Д. МАССИРОНИ, Р. ПАСЧЕТТА, Д.

РОМЕО
□
точность
И ЭСТЕТИКА
КЛИНИЧЕСКИЕ И ЗУБОТЕХНИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ
щ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ЗУБОВ
 точность
И ЭСТЕТИКА
КЛИНИЧЕСКИЕ И ЗУБОТЕХНИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ
ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ЗУБОВ

ДОМЕНИКО МАССИРОНИ, md, dmd

Частная практика, Милан, Италия

РОМЕО ПАСЧЕТТА, MDT

Зубной техник, Кьети, Италия

ДЖУЗЕППЕ РОМЕО, MDT

Зубной техник, Турин, Италия

Переводчики.
Александр Островский и Александр Суркин (глава і)
Научные редакторы перевода.
Борис Иосилевский, Владимир Ордовский-Танаевский,
Гиви Орджоникидзе

Москва, Санкт-Петербург, Киев, Алматы, Вильнюс

2008
First published in Italian in 2004 by Quintessenza Edizioni Sri, Milan.
Estetica e precisione: Procedure cliniche e di laboratorio

Q quintessenza
edizioni srl

©2007 Quintessenza Edizioni Srl

Quintessenza Edizioni Srl

20017 Passirana di Rho (Ml)
via Ciro Menotti, 65
Italy
E-mail: info@quintessenzaedizioni.it
www.quintessenzaedizioni.it

ISBN: 1-85097-163-3

Издатель А. Островский
Переводчики А. Островский, А. Суркин (глава 1)
Коммерческий директор проекта В. Гераськов
Координатор проекта Е. Гельфанд, кандидатмедицинских наук
Научные редакторы: Б. Иосилевский
В. Ордовский-Танаевский, кандидат медицинских наук
Г Орджоникидзе, кандидат медицинских наук

© Издательский дом «Азбука стоматолога» 2008

Россия, 119048 Москва, ул. Усачева, д. 62 , стр. 1 оф. 14
Тел. + 7 (499 ) 245 - 52-79 Тел/факс: + 7 (499 ) 245 - 52-70
E-mail: info@dental-azbuka.ru
http://www.dental-azbuka.ru

Все права защищены

Ни одна часть настоящего издания не может быть воспроизведена
без письменного разрешения издательства

ISBN 978 - 5- 91443 - 008-2

Посвящаю эту книгу моей прекрасной дочери Саре, которая наполнила мою
жизнь смыслом, и моим родителям, которым я обязан всем хорошим, что во мне
есть.
Доменико Массирони

Я посвящаю эту книгу своей семье, которая всегда была для меня источником
любви, счастья, энергии и поддержки во всех моих начинаниях.
Ромео Пасчетта

Посвящаю эту книгу моим самым дорогим друзьям моим родителям: моему
отцу Сильвио, которого не стало слишком рано, и моей матери Розалде,
которая и сегодня радуется за меня, и моим детям: Кристиан и Габриель
принесли счастье в мою жизнь. Невозможно исключить из этого списка моего
брата Роберто и сестру Марину, которые связали нашу семью узами любви
и дружбы.
Джузеппе Ромео
ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр. X ОБ АВТОРАХ

Стр. хііі ПРЕДИСЛОВИЕ Петера Шерера

Стр. хіѵ ПРЕДИСЛОВИЕ Доменико Массирони

Стр. хѵі БЛАГОДАРНОСТИ

Стр. 1 ВВЕДЕНИЕ

Г Л А В А Разработка плана ортопедического лечения

Сбор клинических данных и постановка диагноза

Подготовка к ортопедическому лечению
1
Общение с пациентом

СТР 10 Определение цвета

Г Л А В А Системы увеличения, используемые

2
в стоматологии

Типы систем увеличения

Физиологическое влияние систем увеличения
на оператора и уход за оборудованием
СТР 64

Г Л А В А П р еп а р и р о в а ни е зубов
для изготовления полных к о р о н о к

Анатомические ограничения
3 Основные принципы
Вращающиеся инструменты
СТР 84 Систематизированный подход к препарированию зубов
Избирательная концентрация внимания

Г Л А В А Дизайн границ п репари ров ани я

4
СТР 108
при изготовлении полных к о р о н о к

Особенности различных вариантов границ препари­

рования
Принципы препарирования зубов
Г Л А В А Р е п о з и ц и о н и р о в а н и е и о конч ател ь ное д о в е ­
д е н и е гр а н и ц п р е п а р и р о в а н и я с пом ощ ью
осц и л л и р у ю щ и х инструментов

Осциллирующие инструменты
Сравнение звуковых и ультразвуковых инструментов
СТР 152
Оптимальное использование осциллирующих инстру­
ментов

Г Л А В А Р етракция м я гк и х тк а н е й

6
А н а т о м и ч е с ки е и те х н и ч е с к и е аспекты

Определение положения края реставрации

Ретракция десны

СТР 174 Процедура ретракции

Дополнительные аспекты

Г Л А В А П р ов и зо р ны е протезы

7
СТР 208
Характеристики и классификация провизорных
реставраций
Изготовление провизорных реставраций
Клинические аспекты
Моделирование мягких тканей с помощью провизор
ных протезов

Г Л А В А Т е хн ич ески е аспекты изготовления

8
пр о в и зо р н ы х протезов

Провизорные протезы в качестве

диагностических элементов

СТР 238

Г Л А В А Индивидуальны е оттискные л о ж к и

9
и оттискные материалы

Оттискные ложки
Характеристики оттискных материалов для изготовле­
ния несъемных протезов
СТР 266
Типы оттискных материалов
Методики получения оттисков
Основные ошибки и их причины
Оттиски для изготовления протезов с опорой
на имплантаты
Г Л А В А З убо те хни ч ес ки е этапы

Изготовление рабочей модели

Создание восковой модели каркаса
1 0 Литье
СТР 316

Г Л А В А И спол ьзование к е р а м и к и при п р о т е з и р о в а ­

И
нии зубов

Металлокерамические коронки
Керамические материалы
СТР 342 Обработка металла в области пришеечного края
Послойное нанесение керамики
Изготовление цельнокерамических реставраций
с помощью горячего прессования
Технологии компьютерного моделирования
и производства

Г Л Эстетические аспекты изготовления к е р а м и ­

12
че с ких рестав рац и й

Послойное нанесение керамики, свет и цвет

Послойное нанесение керамики
СТР 374 Бисквитный тест и окончательная проверка
Заключение

Г Л А Ц е м е н ти р о в а н и е

13 СТР 404
В соавторстве с Федерико Феррарисом

Качества цемента
Типы цемента
Проблемы и возможности их решения
Клинические процедуры
Характеристики цементов
Клинические случаи
ОБ АВТОРАХ

(Слева н а п р а в о ) Роме о Пасчетт а, Д о м е н и к о М а с с и р о н и , Д ж у з е п п е Р омео

Доменико Массирони, MD, DMD, получил медицинское образование в универ­

ситете г Павия (Италия), после чего специализировался в области стоматологии Д р

Массирони имеет частную практику в Мелегнано (Италия) в области протезирования и

имплантологии С 1988 г использует в практике стереомикроскоп Д р Массирони

является автором большого количества статей в стоматологических журналах и соавто­

ром, вместе с Ромео Пасчетта и Альберто Баттистелли (Alberto Battistelli), атласа La

Precisione nella restaurazione protesica («Точность при проведении стоматологического

протезирования», Qu ntessenza, 1993) Д р Массирони участвовал с докладами на мно­

гих международных семинарах и симпозиумах, а также является членом Европейской

академии эстетической стоматологии и дипломатом Международного конгресса стома

тологов-имплантологов (Internationa Congress of Ora mplantologists)

Ромво Пасчетта, MDT, получил зуботехническое образование в 1977 г и в настоя­

щее время имеет частную практику, которая специализируется на изготовлении тради­

ционных протезов и протезов с опорой на имплантаты Г-н Пасчетта широко применя

ет в своей работе стереомикроскоп Он является дипломатом Международного кон­

гресса стоматологов-имплантологов с 1998 г Г-н Пасчетта выступаете лекциями, посвя

щенными точному эстетическому протезированию, на многих международных конфе­

ренциях, а с 2000 г преподает в университете им. Д Аннунцио в Кьете (Италия), где

ведет курс по зубному протезированию. Он является автором большого количества

статей, двух монографий по несъемному протезированию (в соавторстве с д рами

Mario Semenza и Carlo Semenza) и атласа La Precisione nella restaurazione protesica

(Qu ntessenza, 1993) в соавторстве с Доменико Массирони и Альберто Баттистелли

Джузеппе Ромео, MDT, после получения зуботехнического образования в Италии

специализировался в области эстетического протезирования в Женеве (Швейцария)

Несколько лет практиковал в США и Швейцарии В настоящее время Джузеппе Ромео

руководит зуботехнической лабораторией в Турине (Италия) Он участвовал с доклада­

ми на многих престижных международных мероприятиях и является автором многих

статей в специализированных журналах. Джузеппе Ромео является членом организа­

ции Ora Design Foundation и итальянской группы за повышение культуры зуботехниче­

ского производства, а также членом совета и президентом Европейской академии

зуботехнического мастерства (European Academy of Dental Technologies)

ПРЕДИСЛОВИЕ

первые эта книга вышла на итальянском языке в виде двухтомника. Ее облож­

В ка создавала впечатление, что в ней приводятся системы увеличения, исполь­

зуемые в стоматологии. Однако авторы книги - стоматолог и два зубных техни­
ка - создали уникальный учебник, предлагающий новые стандарты точности в рестав­
рационной стоматологии и обучающий культуре проведения ортопедического лече­
ния. Каждый аспект протезирования в книге раскрыт самым тщательным образом и
сопровождается иллюстрациями высочайшего качества.
Авторы начинают с первичного обследования пациента и подробно анализируют все
клинические и зуботехнические этапы, необходимые для создания точно припасованных
несъемных реставраций. Превосходные клинические главы посвящены детальному опи­
санию препарирования краев культи, получению оттисков, изготовлению рабочих моде­
лей, созданию провизорных реставраций и цементированию окончательных протезов.
В книге приведены диагностическое восковое моделирование, литье и облицовка кера­
микой окончательной металлокерамической реставрации. Авторы продемонстрировали
собственный уникальный взгляд на выполнение клинических и технических манипуля­
ций, а окончательные результаты самым убедительным образом доказывают обоснован­
ность их подходов. И наконец, солидный список литературы в конце каждой главы вклю­
чает в себя массу ссылок на статьи на английском и немецком языках, посвященные каж­
дой теме, что делает эту книгу настоящим шедевром.
Каждый стоматолог или зубной техник, заинтересованный в повышении собствен­
ной квалификации, просто обязан иметь данное издание в своей библиотеке. Эта
книга позволяет читателю - студенту или практикующему специалисту - понять значе­
ние слова «качество» в нашей профессии.

Профессор Петер Шерер (Peter Scharer), DMD, MS*

Декан стоматологического факультета Цюрихского университета
Цюрих, Швейцария

* Профессор Петер Шерер скончался в декабре 2004 г. Это предисловие было написано им незадолго

до смерти.
ПРЕДИСЛОВИЕ
егодня стоматологи проводят лечение, эстетический и функциональный резуль­
таты которого имеют равное значение. Создание ортопедических конструкций,
простых или сложных, связано с проведением большого количества этапов,
точное выполнение которых позволяет получить запланированный результат.
Нельзя переоценить значение диагностического этапа и планирования лечения.
Точная интерпретация требований пациента является одним из основных факторов,
влияющих на его удовлетворение результатами терапии. Для этого необходима полная
концентрация усилий всех участников лечения.
Наиболее эффективное использование материалов и методов в каждом конкрет­
ном случае возможно только тогда, когда и стоматолог, и зубной техник не только вла­
деют практическими навыками, но и хорошо подготовлены теоретически.
Цель данной книги заключается в предоставлении полезной информации, которая
может помочь в ежедневной практике стоматолога и зубного техника. В книге содер­
жится подробный анализ наиболее важных клинических ортопедических процедур
(препарирование зубов, тип границы препарирования, ретракция мягких тканей),
основанный на научно обоснованных данных. Представленные рекомендации будут
полезны в клинической практике. Особое внимание уделено сбору клинических дан­
ных, составлению плана лечения, восковому моделированию, а также правильной
работе с провизорными реставрациями, что имеет огромное значение для создания
оптимального контура мягких тканей и достижения требуемых эстетического и функ­
ционального результатов.
В главе, посвященной цементированию, подробно приведены физические харак­
теристики различных видов цемента и показания к их использованию, а также разные
способы адгезивной и цементной фиксации реставраций. Кроме того, читатель может
ознакомиться с алгоритмами выбора оптимальной ортопедической конструкции и
цемента. Эта глава была написана в сотрудничестве с д-ром Федерико Феррарисом,
который помог создать руководство по цементированию реставраций в рамках этой
книги.
Главы, посвященные зуботехническим этапам ортопедического лечения, написаны
двумя прекрасными зубными техниками, каждый из которых специализируется в опре­
деленных областях. Вне всяких сомнений, представленная информация будет полезна
в практике большинства зубных техников.
Ромео Пасчетта участвовал в создании глав, посвященных точности конструкций из
металлических и керамических материалов, а также использованию систем компью­
терного моделирования и изготовления реставраций из оксидов циркония и алюми­
ния. Джузеппе Ромео является автором технических разделов об эстетике протезов,
диагностическом восковом моделировании, коммуникации с пациентом и стоматоло­
гом, изготовлении цельнокерамических реставраций.
Основная цель данной книги заключается в демонстрации возможности достиже­
ния высококачественного результата на примере реальных клинических случаев. Мы
рады поделиться своим опытом, связанным с рутинным использованием стереоми­
кроскопа в течение более чем 15 лет. Также мы искренне надеемся, что эта книга будет
полезной для стоматологов, зубных техников, а в конечном счете и для пациентов.

Дом енико М ассирони

хѵ
 БЛАГОДАРНОСТИ

Эта книга никогда не была бы написана без помощи очень

многих людей, чье активное участие базировалось только на
дружеских побуждениях и стремлении к достижению самых
высоких стандартов в стоматологии.
С огромным удовольствием авторы благодарят всех тех,
кто уделил время и щедро поделился своими знаниями.
Мы всегда будем ценить это. Всем вам наша самая искренняя
благодарность.

Доменико Массирони
Моя глубочайшая благодарность Ромео Пасчетте и Джузеппе Ромео, моим друзьям,
партнерам и соавторам. Прежде всего они являются неординарными зубными техни­
ками, которые изготавливают ортопедические конструкции для моей клинической
практики. Нельзя не отметить еще одного зубного техника, Альберто Баттистелли, кото­
рый в течение многих лет разделял мое стремление к точности реставраций. Без талан­
та, знаний и навыков этих людей было бы невозможно создать протезы, которые пред­
ставлены в этой книге.
Я также благодарю д-ра Федерико Феррариса за его участие и организаторские
способности. Он оказал неоценимую помощь в подготовке текста.
Отдельная благодарность предназначается профессору Paola Gandini со стомато­
логического факультета Пизанского университета (Италия) за представление клиниче­
ских случаев, в которых мы проводили совместное лечение.
Кроме того, я благодарю д-ра Susanna Cottica за ее поддержку и помощь в работе
над рукописью.

хѵі
 Спасибо д-ру Paolo Trisi из Пескары (Италия) за гистологические исследования и
великолепные фотографии препаратов под большим увеличением в поляризованном
свете.
Огромной благодарности заслуживают доктора, с которыми я сотрудничаю в своей
практике, за их дружбу и профессиональный вклад: Alessandro Vanetti, Patrizia Oggioni
и Pietro Fusari.
Особая благодарность предназначается д-ру Mario Vigoni за его помощь в подборе
литературы и анализе клинических исследований.
Отдельная благодарность редакторам издательства Quintessence Publishing
(Чикаго, США) и г-же Cristina Reina из Quintessence Publishing (Милан, Италия) и д-ру
Cristian Coraini.
Нельзя не отметить зубных техников Emilio Parmigiani и Marco Ferrario за помощь
при написании некоторых разделов.
Я также благодарю свою сестру Анну Массирони за ее участие и поддержку моей
преподавательской и научной деятельности.
Вне всяких сомнений, самых теплых слов благодарности заслуживают все сотруд­
ники стоматологических клиник Gandini-Massironi Sara Scaiola, Mirella Ferri, Maria
Rosa Farina, Cristina Colombi, Emanuela Badaracco - за их безграничную поддержку.

Ромео Пасчетта
Я благодарю гениального зубного техника Federico Di Primio, который в течение многих
лет является моим партнером в лаборатории. Дружба и сотрудничество с ним позво­
лили добиться мне успеха в своей профессиональной деятельности.
Моя самая искренняя благодарность д-ру Доменико Массирони, который оказал
мне великую честь, включив меня в этот проект, что дало мне новые стимулы в стрем­
лении к совершенству в нашей профессии.
Огромная благодарность предназначается моей жене, д-ру Stefania De Deo, за ее
безграничное терпение и неоценимую помощь в работе над рукописью, а также моим
сыновьям Stefano и Giulio за их поддержку.

Джузеппе Ромео
Мое профессиональное уважение и огромная благодарность д-ру Доменико
Массирони за возможность ежедневно работать вместе. Для меня большая честь быть
соавтором данной книги.
В В Е Д Е Н И Е
вторам этой книги коллеги часто задают
А вопрос о целесообразности достижения
высокой точности припасовки реставра­
ций. Оставим в стороне философские аспекты
этого вопроса и попробуем дать определение поня­
тию «точность». Итальянское слово precisione
имеет несколько значений: і) качество человека
или объекта; 2) точность в пределах определенных
ограничений; 3) выполнение задачи точно в соот­
ветствии с требованиями, т.е. безошибочно. Эти
простые определения констатируют, что точность
не бывает абсолютной, поскольку зависит от ранее
установленных ограничений или условий. Таким
образом, степень точности зависит от требований к
ней. Другими словами, нет предела совершенству.
Помимо возможности постоянного или бесконе­
чного улучшения, представление о точности всегда
включает в себя элемент субъективизма, и у каждо­
го стоматолога или зубного техника оно свое.
Будучи практикующими специалистами, мы устана­
вливаем собственные границы допустимой и дости­
жимой точности на основании персональных навы­
ков и знаний.1 Именно поэтому попытки стандарти­
зовать концепцию точности остаются безуспешны­
ми. Сточки зрения ортопедических конструкций,
авторы также считают нецелесообразным и оши­
бочным определять точность только по показателю
припасовки края реставрации в микронах.
Авторы не призывают стремиться к недостижи­
мой степени точности, но считают необходимым
добиваться минимально возможной неточности в
каждом конкретном клиническом случае.
Безусловно, эти показатели неточности в реальной
практике варьируются под влиянием бесчисленно­
го множества факторов. Таким образом, стремле­
ние к точности в стоматологической ортопедиче­
ской практике равносильно стремлению к миними­
зации толщины слоя цемента, используемого для
фиксации реставрации, что в свою очередь мини­
мизирует сжимающее натяжение, которое возни­
кает при его отвердевании. Чрезмерная толщина
слоя цемента приводит к увеличению зазора в
области краев реставрации, что повышает риск
скалывания и (или) растворения краевого цемен­
та, а это вызывает несостоятельность реставраций
в кратко- или среднесрочном периоде (рис. 1- 3).
Помимо прочего, снижение толщины слоя
цемента облегчает проведение самостоятельной
гигиены полости рта, а значит, уменьшает образо­
вание налета и предотвращает развитие воспале­
ния окружающих тканей (рис. 4 - 9 ).
Основные причины несостоятельности стомато­
логических реставраций можно разделить на био­
логические и биомеханические.
Биологические:
• Вторичный кариес (рис. ю ) .
• Поражение пульпы (рис. и ) .
• Поражение пародонта (рис. 12 ).
Биомеханические:
• Перелом цемента.
• Перелом корня (рис. 13 ).
• Перелом каркаса.
• Перелом керамики.
• Неблагоприятный эстетический результат.
• Проблемы окклюзии.
1
Введение

ЗНАЧЕНИЕ ВЫСОКОЙ ТОЧНОСТИ

Рис. 1 Зуб уд ал ен по п а р о д о н т о л о г и ч е с к и м п о к а з а н и я м . Зуб з а ф и к с и р о в а л и в м е т а к р и л а т н о й п л а с т м а с с е и п рои зв ел и распил

для проверки п р и п ас ов ки края под м и к р о с к о п о м
Рис. 2. С н и м ок спила зуба с м е т а л л о к е р а м и ч е с к о й ко р о н к о й с к е р а м и ч е с к и м п л е ч о м в п о л я р и з о в а н н о м с в е т е ( х Ю О ) . М е ж д у
к е р а м и к о й и п о д л е ж а щ и м и т к а н я м и зуба большой з а з о р около 100 м км
Рис.,3. Еще один спил той ж е р е с т а в р а ц и и в д р у го м у ч а с т к е д е м о н с т р и р у е т е щ е б ольш ий к р а е в о й з а з о р , зоны п е р е л о м а ц е м е н ­
т а и р а с тв о р е н и е з н а ч и т е л ь н о г о о б ъ е м а ц е м е н т а в о б л а с ти кр а я р е с т а в р а ц и и в р е з у л ь т а т е д е й с т в и я слюны

2
Рис. 4 и 5. К л и н и ч е с к и й случай до и п осл е с т о м а т о л о г и ч е с к о г о л е ч е н и я , в к л ю ч а ю щ е г о в с е б я з а м е н у н е э с т е т и ч н ы х
реставраций. Ос н ов н ая п р о б л е м а з а к л ю ч а л а с ь в ф о р м е р е с т а в р а ц и и см . рис. 8). С о о т н о ш е н и е ширины и высоты и с к у с с т ­
венных коронок ц е н трал ь ны х резц о в с о с т а в л я е т почти 1 1 что п р и д а е т им к в а д р а т н у ю ф о р м у С о о т н о ш е н и е 0,75:0,8 в
общем яв ляется более э с т е т и ч е с к и п р и е м л е м ы м .2-4 Н е д о с т а т о ч н а я к р а е в а я п р и п а с о в к а п р и в е л а к р е ц е с с и и д есн ы в о б л а ­
сти всех верхних ре зцов. Новые ко р о н ки и м е ю т л уч ш ую ф о р м у и с о о т н о ш е н и е п а р а м е т р о в . Е с т е с т в е н н ы й вид р е с т а в р а ­
ций достигнут за с ч е т с м е щ е н и я з е н и т а д е с н е в о г о ко н т у р а д и с т а л ь н е е о т н о с и т е л ь н о с р е д и н н о й линии зубов
Рис. 6. Боковая п р о е кц и я и з о б р а ж е н и я на рис. 8 под о п е р а ц и о н н ы м м и к р о с к о п о м Ц е й с с D P M I 1 с и н т е г р и р о в а н н о й цир­
кулярной вспышкой. При 2 5 - к р а т н о м у в е л и ч е н и и о б н а р у ж и в а е т с я н е д о с т а т о ч н а я к р а е в а я а д а п т а ц и я р е с т а в р а ц и и и о п р е ­
деляется степ ен ь р е ц е с с и и десны
Рис. 7 Тот ж е у ч а с т о к ч е р е з 6 м е с п осл е ф и к с а ц и и новых р е с т а в р а ц и й на о с н о в е п о л е в о ш п а т н о й к е р а м и к и

3
Введение

Рис. 8 и 9. Виды в боковой проекции того ж е кл инического случая, что на рис. 8-11 И з о б р аж ен и я получены с помощью о п е ­
рационного микроскопа с увеличением в 20 и 14 раз со ответственно. Через 6 мес после фиксации новых реставраций
отмечаю тся хороший эстети чески й результат и оптимальное со че тан и е с нижними зубами. Придесневые края ре с та в р а ­
ций имеют правильный контур и прекрасно со че таю тся с м ягким и тк а н я м и
 Рис. 10. Вторичный кариес является наиболее частой причиной несостоятельности реставраций и увеличения краевой про­
ницаемости. Зуб удален по пародонтологическим показаниям. Вторичный кариес на границе золотопластмассовоі^ коронки.
Рис. 11 Поражение пульпы часто ведет к несостоятельности ортопедических конструкций. На рентгенограмме визуализиру­
ется периапикальный очаг поражения корня верхнего правого первого моляра, который является опорой несъемного частич­
ного протеза. В данном участке развился острый абсцесс, наличие разр ежения на рентгенограм ме указывает на инфекцион­
ное поражение. Рис. 12. Зуб восстановлен с помощью литой золотой коронки и удален по пародонтологическим показаниям
(из-за полной потери поддержки). Стоматолог обязан оценивать пародонтологический статус пациента на всех этапах тера
пии: первичное обследование, до и после проведения протезирования, а т а к ж е во время регулярных контрольных визитов.
Рис. 13. Невитальный зуб, восстановленный с помощью золотой штифтовой культевой конструкции и металлокерамической
коронки, сломался на границе средней и корональной тр етей корня. Развился пародонтальный абсцесс Зуб удалили. Даж е
при отсутствии поражения пародонта такой зуб имел бы неблагоприятный прогноз из-за глубокого расположения перелома
Введение
м В клинической практике авторов представления
о точности и аккуратности тесно связаны между
собой. Такой подход позволяет проводить успеш­
ное ортопедическое лечение даже в самых слож­
ных случаях. Им кажется, что точность целесооб­
разнее оценивать с точки зрения аккуратности,
правильности и тщательности выполнения манипу­
ляций. Речь идет не только о припасовке краев
реставраций, но и обо всех этапах создания и реа­
лизации плана лечения с помощью средств увели­
чения (рис. 14-17).
Эстетика и точность далеко не всегда являются
характеристиками одной и той же реставрации.
Напротив, часто стоматологи фокусируют свое вни­
мание либо на одной, либо на другой характери­
стике. Те, кто во что бы то ни стало стремится к
достижению максимального эстетического резуль­
тата, нередко не считают, что высокая точность
реставрации необходима для рбеспечения здоро­
вого состояния пародонта. Со своей стороны, ярые
поборники максимальной точности уверены в том,
что только металл позволяет ее гарантировать (рис.
18 и 19).
Взгляд авторов заключается не только в необхо­
димости восстановления здоровья пациента, что
6
является основной целью любого медицинского
вмешательства, но и в удовлетворении его функ­
циональных и эстетических требований.
Все участники лечения разделяют этот взгляд,
что позволяет слаженно проводить клинические и
зуботехнические этапы стоматологической реаби­
литации для достижения максимального результата
в соответствии с принципами точности создания
реставраций и оптимального выбора материалов
(рис. 20-25). ■
ЛИТЕРАТУРА
1. Mitchell СА, Pintado MR, Douglas WH. Nondestructive,
in vitro quantification of crown margins. ) Prosthet
Dent 2001;85:575-584.
2. Rufenacht CR. Fundamentals of Esthetics. Berlin: Quin­
tessence, 1990.
3. Rufenacht CR. Principles of Esthetic Integration. Berlin:
Quintessence, 2000.
4. Chiche G, Pinault A. Esthetics of Anterior Fixed Prosth-
odontics. Chicago: Quintessence, 1994.
Рис. 14. Вид границы препарирования зуба под полностью покры ваю щ ую р е с т а в р а ц и ю Х 2 5 ). Р е тр а к ц и о н н а я нить у с т а ­
новлена перед получением оттиска
Рис. 15. Тот же случай на сл ед ую щ ем кл и н и ч е ско м э т а п е , после у ст а н о в ки к о л п а ч ка из з о л отоп ал лад и ев ого сплава
(500%о) Х 2 5 )
Введение

Рис. 16 и 17 В ы с о ч а й ш а я т о ч н о с т ь и а к к у р а т н о с т ь я в л я ю тс я ц е л я м и к а ж д о г о к л и н и ч е с к о г о и т е х н и ч е с к о г о э т а п а Зубной
те х н и к д о л ж е н са мы м т щ а т е л ь н ы м о б р а з о м п р о в е с т и в о с к о в о е м о д е л и р о в а н и е и п о л и р о в а н и е м е т а л л и ч е с к о г о края,
перед т е м ка к п е р е д а т ь р е с т а в р а ц и ю с т о м а т о л о г у
Рис. 18 и 19. Открытые края м е т а л л и ч е с к о й рис. 18) и ц е л ь н о к е р а м и ч е с к о й рис. 19) к о р о н о к на м оде ли без у к р е п л я ю щ е ­
го лака. И м е ю щ е е с я н е с о о т в е т с т в и е очень н е в е л и к о и м о ж е т быть у с т р а н е н о за с ч е т и с п о л ь з о в а н и я ц е м е н т а Однако
ц е м е н т п о д в е р г а е т с я вымыванию, что м о ж е т п р и в е с ти к н е с о с т о я т е л ь н о с т и р е с т а в р а ц и и в к р а т к о - или с р е д н е с р о ч н о м
периоде - в з а в и с и м о с т и от т и п а ц е м е н т а
Рис. 20. Вид литой м е т а л л и ч е с к о й кор он ки из сп л ав а с в ы соким с о д е р ж а н и е м з о л о т а К а п т е к , Лич и Диллон; Captek, Leach
& Dillon) на м одели из эп о кси д н о й см олы, п о л уч ен н о й с п о м о щ ь ю э л а с т о м е р н о г о о т т и с к а . И з о б р а ж е н и е получено с
помощью с т е р е о м и к р о с к о п а
Рис. 21 Распил м е т а л л о к е р а м и ч е с к о й к о р о н ки , и з г о т о в л е н н о й по т е х н о л о г и и К а п т е к . К о р о н к а была ф и к с и р о в а н а на с т е ­
клоиономерный ц е м е н т и з а л и т а м е т а к р и л а т н о й п л а с т м а с с о й . Спил п олучен с п о м о щ ь ю с о ш л и ф о в ы в а н и я Радикулярны й
цемент синего цвета, ф и к с и р у ю щ и й ц е м е н т серый, м е т а л л о к е р а м и ч е с к а я к о р о н к а ч е р н а я и с в е т л о - с е р а я . Б ол ьш ое у в е ­
личение хЮ О ) п о з в о л я е т в и з у а л и з и р о в а т ь д е н т и н н ы е канальцы
Рис. 22. Вид в с т е р е о м и к р о с к о п б е с к а р к а с н о й ц е л ь н о к е р а м и ч е с к а й ко р о н ки на о с н о в е п о л ев о го ш п а т а
Рис. 23. Спилы п озв ол яю т п р о в е сти к л и н и ч е с к и й и г и с т о л о г и ч е с к и й с р а в н и те л ь н ы й анализы
Рис. 24. Та ж е коронка ф и к с и р о в а н а с п о м о щ ь ю к о м п о з и т а После р а с п и л а был с д е л а н с н и м о к со 1 0 0 -кр а тн ы м у в е л и ч е ­
нием в поляризованном с в е т е . При и с п о л ь з о в а н и и п о л е в о ш п а т н о й к е р а м и к и м о ж е т быть д о с т и г н у т а очень высокая т о ч ­
ность припасовки р е с т а в р а ц и й
Рис. 25. Даж е при и з го то в л е н и и м е т а л л о к е р а м и ч е с к и х к о р о н о к с к е р а м и ч е с к и м п л е ч о м в о з м о ж н о д о с т и ж е н и е к л и н и ч е ­
ски приемлемой при п асов ки края
ГЛАВА 1
р А 3 РАБ 0 Т К А П Л А Н А
О Р Т 0 П Е дИ Ч Е С К О Г О Л Е Ч Е Н И Я
СБОР КЛИНИЧЕСКИХ ДАННЫ Х
И ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА
Диагностика является краеугольным камнем меди­
цинской практики, в том числе стоматологической,
где диагноз ставится на основании результатов кли­
нического обследования (рис. і - і - 1-3) и дополни­
тельных методов диагностики, обычно включаю­
щих в себя рентгенологическое обследование
(прицельные прикусные рентгенограммы, одиноч­
ные или серийные контактные периапикальные
снимки, ортопантомограммы1'2). При необходимо­
сти проводят компьютерную томографию и анализ
диагностических моделей, установленных в артику-
ляторе с помощью анатомической лицевой дуги3-5
(рис. 1-4). В более сложных случаях используют
кинематическую лицевую дугу. Однако данная
глава посвящена не подробному анализу клиниче­
ского обследования и дополнительных методов
диагностики, а постановке диагноза и изготовле­
нию диагностических моделей для определения
возможностей реставрационного лечения.
10
Клинические процедуры
при планировании лечения
План лечения можно составить только после тща­
тельного сбора всех диагностически ценных дан­
ных. Особое внимание следует уделить информи­
рованию пациента о состоянии его полости рта на;
доступном для него языке и построении с ним дове­
рительных отношений, без которых невозможно
плодотворное сотрудничество.6 Пациент должен
быть достаточно мотивирован, соблюдать удовле­
творительную гигиену и выполнять рекомендации
лечащего врача и гигиениста, а также предприни­
мать все меры для профилактики кариеса и забо­
леваний пародонта, которые являются наиболее
распространенными видами стоматологической
патологии.
В стоматологии рентгенография является одним
из самых ценных методов диагностики. При паро­
донтите разработка окончательного плана лечения
откладывается до завершения первого этапа паро-
донтологического лечения и оценки его результа­
тов. Динамику состояния пациента обычно опреде­
ляют с помощью сравнения показателей зондиро- ►
Рис. 1 1 В ходе клинического обследов ани я необходим о собрать м а кс им ал ь ны й объем и нф о р м ац и и для п о станов ки т о ч ­
ного диагноза и разр аб отки плана л е чени я. П ерёд п л а н и р о в а н и е м л е че н и я в аж н о провести п а р о д о н т о л о ги ч е с к о е об с л е ­
дование. Рис. 1-2 и -3. Во время о с м о т р а выявляют н е д о с та тк и формы и р а з м е р а и м е ю щ и х с я ре с т а в р а ц и й . Ф ото граф ии
с ориентиром в виде м иллим етровой шкалы на п р и м е р , п а р о д о н т о л о ги ч е с к о го зонда о б е с п е ч и в а ю т зуб ного те х н и к а в а ж ­
ной информацией. Рис. 1-4. А кс и о гр а ф и я п а ц и е н та , н у ж д а ю щ е г о с я в полной с то м а т о л о г и ч е с к о й реаб и л и тац и и . Рис. 1-5.
Вид зубных рядов спереди при м а к с и м а л ь н о м м е ж б у г о р к о в о м к о н т а к т е . М о л о д а я п а ц и е н тк а без с о м а т и ч е с к о й патологии
обратилась для планового с т о м а т о л о г и ч е с к о го о с м отра Рис. 1-6. При зонд и ров ани и зуб од ес н е во й борозды обнаружены
локальные пародонтальные карм аны , что часто св я зано с неспособно-стью у с т р а н я т ь ба кте ри ал ь ны й зубной н а л е т в тр у д ­
нодоступных участках

11
ГЛАВА 1_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ "
Разработка плана ортопедического лечения

м вания глубины пародонтальных карманов до и шения необходимого подготовительного лечения и

после терапии (рис. 1-5 - 1-9).
Во время следующего визита пациента стомато­
лог может обсуждать план лечения только при на­
личии клинических данных, минимальной серии из
16 прицельных рентгеновских снимков (рис. і- ю -
1-14), панорамных рентгенограмм (рис. 1-15 - 1-17),
заполненной пародонтологической карты (рис. 1-9)
и, главное, уверенности в способностях и желании
пациента соблюдать эффективную гигиену полости
рта (рис. 1-19 тД-24).
Все этапы ортопедического лечения проводятся
только на фоне здорового состояния пародонта.
Протезирование начинается только после завер­
при условии соблюдения удовлетворительной
самостоятельной гигиены полости рта. В некоторых
случаях (например, при предрасположенности к
кариесу или пародонтиту) показана разработка
особых программ по стоматологической гигиене
(рис. 1-25 -1 -2 9 ) .
Эстетический и функциональный результаты
лечения не должны зависеть от случая. Они дости­
гаются благодаря строгому соблюдению последо­
вательности клинических этапов, включая санацию
полости рта, изготовление временных реставра­
ций, препарирование зубов, ретракцию десны,
получение оттисков и фиксацию реставраций ►

Рис. 1 7 и 1- 8. Серия из 16 прицельных рентгенограмм подтверждает наличие тяжелого генерализованного

пародонтита с несколькими очагами выраженного поражения пародонта
Рис. 1- 9. Глубина пародонтальных карманов достаточно велика Активный пародонтит отмечается в обла­
стях бифуркации. На схеме указаны только патологические значения

12
 ж 3 555 4
66 6 4 ВЕРХНЯЯ
Н 2
Вестибулярная і 67 8 6
ЧЕЛЮСТЬ

Окклюзионная

Небная

1
2
3 1 10/07/98
2 16/09/98
3 77 6 15 58
3 23/ 12/98
2 10 8 4 4 5 15 88
1 10 8 4 6 7 15 10

Вестибулярная

Окклюзионная

Язычная

I 1 НИЖНЯЯ
Н 2
Щ3 ЧЕЛЮСТЬ
1 -9

13
ГЛАВА 1______________ _ _ _ ________________
Разработка плана ортопедического лечения

Рис. 1 1 0 - 1 12. Серии прицельных снимков используют для оценки динамики состояния. Такие серии снимков получают
перед началом и после завершения комплексного лечения. Представлены снимки пациентки 50 лет с пародонтитом т я ж е ­
лой степени, патологической протрузией передних зубов и потерей некоторых боковых зубов вследствие вовлечения
бифуркаций в патологический процесс. Снимки отражают исходную ситуацию, состояние после гигиенических мероприя­
тий и по завершении лечения. Пациентке выполнили резекционные пародонтологические вмешательства, ортодонтиче-
ское лечение, установили имплантаты и провели протезирование. За счет ортодонтической интрузии передние зубы верх­
ней челюсти переместили в исходное положение, что подтверждается заключительными рентгенограммами рис. 1 12)

14
Рис. 1 13 и 1 14. Передние зубы до и после о р т о п е д и ч е с к о го ле че н и я. Д ве серии р е н т г е н о г р а м м ил л ю стри ру ю т ортодонти-
ческую интрузию (вколачивание витальных зубов, п р еп ари ров анны х под протезы . Цель и нтрузии - в с та б и л и за ц и и и
шинировании зубов и п р е дотв ращ ени и рецидива с м е щ е н и я п е р е д н и х зубов
Рис. 1 15 и 1 16. Панорамные р е н тге н о гр а м м ы до и после лечени я па ц и е н та 75 л е т с п а р о д о н т и т о м и п о т е р е й нескольких
задних зубов. Проведена операци я по поднятию дна в е р хн е ч е л ю с тн о й пазухи слева и у стано вл е ны и м плантаты
Рис. 1 17 Пациенту 55 лет п о к а за н а з а м е н а съ ем но го п р о т е з а не съ е м н о й ко н с тр у кц и е й . Д ля это го у с т а н а в л и в а ю т четыре
винтовых имплантата на ни ж не й че лю сти , п о д н и м а ю т дно вер хне че л ю с тны х па зу х и у с т а н а в л и в а ю т четы ре цилиндриче­
ских имплантата на верхней челюсти
Рис. 1 18. Серия р е н тге н о гр а м м после з а в е р ш е н и я л ечени я п о д т в е р ж д а е т пол учение у д о в л ет в о р и т ел ь н о го р е зу л ь та та

15
ГЛАВА 1_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Разработка плана ортопедического лечения

Рис. 1 1 9 - 1-24. Очень важно своевременно проводить профессиональные гигиенические мероприятия и активно мотивиро­
вать пациента на соблюдение самостоятельной гигиены полости рта, что является основой лечения любой сложности.
Периодические профилактические мероприятия, планируемые в соответствии с индивидуальными требованиями, предста­
вляют собой неотъемлемую часть лечения и должны проводиться на протяжении всей жизни пациента На слайдах представ­
лен клинический случай пациентки 30 лет которой провели нехирургическое и хирургическое пародонтологическое лечение.
Клиническая картина до рис. 1 19, 1-21 и 1-23) и через семь лет после рис. 1-20, 1-22 и 1-24) лечения. Удалось стабилизиро­
вать состояние пародонта. Снимки через семь лет после завершения активной фазы лечения сделали во время регулярного
сеанса поддерживающей пародонтологической терапии Рис. 1-25 и 1-26. Рецессия десны в области резцов нижней челюсти
устранена в результате нехирургического лечения. Второй снимок получен через один год после лечения. Наползающее эпи­
телиальное прикрепление было отмечено после нескольких сеансов нехирургического лечения
16
Рис. 1-27 Аналогичная клиническая ситуация у другого пациента Улучшение также достигнуто без хирургиче­
ского вмешательства. Рис. 1- 28. Заживление через 6 мес. Рис. 1- 29. Отличное состояние пародонта через 8 лет 17
Сохраняется стабильность, отсутствуют воспаление и признаки рецидива
ГЛАВА 1______________________________________
Разработка плана ортопедического лечения
м Каждая из перечисленных процедур представляет
собой неотъемлемую часть общей картины, недо­
оценка любого из этапов ведет к ухудшению резуль­
тата лечения. Решение клинической головоломки
(рис. 1-30) всегда начинается с изучения диагности­
ческих гипсовых моделей челюстей, отлитых по отти­
скам из необратимого гидроколлоидного (альгинат­
ного) материала. С помощью анатомической лице­
вой дуги модели устанавливают в полурегулируемом
артикуляторе, который обычно программируют по
средним анатомическим показателям. Это позволяет
стоматологу проанализировать движения нижней
челюсти пациента, соотношение зубных дуг и окклю­
зию. Выбор оптимального варианта лечения прово­
дят на основании анализа моделей челюстей, дан­
ных клинического и дополнительных методов обсле­
дования.
Лабораторные процедуры
и диагностическое восковое
моделирование
Помимо правильного выполнения клинических проце­
дур, создание качественных реставраций требует
сотрудничества с высококвалифицированным зубным
техником. Последний несет полную ответственность за
качество технических манипуляций (рис. 1-31), к кото­
рым относятся: отливание и обрезание моделей,
восковое моделирование, изготовление металличе­
ских конструкций, нанесение пластмассы или кера­
мики.
В случаях, когда лечение направлено на восста­
новление функции и эстетики без значительных
изменений, максимального использования творче­
ских способностей зубного техника может не потре­
боваться (рис. 1-32 и 1-33). Однако в более сложных
18
случаях для постановки диагноза и реализации
плана лечения необходимо проведение диагности­
ческого воскового моделирования.7 Кроме того, вос­
ковые модели облегчают общение с пациентом,
поскольку позволяют наглядно продемонстрировать
планируемые реставрации и возможные изменения.
Это помогает получить информированное согласие
пациента.8-10
Зубной техник создает диагностические воско­
вые модели, основываясь на четких инструкциях
стоматолога, который также сообщает о предвари­
тельном плане лечения, сохраняемых зубах и
состоянии пародонта, что облегчает планирование
реставраций. На этом этапе стоматолог должен сде­
лать серию фотографий для документации текущего
состояния зубов пациента, его улыбки, особенно­
стей лица в целом. Эти фотографии передают зубно­
му технику (рис. 1-34).
После изготовления гипсовой модели зубной тех­
ник делает ее дубликат, чтобы сохранить информа­
цию об исходном состоянии зубных рядов. Затем
техник проводит функциональный анализ, оценивая
состояние окклюзии пациента и проверяя кривые
Шпее и Уилсона.
На следующем этапе оценивают эстетику. Такой
анализ включает в себя определение формы и раз­
мера естественных зубов и требующих замены
реставраций, оценку соотношения зубов и мягких
тканей, десневого контура, прикуса, диастем (трем)
и соотношение зубных рядов с окружающими
полость рта структурами. Эстетическая оценка может
указать на необходимость предварительного орто-
донтического и (или) пародонтологического лече­
ния которое следует обсудить со стоматологом
(р И С . І-35 - І-42).11-14 ►
КЛИНИЧЕСКИЙ УСПЕХ ЯВЛЯЕТСЯ РЕЗУЛЬТАТОМ
ТЩАТЕЛЬНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ КА Ж Д О Й ПРОЦЕДУРЫ

7. Препарирован
&. Штифтовые4^ зубов Л
fкультевые ( ^ Ж
констрдии]

' 9.
ЬпридеВ оиІ
И р Я И
ЯМшШШЛЯЯШЯ
препарирования

. 6. Нанесение
Y ) жидкости,
укрепляющей
поверхность гипса

Рис. 1-30. Клиническая о р т о п е д и ч е с к а я голов олом ка. Оптимальны й исход о р т о п е д и ч е с к о го л ечени я т р е б у е т п равильно­
го выполнения всех кли нически х процедур. В а ж н о не упус ти ть ни одного ш а г а , в ед у щ е го к о к о н ч а т е л ь н о м у резу л ь та ту
Рис. 1-31 Зуботехническая головолом ка Исход о р т о п е д и ч е с к о го л ечени я з а в и с и т от с о в м е с т н о й работы с то м а т о л о га и
зубного техника. Каждый из них до л ж ен зн ать и ценить в о зм о ж н о с т и д р у г друга Зубной т е х н и к д о л ж е н с т р е м и ть с я к т о ч ­
ности на всех этапах

19
Г Л А В А !_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Разработка плана ортопедического лечения

шШ

шіяі

20
Рис. 1-32 и 1-33. В о с с т а н о в л е н и е одного зуба п о л е в о ш п а т н о й к е р а м и ч е с к о й ко р о н к о й . К о п и р о в а н и е м о р ф о л о г и ч е с к и х и ц в е ­
товых характеристик с и м м е т р и ч н о г о зуба не т р е б у е т з н а ч и т е л ь н о г о п р о я в л е н и я т в о р ч е с к и х с п о с о б н о с т е й . На рис. 1-32 п р е д ­
ставлена клиническая с и т у а ц и я п е р е д у д а л е н и е м м е т а л л о к е р а м и ч е с к о й к ор он ки . Рис. 1-34. Ф о т о г р а ф и и улыбки пац и ен тов
часто отражают осо б е н н о сти их и н ди в и д уал ь н о ст и и о ж и д а н и й Рис. 1-35 - 1-42. Д и а г н о с т и ч е с к о е в о с к о в о е м о д е л и р о в а н и е
представляет собой с в о е о б р а з н у ю ви зуал ь ную к а р т и н у п л ан а л е ч е н и я . Зубной т е х н и к м о ж е т и з г о т о в и т ь восковую модель
окончательного п ротеза то л ь ко на ос но в е и н ф о р м а ц и и , п ол уч ен н о й о т с т о м а т о л о г а , и при о ц е н к е у с т а н о в л е н н ы х в а р ти ку л я -
торе диагностических м од е л е й ч е л ю с т е й Тип п л а н и р у е м о г о л е ч е н и я т а к ж е в л и я е т на в о с к о в о е м о д е л и р о в а н и е . П е ред о к о н ­
чательными ре с та в р а ц и я м и и з г о т а в л и в а ю т в р е м е н н ы е п ротезы для о п т и м и з а ц и и п о л о ж е н и я , ф орм ы и ф ун кц и и зубов. В д а н ­
ном случае планируют о р т о д о н т и ч е с к о е п е р е м е щ е н и е зубов, в т о м числе для к о р р е к ц и и кр ивой Ш п е е На с н и м к а х п р е д с т а в ­
лены исходная ситуация и в о ск ов ое м о д е л и р о в а н и е разны х с е г м е н т о в

21
ГЛАВА!

Разработка плана ортопедического лечения

Рис. 1-49. Хирургическое удлинение клинических коронок шести передних зубов

Рис. 1-50. Вид нового положения десны и костного гребня сразу после хирургического вмешательства
Рис. 1-51 Клиническая ситуация после удаления прежних реставраций
Рис. 1-52. Установлены провизорные протезы см. главы 7 и 8). На этом этапе отбелили депульпированные зубы (два боко­
вых резца и правый центральный резец)
Рис. 1-53. Только после отбеливания зубов можно приступать к восстановлению боковых резцов с помощью стекловоло­
конных штифтов и композита

24
Рис. 1-54. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а п осл е о т б е л и в а н и я и н е п о с р е д с т в е н н о п е р е д п р е п а р и р о в а н и е м боковых резц о в под ц е л ь ­
нокерамические коронки, а ц ен т р ал ь н ы х резцов под виниры. У с т а н о в л е н в торой к о м п л е к т п ров и з орн ы х р е с т а в р а ц и й ,
изготовленных по д у б л и к а т у в осковой м одели
Рис. 1-55. На с н и м к е о п р е д е л я ю т с я х а р а к т е р и с т и к и п о в е р х н о с т и е с т е с т в е н н ы х зубов. Черный фон п о м о г а е т з у б н о м у т е х ­
нику при посл ойном н а н е с е н и и к е р а м и к и
Рис. 1-56а и 1-56Ь. Боковые резцы п осл е о т б е л и в а н и я и в о с с т а н о в л е н и я с т е к л о в о л о к о н н ы м и ш т и ф т а м и . Д е с н а п р о д о ­
лжает восс тан а в ли в ать ся после р е з е к ц и о н н о г о п а р о д о н т о л о г и ч е с к о г о в м е ш а т е л ь с т в а

25
ГЛАВА 1 ________________________________
Разработка плана ортопедического лечения

Рис. 1- 57а Зубы восстановлены цельнокерамическими флюоресцирующими реставрациями. При сравнении с зубами
нижней челюсти наблюдается превосходная эстетическая интеграция реставраций
Рис. 1- 57Ь. Вид реставраций через 10 дней после адгезивной фиксации
Рис 1 - 57с и 1- 57d. Улыбка пациентки до и после лечения

26
Рис. 1-57е. Крупный план в о с с т а н о в л е н н ы х ц ен т р ал ь н ы х резц ов
Рис. 1-57f и 1-57д. Общий вид н и ж н е й ч а с т и лица п а ц и е н т к и до и посл е л е ч е н и я

27
1
ГЛАВА 1____________ _______________________
Разработка плана ортопедического лечения
задача разработки гармоничного сочетания раз­
ных материалов для достижения оптимальных функ­
ционального и эстетического результатов. В самом
начале реконструктивного лечения стоматолог
должен выбрать материалы, наилучшим образом
соответствующие задачам протезирования. По­
мимо того что прозрачная реставрация не только
непривлекательна на зубе с культей из золота или
другого металла, эти два материала трудно соеди­
нить между собой, что приведет к осложнениям в
краткосрочной перспективе. Также препарирова­
ние зуба с уступом под углом 50° не обеспечивает
необходимой опоры коронке из керамики на осно­
ве полевого шпата. В результате реставрация под­
вергается избыточной нагрузке, что ведет к ее
перелому в пришеечной области при жевании или
даже в момент фиксации.
Одним из наиболее важных факторов, влияю­
щих на выбор реставрационных материалов, явля­
ется возможность достижения высокого эстетиче­
ского результата. Следует понимать, что эстетика
может быть как субъективной, так и объективной.
Субъективная эстетика не должна представлять
собой большую проблему для стоматолога,
поскольку он не в состоянии повлиять на личные
представления пациента о красоте, которые рас­
пространяются, в том числе, на анатомические осо­
бенности последнего и его понятие о гармонии в
целом. Объективная эстетика относится к таким
аспектам, как тип каркаса и придесневая граница
препарирования, выбор которых зависит от стома­
толога. Однако следует отметить, что объективность
указанных факторов относительна, поскольку на
них большое влияние оказывают личные представ­
ления о красоте.
Объективные эстетические качества можно
улучшить за счет сочетания нескольких реставра­
ционных материалов и использования оптимально­
28
го варианта придесневого края реставрации. Ниже
перечислено несколько вариантов реставраций по
мере убывания их эстетических качеств:
1. Керамический винир из полевошпатной керами­
ки.
2. Цельнокерамическая коронка из полевошпат­
ной керамики.
3. Цельнокерамическая коронка из прессованной
керамики15
4. Цельнокерамическая коронка с каркасом из
оксида алюминия или оксида циркония.
5. Металлокерамическая коронка с керамическим
краем (без гирлянды).
6. Металлокерамическая коронка с микрокраем.
7. Металлокерамическая коронка с металлической
шейкой (с гирляндой).
Керамические виниры обычно позволяют полу­
чить высокий эстетический результат благодаря их
прозрачности и расположению края реставрации
корональнее или на уровне десневого края.16
Следующими после виниров по эстетичности
являются прозрачные бескаркасные полевошпат-
ные керамические коронки и последнее поколе­
ние реставраций из прессованной керамики.
Коронки с каркасом из оксида алюминия или
оксида циркония обеспечивают более высокую
устойчивость к нагрузкам, чем каркасы из других
керамических материалов, но опаковый каркас
снижает светопроницаемость, что затрудняет полу­
чение естественного вида реставрации:'? *
Современные технологии изготовления золотых
каркасов, например Каптек (Лич и Диллон; Captek,
Leach & Dillon) и электрогальванический метод
(Виланд, AGC, Wealand), позволили создавать
реставрации, лишь немного уступающие по внеш­
нему виду коронкам с каркасом из оксида алюми­
ния или оксида циркония. Однако желтоватый отте­
нок каркаса позволяет получить более естествен- ^
Рис. 1-58 Рис. 1-59

Рис. 1-58 и 1- 59. После завершения воскового моделирования и сбора всей необходимой информации стоматолог может
обсудить ситуацию с пациентом и продемонстрировать ему исходные фотографии и рентгенограммы, а также результа­
ты гигиенических процедур. В качестве образцов для сравнения с восковой моделью можно использовать модели со здо­
ровыми зубами

м ный вид готовой реставрации по сравнению с тра­
диционными металлокерамическими протезами.
Металлокерамические коронки заведомо счи­
таются менее эстетичными и обычно используются
при функционально ориентированном лечении и
необходимости соединения нескольких единиц.
Кроме того, зубные техники имеют большой опыт
изготовления таких реставраций.
Наиболее эстетичным является край реставра­
ции, целиком представленный керамикой (без гир­
лянды). Наличие металла в области края коронки
затрудняет получение высокого эстетического
результата вне зависимости от того, покрыт он
керамикой или нет.
Взаимозависимость этапов изготовления проте­
зов (ретракция мягких тканей, получение оттисков,
примерка каркаса, примерка и фиксация готовой
реставрации) требует от стоматолога соблюдения
строгой клинической последовательности и тесно­
го сотрудничества с зубным техником.
Для уменьшения числа выполняемых процедур,
снижения риска ошибок и точной реализации
плана лечения врач должен строго соблюдать про­
токол проведения манипуляций и следовать прин­
ципам протезирования. Успех ортопедического
лечения зависит от правильной комбинации всех
частей клинической задачи. Оптимальные резуль­
таты достигаются только путем непрерывного
совершенствования специалиста.
ПОДГОТОВКА
к О РТО П ЕД И ЧЕСКО М У ЛЕЧЕНИЮ
В данном разделе рассмотрены самые важные
этапы, определяющие исход лечения. Доскональ­
ное понимание критических аспектов проведения
подготовительных процедур позволяет предотвра­
тить ошибки и избежать возникновения непреодо­
лимых препятствий для зубного техника. ►

29
ГЛАВА 1 ____________ _
Разработка плана ортопедического лечения
^Оттискные материалы и рабочие
модели
По мнению авторов, деформация используемых
материалов (особенно оттискных масс) является
главной причиной неожиданных ошибок при изго­
товлении реставраций. Одно только исключение
воздействия на материалы чрезмерной нагрузки
при клинических манипуляциях позволяет увели­
чить точность получения оттиска. Следует помнить,
что оттискные материалы не обладают абсолютной
эластичностью. При воздействии на оттиск чрез­
мерной нагрузки в нем происходят функциональ­
ные нарушения, которые незаметны невооружен­
ным взглядом, но снижают точность рабочей моде­
ли и качество готового протеза.
Тесты на определение точности оттискных мате­
риалов проводятся in vitro на моделях, на которых
отсутствуют неровности и поднутрения, которые
практически всегда встречаются в полости рта -
нередко из-за ошибок во время препарирования
зуба. Результаты этих тестов демонстрируют очень
высокую точность поливинилсилоксанов и поли­
эфиров.18 Однако наивно полагать, что оттискные
материалы будут гарантировать абсолютную точ­
ность при всех условиях работы.
Чрезмерное напряжение в оттиске может
повлиять на качество последующих этапов и при­
пасовку готового протеза. Поэтому стоматологи
должны препарировать зубы таким образом, чтобы
не превышать пределы эластичности оттискных
материалов.
После получения оттиска изготавливают каркас
протеза и примеряют его в полости рта пациента.
При отсутствии качественного оттиска стоматолог
будет вынужден использовать материалы для про­
верки прилегания реставраций (Фит Чекер,
ДжиСи; Fit Checker, GC). Помимо этого перед кли­
ницистом встает непростая задача выявления при­
30
чин неадекватной припасовки. В случае неадекват­
ного оттиска готовый каркас не будет нормально
прилегать к культе зуба, что часто характеризуется
установкой каркаса «со щелчком» и образованием
фрикционных дорожек на поверхности каркаса.
Иногда такие каркасы очень трудно или даже
невозможно припасовать. Кроме того, подгонка
приводит к необходимости использования больше­
го объема цемента, чем допустимо для оптималь­
ной фиксации. При малейшей проблеме с установ­
кой каркаса стоматолог должен оценить его на
рабочей модели с помощью стереомикроскопа.
Если на рабочей модели прилегание реставрации
хорошее, то с помощью увеличения можно обнару­
жить любые дефекты или деформации оттиска по
сравнению с зубом, с которого он был получен.
При наличии значительных несоответствий кли­
ницист должен повторно получить оттиск, но только
после тщательной проверки и устранения всех воз­
можных причин (естественных или ятрогенных)
напряжения в полости рта. В таком случае придет­
ся повторить каждых этап изготовления протеза.
Только при получении качественного оттиска с
учетом эластичности оттискных материалов воз­
можно изготовление рабочей модели и протеза,
соответствующих самым высоким стандартам точ­
ности. Если дефекты оттиска невелики или вообще
отсутствуют, то использование силикона или жид­
кой копирки для проверки прилегания реставра­
ции становится формальным.19"21 Небольшие фрик­
ционные дорожки указывают на точное отображе­
ние оттиском ситуации в полости рта.
Авторы считают необходимым использование
стереомикроскопа (см. главу 2) для выявления
малейших участков трения, которые имеют вид бле­
стящих дорожек на внутренней поверхности метал­
лического каркаса (рис. і-6о и 1-61). Эти участки
можно сошлифовать небольшим твердосплавным
бором, избегая контакта с краем реставрации. ►
Рис. 1-60 Рис. 1-61

Рис. 1- 60. Образовавшиеся после примерки блестящие дорожки на внутренней поверхности каркасов указывают на
участки напряжения в оттиске, которые воспроизведены в лаборатории при отливании модели
Рис. 1-61 Области трения становятся заметны после нанесения корректирующего геля

** Анализ рабочей модели, отлитой по точному
описку, может многому научить неопытного стома­
толога. На такой модели ясно видны все детали
препарированных зубов, а также все ошибки.
Авторы рекомендуют неопытным врачам уделить
время совместному с зубным техником анализу
результатов совместной работы.
Еще одним источником возможных ошибок явля­
ется неоптимальная толщина коронки. Причем речь
идет не только о шейке реставрации, но и о вести­
булярной, небной и окклюзионной поверхностях.
Нет необходимости повторять, что толщина коронки
зависит от качества препарирования. Недостаток
пространства для реставрации приводит либо к
излишнему истончению стенок протеза, либо к соз­
данию слишком объемной реставрации при попыт­
ке обеспечить достаточную толщину ее стенок.
После отработки и усвоения принципов препа­
рирования зубов в относительно простых клиниче­
ских ситуациях (обычно одиночные коронки)
можно переходить к более сложным случаям.
Безусловно, это может быть сопряжено с некото­
рыми трудностями. Стоматологи должны понимать
большое значение препарирования для получения
качественного оттиска с учетом ограниченных воз­
можностей отгискных материалов.
По мере увеличения опыта проведения лечения в
сложных клинических случаях можно включать
аспекты, которые обычно считаются вторичными
при проведении протезирования, например отбе­
ливание зубов. Однако их правильное использова­
ние способствует получению оптимальных эстети­
ческих результатов (рис. 1-62 - 1-102). ^

31
ГЛАВА 1 _________ _________
Разработка плана ортопедического лечения

Рис. 1-62 и 1-63. Вид культей депульпированных зубов после снятия старых металлокерамических коронок до и после
отбеливания. Отбеливание проводят с помощью геля из перекиси водорода и пербората натрия, введенного в полость
зубов. Отбеливающий гель запечатывают в полости временным цементом Кавит (ЗМ ЭСПЭ; Cavit, ЗМ ESPE). Временный
цемент наносят внутрь провизорных коронок. Процедуру повторяют четыре раза по одной неделе. Рис. 1-64. Пациентка
24 лет обратилась с острой болью в области правого верхнего бокового резца Клинически отмечено умеренное измене­
ние причинного зуба, форма и цвет металлокерамической коронки на центральном резце такж е не идеальны. Рис. 1-65.
Из-за облитерации корневого канала резецировали верхушку корня зуба и провели ретроградное пломбирование ПроРут
Дентсплай; ProRoot, Dentsply) под контролем операционного микроскопа. Рис. 1-66. Вид центрального резца после отбели­
вания и восстановления стекловолоконным штифтом и композитом. Фиксирована провизорная коронка неоптимальной
формы и цвета, однако пациентка осталась довольна, поскольку даже такая реставрация превосходила имеющуюся ранее.

32
Рис. 1-67 После снятия к о ф ф е р д а м а э ф ф е к т о т б е л и в а н и я б о ко в о го р е з ц а очев и д ен: зуб н а м н о г о с в е т л е е , ч ем с о с е д н и е
зубы. Рис. 1-68 и 1-69. После ф и к с а ц и и п о л е в о ш п а т н о й к е р а м и ч е с к о й ко р о н ки на ц е н т р а л ь н о м р е з ц е ц в е т п рав о го б о к о ­
вого резца намного с в е т л е е , ч ем у з д о р о в о го с и м м е т р и ч н о г о зуба Это н е о б х о д и м о для к о м п е н с а ц и и о ж и д а е м о г о п о т е м ­
нения зуба со в р е м е н е м . Рис. 1 70. Р е н т г е н о г р а м м а п о к а з ы в а е т з а ж и в л е н и е к о с т н о г о д е ф е к т а и хо р о ш и й р е з у л ь т а т
ретроградного п л ом б и ров ан и я ка н а л а . Рис. 1 71 Вид п осл е ф и к с а ц и и . Рис 1 72. Вид ч е р е з 4 м е с . О т м е ч а ю т с я о д н о р о д ­
ность цвета двух боковых резцов и и д е а л ь н а я и н т е г р а ц и я р е с т а в р а ц и и п р а в о го ц е н т р а л ь н о г о р е з ц а . Рис. 1 73. Вид со с т о ­
роны окклюзионной п ов ер хн ости . Д о с т и г н у т а э с т е т и ч е с к а я и н т е г р а ц и я ц в е т а и ф орм ы р е с т а в р а ц и и
ГЛ А В А 1 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Разработка плана ортопедического лечения

Рис. 1 74. П а ц и ен т 38 лет с п а р о д о н ти то м т я ж е л о й с те п е н и . Ф орм а и ц вет и м е ю щ и х с я м е т а л л о к е р а м и ч е с к и х реставраций

неоптимальны. В приш еечны х о б л а с тя х зубов о т м е ч а ю т с я кариозны е очаги. Рис 1 75 и 1 76. Р е н т ге н о гр а ф и я и д и а гн о ­
с ти ч е с ка я восковая модель способств ов али создани ю плана л е ч е н и я , в к л ю ч а ю щ е го в себя ре с т а в р а ц и ю передних зубов
после ги ги е н и ч е с к и х м ани пуляц и й, р е зе к ц и о н н о го п а р о д о н т о л о ги ч е с ко го л е ч е н и я , э н д о д о н ти ч е ско й ревизии корневых
каналов, д о м а ш н е го о тбел и в ания здоровых, но и м е ю щ и х т е т р а ц и к л и н о в у ю п и г м е н т а ц и ю зубов в те ч е н и е м и н и м у м 6 мес)
и осв етл ен и е депульпированны х зубов перед о р т о п е д и ч е с к и м л е ч е н и е м Рис. 1 77 В ы р а ж е н н а я п и гм е н т а ц и я культей
зубов после уд алени я старых м е т а л л о к е р а м и ч е с к и х р е ст ав р а ц и й . Культи о т б е л и в а ю т ге л е м из п е р е ки с и водорода с пер-
боратом натрия. Рис. 1 78. Вид культей после уд ал е ни я кариозны х т к а н е й Рис. 1 79. Д епуль пи ров анны е зубы в о с с т а н а ­
вливают прямым м е то до м стекл ов ол оконны м и ш т и ф т а м и и ф л ю о р ес ц и р ую щ и м д ен ти нны м к о м п о з и то м через четыре
недели после отбеливания (р а н е е провели р е з е к ц и о н н о е п а р о д о н т о л о ги ч е с к о е в м е ш а т е л ь с т в о

34
Рис. 1-80 и 1-81 Рабочие гипсовые м одели отлиты по о т т и с к у из м о н о ф а з н о г о м а т е р и а л а Правый клык п р е п а р и р о в а н под
керамический винир. П р е п а р и р о в а н и е зубов п р о в о д я т посл е з а ж и в л е н и я т к а н е й , п р и м е р н о ч е р е з 10 м е с п осл е п а р о д о н ­
тологической операции. П ра в ил ь н ое п р е п а р и р о в а н и е зубов и в ы р а в н и в а н и е их п о в е р х н о с т е й во ф р о н т а л ь н о й и особе н но
в окклюзионной п л о с к о с т я х яв л я ю тс я п р е д п о с ы л к а м и у с п е х а на в сех п о с л е д у ю щ и х к л и н и ч е с к и х и з у б о т е х н и ч е с к и х э т а ­
пах. Рис. 1-82. К е р а м и ч е с к и е р е с т а в р а ц и и на р а б о ч е й м одели . Рис. 1-83. Гипсовый ш т а м п п р а в о го кл ы ка, п р е п а р и р о в а н ­
ного под ке рам ич е ски й винир. Рис. 1-84. Вид п р е п а р и р о в а н н ы х зубов л е в о го с е г м е н т а в е р х н е й ч е л ю с т и О т м е ч а ю т х о р о ­
шее осветление н а и б о л е е ап и к а л ь н о р а с п о л о ж е н н ы х о б л а с т е й , ко т о р ы е тр уд н о скры ть р е с т а в р а ц и е й . На э т о м э т а п е е щ е
наблюдают н екоторое в о с п а л е н и е м я г к и х т к а н е й , в о с н о в н о м и з - з а н е д о с т а т о ч н о г о с а м о с т о я т е л ь н о г о ухода. Очень в а ж н о
продолжать м оти в и р о в ат ь п а ц и е н т а на с о б л ю д е н и е а д е к в а т н о й с т о м а т о л о г и ч е с к о й ги ги ен ы на п р о м е ж у т о ч н ы х э т а п а х
лечения, чтобы д оби тьс я с т а б и л ь н о го с о с т о я н и я м я г к и х т к а н е й . Рис. 1-85 и 1-86. С о с т о я н и е д есн ы во в р е м я контрольны х
осмотров после ф и кс а ц и и р е с т а в р а ц и й
ГЛАВА 1 __________ __________ _______

Разработка плана ортопедического лечения

Рис. 1-87 - 1- 90. Клиническая ситуация до и после протезирования

36
Рис. 1-91 При большом увеличении с помощью стереомикроскопа можно увидеть здоровый эпителий десневой борозды в
таком необычном ракурсе
Рис. 1-92. Та же область после ф иксации реставраций. О пти м альн ая интеграция р еставрации о б е сп ечи в ает естественную
поддержку десневому краю

37
 у

ГЛАВА 1
«Я»'
__________ Разработка плана ортопедического лечения

Рис. 1-93 - 1- 95 . Детали керамических реставраций. Превосходная эстетическая интеграция

Рис. 1- 96. Вид одной из реставраций под увеличением в 25 раз. Десневой край абсолютно здоров
Рис. 1-97 и 1- 98. Фотографии зубного ряда до и после лечения. Достигнута превосходная эстетика реставраций. Несмотря
на тяжелое исходное состояние, полностью оправданы ожидания пациента и выполнен намеченный план лечения
Рис. 1- 99. Крупный план улыбки. Результат через 6 мес домашнего отбеливания 10 %-ной перекисью карбамида

38
Рис. 1 100 - 1 1 0 2 . Стабилизация со сто яния мягких тканей через 1 4 и 8 мес после ф и кса ци и р еставраций ук а зы в а е т на
правильное выполнение лечебны х процедур. Соблюдение принципа биологической ширины, защ ита мягких тканей и
адекватная сам остоятельная гигиена полости рта яв л яю тся об язательны м и условиям и для об еспечения благоприятного
долгосрочного результата протезирования
ГЛАВА 1_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Разработка плана ортопедического лечения
^Ф ункция и эстетика
Зубной техник играет ключевую роль в стоматоло­
гической реабилитации. Качество изготовленного
протеза определяет успех работы всех специали­
стов, участвующих в лечении, и в итоге удовлетво­
рение пациента. Каждый стоматолог должен пом­
нить о том, что реставрации не только влияют на
достижение благоприятного внешнего вида паци­
ента, но имеют большое значение для его психоло­
гического состояния и социального статуса.
Некоторые пациенты связывают с новыми
реставрациями определенные надежды и ожидают
достижения идеального результата, иногда не рас­
крывая своих истинных пожеланий. Стоматолог и
зубной техник должны уметь правильно интерпре­
тировать требования и мотивацию пациента, что
невозможно без тесного трехстороннего общения.
Задача зубного техника заключается в изготовле­
нии точных, эстетичных и функциональных рестав­
раций. Именно достижение максимальной точно­
сти составляет значительную часть технической
работы и является основным критерием оценки
качества протеза. Гармоничное сочетание рестав­
рации с биологическими структурами полости рта
возможно только при достижении баланса между
функцией, эстетикой, формой и правильным
использованием реставрационных материалов.
Однако качество протеза невозможно оценить
только по объективным показателям (например, в
микронах) или исключительно
Результат представляет собой симбиоз эстетики и
функции, максимально соответствующих естест­
венным характеристикам. Достижение этого сим­
биоза возможно за счет строгого соблюдения про­
ДО
токола проведения различных процедур, глубокого
знания материалов и владения искусством обще­
ния. Появление стоматологических стереомикро­
скопов позволило улучшить качество работы.
Разработка оптимального плана реставрацион­
ного лечения невозможна без тесного сотрудниче­
ства стоматолога и зубного техника с учетом пони­
мания возможностей друг друга. Изготовление
успешной реставрации также требует всеобъемлю­
щего анализа исходной клинической ситуации.
Зубной техник планирует собственную работу,
основываясь на данных диагностики и с учетом
функциональных и эстетических требований сто­
матолога. Только проведение тщательной подготов­
ки позволяет выбрать оптимальные методы и мате­
риалы для создания протеза. С помощью диагно­
стической восковой модели стоматолог может
заблаговременно определить возможность удовле­
творения эстетических и функциональных требова­
ний пациента с помощью предполагаемых рестав­
раций (рис. 1-103 “ 1-105).
Внимательное изучение удаленных естественных
зубов является основой профессионального обуче­
ния как стоматолога, так и зубного техника, по­
скольку позволяет определить правильное соотно­
шение высоты коронки и корня зуба, а также гар­
моничное сочетание формы и функции (рис. 1-106).
Сбор диагностических данных, интенсивное обуче­
ние и навыки работы с воском способствуют повы­
шению квалификации специалистов. Диагности­
по эстетике. ческие восковые модели, изготовленные с помощью
цветного воска (Крир Вакс, Лич и Диллон; Сгеаге
Wax), дают пациенту более четкое представление
о предполагаемом результате протезирования
СООТНОШЕНИЕ ФОР МЫ И Ф У Н К Ц И И

Рис. 1 103. Исходное с о с т о я н и е . П а ц и е н т с т р а д а е т б р у к с и з м о м . Д и а г н о с т и ч е с к и е м о д е л и у с т а н а в л и в а ю т в а р т и к у л я т о р е

для изучения в о з м о ж н о с т и р е а б и л и т а ц и и и д и з а й н а р е с т а в р а ц и й . Рис 1 104 и 1 105. Д л я о ц е н к и п р е д л о ж е н н о г о плана
лечения проводят восковое м о д е л и р о в а н и е . Э т о т м е т о д п о з в о л я е т п р е д о с т а в и т ь то ч н ы е д ан н ы е о т н о с и т е л ь н о э с т е т и ч е ­
ских и функциональных п а р а м е т р о в р е с т а в р а ц и й . Рис. 1 106. Т щ а т е л ь н о и з у ч а я е с т е с т в е н н ы е зубы, м о ж н о п онять пра
вильное соотн ош ен и е формы и ф ун кц и и . В о с п р о и з в е с т и г а р м о н и ю и э с т е т и к у е с т е с т в е н н ы х зубов м о ж н о т о л ь к о при н а л и ­
чии достаточных з наний. Рис. 1 107 С п о м о щ ь ю д и а г н о с т и ч е с к о г о м о д е л и р о в а н и я в о с к о м р а з н о г о ц в е т а зубной т е х н и к
может предоставить с т о м а т о л о г у и п а ц и е н т у более то ч н у ю и н ф о р м а ц и ю о п р е д п о л а г а е м о м р е з у л ь т а т е л е ч е н и я

41
ГЛАВА 1_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Разработка плана ортопедического лечения
^Подготовка рабочей модели
Претворение в жизнь плана лечения требует предва­
рительного анализа диагностических восковых
моделей, которые обычно изготавливает зубной тех­
ник. С помощью таких моделей определяют вариан­
ты формы зубов и десны в соответствии с анатоми­
ческими и функциональными требованиями.
Изменения исходной ситуации на модели начи­
нают с сошлифовывания излишков гипса или с
добавления воска. Кроме того, на модели можно
переместить зубы для имитации ортодонтического
лечения. При выполнении изменений зубной тех­
ник должен следовать инструкциям стоматолога,
который определяет протяженность и тип реставра­
ций, необходимость и цели пародонтологического
и (или) ортодонтического лечения. Как уже отмеча­
лось, зубному технику должны быть предоставлены
фотографии пациента.22'
Стоматолог получает первые оттиски зубных
рядов необратимым гидроколлоидным материа­
лом. Оттиски сразу передают в зуботехническую
лабораторию, поскольку модели из суперпрочного
гипса должны быть отлиты не позднее, чем через ю
мин. Если гипсовую модель невозможно отлить
вскоре после получения оттиска (например, при
работе с отдаленной зуботехнической лаборатори­
ей), то его можно получить из силикона. Зубной тех­
ник отливает диагностические модели по первич­
ным оттискам, используя гипс IV класса (Фуджирок;
Fujirock, GC). Такую модель создают в два этапа:
часть гипса, замешенного в условиях вакуума,
заливают непосредственно в оттиск, а оставшийся
гипс заливают в стандартную резиновую форму для
изготовления цоколя.
Гипс застывает примерно через 45 мин. Сразу
после отвердевания гипса модели удаляют из отти­
ска и обрезают на триммере (рис. 1-108). Придес-
42
невые области обрезают агрессивным твердосплав­
ным бором (H251SA.104.060, Комет; Komet) и поли­
руют резиновой чашкой (97641.104.100, Комет)
Затем острым инструментом удаляют пузырьки,
оставленные оттискным материалом (рис. 1-109 -
1-111). На основании будущей модели располагают
альвеолярную дугу и очерчивают ее контуры каран­
дашом (рис. 1-112). Сепарационным диском прямо
на цоколе в пределах очерченной области и на
части с альвеолярной дугой создают несколько
ретенционных проточек (рис. 1-113 и 1-114)*
Две части соединяют между собой жидким гип­
сом. Излишки гипса удаляют до его окончательного
затвердения (рис. 1-115 и і-и б ). Нагрев модели под
инфракрасным обогревателем ускоряет твердение
гипса. Через 15 мин зубной техник может обрезать
модель в соответствии сточными геометрическими
параметрами (рис. 1-117) После этого рабочая
модель готова к дублированию С-силиконом (рис.
1-118 и 1-119). Дубликат модели используют для вос­
кового моделирования. Впоследствии зубной тех­
ник передает стоматологу интактную первую
модель, отображающую исходное состояние, и
диагностическую восковую модель.
Альтернативная методика подготовки гипсовых
моделей предусматривает вначале отливку зубо­
десневой части. После затвердевания гипса
модель обрезают и сверлят три отверстия: одно
спереди и два сзади основания модели. Эти отвер­
стия точно калибруют по диаметру трех штифтов,
которые фиксируют в отверстиях цианакриловым
клеем. Затем альвеолярную часть модели устана­
вливают на резиновом основании, заполненном
гипсом. Штифты играют роль ограничителей и цен­
трирующих элементов, обеспечивающих правиль­
ную установку основания модели. После этого
модель обрезают и дублируют по вышеприведен­
ной методике. ►
Фотодокументация
Фотографирование упрощает обмен диагности­
ческими и эстетическими данными между стомато­
логической клиникой и зуботехнической лаборато­
рией. Основное внимание уделяется не формату,^!
типу фотографий, необходимых для создания эсте­
тических реставраций.
В стоматологической практике используют следую­
щие типы фотографий:23
•Общий вид лица пациента и его улыбки (рис. 1-120
и 1-121).
•Три степени улыбки: полуулыбка, обычная улыб­
ка и широкая улыбка (рис. 1-122 - 1-124).
•Общий снимок зубов (рис. 1-125).
•Снимок при смыкании резцов край в край для
оценки их соотношения (рис. 1-126).
• Профиль губ и зубных дуг в центральной окклю­
зии (рис. 1-127 ~ 1-129).
• Набор образцов стандартных цветов керамики
(рис. 1-130).
• Набор индивидуальных образцов цветов керами­
ки (рис. 1-131).
• Передние зубы на темном фоне для оценки их
формы и оптических характеристик (рис. 1-132).
• Вид язычной поверхности (рис. 1-133)
• Снимок передних зубов крупным планом для
оценки микрорельефа поверхности и особенно­
стей строения зубов. Фотографии необходимо
получать как на темном фоне, так и без него, что
позволяет устранить блики и подчеркивает наи­
более важные характеристики и эстетические
особенности (рис. 1-134).
• Фотографии культей препарированных зубов,
что влияет на цвет цельнокерамических рестав­
раций (рис. 1-135).
Все перечисленные фотографии необходимы для
разработки полного плана ортопедического лече­
ния, тогда как для диагностического воскового
моделирования зубному технику требуются только
фотографии лица и улыбки пациента.
 ПОДГОТОВКА ГИПСОВОЙ МОДЕЛИ

Рис. 1 108. Диагностическая модель верхней челюсти обрезана на триммере. Для изготовления модели используют гипс
IV класса. Рис. 1 109. Дальнейшее обрезание модели проводят твердосплавным бором и удаляют все излишки гипса.
Рис. 1 110. Модель полируют резиновыми чашками. Рис. 1 111 Острым скальпелем вручную очищают межзубные проме­
жутки и область десны для коррекции дефектов модели, возникающих вследствие минимального растяжения оттиска или
воздушных пузырьков в оттискной массе. Рис. 1 112. Границы модели маркируют тонким карандашом. Затем на отмечен­
ной области основания создают ретенционные проточки. Рис 1 113. Для достижения достаточного ретенционного эффек­
та на внутренней стороне модели толстым сепарационным диском создают глубокие проточки

44
Рис. 1 114 . На отмеченной области основания создаю т ретенционные проточки. На внутренней стороне модели
также должны быть глубокие проточки для улучш ения соединения двух фрагм ентов. Рис. 1 115 . Две части модели
соединяют жидким гипсом и прижимают одну к другой. После затвердевания гипса его излишки удаляю т Рис. 1 116 .
Удаляют острым ножом излишки гипса на этапе его отвердевания. Рис. 1 117 Обрезание готовой модели. Этот
этап можно усоверш енствовать с помощью приспособлений. Для большей наглядности автор предпочитает созда­
вать геометрически правильную форму моделей. Рис. 1 118 . После всех м анипуляций диагностические модели
готовы к дублированию. Рис. 1- 119 . Силиконовая форма для дублирования модели. Силикон за сты в ает в течение
1 ч, после чего гипсовую модель вынимаю т из кюветы. Перед отливкой новой гипсовой модели по полученному
оттиску следует подождать 20 мин

45
ГЛАВА 1

Разработка плана ортопедического лечения

Рис. 1 120 и 1 121 П о р т р е т н ы е ф о т о г р а ф и и п а ц и е н т к и в с о с т о я н и и п о к о я и при у л ы б к е . Т а к и е с н и м к и не о б х о д и м ы зубно­

м у т е х н и к у для о ц е н к и ч е р т лица
Рис. 1 122 - 1 124. Три с т е п е н и в ы р а ж е н н о с т и улы бки , к о то р ы е п о м о г а ю т з у б н о м у т е х н и к у о ц е н и т ь с о о т н о ш е н и е губ и
зубов и о п р е д е л и т ь в о з м о ж н о с т ь к о р р е к ц и и р е зц о в при д и а г н о с т и ч е с к о м в о с к о в о м м о д е л и р о в а н и и
Рис 1 125. О бщ ий вид зубов для о ц е н к и с о о т н о ш е н и я а н а т о м и ч е с к и х п а р а м е т р о в . Э т о т с н и м о к п о м о г а е т определить
у ч а с т к и н е о б х о д и м о й к о р р е к ц и и при в о с к о в о м м о д е л и р о в а н и и д ля у л у ч ш е н и я в н е ш н е г о вида зубны х рядов
Рис. 1 126. С н и м о к зубны х рядов при к о н т а к т е р е з ц о в к р а й в к р а й п о м о г а е т о ц е н и т ь ц в е т п е р е д н и х зубов. В т а к о м п о л о ж е ­
нии зубны е ряды н а х о д я т с я в одной п л о с к о с т и и о д и н а к о в о о т р а ж а ю т с в е т Это с п о с о б с т в у е т д о с т и ж е н и ю га рм они ч ного
ц ве та о к о н ч а т е л ь н ы х р е с т а в р а ц и й

46
Рис. 1 127 Вид в профиль п о д ч е р к и в а е т с о о т н о ш е н и е губ и п о д л е ж а щ и х опорных с т р у к т у р
Рис. 1 128 и 1 129. Вид зубных рядов в проф иль для а н а л и з а г о р и з о н т а л ь н о г о и в е р т и к а л ь н о г о р е з ц о в о го п ер е кр ы в ан и я
Рис. 1 130. Снимок зубного ряда со с т а н д а р т н ы м и к е р а м и ч е с к и м и о б р а з ц а м и . Т а к о й п одход п о з в о л я е т п е р е д а т ь св е ден и я
об основном цвете без н е о б х о д и м о с т и л и ч н о г о п р и с у т с т в и я з у б н о го т е х н и к а на с т о м а т о л о г и ч е с к о м п р и е м е
Рис. 1 131 Такой ж е с н и м о к с о б р а з ц а м и к е р а м и к и , и з г о т о в л е н н ы м и зубны м т е х н и к о м , п о з в о л я е т б оле е т о ч н о оценить
цвета для послойного н а н е с е н и я к е р а м и ч е с к о й м ассы
Рис. 1 132. Использование чер н о й б у м а г и в к а ч е с т в е ф она п о д ч е р к и в а е т а н а т о м и ю р е ж у щ е г о края
Рис. 1 133. Вид со стороны неб н ой п о в е р х н о с т и п о з в о л я е т получить д о п о л н и т е л ь н у ю и н ф о р м а ц и ю для д о с т и ж е н и я
оптимального цвета при п о с л о й н о м н а н е с е н и и к е р а м и к и . О д н ак о для этой п о в е р х н о с т и р е к о м е н д у е т с я и с п о л ь з о в а н и е
меньшего набора цветов к е р а м и к и и з - з а м е н ь ш е г о з н а ч е н и я неб н ой п о в е р х н о с т и для э с т е т и к и
47
ГЛАВА I
Разработка плана ортопедического лечения
^Диагностическое восковое модели­
рование
После изготовления диагностических моделей
можно приступать к разработке зуботехнического
плана работы, направленного на создание функ­
циональных и эстетичных реставраций.
Восковое моделирование дает зубному технику
возможность продемонстрировать свой творче­
ский потенциал. С помощью такой модели техник
может показать гармоничное сочетание планируе­
мых реставраций с индивидуальными особенно­
стями пациента при оптимальном выборе материа­
лов и методик в конкретном клиническом случае.22
Уровень требований к творческим способностям
зубного техника зависит от типа лечения.
С одной стороны, восстановление одного или
двух передних зубов значительно упрощается при
использовании в качестве ориентира интактных
симметричных зубов второй половины челюсти.
С другой - даже в такой ситуации от техника требу­
ется высочайшая квалификация, так как результат
работы можно сравнивать с естественными зубами
(рис. 1-136 -1-1 3 9 ) .
Реставрации двух передних симметричных зубов
позволяют технику в полной мере проявить свои
творческие способности, поскольку в подобных слу­
чаях, например при восстановлении центральных
резцов, он лишь отчасти ограничен соседними
зубами и антагонистами (рис. 1-140 и 1-141).
При реставрации всего переднего сегмента зуб­
ного ряда зубной техник должен воссоздать форму,
положение и пространство для каждого зуба. Этот
вид лечения требует высокой квалификации и раз­
витых творческих способностей зубного техника
(рис. 1-142 -1-1 4 7 ).
С помощью диагностических восковых моделей
зубной техник может восстановить соотношение
48
между зубными рядами и между зубами в пределах
зубных рядов. Восковое моделирование позволяет
определить необходимость предварительного
избирательного пришлифовывания зубов, коррек­
ции десневого края или альвеолярного гребня,
ортодонтического лечения, характер препарирова­
ния зубов и особенности временных реставраций в
соответствии с новой ситуацией.
Восковое моделирование монохромным вос­
ком (обычно белым или серым) на гипсовой моде­
ли дает пациенту представление о планируемых
реставрациях и внешнем виде виниров.23,24
На этом этапе диагностического процесса следу­
ет определить задачи лечения. Для лучшего пони­
мания пожеланий пациента зубному технику необ­
ходимо иметь представление о его личности и
использовать собственную интуицию. При прове­
дении диагностического воскового моделирования
техник сначала создает проксимальные вертикаль­
ные гребни для определения формы вертикальных
долей и последующего моделирования формы
зуба. Затем зубной техник восстанавливает поверх­
ности вертикальных долей и создает горизонталь­
ные линии, определяющие второй и третий слои
эмали.25
Методику воскового моделирования выбирают в
зависимости от требований к реставрации.
Методику наслаивания26 используют при изготов­
лении реставраций с адгезивной фиксацией,
например виниров. Зубной техник просто наносит
воск на гипсовые зубы диагностической модели для
моделирования формы виниров (рис. 1-148 -1-15 4 ).
Восстановление в воске24 применяют при изго­
товлении металлокерамических мостовидных про­
тезов и коронок, требующих восстановления всех
поверхностей зубов, а не только вестибулярной
поверхности, как в случае с керамическими вини-
АНАЛИЗ С И Т У А Ц И И : Ф О Т О Д О К У М Е Н Т А Ц И Я

Рис. 1 134 . Фотографии позволяю т получить представление о рельеф е поверхности зубов и внутренних и
наружных цветовых характеристиках. Эти особенности имеют огромное значение для исхода ортопедиче­
ского лечения, поскольку непосредственно связаны с характеристиками формы и окраски зубов
Рис. 1 135 . Снимок препарированных культей зубов дает важную информацию, особенно при изготовлении
цельнокерамических реставраций, когда цвет культей является важной составляю щ ей частью оптим ально­
го результата лечения
ГЛ А В А 1 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Разработка плана ортопедического лечения

Рис. 1 136 - 1 139. С о стояние до рис. 1 136 и 1 138) и после рис. 1 137 и 1 139) а д гез и в н о й ф и кс ац и и рестав р а ц и й в двух
клинических случаях. В первом случае и з г о т а в л и в а ю т одиночный п о л е в ош патны й к е р а м и ч е с к и й винир, во втором - два
винира. В обеих с и т уа ц и ях имелись ин та ктн ы е однои м енны е зубы на второй с то р о н е челю сти. Т р е б о в а н и я к творческим
сп особностям зубного т е х н и к а здесь минимальны и о гр а н и ч и в а ю т с я ко п и р о в а н и е м формы, цвета и м и к р о р ел ь е ф а здоро­
вых зубов
Рис. 1 140 и 1 141 В о сс та н о в л е н и е двух си м м е тр и чн ы х зубов. Т а к а я к л и н и ч е с к а я с и туа ц и я д а е т больше в о з м о ж н о с т е й для
творчества зубного т е х н и к а , п оскольку о т с у т с т в у е т нео б х о д и м о с ть в то ч н о м копи ров а н и и и м е ю щ и х с я формы и размеров

50
Рис. 1 142 и 1 143. При восстановлении всего фронтального сегмента зубного ряда важно воссоздать параметры, связан­
ные не только с формой и положением зубов, но и распределением пространства для каждого зуба
Рис. 1 144 и 1 145. Полная реконструкция всего фронтального сегмента верхнего зубного ряда У зубного техника есть все
возможности для реализации собственных творческих способностей. Для этого он должен понимать требования и нужды
пациента
Рис. 1 146 и 1 147 Вид улыбки пациентки до и после лечения

51
ГЛАВА 1 _____________
Разработка плана ортопедического лечения

Рис. 1 148 и 1 149 . Изучение анатомии зубов при реставрации четырех резцов верхней челю сти. Задача состоит в опреде­
лении соотношения между зубными дугами и представлении возможного результата на восковой модели. Рис. 1 150.
Нанесение воска Формируют вертикальные проксимальные гребни и воспроизводят доли режущего края. Рис. 1 151
Восковое моделирование заверш ено. Черные линии подчеркивают положение краевых гребней и макрорельефа поверх­
ности зуба Моделирование проводят с помощью инструмента Ле Крона (Le Cron для оформления поверхностей верти­
кальных долей и нанесения горизонтальных линий. Рис. 1 152 и 1 153 . Ф ронтальный и окклюзионный виды восковой моде­
ли. Необходимость восстановления анатомии вестибулярной поверхности можно увидеть на окклюзионном виде, осо­
бенно при сравнении с симметричным зубом Рис. 1 154 . Д иагностическое восковое моделирование заверш ено. Изучение
модели может повлиять на план лечения и позволяет определить необходимость, например, изменения контура десне­
вого края или ортодонтического лечения. Рис. 1 155 . Восковой винир ф иксирую т на модели с препарированными зубами
с помощью отработанного воска. Рис. 1 156 . Д иагностическое восковое моделирование заверш аю т с использованием
заранее подготовленных восковых виниров. Этот метод отличается от традиционного моделирования восковых виниров
поочередно для каждого зуба. Представленный метод сохраняет время, но требует некоторой осторожности при наслое­
нии воска и внесении индивидуальных изменений в форму виниров

52
м После тщательного осмотра интактных зубов на
модели из суперпрочного гипса выбирают опти­
мальную методику моделирования восковых вини-
ров (серый воск). Готовые восковые образцы вини-
ров затем можно хранить в особом архиве в каче­
стве примеров реставраций, классифицированных
по возрасту и полу пациентов. Восковые виниры
можно устанавливать прямо на моделях (рис. 1-155)
сразу после модификации размеров и формы с
помощью добавления воска, в частности, на
небной поверхности (рис. 1-156).
Этот метод позволяет провести адекватное воско­
вое моделирование вне зависимости от художест­
венных способностей оператора и требует меньших
затрат времени по сравнению с традиционными
методиками полноконтурного моделирования.27
ГЛАВА 1
Разработка плана ортопедического лечения

** Силиконовый шаблон ляет оценить степень препарирования относитель­

После завершения воскового моделирования зуб­
ной техник должен изготовить, как минимум, три
силиконовых шаблона (ключа), которые передает
стоматологу. Два силиконовых шаблона рассекают
в вертикальной или горизонтальной плоскости для
контроля объема препарирования зубов. Третий
шаблон позволяет стоматологу изготовить времен­
ные реставрации по прямой методике с помощью
быстротвердеющей пластмассы. При необходимо­
сти зубной техник может изготовить четвертый
силиконовый шаблон, который рассекают окклю-
зионно, чтобы обеспечить визуализацию вестибу­
лярной и язычной областей препарированных
зубов (рис. 1-157).
Силиконовый шаблон способствует оптималь­
ному препарированию и позволяет избежать иссе­
чения как чрезмерного, так и недостаточного объе­
ма твердых тканей зуба. Следует уделять особое
внимание правильному рассечению шаблонов в
идеальной проекции. Силиконовый шаблон позво­
но контуров будущей реставрации и антагонистов.
Опора шаблона на соседние зубы обеспечивает его
стабильное положение, что имеет большое значе­
ние для объективной оценки созданного простран­
ства для реставраций.
Силиконовый шаблон может служить ориенти­
ром при восстановлении переднего сегмента зуб­
ного ряда. При планировании ортодонтического
перемещения зубов перед проведением протези­
рования шаблон, изготовленный по восковой моде­
ли, помогает идентифицировать правильное поло­
жение зубов. Шаблон должен помогать стоматологу
как можно точнее следовать техническим деталям
(рис. 1-158 и 1-159)4 В полости рта пациента шаблон
четко указывает на требуемое перемещение зубов
(рис. 1-160 и 1-161).
В представленном случае зубы на восковой
модели имеют ту же форму, что и естественные.
Результат ортодонтического лечения проверяют по
степени соответствия положения зубов силиконо­
вому шаблону. ^

Рис. 1 157 Силиконовый шаблон изготавливают непосредственно по диагностической восковой модели и

рассекают по горизонтали для точного препарирования зубов
Рис. 1 158. Готовая восковая модель. Форму и другие анатомические характеристики зубной техник создает
на основе клинических требований
Рис. 1 159. На этапах ортодонтического лечения стоматолог пользуется силиконовым шаблоном для опреде­
ления необходимого смещения зубов. Цель лечения заключается в восстановлении правильного положения
межрезцовой линии в соответствии с информацией, предоставленной на этапе планирования и диагности­
ческого воскового моделирования
Рис. 1 160. Силиконовый шаблон устанавливают на исходной гипсовой модели. Такой прием помогает орто­
донту оценить эффективность проводимого ортодонтического лечения. Для достижения требуемого резуль­
тата необходимо добиться правильного положения зубов
Рис. 1 161 Жесткий силиконовый шаблон устанавливают на зубной ряд на этапе ортодонтического лечения,
чтобы стоматолог видел идеальное положение реставрированных зубов. Эта процедура помогает макси­
мально точно реализовать план

54
1 Рис.1-158 Рис. 1-159

:1111 1 І Іі I SB 1 1 11ІІІІІ1І1ІІІ
С ИЛИКОНОВЫЙ Ш А Б Л О Н . С Р Е Д С Т В О К О М М У Н И К А Ц И И

55
ГЛАВА 1_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Разработка плана ортопедического лечения
^ ОБЩ ЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ
Взаимоотношения зубного техника
и пациента
Сложные методики эстетической реставрации тре­
буют участия высококвалифицированной команды
зубных техников. Кроме того, пациент должен
понимать значение технических этапов лечения.
Поэтому в самом начале лечения рекомендуется
познакомить пациента с зубным техником. Необхо­
димо построить хорошие взаимоотношения, осно­
ванные недоверии и сотрудничестве. Уже после
первой встреч^пациент должен лучше понимать
ортопедические процедуры и план лечения. По­
следующая коммуникация между зубным техником
и пациентом возникает во время диагностического
этапа по одному из двух путей*23
Непрямая коммуникация: пациент -> сто­
матолог - > зубной техник
При традиционном подходе пациент сообщает сто­
матологу о своих эстетических пожеланиях, а по­
следний передает их в лабораторию. Поскольку
передача данных происходит через посредника, то
такой метод увеличивает вероятность искажения
мнения пациента.
Пациенты часто представляют себе образ
желаемой улыбки, который зависит от их представ­
лений о красоте, личностных характеристик и типа
лица. Однако этот образ часто не соответствует дей­
ствительным потребностям пациентов. В некото­
рых случаях стремление к изменению внешнего
вида зубов основывается на неудовлетворенности
собой, т.е. имеет психологическую природу. Даже
если пациент представляет свой взгляд на рестав­
рационное лечение, может наблюдаться некоторое
расхождение между его словами и реальными
пожеланиями.
56
Стоматолог неизбежно интерпретирует слова
пациента, и эта интерпретация может оказаться
неверной и искажать действительные запросы
пациента. Проблема усугубляется при передаче
стоматологом полученной информации зубному
технику. Последний тоже по-своему интерпретирует
данные в соответствии с собственным восприятием
и с учетом технологических возможностей и огра­
ничений. Таким образом, реставрационное лече­
ние сопряжено со многими рисками, вплоть до
невозможности удовлетворения эстетических тре­
бований пациента.
Традиционный метод коммуникации между
пациентом, стоматологом и зубным техником сле­
дует использовать при работе с далеко располо­
женной зуботехнической лабораторией. При зна­
чительной эстетической коррекции зубов стомато­
лог должен активно работать с пациентом, чтобы
определить все его психологические особенности
и передать зубному технику клинические рекомен­
дации и фотографии.
Стоматолог и зубной техник должны хорошо
знать особенности работы друг друга, чтобы дости­
гать оптимальных результатов без вышеназванных
проблем.
Прямая коммуникация: пациент - > зубной
техник
Более современной и, несомненно, более эффек­
тивной является прямая коммуникация между
пациентом и зубным техником с возможностью их
встреч в дальнейшем.
Непосредственный контакт пациента с зубным
техником имеет ряд преимуществ:
• Зубной техник получает прямой доступ к инфор­
мации, которая влияет на три уровня творческо­
го вклада в работу (в порядке увеличения
сложности): копирование, реставрацию, созда­
ние с «нуля». ^
 - Копирование включает в себя создание одной
или более реставраций, ориентируясь на один
или более интактных зубов.
- Реставрация подразумевает протезирование
отсутствующих зубов с частичным изменением
их прежнего внешнего вида (если возможно) и
окклюзии.
- Воссоздание с «нуля» предполагает создание
реставраций с новыми параметрами формы,
цвета и окклюзии для достижения гармонич­
ного внешнего вида пациента.
• Возможность достижения идеальных взаимо­
отношений между пациентом и ортопедической
командой, что, в свою очередь, благотворно ска­
зывается на совместной работе стоматолога и
зубного техника.
• Прямой контакт дает зубному технику возмож­
ность получить личное представление о пациен­
те, а пациенту позволяет донести свои идеи о
реставрационном лечении непосредственному
исполнителю.
Кроме того, следует отметить факт уменьшения
или полного исключения ошибок, возникающих при
передаче и интерпретации информации между
участниками лечения.
Тем не менее даже после личной встречи с паци­
ентом у зубного техника сохраняется основная
проблема, связанная с точным воспроизведением
деталей. Зубной техник должен уметь критически
оценивать свои способности. Однако пациентам
также следует понимать, что их требования должны
быть реальными и учитывать имеющиеся условия
(например, значительную потерю кости, плохие
условия окклюзии, неправильное положение
зубов). В менее сложных случаях зубной техник
может собрать необходимую информацию о паци­
енте с помощью видеозаписи, фотографий или
общаясь с ним посредством Интернета. Даже
используя такие методы коммуникации, при изго­
товлении реставраций, копирующих интактный
симметричный зуб, опытный зубной техник спосо­
бен идентифицировать оттенок и насыщенность
цвета мягких тканей и яркость, микрорельеф и
прозрачность зубов.
Психологические аспекты коммуни­
кации с пациентом
Демонстрация примеров позволяет повысить веро­
ятность успешного эстетического лечения и снизить
риск неудовлетворенности пациента. Большое зна­
чение имеет социальная и культурная среда, к
которой относится пациент, и модные тенденции,
влияющие на его представление о красоте полости
рта. При обсуждении эстетических аспектов члены
стоматологической команды должны понимать, что
формулы красоты, ориентированные на абсолют­
ную пропорцию, могут препятствовать творческо­
му подходу. Важно помнить, что симметрия не всег­
да является синонимом гармонии. В действитель­
ности, симметрия может приводить к ощущению
напряжения и дисгармонии при наличии несимме­
тричного окружения Демонстрация гипсовых
моделей зубных рядов и фотографий пациентов,
которым ранее было проведено похожее лечение,
помогает пациенту лучше понимать объективные
параметры эстетики.
Взаимоотношения стоматолога и зубного техни­
ка должны быть примером эффективного сотруд­
ничества двух профессионалов, чье мастерство
постоянно подвергается проверке в ходе ежедне­
вной совместной работы. Нет необходимости напо­
минать о неизбежности ошибок в деятельности
каждого специалиста. Однако попытка переложить
собственную ошибку на коллегу или партнера при­
водит к включению психологических факторов,
которые осложняют дальнейшее сотрудничество.
ГЛАВА 1_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Разработка плана ортопедического лечения

^ Стоматолог и зубной техник могут продемон­ логичными фотографическими системами. Неко­

стрировать возможность получения желаемых
эстетических результатов с помощью фотографий
других пациентов до и после лечения (рис. 1-162 -
1-164).28 Члены стоматологической команды долж­
ны прилагать совместные усилия, чтобы изменить
мнение пациента о «голливудской» улыбке как об
идеале. Целесообразно рекомендовать реставра­
ции более естественного вида. Пациентам надо
помочь понять гармонию их собственного внешне­
го вида. Необходимо использовать эффективные
способы коммуникации, чтобы помочь пациентам
преодолеть сомнения и изменить представления.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦВЕТА
По мнению авторов, определять цвет должен зуб­
ной техник, поскольку именно он проводит обли­
цовку керамикой. Если зубной техник не может
лично встретиться с пациентом, то на стоматологе
лежит ответственность передачи максимального
объема информации с помощью схем и фотогра­
фий.
торые фотографии следует сделать в лаборатории,
чтобы зубной техник мог точно зафиксировать осо­
бенности цвета, которые зависят от его личного
визуального восприятия. В настоящее время неко­
торые оптические детали все еще нельзя точно
передать с помощью фотографий из-за нюансов
цвета, особенно при изготовлении одиночных или
парных реставраций.
На основании своего опыта авторы считают, что
успех реставрации четырех или шести передних
зубов не имеет строгой связи с цветом. Это вовсе
не означает, что характеристики не важны. Однако
для получения оптимального результата зубной тех­
ник должен сконцентрировать свое внимание на
форме реставраций.
По мнению авторов, использование системы
кодирования оптических характеристик зубов
упрощает передачу сведений о цвете вне зависи­
мости от удаления стоматолога и техника друг от
друга. Цвет от пришеечной до средней трети зуба
имеет один код, от средней до режущей трети -
другой (рис. і-іб 5 а и i-i6 5b ). Зубной техник интер­
претирует кодированную информацию о цвете во
множество оттенков керамики, используемых при

Фотографии послойном нанесении (рис. 1-166).

