременности,
фермент имеет прогностическое значение. Низкая активность – атрофия
плода, внутриутробная гибель и другие осложнения.

65
 Б. Трансферазы
Орнитилкарбомоилтрансфераза (К.Ф. 2.1.3.3)/ Ключевой фермент.
цикла мочевины. Осуществляет перенос карбомоильной группировки
с карбомоилфосфата на орнитин с образованием цитруллина:

H2N-(CH2)3-CH-COOH + H2N-CO~O-PO3H2
Орнитин | Карбомоилфосфат
NH2 H2N-CO-NH-(CH2)3-CH-COOH
|
NH2
Цитруллин
Имеет диагностическую ценность, поскольку цикл мочевины осуще-
ствляется только в гепатоцитах. Повышение активности в плазме регист-
рируется при заболеваниях печени. В норме в сыворотке обнаруживается
низкая активность. Оптимум рН варьирует от 6,7 до 7,15. Относительно
стабильный фермент, в плазме долго сохраняет свою активность. Устойчив
к замораживанию-оттаиванию, ингибируется п-хлормеркуриобензоатом,
что свидетельствует о наличие функциональных сульфгидрильных групп в
активном центре фермента.
Методы определения активности сложны, применяются радиоактив-
ные изотопы, колориметрический метод очень трудоемок, требует инкуби-
рования сыворотки с цитруллином и арсенатным буфером в течение 24 ча-
сов. Затем белок осаждают и определяют ионы аммония по реакции с фе-
нолгипохлоритом.
Клиническое применение. Повышение активности – инфекционный ге-
патит (максимум в период появления желтухи), цирроз (очень высокие
значения активности), злокачественные опухоли, токсические поражения
печени. Является очень чувствительным тестом-индикатором токсичности
различных веществ по отношению к печени. Однако ввиду сложности оп-
ределения в клинической практике используется редко.
γ-Глутамилтрансфераза (К.Ф. 2.3.2.1). Катализирует перенос
γ-глутаминовой группы с γ-глутамилпептида на акцепторный пептид или
L-аминокислоту. Активность обнаруживается в ряде органов человека:
почках, печени, поджелудочной железе. Имеется несколько изофермент-
ных форм. В норме определяется активность наиболее быстрого изофер-
мента, при гепатите и механической желтухе увеличивается содержание
более медленных изоферментов. Локализован фермент в микросомах, при-
надлежит к частично индуцибельным формам, синтез индуцируется этило-
вым спиртом и некоторыми лекарственными препаратами. γ-Глут-
амилтрансфераза менее чувствительный фермент к нарушениям гепатоци-
тов, чем аминотрансферазы, однако его активность в плазме заметно по-
вышается при механической желтухе, панкреатите и раке печени, тогда как

66
активность аминотрансфераз в данном случае – норма. Некоторые иссле-
дователи отмечают увеличение активности этого фермента в плазме сразу
после инфаркта миокарда, но так как в кардиомиоцитах его почти нет, это
скорее всего вторично и связано с повреждением при инфаркте гепатоби-
лиарной системы.
Rosalki и Rau (1972)[17] показали, что у лиц, страдающих чрезмерным
потреблением алкоголя, сывороточный уровень γ-глутамилтрансферазы кор-
релирует с потреблением алкоголя и является более чувствительным показа-
телем нарушения функции печени, чем активность аминотрансфераз.
Для определения активности (Rosalki, 1970) используют смесь суб-
стратов γ-глутамил-п-нитроанилида и глицилглицина в трис-буфере с рН
9,0. После добавления сыворотки смесь инкубируют 30 минут при 370С.
Реакцию останавливают добавлением уксусной кислоты и регистрируют
изменение оптической плотности λ405 нм, ξ= 9900 М-1см-1.
Аспартатаминотрансфераза (К.Ф. 2.6.1.1). Катализирует трансами-
нирование аспарагиновой кислоты в оксалоацетат. Аминогруппа перено-
сится на α-кетоглутаровую кислоту с образованием глутаминовой:

L-Аспартат + α-Кетоглутарат ↔ L-Глутамат + Оксалоацетат

Трансаминирование играет ключевую роль в промежуточном метабо-

лизме, так как обеспечивает и синтез, и разрушение аминокислот в клетке.
Особенно активно превращаются путем трансаминирования три амино-
кислоты: глутаминовая, аспарагиновая и аланин. Они трансаминируются
в соответствующие кетокислоты: α-кетоглутаровую, щавелевоуксусную
и пировиноградную, которые могут включаться в цикл Кребса. Трансами-
нирование обеспечивает аспартатом цикл мочевины в гепатоцитах.
Коферментом аминотрансфераз (трансаминаз) служит пиридоксаль-
фосфат, который осуществляет перенос аминогруппы за счет способности
образовывать пиридоксаминовые производные с аминокислотами. Пири-
доксальфосфат замещает аминогруппу аминокислот-субстратов на карбо-
нильную второго субстрата с промежуточным образованием Шиффовых
оснований.
Аспартатаминотрансфераза (АсАТ) – высокоспецифичный фермент,
аспартат и оксалоацетат могут быть заменены только на цистеат и кетома-
ланат соответственно, но реакция идет с очень низкой скоростью. Это дос-
таточно широко распространенный фермент в тканях человека, наиболее
богаты этим ферментом гепатоциты, кардиомиоциты, миоциты, нефроци-
ты. Также АсАТ содержится в тканях поджелудочной железы, селезенки,
легких, но в значительно меньших количествах. Уровень активности
в эритроцитах низкий и слабый гемолиз не оказывает влияния на величину
плазменной активности.

67
 Определение активности этого фермента в плазме после инфаркта
миокарда (La Due et.all., 1954, цит.2) послужило толчком к развитию диаг-
ностической клинической энзимологии. В настоящее время это наиболее
часто используемый в диагностике ферментативный тест.
При электрофорезе обнаруживаются в экстрактах из кардиомиоцитов
и гепатоцитов две основные фракции фермента. Источником катионного
изофермента являются митохондрии, анионного изофермента – цитоплаз-
ма. Они отличаются по каталитическим константам: оптимуму рН, Кm
и иммунохимическим свойствам. Цитозольные изоферменты из различ-
ных клеток идентичны, так же как и митохондриальные.
В плазму в большом количестве поступает обычно цитозольный изо-
фермент, появление митохондриального – свидетельство значительного
повреждения клеток (некроз при инфаркте миокарда).
Определение активности. Методика основана на реакции пирувата
с 2,4-динитрофенилгидразином. Оксалоацетат ингибирует фермент, по-
этому необходимо, чтобы в ходе реакции он не накапливался. Необходимо
избегать фосфатный буфер, ионы фосфата ингибируют митохондриальный
изофермент. Метод унифицирован, для определения активности исполь-
зуются наборы реактивов. Существенным недостатком стандартных набо-
ров является относительная нестабильность субстратных смесей, при хра-
нении в них накапливается пируват за счет протекания химической реак-
ции между субстратами.
Клиническое применение. Широко используется для подтверждения диаг-
ноза инфаркта миокарда, заболеваний печени и мышц. После инфаркта мио-
карда уровень активности АсАТ повышается в 4-5 раз и сохраняется в течение
3-5 дней от начала заболевания. При заболеваниях печени наиболее высокие
уровни активности дает острый гепатит (в 50 раз от нормы), цирроз. Общая
активность АсАт повышается также при мышечной дистрофии.
Аланинаминотрансфераза (К.Ф. 2.6.1.2). Также широко распростра-
ненный фермент, но самое большое количество его содержится в гепато-
цитах. Имеет наибольшее диагностическое значение для регистрации по-
вреждений тканей печени. Обратимо катализирует реакцию превращения
L-аланина в пировиноградную кислоту:

L-Аланин + α-Кетоглутарат ↔ Пируват + L-Глутамат

Коферментом аланинаминотрансферазы (АлАТ) служит пиридок-

сальфосфат, фермент проявляет высокую специфичность по отношению к
субстратам. В настоящее время отсутствуют данные об изоферментных
формах. Для определения активности используется стандартный унифици-
рованный метод, в основе которого реакция пирувата с 2,4-
динитрофенилгидразином.

68
 Клиническое применение. Высокая активность характерна для заболе-
ваний печени: гепатиты, циррозы, токсические повреждения печени (яда-
ми, химикатами, лекарственными препаратами, токсинами, образующими-
ся в организме при инфекционных заболеваниях и распаде злокачествен-
ных опухолей). Широко используемый в клинической практике тест.
Креатинфосфокиназа (К.Ф. 2.7.3.2). Фермент обратимо катализирует
фосфорилирование креатина при помощи АТФ:

Креатин + АТФ ↔ Креатин-фосфат + АДФ

Равновесие смещено в сторону обратной реакции, оптимум рН кото-

рой 6,8, а скорость прямой реакции максимальна при рН 9,0. Ионы магния,
марганца и кальция двухвалентных активируют, а цинка, меди, ртути
и ряд тиоловых соединений – ингибируют. Восстановители сульфгидриль-
ных групп – глутатион, дитиотрептол, цистеин – активизируют креатин-
фосфокиназу (КФК). Фермент содержит в активном центре две тиоловые
группы, участвующие в катализе.
Наиболее богаты КФК скелетная мускулатура, значительное количе-
ство обнаруживается в кардиомиоцитах, мозге, щитовидной железе, ткани
легких. В эритроцитах активности не обнаруживается.
Креатинфосфокиназная реакция регулирует пул аденозинфосфатов.
Избыток образованной АТФ активирует передачу макроэргической связи
на креатин. Креатинфосфат более стабильное соединение, чем АТФ, и по-
зволяет сохранить энергию для нужд клетки.
КФК отличается множественностью форм – изоформы, конформеры,
аллозимы (атипические, патологические формы), наличием макромолеку-
лярных комплексов. Изоферменты представлены цитоплазматическими
и одним митохондриальным изоферментами. Цитоплазматические изо-
ферменты представлены 3 видами: ММ; МВ и ВВ-изоферментами. Все три
формы способны к обмену субъединицами. Митохондриальный изофер-
мент также состоит из двух субъединиц, отличных как от М, так и от
В-субъединицы.
В мышцах (скелетной мускулатуре) в основном содержится цитозоль-
ный изофермент ММ, а в мозге – ВВ. Изоферментный спектр более сложен
в кардиомиоцитах: 1/3 активности КФК представлена митохондриальным
изоферментом, 1/3 цитозольным ММ изоферментом и 1/3 цитозольным
МВ изоферментом. Конформеры присущи ВВ изоферменту, они представ-
ляют собой его структурные варианты. Макромолекулярные комплексы
разнообразны: (1) высокомолекулярные комплексы ВВ с гаммаглобулина-
ми G и A; (2) высокомолекулярные агрегаты митохондриального изофер-
мента с белками внешней поверхности внутренней мембраны митохонд-
рий, где он структурирован; (3) комплексы ММ-изоформы с липопротеи-
дами и некоторыми другими белками; (4) полимеры, образованные не-

69
сколькими молекулами КФК. Атипичные формы КФК по некоторым дан-
ным [15] – гликозилированные молекулы фермента.
Активность и изоферментный спектр КФК – прекрасный тест на мор-
фологическое и функциональное состояние различных клеток и тканей ор-
ганизма. В эмбриогенезе изменение активности идет параллельно с диф-
ференциацией тканей. При формировании мышечного волокна возрастает
активность КФК за счет замены ВВ изофермента на ММ изофермент. При
мышечной дистрофии происходит возврат к ВВ типу.
Креатинфосфокиназа – в основном конститутивный фермент, но мо-
жет индуктивно синтезироваться под действием инсулина, тироксина, эст-
радиола, креатина. Четкая локализация КФК и ее изоферментов определи-
ла высокую значимость для использования с целью диагностики, прогно-
зирования, регистрации тяжести течения заболевания.
Увеличение активности КФК в плазме крови регистрируется при ин-
фаркте миокарда и служит наиболее специфическим тестом при постанов-
ке диагноза даже при отсутствии характерных изменений ЭКГ. По изо-
ферментному спектру можно рассчитать и зону некроза. Сроки нормализа-
ции, а также рецидивные повышения активности – незаменимые показате-
ли для терапевта при разработке тактики лечения. Определение КФК-ной
активности и изоферментного спектра весьма информативны также при
прогрессирующей мышечной дистрофии и полимиозитах. Повышение ак-
тивности регистрируется у практически здоровых людей при сверхвысо-
ких физических нагрузках и является неблагоприятным признаком.
Определение активности. Один из методов основан на реакции креа-
тинфосфата и АДФ, образующийся при этом креатин реагирует
с α-нафтолом, диацетил служит катализатором этого взаимодействия (ме-
тод Коровкина), интенсивность розового окрашивания измеряется фото-
метрически. Унифицированный метод основан на сопряженных реакциях
и требует присутствия в инкубационной среде двух ферментов:
КФК
Креатин-фосфат + АДФ ↔ Креатин + АТФ

АТФ + Глюкоза → Глюкозо-6-фосфат + АДФ

Гексокиназа
Глюкозо-6-фосфат + НАДФ → 6-Фосфоглюколактон + НАДФН + Н+
Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа
Активность регистрируется по изменению оптической плотности на
длине волны 340 нм (тест Варбурга). Протеканию этих реакций мешает
аденилаткиназа, катализирующая реакцию:

2АДФ ↔ АТФ + АМФ

Аденилаткиназа

70
 В смесь вводится АМФ, который служит ингибитором аденилаткина-
зы. Хотя эритроциты не содержат КФК, но в них содержится аденилатки-
наза, поэтому гемолиз нежелателен.
Аденилаткиназа (К.Ф. 2.4.4.3). Фермент имеет малую молекулярную
массу – около 21 кДа и электрофоретически гомогенен. Катализируемая
реакция указана выше. Содержится практически во всех клетках (изна-
чально обнаружена в миоцитах). В нормальной плазме активность фермен-
та весьма значительна из-за присутствия тромбоцитов. Клинического зна-
чения не имеет, но имитирует активность КФК в нормальной плазме, о чем
следует помнить.

В. Гидролазы
Липаза (К.Ф. 3.1.1.3). Фермент ведет себя как эстераза, гидролизуя
жиры большой молекулярной массы. Особенно активна липаза по отноше-
нию к эфирам жирных кислот. Оптимум рН варьирует в пределах от 7,0 до
9,0. В кислой среде фермент разрушается.
Наиболее важен с клинической точки зрения фермент поджелудочной
железы, хотя в клетках различных тканей встречается ряд других липаз.
Некоторые из них высоко специфичны: фосфолипаза А, С и другие.
Панкреатическая липаза – водорастворимый фермент и ее действие
проявляется только с поверхности жировых капель. Поэтому эффектив-
ность действия липазы зависит от степени эмульгирования жиров. Это
осуществляется с помощью желчных кислот, гликохолата и таурехолата
натрия. Панкреатическая липаза разрушает эфирные связи в α-положении
более легко, чем в β-положении. Ингибируется продуктами реакции –
жирными кислотами. Активация катионами кальция связана с образовани-
ем нерастворимых кальциевых солей жирных кислот и подавлением их ин-
гибирующего действия. Гемоглобин ингибирует липазу, поэтому при оп-
ределении активности в плазме крови следует избегать гемолиза.
Липаза постоянно поступает в плазму из поджелудочной железы,
в норме наблюдаются значительные уровни активности.
Клиническое применение. Повышение активности липазы регистриру-
ется при остром панкреатите, карциноме поджелудочной железы, остром
гепатите, острых и хронических заболеваниях почек.
Щелочная фосфатаза (К.Ф. 3.1.3.1). Это целая группа ферментов,
неспецифически гидролизующих в щелочных условиях ряд ортофосфор-
ных эфиров. Действуют они либо как гидролазы, либо как фосфотрансфе-
разы:

R – O – PO32– + H2O → R + H3PO4

Гидролаза
R1 – O – PO32– + R2-OH → R1-OH + R2 – PO32–

71
 Акцептором фосфата могут стать сахара. Максимальная активность
при рН 9,0-10,0. Щелочная фосфатаза широко распространена в тканях че-
ловека: особенно много ферментов обнаруживается в слизистой кишечни-
ка, остеобластах, плаценте, печени. Они расположены на клеточной мем-
бране, принимают участие в транспорте фосфата. Нативный фермент явля-
ется димером. Гетерогенен, разнообразие форм связано с локализацией
фермента в различных тканях: печеночные, костные, кишечные изофер-
ментные формы.
В сыворотке в норме источником фермента, видимо, являются гепато-
циты. Естественные субстраты для данной группы ферментов пока не об-
наружены. Для определения активности используется 12 субстратов, наи-
более часто – β-глицерофосфат, п-нитрофенилфосфат, фенил-
фталеинмонофосфат. Щелочные фосфатазы способны гидролизовать и пи-
рофосфат, поэтому в физиологических значениях рН могут действовать
как пирофосфатазы.
Основными активаторами щелочной фосфатазы служат ионы Mg2+,
в незначительной степени – Mn2+, Ca2+. При определении в сыворотке кро-
ви ионы магния дополнительно не вводят, так как они содержатся в ней
в достаточном количестве. Ингибиторы щелочной фосфатазы: ЭДТА (свя-
зывает ионы магния и кальция), ионы цинка, меди, ртути (двухвалентных),
что предполагает наличие в активном центре функциональных SH-групп.
Фермент ингибируется также избытком фосфата, желчными кислотами,
некоторыми аминокислотами, особенно L-фенилаланином. Ингибирование
мочевиной носит сложный характер. Практически все щелочные фосфата-
зы ингибируются обратимо и неконкурентно, но существует также необра-
тимое ингибирование в зависимости от температуры и рН среды. Это име-
ет значение при определении источника фермента в плазме. Необратимо и
полностью ингибируется изофермент из костной ткани, а печеночный изо-
фермент – частично. Щелочные фосфатазы различаются также по устой-
чивости к действию низких рН и высоких температур. Щелочная фосфата-
за (ЩФ) из костной ткани практически полностью ингибируется при инку-
бации в течение 20 минут в среде с рН 3,5, тогда как печеночный и ки-
шечный изоферменты сохраняют свою активность соответственно на
50 и 100%. Щелочную фосфатазу из гепатоцитов можно осадить из сыво-
ротки 20% этанолом, тогда как другие формы не осаждаются. Изоформы
отличаются также по действию высоких температур. Наиболее устойчив
плацентарный изофермент, ЩФ из костной ткани инактивируется при
560С, гепатоцитов – при 610С, слизистой кишечника – при 700С.
Щелочные фосфатазы обнаруживаются и в других биологических суб-
станциях кроме сыворотки: моче, кале, желчи, слюне, молоке, лимфе.
Определение активности. Измеряется по скорости гидролиза субстратов.
Для каждого субстрата подбираются оптимальные условия катализа, особенно
рН. Для β-глицерофосфата оптимум – 9,4; для п-нитрофенилфосфата – 9,8.

72
 Если в качестве субстрата используется п-нитрофенилфосфат, то
в щелочной среде образуется нитрофенол, имеющий желтую окраску, ин-
тенсивность которой измеряется фотометрически. Данный метод имеет
преимущественное значение, так как позволяет изучать кинетику реакции.
Недостаток – изофермент из слизистой кишечника плохо гидролизует
п-нитрофенилфосфат.
Клиническое значение. Увеличение активности происходит при забо-
леваниях костной системы: рахитах, болезни Педжета (деформирующее
воспаление костей), остеогенной саркоме; при заболеваниях печени: меха-
нической желтухе (наиболее чувствительный тест для регистрации заку-
порки желчевыводящих путей). Вирусный гепатит – норма. Исследование
изоферментов имеет существенное значение для диагностики злокачест-
венных опухолей, определения локализации метастазов. Снижение актив-
ности в лейкоцитах регистрируется при болезни Дауна, лейкемии.
Кислая фосфатаза (К.Ф. 3.1.3.2). Наибольшее содержание данного
фермента обнаруживается в предстательной железе, где активность
в 1000 раз выше, чем в печени, селезенке, почках, костной ткани. Актив-
ность в нормальной плазме появляется после достижения половой зрело-
сти. Оптимум рН составляет 5,0. Кислая фосфатаза относительно неста-
бильна при рН, превышающих 7,0. Эритроциты, лейкоциты, тромбоциты
содержат значительное количество кислой фосфатазы (КФ), поэтому при
хранении образца результаты искажаются за счет выхода фермента из
форменных элементов, тогда как активность других изоферментов падает.
Изофермент из клеток крови более устойчив к действию высоких рН. Если
образцы необходимо хранить, то рекомендуется сразу отделить сыворотку
от форменных элементов и закислить до рН 5,0-6,0.
Электрофорез определяет от 4-х до 14-ти полос активности КФ. Для оп-
ределения источника фермента целесообразно использовать избирательное
ингибирование. В клетках кислая фосфатаза локализована в основном в лизо-
сомах. Эритроцитарный изофермент полностью можно ингибировать фор-
мальдегидом, а изоформу из предстательной железы – L-тартратом.
Определение активности. Используются те же субстраты, что и для
определения ЩФ. В качестве буферов применяется ацетатный или цитрат-
ный со значением рН от 4,9 до 5,6. Об активности судят по накоплению
фенола, если субстрат фенилфосфат, или по накоплению фосфата, если
субстрат β-глицерофосфат.
Клиническое применение. В основном применяется для ранней диаг-
ностики и наблюдения за ходом лечения карциномы предстательной желе-
зы. Повышение активности регистрируется также при карциноме молоч-
ной железы и лимфобластной лейкемии.
5΄-Нуклеотидаза (К.Ф. 3.1.3.5). Фермент является фосфомоноэстера-
зой, специфически гидролизирующей нуклеозид-5΄-фосфаты. Типичными

73
субстратами являются аденозин-5΄-фосфат и инозил-5΄-фосфат. Сложность
состоит в том, что те же субстраты гидролизует и щелочная фосфатаза.
Фермент активируется ионами магния и ингибируется ионами никеля.
Есть практически во всех клетках, локализован в мембранах. Наибольшее
количество обнаруживается в гепатоцитах, лейкоцитах, эритроцитах.
Клиническое значение. Фермент служит маркером структурной дегра-
дации фосфолипидного слоя мембран, так как его активность зависит от
микроокружения. Кроме того, он одним из первых выходит из поврежден-
ной мембраны. Часто используется для оценки функционального состоя-
ния печени при других заболеваниях, прямо не касающихся данного орга-
на (инфаркт миокарда, инсульт), обнаружения метастазирования опухолей
в печень. В лейкоцитах фермент определяет функциональную активность
по производству активных форм кислорода («респираторный взрыв»), так
как непосредственно связан с обменом аденозина, выполняющего регуля-
торную роль в нейтрофилах.
Определение активности. В качестве субстрата используют АМФ,
ЩФ ингибируется добавлением ЭДТА, фермент активируется ионами маг-
ния. Активность определяют по количеству освобожденного фосфата
за единицу времени.
α-Амилаза (К.Ф. 3.2.1.1). Открыта в 1833 г., гидролизует
α-1,4-гликозидную связь в амилозе. Представляет собой эндогликозидгид-
ролазу, для проявления активности необходимо присутствие хотя бы трех
α-1,4-гликозидных связей. Конечные продукты гидролиза амилозы – маль-
тоза и мальтотриоза; крахмала – мальтоза, мальтотриоза, изомальтоза. Две
связи на нередуцирующем конце и одна связь на редуцирующем конце ус-
тойчивы к действию амилазы.
Методы определения. Принцип определения основан на реакции
крахмала с йодом. Обычно используется фосфатный буфер с рН 7,2, 0,24%
раствор крахмала и 30-минутная инкубация при 370С. Затем количество
оставшегося крахмала определяется по реакции с йодом. Интенсивность
синего окрашивания измеряется фотометрически.
Фермент имеет малую молекулярную массу (48 кДа), это приводит
к тому, что фермент легко фильтруется почечными клетками и появляется
в моче. Основными источниками α-амилазы у человека являются соки под-
желудочной и слюнных желез, незначительная активность обнаруживается
в других тканях. Активность амилазы значительно возрастает в присутст-
вии NaCl, оптимум рН колеблется от 6,5 до 7,5 в зависимости от индиви-
дуальных особенностей фермента. Амилаза содержит 1 грамм-атом Са2+на
1 молекулу и ингибируется в присутствии ЭДТА, оксалоацетата, цитрата.
Ферменты из поджелудочной и слюнных желез не имеют существен-
ных отличий, не различаются иммунохимически и почти идентичны по
электрофоретической подвижности (располагается в области γ-глобулинов.

74
 Клиническое применение. Повышение активности фиксируется при
остром панкреатите (в 10-50 от нормы). Резко увеличивается также содер-
жание фермента в моче. Тест применяется для дифференциальной диагно-
стики приступа острого холецистита (нет повышения активности) и пан-
креатита, так как клинические симптомы схожи.
Интересным является факт обнаружения значительной активности
в сыворотке крови некоторых людей, не страдающих панкреатитом, при-
чем активность в моче остается в пределах нормы. Это явление получило
название «макроамилаземия» и объясняется склонностью амилазы данных
людей к образованию макромолекулярных комплексов с γ-глобулинами,
которые не фильтруются почками.
β-Глюкуронидаза (К.Ф. 3.2.1.31). Фермент гидролизует большое ко-
личество алифатических и ароматических эфиров β-D-глюкуроновой и оп-
ределенных эфиров β-галактуроновой кислот. β-Глюкуронидаза (β-ГУ)
встречается практически во всех тканях, но особенно много ее в печени,
где она распределена в различных субклеточных частицах.
β-ГУ проявляет свою активность при относительно низких значениях
рН, имеет три оптимума рН для трех различных изоформ: 3,8; 4,5 и 5,2.
Фермент специфически ингибируется сахарозо-1,4-лактином и инактиви-
руется ионами тяжелых металлов.
Определение активности. Субстратами служат различные фенольные
глюкурониды. Обычно после инкубации определяют фенол с реактивом
Фолина-Чекалтэу. Если в качестве субстрата используется фенолфталеин-
глюкуронид, то применяется глициновый буфер с рН 10,4 и измеряют ин-
тенсивность розового окрашивания (λ550 нм). Следует помнить, что ак-
тивность фермента в щелочной среде достаточно низка.
Клиническое применение. Основные заболевания, при которых отме-
чается повышение активности β-ГУ, – злокачественные заболевания и бо-
лезни печени. Активность β-ГУ прогрессивно нарастает во время беремен-
ности и быстро снижается после родов. Повышение активности β-ГУ
в моче найдено при раке мочевого пузыря.
Лейцинаминопептидаза (К.Ф. 3.4.1.1). Фермент особенно эффектив-
но гидролизует пептидную связь, если с N-конца располагается остаток
L-лейцина, но может также гидролизовать пептидные связи
с N-концевыми остатками фенилаланина, триптофана, гистидина или ти-
розина.
Лейцинаминопептидаза широко распространена в тканях человека,
причем наиболее богатые источники ее тонкий кишечник, почки и печень.
Молекулярная масса фермента 80 кДа, он активируется ионами кальция,
марганца и магния в зависимости от используемого субстрата и тканевого
источника фермента. Ингибируют лейцинаминопептидазу цианиды и ЭД-
ТА. Обнаружено существование множественных форм фермента в сыво-
ротке крови человека, которые представляют собой изоферменты из пече-

75
ни, плаценты, почек, поджелудочной железы, кишечника. Больше всего
в сыворотке изофермента из гепатоцитов.
Определение активности. Для определения активности используется суб-
страт L-лейцил-β-нафтиламид, количество отщепленного β-нафтиламида оце-
нивается флуориметрически или колориметрически по реакции с соответст-
вующим хромогеном.
Клиническое значение. Используется для диагностики заболеваний пе-
чени. Активность заметно повышена при механической желтухе, метаста-
зах в печень, холециститах.
Аланинаминопептидаза (К.Ф. 3.4.1.2). Представляет собой фермент,
гидролизующий N-концевые пептидные связи, в основном представленные
остатком аланина. Больше всего фермента в тканях почек, в меньшей сте-
пени содержится в кишечнике, поджелудочной железе и гепатоцитах.
В разных клетках встречаются различные изоферменты, в настоящее время
выделены пять изоферментов. По своим свойствам встречающийся в сы-
воротке изофермент наиболее близок к гепатоцитарному.
Для определения активности используется субстрат L-аланин-β-
нафтиламид.
Клиническое применение. Повышение активности в сыворотке крови
отмечается при заболеваниях поджелудочной железы и печени, обычно
сопровождается увеличением также активности щелочной фосфатазы.
Эндопептидгидролаза желудочного сока (пепсин) (К.Ф. 3.4.4.1). Ос-
новной фермент желудочного сока секретируется в виде неактивного
предшественника – пепсиногена. Пепсиноген устойчив в нейтральной
и слабощелочной среде. При попадании пепсиногена в кислую среду начи-
нается активирование фермента, которое затем осуществляется аутоката-
литически уже образовавшимся пепсином. Молекулярная масса пепсино-
гена составляет 48 кДа, пепсина 34 кДа, что свидетельствует о механизме
активации по принципу ограниченного протеолиза. Наивысшая активность
пепсина наблюдается в интервале рН 1,5-2,0, но имеется изофермент с оп-
тимумом рН от 3,3 до 4,0. Кроме желудочного сока пепсиноген обнаружи-
вается почти во всех тканях, но происхождение сывороточного фермента
из желудочного сока.
Благодаря малой молекулярной массе пепсиноген легко фильтруется
клубочками почечных канальцев и появляется в моче. Пепсин по свойст-
вам представляет собой эндопептидгидролазу, расщепляющую пептидные
связи, лежащие в глубине молекулы белка, поэтому для эффективного гид-
ролиза необходима денатурация белковой молекулы под действием соля-
ной кислоты желудочного сока. Природа аминокислотных остатков, обра-
зующих пептидную связь не имеет значения, то есть пепсин – неспецифи-
ческая эндопептидгидролаза.
В диагностических целях определяют активность фермента в основ-
ном в желудочном соке, реже в плазме или моче.

76
 Определение активности. Метод основан на инкубации образцов
с белковым субстратом (гемоглобин, казеин, альбумин) в термостате в те-
чение достаточно длительного времени (2-4 часа) в кислой среде. Затем
определяют (после удаления остатков белка) количество ароматических
аминокислотных остатков с реактивом Фолина-Чекалтеу.
Трипсин и химотрипсин (К.Ф. 3.4.4.4) и (3.4.4.5). Оба фермента сек-
ретируются в виде неактивных предшественников. Трипсинген активиру-
ется специфической энтерокиназой, образующийся трипсин осуществляет
дальнейшую активацию аутокаталитически. Процесс активации сопровож-
дается отщеплением от трипсиногена гексапептида с N-конца. Так как
молекулярная масса отщепляемого гексапептида незначительна, то моляр-
ная масса трипсина принимается за 23 800 Да. Химотрипсиноген активи-
руется трипсином. При исследовании было выявлено, что оба фермента
имеют идентичные активные центры, содержащие остатки серина и два
гистидиновых остатка в петле, образуемой дисульфидными связями цис-
теинов.
Трипсин и химотрипсин действуют на пептидные связи различной
химической природы: трипсин гидролизует пептидные связи, включающие
в состав карбоксильные группы лизина и аргинина; химотрипсин – пеп-
тидные связи, образованные карбоксильными группами тирозина и фени-
лаланина. Оба фермента ведут себя как эстеразы и амидазы в такой же сте-
пени, как и пептидазы.
Трипсин стабилен в кислой среде и быстро разрушается при действии
щелочей. Его оптимум рН составляет 8,0-9,0, но в этих условиях он, по-
видимому, подвергается самоперевариванию.
Оба фермента инактивируются ионами тяжелых металлов и тиоловы-
ми реагентами (п-хлормеркуриобензоат), фосфоорганические соединения
также блокируют их активность. Конкурентно ингибируют трипсин и хи-
мотрипсин диэтиловый эфир и ряд ароматических углеводородов. В сыво-
ротке крови присутствуют ингибиторы трипсина белковой природы: α1-
и α2-антитрипсины, концентрация их возрастатет при беременности и вос-
палительных процессах. Наследственная недостаточность α1-антитрипсина
сопровождается ранним развитием эмфиземы (перерождение) легких.
Определение активности. В качестве субстратов применяют как искус-
ственные – α-бензоил-L-аргининамид; N-ацетил-L-тирозин – так и белковые
субстраты: гемоглобин, казеин, альбумин. О скорости гидролиза судят по на-
коплению пептидов и аминокислот. Эти методы для сыворотки не являются
специфическими, поскольку в получаемые результаты включается также ак-
тивность других пептидгидролаз, содержащихся в плазме крови.
Клиническое значение. Появление пищеварительных ферментов
в плазме крови и моче может дать ценную информацию о состоянии желу-
дочно-кишечного тракта в условиях патологии. Однако определить точно
активность трипсина и других пептидгидролаз затруднительно, так как

77
мешает присутствие плазменных пептидаз. Трипсин в плазме взаимодей-
ствует с α2-макроглобулином, при остром панкреатите количество α2-
макроглобулиновых центров у трипсина снижается. Хронические панкреа-
титы сопровождаются увеличением α2-макроглобулинсвязывающей спо-
собности трипсина.
Аргиназа (К.Ф. 3.5.3.1). Это фермент цикла мочевины, специфически
гидролизует аргинин с образованием орнитина и мочевины. Наиболее бо-
гаты этим ферментом гепатоциты, так как цикл мочевины характерен
только для этих клеток. В нормальной плазме не обнаруживается.
Очищенный фермент имеет молярную массу 140 кДа, активируется
ионами двухвалентного марганца, L-лейцин и L-орнитин оказывают инги-
бирующий эффект. Оптимум рН наблюдается при 9,0-9,5.
Определение активности. Аргиназную активность обычно определя-
ют при помощи измерения количества образующейся мочевины при инку-
бации ферментного препарата с аргинином. Определение в сыворотке тре-
бует освобождения от мочевины, которая всегда присутствует здесь. Это
осуществляют с помощью гель-фильтрации.
Клиническое применение. Активность аргиназы в сыворотке крови яв-
ляется высокочувствительным индикатором повреждения клеток печени.
Высокие значения аргиназной активности отмечаются при циррозе, гепа-
тите. Несмотря на специфичность, сложность метода определения актив-
ности фермента затрудняет применение его в клинической практике.

Общая характеристика сывороточных ферментных тестов

Большинство ферментов, представляющих интерес с точки зрения ди-
агностики, имеют молярную массу свыше 90 кДа и не могут проникать че-
рез клеточные мембраны и поступать во внутреннюю среду, если мембра-
ны клеток не повреждены.
Уровень ферментативной активности в кровяном русле после повреж-
дения ткани зависит в первую очередь от концентрации данного фермента
в ткани, от степени повреждения клеток, от устойчивости и каталитиче-
ской активности фермента вне клетки, скорости его разрушения и экскре-
ции.
Механизмы выхода ферментов из клеток еще недостаточно изучены.
Было показано, что этому могут способствовать гипоксия и аноксия, глю-
козное голодание и высокие концентрации калия, уменьшение скорости
производства АТФ. Sweetin и Thomson [1973] обнаружили, что значимые
количества альдолазы и лактатдегидрогеназы не выходят из эритроцитов
человека до тех пор, пока имеющаяся глюкоза не израсходована почти
полностью, из чего следует вывод, что для сохранения ферментных белков
в клетках необходимо соответствующее количество АТФ. Учитывая тот
факт, что клеточные мембраны содержат фосфолипиды, от состояния ко-
торых зависит мембранная проницаемость, изучали влияние фосфолипаз

78
на выход ферментов из лейкоцитов человека и лимфоцитов крысы. Фос-
фолипазы А и С усиливают выход внутриклеточных ферментов из обоих
типов клеток, причем эффект более выражен для ферментов цитозоля [8].
Включение АТФ в среду инкубации защищало лимфоциты крысы от дей-
ствия фосфолипазы А, вызывающей выход лактатдегидрогеназы. АТФ
также уменьшает потерю ферментов лейкоцитов человека и лимфоцитов
крысы при длительной инкубации в растворе Кребса-Рингера (370С). Та-
ким же действием обладают УТФ и фосфоенолпируват. Важная роль АТФ
в процессе выхода ферментов из клеток объясняет влияние гипоксии
и глюкозного голодания. Высокие концентрации калия стимулируют дей-
ствие К+, Na+-АТФ-азы, гидролизующей АТФ.
Вероятно, одним из первых последствий нарушения клеточных функ-
ций при заболеваниях являются поломки в системе сложных взаимосвя-
занных реакций энергетического катаболизма, ведущих к синтезу АТФ.
Снижение скорости производства АТФ клеткой сопровождается повреж-
дением мембран и способствует выходу прежде всего неструктурирован-
ных или плохо структурированных ферментов из клеток.
Для диагностических целей важна не только скорость поступления
фермента из клеток и его источник, но и возможность выявления катали-
тической активности и скорость исчезновения фермента из кровяного рус-
ла. Данные механизмы также еще недостаточно изучены. Лабильность
ферментного белка, поступившего из клеток, обусловлена сильным разве-
дением, отсутствием необходимого микроокружения, коферментов и суб-
стратов, модификаторов его активности, которые имеются в клетке. Фер-
мент может быть расщеплен в плазме имеющимися протеазами. Показано,
что Кm клеточных ферментов, поступивших в плазму крови, постепенно
повышается, что свидетельствует о снижении сродства к субстрату и про-
грессирующей деградации белка. За исключением некоторых ферментов
с малой молекулярной массой, которые фильтруются почками, моча может
содержать только следы ферментов, поступивших в плазму из клеток.
Возможно, ферменты захватываются клетками активного эпителия кишеч-
ника, где подвергаются расщеплению как обычные пищевые белки.
Приведенные факты указывают на то, что активность любого фермен-
та есть функция скорости его выхода из клеток и скорости его исчезнове-
ния из кровяного русла. При острых состояниях происходит внезапное
освобождение ферментов из поврежденных и омертвевших клеток, кото-
рое может продолжаться всего несколько часов.
Очень важным является в использовании ферментативной активности
с диагностической целью понятие «границы нормы». Есть внушительный
список факторов, влияющий на границы сывороторной активности фер-
ментов у здоровых людей: возраст, пол, раса, масса тела, физическая ак-
тивность, время суток, сезон. Установить эталонные значения очень труд-
но, а для некоторых тестов невозможно. Поэтому используются нормы,

79
полученные в конкретных условиях, конкретной лабораторией, а также
границы нормальных значений, указанных в стандартно применяемых ме-
тодах. Появление и исчезновение в сыворотке определенных фермента-
тивных активностей при различных патологических состояниях называют-
ся ферментным спектром данного заболевания.
Рассмотрим примеры ферментных спектров характерные для сердеч-
но-сосудистых заболеваний. Сердечная мышца использует глюкозу как
основной источник энергии, которая окисляется по гликолитическому пу-
ти и в цикле трикарбоновых кислот. Кардиомиоциты не могут переносить
гипоксию, так как гликолиз не способен обеспечить энергетические по-
требности сокращения миокарда, поэтому недостаток кислорода приводит
к появлению болей, приступу ишемии. Важную роль в метаболизме кар-
диомиоцитов имеют реакции переаминирования и креатинкиназная реак-
ция, позволяющая резервировать энергетические ресурсы на некоторое
время в виде креатинфосфата. При инфаркте миокарда внезапная и полная
закупорка коронарной артерии тромбом приводит к нарушению кровооб-
ращения в определенной зоне миокарда. Возникающая боль связана с нек-
розом ткани в этой зоне. Повреждение миокарда ведет к появлению фер-
ментов из кардиомиоцитов в плазме крови. Их удаление идет с разной ско-
ростью, поэтому для диагностики большое значение имеет временной фак-
тор. Активность креатинфосфокиназы нарастает раньше других, определя-
ется в первые 3-6 часов и иногда опережает явные нарушения ЭКГ. Мак-
симальных значений активность КФК достигает через 24 часа и возвраща-
ется к исходным значениям к третьему дню (если нет рецидивов). Конеч-
но, увеличение активности КФК – очень чувствительный тест, но на нее
оказывают влияние физическая нагрузка, состояние щитовидной железы
и внутримышечные инъекции лекарств. Наиболее надежным тестом, по-
зволяющим также рассчитать зону некроза, служит определение МВ изо-
фермента креатинфосфокиназы. В более поздние сроки наблюдается уве-
личение активности лактатдегидрогеназы и аспартатаминотрансферазы.
Повышение активностей данных ферментов начинается через 6-8 часов
после инфаркта и достигает максимума через 24-36 часов. Нормализация
наступает к пятому дню. Упомянутые сроки могут варьировать у конкрет-
ных больных в зависимости от размера зоны некроза, наличия рецидивов,
анамнеза.
Распространение инфаркта (расширение зоны некроза) приводит к по-
явлению второго пика активности сывороточной АсАТ, это важный диаг-
ностический тест, поскольку интерпретация данных ЭКГ в данном случае
затруднена за счет уже имеющихся изменений и лечения. Лактатдегидро-
геназа содержится во многих клетках других тканей, поэтому важно ис-
ключить или учесть наличие других заболеваний. Эффективным является
определение изофермента ЛДГ-1, содержание которого в кардиомиоцитах
наибольшее.

80
 Аномальные ферментные спектры в сыворотке крови больных появ-
ляются при остановке сердца, следующей за инфарктом миокарда. Повре-
ждения миокарда в данном случае заслоняются нарушением кровообраще-
ния других органов, особенно печени и скелетной мускулатуры. Очень вы-
сокая активность АсАТ (в 15-20 раз) сопровождается значительным увели-
чением активностей АлАТ и других типично гепатоцитарных ферментов.
Например, увеличивается активность как ЛДГ-1, так и ЛДГ-5.
Диагностическую ценность имеет и процент повышения активностей
КФК, ЛДГ, АсАТ и сроки нормализации. Они ориентируют врача при вы-
боре тактики лечения, так как позволяют прогнозировать развитие заболе-
вания и не упустить рецидивы.
Миокардиты любой этиологии (вирусные, бактериальные, волчаноч-
ные) сопровождаются преимущественным увеличением активности ЛДГ-1,
которое можно обнаружить по наличию оксибутиратдегидрогеназной ак-
тивности в сыворотке крови. При ревматических миокардитах активность
диагностических сывороточных ферментов в пределах нормальных вели-
чин, но длительное применение аспирина может привести к поражению
печени и увеличению активности ферментов, характерных для гепатоцитов
(АлАТ, γ-глутамилтрансферазы, ЛДГ-5 и щелочной фосфатазы).
Стенокардии характеризуются нормальными величинами активно-
стей КФК, ЛДГ-1 и АсАТ вне приступа. Длительный болевой приступ мо-
жет сопровождаться небольшим увеличением активностей данных фер-
ментов (1,5-2 раза от нормы). Появление застоя кровообращения и сердеч-
ной недостаточности характеризуется появлением ферментов, свидетель-
ствующих о повреждении гепатоцитов: АлАТ и ЛДГ-5.
Таким образом, правильно подобранные для диагностической цели
ферментные тесты позволяют врачу получить дополнительную крайне
важную информацию не только о характере заболевания, но и подобрать
соответствующее лечение, предупредить рецидивы, оценить эффектив-
ность применяемых лекарственных препаратов и процедур. В правильном
подборе тестов помощь врачу должен оказывать квалифицированный био-
химик, хорошо ориентирующийся в особенностях метаболизма и фермен-
тативном спектре тех или иных органов.

81
 ГЛАВА 2

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ

2.1. Нарушения обмена углеводов [2,3,10,11,15]

Углеводы являются основными энергетическими метаболитами

клеток, а также выполняют ряд других функций: входят в состав белков
и липидов, формируя их антигенные структуры и обусловливая ткане-
вую, организменную и видовую специфичность. Известна также
и энергоемкая (запасающая) функция углеводов. Пятиуглеводные моно-
сахара – рибоза и дезоксирибоза – входят в состав нуклеотидов и, соот-
ветственно, нуклеиновых кислот. В организм человека и животных уг-
леводы поступают с пищей, главным образом, растительной. В овощах и
фруктах содержится крахмал, ди- и моносахариды. Единственный диса-
харид животного происхождения – лактоза – входит в состав молока. В
пищеварительном тракте происходит расщепление поли-, олиго- и диса-
харидов до моносахаридов, которые всасываются через эпителий тонко-
го кишечника в кровь.

Нарушение процессов переваривания и всасывания углеводов. Перева-

ривание углеводов начинается с ротовой полости под действием амилазы
слюны, но приостанавливается в желудке после пропитывания пищевого
комочка желудочным соком, так как кислая среда инактивирует фермент,
денатурируя его. В условиях снижения кислотности желудочного сока
(анацидный гастрит) возможно продолжение расщепления и использова-
ния образующихся из амилозы олигосахаридов микроорганизмами пищи
(лактобактерии, дрожжи) в процессах брожения. Это сопровождается
ощущением тяжести в желудке, отрыжкой углекислым газом, образую-
щимся при брожении. У больных анацидным гастритом в желудочном соке
часто обнаруживается молочная кислота.
Расщепление крахмала и небольшого количества гликогена продол-
жается в 12-и перстной кишке под действием α-амилазы панкреатического
сока до мальтозы, изомальтозы и мальтотриозы. Затем на эти продукты
и дисахариды пищи (сахарозу и лактозу) действуют другие ферменты ки-
шечного сока: α-глюкозидаза, β-фруктофуранидаза, β-галактозидаза, под
действием которых на поверхности эпителия кишечника (пристеночное

82
пищеварение) происходит расщепление до моносахаридов: глюкозы,
фруктозы и галактозы. Моносахариды, содержащиеся в пище, всасываются
в неизменном состоянии.
При нарушении переваривания углеводов ценным является исследо-
вание кала. В препаратах, окрашенных раствором Люголя, в данном случае
обнаруживаются зерна крахмала синего цвета. Подобные патологии со-
провождают недостаточность поджелудочной железы, поносы.
Транспорт моносахаридов из просвета кишечника в клетки эндотелия
кишечника может осуществляться путем облегченной диффузии и актив-
ного транспорта. При активном транспорте глюкоза и галактоза поступа-
ют в симпорте с ионами натрия. Энергия АТФ затрачивается на создание
градиента натрия путем отсасывания его обратно из клеток в просвет киш-
ки Na+, K+-АТФ-зой. Из клеток кишечника моносахариды перемещаются
в кровь с помощью облегченной диффузии.
Скорость всасывания моносахаридов в тонком кишечнике различна:
быстрее всех всасываются галактоза и глюкоза, несколько медленнее –
фруктоза и медленно – манноза, сорбоза, рибоза, дезоксирибоза, арабиноза
и ксилоза. Скорость всасывания определяется интенсивностью фосфори-
лирования транспортных белков и самих моносахаридов, активностью спе-
цифических фосфатаз, осуществляющих дефосфорилирование, предшест-
вующее выходу сахаров в кровь. Снижение скорости поступления моноса-
харов в кровь наблюдается при гипофункции коры надпочечников, так как
уменьшаются темпы синтеза протеинкиназ, фосфорилирующих транс-
портные белки.
Заболевания тонкого кишечника, сопряженные с нарушениями функ-
ции эпителия, влекут изменения в процессах всасывания углеводов и ис-
тощению. Изучены отклонения в переваривании дисахаридов: сахарозы,
мальтозы, лактозы. Как правило, это врожденные наследственные заболе-
вания, при которых отсутствуют ферменты, гидролизующие соответст-
вующие дисахариды. Описаны непереносимость сахарозы, лактозы, маль-
тозы, изомальтозы.
Непереносимость сахарозы. Отсутствие в кишечном соке
β-фруктофуранидазы. Проявляется в раннем возрасте при переходе на
смешенное кормление. Развивается диарея, это может привести к гибели
ребенка. Меры лечения: исключение из диеты сахарозы и продуктов,
ее содержащих, или использование ферментных препаратов.
Непереносимость лактозы. Отсутствие фермента β-галактозидазы.
Для наследственных форм характерно очень раннее проявление: рвота, по-
нос, исхудание с получением материнского молока. С мочой выводятся
очень большие количества лактозы и аминокислот: аланина, глицина, се-
рина, глутаминовой кислоты, валина, лейцина. Лечение: замена молока на
молочные смеси, не содержащие лактозы.

83
 Непереносимость мальтозы и изомальтозы. Недостаточность α-1,4-
гликозидазы и α-1,6-гликозидазы. Признаки появляются при употреблении
в пищу крахмала (подкормка кашей). Лечение: прием ферментативных
препаратов.
Гомеостаз глюкозы крови и его нарушение. Поступающая из кишеч-
ника глюкоза с кровью воротной вены поступает к печени и частью захва-
тывается гепатоцитами, оставшееся количество попадает в клетки других
органов и тканей: миоциты, кардиомиоциты, клетки крови, нефроциты,
нейроны и др.
Потребление глюкозы клетками из кровотока происходит также с по-
мощью облегченной диффузии при участии специфических транспортных
белков. Скорость трансмембранного потока глюкозы зависит в основном
от градиента ее концентрации. Исключением являются клетки мышц и жи-
ровой ткани (адипоциты), где активность транспортного белка зависит от
гормона поджелудочной железы – инсулина. Обнаружено пять типов бел-
ков-переносчиков глюкозы (ГЛЮТ), имеющих сходную первичную струк-
туру.
ГЛЮТ-1 служит для обеспечения стабильного потока глюкозы в мозг.
Он обнаруживается также в почках, плаценте, тонком кишечнике.
ГЛЮТ-2 обнаружен в гепатоцитах, β-клетках островков Лангерганса,
энтероцитах (активный эпителий тонкого кишечника). Именно этот белок
переносит глюкозу в кровь из энтероцитов после всасывания.
ГЛЮТ-3 обладает большим, чем ГЛЮТ-1, сродством к глюкозе.
Он прежде всего представлен в нервной ткани, но содержится также
в нефроцитах, плаценте.
ГЛЮТ-4 – главный переносчик глюкозы в мышцах и адипоцитах. Ин-
сулинозависим. В отсутствие инсулина данный транспортный белок прак-
тически полностью локализован в цитоплазме. При формировании гор-
монрецепторного комплекса за счет реализации тирозинкиназной активно-
сти рецептора происходят активация транслокации белка-переносчика в
мембрану и доставка глюкозы к активному центру гексокиназы.
ГЛЮТ-5 осуществляет перенос в симпорте с ионами натрия. Транс-
портный белок представлен в энтероцитах (со стороны кишечника), неф-
роцитах, в меньшей степени в скелетных мышцах, нервной ткани, адипо-
цитах. Может переносить фруктозу.
Транспорт глюкозы из первичной мочи в клетки почечных канальцев
происходит по вторично-активному механизму в симпорте с натрием. Бла-
годаря этому глюкоза может поступать в плазму крови, если ее концентра-
ция в первичной моче меньше, чем в крови. Глюкоза практически полно-
стью (99%) реабсорбируется из первичной мочи в конечной части почеч-
ных канальцев [2].
В крови здорового человека поддерживается относительно постоян-
ное количество глюкозы, которое натощак составляет от 3 до 5,5 мМ/л.

