R.

Marxkors
Hybridkonstruktionen Статья подготовлена эксклюзивно для журнала «Новое в стоматологии»

ГИБРИДНЫЕ РЕСТАВРАЦИИ

1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Гибридными обычно называют «многокомпонентные» реставрации. Они состоят, по крайней мере, из двух частей.
Термин «гибридный» происходит от латинского «Hibrida», что означает «имеющий двойное происхождение». В современной
стоматологии этим термином обозначают реставрации, в состав которых входят и несъемные, и съемные компоненты.
Характерной деталью этого вида стоматологических реставраций являются атачмены, с помощью которых осуществляется
соединение (а еще лучше объединение) их съемных компонентов с несъемными.
Наиболее распространенными соединительными элементами являются: различные виды консолей или шарниров, а также
телескопические конструкции, двойные коронки и кламмеры. При этом необходимо ясно понимать, что аттачмен представляет собой
комбинированную сборную деталь, в состав которой входят и матричная, и ответная часть соединительного элемента.
В главе «Частичные съемные протезы с цельнолитыми базисами» (см. «НС» № 5/2000. - Прим.ред.) было четко показано, что
эффективность соединения различных деталей определяется в основном 3 факторами, а именно: стабильностью опоры, жесткостью и
уровнем ретенции. Однако эффективность соединения съемных деталей реставрации с сохранившимися зубами зависит не только от
этих 3 факторов. Специфические аспекты этой проблемы можно наглядно пояснить на примере изготовления реставрации для челюсти
с укороченным зубным рядом. В таких случаях наиболее адекватным вариантом терапии является изготовление реставрации, базис
которой не имеет дистальной опоры. При этом дистальные участки базиса представляют собой рычаги, при воздействии на которые
функциональных усилий, в соответствие с широко известным законом рычага, происходит опрокидывание реставрации. На протяжении
многих поколений зубные техники пытались разработать такую конструкцию базиса, которая позволяла бы предотвратить
опрокидывание протезов. В результате было найдено всего два принципиальных решения: или устанавливать шарнир между
соединительным элементом и не имеющими дистальной опоры участками базиса, или обеспечивать соединение соответствующего
элемента с базисом с помощью пружины.

2. ВАРИАНТЫ СОЕДИНЕНИЯ ПРОТЕЗА С ЗУБАМИ

Таким образом, в настоящее время существует весьма ограниченный набор вариантов соединения протезов, базисы которых не
имеют дистальной опоры, и сохранившихся зубов. По степени жесткости их можно разделить на:
■условно жесткое соединение,
■упругое (пружинное) соединение,
■шарнирное соединение,
■жесткое соединение.

Условно жесткое соединение. Соединение, которое образуется между сохранившимися естественными зубами и
традиционными цельнолитыми реставрациями, базис или базисы которых не имеют дистальной опоры, можно с полным основанием назвать
условно жестким. Несмотря на то, что базис и кламмеры прочно соединены друг с другом, благодаря чему такие реставрации и называют
цельнолитыми, соединение самих кламмеров с зубами является недостаточно жестким, что приводит к повышенной вероятности
опрокидывания таких протезов при воздействии функциональных нагрузок. Каким образом предотвратить опрокидывание реставраций этого
типа, было подробно описано в главе «Цельнолитые съемные протезы».
 Упругое соединение: В данном случае соединение базиса реставрации и зубов осуществляется с помощью проволоки,
полученной методом вытяжения и потому обладающей определенной упругостью. Основная проблема при формировании данного вида

соединения заключается в сложности индивидуального подбора толщины проволоки. Если проволока окажется слишком толстой, то
образуется квази-монолитное соединение, обладающее теми же недостатками, что и условно жесткое соединение. Если же проволока
окажется слишком тонкой, то базис такой реставрации будет опираться исключительно на мягкие ткани слизистой оболочки полости рта. В
связи с этим можно с уверенностью утверждать, что упругое соединение является одним из самых ненадежных (рис. 1). При этом независимо
от того, на какой именно участок базиса воздействуют жевательные усилия, часть из них все равно передается на альвеолярные отростки,
расположенные под его дистальными участками. Величина этих усилий тем больше, чем дальше в дорсальном направлении расположена
область воздействия функциональных нагрузок на базис реставрации, т. е. чем ближе она к его дистальному краю (рис. 3 Ь).
 Шарнирное соединение: При формировании такого соединения между базисом реставрации и соединительным элементом
устанавливается шарнир. Такая конструкция позволяет предотвратить опрокидывание протеза при воздействии функциональных нагрузок на
незакрепленные дистальные участки базиса. Но при использовании этого варианта соединения довольно часто происходит неконтролируемое
вращение базиса вокруг шарнирной оси, что также приводит к крайне негативным последствиям (рис. 2).
При воздействии жевательных усилий на дистапьные участки базис с шарнирным соединением ведет себя точно так же, как базис,
опирающийся исключительно на мягкие ткани слизистой оболочки (рис. 3 а).
За счет концентрации жевательных усилий на дорсальных участках альвеолярных отростков наблюдается ускоренная деструкция
костных тканей, что, в свою очередь, приводит к развитию такого явления,
как инфраокклюзия. Наличие такого серьезного дефекта окклюзии
приводит сначала к развитию бруксизма, а затем и синдрома кранио-
мандибулярной дисфункциит (рис. 4).

Не все из представленных выше конструкций используются при изготовлении именно гибридных реставраций. Но знания об
основных особенностях различных вариантов соединения протезов с сохранившимися зубами, их достоинств и недостатков совершенно
необходимы для более полного понимания биомеханики и особенностей функционирования различных видов гибридных реставраций.

Жесткое соединение. Формирование жесткого соединения между протезом и зубами позволяет обеспечить равномерное
распределение жевательных усилий на опорные костные структуры, с одной стороны, и гарантировать сохранение оптимальных параметров
окклюзии, с другой стороны, соответственно.
Основными соединительными элементами, которые позволяют сформировать жесткое соединение между протезом и
сохранившимися зубами, являются, во-первых, различные телескопические конструкции, а, во-вторых, различные типы двойных коронок.

Результаты контрольного обследования данной телескопической реставрации, проведенного через 8 лет ее непрерывной
эксплуатации, свидетельствуют об отсутствии каких-либо признаков деструкции костных тканей или изменения оптимальных
параметров окклюзии (рис. 5).

3. ТЕЛЕСКОПИЧЕСКИЕ ПРОТЕЗЫ ДЛЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ БЕЗ ПОДЪЯЗЫЧНОГО БЮГЕЛЯ

Различные виды телескопических реставраций рекомендуется использовать в тех случаях, когда по каким-либо причинам
противопоказано изготовление цельнолитых протезов. Качество любых стоматологических реставраций оценивается по одним и тем же
критериям, к которым, в первую очередь, относятся: статика, стабильность, возможность осуществления различных профилактических
мероприятий, удобство для пациента и функциональная эффективность. Помимо этого, они должны удовлетворять требованиям так
называемой третичной профилактики. Это значит, что стоматологическая реставрация должна быть смоделирована и изготовлена таким
образом, чтобы не вызывать никаких аллергических или токсических реакций в окружающих тканях или в организме в целом, а также не
приводить к возникновению новых или усугублению уже имеющихся функциональных нарушений. Важность каждого из перечисленных
требований можно наглядно продемонстрировать на примере изготовления простой телескопической реставрации.