Для надежного определения цвета необходимо:
Совместное использование фотографий стоматоло­ і. Выбрать стандартные образцы цвета (Вита,
гической клиникой и зуботехнической лаборатори­ Ивокляр; Vita, Ivoclar), наиболее близкие к
ей допустимо при условии, что они работают с ана­ цвету зуба, расположить их в одной плоскости ►

Рис. 1 162. Наборы моделей естественных зубных рядов являются отличным средством для демонстрации
пациентам принципов эстетики. Наглядные средства повышают эффективность коммуникации, облегчают
получение согласия пациента на лечение и позволяют изменить его представление об эстетике
Рис. 1 163. Эстетические пожелания пациентки определяются в процессе совместной консультации с зуб­
ным техником с помощью демонстрации примеров и их сравнения с диагностической восковой моделью
пациентки. В идеале зубной техник должен иметь возможность непосредственно общаться с пациентом -
между ними должно быть полное взаимопонимание
Рис. 1 164. Зубной техник демонстрирует примеры реставраций ранее леченных пациентов и объясняет
пациентке эстетический потенциал ее зубного ряда и возможные варианты реставрационного лечения

58
Рис. 1-162

Рис. 1-163

Рис. 1-164
 ч

ГЛАВА 1
Разработка плана ортопедического лечения

с соответствующими зубами и сфотографиро­ Понимание цвета

вать. Зубы, используемые для определения
цвета, должны быть хорошо видны. Цвет нужно понимать и правильно интерпретиро­

2. Изменить источник света для определения изме­ вать. Это означает, что зубной техник должен пред­

нения характеристик цвета зубов; зарегистри­ ставлять схему наложения керамических масс раз­

ровать информацию, соответствующую каждо­ ных цветовых оттенков для достижения нужного

му зубу. Рекомендуется использовать следую­ цвета и яркости восстанавливаемых зубов.

щие источники света: Зубной техник должен представлять себе ре­

- Естественный свет подчеркивает характери­ зультат после обжига, что требует глубокого знания

стики твердых тканей, имеющие высокий эффектов перекрывания одиночных цветов кера­

коэффициент преломления. Однако дневной мических масс, а также умения определять их пра­

свет имеет относительно низкую яркость и вильное положение при послойном нанесении.

непостоянен, изменяясь в течение дня и в Эстетические эффекты получают от легкого смеше­

зависимости от времени года. ния влажных керамических масс, которые, контак­

- Искусственное освещение с температурой тируя между собой, создают оттенки, необходимые

цвета 5500 К обеспечивает стабильную для получения естественного вида реставрации.

яркость и служит нейтральным источником Иногда чрезвычайно трудно найти идеальное соче­

света. Для оптимальной эффективности авто­ тание, чтобы добиться удовлетворительного

ры рекомендуют включать освещение за 5 мин результата. К сожалению, полученный эффект

до определения цвета, поскольку эффектив­ можно увидеть и расценить как успешный или

ность искусственных источников цвета со вре­ неудачный только после обжига.

менем снижается. Стандартные цветовые образцы (Вита) исполь­

3. Использовать две фотовспышки, по одной с каж­ зуют при определении цвета зуба за исключением

дой стороны камеры, для получения наиболее шейки. Затем эти образцы сравнивают с индивиду­

точных фотографий. Авторы не рекомендуют при­ ально изготовленными образцами цветов керами­

менять кольцевую фотовспышку, поскольку в этом ческой системы, используемой в лаборатории.

случае зубы слишком сильно отражают свет, что Выбранные цветовые образцы воспроизводят с

приводит к созданию плоского изображения. помощью схемы послойного нанесения масс.

Рис. 1 165а. Схема выбора цвета для придесневой части и области режущего края зуба. Эта информация
помогает передать параметры цвета нескольких реставраций (два центральных резца) или при реконструк­
ции всего фронтального сегмента четыре-шесть передних зубов). Зубной техник интерпретирует получен­
ные коды во множество керамических оттенков для воспроизведения необходимых эффектов
Рис. 1 165Ь. Стандартные образцы цветов Вита, используемые стоматологами для подбора цвета
Рис. 1 166. Схема наложения слоев керамики, созданная зубным техником после личной встречи с пациент­
кой План цветов также может быть получен путем интерпретации информации, представленной стоматоло­
гом, и выделения цветовых оттенков прямо из стандартной коллекции образцов. В последнем варианте для
послойного нанесения можно использовать несколько керамических оттенков от 8 до 15), даже несмотря на
то, что представленная информация дает только два цвета например, АЗ и С2 )

60
Рис. 1-165а

Рис. 1-165Ь

Рис. 1-166
ГЛАВА 1 _____________________
Разработка плана ортопедического лечения
< При необходимости определения цвета распо­
ложенных рядом с дефектом зубов за ними поме­
щают лист черной бумаги, поглощающий свет, про­
шедший через эмаль, что акцентирует детали
зубов, в особенности дентина.
Переднее положение нижней челюсти является
оптимальным для оценки яркости режущего края
верхних передних зубов по сравнению с зубами
нижней челюсти.
Зубной техник должен посмотреть на зубы под
разным углом зрения. Это изменяет отражение
света на поверхности зуба и учитывает характери­
стики небной поверхности, которые непосред­
ственно влияют на определение цвета. С помощью
зеркала зубной техник может сделать серию сним­
ков небной поверхности, чтобы иметь зрительное
представление о цвете и анатомии при моделиро­
вании небной стороны реставраций Небная
поверхность не менее важна, чем вестибулярная.
Керамические массы нужных оттенков следует на­
носить слоями по индивидуальной схеме на неб­
ной поверхности также, как и на вестибулярной.
Большое горизонтальное резцовое перекрыва­
ние неблагоприятно с точки зрения протезирова­
ЛИТЕРАТУРА
1. Hildebolt CF, Vannier MW, Shrout MK, et al. Periodontal
disease morbidity quantification. II. Validation of alveo­
lar bone loss measurements and vertical defect diagno­
sis from digital bite-wing images. J Periodontol 1990:61:
623-632.
2. Kantor ML, Slome BA. Efficacy of panoramic radiography
in dental diagnosis and treatment planning. J Dent Res
1989;68:810-812.
62
ния передних зубов верхней челюсти. Фотографии
лица и переднего сегмента зубных рядов в про­
филь облегчают определение степени перекрыва­
ния и оценку соотношения зубов и мягких тканей,
а также верхнего и нижнего зубных рядов.
Для подбора цвета зубной техник должен точно
интерпретировать наложение твердых тканей раз­
ных оттенков. Поскольку дентин и эмаль имеют
совершенно разные коэффициенты преломления
и опаковость, то их следует оценивать по отдель­
ности.
При необходимости изменения улыбки фотогра­
фирование лица и верхней трети тела пациента
помогает зубному технику оценить индивидуаль­
ные особенности пациента.
Знание оптических характеристик керамиче­
ских масс разных оттенков играет ключевую роль
для имитации особенностей естественных зубов.
Для достижения лучших результатов зубному
технику необходимо лично видеть пациента,
поскольку, несмотря на высокое качество, фото­
графии не могут передать все нюансы световых
эффектов, встречающихся в полости рта. ■
3. Johnson A, Winstanley RB. Recording sagittal condylar
angles using a mandibular facebow. Oral Rehabil 1997;
24:904-908.
4. Bowley JF, Michaels GC, Lai TW, Lin PP. Reliability of a
facebow transfer procedure. J Prosthet Dent 1992:67:
491-498.
5. Akerly WB. Recording jaw relationships in edentulous
patients. Dent Clin North Am 1996;40:53-70.
6. Levine JB. Esthetic diagnosis. Curr Opin Cosmet Dent
1995;2:9-17.
 7. Garcia LT, Bohnenkamp DM. The use of diagnostic wax-
ups in treatment planning. Compend Contin Educ Dent
20 0 3;24 :210 -214 .
8. Terry DA, McGuire M. The perio-aesthetic-restorative
approach for anterior reconstruction. Part I: Evaluation
and periodontal surgery. Pract Proced Aesthet Dent
2 0 0 2;14 :28 3 -29 1.
9. Terry DA, McGuire M. The perio-aesthetic-restorative
approach for anterior reconstruction. Part II: Restorative
treatment. Pract Proced Aesthet Dent 20 0 2;14:36 3-36 9.
10. Siegel SC, Driscoll CF Feldman S. Tooth stabilization and
splinting before and after periodontal therapy with fixed
partial dentures. Dent Clin North Am 1999;43: 4 5 -7 6 .
и . Malament KA. Periodontics and prosthodontics: Goals,
objectives, and clinical reality. J Prosthet Dent i9 9 2;6 7:
259 -26 3.
12. Morr T. Understanding the esthetic evaluation for suc­
cess. J Calif Dent Assoc 20 0 4;32:153-16 0 .
13. Wolffe GN, van der Weijden FA, Spanauf AJ, de Quincey
GN. Lengthening clinical crowns: A solution for specific
periodontal, restorative, and esthetic problems. Quintes­
sence Int 19 94 ;25:81-88 .
14. Kokich VG. Esthetics: The orthodontic-periodontic restor­
ative connection. Semin Orthod 19 9 6 ;2 :2 1-3 0 .
15. Goldstein CE, Catena F. Predictable translucency and
aesthetic success with pressed ceramics. Pract Proced
Aesthet Dent 20 01;13:365-367.
16. Belser UC, Magne P, Magne M. Ceramic laminate veneers:
Continuous evolution of indications. J Esthet Dent 1997;
9:197-207.
17. Blatz MB. Long-term clinical success of all-ceramic poste­
rior restorations. Quintessence Int 20 0 2;33:415-426 .
18. Piwowarczyk A, Ottl P, Buchler A, Lauer HC, Hoffmann A.
In vitro study on the dimensional accuracy of selected
materials for monophase elastic impression making. Int
J Prosthodont 2 0 0 2;15:16 8 -174 .
19. White SN, Sorensen JA, KangSK. Improved marginal seat­
ing of cast restorations using a silicone disclosing medi­
um. Int j Prosthodont 19 9 1;4 :3 2 3 -3 2 6 .
20. Mirfazaelian A. Fabricating a fit checker. J Prosthet Dent
2000 ;83 :376.
21. Pohjola RM. Rt checker for all ceramic restorations. Oper
Dent 2004;29:346.
22. Magne P, Belser U. Bonded Porcelain Restorations in the
Anterior Dentition: A Biomimetic Approach. Chicago:
Quintessence, 2 0 0 2:179 -23 4 .
23. Magne M, Romeo G. Interets d’une relation directe entre
le prothesiste dentaire et le patient. Realites Cliniques
20 0 1;12:277-29 0 .
24. Magne P, Magne M, Belser U. Ceramic laminate veneers:
Continuous evolution of indications. J Esthet Dent 1997;
9 :19 7-20 7.
25. Magne P, Douglas WH. Additive contour of porcelain
veneers: A key element in enamel preservation, adhe­
sion, and esthetics for aging dentition. J Adhes Dent
19 9 9 ;1:8 1-9 2 .
26. Magne P, Magne M, Belser U. The diagnostic template: A
key element to the comprehensive aesthetic treatment
concept. Int J Periodontics Restorative Dent 1996^6:
5 6 1-56 9 .
27. Levinson NA. Psychologic facets of esthetic dental health
care: A developmental perspective. J Prosthet Dent 1990;
64:486 -49 1.
28. Romeo G. Contorno additivo delle veneers adesive per
preservare lo smalto e I’estetica. II Nuovo Laboratorio
Odontotecnico 20 0 2;4 :37-4 8 .
Г Л А В А 2

СИСТЕМЫ УВЕЛИЧЕНИЯ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ
В СТОМАТОЛОГИИ

В
стоматологи и используют два основных вида
систем увеличения: операционные микро­
скопы и хирургические лупы (бинокуляры)
(рис. 2-1 - 2-3). В последнее время отмечается знаі
чительный рост интереса стоматологов и зубных тех­
ников к применению микроскопов в области зубно­
го протезирования, реставрационной стоматологии,
эндодонтии и пародонтологии.1_з
Первая специализированная система увеличения
была изготовлена в начале XX века в г. Йене (Гер­
мания). Американский зоолог Гринуг (Greenough) и
немецкий техник Аббе (Abbe) из компании Цейсс
(Zeiss) поставили перед собой задачу создать бино­
кулярный инструмент, который бы позволил полу­
чить трехмерные изображения. В начале 1920-х гг.
немецкий хирург Холмгрен (Holmgren) впервые
использовал оптический микроскоп для проведе­
ния микрохирургического вмешательства. Однако
его инструмент был монокулярным и обеспечивал
ю-кратное увеличение. Первый полученный опыт
продемонстрировал необходимость получения
стереоскопического изображения. В 1953 г. ком­
пания Цейсс предложила первый стереомикроскоп
ОРМІ і, который имел коаксиальное освещение и
способность изменять рабочее расстояние.
В стоматологии стереомикроскоп первыми
начали использовать зубные техники при изготов­
лении несъемных ортопедических конструкций.
Уже в начале 1980-х гг. стереомикроскопы рутинно
применялись в ведущих зуботехнических лабора- *

Рис. 2-1 Призматические хирургические лупы Цейсс с головным обручем Помощь квалифицированного
ассистента повышает эффективность работы клинициста, использующего систему увеличения. В частности,
стоматолог не должен отвлекаться на замену инструмента Очень важно, чтобы ассистент понимал особен­
ности работы с большим увеличением, поскольку это предполагает значительное уменьшение поля зрения
оператора. Рис. 2- 2 . Стереомикроскоп ОРМІ 0 RL компании Цейсс оборудован стационарной аналоговой
камерой (Contax 167МТ) и видеокамерой JVC 3 CCD charge-coupled device, прибор с зарядовой связью), а
также коаксиальной вспышкой для получения фотографий крупным планом. Относительно недавно эту
модель вытеснили более совершенные устройства, но она остается одной из лучших для работы и получения
снимков под большим увеличением 16-24 раза). Новые модели не имеют коаксиальной вспышки. Рис. 2- 3.
Использование микроскопа повышает качество зуботехнических манипуляций, однако приобретение такого
оборудования не может не сказаться на стоимости услуг лаборатории

64
Рис, 2-1

Рис. 2-2

Рис. 2-3
ГЛАВА 2_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Системы увеличения, используемые в стоматологии
^ ториях для улучшения визуализации краев препа­
рирования и создания точно припасованных
реставраций. В результате повышения внимания к
мельчайшим деталям и точности клинических
манипуляций популярность систем увеличения в
стоматологической практике постоянно растет.4,5
Однако при принятии решения о начале исполь­
зования стереомикроскопа в клинической или
зуботехнической практике очень важно понимать
все преимущества и недостатки его применения.
Преимущества:
• Лучшее восприятие деталей на всех этапах.
• Улучшение контроля качества и анализа.
• Правильная осанка.
• Большие возможности для документации.
Недостатки:
• Громоздкость и сложность освоения.
• Необходимость быстрого обучения работе со
сложным прибором.
• Необходимость только хорошо подготовленных
ассистентов.
• Особый операционный протокол.
• Высокая стоимость.
ТИПЫ СИСТЕМ УВЕЛИЧЕНИЯ
Основное различие систем увеличения заключает­
ся в опоре, которую в одних системах обеспечива­
ет оператор (например, хирургические бинокуля-
ры), а в других - недвижимые (пол, стена, потолок)
или передвижные конструкции. Различные типы
увеличивающих инструментов классифицируются
следующим образом:
• Хирургические лупы системы Галилея (наде­
ваются на оператора).
66
• Призматические хирургические лупы (система
Кеплера) (надеваются на оператора).
• Операционные стереомикроскопы на подстав­
ке.
• Лабораторные стереомикроскопы на подставке.
• Оптические микроскопы.
Хирургические лупы (бинокуляры)
Система Галилея
Системы Галилея и Кеплера (призматические) часто
путают между собой. Первая представляет собой
простой окуляр с дополнительной линзой без при­
змы (рис. 2-4) Объект в центре поля зрения остает­
ся в фокусе, в то время как объекты, расположен­
ные по его периферии, искажаются. Этот феномен
объясняется соотношением между фокусным рас­
стоянием и расстоянием между двумя линзами. Из-
за ограниченной фокусной зоны бинокуляры
системы Галилея профессионально модифици­
руются для конкретного пользователя. Для этого
определяют межзрачковое расстояние специали­
ста, что не позволяет в дальнейшем использовать
бинокуляры другому человеку. По техническим
причинам не рекомендуется использовать биноку­
ляры системы Галилея с увеличением более
2,8 раза. Подробнее этот аспект обсуждается в
разделе «Физиологические эффекты и уход за
инструментом».
Система Кеплера
Призматическая система (Кеплера) представляет
собой бинокуляр с дополнительными линзами и
серией промежуточных «крышевидных» призм.
Такая система передает изображение без искаже­
ния даже по периферии поля зрения (рис. 2-5).
Бинокуляры системы Кеплера могут быть модифи­
цированы в соответствии с индивидуальными тре­
бованиями и увеличивают объекты более чем в ►
2,8 раза. Кроме того, призматическая система
позволяет изменять фокусное расстояние, что
помогает избежать утомляемость зрения.
Степень увеличения, которое варьируется от
3,2-8 раз, и возможность изменения фокусного
расстояния позволяют изготовить бинокуляры,
соответствующие биометрическим параметрам и
клиническим требованиям оператора.6 Фокусным
называют расстояние между глазами оператора и
операционным полем. С точки зрения клинической
практики, оптимальным является 4-5-кратное уве­
личение, которое обеспечивает лучшее фокусное
расстояние. Например, в системе Цейсс фокусное
расстояние варьируется от 190 (х 8) до 500 мм
(х з»г) (рис. 2-6 - 2-9). Для обеспечения оптималь­
ного положения тела и осанки фокусное расстоя­
ние должно составлять 300-450 мм, что возможно
только с помощью стереомикроскопа (рис. 2-10)/
По опыту авторов, наиболее распространенная
ошибка новых пользователей систем увеличения
заключается в концентрировании на определен­
ном объекте сразу после надевания бинокуляров.
Это немедленно приводит к нарушению диоптриче­
ского функционального баланса и бинокулярного
зрения.
Во избежание таких проблем рекомендуется
использовать простую процедуру центрирования и
адаптации призматической системы к межзрачко-
вому расстоянию. Как уже отмечалось ранее,
систему Галилея должен корректировать специа­
лист в области оптических систем. Во-первых,
необходимо плотно адаптировать головной обруч
на голове без создания чрезмерного прилегания.
Сами бинокуляры должны располагаться в гори­
зонтальной плоскости на расстоянии і см от глаз.
Установив бинокуляры на этом расстоянии, фикси­
руют соответствующие крепежные винты. Затем
окуляры устанавливают на правильном межзрач-
ковом расстоянии один относительно другого, при
этом взгляд оператора должен быть направлен на
плоскую белую поверхность. Межзрачковое рас­
стояние считается правильным, когда в поле зре­
ния каждого глаза не останется теней или размы­
тых ореолов. После этого надежно фиксируют соот­
ветствующие винты. Бинокуляры готовы к исполь­
зованию.
Аксессуары для хирургических луп
Одним из аксессуаров для бинокуляров является
головной обруч, который может иметь вид шлема.
Данное приспособление предназначено для под­
держания оптического аппарата напротив глаз.
Специалисты, которые испытывают дискомфорт
при ношении обруча, могут использовать для под­
держки бинокуляров очковую оправу. В таком слу­
чае бинокуляры могут фиксироваться к оправе или
непосредственно к линзам. Последний вариант
предпочтительнее, особенно для операторов с
нарушенным зрением.
К головному обручу также можно фиксировать
источник света для освещения операционного
поля. Чаще всего лампы не удается прикрепить к
очковой оправе. С клинической точки зрения,
обеспечение дополнительного освещения являет­
ся безусловным преимуществом. Однако дополни­
тельная масса стекловолоконного кабеля на голов­
ном обруче и постоянное наличие яркого освеще­
ния через некоторое время приводят к утомляемо­
сти зрения и мускулатуры. По этим причинам авто­
ры не используют дополнительный источник света
с такой фиксацией в своей практике. Вероятно,
снижение массы стекловолоконной оптики будет
способствовать расширению ее применения в сто­
матологической практике.
На головном обруче можно также фиксировать
крепление для видеокамеры (например, Телеспее
4Т Дивайсес; Telespee, 4Т Devices) для записи или
передачи изображения. Видеокамера может быть
Рис. 2-4. Х и р у р г и ч е с к и е лупы с и с т е м ы Г а ли л ея с опорой на оч ко в у ю о п р а в у и о п т и к о в о л о к о н н ы й и с т о ч н и к света.
Ц е н тр и р о в а н и е и а д а п т а ц и ю б и н о кул я р о в с и с т е м ы Галил ея п р о в о д и т с п е ц и а л и с т в о б л а с т и о п т и ч е с к и х с и с т е м , который
д о л ж е н оп р е д е л и т ь м е ж з р а ч к о в о е р а с с т о я н и е о п е р а т о р а
Рис. 2-5. П р и з м а т и ч е с к и е х и р у р г и ч е с к и е лупы на го л ов н ом об руче с ф и к с и р о в а н н ы м о п т и к о в о л о к о н н ы м и с т о ч н и к о м света.
М ежзрачковое расстояние м о ж е т отрегулировать сам оператор
Рис. 2-6. О п е р а т о р р а б о т а е т без у в е л и ч е н и я . К л и н и ц и с т р а с п о л а г а е т с я с л и ш к о м б л и з ко к п а ц и е н т у угол м е ж д у дорсальной
частью позв он оч н ого ст о л б а и ш е е й с о с т а в л я е т около 70°
Рис. 2-7 и 2-8. Ф о к у с н о е р а с с т о я н и е с и с т е м Галилея и К е п л е р а с о с т а в л я е т 300 м м. О с а н к а о п е р а т о р а предпочтительнее,
чем при ра боте без у в е л и ч е н и я , о д н а ко с о х р а н я е т с я н акл он ш е й н о й ч а с т и п о з в о н о ч н о го ст о л б а 4 0 - 4 5 °
Рис. 2-9. П р и з м а т и ч е с к а я с и с т е м а с у в е л и ч е н и е м в 4,3 р а за и ф о ку с н ы м р а с с т о я н и е м 400 м м. О с а н к а о п е р а т о р а у л уч ш а ет­
ся, но все е щ е н е о п т и м а л ь н а У го л м е ж д у ш е й н о й и грудной ч а с т я м и п о з в о н о ч н и к а с о с т а в л я е т 30°
Рис. 2-10. При исп ол ь зов ан и и с т е р е о м и к р о с к о п а п о л о ж е н и е т е л а о п е р а т о р а о п т и м а л ь н о . У г о л м е ж д у ш е й н ы м и грудным
о т д е л а м и позв он оч н ого стол ба п р а к т и ч е с к и о т с у т с т в у е т п р е д п л е ч ь я р а с п о л а г а ю т с я г о р и з о н т а л ь н о
Рис. 2-11 В и д е о к а м е р а 4Т Т е л е с п е е у с т а н о в л е н а н е п о с р е д с т в е н н о на г о л о в н о м об руч е, к к о т о р о м у ф и к с и р у ю т с я призма­
т и ч е с к и е бинокуляры. О п е р а т о р п о л у ч а е т и з о б р а ж е н и е в р е а л ь н о м в р е м е н и . Т а к и е а к с е с с у а р ы , к а к оптиковолоконный
и ст оч ни к с в е та и в и д е о к а м е р а , о б л е г ч а ю т п р о ц е с с о б уч ен и я и к о м м у н и к а ц и ю
 2 -Б

шшш

69
ГЛАВА 2
Системы увеличения, используемые в стоматологии

МОНЕТА ПРИ У В Е Л И Ч Е Н И И ОТ Ч Е Т Ы Р Е Х ДО 50 РАЗ

Рис. 2- 12®! 2-17 Увеличение монеты номиналом 1 евро в 4, 8, 10, 16, 24 и 50 раз соответственно. 50-кратное
увеличение используется только для получения фотографий, но не для работы

м прикреплена непосредственно к оптике. При пере­
даче изображение операционного поля конверти­
руется из круглого в прямоугольное. Данное при­
способление особенно удобно для образователь­
ных целей и документирования манипуляции
(рис. 2-1і).
Использование бинокуляров
Для эффективного использования систем Галилея и
Кеплера стоматологи и зубные техники должны
пройти соответствующую подготовку. Работа с
системами увеличения требует тщательного обуче­
ния и практики. На основании своего более чем
20-летнего опыта авторы рекомендуют начинать
применять названные системы с относительно про­
стых процедур, например с изготовления реставра­
ций 5-го класса при наличии простого доступа.
После приобретения достаточного опыта можно
приступать к окончательной обработке краев пре­
парирования в переднем отделе и только после
этого можно пробовать проводить остальные этапы
препарирования зубов. Такое постепенное освое­
ние все более сложных манипуляций с использова­
нием систем увеличения позволяет оператору при­
способиться к особенности визуализации и про­
странственному соотношению, а также к восприя­
тию параллельности при препарировании несколь­
ких зубов. Кроме того, необходимо учитывать
эффект уменьшения или увеличения поля зрения
относительно степени увеличения изображения.
Например, поле зрения пропорционально умень­
шается при большем увеличении (рис. 2-12 - 2-17).

70
Сразу после освоения систем увеличения стомато­
логи чувствуют преимущество при препарирова­
нии верхних передних зубов (при непрямой визуа­
лизации). Использование бинокуляров значитель­
но снижает риск создания поднутрений, что приво­
дит к увеличению качества препарирования.
Следует отметить, что еще одной ошибкой явля­
ется неоправданное применения систем увеличе­
ния. Некоторые операторы рутинно выполняют все
манипуляции под увеличением, даже когда необхо­
димость в этом отсутствует (например, при клини­
ческом обследовании полости рта). Оправданное
использование увеличения позволяет избежать
нарушения зрения, например рассмотренного в
разделе «Физиологические эффекты и уход за
инструментом».
Стереомикроскопы
Стереомикроскопы являются технологически слож­
ными инструментами, которые позволяют добиться
максимального увеличения с учетом оптимального
фокусного расстояния и которые необходимы в
клинической стоматологии и зуботехнической
лаборатории (рис. 2-18). С помощью стереомикро­
скопа можно получить 4-25-кратное увеличение с
обеспечением оптимальной осанки оператора и
визуализации (см. рис. 2-ю).7-9
Типы стереомикроскопов
Стереомикроскопы бывают двух типов: телескопы
(например, Стеми SV6 и SV11, Цейсс; Stemi SV 6 и
SV і і , Zeiss) и типа Гринофа (Greenough) (Стеми
ГЛАВА 2 ________ __________________
Системы увеличения, используемые в стоматологии
юоо и 2000, Цейсс). В телескопических стереомик­
роскопах используется принцип двух отдельных,
параллельных оптических путей с одной первичной
линзой. Ось телескопа направлена перпендикуляр­
но плоскости, на которой расположен объект.
В системе Гринофа две идентичные линзы распола­
гают под углом и - і 6 ° по отношению к третьей
линзе. Оси оптической системы не перпендикуляр­
ны плоскости, на которой расположен объект.
Систему увеличения устанавливают на специальной
подставке или основании с помощью магнита или
другого крепления на полу, стене или потолке (рис.
2-19 \ 2-2і). Систему называют стереоскопической,
поскольку она включает в себя две линзы, центри­
рованные относительно одного объекта. В результа­
те каждый из двух глаз оператора воспринимает
отличающееся от другого изображение, что приво­
дит к трехмерному восприятию объекта.
Преимущества стереомикроскопической
визуализации
Стереоскопическое зрение позволяет увеличить
глубину фокуса, что дает оператору возможность
сохранять оптимальное рабочее расстояние до опе­
рационного поля.10 Большая глубина фокуса осо­
бенно удобна, когда процедура задействует
несколько измерений одновременно (например,
препарирование зуба), поскольку облегчает визуа­
лизацию всей области препарирования даже при
значительном увеличении (рис. 2-22).
Стереомикроскоп также очень полезен для кли­
нического анализа оттисков (рис. 2-23). Обычно
клиницист оценивает оттиск сразу после выведения
его из полости рта пациента. Если качество оттиска
кажется стоматологу удовлетворительным, то он
направляет его в зуботехническую лабораторию для
изготовления рабочей модели. Возможные недо­
статки оттиска лучше заметны на модели, которая
является обратной формой оттиска. После отлива-
72
ния модели зубной техник нередко предлагает
получить повторный оттиск, что, естественно, требу­
ет дополнительного, незапланированного визита
пациента. Нет необходимости отмечать весь
дискомфорт и затраты времени как стоматолога,
так и пациента, а также потерю финансовых
средств, связанную с исправлением ошибки. Без
сомнения, способность изучить оттиск с большим
увеличением перед передачей его в зуботехниче­
скую лабораторию является одним из самых боль­
ших преимуществ стереомикроскопа в стоматологи­
ческой клинике.
Даже если стоматолог не видит необходимости в
приобретении операционного микроскопа для про­
ведения клинических процедур, то можно исполь­
зовать более экономичный микроскоп только для
проверки качества оттисков. Кроме того, такие
микроскопы позволяют проводить доработку про­
визорных протезов и проверять каркасы до их при­
мерки в полости рта (рис. 2-24 и 2-25). Линза объек­
тива и окуляр являются основными компонентами-
первая захватывает объект, изображение которого
подвергается увеличению, а второй передает изо­
бражение через две визуальные системы - по
одной на каждый глаз.
Стереоскопическое увеличение
Одним из интересных аспектов использования сте­
реомикроскопа является то, что оператор точно
знает о степени увеличения конкретного прибора и
его параметры. Однако показатели, указанные в
паспорте инструмента, не учитывают индивидуаль­
ное фокусное расстояние и фактор окуляра.
Оператор может определить истинное увеличение с
помощью следующей формулы:
Длина фокусной трубки Ш- фактическое
расстояние фокусной линзы<#?■'
X фактор окуляра X степень увеличения ►
 2 1S

2-2D

Рис. 2- 18. Оптическая группа и командная панель стереомикроскопа Лейка М500 Leica М 500 ). Этот инструмент уни
версален и легок, его можно без затруднений перенести и сфокусировать. Направление обеспечивается движениями
лба и глаз оператора
Рис. 2- 19. Стереомикроскоп Лейка М500 с напольной подставкой. Такой инструмент является мобильным, в отличие от
микроскопов, фиксированных к потолку или стенам
Рис. 2- 20. Операционный стереомикроскоп компании Цейсс DPMI ПРОэрго PROergo с настенным креплением. Во избе­
жание возникновения трудностей при работе, очень важно тщательно продумать амплитуду перемещения инструмен­
та до его стационарной фиксации
Рис. 2-21 Стереомикроскоп DPMI ПРОэрго с потолочным креплением. Данное решение является наиболее практичным
и экономичным для стационарного прибора, поскольку обеспечивает максимальную амплитуду перемещения

73
ГЛАВА 2
Системы увеличения, используемые в стоматологии
< Например, длина фокусной трубки операционного
стереомикроскопа авторов данной книги составля­
ет 170 мм, расстояние фокусной линзы объектива -
200 мм, фактор окуляра 12, а увеличение варьиру­
ется в пределах 8-25 раз.
Для удобства можно считать, что показатель 2,4 соот­
ветствует увеличению в 25 раз, а о,8 - в 8 раз. Таким
образом, максимальное увеличение составит-
170 - 200 X 12 х 2,4 = 24,48 (раз).
Минимальная степень увеличения рассчитывается
следующим образом:
170 - 200 Ц 12 х о , 8 8,16 (раз)
Дополнительные линзы могут варьироваться от 150
до 8оо мм, а фактор окуляра у некоторых микро­
скопов составляет ю . Линзы 200 и 250 мм обеспе­
чивают достижение оптимального рабочего рас­
стояния и относительно недороги. Для большего
увеличения можно использовать линзы 150 мм:
170 -150 X 12 X 2,4 = 32,64 (раз).
Однако такое большое увеличение связано с умень­
шением рабочего расстояния, что сильно затрудня­
ет работу.
Аксессуары операционных микроскопов
В настоящее время на стоматологическом рынке
имеются самые разные аксессуары для опера­
ционных микроскопов (рис. 2-26), которые облег­
чают и повышают эффективность работы в услови­
74
ях ограниченного пространства и плохого доступа,
а также позволяют проводить видеозапись и делать
фотоснимки.11 Сегодня возможно использование
стереомикроскопа с непрямой визуализацией.
Изображение отражается от специального зеркала
с родиевым покрытием. Необходимо отметить, что
такие зеркала обычно имеют несколько больший
диаметр, чем обычные, что способствует сохране­
нию оптимальной осанки оператора.
Области применения
Операционные микроскопы используют в самых
разных областях стоматологии (рис. 2-27 - 2-31).
Нехирургическая эндодонтия
• Обнаружение устья канала.
• Препарирование каналов.
• Удаление обломков инструментов и штифтов.
• Обтурация атрогенных каналов.
Хирургическая эндодонтия
• Апикоэктомия.
• Ретроградное пломбирование.
Пародонтология
• Слизисто-десневая хирургия (пластические опе­
рации на мягких тканях)
• Резекционные операции.
• Регенеративные вмешательства.
Использование операционного микроскопа при
проведении перечисленных пародонтологических
вмешательств характеризуется улучшением клини­
ческого заживления по сравнению с традиционны­
ми методиками.12^ р.
Рис. 2-22 и 2-23. Анализ качества препарирования и оттиска под увеличением. Глубина фокуса п озволяет тщ ате ль н о изу­
чить оттиск: оператор м о ж е т проверить края препарирования, а т а к ж е внутреннюю часть от тиска
Рис. 2-24 и 2-25. Использование настольного микроскопа о б ле гч ает окончательную обработку провизорных реставраций.
Такой микроскоп можно применять для оценки качества оттисков или ка ркас а перед примеркой
Рис. 2-26. Аксессуары для стере ом и кр оско п а компании Л ейка. По часовой ст рел ке сверху слева а д ап тер для одновре­
менного использования фото- и видеокамер; двойная д и а ф р а гм а , ирисовая д и а ф р агм а для регулирования глубины ф оку­
са; телевизионный адаптер для видеокамеры; съемные стерилизуемы е рукоятки для операционного контроля

75
ГЛАВА 2_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Системы увеличения, используемые в стоматологии
Консервативное реставрационное лечение
• Препарирование полости.
• Финишная обработка и полирование различных
реставрационных материалов.
Протезирование
По мнению авторов, при проведении протезирова­
ния существуют определенные показания к исполь­
зованию операционного стереомикроскопа, что
способствует созданию точно припасованных16 и
эстетичных17 протезов.18
• Первичное препарирование.
• Изменение положения финишной линии препа­
рирования.
• Окончательное препарирование.
• Оценка качества оттиска.
• Финишная обработка провизорных протезов.
• Оценка припасовки каркаса на рабочей модели.
• Оценка припасовки каркаса в полости рта.
• Анализ эстетики (текстура).
• Удаление излишков цемента.
Не рекомендуется использовать микроскоп для
рутинной сепарации и изменения формы на этапе
первичного препарирования, поскольку небольшое
поле зрения затрудняет определение соотношения
препарируемых зубов, что может привести к нару­
шению параллельности и созданию поднутрений.
Некоторые клиницисты используют микроскоп
при проведении всех процедур, что, по мнению
авторов, является контрпродуктивным. Создание
двух идеальных границ препарирования на двух
зубах с расходящимися культями приводит к иска­
жению оттиска. Применение микроскопа целесо­
образно для выполнения нижеперечисленных
задач (рис. 2-32 - 2-36):
• Оценка качества оттиска.
76
• Маркировка границы препарирования.
• Оценка припасовки восковой модели.
• Оценка модели после снятия восковых колпач­
ков.
• Оценка припасовки литого металлического кар­
каса.
• Оценка качества припаивания.
• Оценка качества припасовки керамического
каркаса.
• Полирование краев протеза.
Малое распространение стереомикроскопов в
ортопедической практике, в основном, связано со
сложностью использования этих приборов, особен­
но с учетом необходимости работы по всей окруж­
ности зуба. Очень важно определить правильное
рабочее положение, чтобы обеспечить максималь­
ную амплитуду перемещения микроскопа для
постоянного сохранения сфокусированного изо­
бражения объекта. Несмотря на несомненные
преимущества большого увеличения при проведе­
нии многих клинических и зуботехнических проце­
дур, для эффективного применения сгереомикро-
скопа оператор должен проявить значительную
заинтересованность в овладении этим прибором.
В противном случае вместо облегчения и повыше­
ния качества манипуляций работа с микроскопом
приведет к увеличению проблем.
Оптические микроскопы
Некоторые высокотехнологичные типы микроско­
пов, например оптические, могут применяться и в
стоматологии, но они больше подходят для исследо­
вательских целей, чем для выполнения клиниче­
ских процедур. В отличие от стереомикроскопа,
оптический микроскоп (рис. 2-37) имеет только
одну линзу объектива, которая обеспечивает уве­
личение до юоо раз и более. Линза располагается ►
Рис. 2-27 Вид в стереомикроскоп доступа к пульповой камере и четырех корневых каналов верхнего моляра.
Рис. 2- 28. Открытые верхушечные отверстия верхнего премоляра, удаленного по ортодонтическим показа­
ниям. Рис. 2- 29. Верхушка удаленного зуба. Рис. 2- 30 . Края реставрации под большим увеличением. Рис. 2-31
Полиэфирный оттиск Х 58), неравномерное препарирование и следы от скальпеля, оставленные во время
финишной обработки

77
ГЛАВА 2_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Системы увеличения, используемые в стоматологии

78
 2 -3 5 -3 6

2 -3 7

Рис. 2-32 - 2-36. В ы полнение з у б о т е х н и ч е с к и х э т а п о в п р о т е з и р о в а н и я под к о н т р о л е м м и к р о с к о п а Рис. 2-32.

Обрезание ги псовой м одели . Рис. 2-33. М а р к и р о в к а ф и н и ш н о й линии восковы м м а р к е р о м . Рис. 2-34.
Нанесение к о м п е н с а т о р н о г о л а к а Рис. 2-35. З а в е р ш е н и е в о с к о в о го м о д е л и р о в а н и я к р а я р е с т а в р а ц и и . Рис
2-36. М е х а н и ч е с к а я о б р а б о т к а края л и т о го к а р к а с а
Рис. 2-37 Оп ти че ски й м и к р о с к о п , и сп о л ь з уем ы й для г и с т о л о г и ч е с к и х и с с л е д о в а н и й . В о з м о ж н о д о с т и ж е н и е
очень большого ув е л и ч ен и я. Т а к о й м и к р о с к о п н е в о з м о ж н о п р и м е н я т ь в у с л о в и я х с т о м а т о л о г и ч е с к о й кл и ­
ники или з у б о т е х н и ч е с к о й л а б о р а т о р и и

79
ГЛАВА 2_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Системы увеличения, используемые в стоматологии
очень близко к изучаемому объекту, что очень
непрактично с клинической точки зрения. Между
линзой объектива и линзами окуляра изображение
дублируется системой призм внутри трубки. Затем
изображение увеличивается посредством отраже­
ния в серии зеркал и линзами окуляров. Такая
сложная оптическая система идеальна для прове­
дения гистологических исследований, но позволя­
ет получить только плоское изображение.19
Операционные стереомикроскопы и другие
системы увеличения все чаще используются в сов­
ременной стоматологии, особенно в эндодонтии20'23
и при проведении микрохирургических манипуля­
ций.24В настоящее время производители стараются
разработать приборы, которые в полной мере отве­
чают требованиям к эргономике стоматологических
манипуляций. Пока этого не произошло, компании
продолжают адаптировать имеющиеся у них микро­
скопы, предназначенные для нейрохирургии и
офтальмологии, с помощью аксессуаров и приспо­
соблений, позволяющих использовать микроскопы
в стоматологической практике.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ВЛИЯНИЕ
СИСТЕМ УВЕЛИЧЕНИЯ
НА ОПЕРАТОРА И УХОД
ЗА ОБОРУДОВАНИЕМ
Многие клиницисты не знают о неблагоприятных
эффектах, вызванных ежедневным применением
систем увеличения. Например, это может привести
к ухудшению зрения оператора и усталости группы
мышц верхней части тела.25 Ежедневное использо­
вание микроскопа в клинической практике может
привести к проблемам со здоровьем или повреж­
дению оборудования.
80
Физиологические эффекты
Ежедневное использование систем увеличения
может привести к нарушению бинокулярного зре­
ния и (или) изменению диоптрического функцио­
нального баланса оператора. Проблемы с биноку­
лярным зрением обычно включают в себя ухудше­
ние периферического зрения, которое заключает­
ся в наложении двух разных изображений, что
обеспечивает трехмерное восприятие объектов.
В объединении изображения участвуют перифери­
ческие области сетчатки, в то время как околорого-
вичные (парамакулярные) области создают вос­
приятие цельного изображения.26Концентрация на
одном изображении ограничивает способность к
восприятию периферических участков, что может
ухудшать периферическое зрение, вызывать
стресс и утомляемость.
Диоптрический функциональный баланс опера­
тора может измениться из-за слишком близкого
расположения объекта от органа зрения, что обыч­
но составляет 250-400 мм. При таких нарушениях
все объекты воспринимаются более удаленными,
чем они есть на самом деле. Если такое нарушение
отмечается в течение продолжительного периода,
то это создает проблемы со зрительным восприяти­
ем в целом. Даже если оператор понимает, что
объект находится ближе, его удаленное восприя­
тие заставляет зрение сохранять диоптрический
функциональный баланс таким, как если бы опера­
тор смотрел на удаленный объекте параллельными
визуальными осями. В нормальных условиях при
рассматривании близкорасположенного объекта
включается психопроксимальный механизм кон­
вергенции, который, наряду с аккомодацией,
позволяет сфокусировать этот объект. Психопрокси­
мальная конвергенция является рефлекторной и
возникает у человека практически сразу после
рождения. Этот механизм является частью системы ►
-^обратной связи и контроля положения глаз относи­
тельно фактической, а не предполагаемой удален­
ности объекта. При использовании стереомикро­
скопа объекты иногда кажутся вне фокуса из-за
конфликта между фактическим и предполагаемым
зрительным восприятием расстояния до них. Для
сохранения диоптрического равновесия наблюда­
тель должен производить постоянную коррекцию
аккомодации, однако это может привести к утомле­
нию зрения. Коррекция фокусного расстояния и
межзрачкового расстояния повышает четкость зри­
тельного восприятия, но оператор продолжает
чрезмерно конвергировать оси зрения и аккомо­
дировать.
Сегодня системы увеличения рутинно исполь­
зуются во многих областях медицины (патологиче­
ская анатомия, сосудистая, офтальмологическая и
нейрохирургия), а также в фармацевтике, аэронав­
тике и автомобильной индустрии. Широкое рас­
пространение таких систем в технологическом сек­
торе можно считать доказательством их безопас­
ности.
В целом, медики больше представителей других
профессий подвержены патологии, вызванной
использованием различных инструментов. Так,
например, исследования, проведенные среди
сотрудников индустриального сектора, применяю­
щих системы увеличения, обнаружили лишь мини­
мальные нарушения зрения, затрагивающие спо­
собность к абдукции, аддукции, конвергенции, утом­
ляемости зрения (астенопии), а также временное
нечеткое восприятие изображения.26-28 Для профи­
лактики или снижения выраженности неблагоприят­
ных эффектов каждый, кто использует системы уве­
личения по несколько часов в сутки, должен:
• пройти соответствующую подготовку;
• правильно использовать оборудование;
• использовать достаточное освещение;
• регулярно проверять зрение;
• проводить ежедневную проверку и периодиче­
ское обслуживание оборудования.
Уход за оборудованием
Как и любые другие инструменты, системы увели­
чения изображения изнашиваются со временем.
Например, может нарушиться центрирование, что
препятствует фокусированию и требует постоянной
конвергенции оператором осей зрения и несимме­
тричной аккомодации его глаз. Это приводит к не­
естественному и неоднородному восприятию изо­
бражения. После многолетнего применения окси­
дация снижает прозрачность линз и призм, в
результате возникает значительное отличие в ярко­
сти восприятия разными глазами. В конечном
итоге, такое нарушение приводит к монокулярному
зрению. Во избежание этих проблем очень важно
поддерживать оборудование в оптимальном рабо­
чем состоянии с помощью ежедневного ухода и
периодического обслуживания. Линзы необходимо
чистить с помощью специальных салфеток и
средств для оптики. Кроме того, периодически
линзы нужно протирать этиловым спиртом или
денатурированным алкоголем до и после исполь­
зования. Периодическую проверку и профессио­
нальное обслуживание оборудования квалифици­
рованным персоналом рекомендуется проводить
не реже одного раза в год. Такая проверка должна
включать в себя контроль и верификацию соосно­
сти фокусных плоскостей и проверку оксидации
оптических элементов.
ВЫВОДЫ
Современные призматические хирургические
лупы намного более универсальны, а значит, и
ГЛАВА 2
Системы увеличения, используемые в стоматологии

ТАБЛИЦА 2-1. Сравнение характеристик призматических систем

и стереомикроскопов

Характеристика Призматические системы Стереомикроскопы

О п т и ч е с к и е о си Ко н вер ги рую т Параллельны

У в е л и ч е н и е , р аз 3 ,2 - 8 4 - 50
Тип о с в е щ е н и я Внеш нее Коаксиальное
Универсальность
• Тип и з о б р а ж е н и я Динамичное С та ти чн о е
• Р азм е р П ортативны й С тационарны й
С то и м ость Средняя Вы сокая

практичны, чем стереомикроскопы (табл. 2-1)
Применение последних в значительной степени
повышает затраты клиники и стоимость лечения в
целом, что имеет большое значение, особенно на
этапе освоения нового оборудования. То же каса­
ется услуг зуботехнических лабораторий. Кроме
того, во многих случаях в стоматологическом каби­
нете или в зуботехнической лаборатории довольно
сложно найти достаточное для стереомикроскопа
пространство. Все это делает призматические
системы увеличения более популярными.
Однако авторы совершенно убеждены, что, с
точки зрения долгосрочного результата, обеспече­
ние большей точности оказывается экономически
более оправданным, сокращая затраты времени,
необходимые на коррекцию или переделку рестав-
раций.ИПравильное использование стереомикро­
скопа квалифицированным оператором при нали­
чии показаний обеспечивает значительные преи­
мущества как для оператора, так и для пациента, щ

ЛИТЕРАТУРА 3. Garcia A. Dental magnification: A clear view of the pres­

1. Weathers АК. Access to success: Taking a closer look at
magnification. Dent Today 2005:24:106,108-111.
2. Van As G. Magnification and the alternatives for micro­
dentistry. Compend Contin Educ Dent 2001:22:1008-!
1012,10 14-10 16.
ent and a close-up view of the future. Compend Contin
Educ Dent 2005;26:459-463.
4. Caplan SA. Magnification in dentistry. J Esthet Dent
1990;2:17-21.
5. Shanelec DA. Optical principles of loupes. J Calif Dent
Assoc 1992;20:25-32.

82
6. Millar BJ. Focus on loupes. Br Dent J 1998;185:504-508.
7. ZauggB, StassinakisA, Hotz P. Influence of magnification
tools on the recognition of simulated preparation and fill­
ing errors [in German], Schweiz Monatsschr Zahnmed
2004; 114:890-896.
8. Friedman M, Mora AF, Schmidt R. Microscope-assisted
precision dentistry. Compend Contin Educ Dent 1999;
20:723-736.
9. Michaelides PL. Use of the operating microscope in den­
tistry. J Calif Dent Assoc 1996;24:45-50.
10. Erten H, Uctasli MB, Akarslan ZZ, Uzun 0 , Baspinar E. The
assessment of unaided visual examination, intraoral
camera and operating microscope for the detection of
occlusal caries lesions. Oper Dent 2005;30:190-194.
11. Behle C. Photography and the operating microscope in
dentistry. J Calif Dent Assoc 2001;29:765-771.
12. Tibbetts LS, Shanelec DA. An overview of periodontal
microsurgery. Curr Opin Periodontol 1994:187-193.
13. Shanelec DA, Tibbetts LS. A perspective on the future of
periodontal microsurgery. Periodontol 2000 1996:11:
58-64.
14. Cortellini P, Tonetti MS. Microsurgical approach to peri­
odontal regeneration. Initial evaluation in a case report.
J Periodontol 2001;4:559-569.
15. Tibbetts LS, Shanelec DA. Periodontal microsurgery. Dent
Clin North Am 1998;42:339-359.
16. Whitehead SA, Wilson NH. Restorative decision-making
behavior with magnification. Quintessence Int 1992523:
667-671.
17. Sheets CG, Paquette JM, Hatate K. The clinical micro­
scope in an esthetic restorative practice. J Esthet Restor
Dent 2001;13:187-200.
18. Winter RR, Cornell DF, Vingoren GJ, Patrick RB. Use of
magnification in dental technology. J Esthet Restor Dent
2003;l5:409-4l5;discussi0n 416.
19. Powell GL, Stevens W. The use of conference microscopes
for teaching histology. J Dent Educ 1984;48:566-567.
20. Khayat BG. The use of magnification in endodontic
therapy. The operating microscope. Pract Periodontics
Aesthet Dent 1998;10:137-144.
21. Carr GB. Magnification and illumination in endodontics.
In: Hardin J (ed). Clark’s Clinical Dentistry, vol 4. St Louis:
Mosby, 19 9 8 :1-14 .
22. Arens DE. Introduction to magnification in endodontics. J
Esthet Restor Dent 2003;15:426-439.
23. Sempira HN, Hartwell GR. Frequency of second mesio-
buccal canals in maxillary molars as determined by use
of an operating microscope: A clinical study. J Endod
2000;26:673-674.
24. Pecora G, Andreana S. Use of dental operating micro­
scopes in endodontic surgery. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol 1 9 9 3 ;7 5 :751- 7 5 9 -
25. Sheets CG, Paquette JM. Practical applications of the clin­
ical microscope in a restorative dental practice. Compend
Contin Educ Dent 2000;21:1084-1090.
26. Burian MM, von Noorden GC. Burian-von Noorden’s
Binocular Vision and Ocular Motility: Theory and Manage­
ment of Strabismus, ed 3. St Louis: Mosby, 1985.
27. Zoz N1, Kuznetsov luA. Some health aspects ofvision dur­
ing work with microscopes [in Russian], Gig Tr Prof Zabol
1972;16 :5-9 .
28. Richards OW. Instrument myopia—Microscopy. Am J
Optom Physiol Opt 1976;53:658-663.
29. Friedman M), Landesman HM. Microscope-assisted pre­
cision (MAP) dentistry. A challenge for new knowledge, j
Calif Dent Assoc 1998;26:900-905.
83
ГЛАВА 3
п р Е ПАРИ Р О В А Н И Е З У Б О В
дл Я И 3 Г О Т О В Л Е Н И Я
п О Л Н ЫX КОРОНОК
АНАТОМ ИЧЕСКИЕ ОГРАНИЧЕНИЯ
Протезирование зубов включает в себя большое
количество процедур, направленных на функцио­
нальную, эстетическую и анатомическую интегра­
цию реставраций в полости рта пациента.
Препарирование зуба является основной частью
этого процесса. Для успешного восстановления
зубов необходимо оптимальное использование
различных материалов для получения оттисков,
изготовления реставраций, достижения адгезии.
Стоматолог и зубной техник должны уметь эксплуа­
тировать положительные свойства этих материалов
и минимизировать влияние отрицательных.
Препарирование требует контролируемого иссече­
ния тканей зуба, что приводит к изменению его
формы и уменьшению объема (рис. 3 -1-3 -3)
Чрезмерное или недостаточное препарирование
приводит к целой серии неблагоприятных послед­
ствий, которые снижают точность изготовления
реставрации и отрицательно влияют на общий
успех протезирования. Клиницист должен иметь
хорошие мануальные навыки и, что еще важнее,
четкое представление о последовательности дей­
ствий. При проведении препарирования стомато­
лог должен помнить об основных анатомических
ограничениях: осевых, окклюзионных и десневых.
84
Осевые анатомические ограничения подразу- 1
мевают, прежде всего, витальность пульпы. В на­
стоящее время общепринято, что иссечение тканей I
зуба по ортопедическим показаниям совместимо с 1
сохранением жизнеспособности пульпы. Девитали- ]
зация зуба только с целью дальнейшего протезиро­
вания считается чрезмерной.1
С точки зрения окклюзионных анатомических
ограничений, правильное препарирование окклю- I
зионной или небной поверхности зуба не должно
превышать минимально необходимого объема или 1
влиять на жевательную функцию. Это ограничение |
определяется близостью расположения крыши '
пульпарной камеры к окклюзионной поверхности, 1
что иногда препятствует достижению оптимального
пространства для реставрационных материалов.
Одна из наиболее распространенных ошибок j
заключается в иссечении недостаточного слоя твер­
дых тканей зуба на окклюзионной поверхности
моляров и премоляров, а также в области средней
трети клыков и на небных поверхностях резцов.
Zanetti и соавт.2 изучили 25 клыков, отпрепари­
рованных для установки реставраций, и выяснили,
что недостаточное препарирование было проведе­
но в 7 5 % случаев, а чрезмерное - в остальных 15%. |
Таким образом, иссечение оптимального объема
твердых тканей зуба было проведено в ю % случаев. >
: Рис. 3-1 Силиконовый шаблон устанавливают на модели в области верхнего центрального резца На продольном срезе
силиконового шаблона очевидна необходимость препарирования для создания керамической или металлокерамиче­
ской реставрации. Использование силиконового шаблона позволяет клиницисту определить пропорции и положение
предполагаемой коронки до начала иссечения структур зуба
Рис. 3-2 и 3- 3. Примеры контролируемого препарирования зубов. Клиницист может представить глубину иссечения тка­
ней зуба с помощью известного диаметра бора. Это позволяет с одной стороны, обеспечить оптимальную форму куль­
ти, а с другой - создать достаточное пространство для реставрационных материалов
Рис. 3- 4. Если форма инструмента затрудняет определение объема иссечения тканей, то клиницист может предпочесть
поочередное препарирование по одной половине зуба методика Мак-Лина)3
Рис. 3-5 и 3- 6. Зуб удаляют вместе с участком окружающего его пародонта и распиливают с помощью микротома При
препарировании пришеечной части особенно границы следует соблюдать крайнюю осторожность во избежание
повреждения пародонта
85
ГЛАВА 3
Препарирование зубов для изготовления полных коронок
м Оказалось, что у 25 % препарированных зубов тол­
щина слоя иссеченных тканей зуба не превышала
о,5 мм, что не позволяет изготовить надежную
реставрацию. Во избежание этой проблемы реко­
мендуется поочередно препарировать только одну
половину небной поверхности резцов и клыков.
Мак-Лин (McLean)3 предложил использование этой
методики с помощью бора в форме регбийного
мяча (рис. 3-4). Это позволяет клиницисту быстро
определить объем иссеченных структур зуба, даже
при наличии сильно выпуклой поверхности,
затрудняющей контроль глубины препарирования.
Десневое ограничение определяется так назы­
ваемой биологической шириной, которая предста­
вляет собой полосу соединительнотканного и эпи­
телиального прикрепления. Несмотря на всеобщее
признание значения этого образования, устано­
вить его точные параметры в каждом конкретном
случае довольно сложно.4-5 По данным Gargiulo и
соавт.,4 биологическая ширина варьируется у раз­
ных зубов, однако авторы определили среднеста­
тистические значения: глубина зубодесневой
борозды составляет 0,69 мм, ширина полосы эпи­
телиального прикрепления - 0,97 мм, соединитель­
нотканного @1.07 мм. Таким образом, в среднем
биологическая ширина составляет 2,04 мм
(0,97+1,07 мм). Включение в этот показатель глуби­
ны зубодесневой борозды называется биологиче­
ской зоной. С ортопедической точки зрения, био­
логическая ширина представляет собой минималь­
но допустимое расстояние от границы препариро­
вания до края костного гребня. Структуры зуба на
этом расстоянии должны оставаться интактными,
края реставрации не могут располагаться в преде­
лах этой своеобразной зоны безопасности.
Нарушение биологической ширины ведет к разви­
тию хронического воспаления десны и неконтроли­
руемой резорбции кости. При препарировании
86
зубов и создании реставраций клиницист должен
соблюдать биологические принципы, чтобы обеспе­
чить здоровое состояние тканей пародонта в тече­
ние продолжительного периода (рис. 3-5 и 3-6).
ОСНОВНЫ Е ПРИНЦИПЫ
При проведении препарирования зуба для изго­
товления полных коронок необходимо учитывать
определенные фундаментальные принципы,
позволяющие достичь оптимального биомеханиче­
ского и эстетического результата протезирования.
Одним из основных клинических аспектов препа­
рирования является суммарная окклюзионная
конвергенция (СОК), или конусность, которая
характеризует угол конвергенции двух противо­
положных вертикальных (осевых) поверхностей
культи. В 1955 г. Jorgensen6 с помощью тестов про­
демонстрировал, что конусность 2 -5 0 обеспечива­
ет максимальную ретенцию коронки. Впоследствии
Wilson и Chan (1994)7 (рис. 3-7) подтвердили эти
результаты. Однако указанные показатели идеаль­
ной СОК, позволяющие получить максимальную
ретенцию, практически недостижимы в клиниче­
ской практике. В реальности СОК варьируется в
среднем в пределах 12 -2 7 0 и не имеет строгой кор­
реляции с опытом стоматолога.8-11
Авторы упомянутых выше исследований не учи­
тывали нескольких факторов, влияющих на форми­
рование СОК. К таким факторам относятся: тип зуба
(передний или жевательный), челюсть (верхняя или
нижняя), поверхность препарируемого зуба. По
наблюдению авторов:
• СОК препарированных зубов нижней челюсти
выражена больше, чем зубов верхней;
• СОК препарированных жевательных зубов вы­
ражена больше, чем передних (рис. 3-8);
 Рис. 3-7 Рис. 3-8

С О К В А Р Ь И Р У Е Т С Я ОТ 1 0 Д О 2 2

Рис. 3-9 Рис. 3-10

■с. 3-7 СОК препарированного верхнего центрального резца СОК рассчитывают с помощью измерения угла между медиальной
идистальной поверхностями, который составляет около 8° Это значение несколько меньше оптимального6'7
І с . 3-8. СОК препарированного жевательного зуба. Обычно боковые зубы имеют меньшую СОК, чем передние, а угол между
вестибулярной и небной стенками больше, чем между медиальной и дистальной
и с . 3-9 и 3- 10. Примеры препарированных зубов с оптимальными, с точки зрения протезирования, углами СОК (10- 22°)

87
ГЛАВА 3
Препарирование зубов для изготовления полных коронок
• СОК вестибулярной и язычной поверхностей
выражена больше, чем медиальной и дисталь­
ной g;;;'
• Монокулярное зрение приводит к созданию
более выраженной СОК, чем бинокулярное.
Некоторые исследования показали результаты,
обосновывающие клинически достижимую СОК."-"'19
Dodge и соавт.14 протестировали резистентность
зубов (клинических коронок) диаметром ю и
высотой з,5 мм с тремя разными показателями
СОК. Угол 22° не обеспечивал достаточную устойчи­
вость по отношению к боковым нагрузкам, в то
время как этот показатель относительно углов ю ° и
і6 ° отсутствовал. Авторы пришли к заключению,
что угол і6 ° является оптимальным, поскольку в
реальных клинических условиях создать угол ю °
крайне сложно. По данным Shillingburg и соавт.,^
оптимальный показатель СОК составляет ю - 2 2 °
(рис. 3-9 и 3-10).
Некоторые авторы считают, что наиболее важ­
ным фактором стабильности реставрации является
ее устойчивость к боковым нагрузкам, а не ось вве­
дения или СОК.16 Каждый стоматолог должен опре­
делить для себя угол конвергенции, который может
быть воспроизведен используемыми в его практи­
ке реставрационными материалами и обеспечива­
ет достаточную устойчивость к боковым нагрузкам
на реставрацию. Авторы считают, что угол 10 -2 0 0
позволяет обеспечить такую стабильность.
Превышение этого показателя повышает вероят­
ность смещения реставрации.17 К сожалению,
невозможно определить максимально допустимый
угол конусности вертикальных стенок культи,
поскольку на устойчивость реставрации влияют и
другие факторы, например высота культи.
Высота препарированной части (культи) зуба,
несомненно, влияет на ее ретенционную способ­
ность. Определение минимально допустимой высо­
ты культи относительно конусности всегда занима­
ло специалистов. Maxwell и соавт.18 изучили ста­
бильность резцов и премоляров с высотой культи і,
2, з и 5 мм и с минимальной СОК 6° Авторы при­
шли к заключению, что минимально допустимая
высота культи составляет 3 мм. В другом экспери­
ментальном исследовании была проведена попыт­
ка определения критического значения СОК, пре­
вышение которого не позволяет обеспечить опти­
мальную стабильность реставрации.19 Оказалось,
что достаточная стабильность коронки на моляре
диаметром ю и высотой 3 мм достигается при СОК
17,4° или меньше. Woolsey и Matich20 подтвердили
эти данные и пришли к заключению, что высота
культи з мм является достаточной, если конусность
составляет ю °, но недостаточна, если этот показа­
тель равняется 200 Необходимо отметить, что
конусность 20° часто создается при препарирова­
нии моляров, поэтому в таких случаях рекоменду­
ется создавать более высокую культю (4 мм).
Таким образом, если конусность культи соста­
вляет 10 -2 0 0, то ее высота должна быть не менее
3 мм при препарировании резцов и премоляров,
но не менее 4 мм при препарировании моляров.
При необходимости увеличения стабильности
реставрации, устанавливаемой на не соответ­
ствующую оптимальным параметрам культю, кли­
ницист может создать проточки или коробчатые
полости.21 Эти вторичные ретенционные элементы
должны создаваться с учетом точек приложения
смещающих сил, которые отличаются в зависимо­
сти от типа реставрации. Например, для одиночных
коронок смещающие силы направлены в основ­
ном вестибулярно-язычно, поэтому коробчатые
полости рекомендуется создавать на проксималь­
ных (медиальной и дистальной) поверхностях. Для
несъемных частичных протезов силы действуют, в
основном, в медиодистальном направлении, а зна­
чит, ретенционные элементы должны располагаться
ПРОТОЧКИ ДОЛЖНЫ П Р О Т ИВО СТ О Я Т Ь С М Е Щ А Ю Щ И М СИЛАМ

Рис. 3-12

В . 3-11 и 3-12. Ретенционные проточки м о гу т быть препарированы на м е д иал ьной и д и стал ь ной с т е н к а х культи для одиночной
коронки, а также на вестибулярной и небной язычной) по в е р хн о ст я х культей при и зг отов л ени и н е с ъ е м н о г о ч а с ти ч н о го протеза
Проточки должны обеспечивать устойчи в ость к с м е щ а ю щ е й н а гр у зк е . В е кто р та к о й н агр у зк и на од иночную ко р о н ку направлен
вестибулярно-язычно, а на несъемный частичный протез - м е д и ал ь н о -д и с та л ь н о

89
ГЛАВА 3
Препарирование зубов для изготовления полных коронок
на вестибулярной и язычной поверхностях22 (рис.
3-11 и 3-12).
В своем обзоре литературы по данному вопросу
Goodacre и соавт.23 перечислили механические,
биологические и эстетические принципы препари­
рования, соблюдение которых способствует дости­
жению успешного протезирования. Авторы отмети­
ли значение оптимального сочетания степени пре­
парирования, конусности и высоты культи, соотно­
шение между высотой культи и ее вестибулярно­
язычной толщиной, а также форму культи в целом.
Другими важными аспектами являются: граница
препарирования, в частности ее локализация,
форма и глубина, в том числе с учетом используе­
мых реставрационных материалов; степень сошли-
фовывания окклюзионной поверхности или режу­
щего края, форма граней между плоскостями куль­
ти; поверхность культи.
Авторы указанного обзора пришли к следую­
щим заключениям:
• СОК должна составлять 10 -20 0
• Минимальная рекомендуемая высота культи для
моляров составляет 4 мм, а для остальных зубов -
3 мм. При меньшей высоте культи целесообраз­
но создание дополнительных ретенционных эле­
ментов, к которым относятся осевые борозды и
коробчатые полости. Для одиночных коронок
дополнительные ретенционные элементы соз­
дают на проксимальных поверхностях культи, а
для несъемных частичных протезов - на вести­
булярной и язычной поверхностях.
• Высота культи должна превышать ее вестибуляр­
но-язычную ширину на о,4 мм или более.
90
• Вестибулярно-проксимальные и язычно-прокси-
мальные грани по возможности следует сохра­
нять. Необходимо избегать их чрезмерного сгла­
живания.
Нужно помнить о следующих принципах созда­
ния границ препарирования:
• Выбор типа границы препарирования зависит
от типа реставрации, эстетических требований,
сложности выполнения и опыта стоматолога.
• Внешний вид и состояние препарированных
зубов определяют положение границы препари­
рования.
• Оптимальным является наддесневое располо­
жение границы препарирования.
• Переходы между плоскостями должны быть
сглажены и хорошо отполированы.
К сожалению, очень сложно определить превос­
ходство одного вида границы препарирования над
другим, поскольку на результаты сравнительных
исследований большое влияние оказывают инди­
видуальные навыки стоматолога и зубного техника.
ВРАЩАЮЩИЕСЯ ИНСТРУМЕНТЫ
Перед обсуждением практических аспектов препа­
рирования зуба необходимо охарактеризовать
используемые для этого инструменты, определить
критерии их выбора и правильного применения.
Препарирование зубов вращающимися инстру­
ментами следует проводить систематизированно.
Каждый оператор должен досконально знать
используемые им инструменты, обладающие в
основном абразивными свойствами. ►
 Рис. 3-13 Рис. 3-14
Рис. 3- 13. Мелкозернистый (30 мкм и крупнозернистый 180 мкм боры. Без вращения создается иллюзия
большего диаметра мелкозернистого бора
Рис. 3- 14. Крупнозернистый бор
Рис. 3- 15. Вращающийся крупнозернистый бор кажется равным по диаметру мелкозернистому бору
< Необходимо отметить, что споры об оптималь­
ных форме, диаметре и абразивности боров не
прекращаются. В одном из исследований авторы
некорректно рекомендуют использовать для пре­
парирования зубов агрессивные, среднезерни­
стые алмазные боры маленького диаметра, безо­
сновательно заявляя о возможности максимально­
го сохранения твердых структур зуба и защиты
пульпы.24
Дизайн боров
Диаметр бора указывают по максимальному пока­
зателю конкретного инструмента, например- у
конического бора указывают его максимальный
диаметр, а не диаметр в области кончика, который
значительно уже.25 Каждый бор имеет хвостовик,
т.е. часть, благодаря которой обеспечивается фик­
сация в наконечнике. Хвостовик изготавливают из
Рис. 3-15
отпущенной нержавеющей стали, которая устойчи­
ва к коррозии, но, главное, не сгибается при высо­
кой скорости вращения бора.
Существуют две основные группы боров. К пер­
вой группе относятся боры, производящие сверле­
ние. Их изготавливают из сверхпрочной стали (кар­
бид вольфрама) Такие твердосплавные боры
могут иметь разную форму рабочей части, или
головки (например, цилиндрическую, коническую,
форму обратного конуса), и разную геометрию лез­
вий.25 Твердосплавные боры изготавливают из
закаленной стали, состоящей на 90 % из карбида
вольфрама и на ю % из кобальта в качестве свя­
зующего агента. Прочность таких боров составляет
ібоо единиц по сравнению с 400 единицами нер­
жавеющей стали. Твердосплавную рабочую часть
бора прикрепляют к хвостовику с помощью гидро­
статического давления, обжига (горячего изостати-
ческого давления - ГИД) и сварки. Геометрия лез- ►
91
ГЛАВА 3 __________ _ ___________________ _______________
Препарирование зубов для изготовления полных коронок
вий бора может быть винтовой, поперечной, пря­
мой или перекрестной. Лезвия могут обладать
режущей или финишной (полирующей) способно­
стью. Такие боры используют как в клинической,
так и в зуботехнической практике для финишной
обработки культи зуба, сепарации коронок, препа­
рирования полостей, изготовления композитных
коронок или съемных частичных протезов, обра­
ботки литых и восковых конструкций, а также
финишной обработки и полирования реставраций.
Ко второй группе относят алмазные боры, кото­
рые также имеют головки самой разной формы.
Абразивная способность таких боров зависит от
распределения алмазных кристаллов. Кристаллы
соответствующего размера фиксируют к головке
бора с помощью погружения в электролитическую
ванну, таким образом, каждый кристалл оказыва­
ется на две трети заключенным в никелевую про­
кладку. Выбор алмазов объясняется тем, что они
прочнее твердых тканей зуба.
Эффективность и качество абразии определяют
типом абразивного материала, коаксиальностью
(соосностью) и концентричностью ротации, фор­
мой и диаметром бора, а также зернистостью абра­
зивного слоя. Коаксиальность, другими словами
симметрия бора, контролирует вибрацию, приво­
дит к его биению, что, в свою очередь, влияет на
точность препарирования. Кроме того, наличие
оптимальной коаксиальности увеличивает срок
службы высокоскоростных турбинных наконечни­
ков. Клиницист должен помнить о соотношении
между формой и диаметром бора с учетом его зер­
нистости (крупно-, средне- или мелкозернистый)
Например, крупнозернистый бор должен иметь
меньший диаметр, чем средне- или мелкозерни­
стый. Во избежание чрезмерного ослабления хво­
стовика рекомендуется использовать крупнозерни­
стые боры относительно небольшого диаметра,
92
например 0,14 мм. Напротив, боры сверхкрупной
зернистости наиболее эффективны при наличии
диаметра 0,18 мм или более. Нужно помнить, что
крупнозернистые боры кажутся меньше, чем мел­
козернистые боры того же диаметра. Только во
время вращения можно убедиться в том, что диа­
метры боров идентичны (рис. 3-13 - 3-15).
По мнению авторов данной книги, качество
алмазных боров намного больше зависит от произ­
водителя, чем от их формы. Высококачественные
абразивные боры должны иметь равномерную
абразивность по всей рабочей части и быть совер­
шенно симметричными. Несмотря на необходи­
мость отсутствия «залысин», приводящих к нерав­
номерному иссечению материала, алмазный слой
должен содержать пространства, позволяющие
эвакуировать опилки.
Сегодня на стоматологическом рынке имеется
огромное количество боров, отличающихся по
форме и диаметру. Однако при препарировании
зубов для создания протезов чаще используют
боры относительно большего диаметра. Такие
боры проще использовать, они вызывают меньшую
травму пульпы и выполняют функцию измеритель­
ных инструментов.
Форма и особенности поверхности препариро­
ванного зуба обычно отражают характеристики
последнего использованного бора вдоль верти­
кальных поверхностей культи. Стоматологу намно­
го проще контролировать действие боров большо­
го диаметра, чем малого. Кроме того, это позволя­
ет минимизировать продолжительность препари­
рования для создания оптимальной формы культи
и снизить температуру на поверхности зуба, что
способствует сохранению жизнеспособности пуль­
пы. Боры большего диаметра приводят к меньшему
нагреванию, поскольку образуют большую пери­
ферическую скорость, а это приводит к более ►
ТАБЛИЦА з -i. Характеристики алмазных боров различной зернистости

ЗЕРНИСТОСТЬ
ПАРАМЕТРЫ МЕЛКАЯ КРУПНАЯ

АБРАЗИВНОСТЬ НИЗКАЯ ВЫСОКАЯ

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ОБРАБОТКИ ВЫШЕ НИЖЕ

РАБОЧЕЕ УСИЛИЕ
' 'ЯВм НИЖЕ ВЫШЕ

НАГРЕВАНИЕ ОГРАНИЧЕННОЕ МЕНЕЕ ОГРАНИЧЕННОЕ

ияшшж
ЭФФЕКТ ПРЕПАРИРОВАНИЯ
Л НИЗКИЙ ВЫСОКИЙ

ФИНИШНАЯ ОБРАБОТКА ЛУЧШЕ ХУЖЕ

ИЗНОСОУСТОЙЧИВОСТЬ БОРА ВЫСОКАЯ НИЗКАЯ

____

< быстрому рассеиванию жара. Это правило можно обладают большей абразивной способностью. Это
выразить следующей формулой: позволяет оператору достигать усилия около юо г,*!??

диаметр инструмента X в то время как при работе с мелкоабразивными

Ѵр (периферическая число оборотов X тт
скорость) К Некоторые авторы*29 продемонстрировали, что
где К = 6о,ооо.
Высокая периферическая скорость, прямо про­
порциональная диаметру бора, не только приводит
к более эффективному рассеиванию высокой тем­
пературы, но и облегчает эвакуацию продуктов
абразивной обработки (опилок и т.д.).
Правильное использование вращающихся
инструментов возможно только с учетом зернисто­
сти и методики препарирования зуба. В табл. 3-1
показано, что крупнозернистые алмазные боры
борами рабочее усилие обычно не превышает 30 г.
препарирование зуба мелкозернистым бором в
сопровождении обильной ирригации приводило к
меньшему увеличению температуры, чем при
использовании крупно- и сверхкрупнозернистых
боров.» Galindo и соавтА изучили применение
крупно- и сверхкрупнозернистых боров (125 и
180 мкм) и отметили, что средняя температура во
время и сразу после препарирования была ниже,
чем базовая.
Сравнительное исследование показало, что тем­
пература зуба повышается в среднем на о,8 °С при ►

93
ГЛАВА 3 _____________
Препарирование зубов для изготовления полных коронок
** использовании мелкозернистых боров, на 1,3 °С -
среднезернистых, на 1,5 °С - крупнозернистых и на
і,8 °С - сверхкрупнозернистых.32 Однако в ходе
эксперимента операторы производили по три
последовательных распила на о,8; 0,5 и еще на
о,5 мм в направлении центра зуба. В клинической
практике работу бором проводят по всей окружно­
сти зуба, постепенно иссекая поверхностный слой
тканей, и распилы, подобные тем, что были в
исследовании, не производят никогда.
Несмотря на определенную ценность получен­
ных в ходе указанных исследований результатов,
авторы данной книги рекомендуют применять
крупно- и сверхкрупнозернистые боры, поскольку
они обладают большей режущей способностью,
облегчают удаление опилок, значительно снижают
продолжительность препарирования, а значит, и
вероятность нарушения жизнеспособности зуба.
Хотя высокая эффективность боров крупной и
сверхкрупной зернистости не вызывает сомнения,
их использование не слишком распространено.33
Siegel и von Fraunhofer34 отмечают большое значе­
ние сокращения сроков выполнения процедур и
снижение эффективности боров после произведе­
ния первоначальных распилов. В своем исследо­
вании они сравнили алмазные боры средней,
крупной и сверхкрупной зернистости, которыми
производили по три последовательных распила.
Оказалось, что при произведении третьего распила
эффективность боров снижалась на 50, 35 и 25 %
соответственно.
Снижение эффективности неизбежно приводит
к увеличению продолжительности манипуляции и
рабочего усилия, оказываемого оператором, а
также к большей вероятности забивания режущих
граней алмазов опилками. Эти факторы ведут к
возрастанию температуры зуба, что в свою очередь
94
чревато повреждением пульпы. Поэтому кажется
целесообразным проводить препарирование
зубов крупно- и сверхкрупнозернистыми алмазны­
ми борами, оставляя мелкозернистые боры исклю­
чительно для финишной обработки культи.
Негативной стороной высокой абразивности
крупно- и сверхкрупнозернистых боров является
шероховатая препарированная поверхность (рис. 3-
16). Кроме того, такие боры быстрее стираются и
требуют относительно более частой замены. Мелко­
зернистые боры рекомендуется применять только
для финишной обработки культи с минимальным
усилием, чтобы избежать чрезмерного повышения
температуры зуба и повреждения пульпы.
Высокоскоростные наконечники
Клиницисты должны применять высокоскоростные
наконечники - воздушные турбинные или повы­
шающие. Высокоскоростные турбинные наконе­
чники появились в стоматологической практике в
1960-е годы и по сей день остаются наиболее попу­
лярными инструментами для препарирования
зубов, особенно в средиземноморских странах.
Однако в настоящее время отмечается постепен­
ное замещение турбинных наконечников повы­
шающими (рис. 3-17).
Скорость свободного вращения турбинного
наконечника составляет 300 ооо - 400 ооо
об/мин, но сильно снижается сразу после контакта
бора с зубом. Напротив, скорость свободного вра­
щения повышающего наконечника составляет
всего 230 ооо об/мин, но сохраняется во время
препарирования зуба. Кроме того, при необходи­
мости скорость вращения повышающего наконе­
чника можно снизить без потери эффективности.
Технологические особенности такого наконечника ►
Рис. 3-16
Рис. 3- 16. Мелкозернистый (30 мкм) и крупнозернистый 180 мкм боры под микроскопом (х 2 5 )
Рис. 3-17 Наконечник с повышающей мощностью и трехструйной системой охлаждения. Наконечник обеспечивает пяти­
кратное повышение скорости
-4 позволяют оператору увеличить базовую скорость
40 ооо об/мин в 4, 5 или 5,7 раз, т.е. реальная ско­
рость вращения может составлять ібо ооо, 200 ооо
или 230 ооо об/мин. Максимальное увеличение
применяется для сепарации и предварительного
препарирования зуба, а минимальное - для
финишной обработки.
Выбор о п т и м а л ь н о го и н струм ен та
для п р е п а р и р о в а н и я з уб а
По дидактическим соображениям препарирование
зуба целесообразно разделить на три последова­
тельных этапа: сепарацию, предварительное препа­
рирование и финишную обработку. На каждом этапе
используют разные боры и инструменты, что позво­
ляет обеспечить их оптимальную эффективность,
минимизировать нагрузку на оператора и вероят­
ность повреждения зуба.
С еп а р а ц и я
При выполнении сепарации необходимо соблюдать
крайнюю осторожность, во избежание повреждения
прилегающих зубов и создания непараллельных
Рис. 3-17
поверхностей препарированных культей. В области
проксимальных поверхностей рекомендуется
использовать цилиндрические боры малого диа­
метра. Внешний вид этих участков не имеет боль­
шого значения, однако стоматолог должен обеспе­
чить достаточное пространство для бора при созда­
нии вестибулярно-небных борозд (см. рис. 4-82 и
4-83). Предпочтительнее использовать желобовид­
ный (0 о,і мм) и цилиндрический [6879.314.010
(6 - зернистость, 879 - форма, 314 - хвостовик,
оіо - диаметр), Комет; Komet] алмазные боры, а
не конические боры малого диаметра. Последние
быстро теряют кристаллы алмаза в области очень
тонкого кончика, а их коническая форма часто при­
водит к созданию конических культей, не имеющих
достаточной ретенции, что сложно устранить на
последующих этапах.
Одновременное препарирование нескольких
зубов требует большей концентрации внимания
клинициста, чем обработка одного зуба. Если мно­
жественные реставрации планируется объединить,
то препарированные зубы должны иметь одинако­
вый путь введения протеза. Даже при изготовлении
нескольких индивидуальных коронок важно обес- ►
95
ГЛАВА 3 ____________________
Препарирование зубов для изготовления полных коронок

< печивать некоторую параллельность культей, чтобы
минимизировать стресс и вероятное искажение
оттискного материала (см. главу 9). Таким образом,
при препарировании нескольких зубов стоматолог
должен препарировать каждый зуб по очереди. Как
бы то ни было, сепарацию проводят только в обла­
сти зубов, прилегающих к естественным интактным
зубам.
Предварительное препарирование
Предварительное препарирование является наибо­
лее требовательным этапом, поскольку именно оно
создает условия для последующего протезирова­
ния, а значит, определяет его результат. Задача этого
этапа заключается в уменьшении объема зуба, при­
дании ему оптимальной формы и правильном рас­
положении придесневой границы препарирования
(рис. 3-18 и 3-19). Иссечение твердых тканей зуба
проводят с помощью повышающего наконечника
(на минимальной скорости), а рабочее давление не
должно превышать юо г.
Предварительное препарирование должно
сопровождаться обильной ирригацией со скоро­
стью 44 мл/мин из трех подводных отверстий в
головке наконечника.3?' Концентрация трех струй
воды в рабочей области устраняет или снижает сте­
пень нагревания36 (рис 3-20 и 3-21). Для оптимиза­
ции данного этапа рекомендуется использовать
боры большого диаметра (0,14, одб и 0,18 мм) с
максимальной зернистостью 180 мкм. Такие боры
исключительно эффективны и минимизируют веро­
ятность повреждения пульпы зуба (см. табл. 3-1).
Еще одним важным фактором минимизации
травмы во время препарирования является сте­
пень износоустойчивости алмазного слоя во время
функционирования (рис. 3-22) Использование
стертого бора приводит к повреждению пульпы.
В настоящее время не существует совершенно
объективного метода оценки степени износоустой­
чивости боров. Производители полагаются на мне­
ние оператора, которое является очень субъектив­
ным и часто ошибочно.
Авторы данной книги рекомендуют заменять
боры достаточно часто, т.е. после препарирования
шести ^ восьми зубов, и проводить регулярную
оценку боров под большим увеличением.
Статическую проверку износоустойчивости боров
можно проводить визуально по определению соот­
ношения алмазного покрытия и участков без тако­
вого. Динамическая проверка подразумевает
оценку биения бора при вращении, а также воз­
можность создания препарированной поверхно­
сти, соответствующей форме бора.
Финишная обработка
Последним этапом препарирования зуба является
его финишная обработка, которую обычно выпол­
няют мелкозернистым бором, карбидом кремния
или арканзасным камнем, полировочными резин­
ками, а также ручными режущими инструментами ►

Рис. 3 - 1 8 . Вид с большим увеличением Очевидна ш ероховатая поверхность зуба, препарированного

крупнозернистым 180 мкм бором
Рис. 3 - 19. Неравномерная поверхность после препарирования крупнозернистым 180 мкм бором
Рис. 3 - 2 0 . Вращающийся бор в сопровождении ирригации
Рис. 3-21 Такое положение не обеспечивает адекватного охлаждения и з-за забитых или поврежденных
отверстий для ирригации
Рис. 3 - 2 2 . Стертый слева) и новый справа ) боры одинаковых формы и зернистости Крупнозернистые боры
стираю тся быстрее и з-за большей вероятности потери кристаллов алм аза
Рис. 3 -2 3 и 3 - 2 4 . Препарирование зуба заверш аю т м елкозернистым бором и эм алевы м ножом DM1
Деппелер; Deppeler). С помощью ножа достигается идеальная окончательная обработка поверхности

96
Рис. 3-20 Рис.3-21 Рис. 3-22

Рис. 3-23 Рис. 3,24

ГЛАВА 3 ________________
Препарирование зубов для изготовления полных коронок
(эмалевыми долотами или ножами) с закругленным
кончиком. При проведении финишной обработки
вращающимися инструментами стоматолог должен
пользоваться повышающим наконечником на мини­
мальной скорости и с рабочим усилием 30 г. Цель
данного этапа заключается в создании гладкой и
однородной поверхности. Любая попытка изменить
форму культи малоабразивными инструментами
приведет к чрезмерному нагреванию зуба и
повреждению пульпы. Для финишной обработки
вертикальных стенок и границы препарирования
авторы предпочитают использовать мелкозерни­
стые боры (30 мкм) (рис. 3-23). Четкую и равномер­
ную границу препарирования создают с помощью
закругленных долот соответствующей формы и раз­
мера (рис. 3-24).
СИСТЕМАТИЗИРОВАННЫЙ ПОДХОД
К ПРЕПАРИРОВАНИЮ ЗУБОВ
Препарирование зуба представляет собой клини­
ческую процедуру, которая может и должна быть
выполнена успешно.І | Клиницист обязан доско­
нально понимать анатомические и клинические
аспекты, имеющие отношение к конкретному кли­
ническому случаю, и иметь четкое представление
об особенностях препарирования зуба для созда­
ния планируемой реставрации. После определения
задач стоматолог должен выбрать наиболее эффек­
тивную процедуру, позволяющую получить требуе­
мый результат. Существует несколько подходов,
направленных на оптимизацию препарирования
зубов. К ним относятся- методика направляющих
борозд по Штейну (Stein);38методика препарирова­
ния половины зуба по Мак-Лину (McLean);3 методи­
ка наклонного препарирования по Мартиньони и
Шоненбергеру (Martignoni и Schonenberger).39 Вне
зависимости от используемой методики, клиницист
98
должен всегда помнить об анатомических ориенти­
рах и контролировать иссечение тканей зуба, учи­
тывая диаметр бора.
Объем препарирования зуба определяют с
помощью шаблона, изготовленного из жесткого
силикона (от 85 до 90 по Шору, Зеталабор, Жермак;
Zetalabor Zhermack) по диагностической модели
или диагностической восковой модели в зуботехни­
ческой лаборатории.40 В зависимости от ситуации
силиконовый шаблон можно разрезать продольно,
горизонтально или серийно. Полученные срезы
используют для оценки степени препарирования
отдельных участков зуба (рис. 3-25 - 3-28).
Первый этап препарирования заключается в
сепарации протезируемого зуба от прилегающих
зубов с помощью тонкого цилиндрического бора и
желобовидного" бора диаметром о,і мм
(6879.314.010) (рис. 3-29). Особое внимание следу­
ет уделять защите тканей в области межзубного
промежутка. Необходимо принимать все меры для
сохранения десневых ориентиров. Проведение
препарирования апикальнее края десны увеличи­
вает не только вероятность ее повреждения, но и
риск утраты позиционных ориентиров.
Еще одним важным элементом является общая
эффективность препарирования. Оператор должен
завершать каждый этап препарирования перед
тем, как перейти к следующему, поскольку каждый
предыдущий этап создает условия для последующе­
го. Неправильное или неполное проведение проце­
дуры заставляет оператора несколько раз менять
боры, что снижает его концентрацию.
После сепарации клиницист должен задать поло­
жение вестибулярного и небного краев препариро­
вания с помощью направляющих борозд. При соз­
дании последних оператор располагает бор под
наклоном, избегая контакта с десной и поверхно­
стью средней трети коронки зуба (рис. 3-30). ►
Рис. 3-25. Шаблон из си л и кон а пов ы ш ен но й п р о ч н о с ти ( З е т а л а б о р 85) и з г о т а в л и в а ю т н е п о с р е д с т в е н н о по д и а г н о с т и ч е с к о й
восковой модели или ее г и п с о в о м у д у б л и к а т у Ш а б л о н м о ж н о н а р е з а т ь на ф у н к ц и о н а л ь н ы е с е к ц и и для о п р е д е л е н и я
объема необхо димого п р е п а р и р о в а н и я в разны х п л о с к о с т я х
Рис. 3-26. Горизонтальные срезы ш а б л о н а с и н т е р в а л о м 2 м м с и н т а к т н о й п е р и ф е р и ч е с к о й ч а с т ь ю о б л е г ч а ю т о п р е д е л е н и е
объема препарирования в е с ти б у л я р н о й п о в е р х н о с т и в п р и д е с н е в о й , с р е д н е й и к о р о н а л ь н о й т р е т я х
Рис. 3-27 Горизонтальный с р ез си л и к о н о в о г о ш а б л о н а . М о ж н о и з г о т о в и т ь и д р у г и е срезы , н а п р и м е р , п о с р е д с т в о м
удаления всей в е с ти бу ляр н ой ч а с т и , о с тав и в то л ь ко 1 - 2 м м в о б л а с ти р е ж у щ е г о кр а я с в е с т и б у л я р н о й стороны. К р о м е
того, можно с р ез ать то ль ко р е ж у щ у ю ч асть , о б е с п е ч и в а я н е п р я м о й вид и м е ю щ е г о с я п р о с т р а н с т в а
Рис. 3-28. Продольный с р ез с и л и ко н о в о г о ш а б л о н а . При у с т а н о в к е по с е р е д и н е зуба ш а б л о н п о з в о л я е т т о ч н о п р е д с т а в и т ь
объем преп арирования на в е с ти б у л я р н о й и н ебной п о в е р х н о с т я х , а т а к ж е в о б л а с ти р е ж у щ е г о края

99
ГЛ А ВА 3

Препарирование зубов для изготовления полных коронок

Рис. 3-29. Распил зуба Во избежание повреждения соседних зубов можно использовать металлические матрицы и дере­
вянные клинышки для сепарации. На данном этапе предпочтительнее применять цилиндрический бор малого диаметра
(0,1 мм), а не остроконечный бор, поскольку кончик последнего быстро стирается и придает стенкам культи чрезмерную
конусность
Рис. 3-30. Направляющую борозду под углом 90° изготавливаю т при удержании бора в направлении поднутрения. Кроме
того, можно использовать бор для формирования 50-градусного желоба или шаровидный бор. Данный этап предназначен
для создания четкой линии начала препарирования более окклюзионно относительно края десны во избежание контакта
с мягкими тканями. Эту процедуру выполняют как на вестибулярной, т а к и на небной поверхности. Обычно авторы исполь­
зуют модифицированный бор для формирования желоба

100
Рис. 3-31 Центральные вестибулярные борозды по Ш тейну38 Объем первоначального препарирования можно задать ,с
помощью бора известных диаметра и размера, которым создают вертикальные борозды, начиная от изготовленной ранее
направляющей борозды
Рис. 3- 32. При дальнейшем препарировании выравнивают небную и вестибулярную поверхности, постепенно удаляя
борозды. Препарирование всегда начинают от направляющей борозды
Рис. 3- 33. Препарирование окклюзионной поверхности зуба. Поочередное препарирование половин зуба позволяет кли­
ницисту увидеть объем иссечения тканей
Рис. 3-34 и 3- 35. Окклюзионные ориентиры сохранены
Рис. 3- 36. Бочковидный бор используют для препарирования окклюзионных поверхностей Авторы предпочитают приме­
нять короткий конический бор диаметром 2,5 мм
Рис. 3-37 и 3- 38. Препарирование зуба борами в виде регбийного мяча. Небную поверхность переднего зуба препарируют
сначала крупнозернистым, а затем мелкозернистым бором. Препарирование двух половин проводят поочередно

101
ГЛАВА 3 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _____ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Препарирование зубов для изготовления полных коронок

При использовании методики Штейна38 на вести­ робная детализация препарированной окклюзион­

булярной и небной поверхностях зуба создаются
другие борозды (рис. 3-31). В случае применения
50-градусного плечевого или желобовидного бора
инструмент следует погружать на половину его диа­
метра. При создании второй борозды бор должен
опираться на первую в соответствии с наклоном
зуба. После этого иссечение поверхности зуба
завершается по границам, заданным бороздами.
В результате достигается равномерное иссечение
тканей зуба (рис. 3-32).
Окклюзионную поверхность зуба препарируют
коротким коническим бором большого диаметра,
которым проводят вдоль всей окклюзионной
поверхности, включая ее язычную часть. Задача
заключается в препарировании труднодоступной
язычной стороны с максимальной точностью (рис. 3-
33 _ 3 "3 б). Авторы предпочитают конические боры
бочковидным, поскольку первые более универсаль­
ны и практичны. Бочковидные боры часто неконгру­
энтны форме окклюзионой поверхности зубов.
Препарирование небных поверхностей резцов и
клыков проводят с помощью бора в форме регбий-
ного мяча по методике Мак-Лина3, которая заключа­
ется в поочередной обработке половин зуба (рис. 3-
37 и 3 - 38 ).
Следует отметить, что нет необходимости точно
воспроизводить все гребни, борозды и другие ана­
томические особенности, вполне достаточно созда­
ния двух гребней и одной борозды. Чрезмерно под­
ной поверхности может осложнить ориентацию и
уменьшить толщину реставрационного материала.
И наконец, нужно сгладить небную и вестибулярную
поверхности для обеспечения возможности уста­
новки протеза или, в соответствии с трехплоскост­
ной теорией Кувата (Киѵѵа1а),4,для создания необхо­
димого пространства для реставрации (рис. 3-39 -
3 -4 і) •
Изменение положения границы препарирования
проводят только после установки ретракционной
нити (ооо или оо). Анатомия десны и методика
использования ретракционной нити (см. главу 6)
определяют степень поддесневого расположения
границы препарирования. Толщина нити определя­
ет выраженность вертикальной ретракции. После
получения оттиска и удаления нити десна должна
вернуться в исходное положение.
Ретракция десны обеспечивает клиницисту
доступ для смещения границы препарирования
апикальнее десневого края. Такое репозициониро­
вание проводят с помощью звуковых или ультразву­
ковых инструментов, которые не вращаются, легко
контролируются, позволяют избежать повреждения
десны и облегчают создание точной границы препа­
рирования (см. главу 5).
На следующем этапе проводят финишную обра­
ботку с помощью мелкозернистых алмазных боров
(30 мкм) и шероховатых камней того же диаметра.
Размер и форма шероховатых камней (карбид ►

Рис. 3- 39. Вестибулярную и небную поверхности сглаживают с помощью расположения бора под углом 45° к
длинной оси зуба
Рис. 3-40 и 3-41 Предварительное препарирование привело к созданию достаточного пространства для
реставрационного материала. Поверхность зуба очень шероховатая и имеет заусенцы. На окклюзионном
виде можно убедиться в наличии адекватного пространства и уступа по всей окружности культи зуба
Отсутствуют тени, которые указывают на поднутрения
Рис. 3 - 42. Финишную стадию препарирования проводят мелкозернистыми алмазными борами, а также
карборундовыми или корундовыми камнями
Рис 3-43 и 3 - 44 . Стоматолог может модифицировать боры из арканзасного камня с помощью их
сошлифовывания о камень большей прочности в соответствии с требуемыми формой и размером,
достигнутыми при предварительном препарировании
Рис. 3-45 и 3- 46. Окончательное сглаживание поверхности зуба в области уступа проводят с помощью долота
с округлым кончиком. Такое долото может быть использовано по или против часовой стрелки. Степень
сглаживания границы препарирования при использовании закругленного долота исключительно высока

102
103
ГЛАВА 3
Препарирование зубов для изготовления полных коронок
Рис. 3-47 Премоляр и моляр верхней челюсти препарируют для создания полных коронок. Все этапы препарирования
завершены
кремния и арканзас) могут быть модифицированы
в соответствии с требованиями оператора (рис. 3-
42 - 3-44). Идеальное полирование уступа достига­
ется только с помощью эмалевых ножей соответ­
ствующей формы и размера, которые используют­
ся по или против часовой стрелки. Эти инструмен­
ты очень просты в применении и обеспечивают
превосходную точность обработки границы препа­
рирования (рис. 3-45 и 3-46).
104
ИЗБИРАТЕЛЬНАЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ
ВНИМАНИЯ
Для успешного выполнения любого этапа препари­
рования клиницист должен уметь правильно выби­
рать скорость наконечника, боры с соответствую­
щей режущей или абразивной способностью
(рис. 3-47). Обработка зуба и соблюдение всех
вышеприведенных принципов требуют от стомато­
лога постоянной концентрации. Каждый этап пре­
парирования имеет определенные приоритеты. ►
 Финишная
7Гп

ЭТАП
ЭТАП

обработка

Сепарация Р е д у кц и я Репозиционирование Окончательная финишная

края обработка
Скорость Уровень Скорость Уровень Уровень Уровень
наконечника наконечника

Ікор ос ть Скорость

[ # ■ © © © ©
11 t 1\ ВЁт 1 • 1
I 11 - /11
1 ■ Ml

о о о о ® в ® ® в Не применимо Не применимо
і Параллельность Параллельность

В Ф орм а о OQQOO Форма Не применимо Не применимо

■Полож ение Положение

И границы п р е ­
0 ООО границы пре­ 0 0 0 9 0 ООООО
парирования парирования

Код
Ультразвуковой
1 0 0 0 = Средняя концентрация о о о о о
инструмент
В О О О /О О О О “ Средневысокая концентрация
Звуковой
■ 0 0 О О О = Высокая концентрация „ инструмент о о о о о

1 Л ; = Высокая скорость
Эмалевый
Не применимо ѳ ѳ о ѳ
« Низкая скорость нож

Оператор с э к о н о м и т с в о и с и л ы и п о в ы с и т к а ч е с т в о
работы при:
•определении ч е т к и х ц е л е й ;
•с и с т е м а т и з и р о в а н н о м п р о в е д е н и и п р о ц е д у р ;
•селективной к о н ц е н т р а ц и и в н и м а н и я .

