МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

Кафедра факультетской терапии

РУКОВОДСТВО
ПО ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

2-е издание, переработанное

Учебное пособие для студентов медицинских вузов

Под редакцией профессора С. А. Болдуевой

Санкт-Петербург
Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова
2014
 УДК 616.1 (07)
ББК 54.10я7
Р85

Р85 Руководство по факультетской терапии / С. А. Болдуева, И. В. Архаров,

Е. Л. Беляева, Е. Г. Быкова, Т. В. Ермолова, М. И. Иванова, И. А. Леонова,
Н. С. Швец, О. Ю. Чижова; под ред. С. А. Болдуевой. — 2-е изд., перераб. —
СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2014. — 488 с.

Рецензенты:
А. Н. Шишкин — д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой факультетской тера-
пии ФБГОУ ВПО СПбГУ;
В. Г. Радченко — д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой внутренних болез-
ней и нефрологии ГБОУ СЗГМУ им. И. И. Мечникова.

В «Руководстве по факультетской терапии» рассматриваются темы, которые изуча-

ют студенты при прохождении цикла внутренних болезней на 4 курсе. Материал из-
ложен в традиционном стиле с использованием современной информации по вну-
тренним болезням.
Руководство предназначено для самостоятельной работы студентов 4 курса ле-
чебного факультета во внеаудиторное время.

Утверждено
в качестве учебного пособия
Методическим советом ГБОУ ВПО
СЗГМУ им. И. И. Мечникова,
протокол № 2 от 23 мая 2014 г.

© Коллектив авторов, 2014

© Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2014
 СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие (проф. С. А. Болдуева) ........................................................................5
1. Ишемическая болезнь сердца (асс. Н. С. Швец) .................................................7
Стенокардия (асс. Н. С. Швец) ...........................................................................8
2. Инфаркт миокарда (доц. И. А. Леонова) ........................................................... 33
3. Внезапная кардиальная смерть (проф. С. А. Болдуева) .................................... 59
4. Гипертоническая болезнь (доц. И. А. Леонова) ................................................ 69
5. Аритмии (доц. И. А. Леонова)............................................................................ 94
Фибрилляция и трепетание предсердий (доц. И. А. Леонова) ....................... 107
Экстрасистолия (доц. И. А. Леонова)..............................................................121
6. Нарушения проводимости (блокады) (доц. И. А. Леонова) ............................133
7. Хроническая сердечная недостаточность (доц. И. В. Архаров) ......................142
8. Острая ревматическая лихорадка (доц. М. И. Иванова) .................................155
9. Инфекционный эндокардит (доц. И. В. Архаров) ...........................................166
10. Миокардиты (доц. И. В. Архаров) ..................................................................177
11. Митральные пороки (доц. М. И. Иванова) ....................................................189
Митральный стеноз (доц. М. И. Иванова) .....................................................189
Митральная недостаточность (доц. М. И. Иванова) ......................................197
12. Аортальные пороки (асс. Е. Г. Быкова) .........................................................203
Аортальный стеноз (асс. Е. Г. Быкова)...........................................................203
Аортальная недостаточность (асс. Е. Г. Быкова) ...........................................213
13. Бронхиальная астма (проф. О. Ю. Чижова) ..................................................224
14. Хроническая обструктивная болезнь легких (проф. О. Ю. Чижова)............238
15. Пневмонии (проф. О. Ю. Чижова) ................................................................256
16. Плевриты (проф. О. Ю. Чижова) ...................................................................269
17. Нагноительные заболевания легких (проф. О. Ю. Чижова) .........................281
Бронхоэктазы, бронхоэктатическая болезнь (проф. О. Ю. Чижова) ............281
Абсцесс, гангрена легкого, деструктивный пневмонит,
абсцедирующая пневмония (проф. О. Ю. Чижова) ..........................................281
18. Острое и хроническое легочное сердце (проф. О. Ю. Чижова) ....................290
Острое легочное сердце. Тромбоэмболия легочной артерии
(проф. О. Ю. Чижова) .....................................................................................292
Хроническое легочное сердце (проф. О. Ю. Чижова) ...................................297
19. Синдром обструктивного апноэ сна (проф. О. Ю. Чижова) .........................305
20. Заболевания пищевода (доц. Е. Л. Беляева) ..................................................319
Гастроэзофагеально-рефлюксная болезнь (ГЭРБ) (доц. Е. Л. Беляева) .......319
21. Хронический гастрит (доц. Е. Л. Беляева) .....................................................327
22. Язвенная болезнь (доц. Е. Л. Беляева) ...........................................................335
23. Хронический панкреатит (доц. Т. В. Ермолова) ............................................346
24. Хронические гепатиты (доц. Т. В. Ермолова) ................................................361
25. Цирроз печени (доц. Т. В. Ермолова) .............................................................374
26. Анемии (доц. М. И. Иванова) .........................................................................384
Железодефицитная анемия (доц. М. И. Иванова) .........................................385
4
Мегалобластные анемии (В12- и фолиеводефицитные)
(доц. М. И. Иванова) .......................................................................................393
27. Острые лейкозы (доц. Т. В. Ермолова) ...........................................................399
28. Хронические лейкозы (ХЛ) (доц. Т. В. Ермолова).........................................411
Хронический миелолейкоз (ХМЛ) (доц. Т. В. Ермолова)..............................411
Хронические лейкозы лимфоидной природы (доц. Т. В. Ермолова) ............417
29. Истинная полицитемия (болезнь Вокёза) (доц. Т. В. Ермолова) ..................423
30. Геморрагические диатезы (доц. Т. В. Ермолова) ...........................................429
Гемофилии (доц. Т. В. Ермолова) ...................................................................435
Тромбоцитопении (доц. Т. В. Ермолова) ........................................................437
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна–Геноха)
(доц. Т. В. Ермолова) ......................................................................................439
31. Хронические пиелонефриты (асс. Н. С. Швец).............................................443
32. Острый и хронический гломерулонефриты (доц. И. А. Леонова) .................461
 ПРЕДИСЛОВИЕ
Дорогие студенты четверокурсники! Это руководство написано коллективом
нашей кафедры специально для вас. Чем дольше я работаю со студентами, тем
больше понимаю, что преподавание медицины должно иметь последователь-
ный и этапный характер. Особенно сказанное касается терапии — «королевы»
медицинских специальностей. Студенты 3 и 4 курсов существенно отличаются
от старшекурсников, у них разный медицинский кругозор и способность усва-
ивать знания. И в том, что изначально система преподавания терапии состояла
из курсов пропедевтики, факультетской и госпитальной терапии — заложен
глубочайший смысл. А знаете, кстати, откуда появились названия факультет-
ской и госпитальной терапии. Раньше не было специальных медицинских ву-
зов, и обучение врачей осуществлялось на медицинских факультетах универ-
ситетов. Таким образом, студент 4 курса проходил теоретическую подготовку
по терапии на факультете университета и лишь потом отправлялся в госпиталь,
где обучался госпитальной терапии. Студент, прошедший факультетскую те-
рапию, считался теоретиком, так как прекрасно знал этиологию, патогенез,
клинические проявления, диагностику и принципы лечения той или иной
патологии, но самих больных видел мало. И лишь в госпитале на 5 и 6 кур-
сах начиналась непосредственная работа с пациентами. Однако со временем,
когда появились специальные медицинские институты, к работе с больными
студенты привлекались уже на младших курсах, и на кафедре факультетской
терапии основой преподавания стал клинический разбор больного. На 4 курсе
студенты обучаются критериям диагностики основных заболеваний внутрен-
них органов, главное внимание обращается на классические проявления за-
болевания. Уже позже, на старших курсах, постигаются особенности течения
заболевания у разных больных, принципы дифференциальной диагностики,
нюансы терапии.
В нашем учебном пособии мы постарались изложить для вас все темы, кото-
рые проходят на факультетской терапии. Преподаватели очень старались, ис-
пользовали самую последнюю информацию, но мы изначально договорились,
что излагать данные постараемся простым языком, понятным для начинающих
эскулапов. Руководство оказалось довольно объемным, и мы понимали, что не
всем хватит времени прочитать соответствующий раздел к каждому занятию, по-
этому решили на основе большого издания создать pocket book — карманный об-
разец, в котором все изложено очень коротко. Мы надеемся, однако, что к этому
варианту вы будете прибегать редко, скорее, для повторения перед экзаменом
вместе с лекционным материалом. А основной настольной книгой для вас на
курсе факультетской терапии станет все же большое издание, в котором мы на-
ряду с описанием этиологии, патогенеза, клинических проявлений заболевания
также кратко останавливаемся на вопросах анатомии и физиологии, относящих-
ся к соответствующему разделу. Без этих знаний понимание болезни никогда
не будет исчерпывающим. К сожалению, не все из вас хорошо помнят данные
разделы медицины.
6
Но хватит слов, приглашаем вас приступить к изучению данного предмета,
который, без преувеличения, является краеугольным в медицине и должен по-
мочь вам сформировать клиническое мышление, научить подходу к больному.
А это самое главное для врача любой специальности. Рядом с вами на этом ин-
тересном пути будут ваши учителя, которые всегда помогут и объяснят то, что
еще не совсем понятно. Если у вас будут замечания и пожелания по этому из-
данию — будем рады их выслушать и учтем в следующих публикациях. Удачи,
дорогие друзья! «Per aspera ad astra!»

Заведующая кафедрой факультетской терапии

СЗГМУ им. И. И. Мечникова, Заслуженный врач России,
д-р мед. наук профессор
Болдуева С. А.
 1. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. СТЕНОКАРДИЯ
В современном мире смертность от сердечно-сосудистых заболеваний зани-
мает первое место. Хотя в странах Европы и США в последнее время отмечает-
ся снижение заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС), в России
этот показатель продолжает расти. К сожалению, в нашей стране возрастает за-
болеваемость среди лиц молодого возраста, что ведет к ранней инвалидизации
населения. Учитывая высокую распространенность, с данным заболеванием
может столкнуться каждый врач, независимо от его специальности, поэтому
необходимо знать все типичные и атипичные варианты заболевания, методы
диагностики. Независимо от наличия или отсутствия поблизости специали-
ста-кардиолога (а ведь его может и не оказаться рядом в самый необходимый
момент) нужно суметь правильно оценить возникшие симптомы, проанализи-
ровать ЭКГ и данные лабораторных исследований, своевременно оказать пер-
вую помощь. Вы должны знать факторы риска ишемической болезни сердца,
пути первичной и вторичной профилактики болезни. Хочется отметить, что
в последние годы в кардиологии широко распространены интервенционные
методы диагностики и лечения, которые существенно улучшают прогноз дан-
ного заболевания.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это обусловленное расстройством
коронарного кровообращения повреждение миокарда, возникающее вследствие
нарушения равновесия между коронарным кровотоком и доставкой кислорода
к сердечной мышце. В основе ИБС лежит органическое поражение коронарных
артерий, вызванное в подавляющем большинстве случаев стенозирующим атеро-
склерозом, к которому может присоединяться острый тромбоз. Реже причиной
ИБС являются спазм или повышение тонуса коронарной артерии, которые воз-
никают из-за эндотелиальной дисфункции коронарных артерий.

Факторы риска ИБС

Модифицируемые: Немодифицируемые:
Артериальная гипертензия Пол (мужской)
Курение Возраст после 40 лет
Дислипидемия Отягощенная наследственность: раннее
развитие ИБС у близких родственников
(мужчин до 55 лет, женщин до 60 лет)
Ожирение
Нарушения углеводного обмена
(сахарный диабет, гипергликемия)
Гиподинамия

В последние годы обсуждаются также такие факторы риска, как гипергомо-

цистеинемия, повышение С-реактивного белка, апопротеина «а» и некоторые
другие.
8
Классификация ИБС (ВКНЦ, 1979, на основе рекомендаций ВОЗ)
Классификация ИБС была составлена более 20 лет тому назад (ВКНЦ, 1979) и
в настоящее время из нее используются для клинической практики обозначения
только четырех состояний:
1. Стенокардия.
2. Инфаркт миокарда.
3. Постинфарктный кардиосклероз.
4. Внезапная кардиальная смерть (первичная остановка кровообращения).
Внезапная кардиальная смерть — неожиданная смерть, наступающая бы-
стро, в сроки не более часа от начала сердечного приступа на фоне стабильно-
го состояния у человека, страдавшего или не страдавшего ранее ИБС. В основе
ВКС в 90% случаев лежат желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков,
реже — первичная асистолия. Такая, по сути, аритмическая смерть развивается,
как правило, на фоне атеросклероза коронарных артерий (КА).

СТЕНОКАРДИЯ
Стенокардия — приступ болей в грудной клетке, являющийся проявлением
транзиторной ишемии миокарда, которая возникает в результате остро наступаю-
щего несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Патогенез
В основе стенокардии лежат три механизма:
1. Атеросклеротическое поражение КА, приводящее к невозможности обеспе-
чения повышенных потребностей миокарда в кислороде, так называемая фикси-
рованная коронарная обструкция (клинически — стабильная стенокардия).
2. Преходящее сосудистое тромбообразование — тромбоцитарные агрегаты,
возникающие на поверхности атеросклеротической бляшки (клинически — не-
стабильная стенокардия).
3. Снижение коронарного кровотока из-за спазма или повышения тонуса
КА, так называемая динамическая обструкция (стенокардия покоя) — клиниче-
ски может проявляться в виде, как стабильной, так и нестабильной стенокардии.
Как уже упоминалось, в основе стенокардии чаще всего лежит атеросклеро-
тическое сужение коронарных артерий (у 95% больных). Физическая нагрузка или
стрессовая ситуация на фоне стеноза коронарной артерии провоцирует ишемию
миокарда и болевой синдром. Чем больше степень стеноза коронарных артерий,
тем выше функциональный класс стенокардии. Функционально значимым счи-
тается сужение просвета коронарной артерии не менее чем на 50–70%. Тяжесть
стенокардии зависит также от локализации и протяженности стенозов, их ко-
личества и числа пораженных артерий. Иногда степень стеноза, особенно экс-
центрического, может варьировать в зависимости от изменения тонуса гладких
мышц сосуда в области атеросклеротической бляшки, что приводит к изменчи-
вости переносимости ФН. В редких случаях стенокардия может развиваться при
отсутствии видимого стеноза в коронарных артериях, но в таких случаях имеет
место ангиоспазм коронарной артерии, возникающий вследствие нарушения
функции эндотелия сосудов или микроваскулярная стенокардия.
 9
1. Атеросклероз КА
Атеросклероз — процесс утолщения и уплотнения стенок артерий, встреча-
ется в артериях крупного и среднего диаметра эластического типа. Наблюдается
при ишемической болезни сердца, аневризме аорты, а также играет важную роль
в генезе поражений сосудов нижних конечностей, почечных сосудов, мозговых
артерий, реже — мезентериальных артерий.
Атеросклероз представляет собой пятнистый нодулярный тип артериоскле-
роза. Патологические изменения по мере их развития принято классифициро-
вать как жировые полоски, фиброзные бляшки и осложненные поражения.
Жировые полоски — это наиболее раннее проявления атеросклероза, однако
выявить их бывает трудно. Они характеризуются накоплением гладких мышеч-
ных клеток и макрофагов, заполненных липидами и фиброзной тканью в инти-
ме в виде очагов.
Фиброзные бляшки — это выступающие над поверхностью интимы образо-
вания. Роль виновников инициации атеросклеротического процесса в сосудах
эластического типа возложена на модифицированные липопротеиды низкой
плотности (ЛПНП). В результате перекисного окисления ЛПНП претерпева-
ют изменения в своей структуре, длительно циркулируя в крови, могут стать
аутоантигенами, оседают в субэндотелиальном слое аорты или других артериях
эластического типа. В сосуде ЛПНП приобретают цитотоксические свойства,
притягивают к себе макрофаги (МФ), которые активно начинают их «пожирать»
до тех пор, пока не исчерпывают свой фагоцитарный резерв и не трансформи-
руются в пенистые клетки — терминальный этап жизненного цикла МФ. После
этого МФ погибают, а их содержимое изливается в интиму, что приводит к сти-
муляции гладкомышечных клеток и усилению продукции эластина и коллаге-
на, а это способствует возникновению асептического воспалительного процесса
с формированием фиброзной капсулы. Так происходит образование атероскле-
ротической бляшки, которая начинает вести «полуавтономное» существование,
в нее могут прорастать мелкие сосуды, после чего продолжается процесс ее роста
за счет нового пополнения липидами (рис. 1.1).
2. Тромбообразование — см. ниже раздел о нестабильной стенокардии.

3. Спазм КА
Основными причинами повышения тонуса и спазма КА являются:
1. Снижение продукции поврежденным эндотелием КА веществ, облада-
ющих вазодилатирующими и антиагрегантными свойствами: оксид азота, про-
стациклин и др.
2. Повышенная продукция поврежденным эндотелием вазоконстрикторных
субстанций: ангиотензин II, эндотелин, серотонин, тромбоксан А2 и др.
3. Повышение активности симпатической нервной системы и концент-
рации катехоламинов, опосредованное стимуляцией преимущественно α-адрен-
ергических сосудистых рецепторов, на фоне снижения числа β-адренорецепторов.
Спазм наблюдается на фоне измененных и неизмененных КА, может быть
локальным и диффузным.
Механизм болей при стенокардии определяется несколькими факторами:
– степенью повреждения тканей и уровнем освобождения основных медиа-
торов боли — серотонина, гистамина, брадикинина и др.;
10

Моноцит,
Моноцит прилегающий Просвет
к эпителиоциту артерии
Моноцит,
мигрирующий
в интиму
Пенистая
макрофагальная
клетка
Поврежденный
эндотелий Рост
Адгезирующая факторы
молекула восполне-
ния
Рецептор Жировые
капельки
Частица
липопротеина

Гладкомышечная клетка Адвентиций

Нормальная артерия Артерия с атероматозной Тромбоз поврежденной
бляшкой бляшки

Интима
Эндотелий Медия
Кристаллы Пенистые
холестерина клетки

Рис. 1.1. Патогенез атеросклероза (формирование атеросклеротической бляшки)

– индивидуальной чувствительностью специфических болевых рецепторов,

которая регулируется содержанием простагландинов, ионов К и Н;
– содержанием в нервной системе эндогенных опиоидов, препятствующих
высвобождению субстанции Р и проведению болевых импульсов к коре
головного мозга;
– наличием или отсутствием нарушений нервной афферентной проводи-
мости.

Клиника стенокардии
Диагноз «стенокардия» — диагноз клинический, поэтому необходимо тща-
тельно проводить опрос больного и оценивать следующие признаки болевого
синдрома.
 11
1. Характер болевого синдрома:
– приступообразный дискомфорт или давящая, жгучая, сжимающая, глубо-
кая глухая боль;
– приступ может описываться, как стеснение, тяжесть, нехватка воздуха.
2. Локализация и иррадиация:
– наиболее типична локализация за грудиной или по левому краю грудины;
– иррадиация в шею, нижнюю челюсть, зубы, межлопаточное пространство,
реже — в локтевые или лучезапястные суставы, сосцевидные отростки.
3. Продолжительность:
– от 1 до 15 мин (2–5 мин).
4. Причины возникновения:
– связь с физической и эмоциональной нагрузкой непосредственная (не
после, а во время).
5. Факторы быстро, в течение нескольких минут, устраняющие приступ:
– прием нитроглицерина;
– прекращение нагрузки.

Стенокардия покоя — те же характеристики болей за исключением связи с фи-

зической нагрузкой, но приступы могут быть более длительными (до 20 мин).

Признаки, исключающие стенокардию:

– острые или режущие боли, возникающие при кашле и глубоком ды-
хании;
– локализация болей только в средней или нижней части живота (боли при
стенокардии могут локализоваться в эпигастрии);
– прокалывающие, локализующиеся в одной точке боли;
– боли, связанные с движениями руками, поворотами головы, корпуса,
с пальпацией грудной клетки;
– постоянные, длительные (сутками) боли;
– боли в течение нескольких секунд;
– боли, купирующиеся приемом антацидов или пищи;
– боли, иррадиирущие в нижние конечности;
– боли, от которых пациент может «отвлечься».

При оценке болей могут возникнуть следующие ситуации:

– типичная клиника стенокардии (имеются все критерии);
– возможная стенокардия (2 и более критерия);
– некардиальные боли.
Следует помнить, что стенокардия может провоцироваться некоторыми со-
стояниями, которые как повышают потребность миокарда в кислороде, так
и снижают его доставку:
1. Состояния, повышающие потребление кислорода:
– несердечные: гипертермия, гипертиреоз, интоксикация симпатомимети-
ками (например, кокаином);
– сердечные: высокая артериальная гипертензия, тахикардия, выражен-
ная гипертрофия левого желудочка, в том числе при гипертрофической
кардиомиопатии, аортальном стенозе.
12
2. Состояния, снижающие поступление кислорода:
– несердечные: гипоксия, анемия, гипоксемия, гиперкоагуляция, полици-
темия;
– сердечные: врожденные и приобретенные пороки сердца.
Однако следует подчеркнуть, что при этом не исключается наличие атеро-
склеротической бляшки в коронарных артериях.

Классификация стенокардии
В настоящее время выделяют следующие виды стенокардии:
1. Стенокардия напряжения.
2. Стенокардия покоя.
3. Кардиальный синдром Х (микроваскулярная стенокардия).

Стенокардия напряжения
Стенокардия напряжения возникает в момент выполнения физической на-
грузки или на фоне эмоциональных переживаний.
Стабильную стенокардию напряжения в зависимости от тяжести принято де-
лить на функциональные классы (ФК) (табл. 1.1).

Таблица 1.1
ФК тяжести стенокардии напряжения согласно классификации
Канадской ассоциации кардиологов

ФК Признаки
I У больного при повседневной активности приступов стенокардии нет.
Приступы стенокардии возникают только при физических и психоэмоциональных
нагрузках, которые по интенсивности и длительности необычны для данного па-
циента
II У больного стенокардия вызывает ограничение обычной физической активности.
Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту более 500 м, подъ-
еме по лестнице на несколько этажей. Ее частота возрастает в холодную и ветреную
погоду, после еды, в первые часы после пробуждения, при значимом эмоциональ-
ном возбуждении
III У больного стенокардия вызывает выраженное ограничение физической активности.
Боли появляются при обычном темпе ходьбы на расстояние 100 м, а при медленном
до 300 м, при подъеме на 1-й этаж
IV У больного стенокардия делает невозможной любую активность. Приступы стено-
кардии развиваются при малейшем физическом или эмоциональном напряжении,
часто сопровождается возникновением стенокардии в покое

Стенокардия покоя
Стенокардия покоя, ее иногда называют спонтанной стенокардией, возника-
ет не вследствие увеличения потребности в кислороде, а в результате снижения
коронарного кровотока. Ее причиной является спазм коронарной артерии. Он
может возникать как на фоне атеросклеротической бляшки, так и в неизменен-
ной внешне коронарной артерии. Вазоспастические боли могут провоцировать-
ся холодом.
 13
Вариантом стенокардии покоя является так называемая стенокардия Принц-
метала, названная по имени автора, ее описавшего. Мирон Принцметал
(1908–1987) впервые зафиксировал спазм крупной коронарной артерии при
проведении коронарографии во время приступа стенокардитических болей. Та-
кая стенокардия часто возникает в предутренние часы, характеризуется серией
приступов, часто тяжелых и плохо купируемых нитратами, сопровождается на-
рушениями ритма сердца. Затяжной приступ может привести к возникновению
острого инфаркта миокарда, внезапной кардиальной смерти вследствие желу-
дочковой тахикардии/фибрилляции желудочков.
Но спазм может возникать и в более мелких артериях. Часто стенокардия по-
коя называется вазоспастической стенокардией.
Критерии клинической и ЭКГ-диагностики вазоспастической стенокардии:
1. Ангинозные (от слова angina — стенокардия) приступы сопровождаются
преходящим подъемом (а не снижением как при стенокардии напряжения) сег-
мента ST на ЭКГ
2. Типичным является возникновение болей в покое (при отсутствии нарас-
тания частоты сердечных сокращений), но ангинозные приступы иногда могут
появиться на фоне выполнения ФН, которая в другое время обычно хорошо пе-
реносится, так называемый вариабельный порог возникновения стенокардии.
Эти приступы часто развиваются при ФН, выполняемой в утренние часы, но не
в дневное и вечернее время.
3. Боли можно предупредить и купировать антагонистами кальциевых каналов
и нитратами, эффект β-блокаторов менее выражен, у некоторых больных с ангио-
спастической стенокардией β-блокаторы могут вызвать проишемическое действие.

Безболевая (немая) ишемия миокарда

Довольно значительная часть эпизодов ишемии миокарда может проходить
без симптомов стенокардии или ее эквивалентов, вплоть до развития безболево-
го инфаркта миокарда.
Эпизоды безболевой ишемии миокарда обычно диагностируют во время проб
с физической нагрузкой и при суточном мониторе ЭКГ, а также при плановых
регистрациях ЭКГ.
Безболевая ишемия миокарда подразделяется на следующие типы:
I тип — изменения ишемического типа, выявляемые при физической нагруз-
ке или суточном мониторировании ЭКГ у лиц с отсутствием болевого синдрома.
II тип — безболевая ишемия, регистрируемая у больных наряду с приступами
стенокардии.
III тип — безболевая ишемия у пациентов с отсутствием стенокардии после
перенесенного инфаркта миокарда.
Некоторые формы стенокардии не вошли в классификацию, но существуют в
реальности и должны быть упомянуты, это — кардиальный синдром Х.

Кардиальный синдром Х (микроваскулярная стенокардия)

Кардиальный синдром Х (микроваскулярная стенокардия) характеризуется
возникновением типичных приступов стенокардии напряжения, сопровожда-
ющихся изменениями ЭКГ ишемического типа у больных с неизмененными
по данным коронарографии магистральными коронарными артериями при от-
14
сутствии признаков спазма крупных коронарных артерий и других заболеваний,
приводящих к микроваскулярной дисфункции (артериальная гипертензия с ги-
пертрофией левого желудочка, сахарный диабет и др.). Патогенез данной формы
стенокардии не совсем ясен, не случайно она и называется кардиальным синдро-
мом Х. Однако большинство клиницистов считают, что болевой синдром в этом
случае связан с патологией артериол и капилляров — микроваскулярная стено-
кардия.

Дифференциальный диагноз. При проведении дифференциального диагноза

особое место уделяется болевому синдрому (табл. 1.2).
Таблица 1.2
Локализация боли Заболевания
Область грудины Расслаивающая аневризма аорты, перикардит, болез-
ни пищевода, ТЭЛА, болезни органов средостения
Область левой половины грудной Межреберная невралгия, ТЭЛА, пневмония, плеврит,
клетки пневмоторакс, мышечные боли, поддиафрагмальный
абсцесс, опоясывающий лишай
Область эпигастрия Болезни пищевода, болезни желудочно-кишечного
тракта, заболевания поджелудочной железы, диа-
фрагмальный плеврит, пневмония
Область правого подреберья Болезни печени и желчного пузыря, пневмония,
плеврит, поддиафрагмальный абсцесс
Левая рука Заболевания позвоночника, болезни плечевого суста-
ва, заболевания спинного мозга
Нестабильная стенокардия
Под нестабильной стенокардией понимают течение ИБС (по сути — ее об-
острение), проявляющееся быстрым нарастанием коронарной недостаточности,
когда резко повышается риск развития инфаркта миокарда (ИМ) или ВКС. Эту
форму ИБС можно назвать прединфарктной стенокардией.
Тяжесть ишемии миокарда при нестабильной стенокардии, как правило, бо-
лее выражена, чем при стабильной стенокардии, но развития некроза миокарда
не происходит. Обычно на ЭКГ нет подъемов сегмента ST. Отсутствует выброс
в кровоток биомаркеров некроза миокарда.
Патогенез
Основной причиной нестабильной стенокардии является формирование
тромбоцитарного тромба. Развитию тромбоза коронарной артерии предшествует
разрыв атеросклеротической бляшки или ее эрозия. Разрыву чаще подвергается
«нестабильная» бляшка, обладающая следующими свойствами: расположена экс-
центрично, имеет подвижное, «растущее» липидное ядро, занимающее более 50%
объема бляшки, покрыта тонкой соединительнотканной покрышкой, содержит
большое количество макрофагов и Т-лимфоцитов. Надрыву и разрыву бляшки
способствуют: накопление в бляшке ЛПНП и их окисление, значительное давле-
ние тока крови на края бляшки, выраженное повышение АД, интенсивная физи-
ческая нагрузка. При разрыве или эрозии бляшки запускается процесс внутрико-
ронарного тромбообразования, который течет по всем законам внутрисосудисто-
го гемостаза с активацией тромбоцитарных и плазменных факторов свертывания.
 15
В большинстве случаев тромб, расположенный на атеросклеротической бляшке,
имеет протяженность около 1 см и состоит из тромбоцитов, фибрина, эритроци-
тов, лейкоцитов. Установлено, что образование тромба, окклюзирующего просвет
сосуда, происходит в 3 этапа: вначале повреждение атеросклеротической бляш-
ки, затем формирование необтурирующего внутрикоронарного тромбоцитарного
тромба, в дальнейшем распространение тромба по длине и прежде всего в просвет
коронарной артерии, образование фибрина и развитие полной окклюзии сосуда.
Коронарная артерия при наличии в ней нестабильной бляшки также под-
вержена развитию коронароспазма, обусловленного дисфункцией эндотелия
вследствие вазоконстрикторных веществ, выделяемых тромбоцитами во время
формирования тромба. Поэтому появление болей в покое также может свиде-
тельствовать о нестабильной стенокардии.
Клинические варианты нестабильной стенокардии:
– впервые возникшая — стенокардия напряжения III–IV ФК или спонтан-
ные приступы, возникшие в течение последнего месяца;
– прогрессирующая — нарастание в течение 2 мес тяжести стенокардии с
достижением III–IV ФК;
– ранняя постинфарктная — стенокардия, развивающаяся, в течение 2 нед
после ОИМ.
В последние годы в клиническую практику введено понятие «острый коронар-
ный синдром» (ОКС). Этот термин используется при первом контакте с больным
и диктует врачебную тактику в зависимости от варианта ОКС — немедленная ре-
перфузионная стратегия (стентирование коронарной артерии или тромболизис)
или — медикаментозное лечение (см. тему «Острый инфаркт миокарда»). Неста-
бильная стенокардия наряду с инфарктом миокарда относится к ОКС.

Диагностика стенокардии
Диагноз стенокардии, в первую очередь основывается на подробном анализе
болевого синдрома. Даже при отсутствии изменений по данным инструменталь-
ных исследований (в том числе и коронарографического) типичная клиниче-
ская картина дает право для постановки диагноза стенокардии.

Объективные данные
При осмотре больного стенокардией следует выявлять внешние признаки
атеросклероза:
– сухожильные ксантомы, ксантелазмы, липоидная дуга роговицы;
– систолический шум митральной регургитации при ишемической дис-
функции папиллярных мышц;
– стенотический шум над аортой и сонными артериями, вследствие атеро-
склероза последних;
– ослабление пульсации на периферических сосудах нижних конечностей в
результате поражения подвздошных артерий с развитием синдрома Лериша.
Следует также проводить диагностику других заболеваний, протекающих
с синдромом стенокардии, таких как аортальный порок сердца, гипертрофиче-
ская КМП, тяжелая анемия, тиреотоксикоз и др.
16
Лабораторные методы:
– липиды крови (выявление дислипидемии);
– уровень глюкозы натощак (диагностика сахарного диабета);
– определение уровня гемоглобина и эритроцитов для исключения анемии;
– биохимические маркеры: тропонин, МВ КФК для исключения ОИМ.

Если диагноз стенокардии по сути можно поставить только на основании жа-

лоб, нужны ли дополнительные методы обследования?
Функциональные исследования при стенокардии необходимы с нескольких
позиций:
1. Если диагноз стенокардии не очень убедителен (возможная стенокардия),
тогда нужно верифицировать ишемию во время болей.
2. Для оценки функционального класса стенокардии.
3. На основании полученных данных может быть оценен высокий риск не-
благоприятного прогноза (развитие ОИМ) и выбрана дальнейшая активная так-
тика ведения пациента.
4. С помощью функциональных тестов можно оценить эффективность лечения.

Неинвазивные методы обследования

1. ЭКГ в покое (межприступный период)
В межприступный период у 70% больных ЭКГ-признаки ишемии отсутству-
ют. Однако могут выявляться различные аритмии, признаки гипертрофии ле-
вого желудочка, рубцовые изменения при постинфарктном кардиосклерозе; все
эти изменения сами по себе не свидетельствуют в пользу стенокардии, но могут
указывать на ИБС.
2. ЭКГ во время приступа или при суточном мониторировании ЭКГ
К ишемическим изменениям ЭКГ относятся: депрессия сегмента ST, ин-
версия зубца Т, элевация ST. Эти изменения исчезают сразу после купирова-
ния болей.
1. Депрессия ST, инверсия ST (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Депрессия ST, инверсия ST

 17
2. Элевация ST (рис. 1.3).

Рис. 1.3. Элевация сегмента ST

Показания к суточному мониторированию ЭКГ при стенокардии:

– верификация диагноза и оценка тяжести стабильной стенокардии напря-
жения;
– оценка функционального класса стенокардии;
– оценка связи эпизодов транзиторной ишемии миокарда с нетипичной
симптоматикой;
– выявление и оценка характера нарушений ритма и проводимости для вы-
явления «ишемических» аритмий, появляющихся во время эпизодов тран-
зиторной ишемии;
– выявление возможных противопоказаний для назначения антиангиналь-
ных препаратов (брадикардия, СА- и АВ-блокады).

Нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил-тест)

Нагрузочные пробы считаются обязательным методом исследования при ста-
бильной стенокардии. Целью нагрузочного теста является достижение ишемии
миокарда или субмаксимальной ЧСС (индивидуально для каждого пациента с
учетом возраста и пола). Обычно проводится ступенчато возрастающая нагрузка
под контролем ЭКГ на велоэргометре или тредмиле. ЭКГ-признаки, свидетель-
ствующие о появлении ишемии миокарда: горизонтальное или косонисходящее
смещение ST, равное или превышающее 1 мм по сравнению с исходным уров-
нем, элевация сегмента ST (рис. 1.4).
Основные показания:
– верификация диагноза;
– дифференциальный диагноз болевого синдрома;
– определение толерантности к физической нагрузке и функционального
класса стенокардии;
 Горизонтальное
Косонисходящий Косовосходящий снижение сегмента
сегмент S–T сегмент S–T S–T

Рис. 1.4. Виды депрессии сегмента ST

– выявление пациентов из группы высокого риска неблагоприятного прог-

ноза ИБС;
– оценка эффективности медикаментозного и хирургического лечения ИБС.
Противопоказания для проведения нагрузочных проб:
– острый инфаркт миокарда;
– нестабильная стенокардия;
– острый миокардит или перикардит;
– нарушения ритма (блокады, частые пароксизмы суправентрикулярной
или желудочковой тахикардии);
– сердечная недостаточность 3–4 функционального класса NYHA;
– некорригированная артериальная гипертензия (АД >190/110 мм рт. ст.);
– острый тромбофлебит;
– декомпенсированный сахарный диабет;
– инсульт, перенесенный в течение последних 6 мес;
– острые инфекционные заболевания;
– ортопедические дефекты, препятствующие проведению пробы.

Причины прекращения пробы с нагрузкой:

– появление и нарастание ангинозных болей;
– выявление ишемических изменений ЭКГ;
– возникновение нарушений ритма;
– достижение намеченной частоты сердечных сокращений (в зависимости
от возраста и степени тренированности);
– гипертензивная реакция;
– отказ пациента от продолжения теста.
Оценка результатов теста с Ф: положительный, отрицательный, сомни-
тельный.
 19
Тест считается положительным при появлении:
1) ишемических изменений ЭКГ:
– эпизоды плоской или косонисходящей депрессии ST на 1 мм;
– эпизоды косовосходящей депрессии ST на 1,5 мм;
– эпизоды элевации ST более чем на 1 мм;
2) ангинозных болей.
Отрицательный тест — отсутствие ишемических изменений ЭКГ и ангиноз-
ных болей.
Сомнительный тест: не достигнута субмаксимальная частота сердечных со-
кращений и не выявлено признаков ишемии, например, больной устал и не мо-
жет продолжать нагрузку.

Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция

Тест проводится при противопоказаниях к проведению нагрузочных проб
или невозможности их выполнения в полном объеме, а также при неинформа-
тивности пробы с физической нагрузкой вследствие того, что она не доведена
до диагностических критериев (ишемические изменения на ЭКГ или субмакси-
мальная ЧСС).

Стресс-ЭхоКГ
Стресс-эхокардиография превосходит нагрузочную ЭКГ по прогностической
ценности, обладает большей чувствительностью (80–85%) и специфичностью
(84–86%) в диагностике коронарной болезни сердца. Нагрузки, используемые
при проведении этой методики, основаны на различных механизмах индуциро-
вания ишемии:
– физические — вертикальная и горизонтальная велоэргометрия, бег на
тредмиле, ручная эргометрия и др.;
– электрическая стимуляция сердца — чреспищеводная электростимуляция
предсердий;
– фармакологические — с добутамином, дипиридамолом, аденозином.
Во время стресс-ЭхоКГ при ИБС выявляются нарушения движения стенок
ЛЖ: зоны гипокинезии или акинезии.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой

Метод позволяет выявить участки миокарда с нарушенным кровообраще-
нием в покое при помощи введения изотопов: таллия-201 или технеция-99-m.
Также используются стресс-методы: физическая нагрузка или лекарства (дипи-
ридамол, аденозин), выявляющие дефекты перфузии (рис. 1.5).
Варианты перфузионной сцинтиграфии миокарда:
– двухмерная перфузионная сцинтиграфия миокарда;
– однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда
(ОФЭКТ).
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца и коронар-
ных сосудов.
Проведение МСКТ с целью выявления поражения коронарных артерий оправ-
дано:
20

Рис. 1.5. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой

– как дополнительный диагностический тест у пациентов с атипичными бо-
лями и сомнительными результатами нагрузочных тестов;
– при наличии традиционных коронарных факторов риска и отсутствии сте-
нокардии (рис. 1.6).
Пробы, направленные на выявление спазма коронарных артерий
Проба с эргометрином и ацетилхолином
Выполняется по строгим показаниям для диагностики вазоспастической сте-
нокардии. Показанием для проведения пробы являются спонтанные приступы
 21
болей в грудной клетке ишемического
генеза при отрицательных результатах
неинвазивных и инвазивных методов
обследования. Проба проводится в ус-
ловиях отделения реанимации, так как
у пациента может возникнуть тоталь-
ный спазм коронарных артерий.
В последние годы для выявления
спазма коронарных артерий чаще ис-
пользуется ацетилхолин, который вво-
дится во время коронарографии вну-
трикоронарно.

Инвазивные методы обследования

Коронарография — это метод рентге-
нологического исследования коронар-
ных артерий с помощью селективного Рис. 1.6. Трехмерное изображение при
заполнения венечных сосудов конт- МСКТ сердца и коронарографии
растным веществом. с контрастом
Основные показания:
– больные стабильной стенокардией III–IV ФК при неэффективности ан-
тиангинальной терапии;
– больные стабильной стенокардией напряжения I–II ФК, перенесшие ИМ;
– больные с постинфарктной аневризмой и прогрессирующей (левожелу-
дочковой) сердечной недостаточностью;
– больные ИБС с тяжелыми нарушениями ритма сердца, требующими уточ-
нения генеза и хирургической коррекции.
КАГ позволяет определить наличие, локализацию, протяженность, степень
и характер атеросклеротического поражения коронарного русла, аномальную
анатомию коронарных артерий, тип
кровоснабжения миокарда и варианты
отхождения коронарных артерий, сте-
пень развития коллатералей.
В последние годы все чаще во время
проведения коронарографии измеря-
ют так называемый коронарный резерв
кровотока с помощью специального
датчика, который измеряет давление
в сосуде перед и после стеноза. Этот
метод позволяет более четко оценить
степень нарушений кровотока в арте-
рии, что имеет большое значение при
пограничных стенозах.
Противопоказания к коронарогра-
фии: лихорадка, аллергические реак- Рис. 1.7. Коронароангиография — пора-
ции на контрастное вещество и непере- жение главного ствола левой коронарной
носимость йода, активное желудочно- артерии
22
кишечное кровотечение, обострение язвенной болезни, выраженные коагулопа-
тии, тяжелая анемия, хроническая почечная недостаточность (уровень креати-
нина крови более 160–180 ммоль/л). При почечной недостаточности требуется
специальная подготовка больного перед проведением исследования (рис. 1.7).
Вентрикулография — контрастирование ЛЖ, как правило, выполняется со-
вместно с коронарографией, дает возможность оценить ряд важных гемодина-
мических параметров: обнаружить региональные нарушения функции ЛЖ (зоны
гипо- и акинезии), диагностировать аневризму ЛЖ, выявить внутриполостные
образования (пристеночные тромбы и опухоли), оценить состояние клапанного
аппарата сердца и систолическую функцию ЛЖ.

Ультразвуковое исследование коронарных артерий

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование позволяет производить
точный морфологический и количественный анализ (разрешающая способ-
ность датчика 150 микрон) эндоте-
лия коронарной артерии. Получен-
ная информация имеет значение при
диагностике и лечении ишемической
болезни сердца. В отличие от рентге-
ноконтрастной ангиографии, при УЗИ
получают изображение не только про-
света артерии, но и оценивают ультра-
звуковую структуру сосудистой стенки
в различных участках, что дает воз-
можность провести детальный каче-
ственный анализ атеросклеротической
Рис. 1.8. УЗИ коронарных артерий
бляшки, наличия пристеночных тром-
ботических масс, позиции стента. Дополнительное использование метода спек-
трометрии дает информацию о признаках структурной нестабильности бляшки,
о чем свидетельствует большое содержание в бляшке липидов, воспалительных
клеток (рис. 1.8).

Оптическая когерентная томография коронарных артерий

Метод оптической когерентной томографии основан на возможности осущест-
вления оптического пробега квантов света в тканях организма с применением оп-
товолоконных систем. Изображение формируется на основе получения серийных
одномерных сканов с последующей их двухмерной реконструкцией. Источником
сканирования служит часть спектра инфракрасного света, который значительно
быстрее, чем ультразвуковая волна, формирует изображение. Разрешающая спо-
собность изображений, получаемых при этом, превышает в 10 раз разрешающую
способность внутрисосудистых ультразвуковых исследований и составляет от 1 до
15 мкм. С помощью данного метода можно изучить состояние эндотелия, струк-
туру атеросклеротической бляшки, положение стента (рис. 1.9): интрамуральное
расположение среднего сегмента левой нисходящей коронарной артерии:
А — результаты ангиографии;
В — результаты оптической когерентной томографии (диастола);
С — результаты оптической когерентной томографии (систола).
 23

а б в

Рис. 1.9. Оптическая когерентная томография коронарных артерий: а — результаты

ангиографии; б — результаты оптической когерентной томографии (диастола);
в — результаты оптической когерентной томографии (систола)

Лечение стенокардии
Лечение стенокардии преследует две основные цели.
Первая — улучшить прогноз и предупредить возникновение ИМ и внезапной
смерти и, соответственно, увеличить продолжительность жизни.
Вторая — уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокар-
дии и, таким образом, улучшить качество жизни пациента.
Приоритет принадлежит терапии, направленной на снижение риска ослож-
нений и смерти.

1. Воздействие на факторы риска ИБС

К мероприятиям, полезность и эффективность которых доказана многочис-
ленными клиническими исследованиями и популяционными наблюдениями
(класс IА доказательности), относятся следующие:
– лечение артериальной гипертонии;
– прекращение курения;
– лечение сахарного диабета;
– физические тренировки;
– гиполипидемическая терапия (достижение целевых уровней холестерина
и липопротеидов низкой плотности);
– снижение избыточной массы тела.
Лечение артериальной гипертонии. В многочисленных проспективных ис-
следованиях (свыше 400 000 человек) установлена линейная зависимость между
повышением уровня систолического и/или диастолического артериального дав-
ления (АД) и риском ИБС. Антигипертензивная терапия снижает риск осложне-
ний у больных ИБС, особенно в пожилом возрасте. При этом следует добиваться
снижения АД до уровня ниже 140/90 мм рт. ст., а при наличии сахарного диа-
бета, почечной или сердечной недостаточности до уровней 130/85 — 140/90 мм
рт. ст. При выборе антигипертензивных препаратов предпочтение у больных
стенокардией должно отдаваться лекарствам с благоприятным действием как на
артериальное давление, так и на патогенез стенокардии. Это β-адреноблокаторы
(в особенности при наличии тахикардии, аритмии сердца, инфаркта мио-
карда в анамнезе), антагонисты кальция (при недостаточной эффективности
β-блокаторов или наличии противопоказаний к ним, а также при вазоспасти-
24
ческой стенокардии), ингибиторы АПФ (для предупреждения ремоделирования
левого желудочка и предупреждения сердечной недостаточности).
Прекращение курения. Курение является фактором риска, повышающим
смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 50%. У курящих повыша-
ется уровень фибриногена и карбоксигемоглобина в крови, снижается уровень
холестерина липопротеидов высокой плотности, возрастает адгезия тромбоци-
тов и наклонность к спазму коронарных артерий. Повышенный риск сердечно-
сосудистых заболеваний имеет место и при так называемом пассивном курении.
Вместе с тем вероятность возникновения инфаркта миокарда снижается уже в
первые месяцы после отказа от курения.
Гиполипидемическая терапия. Целесообразность гиполипидемической терапии
у больных ИБС и, в частности, при ССЗ декларировалась всегда, но лишь в 1990-е
годы было доказано значительное снижение коронарной и общей смертности, ча-
стоты возникновения инфаркта миокарда и потребности в аортокоронарном шун-
тировании при снижении уровня общего холестерина крови (исследование 4S с ис-
пользованием симвастатина — Scandinavian Simvastatin Survival Study, 1994). В на-
стоящее время основным общепринятым показателем является уровень ЛПНП,
хотя, разумеется, принимается во внимание и весь липидный спектр: общий холе-
стерин, холестерин ЛПВП и очень низкой плотности, триглицериды. У большин-
ства больных соблюдение диеты недостаточно для коррекции липидного спектра
до оптимальных величин, которые зависят от уровня сердечно-сосудистогоо ри-
ска. Уровень сердечно-сосудистого риска рассчитывается с помощью различных
шкал, например, шкалы SCORE. Вы можете легко найти эти шкалы в Интернете
и специальной литературе и рассчитать риск сердечно-сосудистых осложнений у
своих родителей, а также — у себя. У больных, перенесших ОИМ, к примеру, риск
развития сердечно-сосудистых осложнений очень высокий и для них целевой уро-
вень ЛПНП составляет 1,8 ммоль и ниже, так же, как и у больных стенокардией.
Ведущую роль в гиполипидемической терапии играют статины, которые по-
мимо гиполипидемических эффектов обладают многообразными плейотропны-
ми свойствами. Что это за свойства и как назначаются эти замечательные пре-
параты, вам рассказывали на кафедре фармакологии и стоит вернуться к этому
вопросу, если информация забылась.
В настоящее время для коррекции дислипидемий используются и другие пре-
параты:
– производные фиброевой кислоты (фибраты);
– никотиновая кислота и ее современные лекарственные формы;
– полиненасыщенные жирные кислоты (омакор);
– селективный ингибитор абсорбции холестерина (эзетимиб).
В последние годы разрабатываются новые классы гиполипидемических ле-
карств, блокирующих синтез холестерина.
Лечение сахарного диабета. Сахарный диабет 2-го типа увеличивает риск ко-
ронарной смерти в 2 раза у мужчин и в 4 раза у женщин. В еще большей степени
(в 3–10 раз) этот риск возрастает при сахарном диабете 1-го типа. Необходи-
мость адекватной гипогликемической терапии при любых формах ИБС является
общепризнанной.
Физические тренировки. В качестве положительных эффектов физических
тренировок отмечают увеличение толерантности к физической нагрузке, благо-
 25
приятное изменение профиля липопротеидов в крови, положительное воздей-
ствие на функцию эндотелия, улучшение психологического статуса. Необходим
строго индивидуальный подход к выбору режима и вида физических тренировок
у больных стенокардией. По-видимому, ходьба (бег) и плавание представляют
наибольшие возможности для подбора адекватных нагрузок.

2. Медикаментозное лечение
Основными задачами медикаментозного лечения являются:
1. Купирование приступа стенокардии.
2. Предупреждение приступов стенокардии.
Для купирования приступа обычно используются быстродействующие формы
нитратов, назначаемые под язык или в ингаляциях.
Для сублингвального приема используются нитроглицерин (0,5–1 мг) или
изосорбида динитрат (10 мг). Если антиангинальный эффект 1-й дозы недоста-
точный, прием препарата повторяют каждые 4–5 мин. Хорошим купирующим
эффектом обладают аэрозольные формы нитратов (нитроспрей).
Для предупреждения приступов используются следующие медикаментозные
средства.
β-Адреноблокаторы (ББ). Для лечения стабильной стенокардии β-адрено-
блокаторы рассматриваются как препараты выбора и лишь при их неэффектив-
ности или плохой переносимости подключаются другие антиангинальные сред-
ства. Применяют кардиоселективные (бисопролол, метопролол и др.) и неселек-
тивные (пропранолол и др.) β-блокаторы.
У больных, перенесших инфаркт миокарда, доказано благоприятное влияние
ББ на прогноз: уменьшение частоты повторного инфаркта миокарда, внезапной
смерти, улучшение выживаемости. ББ также улучшают прогноз и при стабиль-
ной стенокардии, поэтому при отсутствии противопоказаний они должны на-
значаться всем больным стенокардией.
Основной механизм действия ББ заключается в снижении потребности ми-
окарда в кислороде за счет снижения ЧСС и АД. К побочным эффектам отно-
сятся брадикардия, артериальная гипотония, ухудшение атриовентрикулярной
проводимости, снижение периферического кровотока (чаще у лиц с атероскле-
розом артерий нижних конечностей), гипогликемия.
Целевые значения ЧСС у больных стенокардией должны быть 55–60 ударов
в минуту. Если этого не удается достичь, к ББ добавляется препарат ивабрадин
(кораксан), который также снижает частоту сердечных сокращений, действуя на
f-каналы синусового узла. Ивабрадин в нескольких крупных клинических ис-
следованиях показал положительное влияние на прогноз больных ИБС. Если
больному противопоказаны ББ, этот препарат может использоваться с целью
снижения частоты сердечных сокращений, а следовательно — и снижения по-
требности миокарда в кислороде.
Нитраты. У большинства больных стабильной стенокардией применятся изо-
сорбида динитрат (кардикет, нитросорбид и др.) и его метаболит изосорбида-5-
мононитрат (моночинкве, моносан, пектрол и др.), как правило, вместе с препа-
ратами других классов. Эффективность нитратов обусловлена в основном образо-
ванием оксида азота (NO) — эндотелийзависимого фактора релаксации сосудов,
уменьшающего преднагрузку сердца и расширяющего крупные (эпикардиальные)
26
коронарные артерии. Таким образом, нитраты снижают потребность миокарда в
кислороде и увеличивают доставку кислорода.
Нитраты обладают выраженным антиангинальным действием, однако при их
регулярном приеме этот эффект может ослабевать или даже исчезать (развитие
привыкания, или — толерантности к нитратам). Нитраты в клинической прак-
тике назначают только прерывисто, таким образом, чтобы обеспечить в течение
суток период, свободный от действия препарата (этот период должен составлять
не менее 6–8 ч). Нитраты применяются как для купирования приступов стено-
кардии, так и для их предупреждения. Абсолютным показанием для назначения
нитратов является стенокардия III–IV ФК. При стенокардии I–II ФК нитраты
назначаются по требованию.
Наиболее значимыми побочными эффектами служат гипотензия и головная
боль. Последняя может купироваться приемом анальгетиков и обычно прекра-
щается или ослабевает в течение нескольких дней приема нитратов. Нитраты
противопоказаны при закрытоугольной форме глаукомы. Данная группа препа-
ратов улучшает качество жизни пациентов, однако, в отличие от β-блокаторов,
не доказано влияние нитратов на прогноз заболевания.
Антагонисты кальция (АК). Ионы кальция, проникая в клетки, играют важ-
ную роль в их жизнедеятельности: активируют внутриклеточные биоэнергети-
ческие процессы, обеспечивают реализацию физиологических функций клеток
и т. д. Транспорт ионов кальция через мембрану происходит через специальные
каналы, которые называют кальциевыми или «медленными» каналами (в отли-
чие от «быстрых» каналов, через которые переносятся другие ионы). В соответ-
ствии с химической структурой антагонисты кальция делят на три подгруппы:
1. Фенилалкиламины (верапамил и др.).
2. Дигидропиридины (нифедипин, амлодипин).
3. Бензотиазепины (дилтиазем и др.).
Антиангинальным действием обладают все подгруппы АК — дигидропи-
ридины (в первую очередь, нифедипин и амлодипин) и недигидропиридины
(верапамил и дилтиазем). Механизм действия этих двух групп АК существен-
но различается. В свойствах дигидропиридинов преобладает периферическая
вазодилатация, в действиях недигидропиридинов — отрицательный хроно- и
инотропный эффекты. Недигидропиридиновые АК используют вместо ББ в
тех случаях, когда последние противопоказаны (обструктивные заболевания
легких, выраженный атеросклероз периферических артерий нижних конечно-
стей). Препараты всех трех подгрупп оказывают прямое расслабляющее дей-
ствие на гладкие мышцы сосудов, расширяют периферические артериолы, что
приводит к снижению общего периферического сосудистого сопротивления и
АД, уменьшают нагрузку на сердце и снижают потребность миокарда в кис-
лороде, расширяют коронарные артерии, увеличивая поступление кислорода
в миокард.
Антагонисты кальция считаются препаратами выбора в лечении стабильной
стенокардии, возникающей в результате спазма коронарных артерий.
Наиболее частые побочные эффекты для всех подгрупп — покраснение лица
и головная боль. Противопоказанием для всех подгрупп служит артериальная
гипотензия; для верапамила и дилтиазема — синдром слабости синусного угла,
нарушение атриовентрикулярной проводимости.
 27
Антитромбоцитарные препараты. Обязательным средством лечения ста-
бильной стенокардии являются антитромбоцитарные препараты (антиагреган-
ты), из которых наиболее часто используют ацетилсалициловую кислоту (АСК).
Больным стенокардией показан практически пожизненный регулярный прием
АСК. АСК снижает риск развития повторного ИМ в среднем на 30%. Отмечена
высокая эффективность как высоких (325 мг), так и малых доз (75–100 мг) АСК.
Длительное применение антиагрегантов оправдано у всех больных, не имеющих
очевидных противопоказаний к препаратам данного ряда — язвенной болезни
желудка в стадии обострения, болезней системы крови, гиперчувствительности
и др. Побочные действия (ульцерогенное и геморрагическое) выражены меньше
у лиц, получающих АСК в низких дозах, поэтому эффективным и безопасным
является назначение АСК в дозе 100 мг/сут.
При непереносимости АСК пациентам назначаются другие дезагреганты:
клопидогрель (плавикс, зилт, эгитромб), тикагрелор, прасугрель. После коро-
нарного стентирования аспирин применяют в комбинации с указанными выше
дезагрегантами в течение определенного срока (6–12 мес), однако комбиниро-
ванная терапия двумя препаратами при стабильной стенокардии не обоснована.
В некоторых случаях больным, принимающим АСК, рекомендуется профи-
лактическое назначение ингибиторов протонного насоса или цитопротекторов,
используемых обычно для лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Миокардиальные цитопротекторы. Из известных, в настоящее время миокар-
диальных цитопротекторов наиболее изученным препаратом с доказанным анти-
ишемическим действием является триметазидин. Механизм действия триметази-
дина связан с подавлением в условиях ишемии бета-окисления жирных кислот и
усилением окисления пирувата, что помогает сохранить в кардиомиоцитах необ-
ходимый уровень АТФ, снизить внутриклеточный ацидоз и избыточное накопле-
ние ионов кальция. Триметазидин модифицированного высвобождения (пред-
уктал МВ) может быть назначен в дозе 35 мг 2 раза в день на любом этапе терапии
стенокардии для усиления антиангинальной эффективности ББ, АК и нитратов.

Таким образом, больной со стабильной стенокардией (при отсутствии противо-

показаний) должен обязательно принимать β-блокаторы и дезагреганты (аспирин).
При недостаточной эффективности данной терапии добавляются кальциевые бло-
каторы, ивабрадин, нитраты, миокардиальные цитопротекторы (триметазидин).
Всем больным для коррекции дислипидемии назначаются статины, при неэффек-
тивности или непереносимости последних — другие липидснижающие средства. Це-
левой уровень ЛПНП у больных стенокардией должен быть не более 1,8 ммоль/л.

Антиангинальную терапию считают эффективной, если удается устранить

стенокардию полностью или перевести на уровень I ФК при сохранении хоро-
шего качества жизни.

3. Хирургическое лечение
Реваскуляризация миокарда на протяжении почти 50 лет остается одним из
основных методов лечения ишемической болезни сердца. Коронарное шунти-
рование (КШ) применяется в клинической практике с 1960-х годов. Первым
операцию КШ (маммарокоронарный анастомоз) разработал и выполнил наш
28
соотечественник — ленинградский
профессор Василий Иванович Коле-
сов, произошло это в 1964 году. Опера-
Обходной сосуд ции аортокоронарного шунтирования
(шунт) были впервые внедрены в клиниче-
скую практику американским хирур-
гом Rene Favaloro в 1967 году. Суть
КШ состоит в создании обходных пу-
Место сужения
тей кровоснабжения сердечной мыш-
коронарной
артерии цы (bypass surgery) с помощью шунтов,
которые подшиваются к коронарным
артериям дистальнее места сужения,
Рис. 1.10. Шунтирование коронарных связывая аорту (аортокоронарное
артерий шунтирование) или a. mammaria (мам-
марокоронарный анастомоз) с пораженным сосудом в обход места стенозиро-
вания. В качестве шунтов при аортокоронарном шунтировании используются
лучевые артерии или подкожные вены больного (рис. 1.10).
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) было выполнено впервые в
1977 г. Андреасом Грюнцигом, а к середине 80-х гг. ЧКВ стали рассматривать как
альтернативу КШ. Принцип этого метода заключается в расширении места сте-
нозирования коронарной артерии с помощью специального раздуваемого бал-
лона (баллонная ангиопластика) и установке стента (стентирование), который
препятствует сужению артерии. Для того чтобы в стентах не возникали рестено-
зы используются различные лекарственные покрытия. Высокая эффективность
ЧКВ доказана при остром коронарном синдроме. При стабильной стенокардии
с успехом используются оба метода реваскуляризации миокарда.
По существующим представлениям АКШ предпочтительнее ЧКВ при по-
ражении главного ствола левой коронарной артерии, проксимального отдела
передней межжелудочковой артерии, вовлечении трех главных сосудов. Однако
в каждой конкретной клинической ситуации решение принимается так называ-
емой «сердечной командой»: кардиолог, ангиохирург, кардиохирург, анестезио-
лог; учитывается также и мнение пациента, который должен быть проинформи-
рован о характере вмешательства и возможных осложнениях.
При выборе оптимального метода реваскуляризации необходимо принимать
во внимание связанные с процедурой риск и пользу вмешательства. Адекватная
медикаментозная терапия стабильной стенокардии не уступает хирургическим
методам лечения за исключением отдельных клинических ситуаций, приведен-
ных ниже. Следует понимать, что хирургические методы не устраняют атеро-
склероз, который может прогрессировать, несмотря на проведенную операцию.
Больные ИБС должны лечиться постоянно, а после ЧКВ во избежание тромбоза
стента в течение года (при отсутствии противопоказаний) используется двойная
антитромбоцитарная терапия: аспирин в сочетании с клопидогрелем или тика-
грелором или прасугрелем.
Показания к реваскуляризации миокарда у пациентов со стабильной стенокар-
дией:
– поражение ствола ЛКА >50%;
– поражение проксимальной части передней нисходящей артерии >50%;
 29
– поражение 2-х или 3-х коронарных артерий с нарушением функции ЛЖ;
– доказанная распространенная ишемия (>10% ЛЖ);
– поражение единственного проходимого сосуда >50%;
– стенокардия III–IV функционального класса, несмотря на оптимальную
медикаментозную терапию.
Одним из методов хирургического лечения тяжелой стенокардии является
трансмиокардиальная лазеротерапия. Этот метод официально применяется в
США с 1998 года. В России ряд ведущих кардиологических клиник за последние
3–4 года также стали активно использовать трансмиокардиальную лазеротера-
пию. Эффективность метода связана с улучшением кровоснабжения миокарда
за счет поступления крови из полости ЛЖ через вновь образованные (20–40) ка-
налы диаметром 1 мм. Однако данных об отдаленных результатах к настоящему
времени немного.

Лечение нестабильной стенокардии

Лечение нестабильной стенокардии, прежде всего, преследует цель предот-
вращения развития острого инфаркта миокарда.
Целесообразно выделение следующих направлений в терапии:
– воздействия, направленные на предотвращение и торможение развития
нарастающего тромбоза коронарной артерии — антитромботическая тера-
пия (дезагреганты, антикоагулянты);
– традиционная антиангинальная терапия препаратами с гемодинамиче-
ским типом действия (β-блокаторы, нитраты, антагонисты кальция, ива-
брадин);
– антиангинальная терапия препаратами с метаболическим типом дей-
ствия — миокардиальная цитопротекция (триметазидин).
Подробно о лечении нестабильной стенокардии, которая относится к остро-
му коронарному синдрому, см. в разделе «Острый инфаркт миокарда».

Запомните!
1. Стенокардия — это проявление острой ишемии миокарда.
2. Причиной стенокардии в подавляющем большинстве случаев являются
стенозы коронарных артерий, возникающие вследствие развития атеросклеро-
тического процесса.
3. Диагноз должен верифицироваться выявлением ишемии при пробах с фи-
зической нагрузкой; во многих случаях показано проведение коронарографии.
4. Лечение стенокардии преследует две основные цели:
– улучшить прогноз и предупредить возникновение инфаркта миокарда,
хронической сердечной недостаточности и внезапной смерти;
– улучшить качество жизни пациента.

Вопросы для самоподготовки:

1. Определение и классификация ИБС.
2. Этиология стенокардии.
3. Патогенез стенокардии.
4. Классификация стенокардии.
30
5. Отличительные особенности стабильных и нестабильных форм ИБС.
6. Основные жалобы и клинические проявления при стенокардии.
7. Дифференциальный диагноз болевого синдрома в грудной клетке.
8. Принципы лечения стенокардии. Виды реваскуляризации миокарда.
9. Прогноз больного, экспертиза трудоспособности при стенокардии.
10. Методы первичной и вторичной профилактики ИБС (немедикаментоз-
ные и медикаментозные).
Ситуационные задачи
Задача № 1
Женщина 60 лет, страдающая ожирением и сахарным диабетом, обратилась в
поликлинику по поводу болей в левой руке, возникающих при быстрой ходьбе,
эмоциональных переживаниях, быстро проходящих в покое и через 2–3 мин по-
сле приема нитроглицерина.
Из анамнеза известно, что больная с 42 лет страдает артериальной гипертен-
зией с повышениями артериального давления до 190/120 мм рт. ст., нерегулярно
принимает коринфар и клофелин. Около 5 лет назад появилась сухость во рту,
жажда, была зафиксирована гликемия — 7,8 ммоль/л. Больная соблюдает диету
с ограниченным содержанием углеводов, принимает манинил — 3,5 мг 2 раза
в день. Уровень гликемии не контролирует.
Указанные боли впервые возникли около года назад. Боли провоцируются
физической нагрузкой (подъем по лестнице до второго этажа), купируются в по-
кое в течение 10 мин или в течение 2–3 мин после приема нитроглицерина, со-
провождаются одышкой, потливостью. Семейный анамнез: отец больной стра-
дал гипертоничекой болезнью и умер от инфаркта в возрасте 64 лет, мать страда-
ла сахарным диабетом и умерла от почечной недостаточности в возрасте 72 лет.
При осмотре: больная нормостенического телосложения, повышенного пита-
ния: рост — 160 см, вес — 70 кг, ИМТ — 30,4 кг/м2. Отеков нет. Область сердца
не изменена. Верхушечный толчок усилен, локализован в пятом межреберье по l.
mediaclavicularis sinistra. Тоны сердца: I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона
на аорте. ЧСС — 82 уд//мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного напол-
нения, напряжен. АД — 180/100 мм рт. ст. Пульсация периферических артерий
нижних конечностей сохранена. В легких дыхание везикулярное, хрипы не вы-
слушиваются. Живот округлой формы, мягкий, безболезненный. Размеры пече-
ни по Курлову — 11×9×6 см. Край печени пальпируется под краем реберной дуги,
мягко-эластичной консистенции. Область почек при пальпации безболезненна,
почки не пальпируются. Симптом Гольдфляма отрицательный с обеих сторон.
Общий анализ крови: гемоглобин — 132 г/л, эритроциты — 4,6×1012, лейко-
циты — 6,4×109, эозинофилы — 2%, палочкоядерные — 1%, сегментоядерные —
70%, моноциты — 13%, лимфоциты — 14%, СОЭ — 10 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок — 7,8; креатинин — 96 мкм/л,
мочевина — 6,6 мм/л, АЛТ — 36 ЕД, АСТ — 40 ЕД, холестерин — 6,0 мм/л, три-
глицериды — 2,7 мм/л, глюкоза — 7,4 ммоль/л.
Общий анализ мочи: относительная плотность — 1018, белок — следы, глю-
коза не определяется, лейкоциты — 0–1 в поле зрения, эритроциты отсутствуют,
цилиндры отрицательные.
ЭКГ — синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка.
 31
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Какие факторы риска имеются у данной больной?
3. Какие дополнительные исследования требуются?
4. Предположите дальнейшую тактику ведения больной.
5. Какие лекарственные средства следует предпочесть у этой больной?

Задача № 2
Больная С., 59 лет, в течение 17 лет страдает хроническим калькулезным хо-
лециститом. В течение последних двух лет отмечает боли давящего характера за
грудиной, которые, как правило, возникают одновременно с болями в правом
подреберье и иррадиируют под левую лопатку, но могут возникать и самостоя-
тельно, чаще при эмоциональном перенапряжении, быстрой ходьбе (около 800
м по ровной местности), сопровождаются тошнотой и купируются приемом ни-
троглицерина.
При обследовании: больная повышенного питания (рост — 164 см, вес — 85 кг,
ИМТ — 31,6 кг/т2). Толщина подкожной клетчатки на уровне пупка — 15 см.
Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно. При сравнительной
перкуссии над легкими ясный легочный звук. Область сердца при осмотре не
изменена. При перкуссии границы сердца расширены влево на 1 см латеральнее
l. medioclavicularis sinistra. Правая граница — на 2 см латеральнее правого края
грудины, верхняя — по верхнему краю III ребра. Тоны приглушены, ритмичны,
систолический шум дующего тембра над верхушкой. Более грубого тембра си-
столический шум над аортой, акцент II тона на аорте. Пульс — 80 уд./мин, рит-
мичный, напряжен. АД —150/80 мм рт. ст. Частота дыхания — 17 уд./мин. В лег-
ких дыхание жесткое, хрипов нет Живот увеличен за счет подкожной клетчат-
ки, округлой формы. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный.
Глубокая пальпация живота затруднена из-за выраженности ожирения. Размеры
печени по Курлову — 12×10×8 см. Желчный пузырь не пальпируется, симптомы
Ортнера, Мерфи, Мюсси отрицательные.
Анализ крови: НЬ — 140 г/л, лейкоциты — 6,8×109, формула не измене-
на, СОЭ — 13 мм/ч. В биохимическом анализе крови: холестерин — 6,05 г/л,
ЛПНП — 5,7 ммоль/л, АЛТ — 40 ЕД/л, АСТ — 38 ЕД/л, гликемия — 6,2 ммоль/л.
На ЭКГ — синусовый ритм 80 уд./мин. Горизонтальное положение электри-
ческой оси сердца. Уплощение зубца Т во всех грудных отведениях.
При УЗИ и холецистографии обнаружены камни желчного пузыря. В дуоде-
нальном содержимом много холестерина.

Вопросы:
1. Предварительный диагноз.
2. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?
3. Какие лечебные мероприятия следует рекомендовать больной?

Литература
1. Кардиология: руководство для врачей: в 2 т. / под ред. Н. Б. Перепеча,
С. И. Рябова. — СПб.: СпецЛит, 2008. — Т. 1. — 607 с.
32
2. Болезни сердца по Браунвальду. Руководство по сердечно-сосудистой ме-
дицине / под ред. П. Либби и др.; пер. с англ., под общ. ред. Р. Г. Оганова: в 4 т. —
М.: Логосфера. — 2012.
3. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекоменда-
ции (второй пересмотр). — М., 2008.
4. Руководство по реваскуляризации миокарда Европейского общества кар-
диологов 2014 г.; www.escardio.org
5. Руководство по стабильной ишемической болезни сердца Европейского
общества кардиологов 2013 г.; www.escardio.org
6. Журнал «Рациональная фармакотерапия в кардиологии» за 2011–2014 гг.
 2. ИНФАРКТ МИОКАРДА
Почему мы должны это знать?
В современном мире, а в особенности в нашей стране, смертность от сердеч-
но-сосудистых заболеваний занимает одно из первых мест. Хотя в странах Евро-
пы и США в последнее время отмечается некоторое снижение заболеваемости
ишемической болезнью сердца (ИБС), в России этот показатель растет, чаще
всего, поражая наиболее социально-активную популяцию. Инфаркт миокарда
нередко является первым и фатальным проявлением ИБС. К сожалению, сред-
ний возраст заболевших в настоящее время приближается к 40 годам, все больше
и больше случаев начала болезни и в 30 лет. Нередко в дальнейшем пациенты
остаются инвалидами.
Существует множество причин, почему нам следует хорошо разбираться
в данном заболевании, мы приводим здесь лишь несколько:
– учитывая такую распространенность ИБС, с ней может столкнуться каж-
дый врач любой специальности, поэтому необходимо знать все типичные
и атипичные варианты заболевания, методы диагностики. Независимо от
наличия или отсутствия поблизости специалиста-кардиолога (а ведь его
может и не оказаться рядом в самый нужный момент) необходимо уметь
анализировать ЭКГ и данные лабораторных исследований;
– данное заболевание в настоящее время начинается достаточно рано (в 30–
40 лет), поэтому это может коснуться как вас, так и ваших родственников
и знакомых. Вы должны уметь правильно оценить возникшие симптомы,
вовремя оказать первую помощь;
– к вам будут обращаться знакомые с просьбой рассказать об инфаркте
миокарда, поскольку это коснулось их или их родственников. Вы должны
уметь объяснить возможные этиологические факторы, доступными
словами рассказать о патогенезе, дальнейших перспективах, в том числе и
реабилитационных мероприятиях;
– для того чтобы заболевание не коснулось лично вас в ближайшее время,
вы должны знать факторы риска ишемической болезни сердца, пути
первичной и вторичной профилактики болезни;
– хочется отметить, что кардиология, а в особенности интервенционная
(инвазивная, такая как ангиографические методики), бурно развивается
в настоящее время. Вы еще можете успеть занять свою нишу в этой
области, но для этого необходимо хорошо ориентироваться в изучаемой
патологии;
– вы хотите просто стать хорошим высокооплачиваемым специалистом,
профессионалом. Для этого необходимо знать основную, часто встре-
чающуюся патологию, чтобы ответить на любой вопрос вашего пациента,
показав тем самым свою компетентность;
– если вы хотите стать ученым, то эта тема — широкое поле для вашей
деятельности, потому что, несмотря на то, что уже так много изучено (это
34
вы можете оценить по количеству страниц в учебнике), еще слишком
много «белых» пятен;
– в последнее время в нашей стране все чаще проводятся экспертизы как
страховыми компаниями, интересующимися, как расходуются их деньги,
так и независимыми специалистами. Для того чтобы доказать свою правоту
в каждом из этих случаев, надо очень хорошо ориентироваться в проблеме.
Вы можете сказать, что не собираетесь становиться терапевтом или
кардиологом, а планируете специализироваться в другой области. Но и к вам,
будете ли вы хирургом, невропатологом или ЛОР-врачом, может попасть
пациент с инфарктом миокарда. Нередко от того, как быстро вы сможете
сориентироваться в излагаемых больным симптомах, будет зависеть жизнь
пациента, и, что немаловажно, ваша будущая карьера. В конце концов, вы просто
можете встретиться с таким больным в транспорте, на улице, на пляже или
в театре, и должны суметь оказать такому пациенту первую помощь, поскольку
врач и за пределами лечебного учреждения, где он работает, остается врачом.

Инфаркт миокарда — одна из клинических форм ишемической болезни серд-

ца, характеризующаяся развитием локального (ограниченного) некроза миокар-
да вследствие остро возникшего несоответствия коронарного кровотока потреб-
ностям миокарда.
Согласно результатам последних исследований в течение года после ИМ
умирают 14,1% мужчин и 22% женщин, а через 6 лет после ИМ хроническая
сердечная недостаточность (ХСН) развивается у 22% мужчин и 46% женщин.
В настоящее время пик заболеваемости смещается в сторону более молодых
возрастных групп. В среднем возрасте инфарктом миокарда чаще болеют
мужчины, после 60 лет эта разница исчезает. Однако все чаще мы наблюдаем то,
что не видели наши коллеги раньше, то, что считалось нонсенсом — инфарктом
миокарда болеют молодые женщины репродуктивного возраста, не достигшие
возраста 40 лет. В США и большинстве стран Западной Европы в последние
годы отмечается снижение смертности от ишемической болезни сердца, и,
в частности от инфаркта миокарда, в том числе госпитальной, достигая в разных
странах Европы 3,5–13%, что обусловлено, в первую очередь, воздействием на
факторы риска и развитием активных методов лечения. У нас, к сожалению,
только в специализированных клиниках смертность приближается к вышеука-
занным значениям, в большинстве же стационаров она остается на уровне 18%.
Факторы риска инфаркта миокарда такие же, как и факторы риска ишемиче-
ской болезни сердца: курение, мужской пол, возраст, наследственный анамнез
раннего развития ишемической болезни сердца, наследственная гиперлипиде-
мия, дислипидемия (высокий уровень общего холестерина и холестерина ли-
попротеидов низкой плотности), артериальная гипертензия, сахарный диабет,
гиподинамия, избыточный вес. Менее изучены — психосоциальный стресс, ги-
пергомоцистеинемия, гиперфибриногенемия, уровень липипротеина (а).

Этиология
В 95% случаев — это атеросклеротическое поражение коронарных артерий
и развитие тромбоза в месте атеросклеротической бляшки. В остальных случаях —
 35
неатеросклеротическое поражение (артерииты, травмы коронарных сосудов,
лучевое повреждение, спазм коронарных сосудов, эмболия коронарных артерий
(например, при инфекционном эндокардите клапанов аорты), нарушения гемо-
коагуляции, аномалии развития сосудов, иные причины).

Классификация типов инфаркта миокарда

В 2007 г. принята клиническая классификация типов инфаркта миокарда.
Тип 1. Инфаркт миокарда, развившийся без видимых причин (спонтанно), в ре-
зультате первичного нарушения коронарного кровотока, обусловленного образо-
ванием эрозии, разрыва, трещины или диссекции атеросклеротической бляшки.
Тип 2. Инфаркт миокарда, развившийся в результате ишемии, связанной
с повышением потребности миокарда в кислороде или уменьшением его достав-
ки к миокарду, например при спазме или эмболии коронарной артерии, анемии,
нарушениях ритма сердца, артериальной гипертензии или гипотензии.
Тип 3. Непредвиденная внезапная сердечная смерть, включая остановку сердца,
часто на фоне симптомов, позволяющих заподозрить ишемию миокарда, у больных
с предположительно остро возникшим подъемом сегмента ST, остро возникшей
блокадой ЛНПГ или образованием свежего тромба в коронарной артерии, выяв-
ленным при коронарографии и/или патологоанатомическом исследовании. При
этом смерть наступила до появления возможности забора образцов крови или рань-
ше, чем отмечается повышение уровня биохимических маркеров некроза в крови.
Тип 4а. Инфаркт миокарда, связанный с процедурой баллонной ангиопла-
стики и стентирования.
Тип 4б. Инфаркт миокарда, связанный с тромбозом коронарного стента, доку-
ментированным при коронарографии или патологоанатомическом исследовании.
Тип 5. Инфаркт миокарда, связанный с операцией коронарного шунтирования.

Немного истории
XIX век — в экспериментах с перевязкой коронарных артерий у животных
доказана роль коронарного тромбоза как причины смерти.
В 1901 г. Л. Крель сообщил, что коронарный тромбоз не всегда вызывает
внезапную смерть и важна симптоматика острой окклюзии, отличающая-
ся от клиники постепенного тромбоза. ИМ может завершиться формиро-
ванием аневризмы желудочка и разрывом миокарда.
В 1911 г. — В. Образцов, Н. Стражеско (Киев) и в 1912 г. Д. Херрик (США)
описали клиническую картину ИМ и установили, что она отличается от
симптомов стенокардии.
В 1918 г. Д. Херрик впервые использовал для диагностики ИМ электро-
кардиографию, которая незадолго до этого (в 1902 г.) была предложена
У. Эйндховеном.

Патогенез
Принято считать, что основой развития инфаркта миокарда является пато-
физиологическая триада, включающая разрыв атеросклеротической бляшки,
тромбоз, вазоконстрикцию. В большинстве случаев инфаркт миокарда развива-
36
ется вследствие внезапно наступившего критического нарушения коронарного
кровотока из-за тромботической окклюзии коронарной артерии, просвет которой
уже значительно сужен существующим атеросклеротическим поражением. При
полном внезапном закрытии просвета венечной артерии тромбом при отсут-
ствии достаточного развития коллатерального кровотока развивается трансму-
ральный инфаркт миокарда — некроз всей толщи сердечной мышцы. При этом
некроз однороден по сроку развития. При интермиттирующей окклюзии коро-
нарной артерии и существовавших ранее коллатералях формируется нетрасму-
ральный ИМ, при этом некроз чаще всего располагается в субэндокардиальных
отделах или в толще миокарда. При нетрансмуральном инфаркте миокарда не-
кроз может быть однородным и неоднородным по срокам развития.
Как указывалось, развитию тромбоза коронарной артерии предшествует
разрыв атеросклеротической бляшки или ее эрозия. Разрыву чаще подвергается
так называемая «нестабильная» бляшка (синонимы: уязвимая, ранимая), обла-
дающая следующими свойствами: расположена эксцентрично, имеет подвиж-
ное, «растущее» липидное ядро, занимающее более 50% объема бляшки, покры-
та тонкой соединительнотканной покрышкой; содержит большое количество
макрофагов и Т-лимфоцитов. Надрыву и разрыву бляшки способствуют: нако-
пление в бляшке ЛПНП и их окисление, значительное давление тока крови на
края бляшки, курение, выраженное повышение АД, интенсивная физическая
нагрузка. Далее запускается процесс внутрикоронарного тромбообразования, ко-
торый течет по всем законам внутрисосудистого гемостаза с активацией тромбо-
цитарных и плазменных факторов свертывания. В большинстве случаев тромб,
расположенный на атеросклеротической бляшке, имеет протяженность око-
ло 1 см и состоит из тромбоцитов, фибрина, эритроцитов, лейкоцитов. Davies
в 1990 г. установил, что образование тромба, окклюдирующего просвет сосуда,
происходит в три стадии: кровоизлияние в атеросклеротическую бляшку; фор-
мирование внутрикоронарного тромба, вначале необтурирующего; распростра-
нение тромба по длине и, прежде всего, в просвет коронарной артерии с полной
ее окклюзией.
Развитие коронароспазма обусловлено дисфункцией эндотелия и влиянием
вазоконстрикторных веществ, выделяемых тромбоцитами во время формирова-
ния тромба.

Патоморфология
Инфаркт миокарда
Трансмуральный Нетрансмуральный
(очаг некроза захватывает
всю толщу миокарда Субэндокардиальный Субэпикардиальный
от эндокарда к эпикарду) (очаг некроза захватывает (некроз локализован
только субэндокардиальные в субэпикардиальных
отделы миокарда) отделах миокарда)
Интрамуральный
(очаг некроза располагается в толще
миокарда, не достигая субэпикарда
или субэндокарда)
 37

Левая
коронарная
артерия Левая
коронарная
Огибающая Правая артерия
артерия из коронарная
системы Правая артерия
ЛКА Передняя
коронарная нисходящая
артерия артерия
а б

Рис. 2.1. Кровоснабжение миокарда: а — вид сзади; б — вид спереди

Локализация инфаркта миокарда обычно соответствует бассейну поражен-

ной (так называемой «инфаркт-связанной») артерии. Хочется напомнить коро-
нарную анатомию (рис. 2.1). От аорты отходят две крупные ветви: ствол левой
коронарной артерии и правая коронарная артерия. Ствол левой коронарной ар-
терии в дальнейшем делится на переднюю нисходящую (межжелудочковую ар-
терию) и огибающую артерию. Таким образом, сердце кровоснабжается тремя
артериями: передней нисходящей, огибающей и правой коронарными артерия-
ми, от которых отходят более мелкие ветви. Наиболее часто «страдает» передняя
межжелудочковая артерия, поэтому инфаркт миокарда передней стенки и вер-
хушки занимает первое место в структуре заболевания.
Гистологические изменения миокарда в зоне некроза различны в зависи-
мости от продолжительности полного прекращения кровотока в этом участке
миокарда.
Считается, что ишемия продолжительностью 20 мин уже приводит к первым
признакам гибели кардиомиоцитов.

ЭТО ИНТЕРЕСНО! (табл. 2.1, 2.2)

Таблица 2.1
Патоморфологические изменения в миокарде в разные сроки после развития
окклюзии коронарной артерии
Сроки развития морфологи- Морфологические изменения (микро- и макроскопические),
ческих изменений выявляемые в разные сроки инфаркта миокарда
30–40 мин Электронная микроскопия: деформация, набухание, вакуоли-
зация митохондрий, начинает разрушаться саркоплазмати-
ческий ретикулум.
Через 1 ч после окклюзии Электронная микроскопия: деструкция митохондрий значи-
артерии тельно усиливается, ядерный хроматин скапливается в виде
агрегатов, в митохондриях в значительных количествах на-
капливается кальций.
38
Окончание табл. 2.1
Сроки развития морфологи- Морфологические изменения (микро- и макроскопические),
ческих изменений выявляемые в разные сроки инфаркта миокарда
3–4 ч Гистохимические методы (с использованием соли тетразолия):
неизменный миокард сине-фиолетовой окраски, ишемизи-
рованные участки — светлые, бледные.
6–8 ч Обычная световая микроскопия: паралитическое расширение
капилляров и стаз в них эритроцитов; выраженный отек ин-
терстициальной ткани миокарда; набухание мышечных во-
локон, но с сохранением поперечной их исчерченности.
24 ч Макроскопически: зона инфаркта миокарда имеет вид участ-
ка неправильных очертаний глинисто-красноватого цвета,
отечного, выбухающего, окруженного полоской кровоиз-
лияния.
Микроскопически: мышечные волокна набухают, очертания
их приобретают неправильную форму, поперечная исчер-
ченность становится смазанной и постепенно исчезает; ядра
кардиомиоцитов разбухают и приобретают форму пузырь-
ков; стенки мелких артерий в зоне инфаркта набухают; на-
блюдается выраженная инфильтрация нейтрофильными
лейкоцитами (она сохраняется 3–5 дней, затем постепенно
уменьшается и исчезает к 10-12-му дню), скопление лейко-
цитов образует своеобразную демаркационную зону между
живой и некротизированной тканью.
3–4-й день Вышеуказанные изменения прогрессируют, достигая макси-
мума к этому сроку.
4–5-й день Постепенное удаление некротических масс.
8–11-й день и далее Зона некроза замещается молодой грануляционной тканью,
миокард в зоне инфаркта истончается, что обусловлено пол-
ной резорбцией макрофагами некротизированных масс.
4–5 недель Погибший миокард полностью замещается соединительной
тканью различной степени зрелости.
8 недель Образуется плотный рубец, зона некроза как бы стягивается,
уменьшаясь в размерах
Таблица 2.2
Локализация инфаркта миокарда в зависимости от места окклюзии
(тромбирования) коронарных артерий
Локализация тромбоза в коронарной
Локализация инфаркта миокарда
артерии
Передняя межжелудочковая ветвь левой Передняя стенка и верхушка левого желудочка,
коронарной артерии (LAD — left ante- могут вовлекаться в некроз межжелудочковая пе-
rior descendence). регородка, боковая стенка, сосочковые мышцы.
Огибающая ветвь левой коронарной Задняя или боковая стенка левого желудочка.
артерии (LCx — left circumflexa).
Правая коронарная артерия (RCA — Задненижние отделы миокарда левого желудоч-
right coronary artery) ка, задний отдел межжелудочковой перегородки,
задне-медиальная сосочковая мышцы, правый
желудочек
 39
ВСПОМИНАЕМ АНАТОМИЮ
Левая коронарная артерия
Левая коронарная артерия начинается из левого заднего синуса Вальсальвы
так называемым главным стволом, направляется вниз к передней продольной
борозде, оставляя справа от себя легочную артерию, а слева — левое предсердие
и окруженное жировой тканью ушко, которое обычно ее прикрывает. Главный
ствол — это широкий, но короткий сосуд длиной обычно не более 10–11 мм.
Левая коронарная артерия разделяется на две, три, в редких случаях на четыре
артерии, из которых наибольшее значение для патологии имеют передняя меж-
желудочковая (ПМЖВ) и огибающая ветви (ОВ), или артерии. Передняя нисхо-
дящая артерия является непосредственным продолжением левой коронарной.
По передней продольной сердечной борозде она направляется к области вер-
хушки сердца, обычно достигает ее, иногда перегибается через нее и переходит
на заднюю поверхность сердца. От нисходящей артерии под острым углом от-
ходят несколько более мелких боковых ветвей, которые направляются по перед-
ней поверхности левого желудочка и могут доходить до тупого края; кроме того,
от нее отходят многочисленные септальные ветви, проходящие через миокард
и разветвляющиеся в передних 2/3 межжелудочковой перегородки. Боковые
ветви питают переднюю стенку левого желудочка и отдают ветви к передней па-
пиллярной мышце левого желудочка. Верхняя септальная артерия дает веточку
к передней стенке правого желудочка и иногда к передней папиллярной мышце
правого желудочка. На всем протяжении передняя нисходящая ветвь лежит на
миокарде, иногда погружаясь в него с образованием мышечных мостиков дли-
ной 1–2 см. На остальном протяжении передняя поверхность ее покрыта жиро-
вой клетчаткой эпикарда.
Огибающая ветвь левой коронарной артерии обычно отходит от главного
ствола в самом начале (первые 0,5–2 см) под углом, близким к прямому, прохо-
дит в поперечной борозде, достигает тупого края сердца, огибает его, переходит
на заднюю стенку левого желудочка, иногда достигает задней межжелудочко-
вой борозды и в виде задней нисходящей артерии направляется к верхушке. От
нее отходят многочисленные ветви к передней и задней папиллярным мышцам,
передней и задней стенкам левого желудочка. От нее также отходит одна из арте-
рий, питающих синоаурикулярный узел.