3.1. Клинические и технические рабочие этапы

Случай из практики. Исходная клиническая ситуация характеризуется тем, что на нижней челюсти пациента сохранились только 2
клыка. Зуб 47 ранее был закрыт коронкой, однако, в дальнейшем его уже невозможно использовать в качестве опоры и он будет удален.
Особенности исходной клинической ситуации в данном случае не позволяют использовать цельнолитую реставрацию, поэтому
оптимальным вариантом, безусловно, является изготовление и фиксация телескопического протеза. После завершения соответствующей
диагностики был составлен следующий план проведения терапии.
На первом этапе было запланировано осуществление препарирования опорных зубов с формированием четкой циркулярной
границы области препарирования с последующим изготовлением ситуационного слепка и отливкой рабочей модели. Затем было
запланировано проведение функционального анализа, изготовление первичных коронок, остальных деталей реставрации и, наконец,
постановка искусственных зубов. При этом для обеспечения эстетического совершенства реставрации особое внимание было уделено
постановке зубов, находящихся в непосредственной близости к опорным зубам. В ходе постановки искусственных зубов осуществлялся
контроль их положения как в трансверзальном, так и в вертикальном направлениях, а также контроль гармоничности сформированной дуги
зубного ряда.

Средняя толщина клыков нижней челюсти в мезиодистальном направлении составляет 7 мм. В связи с этим
соседние искусственные зубы необходимоустанавливать таким образом, чтобы расстояние от дистальной границы боковых резцов
до мезиальной границы первых премоляровсоставляло не более 7 мм. При наличии такой возможности
это расстояние следует делать как можно меньше. Посколь ку клыки нижней челюсти расположены в участке с
максимальной кривизной дуги зубного ряда,в поле зрения попадает большая часть их апроксимальных поверхностей.
(рис. 6, 7).
Плоскость окклюзии должна быть расположена таким образом, чтобы по отношению к ней первичные коронки находились в
положении инфраокклюзии на глубину, равную толщине облицованных коронок (= 1,5 мм) или цельнолитых коронок (= 0,5 мм),
соответственно (рис. 8). При анализе формы зубной дуги после постановки искусственных зубов Зубов на величину,

равную двум толщинам цельнолитых коронок или облицованных коронок, соответственно. Соблюдение этого условия гарантирует
формирование гармоничной дуги зубного ряда после фиксации вторичных коронок. В тех случаях, когда к изготавливаемой реставрации
предъявляются повышенные эстетические требования для контроля гармоничности зубного ряда и предварительной примерки,
целесообразно изготовить ее полную восковую модель с использованием чтобы первые коронки были уже соседних необходимо следить за
тем, искусственных зубов соответствующего размера (рис. 9 а, Ь).
 Если и пациент, и стоматолог удовлетворены результатами предварительной примерки, то смоделированное положение
искусственных зубов фиксируется с помощью изготовления вестибулярного шаблона. Затем, после соответствующей обработки,
искусственные зубы вклеиваются в шаблон, который затем снова фиксируется на рабочей модели (рис. 10).
Только теперь зубной техник может приступать к моделированию вторичной конструкции в пространстве, расположенном под
искусственными зубами (рис. 11). При этом довольно часто приходится сошлифовывать искусственные зубы для того, чтобы
обеспечить необходимую толщину, а, следовательно, и прочность базиса реставрации. Поэтому очень важно соблюдать
следующую последовательность: в любом случае сначала изготавливается восковая модель и только потом металли-
ческий каркас!

При моделировании металлического базиса необходимо обращать особое внимание на то, чтобы его структуру обеспечивала
возможность формирования вторичных коронок с достаточно толстыми задними стенками, поскольку именно они должны будут выполнять
те функции, которые в реставрациях с цельнолитым базисом выполняет подъязычный бюгель. В связи с этим соединение между
вторичными коронками и ретенционными элементами базиса должно обладать повышенной прочностью и стабильностью (рис. 12).

Фиксация искусственных зубов на металлическом базисе реставрации осуществляется по технологии автополимеризации с

использованием вестибулярного шаблона. На заключительном этапе проводится окончательная облицовка вторичных коронок (рис. 14).

3.2. Удобство для пациента и профилактика заболеваний пародонта

 После завершения процесса изготовления металлического каркаса осуществляют облицовку вестибулярных поверхностей обеих
вторичных коронок (рис. 13).
Готовая реставрация (вид со стороны язычной поверхности). Отсутствие подъязычного бюгеля не только делает ее значительно
более удобной для пациента, но и создает оптимальные условия для поддержания гигиены полости рта на чрезвычайно высоком уровне
(рис. 15).
 Если бы стабильность положения обоих клыков нижней челюсти
обеспечивалась за счет изготовления подъязычного бюгеля, то это, с
одной стороны, привело бы к заметному увеличению продолжительности
периода адаптации пациента к ношению такого протеза, а, с другой
стороны, сделало бы практически невозможным осуществление так
называемой третичной профилактики. Небольшие размеры «окон»,
образующихся на язычной поверхности базиса протеза в области клыков,
не только препятствуют проведению профилактики, но и, напротив, могут
стать причиной сильного раздражения окружающих тканей слизистой
оболочки полости рта (рис. 16).

Приведенные на данных рисунках примеры представляют собой

чрезвычайно наглядное доказательство того, что наличие подъязычного
бюгеля не только значительно затрудняет осуществление
соответствующих профилактических мероприятий, но и создает множество
неудобств для пациента (рис. 17 а, b; 18 a, b).
 3.3. Рабочая модель и окклюзионный шаблон

В большинстве случаев

телескопические реставрации можно изготавливать на первой рабочей модели. Естественно, что такая модель должна с
прецизионной точностью отражать особенности текущей клинической ситуации. При этом для обеспечения высокого качества
изготавливаемой реставрации лучше всего использовать следующую технологию. На первом этапе осуществляется моделирование, отливка и
предварительная примерка первичных коронок на рабочей модели (рис. 19).

Затем поверх первичных коронок изготавливается окклюзионный шаблон. Такой шаблон состоит обычно из нескольких полимерных
капп, соединенных друг с другом прочной проволокой. Этот шаблон должен чрезвычайно легко, без каких-либо усилий, и с высокой
точностью совмещаться с первичными коронками. После изготовления шаблона его совместно с первичными коронками и восковой мо-
делью реставрации отправляют в клинику для проведения предварительной примерки (рис. 20).
 В ходе предварительной примерки в полости рта пациента сначала фиксируют первичные коронки. При этом необходимо четко
понимать, что даже если коронки чрезвычайно точно установились на культях опорных зубов, без каких-либо краевых зазоров, то это еще не
означает, что взаимное пространственное расположение коронок в полости рта полностью соответствует их взаимному расположению на
рабочей модели (рис. 21).

Степень такого соответствия можно оценить с помощью окклюзионного шаблона. Если в полости рта пациента шаблон совмещается
с первичными коронками столь же легко, как и на рабочей модели, то это является объективным доказательством того, что рабочая модель в
точности соответствует текущей клинической ситуации и, следовательно, ее можно использовать для изготовления реставрации (рис.
22).