Віс.З-48. На схеме представлена селективная концентрация, необходимая на разных этапах препарирования. Цель заключается
визбежании утомления с помощью концентрации максимального внимания на выполнении соответствующих задач

105
ГЛАВА 3
Препарирование зубов для изготовления полных коронок
■< Каждому аспекту препарирования зуба может
быть присвоена конкретная степень концентрации
внимания стоматолога (средняя, средневысокая
или высокая), что делают с учетом поставленных
задач (рис. 3-48). На этапе сепарации требуется
средневысокая степень концентрации для обеспе­
чения параллельности и средняя - для соблюдения
формы зуба и создания границы препарирования.
При предварительном препарировании степень
концентрации должна быть высокой при соблюде­
нии параллельности и средневысокой при работе в
области границы препарирования Во время
финишной обработки, которая выполняется на
низкой скорости, максимальная концентрация
необходима при полировании уступа и заверше-
нии финишной линии. На данном этапе параллель­
ность уже была задана окончательно, а потому не
требует значительного внимания. Такое распреде-
ление концентрации внимания позволяет сфокуси­
роваться на принципиально важных аспектах каж-
дого из этапов и избежать быстрого утомления при
попытке сохранить максимальную концентрацию в
течение всего времени работы. Избирательная
концентрация внимания оператора способствует
достижению успешного результата препарирова­
ния зубов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kois JC. New paradigms for anterior tooth preparation.
Rationale and technique. Oral Health 1998;88:19-30.
2. Zanetti AL, Mengar MA, Novelli MD, Lagana DC. Thick­
ness of the remaining enamel after preparation of cin-
gulum rest seats on maxillary canines. J Prosthet Dent
1998;80:319-322.
3. McLean JW. The Science and Art of Dental Ceramics.
Chicago: Quintessence, 1979.
4. Gargiulo AW, Wentz FM, Orban BJ. Dimensions and rela­
tion of the dentogingival junction in humans. J Peri­
odontal 1961;32:261-267
5* Ingber JS, Rose LF, Coslet ]G. The “biologic width”—A
concept in periodontics and restorative dentistry. Alpha
Omegan 1977;70:62-65.
Jorgensen KD. The relationship between retention and
convergence angle in cemented veneer crowns. Acta
Odontol Scand 1955;13:35-40.
7 * Wilson AH, Chan DC. The relationship between prepara­
tion convergence and retention of extracoronal retai­
ners. J Prosthodont 1994;3:74-78.
8 Smith CT, Gary JJ, Conkin JE, Franks HL. Effective taper
criterion for the full veneer crown preparation in precli-
nical prosthodontics. J Prosthodont 1999;8:196-200.
9. Noonan JE Jr, Goldfogel MH. Convergence of the axial
walls of full veneer crown preparations in a dental scho­
ol environment. J Prosthet Dent 1991;66:706-708.
10< Ohm E, Silness J. The convergence angle in teeth pre­
pared for artificial crowns. J Oral Rehabil 1978;5:371-375.
Annerstedt A, Engstrom U, Hansson A, et al. Axial wall
convergence of full veneer crown preparations. Docu­
mented for dental students and general practitione/s.
Acta Odontol Scand 1996;54:109-112.
12. Lempoel PJ, Snoek PA, van*t Hof M, Lemmens PI. The
convergence angle of crown preparations with clinically
satisfactory retention [in Dutch]. Ned Tijdschr Tand-
Ш
heelkd 1993;100:336-338.
Щ Mou SH, Chai T, Wang JS, Shiau YY. Influence of diffe­
rent convergence angles and tooth preparation heights
on the internal adaptation of Cerec crowns. J Prosthet
Dent 2002;87:248-255.
14. Dodge WW, Weed RM, Baez RJ, Buchanan RN. The effect
of convergence angle on retention and resistance form.
Quintessence Int 1985;16:191-194.
15. Shillingburg HT, Hobo S, Whitsett LD, Jacobi R, Brackett
SE. Fundamentals of Fixed Prosthodontics, ed 3. Chi­
cago: Quintessence, 1997
i6. Wiskott HW, Nicholls Jl, Belser UC. The relationship
between abutment taper and resistance of cemented
crowns to dynamic loading. Int J Prosthodont 199619:
117-139.
17 Trier AC, Parker MH, Cameron SM, Brousseau jS. Evalu­
ation of resistance form of dislodged crowns and retai­
ners. J Prosthet Dent 1998;80:405-409.
18. Maxwell AW, Blank LW, Pelleu GB Jr. Effect of crown pre­
paration height on the retention and resistance of gold
castings. Gen Dent 1990;38:200-202.
19. Parker MH, Calverley MJ, Gardner FM, Gunderson RB.
New guidelines for preparation taper. J Prosthodont
1993;2:61-66.
20. Woolsey GD, Matich JA. The effect of axial grooves on
the resistance form of cast restorations. J Am Dent
Assoc 1978;97:978-980.
21. Proussaefe P, Campagni W, Bernal G, Goodacre C, Kim J.
The effectiveness of auxiliary features on a tooth pre­
paration with inadequate resistance form. J Prosthet
Dent 2004;91:33-41.
22. Wiskott HW, Nicholls Jl, Belser UC. The effect of tooth
preparation height and diameter on the resistance of
complete crowns to fatigue loading. Int J Prosthodont
1997;10:207-215.
23. Goodacre CJ, Campagni WV, Aquilino SA. Tooth prepa­
rations for complete crowns: An art form based on sci­
entific principles. J Prosthet Dent 2001;85:363-376.
24. Kimmel K. Verfahren und Probleme der oralmedizinischen
Praparationstechnik. Quintessenz 2001;52:873-883.
25. Glossary of Prosthodontic Terms. J Prosthet Dent 2005;
94:10-92.
26. Siegel SC, von Fraunhofer JA. Dental cutting with dia­
mond burs: Heavy-handed or light-touch? J Prosthodont
1999;8:3-9.
27. Elias K, Amis AA, Setchell DJ. The magnitude of cutting
forces at high speed. J Prosthet Dent 2003;89:286-291.
28. Carson J, Rider T, Nash D. A thermographic study of heat
distribution during ultra-speed cavity preparation. J
Dent Res 1979;58:1681-1684.
29. Lauer HC, Kraft E, Rothlauf W, Zwingers T. Effects of the
temperature of cooling water during high-speed and
ultrahigh-speed tooth preparation. J Prosthet Dent
1990;63:407-414.
30. Laforgia PD, Milano V, Morea C, Desiate A. Temperature
change in the pulp chamber during complete crown pre­
paration. J Prosthet Dent 1991;65:56-61.
31. Galindo DF Ercoli C, Funkenbusch PD, et al. Tooth pre­
paration: A study on the effect of different variables and
a comparison between conventional and channeled dia­
mond burs. J Prosthodont 2004;13:3-16.
32. Ottl P, Lauer HC. Temperature response in the pulpal
chamber during ultrahigh-speed tooth preparation with
diamond burs of different grit. J Prosthet Dent 1998;
80:12-19.
33. Jung M, Pantke H. The effect of diamond grinding instru­
ment of different grit on dental hard tissue [in German].
Dtsch Stomatol 1991;41:320-322.
34. Siegel SC, von Fraunhofer JA. Cutting efficiency of three
diamond bur grit sizes. J Am Dent Assoc 20005131:
1706-1710.
35. Von Fraunhofer JA, Siegel SC, Feldman S. Handpiece
coolant flow rates and dental cutting. Oper Dent 2000;
25:544- 548.
36. Ozturk B, Usumez A, Ozturk AN, Ozer F In vitro assess­
ment of temperature change in the pulp chamber during
cavity preparation. J Prosthet Dent 2004;91:436-440.
37 Castellani D. La Preparazione dei pilastri per corone in
metal-ceramica. Bologna: Martina, 1994:207-208.
38. Stein RS, Kuwata M. A dentist and a dental technologist
analyze current ceramo-metal procedures. Dent Clin
North Am 1977;21:729-749.
39. Martignoni M, Schonenberger AJ. Precision Fixed Pros-
thodontics: Clinical and Laboratory Aspects. Chicago:
Quintessence, 1989.
40. Magne P, Belser U. Bonded Porcelain Restorations in
the Anterior Dentition: A Biomimetic Approach. Berlin:
Quintessence, 2002:244-247
41. Kuwata M. Color Atlas of Ceramo-Metal Technology. St
Louis: Ishiyaku EuroAmerica, 1986.
ГЛАВА 4

ДИЗАЙН ГРАНИЦ ПРЕПАРИРОВАНИЯ

ПРИ ИЗГ ОТОВЛЕНИИ ПОЛНЫХ
КОРОНОК

^ ^р ан и це й препарирования (finish line) назы­
вают линию, отграничивающую интактную
и часть зуба и наиболее апикальную препари­
рованную часть (Castellani).1 Помимо оптимального
дизайна, что имеет решающее значение при препа­
рировании зубов под полные коронки, граница
препарирования должна быть четкой и правильно
позиционированной. На указанные характеристики
этого важного элемента препарирования влияет
доступ, в основном зависящий от глубины располо­
жения этой границы (рис. 4-1 и 4-2).
В литературе приведено большое количество
самых разных вариантов границы препарирова­
ния, некоторые из которых изучаются в программе
подготовки студентов-стоматологов.2 Использова­
ние того или иного варианта зависит от выбора
реставрационного материала, а иногда от общих
тенденций или, другими словами, от моды. С прак­
тической точки зрения, ключевыми факторами,
определяющими предпочтение вида границы пре­
парирования, являются материал реставрации
(например, традиционная металлокерамика, ме­
таллокерамика с керамическим десневым краем,
цельнокерамические реставрации), тип соедине­
ния и общий план протезирования. В настоящее
время многие производители сами указывают
рекомендованный вариант границы препарирова­
ния для определенного материала, с учетом специ- I
фических характеристик последнего.
Сложность биомеханического взаимодействия!
внутриротовых структур требует самого тщательно-1
го планирования терапии, включая материал ]
реставрации и соответствующую модификацию I
границы препарирования. Помимо вышеуказанных I
разных реставрационных материалов, на выбор I
границы влияют и другие факторы, а именно: ана- I
томия и положение зуба; число протезируемых!
зубов; навыки и опыт оператора и т.д. (табл. 4-1Щ
Упомянутые факторы заставляют стоматолога при- |
нимать очень сложные и ответственные решения, 1
которые часто требуют использования нестандарт-!
ных и незнакомых методик.3,4'
ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ
ВАРИАНТОВ ГРАНИЦ
ПРЕПАРИРОВАНИЯ
Все варианты границ препарирования можно раз- 1
делить два основных типа: линейные и смазанные 1
(рис. 4-3 и 4-4), каждый из которых имеет ряд моди-1
фикаций. Смазанные границы представляют собой 1
скошенную кромку или край в виде лезвия ножа. 1
Линейные границы бывают простыми или слож-Ь

Рис. 4-1 Граница препарирования должна быть равномерной, непрерывной и правильно расположенной.
Качество препарирования для полных коронок или вкладок зависит от степени визуализаций границы пре­
парирования
Рис. 4 - 2 . Граница препарирования для золотой вкладки на гипсовой модели. Такая граница препарирования
включает в себя наружный скос, опорную плоскость и внутренний скос и создает условия для благоприят­
ного долгосрочного прогноза реставрации

108
 ТАБЛИЦА ц -і. Различные варианты границ препарирования и их влияние на край
реставрации
Степень Край Краевая
Тип сложности Эстетика реставрации нагрузка Область применения
Смазанные

Скошенные Низкая Неудовл. Металлический Очень высокая Несъемные реставрации при тяжелом
пародонтите; препарирование зубов
«Лезвие ножа» Низкая Неудовл. Металлический Очень высокая во время хирургического вмешательства

Сложные линейные

Скошенное плечо Высокая Неудовл. Металлический Очень высокая Множественные шинированные конструкции
Скошенный желоб Высокая Неудовл. Металлический Очень высокая Множественные шинированные конструкции

Простые
Плечо 50° Низкая Удовл. Металлический Средняя Множественные шинированные конструкции
с микрокраем
Классический Низкая Удовл. Металлический Минимальная Хорошая припасовка при расположении
желоб с микрокраем вестибулярной и язычной границ
препарирования на разном уровне;
множественные шинированные реставрации
Закругленный Высокая Высокая Любой Минимальная Не рекомендуется использовать
плечевой уступ материал при изготовлении шинированных
реставраций малой высоты
Плечо 90° Высокая Высокая Любой Средняя Не рекомендуется использовать при
материал изготовлении шинированных реставраций
Модифициро­ Низкая Высокая Оптимальная Минимальная Хорошая припасовка при расположении
ванный желоб припасовка вестибулярной и язычной границ
при использовании препарирования на разном уровне;
любого материала множественные шинированные реставрации
ГЛАВА 4
Дизайн границ препарирования при изготовлении полных коронок

ЛИНЕЙНАЯ И СМАЗАННАЯ ГРАНИЦЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ

Рис. 4 -3 и 4 - 4 . Два основных типа границы препарирования' линейная (рис. 4 - 3 ) и смазанная рис. 4 - 4 ).
Препарирование зуба с линейной границей предполагает создание четкой границы вдоль всей окруж­
ности зуба Смазанная граница препарирования создает относительно плавный переход между препа­
рированной и интактной поверхностями зуба

м ными и формируют уступ в виде плеча или желоба.
Смазанная граница не создает четкого разделения
препарированной и интактной поверхностей зуба.
Нередко такую границу путают с непрепарирован-
ной поверхностью, что обычно встречается под ста­
рыми несъемными реставрациями зубов. Не­
смотря на то что скошенная кромка и край в виде
лезвия ножа являются вариантами границы препа­
рирования, создание которых также заключается в
иссечении некоторого объема твердых тканей зуба
и приводит к изменению его формы, их редко
используют в современной стоматологической
практике. Однако, по мнению авторов, неудовле­
творительная смазанная граница препарирования
предпочтительнее неудовлетворительной линей­
ной. С помощью смазанной границы (рис. 4-5)
проще достичь краевого запечатывания, в то
время как при неадекватной линейной границе
неизбежно образуется значительный зазор между
краем реставрации и зубом (рис. 4-6).
Основной недостаток смазанной границы заклю­
чается в том, что объем препарирования и про­
странство для реставрационного материала позво­
ляют применять ее только при изготовлении коро­
нок с металлической гирляндой. Кроме того, толщи­
на краев реставрации не соответствует минимально
рекомендованным параметрам для зуботехниче­
ских процедур, что может привести к ослаблению
края, его деформации и разрывам.5 Как бы то ни
было, в некоторых случаях смазанные границы пре­
парирования являются оптимальными, например
на хирургическом этапе лечения пародонтита тяже­
лой степени при необходимости изготовления
несъемных протезов.6 Смазанные границы препа­
рирования могут быть рекомендованы при шини­
ровании нескольких коронок для стабилизации ►

110
Рис. 4- 5. Неправильная смазанная граница препарированная. Выраженная выпуклость контура препарированной
части создает поднутрение, препятствующее припасовке и установке протеза
Рис. 4- 6 . Очевидный зазор между неправильной линейной границей препарирования и плохо припасованным метал­
лическим краем реставрации. Та же ошибка при наличии смазанной границы препарирования может быть прием­
лемой, поскольку запечатывание происходит по всей площади поверхности, а не вдоль четкой тонкой линии
Рис. 4-7 и 4 - 8 . Клинический случай пародонтита тяжелой степени и выраженного веерообразного смещения зубов.
Положение зубов оптимизировали с помощью ортодонтического и пародонтологического лечения, показано изго­
товление несъемного протеза. При проведении препарирования следует стремиться к минимально возможному
повреждению пульпы. Индивидуальные керамические коронки спаяны между собой в три секции, включающие в
себя замковые крепления. Зубной техник планирует области для вторичной сварки при проведении воскового
моделирования каркаса, который был облицован керамикой с учетом последующей пайки

111
ГЛАВА 4
Дизайн границ препарирования при изготовлении полных коронок
положения зубов с утраченной пародонтальной под­
держкой.7 В подобной ситуации было бы невоз­
можно шинировать коронки, изготовленные с пле­
чевым уступом, из-за недостаточного пространства
между опорными зубами и неоптимального наклона
зубов. Несмотря на то что смазанные границы по­
зволяют достичь хорошего краевого прилегания
реставраций, авторы предпочитают даже в рассмот­
ренных случаях проводить вторичную пайку (после
облицовки керамикой) индивидуально изготовлен­
ных и припасованных коронок на зубах с границей в
виде желоба, модифицированного желоба или дру­
гих линейных вариантах границ (рис. 4-7 и 4-8).8>9
Смазанные границы препарирования
Смазанные границы препарирования (рис. 4-9 - 4-11)
как скошенные, так и в виде лезвия ножа имеют
определенные клинические и технические преиму­
щества. Угол между осевыми (вертикальными) стен­
ками культи и радикулярной поверхностью прибли­
жается (скошенная граница) и немного меньше (гра­
ница в виде лезвия ножа) і8 о° Смазанную границу
препарирования относительно легко сформиро­
вать, поскольку у оператора отсутствует необходи­
мость в создании четкой, непрерывной линии, что
снижает утомляемость. Однако даже при препари­
ровании смазанной границы не следует делать цир­
кулярных и вращательных движений и использовать
боры малого диаметра во избежание формирова­
ния неравномерной поверхности, конической куль­
ти и перегревания пульпы.
Смазанная граница препарирования может быть
показана при необходимости изготовления несъем­
ных протезов пораженных пародонтитом зубов, при
препарировании во время хирургического вмеша­
тельства, а также при создании множественных
несъемных реставраций. По мнению авторов, учи­
тывая современные достижения в области имплан­
112
тологии, необходимо избегать создания протяжен­
ных мостовидных конструкций. Такой подход имеет
значительные преимущества на всех этапах ортопе­
дического лечения, а не только во время фиксации
протезов.
Для смазанных границ препарирования харак­
терны и определенные недостатки. Например, при
наличии таких границ не удается получить высокого
эстетического результата из-за недостаточной под­
держки керамики в области краев реставрации как
при наличии металлического каркаса, так и без
него. Использование такой границы требует нали­
чия металлического края довольно значительной
ширины. Минимальный угол между осевой и ради­
кулярной стенками ограничивает пространство для
любого реставрационного материала. В результате
нагрузка, которая распределяется в области такой
границы, превышает таковую в области других вари­
антов границ препарирования, что приводит к
деформации тонкого металлического края рестав­
рации во время обжига или под действием окклю­
зионной нагрузки.10 Авторы по возможности избе­
гают создания смазанных границ препарирования,
предпочитая даже при значительной утрате паро­
донтальной поддержки делать границы, обеспечи­
вающие достаточную поддержку реставрационному
материалу.
Линейные границы препарирования
Как уже отмечалось, все линейные границы препа­
рирования можно разделить на простые и сложные.
К сложным границам относят скошенное плечо и
скошенный желоб. Простыми линейными граница­
ми препарирования являются- плечевой уступ с
углом 50 или 1350, классический желоб, закруглен­
ный желоб, плечевой уступ с углом 90°, а также
модифицированный желоб. ►
Рис. 4-9 Рис. 4-10 Рис. 4-11

Рис. 4- 9. Спил препарированного зуба со смазанной границей препарирования. Практическое отсутствие

четкой линии позволяет обеспечить надежное запечатывание зазора по краю реставрации
Рис. 4- 10. Создание смазанной границы препарирования завершают пламевидным бором. По мнению авто­
ров, эта форма бора не подходит для формирования такой границы
Рис. 4-11 Для создания смазанной границы препарирования оптимально использование конического жело­
бовидного бора большого диаметра

^ Сложные гра ни ц ы п р е п а р и р о в а н и я . чительных преимуществ перед другими, менее

Скошенный ж е л о б и скош енное плечо
Несмотря на то что сложные линейные границы
препарирования предполагают формирование
угла, в первую очередь они характеризуются нали­
чием скоса и в некотором роде напоминают сма­
занную границу. Скошенный желоб часто упоми­
нают в стоматологической литературе, но редко
применяют в клинической практике. Поскольку
данный вид границы препарирования очень напо­
минает скошенное плечо, то он включен в анализ
последнего.
Скошенное плечо относят к комплексным
линейным границам препарирования, поскольку
оно образуется в результате пересечения двух
линий. Однако данный вид границы не имеет зна­
сложными вариантами (рис. 4-12). Формирование
скошенного плечевого уступа может быть достигну­
то двумя способами. Первый способ заключается в
проведении всего препарирования 90°-ным
бором. Затем, после формирования плечевого
уступа, его внешнюю границу сглаживают до созда­
ния требуемого скоса (рис. 4-13 и 4-14). При втором
способе сначала препарируют границу в виде
длинного желоба, который и образует скос. После
этого 90°-ным бором формируют плечевой уступ
по внутренней части желоба (рис. 4-15).
При анализе преимуществ такой границы препа­
рирования авторы считают нецелесообразным
ограничиваться теоретическими выкладками без­
относительно собственного опыта. Использование ►

113
ГЛАВА 4
Дизайн границ препарирования при изготовлении полных коронок
скошенного плечевого уступа позволяет снизить
площадь обнаженного цемента, что способствует
лучшему краевому запечатыванию.1112 Однако
наличие внутреннего угла, близкого к прямому,
может препятствовать нормальному распростра­
нению цемента, особенно относительно вязкого,
что ведет к завышению окклюзии.13
Одно из потенциальных преимуществ сочетания
скоса с плечевым уступом заключается в обеспече­
нии большей зоны поддержки со стороны плеча и
эффекта обода за счет скоса. Однако, по мнению
McLean и Wilson,14для достижения эффекта обода и
ретенции угол скоса должен быть 450, как минимум.
И только скос, превышающий 70°, улучшает припа­
совку реставрации, но такой угол приводит к созда­
нию такого тонкого края реставрации, что его ста­
бильность невозможно контролировать на рабочих
этапах, а возникшие зазоры или деформации не
поддаются коррекции. Более того, такие края могут
деформироваться не только во время зуботехниче­
ских манипуляций, но и в ходе функционирования
под действием окклюзионной нагрузки.8
В литературе отмечают еще одно преимущество
скошенных границ препарирования, которое заклю­
чается в возможности развальцовывания металли­
ческого края* реставрации в направлении зазора
после цементирования с помощью боров на низкой
скорости вращения.1 По мнению авторов, с практи­
ческой точки зрения такая процедура невозможна
при поддесневом расположении края реставрации
и из-за риска повреждения металлического края.
К недостаткам сложной границы препарирова­
ния относят трудность создания равномерной гра­
ницы по всей окружности зуба и отображения скоса
в оттиске. От стоматолога требуется очень высокая
концентрация для точного определения положения
двух линий и их пространственного соотношения.
* Речь идет о золотосодержащих сплавах. - Примеч. пер.
114
Наружная часть такой границы препарирования
не обеспечивает достаточной поддержки для цель­
нокерамических реставраций. Для надежного про­
тивостояния нагрузке на сгибание, возникающей в
области края, требуется наличие металлической
гирлянды, что ухудшает внешний вид реставрации.
Кроме того, если угол скоса превышает 70°, то зна­
чительно увеличивается риск деформации метал­
лического края во время лабораторных этапов или
в ходе функционирования под действием окклю­
зионной нагрузки.8
Авторы считают такой вид границы препариро­
вания устаревшим из-за сложности его формирова­
ния, необходимости высоких мануальных навыков
и значительной концентрации внимания, а также
из-за отсутствия у него очевидных преимуществ.15"18
Кроме того, большинство пациентов не соглашают­
ся на визуализацию металлического каркаса.
Простые границы препарирования.
Плечевой уступ с углом 5 0 или 135 °
Плечевые уступы с углом 50 и 1350 относят к про­
стым линейным границам препарирования. Такие
уступы представляют собой определенную пло­
скость, по отношению к которой измеряют угол с
горизонтальной или вертикальной осью зуба14,19
(рис. 4-16). Популярность данного вида границы
препарирования в 1980-1990-х гг. во многом
объясняется результатами исследований Kuwata,5
Martignoni и Shonenberger,20 а также простотой его
изготовления.
Во время создания такой границы препариро­
вания сохраняется прекрасная визуализация
Стоматолог может сразу же определить окончатель­
ный угол и форму препарирования, используя бор
только на половину диаметра и удерживая его вер­
тикально. Форма кончика бора вызывает лишь
минимальное повреждение мягких тканей и позво­
ляет проводить поддесневое препарирование края ^
Рис. 4-12. Спил зуба со сложным уступом, который представляет собой плечо со скосом
Рис. 4-13. Тонкий пламевидный бор длиной 2,5 мм используют для создания границы препарирования без задействования
стенок культи и прилегающего зуба
Рис. 4-14. Твердосплавный бор малого диаметра в форме регбийного мяча используют для создания относительно кор от­
кого, вогнутого скоса
Рис. 4-15. Граница препарирования в виде скошенного плеча м ожет быть завершена даже после препарирования широко­
го желобовидного уступа с помощью смещения плеча вовнутрь с использованием бора со скосом 90°
ГЛАВА 4
Дизайн границ препарирования при изготовлении полных коронок
без ретракции десны. Если ретракционную нить не
использовали на начальных этапах препарирова­
ния, то данную методику можно применять для
позиционирования края реставрации внутри дес­
невой борозды.
Поскольку такая граница препарирования по
высоте занимает более одной трети культи зуба, то
значительно снижается ретенция коронки. Область
препарирования, которая обычно обеспечивает
максимальную поддержку (участок максимального
диаметра, а значит, с максимальной площадью
поверхности), приобретает выраженную конус­
ность (рис. 4-17 и 4-18).21 Коническая форма культи
не позволяет использовать эту методику при проте­
зировании зубов с низкими клиническими корон­
ками, но делает ее предпочтительной при необхо­
димости шинирования нескольких коронок.
По мнению авторов, такой вид границы препа­
рирования является переходным от смазанных к
линейным границам, прежде всего в отношении
эстетического результата. Однако в настоящее
время плечевые уступы с углом 50 и 1350 считаются
устаревшими, поскольку не обеспечивают доста­
точной поддержки керамическим краям реставра­
ций (рис. 4-19).
При создании данного варианта границы луч­
шие эстетические результаты достигаются с по­
мощью керамического микрокрая, который пред­
ставляет собой металлический край реставрации,
покрытый опаком и облицованный керамикой. Эта
сложная методика требует использования микро­
скопа в зуботехнической лаборатории и высоко­
квалифицированного техника, умеющего работать
с большим увеличением. Такой край реставрации
объединяет преимущества хорошей припасовки и
традиционного цементирования, присущие метал­
лу, с высокой эстетикой керамики. Основная про­
блема заключается в оптимальном сочетании этих
материалов в условиях очень ограниченного про­
116
странства, что практически невозможно без увели­
чения глубины препарирования. Однако правиль­
ное иссечение дополнительного объема тканей не
приводит к каким-либо осложнениям.
Простые границы препарирования.
Классический желоб
Классический желоб представляет собой границу
препарирования, которая характеризуется отсут­
ствием четкого внутреннего угла. Классический
желоб может быть длинным или коротким - в зави­
симости от степени вогнутости препарированной
поверхности (рис. 4-20).
Классический желоб относительно легко соз­
дать и адаптировать к самым разным реставраци­
ям (рис. 4-21 - 4-23). Классический желоб идеален
для зубов с выраженной разницей вестибулярного
и язычного уровней или при создании множествен­
ных шинированных реставраций. Нагрузка в обла­
сти краев реставраций снижается в результате
более равномерного распределения окклюзион­
ной нагрузки в области всей реставрации. Такая
граница не позволяет создать керамическое плечо,
но может быть использована при изготовлении
протезов с металлическим краем или микрокраем.
Однако с технической точки зрения при формиро­
вании классического желоба очень сложно контро­
лировать стабильность металла, а значит, велика
вероятность деформации металлического края во
время обжига.22
Классический желоб имеет много общего с
50°-ным плечевым уступом, но является более
предпочтительным из-за наличия некоторой вогну­
тости. Это создает большее пространство для
реставрационного материала и позволяет получить
лучший эстетический результат Однако более
выраженное внешнее воздействие алмазного бора
приводит к несколько большему повреждению мяг­
ких тканей. ►
Простые границы препарирования Цельнокерамические реставрации с такой грани­
Короткий желоб или закругленный цей препарирования можно использовать при воз­
плечевой уступ
можности создания достаточного пространства для
Увеличение глубины желоба с помощью бора с
обеспечения адекватной поддержки в области
закругленным кончиком приводит к созданию
края. Коронки из полевошпатной керамики позво­
короткого желоба или закругленного плечевого
ляют достичь наиболее благоприятного эстетиче­
уступа. В настоящее время на стоматологических
ского результата, однако протезы с каркасом из
факультетах США студентов обучают формирова­
оксида алюминия или прессованной керамики
нию именно такой границы препарирования2 (рис.
прочнее и надежнее противостоят окклюзионной
4-24 - 4-28). Короткий желоб представляет собой
нагрузке (рис. 4-29 и 4-30).
современную версию длинного и был разработан
Клинически, препарирование подобной границы
для обеспечения оптимального эстетического
представляет собой непростую задачу. Центр бора с
результата за счет некоторых функциональных
закругленным кончиком определить довольно слож­
аспектов. Короткий желоб создает несколько боль­
но, что может приводить к чрезмерному препариро­
шие трудности при необходимости объединения
ванию вертикальных стенок и ослаблению культи.
нескольких коронок и применении некоторых спла­
Кроме того, это чревато созданием волнообразной
вов. Объединение нескольких препарированных
границы (рис. 4-31 и 4-32). В некоторых случаях каче­
зубов в единую конструкцию без нарушения припа­
ство границы препарирования не позволяет зубному
совки каркаса может быть невозможно при нали­
технику изготовить точно припасованный протез. Как
чии большого количества плоских плечевых усту­
уже отмечалось, неровная граница препарирования
пов, а также при расположении вестибулярной и
создает ослабленные участки края, которые могут
небной границ препарирования на разном уровне.
скалываться во время функционирования реставра­
Популярность данного вида границы препариро­
ции, что способствует развитию вторичного кариеса.
вания объясняется постоянным увеличением тре­
Выше указывалось также, что неровные края
бований пациентов к эстетическому результату про­
препарирования затрудняют получение качествен­
тезов. Стремление к лучшему внешнему виду также
ного оттиска. Плечевой уступ с подлежащей «гори­
способствовало распространению цельнокерами­
зонтальной плоскостью» может приводить к воз­
ческих коронок, в том числе с опорой на импланта­
никновению напряжения в оттискном материале и
ты. По этим причинам, особенно в последние годы,
разрыву оттиска при выведении его из полости рта.
все большее внимание уделяется надежности фик­
Таким образом, при наличии границы препариро­
сации реставраций, а не обеспечению достаточной
вания в виде короткого желоба или сглаженного
поддержки со стороны металлического каркаса.
плечевого уступа получить качественный оттиск
Клиницисты сегодня широко используют керамиче­
сложнее, чем при наличии более вертикальной или
ские виниры и цельнокерамические коронки для
скошенной границы препарирования.
протезирования депульпированных зубов, восста­
новленных с помощью стекловолоконных штифтов. Простые границы препарирования
Все чаще мостовидные протезы небольшой протя­ Плечевой уступ с углом 9 0 °
женности изготавливают с керамическим краем22 Последним видом простой границы препарирова­
или с использованием керамического каркаса. ния является плечевой уступ с углом 90° (рис. 4-33 -
ГЛАВА 4_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Дизайн границ препарирования при изготовлении полных коронок

Рис. 4 - 16. Поперечный спил зуба с плечевым уступом под углом 50°
Рис. 4-17 Плечевой уступ под углом 50° создан на удаленном зубе с помощью крупнозернистого бора
Рис. 4 - 18. Плечевой уступ под углом 50° создан на удаленном зубе с помощью мелкозернистого бора Такая форма обес­
печивает меньшую ретенцию. Невозможно избежать изготовления реставрации без металлического кругового края
Рис. 4- 19. Снимок спила плечевого уступа с углом 50° в поляризованном свете с помощью микроскопа. Препарированная
поверхность представляет собой негативное изображение использованного бора

118
Рис. 4-20. На спиле видно н е б о л ь ш о е у г л у б л е н и е в о б л а с ти к л а с с и ч е с к о г о д л и н н о го ж е л о б а , что п о з в о л я е т получить л уч ­
ший эстетический ре зу л ь т а т по с р а в н е н и ю с п лечевы м у с т у п о м под у г л о м 50°
Рис. 4-21 и 4-22. Крупно- и м е л к о з е р н и с т ы е боры и с п о л ь з у ю т для п р е д в а р и т е л ь н о г о п р е п а р и р о в а н и я и ф и н и ш н о й о б р а ­
ботки классического ж е л о б а с о о т в е т с т в е н н о
Рис. 4-23. Спил м е т а л л о к е р а м и ч е с к о й р е с т а в р а ц и и с длинны м у с т у п о м в виде ж е л о б а

119
 ■

ГЛАВА 4
Дизайн границ препарирования при изготовлении полных коронок

Рис. 4- 24. Округлые крупно- и мелкозернистые боры диаметром 0,14 и 0,16 мм используют для препарирования плечевого
уступа
Рис. 4-25 - 4- 28. Для предварительного препарирования и финишной обработки проксимальных, небной и вестибулярной
поверхностей зуба используют боры разных диаметров и зернистости. Короткий желобовидный или закругленный плече­
вой уступ обеспечивает идеальную поддержку полевошпатной керамике и цельнокерамическим реставрациям

120
Рис. 4-29 и 4-30. Препарированный центральный резец во фронтальной и сагиттальной проекциях. Пространственные про­
порции зуба сохранены благодаря иссечению адекватного объема его тканей в соответствую щ их участках. Плечевой
уступ локализуют на разном уровне с вестибулярной и небной сторон, что соответствует естественной анатомии зуба
Рис. 4-31 и 4-32. Выраженная абразия бора на большом протяжении и утрата ориентиров могут привести к созданию вол­
нообразной границы препарирования. Такая граница не обеспечивает достаточной поддержки и подвержена сколам под
воздействием окклюзионной нагрузки. Кроме того, в подобных случаях зубному те хнику крайне сложно изготовить
реставрацию
ГЛАВА 4
Дизайн границ препарирования при изготовлении полных коронок

Рис. 4 - 33. Простая граница препарирования в виде плеча с углом 90 ° Такая форма обеспечивает максимальную эстетику
и ретенцию
Рис. 4-34 и 4- 35 . Вид плечевого уступа с углом 90° с вестибулярной и небной сторон
Рис. 4-36 и 4-37 Спил зуба. Препарирование доходит до пульпарной камеры. Под большим увеличением можно увидеть
небольшое закругление внутреннего угла, которое образовалось из-за стирания кончика бора

122
Рис. 4-38 и 4- 39. Плечевой уступ с углом 90° оптимален при препарировании культей с минимальной ретенцией, при проведе­
нии наддесневого препарирования, а также для керамических или композитных накладок
Рис. 4- 40. Спил препарированного зуба с модифицированным желобовидным уступом
Рис. 4-41 Препарирование модифицированного желобовидного уступа. Стоматолог должен сохранять контакт бора с препа­
рируемой поверхностью, удерживая его параллельно длинной оси зуба. При препарировании зубов с высокими или удлинен­
ными хирургическим путем клиническими коронками граница препарирования напоминает маленький желоб. При наличии
коротких клинических коронок или при необходимости достижения максимально эстетичного результата модифицированный
желоб больше напоминает закругленное плечо

123
 ГЛАВА 4
! _ . ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------

Дизайн границ препарирования при изготовлении полных коронок

Рис. 4 - 4 2 §ff;4 - 4 4 . Модифицированный желоб очень уни­

версален и может быть адаптирован ко всем видам
реставраций' цельнокерамическим рис. 4 - 4 2 ); метал­
локерамическим с металлическим краем рис. 4 - 4 3 );
металлокерамических с микрокраем (рис. 4 - 4 4 )

4-35). В большинстве случаев по практическим и такой уступ более не препарируется при изготовле­
эргономическим причинам такой уступ препариру­ нии полных коронок, каждый стоматолог должен
ется с небольшим закруглением, хотя это и вызыва­ владеть навыками его формирования.
ет возражения некоторых специалистов. Более
того, алмазное покрытие на самом кончике бора Простые границы препарирования
облетает практически при первом же контакте с Модифицированный желоб
поверхностью зуба, что не позволяет создать четко­ Модифицированный желоб предназначен для
го внутреннего угла (рис. 4-36 и 4-37). Как бы то ни обеспечения достаточного пространства для всех
было, подобный дизайн границы препарирования видов реставраций.23 Данная граница препариро­
используют при протезировании зубов с короткими вания представляет собой комбинацию длинного
клиническими коронками, хирургическое или орто- желоба с закругленным плечом, однако она
донтическое удлинение которых,не представляется намного универсальнее каждого из них в отдель­
возможным. В таких случаях только плечевой уступ ности, а создание ее требует меньших затрат вре­
с углом 90° позволяет обеспечить максимальную мени и усилий (рис. 4-40)
ретенцию. Данную границу препарирования часто Для формирования модифицированного жело­
используют при создании полостей под керамиче­ ба используют половину диаметра алмазного бора,
ские вкладки (рис. 4-38 и 4-39). Несмотря на то что причем граница препарирования должна распола-

124
 Контржелобовидный уступ

JL а - керамика
b - опак
с - металл
н ж т - d - культя зуба
d

4-45

ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОД МОДИФИЦИРОВАННЫЙ ЖЕЛОБ

Рис. 4- 45. Контржелобовидный уступ увеличивает поддержку за счет создания большей толщины
металла в области края, стабильность которого остается высокой во время обжига. Однако в таком
случае уменьшается пространство для слоя керамики
Рис. 4- 46. Модифицированный желоб имеет угол приблизительно 60° Такой уступ обеспечивает
лучшую эстетику в области края реставрации, даже если толщина металла была увеличена за счет
создания контржелоба
ГЛАВА 4
Дизайн границ препарирования при изготовлении полных коронок
•< гаться как можно ближе к центру бора (рис. 4-41).
Такой дизайн границы препарирования подходит
для реставраций, изготовленных из самых разных
материалов, что позволяет принять решение отно­
сительно их выбора в самый последний момент,
даже после получения оттиска. Модифицирован­
ный желоб очень универсален и может быть
использован для разных типов реставраций. При
наличии достаточного пространства, создаваемого
стоматологом, возможно изготовление цельноке­
рамических или классических металлокерамиче­
ских коронок, а также металлокерамических коро­
нок с керамическим плечом или с микрокраем
(рис. 4-42 - 4-44).
При создании микрокрая металлокерамической
реставрации бор с углом 50° приводит к минималь­
ному повреждению мягких тканей и формирует чет­
кую границу. Использование инструмента позволя­
ет изготавливать реставрации под критическим
углом5 в месте наложения слоев металла, опака и
керамики. В дополнение к вышеупомянутым эстети­
ческим проблемам, связанным с недостатком про­
странства для керамики, авторы считают, что такой
угол не оставляет достаточного пространства для
металла. Как известно, недостаточная толщина
металлического края приводит к его деформации
во время обжига, поскольку тонкий слой металла не
в состоянии абсорбировать нагрузку со стороны
кристаллической решетки сплава,24'
Massironi и соавт.25предложили методику препа­
рирования, способствующую стабилизации метал­
ла на этапе обжига и достижению максимально точ­
ной припасовки. Эта методика заключается в соз­
дании так называемого обратного желоба, который
позволяет увеличить толщину металлического края
реставрации в среднем на 54% в расчете на золото
(БегоСтар, Бего; BegoStar, Bego) за счет придания
ему выпуклой формы. Однако, несмотря на увели­
чение стабильности металла, такая методика при­
126
водит к уменьшению пространства для керамики,
поэтому угол нового желоба должен приближаться
к 6о° для использования нужного объема керами­
ческой массы при изготовлении как цельнокера­
мических, так и металлокерамических протезов
(рис. 4-45 и 4-46).
Набор для препарирования
Рекомендуемый авторами набор для препарирова­
ния строго систематизирован и включает в себя
инструменты разной формы и диаметра, предна­
значенные для соответствующих этапов создания
границы препарирования формирования напра­
вляющей борозды; препарирования перифериче­
ской границы; финишной обработки края. Все
боры разделены на три группы по три бора в каж­
дой диаметром 0,14, 0,16 и 0,18 мм. В каждую груп­
пу включены крупнозернистый (180 мкм) бор с 500-
ным кончиком и два бора разной зернистости (30 и
180 мкм) для создания модифицированного жело­
ба (рис. 4-47 и 4-48). Препарирование проводят с
использованием только половины диаметра бора.
Лучшим инструментом для оформления напра­
вляющей борозды является бор с 50°-ным кончи­
ком (рис. 4-49 и 4-50), однако для этого можно при­
менять и бор для модифицированного желоба.
На этапе предварительного препарирования
сразу после создания направляющей борозды,
крупнозернистым бором для модифицированного
желоба создают периферическую границу препа­
рирования Это позволяет откорректировать исход­
но заданный угол (рис. 4-51 и 4-52) без изменения
апикального уровня границы. После этого прово­
дят финишную обработку препарированного зуба
мелкозернистым бором тех же формы и диаметра
(рис. 4-53 и 4-54).
Разработанная д-ром Доменико Массирони сис­
тема препарирования модифицированного жело­
ба включает в себя набор из двух осциллирующих ►
Рис. 4-47 и 4-48. В настоящее время существуют удобные инструменты, позволяющие снизить нагрузку на оператора и
продолжительность процедур. Набор для препарирования включает в себя девять инструментов, среди них два эмалевых
ножа с закругленными кончиками и два типа осциллирующих насадок (звуковые и ультразвуковые)
Рис. 4-49 и 4-50. Бор с углом 50° используют для первичного препарирования. Тонкий кончик обеспечивает б еспр епятст­
венный обзор рабочего поля. Кроме того, применение такого бора снижает риск повреждения краевой десны, как видно
под увеличением
Рис. 4-51 и 4-52. После создания направляющей борозды препарируют плечевой уступ с углом 50° см. рис. 4-46, точки фик­
сации а и b с помощью желобовидного алмазного бора рис. 4-52). Таким образом намечают окончательную форму плеча

127
ГЛАВА 4_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Дизайн границ препарирования при изготовлении полных коронок

Рис. 4 - 53. Вращающийся бор непосредственно перед модификацией линии, ранее намеченной с помощью бора с углом!
50° Рис. 4- 54. Препарирование завершено мелкозернистым алмазным бором. Рис. 4 - 55 . Звуковые и ультразвуковые осцил-1
лирующие насадки с алмазным напылением для создания модифицированного желоба Такие насадки используют для]
апикального смещения границы препарирования без необходимости применения вращающихся инструментов, что сни*1
жает риск повреждения мягких тканей. Рис. 4 - 56. Эмалевые ножи с закругленными кончиками для финишной обработки!
уступа (DM1 и DM2 ). Форма и размер рабочих частей ножей соответствуют борам Наклон рабочей части позволяет!
использовать нож по всей окружности зуба. Дизайн лезвия обеспечивает доступ к аппроксимальным и другим труднодоі
ступным участкам. Рис. 4-57 Форма рабочей части ножа конгруэнтна бору Рис. 4 - 58 . Нож нужно удерживать параллельно!
длинной оси зуба, что, помимо прочего, позволяет выявить поднутрения и неровности. Рис. 4 - 59. Идеальная граница под-1
черкивает оптимальное препарирование

128
Рис. 4-60. Кл и н и ч е с ка я ка р т и н а п а ц и е н т к и 29 л е т М е т а л л о к е р а м и ч е с к а я ко р о н ка на в е р х н е м п р а в о м ц е н т р а л ь н о м ре зц е ,
три депульпированных з уб а, м н о ж е с т в е н н ы е к о м п о з и т н ы е р е с т а в р а ц и и . Рис. 4-61 План л е ч е н и я в кл ю чал в с е б я п о в т о р ­
ное эндодонтическое л е ч е н и е и в о с с т а н о в л е н и е куль тей с п о м о щ ь ю литых золоты х культевы х ш т и ф т о в ы х к о н с тр у кц и й .
Культевые штиф товы е к о н с т р у к ц и и з а ф и к с и р о в а н ы . Рис. 4-62. П ос л е п ол уч ен и я э л а с т о м е р н о г о о т т и с к а о т л и в а ю т р а б о ­
чую модель из эпо кси д н о й смолы. Рис. 4-63. Крупный план п л е ч е в о го у с т у п а , п о л у ч е н н о го из м о д и ф и ц и р о в а н н о г о ж е л о б а .
Обеспечена д о с т а т о ч н а я п о д д е р ж к а для ц е л ь н о к е р а м и ч е с к и х или м е т а л л о к е р а м и ч е с к и х к о р о н о к .Р и с . 4-64. Ч еты ре м е т а л ­
лических ка р ка с а с м и к р о к р а е м о т л и в а ю т из з о л о т о п а л л а д и е в о г о сп л а в а (54%о). Рис. 4-65. П о с л е н а н е с е н и я о п а к о в о го
слоя в области края о с т а е т с я п р о с т р а н с т в о , к о т о р о е д о л ж н о быть п ол н о сть ю з а п о л н е н о к е р а м и к о й

129
 Рис. 4-66 - 4 - 68. Высокий эстетический результат металлокерамических реставраций с микрокраями
Рис. 4-69 - 4-71 Подробное изучение десневого края реставрации с помощью стереомикроскопа Оптимальная интегра­
ция реставрации, здоровое состояние краевой десны

130
ГЛАВА 4 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Дизайн границ препарирования при изготовлении полных коронок
м насадок диаметром 0,14 и 0,16 мм для звукового
(набор компании Комет SF 979 для прибора
Сонифлекс, Каво; Soniflex, Каѵо) или ультразвуко­
вого (набор компании Комет TD 1073А для EMS)
наконечника (рис. 4-55). Кроме того, в систему вхо­
дят два эмалевых ножа с закругленными кончиками
(DMi и DM2, Деппелер; Deppeler) (рис. 4-56 и 4-57).
Форма и размер ножей соответствуют борам для
создания модифицированного желоба диаметром
о,14 и одб мм. Эти двусторонние ножи специально
предназначены для окончательной обработки усту­
па. Работу ножами производят скребущими движе­
ниями по или против часовой стрелки (рис. 4-58 и
4-59). Рабочая часть ножа должна располагаться
параллельно длинной оси зуба и находиться под
таким углом к рукоятке, который позволяет обра­
батывать поверхность зуба в любой точке. Кроме
того, с помощью ножа стоматолог может провести
проверку культи на предмет обнаружения поднут­
132
рений. Наличие совершенно гладкой поверхности
уступа является одним из условий получения точно­
го оттиска. Выраженная шероховатость границы
препарирования может приводить к разрыву отти­
ска.26 Полная система для препарирования уступа
имеет цилиндрическую и коническую версии.
Цилиндрическая версия (набор компании Комет
TD 1272, by D. Massironi) включает в себя девять
боров и чаще всего используется при изготовлении
одиночных коронок или несъемных частичных про­
тезов небольшой протяженности в случае ограни­
ченного пространства для инструментов большого
диаметра (рис. 4-60 - 4-71). При создании мно­
жественных реставраций или протезировании
зубов, подвергшихся хирургическому увеличению
высоты коронок, рекомендуется использовать
коническую версию (набор компании Комет TD
860, by D. Massironi). В этот набор входит шесть
очень удобных боров, облегчающих достижение ►
 4 -7 3

Рис. 4-72. Конические абразивные боры. Набор конических боров (TD 860, conical version в кл ю чает в себя боры того ж е
диаметра, что и цилиндрические, но с конусностью 3° Таким образом, бор 0,14 мм и м е е т 0,18 мм в основании ст е р ж н я , а
бор 0,18 мм и меет основание д иаметром 0,23 мм. Использование конических боров огр ан и чи ва етс я случаями пр о тези р о ­
вания нескольких зубов, особенно при наличии пародонтита тя ж е л о й степени Коническая форма п озволяет обеспечить
оптимальную параллельность культей
Рис. 4-73 и 4-74. Для создания оптимальной конусности конусный бор уд ер ж и в аю т вертикально. С т о м а то л о г долж ен с о ­
хранять этот наклон во время препарирования - неправильное п ол ож ение приводит к формированию н еж ел ател ь н ого
угла

133
ГЛА ВА 4_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Дизайн границ препарирования при изготовлении полных коронок

Рис 4-75. Пациент страдает пародонтитом тяжелой степени. Ему проведена пародонтологическая операция, зубы отпре­
парированы. Сохранение жизнеспособности пульпы является одной из основных задач лечения. Рис. 4-76. Формирование
правильной оси препарирования для получения оттиска и установки протеза. Исходные оси зубов отмечаю т несмываемым
маркером для облегчения препарирования. Бор с углом 50° используют для сепарации и препарирования направляющей
борозды см. рис. 4-48 - 4-50). Рис. 4-77 Вид после окончательного препарирования зуба. Рис. 4-78. Окклюзионный вид.
Культи зубов оптимально расположены относительно пути установки протеза. Рис. 4-79 и 4-80. На рабочей модели можно
убедиться в параллельности, которая создается коническими борами. Следует проверить параллельность медиально­
дистально и небно-язычно. Кроме того, граница препарирования обеспечивает минимальную поддержку которая зависит
от высоты культи и естественного апикального сужения зуба. Желоб был бы слишком небольшим, даже при препарирова­
нии модифицированным желобовидным бором

134
 4 -8 1

Рис. 4-81 Р а б о ч а я м о д е л ь м о л я р а , п р е п а р и р о в а н н о г о к о н и ч е с к и м и б о р а м и . Рис. 4 - 8 2 -

4 -119. С х е м а т и ч е с к о е и з о б р а ж е н и е зуб а с г р а н и ц е й п р е п а р и р о в а н и я в виде м о д и ф и ­
ц и р о в а н н о г о ж е л о б а Рис. 4 -8 2. В е с т и б у л я р н ы й вид в е р х н е г о ц е н т р а л ь н о г о р е з ц а
С е п а р а ц и ю в и н т е р п р о к с и м а л ь н ы х о т д е л а х п р о в о д я т б ором д и а м е т р о м 0,1 м м. Рис. 4-83.
С а ги т т а л ь н ы й спил п о с л е п р о в е д е н и я с е п а р а ц и и . Рис. 4-84. Д л я и з г о т о в л е н и я м е т а л ­
л о к е р а м и ч е с к о й кор онки п р е п а р и р о в а н и е с л е д у е т п р о в е сти до кр а с н о й линии
Т о л щ и н а для к а ж д о г о с е к т о р а у к а з а н а в м м . Рис. 4-85. П р о п о р ц и о н а л ь н о е с о о т н о ш е ­
ние зуба и к р у п н о з е р н и с т о г о бора с у г л о м 50° и д и а м е т р о м 0,16 м м . Рис. 4 -8 6 - 4-88.
С о з д а н и е н а п р а в л я ю щ и х б орозд . У д е р ж и в а я бор под у г л о м о к о л о 45 ° п р е п а р и р у ю т
борозды в п р и д е с н е в о й о б л а с т и с в е с т и б у л я р н о й и н е б н о й с т о р о н

135
Дизайн границ препарирования при изготовлении полных коронок

Рис. 4-89 и 4- 90. Создание ориентирующих борозд, задающих глубину препарирования. Располагая бор вертикально, его
погружают на глубину радиуса
Рис. 4-91 Вид ориентирующих борозд спереди
Рис. 4-92 и 4- 93 . Препарирование вестибулярной поверхности проводят в соответствии с глубиной ориентирующих борозд
Рис. 4- 94. Препарирование небной поверхности проводят аналогичным образом, начиная от направляющих борозд и
непрерывно сохраняя контакт с поверхностью зуба
Рис. 4-95 и 4 - 96 . Крупнозернистый модифицированный желобовидный бор диаметром 0,16 мм
Рис. 4-97 Сглаживание вестибулярной поверхности проводят в соответствии с естественным контуром зуба
Рис. 4- 98. Граница препарирования с небной стороны. При необходимости клиницист может откорректировать небную гра­
ницу препарирования
Рис. 4-99 и 4- 100. Крупнозернистым бором диаметром 0,14 мм объединяют плечо или вестибулярную направляющую
борозду с небной направляющей бороздой
Рис. 4-101 Борозды на режущем крае. Стоматолог делает две проточки бором диаметром 0,16 мм в области режущего
края
Рис. 4- 102. Ориентировочные борозды на режущем крае, вид спереди
Рис. 4- 103. Препарирование режущего края. В соответствии с глубиной препарирования, заданной бороздами, проводят
иссечение тканей зуба в области режущего края

137
ГЛАВА 4_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Дизайн границ препарирования при изготовлении полных коронок

Рис. 4-104 и 4- 105. Рекомендуется поочередно препарировать половины вогнутой небной поверхности бором в форме рег-
бийного мяча
Рис. 4-106 и 4-107 Финишная обработка Используют мелкозернистый бор той же формы и диаметра, что и крупнозерни­
стый, который применяют на предварительном этапе
Рис. 4- 108. Установка ретракционной нити. Размер нити, а также необходимость применения и тип пропитывающего
раствора определяют на основании биотипа пародонта и оттискного материала
Рис. 4 - 109. Репозиционирование границы препарирования проводят после ретракции десны бором того же диаметра, кото­
рый был использован ранее
Рис. 4- 110. Продолжение репозиционирования границы. Новую границу препарирования создают с помощью насадок диа­
метром 0,16 мм для ультразвукового или звукового наконечника

138
Рис. 4-111 - 4 - 113. Репозиционирование в аппроксимальных участках проводят ультразвуковыми или звуковыми насадка­
ми диаметром 0,14 мм
Рис. 4-114 - 4 - 116. Окончательная обработка границы препарирования эмалевым ножом с закругленным кончиком
Рис. 4-117 Вид после завершения препарирования. При наличии минимального горизонтального пространства между дес­
ной и границей препарирования или небольшого участка непрепарированной поверхности зуба, не покрытых ретракцион­
ной нитью, можно получить оттиск, оставив первую нить in situ
Рис. 4- 118. Если в каком-либо участке краевая десна препятствует проникновению оттискного материала, то необходима
установка второй ретракционной нити для горизонтального отведения мягких тканей Вторую нить удаляют непосред­
ственно перед получением оттиска
Рис. 4- 119. После получения оттиска удовлетворительного качества стоматолог может удалить ретракционную нить.
Десна должна вернуться в естественное положение

139
ГЛАВА 4

Дизайн границ препарирования при изготовлении полных коронок

Рис. 4-120. Клинический случай с признаками выраженного бруксизма. Выраженные признаки стираемости в области перед­
них зубов обеих челюстей. Несколько зубов некротизировалось в результате прогрессирующей стираемости. Рис. 4-121 Для
нормализации окклюзии и увеличения ее высоты после ортогнатического лечения, стоматолог проводит хирургическое
удлинение клинических коронок, реконтурирование кости и десневого края. Рис. 4-122. Изменения зубного ряда после
заживления. Рис. 4-123. Препарирование зуба с помощью набора цилиндрических алмазных боров. Период ожидания
после хирургического вмешательства составил 6 мес. Такой период необходим для оптимального заживления тканей.
Сепарацию зубов проводят цилиндрическим бором диаметром 0,16 мм с модифицированным желобом. Этот же бор можно
использовать для создания направляющих борозд. Рис 4-124 и 4-125. Препарирование направляющих борозд.
Направляющая борозда доходит до уровня десны. Борозда поверх десневого контура является придесневым ориентиром.
Рис. 4-126. Объем иссечения тканей зуба проверяют с помощью использования бора известного диаметра
 4 -1 3

4 - 1 3 4

Рис. 4-127 Ориентирующие борозды. Рис. 4-128. Препарирование режущего края проводят в минимальном объеме, по­
скольку планируют значительное увеличение высоты окклюзии. Рис. 4-129. После препарирования вестибулярной поверх­
ности зуба ее объединяют с небной посредством иссечения тканей зуба в проксимальных участках. Рис. 4-130 и 4-131
Поочередное препарирование половин зуба Такая методика оптимальна при отсутствии возм ож ности создания простых
борозд, при наличии очень неравномерных поверхностей или при использовании неоптимальных (деформированных)
боров. Отпрепарированную половину клыка можно сравнить с инта ктной и оценить степень иссечения тканей зуба
Рис. 4-132. Вид после завершения иссечения тканей зуба При наличии признаков бруксизма препарирование направляют
в первую очередь на обеспечение достаточной устойчивости реставрации и достижение оптимальной функции. Рис. 4-133
и 4-134. Репозиционирование десневой границы препарирования. Установка ретракционной нити и финишная обработка
зубов мелкозернистыми борами

141
Дизайн границ препарирования при изготовлении полных коронок

Рис. 4 - 135. Вид перед репозиционированием границы препарирования невращающимися инструментами. Рис. 4- 136.
Финишная обработка ультразвуковой насадкой. Осциллирующий характер движений ультразвуковой насадки позволяет
избежать повреждения мягких тканей. Рис. 4-137 Передние зубы после первого этапа препарирования. Рис. 4-138 и 4- 139.
Провизорный протез на рабочей модели после адаптации в полости рта пациента Передняя направляющая не выражена,
однако высота коронок была увеличена в соответствии с указаниями стоматолога. Рис. 4 - 140. Пробный протез нижних
зубов. Необходимо увеличение высоты коронок нижних зубов, планируется изготовление керамических виниров от клыка
до клыка. Пробный протез нижних зубов изготавливают в соответствии с указаниями стоматолога

142
 Рис. 4-141 Примерка пробного протеза. Рис. 4 - 142. После адаптации пробный протез становится провизорным, что позво­
ляет обеспечить нормальную дикцию и поддержку губы. Рис. 4 - 143. Провизорные реставрации нижних боковых зубов.
После определения высоты коронок жевательных зубов стоматолог может приступить к адаптации передних провизорных
реставраций. Рис. 4- 144. Провизорные реставрации нижних передних зубов адаптируют по высоте в соответствии с окклю­
зией в боковых отделах. Проводят точечную фиксацию провизорных реставраций. Для этого сначала 37 % -н о й фосфорной
кислотой в течение 20 с протравливают небольшой участок в центральной части зуба, затем на препарированную поверх­
ность зуба и внутреннюю поверхность р е с т а в р а ц и и н а н о с я т т онкий с лой а дгезив а . П о с л е у с т а н о в к и р е с т а в р а ц и й прово­
дят световую полимеризацию. При о б н а ж ен ии зн а ч и т е л ь н о й пл о щ а д и п о в е р х н о с т и д е н т и н а вместо а д г е з и в а предпочти­
тельнее использовать прозрачный цемент (ТемпБонд Клир, Керр; TempBond Clear Kerr). Рис 4 - 145. Изучение границы пре­
парирования на рабочей модели. При препарировании под винир необходимо стремиться к максимальному сохранению
тканей зуба. Рис. 4- 146. Виниры из полевошпатной керамики на модели

U3
ГЛАВА 4

Дизайн границ препарирования при изготовлении полных коронок

Рис. 4-147 и 4- 148. Область изолируют коффердамом, зуб протравливают перед фиксацией винира
Рис. 4 - 149. Вид непосредственно перед фиксацией виниров
Рис. 4 - 150. При проведении любого стоматологического лечения, по возможности, следует стремиться к сохранению
жизнеспособности пульпы
Рис. 4-151 Окклюзионный вид нижнего зубного ряда после фиксации виниров и металлокерамических коронок
Рис. 4-152 и 4 - 153. Реставрации верхних передних зубов сразу после фиксации

Щ
Рис. 4-154 и 4-155. Вид до и после протезирования. Увеличиваю т высоту прикуса, у с тан а в л и в аю т коронки и ке рам ич е ски е
виниры. Лечащий врач м о ж е т восстановить нижние передние зубы с помощью виниров в место полных коронок, посколь­
ку современные адгезивные системы позволяют обеспечить н ад еж ную ф иксацию, д а ж е н ес м о т р я на наличие выраженной
парафункциональной активности. Кроме того, нижние резцы довольно сложно препарировать для со здания м е т а л л о к е р а ­
мических коронок
Рис. 4-156 и 4-157 Вид передних зубов нижней челюсти до и после п ротезирования с помощью ке р а м ич е с ки х виниров.
Высота прикуса увеличена

145
ГЛАВА 4
Дизайн границ препарирования при изготовлении полных коронок
^ оптимальной параллельности культей, поскольку
эти боры имеют конусность з°, а диаметр такой же,
как у цилиндрических (от одб до о,і8 мм) (рис. 4-
72 - 4-80).
Правильно подобранный набор боров позволя­
ет быстро и точно создать границу в виде модифи­
цированного желоба.2*2®Эти боры нельзя использо­
вать для сепарации, препарирования окклюзион­
ной и небной поверхностей (рис. 4-81).
Как уже отмечалось выше, такая граница препа­
рирования характеризуется универсальностью, что
позволяет использовать ее практически в любой
клинической ситуации и с разными видами рестав­
рационных материалов (рис. 4-82 - 4-157).
ПРИНЦИПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ
ЗУБОВ
Стоматологи всегда спорили и продолжают спорить
о достоинствах разных границ препарирования и
их практической ценности в реальной клинической
практике. Одним из критериев выбора конкретно­
го вида границы препарирования является тип
используемого для изготовления реставрации
материала [металл и (или) керамика].
Длинный желоб обычно используют при созда­
нии литых металлических коронок. В таких случаях
можно ограничиться минимальной глубиной пре­
парирования, которая составляет 0 3 -0 ,5 мм.29
При изготовлении металлокерамических коронок
клиницисты часто предпочитают формировать гра­
ницу в виде желоба, скошенного желоба, плеча
или скошенного плеча. Некоторые авторы указы­
вают на отсутствие значительной разницы в припа­
совке металлокерамических реставраций при
использовании разных видов границ препариро­
вания.30'33 В ряде исследований отмечается,34 что
выбор вида границы препарирования для метал­
локерамических коронок должен основываться не
146
на точности возможной припасовки, а на возмож­
ности достижения благоприятного эстетического
результата, простоте создания и типе края (металл,
микрокрай, керамика).31.
Рекомендуемая глубина препарирования в
области уступа должна составлять 1-1,5 мм. Следует
помнить, что такая глубина является минимально
допустимой для обеспечения достаточной рези­
стентности и достижения оптимального эстетиче­
ского результата, а также гармоничного придесне-
вого контура реставрации.29,35 Однако, по данным
клинических исследований, указанные значения
редко достигаются в реальной практике.36-37
Исследования, посвященные изучению цельно­
керамических коронок, показали, что желоб обес­
печивает значительно меньшую устойчивость, чем
90°-ный плечевой уступ,38,39причем после цементи­
рования не было отмечено значимой разницы по
этому показателю.40 В настоящее время общепри­
нято, что оптимальная глубина препарирования в
области края реставрации для цельнокерамиче­
ских коронок составляет і мм.41
Сточки зрения препарирования осевых поверх­
ностей зуба необходимо стремиться, с одной сторо­
ны, к созданию условий для сохранения здорового
состояния пародонта, а с другой - к достижению
максимальной ретенции и эстетики. При изготовле­
нии металлических реставраций рекомендованная
глубина препарирования вестибулярной и языч­
ной поверхностей составляет о,5-0,8 мм, а для
металлокерамических и цельнокерамических -
1 -і,5 мм.42 Глубина препарирования окклюзион­
ной поверхности обычно варьируется в пределах
2-2,5 и зависит от степени стирания боковых
зубов (часто ассоциируется с возрастом пациента).
При изготовлении цельнокерамических коронок
иссечение окклюзионной поверхности на глубину
2 мм обычно позволяет создать достаточное про­
странство для моделирования оптимальной анато­
мии без повреждения пульпы. ►
Рис. 4-158 - 4-168. На п р и м е р е к л и н и ч е с к о г о сл учая п р о д е м о н с т р и р о в а н а в о з м о ж н о с т ь д о с т и ж е н и я вы сокого э с т е т и ч е ­
ского результата при и сп ол ь зов ан и и границы п р е п а р и р о в а н и я в виде м о д и ф и ц и р о в а н н о г о ж е л о б а
Рис. 4-158. Вид п а ц и е н т ки 27 л е т до л е ч е н и я . П о в р е ж д е н н ы е в р е з у л ь т а т е тр ав м ы в е р х н и е левые ц ен т р ал ь н ы й и боковой
резцы восстановлены м е т а л л о к е р а м и ч е с к и м и к о р о н к а м и , которы е были у с т а н о в л е н ы один год н а з а д . Р е зу л ь т а ты к л и н и ­
ческого обследования: н еуд о в л ет в о р и те л ь н ы й в н е ш н и й вид двух кор он ок; к о м п о з и т н ы е р е с т а в р а ц и и правых ц е н т р а л ь н о ­
го и бокового резцов; кл и н и ч е с к и е кор он ки зубов с л и ш к о м к о р о т к и е и не с о о т в е т с т в у ю т а н т а г о н и с т а м , а т а к ж е в о з р а с т у
пациентки
Рис. 4-159. После у д а л е н и я к о р о н о к о б н а ж и л и с ь п о т е м н е в ш и е и н е а д е к в а т н ы е культи зубов
Рис. 4-160. После п р ов е д ен ия д и а г н о с т и ч е с к о г о в о сков ого м о д е л и р о в а н и я с т о м а т о л о г з а м е н я е т к о м п о з и т н ы е р е с т а в р а ­
ции и п реп а р и р уе т два зуба под виниры
Рис. 4-161 Невитальные зубы о т б е л и в а ю т и в о с с т а н а в л и в а ю т с п о м о щ ь ю с т е к л о в о л о к о н н ы х ш т и ф т о в . Г р ан и ц а п р е п а р и ­
рования под ц е л ь н о к е р а м и ч е с к и е р е с т а в р а ц и и и м е е т вид м о д и ф и ц и р о в а н н о г о ж е л о б а Н е о б х о д и м о с о б л ю д а т ь кра й н ю ю
осторожность, чтобы о б е с п е ч и т ь д о с т а т о ч н у ю п о д д е р ж к у б удущ ей р е с т а в р а ц и и
Рис. 4-162 и 4-163. О кклю зи онны й вид до и п осл е л е ч е н и я
147
ГЛАВА 4_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Дизайн границ препарирования при изготовлении полных коронок
^ Указанные выше рекомендованные значения не
следует считать обязательными, они являются лишь
приблизительными ориентирами, которые помо­
гают стоматологу принять окончательное решение.
На выбор клинициста также влияют навыки и спо­
собности зубного техника, состояние зубов и тре­
бования пациента. Соответствующие срезы сили­
148
коновых шаблонов, изготовленных с помощью
диагностических восковых моделей, позволяют
четко представить объем необходимого препари­
рования.
По мнению авторов, этап планирования и под­
готовки является прологом и обязательным услови­
ем безупречного выполнения всех последующих ►
Рис. 4-164 и 4- 165. Крупный план через 1 мес после фиксации реставраций - достигнут высокий эстетический
результат Верхние левые резцы восстанавливают керамическими коронками, а правые - винирами
Рис. 4- 166. Улыбка пациентки до начала лечения
Рис. 4-167 и 4 - 168. Улыбка пациентки по завершении лечения. Очевидно улучшение внешнего вида за счет
оптимизации формы и прозрачности реставраций, а также достижения гармонии зубных рядов с линией
губы

149
ГЛАВА 4 _______________ ___________ ___
Дизайн границ препарирования при изготовлении полных коронок
м этапов реставрационного лечения. К сожалению,
многие стоматологи пренебрегают не только тща­
тельной подготовкой, но и основными принципами
проведения сепарации, предварительного препа­
рирования и финишной обработки.
Граница препарирования в виде модифициро­
ванного желоба (рис. 4-158 - 4-168) облегчает
достижения высоких результатов на всех этапах
протезирования и не требует постоянно макси­
мальной концентрации оператора. Модифициро­
ванный желоб может быть использован для разных
краев реставраций (металл, микрокрай или кера­
мика) и в разных клинических ситуациях, включая
изготовление подковообразных мостовидных про­
тезов, несъемных протезов малой протяженности
и, конечно, отдельных коронок из полевошпатной
керамики.
ЛИТЕРАТУРА
1. Castellani D. La Preparazione dei pilastri per corone in
metal-ceramica. Bologna: Martina, 1994:207-208.
2. Butel EM, Campbell JC, DiFiore PM. Crown margin de­
sign: A dental school survey. J Prosthet Dent 1991:65:
303-305.
3. Guastamacchia C. Elementi di ergonomia e pratica pro­
fessional odontoiatrica. Milan: Masson, 1990:408-409.
4. Poon BK, Smales RJ. Assessment of clinical preparations
for single gold and ceramometal crowns. Quintessence
Int 2001;32:603-610.
5. Kuwata M. Atlante a colori sulla tecnologia delle rico-
struzioni ceramo-metalliche. Utet 1989;2:235-250.
6. Di Febo G, Carnevale G, Sterrantino SF Treatment of a
case of advanced periodontitis: Clinical procedures uti­
lizing the “combined preparation” technique. Int j
Periodontics Restorative Dent 1985;5:52-62.
150
7 Nyman S, Lindhe J. A longitudinal study of combined
periodontal and prosthetic treatment of patients with
advanced periodontal disease. J Periodontol 1979550:
163-169.
8. De Boever JA. Fixed restorations of a dentition with re­
duced periodontal support in partially edentulous pa­
tients [in German]. Parodontol 1990;1:153-164.
9. Siegel SC, Driscoll CF, Feldman S. Tooth stabilization
and splinting before and after periodontal therapy with
fixed partial dentures. Dent Clin North Am 1999543:
45-76.
10. El Ebrashi MK, Craig RG, Peyton FA. Experimental stress
analysis of dental restorations. Part III. The concept of
geometry of proximal margins. J Prosthet Dent 1969;
22:333-345.
11. Rosner D. Function placement and reproduction of
bevels for gold castings. J Prosthet Dent і 96з ;із :і і 6о.
I 12. Kashani HG, Khera SC, Gulker IA. The effects of bevel
angulation on marginal integrity. J Am Dent Assoc 1981;
103:882-885.
13. Gavelis JW, Morency ]D, Riley ED, Sozio RB. The effect
of various finish line preparations on the marginal seal
and occlusal seat of full crown preparations. J Prosthet
Dent 1981;45:138-145.
14. McLean JW, Wilson AD. Butt joint versus beveled gold
margin in metal-ceramic crowns. J Biomed Mater Res
1980;14:239-250.
15. Syu JZ, Byrne G, Laub LW, Land MF Influence of finish-
line geometry on the fit of crowns. Int J Prosthodont
1993;6:25-30.
16. Panno FV, Vahidi F Gulker I, Ghalili KM. Evaluation of
the 45-degree labial bevel with a shoulder preparation.
J Prosthet Dent 1986;56:655-661.
17 Mitchell CA, Pintado MR, Douglas WH. Nondestructive,
in vitro quantification of crown margins. J Prosthet Dent
2001;85:575-584.
18. Pameijer JHN. Periodontal and Occlusal Factors in Crown
and Bridge Procedures. Amsterdam: Dental Center for
Postgraduate Courses, 1985.
19. Kaufman EG, Coelho DH, Colin L. Factors influencing
retention of cemented gold castings. J Prosthet Dent
1961;11:487-502.
20. Martignoni M, Shonenberger AJ. Precision Fixed Pros-
thodontics: Clinical and Laboratory Aspects. Chicago:
Quintessence, 1990.
21. Faucher RR, Nicholls Jl. Distortion related to margin de­
sign in porcelain-fused-to-metal restorations. J Prosthet
Dent 1980;43:149-155.
22. Zena RB, Khan Z, von Fraunhofer JA. Shoulder prepara­
tions for collarless metal-ceramic crowns: Hand-planning
as opposed to rotary instrumentation. J Prosthet Dent
1989;62:273-277
23. Massironi D, Battistelli A. Sistema di preparazione per
corone complete. Masson Protech 2000;3:35-47
24. Menghini P, Battaini P. Metallurgia in odontoiatria. Milan:
Masson, 1997:38-39.
25. Massironi D, Battistelli A, Pascetta R. La Precisione Nella
Restaurazione Protesica. Verona: Resch, 1993.
26. Albers HF Impressions: A Text for Selection of Materials
and Techniques. Santa Rosa, CA: Alto Books, 1990:45-46.
27 Ramp MH, McCracken MS, Mazar RB. Tooth structure
loss apical to preparations for fixed partial dentures
when using self-limiting burs. J Prosthet Dent 1998;
79:491-494.
28. Moschen I, Berger P, Falk M, Horl R, Horle M, Gausch K.
Comparison of resin-bonded prosthesis groove paralle­
lism with the use of four tooth preparation methods. J
Prosthet Dent 1999;82:398-409.
29. Rosenstiel SF Land MF, Fujimoto J. Contemporary Fixed
Prosthodontics, ed 2. St Louis: Mosby, 1995:137-138,
170-173,184-185, 229.
30. Hamaguchi H, Cacciatore A, Tueller VM. Marginal distor­
tion of the porcelain-bonded-to-metal complete crown:
An SEM study. J Prosthet Dent 1982;47:146-153.
31. Richter-Snapp K, Aquilino SA, Svare CW, Turner KA.
Change in marginal fit as related to margin design, alloy
type, and porcelain proximity in porcelain-fused-to-
metal restorations. J Prosthet Dent 1988;60:435-439.
32. Belser UC, MacEntee Ml, Richter WA. Fit of three por-
celain-fused-to-metal designs in vivo: A scanning elec­
tron microscope study. J Prosthet Dent 1985:53: 24-29.
33. Byrne G. Influence of finish-line form on crown cemen­
tation. Int J Prosthodont 1992;5:137-144.
34. Goodacre CJ, Campagni W, Aquilino SA. Tooth prepara­
tions for complete crowns: An art based on scientific
principles. J Prosthet Dent 2001;85:363-376.
35. Chiche GJ, Pinault A. Esthetics of Anterior Fixed Prostho­
dontics. Chicago: Quintessence, 1994:86-91,102-103.
36. Seymour K, Zou L, Samarawickrama DY, Lynch E. Assess­
ment of shoulder dimensions and angles of porcelain
bonded to metal crown preparations. J Prosthet Dent
1996;75:4o6-4ll.
37 Friedlander LD, Munoz CA, Goodacre CJ, Doyle MG,
Moore BK. The effect of tooth preparation design on the
breaking strength of Dicor crowns: Part i. Int J Pros­
thodont 1990;3:159-168.
38. Doyle MG, Munoz CA, Goodacre CJ, Friedlander LD,
Moore BK. The effect of tooth preparation design on the
breaking strength of Dicor crowns: Part 2. Int J Pros­
thodont 1990;3:241-248.
39. Bernal G, Jones RM, Brown DT, Munoz CA, Goodacre CJ.
The effect of finish line form and luting agent on the
breaking strength of Dicor crowns. Int J Prosthodont
1993;6:286-290.
40. Douglas RD, Przybylska M. Predicting porcelain thick­
ness required for dental shade matches. J Prosthet Dent
1999;82:143-149.
41. Stambaugh RV, Wittrock JW. The relationship of the pulp
chamber to the external surface of the tooth. Prosthet
Dent 1977;37:537- 546.
42. Al-Omari WM, Al-Wahadni AM. Convergence angle, occ­
lusal reduction, and finish line depth of full-crown pre­
parations made by dental students. Quintessence Int
2004; 35:287-293.
ГЛАВА 5

р IЕ П О 3и Ц И О Н И Р В А 0 Н и Е
и О К О н Ч А Т Е Л Ь Н
0 Е Д0 В Е Д Е Н И Е
Г Р А Н иц П Р Е П А Р И Р О В А Н И Я
С П О м О Щ Ь Ю О С Ц И Л л ИР У Ю Щ ИХ
И н е т р У М Е Н Т О В

епозиционирование (апикальное смещение)

Ш
границы препарирования проводят до получе­
ния окончательного оттиска и приблизительно
через три недели после завершения предварительного
препарирования.1 Эту процедуру выполняют сразу
же после отведения десны (рис. 5-1).
На начальном этапе препарирования зуба в
зубодесневую борозду помещают непропитанную
ретракционную нить для апикального смещения
мягких тканей и обеспечения доступа к границе
препарирования Такой доступ позволяет четко
визуализировать область вмешательства для про­
ведения одной из методик, рассмотренных в
главе 4. Поскольку установка адекватного прови­
зорного протеза способствует формированию
оптимальной анатомии десны в течение несколь­
ких недель, то окончательный оттиск редко полу­
чают сразу после проведения предварительного
препарирования. Для достаточной стабилизации
десневого контура обычно требуется около трех
недель,1 только после истечения этого периода
рекомендуется выполнять процедуры, связанные с
отведением десны. Традиционно границу препари­
рования репозиционируют на этапе получения
оттиска, при этом ретракция мягких тканей должна
быть выполнена таким образом, чтобы аккуратно
обнажить интактную поверхность зуба апикальнее
границы препарирования.
ОСЦИЛЛИРУЮЩИЕ ИНСТРУМЕНТЫ
Звуковые и ультразвуковые инструменты могут
использоваться для репозиционирования границы
препарирования (рис. 5-2 и 5-3). Изначально их {
применяли для финишной обработки интерпрокси­
мальных коробчатых полостей для вкладок.2 1
Впоследствии осциллирующие насадки адаптиро­
вали для финишной обработки границы препари­
рования, чтобы избежать необходимости использо­
вания вращающихся боров, легко травмирующих
десну. Повреждение мягких тканей сопровождает- ]
ся кровотечением, что ухудшает качество оттисков. ►

Рис. 5-1 Препарирование под цельнокерамическую коронку Из-за недостаточного пространства граница
препарирования расположена слишком близко ко дну зубодесневой борозды. В таких условиях не удается
получить оттиск удовлетворительного качества
Рис. 5 -2 и 5 - 3 . Крупнозернистый бор без вращения и с вращением) используют для препарирования основ­
ной части зуба При невнимательном препарировании алм азн ы й бор может травмировать десну.
Кровотечение не позволяет получить точный отпечаток границы препарирования и интактной апикальной
части зуба в оттиске

152
 Рис. 5-1 Рис. 5-2

НОВЫЙ С Т А Н Д А Р Т Р Е П О З И Ц И О Н И Р О В А Н И Я
ГРАНИЦЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ
ГЛАВА 5 ______________________________________________________________ " ... ■
Репозиционирование и окончательное доведение границ препарирования с помощью осциллирующих инструментов

м При значительной травме десны или наличии Многочисленные экспериментальные и клини­

тонкого биотипа пародонта возможны более
серьезные осложнения, приводящие к нарушению
стабильности зубодесневого комплекса и даже к
выраженной рецессии десны.
Во избежание подобных повреждений мягких
тканей авторы разработали специальные звуковые
и ультразвуковые насадки с алмазным напылением
средней зернистости. Такие насадки могут быть
использованы с пьезоэлектрическими и пневмати­
ческими наконечниками соответственно.3 По­
скольку действие звуковых и ультразвуковых наса­
док заключается в осуществлении ими колебатель­
ных движений, а не вращения, то они не повреж­
дают прилегающую десну во время препарирова­
ния зуба.4Специальный набор компании Комет (TD
1073А; 150.133.014 или 150.133.016) включает в
себя ультразвуковые насадки, форма и размер
которых соответствуют борам, используемым для
создания модифицированного желоба5 (см. главу 4).
Насадки применяют для завершения препарирова­
ния культи зуба и границы (рис. 5-4). Зернистость
алмазной поверхности ультразвуковой насадки,
предназначенной для функционирования вблизи
десны, составляет 91 мкм, а длина рабочей части -
9 мм. Насадки бывают двух диаметров - 0,14 и
0,16 мм (150.133.014 и 150.133.016), что соответ­
ствует диаметру боров, наиболее часто используе­
мых при препарировании зубов под полную корон­
ку (рис. 5-5 и 5-6).
ческие испытания показали, что применение уль­
тразвуковых насадок обеспечивает очень высокую
точность обработки и репозиции границы препари­
рования.
Эффективность действия ультразвуковых наса­
док зависит от амплитуды колебаний, которая
составляет от 50 до 70 мкм, а не от частоты (как
кажется многим), варьирующейся в пределах
28 -32 кГц. Необходимо отметить, что оператор
может контролировать именно амплитуду колеба­
тельных движений, но никак не частоту. Таким
образом, стоматолог регулирует интенсивность
осциллирования для требуемого изменения абра­
зивного эффекта. При максимальной амплитуде
кончик насадки особенно агрессивно иссекает
твердые ткани зуба. Высокая степень контроля
позволяет даже не очень опытному клиницисту
проводить репозицию границы препарирования
без повреждения краевой десны (рис. 5-7 - 5-10).
На минимальной амплитуде кончик насадки созда­
ет высокоотполированную и четко отграниченную
поверхность, сравнимую с обработкой алмазным
бором средней зернистости (около 75 мкм) (рис. 5-
и). В одном исследовании было проведено срав­
нение сверхкрупнозернистых (150-180 мкм), сред­
незернистых (107 мкм) и мелкозернистых (30 мкм)
боров, эмалевых ножей, звуковых и ультразвуко­
вых насадок (на высокой, средней и низкой мощ-

Рис. 5 - 4 . Набор из двух насадок для ультразвукового наконечника разработан д-ром Массирони. Размер и
форма рабочих частей насадок соответствуют борам диаметром 0 ,1 4 и 0,1 6 мм, которые используют для
создания желоба Такими насадками проводят апикальное смещение границы препарирования, что
предпочтительнее применения боров
Рис. 5 - 5 . Прототип алмазных насадок. При разработке набора опробованы многие варианты алмазного
покрытия и зернистости. Первые прототипы имели плоскую поверхность, направленную к десне. Однако
такой вариант оказался неудачным из-за недостаточной эфф ективности и быстрого выхода из строя
Рис. 5 - 6 . Были испытаны насадки с зернистостью от 15 до 125 мкм, но лучшие результаты получены при
зернистости 91 мкм

154
ГЛАВА 5_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Репозиционирование и окончательное доведение границ препарирования с помощью осциллирующих инструментов

В ходе исследования была проведена оценка диаметр кончика, тем чаще и больше выражено
степени шероховатости (средней и максимальной) осциллирование кончика. Поскольку движение
при использовании разных инструментов (табл. 5-1). происходит линейно, то максимально эффектив­
Оказалось, что худшие результаты достигались при ное иссечение тканей происходит, когда кончик
применении сверхкрупнозернистого и среднезерни­ расположен в направлении распространения
стого боров, а также ультразвуковой и звуковой наса­ волны. Если кончик располагается перпендикуляр­
док на максимальной мощности. Результаты работы но направлению осцилляции, то эффективность
звуковой насадки на низкой мощности были сопо­ его работы значительно снижается или даже пол­
ставимы с мелкозернистым бором и в некоторой сте­ ностью нивелируется. Длина волны прямо пропор­
пени с ручным долотом. Оказалось, что изменение циональна скорости распространения коротких
температуры влияет на эффективность инструмента. волн. В случае с ультразвуковыми волнами, несмо­
На высокой мощности ультразвуковые и звуковые тря на достижение очень высокой частоты (32 кГц),
инструменты прекрасно подходят для репозициони­ рабочая зона оказывается слишком небольшой,
рования границы препарирования, а на низкой - поскольку амплитуда колебаний также очень мала.
для полирования и финишной обработки. Это уменьшает количество алмазных частиц, нахо­
дящихся в области определенной поверхности.
В результате, при работе ультразвуковых насадок
СРАВНЕНИЕ ЗВУКОВЫ Х образуется шероховатая и неравномерная поверх­
И УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ность, однако эффективность кончика инструмента
ИНСТРУМЕНТОВ при этом остается очень высокой при условии его
правильного расположения.
Ультразвуковые и звуковые инструменты обладают Звуковые инструменты (Соникфлекс, КаВо;
разными характеристиками.6 Первые приводят в Sonicflex, КаѴо) приводятся в действие воздушным
действие электричеством. Переменный ток вызы­ приводом высокоскоростного турбинного наконе­
вает серию объемных сокращений кристаллов чника посредством соединения мультифлекс.
кварца, что генерирует локальное распростране­ Такое соединение представляет собой полый
ние волн с амплитудой колебательных движений в цилиндр с внутренним кожухом или трубкой с 10
области кончика 50-70 мкм. Колебания совер­ латеральными отверстиями. Цилиндр вращается
шаются линейно и двунаправленно. Алмазное под действием сжатого воздуха, подача которого
покрытие кончиков может использоваться только у контролируется оператором с помощью педали.
ультразвуковых инструментов с передней и задней Частота колебаний (около 6 кГц, или бооо Гц)
резонансными камерами с обеих сторон от распо­ намного ниже, чем у ультразвуковых инструментов,
ложенных посередине кристаллов. Задняя камера однако движения имеют эллиптическую траекто­
задействуется активатором и трансформирует про­ рию, делая всю рабочую часть насадки активной.
дольные волны в поперечные. Таким образом, зву­ Таким образом, звуковой инструмент оказывает
ковая волна вызывает осцилляцию кончика, абразивное действие на поверхность зуба безотно­
покрытого алмазными частицами. сительно положения рабочей части насадки.
Абразивное действие кончика зависит от ам­ Амплитуда колебаний составляет 120-150 мкм,
плитуды между двумя волнами (Х/г). Чем меньше что достаточно для обработки небольших поверх- ►

156
Рис. 5-7 Несмотря на непосредственный конта кт с д е с ­
ной, повреждения мягких тканей не происходит Во избе­
жание перегревания кончика насадки и поверхности зуба,
а также поверхностного повреждения десны очень важно
обеспечивать обильную ирригацию
Рис. 5-8 . Препарирование зуба для изготовления н е с ъ е м ­
ного частичного протеза. Для апикального см ещения гра
ницы препарирования использую т ультразвуковой нако­
нечник
Рис. 5-9 и 5- 10. Качество финишной обработки и с о с т о я ­
ние десны после апикального смещения границы п р еп а ­
рирования под большим увеличением. О тс утств у ю т по­
■
вреждения и кровоточивость тканей
ШШ;
Рис. 5-11 Поверхность зуба препарируют ультр азвуко вым
инструментом. На снимке продемонстрирована разница в
качестве обработки о сци л лир ую щ и м и и н с т р у м е н т а м и
разного механизма действия. При более высокой скоро­
сти колебательных движений поверхность о с та ется более
шероховатой (большой участок), в то время как при м ен ь ­
1Рис. 5-1

шей осцилляции поверхность стано в ится более полиро­

ванной (малый участок)

ТАБЛИЦА 5-1. Степень шероховатости после обработки вращающимися ультра­

звуковыми и ручными инструментами
Средняя М аксим альная
И нструм ент ш е р о х о в а то сть * , м к м ш ер охо вато сть**, м к м

Сверхкрупнозернистый бор (180 мкм) Г : 51.8 J 1

Среднезернистый бор (107 мкм) 14,2 jjj | j | M Ш Ш н I 111
Мелкозернистый бор (30 мкм) 8 ,9 іЗ Д
Ультразвуковой инструмент (EMS) 15,4 23.5
Звуковой инструмент (Соникфлекс), минимальная мощность 12,6 3.9
Звуковой инструмент (Соникфлекс), максимальная мощность і6 ,9 28,3
Долото с закругленным кончиком, мануальный инструмент
Іів д п І ! 5 гЭ *

‘ Средняя шероховатость (R7) представляет собой среднее значение пяти последовательных измерений.
**Максимальная шероховатость (Rmax) представляет собой максимальное значение из пяти последовательных измерений.
ГЛАВА 5
Репозиционирование и окончательное доведение границ препарирования с помощью осциллирующих инструментов
■< ностей. С одной стороны, звуковые насадки по
сравнению с ультразвуковыми оказывают меньший
абразивный эффект, а с другой - имеют большую
рабочую поверхность. Звуковые насадки, исполь­
зуемые для репозиции границы препарирования и
финишной обработки препарированных поверхно­
стей, имеют алмазное покрытие с зернистостью
64 мкм. Амплитуда их колебаний регулируется опе­
ратором и составляет- і-й уровень В і2 0 ± і5 мкм;
2-й уровень - і6о±і5 мкм; 3-й уровень - 250115 мкм.
Авторы испытали насадки с алмазным покрыти­
ем разной зернистости (21, 46 и 91 мкм) и опреде­
лили, что вне зависимости от размера абразивных
частиц эффективность удаления дентина и полиро­
вания была одинаковой. Можно предположить, что
через некоторое время на стоматологическом
рынке появятся ультразвуковые и звуковые насад­
ки самых разных форм и размеров, а также с раз­
ными видами покрытия (рис. 5-12 -Я5-21). Выбор
между ультразвуковыми и звуковыми инструмента­
ми чаще всего зависит от типа уже имеющейся в
клинике системы, а не от их пользовательских
характеристик. В общем, звуковые инструменты
постоянно вибрируют (вне зависимости от давле­
ния) и высокоэффективны для иссечения твердых
тканей зуба при апикальном смещении границы
препарирования. Ультразвуковые инструменты
характеризуются двунаправленными линейными
колебаниями и эффективны только при совпаде­
нии расположения кончика насадки и направления
действия волны. Активность большей площади
поверхности рабочей части звуковой насадки
позволяет получить лучшие результаты при приме­
нении именно таких инструментов. Более того,
интенсивность действия звуковых инструментов
намного легче контролировать, а их использование
проще освоить.7
158
ОПТИМАЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
ОСЦИЛЛИРУЮЩИХ ИНСТРУМЕНТОВ
Как уже отмечалось, осциллирующие инструменты
очень универсальны, а их основное преимущество
заключается в отсутствии ротации рабочей части.
Последний аспект позволяет их использовать на
наиболее важныхчэтапах препарирования, в част­
ности при обработке границы препарирования, не
боясь повреждения десны. Отсутствие травмы мяг­
ких тканей, а значит и кровотечения, позволяет
получить качественный оттиск. Осциллирующие
инструменты особенно рекомендуются при исполь­
зовании неимпрегнированной ретракционной
нити и минимальном отведении десны, поскольку в
таких случаях высока вероятность ее повреждения.
Богатый опыт экспериментального и клиниче­
ского применения звуковых и ультразвуковых
инструментов позволил авторам разработать спо­
собы их оптимального использования в стоматоло­
гической практике. Во избежание перегревания
дентина и пульпы, а также перелома алмазных
насадок последние должны иметь внутреннюю
ирригацию. Для достаточного охлаждения звуко­
вых и ультразвуковых насадок скорость тока воды
должна составлять 15 и 30 мл/мин соответствен­
но.8-9 Наличие воды между рабочей частью насадки
и поверхностью зуба может приводить к нежела­
тельному эффекту гидропланирования, подобно
тому что возникает между покрышками автомобиля
и мокрым асфальтом. Слой жидкости практически
полностью нивелирует осциллирующий эффект.
Для восстановления эффективности инструмента
ассистент стоматолога должен время от времени
направлять струю воздуха на препарируемый зуб.
Еще одним условием оптимального функциони­
рования ультразвуковых инструментов является ►
< оптимальное распространение волн, т.е. правиль­
ное расположение насадки. Ультразвуковые волны
проходят через рукоятку насадки, ее изгиб и ствол
и передаются на рабочую часть, на кончике кото­
рой интенсивность максимальна. Наименее
эффективны дистальная и медиальная поверхно­
сти рабочей части. Оптимальное функционирова­
ние инструмента достигается с помощью незначи­
тельного вращения его рабочей части.
По мнению авторов, использование звуковых и
ультразвуковых систем^ является одной из самых
клинически ценных инноваций в ортопедической
стоматологии. Несмотря на тб что эти системы не
заменяют боры, они представляют собой очень
полезное дополнение для репозиционирования и
окончальной обработки границы препарирования.
Отсутствие ротации и возможность обеспечения
максимального контроля со стороны оператора
являются самыми важными характеристиками
осциллирующих инструментов и позволяют провес­
ти апикальное смещение границы препарирова­
ния без повреждения десневого края.
Поверхность, образующаяся после обработки
зуба звуковыми инструментами, неровная и имеет
множественные мелкие углубления (рис. 5-22 и 5-
23). После препарирования борами на ровной
поверхности зуба отмечаются циркулярные линии.
Теоретически, более выраженная шероховатая
поверхность обеспечивает лучшую фиксацию за
счет увеличения площади контакта с цементом. По
данным литературы,10 идеальная степень шерохо­
ватости препарированной поверхности зуба соста­
вляет 5-10 мкм. При меньших значениях фиксация
цемента значительно менее прочная, а при шеро­
ховатости более 12 мкм цемент распределяется
неравномерно, оставляя свободные от цемента
участки.11
Алмазные звуковые и ультразвуковые насадки
служат намного дольше алмазных боров и оказы­
вают менее активное воздействие на поверхность
зуба. Однако при неправильном использовании
или отсутствии ирригации осциллирующие инстру­
менты быстро выходят из строя (рис. 5-24). Кроме
того, в конечном итоге алмазное покрытие любого
инструмента утрачивается (рис. 5-25), в том числе и
у ручных кюрет. Следует отметить, что ломаются не
только алмазные насадки, но даже насадки для
снятия отложений (рис. 5-26). Необходимо регуляр­
но проверять инструменты под большим увеличе­
нием и своевременно заменять их при первых при­
знаках стираемости. Степень выраженности сти­
раемое™ насадок прямо пропорциональна числу
обработанных зубов. По опыту авторов, даже в
условиях достаточно загруженной практики насад­
ки требуют замены два-три раза в год.
Ретракционную нить вводят для апикального
смещения десны и обеспечения визуального кон­
троля при работе осциллирующими инструмента­
ми. С помощью микроскопа можно изучить вести­
булярную (прямая визуализация) и небную (непря­
мая визуализация) поверхности зуба, а также
аппроксимальное соотношение зубов (рис. 5-27 и
5-28) Четкий контроль над осциллирующими
инструментами и особенности их функционирова­
ния способствуют созданию оптимальной границы
препарирования без повреждения мягких тканей
(рис. 5-29 В 5-37), что облегчает получение каче­
ственного оттиска. Кроме того, в большинстве слу­
чаев достаточная ирригация и периодическое
обдувание поверхности препарируемого зуба воз­
духом позволяют ограничиться только одной ре-
тракционной нитью (рис. 5-38 - 5-47) ■
159
ГЛ А ВА 5 ________________ _____________ _____________________________________________________________________________________

Репозиционирование и окончательное доведение границ препарирования с помощью осциллирующих инструментов

Рис. 5-12. Насадки для звукового наконечника и сам наконечник. Звуковой наконечник является пневматическим и
вызывает эллипсоидные колебательные движения рабочего кончика насадки Частота 6 МГц приводит к созданию четкой
границы препарирования. Диаметр кончиков насадок составляет 0,14 и 0,16 мм (SF 979.000.014 и SF 979.000.016, Комет)
Рис. 5-13. Прототипы звуковых насадок с отличающимися изгибами стержня. Прямой стержень (не производится)
передает более значительную вибрацию и осцилляцию, чем изогнутый, что вызывает больший диском ф орт для пациента
Рис. 5-14 и 5-15. Звуковая насадка расположена вдоль длинной оси зуба. Преимущество звукового инструмента
заключается в равномерном воздействии во всех направлениях, в отличие от ультразвукового

160
Рис. 5- 16. Использование звукового инструмента перед установкой ретракционной нити
Рис. 5-17 Здоровая десна после введения ретракционной нити - проводят апикальное смещение границы препарирования

161
ГЛАВА 5_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Репозиционирование и окончательное доведение границ препарирования с помощью осциллирующих инструментов

Рис. 5-18 и 5- 19. Граница препарирования до и после ее апикального смещения с помощью звукового инструмента X 25)

162
Рис. 5-20 и 5-21 (а и Ь). С помощью звуковой насадки и пропитанной ретракционной нити достигают нового положения
границы препарирования относительно просто и без нанесения травмы X 25)