84
Кроме глюкозы в плазме крови содержится около 11,7-20,6 мг% гликогена
и некоторое количество связанных с белками полисахаридов, а также об-
наруживаются в небольшом количестве галактоза, фруктоза, рибоза и не-
которые другие моносахара. Содержание глюкозы в плазме крови у разных
людей и одного и того же человека в течение нескольких часов может ко-
лебаться на 20-30 мг%, что объясняется большой подвижностью нейроэн-
докринной регуляции обмена углеводов в организме.
Уровень глюкозы в крови поддерживается несколькими источниками
(пищевые поступления, распад гликогена, обратное всасывание из первич-
ной мочи) за счет нейрогуморальных механизмов, регулируемых через ги-
поталамус. Важнейшая роль в этом принадлежит печени, так как в гепато-
цитах происходит накопление гликогена, расщепление которого при необ-
ходимости способствует увеличению содержания глюкозы в плазме крови.
В клетки печени глюкоза проходит при участии ГЛЮТ-2 независимо
от инсулина. Концентрация глюкозы в гепатоцитах повышается в соответ-
ствии с ее уровнем в воротной вене. ГЛЮТ-2 и глюкокиназа, осуществ-
ляющая фосфорилирование глюкозы имеют высокую Кm (12 мМ/л), поэто-
му поступление глюкозы в гепатоцит происходит только при высоких ее
концентрациях в плазме. Хотя инсулин не оказывает непосредственного
влияния на транспорт глюкозы в клетки печени, но в настоящее время
с ним связывают скорость синтеза глюкокиназы в гепатоцитах. Избыток
глюкозы, поступившей в гепатоциты, используется для синтеза гликогена.
Богатая глюкозой кровь, достигнув гипоталамуса, приводит к возбужде-
нию части его клеток и сигнал поступает к островкам Лангерганса подже-
лудочной железы, что стимулирует секрецию инсулина. Инсулин способ-
ствует усилению поступления глюкозы в мышцы, где она используется
либо в процессах катаболизма, либо для пополнения запасов гликогена; и в
адипоциты, в которых через ацетил-КоА превращается в жиры. Глюкоза
может синтезироваться в клетках в процессе глюконеогенеза из лактата,
глицерола и глюкогенных аминокислот (аланин и другие). Лактат постоян-
но образующийся в мышцах, эритроцитах и других клетках, поступает
в кровь, откуда активно захватывается гепатоцитами (цикл Кори) и пре-
вращается в глюкозу, а затем и в гликоген. Процесс глюконеогенеза сти-
мулируется гормоном коры надпочечников – кортизолом.
Переключение процессов синтеза и мобилизации гликогена в печени
происходит при переходе состояния пищеварения в постабсорбционный пе-
риод (после всасывания) или в печени и мышцах – состояния покоя на режим
мышечной работы. В переключении этих метаболических путей участвуют
гормоны: инсулин, глюкагон и адреналин (печень), инсулин и адреналин
(мышцы). Инсулин и глюкагон постоянно присутствуют в крови, но изменя-
ется их относительная концентрация: инсулин-глюкагоновый индекс. В по-
стабсорбционный период индекс снижается, и решающим фактором стано-
виться влияние глюкагона, который стимулирует распад гликогена в печени,

85
в период всасывания преобладает действие инсулина, который способствует
поступлению глюкозы в мышцы и опосредованно увеличивает скорость по-
глощения глюкозы гепатоцитами.
Кроме увеличения содержания глюкозы после приема пищи (алимен-
тарная гипергликемия), еще ряд факторов приводит к росту количества
глюкозы в плазме крови. При различных эмоциях возбуждение, возник-
шее в лимбической зоне коры, распространяется на продолговатый мозг, а
оттуда по ветви симпатического нерва достигает мозговой части надпо-
чечников, что сопровождается секрецией адреналина. Адреналин имеет
клетки-мишени во многих органах и тканях. В данном случае он действует
на β-адренорецепторы гепатоцитов, стимулируя гликогенолиз. Образую-
щаяся глюкоза поступает из гепатоцитов в кровь, уровень ее в плазме воз-
растает. Это так называемая психическая гипергликемия. Шоковые состоя-
ния, высокие температуры также сопровождаются гипергликемией.
При гипофункции островковой зоны поджелудочной железы проис-
ходит изменение соотношения инсулин/адреналин и наступает инсулярная
гипергликемия. Замедление вовлечения глюкозы в обмен при воспалениях,
сепсисе, токсикозах, наркозе приводит к гипергликемии вследствие нару-
шения функций ферментных систем.
Одним из тяжелых заболеваний, связанных с нарушением углеводно-
го обмена, является сахарный диабет. Сахарный диабет – это гетерогенная
группа нарушений, характеризующаяся гипергликемией, глюкозурией
и сопровождающаяся также нарушениями липидного и белкового обме-
нов[15]. При сахарном диабете нарушаются либо синтез инсулина и сек-
реция его поджелудочной железой, либо синтез рецепторов к инсулину в
клетках-мишенях. В связи с этим различают два типа сахарного диабета:
I тип – инсулинзависимый, характеризуется разрушением клеток остров-
ковой зоны и прекращением секреции инсулина; II тип – инсулиннезави-
симый – снижение секреции инсулина либо поломка рецепторов на клет-
ках-мишенях. Первый тип возникает чаще в молодом возрасте, сопровож-
дается похуданием, острым началом, отсутствием инсулина в плазме кро-
ви. Второй тип более распространен в среднем и пожилом возрасте, тече-
ние заболевания хроническое, снижение массы тела нехарактерно, часто
наблюдается ожирение, концентрация инсулина может быть нормальной
или даже повышенной. Однако в настоящее время известны случаи разви-
тия сахарного диабета II типа и в молодом возрасте, и наоборот. В разви-
тии диабета второго типа большое значение имеет наследственный фактор
и факторы окружающей среды: неправильное питание, низкая физическая
активность, негативные стрессы, прием кортикостероидов и антагонистов
β-адренорецепторов и другие.
Диабет может быть связан с другими патологическими состояниями,
в частности с панкреатическими и эндокринными заболеваниями, тогда он
характеризуется как вторичный. Хронический панкреатит может приводить к

86
нарушению синтеза инсулина островковой зоной, а синдром Кушинга и ак-
ромегалия сопровождаются увеличением секреции гормонов-антагонистов
инсулина: кортикостероидов и инсулиноподобных факторов роста.
Нарушения обмена веществ при сахарном диабете. При сахарном
диабете и первого и второго типа нарушается процесс поступления глюко-
зы в клетки. Результатом становятся быстрая утилизация гликогена и сти-
муляция глюконеогенеза в гепатоцитах, мышцах и других клетках. Аль-
тернативными энергетическими катаболитами становятся жирные кисло-
ты. Стимуляции β-окисления жирных кислот способствует активирование
глюкагоном митохондриальной карнитинтрансферазы, осуществляющей
перенос жирных кислот в митохондрию для окисления. Однако расщепле-
ние образующегося в процессах β-окисления ацетил-КоА эффективно
осуществляется при достаточном количестве оксалоацетата, источником
которого служит, прежде всего, пируват. Избыток ацетил-КоА при недос-
татке оксалоацетата приводит к образованию ацетоацетата, декарбоксили-
рование которого дает ацетон, а восстановление – β-оксибутират. Все три
соединения: ацетоацетат, ацетон и β-оксибутират получили название кето-
новых тел. Образование ацетоацетата сопровождается закислением и ведет
к развитию кетоацидоза. В то же время ацетоацетат и оксибутират могут
использоваться клетками мозга и мышцами в качестве энергетических ме-
таболитов. Кетоацидоз развивается не только при тяжелой форме сахарно-
го диабета, но в условиях полного голодания.
Для диагностики и мониторинга сахарного диабета используют опре-
деление глюкозы и кетоновых тел в крови и моче. В норме глюкоза в моче
отсутствует, пока ее уровень в плазме крови не поднимется до 10 мМ/л
и выше. Однако уровень глюкозы в моче не является прямым отражением
количества глюкозы в плазме крови. Все глюкозурии (появление глюкозы в
моче) делят на инсулярные, неинсулярные и ренальные.
Инсулярные глюкозурии вызываются недостатком инсулина и ги-
пергликемией, что приводит к выведению ее с мочой и является важным
симптомом сахарного диабета. Уровень глюкозы в моче при сахарном диа-
бете может достигать 12 мг%. Неинсулярные глюкозурии обычно связаны
с поражением других эндокринных органов (гиперфункция коры надпо-
чечников, гипофиза, щитовидной железы), центральной нервной системы,
а также могут быть обусловлены алиментарной гипергликемией. Глюкоза
в моче может обнаруживаться при токсических, механических поражениях
печени, сопровождающихся гипергликемиями, а также при нарушениях
гликогенсинтезирующей функции гепатоцитов. Ренальные глюкозурии
могут быть первичными, связанными с аномалиями реабсорбции глюкозы в
почечных канальцах (ренальный, несахарный диабет), содержание глюко-
зы в крови в норме или снижено. Вторичные связаны с почечными пато-
логиями: нефриты, нефрозы, нефросклерозы.

87
 Гипогликемии обнаруживаются при длительном голодании или уси-
ленной физической нагрузке. Запасы гликогена быстро исчерпываются и
наблюдается усиленное расщепление глюкозы в тканях. Снижение содер-
жания глюкозы в плазме крови обнаруживается при миксидеме, бронзовой
болезни, гипофункции аденогипофиза, сопровождает нарушение почечно-
го эпителия из-за отсутствия обратного всасывания глюкозы в кровь из
первичной мочи. Гипогликемия опасна тем, что глюкоза является важным
энергетическим метаболитом для мозга. Мозг может утилизировать кето-
новые тела, но они не продуцируются со скоростью, достаточной для про-
тиводействия острой гипогликемии. Гипогликемия – это лабораторный ди-
агноз, который ставится, если натощак в венозной цельной крови уровень
глюкозы составляет менее 2,2 мМ/л (плазма – менее 2,5 мМ/л). Причины
гипогликемии делят на обусловленные сниженным выходом глюкозы из
гепатоцитов и увеличенной ее утилизацией.
Сниженный выход глюкозы. Гипогликемия может быть осложнением
заболеваний печени и развивается при массивной гепатоцеллюларной дест-
рукции. Гипогликемия данного типа наблюдается также при нарушениях
питания, злоупотреблении алкоголем и наследственных болезнях, обуслов-
ленных энзимопатией ферментов обмена углеводов. Реже подобная гипог-
ликемия является следствием дефицита кортизола или соматотропина.
Увеличенная утилизация глюкозы. Постоянная утилизация глюкозы
мозгом может вызвать гипогликемию, если дефектна продукция кетоновых
тел, что в свою очередь обычно связано со сниженным запасом жиров. Это
наблюдается у недоношенных детей, скудном питании, голодании. Нару-
шение производства кетоновых тел может быть следствием дефекта окис-
ления жирных кислот, что обусловлено либо дефицитом карнитина, либо
недостаточностью карнитинацилтрансфераз или ацилдегидрогеназ. Ано-
малии карнитинового звена или ацилдегидрогеназ вызывают повышение
содержания неэтерифицированных жирных кислот в плазме крови.
Обе группы причин гипогликемии могут присутствовать одновремен-
но. Такие ситуации характерны для инсулинóм – опухолей из панкреатиче-
ских β-клеток, а также для первичных карцином печени.
Гипогликемия – частое метаболическое нарушение у детей, ее диагно-
стика и установление причин важны для предотвращения поражений моз-
га. В неонатальный период часто развивается преходящая гипогликемия
из-за несовершенства нейрогуморальных механизмов регуляции уровня
глюкозы в крови. Длительная и тяжелая гипогликемия подтверждает пато-
логическую причину состояния. Для большинства новорожденных с пре-
ходящей гипогликемией характерен гиперинсулинизм, дефицит контрин-
сулярных гормонов или ферментов глюконеогенеза и гликолиза.
В условиях повышенной утилизации глюкозы, например при усиленной
физической нагрузке или инфекционных заболеваниях, продукция глюко-
зы ограничена, что и приводит к гипогликемии. Минимально необходи-

88
мыми исследованиями в данном случае являются определение глюкозы
в крови, инсулина в сыворотке и кетоновых тел в крови и моче.
Одним из важнейших показателей как для диагностики диабета, так
и для ряда других заболеваний является определение количества глюкозы
в плазме крови. В настоящее время используется унифицированный глю-
козоксидантный метод. Большое значение имеет глюкозотолерантный
тест, который заключается в определении глюкозы в плазме крови через
стандартные промежутки времени после нагрузки сахаром. Натощак опре-
деляется базальный уровень содержания глюкозы, затем пациент получает
около 75 г глюкозы или 50 г сахарозы в 100 мл воды. Уровень глюкозы
исследуют через 30 минут в течение двух часов.
При сахарном диабете наблюдается быстрый рост содержания глюко-
зы в крови в ответ на нагрузку до 200% от начального уровня, через 2 часа
уровень глюкозы в плазме не возвращается к исходным значениям.
При заболеваниях щитовидной железы наблюдаются также быстрый
рост до уровня, превышающего нормальный рост, но быстрая нормализация.
Заболевания печени характеризуются более высоким подъемом, но меньшим,
чем при диабете. Через 2 часа уровень превышает исходный на 20-30%.

Нарушения обмена фруктозы и галактозы

Эссенциальная фруктозурия обусловлена недостаточностью фосфо-
фруктокиназы, фосфорилирующей ее по первому атому. Это исключает
поступление фруктозы в клетки, так как моносахариды внутри клеток на-
ходятся только в фосфорилированном состоянии. Уровень фруктозы в
крови повышается, и она появляется в моче. Клинически болезнь не про-
является, выявляется случайно при исследовании мочи на сахар. Для ис-
ключения сахарного диабета проводят реакцию Селиванова на фруктозу.
Положительная реакция указывает на фруктозурию.
Наследственная непереносимость фруктозы клинически проявляется
при включении в рацион ребенка фруктов или соков. Признаки: рвота, бо-
ли в животе, диарея, гипогликемия. В основе – недостаточность фруктозо-
1-фосфатальдолазы. Накопление фруктозо-1-фосфата приводит к тормо-
жению гликогенолиза, так как он ингибирует гликогенфосфорилазу, а так-
же метаболизма глюкозы из-за ингибирования фосфогексоизомеразы. Это
уменьшает скорость утилизации глюкозы и производства АТФ, вызывает
гипофосфатемию и служит сигналом для расщепления адениловых нук-
леотидов – источников внутриклеточного фосфора.
В диагностике наследственной непереносимости фруктозы особое зна-
чение имеет выяснение связи между приемами фруктозосодержащей пищи и
приступами заболевания. Из лабораторных данных наиболее важны: выявле-
ние в моче редуцирующих веществ и их дифферециация (фруктоза или га-
лактоза); результаты пробы на толерантность к фруктозе (прием 0,25г на 1 кг
веса тела). Наследственная непереносимость фруктозы – довольно часто

89
встречающееся заболевание, потому что может быть также обусловлена де-
фицитом фруктозо-1,6-дифосфатазы. Механизм развития биохимических
сдвигов примерно тот же, что и при недостатке фруктозо-1-фосфатальдолазы.
Особое место среди патологий углеводного обмена занимает галакто-
земия. У больных в крови обнаруживается большое количество галактозы
и галактозо-1-фосфата. Проявляется галактоземия в раннем возрасте и час-
то приводит к гибели детей, так как поражаются почки, печень, ЦНС, раз-
вивается катаракта. Сопровождается галактозурией, выделением амино-
кислот с мочой. В основе заболевания – нарушение ферментативных пре-
вращений галактозы в глюкозу.
Метаболические превращения галактозы в клетках осуществляются
по следующему пути:

Галактоза + АТФ Галактозо-1-фосфат + АДФ

Галактокиназа

Галактозо-1-фосфат+УДФ-глюкоза→УДФ-галактоза+Глюкозо-1-
фосфат
Галактозо-1-фосфат-уридилтрансфераза

УДФ-галактоза УДФ-глюкоза
Эпимераза

Дефицит галактокиназы приводит к накоплению избытка галактозы, не

вовлекаемой в метаболические процессы, и выведению ее с мочой. Заболева-
ние проявляется ухудшением зрения и развитием катаракты. Это связано с
увеличением вероятности восстановления галактозы при участии НАДФН в
спирт (галактитол). Накапливаясь в стекловидном теле, галактитол связывает
большие количества воды, что сопровождается разрывом зонулярных волокон
[10]. Лабораторными показателями недостаточности галактокиназы служат
снижение активности фермента в эритроцитах и наличие галактозы в моче.
Дефицит галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы сопровождается
накоплением и галактозы, и галактозо-1-фосфата. Недостаточность прояв-
ляется сразу после начала кормления в виде рвоты, диареи, желтушности,
сохраняющейся более длительно, чем обычно. Биохимические изменения
включают галактоземию, галактозо-1-фосфатемию, аминоацидурию, про-
теинурию. Лабораторная диагностика: снижение активности фермента
в эритроцитах (от 10 до 50% от нормы при разных формах заболевания).
Рекомендуется исключение продуктов, содержащих галактозу из пищи,
переход на кормление смесями, не содержащими лактозу.
Дефицит уридинфосфатгалактозо-4-эпимеразы – редкое явление,
описан лишь у больных одной семьи: наблюдали гипергалактоземию и га-
лактозурию при отсутствии каких-либо клинических проявлений.

90
 Нарушения обмена полисахаридов. Среди нарушений углеводного об-
мена значительное место принадлежит врожденным наследственным забо-
леваниям – гликогенозам. Данная группа болезней вызвана необычным на-
коплением гликогена в печени, сердечной мышце и скелетной мускулату-
ре, нефроцитах и клетках селезенки. Характерный признак – гипогликемия
при высоком содержании гликогена в тканях, который не поддается моби-
лизации адреналином и глюкагоном.
Гликоген, накапливаясь в тканях, вызывает их перерождение, дегенера-
цию и гибель. Наблюдаются мышечная слабость, задержка роста, ожирение,
поражение печени и почек. Причиной развития патологических изменений
являются ферментативные нарушения, причем различные типы гликогенозов
являются следствием снижения активности определенных ферментов.
Гликогеноз I типа (болезнь Гирке). В основе заболевания – дефект
глюкозо-6-фосфатазы в гепатоцитах. Ограничение дефосфорилирования
глюкозы приводит к уменьшению ее выхода в кровь (переносчика глюкозо-
6-фосфата через мембрану в клетках нет). Глюкозо-6-фосфат вовлекается в
метаболизм по гликолитическому и пентозофосфатному пути, в связи
с чем увеличивается продукция лактата, снижается пул АТФ, ускоряется
распад нуклеотидов до мочевой кислоты. Гипогликемия, обусловленная не-
достаточным поступлением глюкозы в кровь, сопровождается снижением
уровня инсулина, что ускоряет липолиз и освобождение жирных кислот.
Наличие гиперлактатемии, гиперурикемии и гипогликемии позволяет
заподозрить болезнь Гирке. Уточнение диагноза можно провести, исполь-
зуя глюкагоновый тест, то есть отсутствие гипергликемической реакции на
введение глюкагона.
Течение заболевания характеризуется гипотрофией с гепатомегалией,
гипогликемией, гиперлактатемией, гиперурикемией и кровоточивостью.
Характерно выражение лица – «вид китайской куклы».
Гликогеноз II типа (болезнь Помпе, генерализованный гликогеноз).
Причина заболевания – дефект α-1,4-глюкозидазы (лизосомальной кислой
мальтазы). В отсутствие фермента гликоген накапливается в лизосомах,
а позднее – и в цитозоле. Болезнь проявляется уже в раннем возрасте, на-
блюдаются слабость, медленная прибавка в весе, цианотичность. Один из
наиболее тяжелых гликогенозов характеризуется поражением печени,
мышц, почек, нервной системы. Диагноз устанавливается только по иссле-
дованию биоптатов печени или мышцы и регистрации отсутствия кислой
мальтазы. Возможно пренатальное установление дефекта по результатам
исследования амниотических клеток.
Как в случае гликогеноза первого типа, так и в случае гликогеноза
второго типа строение гликогена обычное.
Гликогеноз III типа (болезнь Кори и Форбса). В основе заболевания
лежит дефект амило-1,6-глюкозидазы, нарушающей отщепление ветвле-
ний в молекуле гликогена. Наблюдается сильное ветвление гликогена в

91
клетках, запасающих гликоген. Лабораторные показатели близки к болезни
Гирке, только в отличие от гликогеноза первого типа введение галактозы
или фруктозы повышает гликемию, так как глюкозо-6-фосфатаза функ-
ционирует. Проба с глюкагоном не вызывает гипергликемию, но и не уве-
личивает содержание лактата в плазме крови. В биоптатах печени снижена
активность амило-1,6-глюкозидазы.
Гликогеноз IV типа (болезнь Андерсона, амилопектиноз). Болезнь раз-
вивается из-за дефекта ветвящего фермента – амило-1,4;1,6-
трансглюкозидазы. Фермент лимитирует рост наружных ветвей, в его от-
сутствие гликоген отличается очень длинными цепями с редкими корот-
кими ветвлениями. Заболевание сопровождается развитием цирроза пече-
ни, желтухой и печеночной недостаточностью. Позднее появляется мы-
шечная слабость. Наличие печеночной недостаточности в качестве единст-
венного признака требует исключения галактоземии и наследственной не-
переносимости фруктозы, тирозинемии и болезни Вильсона. Диагноз
уточняют, исследуя активность ветвящего фермента в лейкоцитах.
Гликогеноз V типа (болезнь Мак-Ардля). Гликогеноз мышц развива-
ется за счет недостаточности мышечной гликогенфосфорилазы. Болезнь
проявляется около 30 лет и характеризуется болями в мышцах, мышечной
слабостью после умеренной физической нагрузки. Дефект диагностируется
на основании результатов изучения активности ферментов в сыворотке
крови после дозированной физической нагрузки. При наличии заболевания
увеличивается активность в крови креатинфосфокиназы, альдолазы и лак-
татдегидрогеназы, уровень лактата не превышает нормы. Уровень лактата
возрастает в плазме крови при потреблении мышечными клетками глюко-
зы, а в данном случае используется энергия расщепления жирных кислот.
Гликогеноз VI типа (болезнь Херса, печеночный гликогеноз). В основе
заболевания – нарушение активации печеночной гликогенфосфорилазы. Са-
мый легкий по течению вариант гликогеноза. Участок нарушения активации
у разных больных может быть различным: дефект активации протеинкиназы
А, киназы фосфорилазы или самой гликогенфосфорилазы. У большей части
больных фиксируется отсутствие киназы фосфорилазы. Диагноз подтвержда-
ется по тесту с глюкагоном, который не сопровождается гипергликемией, и
оценкой активности фосфорилазного комплекса в лейкоцитах. Гипогликемия
выявляется не всегда, строение гликогена обычное.
Гликогеноз VII типа (болезнь Тэрье). Напоминает болезнь Мак-Ардля,
так как мышечная нагрузка вызывает боли в мышцах, сопровождается лак-
тат- и пируватемией, возможна миоглобинурия. В мышцах обнаруживает-
ся дефицит фосфофруктокиназы, что приводит к общему нарушению об-
мена углеводов. Диагноз устанавливают по снижению фосфофруктокиназ-
ной активности в эритроцитах.

92
 Гликогеноз VIII типа (болезнь Хойджина). Причина – низкая актив-
ность гликогенфосфорилазы в гепатоцитах, может рассматриваться как
уточненный вариант болезни Херса.
Нарушения обмена мукополисахаридов (глюкозоаминогликанов) – муко-
полисахаридозы – патология, характеризующаяся отложением в разных тка-
нях глюкозоаминогликанов. Причиной заболевания служат дефекты специфи-
ческих лизосомных гидролаз. В условиях физиологической нормы в деграда-
ции глюкозоаминогликанов, участвуют различные лизосомные гликозидгид-
ролазы. При дефекте какой-либо из этих гидролаз нарушается процесс утили-
зации глюкозоаминогликанов и продукты их неполного расщепления накап-
ливаются почти во всех тканях (болезни накопления). Мукополисахаридозы
отличаются прогрессирующим течением с различной степенью тяжести. Об-
щие признаки разных форм: деформация черт лица и суставов, изменения ске-
лета, поражения печени, селезенки, сердца, кровеносных сосудов. Наблюдает-
ся задержка умственного и психомоторного развития. Лабораторно регистри-
руется экскреция с мочой различных продуктов обмена глюкозоаминоглика-
нов: гепарин- и дерматансульфатов, кератансульфатов, снижение активности
разных для различных форм лизосомальных ферментов (α-L-идуронидазы,
идуронатсульфатазы, N-сульфамидазы, N-ацетилглюкозаминидазы и других).

2.2. Нарушение обмена белков [3, 10,11,15]

Белки – основные биополимеры, которые используются для строитель-

ства клеток и организмов. Кроме строительной, белки выполняют огромное
количество важнейших функций: каталитическую, регуляторную, двигатель-
ную, транспортную, рецепторную, защитную и другие. Нарушения белкового
обмена ведут к значительным патологическим изменениям метаболизма
и развитию часто весьма тяжелых заболеваний.

Нарушение переваривания и всасывания белков. В желудочно-

кишечном тракте человека белки расщепляются под действием разнооб-
разных протеолитических ферментов желудочного, панкреатического
и кишечного пищеварительных соков. Основные заболевания, связанные
с нарушением переваривания и всасывания белков, обусловлены либо вос-
палительными процессами (гастриты, колиты, панкреатиты), либо врож-
денной недостаточностью некоторых ферментов, расщепляющих белки
(целиакия). При целиакии наблюдается появление в крови пептидов и уси-
ление выведения их с мочой. Пептидурия характерна также для абсцессов,
гангрен, когда усиливается распад белков тканей организма.

Раньше других в кишечнике в свободном виде появляются ароматиче-

ские аминокислоты и триптофан. В норме имеется определенный разрыв
между временем появления аминокислот в кишечнике и их всасыванием в

93
кровь. Этот разрыв не превышает двух часов, что не отражается на скоро-
сти процессов синтеза белков в тканях. При патологических процессах не-
редко происходит разрыв во времени между всасыванием незаменимых
аминокислот и их появлением в кишечнике, достигающий 5-6 часов, что
сопровождается нарушением синтеза белков в тканях. Чаще всего наблю-
дается после резекции желудка.
Некоторые белки (трудноусвояемые) могут всасываться в неизменном
виде и попадать в лимфу (сырой яичный альбумин), что влечет за собой разви-
тие аллергической реакции. Такие явления характерны для детей. В этом слу-
чае выведение чужеродного белка с мочой служит защитной реакцией орга-
низма. Кроме яичного альбумина аллергические реакции часто вызывают око-
ло 15 белков сырого молока, при кипячении они денатурируют и их перевари-
вание облегчается. Пищевые аллергии доминируют в первые 12 месяцев жиз-
ни в связи с несовершенством процессов переваривания и их регуляции.

Нарушение обмена аминокислот. У людей имеют место возрастные

изменения потребности организма в отдельных аминокислотах. Для нор-
мального роста и развития детей пища должна содержать кроме 8 незаме-
нимых аминокислот (фен, тре, мет, лиз, лей, изо, три, вал) еще цистеин и
тирозин, так как они синтезируются на основе незаменимых метионина и
фенилаланина, а поступление последних с пищей не покрывает этих за-
трат. Дети нуждаются также в относительно больших количествах лизина,
треонина, валина и лейцина, чем взрослые. Условно заменимые для взрос-
лого человека аминокислоты аргинин и гистидин для детей переходят в
разряд незаменимых, так как скорость их синтеза не покрывает потребно-
сти в них растущего организма.
Потребности человека в отдельных незаменимых аминокислотах за-
висят также от физиологического состояния организма. В период беремен-
ности, лактации, заживления ран, восстановления кровопотерь, воспали-
тельных процессах организму человека требуется большее количество
полноценных в пищевом отношении белков (животного происхождения).
Недостаток некоторых аминокислот в пище сказывается на самочувствии:
недостаток лизина ведет к повышению чувствительности к шуму, тошноте,
головокружениям; недостаток аргинина – нарушению сперматогенеза; ва-
лина и триптофана – потере аппетита, тошноте. Метионин обладает липо-
тропным действием и препятствует отложению жиров в печени и почках.
Полное исключение белков из пищи сопровождается усиленным рас-
падом собственных белков организма, потерей веса, дистрофией, перерож-
дением печени. Недостаток тирозина может покрываться за счет фенила-
ланина, а цистеина – за счет метионина. При некоторых патологиях обмена
аминокислот это становится невозможным. Например, при фенилпирови-
ноградной олигофрении не происходит превращение фенилаланина в тиро-
зин, и тирозин становится незаменимой аминокислотой.

94
 Аминокислоты крови. На высоте пищеварительных процессов уровень
аминного азота в крови достигает 2-4 мг%. Однако, аминокислоты быстро
удаляются из крови, захватываясь клетками тканей. Аминокислоты крови
можно подразделить на две группы: (1) идущие на построение белков; (2)
не входящие в состав белков (α-аминомасляная, γ-аминомасляная,
β-аланин, гомосерин и др.). Среди свободных аминокислот крови наи-
большее количество приходится на глутамин, в значительных количествах
обнаруживаются также аланин, цистин, цистеин, валин, треонин, лизин,
лейцин, изолейцин, глутаминовая кислота, пролин. Обычно спектры раз-
ных людей в значительной степени совпадают, но зависят от возраста.
Увеличение содержания свободных аминокислот отмечается в актив-
ной фазе ревматизма, при системной красной волчанке, тяжелой форме ти-
реотоксикоза (Базедова болезнь), диатезах, опухолях. Снижение характер-
но для активной формы туберкулеза, а также для периода выздоровления
от травм (за счет усиления репаративных процессов).
Выведение аминокислот с мочой. В моче здорового человека обнару-
живаются незначительные количества всех содержащихся в плазме крови
аминокислот. Экскреция имеет возрастные особенности: у детей – следо-
вые количества, в старости – больше. При изучении процессов реабсорб-
ции аминокислот в почечных канальцах было показано, что аргинин, глу-
таминовая кислота и лизин труднее поддаются обратному всасыванию, чем
аланин, валин, глицин, изолейцин, триптофан, фенилаланин и метионин.
Важным показателем состояния аминокислотного обмена служит азот
аминокислот мочи, с возрастом содержание его нарастает, в период поло-
вой зрелости – max – 200 мг/сутки, затем снижается до 30-150 мг/сутки,
что и является нормой. С мочой больше всего выводится глицина и гисти-
дина, мало глутаминовой и аспарагиновой кислот, пролина, метионина
и аргинина. Увеличение выделения аминного азота с мочой указывает на
патологию и требует установления причин.
Аминоацидурия является следствием (1) повышения содержания ами-
нокислот в плазме; (2) снижения почечного порога реабсорбции аминокис-
лот почками; или (1) и (2) вместе. Повышенная экскреция аминокислот на-
блюдается при ряде патологических состояний. Заболевания печени (гепа-
титы, циррозы, острая желтая дистрофия, болезнь Боткина) отличает по-
вышение содержания аминокислот в крови и моче. Больше всего выделя-
ется с мочой γ-аминомасляной кислоты, одновременно увеличивается вы-
деление этаноламина. Это является важным диагностическим тестом забо-
леваний печени, так как нарушается процесс дезаминирования
γ-аминомаслянной кислоты и синтеза фосфолипидов. Аминоацидурия на-
блюдается также при болезнях, характеризующихся распадом тканей: ра-
ковых опухолях, ожогах, тяжелых травмах и инфекциях, гемолитических
анемиях, мышечных дистрофиях, гипертиреозах. Аминоацидурия, харак-

95
терная для заболеваний почек, сопровождается также глюкозурией, про-
теинурией, она получила название – аминовый диабет.
Нарушение обмена конкретных аминокислот. Имеются наследствен-
ные заболевания, обусловленные недостатками определенных ферментов
и нарушением обменных процессов ряда аминокислот.
А). Нарушение обмена цистина и цистеина
Встречается в двух формах. Цистинурия характеризуется отсутствием
нарушений в промежуточном обмене цистина и цистеина. В крови концен-
трация цистина в норме, однако с мочой выделяется до 2 г в сутки. Причи-
на – нарушение реабсорбции цистина из первичной мочи. Цистин плохо
растворим в воде, при выведении выпадает в осадок, формируя камни
в почках, мочеточниках и мочевом пузыре. В организме развивается цис-
тиноз – отложение кристаллов цистина в тканях, особенно в ретикуло-
эндотелиальной системе, селезенке, соединительной ткани, коже, лимфо-
узлах, костном мозге, роговице, конъюнктиве. В печени накапливаются
и цистин, и цистеин. Тяжелое заболевание, сопровождаемое нарушением
обменных процессов в многих органах и тканях.
Цистеинурия – врожденная аномалия обмена цистин-цистеин. Обыч-
но наблюдается повышенное выведение цистеина с мочой без особых кли-
нических проявлений.
Б). Нарушения обмена фенилаланина и тирозина
Превращение фенилаланина в тирозин осуществляется в клетках пе-
чени и мышц с помощью фермента фенилаланин-4-гидроксилазы. Меха-
низм реакции сложен, требует присутствия Fe2+, восстановленных произ-
водных птеридина. Образование фенилаланина из тирозина у человека не
происходит. Метаболизм фенилаланина и тирозина представлен на рис.
2.1. Встречаются следующие заболевания, связанные с нарушением обме-
на фенилаланина и тирозина – тирозиноз, алкаптонурия, фенилкетонурия,
фенилпировиноградная олигофрения, альбинизм и другие.
Тирозиноз. Заболевание связано с недостаточностью фермента тирозина-
минотрансферазы, осуществляющей трансаминирование тирозина
в глутаминовую кислоту. В крови накапливаются и интенсивно выводятся
с мочой тирозин и продукт его расщепления – параокси-
фенилпировиноградная кислота. Клинически наблюдается поражение печени
(опухоль).
Алкаптонурия – редкая врожденная патология, вызванная недостатком
фермента гомогензитиноксигеназы, катализирующей следующую реакцию:

Гомогентизинат + О2 ↔ 4-малеилацетоацетат

Наблюдается выделение гомогентизиновой кислоты с мочой, которая,

окисляясь кислородом воздуха, превращается в алкаптохром, имеющий

96
темно-коричневую окраску. Обнаруживается в раннем детстве по пелен-
кам, окрашенным в темно-коричневый цвет.
Гомогентизиновая кислота в тканях может переходить в алкаптохром,
что приводит к окрашиванию кожи, хрящей, сухожилий в коричневый
цвет. Клинических проявлений в детском возрасте нет, потом развивается
охроноз за счет накопления в тканях продукта полимеризации гомогенти-
зиновой кислоты – алкаптона.
Фенилкетонурия. В основе заболевания – дефект фенилаланиноксида-
зы, что ведет к нарушению главного пути превращения фенилаланина в
тирозин и ускорению второстепенного пути образования фенилпировино-
градной, фенилмолочной и фенилуксусной кислот (рис.2.1). Избыток фе-
нилпировиноградной кислоты тормозит транспорт тирозина через биомем-
браны и возникает его дефицит в клетках. Особенно опасным это стано-
вится для нервной ткани, так как на основе тирозина там осуществляется
синтез катехоламинов и серотонина.

Метаболические превращения фенилаланина в тканях человека

Фенилаланин Фенилпируват
Второстепенный путь

Главный путь

Тирозин Фениллактат Фенилацетат

2,5-Оксифенилпируват Параоксифенилацетат
Параоксифенилпируват

Гомогентизиновая кислота

Малеилацетоацетат Фумарилацетоацетат

Фумарат Ацетоацетат

Рис.2.1. Метаболизм фенилаланина в клетках человека [10]

Ранние симптомы болезни: повышенная возбудимость, гиперактив-

ность, запах плесени от пота и мочи, экземоподобные сыпи. Для обнару-
жения парафенилпировиноградной кислоты в моче проводят реакцию
Феллинга (с хлоридом железа). Положительная реакция до года выявляет-

97
ся эпизодически, после года жизни становится постоянной. В крови повы-
шено содержание фенилаланина до 200 мг/л. Ограничение фенилаланина в
диете позволяет избежать развития умственной недостаточности.
Фенилпировиноградная олигофрения является разновидностью фенил-
кетонурии. Развивается из-за недостаточности дегидроптеридинредуктазы,
катализирующей восстановление тетрагидробиоптерина. Ограничение со-
держания фенилаланина в диете не имеет успеха. Уточнению диагноза
способствует обнаружение в моче только окисленных форм биоптерина.
Характеризуется развитием умственной недостаточности.
Альбинизм. Врожденная аномалия обмена тирозина, возникающая за
счет недостаточности о-дифенилоксидазы, катализирующей первую ста-
дию превращения 3,4-дигидрооксифенилаланина в меланин (рис.2.2).

ТИРОЗИН

Тирозиназа

3,4-дигидроксифенилаланин (ДОФА) Трийодтиронин

(несколько стадий) Тетрайиодтиронин

(тироксин)
ЭУМЕЛАНИНЫ
Норадреналин

Адреналин

Рис.2.2. Основные производные тирозина в клетках человека [10]

Нарушается синтез меланина в клетках кожи, радужной оболочке глаз.

Меланомы характеризуются нарушением обмена тирозина и фенила-
ланина, при котором значительная их часть используется для синтеза ме-
ланина клетками опухоли. Возникающий недостаток данных аминокислот
ведет к нарушениям белкового обмена.
В). Нарушения обмена глицина и гистидина
Глицин подвергается в организме человека многообразным превра-
щениям, но одной из важных реакций является образование метиленгид-
рофолата, необходимого как донор метильной группировки при синтезе
азотистых оснований:
Глицин + НАД++ тетрогидрофолат →СО2 +
метилентетрагидрофолат + НАДН + Н+

98
 Дефицит фермента, катализирующего эту реакцию, полное его отсут-
ствие в ткани мозга больных являются основой гиперглицинемии. Прояв-
ления характерны для периода новорожденности: отсутствие реакции на
окружающее, отсутствие спонтанных движений, клонические судороги,
икота и гипотрофия. У переживших период новорожденности – хрониче-
ские судороги и задержка умственного развития. В моче обнаруживается
большое количество глицина, превышающее нормальное в 10-20 раз.
В крови уровень глицина в 3-4 раза выше нормы.
Атомы α-углерода и азота глицина используются для синтеза порфи-
ринового кольца гемоглобина. В сукцинат-глициновом цикле сукцинил-
КоА конденсируется с атомом α-углерода глицина, образуя α-амино-β-
кетоадипат, последний декарбоксилируется и превращается
в δ-аминолевулинат – предшественник порфирина. Нарушения метаболиз-
ма гемовых структур будут рассмотрены ниже. Молекула глицина целиком
используется для синтеза пуринов, поставляя атомы углерода в положения
4,5 и 7 пуринового остова. При конъюгировании глицина с холевой кисло-
той образуется гликохолевая кислота. С бензоатом глицин образует гиппу-
рат. Количественная оценка способности печени превращать бензоат в
гиппурат использовалась ранее в качестве теста на функцию печени. Гли-
цин участвует также в синтезе креатина, так как саркозиновый компонент
креатина (N-метилглицин) является продуктом реакции глицина с
S-аденозилметионином. Гистидинемия обусловлена дефицитом гистидазы
(гистидин-NH2-лиазы), катализирующей первую реакцию в цепи превра-
щений гистидина в 5-форминотетрагидрофолевую кислоту. Эти превраще-
ния осуществляются наряду с декарбоксилированием гистидина в гиста-
мин. Проявляется к концу первого года жизни в виде частых инфекцион-
ных заболеваний, задержки роста и развития, затем дефекта речи из-за на-
рушения слуховой памяти. Лабораторно выявляется по увеличению со-
держания гистидина в моче и крови до 20-270мг/л при норме 4-10 мг/л.
Г. Нарушение обмена метионина и лизина
Значение метионина определяется уникальной ролью инициатора
синтеза белков, ролью донора метильных групп (в форме
S-аденозилметионина), участием в образовании цистеина и полиаминов
через гомоцистеин и цистатионин. Реакция образования цистатионина ка-
тализируется цистатионин-β-синтетазой. Дефект этого фермента, блокируя
образование цистатионина, сопровождается усиленным превращением ме-
тионина в гомоцистин. Развивается гомоцистинурия. Гомоцистин в избыт-
ке тормозит образование нормальных поперечных сшивок в коллагене,
блокируя активные группы лизина и оксилизина. Из патологических про-
явлений для больных характерен остеопороз, в половине случаев – умст-
венная отсталость.
Стойкая гиперлизинемия связана со значительным снижением актив-
ности лизин:α-кетоглутаратредуктазы, катализирующей две реакции в пре-

99
вращениях лизина – соединение лизина с кетоглутаровой кислотой (обра-
зование сахаропина) и редукцию сахаропина (появление аминоадипиновой
кислоты). В типичных случаях наблюдаются глубокая задержка умствен-
ного развития, аутизм, низкорослость, глухота, судороги, разболтанность
суставов. Главный лабораторный показатель – увеличение содержания ли-
зина в крови и моче.
Болезнь «кленового сиропа» обусловлена карбоксилазной недостаточ-
ностью. В моче резкое увеличение алифатических аминокислот и кето-
кислот. Моча приобретает специфический запах, напоминающий запах
кленового сока. Развивается тяжелое заболевание с поражением ЦНС и де-
генеративными нарушениями.

Образование конечных продуктов азотистого обмена и его нарушения

Аммиак как продукт окислительного дезаминирования аминокислот
обезвреживается в гепатоцитах в цикле мочевины (большая часть) и выво-
дится с мочой в виде аммонийных солей (незначительная часть) почечны-
ми канальцами, где ионы кальция, натрия, калия заменяются на ионы ам-
мония. В виде аммонийных солей могут также выводиться некоторые ор-
ганические кислоты.
Количество аммиака в моче увеличивается при заболеваниях печени
вследствие снижения скорости процессов мочевинообразования. У человека
за сутки выводится 25-35 г мочевины. В норме содержание мочевины в
плазме крови от 3 до 7 мМ/л. Снижение содержания мочевины характерно
для циррозов, поскольку болезнь сопровождается поражением гепатоцитов.
Генетически обусловленные формы нарушения синтеза мочевины свя-
заны с недостаточностью ферментов цикла мочевины. Остановимся на не-
которых видах подобных заболеваний.
Недостаточность карбомилфосфатсинтетазы, катализирующей
включение аммиака в орнитиновый цикл, проявляется в трех формах.
Молниеносное течение: в период новорожденности после кормления
у ребенка развивается кома, нейропения, судороги. Подострая форма ха-
рактерна для первых месяцев жизни и сопровождается рвотой, трудностя-
ми вскармливания, гипотрофией, задержкой развития. Поздняя форма раз-
вивается на втором году жизни, появлению явных симптомов могут пред-
шествовать задержка развития, судороги. Биохимические диагностические
тесты: гипераммониемия до 1-3 г/л, низкая активность карбомоилфосфат-
синтетазы в лейкоцитах.
Недостаточность орнитинтранскарбамилазы, катализирующей кон-
денсацию карбомоилфосфата с орнитином. Проявляется в период новоро-
жденности и сопровождается летальным исходом у мальчиков в 100% слу-
чаев и у девочек в 33% случаев. Основной скринирующий тест – гиперам-
мониемия после еды, а в период новорожденности постоянно. При микро-
скопировании мочи – кристаллы оротовой кислоты. Ее появление связано

100
с усилением использования карбомоилфосфата для синтеза пиримидино-
вых оснований, где промежуточным продуктом является оротат.
Цитруллинемия вызвана дефектом аргининсукцинсинтетазы, катали-
зирующей взаимодействие цитруллина и аспарагиновой кислоты с образо-
ванием аргининсукцината. Клинические проявления могут варьировать от
смерти в новорожденный период до гиперцитруллинемии во взрослом со-
стоянии. Наблюдается рвота, в основном после приема богатой белком
пищи, иногда сопровождается увеличением печени. В моче обнаружива-
ются повышенное содержание нейтральных и кислых аминокислот, чрез-
мерное накопление цитруллина (в сотни и тысячи раз от нормальных зна-
чений).
Аргининянтарная аминоацидурия обусловлена дефектом аргининсук-
циназы, расщепляющей аргининсукцинат на аргинин и фумаровую кисло-
ту. При остром течении у новорожденных наблюдаются плохое сосание,
повышенная сонливость, учащенное дыхание, судороги. Обычно младен-
цы редко доживают до трехмесячного возраста. Подострая форма, связан-
ная с уменьшением активной концентрации фермента, регистрируется
трудность вскармливания, задержка психомоторного развития, часто –
тонкие крошащиеся волосы. Лабораторно характерно выделение аргини-
нянтарной кислоты до 9 г/сутки. Активность аргининсукциназы снижена в
эритроцитах, лейкоцитах, печени и почках.
Недостаточность аргиназы – фермента, расщепляющего аргинин на
мочевину и орнитин (завершающая реакция цикла мочевины). Чаще всего
сильный дефект фермента приводит к гибели ребенка в период новорож-
денности. В крови, моче и спинномозговой жидкости значительно повы-
шено содержание аргинина, в плазме – ионов аммония, снижена актив-
ность аргиназы в эритроцитах.
Недостаточность орнитинаминотрансферазы, катализирующей
синтез глутаматполуальдегида из орнитина с последующим образованием
гуанидинацетата и креатина. Затрагивает процессы обмена креатина, ха-
рактеризуется снижением остроты зрения из-за атрофии сетчатки, мышеч-
ной слабостью.
Нарушения креатин-креатининового обмена. В организме поддержи-
вается постоянный уровень креатина во всех тканях и в крови. Превраще-
ние креатина в креатинин – реакция необратимая и креатинин, образовав-
шийся из креатина в мышцах, удаляется с мочой. Процессы распада бел-
ков и аминокислот сопровождаются усилением превращения креатина
в креатинин. Соотношение показателей мочевина-креатинин в плазме кро-
ви используется в оценке почечных нарушений. Однако концентрация
креатинина в сыворотке – малочувствительный тест почечной функции,
так как уровень креатина не повышается, пока скорость гломерулярной
фильтрации не снизится на 50% от нормы. Увеличение уровня креатина
в плазме регистрируется при любой патологии, сопровождающейся усиле-

101
нием распада белков: сильные ожоги, гангрена, туберкулез, злокачествен-
ные опухоли.

Белковые фракции крови при некоторых заболеваниях

Наибольшее значение имеет белковый коэффициент крови: отноше-
ние альбуминов к глобулинам. У здоровых людей белковый коэффициент
составляет 1,2-2,2. Патологическим является только снижение коэффици-
ента, которое наблюдается при острых гепатитах, нефрозах, сильных вос-
палительных процессах, туберкулезах. Различные заболевания характери-
зуются однообразным ответом: снижением фракции альбумина и увеличе-
нием глобулинов.
Процентное содержание основных фракций белков в плазме крови
изменяется с возрастом: у новорожденных больше фракция γ-глобулинов,
к трем годам наблюдается приближение к обычным значениям у взрослых
людей, кроме β-глобулинов, содержание которых у детей меньше. С воз-
растом фракция альбуминов уменьшается, а глобулинов увеличивается, то
есть белковый коэффициент постепенно снижается.
Острые инфекционные заболевания характеризуются нормопротеи-
немией, незначительной гипоальбуминемией, повышением содержания α1-
и α2-глобулинов, γ – норма или небольшое увеличение.
Хронические воспалительные процессы – повышение содержания
γ-глобулинов при норме или увеличении α1- и α2-глобулинов. Уровень
α-глобулинов, особенно α2-глобулинов, служит признаком активности ин-
фекционного процесса.
Нарушения в содержании глобулинов при острых и хронических неф-
ритах сходны с нарушениями, наблюдаемыми при других острых и хрони-
ческих воспалительных процессах.
Нефрозы характеризуются значительной гипопротеинемией в резуль-
тате потери белков с мочой. Значительное увеличение α2-глобулинов при
снижении содержания альбуминов – дифференциально-диагностический
признак нефрозов.
Гепатиты сопровождаются гипопротеинемией, гипофибриногенеми-
ей, гипоальбуминемией, повышением содержания β- и γ-глобулинов.
Ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, атероскле-
роз – наблюдается увеличение β-глобулинов, транспортирующих липиды.
При инфаркте миокарда наблюдается длительное повышение содер-
жания α2-глобулинов, в то же время увеличение α1 и β-глобулинов – крат-
ковременно.
Особый вид патологий белков плазмы – дефектопротеинемии.
Афибриногенемия – врожденное заболевание, связанное с дефектом
синтеза фибриногена, по клиническому течению близко к гемофилии.
Агаммаглобулинемия и гипогаммаглобулинемия – врожденные анома-
лии, характеризующиеся отсутствием или снижением количества антител

102
в плазме. Пациенты страдают уменьшением сопротивляемости организма
к инфекциям и хроническими воспалительными процессами.
Выделение белков с мочой (протеинурия) в норме отсутствует. Про-
теинурии наблюдаются прежде всего при функциональных расстройствах
почек: пиелонефритах, гломерулонефритах, нефросклерозах. Лихорадки
и токсикозы различной этиологии сопровождаются протеинурией из-за
функционального напряжения почек.