Правая коронарная артерия

Правая коронарная артерия начинается в переднем синусе Вальсальвы. Сна-
чала она располагается глубоко в жировой ткани справа от легочной артерии,
огибает сердце по правой атриовентрикулярной борозде, переходит на заднюю
стенку, достигает задней продольной борозды, затем в виде задней нисходящей
ветви опускается до верхушки сердца.

Основные типы кровоснабжения миокарда

Выделяют три основных типа кровоснабжения миокарда: средний, левый
и правый. Это подразделение базируется в основном на вариациях кровоснаб-
жения задней или диафрагмальной поверхности сердца. При среднем типе все
40
три основные коронарные артерии развиты хорошо и достаточно равномерно.
При левом типе кровоснабжение всего левого желудочка и, кроме того, целиком
всей перегородки и частично задней стенки правого желудочка осуществляется
за счет огибающей ветви левой коронарной артерии, которая достигает задней
продольной борозды и оканчивается здесь в виде задней нисходящей артерии,
отдавая часть ветвей к задней поверхности правого желудочка. Правый тип на-
блюдается при слабом развитии огибающей ветви. В таких случаях правая ко-
ронарная артерия после отхождения задней нисходящей артерии обычно дает
еще несколько ветвей к задней стенке левого желудочка. При этом весь правый
желудочек, задняя стенка левого желудочка, задняя левая папиллярная мышца
и частично верхушка сердца получают кровь из правой коронарной артериолы.
Кровоснабжение миокарда осуществляется непосредственно:
а) капиллярами, лежащими между мышечными волокнами, оплетающими
их и получающими кровь из системы коронарных артерий через артериолы;
б) богатой сетью миокардиальных синусоидов;
в) сосудами Вьессана–Тебезия. При повышении давления в коронарных ар-
териях и увеличении работы сердца кровоток в коронарных артериях возраста-
ет. Недостаток кислорода также приводит к резкому возрастанию коронарного
кровотока.
Симпатические и парасимпатические нервы, по-видимому, слабо влияют
на коронарные артерии, оказывая основное свое действие прямо на сердечную
мышцу.
Отток происходит через вены, собирающиеся в коронарный синуc. Венозная
кровь в коронарной системе собирается в крупные сосуды, располагающиеся
обычно вблизи коронарных артерий. Часть их сливается, образуя крупный ве-
нозный канал — коронарный синус, который проходит по задней поверхности
сердца в желобке между предсердиями и желудочками и открывается в правое
предсердие. Интеркоронарные анастомозы играют важную роль в коронарном
кровообращении, особенно в условиях патологии. Анастомозов больше в серд-
цах лиц, страдающих ишемической болезнью, поэтому закрытие одной из коро-
нарных артерий не всегда сопровождается некрозами в миокарде.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ЛЮБОЗНАТЕЛЬНЫХ!

Существуют такие понятия, как «оглушенный» и «гибернирующий» миокард,

которые отражают локальные и обратимые нарушения сократительной функции
левого желудочка.
«Оглушение» миокарда — это состояние постишемической локальной дис-
функции миокарда, которое сохраняется на протяжении нескольких часов или
дней после наступления реперфузии, несмотря на отсутствие необратимых из-
менений в миокарде и восстановление коронарного кровотока (Маколкин В. И.,
2000). Состояние «оглушения» миокарда характеризуется следующими особен-
ностями (Opie, 2001):
– коронарный кровоток (следовательно, и миокардиальный кровоток) нор-
мальный, но сократительная функция миокарда нарушена, несмотря на
восстановленный коронарный кровоток;
– миокард остается жизнеспособным и не утрачивает сократительного резерва;
 41
– миокардиальный энергетический метаболизм нормальный или даже усилен;
– продолжительность состояния «оглушения» — от нескольких часов до не-
скольких дней (иногда недель); миокард перегружен кальцием в начале
реперфузии, одновременно имеется нарушение на уровне сократительных
белков миокарда;
– дисфункция миокарда полностью обратима при условии достаточного
времени для восстановления.
«Оглушение» миокарда может наблюдаться при тяжелом приступе стенокар-
дии, остром инфаркте миокарда (после успешно проведенного тромболизиса
и восстановления коронарного кровотока), после баллонной ангиопластики ко-
ронарных артерий, при нестабильной стенокардии.
Гибернирующий («спящий») миокард — это локальное снижение сократи-
тельной способности миокарда левого желудочка, вызванное его длительной
гипоперфузией, которое полностью (или частично) ликвидируется после улуч-
шения коронарного кровотока или снижением потребности миокарда в кисло-
роде (Маколкин В. И., 2001). Состояние гибернации миокарда характеризуется
следующими особенностями (Opie, 2001):
– коронарный (следовательно, и миокардиальный) кровоток хронически сни-
жен, наблюдаются интермиттирующие состояния ишемия–реперфузия;
– отмечается хроническое нарушение сократительной функции миокарда
в участках со сниженным миокардиальным кровотоком;
– продолжительность состояния гибернации от нескольких дней до не-
скольких месяцев и даже лет;
– жизнеспособность миокарда сохранена; дисфункция миокарда полностью
или частично обратима при восстановлении коронарного кровотока.
Гибернация миокарда может развиваться при стабильной и нестабильной
стенокардии, безболевой ишемии миокарда, хронической недостаточности кро-
вообращения, у больных после перенесенного инфаркта миокарда (внутри и во-
круг постинфарктного повреждения миокарда).

Клиническая картина
На основании клинических, морфологических и других признаков согласи-
тельный документ, принятый кардиологическими сообществами в 2007 г., пред-
лагает разделить течение инфаркта миокарда на несколько периодов:
1. Развивающийся (острейший) инфаркт миокарда — от 0 до 6 ч.
2. Острый инфаркт миокарда — от 6 ч до 7 сут.
3. Заживающий (рубцующийся, подострый) инфаркт миокарда — от 7 до 28 сут.
4. Заживший инфаркт миокарда — начиная с 29-х сут.
Начиная с 29-х суток после начала заболевания устанавливается диагноз:
«постинфарктный кардиосклероз» с указанием даты инфаркта миокарда.
Рецидивирующий инфаркт миокарда — формирование новых некрозов, под-
твержденных клинически, ЭКГ или положительными биомаркерами в пределах
4 недель текущего инфаркта миокарда. Повторный инфаркт миокарда — инфаркт,
возникающий после рубцевания первого инфаркта миокарда, т. е. после 4 недель.
Инфаркт миокарда нередко развивается внезапно без продромальных сим-
птомов, однако у около 30% больных первоначально развивается нестабильная
42
стенокардия, которая, при отсутствии адекватной терапии, в дальнейшем при-
водит к развитию инфаркта миокарда.
Существуют типичная (ангинозная) и атипичные формы инфаркта миокар-
да: гастралгическая (абдоминальная), астматическая, аритмическая, церебраль-
ная, латентная (безболевая).
Классическая форма — stаtus anginosus — характеризуется чрезвычайно интен-
сивными болями за грудиной с иррадиацией в шею, спину, верхние конечности,
нижнюю челюсть. Боли носят давящий, сжимающий, «раздирающий», «жгу-
чий» характер, длятся более 20–30 мин, не купируются приемом короткодей-
ствующих нитратов. Больные испытывают чувство страха смерти, беспокойны,
возбуждены, не находят себе места. Нередко болевой синдром сопровождается
ощущением нехватки воздуха, иногда (особенно при нижне-диафрагмальной
локализации) тошнотой, рвотой.
Наиболее типична загрудинная боль. Однако боль может локализоваться
только в области горла, левой лопатки, шейно-грудного отдела позвоночника,
плечевых суставов, нижней челюсти. Нередко больные госпитализируются че-
рез несколько суток после развития заболевания, посетив предварительно сто-
матолога, невропатолога, ЛОР-врача, а иногда успевают получить неадекватное
лечение, к примеру физиотерапевтические процедуры по поводу «обострения
остеохондроза».
Данные объективного исследования: бледность, влажность кожи, цианоз,
тахикардия, иногда аритмия. АД может быть как повышенным, так и снижен-
ным, преимущественно за счет систолического, что обусловлено резким па-
дением насосной функции миокарда. При аускультации сердца часто бывает
приглушенность I тона, иногда систолический шум, обусловленный дисфунк-
цией папиллярных мышц, иногда появляются III и IV тоны. При присоедине-
нии клинической картины острой сердечной недостаточности — влажные
хрипы в легких.
В остром периоде инфаркта миокарда может быть резорбционно-некротиче-
ский синдром (повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, по-
явление «биохимических признаков воспаления»), обусловленный резорбцией
некротических масс и развитием асептического воспаления в зоне некроза.
Повышение температуры тела и лейкоцитоз максимально сохраняются в те-
чение 3–5 сут.
Абдоминальная (гастралгическая) форма чаще наблюдается при нижнезад-
нем инфаркте миокарда и проявляется интенсивными болями в эпигастраль-
ной области, иногда в области правого подреберья. Боли часто сопровождаются
тошнотой, рвотой, диареей. При пальпации живота может быть болезненность
в эпигастральной области, местные признаки раздражения брюшины. Иногда
больные могут быть прооперированы по поводу отсутствующих прободения
язвы желудка или острого холецистита. Иногда может быть желудочно-кишеч-
ное кровотечение, обусловленное развитием острых (стрессорных) язв слизи-
стой желудка и кишечника.

Запомните!
Всем больным с диагнозом «острый живот» необходимо выполнять электро-
кардиографию!
 43
Астматическая форма характеризуется внезапным появлением у больного
резко выраженного приступа удушья, кашлем с выделением пенистой розовой
мокроты, холодным потом, акроцианозом. В легких выслушиваются влажные
хрипы. Эти проявления соответствуют сердечной астме и обусловлены быстрым
развитием острой левожелудочковой недостаточности. Боли в области сердца
при этом могут быть выражены слабо. Чаще этот вариант инфаркта миокарда
встречается у пожилых пациентов, при повторных инфарктах миокарда, при об-
ширном трансмуральном поражении, инфаркте сосочковых мышц, когда раз-
вивается острая недостаточность митрального клапана.
Аритмическая форма проявляется нарушениями ритма и проводимости (си-
ноатриальные и атриовентрикулярные блокады, наджелудочковые и желудоч-
ковые тахикардии), нередко приводящие к синкопальным состояниям или оста-
новке кровообращения.
При церебральной форме инфаркта миокарда на первый план в клинической
картине выступают симптомы ишемии мозга. Развивается эта форма чаще у по-
жилых лиц с выраженным атеросклерозом мозговых артерий.

Следует взять за правило!

При любом внезапно появившемся виде церебральных нарушений необ-
ходимо записывать ЭКГ.

При латентной (малосимптомной) форме клиническая картина заболевания

неотчетливая. Нередко ЭКГ-признаки перенесенного инфаркта миокарда об-
наруживаются при случайном ЭКГ-обследовании. Больные говорят, что пере-
несли инфаркт миокарда «на ногах». В таком случае в диагнозе указывается —
«постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда неизвестной давности)».
Осложнения инфаркта миокарда:
– нарушения ритма и проводимости;
– острая сердечная недостаточность (табл. 2.3);
– разрывы миокарда (разрыв межжелудочковой перегородки, отрыв хорд
и папиллярных мышц, разрыв стенки желудочка с тампонадой перикарда);
– аневризма левого желудочка;
– эпистенокардитический перикардит (развитие перикардита в первые не-
сколько суток заболевания);
– ранняя постинфарктная стенокардия;
– тромбоэмболические осложнения;
– постинфарктный аутоиммунный синдром Дресслера.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ТЕХ, КТО СОБИРАЕТСЯ СТАТЬ КАРДИОЛОГОМ

Таблица 2.3
Классификация острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда
(Killip, 1967)
Классы (степени тяжести) сердечной недостаточности Частота Летальность
Класс I — клинических проявлений сердечной недоста- 33% 6%
точности нет, мониторинга гемодинамики не требуется
44
Окончание табл. 2.3

Классы (степени тяжести) сердечной недостаточности Частота Летальность

Класс II — умеренная сердечная недостаточность (уме- 38% 17%
ренный или среднетяжелый застой в легких, влажные
хрипы над базальными отделами легких с обеих сторон,
протодиастолический галоп); требуется мониторинг ге-
модинамики
Класс III — тяжелый отек легких; требуется мониторинг 10% 38%
гемодинамики
Класс — IV кардиогенный шок 19% 80–90%

Диагностика
При формулировке диагноза инфаркта миокарда следует учитывать:
– глубину и обширность некроза:
• Q-инфаркт миокарда;
• не-Q-инфаркт миокарда;
– локализацию инфаркта миокарда:
• инфаркт миокарда левого желудочка (передний, переднеперегородоч-
ный, перегородочный, верхушечный, боковой, переднебоковой, задний
(заднедиафрагмальный или нижний, заднебазальный), заднебоковой,
циркулярный);
• инфаркт миокарда правого желудочка;
• инфаркт миокарда предсердий:
– периоды инфаркта миокарда (острейший, острый, подострый, постин-
фарктный);
– особенности клинического течения:
• рецидивирующий, повторный;
• осложненный, неосложненный.

Диагностические методы, необходимые для постановки диагноза

Диагноз инфаркта миокарда устанавливается на основании:
– клинической картины с учетом анамнеза заболевания и жизни (учитыва-
ются факторы риска, существование ранее ИБС и др.);
– ЭКГ-критериев;
– биохимических маркеров.
При подозрении на инфаркт миокарда необходимо регистрировать ЭКГ в 12 от-
ведениях!
Желательно произвести сравнение ЭКГ, записанной в момент приступа,
с предыдущими. Кроме того, необходимо помнить, что диагноз инфаркта мио-
карда основывается на серии ЭКГ, так как иногда достоверные ЭКГ-признаки
инфаркта миокарда появляются лишь через несколько дней.
Согласно учению Bayley ЭКГ при инфаркте миокарда формируется под вли-
янием трех зон в миокарде: зоны некроза, окружающей ее зоны повреждения
и наружной зоны ишемии.
 45
Некроз может быть трансмуральным (проникающим через всю стенку) и не-
трансмуральным (субэндокардиальным и интрамуральным). Трансмуральный
некроз проявляется на ЭКГ патологическим зубцом Q или QS. Появление зоны по-
вреждения приводит к смещению сегмента ST кверху (элевация) или книзу (депрес-
сия) от изолинии в зависимости от локализации повреждения. При субэндокарди-
альном повреждении наблюдается депрессия сегмента ST, при трансмуральном —
элевация. Указанные смещения ST отмечаются в ЭКГ-отведениях, отражающих
локализацию очага повреждения (прямые изменения), при этом дуга сегмента ST
обращена выпуклостью в сторону смещения. В отведениях, характеризующих
противоположную зоне повреждения стенку миокарда, наблюдаются обрат-
ные (реципрокные) изменения. К примеру, если в отведениях, ответственных за
переднюю стенку левого желудочка, имеется элевация сегмента ST, то в отве-
дениях, характеризующих заднюю, заднедиафрагмальную область, отмечается
депрессия ST. Такой тип смещения сегмента ST относительно изолинии назы-
вается дискордантным. В зоне ишемии наблюдаются изменения метаболизма,
которые приводят к нарушениям фазы реполяризации (изменение зубца Т). Суб-
эндокардиальная ишемия проявляется высоким и широким зубцом T (высокий
коронарный зубец Т), субэпикардиальная и трансмуральная ишемия — отрица-
тельным симметричным (равносторонним) зубцом Т с несколько заостренной
вершиной (отрицательный коронарный зубец Т).
В зависимости от характера ЭКГ-изменений можно выделить следующие ста-
дии инфаркта миокарда: острейший, острый, подострый, рубцовый. Изменения
на ЭКГ чаще всего соответствуют по времени периодам в течение заболевания,
однако четкого соответствия нет.
Острейший период, в основном, характеризуется ишемией миокарда, по-
явлением признаков повреждения. Наиболее характерным является элевация
сегмента SТ при трансмуральном повреждении — кривая в виде «кошачьей
спинки» (рис. 2.2).
Ниже представлены различные варианты элевации сегмента ST.
В острой стадии присутствуют все зоны поражения, поэтому на ЭКГ обна-
руживаются наличие патологического зубца Q или QS, отражающего наличие
некроза, снижение величины зубца R, элевация сегмента ST, начальное форми-
рование зубца T.
В подострой стадии инфаркта миокарда ЭКГ формируется под влиянием
зоны некроза и зоны ишемии. Зона повреждения отсутствует. Поэтому на ЭКГ
мы видим наличие патологического зубца Q или QS (некроз), возвращение ST
к изолинии (исчезновение зоны повреждения), отрицательный (коронарный)
зубец Т (ишемия). В начале подострой стадии глубина зубца Т увеличивается,
к концу — уменьшается.

Это важно!
Сохранение элевации ST более 3–4 недель может свидетельствовать о фор-
мировании аневризмы сердца.

В рубцовой стадии ЭКГ проявления обусловлены наличием рубца. Зон по-

вреждения и ишемии уже нет. На ЭКГ определяются патологический Q или QR —
признак рубца на месте некроза миокарда, сегмент ST на изолинии, отсутствие
46

а б

Рис. 2.2. Различные варианты элевации сегмента ST

 47
динамики зубца Т, который может оставаться отрицательным, сглаженным, сла-
боположительным.
Топическая ЭКГ-диагностика инфаркта миокарда (табл. 2.4). Каждое ЭКГ-
отведение отражает изменения определенного отдела миокарда: I — передняя и
боковая стенки; II — содружественные изменения в зависимости от поражения
передней или задней стенок; III — задняя стенка (диафрагмальная поверхность);
aVL — боковая поверхность; aVF — задняя стенка (диафрагмальная поверх-
ность); V1V2 — межжелудочковая перегородка; V3 — передняя стенка; V4 — вер-
хушка сердца; V5V6 — боковая стенка. Отведения по Небу: A — передняя стенка
левого желудочка; I — нижнебоковая стенка; D — боковая и задняя стенки; V3R
V4R — правый желудочек.

Таблица 2.4
Топическая диагностика инфаркта миокарда

Прямые признаки Дискордантные признаки

Заднедиафрагмальный или нижний (рис. 2.4)

Заднедиафрагмальная ветвь RCA aVL исчезает q, депрессия ST в

II, III, aVF передних грудных отведениях,
максимально в V3
Могут быть синусовая брадикардия и AВ-блокада (от
1 ст. до 3 ст.) или СА-блокада

Заднебоковой

Огибающая ветвь LCA V1, V2, может быть V3

V5, V6, aVL, I
III, aVF признаки ослабленные, хорошо видны в II,
могут быть в V4, когда поражение доходит до верхушки.

Заднебазальный (задний и заднебоковой высокий)

Задняя нисходящая ветвь RCA или LCx Реципрокные изменения в V1,

Прямых признаков нет, иногда в V7 или D V2 — высокие R и (+)T. Высокие
боковые отделы — только V1
Боковой

Диагональная артерия или заднебоковые ветви LCx aVR, V1, T в V3 > T в V1; высокий
В V5, V6, I, aVL T в aVF при высоких боковых
aVL не изменяется, если поражены нижние отделы
боковой стенки
V5, V6 не реагируют при высоком расположении
Вместо Q может быть патологический S (ак как
боковые отделы возбуждаются поздно), который по-
является остро; амплитуда R снижается; изменения
реполяризации
48
Окончание табл. 2.4
Прямые признаки Дискордантные признаки
Передне-перегородочный

Перегородочная ветвь передней межжелудочковой V7–V9

артерии
V1, V2, V3
Передний (рис. 2.3)

Дистальные отделы LAD Может и не быть; III, aVF

V2, V3, редкоV4

Обширный передний

LAD или LCA III, aVF

V1–V6, I, aVL, II

В настоящее время в постановке диагноза используются термины Q ин-

фаркт миокарда и не-Q вместо существовавших ранее формулировок круп-
ноочаговый (трансмуральный) и мелкоочаговый (субэндокардиальный) ин-
фаркт миокарда.

Рис. 2.3. Острая стадия инфаркта миокарда с подъемом сегмента

ST передней локализации (ЭКГ)

В настоящее время в практическую практику введен термин «острый коро-

нарный синдром» в связи с тем, что вопрос о применении некоторых активных
методов лечения, в частности тромболитической терапии, должен решаться до
установления окончательного диагноза, наличия или отсутствия крупноочаго-
вого инфаркта миокарда.
 49

Рис. 2.4. Острая стадия инфаркта миокарда с подъемом сегмента

ST нижней локализации (ЭКГ)

Острый коронарный синдром — любая группа клинических признаков или

симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или неста-
бильную стенокардию. Включает в себя инфаркт миокарда с подъемом сегмен-
та ST, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST и нестабильную стенокар-
дию. Термин появился в связи с необходимостью выбирать лечебную тактику
до окончательного диагноза перечисленных состояний. Используется для обо-
значения больных при первом контакте с ними и подразумевает необходимость
лечения (ведения) как больных с инфарктом миокарда или нестабильной сте-
нокардией.
Необходимо отметить, что это диагноз только первых суток заболевания
и может использоваться врачами «скорой помощи», приемного или кардиореа-
нимационного отделения.
Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST — это больные с наличием боли
или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойки-
ми подъемами сегмента ST или «новой» (впервые возникшей или предположи-
тельно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие
подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии коронарной
артерии. Целью лечения в данной ситуации является быстрое и стойкое восста-
новление просвета сосуда.
Инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST — острый процесс ишемии мио-
карда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз мио-
карда. На начальной ЭКГ нет подъeмов ST. У большинства больных, у которых
болезнь начинается как инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST, не появ-
ляются зубцы Q и, в конце концов, диагностируется инфаркт миокарда без Q.
Инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST отличается от нестабильной сте-
нокардии наличием (повышением уровней) маркеров некроза миокарда, кото-
рые при нестабильной стенокардии отсутствуют.
50
Нестабильная стенокардия — острый процесс ишемии миокарда, тяжесть
и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокар-
да (это принципиальное отличие от инфаркта имокарда). Обычно на ЭКГ нет
подъемов сегмента ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза
миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда.
Таким образом, на основании ЭКГ мы можем сказать о:
1) наличии поражения миокарда;
2) обширности поражения миокарда;
3) локализации зоны некроза.
Для того чтобы подтвердить предполагаемый диагноз инфаркта миокарда,
а в некоторых случаях разграничить диагноз инфаркта миокарда и затяжного
приступа в рамках диагноза «нестабильная стенокардия», используются лабо-
раторные данные (табл. 2.5), отражающие наличие и степень разрушения ми-
окардиоцитов.

Лабораторные методы исследования

Таблица 2.5
Биомаркеры некроза

Время повышения Время максимального Время возвращения

Биомаркеры
(ч) повышения (ч) к исходному уровню (ч)
Миоглобин 3,3 (2,5–4,3) 6,0 (4–8,5) 20 (15,5–39)
КФК (общ.) 5 (4,3–8,1) 16 (11,9–20,5) 105 (72,6–130)
КФК МВ mass 4 (3,5–5,3) 14 (11,5–15,6) 87 (68,8–96,3)
Тропонин Т 5 (3,5–8,1) 18 (12,8–75) 172 (147–296,3)
Тропонин I 4,5 (4–6,5) 19 (12,8–29,8)

До настоящего времени нет сведений о существовании какого-либо «без-

опасного» уровня повышения тропонинов, напротив, есть данные, что любое,
даже незначительное их повышение несет для больного риск. Точка зрения экс-
пертов European Society of Cardiology/American College of Cardiology — любое по-
вышение уровней тропонинов при обострениях ишемической болезни сердца
или проведении интракоронарных вмешательств должно быть расценено как
инфаркт миокарда. Считается, что «патологическим» является любой уровень,
превышающий 99 перцентили значений, полученных для контрольной груп-
пы (норма устанавливается в каждой лаборатории). При этом достаточна даже
однократная регистрация повышенного уровня тропонинов при их динамиче-
ском исследовании в течение первых 24 ч развития события, заставляющего по-
дозревать инфаркт миокарда. При недоступности исследований сердечных тро-
понинов наилучшей альтернативой является количественное определение КФК
МВ (КФК МВ mass). При этом диагноз инфаркта миокарда правомерен при
регистрации повышенного (также выше 99 перцентили значений контрольной
группы) уровня изофермента как минимум в 2-х последовательных измерениях
либо при однократной регистрации уровня КФК МВ, в 2 раза превышающего
нормальные значения.
 51
Изменение уровня миоглобина является наиболее ранним и чувствитель-
ным, однако неспецифичным для инфаркта миокарда показателем. Динамич-
ный характер изменений уровня биомаркеров обязателен при диагностике
инфаркта миокарда. Данные клинического анализа крови (лейкоцитоз, сдвиг
лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ) отражают наличие резорбци-
онно-некротического синдрома (проникновения в кровь большого количества
биологически активных веществ из зоны некроза) или возможное развитие
осложнений (эпистенокардитический перикардит, пневмония). Лейкоцитоз
при инфаркте миокарда развивается уже через 3–4 ч (иногда позже), достигает
максимума на 2–4-й день и сохраняется около 3–7 дней. Более длительное со-
хранение лейкоцитоза свидетельствует о затяжном течении инфаркта, появле-
нии новых очагов некроза, развитии осложнений. Обычно количество лейко-
цитов повышается до 10–12 × 109/л, иногда выше. Лейкоцитоз выше 20 × 109/л
обычно является неблагоприятным прогностическим признаком. Ускорение
СОЭ отмечается со 2–3-го дня, достигает максимума между 8–12-м днем, за-
тем постепенно снижается, и через 3–4 недели нормализуется. Характерным
для инфаркта миокарда считается феномен «ножниц» между лейкоцитозом
и СОЭ: в конце 1-й начале 2-й недели лейкоцитоз начинает снижаться, а СОЭ
возрастает. Кроме того, при инфаркте миокарда повышаются и другие мар-
керы воспаления (фибриноген, серомукоид, гаптоглобин, сиаловые кислоты,
С-реактивный белок).
Несмотря на то, что мы часто наблюдаем лейкоцитоз, ускорение СОЭ, эти при-
знаки не могут использоваться для установления диагноза ИМ, а могут лишь кос-
венно говорить о выраженности поражения и развитии осложнений!

Запомните!
Любое диагностически значимое повышение уровня тропонина при на-
личии клинической картины острой ишемии миокарда свидетельствует
о некрозе миокарда.

Дополнительные инструментальные методы обследования

Эхокардиография — двухмерная эхокардиография играет важную роль в диа-
гностике инфаркта миокарда. Нарушения локальной сократимости миокарда
соответствуют распространенности некроза и могут проявляться как гипоки-
незия, акинезия, дискинезия, гиперкинезия. Эхокардиографическое исследо-
вание позволяет оценить распространенность инфаркта миокарда и состояние
сократительной функции миокарда путем оценки фракции выброса, а также
такие осложнения инфаркта миокарда как образование пристеночных тромбов
в полостях сердца, аневризмы, внутрисердечные разрывы, перикардиты. Кро-
ме того, эхокардиография позволяет провести дифференциальную диагностику
между инфарктом миокарда, тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии,
перикардитом, расслаивающей аневризмой аорты, гипертрофической кардио-
миопатией.
Радиоизотопная сцинтиграфия миокарда — наибольшее диагностическое зна-
чение имеет сцинтиграфия миокарда с 99mТс-пирофосфатом, который нака-
пливается только в зоне некроза («горячее пятно»). В погибающем миокарде
52
резко увеличивается содержание кальция, с которым взаимодействует техне-
ция пирофосфат. Сцинтиграфия с 99mТc-пирофосфатом выявляет острый ин-
фаркт миокарда только в том случае, если масса омертвевшей ткани не менее
3 г. Радиоактивный технеций начинает накапливаться в зоне некроза через
12–24 ч от начала ангинозного приступа, максимальное накопление изотопа
отмечается между 24-м и 48-м часами от начала болей. Радиоизотопное скани-
рование миокарда с радиоактивным таллием 201Tl основано на том, что изо-
топ накапливается только жизнеспособным миокардом и не накапливается в
очагах некроза.
Позитронно-эмиссионная томография миокарда — этот метод исследо-
вания миокарда использует короткоживущие изотопы, например F18-
дезоксиглюкозу и позволяет оценить перфузию миокарда в различных отде-
лах, сделать заключение о его жизнеспособности и выявить очаги некроза
и ишемии.
В острый период инфаркта миокарда используется инвазивный метод — ко-
ронарографи, позволяющий визуализировать тромботическую окклюзию ин-
фаркт-связанной артерии и определить дальнейшую тактику ведения.
Для оценки нарушений ритма и проводимости выполняется суточное мони-
торирование ЭКГ.
В подостром и постинфарктном периодах используются нагрузочные тесты для
определения эффективности терапии, наличия постинфарктной стенокардии —
это велоэргометрия по протоколу раннего постинфарктного нагрузочного теста
с достижением либо 75–100 Вт, либо ЧСС 120 уд./мин; стресс-эхокардиография,
нагрузочные тесты с использованием радиоизотопных методик.
В последнее время все шире в клинической практике используется магнитно-
резонансная томография сердца — современный метод неинвазивного исследова-
ния сердца и сосудов, основанный на явлении ядерного магнитного резонанса.
Не имеет лучевой нагрузки. Исследование можно проводить в различных пло-
скостях в зависимости от поставленных задач.
Показания к выполнению МРТ: определение инфарктной зоны, периин-
фарктной зоны («гибернирующий миокард»); оценка жизнеспособности мио-
карда (стресс-МРТ); виртуальная коронарография; заболевания аорты и круп-
ных сосудов.

Примеры формулировки диагноза

1. Основной — Q инфаркт миокарда передней локализации от 13.10.2012.
Осложнения — ранняя постинфарктная стенокардия, стабилизация на уровне
стенокардии напряжения III ФК. Аневризма левого желудочка с формировани-
ем пристеночного тромба. Сердечная недостаточность IIа стадии II ФК.
2. Основной — Q инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка от
1.03.2012, рецидив от 7.03.2012. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт мио-
карда 2000 г.). Осложнения — атриовентрикулярная блокада II степени I типа.
Сердечная недостаточность I ст. II ФК.

Дифференциальный диагноз. При проведении дифференциального диагноза

особое место уделяется болевому синдрому (табл. 2.6).
 53
Таблица 2.6
Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда
Локализация боли Заболевания
Область грудины Стенокардия; аорталгия; перикардит; болезни пищевода;
тромбоэмболия легочной артерии; болезни органов средо-
стения.
Область левой половины груд- Межреберная невралгия; тромбоэмболия легочной арте-
ной клетки рии; пневмония; плеврит; пневмоторакс; мышечные боли;
поддиафрагмальный абсцесс; опоясывающий лишай.
Область эпигастрия Болезни пищевода; болезни желудочно-кишечного тракта;
заболевания поджелудочной железы; диафрагмальный
плеврит; пневмония.
Область правого подреберья Болезни печени и желчного пузыря; пневмония, плеврит;
поддиафрагмальный абсцесс.
Левая рука Заболевания позвоночника; болезни плечевого сустава,
заболевания спинного мозга и позвоночника

Лечение
Первым принципом лечения является адекватное обезболивание (в основ-
ном наркотические анальгетики — морфин, преимущественно у больных с кли-
нической картиной острой левожелудочковой недостаточности, промедол, по
показаниям — нейролептанальгезия).
Лечение инфаркта миокарда определяется еще на ранних стадиях в зависи-
мости от формы острого коронарного синдрома (рис. 2.5).
При установленном стойком подъеме сегмента ST — реперфузионная тера-
пия (тромболизис или ангиопластика и стентирование инфаркт-связанной ар-
терии), направленная на быстрое восстановление кровотока по инфаркт-свя-
занной артерии.
При отсутствии стойких подъемов сегментов ST и повышении уровня тропо-
нинов, характерных для инфаркта миокарда без подъема сегмента ST, — аспи-
рин, нитраты, бета-блокаторы, гепарин (нефракционированный в/в или низ-
комолекулярный п/к), при сохранении эпизодов ишемии или нестабильности
гемодинамики — коронарография и баллонная ангиопластика или аортокоро-
нарное шунтирование.
Тромболитическая терапия — при доказанном подъеме ST в 2-х и более смеж-
ных отведениях, отсутствии противопоказаний и госпитализации в пределах
12 ч (наиболее оптимально 3–6 ч). Чаще всего используемые тромболитические
средства: стрептокиназа (в виде инфузии), тканевой активатор плазминогена —
альтеплаза (актилизе) — схема: болюс+инфузия, тенектеплаза (метализе) — воз-
можно в виде болюса на догоспитальном этапе, пуролаза — рекомбинантная
проурокиназа — схема: болюс+инфузия.
Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии:
– ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового
кровообращения неизвестной этиологии;
– ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3 мес;
54
Подозрение на ОКС

Кардиалгии Хроническая Вероятный Определенный ОКС

ИБС ОКС
Без подъема ST С подъемом ST

Недиагностическая ЭКГ, нет повышения биомаркеров

Депрессия ST, Реперфузи-
инверсия T, со- онная тера-
Наблюдение с повторым исследованием ЭКГ, храняющаяся боль, пия (тром-
биомаркеров повышение биомар- болизис на
керов, нестабильная амбулатор-
Результаты наблюдения Результаты наблюдения гемодинамика ном этапе)
не подтверждают ОКС подтверждают ОКС

Стресс-исследование Положительный
результат Госпитализация (оценить риск,
рассмотреть необходимость экс-
Отрицательный тренной коронарографии и ан-
результат гиопластики и стентирования)

Амбулаторное лечение

Рис 2.5. Алгоритм обследования и лечения пациента с острым коронарным синдромом

(ОКС)

– опухоль мозга, первичная и метастазы;

– подозрение на расслоение аорты;
– наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза;
– существенные закрытые травмы головы в последние 3 мес;
– изменения структуры мозговых сосудов, например артериовенозная маль-
формация, артериальные аневризмы.
Относительные противопоказания к тромболитической терапии:
– устойчивая, высокая, плохо контролируемая артериальная гипертензия
в анамнезе;
– наличие плохо контролируемой артериальной гипертензии (в момент гос-
питализации систолическое АД выше 180 мм рт. ст., диастолическое АД
выше 110 мм рт. ст.;
– ишемический инсульт давностью более 3 мес;
– деменция или внутричерепная патология, не указанная в «абсолютных
противопоказаниях»;
– травматичная или длительная (более 10 мин) сердечно-легочная реанима-
ция или обширное оперативное вмешательство, перенесенное в течение
последних 3 недель;
– недавнее (в течение предыдущих 2–4 недель) внутреннее кровотечение;
– пункция сосуда, не поддающегося прижатию;
– для стрептокиназы — введение стрептокиназы, в том числе модифициро-
ванной, более 5 сут назад или известная аллергия на нее;
 55
– беременность;
– прием антикоагулянтов непрямого действия (с высоким МНО).
При наличии соответствующих технических возможностей предпочтитель-
нее выполнение баллонной коронароангиопластики с использованием блокато-
ров гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.
Выбор метода реперфузионной терапии
Если лечение может быть начато в первые 3 ч инфаркта миокарда с подъемом
сегмента ST, то эффективность тромболитической терапии и баллонной ангиопла-
стики и стентирования одинаковая, однако в более поздние сроки преимущество
за баллонной ангиопластикой. Оптимально тромболитическая терапия должна
начинаться не позднее 30 мин после первого контакта больного инфарктом мио-
карда с подъемом сегмента ST с врачом, а баллонная ангиопластика и стентирова-
ние в пределах 90 мин. При восстановлении коронарного кровотока наблюдается
быстрое снижение сегмента ST в отведениях, в которых он был повышен.

Гепарин (нефракционированный внутривенно через «инфузомат» — коррек-

ция дозы под контролем АЧТВ (через 6 ч должно быть увеличение в 1,5–2,5 раза,
в среднем в 2 раза). Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, дальтепарин,
надропарин) — возможно внутривенно, чаще подкожно 2 раза в день без конт-
роля АЧТВ.
Новым антитромботическим препаратом является фондапаринукс, который
избирательно блокирует активированный X-фактор свертывания крови, предот-
вращая образование тромбина.
Бета-блокаторы — при отсутствии противопоказаний с первых суток, с по-
степенным индивидуальным подбором дозы таким образом, чтобы ЧСС в покое
была 55–60 уд./мин.
Нитраты — внутривенно постоянная инфузия нитроглицерина под кон-
тролем АД в течение 6–12 ч при неосложненном течении заболевания. При
сохраняющейся ишемии миокарда — более длительная инфузия. В даль-
нейшем — при необходимости — переход на пероральный прием, предпо-
чтительно — мононитраты, пролонгированные формы при наличии постин-
фарктной стенокардии. При отсутствии ангинозных болей — пероральные
нитраты не назначаются.
Аспирин — в первые минуты ОКС — разжевать 150–300 мг не покрытого обо-
лочкой аспирина, в дальнейшем — пероральный прием 75–100 мг/сут.
Блокаторы P2Y12 (предпочтительнее тикагрелор, празугрель, при невозмож-
ности их назначения — клопидогрель) в нагрузочной дозе при первом контакте
с врачом, далее — в поддерживающей дозе в течение как минимум 12 мес после
ИМ всем при отсутствии противопоказаний, особенно у лиц, у которых выпол-
нена ангиопластика и стентирование инфаркт-связанной артерии.
С первых же суток — назначение ингибиторов АПФ (эналаприл, лизино-
прил, периндоприл, хинаприл, зофеноприл), статинов (симвастатин, аторваста-
тин, розувастатин).
Коррекция электролитного баланса при его нарушении (гипокалиемия, ги-
помагниемия).
Коронарное шунтирование выполняется лишь по строгим показаниям, за-
частую при ИМ сопряжено с излишним риском.
56
Для определения тактики ведения пациента и определения его прогноза исполь-
зуются шкалы GRACE и TIMI.

Примерный план ведения больного

При поступлении — на этапе оказания первой помощи — адекватное обез-
боливание, разжевать 250 мг аспирина, при необходимости терапия нитратами;
срочная доставка в блок интенсивной терапии, где проводятся — по показани-
ям — тромболитическая терапия, при возможности — доставка в рентген-опера-
ционную, где выполняются коронарография и ангиопластика и стентирование
инфаркт-связанной артерии. В дальнейшем в условиях отделения интенсивной
терапии: продолжается аналгезия, при необходимости седативная терапия, ок-
сигенотерапия, введение лекарственных препаратов парентерально (постоянная
внутривенная инфузия). При стабильном состоянии пациента, отсутствии ослож-
нений — к 3-м суткам — перевод в палату кардиологического отделения, где про-
изводится постепенное расширение режима под контролем лечащего врача, врача
лечебной физкультуры. С начала подострого периода заболевания — режим отде-
ления. Перед выпиской пациента при отсутствии противопоказаний желательно
выполнение нагрузочных тестов (велоэргометрия, тредмил-тест) по специально-
му протоколу для определения переносимости физической нагрузки и адекват-
ности терапии. При неосложненном течении болезни — выписка с 14–17-го дня,
работающим пациентам — на санаторно-курортное лечение в местный санаторий
кардиологического профиля, остальным пациентам — реабилитация в условиях
районной поликлиники под наблюдением кардиолога. Необходимо отметить, что
в зарубежных клиниках сроки нахождения больного в стационаре при неослож-
ненном течении заболевания ограничиваются в среднем 5–7 днями, что обуслов-
лено ранними сроками восстановления коронарного кровотока, преимуществен-
но путем ангиопластики и стентирования инфаркт-связанной артерии.

Профилактика
Вторичная профилактика ишемической болезни сердца — прием аспирина,
прием бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, соблюдение диеты, прием статинов
с контролем липидограммы, отказ от курения, физическая нагрузка.

Прогноз и исходы
Прогноз инфаркта миокарда достаточно серьезный, поскольку в течение
первого года после инфаркта миокарда в нашей стране умирает 6–10% больных
(в странах Европы этот показатель составляет 2–5%), причем большинство из
них внезапно. Особое внимание уделяется прогнозированию внезапной карди-
альной смерти, для этого разработаны программы стратификации риска таких
больных на основании известных предикторов, таких как сниженная фракция
выброса левого желудочка, вегетативная дисфункция (вариабельность сердеч-
ного ритма и артериальный барорефлекс), желудочковые нарушения ритма,
поздние потенциалы желудочков, ишемия миокарда и др. У многих пациентов
в дальнейшем развиваются стенокардия, сердечная недостаточность, наруше-
ния ритма и проводимости, что приводит к инвалидизации больных.
 57
Запомните!
• Инфаркт миокарда — это некроз миокардиоцитов вследствие остро воз-
никшего несоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда
(острая ишемия миокарда).
• Основной причиной инфаркта миокарда является внезапно наступившее
критическое нарушение коронарного кровотока из-за тромботической ок-
клюзии, вызванной разрывом атеросклеротической бляшки.
• Существуют типичная (ангинозная) и атипичные (абдоминальная, астмати-
ческая, аритмическая, церебральная, латентная) формы инфаркта миокарда.
• Диагноз «инфаркта миокарда» ставится на основании 3 показателей: кли-
нической картины, данных ЭКГ (необходима оценка в динамике), биохи-
мических данных (КФК МВ, тропонин Т или I), необходимо, как мини-
мум, 2 показателя из 3-х.
• По ЭКГ-критериям в острый период инфаркт миокарда подразделяется на
инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и инфаркт миокарда без подъ-
ема сегмента ST.
• Основным в лечении инфаркта миокарда является восстановление коро-
нарного кровотока в первые часы заболевания — пациентам с инфарктом
миокарда с подъемом сегмента ST — тромболитическая терапия или ангио-
пластика и стентирование инфаркт-связанной артерии; пациентам с ин-
фарктом миокарда без подъема сегмента ST тромболитическая терапия не
проводится, при наличии показаний выполняется ангиопластика и стен-
тирование инфаркт-связанной артерии.
• Если лечение может быть начато в первые 3 ч инфаркта миокарда с подъ-
емом сегмента ST, то эффективность тромболитической терапии и ангио-
пластики и стентирования одинаковая, однако в более поздние сроки
преимущество за ангиопластикой и стентированием. Оптимально тромбо-
литическая терапия должна начинаться не позднее 30 мин после первого
контакта больного с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST с вра-
чом, а ангиопластика и стентирование — в пределах 90 мин.
• Еще в стационаре начинается, а после выписки продолжается вторичная
профилактика ишемической болезни сердца, заключающаяся в борьбе
с факторами риска (курение, ожирение, дислипидемия, гиподинамия, са-
харный диабет, артериальная гипертензия); пациент должен принимать
дезагреганты (аспирин/тиенопиридины и их сочетание), статины, инги-
биторы АПФ/блокаторы рецепторов к ангиотензину, бета-блокаторы (при
отсутствии противопоказаний) — все указанные препараты неопределенно
долго, фактически пожизненно.

Ситуационная задача
В приемное отделение многопрофильной больницы доставлен мужчина
56 лет с длительным стажем курения. Хронических заболеваний не описыва-
ет. Наследственность по отцу не знает, по матери — гипертоническая болезнь.
У брата облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. 3 часа на-
зад на работе после неприятного разговора с директором почувствовал резкую
боль в эпигастральной области, под мечевидным отростком грудины, тошноту,
58
рвоту без патологических примесей, не принесшую облегчение. Беспокоят сла-
бость, головокружение.
Объективно: кожные покровы бледные, влажные. АД — 110/70, ЧСС —
115 в минуту. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. В лег-
ких хрипов нет. При пальпации живота в эпигастральной области болезнен-
ность, местные признаки мышечной защиты.
Вам в качестве врача приемного отделения необходимо сформулировать
предварительный диагноз (диагнозы), определить, каких специалистов необхо-
димо пригласить на консультацию, какие методы обследования (лабораторные
и инструментальные) необходимо выполнить для верификации диагноза. В ка-
кое отделение следует направить больного, какую тактику лечения, учитывая
сроки поступления, избрать?

Литература
Основная:
1. Орлов Н. В. Руководство по электрокардиографии. — М.: Медицинское ин-
формационное агентство, 2007. — 528 с.
2. Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Внутренние болезни. Сердечно-сосуди-
стая система. — М.: Бином, 2007. — 856 с.

Дополнительная:
1. Журнал «Сердце» за 2011–2014 гг.
2. Журнал «Рациональная фармакотерапия в кардиологии» за 2011–2014 гг.
3. Клинические рекомендации по реабилитации и вторичной профилактике
у больных, перенесших острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST Рос-
сийского общества кардиологов, 2014 г.; www.scardio.ru.
4. Третье универсальное определение инфаркта миокарда Европейского об-
щества кардиологов, 2012 г.; www.scardio.ru; www.escardio.org
5. Клинические рекомендации по ведению пациентов с острым инфарктом
миокарда с подъемом сегмента ST Европейского общества кардиологов, 2013 г.;
www.escardio.org
6. Клинические рекомендации по ведению пациентов с острым коронарным
синдромом без стойкого подъема сегмента ST Европейского общества кардио-
логов, 2011 г.; www.scardio.ru; www.escardio.org
7. Болезни сердца по Браунвальду. Руководство по сердечно-сосудистой ме-
дицине / под ред. П. Либби и др.; пер. с англ.; под общ. ред. Р. Г. Оганова: в 4 т. —
М.: Логосфера, 2012.
 3. ВНЕЗАПНАЯ КАРДИАЛЬНАЯ СМЕРТЬ
В течение последних лет проблема внезапной кардиальной смерти (ВКС)
вызывает пристальный интерес ученых, врачей, работников здравоохранения
и людей, далеких от медицины. Такое внимание связано как с драматизмом со-
бытия — неожиданная потеря для окружающих человека, еще вчера находив-
шегося рядом, так и с распространенностью данного явления. Важность про-
блемы состоит также в том, что именно этот вариант смерти дает возможность ее
предотвращения и возвращения человека к нормальной жизнедеятельности, что
при других вариантах летальных исходов, как правило, остается нереальным. По
словам американского кардиолога Claude Beck, «сердце этих людей еще слиш-
ком хорошее, чтобы умереть».
Внезапная смерть может возникать вследствие целого ряда заболеваний, в
частности разрыва крупных сосудов, например расслоения аорты, инсульта,
массивной тромбоэмболии легочной артерии и др., однако более чем в 70%
причиной такого исхода является кардиальная патология. До последнего вре-
мени общепринятого определения ВКС не существовало и клиницисты, уче-
ные, патологоанатомы, эпидемиологи, статистики использовали собственные
дефиниции, что, естественно, существенно затрудняло изучение проблемы.
Основные разногласия касались двух аспектов: времени наступления смерти,
которое по разным данным составляло от нескольких секунд до 24 ч, а также
исходного состояния больного, а именно: страдал ли он какими-либо заболе-
ваниями сердца. Сложность решения данной проблемы заключается в том, что
более чем в 90% случаев ВКС является внегоспитальной смертью и далеко не
всегда удается оценить состояние больного непосредственно перед летальным
исходом в силу его неожиданности и скоротечности; более того, даже прове-
денная аутопсия не дает прямых доказательств ВКС. Патологоанатомическое
исследование позволяет исключить некардиальные причины смерти, опреде-
лить степень атеросклероза коронарных артерий и наличие острых ишемиче-
ских изменений, но подтвердить факт терминальных аритмий без применения
специальных методов исследований, проведенных в ближайшие сроки после
смерти, не может. Именно такая неполнота информации рождала множество
представлений о ВКС. В 1997 г. R. J. Myerburg с соавт. предложили следующее
определение ВКС, которое с небольшими модификациями приводится во всех
последних руководствах, изданных Европейским и Северо-Американским
обществами кардиологов, отечественных рекомендациях и является обще-
принятым. Согласно данному определению, под ВКС понимается естествен-
ная ненасильственная смерть от кардиальных причин, чаще всего — вследствие
желудочковых тахиаритмий, возникающая в течение часа после начала острых
симптомов; предсуществующая сердечная патология могла быть известна, но
время и вариант смерти — неожиданны. Нередко смерть возникает без свиде-
телей и человека находят умершим, чаще всего это случается ночью. Многие
исследователи считают возможным относить такой вариант к ВКС, если по-
гибшего видели накануне, и он находился в обычном состоянии. Безусловно,
60
для исключения другого диагноза во всех таких cлучаях должна проводиться
аутопсия.

Распространенность
По данным литературы частота ВКС составляет 1–2 случая на 1000 жителей
в год, насчитывая в США и Европе около 300 000 в год. Распространенность
ВКС существенно зависит от заболеваемости ИБС. Считается, что более поло-
вины всех смертей при ИБС являются внезапными. В странах с высокой встре-
чаемостью данного заболевания частота ВКС существенно выше. В настоящее
время в высокоразвитых странах в связи с развитием медицинских технологий,
широким внедрением инвазивных методов лечения и вторичной профилактики
ИБС, борьбой с кардиальными факторами риска, повышением качества ока-
зания неотложной помощи отмечается тенденция к снижению ВКС, тогда как
в развивающихся странах наблюдается противоположная тенденция.
Точных статистических данных о распространенности ВКС в нашей стра-
не за последние годы нет. Это связано с тем, что крупных многоцентровых ис-
следований не проводилось; кроме того, данная формулировка отсутствует как
в медицинской документации, так и в посмертных заключениях. По данным не-
давно проведенного в нашей стране исследования «Резонанс» половина случаев
внезапной кардиальной смерти у мужчин и две трети случаев — у женщин не
расцениваются, как ВКС. Это связано, с одной стороны, с тем, что до последне-
го времени не было такой формулировки в медицинских заключениях и диагно-
зах; с другой стороны — установить механизм смерти, случившейся вне стацио-
нара, не всегда просто. Возможно, в ближайшее время ситуация изменится, так
как согласно последним европейским и отечественным рекомендациям класси-
фикация острого инфаркта миокарда включает рубрику «внезапная кардиаль-
ная смерть». Однако следует помнить, что не только инфаркт миокарда может
приводить к злокачественным аритмиям. В связи с удручающими показателями
смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в России следует ожидать, что
в настоящее время распространенность ВКС в нашей стране остается очень вы-
сокой. Так, например, имеются данные, что в первый год после инфаркта мио-
карда погибают 6–10% больных, причем более половины из них — внезапно.
ВКС чаще встречается у мужчин: около 70% от всех случаев. Также как при
остром инфаркте миокарда наблюдаются определенные циркадные закономер-
ности развития фатальных аритмических событий. Случаи ВКС чаще регистри-
руются в утренние часы с 6 до 12, что объясняется нарастанием симпатической
активности, ее влиянием на агрегацию тромбоцитов, а также утренним повы-
шением тромбогенности плазмы. Наблюдаются сезонные колебания — высокая
распространенность в холодное время года (декабрь, январь), а также зависи-
мость от дней недели: пик смертности в понедельник, что объясняется стрессом,
связанным с выходом на работу.

Факторы риска
Факторы риска, предрасполагающие к развитию ВКС, аналогичны таковым
для ИБС. Необходимо подчеркнуть роль семейного анамнеза ВКС. В настоя-
щее время имеются данные о генетической предрасположенности к фатальным
 61
аритмиям не только при такой патологии, как синдром удлиненного QT, гипер-
трофическая кардиомиопатия, синдром Бругада, аритмогенная кардиомиопа-
тия правого желудочка, но и при ВКС при ишемической болезни сердца. В по-
следние годы важная роль отводится психологическим факторам, в частности
депрессии и тревоге, которые у больных ИБС способствуют развитию ВКС.

Этиология
В большинстве случаев причиной ВКС является структурная патология серд-
ца и наиболее часто, в 80% случаев — ишемическая болезнь сердца (табл. 3.1).

Таблица 3.1
Основные причины внезапной кардиальной смерти

Заболевания со структурными нарушениями Заболевания без структурных нарушений

в сердце
Ишемическая болезнь сердца
Дилатационная кардиомиопатия
Гипертрофическая кардиомиопатия
Пороки сердца (приобретенные, врожденные)
Миокардиты
Аритмогенная кардиомиопатия правого
желудочка
Пролапс митрального клапана
Аномалии коронарных артерий
Синдром WPW
в сердце
Синдром удлиненного QT (врожденный,
приобретенный)
Синдром Бругада
Катехоламинергическая полиморфная ЖТ
Идиопатическая фибрилляция желудочков
Травмы грудной клетки («сотрясение
сердца»)

У 25% больных ИБС фатальная фибрилляция желудочков является первым

и последним клиническим проявлением заболевания. У 60–80% больных, умер-
ших внезапно, имеются постинфарктные рубцы, только в 20–30% случаев на-
ходят острый инфаркт миокарда, в то же время острая коронарная окклюзия
у переживших внезапную остановку кровообращения выявляется почти в 50%
случаев.
В 10–15% случаев среди лиц, переживших внезапную остановку кровообра-
щения, выявляются больные с дилатационной кардиомиопатией, как идиопа-
тической, так и вторичной. У лиц с кардиомиопатиями риск ВКС зависит от
степени имеюшейся хронической сердечной недостаточности (ХСН). При ХСН
II ФК годовая летальность составляет 5–10%, в том числе ВКС — 50–80%, при
ХСН IV ФК соответственно — 30–70%, в том числе — аритмическая — от 5 до
30%. Гипертрофическая кардиомиопатия также может приводить к ВКС, при-
чем как при наличии обструкции выходного тракта левого желудочка, так и без
нее; фатальные аритмии нередко возникают при этом во время физических на-
грузок. Причиной ВКС могут оказаться пороки сердца, как приобретенные, так
62
и врожденные, среди которых наиболее часто — аортальный стеноз, тетрада
Фалло. У более молодых пациентов патологией, приводящей к ВКС, являют-
ся аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка, синдром удлиненного
QТ, WPW-сидром, при котором на фоне фибрилляции предсердий вследствие
активации желудочков через дополнительные пути развивается фибрилляция
желудочков, а также аномалия коронарных артерий: отхождение левой коро-
нарной артерии от правого или некоронарного аортального синуса Вальсаль-
вы, от легочной артерии, а также начало правой коронарной артерии от левого
коронарного синуса, редко — мышечные мостики, сдавливающие коронарную
артерию во время систолы желудочков. Более редкими причинами ВКС яв-
ляются острые миокардиты, опухоли сердца, пролапс митрального клапана,
дисфункции синусового узла и нарушения предсердно-желудочковой прово-
димости.
ВКС встречается и у пациентов с отсутствием структурной патологии сердца,
к ним относятся больные с синдромом Бругада, синдромом удлиненного интер-
вала QT, катехоламинергической желудочковой тахикардией и другими идио-
патическими желудочковыми тахикардиями. Следует подчеркнуть, что в ряде
случаев так называемая идиопатическая желудочковая тахикардия на самом
деле имеет конкретные причины (миокардитический кардиосклероз, скрыто
протекающий миокардит и др.), установить которые не всегда представляется
возможным.
Провоцировать фатальные аритмии могут лекарственные препараты, такие
как трициклические антидепрессанты, фенотиазины, антиаритмические сред-
ства, антигистаминные препараты, редко — макролидные антибиотики, хино-
лоны, противогрибковые и антималярийные средства. ВКС может возникать
при электролитных нарушениях, употреблении кокаина и амфетаминов. В по-
следнее время описаны случаи ВКС во время спортивных игр (хоккей, бейсбол),
когда случается закрытая травма грудной клетки с сотрясением сердца. Причи-
ной смерти в этих случаях считается фибрилляция желудочков, возникающая
из-за удара в сердце, приходящегося на уязвимый период сердечного цикла.
Вместе с тем гораздо чаще ВКС у спортсменов наступает вследствие недиагно-
стированной наследственной патологии сердца, такой как гипертрофическая
кардиомиопатия, аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка, аномалии
коронарных артерий и др. Это обстоятельство ставит вопрос о тщательном об-
следовании всех лиц, занимающихся профессиональным спортом.
Таким образом, наиболее часто ВКС развивается у больных ИБС и особенно —
у лиц, перенесших ИМ. Самым опасным является первый год после острого ИМ:
в эти сроки умирают около 6–10% больных, причем более половины из них — вне-
запно. Однако и другие заболевания сердца с известными структурными изменения-
ми миокарда и без них могут привести к ВКС.

Патогенез
Основным механизмом развития ВКС являются желудочковые тахиаритмии,
что было доказано вначале в экспериментах на животных, а затем при помощи
холтеровского мониторирования. На их долю приходится 85% случаев, 15% —
это брадиаритмии. Среди тахиаритмий 75% составляет желудочковая тахикардия
 63
мономорфная (примерно 2/3 случаев) и полиморфная (1/3 случаев), которая
трансформируется в фибрилляцию желудочков; 25% — «пируэтная» желудочко-
вая тахикардия и первичная фибрилляция желудочков. Переход желудочковой
тахикардии в фибрилляцию желудочков происходит в сроки от 30 с до 3 мин, при
снятии ЭКГ через 4 мин после развития коллапса в 90% случаев регистрирует-
ся уже фибрилляция желудочков, в 10% — асистолия. При съемке ЭКГ в более
поздние сроки в 40% случаев обнаруживается асистолия и отсутствие электри-
ческой активности.
Возникновение жизнеугрожающих аритмий у больных с имеющейся патоло-
гией сердца связывают с наличием структурных изменений в миокарде, форми-
рующих аритмогенный субстрат, и пусковыми или триггерными механизмами
(рис. 3.1).
В качестве аритмогенного субстрата рассматриваются рубцы в миокарде,
аневризма левого желудочка, зоны гибернирующего миокарда, гипертрофия ле-
вого желудочка, участки фиброза. Структурные нарушения в миокарде приводят
к его электрической негомогенности (неравномерность проведения, дисперсия
рефрактерности, изменения величины и продолжительности трансмембранных
потенциалов) и создают необходимые условия для злокачественных желудочко-
вых нарушений ритма; реализуют же эти условия — пусковые факторы.
Пусковыми факторами могут оказаться ишемия миокарда, желудочковая
экстрасистолия, вегетативный дисбаланс, электролитные нарушения, лекар-
ственные препараты, в первую очередь — антиаритмические. Острая ишемия

Рис. 3.1. Механизмы внезапной кардиальной смерти у больных со

структурными заболеваниями миокарда: ЖТ/ФЖ — желудочковая
тахикардия, фибрилляция желудочков; ЭФИ — электрофизио-
логические нарушения
64
миокарда у больных ИБС служит триггерным механизмом жизнеопасных арит-
мий почти в половине случаев. У большинства больных ишемия возникает на
фоне выраженных атеросклеротических изменений: значительное стенозирова-
ние 2–3 и более коронарных артерий выявляется у 75–80% погибших; пораже-
ние 1 сосуда встречается реже, в основном у лиц до 40 лет. Развитие ишемии
также связывают со спазмом коронарных артерий. Вероятно, случаи ВКС, при
которых отсутствуют выраженные атеросклеротические изменения коронарных
артерий и другая патология, могут объясняться именно этой причиной.
Что касается желудочковой экстрасистолии, то ее прогностическое значение
зависит от степени выраженности последней и существенно возрастает при на-
личии аритмогенного субстрата в миокарде. Диагностическое значение имеют па-
роксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии, парные, полиморфные экс-
трасистолы, а также желудочковая экстрасистолия с частотой более 10 в час.
В последние годы важное место отводится вегетативному дисбалансу, характери-
зующемуся повышением активности симпатической нервной системы и подавле-
нием парасимпатической, которая играет защитную роль в развитии фибрилля-
ции желудочков. Триггерным механизмом развития ВКС могут также выступать
алкоголь, повышенное содержание которого нередко находят в крови у умерших.
Алкоголь способствует повышению симпатического тонуса и желудочковой экто-
пической активности, а также способствует удлинению интервала QT.
Таким образом, взаимодействие структурных и пусковых факторов приводит
к возникновению электрофизиологических нарушений, приводящих к развитию зло-
качественных желудочковых аритмий. Непосредственные электрофизиологические
процессы, ответственные за развитие данных аритмий, заключаются чаще всего
в формировании механизма «повторного входа», а также триггерной активности или
патологического автоматизма.
Фатальные брадиаритмии и асистолия реже бывают причиной ВКС и в ос-
новном развиваются на фоне выраженных диффузных изменений миокарда,
нарушений функции синусового и атриовентрикулярного узла, поражения во-
локон Пуркинье. При этих ситуациях большое значение имеют системные
влияния (гипоксия, ацидоз, гиперкалиемия, шок), приводящие к глобальной
дисфункции пейсмекерных клеток, в противоположность к региональной дис-
функции, характерной для ишемических повреждений. В дальнейшем на фоне
брадиаритмии вследствие повышения адренергической активности могут раз-
виваться пароксизмы фибрилляции желудочков, но чаще персистирует бради-
кардия с переходом в асистолию. Еще реже непосредственной причиной ВКС
является электромеханическая диссоциация.

Клинические проявления
Несмотря на то, что в определении ВКС приводится временной интервал
от начала развития симптоматики до смерти — один час, в подавляющем боль-
шинстве случаев события развиваются очень стремительно и летальный исход
наступает в течение нескольких минут. Чаще всего больные жалуются на ощу-
щение резкой слабости, нехватки воздуха, сердцебиения, боли в груди. Быстро
возникает потеря сознания, при объективном обследовании выявляется карти-
на коллапса.
 65
Риск-стратификация
Поскольку ВКС оставляет немного времени для лечебных действий, заключа-
ющихся в немедленном проведении реанимационных мероприятий, усилия всех
исследователей данной проблемы в настоящее время сконцентрированы на про-
гнозировании риска ВКС и осуществлении профилактических мероприятий.
Лучше всего данный вопрос изучен у больных, перенесших ИМ. Многочис-
ленные исследования на эту тему позволили выделить ряд факторов, влияющих
на риск ВКС у данной категории больных, однако самыми важными из них
по-прежнему считаются сниженная фракция выброса левого желудочка (менее
40–30%) и злокачественные желудочковые нарушения ритма: устойчивая, гемо-
динамичекси значимая желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков
(уровень доказательности (IА). При наличии данных признаков больным пока-
зана имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов.
Изучены факторы риска ВКС и при другой патологии, например при ди-
латационной и гипертрофической кардиомиопатии, они представлены ниже
в табл. 3.2 и 3.3.

Таблица 3.2
Рекомендации по стратификации риска внезапной кардиальной смерти:
дилатационная кардиомиопатия

Признаки Рекомендации Уровень доказательств

Остановка сердца / ФЖ в анамнезе Класс I B
Устойчивая желудочковая тахикардия Класс I B
Обмороки Класс IIa B
Фракция выброса левого желудочка Класс IIb B
Неустойчивая желудочковая тахикардия Класс IIb B
Возможность индукции аритмии при электро- Класс III B
физиологическом исследовании

Таблица 3.3
Факторы для стратификации риска внезапной кардиальной смерти
у больных гипертрофической кардиомиопатией

Развитие ВКС возможно у отдельных

Большие факторы риска
Остановка кровообращения (ФЖ в анамнезе)
Устойчивая желудочковая тахикардия
Необъяснимые обмороки
Семейный анамнез внезапной смерти
Неустойчивая желудочковая тахикардия
Стенка ЛЖ равна или более 30 мм
пациентов
Фибрилляция предсердий
Ишемия миокарда
Обструкция выходного тракта
Генные мутации высокого риска
Большие (спортивные) физические на-
грузки
66
Что касается больных с другой, более редкой патологией, угрожаемой по
ВКС, для них также разработаны критерии оценки риска ВКС, однако степень
доказательности их не очень высока, так как в большинстве случаев они базиру-
ются не на результатах крупных проспективных многоцентровых исследований,
а на сведениях, полученных при наблюдении за небольшими группами больных,
поэтому эти вопросы нуждаются в дальнейшем изучении. Следует отметить, что
факторами, наиболее часто используемыми для прогнозирования риска ВКС
у данных пациентов, являются эпизоды устойчивой желудочковой тахикардии,
спонтанные или индуцированные, синкопальные состояния, семейные случаи
ВКС, а также результаты генетического исследования. Эти факторы подробно
рассмотрены в последних отечественных рекомендациях по профилактике вне-
запной сердечной смерти (2013) и соответствующих рекомендациях Европей-
ского общества кардиологов от 2006 года.

Профилактика ВКС
Ключевым моментом в проведении реанимационных мероприятий при
внезапной остановке кровообращения является время их начала, которое не
должно превышать 4 мин от потери сознания! Именно из-за неожиданности
и скоротечности событий частота внезапной смерти при возникновении зло-
качественных желудочковых нарушений ритма остается очень высокой, до-
стигая в среднем 50–60% в стационаре и 70–95% вне госпиталя. Поскольку
в подавляющем большинстве случаев ВКС — это внегоспитальная смерть,
во многих странах к оказанию экстренной помощи больным привлекаются
службы быстрого реагирования (полиция, пожарники, МЧС), а также — насе-
ление. При этом используются наружные дефибрилляторы, простые и доступ-
ные при использовании. Такие устройства имеются в крупных аэропортах, на
стадионах, в торговых центрах и других местах, где наблюдается большое ско-
пление людей. Поэтому способам оказания неотложной помощи и, прежде
всего, — непрямому массажу сердца следует обучать весь медицинский пер-
сонал любых учреждений здравоохранения, студентов и старшеклассников,
а также родственников пациентов. Как показывает наш собственный опыт,
крайне редко при возникновении таких ситуаций больным оказывается свое-
временная помощь.
Поскольку ИБС является наиболее частой причиной ВКС, важным профи-
лактическим подходом является борьба с факторами риска сердечно-сосудистых
заболеваний на популяционном уровне.
Особое значение в рассматриваемой проблеме имеет вопрос профилактики
ВКС в группах высокого риска фатальных аритмий. Именно у этой категории
больных профилактические мероприятия наиболее эффективны и экономи-
чески оправданы. О таких пациентах шла речь в данной главе, это больные,
пережившие остановку кровообращения вследствие злокачественных желу-
дочковых аритмий, пациенты, перенесшие инфаркт миокарда и имеющие
низкую фракцию выброса, больные с хронической сердечной недостаточ-
ностью. Самым эффективным методом профилактики ВКС у них считается
имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов. Эти устройства, подоб-
но кардиостимуляторам, отслеживают работу сердца и срабатывают при
 67
возникновении устойчивой желудочковой тахикардии или фибрилляции
желудочков: наносят электрический разряд или осуществляют учащающую
электрическую стимуляцию (при желудочковой тахикардии). В настоящее
время, по данным множества крупных исследований, убедительно доказано,
что кардиовертеры-дефибрилляторы имеют преимущества в сравнении с ме-
дикаментозным лечением (MADIT, MUSTT, MADIT-2, AVID, CIDS, CASH,
SCD-НFe, COMPANION и др.). По результатам проведенных исследований
кардиовертеры-дефибрилляторы снижают частоту ВКС у постинфарктных
больных с желудочковыми нарушениями ритма и/или сниженной фракцией
выброса на 23–55% (первичная профилактика), а у пациентов, переживших
остановку кровообращения (вторичная профилактика), — на 42–60%. Пре-
имущества этого вида лечения по сравнению с медикаментозным сохраняют-
ся и в отдаленные сроки. Однако следует помнить, что имплантация данных
устройств должна осуществляться при неэффективности оптимальной лекар-
ственной терапии. Если у больного желудочковые аритмии провоцируются
ишемией миокарда, этим пациентам необходимо выполнять реваскуляриза-
цию миокарда и проводить антиангинальную терапию. Следует отметить, что
в последних международных рекомендациях по профилактике ВКС у боль-
ных, перенесших ИМ, подчеркнуто, что использование кардиовертеров-де-
фибрилляторов при соответствующих показаниях должно проводиться толь-
ко тем больным, у кого прогнозируется хороший функциональный статус, по
крайней мере, в течение года после операции. Такая введенная поправка свя-
зана с высокой стоимостью устройств.
Среди антиаритмических препаратов у постинфарктных больных для про-
филактики ВКС наиболее эффективными признаны бета-адреноблокаторы,
положительный эффект которых связан не столько с антиаритмическим, сколь-
ко с бета-блокирующим действием. Бета-блокаторы по данным клинических
исследований убедительно продемонстрировали существенное снижение (на
25–30%) частоты ВКС у больных, перенесших ИМ, и абсолютно показаны дан-
ным пациентам. При неэффективности бета-блокаторов в устранении желудоч-
ковых нарушений ритма к терапии добавляется амиодарон или бета-блокаторы
заменяются соталолом, который имеет свойства антиаритмических препаратов
II класса (бета-адреноблокаторы) и III класса (амиодарон). У постинфарктных
больных с явлениями сердечной недостаточности уменьшают риск ВКС также
ингибиторы АПФ и блокаторы альдостерона (верошпирон, эплеренон). Стати-
ны и препараты полиненасыщенных жирных кислот (омакор) также рекоменду-
ются больным ИБС с целью профилактики ВКС. Если триггерным механизмом
жизнеугрожающих аритмий является ишемия миокарда, первоочередной зада-
чей является реваскуляризация миокарда, а также использование антиангиналь-
ных средств.
В последние годы у постинфарктных больных с мономорфной желудочко-
вой тахикардией показана эффективность радиочастотной катетерной аблации,
которая ранее широко использовалась только при идиопатических желудочко-
вых тахикардиях. Ввиду того, что эти процедуры по сути оказывают патогенети-
ческое воздействие, они все чаще используются у постинфарктных больных с
симптомной желудочковой тахикардией, устойчивой к лекарственной терапии
при условии нормальной фракции выброса левого желудочка, а также у паци-
68
ентов с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами при частом
срабатывании последних.
У больных с сердечной недостаточностью неишемического генеза также до-
казана эффективность кардиовертеров-дефибрилляторов, они рекомендуются
при синдроме Бругада, гипертрофической кардиомиопатии, синдроме удлинен-
ного QT, если больные имеют высокий риск ВКС. Эти вопросы подробно рас-
смотрены в Российских рекомендациях по профилактике внезапной сердечной
смерти, изданных в 2013 г., а также в рекомендациях Европейского общества
кардиологов от 2006 года.
Таким образом, ввиду быстротечности событий при ВКС не вызывает со-
мнений тот факт, что основным подходом к решению данной проблемы яв-
ляются профилактические мероприятия. Они заключаются в совершенство-
вании методов стратификации больных с выделением групп высокого риска
и использования у этой категории больных эффективных превентивных
подходов (кардиовертеры-дефибрилляторы, катетерная аблация, реваскуля-
ризация миокарда, адекватная медикаментозная терапия). Необходимо про-
водить масштабные профилактические мероприятия по борьбе с факторами
риска сердечно-сосудистых заболеваний среди населения, включая школь-
ников, обучать людей методам оказания неотложной помощи, разместить со-
ответствующее оборудование (в первую очередь наружные дефибрилляторы)
на вокзалах, в аэропортах, на стадионах и в других местах большого скопле-
ния людей.

Литература
1. Болдуева С. А. Внезапная кардиальная смерть // Кардиология: руководство
для врачей: в 2-х т. — Т. 1 / под ред. Н. Б. Перепеча, С. И. Рябова. — СПб.: Спец-
Лит, 2008. — 607 c.
2. Болдуева С. А. Внезапная сердечная смерть у больных, перенесших ин-
фаркт миокарда: предикторы, стратификация риска, профилактика // Кли-
ническая аритмология / под ред. А. В. Ардашева. — М.: Издательский дом
«Медпрактика-М», 2009. — 1220 с.
3. Мазур Н. А. Внезапная сердечная смерть (Рекомендации Европейского
общества кардиологов). — М.: Медпрактика, 2003. — 148 с.
4. Национальные рекомендации по определению риска и профилактике вне-
запной сердечной смерти / под ред. А. В. Ардашева. — М.: Издательский дом
«Медпрактика-М», 2013. — 152 с.
5. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular ar-
rhythmias and the prevention of sudden cardiac death-executive summary. — Europ.
Heart J. — 2006. — N 27. — P. 2099–2140.
6. Fighting sudden cardiac death. A Worldwide Challenge / ed. by E. Aliot, J. Clem-
enty, E.N. Prestowsky. — Armonk; New York, 2009. — 724 p.
7. Myerburg R. J., Castellanos A. Cardiac arrest and sudden cardiac death / Heart
Disease: a textbook of cardiovascular medicine / ed. by E. Braunwald, D. P. Zipes,
P. Libby. — 6th edition. — W. B. Saunders Company, 2010. — P. 890–932.
8. Risk of arrhythmia and sudden death / ed. by M. Malik. — London: BMJ Books,
2007. — 412 p.
 4. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
Артериальная гипертензия (АГ), несмотря на постоянные усилия меди-
цинского сообщества, остается одной из самых значимых медико-социальных
проблем.
Во-первых, распространенность артериальной гипертензии составляет около
40,8% (36,6% у мужчин и 42,9% у женщин), во-вторых, артериальная гипертен-
зия считается одним из основных факторов риска инфаркта миокарда и инсуль-
та, которые являются главными причинами смертности взрослого населения во
всем мире.
В данном разделе изложены основные современные аспекты, касающиеся
этиологии, патогенеза, диагностики и лечения артериальной гипертензии.
Основные моменты, касающиеся патогенеза, морфологии, методов объектив-
ного осмотра, вы проходили ранее при изучении патофизиологии, патанато-
мии, пропедевтики внутренних болезней. Если вы что-то забыли, можно обра-
титься к материалам этих дисциплин. В том случае, если вы хотите изучить об-
суждаемую сейчас тему более подробно, вы можете узнать это из предлагаемой
в конце главы дополнительной литературы. Пусть вас не пугает объем данной
главы, просто для лучшего понимания материала мы постарались изложить его
очень подробно, но простыми словами.
Согласно международным критериям артериальная гипертензия (гипер-
тония) — состояние, при котором отмечается стойкое повышение артери-
ального давления (АД) систолического ≥140 и артериального давления ди-
астолического ≥90 мм рт. ст. у лиц, не получающих антигипертензивную
терапию.
При измерении АД (стандартом измерения является аускультативный метод
нашего соотечественника Н. С. Короткова) необходимо соблюдение правил из-
мерения артериального давления.
Синдром артериальной гипертензии встречается при:
– первичной (эссенциальной или идиопатической) артериальной гипертен-
зии: 90–95% случаев артериальной гипертензии;
– вторичных (симптоматических) артериальных гипертензий: 5–10%.
Термин «гипертоническая болезнь» (используется только в нашей стране),
предложенный в 1948 г. отечественным кардиологом Г. Ф. Лангом, соответству-
ет принятому во всем мире определению «эссенциальная артериальная гипертен-
зия» — т. е. артериальная гипертензия, не имеющая какой-то одной причины;
мультифакториальное заболевание с наследственной предрасположенностью,
сущностью которого является повышение АД.
Симптоматическая (вторичная) артериальная гипертензия — синдром,
встречающийся при различных заболеваниях (болезни почек, эндокринная па-
тология, заболевания центральной нервной системы, синдром обструктивного
апноэ сна и др.); может быть устранена при лечении основного заболевания.
Более подробно о симптоматической артериальной гипертензии вы узнаете при из-
учении соответствующей темы.
70
Симптоматические артериальные гипертензии – ренальная; вазоренальная;
феохромоцитома; первичный альдостеронизм (синдром Кона); синдром и бо-
лезнь Иценко–Кушинга; коарктация аорты и др.
Изолированная систолическая артериальная гипертензия — артериальная ги-
пертензия с подъемом систолического АД выше 140 мм рт. ст., при этом повы-
шение диастолического АД выше нормы (90 мм рт. ст.) не наблюдается. Чаще
всего этот вариант встречается у пожилых пациентов и связан с атеросклерозом
аорты и крупных артерий.

Этиология
Хотя определенная причина гипертонической болезни (поэтому она и назы-
вается эссенциальной артериальной гипертензией) пока не установлена, доказа-
но, что это мультифакториальное заболевание, в генезе которого играет главную
роль взаимодействие генетической предрасположенности и факторов окружающей
среды.
Факторы риска, как вы, возможно, знаете, бывают модифицируемые — т. е. их
можно устранить, и немодифицируемые — их устранить нельзя.
Немодифицируемые факторы риска — это:
– возраст — мужчины >55 лет; женщины >65 лет;
– наследственность — доказано, что лица, родители которых страдали
гипертонической болезнью, имеют более высокий риск развития этого
заболевания и более высокую смертность. Причем имеет значение не
столько сам факт наличия артериальной гипертензии у родственников,
сколько характер и тяжесть течения заболевания, возраст, в котором
впервые было отмечено повышение АД, а также наличие у родственни-
ков тяжелых сосудистых осложнений болезни. В частности установле-
ны гены, предрасполагающие к соль-чувствительности — почечный транс-
порт натрия, повышение уровня экспрессии и наличие «неблагоприятных»
вариантов полиморфизма генов, кодирующих прессорные системы регуляции
артериального давления, такие как ангиотензинпревращающий фермент,
ангиотензиноген, рецепторы к ангиотензину II (А II) и др. Все же следует
иметь в виду, что имеющаяся генетическая предрасположенность, как
правило, реализуется только под действием некоторых неблагоприятных
факторов окружающей среды и изменения образа жизни современного
человека.
Модифицируемые факторы риска:
– ограничение физической активности (гиподинамия) приводит к детре-
нированность организма и резкому снижению адаптационных возмож-
ностей организма. В этих условиях повседневные жизненные ситуации
(умеренная физическая нагрузка, психоэмоциональное напряжение и др.)
вызывают гиперактивацию симпатической нервной системы;
– курение влияет на уровень АД благодаря повреждению функции эндоте-
лия и активации вазоконстрикторных эндотелиальных факторов (ткане-
вой А II, эндотелин и др.);
– чрезмерное потребление алкоголя приводит к уменьшению чувстви-
тельности барорецепторов аорты и синокаротидной зоны — нарушение
 71
центральной регуляции АД, а также к активации симпатической нерв-
ной системы;
– ожирение, особенно абдоминальное, приводит к развитию инсулиноре-
зистентности, что, в свою очередь, способствует усилению реабсорбции
почками натрия, стимуляции симпатической нервной системы, увеличе-
нию уровня мочевой кислоты в крови, дисфункции эндотелия;
– гиперлипидемия приводит к развитию атеросклероза сосудов различного
калибра, что, в свою очередь, является важным механизмом в развитии
жесткости сосудистой стенки;
– хронический стресс (активация симпатической нервной системы);
– избыточное потребление поваренной соли. Связь между повышенным по-
треблением поваренной соли и артериальной гипертензией была доказана
еще в 40-е годы XX века. Доказано, что для взрослого человека адекватное
поступление NаCl составляет 3,5–4,0 г соли в сутки. Однако в экономи-
чески развитых странах, для которых характерна высокая заболеваемость
ГБ, реальное потребление соли в настоящее время составляет 6–18 г в сут-
ки. Особенно это важно для лиц, имеющих генетический дефект экскре-
ции натрия почками («соль-зависимая артериальная гипертензия»).

Патогенез
Регуляция артериального давления (рис. 4.1) определяется:
1. Сердечным выбросом. Сердечный выброс зависит от сократимости миокар-
да левого желудочка — ударного объема, частоты сердечных сокращений, вели-
чины пред- и постнагрузки.
2. Общим периферическим сопротивлением, которое зависит от тонуса артери-
ол, выраженности структурных изменений их стенки, жесткости эластических
сосудов, вязкости крови.
3. Регуляция артериального давления во многом определяется объемом циркули-
рующей крови.
В регуляции артериального давления участвуют:
– центральное звено (вазомоторный центр);
– артериальные баро- и хеморецепторы;
– симпатическая и парасимпатическая нервные системы;
– РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновая система): циркулирующая
(плазменная) — 10% и тканевая — 90% (рис. 4.2);
– предсердный натрийуретический фактор;
– калликреин-кининовая система;
– регуляторная функция эндотелия.
Все эти механизмы реализуются в немедленные (определяемые секундами
и минутами), промежуточные (часы, дни) и долговременные (дни, недели) эф-
фекты регуляции АД.
1. Немедленные эффекты реализуются через барорецепторы, находящиеся
в аорте, nervus vagus и сосудодвигательном центре в продолговатом мозге (хемо-
рецепторы). В итоге происходит снижение симпатической активации, что ведет
к уменьшению общего периферического сопротивления и венозного возврата,
снижению сократимости миокарда.
72

Рис. 4.1. Механизмы регуляции артериального давления: АД — артериальное давление;

АДГ — антидиуретический гормон; АГ — ангиотензин; ЛЖ — левый желудочек; ОПС —
общее периферическое сопротивление; ПНС — парасимпатическая нервная система;
ПНУФ — предсердный натрийуретический фактор; СВ — сердечный выброс; СНС —
симпатическая нервная система; УО — ударный объем; ЧСС — частота сердечных
сокращений

2. Промежуточная по времени регуляция АД происходит при участии цирку-

лирующей РААС, антидиуретического гормона и юкстагломерулярного аппара-
та почек.
Вследствие снижения давления в афферентной артериоле почек, а также из-
за воздействия симпатической нервной системы на юкстагломерулярный аппа-
рат происходит высвобождение ренина, который способствует превращению
 73

Рис. 4.2. Механизмы активации РААС: АТ — ангиотензин; АПФ — ангиотензинпрев-

ращающий фермент; ОПС — общее периферическое сопротивление; РААС — ренин-
ангиотензин-альдостероновая система; СНС — симпатическая нервная система

ангиотензиногена в ангиотензин I. Ангиотензин I под действием ангиотензин-

превращающего фермента (АПФ) превращается в ангиотензин II.
Ангиотензин II (АТ 2) осуществляет воздействие через специальные рецепто-
ры, расположенные в стенке сосудов, нервных окончаниях и др. Выделены 2 ос-
новных типа АТ рецепторов — АТ 1 типа (АТ 1) и АТ 2 типа (АТ 2).
Прессорный механизм. АТ через рецепторы АТ 1 вызывает вазоконстрикцию,
реабсорбцию натрия в почках и кишечнике, высвобождение альдострона → за-
держка натрия и воды, ремоделирование сосудистой стенки и миокарда, акти-
вацию симпатической нервной системы, повышение чувствительности бароре-
цепторов, высвобождение ренина (рис. 4.3).
Депрессорный механизм. АТ через рецепторы АТ 2 приводит к вазодилатации,
особенно выраженной в сосудах головного мозга и почках, натрийуретическому
действию, антипролиферативному действию, активации кининогена, высво-
бождению оксида азота и простациклина.
74

+ инотропный,
хронотропный
эффекты

Гипертрофия.
Ремоделирование

АГ II

Задержка Na, Нефросклероз,

выведение К гибель клубочков

Гипертрофия
гладкомышечных
Вазоконстрикция клеток,
ремоделирование

Рис. 4.3. Роль циркулирующей и тканевой РААС

В норме при снижении АД происходит высвобождение антидиуретическо-

го гормона в гипоталамусе, что ведет к вазоконстрикции и задержке натрия
и воды.
3. Долговременные механизмы регуляции АД опосредованы через эффекты
тканевой РААС, ОЦК, функции эндотелия. ОЦК зависит от натрийуреза, регу-
лируемого почками.
 75
Принципиальным отличием артериальной гипертензии от нормальной регуля-
ции АД являются:
а) хроническая гиперактивация симпатической нервной системы;
б) патологическая задержка почками натрия и, соответственно, воды;
в) неадекватное увеличение общего периферического сопротивления.
К активации симпатической нервной системы, как уже упоминалось раньше,
приводят:
1) инсулинорезистентность и ожирение;
2) гиподинамия;
3) хронический психоэмоциональный стресс.
В итоге происходит:
– увеличение сократимости ЛЖ и ЧСС →↑ сердечного выброса;
– стимуляция норадреналином α1-рецепторов гладкомышечных клеток ар-
териол →↑ общего периферического сопротивления;
– стимуляция через β-рецепторы ЮГА почек → активация РААС;
– веноконстрикция под действием норадреналина → увеличение венозного
возврата крови к сердцу, увеличение преднагрузки и минутного объема.
Задержка натрия и воды происходит под действием минералокортикоидов,
вазопрессина и нарушения экскреторной функции почек (частично генетически
детерминированной — соль-чувствительность):
– увеличение ОЦК;
– увеличение внутриклеточной концентрации Na, а вслед за ним и Ca, что
резко повышает чувствительность сосудистой стенки к вазопрессорам;
– увеличение внутриклеточной концентрации Na, способствующее набуха-
нию и снижению эластичности сосудистой стенки;
– генетически детерминированные дефекты мембранного транспорта ионов
натрия и кальция, способствующих их накоплению внутри клетки.
Увеличение общего периферического сопротивления происходит под действием:
– симпатической нервной системы (стимуляция норадреналином α1-
рецепторов гладкомышечных клеток артериол);
– эффекты АТ через рецепторы АТ 1 — вазоконстрикция, ремоделирование
сосудов (пролиферативное действие);
– дисфункции эндотелия, т. е. дисбаланса между депрессорными фактора-
ми — оксид азота, простациклин, брадикинин, эндотелиальный гипер-
поляризующий фактор и прессорными факторами — эндотелин, тром-
боксан А, тканевой АГ-II. Дисфункция эндотелия возникает в результате
курения, инсулинорезистентности, гиперлипидемии, активации симпа-
тической нервной системы и многих других причин.
В стабилизации повышенного АД важнейшую роль играют структурные
изменения артериол сосудистой стенки, возникающие вследствие длительно
существующей АГ. Возникает диффузная распространенная гиперплазия со-
судистой стенки, возникающая, прежде всего, в результате активации мест-
ной тканевой РААС. Стенка артериол утолщается, средние и мелкие сосуды
становятся жесткими, просвет их сужается, они теряют способность расши-
ряться.
Таким образом, механизмы поддержания артериальной гипертензии складыва-
ются из:
76
– активации симпатической нервной системы;
– активации РААС (циркулирующей и тканевой);
– повышения продукции минералокортикоидов;
– чрезмерной выработки антидиуретического гормона;
– нарушения мембранного транспорта Na, Ca;
– нарушения экскреции Na почками;
– дисфункции эндотелия;
– гиперплазии, гиалиноза артериол.

Поражения органов-мишеней
При гипертонической болезни происходит поражение (морфологические
изменения) так называемых органов-мишеней. Эти изменения вы уже изуча-
ли в курсе «Патологическая анатомия», здесь мы приводим лишь некоторые
данные.

Сосуды
1. Гиперплазия стенок мелких артерий мышечного типа, которая не только
суживает просвет сосуда, но и увеличивает ригидность сосудистой стенки. Уве-
личивается отношение толщины сосудистой стенки к диаметру сосуда.
2. Дегенеративные изменения артерий в виде инфильтрации сосудистой
стенки белками плазмы (гиалиноз), проникающими сюда под действием повы-
шенного гидростатического давления (артериолосклероз).
3. Уменьшение числа функционирующих артериол, возникающее в резуль-
тате пролиферации эндотелия, гипертрофии гладкомышечных клеток, дегене-
ративных изменений стенки сосуда и микротромбозов.
4. Атеросклероз крупных артерий с образованием атеросклеротических бля-
шек, сужением просвета сосуда и нарушением местного кровообращения. Ука-
занные изменения возникают вследствие дисфункции эндотелия.

Сердце
Гипертрофия миокарда левого желудочка обусловлена, прежде всего, увеличе-
нием постнагрузки, а также влиянием АТ 2, который через рецепторы АТ 2 воз-
действует на кардиомиоциты, вызывая их гипертрофию. Имеют значение и дру-
гие факторы (эндотелины, факторы роста и т. д.). На начальных этапах забо-
левания развивается концентрическая гипертрофия — равномерное утолщение
стенок с уменьшением просвета левого желудочка (рис. 4.4, а), в последующем
может образоваться эксцентрическая гипертрофия (гипертрофия с дилатаци-
ей — рис. 4.4, б), когда просвет левого желудочка увеличивается. Более подробно
эти варианты гипертрофии левого желудочка будут обсуждаться в главе «Хрони-
ческая сердечная недостаточность».