3.4. Цементирование первичных коронок

и контроль равномерности распределения функциональных нагрузок

Фиксация первичных коронок обычно осуществляется не отдельно, а в соединении с остальными деталями реставрации. Однако,
использование такой технологии сопряжено с повышенным риском возникновения различных неточностей в процессе фиксации. На наш
взгляд, в процессе фиксации первичных коронок гораздо целесообразнее использовать окклюзионный шаблон. При этом, разумеется,
необходимо
соблюдать определенные правила, основное из которых заключается в том, что нельзя фиксировать все коронки одновременно. Так,
например, при фиксации 4 первичных коронок эту процедуру необходимо осуществлять в два этапа: на первом этапе цементируются
только две коронки (по одной на каждой стороне челюсти). При этом две остальные коронки используются для того, чтобы
контролировать, насколько точно положение цементируемых коронок соответствует оптимальному. На втором этапе осуществляют
цементирование двух оставшихся первичных коронок, а для контроля их положения используют уже зафиксированные коронки.

Через несколько дней после фиксации реставрации необходимо провести контроль равномерности распределения
функциональных нагрузок. При этом считается, что равномерное распределение нагрузок достигается только в том случае, если при
оптимальном положении атачмена (в данном случае телескопической конструкции) базис протеза на всем его протяжении плотно и без
каких-либо зазоров прилегает к опорным костным структурам (альвеолярным отросткам) челюсти. Соблюдение этого условия особенно
важно для базисов с незакрепленными дисталь-ными участками. Проверка осуществляется с использованием жидкотекучего слепочного
материала. При этом пациент ни в коем случае не должен сжимать зубы. Напротив, стоматолог должен самостоятельно установить
телескопическую конструкцию в оптимальное положение, после чего в процессе изготовления слепка он должен надавливать
исключительно на атачмены, а не на базис реставрации. Если при использовании такой технологии под базисом реставрации образуется
тончайшая, однородная по толщине пленка, то это свидетельствует о высокой степени равномерности распределения функциональных
нагрузок (рис. 23).
 В том случае, если под базисом реставрации образуется достаточно толстая пленка, то его структура нуждается в корректировке.
После этого обязательно необходимо провести оценку качества окклюзионного контакта. В связи с этим необходимо подчеркнуть, что
оценку качества окклюзии имеет смысл осуществлять только после того, как в результате коррекции структуры базиса удается обеспечить
равномерность распределения функциональных нагрузок. Основным критерием формирования оптимальной окклюзии является ситуация,
когда максимальный фиссурно- бугорковый контакт зубов-антагонистов достигается в положении, соответствующем центральной позиции
височно-нижнече-люстных суставов. В сложных случаях для формирования оптимального окклюзионного контакта необходимо провести
соответствующий функциональный анализ (рис. 24).

3.5. Рекомендации по уходу за протезами

Точно так же, как и за всеми другими видами съемных протезов, за телескопическими реставрацими необходимо регулярно
ухаживать. При этом особое внимание необходимо уделять их тщательной очистке. К сожалению, подавля ющее большинство обычных
зубных щеток невозможно использовать для чистки таких реставраций, поскольку их щетина, во-первых, слишком мягкая, а, во-вторых,
слишком короткая, в результате чего с их помощью практически невозможно очистить внутренние поверхности вторичных коронок. Для этого
необходимо использовать специальные щетки для чистки протезов с более жесткой и длинной щетиной, а также с дополнительным пучком
щетины пирамидальной формы (рис. 25, 26).
 3.6. Вспомогательные элементы для снятия
протезов

Фиксация телескопических реставраций, как правило, не

представляет никаких проблем для любого пациента. Другое дело их
снятие. Такие реставрации достаточно трудно надежно зажать пальцами,
что создает значительные трудности при их снятии, особенно для очень
пожилых людей. Это обусловлено тем, что тонкая пленка слюны делает
поверхность реставрации чрезвычайно гладкой, в результате чего пальцы
просто соскальзывают с нее. Если Вы возьметесь за край протеза, то в
процессе снятия он может перекоситься таким образом, что затем он уже
никогда не зафиксируется в оптимальном положении. Именно поэтому
вспомогательные элементы для снятия протеза являются неотъемлемой
составной частью телескопических реставраций.

Вспомогательные элементы должны быть расположены таким

образом, чтобы при воздействии на них тех усилий, которые пациент
прикладывает для снятия реставрации, обеспечивать «соскальзывание»
ее съемных деталей с первичных коронок только в одном, четко
определенном направлении. При этом не следует обращать внимания на
опасения, что наличие таких элементов ухудшает эстетические
характеристики реставраций, поскольку обеспечение простоты и удобства
фиксации и снятия телескопических реставраций является гораздо
более приоритетной задачей (рис. 27 а, Ь, с).
 В том случае, если вспомогательные элементы расположены в оптимальном положении, то их наличие ни в коем случае не
препятствует проведению стандартных мероприятий по поддержанию высокого уровня гигиены полости рта. При этом, очевидно, что если
особенности строения альвеолярных отростков не препятствуют сквозному проникновению специальных щеток, то все межзубные промежутки
остаются доступными для эффективной очистки и после фиксации реставрации (рис. 28).

Основной аргумент в пользу изготовления такой реставрации заключается в том, что ее конструкция обеспечивает защиту зубов даже
в том случае, если пациент по каким-либо причинам не использует съемную часть протеза. На наш взгляд, этот аргумент является абсолютно
не состоятельным, поскольку недостатки такой конструкции значительно превышают ее достоинства (рис. 29):
■Наличие подъязычного бюгеля приводит к значительному увеличению длительности периода адаптации пациента к ношению
реставрации,
■значительно затрудняет осуществление различных профилактических и гигиенических мероприятий.
■Объединение всех сохранившихся в один блок (мостовидный протез), скорее всего, не только не приведет к сколько-нибудь
положительному эффекту, которого можно ожидать у пациентов в возрасте от 20до 30 лет, но и, напротив, может стать причиной воз
никновения различных негативных последствий.
■Данная конструкция практически полностью исключает возможность коррекции структуры реставрации в соответствии с
изменениями клинической ситуации.
 3.7. Дифференциальная терапия

В данном разделе мы более подробно остановимся на обсуждении достоинств и недостатков различных вариантов лечения.
Напомним, что в ходе предварительного осмотра было установлено, что на нижней челюсти пациента, помимо обоих клыков, сохранился
еще один первый премоляр. В таких случаях довольно часто используется следующий вариант лечения. Передние зубы
восстанавливаются с помощью мостовидного протеза протяженностью от зуба 34 до зуба 44, а на месте отсутствующих жевательных
зубов фиксируется протез, который затем с помощью специальных (консольных) соединительных элементов фиксируется на обеих
дистальных коронках мостовидного протеза.

По сравнению с данной конструкцией у телескопических реставраций имеется целый ряд несомненных достоинств (рис. 30):
■Отсутствие подъязычного бюгеля делает эти реставрации значительно более удобными для пациента,
■создает благоприятные условия для проведения любых профилактических и гигиенических мероприятий.
■Объединение зубов осуществляется только после фиксации вторичной детали протеза. При этом удается избежать жесткой
фиксации взаимного расположения опорных зубов, наличие которой может привести к возникновению крайне неблагоприятных
последствий, особенно у пациентов солидного возраста.
Структуру телескопических реставраций можно корректировать в достаточно широких пределах. При этом они в полной мере

сохраняют свою функциональную эффективность, вплоть до удаления последнего опорного зуба.