Неспецифическая агрегация белков. «Конформационные болезни»

Неправильный фолдинг и агрегация белков с образованием нераство-
римых внутриклеточных комплексов и телец включения лежат в основе
патогенеза значительной части дегенеративных и нейродегенеративных
заболеваний у человека. Такие заболевания, как болезнь Альцгеймера, бо-
лезнь Паркинсона, болезнь Хантингтона, болезнь Мачадо-Джозефа (спи-
нально-мозжечковая атаксия), прионные энцефалопатии, боковой амио-
трофический склероз – болезнь Шарко, системный амилоидоз, фиброзно-
кистозная дегенерация, представляют собой лишь часть заболеваний, из-
вестных в настоящее время как «конформационные болезни» [9,12].
Агрегация белков происходит при «ошибочных» взаимодействиях
полностью или частично развернутых белковых молекул, приводящих к
образованию агломератов произвольной формы. В основе агрегации лежат
контакты гидрофобных поверхностей частично развернутых белков, что
сопровождается ростом структурированных или аморфных агрегатов, ха-
рактеризующихся низкой растворимостью в воде или детергентах и нена-
тивной вторичной структурой. Белки в агрегированном состоянии функ-
ционально неактивны и во многих случаях обогащены антипараллельными
β-цепями. Агрегация белков in vivo осуществляется как во внутриклеточ-
ных компартментах, так и во внеклеточном пространстве, если образова-
ние неправильно свернутых белков превышает способность клетки их де-
градировать. В клетках агрегация белков может быть следствием непра-
вильного фолдинга, обусловленного ошибочным включением аминокислот
в полипептиды в связи с мутациями или ошибками в трансляции, процес-
синге мРНК и трансляции. Помимо этого неблагоприятные факторы окру-
жающей среды, такие как тепловой, окислительный и осмотический стрес-
сы, а также продукты вирусных генов, способны оказывать влияние на
фолдинг и ускорять агрегацию белков [9,12].
Согласно данным современных исследований, шаперонзависимая де-
загрегация белковых агрегатов в клетках служит главным средством для
восстановления нативных белков из токсичных агрегатов, таких, как обо-
гащенные полиглутамином белки, амилоидные бляшки и прионы. Умень-
шение экспрессии шаперонов типа Нsp в случае апоптоза или при старе-
нии организма может вызывать каскад внутриклеточных изменений, при-
водящих к агрегации белков.

103
 Изучение процессов синтеза белков на рибосомах и фолдинга показа-
ло, что до 30% вновь синтезированных внутриклеточных белков дефектны
и вскоре после синтеза расщепляются. Деградация основной части белков
в клетках млекопитающих осуществляется убиквитин-протеазной систе-
мой, в частности 26S-протеасомами, обычно после связывания белков с
полиубиквитиновой системой. Протеасомы распространены по всей цито-
плазме и обнаруживаются также в ядре клеток эукариот. Цитоплазматиче-
ские протеасомы связаны с центросомами, сетью цитоскелета и внешней
мембраной ЭПС [9].
Отложение неправильно свернутых белков с образованием телец
включения в нейронах является общим свойством многих нейродегенера-
тивных заболеваний, что позволяет предположить существование общих
для этих заболеваний механизмов, связанных с неспособностью нейронов
эффективно удалять неправильно свернутые белки. Агрегация полипеп-
тидных цепей, подвергнутых неправильному фолдингу, приводит к обра-
зованию нерастворимых ядерных и цитоплазматических телец включения,
токсичных для клеток. При аутопсии головного мозга людей, страдающих
болезнью Альцгеймера, выявляются два типа отложений: внеклеточные
отложения – амилоидные нейритные бляшки, представляющие собой от-
ложения β-амилоидного пептида (βА), и внутриклеточные скопления ней-
рофибриллярных сплетений, представляющие собой пучки парных спи-
ральных филаментов гиперфосфорилированного белка тау, связанного
с микротрубочками нейронов. βА является продуктом деградации транс-
мембранного амилоидного белка-предшественника (АРР), процессинг ко-
торого происходит под действием α-, β-, γ-секретаз. В результате процес-
синга АРР в нормальных, физиологических условиях образуется раство-
римая форма βА, которая не образует агрегатов. При наследственной фор-
ме болезни Альцгеймера, связанной с мутацией гена, кодирующего АРР,
образуется гидрофобный βА, который агрегирует, становясь зародышем
образования амилоидных фибрилл, являющихся матрицей для формирова-
ния бляшек.
Болезнь Паркинсона характеризуется образованием цитоплазматиче-
ских белковых телец включения, известных как тельца Леви, и гибелью
дофаминергических нейронов среднего мозга. Развитие болезни Паркин-
сона определяется отложением белков α-синуклеина и паркина, которые
обнаруживаются в тельцах Леви. Полагают, что образование отложений
α-синуклеина и паркина обусловлено мутацией этих белков и нарушением
их деградации в убиквитин-протеасомной системе [9].
Нейрогенеративные полиглутаминовые болезни, характеризующиеся
расстройством координации движений, такие как болезни Хангтингтона
и Мачадо-Джозефа, вызываются одним и тем же типом мутаций. В резуль-
тате генетического сбоя клетки начинают синтезировать аномальные белки
с длинным хвостом, состоящим из повторяющихся остатков глутамина.

104
Нормальная форма белка содержит не более 20 повторений остатков глу-
тамина, а мутантная – 40 остатков и обладает повышенной способностью
к агрегации.
Образование мутантных форм внутриклеточного прионного белка PrP
лежит в основе патогенеза прионных болезней – инфекционных, спорадиче-
ских или наследственных нейрогенеративных заболеваний млекопитающих
[10,12]. У человека наиболее известны болезнь Крейцфельда-Якоба и син-
дром Гертсмана-Штраусслера-Шейнкера, а у овец – скрейпи (почесуха) и у
крупного рогатого скота – губчатая энцефалопатия (коровье бешенство).
Нативная форма PrP белка представляет собой мембраносвязанный глико-
протеин, характеризующийся высоким содержанием α-спиралей и низким
содержанием β-структур. Он растворим в детергентах, чувствителен к дей-
ствию протеолитических ферментов и не склонен к агрегации. В настоящее
время известно несколько мутантных форм прионных белков, вызывающих
болезнь Крейцфельда-Якоба (Prp V2031, E211Q), и один, характерный для
синдрома Гертсмана-Штраусслера-Шейнкера (PrpQ212P). Наиболее же изу-
ченной является инфекцирующая форма прионного белка PrPSc – причина
инфекционной губчатой энцефалопатии. PrPSc образуется вследствие не-
правильного фолдинга, в основном имеет складчатую β-структуру, нерас-
творим в детергентах и устойчив к действию протеолитических ферментов.
Прионные белки склонны к агрегации и формируют амилоидоподобные
фибриллы, нарушающие функции клеток.
Образование высокомолекулярных нерастворимых комплексов агре-
гированной супероксиддисмутазы (СОД) является причиной развития на-
следственного заболевания – бокового амиотрофического склероза, сопро-
вождающегося дегенерацией двигательных нейронов в коре и стволе го-
ловного мозга, а также в спинном мозге. В исследованиях in vitro и in vivo
показано, что мутантные формы СОД подвергаются неправильному фол-
дингу и приобретают повышенную способность к агрегации, что приводит
к образованию телец включения и патологическим изменениям двигатель-
ных нейронов [9,12].
Причинно-следственная связь между агрегацией белков и нейродеге-
нерацией в настоящее время в деталях еще не выяснена. Общепринято, что
при многих наследственных нейродегенеративных заболеваниях агрегация
белков занимает центральное место в причинах гибели клеток, однако не
выяснено являются ли белковые агрегаты причиной или следствием ней-
ротоксичности.
Обнаружено, что сформированные в клетках агресомы могут связы-
ваться с лизосомами и расщепляться с повышенной скоростью. На основа-
нии этого предполагается защитная роль образования клетками телец
включения для ускорения деградации токсичных белков. Патологии, воз-
никающие при наличии в клетках большого количества агрегированных
белков, могут быть следствием повреждения системы их быстрой утилиза-

105
ции, отсутствия функционально активных форм данных белков и повы-
шенной токсичности мутантных форм.

Нарушения обмена некоторых белков

Из встречающихся нарушений отдельных белков наибольший интерес
представляют изменения в метаболизме гемоглобина, муцинов и мукои-
дов, коллагенов.
Обмен гемоглобина. Гемоглобин человека является далеко не одно-
родным белком. В крови здоровых людей содержится 98% гемоглобина А
(НbА) и 0,2-1% гемоглобина F (HbF)(фетальный). У эмбрионов 80% гемо-
глобина приходится на HbF, у новорожденных – 20%. Известно около 30
типов патологических форм гемоглобина, обозначаемых подряд буквами
латинского алфавита, начиная с С. Определение типов гемоглобина имеет
значение для диагностики формы анемии:
(1) Талассемия – количество НbF от 50 до 90% (тяжелая форма). Фе-
тальный гемоглобин обладает высоким сродством к кислороду, что приво-
дит к нарушению его отдачи в тканях.
(2) Врожденная гемолитическая анемия. Обнаруживается гемоглобин
D, C. Эритроциты характеризуются более жесткой мембраной, преоблада-
ют сфероциты, которые улавливаются селезенкой и разрушаются.
(3) Серповидноклеточная анемия. Характерен HbS, имеющий 3 сульф-
гидрильные группы, отличающийся большей гидрофобностью.
Комбинация HbA + HbM описана при наследственной метгемоглоби-
немии. Подробнее анемии, связанные с патологией гемоглобина, рассмот-
рены в первой главе (раздел 1.2.). Снижение содержания гемоглобина обо-
значается как анемия, повышение обычно сопровождается увеличением
количества эритроцитов – эритремии. Содержание гемоглобина в плазме в
норме не должно превышать 10 мг%, увеличение свидетельствует о внут-
рисосудистом гемолизе.
Появление гемоглобина в моче – гематурия – сопровождает травма-
тические повреждения мочевыводящих путей, полипы мочевого пузыря.
Первичные гематурии делят на спортивные (перегрузки), холодовые
(сильно переохлаждение), гемолитические (внутрисосудистый гемолиз).
Вторичные гематурии наблюдаются при токсикозах, особенно при отрав-
лениях сульфаниламидами; переливании несовместимой крови, сильных
инфекциях (сепсис, тиф, тяжелая ангина, скарлатина и т.п.).
Синтез порфиринов и его нарушения. Порфирины – это цикличе-
ские соединения, образованные четырьмя пиррольными кольцами, свя-
занные между собой метенильными мостиками. Характерным свойством
порфиринов является их способность образовывать комплексы с ионами
металлов, связывающимися с атомами азота пиррольных колец. Гемы
представляют собой железопорфирины. Порфирии – редкие заболевания,
обусловленные нарушением биосинтеза порфиринов. Заболевания часто

106
сопровождаются желтухой, вызванной либо чрезмерным образованием
билирубина, либо нарушением его экскреции. А желтухи характерны
для многих болезней от вирусного гепатита до холестаза. Исходным суб-
стратом для синтеза порфиринов служит сукцинил-КоА и глицин. Необ-
ходима активация глицина пиридоксальфосфатом, который образует с
ним шиффово основание; затем α-углерод глицина присоединяется к
карбонильному углероду сукцината. Продуктом конденсации является α-
амино-β-кетоадипиновая кислота, которая быстро декарбоксилируется с
образованием δ-аминолевулеата (АЛК). Реакция катализируется АЛК-
синтетазой. Синтез АЛК осуществляется в митохондриях и лимитирует
скорость образования гемовых структур в гепатоцитах млекопитающих.
В цитозоле другой фермент – АЛК-дегидратаза катализирует конденса-
цию двух молекул АЛК с образованием двух молекул воды и одной мо-
лекулы порфобилиногена. Фермент является Zn-содержащим и ингиби-
руется ионами свинца. Образование порфирина идет путем конденсации
четырех монопирролов, образующихся из порфобилиногена. Встречаю-
щиеся в природе порфирины являются соединениями, у которых 8 ато-
мов водорода порфиринового ядра замещены различными боковыми
группами. Из них основополагающими служат уропорфирины (I тип) и
копропорфирины (III тип). Порфириями называют гетерогенную группу
заболеваний, характеризующихся повышенным выделением порфиринов
или их предшественников. Некоторые формы порфирий являются на-
следственными, другие – приобретенными. Наследственные формы де-
лят на эритропоэтические, печеночные и смешанные. Для большинства
наследуемых форм характерно наличие метаболических нарушений во
всех тканях, однако проявляются они по каким-то причинам в каком-то
одном типе тканей.
Перемежающаяся острая порфирия (ПОП) – аутосомно-доминатная
наследственная болезнь человека, которая обычно проявляется только при
достижении половой зрелости. Ее причиной является частичная недоста-
точность уропорфириноген-1-синтетазы. Гетерозиготные больные имеют
50% от нормы активности фермента, с мочой экскретируют большие коли-
чества порфобилиногена и АЛК. Оба соединения бесцветны, но порфоби-
линоген на свету и воздухе образует два окрашенных в темный цвет про-
дукта – порфобилин и порфирин. Болезнь сопровождается острыми боля-
ми в животе, рвотой, запором, сердечно-сосудистыми нарушениями, нерв-
но-психическими расстройствами. На основании механизма регуляции
синтеза АЛК-синтазы системой репрессии-дерепрессии, введение больным
гематина может уменьшить индукцию АЛК-синтазы и облегчить протека-
ние заболевания.

107
 Врожденная эритропоэтическая порфирия – редкое врожденное за-
болевание, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Молекулярная
природа болезни точно не выяснена. Установлено, что для заболевания ха-
рактерен определенный дисбаланс относительных активностей уропорфи-
риноген-III-косинтазы и уропорфириноген-I-синтазы. Образование уро-
порфириногена I в количественном отношении значительно превышает
синтез уропорфириногена III, необходимого изомера на пути синтеза гема.
Проявляется прежде всего в гемапоэтической ткани костного мозга. Паци-
енты экскретируют большие количества изомеров I типа уропорфириноге-
на и копропорфириногена, которые в моче превращаются в уропорфирин
I и копропорфирин I – красные флуоресцирующие пигменты.
Вероятно, вследствие образования меньших количеств истинного
предшественника гема, уропорфириногена III, и возникающего относи-
тельного дефицита гема в эритропоэтических тканях происходит индукция
АЛК-синтазы. Она приводит к перепроизводству порфириногенов типа I и
повышению образования и экскреции порфобилиногена и АЛК. Развива-
ются симптомы, похожие на ПОП, но, кроме этого, отмечаются светочув-
ствительность кожи, трещины на коже, гемолитические явления.
Наследственная копропорфирия – аутосомно-доминатное нарушение,
обусловленное дефицитом копропорфириногеноксидазы. Это митохондри-
альный фермент, осуществляющий превращение копропорфириногена III
в протопорфириноген (рис.2.3).
Копропорфириноген III в больших количествах удаляется из организ-
ма в составе фекалий и с мочой. Как и уропорфириноген, копропорфири-
ноген на свету и воздухе быстро окисляется, превращаясь в красный пиг-
мент копропорфирин. Ограниченная способность к синтезу гема приводит
к избыточному образованию АЛК и порфобилиногена и появлению у па-
циентов всех симптомов, связанных с избытком АЛК. При этом заболева-
нии введение гематина также может вызвать по крайней мере частичную
репрессию АЛК-синтазы и смягчение симптомов, обусловленных пере-
производством интермедиатов биосинтеза гема.

108
 Гемопротеииы

Гем + Апобелки
2+
Fe Феррохелатаза
Протопорфирин

Протопорфириноген

Копропорфириноген Копропорфирин

Уропорфириноген Уропорфирин

Порфобилиноген

АЛК-синтаза

АЛК

Сукцинил-КоА + Глицин

Рис. 2.3. Последовательные стадии синтеза гемсодержащих белков [10]

Мозаичная порфирия – аутосомно-доминантное нарушение, при кото-

ром происходит частичное блокирование ферментативного превращения
протопорфириногена в гем. В норме это превращение осуществляется фер-
ментами протопорфириногеноксигеназой и феррохелатазой. Оба фермен-
та имеют локализацию в митохондриях. У пациентов с мозаичной порфи-
рией наблюдается относительная недостаточность содержания гема в
стрессовых условиях, а также дерепрессированное состояние печеночной
АЛК-синтазы. Больные экскретируют с мочой избыточное количество
АЛК, порфобилиногена, уропорфирина и копропорфирина, а с фекалиями
выделяют уропорфирин, копропорфирин и протопорфирин. Моча больных
пигментирована и флуоресцирует, а кожа чувствительна к свету так же,
как и у нижеприведенной группы нарушений.
Поздняя кожная порфирия. Является, возможно, наиболее распро-
страненной формой порфирий. Обычно она связана с повреждением пече-

109
ни алкоголем или токсинами (ионы тяжелых металлов). Вероятной причи-
ной может быть частичная недостаточность уропорфириногендекарбокси-
лазы. Нарушения, вероятно, передаются аутосомно-доминантным путем,
но пенетрантность зависит от функционального состояния печени. Моча
больных содержит повышенные количества уропорфиринов типа I и III;
в то же время экскреция с мочой АЛК и порфобилиногена наблюдается
редко.
Главным клиническим проявлением поздней кожной порфирии слу-
жит повышенная светочувствительность кожи.
Протопорфирия или эритропоэтическая порфирия обусловлена до-
минатно наследуемой недостаточной активностью феррохелатазы в мито-
хондриях всех тканей. Клинически болезнь проявляется как острая кра-
пивница, вызываемая воздействием солнечных лучей. Эритроциты, плазма
и фекалии больных содержат повышенные количества протопорфирина IX,
а ретикулоциты и кожа часто флуоресцируют красным светом.
Приобретенная (токсическая) порфирия может быть вызвана действием
токсических соединений, таких как гексахлорбензол, соли свинца и других
тяжелых металлов, а также лекарственными препаратами. Тяжелые металлы
являются ингибиторами ряда ферментов в системе синтеза гема, включая
АЛК-дегидратазу, уропорфириногенсинтетазу и феррохелатазу.
Распад гема и его нарушения. Разрушение эритроцитов и распад гемо-
глобина осуществляются в печени, селезенке и тканях костного мозга. Ге-
моглобин транспортируется в данные клетки при участии гаптоглобина.
При поступлении в клетки от белка сначала отщепляется гем, который че-
рез ряд промежуточных стадий превращается в желчные пигменты – били-
рубин и биливердин.
При условиях физиологической нормы в организме человека разру-
шается 1-2·108 эритроцитарных клеток в час. Белковая часть гемоглобина
может быть либо снова использована, либо подвергнута расщеплению до
аминокислот; железо гема включается в общий пул и также снова исполь-
зуется. Свободная от железа порфириновая часть гема обязательно дегра-
дирует. Это происходит в микросомальной фракции ретикулоэндотелиаль-
ных клеток печени, селезенки и костного мозга с помощью сложной фер-
ментативной системы – гемоксигеназной. Сначала гем превращается в ге-
мин за счет окисления железа в ферриформу; затем гемин связывается
с альбумином с образованием метгемальбумина. Гемоксигеназная система
является индуцибельной и локализуется вблизи микросомальной системы
транспорта электронов. Гемин сначала восстанавливается в ферроформу
с помощью НАДФН и гидратируется по α-метенильному мостику между
пирррольными кольцами I и II с использованием еще одной молекулы
НАДФН, а железо снова окисляется в Fe3+. При последующем присоедине-
нии кислорода происходят освобождение феррииона, выделение молекулы
окиси углерода и образование в результате раскрытия тетрапиррольного

110
кольца эквимолярного количества биливердина IX-α. В этой реакции гем
участвует в качестве катализатора.
У птиц и земноводных зеленый пигмент биливердин IX-α экскрети-
руется из организма; у млекопитающих фермент НАДФН-
биливердинредуктаза катализирует восстановление метенильного мостика
между пиррольными кольцами III и IV в метиленовую группу, в результа-
те образуется желтый пигмент билирубин IX-α. Суточное образование би-
лирубина у взрослого человека составляет около 250-350 мг.
Дальнейшее превращение билирубина происходит в основном в пече-
ни и включает три процесса: поглощение билирубина паренхимальными
клетками печени; конъюгацию билирубина в гладком ЭР и секрецию би-
лирубина из эндоплазматического ретикулума в желчь.
Билирубин слабо растворим в плазме и специфически связывается
альбумином. Каждая молекула альбумина имеет два центра связывания
билирубина – высоко- и низкоаффинный. Поэтому часть билирубина (око-
ло 25 мг на 100 мл плазмы) связывается прочно, а часть легко диссоцииру-
ет с молекулы белка. В печени происходит переход билирубина от альбу-
мина на синусоидальную поверхность гепатоцитов при участии насыщае-
мой системы переноса, в функционировании которой участвует специфи-
ческий переносчик. Эта система облегченного транспорта имеет очень
большую емкость и даже при патологических условиях не лимитирует
скорость метаболизма билирубина. Потребление билирубина зависит от
его потребления в последующих метаболических процессах.
В гепатоцитах к билирубину присоединяются полярные группировки,
повышающие его растворимость в воде. Процесс получил название конъю-
гации, он осуществляется специальной системой ферментов ЭПС. У мле-
копитающих билирубин секретируется в кровь преимущественно в форме
билирубиндиглюкуронида. При нарушении метаболизма билирубина его
конъюгаты находятся в форме билирубинмоноглюкуронидов. Секреция
конъюгированного билирубина в желчь идет против весьма высокого гра-
диента концентрации и осуществляется с помощью механизма активного
транспорта, который, вероятно, является скорость-лимитирующей стадией
всего процесса метаболизма билирубина в печени.
В условиях физиологической нормы практически весь секретируемый
в желчь билирубин (97%) находится в коньюгированной форме. В толстом
кишечнике билирубин подвергается воздействию специфических бактери-
альных ферментов и восстанавливается в группу бесцветных тетрапир-
рольных соединений, называемых уробилиногенами. Небольшая часть уро-
билиногенов всасывается из толстого кишечника в кровь и снова попадает
в печень, совершая внутрипеченочный уробилиногеновый цикл. При пато-
логических состояниях, например при накоплении избыточного количест-
ва желчных пигментов или при заболеваниях печени, нарушающих работу
внутрипеченочного цикла, уробилиноген может выделяться с мочой.

111
 В норме большая часть бесцветных уробилинногенов, образующихся
в толстой кишке под действием кишечной микрофлоры, окисляется в уро-
билины (окрашенные соединения) и удаляется с фекалиями.
Диагностическую значимость имеет определение общего билирубина,
конъюгированного(прямого) и свободного (непрямого) билирубина в плазме
крови. В норме количество общего билирубина составляет 8,5-20,5 мкМ/л;
– свободного 6,4-17,1 мкМ/л; конъюгированного – 0,9-4,3 мкМ/л. Гиперби-
лирубинемия может быть следствием образования билирубина в бόльшем
количестве, чем то, которое нормальная печень может экскретировать или
же быть следствием повреждений печени, нарушающих экскрецию били-
рубина. Помимо повреждений самой печени к развитию гипербилируби-
немии приводит закупорка желчевыводящих протоков печени, препятст-
вующая выделению билирубина. Накопление билирубина в крови по дос-
тижении им определенной концентрации приводит к диффундированию
его в ткани и развитию желтухи. В зависимости от того, какой тип били-
рубина превышает норму, в плазме различают постгепатитную гиперби-
лирубинемию (повышен неконъюгированный билирубин) и регургитаци-
онную гипербилирубинемию (повышен конъюгированный билирубин). В
центральную нервную систему через гематоэнцефальный барьер может
проникать неконъюгированный билирубин, поэтому энцефалопатия, свя-
занная с токсическим действием билирубина, характерна только для по-
стгепатитной гипербилирубинемии.
Неконъюгированная гипербилирубинемия. Наиболее распространенной
формой данного вида гипербилирубинемии является так называемая фи-
зиологическая желтуха, наблюдаемая как временное явление у новорож-
денных. Причиной этой гипербилирубинемии служат ускоренный гемолиз
и незрелое состояние печеночной системы поглощения, конъюгации и сек-
реции билирубина. При этом не только понижается активность УДФ-
глюкуронилтрансферазы, но и, вероятно, сказывается недостаточность
синтеза субстрата этого фермента – УДФ-глюкуроновой кислоты. По-
скольку накапливающийся билирубин находится в неконъюгированной
форме, то существует угроза развития у новорожденных с физиологиче-
ской желтухой энцефалопатии. К данному типу гипербилирубинемии от-
носится синдром Криглера-Найяра I и II типа. Синдром Криглера-Найяра I
типа представляет собой метаболическое нарушение конъюгации билиру-
бина. Причиной заболевания считается отсутствие активности билирубин-
УДФ-глюкуронилтрансферазы в гепатоцитах. Болезнь обычно приводит к
летальному исходу в первые 15 месяцев жизни. Синдром Криглера-Найяра
II типа – редкое наследуемое заболевание, характеризующееся менее серь-
езными дефектами в системе конъюгирования билирубина и более добро-
качественным течением. Весь накапливающийся билирубин относится к
неконъюгированному типу, хотя кровь больных содержит билирубинглю-
куронид. Отсюда возникло предположение, что генетическое нарушение

112
может затрагивать печеночную УДФ-глюкуронилтрансферазу, которая ка-
тализирует присоединение второй глюкуронильной группировки к били-
рубинмоноглюкурониду. Было показано, что больные с этим синдромом
поддаются лечению большими дозами фенобарбитала. Снижение гиперби-
лирубинемии вызвано, вероятно, индукцией системы метаболизма билиру-
бина, а не только стимуляцией конъюгирования билирубина. К этому виду
гипербилирубинемии относится также болезнь Гильберта. Заболевание
представляет собой гетерогенную группу нарушений, многие из которых
являются следствием компенсированного гемолиза, сопряженного с не-
конъюгированной гипербилирубинемией. А также имеются повреждения
паренхимы печени, приводящие к снижению поглощения билирубина эти-
ми клетками. У больных выявляется уменьшение активности билирубин-
УДФ-глюкуронилтрансферазы.
Неконъюгированная гипербилирубинемия может быть следствием
дисфункции печени, наступающей после токсического действия хлоро-
форма, четыреххлористого углерода и других токсинов или как результат
вирусного гепатита, цирроза. Большинство этих приобретенных наруше-
ний наступает из-за повреждения паренхимы печени и обозначается как
токсическая гипербилирубинемия.
Конъюгированная гипербилирубинемия. Поскольку конъюгированный
билирубин растворим в воде, то он обнаруживается в моче большинства
больных конъюгированной гипербилирубинемией, поэтому ее называют
холеурической желтухой. К конъюгированной гипербилирубинемии отно-
сится хроническая идиопатическая желтуха (синдром Дубина-Джонсона),
которая представляет собой аутосомно-рецессивное нарушение печеноч-
ной секреции конъюгированного билирубина в кровь. Нарушение секре-
ции конъюгированных веществ не ограничивается билирубином, оно каса-
ется также и других конъюгированных соединений: эстрогенов, пигментов,
индикаторов.
Конъюгированная гипербилирубинемия возникает также при холеста-
зе – закупорке желчных протоков. В этом случае желчный пигмент, посту-
пающий из крови в гепатоциты, не может экскретироваться и вновь посту-
пает в печеночные вены и лимфатические сосуды.
Некоторые особенности обмена гликопротеидов и его нарушения.
Муцины и мукоиды содержатся в соединительной ткани и слюне. Неболь-
шие количества мукоидов обнаруживаются в сыворотке крови и моче. При
электрофорезе гликопротеиды движутся с фракцией α1- и α2-глобулинов.
Увеличение содержания этих фракций характерно для тяжелых воспали-
тельных процессов: туберкулеза, пневмонии, плеврита, ревматизма, аппен-
дицита и др. При ревматизме определение гликопротеидов имеет прогно-
стическое значение – служит для оценки тяжести процесса (повышение
может составить 50-60%).

113
 По природе связей между полипептидными и олигосахаридными це-
пями гликопротеиды можно разделить на 4 класса: 1) содержащие связь
Сер (или Тре)—N-ацетилгалактозамин; 2) содержащие связь Сер—
ксилоза; 3) коллагены, содержащие связь гидроксилизин—галактоза;
4) содержащие связь Асн—N-ацетилглюкозамин.
Наиболее характерными нарушениями обмена гликопротеидов явля-
ются изменения соединительной ткани при патологических процессах:
амилоидозы и коллагенозы. Амилоидозы объединяют разные патологиче-
ские процессы, ведущие к образованию в тканях амилоида. Основной
компонент амилоида – фибриллярные белки типа коллагена и плазменные
гликопротеиды: α- и β-глобулины, фибриноген. Среди полисахаридов,
присутствующих в амилоиде, преобладают хондроитинсульфаты. Амилоид
имеет фибриллярную структуру, каждая фибрилла состоит из двух суб-
фибрилл, расположенных параллельно друг другу. Клиническая картина
зависит от локализации амилоида и интенсивности амилоидных отложе-
ний. Особенно четкие проявления свойственны поражениям почек, сердца,
нервной системы и кишечника. Лабораторно регистрируется протеинурия
(преимущественно альбуминурия) с потерей от 2 до 20 г белка в сутки.
В крови диспротеинемия: снижение альбуминов при повышении уровня
α 2- и γ-глобулинов, рост глико- и липопротеинов.
Часть коллагенозов преимущественно связана с нарушениями имму-
ногенеза. Морфологически эти состояния проявляются генерализованной
альтерацией внеклеточных компонентов соединительной ткани, в основ-
ном – коллагеновых волокон и самого коллагена. Отдельные заболевания
из группы коллагенозов, такие как: системная красная волчанка, ревма-
тизм, системная склеродермия, ревматоидный артрит, отличаются по кли-
нической картине и этиологии. Однако общность патогенетических меха-
низмов обусловливает тем не менее однородность биохимических прояв-
лений коллагенозов. К ним относятся прежде всего биохимические при-
знаки воспаления, рассмотренные нами в первой главе: рост уровня α 2- и
γ-глобулинов, серомукоидов, появление С-реактивного белка, повышение
содержания α1-антитрипсина и α1-гликопротеида, увеличение СОЭ и фиб-
риногена и другие.
Другая разновидность коллагенозов обусловлена аномалиями самого
коллагена и его сборки. В тканях млекопитающих присутствует не менее
пяти различных типов коллагенов. Наиболее характерная особенность
коллагеновых белков – это их трехспиральная структурная организация.
Каждая субъединица представляет собой левозакрученную спираль с ша-
гом три аминокислотных остатка. Три такие левозакрученные спирали ор-
ганизуются в правозакрученную суперспираль. В результате формируется
жесткая палочковидная молекула с диаметром 1,4 нм и длиной около
300 нм. Еще одной характерной особенностью молекул коллагенов явля-
ется то, что каждый третий аминокислотный остаток тройной спирали

114
представляет собой глицин. Размеры глициновых остатков позволяют им
разместиться под центральным ядром тройной спиральной молекулы. Та-
ким образом, центральное ядро этой молекулы состоит из глициновых ос-
татков всех трех субъединиц. Эту повторяющуюся структуру можно пред-
ставить как (Гли-Х-Y)n, где X,Y – любые аминокислотные остатки. У кол-
лагена млекопитающих около 100 Х-положений заняты пролином, около
100 Y-положений – 4-гидрооксипролином. Остатки гидрооксипролина
придают структуре дополнительную стабильность за счет образования
большого количества внутримолекулярных водородных связей (для этого
используются окружающие молекулы воды). В некоторых Х-положениях
коллагена содержится также 3-гидроксипролин, а в Y-положениях –
5-гидроксилизин. Тройная спираль коллагена стабилизируется многочис-
ленными межцепочечными поперечными сшивками между лизиловыми и
гидроксилизиловыми остатками. Зрелый коллаген представляет собой гли-
копротеин, содержащий сахариды, связанные с белковой цепью по остат-
кам гидроксилизина О-гликозидной связью. Молекулы коллагена ассоции-
руются в фибриллы. Коллагеновые фибриллы образуют продольные зигза-
гообразные структуры длиной чуть меньше ¼ длины тройной спирали.
Между концом одной тройной спирали и началом следующей имеется
пространство, которое может служить местом отложения кристаллов гид-
роксиапатита при формировании костной ткани.
Синтез коллагена осуществляется в виде предшественника, который
подвергается значительной посттрансляционной модификации. Наиболее
ранним предшественником коллагена является препроколлаген, который
содержит на N-конце лидерную (сигнальную) последовательность из 100
аминокислотных остатков. Препроколлаген образуется на рибосомах, при-
крепленных к ЭПС. При поступлении в каналы ЭПС сигнальная последо-
вательность отщепляется, пролиновые и лизиновые остатки подвергаются
гидроксилированию по мере продвижения по ЭПС с помощью ферментов:
пролил-4-гидроксилазы, пролил-3-гидроксилазы и лизилгидроксилазы.
Фермент гликозилтрансфераза переносит глюкозу или галактозу на ряд ос-
татков гидроксилизина. Молекула проколлагена содержит на концах пеп-
тиды, которые отсутствуют в зрелом коллагене. Оба пептида содержат ос-
татки цистеина; N-концевой пептид образует за счет этих остатков только
внутрицепочечные дисульфидные связи, С-концевой – и внутри- и межце-
почечные. После образования этих связей идет формирование тройной
спирали, что делает невозможным дальнейшее гидроксилирование проли-
ловых и лизиловых остатков, а также гликозилирование гидроксилизило-
вых остатков. После завершения этого процесса молекулы выводятся из
клеток через аппарат Гольджи. Внеклеточные аминопротеаза и карбокси-
протеаза отщепляют концевые пептиды, и цепи коллагена спонтанно соби-
раются в фибриллы. Однако коллагеновые волокна приобретают зрелость
только тогда, когда произойдет перекрестное связывание их ковалентными

115
связями. Процесс происходит с помощью фермента лизилоксидазы (медь-
содержащей), осуществляющей окислительное дезаминирование
ε-аминогрупп некоторых лизиловых и гидроксилизиловых остатков с обра-
зованием реактивных альдегидов. Перекрестное связывание цепей и спи-
ральных молекул идет через Шиффовы основания и альдольную конден-
сацию и ε-аминогруппами других лизиловых, гидроксилизиловых и глико-
зилированных остатков.
Клетки, секретирующие коллаген, образуют также фибронектин, ко-
торый связывается с агрегирующимися коллагеновыми волокнами, а также
с протеогликанами: гепаратсульфатами и дерматансульфатами, формируя
экстрацеллюлярный матрикс соединительной ткани.
Наследственные заболевания, связанные с нарушением синтеза и со-
зревания коллагеновых волокон, включают несовершенный остеогенез,
синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса, синдром Менке. Несовершен-
ный остеогенез обусловлен генетической поломкой синтеза препроколла-
гена на рибосомах (нефункционирующие или неэффективно функциони-
рующие аллели про-α-цепей коллагена I типа). Синдром Марфана – удли-
нение про-α-цепей коллагена II типа, нарушение формирования попереч-
ных сшивок. Синдром Элерса-Данлоса – мутации, обусловливающие из-
менения про-α-цепей коллагена III типа, резкое уменьшение коллагена
III типа; дефицит лизилгидроксилазы – нарушение образования попереч-
ных связей; нарушение метаболизма меди – нарушение образования попе-
речных связей. Синдром Менке – нарушение метаболизма меди (дефицит
лизиноксидазы и нарушение образования поперечных сшивок).

2.3. Нарушения обмена липидов и липоидов [3,8,10,11,13,14]

Несмотря на значительную энергетическую ценность липидов, это не

является их основной функцией в организмах. Компоненты пищевых ли-
пидов служат для синтеза фосфолипидов мембран клеток, облегчают по-
ступление жирорастворимых витаминов, содержат незаменимые жирные
кислоты: линолевую, линоленовую, арахидоновую. У людей арахидоновая
кислота образуется из линолевой и не является эссенциальной (незамени-
мой), если линолевая присутствует в пище в достаточном количестве. На
основе арахидоновой кислоты осуществляется синтез биологически актив-
ных соединений: лейкотриенов, простагландинов, тромбоксанов. Подкож-
ная жировая ткань у млекопитающих участвует в теплоизоляции, а жиро-
вые капсулы внутренних органов защищают их от механических повреж-
дений. Жироподобные соединения (липоиды), главным образом производ-
ные фенантрена, также необходимы как мембранные компоненты и пред-
шественники биологически активных соединений: половых гормонов, кор-
тикостероидов, кальциферолов.

116
 Нарушения процессов переваривания и всасывания липидов
Наибольшую часть пищевых липидов составляют триглицериды,
меньше – фосфолипиды, стероидные соединения. Они подвергаются гид-
ролитическому расщеплению под действием панкреатических ферментов:
липазы, фосфолипазы А2 и холестеролэстеразы.
Панкреатическая липаза действует на поверхности раздела жир-вода
тонкоэмульгированных липидных капель. Оптимум рН липазы равен 7,8.
Она выделяется в неактивной форме (колипаза). Для ее активации необхо-
димы ограниченный гидролиз с помощью трипсина и желчные кислоты.
Эмульгирование жиров также осуществляется желчными кислотами (их со-
лями). Желчь, имеющая щелочной рН, способствует нейтрализации кислот-
ности желудочного сока и оптимизации действия ферментов панкреатиче-
ского сока. Панкреатическая липаза специфична в основном по отношению
к гидролизу эфирных связей в 1 и 3 положениях, а гидролиз 2 связи затруд-
нен. Удаление последней жирной кислоты требует изомеризации в первич-
ную эфирную связь, что осуществляется в пищеварительной системе крайне
медленно, поэтому продуктами переваривания триацилглицеролов оказы-
ваются преимущественно 2-моноацилглицеролы. До глицерола и жирных
кислот расщепляются менее одной четверти триацилглицеролов.
Панкреатический сок содержит фосфолипазу А2, также в виде про-
формы, которая активируется по тому механизму, что и липаза (ограни-
ченный гидролиз трипсином). Для проявления активности фосфолипазы А2
необходимы ионы кальция. Фосфолипаза А2 гидролизует эфирную связь во
2 положении глицерофосфолипидов как желчного, так и пищевого проис-
хождения с образованием лизофосфатидов.
Холесторолэстераза катализирует гидролиз эфиров холестерина
с жирными кислотами, холестерол всасывается затем в неэстерированной,
свободной форме.
2-Моноацилглицеролы, жирные кислоты, небольшие количества
1-моноацилглицеролов диффундируют в смешанные мицеллы, состоящие
из желчных солей, фосфатидилхолина и холестерола желчного происхож-
дения. В мицеллы также поступают лизофосфатиды и пищевой холесте-
рол. Мицеллы всасываются через щеточную каемку активными энтероци-
тами кишечника. Здесь происходит ресинтез триацилглицеролов по меха-
низму, сходному с этим процессом в других клетках. Всосавшиеся лизо-
фосфолипиды вместе с большей частью всосавшегося холестерола также
реацитилируются ацил-КоА с регенерацией фосфолипидов и холестерило-
вых эфиров. Все вновь синтезированные липиды, включая триглицериды,
фосфолипиды, холестерол и его эфиры, свободные жирные кислоты, жи-
рорастворимые витамины, объединяются в хиломикроны, которые в соста-
ве млечной жидкости (хилуса) собираются в лимфатических сосудах
брюшной полости, а затем поступают в кровь через грудные лимфатиче-
ские протоки.

117
 Расстройства жирового обмена могут возникать в процессе перевари-
вания и всасывания. Большое значение эта патология имеет в детском воз-
расте из-за несовершенства процессов пищеварения. Заболевания, связан-
ные с нарушением процессов переваривания и всасывания жиров, можно
разделить на четыре группы.
I группа. Различные заболевания поджелудочной железы приводят
к недостаточности панкреатической липазы: врожденное недоразвитие
поджелудочной железы, аплазия выводного протока, некроз, фиброз, ги-
поплазия. Пациенты жалуются на тошноту и тяжесть при употреблении
жирной пищи, рвоту, диарею; имеют малую массу тела. При неперевари-
вании жиров они появляются в каловых массах. Жиры плохо переварива-
ются также при острых и хронических панкреатитах, раковых опухолях
поджелудочной железы.
II группа. Недостаточное поступление желчи в двенадцатиперстную
кишку приводит к нарушению эмульгирования жиров и активации липазы.
К таким заболеваниям относятся: врожденная аплазия желчных путей, ге-
патиты, циррозы печени.
III группа. Желудочно-кишечные заболевания, связанные с ускорени-
ем прохождения пищи, анатомическое и функциональное поражение сли-
зистой оболочки кишечника.
IV группа. Воспаления кишечника различной этиологии: язвенные ко-
литы, дизентерия.
Для определения степени переваривания жиров определяют их нали-
чие в каловых массах.

Транспорт липидов кровью и взаимодействие липопротеидных ком-

плексов с клетками. В плазме крови, куда липиды поступают из лимфы че-
рез лимфатические протоки, определяется в среднем 5,7 г/л общих липи-
дов (от 4 до 8 г/л). Все липиды находятся в связанной с белками форме в
виде липопротеидных мицелл. Свободные жирные кислоты составляют
около 5% от всей липидной фракции и транспортируются в связи с альбу-
мином.
Липопротеины плазмы – водорастворимые белково-липидные ком-
плексы – являются основной транспортной формой липидов в крови. Ли-
попротеины делят на несколько классов по плотности и составу [1,5,14]:
хиломикроны (ХМ), липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП); ли-
попротеины низкой плотности (ЛПНП); липопротеины промежуточной
плотности (ЛППП); липопротеины высокой плотности (ЛПВП); липопро-
теины очень высокой плотности (ЛПОВП). Все липопротеидные частицы
включают в себя 5 основных компонентов: белки (апопротеины), фосфо-
липиды, холестерин, эфиры холестерина и триглицериды. Эфиры холесте-
рина и триглицериды формируют гидрофобное ядро мицеллы, а свобод-

118
ный холестерин и фосфолипиды образуют поверхностный липидный мо-
нослой, в который встроены апопротеины.
Хиломикроны образуются в эпителиальных клетках тонкой кишки
(энтероцитах) в процессе всасывания пищевых жиров и характеризуются
наименьшим содержанием апопротеинов (1-2%), среди которых преобла-
дают апопротеины В и С. Диаметр частиц около 500 нм, а плотность со-
ставляет в среднем 0,94 г/мл. При низком содержании апопротеинов хило-
микроны имеют высокий процент триглицеридов пищевого происхожде-
ния (86-94%) и являются транспортной формой последних на пути: кишеч-
ная стенка → грудной лимфатический проток → кровяное русло → жиро-
вая ткань и некоторые другие ткани.
Липопротеины очень низкой плотности образуются в клетках пе-
чени. На долю белков в них приходится 7-10% от общей массы, причем
преобладают апопротеины В, С и Е. Диаметр частицы составляет от 30 до
100 нм, плотность – 0,94-1,006 г/мл. От хиломикронов их отличает, кроме
более высокого процента апопротеинов и их состава, то, что они являются
транспортной формой эндогенно синтезированных триглицеридов.
Липопротеины низкой плотности и липопротеины промежуточ-
ной плотности формируются в крови при частичном или полном распаде
ЛПОНП. На долю белков приходится 22-25% от общей массы, диаметр
частиц 15-20 нм, плотность – 1,006-1,063 г/мл. Доминирует апопротеин
В. ЛПНП содержат самый высокий процент холестерина и его эфиров
(до 50%) и около 30% фосфолипидов. Частицы представляют собой основ-
ную транспортную форму холестерина.
Липопротеины высокой плотности характеризуются высоким со-
держанием белка (около 50%), частью формируются в печени или в энте-
роцитах, а другая часть образуется при распаде ХМ и ЛПОНП. Диаметр
частиц 10-15 нм, плотность – 1,06-1,125 г/мл. Среди апопротеинов преоб-
ладают А-I и А-II, меньше апопротеина С. В условиях гиперхолестерине-
мии ЛПВП могут содержать в числе основных белков апопротеины Е.
Основной функцией ЛПВП служит обратный транспорт холестерина из
периферических тканей в печень для последующего окисления в желчные
кислоты или выведения в составе желчи.
Липопротеины очень высокой плотности открыты недавно, плот-
ность может составлять от 1,125 до 1,21 г/мл. Частицы имеют особый со-
став: 27% белков, 65% липидов и 8% углеводов. По белковому составу
апопротеин В – 65%; альбумин – 15%; специфический апопротеин – 20%.
Функции данного класса еще не выяснены.
Взаимодействие липопротеиновых мицелл с клетками
Гидролиз триглицеридов ХМ и ЛПОНП протекает на поверхности ка-
пилляров жировой ткани, сердечной мышцы, легких, селезенки, почек,
диафрагмы и, возможно, других тканей при действии на липопротеиновую
частицу фермента липопротеинлипазы. Последняя локализована в мембра-

119
не эндотелия. В результате действия липопротеинлипазы на триглицериды
хиломикронов образуются β-моноглицеролы и жирные кислоты. Гидролиз
триглицеридов, расположенных в ядре мицеллы, сопровождается значи-
тельным уменьшением размера частицы, а неэтерифицированный холесте-
рол, фосфолипиды и апопротеины оказываются в избытке. Показано, что
апопротеины С и Е переходят на ЛПВП, а продукты гидролиза триглице-
ридов - β-моноглицеролы и жирные кислоты вместе с неэтерифицирован-
ным холестеролом и фосфолипидами поступают в клетки путем латераль-
ной диффузии. В результате действия липопротеинлипазы на ХМ послед-
ние превращаются в «ремнантные» (остаточные) частицы, которые задер-
живаются в печени и распадаются. Подобным образом происходит и пре-
вращение ЛПОНП, при этом апопротеины С и Е переходят на ЛПВП,
а апопротеины В остаются на ЛПОНП, которые становятся липопротеина-
ми промежуточной плотности (ЛППП). ЛППП подвергаются атаке фер-
мента триглицеридлипазы, секретируемой в кровь гепатоцитами. Этот
фермент продолжает расщепление триглицеридного компонента. В конеч-
ном счете образуются мицеллы, обедненные триглицеридами, потерявшие
большую часть апопротеинов С и Е, но обогащенные холестеролом и апо-
протеином В, то есть ЛПНП.
В середине 70-х годов прошлого столетия было показано, что различ-
ные клетки – гладкомышечные, эндотелиальные, фибробласты и другие –
имеют на своей мембране рецепторы для связывания ЛПНП. Такое связы-
вание, осуществляющее транспорт холестерола в клетки, было названо ре-
цепторно-опосредованным эндоцитозом [1,7]. Авторы отмечали, что дан-
ный процесс предполагает наличие специфических рецепторов, узнающих
частицы и стимулирующих физиологический ответ: захват, образование
кластеров – «окаймленных везикул», то есть мицелл, окруженных молеку-
лами рецепторов, формирование эндоцитозных пузырьков и деградацию
их в лизосомах клетки. Поступивший в клетку в составе мицелл холесте-
рол подавляет активность 3-гидрокси-3-метилглутарил-КоА-редуктазы,
катализирующей собственный биосинтез холестерола клеткой; активирует
ацил-КоА-холестеролацилтрансферазу (АХАТ), которая этерифицирует
внутриклеточный холестерол и подавляет синтез рецепторов. Рецепторы,
обеспечивающие специфический захват ЛПНП, получили название В,Е-
рецепторов, поскольку они активно связывают липопротеидные частицы
с высоким содержанием апопротеинов В и Е. Они обнаруживаются на
клетках печени, фибробластах, гладкомышечных клетках, эндотелии сосу-
дов, макрофагах. В мембранах гепатоцитов обнаружены также рецепторы
другого типа – избирательно взаимодействующие с апопротеином Е – Е-
рецепторы. Регулируемый уровнем холестерола в клетках синтез рецепто-
ров не сопровождается накоплением холестерина в клетках.
Однако в последующем было показано наличие проникновения
в клетку ЛПНП путем нерегулируемого эндоцитоза, который приводит к

120
избыточному поглощению клетками холестерола. Особенно характерен
подобный механизм захвата ЛПНП для макрофагов. Исследования показа-
ли, что при высокой концентрации ЛПНП в среде нерегулируемый захват
способны осуществлять такие клетки, как эндотелиальные, хотя интенсив-
ность этого процесса невелика по сравнению с макрофагальными клетками
[1]. В настоящее время экспериментально доказана ведущая роль нерегу-
лируемого эндоцитоза в развитии атеросклеротического повреждения со-
судов, кроме того показано, что химически модифицированные ЛПНП
(ацетилированные, ацетоацетилированные, гликозилированные, пере-
окисленные) захватываются клетками также путем нерегулируемого эндо-
цитоза и более активно, чем нативные [1,5,7].

Дислипидемии и дислипопротеидемии. Нарушение обмена холестерина

Гиперлипидемия наблюдается при нефрозах, диабете (параллельно с
ацидозом), заболеваниях печени. Характеризуется увеличением содержа-
ния липидов и продуктов их обмена в крови. Липидемии сопровождают
экссудативный диатез. Причиной увеличения содержания липидов в плаз-
ме является снижение потребления жиров тканями организма.
Эссенциальная гиперлипидемия характеризуется высокой степенью
повышения содержания липидов в плазме крови. Причины не совсем ясны,
в основе – нарушения распределения жиров между тканями и кровью.
Гиполипемия наблюдается при дистрофиях, гипертиреозе.
Липурия – повышенное выделение жиров с мочой обычно обусловле-
но присутствием в моче большого количества лейкоцитов и эпителиаль-
ных клеток. Примесь жира придает моче молочный вид при содержании
жиров около 0,1%. Наблюдается при дисфункциях почек, воспалительных
процессах в почках.
Ожирение. Жировой обмен тесно связан с углеводным, так как избы-
ток углеводов быстро переходит в жиры. Нормально в состав тела челове-
ка входит примерно 15% жиров. В случае ожирения содержание может до-
ходить до 50%. Наиболее распространено алиментарное ожирение – след-
ствие употребления высококалорийной пищи при небольших энергетиче-
ских затратах. Способом возможности избежать алиментарного ожирения
является сбалансированное, рациональное питание. Патологическое ожи-
рение – следствие расстройств нейрогуморальной регуляции углеводно-
жирового обмена: гипофункция передней доли гипофиза, щитовидной же-
лезы (миксидема), надпочечников, половых желез и гиперфункция остров-
кового аппарата поджелудочной железы.
Дислипопротеидемии – это отклонение от нормы в липопротеидном
спектре крови, проявляющееся в изменении содержания одного или более
классов липопротеидов. Природа дислипопротеидемии может быть на-
следственной или обусловленной факторами окружающей среды.

121
 Гиперлипопротеидемии характеризуются сочетанным или избира-
тельным накоплением в крови ХМ и их ремнантов; ЛПОНП и их ремнан-
тов; ЛПНП. Основным белковым компонентом всех этих ЛП является
апоВ. Только при некоторых типах гиперлипопротеидемий в крови накап-
ливаются липопротеидные мицеллы, содержащие апоЕ. Нарушение мета-
болизма этих двух апопротеинов становится причиной развития ряда ги-
перлипопротеидемий.

