Вы находитесь на странице: 1из 447

Д. МАССИРОНИ, Р. ПАСЧЕТТА, Д. РОМЕО

щ

точность

И ЭСТЕТИКА

КЛИНИЧЕСКИЕ И ЗУБОТЕХНИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ЗУБОВ

КЛИНИЧЕСКИЕ И ЗУБОТЕХНИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ЗУБОВ

точность

И ЭСТЕТИКА

КЛИНИЧЕСКИЕ И ЗУБОТЕХНИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ЗУБОВ

ДОМЕНИКО МАССИРОНИ, md, dmd

Частная практика, Милан, Италия

РОМЕО ПАСЧЕТТА, MDT

Зубной техник, Кьети, Италия

ДЖУЗЕППЕ РОМЕО, MDT

Зубной техник, Турин, Италия

Переводчики. Александр Островский и Александр Суркин (глава і) Научные редакторы перевода. Борис Иосилевский, Владимир Ордовский-Танаевский, Гиви Орджоникидзе

Гиви Орджоникидзе Москва, Санкт-Петербург, Киев,

Москва, Санкт-Петербург, Киев, Алматы, Вильнюс

2008

First published in Italian in 2004 by Quintessenza Edizioni Sri, Milan.

Estetica e precisione: Procedure cliniche e di laboratorio

Q

quintessenza

edizioni srl

©2007 Quintessenza Edizioni Srl

Quintessenza Edizioni Srl 20017 Passirana di Rho (Ml) via Ciro Menotti, 65 Italy E-mail: info@quintessenzaedizioni.it www.quintessenzaedizioni.it

ISBN: 1-85097-163-3

Издатель Переводчики Коммерческий директор проекта Координатор проекта Научные редакторы:

А. Островский А. Островский, А. Суркин (глава

1)

В. Гераськов Е. Гельфанд, кандидатмедицинских наук Б. Иосилевский В. Ордовский-Танаевский, кандидат медицинских наук Г Орджоникидзе, кандидат медицинских наук

© Издательский дом «Азбука стоматолога»

Россия, 119048 Москва, ул. Усачева, д. 62 , стр. 1 оф. 14

+7(499) 245- 52-79

2008

Тел/факс: +7(499) 245- 52-70

Все права защищены Ни одна часть настоящего издания не может быть воспроизведена без письменного разрешения издательства

Посвящаю эту книгу моей прекрасной дочери Саре, которая наполнила мою жизнь смыслом, и моим родителям, которым я обязан всем хорошим, что во мне есть.

Доменико Массирони

Я посвящаю эту книгу своей семье, которая всегда была для меня источником любви, счастья, энергии и поддержки во всех моих начинаниях.

Ромео Пасчетта

Посвящаю эту книгу моим самым дорогим друзьям моим родителям: моему отцу Сильвио, которого не стало слишком рано, и моей матери Розалде, которая и сегодня радуется за меня, и моим детям: Кристиан и Габриель принесли счастье в мою жизнь. Невозможно исключить из этого списка моего брата Роберто и сестру Марину, которые связали нашу семью узами любви и дружбы.

Джузеппе Ромео

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр. X

Стр. хііі

Стр. хіѵ

Стр. хѵі

Стр.

1

ГЛАВА

хіѵ Стр. хѵі Стр. 1 ГЛАВА Разработка плана
хіѵ Стр. хѵі Стр. 1 ГЛАВА Разработка плана

Разработка плана ортопедического лечения

1

СТР

10

ГЛАВА

2

СТР

64

ГЛАВА

3

СТР

84

ГЛАВА

4

Сбор клинических данных и постановка диагноза

Подготовка к ортопедическому лечению

Общение с пациентом

Определение цвета

Системы увеличения, используемые в стоматологии

Типы систем увеличения

Физиологическое влияние систем увеличения на оператора и уход за оборудованием

Препарирование зубов для изготовления полных коронок

Анатомические ограничения

Основные принципы

Вращающиеся инструменты

Систематизированный подход к препарированию зубов

Избирательная концентрация внимания

Дизайн границ препарирования при изготовлении полных коронок

Особенности различных вариантов границ препари­ рования

Принципы препарирования зубов

границ препари­ рования Принципы препарирования зубов СТР 108
границ препари­ рования Принципы препарирования зубов СТР 108
границ препари­ рования Принципы препарирования зубов СТР 108

ГЛАВА

ГЛАВА СТР 152 Репозиционирование и окончательное дове­ дение

СТР

152

Репозиционирование и окончательное дове­ дение границ препарирования с помощью осциллирующих инструментов

Осциллирующие инструменты

Сравнение звуковых и ультразвуковых инструментов

Оптимальное использование осциллирующих инстру­ ментов

осциллирующих инстру­ ментов ГЛАВА 6 СТР 174 Ретракция мягких

ГЛАВА

6

СТР

174

Ретракция мягких тканей Анатомические и технические аспекты

Определение положения края реставрации

Ретракция десны

Процедура ретракции

Дополнительные аспекты

Дополнительные аспекты ГЛАВА Провизорные протезы 7
Дополнительные аспекты ГЛАВА Провизорные протезы 7

ГЛАВА

Провизорные протезы

7 Характеристики и классификация провизорных реставраций

СТР

208

Изготовление провизорных реставраций

Клинические аспекты

Моделирование мягких тканей с помощью провизор ных протезов

ГЛАВА

8

СТР

238

ГЛАВА

9

СТР

266

Технические аспекты изготовления провизорных протезов

Провизорные протезы в качестве диагностических элементов

Индивидуальные оттискные ложки и оттискные материалы

Оттискные ложки

Характеристики оттискных материалов для изготовле­ ния несъемных протезов

Типы оттискных материалов

Методики получения оттисков

Основные ошибки и их причины

Оттиски для изготовления протезов с опорой на имплантаты

причины Оттиски для изготовления протезов с опорой на имплантаты
причины Оттиски для изготовления протезов с опорой на имплантаты

ГЛАВА

1

СТР

0

316

ГЛАВА

И

СТР

Г Л

342

12

Зуботехнические этапы

Изготовление рабочей модели

Создание восковой модели каркаса

Литье

Использование керамики при протезирова­ нии зубов

Металлокерамические коронки

Керамические материалы

Обработка металла в области пришеечного края

Послойное нанесение керамики

Изготовление цельнокерамических реставраций с помощью горячего прессования

Технологии компьютерного моделирования и производства

Эстетические аспекты изготовления керами­ ческих реставраций

Послойное нанесение керамики, свет и цвет

Послойное нанесение керамики

Бисквитный тест и окончательная проверка СТР 374 Заключение Г А Л
Бисквитный тест и окончательная проверка
СТР
374
Заключение
Г А
Л
Цементирование

13

В соавторстве с Федерико Феррарисом

Качества цемента

Типы цемента

СТР

404

Проблемы и возможности их решения

Клинические процедуры

Характеристики цементов

Клинические случаи

процедуры Характеристики цементов Клинические случаи
процедуры Характеристики цементов Клинические случаи
процедуры Характеристики цементов Клинические случаи
процедуры Характеристики цементов Клинические случаи

ОБ

А В Т

О Р А Х

ОБ А В Т О Р А Х (Слева направо) Ромео Пасчетта, Доменико Массирони,

(Слева

направо)

Ромео

Пасчетта, Доменико

Массирони,

Джузеппе

Ромео

Доменико Массирони, MD, DMD, получил медицинское образование в универ­

ситете г Павия (Италия), после чего специализировался в области стоматологии

Д

р

Массирони имеет частную практику в Мелегнано (Италия) в области протезирования и

имплантологии

С

1988

г

использует в практике стереомикроскоп

Д

р

Массирони

является автором большого количества статей в стоматологических журналах и соавто­

ром,

вместе

с

Ромео

Пасчетта

и Альберто Баттистелли

(Alberto Battistelli), атласа La

Precisione nella restaurazione protesica («Точность при проведении стоматологического

протезирования», Qu ntessenza, 1993) Д р Массирони участвовал с докладами на мно­

гих международных семинарах и симпозиумах, а также является членом Европейской

академии эстетической стоматологии и дипломатом Международного конгресса стома

тологов-имплантологов (Internationa

Congress of Ora

mplantologists)

Ромво Пасчетта, MDT, получил зуботехническое образование в 1977 г и в настоя­

щее время имеет частную практику, которая специализируется на изготовлении тради­

Г-н Пасчетта широко применя

ционных протезов и протезов с опорой на имплантаты

Он является дипломатом Международного кон­

ет в своей работе стереомикроскоп

гресса стоматологов-имплантологов с 1998 г Г-н Пасчетта выступаете лекциями, посвя

щенными точному эстетическому протезированию, на многих международных конфе­

ренциях,

а

с

2000

преподает в университете им. Д Аннунцио

г

в

Кьете

(Италия),

где

ведет курс по зубному протезированию. Он является автором большого количества

статей, двух монографий

по несъемному протезированию

(в соавторстве

с

д рами

Mario Semenza и Carlo Semenza) и атласа La Precisione nella restaurazione protesica

(Qu ntessenza, 1993) в соавторстве с Доменико Массирони и Альберто Баттистелли

Джузеппе Ромео, MDT, после получения зуботехнического образования в Италии

специализировался в области эстетического протезирования в Женеве (Швейцария)

В настоящее время Джузеппе Ромео

Несколько лет практиковал в США и Швейцарии

руководит зуботехнической лабораторией в Турине (Италия)

Он участвовал с доклада­

ми на многих престижных международных мероприятиях и является автором многих

статей в специализированных журналах. Джузеппе Ромео является членом организа­

ции Ora Design Foundation и итальянской группы за повышение культуры зуботехниче­

ского производства, а также членом совета и президентом Европейской академии

зуботехнического мастерства (European Academy of Dental Technologies)

ПРЕДИСЛОВИЕ

первые эта книга вышла на итальянском языке в виде двухтомника. Ее облож­ ка создавала впечатление, что в ней приводятся системы увеличения, исполь­

В зуемые в стоматологии. Однако авторы книги - стоматолог и два зубных техни­ ка - создали уникальный учебник, предлагающий новые стандарты точности в рестав­ рационной стоматологии и обучающий культуре проведения ортопедического лече­ ния. Каждый аспект протезирования в книге раскрыт самым тщательным образом и сопровождается иллюстрациями высочайшего качества. Авторы начинают с первичного обследования пациента и подробно анализируют все клинические и зуботехнические этапы, необходимые для создания точно припасованных несъемных реставраций. Превосходные клинические главы посвящены детальному опи­ санию препарирования краев культи, получению оттисков, изготовлению рабочих моде­ лей, созданию провизорных реставраций и цементированию окончательных протезов. В книге приведены диагностическое восковое моделирование, литье и облицовка кера­ микой окончательной металлокерамической реставрации. Авторы продемонстрировали собственный уникальный взгляд на выполнение клинических и технических манипуля­ ций, а окончательные результаты самым убедительным образом доказывают обоснован­ ность их подходов. И наконец, солидный список литературы в конце каждой главы вклю­ чает в себя массу ссылок на статьи на английском и немецком языках, посвященные каж­ дой теме, что делает эту книгу настоящим шедевром. Каждый стоматолог или зубной техник, заинтересованный в повышении собствен­ ной квалификации, просто обязан иметь данное издание в своей библиотеке. Эта книга позволяет читателю - студенту или практикующему специалисту - понять значе­ ние слова «качество» в нашей профессии.