Даже после утраты последнего опорного зуба металлический каркас такой реставрации можно использовать в качестве основы
для изготовления полного съемного протеза.
 4. ТЕЛЕСКОПИЧЕСКИЕ ПРОТЕЗЫ ДЛЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ БЕЗ НЁБНОЙ ПЛАСТИНЫ

Все аргументы, которые выше были приведены в пользу изготовления телескопических реставраций для нижней челюсти, в полной
мере относятся и к верхней челюсти. Единственным отличием является то обстоятельство, что использование телескопических реставраций

для нижней челюсти позволяет отказаться от подъязычного бюгеля, а для верхней челюсти - от нёбной пластины, соответственно.
Продемонстрируем основные достоинства телескопических реставраций для верхней челюсти на нескольких конкретных примерах:

Особенности конструкции данной реставрации не только создают значительные неудобства для пациента, но и препятствуют
осуществлению эффективной профилактики заболеваний пародонта. В связи с этим в данном случае было принято решение оставить хорошо
зафиксированные первичные коронки и изменить структуру вторичных коронок с целью повышения качества фрикционного контакта (рис.
31 а).
Для этого вторичные коронки отсоединяются от базиса реставрации (рис. 31 Ь).
 Затем вторичные коронки фиксируются в полости рта пациента на соответствующих первичных коронках, после чего осуществляется
изготовление ситуационного слепка и отливка рабочей модели (рис. 31 с).
 На следующем этапе осуществляется моделирование и отливка элементов каркаса, отсутствовавших в исходной реставрации, расположенных между вто-
ричными коронками. После этого проводится припайка вторичных коронок к новому каркасу (рис. 31 d).

На последнем этапе осуществляется постановка и фиксация искусственных зубов, а также облицовка обоих передних вторичных коронок. В результате
вместо неудобной и громоздкой реставрации мы получили «съемный мостовидный протез», функциональные, эстетические и гигиенические характеристики которого
удовлетворяют всем современным требованиям (рис. 31 е).

Для сравнения мы представляем Вашему вниманию изготовленную в аналогичной клинической ситуации высококачественную реставрацию без нёбной
пластины, удовлетворяющую всем современным эстетическим, профилактическим, функциональным и эстетическим требованиям (рис. 33 а, Ь).
 Конструкция этой реставрации абсолютно не соответствует особенностям клинической ситуации, в результате чего ее использование создает массу
неудобств для пациента (рис. 32).

Реставрации без нёбной пластины можно изготавливать даже в тех случаях, когда в верхней челюсти сохранились только оба клыка. В таких случаях нет
никакой необходимости объединять их с помощью такого протяженного соединительного элемента, как нёбная пластина, поскольку достаточную стабильность
протеза можно обеспечить и без нее (рис. 34 а, Ь, с).
 5. РЕЗУЛЬТАТЫ

Прежде чем перейти к обсуждению других конструктивных элементов телескопических протезов, необходимо более подробно
остановиться на том, к каким клиническим результатам приводит изготовление, фиксация и эксплуатация этого вида стоматологических
реставраций.

Даже по истечении нескольких лет эксплуатации телескопического протеза в полости рта пациента не наблюдается никаких
клинических симптомов повреждения тканей пародонта (рис. 36).
 Даже в тех исключительных случаях, когда вследствие необходимости обеспечения оптимальных параметров окклюзионного
контакта приходится использовать достаточно генные вторичные коронки, для того, чтобы гарантировать стабильность протеза,
рекомендуется использовать нёбную пластину, а гораздо более узкий поперечный сочинительный элемент (рис. 35).

Результаты контрольного обследования состояния телескопического протеза через 8 лет после его фиксации: никаких признаков
деструкции опорных костных структур не выявлено (рис. 37).
 Состояние тканей пародонта вокруг опорного зуба непосредственно перед началом терапии: 4-я степень подвижности зубов 34
и 33 (рис. 38 а).
 Состояние опорного зуба непосредственно перед изго товлением телескопического протеза и по истечении 12 л< после
его фиксации. Реставрация была изготовлена и з фиксирована в 1971 г. За это время состояние зуба практически не
изменилось (рис. 39 а, Ь). Ш
(Продолжение в следующем номере)

Состояние тканей пародонта через 13 лет после фиксации реставрации (рис. 38 Ь).

R. Marxkors
Hybrid konstruktionen Статья подготовлена эксклюзивно для журнала «Новое в стоматологии»

ГИБРИДНЫЕ РЕСТАВРАЦИИ

6. УСЛОВИЯ ДОСТИЖЕНИЯ ВЫСОКОКАЧЕСТВЕННОГО КОНЕЧНОГО РЕЗУЛЬТАТА

Естественно, что и при изготовлении телескопических реставраций не всегда удается добиться желаемого результата. Бывают и
откровенные неудачи. На приведенных выше иллюстрациях были продемонстрированы результаты, которых можно достичь при наиболее
благоприятных условиях. Это обстоятельство необходимо учитывать и при рассмотрении всех рекомендаций, которые будут представлены
Вашему вниманию в данном разделе.

6.1. Конструкция протезов

Термином Cover-Dentures обозначают такие телескопические реставрации, границы базиса которых как на вестибулярной,
так и на язычной поверхностях образуют единую (сплошную) линию. Подобная структура практически неизбежно приводит к
повреждению тканей пародонта, расположенных под протезом. Это резко ограничивает область применения данного вида реставраций. В
настоящее время они практически не используются. Единственным показанием к их применению является необходимость улучшения
эстетических характеристик в области передних зубов верхней челюсти, да и то только в тех случаях, когда сохранившиеся зубы
расположены по отдельности и достаточно далеко друг от друга (рис. 40).
 Как уже было сказано, классические протезы типа Cover-Dentures в настоящее время практически не используются,
поскольку в последние годы их конструкция была значительно оптимизирована. Сначала была существенно усовершенствована
структура краевых участков протеза, расположенных на его вестибулярной поверхности, поскольку наличие сплошной границы в
большинстве случаев приводило к развитию такого заболевания, как Stomatitis prothetika. При этом для того чтобы исключить
вероятность перелома протеза, пришлось увеличить толщину его базиса на язычной стороне. Однако и в этом случае не удается
обеспечить необходимую стабильность реставрации (рис. 41 а, Ь).

Для разрешения этой проблемы стали соединять базис протеза с цельнолитой пластиной, изготовленной из сплавов на основе

системы кобальт-хром. Присоединение вторичных коронок осуществлялось с помощью лазерной сварки, пайки или приклеивания. При этом,
однако, так и не удалось устранить недостатки, связанные с отсутствием свободного доступа к тканям пародонта и межзубным промежуткам
(рис. 42).

6.2. Предотвращение неравномерности

распределения функциональных нагрузок
Как уже было показано выше, чрезвычайно важно, чтобы конструкция реставрации обеспечивала равномерное распределения
функциональных нагрузок на опорные структуры челюсти (рис. 43).

Помимо этого, конструкция реставрации должна обеспечивать достижение оптимального контакта зубов-антагонистов в положении,
соответствующем центральной позиции сустава как при статической, так и при динамической окклюзии (рис. 44).

Если первый контакт происходит в области незакрепленных дистальных участков базиса, то в структуру такой реставрации
необходимо внести серьезные изменения даже в том случае, если ее конструкция уже обеспечивает равномерное распределение
функциональных нагрузок (рис. 45).