Почки
В почках происходят вышеописанные структурные изменения в артерио-
лах. Возникает утолщение и сужение просвета афферентной и эфферентной
артериол клубочков; в них наблюдаются дегенеративные изменения, микро-
тромбозы. В результате часть нефронов перестает функционировать, они
 77

а б

Рис. 4.4. Концентрическая (а) и эксцентрическая (б) гипертрофия левого желудочка при
гипертонической болезни

замещаются соединительной тканью. Развивается нефросклероз — так называ-

емая «первично сморщенная почка».

Головной мозг. Сосуды сетчатки глаза

В сосудах головного мозга и сетчатки глаза также происходят вышеописан-
ные изменения в виде ремоделирования сосудов, гиалиноза, артериолосклеро-
за, повышается ригидность сосудистой стенки, повышается ригидность артерий
и теряется их способность к расширению.

Диагностика гипертонической болезни включает следующие этапы:

1) повторные измерения АД;
2) выяснение жалоб и сбор анамнеза;
3) физикальное обследование;
4) лабораторно-инструментальные методы исследования: обязательные
и дополнительные.
Разберем каждый из этих этапов подробно.

Клиническая картина
При гипертонической болезни часть пациентов предъявляет различные жа-
лобы, которые будут описаны ниже, часть же людей абсолютно не ощущает по-
вышение АД. Степень выраженности симптомов не всегда зависит от уровня АД:
у некоторых пациентов имеется бурная клиническая картина при повышении
АД до 145–150/90 мм рт. ст., другие не ощущают даже 200/110 мм рт. ст. и узнают
об артериальной гипертензии во время профилактического осмотра или обра-
щения к врачу по поводу другого заболевания. Поэтому:
78
Возьмите за правило!
Измерять АД при любом контакте с пациентом, даже если он не предъ-
являет никаких жалоб! В случае регистрации повышенного АД (которое
называется «офисным»/«гипертензия белого халата») попросите пациента
регулярно контролировать АД дома.

Наиболее характерными жалобами при гипертонической болезни являются:

– головные боли различного вида;
– головокружение, нарушение памяти и внимания, шум в голове и ушах,
раздражительность, быстрая утомляемость;
– мелькание «мушек» перед глазами, различные другие нарушения зрения;
– боли в области сердца.
Головные боли являются наиболее частой жалобой пациента и бывают не-
скольких видов.
• Боли, возникающие в результате нарушения венозного оттока из-за сниже-
ния тонуса внутричерепных вен при одновременном усилении притока артери-
альной крови на фоне повышения АД, формирования функциональной венозной
внутримозговой гипертензии. Эта боль возникает ночью или рано утром.
Боль обычно не очень интенсивная и ощущается больными как тяжесть
или распирание в затылке, в области лба или по всей голове («тупая» голов-
ная боль).
• Боли, возникающие вследствие внутричерепной гипертензии. В данном
случае помимо снижения тонуса внутричерепных вен наблюдается не-
достаточный компенсаторный спазм мозговых артерий, в норме пре-
дохраняющий сосуды головного мозга от избыточного переполнения
кровью при внезапном повышении АД. Больные жалуются на разлитую
распирающую головную боль (ощущение, что «голова налита свин-
цом»), нередко боль носит пульсирующий характер. В тяжелых случа-
ях наблюдается отек головного мозга и, помимо интенсивной головной
боли, появляются общемозговые неврологические симптомы (затормо-
женность, тошнота, рвота, нистагм-подобные движения глазных яблок
и т. д.).
• Боли, связанные со снижением внутримозгового кровотока и ишемией голов-
ного мозга. В данном случае, в противоположность второму варианту, раз-
вивается чрезмерный местный спазм мозговых артерий при внезапном по-
вышении АД (гипертонический криз). Появляется ощущение сдавления,
ломящая или тупая головная боль, сопровождающаяся тошнотой, неси-
стемным головокружением, мельканием «мушек» перед глазами.
• «Мышечная головная боль» обусловлена напряжением мышц мягких покро-
вов головы. Данный вид боли не является патогномоничным для артери-
альной гипертензии, но часто описывается пациентами с данным заболе-
ванием.
Другим проявлением поражения головного мозга при гипертонической бо-
лезни является дисциркуляторная энцефалопатия, которая проявляется общемоз-
говой и очаговой неврологической симптоматикой. Она может развиваться не
только при длительном прогрессирующем течении заболевания, но и при одно-
кратных, но значительных повышениях АД, указывая на выраженное, острое или
 79
хроническое ухудшение мозгового кровообращения, ишемию, отек и набухание
головного мозга, а также снижение его функции. Более подробно о дисциркуля-
торной энцефалопитии вы узнаете из курса неврологии.
Боли в области сердца у части больных являются функциональными (карди-
алгии) и связаны, вероятно, с понижением порога восприятия импульсов от ин-
терорецепторов, расположенных в сердечной мышце, стенке аорты и т. п. Такие
боли отличаются от типичных приступов стенокардии:
– локализуются в области верхушки сердца или слева от грудины;
– возникают в покое, при эмоциональном напряжении или повышении АД;
– обычно не провоцируются физической нагрузкой;
– в некоторых случаях длятся достаточно долго (минуты, часы);
– не купируются нитроглицерином.
Тем не менее, боли в области сердца могут быть и типичными ангинозными.
Причинами могут быть:
– атеросклероз коронарных артерий, часто развивающийся у пациентов с ар-
териальной гипертензией. Механизм развития таких болей описан в теме
«Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия»;
– выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка при гипертониче-
ской болезни приводит к относительной коронарной недостаточности
(т. е. доставка кислорода с кровью остается стабильной, поскольку ко-
ронарные артерии интактны, но неадекватно увеличивается потребность
миокарда в кислороде);
– способствуют ангинозным болям также имеющиеся при артериальной ги-
пертензии морфологические изменения в сосудах малого калибра, веду-
щие к нарушению микроциркуляции.
Нарушения зрения: при повышении АД у больных появляется туман, пелена
или мелькание «мушек» перед глазами. Эти жалобы связаны, главным образом,
с функциональными нарушениями кровообращения в сетчатке. Грубые органи-
ческие изменения сетчатки (тромбозы сосудов, кровоизлияния, дегенеративные
изменения или отслойка сетчатки) сопровождаются значительным снижением
зрения, диплопией и даже полной потерей зрения (например, при тромбозе цен-
тральной артерии сетчатки).
Также у пациентов с гипертонической болезнью могут наблюдаться симпто-
мы сердечной недостаточности. Более подробно о механизмах и клинической
картине указанных вариантов сердечной недостаточности вы узнаете из темы
«Хроническая сердечная недостаточность».
Анамнез заболевания
При сборе анамнеза необходимо узнать о:
1) длительности заболевания, уровне повышения АД, наличии гипертониче-
ских кризов;
2) факторах риска — наследственности, курении, наркомании (кокаин), осо-
бенностях питания и физической нагрузки, храпе и остановках дыхания во сне
(синдром обструктивного апноэ сна);
3) сопутствующих заболеваниях и применяемых в связи с этим лекарствен-
ных препаратах (некоторые из которых могут повышать АД — например глюко-
кортикостероиды);
80
4) предшествующей антигипертензивной терапии: применяемые антигипер-
тензивные препараты, их эффективность и переносимость;
5) оценке возможности влияния на АД факторов окружающей среды.

Физикальное исследование
Объективное исследование пациентов с гипертонической болезнью позволяет:
– оценить уровень систолического, диастолического и среднего АД;
– выявить объективные признаки поражения органов-мишеней (сердца, го-
ловного мозга, почек, аорты и т. д.);
– исключить объективные признаки, характерные для симптоматической
артериальной гипертенезии;
– выявить некоторые факторы риска, определяющие прогноз при гиперто-
нической болезни.
Осмотр (неосложненное течение заболевания)
Положение чаще всего не изменено (активное); питание нередко бывает по-
вышенное (ожирение — один из факторов риска); может быть пастозность, обу-
словленная активацией РААС и задержкой натрия и воды; цвет кожи — нередко
может быть гиперемия, во время гипертонического криза в связи с выраженным
спазмом периферических сосудов — бледность кожных покровов.
Осмотр, пальпация и перкуссия сердца
У больных гипертонической болезнью I стадии (повышение АД без призна-
ков поражения органов-мишеней) верхушечный толчок и границы сердца не из-
менены.
При II стадии имеется поражение органов-мишеней, в частности гипертро-
фия левого желудочка, что приводит к увеличению силы верхушечного толчка
и небольшому расширению левых границ сердца.
При перкуссии иногда выявляется расширение сосудистого пучка во II меж-
реберье, обусловленное расширением аорты, ее удлинением и разворотом.
Аускультация сердца
I тон на ранних этапах гипертонической болезни может быть или неизменен,
или даже усилен, в последующем по мере увеличения массы гипертрофирован-
ного миокарда происходит уменьшение громкости, I тон становится «глухим».
II тон — определяется акцент на аорте, что объясняется, в основном, высоким
уровнем АД. При длительном течении гипертензии акцент II над аортой может
определяться даже при нормализации АД. Это объясняется уплотнением аорты
(в том числе за счет сопутствующего атеросклероза) и улучшением условий про-
водимости II тона на поверхность грудной клетки.
Шумы. Систолический шум на аорте часто определяется у больных гипер-
тонической болезнью. Шум связан с расширением аорты и наличием атеро-
склеротических изменений в ее стенке, что сопровождается турбулентным то-
ком крови. Если систолический шум выслушивается на верхушке и сочетается
с ослаблением I тона, то можно думать об относительной недостаточности мит-
рального клапана.
Артериальный пульс
Артериальный пульс при ГБ хорошего наполнения и напряжения, большой,
твердый. Нередко выявляются тахикардия и аритмии.
 81
Пальпация и аускультация периферических сосудов — снижение пульсации на
периферических сосудах, а также выслушивание шума на артериях может свиде-
тельствовать о наличии периферического атеросклероза. Полезно также опреде-
ление плече-лодыжечного индекса — АД сист., измеренное на лодыжке/АД сист.,
измеренное на плече.
Измерение артериального давления имеет самое главное значение в диагно-
стике гипертонической болезни (табл. 4.1). Как уже было сказано выше, стан-
дартом измерения является аускультативный метод нашего соотечественника
Н. С. Короткова.

Таблица 4.1
Классификация уровня АД у здоровых лиц и пациентов
с артериальной гипертензией

Уровень АД Систолическое АД (мм рт. ст.) Диастолическое АД (мм рт. ст.)

Оптимальное <120 и <80

Нормальное 120–129 и/или 80–84

Высокое нормаль- 130–13 и/или 85–89
ное
АГ I степени 140–159 и/или 90–99

АГ II степени 160–179 и/или 100–109

АГ III степени ≥180 и/или ≥110

Если значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) по-

падают в разные категории, то степень тяжести артериальной гипертензии оце-
нивается по более высокой категории. Наиболее точно степень артериальной
гипертензии может быть определена только у пациентов с впервые диагности-
рованной гипертензией и у больных, не принимающих антигипертензивные
препараты.

Стадии гипертонической болезни

I стадия — у пациента имеет место только повышение артериального давле-
ния выше 140/90 мм рт. ст., степень артериальной гипертензии (уровень артери-
ального давления) может быть при этом любой.
II стадия — помимо повышения артериального давления (любое значение
выше 140/90 мм рт. ст.) у пациента есть морфологическое поражение одного или
нескольких органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг, сосуды).
III стадия — помимо повышения артериального давления (также любое зна-
чение выше 140/90 мм рт. ст.) имеется нарушение функции органов-мишеней
(ассоциированные клинические состояния).

Внимание!
Степень артериальной гипертензии и стадия гипертонической болезни —
разные понятия!
82
Исследование других органов (печень, легкие, почки) при неосложненном
течении гипертонической болезни обычно не обнаруживает каких-либо изме-
нений, которые появляются при развитии осложнений или отражают причину
симптоматической артериальной гипертензии.

Методы диагностики
Обязательные исследования:
– общий анализ крови и мочи;
– содержание в плазме крови глюкозы (натощак);
– содержание в сыворотке крови общего холестерина, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП,
триглицеридов, креатинина;
– определение клиренса креатинина или скорости клубочковой фильт-
рации;
– ЭКГ.
Исследования, рекомендуемые дополнительно:
– содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия;
– ЭхоКГ;
– определение микроальбуминурии;
– исследование глазного дна;
– УЗИ почек и надпочечников;
– УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий;
– рентгенография органов грудной клетки;
– суточное мониторирование АД (для диагностики артериальной гипертен-
зии и распределения АД в течение суток);
– определение лодыжечно-плечевого индекса (см. раздел «Физикальное ис-
следование»);
– определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности маги-
стральных артерий);
– пероральный тест толерантности к глюкозе;
– количественная оценка протеинурии.
У каждого конкретного пациента могут быть использованы дополнительные, бо-
лее сложные методы, чаще всего для исключения симптоматических гипертензий.

Стратификация (распределение по группам) риска пациентов

с гипертонической болезнью
В современной медицине необходимо не только поставить правильный диа-
гноз, но и определить прогноз развития осложнений и смерти у каждого кон-
кретного пациента, это необходимо, в том числе, и для определения тактики ле-
чения, о чем будет сказано ниже.
В зависимости от степени повышения АД, наличия факторов риска, пора-
жения органов-мишеней, наличия сахарного диабета, метаболического синдром
и ассоциированных клинических состояний все больные АГ могут быть отнесе-
ны к одной из четырех групп риска: низкого, среднего, высокого и очень высоко-
го дополнительного риска (табл. 4.2). Термин «дополнительный риск» исполь-
зуется, чтобы подчеркнуть, что риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти
от них у пациентов с АГ всегда больше, чем средний риск в популяции.
 83
Таблица 4.2
Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов
с гипертонической болезнью

АД, мм рт. ст
ФР, ПОМ, АКС
АГ 1-й степени АГ 2-й степени АГ 3-й степени
Нет ФР Низкий дополни- Средний дополни- Высокий дополнитель-
тельный риск тельный риск ный риск
1–2 ФР Средний дополни- Средний дополни- Очень высокий допол-
тельный риск тельный риск нительный риск
≥3 ФР, ПОМ, МС Высокий дополни- Высокий дополни- Очень высокий допол-
и СД тельный риск тельный риск нительный риск
АКС Очень высокий до- Очень высокий до- Очень высокий допол-
полнительный риск полнительный риск нительный риск

Примечание: МС — метаболический синдром; ФР — факторы риска; ПОМ — поражение

органов-мишеней; СД — сахарный диабет; АКС — ассоциированные клинические состо-
яния.

Разберем некоторые понятия и определения. Хочется сказать, что запоми-

нать конкретные цифры из представленной ниже информации на настоящем
этапе обучения вам вовсе не обязательно. Для этого у вас будет еще 2 курса
обучения и вся врачебная жизнь. Главное, вы должны понять — по каким
принципам можно поставить диагноз гипертонической болезни, какие ме-
тоды диагностики использовать, а к данному разделу относиться как к спра-
вочнику.
Факторы риска — это факторы, наличие которых говорит о возможности раз-
вития у пациента заболевания. При гипертонической болезни к таким факторам
относят:
– возраст (мужчины >55 лет; женщины >65 лет);
– курение;
– дислипидемия: общий холестерин (ОХС) >5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или
ХС ЛПНП>3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛПВП<1,0 ммоль/л (40 мг/дл)
для мужчин и <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин или триглицериды
>1,7 ммоль/л (150 мг/дл);
– глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (102–25 мг/дл);
– нарушение толерантности к глюкозе;
– семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у мужчин
<55 лет; у женщин <65 лет);
– абдоминальное ожирение (окружность талии >102 см для мужчин и >88 см
для женщин) при отсутствии метаболического синдрома.
Поражение органов-мишеней — морфологические изменения со стороны ра-
нее указанных органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг, сосуды). При
этом уже имеются морфологические проявления, однако заболеваний с опреде-
ленной клинической картиной пока нет.
84
Сердце: гипертрофия левого желудочка, определяемая по ЭКГ различными
способами, и по ЭхоКГ: индекс массы миокарда левого желудочка ≥125 г/м2 для
мужчин и ≥110 г/м2 для женщин.
Сосуды:
– ультразвуковые признаки утолщения стенки артерии или атеросклероти-
ческие бляшки магистральных сосудов, увеличения скорости пульсовой
волны от сонной к бедренной артерии >12 м/с;
– лодыжечно-плечевой индекс <0,9.
Почки:
– небольшое повышение сывороточного креатинина: 115–133 мкмоль/л (1,3–
1,5 мг/дл) для мужчин или 107–124 мкмоль/л (1,2–1,4 мг/дл) для женщин;
– низкая скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м2 (MDRD-
формула) или низкий клиренс креатинина <60 мл/мин (формула Кокроф-
та–Гаулта) (подробно об этих показателях написано в главе «Хронический
пиелонефрит, хроническая болезнь почек»);
– микроальбуминурия 30–300 мг/сут;
– отношение альбумин/креатинин в моче ≥22 мг/г (2,5 мг/ммоль ) для муж-
чин и ≥31 мг/г (3,5 мг/ммоль ) для женщин.
Ассоциированные клинические состояния — не только морфологические изме-
нения, но и дисфункция (заболевания), возникшие в ранее упомянутых органах.
Головной мозг:
– ишемический, геморрагический мозговой инсульт; транзиторная ишеми-
ческая атака.
Заболевания сердца:
– инфаркт миокарда;
– стенокардия;
– коронарная реваскуляризация;
– хроническая сердечная недостаточность.
Заболевания почек:
– диабетическая нефропатия;
– почечная недостаточность: сывороточный креатинин >133 мкмоль/л
(1,5 мг/дл) для мужчин и >124 мкмоль/л для женщин.
Заболевания периферических артерий:
– расслаивающая аневризма аорты;
– симптомное поражение периферических артерий.
Гипертоническая ретинопатия:
– кровоизлияния или экссудаты на сетчатке глаза;
– отек соска зрительного нерва.
Метаболический синдром — симптомокомплекс, состоящий из одного основно-
го критерия — абдоминальное ожирение (окружность талии >80 см для женщин и
>94 см для мужчин) и двух (из трех) дополнительных — дислипидемия (описана выше),
нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет, АД ≥130/85 мм рт. ст.

Высокий и очень высокий риск может быть определен у пациентов с:

– АД сист. ≥180 мм рт. ст. и/или АД диаст. ≥110 мм рт. ст.;
– сахарным диабетом;
– метаболическим синдромом;
 85
– наличием ≥3 факторов риска;
– поражением органов-мишеней;
– ассоциированными клиническими состояниями.
Итак, проведя детальное обследование пациента, зная факторы риска, пора-
жение органов-мишеней, наличие ассоциированных клинических состояний,
можно с помощью табл. 4.2 определить уровень риска.

Таким образом, для того, чтобы поставить диагноз, необходимо:

– оценить жалобы пациента;
– собрать анамнез для установления факторов риска, иногда поражения ор-
ганов-мишеней, ассоциированных клинических состояний (перенесен-
ные заболевания);
– при помощи объективного осмотра подтвердить сам факт повышения АД,
оценить поражение органов-мишеней, иногда ассоциированных клини-
ческих состояний;
– при помощи лабораторных и инструментальных методов выявить/под-
твердить наличие некоторых факторов риска, установить поражение орга-
нов-мишеней и ассоциированных клинических состояний.

При формулировании диагноза по возможности максимально полно должны

быть отражены факторы риска, поражение органов-мишеней, ассоциированные
клинические состояния, сердечно-сосудистый риск. Степень повышения АД
обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной артериаль-
ной гипертензией, у остальных больных пишется достигнутая степень артери-
альной гипертензии.
Необходимо помнить, что стадия определяется поражением органов-мишеней
и необходима только для термина «Гипертоническая болезнь», принятого только
в нашей стране, степень артериальной гипертензии любого генеза — уровнем АД.

Для понимания изложенного материалы ниже приводятся примеры форму-

лировки диагноза.

Примеры формулировки диагноза

1. ГБ I стадии. Степень АГ 2. Риск 2 (средний). Дислипидемия.
У пациента нет поражения органов-мишеней, поэтому стадия I; степень
определяется по уровню АД; поскольку у пациента один фактор риска — дис-
липидемия — риск средний.

2. ГБ I стадии. Степень АГ 2. Риск 1 (низкий).

У пациента нет поражения органов-мишеней, поэтому стадия I, нет никаких
факторов риска, поэтому риск низкий.
3. ГБ I стадии. Степень АГ 1. Сахарный диабет 2-го типа. Риск 3 (высокий).
У пациента артериальная гипертензия 1 степени, нет поражения органов-мише-
ней — стадия I, однако есть сахарный диабет 2-го типа, что и определяет высокий риск.
4. ГБ II стадии. Достигнутая степень АГ 3. Дислипидемия. Гипертрофия ле-
вого желудочка. Риск 4 (очень высокий).
86
У пациента есть поражение органов-мишеней (гипертрофия левого желудоч-
ка, которую не надо указывать в диагнозе, здесь приведена для понимания из-
ложения), поэтому II стадия; 1 фактор риска — дислипидемия, однако, учитывая
степень артериальной гипертензии 3, риск очень высокий.

5. ГБ II стадии. Достигнутая степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных арте-

рий. Риск 3 (высокий).
У пациента II стадия ГБ, поскольку есть поражение органов-мишеней — до-
казанный атеросклероз крупных сосудов; с учетом 2 степени артериальной ги-
пертензии и наличия поражения органов-мишеней — риск высокий.

6. ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз

(ИМ в 2000 г.). ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ 1. Риск 4 (очень высокий).
У данного пациента III стадия ГБ, так как имеются ассоциированные клини-
ческие состояния — постинфарктный кардиосклероз и стенокардия, что неза-
висимо от уровня АД определяет очень высокий риск.

Лечение
Основная цель лечения больного с гипертонической болезнью — максималь-
ное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности.
Эта цель достигается:
1. Снижением АД до целевых значений.
Целевые значения АД для всех категорий пациентов: АД сист. <140 мм рт. ст.,
АД диаст. <90 мм рт. ст.; для лиц с нефропатией: АД сист. <130 мм рт. ст.,
АД <80 мм рт. ст.
Нижняя граница снижения определена АД сист. до 110–115 мм рт. ст.
и АД диаст. до 70–75 мм рт. ст.
У пожилых пациентов, при исходном уровне САД ≥160 мм рт. ст. можно поддер-
живать уровень САД в пределах 140–150 мм рт. ст., а не проводить его снижение
ниже 140/90.
2. Воздействием на основные модифицируемые факторы риска.
Таким образом, нам необходимо не только снизить АД и уменьшить степень
выраженности клинических проявлений, но и направить все усилия на измене-
ние образа жизни пациента.
Таблица 4.3
Тактика ведения пациентов в зависимости от уровня риска
сердечно-сосудистых осложнений
АД, мм рт. ст.
ФР, ПОМ, АКС
АГ 1-й степени АГ 2-й степени АГ 3-й степени
Нет ФР Изменение ОЖ на не- Изменение ОЖ на Изменение ОЖ +
сколько месяцев, при несколько недель, при + начать лекар-
отсутствии контроля отсутствии контроля ственную терапию
АД — начать лекар- АД — начать лекар-
ственную терапию ственную терапию
 87
Окончание табл. 4.3

АД, мм рт. ст.

ФР, ПОМ, АКС
АГ 1-й степени АГ 2-й степени АГ 3-й степени
1–2 ФР Изменение ОЖ на Изменение ОЖ на Изменение ОЖ +
несколько недель, при несколько недель, при + немедленно на-
отсутствии контроля отсутствии контроля чать лекарственную
АД — начать лекар- АД — начать лекар- терапию
ственную терапию ственную терапию
≥3 ФР, ПОМ, Изменение ОЖ + на- Изменение ОЖ + на- Изменение ОЖ +
МС и СД чать лекарственную чать лекарственную + немедленно на-
терапию терапию чать лекарственную
терапию
АКС Изменение ОЖ + не- Изменение ОЖ + не- Изменение ОЖ +
медленно начать лекар- медленно начать лекар- + немедленно на-
ственную терапию ственную терапию чать лекарственную
терапию

Примечание: ФР — факторы риска; ПОМ — поражение органов-мишеней; МС — метаболи-

ческий синдром; СД — сахарный диабет; АКС — ассоциированные клинические состояния;
ОЖ — образ жизни.

Как следует из табл. 4.3, определение риска сердечно-сосудистых осложне-

ний проводится на основании наличия факторов риска, диагностики поражения
органов-мишеней, а также клинических проявлений со стороны этих органов.
Это необходимо не только для определения прогноза каждого конкретного па-
циента, но и для выбора тактики ведения.
Итак, как следует из данной таблицы, всем пациентам с высоким и очень вы-
соким риском необходимо сразу же назначать медикаментозную терапию, ре-
комендуя мероприятия по изменению образа жизни параллельно. У пациентов
низкого и среднего риска можно подождать несколько недель или месяцев, ин-
тенсифицировать мероприятия по изменению образа жизни, оценить их эффек-
тивность, а лишь потом назначать гипотензивные препараты.

Немедикаментозное лечение
Так что же должен делать пациент с гипертонической болезнью для измене-
ния образа жизни?
1. Отказаться от курения.
2. Снизить вес (индекс массы тела <25 кг/м2), а для пациентов с абдоминаль-
ным ожирением — добиться уменьшения объема талии меньше 94 см для муж-
чин и 80 см для женщин.
3. Снизить потребление алкогольных напитков менее 30 г/сут алкоголя
(в пересчете на чистый этанол) для мужчин и 20 г/сут для женщин.
4. Увеличить физические нагрузки — регулярная аэробная (динамическая)
физическая нагрузка по 30–40 мин не менее 4 раз в неделю.
88
5. Снизить потребление поваренной соли до 5 г/сут.*
6. Изменить режим питания с увеличением потребления растительной пищи,
увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерно-
вых) и магния, а также уменьшением потребления животных жиров.
7. При наличии гиперлипидемии снизить уровень общего холестерина (путем
назначения статинов) ниже 4,5 ммоль /л (175 мг/дл) и ХС ЛПНП <2,5 ммоль /л
(100 мг/дл) у больных гипертонической болезнью при наличии ассоциирован-
ных клинических состояний, а также у пациентов с высоким и очень высоким
риском значения ХС ЛПНП должны быть <1,7 ммоль /л.
Врач должен объяснить пациенту, что без изменения образа жизни медика-
ментозное лечение будет малоэффективным. Придется увеличивать дозы препа-
ратов, назначать дополнительные средства, что грозит как полипрагмазией, так
и требует материальных затрат.

Медикаментозное лечение
В настоящее время для лечения гипертонической болезни рекомендованы
5 основных классов антигипертензивных препаратов: ингибиторы ангиотен-
зин- превращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов AT1 (БРА),
антагонисты кальция (АК), β-адреноблокаторы (β-АБ), диуретики. В качестве
дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут исполь-
зоваться α-АБ, агонисты имидазолиновых рецепторов и прямые ингибиторы
ренина.
Как вы видите, согласно представленному выше современному патогенезу
гипертонической болезни в настоящее время применяются:
– препараты, воздействующие на РААС: иАПФ, блокаторы рецепторов AT1,
прямые ингибиторы ренина;
– препараты, воздействующие на симпатическую нервную систему: β-адре-
ноблокаторы, α-адреноблокаторы;
– препараты, действующие на общее периферическое сопротивление: анта-
гонисты кальция;
– препараты, действующие на ОЦК/солевой обмен: салуретики;
– препараты центрального действия: агонисты имидазолиновых рецепторов.
Выбор конкретного препарата или комбинации препаратов определяется
индивидуально у каждого конкретного пациента с учетом сопутствующей па-
тологии, осложнений заболевания, а иногда, к сожалению, и стоимостью пре-
парата.
По современным представлениям, у большинства пациентов необходимо ис-
пользовать комбинированную терапию (2 или 3 препарата в течение суток, одним
из трех препаратов должен быть диуретик). В зависимости от суточного профиля

* Знаете ли вы, что в обычных продуктах питания, входящих в нашу продуктовую

корзину, хлопья кукурузные содержат соли 660 мг/100 г, капуста квашеная и сыр —
800 мг/100 г, черный хлеб — 430 мг/100 г. Проведенные исследования показали, что
эффективность низкосолевой диеты, в отличие от других немедикаментозных мето-
дов, сопоставима с медикаментозной терапией. Например, у индейцев нескольких
племен, которые живут в изоляции и поэтому практически не употребляют соль,
не наблюдается артериальная гипертензия.
 89
АД препараты могут назначаться как одновременно однократно в сутки, так и
быть разнесены во времени в течение дня. Применение фиксированных ком-
бинаций АГП в одной таблетке повышает приверженность больных лечению.
Дальнейшая коррекция назначенной терапии определяется индивидуально.

Главное, что должен понимать сам врач и что должен объяснить обративше-
муся к нему пациенту:
• Медикаментозное лечение бесполезно без изменения образа жизни.
• Лечение гипертонической болезни не может быть «курсовым», как при инфек-
ционных заболеваниях, а длится всю жизнь пациента с момента установления
диагноза.
• Лекарственные препараты, а именно — дозировка, конкретные наименования,
могут меняться в зависимости от развития к ним резистентности, побочных
эффектов, а также появления в арсенале врача новых веществ, но лечение
должно оставаться постоянным.
• Тот препарат, который эффективно снижает АД соседу или другу пациента,
может не подходить вашему больному, поэтому нельзя заниматься самоле-
чением.
• Необходимо стараться достичь целевых уровней АД, не существует АД «по
возрасту» или по каким-либо иным причинам.
• У некоторых категорий пациентов, особенно пожилых, необходимо добивать-
ся целевых значений АД постепенно, так как быстрое снижение АД у этих лиц
может быть опасным.
• При появлении клинической картины, связанной со снижением АД, у лиц,
которые ранее не принимали никаких препаратов, следует провести кор-
рекцию назначенной терапии, но объяснить пациенту, что отказываться от
лечения совсем не следует, информируя о прогнозе и возможном развитии
осложнений.

К сожалению, при ведении пациента с артериальной гипертензией можно

столкнуться с определенными трудностями, которые будут изложены ниже.
Рефрактерная (резистентная к лечению) гипертензия — это артериальная ги-
пертензия, при которой назначенное лечение — изменение образа жизни и ра-
циональная комбинированная терапия с применением адекватных доз не менее
3 препаратов (один из них диуретик) — не приводит к достаточному снижению
АД и достижению его целевого уровня.
Основные причины рефрактерной артериальной гипертензии:
– прием лекарственных препаратов, повышающих АД (глюкокортикоиды,
гормональные контрацептивы, местные сосудосуживающие средства (ле-
чение ринита) и др.);
– невыявленные симптоматические артериальные гипертензии;
– синдром обструктивного апноэ сна;
– тяжелое поражение органов-мишеней;
– перегрузка объемом вследствие избыточного потребления поваренной
соли и/или неадекватной терапии диуретиками;
– псевдорезистентность («гипертензия белого халата», нарушение правил
измерения АД, отсутствие приверженности лечению — пациент нарушает
90
рекомендации по изменению образа жизни и дозированию лекарственных
препаратов).
Истинная распространенность резистентной артериальной гипертензии на
настоящий момент неизвестна. Медикаментозная терапия, даже при полной
приверженности пациента к гипотензивным препаратам, далеко не всегда по-
зволяет достигнуть целевых значений АД. Поэтому в последние годы разрабаты-
ваются методы немедикаментозной терапии данной проблемы. Одним из таких
методов является селективная катетерная денервация почечных артерий.
Исследования на животных показали, что селективная денервация по-
чечных артерий методом радиочастотной аблации снижает симпатическую
активность почечных нервов, приводя к снижению концентрации норадре-
налина в почках, падению активности ренина плазмы и повышению почеч-
ного кровотока. Почечный нерв сопровождает почечную артерию на всем
протяжении и расположен в ее адвентиции. Устройство для радиочастотной
аблации вводится в просвет почечной артерии через стандартный бедренный
доступ с применением эндоваскулярной катетерной технологии (рис. 4.5).
В проведенных клинических исследованиях с привлечением пациентов с ре-
зистентной артериальной гипертензией показаны обнадеживающие резуль-
таты, в связи с чем данный метод в настоящее время внедряется в клиниче-
скую практику.
Злокачественная артериальная гипертензия. При злокачественной артериаль-
ной гипертензии наблюдается крайне высокое АД (>180/120 мм рт. ст.) с раз-
витием тяжелых изменений сосудистой стенки (фибриноидный некроз), что
приводит к кровоизлияниям и/или отеку соска зрительного нерва, ишемии тка-
ней и нарушению функции различных органов. При злокачественной артери-
альной гипертензии происходят увеличение натрийуреза, гиповолемия, а также
повреждение эндотелия и пролиферация гладкомышечных клеток сосудов. Все
эти изменения сопровождаются дальнейшим выбросом в кровяное русло вазо-
констрикторов и еще бóльшим повышением АД. Необходимо исключить вто-
ричный генез артериальной гипертензии.

Рис. 4.5. Схема селективной катетерной денервации почечных

артерий
 91
Гипертонический криз (ГК) — это остро возникшее выраженное повышение
АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного
контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения по-
ражения органов-мишеней.
Гипертонический криз бывает осложненный (жизнеугрожающий) и неос-
ложненный (нежизнеугрожающий). В большинстве случаев гипертонический
криз развивается при систолическом АД >180 мм рт. ст. и/или диастолическом
АД >120 мм рт. ст., однако возможно развитие данного неотложного состояния
и при менее выраженном повышении АД. У всех больных с гипертоническим
кризом требуется быстрое снижение АД.
Осложненный ГК сопровождается жизнеугрожающими осложнениями, появ-
лением или усугублением поражения органов-мишеней и требует снижения АД,
начиная с первых минут, в течение нескольких минут или часов при помощи
парентерально вводимых препаратов. При гипертонической болезни гиперто-
нический криз считается осложненным в случае развития:
– гипертонической энцефалопатии;
– мозгового инсульта;
– острого коронарного синдрома;
– острой левожелудочковой недостаточности (отек легких);
– расслаивающей аневризмы аорты;
– у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения.
АД следует снижать постепенно во избежание ухудшения кровоснабжения
головного мозга, сердца и почек, как правило, не более чем на 25% за первые
1–2 ч.
Используются следующие парентеральные препараты для лечения осложнен-
ного гипертонического криза: эналаприл; нитроглицерин; натрия нитропрус-
сид; бета-блокаторы; фентоламин; диуретики (фуросемид); нейролептики (дро-
перидол); ганглиоблокаторы (пентамин), урапидил. Урапидил преимуществен-
но блокирует периферические постсинаптические альфа-1-адренорецепторы,
таким образом нивелируя сосудосуживающее действие катехоламинов. В цент-
ральной нервной системе урапидил влияет на активность сосудодвигательного
центра, что проявляется в предотвращении рефлекторного увеличения тонуса
симпатической нервной системы.
Неосложненный гипертонический криз, несмотря на выраженную кли-
ническую симптоматику, не сопровождается острым клинически значимым
нарушением функций органов-мишеней. Возможно как внутривенное, так
и пероральное либо сублингвальное применение антигипертензивных пре-
паратов (в зависимости от выраженности повышения АД и клинической
симптоматики). Используют препараты с относительно быстрым и коротким
действием перорально либо сублингвально: нифедипин, каптоприл, клони-
дин, моксонидин.

Как вы понимаете, в одной главе невозможно было изложить все современ-

ные данные, касающиеся всех аспектов артериальной гипертензии. Дополни-
тельную информацию вы получите при изучении терапии и клинической фар-
макологии на старших курсах. Если вы хотите узнать больше уже сейчас, обрати-
тесь с рекомендуемой в конце главы литературе.
92
Ситуационные задачи
Задача № 1
Мужчина 38 лет обратился в поликлинику с жалобами на периодически воз-
никающую головную боль в затылочной части головы, сопровождающуюся по-
вышением артериального давления до 160/90 мм рт. ст. в течение 6 мес. Других
жалоб не предъявляет. По совету друга начал регулярно измерять артериальное
давление 1–2 раза в день. При ведении дневника артериального давления от-
метил, что оно составляет более 140/90 мм рт. ст. каждый день. Из анамнеза
известно, что пациент курит 1 пачку сигарет в день, работает системным адми-
нистратором, рабочий день ненормированный, часто работает в выходные дни.
У матери пациента артериальная гипертензия с 45 лет. Объективно: состояние
относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чи-
стые. Рост 172 см. Вес 94 кг. ЧСС 84 уд./мин. АД (среднее из трех измерений)
162/94 мм рт. ст. на правой руке, 166/92 мм рт. ст. на левой руке. Границы серд-
ца — смещение левой границы до левой среднеключичной линии. При аускуль-
тации сердца — акцент II тона на аорте. Над легкими звук ясный легочный. Хри-
пов не выслушивается. Живот мягкий безболезненный. При аускультации —
шумов в области аускультации почечных артерий нет. Отеков нет.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Проведите стратификацию риска сердечно-сосудистых осложнений.
3. Какие методы обследования необходимо использовать у данного пациента?
4. Какую тактику ведения пациента следует избрать?
Ответ:
Гипертоническая болезнь II стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений вы-
сокий. У пациента предварительно отсутствуют данные, позволяющие подо-
зревать вторичный генез артериальной гипертензии. Имеются факторы риска:
отягощенная наследственность, курение, ожирение, гиподинамия. Расширение
границ сердца позволяет предположить гипертрофию левого желудочка (пора-
жение органов-мишеней). У пациента необходимо провести обследование соглас-
но плану, изложенному в разделе «Методы диагностики». Пациенту рекомендовано
изменение образа жизни + начать лекарственную терапию.

Задача № 2
Женщина 69 лет обратилась к участковому врачу в связи с появлением «му-
шек» перед глазами, которые беспокоят ее в течение 1 мес. Из анамнеза извест-
но, что 2 года назад пациентка была госпитализирована с транзиторной ише-
мической атакой, в период госпитализации артериальное давление составляло
150/90 мм рт. ст. Пациентке при выписке были назначены лекарственные пре-
параты, названия которых она не помнит, так как принимала их только 1 мес.
В последующем не обследовалась, никакой терапии не получала. Не курит,
о заболеваниях родителей ничего сообщить не может, сейчас на пенсии, ранее
работала в библиотеке. Объективно: состояние относительно удовлетворитель-
ное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Рост 162 см. Вес 74 кг. ЧСС
78 уд./мин. АД (среднее из трех измерений) 158/92 мм рт. ст. на правой руке,
156/90 мм рт. ст. на левой руке. Границы сердца — смещение левой границы
 93
до левой среднеключичной линии. При аускультации сердца — акцент II тона
на аорте. Над легкими звук ясный легочный. Хрипов не выслушивается. Живот
мягкий безболезненный. При аускультации — шумов в области аускультации
почечных артерий нет. Отеков нет.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Проведите стратификацию риска сердечно-сосудистых осложнений.
3. Какие методы обследования необходимо использовать у данного пациента?
4. Какую тактику ведения пациента следует избрать?
Ответ:
Гипертоническая болезнь III стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений
очень высокий. У пациентки предварительно отсутствуют данные, позволяющие
подозревать вторичный генез артериальной гипертензии. Имеются факторы ри-
ска: избыточная масса тела. Расширение границ сердца позволяет предположить
гипертрофию левого желудочка (поражение органов-мишеней). Так как паци-
ентка перенесла транзиторную ишемическую атаку, а это является ассоцииро-
ванным клиническим состоянием, стадия определяется как III, а риск сердеч-
но-сосудистых осложнений — очень высокий. У пациентки необходимо провести
обследование согласно плану, изложенному в разделе «Методы диагностики». Па-
циентке рекомендовано изменение образа жизни + начать лекарственную терапию.

Литература
Основная:
1. Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Внутренние болезни. Сердечно-сосуди-
стая система. — М.: Бином, 2007. — 856 с.

Дополнительная:
1. Журнал «Сердце» за 2011–2014 гг.
2. Журнал «Рациональная фармакотерапия в кардиологии» за 2011–2014 гг.
3. Европейские рекомендации по артериальной гипертензии, 2013 г.; www.
scardio.ru. www.escardio.org
4. Болезни сердца по Браунвальду. Руководство по сердечно-сосудистой ме-
дицине / под ред. П. Либби и др.; пер. с англ.; под общ. ред. Р. Г. Оганова: в 4 т. —
М.: Логосфера, 2012.
5. Журнал «Артериальная гипертензия» 2011–2014 гг.
 5. АРИТМИИ
Тема «Аритмии» традиционно рассматривается обучающимися как одна из
самых сложных при изучении внутренних болезней. Пусть вас не пугает ко-
личество страниц, посвященных данной проблеме. Мы постарались изложить
информацию максимально просто и подробно. Конечно, осветить все аритмии
в одной главе невозможно. Существует множество книг отечественных и ино-
странных корифеев кардиологии (они приведены в списке рекомендуемой ли-
тературы), из которых вы почерпнете много нового и интересного. Мы же по-
старались обозначить самые важные аспекты, касающиеся общей аритмологии,
и отдельные нозологические формы. В данной главе мы коснемся вопросов нор-
мальной физиологии и патофизиологии сердечно-сосудистой системы, однако,
возможно, вам придется вернуться к своим учебникам по данным предметам для
того, чтобы лучше понять эту патологию.
Аритмии — это изменения нормальной частоты, регулярности и источника воз-
буждения сердца или его отделов, а также нарушения связи между активацией
предсердий и желудочков. Необходимо понимать, что аритмии не всегда сопрово-
ждаются нарушением регулярности ритма сердца; они могут протекать и с правиль-
ным (регулярным) ритмом, но при этом отражать изменение частоты образования
импульса, локализации источника возбуждения или нарушение его проведения.
Блокады сердца — это нарушения сердечной деятельности, связанные с за-
медлением или прекращением проведения импульса по проводящей системе.
Прежде чем рассматривать сами аритмии, необходимо коснуться строения про-
водящей системы сердца, механизмов образования и проведения сердечного им-
пульса в норме.
Сердце, как известно, обладает функциями автоматизма, проводимости, воз-
будимости и сократимости. В данной
главе будут рассмотрены только пер-
вые 3 функции.

Анатомия проводящей системы сердца

На рис. 5.1 представлена анатомия
Левое проводящей системы сердца.
S-A-узел предсер-
дие Синусовый узел (СА) (узел Кис–
Правое Фляка, S-A-узел) — это масса специали-
предсер- зированных клеток, которая находится
дие
Левый в стенке правого предсердия правее ме-
A-V-узел
желу- ста впадения верхней полой вены.
дочек Атриовентрикулярный узел (АВ)
Правый (Ашофф–Тавара, А-V-узел) находится
желудочек
под эндокардом в нижней части меж-
Рис. 5.1. Анатомия проводящей системы предсердной перегородки со стороны
сердца правого желудочка.
 95
Пучок Гиса отходит от АВ-узла и проходит через межжелудочковую перего-
родку, где делится на левую ножку пучка Гиса, которая проходит по левой части
перегородки, и правую ножку пучка Гиса, проходящую по правой части.
Левая ножка пучка Гиса делится на передне-верхнюю и задне-нижнюю и не-
большую ветвь, идущую к перегородке.
Ветви ножек пучка Гиса образуют субэндокардиальные сплетения, от которых
отходят волокна Пуркинье, которые проникают в мышцу желудочков.
(Если вам интересно узнать об анатомии проводящей системы больше, обра-
титесь к рекомендуемой в конце главы литературе.)
В предсердиях возбуждение распространяется от СА-узла по трем межузло-
вым трактам: Венкебаха и Тореля — к АВ-узлу и по межпредсердному пучку Бах-
мана — на левое предсердие. Вначале возбуждается правое, затем правое и левое,
в конце — только левое предсердие.
У некоторых людей имеется аномальное распространение возбуждения от
предсердий к желудочкам по так называемым дополнительным путям проведе-
ния, которые «обходят» АВ-узел. В результате часть миокарда желудочков или
весь миокард начинают возбуждаться раньше, чем это наблюдается при обыч-
ном распространении возбуждения по АВ-узлу, пучку Гиса и его ветвям.
В настоящее время известны несколько дополнительных (аномальных) путей
АВ-проведения:
1. Пучки Кента, связывающие предсердия и миокард желудочков.
2. Пучки Махейма, соединяющие АВ-узел с правой стороной МЖП или раз-
ветвлениями правой ножки пучка Гиса.
3. Пучки Джеймса, соединяющие СА-узел с нижней частью АВ-узла.
4. Пучок Брешенмаше, связывающий ПП с общим стволом пучка Гиса.
Более подробно нарушения ритма, возникающие при подобной аномалии
развития, вы будете изучать на старших курсах, мы здесь введем только некото-
рые понятия.
В том случае, если импульс будет обходить АВ-узел и распространяться по
вышеуказанным дополнительным проводящим путям, возникает синдром (фе-
номен) преждевременного возбуждения желудочков. В результате миокард желу-
дочков начинает возбуждаться раньше, чем это происходит при обычном рас-
пространении возбуждения: по АВ-узлу, пучку Гиса и его ветвям.
В клинической практике чаще всего встречаются 2 синдрома (феномена)
преждевременного возбуждения:
– синдром (феномен) WPW — по имени описавших его исследователей
L. Wolff, J. Parkinson, P. White, 1930;
– синдром (феномен) укороченного интервала Р–Q (R) или синдром СLС (Клер-
ка–Леви–Кристелко), иногда этот синдром называют синдромом LGL (Ла-
уна–Ганонга–Левина). В этом случае интервал P–Q на ЭКГ меньше 0,12 с.
Несколько слов о кровоснабжении проводящей системы сердца: примерно в 70%
случаев СА-узел и в 85% случаев АВ-узел кровоснабжаются из бассейна правой
коронарной артерии. Таким образом, стенозирование или окклюзия правой ко-
ронарной артерии (например, тромботическая окклюзия во время инфаркта ми-
окарда) могут приводить к нарушению работы СА и АВ-узлов.
В сердце различают три основных центра автоматизма (пейсмейкера — води-
теля ритма).
96
1. Водитель ритма первого порядка — это клетки СА-узла, вырабатывающие
электрические импульсы с частотой около 60–80 в минуту.
2. Водитель ритма второго порядка — клетки АВ-соединения (зоны перехо-
да АВ-узла в пучок Гиса и нижние отделы предсердий), а также верхняя (прок-
симальная) часть пучка Гиса, которые производят импульсы с частотой 40–60
в минуту.
3. Водитель ритма третьего порядка — конечная (дистальная) часть пучка
Гиса, а также его ножки и ветви. Они обладают самой низкой функцией автома-
тизма и вырабатывают около 25–45 импульсов в минуту.
В норме главным водителем ритма является СА-узел, который подавляет
автоматическую активность остальных (латентных) водителей ритма, так как
в нем находятся клетки с наиболее высоким уровнем автоматизма.
Латентные водители ритма в норме начинают работать только тогда, когда по
какой-либо причине не функционирует («плохо работает») вышележащий во-
дитель ритма. К примеру, если возникает остановка СА-узла, основным пейс-
мейкером становится АВ-узел и тогда частота сердечных сокращений (а именно,
частота сокращений желудочков) будет обусловлена тем, какое число импульсов
производит АВ-узел (40–60 в минуту). Если же перестанут работать и СА-, и АВ-
узлы, тогда основным водителем ритма будут ножки и ветви пучка Гиса с соот-
ветствующей частотой — 25–45 импульсов в минуту.
Теоретически любая клетка проводящей системы сердца при определенных
обстоятельствах (например, при ишемии миокарда) может стать водителем рит-
ма. Эта функция является защитной, если не работают вышележащие водители
ритма, и становится патологической, когда происходит усиление автоматиче-
ской активности скрытых пейсмейкеров и их активность становится выше, чем
у клеток нормально работающего синусового узла — возникает аритмия.
В АВ-узле происходит задержка проведения импульса от предсердий к желу-
дочкам (примерно на 0,1 с), что обуславливает его основные функции:
1) синхронизация деятельности предсердий и желудочков — сокращение
предсердий предшествует сокращению желудочков;
2) защита желудочков от слишком частой импульсации со стороны пред-
сердий; АВ-узел является своего рода «фильтром» на пути между предсердиями
и желудочками. АВ-узел в норме «пропускает» из предсердий в желудочки не
более 180 импульсов в минуту;
3) защита желудочков от возможной длительной асистолии; когда предсерд-
ный импульс слишком задерживается, АВ-узел становится генератором желу-
дочкового ритма.
Существует понятие «точка Венкебаха» — термин, применяемый для харак-
теристики функции проводимости АВ-соединения. Как определяется «точка
Венкебаха» можно узнать из дополнительной литературы, приведенной в конце
этой главы.
На рис. 5.2 изображено распространение импульса в норме. Импульс возни-
кает в СА-узле и распространяется по предсердиям — на ЭКГ появляется поло-
жительный зубец Р (на схеме 1, 2). Затем импульс доходит по АВ-узлу и проходит
по нему, по стволу пучка Гиса (на схеме 3). Затем импульс распространяется по
ножкам пучка Гиса и волокнам Пуркинье, происходит возбуждение желудоч-
ков — на ЭКГ комплекс QRS (4).
 97
QRS
СА ЛП
1 ПП АВ
2 Пучок Задняя ветвь P T
3 Гиса левой ножки
пучка Гиса
1 2 34
ПЖ ЛЖ

Правая 4
ножка Передняя ветвь
пучка Гиса левой ножки
пучка Гиса

Рис. 5.2. Схема распространения импульса в норме

В миокарде существуют клетки 3-х видов:

– пейсмейкерные клетки (в СА- и АВ-узле);
– специализированная быстро проводящая ткань (как уже указывалось,
клетки межпредсердных трактов, волокна Пуркинье);
– мышечные клетки желудочков и предсердий.
Рассмотрим работу клеток двух первых видов.
Пейсмейкерные клетки — это клетки с медленным электрическим ответом или клет-
ки, способные к спонтанной деполяризации, что и объясняет их автоматизм. Иными
словами, это самовозбуждающиеся клетки, генерирующие сердечные импульсы.
Клетки проводящей системы сердца — это клетки с быстрым электрическим от-
ветом, проводящие, но не генерирующие импульсы.
Как известно из физиологии, деполяризация и реполяризация происходят
из-за изменения заряда мембраны клетки вследствие перемещения различных
ионов. Для каждого иона есть свой канал — в клетках сердца одни каналы спе-
циализированы для прохождения натрия, другие — для калия и остальные — для
кальция. Ионный канал — это ворота, которые могут открываться или закры-
ваться в определенный промежуток времени. Открытие и закрытие каналов про-
исходит по определенным правилам, в определенной последовательности и за-
висит от трансмембранного потенциала.

Клетки с быстрым электрическим ответом (рис. 5.3)

Мембранный потенциал,

Cl–
1 Ca++ вход ЭКГ
T (реполя-
0 ризация)
2
+
0 Kвыход
–50 вход 3 выход
Na+ QRS
K + (деполяризация)
4
мВ

–100

Рис. 5.3. Потенциал действия клетки с быстрым электрическим

ответом и отражение фаз деполяризации/реполяризации на ЭКГ
98
При отсутствии внешнего воздействия потенциал покоя этих клеток остается
постоянным — 90 мВ. Эта фаза до периода деполяризации называется фаза 4 по-
тенциала действия. В эту фазу натриевые и кальциевые каналы закрыты.
Фаза 0 (деполяризация). Если по какой-то причине заряд мембраны стано-
вится менее отрицательным, чем —90 мВ, начинают открываться отдельные
натриевые каналы, Na+ входит внутрь клетки, изменяется трансмембранный
потенциал. Когда трансмембранный потенциал достигает —70 мВ, открывают-
ся быстрые натриевые каналы, положительно заряженный натрий поступает
внутрь клетки, трансмембранный потенциал нейтрализуется до 0 мВ и достигает
положительных значений — возникает 0 фаза (быстрый подъем). Фаза 0 очень
короткая, потому что большое количество ионов натрия входит одномоментно
(тысячные доли секунд), затем быстрые натриевые каналы закрываются и в те-
чение некоторого времени остаются неактивными.
Фаза 1. Возникает кратковременный ток быстрой ранней реполяризации,
возвращающий трансмембранный потенциал примерно к 0 мВ (вследствие вы-
хода К+ из клетки через частично активированные каналы и входа в клетку Cl–).
Фаза 2. Трансмембранный потенциал колеблется около 0 мВ. Это длитель-
ная фаза потенциала действия («плато») — равновесие, достигаемое выходом
К+ через калиевые каналы и входом Са++ в клетку через медленные кальциевые
каналы. Ток Са++ внутрь клетки проходит медленнее и дольше, чем натрия. По-
степенно кальциевые каналы закрываются, и выход калия из клетки начинает
преобладать над входом кальция, трансмембранный потенциал становится все
более отрицательным — начинается фаза 3.
Фаза 3. Это завершающий период реполяризации, в течение которого транс-
мембранный потенциал возвращается к величине потенциала покоя — 90 мВ.
В данной фазе основное значение имеет выход К+ из клеток, для других ионов
мембрана плохо проницаема. Фаза 3 завершает цикл потенциала действия и пе-
реходит в фазу 4 (покоя).
Описанный в этом разделе потенциал действия кардиомиоцитов в норме не
развивается спонтанно, необходим дополнительный стимул — волна деполяри-
зации соседних клеток.
Клетки с медленным электрическим
0 ответом (рис. 5.4)
Ca++ вход
в клетку Эти клетки не нуждаются во внеш-
них стимулах для выработки потенциа-
0
K+ выход ла действия. Потенциал действия в этих
клетках развивается спонтанно — спон-
–40 танная деполяризация во время 4-й фазы.
4 Потенциал действия пейсмейкерных
–60 If каналы клеток отличается от такового в карди-
(Na+ входит омиоцитах четырьмя особенностями:
в клетку) 1. Максимальный отрицательный
–80 заряд примерно равен —60 мВ (а
Рис. 5.4. Потенциал действия клетки не —90 мВ, как описывалось ранее).
с медленным электрическим ответом При таком заряде мембраны быстрые
(клетки СА- и АВ-узлов) натриевые каналы не активны.
 99
2. Фаза 4 потенциала действия не горизонтальная, как мы видели ранее,
а имеет косовосходящий вид — постепенная спонтанная деполяризация. Эта
спонтанная деполяризация происходит вследствие определенного ионного
тока — пейсмейкерный ток (If). Этот ток обеспечивается, преимущественно,
ионами Na+, но не через быстрые натриевые каналы. Пейсмейкерные каналы
открываются в период реполяризации клетки, когда трансмембранный потен-
циал наиболее низкий (–60 мВ). Проникновение внутрь клетки положительно
заряженных ионов натрия приводит к тому, что мембранный потенциал повы-
шается (–40 мкВ) и становится пороговым, здесь начинается фаза 0 потенциала
действия (деполяризация).
3. Фаза 0 потенциала действия гораздо медленнее, чем проводящей системы,
так как возбуждение обусловлено не быстрым натриевым током, а медленным
кальциевым (входом Са++ в клетку через медленные кальциевые каналы).
4. Реполяризация происходит так же как и в клетках с быстрым электриче-
ским ответом — 1) инактивация кальциевых каналов и 2) усиленный выход К+
из клеток.
Таким образом, в клетках с медленным электрическим ответом (пейсмейкерные
клетки) основным ионом, ответственным за потенциал действия, является Са++,
входящий в клетку через медленные кальциевые каналы.
В клетках проводящей системы сердца основным ионом является Na+, входящий
в клетку через быстрые натриевые каналы.
Запомните данный факт, так как это важно для понимания механизмов дей-
ствия антиаритмических препаратов.
Рефрактерность — это частичная или полная невозможность возбуждения
клетки. Рефрактерность — это очень важное свойство миокарда, так как лежит
в основе как нормального, так и патологического образования и распростране-
ния импульса.
Степень рефрактерности отражает количество быстрых натриевых каналов,
которые вышли из неактивного состояния и способны открыться (т. е. возможен
вход натрия в клетку и деполяризация). Во 2-ю фазу и в начале 3-й фазы по-
тенциала действия практически все быстрые натриевые каналы неактивны и не
могут открыться, поэтому здесь возникает (рис. 5.5) абсолютный (эффективный)
рефрактерный период — период, в течение которого клетки полностью нечувстви-
тельны к новым стимулам — деполяризация невозможна.
В конце 3-й фазы увеличивается число активных быстрых натриевых кана-
лов, поэтому возникает относительный рефрактерный период — интервал, в тече-
ние которого раздражители возбуждают потенциал действия, однако стимул должен
быть сильнее, чем обычно, и потенциал действия характеризуется меньшей скоро-
стью развития, более низкой амплитудой и меньшей скоростью проведения.
После относительного рефрактерного периода появляется короткий период
«сверхнормальной возбудимости», в котором раздражители, сила которых ниже
нормальной, могут вызвать потенциал действия.
Регуляция сердечной деятельности симпатической и парасимпатической нерв-
ной системой детально обсуждается в курсах нормальной и патологической фи-
зиологии. Обратим наше внимание только на несколько аспектов:
• Механизм влияний блуждающего нерва на сердце. Ацетилхолин увеличива-
ет проницаемость клеточных мембран для ионов калия. В этих условиях
100

–50
1
2
–100
Период сверхнормальной
возбудимости
Рефрактерный период
(1— абсолютный; 2 — относительный)

Рис. 5.5. Абсолютный и относительный рефрактерные периоды

возбудимость проводящих волокон понижается. В СА-узле уменьшается

частота генерации импульсов, в АВ-узле происходит задержка проведения
импульсов от предсердий к желудочкам.
• Механизм влияния симпатических нервов на сердце. Норадреналин увели-
чивает проницаемость клеточных мембран для ионов натрия и кальция.
В СА-узле возрастает способность клеток к автоматизму, в АВ-узле —
к ускорению проведения импульса от предсердий к желудочкам.
Таким образом, активация симпатической нервной системы приводит к уве-
личению частоты сердечных сокращений, ускорению проведения электрическо-
го импульса в АВ-узле, увеличению возбудимости сердечной мышцы. Активация
парасимпатической нервной системы приводит к урежению частоты сердечных
сокращений, замедлению проведения импульса от предсердий к желудочкам.
В миокарде возможно антероградное (правильное) проведение импульса —
«сверху вниз» — из синусового узла от предсердий к желудочкам и ретроград-
ное — в противоположном направлении — «снизу вверх». Когда импульс идет
ретроградно (электрический вектор направлен в противоположную сторону),
те зубцы на ЭКГ, которые в норме являются положительными, становятся от-
рицательными. Кроме того, в связи с тем, что фронт возбуждения идет не при-
вычным образом «сверху вниз», равномерно охватывая все отделы, а в обратную
сторону, может происходить деформация зубца Р и комплекса QRS.
На рис. 5.6, а изображено ретроградное распространение импульса, когда
вследствие невозможности синусового узла выполнять пейсмейкерную функ-
цию эту роль берут на себя клетки, расположенные в нижней части правого пред-
сердия. Возбуждение предсердий идет «снизу вверх», а не как обычно, «сверху
вниз», поэтому зубец Р становится отрицательным (1, 2). Далее распространение
импульса идет обычным путем (3, 4), возникает комплекс QRS.
На рис. 5.6, б изображено ретроградное распространение импульса, когда на-
рушено образование импульса в синусовом узле, другие клетки предсердий также
не могут производить электрические импульсы, основным генератором импуль-
сов становятся клетки АВ-соединения. Возбуждение по предсердиям отсутству-
ет, поэтому зубца Р на ЭКГ нет, импульс идет «сверху вниз» из АВ-соединения
 101

QRS

12
T
3
1 2 P
34

4
4

Рис. 5.6, а. Ретроградное распространение импульса

4
QRS

1, 2, 3 T

1, 2, 3

4 4

Рис. 5.6, б. Антероградное распространение импульса

QRS

1, 2, 3
4 1, 2, 3
4

Рис. 5.6, в. Ретроградное распространение импульса

102
(1, 2, 3) по ножкам пучка Гиса обычным образом — антероградно. Комплекс QRS
(4) обычного вида и ширины.
На рис. 5.6, в изображено ретроградное распространение импульса, возник-
шего в водителе ритма 3-го порядка (ножки пучка Гиса) в ситуации, когда бло-
кированы СА- и АВ-узлы. Зубец Р отсутствует, так как нет возбуждения предсер-
дий (1, 2, 3). Импульс распространяется по желудочкам «снизу вверх» — ретро-
градно, поэтому комплекс QRS (4) широкий, деформированный.
Механизмы развития аритмий:
– аритмии вследствие нарушения образования импульса:
• повышенный автоматизм;
• триггерная активность;
– аритмии вследствие нарушения проведения импульса:
• механизм re-entry;
– аритмии вследствие комбинированного нарушения образования и прове-
дения импульса.
Повышенный автоматизм:
– возможно повышение/понижение автоматизма синусового узла под влия-
нием вегетативной нервной системы (физиологические реакции, воздей-
ствие лекарственных препаратов);
– автоматизм латентных водителей ритма:
• замещающий (выскальзывающий) ритм — защитная функция, предотвра-
щающая асистолию сердца. Он появляется тогда, когда снижается им-
пульсация основного (СА) водителя ритма. Частота сердечных сокра-
щений зависит от частоты импульсов, возникающих в этих очагах. В за-
висимости от уровня поражения частота импульсов равна (но не выше)
или ниже, чем частота СА-ритма;
• повышение автоматизма латентных водителей ритма проводящей си-
стемы происходит в том случае, когда вследствие каких-либо причин
(симпатическая стимуляция, ишемия, гипоксия, отек, электролитные
нарушения) скорость их деполяризации выше скорости деполяризации
клеток синусового узла. Появляется эктопический импульс — прежде-
временное возникновение электрического импульса (т. е. раньше, чем
должно быть при нормальном ритме сердечных сокращений). Последо-
вательность эктопических импульсов называется эктопическим ритмом,
его частота обычно выше синусового;
• при поражении миокарда некоторые кардиомиоциты, не принадлежа-
щие к проводящей системе сердца, могут приобретать патологическую
способность к автоматизму и спонтанной деполяризации, возникают
патологические очаги автоматизма.
Триггерная активность
В некоторых случаях нормальный потенциал действия может вызывать не-
которые дополнительные деполяризации (постдеполяризации), которые могут
быть ранними и поздними.
Ранние постдеполяризации — это быстрые колебания мембранного потенциала
в сторону положительных значений во время фазы реполяризации (рис. 5.7). Они
чаще всего возникают при состояниях, сопровождающихся увеличением потенци-
ала действия — удлинения QT, снижения внутриклеточной концентрации калия.
 103

Мембранный потенциал, мВ
Ранняя постдеполяризация

ПД
–50

–100

Рис. 5.7. Схематическое изображение ранней

постдеполяризации

Поздние постдеполяризации — возникают вскоре после завершения фазы ре-

поляризаци (рис. 5.8) и чаще их причиной служит повышение концентрации
внутриклеточного кальция (например, дигиталисная интоксикация), воздей-
ствие катехоламинов, ишемия миокарда.
Мембранный потенциал, мВ

Поздняя постдеполяризация

ПД
–50

–100

Рис. 5.8. Схематическое изображение поздней

постдеполяризации

Механизм re-entry
Повторный вход волны возбуждения (re-entry) лежит в основе большинства та-
хиаритмий. Происходит циркуляция электрического тока в участке миокарда,
приводящая к периодической деполяризации мембраны кардиомиоцитов.
В норме импульсы из синусового узла строго упорядоченно распространя-
ются по миокарду, после чего затухают. Каждый участок проводящей системы
деполяризуется под действием одного импульса только один раз (из-за обсуж-
давшейся выше рефрактерности). Для существования же петли re-entry необхо-
димо несколько условий:
Первое условие — наличие двух каналов проведения импульса (дихотомическое
деление на два функциональных пути) с общим началом и концом.
В норме (рис. 5.9, а) импульс достигает точки 1, откуда параллельно следует
по путям а) и б) в нижележащие отделы, где затухает; поскольку скорость про-
ведения и рефрактерность обоих путей одинаковая, если две волны возбуждения
встречаются, то они гасят друг друга (x).
104
импульс

1
а) б)

x
а — норма Рис. 5.9, а. Механизм re-entry

Второе условие — однонаправленный блок (блокада проведения импульса по

одному из путей в антероградном направлении — «сверху вниз»).
В этом случае (рис. 5.9, б) антероградное проведение возможно только по од-
ному пути (путь а)). Распространяясь дистально, импульс достигает конечной
части пути — (у). Здесь импульс может распространиться дальше дистально,
а также вернуться по пути б) «снизу вверх» — ретроградно. Сохранение ретро-
градного проведения импульса — это важная часть данного условия.

1
а) б)

y
б — однонаправленный блок Рис. 5.9, б. Механизм re-entry

Третье условие — замедление скорости проведения импульса.

Если импульс, распространяющийся ретроградно с обычной скоростью по
пути б), достигнет точки 1, а путь а) будет находиться в периоде рефрактерно-
сти, то импульс здесь затухнет (рис. 5.10, а). Если же импульс по пути б) будет
распространяться медленнее, чем в норме, то путь а) успеет выйти из состояния
рефрактерности (рис. 5.10, б). Таким образом, импульс, идущий ретроградно по

1
а) б) 1
а) б)

y
y
а — нормальная скорость ретроградно- б — замедление ретроградного проведения
го проведения импульса импульса

Рис. 5.10. Механизм re-entry

 105
пути б), дойдет до точки 1, а затем попадет в путь а) — «петля» замкнулась — на-
чинается круговое движение импульса, которое активирует другие части прово-
дящей системы.
Образование «петли» re-entry возможно в любом месте миокарда, т. е. там, где
возникают условия его образования. Это случается вследствие ишемии мио-
карда, воспаления, образования соединительной ткани (кардиосклероз), когда
формируется «негомогенность проведения импульса». Чем тяжелее морфологи-
ческие изменения миокарда, тем чаще и дольше функционирует механизм по-
вторного входа, вызывая жизнеопасные аритмии. Иногда механизм повторного
входа возникает в проводящей системе без морфологических изменений мио-
карда (врожденные, идиопатические изменения в проводящей системе сердца).
Данный вид аритмии обычно прогностически более благоприятный.
В зависимости от размеров петли повторного входа различают macro-re-entry
и micro-re-entry. Формирование macro-re-entry, в частности, лежит в основе воз-
никновения трепетания предсердий. При формировании петли micro-re-entry
движение импульса происходит по малому замкнутому кольцу, не связанному
с каким-либо анатомическим препятствием. Формирование множества петель
micro-re-entry в предсердиях или желудочках ведет к возникновению фибрилляции
предсердий или желудочков. В этих случаях передние фронты циркулирующих
волн возбуждения постоянно наталкиваются на ограниченные участки невозбу-
димой ткани, находящейся в рефрактерном периоде. В связи с этим волны micro-re-
entry постоянно меняют свое направление, возникают завихрения и хаотическое
случайное возбуждение отдельных участков предсердий или желудочков.

Этиология аритмий
1. Заболевания сердца (врожденные и приобретенные), приводящие к по-
ражению клеточных мембран кардиомиоцитов: ишемическая болезнь сердца,
артериальная гипертензия, миокардиты, кардиомиопатии, пороки сердца и др.
2. Нарушения регуляции сердечно-сосудистой системы (симпатические
и парасимпатические влияния).
3. Нарушения кислотно-основного и электролитного равновесия; гормо-
нальные нарушения.
4. Физические и химические воздействия: кофеин, никотин, алкоголь, ле-
карственные вещества (проаритмогенное действие антиаритмических средств,
сердечные гликозиды, симпатомиметики, холинолитики и др.).
5. Врожденные (в том числе наследственные) нарушения проводящей системы.
Нарушения ритма и проводимости более неблагоприятны для прогноза у лиц
с органическим поражением сердца, в то время как аритмии, обусловленные нару-
шением регуляции сердечно-сосудистой системы, обычно более благоприятны.

Определения
Брадикардия — снижение частоты ритма сердечных сокращений менее
60 уд./мин, возникающее в результате нарушения образования и проведения
импульса возбуждения.
Брадикардия может возникать у совершенно здоровых людей, например
синусовая брадикардия у спортсменов. Также синусовая брадикардия может
106
наблюдаться при активации парасимпатической нервной системы, воздей-
ствии лекарственных препаратов, нарушении гормонального, электролитного
баланса. В норме ночью происходит урежение ЧСС, поэтому нужно оценивать
циркадные колебания ЧСС в течение суток. Патологическое уменьшение ЧСС
ночью с эпизодами асистолии в несколько секунд может определяться у лиц с
синдромом обструктивного апноэ сна (sleep-apnoe). Возникновение синусовой
брадикардии у пожилых лиц, у которых ранее наблюдалась нормальная ЧСС,
может свидетельствовать о дисфункции синусового узла.
Брадикардия может возникать при нарушении/прекращении проведения им-
пульса на любом уровне, тогда частота сердечных сокращений будет определять-
ся частотой работы водителей ритма более низкого порядка (АВ-соединение,
ножки пучка Гиса и т. д.).
Тахикардия диагностируется в том случае, когда частота трех или более по-
следовательных сокращений сердца превышает 90 уд./мин. Тахикардия так-
же может быть физиологической (при физической, эмоциональной нагрузке)
и патологической. Тахикардия у здоровых людей может быть свидетельством
детренированности — неадекватное увеличение ЧСС в ответ на небольшую
физическую нагрузку. Синусовая тахикардия возникает при увеличении ак-
тивности симпатической нервной системы любого генеза, воздействии ле-
карственных препаратов, электролитном дисбалансе, эндокринной патоло-
гии, анемии, лихорадке, периферической вазодилатации. Источником не-
синусовой тахикардии может служить любой эктопический очаг предсердий
и желудочков.
Прежде чем разбирать конкретные нозологии, необходимо обсудить понятия
о регулярности сердечных сокращений и о синусовом ритме.
Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжи-
тельности интервалов R–R между последовательно зарегистрированными сер-
дечными циклами. Регулярный, или правильный, ритм сердца определяется
тогда, когда продолжительность измеренных интервалов R–R одинакова и раз-
брос полученных величин не превышает ±10% от средней продолжительности
интервалов R–R. В остальных случаях диагностируется неправильный (нерегу-
лярный) сердечный ритм.
ЧСС правильного ритма определяется по формуле

ЧСС = 60 / R–R (с).

При неправильном ритме подсчитывают число комплексов QRS, заре-

гистрированных за какой-то определенный отрезок времени (например, за
3 с). Умножая этот результат в данном случае на 20 (60 с/3 с = 20), подсчи-
тывают ЧСС.
Ритм синусовый, если:
– за каждым зубцом Р следует комплекс QRS
– каждому комплексу QRS предшествует зубец Р
– зубец Р направлен вверх (положительный) в отведениях I, II, III
Если зубец Р присутствует на ЭКГ, но не соблюдаются все указанные прави-
ла, это означает, что возбуждение предсердий происходит, но источником им-
пульса в данном случае является не синусовый узел.
 107
ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

Фибрилляция предсердий (ФП) (мерцательная аритмия — в отечественной ли-

тературе) — хаотические, нерегулярные возбуждения отдельных групп пред-
сердных мышечных волокон с частотой 400–700 импульсов в минуту с утратой
механической систолы предсердий и нерегулярными возбуждениями и сокра-
щениями желудочков.
Трепетание предсердий (ТП) — наджелудочковая тахикардия, характеризую-
щаяся организованным возбуждением и сокращениями предсердий с частотой
250–400 импульсов в минуту с регулярным или нерегулярным (после задержки
в АВ-узле) проведением импульсов к желудочкам.
Распространенность ФП в общей популяции составляет ~2%, в возрас-
те старше 80 лет — до 15%. В Европе ФП страдают около 6 млн человек; про-
гнозируется, что в связи со старением населения в ближайшие 50 лет частота ее
возникновения удвоится. ФП увеличивает риск развития инсульта в 5 раз и об-
условливает возникновение каждого 5-го инсульта, риск смерти при наличии
ФП увеличивается вдвое. ФП является одной из самых частых причин сердеч-
ной недостаточности.

Этиология
1. Органическое поражение миокарда.
2. Идиопатические (врожденные) формы ФП.

Органическое поражение миокарда. Считается, что одной из основных при-

чин ФП является ремоделирование (изменение структуры и геометрии) левого
предсердия. Ремоделирование/дилатация левого предсердия происходит при
различных заболеваниях:
– артериальная гипертензия (вследствие диастолической дисфункции ле-
вого желудочка — см. главу «Сердечная недостаточность»). В настоящее
время артериальная гипертензия рассматривается как один из основных
этиологических факторов ФП;
– ишемическая болезнь сердца: хроническая ишемия миокарда и постин-
фарктное ремоделирование; острая ишемия при инфаркте миокарда;
– митральные пороки сердца любого генеза (ревматический митральный
стеноз, являвшийся основной причиной ФП в середине прошлого века, в
настоящее время уступает свое место другим порокам);
– аортальные пороки в фазу «митрализации» порока;
– различные врожденные пороки сердца (чаще дефект межпредсердной пе-
регородки);
– различные кардиомиопатии, в том числе «спортивное сердце»;
– миокардиты;
– синдром обструктивного апноэ сна;
– ожирение и сахарный диабет;
– бронхолегочная патология;
– заболевания перикарда;
– перенесенные операции на сердце;
108
– электролитный дисбаланс;
– гормональные воздействия (тиреотоксикоз);
– алкогольная и иная острая интоксикация;
– лекарственные препараты (симпатомиметики/холинолитики и др.).
«Идиопатическая фибрилляция предсердий» (фокусная) (ФП), развивающаяся
в молодом возрасте, может быть частично объяснена наследственной предрас-
положенностью. Более подробно эта форма будет обсуждена ниже.
В последние годы были выделены определенные геномные мутации, связан-
ные с риском возникновения ФП.
Необходимо помнить, что возраст сам по себе при отсутствии исходного
заболевания сердца может служить фактором риска ФП, так как с возрастом
в предсердиях происходит разрастание соединительной ткани, фиброз, что со-
здает предпосылки к формированию и поддержанию механизмов ФП, которые
будут описаны далее.
Трепетание предсердий (ТП) возникает при тех же патологических состояни-
ях, что и ФП. Однако причиной этого нарушения ритма сердца несколько чаще
бывают заболевания, характеризующиеся перегрузкой правого предсердия,
в том числе тромбоэмболии легочной артерии, хроническая обструктивная бо-
лезнь легких и др.

Патофизиологические изменения, способствующие возникновению фибрилляции

и трепетания предсердий
В настоящее время обсуждаются два механизма фибрилляции предсердий.
1. «Гипотеза множественных волн возбуждения». Как уже было отмечено,
любые органические поражения миокарда могут вызвать ремоделирование ле-
вого предсердия. В предсердии происходит пролиферация и дифференцировка
фибробластов в миофибробласты, разрастание соединительной ткани и фиброз.
Возникает негомогенность (неоднородность) проведения импульса, что, как об-
суждалось ранее, является предпосылкой к формированию механизма re-entry.
Согласно этой теории ФП сохраняется из-за хаотичного проведения по сократи-
тельной мускулатуре предсердий множества независимых мелких волн механиз-
ма micro-re-entry. Начало и окончание волн ФП постоянно взаимодействуют, что
приводит к их разрушению и образованию новых волновых фронтов (рис. 5.11).
2. «Фокусная», «изолированная», «идиопатическая» или первичная (так как
нет заболевания миокарда) ФП. Считается, что к пациентам с идиопатической
формой ФП следует относить лиц без органического поражения миокарда; при-
чиной аритмии у них являются очаги эктопической активности, расположенные
в устьях легочных вен, впадающих в левое предсердие. Ткань легочных вен ха-
рактеризуется более коротким рефрактерным периодом, а также быстрыми из-
менениями ориентации миофибрилл. В середине XX века у больных с ФП были
обнаружены муфты мышечной ткани, распространяющиеся на легочные вены,
которые являются остатками эмбриональной ткани. Мышечные муфты легоч-
ных вен — это важный источник фокальной активности, который может запу-
скать и поддерживать ФП. В качестве основного механизма фокальной активно-
сти в легочных венах было выявлено нарушение регуляции кальциевого потока
и натриево-кальциевого обмена.
 109

ЛП
ЛП
ВПВ
ВПВ
ЛВ ПП ПП
ЛВ
а НПВ б НПВ

Рис. 5.11. Механизм фибрилляции предсердий: а — патологический

очаг возбуждения. Эктопический очаг (обозначен звездочкой) часто
находится в области легочных вен. Это приводит к небольшим волнам
фибрилляторного проведения, как при множественных волнах re-entry;
б — множественные волны re-entry. Небольшие волны (обозначены
стрелками) беспорядочно повторно входят в области (re-entry), пред-
варительно активизированные ими или другой небольшой волной. Их
маршруты изменяются. ЛП — левое предсердие; ЛВ — легочные вены;
НПВ — нижняя полая вена; ВПВ — верхняя полая вена; ПП — правое
предсердие

Запомните!
В основе развития фибрилляции предсердий в большинстве случаев лежит
механизм micro-re-entry (рис. 5.12) с формированием хаотичного сокраще-
ния кардиомиоцитов предсердий с частотой 400–700 импульсов в минуту.

micro re-entry при фибрилляции

предсердий

Волны micro re-entry

Распространение
фронта возбуждения

Рис. 5.12. Механизм формирования фибрилляции предсердий

110
В основе ТП лежит ритмичная циркуляция круговой волны возбуждения
(macro-re-entry) в предсердиях, например, вокруг кольца трехстворчатого кла-
пана или у основания правого предсердия, между трикуспидальным клапаном
и устьем полых вен (кава-трикуспидальный перешеек — рис. 5.12). Поскольку
расстояние между началом и окончанием «петли повторного входа» достаточно
большое, количество импульсов, которые могут пройти по этому пути за одну
минуту, меньше, чем при фибрилляции предсердий, поэтому и скорость сокра-
щения предсердий при данном виде аритмии меньше, чем при ФП, а именно,
250–400 в минуту.

Запомните!
В основе развития трепетания предсердий в большинстве случаев лежит
механизм mаcro-re-entry (рис. 5.13) с формированием регулярного сокра-
щения предсердий с частотой 250–400 импульсов в минуту и регулярным
или нерегулярным проведением к желудочкам (после задержки части им-
пульсов в AВ-узле).

Как при ФП, так и при ТП АВ-узел не может пропустить к желудочкам столь
большое количество предсердных импульсов, так как часть импульсов из пред-
сердий достигает АВ-узла, когда тот находится в состоянии рефрактерности.
Поэтому при ФП наблюдается неправильный хаотичный желудочковый
ритм, причем число сокращений желудочков зависит от продолжительности
абсолютного рефрактерного периода АВ-узла. Большое количество импульсов из
множества очагов re-entry несогласованно пытается пройти через АВ-узел, но
проходят не все, а только те, которые достигли АВ-узла в тот момент, когда он
вышел из состояния рефрактерности. Возбуждение с предсердий на желудочки,

macro re-entry при фибрилляции

предсердий

Петля macro-re-entry в районе

кава-трикуспидального
перешейка

Рис. 5.13. Механизм формирования трепетания предсердий

 111
таким образом, передается через АВ-узел, но неравномерно, и желудочки сокра-
щаются также неравномерно, но с гораздо меньшей, чем предсердия, частотой.
Если через АВ-узел может пройти мало импульсов, так как он долго находит-
ся в состоянии рефрактерности, то регистрируется брадисистолическая форма
ФП — число желудочковых сокращений меньше 60 в минуту; или нормосистоли-
ческая — от 60 до 100 в минуту. Если рефрактерный период АВ-узла короткий, то
через него может пройти много предсердных импульсов — регистрируется тахи-
систолическая форма ФП — от 100 до 200 в минуту.
При ТП к желудочкам проводится обычно каждый второй (2 : 1), или каждый
третий (3 : 1), или каждый четвертый (4 : 1) предсердный импульс. Такая функ-
циональная блокада проведения импульсов по АВ-узлу, развивающаяся при ТП,
предотвращает слишком частую и неэффективную работу желудочков. Напри-
мер, если частота регулярных возбуждений предсердий составляет 360 в минуту,
то при соотношении 2 : 1 ритм желудочков — 180 в минуту, а при соотношении
3 : 1 — 120 в минуту, 4 : 1 — 90 в минуту.
Если степень замедления АВ-проводимости остается постоянной (все время
2 : 1, например), на ЭКГ регистрируется правильный желудочковый ритм, ха-
рактеризующийся одинаковыми интервалами R–R (правильная форма ТП).
Если у одного и того же больного наблюдается скачкообразное изменение
степени блокады импульсов по АВ-узлу, от предсердий к желудочкам проводит-
ся то каждый второй, то каждый третий или четвертый предсердный импульс,
на ЭКГ регистрируется неправильный желудочковый ритм — разные интервалы
R–R (неправильная форма ТП 2 : 1; 3 : 1; 4 : 1).

Запомните!
Частота сердечных сокращений зависит от частоты сокращений желу-
дочков. Частота сокращений желудочков при фибрилляции и трепетании
предсердий зависит от того, сколько импульсов может пройти за единицу
времени от предсердий к желудочкам через АВ-узел (зависит от его реф-
рактерности). При фибрилляции предсердий импульсы передаются не-
равномерно, поэтому желудочки сокращаются тоже неравномерно — ритм
неправильный, нерегулярный. При трепетании предсердий чаще всего
импульсы из предсердий по АВ-узлу передаются равномерно, поэтому же-
лудочки сокращаются регулярно.

Классификация фибрилляции предсердий (ESC 2010; ВНОК 2011)

1. Впервые выявленная. Каждый пациент, у которого впервые наблюдает-

ся ФП, должен рассматриваться как пациент с впервые диагностированной
ФП, независимо от длительности аритмии или характера ее течения и тяжести
симптомов.
2. Пароксизмальная ФП характеризуется тем, что приступы аритмии обычно
прекращаются самостоятельно, без внешнего вмешательства, и длятся, как пра-
вило, не более 7 сут.
3. Персистирующей ФП считается тогда, когда эпизоды ФП длятся дольше
7 сут, при этом для восстановления синусового ритма необходима медикамен-
тозная или электрическая кардиоверсия.
112
4. Длительно существующая персистирующая форма ФП — та, которая длится
более 1 года на момент, когда принимается решение о восстановлении синусо-
вого ритма. Постоянной ФП называется тогда, когда пациент (и врач) признают
постоянное наличие аритмии. При постоянной форме преследуется цель конт-
роля ЧСС.
У одного и того же больного с длительным анамнезом ФП в разные перио-
ды болезни могут регистрироваться различные ее формы (например, пароксиз-
мальная и персистирующая).
Также, как было упомянуто раньше, фибрилляция и трепетание предсердий
в зависимости от частоты сокращений желудочков могут быть — брадисистоли-
ческими, нормосистолическими и тахисистолическими.

Клиническая картина
Жалобы: некоторые пациенты не предъявляют никаких жалоб, так как в слу-
чае нормосистолической формы ФП/ТП частота сердечных сокращений нор-
мальная. Иногда пациенты могут ощущать начало пароксизма в виде приступа
сердцебиения, неприятных ощущений в области сердца. Некоторые больные
ощущают сердцебиения только как частый пульс, другие четко могут сказать,
когда начался и когда закончился пароксизм. При наличии длительно существу-
ющей тахикардии у пациентов с органическим поражением миокарда могут по-
являться и усугубляться признаки сердечной недостаточности по обоим кругам
кровообращения: одышка, вплоть до сердечной астмы; генерализованные оте-
ки. Пациенты, у которых существует трепетание предсердий с постоянным про-
ведением (к примеру, все время 4 : 1), могут не предъявлять никаких жалоб, так
как пульс ритмичный. У тех пациентов, у которых имеется атеросклеротическое
поражение коронарных артерий, во время пароксизма ФП/ТП, происходяще-
го с высокой ЧСС, появляются типичные ангинозные боли. В настоящее время
предложен индекс для оценки симптомов, связанных с фибрилляцией предсердий
(EHRA) (табл. 5.1).

Таблица 5.1
Классификация степени тяжести клинических проявлений фибрилляции предсердий

Класс EHRA Проявления

I «Симптомов нет»

II «Легкие симптомы», нормальная повседневная активность не нарушена

III «Выраженные симптомы», нормальная повседневная активность затруднена

IV «Инвалидизирующие симптомы», нормальная повседневная активность
невозможна

Тромбоэмболические осложнения: тромбоэмболические осложнения (инсульт,

тромбоэмболии в легочную артерию и в артерии большого круга кровообраще-
ния, вызывающие инфаркт селезенки, почки, кишки и др.) часто сопрово-
ждают ФП/ТП, причем как пароксизмальную, так и постоянную. Причиной
 113
тромбоэмболических осложнений является тромбоз предсердий, причем чаще
левого и его ушка. Образование тромбов в ушке левого предсердия связано с его
анатомией: узкая конусовидная форма, а также неровность внутренней поверх-
ности. ФП приводит к дилатации левого предсердия, нарушению его конфигу-
рации, а отсутствие полноценной систолы предсердий и пассивное опорожне-
ние ушка левого предсердия ведет к замедлению кровотока в ушке левого пред-
сердия, турбулентному току крови, тромбообразованию.

Объективный осмотр
Поскольку фибрилляция предсердий характеризуется хаотичными со-
кращениями сердца, отделенными друг от друга различными временными
интервалами, при исследовании пульса короткие эпизоды (в несколько се-
кунд) учащенного сердцебиения чередуются с «паузами» между сердечными
сокращениями. При этом важно определить так называемый дефицит пуль-
са — разницу между истинным числом сокращений сердца, определяемым
при аус культации сердца, и числом пульсовых волн периферического артери-
ального пульса. Таким образом, пульс при фибрилляции предсердий непра-
вильный (неритмичный), пульсовые волны могут быть неравномерными, т. е.
беспорядочными и различной величины (из-за неодинакового наполнения
желудочков). Необходимо помнить, что подсчет пульса надо производить не
менее чем за 1 минуту.

Диагностика
Диагностика основывается на жалобах, данных анамнеза, объективного
осмотра и инструментальных методах обследования.
Вопросы, которые следует задать больному:
– Какой ритм вы ощущаете при аритмии — регулярный или нерегулярный?
С какой частотой?
– Есть ли факторы, которые провоцируют развитие аритмии (физические,
эмоциональные нагрузки, прием алкоголя, лекарственных препаратов)?
– Какая выраженность симптомов (для описания можно использовать вы-
шеприведенную таблицу симптомов)?
– Приступы возникают редко или часто? Они длительные или короткие?
Можете ли вы сказать, когда точно начался последний эпизод сердцеби-
ения? Как проходит аритмия — сама или требуется использование анти-
аритмических препаратов?
– Страдаете ли вы какими-либо заболеваниями (артериальная гипертензия,
ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, инсульт, сахарный диабет,
заболевания легких, заболевания щитовидной железы и др.)?
– Злоупотребляете ли вы алкоголем?
– Нет ли у вас родственников, страдающих ФП?
– Бывают ли у вас головокружения во время приступа аритмии?
– Какие препараты лучше всего помогают для прекращения (купирования)
аритмии?
– Какие антиаритмические препараты лучше всего помогают для предот-
вращения аритмии?
114
Инструментальные методы обследования
1. ЭКГ является основным инструментальным методом диагностики ФП/ТП.
ЭКГ следует выполнять при каждом приступе сердцебиения, ощущаемом паци-
ентом, а также если врач обнаружил неритмичный пульс во время объективного
осмотра.
На ЭКГ можно найти специфические признаки фибрилляции предсердий:
– отсутствие во всех ЭКГ-отведениях зубца Р — ритм несинусовый;
– наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных мелких
волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистри-
руются в отведениях V1, V2, II, III и aVF;
– нерегулярность желудочковых комплексов QRS — неправильный желудоч-
ковый ритм (различные по продолжительности интервалы R–R) — рис. 5.14.
Признаки трепетания предсердий:
– наличие на ЭКГ частых (до 250–400 в минуту), регулярных, похожих друг
на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную фор-
му (отведения II, III, aVF, V1, V2);
– в большинстве случаев сохраняется правильный, регулярный желудочко-
вый ритм с одинаковыми интервалами F–F (за исключением случаев из-
менения степени атриовентрикулярной блокады в момент регистрации
ЭКГ — см. выше);
– наличие комплексов QRS, каждому из которых предшествует определен-
ное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2 : 1; 3 : 1; 4 : 1
и т. д.) — рис. 5.15.