Профессор Петер Шерер (Peter Scharer), DMD, MS* Декан стоматологического факультета Цюрихского университета Цюрих, Швейцария

* Профессор Петер Шерер скончался в декабре 2004 г. Это предисловие было написано им незадолго

до смерти.

ПРЕДИСЛОВИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ егодня стоматологи проводят лечение, эстетический и

егодня стоматологи проводят лечение, эстетический и функциональный резуль­ таты которого имеют равное значение. Создание ортопедических конструкций, простых или сложных, связано с проведением большого количества этапов, точное выполнение которых позволяет получить запланированный результат.

Нельзя переоценить значение диагностического этапа и планирования лечения. Точная интерпретация требований пациента является одним из основных факторов, влияющих на его удовлетворение результатами терапии. Для этого необходима полная концентрация усилий всех участников лечения. Наиболее эффективное использование материалов и методов в каждом конкрет­ ном случае возможно только тогда, деют практическими навыками, но и хорошо подготовлены теоретически. Цель данной книги заключается в предоставлении полезной информации, которая может помочь в ежедневной практике стоматолога и зубного техника. В книге содер­ жится подробный анализ наиболее важных клинических ортопедических процедур (препарирование зубов, тип границы препарирования, ретракция мягких тканей), основанный на научно обоснованных данных. Представленные рекомендации будут полезны в клинической практике. Особое внимание уделено сбору клинических дан­ ных, составлению плана лечения, восковому моделированию, а также правильной работе с провизорными реставрациями, что имеет огромное значение для создания оптимального контура мягких тканей и достижения требуемых эстетического и функ­ ционального результатов. В главе, посвященной цементированию, подробно приведены физические харак­ теристики различных видов цемента и показания к их использованию, а также разные

когда и стоматолог, и зубной техник не только вла­

способы адгезивной и цементной фиксации реставраций. Кроме того, читатель может ознакомиться с алгоритмами выбора оптимальной ортопедической конструкции и цемента. Эта глава была написана в сотрудничестве с д-ром Федерико Феррарисом, который помог создать руководство по цементированию реставраций в рамках этой книги. Главы, посвященные зуботехническим этапам ортопедического лечения, написаны двумя прекрасными зубными техниками, каждый из которых специализируется в опре­ деленных областях. Вне всяких сомнений, представленная информация будет полезна в практике большинства зубных техников. Ромео Пасчетта участвовал в создании глав, посвященных точности конструкций из металлических и керамических материалов, а также использованию систем компью­ терного моделирования и изготовления реставраций из оксидов циркония и алюми­ ния. Джузеппе Ромео является автором технических разделов об эстетике протезов, диагностическом восковом моделировании, коммуникации с пациентом и стоматоло­ гом, изготовлении цельнокерамических реставраций. Основная цель данной книги заключается в демонстрации возможности достиже­ ния высококачественного результата на примере реальных клинических случаев. Мы рады поделиться своим опытом, связанным с рутинным использованием стереоми­ кроскопа в течение более чем 15 лет. Также мы искренне надеемся, что эта книга будет полезной для стоматологов, зубных техников, а в конечном счете и для пациентов.

Доменико М ассирони

хѵ

БЛАГОДАРНОСТИ

Эта книга никогда не была бы написана без помощи очень многих людей, чье активное участие базировалось только на дружеских побуждениях и стремлении к достижению самых высоких стандартов в стоматологии. С огромным удовольствием авторы благодарят всех тех, кто уделил время и щедро поделился своими знаниями. Мы всегда будем ценить это. Всем вам наша самая искренняя благодарность.

Доменико Массирони

Моя глубочайшая благодарность Ромео Пасчетте и Джузеппе Ромео, моим друзьям, партнерам и соавторам. Прежде всего они являются неординарными зубными техни­ ками, которые изготавливают ортопедические конструкции для моей клинической практики. Нельзя не отметить еще одного зубного техника, Альберто Баттистелли, кото­ рый в течение многих лет разделял мое стремление к точности реставраций. Без талан­ та, знаний и навыков этих людей было бы невозможно создать протезы, которые пред­ ставлены в этой книге. Я также благодарю д-ра Федерико Феррариса за его участие и организаторские способности. Он оказал неоценимую помощь в подготовке текста. Отдельная благодарность предназначается профессору Paola Gandini со стомато­ логического факультета Пизанского университета (Италия) за представление клиниче­ ских случаев, в которых мы проводили совместное лечение. Кроме того, я благодарю д-ра Susanna Cottica за ее поддержку и помощь в работе над рукописью.

хѵі

Спасибо д-ру Paolo Trisi из Пескары (Италия) за гистологические исследования и великолепные фотографии препаратов под большим увеличением в поляризованном свете. Огромной благодарности заслуживают доктора, с которыми я сотрудничаю в своей практике, за их дружбу и профессиональный вклад: Alessandro Vanetti, Patrizia Oggioni и Pietro Fusari. Особая благодарность предназначается д-ру Mario Vigoni за его помощь в подборе литературы и анализе клинических исследований. Отдельная благодарность редакторам издательства Quintessence Publishing (Чикаго, США) и г-же Cristina Reina из Quintessence Publishing (Милан, Италия) и д-ру Cristian Coraini. Нельзя не отметить зубных техников Emilio Parmigiani и Marco Ferrario за помощь при написании некоторых разделов. Я также благодарю свою сестру Анну Массирони за ее участие и поддержку моей преподавательской и научной деятельности. Вне всяких сомнений, самых теплых слов благодарности заслуживают все сотруд­ ники стоматологических клиник Gandini-Massironi Sara Scaiola, Mirella Ferri, Maria Rosa Farina, Cristina Colombi, Emanuela Badaracco - за их безграничную поддержку.

Ромео Пасчетта

Я благодарю гениального зубного техника Federico Di Primio, который в течение многих лет является моим партнером в лаборатории. Дружба и сотрудничество с ним позво­ лили добиться мне успеха в своей профессиональной деятельности. Моя самая искренняя благодарность д-ру Доменико Массирони, который оказал мне великую честь, включив меня в этот проект, что дало мне новые стимулы в стрем­ лении к совершенству в нашей профессии. Огромная благодарность предназначается моей жене, д-ру Stefania De Deo, за ее безграничное терпение и неоценимую помощь в работе над рукописью, а также моим сыновьям Stefano и Giulio за их поддержку.

Джузеппе Ромео

Мое профессиональное уважение и огромная благодарность д-ру Доменико Массирони за возможность ежедневно работать вместе. Для меня большая честь быть соавтором данной книги.

В В Е Д Е Н И Е вторам этой книги коллеги часто задают вопрос
В
В
Е
Д
Е
Н
И
Е
вторам этой книги коллеги часто задают
вопрос о целесообразности достижения
го множества факторов. Таким образом, стремле­
А
ние к точности в стоматологической ортопедиче­
высокой точности припасовки реставра­
ций. Оставим в стороне философские аспекты
этого вопроса и попробуем дать определение поня­
тию «точность». Итальянское слово precisione
имеет несколько значений: і) качество человека
или объекта; 2) точность в пределах определенных
ограничений; 3) выполнение задачи точно в соот­
ветствии с требованиями, т.е. безошибочно. Эти
простые определения констатируют, что точность
не бывает абсолютной, поскольку зависит от ранее
установленных ограничений или условий. Таким
образом, степень точности зависит от требований к
ней. Другими словами, нет предела совершенству.
ской практике равносильно стремлению к миними­
зации толщины слоя цемента, используемого для
фиксации реставрации, что в свою очередь мини­
мизирует сжимающее натяжение, которое возни­
кает при его отвердевании. Чрезмерная толщина
слоя цемента приводит к увеличению зазора в
области краев реставрации, что повышает риск
скалывания и (или) растворения краевого цемен­
та, а это вызывает несостоятельность реставраций
в кратко- или среднесрочном периоде (рис. 1- 3).
Помимо прочего, снижение толщины слоя
цемента облегчает проведение самостоятельной
гигиены полости рта, а значит, уменьшает образо­
Помимо возможности постоянного или бесконе­
чного улучшения, представление о точности всегда
включает в себя элемент субъективизма, и у каждо­
го стоматолога или зубного техника оно свое.
Будучи практикующими специалистами, мы устана­
вливаем собственные границы допустимой и дости­
жимой точности на основании персональных навы­
ков и знаний.1 Именно поэтому попытки стандарти­
зовать концепцию точности остаются безуспешны­
ми. Сточки зрения ортопедических конструкций,
авторы также считают нецелесообразным и оши­
бочным определять точность только по показателю
припасовки края реставрации в микронах.
Авторы не призывают стремиться к недостижи­
мой степени точности, но считают необходимым
добиваться минимально возможной неточности в
каждом конкретном клиническом случае.
Безусловно, эти показатели неточности в реальной
практике варьируются под влиянием бесчисленно­
вание налета и предотвращает развитие воспале­
ния окружающих тканей (рис. 4 - 9).
Основные причины несостоятельности стомато­
логических реставраций можно разделить на био­
логические и биомеханические.
Биологические:
• Вторичный кариес (рис. ю ).
• Поражение пульпы (рис. и ) .
• Поражение пародонта (рис. 12).
Биомеханические:
Перелом цемента.
Перелом корня (рис. 13).
Перелом каркаса.
Перелом керамики.
Неблагоприятный эстетический результат.
Проблемы окклюзии.

Введение

ЗНАЧЕНИЕ

ВЫСОКОЙ

Введение ЗНАЧЕНИЕ ВЫСОКОЙ ТОЧНОСТИ Рис. 1 Зуб удален по
Введение ЗНАЧЕНИЕ ВЫСОКОЙ ТОЧНОСТИ Рис. 1 Зуб удален по
Введение ЗНАЧЕНИЕ ВЫСОКОЙ ТОЧНОСТИ Рис. 1 Зуб удален по

ТОЧНОСТИ

Рис. 1 Зуб удален по пародонтологическим показаниям. Зуб заф иксировали в м етакрилатной пластм ассе и произвели распил под микроскопом

у

Рис. 2.