В тех случаях, когда структура реставрации не обеспечивает равномерность распределения функциональных нагрузок, когда первый
контакт происходит в области, не имеющей дистальной опоры базиса, то это означает, что или при планировании лечения, или при
моделировании протеза были допущены фатальные ошибки и, следовательно, лечение необходимо начинать заново (рис. 46).
 6.3. Способы препарирования опорных зубов и профилактика заболеваний пародонта
Основным требованием, которое предъявляется к препарированию опорных зубов под фиксацию коронок, является формирование четко
выраженной циркулярной границы области препарирования. В настоящее время используется несколько вариантов структуры границы
области препарирования: это может быть узкий или широкий скошенный уступ, прямой уступ, а также плавный Slice-переход. При этом на
различных участках одного и того же зуба граница области препарирования может быть сформирована 3 различными способами.
Например, у верхнего премоляра, на аппроксимально-мезиальных поверхностях, из резкого уменьшения поперечного диаметра зуба в этой
области, границу области препарирования рекомендуется формировать в виде Slice-перехода. На нёбной поверхности, с учетом
необходимости сохранения максимально возможного количества здоровых твердых тканей зуба, - в виде узкого скошенного уступа, а на
вестибулярной поверхности, с учетом толщины облицовочных материалов, - в виде широкого скошенного уступа соответственно.
Конкретный вариант формирования границы области препарирования опорных зубов необходимо выбирать, исходя из особенностей
текущей клинической ситуации, а также особенностей структуры выбранного типа реставрации.
В случае изготовления телескопических реставраций при выборе формы границы области препарирования необходимо принимать во
внимание следующие обстоятельства:
 При формировании Slice-перехода нижний край первичной коронки приобретает форму лезвия долота, режущая кромка которого
направлена внутрь зуба. В таком случае для обеспечения высокой плотности краевого прилегания вторичной коронки ее нижний край также
должен иметь форму лезвия долота (рис. 47 а, Ь, с).

При формировании узкого скошенного уступа нижний край первичной коронки все равно приобретает форму лезвия долота, однако, в
этом случае его режущая кромка направлена наружу, где ее края должны точно совпадать с внешней границей области препарирования. При
этом нижний край вторичной коронки также неизбежно приобретает форму лезвия долота, даже в том случае, если на нем сформировано
плечо для последующей облицовки (рис. 48 а, Ь).
 Широкий уступ необходимо препарировать в тех областях, где будут находиться облицованные поверхности вторичных коронок. При
этом первичная коронка должна полностью закрывать ступень, а ее край должен точно совпадать с внешней границей области
препарирования. После этого за счет финишной механической обработки обеспечивается параллельность стенок первичной коронки. Для
обеспечения эстетического совершенства реставрации толщина стенки вторичной коронки в этой области должна быть немного меньше
толщины уступа. При этом толщина образовавшегося зазора должна с высокой точностью соответствовать суммарной толщине слоев
облицовочных материалов (рис. 49 a, b).

В любом случае при этом необходимо стремиться к тому, чтобы уступ на первичных коронках ни в коем случае не располагался ниже
верхней границы десны. В противном случае создаются неблагоприятные условия для осуществления эффективной профилактики, что
практически неизбежно приводит к повреждению окружающих тканей пародонта. К тому же в углублении уступа нет никакой необхо-
димости, поскольку довольно значительная площадь окклюзионной поверхности первичных коронок представляет собой более чем
достаточную и вполне надежную опору для вторичных коронок (рис. 50 а, Ь, с).

7. ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ТЕЛЕСКОПИЧЕСКИХ РЕСТАВРАЦИЙ

Телескопические конструкции представляют собой один из вариантов соединительных элементов, структура которых во многом
зависит от индивидуальных особенностей исходной клинической ситуации.
 Полные не облицованные телескопические конструкции. Основной областью применения этого вида телескопических
конструкций является изготовление реставраций, расположенных вне зоны прямой видимости. Для их надежной фиксации можно
использовать достаточно узкие уступы, что обеспечивает возможность использования минимально инвазивных технологий препарирования.
Такие реставрации отличаются повышенной механической прочностью, а, следовательно, и долговечностью. С гигиенической точки зрения
их конструкция не создает никаких препятствий для осуществления любых мероприятий, направленных на профилактику кариеса или
заболеваний пародонта (рис. 51).

Открытые телескопические конструкции. Этот вид телескопических конструкций рекомендуется использовать в тех случаях, когда из-
за особенностей анатомического строения зубов пациента (недостаточная длина клинических коронок и/или повышенное значение максимального
расстояния бугорок-ямка у зубов-антагонистов) отсутствует свободное пространство, необходимое для фиксации обоих частей реставрации
(особенно в вертикальном направлении). При изготовлении открытых телескопических конструкций отсутствует необходимость формирования
уступа в пришеечной области первичных коронок, поскольку их вторичные детали достаточно надежно фиксируются на кольцевом уступе,
сформированном на периферии окклюзионной поверхности первичных коронок (рис. 52).

Вестибулярные поверхности открытых телескопических конструкций можно облицовывать только при наиболее благоприятных условиях.
При этом облицовку наиболее целесообразно проводить в области премоляров. На данном рисунке представлен клинический случай, который
характеризуется тем, что после осколочного перелома нижней челюсти параметры окклюзии на ее различных участках стали сильно отличаться
друг от друга. В результате в данном случае невозможно использовать полные телескопические конструкции для обоих премоляров (зубы 35 и
34). Готовая реставрация in situ (рис. 53 а).
Реставрация после завершения контрольного обследования (рис. 53 Ь).
 Телескопические конструкции для компенсации непараллельности. Если Вы поставили перед собой задачу добиться
параллельности поверхностей опорных зубов, имеющих различный наклон или непараллельно расположенных, культей, то существует
достаточно высокая вероятность того, что в процессе ее решения на язычной стороне конструкции Вам придется сформировать так
называемый «карниз», наличие которого резко снижает эффективность профилактических мероприятий, а, кроме того, заметно увеличить
толщину стенок на ее противоположной стороне. В результате Ваша коронка будет иметь громоздкую и совершенно не естественную
форму (рис. 54 а).

Для того чтобы предотвратить образование «карниза» на язычной стороне телескопической конструкции, соответствующим
поверхностям обоих коронок придают немного выпуклую форму. При этом по отношению к пародонту их края должны располагаться под
максимально возможным острым углом. Для того чтобы коронки приобрели более естественную форму, необходимо каким-то образом
уменьшить толщину их стенок на противоположной стороне. Чаще всего этого добиваются за счет придания им ступенчатой структуры. При
этом боковые поверхности всех ступеней должны быть абсолютно параллельны друг другу (рис. 54 Ь).
 Облицованные телескопические конструкции.
Для фиксации облицованных телескопических конструкций требуется достаточно много свободного пространства. Если размеры
опорных зубов позволяют препарировать достаточно толстые слои их твердых тканей без повреждения пульпы, то изготовление таких
конструкций является наиболее оптимальным вариантом лечения. В тех случаях, когда невозможно полностью исключить вероятность
повреждения пульпы в процессе препарирования, для соединения отдельных элементов реставрации следует выбрать другой тип
атачмена (рис. 55 а, Ь).
a) Облицованная телескопическая конструкция, расположенная вне зоны прямой видимости (в области моляров).
b) Облицованная телескопическая конструкция, расположенная в зоне прямой видимости.