Типы гиперлипопротеидемий [14]

Гиперхиломикронемия. Характеризуется высоким содержанием в кро-
ви хиломикронов натощак. Количество триглицеридов в плазме резко по-
вышено, холестерина – норма. Плазма крови напоминает молоко. Причина
– недостаток липопротеинлипазы, расщепляющей хиломикроны. Наблю-
дается уже в детском возрасте. Симптомы: увеличение селезенки, печени,
нарушение процессов пищеварения (рвота, колики, жидкий стул). Клини-
ческая картина напоминает панкреатит. Атеросклероз практически не раз-
вивается. Встречаемость заболевания очень редка.
Гипербеталипопротеидемия. Встречается в виде двух подтипов:
а) повышено содержание β-ЛП; пре-β-ЛП – норма; б) повышено содержа-
ние β-ЛП и пре-β-ЛП. Содержание холестерина выше нормы. Обнаружи-
вается увеличение содержания апоВ в плазме крови в 2 раза. Наследствен-
ная предрасположенность может быть обусловлена либо отсутствием или
недостатком В и Е-рецепторов к ЛПНП у клеток, либо накоплением в кро-
ви пре-β-ЛП, либо повышенным синтезом в гепатоцитах апоВ.
Клинически проявляется ранним развитием атеросклероза преимуще-
ственно коронарных артерий, появлением в молодом возрасте обусловлен-
ной этим, ишемической болезни сердца (ИБС). Генетическая форма забо-
левания очень редка: гетерозиготы 1 из 500 тыс.; гомозиготы один из 1 млн
человек. У гомозигот атеросклероз развивается в детском возрасте, ин-
фаркт миокарда – в молодом.
Дисбеталипопротеидемия. Характерна повышенная концентрация
β-ЛПОНП. Плазма крови мутная, иногда повышено содержание ХМ. Со-
держание холестерина и триглицеридов высокое. β-ЛПОНП можно рас-
сматривать как модифицированную форму ЛП, поскольку они обогащены
холестеролом и обеднены триглицеридами, у них изменен и белковый со-
став – много апоЕ.
Для больных характерна высокая степень поражения атеросклерозом
многих артерий, обнаруживается преимущественно во взрослом состоя-
нии. Кроме атеросклероза коронарных артерий и ИБС, наблюдается атеро-
склероз нижних конечностей. Встречается достаточно редко, среди лиц с
высоким уровнем холестерина и триглицеридов в плазме (один случай на
100 человек).

122
 Гиперпребеталипопротеидемия. В плазме повышен уровень ЛПОНП,
высокое содержание триглицеридов, холестерин – норма. Причина – не-
достаточность липопротеинлипазы. Клинические проявления: поражение
атеросклерозом как коронарных, так и периферических артерий. Развива-
ется медленнее, чем в двух предыдущих случаях, проявляется в пожилом
возрасте, часто в сочетании с диабетом и ожирением. Распространенность
колеблется от 3 до 26%.
Сочетание гиперхиломикронемии с гипербеталипопротеидемией. По-
вышенное содержание ХМ и ЛПОНП. Плазма мутная, повышено количе-
ство триглицеридов и холестерина. Биохимически обусловлено нарушени-
ем катаболизма ХМ и ЛПОНП, то есть нарушением превращений тригли-
церидов как эндогенного, так и экзогенного происхождения. Наблюдается
снижение толерантности к жирам и углеводам, часто осложняется диабе-
том. Поражение сердечно-сосудистой системы не является ведущим, по-
ражаются также сосуды головного мозга и периферические сосуды.

Нарушение обмена холестерола

Гипохолестеринемия – снижение уровня холестерина в крови может
наблюдаться при базедовой болезни, анемии, колитах различной этиоло-
гии, ряде инфекционных заболеваний. Это обусловлено различными на-
рушениями процессов синтеза или усвоения экзогенного холестерина.
Гиперхолестеринемии могут быть вызваны эмоциональным возбуж-
дением, наблюдаются в постоперацинный период, во время беременности,
сопровождают эндокринные нарушения: микседему, кретинизм, диабет,
климакс. Повышение содержания холестерина в плазме характерно для
многих заболеваний ЦНС: менингит, энцефалит, опухоли головного мозга,
рассеянный склероз, инсульт, эпилепсии, шизофрении; а также заболева-
ний печени: гипертрофического цирроза, механической желтухи, желчека-
менной болезни. Атеросклероз может сопровождаться как нормальным,
так и повышенным содержанием холестерина в крови, является основным
заболеванием связанным с нарушением обмена липопротеидов.
Атеросклероз. В изучении патогенеза атеросклероза сохраняется при-
оритет за российскими учеными, который поддерживается до настоящего
времени. У основания – холестериновая модель Н.Н. Аничкова и С.С. Ха-
латова, созданная в начале XX века. В журнале ВОЗ «Здоровье мира»
(1970) отмечается, что история изучения патогенеза атеросклероза начина-
ется с экспериментов, выполненных «молодыми исследователями из Пе-
тербурга». Имена этих исследователей: Н.Н. Аничков, С.С. Халатов,
А.И. Игнатовский, Н.В. Стукей, С.С. Салтыков, Д.Д. Крылов, Л.М. Старо-
кадомский, Н.В. Веселкин, Л.В. Соболев [8].
В 1908 году А.И. Игнатовский наблюдал развитие атеросклероза аор-
ты у кроликов, которых он кормил необычным для этих животных продук-
том – мясом. Затем Н.В. Стукай получил аналогичные результаты путем

123
длительного кормления кроликов яичным желтком. Н.Н. Аничков
и С.С. Халатов предположили, что причиной развития атеросклероза яви-
лось высокое содержание в этих продуктах холестерина. Для проверки
этой гипотезы они поставили эксперименты, которые впоследствии стали
классическими: кормление кроликов чистым холестерином приводило к
формированию атеросклеротических бляшек в стенке аорты.
С учетом современных данных, атеросклероз следует рассматривать
как хроническое очаговое поражение артерий, характеризующееся отло-
жением и накоплением во внутренней оболочке сосуда (интиме) апопро-
теин В-содержащих липопротеидов и доставляемого ими холестерина,
сопровождающееся как структурно-клеточными изменениями, так и ре-
активным разрастанием соединительной ткани с образованием фиброз-
ных бляшек в артериальной стенке [Н.А. Климов, 1985][8]. Это определе-
ние подчеркивает, что атеросклероз – длительное заболевание, первичным
субстратом служит холестерин, поставляемый липопротеидами, а завер-
шением – формирование фиброзной бляшки. Атеросклероз не следует
смешивать с артериосклерозом, заболеванием, характеризующимся уп-
лотнением стенки артерий вследствие интрамурального фиброза и кальци-
нирования, связанного с физиологическим старением или воздействием
болезнетворных агентов (сифилитический артериосклероз).
Липопротеидные мицеллы сами по себе не оказывают повреждающе-
го воздействия на артериальную стенку, пока не происходит их распад с
освобождением холестерина, который не метаболизирует в артериальной
стенке и оказывает на нее негативное действие. Эндотелий способен к ре-
гулируемому захвату ЛПНП с участием В, Е-рецепторов, что также не
приводит к накоплению холестерина, так как он полностью используется
клетками. Однако эндотелиальные клетки могут поглощать ЛПНП с по-
мощью нерегулируемого эндоцитоза, подобного макрофагальному захвату.
Вероятность подобного захвата возрастает при увеличении содержания
ЛПНП в плазме, их химической модификации. Часть захваченных ЛПНП
расщепляется, а часть выбрасывается в субэндотелиальное пространство
интимы. Кроме того, ЛП могут поступать в интиму через межклеточные
каналы эндотелия или его повреждения. Многие вещества способствуют
увеличению межклеточных пространств эндотелия: адреналин, норадрена-
лин, серотонин, ангиотензин II, брадикинин, никотин и сам холестерин.
Повреждение эндотелия вызывают токсины, микротромбы, повышенная
адгезия тромбоцитов, иммунные комплексы, турбулентные явления при
повышении артериального давления.
Проникшие в интиму различными путями ЛПНП, вступают во взаи-
модействие с гладкомышечными клетками и макрофагами. Макрофаги
имеют множество рецепторов к ЛП и способны к нерегулируемому захвату
частиц. Особенно интенсивно нерегулируемо захватываются модифициро-
ванные мицеллы: ацетилированные, ацетоацетилированные, гликозилиро-

124
ванные, содержащие перекиси ЛПНП, а также аутоиммунные комплексы
ЛП-антитело, агрегаты липопротеидных частиц.
Нерегулируемый захват липопротеидных частиц, содержащих много
холестерола (ЛПНП), приводит к превращению их в «пенистые». Образо-
вание «пенистых» клеток – первый характерный морфологический признак
развивающегося атеросклероза. Перегрузка пенистых клеток липопроте-
идными частицами ведет к их распаду и изливанию содержимого клеток в
интиму. Избыток холестерола поглощается близлежащими клетками, что
стимулирует синтез жирных кислот для его этерификации в этих клетках.
Когда возможности утилизации холестерола клетками исчерпаны, реали-
зуется сигнал на усиленную пролиферацию гладкомышечных и соедини-
тельнотканных клеток (фибробластов), что сопровождается формировани-
ем атеросклеротической бляшки – второго морфологического признака
атеросклеротического повреждения артерий. Считается, что значительная
роль в образовании бляшек принадлежит также тромбоцитам, так как по-
вреждение эндотелия ведет к усилению адгезии и агрегации тромбоцитов.
Агрегация активированных тромбоцитов на интиме способствует выделе-
нию ими митогенного фактора, стимулирующего пролиферацию фиброб-
ластов и ускоряющего рост фиброзной бляшки.
Положение Н.Н. Аничкова (1915)[7] «без холестерина не может быть
атеросклероза» с современной позиции звучит так: без атерогенных липо-
протеидов не может быть атеросклероза. Атерогенные липопротеидные
частицы – ЛПНП – и особенно их модифицированные формы являются
тем первичным субстратом, которые при взаимодействии с клетками ин-
тимы артерий инициируют атеросклеротический процесс. Атерогенность
липопротеидных частиц снижается в ряду: ЛПНП>ЛППП>ЛПОНП. Ате-
рогенность присуща апоВ-содержащим липопротеидам и она тем выше,
чем больше они содержат холестерола. У человека бóльшая часть холесте-
рола находится в составе ЛПНП, это характерно также для обезьян, кроли-
ков, морских свинок, голубей и других животных, у которых развивается
атеросклероз. У некоторых животных, например, собак, кошек, лошадей,
крыс, холестерол в основном транспортируется в составе ЛПВП, для них
атеросклероз не характерен.
Рассмотренный нами выше механизм развития атеросклероза пред-
ставляет собой основные положения патогенеза атеросклероза согласно
теории липопротеидной инфильтрации интимы, впервые высказанной
Н.Н.Аничковом, развитой и дополненной на основе полученных новых
данных. Эта теория основывается на положении, что бóльшая часть энер-
гетических потребностей артериальной стенки, особенно ее структур, ли-
шенных собственного кровоснабжения, восполняется за счет липидов
плазмы. При этом делалось допущение, что плазменные липиды поступа-
ют в сосудистую стенку путем просачивания (инфильтрации) плазмы в на-
правлении от эндотелия к адвентиции. На современном уровне инфильтра-

125
ционная теория патогенеза атеросклероза представляется более сложной,
чем теория липидной инфильтрации Н.Н. Аничкова. Показаны пути про-
никновения плазменных липопротеидов во внутреннюю оболочку артерий
– интиму, а также механизмы взаимодействия липопротеидных мицелл с
клетками сосудистой стенки. Появилось множество фактов, которые раз-
вивают и дополняют данную теорию, основанную на ведущей роли нере-
цепторного захвата ЛПНП макрофагами и другими клетками стенки арте-
рий. Было обнаружено, что липопротеидные частицы, содержащие гидро-
перекиси липидов: фосфолипидов и холестерола, могут вызывать первич-
ные повреждения интимы и ускорять развитие атеросклероза. При экспе-
риментально вызванном атеросклерозе применение антиоксидантов (токо-
феролов, аскорбиновой кислоты, цистамина) задерживало процесс форми-
рования атеросклеротических повреждений. Так называемая перекисная
теория развития атеросклероза у нас выдвигалась и поддерживалась О.Н.
Воскресенским (1974, 1981) и В.З. Ланкиным (1979)[7].
Американский исследователь F.A.Kummerow (1980) показал, что
окисленные стерины, такие, как холекальциферол (D3) и
25-гидроксихолестерин, при введении животным в больших дозах вызы-
вают прежде всего изменения, типичные для артериосклероза, то есть со-
провождаются кальцинозом сосудов, но характеризуются также появлени-
ем пенистых клеток и внеклеточным отложением липидов [7].
Повреждения эндотелия способствуют усилению проникновения в ар-
териальную стенку липопротеидных частиц, что предполагает активацию
одновременно двух процессов: тромбообразования и липопротеидной ин-
фильтрации. Согласно современным данным, допускается даже возмож-
ность заноса липидов тромбоцитами, так как показано, что тромбоциты
могут связывать некоторые количества ЛПНП [Чазов Е.И. и др., 1983][13].
Активная адгезия и агрегация тромбоцитов сопровождаются выделением
ими митогенного фактора, способствующего пролиферации клеток сосу-
дистой стенки, а также тромбоксана, усиливающего агрегацию новых пор-
ций тромбоцитов.
Американские ученые E.Benditt и J.Benditt (1973)[7] пришли к заключе-
нию, что гладкомышечные клетки, входящие в состав атеросклеротической
бляшки, являются потомством одной мутировавшей клетки. Их заключение
основывалось на наблюдении, что некоторые негритянки, гетерозиготные в
отношении двух изоферментов глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, содержали
в клетках атеросклеротических бляшек либо один изофермент, либо другой,
тогда как в других тканях рядом лежащие клетки содержали то один, то дру-
гой изофермент. Авторы сделали вывод о переходе клеток в неопластическое
состояние, что может быть стимулировано рядом мутагенов: вирусы, смолы
табачного дыма и т.д. Однако моноклональная теория подтверждает только
то, что in vivo пролиферации подвергаются наиболее чувствительные к высо-
ким концентрациям холестерина клетки, и пролиферация их является следст-

126
вием накопления холестерина в артериальной стенке, а не наоборот. Кроме
того, в процессе формирования атеросклеротической бляшки пролифериру-
ют не только гладкомышечные клетки, но и макрофаги, фибробласты и эндо-
телиальные клетки [цит. 13].
Появление в крови человека и животных при развитии атеросклероза
аутоиммунных комплексов ЛП-антитело легло в основу создания аутоим-
мунной теории патогенеза атеросклероза [Климов А.Н., 1974; Климов А.Н.
и др., 1979; 1980; цит. 13]. Согласно этой теории, аутоиммунные комплек-
сы ЛП-антитело обладают более выраженной атерогенностью, чем натив-
ные ЛП, и поэтому образование их ведет к инициации и усугублению ате-
росклеротического процесса.
Аутоиммунные комплексы, содержащие в качестве антигена ЛПНП
или ЛПОНП, обнаруживаются в крови у 70% больных ИБС. Подобные
комплексы были выделены из аорты человека, весьма возможно, что анти-
генным компонентом комплексов могут служить и другие апоВ-
содержащие ЛП, такие как ЛППП и β-ЛПОНП.
В основе аутоиммунной теории патогенеза атеросклероза лежит сле-
дующая цепь последовательных событий: появление аутоантител к како-
му-то из классов апоВ-содержащих ЛП; формирование циркулирующих в
крови иммунных комплексов ЛП-антитело в избытке антигена; фиксация
комплексов на поверхности артериальной стенки и повреждение эндотели-
ального покрова, способствующее проникновению как самих комплексов,
так и атерогенных ЛП во внутреннюю оболочку артерий; взаимодействие
комплексов ЛП-антитело с клетками артериальной стенки; нерегулируе-
мый захват комплексов клетками и превращение последних в пенистые
клетки [Климов А.Н., 1985][8]. Антитела к ЛП могут образовываться в от-
вет на появление модифицированных ЛП мицелл, приобретающих аутоан-
тигенные свойства. Повреждающее воздействие на эндотелий оказывают
также иммунные комплексы, содержащие нелипопротеидные аутоантиге-
ны или гетероантигены различного происхождения [Minick C.R.,
1980][цит.8]. Сюда могут входить антигены окружающей среды, в том
числе пищевые, антигены вводимых в организм вакцин и сывороток, ле-
чебных препаратов, что в какой-то мере объясняет широкую распростра-
ненность атеросклероза в настоящее время в высокоразвитых странах.
Многое в патегенезе атеросклероза остается еще неизвестным или не до
конца выясненным. Однако все более очевидным становится то, что атеро-
склероз представляет собой полиэтиологическое заболевание, в возникно-
вении и развитии которого участвуют генетические, возрастные, алимен-
тарные, гормональные, иммунные, нейрогенные и другие факторы во
взаимодействии. Ускорению развития атеросклеротического процесса спо-
собствуют ряд факторов, получивших название факторов риска. Рассмот-
рим некоторые наиболее важные факторы риска развития атеросклероза.

127
 Возраст. Атеросклероз – медленно развивающийся процесс, его про-
явления наиболее выражены в пожилом возрасте, поэтому возраст может
быть условно отнесен к факторам риска. Несмотря на то, что старения не-
возможно избежать, но сроки развития тяжелых атеросклеротических по-
ражений артерий можно существенно отодвинуть применением профилак-
тических мер, ведением здорового образа жизни.
Принадлежность к мужскому полу. Одной из причин большей рас-
пространенности и более ранних сроков развития выраженных атероскле-
ротических повреждений сосудов у мужчин является высокое содержание
у них ЛПНП по сравнению с женщинами и низкое – антиатерогенных
ЛПВП, ликвидирующих избыток холестерина за счет транспорта его в ге-
патоциты и превращения в желчные кислоты.
Артериальная гипертония. Повышенное артериальное давление яв-
ляется ведущим фактором риска в развитии атеросклероза, одной из при-
чин обострения сердечно-сосудистых заболеваний. Специальные исследо-
вания, в которых использовались меченные липопротеиды, показали, что
чем выше артериальное давление, тем интенсивнее проникают липопро-
теиды внутрь аорты и артерий. Другая причина – утолщение интимы, в та-
кой интиме легче задерживаются и накапливаются липопротеидные час-
тицы.
Курение. По мнению специалистов, для мужчин, которые выкуривают
больше пачки сигарет в день, риск инфаркта миокарда в 2-3 раза выше, чем
для тех, кто никогда не курил. При сочетании дислипопротеидемии, арте-
риальной гипертонии и курения вероятность возникновения инфаркта уве-
личивается в 8 раз. Основная причина – действие никотина на эндотелий,
повышающее его проницаемость для липопротеидных мицелл. Кроме того,
никотин вызывает спазм артерий, повышает способность тромбоцитов к
адгезии. Значительную роль играет также окись углерода, под действием
которой наблюдается увеличение содержания холестерина в стенке аорты.
Нарушение толерантности к глюкозе (диабет). При тяжелых фор-
мах сахарного диабета с абсолютным снижением уровня инсулина в крови
резко увеличивается синтез холестерина и возрастает скорость мобилиза-
ции жирных кислот из жировых депо. Вместе с тем у больных сахарным
диабетом вследствие высокого содержания глюкозы в крови образуются
модифицированные липопротеиды – гликозилированные ЛПНП [Schleicher
E. et al., 1981][13]. Если у больного диабетом имеется еще артериальная
гипертония, то риск развития инсульта возрастает примерно в 6 раз по
сравнению со здоровыми людьми. И, наоборот, у больных с атеросклеро-
зом понижается толерантность к глюкозе и часто возникает предиабетиче-
ское состояние.
Ожирение. Ожирение является косвенным, но далеко не второсте-
пенным фактором риска. Оно ведет (независимо от причин возникновения)
к повышению уровня атерогенных липопротеидов в крови (особенно

128
ЛПОНП) и очень часто к снижению количества ЛПВП. Кроме того, ожи-
рение способствует развитию артериальной гипертонии, сахарного диабе-
та, ускоряющих атеросклеротическое повреждение сосудов.
Недостаточная физическая активность. Физическая нагрузка
способствует поддержанию нормальной массы тела, снижению артериаль-
ного давления, препятствует развитию сахарного диабета, что замедляет
течение атеросклероза. Имеется немало наблюдений, показывающих, что
среди лиц, выполняющих физически активную работу, атеросклероз и ИБС
встречаются реже. Интересным является факт, что у животных, постоянно
двигающихся или совершающих большую физическую работу (лошади),
отмечается в крови более высокое содержание ЛПВП, а у мало двигаю-
щихся (свиньи) – апоВ-содержащих ЛПНП. У лошадей в отличие от сви-
ней никогда не бывает спонтанного атеросклероза.
Особенности личности и поведения. В ответ на частые эмоциональ-
но напряженные ситуации приспособительные реакции сердечно-
сосудистой системы нарушаются из-за большого количества секретируе-
мых в кровь катехоламинов. Это приводит, с одной стороны, к повышению
проницаемости эндотелия для апоВ-содержащих, а с другой – к активации
липолиза в жировой ткани и мобилизации неэстерифицированных жирных
кислот, усилению синтеза триглицеридов и ЛПОНП в печени. Кроме того,
увеличение уровня адреналина в крови приводит к артериальной гиперто-
нии и ускоряет развитие атеросклероза.
Наследственность. К настоящему времени имеются убедительные
данные о важном значении генетических факторов в патогенезе атероскле-
роза. По наследству может передаваться тот или иной вид ДЛП (как гово-
рилось выше), а также предрасположенность к развитию сахарного диабе-
та, артериальной гипертонии.
Подагра. Замечено, что у больных атеросклерозом часто повышен
уровень мочевой кислоты в крови и наоборот. При обследовании 997 муж-
чин 40-59 лет, составляющих 15% случайную выборку из отобранной по-
пуляции мужчин Москвы и Ленинграда, обнаружена прямая корреляция
между уровнем мочевой кислоты и содержанием триглицеридов в крови
[Ловягина Т.Н. и др., 1980][13]. Причиной может служить усиление нере-
цепторного захвата ЛП частиц вместе с кристаллами мочевой кислоты, от-
ложение которых в соединительной ткани характерно для подагры. В экс-
периментах наблюдали формирование липосом вокруг кристаллов уратов.
Однако полного механизма ускорения развития атеросклероза на фоне на-
рушения обмена пуринов пока установить не удалось.
Мягкость воды. В районах, где потребляют мягкую воду с недоста-
точным содержанием микроэлементов, атеросклероз встречается чаще
и протекает тяжелее, чем в районах, где употребляют жесткую воду.
К микроэлементам, недостаток которых способствует развитию атероскле-
роза, относят ванадий, магний, марганец и хром.

129
 Сочетанное действие факторов риска. Чем больше факторов риска
одновременно воздействует на человека, тем выше вероятность развития у
него атеросклероза в более ранний период жизни. Согласно исследованию
в Фремингеме (США), комбинация трех факторов (гиперхолестеринемия,
повышенное диастолическое давление и курение) увеличивает число слу-
чаев смертности от коронарной недостаточности в 8 раз, комбинация двух
факторов – в 4 раза, наличие одного из факторов в 2 раза по сравнению с
контрольной группой лиц того же возраста, не имеющих данных факторов
риска [13].

2.4. Нарушения регуляции обмена веществ [3,4,10,11,15]

Множество патологических состояний обусловлено невозможностью

организма правильно регулировать метаболическую активность клеток, а,
соответственно, и деятельность отдельных органов и систем органов. Ме-
таболическая активность клеток имеет многоуровневую систему регуля-
ции, которая включает как внутриклеточные механизмы, так и внеклеточ-
ные сигналы и их взаимодействие. Внутри клетки скорость течения и на-
правление процессов метаболизма зависит от активных концентраций тех
или иных ферментов, что определяется соотношением как внутриклеточ-
ных, так и идущих извне регуляторных сигналов. Наибольшее значение
для регуляции имеют возможность и скорость образования коферментов,
первичных и вторичных сигнальных молекул, состояние рецепторного ап-
парата клеток.
Нарушения процессов обмена веществ при недостатке коферментов
и других биологически активных соединений (витамины и витаминоподоб-
ные соединения). Большая часть коферментов синтезируется из предшест-
венников, которые не образуются в клетках организма человека и высших
животных или образуются только в определенных условиях. По этой при-
чине предшественники отнесены к биологически активным соединениям,
которые должны поступать в организм с пищей, синтезироваться симбион-
тами и т.п. Многие предшественники коферментов представляют собой
витамины группы В.
Тиамин (В1) поступает в организм с хлебом из грубых сортов муки, с
мясом, молоком, бобами. Длительная термообработка продуктов способст-
вует разрушению тиамина. Коферментная форма – тиаминдифосфат – син-
тезируется путем переноса пирофосфата с АТФ. Катализирует реакции
окислительного дезаминирования, входит в состав пируватдегидрогеназы,
α-кетоглутаратдегидрогеназы, транскетолазы. Недостаток тиамина ведет к
нарушениям энергетического катаболизма: синтеза ацетил-КоА, цикла
Кребса, пентозофосфатного пути окисления глюкозы. Так как образование
ацетил-КоА может идти на основе жирных кислот, наиболее быстрым про-

130
явлением недостатка тиамина является нехватка восстановленного НАДФ,
служащего источником протонов и электронов для процессов синтеза сте-
роидных гормонов и жирных кислот, восстановления метгемоглобина.
В крови наблюдается повышение концентрации пировиноградной кисло-
ты, которая не утилизируется в цикле Кребса.
Клинические проявления получили название заболевания бери-бери,
характеризующееся атрофией мышц, периферическими полиневритами,
потерей веса, нарушениями интеллекта. На фоне хронического алкоголиз-
ма заболевание может развиваться и при нормальном поступлении тиами-
на в организм за счет нарушения процессов его всасывания. Потребность
в тиамине составляет 0,5 мг/1000 ккал, при избытке углеводов в пище она
повышается.
Рибофлавин (В2) необходим для образования флавинаденин-
динуклеотида и флавинмононуклеотида, являющихся коферментами фла-
винзависимых дегидрогеназ. Достаточное количество рибофлавина содер-
жится в зеленых растениях, молоке, злаках, яйцах птиц. Основные кофер-
ментные функции – транспорт электронов и протонов от НАД-зависимых
дегидрогеназ на убихинон в дыхательной цепи ферментов; участие в цикле
Кребса (сукцинатдегидрогеназа) и окислении жирных кислот (ФАД-
зависимая дегидрогеназа бета-окисления жирных кислот); миелоперокси-
дазной системе нейтрофилов. Недостаточность в чистом виде практически
не встречается, обычно проявляется в комбинированном дефиците тиами-
на, рибофлавина, никотиновой кислоты и белкового голодания. Только не-
достаток рибофлавина характеризуется появлением следующих признаков:
фуксиноподобный язык, трещины в углах рта и на губах, себорейный дер-
матит, васкуляризация роговицы. Может быть обнаружено по снижению
содержания рибофлавина в эритроцитах. Суточная потребность такая же,
как и у тиамина.
Пантотеновая кислота (В3) служит предшественником коэнзима А
(КоА), осуществляющего перенос ацетильных и ацильных групп в составе
ацетил-КоА, сукцинил-КоА, малонил-КоА, ацил-КоА и т.п. Участвует в бета-
окислении жирных кислот, пировиноградной кислоты, синтезе жирных ки-
слот и других процессах. Пантотеновая кислота содержится во многих про-
дуктах животного происхождения: молоке, мясе, яйцах; синтезируется мик-
рофлорой кишечника человека, поэтому недостаточность у человека в чис-
том виде не выявлена. В экспериментах на крысах наблюдаются поседение
шерсти, задержка роста и размножения. Суточная потребность 5-10мг.
Никотиновая кислота (В5, РР) содержится в мясе, печени, расти-
тельных продуктах. В отличие от других витаминов может синтезировать-
ся в организме человека из триптофана. В молоке и яйцах почти не содер-
жится, но потребности покрываются при употреблении преимущественно
этих продуктов за счет высокого содержания триптофана в них. Кофер-
ментные формы – НАД и НАДФ – входящие в состав НАД- и НАДФ-

131
зависимых дегидрогеназ. В клетках встречается множество подобных де-
гидрогеназ, участвующих в процессах окисления-восстановления различ-
ных органических соединений. НАД-зависимые дегидрогеназы в основном
представлены в процессах катаболизма: гликолизе, молочнокислом
и спиртовом брожениях, цикле Кребса и дыхательной цепи, а НАДФ-
зависимые – как в катаболизме (пентозофосфатное окисление глюкозы),
так и в анаболизме (синтез жирных кислот, стероидов). Недостаточность
проявляется только в комплексе с другими витаминами группы В при
скудном и однообразном питании в основном растительной пищей или го-
лодании симптомами, получившими название пеллагры. Наиболее сущест-
венные признаки пеллагры: дерматит при повышенной чувствительности
кожи к ультрафиолетовым лучам; диарея, слабость, слабоумие в тяжелых
случаях. Пеллагра была распространена среди негритянского населения в
США, работающего на кукурузных плантациях и питающегося преимуще-
ственно кукурузой, практически не содержащей в своих белках триптофа-
на и в зернах – других витаминов группы В. Потребность 15-25 мг в сутки,
частично может покрываться за счет микрофлоры кишечника.
Пиридоксин (В6) содержится в зародышевой части и оболочках семян
злаков, дрожжах, мясе, особенно в печени и почках. Пиридоксин фосфорили-
руется в гепатоцитах и окисляется до пиридоксальфосфата, который является
коферментной формой, осуществляющей реакции переаминирования и декар-
боксилирования аминокислот. Входит в состав ферментов трансаминаз, моно-
и диаминоксидаз, синтетазы δ-аминолевулиновой кислоты, гликогенфосфо-
рилазы. Соответственно участвует в процессах переаминирования, окисли-
тельного дезаминирования аминокислот и биогенных аминов (адреналина, но-
радреналина, серотонина, гистамина и др.); синтезе гема; гликогенолизе. При-
знаки недостатка пиридоксина могут появляться у младенцев при несбаланси-
рованном искусственном вскармливании в виде повышенной возбудимости с
периодическими судорогами. У взрослых недостаток пиридоксина наблюдали
на фоне лечения изониазидом (лечение туберкулеза): тошнота, рвота, утрата
аппетита, трещины в углах рта и на губах, полиневрит и пелларгоподобный
комплекс. Все нарушения устраняются введением В6. Ориентировочная по-
требность в пиридоксине 2-3 мг/сутки, которая, вероятно, увеличивается при
обогащенном белковом питании и с возрастом.
Биотин (Н) обычно в достаточном количестве производится микро-
флорой кишечника, недостаточность в некоторой степени может возникать
только при значительной гибели микрофлоры кишечника. Содержится в пе-
чени, дрожжах. Авидин яичного желтка тормозит всасывание биотина в
кишечнике, его потребление в значительном количестве может спровоциро-
вать нехватку биотина. Сульфаниламиды, стерилизующие кишечный тракт,
также могут стать причиной гиповитаминоза по биотину. Биотин служит
простетической группой ферментов, осуществляющих реакции карбоксили-
рования: ацетил-КоА-карбоксилазы, пропионил-КоА-карбоксилазы, метил-

132
малонил-транскарбоксилазы, пируваткарбоксилазы, ацетальдегидкарбокси-
лазы. При дефиците биотина способность включать СО2 в органические ки-
слоты падает, соответственно снижается возможность образования оксало-
ацетата из пирувата, пирувата из ацетальдегида, что сопровождается сниже-
нием скорости окисления ацетил-КоА в цикле Кребса, утилизации этилово-
го спирта и уксусного альдегида (синдром похмелья), синтеза жирных ки-
слот за счет уменьшения образования малонил-КоА. Суточная потребность
примерно 10 мкг.
Фолиевая кислота (В9) содержится в продуктах растительного про-
исхождения: салаты, капуста, томаты, шпинат. В энтероцитах образуется
производное – тетрагидрофолиевая кислота и продукт ее N-метилирования
– N-метилтетрагидрофолиевая кислота, которые служат коферментными
формами переноса формильных и метильных групп. Ферменты, содержа-
щие данные коферментные формы, катализируют реакции синтеза пури-
нов, пиримидинов, глицина, метионина. Недостаточность фолиевой кисло-
ты часто является не столько следствием ограниченного поступления с
пищей, сколько результатом нарушения всасывания. Характеризуется раз-
витием фолиеводефицитной (мегалобластической) анемии, обусловленной
нарушением синтеза ДНК и образования клеток крови. Истинная потреб-
ность – 25 мкг/сутки, но из-за плохого всасывания желательно –
50 мкг/сутки.
Цианкобаламин (В12) содержится в дрожжах, молоке, печени, почках.
Синтезируется микрофлорой кишечника. Всасывание цианкобламина
обеспечивается белком, который синтезируется клетками слизистой же-
лудка (гастромукопротеид). Комплекс гастромукопротеид-цианкобаламин
всасывается энтероцитами тонкого кишечника, проникает в портальный
кровоток и передает цианкобаламин другому белку – транскобаламину I
(глобулин с М. 35 кДа). После выхода в общий кровоток цианкобаламин
переходит на транскобаламин II (глобулин с М. 121 кДа). В клетках мно-
гих тканей цианкобаламин переходит в коферментные формы: метилкоба-
ламин; дезоксиаденозилкобаламин. Первый служит коферментом гомоци-
стеинметилтрансферазы, катализирующей перенос метильной группы
с N-метилтетрагидрофолиевой кислоты на гомоцистеин, что приводит к
образованию метионина. Второй является коферментом метилмалонил-
КоА-мутазы, которая ускоряет превращение метилмалонил-КоА в сукци-
нил-КоА. Эта реакция обеспечивает окисление пропионил-КоА, остающе-
гося при бета-окислении жирных кислот с нечетным числом атомов угле-
рода. Известно также, что цианкобаламин участвует в образовании кофер-
ментных форм фолиевой кислоты и опосредованно в синтезе ДНК и про-
лиферации кроветворных клеток. Недостаточность цианкобаламина возни-
кает при строго вегетарианском питании, при нарушениях всасывания (ре-
зекция желудка, гастрит, наследственный дефект гена, ответственного за

133
синтез гастромукопротеида), проявляется в виде пернициозной анемии
(болезнь Адиссон-Бирмера).
Биофлавоноиды (Р) представляют собой производные хромона и фла-
вана, отличающиеся между собой числом или положением гидроксильных
групп в ароматических кольцах. Наибольшей активностью обладают пред-
ставители флавононов: гесперитин, нарингин, эридиктол; и флавонов: хри-
зин, лютеолин, кверцитин, рутин. Содержатся преимущественно в цитру-
совых, в плодах шиповника, ягодах черноплодной рябины, красном перце,
плодах облепихи, черной смородины и вишни. Биологический эффект свя-
зан с уменьшением проницаемости капилляров, сосудоукрепляющим дей-
ствием. Биохимический механизм действия флавоноидов еще до конца не-
выяснен. Возможно, что он определяется тормозящим влиянием на актив-
ность гиалуронидазы, катализирующей отщепление гиалуроновой кислоты
и повышающей проницаемость капилляров. Также известно, что дефицит
биофлавоноидов сопровождается снижением прочности лизосом, выход
протеолитических ферментов из которых ведет к росту проницаемости со-
судов. Биофлавоноиды являются синергистами аскорбиновой кислоты в
процессе созревания коллагена, что приводит к укреплению соединитель-
нотканной оболочки сосудов. Потребность точно не установлена, и по раз-
ным данным колеблется от 10 до 100 мг/сутки.
Аскорбиновая кислота (С) содержится в свежих овощах и фруктах,
наибольшее количество обнаруживается в шиповнике, черной смородине.
В небольшом количестве содержится в молоке. Всасывается практически
во всех отделах пищеварительного тракта, транспортируется с кровью час-
тично в связанном, частично в свободном состоянии. В тканях окисляется
до дегидроаскорбиновой, дикетогулоновой, щавелевой и других кислот.
Может в неизменном виде выводиться с мочой.
Основной функцией является участие в окислительно-
восстановительных реакциях в качестве донора электронов. Отдавая
2 электрона и два протона, превращается в дегидроаскорбиновую кислоту.
Процесс восстановления катализирует фермент дегидроаскорбатредуктаза,
донором протонов и электронов служит восстановленный глутатион. В ка-
честве кофермента участвует в реакциях гидроксилирования: триптофана
(синтез серотонина); ДОФА (образование норадреналина); гидроксифе-
нилпирувата (синтез гомогентизиновой кислоты); стероидов (биосинтез
кортикостероидов); бета-бутиробетаина (синтез карнитина); остатков про-
лина и лизина (созревание коллагена). Кроме того, аскорбиновая кислота
участвует в обмене железа: в кишечнике обеспечивает восстановление
трехвалентного железа в двухвалентное, что является обязательным усло-
вием всасывания железа, высвобождает железо из комплекса с трансфер-
рином, что ускоряет его поступление в ткани.
Недостаточность проявляется в виде рыхлости соединительной ткани,
разшатывания зубов, анемии, снижении резистентности к инфекциям,

134
хрупкости сосудов. Общеукрепляющее действие аскорбиновой кислоты
связано с ее антиоксидантным действием и участием в синтезе кортико-
стероидов, проявляющих противовоспалительную активность (иммуноде-
прессанты).
Дефицит аскорбиновой кислоты обычно сопровождается недостатком
флавоноидов, что усугубляет нарушения проницаемости сосудов. Суточ-
ная потребность составляет 50-100 мг, но поступление может быть увели-
чено до 1 г в сутки при необходимости.
Ретинол (А) поступает в организм с продуктами животного происхо-
ждения – печень рыб, желток яиц, молоко. В виде предшественника – бета-
каротина – содержится в оранжевых овощах и фруктах. В гепатоцитах
происходит образование гормональных форм: ретинола, ретиналя и рети-
ноевой кислоты. В клетках других тканей ретинол превращается в эфиры:
ретинилпальмитат, ретинилацетат и ретинилфосфат. Все производные на-
ходятся в трансконфигурации и лишь в сетчатке глаза образуются цис-
изомеры ретинола и ретиналя. Расщепление бета-каротина дает две моле-
кулы ретиналя. Всасывание как ретинола, так и его предшественников тре-
бует присутствия жиров, так как они представляют собой водонераствори-
мые соединения. Ретиналь, ретинол и их эфиры регулируют процесс обра-
зования родопсина, рост и дифференцировку клеток у эмбрионов, превра-
щение эпителия в слизистый. Ретиноевая кислота участвует в стимуляции
роста костей и мягких тканей. Действие гормональных форм обусловлено
ядерной рецепцией и стимуляцией процесса транскрипции и трансляции
определенных белков.
Некоторое отличие в действии характерно для 11-цисретиналя на фо-
тохимический акт зрения. Оба зрительных пигмента: родопсин и йодопсин
имеют 11-цис-ретиналь в качестве простетической группы. Кванты света
вызывают в родопсине и йодопсине изомеризацию 11-цисретиналя
в трансретиналь, после чего происходит распад пигмента на свободные оп-
син и трансретиналь (при этом пигмент обесцвечивается). Так как пигмен-
ты встроены в мембраны светочувствительных клеток сетчатки, фотоизо-
меризация ретиналя вызывает местную деполяризацию мембраны. Это
приводит к возникновению электрического импульса, который распро-
страняется по зрительному нерву в зрительную зону коры больших полу-
шарий. В зрительных рецепторах (палочках и колбочках) затем осуществ-
ляется медленная регенерация исходного пигмента (родопсина или йодоп-
сина) при участии фермента ретиналь-изомеразы. В темноте регенерация
родопсина происходит быстро через образование трансретинола, цисрети-
нола и 11-цисретинола, который вновь вступает в комплекс с родопсином,
и чувствительность к свету любой интенсивности восстанавливается.
Недостаточность ретинола и его предшественников – каротиноидов –
проявляется в нарушении темновой адаптации (куриная слепота), в моло-
дом возрасте – в задержке роста, избыточном ороговении и сухости кожи,

135
роговицы (ксерофтальмия) с последующим размягчением ее под действи-
ем микрофлоры (кератомаляция). Исходом кератомаляции может быть об-
разование стойкого помутнения роговицы (бельма), ведущего к слепоте
(амблиопсии). Недостаточность может приводить к задержке роста клеток
мозгового слоя почек (метаплазия), что приводит к образованию почечных
камней, снижение интенсивности роста и пролиферации сперматогенной
ткани ведет к стерильности самцов. Суточная потребность в витамине А
0,5-2,0 мг, у беременных до 4 мг. Производные каротиноидов токсичны,
плохо выводятся из организма, поэтому длительное превышение поступ-
ления их с пищей может вызвать симптомы отравления: головные боли,
тошноту, дерматит.
Кальциферол (D) поступает с пищей животного происхождения: пе-
чень, молоко, сливочное масло, рыбий жир. Холекальциферол (D3) может
синтезироваться в клетках кожи из 7-дегидрохолестерола, эргокальциферол
(D2) – из эргостерина (содержится в растительной пище, компонент цито-
плазматической мембраны растительных клеток). Холекальциферол транс-
портируется в гепатоциты, где гидроксилируется в 25 положении
и превращается в 25-гидроксихолекальциферол, затем в почках происходит
гидроксилирование в 1 положении с образованием активной гормональной
формы – 1,25-гидроксихолекальциферола. Появление гормональной формы
контролируется в почках паратгормоном околощитовидных желез. Поступая
в энтероциты с током крови, 1,25-гидроксихолекальциферол обусловливает
превращение белка предшественника в кальцийсвязывающий белок, по это-
му же механизму ускоряет реабсорбцию кальция в почках. Гормональные
формы кальциферола действуют через ядерную рецепцию, обусловливая
транскрипцию и трансляцию соответствующих ферментов, катализирующих
превращение белков-предшественников в активные формы.
Недостаточность наблюдается при дефиците витамина D в пище или
недостаточном пребывании на солнце («болезнь подвалов»), заболеваниях
почек и уменьшении продукции паратгормона. Дефицит сопровождается
снижением содержания кальция и фосфора в костной ткани и в раннем
возрасте приводит к развитию рахита (Х-образные голени, килевидная
грудная клетка), у взрослых наблюдаются остеомаляция и кариес в период
беременности. Отсутствие эффекта при лечении витамином D указывает
на связь рахита с нарушением функции паращитовидных желез или почек
– витамин-D-толерантный рахит. Потребность 12-25 мкг в сутки. Произ-
водные кальциферола токсичны, а также могут вызвать кальциноз сосудов,
поэтому передозировка опасна. Особенно опасными в плане токсичности
считаются производные витамина D3 – холекальциферола.
Токоферолы (Е) содержатся во многих продуктах: растительных мас-
лах, семенах, рыбьем жире. Известны четыре формы токоферолов: α-, β-,
γ-, δ-; наиболее активной считается α-токоферол. Всасывание осуществля-
ется в тонком кишечнике в присутствии желчных кислот (эмульгаторы)

136
и жиров (растворители). Транспортируются токоферолы в составе липо-
протеидных мицелл, а в клетках включаются в плазматические мембраны.
Основной функцией токоферолов является регуляция свободно-
радикальных процессов окисления в мембранах клеток. Это ограничивает
развитие перекисного окисления жирнокислотных остатков бислоя фосфо-
липидов и препятствует быстрому старению мембран.
Недостаточность у людей выявляется очень редко в связи с достаточ-
ным содержанием во многих продуктах питания. Иногда наблюдается
у недоношенных детей в виде гемолитической анемии за счет уменьшения
стабильности эритроцитарных мембран и быстрого старения и разруше-
ния эритроцитов. У животных в экспериментах гиповитаминоз по токофе-
ролам сопровождается атрофией семенников, бесплодием, рассасыванием
плода на ранних сроках беременности. Потребность в токоферолах состав-
ляет 20-25 мг в сутки.
Филлохиноны (К) поступают в основном с растительными продукта-
ми: капуста, шпинат, фрукты, корнеплоды. Из животных продуктов богата
филлохинонами ткань печени, кроме того, они синтезируются микрофло-
рой кишечника человека. Существует два ряда соединений, обладающих
свойствами витамина К: менахиноны (растительного происхождения)
и филлохиноны (животного и бактериального происхождения).
Всасываются филлохиноны в тонком кишечнике при участии желч-
ных кислот и панкреатической липазы, транспортируются в составе хило-
микронов, в плазме крови связываются с альбумином, могут накапливаться
в клетках печени, селезенки, кардиомиоцитах. Основной активной формой
служит менахинон-4, который функционирует в качестве кофактора кар-
боксилирования глутаминовых остатков в протромбине и других белках
свертывающей системы крови.
Недостаток часто связан либо с нарушениями микрофлоры кишечника
(дисбактериоз, вызванный сульфаниламидами и другими антибиотиками),
либо нарушениями всасывания (недостаток поступления желчи). Основ-
ные признаки нехватки – кровоточивость при небольших повреждениях,
удлинение времени свертывания.
Соединения, которые отвечают основным свойствам витаминов, но их
дефицит не вызывает специфического симптомокомплекса нарушений
и они необязательно должны поступать с пищей, называются витаминопо-
добными веществами. Рассмотрим некоторые из них.
Холин содержится в достаточном количестве в мясных продуктах,
злаках, образуется микрофлорой кишечника. При всасывании в тонком
кишечнике сразу фосфорилируется в фосфохолин. Биологическая роль за-
ключается в участии в синтезе фосфатидов и ацетилхолина, может служить
донором метильных групп в реакциях метилирования.
Недостаточность у человека не выявлена, у экспериментальных жи-
вотных проявляется в виде жировой дегенерации печени. Потребность

137
в холине может возрастать при недостаточном поступлении метионина,
который обычно является поставщиком метильных групп.
Липоевая кислота часто относится к витаминам, так как входит в
состав кофермента липоиламида, не синтезируется некоторыми микроор-
ганизмами и служит для них фактором роста. Липоиламид является ко-
ферментом дигидролипоилтрансацетилазы и дигидролипоил-
дегидрогеназы, обнаруживается в пируватдегидрогеназном и
α-кетоглутарат-дегидрогеназном комплексах ферментов (метаболонах),
осуществляющих окислительное декарбоксилирование пирувата и
α-кетоглутарата. Липоевая кислота содержится во многих продуктах жи-
вотного и растительного происхождения, и недостаток ее обычно не выяв-
ляется. Как сильный восстановитель липоевая кислота снижает потреб-
ность в токоферолах и аскорбиновой кислоте, так как она предотвращает
их быстрое окисление.
Оротовая кислота в достаточном количестве содержится в молоке,
способна образовываться в организме человека, необходима для образова-
ния уридинфосфата и синтеза РНК и гликогена. Отклонения, связанные
с дефицитом оротовой кислоты не описаны. Используется в качестве ле-
карственного препарата при нарушениях производства белков.
Пангамовая кислота широко распространена и в достаточном коли-
честве имеется в продуктах питания. Участвует в процессах переметили-
рования как донор метильных групп, активирует окислительно-
востановительные реакции, способствует производству макроэргических
соединений, обезвреживанию токсинов, повышает устойчивость к гипок-
сии. Применяется в качестве лекарственного препарата при атеросклеро-
зах, кислородном голодании.
Пара-аминобензойная кислота (ПАБК) содержится в дрожжах, пе-
чени, семенах растений. Для человека не является витамином, так как син-
тезируется в клетках. Однако для многих микроорганизмов служит факто-
ром роста, необходимым для образования тетрагидрофолиевой кислоты.
Применение сульфаниламидов связано с их способностью включаться
вместо ПАБК в структуру фолиевой кислоты и блокировать синтез ДНК.
Поэтому длительное применение сульфаниламидов ведет к анемии и мало-
кровию за счет снижения скорости образования клеток крови.
Убихинон (Q) синтезируется в клетках на основе мевалоновой кисло-
ты и продуктов метаболизма фенилаланина и тирозина. Недостаточность
у человека не описана, но может возникать повышение потребности в уби-
хиноне при мышечной дистрофии, некоторых заболеваниях миокарда и
анемиях. Основная функция – акцептирование электронов и протонов в
процессе дыхания.
Метилметионилсульфоний содержится в овощах, особенно в капус-
те. Разрушается при термической обработке. Активный донор метильных
групп, близкий по свойствам к метионину, производным которого и явля-

138
ется. Отнесен к липотропным факторам, применяется в лечении жирового
перерождения печени. Обладает антигистаминными свойствами и служит
противоязвенным фактором (гистамин стимулирует желудочную секре-
цию).
Эссенциальные жирные кислоты (F) представляют собой незаме-
нимые ненасыщенные жирные кислоты, которые не синтезируются в клет-
ках организма человека. Содержатся в растительных маслах, рыбьем жире.
Всасываются так же, как и насыщенные, с участием желчных кислот
и транспортируются в составе хиломикронов. Используются в основном
для образования фосфолипидов биомембран и для производства биологи-
чески активных соединений: простагландинов, простациклинов, тромбок-
санов и лейкотриенов. Недостаточность у человека не описана, в клиниче-
ской практике применяются для профилактики отложений холестерина в
стенках сосудов при атеросклерозе и кожных заболеваниях (местно).

Антивитамины. К антивитаминам относят вещества, которые затруд-

няют использование витаминов клеткой путем их разрушения, связывания
в неактивные формы, конкуренции с ними. Согласно действию, антивита-
мины можно разделить на две группы: неспецифические (припятствующие
проникновению в клетку, разрушающие, связывающие) и специфические
(сходные по химической природе, структуре и конкурирующие с витами-
ном).
К первой группе относятся ферменты, разрушающие витаминные со-
единения (тиаминаза, аскорбиназа и др.), и вещества, образующие с ними
комплексы, препятствующие их всасыванию (например, авидин).
Антивитамины второй группы действуют в основном как антикофер-
менты, антиметаболиты. К ним относят следующие соединения.
Гидроокситиамин может включаться вместо тиаминдифосфата, снижая
активность ТДФ-зависимых ферментов и имитируя недостаточность В1.
Дихлоррибофлавин включается в состав флавиновых коферментов,
ингибируя флавинзависимые ферменты, нарушает процессы дыхания, ак-
тивации нейтрофилов, цикл Кребса. Проявляется как гиповитаминоз по
рибофлавину.
Оба соединения получены методом органического синтеза и исполь-
зуются для получения экспериментальных гиповитаминозов. Возможна
угроза загрязнения ими окружающей среды и попадания в продукты пита-
ния человека.
Изониазид конкурирует с адениловой кислотой при включении в
НАД, НАДФ, ФАД. Нарушает многие процессы биологического окисле-
ния. Используется при лечении туберкулеза. Опасно попадание соедине-
ния в окружающую среду, так как оно обладает выраженным цитолитиче-
ским действием.