163
164
Рис. 5-22 и 5-23. Два полиэфирных оттиска одного и того же моляра Поверхность первого оттиска ровная, горизонталь­
ные линии указывают на препарирование бором. Второй отти ск имеет шероховатую поверхность с небольшими углубле­
ниями и без горизонтальных линий - такая поверхность образуется после обработки ультразвуковым инструментом.
Рис. 5-24. Сломанная ультразвуковая насадка. Рис. 5-25. Стирание алмазного покрытия на кончике ультразвуковой насад­
ки. Ультразвуковые алмазные насадки более износоустойчивы, чем боры. Рис. 5-26. Сломанными насадками иногда уда­
ляют кальцифицированный налет и массивные отложения. Рис. 5-27 и 5-28. Граница препарирования правильно репози-
ционирована и подвергнута окончательной обработке после установки одной ретракционной нити. Апикальное смещение
границы провели без повреждения и изменения уровня десны. Рис. 5-29. Клинический случай, связанный с удалением
несостоятельной металлокерамической реставрации. Изготовили адекватный провизорный протез, что позволило в даль­
нейшем провести необходимую финишную обработку и получить качественный оттиск

165
ГЛАВА 5
Репозиционирование и окончательное доведение границ препарирования с помощью осциллирующих инструментов

ІрІ

Рис. 5- 30. Вид зуба по сл е п е р в о н а ч а л ь н о го п р е п а р и р о в а н и я и п е р е д а д а п т а ц и й п р о в и з о р н о го п р о т е з а

Рис. 5-31 Вид границы п р е п а р и р о в а н и я в с т е р е о м и к р о с к о п . В ид зд о р о в о й д есн ы н е п о с р е д с т в е н н о п е р е д в в е д е н и е м ре­
тр а к ц и о н н о й нити

1(6
 5-33

Рис. 5-32. Положение десны и ее тесный контакт с границей препарирования не позволяют получить качественный оттиск
без проведения адекватной ретракции
Рис. 5-33. Смещение десневой ткани (Джинджи-Эйд Зед-Твист №> 00, Джинджи Пак; Gingi-Aid Z-Twist no. 00, Gingi Рак).
Введение ретракционной нити приводит к апикальному смещению десны. Стоматолог м о ж е т легко определить степень
смещения мягких тканей относительно границы препарирования до проведения ретракции, чтобы рассчитать
допустимую глубину репозиционирования границы
Рис. 5-34. Горизонтального смещения достигли с помощью ретракционной нити. Отмечается вертикальное расстояние
между нитью и границей препарирования

167
ГЛАВА 5_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Репозиционирование и окончательное доведение границ препарирования с помощью осциллирующих инструментов

Рис. 5- 35. Вид осцил лирую щ его кончика во врем я а пи кал ьн ого с м е щ е н и я границы п р е п а р и р о в ан и я . О тс утс тв и е ротации
позволяет обеспеч ить м а кс им а л ьн ую точ ность и и з б е ж а т ь п о в р еж д ен и я м я гк и х т к а н е й
Рис. 5-36 и 5-37 Ф и ниш ная обраб о тка границы эмалевы м н ож о м . При больш ом увели чени и видна с т р у ж к а д е н ти н а , снятая
во время полирования

168
Рис. 5-38 и 5-39. Р аб о ча я м од ель из э п о к си д н о й смолы п е р е д р а с п и л и в а н и е м на ш т а м п ы (вид с в е с т и б у л я р н о й и небн ой
.
сторон). Г оризонтальное
.
п р о с• гт р~ а н с т в о , п о л у ч е н н о е б л а г о д а р я и с п о л ь зо в а н и ю р е т р а к ц и о н н о й н и ти , п о з в о л я е т т щ а т е л ь н о
---------------- ■I
изучить границу п р е п а р и р о в а н и я
Рис. 5-40. М е т а л л и ч е с к и й к а р к а с К а п т е к на р а б о ч е й м о д е л и

169
ГЛАВА 5 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Репозиционирование и окончательное доведение границ препарирования с помощью осциллирующих инструментов

Рис. 5-41 П рим ерка м е та л л и ч е с ко го к а р к а с а К а п т е к в полости рта

Рис. 5- 42. С остояние десны на э та п е при м ерки ук а зы в а е т на а кку р а т н у ю работу к л и ниц и с та с т к а н я м и во врем я создания
и использования провизорного п р о те за , а т а к ж е при получении о тти с ка

170
Рис. 5-43. Исходная к л и н и ч е с к а я с и т у а ц и я
Рис. 5-44. О конч ател ь ная м е т а л л о к е р а м и ч е с к а я к о р о н к а г а р м о н и р у е т с м я г к и м и т к а н я м и
I ГЛАВА 5________ _____________ __________________________________________
Репозиционирование и окончательное доведение границ препарирования с помощью осциллирующих инструментов

Рис. 5-45 и 5-46. Д ос ти гн ута идеаль ная гарм он ия м е ж д у м е т а л л о к е р а м и ч е с к о й ре с та вр ац и ей и десной

Рис. 5-47 Вид края реста врации сбоку
ЛИТЕРАТУРА
1. Wilson RD, Maynard G. Intracrevicular restorative denti­
stry. Int J Periodontics Restorative Dent 1981;1:34-49.
2. Krejci I, Lutz F, Krejci D. Schall- ultraschallbetriebene dia-
mantierte Instrumente zur KavitKtenprKparation, zum
Konturieren und zum Finieren. ZWR 1995;104:781-786.
3. KocherT, Plagmann HC. The diamond-coated sonic sca­
ler tip. Part II: Loss of substance and alteration of root
surface texture after different scaling modalities. Int J
Periodontics Restorative Dent 1997;17:484-493.
4. Massironi D. L’utilizzo di strumenti diamantati non rotan-
ti a funzionamento ultrasonico. Teamwork гооі;з:
26-34.
5. Massironi D, Battistelli A. Sistema di preparazione per
corone complete. Masson Protech 2000;3:35-47.
6. Drisko CL, Cochran DL, Blieden T, et al. Postion paper:
Sonic and ultrasonic scalers in periodontics. Research,
Science and Therapy Committee of the American
Academy of Periodontology. J Periodontol 2000171:
1792-1801.
7. Schmidlin PR, Beuchat M, Busslinger A, Lehmann B, Lutz
F. Tooth substance loss resulting from mechanical, sonic
and ultrasonic root instrumentation assessed by liquid
scintillation. J Clin Periodontol 2001;28:1058-1066.
8. Zesewitz H, Klaiber B, Hotz P, Hugo B. Heat propagation
in dentin during cavity preparation in vitro with oscilla­
ting instruments [in German]. Schweiiz Monatsschr
Zahnmed 2005;115:536-541.
9. Kocher T, Plagmann HC. Heat propagation in dentin
during instrumentation with different sonic scaler tips.
Quintessence Int 1996;27:259-264.
10. Gilde H, Lenz P, Richter U. Experimented und statistiche
Untersuchungen zur PrKparationsmethodik. Dtsch
ZahnKrztl Z 1984;39:798-800.
11. Wegmann U. Quality of ground enamel surfaces and pre­
paration margins [in German]. Dtsch ZahnKrztl Z
1985;40:472-478.
173
Г Л А В А 6
РЕТРАКЦИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ.
АНАТОМИЧЕСКИЕ И ТЕХНИЧЕСКИЕ
А С ПЕ К Т Ы
Ш
д о р о в о е состояние пародонта без п р и зн а ко в
к а ко й -л и б о патологии и в оспалени я яв л я е т­
ся обязательны м у с л ов и ем р е тр а к ц и и десны
(рис. б - i 1 6 -з ). На этапе д и а гн о с ти к и следует т щ а ­
тельно о ц е н и ть с о с то ян и е т к а н е й , о к р у ж а ю щ и х
зубы, на пред м ет о б н а р у ж е н и я з а б о л е в а н и й п а р о ­
донта, д р уги х а н о м а л и й или недостаточной под­
д е р ж к и зубов (рис. 6 -4 и 6 -5 ). З о н д и р о в а н и е зу б о ­
д ес н ев о й борозды или пародонтальны х к а р м а н о в
представляет собой н а и б о л е е д и а гн о с ти ч е с к и ц е н ­
ный метод паро д о нто л о ги чес ко го об с л е д о в а н и я и
позволяет определить необходим ость вы полнения
х и р у р г и ч е с к о г о вм еш ател ьств а. П р о т е з и р о в а н и е
м о ж н о начинать только после стаб и л и зац и и состоя­
ния м я гк и х т к а н е й и за в е р ш е н и я подготовительно­
го этапа л е ч ен и я . П е р е д п о л учени ем оттиска стом а­
толог долж ен определить биотип десны для п р и н я ­
тия р еш е н и я о в озм ож н ости и необхо ди м ости отве­
де н и я м я гк и х т к а н е й (рис. 6 - 6 - 6 -9 ).
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЯ КРАЯ
РЕСТАВРАЦИИ
Положение границы
препарирования
Края реставрации могут быть распол ож ены коро-
нальнее, а п и ка л ь н е е и на у р о в н е края десны.
174
Н а д д е с н е в о е р а с п о л о ж е н и е края реставраций
является н а и б о л е е предпочтительны м с точки зре­
ния о б е с п е ч е н и я зд о р о в о го состояния пародонта,
что отчасти объ ясняется их лучш ей доступностью
для самостоятельной гигиены полости рта. Кроме
того, т а к а я л о к а л и з а ц и я о б л е гч а е т проведение
всех этапов о р т о п е д и ч е с к о го л е ч ен и я : препариро­
вания зубо в, ф и н и ш н о й о б р а б о тк и , получения отти­
сков, п р и м е р к и к а р к а с о в и рестав рац ий , а также
ф и к с а ц и и реста в р а ц и й . Недостаток наддесневого
п о л о ж е н и я к р а е в р е ста в ра ц ий заклю чается в ухуд­
ш е н и и эстетического результата, поэтому его обыч- j
но используют на язычных поверхностях зубов.
Граница п р е п а р и р о в а н и я на у р о в н е края десны
бо л е е п р и е м л е м а с эстетической точки зрения, но
р ас пол агается в н е п о ср е д с тв е н н о й близости от дес­
н е в ой боро зды . Т ак о е п о л о ж е н и е границы приме­
няют с вестиб уляр ной стороны м ол яров и премоля-
ров н и ж н е й челюсти.
П од д е с не в о е р а с п о л о ж е н и е границы препари­
ро в а н и я бол ьш е всего соответствует эстетическим
т р е б о в а н и я м , а т а к ж е способствует достижению
лучш ей ретен ц и и и устойчивости в результате уве­
л и ч е н и я высоты и пл ощ а д и поверхности культи |
зу б а .2 К р о м е того, часто с о зд а н и е к р а я препариро­
в ания а п и к а л ь н е е ур о в ня десны просто необходи­
м о для у с т р а н е н и я им ею щ егося при ш еечн ого
к а р и е с а или гиперчувствительности корня препа­
р и р о в а н н о го зуба. ^
Рис. 6-1 Здоровый пародонт является обязательным условием успешной ретракции десны. Рис 6-2 и 6 - 3 . Краевая десна,
окружающая естественные зубы ( х 24 и х 50). Рис. 6-4 и 6- 5. Зондирование зубодесневой борозды и оценка зоны керати-
низированной десны позволяют определить биотип пародонта, влияющий на стабильность тканей в области края рестав­
рации в долгосрочной перспективе
ГЛАВА В__________ _____ ________________ ___ _______________
Ретракция мягких тканей. Анатомические и технические аспекты
м В прошлом поддесневое положение краев
реставрации считали непосредственной причиной
развития пародонтита и других проблем с десной,
однако в настоящее время этот фактор считается
вторичным. По данным Richter-Snapp и соавт.,3«точ­
ность припасовки и качество краев реставрации
имеют большее значение, чем собственно уровень
их расположения».
В настоящее время выбор положения края
реставрации во многом определяется требования­
ми пациентов к эстетическому результату протези­
рования. Клиницисты все чаще создают границу
препарирования под десной вплоть до вторых пре-
моляров, а на язычных поверхностях зубов края
реставраций оставляют на уровне десневого конту­
ра. Однако следует помнить, что при протезирова­
нии пациентов, страдающих пародонтитом тяжелой
степени или имеющих выраженные рецессии, прак­
тические аспекты превалируют над эстетическими.
В таких случаях края реставраций рекомендуется
оставлять над уровнем десны.
Наличие недостаточно широкой зоны кератини-
зированной десны затрудняет проведение ряда
клинических манипуляций, что также влияет на
выбор уровня расположения края препарирова­
ния. Создание с вестибулярной стороны 90°-ного
плечевого уступа или модифицированного желоба
позволяет создать реставрацию с керамическим
краем (рис. 6-ю). Возможность поддесневого рас­
положения краев реставраций необходимо оценить
еще на этапе диагностики с помощью определения
биотипа десны и анализа клинической ситуации в
целом (рис. 6 -п - 6-14).
Анализ зубодесневого комплекса
Термин «биологическая ширина» появился в 1962 г.,4
однако первые исследования по определению
параметров биологического прикрепления к методику зондирования, или прощупывания, кости ►
176
поверхности зуба были завершены Gargiulo и
соавт.5 в 1961 г. Приблизительно через 20 лет после
этого Dragoo и Williams подтвердили эти данные,6,7
Проведенные исследования показали, что в сред­
нем глубина зубодесневой борозды составляет
0,69 мм, а ширина эпителиального и соединитель­
нотканного прикрепления - 0,97 и 1,07 мм соответ­
ственно. Таким образом, биологическая ширина,
представляющая собой комбинацию эпителиально­
го и соединительнотканного прикрепления, равня­
ется 2,04 мм (о,97 +1,07 мм). Несмотря на большую
вариабельность индивидуальных показателей,
большинство специалистов соглашаются, что клини­
чески биологическая ширина является «неприкос­
новенной».
Однако продолжается полемика о составляющих
биологической ширины и их параметров. Ѵасек и
соавт.8 изучили ю зубных рядов на трупах и рассчи­
тали показатели соединительной ткани, эпителия и
борозды, а также соотношение между ними. Ока­
залось, что средняя толщина соединительнотканно­
го прикрепления к зубу составляет о,77±о,32 мм,
эпителиального - 1,1410,49 мм, а глубина зубодес­
невой борозды - 1,34+0,84 мм. В ежедневной прак­
тике стоматологи часто вторгаются в пределы биоло­
гической ширины, особенно в области проксималь­
ной и вестибулярной поверхностей, но реже на
небной поверхности зубов. Обычно это происходит
в результате непреднамеренной ошибки или по
невнимательности. Нарушение биологической
ширины в большинстве случаев приводит к воспале­
нию мягких тканей на уровне циркулярных волокон,
причем иногда даже в стороне от непосредственно­
го участка повреждения этого образования.
Kois9 провел классическое (и уже довольно
известное) исследование, посвященное изучению
соотношения между костным гребнем и десневым
краем. Для этого автор использовал собственную
Рис. 6-6

Рис. 6-8 Рис. 6-9

Рис. 6-6. В области нижнего правого клыка отсутствует кератинизированная прикрепленная десна. В данном случае не
рекомендуется поддесневое расположение края препарирования. Рис. 6-7 - 6- 9 . Оценка зоны кератинизированной десны
в области искусственной коронки верхнего правого центрального резца. При увеличении, особенно в боковой проекции,
определяют толстый биотип пародонта

177
ГЛАВА 6 __________
Ретракция мягких тканей. Анатомические и технические аспекты

м по Коису (Kois), которую проводят через десну тон­
ким пародонтологическим зондом в условиях мест­
ной анестезии. С помощью этой методики было про­
ведено зондирование кости с вестибулярной и про­
ксимальных сторон зуба, что позволило определить
соотношение костного гребня с десной. Автор клас­
сифицировал три варианта такого соотношения?
Нормальным считается гребень, расположенный на
глубине з мм от поверхности десны с вестибулярной
стороны зуба и на 4,5 ммЕ с проксимальной. Такая
ситуация встречалась у 85 % пациентов. Высокое
расположение гребня характеризуется толщиной
десны з мм как с вестибулярной, так с проксималь­
ной стороны зуба (2 % пациентов). Глубокорасполо­
женным называют гребень, толщина десны на кото­
ром превышает 3 мм с вестибулярной стороны и
5 мм с проксимальной (13 % пациентов).
В разных ситуациях требуется использование раз­
личных подходов для ретракции десны. При наличии
поверхностно расположенного гребня усложняется
введение ретракционной нити и повышается риск
повреждения биологической ширины. В случае глу­
бокорасположенного гребня и нестабильного
состояния пародонта ретракция мягких тканей
может привести к рецессии десны (рис. 6-15 и 6-16).
Tarnow и соавт.10 создали границу препарирова­
ния у двух пациентов на половине расстояния между
костным гребнем и краем десны. Рецессия мягких
тканей варьировалась от 0,4 до 1,2 мм через две
недели и превышала 1,2 мм через восемь недель.
Результаты гистологических исследований показали,
что процесс рецессии начинается в течение первых
семи дней. Уже в эти сроки начинается апикальное
смещение эпителиального и соединительнотканного
прикрепления относительно границы препарирова­
ния Таким образом, естественные механизмы,
направленные на устранение повреждений биологи­
ческой ширины, приводят к рецессии, которая имеет
неблагоприятные функциональные и эстетические
последствия.
Авторы данной книги придерживаются классифи­
кации типов гребня по Коису,9 несмотря на то что
никогда не применяли методику зондирования
кости. При анализе данных клинического и пародон-
тологического обследования, а также прицельных
рентгенограмм клиницист может выявить ряд
состояний, например: рецессию десны, недостаточ­
ную зону кератинизированной прикрепленной
десны, неполное прорезывание зубов и участки
адентии. Авторы рекомендуют выбирать материалы
и методы ретракции мягких тканей в зависимости от
типа гребня и других факторов. При необходимости
следует проводить специальные пародонтологиче-
ские хирургические вмешательства, направленные
на восстановление оптимальной биологической
ширины и условий для внутрибороздкового распо­
ложения краев реставраций11 (рис. 6-17ІЙ6-30). ►

Рис. 6- 10. Металлокерамическая коронка с керамическим плечом. Подобный вид реставраций часто исполь­
зуют при наличии тонкой десны и необходимости расположения края коронки над краем десны или на его
уровне
Рис. 6-11 - 6 - 14. Крупный план краев реставрации рис. 6-11 и 6- 12) и естественного зуба рис. 6-13 и 6- 14)
снимки в профиль сделаны без вспышки). Хорошо визуализируется анатомически правильное соотношение
борозды с контуром реставрации и зуба Отмечается здоровое состояние мягких тканей в области рестав­
рации и зуба

178
ГЛАВА 6 _____________________________________________________
Ретракция мягких тканей. Анатомические и технические аспекты

БИОТИП ДЕСНЫ

Рис. 6-15 и 6- 16. Рецессия десны в области металлокерамических реставраций из-за неправильной работы
с мягкими тканями

180
Рис. 6- 17. Провизорный протез устанавливают вместо металлокерамических коронок. Зубной техник изготовил коронки
бокового и центрального резцов разных формы и размеров в соответствии с неровным десневым контуром. Такой кон­
тур нарушает гармонию и придает протезу неестественный вид. Рис. 6 - 18. Оставшиеся структуры зуба. Для создания
условий для протезирования показано проведение пародонтологического хирургического вмешательства, направленно­
го на удлинение клинических коронок зубов и создание физиологичного контура кости и десны. Рис, 6-19 - 6- 21.
Хирургическое удлинение клинических коронок зубов. Лоскуты откидывают после проведения парамаргинального раз­
реза и репозиционируют в соответствии с оптимизированным контуром костного гребня. Измерение расстояния прово­
дят бором с насечкой (Н207.314.012, Комет), обозначающей расстояние от края кости до границы препарирования. Рис. 6-22
и 6- 23. Вертикальный матрасный шов с захватом надкостницы
ГЛ А В А В_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Ретракция мягких тканей. Анатомические и технические аспекты

Р и с . 6 - 2 4 и 6 - 2 5 . Ч е т ы р е м е т а л л о к е р а м и ч е с к и е к о р о н к и н е с о о т в е т с т в у ю т ф о р м е и к о н т у р у д е с н ы . П а ц и е н т о б р а т и л с я за
по м о щ ь ю для у с т р а н е н и я зн а ч и те л ь н о й р е ц е с с и и десны в о б л ас ти р езц о в
Рис. 6-26 и 6-27 Вид к у л ь т е й зу б о в до и п о с л е о т к и д ы в а н и я л о с к у т о в . П р о в о д я т о т б е л и в а н и е к у л ь т е й зубов с п о м о щ ь ю
перекиси водорода и пербората натрия

182
Рис. 6-28 и 6- 29. Апикальное смещение лоскута после ремоделирования кости
Рис. 6- 30. Обметочный шов по Корнику Cornick)

183
ГЛАВА 6
Ретракция мягких тканей. Анатомические и технические аспекты

^ РЕТРАКЦИЯ ДЕСНЫ Х и м и к о -м е х а н и ч е с к и е м е т о д ы , по о п р е д е л е ­

нию , заклю чаю тся в ко м б и н и р о в а н и и м ехан и че­

Н есмотря на нал ичи е м н о ги х м ето д и к отведения с к и х и х и м и ч е с к и х с р е д с т в для р е т р а к ц и и д е с н ы .

м я гк и х т к а н е й , сам а по с еб е нео б хо ди м о сть в р ет­ П оказательны м п р и м е р о м является и спользование

р а к ц и и д е с н ы для п о л у ч е н и я к а ч е с т в е н н о г о о т т и с к а р етр акц и о н н ы х нитей, про питанны х растворам и

н е п о д л е ж и т с о м н е н и ю .12"14 С л о ж н о с т ь э то й п р о ц е ­ гем о стати ч ески х агентов, н а п р и м е р а д р е н а л и н о м ,

д уры з а к л ю ч а е т с я в о б е с п е ч е н и и д о с т а т о ч н о го п р о ­ х л о р и д о м а л ю м и н и я , с у л ь ф а то м а л ю м и н и я , суль­

с тр а н с тв а для о т т и с к н о г о м а т е р и а л а . П о д а н н ы м ф атом ж е л е з а , и и х к о м б и н а ц и й (р и с. 6 -3 8 - 6 -4 0 ).

L a u fe r и с о а в т.,15 ш и р и н а т а к о г о п р о с т р а н с т в а в п р е ­ К х и р у р г и ч е с к и м м е т о д а м р е т р а к ц и и относят

делах о ,2 - о ,4 м м сразу после удаления р етр ак- использование боров и л и э л е к т р о х и р у р г и и для

ц и о н н о й н и ти п о з в о л я е т к л и н и ц и с т у к о м п е н с и р о ­ удаления эпителия борозды .

вать з н а ч и т е л ь н ы е п о д н у т р е н и я в о б л а с т и к р а я п р е ­ В ы по л нен и е р е тр а к ц и и д о п у с ка ю т только при

п а р и р о в а н и я (р и с . 6 - 3 1 Щ 6 - 3 4 ) . С л е д у е т п о м н и т ь , н а л и ч и и з д о р о в о г о п а р о д о н т а , к о т о р ы й н е был

что р е т р а к ц и я д е с н ы на л ю бо м этапе созд ания п о в р е ж д е н и л и в о с п а л е н в р е зу л ь тате п р е п а р и р о ­

реставраций м о ж е т привести к п о в р е ж д е н и ю т к а ­ в ания зуба. Вы бор способ а отведения м я гки х т к а ­

н е й п а р о д о н т а в н е з а в и с и м о с т и от м е т о д и к и о т в е ­ н ей в о с н о в н о м за в и с и т от опы та о п е р а то р а и б и о ­

д е н и я .16 В н о р м е з д о р о в ы е т к а н и п а р о д о н т а п р и ти п а десны . По м н е н и ю ав то р о в , следует и споль зо­

у м е р е н н о м п о в р е ж д ен и и обл адаю т способностью к в ать м и н и м а л ь н о и н в а з и в н ы е м е то д ы , п о з в о л я ю ­

р е п а р а ц и и .17*18 щ и е п о л у ч и ть о п т и м а л ь н ы й резул ьтат. Т а к и м о б р а ­

зом , реком ендуется прим енять м ехани ческие и

х и м и к о -м е х а н и ч е с ки е м е т о д ы , в то в р е м я как
Методы ретракции десны
и спо л ь зо в ани я б о р о в или эл ектр о скал ь п ел я следу­

М етод ы р е т р а к ц и и де с н ы т р а д и ц и о н н о р а з д е л я ю т на е т и з б е г а т ь , т а к к а к это с в я з а н о с б о л ь ш о й к л и н и ­

м ехан и чески е, х и м и к о -м е х а н и ч е с ки е и х и р у р ги ч е ­ ч ес ко й слож ностью и н е п р ед ска зу ем ы м исходом.

с к и е . М е х а н и ч е с к и е м е т о д и к и обличаю тся б о л ь ш и м Р етр акц и ю десны м о ж н о разделить на в ерти ­

р а з н о о б р а з и е м и с п о л ь зу е м ы х для и х в ы п о л н е н и я каль ную (а п и ка л ь н у ю ) и гор и зо н тал ь н ую . П ри а п и ­

м а т е р и а л о в , к к о то р ы м о тн о ся тся ш е л к о в ы е и ли кальном смещ ении м я гки х тканей стом атолог

х л о п к о в ы е н и ти , с и л и к о н о в ы е м ас с ы и м е д н ы е к о л ь ­ м о ж е т провести окончатель ное п о зи ц и о н и р о в ан и е

ц а . К р о м е того, п р и м е н я ю т к о м п р е с с и о н н о е о т в е д е ­ и о б р а б о тк у гр ан и цы препарирования Горизон­

н и е д е с н ы .19 Н е к о т о р ы е и з т а к и х м е то д о в н е п о з в о ­ та л ь н а я р е т р а к ц и я с п о с о б с т в у е т п о л у ч е н и ю к а ч е ­

л я ю т о б е с п е ч и т ь д о с т а то ч н о й р е т р а к ц и и м я г к и х т к а ­ ств енного оттиска и п о с л е д ую щ ем у п ол ном у вы ве­

н е й .20 Б о л е е того, и с п о л ь з о в а н и е н е к о т о р ы х с п о с о ­ д ен ию оттискного м атер и ал а.

б о в о тв е д е н и я десны з а в е д о м о в е д е т к е е п о в р е ж д е ­ Т р а д и ц и о н н о о б о и х видов р е тр а кц и и достигаю т

н и ю (р и с . 6 - 3 5 ~ 6 -3 7 ). с пом ощ ью использования двойн ой р етр акц и о н н о й ►

Рис. 6-31 На схеме препарированного зуба обозначено максимальное поднутрение в области интактных тка­
ней апикальнее границы препарирования. Можно представить необходимый объем оттискного материала
для получения точного оттиска при минимальном горизонтальном отведении мягких тканей. Многое зависит
от типа препарированного зуба, поскольку выраженная апикальная конусность зубов приводит к созданию
большего поднутрения, чем возникает у зубов прямоугольной формы с широкими корнями. Рис. 6-32 и 6 - 33.
Зуб препарируют под полную коронку Отмечается ограниченное пространство между эпителием и границей
препарирования. В такой ситуации невозможно получение качественного оттиска без установки ретрак­
ционной нити. Рис. 6 - 34 . На посеребренной рабочей модели отмечают границу препарирования и интактную
поверхность зуба апикальнее нее

184
 Между минимальным
горизонтальным смещением
и выраженностью поднутрения
обычно имеется прямо
6-3 1 пропорциональная связь
ГЛАВА 6_________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Ретракция м ягких тканей. Анатомические и технические аспекты

Рис. 6-35. Вид препарированного зуба после удаления сломанного керамического винира
Рис. 6-36. После правильного повторного препарирования зубов в борозду вводят непропитанную шелковую ретракцион-
ную нить для минимального апикального отведения десны
Рис. 6-37 Окклюзионный вид. Нить практически не видна с вестибулярной стороны, что указывает на недостаточное отве­
дение десны
Рис. 6-38. Тот же зуб после удаления непропитанной шелковой ретракционной нити и замена ее плетеной нитью, пропи­
танной сульфатом алюминия. Достигнуто лучшее вертикальное и горизонтальное отведение мягких тканей

186
Рис. 6-39 и 6- 40. Фиксация реставрации. При установке винира рекомендуют накладывать коффердам. После наложения
винира и удаления коффердама отмечают идеальные контуры и припасовку реставрации
ГЛАВА 6
Ретракция мягких тканей. Анатомические и технические аспекты

м н и т и .12 Н ить н е б о л ь ш о г о д и а м е т р а п о з в о л я е т с м е ­ Т а к и е н и ти о ч е н ь с т а б и л ь н ы , н е р в у тс я в о в р е м я

стить д е с н у а п и к а л ь н о , а б о л ь ш о г о - г о р и з о н т а л ь ­ у с та н о в ки , не нам аты ваю тся на ал м а зн ы е боры .

но, п р и чем последню ю удаляю т непосред ств енно П л е т е н ы е н и ти б ы в а ю т д в у х в и д о в : с ц е л ь н ы м и

п е р е д в в е д е н и е м о т т и с к н о г о м а т е р и а л а , в то в р е м я полы м с е р д е ч н и к о м . Нити с цельны м се р д е ч н и ко м

к а к п е р в а я о ста е т с я н а м е с т е для п о л у ч е н и я о тт и ­ имею т больш ий объем и приводят к более зн ачи­

с к а . С то м а т о л о ги д о л ж н ы понимать особенности тельной го р и зо н тал ь н о й р е т р а кц и и , но о ни ж естче

разл ич ны х р е тр а кц и о н н ы х нитей и их со в м е с ти ­ и с л о ж н е е вводятся. Нити с полы м с е р д е ч н и к о м

м ость с о т п у с к н ы м и м а т е р и а л а м и . б о л ее ги б к и е и п р о щ е устанав ли в аю тся, но им ею т

м еньш ий объ ем и обеспечив аю т м ень ш ее горизон­

тальное см е щ е н и е .
Рётракционные нити
В я з а н ы е н и т и п е р е п л е т е н ы м е ж д у с о б о й , н о не

В з у б н о м п р о т е з и р о в а н и и для р е т р а к ц и и д е с н ы и м е ю т ц ен тр а л ь н о го в о л о к н а (с е р д е ч н и к а ). Такие

ч а щ е в с е го и с п о л ь з у ю т р е т р а к ц и о н н ы е н и т и . В н а ­ н и ти л е г к о с д а в л и в а ю т с я , н е р в у тс я , у д е р ж и в а ю т

стоящ ее врем я на стом атологи ческом ры нке и м е е т­ х и м и ч е с к и е р а с т в о р ы в 2 ,5 р а з а д о л ь ш е , ч е м нити

ся б о л ь ш о е р а з н о о б р а з и е в а р и а н т о в н и т е й , о т л и ­ д р у г и х в и д о в , н е н а м а т ы в а ю т с я н а а л м а з н ы е б оры

ч а ю щ и х с я по м а т е р и а л у , п л е т е н и ю и п р о п и т к е (р и с . во в р е м я препарирования з у б а . В я з а н ы е н и ти

6 - 4 1 ). Р е т р а к ц и о н н ы е н и ти и з г о т а в л и в а ю т и з ш е р ­ л е г к о р а з р е з а ю т с я в о в р е м я п р е п а р и р о в а н и я , а из-

сти, ш е л к а , х л о п к а и с и н т е т и ч е с к и х в о л о к о н , о н и за сдавливания о б еспеч ив аю т м еньш ую ретракцию

м о г у т быть с к р у ч е н н ы м и , п л е т е н ы м и и л и в я з а н ы ­ десны .

м и 17'( р и с . 6 - 4 2 ) . Н и т и б ы в а ю т м я г к и м и и л и п л о тн ы ­

м и . М я г к и е н и ти о тн о с и т е л ь н о л е г к о у с т а н а в л и в а ю т ­
Пропитывающие средства
ся и х о р о ш о в п и т ы в а ю т ж и д к о с т и б о р о з д ы и х и м и ­

ч е с к и е р а с т в о р ы , н о т а к ж е л е г к о рв у тс я во в р е м я Р е т р а к ц и о н н ы е н и ти м о г у т бы ть п р о п и т а н ы р а с т в о ­

в в е д е н и я и ли у д а л е н и я . К р о м е т о го , о н и л е г к о р а с ­ р ам и , способствую щ им и отведению ткан ей и обес­

п а д а ю тс я н а отд ель ны е в о л о к н а п р и п р о п и т ы в а н и и п е ч и в а ю щ и м и г е м о с т а з . О д н а к о и с с л е д о в а н и я на

ж и д к о с т ь ю . П л отны е н и ти у д о б н ы для г о р и з о н т а л ь ­ ж и в о т н ы х п о к а з а л и , что т а к и е р а с т в о р ы с а м и по

н о го с м е щ е н и я , з н а ч и т е л ь н о л у ч ш е п р о т и в о с т о я т с е б е в ы зы в а ю т о п р е д е л е н н у ю с т е п е н ь в о с п а л е н и я

р а с п а д у н а о тд ель ны е в о л о к н а п р и п р о п и т ы в а н и и в с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и . 21 Ч а щ е в с е го д л я п р о п и т ы ­

ж идкостью , н а м н о го п р о ч н е е . О д н ако устано вка вания нитей п р и м е н я ю т раств ор а д р е н а л и н а , а

т а к и х н и те й с л о ж н е е , ч е м м я г к и х , к р о м е т о г о , о н и т а к ж е различны е в я ж ущ и е средства, н а п р и м е р хло­

обладаю т н и зко й а б с о р б и р у ю щ е й способностью . ри д а л ю м и н и я , сульф ат а л ю м и н и я , сульф ат ж е л е з а .

Д о л ь ш е в с е го в с т о м а т о л о г и и и с п о л ь з у ю т к р у ч е ­ К р о м е того, м о гут использоваться ком бинации

ны е н и т и , с о с т о я щ и е и з д в у х и л и т р е х в о л о к о н . п е р е ч и с л е н н ы х с р е д с т в .22

Т а к и е н и ти о тн о с и т е л ь н о пр о с ты в п р и м е н е н и и , но А д р е н а л и н (э п и н и ф р и н ) о б л а д а е т в ы р аж ен н ы м

л е г к о р а с п а д а ю т с я н а о тд ел ь н ы е в о л о к н а во в р е м я со с у д и с то -с у ж и в а ю щ и м д е й с т в и е м , способ ствует

введения и наматы ваю тся на боры во в р ем я п р е п а ­ в ы р аж ен н о й р е тр а кц и и десны и при води т к м и н и ­

рирования. м а л ь н о й р е ц е с с и и м я г к и х т к а н е й . 18 О д н а к о в о д н о м

Плет ены е нит и настолько п л о т н ы е , ч то и х и сс л е д о в а н и и не бы ло о б н а р у ж е н о зн ачительны х

невозм ожно разд ел ить на отдельны е в о л о кн а . отличий в св о й ств ах а д р е н а л и н а по с р а в н е н и ю с ^

188
Рис. 6-41 Различные виды ретракционных нитей и пропитывающих средств
Рис. 6- 42. Основные виды ретракционных нитей слева направо): плетеная, скрученная и вязаная
Рис. 6- 43. Оттиск, полученный после введения ретракционной нити, пропитанной хлоридом алюминия. Полиэфирный
материал не может полимеризоваться в присутствии хлорида алюминия. Тот же эффект отмечают при использовании
поливинилсилоксана и сульфата алюминия

м сульфатом а л ю м и н и я .23 А д р е н а л и н н е л ь з я и с п о л ь ­ р а к ц и о н н а я с п о с о б н о с т ь х л о р и д а а л ю м и н и я усту­

зовать у п а ц и е н т о в с п о в р е ж д е н н о й д е с н о й , с т р а ­ паю т ад рен али ну, а в вы соки х ко н ц е н тр а ц и я х он

даю щ их г и п е р т и р е о з о м , с е р д е ч н о -с о с у д и с ты м и м о ж е т приводить к в ы р аж ен н о й р ецессии кр аево й

заболеваниям и или и м е ю щ и х гип ер ч увстви тел ь ­ д е с н ы .25

ность к э том у п р е п а р а т у . В п о с л е д н е м с л у ч а е н а О днако хлорид алю м иния по казан при п ов р еж ­

фоне и с п о л ь з о в а н и я н и т е й , п р о п и т а н н ы х а д р е н а ­ дении м я гки х ткан ей . В в ы ш еуказанной ко н ц ен тр а­

лином, у п а ц и е н т а м о ж е т п о в ы с и ть с я а р т е р и а л ь н о е ции он ассоциируется с редкой и незначительной

давление, в о з н и к н у т ь т а х и к а р д и я , у в е л и ч и т ь с я с к о ­ р ец е с с и е й десны .

рость д ы хан ия и ли р а зв и ть с я г о л о в н а я б о л ь . С л е д у е т п о м н и т ь , что это т а г е н т з а м е д л я е т п о л и ­

Х л ори д а л ю м и н и я я в л я е т с я о д н и м и з с а м ы х р а с ­ м еризацию ко н такти р ую щ его с ним оттискного

пространенны х в я ж у щ и х с р ед ств , н е в ы зы в ает м атериала, похожий эф ф ект отм ечается при

системных п о б о ч н ы х э ф ф е к т о в и а с с о ц и и р у е т с я с использовании латексны х п е р ч ато к с поливинил-

небольш им к о л и ч е с т в о м м е с т н ы х н е б л а г о п р и я т н ы х с и л о к с а н а м и . 26 Х л о р и д а л ю м и н и я совм естим с

эфф ектов.24 О б ы ч н о этот п р е п а р а т п о с т а в л я е т с я в по л и в и н и л си л о ксан ам и , но и н ги б и р у е т р е а кц и ю
виде 14 % р а с т в о р а . Г е м о с т а т и ч е с к и й э ф ф е к т и рет- п о л и э ф и р н ы х ц е п е й , в р е зу л ь т а те т а к о й о т т и с к н ы й ►

189
ГЛАВА 6
Ретракция мягких тканей. Анатомические и технические аспекты

< м а те р и а л при к о н та к те с нитью , п р о п и т а н н о й х л о ­ Н е р е д к о для р е т р а к ц и и м я г к и х т к а н е й исполь­

ридом ал ю м иния, и м еет «разм ы ты е» к о н ту р ы зую т р азл ич ны е к о м б и н а ц и и в я ж у щ и х средств.

(р и с . 6 - 4 3 ). М н о г и е кл и н и ц и с ты п р о д о л ж а ю т п р и ­ С о ч е т а н и е сульф ата а л ю м и н и я и х л о р и д а алю м и ­

м ен я ть этот м а те р и а л в к а ч е с тв е ге м о с та ти к а , что ни я п о з в о л я е т получить л у ч ш и й результат, чем к а ж ­

тр е б уе т тщ а те л ь н о й очи с тки п о в е р х н о с т и у с та н о в ­ ды й и з э ти х а ге н то в в к о м б и н а ц и и с а д р е н а л и н о м .

л е н н о й нити с п о м о щ ь ю в а тн о го ш а р и к а и в о д о в о з ­

д у ш н о го с п р е я для о б е с п е ч е н и я л у ч ш е й п о л и м е р и ­
ПРОЦЕДУРА РЕТРАКЦИИ
з а ц и и о тт и с к н о й м ассы .

С ульф ат а л ю м и н и я о б е с п е ч и в а е т о ч е н ь х о р о ­
Механические
ш ую р е т р а к ц и ю м я г к и х т к а н е й и оптимальное
и химико-механические методы
р а б о ч е е в р е м я . Н е к о т о р ы е а в то р ы 27 считаю т, что

д а н н о е средство т о к с и ч н о для т к а н е й и н а р у ш а е т С а м а п р о ц е д у р а у с т а н о в к и ни ти п р а к т и ч е с к и е не

п о л и м е р и з а ц и ю п о л и в и н и л с и л о к с а н о в и з -з а п р и ­ отл ич ае тс я в за в и с и м о с т и от т и п а ни ти или методи­

сутствия в н е м серы , если тол ько п о в е р х н о с т ь нити ки р е т р а к ц и и . В о з м о ж н о и с п о л ь з о в а н и е методики

не бы ла тщ а те л ь н о п р о м ы та п е р е д п о л у ч е н и е м о д н о й н и ти , с е л е к т и в н о й д в о й н о й нити или класси­

о т т и с к а .28 О д н а к о сульф ат а л ю м и н и я п р е к р а с н о ч е с к о й д в о й н о й н и ти . П р и п р и м е н е н и и методики

со в м е с ти м с п о л и э ф и р а м и и по э то м у р е к о м е н д у е т ­ о д н о й ни ти о б ы ч н о у с та н а в л и в а ю т нить м и н и м а л ь ­

ся при п р и м е н е н и и отти с кн ы х м а т е р и а л о в этой н о го д и а м е т р а ( о о о или о о ) . Д л я в в е д е н и я нити сто­

группы . м а т о л о г д о л ж е н п о д о б р а т ь и н с тр ум е н т, соответ­

С ульф ат ж е л е з а о к а з ы в а е т в ы р а ж е н н ы й ге м о - с тв у ю щ и й т о л щ и н е и т и п у ни ти (с к р у ч е н н а я , плете­

стати че с ки й э ф ф е кт и п р а к т и ч е с к и н е вы зы вает н а я или в я з а н а я ). По м н е н и ю а в то р о в , установка

з а м е т н о й р е ц е с с и и д ес н ы . О д н а к о это средство ни ти м о ж е т быть п р о и з в е д е н а о б ы ч н о й гладилкой

обеспечивает минимальную ретр акцию и приводит для к о м п о з и т а или с п е ц и а л ь н ы м , но не д о р о ги м

к о к р а ш и в а н и ю м я г к и х т к а н е й . О с а д о к сульфата и н с тр у м е н то м ( п а к е р о м ) . Н е о б х о д и м о с т ь в п р и м е ­

ж е л е з а , которы й ф о р м и р у е тс я на ни ти , о ч е н ь с л о ж ­ н е н и и д о р о г о с т о я щ и х и н стр у м е н то в с о в е р ш е н н о

но удалить, а п о с к о л ь к у этот а г е н т н е с о в м е с т и м с отсутствует.

п о л и э ф и р а м и , стом атологи в ы нуж д ены и с п о л ь зо ­ У с та н о в ку ни ти с о о т в е тс т в у ю щ и м инструм ентом

вать г и д р о к о л л о и д н ы е отти скн ы е м а те р и а л ы . По н а ч и н а ю т с е е а к к у р а т н о г о в в е д е н и я в и н те р п р о ­

м н е н и ю а в то р о в , в с о в р е м е н н о й с т о м а то л о ги ч е ­ к с и м а л ь н о й о б л а с ти . Ч е м б о л ь ш е о б ъ е м десны в

с к о й п р а к т и к е н е о б х о д и м о с ть в п р и м е н е н и и суль­ м е ж з у б н о м у ч а с т к е , т е м ц е л е с о о б р а з н е е начало

ф ата ж е л е з а отсутствует. в в е д е н и я и м е н н о в н е м , а н е с в ес ти б ул яр н о й сто- ►

Рис. 6-44 и 6- 45. Введение предварительно нарезанной ретракционной нити. Введение начинают в интерпро­
ксимальных участках, два свободных конца нити должны перехлестываться на небной поверхности
Рис. 6 - 46. Бимануальная методика Стоматолог может использовать два инструмента одновременно: одним
ретракционную нить удерживают другим ее вводят
Рис. 6-47 Эффект ретракции десны. Перед введением ретракционной нити граница препарирования распо­
лагалась на одном уровне с краем десны
Рис. 6- 48. Методика введения. Работа в сторону от точки первоначального введения а неэффективна.
Рекомендуют вводить нить в направлении точки первоначального введения Ь), начиная на некотором уда­
лении от нее

190
6 -4 S B

191
ГЛАВА 6
Ретракция мягких тканей. Анатомические и технические аспекты
< роны зуба. Нить вводят с помощью одного или двух
(бимануальная методика) инструментов (рис. 6-44 -
6-47). Следует избегать чрезмерного надавливания
на нить, поскольку это может привести к слишком
глубокому ее введению. После установки первой
части нити стоматолог продолжает ее введение с
вестибулярной стороны в направлении точки
исходного введения. Если установку нити проводят
в направлении отточки исходного введения, то воз­
никает опасность смещения нити (рис. 6-48)
Завершив установку нити с вестибулярной стороны,
можно переходить на небную, где и происходит
нахлестывание свободных концов нити один на
другой.
Несмотря на то что некоторые авторы29рекомен­
дуют при использовании методики одной нити уда­
лять ее непосредственно перед получением отти­
ска, следует избегать такого приема, поскольку это
приводит к немедленному закрыванию простран­
ства борозды, что не позволяет попасть в нее
оттискному материалу. Кроме того, сам факт удале­
ния нити может вызвать кровоточивость. Таким
образом, необходимо сохранять ретракционную
нить в борозде на всех клинических этапах от репо­
зиционирования и окончательной обработки гра­
ницы препарирования до получения оттиска.
Ретракция мягких тканей должна быть достаточ­
ной для обнажения интактной поверхности зуба апи­
кальнее границы препарирования и обеспечения
беспрепятственного доступа к этой поверхности.
Отсутствие адекватного отведения десны не позволя­
ет получить качественный оттиск (рис. 6-49 - 6-53).
Методика селективной двойной нити заключает­
ся в использовании поверх первой нити двух
небольших отрезков нити в каждом из прилегаю­
щих к зубу межзубных промежутков того же диа­
метра, что и первая нить, или немного толще (№ о,
1 или 2). Такие отрезки вводят для дополнительной
ретракции десневых сосочков (рис. 6-54 - 6-6о).
192
Эта методика обеспечивает более выраженное
горизонтальное смещение десны без задействова­
ния легкоранимой ткани с вестибулярной стороны
зуба. Отрезки второго слоя нити удаляют непосред­
ственно перед получением оттиска.
Методика двойной нити предполагает введение
второй нити одинакового диаметра с первой или
более толстой (№ о, і или 2). Вторую нить устана­
вливают непосредственно над первой, что обеспе­
чивает горизонтальную ретракцию десны по всей
окружности зуба.1! ! (рис. 6-6і - 6-63). Как в преды­
дущем случае, вторую нить удаляют непосредствен­
но перед получением оттиска, в то время как пер­
вая нить остается на месте. Уже в течение первых
20 с после удаления второй нити горизонтальное
смещение мягких тканей приводит к уменьшению
просвета на 35 % , в течение следующих 20 с про­
свет становится еще на 18 % меньше.ЩПоэтому
очень важно ввести оттискный материал как можно
быстрее.
Выбор метода ретракции зависит от многих кли­
нических факторов и типа используемой нити.
Например, методику двойной нити рекомендуют
при наличии толстого биотипа и (или) незначитель­
ном воспалении десны. Недостаток применения
второй нити заключается в неизбежной компрес­
сии и апикальном смещении первой, что затрудня­
ет не только установку второй нити, но определение
прогноза заживления мягких тканей.
По мнению авторов, вторую ретракционную нить
никогда нельзя использовать во время препариро­
вания зуба и обработки границы препарирования
из-за высокого риска рецессии десны.
При препарировании стоматолог должен всегда
иметь ориентиры, особенно в области края десны
(см. главу 5). Во избежание повреждения мягких
тканей и кровотечения, во время использования
боров для первоначального препарирования зуба
следует избегать контакта инструмента с десной. ^
Кроме того, нужно помнить, что установка ретрак­
ционной нити (вне зависимости от планируемой
лродолжительности ее расположения в борозде)
может проводиться только после создания напра­
вляющих борозд и границы препарирования.
При применении осциллирующих инструментов
для репозиции границы препарирования и исполь­
зования обильной ирригации для предупреждения
ожога можно добиться оптимальной ретракции
только с помощью механических средств.
Оттискный материал может быть введен в борозду
без предварительного введения второй нити. При
отсутствии визуализации первой ретракционной
нити, установленной на о,2-0,3 мм апикальнее гра­
ницы препарирования, после завершения репози­
ционирования и окончательной обработки послед­
ней может потребоваться дополнительная горизон­
тальная ретракция тканей. Локализованное смеще­
ние десны проводят с помощью введения ретрак­
ционной нити перед получением оттиска.
Если визуализация нити нарушена в нескольких
участках вокруг зуба, то может потребоваться пол­
ное горизонтальное смещение мягких тканей с
помощью комбинации каолина и хлорида алюми­
ния (Экспасил, Пьер Роллан, Expasyl, Pierre
Rolland), обладающей расширяющим эффектом
(рис. 6-64 - 6-66). Данный препарат поставляется в
очень удобных капсулах и с помощью специального
шприца и тонкой канюли вводится в борозду. При
контакте с жидкостью борозды Экспасил расширя­
ется и застывает. При использовании хлорида алю­
миния необходимо тщательно промыть оттиск, осо­
бенно полиэфирный Экспасил чрезвычайно
эффективен при методике одной нити, однако сам
по себе (т.е. без нити) он не обеспечивает достаточ­
ной ретракции для получения качественного отти­
ска. Более того, в таком случае стоматолог не смо­
жет расположить границу препарирования под дес­
ной без повреждения последней.
Хирургические методики
Иногда после апикальной ретракции с помощью
одной нити и завершения обработки границы препа­
рирования осциллирующими инструментами десна
в некоторых участках блокирует доступ оттискного
материала к борозде. В таких случаях стоматолог
может прибегнуть к хирургическим методам (рис. 6-
6і) для иссечения небольшого объема десны.
Традиционно с этой целью используют электроскаль­
пель, функционирующий на высоких частотах.
Результирующий электрический ток позволяет иссе­
кать мягкие ткани и коагулировать раны. Боль­
шинство электроскальпелей имеет два основных
элемента: рабочую часть, представляющую собой
электрод, и металлический короб с заземлением,
создающий частоту электрического тока 3 МГц.32
Основной недостаток электрохирургии заключа­
ется в опасности ожога тканей. Для контроля тем­
пературы требуется использование правильного
напряжения и силы тока. Слишком высокая сила
тока вызывает обугливание тканей, а при слишком
низкой ткани прилипают к электроду. Чрезмерно
продолжительный контакт электрода с тканями даже
на низкой частоте может приводить к значительно­
му повышению температуры и некрозу тканей^И
По этой причине были разработаны сверхтонкие
электроды, которые еще называют электроскальпе­
лями. Такие скальпели функционируют посред­
ством радиоволн сверхвысокой частоты и позво­
ляют производить чистые разрезы без некротиза-
ции десны. Помимо высокой частоты (27 МГц) и
малого диаметра электрода, большое значение
имеет факт наличия или отсутствия заземления.
Иногда установка заземляющей пластинки вызыва­
ет беспокойство пациента. Рекомендуется приме­
нение специальных стоматологических электро­
скальпелей, например Одонтосердж (Одонто-Уэйв;
Odontosurge, Odonto-Wave). При работе подобным ►
ГЛАВА В
Ретракция м я гки х ткан ей . Анатом ические и технические аспекты

Рис. 6-49 и 6 - 50. Расстояние между границей препарирования и ретракционной нитью для апикального смещения десны

т
Рис. 6-51 Окклюзионный вид, визуализация ретракционных нитей по завершении создания границы препарирования.
Признаки кровоточивости и повреждения мягких тканей отсутствуют
Рис. 6-52 и 6- 53. Вид витального зуба после удаления металлической коронки. После повторного препарирования зуба рет-
ракционная нить хорошо видна непосредственно перед получением оттиска

195
 Б - Б З

Рис. 6- 54. Окклюзионный вид после установки одной ретракционной нити. Десна скрывает нить на значительном протя­
жении. Рис. 6-55 и 6- 56. Селективная методика двойной нити. Части нити вводят в область, где необходима дополнитель­
ная ретракция. Кусочек нити удаляют непосредственно перед получением оттиска. Рис. 6-57 Оттиск зуба. Рис. 6-58 - 6- 60 .
Цельнокерамическая коронка с каркасом из прессованной керамики, обеспечивающим высокую прочность, точность и
высокий эстетический результат Рис. 6-61 и 6 - 62 . Методика двойной нити. Два свободных кончика нити позволяют ее
быстро удалить непосредственно перед введением оттискного материала в борозду. Рис. 6- 63 . Оттиск точно отображает
границу препарирования. Толщина материала в области края реставрации указывает на горизонтальную ретракцию
десны с помощью двойной нити. Рис. 6-64 - 6-66. Оттискный материал находится в одноразовом картридже, из которого
выдавливается в борозду с помощью поршня шприца. Материал Экспасил (Expasyl) представляет собой комбинацию као­
лина и хлорида алюминия, которая обеспечивает хорошую горизонтальную ретракцию и обладает слабым гемостатиче-
ским эффектом. Экспасил используют в сочетании с одиночной нитью для апикального смещения десны. Авторы реко­
мендуют Экспасил при недостаточной апикальной ретракции мягких тканей, например в случае повреждения десны при
введении первой нити
МИНИМАЛЬНОЕ Г О Р И З О Н Т А Л Ь Н О Е ОТВЕДЕНИЕ

Рис. 6-67 Окклюзионный вид скрытой в некоторых участках ретракционной нити в области двух верхних пра­
вых зубов после репозиционирования границы препарирования. Электроскальпель позволяет иссечь мини­
мальный объем десны, обнажая границу препарирования для использования оттискного материала. Рис. 6-68.
Игольчатый электрод электроскальпеля, использованного для иссечения избытка десны. При работе элек­
троскальпелем применяют пластиковое зеркало и диск средней зернистости, смоченный спиртом. Рис. 6-69
и 6- 70. Иссечение ткани (непрямая визуализация с помощью стереомикроскопа). Электроскальпель нельзя
использовать на вестибулярной стороне зуба Игольчатый электрод высокочастотного электроскальпеля
обеспечивает очень точный разрез. Наличие первой ретракционной нити помогает избежать неправильной
глубины и направления разреза. Рис. 6-71 Вид того же зуба после удаления тонкой полоски десны, блоки­
рующей ретракционную нить. После проведения электрохирургии отсутствуют признаки кровоточивости в
области борозды. Рис. 6 - 72. Толщина и глубина края полиэфирного оттиска характерны для ретракции одной
пропитанной нитью и электрохирургии

оборудованием стоматолог должен всегда осущест­ вать электроскальпель в качестве единственного

влять визуальный контроль проведения разреза,
желательно с помощью систем увеличения.
Использование электроскальпеля оправдано толь­
ко в области межзубных промежутков и со стороны
неба и ни при каких обстоятельствах не допускает­
ся с вестибулярной стороны зуба (рис. 6-68 - 6-71).
Для удаления с электрода малейших остатков сли­
зистой после каждого контакта с тканями его кон­
чик нужно протирать салфеткой, смоченной в спир­
те, и среднезернистым диском.
По мнению авторов, электроскальпель можно
применять только после установки ретракционной
нити и только для иссечения небольших участков
десны. Настоятельно не рекомендуется использо­
средства ретракции десны, поскольку в таком слу­
чае невозможно контролировать глубину разреза.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫ Е АСПЕКТЫ
В клинической практике выбор ретракционной
нити может зависеть от биотипа десны, клиниче­
ского этапа и состояния мягких тканей. При нали­
чии тонкого биотипа, т.е. высокого риска рецессии
десны, для апикальной ретракции авторы рекомен­
дуют использовать непропитанные плотные вяза­
ные ретракционные нити № ооо (Ультрапак,
Ультрадент- Ultrapak Knitted Cord, Ultradent) или
шовный шелк г-о. Горизонтальную ретракцию
ГЛАВА 6_ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Ретракция м ягких тканей. Анатомические и технические аспекты

Рис. 6-73 и 6-74. Пациентка 30 лет обратилась для замены металлокерамической коронки верхнего левого центрального
резца. После удаления старой коронки обнаружены неадекватное препарирование и несостоятельная штифтовая культе-
вая конструкция. Рис. 6-75. Диагностическая восковая модель. Запланированная реставрация левого центрального резца
и керамический винир для правого центрального резца создают новую форму и оптические характеристики центральных
резцов. Рис. 6-76. Удаление штифта и отбеливание невитального зуба способствуют созданию новой культи для фиксации
коронки из полевошпатной керамики. Рис. 6-77 После отбеливания культю зуба восстанавливают стекловолоконным
штифтом, устанавливают ретракционную нить № 00. Рис. 6-78. Апикальная ретракция десны вид через стереомикроскоп).
Рис. 6-79. Границу препарирования смещают с помощью ультразвуковых инструментов и сглаживают долотом DM1

200
м достигают с помощью механических или химико­
механических средств (например, Экспасил), одна­
ко в большинстве случаев следует избегать введе­
ния второй нити.
При толстом биотипе риск рецессии десны отно­
сительно мал, поэтому может быть рекомендовано
применение скрученной нити № оо, пропитанной
сульфатом алюминия (Джинджи-Эйд Зет-Твист) или
непропитанной плотной вязаной нити № ооо
(Ультрапак), предварительно смоченной в хлориде
алюминия (Гемо-дент, Премьер; Hemo-dent,
Premier). Перед получением полиэфирного оттиска
область контакта оттискной массы необходимо
промыть обильным количеством воды во избежа­
ние несовместимости между массой и хлоридом
алюминия. Горизонтальная ретракция может быть ►
201
ГЛАВА е_______ _______ ___________________ _
Ретракция мягких тканей. Анатомические и технические аспекты

Рис. 6- 80. Использование материала Экспасил обеспечивает лучший контроль состояния интерпроксимальной ткани и
увеличивает горизонтальную ретракцию
Рис. 6-81 Эффект материала Экспасил в момент получения оттиска

202
Рис. 6- 82. Часть оттиска крупным планом. Отчетливо видна непрерывная граница препарирования
Рис. 6- 83. Керамическая коронка из полевошпатной керамики и керамический винир на рабочей модели
Рис. 6- 84. Улыбка пациентки через 15 дней после фиксации реставраций
ГЛАВА 6

Ретракция мягких тканей. Анатомические и технические аспекты

Рис. 6 - 85. Улыбка пациентки крупным планом

Рис. 6-86. Реставрации гармонируют с формой и оптическими характеристиками прилегающих естественных зубов

204
Рис. 6-87 и 6-88. Крупный боковой план реставраций вид в стереомикроскоп). Достигнуто гармоничное сочетание рестав­
раций с естественными зубами. Создан идеальный придесневой контур реставраций
ГЛАВА 6_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Ретракция м ягких тканей. Анатомические и технические аспекты

-^достигнута с помощью второй нити, материала ЛИТЕРАТУРА

Экспасил или электрохирурии.
По данным литературы, для получения каче­ Щ Nevins М, Skurow НМ. The intracrevicular restorative
margin, the biologic width, and the maintenance of the
ственного оттиска эластомерными материалами
gingival margin. Int J Periodontics Restorative Dent
горизонтальное смещение должно составлять
1984;4:30-49-
о,5 мм, а необратимыми гидроколлоидами - і мм.28
2. Reiman MB. Exposure of subgingival margins by non-
Однако указанные значения слишком велики,
surgical gingival displacement. J Prosthet Dent 197636:
чтобы их можно было считать безопасными
649-654.
Современные эластомерные материалы имеют
3. Richter-Snapp K, Aquilino SA, Svare CW, Turner KA.
настолько высокую прочность на разрыв, что Change in marginal fit as related to margin design, alloy
позволяют получить качественный оттиск при зна­ type, and porcelain proximity in porcelain-fused-to-metal
чительно меньшей горизонтальной ретракции restorations. J Prosthet Dent 1988;60:435-439.
десны. В связи с инвазивностью, связанной с полу­ 4. Ingber JS, Rose LF, Coslet JG. The “biologic width”: A
чением гидроколлоидных оттисков, авторы отказа­ concept in periodontics and restorative dentistry. Alpha
лись от применения этих материалов в своей прак­ Omegan 1977;70:62-65.
тике (рис. 6-72). 5. Gargiulo A, Wentz FM, Orban BJ. Dimensions and rela­
При проведении ортопедического лечения tion of the dentogingival junction in humans. J Peri-

целесообразно использовать методы и материалы, odontol 1961;32:261-267

6. Dragoo MR, Williams GB. Periodontal tissue reactions to
которые наименее травматичны как для зуба, так и
restorative procedures. Int Periodontics Restorative
для мягких тканей. Следуя этой теории, авторы
Dent 1981;1:8-23.
рекомендуют методику одной нити, методику
7 Dragoo MR, Williams GB. Periodontal tissue reactions to
селективного введения двойной нити, применение
restorative procedures, part II. Int J Periodontics Restor­
одной нити в сочетании с материалом Экспасил.
ative Dent 1982;2:34-45.
При необходимости иссечения небольших участков
8. Vacek JS, Gher ME, Assad DA, Richardson AC, Giam-
десны допускается применение электроскальпеля barresi LI. The dimensions of the human dentogingival
(рис. 6-73 - 6-88). Авторы не считают оправданным junction. Int J Periodontics Restorative Dent 1994514:
использование методики двойной нити, предпочи­ 154-165.
тая методы, позволяющие достичь горизонтальной 9. Kois JC. Altering gingival levels: The restorative conne­
ретракции на 0,2 мм. Этого расстояния достаточно ction. Part I: Biologic variables. J Esthet Dent
для получения адекватного оттиска с помощью со­ 1994;6:3-9.
временных эластомерных материалов34,35 Такой 10. Tarnow D, Stahl SS, Magner A, Zamzok J. Human gingi­
подход позволяет получить точный отпечаток краев val attachment responses to subgingival crown place­

реставрации без риска повреждения и последую­ ment. Marginal remodelling. Clin Periodontol і 986;із :
563-569.
щей рецессии десны. ■

206
и. Wolffe GN, van der Weijden FA, Spanauf AJ, de Quincey
GN. Lengthening clinical crowns: A solution for specific
periodontal, restorative and esthetic problems. Quintes­
sence Int 1994;25:81-88.
12. Nemetz H, Donovan T, Landesman H. Exposing the gin­
gival margin: A systematic approach for the control of
hemorrhage. J Prosthet Dent 1984;51:647-651.
13. Loe H, Silness J. Tissue reactions to string packs used in
fixed restorations, j Prosthet Dent 1963;13:318-323.
14. Magne P, Magne M, Belser U. Impressions and esthetic
rehabilitation: The preparatory work, clinical procedures
and materials [in French and German]. Schweiz Monats-
schr Zahnmed 1995;105:1302-1316.
15. Laufer BZ, Baharav H, Ganor Y, Cardash HS. The effect
of marginal thickness on the distortion of different im­
pression materials. J Prosthet Dent 1996;76:466-471.
16. Ruel J, Schuessler PJ, Malament K, Mori D. Effect of re­
traction procedures on the periodontium in humans. J
Prosthet Dent 1980;44:508-515.
17 De Gennaro GG, Landesman HM, Calhoun JE, Martinoff
JT. A comparison of gingival inflammation related to ret­
raction cords. J Prosthet Dent 1982;47:384-386.
18. Azzi R, Tsao TF Carranza FA, Kenney EB. Comparative
study of gingival retraction methods. Prosthet Dent
1983;50:561-565.
19. Tebrock ОС. Tissue retraction for esthetic ceramometal
crowns. J Prosthet Dent 1986;55:21-23.
20. Runyan DA, Reddy TG Jr, Shimoda LM. Fluid absorbency
of retraction cords after soaking in aluminum chloride
solution. J Prosthet Dent 1988;60:676-678.
21. Kopac I, Cvetko E, Marion L. Gingival inflammatory re­
sponse induced by chemical retraction agents in beagle
dogs. Int J Prosthodont 2002;15:14-19.
22. Shaw DH, Krejci RF Gingival retraction preference of
dentists in general practice. Quintessence Int i986;i7:
277-280.
23. Jokstad A. Clinical trial of gingival retraction cords. ]
Prosthet Dent 1999;81:258-261.
24. Benson BW, Bomberg TJ, Hatch RA, Hoffman W Jr. Tissue
displacement methods in fixed prosthodontics. J Prosthet
Dent 1986;55:175-181.
25. Shaw DH, Krejci RF, Cohen DM. Retraction cords with
aluminum chloride. Effect on the gingiva. Oper Dent
1980;5:138-144.
26. De Camargo LM, Chee WW, Donovan ТЕ. Inhibition of
polymerization of polyvinyl siloxanes by medicaments
used on gingival retraction cords. J Prosthet Dent 1993;
70:114-117
27 Barta JP, Feigal RJ, Colman HL. Cytotoxic effects of gin­
gival retraction medicaments on human gingival fibro­
blasts [abstract 1411]. J Dent Res i987;66(spec issue):283.
28. Albers HF Impressions: A Text for Selection of Materials
and Techniques. Santa Rosa, CA: Alto Books, 1990:45-46.
29. Phillips RW. Skinner’s Science of Dental Materials, ed 9.
Philadelphia: Saunders, 1991:45-46.
30. Magne P, Belser U. Bonded Porcelain Restorations in the
Anterior Dentition: A Biomimetic Approach. Berlin: Quin­
tessence, 2002:244-247
31. Laufer BZ, Baharav H, Langer H, Cardash S. The closure
of the gingival crevice following gingival retraction for
impression making. J Oral Rehabil 1997;24:629-635.
32. Sherman JA. ElectrosurgicaI accessories: New advance­
ments. Oral Health 1986;76:37-39.
33. Kalkwarf KL, Krejci RF, Shaw DH, Edison AR. Histologic
evaluation of gingival response to an electrosurgical
blade. Oral Maxillofac Surg 1987;45:671-674.
34. Laufer BZ, Baharav H, Cardash HS. The linear accuracy
of impressions and stone dies as affected by the thick­
ness of the impression margin. Int J Prosthodont 1994;
7:247-252.
35. Baharav H, Kupershmidt I, Laufer BZ, Cardash HS. The
effect of sulcular width on the linear accuracy of impre­
ssion materials in the presence of an undercut. Int J
Prosthodont 2004;17:585-589.
ГЛАВА 7
ПР ОВ ИЗ ОР НЫЕ ПРОТЕЗЫ
олько использование провизорных реставраций
Т позволяет объективно представить вид оконча­
тельных протезов любой протяженности от
отдельной коронки до протяженного мостовидного
протеза. В настоящее время большинство стоматологов
понимают необходимость снижения инвазивности
ортопедических этапов, включая получение оттиска.
Кроме того, сегодня не оспаривается значение качест­
венных провизорных реставраций, которые должны
иметь анатомически правильные размеры и форму,
превосходную припасовку и идеально отполирован­
ные края для обеспечения оптимального заживления
мягких тканей.1-3 В сложных клинических случаях, в
дополнение к манипулированию мягкими тканями,
провизорные реставрации представляют собой
своеобразный диагностический тест на начальном
этапе стоматологической реабилитации. В относи­
тельно простых ситуациях такие реставрации спо­
собствуют оптимальному заживлению мягких тка­
ней и обеспечивают нормальное функционирова­
ние до изготовления окончательных протезов,
защищая пульпу и сохраняя пространственное соот­
ношение зубов (рис. 7-1 - 7-6).
ХАРАКТЕРИСТИКИ
И КЛАССИФИКАЦИЯ
ПРОВИЗОРНЫХ РЕСТАВРАЦИЙ
В идеале провизорные реставрации должны обла­
дать следующими качествами (Shillingburg et al.)>4
208
• Обеспечение защиты пульпы.
• Хорошая припасовка и надежная фиксация.
• Обеспечение эффективного функционирования
и оптимальной окклюзии.
• Обеспечение возможности для удовлетворитель­
ной самостоятельной гигиены полости рта.
• Обеспечение и сохранение здорового состояния
тканей пародонта.
•Достаточная прочность.
•Достаточная эстетичность.
Для изготовления провизорных реставраций, удо­
влетворяющих вышеперечисленным условиям,
используют большое количество материалов и
методов. С точки зрения длительности функциони­
рования, все временные протезы можно разделить
на кратковременные (временные) и долговремен­
ные (провизорные).
Временные протезы в зависимости от цели
использования можно разделить на протезы перво­
го, второго и третьего порядков:
1. Первого порядка:
a. Изготовленные прямым методом с помощью
заводских заготовок.
b. Изготовленные с помощью термопластичного
или силиконового шаблона.
c. Изготовленные с помощью диагностической
восковой модели до препарирования зубов.
2. Второго порядка.
3. Третьего порядка. і
Рис. 7-3

Рис. 7-5 Рис. 7-6

Рис. 7 1 Пациент 44 лет обратился за экстренной стоматологической помощью из-за нарушения фиксации реставрации
верхнего правого бокового резца. Кроме того, отмечена вторичная инфильтрация тканей в области коронок правого
клыка и левого бокового резца В результате выраженной рецессии десны в области восстан овл е нного клыка
потребовалось покрытие оголенной части его корня реставрацией. Рис. 7-2. Первичная адаптация провизорного протеза
к клыку и боковому резцу. Рис. 7-3. Проведены повторное эндодонтическое лечение и повторное препарирование для
создания цельнокерамических коронок с каркасом из оксида алюминия. Рис. 7-4. Замена провизорных коронок,
изготовленных прямым способом, на протезы второго порядка, созданные после препарирования зубов и получения
полиэфирного оттиска. Рис. 7-5 и 7-6. Вид до и после фиксации окончательных коронок

209
ГЛАВА 7_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Провизорные протезы
м Обычно долгосрочные, т.е. собственно провизор­
ные, протезы имеют металлический каркас, при­
дающий протезу высокую прочность и обеспечи­
вающий надежное функционирование.
Для изготовления провизорных реставраций
могут быть использованы многие методики, предна­
значенные для различных клинических ситуаций.
Клинические аспекты
и манипуляции
Необходимо выбирать провизорные реставрации,
соответствующие требованиям конкретной клини­
ческой ситуации. Выбор провизорных протезов
второго или третьего порядка должен основывать­
ся, по меньшей мере отчасти, на предполагаемом
сроке их службы. Чем дольше срок службы таких
протезов, тем выше требования к качеству их при­
пасовки и прочности Обычно провизорные
реставрации должны выдерживать окклюзионную
нагрузку в течение достаточно продолжительного
периода.
В дополнение к риску воспаления краевой
десны, повышается вероятность развития воспали­
тельного процесса в области пародонта препариро­
ванного зуба, восстановленного с помощью вре­
менной реставрации. Исследования показали
более быстрое скопление налета в области краев
провизорных протезов, чем на пришеечных по­
верхностях соседних интактных зубов.5 Поэтому
следует стремиться к максимально точной припа­
совке таких реставраций и созданию их оптималь­
ных пришеечных контуров для профилактики веро­
ятных осложнений, например рецессии десны.6-7
Материал, из которого изготавливают пришееч-
ную часть провизорного протеза, оказывает боль­
шое влияние на точность его припасовки
Исследование, посвященное сравнительной оцен­
210
ке разных материалов, показало, что при исполь­
зовании эпимина зазор в области края был намно­
го больше, чем при применении композита на
основе бисфенолглицидилметакрилата (bis-GMA)
или полиэтилметакрилата и винилэтилметакрила,
которые имели схожие показатели припасовки.8
Последние из указанных материалов наиболее
часто используют для изготовления провизорных
реставраций. Полиэтилметакрилат, bis-GMA и мате­
риалы последнего поколения, приведенные в
главе 9, лучше всего подходят для этих целей.9 По
данным сравнительного исследования шести ком­
позитных материалов оказалось, что разные мате­
риалы, имеющие схожий химический состав, обес­
печивают разную точность припасовки краев
реставраций.10
Еще одним важным фактором является количе­
ство тепла, выделяемого в процессе полимериза­
ции материалами, используемыми как для переба­
зирования, так и для изготовления протезов по
прямой методике. При полимеризации обычной
самоотверждаемой пластмассы температура пуль­
пы может повышаться на 0,42 - 7,21 °С. По данным
исследований, большую часть тепла продуцирует
полиэтилметакрилат.12 При использовании мате­
риалов, образующих при полимеризации много
тепла, рекомендуется непрерывно орошать протез
из водно-воздушного пистолета до полного отвер­
дения реставрации. Кроме того, при выборе мате­
риала для внутриротового изготовления времен­
ных протезов следует учитывать потенциальное
повышение температуры для минимизации риска
температурного повреждения пульпы.
Края провизорных реставраций чаще всего
представлены пластмассой. Следует помнить, что
этот материал под действием нагрузки неизбежно
подвергается деформации и скалывается,13-14поэто­
му провизорные протезы в течение всего периода ►
их функционирования необходимо подвергать
регулярной проверке и своевременно заменять на
новые при возникновении такой необходимости.
ИЗГОТОВЛЕНИЕ ПРО ВИЗО РНЫ Х
РЕСТАВРАЦИЙ
Кратковременные провизорные
протезы (временные протезы)
Первый порядок
Временные реставрации прямым методом обычно
изготавливают в экстренных ситуациях. Чаще всего
для этого используют заводские поликарбонатные
заготовки коронок зубов (ИОН, 3М Эспэ; ION, 3М
Espe). Такие заготовки отличаются по типу, размеру
и форме зубов, но не имеют большого количества
вариантов по цвету или характеристикам окклю­
зионных поверхностей. Цвет заготовкам придают с
помощью акриловой пластмассы, используемой
для их перебазирования. Подобные реставрации
следует заменять не позднее чем через одну неде­
лю после их фиксации.
При отсутствии экстренной необходимости про­
визорные протезы изготавливают с помощью шаб­
лонов из термопластичной пластмассы (Эркопресс,
Эркодент; Erkopress, Erkodent) Такие шаблоны
получают с помощью разогревания пластмассовой
пластины до 50 -60 °С и обжимания ее гипсовой
модели.
Похожим образом провизорные реставрации
изготавливают с помощью шаблона из сверхжест­
кого силикона (85 Шор) (Зеталабор, Жермак;
Zetalabor, Zhermack) Подготовленный шаблон
заполняют пластмассой, которую вдавливают в
него до ее полной полимеризации. В результате
получается провизорная реставрация.
Преимущество использования прессованного
шаблона заключается в его малой толщине, что
облегчает его адаптацию поверх культей препари­
рованных зубов и в межзубных пространствах.
Более того, после полимеризации пластмассы
такой шаблон можно использовать в качестве
наружной поверхности провизорной реставрации.
Несмотря на кажущуюся простоту и возможность
применения данной методики в условиях стомато­
логической клиники, возникает проблема, связан­
ная с использованием большого количества акри­
ловой пластмассы. Работа с этой пластмассой отно­
сительно сложна, кроме того, в акриловой пласт­
массе часто образуются пузырьки, препятствую­
щие удовлетворительному прилеганию термопла­
стического шаблона (рис. 7-7 и 7-8).
Авторы убеждены в необходимости изготовле­
ния провизорных реставраций в зуботехнической
лаборатории, что должно являться частью тщатель­
но составленного плана лечения. Строгое соблюде­
ние всей последовательности клинических и зубо­
технических этапов гарантирует своевременное
изготовление провизорных протезов, обеспечи­
вающих оптимальный эстетический и функцио­
нальный результат. И наоборот, халатное планиро­
вание неизбежно ведет к потере времени, сил и, в
итоге, финансовых и других материальных средств,
например в результате необходимости скорой
замены временной реставрации, изготовленной
прямым методом, просто потому, что она не в
состоянии противостоять окклюзионной нагрузке.
Более приемлемым с функциональной и эстети­
ческой точек зрения является использование заго­
товок, заблаговременно сделанных в лаборатории
по гипсовой модели, модифицированной для обес­
печения оптимальной окклюзии. Такие заготовки
играют роль опалубки или опоры для акриловой
пластмассы В зависимости от необходимости
ГЛАВА 7 _________
Провизорные протезы

П Р А В И Л Ь Н А Я А Н А Т О М И Ч Е С К А Я Ф О Р МА . РАЗМЕР
И ПРОТЯЖЕННОСТЬ ПРОВИЗОРНЫХ РЕСТАВРАЦИЙ

Рис. 7 7 Гипсовая модель и шаблон из термопластичной пластмассы. Рис. 7-8. Самоотверждаемый композит наносят
непосредственно на препарированный зуб до полного заполнения шаблона. Преимущество такого подхода заключается в
легкости достижения адаптации, поскольку после старой реставрации осталось достаточное пространство для наполни­
теля. Рис. 7-9. Провизорные реставрации первого и второго порядков, изготовленные в зуботехнической лаборатории с
помощью шаблона из сверхпрочного силикона (85 Шор). Такой шаблон используют для позиционирования и перебазиро­
вания провизорного протеза. Рис. 7 10. Шаблон обеспечивает опору провизорным реставрациям и способствует их пра­
вильному позиционированию с помощью окклюзионных ограничителей

212
СОХРАНЕНИЕ СООТНОШЕНИЯ И ПРОПОРЦИИ.
УСТАНОВЛЕННЫХ В ЛАБОРАТОРИИ

Рис. 7 11 Силиконовый ш а б л о н у п р о щ а е т у с т а н о в к у п р о т е з а под прав ил ь ны м у г л о м во в р е м я п е р е б а з и р о в а н и я . Рис. 7 12

и 7 13. До стигн у ты п р е к р а с н а я а д а п т а ц и я п ров из орн ой р е с т а в р а ц и и в о б л а с т и в е р х н и х п р а в о го и л е в о го п е р е д н и х
сегментов и х о р о ш е е з а ж и в л е н и е м я г к и х т к а н е й

213
ГЛАВА 7
Провизорные протезы
м заготовки могут быть сделаны с помощью дублика­
та диагностической восковой модели. После поли­
меризации пластмассы провизорную реставрацию
необходимо отполировать.
Для облегчения позиционирования и стабили­
зации провизорного протеза при проведении
перебазирования в полости рта, зубной техник
может изготовить специальный шаблон из сверх­
жесткого силикона (85 Шор), который наносят
непосредственно на готовую реставрацию и фор­
мируют окклюзионные ограничители в области
прилегающих зубов (рис. 7-9 - 7-13).
Второй порядок
Провизорные реставрации второго порядка изгота­
вливают после получения эластомерных оттисков.
В зубодесневую борозду вводят непропитанную
ретракционную нить для вертикального и горизон­
тального отведения мягких тканей и создают грани­
цу препарирования. Апикальное смещение грани­
цы можно провести в этот момент или позже, т.е.
непосредственно перед получением окончательно­
го оттиска. В последнем случае потребуется коррек­
ция провизорной реставрации.
В общем, изготовленные таким образом прови­
зорные протезы не требуют дополнительного пере­
базирования или значительной модификации, за
исключением небольших участков. Поэтому такие
протезы называют точными. Однако это возможно
только при получении оттиска без искажений
(рис. 7-14 - 7-22).
Третий порядок
Провизорные протезы третьего порядка изготавли­
вают с помощью рабочей модели после получения
214
окончательного оттиска и используют обычно
после протезов второго порядка.
Такие протезы используют в сложных клиниче­
ских Случаях и позволяют всем участникам лечения
проанализировать функциональные и эстетиче­
ские параметры. Оптимальные результаты, удовле­
творяющие пациента и стоматолога, впоследствии
должны быть воспроизведены в окончательной
ортопедической конструкции (рис. 7-23Ш 7-39).
Клинически при изготовлении протезов третьего
порядка в качестве ориентира можно использовать
протезы второго порядка, которые модифицируют с
помощью белого воска. После одобрения пациента,
с помощью необратимого гидроколлоидного мате­
риала получают оттиск модифицированного проте­
за. Таким образом, зубной техник получает всю
необходимую информацию о форме и цвете для
изготовления окончательной конструкции.
Долгосрочные провизорные протезы
При необходимости более продолжительного
использования пластмассовые провизорные
реставрации рекомендуется изготавливать с моно­
литным металлическим каркасом для_увеличения
прочности протеза. Кроме того, такие усиленные
реставрации оптимальны для моделирования мяг­
ких тканей после хирургического вмешательства в
течение длительного периода. Однако следует
отметить, что даже при наличии металлического
каркаса припасовка протеза должна осуществлять­
ся с помощью перебазирования пластмассой.! ;,
В этом случае клиницист может проводить даль­
нейшую коррекцию по мере заживления тканей
или по иным причинам (рис. 7-40 и 7-41). ►
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Перебазирование
Для большинства типов пластмассовых провизор­
ных протезов перебазирование и полирование их
краев имеют решающее значение, поскольку такие
реставрации предназначены для моделирования
контуров мягких тканей, включая внутридесневой.
Впоследствии контуры реставрации должны быть
воспроизведены в окончательном протезе.
Перебазирование провизорного протеза прово­
дят обычно сразу или в отсроченном периоде.
В первом случае перебазирование выполняют
непосредственно по препарированным зубам
сразу после получения оттиска, поскольку в этот
момент проще достичь высокой точности припа­
совки реставрации.
Для обеспечения максимальной точности
можно провести повторное перебазирование.
Данную манипуляцию выполняют на рабочей моде­
ли, а окончательный оттиск получают на последую­
щем этапе. Внутренней поверхности провизорного
протеза придают шероховатость, а затем проводят
перебазирование на модели. Такая методика
позволяет избежать ошибок, вызванных объемом
мягких тканей и жидкости полости рта.
Из всего многообразия методик перебазирова­
ния существуют две похожие, которые, однако,
отличаются по подходу, результатам и скорости.
Первую методику используют довольно давно, и
она заключается в перебазировании и ожидании
полного застывания материала перед проведени­
ем дальнейшей коррекции. Для ускорения полиме­
ризации и уменьшения образования пузырьков, а
значит, и достижения идеальной консистенции,
неполимеризованные провизорные реставрации
погружают в чуть теплую воду (30 °С)16или помещают
в скороварку под давлением 4 бара на ю мин.
Перебазирование включает в себя нанесение
щеткой вазелина непосредственно на препариро­
ванные зубы для их изоляции и предотвращения
адгезии и перегревания пластмассы (рис. 7-42 -
7-44). Авторы предпочитают изолировать культи
зубов слоем жидкого мыла, поскольку мыло лучше
вазелина снижает поверхностное натяжение. Это
повышает плотность пластмассы и снижает риск'
возникновения нарушений припасовки или воз­
душных пузырьков.
Однородную смесь акриловой пластмассы вво­
дят внутрь подготовленной пластмассовой формы
(заготовки) и аккуратно адаптируют ее к препари­
рованным зубам в полости рта. После этого прови­
зорную реставрацию снимают на 2 мм и повторно
устанавливают несколько раз по мере полимериза­
ции пластмассы. Такой прием позволяет избежать
прилипания пластмассы к зубам и ее застреванию
в поднутрениях прилегающих зубов. Кроме того,
рекомендуется охлаждать зубы и провизорную
реставрациюводо йУИ^іу
При проведении первого перебазирования
необходимо сделать режущий ограничитель на
внутренней поверхности провизорной реставра­
ции. После этого проводят повторную адаптацию
пластмассы к поверхностям препарированных
зубов. На этом этапе не слёдует уделять чрезмер­
ного внимания точности припасовки краев рестав­
рации, гораздо важнее убедиться в адекватном
смачивании пластмассы мономером и ее адапта­
ции к границе препарирования с помощью шпате­
ля Гайдеманна (Heidemann) После застывания
пластмассы провизорную реставрацию удаляют из
полости рта и помещают в скороварку для ускоре­
ния окончательной полимеризации.
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Перебазирование
Для большинства типов пластмассовых провизор­
ных протезов перебазирование и полирование их
краев имеют решающее значение, поскольку такие
реставрации предназначены для моделирования
контуров мягких тканей, включая внутридесневой.
Впоследствии контуры реставрации должны быть
воспроизведены в окончательном протезе.
Перебазирование провизорного протеза прово­
дят обычно сразу или в отсроченном периоде.
В первом случае перебазирование выполняют
непосредственно по препарированным зубам
сразу после получения оттиска, поскольку в этот
момент проще достичь высокой точности припа­
совки реставрации.
Для обеспечения максимальной точности
можно провести повторное перебазирование.
Данную манипуляцию выполняют на рабочей моде­
ли, а окончательный оттиск получают на последую­
щем этапе. Внутренней поверхности провизорного
протеза придают шероховатость, а затем проводят
перебазирование на іѵюдели. Такая методика
позволяет избежать ошибок, вызванных объемом
мягких тканей и жидкости полости рта.
Из всего многообразия методик перебазирова­
ния существуют две похожие, которые, однако,
отличаются по подходу, результатам и скорости.
Первую методику используют довольно давно, и
она заключается в перебазировании и ожидании
полного застывания материала перед проведени­
ем дальнейшей коррекции. Для ускорения полиме­
ризации и уменьшения образования пузырьков, а
значит, и достижения идеальной консистенции,
неполимеризованные провизорные реставрации
погружают в чуть теплую воду (30 °С)16или помещают
в скороварку под давлением 4 бара на ю мин.
Перебазирование включает в себя нанесение
щеткой вазелина непосредственно на препариро­
ванные зубы для их изоляции и предотвращения
адгезии и перегревания пластмассы (рис. 7-42 -
7-44). Авторы предпочитают изолировать культи
зубов слоем жидкого мыла, поскольку мыло лучше
вазелина снижает поверхностное натяжение. Это
повышает плотность пластмассы и снижает риск'
возникновения нарушений припасовки или воз­
душных пузырьков.
Однородную смесь акриловой пластмассы вво­
дят внутрь подготовленной пластмассовой формы
(заготовки) и аккуратно адаптируют ее к препари­
рованным зубам в полости рта. После этого прови­
зорную реставрацию снимают на 2 мм и повторно
устанавливают несколько раз по мере полимериза­
ции пластмассы. Такой прием позволяет избежать
прилипания пластмассы к зубам и ее застреванию
в поднутрениях прилегающих зубов. Кроме того,
рекомендуется охлаждать зубы и провизорную
реставрацию водой||7Л
При проведении первого перебазирования
необходимо сделать режущий ограничитель на
внутренней поверхности провизорной реставра­
ции. После этого проводят повторную адаптацию
пластмассы к поверхностям препарированных
зубов. На этом этапе не следует уделять чрезмер­
ного внимания точности припасовки краев рестав­
рации, гораздо важнее убедиться в адекватном
смачивании пластмассы мономером и ее адапта­
ции к границе препарирования с помощью шпате­
ля Гайдеманна (Heidemann) После застывания
пластмассы провизорную реставрацию удаляют из
полости рта и помещают в скороварку для ускоре­
ния окончательной полимеризации.
ГЛ А В А 7 _____________

Провизорные протезы

Рис. 7 14 и 7 15. Зубной ряд в е рх н ей ч е л ю с ти . В ы р а ж е н н о е в о с п а л е н и е д есн ы , втор ичный к а р и е с и н а р у ш е н и е цем ентной

ф и ксац и и ко ронки в ер х н его л ев ого ц е н т р а л ь н о г о резц а
Рис. 7 16 и 7 17 После и з г о т о в л е н и я з а г о т о в к и пер в о го п о р я д к а п р о в о д я т р е к о н с т р у к ц и ю ку л ь те й препарированных
зубов. З а т е м после в в ед ен и я н е п р о п и т а н н о й р е т р а к ц и о н н о й нити п о л у ч а ю т п о л и эф и рн ы й о т т и с к . И з го т о в л е н н у ю с его
пом ощ ь ю ги п со ву ю м одель р а с п и л и в а ю т на ш т а м п ы для с о з д а н и я п ров и з о р н ы х р е с т а в р а ц и й вто р о го поря дка
Рис. 7 18. Вид после ф и к с а ц и и п ро в и з о р н о й р е с т а в р а ц и и по с р а в н е н и ю с о к о н ч а т е л ь н о й см. рис. 7 19). Ф о р м у и эсте ти ку
и зменил и в с о о т в е т с т в и и с п а р а м е т р а м и , у с т а н о в л е н н ы м и с п о м о щ ь ю п ров и з о р н ы х р е с т а в р а ц и й и д и а гн о с т и ч е с ко й
восковой модели

216
Рис. 7 19 и 7-20. А д г е з и в н а я ф и к с а ц и я р е с т а в р а ц и й из п о л е в о ш п а т н о й к е р а м и к и , Д о с т и г н у т о г а р м о н и ч н о е с о о т н о ш е н и е
между э с т е т и ч е с к и м и и ф у н к ц и о н а л ь н ы м и п а р а м е т р а м и
Рис. 7-21 и 7-2 2. И з г о т о в л е н и е к а ч е с т в е н н ы х п р о в и з о р н ы х реставраций позволило прогнозируемо по л уч и ть
удовлетворительный э с т е т и ч е с к и й и ф у нкци он ал ьн ы й р е з у л ь т а т

217
Провизорные протезы

Рис. 7-23. Сложный к л и н и ч е с к и й случай . П а ц и е н т к а 40 л е т о б р а т и л а с ь по поводу т р а в м ы в е р х н и х ц е н т р а л ь н ы х и правого

бокового резцов. П о к а з а н о с о з д а н и е д и а г н о с т и ч е с к о й в осков ой м о д е л и и п р ов и з орны х р е с т а в р а ц и й
Рис. 7-24. О т м е ч е н а в ы р а ж е н н а я с к у ч е н н о с т ь зубов. План л е ч е н и я в к л ю ч а е т в с е б я о р т о д о н т и ч е с к о е п е р е м е щ е н и е зубов,
п а р о д о н т о л о г и ч е с к о е х и р у р г и ч е с к о е в м е ш а т е л ь с т в о , у с т а н о в к у и м п л а н т а т о в и и з г о т о в л е н и е о р т о п е д и ч е с к и х ко нстр ук­
ций. Н е д о с т а т о к п р о с т р а н с т в а т р е б у е т и с п о л ь з о в а н и я к л и н и ч е с к и х п р и м е р о в для д е м о н с т р а ц и и п а ц и е н т к е и получения
ее и н ф о р м и р о в а н н о го с о г л а с и я
Рис. 7-2 5 и 7-26. И з г о т а в л и в а ю т две вос ковые д и а г н о с т и ч е с к и е м од е л и . Пе рв ую м о д е л ь и з г о т а в л и в а ю т без у ч е т а в о з м о ж ­
ного о р т о д о н т и ч е с к о г о л е ч е н и я , а вто рую - с у ч е т о м с т р а т е г и ч е с к о г о у д а л е н и я н е с к о л ь к и х з убов и о р т о д о н т и ч е с к о й опти­
м изации п о л о ж е н и я зубов. Ц ен тр ал ь н ы е и правый боковой резцы и м е ю т б е з н а д е ж н ы й п р о г н о з , что н е о б х о д и м о учитывать
при план и ров ан ии оп т и м ал ь н ы х о р т о п е д и ч е с к и х к о н с т р у к ц и й , а т а к ж е при п р о в е д е н и и о р т о д о н т и ч е с к о г о и пародонтоло-
ги ч е с к о го леч ен и я
Рис. 7-27 План л е ч е н и я в к л ю ч а е т в се бя у д а л е н и е первых п р е м о л я р о в , у с т р а н е н и е с к у ч е н н о с т и зубов, о р т о д о н т и ч е с к у ю
оптимизацию их п о л о ж е н и я и о р т о п е д и ч е с к у ю р е а б и л и т а ц и ю . В о з м о ж н о с т ь р е а л и з а ц и и п л а н а л е ч е н и я з а в и с и т от п р о т е ­
зирования на всех э т а п а х т е р а п и и . О к он ч ате л ь н ы й план выбрали посл е т щ а т е л ь н о г о а н а л и з а д и а г н о с т и ч е с к и х восковых
моделей. Разн о е п р о с т р а н с т в о в к а ж д о м из в а р и а н т о в в л и я е т на в о з м о ж н о с т ь и з м е н е н и я ф о р м зубов
Рис. 7-28 и 7-29. Н е д о с т а т о к п а р о д о н т а л ь н о й п о д д е р ж к и и к о р о т к и е ко рни о п р е д е л и л и выбор в пол ь зу более к о н с е р в а т и в ­
ного лечения без д о п о л н ит ел ь ны х э к с т р а к ц и й . Т а к и м о б р а з о м , п р и н я т о р е ш е н и е о м е д л е н н о й о р т о д о н т и ч е с к о й э к с т р у з и и
пораженных зубов для ув е л и ч е н и я о б ъ е м а к о с ти п осл е их у д а л е н и я
Рис. 7-30. Проводят у д а л е н и е б е з н а д е ж н ы х зубов; два клыка и б оковой р е з е ц п р е п а р и р у ю т для и з г о т о в л е н и я п р о т е з а
Проводят о р т о д о н т и ч е с к о е и п а р о д о н т о л о г и ч е с к о е л е ч е н и е . Три п о с л е д о в а т е л ь н ы х в а р и а н т а п р ов и з орн ы х р е с т а в р а ц и й
изготовлены по разл ичны м м е т о д и к а м и с у ч е т о м с о с т о я н и я т к а н е й на разны х э т а п а х т е р а п и и . Первый н аб ор п р о в и з о р ­
ных ре ста враций и з го то в л е н в з у б о т е х н и ч е с к о й л а б о р а т о р и и в с о о т в е т с т в и и с д и а г н о с т и ч е с к о й восковой м оде лью для
восстановления э с т е т и к и и ф ункц и и у д а л е н н ы х зубов, а т а к ж е для о п т и м и з а ц и и с о с т о я н и я м я г к и х т к а н е й
Рис. 7-31 В т е ч е н и е п р о д о л ж и т е л ь н о г о п е р и о д а з а ж и в л е н и я около 3 м е с п р о в о д я т ре гул я р н ы й к о н т р о л ь с о с т о я н и я тк а
ней в области э к с т р а к ц и и и м о д и ф и к а ц и ю п р о т е з о в . После э т о г о в в од ят н е п р о п и т а н н у ю р е т р а к ц и о н н у ю нить ( У л ь т р а п а к
ООО), проводят о ко н ч а т е л ь н у ю о б р а б о т к у г р а н и ц п р е п а р и р о в а н и я и п о л у ч а ю т пол и эф ирны й о т т и с к . С п о м о щ ь ю а л м а з н о г о
бора десне в у ч а с т к а х ад е н т и и п р и д а ю т о п т и м а л ь н у ю с э с т е т и ч е с к о й то ч к и з р е н и я ф о р м у с э то й ж е цел ью м о ж н о и сп о л ь ­
зовать скальпель). Новые провизорны е р е с т а в р а ц и и и з го то в л е н ы с п о м о щ ь ю п о с л е д о в а т е л ь н о г о н а н е с е н и я д е н т и н н о г о и
эмалевого слоев п л а с т м а с с ы на м оде ли с и с п о л ь з о в а н и е м с и л и к о н о в о г о ш а б л о н а . Дл я п р и д а н и я е с т е с т в е н н о г о вида в
пластмассовой з а г о т о в к е бором и м и т и р у ю т м а м е л о н ы . П о с л е о к о н ч а т е л ь н о й о б р а б о т к и и п о л и р о в а н и я про визорные
реставрации а д а п т и р у ю т в пол ости рта. На э т о м э т а п е п р о в е р я ю т э с т е т и ч е с к и е , ф у н к ц и о н а л ь н ы е и ф о н е т и ч е с к и е пара
метры

219
ГЛАВА?