Частичные телескопические конструкции. Если статика протеза удовлетворяет всем современным требованиям, то для
улучшения его эстетических характеристик можно использовать частичные телескопические конструкции, особенно в том случае, если в
области передних зубов мезиальное окончание его базиса опирается на естественные зубы (рис. 56).
 8. КАРКАСЫ ИЗ СПЛАВОВ НА ОСНОВЕ СИСТЕМЫ Со-Сг

Вы, несомненно, обратили внимание на то, что все компоненты описанной выше реставрации для нижней челюсти без
подъязычного бюгеля были изготовлены из сплавов на основе золота. Благодаря этому ее вторичные коронки и ретенционные элементы
базиса представляют собой единую цельнолитую конструкцию, отдельные участки которой затем облицовываются с использованием
соответствующих материалов.
Естественно, применение сплавов на основе золота приводит к увеличению стоимости реставраций. В связи с этим сразу возникает
вопрос: возможно ли изготавливать каркасы таких реставраций из сплавов на основе системы Со-Сг? Разумеется, это возможно, однако,
только в том случае, если речь идет именно о каркасе, а не о вторичных коронках. При этом необходимо подчеркнуть, что крайне
нежелательно использовать комбинацию из золотых первичных коронок и вторичных коронок, изготовленных из сплавов на основе системы
Со-Сг, поскольку это неизбежно приводит к ускоренному абразивному износу контактирующих поверхностей и, следовательно, резкому
снижению эффективности фрикционного контакта.
Тем не менее, последние достижения в области разработки надежных клеевых соединений и усовершенствования методов
гальванотехники позволили разработать технологию, которая позволяет успешно сочетать в рамках единой телескопической реставрации
детали, изготовленные из золотых сплавов, с деталями, изготовленными из сплавов на основе системы Со-Сг. Рассмотрим основные этапы
изготовления таких реставраций:
Сначала по стандартной технологии изготавливаются первичные коронки, после чего совместно с восковой моделью реставрации
осуществляется их предварительная примерка. При этом качество рабочей модели контролируется с помощью окклюзионного шаблона
(рис. 57).
На втором этапе изготавливаются вторичные коронки с использованием методов гальванотехники (рис. 58 а, Ь).

Затем оценивается точность их фиксации на рабочей модели. В большинстве случаев гальванические коронки отличаются
прецизионной точностью и максимально возможной плотностью краевого прилегания (рис. 59).
 Тонкостенные гальванические коронки, состоящие из чистого золота, не способны выдерживать значительные функциональные
нагрузки. В связи с этим их соединение с каркасом, изготовленным в данном случае из сплава на основе системы Со-Cr, должно
осуществляться практически по всей площади боковой поверхности.
Благодаря этому, с одной стороны, стабилизируется положение
гальванических коронок, а, с другой стороны, успешно преодолеваются все
проблемы, связанные с отсутствием нёбной пластины (рис. 60 а, Ь, с, d).
На заключительном этапе гальванические коронки, изготовленные из чистого золота, вклеиваются в каркас реставрации (рис. 61).

Аналогичная конструкция для нижней челюсти: первичные коронки (рис. 62).

 Вторичные коронки и каркас реставрации (рис. 63).
Реставрация после облицовывания области передних зубов (вид спереди) (рис. 66).

Съемная часть протеза (вид снизу) (рис. 64).

Реставрации без подъязычного бюгеля для нижней челюсти или без нёбной пластины для верхней челюсти, соответственно, можно изготавливать
только в тех случаях, когда все сохранившиеся зубы закрыты коронками. Считается, что именно такая ситуация является основным показанием к
применению телескопических конструкций в качестве атачмена. Тем не менее, существует еще целый ряд клинических ситуаций, в которых
рекомендуется использовать телескопические конструкции в сочетании с подъязычным бюгелем или нёбной пластиной. Наиболее ярким примером
такой ситуации является наличие группы ин-тактных зубов, незакрытых коронками. В таких случаях также рекомендуется использовать
телескопические реставрации. При этом к форме и расположению основных соединительных элементов таких реставраций предъявляются те же
требования, что и в случае изготовления цельнолитых протезов. В настоящее время существует несколько вариантов соединения каркасов, изго-
товленных из сплавов на основе системы Со-Cr, с внешними элементами телескопической конструкции. В самом простом случае, когда
ретенционныи элемент является неотъемлемой составной частью вторичной коронки, ее соединение с базисом осуществляется с помощью
соответствующего полимерного материала, обладающего достаточными прочностными характеристиками. Во втором варианте металлические
ретенционные элементы вторичной коронки и базиса реставрации соединяются с помощью пайки или лазерной сварки. Наконец, можно вообще
отказаться от изготовления ретенционного элемента на вторичной коронке. В этом случае соединение осуществляется с помощью пайки или
лазерной сварки в местах непосредственного контакта цельнолитого каркаса и вторичной коронки телескопической конструкции.
 Готовая реставрация (вид со стороны язычной поверхности). Обратите внимание на отсутствие подъязычного бюгеля (рис. 65).
Исходная клиническая ситуация: дефекты зубного ряда соответствуют классу Н1 по Кеннеди. На нижней челюсти сохранились
интактные резцы. Обычно в такой ситуации в области жевательных зубов изготавливаются традиционные мостовидные протезы. Однако, из-за
повышенного риска утраты опорных зубов в данном случае было принято решение изготовить телескопическую реставрацию с подъязыч ным
бюгелем, огибающим всю область резцов (рис. 67).
 Исходная клиническая ситуация: дефекты зубного ряда соответствуют классу I по Кеннеди. Так как

резцы нижней челюсти абсолютно интактны, в данном случае не существует никаких оснований для их препарирования и
изготовления коронок. Поскольку конструкция предыдущего протеза оказалась неудачной, для обоих клыков необходимо изготовить новые

единичные коронки. После этого для жевательных зубов изготавливается телескопическая реставрация, конструкция которой предусматривает

использование подъязычного бюгеля, огибающего всю группу передних зубов. В данном случае из сплава на основе системы Со-Cr был
изготовлен цельнолитой бюгель со встроенными соединительными элементами (рис. 68 а, Ь, с).
 9. СОЕДИНЕНИЕ ЭЛЕМЕНТОВ РЕСТАВРАЦИЙ С ПОМОЩЬЮ СТАНДАРТНЫХ АТАЧМЕНОВ

Как уже было показано выше, для сохранения оптимальных параметров статической и динамической окклюзии совершенно
необходимо, чтобы соединение частичного съемного протеза, не имеющего дистальной опоры, с естественными зубами было чрезвычайно
жестким. В связи с этим необходимо более подробно рассмотреть преимущества и недостатки использования различных типов стандартных
атачменов. Очевидно, что при выборе конкретного типа атачмена следует учитывать следующие факторы: долговечность, прочность
соединения, а также возможность эффективной очистки и осуществления различных профилактических мероприятий, особенно в погранич-
ных, расположенных между естественными зубами и базисом протеза областях. С конструктивной точки зрения все атачме-ны можно
разделить на 3 основные группы:
■ атачмены, матричная часть которых является неотъемлемым элементом коронки,
■ атачмены с внешней ответной частью,
■ атачмены с внешней матричной частью.