Рис. 5.14. ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий

Рис. 5.15. ЭКГ-признаки трепетания предсердий

 115
2. Суточное мониторирование ЭКГ (иногда 48- или 72-часовое) применяется
в тех случаях, когда нам не удается зарегистрировать ФП/ТП на обычной ЭКГ:
при пароксизмальной форме аритмии, для оценки максимальной и минималь-
ной ЧСС в течение суток, для анализа максимального расстояния между R–R —
«паузы» между сердечными сокращениями (рис. 5.16).

Рис. 5.16. Суточное мониторирование ЭКГ

3. ЭХО-кардиография — для оценки органической патологии сердца (пере-

несенный инфаркт миокарда, клапанные пороки, ГЛЖ и др.), размеров левого
предсердия, наличия тромбов в полостях сердца.
4. Для того чтобы лучше оценить наличие/отсутствие тромбов в полости левого
предсердия/ушке левого предсердия производится чреспищеводная эхокардиография.
5. Определение функции щитовидной железы (гормоны щитовидной железы).
6. Оценка электролитного баланса.
7. У пациентов, у которых подозревается ишемический генез ФП/ТП, вы-
полняют нагрузочный тест/коронарографию.
В качестве дополнительных методов обследования используются:
– чреспищеводное электрофизиологическое исследование;
– эндокардиальное электрофизиологическое исследование;
– магнитно-резонансная компьютерная томография — позволяет изучить трех-
мерную геометрию предсердий и количественно оценить степень фиброза
предсердий;
116
– имплантация специальных устройств для длительной записи ЭКГ («loop-re-
corder»).

Запомните!
При фибрилляции и трепетании предсердий на ЭКГ регистрируется не-
синусовый ритм: отсутствует зубец Р, при фибрилляции предсердий вме-
сто Р регистрируются волны f, при трепетании предсердий — «пилообраз-
ные» волны F; при фибрилляции предсердий R–R разные, при трепетании
предсердий R–R, чаще всего, одинаковые.

Фибрилляция предсердий обычно, кроме тех случаев, когда считается идио-

патической, является осложнением основного заболевания, которое привело
к фибрилляции предсердий. Поэтому при формулировке диагноза необходимо
учитывать, какое заболевание привело к развитию фибрилляции/трепетания
предсердий; какая форма фибрилляции/трепетания предсердий — пароксиз-
мальная, персистирующая или постоянная; какая частота желудочковых ответов
(тахисистолическая, нормосистолическая, брадисистолическая формы) в случае
пароксизмальной или персистирующей форм — когда произошло восстановле-
ние синусового ритма и каким способом.

Примеры формулировки диагноза

1. Основной диагноз: гипертоническая болезнь III ст., риск очень высокий.
Осложнения: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, тахисисто-
лическая форма, пароксизм 01.09.2011, спонтанное восстановление синусового
ритма 01.09.2011.
Сопутствующие заболевания: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних
конечностей, ишемия II А.

2. Основной диагноз: хроническая ревматическая болезнь сердца. Критиче-

ский митральный стеноз.
Осложнения: постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистоличе-
ская форма ХСН II б ст. III ФК.
Сопутствующие заболевания: состояние после кардиоэмболического ОНМК в
бассейне ЛСМА 10.10.2009.

3. Основной диагноз: врожденный порок сердца: дефект межпредсердной

перегородки.
Осложнения: пароксизмальная форма трепетания предсердий. Состояние вне
пароксизма.
Сопутствующие заболевания: нет.

Принципы терапии
Терапия ФП/ТП складывается из нескольких направлений:
– лечение основного заболевания, приведшего к фибрилляции предсер-
дий — смотрите в разделах, посвященных соответствующим заболева-
ниям; обращаем особое внимание на важную роль ингибиторов АПФ,
 117
антагонистов рецепторов ангиотензина и статинов, уменьшающих ремо-
делирование миокарда;
– контроль ритма: лечебные мероприятия, направленные на восстановление
и сохранение синусового ритма;
– контроль частоты сердечных сокращений: мероприятия, направленные на
поддержание нормосистолической формы ФП/ТП в тех случаях, когда
восстановление и удержание синусового ритма невозможно;
– антитромботическая терапия — профилактика тромбоэмболических
осложнений.
Прежде чем обсудить вопрос восстановления и сохранения синусового рит-
ма, необходимо вспомнить классификацию антиаритмических препаратов.
Классификация антиаритмических препаратов Vaughann Williams, модифициро-
ванная H. Singh и D. Harrison:
Класс I — блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие препа-
раты), угнетающие начальную деполяризацию сердечного волокна (фазу 0 потен-
циала действия) преимущественно в клетках с быстрым электрическим ответом.
Группа Iа — умеренно выраженное угнетение начальной деполяризации
и увеличение продолжительности реполяризации за счет блокады калиевых ка-
налов (хинидин, дизопирамид).
Группа Ib — слабо выраженное угнетение начальной деполяризации и умень-
шение продолжительности реполяризации (лидокаин, дифенин).
Группа Iс — резко выраженное угнетение начальной деполяризации и отсут-
ствие влияния на реполяризацию (этмозин, пропафенон).
Класс II — блокаторы β-адренорецепторов (метопролол, бисопролол).
Класс III — блокаторы калиевых каналов, удлиняющие продолжительность
потенциала действия и абсолютного рефрактерного периода, преимуществен-
но за счет угнетения фазы реполяризации сердечного волокна (соталол,
амиодарон).
Класс IV — блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция —
верапамил, дилтиазем); угнетают фазу 0 потенциала действия и спонтанную
диастолическую деполяризацию в клетках с медленным ответом (СА-узел, АВ-
соединение).
Стратегия контроля ритма (восстановление синусового ритма) проводится у па-
циентов с пароксизмальной и персистирующей фибрилляцией/трепетаниями
предсердий. При пароксизмальной форме ФП/ТП восстановление синусового
ритма происходит, чаще всего, спонтанно — т. е. самостоятельно; тем не менее,
иногда (нестабильность гемодинамики, выраженная симптоматика и др.) требу-
ется экстренная кардиоверсия.
Восстановление синусового ритма (кардиоверсия) бывает электрическое
и медикаментозное.
Электрическая кардиоверсия (электроимпульсная терапия), в основном,
применяется у пациентов с нарастанием острой сердечной недостаточности,
острым коронарным синдромом и др. Иногда электрическая кардиоверсия про-
водится в случае неэффективности медикаментозной кардиоверсии.
Медикаментозная кардиоверсия проводится препаратами I и III классов (см.
схему 5.1). Препараты I класса противопоказаны пациентам с органическим за-
болеванием сердца.
118
Для принятия решения о кардиоверсии необходимо знать точные сроки нача-
ла пароксизма, так как кардиоверсия без специальной подготовки возможна только
в течение первых 48 ч после начала пароксизма. Если от начала пароксизма про-
шло более 48 ч или точные сроки неизвестны, то необходимо дополнительное
обследование и назначение антикоагулянтной терапии (см. схему 5.2).
Если синусовый ритм восстановился, то, чаще всего, назначают противо-
аритмическую терапию, направленную на сохранение синусового ритма; для
этой цели используются препараты I и III классов. Препараты I класса противо-
показаны пациентам с органическим заболеванием сердца.
Стратегия контроля ЧСС применяется у пациентов с постоянной формой фи-
брилляции предсердий и у части пациентов с персистирующей формой. Для этой
цели используются бета-блокаторы и антагонисты кальция, которые замедляют
проведение по АВ-узлу, таким образом, уменьшая количество импульсов, кото-
рые могут пройти из предсердий к желудочкам. Дигоксин (сердечный гликозид),
формально не являющийся антиаритмическим препаратом, также применяется
для контроля ЧСС, он оказывает отрицательное дромотропное действие — за-
медляет проводимость по АВ-узлу.

Если вы хотите больше узнать, каким образом производится выбор между стра-
тегией контроля ритма и контроля частоты сердечных сокращений, то вам следу-
ет обратиться к рекомендованной в конце разделов литературе.

У части пациентов, у которых медикаментозная терапия неэффективна, име-

ются побочные эффекты антиаритмических препаратов или иные причины,
применяются немедикаментозные способы лечения ФП/ТП:
– трансвенозная катетерная радиочастотная аблация:
• очага эктопической активности при трепетании предсердий;
• устьев легочных вен при ФП (особенно эффективно при идиопатиче-
ской форме);
• зоны кава-трикуспидального перешейка при ТП;
– деструкция АВ-соединения и имплантация электрокардиостимулятора;
– катетерная модификация АВ-соединения (без электрокардиостимулятора);
– хирургическая изоляция предсердий (открытые операции на миокарде
предсердий), которые чаще всего проводятся во время операций на откры-
том сердце.
Методы катетерной аблации ФП были разработаны для определенной группы
пациентов — больных с пароксизмальной идиопатической фибрилляцией предсер-
дий. Результаты отдаленного наблюдения за такими больными свидетельствуют
о том, что после радиочастотной аблации (РЧА) удается чаще добиться стабиль-
ного синусового ритма, чем на фоне антиаритмической терапии, хотя поздние
рецидивы тоже возможны.
В целом катетерная аблация показана пациентам, у которых клинические
симптомы сохраняются, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию,
включающую средства для контроля ЧСС и ритма сердца, или у пациента име-
ются противопоказания к назначению антиаритмических препаратов. В неко-
торых случаях учитываются предпочтения самого пациента, который не желает
получать длительную антиаритмическую терапию.
 119
У больных с пароксизмальной ФП без доказанного органического пора-
жения миокарда РЧА может рассматриваться как метод лечения первого ряда
до назначения антиаритмических препаратов. У остальных пациентов (лица с
персистирующей идиопатической ФП, пациенты с различными заболеваниями
сердца) выбор метода лечения: РЧА или антиаритмическая терапия — должен
быть индивидуальным.

«Изоляция устьев легочных вен»

Для выполнения данной процедуры в устья легочных вен вводят цирку-
лярный картирующий катетер, а с помощью так называемого орошаемого
аблационного электрода производится сегментарная аблация в области
устьев легочных вен. Чтобы сделать процедуру безопасной и снизить риск
стеноза легочных вен, было предложено проводить аблацию в области
предсердия, вокруг одной или, преимущественно, всех легочных вен. Для
данных вмешательств в основном используются радиочастотные волны,
хотя существуют и альтернативные источники энергии, такие как крио-
термия, ультразвук и лазерное излучение, которые сейчас исследуются.

Недавно (<48 ч) развившийся

пароксизм ФП/ТП

Нестабильная гемодинамика
или другие тяжелые осложнения

Да Нет
Медикаментозная
кардиоверсия
Электрическая
кардиоверсия (ЭИТ)

Органическое Органическое
поражение сердца (+) поражение сердца (–)

Амиодарон в/в, прокаина-

Амиодарон в/в
мид в/в, флекаинид в/в, ибу-
тилид в/в, вернакалант в/в,
пропафенон per os или в/в

Примечание: Некоторые лекарственные препараты, указанные на схеме, в нашей стране не

зарегистрированы.

Схема 5.1. Восстановление синусового ритма

120

Кардиоверсия
при ФП/ТП

<48 ч от начала пароксизма

Да Нет

3-недельная Череспищеводное
Кардиоверсия терапия анти- ЭхоКГ
(медикаментозная/электриче- коагулянтами
ская)+ гепарин per os + уреже-
ние ЧСС

Решение об антиаритмической Нет

терапии и назначении антитромбо- тромбов Тромбы
тических препаратов (антиагреганты, в ЛП в ЛП
антикоагулянты, длительность
применения)

Если сохраняются 3-недельная

тромбы в ЛП, терапия антикоа-
длительная гулянтами per os +
антикоагулянтная + урежение ЧСС
терапия

Cхема 5.2. Восстановление синусового ритма (в зависимости от сроков развития

пароксизма)

Антитромботическая терапия проводится дезагрегантами или пероральны-

ми антикоагулянтами (антагонисты витамина К). Решение вопроса о том, ка-
кой препарат следует назначить, происходит на основании данных об основных
факторах риска (табл. 5.2).
Если у пациента имеется ≥2 баллов, то ему следует назначить пероральный
антикоагулянт (антагонист витамина К) — варфарин.
Если у пациента имеется 1 балл, то можно выбрать между антикоагулянтами (ко-
торым отдается предпочтение) или ацетилсалициловой кислотой (75–325 мг/сут).
Если у пациента нет ни одного фактора риска — 0 баллов, то можно обойтись
без антитромботической терапии.
При назначении варфарина и других антагонистов витамина К необходимо
регулярно контролировать уровень МНО (международное нормализованное
 121
Таблица 5.2
Подходы к профилактике тромбоэмболических осложнений у больных
с фибрилляцией предсердий (шкала CHA2DS2-VASc)
Фактор риска Балл

Хроническая сердечная недостаточность/дисфункция левого желудочка 1

Артериальная гипертензия 1
Возраст ≥75 лет 2
Сахарный диабет 1
Инсульт/ТИА/системные эмболии 2
Сосудистые заболевания (предшествующий инфаркт миокарда, заболевания
1
периферических артерий или атеросклероз аорты)
Возраст 65–74 года 1
Женский пол 1

отношение — отношение протромбинового времени сыворотки больного к про-

тромбиновому времени стандартной сыворотки, с учетом ее международного
индекса чувствительности), поддерживая его на уровне 2,0–3,0. Доза препарата
может изменяться в большую или меньшую сторону в зависимости от результа-
тов МНО.
В настоящее время появились и другие препараты, обладающие антикоагу-
лянтным действием, при использовании которых контроль МНО не требуется.
Это блокаторы Xa-фактора — ривароксабан, апиксабан и прямой ингибитор
тромбина дабигатран. Доказано, что их применение, по сравнению с варфари-
ном, приводит к снижению частоты развития серьезных кровотечений.

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

Экстрасистолия (ЭС) — это преждевременное возбуждение всего сердца или

какого-либо его отдела (предсердия, желудочки), вызванное внеочередным им-
пульсом, исходящим из предсердий, АВ-соединения или желудочков. Различа-
ют ЭС функционального и органического характера.
ЭС функционального характера возникают как вегетативная реакция на
эмоциональное напряжение, курение, злоупотребление кофе, алкоголем, у лиц
с нарушением вегетативной регуляции или даже у здоровых людей.
ЭС органического происхождения возникают, как правило, вследствие ор-
ганического поражения миокарда в виде очагов некроза, кардиосклероза, вос-
паления, метаболических нарушений (хроническая ИБС, острый ИМ, гиперто-
ническая болезнь, миокардит, кардиомиопатии и др.).
ЭС токсического происхождения возникают, в частности, при интоксикации
сердечными гликозидами, при воздействии антиаритмических препаратов (про-
аритмический побочный эффект) и т. д.
Основными механизмами развития ЭС являются: re-entry и триггерная актив-
ность (см. выше).
122
Клиническая картина
Экстрасистолия не всегда ощущается больными. Некоторые пациенты вооб-
ще не отмечают никаких изменений состояния, несмотря на то, что у них име-
ется частая экстрасистолия, даже бигеминия. Другие больные ощущают каждую
экстрасистолу, чаще всего жалобы появляются, если экстрасистолия возника-
ет на фоне брадикардии. В момент возникновения ЭС появляется ощущение
перебоев в работе сердца, «кувыркания», «провала», «сердце переворачивает-
ся»; также больные описывают «остановку» или «замирание» сердца, что соот-
ветствует длинной компенсаторной паузе, следующей за ЭС. Бывает, что после
такой остановки сердца больные ощущают сильный толчок в грудь, который
обусловлен усиленным сокращением желудочков после ЭС. Во время длинной
компенсаторной паузы происходит увеличение диастолического наполнения
желудочков, вследствие чего происходит увеличение ударного выброса в первом
постэкстрасистолическом комплексе.
При физикальном обследовании (при исследовании пульса) обычно до-
статочно легко устанавливают факт преждевременного сокращения сердца.
Аускультативно во время экстрасистолического сокращения выслушиваются
несколько ослабленные преждевременные I и II (или только один) экстраси-
столические тоны, а после них — громкие I и II тоны сердца, соответствующие
первому постэкстрасистолическому желудочковому комплексу. В том случае,
если у больного очень частая экстрасистолия, к примеру, бигеминия (см. ниже),
при исследовании пульса может сложиться впечатление об его урежении, так
как во время экстрасистолического сокращения происходит ослабление удар-
ного выброса, пульсовая волна на периферических артериях значительно слабее
и может не определяться.
Общие ЭКГ-признаки ЭС: основным электрокардиографическим призна-
ком ЭС является преждевременность возникновения желудочкового комплекса
QRST (желудочковая экстрасистолия) и/или зубца Р (предсердная экстрасисто-
лия) по отношению к основному ритму.

Некоторые важные определения

Интервал сцепления (предэкстрасистолический интервал) — это расстояние
от предшествующего экстрасистоле очередного цикла P–QRST основного ритма
до экстрасистолы (см. рис. 5.17).
Компенсаторная пауза — это расстояние от ЭС до следующего за ней цикла
P–QRST основного ритма (см. рис. 5.17).
Неполная компенсаторная пауза — пауза, возникающая, чаще всего, после
предсердной ЭС или ЭС из АВ-соединения. Неполная компенсаторная пауза
включает время, необходимое для того, чтобы эктопический импульс, возник-
ший в предсердиях или АВ-соединении, достиг СА-узла и разрядил его, а также
время, которое требуется для подготовки в синусовом узле очередного импульса.
Поэтому компенсаторная пауза в данном случае несколько длиннее, чем рассто-
яние между двумя комплексами P–QRST синусового происхождения. Это вид-
но на рисунке 5.17, а — расстояние между P–QRST синусового происхождения
равно 0,56 с, а компенсаторной паузы — 0,60 с. Если сложить предэкстрасисто-
лический интервал (интервал сцепления) и постэкстрасистолический интервал
 123
(компенсаторную паузу), то полученная сумма будет меньше, чем сумма двух
интервалов R–R основного ритма.
Полная компенсаторная пауза — пауза, возникающая, обычно, после желу-
дочковой ЭС. При ЖЭ обычно не происходит разрядки СА-узла, поскольку им-
пульс, возникающий в желудочках, не может ретроградно пройти через АВ-узел
и достичь предсердий и СА-узла. В этом случае очередной синусовый импульс
возбуждает предсердия, проходит по АВ-узлу, но в большинстве случаев не мо-
жет вызвать очередной деполяризации желудочков, так как после ЖЭ они на-
ходятся еще в состоянии рефрактерности. Обычное нормальное возбуждение
желудочков может произойти только после следующего (второго после ЖЭ)
синусового импульса. Поэтому продолжительность компенсаторной паузы при
ЖЭ заметно больше продолжительности неполной компенсаторной паузы. Рас-
стояние между нормальным желудочковым комплексом QRS синусового про-
исхождения перед ЖЭ и первым нормальным синусовым комплексом QRS, ре-
гистрирующимся после экстрасистолы, равно удвоенному интервалу R–R. Это
можно видеть на рис. 5.17, б. Если удвоить расстояние между двумя «нормальны-
ми» QRS — 0,7 с, то получится 0,14, что будет равно сумме интервала сцепления
(предэкстрасистолический интервал) и компенсаторной паузы (постэктраси-
столический интервал).
Аллоритмия — это правильное чередование экстрасистол и нормальных со-
кращений:
1) бигеминия (после каждого нормального сокращения следует ЭС) —
рис. 5.18;
2) тригеминия (ЭС следует после каждых двух нормальных сокращений);
3) квадригимения и др.
Монотопные ЭС — экстрасистолы, исходящие из одного эктопического ис-
точника (у них одинаковый интервал сцепления) — рис. 5.19.

«Разрядка» СА-узла

0,56 с 0,40 с 0,60 с 0,56 с

ЭСп
P P P
Компенсаторная
Интервал пауза
а сцепления Источник ЭС
0,70 с 1,42 с

R R ЭСж
T T I

S S
Интервал Компенсаторная
сцепления пауза
б

Рис. 5.17. Неполная компенсаторная пауза. Наджелудочковая экстрасистолия (а);

полная компенсаторная пауза. Желудочковая экстрасистолия (б)
124

Нормальный Желудочковая
комплекс P–QRST экстрасистола

Рис. 5.18. ЭКГ-картина желудочковой экстрасистолии (бигеминия)

Рис. 5.19. Монотопная экстрасистолия

Политопные ЭС — экстрасистолы, исходящие из разных эктопических очагов

(разный интервал сцепления).
Мономорфные ЭС — экстрасистолы одинаковой формы (рис. 5.20).

Рис. 5.20. Мономорфная экстрасистолия

 125
Полиморфные ЭС — экстрасистолы разной формы (рис. 5.21).

Рис. 5.21. Полиморфная экстрасистолия

Парная экстрасистолия — две идущие подряд экстрасистолы (рис. 5.22).

Рис. 5.22. Парная экстрасистолия

Групповая экстрасистолия — наличие на ЭКГ трех и более экстрасистол под-

ряд (рис. 5.23).
Диагностика
Диагностика складывается из жалоб, данных анамнеза, объективного осмо-
тра, а также инструментальных методов обследования.
ЭКГ-признаки предсердной экстрасистолы (рис. 5.24):
1. Преждевременное внеочередное появление зубца P и следующего за ним
комплекса QRST.
2. Наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса
QRST, похожего по форме на обычные нормальные комплексы QRST синусово-
го происхождения.
126

Рис. 5.23. Групповая желудочковая экстрасистолия (экстрасистолы указаны стрелкой)

3. Наличие неполной компенсаторной паузы (на рис. 5.24 545 мс (предэкстра-

систолический интервал) + 856 мс (постэкстрасистолический интервал) = 1401 мс,
в то время как сумма двух R–R нормального ритма 720 мс +724 мс = 1444 мс).

Рис. 5.24. Предсердная экстрасистола

 127
При ЭС из верхних отделов предсердий зубец Р’ (эктопический) мало отлича-
ется от нормы. При ЭС из средних отделов — зубец Р’ деформирован, а при ЭС
из нижних отделов — отрицательный (рис. 5.25).

P P

Рис. 5.25. Экстрасистола из нижних отделов предсердий —

2-й комплекс Р отрицательный
Экстрасистолы из АВ-соединения
Эктопический импульс, который возникает в АВ-соединении, распростра-
няется в двух направлениях: сверху вниз по проводящей системе желудочков и
снизу вверх (ретроградно) по предсердиям.
ЭКГ-признаки экстрасистолы из АВ-соединения (рис. 5.26):
1. Преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного «уз-
кого» желудочкового комплекса QRS, похожего на остальные комплексы QRS
синусового происхождения.
2. В том случае, если импульс из АВ-соединения сначала доходит до же-
лудочков, а потом ретроградно до предсердий, на ЭКГ появляется комплекс
QRS, похожий на остальные комплексы QRS синусового происхождения, а за
комплексом QRS отрицательный зубец P в отведениях II, III, aVF как прояв-
ление ретроградного проведения импульса (ретроградное проведение описано
выше). Если импульс из АВ-соединения достигает и предсердий, и желудочков
одновременно, то зубец Р «скрывается» в комплексе QRS и на ЭКГ отсутству-
ет зубец P.
3. Наличие неполной компенсаторной паузы.

Рис. 5.26. Экстрасистола из АВ-соединения

ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолы

Вначале возбуждается тот желудочек, в котором возник экстрасистолический
импульс, и только после этого с большим опозданием происходит деполяриза-
ция другого желудочка. Это приводит к значительному увеличению общей про-
должительности экстрасистолического желудочкового комплекса QRS.
Важным признаком ЖЭ является отсутствие перед экстрасистолическим
комплексом QRS зубца Р, а также наличие «полной компенсаторной паузы».
ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии (ЖЭ):
1. Преждевременное появление на ЭКГ измененного желудочкового ком-
плекса QRS.
128
2. Значительное расширение (до 0,12 с и больше) и деформация экстрасисто-
лического комплекса QRS’.
3. Отсутствие перед ЖЭ зубца Р.
4. Наличие после ЖЭ полной компенсаторной паузы (на рис. 5.27 490 мс
(предэкстрасистолический интервал) + 1047 мс (постэкстрасистолический ин-
тервал) = 1537 мс, в то время как сумма двух R–R нормального ритма 767 мс +
+ 763 мс = 1530 мс).

Рис. 5.27. Желудочковая экстрасистолия

Запомните!
Таблица 5.3
Экстрасистола/
Предсердная Из АВ-соединения Желудочковая
признак
Зубец Р Имеется (нормаль- Отсутствует (если Отсутствует
ный или деформиро- сливается с QRS) или
ванный) отрицательный после
QRS
Комплекс QRS Узкий Узкий Широкий, ≥0,12 с,
деформирован
Компенсаторная Чаще всего неполная Чаще всего неполная Чаще всего полная
пауза

Имеются также некоторые особые виды экстрасистол (абберантная, вставоч-

ная, из выходного тракта правого желудочка и т. д.), которые будут разбираться
на старших курсах.
Другие методы обследования:
– биохимический анализ крови (в том числе содержание К+, Мg2+ и другие
параметры);
– суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру;
– ЭхоКГ-исследование с определением ФВ, диастолической дисфункции и
других гемодинамических параметров;
 129
– у пациентов с подозрением на ишемический генез ЖЭ — коронарография;
– у некоторых пациентов — эндокардиальное электрофизиологическое иссле-
дование для оценки источника ЭС и решения вопроса о способе лечения.
Классификация ЖЭ по В. Lown и М. Wolf (1971),
в дальнейшем модифицированная М. Ryan с соавт.
Для оценки прогностической значимости ЖЭ при ИМ В. Lown и М. Wolf
(1971) была предложена система градаций, в дальнейшем модифицированная
М. Ryan с соавт.
По результатам суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру различают сле-
дующие классы ЖЭ:
0 класс — отсутствие ЖЭ за 24 ч мониторного наблюдения;
1 класс — регистрируется менее 30 ЖЭ за любой час мониторирования;
2 класс — регистрируется более 30 ЖЭ за любой час мониторирования;
3 класс — регистрируются полиморфные ЖЭ;
4а класс — мономорфные парные ЖЭ;
4б класс — полиморфные парные ЖЭ;
5 класс — регистрируются 3 и более подряд ЖЭ в пределах не более 30 с (рас-
ценивается как неустойчивая пароксизмальная желудочковая тахикардия).
В настоящее время распространена прогностическая классификация желудоч-
ковых нарушений ритма, предложенная Т. Вigger и J. Моnganroth, 1990. Эта клас-
сификация позволяет выделить лиц с риском внезапной кардиальной смерти.
Внезапная кардиальная смерть согласно определению Myerburg R. J., «есте-
ственная смерть вследствие кардиальных причин, возникшая в течение часа по-
сле начала острых симптомов; предсуществующая сердечная патология могла
быть известна, но время и вариант смерти — неожиданны». Основной причиной
внезапной кардиальной смерти является фибрилляция желудочков, несколько
реже — асистолия и электромеханическая диссоциация.
Согласно классификации Т. Вigger и J. Моnganroth выделяют:
1. Доброкачественные желудочковые аритмии (ЖА).
2. Потенциально злокачественные ЖА.
3. Злокачественные ЖА.
Доброкачественные ЖА. К ним относят ЖЭ любой градации (в том числе по-
литопные, парные, групповые, ранние ЖЭ и даже короткие — пробежки ЖТ),
которые регистрируют у пациентов, не имеющих признаков органических забо-
леваний сердца (так называемая идиопатическая ЖЭ) и объективных признаков
дисфункции ЛЖ. У пациентов с доброкачественной ЖА риск внезапной карди-
альной смерти минимален.
Потенциально злокачественные ЖА — это ЖЭ любых градаций по В. Lown,
которые возникают у больных с органическими заболеваниями сердца и сниже-
нием систолической функции ЛЖ (ФВ от 50 до 30%). Эти больные имеют повы-
шенный риск внезапной сердечной смерти.
Злокачественные ЖА — эпизоды устойчивой ЖТ (более 30 с) и/или ФЖ, ко-
торые появляются у больных с тяжелыми органическими поражениями сердца
и выраженной дисфункцией ЛЖ (ФВ меньше 30%). У этих же больных могут ре-
гистрироваться ЖЭ любых градаций. Больные со злокачественными ЖА имеют
максимальный риск внезапной смерти.
130
Пример формулировки диагноза
Основной диагноз: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ИМ 2006 г.).
Осложнение: желудочковая экстрасистолия IV градации (по В. Lown и
М. Wolf). СН II ст. II ФК.
Лечение: по возможности устранение провоцирующего фактора — влияние
вегетативной нервной системы, лекарственных препаратов, кофе, алкоголя,
электролитного дисбаланса, гормональных нарушений.
У пациентов с функциональной экстрасистолией, «доброкачественной желу-
дочковой экстрасистолией» чаще всего лечение не требуется. При очень выра-
женной клинической картине возможно назначение β-блокаторов (предпочти-
тельнее) или антагонистов кальция. Иногда у отдельных пациентов возможно
также назначение препаратов I и III классов. У лиц с очень частыми (20–30 тыс.
в сутки) идиопатическими экстрасистолами (аномалии проводящей системы
сердца) и при невозможности медикаментозного лечения возможно примене-
ние радиочастотной катетерной деструкции эктопического очага.
Больные с потенциально злокачественными и злокачественными экстраси-
столами требуют комплексного подхода:
– хирургическое лечение ишемической болезни сердца (ангиопластика и
стентирование, коронарное шунтирование, резекция аневризмы левого
желудочка) и другой органической патологии сердца;
– назначение антиаритмических препаратов (преимущественно II и III клас-
сов, так как препараты I класса увеличивают смертность у таких больных);
– радиочастотная катетерная аблация эктопического очага;
– имплантация специального устройства (кардиовертера-дефибриллятора)
у лиц со злокачественными ЖЭ для профилактики ВКС.

Ситуационные задачи
Задача № 1
Женщина 75 лет вызвала неотложную помощь в связи с появлением 12 ч на-
зад учащенного неритмичного сердцебиения, перебоев в работе сердца, одышки
при небольшой физической нагрузке (ходьба по комнате). В анамнезе: в течение
20 лет артериальная гипертензия с повышением АД до 220/110 мм рт. ст. При-
вычное АД 160/90 мм рт. ст. Пациентка принимает нифедипин 10 мг под язык
при повышении АД выше указанных значений (160/90 мм рт. ст.). Постоянной
гипотензивной терапии не получает. Со слов, ранее назначались какие-то дру-
гие препараты, названия которых не помнит, так как постоянно их не прини-
мала. Описанные выше жалобы на сердцебиение появились впервые в жизни,
пациентка по совету соседки пыталась купировать его корвалолом, анаприлли-
ном, однако данные препараты не помогали, в связи с чем пациентка вызвала
неотложную помощь.
Во время осмотра врача неотложной помощи: состояние относительно удов-
летворительное, кожные покровы обычной окраски, чистые. Пульс симметрич-
ный, неритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжен, 140 уд./мин.
АД 220/120 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, аритмичные 150 уд./мин. Дыха-
ние жесткое, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Живот мягкий,
безболезненный. Отеков нет.
 131
На ЭКГ:

Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Объясните, какие причины привели к данному заболеванию.
3. Объясните, с чем связана разница в значениях пульса, определенного на
периферических артериях, и ЧСС во время аускультации.
4. Опишите изменения на ЭКГ.
5. Какова должна быть тактика ведения данной пациентки на этапе обраще-
ния в неотложную помощь и в дальнейшем (плановая терапия).
6. Рассчитайте риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-
VASc.
7. Как могла бы измениться тактика ведения пациентки, если бы она обрати-
лась за медицинской помощью через 3 сут после появления жалоб.

Задача № 2
Мужчина 58 лет обратился к кардиологу по месту жительства в связи с жа-
лобами на перебои в работе сердца, ощущение «провалов, замирания сердца».
При самостоятельном подсчете пульса пациент отметил, что во время появления
подобных ощущений пульс периодически бывает 35 уд./мин. Подобные жало-
бы беспокоят в течение последних 2-х месяцев. Других жалоб нет. В анамнезе:
считал себя практически здоровым до прошлого года, когда перенес передний
Q ИМ. Коронарография не выполнялась, так как в том стационаре, где пациент
находился по поводу ИМ, такой возможности не было, а в последующем воз-
можность проведения данной процедуры с больным не обсуждалась. Пациент
получает рекомендованные ему после ИМ ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сут,
метопролол 50 мг/сут, периндоприл 5 мг/сут, аторвастатин 20 мг/сут.
При объективном осмотре состояние относительно удовлетворительное,
кожные покровы обычной окраски. АД 120/70 мм рт. ст. Пульс 70 уд./мин, сим-
метричный, удовлетворительного наполнения и напряжения, неритмичный —
в течение 1 минуты 12 экстрасистол. Тоны сердца приглушены, неритмичные —
в течение 1 минуты 12 экстрасистол. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Жи-
вот мягкий, безболезненный. Отеков нет.
132
Больной был направлен на ЭКГ. На ЭКГ:

Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Объясните, какие причины привели к данному заболеванию.
3. Объясните, с чем может быть связано урежение пульса до 35 уд./мин у дан-
ного пациента.
4. Опишите изменения на ЭКГ, используя табл. 5.3. Какие дополнительные
методы обследования необходимо выполнить у данного пациента?
6. Какова должна быть тактика лечения данного больного?

Литература
Основная:
1. Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Внутренние болезни. Сердечно-сосуди-
стая система. — М.: Бином, 2007. — 856 с.
2. Орлов Н. В. Руководство по электрокардиографии. — М.: Медицинское ин-
формационное агентство, 2014. — 560 с.

Дополнительная:
1. Журнал «Вестник аритмологии» за 2011–2014 гг.
2. Болезни сердца по Браунвальду. Руководство по сердечно-сосудистой ме-
дицине / под ред. П. Либби и др.; пер. с англ.; под общ. ред. Р. Г. Оганова: в 4 т. —
М.: Логосфера, 2012.
3. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических ис-
следований, катетерной аблации и применению имплантируемых антиаритми-
ческих устройств Всероссийского национального общества специалистов по
клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (ВНОА)
2013; www.vnoa.ru
 6. НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ (БЛОКАДЫ)
В этой главе мы, прежде всего, коснемся нарушения проведения импульсов
от предсердий к желудочкам (АВ-блокады) и немного обсудим такую патоло-
гию, как синоатриальные (СА) блокады.
Прежде всего введем несколько понятий.
Подавление активности синусового узла или блокада проведения импуль-
сов могут сопровождаться появлением замещающих ритмов, источником кото-
рых являются дистальные центры автоматизма. Замещающие узловые ритмы об-
условлены импульсами из АВ-соединения и пучка Гиса. Они характеризуются
нормальными, узкими комплексами QRS с ЧСС 40–60 уд./мин. Перед этими
комплексами нет зубца Р, так как источник возникновения импульса находит-
ся дистальнее предсердий. В случае ретроградного проведения (см. выше) после
комплекса QRS могут определяться отрицательные зубцы Р (в отведениях II, III,
aVF). Замещающий желудочковый ритм характеризуется ЧСС <40 уд./мин и ши-
рокими комплексами QRS, так как в этом случае импульсы проводятся по дру-
гим путям, а не по быстрым волокнам Пуркинье.
Замещающие ритмы — это защитные механизмы, способствующие поддер-
жанию ЧСС при угнетении синусового узла или АВ-блокаде.
Синдром слабости синоатриального узла
В основе синдрома слабости синусового узла (СССУ) лежит снижение функ-
ции автоматизма СА-узла и/или замедление проведения импульса от клеток СА-
узла к ткани предсердий. Различают первичный и вторичный СССУ. Первичный
(истинный) СССУ развивается как результат органического повреждения СА-
узла у больных ИБС, ИМ, миокардитом, кардиомиопатией и др., а также при
передозировке сердечными гликозидами, β-адреноблокаторами. Вторичный
СССУ характеризуется снижением функции СА-узла, обусловленным, преиму-
щественно, выраженным нарушением вегетативной регуляции с преобладанием
тонуса парасимпатической нервной системы.
У больных СССУ, как правило, наблюдается стойкая синусовая брадикардия.
Синоатриальная блокада
Синоатриальная блокада (СА-блокада) характеризуется замедлением и пе-
риодически наступающим прекращением проведения на предсердия отдельных
импульсов, вырабатываемых СА-узлом.
Различают три степени СА-блокады, однако выявить СА-блокаду I степени
по ЭКГ практически невозможно.
ЭКГ-признаками СА-блокады II степени являются:
– ритм синусовый, но неправильный: периодически выпадают отдельные
сердечные циклы (зубцы Р и комплексы QRST);
– удлиненные интервалы Р–Р во время пауз (блокирование импульса) рав-
ны или чуть короче по продолжительности, чем 2 интервала Р–Р (реже
3–4 интервала Р–Р);
134
– после длинных пауз интервал Р–Р постепенно укорачивается;
– во время длинных пауз возможно появление замещающего ритма.
СА-блокада III степени характеризуется полным прекращением проведения
импульсов из СА-узла к предсердиям. Эта степень блокады распознается при
проведении электрофизиологического исследования. На обычной ЭКГ реги-
стрируется лишь один из замещающих ритмов.

Атриовентрикулярные блокады
Атриовентрикулярные блокады (АВ-блокады) — это нарушения проведения
электрического импульса от предсердий к желудочкам.
Причины возникновения АВ-блокад:
– органические заболевания сердца: хроническая ИБС, кардиосклероз,
острый ИМ, миокардиты, пороки сердца, кардиомиопатии;
– интоксикация сердечными гликозидами, передозировка β-адренобло-
каторов, верапамила и других противоаритмических препаратов;
– выраженная ваготония (для части случаев АВ-блокады I степени);
– идиопатический фиброз и кальциноз проводящей системы сердца (бо-
лезнь Ленегра);
– фиброз и кальциноз межжелудочковой перегородки (МЖП), а также ко-
лец митрального и аортального клапанов (болезнь Леви).
АВ-блокады можно разделить по устойчивости на:
– преходящую (транзиторную);
– перемежающуюся (интермиттирующую);
– хроническую (постоянную);
по уровню возникновения на:
– проксимальную (на уровне предсердий или АВ-узла);
– дистальную (ствол пучка Гиса или его ветви) — этот тип блокад является
наиболее неблагоприятным в прогностическом отношении.
Степени блокады:
I степень АВ-блокады (неполной, рис. 6.1) — это замедление проводимости
на любом уровне АВ-проведения;

Рис. 6.1. АВ-блокада I степени

 135
II степень АВ-блокады (неполной, рис. 6.2, а, б) — это постепенное или вне-
запное ухудшение проводимости на любом уровне АВ-проведения сердца с пе-
риодически возникающим полным блокированием одного (реже 2–3-х) элект-
рического импульса;

Рис. 6.2. а — АВ-блокада II степени Мобитц 1; б — АВ-блокада II степени Мобитц 2

III степень АВ-блокады (полной, рис. 6.3) — полное прекращение АВ-

проводимости и функционирование эктопических центров II и III порядка.

Рис. 6.3. АВ-блокада III степени

При АВ-блокаде I степени отмечается удлинение интервала PQ более 0,2 с,

что свидетельствует об увеличении времени задержки между деполяризацией
предсердий и желудочков. АВ-блокада I степени может быть вызвана обрати-
мыми причинами (усиление парасимпатического тонуса, преходящая ише-
мия АВ-узла, действие сердечных гликозидов, бета-блокаторов и антагони-
стов кальция).
136
АВ-блокада II степени характеризуется преходящим нарушением проведения
импульсов в АВ-узле, при этом за зубцами Р не всегда следуют комплексы QRS.
АВ-блокада II степени подразделяется на 2 типа:
АВ-блокада II степени типа Мобитц 1 (с периодикой Самойлова–Венке-
баха) — проявляется прогрессирующим от цикла к циклу нарушением проводи-
мости, завершающимся полной блокадой проведения очередного импульса из
предсердий к желудочкам. На ЭКГ регистрируются постепенно удлиняющиеся
интервалы P–Q вплоть до выпадения комплекса QRS, после чего весь цикл по-
вторяется. Блокада типа Мобитц 1 почти всегда развивается на уровне АВ-узла.
Как правило, этот тип блокады — неопасное нарушение проводимости, которое
может наблюдаться и у здоровых лиц с повышенным тонусом блуждающего нер-
ва; кроме того, преходящая АВ-блокада II степени типа Мобитц 1 может наблю-
даться при остром инфаркте миокарда.
АВ-блокада II степени типа Мобитц 2 — более опасное нарушение проводи-
мости, при котором выпадению комплекса QRS не предшествует постепенное
удлинение интервала P–Q. При АВ-блокаде II степени типа Мобитц 2 иног-
да выпадают два и более последовательных желудочковых комплекса (на ЭКГ
зубцы Р остаются без соответствующих им комплексов QRS). Комплексы QRS
обычно расширены. Этот тип блокады может наблюдаться при ИМ и хрониче-
ском дегенеративном поражении проводящей системы сердца.
При всех формах АВ-блокады II степени:
1) сохраняется синусовый, но в большинстве случаев неправильный, ритм;
2) периодически полностью блокируется проведение отдельных электрических
импульсов от предсердий к желудочкам (после зубца Р отсутствует комплекс QRSТ).
Запомните!
АВ-блокада II степени типа Мобитц 1 характеризуется двумя ЭКГ-
признаками (см. рис. 6.2, а):
1. Постепенным, от одного комплекса к другому, увеличением длитель-
ности интервала P–Q(R) которое прерывается выпадением желудочково-
го комплекса QRST (при сохранении на ЭКГ зубца Р).
2. После выпадения комплекса QRST вновь регистрируется нормальный
или слегка удлиненный интервал P–Q(R).
Указанный цикл в последующем повторяется (периодика Самойлова–
Венкебаха). Соотношение зубцов Р и комплексов QRS, зарегистрирован-
ных на ЭКГ, составляет обычно 3 : 2, 4 : 3 и т. д.
АВ-блокада II степени типа Мобитц 2 характеризуeтся следующими ЭКГ-
признаками (рис. 6.2, б):
1. Регулярное (по типу 3 : 2; 4 : 3; 5 : 4; 6 : 5 и т. д.) или беспорядочное выпаде-
ние комплекса QRST (при сохранении зубца Р).
2. Наличие постоянного (нормального или удлиненного) интервала P–Q(R)
без прогрессирующего его удлинения.
3. Иногда — расширение и деформация комплекса QRS.
АВ-блокада II степени типа 2 : 1 характеризуется:
1. Выпадением каждого второго комплекса QRST при сохранении правиль-
ного синусового ритма.
 137
2. Нормальным или удлиненным интервалом P–Q(R).
3. При дистальной форме блокады возможны расширение и деформация же-
лудочкового комплекса QRS (непостоянный признак).

АВ-блокада III степени (см. рис. 6.3) возникает в тех случаях, когда проведе-
ние импульсов между предсердиями и желудочками прекращается; данный про-
цесс называется атриовентрикулярная диссоциация.
Атриовентрикулярная диссоциация — любое нарушение проводимости, при
котором предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо
друг от друга, при этом на ЭКГ не наблюдается никакой связи между зубцами Р
и комплексами QRS. АВ-блокада III степени типичный пример атриовентрику-
лярной диссоциации.

Синдром Фредерика
Синдром Фредерика — это сочетание полной АВ-блокады с фибрилляци-
ей или трепетанием предсердий. При этом синдроме имеется частое и беспо-
рядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных
волокон предсердий. Однако проведение импульсов от предсердий к желу-
дочкам полностью прекращается. Желудочки регулярно возбуждаются води-
телем ритма, расположенным в АВ-соединении или в проводящей системе
желудочков.
ЭКГ-признаки синдрома Фредерика (рис. 6.4):
1. Отсутствие на ЭКГ зубцов Р, вместо которых регистрируются волны мер-
цания (f ) или трепетания (F) предсердий.
2. Ритм желудочков несинусового происхождения (эктопический: узловой
или идиовентрикулярный).
3. Интервалы R–R постоянны (правильный ритм).
4. Число желудочковых сокращений не превышает 40–60 в минуту.

Рис. 6.4. Синдром Фредерика

Синдром Морганьи–Адамса (Эдемса)–Стокса(МЭС)

АВ-блокады II или III степени часто сопровождаются выраженными гемо-
динамическими нарушениями, обусловленными снижением сердечного выбро-
са и гипоксией органов, в первую очередь головного мозга. Особенно опасны
в этом отношении длительные периоды асистолии желудочков, т. е. периоды
отсутствия эффективных сокращений желудочков, возникающие в результа-
те перехода АВ-блокады II степени в полную АВ-блокаду, когда еще не начал
138
функционировать новый эктопический водитель ритма желудочков, располо-
женный ниже уровня блокады. Асистолия желудочков может развиваться и при
резком угнетении автоматизма эктопических центров II и III порядка при бло-
каде III степени.
Если асистолия желудочков длится дольше 10–20 с, больной теряет сознание,
развивается судорожный синдром, что обусловлено гипоксией головного моз-
га. Такие приступы получили название приступов Морганьи–Эдемса–Стокса.
Прогноз больных с приступами Морганьи–Эдемса–Стокса плохой, поскольку
каждый из этих приступов может закончиться летальным исходом.
Клиническая картина возникает, преимущественно, у пациентов с АВ-
блокадой II степени типа Мобитц 2 и при полной АВ-блокаде (при дистальных
блокадах). Частые выпадения желудочкового комплекса могут сопровождаться
головокружениями, слабостью и даже обмороками (синкопальные состояния).
Возможно развитие приступов Морганьи–Эдемса–Стокса.
Наиболее тяжелая клиническая картина наблюдается при полной АВ-
блокаде III степени, особенно у больных с выраженным органическим пораже-
нием сердца. Во-первых, у этих больных резкое урежение сердечных сокраще-
ний и удлинение диастолы сопровождается не компенсаторным увеличением
ударного объема, а, наоборот, его падением. Наблюдается прогрессирующая
миогенная дилатация желудочков, возрастание конечнодиастолического объ-
ема и снижение сердечного выброса. В результате относительно быстро нарас-
тают признаки застойной сердечной недостаточности. Во-вторых, следствием
полной АВ-блокады является пргрессирующее ухудшение периферического
кровообращения и перфузии жизненно важных органов: сердца, почек, го-
ловного мозга. При острой ишемии мозга развивается синдром Морганьи–
Эдемса–Стокса.
При осмотре у больного с полной АВ-блокадой можно выявить неодина-
ковую частоту венного пульса, обусловленного более частыми сокращениями
предсердий, и артериального пульса, связанного с более редкими сокращени-
ями желудочков. Кроме того, при осмотре яремных вен в большинстве случаев
можно заметить отдельные, очень большие пульсовые волны, имеющие харак-
тер положительного венного пульса и возникающие в период случайного сов-
падения систолы предсердий и желудочков, сокращающихся каждый в своем
ритме (систола в период закрытых клапанов). Тот же механизм лежит в основе
периодического появления очень громкого (пушечного, тона Стражеско) I тона
при аускультации сердца.

Лечение
АВ-блокада I степени обычно не требует специального лечения. При остро
возникших признаках нарушения проводимости необходимо прежде всего воз-
действие на причину, вызвавшую блокаду: лечение основного заболевания (мио-
кардит, ИБС и др.), отмена некоторых лекарственных препаратов (сердечных
гликозидов, β-адреноблокаторов, верапамила и др.), коррекция электролитного
обмена и т. п.
АВ-блокада II степени. Тактика ведения больных при данном нарушении про-
водимости во многом зависит от типа АВ-блокады и тяжести гемодинамических
 139
расстройств, которые она вызывает. АВ-блокада II степени типа 1 Мобитца
обычно не требует проведения ЭКС, если она не сопровождается гемодинами-
ческими расстройствами. В случае острого ИМ заднедиафрагмальной (нижней)
стенки ЛЖ АВ-блокада II степени типа 1 Мобитца может явиться предвестни-
ком такого варианта полной АВ-блокады, при котором обычно устанавливается
устойчивый и хорошо переносимый больными АВ-узловой замещающий ритм
с ЧСС около 60 в минуту. Тем не менее, при возникновении на фоне данного
типа блокады гемодинамических расстройств необходимо внутривенное введе-
ние 0,5–1,0 мл 0,1% раствора атропина, а при отсутствии эффекта — решение
вопроса о целесообразности временной или постоянной ЭКС. Возникновение
АВ-блокады II степени типа 2 Мобитца свидетельствует о дистальном уровне
нарушения АВ-проводимости (в пучке Гиса или его ножках). В этих случаях,
особенно у больных с острым ИМ, имеется высокий риск возникновения пол-
ной АВ-блокады с редким идиовентрикулярным замещающим ритмом (ЧСС
около 40 в минуту), что, как правило, сопровождается быстрым прогрессиро-
ванием гемодинамических расстройств. Поэтому при возникновении данного
типа АВ-блокады II степени показана временная, а при необходимости и по-
стоянная ЭКС.
АВ-блокада III степени (полная). Если полная АВ-блокада развивается остро
и ее причины потенциально обратимы (гиперкалиемия, острый заднедиафраг-
мальный ИМ, передозировка лекарственных препаратов и др.), можно ограни-
читься атропинизацией больного и временной ЭКС. Успешное лечение основ-
ного заболевания нередко приводит к исчезновению АВ-блокады. При хрони-
ческом нарушении АВ-проводимости характер лечения во многом зависит от
уровня поперечной блокады и вида замещающего ритма. При проксимальной
АВ-блокаде III степени и АВ-узловом ритме (ЧСС около 60 уд. в минуту) вре-
менную ЭКС устанавливают, как правило, только при прогрессировании гемо-
динамических нарушений.

Показания к постоянной ЭКС

Абсолютные:
– симптомная полная AВ-блокада (III степени);
– симптомная AВ-блокада II степени;
– синдром Фредерика;
– паузы между R–R в 3 с и более при любой блокаде.
Относительные:
– клинически бессимптомная блокада III степени;
– клинически бессимптомная блокада II степени Мобитц 2;
– симптомная AВ-блокада II степени Мобитц 1.
ЭКС не показана:
– бессимптомная AВ-блокада I степени.

Более подробно показания к ЭКС вы можете посмотреть в клинических

рекомендациях по проведению электрофизиологических исследований, кате-
терной аблации и применению имплантируемых антиаритмических устройств
(табл. 6.1, рис. 6.5).
140
Таблица 6.1
Обновленный единый код ЭКС — номенклатура NBG-NASPE/BPEG (2001)
Позиция буквы в номенклатуре кода
I II III IV V
Функциональное значение буквы в номенклатуре кода
Камера(ы) Камера(ы) Ответ на вос- Модуляция Многокамерная
стимулиру- воспринима- приятие частоты стимуляция
емая(ые) ющая(ие)
0 — нет 0 — нет 0 — нет 0 — нет 0 — нет
А — предсердие А — предсердие Т — триггер R — модуляция А — предсердие
V — желудочек V — желудочек I — подавление частоты V — желудочек
D — обе камеры D — обе камеры D — обе функ- D — двойная
(А+V) (А+V) ции (А+V)
S — однокамер- S — однокамер-
ная (А или V) ная (А или V)

Рис. 6.5. ЭКГ при постоянной ЭКС

Ситуационная задача
Женщина 85 лет обратилась в неотложную помощь с жалобами на 4 эпизода
кратковременной (до 1 мин) потери сознания, произошедшие с ней в течение
последних суток. Кроме того, пациентку в течение указанного времени стали
беспокоить слабость, одышка инспираторного характера при минимальной фи-
зической нагрузке.
Прибывшей в квартиру бригаде неотложной помощи пациентка сообщила,
что более 30 лет знает о повышении артериального давления до 200/120 мм рт.
ст. (привычное 160/90 мм рт. ст.), в течение последних 5 лет у нее существует
«мерцательная аритмия», в связи с чем 5 лет назад была госпитализирована в
больницу для обследования, где при выписке были выписаны следующие препа-
раты: ацетилсалициловая кислота 100 мг в сутки, эналаприл 10 мг 2 раза в сутки,
амлодипин 10 мг в сутки, дигоксин 0,25 мг 1/2 таблетки 2 раза в сутки. Состо-
 141
яние оставалось стабильным, АД было на уровне 140/90 мм рт. ст., пульс (при
измерении электронным тонометром около 70 уд./мин) до последнего месяца,
когда отметила повышение АД до 170/110 мм рт. ст. По совету соседки начала
принимать препарат тенорик (атенолол 50 мг, хлорталидон 12,5 мг), который
дала соседка, по 2 таблетки в сутки. На этом фоне АД снизилось до 130/80 мм
рт. ст., однако в течение последних суток появились вышеописанные жалобы.
На момент осмотра врача неотложной помощи: сознание ясное, состояние
удовлетворительное. Кожные покровы бледные, чистые. Отеков нет. АД —
150/90 мм рт. ст. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного на-
полнения, не напряжен, 40 уд./мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные,
40 уд./мин. Шумов нет. Дыхание жесткое, побочные дыхательные шумы не вы-
слушиваются. Живот мягкий, безболезненный.
На ЭКГ:

Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Оцените, правильная ли терапия была назначена при выписке из больницы
5 лет назад.
3. Оцените ЭКГ.
4. Объясните, в чем причины ухудшения состояния пациентки.
5. Какова должна быть тактика лечения.

Литература
Основная:
1. Орлов Н. В. Руководство по электрокардиографии. — М.: Медицинское ин-
формационное агентство, 2014. — 560 с.
2. Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Внутренние болезни. Сердечно-сосуди-
стая система. — М.: Бином, 2007. — 856 с.
3. Руководство по сердечной стимуляции и кардиальной ресинхронизирующей
терапии Европейского общества кардиологов 2013; www.escardio.org

Дополнительная:
1. Журнал «Вестник аритмологии» за 2011–2014 гг.
 7. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Хроническая сердечная недостаточность в настоящее время является одной
из ведущих причин смертности как в России, так и в странах Европы и США.
В России число больных ХСН достигает 7% от общей популяции и составля-
ет 7,9 млн человек. Терминальная ХСН наблюдается у 2,4 млн человек. ХСН
является исходом многих заболеваний сердца, таких как инфаркт миокарда,
миокардит, врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии.
Сердечная недостаточность — это состояние, при котором функция сердца
нарушена настолько, что оно не способно обеспечить кровоснабжение тканей,
необходимое для их нормальной жизнедеятельности, или может сделать это
только ценой патологического повышения диастолического объема. Сердечная
недостаточность часто, но не всегда, вызвана нарушением сократимости мио-
карда. Поражение миокарда бывает первичным (при кардиомиопатиях, миокар-
дите, ишемии и инфаркте миокарда) или вторичным (при пороках сердца из-за
длительной перегрузки давлением или объемом).
При ХСН происходит перестройка миокарда, развивается дилатация его по-
лостей, в результате чего изменяется анатомия сердца. Этот патогенетический
процесс называется ремоделированием. На начальном этапе ремоделирование
сопряжено с нагрузкой, объемом или давлением на камеры сердца; происходит
растяжение пораженных участков миокарда для поддержания адекватной на-
сосной функции сердца, что компен-
Тяжелое короткое сирует отсутствие активного сокраще-
Кашель
дыхание ния «выбывших» мышечных участков.
В сохранившихся участках развивается
Отек компенсаторная гипертрофия. В про-
легких цессе ремоделирования задействованы
Снижение два основных фактора, ответственных
сократи-
Гидроторакс тельной за наполнение ЛЖ — нарушение ак-
способно- тивной релаксации кардиомиоцитов
Асцит сти сердца и повышение жесткости миокарда
(Galderisi М., 2005). На начальных эта-
пах компенсация осуществляется по
закону Франка–Старлинга (чем боль-
ше наполнение камер сердца кровью,
тем больше сердечный выброс). Одна-
ко затем компенсаторные возможности
истощаются и развивается дилатация
полостей.
Отек стоп
и голеней В условиях ишемии на первое место
выходят нарушения расслабления стен-
ки миокарда левого желудочка. Поэто-
му сначала нарушается диастолическая,
Рис. 7.1. Патогенез ХСН а затем систолическая функция сердца.
 143
Сердечная недостаточность — это синдром, возникающий при наличии си-
столической и(или) диастолической дисфункции желудочков сердца, сопрово-
ждающийся хронической гиперактивацией нейрогормональных систем и кли-
нически проявляющийся одышкой, слабостью, сердцебиением, ограничением
физической активности, патологической задержкой жидкости в организме
(рис. 7.1).
Патогенез
ХСН может развиться на фоне практически любого заболевания сердечно-
сосудистой системы, однако основными являются следующие нозологические
формы: ИБС, артериальные гипертензии, сердечные пороки и кардиомиопатии.
Первые две причины являются характерными как для России, так и для развитых
стран, третья более характерна для нашей страны вследствие отсутствия полного
охвата всего населения кардиохирургической помощью.
Основным патогенетическим механизмом хронической сердечной недоста-
точности является нарушение функционального состояния миокарда: наруше-
ние систолической и/или диастолической функции сердца, что ведет к умень-
шению ударного объема либо к нарушению расслабления миокарда (рис. 7.2).
Но если при систолической дисфункции снижение ударного объема связано

Заболевание сердечно-сосудистой системы

Гипертрофия Дилатация
(диастолическая Активация тканевых (систолическая
функция) нейрогормонов функция)

Перегрузка СВ Констрикция
малого круга артериол

Кровенаполне- Активация нейро-

ние и конст- гормонов плазмы Ишемия
рикция венул почек
Задержка натрия
и воды

Рис. 7.2. Схема патогенеза ХСН

с уменьшением фракции изгнания при увеличении размеров полости сердца, то

при диастолической дисфункции размеры полости оказываются нормальными
или уменьшенными, а фракция изгнания — нормальной. Однако при диасто-
лической дисфункции нарушается процесс расслабления и диастолического на-
полнения миокарда ЛЖ, что сопровождается повышением конечно-диастоли-
ческого давления в левом желудочке, застоем крови в малом круге кровообраще-
ния. Таким образом, основные проявления диастолической СН связаны с застоем
крови в малом круге кровообращения.
При обоих типах дисфункции миокарда происходит включение кардиальных
и экстракардиальных механизмов компенсации.
144
К кардиальным механизмам компенсации относятся гипертрофия миокарда
и механизм Франка–Старлинга. Как известно, сердечный выброс зависит от
исходной длины мышечного волокна (конечно-диастолического объема же-
лудочка), т. е. от преднагрузки; сократительной способности миокарда желу-
дочков; внутримиокардиального напряжения, необходимого для преодоления
сопротивления изгнанию крови, т. е. от постнагрузки. При увеличении пред-
нагрузки (например, при недостаточности клапанного аппарата) развивается
эксцентрическая гипертрофия миокарда и «тоногенная» дилатация, позво-
ляющая по закону Старлинга поддерживать величину сердечного выброса.
В случае увеличения постнагрузки (артериальная гипертензия, аортальный
стеноз, легочная гипертензия) развивается концентрическая гипертрофия
миокарда желудочков. Со временем эти резервы истощаются и происходит
дилатация камер сердца.
Одним из наиболее ранних и существенных механизмов экстракардиаль-
ной компенсации является активация симпатической нервной системы. Причи-
ны активации симпатической нервной системы уже на самых ранних этапах
декомпенсации окончательно не выяснены. Предполагается, что это связано
с изменениями барорецепторных механизмов контроля деятельности сердеч-
но-сосудистой системы. Механорецепторы, локализованные в стенке аорты
и синокаротидной зоне, воспринимают пульсовые колебания стенки аорты
и крупных артерий. Поэтому даже незначительное уменьшение ударного вы-
броса и времени изгнания крови могут восприниматься механорецепторами,
снижать их ингибирующее влияние на симпатический тонус и, как следствие,
приводить к рефлекторному повышению активности симпатической нервной
системы.
Активация симпатической нервной системы обеспечивает учащение ритма
сердца и усиление сократимости миокарда через прямое действие катехолами-
нов на адренорецепторы, что позволяет поддерживать на должном уровне сер-
дечный выброс. Кроме того, в условиях симпатикотонии повышается тонус ар-
терий кишечника, почек, кожи, мышц, что обеспечивает относительно адекват-
ное кровоснабжение сердца и мозга.
Закономерной для сердечной недостаточности является активация системы
ренин-ангиотензин-альдостерон. Ангиотензин II, подобно катехоламинам, сти-
мулирует синтез белков в кардиомиоцитах, обладает умеренным инотропным
действием, вызывает перераспределение кровотока (возникает централизация
кровообращения), способствует повышению артериального давления, а через
стимуляцию синтеза и освобождения альдостерона в надпочечниках усиливает
реабсорбцию натрия с последующим увеличением объема внеклеточной жидко-
сти, в том числе и объема циркулирующей плазмы.
Однако если вначале повышение активности нейрогуморальных систем носит
компенсаторный характер, увеличивая сердечный выброс, то в дальнейшем ока-
зывает прямое кардиотоксическое действие, стимулирует апоптоз кардиомио-
цитов, способствует прогрессированию кардиосклероза, вызывает уменьшение
чувствительности β1-адренорецепторов.
Характерным для больных сердечной недостаточностью является увеличение
в крови концентрации вазопрессина, стимулирующего реабсорбцию жидкости,
эндотелина I, резко повышающего тонус артерий, тумор-некротизирующего
 145
фактора-альфа, оказывающего токсическое действие на кардиомиоциты и ске-
летные мышцы, натрийуретических факторов, а также многих других биологи-
чески активных веществ (табл. 7.1).

Таблица 7.1
Основные нейрогуморальные факторы, способствующие формированию
и прогрессированию ХСН
Эффекты
Вазоконстрикция Вазодилатация Стимуляция роста
Фактор
Аргинин-вазопрессин + – –
Агиотензин II + (рецепторы 1 типа) + (рецепторы 2 типа) + (рецепторы 1 типа)
Гормон роста – – +
Допамин – + –
Кинины (брадикинин, – + –
каллидин)
Норадреналин + – –
Натрийуретические – + –
пептиды
Оксид азота – + +
Радикалы кислорода – – +
Простагландины Е2, I1 – + –
Простагландин F + – –
2альфа
Фактор некроза опу- – – +
холи альфа
Провоспалительные – – +
цитокины
Эндотелин + – +

Установление причины ХСН необходимо для выбора тактики лечения каж-

дого конкретного больного. Обследуя больного с сердечной недостаточностью,
важно установить не только ее причину, но и провоцирующие факторы.

Особенности ХСН при различных нозологических формах

ИБС
Острый инфаркт миокарда (ОИМ) и ишемическая кардиомиопатия приводят
к развитию ХСН. Механизмы возникновения и прогрессирования ХСН вслед-
ствие ОИМ обусловлены изменением геометрии и локальной сократимости
миокарда — ремоделированием левого желудочка. При ишемической кардио-
миопатии имеет место снижение тотальной сократимости миокарда, названное
термином гибернация («спячка») миокарда.
Артериальные гипертензии
Вне зависимости от этиологии гипертензии происходит структурная пере-
стройка миокарда, имеющая специфическое название — «гипертоническое
146
сердце». Механизм ХСН в данном случае первоначально обусловлен развитием
диастолической дисфункции ЛЖ с последующим присоединением систоли-
ческой.
Сердечные пороки
Для России до настоящего времени характерно развитие ХСН вследствие
приобретенных и некорригированных ревматических пороков. Также не стоит
забывать о врожденных пороках сердца.
Установление причины ХСН необходимо для выбора тактики лечения каж-
дого конкретного больного. Обследуя больного с сердечной недостаточностью,
важно установить не только ее причину, но и провоцирующие факторы.
К провоцирующим СН факторам относят следующие:
1. Инфекции. Лихорадка, тахикардия, гипоксемия и повышение метабо-
лических потребностей увеличивают нагрузку на миокард и могут спровоци-
ровать сердечную недостаточность. Больные с застоем в легких предрасполо-
жены к легочным инфекциям, а любая инфекция может вызвать декомпен-
сацию.
2. Анемия. Для обеспечения метаболических потребностей организма при
анемии необходимо повышение сердечного выброса. При заболеваниях сердца
(даже бессимптомных) это иногда становится невозможно. Сочетание анемии
и заболеваний сердца поэтому может привести к недостаточному кровоснабже-
нию тканей и спровоцировать сердечную недостаточность.
3. Тиреотоксикоз и беременность. Как и в случае анемии и лихорадки, при
тиреотоксикозе и беременности условием поддержания нормального крово-
снабжения тканей служит повышение сердечного выброса. Поэтому появление
или усугубление сердечной недостаточности могут стать первыми признаками
тиреотоксикоза, если он возникает на фоне заболевания сердца, в том числе бес-
симптомного. Такая же ситуация возникает на фоне пороков сердца. После ро-
дов состояние таких женщин часто резко улучшается.
4. Аритмии. Аритмии принадлежат к числу важных факторов, провоцирую-
щих сердечную недостаточность при заболеваниях сердца.
Тахиаритмии уменьшают время диастолического наполнения желудочков,
а при ИБС они могут вызывать ишемию миокарда. Характерные для многих
аритмий некоординированные сокращения предсердий и желудочков, напри-
мер при фибрилляции предсердий, приводят к потере предсердной подкачки
и повышению давления в предсердиях. Нарушения внутрижелудочковой про-
водимости ведут к асинхронному сокращению желудочков. Тяжелые бради-
аритмии, в частности полная АВ-блокада, приводят к снижению сердечного
выброса, а компенсаторное увеличение ударного объема при этом невозможно
из-за неадекватной частоты сокращений сердца.
5. Миокардиты. Воспалительные и инфекционные заболевания миокарда
могут спровоцировать сердечную недостаточность как у прежде здоровых лю-
дей, так и у лиц с уже имеющимися заболеваниями сердца.
6. Инфекционный эндокардит. Эта болезнь часто сопровождается новым
повреждением уже измененных клапанов, анемией, лихорадкой и миокардитом;
все это способно вызвать или усугубить сердечную недостаточность.
7. Физическая, эмоциональная, пищевая, водная и другие виды нагрузки.
Повышенное потребление поваренной соли, неоправданное прекращение ме-
 147
дикаментозного лечения сердечной недостаточности, переливание крови, тяже-
лая физическая нагрузка, неблагоприятные условия окружающей среды (жара,
высокая влажность), сильные эмоциональные переживания — все эти факторы
могут вызвать декомпенсацию сердечной недостаточности.
8. Артериальная гипертония. Резкое повышение АД (например, при почеч-
ной гипертонии или на фоне отмены гипотензивных препаратов) тоже может
вызвать декомпенсацию сердечной деятельности.
9. Инфаркт миокарда. У больных, длительное время страдающих ИБС, ин-
фаркт миокарда, иногда даже бессимптомный, может резко усугубить имею-
щуюся дисфункцию левого желудочка и спровоцировать сердечную недоста-
точность.
10. Тромбоэмболия легочной артерии. У малоподвижных больных с низким
сердечным выбросом повышен риск тромбоза глубоких вен ног и вен малого
таза. ТЭЛА усугубляет сердечную недостаточность за счет повышения давления
в легочной артерии. На фоне застоя в легких ТЭЛА может также вызвать ин-
фаркт легкого.
Классификация
Классификация сердечной недостаточности согласно Нью-Йоркской ассоциа-
ции сердца:
I ФК — симптомы сердечной недостаточности отсутствуют. Обычная физи-
ческая нагрузка не ограничена.
II ФК — симптомы сердечной недостаточности (одышка, тахикардия) по-
являются при физической нагрузке. Функциональные возможности организма
ограничены незначительно, в покое проявления отсутствуют.
III ФК — симптомы сердечной недостаточности появляются уже при небольших
физических нагрузках. Физические возможности организма резко ограничены.
IV ФК — сипмтомы сердечной недостаточности присутствуют даже в состоя-
нии покоя. Физическая нагрузка невозможна.
Российская национальная классификация сердечной недостаточности (2002)
основана на принципе использования для характеристики тяжести сердечной
недостаточности у больного двух классификационных признаков:
– стадии СН (не меняется на фоне лечения);
– функционального класса СН (может изменяться на фоне лечения).
1 часть — деление по стадиям
I стадия — начальная стадия заболевания сердца. Гемодинамика не наруше-
на. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция миокарда.
II-A стадия — клинически выраженная стадия заболевания сердца. Наруше-
ния гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно.
Адаптивное ремоделирование сердца.
II-Б стадия — тяжелая стадия заболевания сердца. Выраженные изменения
гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирова-
ние сердца.
III стадия — конечная стадия заболевания сердца. Выраженные измене-
ния гемодинамики и необратимые структурные изменения органов-мишеней
(сердца, легких, сосудов, мозга и др.). Финальная стадия ремоделирования ор-
ганов.
148
2-я часть — деление по функциональным классам (соответствует классифи-
кации NYHA).

Клинические проявления
Одышка. Это самая характерная жалоба. На начальных стадиях одышка появ-
ляется при нагрузке, нередко она похожа на чувство нехватки воздуха, возника-
ющее при подобных обстоятельствах и у здоровых людей, только более сильное.
По мере прогрессирования сердечной недостаточности одышка появляется при
все меньшей нагрузке, а затем и в покое. Одышка обычно развивается одно-
временно с повышением давления в легочных венах и капиллярах. В результате
снижается податливость легких, а для поддержания дыхания требуется допол-
нительная работа дыхательных мышц. Активация рецепторов в легких приводит
к учащенному поверхностному дыханию, характерному для одышки сердечного
происхождения. Усиленная работа дыхания и ухудшение кровоснабжения ды-
хательных мышц способствуют их утомлению и вносят свой вклад в появление
чувства нехватки воздуха.
Ортопноэ. Одышка в положении лежа — ортопноэ — появляется позже, чем
одышка при нагрузке. Причины ортопноэ связаны с перемещением жидкости
и повышением гидростатического давления в легочных капиллярах и высоким
стоянием диафрагмы в положении лежа. Больным с ортопноэ приходится класть
под голову несколько подушек. Чувство нехватки воздуха обычно ослабевает
в положении сидя, поскольку при этом уменьшается венозный возврат и снижа-
ется давление в легочных капиллярах.
Отеки. Отеки обычно усиливаются к вечеру, возникают в равной мере на обе-
их ногах, чаще всего на внутренней поверхности голеней, на лодыжках. У ле-
жачих больных отеки перемещаются в крестцовую область. Отеки рук и лица
встречаются редко и только на поздних стадиях сердечной недостаточности.
Хрипы в легких. Застой в легких часто сопровождается мелкопузырчатыми
влажными хрипами на вдохе, крепитацией и притуплением перкуторного зву-
ка над легкими. При отеке легких хрипы становятся крупнопузырчатыми, вы-
слушиваются над всей поверхностью легких, иногда сопровождаются сухими
хрипами. Надо помнить, что причиной влажных хрипов может быть не только
сердечная недостаточность. Например, при длительной сердечной недостаточ-
ности хрипов может и не быть, поскольку у таких больных усилен лимфоотток
от альвеол.
У более тяжелых больных можно обнаружить уменьшение пульсового давле-
ния (из-за низкого сердечного выброса), повышение диастолического АД (из-
за периферической вазоконстрикции); при острой сердечной недостаточности,
бывает тяжелая артериальная гипотония.
Полостные отеки (гидроторакс, гидроперикард и асцит). Гидроторакс при
сердечной недостаточности — следствие повышенного давления в капиллярах
плевры с пропотеванием жидкости в плевральную полость. Поскольку плев-
ральные вены впадают и в вены большого круга кровообращения, и в легочные
вены, гидроторакс может развиться на фоне повышенного давления как в обоих
венозных системах, так и в каждой из них в отдельности. Сначала выпот обычно
появляется в правой плевральной полости. Асцит вызван пропотеванием жид-
 149
кости в полость брюшины из-за высокого давления в печеночных венах и во-
ротной системе печени. Выраженный асцит наиболее характерен для пороков
трехстворчатого клапана и констриктивного перикардита.
Застойная гепатомегалия. Причина гепатомегалии та же, что и асцита, — по-
вышение давления в венах большого круга кровообращения. Печень увеличива-
ется, становится болезненной, пульсирующей. В отличие от асцита гепатомега-
лия встречается и при нетяжелой сердечной недостаточности любого происхож-
дения. При пороках трехстворчатого клапана и констриктивном перикардите
к гепатомегалии может присоединиться спленомегалия.
Желтуха. Желтуха, которая появляется на поздних стадиях сердечной недо-
статочности, вызвана повышением и прямого, и непрямого билирубина. При-
чина желтухи — нарушения функции печени, вызванные застойной гепатоме-
галией и возникающими вследствие гипоксии гепатоцитов центролобулярными
некрозами. Активность печеночных ферментов часто повышена. При быстро
нарастающем застое в печени возможна тяжелая желтуха с резким повышением
активности печеночных ферментов.
Сердечная кахексия. Потеря веса, а затем и кахексия нередко встречаются при
тяжелой сердечной недостаточности. Причины их следующие: повышение содер-
жания ФНО-альфа в крови, увеличение основного обмена из-за усиленной работы
дыхательных мышц, повышенной потребности гипертрофированного миокарда
в кислороде, снижение аппетита, тошнота и рвота центрального происхождения
из-за застойной гепатомегалии, вздутия живота или гликозидной интоксикации,
нарушение всасывания из-за венозного застоя в кишечнике, при очень тяжелой
правожелудочковой недостаточности — экссудативная энтеропатия.
Нефропатия. Из-за плохого кровоснабжения фильтрация в почках нарушает-
ся, удельный вес мочи возрастает, в ней появляется белок и снижается концент-
рация натрия. Развивается хроническая почечная недостаточность.

Физикальное исследование больного с сердечной недостаточностью

Возможны цианоз губ и ногтевых лож, синусовая тахикардия, больным труд-

но лежать, и почти все время они проводят сидя. Венозное давление в большом
круге кровообращения часто повышено: на это указывают набухшие шейные
вены. На ранних стадиях сердечной недостаточности набухание шейных вен мо-
жет отсутствовать в покое, но появляться при нагрузке (или сразу после нее) и
при надавливании на живот (абдоминально-югулярный рефлюкс). Длительно су-
ществующие отеки приводят к гиперпигментации и истончению кожи. При ау-
скультации в нижних отделах легких можно услышать мелкопузырчатые хрипы
на фоне ослабленного дыхания. Притупление перкуторного звука говорит о раз-
витии гидроторакса, чаще всего правостороннего. При исследовании сердечно-
сосудистой системы границы сердца смещены влево (за счет дилатации полости
левого желудочка). При развитии легочной гипертензии можно выявить разлитой
сердечный толчок. Часто выслушиваются III и IV тоны сердца (они встречаются
и в отсутствие сердечной недостаточности). При тяжелой сердечной недостаточ-
ности, особенно у больных дилатационной кардиомиопатией, артериальной ги-
пертонией и ИБС, иногда появляется альтернирующий пульс. У более тяжелых
больных можно обнаружить уменьшение пульсового давления (из-за низкого
150
сердечного выброса), повышение диастолического АД (из-за периферической
вазоконстрикции); при острой сердечной недостаточности бывает тяжелая арте-
риальная гипотония.
При левожелудочковой недостаточности будут преобладать явления застоя
в малом круге кровообращения: одышка, приступы удушья (сердечной астмы),
положение отропноэ, влажные хрипы, непродуктивный кашель.
При правожелудочковой недостаточности можно выявить акроцианоз, пери-
ферические и полостные отеки, набухание шейных вен. Такое четкое клиниче-
ское деление более характерно для острой СН.

Фремингемские критерии диагностики сердечной недостаточности

Большие критерии: ночные приступы сердечной астмы, набухание шейных
вен, влажные хрипы в легких, кардиомегалия, отек легких, III тон сердца (про-
тодиастолический шум галопа), повышенное ЦВД (>16 см вод. ст.), гепатоюгу-
лярный рефлюкс, увеличение времени кругооборота крови (>25 с).
Малые критерии: отеки ног, ночной кашель, одышка при нагрузке, гепато-
мегалия, плевральный выпот, снижение ЖЕЛ на треть от нормы, тахикардия
(> или = 120 в минуту).

Методы диагностики
Тест с 6-минутной ходьбой
Определение дистанции ходьбы в течение 6 мин до появления клинической
симптоматики:
ФК — 426–550 м
ФК — 301–425 м
ФК — 151–300 м
ФК — до 150 м
Электрокардиография
• Признаки рубцового поражения миокарда, блокада левой ножки пучка
Гиса.
• Признаки перегрузки левого предсердия, гипертрофии ЛЖ — свидетель-
ство систолической и диастолической дисфункции.
• Диагностика аритмий.
• Признаки электролитных расстройств и медикаментозного влияния.
Дисфункция миокарда всегда найдет отражение на ЭКГ:
Нормальная ЭКГ при ХСН — исключение из правил (отрицательное пред-
сказующее значение более 90%).
Стандартное холтеровское мониторирование ЭКГ имеет диагностический
смысл лишь в случае наличия симптоматики, вероятно, связанной с наличием
аритмии (субъективных ощущений перебоев, сопровождающихся головокруже-
нием, обмороками и т. д.).
Рентгенография органов грудной клетки
Главное внимание при подозрении на ХСН следует уделять кардиомегалии
(кардио-торакальный индекс более 50%) и венозному легочному застою. Нор-
мальные размеры сердца не исключают диастолических расстройств, как причи-
ны ХСН.
 151
Эхокардиография проводится для определения:
– поражения миокарда и характера дисфункции (систолическая, диастоли-
ческая, смешанная);
– состояния клапанного аппарата (регургитация, стенозы, пороки);
– изменения эндокарда и перикарда (вегетации, тромбы, жидкость в поло-
сти перикарда);
– патологии крупных сосудов;
– источника тромбоэмболии;
– глобальной и региональной сократимости;
– размера полостей и геометрии камер;
– толщины стенок и диаметра отверстий;
– параметров внутрисердечных потоков;
– давления в полостях и магистральных сосудах;
– чресклапанных градиентов давления.
Лабораторные исследования
Стандартный диагностический набор исследований у пациентов с ХСН дол-
жен включать:
– гемоглобин;
– количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов;
– концентрации электролитов плазмы, креатинина, глюкозы, печеночных
ферментов;
– общий анализ мочи;
– определение уровня натрийуретических пептидов:
• предсердного (ПНП);
• мозгового (МНП).
По мере необходимости определение:
– уровня С-реактивного белка (исключение воспалительной этиологии за-
болевания);
– тиреотропного гормона (исключение гипер- или гипотиреоза), — мочеви-
ны и мочевой кислоты плазмы;
– содержания кардиоспецифических ферментов (при ухудшении состояния
пациента с целью исключения ОИМ).
Критериями диагностики диастолической сердечной недостаточности явля-
ется следующая триада:
– наличие клинических признаков ХСН главным образом по малому кругу
кровообращения;
– нормальная или незначительно сниженная сократительная способность
миокарда левого желудочка;
– наличие объективных признаков, свидетельствующих о нарушении рас-
слабления и наполнения ЛЖ, полученных при выполнении ЭхоКГ.

Лечение
Цели терапии:
– устранение или минимизация клинических симптомов ХСН — повышен-
ной утомляемости, сердцебиения, одышки, отеков;
152
– защита органов-мишеней: сосудов, сердца, почек, головного мозга (по
аналогии с терапией артериальной гипертензии), а также предупреждение
развития гипотрофии поперечно-полосатой мускулатуры;
– улучшение качества жизни;
– увеличение продолжительности жизни;
– уменьшение количества госпитализаций.
Немедикаментозное лечение
Диета. Главный принцип — ограничение потребления соли и в меньшей сте-
пени — жидкости. При любой стадии ХСН больной должен принимать не ме-
нее 750 мл жидкости в сутки. Ограничения по употреблению соли для больных
ХСН I ФК — менее 3 г в сутки, для больных II–III ФК — 1,2–1,8 г в сутки, для
IV ФК — менее 1 г в сутки.
Физическая реабилитация. Варианты — ходьба или велотренажер по 20–
30 мин в день до пяти раз в неделю с осуществлением самоконтроля самочув-
ствия, пульса (эффективной считается нагрузка при достижении 75–80% от
максимальной для пациента ЧСС).
После стабилизации состояния проводится тест 6-минутной ходьбы, и по его
результатам определяется дальнейшая тактика:
1) 100–150 м — проводятся дыхательные упражнения, упражнения сидя;
2) менее 300 м — назначается режим малых нагрузок по 10 км/нед. Прирост
нагрузок за 10 нед до 20 км/нед;
3) 300–500 м — в таком случае возможны комбинированные нагрузки.
Медикаментозное лечение
Следует отметить, что любые алгоритмы терапии должны строиться на «меди-
цине доказательств», т. е. когда эффективность лекарственных средств доказана
при проведении международных многоцентровых рандомизированных, плацебо-
контролируемых исследований. Весь перечень лекарственных средств, применяе-
мых для лечения ХСН, подразделяют на две группы: основная и вспомогательная.
Основная группа препаратов полностью соответствует критериям «медицины
доказательств» и рекомендована к применению во всех странах мира. Это — ин-
гибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину II, бета-адреноблока-
торы, мочегонные средства, сердечные гликозиды, антагонисты альдостерона.
Неназначение иАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному
повышению риска смерти больных ХСН.
Лечение мочегонными средствами начинается лишь при клинических при-
знаках застоя. Никакая стремительная дегидратация не может быть оправ-
данной и лишь приводит к гиперактивации нейрогормонов и рикошетной за-
держке жидкости в организме. Диуретики всегда назначаются в комбинации с
иАПФ/АРА, бета-адреноблокаторами и блокаторами альдостерона. Назначе-
ние диуретиков должно быть ежедневным, в адекватной дозе.
При приеме бета-блокаторов в результате уменьшения тахикардии и потре-
бления миокардом кислорода гибернированные кардиомиоциты восстанавли-
вают свою сократимость и сердечный выброс начинает расти.
При мерцательной аритмии сердечные гликозиды можно использовать в ка-
честве средства «первой» линии, при синусовом ритме, лишь четвертым препа-
ратом после иАПФ, бета-блокаторов и диуретиков. Факторами успеха лечения
сердечными гликозидами являются низкая фракция выброса левого желудочка
 153
(менее 25%), большие размеры сердца (кардиоторакальный индекс более 55%),
неишемическая этиология ХСН.
Ингибироры альдостерона (спиронолактон) используются в качестве нейро-
гуморального модулятора, позволяющего более полно блокировать РААС.
Вспомогательными препаратами считаются те, эффективность которых не
доказана, однако их применение диктуется определенными клиническими си-
туациями. Такими препаратами являются периферические вазодилататоры,
антиаритмические средства, блокаторы медленных кальциевых каналов, анти-
агреганты, прямые антикоагулянты, негликозидные положительные инотроп-
ные средства (левосимендан, амринон, милринон), статины.
Вспомогательные препараты:
1. Ивабрадин должен быть рекомендован в дополнение к стандартной тера-
пии, а также при непереносимости бета-адреноблокаторов, систолической ХСН
у пациентов с синусовым ритмом и ЧСС более 70 ударов в минуту.
2. Назначение омега-6-полиненасыщенных жирных кислот воздействует на
тонус автономной нервной системы (снижая симпатическую иннервацию), мо-
дифицирует тромбогенез и оказывает пластическое действие на мембраны мио-
кардиоцитов.
Несмотря на большой выбор лекарственных средств, в лечении больных не-
допустима полипрагмазия (неоправданное назначение большого количества
групп препаратов).
Методы хирургической коррекции
Реваскуляризация миокарда (ангиопластика и стентирование, аортокоронар-
ное шунтирование) при ИБС.
Бивентрикулярная стимуляция сердца — ресинхронизирующая терапия.
Имплантация искусственного левого желудочка.
Имплантация стволовых клеток.
Трансплантация сердца.

Прогноз
Годичная смертность больных с ХСН I ФК составляет порядка 10%, при
II ФК — 20%, при III ФК — 40%, при IV ФК — более 60%.

Ситуационная задача
Больной Д., 58 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на
одышку, возникающую при обычной физической нагрузке, проходящую в по-
кое, слабость, повышенную утомляемость. Из анамнеза известно, что в возрасте
51 года перенес инфаркт миокарда. В течение последнего года больной отметил
появление одышки сначала при интенсивной, потом при обычной физической
нагрузке.
Объективно: состояние средней тяжести. Рост 170 см, вес 75 кг. Кожные по-
кровы обычной окраски. Акроцианоз губ. Грудная клетка конической формы,
симметричная. Частота дыхания — 20 в минуту. При сравнительной перкуссии
в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук.
При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Грани-
цы относительной тупости сердца: правая — правый край грудины, левая —
154
в пятом межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верх-
няя — верхний край III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, шумов
нет. Ритм сердца правильный. ЧСС — 94 в минуту. АД — 125/80 мм рт. ст. Живот
мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову — 9 × 8 × 7 см.
Общий анализ крови: гемоглобин — 150 г/л, лейкоциты — 6,8 × 109/л, эритро-
циты — 4,6 × 1012/л, эозинофилы — 1%, палочкоядерные — 2%, сегментоядер-
ные — 67%, лимфоциты — 22%, моноциты — 8%, СОЭ — 6 мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность 1019, реакция кислая; белок,
глюкоза отсутствуют; эритроциты 0 в поле зрения, лейкоциты 1–2 в поле зрения.
В биохимическом анализе крови — уровень холестерина 6,6 ммоль/л.
ЭхоКГ: размер левого предсердия — 3,6 см (норма до 4 см). Конечный ди-
астолический размер левого желудочка — 5,8 см (норма — 4,9–5,5 см). Фрак-
ция выброса 40% (норма — 50–70%). Толщина задней стенки левого желудочка
и межжелудочковой перегородки — 1,0 см. Отмечаются зоны акинеза в области
перенесенного инфаркта.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Какие дополнительные методы обследования необходимо выполнить?
3. Назначьте лечение.