139
 Гомопантотеновая кислота заменяет пантотеновую кислоту при об-
разовании коэнзима А. Приводит к нарушению всех процессов, идущих с
участием КоА: синтез ацетил-КоА, окисление и образование жирных ки-
слот, цикл Кребса. Используется для получения экспериментальных гипо-
витаминозов, возможно попадание гомопантотеновой кислоты в окру-
жающую среду.
Птеридин образуется из гуанина, служит для синтеза пигментов ок-
раски крыльев и глаз у насекомых и кожи у амфибий. Птеридины играют
роль защитных светофильтров в глазах насекомых, некоторые из них мо-
гут функционировать в качестве рецепторов света. Включается в восста-
новленные формы фолиевой кислоты, в печени участвует в гидроксилиро-
вании ароматических аминокислот. На основе птеридина синтезированы
противораковые препараты: аминоптерин и аметоптерин (метотрексат),
оба ингибируют дигидрофолатредуктазу, фермент, восстанавливающий
дигидрофолаты в тетрагидрофолаты, как конкурентные ингибиторы. Ин-
гибирующее воздействие оказывают на все быстро размножающиеся клет-
ки, обладают цитостатическим действием.
Сульфаниламиды могут включаться вместо ПАБК в фолаты, блоки-
руя фолат-зависимые ферментативные реакции. Применяются при лечении
инфекционных заболеваний, вызываемых ПАБК-зависимыми микроорга-
низмами. Блокируют реакции, катализируемые тетрагидро-
фолатзависимыми ферментами, ингибируют образование нуклеотидов и
репликацию ДНК, приводят к развитию фолиеводефицитной анемии.

Нарушения гормонального статуса и рецепции. Одним из основных

свойств живых систем является способность к саморегуляции. Для высших
организмов существует единая нейроэндокринноиммунная регуляция под-
держания гомеостаза и процессов жизнедеятельности, где нейрорегуляция
играет ведущую роль, эндокринная и иммунная ей иерархично подчинены.
К особенностям эндокринной регуляции относятся беспороговый принцип
реагирования, большое разнообразие эффектов, вызываемых гормонами.
Согласно современной классификации биологически активных соеди-
нений, гормонами принято считать вещества, синтезируемые и секрети-
руемые специальными клетками желез внутренней или смешанной секре-
ции, некоторых органов (печень, почки и др.), поступающие в кровь и ока-
зывающие генерализованное (эндокринное) действие на обмен веществ и
физиологические функции организма. Биологически активные соединения,
секретируемые многими неспециализированными клетками и поступаю-
щие преимущественно в межклеточную среду, действующие паракринно
(на соседние клетки), относят к медиаторам. Вещества, регулирующие
иммунные реакции, классифицируют как цитокины. Хотя подобная клас-
сификация весьма несовершенна, так как многие регуляторные соединения
могут действовать и эндокринно, и паракринно, и даже аутокринно. На-

140
пример, гистамин служит как медиатором, так и гормоном. Аналогично
ведут себя и адреналин, норадреналин, серотонин.
Все группы перечисленных соединений объединяет то, что они явля-
ются информационными молекулами, воздействующими на клетку извне,
то есть служат первичными посредниками между клеткой-мишенью и ор-
ганизмом. Действие их обеспечивается наличием на клетках-мишенях спе-
цифических рецепторов белковой природы, локализованных либо в мем-
бране (мембранный тип рецепции), либо в цитоплазме и ядре (ядерный тип
рецепции). Образование гормон-рецепторного комплекса приводит к кас-
кадной активации механизмов, что сопровождается либо изменением ак-
тивности имеющихся в клетке ферментов и/или проницаемости мембраны
для ряда соединений (быстрый эффект), либо изменением содержания тех
или иных ферментов (медленный эффект).
Химическая природа биологически активных соединений регулятор-
ного типа (гормонов, медиаторов, цитокинов) различна: это могут быть
пептиды и белки; производные аминокислот, стероидные и жирнокислот-
ные производные.
Функциональная активность клеток, выражающаяся в интенсивности
процессов биосинтеза и секреции информационных соединений, может
значительно варьировать при различных состояниях данного организма.
Она находится в зависимости от возраста, пола, времени дня, сезона,
внешних и внутренних влияний на организм, передающихся через специ-
альные системы.
Оценка функционального состояния желез внутренней секреции – од-
на из важнейших задач теоретической и практической эндокринологии, в
частности, клинической. Это определяется особой важностью систем регу-
ляции для поддержания гомеостаза, а значит и нормального функциониро-
вания организма. Один из наиболее распространенных способов количест-
венной оценки секреторной активности эндокринных желез у человека –
определение концентрации гормонов в периферической крови. Этот спо-
соб оценки непрямой, так как отражает не только работу желез, но и сте-
пень связывания гормонов с белками крови, интенсивность гормонального
метаболизма и экскреции. Кроме того, метод не учитывает регулирующего
воздействия на эндокринные железы со стороны нервной системы (гипота-
ламус-гипофизарная регуляция) и регуляцию по механизму обратной связи
( ингибирующее действие избытка гормонов на собственную секрецию).
Наряду с определением концентрации гормонов в крови в состоянии покоя
существенное значение имеет измерение функциональных резервов желе-
зы, проводимое с применением функциональных проб. Так, для изучения
функциональных резервов коры надпочечников проводят пробу с введени-
ем АКТГ, инсулярного аппарата – с введением глюкозы и п.т.
Среди методов определения содержания гормонов в крови (биологи-
ческих, флуориметрических, радиоизотопных) наибольшее внимание при-

141
влекают методы сатурационного или конкурентного белковосвязывающего
анализа. В основе этих методов лежит вытеснение определяемым эндоген-
ным гормоном меченного тритием (Н3) или радиоактивным йодом (I125) то-
го же гормона из комплекса со специфическим связывающим его белком
(иммунным, транспортным, рецепторным). Чем больше эндогенного гор-
мона содержится в исследуемой пробе плазмы, тем большее количество
метки он вытеняет из комплекса с белком. Методы сатурационного анали-
за, и особенно радио-иммунологические методы, в которых применяются в
качестве связывающих белков антитела к гормону, обладают высокими
специфичностью и чувствительностью.
Другой достаточно адекватный, хотя также непрямой способ количе-
ственной оценки секреторной активности эндокринных желез, – измерение
суточной экскреции с мочой гормонов или их специфических метаболитов.
В случае нормальной работы печени и почек величины экскреции гормо-
нальных соединений могут пропорционально отражать интенсивность сек-
реторных процессов в соответствующих железах.
Гормоны циркулируют в крови в нескольких физико-химических фор-
мах: в свободном виде, в форме комплексов со специфическими белками
плазмы, в форме неспецифических комплексов с плазменными белками, в
форме комплексов с клетками крови. Все формы находятся в динамиче-
ском равновесии друг с другом, причем в состоянии покоя это равновесие
сдвинуто в сторону комплексов со специфическими транспортными бел-
ками. Концентрация этой формы составляет 80% от суммарной концентра-
ции данного гормона в крови. Комплексование гормонов с белками пред-
ставляет собой спонтанный, обратимый и неферментативный процесс. К
специфическим белкам, транспортирующим гормоны, относят транскор-
тин, эстроген- и тестостерон-связывающие глобулины, тироксинсвязы-
вающие глобулины и преальбумины. Неспецифически связывают гормоны
трансферрин, трипсин, сывороточный альбумин, α1-кислый гликопротеин.
Эритроциты, лимфоциты и моноциты активно связывают катехоламины,
глюкокортикоиды, инсулин, кальцитонин и другие гормоны.
Специфически связывающие протеины значительно тормозят метабо-
лизм гормонов, увеличивают длительность их активного пребывания в
крови и подавляют выведение гормонов из организма. Поэтому некоторые
формы патологий эндокринных функций могут быть первично обусловле-
ны нарушениями в связывании гормонов специфическими транспортными
белками. Гиперкортицизм – избыток свободных глюкокортикоидов – явля-
ется следствием пониженной концентрации транскортина. Есть форма са-
харного диабета, обусловленная избыточным связыванием инсулина с
транспортным белком.
Большинство гормонов и их метаболитов удаляется из организма поч-
ти полностью через 48-72 часа, причем 80-90% попавшего в кровь гормона
выводится уже в первые сутки. Исключение составляют тиреоидные гор-

142
моны, аккумулируемые в организме в течение ряда суток, главным обра-
зом в форме тироксина.
В поддержании физиологического уровня гормонов в крови участвует
целый ряд механизмов гомеостаза, причем нередко с участием посредника
в виде гормонов тех или иных желез. Наиболее общим является механизм
регуляции, основанный на отрицательной обратной связи. В особенности
это свойственно системе гипоталамус-гипофиз-железа-мишень. В данном
случае секреция рилизинг-фактора гипоталамусом, приводящая к выделе-
нию тропного гормона аденогипофизом и стимуляцией им секреции гор-
мона железой-мишенью, ингибируется избытком последнего. Кроме того,
блокировать секрецию рилизинг-фактора может и избыток тропного гор-
мона гипофиза (короткая петля обратной связи). В других случаях отрица-
тельная обратная связь осуществляется с помощью отдельных метаболитов
или субстратов, концентрация которых в плазме крови меняется при воз-
действии гормона на ткань-мишень. Например, увеличение концентрации
глюкозы сопровождается повышением секреции инсулина за счет стиму-
ляции этого процесса гипоталамусом, воспринимающим изменение кон-
центрации глюкозы в крови. Сигнал устремляется к поджелудочной железе
по нервным путям, поэтому уровень глюкозы быстро возвращается к нор-
ме, и секреция инсулина снижается. При некоторых патологических со-
стояниях ответная реакция инсулина может быть избыточной, и это приво-
дит к гипогликемии. Физиологическим ответом на это угрожающее со-
стояние служит выброс катехоламинов (также по сигналу гипоталамуса),
глюкагона, АКТГ, что повышает уровень глюкозы в крови.
Регуляция уровня гормонов может осуществляться и по механизму
положительной обратной связи. Так, эстрогены и прогестерон способст-
вуют выбросу лютеинизирующего гормона, стимулирующего овуляцию,
формирование желтого тела и увеличивающего продукцию прогестерона
желтым телом.
При нарушении механизмов регуляции, обусловленных прерыванием
“нормальных” обратных связей, возникают эндокринные и метаболические
заболевания.
Так как биологический эффект гормонов начинается с их связывания
со специфическими рецепторами, то количество рецепторных молекул,
экспрессированных на клетке-мишени, находится в динамическом посто-
янстве. Общее их число в отсутствии гормона обусловлено генетически и
связано с природой клетки-мишени, скоростью экспрессии рецепторов
и временем их обновления. Количество рецепторных молекул значительно
снижается при формировании гормон-рецепторного комплекса, что делает
данную клетку временно нечувствительной к повышающейся дозе сиг-
нальной молекулы (лиганда) или агониста (соединение, схожее по химиче-
ской природе с лигандом, способное активировать проведение сигнала, но
обладающее меньшим сродством к рецептору). После терминации гормо-

143
нального цикла количество активных рецепторов к гормону у клетки-
мишени постепенно восстанавливается до прежнего уровня. В данном слу-
чае лиганды и их агонисты осуществляют понижающую регуляцию по от-
ношению к собственным рецепторам. Некоторые гормоны (ангиотензин II,
пролактин) осуществляют повышающую регуляцию своих рецепторов, ус-
коряя процесс их эксперессии и рециклизации.
В настоящее время установлено, что в основе многих форм эндокрин-
ных заболеваний лежит не нарушение функций эндокринных желез, а на-
рушение чувствительности клеток-мишеней к информационным молеку-
лам. Первая группа заболеваний, связанных с этим нарушением, может
быть отнесена к патологиям иммунной системы, так как в их основе лежит
образование антител против рецепторов определенных гормонов. Некото-
рые формы таких патологических состояний обусловлены нарушением ре-
гуляции экспрессии, поломкой синтеза, дефектом рецепторного белка. По-
ломки также могут быть связаны с дефектом звеньев каскадного механиз-
ма реализации гормонального сигнала в клетке-мишени. Подобные заболе-
вания получили названия “болезни рецепции”. Тщательное изучение
и коррекция данных болезней – задача будущего. Пока можно привести
лишь некоторые примеры обнаруженных и изученных на настоящий мо-
мент “болезней рецепции”.
Сюда относят болезнь Грейвса – гипертиреоидизм, связанный с фор-
мированием антител, стимулирующих рецептор тиреотропного гормона.
Астма обусловлена выработкой антител, блокирующих связывание
β-адренергических агентов с рецептором. Синдром тестикулярной феми-
низации – генетически обусловленное заболевание, проявляющееся в фор-
ме врожденного мужского псевдо-гермофродитизма (геном мужской, фе-
нотип женский). Заболевание связано со снижением или полным отсутст-
вием рецепторов к андрогенам (тестостерону) на клетках-мишенях. Нор-
мальные семенники продуцируют нормальное количество андрогенов, но
они не воспринимаются клетками-мишенями из-за отсутствия рецепторов.
Производимые же в небольшом количестве эстрогены воспринимаются,
так как рецепторы к ним имеются. Это приводит к формированию вторич-
ных половых признаков женского фенотипа при наличии первичных поло-
вых признаков мужского.
Ожирение – сопряжено с инсулинрезистентностью инсулинзависи-
мых клеток вследствие понижающей регуляции рецепторов к инсулину.
Ведет также к развитию инсулиннезависимой формы сахарного диабета.
Изучение раковых заболеваний позволяет сделать вывод о значитель-
ных поломках рецепторного аппарата ряда клеток, претерпевающих
трансформацию в злокачественные. При определенных формах гепатом,
лимфоидных лейкозах, карциноме молочной железы наблюдается сниже-
ние экспрессии рецепторов ряда гормонов на клетках опухоли, а также на
других клетках-мишенях.

144
 Эндокринные заболевания могут быть также следствием гипер- или
гипосекреции гормонов по разным причинам, нарушения их транспорта,
метаболизма, соотношения. На практике многие эндокринные заболевания
диагностируются без прямого определения концентрации гормонов, по тем
изменениям в обмене веществ, которые являются результатом нарушения
гормонального статуса организма. Например, диагностика наличия сахар-
ного диабета осуществляется на основе повышения уровня глюкозы в кро-
ви и патологического гликемического профиля (нагрузка глюкозой).
Гипертиреоидизм – по увеличению показателя интенсивности основного
обмена.
Гипоталамо-гипофизарные нарушения обмена веществ и других
функций организма. В гипоталамических ядрах в области срединного воз-
вышения в ответ на нервные или гуморальные воздействия секретируются
и по специальной вене транспортируются в аденогипофиз биологически
активные пептиды, получившие название рилизинг-факторы. В зависимо-
сти от действия (активирующее или ингибирующее секрецию аденогипо-
физарных гормонов) они делятся на либерины и статины. К ним относятся:
кортиколиберин регулирует секрецию АКТГ; тиролиберин – ТТГ; люли-
берин – лютеинизирующего гормона; фоллиберин – фолликулостимули-
рующего гормона; соматолиберин (статин) – соматотропина; пролакто-
либерин (статин) – пролактина; меланолиберин (статин) – меланоцито-
стимулирующего гормона.
В аденогипофизе образуются тропные гормоны, контролирующие
функции некоторых желез внутренней секреции. Тиреотропный гормон
(ТТГ) – гликопротеид, состоящий из двух субъединиц, активирует продук-
цию гормонов щитовидной железы за счет ускорения поглощения йода из
крови клетками железы и включения его в тиреоглобулин; а также убыст-
ряет протеолиз тиреоглобулина и высвобождение тиреоидных гормонов.
Мишенью гормона являются еще и клетки жировой ткани, где происходит
активация липолиза. Эффект тиреотропного гормона реализуется через
мембранный тип рецепции и вторичный посредник – цАМФ. Угнетение
секреции ТТГ вызывается избытком тиреодных гормонов по принципу от-
рицательной обратной связи и соматостатином, дофамином, катехолами-
нами. В норме концентрация ТТГ в плазме составляет 0,1-0,4 мЕ/л. Воз-
растает секреция ТТГ под действием тиролиберина, выделение которого
тоже тормозят гормоны щитовидной железы. При первичном гипотиреозе
продукция ТТГ увеличена, при гипертиреозе – снижена. Недостаточность
ТТГ может привести к развитию вторичного гипотиреоза, но гипертиреоз
вследствие ТТГ-секретирующей опухоли – явление редкое. Соматотроп-
ный гормон (СТГ) – полипептид, включающий 191 аминокислотный ос-
таток. Действует обычно опосредованно через стимуляцию синтеза в пече-
ни инсулинподобного фактора роста-1 (ИФР-1), известного также под на-
званием соматомедин-С. Секреция соматотропина регулируется сомато-

145
либерином и соматостатином. Кроме того, в гипофизе соматомедин-С
осуществляет отрицательную обратную связь, модулируя эффекты сома-
толиберина, а в гипоталамусе вместе с самим соматотропином он стиму-
лирует выделение соматостатина.
Соматостатин – гипоталамический олигопептид (14 аминокислотных
остатков) выполняет разнообразные функции как в системе гипоталамус-
гипофиз, так и в других системах организма. Он тормозит кроме секреции
СТГ выделение ТТГ, в кишечнике и островках поджелудочной железы ин-
гибирует секрецию гастрина, инсулина и глюкагона. Описаны редко
встречающиеся соматостатинсекретирующие опухоли поджелудочной же-
лезы, щитовидной железы и карциномы легких. Аналоги соматостатина
используются для остановки кровотечения из верхних отделов желудочно-
кишечного тракта, ингибирования секреции самого гормона опухолями
и лечения акромегалии.
Концентрация СТГ в крови колеблется очень сильно в течение суток,
часто ее не удается определить. Физиологическая секреция происходит в
форме спорадических выбросов, длящихся 1-2 часа, преимущественно во
время сна. Пиковые концентрации могут достигать 40 мЕ/л, секреция сти-
мулируется стрессовыми ситуациями, физическими нагрузками, гипогли-
кемией, голоданием, потреблением определенных аминокислот. Секреция
тормозится гипергликемией. При избыточном производстве СТГ вследст-
вие опухоли гипофиза развивается гигантизм у детей и акромегалия
у взрослых (разрастание лицевых костей черепа, стоп, кистей). Недоста-
точность синтеза СТГ у детей сопровождается задержкой роста – карлико-
вость, у взрослых проходит бессимптомно. Пролактин – полипептид, со-
стоящий из 198 аминокислот, основное физиологическое действие – ини-
циирование и поддержание лактации. Секреция пролактина регулируется
путем высвобождения дофамина, который ингибирует ее. Повышенная
секреция пролактина наблюдается в пролактинсекретирующих опухолях
и опухолях гипофиза, которые нарушают кровоток от гипоталамуса и пре-
пятствуют дофаминзависимому торможению секреции пролактина. Секре-
ция пролактина носит периодический характер, усиливаясь во время сна
и при стрессе, у женщин зависит от эстрогенного статуса. Нормальные
концентрации составляют около 400 мЕ/л, однако нижняя граница нормы
не определена. Секреция пролактина возрастает во время беременности
и начинает снижаться обычно через 3 месяца после родов, даже если жен-
щина продолжает грудное вскармливание. Дефицит пролактина – редкое
нарушение, но если и встречается, например. при инфаркте гипофиза, то
единственное его проявление – отсутствие лактации. Гиперпролактинемия
может быть следствием как физиологических причин: стресса, беременно-
сти, кормления грудью, так и действия лекарственных препаратов: блока-
торов дофаминергических рецепторов, резерпин, эстрогены, ТТГ. Увели-
чение производства пролактина может быть следствием повреждения ги-

146
пофиза: пролактинсекретирующая опухоль (пролактинома); опухоль, бло-
кирующая поступление дофамина в аденогипофиз; перерезка воронки ги-
поталамуса. Гиперпролактинемия является довольно распространенным
эндокринным нарушением. Она рассматривается как важная причина бес-
плодия как у мужчин, так и у женщин. Эти эффекты, вероятно, обусловле-
ны ингибированием пролактином периодического выделения гонадотро-
пинрилизинг-факторов. Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)
и лютеинизирующий гормон (ЛГ) – гликопротеины с М. около 30 кДа,
они состоят из двух субъединиц: консервативной альфа и вариабельной
бета-субъединицы. Стимулируется секреция этих тропных гормонов рили-
зинг-факторами гипоталамуса: люлиберином и фоллилиберином.
Рилизинг-факторы секретируются эпизодически, что сопровождается
волнообразным изменением концентрации гонадотропных гормонов в
плазме. У мужчин ЛГ стимулирует синтез тестостерона клетками Лейдига.
Тестостерон и эстрадиол, образованные в клетках Лейдига, блокируют по
механизму обратной связи действие гонадотропинрилизинг-факторов на
секрецию ЛГ. ФСГ совместно с тестостероном, присутствующим в семен-
никах в высокой концентрации, стимулирует сперматогенез. Секреция
ФСГ тормозится ингибином – гормоном, образующимся в процессе спер-
матогенеза.
В женском организме взаимодействие гормонов имеет более сложный
характер. Секреция эстрагенов (прежде всего эстрадиола) яичниками сти-
мулируется ФСГ в первую половину менструального цикла, что сопрово-
ждается созреванием фолликула. По мере увеличения концентрации эстра-
диола по механизму отрицательной обратной связи уменьшается секреция
ФСГ, а по механизму положительной обратной связи растет концентрация
в крови ЛГ, который вызывает овуляцию и развитие желтого тела, проду-
цирующего прогестерон, угнетающего выделение ФСГ. Если не произой-
дет оплодотворения, то желтое тело деградирует, и концентрация прогес-
терона снижается, уровень эстрадиола также падает, что приводит к по-
вышению уровня ФСГ. Цикл запускается вновь. В случае оплодотворения
желтое тело превращается в желтое тело беременности, обеспечивающее
постоянно высокий уровень прогестерона, эстрогенов и ЛГ. Цикличный
характер процесса на время беременности исчезает. До периода полового
созревания концентрации ЛГ и ФСГ в плазме очень низкие, при прибли-
жении полового созревания секреция ФСГ возрастает раньше, чем секре-
ция ЛГ. Повышенные концентрации гонадотропинов выявляются у жен-
щин при недостаточности яичников, обусловленной болезнью, или после
менопаузы. Адренокортикотропный гормон (АКТГ) – одноцепочечный
полипептид, состоящий из 39 аминокислотных остатков. Физиологическая
функция АКТГ заключается в стимуляции секреции глюкокортикоидов
корой надпочечников. АКТГ – это фрагмент более крупного предшествен-
ника – проопиомеланокортина, который является также предшественником

147
эндогенных опиоидных пептидов (эндорфинов) и β-липотропина. Меха-
низмы регуляции высвобождения последних так до конца и не изучены,
а секреция АКТГ находится под контролем кортикотропинрилизинг-
фактора гипоталамуса. Выделение АКТГ происходит периодически с су-
точными колебаниями: максимальная концентрация гормона отмечается
около 8 часов утра, минимальная – в полночь. Секреция АКТГ значительно
возрастает при стрессе и тормозится кортизолом по обратной отрицатель-
ной связи. При стрессе, особенно хроническом, циркадные колебания
и механизмы обратной отрицательной связи подавляются. Концентрация
АКТГ в плазме в норме составляет 10-80 пг/мл. Повышенная секреция
АКТГ гипофизом наблюдается при опухолях гипофиза (болезнь Кушинга)
и при первичной недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона).
Гормон может выделяться и эктопически негипофизарными опухолями.
Избыточная продукция АКТГ сопровождается гиперпигментацией, обу-
словленной мелано-стимулирующим действием гормона. Чаще всего не-
достаточная продукция АКТГ является проявлением общей недостаточно-
сти гипофиза, как самостоятельный феномен это встречается реже.
Гипопитуитаризм – следствие поражения передней доли гипофиза
или гипоталамуса. Наиболее частой причиной его развития становятся
опухоли гипофиза. Когда опухоли секретирующие, обнаруживаются кли-
нические признаки избыточной продукции гормонов передней доли гипо-
физа. Если нарушается секреция – развивается недостаточность аденоги-
пофиза. Частичный гипопитуитаризм наблюдается чаще, чем полная утра-
та функций аденогипофиза. Проявления этого состояния зависят от ряда
факторов, среди которых наиважнейшим становится возраст. Уменьшение
секреции соматропина (СТГ) для детей может иметь катастрофические по-
следствия, тогда как у взрослых сильных клинических проявлений не на-
блюдается. В целом секреция СТГ и гонадотропных гормонов (ГТГ) нару-
шается раньше, чем выделение АКТГ, а проявление гипотиреодизма не ха-
рактерно. Избирательный дефицит гормонов передней доли гипофиза, как
правило, врожденный. В большинстве случаев он обусловлен нарушением
выработки соответствующего рилизинг-фактора гипоталамусом. При по-
дозрении на гипофункцию гипофиза проводят тесты со стимуляцией для
выявления способности железы вырабатывать гормоны введением рили-
зинг-факторов.
Опухоли гипофиза бывают деструктивными (до 30%), а чаще являют-
ся функциональными и обусловливают избыточную секрецию гормонов.
Частота встречаемости избыточности тропных гормонов гипофиза распре-
деляется следующим образом: пролактин (чаще всего)
>СТГ>АКТГ>ГТГ>ТТГ (очень редко). Акромегалия и гигантизм в 95%
случаев являются следствием гиперсекреции СТГ опухолью гипофиза. Это
приводит к усиленному росту мягких тканей и костей. Если процесс про-
исходит до сращивания эпифизов длинных костей, развивается гигантизм.

148
 Гормоны задней доли гипофиза – вазопрессин и окситоцин – синте-
зируются в гипоталамусе, по аксонам нейронов передаются в нейрогипо-
физ и оттуда поступают в кровоток. Окситоцин участвует в регуляции со-
кратимости матки и продукции молока в лактирующей молочной железе.
Нарушения его секреции достаточно редки и не имеют большого клиниче-
ского значения. Напротив – вазопрессин – жизненно важный гормон, на-
рушения секреции которого хорошо известны. Основная физиологическая
функция вазопрессина – усиление всасывания воды в эпителии почечных
канальцев, опосредованная регуляция натриевого баланса. При снижении
секреции вазопрессина наблюдается развитие несахарного диабета – не-
регулируемая экскреция воды из организма, следствием которой является
дегидратация. Несахарный диабет чаще всего вызван заболеваниями гипо-
таламуса и гипофиза и реже может быть следствием неспособности почек
реагировать на гормон (нарушение рецепции на эпителии почек). В случае
поломки рецепции уровень вазопрессина выше нормы. Дефицит вазопрес-
сина вызывает постоянное чувство жажды и полиурию. Избыточная секре-
ция вазопрессина приводит к задержке воды и дилюционной гипонатрие-
мии.
Гормоны надпочечников. Надпочечники состоят из двух функцио-
нально и структурно различных частей: коры и мозгового слоя. Кора над-
почечников является жизненно важной и служит для выработки стероид-
ных гормонов: глюкокортикоидов, минералокортикоиды и андрогены.
Мозговое вещество является функциональным отделом симпатической
нервной системы, и его роль в патологии связана в основном с возникно-
вением редких катехоламинсекретирующих опухолей.
Глюкокортикоиды. Основным из них является кортизол, секреция
регулируется АКТГ и соответствующим рилизинг-фактором. Кортизол
влияет на выработку АКТГ по механизму отрицательной обратной связи.
Глюкокортикоиды относятся к гормонам, регулирующим углеводный и
белковый обмен. Действуют через ядерный тип рецепции и стимулируют
экспрессию ферментов глюконеогенеза, катаболизма аминокислот. Играют
важную роль в адаптации к хроническому стрессу, служат иммунодепрес-
сантами, подавляющими избыточную воспалительную реакцию. Большая
часть кортизола ( около 95%) в плазме крови находится в связанном со-
стоянии с кортизолсвязывающим глобулином – транскортином. При нор-
мальных концентрациях гормона свободной формы очень мало и, соответ-
ственно, экскреция с мочой незначительна. Увеличение секреции сопро-
вождается повышением выведения кортизола с мочой. Поэтому 24-часовое
измерение экскреции кортизола является чувствительным тестом опреде-
ления повышенной секреции гормона. Концентрации кортизола подверже-
ны суточным колебаниям, причем самые высокие концентрации наблюда-
ются утром, а самые низкие – в ночное время. Секреция кортизола, опо-
средованная АКТГ, усиливается под воздействием стресса. Альдостерон

149
является наиболее важным минералокортикоидом человека. Он секретиру-
ется под влиянием ангиотензина II, продуцируемого в свою очередь из ан-
гиотензина I при активации ренин-ангиотензиновой системы. Выброс ре-
нина юкстагломерулярными клетками почек обусловлен уменьшением по-
чечного кровотока и другими признаками уменьшения объема внеклеточ-
ной жидкости (гипотензия, снижение концентрации натрия). Секреция
альдостерона стимулируется также непосредственно гиперкалиемией. Ос-
новное физиологическое действие альдостерона заключается в усилении
реабсорбции натрия в дистальных извитых канальцах почек, который об-
менивается на ионы калия и водорода. Реализация сигнала идет через
ядерную рецепцию и усиление экспрессии транспортных мембранных бел-
ков. АКТГ не столь физиологически значим для выделения альдостерона,
как для глюкокортикоидов. Концентрация альдостерона в плазме варьиру-
ется в зависимости от положения тела человека. В горизонтальном поло-
жении она выше, чем в вертикальном. Андрогены, вырабатываемые корой
надпочечников, служат для формирования вторичных половых признаков
у детей до полового созревания. Здесь синтезируются дегидроэпиандро-
стерон и дегидроэпиандростерон-сульфат. Клинические проявления из-
бытка надпочечниковых андрогенов могут быть значительно выражены у
женщин, страдающих нарушениями функции надпочечников и являются
причиной вирилизации (появления волосатости лица).
В настоящее время разработаны высокочувствительные методы имму-
нологического анализа стероидных гормонов коры надпочечников, которые
вытеснили устаревшие флуориметрические и колориметрические методы оп-
ределения. Наиболее часто используются методы определения содержания
гормонов в плазме, но так как они подвержены флуктуациям по ряду причин,
интерпретация этих данных должна проводиться с их учетом.
Заболевания коры надпочечников могут проявляться симптомами как
гипо-, так и гиперфункции. При врожденной гиперплазии надпочечников
может наблюдаться комбинация симптомов. Гипофункция коры надпочеч-
ников получила название болезнь Аддисона. Причинами развития недос-
таточности коры надпочечников могут стать: лечение кортикоидами; ауто-
иммунное воспаление надпочечников, туберкулез, вторичные метастазы
опухоли, амилоидоз, кровоизлияние в надпочечники, адреналэктомия и др.
Раньше среди причин превальировал туберкулез, в настоящее время – ау-
тоиммунные нарушения. Но наиболее часто причиной становится супрес-
сия гипофизарно-адреналовой системы глюкокортикоидами, назначаемы-
ми с терапевтической целью. Нормальная гипофизарно-адреналовая функ-
ция восстанавливается при отмене стероидных гормонов очень медленно,
поэтому их отмена должна идти постепенно. Клинически недостаточность
коры проявляется общей утомляемостью, слабостью, сонливостью, сниже-
нием массы тела, тошнотой, рвотой, головокружениями, гипотензией.
Усиленная пигментация обусловлена высокой концентрацией АКТГ, кото-

150
рый оказывает меланоцит-стимулирующее действие. Повышение концен-
трации АКТГ возникает из-за отсутствия обратной отрицательной регуля-
ции кортизолом. Надпочечниковая недостаточность обычно развивается
постепенно, реже может возникнуть остро и требовать неотложной меди-
цинской помощи. Надпочечниковый криз провоцируется стрессом, тяже-
лой инфекцией, травмой или операцией.
Кровоизлияние в надпочечники развивается как осложнение антикоа-
гуляционной терапии и при менингококковой септицемии и может привес-
ти к острой надпочечниковой недостаточности.
Гиперфункция коры надпочечников, синдром Кушинга, является ги-
пофизарнозависимой. Клинические проявления обусловлены в основном
избытком кортизола, но и сам кортизол и его предшественники обладают
некоторой минералокортикоидной активностью. Поэтому наблюдаются
задержка натрия, гипертензия, гипокалеимический алкалоз. Следует под-
черкнуть, что синтетические аналоги глюкокортикоидов не являются аго-
нистами минералокортикоидов. В случае лекарственной формы синдрома
Кушинга симптомы, связанные с избыточной минералокортикоидной ак-
тивностью, не наблюдаются. Псевдосиндром Кушинга может возникать
у алкоголиков и при тяжелой депрессии.
Синдром Конна – избыточная секреция альдостерона (альдостеро-
низм) обычно обусловлен аденомой надпочечников, диффузной гипертро-
фией клеток клубочковой зоны, вырабатывающих альдостерон. В редких
случаях заболевание является наследственным (доминантно-аутосомный
тип), при котором синтез альдостерона регулируется АКТГ. Основное
клиническое проявление – гипокалиемия – следствие повышенного выве-
дения калия почками и гипертензия, обусловленная задержкой натрия. Вы-
сокие концентрации альдостерона наблюдаются также у пациентов с по-
вышенной активностью ренин-ангиотензиновой системы. Это вторичный
альдостеронизм, который встречается гораздо чаще, чем первичный (син-
дром Конна). Он связан с застойной сердечной недостаточностью, цирро-
зом печени, нефротическим синдромом, опухолями, секретирующими ре-
нин и др. Врожденная гиперплазия надпочечников (ВГН) охватывает це-
лую группу наследственных метаболических нарушений процессов био-
синтеза стероидных гормонов коры надпочечников. Примерно 95% всех
случаев ВГН обусловлены дефицитом 21-гидроксилазы. Большая часть из
оставшихся 5% приходится на дефицит 11β-гидроксилазы. Недостаточ-
ность 21-гидроксилазы обычно неполная, и нормальный синтез кортизола
поддерживается за счет увеличения секреции АКТГ. Это вызывает гипер-
плазию надпочечников, накапливающийся из-за недостатка фермента его
субстрат - 17α-гидроксипрогестерон – превращается в андрогены, что у де-
вочек сопровождается аменореей и бесплодием, а у мальчиков более ран-
ним половым созреванием. При полном отсутствии фермента вскоре после
рождения развивается угрожающее жизни состояние потери солей, так как

151
невозможно поддержание нормального гомеостаза при недостатке корти-
зола и альдостерона. Частичный дефицит 11β-гидроксилазы также более
распространен, чем его полное отсутствие. Он характеризуется гипертен-
зией, обусловленной накоплением 11-дезоксикортикостерона, субстрата
11β-гидроксилазы, обладающего достаточно выраженным альдостероно-
вым эффектом (задержка солей). Наблюдаются также избыточная выра-
ботка андрогенов и с вышеописанными последствиями. Другие формы
ВГН, например дефицит 17-гидроксилазы, 18-гидроксилазы (нарушение
секреции только альдостерона) и стероидной 3β-гидроксидегидрогеназы,
∆5-изомеразы, встречаются очень редко. Последствия подобных дефици-
тов можно предположить из схемы синтеза стероидных гормонов в коре
надпочечников (рис. 2.4).

Холестерин
17α-Гидроксилаза
Прегненолон 17α-Гидроксипрегненолон
3β-Гидроксидегидрогеназа
∆5-изомераза
17α-Гидроксипрогестерон
Прогестерон Дигидроэпиандростерон
17α-гидроксилаза
21-гидроксилаза
11-Дезоксикортикостерон 11-Дезоксикортизол Андростендион
11β-гидроксилаза
Кортикостерон Кортизол Тестостерон
18-гидроксилаза
18-Гидроксикортикостерон Альдостерон

Рис.2.4. Биосинтез надпочечниковых стероидных гормонов.

Кортизол и андрогены синтезируются в ретикулярной (сетчатой)
и фасцикулярной (пучковой) зонах коры, альдостерон – в гломерулярной зоне
(клубочковой) [10]

Заболевания мозгового слоя надпочечников. Основной патологией

мозгового вещества надпочечников являются опухоли – феохромоцито-
мы. Опухоли секретируют катехоламины, становятся причиной гипертен-
зии, приливов, потливости, тремора. При постановке диагноза важно ис-
ключить все другие болезни, при которых развиваются те же симптомы.
Диагноз основывается на определении катехоламинов в плазме и моче. За-
болевание встречается редко. В настоящее время не описаны симптомы,
которые возникали бы при понижении функции мозговой ткани надпочеч-
ников.

152
 Гормоны щитовидной железы. Щитовидная железа секретирует три
гормона: тироксин, трийодтиронин (тиреоидные гормоны) и кальцитонин.
Первые два являются йодированными производными тирозина, а кальци-
тонин – полипептид. Тироксин и трийодтиронин вырабатывается фолли-
кулярными клетками, а кальцитонин С-клетками. Нарушения секреции йо-
дированных производных тирозина встречаются довольно часто, тогда как
кальцитонина – весьма редко. Тиреоидные гормоны действуют через ядер-
ный тип рецепции и стимулируют экспрессию митохондриальных белков.
Поэтому их основное влияние – усиление процессов дыхания, сильный ка-
таболический эффект. Синтез и высвобождение тироксина ускоряются под
воздействием тиреотропного гормона гипофиза. Тироксин действует на
секрецию тиреотропного гормона по механизму обратной отрицательной
связи, а также модулирует ответ гипофиза на тиреотропинрилизинг-
фактор. Глюкокортикоиды, дофамин и соматотропин также подавляют
секрецию ТТГ. Физиологическое значение этого явления неизвестно, но
оно может стать причиной расстройства секреции гормонов щитовидной
железы. Основным гормоном щитовидной железы является тироксин (тет-
райодтиронин) (Т4). Трийодтиронина (Т3) вырабатывается в 10 раз мень-
ше, хотя соотношение может возрастать при некоторых заболеваниях щи-
товидной железы. Активность же Т3 в 3-4 раза превышает активность Т4.
Большая часть Т3 образуется в периферических тканях путем дейодирова-
ния Т4, процесс особенно активно протекает в клетках печени и почек.
При дейодировании Т4 в другом положении йода образуется так называе-
мый обратный Т3 (rT3), который не обладает физиологической активно-
стью. Метаболизм Т4, таким образом, позволяет эффективно регулировать
скорость катаболических процессов, то превращая его в более активную
форму, то нейтрализуя в неактивную.
Кроме стимуляции процессов дыхания, гормоны щитовидной железы
увеличивают чувствительность сердечно-сосудистой и нервной системы к
катехоламинам. В норме концентрации Т4 и Т3 в плазме крови составляют
60-150 нмоль/л и 1-3 нмоль/л соответственно. Оба гормона связаны с бел-
ками плазмы преимущественно (примерно на 99%) с тироксинсвязываю-
щим глобулином. Общепринятым является мнение, что физиологической
активностью обладают только свободные формы гормонов. Интенсивное
связывание гормонов со специфическим белком создает буфер, который
поддерживает на постоянном уровне концентрацию свободных гормонов,
если возникает тенденция к ее изменению за счет клубочковой фильтрации
и экскреции с мочой. Основной путь разрушения гормонов щитовидной
железы – это дейодирование и метаболизм в тканях, но они также могут
подвергаться конъюгации в печени и выводиться с желчью.
Определение концентрации общего Т4 (оТ4) в плазме используется как
тест функции щитовидной железы, но недостатком этого метода является за-
висимость результатов не только от активности щитовидной железы, но и от

153
концентрации тироксинсвязывающего белка, так как его увеличение способ-
ствует более длительной высокой концентрации гормона в плазме. Поэтому
в настоящее время для оценки функциональной активности щитовидной же-
лезы используют определение содержания только свободных тироксина и
трийодтиронина. Поскольку высвобождение ТТГ из гипофиза контролирует-
ся посредством механизма отрицательной обратной связи, определение его
концентрации в плазме может применяться как показатель функции щито-
видной железы. При клинически выраженном гипотиреозе содержание ТТГ
возрастает значительно, нередко в десять и более раз превышая нормальные
показатели. Однако концентрация ТТГ может увеличиваться и в случаях, не
связанных с заболеваниями щитовидной железы (опухоль гипофиза), реко-
мендуется использование комбинированного теста с определением как со-
держания ТТГ, так и количества Т4.
Метаболические проявления заболеваний щитовидной железы связа-
ны либо с избыточной, либо недостаточной выработкой тиреоидных гор-
монов (гипер- и гипотиреоз). Клинический синдром, развивающийся при
избытке тиреоидов, называется тиреотоксикозом. Причиной этого рас-
стройства может стать болезнь Грейвса – аутоиммунное заболевание, ко-
торое характеризуется присутствием в крови тиреоидстимулирующих ан-
тител. Данные аутоантитела становятся агонистами ТТГ и, связываясь в
его рецепторами на клетках щитовидной железы, активируют секрецию
тиреоидов. Другими причинами являются: токсический многоузловой зоб;
одиночная токсическая аденома; избыточный прием йодсодержащих пре-
паратов или гормонов щитовидной железы; эктопическая тиреоидная
ткань (зоб яичника); функционально активный метастатический рак щито-
видной железы; опухоль гипофиза (редко). Клиническими проявлениями
гипертиреоза становятся: снижение массы тела; потливость и непереноси-
мость жары; быстрая утомляемость; сердцебиения и мерцательная арит-
мия; повышенная возбудимость и тремор; генерализованная мышечная
слабость; диарея; увеличение основного обмена др.
Лабораторная диагностика гипертиреоза основывается на обнаруже-
нии высокой концентрации сТ3 и сТ4 в плазме крови при низком содержа-
нии ТТГ. Эти же тесты используют для контроля лечения и наблюдения за
пациентом. Транзиторный, обнаруживаемый биохимическими методами,
но обычно бессимптомный гипертиреоз встречается почти у 5% женщин
после беременности.
Гипотиреоз может возникнуть первично и вторично в ответ на сни-
жение тропной стимуляции при гипофункции гипофиза или заболевании
гипоталамуса. Наиболее частой причиной развития гипотериоза является
атрофическая микседема – конечный этап аутоиммунного разрушения щи-
товидной железы. Клинические проявления разнообразны: сонливость, бы-
страя утомляемость, увеличение массы тела, более позднее половое созре-
вание, умственная отсталость. Клинический диагноз подтверждается обна-

154
ружением в плазме крови высокой концентрации ТТГ (если заболевание не
обусловлено недостаточностью гипофиза) и низкой – сТ4. Определение
концентрации Т3 не имеет диагностического значения при гипотиреозе.
Гипотиреоз может быть врожденным, вызванным нарушением гормональ-
ного статуса, дефицитом поступающего в организм йода.
Тиреоидит – воспаление щитовидной железы – может быть связано с
инфекцией (обычно вирусной) или аутоиммунным заболеванием. При ви-
русном тиреоидите, вызванном вирусами Коксаки, эпидемического паро-
тита и аденовирусом, воспаление приводит к высвобождению образован-
ного ранее коллоида и повышению концентрации гормонов щитовидной
железы в крови. Эта фаза продолжается 6 недель, за ней следует период
примерно такой же продолжительности, во время которого выброс гормо-
нов щитовидной железы может быть снижен. Затем восстанавливается
нормальное содержание тиреоидных гормонов. Тиреоидит Хашимото –
аутоиммунное заболевание, является причиной развития гипотиреоза.
В крови присутствуют аутоантитела в высоком титре. Заболевание харак-
теризуются аутоиммунным поражением многих органов.
Зоб и рак щитовидной железы. Зоб – увеличение щитовидной желе-
зы, может возникать у пациентов с гипертиреозом, например, при болезни
Грейвса, токсическом многоузловом зобе или аденоме щитовидной желе-
зы; а также у больных с гипотиреозом – тиреоидите Хашимото или дефи-
ците йода, при доброкачественных и злокачественных опухолях щитовид-
ной железы. Физиологическое увеличение железы может возникать в под-
ростковом возрасте, не сопровождаясь изменениями функции. При поста-
новке диагноза рака щитовидной железы лабораторные тесты не играют
никакой роли, за исключением кальцитонинсекретирующей медуллярной
карциномы.
Кальцитонин – полипептидный гормон, синтезируемый С-клетками
щитовидной железы, подавляющее действует на активность остеокластов,
препятствуя вымыванию кальция из костной ткани. Кальцитонин может
блокировать действие кальцитриола (гормональное производное кальци-
ферола, образующееся в печени) на костную ткань, приводя к увеличению
поступления кальция из кишечника без его потери из кости. Гомеостаз
кальция существенно не нарушается при тотальной тиреоэктомии, а также
у больных с карциномой щитовидной железы, секретирующей большие
количества кальцитонина. Кальцитонин обнаружен во многих других тка-
нях, в частности в кишечнике и ЦНС, где он, по-видимому, выполняет
роль трансмиттера. В некоторых тканях мРНК кальцитонина транслирует-
ся в пептиды, отличные от данного гормона, функция которых еще до кон-
ца не выяснена.
Гормон паращитовидных желез – паратгормон – также участвует
в обеспечении гомеостаза кальция. Первичный гиперпаратиреидоз может
стать причиной гиперкальциемии (увеличения уровня кальция в плазме

155
крови). Причем 90% увеличения количества кальция в крови приходится
на гиперпаратиреидоз и злокачественные опухоли с метастазами в кости
и без них. Причиной гиперкальциемии при злокачественном росте стано-
вится продукция опухолевыми клетками пептидов, сходных по аминокис-
лотной последовательности с паратиреоидным гормоном (паратгормоном).
Распространенность первичного гиперпаратиреоза составляет один случай
на тысячу человек. Он может развиваться в любом возрасте, поражает как
женщин, так и мужчин, однако наиболее часто наблюдается у женщин
в постменструальном периоде. Причиной заболевания обычно является
аденома околощитовидной железы, реже – диффузная гиперплазия желез,
еще реже – карцинома паращитовидной железы.
Половые железы. Андрогены. За синтез андрогенов отвечают яички,
наиболее важным из них является тестостерон. Другими тестикулярны-
ми андрогенами служат андростендион и дегидроэпиандростерон
(ДГЭА). Тестостерон представляет собой мощный анаболический гормон,
секретируется клетками Лейдига в яичках под влиянием лютеинизирую-
щего гормона. Концентрации тестостерона в плазме крови очень низки до
периода полового созревания, но затем быстро растут и достигают нор-
мальных значений, характерных для взрослых мужчин. В пожилом возрас-
те наблюдается небольшое снижение. В кровяном русле примерно 97%
тестостерона связаны с белками, главным образом со специфическим гло-
булином, и в меньшей степени с альбумином и другими белками. Тканям
доступен только свободный тестостерон. Расчет отношения концентраций
тестостерон/тестостеронсвязывающий глобулин дает возможность оценить
уровень свободного гормона. Биологическая активность обусловлена в ос-
новном дигидротестостероном (ДГТ). Последний образуется из тестосте-
рона в клетках-мишенях в редуктазной реакции (5α-редуктаза). Термин ги-
погонадизм означает нарушение или сперматогенеза, или продукции тес-
тостерона, или обоих этих процессов. Гипогонадизм может быть первич-
ным, обусловленным заболеванием яичек или вторичным, связанным с за-
болеванием гипофиза или гипоталамуса.
Первичный гипогонадизм иногда рассматривается как гипергонадо-
тропный гипогонадизм (нарушение обратной связи, приводящее к увели-
чению секреции гонадотропина), а вторичный – как гипогонадотропный
из-за дисфункции гипофиза или гипоталамуса. Первичный гипогонадизм
может быть результатом нарушения функций клеток Лейдига или семен-
ных канальцев, или обеих сразу. Нарушение функций семенных канальцев
приводит к бесплодию из-за уменьшения выработки сперматозоидов, но
вторичные половые признаки формируются нормально. При нарушениях
функции клеток Лейдига страдают все процессы: и сперматогенез и разви-
тие вторичных половых признаков. Секреция гонадотропинов и тестосте-
рона происходит в пульсовом режиме, анализы должны проводиться на
нескольких пробах крови, полученных в течение часа. Функцию семенных

156
канальцев можно оценить по анализу семенной жидкости, а у пациентов
с низким числом сперматозоидов, если причину не удается установить
клинически, полезным методом является биопсия яичка.
Гинекомастия – рост молочных желез у мужчин связан с нарушени-
ем соотношения эстрогенов и андрогенов. В период полового созревания
примерно у 50% мальчиков развивается гинемастия, обусловленная вре-
менным относительным увеличением секреции эстрогенов по сравнению
с секрецией андрогенов. Легкая гинемастия может возникнуть также в по-
жилом возрасте в результате снижения секреции тестостерона. Все осталь-
ные случаи являются патологическими, их причинами могут стать: повы-
шение концентрации эстрогенов при хронических заболеваниях печени;
циррозах; понижение концентрации андрогенов, например, при синдроме
Клайнфельтера; отсутствие чувствительности к андрогенам при тестику-
лярной феминизации; восстановительный период после голодания (повы-
шение секреции ЛГ).
Эстрогены. Основной овариальный гормон - 17β-эстрадиол, но яич-
ники вырабатывают также некоторое количество эстрона. Эстрогены сек-
ретируются желтым телом и плацентой. Они отвечают за развитие многих
женских вторичных половых признаков, стимулируют рост фолликулов
и пролиферацию эндометрия матки в первой половине менструального
цикла. Концентрации эстрогенов до полового созревания низки, в период
полового созревания синтез эстрогенов увеличивается, и до менопаузы со-
держание их в плазме подвержено циклическим колебаниям (кроме перио-
да беременности).
После менопаузы они образуются только при метаболизме надпочечни-
ков андрогенов, поэтому концентрация гормонов в плазме снова очень низка.
В плазме эстрогены находятся в связанной с белками форме, в свободном со-
стоянии лишь – 2-3%. Эстрогены стимулируют синтез связывающих их глобу-
линов, а также тироксинсвязывающего глобулина и транскортина, увеличивая
концентрацию общего тироксина и кортизола в плазме крови. Эстрадиол в не-
большом количестве присутствует в плазме здоровых мужчин, примерно одна
треть его синтезируется яичками, остальная образуется при метаболизме анд-
рогенов в печени и жировой ткани. Медленно увеличивающиеся или постоян-
но высокие концентрации эстрогенов совместно с прогестероном подавляют
секрецию гонадотропина гипофизом по механизму обратной связи, но быст-
рый рост концентрации эстрогенов, наблюдающийся непосредственно перед
овуляцией, стимулирует секрецию ЛГ.
Прогестерон является промежуточным продуктом синтеза стероид-
ных гормонов надпочечников, но в значимых количествах секретируется
только желтым телом и плацентой. Его концентрация в плазме повышается
во второй половине менструального цикла, но затем снижается, если не
происходит оплодотворения и желтое тело дегенерирует. В плазме прогес-
терон активно связывается с альбумином и транскортином, в свободной

157
форме находится 1-2% гормона. Уровень прогестерона в крови может быть
измерен и применяется при выяснении причин бесплодия у женщин. Гор-
мон играет важную роль в подготовке эндометрия матки к имплантации
зародыша, тормозит развитие нового фолликула в период беременности.
Оказывает пирогенный эффект при овуляции. Женский гипогонадизм про-
является у девочек задержкой начала пубертатного периода, отсутствием
развития молочных желез и аменореей. Он может также быть первичным –
недостаточность яичников – и вторичным – поражение гипофиза или гипо-
таламуса, заболевания кишечника, почечная недостаточность.
Аменорея и олигоменорея. Аменорея (полное отсутствие менструа-
ций) может быть первичной (никогда не было) или вторичной. Олигомено-
рея представляет собой скудные или редкие менструации и обычно являет-
ся менее тяжелой формой аменореи. Аменорея является физиологической
во время беременности и в климактерический период. Аменорея у нор-
мально феминизированных женщин часто обусловлена гормональными
нарушениями, приводящими к недостаточности яичников. Их причинами
служат дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, связанная со сни-
жением массы тела, аутоиммунное заболевание, повышенная продукция
андрогенов. Тяжелый стресс, интенсивные и высокие физические нагрузки
также могут привести к аменорее. Аменорея, обусловленная гиперсекре-
цией андрогенов, часто связана с гирсутизмом и даже вирилизацией. Гир-
сутизм и вирилизация представляют собой увеличение роста волос на теле
по мужскому (андрогензависимому) типу, увеличение клитора, появление
других вторичных половых признаков мужского типа, облысение. Наибо-
лее частая причина – поликистоз яичников. Заболевание передается по на-
следству, у мужчин проявляется более ранним облысением. Многие жен-
щины, страдающие поликистозом яичников, имеют избыточный вес, и их
состояние описывается как «метаболический синдром» гиперинсулинемии,
инсулинорезистентности и гиперлипидемии.
Специфические гормональные изменения. Бесплодие. Хориониче-
ский гонадотропин. Бесплодие является распространенной клинической
проблемой. Оно может быть первичным (зачатие никогда не происходило)
или вторичным, обусловлено также может быть как заболеванием мужчи-
ны, так и женщины. Отсутствие овуляции, наиболее часто связанное с ги-
перпролактинемией или нарушением функции гипоталамо-гипофизарной
системы, является причиной бесплодия примерно в 20% случаев. А нару-
шение продукции спермы – примерно в 25% случаев. Эндокринные при-
чины бесплодия у мужчин встречаются редко. Для выяснения причин бес-
плодия требуются тщательные лабораторные обследования обоих партне-
ров. Достаточно надежным показателем (если нет анатомических наруше-
ний фаллопиевых труб, а сперма содержит нормальное количество живых
сперматозоидов) служит концентрация прогестерона в плазме, которая по-
вышается после овуляции и должна в норме превышать 28 нмоль/л за

158
7 дней до начала менструации. Оплодотворение яйцеклетки препятствует
развитию атрофических изменений в желтом теле. Наоборот, желтое тело
увеличивается под воздействием гликопротеинового гормона человеческо-
го хорионического гонадотропина (чХГ), вырабатываемого трофобластом
развивающейся плаценты. Обнаружение этого гормона в моче является
высокочувствительным и специфическим тестом для диагностики бере-
менности. Этот гормон секретируется некоторыми опухолями и использу-
ется как маркер для их обнаружения. Количественное определение чХГ
в плазме применяется также для диагностики при подозрении на внема-
точную беременность: если концентрация выше, чем 1000 Е/л, то вероят-
ность эктопической беременности высока.
Гормоны желудочного тракта и поджелудочной железы. Органа-
ми пищеварительной системы секретируется весьма значительное количе-
ство гормонов: гастрин – вырабатывается антральным отделом желудка,
стимулирует секрецию соляной кислоты и пролиферацию слизистой же-
лудка; холецистокинин – выделяется двенадцатиперстной и тощей киш-
кой, активирует секрецию панкреатических ферментов и сокращение
желчного пузыря; секретин – двенадцатиперстной и тощей кишкой, сти-
мулирует выработку бикарбоната натрия поджелудочной железой; пан-
креатический полипептид – поджелудочной железой – ингибирует эк-
зокринную секрецию поджелудочной железы; желудочный полипептид –
двенадцатиперстной и тощей кишкой – высвобождает инсулин в ответ на
повышение содержания глюкозы и ингибирует секрецию соляной кислоты
слизистой желудка; вазоактивный интестинальный пептид – всем же-
лудочно-кишечным трактом (ЖКТ)– регулирует перистальтику и секре-
торную функцию ЖКТ; мотилин – двенадцатиперстной кишкой и тощей
кишкой – стимулирует перистальтику ЖКТ.
Основным эндокринным заболеванием, связанным с нарушением гор-
мональной функции поджелудочной железы, является сахарный диабет.
Подробное описание особенностей данного заболевания см. в разделах:
нарушение гомеостаза и нарушения обмена углеводов. При ворсинчатом
аденоматозе прямой кишки, опухолях, которые выделяют большие коли-
чества богатой калием слизи, и при опухолях, секретирующих вазоактив-
ный интестинальный пептид (ВИП), развивается секреторная диарея.