Атачмены со встроенной матричной частью. Под атачменами, матричная часть которых является неотъемлемым элементом
коронки, чаще всего понимают Т-образные конструкции или соединительные элементы типа «ласточкин хвост». Для того чтобы гарантировать
долговечность соединительных элементов этого типа, их длина должна превышать
определенную критическую величину. К сожалению, во многих случаях расстояние между сосочками и зубом-антагонистом оказывается меньше
этой критической величины. Однако, очень многие специалисты в таких случаях не отказываются от использования Т-образного атачмена, а
предпочитают уменьшить его длину или за счет укорачивания длинной, или за счет выбора более короткой модели. Обусловленное этим
снижение прочности фрикционного контакта и жесткости конструкции, а, следовательно, и ее функциональной эффективности приходится
компенсировать за счет вытачивания дополнительного желобка. Считается, что такой желобок позволяет разгрузить соединительный элемент за
счет создания дополнительной опоры на твердые ткани зуба и стабилизации его положения в горизонтальной плоскости, что в совокупности
позволяет обеспечить необходимый уровень ретенции. К сожалению, это предположение абсолютно не соответствует действительности,
поскольку противоречит и основополагающим физическим принципам и закону рычага (рис. 69)

. Реставрация представляет собой двуплечий рычаг. Основание атачмена представляет собой центр рычага, дистально расположенные
элементы базиса протеза - балансирующее плечо, а мезиально расположенные - так называемое «плечо момента сил», соответственно. В
результате, когда на одну из сторон базиса протеза воздействуют усилия, направленные вертикально вниз, на его противоположную сторону
воздействуют усилия, направленные вверх. Как только величина этих усилий превышает определенное критическое значение, происходит
самопроизволь
распределение функциональных нагрузок, конструкции базиса протеза с незакрепленными дистальными участками является гораздо
более эффективным по сравнению с вытачиванием дополнительного желобка, способом снижения нагрузок, воздействующих на
соединительные элементы реставрации.
Точно также дополнительные элементы, не находящиеся в непосредственном контакте с базисом, не в состоянии стабилизировать
положение реставрации в горизонтальной плоскости, поскольку не обеспечивают требуемую жесткость соединения различных деталей
конструкции.
Таким образом, можно с полным основанием утверждать, что в тех случаях, когда параметры основного
атачмена, находящегося в непосредственном контакте с базисом протеза, не позволяют обеспечить необходимую
прочность фрикционного контакта, его качество невозможно улучшить за счет формирования дополнительных, не
связанных с базисом, элементов.
Это означает, что все воздействующие на базис протеза усилия передаются исключительно на основной атачмен. В результате это
приводит к ускоренному абразивному износу укороченных соединительных элементов, что крайне негативным образом сказывается на
долговечности реставрации.
 ное размыкание фрикционного контакта и опрокидывание
протеза (рис. 70).
 В связи с этим, очевидно, что любые дополнительные элементы, не имеющие непосредственного контакта с базисом протеза,
вследствие отсутствия прочного фрикционного контакта, не в состоянии эффективно противодействовать опрокидывающим усилиям. Помимо
этого, совершенно очевидно, что формирование оптимальной, обеспечивающей равномерное
В некоторых случаях для того, чтобы компенсировать резкое снижение прочности фрикционного контакта укороченных атачменов, вносят
изменения в структуру их ответной части. При этом соединение обеих частей осуществляется с помощью винта, который должен располагаться на
наиболее доступном участке атачмена.
Использование жесткого винтового соединения приводит к тому, что в этой области базис протеза недостаточно плотно прилегает к
альвеолярным отросткам. В результате под базисом образуется свободное пространство, которое четко отражается в соответствующих слепках
(рис. 71 а, Ь, с).
 ро заполняется за счет разрастания мягких тканей. При этом необходимо ясно понимать, что заполняющие такую полость ткани находятся в
состоянии хронического воспаления, что создает наиболее благоприятные условия для размножения патогенной микрофлоры. В результате резко
возрастает вероятность возникновения быстропрогрессирующихформ кариеса и периодонтита, что, в конечном итоге, может привести к необрати-
мому повреждению и утрате опорных зубов (рис. 72 а,Ь,с).

Атачмены с внешней ответной частью.

Для соединения различных элементов телескопических реставраций можно использовать только те модели атачменов этого типа,
структура внешних ответных частей которых позволяет обеспечить высокую плотность их прилегания к альвеолярным отросткам. Прототипом всех
атачме-
 Наличие такого свободного пространства приводит к крайне»
июгатминмм ППГПРПГТЕНИСШ ппгкппшл/ пнп ппгтятпчнп fiwrvr-
 нов с внешней ответной частью, безусловно, является цилинд-
рический соединительный элемент. В случае применения таких
атачменов форма анкерной коронки, как правило, полностью повторяет
анатомическую форму соответствующего зуба. Матричная часть такого
соединительного элемента имеет форму шины и располагается внутри
облицованной коронки. Как и в предыдущем случае, для обеспечения
механической прочности, жесткости и долговечности атачмена его длина
обязательно должна превышать определенную критическую величину
(рис. 73 а, Ь, с).
 Одним из основных показаний к применению цилиндричес-
ких соединительных элементов являются ситуации, когда на
верхней челюсти пациента сохранились только передние зубы, т. е.
резцы и клыки. Клинические коронки клыков обладают ярко
выраженной конической формой. Кроме того, довольно часто они
имеют достаточно небольшую длину, что значительно затрудняет
использование телескопических конструкций, поскольку небольшая
площадь боковой поверхности клыков не позволяет сформировать
достаточно прочный фрикционный контакт. При этом их размеры
практически полностью исключают возможность изготовления
облицованной телескопической конструкции, что резко ухудшает
эстетические характеристики реставрации.

В непосредственной близости от дистальной поверхности клыка расстояние от вершины гребня альвеолярных отростков до зуба-
антагониста составляет всего несколько миллиметров. При этом высота гребня альвеолярных отростков
 резко снижается по мере удаления от дистальной поверхности клыка, соответственно чему увеличивается и расстояние до зуба-
антагониста. Поэтому для того чтобы длина цилиндрического соединительного элемента превышала критическую величину, его ответная
часть должна располагаться как можно дальше от дистальной поверхности клыка.
В настоящее время на рынке представлен достаточно широкий ассортимент моделей цилиндрических соединительных элементов, из
которого достаточно просто выбрать тот вариант, который лучше всего соответствует особенностям конкретной клинической ситуации (рис.
74 а, Ь, с, d).

Опорой для такого соединительного элемента является ок-клюзионная поверхность ответной части, нагрузки на которую передаются
с помощью специального кронштейна, жестко соединенного с цельнолитым каркасом реставрации. Некоторые специалисты считают, что при
использовании внешних соединительных элементов не удается обеспечить оптимальное распределение нагрузок, воздействующих на
опорные зубы. В действительности же, если после фиксации протеза между опорными зубами и его съемной частью образуется жесткое
соединение, то совершенно не важно, где именно, внутри коронки или вне ее, находится область их непосредственного фрикционного
контакта.
С использованием системы Апсога фирмы BEGO соединительный элемент аналогичной конструкции можно изготовить из сплава
на основе системы Со-Cr. Для этого полимерную заготовку цилиндрического соединительного элемента состыковывают с восковой моделью
коронки. В результате Вы получаете цельнолитую конструкцию, состоящую из коронки и ответной части атачмена. Его матричная часть
изготавливается из полимерного материала и фиксируется на цельнолитом каркасе реставрации. Если прочность фрикционного контакта
такого атачмена оказалась недостаточной, то в структуру его матричной части можно легко внести любые необходимые изменения.
 Атачмен с внешней матричной частью. Если
структура таких соединительных элементов не позволяет
обеспечить высокую плотность прилегания их матричной части к
тканям па-родонта или альвеолярным отросткам, т. е. если после
фиксации протеза под ней образуется свободное пространство,
то от использования таких атачменов следует отказаться.