Литература
1. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и
лечению ХСН (четвертый пересмотр) // Сердечная недостаточность. — 2013. —
№ 7.
2. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of
the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task
Force on Practice Cuidlines, Circulation. — 2013. — N 128.
3. Агеев Ф. Т. и др. Хроническая сердечная недостаточность. — М.: ГОЭТАР-
Медиа, 2010.
 8. ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — это системное воспалительное
заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сер-
дечно-сосудистой системы (кардит), суставов (полиартрит), головного моз-
га (хорея) и кожи (кольцевидная эритема, ревматические узелки), вызванное
β-гемолитическим стрептококком группы А.
Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) — заболевание, характери-
зующееся стойким поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительно-
го краевого фиброза клапанных створок или сформированного порока сердца
после перенесенной ОРЛ.
Острая ревматическая лихорадка была известна уже в V столетии до нашей
эры. Гиппократ в труде «Четыре книги болезней» писал: «При артрите появля-
ется лихорадка, острая боль захватывает все суставы тела, и эти боли то более
резкие, то более слабые, поражают то один, то другой сустав». В древности вра-
чи считали, что воспаление в суставах вызывается тем, что какая-то ядовитая
жидкость растекается по организму. Отсюда и произошло название болезни —
«ревматизм» (от греческого «ревма» — течение). Поражение сердечно-сосуди-
стой системы рассматривали как осложнение суставного синдрома. Лишь после
опубликования выдающихся работ французского врача Буйо (1836) и русского
врача И. Г. Сокольского (1838) ревматизм был выделен в самостоятельное за-
болевание, предусматривающее поражение сердца.
Более чем за полтора века изучения этого тяжелого, нередко инвалидизирую-
щего заболевания определена связь его развития со стрептококковой инфекци-
ей, разработана и внедрена система диагностики, лечения и профилактики. Это
способствовало повсеместному снижению заболеваемости острой ревматиче-
ской лихорадкой к середине ХХ столетия. Однако в последние годы в силу ряда
негативных социально-экономических процессов отмечена тенденция к нарас-
танию заболеваемости ОРЛ во всех возрастных группах (преимущественно у де-
тей) и первичной выявляемости ХРБС.

Патоморфология

Специфическим морфологическим признаком ОРЛ является ашофф-

талалаевская гранулема. Ревматическая гранулема состоит из крупных, непра-
вильной формы базофильных клеток гистиоцитарного происхождения, иногда
многоядерных, гигантских клеток миогенного происхождения с эозинофиль-
ной цитоплазмой, кардиогистоцитов (миоциты Аничкова) с характерным рас-
положением хроматина в виде гусеницы, лимфоидных и плазматических кле-
ток, лаброцитов (тучные клетки), единичных лейкоцитов. Ашофф-талалаевские
гранулемы чаще всего располагаются в периваскулярной соединительной тка-
ни, в интерстиции миокарда (преимущественно левого желудочка), сосочковых
мышц, перегородке, а также в эндокарде, адвентиции сосудов, иногда в их стен-
ке при ревматических васкулитах.
156
Другим морфологическим субстратом поражения сердца при ревмокардите
является неспецифическая воспалительная реакция, по существу своему анало-
гичная таковой в серозных оболочках, суставах.
При ОРЛ наблюдается также поражение мышечных волокон в виде гипер-
трофии, атрофии, различных видов дистрофии и некробиотических процессов
вплоть до полного лизиса с последующей регенерацией структур миоцитов при
стихании ревматического процесса.

Этиология и патогенез

Развитие ОРЛ тесно связано с предшествующей острой или хронической

носоглоточной инфекцией, вызванной бета-гемолитическим стрептококком
группы А. В настоящее время известно, что существуют «ревматогенные» БГСА-
штаммы, обладающие высокой контагиозностью, тропностью к носоглотке, ин-
дукцией типоспецифических антител и т. д.
Наибольшее подтверждение получила патогенетическая концепция пере-
крестно реагирующих антител. Антигены «ревматогенных» стрептококков сход-
ны по структуре с различными тканями макроорганизма-хозяина: миозином,
сарколеммальной мембраной, синовией и мозгом, т. е. структурами, которые
вовлекаются в патологический процесс при ОРЛ. Антитела, образовавшиеся
в ответ на стрептококковую инфекцию, взаимодействуют с аутоантигенами.
Этот феномен молекулярной мимикрии является одним из важнейших патогене-
тических механизмов ОРЛ.
В патогенезе ОРЛ немаловажное значение также имеет прямое или опосредо-
ванное повреждающее воздействие компонентов стрептококка, его токсинов на
организм с развитием иммунного воспаления:
– М-протеин клеточной стенки, являющийся фактором вирулентности;
– Т-протеин (фактор типоспецифичности стрептококка);
– гиалуроновая кислота капсулы, способная подавлять фагоцитарную актив-
ность нейтрофилов;
– мукопептид, обладающий «эндотоксическим» действием;
– цитоплазматическая мембрана, в составе которой имеются перекрестно
реагирующие антигены с миокардом, например типонеспецифический
М-протеин.
Кроме того, имеется большая группа экзоферментов — продуктов метаболиз-
ма стрептококка, обладающих токсическими и антигенными свойствами:
– стрептолизины О и S;
– стрептокиназа и гиалуронидаза;
– протеины и дезоксирибонуклеаза В и другие, в ответ на воздействие кото-
рых образуются противострептококковые антитела, обладающие патоге-
нетическим действием.
Экзоферменты стрептококка могут непосредственно вызывать тканевые по-
вреждения, например гиалуронидаза — деполимеризацию гиалуроновой кис-
лоты, стрептокиназа — активацию кининовой системы, принимающей участие
в развитии воспаления.
Наряду с иммунопатологическими механизмами в развитии основных кли-
нических проявлений ОРЛ большую роль играет воспаление, опосредованное
 157
химическими медиаторами, такими как лимфомонокины, кинины и биогенные
амины, факторы хемотаксиса, и другими, приводящими к развитию сосудисто-
экссудативной фазы острого воспаления.
Таким образом, в развитии ОРЛ большая роль принадлежит стрептококку,
оказывающему на организм токсическое и иммунопатологическое воздействие
и вызывающему аутоиммунный процесс. Однако эти факторы могут реализовать-
ся лишь в предрасположенном организме, в котором определяется комплекс
нарушений в системе неспецифической и специфической защиты. При этом
противострептококковый иммунитет характеризуется стойкостью ответной ре-
акции на стрептококковые антигены.
Немаловажная роль в развитии ОРЛ отводится генетической предрасположен-
ности. Конкретные генетические механизмы еще изучаются, однако известно о
гипериммунной реакции на стрептококковые антигены и большой продолжи-
тельности этого ответа, о высокой конкордантности по ОРЛ среди монозигот-
ных близнецов, о более частом развитии повторных случаев и формирования
пороков сердца в семьях больных ОРЛ.
Запомните!
Основными патогенетическими механизмами ОРЛ являются:
• феномен молекулярной мимикрии (перекрестно реагирующие антитела);
• прямое цитотоксическое действие БГСА;
• действие экзоферментов БГСА.

Клинические проявления
В типичных случаях первые признаки ОРЛ выявляются через 2–3 нед после
ангины, фарингита в виде лихорадки, симптомов интоксикации, суставного
синдрома, кардита и других проявлений заболевания. Возможно также мало-
симптомное начало болезни с появлением утомляемости, субфебрилитета, при
отсутствии заметных нарушений со стороны суставов, сердца, что может быть
ошибочно расценено как остаточные явления перенесенной инфекции.
Кардит — ведущий синдром ОРЛ, выявляющийся в 90–95% случаев, который
определяет тяжесть течения и исход заболевания. Основополагающим компо-
нентом кардита считается эндокардит (вальвулит) преимущественно митраль-
ного, реже — аортального клапанов. Поражение сердца по типу миоперикардита
при отсутствии вальвулита повсеместно признается маловероятным при ОРЛ
и является показанием для проведения тщательной дифференциальной диагно-
стики с кардитами иной (в первую очередь вирусной) этиологии. Вместе с тем
в редких случаях ОРЛ возможно поражение всех оболочек сердца (вальвулит,
миоперикардит) — панкардит.
При развитии кардита жалобы кардиального характера (боли в области серд-
ца, сердцебиение, одышка) отмечаются преимущественно у детей. Чаще, осо-
бенно в дебюте заболевания, наблюдаются разнообразные астенические прояв-
ления (вялость, недомогание, повышенная утомляемость).
Первыми объективными признаками кардита являются: нарушение частоты
сердечных сокращений (тахикардия, реже — брадикардия); увеличение разме-
ров сердца, преимущественно влево; приглушение сердечных тонов, появление
систолического шума.
158
Характер систолического шума, его локализация определяются степенью во-
влечения в процесс миокарда и эндокарда. При миокардите шум, как правило,
слабый или умеренно выраженный, редко проводится за пределы сердца. При
развитии митрального вальвулита выслушивается продолжительный дующий
систолический шум с максимумом на верхушке и в точке Боткина, усиливаю-
щийся на левом боку и при нагрузке, проводящийся в аксиллярную область.
Именно вальвулиту митрального клапана отводится основная роль в формиро-
вании клапанных пороков сердца.
На ЭКГ при кардите нередко выявляются нарушения ритма (тахи- или бра-
диаритмия, миграция водителя ритма, иногда экстрасистолия, мерцательная
аритмия), замедление атриовентрикулярной проводимости преимущественно
I степени, нарушения реполяризации желудочков, удлинение электрической
систолы.
На фоне ярко выраженного артрита или малой хореи клиническая симптома-
тика кардита может быть выражена слабо. В связи с этим возрастает диагности-
ческая значимость эхокардиографического (ЭхоКГ) исследования с использова-
нием доплеровской техники, позволяющего оценить анатомическую структуру
сердца и состояние внутрисердечного кровотока, в том числе выявить митраль-
ную или аортальную регургитацию как ранний признак вальвулита. С учетом из-
ложенного данные ЭхоКГ-исследования включены в состав «малых» модифи-
цированных диагностических критериев ОРЛ.
Важнейшая особенность вальвулита при первой атаке ОРЛ — четкая положи-
тельная динамика под влиянием активной антиревматической терапии.
Большая социальная значимость ОРЛ связана с тем, что она приводит к фор-
мированию приобретенных пороков сердца, которые по мере прогрессирования
ведут к стойкой нетрудоспособности и преждевременной смерти. Частота фор-
мирования порока сердца после первой атаки ОРЛ у детей составляет 20–25%.
Преобладают изолированные пороки сердца, чаще митральная недостаточ-
ность. Реже формируются недостаточность аортального клапана, митральный
стеноз и митрально-аортальный порок. У больных, перенесших первую атаку
ОРЛ в возрасте 23 лет и старше, сочетанные и комбинированные пороки сердца
формируются в 90% случаев.
Ревматический полиартрит (60–100% случаев) — мигрирующий полиартрит
преимущественно крупных и средних суставов (коленных, голеностопных,
реже — локтевых, плечевых, лучезапястных). Как правило, сочетается с карди-
том и редко (10–15% случаев) протекает изолированно. Преобладающая фор-
ма поражения в последние годы — преходящий олигоартрит и — реже — моно-
артрит. Отличается быстрой регрессией воспалительных изменений в суставах
под влиянием противовоспалительной терапии. В 10–15% случаев выявляется
только артралгия (мигрирующая боль в крупных суставах различной интенсив-
ности), которая, в отличие от артрита, не сопровождается болезненностью при
пальпации и другими симптомами воспаления. По сравнению с мигрирующим
полиартритом она имеет меньшую специфичность для ОРЛ и поэтому относит-
ся к малым диагностическим критериям заболевания.
Ревматическая хорея (малая хорея, хорея Сиденгама) диагностируется
у 6–30% больных детей и редко у подростков. Чаще поражаются девочки
и девушки.
 159
Основные клинические проявления ревматической хореи наблюдаются
в различных сочетаниях и с вариабельной степенью выраженности:
– хореические гиперкинезы;
– мышечная гипотония (вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей);
– расстройства статики и координации;
– сосудистая дистония;
– психоэмоциональные нарушения (неустойчивость настроения, раздражи-
тельность, плаксивость и т. д.).
Среди отдельных клинических признаков хореи описывают симптомы:
«дряблых плеч» (при поднимании больного за подмышки голова глубоко погру-
жается в плечи), Черни (втяжение подложечной области при вдохе), «глаз и язы-
ка Филатова» (невозможность одновременно закрыть глаза и высунуть язык),
«хореической руки» — сгибание в лучезапястном и разгибание в пястно-фалан-
говых и межфаланговых суставах вытянутой вперед руки, Гордона (задержка об-
ратного сгибания голени при вызывании коленного рефлекса в результате тони-
ческого напряжения четырехглавой мышцы бедра).
Кольцевидная (аннулярная) эритема наблюдается у 4–17% больных детей на
высоте атаки ОРЛ. Характеризуется бледно-розовыми кольцевидными высы-
паниями диаметром от нескольких миллиметров до 5–10 см с преимуществен-
ной локализацией на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на
лице!). Она имеет транзиторный мигрирующий характер, не возвышается над
уровнем кожи, не сопровождается зудом или индурацией, бледнеет при нада-
вливании, быстро исчезает без остаточных явлений (пигментаций, шелушения,
атрофических изменений).
Подкожные ревматические узелки в последние годы наблюдаются очень редко
(1–3%). Это округлые плотные малоподвижные безболезненные образования
различных размеров на разгибательной поверхности суставов, в области лоды-
жек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, затылочной области
gallea aponeurotica с циклом обратного развития от 2 нед до 1 мес.
Несмотря на значительное снижение частоты кольцевидной эритемы и рев-
матических узелков у детского контингента больных и фактическое отсутствие
таковых у подростков и взрослых пациентов, специфичность данных синдромов
при ОРЛ остается очень высокой, в силу чего они сохраняют свою диагностиче-
скую значимость.
Диагноз ОРЛ обязательно должен быть подкреплен лабораторными исследова-
ниями, подтверждающими активную БГСА-инфекцию, предшествовавшую раз-
витию заболевания. В этом отношении наиболее надежны серологические иссле-
дования, позволяющие выявить повышенные или (что важнее) повышающиеся
показатели (титры) противострептококковых антител — антистрептолизина-О
(АСЛ-О) и антидезоксирибонуклеазы В (антиДНК-аза В). Как правило, титры
указанных противострептококковых антител начинают повышаться к концу
2-й недели после перенесенного БГСА-тонзиллита/фарингита, достигают мак-
симума к 3–4-й неделе и сохраняются на этом уровне в течение 2–3 мес с после-
дующим снижением до исходных значений.
Проводятся также бактериологические исследования мазков из зева.
При отсутствии серологического ответа на стрептококковый антиген в со-
четании с негативными данными микробиологического исследования диагноз ОРЛ
160
представляется маловероятным. Однако необходимо заметить, что уровень
противострептококковых антител может быть нормальным, если между началом
ОРЛ и проведением исследования прошло более 2 мес.

Диагностика
При диагностике ОРЛ используется синдромный принцип, сформулирован-
ный отечественным педиатром А. А. Киселем в 1940 г., который в качестве диаг-
ностических критериев выделил пять признаков болезни: мигрирующий поли-
артрит, кардит, хорею, кольцевидную эритему, ревматические узелки, обратив
при этом внимание на значимость их сочетания. В 1944 г. американский кардио-
лог Т. Д. Джонс отнес указанную пентаду синдромов к «большим» диагностиче-
ских критериям, выделив наряду с ними «малые» клинические и лабораторные
параметры. Впоследствии схема Джонса была неоднократно модифицирована
Американской кардиологической ассоциацией (АКА) и получила широкое рас-
пространение.
В табл. 8.1 представлена схема диагностических критериев Киселя–Джонса
с учетом последнего пересмотра АКА (1992) и модификаций, предложенных
Ассоциацией ревматологов России (АРР) в 2003 г.

Таблица 8.1
Критерии Киселя–Джонса, применяемые для диагностики ОРЛ
(в модификации АРР, 2003)

Данные, подтверждающие
«Большие» критерии «Малые» критерии предшествовавшую стрептококковую
инфекцию
Кардит Клинические: Позитивная стрептококковая
Полиартрит • артралгии; культура, выделенная из зева, или
Хорея • лихорадка (>38 °С) положительный тест быстрого опре-
Кольцевидная эритема деления стрептококкового антигена.
Лабораторные:
Подкожные ревмати- Повышенные или повышающиеся
• повышенные острофа-
ческие узелки титры противострептококковых
зовые параметры;
антител (АСЛ-О, антиДНК-аза В)
• СОЭ (>30 мм/ч);
• С-реактивный белок
Инструментальные:
• удлинение интервала PR
(>0,2 с) на ЭКГ;
• признаки митральной и/
или аортальной регурги-
тации при доплер-ЭхоКГ

Диагноз ОРЛ может быть поставлен при наличии двух «больших» критериев
или одного «большого» и двух «малых». Предположительный диагноз повтор-
ной ОРЛ (особенно на фоне уже сформированного порока сердца, когда диа-
гностика кардита в значительной степени затруднена) может быть поставлен на
основании одного «большого» или только «малых» критериев в сочетании с по-
вышенными или повышающимися титрами противострептококковых антител.
 161
Окончательный диагноз возможен лишь после исключения интеркуррентного
заболевания и осложнений, связанных с пороками сердца (в первую очередь ин-
фекционного эндокардита).

Запомните!
• Основными клиническими проявлениями и одновременно большими
диагностическими критериями являются — кардит, полиартрит, хорея,
кольцевидная эритема, подкожные узелки.
• Малыми диагностическими критериями являются: артралгии, лихо-
радка, повышенные острофазовые реакции (лабораторный признак),
удлинение интервала PR >0,2 с на ЭКГ, признаки митральной и/или
аортальной регургитации на ЭхоКГ.
В наступившем ХХI веке назрела явная необходимость пересмотра класси-
фикации и номенклатуры рассматриваемой нозологической формы. Термин
«острая ревматическая лихорадка» (а не ревматизм!) представляется наиболее
оправданным, поскольку он привлекает внимание врача к выяснению связи с
БГСА-инфекцией, а также необходимостью назначения антибиотиков для эра-
дикации этой инфекции в остром периоде (первичная профилактика) и предот-
вращения повторных атак (вторичная профилактика). Следует подчеркнуть, что
повторная ревматическая лихорадка рассматривается как новый эпизод ОРЛ (но
не рецидив первого!), проявляется преимущественно кардитом, реже кардитом
и полиартритом, редко — хореей.
Возможны два варианта исхода заболевания. При выздоровлении речь идет
о полном обратном развитии клинической симптоматики ОРЛ с нормализаци-
ей лабораторных показателей и отсутствием каких-либо остаточных изменений.
Вторым вариантом исхода ОРЛ является формирование ХРБС (см. выше).
Дифференциальный диагноз. Диагностика ОРЛ в ранних стадиях болезни
основывается на выявлении полиартрита (моноолигоартрита) и кардита. Есте-
ственно, должны учитываться связь болезни со стрептококковой инфекцией,
возраст больного, семейный ревматический анамнез, особенности клинической
картины полиартрита (наличие полиартралгии). Однако ревматический полиар-
трит необходимо дифференцировать от реактивных артритов, в первую очередь
иерсиниозных и сальмонеллезных, ювенильного ревматоидного артрита, гемор-
рагического васкулита.
При развитии первичного ревмокардита проводят дифференциальный диа-
гноз с многочисленными неревматическими миокардитами (вирусными, бак-
териальными и др.), инфекционным эндокардитом, врожденными пороками
сердца.
Диагноз малой хореи требует прежде всего исключения тикоидных гиперки-
незов у детей, синдрома Туретта, хореи при системной красной волчанке.

Лечение
Лечение ОРЛ — комплексное, складывающееся из этиотропной (анти-
микробной), патогенетической (противовоспалительной), симптоматической
терапии и реабилитационных мероприятий. Всем пациентам с ОРЛ показана
162
госпитализация с соблюдением постельного режима в течение первых 2–3 нед
болезни, включение в пищевой рацион достаточного количества полноценных
белков (не менее 1 г на 1 кг массы тела) и ограничение поваренной соли.
Этиотропная (противомикробная) терапия, направленная на эрадика-
цию БГСА из глотки, осуществляется бензилпенициллином в суточной дозе
1,5–4 млн ЕД у подростков и взрослых и 400 000–600 000 ЕД у детей в течение
10 дней с последующим переходом на применение дюрантной (пролонгирован-
ной) формы препарата (бензатин бензилпенициллин). В случаях непереносимо-
сти препаратов пенициллина показано назначение одного антибиотика из групп
макролидов или линкозамидов (см. раздел «Профилактика»).
Патогенетическое (противовоспалительное) лечение ОРЛ заключается в при-
менении глюкокортикоидов (ГК) и нестероидных противовоспалительных
препаратов (НПВП). Преднизолон (метилпреднизолон) применяют преиму-
щественно у детей, особенно при выраженном кардите и полисерозитах. Пре-
парат назначают в суточной дозе 15–20 мг (реже 30 мг) до достижения терапев-
тического эффекта, как правило, в течение 2 нед. В дальнейшем дозу снижают
(2,5 мг каждые 5–7 дней) вплоть до полной отмены с последующим назначением
НПВП (индометацин, ортофен).
Симптоматическая терапия заключается в лечении сердечной недоста-
точности по общепринятым правилам (ингибиторы АПФ, антагонисты ре-
цепторов ангиотензина II, β-блокаторы, диуретики, антагонисты альдосте-
рона).

Первичная профилактика

Основные цели первичной профилактики заключаются в следующем:

1. Мероприятия, направленные на повышение уровня естественного иммуни-
тета и адаптационных возможностей организма по отношению к неблагопри-
ятным условиям внешней среды. К ним относятся:
– раннее закаливание;
– полноценное витаминизированное питание;
– максимальное использование свежего воздуха;
– рациональная физкультура и спорт;
– борьба со скученностью в жилищах, детских дошкольных учреждениях,
школах, училищах, вузах, общественных учреждениях;
– проведение комплекса санитарно-гигиенических мер, снижающих воз-
можность стрептококкового инфицирования коллективов, особенно дет-
ских.
2. Своевременное и эффективное лечение острой и хронической рецидивирую-
щей БГСА-инфекции глотки: тонзиллита (ангины) и фарингита.
Препараты пенициллинового ряда остаются средствами выбора только при
лечении острого БГСА-тонзиллита: амоксициллин, пенициллин, феноксиме-
тилпенициллин. При сомнительной комплаентности (исполнительности) боль-
ного, а также определенных клинико-эпидемиологических ситуациях показано
назначение однократной инъекции бензатин пенициллина.
Наряду с пенициллинами заслуживает несомненного внимания цефадрок-
сил — представитель оральных цефалоспоринов I поколения, высокая эффектив-
 163
ность которого в терапии БГСА-тонзиллитов, а также хорошая переносимость
подтверждены в многочисленных клинических исследованиях.
При непереносимости β-лактамных антибиотиков показано назначение
макролидов (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, ми-
декамицин). Наряду с высокой противострептококковой активностью преиму-
ществами этих препаратов являются: способность создавать высокую тканевую
концентрацию в очаге инфекции, более короткий (в частности для азитромици-
на) курс лечения, хорошая переносимость.
Антибиотики-линкозамиды (линкомицин, клиндамицин) назначают при
БГСА-тонзиллите только при непереносимости как β-лактамов, так и макроли-
дов. Широкое применение этих препаратов при данной нозологической форме
не рекомендуется.
При наличии хронического рецидивирующего БГСА-тонзиллита вероят-
ность колонизации очага инфекции микроорганизмами, продуцирующими
β-лактамазы, достаточно высока. В этих случаях лечение проводят ингибитор-
защищенными пенициллинами (амоксициллин/клавуланат) или оральными це-
фалоспоринами II поколения (цефуроксим), а при непереносимости β-лактамных
антибиотиков — линкозамидами. Указанные антибиотики также являются пре-
паратами второго ряда для случаев безуспешной пенициллинотерапии острого
БГСА-тонзиллита. Универсальной же схемы, обеспечивающей 100% элимина-
цию БГСА из носоглотки, в мировой клинической практике не имеется.

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторных атак

и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ, и предусматривает
регулярное круглогодичное введение пенициллина пролонгированного действия
(бензатин бензилпенициллина). Препарат вводят глубоко внутримышечно детям
с массой тела до 27 кг в дозе 600 000 ЕД 1 раз в 3 нед, детям с массой тела более
27 кг — 1 200 000 ЕД 1 раз в 3 нед, подросткам и взрослым — 2 400 000 ЕД 1 раз
в 3 нед.
Длительность вторичной профилактики, которую следует начинать еще в ста-
ционаре, для каждого пациента устанавливается индивидуально. Как правило,
длительность вторичной профилактики должна составлять:
– для лиц, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея), — не менее 5 лет
после последней атаки или до 18-летнего возраста (по принципу «что
дольше»);
– в случаях излеченного кардита без формирования порока сердца — не ме-
нее 10 лет после последней атаки или до 25-летнего возраста (по принципу
«что дольше»);
– для больных с пороком сердца (в том числе после оперативного лече-
ния) — пожизненно.
Наиболее эффективной лекарственной формой бензатин бензилпенициллина
является экстенциллин. Исследования показали, что экстенциллин обладает яв-
ными фармакокинетическими преимуществами в сравнении с бициллином-5 по
основному параметру — длительности поддержания адекватной противострепто-
кокковой концентрации бензилпенициллина в сыворотке крови пациентов.
164
Из отечественных препаратов рекомендуется бициллин-1, который назна-
чается в вышеуказанных дозах 1 раз в 7 дней. В настоящее время препарат би-
циллин-5 (смесь 1,2 млн ЕД бензатин бензилпенициллина и 300 тыс. ЕД ново-
каиновой соли бензилпенициллина) рассматривается как не соответствующий
фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препара-
там, и не является приемлемым для проведения полноценной вторичной про-
филактики ОРЛ.

Прогноз
Непосредственная угроза жизни в связи с ОРЛ практически отсутствует (за
исключением чрезвычайно редких случаев панкардита в детском возрасте). В ос-
новном прогноз определяется характером поражения сердца (наличие и тяжесть
порока, степень застойной сердечной недостаточности). Весьма важны сроки
начала терапии, так как при поздно начатом лечении или при отсутствии тако-
вого вероятность образования порока сердца резко увеличивается.

Примеры клинического диагноза

1. Острая ревматическая лихорадка. Кардит (митральный вальвулит). Миг-
рирующий полиартрит. СН I ФК (NYHA).
2. Повторная ревматическая лихорадка. Кардит. Сочетанный митральный
порок сердца: легкий митральный стеноз, митральная недостаточность III сте-
пени. СН II ФК (NYHA).
3. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Сочетанный митральный по-
рок: умеренный митральный стеноз, митральная недостаточность I степени. СН
II ФК (NYHA).
4. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Комбинированный митраль-
но-аортальный порок сердца: тяжелый митральный стеноз, митральная недо-
статочность II степени, легкий аортальный стеноз, аортальная недостаточность
II степени. СН III ФК (NYHA).

Ситуационная задача
Девочка 13 лет поступила в стационар с жалобами на слабость, температуру
тела 37,5°, боли и скованность в коленных и голеностопных суставах, усиливаю-
щиеся к вечеру, ноющие боли в левой половине грудной клетки, не связанные с
физической нагрузкой.
Из анамнеза известно, что девочка часто болеет простудными заболеваниями,
месяц назад перенесла «простуду на ногах» с подъемом температуры до фебриль-
ных цифр, интенсивными болями в горле, усиливающимися при глотании в тече-
ние десяти дней. За медицинской помощью не обращалась, лечилась домашними
средствами. Через две недели после заболевания появились вышеуказанные жа-
лобы, нарастающие в течение 2,5 недель до момента обращения в поликлинику.
Из анамнеза жизни известно: проживает с родителями, братом и сестрой
в общежитии семейного типа.
Объективно на момент осмотра: состояние средней степени тяжести. Со-
знание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы бледные, влаж-
 165
ные. Зев гиперемирован. Температура тела 37,8°. Щитовидная железа обычных
размеров и консистенции. Лимфатические узлы увеличены позадичелюстные,
переднешейные до 1 см, мягкие, подвижные, чувствительные при пальпации,
кожа над узлами не изменена. Коленные и голеностопные суставы симметрич-
ные, увеличены в объеме, кожа над ними гиперемирована, выявляется болез-
ненность при активных и пассивных движениях.
Пульс — 92 в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного на-
полнения, не напряжен, сосудистая стенка вне пульсовой волны мягкая, эла-
стичная. АД — 90/60 мм рт. ст. Границы сердца перкуторно незначительно рас-
ширены влево. Патологических пульсаций не определяется. Тоны сердца при-
глушены, выслушивается короткий систолический шум над верхушкой, без
проведения. Перкуторный звук над легочными полями ясный, легочный. Дыха-
ние везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет. ЧДД — 19 в мину-
ту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена. Почки
не пальпируются. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.
Лабораторные исследования:
Клинический анализ крови: эритроциты — 3,8 × 1012/л, гемоглобин — 104 г/л,
лейкоциты — 12 × 109/л, пал — 7%, сег — 60%, эоз — 4%, баз — 1%, лим — 18%,
мон — 10%, тромбоциты — 192 × 109/л, СОЭ — 45 мм/ч.
Общ анализ мочи: с/желт., прозрачная, удельный вес 1009, белок — 0,150 г/л,
лейкоциты 10–12 в поле зрения, эритроциты 2–3 в поле зрения, бактерии — не-
значительное количество.
ЭКГ — синусовая тахикардия, 92 в минуту, АВ-блокада I ст. Положение ЭОС
нормальное. (–) зубцы Т в III, AVL, V5–V6 . Одиночная желудочковая экстраси-
столия.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Перечислите исследования, необходимые для подтверждения диагноза,
установления активности процесса.
3. Тактика лечения.
4. Профилактика.

Литература
1. Патофизиология заболеваний сердечно-сосудистой системы / под ред.
Л. Лилли. — М.: Бином; Лаборатория знаний, 2007. — 598 с.
2. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: практ. руковод-
ство: в 10 т. — М., 2011.
3. Мазуров В. И. Клиническая ревматология: руководство. — Ростов н/Д: Фо-
лиант, 2005. — 488 с.
4. Ревматология. Национальное руководство / под ред. Е. Л. Насонова,
В. А. Насоновой. — М.: ГЭТОАР-Медиа, 2008. — 746 с.
 9. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Инфекционный эндокардит (ИЭ) — это инфекционное воспаление эндокар-
да, сопровождающееся образованием вегетаций на клапанах или подклапанных
структурах, их деструкцией, нарушением функции и формированием недоста-
точности клапана.
Чаще всего возбудители поражают уже измененные клапанные структуры,
в таком случае развивается вторичный инфекционный эндокардит. В случае раз-
вития процесса на неизмененных клапанах говорят о первичном инфекционном
эндокардите, который наблюдается реже (рис. 9.1).

Классификация
По течению:
1. Острое — до 2 мес.
2. Подострое — возникает при наличии внутрисердечного очага, поддержи-
вающего септицемию, длительностью более 2-х мес.
3. Затяжное течение (более 6-ти мес) — сейчас является редкостью, а чаще
следствием неадекватного лечения подострых форм. Преобладают иммуноопо-
средованные поражения органов.
В зависимости от предсуществующего поражения клапанов:
1. Первичный ИЭ — на неизмененных клапанах.
2. Вторичный ИЭ — на измененных клапанах.
В зависимости от анатомического субстрата:
1. ИЭ естественных клапанов: чаще наблюдается поражение клапанов ле-
вой половины сердца (аортальный, митральный). Гораздо реже (в 6% случаев)

Рис. 9.1. Вегетации на клапанах при инфекционном эндокардите

 167
поражаются клапаны правой половины сердца. При внутривенной инъекции
возбудитель попадает в правые отделы сердца и оседает на створках трехствор-
чатого клапана.
2. ИЭ протезированных клапанов. Развивается в раннем послеоперацион-
ном периоде (до 2 мес после операции протезирования клапана). Характеризу-
ется молниеносным течением и высокой летальностью.
В зависимости от вида возбудителя (см. этиологию).

Эпидемиология
Ежегодная заболеваемость ИЭ составляет 38 случаев на 100 тысяч населения.
Чаще ИЭ развивается в возрасте 20–50 лет. Рост заболеваемости связан с раз-
витием инвазивных методик обследования, увеличением числа инъекционных
наркоманов и лиц с иммунодефицитными состояниями. При отсутствии лече-
ния ИЭ, как правило, заканчивается смертью.

Этиология
Инфекционный эндокардит является полиэтиологичным заболеванием.
В настоящее время в качестве возбудителей болезни известны более 128 микро-
организмов. К частым возбудителям современного ИЭ относят стафилококки,
стрептококки, грамотрицательные и анаэробные бактерии.
В последние десятилетия среди возбудителей ИЭ вырос удельный вес грам-
отрицательных бактерий группы НАСЕК (4–21%) и грибов (до 4–7%). В каче-
стве возбудителей чаще выступают дрожжеподобные и истинные грибы (рода
Candida, Aspergillus), которые обладают выраженной тропностью к эндокарду.
К сожалению, в реальной клинической практике далеко не всегда удается вы-
делить возбудителя инфекционного эндокардита из крови, что связано, прежде
всего, с назначением антибиотиков до исследования посевов крови, использо-
ванием в лабораториях малочувствительных питательных сред. Поэтому при-
мерно у 20–40% больных этиология заболевания остается неизвестной.

Патогенез
По современным представлениям инфекционный эндокардит развивается
в результате сложного взаимодействия трех основных факторов:
– бактериемии;
– повреждения эндокарда;
– ослабления резистентности организма.
Бактериемия — это циркуляция инфекционных агентов в кровяном русле.
Источниками бактериемии являются:
– разнообразные очаги хронической инфекции в организме (чаще челюст-
но-лицевой области: стоматологическая патология, отиты, тонзиллиты,
синуситы);
– любые оперативные вмешательства на органах брюшной полости, моче-
половых органах, сердце, сосудах и даже экстракция зубов;
– инвазивные диагностические исследования внутренних органов, в том
числе катетеризация мочевого пузыря, бронхоскопия, гастродуоденоско-
пия, колоноскопия, ирригоскопия и др.;
168
– несоблюдение стерильности при парентеральных инъекциях (например,
у наркоманов).
При наличии неповрежденных клапанов особую роль занимают гемодина-
мические нарушения, развивающиеся при артериальной гипертензии, ИБС,
гипертрофической кардиомиопатии и у лиц пожилого и старческого возраста.
Именно поэтому ИЭ чаще поражает аортальный клапан, подвергающийся по-
стоянному воздействию турбулентных потоков крови.
Любое изменение поверхности эндокарда приводит к адгезии (прилипанию)
тромбоцитов, их агрегации и запускает процесс местной коагуляции, что приво-
дит к образованию на поверхности поврежденного эндотелия тромбоцитарных
пристеночных микротромбов. Развивается так называемый небактериальный
эндокардит.
Если одновременно присутствует бактериемия, микроорганизмы из русла
крови адгезируют и колонизируют образовавшиеся микротромбы. Сверху их
прикрывает новая порция тромбоцитов и фибрина, которые как бы защищают
микроорганизмы от действия фагоцитов и других факторов антиинфекционной
защиты организма. В результате на поверхности формируются большие образо-
вания, похожие на полипы и состоящие из тромбоцитов, микробов и фибрина,
которые получили название вегетации. Микроорганизмы в таких вегетациях по-
лучают идеальные условия для своего размножения и жизнедеятельности.
Ослабление резистентности организма также является необходимым усло-
вием развития инфекционного очага в сердце на фоне бактериемии. При этом
решающее значение имеют изменения иммунного статуса в виде нарушений
клеточного и гуморального иммунитета и неспецифической системы защиты.
Существование очагов инфекции в сердце сопровождается несколькими
важнейшими следствиями:
• Деструкция створок клапана и подклапанных структур, отрыв сухожиль-
ных нитей, прободение створок клапана, что закономерно приводит к раз-
витию недостаточности клапана.
• Септическое состояние: лихорадка, интоксикация, спленомегалия, мико-
тические аневризмы, представляющие из себя микроаневризмы мелких
сосудов — vasa vasorum.
• Многочисленные иммунопатологические реакции во внутренних органах,
связанные с отложением иммуноглобулинов и ЦИК на базальных мембра-
нах и развитием гломерулонефрита, артрита, васкулита и т. д.
• Возникновение тромбоэмболий в артериальном сосудистом русле легких,
головного мозга, кишечника, селезенки и других органов.
Сочетание этих патологических изменений определяет клиническую картину
инфекционного эндокардита.

Клиническая картина

Современные особенности течения ИЭ заключаются в следующем: частое

развитие иммунопатологических проявлений (васкулит, миокардит, гломеруло-
нефрит, иногда выступающие на первый план в клинической картине заболева-
ния), преобладание подострых форм заболевания, возрастание числа атипичных
вариантов течения заболевания со стертой клинической симптоматикой.
 169
Клиническая картина инфекционного эндокардита отличается большим
многообразием симптомов. Помимо типичных клинических проявлений, эндо-
кардит может протекать атипично, под маской других заболеваний, обусловлен-
ных иммунопатологическим поражением органов или тромбоэмболическими
осложнениями: гломерулонефрита, инфаркта почки, геморрагического васку-
лита, стенокардии или ИМ, инфаркта легкого, острого нарушения мозгового
кровообращения, миокардита, сердечной недостаточности и т. д.
Жалобы
Лихорадка и интоксикация — это наиболее ранние и постоянные симптомы
инфекционного эндокардита, которые наблюдаются почти у всех больных. Ха-
рактер температурной кривой различен: от субфебрильной при подостром тече-
нии до гектической при острых формах.
В этот период кардиальные жалобы, как правило, отсутствуют, за исключе-
нием стойкой синусовой тахикардии, которую часто неверно связывают с повы-
шенной температурой тела. Через несколько недель (до 4–8 нед) формируется
более или менее типичная клиническая картина. Устанавливается неправильная
лихорадка ремиттирующего типа (реже гектическая или постоянная). Темпера-
тура тела повышается обычно до 38–39 °С и сопровождается выраженными
ознобами.
Кардиальные симптомы появляются позже, при формировании порока мит-
рального или аортального клапана. При этом наряду с нарастающей интоксика-
цией наблюдаются:
– одышка при небольшой физической нагрузке или в покое;
– боли в области сердца, чаще длительные, умеренной интенсивности, в бо-
лее редких случаях боли приобретают острый характер и напоминают при-
ступ стенокардии;
– стойкая синусовая тахикардия, не зависящая от степени повышения тем-
пературы тела.
Позднее может формироваться клиника левожелудочковой недостаточности.
Некардиальные симптомы:
– отеки под глазами, головные боли, боли в поясничной области, наруше-
ния мочеиспускания, гематурия (симптомы гломерулонефрита или ин-
фаркта почки);
– интенсивные головные боли, головокружения, тошнота, рвота, общемоз-
говые и очаговые неврологические симптомы (цереброваскулит или тром-
боэмболия мозговых сосудов с развитием ишемического инсульта);
– резкие боли в левом подреберье (инфаркт селезенки);
– высыпания на коже по типу геморрагического васкулита;
– клинические проявления инфаркт-пневмонии;
– внезапная потеря зрения;
– боли в суставах и др.
Физикальные данные
При физикальном обследовании выявляются следующие симптомы.
• Бледность кожных покровов с серовато-желтым оттенком (цвет «кофе
с молоком»). Бледность кожи объясняется, в основном, характерной для
инфекционного эндокардита анемией, а желтушный оттенок кожи — во-
влечением в патологический процесс печени и гемолизом эритроцитов.
170
• Похудание весьма характерно для больных инфекционным эндокардитом.
Иногда оно развивается очень быстро, в течение нескольких недель.
• Изменения концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и ног-
тей по типу «часовых стекол», выявляющиеся при сравнительно длитель-
ном течении заболевания (около 2–3 мес).
• Признаки сердечной недостаточности, развивающейся вследствие форми-
рования аортальной, митральной, трикуспидальной недостаточности или
миокардита: положение ортопноэ, цианоз, отеки на ногах, набухание шей-
ных вен, влажные застойные хрипы в легких, гепатомегалия и др.
• Периферические симптомы, обусловленные васкулитом или эмболией. По-
ложительные эндотелиальные пробы, свидетельствующие о повышенной
ломкости микрососудов, что связано с вторичным повреждением сосудистой
стенки при васкулитах и/или тромбоцитопатии (симптомы «жгута», щипка
и др.). Однако периферические симптомы встречаются достаточно редко.
• Другие внешние проявления болезни, обусловленные иммунным пораже-
нием внутренних органов, тромбоэмболиями, а также развитием септиче-
ских очагов во внутренних органах.
При пальпации и перкуссии
Данные пальпации и перкуссии сердца определяются локализацией инфек-
ционного поражения (аортальный, митральный, трикуспидальный клапаны),
а также наличием сопутствующей патологии, на фоне которой развился инфек-
ционный эндокардит.
В большинстве случаев наблюдаются признаки расширения ЛЖ и его гипер-
трофии: смещение влево верхушечного толчка и левой границы относительной
тупости сердца, разлитой и усиленный верхушечный толчок.
При аускультации
Аускультативные признаки формирующегося порока сердца обычно начина-
ют проявляться через 2–3 мес лихорадочного периода. При поражении аорталь-
ного клапана постепенно начинают ослабевать I и II тоны сердца. Во II межре-
берье справа от грудины, а также в точке Боткина появляется тихий диастоличе-
ский шум, начинающийся сразу за II тоном. Шум имеет характер decrescendo и
проводится на верхушку сердца. При поражении митрального клапана происхо-
дит постепенное ослабление I тона сердца и сразу после I тона появляется грубый
систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область.
Поражение трехстворчатого клапана характеризуется появлением систоличе-
ского шума трикуспидальной недостаточности, максимум которого локализует-
ся в V межреберье слева от грудины.
Артериальный пульс и АД: важно всегда сопоставлять аускультативные данные с
исследованием свойств артериального пульса и изменениями АД. При формиро-
вании аортальной недостаточности появление диастолического шума обычно ас-
социируется с изменениями пульса по типу pulsus celer, altus et magnus, а также со
снижением диастолического АД и тенденцией к увеличению систолического АД.

Диагностика

Посевы крови на стерильность являются основным исследованием для поста-

новки диагноза. Следует соблюдать следующие условия:
 171
– забор крови должен проводиться до начала антибактериальной терапии
или (если позволяет состояние больного) после кратковременной отмены
антибиотиков;
– забор крови осуществляют с соблюдением правил асептики и антисептики
только путем пункции вены или артерии и с использованием специальных
систем;
– полученный образец крови должен быть немедленно доставлен в лабораторию.
Клинический и биохимический анализы крови. В типичных случаях заболева-
ния в анализах крови обнаруживают характерную триаду симптомов: анемию,
нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ:
– анемия, чаще нормохромного типа, выявляется примерно у 10% боль-
ных, особенно при первичном инфекционном эндокардите. Анемия об-
условлена главным образом угнетением костного мозга;
– увеличение СОЭ, в ряде случаев достигающей 50–70 мм/ч, обнаруживают
почти у всех больных инфекционным эндокардитом;
– лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево также весьма
характерен для инфекционного эндокардита. Выраженный гиперлейкоци-
тоз обычно указывает на присоединение гнойно-септических осложнений;
– в биохимическом анализе крови, как правило, определяется выраженная
диспротеинемия, обусловленная снижением альбуминов и увеличением
содержания γ-глобулинов и частично α2-глобулинов. Характерно также по-
явление С-реактивного протеина, повышение содержания фибриногена,
серомукоида, положительные осадочные пробы (формоловая, сулемовая).
Электрокардиография. Изменения ЭКГ при инфекционном эндокардите не-
специфичны. При возникновении миокардита (диффузного или очагового)
могут выявляться признаки АВ-блокады, аритмии, сглаженность или инверсия
зубца Т, депрессия сегмента RS–Т.

Рис. 9.2. Эхокардиографическая картина инфекционного

эндокардита
172
Тромбоэмболия в коронарные артерии сопровождается характерными ЭКГ-
признаками ИМ (патологический зубец Q, изменения сегмента RS–Т и др.).
Эхокардиография позволяет выявить прямые признаки ИЭ — вегетации на
клапанах (рис. 9.2), если их размеры превышают 2–3 мм. Вегетации обнаружи-
ваются в виде множества дополнительных эхосигналов, как бы «размывающих»
изображение движущихся створок клапана («лохматые» створки). Следует пом-
нить, что при подозрении на ИЭ и отсутствии вегетаций на клапанах при транс-
торакальной ЭхоКГ обязательно выполнение чреспищеводной ЭхоКГ, разре-
шающие способности которой существенно выше.

Критерии диагностики инфекционного эндокардита

В настоящее время наибольшее распространение в клинической практике по-
лучили так называемые Duke-критерии диагностики инфекционного эндокарди-
та, отражающие современные возможности диагностики этого заболевания.
Duke-критерии диагностики инфекционного эндокардита
Большие критерии:
1. Положительные результаты посева крови:
А. Наличие в двух отдельных пробах крови одного из типичных возбудите-
лей инфекционного эндокардита: s. Viridians, s. bovis, группы HACEK, s. aureus,
энтерококков.
Б. Стойкая бактериемия (независимо от выявленного возбудителя), опреде-
ляемая:
– или в двух и более пробах крови, взятых с интервалом 12 ч;
– или в трех и более пробах крови, взятых с интервалом не менее 1 ч между
первой и последней пробами.
2. Эхокардиографические признаки поражения эндокарда:
А. ЭхоКГ-изменения, характерные для инфекционного эндокардита:
– подвижные вегетации;
– абсцесс фиброзного кольца;
– новое повреждение искусственного клапана.
Б. Развитие недостаточности клапана (по данным ЭхоКГ).
Малые критерии:
1. Наличие заболевания сердца, предрасполагающего к развитию инфекци-
онного эндокардита, или внутривенное введение наркотиков.
2. Лихорадка выше 38 °С.
3. Сосудистые осложнения (эмболии крупных артерий, септический ин-
фаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепное кровоизлияние, кро-
воизлияния в конъюнктиву).
4. Иммунные проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота,
ревматоидный фактор).
5. Микробиологические данные (положительные результаты посева кро-
ви, не соответствующие основному критерию, или серологические признаки
активной инфекции микроорганизмом, способным вызвать инфекционный
эндокардит).
6. Эхокардиографические данные, соответствующие диагнозу инфекционно-
го эндокардита, но не отвечающие основному критерию (отсутствие вегетаций).
 173
Диагноз инфекционного эндокардита считается установленным, если присут-
ствуют:
– 2 больших критерия
или
– 1 большой и 3 малых критерия
или
– 5 малых критериев.

Лечение

Лечение больных проводится в стационаре с обязательным соблюдением сле-

дующих условий: этиотропность, использование антибиотиков бактерицидного
действия, внутривенное введение антибиотиков (создает постоянную достаточ-
ную концентрацию), определенная продолжительность терапии:
– при стрептококковой инфекции — не менее 4-х нед;
– при стафилококковой инфекции — не менее 6 нед;
– при грамотрицательной флоре — не менее 8 нед.
Прекращение лечения проводится при полной нормализации температуры
тела, нормализации лабораторных показателей (исчезновение лейкоцитоза,
нейтрофилеза, анемии, отчетливая тенденция к снижению СОЭ); отрицатель-
ных результатах бактериального исследования крови, исчезновении клиниче-
ских проявлений активности заболевания.
В случае развития иммуноопосредованных осложнений (гломерулоне-
фрит, артриты, миокардит, васкулит) добавляют следующие группы препа-
ратов:
– глюкокортикоиды (преднизолон не более 15–20 мг в сутки);
– антиагреганты;
– гипериммунная плазма;
– иммуноглобулины человека;
– плазмаферез и др.
При неэффективности консервативного лечения в течение 4-х нед и/или на-
личия других показаний показано хирургическое лечение.
К наиболее часто используемым для лечения инфекционного эндокардита
антибиотикам с бактерицидным действием относятся:
– ингибиторы синтеза клеточной стенки бактерий — β-лактамы (пеницил-
лины, цефалоспорины, карбопенемы);
– ингибиторы синтеза белка (аминогликозиды, рифампицин);
– ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот (фторхинолоны).
Хирургическое лечение
Сущность оперативного вмешательства при инфекционном эндокардите за-
ключается в санации камер сердца и радикальной коррекции внутрисердечной
гемодинамики. С этой целью проводится механическое удаление инфицирован-
ных тканей с последующей рациональной антибиотикотерапией. При необхо-
димости осуществляют протезирование пораженного клапана.
Основными показаниями к хирургическому лечению являются:
1. Перфорация или отрыв створок клапана с развитием острой сердечной не-
достаточности.
174
2. Артериальные тромбоэмболии. Оперативное вмешательство показано по-
сле первого эпизода тромбоэмболии, поскольку риск повторных тромбоэмбо-
лий достаточно высок.
3. Абсцессы миокарда, клапанного фиброзного кольца. Без хирургического
лечения неизбежен летальный исход.
4. Грибковый эндокардит, который в 100% случаев приводит к смертельному
исходу, если не осуществляется своевременное оперативное вмешательство.
5. Инфекционный эндокардит клапанного протеза, обусловленный особо
вирулентной флорой. Летальность при продолжении консервативной терапии
достигает 35–55%.
6. Неэффективность этиотропной терапии в течение 3–4 нед (сохранение
лихорадки, прогрессирующая деструкция клапана и т. д.).
Осложнения инфекционного эндокардита:
– внутрисердечный абсцесс;
– гнойный перикардит;
– септическая аневризма;
– эмболические инфаркты;
– диссеминирование инфекции.
Во всех случаях осложнений проводят хирургическое лечение с санацией оча-
га инфекции.
Профилактика
Профилактику проводят при диагностических вмешательствах, вызывающих
бактериемию у людей высокого и среднего риска. Чаще всего используется амок-
сициллин 2 г за 1 ч до процедуры и 1,5 г внутрь через 6 ч после вмешательства.
Состояния, требующие профилактики инфекционного эндокардита
1. Риск высокий:
а) протезированные клапаны;
б) инфекционный эндокардит в анамнезе;
в) открытый артериальный проток;
г) дефект межжелудочковой перегородки;
д) тетрада Фалло;
е) коарктация аорты;
ж) аортальный/митральный стеноз или недостаточность;
з) синдром Марфана;
и) артериовенозная фистула.
2. Риск средний:
а) пролапс митрального клапана с регургитацией;
б) поражение трехстворчатого клапана или клапана легочной артерии;
в) гипертрофическая кардиомиопатия.
3. Риск низкий:
а) пролапс митрального клапана без регургитации;
б) изолированный дефект межпредсердной перегородки типа ostium
secundum;
в) электрокардиостимуляторы и имплантированные дефибрилляторы;
г) состояние после хирургической коррекции (>6 мес) дефекта межпред-
сердной перегородки типа ostium secundum, дефекта межжелудочковой
 175
перегородки, открытого артериального протока в отсутствие остаточных
явлений порока;
д) коронарное шунтирование в анамнезе.

Прогноз
Инфекционный эндокардит — одно из самых тяжелых заболеваний сер-
дечно-сосудистой системы. Без лечения острая форма инфекционного эндо-
кардита заканчивается летальным исходом за 4–6 нед, подострая — в течение
4–6 мес.
На фоне адекватной антибактериальной терапии летальность достигает,
в среднем, 30%, а у больных с инфицированными протезами клапанов — 50%.

Ситуационная задача
Больной М., 52 лет, госпитализирован с жалобами на лихорадку до 39,5 °С,
повышенную потливость, ознобы, одышку и головокружения при небольшой
физической нагрузке, слабость, отсутствие аппетита, похудание на 8 кг за по-
следние 2 нед.
2 месяца назад перенес экстракцию зуба. Через неделю после манипуляции
появились субфебрилитет и повышенная потливость. В течение трех недель ле-
чился «народными» средствами, на фоне чего появилась лихорадка с ознобами,
повышенная потливость, боли в мышцах и суставах, обратился в поликлинику
по месту жительства. При рентгенографии органов грудной клетки патологии
выявлено не было. В анализах крови отмечались лейкоцитоз 14 × 109/л, увели-
чение СОЭ до 24 мм/ч. Был назначен ампициллин в дозе 2 г/сут, на фоне чего
отметил уменьшение температуры тела до субфебрильных цифр, миалгий и
артралгий. Сохранялись повышенная потливость, резкая слабость, отсутствие
аппетита. Через 5 дней после завершения приема антибиотиков вновь отметил
повышение температуры тела до 39 °С с ознобом, появились одышка, головокру-
жения, обратил внимание на снижение веса. Госпитализирован.
При осмотре: Состояние тяжелое. Заторможен. Ортопноэ. Температура тела
39,5 °С. Пониженного питания. Кожные покровы бледные с желтушным от-
тенком, влажные, тургор снижен, на ладонях безболезненные геморрагические
пятна 3 мм в диаметре. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены.
При сравнительной перкуссии легких — звук с коробочным оттенком, с при-
туплением в нижних отделах. Границы легких в норме. При аускультации дыха-
ние жесткое, влажные хрипы в нижних отделах обоих легких. ЧД — 24 в минуту.
Верхушечный толчок в шестом межреберье по левой передней подмышечной
линии. Границы относительной сердечной тупости: правая — на 1 см кнаружи
от правого края грудины, верхняя — верхний край III ребра, левая — по левой
передней подмышечной линии в шестом межреберье. При аускультации серд-
ца: тоны сердца ритмичные, ослабление I тона в шестом межреберье по левой
передней подмышечной линии, ослабление II тона во втором межреберье спра-
ва от грудины. Во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина–
Эрба — мягкий диастолический шум, в шестом межреберье по левой передней
подмышечной линии — систолический шум. Пульс высокий, скорый, ритмич-
ный, симметричный на обеих руках. ЧСС — 115 уд./мин. АД — 130/40 мм рт. ст.
176
Пульсация сонных артерий. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени
по Курлову: 14 × 12 × 10 см. Пальпация печени умеренно болезненна. Селезенка
пальпируется у края реберной дуги, мягкая, болезненная.
Общий анализ крови: гемоглобин — 85 г/л, лейкоциты — 22 × 109/л, лейко-
цитарная формула: палочкоядерные — 8%, сегментоядерные — 78%, эозинофи-
лы — 1%, лимфоциты — 8%, моноциты — 5%. СОЭ — 38 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий билирубин — 41,2 мкмоль/л, СРБ +++,
фибриноген — 6,5 г/л; альбумины — 40%, α1 — 3%, α2 — 10%, β — 8%, γ — 39%.
Ревматоидный фактор +. Общий анализ мочи: удельный вес — 1010, белок —
0,99 г/л, лейкоциты 5–6 в поле зрения, выщелоченные эритроциты — 5–8 в поле
зрения.
ЭхоКГ: толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой пере-
городки — 1,0 см. Расширение полости левого желудочка: конечный диастоли-
ческий размер левого желудочка — 6,0 см, размер левого предсердия — 5,5 см.
На створке аортального клапана имеется эхогенное образование размерами
1,0 × 0,8 см. Аортальная регургитация III степени, митральная регургитация
II степени.
Вопросы:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить для уточне-
ния диагноза?
3. Назначьте лечение.

Литература
1. Болезни сердца по Браунвальду. Руководство по сердечно-сосудистой ме-
дицине / под ред. П. Либби и др.; пер. с англ.; под общ. ред. Р. Г. Оганова: в 4 т. —
М.: Логосфера, 2012.
2. Тюрин В. П. Инфекционный эндокардит. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
 10. МИОКАРДИТЫ
Миокардиты вместе с кардиомиопатиями объединены в группу некоронаро-
генных заболеваний миокарда, на долю которых приходится 7–9% всех заболе-
ваний сердечно-сосудистой системы.
Миокардиты представляют собой поражение сердечной мышцы преимуще-
ственно воспалительного характера, обусловленное опосредованным через иммун-
ные механизмы воздействием инфекции, паразитарной или протозойной инва-
зии, химических и физических факторов, а также возникающим при аллергиче-
ских и иммунных заболеваниях (Палеев Н. Р., 1992).
Данные о частоте распространения миокардитов весьма недостаточны, что
обусловлено сложностью их диагностики и преобладанием бессимптомных,
спонтанно разрешающихся вариантов течения. По данным патологоанатомов
воспалительное поражение миокарда выявляется, в среднем, в 4–10% случаев
вскрытий. Клинически, прежде всего электрокардиографически, миокардит
диагностируется у 1–15% лиц, страдающих вирусной инфекцией.

Этиология (табл. 10.1)

Таблица 10.1
Этиология миокардитов
Инфекции Бактериальные (хламидии, коринебактерии, легионеллы,
микобактерии туберкулеза, микоплазма, стафилококки,
стрептококки).
Вирусные (аденовирусы, ECHO-вирусы, энтеровирусы,
герпес-вирус, вирус гриппа типа А, вирус иммунодефицита
человека, вирус гепатита С).
Грибковые (актиномицеты, аспергилл, криптококк, грибы
рода Candida).
Глистные инвазии (эхинококк, трихинелла).
Протозойные инвазии (токсоплазма, трипаносома).
Риккетсии (Coxiella burnetti, Ricketsia Typhi).
Спирохеты (боррелии, лептоспиры, трепонемы)
Аутоиммунные заболевания Целиакия, болезнь Крона, язвенный колит, синдром Черджи–
Стросса, дерматомиозит, ревматоидный артрит, системная
красная волчанка, болезнь Кавасаки, саркоидоз, гиперэозино-
фильный синдром, гигантоклеточный миокардит
Гиперчувствительность Пенициллин, ампициллин, цефалоспорины, тетрациклин,
к лекарствам сульфаниламиды, бензодиазепины, петлевые и тиазидные ди-
уретики, столбнячный токсин, вакцина против ветряной оспы
Токсическое действие Амфетамины, антрациклины, катехоламины, кокаин,
лекарств циклофосфамид, фенитоин, 5-флуороурацил
Токсины Этанол
Прочее Мышьяк, медь, железо, лучевая терапия, тиреотоксикоз
178
Инфекционные причины возникновения миокардита в течение последних деся-
тилетий изучены довольно подробно; установлено, что заболевание вызывается са-
мыми разнообразными вирусами, микробами, риккетсиями, грибками и простей-
шими. Доказано, что наибольшей кардиотропностью обладают вирусы, и вирусная
этиология миокардитов считается наиболее аргументированной. В последние годы
ведущая роль отводится энтеровирусам, в первую очередь вирусам Коксаки В.

Патогенез
При попадании вирусов в сердечную мышцу они укрепляются на поверхност-
ных рецепторах миоцитов, а затем проникают в клетки миокарда. Вслед за этим
происходит торможение функции клеток-хозяев, биосинтез и размножение ви-
русов — репликация, а поврежденный миоцит становится аутоантигеном. Про-
исходит активация клеточного и гуморального иммунитета — вырабатываются
вируснейтрализующие антитела, относящиеся к IgМ, макрофаги и Т-лимфоциты
уничтожают пораженные клетки миокарда, содержащие вирусы.
Если вышеперечисленных защитных механизмов недостаточно для удале-
ния из миокарда вирусов и продуктов их распада, подключается клеточный
лимфоцитарный иммунный ответ. В крови появляются антикардиальные анти-
тела (иммуноглобулины класса G), вырабатываемые В-лимфоцитами (CD-22).
Цитолитическое действие антикардиальных антител является вторичным и
проявляется только в присутствии цитолитических Т-лимфоцитов или ком-
племента.
При бактериальном миокардите преобладающей является гуморальная имму-
нологическая реакция, т. е. образование антител. При миокардитах, вызванных
микобактериями туберкулеза или грибками, превалируют клеточные иммунные
реакции, хотя немаловажную роль играют и гуморальные факторы.

Патоморфологические данные
Рис. 10.1. Острый миокардит
Структурные изменения сердца ва-
рьируют от незначительных до резко
выраженных. Могут выявляться утол-
щение миокарда за счет его отека, ди-
латация и тромбоз полостей сердца,
геморрагии, микроабсцессы. При оча-
говых миокардитах обнаруживают огра-
ниченное количество воспалительных
инфильтратов (6–12), а при диффузных
миокардитах изменения носят тоталь-
ный характер, однако обычно в одних
отделах миокарда они выражены в боль-
шей степени, а в других — в меньшей
степени. При гистологическом иссле-
довании выявляются воспалительная
инфильтрация миокарда, повреждение
и некроз кардиомиоцитов, их замеще-
ние фиброзной тканью (рис. 10.1).
 179
Классификация

Наиболее полная классификация миокардитов принята на VIII Всесоюзной

конференции ревматологов (1981).
I. Этиологическая характеристика (см. этиологию).
II. Патогенетические варианты:
– инфекционный и инфекционно-токcический;
– аллергический (иммунологический);
– токсико-аллергический.
III. Морфологическая характеристика:
– альтеративный (дистрофически-некробиотический);
– экссудативно-пролиферативный (интерстициальный):
а) дистрофический;
б) воспалительно-инфильтративный;
в) смешанный;
г) васкулярный.
IV. Распространенность:
– очаговый;
– диффузный;
– V-течение;
– острое;
– абортивное;
– латентное;
– хроническое.
VI. Клинические варианты:
– малосимптомный;
– псевдокоронарный;
– декомпенсационный;
– аритмический;
– псевдоклапанный;
– тромбэмболический;
– смешанный.
Ввиду накопленных за последние годы новых данных в настоящее время ре-
шается вопрос о пересмотре данной классификации.
Морфологическая классификация — см. в разделе «Диагностика».

Клиническая картина

Клиническая картина миокардита сильно варьирует и зависит от степени пора-

жения сердечной мышцы, а также локализации очага поражения в миокарде. По-
ражение левого желудочка, в частности его передней стенки, влечет за собой более
выраженные нарушения гемодинамики, чем поражение других камер или участков
сердца. Воспалительный процесс в области синусового узла вызывает его пораже-
ние, как следствие этого возникают пароксизмы мерцательной аритмии и супра-
вентрикулярная экстрасистолия, если воспалительный процесс локализуется в об-
ласти атриовентрикулярного узла — появляются нарушения проводимости между
предсердиями и желудочками. Небольшие очаги поражения в системе проведения
180
импульсов могут служить причиной возникновения сердечных блокад и приводить
к летальному исходу даже без наличия других симптомов миокардита.
К основным клиническим проявлениям миокардита относят:
– боли в области сердца (62–80%);
– сердцебиение (23–48%);
– тахикардию (45–80%);
– одышку (50–60%).
В ходе проведения объективного исследования можно обнаружить: ослабле-
ние 1 тона (40–80%), III тон ритм галопа, систолический шум над верхушкой
(42–63%), увеличение размеров сердца (13–52%), артериальную гипотонию,
недостаточность кровообращения. Могут наблюдаться экстрасистолы, парок-
сизмальная тахикардия, мерцательная аритмия и фибрилляция желудочков.
В большинстве случаев клиническая картина миокардита определяется лишь от-
дельными из перечисленных симптомов. У 24–33% больных миокардит может
протекать малосимптомно.

Диагностика

Лабораторные исследования
В анализах крови выявляются неспецифические признаки острого воспале-
ния: увеличение СОЭ, повышение содержания С-реактивного протеина, лей-
коцитоз или лейкопения (в зависимости от этиологии возбудителя), возросший
уровень фибриногена, серомукоида. Следует отметить, что сдвиг лейкоцитар-
ной формулы влево не характерен.
Также может наблюдаться повышение кардиоселективных ферментов (МВ-
КФК, тропонин Т и I). Период гиперферментемии может длиться 2–3 нед. Од-
нако отсутствие этих маркеров не позволяет исключить миокардит.
Иммунологические исследования
Выявляются неспецифические изменения клеточного и гуморального им-
мунитета, четырехкратное повышение титра вируснейтрализующих антител
и противокардиальных антител, повышение уровня интерлейкина-10, интер-
лейкина-12, фактора некроза опухоли α, интерферона γ, иммуноглобулинов
G, M, A.
В ходе исследования миокардитов было выявлено, что уровни интерлейки-
на-10, интерлейкина-12, фактор некроза опухоли α, интерферона γ — значимо
повышаются. Однако прогностическая роль этого повышения была не ясна. В на-
стоящее время принято считать, что в случаях острого миокардита интерлейкин-10
и фактор некроза опухоли α достигают значений статически более высоких, чем
у больных ОИМ; кроме этого, уровень интерлейкина-10 обладает прогностиче-
ским значением: чем выше уровень, тем более вероятен неблагоприятный прогноз.
Электрокардиография
Изменения ЭКГ при миокардите наблюдаются значительно чаще, чем кли-
нические признаки и встречаются у 69–83% больных. Изменения на ЭКГ при
миокардите неспецифичны, поскольку совпадают с таковыми при многих забо-
леваниях сердца. Самыми ранними и наиболее частыми проявлениями в ответ
на острую инфекцию могут быть уплощение, двухфазность или инверсия зубца
Т, смещение сегмента ST. Считают, что подъем сегмента ST более характерен
 181
для миокардита, чем депрессия ST, и
отражает преимущественное вовле-
чение в воспалительный процесс суб- I V1
эпикардиальных слоев миокарда. Но
эти признаки встречаются нечасто. Не- II
редко у больных острым миокардитом V2
регистрируются патологические зубцы
Q и уменьшение амплитуды зубцов R. III
Эти изменения ЭКГ носят преходящий V3
характер и сохраняются от нескольких aVR
дней до полугода и требуют дифферен-
циальной диагностики с острым ин- V4
фарктом миокарда (рис. 10.2, 10.3). aVL
Нарушения АВ-проводимости при
миокардите встречаются более редко, чем V5
aVF
неспецифические изменения ST–T. В то
же время для миокардита, осложняюще- V6
го течение некоторых инфекционных
заболеваний, АВ-блокады весьма харак-
терны и по существу являются ключом Рис. 10.2. ЭКГ больного с острым
к диагнозу (болезнь Лайма, дифтерия). миокардитом

I V1

V2
II
V3

III
aVR V4

V5
aVL

aVF V6

Рис. 10.3. ЭКГ больного с острым миокардитом

Возникновение блокады ножек пучка Гиса (особенно левой) обычно свиде-
тельствует об обширности поражения и указывает на неблагоприятный прогноз.
Желудочковая и предсердная экстрасистолии часто встречаются при миокар-
дите. Значительно более редко регистрируются эпизоды мерцательной аритмии,
являющиеся неблагоприятным прогностическим признаком.
Если во время инфекционного заболевания возникают нарушения возбудимо-
сти и проводимости — это всегда свидетельствует о присоединившемся миокардите.
182
При бессимптомных и легко протекающих вариантах миокардита данные
ЭхоКГ могут быть практически нормальными либо указывать на слабо или уме-
ренно выраженную дисфункцию ЛЖ (небольшая дилатация полости, снижение
систолической экскурсии стенок, уменьшение фракции выброса).
При острых миокардитах с тяжелым течением и быстрым прогрессированием
недостаточности кровообращения выявляется резко выраженное снижение со-
кратимости ЛЖ, причем примерно в половине случаев оно носит сегментарный
характер: зоны гипокинезии и акинезии в одних отделах контрастируют с нор-
мальной или почти нормальной сократимостью в других.
Значительная дилатация ЛЖ и других камер сердца может выявляться у боль-
ных с подострыми и хроническими вариантами миокардита. Примерно у 15%
больных с тяжелым течением миокардита обнаруживаются тромбы в ЛЖ, фор-
мирование которых связано с сегментарной гипокинезией миокарда и сопут-
ствующим эндокардитом, что может приводить к системным тромбоэмболиям.
Дисфункция правого желудочка и его дилатация выявляются приблизительно
у 20% больных.
Рентгенологическое исследование
У больных миокардитом в 35–90% случаев выявляется дилатация сердца,
в первую очередь левого желудочка.
Радиоизотопные методы диагностики
Введение в практику однофотонной эмиссионной компьютерной томогра-
фии позволяет получать качественные трехмерные изображения миокарда, и по
накоплению изотопа, тропного к воспалительному процессу, можно визуально
определить выраженность поражения миокарда. В качестве носителя радио-
активной метки используются аутолейкоциты, обработанные гексаметилпро-
пиленаминоксимом (липофильный краситель, способный удержать 99Тс на
мембране лейкоцита). Для верификации воспаления используют также томо-
сцинтиграфию миокарда с цитратом галлия 67. Галлий обладает аффинностью
к нейтрофильным лейкоцитам, моноцитам и активированным Т-лимфоцитам,
которые способны мигрировать в воспалительные очаги. Такую же карти-
ну можно получить, проводя сцинтиграфию с моноклональными антителами
к миозину, меченному радиоактивным индием — 111In.
Радиоизотопные методы являются физиологичными, так как основаны на
отслеживании естественной миграции лейкоцитов в места воспаления и на-
гноения.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) миокарда с контрастированием
Как и предыдущий метод, используется для визуальной диагностики воспа-
лительных процессов. Парамагнитные контрасты (омнискан, галодиамид) на-
капливаются во внеклеточной жидкости, вызывают изменение интенсивности
MP-сигнала, показывая воспалительный отек. После обработки серии изобра-
жений миокарда до и после контрастирования можно сделать вывод о наличии
или отсутствии миокардита. Чувствительность метода составляет 70–75%.
Вирусологическое исследование
При остром вирусном миокардите в фазу репликации (до 2-х недель от нача-
ла заболевания) вирусы могут обнаруживаться в крови, кале, промывных водах
носоглотки, миокарде и перикардиальной жидкости. В дальнейшем диагности-
ческое значение имеет нарастание титра вируснейтрализующих антител.
 183
Рутинные вирусологические методы исследования в диагностике миокарди-
та считаются малоинформативными и не отличаются специфичностью. Диагно-
стическое значение имеет лишь полимеразная цепная реакция и вирусологиче-
ское исследование биоптатов миокарда.
Эндомиокардиальная биопсия
Для морфологического исследования миокарда считается необходимым по-
лучить не менее 3 биоптатов. При воспалительном поражении миокарда в сер-
дечной мышце гистологически обнаруживается отек интерстициального про-
странства. Наряду с экссудативными изменениями в интерстициальной ткани,
вокруг кровеносных сосудов выявляются клеточные инфильтраты, которые в на-
чальной стадии миокардита состоят, в основном, из нейтрофильных лейкоцитов
и макрофагов, а позднее — из лимфоцитов, плазматических клеток и моноги-
стиоцитарных клеток. При электронной микроскопии в миоцитах имеется отек,
расширение саркоплазматической ретикулярной ткани, а также отек и жировое
перерождение митохондрий. При более выраженном поражении наблюдается
уплотнение хроматина и пикноз ядра, интенсивное увеличение рибосом и, нако-
нец, деструкция митохондрий, миофибрилл и лизис самих миоцитов (рис. 10.4).

Рис. 10.4. Данные эндомиокардиальной биопсии больного с острым миокардитом

В настоящее время считают, что диагноз миокардита может считаться строго обо-
снованным только при его подтверждении данными пункционной биопсии миокарда.
Для оценки результатов биопсии в настоящее время используют 2 классифи-
кации — Далласскую (1986) и Марбургскую (1997).
Далласские критерии гистологической диагностики миокардита:
1. Определенный миокардит — воспалительная инфильтрация миокарда
с некрозом и/или дегенерацией прилегающих миоцитов, нехарактерных для
ишемических изменений при ИБС.
184
2. Вероятный миокардит — воспалительные инфильтраты достаточно редки
либо кардиомиоциты инфильтрированы лейкоцитами. Нет участков миоцито-
некроза. Миокардит не может быть диагностирован в отсутствие воспаления.
3. Миокардит отсутствует — нормальный миокард или имеются патологиче-
ские изменения ткани невоспалительной природы.
При первичной биопсии по Марбургской классификации можно диагностировать:
1. Острый (активный) миокардит: наличие инфильтрата (диффузного или
локального) с определением не менее 14 инфильтрирующих лейкоцитов на пло-
щади 1 мм2 (предпочтительно — активированных Т-лимфоцитов). Инфильтрат
также должен быть исследован иммуногистохимическим методом. Наличие не-
кроза или дегенеративных изменений кардиомиоцитов обязательно. При обна-
ружении фиброза указывают степень его выраженности.
2. Хронический миокардит: наличие инфильтрата (диффузного или локаль-
ного) с определением не менее 14 инфильтрирующих лейкоцитов на площади
1 мм2 (предпочтительно — активированных Т-лимфоцитов). Некроз и дегене-
ративные изменения обычно не выражены, необходимо учитывать фиброз.
3. Отсутствие миокардита: не выявляются инфильтрирующие клетки или
менее 14 лейкоцитов на 1 мм2.
При повторных биопсиях можно диагностировать:
– продолжающийся (персистирующий) миокардит — соответствует крите-
риям 1 или 2 при первичной биопсии;
– разрешающийся (заживающий) миокардит — критерии 1 или 2, но имму-
нологический процесс более вялый, чем при первичной биопсии;
– разрешившийся (заживший) миокардит.
Всем категориям может сопутствовать или не сопутствовать фиброз. Стро-
гим диагностическим критерием миокардита признается наличие воспалительной
клеточной инфильтрации и некроза или повреждения кардиомиоцитов. При вы-
явлении клеточной инфильтрации и нормальных кардиомиоцитов (без призна-
ков некроза) диагноз миокардита считается сомнительным (вероятным). Дан-
ные повторной биопсии миокарда позволяют определить динамику или исход
процесса и говорить о персистирующем, разрешающемся или разрешившемся
миокардите.
При изучении биоптатов обязательным является метод полимеразной цеп-
ной реакции для выявления специфической последовательности ДНК предпо-
лагаемого возбудителя.
Для диагностики миокардита предложены различные клинические критерии.
Однако из-за своего несовершенства не все они нашли свое признание. В насто-
ящее время диагностический алгоритм основывается на следующих клинико-
инструментальных критериях синдрома поражения миокарда:
1) связь заболевания с перенесенной инфекцией;
2) патологические изменения на ЭКГ (нарушения реполяризации, наруше-
ния ритма и проводимости);
3) повышение концентрации в крови кардиоселективных ферментов и бел-
ков (КФК, КФК-МВ, ЛДГ, тропонина Т и I);
4) увеличение размеров сердца по данным рентгенографии или эхокардио-
графии;
5) признаки застойной сердечной недостаточности;
 185
6) изменение иммунологических показателей (увеличение соотношения
CD4/CD8, количества CD22 и ЦИК, положительная реакция РТМЛ);
7) тахикардия, ослабление I тона, ритм галопа.
Клинический диагноз необходимо подтвердить инструментальными метода-
ми. Для подтверждения клинического диагноза в настоящее время используются
три диагностические методики: гистологическое исследование морфобиоптатов
миокарда; проведение радиоизотопной томографии сердца с радиофармпрепа-
ратами, тропными к воспалительному процессу; проведение магнитно-резо-
нансной томографии сердца с контрастированием для выявления воспалитель-
ного отека в миокарде.

Лечение
В терапии больных миокардитом большое значение придается ограничению
физической активности, а в тяжелых случаях — соблюдению строгого постельного
режима. Применяются стандартные методы лечения сердечной недостаточности,
включая терапию ингибиторами АПФ, диуретиками, бета-блокаторами, сердечны-
ми гликозидами. Назначение сердечных гликозидов должно быть весьма осторож-
ным в связи с повышенным риском возникновения гликозидной интоксикации.
При инфекционных невирусных миокардитах проводят терапию антибиоти-
ками, показанными при том или ином конкретном возбудителе.
Специфические методы лечения миокардита не разработаны. Нестероидные
противовоспалительные препараты при острых миокардитах считаются проти-
вопоказанными из-за их способности активизировать воспалительный процесс
у экспериментальных животных.
Назначение иммуносупрессивной (глюкокортикоидов и цитостатиков) тера-
пии также не приводит к уменьшению смертности. Поэтому по сегодняшним
представлениям иммуносупрессоры эффективны при лечении миокардитов,
развившихся при аутоиммунных заболеваниях, коллагенозах, у больных гиган-
токлеточным миокардитом и у больных с хронически протекающими вирус-не-
гативными воспалительными кардиомиопатиями.
Перспективы клинического применения при миокардитах противовирусных
агентов — рибаверина, рекомбинантного альфа-интерферона, поликлонального
иммуноглобулина в настоящее время неясны.

Течение и прогноз
В подавляющем большинстве случаев миокардиты протекают абортивно,
без выраженной симптоматики и заканчиваются клиническим выздоровлением
в течение нескольких недель. Изменения ЭКГ и нарушения функции ЛЖ могут
сохраняться несколько месяцев. Считают, что даже при наличии признаков не-
достаточности кровообращения миокардит разрешается без последствий у 90%
больных. С другой стороны, известны и крайне тяжелые варианты течения ми-
окардита с быстрым прогрессированием рефрактерной недостаточности крово-
обращения и летальным исходом. При крайне редко встречающемся гиганто-
клеточном миокардите прогноз безнадежен.
Даже при небольших структурных изменениях миокарда у больных миокар-
дитом (в том числе и очаговым) возможна внезапная смерть от фибрилляции
186
желудочков или асистолии. Наблюдающееся в последнее время в ряде европей-
ских стран увеличение частоты внезапной смерти в юношеском и детском воз-
расте в семьях выходцев из Африки и Азии связывают с ростом заболеваемости
миокардитом.

Идиопатический миокардит (типа Абрамова–Фидлера)

В отечественной литературе эта форма миокардита, само название которого
говорит о нераскрытой пока причине заболевания, называется по авторам его
описавшим, миокардитом Абрамова–Фидлера. Следует заметить, что впослед-
ствии изучение протоколов аутопсий пациентов позволило некоторым исследо-
вателям высказать мнение, что Абрамовым описана дилатационная кардиомио-
патия, а Фидлером — тяжелый диффузный миокардит.
Клинически идиопатический миокардит проявляется быстрым прогрес-
сированием явлений СН. Характерны боли в области сердца, стойкие наруше-
ния ритма и проводимости, выраженные проявлениями бивентрикулярной
сердечной недостаточности. Особенностью болевого синдрома является по-
явление болей типа стенокардитических из-за развития коронариита. Иногда
одновременно выявляются очаговые изменения на ЭКГ. Такого рода варианты
миокардита требуют дифференциального диагноза с острым инфарктом мио-
карда. Весьма часто при идиопатических миокардитах развивается тромбоэм-
болический синдром.
Клинические и лабораторные признаки воспаления при идиопатическом
миокардите, особенно при подостром и хроническом течении, выражены слабо.
В этих случаях возникает необходимость дифференциального диагноза с дила-
тационной кардиомиопатией.
Во многих случаях решающим методом исследования для диагностики мио-
кардита может быть только биопсия миокарда. Для идиопатического миокар-
дита характерны очаги некроза и выраженной дегенерации кардиомиоцитов,
вокруг которых располагаются воспалительные лимфоцитарные инфильтраты.
Этиотропной терапии идиопатического миокардита не существует. Должна
проводиться длительная и энергичная патогенетическая терапия, включающая
глюкокортикоиды, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, анта-
гонисты рецепторов к ангиотензину II, бета-блокаторы, диуретики, антаго-
нисты альдостерона, по показаниям — сердечные гликозиды, антикогулянты
и антиагреганты. Вопрос о назначении глюкокортикоидов решается после ис-
ключения (по результатам эндомиокардиальной биопсии) активной вирусной
инфекции.

Ситуационные задачи
Задача № 1
Больной О., 32 лет, поступил в кардиологическое отделение по направлению
поликлиники, где находился на амбулаторном лечении в течение 12 дней по по-
воду вирусной инфекции, протекавшей с явлениями фарингита, гастроэнтеро-
колита и лихорадкой до 38,5 °С. Госпитализирован в связи с выявленными из-
менениями на ЭКГ. В детском возрасте неоднократно переносил ангину. При
 187
поступлении жалобы на утомляемость и общую слабость. Состояние удовлетво-
рительное. Кожные покровы и слизистые бледно-розовые. Отеков нет. Лимфо-
узлы не увеличены. Температура тела 36,7 °С. Число дыхательных движений —
16 в минуту. В легких везикулярное дыхание. Границы относительной сердечной
тупости без изменений. Тоны сердца ритмичные, приглушены, мягкий, дующий
систолический шум над верхушкой сердца. Частота сердечных сокращений —
100 в минуту. Пульс не напряжен, ритмичен. AД — 110/70 мм рт. ст. Язык об-
ложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и се-
лезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрица-
тельный с обеих сторон. Дизурии нет. Щитовидная железа не увеличена. Грубой
очаговой неврологической симптоматики не отмечается.
Общий анализ крови: Hb — 130 г/л, эритроциты — 4,5 × 1012/л, лейкоциты —
10,4 × 109/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ — 22 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок — 70 г/л, альбумины — 59%, гло-
булины: α1 — 3,9%, α2 — 10,3%, β — 10,5%, γ — 16,3%, креатин — 88 мкмоль/л,
билирубин общий — 14,3 мкмоль/л, фибриноген — 4 г/л; СРБ +. Активность,
АЛТ и кардиоспецифических ферментов не повышена. Общий анализ мочи без
патологии. Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля прозрачны,
корни структурны, синусы свободны, диафрагма подвижна, сердце и аорта без
особенностей. ЭКГ прилагается.

I V1

II V2

V3
III

aVR V4

aVL
V5

aVF V6

Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз, обоснуйте его.
2. Составьте и обоснуйте план обследования больного.
3. Назначьте лечение больному

Задача № 2
На прием к врачу обратилась больная 22 лет с жалобами на ощущение пере-
боев в работе сердца, учащенное сердцебиение, общую слабость, нерезкие боли
в области сердца. Известно, что две недели назад перенесла острую кишечную
инфекцию.
Объективно: температура 37,4 °С. Общее состояние удовлетворительное.
Кожа бледная, влажная. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной
188
сердечной тупости на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны серд-
ца приглушены, аритмичные (частые экстрасистолы), на верхушке — нежный
систолический шум. ЧСС — 106 в минуту. АД — 110/70 мм рт. ст. Язык чистый,
есть кариозные зубы. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Не вздут.
Печень не выходит из-под края реберной дуги.
По данным ЭКГ: PQ 0,22 c; QRS 0,07 c; QT 0,41 c. Синусовая тахикардия с
частой предсердной и желудочковой экстрасистолией. Электрическая позиция
сердца промежуточная. Зона перехода V4. Регистрируются отрицательные зубцы
Т в отведениях V1–V6.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах
лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

Литература
1. Ingrid Kinderman, MD, et al. Update on Myocarditis // Journal of the American
College of Cardiology. — 2012. — N 9. — Vol. 59.
2. Болезни сердца по Браунвальду. Руководство по сердечно-сосудистой ме-
дицине / под ред. П. Либби и др.; пер. с англ., под общ. ред. Р. Г. Оганова: в 4 т. —
М.: Логосфера. — 2012.
 11. МИТРАЛЬНЫЕ ПОРОКИ
МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

Митральный стеноз (МС) — сужение левого предсердно-желудочкового от-

верстия, приводящее к увеличению диастолического градиента давления между
левым предсердием и левым желудочком.

Этиология
МС почти всегда является следствием перенесенной ревматической лихорад-
ки. Другими редкими (<1%) причинами являются инфекционный эндокардит,
дегенеративные изменения (фиброз и кальциноз створок митрального клапана).
Врожденный МС относится к казуистическим случаям.
Болеют чаще женщины (2 : 3).

Патологическая анатомия
Митральный клапан (МК) состоит из следующих структурных элементов:
1) две створки (передняя или аортальная — более крупная, задняя или му-
ральная — по площади меньше, но имеет более длинный свободный край);
в норме прозрачны, тонкие и пластичные;
2) фиброзно-мышечное кольцо;
3) подклапанный аппарат: две паппилярные мышцы и отходящие от них
хорды (до нескольких десятков, которые делятся на хорды I, II, III порядка).
Поражение митрального клапана при ревматическом эндокардите характе-
ризуется следующими изменениями:
– утолщение створок митрального клапана (воспалительный отек с последу-
ющим фиброзом);
– сращение комиссур;
– сращение и укорочение хорд клапана;
– развитие кальциноза створок, фиброзного кольца и подклапанных структур.

Изменения гемодинамики
Площадь отверстия МК — 4–6 см2. МС становится гемодинамически значи-
мым при сужении отверстия до 2 см2. В норме в начале диастолы МК открывается
и кровь по градиенту давления течет из левого предсердия (ЛП) в левый желудо-
чек (ЛЖ). Вследствие сужения левого атриовентрикулярного отверстия происхо-
дит затруднение опорожнения ЛП, в результате этого давление в ЛП повышается
для того, чтобы кровь прошла через суженное отверстие. Повышение давления в ЛП
приводит к его гипертрофии и затем дилатации. Высокое давление передается на
малый круг, приводя к повышению давления в легочных венах и капиллярах.
В развитии легочной гипертензии (ЛГ) можно выделить несколько стадий. Уме-
ренное повышение давления в ЛП (до 25–30 мм рт. ст.) приводит к ретроградному
190
повышению давления в легочных венах, которое гидравлически передается че-
рез капилляры на легочную артерию. Таким образом, развивается пассивная или
венозная ЛГ. Дальнейшее повышение давления в ЛП повышает риск разрыва
легочных капилляров и/или развития альвеолярного отека легких. Для предот-
вращения этих осложнений возникает рефлекторный спазм легочных артериол
(рефлекс Китаева), но это приводит к дальнейшему повышению давления в ле-
гочной артерии (активная или артериальная ЛГ). Первоначально рефлекс Кита-
ева возникает только при подъеме давления в ЛП (например, при физических
нагрузках), и на этой стадии ЛГ остается обратимой. Постепенно длительный
спазм приводит к морфологическим изменениям в стенках артериол — проли-
феративным и склеротическим — ЛГ становится необратимой, приспособитель-
ная реакция превращается в патологическую.
Хроническая ЛГ приводит к расширению ЛА и формированию относитель-
ной недостаточности клапана ЛА. ЛГ приводит также к развитию гипертрофии
и дилатации правого желудочка (ПЖ), затем относительной недостаточности
трикуспидального клапана. Развивается декомпенсация по большому кругу кро-
вообращения.
Еще одной важной особенностью МС является неспособность сердца уве-
личивать ударный объем в ответ на нагрузку. Этот феномен получил название
«фиксированного ударного объема». При умеренно выраженном МС сердечный
выброс остается нормальным, однако при физической нагрузке, психоэмоцио-
нальном напряжении или тахикардии, вызванной другими причинами, его при-
рост оказывается недостаточным. У больных с выраженным МС сердечный вы-
брос снижен уже в покое.
К другим следствиям МС относятся:
1. Фибрилляция и трепетание предсердий — очень частое осложнение МС, кото-
рое возникает из-за дилатации ЛП, развития в нем дистрофических и склеротиче-
ских изменений, что в свою очередь способствует появлению электрофизиологи-
ческого ремоделирования и формированию множественных очагов microre-entry.
2. Тромбоэмболические осложнения — относительный застой крови в дилати-
рованном ЛП, ушке ЛП, особенно при фибрилляции предсердий, способствует
формированию внутрисердечных тромбов и возникновению тромбоэмболий,
причем в половине случаев в мозговые артерии.
3. Инфекционный эндокардит — турбулентный ток крови через атриовентри-
кулярное отверстие предрасполагает к развитию инфекционного эндокардита.
Однако при МС инфекционный эндокардит развивается реже, чем при других
приобретенных пороках.

Запомните!
Основными гемодинамическими изменениями при МС являются:
• дилатация ЛП;
• развитие легочной гипертензии;
• фиксированный ударный объем;
• развитие гипертрофии и дилатации ПЖ с последующим формирова-
нием недостаточности по большому кругу кровообращения;
• частое развитие фибрилляции предсердий, тромбоэмболических ослож-
нений.
 191
Классификация МС
В зависимости от площади митрального отверстия выделяют три степени МС:
– легкий МС — площадь митрального отверстия от 2 до 4 см2;
– умеренный МС — площадь отверстия от 1 до 2 см2;
– тяжелый — площадь отверстия менее 1 см2.