Провизорные протезы

Рис. 7-32 и 7-33. Провизор ные р е с т а в р а ц и и в то р о го п о р я д к а О т м е ч а ю т с я н е з н а ч и т е л ь н ы е д е ф е к т ы , которы е м о г у т быть

легко устранены н е п о с р е д с т в е н н о в полости рта п а ц и е н т а . Пол уч ен ны е и з м е н е н и я п е р е д а ю т в з у б о т е х н и ч е с к у ю л а б о р а ­
торию с помощ ью о т т и с к а из н е о б р а т и м о г о ги д р о ко л л о и д а
Рис. 7-34. Только на д а н н о м э т а п е с т о м а т о л о г м о ж е т п р о в е с т и о к о н ч а т е л ь н о е п р е п а р и р о в а н и е зубов, в кл ю ч а я со зд ан ие
границы п р е п а р и р о в а н и я на о п т и м а л ь н о м у р о в н е , и пол учи ть о т т и с к с п о м о щ ь ю э л а с т о м е р н о г о м а т е р и а л а
Рис. 7-35. Следует пом н ить , что пров и зорны е р е с т а в р а ц и и т р е т ь е г о п о р я д к а д о л ж н ы п р е д с т а в л я т ь собой то ч н у ю копию
окончательных п ротезов . Д р у г и м и с л о в а м и , з уб ной т е х н и к д о л ж е н у м е т ь в о с п р о и з в е с т и п ол уч ен н ы е п а р а м е т р ы в о к о н ч а ­
тельной конструкции. Т а к и е пров и зорны е р е с т а в р а ц и и п о з в о л я ю т п а ц и е н т у н е п о с р е д с т в е н н о у б е д и т ь с я в в о з м о ж н о с т и
до ст иж е н и я о п т и м а л ь н о го э с т е т и ч е с к о г о р е з у л ь т а т а , а с т о м а т о л о г у - в о б е с п е ч е н и и с т а б и л ь н о г о с о с т о я н и я м я г к и х т к а ­
ней. При необ хо ди м ости м о ж н о выполнить к о р р е к ц и ю пров изорн ы х р е с т а в р а ц и й . В п р е д с т а в л е н н о м с л у ч а е была и з г о т о в ­
лена м е т а л л о к е р а м и ч е с к а я ко р о н ка с к е р а м и ч е с к и м в е с т и б у л я р н ы м к р а е м , что п о з в о л и л о и з б е ж а т ь в и з у а л и з а ц и и к а р к а ­
са при разговоре

220
Рис. 7-36 - 7-39. Вид до рис. 7-30 и 7-3 8) и посл е рис. 7-37 и 7-3 9) л е ч е н и я . Д о с т и г н у т у д о в л е т в о р и т е л ь н ы й р е з у л ь т а т

221
ГЛАВА 7
Провизорные протезы
Затем необходимо провести повторное переба­
зирование для достижения точной припасовки
протеза. Эту процедуру проводят после удаления
твердосплавным бором излишков пластмассы в
области края и по осевым внутренним поверхно­
стям реставрации. Для сохранения ограничителей
следует избегать иссечения пластмассы на внут­
ренних окклюзионной и небной поверхностях про­
теза (рис. 7-45).
При проведении повторного перебазирования
используют пластмассу более жидкой консистен­
ции. Очень важно как можно более равномерно и
точно адаптировать пластмассу к краю протеза с
помощью тонкого шпателя Гайдеманна, покрытого
мономером (рис. 7-46 и 7-47). Полимеризация
достигается так же, как и при первом перебазиро­
вании.
Авторы предпочитают проводить перебазирова­
ние прямым методом из-за его простоты и скоро­
сти. Этот метод заключается в снятии провизорного
протеза после первого перебазирования Пока
пластмасса еще мягкая, нужно аккуратно удалить
излишки материала абразивными дисками, напри­
мер Мура (Moore), и часть внутреннего слоя рестав­
рации твердосплавными борами. Это позволит соз­
дать большее пространство для жидкой пластмас­
сы, что увеличит точность припасовки протеза.
Второе перебазирование проще провести, не
дожидаясь полной полимеризации пластмассы,
использованной при первом перебазировании.
Кроме того, такая методика устраняет опасность
завышения окклюзии.
При необходимости устранения незначительных
дефектов края или поверхности рекомендуется
использовать пластмассу двойного отверждения
(Юнифаст; Unifast, GC), которая идеально подходит
для такой цели. Пластмассу полимеризуют синим
светом. Данный материал имеет высокую стабиль­
ность под действием нагрузки.19
222
Для заполнения и перебазирования провизор­
ных протезов авторы наиболее часто используют
пластмассу Синтодент (Уэллтрейд, Sintodent,
Welltrade). Эта пластмасса обладает многими бла­
гоприятными характеристиками, например анти­
микробными свойствами,20'21 которые объясняются
наличием в ее составе хлорида бензалкониума,
высокой прочностью, износоустойчивостью, а
также легко полируется.22
Мономер наносят с помощью специальной
пипетки, включенной в набор пластмассы. Такая
пипетка точно откалибрована и позволяет избе­
жать загрязнения материала. Порошок и жидкость
смешиваются в резиновых контейнерах. Следует
помнить, что необходимо жидкость добавлять к
порошку, но не наоборот, причем рекомендуется
использовать на 20 % меньше жидкости, чем при
проведении обычных процедур. Материалы сме­
шивают медленно, обычно в течение і мин. После
этого пластмассе дают немного загустеть в течение
і,5 мин, чтобы материал приобрел оптимальную
консистенцию и опаковость.
Кроме того, пластмассу используют при проце­
дурах, включающих в себя применение термопла­
стичных и силиконовых шаблонов, что сопряжено с
расходованием большого количества пластмассы.
По указанным причинам это делают в клинических
условиях.
При изготовлении провизорного протеза авторы
предпочитают использовать многослойную методи­
ку нанесения пластмассы. Эта так называемая сэн­
двич-методика может быть выполнена как в усло­
виях стоматологической клиники, так и в зуботех­
нической лаборатории и заключается в поочеред­
ном нанесении дентинного и эмалевого слоев
пластмассы. Каждый слой подвергается полимери­
зации отдельно. Сначала наносят дентинный слой,
которому после полимеризации придают шерохо­
ватость и нужную форму для имитации мамелонов ►
Рис. 7-40 и 7-41 При и з го т о в л е н и и пров и зорны х р е с т а в р а ц и и , п р е д н а з н а ч е н н ы х для ф у н к ц и о н и р о в а н и я в т е ч е н и е д л и ­
тельного перио да, м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь зол отой к а р к а с , а т а к ж е з ол оты е о к к л ю з и о н н ы е п о в е р х н о с т и для с т а б и л и з а ц и и
окклюзии и п р о ф и л а к т и к и п е р е л о м а п р о т е з а под в л и я н и е м ж е в а т е л ь н о й н а г р у з к и
Рис. 7-42. Провизорную р е с т а в р а ц и ю п ер в о го п о р я д ка или з а г о т о в к у в с и л и к о н о в о м ш а б л о н е у с т а н а в л и в а ю т на модели
Рис. 7-43. После п р е п а р и р о в а н и я зуба ег о с р а з у ж е и з о л и р у ю т п л е н ко й ж и д к о г о мыла для п о с л е д у ю щ е г о п е р е б а з и р о в а н и я
протеза
Рис. 7-44. П е р е б а з и р о в а н и е з а г о т о в к и п ров из орн ой р е с т а в р а ц и и . И з л и ш к и п л а с т м а с с ы в ы с т у п а ю т п о с л е у с т а н о в к и п р о ­
теза, который с л е д у е т точно а д а п т и р о в а т ь к г р а н и ц е п р е п а р и р о в а н и я
Рис. 7-45. После п ерви ч ного п е р е б а з и р о в а н и я п о в е р х н о с т и п л а с т м а с с ы п р и д а ю т ш е р о х о в а т о с т ь т в е р д о с п л а в н ы м бором.
Работу провод ят то лько на в н у т р е н н и х п о в е р х н о с т я х и в о б л а с т и и з л и ш к о в п л а с т м а с с ы

223
ГЛАВА 7
Провизорные протезы
и гребней. Второй слой наносят непосредственно
поверх дентинного, он представляет собой смесь,
состоящую из 70 % эмалевой и 30 % прозрачной
пластмасс. Такая смесь позволяет имитировать
характеристики режущего края.
При применении прямой методики используют
два типа акриловой пластмассы. При изготовлении
провизорных реставраций в зуботехнической
лаборатории авторы предпочитают пластмассу Нью
Аутлайн (Анакс Дент; New Outline, Anax Dent),
поскольку она обладает превосходными эстетиче­
скими свойствами, особенно для создания лучшего
эффекта режущего края и оптимальной прозрачно­
сти. Между двумя слоями часто наносят различные
цвета или прозрачные вкладки для создания нуж­
ного результата (Криэйтив, Керр Хаве; Creative, Kerr
Hawe).
Еще один способ заключается в изготовлении
провизорных реставраций непосредственно по
окончательному оттиску. Как уже отмечалось, для
достижения оптимального заживления и модели­
рования мягких тканей после получения оттиска
необходимы провизорные реставрации, характе­
ризующиеся высокой точностью припасовки и
надежным краевым запечатыванием. Однако
сразу после получения оттиска сложно добиться
плотного краевого прилегания. Этого недостатка
можно избежать с помощью провизорных рестав­
раций третьего порядка, которые изготавливают по
окончательному оттиску.
Провизорные реставрации второго порядка
изготавливают на гипсовой модели, отлитой по эла-
стомерному оттиску. Последний получают по сэнд­
вич-методике после апикальной ретракции десны
непропитанной нитью (Ультрапак ооо; Ultrapak
000) Однако после припасовки реставрации
224
может потребоваться улучшить адаптацию в обла­
сти одного или нескольких препарированных
зубов. Обычно незначительные дефекты припасов­
ки возникают в результате полимеризационной
усадки пластмассы. Такие провизорные реставра­
ции заменяют временные протезы первого поряд­
ка и перебазируются после получения оттиска,
если была модифицирована граница препариро­
вания.
Финишная обработка
При финишной обработке провизорных протезов
твердосплавными борами удаляют излишки мате­
риала (рис. 7-48 - 7-53), в межзубных участках
используют абразивный диск или поперечно
исчерченную фрезу.
Реставрацию полируют сначала резиновыми
конусами и дисками (рис. 7-54), а затем щетками из
козлиной щетины с порошком пемзы и войлочной
щеткой с полировочной пастой (рис. 7-55 и 7-56).
Полирование всегда завершают механически
(рис. 7-57 - 7-59).
МОДЕЛИРОВАНИЕ МЯГКИХ
ТКАНЕЙ С ПОМОЩЬЮ
ПРОВИЗОРНЫХ ПРОТЕЗОВ
Провизорные реставрации наделяют разными
качествами (сроки службы, прочность и эстетика) в
зависимости от основных задач терапии, например
достижения высокого эстетического результата,
создания условий для оптимального заживления
мягких тканей после хирургического вмешатель­
ства или осуществления жевательной функции. ►
Рис. 7-46 и 7-47 При повторном перебазировании с использованием более текучей пластмассы протез остается в шабло­
не. Во избежание завышения реставрации ее следует многократно снимать и устанавливать повторно до полного засты ­
вания материала. Такой прием позволяет избежать адгезии пластмассы к препарированной поверхности зуба и связан­
ных с этим сложностей
Рис. 7-48. Финишную обработку начинают с удаления излишков материала, скопившихся в области края, с помощью пря­
мого наконечника и технического твердосплавного бора (H139.FF 104.023 и H139.FSQ.023, Комет)
Рис. 7-49 и 7-50. На следующем этапе обработку проводят самым длинным бором (H261.EF 104.023), который удобен для
формирования контура
Рис. 7-51 и 7-52. После удаления излишков пластмассы восковым мелком подчеркивают край реставрации, контактирую ­
щий с границей препарирования внутри борозды. В этой области край протеза тщательно полируют

225
ГЛАВА 7
Провизорные протезы

^ Стоматолог должен стремиться к максимально­ пролежня. В противном случае высока вероятность

му использованию провизорного протеза для
достижения поставленных задач (рис. 7-60 - 7-82).
Такие реставрации представляют собой лучший
инструмент для моделирования и поддержки мяг­
ких тканей. Кроме того, временные протезы спо­
собствуют оптимальному заживлению десны после
проведения как хирургического вмешательства,
так и препарирования. С помощью незначитель­
ных модификаций провизорных реставраций
можно максимально атравматично придать требуе­
мую форму мягким тканям. В таких случаях следует
тщательно полировать реставрацию в зуботехниче­
ской лаборатории (рис. 7-83).
При наличии промежуточных единиц лучший
эстетический результат протезирования достигают
с помощью придания им яйцеобразной формы для
погружения в углубления в десне.
Однако достижение естественного внешнего вида
возможно только при правильной работе с мягкими
тканями. Для создания углубления в десне исполь­
зуют шаровидный алмазный бор или электроскаль­
пель с петлевым электродом (рис. 7-84 - 7-88).
При проведении данной манипуляции толщина
десны в области дна углубления не должна быть
меньше 2 мм. Такое расстояние позволяет избе­
жать нежелательной компрессии и возникновения
развития хронического воспаления и остеолиза.
Наличие десневых сосочков в области протеза
является обязательным признаком имитации есте­
ственного зубного ряда, однако это возможно толь­
ко при создании соответствующих условий в меж­
зубных участках (рис. 7-89 - 7-91). Идеальную
форму сосочка достигают только с помощью изго­
товления адекватной провизорной реставрации и
расположения апикальной границы межзубного
контакта на оптимальном уровне. Известно, что для
прогнозируемого заполнения сосочком межзубно­
го пространства расстояние между этой границей и
костью гребня должно составлять 5 мм или менее.23
Еще один способ в создании оптимального кон­
тура мягких тканей заключается во внедрении в
свежую лунку искусственного корня из акриловой
пластмассы. Это позволяет поддержать сосочки, не
давая десне сомкнуться над лункой.
Кроме того, темные пустые межзубные про­
странства можно устранить, стимулируя сосочки с
помощью скалера М23 (Хью-Фриди; Hu-Friedy) каж­
дые 15 дней. Следует стремиться к обеспечению
оптимального расстояния между контактным пунк­
том и костным гребнем (Tarnow et аі.23) (рис. 7-92 -

Рис. 7 - 53 . Маленький твердосплавный бор H73 .EF.014, Комет) позволяет зубному технику точно обработать
край протеза
Рис. 7 - 54. Полирование начинают с обработки самополирующим силиконовым конусом № 9557 Комет)
Рис. 7-55 и 7- 56 . Кисточку из козлиной щетины опускают в порошок пемзы, а шерстяную щетку смачивают
полировочной жидкостью
Рис. 7-57 Отполированный край реставрации под большим увеличением
Рио. 7-58 и 7 - 59. Под большим увеличением визуализируются качество полирования, детали краев протеза и
уступ. Кроме того, видны точность припасовки и соответствие границе препарирования

226
М А К С И М А Л Ь Н А Я Т О Ч Н О С Т Ь П Р О В И З О Р Н Ы Х
Р Е С Т А В Р А Ц И Й

п г ч
Рис.7 -5 » Рис. 7-59
ГЛАВА 7

Провизорные протезы

Рис. 7-60. П а ц и е н т 34 л е т н е д ов ол ен в р е м е н н ы м п р о т е з о м , и з г о т о в л е н н ы м в д руго й с т о м а т о л о г и ч е с к о й кл и н ике. Основное

п о ж е л а н и е п а ц и е н т а з а к л ю ч а е т с я в в о с с т а н о в л е н и и ф у н к ц и и и э с т е т и к и , у т р а ч е н н ы х в р е з у л ь т а т е у д а л е н и я верхнего
правого ц е н т р а л ь н о го ре зц а по э н д о д о н т и ч е с к и м п о к а з а н и я м
Рис. 7-61 и 7-62. К л и н и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е и р е н т г е н о г р а ф и я зубов прове дены в о г р а н и ч е н н о м о б ъ е м е (по о р т о п е д и ч е ­
с к им п ри ч и нам ). О т м е ч а ю т с я н е а д е к в а т н о е п л о м б и р о в а н и е п р а в о го б о ко в о го р е з ц а , д е ф е к т н а я р е с т а в р а ц и я левого ц е н ­
т р ал ь н о го резц а и уг лер од ны й волоконный ш т и ф т в л е в о м б око в о м р е з ц е . П о к а з а н о п е р е л е ч и в а н и е к а н а л о в
Рис. 7-63. П р о в и з о р н а я р е с т а в р а ц и я явно н е с о с т о я т е л ь н а с э с т е т и ч е с к о й т о ч к и з р е н и я и з - з а н е с и м м е т р и ч н о г о д есн е в о го
ко нтур а

228
Рис. 7-64. После уд ал ен и я п р ов и з орн ой р е с т а в р а ц и и ч е т к о о п р е д е л я е т с я н е р а в н о м е р н о е п о л и р о в а н и е в о с с т а н о в л е н н ы х
зубов. О т м е ча ю тс я н е а д е к в а т н а я ф о р м а и высота п р е п а р и р о в а н н ы х зубов
Рис. 7-65 и 7-66. П е р в ая д и а г н о с т и ч е с к а я в о с к о в а я м оде ль п р е д н а з н а ч е н а для о п р е д е л е н и я в о з м о ж н о с т и п р о в е д е н и я
хирургических и о р т о п е д и ч е с к и х м ан и п у л я ц и й
Рис. 7-67 и 7-68. П о д го т о в и т е л ь н о е х и р у р г и ч е с к о е в м е ш а т е л ь с т в о н а п р а в л е н о на с о з д а н и е о п т и м а л ь н ы х ус лов и й для
моделирования м я г к и х т к а н е й Р е з у л ь т а т х и р у р г и ч е с к о г о у д л и н е н и я к л и н и ч е с к о й ко р о н ки зуба и п е р е с а д к и с у б э п и т е л и -
ального с о е д и н и т е л ь н о т к а н н о го т р а н с п л а н т а т а с неба
Рис. 7-69 и 7 70. Оккл ю зи онный вид до и п осл е л е ч е н и я
Рис. 7 71 П о с л е д у ю щ е е в о с с т а н о в л е н и е ку ль тей зуб ов с п о м о щ ь ю к о м п о з и т а

229
ГЛАВА 7

Провизорные протезы

Рис. 7 72 и 7-73. Сравнение исходной ситуации и резу льтата ком плексной те рап и и с использованием эндодонтических,
пародонтологических и орт опедических манипуляций
Рис. 7 74. Вид через 2 мес - можно изготовить новый провизорный протез второго порядка с уч етом изменившихся ана­
томических условий. Очевидно и з м е не ни е параметро в десны и зубов с точки зрения с о отн ош ен ия ширины и высоты коро­
нок (идеальное со отнош ение для центрального резца 0,75-0,8)
Рис. 7 75. Заживление мягких тк ан ей на фоне использования провизорного протеза П ро дол ж ае тся ад аптация сосочков
относительно протеза На этом этапе получен прекрасный э сте ти ч еск и й результат что сп особствует получению согла­
сия пациента на продол жение лечения

230
Рис. 7 76 и 7 77 Д е т а л и п р о в и з о р н о й р е с т а в р а ц и и - в и д с б о к у
Рис. 7 78 и 7 79. Окклюзионный и небный виды провизорных реставраций. Отмечается устранениедефекта десны в обла­
сти правого центрального резца и превосходная адаптация тканей, в том числе со стороны неба
Рис. 7-80 и 7-81 Состояние через 6 мес после проведения хирургического лечения. Отмечается хорошеезаживление мяг­
ких тканей на фоне провизорного протеза
Рис. 7 - 82. Контрольная рентгенограмма после установки окончательного несъемного протеза с каркасом из оксида цир­
кония (Лава, ЗМ Эспэ; Lava, ЗМ Espe

231
ГЛАВА 7_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Провизорные протезы

Рис. 7-83. П р о в и з о р н ы й п р о т е з м о ж е т н а п р а в л я т ь к о н т у р к р а е в о й д е с н ы , н а п р и м е р , при с м е щ е н и и з е н и т а д е с н е в о г о к о н ­

тура н е м н о го д ис та л ь но , что с п о с о б с т в у е т п ол уч ен и ю бо л ее е с т е с т в е н н о г о вида Д л я э то го зубной т е х н и к д о л ж е н сош ли-
ф о в ат ь ч а с т ь десны на ги п со в о й м о д е л и . П о л у ч ен н ы й д е ф е к т б у д е т з а п о л н е н п р о в и з о р н о й р е с т а в р а ц и е й , что п р и в е д е т к
незначительной ком прессии и ш ем ии м ягки х тка н ей , которы е ад апти рую тся к новой ситуации
Рис. 7 -8 4 и 7-85. В у ч а с т к е а д е н т и и п р о т е з д о л ж е н бы ть о п т и м а л ь н ы м о б р а з о м а д а п т и р о в а н к д е с н е , н а п р и м е р п о с р е д ­
ством создания овоидной единицы. Для это го в с о о т в е т с т в у ю щ е м у ч а с тк е ад енти и м я гк и е тк а н и м о д ел и р ую т шаровидным
а л м а з н ы м б о р о м ил и с п о м о щ ь ю д р у г и х и н с т р у м е н т о в э л е к т р о с к а л ь п е л ь )
Рис. 7-86 и 7-87 У ч а с т о к м е ж д у п р о в и з о р н о й р е с т а в р а ц и е й и д е с н о й д о л ж е н быть д о с т у п е н д л я а д е к в а т н о й с а м о с т о я ­
тельной гигиены с по м о щ ь ю с п ец и ал ьн о й зубной нити С уп е р ф л о сс Орал Би, S uperfloss, Oral В

232
Рис. 7-88. Правильное моделирование мягких тк ан ей позвол яет создать иллюзию д есневого со сочка, несмотря на о т с у т­
ствие естественного зуба
Рис. 7-89 и 7-90. Тот ж е клинический случай на различных эта па х лечения. О тм е ч а ю тс я п ространства м е ж д у т р е м я зуб а­
ми, которые планируется восстановить с помощью к е р ам и ч е ски х реставраций. Провизорные реста врации изготовлены
прямым методом с помощью заго то вок и впоследствии будут заменены прот ез ам и второго порядка. Последние и з г о т а ­
вливают с помощью полиэфирного отти ска, полученного после горизонтальной ретракции десны непропитан ной нитью.
Закрытие пространств м еж д у провизорными реставрациями д о с т иг а е т с я с помощью их м одификации пл астм ас сой двой­
ного отверждения Юнифаст) рис. 7-90)
Рис. 7-91 Вид после фиксации ц ел ьнокерамических коронок из полевош патной ке рам ики - о т м е ч а е т с я полное з а ж и в л е ­
ние сосочков

233
ГЛАВА 7
П ровизорны е протезы

Рис. 7 - 92. Показана стимуляция сосочков, поскольку их заживление еще не завершено. Стимуляцию можно осуществить
с помощью использования скалера М23) в области контакта между сосочком и провизорным протезом
Рис. 7-93 и 7 - 94. Механическая стимуляция сосочков
Рис. 7 - 95. Клиническая ситуация сразу после механической стимуляции
Рис. ^-96 и 7-97 Окончательные реставрации того же пациента Вид после завершения пародонтологического и ортопеди­
ческого лечения

234
Рис. 7 - 9 8 и 7 - 9 9 . В и д о к о н ч а т е л ь н ы х р е с т а в р а ц и й п о д б о л ь ш и м у в е л и ч е н и е м

235
ГЛАВА 8

т ЕХН ИЧ Е С К И Е А С П Е К Т Ы
и з г о т О ВЛ Е Н ИЯ П Р О В И З О Р Н Ы
п РОТЕ 3 ОВ

П РО ВИ ЗО РНЫ Е ПРОТЕЗЫ улыбки, лица и личности пациента. Современная

В КАЧЕСТВЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ концепция ортопедического лечения отвергает

ЭЛЕМЕНТОВ традиционный подход, заключающийся в создании

Провизорные протезы играют очень важную роль
на различных этапах ортопедической стоматологи­
ческой реабилитации, особенно при необходимо­
сти выраженных изменений окклюзионных поверх­
ностей зубов.
Пациент может быть не удовлетворен функцио­
нированием и (или) внешним видом провизорной
реставрации, но у стоматолога всегда есть возмож­
ность внести необходимые изменения. Все члены
стоматологической команды должны помнить, что
на ранних этапах лечения следует построить с
пациентом доверительные рабочие отношения.1
В сложных клинических случаях совершенно
необходимо использовать систематизированный
подход, обеспечивающий гармонию окончатель­
ных реставраций с окружающими тканями с учетом
индивидуальных характеристик, особенностей
посредственных провизорных реставраций, чтобы
затем улучшить ситуацию с помощью керамических
протезов. Терапию сразу следует проводить так,
чтобы максимально соответствовать клиническим
условиям на каждом этапе, начиная с проведения
диагностического воскового моделирования с
последующим созданием провизорных реставра­
ций, полностью удовлетворяющих функциональ­
ные и эстетические требования. Впоследствии
окончательные протезы изготавливают в соответ­
ствии с параметрами, которые были определены с
помощью провизорных реставраций.
Диагностические восковые модели используют
для создания провизорных протезов из акриловой
пластмассы, с помощью которых можно проанали­
зировать возможные изменения и точно установить
характеристики окончательных реставраций.
Данный этап имеет огромное значение и требует

Рис. 8-1 Изготовление пробных диагностических реставраций непосредственно в полости рта пациента.
Зубы изолированы жидким глицерином или обычным жидким мылом, чтобы облегчить отделение композита
от препарированных зубов
Рис. 8 - 2. Силиконовый шаблон заполнен акриловой пластмассой, замешанной до пластичного состояния.
Такой шаблон изготавливают по диагностической восковой модели
Рис. 8- 3 . Вид реставрации сразу после полимеризации и удаления силиконового шаблона Пластмасса будет
отделена от поверхности зуба с помощью ручного инструмента
Рис. 8- 4 . Черная маркировка указывает на необходимые изменения для улучшения формы зубов

238
Рис. 8-3 Рис. 8-4
ГЛАВА 8
Т е х ни ч е ск ие аспе кты изго то вл ен ия п р о в и з о р н ы х про тез ов
м тесного сотрудничества всех участников лечения
для передачи и воспроизведения оптимальных
параметров ортопедической конструкции.
Существует несколько основных типов провизор­
ных реставраций:
• Пробные реставрации.
• Заготовка, или готовая провизорная реставрация,
первого порядка.
• Провизорная реставрация второго порядка, или
адаптированная реставрация.
Пробные реставрации
Пробными называются очень тонкие пластмассо­
вые реставрации, с помощью которых в полости рта
воспроизводят изменения, сделанные на диагно­
стической восковой модели. Такие реставрации
позволяют быстро проверить в реальных клиниче­
ских условиях правильность выбранного пути как с
функциональной, так и с эстетической точки зре­
ния. Это имеет особенно большое значение при
наличии высоких эстетических требований
Нередко лечение сопровождается изменением
формы, цвета, размеров зубов и их соотношения,
которые должны быть одобрены пациентом до изго­
товления окончательных протезов.2'6 Поскольку
взгляды пациента имеют большое значение, то
необходимо избегать недопонимания между ним и
другими участниками лечения, чтобы оптимально
модифицировать пробные реставрации.
Такие реставрации могут быть изготовлены пря­
мым (непосредственно в полости рта) или непря­
мым (в зуботехнической лаборатории) способом.
Прямы е, или кл и н и ч ес ки е , д и а гн о с ти ч е ­
ские пробные реставрации
Непосредственно по диагностической восковой
модели изготавливают силиконовый шаблон (Зета-
240
лабор, Жермак; Zetalabor, Zhermack), который пере­
дают в стоматологическую клинику. Стоматолог
заполняет шаблон самополимеризуемой пластмас­
сой и устанавливает его в соответствующем участке
полости рта, изолировав зубы вазелином или жид­
ким мылом (рис. 8-1 - 8-4). После этого удаляют
излишки пластмассы по краям пробной реставра­
ции и отпускают пациента домой для оценки им
изменений в течение определенного времени.
Н епрямы е, или лабораторны е, пробные
реставрации
Непрямое создание пробных реставраций прово­
дится в зуботехнической лаборатории с помощью
двух диагностических моделей, одна из которых
отлита из гипса, а другая - из дублирующего сили­
кона (Элит Дабл, Жермак; Elite Double). На гипсо­
вой модели проводят диагностическое восковое
моделирование, после чего на этой модели изгота­
вливают шаблон из сверхжесткого силикона (85 Шор)
(Зеталабор). Затем в шаблон заливают акриловую
пластмассу и устанавливают его на вторую (силико­
новую) модель. В результате получаются пробные
пластмассовые реставрации. Для облегчения их
снятия на зубы, которые планируется реставриро­
вать, наносят инертный воск (Шулер Дентал; Schuler
Dental). Вся область, в которой фиксируется прови­
зорная реставрация, должна быть дополнительно
изолирована материалом Юнифол (Перидент-
Unifol, Perident). Это необходимо для беспрепят­
ственного снятия шаблона.
Наконец, исходную и диагностическую восковую
модели и пробные реставрации передают стомато­
логу (рис. 8-5 - 8-7), который с их помощью может
объяснить пациенту различные этапы лечения и
продемонстрировать возможный результат (рис. 8-8
и 8-9) ►
Ортодонтические пробны е реставрации
Ортодонтические пробные реставрации позволяют
представить новое положение зубов и устанавли­
ваются в полости рта пациента непосредственно на
зубы еще до их перемещения. Этот прием помогает
пациенту понять значение предортопедической
ортодонтической подготовки.
Методика заключается в адаптации восковых
виниров, изготовленных с помощью силиконового
шаблона (по восковой диагностической модели), на
новом дубликате рабочей модели. Силиконовый
шаблон заполняют пластмассой и отжимают по дуб­
ликату рабочей модели (рис. 8-ю - 8-і6).
Пробные реставрации для о ц ен ки
у в е л и ч е н и я высоты к о р о н к и
Пробные реставрации, имитирующие увеличение
высоты коронки зуба в апикальном направлении,
имеют исключительно большое диагностическое зна­
чение в случаях, когда планируется удлинение корон­
ковой части, и позволяют четко представить возмож­
ный результат (рис. 8-17 - 8-20).
Акриловый пластмассовый протез устанавливают
в полости рта поверх зубов, которые планируется
переместить, и проверяют окклюзию (рис. 8-21).
При необходимости окклюзионной коррекции для
оптимизации соотношения зубных рядов, по воз­
можности, модификацию следует проводить по про­
бным реставрациям. В итоге пациент может оценить
не только свой внешний вид, но и функциональ­
ность протезов (рис. 8-22 - 8-25).
Хирургические пробные реставрации
При необходимости хирургической коррекции дес­
невого контура рекомендуется изготавливать пласт­
массовые пробные реставрации, имитирующие пла­
нируемую модификацию мягких тканей. В таком слу­
чае стоматолог может четко представить изменения и
отметить их на гипсовой модели. Впоследствии
можно изготовить хирургический шаблон, который
используется во время вмешательства для точного
позиционирования десневого края (см. рис. 8-21).
В целом, диагностические пробные реставрации
позволяют пациенту приблизительно представить
предполагаемый результат. Следует помнить, что
первое время после фиксации таких реставраций
пациенты ощущают дискомфорт. Это вполне понят­
но и объяснимо, поскольку за несколько минут
происходит значительное изменение формы, раз­
меров, цвета и (или) положения зубов. По этой при­
чине целесообразнее проводить постепенную моди­
фикацию указанных параметров, чтобы минимизи­
ровать дискомфорт, который может привести к отка­
зу пациента от продолжения лечения.
Иногда первое впечатление пациента от пробных
реставраций негативно. В таком случае стоматолог
должен понимать реакцию пациента и провести
необходимую коррекцию. Очень важно предоста­
вить пациенту возможность вернуться домой с проб­
ными реставрациями, чтобы в течение нескольких
дней он мог в спокойной обстановке, не торопясь,
проанализировать результат с помощью родных и
близких. На каждом этапе лечения пациента необхо­
димо информировать о проводимых изменениях.
Приблизительно через одну неделю можно повторно
обсудить изменения зубного ряда, к этому моменту
пациент должен привыкнуть к своей новой улыбке и
виду зубов. До получения одобрения пациента не
следует приступать к препарированию зубов.
В некоторых случаях необходимо провести пред­
варительное препарирование для изготовления
пробных реставраций, например при коррекции
положения зуба без проведения ортодонтического
смещения. Такое препарирование позволяет соз­
дать достаточное пространство для установки проб­
ного протеза, который может считаться провизор­
ным протезом первого порядка при проведении
адекватной обработки.
ГЛАВА 8_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Технические аспекты изготовления провизорных протезов

Р и с. 8-5. Д и а г н о с т и ч е с к и е м о д е л и и с х о д н о й с и т у а ц и и и з г о т о в л е н ы по м е т о д и к е , р а с с м о т р е н н о й в г л а в е 1 Т а к и е м о д ел и
позволяю т зубном у технику четко пр едставить резул ь тат которы й м о ж н о получить с пом ощ ью пробны х реставраций.
Рис. 8-6. В о с к о в о е м о д е л и р о в а н и е на д у б л и р о в а н н о й д и а г н о с т и ч е с к о й м о д е л и . Н е о б х о д и м о у ч и т ы в а т ь и с х о д н ы е а н а т о м и ­
ч е с к и е у с л о в и я и в о з м о ж н о с т и р а з н ы х м е т о д о в л е ч е н и я . Р и с . 8 - 7 П р о б н а я р е с т а в р а ц и я в ы п о л н е н а з у б н ы м т е х н и к о м на
втором д уб л икате д и а гн о с ти ч е с ко й м одели. При и спо л ь зов ании н е п р я м о й м е то д и ки с о зд а н и я пробны х р е став р ац и й тех­
ник з а б л а го в р е м е н н о п о д б и р а е т п р а к т и ч е с к и го то в у ю п р о б н ую р е с т а в р а ц и ю . Рис. 8-8. У л ы б к а п а ц и е н т к и до н а ч а л а лечения.
Рис. 8-9. Н е п р я м а я п р о б н а я р е с т а в р а ц и я у с т а н о в л е н а в п о л о с т и р т а п а ц и е н т к и д л я о ц е н к и в о з м о ж н ы х и з м е н е н и й п е р е д
н ачал о м вы полнения и н в а зи в н ы х м а н и п у л я ц и й . Т а к и м о б р а з о м м о ж н о л е гк о о п р е д е л и т ь у л у ч ш е н и е а н а т о м и и зубов и
с о о т н о ш е н и я зубов и д есн ы . Рис. 8-10. И с х о д н а я к л и н и ч е с к а я с и т у а ц и я . Н е о б х о д и м о с м е щ е н и е зу б о в в л ево д ля созд ани я
оптимального пространства

242
Рис. 8-11 Восковое моделирование оптимального положения и анатомии зубов. Очень важно создать достаточное про­
странство для получения удовлетворительного эстетического результата в сложных случаях. Рис. 8-12. Восковое моде­
лирование на дубликате модели используют для создания пластмассовых пробных реставраций. На данном этапе можно
получить согласие пациента на рекомендуемый план лечения и оценить предполагаемый эстетический результат Рис. 8-13.
Отполированная пробная реставрация изготовлена с учетом ортодонтического перемещения зубов и установлена в поло­
сти рта. Рис. 8-14. Пробная реставрация в полости рта пациента. Очевидно, что ортодонтическое смещение зубов позво­
лит улучшить внешний вид зубного ряда Рис. 8-15. Улыбка пациентки до лечения. Отмечается выраженная асимметрия
зубного ряда относительно срединной линии лица. Рис. 8-16. Улыбка пациентки после установки акриловых пл астм ассо­
вых пробных протезов поверх имеющихся реставраций
ГЛАВА 8_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ '

Технические аспекты изготовления провизорных протезов

244
Рис. 8-17 П а ц и е н т с т р а д а е т б р у к с и з м о м П о к а з а н о у д л и н е н и е к л и н и ч е с к и х к о р о н о к з убов для в о с с т а н о в л е н и я стерты х
зубов. Рис. 8-18. М о д е л и в а р т и к у л я т о р е у с т а н о в л е н ы с т р е б у е м ы м в е р т и к а л ь н ы м с о о т н о ш е н и е м с п о м о щ ь ю о к к л ю з и о н ­
ного о т ти ска . Рис. 8-19. Д и а г н о с т и ч е с к и е восковые м оде ли в е р х н е й и н и ж н е й ч е л ю с т е й в а р т и к у л я т о р е . Л е ч е н и е н а п р а в ­
лено на и з м е н е н и е а н а т о м и ч е с к о й формы зубов, в кл ю ч а я о к к л ю з и о н н ы е п о в е р х н о с т и , в ч а с т н о с т и о к к л ю з и о н н ы х н а п р а ­
вляющих, для д о с т и ж е н и я р а з м ы к а н и я боковых з убов при п р о т р у з и и и боковых д в и ж е н и я х н и ж н е й ч е л ю с ти . Рис. 8-20.
Пробные р е с т а в р а ц и и в ерх ни х и н и ж н и х зубов на м о д е л ях . Д л я э т о г о р е к о м е н д у е т с я и с п о л ь з о в а т ь д убл и ка ты рабочих
моделей, чтобы и м е т ь в о з м о ж н о с т ь в се гда и м е т ь д о с т у п к э т и м р е с т а в р а ц и я м в б у д у щ е м . Рис. 8-21 П робные р е с т а в р а ­
ции ус тановл ены в полости рта. В данный м о м е н т м о ж н о о ц е н и т ь п р о и з о ш е д ш и е и з м е н е н и я и э с т е т и к у а т а к ж е п р о в е с ­
ти ф о н е т и ч е с к и е те сты . Рис. 8-22. Улыбка п а ц и е н т а до л е ч е н и я . В ы р а ж е н н а я п о т е р я высоты н и ж н е й т р е т и лица, з н а ч и ­
тельная с т и р а е м о с т ь окк л ю з и о н н ы х п о в е р х н о с т е й зубов. Н е б л а г о п р и я т н ы й в н е ш н и й вид зубных рядов. Рис. 8-23. Улыбка
пациента после у с т а н о в к и пробных р е с т а в р а ц и й . Р е к о м е н д у е т с я д е л а т ь ф о т о г р а ф и и на всех э т а п а х к л и н и ч е с к о г о л е ч е ­
ния, чтобы и м е ть в о з м о ж н о с т ь о ц е н и в а т ь с и т у а ц и ю при о т с у т с т в и и п а ц и е н т а . Рис. 8-24. В н е ш н и й вид о к р у ж а ю щ и х
полость рта т к а н е й п ер е д л е ч е н и е м . Рис. 8-25. И з м е н е н и е в н е ш н е г о вида о к р у ж а ю щ и х п о л о ст ь рта т к а н е й посл е у с т а н о в ­
ки пробных р е с т а в р а ц и й
ГЛАВА 8
Технические аспекты изготовления провизорных протезов
м Нужно учитывать, что с эстетической точки зрения
внешний вид диагностических пробных реставраций
уступает соответствующим провизорным протезам,
которые в свою очередь должны приближаться к
окончательным по эстетическим и функциональным
параметрам. Однако пробные реставрации предста­
вляют собой наиболее консервативный и эффектив­
ный способ коммуникации с пациентом без произ­
ведения необратимых изменений его зубов.
Несмотря на то что изготовление провизорных
протезов некоторым стоматологам и пациентам не
кажется необходимым, такие конструкции имеют
много преимуществ. Они способствуют достижению
оптимального результата, получению согласия
пациента и завоеванию его доверия, а также позво­
ляют избежать недопонимания, что предотвращает
неприятные последствия, связанные с неблагопри­
ятным исходом.
Провизорные реставрации первого
порядка
Провизорные реставрации первого порядка адап­
тируются в полости рта сразу после удаления старых
реставраций и завершения предварительного (пер­
вичного) препарирования зубов. Такие протезы
улучшают внешний вид зубного ряда, способствуют
нормализации состояния мягких тканей и обеспе­
чивают стоматолога ценной диагностической
информацией. Провизорные реставрации могут
быть изготовлены непосредственно в полости рта
(прямая методика) или на гипсовой или силиконо­
вой модели (непрямая методика).
Прямая методика
В зуботехнической лаборатории отливают рабочую
модель, которую впоследствии дублируют для про­
ведения диагностического воскового моделирова­
ния (см. главу і). По восковой модели под давлени­
246
ем 4 бара изготавливают несколько силиконовых
шаблонов, чтобы максимально точно воспроизвес­
ти диагностическое моделирование в провизорной
реставрации.
Стоматолог получает из зуботехнической лабора­
тории диагностическую модель, восковую модель и,
как минимум, три силиконовых шаблона. Два шаб­
лона можно секционировать и использовать при
препарировании зубов, а с помощью третьего изго­
товить пластмассовый протез поверх препариро­
ванных зубов.
При использовании только дентинного слоя
пластмассы провизорная реставрация будет моно­
хромной (рис. 8-26), поэтому чаще применяют ком­
бинацию слоев дентинной и эмалевой пластмасс.
В последнем случае стоматолог изолирует зубы
вазелином или жидким мылом и моделирует протез
сначала дентинным слоем акриловой пластмассы.
После полной полимеризации клиницист удаляет
протез из полости рта и сошлифовывает режущий
край, вестибулярную и небную поверхности проте­
за, чтобы создать пространство для эмалевой массы
(рис. 8-27 и 8-28).
Затем заготовку дентинного слоя реставрации
устанавливают в полости рта и проверяют достаточ­
но ли пространства для эмалевого слоя, с помощью
шаблона. Эмалевый слой моделируют смесью эма­
левой и прозрачной пластмасс в соотношении 4 : і
(рис. 8-29 В 8-31). После полимеризации эмалевого
слоя протез снова удаляют из полости рта и обраба­
тывают соответствующими дисками и борами (рис.
8-32 В 8-34). Для повышения точности припасовки
иногда необходимо немного сошлифовать внутрен­
нюю поверхность протеза в области пришеечного
края, смочить ее светополимеризующимся адгези­
вом (Коннектор, Хереус Кюльцер; Connector,
Heraeus Kulzer) и провести перебазирование е
помощью само- или светополимеризующейся пласт­
массы (Юнифаст; Unifast, GC).
Непрямая м етодика
(с п о м о щ ь ю г и п с о в о й м о д е л и )
Непрямую методику изготовления провизорной
реставрации выполняют в зуботехнической лабора­
тории с помощью силиконового шаблона. После
завершения диагностического воскового моделиро­
вания зубной техник проводит предварительное
препарирование на гипсовой модели, степень кото­
рого контролируется с помощью разрезанного по
горизонтали силиконового шаблона. Модель с пре­
парированными зубами дублируют и на дубликате
изготавливают провизорный протез (рис. 8-35 - 8-37).
Затем зубной техник вводит в шаблон дентинную
акриловую пластмассу и надевает его непосред­
ственно на дубликат препарированной модели.
Удерживая шаблон на модели резиновыми кольца­
ми, проводит полимеризацию пластмассы под дав­
лением 4 бара при температуре 50-60 °С в течение
3-5 мин.7-9
Новый силиконовый шаблон, разрезанный гори­
зонтально, используют для контроля степени препа­
рирования дентинной пластмассы и создания
достаточного пространства для эмалевого слоя
пластмассы. После этого на препарированный ден­
тинный слой наносят светополимеризующийся
адгезив (Коннектор). Затем для придания режуще­
му краю реставрации индивидуальных характери­
стик наносят красители, которые полимеризуют све­
том специальной галогеновой лампы в течение
2 мин (рис. 8-38). Поскольку предполагается прове­
дение перебазирования такого протеза, техник
может уделять меньше внимания достижению опти­
мального эстетического результата в области сред­
ней и прешеечной третей протеза. Наконец на ден­
тинный каркас наносят эмалевый слой пластмассы,
который подвергают давлению 4 бара и полимери­
зуют при температуре 50-60 °С в течение 5 мин,
используя тот же силиконовый шаблон, что и при
нанесении дентинного слоя.
Провизорный протез снимают с гипсовой моде­
ли и устанавливают на рабочую, подготовленную
ранее зубным техником (рис. 8-39). После этого
изготавливают новый силиконовый шаблон с
окклюзионными ограничителями в области интакт-
ных зубов, что позволяет правильно расположить
провизорный протез в полости рта. Если положение
протеза не удалось перенести точно, то стоматолог
может провести коррекцию препарированных
зубов или протеза в соответствующих участках.
Необходимо отметить, что изготовление прови­
зорных реставраций позволяет оптимизировать
сотрудничество и коммуникацию между стоматоло­
гом и зубным техником. Позиционирующий шаб­
лон, помимо установки протеза в правильном поло­
жении, защищает последний от повреждения
(рис. 8-40), а также предохраняет от деформации
во время перебазирования (рис. 8-41 - 8-46).
Непрямая методика
(с п о м о щ ь ю с и л и к о н о в о г о ш а б л о н а )
Так же, как при выполнении других методик созда­
ния провизорных реставраций, сначала следует
провести диагностическое восковое моделирова­
ние, удовлетворяющее пожелания пациента.
Изготовленный по диагностической восковой
модели силиконовый шаблон играет роль матрицы
для дентинной акриловой пластмассы, из которой
изготавливают небольшую заготовку (рис. 8-47).
Такую заготовку впоследствии используют для соз­
дания нового силиконового шаблона, который сек­
ционируют для контроля препарирования режуще­
го края и вестибулярных поверхностей пластмассо­
вой заготовки (рис. 8-48). После этого при необхо­
димости наносят соответствующий адгезив и свето-
полимеризующиеся красители (Артгласс Криэйтив,
Хереус Кюльцер; Artglass Creactive) для придания
реставрации индивидуальных характеристик. Затем
по вышеприведенной методике с помощью того же ^
ГЛАВА 8_____________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Т е х н и ч е с ки е асп е кты и зго то в л ен и я п р о в и з о р н ы х п ротезов

Рис. 8-26. В полости рта установлены провизорные реставрации, изготовленные из дентинной массы. При отсутствии
высоких эстетических требований можно провести коррекцию и полирование даже та ки х монохромных реставраций и
ограничиться монохромным видом. Рис. 8-27 При наличии высоких эстетических требований необходимо сошлифовать
поверхностный слой дентинной пластмассы для создания пространства для эмалевого слоя и использования светополи-
меризующихся красителей. В данном случае препарирование дентинного слоя провели таким образом, чтобы имитиро­
вать мамелоны и другие структуры. В области режущего края оставили лишь тонкий слой пластмассы для обеспечения
оптимальных оптических характеристик. Рис. 8-28. Проверка пространства для слоя эмалевой пластмассы и светополи-
меризующихся красителей Рис. 8-29. На препарированную поверхность пластмассы наносят режущий гель для придания
нужных цветовых характеристик

248
Рис. 8-30. Стоматолог придал индивидуальную окраску поверхности дентинного слоя пластмассы. Полимеризацию прово­
дят специальной галогеновой лампой. Рис. 8-31 Этап нанесения эмалевого слоя акриловой пластмассы. Рис 8-32.
Изготовление провизорной реставрации всегда завершается обработкой алмазным или твердосплавным бором. Рис. 8-33.
Отполированные пластмассовые провизорные реставрации зафиксированы в полости рта. Рис 8-34. Провизорная рестав­
рация под большим увеличением стереомикроскоп) - вид сбоку
ГЛАВА 8_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Т е хни че ски е аспекты и з го товлени я п р о в и з о р н ы х протезов

Рис. 8-35. На г и п с о в о й м о д е л и п р о д е л а н о н е с к о л ь к о б о р о з д г л у б и н о й 1 м м . Рис. 8-36. П р о в е р к а и м е ю щ е г о с я пространства

с п о м о щ ь ю с е к ц и о н и р о в а н н о г о с и л и к о н о в о г о ш а б л о н а , и з г о т о в л е н н о г о по в о с к о в о й д и а г н о с т и ч е с к о й модели. Рис. 8-37
З а в е р ш е н о п р е д в а р и т е л ь н о е п р е п а р и р о в а н и е з уб о в на д у б л и к а т е д и а г н о с т и ч е с к о й м о д е л и . М о д е л ь с препарированными
з уб а м и т а к ж е м о ж е т бы ть п р о д у б л и р о в а н а для и з г о т о в л е н и я п р о в и з о р н ы х р е с т а в р а ц и й . Рис. 8-38. На реж ущ ий край ден­
т и н н о г о слоя п л а с т м а с с ы н а н е с е н с в е т о п о л и м е р и з у е м ы й к р а с и т е л ь . Рис 8-39. Г о т о в а я п р о в и з о р н а я реставра ция уста­
новлена на м од ел и По п р о в и з о р н о й р е с т а в р а ц и и и з г о т о в л е н ш а б л о н из с в е р х ж е с т к о г о с и л и к о н а , и м е ю щ и й окклюзион­
ные о гр а н и ч и т е л и в д и с т а л ь н ы х о т д е л а х . Т а к о й ш а б л о н п о з в о л я е т т о ч н о п е р е н е с т и п р о в и з о р н ы е р е с т а в р а ц и и в полость
рта п а ц и е н та в т о м ж е п о л о ж е н и и , к о т о р о е они з а н и м а ю т на м о д е л и . Рис. 8-40. П р о в и з о р н ы е р е с т а в р а ц и и установлены в
п о л о с ти рта с п о м о щ ь ю с и л и к о н о в о г о ш а б л о н а
Рис. 8-41 Металлокерамические коронки центральных резцов не соответствуют соседним зубам. Рис 8 - 42 . Провизорный
протез изготовлен непрямым методом и перенесен в полость рта с помощью силиконового шаблона. Рис. 8 - 43 . Улыбка
пациентки перед началом лечения. Рис. 8 - 44 . Улыбка пациентки после установки провизорного протеза Центральные
резцы гармонируют с соседними зубами. Рис. 8 - 45 . Лицо пациентки перед началом лечения. Рис. 8 - 46 . Лицо пациентки
после фиксации провизорного протеза

251
ГЛАВА 8
Технические аспекты изготовления провизорных протезов
< шаблона наносят эмалевый слой пластмассы (рис.
8-49 и 8-50).
После достижения полимеризации технически­
ми борами на заготовке срезают прилегающие
зубы, оставляя только те, что планируется рестав­
рировать. Затем провизорную реставрацию обре­
зают и полируют (рис. 8-51). Поскольку репозицио­
нирование заготовки проводят с помощью шабло­
на, то ее можно высверлить изнутри без поврежде­
ния пришеечных краев (рис. 8-52 и 8-53).
После этого использованный ранее силиконо­
вый шаблон разрезают горизонтально и устанавли­
вают протез в полости рта. Таким образом стомато­
лог может точно определить правильное положе­
ние протеза (рис. 8-54 и 8-55).
Провизорные реставрации второго
порядка
Ответственные стоматологи давно отказались от
распространенной некогда практики изготовления
посредственных провизорных реставраций, кото­
рые впоследствии заменяли окончательными про­
тезами более высокого качества.10
При моделировании многослойного провизор­
ного протеза используют ту же методику, что и при
создании непрямых реставраций первого порядка.
Для этого применяют гипсовую или силиконовую
модель. Отличие протезов второго порядка заклю­
чается в придании индивидуальных характеристик
средней и пришеечной третям реставраций.
Гипсовые м од ел и
Основные особенности данной процедуры по срав­
нению с вышерассмотренными традиционными
методиками заключаются в том, что зубы уже
отпрепарированы, а мягкие ткани уже адаптирова­
лись к использованному в течение нескольких
недель провизорному протезу первого порядка.
252
Провизорные реставрации второго порядка пока­
заны в сложных клинических случаях и изготавли­
ваются с помощью точного эластомерного оттиска,
полученного после ретракции десны. В оттиске
должна быть идеально отпечатана граница препа­
рирования, а модель отливается из гипса IV класса.
Затем модель разрезают на штампы, придавая их
апикальным частям суженную форму. После этого
штампы дублируют (рис. 8-56 и 8-57). Тот же эласто-
мерный оттиск используют для изготовления еще
одной модели, на которой моделируют силиконо­
вый шаблон для проверки положения препариро­
ванных зубов при работе со съемными штампами.
Дублированные штампы обрабатывают гермети­
зирующим раствором (Маргидур, Бензер Дентал;
Margidur, Benzer Dental), который проникает в поры
гипса, не увеличивая толщину штампа. После нане­
сения на внешние поверхности штампов мягкого
воска их снова устанавливают в оттиск с небольшим
давлением. На головку каждого штампа наносят
цианакрилат и склеивают их.
На уровне шеек штампы фиксируют липким вос­
ком (Клебевакс, Гебди; Klebewachs, Gebdi), кото­
рый удерживает их на время застывания гипса
(рис. 8-58) После отвердевания гипса штампы
можно удалить и снова установить в оттиск. Для
достижения оптимального результата гипс должен
быть несколько более жидким, чем обычно.
На данном этапе зубной техник может изготовить
рабочую модель одним из двух способов. Модель
можно отлить цельной, т.е. вместе с основанием,
или двумя отдельными частями. Последняя методи­
ка предполагает проведение первого отливания
для погружения штампов и второго - для создания
резинового базиса. После застывания модели
(около 45 мин) придают оптимальную форму на
триммере.
Штампы удаляют по одному, расплавляя липкий
воск генератором пара. Зубной техник должен ►
< тщательно очистить каналы штампов до попытки
оптимизации их положения. Кроме того, с особой
аккуратностью следует маркировать контур зубной
дуги и положение каналов, чтобы впоследствии
отверстия точно совпадали при сопоставлении
частей модели (рис. 8-59). Штампы повторно уста­
навливают в модель, а правильность их положения
оценивают с помощью силиконового шаблона,
изготовленного по второй модели специально для
этой цели (рис. 8-6о и 8-6і). Штампы соединяют
между собой липким воском, которым также фик­
сируют силиконовый шаблон к штампам. Выступаю­
щие из верхней части модели штампы изолируют
тонким слоем инертного воска. Затем больший
объем того же воска наносят на основания штампов
для идентификации их локализации при придании
этим основаниям прямоугольной формы. Предва­
рительно смоченные две части модели фиксируют
гипсом, после застывания которого удаляют излиш­
ки и выравнивают всю модель. После этого выпари­
вают отграничивающий воск, чтобы обеспечить
возможность удаления штампов (рис. 8-62 - 8-66).
Такая разборная модель позволяет точно оценить
форму десны и зубов. Дубликат такой модели ис­
пользуют для изготовления шаблона и провизорных
реставраций.
В общем последовательность зуботехнических
этапов такова:
•Рабочие штампы.
•Дублирование рабочих штампов с помощью
силикона.
•Дубликаты штампов.
•Фиксированные штампы, использованные для
изготовления контрольного силиконового шабло­
на.
•Введение дублированных штампов в оттиск для
изготовления модели Геллера.
•Модель Геллера.
На дубликате рабочей модели проводят новое
восковое моделирование с помощью силиконово­
го шаблона, изготовленного по диагностической
восковой модели (рис. 8-67 и 8-68). Затем по
новой восковой модели изготавливают новый
силиконовый шаблон, который полимеризуют под
давлением 3 -4 бара (Зеталабор) и используют для
отдавливания дентинной пластмассы (Нью Аутлайн,
Анаксдент; New Outline, Anaxdent) по дублирован­
ной гипсовой модели. Затем проводят температур­
ную полимеризацию дентинного слоя пластмассы
при температуре 6о °С 7-9 (рис. 8-69).
С помощью еще одного силиконового шаблона
контролируют степень препарирования дентинной
пластмассовой заготовки (рис. 8-70 - 8-72). Для
получения лучшего эстетического результата слой
дентинной пластмассы в области режущего края
должен быть сошлифован в значительной степени,
но не полностью (рис. 8-73). После этого на препа­
рированную заготовку наносят специальный адге­
зив (Коннектор) для последующего использования
светополимеризующихся красителей (Артгласс
Криэйтив) (рис. 8-74). С помощью второго силико­
нового шаблона можно убедиться в наличии доста­
точного пространства для эмалевого слоя пласт­
массы.
После формирования эмалевого слоя реставра­
цию отделяют с модели, в которой уже нет необхо­
димости, и адаптируют к рабочей модели с исполь­
зованием порошка для выявления контактов
(рис. 8-75 - 8-78). В результате получается эстетич­
ный провизорный протез, который затем обраба­
тывают и полируют. Такой протез позволяет опре­
делить оптимальные оптические характеристики
(оттенок, насыщенность, яркость) и другие параме­
тры реставраций, а также смоделировать требуе­
мый контур десны (рис. 8-79 - 8-82).
При необходимости можно сделать требуемые
изменения. В итоге после получения одобрения
ГЛАВА 8
Технические аспекты изготовления провизорны х протезов

В - 4 8

Рис. 8-47 Акриловая пластмасса полимеризована внутри силиконового шаблона Полимеризацию проводят при темпера­
туре 60 °С под давлением 4 бара. Рис. 8 - 48 . Секционированный силиконовый шаблон используют для оценки пространства
для эмалевого слоя пластмассы после препарирования дентинной массы. Рис. 8 - 49 . На дентинный слой нанесены поли-
меризующиеся красители для создания индивидуальных характеристик реставрации. Рис. 8 - 50. На дентинную пластмас­
совую основу нанесен слой эмалевой массы, которую затем полимеризовали под давлением 4 бара Рис. 8-51 Вид прови­
зорной реставрации после полирования вестибулярных поверхностей. Полирование проводят с помощью микромотора и
щеток. Рис. 8 - 52. Высверливание внутренней поверхности провизорной реставрации твердосплавными борами разной
формы и диаметра

254
Рис. 8- 53. Провизорная реставрация установлена в силиконовый шаблон. Рекомендуется разрезать шаблон по горизонта­
ли, чтобы упростить перенос и проверку правильности реставрации в полости рта во время перебазирования. Рис. 8- 54.
Примерка провизорной реставрации с помощью силиконового шаблона. Рис. 8 - 55. Провизорная реставрация перебазиро­
вана и фиксирована в полости рта в требуемом положении

255
ГЛАВА 8_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ________

Технические аспекты изготовления провизорных протезов

Рис. 8-56. Рабочая м о д е л ь о т л и т а из бел о го г и п с а IV к л а с с а по т о ч н о м у э л а с т о м е р н о м у о т т и с к у Рис. 8-57 Д у б л и к а т рабо­

чей м одели по л учен с п о м о щ ь ю д у б л и р у ю щ е г о с и л и к о н а , з а м е ш е н н о г о в о т н о ш е н и и 1 1 Гипс и с и л и к о н о в ы й о т т и с к под­
в е р г а ю т д а в л е н и ю 4 бара в у с л о в и я х в а к у у м а . Рис. 8-58. С ъ е м н ы е ш т а м п ы со с п е ц и а л ь н ы м и н а п р а в л я ю щ и м и проточками
и б о р о з д а м и . Т а ки е ш т а м п ы , и м е ю щ и е с л е г к а с х о д я щ и е с я п о в е р х н о с т и , п о м е щ а ю т в о т т и с к для п о в т о р н о г о отливания
модели. Рис. 8-59. Ш т а м п ы сн о в а у с т а н о в л е н ы в м о дел ь . В о с н о в а н и и м о д е л и и м е е т с я б о л ь ш о й ж е л о б для апикальных
к о н ч и к о в с ъ е м н ы х ш т а м п о в . П р о т о ч к и были о т п р е п а р и р о в а н ы на п р и м ы к а ю щ и х п о в е р х н о с т я х . Рис. 8-60. Силиконовый
ш аблон на вто р о й г и п с о в о й м одел и . Рис. 8-61 С и л и к о н о в ы й ш а б л о н у с т а н о в л е н на м о д е л и со с ъ е м н ы м и ш т а м п а м и для
п р о в е р ки п о з и ц и о н и р о в а н и я

256
 В -6 4

Рис. 8-62. Выступающие части штампов смазывают воском, после чего пространство заливают воском. Рис. 8-63. Затем в
желоб в основании модели и в проточки заливают гипс. Рис 8-64. Сопоставление двух частей с помощью того же гипса IV
класса, но более жидкой консистенции. Рис. 8-65. Фронтальный вид готовой модели. Рис. 8-66. Окклюзионный вид секцио­
нированной модели с направляющими каналами для съемных штампов. Рис. 8-67 Фронтальный вид модели Геллера
Данный тип секционированной модели позволяет отобразить анатомические характеристики десневого края и опреде­
лить соотношение между зубами и десной, что имеет большое значение для создания керамических реставраций

257
ГЛАВА 8
Технические аспекты изготовления провизорных протезов
пациента стоматолог и зубной техник должны вос­
произвести параметры провизорной реставрации
в окончательном протезе (рис. 8 - 8 3 - 8 - 8 6 ) .
Провизорный протез второго порядка является
самым важным диагностическим этапом ортопеди­
ческого лечения и максимально близко соответ­
ствует окончательным реставрациям11-15 (рис. 8-87 -
8-92). Кроме того, эстетичный и функциональный
провизорный протез представляет собой несом­
ненное доказательство высокой квалификации
специалистов, участвующих в лечении. От момента
фиксации провизорного протеза до получения
окончательного оттиска должно пройти, как мини­
мум, іо дней (рис. 8-93 - 8-95). В этот период у
пациента еще есть возможность внести незначи­
тельные изменения в окончательную конструкцию.
Клиническая оценка
Объективная клиническая оценка провизорных
протезов или диагностических пробных реставра­
ций не может быть проведена в ходе одного осмот­
ра, поскольку изготовление подобных конструкций
предполагает значительные изменения.14-20 Исход­
ное неблагоприятное состояние, по поводу которо­
го обращается пациент, обычно развивается в
течение длительного периода. Поэтому вероят­
ность быстрого привыкания пациента к новой
ситуации очень низка. В общем, следует избегать
коррекции реставрации во время первого кон­
трольного визита, чтобы дать пациенту возмож­
ность привыкнуть к ней.
258
При оценке провизорного протеза определяют
следующие параметры:
• удовлетворение пациента;
• сочетание реставрации с лицом и улыбкой паци­
ента;
• положение режущего края относительно контура
нижней губы и губной щели;
• выступание вестибулярных поверхностей перед­
них зубов относительно контура губ;
• стираемость искусственных зубов (возможно, из-
за наличия абразивных антагонирующих поверх­
ностей);
• состояние мягких тканей, особенно межзубных
сосочков;
• сочетание провизорной реставрации с приле­
гающими зубами;
• окклюзию.
По возможности, следует документировать ука­
занные параметры с помощью фотографий, чтобы
проанализировать общее состояние и, при необхо­
димости, провести коррекцию. В случае значитель­
ных изменений рекомендуется изготовить новый
провизорный протез. В частности, авторы предпо­
читают провести модификацию провизорной
реставрации с помощью воска и дублировать полу­
ченные изменения с помощью оттиска из необра­
тимого гидроколлоида. Незначительная коррекция
может быть проведена непосредственно на кера­
мике во время примерки окончательной реставра­
ции на стадии бисквитного обжига. щ
шшг

Рис. 8-68 - 8-75. И з го т о в л е н и е м н о го с л о й н ы х провизорны х р е с т а в р а ц и й . Рис. 8-68. Д и а г н о с т и ч е с к а я в о с к о в а я модель. Рис.

8-69. Создание д е н т и н н о г о слоя акри лово й п л а с т м а с с ы с п о м о щ ь ю с и л и к о н о в о г о ш а б л о н а Рис. 8-70 и 8-71 С п ом ощ ь ю
силиконового ш абл она м о ж н о уб е д и т ь с я в наличии д о с т а т о ч н о г о п р о с т р а н с т в а с в е с т и б у л я р н о й стороны п л а с т м а с с о в о й
заготовки после ее п р е п а р и р о в а н и я . Рис. 8-72. Силиконовый ш а б л о н р а з р е з а н в с а г и т т а л ь н о м н а п р а в л е н и и . Рис. 8-73.
Препарирование д е н т и н н о г о слоя з а в е р ш е н о , п р о в е д е н о з н а ч и т е л ь н о е и с с е ч е н и е п л а с т м а с с ы в о б л а с т и р е ж у щ е г о края

259
ГЛАВА 8_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Технические аспекты изготовления провизорных протезов

Рис. 8- 74 . Нанесение светополимеризуемого красителя на поверхность дентинной массы. Рис. 8- 75 . Нанесение эмалевого
слоя пластмассы. Рис. 8-76 - 8- 78 . Линии получены с помощью контактного порошка Этот метод облегчает определение
окончательной формы реставраций. Рис. 8-79 - 8-81 Отполированные провизорные реставрации. На виде сбоку отмеча­
ется оптимальный придесневой контур

260
Рис. 8- 82. Провизорные реставрации до установки в полости рта. Планируется создание виниров на центральные резцы и
коронок на боковые. Рис. 8- 83. Первые провизорные реставрации зубов № 21 и Nq 22 для проведения отбеливания. Пациент
обратился для улучшения формы и осветления зубов. Рис. 8- 84. Провизорные реставрации в полости рта пациента. По
сути, такие реставрации являются инструментом планирования, изготовленным в лаборатории, и позволяют представить
возможные изменения в полости рта Рис. 8- 85. Форма реставраций верхних правых резцов. Рис. 8-86. Верхний левый
резец. Удалось устранить серое окрашивание пришеечной области

261
ГЛАВА 8_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Технические аспекты изготовления провизорных протезов

Рис. 8-87 Исходная ситуация. Рис. 8-88. Диагностическое восковое моделирование. Планируется дистальное смещение
десневого сосочка между верхними правыми резцами Рис. 8 - 89. Подготовка к моделированию мягких тканей. Для этого
шаровидным бором иссекают гипс вокруг зуба изнутри десневой борозды, в результате изготавливают провизорную
реставрацию несколько большего размера в придесневой области, чем нужно. Рис. 8 - 90. Провизорная реставрация в
полости рта пациента Ишемия тканей в области, соответствующей участку иссечения гипса на модели

262
 В-9 0

В-94

Рис. 8- 91. Провизорная реставрация идеально адаптирована в полости рта пациента после моделирования тканей. Рис. 8 - 92.
Вид провизорной реставрации после моделирования мягких тканей. Рис. 8 - 93 . Моделирование на модели тканей в обла­
сти промежуточной единицы. Рис 8 - 94 . Участок адентии после моделирования тканей Рис. 8 - 95 . Реставрация с промежу­
точной единицей прекрасно адаптирована Несмотря на то что реставрация не погружена под десну удалось создать
естественный внешний вид придесневого контура

263
ГЛАВА 8
Техн и чески е аспекты и зготов л ени я п р о в и зо р н ы х протезов
ЛИТЕРАТУРА
1. Levinson NLA. Psychologic facets of esthetic dental
care: A developmental perspective. J Prosthet Dent
1990;64:486-491.
2. Ellmann J. Compression formed plaster shells for tem-
porary splints. Dent Dig 1971;77:334-339.
3. Krug RS. Multiple use of plastic template in fixed pro­
sthodontics. J Prosthet Dent 1973;30:745-748.
4. Preston JD. A systematic approach to the control of est­
hetic form. J Prosthet Dent 1976;35:393-402.
5. Cho GC, Donovan ТЕ, Chee WWL. Clinical experiences
with bonded porcelain laminate veneers. J Cal Dent
Assoc 1998;26:121-127
6. Donovan ТЕ, Cho GC. Diagnostic provisional restora-
tions in restorative dentistry: The blueprint for success.
J Can Dent Assoc 1999;65:272-275.
264
7 Brisman AS. Esthetics: A comparison of dentists* and
patients* concepts. Am Dent Assoc 1980;100:345-352.
8. Albino JE, Tedesco LA, Conny DJ. Patient perceptions of
dental-facial esthetics: Shared concerns in orthodontics
and prosthodontics. J Prosthet Dent 1984;52:9-13.
9 . Romeo G. II provvisorio diagnostico per comprendere il
concetto del trattamento estetico. Dent Dialogue
2001;5:440-453.
ю. Fisher D, Shillingburg HT Jr, Dewhirst RB. Indirect tem­
porary restorations. J Am Dent Assoc 1971;82:160-163.
n. Albergo G, Accarisi E, Sampalmieri F Bedini R, Andreana
S. Effect of antimicrobical ingredients on mechanical
performance in acrylic resin [abstract 2128]. J Dent Res
i997;76(special issue) 1279.
12, Capelli M, Albergo G, Casolari L, Sampalmieri F, Bedini
R. Antibacterial activity of a resin: A qualitative study. J
Dent Res І998;77:із89.
13. Albergo G, Sampalmieri F, Mattioli Belmonte M,
Andreana S. Mechanical performance of some dental
acrylic resin. J Dent Res і997;7б:іюз.
14. Liu CL. Use of a modified ovate pontic in areas of ridge
defects: A report of two cases. J Esthet Restor Dent
2004;16:273-281; discussion 282-283.
15. Miller MB. Ovate pontics: The natural tooth replacement.
Pract Periodontics Aesthet Dent i996;8:i40.
16. Emtiaz S, Tarnow DP. Processed acrylic resin provisional
restoration with lingual cast metal framework, j
Prosthet Dent 1998;79:484-488.
17 Ogawa T, Aizawa S, Tanaka M, Matsuya S, Hasegawa A,
Koyano K. Effect of water temperature on the fit of pro­
visional crown margins during polymerization. J
Prosthet Dent 1999;82:658-661.
18. Youdelis RA, Faucher R. Provisional restorations: An
integrated approach to periodontics and restorative
dentistry. Dent Clin North Am 1980;24:285-303.
19. Moulding MB, Loney RW. The effect of cooling techni­
ques on intrapulpal temperature during direct fabrica­
tion of provisional restorations. Int J Prosthodont 1991;
4 :332- 336.
20. Dubois RJ, Kyriakakis P, Weiner S, Vaidyanathan TK.
Effects of occlusal loading and thermocycling on the
marginal gaps of light-polymerized and autopolymeri­
zed resin provisional crowns. J Prosthet Dent 1999;
82:161-166.
ГЛАВА S

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ
О Т Т И С К И ЫЕ Л О Ж К И
И ОТТИСКИЫЕ МАТЕРИАЛЫ

т т и с к и и г р а ю т к л ю ч е в у ю ро л ь в п р о т е з и р о ­ П о к а м а т е р и а л н а х о д и т с я в п л а с ти ч е с ко м со­

О вании зубов. Н есоблю д ение протокола

вы полнения про цедур ы получения оттиска

приводит к в озни кнов ению о ш и б о к и и с ка ж е н и й ,

с т о я н и и , е г о в в о д я т в о т т и с к н у ю л о ж к у , по м е щ а ю т в

по л о с ть р та и о т ж и м а ю т п о с о о т в е тс т в у ю щ е м у зуб­

н о м у ря д у. Л о ж к и с а м ы х р а з н ы х ф о р м и размеров
к о т о р ы е н е в о з м о ж н о у с т р а н и т ь и ли о т к о р р е к т и р о ­ и з г о т а в л и в а ю т и з р а з н ы х м а т е р и а л о в , например
вать н а п о с л е д у ю щ и х с т а д и я х . П о сути , о т т и с к п р е д ­ полистирола, пластика, алю миния и ли стали.
ставляет с о б о й с в о е о б р а зн ы й с п о с о б п е р е д а ч и К р о м е т о г о , о т т и с к н ы е л о ж к и м о г у т быть перф ори­

с т о м а т о л о го м с о с т о я н и я п о л о с ти р та п а ц и е н т а з у б ­ р о в а н н ы м и и л и н е п е р ф о р и р о в а н н ы м и (рис. 9-1 -
н о м у те х н и к у . Т а к и м о б р а з о м , о т т и с к д о л ж е н т о ч н о 9 -3 ). О птим ал ьны й в а р и а н т л о ж к и подбираю т в

о т о б р а ж а т ь д е та л и з у б н ы х р я д о в , что п о з в о л я е т с о з ­ з а в и с и м о с т и о т к о н к р е т н ы х к л и н и ч е с к и х требова­

дать а д е к в а тн у ю р естав р ац и ю . Точны е оттиски ний.

м о г у т быть п о л у че н ы п р и и с п о л ь з о в а н и и н е с к о л ь ­ В о в р е м я о т в е р д е в а н и я х и м и ч е с к а я реакция
ких типов оттискны х м атериалов и ложек. м е ж д у п а с т о й и к а т а л и з а т о р о м п р и в о д и т к усадке

С то м а т о л о г д о л ж е н в л а д е ть н е с к о л ь к и м и м е т о д и к а ­ м а т е р и а л а , что н е и з б е ж н о и з м е н я е т ф о р м у и раз­
ми получения оттисков и пон им ать ф акторы , влияю ­ м е р ы о т т и с к а , а з н а ч и т , н а р у ш а е т е го точность. Для
щ и е н а и х то ч н о с ть . Н и ж е р а с с м о т р е н ы п р о ц е д у р ы , м и н и м и з а ц и и т а к о й у с а д к и н е о б х о д и м о использо­
к о т о р ы м и о б ы ч н о п ол ьзую тся а в то р ы этой к н и г и . в ать с л о й о т т и с к н о г о м а т е р и а л а достаточной тол­

щ и н ы (н о н е с л и ш к о м тол сты й) и и зб е га ть возник- j

ОТТИСКНЫ Е ложки новения в оттиске н е б л аго п р и я тн о й

н а п р и м е р и з -з а н а л и ч и я п о д н у т р е н и й .3,4
нагрузки,

О тт и с к н ы й м а т е р и а л о б ы ч н о с о с т о и т и з пасты и

катал и зато р а, которы е п о степенно отв ер д ев аю т

Индивидуальные оттискные ложки
при см еш и в ан и и м е ж д у соб ой . После контакта ув е­

л и ч и в а е т с я в я з к о с ть о т т и с к н о г о м а т е р и а л а , к о т о ­ Н а т о л щ и н у с л о я о т т и с к н о г о м а т е р и а л а можно

ры й м е д л е н н о п р и о б р е т а е т э л а с т и ч н о с т ь . Т а к о е п о в л и я т ь с п о м о щ ь ю и з г о т о в л е н и я индивидуаль­

п о с т е п е н н о е о т в е р ж д е н и е п о з в о л я е т с то м а то л о гу н о й о т т и с к н о й л о ж к и и з с в е то п о л и м е р и зу ю щ е й с я

в в ести м а т е р и а л в пол ость р та , п о к а м а с с а е щ е п л а с т м а с с ы . О б ж и м а н и е з у б н ы х р я д о в м я гк и м вос­

н а х о д и т с я в п л а с т и ч н о м с о с т о я н и и ( р а б о ч а я с та ­ к о м т о л щ и н о й з м м н а д и а г н о с т и ч е с к о й модели

дия) до ее отверд евания и перехода в эластичное п е р е д н а н е с е н и е м п л а с тм а с с ы п о з в о л я е т создать

с о с т о я н и е .1,2 и д е а л ь н о е п р о с т р а н с т в о д л я о т т и с к н о г о материала »

266
Рис. 9-1 - 9-3. Оттискные л о ж к и з а в о д с к о г о и з го т о в л е н и я . Рис. 9-1 О т т и с к н а я л о ж к а из п о л и с т и р о л а . Т а к и е л о ж к и с л и ш ­
ком гибкие и не под ходят для получения то чных о т т и с к о в .4 Л о ж к и из п о л и с т и р о л а м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь для п о л уч ен и я г и п ­
совых оттисков с т р а н с ф е р а м и и м п л а н т а т о в , п о с к о л ь к у л о ж к и л е г к о с р е з а т ь п о с л е о т л и в а н и я м о д е л и Рис 9-2.
Перфорированная а л ю м и н и е в а я о т т и с к н а я л о ж к а . П е р ф о р и р о в а н н ы е л о ж к и , в т о м ч исл е ста л ь н ы е , не п о д х о д я т для по л у­
чения точных отти ско в , п о ск о л ьк у п е р ф о р а ц и и при в о д я т к и с к а ж е н и ю п а р а м е т р о в о т т и с к а . 1 Рис. 9-3. Ц е л ь н а я с т а л ь н а я
ложка. Для д о с т и ж е н и я о п т и м а л ь н о й а д а п т а ц и и т а к у ю л о ж к у н у ж н о о б л и ц е в а т ь в о с к о м . Рис. 9-4. П л а с т и н к у к о м п е н с а ­
торного воска обычно т о л щ и н о й 3 м м ) у к л а д ы в а ю т п о в е р х д и а г н о с т и ч е с к о й м о д е л и , что с о з д а е т о п т и м а л ь н о е п р о с т р а н ­
ство для оттискного м а т е р и а л а . Рис. 9-5. Зуб о т п р е п а р и р о в а н под пол ную к о р о н к у Г о р и з о н т а л ь н а я р е т р а к ц и я десны с о з ­
дает выраженное п о д н у тр е н и е , с ф о р м и р о в а н н о е е с т е с т в е н н ы м с у ж е н и е м корня
ГЛАВА 9_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Индивидуальные оттискные ложки и оттискные материалы

м (р и с . 9 - 4 ) П о м н е н и ю н е к о т о р ы х а в т о р о в ,5,6 р а з н и ­ п р и э то м л о ж к а д о л ж н а п е р е к р ы в а т ь а п и к а л ь н у ю

ца в то ч н о с ти о т т и с к а п р и и с п о л ь з о в а н и и и н д и в и ­ г р а н и ц у п р е п а р и р о в а н и я н а 2 м м (р и с . 9 - 6 и 9 -7 ).

д у а л ь н ы х и з а в о д с к и х о т т и с к н ы х л о ж е к н е я в л я е тс я Что бы с о зд а ть о п т и м а л ь н о е п р о с т р а н с т в о для

клинически зн ач и м о й . О днако индивидуальны е о т т и с к н о й м а с с ы , в о с к о в у ю п л а с т и н к у то л щ и н о й

л о ж к и позволяю т ум ен ь ш и ть степень и с к а ж е н и я 3 м м н а г р е в а ю т д о 4 0 °С и н а н о с я т н а д и а г н о с т и ч е ­

оттиска, в ы зв анного п о д н утр ен и я м и . скую м од ель, следуя р а з м е т к е . Д о п о л н и те л ь н ы й

С л е д у е т о тм е ти т ь , что о д н а и з н а и б о л е е в а ж н ы х в о с к н а н о с я т в о б л а с т и в ы р а ж е н н ы х е с те с тв е н н ы х

причин в о зн и кн о в ен и я и с ка ж е н и й оттиска за к л ю ­ под нутрений. Т аким образом, индивидуальная

ч а е тс я в н а л и ч и и п о д н у т р е н и й , к о т о р ы е в с т р е ч а ю т ­ о т т и с к н а я л о ж к а и м е е т то л щ и н у , с о о т в е тс т в у ю щ у ю

ся в о б л а с ти е с т е с т в е н н ы х в е р х н и х з у б о в . Т а к , в тр е б о в а н и я м к о н к р е тн о го участка.

а п и к а л ь н о й ч а с ти а л ь в е о л я р н о г о г р е б н я п р и с у т ­ П о с л е а д а п т а ц и и в о с к о в о й п л а с т и н к и к ги п с о в о й

ствую т п о д н у т р е н и я р а з л и ч н о й с т е п е н и в ы р а ж е н ­ м од ели зу б о те х н и ч е с ки м н о ж о м о б р е за ю т излиш ки

н ости (р и с . 9 - 5 ) . К р о м е т о г о , п о д н у т р е н и я н е р е д к о в о с к а в с о о т в е тс т в и и с н а н е с е н н ы м и г р а н и ц а м и

в озникаю т при неправильном препарировании (р и с . 9 - 8 - 9 - 1 0 ) . О к к л ю з и о н н ы е о г р а н и ч и т е л и и зго ­

з у б о в . К с о ж а л е н и ю , р и с к и с к а ж е н и я о т т и с к а и з -з а т а в л и в а ю т п у те м с о з д а н и я н е б о л ь ш и х у гл убл ен ий

п о д н у т р е н и й ч а с то н е д о о ц е н и в а е т с я и н е с в я з ы в а ­ д о с т а т о ч н о й п р о т я ж е н н о с т и в п е р е д н е й ча с ти т в е р ­

ется с и з г о т о в л е н и е м р е с т а в р а ц и й н е н а д л е ж а щ е г о д о го н е б а и в у ч а с т к а х а д е н т и и . А д е к в а т н о е к о л и ч е ­

качеств а. П ри и зготов лени и и нд и в и д уал ь н о й л о ж ­ с тв о п р а в и л ь н о р а с п о л о ж е н н ы х ограни чи тел ей

ки следует б л о ки р о в ать по д н утр ен и я с по м о щ ь ю о б р а з у е т с в о е о б р а з н у ю т р е н о гу , ч е м о б е с п е ч и в а е т

в о с к а . Б о л ь ш е е п р о с т р а н с т в о для о т т и с к н о г о м а т е ­ в ы с о к у ю с т а б и л ь н о с т ь . П р и о тс у тс тв и и у ч а с тко в

р и а л а в о б л а с ти п о д н у т р е н и й п о з в о л я е т у в е л и ч и т ь ад ен тии до полнительны е о гр а н и ч и те л и р азм ещ аю т

е го с п о с о б н о с т ь п р о т и в о с т о я т ь н а г р у з к е , в о з н и ­ в о б л а с ти с л и з и с т о й н е б а н а у р о в н е в е р х н и х п е р ­

к а ю щ е й п р и в ы в е д е н и и о т т и с к а и з п о л о с ти р та , и вы х м о л я р о в . Если это н е в о з м о ж н о по а н а т о м и ч е ­

и з б е ж а т ь .р а з р ы в о в или растяж ения оттиска. с к и м о с о б е н н о с т я м ( н а п р и м е р , п р и н а л и ч и и кр у то ­

П о э т о м у ц е л е с о о б р а з н о и з го т а в л и в а т ь и н д и в и д у ­ го и з г и б а н е б а ) , то для п о д д е р ж к и м о ж н о и с п о л ь зо ­

а л ь н ы е о т т и с к н ы е л о ж к и для п о л у ч е н и я к а ч е с т в е н ­ в а ть б у г о р к и з у б о в в о п р е д е л е н н ы х з о н а х (т.е.

ны х о т т и с к о в .7 буго р ки, не участвую щ ие в д в и ж ени я х, наприм ер

щ е ч н ы е б у г о р к и в е р х н и х з у б о в и я з ы ч н ы е н и ж н и х ).

Изготовление индивидуальных оттискных О т т и с к н у ю л о ж к у и з г о т а в л и в а ю т и з пл астм ассы

ложек с в е т о в о й п о л и м е р и з а ц и и (М у л ь т и Т р е й , 3 М ЭСПЭ;
П еред изготов лением и ндивидуал ьной оттискной M u lt iT r a y ) . О г р а н и ч и т е л и и кр ы л ь я и зго та в л и в а ю т
ложки н е о б х о д и м о т щ а т е л ь н о и зу ч и ть г и п с о в у ю из н е б о л ь ш и х ку с о ч ко в пластм ассы , которы е по м е­
м о д е л ь , ко то р у ю р а з м е ч а ю т в с о о т в е тс т в и и с з а п л а ­ щ а ю т в с о о т в е т с т в у ю щ и е у г л у б л е н и я в в о с к е . После
нированны м и р азм ер ам и и ф орм ой л о ж ки . К р о м е э то го п л а с т м а с с у п о л и м е р и з у ю т в т е ч е н и е 5 - 1 0 с в
то го , сл е д у е т учи ты в ать п о д н у т р е н и я и н е о б х о д и ­ с в е т о в о м б о к с е (М у л ь т и Л а й т , 3 М Э С П Э ; M u ltiL ig h t)
м ость и з б е г а н и я з а с т р е в а н и я в них м атериала. ( р и с . 9-1 1 )
Граф итовы м к а р а н д а ш о м или восковы м м е л ко м О сн о в н ы й лист пластм ассы н а к л а д ы в а ю т на
сто м а то л о г н а м е ч а е т в н е ш н и й к р а й л о ж к и , с т а р а я с ь в оск и акку р а тн о адаптирую т полим еризованны е
и з б е ж а т ь в о в л е ч е н и я д н а и ли с в о д а п р е д д в е р и я , ограни чи тел и После придания окончательной ►

268
 Рио, 9-7

Рис. 9-8 Рис. 9-9

Рис. 9-11 Рис. 9-11

Рис. 9-6 и 9-7 Граф итовы м к а р а н д а ш о м или восковы м м е л к о м о т м е ч а ю т у ч а с т к и о к к л ю з и о н н ы х о г р а н и ч и т е л е й и границы

индивидуальной о т т и с к н о й л о ж к и , которы е в ы с т у п а ю т на 2 м м а п и к а л ь н е е гран и цы п р е п а р и р о в а н и я . О д н ако в у ч а с т к а х
полости рта, которые не у ч а с т в у ю т в р е с т а в р а ц и и , с л е д у е т и з б е г а т ь п о п а д а н и я о т т и с к н ы х м а т е р и а л о в в п од н утр ен и я.
Рис. 9-8 и 9-9. К о м п е н с а т о р н ы й воск о б р е з а ю т по м а р к и р о в а н н о й гр а н и ц е и в о б л а с т и о к к л ю з и о н н ы х о гр а н и ч и т е л е й з у б о ­
техническим н о ж о м . Рис. 9-10. В ы резан н ы е о б л а с ти з а п о л н я ю т к у с о ч к а м и с в е т о о т в е р ж д а е м о й п л а с т м а с с ы для со зд ан и я
ограничителей при получении о т т и с к а . Рис. 9-11. У с т р о й с т в о для св е то в о й п о л и м е р и з а ц и и . О к кл ю зи о н н ы е о гр а н и ч и т е л и
полимеризуются в т е ч е н и е н е с ко л ь ки х се кун д , чтобы н е м н о г о з а т в е р д е в ш а я п л а с т м а с с а п ри л ип л а к ос новной части
пластмассы

269
ГЛАВА 9 _____________
Индивидуальные оттискные ложки и оттискные материалы

м формы рукоятке и крыльям ложки ее помещают на
модели в световой бокс на 5 мин (рис. 9-12 - 9-14).
Полимеризацию проводят с внешней и внутренней
(не удаляя воск) сторон, по 5 мин каждую. Затем
удаляют воск и снова помещают ложку в световой
бокс еще на 5 мин для полимеризации внутренней
поверхности (рис. 9-15).
После завершения полимеризации оттискную
ложку необходимо оценить на модели, чтобы убе­
диться в обеспечении контакта ограничителей с
соответствующими участками (рис. 9-16 и 9-17), а
также в правильном позиционировании крыльев и
рукоятки (рис. 9-18). Твердосплавным бором с
поперечной проточкой (№ N77 EF, N79 EF, N351 EF,
Комет; Komet) удаляют излишки материала и сгла­
живают острые края и неровности. Внутреннюю
поверхность ложки тщательно отмывают (напри­
мер, ректифицированным бензином) для удаления
жирных остатков воска.
Достижение адгезии представляет собой посто­
янную проблему, поскольку материалы, обладаю­
щие выраженной внутренней когезивностью,
например силиконы и полиэфиры, плохо прили­
пают к пластмассовой поверхности ложки.8 Для
улучшения адгезии при использовании полиэфир­
ных масс на внутренней поверхности ложки тонким
твердосплавным бором пропиливают борозду,
немного отступив от края ложки (рис. 9-19). При
необходимости (например, в случае выраженных
поднутрений) для увеличения ретенции поверх *■

Рис. 9 - 1 2 и 9 - 1 3 , Адаптация пластмассовой пластины непосредственно по прокладочному воску и частично

полимеризованным окклюзионным ограничителям. Рис. 9 - 1 4 . После изготовления рукоятки и крыльев верх­
нюю и нижнюю поверхности оттискной ложки полимеризуют в течение 5 мин попеременно, не удаляя воск.
Рис. 9 - 1 5 . После удаления прокладочного воска внутреннюю поверхность ложки полимеризуют еще 5 мин.

270
 9 - 16

Рис. 9-16 и 9-17 Готовая ин ди в и д уал ь н ая о т т и с к н а я л о ж к а у с т а н о в л е н а на м о д е л и , о к к л ю з и о н н ы е о г р а н и ч и т е л и р а с п о л а ­

гаются на мягких т к а н я х . Р е к о м е н д у е т с я р а с п о л а г а т ь о гр а н и ч и т е л и в п р о е кц и и м я г к и х т к а н е й н еба или у ч а с т к о в а д е н т и и ,
а не на поверхностях зубов. Рис. 9-18. В н у т р е н н я я п о в е р х н о с т ь инди в и д уал ь н ой л о ж к и п осл е ее о ч и с т к и р е к т и ф и ц и р о в а н ­
ным бензином и ф ини ш н ой о б р а б о тк и гр а н и ц и к р а ев . Рис. 9-19. М е х а н и ч е с к а я р е т е н ц и о н н а я б о р о з д а для о т т и с к н о г о
материала. Рис. 9-20. В ос ков ая с е т ч а т а я п л а с т и н к а , ко то р у ю обычно и с п о л ь з у ю т для и з г о т о в л е н и я м е т а л л и ч е с к и х к а р к а ­
сов съемных частичных п р отезов . Рис. 9-21 и 9-22. О с о б е н н о с т ь в осковой с е т к и у в е л и ч и в а е т м и к р о р е т е н ц и ю м е ж д у эла-
стомерным оттискным м а т е р и а л о м и п л а с т м а с с о й индив и д уал ь н ой о т т и с к н о й л о ж к и . Э л а с т о м е р ы и м е ю т вы сокую п л о т ­
ность, поэтому плохо п р и л и п а ю т ко м н о ги м м а т е р и а л а м . Рис. 9-23. При б оль ш о м у в е л и ч е н и и видна б л и з к а я м е х а н и ч е с к а я
адаптация м еж ду э л а с т о м е р н ы м о т ти с кн ы м м а т е р и а л о м и индив и д уал ь н ой п л а с т м а с с о в о й о т т и с к н о й л о ж к о й . Н а н е с е н и е
слоя жидкого ад гезива у в е л и ч и в а е т п р оч н ос ть а д ге з и и э л а с т о м е р а к п л а с т м а с с е . Рис. 9-24. А д ге з и в , с о в м е с т и м ы й с
полиэфиром, н ан о с ят ки с т о ч ко й на в н у т р е н н ю ю п о в е р х н о с т ь индив и д уал ь н ой л о ж к и для у в е л и ч е н и я п р о ч н о с т и с ц е п л е н и я 271
оттискного м атери ал а с п л а с т м а с с о в о й л о ж к о й
ГЛАВА 9
Индивидуальные оттискные ложки и оттискные материалы
м компенсаторного воска можно нанести восковую
сетку, применяемую для создания металлического
каркаса (рис. 9-20 - 9-22) Этот прием позволяет
создать небольшие возвышения на внутренней
поверхности ложки (рис. 9-23).
Затем ложку меряют в полости рта пациента. По
меньшей мере, за 30 мин до получения оттиска на
ложку следует нанести совместимый адгезив. До
полного высыхания адгезива необходимо, как
минимум, 15 мин,9 влажный адгезив больше
загрязняет, чем улучшает прикрепление оттискной
массы к ложке (рис. 9-24).
ХАРАКТЕРИСТИКИ ОТТИСКНЫ Х
МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ
НЕСЪЕМ НЫХ ПРОТЕЗОВ
Оттиск должен отображать все параметры и детали,
необходимые зубному технику для изготовления
качественной реставрации. По сути, оттиск пред­
ставляет собой обратную форму препарированно­
го зуба и прилегающих структур; он должен четко
воспроизводить клиническую ситуацию и не иметь
искажений, которые часто незаметны и вызваны
деформацией оттискных материалов10 (рис. 9-25 и
9-26).
Некоторые стоматологи и зубные техники
необоснованно убеждены в том, что оттискные
материалы не деформируются. В специализиро­
ванной литературе достаточно данных,11-13 доказы­
вающих, что полиэфирные материалы, особенно
поливинилсилоксаны, позволяют получить точные,
неискаженные оттиски. Однако эти исследования
не учитывают реальных клинических условий, в
которых превышается предел эластичности этих
материалов, что приводит к деформациям.
272
Точность воспроизведения
и дезинфекция
По критериям Американской стоматологической
ассоциации (АСА), точным считается материал,
который может воспроизвести форму треугольной
борозды шириной 20 мкм (метод подверждения
точности в соответствии с параметром DIN 13913)14
(рис. 9-27 и 9-28). Обычно эластомерные материа­
лы позволяют воспроизвести детали размером в
несколько микрон. Так, точность воспроизведения
деталей достигает 2 мкм, а в некоторых случаях
даже 1 мкм.15
Для профилактики распространения инфекции
оттиски дезинфицируют с помощью средств, кото­
рые не влияют на точность оттисков.16’17 Влияние
многих дезинфектантов на качество оттисков было
изучено в целом ряде исследований Kugel и
соавт.18 проанализировали качество дезинфекции
оттисков в 400 зуботехнических лабораториях
США. Оказалось, что только 44 % оттисков было
продезинфицировано непосредственно в стомато­
логических клиниках, причем метод дезинфекции
не был известен в 23 % случаев, а продолжитель­
ность этой процедуры не удалось выяснить в 47 %
случаев. В настоящее время достаточно изучены
различные дезинфектанты и способы дезинфек­
ции.19'25 После погружения в раствор, содержащий
2 %-ны й глутаральдегид (глиоксал глютаральдегид,
фенол глютаральдегид) или 5,25 %-ны й гипохлорит
натрия, на 10 -3 0 мин оттиски сохраняли достаточ­
ную клиническую точность.26 Однако Johnson и
соавт.27 измерили оттиски после дезинфекции и
обнаружили расширение необратимых гидрокол­
лоидов на 1,4 -1,7 мкм в вестибулярно-язычном
направлении. Тот же показатель для поливинилси-
локсанов составил 6 -8 мкм, а для полиэфиров -
11-16 мкм.
Клинически оттискные материалы разделяют на
эластичные и неэластичные.28 К эластичным массам ►
относят обратимый гидроколлоид (агар), необрати­
мый гидроколлоид (альгинат), а также синтетические
материалы, такие, как полисульфиды, конденси­
рующиеся силиконы, поливинилсилоксаны и поли­
эфиры. К неэластичным материалам относят гипс,
Смачиваемость
Смачиваемость, или низкое поверхностное натя­
жение, определяет способность материала рас­
пространяться по поверхности. Смачиваемость

термопластичные пасты, цинкоксидэвгенольные измеряется по контактному углу (тета) при располо­

пасты и воск. Для характеристики оттискных мате­ жении оттискной массы на поверхности, смочен­

риалов используют следующие характеристики: ной водой. Чем меньше угол контакта, тем лучше

текучесть и вязкость; смачиваемость; эластическую материал адаптируется к поверхности (рис. 9-29).

память; тиксотропность; пространственную стабиль­ Баланс между когезией (силой сцепления молекул)

ность; прочность на разрыв; гидрофильность; тем­ и адгезией является важным фактором, опреде­

пературное расширение; сферу использования.8 ляющим смачиваемость материала. Например,

поливинилсилоксаны и полиэфиры имеют боль­
шую когезию, чем адгезию (т.е. плохую смачивае­
Текучесть и вязкость
мость), а гидроколлоиды наоборот (т.е. легко сма­
чиваются). Это означает, что при использовании
Текучестью называют способность материала про­
поливинилсилоксанов и полиэфиров стоматолог
никать в мельчайшие пространства, а значит, вос­
должен добавлять адгезив для достижения надеж­
производить малейшие детали. Такой способно­
ной фиксации материала к оттискной ложке.
стью должны обладать материалы, которые исполь­
Большинство производителей добавляют к оттиск-
зуют в области десневой борозды для точного отоб­
ным материалам специальные средства, снижаю­
ражения границы препарирования и интактной
щие поверхностное натяжение. Процесс дезинфек­
поверхности зуба апикальнее нее. Опорные, или
ции не оказывает клинически значимого влияния
базисные, массы, напротив, классифицируют по
на смачиваемость.21,30,31
вязкости (высокой, средней и низкой) и исполь­
зуют для оказания поддержки корригирующим
материалам. Вязкость базисных масс определяют Эластическая память
нанесением 0,5 мл массы на две плоские пластин­
Эластической памятью называется способность
ки (ISO 4823). Через ю с после нанесения на пла­
материала восстанавливать исходную форму после
стинки оказывают давление 1,5 Н в течение 30 с.
деформации. Чем больше степень деформации, тем
При высокой и очень высокой вязкости диаметр
дольше следует подождать до отливания гипсовой
участка материала не превышает 35 мм, при сред­
модели. В настоящее время не существует объек­
ней вязкости диаметр составляет 3 1-4 1 мм, а низ­
тивной системы оценки степени и типа деформации
кой - превышает 36 мм.
оттиска или периода ожидания максимального вос-
Вязкость коррелирует с точностью, устойчивос­
ставновления исходной формы до отливания моде­
тью к деформации и прочностью на разрыв, но
ли. Однако для материалов, обладающих удовле­
затрудняет использование.8 Жесткость, которая
творительной пространственной стабильностью,
выражается в шорах, постепенно увеличивается
производители указывают минимальный и макси­
(см. раздел, посвященный полиэфирам). Этот пара­
мальный периоды до отливания модели.
метр определяет пространственную стабильность.
ГЛАВА 9

Индивидуальные оттискные ложки и оттискные материалы

Рис. 9-25 и 9-26. С р а в н е н и е п р е п а р и р о в а н н о г о зуба с его м о д е л ь ю , п о л у ч е н н о й с п о м о щ ь ю т о ч н о г о о т т и с к а Большинство

ст о м а т о л о го в с ч и т а ю т что о т т и с к п р е д с т а в л я е т собой точный о т п е ч а т о к п р е п а р и р о в а н н о г о зуб а. Н е с м о т р я на то что
от ти скн ы е м а те р и а л ы , гипс или э п о к с и д н а я с м о л а м а к с и м а л ь н о т о ч н о в о с п р о и з в о д я т м н о г и е к л и н и ч е с к и е х а рактери с ти ­
ки зубов, п р а к т и ч е с к и н е в о з м о ж н о получить два о д и н аков ы х о т т и с к а од н ого зуба Рис 9-27 Пол и эф и рн ы й о т т и с к с бороз­
дой (Х50). Рис. 9-28. О т т и с к п р е п а р и р о в а н н о й п ол ости под з о л о ту ю в кл а д ку Х24). В н е ш н и й и в н у т р е н н и й скосы подтверж­
д а ю т высокое к а ч е с т в о в о с п р о и з в е д е н и я п о в е р х н о с т и зуба о т т и с к н ы м м а т е р и а л о м . Рис. 9-29. Р азл ичны е углы смачивае-

274
 Стимуляция
Стимуляция

Деформация 2 ,5 % Деформация 2 ,5 %

9-3 1

мости трех полиэфиров разной вязкости слева направо): низкой, средней и высокой. Рис. 9-30. Покрытый серебром рабо­
чий штамп. Очевидная дивергенция вестибулярной и небной стенок (угол общей окклюзионной конвергенции - 0 0 К ) из-за
неправильного препарирования. Реставрация будет искажена в результате превышения лимита эластичности. Более
того, поскольку препарирование было проведено без учета анатомической формы клыка, невозможно изготовление
реставрации естественной для клыка формы. Рис. 9-31 На схеме изображена деформация, на 2,5 % допустимая АСА. Под
воздействием на оттиск выраженной нагрузки в частности, при выведении его из полости рта), оттискный материал с
трудом принимает исходную форму

275
ГЛАВА 9

Индивидуальные оттискные ложки и оттискные материалы

м Эластическая память имеет обратную зависи­ Пространственная стабильность

мость с необратимой деформацией. Другими сло­
вами, чем меньше эластическая память, тем выше Под п р о с т р а н с т в е н н о й с т а б и л ь н о с т ь ю пони­

вероятность необратимой деформации. Для полно­ мают способность материала сохранять свои раз­

го формирования эластической памяти оттиска меры в течение определенного времени и в опре­

необходимо определенное время, которое прямо деленных условиях влажности и температуры. По

пропорционально зависит от размеров поднутре­ требованиям АСА, стабильными считаются мате­

ний (рис. 9-30). Предел эластичности эластомеров риалы, изменение объема которых не превышает

легко превысить, даже минимальное натяжение о,2 % . 14 Отливание модели сразу после получения

или нагрузка на материал при получении оттиска оттиска в некоторой степени нивелирует относи­

(например, выведение оттиска с усилием из под­ тельно низкую пространственную стабильность

нутрений) препятствует принятию материалом некоторых оттискных материалов или возможную

исходного положения. АСА установила максималь­ абсорбцию жидкости. Однако, как отмечалось

но допустимый предел необратимой деформации, выше, слишком быстрое отливание модели не

который составил 2,5 % 14 (рис. 9-31). позволяет окончательно сформироваться эласти­

Для максимального использования феномена ческой памяти оттиска. Поэтому следует избегать

эластической памяти стоматолог должен правильно использования оттискных масс, требующих немед­

хранить оттиск и особенно соблюдать оптимальные ленного отливания модели из-за недостаточной

сроки до отливания модели. Следует избегать слиш­ пространственной стабильности.

ком раннего отливания модели, поскольку опти­ Работа над созданием материалов, обладающих

мальная реализация эластической памяти требует оптимальной пространственной стабильностью,

некоторого времени, иногда до нескольких дней.28 ведется довольно активно,14 что характеризуется
увеличением сроков отливания модели31 и исполь­
зуемых методов дезинфекции оттисков.23
Тиксотропность
Piwowarczyk и соавт.32 изучили in v itro шесть видов

Тиксот ропност ью называют способность мате­ силиконов и два вида полиэфиров. Пространствен­

риала переходить в жидкое состояние под воздей­ ная стабильность этих материалов варьировалась

ствием механической стимуляции, например ком­ в пределах 1 1 -1 9 мкм в области всей зубной дуги,

прессии, при получении оттиска. Данное качество, что соответствует критериям высокой точности.

присущее полиэфирам и некоторым другим мате­ Стабильность часто зависит от количества пере­

риалам, проявляется каждый раз, когда корриги­ крестных связей, возникающих в ходе химической

рующую массу низкой вязкости вводят в десневую реакции, потери летучих компонентов (например,

борозду и отдавливают вязким материалом, нахо­ спирта) или воды, а также от абсорбции жидкости.