10. СОЕДИНЕНИЕ ЭЛЕМЕНТОВ РЕСТАВРАЦИЙ С ПОМОЩЬЮ ДВОЙНЫХ КОРОНОК (по материалам

фирмы BEGO)

Двойные коронки уже довольно давно и достаточно широко используются для соединения различных элементов гибридных
стоматологических реставраций. В подавляющем большинстве случаев для их изготовления используются стоматологические зплавы, не
содержащие благородных металлов. Основное отли-ние между двойными коронками и телескопическими конструкциями заключается в том,
что для эффективного использования двойных коронок при соединении их компонентов ни в коем случае не должен образовываться

фрикционный контакт - между ними обязательно должен оставаться определенный зазор. При этом стабильность и устойчивость протеза
обеспечивается с помощью дополнительных, как правило, стандартных опорных элементов. В предлагаемом Вашему вниманию конкретном
клиническом случае соединение двойных коронок осуществлялось с помощью фрикционных элементов BEGO-WiroFix.

На первом эта-пе на рабочей модели изготавливают полную воск о в у ю м о д е л ь опорного зуба. Перед этим на его
культе рекомендуется зафиксировать специальную переходную каппу, использование которой гарантирует, что минимальная толщина
стенок первичной коронки будет составлять около 0,3 мм. Эта величина является оптимальной для коронок, изготовленных из сплава
Wirobond С. После этого Вам остается только смоделировать индивидуальную структуру пришеечной области зуба и поверхности окклюзии
(рис. 75).
 аметр этого фрикционного желобка должен составлять 1 мм, а его нижняя граница должна располагаться чуть выше уровня
десневой борозды или препарированного уступа (рис. 76).
Для того чтобы не повредить сформированную структуру восковой модели для выравнивания ее поверхностей, следует
использовать мягкую кисточку. После придания поверхности модели необходимой гладкости можно приступать к ее формованию.

На следующем этапе осуществляют отливку коронки, удаление остатков формовочного материала и пескоструйную обработку ее
внутренних поверхностей, после чего в ходе предварительной примерки проводят контроль точности ее фиксации на рабочей модели. Затем
осуществляется финишная механическая обработка первичной коронки. Для этого необходимо изготовить специальную модель, поскольку
использование рабочей или распиленной модели не позволяет гарантировать прецизионную точность такой обработки. При этом с помощью
специального инструмента диаметром 1 мм формируется окончательная структура фрикционного желобка, после чего осуществляется
скругление всех острых кромок и финишное полирование его поверхности. К качеству полирования поверхности фрикционного желобка предъ-
являются повышенные требования, поскольку даже незначительная ее шероховатость приводит к резкому снижению долговечности
фрикционного элемента. После завершения механической обработки коронки осуществляется контроль параллельности ее боковых
поверхностей (рис. 77).
 Затем с использованием вращающегося абразивного
инструмента осуществляется препарирование восковой модели,
после которого ее боковые поверхности должны стать абсолютно
параллельны друг другу. В процессе препарирования неизбежно
образуется небольшой уступ. В идельном случае длина
фрикционной поверхности и на дистальной, и на мези-альной
сторонах коронки должна составлять порядка 4 мм. После
этого на аппроксимальной поверхности модели препарируется
вертикальный полусферический желобок, необходимый для
фиксации фрикционного элемента BEGO-WiroFix. Ди

Затем в вертикальный фрикционный желобок первичной коронки устанавливается керамическая переходная деталь. При
этом очень
важно, чтобы они совмещались друг с другом максимально плотно, без каких-либо зазоров. Фиксация переходной де-
 тали осуществляется с помощью моделировочного воска. В случае необходимости ее
нижний конец можно укоротить (рис. 78).

Для моделирования основы вторичной коронки необходимо использовать специальные полимерные материалы.
Минимальная толщина ее стенок должна составлять порядка 0,3 мм. Для формирования индивидуальной анатомической
структуры вторичной коронки используется обычный моделировоч-ный воск. При этом поверхность переходной детали также
покрывается слоем воска, что обеспечивает формирование достаточного свободного пространства для последующей фиксации
фрикционного элемента. В процессе нанесения слоя воска необходимо тщательно следить за тем, чтобы вершина переходной детали
оставалась чистой. Соблюдение этого условия гарантирует надежную фиксацию детали в формовочной массе после выжигания
воска (рис. 79). Формование модели, отливка и очистка вторичной коронки осуществляется с использованием традиционных
технологий. После этого из вторичной коронки извлекают переходную деталь и с помощью пескоструйной обработки тщательно
удаляют все остатки керамического материала.
 Рабочая модель, подготовленная к дублированию. На месте базиса изготавливаемой модели нанесен слой воска толщиной
0,5 мм. Для дублирования рабочей модели используют специальный силиконовый материал - Wirosil - и соответствующую
кювету (рис. 81).

В ходе следующего этапа на изготовленной из формовочной массы рабочей моде-ли формируют восковый каркас
поперечного соединительного элемента. При этом необходимо тщательно контролировать его ширину и толщину. В большинстве слу-
чаев основа соединительного элемента моделируется из гладкого воска, в то время как для увеличения его толщины используют
стандартные пластины воска с шероховатой поверхностью (рис. 82).
 Готовая обли-
цованная вторичная
коронка. На
следующих этапах
изготовления рес-
таврации на месте
фрикционного эле-
мента устанавли-
вается специальное
вспомогательное приспособление (в данном случае
желтого цвета) (рис. 80).

Для соединения вторичных коронок и цельнолитого каркаса реставрации можно использовать

лазерную сварку, соответствующие клеевые композиции
или пайку (рис. 83).
 Перед началом процесса изготовления полимерных деталей реставрации поверхность

вторичных коронок необходимо покрыть вазелином,

который защищает их от загрязнения полимерными материалами. На всем протяжении этого процесса на месте фрикционного
элемента обязательно должно находиться соответствующее вспомогательное приспособление (рис. 84).
После завершения процесса изготовления реставрации осуществляется выбор наиболее подходящей по диаметру модели
фрикционного элемента, который затем с помощью пинцета устанавливается в соответствующей полости. Если после фиксации
фрикционного элемента оказалось, что его длина не соответствует размерам сформированной полости, то его можно или укоротить, или
заменить на более подходящую модель.

Конечный результат (рис. 85 а, Ь).

a.Первичные коронки на рабочей модели.
b.Готовая гибридная реставрация на рабочей модели.

В статье упоминаются:
Категория Название Производитель
Замковые соединения Ancora Bego
Замковые соединения BEGO-WiroFix Bego
Сплав Wirobond С Bego
Силиконовый материал Wirosil Bego