керамикой

Рис.,3.

для проверки припасовки края

( х

Ю

О

) .

Снимок спила

зуба

м

е

т

а

л

л

о

к

е

р

а

м

и

ч

е

с

к

о

й

с и подлежащими тканям и

зуба

коронкой

большой зазор

в другом участке цем ента

в области

с

к

100 мкм

е

р

а

м

и

ч

е

с

к

и

м

дем о нстр ир ует края реставрации

п лечом

в

еще больший

пол яр и

зо

в

ан

н

о

м

св ете

М

е

ж

д

ц ем ен­

около

е и растворение значительного объема

Еще

один

спил

той

ж

реставрации

краевой зазор, зоны перелома слюны

та

в результате действия

Рис. 4 и реставраций. Основная проблема заключалась в форме
Рис. 4 и реставраций. Основная проблема заключалась в форме
Рис. 4
и
реставраций. Основная проблема заключалась в форме реставрации
с
и
5.
Клинический
случай
до
и
после
с
т
о
м
а
т
о
л
о
г
ч
е
с
к
о
г
о
л
е
ч
е
н
и
я
,
в
кл
ю
ч
а
ю
щ
е
го
в
себя
з
а
м
е
н
у
неэстетичны х
см. рис. 8). Соотношение ширины и высоты искусст­
центральных
с
сти всех верхних резцов.
м
венных коронок
резцов
о
с
т
а
в
л
я
е
т
почти
1
1
что
п
р
и
д
а
е
т
им
кв
ад
р
а
тн
ую
орм у
С
о
о
тн
о
ш
е
н
и
е
0,75:0,8
в
общем является более
э
т
е
т
и
ч
е
с
к
и
п
р
и
е
м
л
е
м
ы
м .2-4
Н
е
д
о
с
т
а
т
о
ч
н
а
я
к
р
а
е
в
пр
и
отн о си
а
я
и
п
ас
о
в
ка
ф
привела
в
срединной линии зубов
к
р ецесси и
десны
в обла­
Новые коронки
и
м
е
ю
т
лучшую
ф
о
р
м
у
и
с
о
о
т
н
о
ш
е
н
е
п
а
р
а
м
е
т
р
о
.
Е с тественны й
вид
р
е
с
т
а
в
р
а
­
ций достигнут за
сч ет
с
е
щ
е
н
и
я
зе
н
и
та
д
е
с
н
е
в
о
го
контура
д
и
с
та
л
ь
н
е
е
те
л
ь
н
о
е
кулярной вспышкой. При 25-кратном увеличении
деляется степень рецессии десны
Рис. 6.
Боковая
проекция
и
з
о
б
р
а
ж
н
и
я
на
рис.
8 под
опер
об н ару
и
в ае тся
ац
он
н
ы
с
н ед остаточная
м
м
и
к
р
о
к
о
п
о
м
Ц ейсс
D P M I
1
с
ж
краевая
ад аптация
ин тегриров ан н ой
и
цир­
и
реставрации
опре­
Рис. 7
Тот
ж
е
у
ч
а
с
то
к
ч ерез
6
м
ес
после
ф и ксац ии
новых
ре
с
та
в
р
а
ц
и
й
на основе
п
о
л
е
в
о
ш
п
а
тн
о
й
ке
р
ам
и
к
и

Введение

Введение Изображения получены с помощью опе­ 6 мес и отмечаются

Изображения получены с помощью опе­ 6 мес

и отмечаются хороший эстетический результат и оптимальное сочетание с нижними зубами. Придесневые края реставра­

Рис. 8 и 9.

Виды рационного микроскопа с увеличением

клинического случая, что на рис. 8-11

ж

в

е

20

14 раз

соответственно.

Через

боковой

в

проекции того

после

фиксации

новых реставраций

ций имеют правильный контур и прекрасно сочетаются с мягкими тканями

Рис. 10. Вторичный кариес является наиболее частой причиной несостоятельности реставраций и увеличения краевой про­ ницаемости. Зуб удален по пародонтологическим показаниям. Вторичный кариес на границе золотопластмассовоі^ коронки. Рис. 11 Поражение пульпы часто ведет к несостоятельности ортопедических конструкций. На рентгенограмме визуализиру­ ется периапикальный очаг поражения корня верхнего правого первого моляра, который является опорой несъемного частич­ ного протеза. В данном участке развился острый абсцесс, наличие разрежения на рентгенограмме указывает на инфекцион­ ное поражение. Рис. 12. Зуб восстановлен с помощью литой золотой коронки и удален по пародонтологическим показаниям (из-за полной потери поддержки). Стоматолог обязан оценивать пародонтологический статус пациента на всех этапах тера пии: первичное обследование, до и после проведения протезирования, а та кж е во время регулярных контрольных визитов. Рис. 13. Невитальный зуб, восстановленный с помощью золотой штифтовой культевой конструкции и металлокерамической коронки, сломался на границе средней и корональной третей корня. Развился пародонтальный абсцесс Зуб удалили. Даже при отсутствии поражения пародонта такой зуб имел бы неблагоприятный прогноз из-за глубокого расположения перелома

Введение

м В клинической практике авторов представления о точности и аккуратности тесно связаны между собой. Такой подход позволяет проводить успеш­ ное ортопедическое лечение даже в самых слож­ ных случаях. Им кажется, что точность целесооб­ разнее оценивать с точки зрения аккуратности, правильности и тщательности выполнения манипу­ ляций. Речь идет не только о припасовке краев реставраций, но и обо всех этапах создания и реа­ лизации плана лечения с помощью средств увели­

чения (рис. 14-17). Эстетика и точность далеко не всегда являются

характеристиками одной и той же реставрации. Напротив, часто стоматологи фокусируют свое вни­

мание либо на одной, либо на другой характери­

стике. Те, кто во что бы то ни стало стремится к достижению максимального эстетического резуль­

тата, нередко не считают, что высокая точность

реставрации необходима для рбеспечения здоро­

вого состояния пародонта. Со своей стороны, ярые поборники максимальной точности уверены в том,

что только металл позволяет ее гарантировать (рис.

18 и 19). Взгляд авторов заключается не только в необхо­ димости восстановления здоровья пациента, что

является основной целью любого медицинского вмешательства, но и в удовлетворении его функ­ циональных и эстетических требований.

Все участники лечения что позволяет слаженно проводить клинические и

зуботехнические этапы стоматологической реаби­ литации для достижения максимального результата в соответствии с принципами точности создания реставраций и оптимального выбора материалов

разделяют этот взгляд,

(рис. 20-25).

ЛИТЕРАТУРА

1. Mitchell СА, Pintado MR, Douglas WH. Nondestructive, in vitro quantification of crown margins. ) Prosthet Dent 2001;85:575-584.

2. Rufenacht CR. Fundamentals of Esthetics. Berlin: Quin­ tessence, 1990.

3. Rufenacht CR. Principles of Esthetic Integration. Berlin:

Quintessence, 2000.

4. Chiche G, Pinault A. Esthetics of Anterior Fixed Prosth- odontics. Chicago: Quintessence, 1994.

Рис. 14. Вид границы препарирования зуба под полностью покрывающую

Рис. 14. Вид границы препарирования зуба под полностью покрывающую реставрацию Х 2 5 ). Ретракционная нить уста­ новлена перед получением оттиска

Рис. 15. Тот же случай на следующем клиническом этапе, после установки колпачка из золотопалладиевого сплава

Введение

Введение Рис. 16 и 17 Вы сочайшая то чность а образом реставрацию
Рис. 16 и 17 Вы сочайшая то чность а образом реставрацию
Рис.
16
и
17
Вы сочайшая то чность
а
образом
реставрацию стоматологу
и
а
к
ку
р
тн
о
с
ть
являю тся
целям и
к
а
ж
д
о
го
к
л
и
н
и
ч
е
с
ко го
и
т
е
х
н
и
ч
е
с
к
о
го
э тап
а
Зубной
техник
должен
самым
тщательным
провести
восковое
моделирование
и
полирование
металлического
края,
перед тем
как передать
Рис.
18 и
19.
Открытые края
м
е
та
л
л
и
че
с
ко
й
рис.
18)
и
ц
е
л
ь
н
о
к
е
р
ам
и
ч
ес
к
о
й
рис. 19) кор онок
за
реставрации
на модели
без
у
к
р
е
п
л
я
ю
щ
е
­
го
лака.
Имею щ ееся
несоответствие
очень
невелико
и
м
ж
е
т
быть
устранено
счет
использования
цем ента
Однако
цемент
подвергается
периоде -
вымыванию,
что
м
о
ж
е
т
привести
о
к несостоятельности
в кратко-
или
среднесрочном
в зависимости
от
типа
цемента
Рис. 20.
Вид литой м еталлической
из
коронки из сплава
смолы,
с высоким
со
д
е
р
ж
а
н
и
ем
золота
К
а
п тек,
Лич
&
Dillon)
на
модели
эпоксидной
полученной
с
помощью
эластом ерного
оттиска.
Изображ ение
и Диллон; Captek, Leach
с
получено

помощью стереомикроскопа

Рис. 21 Распил м е т а л л о к е и зал и
Рис. 21
Распил
м
е
т
а
л
л
о
к
е
и
зал и та
р
а
м
ч
е
с
к
о
й
коронки,
и зго то
с
в
л
е
нн
о
й
по
те хн
о
л
о
ги
и
К
а
п
т
е
к
.
К
о
р онка
была
и кси
р
о
в
а
н
а
на
с
т
е
­
клоиономерный
е
цемент синего цвета,
хЮ О)
ц
е
м
н
т
и
м
е
т
а
к
р
и
л
а
т
н
о
й
п
л
а
т
м
а
с
с
о
й
.
Спил получен
п ом
ощ
ь
ю
Радикулярный
ф и кси рую
ц
визуал и зи р ов ать
щ
и
й
е
м
е
н
т
серый,
м
е
т
а
л
л
о
к
е
р
а
м
и
ч
е
с
к
а
я
с
кор он ка
ч
е
р
н
а
ф
сош лиф овы вания
и
я
с
в
е
т
л
о
е
р
а
я
.
Большое
у
в
е
­
личение
позволяет
ден
ти
н
н
ы
е
канальцы
Рис.
22.
Вид
в
с
т
е
р
е
о
м
и
кр
о
с
ко
п
б
е
с
ка
р
ка
с
н
о
й
ц
е
л
ь
н
о
к
е
р
а
м
и
ч
е
с
к
а
й
коронки
на основе полевого
ш
п
а
та
Рис.
23.
Спилы позволяют провести
кл и нический
и
ги
с
т
о
л
о
ги
ч
е
с
к
и
й
сравнительны й
анализы
Рис.
ф и ксирована
свете.
ность припасовки реставраций
24.
Та
же
коронка
с
п
ом
ощ ью
к
о
м
п
о
з
и
т
а
После
распила
был
сд ел ан
т
с
н
и
м
о
к
со
100-кратны м
ув
е
ли ч
е­
нием в поляризованном
При
использовании
п
о
л
е
в
о
ш
п
а
тн
о
й
к
е
р
а
м
и
к
и
м
о
ж
е
быть
д
о
с
т
и
г
н
у
т
а
очень
высокая
т
о
ч
­
Рис. 25.
Даже
ски приемлемой припасовки края
при изготовлении
м
е
т
а
л
л
о
к
е
р
а
м
и
ч
е
с
к
и
х
кор онок
с
к
е
р
а
м
и
ч
е
с
к
и
м
плечом
в
о
з
м
о
ж
н
о
д
о
с
т
и
ж
е
н
и
е
кл и нич е­