дящимся в оттискной ложке. Механическое сда­

вливание материала высокой вязкости приводит к Прочность на разрыв
повышению текучести материала низкой вязкости,
который, в свою очередь, легче проникает в Прочност ью на разры в называют способность

небольшие пространства апикальнее границы пре­ материала противостоять повреждению (а главное,

парирования. нарушению целостности) под действием механиче- ►

276
< скихсил, которые действуют, например, при выве­
дении оттиска из полости рта при наличии поднут­
рений.33'35 Это качество зависит от баланса между
упругостью (способностью противостоять компрес­
сионной деформации) и вязкостью (консистенци­
ей) оттискного материала.8
Для преодоления такой нагрузки без нарушения
целостности оттиска материал должен быть доста­
точно эластичным. В данном случае эластичность
определяет величину силы, которая необходима
для удаления оттиска из полости рта: чем выше эла­
стичность, тем выше прочность на разрыв. Однако
эластичность материала прямо пропорциональна
вероятности стойкой деформации оттиска (рис. 9-
32). Таким образом, с одной стороны, материал
должен быть достаточно эластичным, чтобы сохра­
нять целостность во время получения оттиска, а с
другой - иметь достаточную вязкость для точного
воспроизведения деталей.
Оператор может выявить низкую прочность на
разрыв с помощью микроскопа (см. главу 2), кото­
рый позволяет легко определить деформацию и
I повреждения оттиска, при условии относительно
большой глубины фокуса (рис. 9-33). Нагрузка, воз­
никающая в толще оттиска при выведении его из
I поднутрений, распространяется в виде волны, что
■-приводит к изменению формы и размеров отпеча­
танных структур. Несмотря на существование
естественных поднутрений, стоматолог должен
I избегать создания новых при проведении препа­
рирования (рис. 9-34 - 9-37). Следует помнить, что
оттиск даже идеально отпрепарированного зуба
может быть искажен в результате поднутрений в
! других областях зубного ряда.
Поскольку естественные зубы порой сильно
суживаются в области цементно-эмалевого соеди­
нения, то наиболее выраженные поднутрения
часто обнаруживаются апикальнее границы препа­
рирования (рис. 9-38). Горизонтальное отведение
десны, направленное на создание пространства
для оттискного материала вокруг границы препа­
рирования, должно быть минимальным для профи­
лактики осложнений со стороны мягких тканей.
Однако на слишком тонкую полоску оттискной
массы оказывается слишком высокая нагрузка
(рис. 9-39 и 9-40). По данным Albers,36 для эласто-
мерных материалов достаточно горизонтальной
ретракции десны на 0,5 мм, а для обратимых
гидроколлоидов - 1 мм. Материалы с высокой
прочностью на разрыв требуют менее выраженно­
го отведения мягких тканей, чем массы с меньшей
прочностью (рис. 9-41 - 9-46). Уровень расположе­
ния границы препарирования может влиять на
выбор материала с определенной прочностью на
разрыв. Чем глубже под десной локализована гра­
ница препарирования, тем выше вероятность
наличия поднутрений.
Кровоточивость десны снижает прочность
оттискного материала на разрыв, а потому недопу­
стима на этапе получения оттиска. Кровь препят­
ствует полимеризации оттискной массы и заполня­
ет пространство, предназначенное для оттискного
материала. Острые края препарирования также
увеличивают риск возникновения разрывов отти­
ска (рис. 9-47 и 9-48).
С клинической точки зрения, прочность на раз­
рыв в основном зависит от толщины материала в
области границы препарирования, а также от типа
препарирования. По данным исследований,8,34 в
порядке убывания прочности на разрыв оттискные
материалы можно расположить следующим обра­
зом: полисульфиды, поливинилсилоксаны, поли­
эфиры и гидроколлоиды.
278
Рис. 9-32. Полиэфирный о т т и с к е с т е с т в е н н ы х зубов (И м п р е г у м П е н т а С о ф т НВ и LB). П р о ч н о с ть на разрыв о п р е д е л я ю т в м е ж з у б ­
ных участках оттиска, которы е должны о с т а т ь с я н е д е ф о р м и р о в а н н ы м и п о сл е у д а л е н и я из п ол ости рта Рис 9-33. Б олее н и з кая
прочность на разрыв с в ес ти бу л яр н ой стороны о т т и с к а О т п е ч а т о к борозды п о в р е ж д е н при у д а л е н и и о т т и с к а из п ол ости рта.
Недостаток информации об и н т а к т н о й п о в е р х н о с т и зуба а п и к а л ь н е е границы п р е п а р и р о в а н и я не п о з в о л я е т з у б н о м у т е х н и к у
точно моделировать п ри д еснево й ко н тур р е с т а в р а ц и и . Рис. 9-3 4 и 9-35. П р и м е р н е а д е к в а т н о г о п р е п а р и р о в а н и я зубов. Отлита
модель для изготовления ч еты рех полных ко р о н о к. Н а с т о р а ж и в а е т т о т ф а к т , что с т о м а т о л о г и м о г у т п е р е д а т ь в з у б о т е х н и ч е с к у ю
лабораторию оттиски, н е с м о т р я на очевидны е д е ф е кт ы п р е п а р и р о в а н и я с т р е л к а ) . Н е т о ч н о с т и в о т т и с к е п р о я в л я ю т с я большим
количеством полосок, которые в о з н и к а ю т в р е з у л ь т а т е н а г р у з к и на р а с т я ж е н и е , о к а з ы в а е м о й на о т ти с кн ы й м а т е р и а л . К с о ж а л е ­
нию, среди стоматологов р а с п р о с т р а н е н о о ш и б о ч н о е м н е н и е о т о м , что зуб н ой т е х н и к м о ж е т и з го т о в и т ь то ч н у ю р е с та в р а ц и ю
даже по дефектному о т т и с к у и при п р о в е д ен и и н е а д е к в а т н о г о п р е п а р и р о в а н и я с к о н ц е п т у а л ь н о й и о п е р а ц и о н н о й т о ч е к зрения.
Рис. 9-36 и 9-37 Модель и кл и н и ч е ски й сл айд под б о ль ш и м у в е л и ч е н и е м . П о д н у т р е н и я в р е з у л ь т а т е н е п р а в и л ь н о го п р е п а р и р о в а ­
ния зуба, некоторые у ч а с тки явно н е а д е к в а т н ы с то чк и з р е н и я то л щ и н ы и к а ч е с т в а о к о н ч а т е л ь н о й о б р а б о т к и . Рис. 9-38. Ч е т к а я
граница препарирования в м е ж з у б н о м у ч а с т к е . Рис. 9-39. Н е с м о т р я на н ал и ч и е к а ч е с т в е н н о г о о т т и с к а , его п р и ш е еч н ы й край
слишком толстый, что у к а з ы в а е т на ч р е з м е р н у ю р е т р а к ц и ю десны . Рис. 9-40. М и н и м а л ь н о е о т в е д е н и е десны . Т о н к и й у ч а с т о к
оттиска апикальнее границы п р е п а р и р о в а н и я т и п и ч е н для и с п о л ь з о в а н и я м е т о д и к и одной нити. Т а к о й у ч а с т о к м о ж е т л егко
деформироваться при отливании м одели , что не п о з в о л и т и з го т о в и т ь б ол е е одной м о д е л и . Рис. 9-41 и 9-42. Под к о н т р о л е м м и к р о ­
скопа зубной техник м о ж е т усилить в н е ш н ю ю гр а н и ц у о т т и с к а в о б л а с ти и н т а к т н ы х с т р у к т у р зуба с п о м о щ ь ю и н е р т н о го воска.
Вданном случае такой прием о п т и м и з и р у е т то н ки й у ч а с т о к о т т и с к а а п и к а л ь н е е границы п р е п а р и р о в а н и я , что п о з в о л я е т отлить
несколько точных моделей
ГЛАВА 9_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Индивидуальные оттискные ложки и оттискные материалы

м Гидрофильность Сф ера применения

Гидрофильность - это способность материала Правильный выбор оттискного материала для кон­
абсорбировать воду. Это свойство связано с нали­ кретной клинической ситуации намного облегчает
чием свободных водородных связей в молекуле и упрощает получение оттиска, сокращает продол­
вещества. Гидрофильные материалы абсорбируют жительность манипуляции и снижает затраты мате­
(всасывают) воду, которая находится даже во взве­ риала (рис. 9-49 - 9-51). Для выбора оптимальной
шенном состоянии (атмосферная влажность) оттискной массы необходимо знать не только ука­
Абсорбция жидкости может привести к изменению занные выше характеристики, но и ее совмести­
объема и деформации оттиска. Использование мость с различными материалами для отливания
гидрофильных масс допустимо только при работе в модели (гипс, эпоксидные и полиуретановые
относительно сухих условиях и при отсутствии воз­ смолы) и методиками изготовления моделей (рис.
действия высоких температур. Однако гидрофиль­ 9-52 - 9-54) Например, гидроколлоидные оттиски
ность обеспечивает сохранение пользовательных нельзя применять для гальванопокрытия, а некото­
характеристик материала во влажной среде, рые оттискные массы противопоказаны при под-
например при контакте с водой, и зависит от при­ десневом расположении границ препарирования.
менения средств, влияющих на поверхностное Таким образом, при выборе материалов очень
натяжение. Таким образом, гидрофильные массы, важно помнить о показаниях к их применению, что
с одной стороны, позволяют получить точный позволяет ограничить и оптимизировать запасы
оттиск, а с другой - обеспечивают его застывание, оттискных масс в клинике и упростить процесс их
несмотря на наличие следов влаги. использования (замешивание, рабочее время,
срок годности).

Температурное расширение Замешивание оттискных материалов

Клинически допустимый коэффициент температур­ Ручное замешивание оттискных материалов всегда

ного расширения оттискных материалов не должен представляло собой определенную проблему для

превышать 2 % . 14 Колебания температуры в пре­ оператора. Сама манипуляция заключается в сме­

делах 20 °С могут повлиять на этот показатель, по­ шивании двух компонентов (основы и катализато­

этому следует обеспечивать оптимальные условия ра) в рекомендуемом производителем соотноше­

для хранения и транспортирования оттисков. Purk нии в специальной емкости. Однако мануально

и соавт.37 выяснили, что при выходе за нижнюю практически невозможно смешать две составляю­

(-Ю °С) и верхнюю (66 °С) границы температуры щие так, чтобы добиться одновременной химиче­

оттиски подвергаются выраженной деформации. ской активации всей массы материала. В пластиче­

По данным Corso и соавт.,38 при температуре в пре­ ской фазе замешенный материал аккуратно поме­

делах 4 -4 0 °С не отмечается клинически значимых щают в полость рта, пока химические цепи остают­

изменений размеров оттиска. ся открытыми. В эластической фазе цепи закры­

ваются и масса становится менее податливой. ►

280
Рис. 9-43 и 9-44. Восковое у с и л е н и е т о н к и х г р а н и ц п о з в о л я е т выделить данны й у ч а с т о к м о д е л и и у п р о щ а е т ее о б р е з а н и е .
Однако при проведении с т р у к т у р н о го а н а л и з а на э т а п е б и с к в и т н о г о о б ж и г а с т о м а т о л о г д о л ж е н пол учи ть э л а с т о м е р н ы й
оттиск для определения прав и л ь н ого с о о т н о ш е н и я с н е о т в е д е н н о й д е с н о й в м е с т о обычной р е т р а к ц и и ). Рис. 9-45 и 9-46.
Во избежание необ хо ди м ости п о л уч ен и я е щ е одного о т т и с к а , м о ж н о л е г к о уд а л и ть в оск и в о с п р о и з в е с т и с о о т н о ш е н и е
зуба с десной на новой модели. Рис. 9-47 и 9-48. Ч р е з м е р н а я ш е р о х о в а т о с т ь п р е п а р и р о в а н н ы х п о в е р х н о с т е й , в ч а с т н о с т и
в области границы п р е п а р и р о в а н и я и в е р т и ка л ь н ы х с т е н о к , м о ж е т п р и в е с ти к разр ы ву о т т и с к а в р е з у л ь т а т е у в е л и ч ен и я
сопротивления при выведении о т т и с к а из п ол ости рта О д н ако оба о т т и с к а с о о т в е т с т в у ю т б азов ы м к л и н и ч е с к и м к р и т е ­
риям качества

281
 Рис. 9-49 - 9-51 Для пол уч ен и я о т т и с к о в под р а зн ы е р е с т а в р а ц и и (в к л а д к и , н а к л а д к и , н е п р я м ы е литы е ш ти ф тов ы е куль-
тевы е ко н с тр у кц и и и полные ко р о н ки ) р е к о м е н д у ю т и с п о л ь з о в а ть с о о т в е т с т в у ю щ и е о т т и с к н ы е м а те р и а л ы . Наличие
н ес кол ь ки х видов от ти с кн ы х м а т е р и а л о в я в л я е т с я о б я з а т е л ь н ы м у с л о в и е м ф у н к ц и о н и р о в а н и я с о в р е м е н н о й стоматоло­
ги ч еской клиники. Рис. 9-5 2 - 9-54. Дл я э ф ф е к т и в н о г о и с п о л ь з о в а н и я о т т и с к н ы х м а с с н еоб хо ди м ы д оп ол н ител ь н ы е мате­
риалы, н а п р и м е р га л ь в а н и ч е с к о е с е р е б р о , гипс, п о л и у р е т а н о в а я или э п о к с и д н а я с м о л а

282
ПРАВИЛЬНОЕ СООТНОШЕНИЕ БАЗЫ И КАТАЛИЗАТОРА

Рис. 9-55. Ап п ар ат П е н т а м и к с II (ЗМ ЭСПЭ; P e n tam ix II для з а м е ш и в а н и я о т т и с к н о й м ассы

Рис. 9-56. Д и с п е н с е р Г а р а н т (З М ЭСПЭ)
Рис. 9-57 Оттискный м а т е р и а л , з а м е ш е н н ы й в а п п а р а т е П е н т а м и к с II

283
ГЛАВА 9_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __________
Индивидуальные оттискные ложки и оттискные материалы

^ О ператор долж ен пом нить о рабочем в рем ени и ТИПЫ ОТТИСКНЫХ МАТЕРИАЛОВ
в р е м е н и за с т ы в а н и я о тти с кн ы х м а т е р и а л о в , чтобы

четко д иф ф ер ен ц и р о в ать у каза н н ы е ф азы . О ттиск

следует получать вскоре после зам еш ивания

Обратимые гидроколлоиды
массы , поскольку после закр ы в ан и я х и м и ч ес ки х
О б р ати м ы е ги др око лл ои ды и зго тав л и в аю т из м о р ­
цепей нево зм ож но правильно располож ить м ате­
с к и х в о д о р о с л е й (а г а р ), в п е р в ы е о н и стали и спо л ь ­
р и а л в п о л о сти рта и д о б и ть с я о т п е ч а т к а в с е х д е т а ­
з о в а т ь с я в с т о м а т о л о г и ч е с к о й п р а к т и к е в 1 9 2 5 г. Эти
л ей в полости рта. П р и п о п ы тке получить о тти ск,
м а те р и а л ы бы ли п е р в ы м и , ко то р ы е п о зво л ял и полу­
ко гд а м а сс а н ахо д и тся у ж е в э л а с ти ч е с ко й ф а зе ,
чить д о стато ч но то ч н ы е оттиски для п р о в е д е н и я зуб­
оператор стрем ится к приобретению исходной
но го п р о т е з и р о в а н и я , н о остаю тся поп ул ярны м и и
ф о р м ы (х о т я б ы ч а с т и ч н о ) с р а з у п о с л е в ы в е д е н и я
с е й ч а с , б л а го д а р я о тн о си те л ь н о в ы с о ко й точности
из р о тово й полости.
о то б р а ж е н и я д етал ей и н и зк о й стоим ости.
В настоящ ее время производят оттискны е
О б р ати м ы е ги д р око л л ои д ы и м ею т ряд уникал ь ­
массы , уп аков ан н ы е в гер м ети чн ы е картриджи,
ны х хар актер и сти к, связанны х с их хим ическим
п р е д н азн ач е н н ы е для м е х а н и ч е с ко го с м е ш и в а н и я
со став о м . И х м о ж н о и сп о льзовать в усл о ви ях отно­
ком понентов. В м ом ент вы давливания базу и ката­
с и т е л ь н о в ы с о к о й в л а ж н о с т и , т .е . в д е с н е в о й б о р о з ­
лизатор см еш и в аю т в оптим ал ьной п р о п о р ц и и и
д е, о н и п риятны н а вкус и н е оставл яю т несм ы в ае­
точно в нуж ное врем я. Такое за м е ш и в а н и е и м еет
мых пятен. Кроме того, для ги д р о ко л л о и д о в не
ряд преим ущ еств, вклю чая более вы сокую ско­
нужны индивидуальны е оттискны е л о ж ки . П ом им о
рость зам еш ивания, эконом ное расходование
б л аго п р и ятн ы х р е о л о ги ч е с ки х с в о й с тв , эти м ате­
м а т е р и а л а , м е н ь ш и й р и с к п о п а д а н и я в о зд ух а в его
риалы очень э к о н о м и ч н ы , д олго х р ан я тс я и не
толщ у, то ч н о е с о б л ю д е н и е п р о п о р ц и й и д о с т и ж е ­
д оставляю т труд ностей при отл и вани и м од ел ей.
н и е н у ж н о го с о с то я н и я во в с е м о б ъ е м е м ассы (р и с .
О днако обратим ы е ги д р о ко л л о и д ны е массы
9"55 ” 9 _5 7 )-39 Н е д о с т а т к о м использования карт­
и м е ю т и н ед о статки , к ко то р ы м относится нео б хо д и ­
р и д ж е й , п о м н е н и ю K e c k ,40 я в л я е т с я т о т ф а к т , ч т о
м ость п р и о б р е те н и я д о р о го с то я щ е го о б о р уд о в ан и я
«прочность на разры в м е ха н и ч ес ки за м е ш е н н о го
д ля п о д го то в к и м а т е р и а л а (с п е ц и а л ь н ы е оттискн ы е
м атериала на 4 % м ень ш е, чем за м е ш ен н о го вруч­
л о ж к и с с и с те м о й п о д о гр е в а и о х л а ж д е н и я воды , а
ную ».
та к ж е х ь ю м и д о р для х р а н е н и я оттисков в условиях
О ттискная м асса д о л ж н а обладать м а кс и м ал ь н о
в ы с о ко й в л а ж н о с т и ). К р о м е то го , п р и н е п р а в и л ь ­
в о зм о ж н о й прочностью на разры в и устойчивостью
ном использования го р я ч и м ги д р о ко л л о и д о м
к деф орм ации, обеспечивать точное простран­
м о ж н о о б ж е ч ь паци ен та. П оскольку м атериал обла­
ственное в о сп р о и зв ед ен и е а н ато м и ч е с ки х деталей
д а е т вы сокой а б с о р б и р у ю щ е й способностью , кр а й ­
и им еть вы сокую про стр анств енн ую стабильность.
н е в а ж н о отлить м о д е л ь с р а з у п о с л е п о л у ч е н и я отти­
Способность к то чн о м у в о сп р о и зв ед ен и ю д еталей
с к а ( н е п о з д н е е , ч е м ч е р е з 15 м и н ) . 28 Э т о о з н а ч а е т ,
во м но го м зависит от текучести м атериала.
что т а к и е о т т и с к и н е л ь зя и с п о л ь з о в а т ь д л я га л ь в а ­
Правильны й вы бор оттискной массы ув ел и чи в ает
н о п окр ы тия и отливания эпоксид ны х м оделей.
вероятность получения кач е ств е н н о го оттиска.
О б р а ти м ы е ги д р о ко л л о и д ы н е являю тся ни эла­

с ти ч н ы м и , ни в я з к и м и . С л а б о в ы р а ж е н н а я эласти- ►

284
ческая память и низкая тиксотропность объясняют
повышенную хрупкость материала в области десне­
вой борозды. Это осложняет определение придес-
невой границы препарирования и вынуждает про­
водить более выраженную ретракцию десны, чем
требуется при использовании других эластомерных
материалов. Поскольку обратимые гидроколлоиды
среди всех оттискных масс имеют самую низкую
прочность на разрыв,8 первые не рекомендуются
при поддесневом расположении границ препари­
рования, что часто встречается при наличии высо­
ких эстетических требований пациента. Необходи­
мость очень быстрого отливания модели не позво­
ляет использовать эластическую память обратимых
гидроколлоидов. По указанным причинам, особен­
но из-за требования значительной горизонтальной
ретракции мягких тканей, гидроколлоиды крайне
редко применяют в современной стоматологиче­
ской практике.
Полисульфиды
Полисульфидные материалы появились на стомато­
логическом рынке еще в 1950-х гг., в первую оче­
редь в качестве материалов для получения точных
оттисков при изготовлении съемных полных проте­
зов. Впоследствии эти материалы начали использо­
вать в несъемном протезировании. Благодаря
своей очень высокой, даже чрезмерной эластично­
сти, полисульфиды имеют крайне высокую проч­
ность на разрыв, что позволяет получать оттиски
очень высокой точности, в частности, в области
придесневой границы препарирования. Кроме
того, эти материалы, которые имеют большой срок
годности, можно использовать для создания галь­
ванопокрытия. К сожалению, чрезмерная эластич­
ность и недостаточная твердость приводят к повы­
шенной краевой деформации, что препятствует
созданию точных реставраций с помощью таких
оттисков. К другим недостаткам полисульфидов
относят необходимость изготовления индивидуаль­
ной ложки для нивелирования наиболее выражен­
ных поднутрений, высокую чувствительность поли-
сульфидных масс к высокой температуре, значи­
тельную гидрофобность, что требует обеспечения
максимальной сухости десневой борозды при полу­
чении оттиска. Более того, полисульфиды имеют
неприятный запах и оставляют несмываемые пятна
на одежде. При отливании модели следует точно
соблюдать протокол, так как в результате своей
эластичности полисульфидные оттиски легко
деформируются. Следует помнить, что реакция в
толще массы продолжается даже после удаления
оттиска из полости рта, а в результате этой реакции
образуется спирт.
По мнению авторов данной книги, полисульфид­
ные материалы не подходят для изготовления
несъемных и съемных протезов из-за выраженного
искажения, которое скрывается за их эластично­
стью. Несмотря на то что оттиски кажутся вполне
точными, оказывается, что они почти не воспроиз­
водят реальную клиническую картину.
Конденсирующиеся силиконы
Конденсирующиеся силиконы являются первыми
эластомерами и появились на стоматологическом
рынке в 1955 г., т.е. за ю лет до полиэфиров.
Практически сразу эти материалы начали широко
использовать в клинической практике, и до сих пор
они остаются популярными. Конденсирующиеся
силиконы имеют ряд преимуществ: они не требуют
индивидуальных оттискных ложек или другого спе­
циального оборудования; обладают высокой проч­
ностью на разрыв и поэтому позволяют получить
точный отпечаток пришеечной границы препари­
рования; имеют эластическую память; достаточно
универсальны и относительно недороги.
ГЛАВА 9 _________________
Индивидуальные оттискные л о ж к и и оттискные материалы
^ К сожалению, конденсирующиеся силиконы
гидрофобны, поэтому их использование требует
тщательного сохранения сухости десневой бороз­
ды. Недостаточная пространственная стабильность
этих материалов заставляет отливать модель не
позднее чем через 20 мин после получения оттиска
и соблюдать осторожность во избежание деформа­
ции, которая в противном случае возникает очень
легко.
Конденсирующиеся силиконы до сих пор остают­
ся довольно популярными, в основном при исполь­
зовании двухэтапной двухфазной методики (putty-
wash), которая предполагает получение двойного
оттиска. Однако, по мнению авторов данной книги,
низкая пространственная стабильность этих мате­
риалов делает их неприемлемыми для современ­
ной стоматологической практики.
Полиэф иры
Полиэфирные материалы появились в стоматоло­
гической практике в 1965 г. Они имеют ряд благо­
приятных качеств, к которым относят высокую про­
странственную стабильность, быстрое застывание,
прекрасное отпечатывание придесневых краев
препарирования и отсутствие необходимости в
специальном оборудовании. Кроме того, полиэфи­
ры имеют продолжительный срок хранения
(2 года). Модель можно отливать в течение семи
дней после получения полиэфирного оттиска, что
позволяет максимально реализоваться эластиче­
ской памяти.
В данное время существует большое разнообра­
зие полиэфиров, которые отличаются вязкостью и
жесткостью, что позволяет использовать их по
самым разным показаниям. Эти материалы состоят
из базы, включающей в себя полиэфирный препо-
лимер с иминным основанием, инертный наполни­
тель, смягчитель, пигменты и ароматические добав­
286
ки, и катализатора, представляющего собой комби­
нацию эфирной вытяжки ароматической серни­
стой кислоты, инертных наполнителей, смягчите­
лей и пигментов. Добавки и наполнители в основ­
ном неорганические и состоят из высокодисперги-
рованной (рассеянной) двуокиси кремния и ока­
менелой муки, которые увеличивают окончатель­
ную жесткость, пространственную стабильность и
тиксотропность полиэфиров.
В табл. 9-1 указаны различные полиэфирные
материалы и их характеристики в соответствии с
параметрами ISO 4823, а также показания к
использованию этих материалов. Например, поли­
эфиры высокой вязкости рекомендуется приме­
нять в качестве базы, а низкой вязкости - в каче­
стве корригирующей массы. Значительная универ­
сальность и совместимость этих материалов позво­
ляют стоматологам подбирать разные полиэфир­
ные массы в зависимости от клинической ситуа­
ции.
Жесткость полиэфиров постепенно увеличива­
ется после получения оттиска .41 Различные компо­
ненты, в частности наполнители, улучшают некото­
рые свойства полиэфирных оттискных масс
(табл. 9 -2 ). Например, материал Импрегум Пента
(Impregum Penta) имеет очень высокую жесткость
через 24 ч после получения оттиска, что делает его
идеальным для получения точных оттисков для
изготовления протезов с опорой на имплантаты.
Одним из важных преимуществ полиэфиров
является смачиваемость, что позволяет получать
точные отпечатки различных поверхностей. Тиксо­
тропность полиэфирных масс делает их более теку­
чими, а значит, увеличивает их способность вос­
производить мелкие детали. Относительно высо­
кая гидрофильность этих материалов позволяет
применять их в условиях умеренной влажности, т.е.
в десневой борозде. ►
 ТАБЛИЦА 9 - 1. Консистенция полиэфиров

Материал Консистенция, мм
Пермадин 40
Пермадин 33
Импрегум Пента 33
Импрегум Пента Софт 35
Импрегум ДуоСофт 42
Импрегум ДуоСофт 32

ТАБЛИЦА 9 - 2 . Изменение жесткости полиэфира

Жесткость, Шор
Материал через 15 мин через і ч через 24 ч
Пермадин 33 45 53
Пермадин 46 55 58
Импрегум Пента Софт 40 47 50
Импрегум Пента 46 55 6L

К недостаткам полиэфирных материалов отно­
сят необходимость использовать индивидуальные
оттискные ложки, особенно учитывая слабую адге­
зию материала к поверхности ложки при непра­
вильном использовании адгезива. Полиэфиры
высокой вязкости (например, Импрегум Пента,
Пермадин Хеви Боди; Permadyne Heavy Body; 3М
ЭСПЭ) являются очень жесткими, что отмечается
при удалении оттиска из полости рта. Таким обра­
зом, во избежание таких осложнений, как перело­
мы разрушенных зубов или вывих зубов с недоста­
точной пародонтальной поддержкой, необходимо
тщательно устранять поднутрения с помощью
гипса, временного цемента или материалов низкой
вязкости, например Пермадин Лайт Боди (3М
ЭСПЭ; Permadyne Light Body) или Импрегум
ДуоСофт лайт боди (3М ЭСПЭ; Impregum DuoSoft
light body). Кроме того, полиэфиры относительно
дороги, оставляют несмываемые пятна на одежде,
имеют значительную чувствительность к ультра­
фиолетовому свету и вырабатывают много тепла.
Поливинилсилоксаны
Поливинилсилоксаны, которые также называют
силиконами с дополнительным отвердением, пред­
ставляют собой последнее поколение оттискных
материалов и, наряду с полиэфирами, позволяют
получить более точные оттиски и более стабильны по
сравнению с другими материалами. По этим причи­
нам поливинилсилоксановые оттискные материалы
являются наиболее часто используемыми в клиниче­
ской практике. Основное преимущество поливинил-
силоксанов заключается в их универсальности; их
ГЛАВА 9_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Индивидуальные оттискные лож ки и оттискные материалы

м можно применять для многих методик получения М ЕТО Д ИКИ ПО ЛУЧЕН И Я

оттисков, включая двухэтапный двухфазный оттиск,
а также одноэтапный одно-, двух- и трехфазный отти­
ски. К другим преимуществам относят- высокую точ­
ность (в частности, при воспроизведении краев пре­
парирования), смачиваемость, эластичность, прият­
ный запах и совершенный внешний вид. Поливинил-
силоксаны позволяют отлить несколько моделей по
одному оттиску, однако только первую из них можно
использовать в качестве рабочей, поскольку каждая
последующая модель теряет точность отображения
интактной структуры зуба апикальнее границы пре­
парирования. Кроме того, такие материалы не тре­
буют применения специального оборудования и
особых условий хранения, а также позволяют про­
водить гальванопокрытие и легко смешиваются.
К недостаткам поливинилсилоксанов относят
сложность получения оттиска, высокую стоимость и
значительную гидрофобность, что требует наличия
совершенно сухой зубодесневой борозды. Более
того, оператор не может использовать латексные
перчатки при работе с поливинилсилоксанами,
поскольку латекс подавляет реакцию цепной поли­
меризации оттискного материала.42
Поливинилсилоксаны используют в стоматологи­
ческой практике с 1975 г. С тех пор были разрабо­
таны материалы, обладающие разными свойства­
ми. Материалы средней, высокой и очень высокой
вязкости используют в качестве базы, а низкой вяз­
кости - в качестве корригирующей массы.
оттисков
Считается, что различные качества и показания к
использованию оттискных материалов зависят от
вязкости последних. Все оттискные массы можно
отнести к базисным или корригирующим. Базис­
ные материалы должны иметь высокую жесткость
(более 50 Шор) для обеспечения достаточной ста­
бильности и высокую вязкость (35 мм или меньше).
Корригирующие должны обладать высокой текуче­
стью, низкой вязкостью и умеренной жесткостью.
Для удовлетворения требованиям операторов про­
изводители разработали материалы, обладающие
средними показателями. Такие поливинилсилокса­
ны называются обычными, или стандартными, и
имеют достаточную жесткость и вязкость.
Существуют методики получения оттисков с
помощью одной массы, а также двух или более
материалов одновременно. Различают одноэтап­
ную одно-, двух- и трехфазную методики, а также
двухэтапную двухфазную методику.
Одноэтапная однофазная методика
Одноэтапная однофазная методика получения
оттиска является самой простой из всех, которые
используют при проведении несъемного протези­
рования, чем объясняется ее высокая популяр­
ность. По определению, данная методика заключа- і

Рис. 9-58 и 9- 59. Одноэтапная монофазная методика получения оттиска предполагает использование мате­
риала средней или высокой вязкости, который вводят в оттискную ложку При применении материала высо­
кой вязкости единственная возможность в получении высококачественного оттиска интактной структуры
зуба апикальнее границы препарирования заключается в достижении выраженной горизонтальной ретрак­
ции десны, что не рекомендуется делать. Рис. 9 - 60 . Хороший клинический результат при использовании
материала средней вязкости Требовалась менее выраженная ретракция краевой десны Рис 9-61
Одноэтапная двухфазная методика получения оттиска (сэндвич-техника заключается в одновременном
использовании полиэфиров высокой и низкой вязкости первый слой в десневой борозде высокая теку­
честь, низкая вязкость и второй слой в ложке (низкая текучесть, высокая вязкость в одинаковом пласти­
ческом состоянии. Рис. 9-62 - 9 - 64 . Одноэтапный двухфазный оттиск, параметры точного оттиска. Рис. 9- 65 .
Поливинилсилоксановый оттиск Президент Колтин/Уэйлденг President, Coltene/Whaledent), полученный по
одноэтапной двухфазной методике

288
289
ГЛАВА 9

Индивидуальные оттискные ложки и оттискные материалы

Рис 9-06 Рис 9-В7

290
Рис. 9-69 Рис. 9-7 0

Рис. 9-66. Шприц и насадки для введения материалов низкой и средней вязкости
Рис. 9-67 Сравнение насадок для аппарата Пентамикс II вверху) и Антожир внизу). Кончик насадки Антожир меньшего
диаметра больше соответствует размеру десневой борозды
Рис. 9-68 и 9-69. Различные насадки и формы отверстий
Рис. 9-70. Изгиб насадки м ожет быть изменен оператором для облегчения доступа к нужным участкам

291
ГЛАВА 9_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Индивидуальные оттискные ложки и оттискные материалы
м ется в использовании одного материала (рис. 9-58 -
9-60). Таким образом, одна и та же оттискная масса
должна обеспечивать достаточную поддержку и
точно воспроизводить детали. Обычно такой мате­
риал имеет среднюю или высокую консистенцию
(например, стандартный поливинилсилоксан, мяг­
кий или твердый полиэфир). Однако, по мнению
авторов, несмотря на возможность создания адек­
ватной поддержки с помощью материалов средней
или стандартной вязкости, они не позволяют вос­
произвести детали с достаточной точностью.
Другими словами, применение таких материалов
затрудняет отображение границы препарирования
без значительной ретракции мягких тканей
Поэтому при использовании данной методики не
всегда удается добиться точного воспроизведения
деталей пришеечной анатомии зуба.
Авторы настойчиво рекомендуют применять
другие методики получения оттисков, заключаю­
щиеся в использовании комбинации материалов,
обладающих разными характеристиками, в одной
пластичной фазе. Следует всегда стремиться к
одновременному застыванию всех используемых
материалов (рис. 9-61 - 9-65).
Одноэтапная двух- или трехфазная
методика
Как уже отмечалось, оттискные материалы обла­
дают двумя важными качествами - текучестью и
вязкостью, причем последняя определяет возмож­
ность отображения мелких деталей. Обычно такие
детали располагаются вблизи границы препариро­
вания, разграничивающей препарированную и
интактную поверхности зуба. Материалы низкой
вязкости вводят в небольшом количестве непо­
средственно в область вокруг границы препариро­
вания с помощью шприца со специальной насад­
кой. Производители предлагают насадки стандарт­
ного диаметра (рис. 9-66), которые могут быть
292
заменены другими, с кончиками разной изогнуто­
сти и диаметра (рис. 9-67).
При проведении ретракции с помощью одной
нити, что является предпочтительным, авторы
рекомендуют пользоваться насадкой с очень тон­
ким кончиком, который можно ввести в минималь­
ное пространство как по горизонтали, так и по вер­
тикали (рис. 9-68). Кроме того, существуют специ­
альные насадки для работы с небной и язычной
сторон зубов. Правильный выбор насадки обеспе­
чивает введение оттискного материала в самые
труднодоступные участки и точное воспроизведе­
ние последних в оттиске. Специальные насадки
производства компаний Антожир (Anthogyr) или
Центрике (Centrix) позволяют оператору модифи­
цировать диаметр и изгиб их кончиков в соответ­
ствии с клиническими особенностями и рабочим
положением стоматолога (рис. 9-69 и 9-70).
Методику можно модифицировать в зависимо­
сти от биотипа десны и количества утраченных
зубов. При наличии тонкого биотипа мягких тканей
следует ограничиться минимальной ретракцией.
В таких случаях рекомендуется воздерживаться от
использования оттискных материалов высокой вяз­
кости. Применение стандартного полиэфира (напри­
мер, Импрегум Пента Софт) позволяет снизить дав­
ление в области десневой борозды даже в случае
изготовления протяженного протеза (рис. 9-71).
В сложных клинических ситуациях с несколькими
участками адентии авторы предпочитают исполь­
зовать материал высокой вязкости (Импрегум
Пента) в качестве базы и корригирующую массу низ­
кой вязкости (Пермадин Лайт Боди) (рис. 9-72 и
9-73). Во избежание неблагоприятных последствий
при наличии тонкого биотипа десны можно исполь­
зовать одноэтапную трехфазную методику получе­
ния оттисков, которая включает в себя материал
средней вязкости поверх корригирующей массы
(Импрегум Пента Софт). Также, как корригирующую
массу, материал средней вязкости вводят с по- ►
мощью шприца, после чего вводят ложку, заполнен­
ную материалом высокой вязкости. Такой прием
снижает давление со стороны материала высокой
вязкости и увеличивает прочность на разрыв мате­
риала низкой вязкости. При наличии толстого биоти­
па десны можно смело проводить адекватную рет­
ракцию мягких тканей и использовать одноэтапную
двухфазную методику получения оттиска.
В заключение следует отметить, что во всех воз­
можных комбинациях в качестве корригирующей
массы применяют материал низкой вязкости вне
зависимости от вязкости базы.
Двухэтапная двухфазная методика
В ходе полимеризации и отвердевания происходит
усадка оттискных материалов, степень которой прямо
пропорциональна объему материала.1 Другими сло­
вами, усадка в области толстого слоя оттискной
массы выражена больше, чем в области тонкого.
Phillips3 подчеркивает необходимость использова­
ния минимального объема материала, что возможно
при применении двухэтапной двухфазной методики
(putty-wash). Данная методика, по определению, за­
ключается в проведении двух самостоятельных эта­
пов нанесения двух материалов разной вязкости.4**
Понимание феномена усадки привело к разви­
тию методик, связанных с применением материа­
лов очень высокой вязкости в качестве базы.
После отвердения базового материала его исполь­
зуют в качестве опоры для материала низкой вяз­
кости или перебазировочного материала. Данная
методика заключается в получении первичного
оттиска всего зубного ряда с помощью материала
высокой вязкости. После выведения из полости рта
оттиск высверливают большими зуботехническими
борами или вырезают изнутри скальпелем, чтобы
создать пространство для материала низкой вязко­
сти. Особое внимание следует уделять интерпрок­
симальным участкам, удалению перегородок и
материала по средней линии зубов. При миними­
зации пространства для корригирующего материа­
ла45теоретически снижается степень усадки.8После
этого в оттиск вводят корригирующую массу и
помещают его в полости рта. Таким образом, пер­
вый оттиск играет роль индивидуальной оттискной
ложки, которая имеет минимальное пространство
для материала низкой вязкости, что способствует
получению точного оттиска и воспроизведению
границы препарирования (рис. 9-74 - 9-77)-
Теоретически данная методика кажется вполне
обоснованной и должна позволять получать отти­
ски очень высокой точности, свободные от искаже­
ния в результате усадки материала. Однако на
практике такие оттиски, несмотря на очень точное
воспроизведение мелких деталей, часто оказы­
ваются деформированными (рис. 9-78).
Лабораторные исследования в контролируемых
условиях и на стальных моделях, а также на моде­
лях, предназначенных для повторной установки и
удаления, показали, что качество оттисков, получен­
ных по двухэтапной двухфазной методике, сопоста­
вимо с качеством одноэтапных оттисков.44’*5 Однако
правильное повторное введение первого оттиска
представляет собой значительную проблему,
поскольку крайне сложно точно расположить оттиск
и избежать контакта зубов с отвердевшим базовым
материалом. Именно по этой причине крайне редко
удается получить оттиск, вся внутренняя часть кото­
рого имеет однородный цвет корригирующей массы
(рис. 9-79 - 9-82). Следует помнить, что действитель­
но точный оттиск получается только при полном
отсутствии непосредственного контакта зубов с
базисным материалом, в противном случае неиз­
бежны искажения, что обычно и происходит.
Для предотвращения контакта зубов с базисным
материалом стоматологи прибегают к чрезмерному
высверливанию первичного оттиска, таким обра­
зом создавая максимальное пространство для кор­
ригирующего слоя. Nissan и соавт.46 изучили ►
Рис. 9-71 Оттиск верхних зубов получен полиэфирным м ате р и ал о м средней вязкости в качеств е основного) и низкой вяз­
кости (для отображ ения деталей). Тонкий уч ас ток в проекции интактной поверхности зуба апикальнее границы препари­
рования обычно указы вает на наличие тонкого биотипа десны. Рис. 9-72 и 9-73. Получен двухфазный о тти ск с использова­
нием м атериала средней вязкости для опоры и низкой - для воспроизведения д ета л е й сложной реставрации. Граница
препарирования четко визуализируется по всей окруж ности ка ж д о го зуба. Рис. 9-74. О ттиск здоровых зубов с помощью
необратимого гидроколлоида К ом п ресси я в области режущ их краев верхних центральных резцов (в результате ч резм ер­
ного давления при введении ложки и удерживании ее в полости рта привела к ко н т а кт у м е ж д у м еталлической ложкой и
режущими краями зубов. Рис. 9-75. При взгляде невооруженным глазом о тти ск к а ж е т с я достаточно точным, но после
отливания модели д еф ект р е ж у щ его края становится очевиден. Рис. 9-76 и 9-77 Сравнение здорового зубного ряда и
рабочей модели, отлитой по н е а д е кв а тн о м у оттиску Отмечена вы раженная д еф орм ац и я, вызванная компрессией при
получении оттиска с ж е с т к о й поддержкой (со стороны индивидуальной ложки или засты вш его основного оттискного м а т е ­
риала и возникновением кон такта м е ж д у препарированным зубом и основным м ате р и ал о м (что является ошибкой)
 Щ кш і

Рис. 9-78. Д в у хэ тап н ы й д ву хф азн ы й о т т и с к . П р о я в л е н и е ж е л т о й м а с с ы , у ж е о т в е р д е в ш е й к м о м е н т у п о в т о р н о го введения

с зелены м о т т и с к н ы м м а т е р и а л о м , ч е т к о у к а з ы в а е т на зоны к о м п р е с с и и . Т а к и м о б р а з о м , в и з у а л и з а ц и я двух ц в етов а н а ­
логична п ояв л ен и ю л о ж к и при к о н т а к т е с р е ж у щ и м к р а е м . И с к а ж е н и е обычно м а с к и р у е т с я э л а с т и ч н о с т ь ю с и л и ко н а , но,
тем не м е н е е , п р и с у т с т в у е т , что в е д е т к с о зд а н и ю п л о х о п р и п а с о в а н н ы х р е с т а в р а ц и й по в е р т и к а л ь н ы м с т е н к а м и (или)
краю. Рис. 9-79 С а ги тта л ь н ы й с р ез о т т и с к а и м одели . Прав ил ь н о р а с п о л о ж и т ь о т т и с к н у ю л о ж к у с л о ж н о , если м ате ри ал ы
находя тся в о д и н а к о в о м п л а с т и ч е с к о м с о с т о я н и и Это е щ е с л о ж н е е при н ал ичии очень т о н к о г о к о р р и г и р у ю щ е г о слоя при
использовании д в у х э т а п н о й д в у х ф а з н о й м е то д и к и . Рис. 9-80. При у м е н ь ш е н и и п ер в о го о с н о в н о го о т т и с к а был и сс еч ен
сл иш ком большой об ъ е м массы , что привело к и с п о л ь з о в а н и ю слоя ч р е з м е р н о й то л щ и н ы к о р р и г и р у ю щ е й м ассы низкой
вязкости. Рис 9-81 и 9-82. П оперечны й ср ез двух зубов, пол учен н ы х по о д н о м у о т т и с к у На рис. 9-81 о т м е ч а е т с я к о м п р е с ­
сия основной м асс ы с р е д н е й в я з ко с ти . К о м п р е с с и я е щ е более в ы р а ж е н а на рис. 9-82. Продольный с р е з п о з в о л я е т о п р е ­
делить н а и б о л е е р а с п р о с т р а н е н н ы е и с к а ж е н и я при и с п о л ь з о в а н и и различны х от ти с кн ы х м а т е р и а л о в и м е т о д и к п о л у ч е ­
ния отти ско в
ГЛАВА 9_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Индивидуальные оттискные ложки и оттискные материалы

^ 45 оттисков, полученных по стальным моделям, и полости рта, неправильное соотношение или заме­
высверлили эти оттиски изнутри на і, 2 и з мм. шивание компонентов оттискной массы, а также
Оказалось, что создание слоя толщиной з мм при­ наличие жирного загрязнения или органических
водит к значительному искажению гипсовой моде­ материалов на поверхности зубов.
ли относительно стальной. Однако при наличии • Неодновременное добавление двух компонентов
меньшей толщины корригирующего слоя (г мм и (базовой пасты и катализатора) при механическом
меньше) правильно установить первичный оттиск замешивании.
без контакта зубов с базисной массой практически • Быстрая полимеризация, возникающая из-за
не представлялось возможным. избыточной влажности или высокой температуры.
Внутренняя поверхность оттиска должна быть • Слишком высокое соотношение катализатора и
одноцветной. Просвечивание базисной массы в базы для конденсируемых силиконов.
нескольких участках указывает на контакт зубов с • Поверхностные препятствия со стороны полиэфи­
ней, когда масса находилась уже в эластической, а ров с адгезивными субстанциями, не устраненны­
не в пластической фазе. Такой контакт приводит к ми спиртом, или в результате нарушения полиме­
образованию волн клинически значимого искаже­ ризации композита из-за недостатка кислорода.
ния, которое исходит из участков, удаленных от
области протезирования. По этой причине авторы
Пузырьки воздуха
предпочитают использовать методики, когда мате­
риалы находятся в одном физическом состоянии, • Слишком быстрая полимеризация (затрудняет
например одноэтапную двухфазную методику. ток материала)
• Попадание воздуха в оттискную массу при ее
механическом или ручном замешивании.
ОСНОВНЫЕ ОШИБКИ • Неправильное заполнение ложки массой (рис.
И ИХ ПРИЧИНЫ 9-83 и 9-84).

Основные ошибки получения оттисков вызваны фак­

Бесформенные отверстия
торами, имеющими непосредственное отношение к
оператору. Это касается как собственно мануальных • Влага или загрязнение на поверхности зубов.
навыков выполнения тех или иных процедур, так и • Плохая адаптация оттискного материала к
умения выбрать оптимальные материалы и методи­ поверхности зуба (рис. 9-85 - 9-89).
ки. Кроме того, нередко встречаются неожиданные
ошибки из-за того, что лабораторные условия, в кото­
Неравномерное распределение
рых была разработана методика, значительно отли­
материала вдоль границы
чаются от реальных клинических ситуаций. препарирования

Шероховатая и неравномерная • Недостаточная полимеризация в результате

поверхность оттиска наличия крови или несовместимых гемостатиче-
ских или вяжущих средств (рис. 9-90). ►
• Неполная полимеризация, возникающая в резуль­
тате преждевременного выведения оттиска из

296
ЛУЧШИМ Р Е З У Л Ь Т А Т ПРИ И С П О Л Ь З О В А Н И И
МАТЕРИАЛОВ В ОДИНАКОВОМ СОСТОЯНИИ

Рис.. 9- 83. Небольшой пузырек воздуха вблизи границы препарирования. Возникновения пузырьков воздуха
не всегда удается избежать, но пузырьки, расположенные вне области реставрации, не влияют на качество
последующих процедур. Рис. 9 - 84. Небольшой пузырек на поверхности зуба в результате дефекта препари­
рования. После отливания модели на ней остается тот же пузырек, который может быть удален зубным тех­
ником без угрозы качеству реставрации
Рис. 9-85

ife- U
Рис. 9-86 Рис. 9-87

Рис. 9-88 Рис. 9-89

 Рис. 9-90 Рис. 9-91

ИСКАЖЕНИЕ - ГЛАВНЫЙ ВРАГ ПРОТЕЗА

Рис. 9-92 Рис. 9-93

Рис. 9-85. Дефект в области границы препарирования. В та ко м случае необходимо получить новый оттиск. Оттиск следует изучить
под микроскопом во и збежание передачи в л абораторию неудовлетворительного отти ска и связанного с этим дополнительного
визита пациента для получения нового оттиска. Рис. 9-86 - 9-89. Два оттиска одного и того ж е зуба, обе модели отлиты из эпо­
ксидной смолы. Рис. 9-86 и 9-87 Границы препарирования правильные, однако о тти ск не был оптимально адаптирован с вестибу­
лярной стороны. На модели, отлитой по этом у оттиску очевидна зона д еф орм ации. Рис. 9-88 и 9-89. В ходе того ж е визита паци­
ента был получен второй оттиск, поскольку д е ф е к т первого был своеврем енно об наружен. Однако ст о м а то л о гу бывает сложно
определить степень н есоверш енства оттиска Рис. 9-90. Иногда часть ретракционной нити оказы вается захваченной оттискной
массой. Под большим увеличением следует проверить, не повлияет ли нить на качество модели в области интактной поверхно­
сти зуба апикальнее границы препарирования. В данном случае нить не приведет к значи тел ь ном у изм енен и ю ситуации, поэтому
оттиск можно передать в зуботехническую лабораторию. Нить удаляю т только после отливания модели. Рис. 9-91 и 9-92.
Поливинилсилоксановый о тти ск с уч ас тка м и р а стя ж е н и я и пузырьками в области краев препарирования. На модели отмечаю тся
выраженные дефекты препарирования зуба и отти ска , которые не позволяют изготовить реставрацию . Рис. 9-93. Срез оттискной
ложки, оттиска и модели для оценки п ространства и правильности р а сп ол ож ен и я индивидуальной оттискной ложки. В результа­
те неправильного позиционирования в полости рта лож ка ко н т акт и р ует с уступом зуба. Такой зуб клинически бесполезен

299
ГЛАВА 9_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Индивидуальные оттискные ложки и оттискные материалы
Ц Шероховатая или рассыпчатая
гипсовая модель
• Недостаточное очищение оттиска.
• Избыток влаги на поверхности оттиска.
• Избыток поверхностно-активного
оставшегося на оттиске.
• Преждевременное удаление модели.
• Неправильная работа с гипсом.
• Преждевременное отливание модели (до завер­
шения минимального периода ожидания).
Деформация
• Недостаточная полимеризация пластмассовой
ложки (продолжение полимеризационной усад­
ки после отливания лоскута).
• Недостаточная адгезия эластомера к ложке,
вызванная недостаточным слоем адгезивного
материала, преждевременным заполнением
ложки после аппликации адгезива, или приме­
нение неправильного адгезива.
• Потеря механической ретенции материалов, не
прикрепленных адгезивом.
• Переход оттискного материала в эластическую
фазу до установки ложки2
• Чрезмерный объем о тпускн о го
• Чрезмерное или недостаточное пространство
для слоя корригирующей массы при использо­
вании двухэтапной двухфазной методики.
• Продолжающееся давление на оттискный мате­
риал уже после перехода последнего в эласти­
ческую фазу.
• Перемещение ложки во время полимеризации.
• Отсроченное отливание модели по полисуль-
фидному оттиску или оттиску из конденсируемо­
го силикона.
• Преждевременное удаление оттиска из полости
рта или удаление по неправильной траектории
зоо
(например, удаление только с одной стороны)
(рис. 9-91 - 9-9з)
ОТТИСКИ ДЛЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ
средства,
ПРОТЕЗОВ С ОПОРОЙ
НА ИМПЛАНТАТЫ
Без оттисков невозможно получить достаточно
информации для создания функциональных и эсте­
тичных реставраций.
Внедрение в стоматологическую практику ден­
тальных имплантатов привело к необходимости
достижения пассивной припасовки протезов, что
поставило под сомнение точность имеющихся
методик получения оттисков. В отличие от зубов
имплантаты, к сожалению, не обладают таким
свойством, как подвижность за счет периодонталь­
ной связки, нивелирующей некоторые огрехи отти­
ска при традиционном протезировании. Поэтому
при создании протезов с опорой на имплантаты
оттиск должен быть исключительно точен.47
Методики получения оттисков для передачи
положения ортопедических платформ имплантатов
или абатментов изменяются со временем и пред­
полагают использование закрытой или открытой
материала. оттискной ложки.48"52 Обычно для этого применяют
традиционные оттискные массы (чаще эластоме­
ры) и индивидуальные открытые ложки, в которых
прорезываются специальные отверстия в проек­
ции трансферов, позволяющие отвинчивать
последние перед выведением оттиска из полости
рта (рис. 9-94). При протезировании на одном
имплантате предпочтительнее использовать мето­
дику закрытой ложки, несмотря на некоторую опас­
ность неправильной установки трансфера в оттиск
после удаления последнего.53
Многие исследования показали, что припасовка
окончательных протезов в большинстве случаев не ►
является ни точной, ни пассивной.54-58 При получе­
нии оттисков в имплантологии используют различ­
ные материалы (эластомеры высокой вязкости и
даже гипс) и методики (например, шинирование
трансферов). В целом ряде экспериментальных
исследований отмечается недостаточная точность
оттисков при применении эластомерных оттискных
масс средней и высокой вязкости.59 По данным
некоторых авторов, зазор в области края протеза,
изготовленного с использованием полиэфирного
оттиска, составляет в среднем 190 мкм.60 Недоста­
точно стабильные результаты приводят к ошибкам
и вызывают необоснованные ожидания у клиници­
стов. Нет никаких сомнений, что использование
эластомерных материалов по традиционной мето­
дике при наличии нескольких имплантатов не
позволяет получить точный оттиск.
Авторы данной книги согласны с тем, что точная
передача положения ортопедической платформы
имплантата возможна только при шинировании
трансферов гипсом.61,62 Гипс является оттискным
материалом выбора для получения оттиска с
нескольких имплантатов и при полной адентии
(при планировании протезирования с опорой на
имплантаты) Гипсовые оттиски получают с Для изготовления модульной оттискной ложки
помощью заводской или индивидуальной пласт­
массовой оттискной ложки. Нужно помнить, что
зубной техник должен разрушить такую ложку, для
того чтобы достать оттиск и отлить модель. Кроме
того, необходимо применение специальных изоли­
рующих средств для использования двух видов
гипса в непосредственном контакте между ними.
Процедура получения оттиска усложняется при
наличии зубов и имплантатов в пределах одной зуб­
ной дуги. Специально для этого авторы разработали
модульную систему индивидуальных оттискных
ложек, которые могут быть изготовлены непосред­
ственно в условиях стоматологической клиники.
Такая система позволяет получить одноэтапный гип­
совый оттиск с захватом трансферов и полиэфир­
ный или поливинилсилоксановый оттиск зубов. При
параллельной установке имплантатов, а также при
использовании имплантатов без антиротационной
системы (например, внутреннего шестигранника)
или без соединений, препятствующих выведению
трансферов, можно воспроизвести точное положе­
ние имплантатов с помощью одного оттиска и завер­
шить изготовление протеза на рабочей модели
(предпочтительно неразборной). В противном слу­
чае стоматолог должен сначала получить единичный
оттиск с помощью открытой ложки и провести фре­
зерование абатментов с помощью параллелометра.
Модульная индивидуальная
оттискная ложка
При получении оттиска зубов и имплантатов реко­
мендуют использование модульной оттискной лож­
ки, содержащей специальные участки для шиниро­
вания трансферов гипсом. Такая ложка полностью
перекрывает альвеолярный гребень и позволяет
одновременно получать гипсовый оттиск с захва­
том трансферов и эластомерный оттиск зубов.
стоматологу необходимо иметь модель, включаю­
щую в себя области имплантации, которые часто
обнаруживаются по установленным на импланта­
тах формирователям десны. Участок имплантации
ограничивается мягким воском или перегородкой
из той же пластмассы, из которой изготовлена сама
ложка. В представленном клиническом случае ана­
логи имплантатов (соответствующие имплантатам)
уже установлены на модели. Индивидуальная
оттискная ложка из самополимеризующейся пласт­
массы (МультиТрей) имеет небольшие отверстия в
проекции имплантатов. Полимеризация проводит­
ся в световом боксе (МультиЛайт) в течение 5 мин
(рис. 9-95 и 9-96).
ГЛАВА 9 _________________________ ___________________________
Индивидуальные оттискные ложки и оттискные материалы
м Индивидуальную ложку изготавливают с по­
мощью наложения восковой пластинки, толщина
которой соответствует используемому эластомеру,
по вышеприведенной методике (рис. 9-97 - 9-99).
После привинчивания к имплантатам трансферов
или абатментов доступы к винтам блокируют влаж­
ными ватными шариками. Затем ложку заливают
сверхпрочным быстрозастывающим гипсом (Сноу
Уайт, Керр Хаве; Snow White, Kerr Hawe) с помощью
шприца со срезанным кончиком. После полного
застывания гипса осторожно удаляют излишки
материала и вводят соответствующий эластомер-
ный материал (рис. 9-100).
Заполнив с помощью шприца наиболее апи­
кальную часть ложки эластомером, вторую оттиск-
ную ложку заполняют оттискным материалом и рас­
полагают ее точно над ложкой с застывшим гипсом.
После застывания эластомера освобождают доступ
к фиксирующим трансферы или абатменты винтам,
отвинчивают их и выводят всю систему из полости
рта. Таким образом получают оттиск, воспроизво­
дящий не только положение ортопедических плат­
форм имплантатов, но и их отношение к соседним
зубам (рис. 9-101).
После этого зубной техник отливает цельную
модель и приступает к изготовлению протеза.
Данная методика устраняет необходимость приме­
нения специальных паст для внутриротового опре­
деления напряжения или искажения.
Точность данной методики была продемонстри­
рована на клиническом примере изготовления
протеза с опорой на несколько имплантатов в
боковом отделе челюсти. Пациентке 63 лет устано­
вили два имплантата на нижней челюсти слева и
три - справа. Были получены три оттиска с исполь­
зованием индивидуальных оттискных ложек: два
модульных и один традиционный полиэфирный
оттиск с захватом трансферов (открытой ложкой).
302
Абатменты были отпрепарированы непосредствен­
но на одной из двух моделей, отлитых по комбини­
рованным оттискам. Каркасы для каждого из про­
тезов отлили цельной конструкцией. Таким обра­
зом, каркасы можно было померить на каждой из
трех моделей, отлитых по соответствующим отти­
скам. К аналогам каждой модели привинчивали
одни и те же абатменты.
Оказалось, что припасовка абатментов и карка­
сов на моделях, отлитых по комбинированным
оттискам, была практически безупречной, в то
время как на модели, отлитой по полиэфирному
оттиску, отмечались выраженные зазоры (рис. 9-
102 - 9-105). Данный пример подтверждает целе­
сообразность использования модульной ложки и
комбинированного гипсово-эластомерного отти­
ска. Несмотря на прекрасные результаты in vitro,
низкая клиническая воспроизводимость эласто-
мерных оттисков отмечается при получении отти­
сков как зубов, так и имплантатов, а возникающее
напряжение часто превышает пределы эластично­
сти материала. Точная припасовка протезов к
естественным зубам во многом объясняется нали­
чием периодонта, который отчасти компенсирует
некоторые недостатки прилегания каркасов тради­
ционных несъемных реставраций.
Авторы совершенно убеждены, что при препа­
рировании зубов для создания традиционных про­
тезов необходимо не только стремиться к адекват­
ной припасовке реставраций, но и предотвращать
возникновение напряжения в оттискном материа­
ле, что достигается с помощью строгого соблюде­
ния протокола манипуляций (рис. 9-106 - 9-108).
Для максимально точной припасовки протеза во
время препарирования следует также учитывать
характеристики оттискных масс, а не только тип
протеза и вид используемого для его изготовления
материала (рис. 9-109 - 9-134). ■
Рис 9 - 94. Методика получения оттиска открытой ложкой (с захватом трансферов) для изготовления проте­
за с опорой на имплантаты. Такой тип оттиска приводит к непредсказуемым результатам. Рис. 9- 95.
Изготовление модульной индивидуальной оттискной ложки. Такая ложка включает в себя два модуля, один
для получения гипсового оттиска в области имплантатов, а другой - эластомерного оттиска в области
зубов. Гипсовый модуль изготавливают посредством адаптации полоски пластмассы вокруг воскового
блока или с помощью прямого моделирования пластмассы вокруг области установки имплантатов. Рис. 9-96
и 9-97 Пространственный воск нанесен поверх модели и покрыт пластмассой. Воск удален в участках
окклюзионных ограничителей, предназначенных для правильного расположения оттиска. Рис. 9-98 и 9- 99 .
Готовая модульная индивидуальная оттискная ложка

303
ГЛАВА 9_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Индивидуальные оттискные лож ки и оттискные материалы

Рис. 9-100 и 9-101 Пример на модели. Стоматолог получает гипсовый оттиск Сноу Уайт) с захватом трансферов, которые
предварительно были привинчены к имплантатам. После застывания гипса в полости рта пациента удаляют излишки
материала, а на внешнюю поверхность гипса наносят адгезив. После этого оттискную ложку с эластомерным материалом
устанавливают на остальную часть зубной дуги. Таким образом получается оттиск, включающий в себя оба модуля рис.
9-101). Рис. 9-102. Три оттиска двух зон правого и левого нижних квадрантов) для изготовления протезов с опорой на
имплантаты. Оттиски получены с использованием трех серий трансферов, одна % только в эластомерной массе и две дру­
гие в комбинации гипса с эластомерным материалом с помощью модульной индивидуальной оттискной ложки).
Рис. 9-103. Цельный литой каркас несъемного частичного протеза на единственной модели, отлитой по комбинированно­
му гипсово-полиэфирному оттиску Рис. 9-104. Абатменты установлены на модели, отлитой по эластомерному оттиску.
Очевидно нарушение припасовки каркаса

304
Рис. 9-105. Абатменты установлены на модели, отлитой по второму гипсово-эластом ерном у о т ти ску Отмечается хорошая
припасовка. Эти же абатменты такж е идеально позиционируются на первой модели, полученной по первому комбиниро­
ванному оттиску Данный пример подчеркивает клиническую надежность гипсовых оттисков. Рис. 9-106. Качественный
оттиск отображает непрерывную и четкую границу препарирования по всей окружности зуба. Рис. 9-107 Тот же тип отти­
ска получен с минимальной горизонтальной ретракцией десны, что обеспечивает стабильное состояние десны. Рис. 9-108.
Качественный оттиск требует правильного препарирования зубов, поскольку отпечаток должен отображать не только
путь введения реставрации. Рис 9-109. Пациентка 64 лет страдает пародонтитом тяжелой степени в области оставшихся
пяти зубов верхней челюсти. Зубы планируется восстановить с помощью телескопического протеза после проведения
адекватного пародонтологического лечения

305
ГЛАВА 9_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Индивидуальные оттискные ложки и оттискные материалы

Рис. 9-110. Начальный этап те рапи и, вид после проведения р е з е к ц и о н н о го х и р у р ги ч е с к о го в м е ш а те л ь ст в а и восстанов­

ления культей зубов сте кл о в о л о к о н н ы м и ш тиф там и
Рис. 9-111 Успешное з аверш ение акти вн ой фазы п а р о д о н т о л о г и ч е с к о г о лечения п о з в о л я е т и сп о л ь зо в а т ь для апикально­
го смещения десны м иним ально в о з м о ж н у ю р е т ракцион ную нить

306
Рис. 9- 112. Репозиционирование границы препарирования и окончательная обработка культей
Рис. 9-113 и 9 - 114. После использования осциллирующих инструментов и ручных округлых эмалевых ножей остаются
правильно обработанная поверхность культей и оптимально позиционированная граница препарирования

307
ГЛАВА 9

Индивидуальные оттискные ложки и оттискные материалы

Рис. 9-115 - 9-117 Положение границы препарирования под большим увеличением, которая была смещена на уровень
с краем десны

308
Рис. 9-118 - 9-120. В боковой и о к к л ю з и о н н о й п р о е к ц и я х о т м е ч е н ы о п т и м а л ь н а я п а р а л л е л ь н о с т ь ку л ь те й и о т с у т с т в и е
повреждений десны
Рис. 9-121 и 9-122. Э л а с т о м е р н ы й о т т и с к . П о с ко л ь ку о б л а с ть к о м п р е с с и и н а х о д и т с я в с т о р о н е о т д есны и зубов, о т т и с к
м о ж е т быть и сп ол ь зов ан для и з го т о в л е н и я р е с т а в р а ц и й

309
 ГЛАВА 9

Индивидуальные оттискные ложки и оттискные материалы

Рис. 9-123 и 9-124. Модель из св е р х п р о ч н о го гипса Отм ечены че тк а я граница пр е па р и р о в а ни я и воспрои зв ед ен ие всех
а н атом ич ески х деталей
Рис. 9-125 - 9-127 Золотые колпачки для д войных т е л е с к о п и ч е с к и х к о р о н о к п о д готов л ены для пр им ерки в полости рта
Проверка припасовки краев каркас а на модели под большим у в ел ич ен ием

310
Рис. 9-128 и 9-129. К о л п а ч ки из с п л ав а с вы соким с о д е р ж а н и е м з о л о т а ф и кс и р о в а н ы ц е м е н т о м к з у б а м
Рис. 9-130. Вторичны е структуры ад а п т и р о в а н ы к п ервичны м к о л п а ч к а м . Втори ч н ы е ст р у к ту р ы ц е м е н т и р у ю т внутри к а р ­
каса после п р о в е д ен и я г а л ь в а н и ч е с к о й п р и п а с о в ки
Рис. 9-131 и 9-132. О к о н ч а т е л ь н а я р е с т а в р а ц и я , с о с т о я щ а я из п р о т е з а , у с и л е н н о г о м е т а л л и ч е с к и м к а р к а с о м , и т е л е с к о ­
пических ко р о н о к, которы е в м е с т е с то л с т ы м п л а с т м а с с о в ы м б а з и с о м (С и н ф он и , З М ЭСПЭ; Sinfony) с о с т а в л я ю т единую
конструкцию . Для д о с т и ж е н и я о п т и м а л ь н о г о э с т е т и ч е с к о г о р е з у л ь т а т а и с о з д а н и я б ол е е с в е т л о г о п р о т е з а и сп ол ь зов ан а
п л а с т м а с с а нового п о к о л е н и я . П р е и м у щ е с т в о д а н н о го ти п а р е с т а в р а ц и и з а к л ю ч а е т с я в о б е с п е ч е н и и в о з м о ж н о с т и р е ш е ­
ния проблем в о б л а с т и о д н ого или более причинны х зубов без н е о б х о д и м о с т и п е р е д е л к и в с е го п р о т е з а

311
Индивидуальные оттискные ложки и оттискные материалы

Рис. 9-133. Вид после у с та н о в ки ок о н ч а т е л ь н ы х реставраций

Рис. 9-134. Улыбка пациентки
ГЛАВА 10
ЗУБОТЕХНИЧЕСКИЕ
ИЗГОТОВЛЕНИЕ РАБОЧЕЙ
МОДЕЛИ
Анализ оттиска
Как уже отмечалось, изготовление высококачест­
венной реставрации невозможно без безупречно­
го оттиска, поскольку даже минимальные дефекты
последнего неизбежно воспроизводятся на рабо­
чей модели, что, в свою очередь, ухудшает резуль­
тат протезирования. Зубной техник должен прини­
мать только оттиски высокого качества, убедив!
шись в этом с помощью тщательной проверки
последнего под микроскопом (рис. ю -і). После
подтверждения точности оттиска следует с особой
тщательностью отлить рабочую модель, чтобы избе­
жать возникновения ошибок и прогнозируемо
обеспечить оптимальную адаптацию реставрации и
ее гармонию с окружающими тканями.
Материалы для изготовления
рабочих моделей
Выбор оптимального материала для изготовления
модели также является обязанностью зубного тех­
ника. Этот материал должен соответствовать типу
реставрации и быть совместим с используемым
сплавом и оттискной массой. Неправильный выбор
материала модели приводит к созданию дефектов,
которые, в свою очередь, неизбежно приводят к
несостоятельности протеза.1*2 В настоящее время на
316
ЭТАПЫ
стоматологическом рынке имеется целый ряд
систем (например, Модел-Трей; Model-Tray) и мате­
риалов (разные виды гипса, полиуретановые и эпок­
сидные смолы) для изготовления моделей.
Гипс совместим со всеми оттискными массами и
может быть использован с различными системами
компьютерного сканирования, планирования и
изготовления реставраций (CAD/CAM), что делает
его материалом выбора для отливки моделей.
Применение гипса было изучено в большом коли­
честве исследований, а при правильном использо­
вании гипсовые модели позволяют изготовить
качественные протезы.
Помимо прочего, гипс является самым эконо­
мичным материалом, обладает достаточной жест­
костью и высокой прочностью, что объясняет его
высокую износоустойчивость при выполнении
зуботехнических процедур.3-7 Разные виды гипса
различают по коэффициенту расширения, эластич­
ности, компрессионной устойчивости и жесткости.
Наиболее часто используют гипс естественного
происхождения, улучшенный синтетической пласт­
массой с низким коэффициентом расширения6 j
(РезинРок, Уип Микс; ResinRock, Whip Mix). Такая
комбинация обеспечивает высокую устойчивость к
стиранию,6*8 удовлетворительную пластичность,
пространственную стабильность, сравнимую с гип­
сом IV типа, а также благоприятный коэффициент
расширения 0,07-0,08 % .
В качестве альтернативы гипсу используют эпо­
ксидную и полиуретановую смолы. В отличие от ^
 СИСТЕМЫ РАБОЧИХ МОДЕЛЕЙ

Рис. 10-1 Создание рабочей модели, точно воспроизводящей пространственные соотношения и детали, невозможно без
качественного оттиска. Особенное внимание уделяется точности отображения границы препарирования
Рис. 10-2 и 10-3. Качество реставраций зависит от точности рабочей модели. Для каждого технического этапа необходимо
использовать соответствующие методы и материалы
Рис. 10-4. Гипсовая модель отлита по оттиску из обратимого гидроколлоида. Учитывая высокую способность к абсорбции
воды, модель необходимо отлить в течение 10 мин после получения оттиска

317
ГЛАВА 10
Зуботехнические этапы
< гипса, эти смолы дают усадку, которая составляет
0,05 %> что, однако, не препятствует точному отоб­
ражению мелких деталей. Эти материалы включают
в себя два основных компонента - смолу и поли­
амин, которые начинают полимеризоваться сразу
после смешивания Поэтому смолу необходимо
немедленно залить в оттиск, пока та еще находится
в пластической фазе. Кроме того, смола очень чув­
ствительна к влаге, что требует создания сухости.
В общем, полиуретановые смолы (ПиИкс
Экстрарок, ПиИкс Дентал; РХ Extrarock, РХ Dental)
несовместимы с полисульфидными и гидрокол­
лоидными оттискными массами. Несмотря на то что
такие смолы совместимы с полиэфирами, следует
использовать специальное изолирующее средство
(ПиИкс Экстрарок Ди; РХ Extrarock D) для предот­
вращения адгезии между оттиском и полиуретаном.
Как уже отмечалось, принципиальное отличие
между смолой и гипсом заключается в том, что пер­
вая при застывании дает усадку, а последний под­
вергается расширению. Для оценки точности отоб­
ражения деталей оттиска на модели при использо­
вании указанных материалов был проведен целый
ряд исследований.910 Оказалось, что ни усадка
смолы, ни расширение гипса не приводили к кли­
нически значимому искажению. Строгое соблюде­
ние инструкций производителей и протокола
выполнения процедур обоих видов материалов
позволяют создать коронки, соответствующие кри­
териям точности Американской стоматологической
ассоциации.
Необходимо отметить, что модели из эпоксидной
смолы имеют более высокую жесткость и износо­
устойчивость, чем гипсовые модели,10 что во мно­
гом облегчает задачу зубного техника.
Следует помнить, что и гипс, и смола постепенно
теряют свои рабочие качества, поэтому нужно
обращать внимание на срок годности этих материа­
лов, особенно после вскрывания упаковки.4,6’10
318
Системы и методы конструирования
моделей
Использование простой и надежной системы созда­
ния рабочей модели позволяет обеспечить стабиль­
ность ее параметров и облегчает проведение зубо­
технических процедур.
Система Зейсера (Зейсер Дентал; Zeiser system,
Zeiser Dental) была разработана на базе системы
Пиндекс (Pindex system) и представляет собой съем­
ную модель, которую можно легко установить на
плексигласовый базис. В отличие от своего прото­
типа, система Зейсера гарантирует точную адапта­
цию модели к плексигласовому базису (ранее гипсо­
вому), что позволяет уверенно контролировать ли­
нейные (но не объемные) движения. Латунные
штифты в основании каждой секционированной
части адаптируют к плексигласовому базису с
помощью точно калиброванного сверления в усло­
виях повышенной температуры. Это позволяет обес­
печить оптимальную стабильность каждого съемного
штампа.10-11
Во время подготовки рабочей модели отдельные
штампы покрывают специальным силиконом (Про­
тектор, Бензел Дентал; Protector, Benzer Dental) для
создания защитной пленки, которую снимают толь­
ко после завершения подготовки модели (рис. 10-2
и 10-3).
Во время отливки модели большое внимание
следует уделять характеристикам оттискных мате­
риалов. Например, гидроколлоидные оттиски огра­
ничивают стандартные зуботехнические процедуры
и требуют модификации подготовки модели. По­
скольку гидроколлоидам присуще изменение про­
странственных параметров в результате выражен­
ной резорбции и выделения воды гипсовую
модель необходимо отлить не позднее, чем через
ю мин после получения оттиска. Такое ограниче­
ние по времени просто не позволяет изготовить ►
рабочую модель по системе Зейсера непосред­
ственно по гидроколлоидному оттиску. Поэтому
сразу после получения оттиска стоматолог должен
сам отлить гипсовую модель с помощью вакуумно­
го смесителя (рис. 10-4) и передать ее в зуботехни­
ческую лабораторию для отливки рабочей модели.
Впоследствии подготовленные штампы изоли­
руют силиконом и придают основанию модели ров­
ную форму на шлифовальном станке (Тримекс Рх
ю оо, Мицериум; Trimex Рхю оо, Micerium). Следуя
методике Зейсера, зубной техник заливает слой
полиуретановой пластмассы с низким коэффици­
ентом усадки (ПиИкс Экстрарок) между моделью и
плексигласовым базисом (рис. 10-5 и ю -6) Этот
слой предотвращает расширение гипса в результа­
те абсорбции влаги поверхности базиса, что неми­
нуемо приводит к изменению физико-химических
характеристик модели.
Штампы следует сепарировать вручную, предпо­
чтительно с помощью микроскопа. Это позволяет
оптимально контролировать процесс и предотвра­
тить случайное повреждение краев препарирова­
ния. Однако при изготовлении несъемного частич­
ного протеза рекомендуется оставить участок про­
тезирования в виде единого блока и не разделять
его на штампы (рис. 10-7). Такой прием обеспечи­
вает максимальную стабильность заинтересован­
ного участка и сохраняет расстояние между культя­
ми опорных зубов. Это имеет особенно большое
значение при планировании создания керамиче­
ского плеча с вестибулярной стороны или по всему
периметру опорных единиц.
Для проведения последующего воскового моде­
лирования будущих реставраций, особенно их
краев, техническим бором удаляют гипс в области
окружающей зуб десны (рис. ю -8).12 При необходи­
мости, для воспроизведения анатомии десны
можно использовать силиконовую имитацию мяг­
ких тканей (Джинджифаст Ригид, Жермак; Gingifast
Rigid, Zhermack) (рис. 10-9 и ю -ю ).
Вместо полностью разборной модели можно
изготовить полиуретановую модель (ПиИкс
Экстрарок) с индивидуальными штампами в обла­
сти протезирования Индивидуальные рабочие
пластмассовые штампы обрезают, стараясь не
нарушить важные анатомические ориентиры.
Штампы повторно устанавливают в оттиск и отли­
вают гипсовую модель. В результате получается
рабочая модель, точно воспроизводящая анатоми­
ческие детали мягких тканей и позволяющая рабо­
тать со съемными штампами (рис. 10 -11 и 10-12).
Такая модель прекрасно воспроизводит клиниче­
скую ситуацию и очень удобна для выполнения
зуботехнических процедур (рис. 10-13 - 10-16).
Система изготовления моделей Трикодент
(Tricodent)13 очень проста, практична и экономич­
на. Эта система включает в себя специальный
пластмассовый бокс для гипсовой модели. На внут­
ренней поверхности бокса находятся вертикаль­
ные борозды, облегчающие репозиционирование
штампов, две клипсы, фиксирующие гипсовую
модель, и два рычага, способствующих ее вынима­
нию. Края оттиска выравнивают, оставляя про­
странство до десневого края 6 мм, как минимум,
чтобы отметить срединную линию для центрирова­
ния оттиска по системе Трикодент. На этом этапе
адаптируют блокирующие клипсы и изолируют
базис силиконом. Оттиск заливают сверхпрочным
гипсом IV типа. До застывания гипса оттиск пере­
ворачивают и аккуратно удаляют излишки мате­
риала. Одно из преимуществ современных систем
заключается в возможности отливки цельной гип­
совой модели (рис. 10-17).10111415
ГЛАВА 10
Зуботехнические этапы

Рис. 10-5. С о з д ан и е м одели по З е й с е р у в а р ь и р у е т с я в з а в и с и м о с т и о т и с п о л ь з о в а н н о г о о т т и с к н о г о м а т е р и а л а гид роко л ­

лоида или п о л и эф и р а), чтобы м а к с и м а л ь н о у ч е с т ь с в о й с тв а к о н к р е т н о й м асс ы . Рис. 10-6. П о л и у р е т а н о в а я прослойка
м е ж д у м оделью и п л е к с и гл а с о в ы м б а з и с о м о б е с п е ч и в а е т о п т и м а л ь н у ю п р о с т р а н с т в е н н у ю с т а б и л ь н о с т ь си стем ы в
ц елом. Рис. 10-7 При и з го т о в л е н и и н е с ъ е м н о г о ч а с т и ч н о г о п р о т е з а м о д е л ь р а с п и л и в а ю т на блоки для п ов ы ш ения с т а ­
бильности м е ж д у ш т а м п а м и и с н и ж е н и я п о д в и ж н о с т и м е ж д у э л е м е н т а м и . Рис. 10-8. Р а с п и л е н н у ю на блоки модель
и спол ь зую т для и з го т о в л е н и я м е т а л л о к е р а м и ч е с к о г о н е с ъ е м н о г о ч а с т и ч н о г о п р о т е з а с к е р а м и ч е с к и м м и к р о кр а е м .
Рис. 10-9. И м и т а ц и я десны с п о м о щ ь ю ж е с т к о г о с и л и ко н а н е о б х о д и м а во и з б е ж а н и е у т р а т ы д е т а л е й м я г к и х т к а н е й в
у ч а с т к е ад ен ти и и для н а б л ю д е н и я за д и н а м и к о й и з м е н е н и й д есны . Рис. 10-10. О к о н ч а т е л ь н а я р е с т а в р а ц и я у с т а н о в л е н а в
полости рта. П р о те з то чн о п р и п а с о в а н и г а р м о н и р у е т с м я г к и м и т к а н я м и . Рис. 10-11 И з г о т о в л е н и е р а б оч ей модели со
съ ем ны ми ш т а м п а м и в п о л и у р е т а н о в о й п л а с т м а с с е . Т а к а я м од е л ь т о ч н о в о с п р о и з в о д и т а н а т о м и ч е с к и е особенно сти
десны. Рис. 10-12. О к о н ч а т е л ь н а я м е т а л л о к е р а м и ч е с к а я ко р о н ка с к е р а м и ч е с к и м п л е ч о м на с ъ е м н о м ш т а м п е . Данная
модель п о з в о л я е т с н и м а т ь отдель н ы е ш т а м п ы , что о б л е г ч а е т р а б о т у Рис. 10-13 - 10-16. И д е а л ь н о е с о о т в е т с т в и е рабочей
модели и кл и н ич е ской с и т уац и и п осл е у с т а н о в к и р е с т а в р а ц и й сл е в а и с п р а в а . Подобный вид м о д е л е й п о з в о л я е т точно

320
воспроизвести картину в полости рта. Рис 10-17 Рабочая модель типа Трикодент на пластмассовом базисе. Правильное
расположение съемных штампов обеспечивается бороздами на внутренней поверхности формы и системой латеральных
ограничителей, использующей специальные самоблокирующие клипсы

321
ГЛАВА 10
Зуботехнические этапы
^ Обработка границы
препарирования
После подготовки рабочей модели зубной техник
может создать доступ к границе препарирования с
помощью специальных алмазных боров, разрабо­
танных авторами (8350.020 и 801.050, Комет;
Komet). Этими борами на низкой скорости враще­
ния иссекают гипс или пластмассу модели вокруг
зуба, тем самым освобождая границу препарирова­
ния и расположенную апикально непрепарирован-
ную часть зуба. Поскольку на данном этапе велик
риск повреждения края препарирования, авторы
рекомендуют использовать микроскоп (рис. 10-18).
Даже работая с большим увеличением, зубной
техник должен пользоваться соответствующими и
высококачественными инструментами. Не следует
недооценивать риска возникновения ошибок при
работе неправильно подобранным и плохо отцен­
трованным бором в вибрирующем наконечнике.
Иссечение десневой части модели начинают шаро­
видным алмазным бором диаметром 3,5 мм
(801.050), который одинаково подходит для сошли-
фовывания и гипса, и пластмассы, в микромоторе
на скорости 15 ооо об/мин (рис. 10-19). Иссечение,
особенно гипсовой модели, необходимо прово­
дить как можно более аккуратно, во избежание
случайного сглаживания границы препарирова­
ния. Эпоксидная и полиуретановая модели проч­
нее гипсовых, однако легко перегреваются, что
может привести к увеличению пластичности штам­
пов или даже к их деформации.
После удаления шаровидным бором достаточ­
ного объема десневой части модели техник присту­
пает к работе коротким цилиндрическим алмазным
бором (8350.104.020, ТО 641, Комет), которым под­
черкивает придесневой контур зуба.10-11 Короткая
головка бора позволяет иссекать материал модели
в непосредственной близости от границы препари­
рования без повреждения последней10'11 (рис. 10-20).
322
Под большим увеличением зубной техник может
придать оптимальный контур апикальнее границы
препарирования с помощью очень острого инстру­
мента, напоминающего скальпель (рис. 10-21).
Точность припасовки краев реставрации являет­
ся одним из основных факторов, обеспечивающих
ее долгосрочное функционирование. Столь же
большое значение имеет внутри- или придесневой
контур искусственной коронки, при моделирова­
нии которого следует учитывать особенности гра­
ницы препарирования. Оптимальная адаптация
реставрации может быть достигнута при наличии у
нее как металлического, так и керамического края.
Однако это возможно только при формировании
адекватных вертикального и горизонтального кон­
туров восстановленного зуба. Причем каждый из
этих контуров имеет над- и поддесневую соста­
вляющие (рис. ю -22 и 10-23).
При изготовлении частичных коронок граница
препарирования идет неравномерно и расположе­
на в нескольких плоскостях, что требует особого
внимания зубного техника. Сложность препариро­
вания под частичную коронку заключается„в необ­
ходимости избегать создания поднутрений одно­
временно с обеспечением достаточной ретенции
литой золотой реставрации (в том числе за счет
коробчатых полостей и борозд) (рис. 10-24) и пара-
пульпарных штифтов, которые должны оставаться
интактными на этом этапе.16'*7
Под микроскопом техник отмечает границу пре­
парирования цветным карандашом. При обозна­
чении границы препарирования под частичную
коронку на карандаш следует оказывать еще мень­
шее давление, чем при маркировке границы пол­
ной коронки, во избежание сглаживания краев
(рис. 10-25 и 10-26).
Нанесение на гипсовый штамп слоя укрепляю­
щего лака (Маргидур, Бензер Дентал; Margidur,
Benzer Dental) позволяет запечатать поры и создать
прочную, износоустойчивую поверхность без уве- ►
Рис. 10- 18. Обязательное использование систем увеличения позволяет зубному технику повысить требования к качеству
в том числе собственной работы. Кроме того, оператор находится в эргономичной позе. Рис. 10- 19. Обработка рабочей
модели. Сначала под контролем увеличения большим шаровидным алмазным бором сошлифовывают гипс в области
краевой десны. Эту манипуляцию следует проводить крайне осторожно во избежание случайного повреждения штампа
Рис. 10- 20. После этого обработка модели продолжается цилиндрическим алмазным бором длиной около 2,5 мм. Стержень
бора вблизи его головки должен иметь некоторый скос, чтобы избежать контакта с границей препарирования. Такой бор
(835D Комет) позволяет зубному технику придать штампу нужную форму апикальнее границы препарирования в
непосредственной близости от нее и без риска ее повреждения. Рис. 10-21 Обработку контура штампа апикальнее
границы препарирования завершают вручную под контролем увеличения и проводят с помощью острого стального
инструмента, напоминающего скальпель. Это позволяет обеспечить максимальную точность

Сличения толщины культи (рис. 10-27 и 10-28). При
правильном нанесении лака поверхность штампов
после полного высыхания приобретает опаковый
вид, блестящая поверхность указывает на увеличе­
ние объема культи.
Поскольку гипс обладает низкой устойчивостью
к стиранию и компрессии, то гипсовые модели,
особенно в области краев, легко повреждаются
при проведении зуботехнических манипуляций.
Под большим увеличением можно сравнить грани­
цу препарирования на гипсовом штампе сразу
после его изготовления (см. рис. 10-27) и после
завершения всех зуботехнических процедур (рис.
10-29 и 10-30). Отмечается выраженная стирае-
мость штампа. Таким образом, целостность штампа
и наличие минимальных признаков повреждения
являются показателем высокого качества работы
зубного техника.
Полиуретановые и эпоксидные модели значи­
тельно более устойчивы к повреждению, чем гип­
совые, что во многом облегчает работу зубного тех­
ника и снижает его нагрузку (рис. 10-31 - 10-33). ►

323
ГЛ А В А 1 0 ___________________

Зуботехнические этапы

Рис. 10-22

Рис. 10-24

Рис. 10-27

Рис. 10-22 и 10-23. Д в е о к о н ч а т е л ь н ы е м е т а л л о к е р а м и ч е с к и е ко р о н ки с ра зн ы м и в е с т и б у л я р н ы м и к р а я м и . На рис. 10-22

п р е д с т а в л е н а ко р о н ка с к е р а м и ч е с к и м в е с ти б у л я р н ы м п л еч о м и м е т а л л и ч е с к и м к р а е м с н еб н о й стороны . На рис. 10-23
п о ка з а н а ко р о н ка с м е т а л л и ч е с к и м к р а е м по всей о к р у ж н о с т и р е с т а в р а ц и и . В об ои х с л у ч а я х с о зд а н идеальный переход
м е ж д у под- и н ад д е сн ев ы м ко н т у р о м к о р о н о к и соблю дены б и о л о г и ч е с к и е принципы . Рис. 10-24. С целью обучения зуб
удален и о т п р е п а р и р о в а н для зо л о то й ч а с т и ч н о й ко р о н ки . П о д о б н а я р е с т а в р а ц и я не о с т а в л я е т м е с т а для к о м п р о м и с с а ,
п оскол ьку п р ав и л ь н ость ее г е о м е т р и и и м е е т о г р о м н о е з н а ч е н и е для с т а б и л ь н о с т и и у с т о й ч и в о с т и . Рис. 10-25 и 10-26.
Края п р е п а р и р о в а н и я о т м е ч е н ы цв етн ы м к а р а н д а ш о м . При э т о м на н е го о к а з ы в а е т с я очень с л а б о е д а в л е н и е , поскольку
сильное н ад ав л и в а н и е м о ж е т п р и в е с ти к с г л а ж и в а н и ю границы п р е п а р и р о в а н и я . Рис. 10-27 и 10-28. На готов ую модель
н еоб хо ди м о н а н е с т и у п р о ч н я ю щ и й л а к , которы й п р о н и к а е т в поры ги п с а и у в е л и ч и в а е т и з н о с о у с т о й ч и в о с т ь м одели при
п роведении т е х н и ч е с к и х м а н и п у л я ц и й

324
Рис. 10-29 Рис. 10-30

■ 10-31 Рис. 10-32

ш
Рис. 10-33

Рис 10-29. После литья проводят проверку припасовки золотой частичной коронки и ее адаптацию на модели. Рис. 10-30.
Несмотря на все меры предосторожности, на гипсовом штампе отчетливо видны признаки его повреждения в результа
те проведения технических манипуляций. Рис. 10-31 Идентичный штамп из полиуретановой пластмассы. После заверше­
ния всех технических манипуляций сохранены все детали Рис. 10-32. Частичная коронка на естественном зубе.
Достигнута превосходная припасовка, что является обязательным условием адекватного функционирования подобных
реставраций. Рис. 10-33. Реставрация боковых зубов с помощью частичных коронок. Д остигнуты неплохая припасовка
реставраций и гармоничное сочетание с анатомией зуба Реставрации кажутся приемлемыми, несмотря на эстетические
ограничения

325
Зуботехнические этапы
^ СОЗДАНИЕ ВОСКОВОЙ МОДЕЛИ
КАРКАСА
Использование воска
для обеспечения точности
реставраций
Создание восковой модели каркаса или всей рес­
таврации представляет собой наиболее ответствен­
ный этап изготовления реставрации. Малейшие
неточности при проведении воскового моделиро­
вания неизбежно переходят на литую конструкцию
и не поддаются коррекции. Во избежание таких
дефектов одинаково необходимо обладать хороши­
ми мануальными навыками и досконально пони­
мать особенности используемых материалов.
Виды воска
Существует множество видов воска, которые широ­
ко применяют в стоматологической практике. Воск
обладает пластичностью и адгезивными свойства­
ми, имеет блестящую поверхность, устойчив к воз­
действию воздуха, воды и света, а также выпарива­
ется, что позволяет применять его при литье.
Однако, несмотря на все удобство его использова­
ния, изготовление восковых заготовок требует
высокой квалификации.
В зуботехнической практике используют самые
разные виды воска, естественные (чаще всего),
модифицированные естественные, полусинтетиче-
ские или синтетические. Кроме того, к воску обыч­
но добавляют смолы,18 что увеличивает износо­
устойчивость, пластичность, жесткость и адгезив­
ную способность материала. В общем, алкановые и
парафиновые виды воска представляют собой
длинные углеводородные цепи с различными
добавками, которые примешиваются в результате
различных химических процессов и обеспечивают
специфичные физические характеристики. В сто­
матологии все виды воска чаще всего классифици­
руют по жесткости и текучести.
Для облегчения дифференцирования различ­
ных типов воска к нему добавляют жирораствори­
мые или пигментные красители. При проведении
воскового моделирования каркасов коронок и не­
съемных частичных протезов использование раз­
ноцветного воска позволяет подчеркнуть контуры
или определенные участки реставраций.
Зубной техник обязан досконально понимать
физические характеристики используемого воска.
Как и при работе с другими материалами, измене­
ние физического состояния воска сопровождается
изменением его объема, который зависит от темпе­
ратуры и химической структуры.18,19 В целом воск
представляет собой аморфную субстанцию, не
имеющую кристаллической структуры, что объясня­
ет его хрупкость. Воск имеет высокий коэффициент
температурного расширения и различную стабиль­
ность при разной температуре. При повышении тем­
пературы на 20 °С коэффициент температурного
расширения составляет 0,7 % , а при остывании с 37
до 25 °С происходит усадка воска на 0,35 % . 19Усадка,
происходящая при остывании воска, приводит к воз­
никновению внутреннего напряжения в материале,
что нарушает точность восковой модели после пол­
ного остывания. Однако степень внутреннего напря­
жения зависит от скорости снижения температуры.
Например, при попадании горячего воска на холод­
ную поверхность он застынет слишком быстро, а
недостаток времени не позволит воску рассеять
физическое напряжение. В результате воск отделяет­
ся от опоры и деформируется. Таким образом, мани­
пуляции с воском следует проводить при его относи­
тельно низкой температуре (от 50 до 55 °С).18
Техники моделирования
Перед началом воскового моделирования на штам­
пы необходимо нанести компенсаторный лак и изо­
лирующий материал. С помощью тонкой кисточки
компенсаторным лаком покрывают всю поверх­
ность культи за исключением пришеечного края
(рис. 10-34). Такой лак оставляет оптимальное про­
странство для слоя цемента между культей зуба и
коронкой.
Изолирующее средство должно быть совмести­
мо с воском и компенсаторным лаком. Такой изо­
лятор наносят на гипсовый штамп кисточкой с мяг­
кими щетинками (рис. 10-35). Штампы из эпоксид­
ной смолы имеют гладкую водоотталкивающую по­
верхность, на которую легче наносить материал
кисточкой с короткими щетинками, используя вти­
рающие движения для улучшения его распределе­
ния.10
В настоящее время электрические шпатели
практически полностью вытеснили традиционную
бунзеновскую горелку для размягчения воска
(рис. 10-36). Температуру электрического шпателя
легко контролировать при работе с любым типом
воска, что позволяет избежать перегревания
последнего. В противном случае могут произойти
выпаривание некоторого количества воска и изме­
нение его состава и характеристик.20
Расплавленный воск наносят на штамп малень­
кими порциями для лучшей адаптации к поверхно­
сти и уменьшения внутреннего напряжения в
воске, возникающего по мере его остывания
После нанесения первого слоя воска температура
штампа должна немного превышать нормальную
температуру тела (37-38 °С).
Конструирование восковой модели
каркаса
Воск наносят насадкой с тонким суживающимся
кончиком (например, РКТ №2, Дентсплай;
Dentsply), который гарантирует использование
небольших порций материала. Это позволяет избе­
жать образования пузырьков воздуха в воске и
обеспечить его максимальную адаптацию к штам­
пу. Обычно применяют три вида воска.
Первым слоем наносят мягкий воск (Слайкрис,
Дентсплай; Slaycris Wax), который плавится при
относительно низкой температуре (около 50 °С).
При удалении слой мягкого воска минимизирует
деформацию всей восковой модели и облегчает ее
снятие со штампа, что особенно важно при моде­
лировании полных или частичных коронок, конту­
ры которых неравномерны.
Вторым слоем наносят полужесткий воск, кото­
рый отличается минимальной усадкой, имеет пре­
восходную термическую и пространственную ста­
бильность, а также обладает высокой устойчивос­
тью к деформации при снятии конструкции со
штампа. Полужесткий воск (например, фиолетовый
воск для вкладок ДжиСи; Inlay Wax Violet, GC) нано­
сят только в области пришеечного края предпола­
гаемой реставрации, т.е. в участке, в котором необ­
ходимо максимально точное воспроизведение
деталей (рис. 10-37) В качестве третьего слоя
используют жесткий воск (Креатив, Керр Хаве;
Creative, Kerr Hawe) (рис. 10-38), который защища­
ет подлежащие слои от деформации во время сня­
тия восковой модели реставрации со штампа и уве­
личивает стабильность конструкции.
Использование трех типов воска при создании
восковой модели реставрации позволяет тщатель­
но выверять контуры и анатомические особенно­
сти окклюзионной поверхности зуба (рис. 10-39).
Кроме того, такая комбинация способствует дости­
жению оптимальной адаптации воска к поверхно­
сти штампа и равномерной устойчивости к дефор­
мации при снятии заготовки.10’16 Необходимо убе­
диться в точности восковой модели частичной
коронки. Внутренний слой должен точно воспроиз­
водить форму штампа без признаков усадки или
искажения (рис. 10-40). Высокая точность является
обязательным условием качественного литья.
ГЛАВА 10
Зуботехнические этапы
м Для отливания металлического каркаса метал­
локерамической коронки зубной техник должен
воспроизвести в воске анатомию всего зуба (рис.
10-41). После этого срезают слой воска, соответ­
ствующий оптимальной толщине керамики, что
позволяет обеспечить высокую точность каркаса.
Для создания воскового каркаса, обеспечивающе­
го адекватную поддержку облицовочной керамике,
можно использовать один из двух методов. Первый
заключается в срезании воска специальными
инструментами на заданную ими глубину (рис. ю -
42), что автоматически приводит к созданию опре­
деленного пространства (рис. 10-43 - 10-45)
Другой метод предполагает изготовление силико­
нового шаблона (сагиттальный срез) полноконтур­
ной модели зуба, чтобы контролировать объем
иссечения воска (рис. 10-46 и 10-47).
Данный подход позволяет обеспечить высокую
точность в критически значимых зонах, в области
концентрации окклюзионной нагрузки (рис. 10-48
и 10-49) и гарантирует создание достаточного про­
странства с учетом анатомических параметров
последующей керамической облицовки.
Для работы с воском в пришеечной области
авторы используют модифицированный инстру­
мент Ле Крона (Le Cron) с небольшим изгибом с
одной стороны и округлыми контурами. Кончик
инструмента нагревают для размягчения воска и
проводят лезвием, заходя апикальнее границы
препарирования. Таким образом, край воскового
колпачка как бы продолжает контур зуба апикаль­
нее границы препарирования (рис. 10-50)
С помощью металлического инструмента с моди­
фицированным кончиком (рис. 10-51 и 10-52) и под
большим увеличением зубной техник должен уда­
лить излишки воска. Правильное проведение
манипуляции упрощает работу техника и снижает
риск возникновения внутреннего напряжения в
толще воскового колпачка при его снятии со штам­
328
па. Поверхность воска должна быть абсолютно
гладкой и не иметь борозд, в отсутствии которых
можно убедиться только с помощью микроскопа.
В противном случае сошлифовывание борозд с
внутренней части металлического каркаса может
привести к созданию поднутрений (рис. 10-53).
Своевременное устранение недостатков воско­
вой заготовки не только экономит время на буду­
щих переделках, но и позволяет прогнозируемо
создать реставрацию высокого качества.
Методика удаления и подготовка
к литью
Правильное снятие восковой заготовки со штампа
играет важную роль в сохранении точности, достиг­
нутой на предыдущих этапах, особенно при изго­
товлении шинированных конструкций.
При снятии восковой модели каркаса оператор
должен обеспечить устойчивое положение рук с
помощью опоры на локти, что необходимо для
минимизации влияния естественного тремора10*11
(рис. 10-54 и 10_55)- Использование коффердама
облегчает захват восковой заготовки и позволяет
немного распределить пальцевое давление16
(рис. 10-56).
После этого необходимо прикрепить литник из
жесткого воска (Лич и Диллон; Leach & Dillon) диа­
метром з или з,5 мм (в зависимости от объема
литья) Методика прикрепления литников может
отличаться в зависимости от метода изготовления
литой конструкции. Авторы предпочитают центри­
фужное литье с использованием паяльной лампы.
Ось литья способствует ламинарному растеканию
металла и предотвращает резкое изменение
направления его тока. Прикрепление литника в
идеальном положении относительно оси восковой
заготовки облегчает ее снятие со штампа, что в
свою очередь снижает вероятность искажения ^
Рис. 10-36. Рис. 10-37