Клиническая картина
Клиническая картина определяется степенью сужения митрального отвер-
стия, величиной градиента между ЛП и ЛЖ, выраженностью легочной гипер-
тензии. Несмотря на то, что этот порок формируется преимущественно в моло-
дом возрасте, первые жалобы появляются через 10–15 лет.
Одним из наиболее ранних симптомов болезни является одышка, которая об-
условлена развитием легочной гипертензии. Вначале она появляется в ситуаци-
ях, сопровождающихся активацией симпатической нервной системы, увеличе-
нием ЧСС (физическая нагрузка, психоэмоциональное напряжение, лихорадка
и т. д.). Тахикардия еще больше затрудняет опорожнение ЛП, соответственно по-
вышается давление в ЛП и сосудах малого круга кровообращения. По мере про-
грессирования заболевания одышка появляется при все меньшей нагрузке и за-
тем в покое. Проявлениями выраженной ЛГ являются положение ортопноэ, сухой
кашель, усиливающийся в положении лежа. Приступы удушья у больных с МС об-
условлены интерстициальным (сердечная астма) или альвеолярным отеком легких.
При выраженной легочной гипертензии при МС может наблюдаться кро-
вохарканье вследствие разрыва анастомозов между а. pulmonalis и а. brоnсhialis,
возникающих при высокой ЛГ. Необходимо помнить, что кровохарканье может
быть также симптомом тромбоэмболии легочной артерии или альвеолярного
отека легких.
Повышенная утомляемость, мышечная слабость являются ранними харак-
терными признаками МС. Они обусловлены фиксированным ударным объемом
и снижением перфузии периферических органов и скелетных мышц.
Сердцебиение — частая жалоба больных МС, которая может быть обусловле-
на как рефлекторной тахикардией, так и развитием аритмических осложнений
(фибрилляция — трепетание предсердий).
Для поздних стадий заболевания характерно появление жалоб, связанных
с формированием правожелудочковой сердечной недостаточности: отеки ниж-
них конечностей, тяжесть в правом подреберье, обусловленная гепатомегалией,
увеличение живота вследствие асцита.

Физикальное обследование
При осмотре определяются следующие признаки.
• Акроцианоз (периферический цианоз): синюшность губ, мочек ушей, кон-
чика носа, пальцев. При тяжелом МС с выраженной ЛГ и сниженным сер-
дечным выбросом наблюдается типичное facies mitralis, когда акроцианоз
сочетается с ярким цианотическим румянцем на щеках.
• Положение ортопноэ (вынужденное положение в постели с приподнятым
изголовьем), что способствует уменьшению притока крови к правым от-
делам сердца, уменьшению ЛГ и одышки.
192
• Набухание шейных вен, как признак недостаточности ПЖ и высокого ве-
нозного давления.
• Отеки нижних конечностей, как проявление недостаточности кровообра-
щения по большому кругу.
• При осмотре в области сердца можно заметить усиленную и разлитую пуль-
сацию прекардиальной области слева от грудины, распространяющуюся на
эпигастральную область (сердечный толчок). Эти признаки свидетельствуют
о выраженной гипертрофии и дилатации ПЖ, обусловленных ЛГ.
• При пальпации, особенно в положении больного на левом боку, может
определяться диастолическое дрожание — «кошачье мурлыкание» — паль-
паторный эквивалент диастолического шума.
• При перкуссии определяется смещение верхней границы относительной сер-
дечной тупости (дилатация ЛП) и правой (дилатация ПЖ).
• Аускультативная картина МС складывается из следующих феноменов:
усиленный «хлопающий» I тон, акцент II тона на легочной артерии, мит-
ральный щелчок, сочетание которых образует трехчленный ритм, так на-
зываемый «ритм перепела». Причинами «хлопающего» I тона являются: не-
достаточное наполнение кровью ЛЖ, что приводит к увеличению скорости
изоволюмического сокращения и, соответственно, более быстрому смыка-
нию уплотненных, склерозированных створок митрального клапана. При-
чиной акцента II тона на легочной артерии является высокая ЛГ.
Митральный щелчок («opening snap») или тон открытия митрального клапана
выслушивается в диастолу, после II тона и обусловлен резким натяжением хорд
и склерозированных створок клапана при его открытии.
После митрального щелчка выслушивается диастолический шум, обусловлен-
ный турбулентным током крови через стенозированный клапан. С тяжестью МС
коррелирует продолжительность шума, но не громкость: чем тяжелее порок, тем
больше времени требуется для опорожнения ЛП. Шум лучше выслушивается
в горизонтальном положении больного, особенно на левом боку.
Во втором межреберье слева от грудины иногда выслушивается диастоличе-
ский шум недостаточности клапана легочной артерии (шум Грэхема–Стилла).
При появлении трикуспидальной регургитации, обусловленной дилатацией
ПЖ, может определяться систолический шум Риверо–Корвальо.

Запомните!
Основными клиническими проявлениями МС являются:
• одышка, сердцебиение;
• приступы удушья;
• повышенная утомляемость;
• развитие фибрилляции предсердий;
• правожелудочковая сердечная недостаточность.
Основными объективными признаками являются:
• ортопноэ;
• акроцианоз, facies mitralis;
• расширение границ относительной сердечной тупости вверх и вправо;
• усиленный и хлопающий I тон;
• акцент II тона на легочной артерии;
 193
• щелчок открытия МК;
• диастолический шум, следующий за щелчком открытия МК;
• признаки недостаточности кровообращения по большому кругу: набу-
хание шейных вен, отеки нижних конечностей, гепатомегалия, асцит.

Инструментальная диагностика

ЭКГ — позволяет выявить признаки гипертрофии ЛП и ПЖ, а также различ-

ные нарушения ритма. Характерными признаками гипертрофии ЛП являются:
– раздвоение и увеличение амплитуды зубца Р в отведениях I, II, aVL, V5, V6
(P-mitrale);
– увеличение продолжительности отрицательной (левопредсердной) фазы
в отведении V1;
– увеличение общей длительности Р более 0,1 с.
Гипертрофия ПЖ характеризуется наличием высокого зубца R в отведениях
V1 и V2, когда RV1 ≥ SV2. В отведениях V5, V6 специфично появление глубокого
зубца S. Электрическая ось сердца при гипертрофии ПЖ часто отклонена впра-
во или расположена вертикально.
Характерными нарушениями ритма являются наджелудочковая экстрасисто-
лия, фибрилляция и трепетание предсердий, которые диагносцируются по ЭКГ.
Рентгенография легких. На ранних стадиях на рентгенограмме грудной клет-
ки изменения могут отсутствовать. Только при рентгеноконтрастном исследова-
нии с барием в боковой проекции выявляется сужение ретрокардиального про-
странства за счет отклонения пищевода по дуге малого радиуса, что обусловлено
увеличением ЛП. В прямой проекции отмечается выравнивание левого контура
сердца и сглаживание талии сердца за счет увеличения ЛП и выбухания дуги ЛА.
Такая конфигурация получила название «митральной».
Появление венозного застоя в малом круге кровобращения приводит к усиле-
нию сосудистого рисунка, перераспределению крови от основания к верхушкам
легких, наличию аномальных септальных линий и плеврального выпота. Пере-
распределение кровотока проявляется в расширении теней легочных сосудов
в верхушках легких или увеличении их числа. Септальные линии, известные
как линии Керли, свидетельствуют об отеке междолевых щелей и переполнении
лимфатических сосудов. Признаками артериальной ЛГ являются расширение
ствола легочной артерии и резкое сужение периферических артерий («обрублен-
ная периферия»).
Эхокардиография. В настоящее время эхокардиография является одним из
наиболее точных неинвазивных методов диагностики МС. Используют три вида
эхокардиограмм: М-режим, двухмерное изображение (В-режим), доплерэхокар-
диографическое исследование. Обычно проводят трансторакальное сканирова-
ние, когда датчик располагается на поверхности грудной клетки. Если требуется
большее структурное разрешение, выполняют чреспищеводное исследование.
При исследовании в В-режиме выявляются деформированные и/или кальци-
нированные створки МК, уменьшение их расхождения в диастолу, увеличение
левого предсердия и правого желудочка, а при поперечном сканировании ле-
вого желудочка на уровне митрального клапана можно измерить площадь ми-
трального отверстия. Наиболее характерным признаком МС, выявляемого уже
194
на ранних стадиях, является куполообразное выбухание («парусение») передней
створки митрального клапана в полость ЛЖ (рис. 11.1, б). Оно появляется сразу
после открытия митрального клапана, сопровождается звуком, напоминающим
хлопок, и по времени совпадает с аускультативным феноменом МС — щелчком
открытия митрального клапана. На более поздних стадиях заболевания «пару-
сение» створок прекращается, они становятся плотными и во время диастолы
располагаются под углом друг к другу (в норме они параллельны), формируя во-
ронку, широкой частью расположенную в область атриовентрикулярного коль-
ца (рис. 11.1, в).

LA LA LA
RV
Ao
Ao Ao
RV RV

LV
LV LV

а б в

Рис. 11.1. Схема диастолического раскрытия створок митрального клапана: а — норма

(створки параллельны друг другу); б — воронкообразное расположение створок МК на
начальных стадиях митрального стеноза, сопровождающееся куполообразным диасто-
лическим выбуханием передней створки в полость ЛЖ («парусение»); в — конусовидная
форма МК на поздних стадиях митрального стеноза (створки располагаются под углом
друг к другу, ригидны)

При регистрации эхокардиограммы в М-режиме выявляется однонаправ-

ленное движение створок митрального клапана, а в ряде случаев имеет место
отсутствие существенного расхождения, т. е. две створки выглядят, как одна
(рис. 11.2).
При ЭхоКГ измеряется трансмитральный градиент давления, площадь отвер-
стия МК, состояние подклапанных структур, других клапанов, размеры сердца,
давление в ЛА, тромбы в полости ЛП (при чреспищеводной ЭхоКГ).
При доплеровском исследовании определяется увеличение максимальной
линейной скорости трансмитрального кровотока (в норме 1,0 м/с), замедле-
ние спада скорости диастолического наполнения, значительная турбулентность
движения крови.
Катетеризация сердца. В настоящее время данное исследование проводят
только с целью предоперационной верификации диагноза и количественной
оценки гемодинамических нарушений.
При формулировке диагноза необходимо учитывать следующее:
– заболевание, приведшее к пороку;
 195

а б

Рис. 11.2. Скорость (стрелками) диастолического прикрытия передней (aML) створки

митрального клапана у здорового человека (а) и у больного со стенозом левого атрио-
вентрикулярного отверстия (б). В последнем случае определяется уменьшение скорости
прикрытия и однонаправленное движение передней и задней створок (pML)

– указание вида порока и степени его тяжести; если поражено несколько

клапанов, то лучше перечислить пороки в порядке их гемодинамической
значимости;
– после указания порока должны быть сформулированы имеющиеся ослож-
нения.
Пример:
Основной диагноз: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Тяжелый
митральный стеноз.
Осложнения: Фибрилляция предсердий, постоянная форма. СН IIА стадии,
II ФК (NYHA).
Лечение
Консервативное лечение
Фармакологическое лечение больных с МС направлено на уменьшение вы-
раженности ЛГ. С этой целью показано применение средств, ограничивающих
приток крови в ЛА: диуретики (лазикс, фуросемид, торасемид, гипотиазид), ни-
траты (нитросорбид, кардикет, изосорбида 5-мононитрат).
При наличии синусовой тахикардии показано применение β-адренобло-
каторов (метопролол, бисопролол, карведилол). При возникновении тахи-
систолической формы ФП показано применение сердечных гликозидов,
β-адреноблокаторов с целью урежения ЧСС. (Применение сердечных гликозидов
у больных с МС при синусовом ритме противопоказано, так как повышение ударного
объема ПЖ увеличивает приток и, соответственно, застой крови в малом круге!)
196
С целью профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с ФП по-
казано назначение непрямого перорального антикоагулянта — варфарина — под
контролем МНО (целевые значения 2–3).
Выраженная правожелудочковая недостаточность требует продолжения те-
рапии диуретиками (тиазидовыми и петлевыми), назначения антагонистов
альдостерона (верошпирон). Целесообразно применение ингибиторов АПФ
(эналаприл, периндоприл, лизиноприл) или антагонистов рецепторов к ангио-
тензину II (лосартан, валсартан, эпросартан), которые снижают активность ре-
нин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и положительно влияют на
процессы ремоделирования сердца и сосудов.
Возникновение тромбоэмболических осложнений требует применения пря-
мых антикоагулянтов (гепарина, низкомолекулярных гепаринов) с последую-
щим переходом на пероральную терапию варфарином.
Хирургическое лечение
Показания к оперативному лечению:
1. Тромбоэмболии сосудов большого круга кровообращения в анамнезе.
2. Тяжелый МС.
3. Умеренный МС (площадь МО 1–2 см2) в сочетании с выраженными кли-
ническим проявлениями.
В настоящее время используются следующие методы хирургической коррекции:
– баллонная вальвулопластика — при изолированном или преобладающем
МС без выраженных подклапанных изменений или у тяжелых, соматиче-
ски неоперабельных больных. Противопоказанием к баллонной вальвуло-
пластике является недавний (до 6 мес) эпизод тромбоэмболии;
– комиссуротомия — открытая или закрытая;
– протезирование МК.
При имплантации искусственных клапанов пациенты пожизненно принима-
ют непрямые антикоагулянты (варфарин). Необходимо проводить профилакти-
ку инфекционного эндокардита.

Ситуационная задача

Женщина 45 лет была госпитализирована в экстренном порядке с жалобами

на длительный приступ удушья, сопровождающийся кашлем со светлой мокро-
той с прожилками крови. При сборе анамнеза отмечает постепенное нараста-
ние слабости, повышенной утомляемости, появление сердцебиения и одышки
при физической нагрузке примерно в течение 4–5 лет. Ухудшение самочувствия
в течение 2–3 нед, когда стали появляться приступы нехватки воздуха, удушья,
преимущественно в ночное время, сопровождавшиеся кашлем.
Из анамнеза известно, что в детстве были частые ангины, наблюдалась кар-
диологом с диагнозом «острая ревматическая лихорадка?».
При осмотре обращает на себя внимание акроцианоз и цианоз лица, поло-
жение ортопноэ. Температура тела — 36,6°. Пульс — 120 в минуту, ритмичный,
удовлетворительных характеристик. АД — 130/80 мм рт. ст. При аускультации
сердца — усиленный «хлопающий» I тон, акцент II тона на легочной артерии,
диастолический шум на верхушке, проводящийся в подмышечную область.
ЧДД — 26 в минуту. При аускультации легких — влажные, мелкопузырчатые
 197
хрипы в нижних отделах легких. Живот мягкий, безболезненный. Край печени
пальпируется у реберной дуги, безболезненный.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Какие инструментальные методы обследования необходимо провести для
уточнения диагноза?
3. Тактика лечения данной пациентки?

МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Митральная недостаточность (МН) — неполное смыкание створок МК, при-

водящее к патологическому забросу крови (регургитации) в ЛП из ЛЖ во время
его систолы.

Этиология
Различают две формы МН: органическую и функциональную. Органическая
недостаточность характеризуется сморщиванием и укорочением створок клапа-
на, отложением в них кальция и поражением подклапанных структур. Наиболее
частыми причинами такой МН являются:
– острая ревматическая лихорадка;
– инфекционный эндокардит;
– дегенеративные изменения митрального клапана (фиброз и кальциноз);
– системные заболевания соединительной ткани;
– пролапс МК;
– дисфункция папиллярных мышц, вызванная ИБС, инфарктом миокарда,
постинфарктным кардиосклерозом, миокардитом;
– разрыв хорд или папиллярных мышц.
Функциональная МН обусловлена нарушением функции клапана при неиз-
мененных клапанных структурах. Причинами функциональной МН являются
заболевания, сопровождающиеся гемодинамической перегрузкой ЛЖ и расши-
рением клапанного кольца:
– артериальные гипертензии;
– «митрализация» при аортальных пороках;
– постинфарктный кардиосклероз.
Такую форму часто называют «относительной МН».

Изменения гемодинамики
Гипертрофия и дилатация ЛП и ЛЖ. Неполное смыкание створок МК во время
систолы ЛЖ приводит к появлению обратного тока крови из ЛЖ в ЛП — регурги-
тации. Возвратившаяся в ЛП кровь смешивается с поступившей из легочных вен.
ЛП и легочные вены переполняются кровью и давление в них к концу систолы
повышается. В диастолу в ЛЖ возвращается избыточный объем крови. ЛЖ и ЛП
испытывают перегрузку объемом, что ведет к развитию эксцентрической гипер-
трофии ЛП и ЛЖ, т. е. гипертрофии миокарда в сочетании с дилатацией полости.
Снижение эффективного сердечного выброса — второе важное следствие МН.
В тяжелых случаях объем крови, выбрасываемой в аорту, может достигать всего
198
50% от общей величины ударного объема ЛЖ. Остальное количество крови цирку-
лирует между ЛП и ЛЖ, что ведет к снижению эффективного сердечного выброса.
Легочная гипертензия. При большой величине митральной регургитации по-
вышается давление в ЛП и венах малого круга кровообращения. Развивается
пассивная ЛГ, которая при МН менее выражена, чем при МС.
Левожелудочковая сердечная недостаточность. При длительном течении за-
болевания и выраженной гипертрофии и дилатации левых камер сердца посте-
пенно снижается сократительная способность ЛЖ и формируется левожелудоч-
ковая недостаточность.
К числу других признаков, характерных для МН, относятся фибрилляция
и трепетание предсердий, обусловленные изменениями ЛП.
Со временем формируется правожелудочковая недостаточность, однако та-
кое течение заболевания встречается редко.

Запомните!
Основными гемодинамическими изменениями при МН являются:
• митральная регургитация;
• гипертрофия и дилатация ЛП и ЛЖ;
• снижение эффективного сердечного выброса;
• легочная гипертензия;
• левожелудочковая сердечная недостаточность.

Классификация МН
Различают 4 степени МН.
При выполнении вентрикулографии можно наиболее точно оценить тя-
жесть МН:
– Мягкая МН (I степень) объем регургитации (ОР) <20% от ударного объ-
ема (УО).
– Умеренная МН (II степень) ОР = 20–40% от УО.
– Средней тяжести МН (III степень) ОР = 40–60% от УО.
– Тяжелая МН (IV степень) >60% от УО.
Оценить тяжесть МН позволяет также цветное доплерографическое иссле-
дование (рис. 11.3). Струя крови во время систолы, возвращающаяся в ЛП, при
цветном сканировании окрашена в синий цвет. Определив площадь струи регур-
гитации, можно оценить тяжесть МН:
I степень — менее 4 см2;
II степень — 4–8 см2;
III степень — более 8 см2;
IV степень — ток регургитации определяется в устье легочных вен.

Клиническая картина
Первые жалобы больных — это слабость, сердцебиение, быстрая утомляе-
мость. Затем появляются жалобы, обусловленные ЛГ: одышка, ортопноэ, кашель,
сердечная астма, реже кровохарканье. При длительном течении заболевания по-
являются жалобы, связанные с вовлечением ПЖ: отеки на ногах, тяжесть в пра-
вом подреберье вследствие гепатомегалии, асцит.
 199

LV LV

LV

RV RV

RV

RA RA
RA
LA
LA
LA
а б в
Рис. 11.3. При цветном доплеровском сканировании во время систолы желудочков
у больных с различной степенью митральной регургитации: а — минимальная степень;
б — умеренная степень (регургитирующий поток крови достигает противоположной
стенки ЛП); в — выраженная недостаточность митрального клапана (регургитирующий
ток крови достигает противоположной стенки ЛП и устьев легочных вен и занимает
почти весь объем предсердия)

Физикальное обследование
При осмотре выявляются акроцианоз, «facies mitralis», положение ортопноэ.
При правожелудочковой недостаточности выявляются характерные признаки:
набухание шейных вен, отеки на ногах, гепатомегалия, асцит.
При пальпации определяются — систолическое дрожание, верхушечный тол-
чок усилен, смещен влево и вниз в VI межреберье.
При перкуссии выявляется смещение границ сердца влево и вверх.
Аускультативная картина при МН складывается из следующего:
– ослабление или исчезновение I тона, обусловленное отсутствием периода
замкнутых клапанов;
– акцент II тона над ЛА, обусловленный ЛГ;
– патологический III тон, обусловленный объемной перегрузкой ЛЖ и уве-
личением конечного диастолического объема;
– систолический шум на верхушке — наиболее важный аускультативный при-
знак МН. Он возникает в результате турбулентного тока крови из ЛЖ в ЛП
в период систолы. Систолический шум МН следует непосредственно за
I тоном или сливается с ним (шум регургитации). Шум выслушивается на
верхушке и проводится в левую подмышечную область.

Диагностика
При электрокардиографическом исследовании выявляются гипертрофия ЛП
и ЛЖ. Признаки гипертрофии ЛЖ (рис. 11.4):
200
– увеличение амплитуды зубца R в ле-
вых грудных отведениях (V5, V6) и глу-
бины зубца S в правых грудных (V1, V2)
или RV5,6 + SV1,2 ≥ 38 мм (признак Со-
колова–Лайона);
– признаки поворота сердца во-
круг продольной оси против часовой
стрелки — смещение переходной зоны
вправо в V2; углубление зубца Q V5,6;
исчезновение или резкое уменьшение
глубины зубца S в левых грудных отве-
дениях V5, V6;
– смещение электрической оси серд-
ца влево;
– смещение сегмента ST в отведениях
V5, V6, I, aVL ниже изоэлектрической
линии и формирование отрицательно-
го или двухфазного (–/+) зубца Т в от-
ведениях I, aVL, V5, V6.
Рентгенография легких: увеличе-
ние левых камер, сглаживание та-
лии за счет ЛП и выбухания ствола
ЛА, увеличение правых отделов, при
контрастировании пищевода в косых
проекциях видно его отклонение по
дуге большого радиуса, признаки ЛГ,
линии Керли (яркие горизонтальные
линии в средних и нижних отделах
Рис. 11.4. ЭКГ при гипертрофии ЛЖ легких, вызваны отеком междолевых
щелей и переполнением лимфатиче-
ских сосудов).
Эхокардиография. Достоверным
признаком МН является определение
при доплер-эхокардиографическом
исследовании систолического потока
крови, регургитирующего из ЛЖ в ЛП
(рис. 11.5). Также при ЭхоКГ выявля-
ют увеличение размеров ЛП, гипер-
трофию и дилатацию ЛЖ, устанавли-
вают причину регургитации (кальци-
ноз, вегетация и др.).

Лечение

Консервативное лечение
Рис. 11.5. Доплер-ЭхоКГ, сочетанный
ревматический порок МК с преобладанием Фармакологическое лечение на-
недостаточности правлено на компенсацию сердечной
 201
недостаточности. С этой целью используются ингибиторы АПФ (эналаприл, пе-
риндоприл, лизиноприл), антагонисты рецепторов к ангиотензину II (лосартан,
валсартан, эпросартан), диуретики (фуросемид, торасемид), антагонисты альдо-
стерона (верошпирон), мононитраты, β-блокаторы.
При возникновении фибрилляции предсердий терапия направлена на дости-
жение нормосистолии. С этой целью используются β-блокаторы (метопролол,
бисопролол, небиволол), сердечные гликозиды (дигоксин), антагонисты Cа (ве-
рапамил).
Хирургическое лечение
Показания к оперативному лечению:
1. Тяжелая митральная недостаточность (III–IV степени) с объемом ре-
гургитации больше 40–60%, даже при наличии умеренно выраженных кли-
нических проявлений заболевания.
2. Умеренная и тяжелая митральная недостаточность II–IV степени при на-
личии признаков систолической дисфункции ЛЖ (одышка в покое, снижение
работоспособности, ФВ меньше 60%, индекс КДО больше 100–120 мл/м2).
Виды оперативного вмешательства:
– протезирование МК;
– пластика митрального кольца.
Ведение больных с протезами МК:
– у больных с протезами МК обязательно назначение непрямых антикоагу-
лянтов (варфарина) под контролем МНО (2,5–3,5);
– профилактика инфекционного эндокардита;
– диспансерные осмотры, ЭхоКГ не реже 1 раза в 2 мес в течение первого
года, в дальнейшем — 1 раз в 6 мес.

Ситуационная задача

Пациент 60 лет госпитализирован с жалобами на одышку, кашель с трудно

отделяемой мокротой.
В анамнезе: около 10 лет страдает гипертонической болезнью, максималь-
ное АД —180/100. Год назад пациент перенес инфаркт миокарда, в дальней-
шем ангинозные боли не беспокоили. Постоянно принимал кардикет, кар-
диомагнил. Ухудшение состояния около 1 месяца, в течение которого посте-
пенно нарастала одышка, кашель, ухудшилась переносимость физических
нагрузок.
Из анамнеза жизни: курильщик с многолетним стажем. Наследственный
анамнез неизвестен.
Объективные данные: состояние средней тяжести. Положение ортопноэ.
Акроцианоз. Отеки стоп и голеней. Пульс — 98 в минуту, ритмичный, удовлет-
ворительных характеристик. АД — 150/90 мм рт ст. Границы относительной сер-
дечной тупости: левая в V м/р по lin. axillaries anterior, верхняя — II м/р, правая
+0,5 см от lin. parasternalis dex. При аускультации сердца — тоны сердца при-
глушены, I тон ослаблен, акцент II на легочной артерии, систолический шум
на верхушке, следующий непосредственно после I тона, проводящийся в акси-
лярную область. ЧДД — 24 в минуту. При аускультации легких дыхание жест-
кое, определяются влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких.
202
Живот мягкий, безболезненный. Край печени пальпируется на 1 см ниже края
реберной дуги, безболезненный.
ЭКГ — ритм синусовый, 90 в минуту. Патологический зубец Q в отведениях
II, III, aVF. Желудочковая экстрасистолия по типу тригеминии.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Какие инструментальные методы обследования необходимо провести для
уточнения диагноза?
3. Тактика лечения.

Литература
1. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: Практ. руковод-
ство: в 10 т. — М., 2011.
2. Внутренние болезни: учебник: в 2. т. / под ред. В. С. Моисеева, А. И. Марты-
нова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
3. Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Внутренние болезни (сердечно-сосуди-
стая система). — М.: Бином, 2007. — 856 с.
4. Патофизиология заболеваний сердечно-сосудистой системы / под ред.
Л. Лилли. — М.: Бином; Лаборатория знаний, 2007. — 598 с.
 12. АОРТАЛЬНЫЕ ПОРОКИ
АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

Аортальный стеноз (АС) — сужение выносящего тракта левого желудочка

(ЛЖ) в области аортального клапана, приводящее к затруднению оттока крови
из ЛЖ в аорту.
Распространенность АС, по данным разных авторов, колеблется от 3–4 до 7%.
С возрастом частота выявления данного порока возрастает, достигая 15–20% у
лиц старше 80 лет.

Классификация АС
По происхождению:
– врожденный;
– приобретенный.
По объему поражения:
– изолированный;
– сочетанный.
По локализации:
– клапанный;
– надклапанный;
– подклапанный, вызванный гипертрофической кардиомиопатией.

Этиология
Основными причинами АС являются следующие.
1. Дегенеративный (кальцинированный, возрастной) АС в настоящее время яв-
ляется самой распространенной причиной АС у взрослых и наиболее частым по-
водом для замены клапана у пациентов с пороками. Генез изменений аорталь-
ного клапана при данной патологии еще до конца не ясен. Из предложенных
теорий наибольшего внимания заслуживают две. Одни исследователи считают,
что длительное механическое перенапряжение клапана ведет постепенно к по-
явлению разрывов эндотелия клапанов и вторичной его кальцификации. Другие
авторы придают большое значение существующему хроническому воспалению
на аортальном клапане, исходом которого будет склероз клапана и его кальци-
фикация.
2. Врожденный АС характеризуется как сужением самого клапанного аорталь-
ного кольца, так и сращением между собой створок аортального клапана, кото-
рый может быть трехстворчатым, двух- и даже одностворчатым.
3. Ревматический АС развивается вследствие воспалительного «склеивания»
и сращения комиссур с последующей васкуляризацией створок клапанно-
го кольца, что приводит к втяжению и уплотнению свободных краев створки.
Кальцинаты развиваются на обеих поверхностях, клапанное отверстие, умень-
шаясь, приобретает округлую или треугольную форму. Ревматическому поражению
204
клапана свойственно наличие как стеноза, так и регургитации. В сердце часто
находят и другие признаки ревматического процесса, в частности поражение
митрального клапана. Выявление изолированного АС, как правило, свидетель-
ствует о неревматическом происхождении порока.

Изменения гемодинамики

Сужение устья аорты

Затруднение оттока крови из ЛЖ в аорту в систолу

Увеличение постнагрузки
(градиент между ЛЖ и аортой достигает 50 мм рт. ст. и более)

Концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ (рис. 12.1)

(размер полости ЛЖ, как правило, сохранен)

Длительное время (10–20 лет) АС

компенсирован за счет:
• брадикардии
• удлинения систолы ЛЖ
• гипертрофии ЛЖ

Диастолическая дисфункция ЛЖ обусловлена:

• ригидностью гипертрофированного миокарда
• снижением активного расслабления миокарда ЛЖ

Повышение конечно-диастолического давления в ЛЖ

Усиление сокращения ЛП
с целью компенсаторного поддержания ударного объема

Повышение давления в ЛП и легочных венах

 205

Факторы, провоцирующие симптоматику:

• повышение АД
• физическая нагрузка
• фибрилляция предсердий (отсутствие си-
столы предсердий)

Фиксированный ударный объ-

Застойные явления в малом круге
кровообращения за счет диасто-
лической дисфункции
ем (неспособность увеличивать
ударный объем при возрастании
потребностей)
Вследствие этого страдает пер-
фузия периферических органов и
тканей + систолическая дисфунк-
ция

Декомпенсация:
• снижение фракции выброса и ударного объема
• миогенная дилатация ЛЖ
• увеличение конечно-диастолического давления ЛЖ

Растяжение кольца митраль-

ного клапана, что приводит к
относительной митральной не-
достаточности

Левожелудочковая недостаточность
(систоло-диастолическая дисфункция ЛЖ)

Клиническая картина
Быстрая утомляемость, слабость при физической нагрузке, которая обуслов-
лена недостаточной перфузией скелетных мышц, а также явлениями вазокон-
стрикции.
Головокружения, потери сознания (синкопе), как правило, возникают при фи-
зической нагрузке, резком изменении положения тела и обусловлены снижением
перфузии головного мозга вследствие фиксированного ударного объема. Появле-
ние обмороков также связывается с разбалансировкой барорецепторного меха-
низма при выраженном АС и с особенностями вазодепрессорной реакции на кри-
тическое увеличение систолического давления в ЛЖ при физической нагрузке.
206

Рис. 12.1. Схема изменений анатомии

сердца при аортальном стенозе: 1 — гипер-
трофия миокарда левого желудочка; 2 —
утолщение и неполное раскрытие створок
аортального клапана; 3 — постстенотиче-
ское расширение аорты; 4 — направление
тока крови

Наиболее распространенным механизмом патогенеза нагрузочных обмороков

является активация барорецепторов ЛЖ с сопутствующей артериальной гипо-
тензией и последующей брадикардией. Этот феномен называют рефлексом Бе-
цольда–Яриша.
Для обмороков, возникающих вне физической нагрузки, наиболее вероятной
причиной являются желудочковые аритмии или транзиторные нарушения про-
водимости.
Нарушения ритма. При АС нередко возникают нарушения ритма и прово-
димости, которые также могут приводить к синкопальным состояниям. Это
эпизоды кратковременной фибрилляции желудочков, часто купирующиеся
самостоятельно; пароксизмы фибрилляции предсердий (при этом уменьша-
ется предсердный компонент диастолического заполнения ЛЖ, что приводит
к резкому снижению сердечного выброса), а также транзиторных AВ-блокад II
и III степени. Считается, что тяжесть аритмии тесно коррелирует с систоличе-
ской дисфункцией миокарда и не зависит от этиологии клапанного стеноза и
величины градиента. При АС часто выявляются трепетание или фибрилляция
предсердий, при которых частый желудочковый ритм может спровоцировать
развитие стенокардии. Потеря предсердного компонента диастолы при этом
приводит к резкому снижению сердечного выброса и может вызвать серьезную
гипотензию.
Одышка в начале заболевания появляется при физической нагрузке и больше
свидетельствует о диастолической дисфункции ЛЖ. Прогрессируя со временем,
возникают приступы сердечной астмы или альвеолярного отека легких, что гово-
рит о присоединении к диастолической дисфункции ЛЖ систолической и во-
влечении в патологический процесс митрального клапана.
Стенокардия напряжения. Клинически сходна со стенокардией напряжения
при ишемической болезни сердца. Патогенетически развитие стенокардии об-
условлено:
– выраженной гипертрофией миокарда ЛЖ, что увеличивает потребность
миокарда в кислороде;
– преобладанием мышечной массы над количеством капилляров (так назы-
ваемая относительная коронарная недостаточность);
– сдавлением субэндокардиальных сосудов гипертрофированным миокар-
дом ЛЖ, что ухудшает перфузию миокарда.
 207
Физикальное обследование

При общем осмотре выявляется бледность кожных покровов, которая об-

условлена фиксированным сердечным выбросом и возникающей на этом фоне
склонностью периферических сосудов к вазоконстрикции.
Пальпация сердца характеризуется усиленным, смещенным влево верхушеч-
ным толчком, что указывает на гипертрофию ЛЖ. На основании сердца может
определяться систолическое дрожание, усиливающееся при наклоне пациента
вперед при полном выдохе. Систолическое дрожание пальпируется лучше всего
во II межреберье с обеих сторон грудины, яремной ямке и часто проводится на
сонные артерии. При развитии левожелудочковой недостаточности верхушеч-
ный толчок становится протяженным и смещается вниз и латерально.
Перкуссия. При развитии дилатации ЛЖ левая граница относительной сер-
дечной тупости смещается кнаружи от среднеключичной линии в V межреберье.
Также может определяться расширение границы сосудистого пучка во II межре-
берье (за счет формирования постстенотического расширения аорты).
Аускультация. При сохранной фракции выброса ЛЖ и неизмененном конеч-
но-диастолическом давлении I тон остается нормальным. Выраженное обыз-
вествление и уменьшение подвижности створок аортального клапана могут
вызвать ослабление аортального компонента II тона. Но следует отметить, что
также возможно усиление аортального компонента II тона или щелчок — если
подвижность створок сохранена. Вслед за I тоном выслушивается интенсивный
веретенообразный (ромбовидный crescendo-decrescendo) мезосистолический шум,
который прекращается перед II тоном и лучше всего слышен у левого края гру-
дины, шум проводится на сонные артерии. По мере прогрессирования АС шум
становится все более интенсивным, а пик его — все более поздним. При выра-
женном обызвествлении аортального клапана высокочастотные компоненты
шума могут проводиться в подмышечную область, имитируя шум митральной ре-
гургитации (симптом Галлавердена). Может выслушиваться IV патологический
тон, возникающий за счет увеличения силы сокращения левого предсердия.
IV патологический тон может обусловить появление пресистолического галопа.
И тогда выслушивается мелодия трехчленного ритма, состоящая из IV тона, I и
II тонов. При застойных явлениях в легких выслушиваются влажные хрипы.
Артериальный пульс. При тяжелом аортальном стенозе отмечается медленный
подъем, поздний пик и низкая амплитуда пульсовой волны: медленный и малый
пульс (pulsus parvus et tardus). Систолическое АД снижено за счет фиксированного
ударного объема. Следует отметить, что у пациентов с легким АС с сопутствующей
аортальной регургитацией, а также пожилых пациентов с неэластичными арте-
риями систолическое и пульсовое давление может быть нормальным или даже
повышенным.
Инструментальные методы диагностики
Основным ЭКГ-признаком является гипертрофия ЛЖ (отклонение ЭОС
влево, R V5–V6 больше R V4, увеличение времени внутреннего отклонения в V5–
V6, углубление S V1–V2), которая встречается приблизительно у 85% пациентов с
выраженным АС. Часто наблюдается инверсия зубца Т и депрессия сегмента ST
в отведениях с положительными комплексами QRS. Депрессия сегмента ST бо-
лее чем на 0,2 мм у пациентов с АС (левожелудочковая «перегрузка») свидетель-
208
ствует о наличии выраженной гипертрофии ЛЖ. Иногда наблюдаются «псевдо-
инфарктные» изменения, выражающиеся в исчезновении зубцов R в правых
грудных отведениях. Распространение кальцинатов с аортального клапана на
проводящую систему может вызывать появление различных форм и степеней
атриовентрикулярных и внутрижелудочковых блокад у пациентов с кальцини-
рованным АС. Такие нарушения проводимости более распространены у паци-
ентов с сопутствующим кальцинозом митрального кольца.
Рентгенограмма органов грудной клетки. Рутинное рентгенологическое ис-
следование органов грудной клетки у пациентов с критическим АС может не
выявить отклонений, но со временем становится подчеркнута «талия» сердца
за счет гипертрофии ЛЖ. Довольно распространенной находкой является пост-
стенотическое расширение восходящей части аорты. Кальциноз аортального
клапана обнаруживается практически у всех взрослых с гемодинамически зна-
чимым АС. При застое крови в малом круге кровообращения выявляется арте-
риальная и венозная легочная гипертензия.
Эхокардиография.
Двухмерная трансторакальная ЭхоКГ (рис. 12.2) позволяет обнаружить АС
и определить степень его выраженности.

Рис. 12.2. Изменения, характерные для

аортального стеноза, при выполнении
одномерной эхокардиографии: 1 — правая
коронарная створка аортального клапана;
2 — некоронарная створка аортального
клапана; 3 — систолическое раскрытие
створок аортального клапана в норме; 4 —
систолическое раскрытие створок аор-
тального клапана при аортальном стенозе

Двухмерная ЭхоКГ неоценима в обнаружении сопутствующего поражения

митрального клапана, в оценке систолической, диастолической функции, дила-
тации и гипертрофии ЛЖ. Доплер-ЭхоКГ позволяет вычислить левожелудочко-
вый аортальный градиент давления. Точность градиента, определенная этим не-
инвазивным методом, хорошо коррелирует со степенью градиента, выявленного
путем катетеризации левых отделов сердца.
Критерии АС по ЭхоКГ (табл. 12.1):
– уменьшение степени расхождения створок аортального клапана во время
систолы (менее 12 мм);
 209
Таблица 12.1
Определение степени АС

Показатель Легкая Умеренная Выраженная

Систолическое раскрытие, мм 12–15 8–12 Менее 8
Трансаортальный градиент, мм рт. ст. 20–30 30–50 Более 50
Максимальная скорость трансаорталь- Менее 3 3–4 Более 4
ного потока, м/с
Площадь аортального отверстия (по 1,3–2 0,75–1,3 Менее 0,75
данным контрастирования), см2

– систолический прогиб створок клапана в сторону аорты;

– уплотнение и неоднородность структуры, кальциноз створок аортального
клапана и корня аорты;
– выраженная гипертрофия ЛЖ (увеличение толщины межжелудочковой
перегородки и задней стенки ЛЖ более 11 мм, превышение индекса массы
миокарда ЛЖ более 125 г/м2 у мужчин и 110 г/м2 у женщин);
– постстенотическое расширение аорты (вследствие увеличения скорости
систолического потока крови через суженное аортальное отверстие, высо-
кого давления струи крови на стенку аорты);
– увеличение градиента давления между ЛЖ и аортой отражает степень
сужения аортального клапана.
Ангиография, катетеризация сердца. Проводится перед протезированием аор-
тального клапана с целью определения гемодинамических параметров: гради-
ента давления между аортой и ЛЖ, давления заклинивания легочной артерии,
сердечного выброса, давления в легочной артерии, площади отверстия аорталь-
ного клапана.

Естественное течение АС
Пациенты с выраженным АС могут оставаться бессимптомными много лет,
несмотря на присутствие выраженной обструкции. Таким образом, имеется
продолжительный латентный период, в течение которого смертность и заболе-
ваемость являются очень низкими. Однако обструкция обычно неуклонно про-
грессирует, и площадь аортального клапана уменьшается в среднем на 0,12 cм2
в год. Симптомы развиваются, как правило, при площади отверстия в среднем
0,6 см2. Среди «симптомных» пациентов с выраженным АС прогноз тем хуже,
чем более выражена левожелудочковая недостаточность и чем меньше значение
сердечного выброса. У пациентов с первоначальной пиковой аортальной скоро-
стью не менее 2,5 м/с наблюдается в среднем ее ежегодное увеличение на 0,3 м/с
наряду со средним уменьшением площади аортального клапана на 0,1 см2 и уве-
личением среднего градиента на аортальном клапане на 7 мм рт. ст. ежегодно.
«Бессимптомные» пациенты имеют хороший прогноз.

Лечение
Пациенты с критическим стенозом должны воздерживаться от спортивной
и физической активности. Это не относится к пациентам с умеренной обструк-
210
цией. Должны соблюдаться меры по профилактике инфекционного эндокар-
дита. Учитывая постепенное нарастание тяжести обструкции, требуется про-
ведение неинвазивной оценки с помощью доплер-ЭхоКГ. Так, при легкой
обструкции это исследование должно повторяться каждые 2 года. У «бессим-
птомных» пациентов с выраженной обструкцией ЭхоКГ должна повторяться
каждые 6–12 мес.
Консервативное лечение пациентов с АС направлено на:
– замедление скорости прогрессирования аортального стеноза;
– лечение симптомов заболевания;
– лечение сопутствующей патологии.
При медикаментозной терапии АС используются следующие группы препа-
ратов.
Нитраты (при наличии стенокардии) — но следует помнить, что нитраты уве-
личивают градиент давления между Ао и ЛЖ.
β-Адреноблокаторы — под контролем ЧСС и АД, при этом не следует доби-
ваться брадикардии, как при лечении стенокардии напряжения.
иАПФ — являясь смешанными вазодилататорами, они уменьшают, как пред-,
так и постнагрузку, приводя к увеличению сердечного выброса и уменьшению
давления заклинивания в легочной артерии, т. е. снижению давления в легочной
артерии, а значит и к уменьшению одышки.
Сердечные гликозиды — учитывая их возможность увеличивать градиент дав-
ления на Ао-клапане, применяются с осторожностью. Чаще назначают при де-
компенсации порока и снижении сократительной способности ЛЖ для сниже-
ния ЧСС при постоянной форме фибрилляции предсердий и лечения явлений
сердечной недостаточности.
Диуретики — для лечения сердечной недостаточности, однако необходимо
помнить о возможном развитии гиповолемии, вследствие которой уменьшает-
ся повышенное конечное диастолическое давление в ЛЖ, снижается сердечный
выброс и возможно развитие ортостатической гипотензии.
Для лечения AВ-блокад по показаниям имплантируются электрокардиости-
муляторы.
Для купирования пароксизмов трепетания или фибрилляции предсердий ис-
пользуется кардиоверсия, чаще электрическая. При постоянной форме фибрил-
ляции предсердий осуществляют контроль ЧСС с помощью следующих лекарств:
β-адреноблокаторы, антагонисты кальция (верапамил) и сердечные гликозиды.
Хирургическое лечение
Баллонная вальвулопластика. При врожденном аортальном стенозе у детей без
обызвествления клапана безопасность и эффективность аортальной баллонной
вальвулопластики сопоставима с протезированием аортального клапана, в то вре-
мя как эффективность этого метода у взрослых ниже, чем протезирование. При
приобретенном АС створки клапана уплотнены, ригидны и, как правило, имеют
обызвествления. При вальвулопластике створки переламываются и могут гнуться
по линиям излома, увеличивая площадь отверстия аортального клапана, что на
время уменьшает тяжесть стеноза. Но в течение полугода примерно в половине
случаев развивается повторный стеноз. Баллонная вальвулопластика не повышает
выживаемость при АС у взрослых. В связи с этим она используется в основном как
паллиативное вмешательство в ожидании протезирования клапана.
 211
Показания к аортальной баллонной вальвулопластике:
– перед протезированием аортального клапана у тяжелых больных;
– как паллиативный метод при противопоказаниях к протезированию аор-
тального клапана (наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, отказ па-
циента);
– планируемая беременность или во время беременности (перед родами)
у женщин с критическим АС;
– перед неотложными внесердечными операциями у пациентов с критиче-
ским АС.
Протезирование аортального клапана. Протезирование аортального клапана
остается единственным эффективным методом лечения тяжелого «симптом-
ного» АС. Замена аортального клапана показана при «симптомном» АС незави-
симо от степени выраженности симптомов, поскольку 2-летняя выживаемость
после хирургического вмешательства в 4 раза превышает таковую при кон-
сервативном лечении. Довольно часто у взрослых пациентов с АС встречается
сопутствующая ишемическая болезнь сердца, что требует проведения одно-
временно с протезированием аортального клапана коронарной реваскуляри-
зации.
Стандартные показания для протезирования аортального клапана при АС:
1) симптомный» выраженный АС (площадь Ао-отверстия 0,75 см2 и/или гра-
диент давления 50 и более мм рт. ст.);
2) бессимптомный АС с дисфункцией ЛЖ (ФВ менее 50%);
3) бессимптомный выраженный АС в случае:
– планируемой беременности;
– необходимости более высокого уровня физической нагрузки;
– планируемого переезда в места, отдаленные от медицинских учреждений.
Классическая операция протезирования аортального клапана выполняется
на «открытом сердце», но в последние годы успешно применяется метод чрез-
сосудистого аортального протезирования и малоинвазивный доступ через вер-
хушку левого желудочка. Данные вмешательства показаны больным с тяжелой
сопутствующей патологией при противопоказаниях к «большой» операции.

Запомните!
Причины АС:
1) дегенеративный АС (склерозирование, кальциноз, уменьшение под-
вижности створок);
2) врожденный АС (аномалии развития створок клапана);
3) ревматический эндокардит (сращение створок клапана по комиссурам,
уплотнение створок, уменьшение их подвижности, сужение клапанного
кольца).
Основные клинические проявления АС:
1) головокружение, обморочные состояния (синкопе);
2) стенокардия напряжения;
3) одышка, приступы сердечной астмы или альвеолярного отека.
Основные данные физикального обследования на стадии декомпенсации:
1) левая граница относительной сердечной тупости смещена влево;
2) верхушечный толчок усилен;
212
3) систолическое дрожание на основании сердца;
4) на аорте интенсивный систолический шум, проводящийся на сосуды шеи;
5) пульс малый, низкий, редкий;
6) снижение систолического и пульсового АД;
7) влажные хрипы (при левожелудочковой недостаточности).
Инструментальная диагностика:
1) гипертрофия ЛЖ, систолическая перегрузка ЛЖ (ЭКГ, ЭхоКГ);
2) подчеркнутая «талия» сердца, постстенотическое расширение аорты,
артериальная и венозная легочная гипертензия (рентгенография);
3) уменьшение степени расхождения створок аортального клапана во вре-
мя систолы, постстенотическое расширение аорты, увеличение градиента
давления между ЛЖ и аортой (ЭхоКГ).
Принципы лечения:
1) протезирование аортального клапана, баллонная аортальная вальвуло-
пластика;
2) нитраты, β-адреноблокаторы, иАПФ, мочегонные (в минимальных дозах);
3) сердечные гликозиды (при систолической дисфункции и постоянной
форме фибрилляции предсердий);
4) β-адреноблокаторы, кардиоверсия, имплантация кардиостимулятора
(при нарушениях ритма и проводимости).

Ситуационная задача
Больной В., 45 лет, госпитализирован планово в стационар. Предъявляет жа-
лобы на сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, а также
обморочные состояния, возникающие при физической нагрузке (подъем в бы-
стром темпе на 2–3-й этаж). Из анамнеза известно, что вышеописанные жалобы
беспокоят около полугода, тяжесть клинических проявлений нарастает. В под-
ростковом периоде часто болел ангинами, в возрасте 20 (во время службы в ар-
мии) перенес пневмонию.
Объективно: вес — 82 кг, рост — 178 см. Общее состояние удовлетвори-
тельное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледноваты.
Пульс — 65 в минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД — 100/70 мм рт. ст.
При пальпации области сердца по передней подмышечной линии определяется
усиленный верхушечный толчок, систолическое дрожание грудной клетки на
основании сердца. Левая граница относительной сердечной тупости на уровне
передней подмышечной линии в V межреберье. Аускультативно: I тон над вер-
хушкой ослаблен, во II межреберье справа от грудины выслушивается грубый
систолический шум, проводящийся на сонные артерии и в межлопаточное про-
странство, II тон над аортой ослаблен. По другим органам и системам измене-
ний не выявлено.
Лабораторно-инструментальные данные:
Клин. анализ крови: эритроциты — 3,8 × 1012/л, гемоглобин — 148 г/л, тром-
боциты — 340 × 109/л, лейкоциты — 6,7 × 109/л, П — 2%, С — 60%, Л — 31%,
М — 3%, Э — 4%, СОЭ — 7 мм /ч.
Биохимический анализ крови: без патологических изменений.
ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС — 64 в минуту, гипертрофия левого желудочка.
 213
Данные эхокардиографии:
Показатели Полученные данные Норма
Размер левого предсердия 40 До 40 мм
КДРЛЖ 60 До 55 мм
КСРЛЖ 42 До 37 мм
Толщина МЖП 13 До 11 мм
Толщина ЗСЛЖ 13 До 11 мм
ФВ 55 >55%

Заключение: Расширена полость левого предсердия и желудочка. Гипертро-

фия стенок левого желудочка. Уменьшение расхождения створок аортального
клапана во время систолы равное 10 мм. Створки аортального клапана кальцини-
рованы, уплотнены, неоднородной структуры. Градиент давления между левым
желудочком и аортой увеличен и достигает 50 мм рт. ст., скорость аортального
потока м/с.
Вопросы:
1. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какими методическими приемами можно улучшить аускультативные
данные?
3. Объясните гемодинамические нарушения, происходящие при данном со-
стоянии.
4. Тактика лечения.

АОРТАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Аортальная недостаточность (АН) — это порок сердца, при котором наблюда-

ется неполное смыкание створок клапана во время диастолы желудочков, что
приводит к возникновению обратного тока крови из аорты в левый желудочек —
аортальной регургитации.
Распространенность АН, по данным разных авторов, колеблется от 3–4 до
14%. Изолированное поражение клапана у мужчин возникает в 10 раз чаще, чем
у женщин.
Различают органическую и относительную недостаточность клапана аор-
ты. При органической АН поражаются непосредственно сами створки клапана
(створки сморщиваются, укорачиваются и нередко кальцифицируются). При
относительной АН имеет место поражение корня аорты с расширением аор-
тального отверстия, вследствие чего створки аортального клапана не смыкаются
в период диастолы и возникает аортальная регургитация.

Классификация АН
По происхождению:
– приобретенная;
– врожденная.
214
По характеру поражения:
– органическая
– относительная
По объему поражения:
– изолированная;
– сочетанная.
Этиология
Воспалительный процесс в створках клапана при острой ревматической лихо-
радке и инфекционном эндокардите является наиболее частой причиной этого
порока. При ревматизме утолщаются, деформируются и сморщиваются створки
клапана. Инфекционный эндокардит чаще поражает створки клапана, уже из-
мененные предшествующими заболеваниями (острая ревматическая лихорадка,
атеросклеротическое поражение). Так, одной из частых причин развития недо-
статочности клапана аорты является его миксоматозная дегенерация с последу-
ющим отложением кальция.
Относительная АН возникает вследствие расширения аорты и фиброзного
кольца аортального клапана при артериальной гипертензии, аневризме аорты лю-
бого генеза, сифилитическом мезаортите.
Аортальная регургитация редко бывает проявлением врожденного дефекта,
например при двустворчатом аортальном клапане. Обычно в таких случаях АН
сочетается с другими врожденными пороками, например синдромом Марфана.

Изменения гемодинамики
Недостаточность аортального клапана

Регургитация крови из аорты в ЛЖ в диастолу

Увеличение конечно-диастолического наполнения ЛЖ

(объемная перегрузка)

Эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ

(гипертрофия и дилатация ЛЖ)
Длительное время АН компен- Особенности кровенаполнения
сирована за счет: артериального русла:
• механизма Франка–Старлинга • повышение систолического АД
• гипертрофии ЛЖ • снижение диастолического АД
• тахикардии (укорочение • недостаточность коронарного
диастолы,что уменьшает регур- кровообращения
гитацию крови из аорты в ЛЖ) • нарушение перфузии

При декомпенсации — снижение систолической функции

(увеличение КДО не ведет к увеличению ударного объема)
 215

Повышение конечно-диастолического давления в ЛЖ

Усиление сокращения ЛП
с целью компенсаторного поддержания ударного объема

Повышение давления в ЛП и легочных венах

Застойные явления в малом кру- Фиксированный ударный объ-

ге кровообращения при систо- ем (неспособность увеличивать
лической дисфункции ударный объем при возрастании
потребностей), вследствие этого
страдает перфузия перифериче-
Легочная гипертензия ских органов и тканей

Растяжение кольца митрального клапана, приводит

к относительной митральной недостаточности

Усугубление застоя в малом кругу кровообращения

При недостаточности клапанов аор-

ты в период диастолы ЛЖ наполняется
как кровью, поступающей из левого
предсердия, так и за счет аортальной
регургитации (рис. 12.3). Регургита-
ция начинается сразу после закрытия
полулунных клапанов (в диастолу),
т. е. сразу после II тона. Это приво-
дит к увеличению конечного диасто-
лического объема и диастолического
давления в полости ЛЖ. Объемная
перегрузка и перегрузка давлением, в
свою очередь, приводят к дилатации
и гипертрофии ЛЖ (эксцентрический
тип гипертрофии). Этот механизм по-
зволяет в течение длительного времени

Рис. 12.3. Диастолическое наполнение

кровью полости левого желудочка при
аортальной недостаточности. 1 — диа-
столическое наполнение кровью полости
левого желудочка из левого предсердия
(норма); 2 — диастолическая регургитация
крови из аорты в левый желудочек
216
компенсировать порок и обеспечивать изгнание увеличенного объема крови,
что происходит в соответствии с законом Франка–Старлинга. Вторым ком-
пенсаторным механизмом является тахикардия, которая ведет к укорочению
диастолы и тем самым ограничивает объем регургитации. С течением време-
ни резервы миокарда снижаются и, несмотря на продолжающееся увеличе-
ние конечно-диастолического объема, ударный объем остается прежним, или
даже снижается. Возрастает конечно-диастолическое давление ЛЖ, давление
в левом предсердии, венах малого круга кровообращения, развивается систо-
лическая дисфункция, и как следствие — сердечная недостаточность. Далее раз-
вивается стойкая легочная гипертензия и декомпенсация по большому кругу кро-
вообращения (правожелудочковая СН). Усугублению недостаточности кровоо-
бращения способствует так называемая «митрализация» аортального порока:
развитие относительной митральной недостаточности вследствие дилатации
полости ЛЖ.
Важную роль в развитии гемодинамических нарушений при этом пороке
играет неспособность ЛЖ еще больше увеличивать ударный объем во время фи-
зических нагрузок («фиксированный ударный объем») по сравнению с ударным
объемом в покое.

Клиническая картина заболевания

Несмотря на выраженные нарушения внутрисердечной гемодинамики,

многие больные с недостаточностью клапана аорты в течение многих лет мо-
гут не предъявлять каких-либо жалоб, выполнять тяжелую физическую работу
и заниматься спортом за счет значительных компенсаторных возможностей
мощного ЛЖ. Однако при выраженной аортальной регургитации или интен-
сивном разрушении створок клапана, например при инфекционном эндокар-
дите, признаки ЛЖ-недостаточности могут появиться быстро.
Жалобы, характерные для АН:
Ощущения усиленной пульсации в шее, голове, усиление сердечных ударов,
особенно лежа, что обусловлено усиленным сердечным выбросом и высоким
пульсовым давлением.
Сердцебиение как в покое, так и при физической нагрузке, что связано с ком-
пенсаторным механизмом — тахикардией.
Головокружения, ощущения преходящей дурноты, обмороки — объясняются не-
достаточностью перфузии головного мозга из-за фиксированного ударного объе-
ма ЛЖ и обратного тока крови в ЛЖ во время диастолы. Чаще всего эти симптомы
развиваются при перемене положения тела, интенсивной физической нагрузке.
Стенокардия обусловлена относительной недостаточностью кровоснабжения
гипертрофированного миокарда, уменьшением тока крови по коронарным со-
судам при снижении диастолического давления ниже 50 мм рт. ст.
Одышка — в период декомпенсации порока сначала возникает при физи-
ческой нагрузке, а затем в покое. При прогрессировании левожелудочковой
дисфункции возможно развитие приступов сердечной астмы и отека легких.
В дальнейшем могут присоединяться признаки недостаточности кровообра-
щения по большому кругу: увеличение печени, отеки нижних конечностей,
анасарка.
 217
Физикальное обследование

При общем осмотре выявляется бледность кожных покровов, которая обуслов-

лена недостаточной перфузией периферических органов и тканей.
Усиленная артериальная пульсация зависит от увеличения и ускорения си-
столического выброса и быстрого уменьшения кровенаполнения крупных
и средних артерий и имеет следующие симптомы:
– «пляска каротид» — видимая на глаз пульсация сонных артерий в сидячем
положении. Также можно видеть пульсацию других крупных и средних ар-
терий, расположенных поверхностно;
– симптом Мюссе — ритмичное покачивание головы вперед и назад син-
хронно систоле и диастоле;
– симптом Квинке — при надавливании на ноготь происходит изменение ве-
личины окрашенного участка ногтя при каждом сокращении сердца: по-
краснение ногтевого ложа в систолу и побледнение в диастолу (капиллярный
пульс). У здорового человека как в систолу, так и в диастолу сохраняется
бледное окрашивание ногтевого ложа;
– симптом Ландольфи — пульсация зрачков в виде их сужения и расширения;
– симптом Мюллера — пульсация мягкого нёба.
При пальпации области сердца определяется разлитой, усиленный верхушеч-
ный толчок, смещенный влево и вниз (в VI, а иногда даже в VII межреберье). На
основании сердца нередко выявляется систолическое дрожание. Этот феномен
обусловлен относительным аортальным стенозом (узкий аортальный клапан от-
носительно объему выбрасываемой крови) и возникновением турбулентности в
области аортального клапана.
При перкуссии определяется смещение границ ЛЖ влево и вниз.
Аускультация. II тон на аорте ослаблен или отсутствует, так как не происхо-
дит полного смыкания створок клапана. Степень ослабления II тона пропорци-
ональна выраженности клапанного дефекта. I тон на верхушке также ослаблен
(за счет относительной митральной недостаточности). Патологический III тон,
обусловлен выраженной объемной перегрузкой и снижением сократительной
способности ЛЖ, и приводит к появлению протодиастолического ритма галопа.
Для АН характерен диастолический шум, который выслушивается лучше все-
го во II межреберье справа или в точке Боткина. Диастолический шум начина-
ется тотчас после II тона и продолжается до половины или до 3/4 диастолы, по-
степенно ослабевая (шум регургитации). Шум проводится в область верхушки.
При небольшом повреждении клапана шум выслушивается с трудом, нечетко.
Для улучшения аускультации диастолического шума рекомендуется использо-
вать следующие приемы:
1) проводить аускультацию сидя, при наклоне туловища вперед, или лежа на
левом боку после глубокого выдоха;
2) проводить аускультацию сразу же после того как больной присядет на кор-
точки (увеличивается венозный возврат).
При АН могут регистрироваться еще 2 шума на верхушке: пресистолический
шум Флинта (функциональный диастолический шум Флинта), появляется
в результате смещения передней створки митрального клапана струей регур-
гитации из аорты, что создает препятствие току крови из ЛП в ЛЖ, возникает
218
относительный митральный стеноз. Второй шум — систолический шум на аорте
за счет значительного увеличения систолического объема крови, выбрасываемого
в аорту ЛЖ.
Симптомы АН также определяются и на крупных периферических артериях:
– симптом Дюрозье (двойной шум Дюрозье) — при сдавливании стетоско-
пом бедренной артерии (в паховой области, непосредственно под пупар-
товой связкой) выслушиваются два типа шумов: один — громкий и про-
должительный систолический, второй — более слабый и короткий диа-
столический. Появление второго шума обусловлено ретроградным (по
направлению к сердцу) током крови в крупных артериях во время диасто-
лы. У здоровых выслушивается только первый шум;
– двойной тон Траубе — редкий звуковой феномен, при котором на крупных
артериях (например, бедренной) выслушиваются (без сдавления сосуда)
два типа шумов.
Артериальный пульс на лучевой артерии характеризуется как скорый (рulsus
сеlеr) — за счет быстрого расширения и внезапного спадения стенок артерий;
высокий и большой (рulsus аltus et mаgnus) — за счет увеличенного объема
крови, выбрасываемого в систолу, и быстрый (рulsus frequens) — пульс учащен
даже при отсутствии сердечной недостаточности. Изменение артериально-
го давления характеризуется повышением систолического (за счет увеличения
сердечного выброса) и отчетливым снижением диастолического артериально-
го давления. Снижение диастолического давления обусловлено уменьшением
периферического сопротивлени вследствие рефлекторного расширения ар-
териол, и возврата части крови в ЛЖ в период диастолы. Снижение диасто-
лического артериального давления (по методу Короткова) от 40 мм рт. ст. и
ниже, вплоть до нуля, получило название феномена «бесконечного» тона. Но
давление все же никогда не может достигнуть нуля, поэтому ноль должен,
при обозначении результатов измерения, быть заключен в кавычки. Повы-
шение пульсового давления при АН больше зависит от снижения диастоличе-
ского давления и меньше от повышения систолического. При исследовании
периферических сосудов у пациентов с АН выявляется увеличение разницы
между величиной давления в плечевой и бедренной артериях, достигающей
60 мм рт. ст. и более.

Инструментальные методы диагностики

ЭКГ. Основным ЭКГ-признаком является гипертрофия ЛЖ (отклонение

ЭОС влево, R V5–V6 больше R V4, увеличение времени внутреннего откло-
нения в V5–V6, углубление S V1–V2), обусловленная объемной перегрузкой.
Следует отметить, что, в отличие от данных ЭКГ, при АС длительное время
не обнаруживается инверсии зубца Т и депрессии сегмента ST, а наоборот,
зубцы Т высокие, заостренные в левых грудных отведениях V4–V6. При «ми-
трализации» АН могут появляться признаки гипертрофии левого предсердия:
раздвоение зубца Р (в отведениях I, II, aVL, V5–V6) и увеличение длительно-
сти зубца Р более 0,10 с. При нарушениях проводимости в гипертрофирован-
ном и дилатированном ЛЖ могут появляться признаки блокады левой ножки
пучка Гиса.
 219
Рентгенограмма органов грудной клетки. При рентгеновском исследовании
выявляют увеличение ЛЖ, причем в типичных случаях сердце приобретает так
называемую «аортальную» конфигурацию, когда талия сердца подчеркнута. Не-
редко расширен восходящий отдел аорты, а иногда и вся дуга.
Эхокардиография. По данным ЭхоКГ увеличен конечный диастолический
размер ЛЖ. Определяется гиперкинезия задней стенки левого желудочка и меж-
желудочковой перегородки. Главным признаком аортальной регургитации при
одномерной эхокардиографии (М-режим) является диастолическое дрожание
передней створки митрального клапана, возникающее под действием обратного
турбулентного потока крови из аорты в ЛЖ. Следует, однако, иметь в виду, что
этот признак выявляется только в том случае, если регургитирующая струя кро-
ви направлена в сторону передней створки митрального клапана. Косвенным
признаком тяжелой АН является также раннее смыкание створок митрального
клапана в результате значительного повышения давления в ЛЖ. Другой при-
знак — несмыкание створок аортального клапана в диастолу — выявляется не
столь часто.
Для определения АН и ее тяжести наиболее информативна доплер-эхокардио-
графия, особенно цветное сканирование. Степень АН определяется по времени
полуспада (Т1/2) диастолического градиента давления между аортой и ЛЖ. При
Т1/2 менее 200 мс имеет место тяжелая АН, при Т1/2 более 400 мс — легкая сте-
пень порока.
Степень тяжести АН также определяют в зависимости от глубины проникно-
вения регургитирующей струи из аорты в выносящий тракт ЛЖ:
I степень — непосредственно под створками клапана
II степень — до конца передней створки митрального кольца
III степень — до концов папиллярных мышц
IV степень — до верхушки ЛЖ
Катетеризация полостей сердца, аортография. Проводится перед протезирова-
нием аортального клапана с целью: определения уровня конечно-диастоличе-
ского давления, величины сердечного выброса, объема аортальной регургита-
ции. Аортография с введением контрастного вещества в корень аорты позволяет
оценить аортальную регургитацию, размеры восходящего отдела аорты. Разли-
чают 4 степени аортальной регургитации (рассчитывается в процентном отно-
шении к ударному объему):
I степень — 15%;
II степень — 15–30%;
III степень — 30–50%;
IV степень — более 50%.

Течение АН

Тяжесть течения недостаточности клапана аорты определяется, в основном,

объемом аортальной регургитации (рис. 12.4). Слабо или умеренно выраженная
АН в течение многих лет имеет благоприятный прогноз за счет мощных ком-
пенсаторных возможностей ЛЖ. Продолжительность жизни больных, даже при
выраженной АН, обычно более 5 лет с момента установления диагноза, а у по-
ловины — даже более 10 лет. Факторами плохого прогноза являются: появление
220

Рис. 12.4. Определение степени тяжести

аортальной недостаточности в зависимости
от глубины проникновения регургитиру-
ющей струи из аорты в выносящий тракт
левого желудочка: I — непосредственно
под створками клапана; II — до конца
передней створки митрального клапана;
III — до концов папиллярных мышц;
IV — до верхушки левого желудочка

симптомов сердечной и коронарной недостаточности, пожилой и старческий

возраст, появление фибрилляции предсердий. Медикаментозная терапия в этих
случаях обычно малоэффективна. Продолжительность жизни больных после
появления сердечной недостаточности составляет около 2 лет. Своевременное
хирургическое лечение значительно улучшает прогноз.

Лечение

При медикаментозной терапии АН используются следующие группы препаратов:

Артериальные вазодилататоры: иАПФ, блокаторы медленных кальциевых ка-
налов — с целью уменьшения объема аортальной регургитации. Наиболее эф-
фективны иАПФ, так как уменьшают объем регургитации, КДО и способствуют
обратному развитию гипертрофии ЛЖ.
Сердечные гликозиды назначают при сердечной декомпенсации и систоли-
ческой дисфункции ЛЖ (фракция выброса ЛЖ меньше 40–50%). Доза под-
бирается с осторожностью, не следует добиваться значительного уменьшения
тахикардии, так как удлинение диастолы способствует увеличению объема
регургитации.
Диуретики — для лечения сердечной недостаточности, с целью уменьшения
ОЦК.
Нитраты — с целью уменьшения преднагрузки.
 221
β-адреноблокаторы не используются в связи с тем, что, вызывая брадикар-
дию, приводят к удлинению времени диастолы и увеличению объема регургита-
ции крови из аорты в ЛЖ, что утяжеляет АН.
При бессимптомном течении АН и сохранной систолической функци, па-
циентам показано диспансерное наблюдение с выполнением ЭхоКГ-контроля
каждые 6 мес. Следует помнить, что вопрос о протезировании аортального кла-
пана надо решать при появлении признаков систолической дисфункции ЛЖ (по
данным ЭхоКГ) и/или симптомов сердечной недостаточности.
Важным этапом в лечении АН и улучшении прогноза заболевания являются
хирургические методы лечения — протезирование аортального клапана.
Показания для протезирования аортального клапана при АН:
1) тяжелая АН (объем регургитации более 50%) с клиническими проявлени-
ями порока, независимо от величины фракции выброса ЛЖ;
2) тяжелая АН (объем регургитации больше 50%) с объективными признака-
ми систолической дисфункции ЛЖ (снижение фракции выброса), независимо
от наличия или отсутствия клинических проявлений заболевания.

Запомните!
Причины АН:
1) острая ревматическая лихорадка (утолщение, деформация и сморщи-
вание створок клапана);
2) инфекционный эндокардит (возникает на измененных створках клапана);
3) артериальная гипертензия, аневризма аорты (нет полного смыкания
створок клапана — относительная АН);
4) врожденная АН (аномалии развития створок и кольца клапана, а также
аорты).
Основные клинические проявления АН:
1) ощущения усиленной пульсации в шее, голове;
2) сердцебиение;
3) головокружения, ощущения преходящей дурноты, обмороки;
4) стенокардия;
5) одышка.
Основные данные физикального обследования:
1) разлитой, усиленный верхушечный толчок, смещенный влево и вниз;
2) признаки пульсации периферических артерий: «пляска каротид»,
симптом Мюссе, симптом Квинке, симптом Ландольфи, симптом Мюл-
лера;
3) аускультативно: ослабление II тона на аорте, диастолический шум на
аорте, проводящийся на верхушку;
4) шум на периферических артериях: двойной шум Дюрозье, двойной тон
Траубе;
5) пульс скорый; высокий, большой и быстрый;
6) повышение систолического и снижение диастолического АД, повыше-
ние пульсового давления.
Инструментальная диагностика:
1) гипертрофия ЛЖ без признаков систолической нагрузки (ЭКГ, ЭхоКГ);
2) «аортальная» конфигурация сердца (рентгенография);
222
3) увеличение конечно-диастолического размера ЛЖ, гиперкинезия зад-
ней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки, диастолическое дрожа-
ние передней створки митрального клапана (ЭхоКГ);
4) уменьшение времени полуспада (Т1/2) диастолического градиента дав-
ления между аортой и ЛЖ позволяет количественно оценить степень АН
(доплер-эхокардиография).
Принципы лечения:
1) протезирование аортального клапана;
2) иАПФ, блокаторы медленных кальциевых каналов (для уменьшения
объема аортальной регургитации);
3) нитраты (для уменьшения преднагрузки);
4) сердечные гликозиды (при систолической дисфункции, фибрилляции
предсердий);
5) диуретики (для лечения ХСН).
Ситуационная задача
Пациентка Л., 52 лет, госпитализирована с жалобами на отеки нижних ко-
нечностей, одышку и боли за грудиной сжимающего характера, возникающие
при физической нагрузке (ходьба на 300 м), купирующиеся в покое в течение
5–10 мин. Также периодически беспокоят головокружения, сердцебиения.
Из анамнеза известно, что в возрасте 12 лет перенесла тяжелую ангину. В воз-
расте 20 лет, во время беременности, врачи говорили о каком-то шуме в сердце.
Родоразрешение путем кесарева сечения (крупный плод). Ухудшение состояния
отмечает в течение последнего года, когда стали появляться одышка и жжение
за грудиной при умеренной физической нагрузке, отеки нижних конечностей
к вечеру.
Объективно: Вес — 68 кг, рост — 161 см. Кожные покровы и видимые сли-
зистые бледные, обычной влажности. Лежит с приподнятым головным кон-
цом кровати. При осмотре определяется «пляска каротид». Отечность ниж-
ней трети голеней. Верхушечный толчок в V м/р на 2,0 см кнаружи от средне-
ключичной линии, разлитой, резистентный. Левая граница относительной
сердечной тупости на 2,0 см кнаружи от среднеключичной линии в V м/р.
При аускультации на верхушке тоны ослаблены, ритмичные. В точке Ботки-
на–Эрба выслушивается протодиастолический шум, который проводится на
верхушку. ЧСС — пульс — 106 в минуту, ритмичный. АД — 140/40 мм рт. ст.
Дыхание жесткое, мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. ЧДД — 20 в ми-
нуту. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Разме-
ры печени по Курлову 14 × 12 × 11 см. Нижний край печени выступает из-под
края реберной дуги на 2 см, мягкий, слегка болезненный. Поколачивание по
поясничной области безболезненно.
Лабораторно-инструментальные данные:
Клин. анализ крови: эритроциты — 3,6 × 1012/л, гемоглобин — 128 г/л, тром-
боциты — 380 × 109/л, лейкоциты — 7,3 × 109/л, П — 2%, С — 58%, Л — 33%, М —
4%, Э — 3%, СОЭ — 11 мм /ч.
Биохимический анализ крови: без изменений.
ЭКГ: Ритм синусовый, ЧЖО — 104 в минуту, гипертрофия левого желудочка.
Данные эхокардиографии:
 223

Показатели Полученные данные Норма

Размер левого предсердия 47 До 40 мм
КДРЛЖ 68 До 55 мм
КСРЛЖ 48 До 37 мм
Толщина МЖП 13 До 11 мм
Толщина ЗСЛЖ 13 До 11 мм
ФВ 48 >55%

Заключение: Расширена полость левого предсердия и желудочка. Гипертро-

фия стенок левого желудочка. Глобальная сократимость миокарда ЛЖ снижена.
Диастолическое дрожание передней створки митрального клапана. Значитель-
ная степень аортальной регургитации (55%).
Вопросы:
1. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какими методическими приемами можно улучшить аускультативные данные?
3. Объясните гемодинамические нарушения, происходящие при данном со-
стоянии.
4. Тактика лечения.

Литература
1. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: практическое
руководство: в 10 т. — М., 2011.
2. Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов: практическое руко-
водство. — Т. 1, 2, 3 (книга 1). — М., 2011.
3. Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Внутренние болезни (сердечно-сосуди-
стая система). — М.: Бином, 2007.
4. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart
Disease: Executive Summary. — Circulation. — 2014. — N 129. — Р. 2440–2492;
http://circ.ahajournals.org/content/129/23/2440
 13. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Бронхиальная астма (БА) — гетерогенное заболевание. Течение астмы вклю-
чает в себя эпизодические ухудшения (обострения) на фоне хронического пер-
систирующего воспаления и/или структурных изменений, которые могут быть
связаны с персистенцией симптомов и снижением функции легких. Широкое
разнообразие проявлений астмы у различных пациентов обусловлено сочетани-
ем триггерных факторов с фенотипом, степенью гиперреактивности и обструк-
ции дыхательных путей и тяжестью воспаления в дыхательных путях.
Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыха-
тельных путей. Хроническое воспаление способствует развитию бронхиальной
гиперреактивности с повторяющимися эпизодами свистящих хрипов, одышки,
чувством заложенности в груди, кашлем, особенно по ночам или ранним утром.
Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей
выраженности обструкцией дыхательных путей, которая часто бывает обрати-
мой либо спонтанно, либо под действием лечения.

Актуальность, эпидемиология
В мире насчитывается около 300 млн больных БА, при этом распростра-
ненность БА колеблется от 1 до 18%. Национальный институт сердца, легких
и крови (NIHLB, США) совместно с Всемирной организацией здравоохране-
ния создал Рабочую группу, результатом деятельности которой явился Доклад
рабочей группы — «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиаль-
ной астмы» и разработка программы «Глобальная инициатива по бронхиальной
астме» (Global Initiative for Asthma, GINA), являющейся сегодня основным ру-
ководством для врачей. Первый доклад рабочей группы NHLBI/WHO «GINA»
был издан в 1995 г. В последующем — редакции в 2002, 2006, 2007, 2011, 2012,
2013 годах, подробная информация на веб-сайте GINA (www.ginasthma.org).

Факторы риска, этиология

Факторы, влияющие на риск развития БА, можно разделить на факторы ри-
ска развития заболевания, и факторы, провоцирующие обострение. Некоторые
факторы относятся к обеим группам (табл. 13.1).

Таблица 13.1
Факторы, влияющие на развитие и проявления БА
Внутренние факторы
Генетические:
– гены, предрасполагающие к атопии;
– гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности
Ожирение
Пол
 225
Окончание табл. 13.1
Внешние факторы
Аллергены:
– аллергены помещений: клещи домашней пыли, шерсть домашних животных (собак,
кошек, мышей), аллергены тараканов, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые;
– внешние аллергены: пыльца, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые
Инфекции (главным образом, вирусные)
Профессиональные сенсибилизаторы
Курение табака:
– пассивное курение;
– активное курение
Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений
Питание

Внутренние факторы
1. Генетические факторы. БА — генетически детерминированное атопиче-
ское заболевание. В настоящее время поиск генов, связанных с развитием БА,
сосредоточился на четырех крупных областях: выработка аллергенспецифиче-
ских антител класса IgE (атопия); проявление бронхиальной гиперреактивно-
сти; образование медиаторов воспаления, например цитокинов, хемокинов и
факторов роста; определение соотношения между Th1 и Th2 опосредованными
типами иммунного ответа. Эти исследования позволили выявить многочис-
ленные зоны хромосом, связанные с предрасположенностью к развитию брон-
хиальной астмы. Например, тенденция к выработке повышенного количества
общего сывороточного IgE наследуется как, сцепленное с бронхиальной ги-
перреактивностью, а ген (или гены), определяющий развитие бронхиальной
гиперреактивности, расположен в хромосоме 5q вблизи главного локуса, уча-
ствующего в регуляции уровня сывороточного IgE. Однако поиск специфиче-
ского гена (или генов), участвующего в формировании предрасположенности
к атопии или БА, продолжается, так как имеющиеся результаты противоре-
чивы. Помимо генов, определяющих предрасположенность к БА, существуют
гены, связанные с ответом на лечение противоастматическими препаратами.
Так, например, показано, что вариабельность гена, кодирующего адреноре-
цепторы, отражает различия индивидуального ответа на β2-агонисты. Другие
исследуемые гены регулируют ответ на ГКС и антилейкотриеновые препараты.
Эти генетические маркеры, вероятно, будут представлять большую важность
не только как факторы риска в патогенезе БА, но и как факторы, определя-
ющие ответ на терапию.
2. Пол. Мужской пол является фактором риска БА у детей. У детей в возрасте
младше 14 лет распространенность БА почти в два раза выше у мальчиков, чем
у девочек. По мере взросления половые различия сглаживаются, и у взрослых
распространенность БА у женщин превосходит распространенность у мужчин.
Причины таких половых различий не установлены. Однако размеры легких при
рождении у мальчиков меньше, чем у девочек, у взрослых наблюдается обратное
соотношение.
226
Внешние факторы
Внешние факторы, влияющие на риск развития БА, нередко являются также
стимулами, провоцирующими появление симптомов заболевания. Однако су-
ществуют некоторые более важные факторы, провоцирующие появление сим-
птомов БА (например, загрязнение воздуха и некоторые аллергены), которые
напрямую не связаны с развитием БА.
Курение и бронхиальная астма. Курение затрудняет достижение контроля над
БА, сопровождается повышенной частотой обострений и госпитализаций, уско-
ренным снижением функции легких и увеличенным риском смерти. У курящих
больных БА воспаление в дыхательных путях может иметь преимущественно
нейтрофильный характер, такие больные плохо отвечают на терапию ГКС.

Механизмы развития бронхиальной астмы

В основе патогенеза БА лежат бронхообструктивный синдром и бронхиаль-
ная гиперреактивность, обусловленные хроническим воспалением дыхательных
путей, в котором участвует ряд клеток и медиаторов воспаления, что приводит

IgE
Макрофаг

Ag Ag

Ag

Эозинофаг
I-клетка B-клетка

IL-4, IL-5, IL-6 Тучная клетка

IL-3

IL-6

МЕДИАТОРЫ

Сокращение гладких Отек Повреждение Вовлечение

мыщц воздухоносных слизистой эпителия воспалительных
путей клеток
Рис. 13.1. Взаимодействие между иммунными эфферентными клетками и антигеном
 227
к характерным патофизиологическим изменениям. При этом воспалительный
процесс охватывает все дыхательные пути, включая верхние отделы и полость
носа, и особенно ярко проявляя себя в бронхах среднего калибра. Для воспа-
ления характерна активация тучных клеток, увеличение количества активиро-
ванных эозинофилов, Т-лимфоцитов, хелперов 2-го типа (Th2), высвобождаю-
щих медиаторы, участвующие в развитии симптомов заболевания. Структурные
клетки дыхательных путей также вырабатывают медиаторы воспаления и вносят
свой разносторонний вклад в поддержание воспаления. В настоящее время из-
вестно более 100 различных медиаторов, участвующих в патогенезе БА и раз-
витии сложной воспалительной реакции в дыхательных путях. Хемокины экс-
прессируются преимущественно в клетках бронхиального эпителия и играют
значимую роль в привлечении клеток воспаления в дыхательные пути. Цитоки-
ны регулируют воспалительный ответ при БА и определяют его выраженность.
К наиболее важным цитокинам относятся IL-1 и фактор некроза опухоли (TNF),
которые усиливают воспалительную реакцию, а также гранулоцитарно-макро-
фагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF), увеличивающий про-
должительность жизни эозинофилов в дыхательных путях. К вырабатываемым
Th2 клетками цитокинам относятся: IL-5, необходимый для дифференцировки
и увеличения продолжительности жизни эозинофилов; IL-4, играющий важную
роль в дифференцировке по Th2-клеточному пути; IL-13, участвующий в обра-
зовании IgE. Гистамин высвобождается из тучных клеток и участвует в развитии
бронхоспазма и воспалительной реакции.
Хроническое воспаление при БА может вызывать характерные структурные
изменения в дыхательных путях, приводя к ремоделированию бронхов и необ-
ратимой бронхиальной обструкции (рис. 13.1).

Патофизиология

В основе патогенеза БА лежат бронхообструктивный синдром и бронхиаль-

ная гиперреактивность. В генезе бронхообструктивного синдрома можно выде-
лить 3 основных фактора. Во-первых, бронхоспазм, сокращение гладкой мус-
кулатуры стенки бронха в ответ на бронхоконстрикторное действие различных
медиаторов и нейротрансмиттеров; что практически полностью обратимо под
действием бронхолитиков. Во-вторых, отек дыхательных путей за счет повы-
шенной проницаемости микрососудистого русла, вызванной действием медиа-
торов воспаления. В-третьих, гиперсекреция слизи с окклюзией просвета брон-
хов («слизистые пробки»), как результат повышенной секреции слизи и образо-
вания воспалительного экссудата.
Бронхиальная гиперреактивность — характерное функциональное наруше-
ние при БА, заключающееся в том, что воздействие стимула, безопасного для
здорового человека, у больного БА вызывает бронхоспазм, приводя к вариа-
бельной бронхиальной обструкции и эпизодическому появлению симптомов.
Механизмы развития бронхиальной гиперреактивности установлены частично.
Обсуждается роль увеличения объема и сократимости гладкомышечных клеток
бронхов, десинхронизации сокращения гладкой мускулатуры дыхательных путей
вследствие воспалительных изменений бронхиальной стенки, а также утолще-
ние бронхиальной стенки, обусловленное отеком и структурными изменениями,
228
что увеличивает степень сужения дыхательных путей при спазме гладких мышц
бронхов за счет измененной геометрии бронхов.

Клиническая картина
Анамнез и жалобы. Диагноз БА часто можно предположить на основании та-
ких симптомов, как эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель и заложенность
в грудной клетке. При этом необходимо обращать внимание на вариабельность;
развитие при контакте с неспецифическими раздражителями, например дымом,
газами, резкими запахами или после физической нагрузки; ухудшение в ночные
часы и уменьшение в ответ на соответствующую терапию БА.
Вопросы, которые следует рассмотреть при подозрении на БА:
1. Бывают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, в том числе повторяю-
щиеся?
2. Беспокоит ли пациента кашель по ночам?
3. Отмечаются ли у пациента свистящие хрипы или кашель после физической
нагрузки?
4. Бывают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, заложенности в грудной
клетке или кашля после контакта с аэроаллергенами или поллютантами?
5. Отмечает ли пациент, что простуда у него как бы «спускается в грудную
клетку» или продолжается более 10 дней?
6. Уменьшается ли выраженность симптомов после применения соответству-
ющих противоастматических препаратов?
Если единственным проявлением заболевания является кашель, то в таком
случае говорят о кашлевом варианте бронхиальной астмы, особенно распро-
страненном у детей, когда наиболее выраженные симптомы обычно отмечаются
в ночное время, а днем проявления заболевания могут отсутствовать. Для та-
ких больных особую важность имеет исследование вариабельности показателей
функции легких или бронхиальной гиперреактивности, а также определение
эозинофилов в мокроте.

Диагностика
В связи с вариабельностью проявлений БА следует помнить, что симптомы
заболевания во время ремиссии при физикальном обследовании могут отсут-
ствовать. Тем не менее, чаще всего у пациентов выявляют свистящие хрипы при
аускультации, подтверждающие наличие бронхиальной обструкции. Однако
у некоторых больных свистящие хрипы могут отсутствовать или обнаруживаться
только во время форсированного выдоха.
Оценка функции легких. Несмотря на то, что диагностика БА, прежде всего,
основывается на выявлении у больного характерных симптомов, исследование
функции внешнего дыхания (ФВД) и в особенности подтверждение обратимо-
сти бронхиальной обструкции имеет большое значение, так как значительно по-
вышает достоверность диагноза. Исследование ФВД позволяет оценить тяжесть
бронхиальной обструкции, ее обратимость, вариабельность и подтвердить диаг-
ноз БА. Спирометрия является методом выбора для оценки выраженности и об-
ратимости бронхиальной обструкции в процессе диагностики БА. ОФВ1 (объем
форсированного выдоха за 1 с) и ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость
 229

Рис. 13.2. Спирограмма форсированного выдоха; ФЖЕЛ — форсированная жизненная

емкость легких; ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1 с; СОС25–75 — средняя
объемная скорость экспираторного потока на уровне 25–75% ФЖЕЛ; МОС25 МОС50
МОС75 — мгновенная объёмная скорость после выдоха 25% (50%,75%) ФЖЕЛ

легких) измеряют с использованием спирометра при форсированном выдохе

(рис. 13.2).
Общепринятым критерием диагностики БА служит прирост ОФВ1 на 12%
и/или 200 мл по сравнению со значением до ингаляции бронхолитика. Однако
у большинства больных БА (особенно получающих соответствующее лечение)
обратимость бронхиальной обструкции можно выявить не при каждом исследо-
вании, поэтому чувствительность этого исследования достаточно низкая.
Оценка бронхиальной реактивности. У пациентов с жалобами на характер-
ные симптомы БА, но с нормальными показателями ФВД, в постановке диа-
гноза может помочь исследование реакции бронхов на прямые провоцирующие
воздействия, такие как ингаляции метахолина, карбахолина, гистамина, либо
непрямые провоцирующие воздействия, как физическая нагрузка, холодный
воздух, гиперосмолярные растворы. Бронхиальная реактивность отражает «чув-
ствительность» дыхательных путей к так называемым триггерам, т. е. факторам,
способным вызывать появление симптомов БА. Результаты теста обычно при-
водятся в виде провокационной концентрации (или дозы) агента, вызывающего
заданное снижение ОФВ1 (как правило, на 20%). Эти тесты являются высоко
чувствительным методом диагностики БА, однако их специфичность низкая.
Это означает, что отрицательный результат теста может помочь исключить диа-
гноз БА, но положительный результат не всегда означает, что пациент страдает
БА. Это объясняется тем, что бронхиальная гиперреактивность может отмечать-
ся не только у больного БА.
Дополнительные методы диагностики
Оценка аллергического статуса. Кожные пробы с аллергенами представляют
собой основной метод оценки аллергического статуса. Они просты в примене-
нии, не требуют больших затрат времени и средств и обладают высокой чувстви-
тельностью. Однако неправильное выполнение проб может привести к получе-
нию ложноположительных или ложноотрицательных результатов. Определение
230
специфических IgE в сыворотке крови не превосходит кожные пробы по надеж-
ности и является более дорогостоящим методом. Главным недостатком мето-
дов оценки аллергического статуса является то, что положительные результаты
тестов не обязательно указывают на аллергическую природу заболевания и на
связь аллергена с развитием БА, так как у некоторых пациентов специфические
IgE могут обнаруживаться в отсутствие каких-либо симптомов и не играть ника-
кой роли в развитии БА. Наличие соответствующего воздействия аллергена и его
связь с симптомами БА должны подтверждаться данными анамнеза.
Дифференциальная диагностика
Следует проводить дифференциальную диагностику со следующими заболе-
ваниями:
– гипервентиляционный синдром и панические атаки;
– обструкция верхних дыхательных путей и аспирация инородных тел;
– дисфункция голосовых связок;
– другие обструктивные заболевания легких, в особенности ХОБЛ;
– необструктивные заболевания легких (например, диффузные поражения
паренхимы легких);
– нереспираторные заболевания (например, хроническая сердечная недо-
статочность).
При проведении дифференциального диагноза кашлевого варианта БА сле-
дует помнить о возможности кашля, обусловленного приемом ингибиторов ан-
гиотензинпревращающего фермента (АПФ), гастроэзофагеальным рефлюксом,
синдромом постназального затекания, хроническим синуситом и дисфункцией
голосовых связок.