1

ГЛАВА

р А 3 РАБ 0 ТКА ПЛАНА О Р Т 0 П Е д ИЧЕСКОГО
р
А
3
РАБ
0 ТКА
ПЛАНА
О
Р
Т
0
П Е д ИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ

СБОР КЛИНИЧЕСКИХ ДАННЫХ И ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА

Диагностика является краеугольным камнем меди­ цинской практики, в том числе стоматологической, где диагноз ставится на основании результатов кли­ нического обследования (рис. і - і - 1-3) и дополни­ тельных методов диагностики, обычно включаю­ щих в себя рентгенологическое обследование (прицельные прикусные рентгенограммы, одиноч­ ные или серийные контактные периапикальные снимки, ортопантомограммы1'2). При необходимо­ сти проводят компьютерную томографию и анализ диагностических моделей, установленных в артику- ляторе с помощью анатомической лицевой дуги3-5 (рис. 1-4). В более сложных случаях используют кинематическую лицевую дугу. Однако данная глава посвящена не подробному анализу клиниче­ ского обследования и дополнительных методов диагностики, а постановке диагноза и изготовле­ нию диагностических моделей для определения возможностей реставрационного лечения.

Клинические процедуры при планировании лечения

План лечения можно составить только после тща­ тельного сбора всех диагностически ценных дан­ ных. Особое внимание следует уделить информи­ рованию пациента о состоянии его полости рта на; доступном для него языке и построении с ним дове­ рительных отношений, без которых невозможно плодотворное сотрудничество.6 Пациент должен быть достаточно мотивирован, соблюдать удовле­ творительную гигиену и выполнять рекомендации лечащего врача и гигиениста, а также предприни­ мать все меры для профилактики кариеса и забо­ леваний пародонта, которые являются наиболее распространенными видами стоматологической патологии. В стоматологии рентгенография является одним из самых ценных методов диагностики. При паро­ донтите разработка окончательного плана лечения откладывается до завершения первого этапа паро- донтологического лечения и оценки его результа­ тов. Динамику состояния пациента обычно опреде­ ляют с помощью сравнения показателей зондиро- ►

Рис. 1 1 В ходе клинического обследования необходимо собрать максим

Рис. 1 1 В ходе клинического обследования необходимо собрать максим альны й важ но

дование. Рис. 1-2 и

с ориентиром

н Вид зубных рядов спереди при м аксим альном м е ж б уго р ко во м осмотра

Рис. локальные пародонтальные карманы, что часто связано с неспособно-стью устран ять бактериальны й зубной налет в тр уд­ нодоступных участках

обратилась для планового стоматологического

ной информацией. Рис.

объем

провести

м

ею

инф орм ации

для п ародонтологическо е обсле­ щ ихся

­

постановки то ч­

ного диагноза и разработки плана лечения. Перёд планированием лечения

-3.

Во время

осмотра

в виде миллиметровой шкалы

1-4.

А ксиограф ия

выявляют н ед остатки формы

паци ента,

уж

аю

щ его ся

и например, пародонтологического зонда д

и

разм ер а

реставраций. Фотограф ии в

Рис. патологии борозды обнаружены

обеспечиваю т зубного техника о

реабилитации. с о м ати ческо й зубодесневой

ги че ско й

без

аж

1-5.

в полной М олодая При зондировании

сто м ато л

ко н такте .

1-6.

паци ентка

" Разработка плана ортопедического лечения

ГЛАВА

1

м вания глубины пародонтальных карманов до и

после терапии (рис. 1-5 - 1-9).

Во время следующего визита пациента стомато­

лог может обсуждать план лечения только при на­

личии клинических данных, минимальной серии из

16 прицельных рентгеновских снимков (рис. і-ю -

1-14), панорамных рентгенограмм (рис. 1-15 - 1-17),

заполненной пародонтологической карты (рис. 1-9)

и, главное, уверенности в способностях и желании

пациента соблюдать эффективную гигиену полости

рта (рис. 1-19 тД-24).

Все этапы ортопедического лечения проводятся

только на фоне здорового состояния пародонта.

Протезирование начинается только после завер­

шения необходимого подготовительного лечения и

при условии соблюдения удовлетворительной

самостоятельной гигиены полости рта. В некоторых

случаях (например, при предрасположенности к

кариесу или пародонтиту) показана разработка

особых программ по стоматологической гигиене

(рис. 1-25 -1-2 9 ) .

Эстетический и функциональный результаты

лечения не должны зависеть от случая. Они дости­

гаются благодаря строгому соблюдению последо­

вательности клинических этапов, включая санацию

полости рта, изготовление временных реставра­

ций, препарирование зубов, ретракцию десны,

получение оттисков и фиксацию реставраций ►

Рис. 1 7 и 1- 8. Серия из 16 прицельных рентгенограмм подтверждает наличие тяжелого генерализованного пародонтита с несколькими очагами выраженного поражения пародонта

Рис. 1- 9. Глубина пародонтальных карманов достаточно велика Активный пародонтит отмечается в обла­ стях бифуркации. На схеме указаны только патологические значения

ж 3

Н 2

 

1

2

3

3

2

1

I

1

Н

2

Щ3

555

666

678

4

4

6

2 1 I 1 Н 2 Щ 3 555 666 6 7 8 4 4 6
2 1 I 1 Н 2 Щ 3 555 666 6 7 8 4 4 6

77

108 4 4

10 8 4

6

6

5

7

15

15

15

58

88

10

8 4 4 6 77 10 8 4 4 10 8 4 6 6 5 7

ВЕРХНЯЯ

ЧЕЛЮСТЬ

1 10/07/98

2 16/09/98

3 23/ 12/98

НИЖНЯЯ

ЧЕЛЮСТЬ

1-9

1

ГЛАВА

_

_

_

Разработка плана ортопедического лечения

плана ортопедического лечения Рис. 110-1 12. Серии прицельных

Рис. 110-1 12. Серии прицельных снимков используют для оценки динамики состояния. Такие серии снимков получают перед началом и после завершения комплексного лечения. Представлены снимки пациентки 50 лет с пародонтитом т я ж е ­ лой степени, патологической протрузией передних зубов и потерей некоторых боковых зубов вследствие вовлечения бифуркаций в патологический процесс. Снимки отражают исходную ситуацию, состояние после гигиенических мероприя­ тий и по завершении лечения. Пациентке выполнили резекционные пародонтологические вмешательства, ортодонтиче- ское лечение, установили имплантаты и провели протезирование. За счет ортодонтической интрузии передние зубы верх­ ней челюсти переместили в исходное положение, что подтверждается заключительными рентгенограммами рис. 1 12)

Рис. 1 13 и 1 витальных шинировании зубов и предотвращении е задних

Рис. 1 13 и 1

витальных шинировании зубов и предотвращении

е задних зубов. Проведена операция по поднятию дна верхнечелю стной пазухи слева и установлены

Рис. 1

на нижней ских имплантата на верхней челюсти

Рис. 1 18. Серия рентгенограмм

Рис.

и

ческую интрузию

1

14.

16.

Передние

зубы

до

и

(вколачивание

после

о р топед ического лечения. Две зубов,

препарированны х и

до

с

м

ещ

ен

после

я

лечения

съемного п ротеза дно

подним аю т

лечения

п

о

д

тв

е

р

ж

д

серии

р

е

н

тге н

о

протезы.

гр

а

м

м

иллю стрирую т ортодонти- и

-

в стабилизации

и потерей нескольких имплантаты

четыре

цилиндриче­

под

передних зубов

интрузии

Цель

с п ародонтитом

т

рецидива

1 15

и

17

пациента 75 л

Панорамные

р ен тгенограм м ы

Пациенту 55 лет показана челю сти,

зам ен а

несъ емной

верхнечелю стны х

ае

конструкцией. Для и

а

пазух

уст ан

это го

в

л

и

в

а

ю

у стан ав л и ваю т

четыре

т

получение уд овлетворительного результата

т

винтовых имплантата

после

зав ерш ени я

ГЛАВА 1

Разработка плана ортопедического лечения

плана ортопедического лечения Рис. 1 1 9 - 1-24. Очень важно

Рис. 1 1 9 - 1-24. Очень важно своевременно проводить профессиональные гигиенические мероприятия и активно мотивиро­ вать пациента на соблюдение самостоятельной гигиены полости рта, что является основой лечения любой сложности. Периодические профилактические мероприятия, планируемые в соответствии с индивидуальными требованиями, предста­

вляют собой неотъемлемую часть лечения и должны проводиться на протяжении всей жизни пациента На слайдах представ­ лен клинический случай пациентки 30 лет которой провели нехирургическое и хирургическое пародонтологическое лечение.

и вать состояние пародонта. Снимки через семь лет после завершения активной фазы лечения сделали во время регулярного сеанса поддерживающей пародонтологической терапии Рис. 1-25 и 1-26. Рецессия десны в области резцов нижней челюсти устранена в результате нехирургического лечения. Второй снимок получен через один год после лечения. Наползающее эпи­ телиальное прикрепление было отмечено после нескольких сеансов нехирургического лечения

и через семь лет после рис. 1-20, 1-22 и 1-24) лечения. Удалось стабилизиро­

Клиническая картина до рис. 1 19,

1-21

1-23)

Рис. 1-27 Аналогичная клиническая ситуация у другого пациента

Рис. 1-27 Аналогичная клиническая ситуация у другого пациента Улучшение также достигнуто без хирургиче­ ского вмешательства. Рис. 1- 28. Заживление через 6 мес. Рис. 1- 29. Отличное состояние пародонта через 8 лет Сохраняется стабильность, отсутствуют воспаление и признаки рецидива

17

ГЛАВА 1 Разработка плана ортопедического лечения

м Каждая из перечисленных процедур представляет собой неотъемлемую часть общей картины, недо­ оценка любого из этапов ведет к ухудшению резуль­ тата лечения. Решение клинической головоломки (рис. 1-30) всегда начинается с изучения диагности­ ческих гипсовых моделей челюстей, отлитых по отти­ скам из необратимого гидроколлоидного (альгинат­ ного) материала. С помощью анатомической лице­ вой дуги модели устанавливают в полурегулируемом артикуляторе, который обычно программируют по средним анатомическим показателям. Это позволяет стоматологу проанализировать движения нижней челюсти пациента, соотношение зубных дуг и окклю­ зию. Выбор оптимального варианта лечения прово­ дят на основании анализа моделей челюстей, дан­ ных клинического и дополнительных методов обсле­ дования.