Рис. 10-38 Рис. 10-39

Рис. 10-34. Компенсаторный лак нанесен на препарированные поверхности остроконечной кисточкой, чтобы о с т а ­
лось пространство для цемента . Л а к не н аносят в области границы препарирования
Рис. 10-35. Мяг ко й кисточкой на гипсовый ш т ам п н аносят тонкий слой изолирую щего средства, совм ес тим о го с
воском и компенсаторным лаком
Рис. 1 0 -3 6 - 10-38. Создание восковой модели каркаса. Расплавленный воск наносят небольшими порциями на штамп,
стараясь соответствовать поверхности штампа и минимизировать усадку воска. Использование эле ктрического
шпателя позволяет контролировать те мпературу предотвращая те м самым перегревание воска. Традиционная бун-
зеновская горелка часто перегр евает его, что приводит к выпариванию и изменению состава воска
Рис. 10-39. Проведено полноконтурное восковое моделиро вание моляра. Полностью воспроизв едена морфология
окклюзионной поверхности зуба

329
устраняет необходимость коррекции после завершения литья, сокращает затраты времени на последующих этапах
и улучшает результаты

331
ГЛАВА 10
Зуботехнические этапы
■< заготовки, которое становится очевидным только
после отливания каркаса10 (рис. 10-57). Восковая
конструкция должна быть установлена в кольце так,
чтобы колпачок был направлен наружу, т.е. в сторо­
ну от зоны нагревания.11 Рекомендуется устанавли­
вать литник на расстоянии 2 -3 мм от колпачка для
замедления тока металла в форму, это позволяет
избежать возможного обратного тока сплава из-за
неправильного регулирования центрифуги.
ЛИТЬЕ
Паковка
Восковую заготовку окружают паковочной массой
для последующей отливки из золотосодержащего
сплава по методике выплавления воска. Паковку
следует проводить крайне аккуратно и не позднее
чем через ю мин после снятия воскового колпачка
со штампа, чтобы минимизировать деформацию
воска под действием атмосферных условий. В
настоящее время чаще используют паковочную
массу на основе фосфата,21 которая предпочтитель­
нее массы на основе гипса, поскольку температура
плавления золотосодержащих сплавов относитель­
но высока.10 Паковочная масса должна сохранять
целостность при температуре плавления металла и
выдерживать нагрузку, которую оказывает металл,
попадая в форму.
Огнеупорная масса на 8о % состоит из диоксида
кремния (Si0 2) в форме кварца и кристобалита, что
определяет огнеупорные свойства материала и
обеспечивает высокую степень температурного
расширения, которая компенсирует усадку сплава
при его остывании.19 Обычно используют сплавы со
средним или высоким содержанием золота, усадка
которых составляет около 1,7 % , а значит, темпера­
турное расширение огнеупорной массы должно
приближаться к этому показателю.
332
Связывающие элементы (оксид магния и фосфат
аммония) способствуют правильному замешива­
нию и затвердеванию материала. Смешивающий
раствор представляет собой водную суспензию кол­
лоидного кремнезема и дистиллированной воды,
обычно в соотношении 3:1. После смешивания
масса претерпевает некоторое расширение, сте­
пень которого зависит, в основном, от содержания
жидкости (чем больше жидкости, тем сильнее выра­
жено расширение). Термическое расширение зави­
сит от температуры предварительного нагревания и
состояния кремния в двух имеющихся аллотропных
формах. В данной фазе высвобождается вода,
физически связанная с макро- и микропорами.
Поскольку объем пара в 1700 раз больше объема
составляющей его воды, не следует слишком
быстро проводить предварительное нагревание
огнеупорной массы. В противном случае быстрое
увеличение объема пара может привести к раска­
лыванию литьевого кольца.
Успешное литье зависит от нескольких факто­
ров, включая: действие фосфатной паковочной
массы, на которую, в свою очередь, влияет соотно­
шение жидкой и порошковой составляющих; тем­
пературу; продолжительность и скорость замеши­
вания (самое главное). Метод замешивания пако­
вочной массы и ее заливки вокруг восковой заго­
товки оказывает влияние на химическую реакцию
в массе, а значит, и на качество литья. Зубной тех­
ник может оценить качество литой конструкции по
виду ее поверхности.10 Для получения гладкой и
свободной от узелков поверхности литого колпачка
зубной техник должен дождаться удаления газа
после замешивания огнеупорной массы. Это дости­
гается помещением смеси в вакуум на 10 -15 с. Во
избежание образования пузырьков воздуха после­
дующее заливание огнеупорной массы в литьевое
кольцо следует проводить как можно более акку­
ратно. После того как уровень огнеупорной массы ►
 Рис. 10-55

Рис. 10-56 Рис. 10-57

Рис. 10-54. Снятие восковой модели каркаса реставрации со штампа является очень ответственным этапом и м ож ет при­
вести к необратимому повреждению изделия. При выполнении данной манипуляции оператор должен правильно распо­
лагать кисти рук и иметь надежную опору локтей, чтобы избежать даже малейшего тремора рук
Рис. 10-55. Деформация воскового края визуализируется под большим увеличением, м икр оско пические трещины не
видны невооруженным глазом. Если такие дефекты останутся незамеченными, то они будут воспроизведены в литой кон­
струкции
Рис. 10-56. Сразу после снятия восковой модели со штампа необходимо проверить ее внутреннюю поверхность
Рис. 10-57 Создание восковых литников. Для полных коронок литник должен быть направлен вдоль оси выведения.
Дренажное отверстие для выпуска остаточных газов, образующихся в процессе литья, должно быть расположено в сто ­
роне от края конструкции. Соблюдение указанных принципов позволяет повысить качество литого изделия
ГЛАВА 10
Зуботехнические этапы
м достигнет высоты восковой заготовки, кисточкой или
металлическим инструментом типа РКТ с тонким кон­
чиком заполняют внутреннюю часть заготовки той же
массой, нанося небольшие порции и стараясь воспро­
извести все детали внутренней поверхности заготовки
(рис. 10-58). Между кончиком инструмента и восковой
поверхностью всегда должен находиться слой огне­
упорной массы. После заполнения литьевого кольца
огнеупорной массой его помещают в гипербариче-
скую опоку под давлением о,6-о,8 МПа.22 Литьевое
кольцо изготавливают не из металла, а из пластмассы,
что способствует равномерному распределению дав­
ления на огнеупорную массу и всю поверхность вос­
ковой заготовки, чем позволяет избежать значитель­
ного искажения.
Авторы предпочитают использовать огнеупорную
массу последнего поколения (БеллаСтар, Бего;
BellaStar, Bego) с быстрым циклом предварительного
разогрева. Строгое соблюдение рекомендаций произ­
водителя снижает риск перелома или деформации
огнеупорной массы и гарантирует достижение точно­
сти и качества литого изделия. При применении ука­
занной выше массы предварительное нагревание
начинают в печи через 25 мин после заполнения
литьевого кольца. После отвердевания огнеупорной
массы и освобождения ее из пластмассового контей­
334
Рис. 10- 58 . В соответствии с инструкциями произво­
дителя подготовленную форму помещают в пласти­
ковое кольцо для литья. Паковочную массу наносят
кисточкой на внутреннюю поверхность восковой
модели каркаса. Чтобы избежать контакта щетинок с
легко деформируемым воском, необходимо помнить,
что между кисточкой и воском всегда должно быть
некоторое количество паковочной массы
нера форму можно поместить непосредственно в печь
на 30 мин при окончательной температуре около
8оо °С. Сокращение традиционного цикла предвари­
тельного нагревания позволило получить прекрасные
результаты. Как отмечалось ранее, авторы применяют
центрифугированную систему литья, которая требует
правильного размещения отводного канала для выпу­
ска газов, образующихся в результате химических
реакций, и быстрого остывания изделия. Данный
метод незаменим при использовании современных
огнеупорных масс, поскольку их более мелкий размер
частиц и высокая плотность затрудняют высвобожде­
ние газов, что ведет к образованию значительных
дефектов в литом изделии.
Сплавы
Качество литой конструкции следует проверять с
помощью микроскопа. Необходимо убедиться в точ­
ном воспроизведении мелких деталей и адекватной
припасовке колпачка к штампу. Литьевые системы и
аппараты варьируются от литья по штампу до паяль­
ных и индукционных ламп. Каждый из методов позво­
ляет получить прекрасный результат при условии при­
менения высококачественных материалов квалифи­
цированным зубном техником, досконально разби- ►
м рающимся в возможностях и ограничениях исполь­
зуемых материалов и методов. По мнению авторов,
качество металлокерамических реставраций боль­
ше зависит от правильного выбора сплава, чем от
методики литья, особенно с учетом того факта, что
продолжительное функционирование в полости рта
пациента может влиять на состояние его здоровья.
Именно по этой причине предпочтение отдается
благородным сплавам, которые обладают высокой
биологической совместимостью и устойчивостью к
термическим и механическим деформациям.
Благородные металлические сплавы обычно
делят на три категории: драгоценные, содержащие
80-90 % гзолота (высококаратное золото); полудра­
гоценные, содержащие 50 % золота (среднекарат-
ное золото); серебряно-палладиевые сплавы, кото­
рые совсем не содержат золото. Большинство сто­
матологических сплавов содержат остатки основ­
ных металлов, например меди, цинка, олова и
индия.19Драгоценные металлические сплавы вклю­
чают в себя различные компоненты, отвечающие
за характеристики материала и возможность его
успешного использования. Золото очень пластично
и обладает высокой устойчивостью к коррозии.
Серебро также высокопластично, а платина увели­
чивает жесткость и антикоррозийную устойчивость,
но практически была вытеснена палладием, благо­
даря его более низкой стоимости. Цинк является
очень мягким металлом и добавляется к сплаву для
снижения температуры плавления последнего, а
также для снижения оксидации других неблагород­
ных металлов.
Очевидно, что состав различных сплавов наде­
ляет их разными физическими характеристиками,
которые можно использовать в соответствии с кон­
кретными клиническими требованиями. Сплавы,
применяемые для изготовления каркасов металло­
керамических реставраций, должны быть достаточ­
но ригидными и упругими, а также иметь высокую
устойчивость к сгибанию, что позволяет избежать
эластической и пластической деформации каркаса
при обжиге керамики. При переходе из жидкого в
твердое состояние сплав должен претерпевать
минимально возможную усадку. Во избежание
деформации каркаса температура плавления
металла должна быть достаточно высокой, чтобы
он сохранял твердое состояние при обжиге кера­
мики. При проведении зуботехнических процедур
качественный сплав должен плавиться и свари­
ваться одинаково легко. Многолетний опыт авто­
ров показал, что сплав, содержащий 54 % золота и
26,5 % палладия (БегоСтар), удовлетворяет многим
практическим требованиям и позволяет получить
великолепные клинические результаты.
Методы литья
Авторы используют паяльную систему литья, кото­
рая требует точного регулирования воспламеняю­
щих газов (1,5 бара кислорода и 0,5 бара пропана),
а также строгого соблюдения ряда других требова­
ний. Регулированное пламя включает в себя четы­
ре зоны: бесцветную смешанную зону в непосред­
ственной близости от форсунки; зеленую зону горе­
ния; голубоватую зону редукции, в которой отмеча­
ется максимальная температура (обеспечивающая
плавление металла); зону оксидации на самом кон­
чике пламени, которая никогда не должна прибли­
жаться к металлу на расстояние менее 4 -5 см.
В самом начале литья необходимо расплавить
металл, в этот момент пламя направляют на бол­
ванку и, во избежание оксидации, удаляют от нее
непосредственно перед инъекцией расплавленно­
го металла в литьевое кольцо. В момент сжижения
сплав формирует пузырь, который перемещается
по окружности, медленно следуя движению пламе­
ни. При контакте с зоной редукции пламени сплав
принимает блестящий вид, характерный для отра-
ГЛАВА 10
Зуботехнические этапы

-^жающей поверхности (рис. 10-59). У оператора оста­
ется всего 5 -7 с на центрифугирование сплава в
литьевом кольце. Затем изделие остывает при ком­
натной температуре, после чего техник осторожно
достает его из формы, стараясь избежать поврежде­
ния металлической конструкции, особенно в обла­
сти ее тонких границ. Удаление огнеупорной массы
изнутри колпачка проводят под большим увеличе­
нием с помощью твердосплавных боров соответ­
ствующей формы. Массу, прилипшую к поверхности
каркаса, удаляют с помощью погружения изделия в
ультразвуковую ванну с 15 % раствором плавиковой
кислоты на 15 мин (рис. ю-бо). Нельзя проводить
пескоструйную обработку литого изделия, поскольку
это неизбежно ухудшит точность реставрации, осо­
бенно в области ее краев. Перед установкой изде­
лия на штампе литую конструкцию необходимо про­
верить под микроскопом на предмет обнаружения
дефектов, например пузырьков или углублений
(рис. 10-61). Сразу после проведения такой провер­
ки колпачок устанавливают на штамп и проверяют
припасовку под увеличением в 2 0 -3 0 раз, что
позволяет обнаружить малейшие нарушения приле­
гания (рис. 10-62 и 10-63).
При изготовлении частичных коронок зубной тех­
ник должен провести окончательное полирование
поверхности реставрации. Этот очень важный этап
всегда выполняют под большим увеличением.
Удобно полировать металлические поверхности с
помощью тонких силиконовых конусов (018208-
9646.000.020, Комет; Komet), которые имеют цвето­
вую кодировку зернистости (черный соответствует
крупной зернистости, красный - средней, зеленый -
мелкой). Правильное последовательное использо­
вание конусов позволяет добиться абсолютно глад­
кой поверхности, свободной от микроборозд16
(рис. 10-64 и 10-65).
При изготовлении каркасов металлокерамиче­
ских реставраций с поверхности первых необходи­
мо сначала удалить литники (рис. ю-66), а затем
провести ее повторную гомогенизацию. Под послед­
ней понимают термическую стабилизацию, направ­
ленную на снижение риска возможной деформации
металла в ходе последующего обжига керамики.
Гомогенизацию проводят в печи для обжига керами­
ки при рекомендованной производителем темпера­
туре оксидации в течение ю мин.
Во время литья расплавленный сплав подвер­
гают химическому разделению на составляющие
(кристаллы). В результате выраженного взаимодей­
ствия с атмосферным воздухом и наличия загрязне­
ния, например порошков, флюса, опоки и керами­
ки, металлографические свойства застывшего
металла совершенно отличаются от исходной бол­
ванки. Повторно застывший сплав оказывается
прочнее в результате попадания в него включений
сильно оксидированных элементов, а также имеет
пористость. Такой кристаллический дисбаланс при- ►

Рис. 10- 59. Авторы предпочитают использовать систему направленного пламени паяльную лампу). Во избе­
жание оксидации необходимо точно контролировать пламя и направлять его точно на заготовку до самого
момента введения сплава в форму Рис. 10- 60. Литая частичная коронка. Блестящая поверхность литой кон­
струкции указывает на высокое качество, достигнутое благодаря правильному восковому моделированию и
литью. Рис. 10-61 Перед установкой литой конструкции на штамп, особенно на гипсовый, зубной техник
должен тщательно его обследовать под микроскопом на предмет обнаружения дефектов, способных пре­
пятствовать припасовке каркаса. Рис. 10- 62. Контакт края металлической коронки с гипсовым штампом (х 32).
Рис. 10- 63. Благоприятный результат Строгое соблюдение протокола проведения зуботехнических процедур
позволило достичь хорошей адаптации частичной коронки. Рис 10-64 и 10- 65. Полирование частичной корон­
ки. Следует избегать повреждения краев и нарушения достигнутой точности припасовки. Рис. 10- 66. Литая
конструкция БегоСтар непосредственно перед удалением литника. По мнению авторов, сплав, содержащий
золото (54 % и палладий (26,5 %), оптимально удовлетворяет требованиям Изготовления металлокерамиче­
ских реставраций

336
ГЛАВА 10
Зуботехнические этапы
м водит к возникновению высокого реактивного
электрохимического потенциала. Kuwata23 и
Yamamoto24 показали, что финишная обработка
металлической поверхности до оксидации наруша­
ет краевую припасовку. Процесс повторной гомо­
генизации позволяет восстановить кристалличе­
скую структуру металла, что обеспечивает более
высокую термическую стабильность, т.е. снижает
риск возможных деформаций при последующей
обработке.
Новая информация о биосовместимости стома­
тологических сплавов побудила авторов изменить
протокол собственной работы. Однако при созда­
нии любой реставрации зуба сплав металла
должен иметь не только высокую биосовмести­
мость и адекватные технические качества (напри­
мер, устойчивость к коррозии), но и компактную
кристаллическую структуру, свободную от оксиди­
рованных элементов. Для этого перед обжигом
керамики зубной техник может нанести на поверх­
ность литой конструкции специальный гель TTSV
(Дентал Технолоджй; Dental Technology), реоргани­
зующий кристаллическую решетку золотосодержа­
щих сплавов. Обжиг нанесенного геля приводит к
созданию стекловидного слоя, блокирующего
эффект меди, хрома, кобальта и никеля25,2* и других
высокореактивных примесей. Нанесение этого
геля рекомендовано для всех золотосодержащих
сплавов, распространенных в стоматологии27
После обжига в печи при температуре 950 °С
338
(рис. 10-67) гель стекленеет и защищает металл от
воздействия воздуха, что препятствует образова­
нию оксидов. После этой процедуры стекловидную
субстанцию удаляют 15 % раствором плавиковой
кислоты, которая впоследствии нейтрализуется
смазыванием бикарбонатом натрия. Такая обра­
ботка приводит к образованию компактной и бле­
стящей поверхности металла (рис. ю-68 и 10-69)
без свободных электронов, являющихся субстра­
том для нежелательной оксидации.
Несмотря на то что изготовление высококаче­
ственного каркаса зависит от дизайна восковой
заготовки, литье и финишная обработка металли­
ческой конструкции также имеют огромное значе­
ние. Поэтому при планировании керамического
края реставрации это необходимо учитывать еще
на этапе моделирования каркаса. Только строгое
соблюдение протокола каждой процедуры позво­
ляет добиться оптимальной адаптации внутренней
поверхности каркаса и точной припасовки края1"
(рис. 10-70) Попытки устранения ошибок с
помощью бора непосредственно на литом каркасе
или улучшения припасовки с помощью припоя
являются неприемлемыми.
Еще на этапе воскового моделирования каркаса
зубной техник должен учитывать протяженность
конструкции, области и тип припоя. Дизайн карка­
са и соединений необходимо планировать в соот­
ветствии с особенностями окклюзионной нагрузки. ■
 TTSV с
50 m
lodotto da De
Via. XXV AF
59 10 0 P R A

Рис. 10-67 Рис. 10-68

ОДНОРОДНОСТЬ МЕТАЛЛИЧЕСКОЙ ПОВЕРХНОСТИ

Рис. 10-69 Рис. 10-70

Рис. 10-67 Нанесение геля TTSV на литую конструкцию из золотосодержащего сплава позволяет реоргани­
зовать кристаллическую решетку для последующих обжигов керамики
Рис. 10-68 и 10- 69 . Сравнение каркаса до и после нанесения геля TTSV После обработки металлическая
поверхность принимает блестящий вид
Рис. 10- 70 . Поверхность каркаса полной коронки. Вестибулярный край реставрации будет изготовлен из
керамики, что видно по дизайну каркаса

339
ГЛАВА 10
Зуботехнические этапы
ЛИТЕРАТУРА
1. Wisser W, Scholz S, Lotzmann U. Comportamento di
adesione e ritenzione dei gessi dentali. Team Work
2002;1:80-85.
2. Price RB, Gerrow JD, Sutow EJ, MacSween R. The dimen­
sional accuracy of 12 impression material and die stone
combinations. Int J Prosthodont 1991;4:169-174.
3. McCormick JT, Antony SJ, Dial ML, Duncanson MG Jr,
Shillingburg HT Jr. Wettability of elastomeric impres­
sion materials: Effect of selected surfactants. Int J
Prosthodont 1989;2:413-420.
4. Hoft H. Scienza dei materiali-gesso. Quintessenza
Odontotecnica 1990;7:665-667
5. Hoft H, Kuske M. Tutto cio che si deve sapere sul gesso.
Dent Dialogue 200i;i:56.
6. Hoft H, Kuske M. Gesso: Tutto cio che si deve sapere.
Dent Dialogue 2002;2:i56.
340
7 McCabe JF Applied Dental Materials. London: Blackwell,
1985.
8. Wolf j, Sondermann U, Lehmann KM. Fasi cristalline in
superfici di gesso. Team Work 1999;2:173-176.
9. Procaccini M, Baldoni E, Fagnani FR. Valutazione speri-
mentale sulla precisione e stabilita dimensionale delle
resine epossidiche per modelli in protesi fissa. Quin­
tessenza Odontotecnica 1992;4:341-356.
10. Massironi D, Battistelli A, Pascetta R. La Precisione Nella
Restaurazione Protesica. Verona: Resch, 1993.
11. Martignoni M, Schonenberger AJ. Precisione e contorno
nella ricostruzione protesica. Berlin: Quintessenz, 1987
12. Shillingburg HT, Hobo S, Whitsett LD. Fundamentals of
Fixed Prosthodontics. Chicago: Quintessence, 1978:67
13. Pasc£tta R. Semplicita-precisione tricodent. Quintessenza
Odontotecnica 1988;1:19-28.
14. Kalogiannidis K. Caratteristiche generali dei gessi per
Odontoiatria. II Dentista Moderno 1986;9:134-135.
15. Zehnder С. II nuovo modello di precisione con possibil­
ity di controllo ulteriore. Odontoinforma 1984;2:18-23.
16. Semenza A/1. Principi biologici e tecnici nelle preparazioni
per corone parziali. Quaderni di progresso odontostom-
atologico a cura degli. Amici di Brugg Odontoiatria
i 998;i 5-
17 Semenza M. Principi biologici e tecnici nelle preparazioni
per corone complete. Quaderni di progresso odontosto-
matologico a cura degli. Amici di Brugg Odontoiatria
i 996;i 4-
18. Ohmacht P, Hasert G, Schneiderbanger T. Cere dentali.
Quintessenza Odontotecnica 2001;9:657-666.
19. Philips RW. Science of Dental Materials. Philadelphia:
Saunders, 1991.
20. Wichnalek N. Modellazioni razionali ed ergonomiche.
Dent Dialogue 2001;1:84-87
21. Ohmacht P, Schmitt U, Zimmermann, Chopin R. Rivesti-
menti a legante fosfatico. Quintessenza Odontotecnica
2002;6:486-498.
22. Raini T. Fondere senza confondere: Scienza dei materi-
ali. Dent Labor 1999;5:497-507
23. Kuwata /VI. Theory and Practice for Ceramo-Metal Restor­
ations. Chicago: Quintessence, 1980.
24. Yamamoto M. Metal-Ceramics. Chicago: Quintessence,
1985.
25. Anastasia M, Cighetti G, Debiasi A, et al. Proposta di un
test per la valutazione della tossicita generate di leghe
dentarie auree. Quintessence Int 19943.
26. Wataha JC, Lewis JB, Lockwood PE, Rakich DR. Effect of
dental metal ions on glutathione levels in THP-i human
monocytes. J Oral Rehabil 2000;27:508-516.
27 Paracchini L, Muto R. Studio della aderenza tra un met-
allo a base nobile ed una vetro-ceramica. Quintessenza
Odontotecnica 2001;5:387-397
341
ГЛАВА 11
Ис п ОЛЬЗОВАНИЕ К ЕРА МИКИ
п ри ПРОТЕЗИРОВ А НИИ
3У Б0 В
МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИЕ
КОРОНКИ
Подготовка металлической
поверхности
Для достижения адекватной фиксации керамики к
металлической поверхности колпачка последнюю
следует подвергнуть соответствующей обработке,
стараясь не повредить край каркаса. Данную мани­
пуляцию рекомендуется проводить под контролем
увеличения. Металлическую поверхность обраба­
тывают твердосплавными борами и конусами из
оксида алюминия (66і, Комет; Komet).
Металлический край металлокерамической
коронки может быть полностью скрыт с помощью
нанесения слоя керамики и создания так называе­
мого микрокрая. Зубной техник должен использо­
вать методики, позволяющие сохранить точность
препарирования и избежать создания нависающе­
го керамического края или деформации металличе­
ского. Авторы придерживаются теории формирова­
ния треугольного края по Кувате (Kuwata), которая
заключается в маскировке металлического края с
помощью создания треугольного слоя керамики
под углом более 50°
При использовании данного метода стоматолог
должен внимательно следить за состоянием тонкого
342
металлического края, который может подвергаться
механическим и термическим нагрузкам. Кроме
того, в области края может остаться неприкрытый
шероховатый опаковый слой, способствующий
скоплению зубного налета. Кроме того, толщина
слоя керамики и доступное пространство затруд­
няют создание реставрации без нависающего гори­
зонтального края, что может вести к образованию
микротрещин под действием нагрузки во время
цементирования. Существуют приемы, позволяю­
щие зубному технику улучшить качество микрокрая.
Например, сначала край реставрации должен быть
смоделирован в воске, а затем отлит из металла.
При этом край моделируют с запасом на 1,5 мм,
чтобы обеспечить достаточную стабильность и избе­
жать его деформации во время литья. Впоследствии
проводят необходимое препарирование металли­
ческого края (рис. і і - і и 11-2). Под контролем
микроскопа зубной техник придает краю колпачка
требуемую форму, сошлифовывая край и создавая
достаточное пространство для керамики (рис. 11-3).
Препарирование по методике контржелоба2 (см.
главу 4) позволяет обеспечить точность припасовки
реставрации во время послойного нанесения кера­
мики и высокий эстетический результат в этом важ­
ном участке. ►
 Рис. 11-2

Рис. 11 1 и 11-2. Край ко л п а ч к а м е т а л л о к е р а м и ч е с к о й ко р о н ки о б р а б о т а н по м е т о д и к е к о н т р ж е л о б а

П л ани руе тс я облицовывание м е т а л л и ч е с к о й гра ницы к е р а м и к о й
Рис. 11-3. М е т а л л и ч е с к и й край ко л п а ч к а о б р а б о т а н по м е т о д и к е о б р а т н о г о ж е л о б а . Вид под б о л ь ш и м у в е ­
л ич е ни е м
ГЛАВА 11_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Использование керамики при протезировании зубов
^ КЕРАМ ИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ
Облицовка металлического каркаса керамикой
является одним из самых ответственных этапов соз­
дания металлокерамических реставраций и должна
быть выполнена с особой осторожностью для сохра­
нения достигнутой точности припасовки. Поскольку
эстетический результат протеза является самым оче­
видным критерием оценки реставраций, особенно
для самого пациента, то необходимо предпринимать
все усилия для имитации естественного зуба.
Современные стоматологические керамические
массы обладают превосходными эстетическими
свойствами, высокой биосовместимостью и изно­
соустойчивостью, что позволяет создавать высоко­
качественные металлокерамические реставрации.
В стоматологии используют керамические массы
на основе полевого шпата, кварца и каолина.
Характеристики этих масс во многом зависят от
включений. Первая керамика на основе полевого
шпата была слишком хрупкой и обладала низкой
устойчивостью к стираемости. Изготовленные из
такой керамики реставрации часто скалывались и
не могли быть адаптированы для достижения адек­
ватного краевого прилегания из-за сложности кон­
троля усадки во время обжига.3-5 Более того, поле-
вошпатная керамика имела слишком выраженную
опаковость. С тех пор состав стоматологических
керамических масс претерпел значительные изме­
нения. Например, соединения алюминия и другие
добавки (лейцит) повышают коэффициент темпера­
турного расширения и температуру плавления, улуч­
шают адгезию керамики к металлу и обеспечивают
более высокую устойчивость
Увеличение опалесцентности и прозрачности мате­
риалов облегчило достижение естественного внеш­
него вида реставраций. В настоящее время гораздо
проще добиться высокого эстетического результата
металлокерамических реставраций, поскольку сов­
344
ременные керамические массы позволяют компен­
сировать недостаток прозрачности металлического
каркаса.
Сложность облицовывания керамикой металли­
ческого каркаса требует от зубного техника макси­
мально точного выполнения каждого этапа. Во-пер-
вых, при выборе облицовочной керамической
массы необходимо учитывать ее совместимость с
использованным для создания каркаса сплавом.
Температура обжига керамики должна быть ниже
температуры плавления металла. По данным иссле­
дований, в идеале температура плавления сплава
должна быть, как минимум, на 150 °С выше темпе­
ратуры обжига керамики, что позволяет минимизи­
ровать или предотвратить деформацию металличе­
ского каркаса, особенно его тонких краев.1,6*7 Очень
важно до нанесения керамики убедиться в стабиль­
ности металлического каркаса. Любая деформация
каркаса под действием окклюзионной нагрузки
может привести к возникновению трещин в слое
керамики и ее перелому из-за полного отсутствия у
нее эластичности. По этой же причине толщина сте­
нок металлического каркаса должна быть равно­
мерной и не менее 0,5 мм, только в таком случае
можно добиться их однородной реакции на функ­
циональную и термическую нагрузку.
Кроме того, большое значение для эстетики
имеет сохранение достаточного пространства для
металла и керамики. При изготовлении реставрации
зубной техник должен помнить, что толщина слоя
керамики в центральной части вестибулярной
поверхности обычно составляет 1 -1 ,5 а в обла­
сти режущего края 1 ,5 -2 мм.6Толщина слоя керами­
к переломам. ки также во многом определяет эстетический вид
реставрации, что имеет особенно большое значе­
ние при наличии металлического каркаса, который
препятствует проникновению света через его толщу.
Таким образом, зубной техник должен оптимально
использовать оптические характеристики (особенно ►
Рис. 11- 4 . Поверхность металлического кол­
пачка (за исключением края обработана
карборундовым бором Комет), что способ­
ствует фиксации опакового слоя. На данном
этапе краю колпачка не придают шерохова­
тость и не полируют его
флуоресценцию и прозрачность) керамических
масс для имитации естественного зубного ряда.
ОБРАБОТКА МЕТАЛЛА В ОБЛАСТИ
ПРИШЕЕЧНОГО КРАЯ
Перед нанесением керамики необходимо провести
соответствующую обработку пришеечного края
металлического каркаса, поскольку толщина как
керамики, так и металла в этом участке наиболее тон­
кая. Собственно, по этой же причине достижение
высокого эстетического результата в данной зоне
предствляет собой особенно сложную задачу. Кроме
того, край реставрации находится в непосредствен­
ной близости от десны, а значит, неадекватный край
может привести к ухудшению состояния пародонта.
Наличие идеального краевого прилегания метал­
лического каркаса по всему периметру не гаранти­
рует хорошего результата, поскольку при облицовке
керамикой зубной техник должен найти идеальный
баланс, чтобы маскировать подлежащий металл без
создания нависающих краев. Обработка (обжиг под
стеклянным слоем) металлической поверхности
гелем TTSV (Дентал Технолоджи; Dental Technology)
ограничивает оксидацию и уменьшает формирова­
ние неэстетичного серого контура десны, который
создается в результате электрохимической реакции
в металле.8,9 После обработки металлического края
поверхность колпачка шлифуют карборундовым
бором (733.104.230, Комет), что позволяет создать
равномерную шероховатость (50-60 мкм). Такая
обработка улучшает связь между металлом и кера­
микой (рис. 11-4).
ПОСЛОЙНОЕ НАНЕСЕНИЕ
КЕРАМИКИ
Послойное нанесение керамики начинают с аппли­
кации опаковой керамической массы для маскиро­
вания металла в пришеечной части каркаса. После
обжига первого опакового слоя зубной техник
должен оценить структурную стабильность края
(рис. 11-5 и іі-6 ). Затем наносят тонкий слой опа­
ковой пасты (Силуэт Изи-Пэйк, Лич и Диллон,
Silhouette Easee-Pake, Leach & Dillon) (рис. 11-7 и и-8),
который позволяет маскировать пришеечный край
каркаса без нарушения его точности (рис. 11-9 и
l l -ю). На следующем этапе в области края наносят
высокофлуоресцентную керамику (Силуэт Секрет,
Лич и Диллон; Silhouette Secret) для увеличения
яркости этой зоны. Только после завершения выше­
приведенных манипуляций можно наносить дентин­
ную массу для моделирования оптимальной анато­
мии зуба (рис. 11-11).
Затем с помощью специальной керамики создают
требуемый эффект в области режущего края корон­
ки (Силуэт Уиспер, Лич и Диллон, Silhouette
Whisper), что позволяет придать реставрации есте­
ственную текстуру поверхности (рис. 11-12 и 11-13).
Использование красителей и последующая финиш- ►
345
ГЛАВА 11

Использование кер ам и ки при протезировании зубов

Рис. 11-5 и 11- 6 . Металлический край до и после нанесения первого слоя опаковой жидкости. Под большим увеличением
Х 3 2 ) отмечается высокая стабильность металла. Рис. 11 7 и 11 - 8 . Нанесение слоя опаковой керамики Силуэт Изи-Пэйк)
Х 2 0 ). Рис. 11-9 и 11 10. После обжига опакового слоя коронку устанавливают на штампе. С помощью большого
увеличения можно убедиться в адекватности припасовки Х 2 0 и Х 3 2 )

346
Рис. 11 11 и 11 12. Послойное нанесение керамики Нанесены дентинная масса и масса для создания режущего края
реставрации Силуэт Уиспер). Рис. 11 13. Готовая керамическая реставрация. Зубной техник имитировал часть корня,
поскольку в реальности у пациента имеется рецессия десны. Рис. 11 14 и 11 15. Металлокерамическая коронка с микро­
краем - отмечаются точная припасовка и превосходное воспроизведение индивидуальных характеристик. Рис. 11 16.
Внутренняя поверхность металлокерамической коронки - отсутствуют излишки керамики в области края реставрации

347
ГЛАВА 11 ____________
Использование керамики при протезировании зубов
м ная обработка краев реставрации не должны приво­
дить к ухудшению ее припасовки. С биологической
точки зрения, для достижения идеальной интеграции
протеза необходимо создание абсолютно гладкой его
поверхности вблизи десны (рис. 11-14 - и-іб ). Даже
с небной стороны полирование металлического края
протеза представляет собой довольно сложную про­
цедуру, которую следует проводить с крайней осто­
рожностью, предпочтительно с помощью микроскопа.
Для достижения исключительно гладкой поверхности
коронки с сохранением ее вертикального и горизон­
тального контуров авторы рекомендуют использовать
абразивные силиконовые конусы (№ 018208 -
9646.00.020, Комет) трех степеней зернистости.
Обработка конусом мелкой зернистости (зеленый)
создает совершенно гладкую, свободную от царапин
поверхность (рис. 11-17 и 11-18). Такое внимание к
краям металлокерамических протезов способствует
достижению гармоничного сочетания реставраций с
окружающими тканями (рис. 11-19).
Керамический микрокрай
Несмотря на то что металлический край реставрации
способствует достижению высокой точности при­
пасовки и имеет большую прочность, чем керамиче­
ский, при протезировании передних зубов огромное
значение приобретает эстетический результат. Таким
образом, на этапах планирования и воскового моде­
лирования зубной техник должен рассмотреть воз­
можность сошлифовывания металлического края и
изменения его формы (в частности, с вестибулярной
стороны), чтобы создать достаточное пространство
для керамики2’10 (рис. 11-20). Изготовление керамиче­
ского края коронки требует препарирования плече­
вого уступа с закругленным внутренним углом.
После нанесения опаковой керамики на подготов­
ленный металлический каркас плечевой уступ штам­
па покрывают изолирующим материалом для облег­
348
чения снятия коронки на последующих этапах обли­
цовки. Плечевая керамика должна быть очень проч­
ной и флуоресцентной (Силуэт Шолдер, Лич и
Диллон; Silhouette Shoulder) для улучшения рассеи­
вания света в области края протеза. Керамическая
масса не должна быть слишком текучей, чтобы была
возможность ее уплотнить в направлении пришееч­
ного края. После высыхания керамики коронку акку­
ратно снимают со штампа и обжигают. Дефекты кера­
мики, вызванные ее усадкой, становятся видны толь­
ко после полного остывания коронки и установки ее
на штампе (рис. 11-21). Обнаруженные недостатки
могут быть устранены в ходе последующих циклов
обжига. После очистки штампа и повторного покры­
тия его изолирующим материалом тем же методом
наносят дополнительный слой плечевой керамики.
Следует снова убедиться в достаточном уплотнении
керамической массы для минимизации усадки в
результате обжига. Таким образом техник завершает
создание окончательной анатомической формы
коронки. При проведении окончательного обжига
авторы всегда используют термопластичную массу,
состоящую из керамики и воска, для улучшения
краевой адаптации. После повторной изоляции
штампа термопластичную массу наносят электриче­
ским шпателем в области обнаруженных дефектов,
снимают коронку со штампа и проводят очередной
обжиг (рис. 11-22)
Для улучшения внешнего вида и достижения гар­
монии с имеющимися зубами перед последним
обжигом, который также называют корригирующим,
можно нанести специальные красители (рис. 11-23 J *'
11-25) Такой корригирующий обжиг позволяет
добиться высокой точности краевого прилегания
(рис. 11-26 - 11-28). Окончательный этап заключается
в ручном полировании коронки, что облегчает кон­
троль степени блеска и качества финишной обработ­
ке (рис. 11-29 - 11-31). ►
Рис. 11 17 М е т а л л и ч е с к и й край кор он ки о т п о л и р о в а н сп е ци а л ь н ы м и с и л и кон ов ы м и к о н у с а м и . Рис. 11 18. Пр евосходный
переход м е ж д у ко н т ур о м р е с т а в р а ц и и и п о в е р х н о с т ь ю зуб а. Рис. 11 19. М е т а л л о к е р а м и ч е с к а я к о р о н к а в пол ости рта.
Достичь высокого э с т е т и ч е с к о г о р е з у л ь т а т а при и з г о т о в л е н и и т а к о й р е с т а в р а ц и и з н а ч и т е л ь н о с л о ж н е е , ч е м при с о з д а ­
нии ц е л ь н о ке р а м и ч е с ко й коронки. Рис. 11-20. Ф и н и ш н а я о б р а б о т к а п о в е р х н о с т и м е т а л л и ч е с к о г о к о л п а ч к а и е г о п о д г о т о в ­
ка к созданию к е р а м и ч е с к о г о плеча Рис. 11-21 П ос л е п ер в о го о б ж и г а к е р а м и ч е с к о г о п леча п р о и с х о д и т н е ж е л а т е л ь н а я
усадка ке рам ики. Рис. 11-22. Дл я к о м п е н с а ц и и у с а д к и к е р а м и к и э л е к т р о ш п а т е л е м н а н е с е н т е р м о п л а с т и ч н ы й м а т е р и а л

349
ГЛ А ВА 11

Использование керамики при протезировании зубов

350
Рис. 11-23 и 11-24. Для п р о в е д е н и я к о р р и г и р у ю щ е г о о б ж и г а с цел ью у л у ч ш е н и я о к о н ч а т е л ь н о г о вида р е с т а в р а ц и и ) зубной
т е х н и к м о ж е т н а н е с т и неб ол ьш ой объе м м а т е р и а л а
Рис. 11-25. При со зд ани и и пол и ров ан ии о к к л ю з и о н н о й п о в е р х н о с т и н е о б х о д и м о с о б л ю д а т ь к р а й н ю ю о с т о р о ж н о с т ь и
испол ьзовать большое ув е л и ч е н и е . В н и м а т е л ь н о с т ь и а к к у р а т н о с т ь о п е р а т о р а п о з в о л я ю т у л у ч ш и т ь э с т е т и ч е с к и й и ф у н к ­
циональный р е з у л ь т а т
Рис. 11-26 - 11-28. П р о ве рка п р и п а с о в ки р е с т а в р а ц и и под б о л ь ш и м у в е л и ч е н и е м Х 2 0 , Х 1 2 и х 50)
Рис. 11-29. Контуры ко ронки после ф и н и ш н о й о б р а б о т к и и п о л и р о в а н и я на р а б о ч е м ш т а м п е
Рис. 11-30. Внутрен ни й край к ор он ки . О т м е ч а ю т с я к о м п а к т н о с т ь к е р а м и ч е с к о г о п л еч а, г р а н и ц а м е т а л л и ч е с к о г о края и
идеальное с о ч е т а н и е обоих м а т е р и а л о в

351
ГЛАВА 11 ___________

Использование керамики при протезировании зубов

Рис. 11-31 Д о с т и г н у т п р ек р ас н ы й э с т е т и ч е с к и й р е з у л ь т а т Рис. 11-32 и 11-33. При п р о т е з и р о в а н и и п е р е д н и х зубов очевид­

на н е о б х о д и м о с ть д о с т и ж е н и я высокого э с т е т и ч е с к о г о р е з у л ь т а т а . Рис. 11-34. В к а ч е с т в е а л ь т е р н а т и в ы тр адиционной
м е т а л л о к е р а м и к е м о г у т и с п о л ь з о в а т ь с я д р у ги е м а т е р и а л ы . П р и м е н е н и е т е х н о л о г и и К а п т е к о б л е г ч а е т д о с т и ж е н и е высо­
кого э с т е т и ч е с к о г о р е з у л ь т а т а , п о с к о л ь к у не т р е б у е т б л о к и р о в а н и я т е м н о г о м е т а л л и ч е с к о г о к а р к а с а .

352
Рис. 11-35 и 11- 36. Каркас несъемного частичного протеза Соединение между колпачками Каптек создано с помощью при­
поя с большим содержанием золота Рис. 11-37 Облицованный керамикой каркас несъемного частичного протеза на
модели. Рис. 11- 38 . Окончательный результат после фиксации реставрации
ГЛАВА 11 _________________________________________
Использование керамики при протезировании зубов
м А льтернативны е м е то д и ки
Развитие альтернативных методов и материалов
создания реставраций зубов позволило улучшить
эстетику и биосовместимость протезов. Одним из
примеров новых технологий является Каптек (Лич и
Диллон; Captek), которая заключается в создании
очень тонкого (0,25 мм) каркаса с высоким содер­
жанием золота и свободного от оксидов.1112
Возможность использования такого каркаса позво­
ляет проводить препарирование вертикальных гра­
ниц, например в виде периферического скоса или
тонкого края (рис. 11-32 и 11-33). Более того, техно­
логия Каптек допускает применение традиционных
сплавов для изготовления каркасов несъемных
частичных протезов. Идеальная сопоставимость
двух материалов способствует созданию прочной
целостной структуры (рис. 11-34 ~ и-Зб)- Характе­
ристики данного материала улучшают оптические
свойства керамики13 и обеспечивают превосходную
припасовку реставрации, а также облегчают созда­
ние естественного внешнего вида конструкции даже
при проведении очень незначительного препари­
рования. Каркасы, изготовленные по технологии
Каптек, придают керамике большую «живость» в ре­
зультате лучшего отражения света (рис. 11-37 и 11-38).
ИЗГОТОВЛЕНИЕ
ЦЕЛЬНОКЕРАМИЧЕСКИХ
РЕСТАВРАЦИЙ С ПОМОЩЬЮ
ГОРЯЧЕГО ПРЕССОВАНИЯ
В настоящее время отмечается резкий рост интере­
са к изготовлению цельнокерамических коронок
или несъемных частичных протезов. Повышение
требований пациентов к эстетике и биологической
совместимости реставраций привело к появлению
целого ряда цельнокерамических материалов.
354
Несмотря на то что сообщения о первых цельно­
керамических реставрациях зубов датируются еще
XVII веком, потребовалось еще 300 лет до начала
их полноценного использования в широкой стома­
тологической практике.1 На рубеже ХІХ-ХХ веков
Land изготовил коронку полностью из полевошпат-
ной керамики (оптимизированный состав этого
материала продолжает использоваться в настоя­
щее время) Через несколько лет McLean и Hughes
сделали первые коронки из керамики, модифици­
рованной оксидом алюминия.2
В течение последних 20 лет произошел значи­
тельный прорыв в области технологий изготовле­
ния цельнокерамических реставраций. Были соз­
даны материалы, приближающиеся по абразивной
и химической устойчивости к естественной эмали
зуба и позволяющие получить прекрасный эстети­
ческий результат. В особенности это касается
последнего поколения керамики, обладающей
превосходными оптическими характеристиками.
Сегодня все чаще изготавливают не только цельно­
керамические вкладки, накладки или коронки, но
и несъемные частичные протезы. Наиболее попу­
лярна керамика со стекловидными добавками,
например лейцитом или гидроксиапатитом.
Включение алюминия, магния или циркония улуч­
шает отражение света и увеличивает прочность
материала. Особенности состава керамики опре­
деляют протокол выполнения зуботехнических про­
цедур, что в некоторых случаях требует технологий
компьютерного моделирования (computer-assisted
design, CAD) и производства (computer-assisted
manufacture, САМ). Для выбора оптимальной систе­
мы и способа изготовления ортопедической кон­
струкции зубной техник должен тщательно проана­
лизировать клиническую ситуацию на предвари­
тельном этапе лечения. ►
Рис. 11-39. Клиническая ситуация требует создания эстетичных реставраций обоих верхних боковых резцов, например, с
помощью прессованной керамики (Керпресс SL)
Рис. 11-40 и 11-41 Рабочая модель и моделирование реставраций на штампах
Рис. 11-42. Восковое моделирование колпачков и фиксация литников проведены так же, как и при изготовлении метал­
лических каркасов
ГЛАВА 11_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Использование керамики при протезировании зубов
м Ц е л ь н о к е р а м и ч е с к и е системы
го р я ч его пре с с о в а ни я
Первая система изготовления цельнокерамических
реставраций с помощью горячего прессования поя­
вилась еще в 1938 г., однако ее широкое примене­
ние началось только в конце XX века.3 В общем,
используются две методики горячего прессования.
Первая заключается в изготовлении всей конструк­
ции с последующим ее окрашиванием специальны­
ми красителями. Вторая предполагает послойное
нанесение керамики с использованием масс с низ­
кой температурой обжига.3'? К таким системам отно­
сятся Керпресс Сенсейшн SL (Лич и Диллон;
Cerpress Sensation SL), IPS Импресс (Ивокляр
Вивадент; IPS Empress, Ivoclar Vivadent) и прес­
сованная керамика Эворпресс (Веголд, Press-
keramik Evopress, Wegold). Обе методики требуют
создания рабочей модели со съемными штампами
и изготовления восковых заготовок (моделировоч-
ный воск Керпресс SL, Лич и Диллон; Cerpress SL
Carving Wax) в соответствии с вышеприведенным
протоколом (см. главу ю) (рис. 11-39 - и - 4 1)- После
этого к восковой заготовке фиксируют литники
(рис. 11-42), отливают огнеупорную форму и нако­
нец проводят горячее прессование керамики (см.
ниже).
Цвет керамической заготовки (блока) выбирают
в соответствии с предполагаемым цветом рестав­
рации. Блоки с более выраженной опаковостью ис­
пользуют для маскировки темных культей, а более
прозрачные применяют при наличии светлых куль­
тей. Керамическую реставрацию изготавливают
внутри специальной печи (Нейтек КерамПресс QEX,
Рис 1 1 -4 3 . Проведено прессование керамических колпачков на штампах. Рис. 1 1 - 4 4 и 1 1 - 4 5 . Послойное нане­
сение керамики и финишная обработка коронок с использованием масс, имеющих соответствующий коэф­
фициент температурного расширения. Рис. 1 1 -4 6 и 1 1-4 7 Окончательная доводка цельнокерамических коро­
нок боковых резцов. Рис. 11-4 8 - 1 1 - 5 0 . Вид готовых коронок после адгезивной фиксации. Реставрации гар­
монируют с естественными зубами
356
Дентсплай Серамко; Neytech Ceram Press QEX, Dent-
sply Ceramco), в которой керамический блок пла­
вится при температуре 960 °С. Расплавленную кера­
мику вводят под давлением 6 бар в предварительно
нагретое литьевое кольцо с формой (рис. 11-43)-
Следует отметить огромное значение максимально
строгого контроля температуры. После освобож­
дения керамического каркаса и срезания литников
необходимо убедиться в точности его припасовки.
Затем можно приступить к облицовыванию каркаса
керамикой (рис. 11-44 ~ и-Б 0). используя тради­
ционную методику послойного нанесения.
Методику горячего прессования можно исполь­
зовать для изготовления керамических виниров.
Данный вид реставраций требует относительно
щадящего препарирования зуба (по сравнению с
полными коронками) и позволяет получить пре­
красный эстетический результат.8'10Для достижения
оптимального внешнего вида реставраций перед­
них зубов (рис. 11-51) рекомендуют использовать
рабочую модель со съемными штампами, отобра­
жающую анатомические особенности десны
(рис. 11-52). Восковую модель виниров и полных
коронок для горячего прессования керамики изго­
тавливают из специального воска (Крир, Лѵіч и
Диллон; Creare Wax) (рис. 11-53). В дальнейшем зуб­
ной техник следует протоколу, используемому при
создании металлокерамических реставраций.
Настоятельно рекомендуется проверять качество
восковой модели реставрации с помощью микро­
скопа. Затем к восковой модели фиксируют литни­
ки (рис. 11-54) и подготавливают огнеупорную
форму (Крир Вест, Лич и Диллон; Creare Vest).
В литьевое кольцо, предварительно нагретое до ►
ГЛАВА 11 __________
Использование керамики при протезировании зубов

Рис. 11-51 Показано улучшение внешнего вида передних зубов. Рис. 11- 52. Рабочая модель подготовлена для изготовле­
ния трех виниров и одной коронки из прессованной керамики. Рис. 11- 53 . Предварительная восковая модель реставраций
передних зубов. Нельзя недооценивать значение данного этапа при создании эстетичных реставраций. Рис. 11- 54.
Фиксация литника непосредственно перед созданием огнеупорной формы

358
Рис. 11-55. Прессование керамики на штампе в соответствии с рекомендациями производителя. Рис. 11-56 - 11-58.
Цельнокерамическая коронка и виниры на рабочих штампах. Д остигнута точная припасовка реставраций. Рис. 11-59.
Проверка керамических колпачков на рабочей модели. Рис. 11-60 и 11-61 Послойное нанесение керам ики с низкой т е м ­
пературой обжига Керпресс Сенсейшн SL)

359
ГЛАВА 11
Использование керамики при протезировании зубов

Рис. 11- 62, Окончательная доводка и полирование керамических реставраций на рабочей модели
Рис. 11-63 - 11- 66. Вид реставраций в полости рта пациента в разных проекциях. Достигнуты точная припасовка и пре­
красный эстетический результат реставраций. Такие реставрации обладают большей прочностью по сравнению с рестав­
рациями, изготовленными из полевошпатной керамики

360
850 °С в течение 50 мин, вводят одну или две кера­
мические заготовки (в зависимости от объема и
цвета используемого воска) и помещают его в кера­
мическую печь. После этого проводят горячее прес­
сование керамики.
После завершения цикла необходимо дождаться
полного остывания реставрации, прежде чем удалить
огнеупорный материал с винира. Сначала это делают
мануально (фрезой), а затем с помощью пескоструй­
ной обработки стеклянными шариками диаметром
90 мкм под давлением 1,5 бара (рис. 11-55Н11-58).
На последнем этапе проводят послойную обли­
цовку прессованного каркаса керамикой (рис. 11-59),
имеющей совместимый с каркасом коэффициент
температурного расширения (14,6-14,8) Опти­
мальное сочетание дентинной и эмалевой масс, а
также использование эффектов режущего края
позволяют создать реставрации, имеющие естест­
венный внешний вид (рис. 11-60 и 11-61). Затем про­
водят финишную обработку и полирование рестав­
рации. Учитывая высокую хрупкость цельнокерами­
ческих реставраций, авторы настоятельно рекомен­
дуют использовать микроскоп,7'9'11 чтобы добиться
максимальной точности припасовки, воспроизведе­
ния анатомических деталей и текстуры поверхности
(рис. 11-62). Правильный выбор материалов и стро­
гое соблюдение протокола их использования позво­
ляют добиться превосходного сочетания реставра­
ций с естественными зубами (рис. 11-63 - и-66).
ТЕХНОЛОГИИ К О М П Ь Ю Т Е Р Н О Г О
МОДЕЛИРОВАНИЯ
И ПРОИЗВОДСТВА
М о д е л и р о в а н и е и и з го то в л е ни е
ортопед и ч еско й к о н с т р у к ц и и
По мере совершенствования материалов и техноло­
гий иногда появляются решения, которые произво­
дят революцию в стоматологии. Системы компьютер­
ного моделирования и производства появились в
промышленности еще в 1970-х гг., однако в стомато­
логии они начали использоваться только в 1990-х.
С их помощью зубной техник может смоделировать
конструкцию каркаса и задать программу для ее из­
готовления. Такой подход позволяет избежать необ­
ходимости физического выполнения некоторых про­
цедур.12'15 Внедрение в стоматологическую практику
современных CAD/CAM-систем (Лава, 3М ЭСПЭ; Lava
System, 3М ESPE) стало настоящей революцией в зуб­
ном протезировании и потребовало от зубных техни­
ков освоения совершенно новых навыков и знаний.
Оксид циркония
Компьютерные технологии избавили от необходи­
мости мануального моделирования и литья карка­
сов, но потребовали использования нового мате­
риала Цоксида циркония (Zr02). Этот материал
обладает высокой прочностью, хорошими эстетиче­
скими характеристиками, а также доказанной био­
логической совместимостью при многолетнем и
очень распространенном использовании для проте­
зирования тазобедренных суставов. В стоматологии
применяют оксид циркония, стабилизированный
оксидом иттрия (TZP), что позволяет улучшить меха­
нические характеристики материала и предотвра­
тить образование трещин во время обработки. По
сравнению с другими материалами, цирконий обла­
дает лучшими физическими и химическими характе­
ристиками,13 имеет относительно низкую плотность
(6,о8 г см3) по сравнению с золотыми сплавами
(15 г см3). Это позволяет изготавливать более легкие
реставрации, иногда в два раза легче традиционных.
Температура плавления оксида циркония составляет
2700 °С, что в два раза выше температуры обжига
облицовочной керамики. Эта характеристика имеет
большое значение для стабильности реставрации во ►
ГЛАВА 11 ____________ _____________ _
Использование керамики при протезировании зубов
время ее облицовки. Также отмечается высокая
прочность на изгиб (1200 МПа) и к перелому (варьи­
руется в пределах 5-10 МПа в зависимости от геоме­
трии каркаса). Перечисленные качества делают
оксид циркония оптимальным материалом даже для
создания боковых реставраций, на которые оказы­
вается высокая окклюзионная нагрузка.16
М е х а н и ч е с к и е и м а н у а л ь н ы е этапы
изгото вления ре с та вр а ц и й
Препарирование зуба является первым этапом
изготовления реставрации, поскольку для опти­
мального сканирования угол схождения вертикаль­
ных стенок культи должен составлять 40 или более, а
горизонтальная плоскость плеча должна иметь
отклонение на 50 или более. Культя не должна иметь
острых углов и резких переходов. В частности, недо­
пустимо создание плечевого уступа с внутренним
углом 900 (этот угол должен быть закруглен)
Необходимость получения качественного оттиска
также не подвергается сомнению (рис. 11-67 и
и-68). После этого отливают модель из светлого
гипса IV типа или полиуретановой смолы. Модель
должна воспроизводить все клинические детали.1!
Для улучшения условий сканирования границы пре­
парирования апикальнее нее создают поднутрение
размером 1-1,5 мм (рис. 11-69 и и -7 °)- В отличие от
изготовления традиционных металлокерамических
реставраций, в данном случае не используют укреп­
ляющий или компенсаторный лак, поскольку техно­
логия не позволяет сканировать обработанные
лаком (прозрачные) участки и автоматически рас­
считывает пространство, необходимое для цемента
(рис. 11-71). В сканере системы Лава используют
треугольную оптику, которая регистрирует контуры
препарированной поверхности, включая границы
препарирования, без физического контакта с
объектом.
362
Система позволяет сканировать одиночные куль­
ти для создания как одиночных коронок, так и
несъемных частичных протезов (до четырех еди­
ниц)* Программное обеспечение преобразует дан­
ные сканирования в трехмерное изображение,
которое можно всесторонне изучить на мониторе
компьютера и, при необходимости, модифициро­
вать. В частности, можно задать пространство для
цемента. При изготовлении несъемных частичных
протезов на экране можно проанализировать и
модифицировать участки соединений, используя
информацию, имеющуюся в базе данных (рис. 11-72
и 11-73). Впоследствии вся информация поступает
во фрезеровочный центр, где вытачивают каркас из
неспеченного оксида циркония.
Цирконий мягче до спекания, что сокращает
продолжительность фрезерования, увеличивает
срок службы фрез и увеличивает точность. До спе­
кания стоматолог может изменить форму каркаса с
помощью силиконовых конусов, предназначенных
для обработки керамики (рис. 11-74). Подготовлен­
ный к спеканию каркас приблизительно на 2 мин
погружают в специальный жидкий краситель Лава
(Lava Frame Shade) соответствующего цвета. Только
после этого каркас спекают. Усадка каркаса в
результате обжига составляет 18 -25 % , что учиты­
вают при его моделировании. Компьютерная про­
грамма автоматически задает увеличенный размер
реставрации для обеспечения оптимальной про­
странственной точности. Процесс спекания продол­
жается в течение 7 ч при температуре ібоо °С.
Остывая, колпачок принимает заданный размер
(рис. 11-75 и 11-76).
Окончательный этап включает в себя адаптацию
колпачка из спеченного оксида циркония на рабо­
чем штампе (рис. 11-77 и 11-78). Обработку края
реставрации завершают мелкозернистым алмазным ^
* В данное время до семи единицЦ- Примеч. пер.
Рис. 11-67 и 11-68. К а ч е с т в е н н ы й о т т и с к , то чн о о т о б р а ж а ю щ и й г р а н и ц у п р е п а р и р о в а н и я . Рис 11-69. О б р а б о т к а р а б о ч его
ш т ам п а шар овидным а л м а з н ы м бором Граница п р е п а р и р о в а н и я п о д ч е р к и в а е т с я с п о м о щ ь ю а п и к а л ь н о г о по д н утр ен и я.
Рис. 11 70. К р а я р е с т а в р а ц и и м а р к и р о в а н ы м е л к о м . Рис 11 71 Р а б о ч и й ш т а м п п о д г о т о в л е н д ля с к а н и р о в а н и я .
Укр еп л я ю щ и й или к о м п е н с а т о р н ы й л а к не и с п о л ь з у е т с я , п о с к о л ь к у он з а т р у д н я е т с к а н и р о в а н и е . Рис. 11 72. Н е сп еч ен н ы й
оксид циркония. Рис. 11 73. С р а в н е н и е н е с п е ч е н н о г о и с п е ч е н н о г о к а р к а с о в н е с ъ е м н о г о ч а с т и ч н о г о п р о т е з а

363
ГЛАВА 11_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Использование керамики при протезировании зубов

Рис. 11 74 . Обработка неспеченного каркаса завершается силиконовыми конусами, предназначенными для керамики. Рис.
11 75. В результате обжига размер колпачка уменьшается на 20 % . Рис. 11 76 . Циркониевый колпачок установлен на рабо­
чей модели. Рис. 11 77 Для улучшения краевой адаптации проводят минимальное пришлифовывание внутреннего края в
участках, отмеченных маркировочным лаком. Рис. 11 78. Моделирование формы коронки с помощью крупнозернистого
алмазного бора Рис. 11 79. Мелкозернистым бором край реставрации препарируют по методике контржелоба по анало­
гии с традиционной металлокерамической коронкой

364
Рис. 11-80 и 11-81 Вы сока я т о ч н о с т ь п р и п а с о в к и п о д т в е р ж д а е т с я под б ол ь ш и м у в е л и ч е н и е м Х 3 2 ) . Рис. 11-82. П о с л о й н о е
нанесение ке р а м и к и на кол п ач ок, изго то в л е н н ы й по т е х н о л о г и и Л а в а . Рис. 11-83. На р а б о ч е м ш т а м п е п о д т в е р ж д а е т с я
высокая то чно сть п ри п ас овки о к о н ч а т е л ь н о й кор он ки . Рис. 11-84 и 11-85. Вид кор онки на р а б о ч е м ш т а м п е по с л е з а в е р ш е ­
ния облицовки кол п ач ка к е р а м и к о й

365
ГЛАВА 11 ___________________ ___________________________________

Использование керамики при протезировании зубов

Рис. 11-86 и 11-87 П р е п а р и р о ва н н ы й зуб и о к о н ч а т е л ь н а я ц е л ь н о к е р а м и ч е с к а я к о р о н к а посл е ф и к с а ц и и с помощ ью ком­

пози тного ц е м е н т а Рис. 11-88. Ш т а м п п р е п а р и р о в а н н о г о зуб а п о д г о т о в л е н к с к а н и р о в а н и ю по т е х н о л о г и и Лава. Такой
ш т а м п д о л ж е н и м е ть ч е т к и е переходы и край п л еч а, по м е н ь ш е й м е р е на 5° б о л ь ш е г о р и з о н т а л ь н о й пл о ско сти . Следует
и з б е га ть п р е п а р и р о в а н и я с г л а ж е н н о г о плеча или п л е ч е в о го у с т у п а с у г л о м 90° Рис. 11-89 и 11-90. М о л о д о м у пациенту
п о ка з а н о в о с с т а н о в л е н и е зубов после п р о в е д е н и я э н д о д о н т и ч е с к о г о л е ч е н и я и р е г е н е р а ц и и п а р о д о н т а . На сл айдах про­
д е м о н с т р и р о в а н о а д е к в а т н о е п р е п а р и р о в а н и е и в н у т р и б о р о з д к о в о е р а с п о л о ж е н и е к р а е в п р е п а р и р о в а н и я . Рис. 11-91 и
11-92. Окклю зионный и б оковой вид ц иркон и е вы х ко л п а ч к о в на в е р х н и е левые второй п р е м о л я р и первый моляр

366
Рис. 11-93 и 11-94. Р е с т а в р а ц и я п осл е п о с л о й н о го н а н е с е н и я о б л и цовоч н ой к е р а м и к и , с о в м е с т и м о й с о к с и д о м циркони я.
Достигнуты пре красный э с т е т и ч е с к и й р е з у л ь т а т и высо кая т о ч н о с т ь п р и п а с о в к и , что с п о с о б с т в у е т г а р м о н и ч н о м у с о ч е ­
танию коронки и с о х р а н е н и ю зд о р о в о го с о с т о я н и я п а р о д о н т а Рис. 11-95. К о н т у р к е р а м и ч е с к о й к о р о н к и на р а б о ч е м ш т а м ­
пе. Пр екр асная а д а п т а ц и я р е с т а в р а ц и и к е с т е с т в е н н ы м с т р у к т у р а м зуба а п и к а л ь н е е границы п р е п а р и р о в а н и я . Рис. 11-96.
Внутренняя п ов ерхность ц е л ь н о к е р а м и ч е с к о й кор он ки м о л я р а . Ц и ркони евы й к а р к а с о т л и ч а е т с я по ц в е т у о т облицовочной
керамики, край ко ронки п р е д с т а в л е н ц и р к о н и е м . Рис. 11-97 Готовые о т п о л и р о в а н н ы е р е с т а в р а ц и и на м оде ли

367
ГЛАВА_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Использование керамики при протезировании зубов

Рис. 11-98. Готовые отполированные реставрации фиксированы в полости рта пациента с помощ ью ком позитного цемен­
та. Рис. 11-99. Окклюзионный вид. Цвет реставраций выделяет их на фоне естественного первого премоляра Это может
быть связано с более выраженным преломлением света циркониевым каркасом . Рис. 11 100. Сравнение удаленного есте­
ственного зуба и цельнокерамической реставрации с циркониевым каркасом. Коэффициент преломления у них различа­
ется. Рис. 11 101 Полиэфирный о тти ск для изготовления несъемного частичного протеза для восстановления зубного
ряда в верхнем левом квадранте и замещения отсутствую щ его зуба Рис. 11 102. Пластмассовая модель не секциониро­
вана и не сепарирована во избежание смещения штампов, что м ож ет затруднить адаптацию реставрации в полости рта.
Циркониевый каркас перед финишной обработкой краев. Рис. 11 103. Финишную обработку края реставрации проводят с
помощью крупнозернистых алмазных боров.

368
Рис. 11 104. Р е с т а в р а ц и я п осл е об лицовки к а р к а с а к е р а м и к о й . А д а п т а ц и я н е с ъ е м н о г о ч а с т и ч н о г о п р о т е з а на м од е л и , край
р еста вр ац и и св е т л о го ц в ета пол н о ст ь ю п р е д с т а в л е н ц и р к о н и е м . Рис. 11 105. Т о ч н а я п р и п а с о в к а н е с ъ е м н о г о ч а с т и ч н о го
п р о т ез а на гипсо вой м од е л и Рис. 11 106. О к клю зи он ны й вид р е с т а в р а ц и и на р а б о ч е й м о д е л и Рис. 11 107 Несъ е м н ы й
частичный п р о т е з и две а н т а г о н и р у ю щ и е е м у кор онки м оля ров. Р е с т а в р а ц и и и з го т о в л е н ы по т е х н о л о г и и Л а в а . Рис. 11 108
и 11 109. П ро ве рка п р и п а с о в к и ч еты рех ци ркониевы х ко л п а ч к о в в п о л о ст и рта под с р е д н и м и б о л ь ш и м у в е л и ч е н и е м .
Авторы изучили п р и п а с о в к у 18 р е с т а в р а ц и й с м а к с и м а л ь н о в о з м о ж н ы м у в е л и ч е н и е м И с с л е д о в а н и е было п р о в е д ен о на
удаленных зубах, с п е ц и а л ь н о о т п р е п а р и р о в а н н ы х для э то й цели

369
ГЛАВА 11_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Использование керамики при протезировании зубов

Н И

Рис. 11 110 и 11 111 В ходе клинического исследования авторы отпрепарировали 18 моляров, удаленных по пародонтоло-
гическим показаниям. Граница препарирования была создана в виде длинного желоба. Затем по полиэфирному оттиску
отлили модели из полиуретановой пластмассы. Выбор материала объясняется его высокой износоустойчивостью.
Данный тип границы препарирования облегчает проведение сканирования для ком пью тер ного моделирования и изготов­
ления реставраций. Рис. 11 112 и 11 113. По мнению авторов, даже при м аксимальной автоматизации процессов «челове­
ческий фактор» продолжает играть очень важную роль. Качество обработки поверхности, отливки модели из полиурета­
новой смолы, адаптации и доводки неспеченного циркониевого каркаса во многом определяют то чность припасовки кар­
каса Человеческий волос дем онстрирует точность, к которой следует стрем иться, невзирая на влияние «человеческого
фактора»

370
Рис. 11 114. Облицованный к е р а м и к о й циркониевый к а р к а с Х25). О т м е ч а е т с я п е р е х о д м е ж д у р е с т а в р а ц и е й и т к а н я м и
зуба Строго е с о б л ю д е н и е п р о т о к о л а выполнения процедур и и с п о л ь з о в а н и е а д е к в а т н о г о у в е л и ч е н и я позволили д о б и т ь ­
ся очень высокой т о ч н о с т и . Рис. 11 115. После ф и к с а ц и и р е с т а в р а ц и ю с з у б о м р а с п и л и л и и и зучили срезы под м и к р о с к о ­
пом в п о л я р и з о в а н н о м с в е т е . О т м е ч а ю т с я слои ц е м е н т а , ц и р к о н и е в о г о к а р к а с а и о б л и цовоч н ой к е р а м и к и . Рис. 11 116 и
11 117 Срез с 5 0 -к р а т н ы м у в е л и ч е н и е м . На двух о б р а з ц а х п р о д е м о н с т р и р о в а н а с т е п е н ь т о ч н о с т и , к о т о р а я м о ж е т быть
д ост игнута к в а л и ф и ц и р о ва н н ы м и о т в е т с т в е н н ы м зубным т е х н и к о м . Рис. 11 118. При 1 0 0 - к р а т н о м у в е л и ч е н и и о т м е ч а ю т ­
ся плотный к о н т а к т и х о р о ш а я к р а е в а я а д а п т а ц и я , д о с т и г н у т ы е посл е ф и к с а ц и и р е с т а в р а ц и и . С т а т и с т и ч е с к и й а н а л и з с р е ­
зов п о к а з а л , что в с р е д н е м т о ч н о с т ь п р и п а с о в к и в а р ь и р о в а л а с ь в п р е д е л а х 2 0 - 3 0 м к м . П о л уч ен н ы е р е зу л ь т аты п од ­
т в е р ж д а ю т в о з м о ж н о с т ь д о с т и ж е н и я высокой т о ч н о с т и п р и п а с о в к и при и с п о л ь з о в а н и и с и с т е м к о м п ь ю т е р н о г о м о д е л и р о ­
вания и и з го т о в л е н и я р е с т а в р а ц и й

371
ГЛАВА 11_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Использование керамики при протезировании зубов
м бором (8 8 5 6 .3 1 4 .0 1 6 , Комет). Эту манипуляцию
проводят под большим увеличением (рис. 11-79 ~
11 -81 ).
Для улучшения эстетического результата зубной
техник может использовать методику создания
микрокрая, как при изготовлении металлокерами­
ческих реставраций, что позволяет увеличить про­
зрачность края коронки. Финишную обработку
внешней поверхности колпачка можно провести
специальными борами для подготовки ее к обли­
цовке керамикой Лава Церам (3 М ЭСПЭ; Lava
Ceram), совместимой с системой Лава. Строгое соб­
людение данного протокола позволяет получить
прекрасные эстетические
результаты (рис. 11-82 - 11-8 5 ).
Как уже отмечалось, оксид циркония обладает
оптимальными эстетическими и физическими
характеристиками и может использоваться для соз­
дания самых разных типов реставраций как перед­
них, так и боковых зубов (рис. 11-86 - 11-118 ).
372
ЛИТЕРАТУРА
Щ Kuwata М. Theory and Practice for Ceramo-Metal Restor­
ations. Chicago: Quintessence, 1980.
2. Massironi D, Battistelli A, Pascetta R. La Precisione Nella
Restaurazione Protesica. Verbna: Resch, 1993.
3. McCabe JF. Applied Dental Materials. London: Blackwell,
1985.
4. Phillips RW. Skinner’s Science of Dental Materials, ed 9.
Philadelphia: Saunders, 1991.
5. Garber DA, Adar P, Goldstein RE, Salama H. Alla ricerca
della corona perfetta in ceramica integrate. Quintessenza
Odontotecnica 2001;57:353-361.
6. Yamamoto M. Metal-Ceramics. Chicago: Quintessence,
и функциональные 1985.
7 McLean JW. The Science and Art of Dental Ceramics, vols
1 and 2. Chicago: Quintessence, 1980.
8. Wataha JC, Lewis JB, Lockwood PE, Rakich DR. Effect of
dental metal ions on glutathione levels in THP-i human
monocytes. J Oral Rehabil 2000;27:508-516.
9. Wataha JC. Biocompatibility of dental casting alloys: A
■
review. J Prosthet Dent 2000;83:223-234.
ГЛАВА 12
э с Т ЕТ И Ч Е С К И Е А С П Е К Т Ы
и 3 Г ОТ О В Л Е Н И Я К Е Р А М И Ч Е С К И
р Е С ТА В РА Ц И И
ерамика представляет собой один из самых
К изученных и надежных реставрационных
материалов, позволяющих обеспечить дол­
госрочный эстетический и функциональный резуль­
тат. В качестве общего правила следует помнить, что
окончательная реставрация должна как можно точ­
нее воспроизводить форму провизорной (иногда с
незначительной коррекцией) с учетом структуры
естественного зуба. Однако керамика не обладает
одинаковыми с естественными зубами характери­
стиками и имеет значительные ограничения по
структуре, цвету и текстуре поверхности. Это требу­
ет от зубного техника высочайшей квалификации и
досконального понимания особенностей работы с
керамическими массами для достижения оптималь­
ного результата. Имитация естественного зуба не
может быть достигнута только за счет использова­
ния трех-четырех слоев керамики. Сложный и дли­
тельный процесс послойного нанесения керамики
требует целенаправленного применения большого
количества слоев керамических материалов.
На этом завершающем этапе создания реставра­
ции стоматолог и зубной техник должны работать в
тесном контакте для максимального удовлетворе­
ния ожиданий пациента.
374
ПОСЛОЙНОЕ НАНЕСЕНИЕ
КЕРАМИКИ, СВЕТ и ЦВЕТ
Необходимо помнить, что световые лучи ведут себя
по-разному, попадая на керамические реставрации
и естественные зубы. Таким образом, для работы с
керамикой зубной техник должен обладать хороши­
ми мануальными навыками и глубокими знаниями,
особенно учитывая тот факт, что окончательный
цвет керамическая реставрация приобретает после
обжига. Кроме того, для оптимальной имитации
естественного зуба техник должен понимать взаи­
модействие между цветными и прозрачными мас­
сами.1-5
Сегодня требования пациентов к эстетическим
результатам стоматологического лечения высоки
как никогда. Зубной техник заблаговременно
должен очень точно определить цвет и прозрач­
ность материалов, которые предполагается исполь­
зовать. Тщательное наблюдение естественных зубов
позволяет технику оценить четыре основных эстети­
ческих параметра: переход, яркость, насыщенность
и прозрачность.6 Несмотря на то что о прозрачности
вспоминают в последнюю очередь, это свойство
имеет очень большое значение, поскольку опреде­
ляет количество света, проникающего сквозь зуб.
Для оценки степени прозрачности зуб или реставра- ►
 Рис. 12-1 Рассеивание, отражение и пропускание света естественными зубами

^ цию можно поместить на черном фоне (рис. 12 - 1). 2 . Стратификация по типу целенаправленного

Яркость имеет непосредственное отношение к про­ беспорядка. Такой подход заключается в нерав­
зрачности и варьируется в зависимости от исполь­ номерном распределении слоев, однако пер­
зования светлого или темного фона. вым слоем является наиболее опаковый дентин­
Существует два подхода к послойному нанесе­ ный .7-12 Последующие слои керамики наносят

нию (стратификации) облицовочной керамики: безотносительно ее прозрачности, для того

чтобы создать нужный оптический эффект, кото­

і. Упорядоченная стратификация. Слои керамики рый недостижим при использовании традицион­

располагаются в точном соответствии со структу­ ной упорядоченной стратификации.

рами зуба. Послойное нанесение начинается с

опаковой дентинной массы, затем наносится ме­ При использовании второго подхода более опа­

нее опаковая дентинная масса и, наконец, слои ковые слои могут перекрывать менее опаковые,

эмалевой и прозрачной масс. В результате сте­ т.е. более прозрачная керамика может распола­

пень опаковости варьируется от очень высокой гаться глубже, чем менее прозрачная (рис. 1 2 -3 ).

ближе к внутренней поверхности реставрации до В таких участках оптические эффекты сильно изме­

почти полного ее отсутствия на поверхности. При няются, что придает реставрации большую глубину.

использовании такого подхода каждый следую­ Прозрачный слой под эмалевым (а не наоборот,

щий поверхностный слой керамики менее опако­ к а к принято) приводит к особому распределению

вый, чем подлежащий (рис. 1 2 - 2 ). света внутри коронки . ^

375
ГЛАВА 1 2 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _______
Эстетические аспекты изготовления керамических реставраций

УПОРЯДОЧЕННАЯ СТРАТИФИКАЦИЯ

1 2-2

м Зубной техник должен досконально разбираться Насыщенность характеризует степень чистоты

в составляющих цвета, к которым относятся отте­ или интенсивности цвета.
нок, яркость и насыщенность. Оттенок во многом Лучше всего определять цвет непосредственно
является синонимом цвета и представляет собой при солнечном свете. При попадании на взвешен­
качественную характеристику, отличающую, напри­ ные в воздухе частицы солнечные лучи по-разному
мер, оранжевый и зеленый цвета.13 Он может преломляются, рассеиваются и изменяют свое
варьироваться в зависимости от фона и (или) цвета направление и скорость в зависимости от плотно­
прилегающих объектов, а также от особенностей сти и диаметра частиц. Более длинные световые
освещения, времени суток и погодных условий. волны стабильнее и меньше подвергаются прелом­
Под яркостью понимают относительную светлоту лению, чем короткие. Неравномерное рассеива­
или темноту оттенка, другими словами - степень ние, отражение и преломление световой волны,
выраженности серой составляющей в цвете. Более зависящие от состояния взвешенных в воздухе
яркие оттенки светлее, а менее яркие - темнее. частиц, а также атмосферные условия влияют на ►

Рис. 12- 2 . Упорядоченная схема стратификации Слишком статичная схема придает реставрации неестест­
венный вид

376
цветовосприятие. Естественное освещение варьи­ Опалесценция
руется в зависимости от времени суток, т.е. от угла
направления солнечных лучей (рис. 12-4 - 12-6). Под термином опалесценция понимают способ­

Кроме того, цветовосприятие зависит от каче­ ность объекта, например зуба, казаться оранже­

ства поверхности, которое может влиять на степень вым при подсвечивании сзади и молочно-голубым

отражения лучей света, а ее размер отчасти опре­ при освещении спереди или сбоку на темном

деляет степень насыщенности цвета. Форма фоне. Опалесценция возникает в. слое эмали и

поверхности (плоская или изогнутая) также оказы­ сравнима с эффектом захода солнца, создающего

вает значительное влияние на распределение све­ оранжевое свечение (рис. 12-9 - 12-11). При про­

товых лучей, что может менять оттенок, насыщен­ хождении лучей света через зуб более короткие

ность и яркость (рис. 12-7 и 12-8). Наконец, вос­ (синие) световые волны спектра поглощаются кри­

приятие насыщенности цвета объекта зависит от сталлами гидроксиапатита, а длинные (оранжевые)

его положения относительно источника света и угла отражаются эмалью. Молочно-голубой эффект,

падения лучей света. наблюдаемый в отраженном свете, возникает в

Рис. 12- 3 . Схема стратификации по типу целенаправленного беспорядка Такая схема предполагает смеше­
ние слоев, когда опаковые слои перекрывают прозрачные, а прозрачные эффекты находятся под прозрач­
ными слоями. Кажущееся беспорядочным расположение материалов придает реставрации естественный
вид
ГЛАВА 12
Эстетические аспекты изготовления керамических реставраций
ИЗМЕНЕНИЕ ЦВЕТОВОСПРИЯТИЯ В РАЗНОЕ ВРЕМЯ СУТОК
м результате рассеивания лучей синего спектра при
прохождении их через кристаллы гидроксиапатита,
которые намного меньше, чем световые волны
видимой части спектра.
Опалесценция естественных зубов основана на
тех же оптических принципах, которые применимы
к опалу. Этот драгоценный камень и эмаль приоб­
ретают схожие хроматические оттенки в разных
условиях освещения. Сияние опала объясняется
псевдоморфозами, которые возникают под лами­
нарными структурами кальцита (известкового
шпата) и приводят к определенному оптическому
эффекту. Как уже отмечалось, цвет опала изменя­
ется при разном освещении. Этот камень состоит
из сферических частиц диоксида кремния разме­
ром 0,15-0,3 мкм, которые формируют компакт­
ные шестигранные структуры.НПромежутки между
Рис. 12-4 - 12- 6. Преломление света и изменение цвета в разное время суток. Такое изменение цвета
объясняется преломлением солнечных лучей в частицах разного размера и плотности, содержащихся в
воздухе
378
этими структурами содержат остаточные молекулы
воды, которые в комбинации с диоксидом кремния
рассеивают свет, попадающий на опал.
Эмаль естественного зуба только на 5 % состоит
из органических субстанций, таких, как протеины,
углеводы и вода. Неорганические структуры пред­
ставлены соединениями кальция, фосфора, маг­
ния и фтора. В основном минеральная часть эмали
состоит из кристаллов гидроксиапатита, которые
образуют призмы различного размера (от 4 мкм в
области дентинно-эмалевого соединения и до
8 мкм вблизи поверхности эмали. Форма призм
варьируется от игольчатой до шестигранной, одна­
ко остается вытянутой.
Зубной техник должен учитывать разницу коэф­
фициента преломления и отражения у естествен­
ных зубов и керамических реставраций. Эти отли- ►
м чия объясняют разную оптическую интеграцию
зубов и керамических протезов в полости рта.
Естественные зубы можно считать относительно
прозрачными, благодаря коэффициенту преломле­
ния составляющих его тканей (эмали, дентина и
пульпы). Таким образом, для достижения наиболее
естественного вида керамической реставрации
необходимо стремиться к ее максимальной про­
зрачности. Чем больше лучей света проникает
сквозь искусственную коронку, тем более прозрач­
ной она кажется. И наоборот, чем меньше света
проникает через нее, тем реставрация будет более
опаковой.
Кроме того, коэффициент преломления эмали в
воздухе и в воде также сильно отличается, также
изменяются отражение лучей и прозрачность. При
погружении зуба или керамической реставрации в
воду коэффициент преломления изменяется, то же
происходит в полости рта, поскольку зуб и рестав­
рация оказываются покрыты слюной. В результате
аппроксимальные поверхности зубов кажутся
ярче, а керамических реставраций темнее.
Зубной техник должен помнить об этих отличиях
при послойном нанесении керамики. В противном
случае даже при использовании опалесцирующих
керамических масс кажущаяся естественной вне
полости рта реставрация во рту будет выглядеть
искусственно (рис. 12-12 - 12-15).
Флуоресценция
Флуоресценция представляет собой поглощение
электромагнитной энергии волн определенной
длины и одновременное излучение более длинных ►
ГЛАВА 12
Эстетические аспекты изготовления керамических реставраций
Рис. 12-7 и 12-8. К а ч е с т в о п о в е р х н о с т и , п о л о ж е н и е и р а з м е р зубов в л и я ю т на р а с п р е д е л е н и е с в е т а , о т т е н о к ,
яркость, н а с ы щ е н н о с т ь и б л е с к
Рис. 12-9. П р и м е р о п а л е с ц е н ц и и в при роде
Рис. 12-10. Синий и о р а н ж е в ы й о п а л е с ц и р у ю щ и й э ф ф е к т к е р а м и ч е с к и х р е с т а в р а ц и й
Рис. 12-11 П р о х о ж д е н и е о р а н ж е в о г о с в е т а ч е р е з е с т е с т в е н н ы й зуб
Рис. 12-12. Пре ды дущ ий сл айд м о ж н о ср ав н и ть со с в е то в ы м и у с л о в и я м и при з а х о д е солнца
Рис. 12-13. О п а л е с ц е н ц и я двух ц е л ь н о к е р а м и ч е с к и х р е с т а в р а ц и й с п р о з р а ч н ы м и к а р к а с а м и , п о з в о л я ю щ и м и
световым л учам п ройти ск в о зь всю ко р о н ку
Рис. 12-14 и 12-15. О п а л е с ц е н ц и я двух м е т а л л о к е р а м и ч е с к и х р е с т а в р а ц и й до и п осл е ф и к с а ц и и . М е т а л л и ч е ­
ский к а р к а с б л о к и р у е т св етов ы е лучи

381
ГЛАВА 12 _________________________________________________
Эстетические аспекты изготовления керамических реставраций

^ волн, видимых невооруженным глазом.13 В ультра­
фиолете (длина волны меньше 400 мкм) естествен­
ный зуб светится голубоватым светом.
Длина волны флуоресцирующего света короче и
обладает большей энергией, чем волны видимого
спектра. Фактически при попадании лучей на флуо­
ресцирующий объект атомы и молекулы испускают
излучение меньшей энергии. Флуоресценция есте­
ственного зуба связана с наличием органических
составляющих, что объясняет возникновение дан­
ного эффекта в слое дентина, а не в опалесцирую-
щей эмали.
Поскольку естественные зубы обладают выра­
женной флуоресценцией, то зубной техник должен
стремиться^воспроизведению этого качества в
керамических реставрациях (рис. 12-16 и 12-17).
Флуоресценция заметнее у реставраций более
светлых оттенков, поэтому нужно помнить, что
слишком выраженный флуоресцентный эффект
придает им искусственный вид. Авторы рекомен­
дуют создавать керамический край коронки с
выраженной флуоресценцией для подсвечивания
краевой десны (рис. 12-18). Во время послойного
нанесения керамики зубной техник должен варьи­
ровать степень флуоресценции, поскольку не все
зоны естественного зуба обладают одинаковым
фруоресцентным эффектом (рис. 12-19 и 12-20).
Такую вариабельность следует планировать зара­
нее в соответствии с выбранной цветовой схемой и
последовательностью расположения слоев для
получения оптимального результата (рис. 12-21 и
12-22). Зубной техник обязан уметь создавать тре­
буемый флуоресцентный эффект с помощью
используемых материалов. Для этого рекомендует­
ся тщательно изучить применяемые в лаборатории
виды керамики с помощью лампы Вудса (Woods) и
разделение их на флуоресцентные и нефлуорес­
центные. Получение нужного результата возможно
только при владении зубным техником обоими
видами керамических масс (рис. 12-23). ^

Рис. 12- 16. Естественный зуб характеризуется значительной флуоресценцией, что особенно заметно при
нефлуоресцирующей пигментации. Рис 12-17 Керамические реставрации обладают схожей с естественным
зубом флуоресценцией, несмотря на некоторое ограничение со стороны нефлуоресцирующих поверхностных
пигментных пятен. Рис. 12- 18. Выраженная флуоресценция керамического края коронки необходима для под­
свечивания десны. Рис. 12- 19. Флуоресценция двух металлокерамических реставраций оптимально распре­
делена по всему объему реставрации В данном случае невозможно судить об уровне флуоресценции каж­
дого слоя. Зубной техник должен уметь использовать разную флуоресцентность керамических материалов
для оптимального распределения света и достижения естественного внешнего вида реставрации. Рис. 12- 20.
Окончательная реставрация в полости рта Умение правильно распределить флуоресценцию слоев керами­
ческих масс позволяет создать гармоничную реставрацию, несмотря на наличие металлического каркаса
Рис. 12-21 Степень флуоресценции дентинных и эмалевых масс. Рис. 12- 22. Степень флуоресценции моди­
фикаторов. Менее флуоресцентные материалы имеют большую насыщенность. Рис. 12- 23 . Внутренние и
наружные красители также имеют разную степень флуоресценции

382
ГЛАВА 12_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Эстетические аспекты изготовления керамических реставраций

^ ПОСЛОЙНОЕ НАНЕСЕНИЕ лирующим материалом. Постепенное высыхание

КЕРАМИКИ приводит к уплотнению керамики, после чего

коронку можно снять со штампа. Однако чрезмер­
ное высыхание вызывает абсорбцию керамиче­
Методика одного обжига
ской массой изолирующего лака, что ослабляет
Плечевая керамика коронку и может привести к ее разрушению при
При изготовлении металлокерамических коронок и попытке снятия со штампа. Авторы рекомендуют
несъемных частичных протезов металлический снимать коронку, когда частицы плечевой керами­
край можно сошлифовать у пришеечного края, ки принимают белый цвет.
чтобы создать достаточное пространство для плече­ В большинстве случаев керамический слой, рас­
вой керамики, т.е. для изготовления реставрации положенный над опаковым, дает усадку после пер­
без металлического контура с вестибулярной сто­ вого обжига плечевой керамики. Затем наносят
роны или по всему периметру (рис. 12-24). ГІри следующий слой оттеночной плечевой керамики,
работе с несъемными частичными протезами допу­ который предназначен для маскировки перехода
скается лишь незначительное сошлифовывание между колпачком и опаковым материалом. После
металла в области края каркаса. Это объясняется первого обжига реставрацию адаптируют на штам­
необходимостью обеспечения значительной под­ пе с помощью добавления корригирующего слоя
держки для облицовочной керамики, чтобы она керамики. Дальнейшие манипуляции выполняют
могла эффективно противостоять окклюзионной традиционным образом, коронку снимают для про­
нагрузке. С вестибулярной стороны одиночных ведения второго обжига в соответствии с инструк­
коронок возможно более значительное уменьше­ циями производителя керамической массы. Еще
ние толщины металла. При изготовлении металло­ один метод коррекции плечевой массы заключает­
керамических реставраций авторы предпочитают ся в смешивании воска и керамики, которые впо­
наносить керамическую массу непосредственно на следствии укрепляют снаружи традиционным пле­
огнеупорный штамп, начиная с плечевой массы в чевым слоем. При нагревании во время предвари­
области пришеечного края. При изготовлении тельного обжига воск расплавляется и впитывается
керамических виниров рекомендуется проводить внешним слоем керамической массы, что позволя­
обжиг плечевой керамики, а также эмалевой и ет избежать искажения и обеспечить стабильность
дентинной масс для ее стабилизации. Такой подход керамики после обжига.18'19
позволяет избежать отделения керамики от огне­
упорного штампа во время последующих обжигов Опаковая дентинная масса
(рис. 12-25 и 12-26). Слои керамики наносят для достижения желаемого
Использование высокофлуоресцентной плече­ эффекта в зависимости от типа, каркаса, прозрач­
вой керамической массы приводит к подсвечива­ ности, флуоресценции и цвета. Опаковую дентин­
нию корня и краевой десны4-17 (рис. 12-27) ную массу используют при изготовлении всех типов
Слишком плотное прилегание металлического кол­ реставраций, включая те, которые имеют металли­
пачка к гипсовому штампу может затруднять снятие ческую гирлянду. Опаковый дентин покрывает тон­
коронки. Поэтому перед нанесением плечевой кие края и имеет относительно низкую температуру
керамики рекомендуется покрыть весь штамп изо­ плавления, что облегчает обжиг и достижение при- ►

384
 Рис. 12- 24. Металлические каркасы коронок - планируется создание керамического края реставраций
Рис. 12- 25. Бисквитный обжиг керамики предотвращает ее отделение от каркаса во время последующих
обжигов. Обжиг проводится при температуре 950 °С, что несколько больше, чем обычно. Рис. 12- 26. Яркие
края реставраций после обжига плечевой керамики. Рис. 12-27 Удовлетворительное качество плечевой
керамики подтверждается более высокой степенью флуоресценции по сравнению с другими участками
реставраций

м пасовки. В участках края каркаса, которые не пла­
нируется облицовывать плечевой массой, необхо­
димо нанести дентинный и эмалевый слои поверх
опакового дентина для создания иллюзии большей
глубины. При контакте с влажной средой оконча­
тельный слой керамики кажется более прозрач­
ным, что после обжига устраняет меловой вид
реставрации.
Тонкий слой опакового дентина должен покры­
вать всю поверхность коронки, в то время как слой
опаковой керамической массы большей яркости и
флуоресценции располагается между средней и
режущей третями зуба. Анатомическую форму зуба
создают за счет дентинного материала, который
затем обрезают, чтобы создать пространство для
красителей, модификаторов, эмалевой и прозрач­
ной масс (рис. 12-28 - 12-30).
Послойное нанесение керамики на вести­
булярной поверхности реставрации
В области режущего края прозрачная эмаль и про­
зрачный опалесцирующий материал используют
для создания иллюзии мамелонов после соответ­
ствующего сошлифовывания дентинной массы.
Прозрачный переливающийся слой с выраженным
флуоресцентным эффектом способствует повыше­
нию яркости данной области (рис. 12-31 и 12-32).
Монохроматизм пришеечной трети можно разно­
образить с помощью добавления слоя очень яркой
керамики (рис. 12-33). Для увеличения яркости и

385
ГЛАВА 12 ____________________ _____________ _
Эстетические аспекты изготовления керамических реставраций
1 2 - 2
1 2 - 3
м создания контраста режущего края используют
модификаторы и красители, имеющие различную
степень флуоресценции19 (рис. 12-34).
Индивидуальные оптические характеристики
необходимо создавать за счет всей толщи керами­
ки - не следует полагаться лишь на модификацию
внешней поверхности реставрации. Рекомендуется
использовать красители между дентинным и эмале­
вым слоями, сохраняя весь объем керамики влаж­
ным. В режущей части коронки необходимо уде­
лять больше внимания применению различных
видов керамики. В завершение наносят вертикаль­
ные слои эмалевой и прозрачной керамической
масс разной степени опаковости.
386
5 1 2 - 2 9
□
Не существует строгих правил или четких схем
расположения керамических слоев, особенно если
учесть, что не бывает двух одинаковых зубов.
Кроме того, многое зависит от типа реставрации.
Например, прозрачный синий можно использовать
в вестибулярно-проксимальной области для имита­
ции эффекта преломления, присущего естествен­
ным зубам. Зубной техник может задействовать и
другие комбинации слоев, в частности стекловид­
ный эмалевый слой, эмалевый слой, опалесцент-
ный пришеечный или опалесцентный прозрачный
слой. Наборы керамических масс включают в себя
широкий спектр материалов, которые при смеши­
вании позволяют получить самые разные эффекты, ►
Рис. 12-28. На металлический каркас, покрытый опаковым материалом, нанесен слой опаковой дентинной массы. Рис. 12-29.
Дентинная керамическая масса нанесена поверх опаковой дентинной керамики. Рис. 12-30. Нанесение дентинного слоя
контролируют с помощью силиконового шаблона, изготовленного по полноконтурной восковой модели. Таким образом,
оператор может нанести оптимальный слой дентинной массы для поддержки различных эм алевых и прозрачных слоев.
Рис. 12-31 Эмалевая керамическая масса нанесена в области режущих краев. При ф ормировании режущего края очень
важно добиться оптимального сочетания слоев керамики и красителей. Рис. 12-32. Завершение формирования режущего
края с помощью чередования слоев прозрачной и эмалевой ке ра м иче ских масс. Рис 12-33. В пришеечной трети исполь­
зуют очень яркую керам ику Рис. 12-34. Модификаторы и красители нанесены непосредственно на режущий край. Во
время нанесения материал д ол жен о с та в а ть с я в лажны м для получения о п т и м а л ь н о го р е зу л ь та та Рис. 12-35.
Чередующиеся вертикальные слои эмалевой и прозрачной ке ра м иче ских масс разных оттенков и переходы между ними.
Рис. 12-36. Прозрачные материалы в средней трети коронки с п о с об с твую т имитации глубины. Рис. 12-37 Формирование
пришеечной трети заверш аю т нанесением прозрачного слоя непосредственно в области края. Однако это т слой должен
быть более насыщенным по сравнению с другими прозрачными материалами
ГЛАВА 12_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Эс тетически е асп ект ы и зго тов лени я к е р а м и ч е с к и х ре с т а в р а ц и й

чтобы добиться наиболее естественного вида рес­ Послойное нанесение керамики продолжают
таврации. нанесением дентинного и пришеечного эмалевого
Необходимо избегать слишком однотонного слоев (рис. 12-40 - 12-43). Для имитации глубины
окончательного цвета реставрации. Например, при наличии ограниченного пространства можно
серые зубы получаются при использовании керами­ использовать смесь прозрачной пришеечной и ден­
ческих масс только серого спектра. Поэтому реко­ тинной масс поверх опакового дентина. Режущий
мендуется варьировать керамику разных оттенков край нанесенной керамики обрезают острым
(рис. 12-35). Более того, нанесение красителя между инструментом, после чего для имитации абразии и
дентинным и режущим слоями улучшает общий вид вторичного дентина наносят смесь эмалевой и ден­
и контраст реставрации, что придает ей «живой» тинной масс, включающую в себя модификатор
вид. Естественную неоднородность эмали можно (ю %-ного объема смеси). Затем проводят обжиг
имитировать с помощью вертикальных полосок керамики, следуя инструкции производителя, одна­
красителя на эмалевом слое в режущей части. ко каждый зубной техник обычно модифицирует
Среднюю треть коронки моделируют с помощью методику для достижения оптимального результата
прозрачных опалесцирующих материалов разных в соответствии с собственным опытом и требова­
оттенков. Комбинации разных видов прозрачной ниями.
керамики наслаиваются в области керамической
шейки (рис. 12-36 и 12-37). Финишная обработка и корригирующий
обжиг
Послойное нанесение керамики на небной Финишную обработку керамических реставраций
поверхности реставрации проводят на разборной модели после первого
После завершения формирования вестибулярной обжига с помощью боров. Необходимо избегать
поверхности приступают к послойному моделиро­ нарушения точности отображения десны на моде­
ванию небной. Смесь опаковой дентинной массы и ли. Зоны на поверхности керамики, которые тре­
модификатора наслаивают на небную поверх­ буют коррекции, сначала следует маркировать гра­
ность, используя более жидкую массу в области фитовым карандашом, чтобы четко определить
переходов между коронкой и зубом для создания расположение гребней, влияющих на текстуру вес­
однородной поверхности (рис. 12-38). Режущие тибулярной поверхности искусственной коронки
гребни и бугорки надстраивают с помощью дентин­ (рис. 12-44 и 12-45) Межзубные пространства
ной и эмалевой масс, покрытых прозрачными должны расширяться в направлении неба, чтобы
материалами (рис. 12-39). В естественных условиях избежать появления темных зон.
на цвет небной поверхности зуба влияет продол­ По вышеприведенной методике все необходи­
жительное воздействие кислых сред. Поэтому в мые слои керамики накладывают в ходе одного
этой части реставрации рекомендуется использо­ единственного этапа.
вать более насыщенную опаковую дентинную На следующем - корригирующем - этапе нано­
массу (например, оттенок из Вита Люмин Вакуум; сят лишь небольшие порции керамики для оптими­
Vita Lumin Vacuum), которая может отражать свет зации общей формы реставрации. Окончательную
при попадании световых лучей под определенным финишную обработку проводят после второго
углом. обжига. В этот момент проводят окончательную ►

388
 1 2-3 S 1 2-39

1 2 -4 0

1 2 -4 2 1 2-43

Рис. 12-38. М о д и ф и ц и р о в а н н ы й о п а к о в ы й д е н т и н н а н е с е н на н е б н о й п о в е р х н о с т и к о р о н о к . В р е ж у щ е й т р е т и
н а н е с е н а б о л е е ж и д к а я м а с с а д ля с о з д а н и я р а в н о м е р н о г о п е р е х о д а Ри с. 12-39. Слои д е н т и н н ы х м а с с н а н е ­
с е н ы п о в е р х п е р в о г о с л о я о п а к о в о г о д е н т и н а Р и с . 1 2 - 4 0 . Н а н е с е н ы э м а л е в а я и п р о з р а ч н а я м а с с ы . Р и с . 12-41
и 1 2 - 4 2 . Т р е у г о л ь н ы й у ч а с т о к на а п п р о к с и м а л ь н о й п о в е р х н о с т и р е с т а в р а ц и и п р е д н а з н а ч е н д л я н а н е с е н и я
о т р а ж а ю щ е г о о п а к о в о г о д е н т и н а . Рис. 12-43. Д е н т и н н а я м а с с а н а н е с е н а п о в е р х о п а к о в о й д е н т и н н о й .
П оследний слой эм ал ев ой массы в области при ш е еч н о го края р е став р ац и и з а в е р ш а е т посло йное н а н ес ен и е
керамики

389
ГЛАВА 12_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Эстетические аспекты изготовления керамических реставраций

м доводку реставрации для достижения гармонии с годаря применению мелкоабразивных боров, при­
прилегающими зубами. На данном этапе зубной дающих поверхности однородность, и крупнозер­
техник должен осмотреть пациента, чтобы с нистых боров, увеличивают ощущение толщины
помощью специального лака, золотого или сереб­ зуба. После завершения обжига финишную обра­
ряного напыления определить текстуру поверхно­ ботку пришеечной зоны проводят резиновыми
сти естественных зубов. В дальнейшем плечевую конусами и под большим увеличением. Полиро­
керамику покрывают смесью воска и керамики в вание остальной поверхности реставрации прово­
полости рта или на рабочей модели. Индивидуаль­ дят вручную с помощью специальной зуботехниче­
ные характеристики поверхности придают в тот же ской аппаратуры, предназначенной для этой цели.
момент с помощью красителей. После этого зубной Таким образом, послойное нанесение керами­
техник завершает процедуру нанесением соответ­ ки, включая достижение хроматических характери­
ствующей керамики и обжигом реставрации в печи стик, а также использование модификаторов и кра­
(рис. 12-46). Детали поверхности выделяются бла­ сителей, завершается после первого обжига, в то ►

1 2 - 4 5

2 - 4 6

Рис. 12-44 и 12- 45. Графитовым карандашом маркируют расположение гребней и топографию вестибулярной и небной
поверхностей. Рис. 12- 46. Готовые металлокерамические коронки после окончательной обработки и полирования. Рис. 12-47
и 12- 48. Керамика после обжига. Коронки были немного сошлифованы под контролем силиконового шаблона для нанесе­
ния красителей и дополнительного слоя керамической массы по всей поверхности реставраций. Рис. 12- 49 . Вид готовых
керамических коронок после корригирующего обжига. Рис. 12- 50. Исходная клиническая ситуация. Рис. 12-51 - 12- 53. Вид
окончательных реставраций через одну неделю после установки в полости рта пациента. Эстетический результат двух
виниров из полевошпатной керамики удовлетворительный, несмотря на слишком апикальный уровень десневого контура
в области боковых резцов

390
ГЛАВА 12________________________________________________________
Эстетические аспекты изготовления керамических реставраций
время как второй (корригирующий) обжиг предна­
значен только для фиксации минимальных измене­
ний морфологии зуба.
Как уже отмечалось, каждый зубной техник
может использовать разные методы послойного
нанесения керамики, включая методики блокиро­
вания красителей20 и двуслойного сэндвича.
Методика блокирования красителей
После сошлифовывания реставрации по заверше­
нии первого обжига можно использовать цветные
керамические массы, обладающие большей или
меньшей флуоресцентностью. Такие массы стаби­
лизируют с помощью промежуточного обжига при
температуре 830 °С в условиях вакуума, повышая
температуру на 8о °С в минуту, а затем быстро сни­
жают температуру (рис. 12-47 Щ 12-49) Только
на данном этапе сошлифовываются эмалевый и
прозрачный слои, создавая «эмалевую кожу» или
эмалевую поверхность, улучшающую контраст
(рис. 12-50 -12 -5 3 ).
Методика двуслойного сэндвича
Методику двуслойного сэндвича используют после
первого обжига и сошлифовывания. За этим сле­
дует либо нанесение дополнительных слоев для
Рис. 12- 54. Первый слой режущей массы с модификаторами и красителями
Рис. 12- 55. Второй слой режущей массы
Рис. 12- 56. Дополнительное нанесение модификаторов и красителей
Рис. 12-57 Послойное нанесение керамики проведено под контролем силиконового шаблона
Рис. 12- 58. Вид после первого обжига
392
оптимизации формы зуба, либо блокирование
красителей. После этого наносят дополнительные
корригирующие слои. Модификаторы и красители
наносят на режущую стенку (рис. 12-54) и перекры­
вают эмалевым и прозрачным материалами. До­
полнительный слой модификаторов и красителей
снова перекрывают эмалевым и прозрачным мате­
риалами для завершения изготовления реставра­
ции (рис. 12-55 “ 12-58). Такой тип индивидуально­
го послойного нанесения позволяет обеспечить
лучший контраст и придает реставрации наиболее
естественный вид. Зубной техник должен уделять
особое внимание режущей и средней третям
коронки для обеспечения большей яркости (рис.
12-59 - 12-63).
БИСКВИТНЫЙ ТЕСТ
И ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ ПРОВЕРКА
После завершения изготовления на разборной
модели реставрацию переносят на несекциониро-
ванную модель для проверки точности контактных
пунктов и окклюзии. Положение зубов и их окклю­
зионное соотношение можно эффективно прове­
рить на модели с фиксированными штампами, не
имеющей точного отображения контуров мягких
393
Г ЛАВА 12

Эстетические аспекты изготовления керамических реставраций

Р и с . 1 2 -5 9 . Б л о к и р о в а н и е к р а с и т е л е й н а п о в е р х н о с т я х р е с т а в р а ц и й . К о л и ч е с т в о ц в е т о в ы х з о н у м е н ь ш и л и м е х а н и ч е с к и
для у л у ч ш е н и я э ф ф е к т а п о с л е о б ж и г а Рис. 12-60. С о ш л и ф о в ы в а н и е п о с л е в т о р о г о о б ж и г а . М а р к и р о в к а к а р а н д а ш о м
о б л е г ч а е т п о н и м а н и е ф о р м ы р е с т а в р а ц и й . Р и с . 1 2 -6 1 И с х о д н а я с и т у а ц и я . М о л о д о й п а ц и е н т к е п о к а з а н о в о с с т а н о в л е н и е
вер хни х резц о в . Б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о р е с т а в р а ц и й III к л а с с а в п р а в о м п е р е д н е м с е г м е н т е в е р х н е й ч е л ю с т и , д ве м е т а л ­
л о к е р а м и ч е с к и е к о р о н к и и м е ю т н е у д о в л е т в о р и т е л ь н ы й в н е ш н и й вид. Рис 1 2 -6 2 и 12-63. О к о н ч а т е л ь н ы е р е с т а в р а ц и и -
д о с т и гн у то зн а ч и те л ь н о е у л у ч ш е н и е в н е ш н е го вида зу б н о го ряда

394
 Коронки и виниры адаптируют с помощью арти­
куляционной бумаги для устранения зон трения и
достижения точной установки реставраций. Зубной
техник должен работать с максимальной точностью
для улучшения взаимодействия между стоматоло­
гической клиникой и зуботехнической лаборатори­
ей, что позволяет ограничить объем необходимой
коррекции и количество корригирующих этапов.
Оценка окончательной реставрации на этапе
бисквитного обжига предназначена, в том числе,
для проверки соотношения между ней и мягкими
тканями, а также ее цвета в целом. Глазуровочной
жидкостью покрывают всю поверхность реставра­
ции, что позволяет придать ей естественный вид.
Сразу после полирования виниры и цельнокерами­
ческие коронки снимают с огнеупорных штампов
для проверки оттенка, насыщенности, яркости и
прозрачности. На данном этапе очень важно сделать
нужное количество фотографий в соответствии с
используемым в лаборатории и клинике протоколом
(см. главу і) для завершения проверки реставраций
и определения необходимости их коррекции.
При изготовлении металлокерамических коро­
нок на стадии бисквитного обжига керамики
можно оценить не только эстетику, но и функцио­
нальные качества реставрации непосредственно в
полости рта пациента. Этот этап имеет исключи­
тельно большое значение с точки зрения выявле­
ния необходимой коррекции. Естественно, что все
требуемые изменения должны быть сделаны перед
фиксацией реставрации.
Финишная обработка поверхности
Финишная обработка поверхности реставрации
предназначена для детализации ее формы. Данно­
му этапу следует уделять достаточное количество
времени. Эту процедуру проводят с помощью зубо­
технического наконечника на низкой скорости и
специально разработанных боров. Вертикальные
линии создаются коническим бором (7856.104.023,
Комет- Komet) (рис. 12-64), сразу после этого про­
водят горизонтальные линии цилиндрическим
бором (Лич и Диллон; Leach & Dillon) (рис. 12-65).
Затем поверхность обрабатывают коротким бором
в форме обратного конуса 805.104.021, Комет)
(рис. 12-66), выполняя прерывистые движения в
горизонтальном направлении Пламевидным
бором (246.314.009, Комет) в обоих направлениях
проводят избирательную обработку определенных
участков вестибулярной поверхности (рис. 12-67).
После этого всю поверхность обрабатывают
наждачным конусом (Охки Кемикал; Ohki
Chemical) (рис. 12-68) и, наконец, секционирован­
ным резиновым колесом (№ 3 Упофикс, Комет;
Upofix) (рис. 12-69) Для создания вогнутостей, при­
дающих реставрации естественный вид.
Реставрацию очищают этиловым ацетатом, или
очищенным бензином, или струей пара, после чего
наносят глазурь и поверхностные красители и про­
водят обжиг при температуре 895 °С для достиже­
ния окончательного блеска, повышая температуру
на 90 °С в минуту. Коронки полируют вручную пем­
зой до достижения оптимальной, по мнению опе­
ратора, текстуры поверхности (рис. 12-70). После
этого керамические реставрации готовы для окон­
чательной примерки и фиксации.
Стоматолог должен регулярно оценивать состоя­
ние реставрации в ходе периодических осмотров,
поскольку лечение никогда не следует считать
завершенным (рис. 12-71 - 12-76).
ГЛАВА 12

Эстетические аспекты изготовления керамических реставраций

Рис 12-64. В е р т и к а л ь н ы е л и н и и на п о в е р х н о с т и к е р а м и к и с о з д а н ы к о н у с о в и д н ы м а л м а з н ы м б о р о м Рис 12-65.