159
 ГЛАВА 3

МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЙ
МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В КЛЕТКАХ

В настоящее время раскрыты глубинные механизмы многих пато-

логических состояний: повреждения мембран и межклеточных взаимо-
действий, старения и гибели клеток, их злокачественной трансформа-
ции, влияния ксенобиотиков, недостатка и избытка кислорода и других
повреждающих факторов. В настоящей главе мы попытаемся рассмот-
реть некоторые биохимические аспекты данных патологий.

3.1. Гипоксия как причина нарушений метаболических про-

цессов в клетках. Окислительный стресс [9,10,12,13,14,23]

Гипоксия выступает как один из мощных регуляторов метаболизма и

в то же время лежит в основе развития многих патологических состояний.
Особенности реакции организма на влияние гипоксического фактора раз-
личной этиологии характеризуют его резервные компенсаторные возмож-
ности противостоять действию факторов окружающей среды.
Классификация гипоксических состояний приведена в работе
А.П. Симоненкова [23]. Выделены следующие виды гипоксии: экзогенная;
респираторная; гипоксия, обусловленная дисфункцией сердечной мышцы;
гипоксия, обусловленная дисфункцией гладкой мускулатуры сосудов; ге-
мическая гипоксия; тканевая гипоксия; смешанная гипоксия. Независимо
от вида гипоксии, в основе характерных для нее нарушений лежит невоз-
можность основной энергопродуцирующей системы – процессов митохон-
дриального окислительного фосфорилирования – к продукции АТФ.
В условиях недостатка кислорода как акцептора электронов компоненты
клетки становятся более восстановленными и могут передавать электроны
либо непосредственно на кислород, либо на низкомолекулярные посред-
ники, которые инициируют свободно-радикальные процессы. Мишенью
свободных радикалов становятся нуклеиновые кислоты, структурные бел-
ки и белки-ферменты, липиды. Как оказалось, митохондриальная дыха-
тельная цепь ферментов является не только источником макроэргических
соединений, но и мощным регулятором кислородзависимых свободнора-

160
дикальных процессов в клетке. Поддержание оптимального функциониро-
вания митохондрий в условиях пониженного парциального давления ки-
слорода может выступать одним из ведущих средств коррекции энерго-
обеспечения клеток [23]. Согласно выдвинутой в 1985 году гипотезе о ней-
ротрансмиттерно-субстратнонуклеотидных системах существуют прямые
связи между рецепторным аппаратом и энергетическим обменом в клетках
[6]. На уровне клеток работают две противоположно направленные систе-
мы: катехоламины – янтарная кислота – цАМФ – АТФ; ацетилхолин –
α-кетоглутарат – цГМФ – ГТФ. Катехоламины усиливают образование и
окисление сукцината, который аллостерически активирует сукцинатдегид-
рогеназу и моноаминоксидазу. Ацетилхолин наряду с торможением окис-
ления сукцината активирует окисление α-кетоглутарата, проявляющего
холиномиметический эффект. Последний связан с ингибированием аце-
тилхолинэстеразной активности при одновременном повышении содержа-
ния ацетилхолина в крови и тканях [6]. Указанная реципрокность обеспе-
чивает клеткам возможность направленной регуляции эффективности ми-
тохондриального окислительного фосфорилирования в зависимости от
энергетических и пластических потребностей клетки, а также коррекции
гипоксического состояния [12].

Свободнорадикальные процессы. Окислительный стресс

Смещение баланса в сторону избыточной генерации свободных ради-
калов при дефиците антиоксидантов принято называть окислительным
стрессом, который сопровождает гипоксические повреждения. Окисли-
тельный стресс и повреждение мембран. Кроме биохимических (высоко-
интегрированных, в несколькими уровнями регуляции) реакций, в клетках
могут протекать и химические процессы. В основном источником химиче-
ских превращений в клетках служат высокоагрессивные, реакционноспо-
собные соединения, среди которых есть продукты метаболизма: мочевина,
различные альдегиды, спирты, кетоны; промежуточные амфиболиты: ас-
корбиновая кислота, глутатион, токоферолы, гидрохиноны, филохиноны;
основные метаболиты: глюкоза, фруктоза и их производные. Реакции, про-
текающие в клетках чисто химическим путем (без участия ферментов), по-
лучили название изнанки метаболизма и будут рассмотрены позже, в от-
дельном разделе. Весьма агрессивными в химическом отношении соедине-
ниями являются активные кислородные метаболиты (АКМ). Известно, что
реакция восстановления кислорода до воды лежит в основе энергетики ки-
слороддышащих организмов. Однако, наряду с сопряженным с дыханием
окислительным фосфорилированием, в которое вовлекается 90% потреб-
ляемого кислорода, в клетках постоянно протекают реакции с образовани-
ем АКМ: супероксидного радикала (О2-), перекиси водорода (Н2О2), гидро-
ксильного (НО•), хлоридного (НОCL•) и перекисного радикалов (RO2•).

161
 Кислород в своем основном состоянии – бирадикал, два неспаренных
электрона которого с параллельными спинами располагаются на разрых-
ляющих молекулярных π-орбиталях. Это делает его относительно инерт-
ной молекулой. Вместе с тем кислород активно взаимодействует с органи-
ческими радикалами, имеющими неспаренный электрон. Данная реакция
имеет важное значение в живых организмах, запуская цепные процессы
свободнорадикального окисления липидов, являющихся легко окисляемы-
ми соединениями. Радикальные процессы перекисного окисления липидов
(ПОЛ) протекают во всех клетках живых организмов, главным образом, в
фосфолипидных структурах мембран.
В основе современного представления о механизмах ПОЛ лежит вы-
двинутая в 1887 году гипотеза А.Н.Баха о возможности непосредственного
присоединения молекулярного кислорода к органическим молекулам с об-
разованием гидроперекисей. Субстратом окисления в биологических сис-
темах являются, в первую очередь, полиненасыщенные жирные кислоты
(ПНЖК), входящие в состав триглицеридов и фосфолипидов. Как все цеп-
ные реакции, процессы ПОЛ делят на три фазы: зарождение цепей, разви-
тие цепных реакций и обрыв цепей. Зарождение цепей начинается в ре-
зультате образования свободного радикала окисляющегося соединения.
Источником могут стать радикалы, образующиеся под действием ионизи-
рующих излучений, УФ-излучений, озона, свободных радикалов дыма та-
бака, свободных радикалов химических реакций, АМК и других воздейст-
вий. Первая фаза является узким местом всей цепной реакции, и от ее ско-
рости зависит скорость всего ПОЛ. На следующей стадии свободные ради-
калы быстро взаимодействуют с кислородом, который выступает в качест-
ве акцептора электронов. В результате такого взаимодействия образуется
перекисный радикал RO2•. Очень важно, что в молекулах гидроперекисей
линолевой, линоленовой и арахидоновой кислот может формироваться
система сопряженных двойных связей. Последовательность реакций в слу-
чае линоленовой кислоты:

―СН2―СН═ СН―СН2―СН═ СН―СН2―

8 9 10 11 12 13 14

―СН2―СН― СН―СН2―СН― СН―СН2―

│ │ │ │
+ О2

―СН2―СН― СН═ СН―СН═ СН―СН2―

│
О―О―

162
 Молекулы с двумя сопряженными двойными связями могут быть об-
наружены спектрофотометрически с max поглощения λ233 нм. Они полу-
чили название диеновых конъюгатов и служат чувствительным тестом на
обнаружение гидроперекисей ПНЖК. Поскольку диеновые конъюгаты по-
являются в сущности на стадии образования свободных радикалов (СР), то
увеличение их количества говорит о ускорении их возникновения. Так как
конъюгация может произойти примерно у 50% СР, образовавшихся из
ПНЖК, теоретически отношение числа гидроперекисей к числу диеновых
коньюгатов равно 2, что подтверждается и экспериментальными данными.
Большая часть липидных гидроперекисей в биологических мембранах об-
разуется из ПНЖК, находящихся в β-положении мембранных фосфолипи-
дов. В качестве наиболее окисляемых жирнокислотных остатков выступа-
ют арахидоновая, линолевая и деказогексаеновая кислоты, расположенные
в β-положении фосфатидилэтаноламина (ФЭА) и фосфатидилхолина (ФХ).
Появление диеновых кетонов обусловлено реакцией дегидрирования гид-
роперекисей, количество диеновых кетонов можно зарегистрировать при
λ273 нм [13].
Возникающие в результате окисления органические перекиси могут
включаться в процесс генерации радикалов в присутствии металлов пере-
менной валентности, так как в этом случае наблюдается их разложение с
образованием реакционного алкоксильного радикала:

ROOH + Men+ RO• + OH- + Me(n+1)+

Самой распространенной из подобных реакций является реакция

Фентона, так как в клетках больше всего двухвалентного железа:

ROOH + Fe2+ RO• + OH- + Fe3+

Двухвалентное железо в составе гемовых структур способно прочно

связываться липидами биомембран, становясь центром радикалообразова-
ния. Кроме того, ионы железа участвуют еще в двух реакциях, приводящих
к формированию радикалов:

(1) Fe2+ + O2 + H+ Fe3+ + HO•2

HO•2+ RH H2O2 + R•
RO2• + RH ROOH + R•

(2) Fe2+ + RO2• продукты ПОЛ (альдегиды, кетоны)

Fe2+ + R• продукты ПОЛ (альдегиды, кетоны)

163
 Обрыв цепных реакций ПОЛ возможен также при взаимодействии с
антиоксидантами: глутатионом, аскорбиновой кислотой, токоферолами,
убихиноном, мочевой кислотой, билирубином и др. Тормозят свободнора-
дикальное окисление (СРО) и специальные ферментативные системы ан-
тирадикальной защиты (супероксиддисмутаза, каталаза, глутатионперок-
сидаза, глутатионтрансфераза).
ПОЛ как часть СРО имеет важное значение, так как служит сигналом
к обновлению фосфолипидного бислоя мембран. Поэтому системы анти-
оксидазной защиты (АОЗ) направлены на поддержание ПОЛ на стацио-
нарном уровне. Недостаток антиоксидантов, действие внешних проокси-
дантов, а также активация эндогенного производства АКМ приводят к на-
пряжению механизмов АОЗ и развитию окислительного стресса, который
имеет проявления на клеточном, тканевом и организменном уровнях.
Производство АКМ в ферментативных реакциях. Активация кисло-
рода в биологических системах происходит прежде всего в оксидазных ре-
акциях. В состав ферментов оксидаз входят металлы переменной валент-
ности. В 1978 году был составлен первый каталог оксидаз, в который во-
шло 220 ферментов [9]. Все они представляют собой металлсодержащие
протеиды, в состав функциональных доменов которых входят железо,
медь, цинк, молибден, марганец, кобальт. По строению активного центра
их делят на пять основных классов.
(1) Определяющее состояние кислорода – О2. Сюда относятся гемо-
протеиды, не являющиеся ферментами: гемоглобин, миоглобин,
гемоэритрин, гемоцианин. Окисления металла при выполнении
функции обычно не происходит.
(2) Определяющее состояние кислорода – О2- (ксантиноксидаза.
НАДФН-оксидаза). Реакция окисления субстрата происходит по
схеме: ХН2 + О2 → Х + О2- + 2Н+.
(3) Преобладающее состояние кислорода – О22- (аминоксидазы, ката-
лаза, пероксидазы, супероксиддисмутаза). Осуществляют перенос
двух электронов на кислород: ХН2 + О2 → Х + Н2О2.
(4) Перенос четырех электронов, разрыв связи –О-О- и образование
двух молекул воды (цитохромоксидаза; аскорбатоксидаза):
2ХН2 + + О2 → 2Х + 2Н2О.
(5) Преобладающее состояние кислорода – О23-, что также приводит
к разрыву –О-О- связи и образованию воды, а также О•, который
обычно встраивается в субстрат окисления по схеме:
Х + О2 + АН2 → ХО + Н2О + А
(циклооксигеназа, липоксигеназа и цитохромы Р-450) [9].
Таким образом, все оксидазы (включая неферментативные гемопро-
теиды, транспортирующие кислород) в определенных условиях способ-
ны генерировать АКМ, которые могут утилизироваться системами АОЗ
или обусловливать неферментативное ПОЛ. Часть же оксигеназ, суб-

164
 стратами которых служат жирные кислоты, активируют как фермента-
тивное, так и неферментативное ПОЛ. Циклооксигеназа окисляет жир-
ные кислоты до циклических эндоперекисей, запускающих производст-
во как свободных радикалов неферментативным путем, так и образова-
ние простагландинов, простациклинов, тромбоксанов в соответствую-
щих ферментных комплексах. Цитохромы Р-450 гидроксилируют и
эпоксилируют жирные кислоты и различные ксенобиотики, липоксиге-
назы окисляют жирные кислоты по двойным связям, внося перекисный
радикал, превращая их в лейкотриены. Активация производства АКМ
лежит в основе не только процессов обновления фосфолипидного бис-
лоя мембран, но и апоптозной и некрозной гибели клеток, защитной
функции нейтрофилов [10].

Характеристика основных форм активных кислородных метаболитов

(1) Супероксидный анион-радикал О2-. Супероксидный радикал более
реакционноспособен, чем О2, характеризуется наличием неспаренного
электрона, в водных растворах присоединяет протон и переходит в форму
НО2•, являющуюся слабой кислотой. Время жизни в биологических суб-
стратах – 10-6с. В виде супероксида имеет заряд и плохо проходит через
мембрану, служит слабым окислителем, может стать и донором электро-
нов, восстанавливая ряд соединений. Супероксидный анион является про-
межуточным продуктом во многих биохимических реакциях: окисление
тиолов, флавинов, хинонов, катехоламинов, птеринов, в метаболизме ксе-
нобиотиков. Основные источники: ферментативные системы НАДФН-
оксидаз, ксантиноксидаза, митохондриальная цитохром-с-оксидаза и мик-
росомальная система монооксигеназ.
Рассмотрим некоторые ферментативные системы производства супер-
оксида и их функции. Миелопероксидазная система нейтрофилов. Дан-
ная система представляет собой НАДФН-оксидазный ферментативный
комплекс, восстанавливающий кислород до супероксида. Комплекс мем-
браносвязан, состоит по меньшей мере из трех компонентов: ФАД-
протеид; цитохром-в558 и убихинона. При активации НАДФН-оксидазы
происходит самосборка ферментативного комплекса, осуществляющего
перенос электронов с цитозольного НАДФН на О2:

НАДФН → ФАД-Е → убихинон → Цитохром-в558 → О2 →

-•
О2 + О2-• → Н2О2 → + Cl- (Br-; I-; SCN-) → НОСl; HOBr; HOI; HOSCN
CОД МПО
СОД – супероксиддисмутаза; МПО – миелопероксидаза.

Таким образом, генерация супероксид-аниона является пусковым ме-

ханизмом образования Н2О2 и других реакционноспособных цитотоксиче-
ских радикалов. Фагоцитирующие клетки, обладающие низкой активно-

165
стью НАДФН-оксидазы, проявляют слабую бактерицидную способность.
Кроме того, супероксидный радикал участвует в реакции Фентона, восста-
новление трехвалентного железа в двухвалентное ведет к генерации ОН-
радикала, очень реакционно агрессивного. Ксантиноксидаза представляет
собой интересный фермент, участвующий в механизмах регуляции многих
процессов жизнедеятельности клетки. В нормальных условиях находится
преимущественно в дегидрогеназной форме и может обратимо или необра-
тимо переходить в оксидазную, что наблюдается, в частности, при ишемии
или гипоксии. Необратимая активация ксантиноксидазы – пусковой меха-
низм направления клетки на апоптозную гибель.
Супероксидный радикал генерируется также в митохондриях при
транспорте электронов по дыхательной цепи ферментов. В частности, гене-
рация осуществляется в ходе окисления↔восстановления убихинона (Q :
QH2 + O2 → QH• + H+ + O2-•;
QH• + O2-• → Q + H+ + O2-•.

В восстановленном состоянии убихинон является антиоксидантом,

нейтрализуя супероксидный анион:

2 O2-• + QH2 → H2O2 + O2 + Q + 2 ē.

Для регуляции уровня генерации супероксидного радикала служит

супероксиддисмутаза (СОД), фермент антиоксидантной защиты. Молеку-
лярная масса СОД – 31 тыс. Да. Существует несколько изоферментных
форм СОД: медь-, цинк-; марганец-; железосодержащие супероксиддисму-
тазы. Медь- и цинксодержащие СОД локализованы в цитоплазме и меж-
мембранном пространстве митохондрий у эукариотов, чувствительны к
цианиду. Марганецсодержащая СОД – цианрезистентна, локализована в
матриксе митохондрий и встречается у бактерий, хотя для них более ха-
рактерна железосодержащая СОД. Экзоцеллюлярная СОД существует в
виде профермента с молекулярной массой около 150 тыс. Да. СОД осуще-
ствляет реакцию:
O2-• + O2-• + 2 Н+ → Н2О2 + О2 и инактивируется избытком перекиси
водорода.
(2)Перекись водорода относится к окислителям средней силы. В от-
сутствие каталазы, глутатионпероксидазы или ионов металлов Н2О2 отно-
сительно стабильна и может мигрировать из клетки в межклеточное про-
странство и проникать в другие клетки. Источники перекиси водорода –
оксидазы, переносящие 2 ē на молекулу кислорода: аминоксидазы, иногда
ксантиноксидаза и супероксиддисмутаза. Около 80% перекиси водорода,
генерируемой фагоцитами в очаге воспаления, образуется в супероксид-
дисмутазной реакции. Перекись водорода служит источником ОН-
радикала, взаимодействуя с двухвалентным железом или другими метал-

166
лами переменной валентности. А также она является субстратом миелопе-
роксидазы для образования высокореакционных гипогалоидов. Генерация
перекиси водорода приводит к закислению среды в очаге воспаления и
обусловливает гибель многих бактериальных клеток. Большинство эука-
риотических клеток устойчивы к перекиси водорода за счет присутствия
разлагающих ее ферментов: каталазы; глутатионпероксидазы (ГПО); при-
чем ГПО эффективно работает при малых концентрациях Н2О2 (высокая
Кm), каталаза – при более высоких (низкая Km). Каталаза локализована в
пероксисомах, а ГПО – в цитозоле и митохондриях. Они катализируют
следующие реакции:

2Н2О2 → 2Н2О + О2
каталаза
2GSH + Н2О2→ GSSG + 2H2O
глутатионпероксидаза.

Глутатион (GSH) способен также взаимодействовать с другими пере-

кисными соединениями, эффективно тормозя ПОЛ:

2GSH + ROOH → GSSG + ROH + H2O.

Гипогалоиды образуются при реакции перекиси водорода с галидами,

катализируемой миелопероксидазой (МПО) нейтрофилов и пероксидазой
эозинофилов. Ферменты отличаются по структуре и субстратной специ-
фичности. Основным продуктом МПО является ОНСl-, пероксидазы эози-
нофилов – ОНBr-. Миелопероксидаза локализуется в гранулах нейтрофи-
лов. Дегрануляция приводит к освобождению МПО и образованию гипо-
галоидов. Применение к продуктам миелопероксидазной реакции термина
«активные формы кислорода» не совсем верно, так как это по сути актив-
ные формы галогенов, но активными кислородными метаболитами их на-
зывать можно. Гипогалоиды ингибируют α1-антитрипсин (ингибитор сери-
новых протеаз), что приводит к активации протеолиза. Также они активи-
руют коллагеназу, что обусловливает разрушение экстрацеллюларного
матрикса в местах воспаления, окисляют лейкотриены, иммуноглобулины,
альбумин, могут индуцировать ПОЛ. При взаимодействии с белками окис-
ляют сульфгидрильные группы, но все же их главный эффект связан с ней-
трализацией ингибиторов протеингидролаз.
Гидроксильный радикал (ОН•). Наиболее реакционноспособен из всех
АКМ. Может разрывать любую С-Н и С-С связь. Образование этого ради-
кала идет в реакции Габера-Вейса:

О2-• + Н2О2 → ОН- + ОН• + О2.

167
 В реакциях окисления арахидоновой кислоты, при макросомальном
окислении жирных кислот также генерируется ОН-радикал. Однако основ-
ной источник этого агрессивного радикала – реакция Фентона:
ROOH + Fe2+ RO• + OH- + Fe3+ или
НOOH + Fe2+ ОН- + OH- + Fe3+

Обратное восстановление Fe3+ возможно при взаимодействии с супер-

оксидным радикалом: Fe3+ + О2-• → Fe2+ + О2, а также при реакциях с ас-
корбиновой кислотой, глутатионом, цистеином.
Цитотоксическое и канцерогенное действие ионизирующих излуче-
ний на живые организмы напрямую связано с генерацией ОН-радикала
в процессе радиолиза воды: Н2О → ОН• + Н+ + ē. Радикалы ОН• участвуют
в микробицидном и цитотоксическом действии гранулоцитов, моноцитов,
Т-лимфоцитов. Генерация ОН-радикалов существенно лимитируется нали-
чием ионов железа. Данные радикалы повреждают многие клеточные
структуры, индуцируют образование органических радикалов и запускают
процессы ПОЛ. Специфических ферментов, превращающих ОН-радикалы,
подобных СОД, нет. Защиту осуществляют в некоторой степени низкомо-
лекулярные соединения: урацил, мочевая кислота, глюкоза, диметилсуль-
фоксид и др.
Синглетное состояние кислорода. Основное состояние молекулярно-
го кислорода – триплетное. Изменение спина одного из электронов, нахо-
дящихся на π-орбиталях в молекуле кислорода, приводит к образованию
возбужденного синглетного состояния, энергия которого на 96,3 кДж/моль
больше, чем энергия триплетного. Высокая реакционная способность
синглетного кислорода ведет к тому, что он легко вступает в окислитель-
ные реакции с органическими соединениями, инициируя ПОЛ [9].
ПОЛ и его продукты в эволюционном плане представляют один из
наиболее ранних регуляторных механизмов и выступают в роли первично-
го медиатора стрессовой ситуации. Образование АКМ – неотъемлемое
звено существования высших форм живых организмов. Они принимают
активное участие в деструкции тканей в ходе воспалительного процесса,
образуются в результате активации фагоцитов, регулируют пролиферацию
и гибель клеток, участвуют в поддержании тонуса сосудов. Производство
АКМ служит главным регулятором процессов обмена, апоптоза клеток и
организма, играет значительную роль в эволюционном процессе.
В 1967 г. Р.Х. Мак Артур и Е.О. Уилсон выдвинули гипотезу о суще-
ствовании в популяциях стратегий жизни двух типов: тип R предполагает
бурное размножение и короткую продолжительность жизни; тип К – низ-
кие темпы размножения и долгую жизнь. К-стратегия характерна для бла-
годенствия популяции в уже захваченном ареале и в относительно ста-
бильных условиях среды. Эволюционный процесс в такой популяции идет
медленно. Изменение условий среды приводит к переключению на страте-

168
гию R, что сопровождается ускорением темпов размножения и жизни, со-
кращению продолжительности жизни. Что же лежит в основе выбора стра-
тегии, каков механизм восприятия изменений условий жизни? В 1998 году
Э.Мур получил трансгенное растение табака с повышенной экспрессией
одного из генов, кодирующего шаперон mHsp70. Трансгенный табак был
вдвое выше нормального, втрое увеличилось количество митохондрий в
клетках и скорость процессов дыхания. Оказалось, что резкое повышение
производства mHsp70 ускоряло импорт и фолдинг митохондриальных бел-
ков, ответственных за дыхание и фосфорилирование. Усиление дыхания и
синтеза АТФ и стимулировало рост растения. Таким образом, суперпро-
дукция mHsp70 может быть молекулярным механизмом переключения
стратегий. Ухудшение условий среды существования организма приводит
к усилению экспрессии mHsp70, активирует дыхательный процесс, что
увеличивает производство АКМ. Повышенный выход АКМ способствует
активации мутационного процесса, появлению большего генетического
разнообразия и формированию приспособлений к изменившимся условиям
среды. Однако ускорение производства АКМ способствует и более быст-
рому старению и гибели клеток и уменьшению продолжительности жизни
организма [24].

Внутриклеточный окислительный стресс и апоптоз клеток

В организме в качестве физиологических индукторов апоптоза вы-
ступают цитокины и стероидные гормоны. Одна из главных причин раз-
вития окислительного стресса под действием стероидных гормонов –
снижение уровня производства ферментов-антиоксидантов: каталазы,
супероксиддисмутазы, а также уменьшение концентрации восстанов-
ленного глутатиона. К цитокинам – индукторам апоптоза – относят фак-
торы некроза опухолей (ФНО) и интерлейкин 1β (ИЛ-1β). Интерлейкин-
1β в комбинации с интерфероном γ, ФНО активирует синтез NO-синтезы
(NOS) и продукцию NO-радикалов. Эндогенные и экзогенные NO-
радикалы индуцируют гибель макрофагов, β-клеток поджелудочной же-
лезы, гладкомышечных клеток, опухолевых клеток. В основе повреж-
дающего действия радикала окиси азота лежит образование сильного
окислителя – пероксинитрита:

O2-• + NO• → ONOO-.

Пероксинитрит способен окислять аминогруппы и тиоловые группы

белков, индуцировать процессы переокисления липидов в мембранах, спо-
собствует образованию ОН-радикалов [10]:

2ONOO- + 2 H+ → ONOOH → OH• + NO2.

169
 В присутствии пероксинитрита или продуктов его распада образуются
радикалы глутатиона и инициируется ПОЛ. В то же время есть основания
рассматривать процесс генерации окиси азота в нитратсинтазной системе
клеток как фактор адаптационной защиты при гипоксических состояниях.
Н.Н. Кургалюк и соавторы [14] показали, что особенности развития био-
энергетической гипоксии у животных с разной резистентностью к кисло-
родной недостаточности определяются NO-зависимыми эффектами. Среди
них NO-зависимое снижение интенсивности окисления, вызванное актива-
цией холинергических мускариновых M2- и брадикиновых ВК2- рецепто-
ров в скелетных мышцах.
Оксид азота выполняет роль и вторичного посредника, синтезируе-
мого в клетках из L-аргинина под влиянием нитратсинтазы (NOS). Эф-
фекты окиси азота реализуются через активацию растворимой гуанилат-
циклазы и синтеза другого вторичного посредника – цГМФ, что сопро-
вождается блокированием фосфолипаз и входа кальция в клетку. Этим
объясняются стресс-лимитирующие эффекты NO. Установление роли
ацетилхолина как эндогенного вазоактивного регулятора, стимулирую-
щего продукцию NO, показывает стратегию адаптационных изменений в
условиях гипоксии. Основной физиологический эффект ацетилхолина
состоит в экономизации поглощения кислорода и его использования
тканями за счет переключения на «быстрый» цикл Кребса (повышение
роли аминотрансферазных реакций) при стрессах и гипоксии. С уста-
новлением локализации NO-синтазы на внутренней мембране митохонд-
рий были описаны прямые эффекты влияния окиси азота на функциони-
рование дыхательной цепи. Прямое измерение продукции NO в интакт-
ных митохондриях подтвердило высказанную раньше гипотезу, что ок-
сид азота, продуцируемый митохондриями, изменяет показатели дыха-
ния и синтеза АТФ через ингибирование цитохромоксидазы (ЦО). Цито-
хромоксидаза осуществляет превращение оксида азота в нитрит- и нит-
ратанионы. В настоящее время большое внимание привлекает возмож-
ная роль окиси азота как регулятора процессов дыхания в связи с тем,
что митохондриальная нитратсинтаза располагается вблизи ЦО. Пока-
зано, что в условиях острой гипоксии активность ЦО повышается, она
сохраняет способность к транспорту электронов на кислород даже при
тяжелой гипоксии [16], когда выключается НАД-зависимое окисление
субстратов и тормозится окисление на участке от цитохрома b к цито-
хрому с1. Ингибирование ЦО в этих условиях активирует цикл окиси
азота. На роль сенсорных элементов, определяющих степень гипоксиче-
ского влияния могут претендовать и другие гемсодержащие белки: гемо-
глобин, миоглобин, цитохром Р-450, переводя клетки на режим нитрат-
но-нитритного дыхания в условиях дефицита кислорода [16].
Ускорение производства АКМ в условиях перехода от гипоксии к ре-
оксигенации, инициация ПОЛ, разрушение мембран ведет к освобождению

170
лизосомальных ферментов и активации каспаз и гибели клеток. В некото-
рых случаях это приводит к феноптозу – запрограммированной смерти ор-
ганизма. Как оказалось, во многих случаях гибель клеток обусловлена не
только внешними, но и внутренними причинами. Некоторые штаммы
E.coli образуют неактивную форму специфической протеазы. Если бакте-
риальная клетка заражается определенным вирусом, один из небольших
вирусных полипептидов связывается с протеазой и активирует ее. Активи-
рованная протеаза расщепляет фактор элонгации EF-TU и, прекращая син-
тез белка, убивает клетку, что ограничивает размножение бактериофага и
спасает популяцию от инфекции.
Многие тяжелые заболевания сопровождаются массовой продукцией
ФНО и других цитокинов, индуцирующих апоптоз. Например, септиче-
ский шок – смерть организма, хорошо спланированная самим организмом.
Нарастание медиаторов воспаления, гиперпроизводство АКМ нейтрофи-
лами и макрофагами, активация ПОЛ и ксантиноксидазы ведет к актива-
ции каспаз, определенной группы протеолитических ферментов, стимули-
рующих апоптоз. Высокий уровень гибели функционально важных клеток
организма может привести к феноптозу – смерти организма. Подобная
программа гибели всего организма, вероятно, сформирована в ходе эволю-
ционного процесса и оправдана остановкой распространения опасной ин-
фекции в популяции [25].
Опасность ускорения апоптозной гибели клеток резко возрастает в
условиях перехода от состояния гипоксии (недостатка снабжения кле-
ток кислородом) к реоксигенации (восстановлению высокого содержа-
ния кислорода в тканях). Это происходит в результате некоторого на-
копления в условиях недостатка кислорода восстановленных форм же-
леза (Fe2+). При реоксигенации возрастает вероятность реакции
Фентона:

Н2О2 + Fe2+ → ОН• + ОН- + Fe3+.

Кроме того, в условиях увеличения парциального давления кислорода

в тканях индуктивно сопровождается повышением продукции ксантинок-
сидазы и, соответственно, АКМ. При ишемии миокарда реокисигенации
наиболее опасна, так как может стать причиной стимуляции апоптозной
гибели большого числа клеток, окружающих зону некроза и сделать нор-
мальную работу миокарда невозможной. Затормозить апоптоз, вызванный
реоксигенаций, можно с помощью антиоксидантов и ингибиторов каспаз
(рис.3.1).

Аноксия

171
 Fe3+ → Fe2+ Повышение уровня
Ксантиноксидазы
Хелаты ионов железа Аллопуринол

Взрыв АКМ при реоксигенации

Антиоксиданты,
ингибиторы каспаз
Апоптоз клеток – суперпродуцентов АКМ и соседних клеток

Дисфункция жизненно важных органов

Смерть организма

Рис.3.1. Пути развития апоптоза и феноптоза в условиях перехода

от аноксии к реоксигенации [25]. Пунктирными стрелками показаны
возможные блокирующие воздействия

Гибель организма от инфаркта и инсульта во многом определяется

уровнем апоптозной гибели клеток жизненно важных органов, однако
стойкое снижение запрограммированной гибели клеток означает повыше-
ние риска развития злокачественных новообразований.
В.П. Скулачев (1999)[25], выдвигающий гипотезу запрограммирован-
ной смерти организма (феноптоза) как результата чрезмерной апоптозной
гибели функционально важных клеток, предлагает стратегию блокирова-
ния основных путей развития апоптоза с целью предотвращения феноп-
тозной гибели. Основные возможности блокирования на настоящий мо-
мент показаны на рис.3.1 стрелками с пунктирной линией. Согласно
В.П. Скулачеву, защита от окислительного стресса может осуществляться
как результат «мягкого» разобщения дыхания и фосфорилирования, со-
пряженного с возрастанием скорости потребления кислорода и снижением
уровня восстановления компонентов дыхательной цепи. Это приводит
к снижению концентрации кислорода и скорости продукции АКМ в клет-
ках. Механизм мягкого разобщения может быть основан на обратном от-
крытии неселективных пор во внутренней мембране митохондрий. Экспе-
риментально показано, что низкие концентрации прооксидантов, в частно-
сти АМК, могут индуцировать открытие этих пор в митохондриях, активи-
ровать дыхание и собственное производство [10].
Молекулярные механизмы развития апоптозной гибели клеток. Осно-
вополагающая работа в этой области принадлежит Керру (1972), который
выдвинул гипотезу о существовании двух видов клеточной смерти: апоп-
тоза и некроза. Апоптоз представляет собой многоэтапный процесс, на-
чинающийся внутри клеток после принятия сигнала, гибель клетки осуще-
ствляется по определенной программе. Морфологически наблюдается пе-
рераспределение фосфолипидов в цитоплазматической мембране, переме-

172
щение фосфатидилсерина из внутреннего монослоя ЦПМ в наружный,
сморщивание клетки, конденсация ядра, разрывы ДНК, фрагментация
клетки в мембранных везикулах. При этом в везикулах сохраняется цело-
стность мембран, формируются апоптозные тельца – фрагменты клеток,
окруженные мембраной [19,21].
Этапы реализации программы апоптоза. Начальный момент – прием
сигнала к апоптозу. Сигнал может приходить как извне, так и возникать
в самой клетке. Существование программы клеточной смерти даже в безъ-
ядерных клетках (эритроциты, бактерии) показывает, что наличие ядра не
является обязательным для реализации процесса апоптоза. Существует не-
сколько путей индуцирования апоптоза: путь, опосредованный физиологи-
ческими индукторами, действие которых идет через клеточные рецепторы,
специально предназначенные для включения программы клеточной гибе-
ли; а также путь, связанный с изменением соотношения регуляторных мо-
лекул внутри клеток, мутацией генов, ответственных за регуляторные бел-
ки, участвующие в реализации жизнедеятельности клетки.
В клетках животных и человека апоптоз связан с активацией каспаз,
представляющих собой семейство консервативных цистеиновых протеаз,
специфично расщепляющих белки после остатков аспарагиновой кислоты.
Индукторы апоптоза – факторы некроза опухолей – действуя на рецепторы
обычно через ГТФ-зависимые белки, приводят к активации тирозинкиназ-
ной активности и фосфорилированию каспаз «первого эшелона». Активи-
рованные каспазы «первого эшелона» с помощью ограниченного протео-
лиза приводят в активное состояние «каспазы второго эшелона» [1,21].
На этапе активации каспаз «первого эшелона» жизнь клетки еще можно
спасти, так как существуют регуляторы, которые блокируют их действие.
К ним относятся внутриклеточные регуляторные белки семейства Bcl-2:
A1, Bcl-N, Bcl-Xu, Brag-1, Mcl-1, NRB. Однако есть регуляторные белки –
промоторы апоптоза, усиливающие действие каспаз. Это белки семейства
Bax: Bad, Bak, Bcl-5, Bik, Bim, Hrk, Bax, Mtd. Соотношение этих регуля-
торных белков и будет определять судьбу данной клетки.
На следующем этапе под действием каспаз «второго эшелона» реали-
зуются следующие события: расщепление белков, блокирующих реализа-
цию программы апоптоза – семейства Bcl-2. Далее – протеолиз ингибитора
ДНК-зы, фермента, осуществляющего фрагментацию ДНК. И, наконец,
расщепление поли-(АДФ-рибозо)-полимеразы, участвующей в процессах
репарации повреждений ДНК. Данный фермент катализирует АДФ-
рибозилирование белков, связанных с ДНК. Донором АДФ-рибозы служит
НАД+[21].
В последние годы возрос интерес к биологическим функциям сфинго-
зина, метаболита сфинголипидов в реализации программы апоптозной ги-
бели клеток [1]. Установлено, что он является эндогенным ингибитором
протеинкиназы С и оказывает таким образом ингибирующий эффект на

173
многие клеточные процессы, зависящие от активации протеинкиназ данно-
го типа, включая процессы пролиферации, дифференцировки и програм-
мируемой гибели клеток. Показано, что сфингозин влияет на рост и диф-
ференцировку клеток, агрегацию тромбоцитов, стимуляцию митогенеза,
обладает противоопухолевой и бактерицидной активностью. Выяснение
механизмов подобной активности сфингозина привело к обнаружению
у него способности индуцировать апоптоз. В организмах сфингозин обра-
зуется при активации фермента сфингомиелиназы, отщепляющей от сфин-
гомиелина церамид. Далее фермент церамидаза расщепляет церамид с вы-
делением сфингозина.
Взаимодействие сигнальных молекул с рецепторами индуцирует рез-
кую активацию липолитических ферментов (фосфолипазы А2, С, D
и сфингомиелиназы), что приводит к накоплению продуктов гидролиза
фосфолипидов: арахидоновой кислоты, диацилглицерола, церамида. Одна-
ко только продукты сфингомиелинового цикла (церамид и сфингозин) об-
ладают ярко выраженным проапоптозным действием при непосредствен-
ном контакте с клеткой. Продукты сфингомиелинового цикла служат ток-
сическим звеном в проведении сигнального апоптоза (рис.3.2)[1].
Таким образом, сфингозин регулирует активность протеинкиназ С ,
в ядре оказывает влияние на деградацию ДНК путем непосредственного
взаимодействия с ней, а также через ингибирование экспрессии Bcl-2.
В нормальном организме программируемая смерть клеток – механизм
поддержания гомеостаза и нормального функционирования организма, ос-
вобождение от ненужных клеток, выполнивших свою функцию, транс-
формированных или поврежденных клеток. Чрезвычайно часто апоптоз
встречается у растений, этот механизм клеточной гибели лежит в основе
реализации многих процессов жизнедеятельности растений [21].

174
 ФНОα

Рецептор

Фосфолипаза А2 Фосфолипаза D
Фосфолипаза С

Лизофосфатиды, Фосфатидная кислота

Арахидоновая кислота
И3Ф ДАГ ПКС
+ АТФ
ВыходСа2+ Сфингомиелиназа

Сфингомиелин Церамид
Активация нуклеазы
Церамидаза

Ингибирование ПКС Сфингозин

Блокирование

Ингибирование экспрессии Bcl-2

АПОПТОЗ

Рис. 3.2. Схема участия сфингозина в апоптозе [1]. Пунктирными линиями

показаны процессы, которые блокируются сфингозином

Ксилемогенез и флоэмогенез. Клетки, которым предстоит стать тра-

хеидами ксилемы, претерпевают дробление протоплазмы на везикулы, ха-
рактерные для апоптоза животных. Те же процессы наблюдаются при раз-
витии ситовидных трубок. Формообразование листьев. Очертания листьев
формируются, по-видимому, через реализацию механизма апоптозной ги-
бели. Места перфораций определяются зонами смерти клеток на ранних
стадиях развития. Аэрохимогенез – адаптивная реакция растений на дефи-
цит кислорода, заключающаяся в образовании полостей, заполненных воз-
духом за счет элиминации некоторых клеток с полным разрушением кле-
точных стенок с участием активирующихся гидролитических ферментов.
Клетки корневого чехлика также гибнут по механизму программируемой
смерти даже в условиях выращивания растений гидропонным способом.
Опадание листьев и созревших плодов. Эти процессы сопровождаются из-
бирательной гибелью клеток отделительной зоны, расположенной между
основанием черешка листа или плода и стеблем, которая активируется бла-
годаря экспрессии так называемых Sag-генов. Клетки в отделительной зоне

175
секретируют ферменты, разрушающие клеточные стенки – пектиназы и
целлюлазы. Данные ферменты локально действуют на определенные уча-
стки, растворяют частично клеточную стенку в отделительном слое, а сами
клетки этой зоны подвергаются автолизису, включая программу апоптоз-
ной гибели. Прорастание пыльцевой трубки. Процесс осуществляется в
результате гибели клеток на пути прорастающей пыльцевой трубки. Ин-
дукторы программируемой клеточной смерти видоспецифичны, выделя-
ются клетками, на которые воздействует пыльца.
В семенах однодольных растений имеются алейроновые клетки, кото-
рые секретируют ферменты, катализирующие гидролиз запасных пита-
тельных веществ. Будучи ненужными для последующего развития, алей-
роновые клетки погибают путем апоптоза: ядерная ДНК фрагментируется,
образуются везикулярные пузырьки. Процесс стимулируется гибберелло-
вой кислотой и блокируется абсцизовой. Механизм действия: через синтез
активаторов или ингибиторов нуклеаз. Апоптозные везикулы у растений
разрушаются ферментами, секретируемыми соседними клетками.
Программируемая клеточная смерть лежит у растений и в основе им-
мунной реакции на патоген. Наряду с индукцией синтеза фитоалексинов
и гидролитических ферментов в инфицированных клетках и соседних
вблизи очага инфекции, активируется программа собственной гибели. Об-
разуется зона мертвых клеток: обезвоженных, служащих барьером для
распространения инфекции. Процесс сопровождается «дыхательным взры-
вом», генерацией супероксидного радикала при участии НАДФН-оксидазы
цитоплазматической мембраны, подобной данному мембранному комплек-
су нейтрофилов и макрофагов. Кроме НАДФН-оксидазы, в клетках расте-
ний образуется перекись водорода при участии пероксидаз клеточной
стенки, оксалатоксидазы, а также при окислении НАД-зависимых субстра-
тов или сукцината комплексами I и II дыхательной цепи митохондрий.
Этот механизм получил название – гиперчувствительный ответ (ГО), кото-
рый на одном или нескольких листьях ведет к развитию иммунитета в дру-
гих листьях, не имевших контакта с патогеном.
Патологической формой гибели клеток является некроз, который
в отличие от программируемого апоптоза представляет собой разрыв мем-
браны клеток и излияние содержимого в межклеточное пространство. Нек-
роз характеризуется разрушением цитоплазматической мембраны и орга-
нелл, высвобождением лизосомальных ферментов. Некротической гибели
клеток способствует снижение в клетках уровня АТФ и НАД+, ее может
провоцировать специальный цитолизирующий комплекс: антиген-
антитело-белки комплемента. Между апоптозной и некрозной гибелью
клеток в растительных и животных тканях существует взаимосвязь. У рас-
тений перекись водорода в малых концентрациях стимулирует апоптоз,
а в высоких – некроз. Апоптозная гибель клетки сопровождается расщеп-
лением и фрагментацией ДНК. Чрезмерная активация поли-(АДФ-рибозо)-

176
полимеразы при массированных разрывах ДНК, сильно снижая содержа-
ние НАД+, ведет к подавлению гликолиза и митохондриального дыхания
и вызывает гибель клетки по варианту некроза. При бактериальном и ви-
русном заражении большая часть клеток гибнет по варианту некроза, а со-
седние с ними клетки по варианту апоптоза. Программируемой гибели
подвергаются старые или трансформированные клетки [19].
Особую форму апоптоза, вероятно, претерпевают эритроциты млеко-
питающих. Биогенез эритроцитов из стволовой клетки в костном мозге
включает ряд промежуточных этапов. На этапе эритробласта ядро вытал-
кивается из клетки и пожирается макрофагами [21]. Однако существует
альтернативное мнение о постепенном кариорексисе (деструкции ядра)
с образованием телец Жолли и последующим распадом внутри клетки.
Безъядерная клетка, называемая ретикулоцитом, в дальнейшем теряет ми-
тохондрии и рибосомы (утрачивая возможность обновления) и превраща-
ется в эритроцит. Потерю ядра эритробластом можно рассматривать как
особую форму ядерного апоптоза. Лишенный ядра, митохондрий и рибо-
сом, эритроцит, исполнив свое назначение, по-видимому, включает про-
грамму гибели, поступая в распоряжение макрофагов печени и селезенки.
Так как отдельные эритроциты человека живут от одного до трех месяцев,
можно предположить, что выполнение программы апоптоза можно уско-
рить или затормозить. Очевидно, что скорость реализации программы
жизни эритроцита зависит от условий функционирования клеток. Такие
факторы как гипоксия, окислительный стресс, наступающий в момент ре-
оксигенации или действия различных прооксидантов, ацидоз и влияние со-
единений, генерирующих окись азота, способствуя более быстрому повре-
ждению клеток, ускоряют апоптозную гибель эритроцитов[11].

3.2. Нарушения межклеточных взаимодействий.

Канцерогенез [2,4,8,15,17,18, 22]

Эмбриональное развитие, поддержание архитектоники тканей, воспа-

лительный и иммунный ответы, заживление ран представляют собой про-
цессы, связанные как с межклеточным взаимодействием, так и с взаимо-
действием клеток и межклеточного матрикса.
Взаимодействия клетка-клетка и клетка-межклеточный матрикс обес-
печиваются различными семействами рецепторов. В настоящее время
идентифицировано несколько семейств адгезивных рецепторов, участ-
вующих в реализации подобного рода взаимодействий: интегрины (гете-
родимерные молекулы, функционирующие как клеточно-субстратные, так
и межклеточно-адгезивные рецепторы); адгезивные рецепторы суперсе-
мейства иммуноглобулинов (участвуют в межклеточной адгезии и особенно
важны в эмбриогенезе, заживлении ран и иммунном ответе); селектины
(адгезивные молекулы, лектинподобный домен которых обеспечивает ад-

177
гезию лейкоцитов к эндотелиальным клеткам); кадгерины (кальцийзависи-
мые межклеточные адгезивные белки); хоминговые рецепторы (молекулы,
обеспечивающие попадание лимфоцитов в специфическую лимфоидную
ткань) [18].