Лабораторные процедуры и диагностическое восковое моделирование

Помимо правильного выполнения клинических проце­ дур, создание качественных реставраций требует сотрудничества с высококвалифицированным зубным техником. Последний несет полную ответственность за качество технических манипуляций (рис. 1-31), к кото­ рым относятся: отливание и обрезание моделей, восковое моделирование, изготовление металличе­ ских конструкций, нанесение пластмассы или кера­ мики. В случаях, когда лечение направлено на восста­ новление функции и эстетики без значительных изменений, максимального использования творче­ ских способностей зубного техника может не потре­ боваться (рис. 1-32 и 1-33). Однако в более сложных

случаях для постановки диагноза и реализации плана лечения необходимо проведение диагности­ ческого воскового моделирования.7Кроме того, вос­ ковые модели облегчают общение с пациентом, поскольку позволяют наглядно продемонстрировать планируемые реставрации и возможные изменения. Это помогает получить информированное согласие

пациента.8-10

Зубной техник создает диагностические воско­ вые модели, основываясь на четких инструкциях стоматолога, который также сообщает о предвари­ тельном плане лечения, сохраняемых зубах и состоянии пародонта, что облегчает планирование реставраций. На этом этапе стоматолог должен сде­ лать серию фотографий для документации текущего состояния зубов пациента, его улыбки, особенно­ стей лица в целом. Эти фотографии передают зубно­ му технику (рис. 1-34). После изготовления гипсовой модели зубной тех­ ник делает ее дубликат, чтобы сохранить информа­ цию об исходном состоянии зубных рядов. Затем техник проводит функциональный анализ, оценивая состояние окклюзии пациента и проверяя кривые Шпее и Уилсона. На следующем этапе оценивают эстетику. Такой и мера естественных зубов и требующих замены реставраций, оценку соотношения зубов и мягких тканей, десневого контура, прикуса, диастем (трем) и соотношение зубных рядов с окружающими полость рта структурами. Эстетическая оценка может указать на необходимость предварительного орто- донтического и (или) пародонтологического лече­ ния которое следует обсудить со стоматологом (р И С . І-35 - І-42).11-14

анализ включает в себя определение формы

раз­

КЛИНИЧЕСКИЙ

ТЩАТЕЛЬНОГО

ВЫПОЛНЕНИЯ

УСПЕХ

ЯВЛЯЕТСЯ

КАЖДОЙ

РЕЗУЛЬТАТОМ

ПРОЦЕДУРЫ

7. Препарирован &. Штифтовые4^ зубов fкультевые ( ^ Л Ж констрдии]
7. Препарирован
&. Штифтовые4^
зубов
fкультевые (
^
Л Ж
констрдии]
'
9.
ЬпридеВоиІ
И
р
Я
И
ЯМшШШЛЯЯШЯ
препарирования
.
6. Нанесение
Y
)
жидкости,
укрепляющей
поверхность гипса
Рис. 1-30. Клиническая о р топед ическая головолом ка. Оптимальный
Рис. 1-30.
Клиническая о р топед ическая головолом ка. Оптимальный
ни одного
исход
о р топед ического
лечения
тр
еб
е
т
правильно­
го выполнения всех клинических процедур. Важн о
не упустить
ш
ага ,
ведущ его
у
к окончательном у результату
Рис. 1-31
Зуботехническая головоломка
из
Исход о ртопедического лечения
знать
зав
и
си
т
от
работы
и
зубного техника. Каждый
ности на всех этапах
них
долж ен
и ценить
возм о ж но сти
друг друга
Зубной
со вм естной
и
те
х
н
к
долж ен
стрем иться
стом атол ога
к
то
ч
­

ГЛАВА! Разработка плана ортопедического лечения

шШ шіяі
шШ
шіяі
Рис. Восстановление одного зуба м ситуация часто отражают
Рис. Восстановление одного зуба м ситуация часто отражают
Рис.
Восстановление одного зуба
м
ситуация
часто отражают особенности
1-32
и
1-33.
пол
ев
о
ш
п
а
тн
о
й
к
е
р
а
м
и
ч
е
с
к
о
й
кор он кой.
о
К
о
п
и
р
о
в
ан
и
е
м
о
р
ф
о
л
ги
ч
е
ски
х
и
цве­
товых характеристик
си
м
е
тр
и
ч
н
о
го
зуба
не
т
р
е
б
у
е
т
з
н
а
ч
и
те
л
ь
н
о
го
п роявл ени я
коронки.
тв
р
ч
е
с
к
и
х
с
п
о
с
о
б
н
о
с
те
й
.
ставлена клиническая
перед удалением
м еталл окерам ической
Рис.
1-34.
Ф отограф ии
пациентов
д
плана
окончательного протеза только на основе информации, полученной
Тип
в рем енны е
е
их индивидуальности
и
ож
и
ан
и
й
Рис. 1-35 -
1-42.
Д
и
а
г
н
о
с
т
и
ч
е
с
к
о
е
м оделирование
представляет собой
своеобразную
визуальную
картину
лечения.
Зубной
техник
ож ет
изготовить
о
На рис. 1-32 пред­
улыбки
восковое
восковую
модель
от
сто м
а
то
л
о га,
торе диагностических моделей челю стей
планируемого
лечения
т
а
к
ж
е
влияет на восковое м оделирование.
чательными реставрациями
и
з
го
та
в
л
и
в
а
ю
т
протезы
для
о
п
т
и
м
и
з
а
ц
и
кор рекц и и
и
п
о
л
м
и при оценке установленных в артикуля-
Перед окон­
н
о
ж
е
н
и
я
,
формы
и функции
зубов.
В
д
а
­
н
лены исходная ситуация и восковое
ном случае планируют
ор
то
д
о
ти
ч еско е
р
о дели ро ван и е
п
е
м
е
щ
е
н
и
е
зубов,
в том
числе для
кривой
Ш
п
е
е
На
с
н
и
м
к
а
х
п
р
ед
ст ав
­
м
разных
с
е
гм
е
н
т
о
в

ГЛАВА!

Разработка плана ортопедического лечения

плана ортопедического лечения Рис. 1-49. Хирургическое удлинение

Рис. 1-49. Хирургическое удлинение клинических коронок шести передних зубов

Рис. 1-50. Вид нового положения десны и костного гребня сразу после хирургического вмешательства

Рис. 1-51 Клиническая ситуация после удаления прежних реставраций

Рис. вых резца и правый центральный резец) Рис. 1-53. Только после отбеливания зубов можно приступать к восстановлению боковых резцов с помощью стекловоло­ конных штифтов и композита

На этом этапе отбелили депульпированные зубы (два боко­

1-52.

главы 7 и 8).

Установлены провизорные протезы

см.

ка рти а изготовленных по дубликату восковой модели Рис. 1-54.
ка рти
а
изготовленных по дубликату восковой модели
Рис. 1-54.
Клиническая
н
а
после
отбел и в ани я
и
н
е
п
о
с
р
е
д
с
т
в
е
н
н
о
п еред
п
р
е
п
а
р
и
р
о
в
н
и
е
м
нокерамические коронки,
центральных
резцов
под
виниры.
Установлен
второй
а
ком пл ект
боковых резцов под цель­
провизорных
реставраций,
и
нику при послойном
Рис. 1-55.
На
сн
м
ке
оп ре
д
е
л
яю
тся
х
а
р
а
к
т
е
р
и
с
т
и
к
и
пов ер хности
е
с
т
е
с
т
в
е
н
н
ы
х
зубов.
Черный фон
п
о
м
о
г
а
е
т
зубном у
т
е
х
­
н
ан
е сен
и
и
ке
р
ам
и
к
и
и
лжает восстанавливаться
Рис. 1-56а
1-56Ь.
Боковые
резцы
после
отбел
и
в
ан
и
я
и
в
о
сс тан о
с
в
л
ен
и
я
стекл
о
в
о
л
о
ко
н
н
ы
м
и
ш
т
и
ф
т
а
м
и
.
Д
е
с
н
а
продо­
после
р
е
зе
кц
и
о
н
н
о
го
п
ар
о
д
о
нт о
л
о
ги
ч
е
к
о
го
в
м
е
ш
а
т
е
л
ь
с
т
в
а

1

ГЛАВА

Разработка плана ортопедического лечения

плана ортопедического лечения Рис. 1 - 57 а Зубы восстановлены

Рис. 1- 57а Зубы восстановлены цельнокерамическими флюоресцирующими реставрациями. При сравнении с зубами нижней челюсти наблюдается превосходная эстетическая интеграция реставраций

Рис. 1- 57Ь. Вид реставраций через 10 дней после адгезивной фиксации

Рис 1 - 57с и 1- 57d. Улыбка пациентки до и после лечения

Рис. 1-57е. Крупный план восстановленны х центральны х резцов Рис.
Рис.
1-57е.
Крупный план восстановленны х центральны х резцов
Рис.
1-57f и 1-57д.
Общий
вид
н
и
ж
н
ей
части лица
п
ац
и
е
н
т ки
до
и
после
л
ечен и я

1

ГЛАВА 1 Разработка плана ортопедического лечения

задача разработки гармоничного сочетания раз­ ных материалов для достижения оптимальных функ­ ционального и эстетического результатов. В самом начале реконструктивного лечения стоматолог должен выбрать материалы, наилучшим образом соответствующие задачам протезирования. По­ мимо того что прозрачная реставрация не только непривлекательна на зубе с культей из золота или другого металла, эти два материала трудно соеди­ нить между собой, что приведет к осложнениям в краткосрочной перспективе. Также препарирова­ ние зуба с уступом под углом 50° не обеспечивает необходимой опоры коронке из керамики на осно­ ве полевого шпата. В результате реставрация под­ вергается избыточной нагрузке, что ведет к ее перелому в пришеечной области при жевании или даже в момент фиксации. Одним из наиболее важных факторов, влияю­ щих на выбор реставрационных материалов, явля­ ется возможность достижения высокого эстетиче­ ского результата. Следует понимать, что эстетика может быть как субъективной, так и объективной.