Классификация БА

Неоднократно предпринимались попытки классифицировать БА на основе

этиологии, особенно с учетом сенсибилизирующих внешних факторов. Однако
возможности такой классификации могут быть ограничены, так как для неко-
торых больных не удается выявить внешние факторы риска. Тем не менее, не-
обходимо всегда пытаться установить этиологический фактор, так как это имеет
большое значение при выборе лечения. По МКБ 10-го пересмотра (1992) выде-
ляют аллергическую БА, неаллергическую, смешанную, астматический статус.
Современная классификация БА, представленная в GINA 2012 (Global
Initiative for Asthma), ориентирована на объем текущей терапии, степень тяже-
сти, а также на степень контроля заболевания (табл. 13.2). Контроль — это устра-
нение проявлений заболевания на фоне текущей базисной противовоспалитель-
ной терапии БА. Полный контроль (контролируемая астма) сегодня определен
экспертами GINA как основная цель лечения астмы. Для оценки степени само-
контроля над астмой предложен Тест по контролю над астмой (ACT), который
одобрен Российским респираторным обществом, Союзом педиатров России,
Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Тест прост
в применении и состоит из пяти вопросов, на которые надо ответить и подсчи-
тать итоговый балл. Максимальный результат (25 баллов) означает, что течение
астмы под контролем. Низкий результат теста (менее 20 баллов) указывает на
отсутствие контроля заболевания. И в таком случае больному рекомендована
 231
срочная консультация врача с целью коррекции терапии. Классификация тяже-
сти БА в настоящее время основана на объеме терапии, который требуется для
достижения контроля течения заболевания. Легкая БА — это БА, контроль ко-
торой может быть достигнут при небольшом объеме терапии, например низкие
дозы ИГКС. Тяжелая БА — это БА, для контроля которой необходим большой
объем терапии или контроля над которой достичь не удается, несмотря на боль-
шой объем терапии.

Таблица 13.2
Классификация бронхиальной астмы по контролю заболевания

Контролируемая Частично контролируе- Неконтролиру-

Характеристики
(все перечисленное) мая (любое проявление) емая
Дневные симптомы Отсутствуют (или ≤2 >2 эпизодов в неделю Наличие 3 или
эпизодов в неделю) более признаков
Ограничения актив- Отсутствуют Любые частично кон-
ности тролируемой БА
в течение любой
Ночные симптомы/ Отсутствуют Любые
недели
пробуждения
Потребность в пре- Отсутствует (или ≤2 >2 эпизодов в неделю
паратах неотложной эпизодов в неделю) >2 эпизодов в неделю
помощи
Функция легких Нормальная <80% от должного
(ПСВ или ОФВ1) значения или от наи-
лучшего для данного
пациента (если таковой
известен)

Формулировка диагноза «бронхиальная астма» включает:

1. Факт наличия астмы.
2. Этиология.
3. Степень тяжести.
4. Уровень контроля БА.
5. Осложнения.

Примеры диагноза
1. Бронхиальная астма, атопическая, легкой степени тяжести, контролируе-
мая. Аллергия к пыльце злаков сорных трав.
2. Бронхиальная астма, смешанный вариант (атопическая, инфекционно-
зависимая), тяжелое течение, неконтролируемая. Обострение. ДН 1 степени.
Аллергия к бытовым аллергенам.

Лечение
Лекарственные средства для лечения бронхиальной астмы
Лекарственные препараты для лечения БА следует разделить на 2 основные
группы:
232
1. Препараты, контролирующие течение заболевания (поддерживающая те-
рапия). Препараты этой группы принимают ежедневно и длительно, так как бла-
годаря своему противовоспалительному действию они обеспечивают контроль
клинических проявлений БА.
2. Препараты неотложной помощи (для облегчения симптомов) принимают
только по потребности; эти лекарственные средства действуют быстро, устраняя
бронхоспазм и купируя его симптомы.
Препараты для лечения БА можно вводить различными путями — ингаляцион-
ным, пероральным или инъекционным. Однако главным способом является инга-
ляционный, дающий возможность доставки препаратов прямо в дыхательные пути,
что позволяет достичь локально более высокой концентрации лекарственного ве-
щества и тем самым значительно уменьшить риск системных побочных эффектов.
Препараты, контролирующие течение заболевания (поддерживающая терапия):
– ингаляционные и системные глюкокортикостероиды (ГКС);
– ингаляционные β2-агонисты длительного действия в комбинации с ИГКС;
– антилейкотриеновые средства;
– кромоны;
– антитела к иммуноглобулину E (антиIgE).

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)

В настоящее время ИГКС являются наиболее эффективными противовос-
палительными средствами для лечения персистирующей БА. Однако эти пре-
параты не излечивают БА, и в случае их отмены у части пациентов в течение
недель или месяцев происходит ухудшение состояния. При этом, как правило,
основной эффект ИГКС у взрослых достигается при применении сравнительно
низких доз, эквивалентных 400 мкг будесонида в сутки. Следует отметить, что
курение табака уменьшает чувствительность к ИГКС, поэтому курящим паци-
ентам может потребоваться назначение более высоких доз препаратов.
Побочные эффекты. Местные нежелательные эффекты ИГКС включают оро-
фарингеальный кандидоз, дисфонию и иногда кашель из-за раздражения верх-
них дыхательных путей. Частоту этих эффектов можно уменьшить, используя
ИГКС перед приемом пищи, а также спейсеры, полоскания полости рта и горла
водой после ингаляции. Системные нежелательные эффекты ИГКС — так как
ИГКС всасываются в альвеолах, внося определенный вклад в их системную
биодоступность, то имеется риск и системных нежелательных эффектов ИГКС,
таких как угнетение коры надпочечников, снижение минеральной плотности
костной ткани. Однако это зависит, прежде всего, от их дозы, активности, си-
стемы доставки, системной биодоступности, метаболизации (превращения в
неактивные метаболиты) при первом прохождении через печень, времени полу-
жизни фракции препарата, поступившего в системный кровоток (из легких и,
возможно, из кишечника). Поэтому разные ИГКС обладают системными эф-
фектами различной выраженности. В нескольких сравнительных исследованиях
было показано, что циклесонид, будесонид и флутиказона пропионат в эквипо-
тентных дозах обладают наименьшим системным действием.
Современные данные позволяют утверждать, что у взрослых применение
ИГКС в дозе, не превышающей эквивалентной 400 мкг/сут будесонида, не со-
провождается системными эффектами.
 233
Ингаляционные β2-агонисты длительного действия
Ингаляционные β2-агонисты длительного действия, к которым относятся
формотерол и сальметерол, не должны использоваться в качестве монотерапии
БА, так как нет данных о том, что эти препараты угнетают воспаление при БА.
Они наиболее эффективны, если применяются в комбинации с ИГКС и назна-
чение такой комбинированной терапии является предпочтительным подходом
к лечению больных, у которых применение средних доз ИГКС не позволяет до-
стигнуть контроля БА. Добавление ингаляционных β2-агонистов длительного
действия к регулярной терапии ингаляционными ГКС уменьшает выраженность
симптомов днем и ночью, улучшает функцию легких, снижает потребность в
быстродействующих ингаляционных β2-агонистах и количество обострений,
позволяя достигнуть контроля БА у большего числа больных, быстрее и при
меньшей дозе ГКС по сравнению с монотерапией ингаляционными ГКС.
Также сейчас нашли широкое применение и комбинированные ингаляторы,
содержащие фиксированные комбинации ИГКС и β2-агонистов длительного
действия (комбинации флутиказона пропионата с сальметеролом и будесонида
с формотеролом). Данные контролируемых исследований показали, что введе-
ние таких препаратов с помощью одного ингалятора, содержащего фиксирован-
ную комбинацию, так же эффективно, как прием каждого препарата из отдель-
ного ингалятора. Ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации, более
удобны для больных, могут улучшать комплаенсность (выполнение пациентами
назначений врача).
Побочные эффекты. Терапия ингаляционными β2-агонистами длительного
действия сопровождается меньшей частотой системных нежелательных эффек-
тов (таких как стимуляция сердечно-сосудистой системы, тремор скелетных
мышц и гипокалиемия) по сравнению с пероральными β2-агонистами длитель-
ного действия. Имеются данные, указывающие на возможность увеличения
связанного с БА риска смерти на фоне применения сальметерола в небольшой
группе пациентов, в результате этого β2-агонисты длительного действия не могут
служить заменой ингаляционным или пероральным ГКС и должны применять-
ся только в комбинации с адекватными дозами ИГКС, назначенными врачом.
Теофиллин
Теофиллин является бронхолитиком, при назначении в низких дозах он об-
ладает небольшим противовоспалительным эффектом. Он выпускается в виде
лекарственных форм с замедленным высвобождением, которые можно прини-
мать один или два раза в сутки. Однако в связи с незначительной эффективно-
стью не может применяться в качестве первого препарата для поддерживающего
лечения БА, а только в комплексной терапии, когда монотерапия ингаляцион-
ными ГКС не позволяет достигнуть контроля БА.
Побочные эффекты теофиллина, особенно в высоких дозах (10 мг/кг веса
в сутки или более), могут быть значительными, что ограничивает применение
препарата. К ним относятся нарушения со стороны желудочно-кишечного трак-
та, жидкий стул, нарушения ритма сердца, судороги. Самыми частыми побоч-
ными эффектами в начале применения теофиллина являются тошнота и рвота.
Антилейкотриеновые препараты
Антилейкотриеновые препараты включают антагонисты рецепторов цистеи-
ниловых лейкотриенов 1-го субтипа (монтелукаст, пранлукаст и зафирлукаст),
234
а также ингибитор 5-липоксигеназы (зилейтон). Данные клинических иссле-
дований показали, что антилейкотриеновые препараты обладают слабым и ва-
риабельным бронхорасширяющим эффектом, уменьшают выраженность сим-
птомов, включая кашель, улучшают функцию легких, уменьшают активность
воспаления в дыхательных путях и снижают частоту обострений БА. Они могут
использоваться как препараты второго ряда для лечения взрослых пациентов с
легкой персистирующей БА; кроме того, некоторые больные с аспириновой БА
хорошо отвечают на терапию антилейкотриеновыми средствами.
Побочные эффекты. Антилейкотриеновые препараты хорошо переносятся;
в настоящее время показано, что побочные эффекты этого класса препаратов
немногочисленны или отсутствуют. Прием зилейтона сопровождался гепато-
токсическим эффектом, поэтому при терапии этим препаратом рекомендован
контроль функции печени.
Кромоны: кромогликат натрия и недокромил натрия
Кромогликат натрия и недокромил натрия играют ограниченную роль в дли-
тельной терапии БА у взрослых. Возможно их применение у больных с легкой
персистирующей БА и бронхоспазмом, вызванным физической нагрузкой. Кро-
моны обладают противовоспалительным эффектом, однако менее выраженным,
чем при ИГКС.
Побочные эффекты развиваются редко и включают кашель после ингаляции
и боли в горле.
Антитела к иммуноглобулину E
Применение анти-IgE (омализумаб) ограничивается пациентами с повышен-
ным уровнем IgE в сыворотке. В настоящее время анти-IgE показаны пациен-
там с тяжелой аллергической БА, контроль которой не достигается с помощью
ИГКС.
Побочные эффекты практически отсутствуют.
Системные глюкокортикостероиды
При тяжелой неконтролируемой БА может потребоваться длительная тера-
пия пероральными ГКС (т. е. их применение в течение более длительного пери-
ода, чем при обычном двухнедельном курсе интенсивной терапии системными
ГКС); однако длительное использование СГКС ограничивается риском разви-
тия серьезных нежелательных эффектов, таких как остеопороз, артериальная
гипертония, сахарный диабет, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочеч-
никовой системы, ожирение, катаракта, глаукома, мышечная слабость, а также
истончение кожи, следствием которого являются стрии и склонность к образо-
ванию синяков. Больным БА, длительно получающим любые формы CГКС, не-
обходимо назначать препараты для профилактики остеопороза.
Средства неотложной помощи
Действие препаратов неотложной помощи заключается в быстром купирова-
нии бронхоспазма и сопутствующих ему симптомов.
Ингаляционные β2-агонисты быстрого действия являются препаратами выбора
для купирования бронхоспазма при обострении БА, а также для профилактики
бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой. К ним относятся сальбута-
мол, тербуталин, фенотерол, репротерол и пирбутерол. Благодаря быстрому на-
чалу действия формотерол, β2-агонист длительного действия, также может ис-
пользоваться для облегчения симптомов БА, однако он может применяться для
 235
этой цели только у пациентов, получающих регулярную поддерживающую те-
рапию ингаляционными ГКС. Ингаляционные β2-агонисты быстрого действия
должны применяться только по потребности, при этом дозы и кратность инга-
ляций должны быть по возможности наименьшими.
Системные глюкокортикостероиды обычно не считают препаратами неотлож-
ной помощи, однако они играют важную роль в лечении тяжелых обострений
БА, так как предупреждают прогрессирование обострения БА, уменьшают по-
требность в обращении за неотложной медицинской помощью и в госпитали-
зации, предупреждают ранний рецидив после оказания неотложной помощи и
улучшают течение заболевания. Основные эффекты СГКС появляются только
через 4–6 ч после применения. Предпочтительно использование пероральных
препаратов, которые так же эффективны, как внутривенное введение гидрокор-
тизона. Стандартный короткий курс лечения обострения пероральным ГКС —
40–50 мг преднизолона в сутки в течение 5–10 дней в зависимости от тяжести
обострения.
Антихолинергические препараты. К антихолинергическим препаратам, при-
меняемым при БА, относятся ипратропия бромид и окситропия бромид. Ин-
галяционный ипратропия бромид является менее эффективным средством для
облегчения симптомов БА, чем ингаляционные β2-агонисты быстрого действия.
Теофиллин короткого действия может применяться для облегчения симпто-
мов БА. Мнения о роли теофиллина в лечении обострений остаются противо-
речивыми. Добавление теофиллина короткого действия к адекватным дозам
β2-агонистов быстрого действия может не сопровождаться дополнительным
бронхорасширяющим эффектом, однако может стимулировать акт дыхания.

Программа лечения и профилактики бронхиальной астмы

Выбор тактики лечения больного БА происходит обязательно в сотрудниче-

стве с пациентом и членами его семьи. В зависимости от текущего уровня кон-
троля БА каждому пациенту назначается лечение, соответствующее одной из
пяти «ступеней терапии»; в процессе лечения проводится непрерывная цикли-
ческая оценка и коррекция терапии на основе изменений уровня контроля БА.
Весь цикл терапии включает (рис. 13.3):
– оценку уровня контроля БА;
– лечение, направленное на достижение контроля;
– мониторирование с целью поддержания контроля.
Выбор медикаментозной терапии зависит от текущего уровня контроля БА и
текущей терапии пациента. Так, если текущая терапия не обеспечивает контро-
ля БА, необходимо увеличивать объем терапии (переходить на более высокую
ступень) до достижения контроля. В случае сохранения контроля БА в течение
3 мес и более возможно уменьшение объема поддерживающей терапии с целью
установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов,
достаточных для поддержания контроля. На каждой ступени терапии пациен-
ты должны использовать препараты неотложной помощи (бронхолитики с бы-
стрым началом действия — как короткого, так и длительного действия). Однако
регулярное использование препаратов неотложной помощи является одним из
признаков неконтролируемой БА, указывающим на необходимость увеличения
236

Рис. 13.3. Тактика лечения бронхиальной астмы

объема поддерживающей терапии. Поэтому уменьшение или отсутствие потреб-

ности в препаратах неотложной помощи является и важной целью лечения, и
критерием его эффективности. Для ступеней 2–5 имеется множество препара-
тов, контролирующих течение заболевания.

Ситуационная задача
Мужчина, 23 лет, обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами
на приступы выраженной одышки с затрудненным выдохом, не связанные с фи-
зической нагрузкой, длительностью около 3–4 ч, эпизодический сухой кашель,
возникающие при выходе на улицу в период цветения тополей. На момент
 237
осмотра жалоб активно не предъявляет. Из анамнеза жизни: в детстве был аллер-
гический дерматит. В течение нескольких лет весной беспокоят эпизоды ринита
без повышения температуры тела, принимает капли в нос (галазолин, санорин),
к врачу не обращался. Не курит. Наследственность не отягощена.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы нормальной
окраски и влажности. Пульс — 72 в минуту, ритмичный. АД — 125/80 мм рт. ст.
В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. По остальным системам орга-
нов — без патологических изменений.
Инструментальные данные: При проведении аллергологических проб выяв-
лено увеличение концентрации IgE более чем в 3 раза. ОФВ1 84% от должного.
Вопросы:
1. Предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования, укажите заболевания для дифференциаль-
ной диагностики.

Литература
1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению брон-
хиальной астмы. Российское респираторное общество, 2013.
2. Архипов В. В., Цой А. Н., Гавришина Е. В. Клинико-экономическая модель
базисной терапии бронхиальной астмы // Клиническая медицина. — 2007. —
№ 2. — C. 63–67.
3. Белевский А. С. Правильная оценка контроля заболевания — обязательное
условие адекватной терапии бронхиальной астмы // Атмосфера. Пульмонол. и
аллергол. — 2007. — № 1. — С. 25–29.
4. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention.
Published Nov, 2013; www.ginasthma.org
 14. ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к наиболее
распространенным заболеваниям человека; имеет прямую зависимость от таба-
кокурения и уровня загрязненности окружающей среды.
Во всем мире отмечается тенденция к увеличению заболеваемости ХОБЛ:
только за период с 1990 по 1997 г. этот показатель увеличился на 25% у мужчин и
на 69% у женщин. В ближайшие годы прогнозируется дальнейший рост заболе-
ваемости ХОБЛ в России.
К большому сожалению, больные ХОБЛ обращаются за медицинской помо-
щью уже на поздних стадиях заболевания, когда возможности терапии крайне
ограничены. По данным Европейского Респираторного Общества только 25%
случаев заболевания диагностируется своевременно. В то же время доказано, что
на начальных стадиях заболевания возможно его частичное обратное развитие, в
связи с чем наиболее актуально его максимальное раннее выявление.

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Термин хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) был предложен

в 1960-х гг. и объединил в себя хронический бронхит и эмфизему легких. Клас-
сическое описание хронического бронхита и эмфиземы легких было уже дано
в начале IXI века. В 1958 г. на симпозиуме компании CIBA были предложены
определения хронического бронхита и эмфиземы, в соответствии с которыми
под хроническим бронхитом понимали наличие стойкого продуктивного кашля
как минимум в течение 3 мес в году, и по меньшей мере, в течение 2 лет подряд,
и не связанное с какими-либо другими легочными или сердечными причина-
ми. Эмфизема легких — анатомическое расширение альвеолярных пространств,
расположенных дистальнее терминальных бронхиол, сопровождаемое разруше-
нием альвеолярных стенок, без признаков явного фиброза.
В 2001 г. на докладе рабочей группы Национального Института Сердца Лег-
ких и Крови и Всемирной организации здравоохранения впервые была предло-
жена международная программа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease), являющаяся стандартом по диагностике, лечению и профилактике
хронической обструктивной болезни легких. В последующем по мере расшире-
ния наших представлений о развитии заболевания, появления новых методов его
диагностики, а также средств лечения редакция программы GOLD претерпевала
изменения, последние из которых были сделаны в 2011 г. и дополнены в 2014 году.

Эпидемиология
ХОБЛ, являясь одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во
всем мире, представляет существенную медицинскую и социальную проблему.
Имеющиеся данные о распространенности и заболеваемости ХОБЛ не от-
ражают истинного положения вещей в связи с тем, что болезнь, как правило,
 239
не распознается на ранних стадиях заболевания. Так, по официальным данным
МЗ РФ — в России около 2,4 млн больных ХОБЛ, в то же время по данным эпи-
демиологических исследований эта цифра превышает 16 млн человек.
В соответствии с прогностическими расчетными данными к 2020 г. ХОБЛ бу-
дет занимать третье место в структуре общей летальности населения (в 1990 г. —
шестое) после ИБС и цереброваскулярных заболеваний.
Смертность. ХОБЛ является единственной болезнью, при которой смерт-
ность продолжает увеличиваться. По данным Национального института здо-
ровья США, показатели смертности от ХОБЛ невелики среди людей моложе
45 лет, но в более старших возрастных группах она занимает 4–5-е место, входя
в число основных причин смертности США. В Европе смертность от ХОБЛ ко-
леблется от 2,3 (Греция) до 41,4 (Венгрия) на 100 тыс. населения. К сожалению,
мы не можем привести статистические данные о смертности в РФ, так как сло-
жившаяся в регионах практика учета случаев смертности от ХОБЛ не отражает
реальной ситуации.
В соответствии с GOLD 2011 — хроническая обструктивная болезнь легких —
заболевание, характеризующееся преимущественно необратимой и неуклонно про-
грессирующей бронхиальной обструкцией за счет аномальной воспалительной реак-
ции легочной ткани в ответ на раздражение воздушными поллютантами. У ряда
пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую
тяжесть ХОБЛ.

Факторы риска развития ХОБЛ

Основными факторами риска развития ХОБЛ являются курение (как актив-
ное, так и пассивное), воздействие профессиональных вредностей (пыль, хими-
ческие поллютанты, пары кислот и щелочей) и промышленных поллютантов
(SO2, NO2, черный дым и т. п.), атмосферное и домашнее (дым от приготовления
пищи и органического топлива) загрязнения воздуха, наследственная предрас-
положенность.
Курение. Эпидемиологические исследования подтверждают, что как актив-
ное, так и пассивное курение сигарет является наиболее важным фактором ри-
ска развития ХОБЛ, хотя, конечно, риск развития ХОБЛ с активным курением
выше, чем с пассивным.
Существует значимое снижение функции легких у детей, подвергающихся
пассивному курению, по сравнению с детьми некурящих родителей. Внутри-
утробное пассивное курение, а также пассивное курение в детском возрасте
приводит к нарушению развития легочной ткани и роста легких, что в буду-
щем является причиной преждевременного начала снижения функции легких.
Особенно опасным для нормального развития легких является внутриутробное
курение, пассивное и активное курение до 12-летнего возраста. Установлено
также, что взрослые некурящие, подвергающиеся экспозиции табачного дыма
из окружающей среды, могут иметь небольшое снижение функции легких (при-
близительно на 2,5% ниже должного значения ОФВ1), которое является стати-
стически значимым.
Основной причиной развития ХОБЛ в результате табакокурения, как актив-
ного, так и пассивного, является увеличение скорости естественного снижения
240
функции легких, выражающееся в снижении ОФВ1 в течение жизни. Табакоку-
рение способствует удвоению и даже утроению естественной скорости снижения
функции легких. Доказано, что табакокурение (как активное, так и пассивное) вы-
зывает увеличение чувствительности (восприимчивости) воздухоносных путей к
разным агентам, являющимся факторами риска развития ХОБЛ (профессиональ-
ные факторы, химические вещества, различные воздушные поллютанты). В этом
случае их воздействие будет приводить к ускорению падения функции легких.
Профессиональные факторы. По данным отечественных и зарубежных иссле-
дований, от 17 до 63% всех заболеваний органов дыхания вызваны профессио-
нальными и экологическими факторами. На долю профессиональных болезней,
сопровождающихся обструкцией дыхательных путей, в структуре всех легочных
заболеваний приходится до 75%. ХОБЛ формируется примерно у 4,5–24,6%
лиц, работающих во вредных и неблагоприятных производственных условиях.
На развитие болезни и стадии патологического процесса оказывают прямое вли-
яние стаж работы, характер пыли и концентрация ее в зоне дыхания. Профес-
сиональный стаж к появлению первых симптомов ХОБЛ составляет в среднем
10 лет. Наиболее часто ХОБЛ развивается у шахтеров, металлургов, электро-
сварщиков, работников целлюлозно-бумажной промышленности и сельского
хозяйства, где воздействие пылевых факторов наиболее агрессивно.
Атмосферное и домашнее загрязнение воздуха. Распространенными и наибо-
лее опасными поллютантами окружающей среды являются продукты сгорания
дизельного топлива, выхлопные газы грузовых и легковых автомашин (диоксид
серы, азота и углерода, свинец, угарный газ, бензпирен), промышленные отхо-
ды — черная сажа, дымы, формальдегид и проч. В атмосферный воздух в боль-
шом количестве также попадают частицы почвенной пыли (кремний, кадмий,
асбест, уголь) при выполнении землеройных работ и многокомпонентная пыль
от строительных объектов.
В последние годы особое значение стало придаваться появлению респира-
торных симптомов в связи с нарушением экологии жилища: повышением уров-
ня диоксида азота, высокой влажностью и накоплением продуктов сгорания ор-
ганического топлива в жилых помещениях без адекватной вентиляции.
Наследственная предрасположенность. В геноме человека к настоящему вре-
мени открыто несколько локусов мутированных генов, с которыми связано раз-
витие ХОБЛ.
В первую очередь, это дефицит альфа-1-антитрипсина — основы антипротеаз-
ной активности организма и главного ингибитора эластазы нейтрофилов. Установ-
лены следующие генетические факторы, принимающие участие в развитии ХОБЛ:
– альфа-1-антихимотрипсин;
– альфа-2-макроглобулин;
– витамин-D-связывающий протеин;
– цитохром Р 4501А1;
– муковисцидоз (CF трансмембранный регулятор).

Патогенез и морфологическая картина

Патологические изменения с развитием хронического воспалительного процес-
са, характерные для ХОБЛ, обнаруживаются в хрящевых (более 2 мм в диаметре)
 241
и дистальных бронхах (менее 2 мм в диаметре) 9–17-й генерации и ацинусах,
включающих респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы, мешочки, альвео-
лярную стенку, а также в легочных артериолах, венулах и капиллярах. Основной
клеткой воспаления при ХОБЛ являются нейтрофилы. Нейтрофилы вызывают
катаральное, катарально-гнойное воспаление бронхиального эпителия в трахее,
долевых, сегментарных, субсегментарных бронхах и бронхиолах диаметром до
2 мм. Воспаление в крупных бронхах также характеризуется бокаловидно-кле-
точной гиперплазией, гипертрофией и гиперплазией желез подслизистого слоя с
гиперсекрецией слизи, лимфогистиоцитарной инфильтрацией собственной пла-
стинки слизистой оболочки. В бронхах и бронхиолах диаметром менее 2 мм вос-
паление характеризуется процессом ремоделирования составляющих элементов
стенки, лимфогистиоцитарной инфильтрацией и фиброзом всей стенки бронха,
увеличением числа миофибробластов, увеличением объема коллагена, образова-
нием рубцовой ткани и уменьшением доли гладкомышечных клеток. Патологи-
ческий процесс приводит к ригидности стенки бронхиолы, сужению просвета,
увеличению внутрибронхиального сопротивления, приводящей к фиксированной
необратимой обструкции дыхательных путей. Увеличение остаточного объема в
респираторной ткани легких вызывает изменение конфигурации альвеол, умень-
шение площади альвеолярной поверхности, запустевание капиллярного русла
альвеолярной стенки, нарушение эластического каркаса межальвеолярных пере-
городок. Это характеризует развитие центролобулярной, панлобулярной, иногда
иррегулярной эмфиземы легких, которая на ранних стадиях захватывает верхние
доли легких, а при прогрессировании процесса все отделы легочной ткани. Дис-
баланс эндогенных протеиназ и антипротеиназ, обусловленный генетическими
факторами или влиянием воспалительных клеток и медиаторов, является основ-
ным механизмом деструкции стенок альвеол при эмфиземе. Существенное зна-
чение в развитии эмфиземы легких имеет оксидантный стресс.

Клаcсификация
В настоящее время в пересмотре документа GOLD в 2011 г. предложена инте-
гральная оценка больного ХОБЛ, которая учитывает, как степень тяжести брон-
хиальной обструкции по результатам спирометрического исследования, так и
клинические данные (количество обострений ХОБЛ за год и выраженность кли-
нических симптомов в соответствии с баллами по шкалам модифицированного
MRC-теста (Modified British Medical Research Council Questionnaire) и оценочно-
го теста по ХОБЛ (COPD Assessment Test) — табл. 14.1.
Таблица 14.1
Оценка одышки по шкале Medical Research Council Scale (MRC) Dyspnea Scale
Степень Тяжесть Описание
0 Нет Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке
1 Легкая Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или подни-
маюсь по пологому холму
2 Средняя Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди
того же возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду
по ровной местности в привычном для меня темпе
242
Окончание табл. 14.1
Степень Тяжесть Описание
3 Тяжелая Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м, или после
нескольких минут ходьбы по ровной местности
4 Очень У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дому, или я
тяжелая задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь

В табл. 14.2 приведен Оценочный тест ХОБЛ (CAT). В каждом пункте, приве-
денном ниже, поставьте отметку (Х) в квадратике, наиболее точно отражающем
ваше самочувствие на данный момент. Убедитесь в том, что вы выбрали только
один ответ на каждый вопрос.

Таблица 14.2
Оценочный тест ХОБЛ (CAT)
Я никогда не кашляю 0 1 2 3 4 5 Я постоянно кашляю
У меня в легких совсем 0 1 2 3 4 5 Мои легкие наполнены
нет мокроты (слизи) мокротой (слизью)
У меня совсем нет 0 1 2 3 4 5 У меня очень сильное
ощущения сдавления в ощущение сдавления в
грудной клетке грудной клетке
Когда я иду в гору или 0 1 2 3 4 5 Когда я иду в гору или
поднимаюсь вверх на поднимаюсь вверх на
один лестничный про- один лестничный про-
лет, у меня нет одышки лет, возникает сильная
одышка
Моя повседневная 0 1 2 3 4 5 Моя повседневная дея-
деятельность в пределах тельность в пределах дома
дома не ограничена очень ограничена
Несмотря на мое за- 0 1 2 3 4 5 Из-за моего заболевания
болевание легких, я легких я совсем не чув-
чувствую себя уверенно, ствую себя уверенно, когда
когда выхожу из дома выхожу из дома
Я сплю очень хорошо 0 1 2 3 4 5 Из-за моего заболевания
легких я сплю очень плохо
У меня много энергии 0 1 2 3 4 5 У меня совсем нет энергии

0 — 10 баллов — незначительное влияние ХОБЛ на жизнь пациента.

11 — 20 баллов — умеренное влияние ХОБЛ на жизнь пациента.
21 — 30 баллов — сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента.
31 — 40 баллов — чрезвычайно сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента.

В соответствии с «GOLD 2011» спирометрическая классификация ХОБЛ

построена на определении степени тяжести по величине постбронходила-
таторного ОФВ1 и постбронходилататорного индекса ОФВ1/ФЖЕЛ< 70%
(табл. 14.3).
 243
Таблица 14.3
Классификация ХОБЛ по степени тяжести

Стадия GOLD Характеристика

I: Легкая • ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% ОФВ1 ≥ 80% от должных величин
• хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда
II: Средне-тяжелая • ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% 50% ≤ ОФВ1 < 80% от должных величин
• хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда
III: Тяжелая • ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% 30% ≤ ОФВ1< 50% от должных величин
• хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда
IV: Крайне тяжелая • ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% ОФВ1 < 30% от должных величин или
ОФВ1 < 50% от должных величин в сочетании с хронической дыхатель-
ной недостаточностью или правожелудочковой недостаточностью

Классификация ХОБЛ с учетом рекомендаций программы GOLD выглядит

следующим образом (табл. 14.4).

Таблица 14.4
Классификация ХОБЛ согласно GOLD (2011)
Спирометриче- Число mMRC- CAT-тест
Группа
Характеристика ская классифи- обострений шкала оценки
больных
кация за год одышки ХОБЛ
A Низкий риск GOLD 1–2 ≤1 0–1 <10
Мало симптомов
B Низкий риск GOLD 1–2 ≤1 >2 ≥10
Много симптомов
C Высокий риск GOLD 3–4 >2 0–1 <10
Мало симптомов
D Высокий риск GOLD 3–4 >2 >2 ≥10
Много симптомов

При оценке степени риска рекомендуется выбирать наивысшую степень в

соответствии с ограничением скорости воздушного потока по классификации
GOLD или с частотой обострений в анамнезе.
В новой редакции GOLD 2013 г. добавлено положение о том, что при на-
личии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к
госпитализации (т. е. тяжелого обострения), больного необходимо относить к
группе высокого риска.
Таким образом, при формулировке диагноза ХОБЛ необходимо отразить:
1. Степень тяжести (I–IV) нарушения бронхиальной проходимости.
2. Выраженность клинических симптомов: выраженные (CAT ≥10, mMRC ≥2,
CCQ ≥1), невыраженные (CAT <10, mMRC <2, CCQ <1).
3. Частоту обострений: редкие (0–1), частые (≥2).
4. Осложнения.
5. Сопутствующие заболевания.
244
Пример формулировки диагноза: ХОБЛ, GOLD IV, тип D, обострение. Ослож-
нение: Дыхательная недостаточность I степени. Хроническое легочное сердце,
стадия декомпенсации, ХСН III ФК.

Диагностика
Диагноз ХОБЛ должен предполагаться у всех пациентов при наличии кашля
и выделения мокроты, и/или одышки, имеющих факторы риска, способству-
ющие развитию ХОБЛ. При наличии любого из симптомов необходимо подо-
зревать ХОБЛ и выполнить спирометрию. Приведенные признаки не являются
диагностическими в отдельности, но наличие нескольких из них повышает ве-
роятность наличия ХОБЛ. Хронический кашель и продукция мокроты часто за-
долго предшествуют ограничению воздушного потока, приводящего к одышке.
Оценка симптомов
Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБЛ зависят от
интенсивности воздействия этиологических факторов и их суммации. В типич-
ных случаях болезнь дает о себе знать в возрасте старше 40 лет.
Диспноэ или одышка — основной клинический симптом ХОБЛ — может ва-
рьировать по мере прогрессирования заболевания: от ощущения нехватки воз-
духа при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недоста-
точности. Одышка является поводом для обращения к врачу большей части
пациентов и основной причиной нетрудоспособности и тревоги, связанных с
заболеванием. По мере снижения легочной функции одышка становится все бо-
лее выраженной и может ограничивать даже ежедневную активность. Для оцен-
ки одышки и влияния ее на больного предложено много вопросников и тестов,
в частности модифицированный MRC тест.
Кашель, мокрота могут беспокоить, как правило, по утрам. Кашель, как пра-
вило, малопродуктивный; может носить приступообразный характер и прово-
цироваться вдыханием табачного дыма, переменой погоды, вдыханием сухого
холодного воздуха и рядом других факторов окружающей среды — феномен ги-
перреактивности бронхов. Впоследствии кашель принимает каждодневный ха-
рактер, иногда усиливаясь ночью. В холодные сезоны начинают возникать эпи-
зоды респираторной инфекции, не связываемые вначале в одно заболевание.
Обострения инфекционной природы проявляются усугублением всех призна-
ков заболевания, появлением гнойной мокроты и увеличением ее количества,
а иногда задержкой ее выделения.

Анамнез
Особенность развития ХОБЛ состоит в том, что история ее развития может на-
считывать несколько десятилетий. Коварство этого заболевания состоит в том,
что оно долго не дает клинических проявлений и протекает бессимптомно. Из-
учая анамнез, желательно установить частоту, продолжительность и характери-
стику основных симптомов обострений и оценить эффективность проводимых
ранее лечебных мероприятий. ХОБЛ является первично хроническим заболеванием.
Так, развернутая клиническая картина болезни при табакокурении наступает
через 20–40 лет от того времени, когда человек стал регулярно курить. Появ-
 245
лению первых клинических симптомов у больных ХОБЛ обычно предшествует
курение, по крайней мере, 20 сигарет в день на протяжении 20 и более лет. В свя-
зи с этим при беседе с больным необходимо указать стаж курения, количество
сигарет, которые в день выкуривает пациент.
Если больной курит или курил, то необходимо также изучить анамнез куре-
ния и рассчитать индекс курящего человека (ИК) «пачка/лет» по формуле:
число выкуриваемых сигарет/сут × стаж курения (годы)
ИК (пачка/лет) =
20

ИК > 10 пачка/лет является достоверным фактором риска развития ХОБЛ.

Существует и другая расчетная формула индекса курящего человека. Коли-
чество сигарет, выкуриваемых в течение дня, умножается на число месяцев в
году, в течение которого человек курит. Если результат превысит 120, то необ-
ходимо рассматривать пациента как злостного курильщика. При сборе анамнеза
рекомендуется тщательно проанализировать эпизоды кашля, его продолжитель-
ность, характер и обратить внимание на повышенную продукцию мокроты. Не-
обходимо уточнить его усиление при пробуждении и в ночные часы. Особого
внимания заслуживает появление крови в мокроте, что дает основание заподо-
зрить иную причину кашля: рак легких, туберкулез и бронхоэктазы.

Оценка объективного статуса

Результаты объективного обследования пациентов ХОБЛ зависят от степени

выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы, наличия таких осложне-
ний, как дыхательная недостаточность и хроническое легочное сердце.
Осмотр больного должен проводиться тщательно, следует уделять большое
внимание внешнему виду больного человека, его поведению, реакции дыхатель-
ной системы на разговор, движению по кабинету. Обратить внимание на нали-
чие «часовых стекол» и «барабанных палочек» — симптомов, характерных для
длительно протекающего бронхита.
Приступая к исследованию органов грудной клетки, необходимо обратить
внимание на число дыхательных движений за одну минуту и сопоставить этот
показатель с одышкой. Тахипноэ и одышка могут не коррелировать в своих про-
явлениях.
При осмотре грудной клетки следует обращать внимание на ее форму и уча-
стие в акте дыхания. Грудная клетка деформируется (особенно при эмфизема-
тозном типе ХОБЛ), приобретает бочкообразный характер, становится мало-
подвижной при дыхании. Западение межреберных промежутков — один из диа-
гностических признаков дыхательной недостаточности.
При перкуссии грудной клетки отмечается коробочный перкуторный звук;
нижние границы легких опущены в среднем на одно ребро, что связано с раз-
витием эмфиземы.
Аускультативная картина легких может характеризоваться преобладанием
эмфиземы или бронхиальной обструкции. Так, у больных с эмфиземой легких
дыхание ослабленное, везикулярное, при этом может создаться впечатление о
«немом легком». Напротив, у больных с выраженной бронхиальной обструкцией
246
главным аускультативным симптомом являются сухие, преимущественно сви-
стящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе, имитации кашля,
в положении лежа на спине. Несмотря на то, что значение объективных мето-
дов обследования для определения степени тяжести ХОБЛ невелико, свистящий
выдох и удлиненное время выдоха (более 6 с), свидетельствуют о бронхиальной
обструкции и могут быть отнесены к классическим признакам ХОБЛ.
Клиническая картина заболевания во многом зависит от фенотипа болезни
и наоборот, фенотип определяет особенности клинических проявлений ХОБЛ.
В течение многих лет существует разделение больных на эмфизематозный и
бронхитический фенотипы, основные различия которых приведены в табл. 14.5.
Выделение фенотипов ХОБЛ имеет и прогностическое значение. Так, при эм-
физематозной форме декомпенсация легочного сердца происходит в более позд-
них стадиях по сравнению с бронхитической формой. Вместе с тем следует от-
метить, что в клинических условиях чаще встречаются больные со смешанной
формой заболевания.

Таблица14.5
Клинико-лабораторные признаки двух основных фенотипов ХОБЛ
Признаки Преимущественно Преимущественно
эмфизематозный тип бронхитический тип
(«розовый пыхтельщик») («синий отечник»)
Возраст (лет) на момент Около 60 Около 50
диагностики ХОБЛ
Особенности внешнего • Сниженное питание • Повышенное питание
вида • Розовый цвет лица • Диффузный цианоз
• Конечности —холодные • Конечности — теплые
Преобладающий симптом Одышка Кашель
Мокрота Скудная — чаще слизистая Обильная — чаще слизисто-
гнойная
Бронхиальная инфекция Нечасто Часто
Легочное сердце Редко, лишь в терминальной Часто
стадии
Рентгенография органов Гиперинфляция, буллезные Усиление легочного рисунка,
грудной клетки изменения, «вертикальное» увеличение размеров сердца
сердце
Гематокрит, % 35–45 50–55
PaO2 65–75 45–60
PaCO2 35–40 50–60
Диффузионная способ- Снижена Норма, небольшое снижение
ность

Резюмируя вышеизложенное, следует подчеркнуть, что данные физикально-

го обследования недостаточны для установления диагноза ХОБЛ. Они дают ори-
ентиры для дальнейшего направления диагностического исследования с приме-
нением инструментальных и лабораторных методов.
 247
Исследование функции внешнего дыхания (ФВД)
Исследование ФВД является важ-
нейшим этапом в диагностике ХОБЛ.
Это исследование необходимо не толь-
ко для постановки диагноза, но и для
определения степени тяжести заболе-
вания, подбора индивидуальной тера-
пии, оценки эффективности ее про-
ведения, уточнения прогноза течения
заболевания и проведения экспертизы
трудоспособности.
Для выявления пациентов на ранних
этапах развития ХОБЛ всем пациентам
с хроническим кашлем и продукцией
мокроты, наличием в анамнезе факто-
ров риска, даже при отсутствии одыш-
ки должна выполняться спирография.
При проведении спирометрии ХОБЛ
проявляется экспираторным ограни-
чением воздушного потока вследствие
повышения сопротивления дыхатель- Рис. 14.1. Характерная кривая «поток–
ных путей. объем» у больного ХОБЛ с эмфизематоз-
Объем форсированного выдоха за ным фенотипом. Пунктиром обозначена
должная кривая
первую секунду (ОФВ1), форсирован-
ная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), расчетное соотношение этих парамет-
ров. ОФВ1/ФЖЕЛ — ключевые признаки в диагностике ХОБЛ. Величина ОФВ1
в постбронходилататорной пробе отражает степень тяжести заболевания.
На рис. 14.1 показана характерная кривая «поток–объем» у больного ХОБЛ с
эмфизематозным фенотипом.

Лабораторно-инструментальная диагностика
Исследование КЩС артериальной и венозной крови при тяжелом/средне-
тяжелом течении. Измерение газов крови проводят пациентам при нарастании
ощущения одышки, снижении значения ОФВ1 <50% от должного или с клини-
ческими признаками дыхательной недостаточности. Дыхательная недостаточ-
ность — состояние организма, при котором возможности легких обеспечить
нормальный газовый состав артериальной крови при дыхании воздухом ограни-
чены. Критериями диагностики являются гипоксемия (РаО2 <55–60 мм рт. ст.)
и/или гиперкапния (РаСО2 >45 мм рт. ст.).
Анализ мокроты. Обязательной диагностической процедурой у больных, ко-
торые выделяют мокроту, является ее исследование. Цитологическое исследо-
вание мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и его
выраженности, а также позволяет выявить атипичные клетки, так как, учитывая
пожилой возраст большинства больных ХОБЛ, всегда должна существовать он-
кологическая настороженность. У больных ХОБЛ мокрота носит, как правило,
слизистый характер, главными клеточными элементами ее являются макрофаги.
248
При обострении заболевания мокрота приобретает гнойный характер, возрас-
тает ее вязкость. Увеличение количества мокроты, ее высокая вязкость и зелено-
вато-желтый цвет — это признаки обострения инфекционного воспалительного
процесса.
Анализ крови. Клинический анализ крови также относится к обязательным
методам обследования больного. При обострении заболевания, как правило,
наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увели-
чение СОЭ. При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержа-
ния лейкоцитов периферической крови не отмечается. С развитием гипоксемии
у больных ХОБЛ возможно повышение числа эритроцитов, высокий уровнень
гемоглобина, низкая СОЭ, повышение гематокрита (у женщин >47%, у муж-
чин >52%).
Рентгенологические методы. Обязательным исследованием при постановке ди-
агноза ХОБЛ является рентгенография органов грудной клетки. Рентгенография
органов грудной клетки проводится во фронтальной и латеральных позициях.
Компьютерная томография. Более углубленным методом рентгенологической
диагностики является компьютерная томография. Этот метод не является обя-
зательным; к нему прибегают, когда необходимо уточнить природу эмфиземы
и определить тактику лечения. С помощью компьютерной томографии лучше
диагностируются бронхоэктазы, четко устанавливается их локализация.
Электрокардиография. Данные ЭКГ в большинстве случаев позволяют исклю-
чить кардиальный генез одышки. ЭКГ позволяет также у ряда больных выявить
признаки гипертрофии правых отделов сердца при развитии такого осложнения
у больных ХОБЛ, как легочное сердце.
Дополнительные методы исследования
Эхокардиография позволяет выявить и оценить признаки дисфункции пра-
вых (а при наличии — и левых) отделов сердца.
Суточное мониторирование ЭКГ необходимо для дифференциальной диагно-
стики с ИБС.
Бронхологическое исследование — выполняется при проведении дифферен-
циального диагноза ХОБЛ с другими заболеваниями (в том числе рак, туберку-
лез), проявляющимися аналогичной респираторной симптоматикой, а также
для оценки состояния слизистой бронхов.
Исследование включает:
– осмотр слизистой оболочки бронхов;
– культуральное исследование бронхиального содержимого.
Возможно включение также следующих методов:
– бронхоальвеолярный лаваж с определением клеточного состава с целью
уточнения характера воспаления;
– биопсию слизистой оболочки бронхов.
Ключевые симптомы для постановки диагноза ХОБЛ:
1. Одышка: прогрессирующая (усиливается со временем), персистирующая
(ежедневная). Усиливается при нагрузке. Усиливается во время респираторных
инфекций.
2. Действие факторов риска в анамнезе, таких как табакокурение, промыш-
ленная пыль и химикаты, дым домашних отопительных приборов и от приготов-
ления пищи.
 249
3. Хронический кашель: отмечается каждый день или временами. В основном
наблюдается в течение всего дня, реже только ночью. Кашель является одним из
ведущих симптомов болезни, его исчезновение при ХОБЛ является неблагопри-
ятным признаком.
4. Хроническая продукция мокроты: в начале заболевания количество мо-
кроты небольшое. Мокрота имеет слизистый характер и выделяется преимуще-
ственно в утренние часы.
Клинические симптомы и признаки (патологически короткий вдох и увели-
ченное время форсированного выдоха) могут быть использованы при постанов-
ке диагноза.

Диагноз должен быть подтвержден спирометрией.

Системные эффекты ХОБЛ

В настоящее время ХОБЛ рассматривают как заболевание с системными по-
следствиями. К основным системным проявлениям ХОБЛ относятся: ИБС, дис-
функция скелетных мышц, остеопороз, анемия, снижение питания.

Дифференциальная диагностика
В практической работе, прежде всего, важно различать ХОБЛ и бронхиаль-
ную астму (БА), так как, несмотря на общность клинических проявлений за счет
бронхиальной обструкции, эти заболевания имеют разный патогенез и, соответ-
ственно, разные подходы к лечению.
Клинические особенности этих заболеваний во многом определяются мор-
фологией воспаления дыхательных путей (табл. 14.6).

Таблица 14.6
Характеристика воспаления при ХОБЛ и БА

Признаки ХОБЛ БА
Клетки Нейтрофилы Эозинофилы
воспаления Увеличение макрофагов (++) Увеличение макрофагов (+)
Увеличение CD8+T-лимфо- Увеличение CD4+ Th2-
цитов лимфоцитов
Активация тучных клеток
Медиаторы ЛТ В4 ИЛ 8 ФНОα ЛТD4 ИЛ 4, 5, 13
Морфология Метаплазия эпителия Слущивание эпителия
Деструкция паренхимы Утолщение базальной мембраны
Фиброз (++) Паренхима интактна
Поражение периферических Фиброз (+)
бронхов Поражение всех бронхов
Особенности вос- Гиперреактивность бронхов (±) Гиперреактивность бронхов (+++)
паления Бронхиальная секреция (+)
Ответ на лечение Глюкокортикостероиды (±) Глюкокортикостероиды (+++)

Примечание: ЛТ — лейкотриен, ИЛ — интерлейкин(ы), ФНОα — фактор некроза опухоли α.

250
Обязательный план обследования при ХОБЛ:
1. Клинический анализ крови.
2. Биохимический анализ крови.
3. Общий анализ мочи.
4. Общий анализ мокроты.
5. Пикфлоуметрия.
6. Спирометрия + проба с бронхолитиком.
7. Рентгенография или флюорография.
8. ЭКГ.
9. Суточное мониторирование ЭКГ.
10. ЭхоКГ.
11. КЩС артериальной и венозной крови при тяжелом/среднетяжелом те-
чении.
12. Ночное кардиореспираторное мониторирование.

Лечение

Снижение влияния факторов риска

Прекращение курения — первый обязательный шаг в программе лечения
ХОБЛ. Больной должен четко осознавать вредное влияние табачного дыма на
дыхательную систему. Прекращение курения является единственным наиболее
эффективным и экономически обоснованным способом, позволяющим сокра-
тить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания.
Комплексные меры по борьбе с табакокурением, предлагаемые ВОЗ, вклю-
чают в том числе и медикаментозное лечение, применение которого позволяет
вдвое увеличить вероятность успеха. В настоящее время список современных
фармакологических препаратов по снижению никотиновой зависимости расши-
рился и включает не только никотиновую заместительную терапию, примене-
ние которой может быть ограничено сопутствующими заболеваниями. Интерес
представляет препарат варениклин, недавно вышедший на российский фарма-
цевтический рынок под торговой маркой «Чампикс». Являясь частичным агони-
стом α4β2 никотиновых ацетилхолиновых рецепторов, варениклин способствует
облегчению проявлений синдрома отмены и снижению тяги к курению. Он сни-
жает положительное и стимулирующее действие никотина в промежутках между
курением, блокирует рецепторы для связи с никотином, способствуя в дальней-
шем стойкому отказу от курения.
Следует помнить, что не существует лекарственной терапии, способной за-
медлить ухудшение функций легкого, если больной продолжает курить!
Производственные вредности. Необходимы первично профилактические ме-
роприятия, заключающиеся в элиминации или сокращении влияния различных
патогенных субстанций на рабочем месте. Не менее важным является вторичная
профилактика — эпидемиологический контроль и раннее выявление ХОБЛ.
Медикаментозная терапия
В соответствии с новой редакцией GOLD 2011 г. основной целью лечения
больного ХОБЛ является возможность предотвращать обострения. Потенциаль-
ная возможность снизить частоту обострений позволяет перевести пациента из
группы высокого риска развития обострений в зону более низкого риска, пред-
 251
ставляя собой пример болезньмодифицирующего влияния современной фарма-
котерапии на течение ХОБЛ. Используются следующие группы препаратов:
Антихолинергические препараты (АХП). Ингаляционное назначение антихо-
линергических препаратов (М-холинолитиков) целесообразно при всех степе-
нях тяжести заболевания (при отсутствии индивидуальной непереносимости).
Так как парасимпатический тонус является ведущим обратимым компонентом
бронхообструкции при ХОБЛ, АХП являются средствами первого выбора. Наи-
более известным из АХП короткого действия является ипратропия бромид (ИБ)
дозированный аэрозольный ингалятор (Атровент) — конкурентный антагонист
ацетилхолина на М2-холинорецепторах. Рекомендовано назначать ИБ по 40 мкг
(2 дозы) четыре раза в день.
Представителем новой генерации АХП длительного действия является тио-
тропия бромид. Значительная продолжительность действия тиотропия, дающая
возможность применять его 1 раз в сутки, обеспечивается за счет медленной
диссоциации препарата от М3-холинорецепторов гладкомышечных клеток.
Ингаляционные β2-агонисты. При легком течении ХОБЛ рекомендуется при-
менение ингаляционных бронходилататоров короткого действия «по требова-
нию». Действие β2-агониста короткого действия начинается в течение несколь-
ких минут, достигая пика через 15–30 мин, и продолжается в течение 4–5 ч.
Бронходилатирующее действие β2-агонистов обеспечивается за счет стимуляции
b2-рецепторов гладкомышечных клеток. Кроме того, вследствие увеличения
концентрации АМФ под влиянием β2-агонистов происходит не только рассла-
бление гладкой мускулатуры бронхов, но и учащение биения ресничек эпите-
лия и улучшение функции мукоцилиарного транспорта. Бронходилатирующий
эффект тем выше, чем дистальнее преимущественное нарушение бронхиальной
проходимости. Препараты из этой группы — фенотерол (беротек), сальбутамол
(вентолин).
β2-агонисты длительного действия (сальметерол и формотерол), независимо
от изменений функциональных легочных показателей, могут улучшить клини-
ческие симптомы и качество жизни больных ХОБЛ, снизить число обострений.
β2-агонисты длительного действия уменьшают бронхиальную обструкцию за
счет 12-часового устранения констрикции гладкой мускулатуры бронхов.
Ультрадлительно действующий бронходилататор индакатерол позволяет зна-
чительно увеличить ОФВ1, уменьшить выраженность одышки, частоту обостре-
ний и повысить качество жизни.
Ингаляционные глюкокортикостероиды. К настоящему времени роль ИГКС
при терапии обострения ХОБЛ считается доказанной. Они положительно влия-
ют на симптоматику заболевания, функцию легких, качество жизни, уменьша-
ют частоту обострений, однако не оказывают влияния на постепенное снижение
ОФВ1, не снижают общую смертность. Предпосылками положительного эффек-
та ИГКС при обострении ХОБЛ являются умеренное увеличение числа эозино-
филов в слизистой дыхательных путей и повышение уровня воспалительных ци-
токинов (IL-6), т. е. воспалительный ответ, который может быть подавлен ГКС.
При стабильном течении ХОБЛ в развитии воспаления участвуют другие клеточ-
ные популяции (нейтрофилы, CD8 T-лимфоциты) и цитокины (IL-8, TNF-a).
Этим объясняется невысокий эффект стероидов вне обострения заболевания.
Комбинированная терапия длительно действующими β2-агонистами и ИГКС
252
может снижать смертность у больных ХОБЛ. В то же время есть сведения, что
комбинированная терапия ИГКС и длительно действующими β2-агонистами
повышает риск развития пневмонии, но не имеет других побочных явлений.
Метилксантины — неселективные ингибиторы фосфодиэстеразы. Бронхо-
дилатирующий эффект теофиллинов уступает таковому β2-агонистов и холи-
нолитиков, но прием внутрь (пролонгированные формы) или парентерально
(ингаляционно метилксантины не назначаются) вызывает ряд дополнитель-
ных действий: уменьшение системной легочной гипертензии, усиление диу-
реза, стимуляция центральной нервной системы, усиление работы дыхатель-
ных мышц, которые могут оказаться полезными у ряда больных. Теофиллин в
низких дозах уменьшает количество обострений у больных ХОБЛ, но не уве-
личивает постбронходилатационную функцию легких. Ксантины могут быть
добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при бо-
лее тяжелом течении болезни. В лечении ХОБЛ теофиллин может оказывать
положительный эффект, однако, в связи с его потенциальной токсичностью,
более предпочтительны ингаляционные бронходилататоры. Все исследова-
ния, показавшие эффективность теофиллина при ХОБЛ, касаются препара-
тов продленного действия. Метилксантины присоединяются в лечении ХОБЛ
при неэффективности АХП и β2-агонистов. В настоящее время теофилли-
ны относятся к препаратам третьей очереди, т. е. назначаются после АХП
и β2-агонистов, ИГКС или их комбинаций. Возможно также назначение те-
офиллинов и тем больным, которые не могут пользоваться ингаляционными
средствами доставки.
Ингибиторы фосфодиэстеразы 4. Рофлумиласт — первый препарат нового
класса для терапии пациентов с ХОБЛ, пероральный ингибитор фосфодиэсте-
разы 4 (ФДЭ-4), имеющий принципиально новый механизм действия, направ-
ленный на подавление специфического воспаления при ХОБЛ. Рекомендации
GOLD 2011 включили рофлумиласт в качестве нового терапевтического сред-
ства в руководство по ведению пациентов с ХОБЛ с высоким риском обострений
(C, D). Рофлумиласт снижает частоту среднетяжелых и тяжелых обострений у
пациентов с бронхитическим вариантом ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого те-
чения и обострениями в анамнезе.
В табл. 14.7 представлены схемы фармакологической терапии ХОБЛ (GOLD
2013).

Таблица 14.7
Схемы фармакологической терапии ХОБЛ (GOLD 2013)

Альтернативные
Группа больных ХОБЛ Препараты выбора Другие препараты
препараты
ХОБЛ, нетяжелое тече- 1-я схема: 1-я схема: 1) Теофиллин
ние, (постбронходила- КДАХ «по требова- ДДАХ
тационный ОФВ1 ≥50% нию» 2-я схема:
от должной) с низким 2-я схема: ДДБА
риском обострений и КДБА «по требова- 3-я схема:
редкими симптомами нию» КДБА
(группа А) в сочетании с КДАХ
 253
Окончание табл. 14.7
Альтернативные
Группа больных ХОБЛ Препараты выбора Другие препараты
препараты
ХОБЛ, нетяжелое тече- 1-я схема: 1-я схема: 1) КДАХ
ние (постбронходила- ДДАХ ДДАХ и/или
тационный ОФВ1 ≥50% 2-я схема: в сочетании с ДДБА КДБА
от должной) с низким ДДБА 2) Теофиллин
риском обострений и
частыми симптомами
(группа В)
ХОБЛ, тяжелое течение 1-я схема: 1-я схема: 1) КДАХ
(постбронходилатаци- ДДБА/ИГКС ДДАХ и/или
онный ОФВ1 <50% от 2-я схема: в сочетании с ДДБА КДБА
должной) с высоким ДДАХ 2-я схема: 2) Теофиллин
риском обострений и ДДАХ
редкими симптомами в сочетании с
(группа С) ингибитором ФДЭ-4
3-я схема:
ДДБА
в сочетании с инги-
битором ФДЭ-4
ХОБЛ, тяжелое течение 1-я схема: 1-я схема: 1) Карбоцистеин
(постбронходилатаци- ДДБА/ИГКС ДДБА/ИГКС 2) КДАХ
онный ОФВ1 <50% от 2-я схема: в сочетании с ДДАХ и/или
должной) с высоким Дополнительно к 2-я схема: КДБА
риском обострений и лекарственным пре- ДДБА/ИГКС 3) Теофиллин
частыми симптомами паратам 1-й схемы: в сочетании с
(группа D) ДДАХ ингибитором ФДЭ-4
3-я схема: 3-я схема:
ДДАХ ДДАХ
в сочетании с ДДБА
4-я схема:
ДДАХ
в сочетании с
ингибитором ФДЭ-4

Примечание: КДАХ — короткодействующие антихолинергики; КДБА — короткодействую-

щие β2-агонисты; ДДБА — длительно действующие β2-агонисты; ДДАХ — длительно дей-
ствующие антихолинергики; ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды; ФДЭ-4 — ин-
гибиторы фосфодиэстеразы 4.

Немедикаментозное лечение ХОБЛ включает проведение оксигенготерапии и

респираторной поддержки.
Реабилитация. Для пациентов с ХОБЛ на всех стадиях течения процесса вы-
сокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повы-
шающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и уста-
лость.
254
Ситуационная задача

Больной 58 лет, с избыточной массой тела, госпитализирован в приемное от-

деление в связи с нарастающей одышкой, возникающей при минимальной фи-
зической нагрузке и в покое, постоянный кашель со скудной мокротой, дневную
сонливость. Из анамнеза известно, что курит с 20 лет по 30 сигарет в день. Утрен-
ний кашель беспокоит уже более 15 лет, однако к врачам не обращался, не обсле-
довался. 4 года назад появилась одышка при физической нагрузке, стало тяжело
подниматься по лестнице. По совету друзей стал перед нагрузкой принимать ни-
троглицерин, без эффекта. Одышка постепенно нарастала, что явилось причиной
обращения к врачу. Был поставлен диагноз ХОБЛ, рекомендовано было бросить
курить, а также по требованию принимать дозированный ингалятор беродуал. Од-
нако рекомендации врачей не соблюдались, больной продолжал курить. В резуль-
тате за последний год был госпитализирован 4 раза с диагнозом ХОБЛ. Настоящее
обострение длится 2 нед, когда стал отмечать прогрессивное нарастание одышки,
появление малопродуктивного приступообразного кашля. При осмотре выражен-
ный диффузный цианоз. Частота дыхания 28 в минуту. Отмечается участие в дыха-
нии вспомогательной мускулатуры. Хрипы слышны на расстоянии. Аускультатив-
но дыхание жесткое, выслушиваются множественные сухие хрипы с обеих сторон.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. С какими заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз?
3. Определите план обследования, необходимый для постановки окончатель-
ного диагноза.
Ответ:
ХОБЛ с частыми обострениями, обострение. Индекс курящего человека 42 пач-
ка/лет. Синдром обструктивного сонного апноэ. ДН 1–2 степени.
На основании длительного анамнеза курения, жалоб и клинической картины
диагноз ХОБЛ, скорее всего, вероятен. Необходимо рассчитать индекс курящего
человека. Обращаем внимание, что заболевание протекает с частыми обострения-
ми (до 4 раз в год). Прогрессивное нарастание симптомов свидетельствует об оче-
редном обострении заболевания. Тахипноэ, центральный цианоз, участие в акте
дыхания вспомогательной мускулатуры свидетельствуют о дыхательной недоста-
точности. Для проведения окончательного диагноза необходимо опросить боль-
ного с применением модифицированного MRC-теста (Modified British Medical
Research Council Questionnaire) и оценочного теста по ХОБЛ (CAT), провести спи-
рометрию и пробу с бронходилататором для определения степени тяжести ХОБЛ,
но уже после купирования обострения. Для уточнения степени ДН необходимо
проведение анализа КЩС артериальной крови. Принимая во внимание возраст,
мужской пол, длительный стаж курения, жалобы на одышку, системные эффекты
ХОБЛ, необходимо провести дифференциальный диагноз с ИБС, ХСН, злокаче-
ственными поражениями органов дыхания. Жалоба на дневную сонливость и из-
быточная масса тела позволяют подумать о сопутствующем синдроме обструктив-
ного сонного апноэ, в связи с чем показано проведение ночной полисомнографии.
План обследования:
1. CAT-тест.
2. m-MRC-тест.
 255
3. Клинический анализ крови.
4. Общий анализ мочи.
5. Биохимический анализ крови.
6. Анализ мокроты общий, бактериологический.
7. Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.
8. Спирометрия, проба с бронходилататором.
9. КЩС артериальной крови.
10. Ночная полисомнография или ночное кардиореспираторное монитори-
рование.
11. ЭКГ.
12. Суточное мониторирование ЭКГ.
13. ЭхоКГ.

Литература
1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хро-
нической обструктивной болезни легких. Российское респираторное общество,
2014.
2. Хроническая обструктивная болезнь легких: обострения // Пульмоноло-
гия. — 2013. — № 3.
3. Авдеев С. Н. Аверьянов А. В., Чучалин А. Г. и др. Фенотипы больных хрони-
ческой обструктивной болезнью легких // Тер. арх. — 2009. — № 3. — С. 9–15.
4. Трофименко И. Н., Черняк Б. А. Бронхиальная гиперреактивность как фе-
нотипическая характеристика хронической обструктивной болезни легких //
Пульмонология. — 2011. — № 4. — С. 49–53.
5. Global initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD); 2012; www.mem-
ber.ghc.org
6. Татарский А. Р. Принципы выбора препаратов для лечения хронической
обструктивной болезни легких согласно новым международным клиническим
рекомендациям // Пульмонология. — 2013. — № 2. — С. 89–94.
 15. ПНЕВМОНИИ
Пневмонии — группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической
характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) за-
болеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов
легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. Поскольку
пневмония — острое инфекционное заболевание, то определение «острая» пе-
ред диагнозом «пневмония» является излишним, тем более что диагноз «хрони-
ческая пневмония» является патогенетически не обоснованным, а соответству-
ющий термин — устаревшим.

Классификация
Классификация пневмоний, представленная в Международной классифика-
ции болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), построена по этиологическому прин-
ципу (табл. 15.1). Однако широкого применения в практике она не нашла.

Таблица 15.1
Классификация пневмонии в соответствии с Международной классификацией
болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра (1992)
Рубрика Нозологическая форма
J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae
J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (исключе-
ны: пневмония, вызванная Chlamydia spp. — J16.0 и «болезнь легионеров» — А48.1)
J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
J5.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.
J15.2 Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.
J15.3 Пневмония, вызванная стрептококками группы В
J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками
J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli
J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями
J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
J15.8 Другие бактериальные пневмонии
J15.9 Бактериальная пневмония неуточненной этиологии
J16 Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других руб-
риках (исключены: орнитоз — А70, пневмоцистная пневмония — В59)
J16.0 Пневмония, вызванная Chlamydia spp.
J16.8 Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями
J17* Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках
 257
Окончание табл. 15.1
Рубрика Нозологическая форма
J17.0* Пневмония при заболеваниях бактериальной природы, классифицированных
в других рубриках (пневмония при: актиномикозе — А42.0, сибирской язве —
А22.1, гонорее — А54.8, нокардиозе — А43.0, сальмонеллезе — А022.2, туляре-
мии — А721.2, брюшном тифе — А031, коклюше — А37)
J17.1* Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных в других рубри-
ках (пневмония при: цитомегаловирусной болезни — В25.0, кори — В05.2, крас-
нухе — В06.8, ветряной оспе — В01.2)
J17.2* Пневмония при микозах
J17.3* Пневмония при паразитозах
J17.8* Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пнев-
мония при: орнитозе — А70, Ку-лихорадке — А78, острой ревматической лихо-
радке — 100, спирохитозе — А69.8)
J18 Пневмония без уточнения возбудителя
Примечание: * Указаны пневмонии при заболеваниях, классифицированных в других рубри-
ках и не входящие в рубрику «Пневмония».
В настоящее время наибольшее распространение получила классификация,
учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфици-
рования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности ор-
ганизма пациента (табл. 15.2) и степень тяжести (табл. 15.3). Подобный подход по-
зволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания.
Таблица 15.2
Классификация пневмоний (R. G. Wunderink, G. M. Mutlu, 2006; с изменениями)
Пневмония, связанная с ока-
Внебольничная пневмония Нозокомиальная пневмония
занием медицинской помощи
I. Типичная (у пациентов с I. Собственно нозокомиаль- I. Пневмония у обитателей
отсутствием выраженных ная пневмония. домов престарелых.
нарушений иммунитете): II. Вентиляторно-ассоцииро- II. Прочие категории паци-
а) бактериальная; ванная пневмония (ВАП) ентов:
б) вирусная; III. Нозокомиальная пневмо- а) антибактериальная терапия
в) грибковая; ния у пациентов с выражен- в предшествующие 3 мес;
г) микобактериальная; ными нарушениями иммуни- б) госпитализация (по
д) паразитарная. тета: любому поводу) в течение
II. У пациентов с выра- а) у реципиентов донорских ≥2 сут в предшествующие
женными нарушениями органов; 90 дней;
иммунитета: б) у пациентов, получающих в) пребывание в других
а) синдром приобретенного цитостатическую терапию учреждениях длительного
иммунодефицита (СПИД); ухода;
б) прочие заболевания/ па- г) хронический диализ в
тологические состояния. течение ≥30 сут;
III. Аспирационная пнев- д) обработка раневой по-
мония/абсцесс легкого верхности в домашних
условиях;
е) иммунодефицитные со-
стояния/заболевания
258
Конечно, с практической точки зрения наиболее значимым является подраз-
деление пневмоний на внебольничные (ВП) и госпитальные/нозокомиальные.
Под ВП следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных усло-
виях, (т. е. вне стационара или позднее 4 нед после выписки из него, или диагности-
рованное в первые 48 ч от момента госпитализации), сопровождающееся симптома-
ми инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение
мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологически-
ми признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсут-
ствии очевидной диагностической альтернативы.

Таблица15.3
Критерии тяжелого течения ВП
«Большие» критерии:
– Выраженная дыхательная недостаточность, требующая ИВЛ.
– Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)
«Малые» критерии *:
– ЧДД ≥ 30/мин.
– РаО2/FiO2 ≤ 250.
– Мультилобарная инфильтрация.
– Нарушение сознания.
– Уремия (остаточный азот мочевины2 ≥ 20 мг/дл).
– Лейкопения (лейкоциты <4 ×109/л).
– Тромбоцитопения (тромбоциты <100×1012/л).
– Гипотермия (<36 °C).
Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии

Примечание: * Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев является показанием
к госпитализации пациента в ОРИТ.

Эпидемиология
ВП относятся к числу наиболее распространенных острых инфекционных
заболеваний. Согласно данным Центрального научно-исследовательского ин-
ститута организации и информатизации здравоохранения Росздрава в 2006 г.
в РФ было зарегистрировано 591 493 случаев заболевания ВП, что составило
4,14‰; у лиц в возрасте >18 лет заболеваемость составила 3,44‰. У отдель-
ных категорий показатель заболеваемости ВП оказывается существенно выше
общероссийских данных. Так, в частности, заболеваемость ВП среди воен-
нослужащих, проходивших службу по призыву, в 2008 г. в среднем составила
29,6‰.
Согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований заболе-
ваемость ВП у взрослых колеблется от 1–11,6‰ до 25–44‰, прогрессивно
увеличиваясь с возрастом. В течение года общее число взрослых больных ВП
в 5 европейских странах (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испа-
ния) превышает 3 млн человек.
Летальность при ВП оказывается наименьшей (1–3%) у лиц молодого и сред-
него возраста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у пациентов старше
60 лет при наличии серьезной сопутствующей патологии, а также в случаях тя-
 259
желого течения ВП этот показатель достигает 15–30%. Согласно данным Мин-
здравсоцразвития РФ в 2006 г. в нашей стране среди лиц в возрасте ≥18 лет от
пневмонии умерло 38970 человек, что составило 27,3 на 100 тыс. населения.
Этиология
Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связана с нормаль-
ной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. К чис-
лу таких возбудителей следует, прежде всего, отнести пневмококк (Streptococcus
pneumoniae) — 30–50% случаев заболевания.
Существенное значение в этиологии ВП имеют так называемые атипичные
микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится до 30% случаев заболе-
вания:
– Chlamydophila pneumoniae
– Mycoplasma pneumoniae
– Legionella pneumophila
Важно, что нередко у взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляется
смешанная инфекция. Так, например, едва ли не у каждого второго больного
с пневмококковой этиологией заболевания одновременно удается обнару-
жить серологические признаки активной микоплазменной или хламидийной
инфекций. Вирусные респираторные инфекции и, прежде всего, эпидемиче-
ский грипп, безусловно, рассматриваются как ведущий фактор риска воспа-
ления легких, являясь своеобразным «проводником» бактериальной инфек-
ции. Однако вызываемые вирусами патологические изменения в легочной
ткани называть пневмонией не следует и, более того, необходимо четко от
нее отграничивать, поскольку подход к лечению этих двух состояний прин-
ципиально различен.
Среди других возбудителей ВП нередко упоминаются респираторные вирусы
(вирусы гриппа типа А и B, парагриппа, аденовирус и респираторный синцити-
альный вирус), но в действительности они нечасто вызывают непосредственное
поражение респираторных отделов легких. Этиологическая структура ВП может
различаться в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания, наличия
сопутствующей патологии. У пациентов, госпитализированных в терапевтиче-
ское отделение, в этиологии ВП преобладают пневмококки, на долю M. pneu-
moniae и C. pneumoniae суммарно приходится около 25%. Напротив, последние
не имеют существенного значения в этиологии тяжелой ВП, требующей лече-
ния в отделении интенсивной терапии (ОИТ); в то же время у этой категории
больных возрастает роль Legionella spp., а также S. aureus и грамотрицательных
энтеробактерий.
Патогенез
Причинами развития пневмонии могут быть, с одной стороны, снижение эф-
фективности защитных механизмов макроорганизма, с другой — массивность
дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность. Можно выделить
четыре патогенетических механизма, с разной частотой обусловливающих раз-
витие пневмонии:
1. Микроаспирация секрета ротоглотки.
2. Аэрогенный.
260
3. Гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага
инфекции.
4. Непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных
органов (например, при абсцессе печени) или в результате инфицирования при
проникающих ранениях грудной клетки.
Таким образом, развитие первичной пневмонии заключается в воздей-
ствии на организм одного или нескольких факторов, проявляющихся в нару-
шениях иммунитета и системы неспецифической резистентности. Персисти-
рующая микрофлора аспирируется при дыхании в нижележащие дистальные
отделы респираторного тракта. Попадая в респираторную зону бактерии, не
встречая противодействия, интенсивно репродуцируются и активизируются.
Выделяемые пневмококками ферменты (гемолизины, гиалуронидаза) приво-
дят к резкому повышению сосудистой проницаемости и началу альвеолярной
экссудации.
На данном этапе инфекция распространяется от альвеолы к альвеоле через
поры Кона, а также через каналы Ламберт, соединяющие бронхиолы с близ-
лежащими альвеолами смежных ацинусов. Этот процесс образно сравнивают
с «растеканием масляного пятна по бумаге». Ограничивают миграцию микро-
организмов лишь плотные листки висцеральной плевры, поэтому воспалитель-
ный процесс даже при крупозной пневмонии ограничивается обычно одной до-
лей, сопровождаясь, однако, перифокальной реакцией плевры сначала в виде
отложения фибрина, что обуславливает появление болевого синдрома, а затем
появления небольшого количества жидкости. Иногда это приводит к развитию
пара- или метапневмонического плеврита.
Экссудативный процесс в альвеолах претерпевает несколько фаз, характе-
ризующихся последовательным поступлением в просвет плазмы и отложени-
ем фибрина, выходом эритроцитов и лейкоцитов. Патологоанатомы называют
это соответственно стадиями прилива, красного и серого опеченения. Период
повышения сосудистой проницаемости сопровождается попаданием в артери-
альную кровь возбудителей и их токсинов. Таким образом, начальный период
заболевания характеризуется транзиторной бактериемией артериального рус-
ла, при которой происходит естественная санация крови в капиллярной сети,
что исключает возможность гематогенного реинфицирования легких. Однако
именно это обстоятельство и вызывает клинические признаки интоксикации и
обуславливает изменения лабораторных показателей воспаления. Гиперэргиче-
ская реакция, наблюдаемая при крупозной пневмонии, главным образом в виде
гемодинамических нарушений, обусловлена анафилактоидным ответом сенси-
билизированного к пневмококку организма.
В случае, когда распространение возбудителей происходит преимуществен-
но перибронхиально, а дальнейшее распространение воспаления блокировано
мобилизованными защитными резервами либо в результате своевременно нача-
того лечения, пневмонический процесс локализуется на уровне очагов размером
1–2 см в диаметре, иногда с тенденцией к слиянию. Зона инфильтрации в таких
случаях обычно не превышает одного-двух сегментов, а участок раздражения
плевры соответствует площади проекции этих сегментов. Реакция организма в
таких случаях характеризуется как нормо- или гипоэргическая. После того как
экссудация идет на убыль, наступает фаза снижения сосудистой проницаемо-
 261
сти вплоть до существенного уменьшения интенсивности капиллярного крово-
обращения не только в зоне инфильтрации, но и перифокально в прилегающих
к очагу участках легочной ткани, что отчетливо подтверждается при перфузи-
онной сцинтиграфии легких. Данный период характеризуется прогрессивным
уменьшением признаков интоксикации и соответствует началу разрешения
пневмонического процесса. Вместе с тем наблюдаются изменения со стороны
бронхов пораженного участка легких: воспалительный отек слизистой оболоч-
ки, скопление густой вязкой мокроты, что приводят к значительному наруше-
нию дренажной функции дыхательных путей. По данным эндоскопических
исследований, более чем у половины больных пневмонией проксимальные
отделы бронхов, дренирующих пораженные сегменты, частично или полно-
стью обтурированы слизистой пробкой. Данное обстоятельство может стать
ведущим фактором, препятствующим разрешению пневмонического процес-
са в респираторной зоне, так как в условиях сниженных кровообращения и
лимфоотока основным путем эвакуации экссудата из альвеол является ретро-
гадный — трансбронхиальный. Тем не менее, постепенная нормализация всех
указанных механизмов приводит к исчезновению пневмонической инфиль-
трации и восстановлению дренажной функции. Обычное (неосложненное) те-
чение пневмонии при адекватном лечении приводит, как правило, к полному
выздоровлению без формирования морфологических или функциональных
дефектов. У ослабленных же лиц нарушение дренажа бронхиального дерева в
условиях сниженного иммунитета нередко приводит к деструктивным ослож-
нениям, вызванным с активизацией сопутствующей микрофлоры, в первую
очередь стафилококков, обладающих мощной системой протеаз. Разрушение
структурных элементов легочной ткани влечет за собой образование абсцес-
сов, пневмоторакса, пиопневмоторакса, а также способствует возникновению
внелегочных осложнений. В случае неблагоприятного течения пневмония ча-
сто завершается формированием участка пневмосклероза, плевральных спаек.
Отмечено также, что пневмония может явиться предрасполагающим фактором
к развитию в последующем хронического бронхита и бронхиальной астмы.
Клиническая картина
Анализируя клинические проявления пневмоний, можно выделить наиболее
общие для данной патологии синдромы.
1. Синдром интоксикации и общевоспалительных изменений: общая сла-
бость, недомогание, озноб, повышение температуры тела, головные и мышеч-
ные боли, повышенная потливость, одышка при обычных физических нагруз-
ках, сердцебиение, изменения в анализах крови: лейкоцитоз со сдвигом фор-
мулы влево, увеличение СОЭ, повышение уровня фибриногена, С-реактивного
белка, диспротеинемия.
2. Синдром бронхита: кашель со слизистой, слизисто-гнойной мокротой,
реже — сухой; жесткое дыхание, влажные звучные мелко- или среднепузырча-
тые хрипы; иногда могут выслушиваться локальные сухие хрипы в области по-
ражения.
3. Синдром уплотнения легочной ткани: приглушение перкуторного звука,
бронхиальное дыхание, крепитация (крупозная пневмония) и, самое главное,
характерные рентгенологические изменения.
262
4. Синдром раздражения плевры: боли в грудной клетке при дыхании и каш-
ле, а в случае вовлечения в процесс диафрагмальной плевры — боли в брюшной
полости, имитирующие при крупозной пневмонии картину «острого живота».
5. Синдром плеврального выпота: нарастающая одышка, притупление перку-
торного звука, резкое ослабление дыхания, рентгенологические изменения.
6. Синдром ателектаза: уменьшение или полное прекращение отхождения
мокроты, ослабление дыхания на отдельном участке, внезапное исчезновение
выслушивавшихся ранее в конкретной точке хрипов, характерная рентгеноло-
гическая картина.
Пневмококковая пневмония проявляется обычно в двух классических вари-
антах: крупозная (долевая, плевропневмония) и очаговая (дольковая, бронхоп-
невмония). Крупозная пневмония характеризуется острым, почти внезапным
началом, быстрым подъемом температуры до фебрильных цифр, потрясающим
ознобом, резкими болями в грудной клетке (иногда и в области живота), каш-
лем с коричневатой («ржавой») мокротой. При осмотре можно заметить асим-
метричный румянец на щеках, отставание одной из половин грудной клетки
при дыхании, заметное учащение дыхания. Перкуторный звук притуплен на
обширном участке, дыхание чаще всего имеет бронхиальный оттенок. В на-
чале заболевания выслушивается крепитация («crepitatio indux»), реже — шум
трения плевры. Через несколько дней дыхание приобретает жесткий характер,
появляются влажные звучные разнокалиберные хрипы. Постепенно, по мере
разрешения процесса, количество хрипов уменьшается, может также выслуши-
ваться вновь крепитация («crepitatio redux»). Протекает крупозная пневмония,
как правило, тяжело, особенно в начальном периоде, однако применение со-
временных антибактериальных средств позволяет существенно сократить про-
должительность лихорадки, ускорить разрешение воспалительного процесса.
Наибольшую угрозу жизни больного представляют острая дыхательная недо-
статочность, инфекционно-токсический шок и сердечная недостаточность.
Крупозная пневмония чаще осложняется гнойно-деструктивными процесса-
ми, менингитом, гепатитом, нефритом. В настоящее время наблюдается умень-
шение частоты развития крупозных пневмоний и преобладание очаговых форм
пневмонии.
Очаговая или бронхопневмония возникает обычно на фоне острой респира-
торно-вирусной инфекции, вызывающей локальный (как правило, в пределах
1–2 сегментов) бронхит, сопровождающийся образованием очагов пневмони-
ческой, в том числе перибронхиальной, инфильтрации с тенденцией к слиянию
между собой. Клиническая картина характеризуется теми же синдромами, но их
симптоматика, как правило, менее выражена.

Особенности клинического течения пневмоний в зависимости от характера воз-

будителя
Несмотря на то, что симптоматика перечисленных синдромов в той иной
степени присуща любому варианту пневмонии, каждый возбудитель вносит
в клиническую картину особые черты. Начальный период обычно протекает
однотипно, примерно как и при пневмококковой пневмонии, особенности
начинают проявляться на 2–3-и сутки. Существенным основанием для того,
чтобы заподозрить превалирование какого-либо другого возбудителя, являет-
 263
ся отсутствие эффекта от применяемых обычно для лечения пневмококковых
пневмоний антибиотиков пенициллинового ряда. Сохраняющаяся лихорад-
ка, усиливающаяся интоксикация, ухудшение лабораторных показателей за-
ставляют интенсифицировать этиологическую расшифровку болезни и под-
бор другого антибиотика. Стафилококковые и стрептококковые пневмонии
характеризуются частым абсцедированием, развитием плевритов и эмпием.
Тяжелое течение, напоминающее крупозную пневмонию, встречается при за-
болеваниях, вызванных клебсиеллами, эшерихиями, легионеллами. Для этих
пневмоний характерны, хотя и в меньшей степени, обширность поражений,
гнойно-деструктивные осложнения. Выраженная интоксикация, сухой ка-
шель на фоне скудных физикальных и рентгенологических данных, лейкопе-
ния, наличие в ряде случаев лимфаденопатии и гепато-лиенального синдрома
свойственны микоплазменным, хламидийным пневмониям. Уточнению ха-
рактера возбудителя помогает проведение серологических реакций с соответ-
ствующими антигенами. Иногда приходится проводить тест-терапию, меняя
антибиотики.

Диагностика

Среди инструментальных методов диагностики ведущую роль играют рент-

генологические исследования. Использование флюорографии, рентгеноскопии
и рентгенографии позволяет объективно верифицировать наличие пневмони-
ческой инфильтрации легочной ткани, оценить ее объем и характер, выявить
плевральный выпот, полости деструкции, ателектаз и т. д. Для дифференциаль-
ной диагностики применяется томография, КТ. Используется также бронхо-
скопия, особенно в тех случаях, когда необходимо определить причину наруше-
ния проходимости крупных бронхов (опухоль, инородное тело, отек слизистой,
обтурация просвета мокротой). Спирография чаще всего выявляет нарушения
по рестриктивному типу (обширная пневмоническая инфильтрация, выпот в
плевральной полости, болевой синдром, ограничивающий экскурсии грудной
клетки). Иногда отмечаются и обструктивные нарушения, свидетельствующие
о нарушении бронхиальной проходимости. При электрокардиографии обыч-
но отмечается тахикардия, реже экстрасистолия и признаки перегрузки малого
круга кровообращения. При проведении общего анализа крови обычно отмеча-
ется повышение СОЭ (умеренное при очаговых пневмониях и свыше 30 мм/ч —
при крупозных). Обнаруживается также нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом
формулы влево. Острофазовые реакции (С-реактивный белок, сиаловая кисло-
та, фибриноген), как правило, положительные. Увеличивается фракция гамма-
глобулинов, может повышаться активность аминотрансфераз и лактатдегидро-
геназы. Изменения других биохимических показателей, патологические сдвиги
данных в анализах мочи характерны для различных экстрапульмональных
осложнений.
Этиологическая диагностика осуществляется посредством оценки нативного
мазка мокроты, окрашенного по Граму, бактериологического исследования мокро-
ты или смывов из трахеобронхиального дерева, а также при помощи серологических
реакций (реакция связывания комплемента, торможения гемагглютинации и др.)
с антигенами различных вирусов, бактерий, хламидий, микоплазм.
264
Дифференциальный диагноз. На раннем этапе пневмонии чаще всего прихо-
дится дифференцировать с острым бронхитом и бронхиолитом. Помимо это-
го, существует ряд заболеваний, имеющих симптомы, сходные с таковыми при
пневмонии. К ним относятся туберкулез, рак легких, лимфогранулематоз,
эозинофильные инфильтраты в легких. Для данных заболеваний характерны
особенности анамнеза, своеобразная рентгенологическая картина и специфич-
ность лабораторных данных, в том числе бактериологическое и цитологическое
исследование бронхиального содержимого. Важное значение имеет бронхоскопия.
Критерии диагноза
Диагноз пневмонии является определенным при наличии у больного рент-
генологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по
крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:
1) острая лихорадка в начале заболевания (t° >38,0 °С);
2) кашель с мокротой;
3) физикальные признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хри-
пы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
4) лейкоцитоз >10×109/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%).

Основные направления в лечении пневмоний:

1. Этиотропная терапия (антибактериальная терапия).
2. Патогенетическая терапия.

Выбор стартовой антибактериальной терапии

Рекомендации по эмпирической терапии ВП у амбулаторных больных пред-
ставлены в табл. 15.4, у госпитализированных пациентов — в табл. 15.5.