Межклеточные взаимодействия в процессах воспаления и репарации

повреждений. При остром воспалительном процессе первым видимым
этапом становятся гемодинамические изменения. Сосуды в месте воспале-
ния резко расширяются и возникает стаз клеток крови с последующим вы-
ходом лейкоцитов из кровяного русла в месте повреждения органа или
ткани. В настоящее время известно, что вазодилатация обеспечивается та-
кими медиаторами воспаления как простациклин ПГI2, эндотелиальным
релаксирующим фактором (окись азота). Стимуляция их образования эн-
дотелиальными клетками осуществляется тромбином, гистамином, лей-
котриеном С4. Синтез простациклина зависит от дозы агонистов (тромби-
на, гистамина, лейкотриена), активности фосфолипазы А2 и циклооксиге-
назно-простациклинсинтетазного комплекса в эндотелии. Активность по-
следних повышается ИЛ-1 (интерлейкин-1) и ФНОα [Zavoico G.B. et al.,
1989, цит.18]. Кроме того, эндотелиальные клетки продуцируют констрик-
торы, способствующие сокращению гладкомышечных клеток. Но в зоне
воспаления, как правило, преобладает вазодилатационный эффект. В зоне
воспаления замедляется кровоток и усиливается сосудистая проницае-
мость. Наблюдается четыре вида изменений эндотелиальных клеток, свя-
занных с усилением проницаемости сосудов: 1) сокращение клеток; 2) ре-
организация цитоскелета и контактов этих клеток; 3) повреждение эндоте-
лия с ретракцией, лизисом и отслойкой; 4) отслойка эпителия без лизиса.
Сокращение эндотелиальных клеток происходит очень быстро и приводит
к усилению проницаемости для жидкости и плазменных белков (но не для
клеток крови). Медиаторы воспаления имеют различный срок действия на
эндотелий: гистамин вызывает эффекты, продолжающиеся не более 30 ми-
нут; некоторые лейкотриены (В4) действуют час и больше. Цитокины вы-
зывают структурную реорганизацию цитоскелета эндотелиальных клеток,
что приводит к длительному эффекту увеличения сосудистой проницаемо-
сти. Лейкоциты, особенно нейтрофилы и лимфоциты, могут повреждать
эндотелиальные клетки с помощью АКМ и протеолитических ферментов,
что приводит к их сокращению и лизису, а также к отслойке клеток от
подлежащей базальной мембраны. Интерлейкин-1 и ФНОα не повреждают
эндотелия, но, активируя лейкоциты, косвенно способствуют его повреж-
дению. Таким образом, процесс развития воспаления характеризуется уси-
лением эндотелиально-лейкоцитарных взаимодействий.
Эндотелиально-лейкоцитарные взаимодействия при воспалении. Ад-
гезия нейтрофилов к эндотелиальным клеткам представляет собой наибо-
лее ранний этап острого воспаления. Степень выраженности аккумуляции

178
нейтрофилов и число адгезированных клеток зависят от природы воспали-
тельного агента. Активация нейтрофилов в гомеостатическом воспалении
строго регулируется, но выделение протеолитических ферментов, образо-
вание АКМ и производных арахидоновой кислоты способствуют развитию
повреждения сосудистой стенки. Нейтрофилы постоянно экспрессируют
на своей поверхности адгезивные молекулы, число и функциональный ста-
тус которых быстро изменяются в ответ на действие специфических сти-
мулов, к ним относятся прежде всего β2-интегрины и L-селектин. Каждый
из трех β2-интегринов постоянно присутствует в плазматической мембране
нейтрофилов. Моноклональные антитела против каждого димера ингиби-
руют адгезию нейтрофилов к эндотелию. Врожденный дефицит поверхно-
стной экспрессии β2-интегринов, возникший из-за мутации, заметно сни-
жает аккумуляцию нейтрофилов в местах попадания инфекционного аген-
та или заживления раны [4]. Лектиновый домен L-селектина также вовле-
кается в процесс адгезии нейтрофилов к эндотелию. После активации этот
домен быстро «слущивается» вблизи трансмембранного домена.
L-селектин может взаимодействовать с Е-селектином, который появляется
на эндотелиальных клетках, активированных цитокинами. β2-Интегрины и
L-селектин могут синергично взаимодействовать при миграции нейтрофи-
лов в зону воспаления. Полагают, что L-селектин обеспечивает эффект
«катящихся» нейтрофилов по поверхности эндотелиальных клеток. Лиган-
ды на эндотелиальных клетках, которые взаимодействуют с L-селектином
на «катящихся» нейтрофилах, пока не идентифицированы. Начальное свя-
зывание, обеспечиваемое L-селектином, может быть важным этапом для
дальнейшей работы интегриновой системы. Быстрое слущивание
L-селектина и функциональное усиление авидности β2-интегринов лежат в
основе механизма контроля нейтрофил-эндотелиального взаимодействия,
регулируемого адгезивным фенотипом нейтрофилов [Zimmerman G.A. et
al.,1990, цит.18].
Клетки активированного эндотелия синтезируют ряд биологически
активных молекул, в частности ФАТ (фактор активации тромбоцитов),
обеспечивающих адгезию гранулоцитов к эндотелиальным клеткам. ФАТ
постоянно не присутствует в покоящихся эндотелиальных клетках, но син-
тезируется в течение нескольких минут после их стимуляции тромбином,
гистамином, лейкотриеном С4 и другими агонистами. Синтез ФАТ требует
активации с помощью фосфорилирования Са2+-зависимой фосфолипазы
А2 и специфической ацетилтранферазы. Он не выделяется эндотелием в
жидкую среду, а экспрессируется на поверхности мембраны в виде мем-
браносвязанного медиатора и активирует нейтрофилы при взаимодействии
с поверхностным рецептором лейкоцитов. Данный рецептор принадлежит
к семейству ГТФ-зависимых белков (G-белков). Связывание этого рецеп-
тора с ФАТ усиливает экспрессию семейства β2-интегринов (CD11a/CD18;
CD11b/CD18). Явление адгезии и активации клеток-мишений мембранос-

179
вязанными молекулами других клеток получило название юстакринной
активации. Юстакринная активация нейтрофилов мембраноассоциирован-
ным ФАТ вызывает усиление ответа гранулоцитов на действие хемотакси-
ческих факторов, так как стимулирует слущивание L-селектина.
Под влиянием другой группы агонистов – ИЛ-1, ФНОα и липополиса-
харидов бактериальных клеток – эндотелиальные клетки синтезируют дру-
гую сигнальную молекулу – ИЛ-8. После стимуляции эндотелия синтез
ИЛ-8 осуществляется в течение 4-24 ч. Он является потенциальным хемо-
аттрактантом для нейтрофилов и может влиять на трансмиграцию лейко-
цитов в случае синтеза его эндотелием. В отличие от ФАТ большая часть
его выделяется в жидкую фазу, а меньшая остается связанной с базальной
мембраной эндотелия. ИЛ-8 активирует нейтрофилы, связываясь со спе-
цифически рецептором, также принадлежащим к семейству G-белков.
В результате действия ИЛ-8 повышается плотность β2-интегринов, усили-
вается адгезия нейтрофилов к покоящимся эндотелиальным клеткам и су-
бэндотелиальному экстрацеллюлярному матриксу (ЭЦМ), но уменьшается
адгезия к цитокинактивированному эндотелию, экспрессирующему
Е-селектин. Механизм подобного ингибирования лейкоцитарной адгезии
пока неизвестен, но может быть связан со слущиванием L-селектина на ак-
тивированных ИЛ-8 нейтрофилах [Smith C.W. et al., 1991, цит.18].
Подобно нейтрофилу, эндотелиальные клетки экспрессируют на своей
поверхности ряд адгезивных молекул. Кроме лигандов для L-селектина
и β2-интегринов идентифицированы Р и Е-селектины. Р-селектин трансло-
цируется из эндотелиальных секреторных гранул на поверхность клеток
после стимуляции их тромбином или гистамином, затем происходит его
быстрая интернализация. Такая транзиторная экспрессия происходит па-
раллельно с адгезией нейтрофилов к активированному эндотелию
(рис.3.3), обеспечивая механизм временной регуляции адгезивного взаи-
модействия. Так как активация эндотелиальных клеток определенными ок-
сидантами пролонгирует экспрессию Р-селектина на поверхности клеток,
механизм интернализации может управляться рецепторноопосредованны-
ми агонистами (тромбин, гистамин)[22].
Эндотелиальные клетки, стимулированные ИЛ-1, ФНОα и липополи-
сахаридами, синтезируют Е-селектин. Для поверхностной экспрессии
Е-селектина требуется около 1 часа. Адгезия нейтрофилов к эндотелию,
обусловленная Е-селектином, имеет важную особенность – после исчезно-
вения Е-селектина наблюдается локальное усиление адгезии [Carlos T.M.,
Harlan J. M., 1990, цит.18]. Е-селектиновая адгезия осуществляется без ак-
тивации β2-интегриновой системы. Однако моноклональные антитела к β2-
интегринам ингибируют адгезию нейтрофилов к цитокинактивированному
эндотелию, экспрессирующему Е-селектин в различной степени в зависи-
мости от условий [Carlos T.M., Harlan J]. M., 1990, цит. 18]. Контррецепто-
ры для Р- и Е-селектинов еще недостаточно изучены, важной их частью

180
являются сиаловые кислоты, что обусловливает молекулярное разнообра-
зие их форм.
При эндотелиально-лейкоцитарном взаимодействии отдельные моле-
кулярные системы действуют комплексно, в определенной комбинацион-
ной последовательности. Коэкспрессия ФАТ и Р-селектина необходима
для начального этапа адгезии нейтрофилов к стимулированному гистами-
ном или тромбином эндотелию. Такая коэкспрессия обеспечивает специ-
фичность данного взаимодействия, так как тромбоциты, например, имеют
рецепторы для ФАТ, но не имеют их для Р-селектинов. Участие
β2-интегринов повышает плотность адгезии, что очень важно, поскольку
экспрессия Р-селектина осуществляется транзиторно. Комбинация молеку-
лярных систем взаимодействия используется и для других гранулоцитов:
эозинофилов и базофилов. Эозинофилы связываются с рецептором, отно-
сящимся к иммуноглобулинам (VCAM-1), который присутствует только на
цитокинактивированном эпителии с помощью β1-интегрина (VLA-4), ко-
торого нет на нейтрофилах. Юстакринная роль ФАТ, вероятно, не ограни-
чивается только начальными этапами адгезии. Поляризация нейтрофилов,
стимулированных ФАТ, усиление функциональной активности
β2-интегринов и повышенная чувствительность к действию хемотаксиче-
ских факторов могут играть важную роль в процессе клеточной миграции
[Gasic A.C. et al.,1991, цит. 18].
Воспаление является очень динамичным процессом. Уже спустя 4 ча-
са в воспалительном инфильтрате и сосудистом русле начинаются измене-
ния: уменьшается число нейтрофилов и возрастает число мононуклеарных
лейкоцитов. Изменения коррелируют со сменой адгезивных молекул, экс-
прессируемых эндотелиальными клетками. Если в начале воспаления экс-
прессируются адгезивные молекулы, участвующие во взаимодействии ак-
тивного эпителия с нейтрофилами, то через 6-8 часов появляются рецепто-
ры и адгезивные молекулы, относящиеся к суперсемейству иммуноглобу-
линов (ICAM-1; ICAM-2: VCAM). Это сопровождается взаимодействием с
эпителием Т-лимфоцитов, мигрирующих в очаг воспаления. Они появля-
ются в ответ на действие ИЛ-8 (как и нейтрофилы). Моноциты появляются
в очаге воспаления еще позднее, так как не чувствительны к действию
ИЛ-8, но реагируют на моноцитарный хемотаксический белок (МСР-1).
ИЛ-1 и ФНОα стимулируют эндотелиальные клетки к синтезу данного
белка. Активированные моноциты экспрессируют на поверхности
β1-интегриновые молекулы, связывающиеся с иммуноглобулиновыми ре-
цепторами. Кроме интерлейкинов и фактора некроза опухоли в очаге вос-
паления выделяется интерферон γ (ИФНγ), он усиливает экспрессию
ICAM-1, особенно в поздние сроки воспаления (24-72 часа).
В процессе миграции, как и в процессе адгезии, также наблюдается
взаимодействие лейкоцитов с эндотелием. Цитокины: ИЛ-1; ФНОα, ИФНγ;
трансформирующий фактор роста β (ТФРβ) изменяют протеазно-

181
антипротеазный баланс в сторону увеличения активности протеаз, что
приводит к повреждению белков базальной мембраны в очаге воспаления.

Межклеточные взаимодействия в процессах репарации

За повреждением экстрацеллюларного матрикса в ходе развития вос-
палительного процесса следует стадия репарации (восстановления). Дан-
ная стадия имеет некоторые особенности в различных тканях, но в общих
чертах сходна с репарацией соединительнотканного экстрацеллюларного
матрикса. Центральную роль в процессах репарации играют мононуклеар-
ные клетки, поскольку они продуцируют медиаторы, вызывающие проли-
ферацию фибробластов и усиление ими продукции компонентов экстра-
целлюларного матрикса (ЭЦМ). В зоне репарации также наблюдается ско-
пление тромбоцитов, которые служат источником ТФРβ – ведущего цито-
кина репарации. Дегрануляция тромбоцитов и высвобождение ТФРβ со-
провождаются развитием сложного процесса, включающего усиление хе-
мотаксиса нейтрофилов, моноцитов и фибробластов, индукцию ангиогене-
за, контроль продукции других цитокинов и различных медиаторов воспа-
ления [Wahl S. M. Et al., 1987; Barnard J.A., et al., 1990, цит.18]. Важная
роль в процессах репарации принадлежит также Т-лимфоцитам, причем
увеличение числа Т-клеток приводит к сдвигу соотношения супрессо-
ры/хелперы в сторону Т-хелперов. Моноциты, активированные цитокина-
ми Т-хелперов, выделяют фибриногенные цитокины, усиливающие про-
лиферацию фибробластов и синтез коллагенов.
Показано, что на пролиферацию фибробластов непосредственно ока-
зывают влияние тромбоцитарный фактор роста (ТцФР) и ТФРβ, опосредо-
ванно, через стимуляцию продукции вторичных цитокинов и метаболитов
арахидоновой кислоты, – ИЛ-1α и ИЛ-1β. ФНОα может вызывать как сти-
мулирующий, так и ингибирующий эффект: низкие его концентрации ак-
тивируют пролиферацию фибробластов, высокие – блокируют рост клеток
[Thorton S.C. et al., 1990, цит.18].
Для индукции синтеза элементов ЭЦМ, и, в частности коллагенов,
в большей степени, чем межклеточные взаимодействия, необходимы ме-
диаторы, выделяемые эффекторными клетками: макрофагами, тромбоци-
тами, лимфоцитами. ТФРβ является наиболее изученным фиброгенным
агентом, стимулирующим экспрессию генов и синтез белков внеклеточно-
го матрикса [Sporn M.D., Roberts A.B., 1990, цит. 18]. Сообщения некото-
рых авторов свидетельствуют об усиливающем действии ФНОα на синтез
коллагена, других – о противоположном действии.
Индукция ТФРβ синтеза компонентов внеклеточного матрикса приво-
дит к появлению в зоне повреждения значительных количеств фибронек-
тина и протеогликанов. В процессе иммунологического или механического
повреждения в результате дегрануляции тромбоцитов и моноци-
тов/макрофагов происходит местное выделение ТФРβ и ТцФР. Тромбоци-

182
тарный фактор роста вызывает усиление экспрессии гена ТФРβ в клетках-
мишенях и влияет на продукцию ими других цитокинов, таких как ИЛ-1,
ФНОα, фактор роста фибробластов (ФРФ) и эпидермальный фактор роста
(ЭФР). ТФРβ является мощным хемоаттрактантом для моноци-
тов/макрофагов. Инфильтрация зоны повреждения этими клетками приво-
дит к дополнительной продукции ТФРβ и выраженному накоплению эле-
ментов внеклеточного матрикса. Одновременно ТФРβ блокирует процесс
деградации ЭЦМ путем снижения синтеза протеолитических ферментов и
увеличения уровня ингибиторов протеаз. ТФРβ усиливает также плотность
интегринов и изменяет их качественное соотношение на поверхности кле-
ток в сторону усиления адгезии к ЭЦМ [Ignotz R.A., Messague J., 1987,
цит.18]. Все вышеперечисленные процессы способствуют репарации по-
врежденной ткани. Однако существует опасность чрезмерной активации
продукции ЭЦМ и перерастания адаптивной реакции в патологическую,
приводя к развитию фиброза или рубца. Спустя определенный период
времени экспрессия гена ТФРβ в клетках зоны повреждения исчезает,
уменьшается производство компонентов внеклеточного матрикса, и начи-
нается процесс их деградации.
В обеспечении процесса репаративной регенерации важная роль при-
надлежит плазминоген/плазминовой системе, поддерживающей нормаль-
ную деградацию ЭЦМ. Разрушение ЭЦМ является двухэтапным процес-
сом и начинается с ферментативного или химического повреждения (на-
пример, радикалами кислорода) с последующим эндоцитозом компонентов
и перевариванием их лизосомными протеазами, такими как катепсины. Се-
рино- и металлопротеиназы играют важную роль на первом этапе, по-
скольку они активны при нейтральном значении рН и вовлекаются в плаз-
миноген/плазминовый каскад. Металлопротеиназы (коллагеназы, желати-
назы, стромолизин) способны катаболизировать все основные компоненты
ЭЦМ и выполняют ведущую роль в его ремоделировании в норме и при
заживлении ран.
Существуют многочисленные механизмы, контролирующие актив-
ность металлопротеиназ и действующие на различных уровнях, включая
синтез и секрецию, активацию во внеклеточном пространстве вблизи суб-
страта, ингибирование комплексом активированных ферментов с естест-
венными ингибиторами. Синтез и секреция проформ металлопротеиназ
и их ингибиторов регулируются некоторыми факторами роста, гормонами.
Наиболее сильными индукторами служат ИЛ-1β и ФНОα.
Второй путь, контролирующий разрушение ЭЦМ металлопротеазами,
определяется степенью превращения проферментов в их активные формы,
которое осуществляется с помощью ограниченного протеолиза. Для колла-
геназы этот процесс наиболее изучен: профермент с М. 52 кДа превраща-
ется в активную форму с М. 42 кДа. Активация приводит к конформаци-
онным изменениям, затрагивающим вовлечение цинка в интрамолекуляр-

183
ный протеолитический процесс. Естественными ингибиторами металло-
протеиназ являются α2-макроглобулин и комплекс тканевых ингибиторных
белков (TIMP)(третий путь регуляции) [18].

Канцерогенез. Межклеточные взаимодействия при опухолевом росте

R.A.Willis [1967] определяет опухоль как «патологическую массу тка-
ни с чрезмерным, некординированным ростом, который сохраняется даже
после прекращения действия факторов, его вызывающих». J.A.Ewing,
H.C. Pilot [1986] дают определение злокачественного роста как «наследст-
венно поврежденного автономного роста тканей». По мнению
А.И.Струкова и В.В.Серова [1985], это «патологический процесс, характе-
ризующийся безудержным размножением клеток, не подчиняющихся ре-
гуляторным влияниям организма» [цит.18].
Автономный, или бесконтрольный, рост – первое из основных свойств
опухолей. Но автономность опухоли не следует понимать как полную ее
независимость от окружающей среды, от организма-опухоленосителя.
Опухолевые клетки должны получать питательные соединения и кислород
для осуществления роста, пролиферации и инвазии. Если кровоснабжение
опухоли ухудшается, в ней возникают зоны некроза, что сопровождается
распадом тканей. Кроме того, опухолевые клетки все время испытывают
влияние нормальных клеток, элементов ЭЦМ, иммунной системы, различ-
ных цитокинов. Сами опухолевые клетки тоже постоянно продуцируют
различные метаболиты, токсические вещества, онкобелки, факторы роста,
гормоны, воздействующие на организм, носитель опухоли.
В основе автономности опухолевых клеток лежит нарушение межкле-
точных взаимодействий за счет ауто-, пара- и эндокринных воздействий
онкобелков и цитокинов (факторов роста, некроза опухоли, интерферо-
нов). Одна из главных причин нарушений межклеточных взаимодействий
при опухолевом росте – это геномные и/или эпигеномные перестройки
в опухолевой клетке, ведущие к изменениям структуры и функции данной
клетки. Характер нарушений межклеточных взаимодействий в опухоли
постоянно меняется в ходе опухолевой прогрессии. При этом автоном-
ность опухоли достигает максимума на стадии метастазирования.
Ключевым вариантом повреждения генома клетки при ее злокачест-
венной трансформации являются активация протоонкогенов и превраще-
ния их в активные клеточные онкогены. Активация протоонкогенов может
осуществляться под действием различных канцерогенных факторов: ви-
русных, химических, физических и физико-химических.
Известны четыре основных механизма активации протоонкогенов[18]:
1. Активация при участии ретровирусов и реже ДНК-содержащих
вирусов (паповавирусы). Вирусы интегрируют свои гены в ДНК
клетки-хозяина и модулируют активность близлежащих протоонко-
генов хозяина.

184
 2. Транслокация участков хромосом, несущих протоонкогены. Это
может приводить к контакту протоонкогенов с сильными модуля-
торами генной экспрессии.
3. Амплификация генов. Умножение копий протоонкогенов приведет
к увеличению вероятности их активации в онкогены.
4. Точечные мутации. Они могут сопровождаться активацией прото-
онкогенов.
После активации онкогенов усиливается или начинается синтез бел-
ков, которые получили название онкобелков. Все известные онкобелки
участвуют в передаче митогенных сигналов клеток с той лишь разницей,
что могут действовать на различных этапах передачи ростового сигнала.
По функциональной активности и сходству с элементами митотической
цепи сигналов все онкобелки можно подразделить на: (1) онкобелки – гомо-
логи факторов роста (c-sis; int-r; k-fgt; c-erbB; c-neu); (2) онкобелки – гомоло-
ги рецепторов для факторов роста (семейство ras); (3) онкобелки, связанные
с работой рецепторов – аналоги G-белков (src; fps; fes; abl; met); (4) онкобел-
ки, передающие ростовые сигналы на ДНК (семейства fos; jun; myc).
Онкобелки способны стимулировать пролиферацию опухолевых кле-
ток, включаясь в митотический цикл. Переход G0 в G1 контролирует “не-
медленно реагирующие” онкогены – семейства fos, jun. С-myc также дей-
ствует на этот переход, но позже, а с-ras – на переход G1 в S и требует до-
полнительного действия факторов роста или активации генов двух первых
семейств. Переход же G2 в М контролируется фактором промоции митоза
(ФПМ), который представлен несколькими белками, не являющимися он-
кобелками. Однако один из белков ФПМ – Са2+-зависимая протеинкиназа
(eds 2), активируется через фосфорилирование с участием онкобелка c-src.
В ходе опухолевого роста происходят различные изменения в систе-
ме: фактор роста – чувствительная опухолевая клетка. Нередко в опухолях
регистрируется усиление продукции факторов роста и одновременно син-
тез соответствующих рецепторов, что приводит к стимуляции роста опу-
холи по аутокринному механизму. Продукция факторов роста опухолевы-
ми клетками может вызвать также активацию протоонкогенов и пролифе-
рацию неопухолевых близлежащих клеток по паракринному пути.
В клетках имеются гены – супрессоры деления клеток (антионкоге-
ны). Это прежде всего ген, кодирующий белок (фосфопротеин) р53. При
мутации гена р53 или химической модификации белка р53, его связывания
в клетке – происходит стимуляция клеточного роста. В клетках также об-
наруживаются белки, имеющие высокую степень гомологии с р53 – р63
и р73, которые в отличии от р53 экспрессируются лишь в избранных тка-
нях и в определенные периоды развития [17]. Другим антионкогеном явля-
ется ген Rb-1, одним из его продуктов – белок р105 Rb, который формиру-
ет комплекс с Т-антигеном онкогенного вируса SV-40 и с онкобелком EIA.
Следовательно, не только потеря антионкогена, но и его супрессия приво-

185
дят к трансформации клеток. Инактивация р105 Rb происходит под дейст-
вием многих ДНК-содержащих вирусов: аденовирусов; вирусов полиомы
и папилломы, SV-40.
Химические канцерогены в основном вызывают точечные мутации
и способствуют активации промоторов, что приводит к превращению про-
тоонкогенов в активные онкогены. В качестве классических канцерогенов
можно назвать N-ацетиламинофлюорен, нитрохинолин-1-оксид, полицик-
лические углеводороды типа 3,4-бензапирена, винилхлорид. К проканцеро-
генам, превращающимся уже в организме в канцерогены, относятся диме-
тилсульфат, β-пропиолактон, метилметансульфонат, азотистый иприт, ди-
алкилнитрозамин, циказин, этионит, уретан и четыреххлористый углерод.
Активация химических проканцерогенов может протекать двумя пу-
тями [8]. Первый тип реакций – окислительные реакции, катализируемые
монооксидазами (гидроксилазами). Ферменты локализованы в ЭПР гепа-
тоцитов, в результате катализируемых реакций гидроксилирования возни-
кают гидрооксидериваты и эпоксиды, которые под действием эпоксигид-
роксилаз превращаются в еще более опасные диолэпоксиды. Второй тип
реакций осуществляют ферменты, катализирующие реакции превращения
нерастворимых проканцерогенов в растворимые формы, что увеличивает
их канцерогенную активность.
Канцерогены реагируют со структурами молекул ДНК, образуя с пи-
римидиновыми и пуриновыми основаниями ковалентные связи: алкили-
рующие – с N-7 и О-6 атомами остатков гуанина, с N-1, N-3, N-7 атомами
остатков аденина и N-7 группой цитозина. Ароматические ариламины
и ариламиды чаще связываются с С-8 атомами гуаниновых остатков. По-
лициклические углеводы могут внедряться в пространства между основа-
ниями в молекулах ДНК или взаимодействовать с теми структурами ДНК,
которые не принадлежат азотистым основаниям. Не исключена возмож-
ность реакции между канцерогенами и регуляторными белками или ин-
формационной РНК [8].
Процесс химической трансформации достаточно продолжителен, ла-
тентный период составляет до 50 дней. Это свидетельствует о том, что
трансформация не возникает за счет одноразового воздействия на структу-
ру ДНК. В пользу последнего утверждения следует рассматривать и спо-
собность клеток к восстановлению поврежденной ДНК.
Среди физических факторов, воздействие которых приводит к злока-
чественному перерождению клеток, наибольшее значение имеют ультра-
фиолетовое, рентгеновское и гамма-излучение, инородные тела, гипертер-
мия. Первичной причиной трансформации при действии ультрафиолетово-
го излучения и ионизирующей радиации является их мутагенное воздейст-
вие. Трансформация так же, как и в случае химического мутагенеза, про-
исходит только при большом количестве результативных повреждающих

186
действий, направленных на одни и те же клетки, и характеризуется сле-
дующими закономерностями:
- появление опухоли зависит от вида и дозы облучения;
- длительная экспозиция малых доз опаснее, чем кратковременное
воздействие больших доз или повторное прерывистое действие;
- опухоли преимущественно появляются в тканях, непосредственно
подверженных облучению;
- радиация вызывает опухоли там, где под ее воздействием произош-
ла гибель клеток или их повреждение.
Действие инородных тел (протеазы различного типа, внутриматочные
контрацептивные средства и т.п.) сопровождается с небольшой частотой
возникновением опухолей по типу саркомы. Инородные тела, контакти-
рующие с тканями более 4-8 недель, окружаются соединительнотканными
капсулами, основной компонент которых – коллаген. В капсуле присутст-
вуют фибробласты, фиброциты, макрофаги и другие клетки. Среди них –
перициты, клетки, способные превращаться в различные мезенхимные
клетки. Ультраструктура этих клеток сходна с таковой в клетках саркомы,
которые возникают из них.
Многообразие причин, приводящих к развитию опухолей, является
одним из основных препятствий на пути создания эффективных методов
лечения онкологических заболеваний. На молекулярном уровне это много-
образие наблюдается даже среди опухолей, относящихся к одному и тому
же гистологическому типу [A.A. Abott, 2002, цит.2]. Единственным изме-
нением, общим для подавляющего большинства злокачественных новооб-
разований, является активация фермента теломеразы [N.W. Kim et all.,
1994, цит.2]. Стимуляция неконтролируемого деления за счет активации
онкогенов непосредственно связана с фактором репликации Е2F. Действие
Е2F контролируется белком Rb. Этот белок существует в двух формах:
фосфорилированной и нефосфорилированной. В нефосфорилированной
форме он способен связываться с Е2F и блокировать его активность.
В свою очередь Rb находится под контролем циклинзависимых киназ
(Cdk). Ингибиторами данных киназ являются белки INK4, Kip 1, WAF1.
Онкобелок из семейства myc препятствует действию ингибиторов циклин-
зависимых киназ и способен активировать ген Е2F [U.Krug et all., 2002;
D.Levens, 2002; R.A. Steinman, 2002, цит.2]. Ионизирующая радиация или
химические канцерогены активируют белок р53, который при посредстве
WAF1 задерживает инициацию репликации до тех пор, пока ферменты ре-
парации не завершат удаление повреждений в ДНК. Препятствуя мутаге-
незу вообще, р53 уменьшает риск возникновения и таких мутаций, кото-
рые способствуют превращению нормальной клетки в раковую
[D.Sidransky, 1996, цит.2]. Отсутствие функционирующего р53 наблюдает-
ся приблизительно в 50% случаев рака у человека. Естественной защитой
организма от опухолевых клеток являются их распознавание и уничтоже-

187
ние с помощью апоптоза. Однако известно, что трансформированные
клетки приобретают значительную устойчивость к апоптозной гибели,
в частности, за счет высокого уровня экспрессии белка bcl-2, останавли-
вающего апоптоз, или из-за утраты функциональной активности р53.
Известно, что в процессе репликации отстающая цепь ДНК первона-
чально образуется из дискретных отрезков (фрагментов Оказаки), каждый
из которых является продуктом РНК-праймера. На следующем этапе син-
теза запаздывающей цепи РНК-праймеры удаляются рибонуклеазой и пус-
тующее пространство заполняется ДНК. ДНК-полимераза сама нуждается
в праймере, роль которого выполняет 3΄-конец соседнего фрагмента Ока-
заки. Рибонуклеаза разрушает также праймеры, находящиеся на краю хро-
мосомы. Однако данные РНК-праймеры не могут быть замещены на ДНК
по причине отсутствия фрагмента Оказаки – праймера для ДНК-
полимеразы. В результате на месте крайних РНК-праймеров остается пус-
тота. Таким образом, каждый акт репликации сопровождается невоспол-
нимой потерей небольшого участка на конце хромосомы. Это явление по-
лучило название «проблемы концевой недорепликации», оно приводит к
прогрессирующему укорачиванию хромосом в ряду клеточных делений
[А.М. Оловников,1971; J.Marx, 2002, цит.2]. Укорачивание хромосом вле-
чет в конечном итоге гибель клетки. На концах хромосом человека нахо-
дится многократно повторяющаяся последовательность 5΄-TTAGGG, эта
область называется теломерой. С каждым клеточным делением теломера
укорачивается на 50-200 нуклеотидов [J.W.Shay et all., 2001, цит.2]. Нали-
чие теломеры позволяет клеткам пройти определенное количество делений
без потери жизненно важных участков. Способность к неограниченному
росту опухолевых клеток определяется наличием фермента теломеразы,
препятствующей укорочению хромосомы. Теломераза удлиняет 3΄-конец
хромосомы, добавляя к нему звенья TTAGGG. Вторая нить достраивается
обычным образом с участием праймазы, ДНК-полимеразы и ДНК-лигазы.
За редкими исключениями, здоровые соматические клетки человека не
имеют теломеразной активности. Большинство опухолей (~90%) имеют
активную теломеразу [N.W. Kim et all., 1994; J.Marx, 2002, цит.2]. Теломе-
раза выделяется из тканей в виде рибонуклеопротеида, состоящего из трех
субъединиц: РНК (hTER), полипептида hTERT и полипептида ТЕР1. hTER
содержит участок из 11 нуклеотидов комплементарный одной из цепей те-
ломеры и выполняющий роль РНК-матрицы для удлинения этой цепи. По-
липептид hTERT является обратной транскриптазой, синтезирующей цепь
ДНК на матрице hTER [A.J. Davis, L.L. Siu, 2000, цит.2]. Белок ТЕР1, воз-
можно, выполняет регуляторную функцию, поскольку активный фермент
можно сконструировать без него.
Активность теломеразы, по всей видимости, находится под контролем
узловых компонентов системы клеточного деления – циклинзависимых
киназ, белков Rb, E2F. Некоторые сигнальные молекулы: онкобелки myc,

188
эстрогены могут непосредственно действовать на промотор гена hTERT, а
также опосредованно через действие на р53 или на ген ТЕР1.
Вероятно, существует несколько уровней регуляции активности тело-
меразы, которые могут быть реализованы в разных условиях и тканях. Од-
нако несомненным является факт, что активация теломеразы составляет
ключевой момент трансформации нормальной клетки в злокачественную
опухолевую клетку [2].
Таким образом, канцерогенез многоступенчатый процесс накопления
в клетке генетических дефектов, обусловливающих ее постоянную мито-
генную стимуляцию, нечувствительность к антиростовым и проапоптоти-
ческим сигналам, неограниченный пролиферативный потенциал, ангиоге-
нез, инвазию и метастазирование [15].
После трансформации и стимуляции пролиферации опухолевых кле-
ток начинается формирование стромы опухоли. Стромообразование в опу-
холи является результатом взаимодействий опухолевых клеток с клетками
соединительной ткани гистогенного и гематогенного происхождения. Об-
разование стромы в опухоли – сложный многостадийный процесс, который
включает:
(1) секрецию опухолевыми клетками митогенных цитокинов, онко-
белков, металлопротеаз, их активаторов и ингибиторов;
(2) синтез опухолевыми клетками компонентов ЭЦМ стромы;
(3) пролиферацию клеток соединительной ткани;
(4) синтез клетками соединительной ткани ЭЦМ;
(5) взаимодействие опухолевых клеток с клетками соединительной
ткани и гематогенными клетками: макрофагами, NK-клетками,
Т-лимфоцитами;
(6) взаимодействие опухолевых клеток с ЭЦМ опухолевой стромы.
Участие опухолевых клеток в образовании стромы многообразно. Во-
первых, трансформированные клетки секретируют разнообразные факторы
роста и онкобелки, способные стимулировать пролиферацию фибробла-
стов, миоцитов, эндотелиальных клеток, а также усиливать синтез и секре-
цию зрелыми клетками элементов ЭЦМ. Во-вторых, опухолевые клетки
сами секретируют в различных количествах компоненты ЭЦМ – коллаге-
ны. В-третьих, опухолевые клетки продуцируют вещества, участвующие в
разрушении ЭЦМ – металлопротеазы, их активаторы и ингибиторы. Дина-
мическое равновесие между металлопротеазами (коллагеназами I, II и III)
и их ингибиторами обусловливает проявление инвазивных свойств опу-
холи.
Важную роль в стромообразовании, а также в разрушении ЭЦМ иг-
рают соединительнотканные и гематогенные клетки. Они продуцируют
факторы, стимулирующие образование стромы: факторы роста, ИЛ-1,
ФНОα, ТФР, фибронектин и др., а также протеолитические ферменты.

189
Строма влияет на опухолевые клетки через адгезивные молекулы и интег-
риновые рецепторы, передающие сигнал через цитоскелет в геном клетки.
Ангиогенез и опухоль. Рост солидных опухолей зависит от степени
развитости в них сосудистой сети. Фолькман [цит.18] обнаружил, что
клетки опухоли выделяют белковый фактор, потенциирующий врастание
капилляров в опухолевую ткань. Этот фактор получил название ангиоген-
ный фактор Фолькмана. Затем было обнаружено множество подобных
факторов. Ангиогенез в опухоли происходит на фоне измененного ЭЦМ в
условиях нарушенных межклеточных и паренхиматозно-стромальных
взаимоотношений. Это приводит к развитию неполноценных сосудов пре-
имущественно капиллярного типа, часто имеющих прерывистую базаль-
ную мембрану с нарушенной эндотелиальной выстилкой.
Взаимодействие организма-опухоленосителя и опухоли. На опухоле-
вые клетки влияет множество реакций организма-опухоленосителя: проти-
воопухолевое действие иммунной системы, аллогенное торможение роста
опухолевых клеток нормальными клетками, кейлонное ингибирование,
канцеролизис, индуцированный липопротеидами крови, гормональные
воздействия.
Иммунная система является основной в защите организма от опухоли.
Защита достигается благодаря прямым межклеточным контактам клеток
иммунной системы с опухолевыми клетками, а также она опосредована
влиянием растворимых цитокинов и гормонов. Иммунная система может
реагировать на возникновение трансформированных клеток в организме,
поскольку они могут продуцировать уникальные опухолевые антигены.
Противоопухолевой иммунитет реализуется Т-киллерами, NK-клетками
(субпопуляция гранулярных больших лимфоцитов) и макрофагами.
Активность противоопухолевых Т-киллеров обусловливается присут-
ствием на мембране опухолевой клетки антигенов I класса главного ком-
плекса белков гистосовместимости (ГКГС). Она регулируется интерлейки-
нами, Т-супрессорами, Т-хелперами, макрофагами. Т-киллеры способны
продуцировать ФНОβ (лимфотоксин), оказывающий прямое цитотоксиче-
ское действие на опухолевые клетки. NK-клетки оказывают деструктивное
воздействие на опухоль без предварительной сенсибилизации. Для них не
нужна экспрессия антигенов I класса ГКГС. Лизис осуществляется за счет
непосредственно взаимодействия с опухолевыми клетками, через лектино-
вые рецепторы и лектинсвязывающие молекулы, а также через Fc-
фрагмент антиопухолевых антител.
Иммунные макрофаги оказывают более сильное воздействие на опу-
холевые клетки, чем Т-киллеры. Их цитотоксический эффект проявляется
при соотношении с опухолевыми клетками 1:1, а у киллеров 100:1. Мак-
рофаг оказывает цитотоксическое действие прямое, а также опосредованно
путем активации Т-лимфоцитов и NK-клеток цитокинами.

190
 Прямому цитотоксическому действию макрофага на опухолевые
клетки предшествует процесс распознавания. Распознавание протекает по
универсальным механизмам: связывание Fc-фрагмента-рецептор макрофа-
гов с Fc-фрагментами антиопухолевых антител, фиксированных к антиге-
нам на поверхности опухолевых клеток. После этих контактов макрофаг
способен повреждать ее с помощью секретируемых им факторов: ФНОα
(интерферон), лизосомальных ферментов, активных форм кислорода.
Макрофаг оказывает противоопухолевое действие и опосредованно
путем выделения им опухолецидных монокинов, а также через активацию
им Т-киллеров, NK-клеток и полиморфноядерных лейкоцитов. Основными
опухолецидными цитокинами являются: ФНОα (кахектин), ИЛ-1, ИНФγ.
Почему же иммунная система, как правило, не может эффективно за-
щищать организм от развития опухоли? Причины данного явления могут
быть следующие:
1. Антигенность большинства спонтанных опухолей низкая, что дела-
ет их трудно распознаваемыми клетками иммунной системы.
2. На поверхности клеток опухоли нарушена экспрессия антигенов к I
классу ГКГС, что отрицательно сказывается на связывании
Т-киллеров с опухолевой клеткой.
3. Ряд опухолей имеет упрощенный антигенный состав.
4. Рост опухоли при связывании его противоопухолевых антител уси-
ливается, что маскирует ее от Т-киллеров и NK-клеток.
5. Имеется общая и местная иммунодепрессия.
Клетки многих опухолей способны выделять простагландины и лей-
котриены, вызывающие развитие функционального дефицита иммунной
системы. Также они стимулируют их синтез клетками иммунной системы
– макрофагами, В и Т-лимфоцитами. Опухолевый рост сопровождается
прогрессирующим, генерализованным антигеннеспецифическим иммуно-
дефицитом.
В трансформированных клетках нарушен синтез кейлонов (вещества,
способствующие дифференцировке), что может быть одной из причин из-
менения их дифференцировки.
Многообразное действие на клетки оказывают гормоны. Стрессорные
гормоны (адреналин, кортизон) блокируют деление опухолевых клеток.
Гормоны яичников стимулируют развитие рака молочной железы, андро-
гены тормозят его развитие. Эстрогены же уменьшают скорость образова-
ния рака предстательной железы.
Опухоль оказывает как местное, так и генерализованное воздействие
на организм-опухоленоситель. Местные изменения возникают в результате
паракринных воздействий на клетки прилежащих тканей и ЭЦМ стромы.
Опухолевые клетки секретируют онкобелки, факторы роста, другие цито-
кины и метаболиты. Взаимодействие трансформированных клеток с ком-
понентами ЭЦМ происходит за счет адгезивных молекул и интегриновых

191
рецепторов и имеет большое значение при инвазии и метастазировании.
Системное действие опухоли выражается в развитии общей иммуноде-
прессии, кахексии и паранеопластических синдромов: нейропатий, миопа-
тий, дерматопатий, тромбопатий, гормонального дисбаланса. Нейропатии
нередко сопровождают рак легкого, молочной железы, яичников, нейро-
опухоли. Миопатии встречаются у больных с раком легкого, молочной же-
лезы, толстой кишки. Дерматопатии, дерматиты, экземы, герпес, пигмен-
тации встречаются у многих онкобольных. Пигментация очень часто со-
провождает рак поджелудочной железы. Мигрирующий тромбофлебит
характерен для карциномы желудка.
Гормональные синдромы многочисленны и могут быть подразделены
на синдромы, вызванные гормонально активными опухолями эндокринных
желез; и синдромы, связанные с эктопической продукцией гормонов опу-
холями других тканей.
Прогрессия опухоли – это сложный многостадийный процесс, кото-
рый включает бесконтрольный автономный рост, поликлоновость, способ-
ность к инвазии и метастазированию. В ходе опухолевой прогрессии про-
исходят качественные изменения опухолевой ткани, увеличивающие раз-
личия между ней и исходной нормальной тканью. Изменение метаболизма
опухолевых клеток выражается в усилении гликолитических процессов,
пентозофосфатного окисления глюкозы за счет недостаточного снабжения
кровью и дефицита кислорода. Наблюдаются упрощение спектра
и даже утрата ряда ферментов, регуляторных и структурных белков, а так-
же рецепторов. Происходят антигенное упрощение опухолевых клеток или
появление новых, опухолеспецифических антигенов, экспрессия эмбрио-
нальных антигенных структур. Автономность опухоли обеспечивается пе-
реходом на аутокринный и паракринный механизмы регуляции. Ключевы-
ми событиями прогрессии опухоли становятся инвазия и метастазирова-
ние. Инвазия проходит в три стадии.
1). Ослабление контактов между опухолевыми клетками; снижение
концентрации адгезивных молекул и Са2+ на поверхности клеток, что при-
водит к повышению клеточного заряда. Затем опухолевая клетка прикреп-
ляется интегриновыми рецепторами к компонентам ЭЦМ.
2). Опухолевая клетка секретирует протеолитические ферменты, под
действием которых разрушается ЭЦМ. Продукты деградации компонентов
ЭЦМ являются хемоаттрактантами для опухолевых клеток, которые миг-
рируют в зону деградации ЭЦМ.
3). Рост опухоли в сторону деградации ЭЦМ.
Метастазирование опухолевых клеток обеспечивается рядом свойств,
которыми должны обладать клетки данной опухоли. Прежде всего, это
возможность проникновения в мелкие кровеносные сосуды, оно может
быть активным и пассивным. Далее клетки должны успешно отделиться
от стенки сосуда в кровеносное русло, сохранить жизнедеятельность после

192
контакта в крови с иммунокомпетентными клетками и другими факторами
иммунной защиты и осуществить инвазию и рост на новом месте, в новом
окружении [18].
В настоящее время предлагается гипотеза, в которой раковые клетки
рассматриваются как киллеры, запускающие программу гибели организма,
в клетках которого превышен «критический уровень мутагенеза». Реализа-
ция программы гибели «выбраковывает» из популяции особь, генетическая
ущербность которой представляет угрозу для популяции [15].

3.3. Действие ксенобиотиков на клетки [3,20,26]

Термин ксенобиотики означает в буквальном переводе «чужие для

жизни». К ним относят действительно чужеродные для клеток и организ-
мов соединения, обычно не встречающиеся в их составе. Такими вещест-
вами являются многие лекарственные соединения, пестициды, промыш-
ленные яды, отходы производств, ряд пищевых добавок, косметические
средства и пр. Сам термин довольно условный, поскольку для одних орга-
низмов то или иное вещество может быть естественным, а для других бу-
дет ксенобиотиком. Например, алколоиды и яды растений, яд пчел, змей,
бактериальные токсины. Некоторые соединения (например, этиловый
спирт) могут быть одновременно естественными и чужеродными для од-
ного и того же организма.
Понятие о токсичности ксенобиотиков. Их классификация
К ксенобиотикам относят:
•различные газообразные вещества, загрязняющие биосферу;
•тяжелые металлы;
•удобрения;
•органические соединения (лекарства, пестициды, гербициды и пр.);
•радиоактивные вещества.
Из газообразных соединений опасность представляют оксиды углеро-
да, азота и серы. Монооксид углерода (угарный газ) образуется при непол-
ном сгорании топлива, при активации вулканической деятельности, окис-
лении метана. Много монооксида углерода содержится в выхлопных газах
автомобилей, в табачном дыме и дыме, образующемся при сгорании орга-
нических веществ (в печах, кострах, при пожарах). Поступая в организм
человека и животных, угарный газ вступает во взаимодействие с гемовыми
структурами, образуя стойкие соединения, утрачивающие свою функцию.
Прежде всего, опасно образование карбогемоглобина, который трудно
подвергается расщеплению и неспособен присоединять кислород. Моноок-
сид углерода химически агрессивен и образует высокотоксические соеди-
нения – карбонилы.
Скорость связывания монооксида углерода с гемом зависит от его кон-
центрации, интенсивности обмена веществ в клетках и организме, в частно-

193
сти, от частоты дыхания. Насыщение гемоглобина монооксидом углерода,
содержание которого в воздухе составляет 0,1%, при интенсивности дыхания
10 л/мин происходит через 6 часов, а при значительных физических нагруз-
ках и более интенсивном дыхании (30 л/мин) – через 2 часа [26].
Утилизацию выделяемого в атмосферу монооксида углерода осуществ-
ляют микроорганизмы, имеющие в клетках СО-дегидрогеназный комплекс
ферментов, катализирующий реакцию включения монооксида в органиче-
ские соединения. Особенно много бактерий, способных к данным превраще-
ниям, обитает в почве. Растения способны включать СО в метаболизм через
реакцию связывания с серином и дальнейшего окисления в СО2.
Оксиды азота и серы выбрасываются в атмосферу промышленными
предприятиями при сжигании мазута, торфа, каменного угля и других ис-
копаемых видов топлива. Количество выбросов оксидов азота и аммиака
составляет примерно 200-300 млн тонн в год. Часть присутствующих в ат-
мосфере оксидов азота и серы образуется естественным путем: при вулка-
нических извержениях, электрических разрядах, жизнедеятельности бакте-
рий. За счет естественных процессов в биосфере ежегодно накапливается
110 млн т оксидов азота, еще 53 млн т привносится антропогенно. Велико
содержание оксида и диоксида азота в табачном дыме, выкуривание одной
сигареты сопровождается выделением в воздух 160-500 г оксида азота.
Основную токсикологическую опасность представляет диоксид азота.
Его биохимические эффекты обычно связаны с быстрым снижением кон-
центрации глутатиона в тканях легких и печени, вступлением в реакции с
образованием нитритов и нитратов, ферментативным их восстановлением
в окись азота и дальше в пероксинитрит. Опасность представляют также
реакции с образованием нитрозоаминов. Диоксид азота в концентрациях
40-140 мг/л при экспозиции не более часа может вызвать развитие бронхи-
та и бронхопневмонии. Наиболее опасное проявление острого отравления
оксидами азота – отек легких.
Выбросы крупных промышленных предприятий вместе с оксидами
азота также содержат оксиды серы. При выплавке меди, свинца и цинка
количество образующегося диоксида серы достигает 15 млн. т. Воздейст-
вие оксидов серы на дыхательные пути вызывает развитие респираторных
заболеваний у человека и животных, ослабляет иммунную систему. Часть
оксидов азота и серы сорбируется почвой, попадает в воду и выпадает в
виде кислотных дождей, которые снижают интенсивность фотосинтетиче-
ских процессов у растений, подкисляют водоемы и почву.
При накоплении в атмосфере фторсодержащих углеводородов умень-
шается содержание озона. Общие выбросы углеводородов в атмосферу со-
ставляют не менее 200 млн т в год. Особенно опасны для живых организ-
мов полициклические ароматические углеводороды, в частности бензапи-
рен, образующиеся при сгорании различных видов топлива и вызывающие
канцерогенные и мутагенные эффекты.