Субъективная эстетика не должна представлять

собой большую проблему для стоматолога, поскольку он не в состоянии повлиять на личные представления пациента о красоте, которые рас­ пространяются, в том числе, на анатомические осо­ бенности последнего и его понятие о гармонии в целом. Объективная эстетика относится к таким аспектам, как тип каркаса и придесневая граница препарирования, выбор которых зависит от стома­ толога. Однако следует отметить, что объективность указанных факторов относительна, поскольку на них большое влияние оказывают личные представ­ ления о красоте. Объективные эстетические качества можно улучшить за счет сочетания нескольких реставра­ ционных материалов и использования оптимально­

28

го варианта придесневого края реставрации. Ниже перечислено несколько вариантов реставраций по мере убывания их эстетических качеств:

1. Керамический винир из полевошпатной керами­ ки.
2. Цельнокерамическая коронка из полевошпат­ ной керамики.
3. Цельнокерамическая коронка из прессованной

керамики15

4. Цельнокерамическая коронка с каркасом из оксида алюминия или оксида циркония. 5. Металлокерамическая коронка с керамическим краем (без гирлянды).

Металлокерамическая коронка с микрокраем. 7. Металлокерамическая коронка с металлической шейкой (с гирляндой). Керамические виниры обычно позволяют полу­ чить высокий эстетический результат благодаря их прозрачности и расположению края реставрации корональнее или на уровне десневого края.16 Следующими после виниров по эстетичности являются прозрачные бескаркасные полевошпат- ные керамические коронки и последнее поколе­ ние реставраций из прессованной керамики. Коронки с каркасом из оксида алюминия или оксида циркония обеспечивают более высокую устойчивость к нагрузкам, чем каркасы из других

6.

керамических материалов, но опаковый каркас снижает светопроницаемость, что затрудняет полу­ чение естественного вида реставрации:'? * Современные технологии изготовления золотых каркасов, например Каптек (Лич и Диллон; Captek, Leach & Dillon) и электрогальванический метод

(Виланд,

AGC,

Wealand),

позволили создавать

реставрации, лишь немного уступающие по внеш­ нему виду коронкам с каркасом из оксида алюми­ ния или оксида циркония. Однако желтоватый отте­ нок каркаса позволяет получить более естествен- ^

Рис. 1-58 Рис. 1-59 Рис. 1-58 и 1 - 59 . После завершения воскового

Рис. 1-58

Рис. 1-58 Рис. 1-59 Рис. 1-58 и 1 - 59 . После завершения воскового

Рис. 1-59

Рис. 1-58 и 1- 59. После завершения воскового моделирования и сбора всей необходимой информации стоматолог может обсудить ситуацию с пациентом и продемонстрировать ему исходные фотографии и рентгенограммы, а также результа­ ты гигиенических процедур. В качестве образцов для сравнения с восковой моделью можно использовать модели со здо­ ровыми зубами

м ный вид готовой реставрации по сравнению с тра­

диционными металлокерамическими протезами.

Металлокерамические коронки заведомо счи­

таются менее эстетичными и обычно используются

при функционально ориентированном лечении и

необходимости соединения нескольких единиц.

Кроме того, зубные техники имеют большой опыт

изготовления таких реставраций.

Наиболее эстетичным является край реставра­

ции, целиком представленный керамикой (без гир­

лянды). Наличие металла в области края коронки

затрудняет получение высокого эстетического

результата вне зависимости от того, покрыт он

керамикой или нет.

Взаимозависимость этапов изготовления проте­

зов (ретракция мягких тканей, получение оттисков,

примерка каркаса, примерка и фиксация готовой

реставрации) требует от стоматолога соблюдения

строгой клинической последовательности и тесно­

го сотрудничества с зубным техником.

Для уменьшения числа выполняемых процедур,

снижения риска ошибок и точной реализации

плана лечения врач должен строго соблюдать про­

токол проведения манипуляций и следовать прин­

ципам протезирования. Успех ортопедического

лечения зависит от правильной комбинации всех

частей клинической задачи. Оптимальные резуль­

таты достигаются только путем непрерывного

совершенствования специалиста.

ПОДГОТОВКА к ОРТОПЕДИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

В данном разделе рассмотрены самые важные

этапы, определяющие исход лечения. Доскональ­

ное понимание критических аспектов проведения

подготовительных процедур позволяет предотвра­

тить ошибки и избежать возникновения непреодо­

лимых препятствий для зубного техника. ►

1

ГЛАВА

Разработка плана ортопедического лечения

^Оттискные материалы и рабочие модели

По мнению авторов, деформация используемых материалов (особенно оттискных масс) является главной причиной неожиданных ошибок при изго­ товлении реставраций. Одно только исключение воздействия на материалы чрезмерной нагрузки при клинических манипуляциях позволяет увели­ чить точность получения оттиска. Следует помнить, что оттискные материалы не обладают абсолютной эластичностью. При воздействии на оттиск чрез­ мерной нагрузки в нем происходят функциональ­ ные нарушения, которые незаметны невооружен­ ным взглядом, но снижают точность рабочей моде­ ли и качество готового протеза. Тесты на определение точности оттискных мате­ риалов проводятся in vitro на моделях, на которых отсутствуют неровности и поднутрения, которые практически всегда встречаются в полости рта - нередко из-за ошибок во время препарирования зуба. Результаты этих тестов демонстрируют очень высокую точность поливинилсилоксанов и поли­ эфиров.18 Однако наивно полагать, что оттискные материалы будут гарантировать абсолютную точ­ ность при всех условиях работы. Чрезмерное напряжение в оттиске может повлиять на качество последующих этапов и при­ пасовку готового протеза. Поэтому стоматологи должны препарировать зубы таким образом, чтобы не превышать пределы эластичности оттискных материалов. После получения оттиска изготавливают каркас протеза и примеряют его в полости рта пациента. При отсутствии качественного оттиска стоматолог будет вынужден использовать материалы для про­ верки прилегания реставраций (Фит Чекер, ДжиСи; Fit Checker, GC). Помимо этого перед кли­ ницистом встает непростая задача выявления при­

чин неадекватной припасовки. В случае неадекват­ ного оттиска готовый каркас не будет нормально прилегать к культе зуба, что часто характеризуется установкой каркаса «со щелчком» и образованием фрикционных дорожек на поверхности каркаса. Иногда такие каркасы очень трудно или даже невозможно припасовать. Кроме того, подгонка приводит к необходимости использования больше­ го объема цемента, чем допустимо для оптималь­ ной фиксации. При малейшей проблеме с установ­ кой каркаса стоматолог должен оценить его на рабочей модели с помощью стереомикроскопа. Если на рабочей модели прилегание реставрации хорошее, то с помощью увеличения можно обнару­ жить любые дефекты или деформации оттиска по сравнению с зубом, с которого он был получен. При наличии значительных несоответствий кли­ ницист должен повторно получить оттиск, но только после тщательной проверки и устранения всех воз­ можных причин (естественных или ятрогенных) напряжения в полости рта. В таком случае придет­ ся повторить каждых этап изготовления протеза. Только при получении качественного оттиска с учетом эластичности оттискных материалов воз­ можно изготовление рабочей модели и протеза, соответствующих самым высоким стандартам точ­ ности. Если дефекты оттиска невелики или вообще отсутствуют, то использование силикона или жид­ кой копирки для проверки прилегания реставра­ ции становится формальным.19"21 Небольшие фрик­ ционные дорожки указывают на точное отображе­ ние оттиском ситуации в полости рта. Авторы считают необходимым использование стереомикроскопа (см. главу 2) для выявления малейших участков трения, которые имеют вид бле­ стящих дорожек на внутренней поверхности метал­ лического каркаса (рис. і-6о и 1-61). Эти участки можно сошлифовать небольшим твердосплавным бором,

избегая контакта с краем реставрации.

Рис.1-60 Рис. 1-61 Рис. 1 - 60 . Образовавшиеся после примерки блестящие

Рис.1-60

Рис.1-60 Рис. 1-61 Рис. 1 - 60 . Образовавшиеся после примерки блестящие

Рис. 1-61

Рис. 1- 60. Образовавшиеся после примерки блестящие дорожки на внутренней поверхности каркасов указывают на участки напряжения в оттиске, которые воспроизведены в лаборатории при отливании модели

Рис. 1-61 Области трения становятся заметны после нанесения корректирующего геля

** Анализ рабочей модели, отлитой по точному

описку, может многому научить неопытного стома­

толога. На такой модели ясно видны все детали

препарированных зубов, а также все ошибки.

Авторы рекомендуют неопытным врачам уделить

время совместному с зубным техником анализу

результатов совместной работы.

Еще одним источником возможных ошибок явля­

ется неоптимальная толщина коронки. Причем речь

идет не только о шейке реставрации, но и о вести­

булярной, небной и окклюзионной поверхностях.

Нет необходимости повторять, что толщина коронки

зависит от качества препарирования. Недостаток

пространства для реставрации приводит либо к

излишнему истончению стенок протеза, либо к соз­

данию слишком объемной реставрации при попыт­

ке обеспечить достаточную толщину ее стенок.

После отработки и усвоения принципов препа­

рирования зубов в относительно простых клиниче­

ских ситуациях (обычно одиночные коронки)

можно переходить к более сложным случаям.

Безусловно, это может быть сопряжено с некото­

рыми трудностями. Стоматологи должны понимать

большое значение препарирования для получения

качественного оттиска с учетом ограниченных воз­

можностей отгискных материалов.

По мере увеличения опыта проведения лечения в

сложных клинических случаях можно включать

аспекты, которые обычно считаются вторичными

при проведении протезирования, например отбе­

ливание зубов. Однако их правильное использова­

ние способствует получению оптимальных эстети­

ческих результатов (рис. 1-62 - 1-102). ^

1

ГЛАВА

Разработка плана ортопедического лечения

плана ортопедического лечения Рис. 1-62 и 1-63. Вид культей

Рис. 1-62 и 1-63. Вид культей депульпированных зубов после снятия старых металлокерамических коронок до и после отбеливания. Отбеливание проводят с помощью геля из перекиси водорода и пербората натрия, введенного в полость зубов. Отбеливающий гель запечатывают в полости временным цементом Кавит (ЗМ ЭСПЭ; Cavit, ЗМ ESPE). Временный цемент наносят внутрь провизорных коронок. Процедуру повторяют четыре раза по одной неделе. Рис. 1-64. Пациентка 24 лет обратилась с острой болью в области правого верхнего бокового резца Клинически отмечено умеренное измене­ ние причинного зуба, форма и цвет металлокерамической коронки на центральном резце также не идеальны. Рис. 1-65. Из-за облитерации корневого канала резецировали верхушку корня зуба и провели ретроградное пломбирование ПроРут Дентсплай; ProRoot, Dentsply) под контролем операционного микроскопа. Рис. 1-66. Вид центрального резца после отбели­ вания и восстановления стекловолоконным штифтом и композитом. Фиксирована провизорная коронка неоптимальной формы и цвета, однако пациентка осталась довольна, поскольку даже такая реставрация превосходила имеющуюся ранее.