Г о р и з о н т а л ь н ы е л и н и и с о з д а н ы с п е ч е н н ы м б о р о м д л я с о з д а н и я к о н т р а с т н о й с в е т я щ е й с я п о в е р х н о с т и . Р и с . 1 2 -6 6 .
К о р о тки й бор в ф о р м е о б р а тн о го ко н у са и с п о л ь з у ю т для с о з д а н и я п р е р ы в и ст ы х г о р и з о н т а л ь н ы х л ин и й , ко то р ы е п р и д аю т
р е с т а в р а ц и и е с т е с т в е н н ы й в ид . Р и с . 1 2 - 6 7 П л а м е в и д н ы м б о р о м с о з д а ю т т о н к и е и б о л е е м е л к и е в е р т и к а л ь н ы е и г о р и з о н ­
т а л ь н ы е б о р о з д ы . Р и с . 1 2 -6 8 . Н а ж д а ч н ы м к о н у с о м в п р я м о м н а к о н е ч н и к е с г л а ж и в а ю т л и н и и , о с т а в л е н н ы е б о р а м и . Р и с . 12-69.
К о л е с о в и д н ы м р е зи н о в ы м д и с к о м с о з д а ю т к а к гл а д к у ю , т а к и ш е р о х о в а т у ю п о в е р х н о с т ь . Рис. 12-70. Т е к с т у р а п о в е р х н о с т и
кер а м и ч ес ко й р естав р ац и и до ф и н и ш н о й о б р а б о тки в зу б о т е х н и ч е с к о й л а б о р а то р и и

396
Рис. 12-71 Исходная ситуация. Пациентка обратилась для у л у ч ш е н и я в н е ш н е г о вида ч е т ы р е х в е р х н и х р е з ц о в . Р и с. 12-72.
Проведено препарирование для трех виниров из п о л е в о ш п а тн о й к е р а м и к и (п р а в ы й б о к о в о й и оба ц е н т р а л ь н ы х р е з ц а ) .
Кроме того, планируется создание м е та л л о к е р а м и ч е с к о й к о р о н к и на и м п л а н т а т е в о б л а с т и л е в о г о б о к о в о г о р е з ц а
Рис. 12-73 и 12-74. Вид окончательных реставраций через две недели п о с л е их у с т а н о в к и в п о л о с т и р та . К е р а м и ч е с к и е
реставрации были фиксированы с помощью адгезива, а м е т а л л о к е р а м и ч е с к а я к о р о н к а на и м п л а н т а т е - с п о м о щ ь ю с п е ­
циального временного цемента. Рис. 12-75 и 12-76. Улыбка п а ц и е н т к и до и п о с л е л е ч е н и я . О ч е в и д н о з н а ч и т е л ь н о е у л у ч ­
шение внешнего вида

397
ГЛАВА 12_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Эстетические аспекты изготовления керамических реставраций

- ЗАКЛЮ ЧЕНИЕ и функционального результата (рис. 12-77 ~ 12 - 81 ) .

Большое значение для качества клинической и

Создание реставраций зубов представляет собой зуботехнической работы имеет фотодокументация,
сложный процесс, требующий от оператора умения которая должна включать в себя снимки исходного
владеть воском, пластмассой и керамическими клинического состояния, провизорных реставра­
массами. Во избежание неудовлетворительного ций в полости рта, проверки на стадии бисквитного
эстетического результата, еще до начала изготовле­ обжига и после фиксации реставраций (рис. 12-82

ния окончательных протезов пациент должен под­ 12 - 88 ).

твердить свое согласие на их окончательный вид. Способность правильно трактовать пожелания

Этого достигают с помощью подготовительных эта­
пов, включая изготовление провизорных реставра­
ций на основании восковой диагностической
модели. Такие реставрации должны максимально
близко соответствовать окончательным. Материал,
используемый для создания окончательных рестав­
раций, должен быть как можно более долговеч­
ным. Стоматолог обязан предоставить зубному тех­
нику оттиск оптимального качества, который
можно использовать для отливки нескольких рабо­
чих и диагностических моделей с сохранением точ­
ности.
Стоматолог должен быть знаком с техническим
процессом изготовления
помочь технику добиться максимально эстетичного
пациентов играет огромную роль и, вне всяких
сомнений, является одним из самых сложных
аспектов всего ортопедического лечения. Успех
протезирования зубов зависит от способностей
зубного техника и стоматолога правильно интер­
претировать требования пациента с учетом биоло­
гических, эстетических и функциональных параме­
тров (рис. 12-89 - 12-96).
Члены ортопедической команды должны не
только уметь досконально разбираться в сложив­
шейся клинической ситуации и иметь достаточный
опыт использования различных методов и мате­
риалов, но и стремиться к освоению новых мате­
реставраций чтобы риалов и методов, способных улучшить качество
протезирования. ■

Рис. 12-77 Клиническая картина сразу после снятия старого протеза. Пациент страдает бруксизмом.
Планируется изготовление металлокерамической реставрации для восстановления целостности переднего
отдела зубного ряда Рис. 12- 78 . Металлокерамический несъемный частичный протез на модели. Рис. 12- 7 9 -
12-81 Реставрация имеет удовлетворительный внешний вид

398
 і ни

399
 Рис. 12- 82 . Исходная ситуация. Пациентка обратилась для улучшения внешнего вида переднего отдела зубного ряда без
проведения ортодонтического лечения. Рис. 12- 83 . Восстановление переднего отдела зубного ряда верхней челюсти от
клыка до клыка. Рис. 12- 84 . Исходная улыбка пациентки. Рис. 12-85 - 12-87 Вид после проведения лечения. Пациентка удо­
влетворена результатом. Рис. 12- 88 . Улыбка пациентки после лечения. Рис. 12- 89 . Исходная ситуация. Пациентка обрати­
лась для улучшения внешнего вида переднего сегмента зубного ряда верхней челюсти. Планируется реставрация цен­
тральных резцов, которые кажутся слишком короткими Кроме того, пациентка считала необходимым отбелить зубы.
Рис. 12- 90 . Вид четырех окончательных виниров после фиксации и отбеливания. Рис. 12-91 Молодая пациентка обрати­
лась для восстановления верхнего правого бокового резца. Однако для достижения оптимального эстетического резуль­
тата потребовалось создание виниров из полевошпатной керамики на центральные резцы, которые утратили исходную
форму и цвет Рис. 12-92 и 12- 93 . Окончательные реставрации восстановили доминирование центральных резцов. Правый
боковой резец восстановлен с помощью полной коронки из полевошпатной керамики. Рис. 12-94 и 12- 95 . Улыбка пациент­
ки до и после лечения. Улучшение внешнего вида положительно повлияло на самооценку пациентки и уверенность в себе.
Рис. 12- 96. Придесневой контур реставраций под большим увеличением. Достигнута превосходная интеграция реставра­
ций в краевой десне

400
ГЛАВА 13
ЦЕМЕНТИРОВАНИЕ
В соавторстве с Федерико Феррарисом
иксация реставрации является окончатель­
Ф ным этапом ортопедического лечения, кото­
рый требует достижения столь же высокой
степени точности, что была получена на предыдущих
стадиях. Цемент не позволяет откорректировать ошиб­
ки припасовки или недостатки планирования терапии и
препарирования зубов. Несмотря на то что сам по себе
этот этап имеет очень большое значение, клинический
успех определяется точным соблюдением всего прото­
кола лечения. Следует помнить, что попытки нивелиро­
вать недостатки во время фиксации реставраций
никогда не позволяют обеспечить хороший долго­
срочный прогноз.
Цемент (хлорид магния) стали использовать для
фиксации протезов в начале XIX века. Некоторые
материалы, появившиеся в начале XX века, напри­
мер цинкфосфатный, цинкоксидэвгеноловый це­
мент, а также цемент на основе кремния, продол­
жают применять в современной клинической прак­
тике.
При выборе цемента для фиксации реставрации
необходимо учитывать положение границы препа­
рирования, тип реставрационного материала и
структуру зуба, к которой будет осуществляться фик­
сация. Однако нельзя принимать окончательное
решение непосредственно во время сеанса фикса­
ции протеза.
Цементирование зубного протеза необязательно
является синонимом адгезивной связи между зубом
404
и реставрацией. Цементы могут обеспечивать про­
стую связь, как, например, традиционные цинк-фос-
фатные цементы, которые не обладали специфиче­
ской склеивающей способностью, но широко
использовались в течение многих лет. В стоматоло­
гии постоянно продолжается работа над улучшением
адгезивных качеств традиционных материалов.
Под адгезией понимают способность сцепления
двух контактирующих поверхностей посредством
молекулярного взаимодействия. Адгезивная устой­
чивость прямо пропорциональна прочности молеку­
лярной связи соединенных субстанций.1 Существует
несколько теорий, объясняющих адгезию к структу­
рам зуба:1
• Механическая теория предполагает способность
адгезива создавать переплетающиеся связи на
шероховатой или неровной поверхности.
• Теория абсорбции говорит о наличии первичного
и вторичного типов химической связи между
адгезивом и поверхностью. Под первичным
типом подразумевают ковалентные связи, а под
вторичным - биполярное взаимодействие, ван-
дер-ваальсовые силы и водородные связи.
• Диффузионная теория основывается на пред­
ставлении о том, что адгезия создается за счет
подвижных молекул, расположенных на границе
между адгезивом и контактирующей поверхно­
стью. ►
Композитные цементы создают микромеханическую
адгезию с минерализованными тканями зуба, в то
время как стеклоиономерные (как и карбоксилаты) -
химическую адгезию.
КАЧЕСТВА ЦЕМЕНТА
Цемент настолько сильно влияет на прочность и
функционирование реставрации, что его непра­
вильное использование приводит к нарушению точ­
ности припасовки и ухудшает прогноз ортопедиче­
ской конструкции. Вне зависимости от типа цемента
при работе с ним стоматолог должен строго выпол­
нять все требования, чтобы снизить вероятность
несостоятельной фиксации реставрации. Качества
цемента можно разделить на четыре основные груп­
пы: физико-механические, биологические, рабочие
и эстетические.
Физико-механические
характеристики
Н и зка я растворим ость в ж и д к о с т я х полости
р та
Сразу после фиксации реставрации подлежащие
ткани зуба должны оставаться изолированными от
среды полости рта в течение срока действия исполь­
зуемого цемента. При применении растворимого
цемента даже его ограниченный контакт со слюной
может привести к прогрессирующему растворению
цементной связи и проникновению бактерий полости
рта к тканям зуба. В таком случае высока вероятность
развития вторичного кариеса и изменения соотноше­
ния между реставрацией и поверхностью зуба.
Высокая прочность на сж ати е и разры в
Окклюзионная нагрузка на реставрацию, цемент и
подлежащие структуры зуба приводит к их сдавли­
ванию. Способность цемента выдержать нагрузку на
сжатие и разрыв является одним из факторов,
влияющих на эффективность фиксации. Поскольку
связующий материал наносят тонким слоем, он
должен иметь высокую устойчивость к указанным
видам нагрузки. В ортопедической стоматологии
большое значение имеет способность цемента про­
тивостоять нагрузке на разрыв, направленной на
смещение реставрации. Прочность связи обычно
варьируется от 2 МПа у материалов, не имеющих
специфической адгезии, до 40 МПа у материалов,
которые такую адгезию образуют. Некоторые иссле­
дователи считают приемлемой устойчивость к ком­
прессионной нагрузке 31 МПа.зд Однако Амери­
канская стоматологическая ассоциация (АСА) и
Американский институт национальных стандартов
(АИНС) (спецификация № 96 от 1994 г.) определили,
что в стоматологии этот показатель для всех цемен­
тов на водной основе должен составлять 70 МПа.
Н и зкая вязкость
Нанесение слишком толстого слоя цемента ухудшает
припасовку ортопедических конструкций. Более того,
смешивание цемента также сильно влияет на его вяз­
кость, а значит, и на толщину слоя. Помимо прочего,
толстый слой цемента изменяет отношение реставра­
ции к прилегающим зубам и антагонистам, ослабляет
механическую ретенцию, резистентность и подверга­
ется более выраженному рассасыванию. В идеале
цемент должен образовывать очень тонкую пленку.
По спецификациям № 8 (АСА) и № 96 (АСА/АИНС)
максимальная толщина цемента не может превышать
25 мкм. При изготовлении реставрации зубной техник
должен учитывать объем пространства, необходимо­
го для слоя цемента, и использовать компенсаторный
лак для покрытия модели (за исключением области
вблизи границы препарирования). ►
405
ГЛАВА 13_ _ _ _ _ _ _ _ _
Цементирование
** Н а д е ж н а я а д г е з и я к м и н е р а л и з о в а н н ы м
тканям
Концепция адгезии в стоматологии появилась в
1950-х гг./ по прошествии десятилетий адгезивные
методики были усовершенствованы и сегодня
эффективно используются в самых разных клиниче­
ских ситуациях. Надежная адгезия цемента к тканям
зуба значительно снижает риск увеличения краевой
проницаемости и развития вторичного кариеса.
Очень важно понимать разницу между химиче­
ской адгезией, которая присуща, например, сте­
клоиономерным цементам, и микромеханической
адгезией, характерной для композитных материалов
(например, эмалево-дентинные системы). Микро-
механическая адгезия заключается в создании
микроскопических зон ретенции на обработанной
поверхности зуба.
Н адеж ная адгезия к реставрационны м
материалам
Адгезия цемента к реставрационным материалам
имеет очень большое значение при протезировании
зубов с восстановленной культевой частью. Цементы,
которые надежно фиксируются к минерализован­
ным тканям, не всегда эффективны при фиксации
реставраций к искусственным материалам.
В современной стоматологии все чаще приходит­
ся протезировать зубы, которые уже были реставри­
рованы с помощью стеклоиономерного цемента,
композита, амальгамы или золотых конструкций.
Таким образом, выбор фиксирующего цемента
должен основываться, в том числе, на типе
материала, использованного для восстановления
культевой части зуба.
Н и з ка я а б со р б ц и я воды
Во избежание изменения структуры и объема
цемент не должен впитывать воду, в противном слу­
чае возникает риск несостоятельности реставраций.
406
Биологические характеристики
Атоксичность и изо л яц ия пульпы зуба
Препарирование витального зуба в значительной
степени увеличивает проницаемость дентина, что
ведет к гиперчувствительности такого зуба. Это тре­
бует изолирования зуба инертным атоксичным мате­
риалом, обеспечивающим надежную защиту зуба от
температурных, химических и электрических раз­
дражителей. При иссечении эмали и дентина умень­
шается толщина слоя твердых тканей, отграничи­
вающего пульпу зуба от внешней среды, и увеличи­
вается количество и диаметр дентинных канальцев,
что ведет к увеличению чувствительности зуба на
воздействие обычных внешних раздражителей.5
Устойчивость зуба к ка р и е с у
Способность цемента предотвращать развитие вто­
ричного кариеса коррелирует с его растворимостью
в полости рта. Другими словами, чем выше молеку­
лярная стабильность материала, тем ниже риск про­
никновения бактерий. Некоторые виды цемента
(например, стеклоиономеры) высвобождают фтор,
что повышает устойчивость зуба к кариесу.^
Отсутствие кр а е в о й п р о н иц аем о сти
Цемент должен обеспечивать точное и стабильное
запечатывание краевого зазора между каркасом
реставрации и поверхностью зуба. Увеличение крае­
вой проницаемости неминуемо ухудшает прогноз
реставрации и ведет к деминерализации тканей зуба.
Рабочие характеристики
Достаточное врем я засты вания
Все время застывания цемента можно разделить на
два периода. В первый (начальный) период застыва­
ния стоматолог наносит цемент и устанавливает
реставрацию, а в ходе второго происходит фактиче- ►
м ское образование связей между контактирующими
поверхностями.
Реакция компонентов самополимеризующегося
цемента начинается после первого же их контакта,
поэтому наличие достаточного рабочего времени
позволяет провести тщательное замешивание и
нанесение цемента, а также установить реставра­
цию и проверить ее положение. Однако полное
застывание цемента должно происходить в течение
относительно короткого периода. В соответствии со
спецификацией № 96 АСА/АИНС чистое время
застывания цемента должно составлять 2 ,5 -8 мин.
Реставрации можно фиксировать с помощью
цементов двойной полимеризации или светополи-
меризуемых материалов. При использовании це­
ментов двойной полимеризации первичная химиче­
ская активация подобна действию самополимери-
зующихся цементов. Светополимеризуемые цемен­
ты застывают под воздействием света, что позволяет
стоматологу манипулировать временем застывания
в зависимости от клинических требований.
Эстетические качества
Цветовая стабильность
Эстетические качества цемента очень важны при
изготовлении относительно прозрачных реставра­
ций, не имеющих опакового каркаса. Кроме того,
большое значение имеет способность цемента со­
хранять эстетические свойства с течением време­
ни.8,9 Например, цемент с неудовлетворительными
цветовыми характеристиками при фиксации рестав­
рации из полевошпатной керамики ухудшает окон­
чательный внешний вид реставрации (рис. 13-1).
Рентгеноконтрастность
По мнению ряда авторов,10 идеальный цемент
должен быть рентгеноконтрастным (рис. 13-2),
чтобы стоматолог имел возможность дифференци­
ровать вторичный кариес. Кроме того, это свойство
цемента позволяет определить чрезмерную толщи­
ну слоя материала и попадание его излишков в дес­
невую борозду.
ТИПЫ ЦЕМЕНТА
Стоматологические цементы обычно классифици­
руют по составу, а также по некоторым другим пара­
метрам, например способу полимеризации, физи­
ческим характеристикам или цели использования.
В стоматологии цементы применяют не только для
фиксации реставраций или ортодонтических аппа­
ратов, но и для защиты пульпы зуба, улучшения
формы ортопедического участка и восстановления
естественных зубов. В данной главе рассматривает­
ся использование цементов для фиксации ортопе­
дических конструкций. Цементы можно разделить
на временные и постоянные, причем последние
должны фиксировать реставрацию в правильном
положении в течение как можно более длительного
периода. Классификация по химическому составу
включает в себя четыре основные группы цемен­
тов:2
Фосфаты
• Цинк-фосфаты.
• Цинк-кремний-фосфаты.
Фенолаты
• Цинкоксидэвгенол (ЦОЭ): ЦОЭ + полимер и ЦОЭ +
этоксибензойная кислота (ЭБК) и оксид алюми­
ния.
• Кальцийгидроксидсалицилат.
Поликарбоксилаты
• Цинк-поликарбоксилат.
• Стеклоиономеры: традиционные и усиленные
композитом.
ГЛАВА 13_ _ _ _ _ _ _ _ _
Цементирование
Акрилаты
• Полиметилакрилат (композит)
• Диметилакрилат (композит) наполненный и
ненаполненный.
В данной главе авторы используют упрощенную
классификацию в соответствии с клиническим при­
менением:
• Цинк-фосфатные цементы.
• ЦОЭ-цементы.
• Цинк-поликарбоксилатные цементы (цинк-поли­
акрилат)
• Стеклоиономерные цементы.
• Модифицированные композитом стеклоионо­
мерные цементы (гибридные иономеры).
• Адгезивные композитные цементы.
Материалы для фиксации
Ниже перечислены коммерчески доступные цемен­
ты, относящиеся к определенным группам:
• Цинк-фосфатные цементы Гарвард-цемент
(Рихтер и Хоффманн; Harvard Cement, Richter and
Hoffmann); SC-цемент (Стратфорд-Куксон; SC
Cement, Stratford-Cookson) Флеке (Мицци-
Flecks, Mizzy); цинк-фосфатный цемент (ДеТрей
Дентсплай; DeTrey Dentsply) (рис. 13-3).
• ЦОЭ-цементы: ТемпБонд (Керр Хаве; TempBond,
Kerr Hawe).
• Цементы, не содержащие ЦОЭ: Про-цем (3М
ЭСПЭ; Pro-cem, 3М ESPE), Провикол (BOKO;
Provicol, ѴОСО); ТемпБонд NE (TempBond NE) и
ТемпБонд Клир (TempBond Clear), Фригенол
(ДжиСи; Freegenol Temporary Pack, GC).
• Цинк-карбоксилатные цементы: Дюрелон (3M
ЭСПЭ; Durelon); Поли-F Плюс (ДеТрей Денстплай;
Poly-F Plus, ранее назывался Бондекс; Bondex);
карбоксилат (Хереус Кюльцер; Heraeus Kulzer)
408
• СИЦ. Кетак Цем (3М ЭСПЭ; Ketac Сет); Фуджи
(Fuji I, GC); ГласИономер (Шофу; Glaslonomer
Cement, Shofu); АкваЦем (ДеТрей Денстплай;
AquaCem) (рис. 13-4).
• Модифицированные композитом СИЦ. Фуджи
Плюс (GC, Fuji Plus, ранее назывался Фуджи Дуэт
(Fuji Duet); Фуджи Цем (Fuji Cem, GC); РелайИкс
(зМ ЭСПЭ; RelyX Luting Cement, 3М ESPE, ранее
назывался Витремер; Vitremer) (рис. 13-5).
• Адгезивные композитные цементы: РелайИкс ARC
(3М ЭСПЭ; RelyX ARC); РелайИкс Юницем (3М
ЭСПЭ; RelyX Unicem), Вариолинк II (Ивокляр
Вивадент; Variolink II, Ivoclar Vivadent); Панавиа F
(Курарей; Panavia F, Kuraray), Панавиа 21 (Кура-
рей; Panavia 21)- Си энд Би Супербонд (Сан Ме-
дикал; С&В Superbond, Sun Medical) (рис. 13-6).
ПРОБЛЕМЫ И ВОЗМОЖНОСТИ
ИХ РЕШЕНИЯ
Сопротивление при установке
реставрации
Во время фиксации окончательная реставрация
должна быть правильно установлена на препариро­
ванном зубе не только относительно прилегающих
зубов, но и с точки зрения окклюзии.
Сам по себе цемент препятствует установке
реставрации, поскольку оказывает некоторое
сопротивление, для преодоления которого стомато­
лог должен оказать некоторое давление. В одном из
исследований было определено давление, необхо­
димое для установки цементируемых штифтовых
конструкций при использовании трех видов цемен­
та. цинк-фосфатного, стеклоиономерного и компо­
зитного.11 Оказалось, что для установки штифтовой
конструкции при применении цинк-фосфатного
цемента давление составило 22,67 фунтов/дюйм2, ►
Рис. 13-1 Оттенки полимеризпйаиииѵ
композитный, п р о з р а ч н ы й f c l стеклоиономерны й, гибридный стеклоиономерный,
■химмозитныи. д а ж е несмотря на то что первые три цемента им ею т белый цвет их можно
использовать только для фиксации реставраций с опаковым каркасом (металлический, оксид алюминия). Такие цементы
неминуемо повлияют на окончательный эстетический результат при фиксации прозрачных реставраций. Прозрачный
режущии композитный цемент ка же тся нейтральным и поэтому оптимален для фиксации прозрачных реставраций
Рис. 13-2. Рентгенограмма удаленного зуба с реставрацией, фиксированной цинк-ф осф атны м цементом. Отмечается
значительная р ентгеноконтрастность цемента по сравнению с твердыми тка н я м и зуба
Рис. 13-3. Цинк-фосфатный цемент (Гарвард-цемент и SC-цемент) является наиболее давно известным видом цемента и
до сих пор применяется в стоматологической практике
Рис. 13-4. Стеклоиономерный цемент Кетак Цем
Рис. 13-5. Усиленный ко мпозитом стеклоиономерный цемент ФуджиЦем

Рис. 13-6. Адгезивный к о м п о з и т н ы й цемент Панавиа F)

409
ГЛАВА 13
Цементирование
•< композитного - 19,97 и стеклоиономерного - 17,66
фунтов/дюйм2 Таким образом, именно стеклоио­
номерный цемент позволяет наиболее легко и
безопасно установить реставрацию. Чем больше
давление, оказываемое на реставрацию при ее
установке, тем к более тонкому слою цемента это
приводит^Н
Для подтверждения достаточности фиксации
реставрации нельзя полагаться только на окклю­
зионную силу пациента или на мягкий деревянный
шпатель, установленный между окклюзионными
поверхностями зубов. Некоторые авторы рекомен­
дуют использовать ультразвуковую вибрацию®
однако ее чрезмерное приложение (более і мин
для цинк-фосфатного и более 5 мин для адгезивно­
го или стеклоиономерного цемента) снижает проч­
ность адгезии.13 При установке ортопедических кон­
струкций авторы данной книги предпочитают
несколько раз сильно надавливать на реставра­
цию, вместо того чтобы просить пациента крепко
стиснуть зубы.
Гиперчувствительность
после лечения
Гиперчувствительность отпрепарированных ви­
тальных зубов может представлять собой серьез­
ную клиническую проблему, по данным ряда авто­
ров, вероятность некроза пульпы в подобных слу­
чаях составляет 3 -2 5 % 0 Э т о осложнение связано
как с видом используемого цемента, так и с мето­
дикой обработки обнаженного дентина.15 Однако
практически не вызывает сомнений, что основная
причина повреждения пульпы заключается в трав­
матичном препарировании зуба (часто из-за чрез­
мерного стирания боров (см. главу 3).
Ни в коем случае нельзя игнорировать факт
гиперчувствительности зуба после его препариро­
вания, поскольку, помимо значительного диском­
410
форта, доставляемого пациенту, этот симптом
может быть предшественником некроза пульпы.1?*
Стоматолог может избежать многих проблем, свя­
занных с послеоперационной гиперчувствительно­
стью, с помощью правильного выбора цемента в
соответствии с показаниями и строгого соблюде­
ния протокола препарирования и обработки зуба.
Brannstrom15 разработал несколько клинических
правил, позволяющих минимизировать риск раз­
вития гиперчувствительности пульпы:
• Временные реставрации должны быть макси­
мально точными и припасованными, не должны
приводить к раздражению тканей пародонта.
Фиксация окончательной конструкции должна
быть проведена как можно раньше.
• После завершения препарирования необходи­
мо тщательно удалить смазанный слой. Перед
фиксацией временной реставрации дентин сле­
дует обработать антимикробным раствором.
• Дентин необходимо защищать слоем снижаю­
щего его проницаемость материала, который
можно легко удалить перед фиксацией оконча­
тельной реставрации.
• Дентин следует очищать очень тщательно.
Поверхность дентина должна оставаться влаж­
ной в момент цементирования для достижения
оптимальной микромеханической адгезии.
• Перед фиксацией окончательной реставрации
необходимо проверить окклюзию.
При выборе композитного цемента стоматолог
должен создать гибридный слой для обеспечения
достаточного пропитывания дентина фиксирую­
щим материалом и достижения микромеханиче­
ской адгезии. Такая адгезия способствует профи­
лактике повреждения пульпы под действием внеш­
них раздражителей.17 Исследование in vivo показа­
ло, что через 17,3 мес после установки реставраций ►
(коронок, виниров и мостовидных протезов) не
были обнаружены значительные отличия в гипер­
чувствительности при использовании цинк-фосфат-
ного или гибридного стеклоиономерного цемента.18
Исследование 1435 реставраций, фиксирован­
ных с помощью стеклоиономера, с периодом
наблюдения более пяти лет показало удовлетвори­
тельную совместимость этого материала с пульпой.19
Однако другие авторы отмечают возможность раз­
вития гиперчувствительности после фиксации
реставраций с помощью цинк-фосфатного и сте­
клоиономерного цементов.16 Некоторые исследова­
тели считают, что кислотность стеклоиономерных
цементов может быть возможной причиной раздра­
жения пульпы,20 в то время как другие не обнаружи­
ли значительных гистологических отличий в пульпе
при использовании цинк-фосфатов, цинк-поликар-
боксилатов и стеклоиономеров.21 И наконец,
ретроспективный анализ 1847 реставраций, фикси­
рованных разными видами цемента, не показал
значительной разницы в послеоперационной гипер­
чувствительности зубов. В результате анализа было
сделано заключение, что строгое соблюдение прото­
кола цементирования реставраций снижает риск
данного осложнения.14
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ
Временная фиксация
Временные цементы должны удовлетворять двум
требованиям. Во-первых, такие цементы должны
выдержать нагрузку, направленную на смещение
временной реставрации, но обеспечивать возмож­
ность относительно легкого снятия реставрации по
необходимости. Во-вторых, временные цементы
должны играть роль барьера между препарирован­
ным зубом и полостью рта.
Ц О Э -цем енты
При использовании данного вида цементов доста­
точную изоляцию операционного поля можно про­
вести с помощью слюноотсоса, ретракторов для щек
и языка, а также подсушив зону установки времен­
ной реставрации слабой струей воздуха. Поскольку
в процессе замешивания ЦОЭ-цемента не происхо­
дит образования тепла, то необходимость в приме­
нении охлажденных подставок для замешивания
отсутствует - достаточно простых отрывных бумаж­
ных пластин. Замешивание цемента проводят в соот­
ветствии с инструкцией производителя. Две пасты
смешивают шпателем в течение 30 с до достижения
цементом кремообразной консистенции. Для очи­
щения шпателя и удаления остатков цемента можно
использовать специальные средства на основе
апельсинового масла. Непосредственно внутрь
реставрации вводят очень небольшое количество
цемента.
Безэвгеноловы е цементы
Безэвгеноловые цементы показаны для пациентов с
аллергией к эвгенолу или в случаях, когда предпо­
лагается фиксация окончательных реставраций с
помощью композитного цемента. Безэвгеноловые
цементы на основе оксида цинка или композита
бывают прозрачные и опаковые.
Обычно адгезивный раствор используют для вре­
менной фиксации временных прозрачных акрило­
вых реставраций (например, виниров). Полимери­
зацию композитного цемента достигают с помощью
лампы. При обнажении во время препарирования
значительной дентинной поверхности стоматолог
должен провести так называемую гибридизацию
дентина22 перед фиксацией временной реставрации
с помощью временного прозрачного цемента
(например, ТемпБонд Клир) (рис. 13-7).
Окончательная ф иксация ных пунктов, соотношении с антагонистами при
движениях нижней челюсти и в максимальном
Ниже кратко перечислены подготовительные
межбугорковом положении. Для этого используют
этапы, общие для всех видов цемента, использую­
артикуляционную бумагу толщиной 40 мкм (Бауш;
щихся для фиксации ортопедических конструкций.
Bausch) и 8о мкм (для боковых и протрузионных
движений).
Снятие в р ем ен н о й реставрации
Обычно одиночные коронки снимают с помощью
Отведение м ягких тканей
специальных щипцов (Аса Дентал; Asa Dental), по­
При установке полных коронок с внутрибороздко-
зволяющих обеспечить надежный захват (рис. 13-8).
вым краем для аккуратного отведения мягких тка­
Для удаления несъемных частичных протезов или
ней в борозду вводят неимпрегнированную рет-
комбинированных реставраций часто используют
ракционную нить (ооо Ультрапак, Ультрадент;
ручные или механические экстракторы, такие, как
Ultrapak, Ultradent) или шовную нить толщиной 2-0.
Корона флекс (КаВо; Corona flex, КаѴо) или Тренд
Это улучшает доступ к краю реставрации и облегча­
(Антожир; Trend, Anthogyr) (рис. 13-9).
ет удаление излишков цемента из борозды, в про­
тивном случае может развиться воспаление десны.
Очистка препарированного зуба
Кроме того, нить абсорбирует жидкость борозды,
Препарированный зуб очищают с помощью ручных
которая может препятствовать оптимальному
инструментов, профилактическими щетками и
застыванию цемента.
абразивными пастами (с пемзой или профилакти­
ческими) или подвергают пескоструйной обработ­
Изоляция о п е р а ц и о н н о го поля
ке. В последнем случае в пескоструйном аппарате
Во время фиксации реставрации операционное
(Коджет, зМ ЭСПЭ; Cojet) используются частицы
поле должно быть изолировано от влаги, что наи­
диоксида алюминия или бикарбоната натрия раз­
более эффективно обеспечивается с помощью
мером 50 мкм (Профифлекс, КаВо; Prophyflex).
наложения коффердама, особенно при использо­
При применении частиц диоксида алюминия нос и
вании композитного цемента (рис. 13-10 - 13-12).
глаза как пациента, так и оператора должны быть
Однако при установке реставраций с внутрибо-
защищены маской и очками (или защитным экра­
роздковыми краями рекомендуется устанавливать
ном), а операционное поле следует изолировать
ватные валики для отведения щек и языка и блоки­
коффердамом. Следует, однако, отметить, что авто­
рования выходных протоков поднижнечелюстной и
ры не рекомендуют использовать этот метод,
подъязычной слюнных желез. Ватные валики
поскольку считают его слишком инвазивным.
можно разместить в области щек, а для блокирова­
ния выходных протоков околоушной слюнной
Пространственны й тест о ц е н ки
железы можно использовать специальные изоли­
реставрации
рующие диски (Драй-типс, Мельнике; Dry-tips,
После изготовления и проверки реставрации кли­
Molnlycke), которые устанавливают с внутренней
ницист перед окончательной фиксацией должен
стороны щеки в проекции первого и второго моля­
еще раз убедиться в правильности ее положения
ров верхней челюсти.
на препарированном зубе, адекватности контакт­
Рис. 13-7 П р о з р а ч н ы й п р о в и зо р н ы й ц е м е н т ( Т е м п Б о н д К л и р ) д л я в р е м е н н ы х в и н и р о в . П р о з р а ч н ы й ц е м е н т
э ф ф е к т и в е н д л я ф и к с а ц и и т о н к и х р е с т а в р а ц и й , он п р о п у с к а е т л у ч и с в е т а и с п о с о б с т в у е т д о с т и ж е н и ю
е с т е с т в е н н о г о в н е ш н е г о вида. П о с к о л ь к у т а к о й ц е м е н т не в к л ю ч а е т в с е б я э в ге н о л а , то о т с у т с т в у е т риск
н а р у ш е н и я а д г е з и и . Рис. 13-8. Щ и п ц ы (А с а Д е н т а л д ля с н я т и я о д и н о ч н ы х в р е м е н н ы х к о р о н о к . Т а к и е щ ипцы
п о з в о л я ю т п р е о д о л е т ь с и л у с ц е п л е н и я ц е м е н т а . Р и с . 1 3 -9 . М е х а н и ч е с к и й э к с т р а к т о р у с т а н о в л е н н а п о н и ­
ж а ю щ е м н а к о н е ч н и к е . При у д а л е н и и в р ем ен н ы х м о с т о в и д н ы х п р о т е з о в м о ж н о р е гу л и р о в а т ь и н т е н с и в н о с ть
и ч а с т о т у Рис. 13-10 - 13-12. Ф и к с а ц и я д вух к е р а м и ч е с к и х в и н и р о в на б о к о в ы х р е з ц а х к о н и ч е с к о й ф о р м ы .
Рис. 13-10. И з о л я ц и я о п е р а ц и о н н о г о п о л я о т п р е м о л я р а до п р е м о л я р а с п о м о щ ь ю к о ф ф е р д а м а . В м е ж з у б ­
ны е п р о с т р а н с т в а в б л и з и п р е п а р и р о в а н н ы х з у б о в в в е д е н ы о т р е з к и в о щ е н о й з у б н о й н и т и Р и с . 1 3 -1 1 и 1 3 - 1 2 .
Вид после у с т а н о в к и виниров

413
ГЛАВА 13
Цементирование

м Зам еш ив ание цемента

сации более трех реставраций целесообразно

Предпочтительный метод замешивания и актива­ уменьшить количество цемента на поверхности

ции цемента варьируется в зависимости от типа препарированных зубов и нанести некоторое его

используемого материала. Авторы рекомендуют по количество внутрь протеза у его основания, стара­

возможности использовать системы механического ясь не захватить воздух.

замешивания, поскольку мануальное замешива­ Авторы не согласны с распространенной прак­

ние оставляет больше возможностей для ошибки тикой нанесения цемента вдоль края реставрации,

оператора. поскольку, как известно, зубные техники обычно не

Нанесение цемента и установка
реставрации
Одной из наиболее сложных задач при фиксации
ортопедической конструкции является точное
определение необходимого объема цемента.
Толщина пленки цемента должна быть равной тол­
щине слоя компенсаторного лака, который был
нанесен зубным техником на штамп (около 25 мкм).
Поскольку точно измерить толщину ни лака, ни
слоя цемента не представляется возможным, кли­
ницисту приходится, в основном, полагаться на
свой опыт.
Еще одной проблемой является выбор участка
нанесения цемента: на препарированный зуб и
внутри коронки вблизи ее края; внутри коронки
(рис. 13-13 - 13-16); только на препарированный
зуб; на препарированный зуб и внутри коронки.
В простых случаях при фиксации одиночных
реставраций (до трех коронок одновременно)
авторы предпочитают наносить цемент на поверх­
ность препарированного зуба (рис. 13-17). В таких
ситуациях не рекомендуется вводить цемент
внутрь коронки и ни при каких условиях нельзя
наносить его вдоль края протеза. Однако при фик­
наносят компенсаторный лак на край препариро­
ванной части штампа при изготовлении протеза.
Таким образом, нанесение цемента на внутреннюю
поверхность каркаса в области его края приведет к
завышению реставрации, как минимум, на 25 мкм
или даже больше (в зависимости от объема исполь­
зуемого цемента и нагрузки на реставрацию при ее
установке). Нанесение цемента на верхнюю часть
культи зуба и в области края реставрации противо­
речит логике изготовления протеза, особенно если
учесть, что цемент по краю протеза препятствует
выходу воздуха из-под каркаса (рис. 13-18).
При установке реставрации стоматолог должен
использовать возвратно-поступательные движе­
ния, оказывая выраженное продолжительное дав­
ление. Такой прием обеспечивает выход излишков
цемента и достижение оптимальной припасовки
протеза. После установки протеза в оптимальном
положении следует избегать его смещения.
Формирование ограниченных кусочков излиш­
него цемента вдоль края реставрации указывает на
точную припасовку каркаса к подлежащей поверх­
ности зуба и достижение оптимальной фиксации
(рис. 13-19 и 13-20). После этого следует дождаться
застывания цемента. ►

Рис. 13-13 - 13- 16. Введение чрезмерного объема цемента в коронку связано с подсознательной боязнью
использовать недостаточное его количество, что на самом деле происходит крайне редко. Рис. 13-13 и 13- 14.
Избыточное количество цемента до и после установки коронки на удаленный зуб. Рис 13- 15. Введение
небольшого количества цемента только в наиболее удаленной части внутренней поверхности коронки.
Рис. 13- 16. Оптимальная фиксация после адаптации подтверждается минимальным выдавливанием излиш­
ков цемента в области края реставрации вид на удаленном зубе). Рис 13-17 Ретракционная нить мини­
мального диаметра введена для обеспечения доступа к краю препарирования В идеале объем цемента

414
должен точно соответствовать объему к о м п е н сато р н о го лака При адаптации коронки сто м а то л о г должен
осуществлять ею движения в стороны без значительного усилия, чтобы обеспечить удаление воздуха и
улучшить распределение цемента. Рис 13-18. После адаптации и проверки качества припасовки операцион
ное поле изолирую т фольгой и устанавливаю т ку сочек бальзового дерева между коронкой и антагонистами.
Рис 13-19 и 13-20. При использовании цинк-ф осф атного цемента его излишки вы ступаю т обычно в виде
небольших кусочков, но не сплошной линией вдоль всего края реставрации. Ф орм ирование кусочков цемен
та указывает на начало его застывания и д остижение плотного прилегания каркаса к культе зуба

415
ГЛАВА 13
Цементирование

Р и с . 1 3- 21 и 1 3 - 2 2 . П л о т н а я а д а п т а ц и я к е р а м и ч е с к о й к о р о н к и к з у б у Н ебольш ие кусочки стеклоионом ерного цемента

удаляют с помощью скалера
Р и с . 1 3 -2 3 . О п т и м а л ь н ы й к о н т а к т м е ж д у к а р к а с о м и з о к с и д а ц и р к о н и я ( Л а в а и к р а е м зуба
Рис. 13-24. Ф и к с а ц и я к о р о н к и с п о м о щ ь ю с т е к л о и о н о м е р н о г о ц е м е н т а , м и н и м а л ь н ы й о б ъ е м к о т о р о г о н а н о с я т п о в ер х
п р е п а р и р о в а н н о го зуба

416
Рис. 13- 25. Удаление ретракционной нити после застывания цемента следует проводить после орошения тканей водой
Рис. 13- 26. При выведении ретракционной нити удаляют некоторую часть излишков цемента Остатки цемента из десневой
борозды удаляют с помощью остроконечного зонда или скалера

417
ГЛАВА 13
Цементирование
Удаление излишков цемента
Все излишки цемента, выделившиеся во время
установки реставрации, необходимо тщательно
удалить с помощью остроконечного зонда, универ­
сальных кюрет (для удаления ретракционной нити)
и вощеной зубной нити (в межзубных участках)
(рис. 13-21 -13 -2 6 ). Способы и сроки удаления зуб­
ной нити зависят от типа использованного цемента.
Проверка окклюзии
После удаления излишков цемента и достаточного
времени до полного его застывания необходимо
повторно проверить окклюзию. Для этого пациент
смыкает зубы и выполняет боковые и протрузион-
ное движения нижней челюстью, чтобы стоматолог
имел возможность выявить преждевременные кон­
такты и окклюзионные препятствия.
ХАРАКТЕРИСТИКИ ЦЕМЕНТОВ
Цинк-фосфатные цементы
При реакции застывания цинк-фосфатного цемента
выделяется тепло, которое начинает образовывать­
ся уже при замешивании. Поэтому замешивание
необходимо проводить небольшими порциями,
добавляя порошок к жидкости, что обеспечивает
равномерное распределение тепла. Кроме того,
замешивание следует выполнять очень аккуратно
на широкой поверхности. Оптимально применение
специальной охлаждаемой пластинки (Култрон,
Дентро; Cooltron, Dentro) (рис. 13-27) или предва­
рительно охлажденной пластинки до 6 - ю °С.
Охлажденная ниже комнатной температуры пла­
стинка позволяет использовать больший объем
порошка, а значит, увеличивает время полимери­
418
зации цемента и дает возможность фиксации
более протяженных конструкций, сохраняя меха­
нические свойства цемента.23
Жидкий цемент наносят, как только смесь при­
обретает соответствующую консистенцию. Убе­
диться в оптимальной консистенции смеси можно,
подняв шпатель от пластинки на 2 -3 см, при этом
должна образоваться непрерывная полоска це­
мента между шпателем и пластинкой (рис. 13-28).
При правильном замешивании на эту процедуру
достаточно 6 0 -9 0 с, при использовании охлажден­
ной пластины это время может быть увеличено.
Период застывания цемента варьируется в зависи­
мости от конкретной марки, но обычно составляет
2 ,5 -8 мин.
Цинк-поликарбоксилатные цементы
Такие цементы имеют кремообразную консистен­
цию, несколько плотнее цинк-фосфатных. После
завершения замешивания материал можно подоб­
рать шпателем, но без формирования непрерыв­
ной полоски цемента. При достижении идеальной
консистенции масса цинк-поликарбоксилатного
цемента спадает сама.
Стеклоиономерные цементы
Для слабого протравливания и подготовки поверх­
ности на зуб наносят полиакриловую кислоту на
30 с.24,25 После этого зуб промывают и высушивают,
стараясь избежать его дегидратации. Высушивание
достигают размещением кончика отсоса вблизи
зуба, что позволяет удалить излишки жидкости без
пересушивания. Не рекомендуется сушить зубы
направленной струей воздушного пистолета. После
высушивания поверхность зуба должна иметь бле­
стящий вид без видимых признаков пересушива­
ния или избыточной влажности.26,27 ►
 Стеклоиономерные цементы поставляются в
формах для ручного (порошок и жидкость) или
механического замешивания (капсулы) Мануаль­
ное замешивание следует проводить на жесткой
стеклянной пластине (не охлажденной). Порошок
разделяют на две равные части. Первую часть
сразу смешивают с жидкостью, а оставшуюся доба­
вляют позже и замешивают в течение 30 -6 0 с,
пока материал не станет спадать со шпателя само­
стоятельно. При механическом замешивании сна­
чала разрушается мембрана, разделяющая актив­
ные компоненты. После этого материал замешива­
ется в вибрирующем механическом миксере и вво­
дится в специальный аппликатор.
Данный материал очень чувствителен к влаге,
поэтому нужно защищать его от контакта с жидко­
стью полости рта. Необходимо предпринимать все
усилия для обеспечения сухости операционного
поля после удаления излишков цемента и до завер­
шения его застывания. При этом цемент приобре­
тает резиновую консистенцию.28’29 Края реставра­
ции защищают с помощью изолирующего лака
(Кетак Глейз, 3М ЭСПЭ; Ketac Glaze; или Фуджи Коат
LC; Fuji Coat LC, GC) или специальной алюминиевой
фольги. Использованный лак не требует удаления,
поскольку устраняется самостоятельно в течение
нескольких последующих дней при самостоятель­
ной чистке зубов.
Усиленные композитом
стеклоиономерные цементы
Такие цементы являются производными стеклоионо­
мерных цементов. Замешивание и консистенция
этих групп материалов схожи. Процедуры, назван­
ные для традиционных стеклоиономерных цемен­
тов, применимы и для стеклоиономерных цементов,
усиленных композитом.
Время смешивания обычно составляет около
30 с, а для застывания требуется около 2,5 мин.
Однако время застывания может быть увеличено
при использовании специальных цементов, напри­
мер Фуджи Плюс EWT (Fuji Plus EWT, GC). Такие
цементы можно применять для фиксации более
протяженных реставраций, не опасаясь начала
застывания материала.
Некоторые цементы поставляют вместе со спе­
циальным дозатором для механического замеши­
вания, но они могут смешиваться и мануально,
например ФуджиЦем, время замешивания которо­
го короче при замешивании вручную. Ручное заме­
шивание позволяет предотвратить попадание воз­
духа в массу материала.
Несмотря на то что такие цементы менее чув­
ствительны к влаге, необходимо защищать их с
помощью специальных лаков или фольги, как траВИ
диционные стеклоиономерные цементы. Теорети­
чески следует минимизировать контакт неполиме-
ризованного цемента с мягкими тканями из-за
наличия в его составе 2-гидроксиэтилметакрилата
(НЕМА), который является контактным аллерге­
ном.30
Адгезивные композитные цементы
Протокол фиксации реставраций на основе
кремния и прозрачных реставраций
Широкий спектр адгезивных цементов не позволя­
ет использовать для них один универсальный про­
токол. По мнению авторов, адгезивная фиксация
предпочтительна для прозрачных реставраций,
кроме того, это позволяет задействовать преиму­
щества применения композитов. К таким преиму­
ществам относят высокие эстетические свойства,
низкую растворяемость, увеличение прочности
керамики и световую полимеризацию. Однако ►
ГЛАВА 13_ _ _ _ _ _ _ _ _
Цементирование

Рис. 13-27 Цинк-фосфатный цемент замешивают на охлажденной пластинке. Рис. 13- 28 . На достижение
оптимальной вязкости цинк-фосфатного цемента указывает натянутая полоска материала между шпате­
лем и пластинкой. Рис. 13- 29 . Вид культи зуба после удаления временной коронки непосредственно перед
адгезивной фиксацией цельнокерамической коронки из полевошпатной керамики. Рис. 13-30 и 13-31
Очистка культи зуба щеточкой и профилактической пастой, не содержащей фторида, для устранения
загрязнения поверхности

м адгезивная фиксация не подходит для металлоке­
рамических конструкций и реставраций из керами­
ки без кремния, т.е. на основе циркония и алюми­
ния. Ниже представлена методика адгезивной фик­
сации прозрачных реставраций, которая несколь­
ко отличается от приведенного ранее протокола.
Адгезивная фиксация прозрачных
реставраций
Подобные реставрации целиком изготовлены из
керамики, обычно к ним относят полные коронки,
виниры, вкладки и накладки. Последние два типа
реставраций не рассматриваются в данной книге.
Удаление временной реставрации и временного
цемента
Как уже отмечалось выше, для достижения надеж­
ной фиксации окончательных реставраций необхо­
димо тщательно удалить остатки временного
цемента. Препарированные зубы очищают ручны­
ми инструментами с помощью щеточки с пемзой
или фторсодержащей профилактической пастой
(рис. 13-29 - 13-31). Кроме того, можно использо­
вать пескоструйную обработку. После этого препа­
рированный зуб можно промыть ватным валиком,
смоченным в этиловом спирте. При использовании
временного цемента, содержащего эвгенол,
поверхность зуба можно слегка протравить орто-
фосфорной кислотой для устранения отрицатель­
ного влияния эвгенола на прочность адгезии.
Необходимо отметить, что при планировании адге­
зивной фиксации окончательных реставраций не
рекомендуется применять временный цемент с
эвгенолом. Протравливание также проводят для
создания условий для оптимальной адгезии. Кроме
того, поверхность зуба можно обработать алмаз­
ным бором средней зернистости для придания ей
шероховатости и удаления остатков композитного
цемента, использованного для фиксации времен­
ных реставраций.
Эстетический цветовой тест
Несмотря на целесообразность проверки эстетиче­
ского результата, нужно помнить, что после фикса­
ции окончательных реставраций их цвет может
измениться при использовании пигментированно­
го композитного цемента или цемента двойного
отверждения, содержащего амины. Необходимо ^

420
ГЛАВА 13
Цементирование
■< избегать применения таких материалов, поскольку
вероятность и степень изменения цвета невозмож­
но прогнозировать. Авторы предпочитают исполь­
зовать цементы нейтрального оттенка во избежа­
ние влияния на цвет керамической реставрации, а
при проведении цветового теста для ретенции рес­
тавраций рекомендуется использовать глицерино­
вый гель. После проведения эстетического теста внут­
ренняя поверхность реставрации оказывается кон-
таминированной, что требует ее стерилизации и до­
полнительной обработки для обеспечения адгезии.
Подготовка реставрации к адгезии
Стоматолог должен подготовить необходимую под­
ставку для обработки реставраций, особенно при
работе с керамическими винирами. На вестибуляр­
ную поверхность реставрации можно нанести
небольшое количество мягкого воска. Для манипу­
ляции реставрацией используют кончик конденса­
тора'для амальгамы, погруженный в воск, или адге­
зивный кончик специального инструмента, напри­
мер ВиваСтик (Ивокляр Вивадент; VivaStick) или
Пик-Н-Стик (Палпдент- Pic-N-Stic, Pulpdent).
Внутреннюю поверхность керамической рестав­
рации можно протравить, подвергнуть пескоструй­
ной обработке, силанизации или использовать ком­
бинацию этих методов.31 Перед протравливанием
кислотой стоматолог должен нанести слой техниче­
ского воска (или другого пластичного материала)
вдоль всего внешнего периметра препарирован­
ной поверхности, чтобы предотвратить контакт
между внешней поверхностью реставрации и про­
травливающими средствами. Для протравливания
наносят іо %-ную плавиковую кислоту на 90 с,
затем кислоту смывают водой и высушивают силь­
ной струей воздуха (рис. 13-32). Реставрацию погру­
жают на 5 мин в ультразвуковую ванну с 95 %
раствором спирта, чтобы удалить остатки керами­
ческих солей с внутренней поверхности.^]
422
В это время наносят силанщв соответствии с
рекомендациями производителя (рис. 13-33). Для
этого можно использовать двухкомпонентный
(Клирфил, Курарэй; Clearfil, Kuraray) или одноком­
понентный материал, например Силан (Ультрадент;
Silane) или Монобонд-S (Ивокляр Вивадент;
Monobond-S).
Клиницист должен удалить влагу с керамики и
высушить силан3435 либо поместив реставрацию в
печь при температуре юо °С на 6о с, либо направ­
ленной струей теплого воздуха из фена для сушки
волос (рис. 13-34).
Изоляция операционного поля
Для обеспечения микромеханической адгезии
необходимо контролировать влагу в области фик­
сации реставрации. Оптимальную изоляцию опера­
ционного поля достигают с помощью наложения
коффердама (рис. 13-35 ~ 13-39) Если нельзя
использовать коффердам, в борозду можно ввести
тонкую ретракционную нить и установить светопо-
лимеризующие барьеры.
Эмалево-дентинный гибридный слой
Эмаль зуба является оптимальным субстратом для
адгезивной фиксации, однако нередко на препари­
рованной поверхности зуба встречаются участки
обнаженного дентина. В таких случаях для фикса­
ции реставраций используют эмалево-дентинные
адгезивные системы. Такие адгезивы должны защи­
щать дентин от температурных раздражителей и
бактериальной контаминации, способных привести
к повреждению пульпы. Между коллагеновым
матриксом на поверхности обнаженного дентина и
адгезивом формируют защитный гибридный слой.
Гибридизацию дентина достигают непосредственно
перед фиксацией реставрации или после препари­
рования зуба перед получением оттиска (методика
двойной адгезии)^®7 Предпочтительнее использо- ►
вать второй способ. Создание гибридного слоя
начинают с протравливания кислотой, продолжают
нанесением праймера и завершают аппликацией
адгезива и полимеризацией.
Адгезия к препарированному зубу и реставрации
Процедуру адгезивной фиксации начинают после
изоляции операционного поля и удаления остатков
временного цемента. Протравливание проводят 35
или 37 %-ной фосфорной кислотой в течение 30 с,
после чего зону промывают обильным количеством
воды (без спрея) (рис. 13-40 - 13-42). При необхо­
димости гибридизации дентина^праймер наносят
на влажную поверхность дентина. Если эта проце­
дура выполнена, то можно приступать непосред­
ственно к адгезии (рис. 13-43 и і3'44)-
Следует строго соблюдать протокол выполнения
адгезивной процедуры, особенно в отношении сро­
ков. Во избежание преждевременной полимери­
зации аДгезива необходимо блокировать освещение
лампы стоматологической установки. Адгезив равно­
мерно наносят на поверхность зуба и внутреннюю
поверхность реставрации с помощью щеточки или
губки. Однако большинство стоматологов предпочи­
тают использовать композит только на внутренней
поверхности реставрации. Обычно для фиксации
виниров применяют Геркулайт FL (Керр Хаве; Hercu-
lite FL), а для установки коронок - Геркулайт XRV
Медиум (Керр Хаве; Herculite XRV Medium) (рис. 13-
45 и 13-46). На данном этапе адгезивные материалы
очень текучи из-за контакта с теплой поверхностью
(около 40 °С). Если перед фиксацией уже произошла
предварительная полимеризация адгезива, то он
может образовать чрезмерно толстый слой.
Многокомпонентные адгезивные системы,
например Скотчбонд МР (3М ЭСПЭ; Scotchbond МР)
или Оптибонд FL (Керр Хаве; Optibond FL), вклю­
чают в себя отдельные компоненты для каждого
этапа адгезивной фиксации.
Нанесение цемента и установка реставрации
Как отмечалось ранее, для фиксации прозрачных
реставраций авторы предпочитают использовать
только светополимеризуемые адгезивы. Обычно
применяют микрогибридные композиты, например
Геркулайт XRV (Herculite XRV), Филтек 7250 (3М
ЭСПЭ; Filtek 7250) и Тетрик Церам (Ивокляр
Вивадент; Tetric Ceram). Такие адгезивные сред­
ства, как РелайИкс (RelyX Veneer Cement) и
Вариолинк II (Variolink II), включают в себя два ком­
понента (основу и катализатор) и требуют особого
источника света для полимеризации. Такой цемент
представляет собой пасту, которую наносят шпате­
лем. Если вязкость материала кажется неудовле­
творительной, то его можно немного нагреть, удер­
живая в ладонях в течение нескольких минут, с
помощью термостатической подставки или устано­
вив контейнер с адгезивом на специальную нагре­
вательную подставку (Калсет, АдДент; Calset,
AdDent). Поскольку цементы двойной полимериза­
ции не подходят для фиксации прозрачных рестав­
раций, можно использовать одну только основную
пасту, которую подвергают световой полимериза­
ции.
Реставрацию аккуратно устанавливают на соот­
ветствующем зубе и прижимают, постепенно увели­
чивая давление и позволяя выйти излишкам
цемента. После этого добиваются полной установки
реставрации вручную или с помощью ультразвуко­
вого инструмента с тефлоновой насадкой.
Удаление излишков цемента
Излишки цемента удаляют, стабилизируя положе­
ние реставрации ручным инструментом или пальце­
вым прижатием. Для удаления излишков цемента
можно использовать остроконечные зонды, губки,
вощеный воск или губчатый флос (Суперфлосс,
Орал Би; Superfloss, Oral В) (рис. 13-47 - 13-49)-
Данную манипуляцию нужно проводить как можно
ГЛАВА 13

Цементирование

Рис. 13-32 - 13-34. Обработка цельнокерамической коронки после ее примерки. Авторы предпочитаю т протравливать и
обрабатывать реставрацию силаном непосредственно в сто м а то л огич е ско й клинике после примерки коронки, а не полу­
чать уже обработанную реставрацию из зуботехнической лаборатории
Рис. 13-32. После изоляции внешней поверхности коронки протравливают внутреннюю 10 %-ной плавиковой кислотой в
течение 90 с. Затем кислоту смывают обильным потоком воды в течение еще 90 с. После протравливания необходимо уда­
лить керамические соли, которые м о гут оставаться на поверхности и с ниж ать надеж ность фиксации. Этого достигаю т с
помощью погружения реставрации на 5 мин в ультразвуковую ванну с 95 % раствором спирта. Рис. 13-33. Обработка внут­
ренней поверхности коронки силаном. Рис. 13-34. Силан необходимо полностью высушить с помощью потока горячего воз­
духа из фена для волос

424
Рис. 13-35 - 13- 39 . Для предотвращения загрязнения в ходе адгезивной фиксации полных коронок устанавливают коф­
фердам
Рис. 13- 35 . Коффердам, изолирующий область от премоляра до премоляра, фиксируют с помощью кламмера № 212,
Айвори) на правом центральном резце, что позволяет обеспечить доступ к границе препарирования модифицированный
желоб). Рис. 13- 36. Протравливание правого центрального резца 37 %-ной ортофосфорной кислотой. Соседние зубы защи­
щают с помощью матрицы. Прилегающий препарированный зуб покрывают тефлоновой тканью, чтобы избежать затруд­
нений при последующей адгезивной фиксации Рис. 13-37 Установку коронки на центральный резец производят с
помощью оказания постоянного, но слабого давления Излишки цемента удаляют по вышеприведенной методике см. рис.
13- 22). Рис. 13- 38 . После фиксации коронки на центральный резец боковой резец изолируют с помощью кламмера N° 212.
Авторы предпочитают фиксировать реставрации поочередно, повторяя все этапы адгезивной фиксации для каждого зуба
Рис. 13- 39. Две цельнокерамические коронки из полевошпатной керамики
425
Г Л А В А 13

Ц ем ентирование

Рис. 13- 40. При отсутствии возможности установить коффердам рекомендуется установить ретракционную нить мини­
мального диаметра для осуществления доступа к границе препарирования, проверки адаптации и устранения препят­
ствий со стороны мягких тканей. Удаление ретракционной нити также способствует устранению излишков полимеризо-
ванного цемента. Рис. 13-41 и 13- 42. Протравливание 37 %-ной ортофосфорной кислотой проводят в течение 20 с, посколь­
ку субстрат представлен дентином и композитом. Протравленную поверхность следует тщательно промыть для удаления
кислоты. Рис. 13-43 и 13- 44 . Праймер наносят для протравливания дентина при контроле влажности. Некоторые праймеры
предпочтительнее сушить через 30 с слабой струей воздуха, а не полимеризовать светом. После этого небольшой кисточ­
кой наносят тонкий слой адгезива поверх культи зуба. Рис. 13- 45 . Реставрационный композит Геркулайт XRV режущий
средний подходит для фиксации прозрачных реставраций

426
Рис. 13-46. Композитный цемент вводят непосредственно на внутреннюю поверхность реставрации сразу после нанесе­
ния адгезива без светополимеризации. Рис. 13-47 Излишки ко м п о зитн о го цемента следует удалить до проведения свето ­
вой полимеризации. При удалении цемента из межзубных пространств зубной нитью сто м а то л о г должен удерживать
коронку на месте пальцем. Рис. 13-48. Излишки цемента с вестибулярной и небной поверхностей удаляют с помощью
микрокисточки, смоченной в жидком композите. Рис. 13-49. Все излишки цемента необходимо удалять до его световой
полимеризации остроконечным зондом, расположенным вдоль длинной оси зуба. Рис. 13-50. Световая полимеризация в
другом клиническом случае. При фиксации вестибулярных виниров исто ч н ик света следует располагать с небной сторо­
ны. При фиксации полных коронок источник света необходимо располагать с разных сторон в течение 2 мин

427
ГЛАВА 13
Ц ем ентирование

Рис. 13-51 После завершения полимеризации излишки адгезива и полимеризованного композита удаляют серповидным
лезвием Nq 12
Рис. 13- 52. Вид реставрации сразу после ее фиксации
Рис. 13- 53. Перелом двух зубов произошел в результате травмы за 8 лет до визита пациента Композитные реставрации
несостоятельны
Рис. 13-54 и 13- 55. Фиксация реставраций после установки коффердама С помощью микроскопа можно убедиться в
точной припасовке реставраций, установленных ранее рис. 13- 55 )

428
Рис. 13-56 и 13-57 Окончательные реставрации относительно антагониста и прилегающих зубов. Достигнуто гармоничное
сочетание виниров с мягкими тканями, несмотря на то что контур десны в области боковых резцов находится апикальнее
десневого контура в области центральных резцов
Рис. 13-58 и 13- 59. Боковой вид реставраций и фронтальный вид сосочка в стереомикроскоп. Близкое расположение десны
от керамической поверхности объясняется миграцией эпителиального прикрепления

429
ГЛАВА 13_ _ _ _ _ _ _ _ _
Цементирование
более аккуратно во избежание повреждения окру­
жающих зуб тканей и загрязнения. На этом этапе
излишки цемента нужно удалить полностью,
поскольку после его полного застывания сделать
это будет намного сложнее.
Полимеризация
Адгезив полимеризуют с помощью различных
ламп: галогеновой, плазменной, дуговой ксеноно-
вой или диодной. Для начала полимеризации
необходимо действие световой волны длиной
400-500 нм. Требуемая энергия света должна
составлять, как минимум, 500 мВт см2, хотя для
световой полимеризации специально используют
лампы, энергия света которых превышает юоо
мВт см2 Световую полимеризацию нужно прово­
дить с разных сторон реставрации в течение дли­
тельного периода. При фиксации виниров засвечи­
вание следует начинать с небной поверхности
зуба, чтобы полимеризация была направлена в
сторону естественного дентина. Результаты разных
методов световой полимеризации могут варьиро­
ваться38 (рис. 13-50).
Композит, контактирующий с кислородом, не
полимеризуется полностью, поэтому для предотвра­
щения такого контакта используют прозрачный гли­
цериновый гель.39 После завершения полимериза­
ции можно снять коффердам, удалить ретракцион­
ные нити и другие изолирующие средства.
Финишная обработка и полирование
Излишки адгезивного материала в области шейки
удаляют серповидным лезвием № 12 (рис. 13-51 и
13-52). Реставрацию и прилегающие участки зуба
обрабатывают резиновыми конусами, абразивны­
ми дисками и абразивными межзубными полоска­
ми. Полирование завершают с помощью щеточек,
войлочных дисков и полировочных паст40,41 (рис. 13-
53 - 13- 59)-
430
Ф иксация безметалловы х реставраций,
не с о д е р ж ащ и х кр ем н и й
Фиксация безметалловых реставраций, содержа­
щих и не содержащих кремний, отличается. Тради­
ционные металлокерамические коронки или кера­
мические коронки с каркасом из оксида алюминия
либо оксида циркония (Лава) имеют опаковый кар­
кас, который можно протравить. По данным одного
из исследований, прочность фиксации реставра­
ций с каркасом из оксида циркония с помощью
стеклоиономера, модифицированного стеклоионо-
мера и цинк-фосфата была незначительна.42Тот же
показатель для адгезивных цементов варьировал­
ся от 2,78 до 12,66 МПа, что также считается отно­
сительно низким результатом для керамических
поверхностей.4’ Хотя большинство принципов фик­
сации прозрачных цельнокерамических реставра­
ций распространяется на реставрации с опаковым
керамическим каркасом, процессы полимериза­
ции в этих случаях сильно отличаются. С точки зре­
ния полимеризации, фиксирующие материалы
можно разделить на цементы с двойной полимери­
зацией и самополимеризующиеся. При смешива­
нии составляющих (основы и катализатора) начи­
нается реакция химической полимеризации до
введения цемента в реставрацию. В общем, проце­
дура включает в себя изоляцию поверхности от
кислорода с помощью глицеринового геля. Это не­
обходимо для полноценной полимеризации тонкой
полоски цемента вдоль края реставрации. К таким
материалам относят Панавиа и РелайИкс ARC.
Производители продолжают работать над разра­
боткой новых самополимеризующихся адгезивных
систем (в том числе со светополимеризуемой соста­
вляющей) и оптимизацией методик их использова­
ния. Одним из таких относительно новых материа­
лов является РелайИкс Юницем. Этот продукт не тре­
бует отдельного этапа протравливания поверхности
зуба, поскольку подготавливает ткани зуба к адгезии ►
в м о м е н т ц е м е н т и р о в а н и я . Результаты э к с п е р и м е н ­ М од иф и ци ров анны е ком позитом стеклоионо­

тал ьны х и с с л е д о в а н и й д а н н о г о м а т е р и а л а яв л я ю тс я м е р н ы е ц ем енты о чен ь эф ф ективны и обл адаю т

м н о г о о б е щ а ю щ и м и .18 м н о ги м и положительны ми хар актер и сти кам и тр а ­

д и ц и о н н ы х с т е к л о и о н о м е р н ы х ц е м е н т о в ,50,51,53 з а

выводы и с к л ю ч е н и е м т о г о что п е р в ы е в р я д е к л и н и ч е с к и х

си туац и й п од вергаю тся б о л ь ш е м у р а зр у ш е н и ю под

И з в е с т н о , что н и о д и н п о с т о я н н ы й ц е м е н т н е о б л а ­ д е й с т в и е м м е х а н и ч е с к о й н а г р у з к и .46-52 О с о б е н н о

дает всеми необхо ди м ы м и кач е с тв а м и , поэтом у ц е н н о т о , что м о д и ф и ц и р о в а н н ы е к о м п о з и т о м сте­

в ы бор о п т и м а л ь н о го в и д а ц е м е н т а с л е д у е т д е л а ть в к л о и о н о м е р н ы е ц е м е н т ы в р а н н е й ф а з е за с т ы в а н и я

з а в и с и м о с т и от о с о б е н н о с т е й к л и н и ч е с к о й с и ту а ц и и о б л а д а ю т в ы р а ж е н н о й у с т о й ч и в о с т ь ю к в л а г е .30,54

и т и п а р е с т а в р а ц и о н н о г о м а т е р и а л а (табл. 13-1). К р о м е т о го , т а к и е ц е м е н т ы о б л а д а ю т л у ч ш е й , по

О д н и м и и з н а и б о л е е и з у ч е н н ы х я в л я ю тс я ц и н к - сравнению с традиционны м и стеклоионом ерам и,

ф о с ф а т н ы е м а т е р и а л ы .23,43 П о с р а в н е н и ю с о т н о с и ­ а д г е з и е й к з у б у и м е т а л л а м ,55 о д н а к о л и ш ь п р и у с л о ­

те л ь н о н о в ы м и в и д а м и ц е м е н т а , о н и и м е ю т н е к о т о ­ вии прав и л ь ного п р о тр ав л и в ан и я пов ерхности зуба.

ры е н е д о с т а т к и , т а к и е , к а к р а с т в о р и м о с т ь во в л а ж ­ И н а к о н е ц , к о м п о з и т н ы е и а д г е з и в н ы е ц е м е н ты

н о й с р е д е ,44 о тс у т с тв и е с п е ц и ф и ч е с к о й х и м и ч е ­ п отенциально м огут и зм ени ть сам у к о н ц е п ц и ю ф и к ­

с к о й и ли м е х а н и ч е с к о й а д г е з и и к т в е р д ы м т к а н я м сации реставрации, поскольку они обеспечиваю т

з у б а ,12 а т а к ж е н е в ы с о к у ю к о м п р е с с и о н н у ю п р о ч ­ п р о ч н у ю с в я зь с т к а н я м и з у б а 55,56 и р а з н ы м и сто м а то ­

н ость в м о м е н т у с т а н о в к и р е с т а в р а ц и и .11 л о г и ч е с к и м и м а т е р и а л а м и .57-59 Т а к и е ц е м е н ты т а к ж е

По м н е н и ю авторов, ц и н кп о л и ка р б о кс и л а тн ы й и м е ю т н и з к у ю р а с т в о р и м о с т ь во в л а ж н о й с р е д е 60,61 и

ц е м е н т и м е е т л и ш ь о г р а н и ч е н н о е п р и м е н е н и е для п р е к р а с н о п е р е н о с я т в н е ш н ю ю н а г р у з к у .18,46

ф иксации окончательны х м ета л л о ке р а м и ч е с ки х К сож ал ен ию , несм отря на ш и р о ко е п р и м е н е ­

к о н с т р у к ц и й . Д л я э того в и д а ц е м е н т а х а р а к т е р н ы ни е самы х разн ы х м етодов ф и кс а ц и и рестав рац ий ,

т а к и е н е д о с т а т к и , к а к в ы с о к а я р а с т в о р и м о с т ь 23,45 и наш и знания об этом а с п е к те о р то п е д и ч ес ко го

неудовлетворительны е ф и з и к о -м е х а н и ч е с к и е х а ­ лечения н е д о с т а т о ч н ы , что т р е б у е т п р о в е д е н и я

р а к т е р и с т и к и .46 с тр о ги х к л и н и ч е с к и х и с с л е д о в а н и й .

С т е к л о и о н о м е р н ы е м а т е р и а л ы э ф ф е к т и в н ы для

ф иксац ии м етал л о кер ам и ч ески х протезов. Такие

КЛ И Н И Ч Е С КИ Е СЛУЧАИ
ц ем енты создаю т стабильную ад ге зи ю с тверды м и

т к а н я м и з у б а 47 и н е к о т о р ы м и с т о м а т о л о г и ч е с к и м и К а ж д ы й стом атолог стрем ится к в о сстанов л ен ию

с п л а в а м и ,48,49 к р о м е то го , они вы свобождаю т ф ункции и созданию б л агопр ия тного внеш него

ф т о р ,50,51 и м е ю т у д о в л е т в о р и т е л ь н ы е ф и з и к о - м е х а - в и д а з у б о в п а ц и е н т о в . Д о с т и ж е н и е е с т е с т в е н н о го

н и ч е с к и е к а ч е с т в а 52 и н е т р е б у ю т з н а ч и т е л ь н о г о э с т е т и ч е с к о г о р е зу л ь та та с и с п о л ь з о в а н и е м л у ч ш и х

н а д а в л и в а н и я п р и у с т а н о в к е р е с т а в р а ц и и .11 реставрационны х м атериалов и н аибол ее эф ф ек­

Н аиболее важны м аспектом при использовании т и в н ы х м е т о д и к д о л ж н о бы ть н а п р а в л е н о н а о б е с ­

цем ентов является п р е д о тв р а щ е н и е п о п а д а н и я п е ч е н и е з д о р о в о г о с о с т о я н и я с тр у к ту р п о л о с ти рта.

в л а ги н а н а ч а л ь н о м э т а п е з а с т ы в а н и я . П р и н е д о ­ Ниже на примере трех клинических случаев

с та т о ч н о м в н и м а н и и к э т о м у ф а к т у м о ж е т п р о и з о й ­ ( р и с . 1 3 - 6 0 - 1 3 -9 1 ) п р о д е м о н с т р и р о в а н ы в о з м о ж ­

т и р а с т в о р е н и е ч а с ти ц е м е н т а . н о с ти с т о м а т о л о г и ч е с к о г о л е ч е н и я п р и с о б л ю д е ­

нии вы ш еприведенны х принципов.

ГЛАВА 13_ _ _ _ _ _ _ _
Цементирование

ТАБЛИЦА 13-1. Показания к использованию различных типов цемента в зависимости от типа

Цинк-
Цинк- поликарбо-
Тип реставрации фосфаты ксилаты ЦОЭ

Металлокерамические коронки ++ + /-■ г Ѵ»

?.5
с тонким краем + +/ -

с керамическим микрокраем +/_ щ -

с гиперчувствительностью дентина + + -

Полевошпатные коронки и виниры

Литые цельнокерамические, - ІІІЯІІІЯ

или лейцитные коронки, или виниры

Цельнокерамические коронки с каркасом - |||Щ

из оксида алюминия или оксида циркония

Адгезивная фиксация металлокерамических протезов

с каркасом из неблагородного сплава - -

Акриловые временные коронки - + /- ++*

постоянная фиксация без адгезива Щ ++* (без

эвгенола)

Металлокерамические коронки ++ -
с каркасом AGC (Виланд, Wiland) или Каптек

ЦОЭ - цинкоксидэвгенол; СИЦ Я стеклои оном ерн ы й цемент.

( - ) - настоятельно не рекомендуется; ( + / - ) - не рекомендуется; (++) - рекомендуется; (+++) - настоятельно рекомендуется.
(*) - применяется авторами.

432
 ортопедической конструкции
Модифици­ Самополи- Светополи- Адгезивы
рованные Неадгезивные меризующиеся меризуемые двойной
сиц композитом СИЦ композиты адгезивы адгезивы полимеризаці

+++* +++ щ + /- У ’ ;/ ++

+ +++ +h - +++*

+++* +++* - ++
+/“
+++* +++ І88ІІІІЯІІ - +++

+/- ц - + /- +++* ++

щ Шшя + /- +++* +

+++* +++ - Ш - + + +

? ‘і ''-у, " +/~ ++ +++*

- - -

- ‘ Г.’;’- ; ^*Л. ім н и

+++* +++ ‘ S':-4-» - ++

433
ГЛАВА 13
Цементирование

Рис. 13-60. Пациент 40 лет Отмечаются макр одонтия верхнего правого центрального резца и конгруэнтные композитные
реставрации левых резцов, изготовленные для устранения последствий травмы. Композитные реставрации н е со сто я ­
тельны, соотношение размеров зубов неоптимально
Рис. 13-61 Хирургическое удлинение клинической коронки. Форму зубов откорректировали с помощью алмазных надфи
лей в наконечнике типа ЕѴА насадка 61 LR установлена на понижающий н а конечник 20 LH или 29 LI, Дентатус и металли­
ческих полосок средней зернистости
Рис. 13-62. Клинический результат через 6 мес после хир ур ги че ско го удлинения клинической коронки

434
Рис. 13-63 и 13-64. Высота клинической коронки правого центрального резца после операции составила 13 мм Изменение
придесневого контура зубов позволило оптимизировать межзубное пространство. Препарирование левого центрального
резца включает в себя изменение формы зуба для достижения оптимальных пропорций
Рис. 13-65. Фиксация четырех временных виниров на верхних резцах
Рис. 13-66 - 13-69. Вид исходных реставраций и четырех полевошпатных виниров
Рис. 13-70 и 13-71 Улыбка пациента до и после лечения. Керамически е виниры позволили значительно улучшить форму
цвет и пропорции зубов

435
ГЛАВА 13
Цементирование

Рис. 13-72. Показано восстановление верхних левых зубов переднего отдела Планируется изготовление винира на цен­
тральный резец и цельнокерамических коронок на боковой резец, клык и оба премоляра. Рис. 13-73. Вид окончательных
реставраций сразу после их фиксации. Рис. 13-74. Вид через три года после лечения. Стабильное состояние м я гких т к а ­
ней подтверждает правильность протезирования
Рис 13-75 - 13-77 Пациент 32 лет обратился для замены неэстетичной реставрации верхнего правого бокового резца
После удаления коронки обнажилась неадекватно отпрепарированная культя зуба В дополнение к повторному эндодон-
тическому лечению и восстановлению культевой части целесообразно восстановление резцов с помощью керамических
виниров. Левый центральный резец имеет большую ком п о зитн ую реставрацию (в результате травмы), а правый - к о м п о ­
зитную реставрацию 3-го класса. Создание виниров на центральных резцах облегчает д остиж е н ие оптимального эсте ти ­
ческого результата

436
Рис. 13-78 - 13- 79. Реставрации из полевошпатной керамики зафиксированы после проведения отбеливания зубов и
восстановления культей зубов с помощью стекловолокна
Pnc.s 13-80 и 13-81 Центральные резцы крупным планом до и после протезирования
Pnc.s 13-82 и 13- 83. Достигнут прекрасный эстетический результат
ГЛАВА 13_ _ _ _ _ _ _ _ _
Цементирование

Рис. 13- 84. Фронтальный вид сомкнутых зубных рядов, отмечается гармоничное сочетание зубов
Рис. 13- 85. Окклюзионный вид передних зубов верхней челюсти
Рис. 13- 86. Оптимальное состояние десневого сосочка. Здоровый вид десны подтверждает точную припасовку реставра­
ций
Рис. 13-87 Боковой вид виниров в микроскоп, соотношение с нижними зубами

438
Рис. 13-88 и 13- 89. С помощью микроскопа можно убедиться в удовлетворительном состоянии мягких тканей и керамиче­
ских реставраций
Рис. 13-90 и 13-91 Прозрачные режущие края и функционально ориентированная анатомия зубов

439
ГЛАВА 13_ _ _ _ _ _ _ _ _
Цементирование
ЛИТЕРАТУРА
1. Allen. KW. Theories of adhesion. In: Packham DE (ed).
Handbook of Adhesion. Essex: Longman Scientific and
Technical, 1992:473-475.
2. Phillips RW. Science of Dental Materials. Philadelphia:
Saunders, 1991.
3. Richter WA, Ueno H. Clinical evaluation of dental cement
durability. J Prosthet Dent 1975;33:294-299.
4. Buonocore MG. A simple method of increasing the adhe­
sion of acrylic filling materials to enamel surfaces. J Dent
Res 1955;34:849- 853.
5. Garberoglio R, Brannstrom M. Scanning electron micros­
copic investigation of human dentinal tubules. Arch Oral
Biol 1976;21:355-362.
6. Wilson AD, Groffman DM, Kuhn AT. The release of fluori­
de and other chemical species from a glass-ionomer
cement. Biomaterials 1985;6:431-433.
7 Lutz F The effect of fluoride application following ena­
mel etching on the adaptation and adhesiveness of
adhesive fillings [in German]. SSO Schweiz Monatsschr
Zahnheilkd 1977;87:712-723.
8. Asmussen E. Factors affecting the color stability of resto­
rative resins. Acta Odontol Scand 1983;41:11-18.
9. Imazato S, Tarumi H, Kobayashi K, Hiraguri H, Oda K,
Tsuchitani Y. Relationship between the degree of con­
version and internal discoloration of light-activated com­
posite. Dent Mater J 1995;14:23-30.
10. Berrong JM, Weed RM, Schwartz IS. Color stability of
selected dual-cure composite resin cements. J Prosth-
odont 1993;2:24-27
11. Morando G, Leupold RJ, Meiers JC. Measurement of
hydrostatic pressures during simulated post cementa­
tion. J Prosthet Dent 1995;74:586-590.
12. Rosenstiel SF, Land MF, Crispin J. Dental luting agents: A
review of the current literature, j Prosthet Dent i998;8o:
280-301.
13. Yu Z, Strutz JM, Kipnis V, White SN. Effect of dynamic loa­
ding methods on cement film thickness in vitro. J
Prosthodont 1995;4:251-255.
14. Lockard MW. A retrospective study of pulpal response in
vital adult teeth prepared for complete coverage resto­
rations at ultrahigh speed using only air coolant. J
Prosthet Dent 2002;88:473-478.
440
15. Brannstrom M. Reducing the risk of sensitivity and pulpal
complications after the placement of crowns and fixed
partial dentures. Quintessence Int 1996;27:673-678.
16. Johnson GH, Powell LV, DeRouen ТА. Evaluation and con­
trol of post-cementation pulpal sensitivity: Zinc phosp­
hate and glass-ionomer luting cements. J Am Dent Assoc
1993;124:38-46.
17 Haller B, Klaiber B. Adhesive cementation: Prevention of
pulp irritation [in German]. Phillip J 1991;8:373-375.
18. Piwowarczyk A, Windmuller B, Mahler A, Lauer HC. In vitro
study of the mechanical properties of luting cements
[abstract]. J Dent Res 2002;8i(special issue А):4із .
19. Brackett WW, Metz JE. Performance of a glass-ionomer
luting cement over 5 years in a general practice. J
Prosthet Dent 1992;67:59-61.
20. Smith DC, Ruse ND. Acidity of glass-ionomer cements
during setting and its relation to pulp sensitivity. J Am
Dent Assoc 1986;112:654-657
21. Heys RJ, Fitzgerald M, Heys DR, Charbeneau GT. An eva­
luation of a glass-ionomer luting agent: Pulpal histolo­
gical response. Am Dent Assoc 1987;114:607-611.
22. Bertschinger C, Paul SJ, Luthy H, Scharer P. Dual app­
lication of dentin bonding agents: Effect on bond
strength. Am J Dent 1996;9:115-119.
23. Craig RG. Restorative Dental Materials, ed 10. St Louis:
Mosby-Year Book, 1997
24. Wilson AD, Mesley RJ. Chemical nature of cementing
matrixes of cement formed from zinc oxide and 2-etho-
xybenzoic acid-eugenol liquids. J Dent Res 1974; 53:146.
25. Powis DR, Folleras T, Merson SA, Wilson AD. Improved
adhesion of a glass-ionomer cement to dentin and ena­
mel. J Dent Res 1982;61:1416-1422.
26. Kanca J 3rd. Resin bonding to wet substrate. I. Bonding
to dentin. Quintessence Int 1992;23:39-41.
27 Iwami Y, Yamamoto H, Kawai K, Ebisu S. Effect of ena­
mel and dentin surface wetness on shear bond strength
of composites. J Prosthet Dent 1998;80:20-26.
28. Um CM, Oilo G. The effect of early water contact on glass-
ionomer cements. Quintessence Int 1992;23:209-214.
29. Rodrigues Garcia RC, De Goes MF Del Bel Cury AA.
Influence of protecting agents on the solubility of glass
ionomers. Am J Dent 1995;8:294-296.
30. Caughman WF, Caughman GB, Dominy WT, Schuster GS.
Glass-ionomer and composite resin cements: Effects on
oral cells. J Prosthet Dent 1990;63:513-521.
31. Roulet JF, Degrange M. Adhesion: The Silent Revolution
in Dentistry. Berlin: Quintessence, 2000.
32. Jones GE, Boksman L, McConnell RL. Effect of etching
technique on the clinical performance of porcelain vene­
ers. Quintessence Dent Technol 1986;10:635-637
33. Barghi N. To silanate or not to silanate: Making a clinical
decision. Compend Contin Educ Dent 2000;21:659-662,
664.
34. Barghi N, Berry T, Chung K. Effects of timing and heat tre­
atment of silanated porcelain on the bond strength.
Oral Rehabil 2000;27:407-412.
35. Roulet JF Soderholm KJ, Longmate J. Effects of treatment
and storage conditions on ceramic/composite bond
strength. J Dent Res 1995;74:381-387
36. Paul SJ, Scharer P. The dual bonding technique: A modi­
fied method to improve adhesive luting procedures. Int
J Periodontics Restorative Dent 1997;17:536-545.
37 Magne P, Douglas WH. Porcelain veneers: Dentin bon­
ding optimization and biomimetic recovery of the crown.
Int J Prosthodont 1999;12:111-121.
38. Gagliani M, Fadini L, Ritzmann JM. Depth of cure effica­
cy of high-power curing devices vs traditional halogen
lamps. J Adhes Dent 2002;4:41-47
39. Bergmann P, Noack MJ, Roulet JF Marginal adaptation
with glass-ceramic inlays adhesively luted with glycerine
gel. Quintessence Int 1991;22:739-744.
40. Patterson CJ, McLundie AC, Stirrups DR, Taylor WG.
Refinishing of porcelain by using a refinishing kit. J
Prosthet Dent 1991;65:383-388.
41. Hulterstrom AK, Bergman M. Polishing systems for den­
tal ceramics. Acta Odontol Scand 1993;51:229-234.
42. Piwowarczyk A, Berge HX, Lauer H, Sorensen JA. Shear
bond strength of cements at zirconium and lithium disi­
licate ceramics [abstract]. J Dent Res 2002;8i(special
issue A):40i.
43. Wilson AD. Specification test for the solubility and disin­
tegration of dental cements: A critical evaluation of its
meaning. J Dent Res 1976;55:721-729.
44. Curtis SR, Richards MW, Meiers JC. Early erosion of glass-
ionomer cement at crown margins. Int J Prosthodont
1993;6 :553-557
45. Negm MM, Beech DR, Grant AA. An evaluation of me­
chanical and adhesive properties of polycarboxylate and
glass-ionomer cements. J Oral Rehabil 1982;9:161-167
46. Kerby RE, McGlumphy EA, Holloway JA. Some physical
properties of implant abutment luting cements. Int J
Prosthodont 1992;5:321-325.
47 Kato S, Tosaki S, Hirota K. Effect of tooth surface condi­
tioning materials on glass-ionomer bonding. J Dent Res
1995;74 :206 .
48. Wiskott HW, Nicholls Jl, Belser UC. The relationship be­
tween abutment taper and resistance of cemented crowns
to dynamic loading. Int J Prosthodont 1996;9:117-139.
49. Mojon P, Hawbolt EB, MacEntee Ml, Ma PH. Early bond
strength of luting cements to a precious alloy. J Dent Res
1992;71:1633-1639.
50. Davidson CL, Mjor IA. Advances in Glass-ionomer Ce­
ments. Chicago: Quintessence, 1999.
51. Sidhu SK, Watson TF. Resin-modified glass-ionomer ma­
terials: A status report for the American Journal of
Dentistry. Am J Dent 1995;8:59-67
52. White SN, Yu Z. Physical properties of fixed prosthodon-
tic, resin composite luting agents. Int J Prosthodont
1993;6:384-389-
53. O’Brien WJ. Dental Materials and Their Selection, ed 2.
Chicago: Quintessence, 1997
54. Cho E, Kopel H, White SN. Moisture susceptibility of
resin-modified glass-ionomer materials. Quintessence Int
1995;26:351-358.
55. Yoshikawa T, Tosaki S, Hirota K. Effect of tooth treatment
for bonding strength of resin-modified glass ionomer.
Presented at International Association of Dental Re­
search, Singapore, 1995.
56. Browning WD, Nelson SK, Cibirka R, Myers ML. Com­
parison of luting cements for minimally retentive crown
preparations. Quintessence Int 2002;33:95-100.
57 Plueddemann EP. Silane Coupling Agents. New York:
Plenum Press, 1982.
58. Watanabe I, Matsumura H, Atsuta M. Effect of two metal
primers on adhesive bonding with type IV gold alloys. J
Prosthet Dent 1995;73:299-303.
59. Taira Y, Imai Y. Primer for bonding resin to metal. Dent
Mater 1995;11:2-6.
60. Beatty MW, Swartz ML, Moore BK, Phillips RW, Roberts
ТА. Effect of crosslinking agent content, monomer fun­
ctionality, and repeat unit chemistry on properties of
unfilled resins. J Biomed Mater Res 1993;27:403-413.
61. Yoshida K, Tanagawa M, Atsuta M. In vitro solubility of
three types of resin and conventional luting cements. J
Oral Rehabil 1998;25:285-291.
Ш
 Д о м ен и ко Массирони,
Р ом ео Пасчетта и Д ж у з е п п е Р ом ео

Точность и эстетика
Клинические и зуботехнические этапы протезирования зубов

Издатель А. Островский
Переводчики А. Островский, А. Суркин (глава 1)
Научные редакторы: Б. Иосилевский, В. Ордовский-Танаевский, Г Орджоникидзе
Коммерческий директор проекта В. Гераськов
Координатор проекта Е. Гельфанд
Дизайн Е. Морозова
Верстка К. Константинов

Сдано в набор 2 5 .0 5 .2 0 0 8 . Подписано в печать 21 .07 .2 0 0 8 .

Ф ормат 70x100 1/8. Бумага мелованная.
Печать офсетная. Тираж 1000 экз.
Печ. л. 58,0.

Отпечатано в Германии