194
 К солям тяжелых металлов, отличающихся наибольшей токсичностью,
относят соли ртути, свинца, кадмия и хрома. Соли цинка, меди, титана менее
токсичны для наземных животных, но в малых концентрациях губительны
для водных экосистем. Соли тяжелых металлов распространяются в биосфе-
ре за счет выброса их при переработке руд, при сжигании топлива, сбросов в
водоемы сточных вод предприятий, с полей, где использовались пестициды,
в состав которых они входят. Часто происходит депонирование металлов в
придонных слоях, особенно в холодное время, при потеплении они переходят
в растворенное состояние и отравляют водоемы.
Токсичность тяжелых металлов в основном определяется их ингиби-
рующим действием на ферментативную активность. Комплексы фермен-
тов с ионами тяжелых металлов устойчивы, и ингибирование принимает
необратимый характер. Многие металлы накапливаются в организмах, и
при попадании их действие осуществляется длительный период времени.
Кадмий, например накапливается в печени, почках, поджелудочной и щи-
товидной железах. Высокой чувствительностью к кадмию характеризуют-
ся водные организмы. Соли кадмия накапливаются в водных растениях и,
поедая их, животные погибают.
Основным источником свинца является этилированный бензин, много
свинца содержится и в табачном дыме. Токсикологическое действие свин-
ца обусловливается его активным всасыванием в пищеварительном тракте
животных и последующим накоплением в костной и других тканях. Слу-
чаи хронического отравления свинцом отмечаются при содержании его в
питьевой воде 0,04-1 мг/л. Биохимические механизмы отравляющего дей-
ствия свинца связаны с необратимым ингибированием большого количест-
ва ферментов, особенно энергетического катаболизма, гемсодержащих
ферментов. Свинцовая интоксикация вызывает нарушение биосинтеза ге-
мовых структур за счет ингибирования левулинатдегидрогеназы и гемсин-
тетазы. В связи с этим отмечается нарушение функций всех гемсодержа-
щих белков: цитохромов, гемоглобина и миоглобина.
Определенную роль в накоплении свинца в экосистемах играют рас-
тения, поглощающие его из почвы. С растительной пищей свинец попадает
в животные организмы.
Ртуть и ее соли относятся к веществам общетоксического действия.
Наиболее токсична двуххлористая ртуть (сулема), однократная летальная
доза составляет для человека 0,2-0,5 г. Основной точкой приложения со-
единений ртути также являются ферменты, активность которых необрати-
мо блокируется. Ртуть характеризуется высокой нефротоксичностью, по-
ражением нервной системы и органов чувств.
Самую большую и многообразную группу ксенобиотиков представ-
ляют органические соединения. Сюда относятся нефть и нефтепродукты,
пестициды, поверхностно-активные соединения, лекарства, многие краси-

195
тели, органические токсины. Полную их характеристику можно найти в
специальной литературе, посвященной ксенобиологии.
Широкое использование ксенобиотиков-пестицидов (гербицидов, ин-
сектицидов, фунгицидов) в сельском хозяйстве создает определенную
опасность загрязнения окружающей среды, попадания этих соединений и
их производных в растения, животных и человека. Поэтому немало усилий
направлено на создание более эффективных, но менее опасных для других
организмов ксенобиотиков-пестицидов. В настоящее время наиболее рас-
пространены два класса пестицидов: фосфорноорганические (ФОП) и хло-
рорганические (ХОП). Первые очень опасны для высших животных, в том
числе человека. В основе их токсичности лежит необратимое ингибирова-
ние ацетилхолинэстеразы и нарушение обмена ацетилхолина, что сопро-
вождается подавлением процессов передачи нервных импульсов в холи-
нэргических синапсах. Кроме того, установлено повреждающее действие
ФОП на мембраны клеток путем инициации перекисного окисления липи-
дов, нарушения транспорта Са2+ в микросомах за счет ингибирования
кальциевой АТФ-зы. Положительными сторонами ФОП является быстрая
деградация их при попадании в почву. При попадании в водоемы ФОП
подвергается гидролитическому расщеплению. Хлорорганические соеди-
нения еще более опасны, так как плохо деградируют и способны накапли-
ваться как в почве, так и в некоторых организмах, особенно в организмах
насекомых. Классическим примером является дихлордифенилтрихлорэтан
(ДДТ), запрещенный к производству во многих странах в 60-е годы XX ве-
ка. Длительное пребывание ДДТ в почве приводит к накоплению его в рас-
тениях. Липофильность ХОП определяет их повреждающее действие на
биологические мембраны, также они влияют на активность ферментов уг-
леводно-фосфорного обмена. Большинство ХОЛ, как мощные ксенобиоти-
ки, стимулируют индукцию микросомальных гидроксилаз, в частности
системы цитохрома Р-450.
В настоящее время серьезную угрозу экологического загрязнения
представляют полихлорфенилы, применяемые в гидравлических системах,
в трансформаторах, в составе смазочных масел и в качестве пестицидов.
Неимоверно возросло производство поверхностно-активных веществ, ко-
торые, являясь амфифильными соединениями, легко переносятся в водную
среду и распространяются на большие расстояния. Их эффекты обусловле-
ны солюбилизирующим действием на мембраны. Детергенты растворяют
водонерастворимые белки, удаляя их из мембран, модифицируют актив-
ность ферментов, активируя ряд их при низких концентрациях и ингиби-
руя большинство при высоких.
Негативное воздействие многих ксенобиотиков осуществляется за
счет продвижения их по пищевым цепям и концентрации в организмах.
Ряд ксенобиотиков относят к сильнодействующим ядам и токсинам. Яды и
токсины – вещества высокой биологической активности и исключительной

196
селективности, вызывающие структурные и функциональные изменения,
ведущие к развитию патологических состояний (отравлений). Поэтому все
пищевые продукты, лекарственные соединения, биоактивные пищевые до-
бавки, парфюмерные и косметические средства проходят тест на токсич-
ность. Тот или иной ксенобиотик обладает своей мерой токсичности, ко-
торая обычно определяется как концентрация, вызывающая 50% гибель
клеток (цитотоксичность LС50), или доза, вызывающую гибель 50% орга-
низмов (LD50). Тогда как многие яды в минимальных дозах используются
как лекарственные соединения. Понятие токсичности часто отличают от
понятия опасности. Тогда как токсичность – это мера несовместимости
ксенобиотика с жизнью, опасность – вероятность появления вредных для
организма эффектов при их соприкосновении с организмом. Наиболее
токсичен ботулинический токсин – белок из Clostridium botulinum, из не-
белковых соединений очень токсичны майтотоксин и палитоксин. Циа-
нид натрия слабее их по токсичности в 105 раз.
В зависимости от источника и практического применения токсины
делят на несколько групп:
1) промышленные яды (органические растворители, красители, хими-
ческие реагенты органического синтеза);
2) химические удобрения и пестициды;
3) лекарства и отходы фармацевтической промышленности;
4) бытовые химикаты;
5) растительные и животные яды;
6) боевые отравляющие вещества.
Для человека токсины классифицируют по преимущественному по-
ражению тех или иных органов или клеток и подразделяют на следую-
щие категории:
1) сердечные яды (сердечные гликозиды, трициклические антидепрес-
санты, растительные и животные яды);
2) нервные яды (ФОП, угарный газ, алкоголь, сероуглерод, лекарст-
венные препараты);
3) печеночные яды (хлорированные углеводороды, органические рас-
творители, спирты, фенолы, тяжелые металлы, грибные токси-
ны);
4) почечные яды (соединения тяжелых металлов, этиленгликоль, ща-
велевая кислота);
5) гемические яды (бензол, анилин и его производные, нитриты,
мышьяковистый водород, цианиды);
6) желудочно-кишечные яды (концентрированные кислоты и щелочи,
соединения мышьяка и тяжелых металлов);
7) легочные яды (паракват, оксиды азота, фосген и др.).

197
 Устойчивость живых систем к воздействию ксенобиотиков определя-
ется не только интенсивностью влияния химического реагента (доза, дли-
тельность), но и способностью его к биотрансформации и производству
токсичных продуктов, а также скоростью разрушения ксенобиотика в ок-
ружающей среде. В связи с этим ксенобиотики различают также по типу
биологического действия на клетки и организмы (мембранотропный, ра-
зобщитель дыхания и фосфорилирования, ингибиторы ферментов и про-
цессов синтеза ДНК, РНК); по видам токсичности и опасности (мутаген-
ная, канцерогенная и пр.); по избирательности действия; по пороговым
значениям токсического действия; по характеру фармакологического дей-
ствия (нейролептики, снотворные, гормональные и пр.).

Связь между структурой и действием ксенобиотиков. Основные ме-

ханизмы действия ксенобиотиков
В настоящее время эффективно применяется программа для установ-
ления предполагаемой биологической активности вновь синтезируемого
ксенобиотика по его структуре и функциональным группам. Однако струк-
тура отражает только физические и химические свойства данного соедине-
ния, но не полностью определяет его активность по отношению к биологи-
ческому тест-объекту и различным организмам. Под активностью ксено-
биотика понимают его способность к взаимодействию с центрами-
мишенями, цепь возможных химических реакций, следующих после взаи-
модействия, и формирующийся затем физиологический эффект.
Как правило, биологическая активность ксенобиотиков коррелирует
с его способностью определенным образом распределяться между липид-
ной и водной фазами. Например, даже инертные в химическом отношении
органические вещества, но растворимые в липидах обладают биологиче-
ской активностью (обычно наркотической). Поэтому одним из самых зна-
чительных механизмов действия ксенобиотиков на биологические объекты
являются мембранотропные эффекты. Под мембранотропным эффектом
можно понимать как прямую, так и косвенную модификацию мембранных
структур клеток: внедрение в фосфолипидный бислой; воздействие на ре-
цепцию; нарушение транспортных процессов и др.
Условно можно выделить следующие типы мембранотропности ксе-
нобиотиков:
•действие на мембранную рецепцию;
•стимуляция или угнетение процессов, протекающих в мембранах;
•изменения барьерно-транспортных свойств мембран;
•функциональное взаимодействие с мембранотропными соединения-
ми (лигандами, агонистами, антагонистами и т.д.).
При рассмотрении всякого экзогенного влияния ксенобиотика на био-
логический объект предполагается, что молекула эффектора сначала свя-

198
зывается мембранными центрами, инициируя затем реакцию клетки. Ана-
лиз этого процесса делят на три этапа:
- установление характера и локализации центров связывания в мем-
бране;
- оценка сродства к ним эффектора;
- исследование развития реакции объекта на образование комплексов
центров связывания с молекулами эффекторов [26].
Следует помнить, что большинство ксенобиотиков чужды клеткам
и организмам, но многие из них (особенно лекарственные препараты) мо-
гут химически быть похожими на биологически активные соединения, к
которым у клеток имеются специфические рецепторы. В этом случае ксе-
нобиотики действуют либо как агонисты (ряд синтетических гормональ-
ных препаратов), либо как антагонисты (бета-блокаторы, антагонисты
кальциевых каналов).
Наибольшим мембранотропным эффектом обладают амфифильные
ксенобиотики, так как бислой фосфолипидов также имеет амфифильный
характер. Типичными амфифильными ксенобиотиками являются поверх-
ностно-активные вещества (ПАВ) (детергенты). При поэтапной обработке
клеток детергентом увеличивающейся концентрации выявлены четыре
различные стадии: связывание детергента с мембраной; лизис; диссоциа-
ция мембраны на смесь комплексов липид-детергент; протеин-липид-
детергент и высвобождение из комплексов чистых белков.
Важное значение в механизме действия ксенобиотика на клетку имеет
его способность проникать внутрь нее. Ксенобиотики могут поступать
в клетки по всем известным на настоящий момент механизмам мембранно-
го транспорта. В случае пассивной диффузии ксенобиотик проходит через
мембрану в результате случайного молекулярного движения, причем так
как сердцевина мембраны – гидрофобная область, неполярные соединения
проходят по данному механизму сравнительно легко. Гидрофобные груп-
пировки способствуют пассивному транспорту, гидрофильные уменьшают
его вероятность. Например, пропиловый спирт проникает в клетку в три
раза быстрее, чем этиловый, а бутиловый – в 10 раз быстрее. Вещества, не
растворимые в липидах, с размером молекул более 0,4 нм не диффундиру-
ют через мембраны. Типичным таким соединением является глюкоза, шес-
тиатомный спирт с размером молекулы 0,42 нм. Однако глюкоза и другие
гексозы прекрасно транспортируются в клетку за счет облегченной диффу-
зии с помощью белка-переносчика. Наличие специфических переносчи-
ков, взаимодействующих с веществами определенного строения, обуслов-
ливает резко выраженную зависимость проникающей способности вещест-
ва от его химической структуры, и в частности, от пространственной кон-
фигурации его молекул [3,20].
Ксенобиотики могут изменять проницаемость мембран, а, поступив
в клетку, вступают во взаимодействие с компонентами цитоплазмы, могут

199
вызвать гель-золь переходы, подвергаться химической деградации. Из-
вестно, что действие многих антибиотиков связано с изменением прони-
цаемости бактериальных мембран за счет уплотнения фосфолипидного
слоя, уменьшения гидрофильных пор, блокирования переносчиков, инги-
бирование синтеза белков, участвующих в транспорте. К подобным ксено-
биотикам относятся хлорпромазин, таннин, уабаин, динитрофенол, цекло-
гексамид и др. Установлено, что в клетку плохо поступают антибиотики,
обладающие выраженными кислотными или основными свойствами (пе-
нициллин, стрептомицин, новобицин) и хорошо – нейтральные (левомици-
тин, тетрациклин).
Основными путями поступления ксенобиотиков в организм человека
являются проникновение через органы дыхания и кожу, а также через пи-
щеварительный тракт. Через слизистую оболочку дыхательных путей по-
ступают ксенобиотики, находящиеся в газо- и парообразном состоянии,
в виде аэрозолей и пыли. Через кожу проникают преимущественно липо-
фильные вещества, находящиеся в жидком или газообразном состоянии,
при непосредственном контакте. В пищеварительный тракт ксенобиотики
могут поступить случайно с отравленными продуктами питания, водой
и закономерно с целью лечения (лекарственные препараты).
Распределение ксенобиотиков в жидкостях и тканях организма чело-
века определяется способностью данных соединений к абсорбции, меха-
низмом транспорта внутрь клеток (активный, пассивный). Существенным
моментом является липофильность ксенобиотика: чем больше, тем выше
способность распределяться в тканях; а также возможность чужеродного
соединения связываться с белками крови, в частности, с сывороточным
альбумином.
Довольно легко чужеродные соединения поступают в растения, нака-
пливаются в них, а затем с растительной пищей попадают в организмы жи-
вотных. Корневой системой растений поглощается широкий спектр как
гидрофильных, так и липофильных ксенобиотиков: алифатических и аро-
матических углеводородов, спиртов, фенолов, аминов, гетероциклических
веществ и др. При наличии ксенобиотиков в атмосфере (опыление или оп-
рыскивание различными пестицидами или регуляторами роста) они посту-
пают в растения через листовые пластинки. Ксенобиотик проникает в тка-
ни листьев через устьица или кожицу листа. В распределении ксенобиоти-
ков в тканях растения большую роль играют сосуды ксилемы и флоэмы.
Ряд гербицидов, переносимых через сосуды ксилемы, поступает в корни
растений и быстро создает токсические концентрации в различных назем-
ных органах растений. В то же время очень редко отмечается аккумуляция
ксенобиотиков, продвигающихся по флоэме.
Ряд гидрофильных ксенобиотиков выделяется из организма в неиз-
менном виде, но большая часть попавших в клетку ксенобиотиков подвер-
гается метаболическим превращениям с участием в основном гидроксилаз,

200
эпоксилаз микросомальной системы цитохрома Р-450. Метаболические
процессы превращения ксенобиотиков получили название биотрансфор-
мации. Биотрансформация не всегда связана с детоксикацией, иногда обра-
зующиеся в ходе ферментативных и неферментативных реакций соедине-
ния еще более токсичны, чем сам ксенобиотик. Процессы диссимиляции,
которым подвергаются ксенобиотики, включают окислительно-
восстановительные или гидролитические реакции, а ассимиляции – реак-
ции конъюгации. Общим является превращение экзогенного чужеродного
соединения в более полярную форму и последующее связывание его с вы-
сокополярным опсонизатором, облегчая выведение из организма. У расте-
ний отсутствуют специальные органы выделения, их защитный механизм
может включать связывание ксенобиотиков углеводами и накопление
конъюгатов в вакуолях. Бактерии способны разрушать многие чужеродные
органические соединения до неорганических. Скорость реакций транс-
формации зависит не только от организма, в который попал ксенобиотик,
но и от природы данного соединения.
В клетках высших организмов наиболее активной системой транс-
формации чужеродных соединений является система микросомальных
ферментов. Все реакции биотрансформации принято делить на 4 класса:
окисления; восстановления; гидролиза и конъюгации.
Реакции окисления. Реакции окисления чужеродных соединений осу-
ществляются микросомальными монооксигеназами. Монооксигеназные
системы эндоплазматического ретикулума содержат терминальную окси-
геназу – цитохром Р-450, который широко распространен в живой природе
и обнаруживается не только у эукариот, но и в прокариотических клетках.
Различают микросомальную, митохондриальную и бактериальную моно-
оксигеназные системы цитохрома Р-450. Наиболее изученной является
микросомальная монооксигеназная система, с состав которой входят два
флавопротеида, цитохром b и ряд других цитохромов. Митохондриальная
система монооксигеназ обычно принимает участие только в трансформа-
ции стероидов, бактериальная – в наибольшей степени изучена у Pseudo-
monas putida. Особенностями монооксигеназ системы цитохрома Р-450 яв-
ляются различие в субстратной специфичности в зависимости от типа кле-
ток и частичная индуцибельность.
Биологическое окисление, катализируемое системами монооксгеназ,
включает широкий спектр реакций, которые, в общем могут быть сведены
к гидроксилированию. Для всех реакций требуется восстановленный
НАДФ•Н или НАД•Н и кислород.
Реакции восстановления. Восстановлению ксенобиотики подвергаются
в том случае, если восстановленная форма легче экскретируется из организ-
ма. В ЭПР наряду с окислительными ферментами обнаруживаются также и
восстанавливающие ферменты. Так, некоторые альдегиды и кетоны восста-
навливаются до спиртов, нитро- и азогруппы – до аминогрупп. Процесс вос-

201
становления ароматических нитросоединений до соответствующих аминов
катализируют нитроредуктазы, активность их зависит от наличия НАДФ•Н и
НАД•Н, но ингибируется кислородом. Восстановление азосоединений ката-
лизируется азоредуктазами, в процессе принимают участие флавины, цито-
хром-с-редуктаза и цитохром Р-450. Микросомальная азоредуктаза менее
чувствительна к действию кислорода и сохраняет большую часть своей ак-
тивности в его присутствии. Восстановление N-оксидов осуществляют
N-оксидоредуктазы, реакция нгибируется монооксидом углерода и кислоро-
дом. Ксантиноксидаза способна к восстановлению оксидов, реакция ингиби-
руется цианидами и частично кислородом. Возможны также следующие ре-
акции восстановления: восстановление дисульфидов, двойных связей и аро-
матических циклов; дегидроксилирование.
Гидролиз. Ряд сложных чужеродных соединений может быть подверг-
нут гидролизу с помощью плазменных гидролаз или лизосомальных гидро-
лаз гепатоцитов. Наиболее частыми реакциями являются гидролиз сложных
эфиров карбоновых кислот; гидролиз амидов, гидразидов и нитрилов; гид-
ролиз фосфороорганических соединений; гидролиз сульфоэфиров.
Реакции конъюгации. Как большинство биосинтетических реакций, ре-
акции конъюгации энергозависимы. Их подразделяют на две группы.
К первой группе относят процессы активации конъюгирующего агента, иду-
щие с затратой энергии, затем происходит образование комплекса ксенобио-
тика с активированным конъюгирующим агентом. Ко второй группе процес-
сы образования активированного ксенобиотика и затем реакция конъюгации
его с конъюгирующим агентом. По первому типу осуществляются реакции
метилирования, ацетилирования, образования глюкуронидов, гликозидов и
сульфатов, по второму – аминокислотная конъюгация. Реакции конъюгации
катализируются трансферазами, переносящими заместитель на другое соеди-
нение. Примерами могут служить реакции конъюгации ацетата при участии
ацетил-КоА с ароматическими аминами и сульфаниламидами, конъюгация
глицина с бензойной кислотой с образованием гиппуровой кислоты. Глицин
служит конъюгирующим агентом также при метаболизме никотиновой ки-
слоты, при этом образуется N-никотиноилглицин. Глутатион является ак-
тивным конъюгирующим агентом для биотрансформации нафталина, антра-
цена, фенантрена. Многие ксенобиотики выделяются в мочу в виде меркап-
туровых кислот, которые представляют собой продукты взаимодействия глу-
татиона с ними. Реакцию катализирует глутатионтрансфераза. Метионин и
этионин участвуют в реакциях алкилирования. Так осуществляется метили-
рование пиридина, пирогаллола, сульфитов, селенитов, теллуритов, которые
в результате превращаются в летучие диметильные производные. Глутамин
используется для конъюгации фенилуксусной кислоты и некоторых ее гете-
роциклических производных. Моносахариды, в частности глюкоза и рибоза,
служат для конъюгации многих чужеродных фенольных соединений, при
этом они превращаются в соответствующие гликозиды. Особенно этот

202
процесс распространен у растений. У человека реакции гликозилирования
протекают в две стадии и катализируются УДФ-глюкозопирофосфорилазой и
УДФ-глюкозилтрансферазой. Наиболее важным механизмом детоксикации
ксенобиотиков у многих организмов является конъюгация их с глюкуроно-
вой кислотой. В реакции участвует активная форма глюкуроновой кислоты –
уридинфосфоглюкуроновая кислота (УДФГ). Катализирует процесс уридин-
дифосфатглюкуранозилтрансфераза, локализованная в мембранах ЭР гепато-
цитов, клеток легких, кожи, кишечника, почек. Конъюгации подвергаются
спирты, фенолы, карбоновые кислоты, амины, гидроксиамины, карбамиды,
сульфонамиды и тиолы, при этом образуются соответствующие глюкурони-
ды.
В растениях обнаруживаются нерастворимые конъюгаты с лигнином.
С лигнином ковалентно связывается ряд молекул пестицидов:
2,4-дихлорфеноксиуксусная кислота, пентахлорфенол, 3,4-дихлоранилин.
Эволюционно наиболее древним видом биотрансформации служит
сульфатирование. Этой реакции подвергаются фенолы, спирты, аромати-
ческие амины, гидроксиамины, некоторые стероиды. Катализируют про-
цессы сульфатаденилтрансферазы и аденилсульфаткиназы. В последнем
случае донорской молекулой является 3′-фосфоадено-5′-фосфосульфат.
В некоторых реакциях сульфатная конъюгация приводит к образованию
канцерогенов, взаимодействующих с нуклеиновыми кислотами.
К преконъюгационным реакциям относят процессы дегалогенирова-
ния. Они очень важны, так как многие ксенобиотики представляют собой
хлорсодержащие соединения. Различают гидролитическое, восстанови-
тельное и окислительное дегалогенирование. Гидролитическому отщепле-
нию галогена подвергаются обычно ароматические пестициды, восстано-
вительное осуществляется за счет замещения галоида на водород, окисли-
тельное же подразделяется на ряд классов: дегидрогалогенирование; окис-
лительное дегалогенирование с образованием двойной связи и гидрокси-
лирование с участием молекулярного кислорода.
Основной сущностью процессов биотрансформации органических со-
единений в клетках высших организмов является снижение сложности мо-
лекул, введение в нее полярных заместителей для повышения растворимо-
сти и облегчения вывода из организма.
Биотрансформация неорганических соединений изучена не так хоро-
шо, как органических. В клетках живых организмов могут присутствовать
в следовых количествах многие металлы, которые образуют с органиче-
скими веществами хелатные комплексы, которые в некоторых случаях
оказываются чужеродными для данного организма. Легкие металлы: ка-
лий, натрий, кальций и магний обычно содержатся в большом количестве,
так как они необходимы для осуществления биохимических процессов;
тяжелые: медь, железо, молибден, кобальт, цинк и другие – содержатся
в следовых количествах. Действие последних на организм двухфазно: в

203
небольшом количестве они необходимы для осуществления биохимиче-
ских процессов, при увеличении концентрации обладают токсическим
действием за счет антагонизма катионов. Большинство тяжелых металлов
переменной валентности могут служить антагонистами кальция и магния,
блокируя таким образом нормальное течение кальцийзависимых (все про-
цессы движения, активность фосфолипаз, протеинкиназ и других фермен-
тов) и магнийзависимых (энергетический обмен) реакций.
Биотрансформация неорганических соединений включает реакции
восстановления атомов с переменной валентностью, реакции метилирова-
ния и реакции конъюгации. В клетках могут происходить реакции пре-
вращения арсенатов в арсениты; селенатов в селениты; хлоратов в хлори-
ты. Часто при такой трансформации токсичность соединений только воз-
растает. Микроорганизмы могут использовать реакции метилирования для
превращения металлов в металлоорганические соединения. Например, ре-
акция метилирования ртути в метил- и деметилртуть. Опасность отравле-
ния живых организмов ртутью при этом возрастает, так как метилртуть
полностью поглощается и накапливается во всех клетках высших организ-
мов. Неорганические соединения мышьяка трансформируются с образова-
нием триметилированного производного, тогда как свинец, кадмий и цинк
не способны метилироваться. Цианид обезвреживается за счет конъюгации
с серой, в результате образуется тиоцианид. Фермент, осуществляющий
катализ, содержится в митохондриях гепатоцитов животных, а также в ми-
тохондриях растительных клеток. Белки с низкомолекулярной массой
и высоким содержанием цистеина путем конъюгации связывают ионы тя-
желых металлов, наиболее это изучено в отношении ионов кадмия.

3.4.«Изнанки метаболизма» – химические процессы

в клетках и организме

Самыми типичными химическими реакциями в клетках и организме

являются свободно-радикальные (СР) процессы. Часть этих процессов
представляет собой неферментативное ПОЛ. Сущность неферментативно-
го ПОЛ и основные реакции описаны ранее. Химические свойства полине-
насыщенных жирных кислот, субстратов ПОЛ включают возможности
сдвига электронной плотности от метиленовых мостиков между двойными
связями, что создает условия для гомолитического отщепления водорода
от метиленовой группы и образования пентадиенилового радикала с дело-
кализованным неспаренным электроном. Роль акцептора водорода может
играть любой из свободнорадикальных продуктов. Так как в клетках ос-
новная часть жирных кислот упакована в мембранах, пероксильные ради-
калы используют в качестве доноров водорода соседние жирнокислотные
остатки, что приводит к развитию цепной реакции. Взаимодействие гидро-
перекисей с двухвалентным железом приводит к образованию алкосиль-

204
ных радикалов, гидроксильных радикалов и трехвалентного железа, кото-
рые могут инициировать образование пентадиенильных радикалов. Алко-
сильные радикалы претерпевают расщепления, при этом возникают пен-
тан, гексанал и соответствующие алкеналы. Этан и пентан, не вступающие
в реакции, выдыхаются и действительно содержатся в выдыхаемом возду-
хе вместе с другими летучими продуктами ПОЛ. Кроме алканалов в про-
цессе ПОЛ образуются алкеналы и гидроксиалкеналы, главным из которых
является 4-гидроксиноненал. Эти продукты ПОЛ моментально реагируют
с любыми нуклеофилами (аминогруппы, сульфгидрилы, имидазольные
группировки). Модифицированные таким образом белки обнаруживаются
в нормальных тканях. При наличии в жирной кислоте трех или более го-
моконъюгированных двойных связей образование 11-алкосильного ради-
кала может сопровождаться эндоциклизацией с формированием эндопере-
кисей, структурно аналогичным простагландинам. Эти продукты – изопро-
станы – претерпевают катализируемое металлами переменной валентно-
сти разложение с образованием малонового диальдегида, склонного
к формированию Шиффовых оснований с гуанином, лизином, этанолами-
ном, серином. Мишенью действия гидроперекисей являются и двойные
связи холестерина. Эпоксиды холестерина известны как сильные мутаге-
ны, а гидроперекиси отличаются своей цитотоксичностью.
Кроме СР окисления в клетках и внутренней среде организма могут
протекать и другие реакции. Без участия фермента происходит декарбок-
силирование ацетоацетата в ацетон, а также оксалоацетата в пируват:

СН3-СО-СН2-СОО– → СН3-СО-СН3 + СО2

Ацетоацетат Ацетон
–
ООС-СО-СН2-СОО– → –ООС-СО-СН3 + СО2
Оксалоацетат Пируват

Первая реакция становится актуальной при гиперпроизводстве ацето-

ацетата, то есть при активации расщепления жирных кислот. Особенно
опасным данный процесс будет в отсутствии углеводов, действительно
уровень ацетона в плазме крови резко возрастает при голодании и тяжелой
форме сахарного диабета[5].
Вторая реакция особой опасности не представляет, однако производ-
ство оксалоацетата из пирувата уже требует затраты энергии АТФ, поэто-
му химическое декарбоксилирование в пируват сопровождается непродук-
тивной затратой энергии.
Очень важное значение имеют химические реакции, в которые всту-
пают химически агрессивные моносахариды, в частности глюкоза. Главной
мишенью действия глюкозы являются ε-аминогруппы лизиновых остатков
белков. Процесс получил название гликирования. Модифицированные ос-

205
татками глюкозы белки обнаруживаются в тканях и биологических жидко-
стях человека как при различных формах патологии, так и в норме. Содер-
жание гликированных белков растет с возрастом [D.R. Sell, M.A. Lane and
oll., 1996, цит. 5].
Важным свойством неферментативно гликированных белков служит
появление в ходе этого процесса новых оксогрупп, которые способны к ре-
акции со свободными аминогруппами других белков, что сопровождается
образованием неспецифических агрегатов белков. Кроме того, в ходе гли-
кирования возможна генерация супероксидного радикала, так как остатки
глюкозы подвергаются спонтанному окислению по типу глюкозоксидант-
ного.
В организме в ходе эволюционного процесса были сформированы
биохимические механизмы ликвидации последствий гликирования. Внут-
ри клеток СО-группы могут восстанавливаться различными карбонил-
и альдегидредуктазами или обезвреживаться с участием глиоксалатной
системы и глутатиона. Во внеклеточной среде гликированные белки распо-
знаются специфическими рецепторами, имеющимися на плазматической
мембране многих клеток [R.Salazar, R.Brandt, S. Krantz, 1995, цит. 5].
Предполагалось, что они существуют для того, чтобы удалять гликирован-
ные белки из клеточного окружения. Однако оказалось, что взаимодейст-
вие с ними гликированного альбумина или гликированных белков внекле-
точного матрикса приводит к активации в клетках процессов, которые со-
провождаются значительными изменениями их морфологии и функцио-
нального состояния. При диабете, когда концентрация глюкозы, а соответ-
ственно и гликированных белков растет, нарушаются системы регуляции
жизнедеятельности многих клеток: нефроцитов, эндотелия сосудов, эрит-
роцитов, лейкоцитов и др.
Высокий уровень гликирования выявляется в белковых отложениях,
которые выведены из обменных процессов организма: в атеросклеротиче-
ских и амилоидных бляшках. Образование Шиффовых оснований с после-
дующей перегруппировкой Амадори (образование 1-деокси-2-
кетозиламинов) присущи и другим сахарам, более того эта способность
растет по мере снижения склонности к циклизации, а она у глюкозы наи-
более высокая, то есть галактоза, фруктоза и пентозы еще более опасны в
отношении процессов гликирования и неспецифической агрегации белков.
Активными гликирующими агентами являются также все интермедиаты
гликолиза и пентозофосфатного пути окисления глюкозы. Кроме того,
многие интермедиаты химически более агрессивны, чем моносахара
и вступают в различные химические реакции помимо ферментативных
превращений. Так, глицеральдегид-3-фосфат может существовать в форме
триозо-1,3-ендиол-3-фосфата. Близость ендиольной группировки к слож-
ноэфирной связи с фосфатом дестабилизирует последнюю, приводя к ее
гидролизу и образованию этиленгидроксиацеталя. Он трансформируется

206
в метилглиоксаль, или пирувальдегид, содержание которого в тканях мо-
жет достигать 0,1-2 мкМ. Пирувальдегид считается токсичным соединени-
ем из-за его способности реагировать с макромолекулами, легко образуя
аддукты с гуаниновыми основаниями ДНК, а в белках реагируя с амино-
группами и гуанидиновой группировкой аргинина [M.L. Riley, J.J.Harding,
1994, цит. 5].
К сшиванию белков способна аскорбиновая кислота, инкубация с ней
белков приводит к образованию пентозидина, а также АДФ-рибоза, кото-
рая возникает в тканях при расщеплении НАДа с помощью НАД-
гликогидролазы [ E.L.Jacoobson and oll.,1994, цит. 5]
С увеличением возраста клеток интенсивность химических реакций
в них возрастает за счет истощения механизмов ферментативной репара-
ции последствий. Нарастание эффективности «изнанок метаболизма» со-
провождается увеличением неспецифических агрегатов макромолекул в
клетках и реализацией механизма апоптозной гибели. Увеличение возраста
организма снижает эффективность работы всех регуляторных систем, что
неизбежно ведет к росту числа поврежденных клеток с истощенными ме-
ханизмами ферментативной репарации, гибели большого количества
функционально важных клеток, что и, в конечном счете, является причи-
ной феноптоза (гибели организма).

207
 БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

Глава 1
1. Андреенко, Г.В. Активаторы плазминогена и их физиологическая роль
/Г.В. Андреенко // Укр. биохим.журнал. ─1983. ─ Т.55. ─ №3. ─
С. 329─343.
2. Асатиани, В.С. Ферментные методы анализа / В.С. Асатиани. ─М.: Нау-
ка, 1969. ─ 740 с.
3. Бышевский, А.Ш. Биохимия для врача / А.Ш. Бышевский,
О.А. Тарсенов. ─ Екатеринбург: Уральский рабочий, 1994. ─ С.263-289.
4. Верболович, В.П. Зависимость резистентности эритроцитов от активно-
сти антиокислительных ферментов / В.П. Верболович, Ж.К. Макашев,
Е.П. Петренко //Гем. и трансф. – 1985 – №5. – С.311–315.
5. Веремеенко, К.Н. Определение α2-макроглобулина в сыворотке крови
человека и его клиническое значение / К.Н. Веремеенко,
Л.И. Волхонская //Лаб.дело. – 1969. – №7. .– С.394–397.
6. Веремеенко, К.Н. О наличии двух видов ингибиторов трипсина в сыво-
ротке крови / К.Н. Веремеенко, А.И. Кизим // Биохимия. – 1964. – Т.29.
– Вып.1. – С.132–137.
7. Веремеенко, К.Н. α2- Макроглобулин: структура, свойства и физиологи-
ческая роль / К.Н. Веремеенко, О.С. Семенюта, А.И. Кизим, К.А. Лобу-
нец // Укр. биохим.журнал. – 1983. – Т.55. – №2. – С. 218–233.
8. Владимиров, Ю.А. Роль нарушений свойств липидного слоя мембран в
развитии патологических процессов/ Ю.А. Владимиров // Пат. физиол.
и экспер. терапия – 1989. – №4. – С.7–19.
9. Галебская, Л.В. Строение и свойства системы комплемента / Л.В. Га-
лебская, И.Г. Щербак, П.П. Бельтюков, Е.В. Рюмина // Укр. биохим.
журнал. – 1990. – Т.62. – №6. – С.3–12.
10. Головенко, Н.Я. Цитохром Р-450-зависимый путь окисления арахидо-
новой кислоты и ее метаболитов / Н.Я. Головенко, Б.Н. Галкин // Укр.
биохим.журнал. – 1986. – Т.58. – №2. – С.104–116.
11. Гулый, М.Ф. Роль углекислоты в регуляции обмена веществ у гетеро-
трофных организмов / М.Ф. Гулый, Д.А. Мельничук. – Киев: Наукова
думка, 1968. – 243 с.
12. Добросоцкая, Л.В. Лейкотриены / Л.В.Добросоцкая, И.Г.Щербак // Укр.
биохим. журнал 1984. – Т.56. – №4. – С.452–460.

208
13. Дубинина, Е.Е. Выделение и свойства супероксиддисмутазы плазмы
крови человека / Е.Е. Дубинина, В.В. Туркин, Г.А. Бабенко // Биохимия.
– 1992. – Т.57. – Вып.12. – С.1892–1900.
14. Зотова, Е.Г. С-реактивный белок: строение, свойства и способы его вы-
деления / Е.Г. Зотова, Е.Б. Мысякин, С.Ж. Токсамбаева // Биоорган. хи-
мия. – 1995. – Т.25. – №10. – С.739–751.
15. Лызлова, С.Н. Полиморфизм и активность креатинкиназы. Диагности-
ческое значение / С.Н. Лызлова, В.Е. Стефанов // Вестник АМН. – 1987.
– Вып.7. – С.29–34.
16. Колодзейская, М.В. Аминопептидазы в клинической биохимии и диаг-
ностике (обзор литературы) / М.В. Колодзейская // Лаб. дело. – 1988.
№12. – С.3–6.
17. Кочетов, Г.Л. Практическое руководство по энзимологии /
Г.Л. Кочетов; под ред. С.Е. Северина. – М.: Наука, 1971. – 652 с.
18. Кретович, В.Л. Введение в энзимологию / В.Л. Кретович; под ред.
С.Е. Северина. – М.: Наука, 1986. – 330 с.
19. Крутецкая, З.И. Модуляция активности ионных каналов клеток арахи-
доновой кислотой, продуктами метаболизма и другими жирными ки-
слотами / З.И. Крутецкая, О.Е. Лебедев // Цитология. – 1995. – Т.37. –
№1-2. – С.5–66.
20. Крутько, В.Н. Подходы к «общей теории здоровья» / В.Н. Крутько //
Физиология человека. – 1994. – Т.20. – №6. – С.34–41.
21. Кучеренко, И.Е. Роль мембранных фосфоинозидов в опосредовании
гормональных эффектов / И.Е. Кучеренко, Я.Б. Блюм // Укр. биохим.
журнал. – 1986. – Т.58. – №1. –С.86–99.
22. Литвинов, Р.И. Влияние фибронектина на превращение фибриногена в
фибрин / Р.И. Литвинов, Д.М. Зубаиров // Биохимия. – 1988. – Т.53. –
Вып.7. – С.1203–1211.
23. Луговской, Э.В. Первичная структура фибриногена, ее связь с конфор-
мацией и функцией молекулы / Э.В. Луговской // Укр. биохим.журнал.
– 1982. – Т.54. – №5. – С.578–590.
24. Макогоненко, Е.М. Методы получения и физико-химические свойства
активаторов плазминогена / Е.М. Макогоненко //Укр. биохим. журнал. –
1983. – Т.55. – №3 – С.344–350.
25. Мансурова, И.Д. К методике определения активности 5′-нуклеотидазы
в сыворотке крови / И.Д. Мансурова, Р.З. Стосман //Лаб.дело. – 1973. –
№4. – С.228–229.
26. Марри, Р. Биохимия человека / Р. Марри, Д. Греннер, П. Мейес,
В. Родуэлл; перевод с английского, под редакцией Л.М. Гинодмана. –
М.: Мир, 1993. – Т.1. –381 с.
27. Маршалл, В.Дж. Клиническая биохимия / В.Дж. Маршалл. – СПб.:
БИНОМ, 2002. –С.25-68; 218–250.

209
28. Махламова, М.М. Активность лактатдегидрогеназы и ее изофермент-
ный спектр в плазме и форменных элементах крови первичных доноров
/ М.М. Махламова, Ш.Ш. Шамахмудов // Мед. журнал Узбекистана. –
1980. – Т.33. С.45–48.
29. Мельничук, Д.А. Метаболическая система кислотно-щелочного гомео-
стаза в организме человека и животных / Д.А. Мельничук // Укр. био-
хим. журнал. – 1989. – Т.61. – №3. – С.3–20.
30. Михайлов, Ю.Е. Ферментные и изоферментные тесты в диагностике
инфаркта миокарда при аортокоронарном шунтировании /
Ю.Е. Михайлов, М.А. Шишло, О.О. Лучина, М.Н. Селезнев // Лаб. дело.
– 1989. – №5. – С.48–52.
31. Пилявская, А.С. Современные представления о структуре и функции α2-
антиплазмина / А.С. Пилявская, С.А. Кудинов // Укр. биохим. журнал. –
1985. – Т.57. – №2. С.93–102.
32. Пучкова, А.В. Некоторые свойства рецепторов церулоплазмина, выде-
ленного из мембраны эритроцитов человека / А.В. Пучкова,
И.А. Вербина, В.В. Денежкина //Биохимия. – 1990. – Т.55. – Вып.12. –
С. 2182–2189.
33. Реутов, В.П. Физиологическая роль цикла окиси азота в организме че-
ловека и животных / В.П. Реутов, Л.П. Каюшин, Е.Г. Сорокина
//Физиол.чел. – 1994 – Т.20. – №3. – С. 165-173.
34. Селье, Г. На уровне целого организма / Г.Селье. – М.: Мир, 1972. – 123 с.
35. Сабурова, Е.А. Кинетические исследования механизма снятия суб-
стратного ингибирования лактатдегидрогеназы анионами и рН /
Е.А. Сабурова, Л.О. Ягодина //Биохимия. – 1990. – Т.55. – Вып. 10. –
С.1819–1825.
36. Северина, И.С. Растворимая гуанилатциклаза тромбоцитов. Значение
гема в регуляции ферментативной активности, роль фермента в агрега-
ции тромбоцитов / И.С.Северина //Биохимия. – 1994. – Т.59. – Вып.3. –
С.325–339.
37. Северина, И.С. Растворимые формы гуанилатциклаз. Механизм актива-
ции оксидом азота, роль в агрегации тромбоцитов / И.С. Северина
//Вест. Российской АН. – 1995 – Вып.2. – С.41–46.
38. Скулачев, В.П. Феноптоз: запрограммированная смерть организма /
В.П. Скулачев //Биохимия. – 1999. – Т.64. – Вып.12. – С.1679–1688.
39. Тимошенко, Л.И. Продукты расщепления фибриногена и их биологиче-
ское значение (обзор литературы) / Л.И Тимошенко. // Биохимия. –
1988. – Т.53. – Вып.4. – С.515–518.
40. Ткачук, В.А. Фосфоинозитный обмен и осцилляция ионов Са2+ /
В.А. Ткачук //Биохимия. – 1998. – Т.63. – Вып.1. – С.47–56.
41. Федоров, Н.А. Функциональное и клиническое значение фибронектина
плазмы крови / Н.А. Федоров, И.Н. Овчарук, А.В. Федотов //Вестник
АМН. – 1987. – Вып.7. – С.35–40.

210
42. Цыганенко, А.Я. Клиническая биохимия. / А.Я Цыганенко, В.И.Жуков,
В.В. Мясоедов, И.В. Завгородний. – М.: Триада-Х, 2002. – С.71–145.
43. Чирятьев, Е.А. Механизм торможения самосборки фибрина ингибито-
ром пептидной природы / Е.А.Чирятьев, О.П. Леонова, А.Ш. Бышев-
ский // Биохимия. – 1988. – Т.53. – Вып.6. – С.1025–1032.

Глава 2
1. Возиян, П.А. Структурная организация липопротеинов плазмы крови и
их взаимодействие с клеткой / П.А. Возиян, Ю.Д. Холодова // Укр.
биохим. журн. – 1989. – Т.61. – №3 –. С.22–37.
2. Биохимия. Краткий курс с упражнениями и задачами /под ред.
Е.С.Северина и А.Я. Николаева. – М.: Геотар-мед., 2001. – 447 с.
3. Бышевский, А.Ш. Биохимия для врача / А.Ш. Бышевский,
О.А. Тарсенов. – Екатеринбург: «Уральский рабочий», 1994. – С.263–
289.
4. Гарвави, Л.Х. Адаптационные реакции и резистентность организма /
Л.Х. Гарвави, Е.Б. Квакина, М.А. Уколова. – Ростов н/Д: Изд-во Ростов-
ского университета, 1977. – 119 с.
5. Gofman, J.W. Untracentrifugal studies of lipoproteins of human serum /
J.W. Gofman, F.T. Lindgren, H. Elliot // J.Biol.Chem. – 1949.– 179.– P.973–
977.
6. Кузнецов, А.С. Конформация и локализация белка в липопротеинах
низкой плотности в норме и при ишемической болезни сердца /
А.С. Кузнецов, И.С. Парфенова, А.Ю. Сунгуров // Укр. биохим. журн. –
1989. – Т.61. – №3. – С.47–55.
7. Климов, А.Н. Липопротеины плазмы крови и их взаимодействие с клеткой
/ А.Н. Климов // Укр. биохим. журн. – 1984. – Т.56. – №3. – С.345–354.
8. Климов, А.Н. Современные представления о патогенезе атеросклероза в
свете развития идей Н.Н. Аничкова (к столетию со дня рождения) /
А.Н. Климов, В.А. Нагорнев // Арх. пат. – 1985. – №6. – С.12–23.
9. Маркосян, К.А. Фолдинг, неправильный фолдинг и агрегация белков.
Образование телец включения и агресом / К.А. Маркосян,
Б.И. Курганов //Биохимия. – 2004. – Т.69. – Вып.9. – С.1196–1212.
10. Марри, Р. Биохимия человека / Р.Марри, Д. Греннер, П. Мейес,
В. Родуэлл. – М.: Мир, 1993. – Т.2. – 414 с.
11. Маршалл, В.Дж. Клиническая биохимия / В.Дж. Маршалл.– СПб.:БИ-
НОМ, 2002. – С.25–68; 218–250.
12. Наградова, Н.К. Сворачивание белков в клетке: о механизмах его ускоре-
ния / Н.К. Наградова // Биохимия. – 2004. – Т.69. – Вып.8. – С.1021-1209.
13. Превентивная кардиология: Руководство / А.В. Виноградов, А.Н. Климов,
А.И. Клиорин; под ред. Г.И. Косицкого. – М.: Медицина,1987. 512с.

211
14. Титов, В.Н. Молекулярные механизмы формирования гиперлипопро-
теидемий (обзор литературы) / В.Н. Титов, И.Ф. Чернядиева, М.М. Гро-
мадова //Биохимия. – 1988. – Т.53. – Вып.4. – С.707–714.
15. Цыганенко, А.Я. Клиническая биохимия. / А.Я. Цыганенко, В.И. Жуков,
В.В.Мясоедов, И.В. Завгородний.– М.: Триада-Х, 2002. – С.71–145.

Глава 3
1. Алесенко, А.В. Функциональная роль сфингозина в индукции пролифе-
рации и гибели клеток (обзор) / А.В Алесенко //Биохимия. – 1998. –
Т.63. – Вып.1. – С.75–82.
2. Альтшулер, М.Л. Теломераза в свете современных представлений
о злокачественной трансфорации клетки / М.Л. Альтшулер, С.Е. Севе-
рин, А.И. Глухов //Биохимия. – 2003 – Т.68. – Вып. 12. – С.1587–1596.
3. Белоусова, З.П. Токсичность химических соединений / З.П. Белоусова,
П.П. Пурыгин. – Самара: Изд-во «Самарский университет», 2004. – 111 с.
4. Берман, А.Е. Структура и сигнальные функции интегринов /
А.Е. Берман, Н.И. Козлова, Г.Е. Морозевич // Биохимия. – 2003. – Т.68.
– Вып.12. – С.1597–1615.
5. Голубев, А.Г. Изнанка метаболизма / А.Г. Голубев // Биохимия. – 1996.
– Т.61. – Вып.11. – С.2018–2939.
6. Гордий, С.К. Адренергические и холинэргические механизмы регуляции
эффективности дыхания секреторных клеток // С.К. Гордий, И.В. Шоста-
ковская, Н.М. Долиба // Физиол. журн. укр. – 1994. – Т.40. – С. 46–56.
7. Долиба, Н.М. Синергизм действия α-кетоглутарата и ацетилхолина на
энергетический обмен в митохондриях / Н.М. Долиба, Н.Н. Кургалюк,
Ф.В. Музыка // Физиол. журн. укр. – 1993. – Т.39. – С.65–70.
8. Дятловицкая, Э.В. Сфинголипиды и злокачественный рост /
Э.В. Дятловицкая //Биохимия. – 1995. – Т.60. – Вып.6. – С.843–849.
9. Зенков, Н.К. Активированные кислородные метаболиты
в биологических системах / Н.К. Зенков, Е.Б. Меньщикова //Усп. совр.
биологии. – 1993. – Т.113. – Вып.3. – С.286–297.
10. Зенков, Н.К. Внутриклеточный окислительный стресс и апоптоз /
Н.К. Зенков, Е.Б. Меньщикова, Н.Н. Вольский, В.А. Козлов //Усп. совр.
биол. – 1999. – Т.119. – №5. – С.440–450.
11. Кленова, Н.А. Биохимические механизмы дезинтеграции эритроцитов
человека: дис. … д-ра биол. наук: 03.00.04; защищена 03.07.03:
утв. 31.10.03 / Кленова Наталья Анатольевна. Тюмень, 2003. – 271 с.
12. Кондрашова, М.Н. Взаимодействие процессов переаминирования
и окисления карбоновых кислот при разных функциональных состояни-
ях ткани / М.Н. Кондрашова // Биохимия. –1991. – Т.56. – С.388–403.
13. Костюк, В.А. Спектрофотометрическое определение диеновых конью-
гатов / В.А. Костюк, А.И. Потапович, Е.Ф. Лунец //Вопр. мед. химии. –
1984. – №4. – С.125–127.

212
14. Кургалюк, Н.Н. Оксид азота как фактор адаптационной защиты при ги-
поксии / Н.Н. Кургалюк // Успехи физиологических наук. – 2002. – Т.33.
– №4. – С.65–77.
15. Лихтенштейн, А.В. Рак как программируемая гибель организма /
А.В. Лихтенштейн // Биохимия. – 2005. – Т.70. – Вып.9. – С.1277–1288.
16. Малышев, И.Ю. Стресс, адаптация и оксид азота / И.Ю. Малышев,
Е.Б. Манухина // Биохимия. – 1998. – Т.63. – С.992–1006.
17. Моргункова, А.А. Семейство генов р53: контроль клеточной пролифе-
рации и программ развития организма / А.А. Моргункова // Биохимия. –
2005. – Т.70. – Вып.9. – С. 1157–1176.
18. Пальцев, М.А. Межклеточные взаимодействия / М.А. Пальцев,
А.А. Иванов. – М.: Медицина, 1995. – 224 с.
19. Проскуряков, С.Я. Некроз – активная, управляемая форма программи-
руемой клеточной гибели / С.Я. Проскуряков, В.Л. Габай, А.Г. Коноп-
лянников // Биохимия. – 2002. – Т.67. – Вып.4. – С.467–491.
20. Пурыгин, П.П. Основы химической токсикологии / П.П. Пурыгин,
З.П. Белоусова. – Самара: Изд-во «Самарский университет», 2004. – 49 с.
21. Самуилов, В.Д. Программируемая клеточная смерть / В.Д. Самуилов,
А.В. Олескин, Е.М. Лагунова. // Биохимия. – 2000. – Т.65. – Вып.8.
–С.1029-1046.
22. Серых, М.М. Основы молекулярной эндокринологии / М.М. Серых,
В.В.Зайцев, Н.А. Кленова, А.М. Петров, В.Г. Подковкин, М.Ю. Языкова;
под общ. ред. М.М.Серых и В.Г. Подковкина. – Самара, 2004. – 147 с.
23. Симоненков, А.П. Аргументы в пользу уточнения классификации ги-
поксических состояний / А.П. Симоненков // Бюлл. эксперим. биологии
и медицины. – 1999. – Т.127. – С.146–151.
24. Скулачев, В.П. Снижение внутриклеточной концентрации О2 как особая
функция дыхательных систем клетки / В.П. Скулачев //Биохимия. –
1994. – Т.59. – С.1910–1912.
25. Скулачев, В.П. Феноптоз: запрограммированная смерть организма /
В.П. Скулачев //Биохимия. – 1999. – Т.64. – Вып.12. – С.1679–1688.
26. Юрин, В.М. Основы ксенобиологии / В.М. Юрин. – Минск: ООО «Но-
вое знание», 2002. – 261 с.

213
 Учебное издание

Кленова Наталья Анатольевна

БИОХИМИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

Учебное пособие

Редактор Т.И.Кузнецова
Компьютерная верстка, макет Н.П. Бариновой

Подписано в печать 29.08.06. Формат 60х84 1/16

Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ.л. 12,53; уч.– изд. л. 13,5
Тираж 150 экз. Заказ №
Издательство «Самарский университет» 443011 г. Самара. ул. Акад. Павлова,1.
Отпечатано на УОП СамГУ.

214
ДЛЯ ЗАМЕТОК

215
216