Рис. 1-67 После снятия ко ф ф е р д а ксац и и м
Рис. 1-67
После снятия
ко
ф
ф
е
р
д
а
ксац и и
м
а
э
ф
ф
е
к
т
отбел
и
в
ан
и
я
бокового
резца
очевиден:
зуб
н
а
м
н
о
го
св
е
тл
е
е
,
чем
соседние
и
вого резца намного
со
зубы. Рис.
1-68
1-69.
После
ф
и
пол
ев
о
ш
п
а
тн
о
й
к
е
р
а
м
и
ч
е
с
к
о
й
коронки
на
ц
е
н
т
р
а
л
ь
н
о
м
ре
зц
е
боко­
св е тл ее,
Рис.
чем
у здорового
с
и
м
м
е
т
р
и
ч
н
о
го
зуба
Это
н
еоб хо ди м
л
о
для
к
о
м
п
е
н
с
а
ц
и
и
о
ж
и
д
а
е
м
о
г
п
о
т
е
м
­
нения зуба
н
Рис.
ность цвета двух боковых резцов и идеальная
т
врем енем .
1
70.
Р
е
т
г
е
н
о
г
р
а
м
м
а
п
о
ка
з
ы
в
а
е
т
з
а
ж
и
в
е
н
и
е
ко
с
тн
о
го
д
е
ф
е
к
т
а
и
хорош ий
ретроградного пломбирования
канала.
1
71
Вид после
ф
и
ксац
и
и
.
Рис
1
72.
Вид
ч
е
р
е
з
4
м ес.
О
т
м
цвет правого
о
резуль тат
однород­
е
ч
а
ю
т
с
я
и
н
те
гр
а
ц
и
я
р
е
с
та
в
р
а
ц
и
и
правого
ц
ен
т
р
ал
ь
но
го
ре
зц
а
.
Рис.
1
73.
Вид
со
с
т
о
­
роны окклюзионной
поверхности.
Д
о
с
т
и
гн
у
а
э
с
т
е
т
и
ч
е
с
к
а
я
и
н
те
гр
а
ц
и
я
ц вета
и
формы
ре
ста
в
р
ац
и
и

ГЛАВА 1

Разработка плана ортопедического лечения

плана ортопедического лечения Рис. 1 74. Пациент 38 лет с

Рис. 1 74. Пациент 38 лет с пародонтитом тяжелой степени. Форма и цвет имеющихся м еталлокерам ических реставраций

и стическая восковая модель способствовали созданию плана лечения, включающего в себя реставрацию передних зубов после гигиенических манипуляций, резекционного пародонтологического лечения, эндодонтической ревизии корневых каналов, домашнего отбеливания здоровых, но имеющих тетрациклиновую пигментацию зубов в течение минимум 6 мес) и осветление депульпированных зубов перед ортопедическим лечением Рис. 1 77 Выраженная пигментация культей зубов после удаления старых металлокерамических реставраций. Культи отбеливают гелем из перекиси водорода с пер- боратом натрия. Рис. 1 78. Вид культей после удаления кариозных тканей Рис. 1 79. Депульпированные зубы восстана­ вливают прямым методом стекловолоконными ш тиф тами и флюоресцирующим дентинным композитом через четыре недели после отбеливания (ранее провели резекционное пародонтологическое вмешательство

неоптимальны. В пришеечных областях зубов отмечаю тся кариозные

1

75

1

76.

очаги.

Рис

Рентгенограф ия

и диагно­

Рис. 1-80 и 1-81 Рабочие гипсовые модели отлиты по о т т и с к
Рис. 1-80 и 1-81
Рабочие гипсовые
модели отлиты
по
о
т
т
и
с
к
у
из
м
о
н
о
ф
а
з
н
о
го
м
а
т
е
р
и
а
л
а
Правый
клык
под
Препарирование
тологической операции.
керамический винир.
зубов
проводят после
заживления
тканей,
примерно
через
зубов и выравнивание их поверхностей
на
во ф ронтальной
в окклюзионной плоскостях
предпосылками
успеха
всех
последую щих
клинических
пах. Рис. 1-82.
и
ного под керамический
К
е
р
а
м
ч
е
с
Правильное препарирование
являются
р
ки
е
е ста вр
ац
и
и
на
рабочей
модели.
Рис.
Гипсовый
с
которые трудно
а
1-83.
ш
т
а
м
п
правого
после
и особенно
и зуботехнических
е
преп ари ров ан
10 мес
пародон­
э
т
а
­
клыка,
п
р
п
а
р
и
р
о
в
а
н
­
Вид
ра сп ол
я гки
на
лечения, чтобы добиться стабильного со сто ян ия
реставр ац и й
винир. Рис.
1-84.
препариров ан н ы х
зубов
лев ого
е
г
м
е
н
т
а
верхней
челю сти
О
т
м
е
ч
а
ю
т
хо
р
о
­
шее осветление наиболее апикально
ож
ен
н
ы
х
о
б
л
а
сте
й
,
скрыть
р
е
с
т
а
в
р
а
ц
и
е
й
.
На
этом
э
та
п
е
ещ
е
наблюдают некоторое восп аление
м
х
т
к
а
н
е
й
,
в основном
и
з
н
е
д
о
с
т
а
т
о
ч
н
о
го
с
а
м
о
с
т
о
я
т
е
л
ь
н
о
пром еж уточны х
во
го
ухода.
Очень важно
продолжать мотивировать
пациента
соблюдение
ад екватной
с
т
о
м
а
то
л
о
ги
ч
е
с
ко
гигиены
на
этапах
м
я гки
х
тк
а
н
е
й
.
Рис.
1-85
и
1-86.
С
й
ос тоя ни е
десны
врем я
контрольных
осмотров после ф иксации

ГЛАВА 1 Разработка плана ортопедического лечения

і

плана ортопедического лечения і Рис. 1-87 - 1 - 90 . Клиническая

Рис. 1-87 -

1- 90. Клиническая ситуация до и после протезирования

Рис. 1-91 При большом увеличении с помощью стереомикроскопа можно увидеть здоровый эпителий десневой борозды в таком необычном ракурсе

Рис. 1-92. Та же область после фиксации реставраций. О птим альная интеграция реставрации о б еспечивает естественную поддержку десневому краю

1

ГЛАВА

у

«Я»' Разработка плана ортопедического лечения

плана ортопедического лечения Рис. 1-93 - 1 - 95 . Детали

Рис.

1-93 -

1- 95. Детали керамических реставраций. Превосходная эстетическая интеграция

Рис.

1- 96. Вид одной из реставраций

под увеличением в 25 раз. Десневой край абсолютно здоров

Рис. 1-97 и 1- 98. Фотографии зубного ряда до и после лечения. Достигнута превосходная эстетика реставраций. Несмотря на тяжелое исходное состояние, полностью оправданы ожидания пациента и выполнен намеченный план лечения

Рис. 1- 99. Крупный план улыбки. Результат через 6 мес домашнего отбеливания 10 %-ной перекисью карбамида

Рис. 1 100 - 1 102. Стабилизация состояния мягких тканей через 1 4 и 8 мес после ф иксации реставраций указы ва ет на правильное выполнение лечебных процедур. Соблюдение принципа биологической ширины, защ ита мягких тканей и адекватная сам остоятельная гигиена полости рта являю тся об язательны м и условиям и для обеспечения благоприятного протезирования

долгосрочного результата

ГЛАВА 1 Разработка плана ортопедического лечения

^Функция и эстетика

Зубной техник играет ключевую роль в стоматоло­ гической реабилитации. Качество изготовленного протеза определяет успех работы всех специали­ стов, участвующих в лечении, и в итоге удовлетво­ рение пациента. Каждый стоматолог должен пом­ нить о том, что реставрации не только влияют на достижение благоприятного внешнего вида паци­ ента, но имеют большое значение для его психоло­ гического состояния и социального статуса. Некоторые пациенты связывают с новыми реставрациями определенные надежды и ожидают достижения идеального результата, иногда не рас­ крывая своих истинных пожеланий. Стоматолог и зубной техник должны уметь правильно интерпре­ тировать требования и мотивацию пациента, что невозможно без тесного трехстороннего общения. Задача зубного техника заключается в изготовле­ нии точных, эстетичных и функциональных рестав­ раций. Именно достижение максимальной точно­ сти составляет значительную часть технической работы и является основным критерием оценки качества протеза. Гармоничное сочетание рестав­ рации с биологическими структурами полости рта возможно только при достижении баланса между функцией, эстетикой, формой и правильным использованием реставрационных материалов. Однако качество протеза невозможно оценить только по объективным показателям (например, в микронах) или исключительно по эстетике. Результат представляет собой симбиоз эстетики и функции, максимально соответствующих естест­ венным характеристикам. Достижение этого сим­ биоза возможно за счет строгого соблюдения про­

ДО

токола проведения различных процедур, глубокого знания материалов и владения искусством обще­ ния. Появление стоматологических стереомикро­ скопов позволило улучшить качество работы. Разработка оптимального плана реставрацион­ ного лечения невозможна без тесного сотрудниче­ ства стоматолога и зубного техника с учетом пони­ мания возможностей друг друга. Изготовление успешной реставрации также требует всеобъемлю­ щего анализа исходной клинической ситуации.

Зубной техник планирует собственную работу, основываясь на данных диагностики и с учетом функциональных и эстетических требований сто­ матолога. Только проведение тщательной подготов­ ки позволяет выбрать оптимальные методы и мате­ риалы для создания протеза. С помощью диагно­ стической восковой модели стоматолог может заблаговременно определить возможность удовле­ творения эстетических и функциональных требова­ ний пациента с помощью предполагаемых рестав­ раций (рис. 1-103 “ 1-105). Внимательное изучение удаленных естественных зубов является основой профессионального обуче­ ния как стоматолога, так и зубного техника, по­ скольку позволяет определить правильное соотно­ шение высоты коронки и корня зуба, а также гар­ моничное сочетание формы и функции (рис. 1-106). Сбор диагностических данных, интенсивное обуче­ ние и навыки работы с воском способствуют повы­ шению квалификации специалистов. Диагности­ ческие восковые модели, изготовленные с помощью цветного воска (Крир Вакс, Лич и Диллон; Сгеаге Wax), дают пациенту более четкое представление о предполагаемом результате протезирования

СООТНОШЕНИЕ ФОРМЫ И ФУНКЦИИ Рис. 1 103. Исходное со сто яние. в П а
СООТНОШЕНИЕ ФОРМЫ И ФУНКЦИИ Рис. 1 103. Исходное со сто яние. в П а

СООТНОШЕНИЕ

ФОРМЫ

И ФУНКЦИИ

СООТНОШЕНИЕ ФОРМЫ И ФУНКЦИИ Рис. 1 103. Исходное со сто яние. в П а
Рис. 1 103. Исходное со сто яние. в П а ц и е н т
Рис.
1
103.
Исходное со сто яние.
в
П
а
ц
и
е
н
т
с
т
р
а
д
а
е
т
б
р
у
кс
и
з
м
о
м
.
Д
и
а
г
н
о
с
т
и
ч
е
с
к
и
е
модели
у
с
т
а
н
а
в
л
и
в
а
ю
т
в
для изучения
о
зм
о
ж
н
о
сти
реаби л и тац и и
и
д
и
з
а
й
н
а
р
е
ста
в
р
ац
и
й
.
Рис
1
104
и
1
105.
Для
оценки
п
р
е
д
л
о
ж
е
ар ти кул яторе
н
н
о
го
плана
лечения проводят восковое
моделирование.
Этот метод
позволяет предоставить точные данные относительно
э
с
те
ти
ч
е
­
ских и функциональных
п
вильное соотношение формы и функции. Восп рои зв ести
а
р
а
м
е
тр
о
в
р
е ста
вр ац и й.
Рис.
1
106.
Т
щ
а
т
е
изучая
т
м одели ро ван и я
л
ь
н
о
е
с
т
е
с
тв
е
н
н
ы
зубов
р
результате лечения
е
зубы,
м
о
ж
н
о
понять
пра
га
р
м
о
н
и
ю
и
э
с
т
е
т
и
к
у
е
с
е
с
тв
е
н
н
ы
х
м
о
ж
н
о
только
при нали­
чии достаточных знаний.
о
может предоставить стоматологу и пациенту более точную
Рис.
1
107
С
пом ощ
ь
ю
д
и
а
гн
с
т
и
ч
е
информацию о предполагаем ом
с
к
о
го
воском
а
зн
о
го
ц вета
зубной
те
х
н
и
к

ГЛАВА 1 Разработка плана ортопедического лечения

^Подготовка рабочей модели

Претворение в жизнь плана лечения требует предва­ рительного анализа диагностических восковых моделей, которые обычно изготавливает зубной тех­ ник. С помощью таких моделей определяют вариан­ ты формы зубов и десны в соответствии с анатоми­ ческими и функциональными требованиями. Изменения исходной ситуации на модели начи­ нают с сошлифовывания излишков гипса или с добавления воска. Кроме того, на модели можно переместить зубы для имитации ортодонтического лечения. При выполнении изменений зубной тех­ ник должен следовать инструкциям стоматолога, который определяет протяженность и тип реставра­ ций, необходимость и цели пародонтологического и (или) ортодонтического лечения. Как уже отмеча­ лось, зубному технику должны быть предоставлены фотографии пациента.22' Стоматолог получает первые оттиски зубных рядов необратимым гидроколлоидным материа­ лом. Оттиски сразу передают в зуботехническую лабораторию, поскольку модели из суперпрочного гипса должны быть отлиты не позднее, чем через ю мин. Если гипсовую модель невозможно отлить вскоре после получения оттиска (например, при работе с отдаленной зуботехнической лаборатори­ ей), то его можно получить из силикона. Зубной тех­ ник отливает диагностические модели по первич­ ным оттискам, используя гипс IV класса (Фуджирок; Fujirock, GC). Такую модель создают в два этапа:

часть гипса, замешенного в условиях вакуума, заливают непосредственно в оттиск, а оставшийся гипс заливают в стандартную резиновую форму для изготовления цоколя. Гипс застывает примерно через 45 мин. Сразу после отвердевания гипса модели удаляют из отти­ ска и обрезают на триммере (рис. 1-108). Придес-

невые области обрезают агрессивным твердосплав­ ным бором (H251SA.104.060, Комет; Komet) и поли­ руют резиновой чашкой (97641.104.100, Комет) Затем острым инструментом удаляют пузырьки, оставленные оттискным материалом (рис. 1-109 - 1-111). На основании будущей модели располагают альвеолярную дугу и очерчивают ее контуры каран­ дашом (рис. 1-112). Сепарационным диском прямо на цоколе в пределах очерченной области и на части с альвеолярной дугой создают несколько ретенционных проточек (рис. 1-113 и 1-114)* Две части соединяют между собой жидким гип­ сом. Излишки гипса удаляют до его окончательного затвердения (рис. 1-115 и і-и б ). Нагрев модели под инфракрасным обогревателем ускоряет твердение гипса. Через 15 мин зубной техник может обрезать модель в соответствии сточными геометрическими параметрами (рис. 1-117) После этого рабочая модель готова к дублированию С-силиконом (рис. 1-118 и 1-119). Дубликат модели используют для вос­ кового моделирования. Впоследствии зубной тех­ ник передает стоматологу интактную первую модель, отображающую исходное состояние, и диагностическую восковую модель. Альтернативная методика подготовки гипсовых моделей предусматривает вначале отливку зубо­ десневой части. После затвердевания гипса модель обрезают и сверлят три отверстия: одно спереди и два сзади основания модели. Эти отвер­ стия точно калибруют по диаметру трех штифтов, которые фиксируют в отверстиях цианакриловым клеем. Затем альвеолярную часть модели устана­ вливают на резиновом основании, заполненном гипсом. Штифты играют роль ограничителей и цен­ трирующих элементов, обеспечивающих правиль­ ную установку основания модели. После этого модель обрезают и дублируют по вышеприведен­ ной методике.

Фотодокументация

Фотографирование упрощает обмен диагности­ ческими и эстетическими данными между стомато­ логической клиникой и зуботехнической лаборато­ рией. Основное внимание уделяется не формату,^! типу фотографий, необходимых для создания эсте­ тических реставраций. В стоматологической практике используют следую­ щие типы фотографий:23

•Общий вид лица пациента и его улыбки (рис. 1-120 и 1-121). •Три степени улыбки: полуулыбка, обычная улыб­

ка и широкая улыбка (рис.

1-122 -

1-124).

•Общий снимок зубов (рис. 1-125). •Снимок при смыкании резцов край в край для оценки их соотношения (рис. 1-126). •Профиль губ и зубных дуг в центральной окклю­ зии (рис. 1-127 ~ 1-129). •Набор образцов стандартных цветов керамики (рис. 1-130).

•Набор индивидуальных образцов цветов керами­ ки (рис. 1-131). • Передние зубы на темном фоне для оценки их формы и оптических характеристик (рис. 1-132). •Вид язычной поверхности (рис. 1-133) •Снимок передних зубов крупным планом для оценки микрорельефа поверхности и особенно­ стей строения зубов. Фотографии необходимо получать как на темном фоне, так и без него, что позволяет устранить блики и подчеркивает наи­ более важные характеристики и эстетические

особенности (рис. 1-134). культей

зубов, что влияет на цвет цельнокерамических рестав­

раций (рис. 1-135). Все перечисленные фотографии необходимы для разработки полного плана ортопедического лече­ ния, тогда как для диагностического воскового моделирования зубному технику требуются только фотографии лица и улыбки пациента.

•Фотографии

препарированных

ПОДГ ОТ ОВ К А

ГИПСОВОЙ

МОДЕЛИ

ПОДГ ОТ ОВ К А ГИПСОВОЙ МОДЕЛИ Рис. 1 108 . Диагностическая модель

Рис. 1 108. Диагностическая модель верхней челюсти обрезана на триммере. Для изготовления модели используют гипс IV класса. Рис. 1 109. Дальнейшее обрезание модели проводят твердосплавным бором и удаляют все излишки гипса. Рис. 1 110. Модель полируют резиновыми чашками. Рис. 1 111 Острым скальпелем вручную очищают межзубные проме­ жутки и область десны для коррекции дефектов модели, возникающих вследствие минимального растяжения оттиска или воздушных пузырьков в оттискной массе. Рис. 1 112. Границы модели маркируют тонким карандашом. Затем на отмечен­ ной области основания создают ретенционные проточки. Рис 1 113. Для достижения достаточного ретенционного эффек­ та на внутренней стороне модели толстым сепарационным диском создают глубокие проточки

Рис. 1 114 . На отмеченной области основания создают ретенционные
Рис. 1 114 . На отмеченной области основания создают ретенционные
Рис. 1 114 . На отмеченной области основания создают ретенционные
Рис. 1 114 . На отмеченной области основания создают ретенционные

Рис. 1 114. На отмеченной области основания создают ретенционные проточки. На внутренней стороне модели также должны быть глубокие проточки для улучшения соединения двух фрагментов. Рис. 1 115. Две части модели соединяют жидким гипсом и прижимают одну к другой. После затвердевания гипса его излишки удаляют Рис. 1 116. Удаляют острым ножом излишки гипса на этапе его отвердевания. Рис. 1 117 Обрезание готовой модели. Этот этап можно усовершенствовать с помощью приспособлений. Для большей наглядности автор предпочитает созда­ вать геометрически правильную форму моделей. Рис. 1 118. После всех манипуляций диагностические модели готовы к дублированию. Рис. 1- 119. Силиконовая форма для дублирования модели. Силикон засты вает в течение 1 ч, после чего гипсовую модель вынимают из кюветы. Перед отливкой новой гипсовой модели по полученному оттиску следует подождать 20 мин

1

ГЛАВА

Разработка плана ортопедического лечения

плана ортопедического лечения Рис. 1 120 и 1 121 П о р тр е тн ы
Рис. 1 120 и 1 121 П о р тр е тн ы е ф
Рис.
1
120
и
1
121
П
о
р
тр
е
тн
ы
е
ф
о
т
о
гр
а
ф
и
и
п
а
ц
и
е
н
т
к
и
в
с
о
с
т
о
я
н
и
и
п
о
ко
я
и
при
улы бке.
Т
а
к
и
е
с
н
и
м
к
и
необходимы
зубно­
му технику
для
оценки
черт лица
Рис.
1
122
-
1
124.
Три
возм ож н о сть
степени
вы раженности
резцов
улыбки,
которые
м
сти ч ес ко
п
о
о гаю
т
зубном у
тех н
и
ку
оценить
соотнош ение
губ
и
зубов
и определить
коррекции
при
д
и
агн о
м
восковом
моделировании
Рис
1
125.
Общий
вид
зубов
для
оценки
соотн о ш ени я
х
моделировании для улучшения
а
н
ато м
и
ч
е
с
ки
п а рам етров .
Э тот
о
вида зубных рядов
сн им ок
п
о
м
гае т
определить
участки
необходимой
коррекции
при восковом
внешнего
Рис. 1
126. Снимок зубных рядов при
ко н такте
резцов край
в
край
п
о
м