Таблица 15.4
Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов

Наиболее частые
Группа Препараты выбора
возбудители
Нетяжелая ВП у пациентов без S. pneumoniae Амоксициллин внутрь
сопутствующих заболеваний, M. pneumoniae или
не принимавших за последние C. pneumoniae макролид внутрь1
3 мес АМП ≥2 дней H. influenzae
Нетяжелая ВП у пациентов с S. pneumoniae Амоксициллин/клавуланат,
сопутствующими заболевани- H. influenzae амоксициллин/сульбактам
ями и/или принимавшими за C. pneumoniae внутрь ± макролид внутрь
последние 3 мес АМП ≥2 дней S. aureus или
Enterobacteriaceae Респираторный фторхинолон
(левофлоксацин, моксифлокса-
цин, гемифлоксацин) внутрь

Примечание: 1Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на «атипичную»

этиологию ВП (C. pneumoniae, M. pneumoniae). Следует отдавать предпочтение наиболее изу-
ченным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитроми-
цин, кларитромицин) или благоприятным профилем безопасности и минимальной частотой
лекарственных взаимодействий (джозамицин, спирамицин).
 265
Таблица 15.5
Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии
у госпитализированных пациентов

Наиболее частые
Группа Рекомендованные режимы терапии
возбудители
Пневмония нетя- S. pneumoniae Бензилпенициллин в/в, в,м ± макролид
желого течения1 H. influenzae внутрь2.
C. pneumoniae Ампициллин в/в, в/м ± макролид внутрь2.
S. aureus Амоксициллин/клавуланат в/в ± макролид
Enterobacteriaceae внутрь2.
Амоксициллин/сульбактам в/в, в/м ± макро-
лид2.
Цефотаксим в/в, в/м ± макролид внутрь2.
Цефтриаксон в/в, в/м ± макролид внутрь2.
Эртапенем в/в, в/м ± макролид внутрь2
или
Респираторный фторхинолон (левофлокса-
цин, моксифлоксацин) в/в
Пневмония тяже- S. pneumoniae Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид
лого течения3 Legionella spp. в/в.
S. aureus Цефотаксим в/в + макролид в/в.
Enterobacteriaceae Цефтриаксон в/в + макролид в/в.
Эртапенем в/в + макролид в/в
или
Респираторный фторхинолон (левофлокса-
цин, моксифлоксацин) в/в + цефотаксим,
цефтриаксон в/в

Примечания: 1Предпочтительна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента

допускается сразу назначение препаратов внутрь.
2Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными

фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин) и/или благоприятным

профилем безопасности и минимальной частотой лекарственных взаимодействий (джозами-
цин, спирамицин).
3При наличии факторов риска P. aeruginosa — инфекции (бронхоэктазы, прием системных

глюкокортикоидов, терапия антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней в те-

чение последнего месяца, истощение) препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим,
цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат пиперациллин/тазобактам, карбапенемы
(меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. Все вышеуказанные препараты можно применять
в монотерапии или комбинации с аминогликозидами II–III поколения. При подозрении на
аспирацию целесообразно использовать амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам,
тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем).

Продолжительность антибактериальной терапии

При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена по
достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3–4 дней).
При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7–10 дней. При
тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендуется 10-дневный курс анти-
266
бактериальной терапии. В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лей-
коцитоза. В случае наличия клинических и(или) эпидемиологических данных о
микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность терапии
должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективно-
сти и более коротких курсов антибактериальной терапии при «атипичной» ВП.
Более длительные курсы антибактериальной терапии показаны при ВП стафи-
лококковой этиологии или ВП, вызванной грамотрицательными энтеробакте-
риями, — от 14 до 21 дня. Тем не менее, ключевым критерием отмены АБТ при
нетяжелой ВП является стойкая нормализация температуры тела на протяжении
48–72 ч при положительной динамике других симптомов и отсутствии призна-
ков клинической нестабильности:
– частота сердечных сокращений ≤100/мин;
– частота дыхания ≤24 мин;
– систолическое АД ≥90 мм рт. ст.;
– сатурация O2 ≥90% или PaO2 ≥60 мм рт. ст. при дыхании комнатным воз-
духом.
Сохранение отдельных клинических (стойкий субфебрилитет в пределах
37,0–37,5 °С, сухой кашель, слабость, потливость, хрипы при аускультации),
лабораторных (увеличение СОЭ) или рентгенологических (инфильтрация, уси-
ление легочного рисунка) признаков ВП не является абсолютным показанием
к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В подавля-
ющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под
влиянием симптоматической терапии. Так, например, длительно сохраняю-
щийся субфебрилитет не является признаком бактериальной инфекции, а, ско-
рее всего, оказывается проявлением постинфекционной астении.
Рентгенологическая динамика отмечается медленнее по сравнению с клини-
ческой картиной, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не мо-
жет служить критерием для определения длительности антибактериальной тера-
пии. Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и
рентгенологической симптоматике ВП необходимо провести дифференциаль-
ную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застой-
ная сердечная недостаточность и др.
Успешность лечения больных пневмонией определяется умением сочетать ан-
тибиотикотерапию с комплексом патогенетических лечебных факторов. Дезин-
токсикационные мероприятия включают в себя обильное питье (предпочтительно
щелочные минеральные воды, способствующие разжижению мокроты), витами-
нотерапию. В более тяжелых случаях показано внутривенное введение гемодеза,
5% раствора глюкозы. Противовоспалительное лечение включает в себя примене-
ние ацетилсалициловой кислоты (1–1,5 г в сутки), нестероидных противовоспа-
лительных препаратов. Данные препараты обладают также жаропонижающим и
анальгезирующим эффектом, что немаловажно для купирования болей в грудной
клетке. Большое значение имеет восстановление дренажа бронхиального дерева.
С этой целью используют муколитики, бронхолитики с преимущественным спо-
собом доставки лекарственного средства ингаляционно, через небулайзер. Сегод-
ня небулайзерная терапия — самый надежный и быстрый способ доставки лекар-
ственных веществ в легкие, альвеолы и легочный кровоток по сравнению с энте-
ральным или парентеральным способом. В случае обтурации бронхов плотными
 267
слизисто-гнойными пробками, что чревато развитием затяжного течения, ателек-
тазов или даже абсцедирования, восстановить нормальный дренаж позволяет са-
нация бронхиального дерева при помощи фибробронхоскопа, эндотрахеальных
инстилляций посредством гортанного шприца или трансназального зонда. Для
промывания используются физиологический раствор, фурацилин.

Осложнения
К числу осложнений относятся:
а) плевральный выпот (неосложненный и осложненный);
б) эмпиема плевры;
в) деструкция/абсцедирование легочной ткани;
г) острый респираторный дистресс-синдром;
д) острая дыхательная недостаточность;
е) септический шок;
ж) вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева;
з) перикардит, миокардит;
и) нефрит и др.
При этом особое значение (в том числе и с точки зрения планируемой анти-
бактериальной терапии) имеют гнойно-деструктивные осложнения заболевания.

Профилактика
В настоящее время с целью профилактики ВП используются пневмококко-
вая и гриппозная вакцины.
Целесообразность применения пневмококковой вакцины объясняется, пре-
жде всего, тем, что и сегодня S. pneumoniae остается ведущим возбудителем ВП у
взрослых и, несмотря на доступную эффективную антибактериальную терапию,
обусловливает высокую заболеваемость. С целью специфической профилакти-
ки инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе и пневмококковой ВП
с вторичной бактериемией, применяют 23-валентную неконъюгированную вак-
цину, содержащую очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серо-
типов S. pneumoniae.

Ситуационная задача
Мужчина в возрасте 65 лет с жалобами на продуктивный кашель и лихорадку
в течение последних трех дней поступил в приемное отделение. В анамнезе —
гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2-го типа. Объективно — темпера-
тура тела 38,3 °С, артериальное давление 144/92 mm Hg, частота дыхания 22 в
минуту, ЧСС 90 в минуту, сатурация кислорода 92%. При аускультации влажные
мелкопузырчатые хрипы справа в заднебазальных отделах. В клиническом ана-
лизе крови 3 тыс. лейкоцитов, биохимические показатели в пределах нормаль-
ных величин. На рентгенограмме инфильтрация нижней доли справа.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Какие показания в данном случае для госпитализации?
3. Ваша тактика лечения.
268
Литература
1. Гучев И. А., Синопальников А. И. Современные руководства по ведению вне-
больничной пневмонии у взрослых: путь к единому стандарту // Клин. микро-
биол. и антимикроб. химиотер. — 2008. — № 10 (4). — С. 305–321.
2. Рачина С. А., Козлов Р. С. Современные подходы к микробиологической ди-
агностике при внебольничной пневмонии // Пульмонология. — 2009. — № 6. —
С. 5–14.
3. Розенштраух Л. С., Рыбакова Н. И., Виннер М. Г. Рентгенодиагностика за-
болеваний органов дыхания. — М.: Медицина, 1987. — 639 с.
 16. ПЛЕВРИТЫ
Удельный вес больных с выпотами в плевральную полость, встречающими-
ся в практике врачей-терапевтов, довольно высок. Выпот чаще возникает как
осложнение различных инфекций и заболеваний легких, сопровождает течение
злокачественных новообразований, болезней сердца, печени, желудочно-
кишечного тракта, почек и соединительной ткани.
Принимая во внимание многообразие клинических проявлений, различный
характер и объем плеврального выпота, течение и его исходы, можно предста-
вить какое важное значение имеет изучение и систематизация знаний о причи-
нах и механизмах развития плевральной экссудации с точки зрения ее рацио-
нального лечения и предупреждения.
Клинические проявления синдрома плевральной экссудации имеют как
принципиально близкие патоморфологические и клинико-рентгенологические
черты, так и отличительные, характерные особенности для каждого заболевания.
Своевременное выявление плеврита, определение его характера, фазы разви-
тия, локализации, сопутствующих осложнений — все это приобретает в настоя-
щее время особое практическое значение в терапевтической клинике, учитывая
увеличивающиеся возможности эффективного лечения как самих плевритов,
так и большинства заболеваний, которые их вызывают.
Плевральный выпот — это патологическое скопление жидкости в плевраль-
ной полости при воспалительных процессах в прилежащих органах или листках
плевры, а также — при нарушении соотношения между коллоидно-осмотиче-
ским давлением плазмы крови и гидростатическим давлением в капиллярах.
Плеврит — воспаление плевральных листков, сопровождающееся экссудаци-
ей в плевральную полость.

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Плевра — серозная оболочка, покрывающая паренхиму легких, средостение,

диафрагму и внутреннюю поверхность грудной клетки. Плевра разделяется на
висцеральную (легочную) и париетальную. Висцеральная плевра покрывает па-
ренхиму легких не только в местах ее прилегания к грудной стенке, диафрагме и
средостению, но и в междолевых щелях. Париетальная плевра выстилает стенки
грудной полости. В зависимости от того, какую часть внутренней поверхности
грудной клетки она выстилает, париетальная плевра разделяется на реберную,
медиастинальную и диафрагмальную. Висцеральная и париетальная плевра со-
единяются в области корня легкого. В воротах легкого медиастинальная плевра
латерально распространяется на корень легкого. Сзади от корня легкого плевра
спускается вниз в виде тонкой двойной складки, называемой легочной связкой.
В норме между париетальной и висцеральной плеврой имеется небольшой слой
жидкости (плевральная жидкость), что позволяет висцеральной плевре, покры-
вающей легкие, скользить во время дыхательных движений вдоль париетальной
плевры, выстилающей грудную полость. Пространство или потенциальное про-
270
странство между этими двумя листками плевры называется плевральной поло-
стью. Средостение полностью отделяет правую половину плевральной полости
от левой. Плевральная полость является связующим звеном между легкими и
грудной стенкой и, соответственно, является важной частью дыхательного ап-
парата. Давление в плевральной полости (внутриплевральное давление) имеет
определенное значение для физиологии сердца и легких, поскольку оно суще-
ствует на наружной поверхности легких и сердца и с внутренней стороны груд-
ной полости. Легкие, сердце и грудная клетка являются эластичными, а объем
эластичной структуры зависит от разницы между давлением внутри и вне ее, а
также от степени ее податливости, поэтому внутриплевральное давление играет
важную роль для объема этих трех структур.
В норме между листками париетальной и висцеральной плевры имеется
1–2 мл жидкости, что позволяет висцеральной плевре скользить вдоль парие-
тальной во время дыхательных движений. Кроме того, такое небольшое количе-
ство жидкости осуществляет силу сцепления двух поверхностей. В норме в па-
риетальной плевре больше лимфатических сосудов, а в висцеральной — больше
кровеносных. Диаметр кровеносных капилляров в висцеральной плевре боль-
ше диаметра капилляров париетальной плевры. Движение жидкости в парие-
тальной плевре осуществляется в соответствии с законом транскапиллярного
обмена Старлинга. Суть этого закона заключается в том, что движение жидко-
сти осуществляется в силу разности абсолютного градиента гидростатического
и онкотического давления. В соответствии с этим законом в норме плевральная
жидкость из париетальной плевры направляется в плевральную полость, откуда
адсорбируется висцеральной плеврой. Считается, что в париетальной плевре об-
разуется 100 мл жидкости в час, всасывается же 300 мл, поэтому в плевральной
полости жидкости практически нет. Другие способы передвижения жидкости:
выведение жидкости из плевральной полости может происходить по лимфати-
ческим сосудам париетальной плевры. У здоровых лиц дренаж жидкости через
лимфатические сосуды составляет 20 мл/ч, т. е. по 500 мл в сутки.

Классификация

Плевральные выпоты классически подразделяются на транссудативные

и экссудативные. Транссудативные плевральные выпоты наблюдаются в тех
случаях, когда изменения системных факторов (системного или легочного ка-
пиллярного давления или онкотического давления плазмы), влияющих на дви-
жение плевральной жидкости, приводят к образованию плеврального выпота.
Экссудативные плевральные выпоты наблюдаются в тех случаях, когда развива-
ются изменения самой плевральной поверхности, которые ведут к увеличению
содержания белка в плевральной жидкости или снижению внутриплеврального
давления. В табл. 16.1 представлены различия между видами плевральных выпо-
тов по механизму накопления.
По патогенезу плевриты можно разделить на:
1. Инфекционные (связанные с прямым воздействием инфекционного воз-
будителя на плевру).
2. Неинфекционные (асептические, при которых воспалительный процесс в
плевре возникает без прямого участия патогенных микроорганизмов).
 271
Таблица 16.1
Различия между видами плевральных выпотов по механизму накопления
Показатель Транссудат Экссудат
Относит. плотность Менее 1,015 Более 1,018
Белок Менее 20,0 г/л 30,0 г/л и более
Белок в/с * Менее 0,5 Более 0,5
ЛДГ выпота Менее 1,6 ммоль /лхч Более 1,6 ммоль /лхч
ЛДГ в/с Менее 0,6 Более 0,6
Холестерин в/с Менее 0,3 Более 0,3
Холестераза в/с Менее 0,6 Более 0,6

Примечание: * в/с — соотношение показателей выпот/сыворотка.

По патогенезу плевриты можно разделить на:

1. Инфекционные (связанные с прямым воздействием инфекционного воз-
будителя на плевру).
2. Неинфекционные (асептические, при которых воспалительный процесс в
плевре возникает без прямого участия патогенных микроорганизмов).
По характеру выпота различают:
1. Серозный (серозно-фибринозный).
2. Гнойный.
3. Геморрагический.
4. Эозинофильный.
5. Хилезный.
6. Холестериновый.
По течению плевриты бывают:
1. Острые.
2. Подострые.
3. Хронические.
По локализации осумкованного выпота или фиброзных наложений плевриты
подразделяются на:
1. Верхушечные (апикальные).
2. Пристеночные (парокостальные).
3. Костодиафрагмальные.
4. Базальные (диафрагмальные).
5. Парамедиастинальные.
6. Интерлобарные (междолевые).
По их этиологии:
I. Транссудативные плевральные выпоты:
1) застойная сердечная недостаточность;
2) тромбоэмболия легочной артерии;
3) нефротический синдром (гломерулонефрит, липоидный нефроз, амилои-
доз почек и др.);
4) цирроз печени;
5) микседема.
272
II. Экссудативные плевральные выпоты:
Вследствие новообразований:
1) первичная опухоль плевры (мезотелиома);
2) метастатические опухоли;
3) лейкозы.
Вследствие инфекционных заболеваний:
1) туберкулез;
2) бактериальные инфекции;
3) грибковые инфекции;
4) паразитарные инфекции.
Вследствие заболеваний желудочно-кишечного тракта:
1) ферментогенные (панкреатогенные);
2) внутрипеченочный или поддиафрагмальный абсцессы.
Вследствие диффузных заболеваний соединительной ткани:
1) острая ревматическая лихорадка;
2) ревматоидный артрит;
3) системная красная волчанка.
Вследствие других заболеваний и состояний:
1) постинфарктный синдром Дресслера;
2) лекарственная аллергия;
3) асбестоз;
4) уремия;
5) травмы грудной клетки.
Механизмы накопления жидкости в плевральной полости при плевритах:
1. Повышение проницаемости сосудов париетальной плевры, что приводит к
повышению капиллярного гидростатического давления в висцеральной и пари-
етальной плевре.
2. Увеличение количества белка в плевральной полости.
3. Снижение онкотического давления плазмы крови.
4. Снижение внутриплеврального давления (при ателектазах вследствие
бронхогенного рака легкого, саркоидозе).
5. Нарушение оттока плевральной жидкости по лимфатическим сосудам.
При карциноматозных плевритах возможно сочетание нескольких меха-
низмов.

Клиника, диагностика

Жалобы больного:
1. Боли в грудной клетке. Боль всегда свидетельствует о поражении парие-
тальной плевры, и чаще всего при экссудативных плевритах.
2. Сухой непродуктивный кашель. Накопление жидкости приводит к сбли-
жению бронхов, сдавлению их и, как следствие, к раздражению, т. е. к кашлю.
Вместе с тем сухой кашель может быть проявлением основного заболевания.
3. Одышка — основной симптом выпота в плевральную полость. Накопле-
ние жидкости в плевральной полости ведет к уменьшению ЖЕЛ и развитию
дыхательной недостаточности, основным проявлением которой является
одышка.
 273
Общий осмотр
1. Признаки поражения других органов и систем в зависимости от этиологии
выпота: наличие периферических отеков, печеночных знаков, увеличение щи-
товидной железы, поражение суставов, увеличение лимфатических узлов, уве-
личение размеров сердца, увеличение селезенки и др.
2. Обследование респираторной системы: сглаженность реберных промежут-
ков, отставание пораженной половины клетки, ослабление голосового дрожа-
ния, перкуторного звука, отсутствие дыхания в местах укорочения перкуторного
звука. Если количество жидкости в плевральной полости небольшое, то можно
и не получить укорочение перкуторного звука, в таком случае следует изменить
положение больного и еще раз проперкутировать.

Инструментальные методы обследования

Лучевая диагностика — важнейший обязательный элемент диагностики плев-
ральных выпотов. Наибольшую информацию при этом дает ультразвуковое ис-
следование (УЗИ). С помощью УЗИ определяется не только объем выпота, но по
показателям эхогенности можно отличить серозный экссудат от гнойного. УЗИ
позволяет повысить точность диагностики ограниченных синусовых, базаль-
ных, междолевых, осумкованных и плащевидных выпотов. Кроме того, УЗИ дает
возможность выявления даже 5 мл жидкости, наличия спаек и вязкости плев-
рального выпота, однако возможности
метода ограничены при расположении
выпота вблизи средостения, в междо-
левом плевральном пространстве и под
лопатками. Сочетание рентгенологи-
ческих методов с УЗИ позволяет оха-
рактеризовать не только распростра-
ненность и локализацию выпота, но и
сосуществующие изменения в легких и
других внутренних органах.
Рентгенологические признаки. При
объеме жидкости более 1000 мл появ-
ляется гомогенное затемнение в плев-
ральной полости с косым верхним Рис. 16.1. Левосторонний экссудативный
уровнем и контралатеральным смеще- плеврит (прямая рентгенограмма органов
нием органов средостения (рис. 16.1). грудной полости)
Биопсия плевры. Предложенный
De Francis (1955) метод пункционной биопсии париетальной плевры повысил
эффективность этиологической диагностики плевральных выпотов. Используя
иглы Купера, Абрамса, Сильвермена, Менгини и др., можно получить материал,
достаточный для гистологического исследования. Метод технически прост —
биопсия может быть выполнена в условиях терапевтического стационара или
амбулаторно, при необходимости — повторно.
Для получения патологического материала используют три вида биопсии плев-
ры: торакоскопическую, операционную и пункционную. Гистологическое иссле-
дование биоптатов париетальной плевры позволяет верифицировать диагноз у
60–93% больных туберкулезным и 70% больных метастатическими плевритом.
274
Торакоскопия применяется тем больным, у которых в результате комплексно-
го обследования, проведения анализа плевральной жидкости и биопсии плевры
этиология плеврального выпота остается неясной. Данный метод позволяет
осмотреть значительную часть легочной и париетальной плевры, выявить не-
специфические (гиперемия, кровоизлияния, плевральные сращения, отложе-
ния фибрина, воздушность легочной ткани) и специфические (сероватого или
желтоватого цвета бугорки — туберкулезные или опухолевые) изменения.
Компьютерная томография (КТ) по-
зволяет определить плевральный вы-
пот любой локализации, дифференци-
ровать эмпиему плевры с бронхоплев-
ральной фистулой от абсцесса легких.
КТ в сочетании с УЗИ дают возмож-
ность определения наиболее оптималь-
ного места и направления для установ-
ки дренажа (рис. 16.2). Компьютерная
томография имеет основное значение в
распознавании апикальных, парамеди-
астенальных и междолевых плевритов с
тенденцией к осумкованию их.
Плевральная пункция, входящая в
обязательный диагностический мини-
мум, дает много информации, позво-
ляющей верифицировать диагноз.
Рис. 16.2. Левосторонний экссудативный
У больных с дыхательной недо-
плеврит (КТ) статочностью плевральная пункция и
эвакуация экссудата должны быть вы-
полнены сразу же при поступлении больного в стационар в порядке оказания
неотложной помощи. При отсутствии срочных показаний плевральную пунк-
цию выполняют в ходе обследования больного, в первые 1–2 дня пребывания в
стационаре (иногда с биопсией париетальной плевры).
Пункцию производят в процедурном кабинете, перевязочной, а у нетранс-
портабельных больных — в палате, как правило, без премедикации. Положение
больного — сидя верхом на стуле с укладкой предплечий на спинку стула. Учи-
тывая, что в вертикальном положении задний реберно-диафрагмальный синус
является нижней точкой плевральной полости, плевральную пункцию целе-
сообразно проводить по лопаточной линии в восьмом межреберье. По подмы-
шечным линиям пункция часто оказывается неэффективной, так как жидкость
в этой области появляется после того, как по лопаточной линии она достигает
нижнего угла лопатки. При осумковании экссудата следует руководствоваться
данными перкуссии и рентгенологического метода исследования.
Плевральную пункцию осуществляют в выбранной точке по верхнему краю
нижележащего ребра. Кожу обрабатывают 5% спиртовым раствором йода.
Шприцем проводят послойную анестезию (0,25 % раствор новокаина) мягких
тканей межреберья. После прокола плевры эвакуируют экссудат: для цитологи-
ческого исследования— 10 мл, биохимического исследования— 10 мл, бактери-
ологического, биологического методов исследования — не менее 25 мл.
 275
Диагностическая схема обследования больного с выпотом в плевральную полость
При подозрении на скопление жидкости в плевральной полости необходимо
провести:
а) целенаправленный в этиологическом отношении сбор анамнеза;
б) клинико-рентгенологическое обследование;
в) исследование плевральной жидкости (визуальное, физико-химическое,
микроскопическое, микробиологическое);
г) гистологическое исследование путем трансторакальной пункции («закры-
тая» биопсия плевры);
д) в сложных в диагностическом отношении случаях — инструментальное
исследование плевральной полости (торакоскопия с последующей прицельной
биопсией при помощи трансторакальной пункции — «открытая» биопсия).
Из перечисленных методов обследования больного с выпотом в плевральную
полость для диагностики характера выпота используется плевральная пункция
с последующим исследованием плевральной жидкости.
Исследование плевральной жидкости имеет целью:
1. Определение ее характера: экссудат, транссудат, гной, кровь, хилезная
жидкость.
2. Микроскопическое исследование осадка плевральной жидкости, получен-
ного после ее центрифугирования, а в случае необходимости (при подозрении
на опухоль) цитологическое исследование осадка.
3. Бактериологическое исследование для выявления возбудителя и его чув-
ствительности к антибиотикам.
Необходимо подчеркнуть, что только сопоставление данных, анамнеза, кли-
нико-рентгенологического обследования больного с результатами лабораторно-
го исследования плеврального содержимого может установить основную при-
чину, приведшую к выпоту в плевральную полость.
Дифференциальный диагноз. Заболевания, сопровождающиеся накоплением
в плевральной полости транссудата.
Дифференциальная диагностика выпотов. Дифференцирование экссудата в
плевральной полости от инфильтрации или ателектазирования легочной ткани
проводится на основании хорошо известных физикальных и рентгенологиче-
ских признаков, причем в сомнительных случаях большое значение имеет проб-
ная пункция. Вопрос о том, имеет ли накопление плевральной жидкости воспа-
лительную или невоспалительную природу, должен решаться, прежде всего, на
основании клинических данных: исключения возможных причин транссудации
(например, сердечной недостаточности), а также по наличию или отсутствию
характерной для плеврита боли в начале заболевания и общей воспалительной
реакции. Кроме того, большое диагностическое значение имеют упоминавши-
еся выше лабораторные критерии исследования пунктата.
Плевральные выпоты на фоне пневмоний. Необходимо различать два понятия:
реакция плевры при пневмонии и парапневмонический плеврит. Практически
любая пневмония сопровождается реакцией плевральных листков на инфекци-
онный процесс в легочной паренхиме. При этом сначала отмечается отложение
фибрина в зоне примыкания очагов воспаления, что сопровождается обычно бо-
левыми ощущениями. Через какое-то время (1–3 сут) боль проходит по причи-
не увеличения количества плевральной жидкости вследствие дисбаланса между
276
секрецией и всасыванием. Количество жидкости, как правило, не превышает
100–200 мл и поэтому отмечается лишь ее незначительное количество в синусах
и в междолевых щелях в области пневмонической инфильтрации. Пунктировать
в таких случаях плевральную полость бесполезно, а при благоприятном течении
пневмонии жидкость довольно быстро исчезает самостоятельно или под воздей-
ствием противовоспалительной терапии. При осложненном течении пневмонии
количество жидкости существенно возрастает и есть все основания говорить уже
о парапневмоническом плеврите, который может протекать и в виде свободного
накопления в передних или задних синусах и в виде осумкованных скоплений в
синусах и междолевых пространствах.
Около 55% всех случаев пневмоний, требующих госпитализации больных в
стационар, сопровождается развитием выпота в плевральной полости. Пара-
пневмонические плевральные выпоты могут значительно различаться по тяже-
сти течения, варьируя от неосложненного выпота до развития эмпиемы плевры.
Условно парапневмонический выпот можно разделить на три стадии:
1. Неосложненный парапневмонический выпот.
2. Осложненный парапневмонический выпот.
3. Эмпиема плевры.
Неосложненный парапневмонический выпот представляет собой стериль-
ный экссудат, который имеет нейтрофильный характер (число нейтрофилов
обычно превышает 10 × 103/мл), не требует проведения специального лечения
и процедур и рассасывается по мере разрешения пневмонии.
Осложненный парапневмонический выпот связан с инвазией инфекционно-
го агента в плевральную полость и также является нейтрофильным экссудатом.
Бактерии приводят к метаболизму глюкозы по анаэробному пути, вследствие
чего происходит снижение концентрации глюкозы и развитие ацидоза в плев-
ральной жидкости, а в результате лизиса лейкоцитов увеличивается концен-
трация лактатдегидрогеназы (ЛДГ) выпота. Так как клиренс бактерий из плев-
ральной полости происходит довольно быстро, а больные также получают анти-
бактериальную терапию, осложненный парапневмонический выпот чаще всего
оказывается стерильным. Персистирующее воспаление приводит к отложению
фибрина на висцеральных и париетальных листках плевры, что может способ-
ствовать развитию спаечного процесса и осумкованию выпота.
Наиболее частой причиной парапневмонического плеврита является анаэ-
робная флора, реже пневмококки и грамотрицательная флора. При парапнев-
монических экссудатах течение плеврита имеет 3 стадии:
1 стадия — стадия стерильной жидкости;
2 стадия — фибринозно-гнойная;
3 стадия — организация выпота с образованием плевральных наслоений
(шварт), которые могут полностью облитерировать плевральную полость, и лег-
кое перестает функционировать.
Парапневмонические плевриты требуют тщательного лечения, рациональ-
ного назначения антибиотиков. В противном случае может развиться эмпиема
плевры.
Признаки перехода в эмпиему плевры:
1. Жидкость становится мутной с резким неприятным запахом.
2. Повышается удельный вес плевральной жидкости.
 277
3. При микроскопии увеличивается количества белка и лейкоцитов.
4. При посеве плевральной жидкости — рост бактерий.
5. Начинает снижаться уровень глюкозы, и если он ниже 60 мг на 100 мл, то
процесс явно переходит в эмпиему.
6. Снижается рН жидкости.
7. Резко повышается уровень ЛДГ (свыше 1000 ед.).
Если не установлена причина, то не надо проводить терапию ex juvantibus, а луч-
ше сразу выполнить торакоскопию и биопсию плевры для уточнения диагноза.
Эмпиема плевры определяется как наличие гноя в плевральной полости. Дан-
ная стадия парапневмонического выпота характеризуется высокой концентра-
цией лейкоцитов — более 25×103/мл (что приводит к макроскопической картине
гнойного выпота) и бактерий, легко выявляемых при окраске по Граму. Гной-
ный выпот практически всегда сопровождается формированием фибриновых
сгустков и мембран на плевральных листках, осумкованием выпота. Кроме того,
на поздних этапах (2–3 нед) происходит миграция фибробластов в фибриновые
наложения, что ведет к организации плевральной полости. Эмпиема требует
обязательного проведения дренирования плевральной полости и часто хирурги-
ческой декортикации плевры.
К развитию осложненных плевральных выпотов и эмпиемы чаще всего пред-
располагает наличие таких фоновых заболеваний, как сахарный диабет, алкого-
лизм, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктатическая болезнь,
ревматоидный артрит; у мужчин эти формы плеврита встречаются в два раза чаще.
Микробиология парапневмонических выпотов отражает спектр причинных
факторов пневмоний. Структура патогенов, вызывающих парапневмонический
плеврит, претерпела заметные изменения за последние годы, что возможно свя-
зано с использованием антимикробных препаратов для терапии пневмоний.
В настоящее время основной причиной осложненных парапневмонических
выпотов являются аэробные бактерии, как грамположительные (Streptococcus
pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococus aureus), так и грамотрицательные
(Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.). Анаэроб-
ные микроорганизмы являются причиной до 36–76% всех эмпием, чаще всего
в ассоциации с аэробами, однако около 15% парапневмонических выпотов вы-
звано исключительно анаэробами. Наиболее частыми причинными анаэробны-
ми микроорганизмами осложненных парапневмонических выпотов являются
Prevotella spp., Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp.
Клиническая и лабораторная картина плеврального выпота на фоне пневмо-
нии практически не отличается от таковой при пневмонии без плеврита. Лишь
физикальное обследование позволяет выявить признаки плеврального выпота:
ослабление дыхания на стороне поражения, притупление перкуторного звука
и ослабление голосового дрожания. Плевриты, вызванные аэробными микро-
организмами, возникают более быстро и имеют более острое течение, в то время
как анаэробный плевральный выпот/эмпиема развивается, как правило, после
аспирации, поэтому больные имеют клиническую картину, характерную для
аспирационной пневмонии: постепенное развитие симптомов, без четко очер-
ченного острого начала, возможно, развитие кровохарканья, снижение массы
тела и анемия. При аспирационной пневмонии, вызванной анаэробами, у боль-
ных практически никогда не наблюдается ознобов.
278
Иногда плеврит может развиваться относительно поздно, уже в период раз-
решения пневмонической инфильтрации. В таких случаях свидетельствуют о
постпневмоническом (метапневмоничском) плеврите.
Основное значение для диагностики плевральных выпотов на фоне пневмо-
нии имеют методы визуализации: рентгенография грудной клетки, ультразвуко-
вое исследование (УЗИ) и компьютерная томография.

Лечение

Основные принципы
Лечение больных с выпотными плевритами должно сводиться, в первую оче-
редь, к воздействию на основное заболевание, с учетом его формы и фазы, па-
тогенеза плевральной экссудации и характера выпота, а также общего состояния
больных.
Важнейшим требованием, позволяющим добиться наибольшего эффекта при
экссудативных плевритах любого происхождения, является раннее, энергичное
и длительное проведение комплекса различных терапевтических мероприятий.
Основными звеньями комплексной патогенетической терапии больных яв-
ляются:
а) антибактериальная терапия;
б) санация плевральной полости путем эвакуации содержимого;
в) применение десенсибилизирующих и противовоспалительных средств,
направленных на борьбу с повышенной проницаемостью плевры и для воздей-
ствия на местные и общие проявления самого плеврита.
Существенным преимуществом такого комплексного лечения в начальной
фазе острого плеврита является не только быстрое, но и полное удаление и рас-
сасывание экссудата без образования плевральных наслоений и сращений в
плевральной полости.
Несвоевременная, поздно начатая, недостаточно полноценная терапия при
плевритах сопровождается замедленным рассасыванием экссудата с развитием
сращений, шварт, вторичных бронхоэктазов.
Лечение плевральных выпотов (осложненных и неосложненных) на фоне пневмонии
Некоторые формы парапневмонического выпота не требуют специальной
терапии, кроме антибактериальной терапии, в то время как при осложненном
течении плеврита может потребоваться хирургическое вмешательство.
Терапия парапневмонического плеврального выпота, прежде всего, зависит
от его стадии и риска неблагоприятного исхода. При неосложненном выпоте
показаны наблюдение и антибактериальная терапия. К антибиотикам, хорошо
проникающим в плевральную полость, относятся пенициллины, метронидазол,
цефтриаксон, клиндамицин, ванкомицин. С другой стороны, аминогликозиды
практически не пенетрируют в полость плевры. Доказательств эффективности
прямых инстилляций антибактериальных препаратов в плевральную полость на
сегодняшний день нет.
При осложненном плевральном выпоте показано проведение торакоценте-
зов при помощи повторных пункций или установка дренажной трубки.
Прогноз и социальная адаптация лиц, перенесших экссудативный плеврит,
определяются формой и характером течения основного процесса и степенью
 279
выраженности резидуальных изменений со стороны плевры. Принимая во вни-
мание разнообразную этиологию плевритов, большое разнообразие тяжести
основного процесса, различный характер воспаления плевры (фибринозный,
серофибринозный, гнойный, ихорозный, геморрагический, продуктивный)
и функциональных нарушений со стороны легких и плевры, при определении
прогноза самого плеврита невозможно руководствоваться какими-либо общи-
ми правилами. В целом, суждения о полном или неполном выздоровлении при
плевритах зависят от трех основных факторов: а) от основного заболевания, б) от
особенностей плевральной экссудации и в) oт своевременного, активного, ком-
плексного лечения. Серозные экссудативные плевриты любой этиологии при
современных комплексных методах лечения по течению и исходу, за исключе-
нием вторичных бластоматозных, являются относительно доброкачественными.
Экссудат, даже предоставленный самому себе, раньше или позже рассасывается
в большинстве случаев без выраженных анатомических и функциональных на-
рушений со стороны серозных покровов плевральной полости.

Ситуационная задача
Мужчина 36 лет заболел остро после переохлаждения с резким подъемом тем-
пературы, болями в грудной клетке, продуктивным кашлем. Лечился самостоя-
тельно, принимал аспирин, аскорбиновую кислоту, бромгексин. Через 5 дней
от начала заболевания в связи с отсутствием улучшения в своем состоянии был
вынужден обратиться к врачу.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, ЧД —
20 в минуту, перкуторно справа в заднебазальных отделах притупление, отсут-
ствует дыхание, хрипов нет. Пульс — 98 в минуту, ритмичный. АД — 120/70 мм
рт. ст. По остальным системам и органам без особенностей.
Вопросы:
1. Предварительный диагноз.
2. Какие есть факторы риска формирования плеврального выпота?
3. План обследования.
4. План лечения.

Литература
1. Тюхтин Н., Стогова Н., Гиллер Д. Болезни плевры. — М.: Медицина, 2010.
2. Лайт Р. У. Болезни плевры. — М.: Медицина, 1986. — 375 с.
3. Richard W. Light. Pleural Deseases. — 2007. — P. 427.

Приложение
Состав нормальной плевральной жидкости
Нормальный состав плевральной жидкости:
Относительная плотность — 1015.
Цвет — соломенно-желтый.
Прозрачность — полная, невязкая, не имеет запаха.
Клеточный состав:
– общее количество эритроцитов — 2000–5000 в мм3;
280
– общее количество лейкоцитов — 800–900 в мм3;
– нейтрофилы — до 10%;
– эозинофилы — до 1%;
– базофилы — до 1%;
– лимфоциты — до 23%;
– эндотелий — до 1%;
– плазматические клетки — до 5%;
– белок — 1,5–2 г на 100 мл (15–25 г/л);
– ЛДГ — 1,4–1,7 ммоль/л;
– глюкоза — 20–40 мг на 100 мл (2,1–2,2 ммоль/л);
– рН — 7,2.
 17. НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ
Нагноительные заболевания легких это ряд заболеваний, объединенных на-
личием гнойного очага в легких с проявлениями острой или хронической инток-
сикации. К ним относятся бронхоэктазы и бронхоэктатическая болезнь, абсцесс
и гангрена легкого.

БРОНХОЭКТАЗЫ, БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Бронхоэктазы — врожденные или приобретенные патологические необра-
тимые расширения ветвей бронхиального дерева, обусловленные деструкцией
стенок бронхов и/или нарушением нервно-мышечного тонуса вследствие вос-
паления, склероза, дистрофии, гипоплазии их структурных элементов.
В зависимости от формы расширения бронхов выделяют цилиндрические,
веретенообразные, мешотчатые, кистоподобные, смешанные бронхоэктазы.
Бронхоэктатическая болезнь — приобретенное заболевание, характеризую-
щееся хроническим гнойно-воспалительным процессом (гнойным эндоброн-
хитом) в необратимо измененных и функционально неполноценных бронхах
за счет формирования бронхоэктазов с нарушением их дренажной функции,
развитием ателектазов, эмфиземы, цирроза в регионарной зоне паренхимы
легкого.

Этиология и патогенез
Основным фактором риска являются пневмонии, коклюш, корь в раннем
детском возрасте, часто осложняющиеся стойкими ателектазами, после которых
в соответствующем отделе бронхиального дерева остается приобретающий са-
мостоятельное значение хронический нагноительный процесс. При этом необ-
ратимо нарушаются как воздухопроводящая, так и дренажная функции бронхов,
приводя к бронхиальной обструкции, кашлю, еще больше увеличивая трансму-
ральное давление в бронхах. Часто патологический процесс в бронхах сочета-
ется с хроническими заболеваниями носоглотки, синуситами, свидетельствуя
о неполноценности защитных механизмов всего респираторного тракта. Среди
редких причин, с которыми связывают развитие бронхоэктатической болезни —
первичная цилиарная дискинезия, как в рамках синдрома Kartagener, так и са-
мостоятельно без других признаков аномального развития. Одним из маркеров
этого состояния по данным Чучалина А. Г. является низкое содержание концен-
трации оксида азота в выдыхаемом воздухе.
Газообмен в пораженных отделах бронхолегочной ткани резко нарушается
или (при полном ателектазе) прекращается, приводя к развитию дыхательной
недостаточности и легочной гипертензии. Системные эффекты заболевания об-
условлены инфекционным очагом хронического воспаления и заключаются в
нарушениях нутритивного статуса, водно-солевого обмена, системы кроветво-
рения.
282
Патологическая анатомия
Наиболее часто поражаются базальные сегменты нижней доли слева, часто
в сочетании с язычковыми сегментами верхней доли, справа — средняя доля в
сочетании с нижней (или с ее базальными сегментами). Как правило, в зоне по-
ражения оказываются бронхи, преимущественно 4—6-го порядков. В стенках
бронхов гистологически выявляется картина хронического воспаления с пе-
рибронхиальным склерозом, мерцательный эпителий обычно метаплазирован
в многорядный плоский, местами может отсутствовать и замещаться грануля-
ционной тканью. Изменения в паренхиме легких характеризуются ателектаза-
ми с более или менее выраженными признаками воспаления и склероза, иногда
эмфиземой.

Клиническая картина
Обычно в большинстве случаев в анамнезе есть указания на пневмонию, корь,
коклюш, перенесенные в раннем детском возрасте, или частые острые респира-
торные инфекции. Основная жалоба больного на кашель с гнойной мокротой, от-
ходящей больше после ночного сна и при принятии определенного положения,
при котором секрет лучше отходит из пораженных бронхов. Суточное количе-
ство мокроты колеблется и составляет от 20–30 мл до 250 мл и более. Иногда
мокрота имеет неприятный запах и при отстаивании разделяется на три слоя. Из
других жалоб часто встречаются плевральные боли, кровохарканье и легочные
кровотечения, которые в редких случаях являются единственным симптомом и
не сопровождаются отхождением гнойной мокроты — так называемые «сухие»
бронхоэктазии. Над пораженными отделами легких выслушиваются разнокали-
берные влажные хрипы, уменьшающиеся после откашливания мокроты, жест-
кое, иногда бронхиальное дыхание. Возможны общее недомогание, повышение
температуры тела, чаще до субфебрильных цифр. По мере прогрессирования за-
болевания в клинической картине появляются проявления бронхообструктив-
ного синдрома и дыхательной недостаточности.

Рис. 17.1. Бронхоэктазы нижней доли
левого легкого
Диагностика
В окончательной постановке диагно-
за важнейшее значение имеют лучевые
методы. По данным обзорной рентгено-
графии грудной клетки можно выявить
косвенные признаки, такие как умень-
шение объема пораженной части лег-
кого, смещение средостения в сторону
поражения, высокое стояние диафраг-
мы, усиление, деформация и ячеистость
легочного рисунка, иногда интенсивное
затенение резко уменьшенной доли.
В последние годы главным диагности-
ческим исследованием стала компью-
терная томография (рис. 17.1).
 283
Это связано с большой информативностью (чувствительностью и специфич-
ностью) метода при неинвазивном, безопасном его применении. При бронхо-
скопии можно отметить наличие гноя в пораженных отделах бронхиального де-
рева (гнойный эндобронхит). ФВД нарушена по смешанному типу.
Дифференциальный диагноз проводят с муковисцидозом, синдромом Зивер-
та–Картагенера, трахеобронхомегалией, болезнями соединительной ткани,
бронхолегочным аллергическим аспергиллезом, муковисцидозом. В связи с чем
показано проведение дополнительного обследования,включающего:
– потовый тест у больных моложе 40 лет;
– развернутое иммунологическое исследование;
– определение специфических IgE, анализ мокроты на грибковую флору.

Лечение
Консервативное лечение — симптоматическое — назначается при отсутствии
показаний или же наличии противопоказаний к радикальной операции, а также
как мера подготовки к последней. Основным методом является санация брон-
хиального дерева с помощью постурального дренажа, лечебных бронхоскопий,
внутрибронхиальных вливаний растворов, содержащих антимикробные сред-
ства, муколитики. Большое значение имеют режим, полноценное, богатое бел-
ками и витаминами питание, лечебная физкультура, массаж грудной клетки.
Оперативное лечение осуществляется при выраженных и достаточно хорошо
локализованных поражениях. Оптимальный возраст для оперативного лечения
детей — 7–14 лет. Резекции пораженных участков легких осуществляются в фазу
ремиссии после тщательной предоперационной подготовки и должны быть мак-
симально экономными и в то же время, как правило, обеспечивать радикальное
удаление всех пораженных сегментов. В то же время при двусторонних асимме-
тричных поражениях допустимо оставление расширенных бронхов на стороне
меньшего поражения, если они не дают выраженной симптоматики. При сим-
метричных или близких к ним локализованных двусторонних бронхоэктазиях,
занимающих в общей сложности менее 10–13 сегментов, возможны двусторон-
ние резекции, как правило, выполняемые с промежутком 6–12 мес.
Прогноз при оперативном лечении благоприятен. Выздоровление или суще-
ственное улучшение отмечается в 85–90% случаев. При распространенных по-
ражениях, не подлежащих оперативному лечению, прогноз неблагоприятный.
Профилактика бронхоэктазий состоит в предупреждении и своевременном пра-
вильном лечении острых инфекционных процессов легких у детей.

АБСЦЕСС, ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО, ДЕСТРУКТИВНЫЙ

ПНЕВМОНИТ, АБСЦЕДИРУЮЩАЯ ПНЕВМОНИЯ
Абсцесс, гангрена легкого, деструктивный пневмонит, абсцедирующая пневмо-
ния — патологический воспалительный процесс, характеризующийся омертве-
нием и распадом легочной ткани в результате воздействия патогенных микро-
организмов.
Абсцессом легкого называется более или менее отграниченная полость, фор-
мирующаяся в результате гнойного расплавления легочной ткани.
284
Гангрена легкого это, как правило, более тяжелое патологическое состояние,
характеризующееся обширным некрозом и распадом ткани легкого, не склон-
ным к четкому отграничению и быстрому расплавлению.
Переходная форма между абсцессом и гангреной легкого — это так называе-
мый гангренозный абсцесс, при котором некроз и распад легочной ткани имеют
менее распространенный характер, чем при гангрене, причем формируется по-
лость, содержащая медленно расплавляющиеся секвестры легочной ткани.

Классификация
По этиологии инфекционные деструкции подразделяются в зависимости от
инфекционного возбудителя.
По патогенезу различают бронхогенные (в том числе аспирационные), гема-
тогенные и травматические деструкции легких.
По клинико-морфологическим признакам — абсцесс, гангрена легкого, ган-
гренозный абсцесс.
По отношению к корню легкого ограниченные по объему деструкции (как
правило, абсцессы) делят на центральные и периферические.
Кроме того, поражения бывают единичными и множественными (односто-
ронними и двусторонними).
В зависимости от наличия или отсутствия осложнений деструкции делят на
неосложненные и осложненные (в том числе эмпиемой плевры или пиопневмо-
тораксом, легочным кровотечением, бронхогенной диссеминацией деструктив-
ного процесса, сепсисом и др.).

Этиология
Возбудителями являются, как группа неспорообразующих анаэробных ми-
кроорганизмов (Bact. Fragilis, Fusobact. Nucletum и др. ), так и аэробов, таких как
золотистый стафилококк, синегнойная палочка, энтеробактерии. Развитие аб-
сцесса легкого связывается, прежде всего, с анаэробной флорой — Bacteroides
spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., P. niger — нередко в сочетании с энтеро-
бактериями (вследствие аспирации содержимого ротоглотки).

Патогенез
Возбудители чаще всего попадают в легочную ткань по воздухоносным пу-
тям, причем источником инфицирования являются ротовая полость, обильно
содержащая неспоровую анаэробную микрофлору, а также носоглотка, в кото-
рой нередко персистируют золотистый стафилококк и другие микроорганизмы.
Значительно реже наблюдается гематогенное инфицирование, а также непо-
средственное проникновение возбудителей при открытом повреждении легких.
Практически все возбудители инфекционных деструкций не способны вызвать
воспалительно-некротический процесс в легочной ткани при условии нормаль-
ного функционирования местных и общих защитных механизмов. Поэтому для
развития острой деструкции необходимы патогенетические факторы, нарушаю-
щие эти механизмы. Важнейшим из них является аспирация инфицированного
материала из ротовой полости и носоглотки, при которой происходят обтурация
 285
бронхов, нарушение их очистительно-дренажной функции и развитие ателек-
тазов с формированием анаэробных условий в зоне инфицирования. Аспира-
ционным механизмом объясняется преимущественное поражение именно тех
отделов легкого, куда в силу гравитации легче всего попадает аспират (II, VI,
X сегменты). С аспирационным механизмом наиболее часто связана анаэробная
этиология деструкции легочной ткани. Несомненную роль в генезе рассматри-
ваемых поражений играет и хроническая обструктивная болезнь легких. Без-
условно, инфекционной деструкции способствуют также другие заболевания и
патологические состояния, которые ведут к снижению реактивности организма,
такие как сахарный диабет, длительное применение кортикостероидов, цито-
статиков и иммунодепрессантов и т. д. При этих состояниях нередко возникают
деструкции, связанные с малопатогенной для здоровых лиц анаэробной и гра-
мотрицательной аэробной палочковой микрофлорой.
Важную роль в патогенезе имеет и нарушение проходимости ветвей легочной
артерии в зоне поражения (тромбоз, эмболия) и развивающаяся вследствие этого
ишемия. Очаг инфекционной деструкции в легком оказывает тяжелое патологи-
ческое воздействие на организм больного в целом. Он обусловливает: гнойно-
резорбтивную интоксикацию, выражающуюся в лихорадке, токсическом пора-
жении паренхиматозных органов, подавлении кроветворения и иммуногенеза;
гипопротеинемию и расстройства водно-солевого обмена в результате потери
большого количества белка и электролитов с обильным гнойным или ихороз-
ным экссудатом, а также нарушения функции печени; гипоксемию вследствие
выключения из газообмена значительной части легочной ткани и шунтирования
венозной крови через невентилируемую легочную паренхиму.

Клиника
Заболевание чаще встречается у мужчин среднего возраста, большинство
больных злоупотребляют алкоголем. У больных абсцессом легкого заболева-
ние, как правило, начинается остро, ознобом, высокой лихорадкой, болями в
груди. В период до прорыва гноя в бронхиальное дерево и начала опорожнения
абсцесса кашель отсутствует или незначителен, с отхаркиванием слизисто-гной-
ной мокроты. Физикально в зоне поражения определяется притупление перку-
торного звука. Дыхание ослаблено или не проводится. Нередко выслушивается
шум трения плевры. В клиническом анализе крови — выраженный лейкоцитоз
со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. Рентгенологически выявляется
массивное гомогенное затенение пораженного отдела легкого, обычно тракту-
емое как пневмония. В период после прорыва гнойника через бронх течение и
клиническая картина определяются адекватностью опорожнения гнойной по-
лости. В случае хорошего естественного дренирования больной внезапно начи-
нает откашливать большое количество гнойной мокроты («полным ртом»), ино-
гда с примесью небольшого количества крови и неприятным запахом. При этом
температура тела снижается, самочувствие улучшается, кровь нормализуется, а
рентгенологически на фоне инфильтрата появляется округлая полость с гори-
зонтальным уровнем. В дальнейшем инфильтрация вокруг полости постепенно
ликвидируется, сама полость уменьшается и деформируется, уровень жидко-
сти в ней исчезает. По мере выздоровления уменьшаются кашель и количество
286
откашливаемой мокроты и нормализуется общее состояние больного. В течение
1–3 мес может наступить клиническое выздоровление с формированием тонко-
стенной полости в легком или же полное выздоровление с облитерацией ее.
При плохом дренировании полости абсцесса или патологической реактивно-
сти больной после прорыва гнойника длительно продолжает отхаркивать боль-
шое количество гнойной, часто зловонной мокроты, сохраняется лихорадка с
изнурительными ознобами и потами. Больной постепенно худеет. Цвет лица
становится землистым, нарастают одышка, цианоз. В течение нескольких недель
пальцы приобретают форму «барабанных палочек», а ногти — «часовых стекол».
В крови выявляются анемия, лейкоцитоз, гипопротеинемия. Рентгенологиче-
ски в полости сохраняется уровень жидкости, а в ее окружности — выраженная
инфильтрация легочной ткани. При этом нередко наступают осложнения или
же абсцесс становится хроническим.
Проявления гангрены легкого во многом напоминают клинику неблагопри-
ятно текущего гнойного абсцесса, но, как правило, еще более тяжелы. Заболева-
ние также чаще всего начинается остро, с высокой лихорадки и озноба, болей в
груди, однако нередко начало бывает торпидным, причем обширные и тяжелые
рентгенологические изменения на протяжении определенного периода могут не
соответствовать жалобам и самочувствию больного. После возникновения со-
общения полостей ихорозного распада в легком с бронхиальным деревом боль-
ной начинает отхаркивать обильную (до 500 мл и больше в сутки) зловонную
мокроту, нередко с примесью крови, которая при отстаивании делится на три
слоя (поверхностный — жидкий, пенистый, беловатого цвета; средний — се-
розный; нижний — состоящий из обрывков расплавляющейся легочной ткани).
Начало отхождения мокроты не приносит больному облегчения. Продолжаются
лихорадка, ознобы, поты. Перкуторно в зоне поражения сохраняются массив-
ное притупление, аускультативно ослабленное, иногда бронхиальное дыхание,
влажные разнокалиберные хрипы. В крови выявляются быстро нарастающая
анемия, лейкоцитоз, иногда лейкопения с резким сдвигом лейкоцитарной фор-
мулы влево, гипопротеинемия. В моче — протеинурия. Рентгенологически на
фоне массивного затенения определяются неправильной формы, обычно мно-
жественные просветления, иногда с уровнями жидкости. Больной рано теряет
аппетит, быстро нарастают интоксикация, истощение, дыхательная недоста-
точность, появляются осложнения в виде пиопневмоторакса, распространения
процесса на противоположное легкое, легочного кровотечения, сепсиса, как
правило, ведущие к летальному исходу. Клинические проявления гангренозного
абсцесса носят черты как тяжело протекающего гнойного абсцесса, так и гангре-
ны легкого. Рентгенологически на фоне обширной инфильтрации формируется
полость обычно больших размеров, с неровными внутренними контурами (при-
стеночные секвестры) и участками затенения внутри полости (свободные секве-
стры). Вокруг полости длительно сохраняется зона инфильтрации, которая при
благоприятном течении постепенно уменьшается.

Диагностика
Программа клинического обследования включает в себя лучевые методы
диагностики, а также бактериологическое и микроскопическое исследования
 287
с целью установления возбудителя. При этом материал для исследования це-
лесообразно получать путем пункции непосредственно из полости деструкции
или эмпиемы, так как в противном случае он неизбежно обсеменяется микро-
флорой носоглотки и ротовой полости. Ориентировочно можно судить об ана-
эробной этиологии по зловонному запаху и сероватому цвету мокроты или
плеврального гноя.
Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз инфекционной де-
струкции легкого проводится с сопровождающимся распадом туберкулезным
процессом, нагноившейся кистой легкого, полостной формой рака легкого.
В случае туберкулеза наблюдаются, как правило, менее выраженная общая реак-
ция, более скудное отделение мокроты, в которой определяются микобактерии
туберкулеза. При нагноившейся кисте легкого температурная реакция и инток-
сикация, как правило, выражены слабо, а рентгенологически выявляется пра-
вильной формы тонкостенная полость без выраженной инфильтрации в окруж-
ности, не характерная для деструкции. У больных с полостной формой рака
обычно отсутствуют выраженная интоксикация и температура, мокрота скудна
или не отходит вовсе, а рентгенологически обнаруживается полость с довольно
толстыми стенками и неровным внутренним контуром, практически никогда не
содержащая жидкости. Диагноз рака может быть подтвержден цитологически
или биопсией.

Лечение
Консервативная терапия в сочетании с активными хирургическими и эндо-
скопическими манипуляциями является основой лечения инфекционных де-
струкций легких. Включает три обязательных компонента:
1. Обеспечение оптимального дренирования гнойных полостей и активную
их санацию.
2. Подавление патогенной микрофлоры.
3. Восстановление и стимулирование защитных реакций больного и нару-
шенного гомеостаза.
Для обеспечения хорошего дренирования гнойных полостей медикаментоз-
ные средства, назначаемые внутрь (муколитики, бронхолитики), имеют ограни-
ченное значение. Более эффективны повторные лечебные бронхоскопии с кате-
теризацией дренирующих бронхов, максимальным отсасыванием секрета, про-
мыванием муко- и фибринолитиками и введением антибактериальных средств
в сочетании с ингаляциями растворов бронхолитиков, муколитиков через не-
булайзер.
Выбор антимикробных препаратов. Подавление патогенной микрофлоры осу-
ществляется в основном с помощью антибиотиков, подбираемых в соответствии
с чувствительностью корректно идентифицированного возбудителя. Препараты
выбора: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или цефоперазон/
сульбактам в/в; бензилпенициллин в/в, затем амоксициллин внутрь (ступенча-
тая терапия); бензилпенициллин + метронидазол в/в, затем амоксициллин +
+ метронидазол внутрь (ступенчатая терапия). Альтернативные препараты: лин-
козамиды + аминогликозиды II–III поколения; фторхинолоны + метронидазол;
карбапенемы.
288
Меры по укреплению защитных сил больного и восстановлению гомеостаза
имеют чрезвычайно большое значение и включают внимательный уход, высо-
кокалорийное питание, богатое белками и витаминами, повторное переливание
свежей крови по 250–500 мл для борьбы с анемией, внутривенные вливания бел-
ковых препаратов (сывороточный альбумин, аминокровин, сухая плазма) и ви-
таминов, а также растворов электролитов для коррекции водно-электролитного
обмена. В зависимости от этиологического фактора показаны следующие им-
мунные препараты: антистафилококковая плазма, антистафилококковый гам-
ма-глобулин, антисинегнойная баранья плазма или сыворотка и т. д. В случае
тяжелой интоксикации полезны гемосорбция и плазмаферез.
При возникновении осложнений, в частности эмпиемы плевры, пиопневмо-
торакса и легочного кровотечения, необходимы дополнительные меры лечения.
Оперативное лечение в виде резекции легкого или пневмонэктомии показано
при острых инфекционных деструкциях легких в случае безуспешности полно-
ценно осуществляемой консервативной терапии в течение 2–3 нед (главным об-
разом, при гангрене легкого), а также при возникновении профузного легочного
кровотечения.
Прогноз при инфекционной деструкции легких в тяжелых случаях серьезный.
Летальность при гнойных абсцессах составляет 5–10%, а при распространенной
гангрене достигает 50% и более. Профилактика сводится к предупреждению
гриппа и его осложнений, а также других заболеваний и состояний, способству-
ющих развитию деструкции легких, и к борьбе с алкоголизмом.
Ситуационная задача
Больной 45 лет, поступил в пульмонологическое отделение в плановом по-
рядке по направлению из поликлиники. Предъявляет жалобы на кашель с боль-
шим количеством (до 200 мл в сутки) мокроты зеленого цвета. Мокроту от-
кашливает лучше в положении на левом боку. Однократно отмечал прожилки
крови в мокроте. Также пациента беспокоят слабость, потливость, отсутствие
аппетита, повышение температуры тела до 38–38,5 °С. Одышка при физической
нагрузке. Боли в правом подреберье. Отеки на ногах.
Из анамнеза известно, что больной с детства страдал заболеваниями легких.
Отмечались повторные пневмонии в нижней доле левого легкого, практически
ежегодно обострения хронического бронхита. Ухудшение состояния в течение
последних 7 лет, когда стал отмечать увеличение количества мокроты во время
обострений заболевания, появление и постепенное нарастание одышки. 4 года
назад эпизодически стал отмечать появление отеков на ногах. Курит с 20-летне-
го возраста по 1–1,5 пачки сигарет в день.
Настоящее ухудшение в течение 2 нед, когда после переохлаждения повы-
силась температура тела, появилась и стала нарастать одышка. Участковый док-
тор назначил бисептол, бромгексин, аспирин. Однако самочувствие больного не
улучшалось. Появились отеки на ногах, боли в правом подреберье. В связи с не-
эффективностью терапии больной был госпитализирован.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожа бледная, акроцианоз, цианоз
губ. Изменение ногтевых фаланг по типу «барабанных палочек» и «часовых сте-
кол». Отеки на ногах до уровня середины голеней. Пульс — 98 в минуту, АД —
100/70 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости расширены вправо
 289
(2 см от l. sternalis dex в III м/р, 3 см от l. sternalis dex в IV м/р). Абсолютная сердеч-
ная тупость не определяется. Тоны сердца приглушены. Шумы не выслушива-
ются. ЧД — 26 в минуту. Грудная клетка бочкообразная. Симптомы Штенберга
и Потенжера отрицательны. Голосовое дрожание симметрично. Перкуторный
звук с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, выдох удлинен, диффузно оби-
лие сухих хрипов на выдохе. Слева в аксилярной области выслушиваются еди-
ничные влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы. Язык влажный с белым
налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Пе-
чень выступает на 2 см из-под края реберной дуги по l. medioclavicularis dex. Край
закруглен, болезненный при пальпации. Симптомы раздражения брюшины от-
рицательны. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.
Данные дополнительного обследования:
Анализ крови: эритроциты 3,9×1012/л, гемоглобин — 110 г/л, лейкоциты —
11×109/л, эозинофилы — 1%, палочкоядерные нейтрофилы — 7%, сегментоядер-
ные нейтрофилы — 63%, лимфоциты — 24%, моноциты — 5%, СОЭ — 30 мм/ч.
Рентгенограмма легких: на рентгенограмме грудной клетки в 2 проекциях
инфильтративных и очаговых изменений в легочной ткани не определяется.
Тяжисто-ячеистая деформация легочного рисунка в базальных сегментах лево-
го легкого, объем которых уменьшен. Корни легких структурны, расширены за
счет легочной артерии (нисходящая ветвь правой легочной артерии 22 мм). Ле-
вый корень подтянут книзу. Диафрагма низко расположена (задние отделы на
уровне XI ребра), деформирована плевральными швартами. Синусы свободны.
Сердечная тень небольших размеров.
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы.
2. Сформулируйте предположительный диагноз.
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
4. Какие требуются дополнительные методы обследования?
5. Тактика лечения.
6. Прогноз.
Литература
1. Чучалин А. Г. Бронхоэктазы: клинические проявления и диагностические
программы // Пульмонология, 2005. — С. 5–10.
2. Цигельник А. Я. Бронхоэктатическая болезнь. — Л.: Медицина, 1968.
3. Синопальников А. И., Шойхет Я. Н. Бронхоэктазы: взгляд на проблему тера-
певта и хирурга // Терапевтический архив. — 2009. — № 3. — С. 75–82.
4. Минеев В. Н., Коровина О. В., Собченко С. А., Бондарчук В. В. Бронхо-
обструктивный синдром при бронхоэктазиях // Терапевтический архив. —
2004. — № 12. — С. 51–53.
5. Johnston I. D., Strachen D. P., Anderson H. R. Effect of pneumonia and whooping
in childhood on adult lung function // Engl. N. Med J. — 1998. — Р. 338–347.
6. Nikolazik W. H., Warner J. O. Aetiology of chronic suppurativlung disease. Arch.
Dis. Child. — 1994. — N 70. — Р. 140–142.
7. Huang Y. H., Kao P. N., Adi V., Ruoss S. J. Mycobacterium avium-intracellular
pulmonary infection in HIVnegative patients without preexisting lung disease. Chest
1999. — N 115. — P. 1033–1040.
 18. ОСТРОЕ И ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ
Термин «легочное сердце» был предложен в 1935 г. S. McGinn и P. White, и его
название говорит само за себя, отражая прямую и тесную связь между системой
внешнего дыхания и сердечно-сосудистой.
Согласно определению ВОЗ (1961) под хроническим легочным сердцем
понимают изменения правого желудочка (только его гипертрофию или со-
четание гипертрофии с дилатацией), возникающие как следствие функцио-
нальных и/или структурных изменений в легких и не связанных с первичной
недостаточностью левых отделов сердца или врожденными пороками сердца.
В последующем это определение ВОЗ модифицировалось и дополнялось. По
современным представлениям ХЛС рассматривается как итог легочной гипер-
тензии, обусловленной хронической дыхательной недостаточностью на фоне
первичных структурных и функциональных изменений в легких с последу-
ющим развитием ХСН.
Критерием легочной гипертензии (ЛГ) является повышение давления в ле-
гочной артерии:
– систолическое — выше 30 мм рт. ст.;
– диастолическое — выше 9 мм рт. ст.;
– среднее — выше 20 мм рт. ст.

Этиология
В зависимости от причин хронической дыхательной недостаточности (ДН),
приводящих к развитию ЛГ, выделяют следующие типы ХЛС:
1. Бронхолегочный.
2. Торакодиафрагмальный.
3. Васкулярный.

Классификация
Наибольшее распространение получила классификация (Б. Е. Вотчал, 1964),
построенная по этиологическому принципу, дополненная течением заболева-
ния и состоянием компенсации (табл. 18.1).

Таблица 18.1
Классификация легочного сердца (Б. Е. Вотчал, 1964)

Состояние Преимущественный Особенности клинической

Характер течения
компенсации патогенез картины
Острое ЛС Декомпенсированное Васкулярный Массивная тромбоэм-
болия легочной артерии
(ТЭЛА)
Подострое ЛС Компенсированное Васкулярный Повторные мелкие ТЭЛА
 291
Окончание табл. 18.1

Состояние Преимущественный Особенности клинической

Характер течения
компенсации патогенез картины
Декомпенсированное Бронхолегочный Повторные затяжные
приступы бронхиальной
астмы
Торакодиафрагмаль- Гиповентиляция на фоне
ный ботулизма, полиомиелита
Хроническое ЛС Компенсированное Васкулярный Первичная легочная
гипертензия
Декомпенсированное Бронхолегочный ХОБЛ, фиброзы, грану-
лематозы
Торакодиафрагмаль- Ожирение 3–4 степени,
ный болезнь Бехтерева и т. д.

Патогенез
В основе патогенеза ЛС лежит гипертензия малого круга кровообращения,
повышение легочного сосудистого сопротивления, что создает повышенную на-
грузку на ПЖ с последующей его гипертрофией и дилатацией с развитием право-
желудочковой сердечной недостаточности. Легочная гипертензия обусловлена,
прежде всего, прекапиллярной легочной вазоконстрикцией, возникающей в
ответ на альвеолярную гипоксию. Этот механизм впервые был описан U. Euler
и W. Liljestrand в 1946 году. Авторы предположили, что констрикция легочных
сосудов в недостаточно вентилируемых участках легких приводит к смещению
кровотока из этих участков в зоны с лучшей вентиляцией, тем самым уменьшая
шунтирование крови. Этот феномен известен как рефлекс Эйлера–Лильестран-
да. Генерализованное повышение тонуса мелких артериальных сосудов легких
приводит к развитию легочной артериальной гипертензии (ЛГ). В начале болез-
ни легочная вазоконстрикция носит обратимый характер и может регрессировать
при коррекции газовых расстройств на фоне лечения. Однако по мере прогрес-
сирования патологического процесса в легких альвеолярно-капиллярный реф-
лекс утрачивает свое положительное значение из-за развития генерализованного
спазма легочных артериол, что усугубляет ЛГ, и при стойких нарушениях газово-
го состава крови она трансформируется из лабильной в стабильную. Таким обра-
зом, важнейшими причинами ЛГ являются альвеолярная гипоксия и гипоксемия,
вызывающие, соответственно, локальную вазоконстрикцию и генерализованное
сужение артериол. Кроме хронической гипоксемии, наряду со структурными
изменениями сосудов легких, на повышение легочного давления влияет и це-
лый ряд других факторов: нарушение бронхиальной проходимости, повышение
внутриальвеолярного и внутригрудного давления, эритроцитоз, изменения реоло-
гических свойств крови, нарушение метаболизма вазоактивных веществ в легких.

Клиническая симптоматика
Так как ЛС не является самостоятельной нозологической единицей, а рассма-
тривается как осложнение заболеваний, поражающих структуру и/или функцию
292
легких, то его клиническая картина будет определяться симптомами основного
заболевания и признаками дыхательной и правожелудочковой сердечной недо-
статочности.

Инструментальная диагностика
Инструментальная диагностика ЛС, как правило, не представляет трудно-
стей и заключается в выявлении гипертрофии и дилатации правых отделов серд-
ца. Контрастная КТ-ангиография является основным методом оценки функции
правого желудочка и его объемов. Однако в настоящее время для обследования
больных с ХЛС чаще всего применяются неинвазивные методы, позволяющие
определить увеличение правого сердца: эхокардиография, ядерно-магнитная
томография.

Лечение
Лечение направлено на своевременную и адекватную терапию заболевания,
приводящего к формированию ЛС, снижение давления в легочной артерии,
устранение дыхательной и сердечной недостаточности.

ОСТРОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это окклюзия просвета основного

ствола или ветвей легочной артерии частичками тромба, сформировавшегося в
венах большого круга кровообращения или полостях правого сердца, переноси-
мых в малый круг кровообращения током крови.

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти. На аутопсии выявляют в 7–10% случаев.
ТЭЛА при жизни не диагностируется более чем у 1/2 больных.
Летальность при ТЭЛА крупных ветвей составляет 30%, хотя на фоне свое-
временной и адекватной терапии снижается до 10%.

Этиология
Чаще всего флотирующие тромбы (которые только в одной точке фиксиру-
ются к стенке сосуда), а также:
– острый тромбоз глубоких вен илеофеморального сегмента (50%);
– тромбозы глубоких вен голеней (1-5%);
– тромбозы глубоких сплетений таза;
– пристеночные тромбы в полостях правого сердца.
Основные факторы, способствующие возникновению тромбоза магистраль-
ных вен:
– злокачественные новообразования;
– гиподинамия, в том числе постельный режим;
– переломы костей и травмы ног;
– хирургические вмешательства, в первую очередь на органах брюшной
полости, малого таза, нижних конечностей;
 293
– пожилой и старческий возраст;
– хроническая сердечная недостаточность;
– ожирение;
– сахарный диабет;
– прием пероральных контрацептивов;
– хроническая венозная недостаточность нижних конечностей;
– первичные гиперкоагуляционные состояния — наследственные тромбо-
филии (дефицит антитромбина III, протеинов С и S, дисфибриногенемия, гомо-
цистеинемия и др.);
– эритремия;
– системная красная волчанка.

Патогенез
Ведущим фактором, определяющим степень гемодинамических расстройств и
нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений при ТЭЛА (рис. 18.1),
является обструкция легочно-артериального русла, степень которой зависит от:
– объема самого тромбоэмбола;
– выраженности генерализованного спазма легочных артериол, происходя-
щего рефлекторно и под воздействием гуморальных вазоконстрикторных
факторов, высвобождающихся из тромбоцитов (тромбоксана А2, серо-
тонина, гистамина и др.). В результате возникает несоответствие между
размерами тромбоэмбола и выраженности клиник ТЭЛА; выраженности
и скорости образования вторичного местного тромба, формирующегося
в зоне локализации тромбоэмбола и увеличивающего его размеры.
Дыхательная недостаточность и артериальная гипоксемия возникают в резуль-
тате прекращения кровотока в хорошо вентилируемых альвеолах, что приводит
к увеличению внутрилегочного «мертвого пространства» и ухудшению газооб-
мена. Нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений усугубляется
выраженным бронхоспазмом, связанным с действием на гладкую мускулатуру
мелких бронхов биологически активных веществ, выделяющихся из тромбоци-
тов (тромбоксан А2,. серотонин и др.). Кроме того, в результате ишемии альвеол,
обусловленной их недостаточной перфузией, нарушается не только их венти-
ляция, но и выработка сурфактанта, что уже спустя 1–2 сут после ТЭЛА может
привести к развитию ателектазов. Вследствие недостаточности кровоснабжения
альвеол может развиться инфаркт легкого. Кроме того, снижение вентиляции
хорошо вентилируемых альвеол еще больше нарушает газообмен в легких и при-
водит к усугублению артериальной гипоксемии. Наконец, в результате повыше-
ния давления проксимальнее области окклюзии открываются артериовенозные
анастомозы, и происходит шунтирование крови из артериол в вены, что также
усугубляет артериальную гипоксемию.
Вторым следствием окклюзии ветвей легочной артерии является легочная
АГ. Она обусловлена:
1) механической окклюзией сосудистого русла тромбоэмболом;
2) генерализованным спазмом артериол.
В результате повышается легочное сосудистое сопротивление на фоне значи-
тельного уменьшения емкости артериального русла. Это приводит к значительному
294

Рис. 18.1. Патогенез ТЭЛА

ограничению венозного притока крови в левые отделы сердца и развитию син-
дрома малого сердечного выброса. В тяжелых случаях могут развиться признаки
так называемого обструктивного шока, включая потерю сознания (синкопе),
 295
значительное снижение АД, уменьшения диуреза, стенокардию и др. Значи-
тельные цифры давления в легочной артерии и увеличение постнагрузки на ПЖ
могут привести к развитию острого легочного сердца. Повышается систоличе-
ское и конечно-диастолическое давление в ПЖ, ПП, желудочек и предсердие
дилатируются и возникает застой крови в венозном русле большого круга кро-
вообращения.
Выраженность патологических проявлений зависит от массивности тромбо-
эмболии, а также от локализации тромбоэмбола. Наиболее яркие клинические
проявления ТЭЛА возникают, когда острое ограничение легочного кровотока
достигает 60% от объема всего сосудистого русла легких.

Клиника
Клиническая картина определяется объемом эмболизации легочного сосуди-
стого русла, локализацией тромбоэмбола, уровнем легочной АГ, степенью гемо-
динамических расстройств и другими факторами.
Поэтому с практической точки зрения удобно подразделить на два варианта:
1) массивную и субмассивную ТЭЛА;
2) немассивную ТЭЛА.
Массивная и субмассивная ТЭЛА обусловлены тотальной и субтотальной ок-
клюзией крупной проксимальной ветви или ствола легочной артерии; протекает
бурно, с яркой клинической симптоматикой и часто заканчивается внезапной
смертью.
Немассивная ТЭЛА связана с эмболией мелких ветвей легочной артерии.
Основные клинические синдромы при массивной и субмассивной ТЭЛА:
– дыхательная недостаточность;
– инфаркт легкого или инфарктная пневмония;
– плеврит (сухой или экссудативный, в том числе геморрагический);
– острое легочное сердце;
– артериальная гипотония;
– нарушение перфузии внутренних органов.
Жалобы:
1) внезапно появившаяся необъяснимая одышка в покое (ЧД >30 в минуту);
2) боли в грудной клетке (могут локализоваться за грудиной, носят характер
плевральных болей, усиливающихся при дыхании, кашле и обусловленных раз-
витием инфаркта легкого, инфарктной пневмонии или сухого плеврита);
3) непродуктивный кашель;
4) кровохарканье;
5) при инфаркт-пневмонии повышение температуры тела;
6) падение АД, коллапс, разнообразные церебральные расстройства (головокру-
жение, непроизвольные мочеиспускание, дефекация, судороги в конечностях).
Объективное исследование:
1. Цианоз в сочетании с бледностью кожных покровов (обусловлено снижением
АД и нарушением периферического кровообращения). В некоторых случаях по-
является «чугунный» цианоз лица, области шеи и верхней половины туловища.
2. В легких — ослабление дыхания, мелкопузырчатые хрипы или крепитация
(инфаркт-пневмония), шум трения плевры.
296
3. Сердечно-сосудистая система: тахикардия, акцент II тона на легочной арте-
рии, отражающий гипертензию в малом круге кровообращения. Снижение АД.
Набухание шейных вен.
4. При развитии острого легочного сердца выслушивается III тон в V межреберье
по левому краю грудины. В этом случае правая граница относительной сердечной
тупости смещается вправо.

Немассивная ТЭЛА. Может быть бессимптомна или с менее выраженными

симптомами.
Немассивная ТЭЛА протекает «под маской» других заболеваний и симптомов:
– повторные «пневмонии» неясной этиологии;
– быстропроходящие в течение 2–3 сут сухие плевриты;
– экссудативные плевриты, в том числе геморрагические;
– повторные «необъяснимые» обмороки, коллапсы, нередко сопровождаю-
щиеся чувством нехватки воздуха и тахикардией;
– внезапно возникающие чувства сдавления в груди, затруднения дыхания и
последующего повышения температуры тела;
– «беспричинная» лихорадка, не поддающаяся антибактериальной терапии;
– появление и/или прогрессирование симптомов подострого или хрониче-
ского легочного сердца при отсутствии указаний на хронические заболе-
вания бронхолегочного аппарата.
Лабораторная и инструментальная диагностика:
1. ЭКГ.
2. Газы артериальной крови.
3. D-димер плазмы.
4. Рентгенография органов грудной клетки.
5. Эхокардиография.
6. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких.
7. Ультразвуковое исследование магистральных вен нижних конечностей.
8. Спиральное КТ-сканирование.
9. Легочная ангиография.
Дополнительно:
1. Катетеризация правых отделов сердца.

ЭКГ. Для исключения ОИМ, для диагностики нарушений сердечного рит-

ма, которые часто обнаруживают у больных с ТЭЛА. В 20–25% случаев при
массивной ТЭЛА наблюдаются признаки острой перегрузки правых отделов
сердца:
– внезапное углубление зубцов QIII и SI (синдром QIIISI);
– подъем сегмента ST в отведениях III, aVF, V1 и V2 и дискордантное сниже-
ние сегмента ST в отведениях I, aVL, V5 и V6;
– появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1 и V2;
– полная и неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Рентгенография органов грудной клетки:
– высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения;
– инфильтрация легочной ткани (спустя 12–36 ч от начала заболевания);
– выбухание конуса легочной артерии;
 297
– увеличение правых отделов сердца;
– расширение верхней полой вены и др.
Более специфичен, но редок симптом Вестермарка — обеднение легочного
рисунка в области поражения (при массивной ТЭЛА).
Вентиляционное сканирование легких (пневмосцинтиграфия): наличие выра-
женного локального снижения перфузии участка легкого при отсутствии здесь
сколько-нибудь значительных вентиляционных расстройств и изменений на
обычной рентгенограмме. Диагностическая точность 90%.
Ангиографические признаки ТЭЛА:
– полная обтурация одной из ветвей легочной артерии и формирование
«культи» одной из крупных ее ветвей;
– резкое локальное обеднение сосудистого рисунка, соответствующее бас-
сейну эмболизированной артерии;
– внутриартериальные дефекты наполнения;
– расширение обтурированной ветви легочной артерии проксимальнее ме-
ста обструкции.
Но данные симптомы могут встречаться при раке легкого, абсцессе, крупной
воздушной полости).

Лечение
1. Антикоагулянтная терапия.
2. Антитромбоцитарные препараты (клопидогрель, аспирин).
3. Тромболитическая терапия (стрептокиназа, урокиназа, альтеплаза). Под
контролем тромбинового времени, АЧТВ, протромбинового времени, уровня
фибриногена и продуктов деградации фибрина.
Показания: массивная ТЭЛА, протекающая с выраженными расстройствами
гемодинамики — шоком, острой правожелудочковой недостаточностью и высо-
кой легочной артериальной гипертензией.
4. Хирургическое лечение: эмболэктомия, установка кава-фильтра.

ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ

Хроническое легочное сердце — это гипертрофия и дилатация или только ди-

латация правого желудочка, возникающая в результате гипертонии малого круга
кровообращения, развившейся вследствие заболеваний бронхов и легких, дефор-
мации грудной клетки, или первичного поражения легочных артерий (ВОЗ, 1961).

Патогенез
В патогенезе развития ХЛС имеют значение:
1. Дыхательная недостаточность.
2. Альвеолярная гипоксия.
3. Артериальная гипоксемия.
4. Тканевая гипоксия.
5. Вазоконстрикция — Рефлекс Эйлера–Лилльестранда.
6. Включение в процесс нереспираторной функции легких (повышение
уровня вазоконстрикторов: ангиотензин II, лейкотриены, гистамин, серотонин,
298
катехоламины). Снижение синтеза эндогенных релаксирующих факторов (NO,
простациклин, простагландин).
7. Повышение легочного периферического сопротивления. Открытие арте-
риоло-венулярных шунтов, что усугубляет гипоксемию.
8. Ремоделирование легочной ткани. Редукция сосудистого русла (пневмо-
слероз, эмфизема легких).
9. Вторичная легочная гипертензия.
10. Нарушение перфузии газов. Гиперкапния. Ацидоз.
11. Тканевая гипоксия. Миокардиодистрофия (гипертрофия и дилатация
ПЖ).
12. Декомпенсация правых отделов сердца. Развитие хронической сердечной
недостаточности.
Причиной развития и становления ЛГ у больных ХОБЛ, как правило, являет-
ся не один фактор, а комбинация нескольких факторов, оказывающих активное
или пассивное влияние на легочную гемодинамику (рис. 18.2). Другие наруше-
ния газообмена, такие как гиперкапния (повышение РаСО2) и ацидоз, также
приводят к развитию ЛГ, предполагается, что в основе повышения давления в
ЛА в данном случае лежит не прямая вазоконстрикция, а повышение сердечного
выброса. В последние годы активно обсуждается роль дисфункции эндотелия
легочных сосудов при ЛГ различного генеза. Хроническая гипоксемия приводит
к повреждению сосудистого эндотелия, что сопровождается снижением продук-
ции эндогенных релаксирующих факторов, в том числе простациклина (PGI2),
простагландина E2 (PGE2) и оксида азота (NO). Особое значение в генезе ЛГ
у больных ХОБЛ придается недостаточности высвобождения NO. Cинтез эндо-
генного NO регулируется NO-синтазой, которая постоянно экспрессируется на
эндотелиальных клетках (eNOS). Гипоксемия приводит к нарушению продук-
ции и высвобождению NO. Дисфункция эндотелия легочных сосудов у больных
ХОБЛ

Функциональные изменения Структурные изменения

Гипоксия Полицитемия Гемодинамический Деструкция Воспалительные

Угнетение
продукции NO
эндотелиальными
клетками
Гипоксическая легочная
вазоконстрикция
Транзиторный эффект
стресс сосудистого ложа изменения сосудов
Неспо-
Снижение концентрации собность Ремоделирование
угнетения
NO в легочных сосудах проли- легочных сосудов
ферации
клетое
Перманентный эффект
Повышение давления
в легочной артерии

Развитие легочной гипертензии

Рис. 18.2. Патогенез легочной гипертензии при ХОБЛ (W. Hida et al., 2002)
 299
ХОБЛ может быть связана не только с хронической гипоксемией, но и с вос-
палением. R. Zieche и соавт. показали, что хроническое воспаление приводит к
значительному снижению экспрессии eNOS и, следовательно, продукции NO.
Развитие хронической ЛГ у больных ХОБЛ практически всегда ассоциировано с
развитием структурных изменений сосудистого русла — ремоделированием ле-
гочных сосудов, характеризующимся пролиферацией медии, миграцией и про-
лиферацией гладкомышечных клеток в интиму, фиброэластозом интимы, утол-
щением адвентиции. Однако ремоделирование легочных артерий встречается не
только при далеко зашедших стадиях ХОБЛ, но и у больных на ранних этапах
развития заболевания. К другим структурным факторам, ведущим к развитию
ЛГ при ХОБЛ, относятся сокращение площади капиллярного русла, сопрово-
ждающее деструкцию паренхимы легких, что характерно для эмфиземы. Необ-
ходимо обратить внимание еще на одну причину ЛГ у больных с обструктивны-
ми заболеваниями дыхательных путей: высокая амплитуда отрицательного ин-
спираторного внутригрудного давления имеет выраженные гемодинамические
последствия, в том числе и повышение давления в ЛА.
В дальнейшем возникает стойкая легочная гипертония, развитие венозных
шунтов, которые усиливают работу правого желудочка. При стабильно повы-
шенном давлении в легочной артерии на фоне перегрузки объемом правого же-
лудочка развивается его дилатация и начинает страдать систолическая функция
сердца, что приводит к снижению ударного выброса. В случае выраженной ги-
поксической, токсико-аллергической дистрофии миокарда возможно и разви-
тие дилатации ПЖ без его гипертрофии.

Клиника

Больных беспокоит одышка, характер которой зависит от патологического

процесса в легких, типа дыхательной недостаточности (обструктивный, рестрик-
тивный, смешанный). При обструктивных процессах одышка экспираторного
характера с неизмененной частотой дыхания, при рестриктивных процессах
продолжительность выдоха уменьшается, а частота дыхания увеличивается. Та-
хикардия. Боли в области сердца, слабость, повышенная утомляемость, тяжесть
в нижних конечностях; отеки на ногах; абдоминальные расстройства — тяжесть
в правом подреберье; энцефалопатия. При объективном исследовании наряду с
признаками основного заболевания появляется цианоз, чаще всего диффузный,
теплый из-за сохранения периферического кровотока, в отличие от больных с
сердечной недостаточностью. У некоторых больных цианоз выражен настолько,
что кожные покровы приобретают чугунный цвет. Пальцы в виде «барабанных
палочек», ногти — «часовых стекол». Набухшие шейные вены, отеки нижних
конечностей, асцит. Пульс учащен, границы сердца расширяются вправо, а за-
тем влево, тоны глухие за счет эмфиземы, акцент II тона над легочной артерией.
Систолический шум у мечевидного отростка за счет дилатации правого желу-
дочка и относительной недостаточности правого трехстворчатого клапана. В от-
дельных случах при выраженной сердечной недостаточности можно прослушать
диастолический шум на легочной артерии — шум Грехем–Стилла, который свя-
зан с относительной недостаточностью клапана легочной артерии. Над легкими
перкуторно звук коробочный, дыхание везикулярное, жесткое. В нижних отделах
300
легких застойные, незвучные влажные хрипы. При пальпации живота увеличе-
ние печени (один из надежных, но не ранних признаков легочного сердца, так
как печень может смещаться за счет эмфиземы).
Рентгенография грудной клетки. Одним из наиболее надежных рентгеноло-
гических признаков ЛГ у больных ХОБЛ является увеличение диаметра правой
нисходящей легочной артерии более 16 мм (на прямом снимке). Другими при-
знаками ЛГ при ХОБЛ могут быть кардиомегалия, увеличение кардиоторакаль-
ного отношения более 0,5, исчезновение ретростернального пространства (на
боковом снимке), однако данные признаки обнаруживают достаточно редко, в
основном при выраженной ЛГ.
Электрокардиография. Электрокардиографические (ЭКГ) признаки ЛГ при
ХОБЛ обычно не имеют такого значения, как при других формах ЛГ, что свя-
зано с относительно невысоким повышением Ppa и влиянием легочной гипер-
инфляции на позиционные изменения сердца. К основным ЭКГ-критериям ЛГ
относятся:
1) поворот электрической оси сердца более 110° (при отсутствии блокады
правой ножки пучка Гиса);
2) R < S в отведении V6;
3) амплитуда зубца Р более 0,20 mV в отведениях II, III, aVF и поворот элек-
трической оси зубца Р более 90°;
4) блокада (чаще неполная) правой ножки пучка Гиса;
5) признак S1S2S3;
6) признак S1Q3;
7) низкий вольтаж QRS [30–31]. По отведению V1 при гипертрофии ПЖ rSR'-
тип, при выраженной гипертрофии — qR-тип, S-тип — при выраженной эмфи-
земе и сердце смещено кзади.
Эхокардиография. Эхокардиография (ЭхоКГ) является одним из наиболее
информативных неинвазивных методов оценки давления в легочной артерии;
кроме того, ЭхоКГ позволяет оценить размеры камер и толщину стенок сердца,
сократительную и насосную функцию миокарда, динамику и форму внутрисер-
дечных потоков.
Магнитно-резонансная томография. Магнитно-резонансная томография
(МРТ) является относительно новым методом диагностики ЛГ. МРТ позволяет
достаточно точно оценить толщину стенки и объем полости ПЖ, фракцию вы-
броса ПЖ.
Радионуклидная вентрикулография. Радионуклидная вентрикулография (РВГ)
является неинвазивным, хорошо воспроизводимым методом оценки фракции
выброса (ФВ) ПЖ. Несмотря на то что РВГ в настоящее время рассматривается
как «идеальный метод» для оценки ФВ ПЖ , само значение показателя ФВ ПЖ
при ЛГ довольно дискутабельно. ФВ ПЖ считается сниженной при значениях
менее 40–45%, однако данный показатель не является хорошим индексом функ-
ции ПЖ, так как является зависимым от постнагрузки, т. е. снижается при повы-
шении Рра и PVR. Таким образом, наблюдающееся снижение ФВ ПЖ у больных
с ЛГ является отражением повышения постнагрузки, а не «истинным» маркером
дисфункции ПЖ.
Катетеризация легочной артерии. Катетеризация правых отделов сердца и ле-
гочной артерии является методом «золотого стандарта» при постановке диагно-
 301
за ЛГ. «Прямой» метод позволяет с наибольшей точностью измерить давление в
правом предсердии и ПЖ, легочной артерии, окклюзионное давление в легочной
артерии, рассчитать сердечный выброс (чаще используется метод термодилюции,
реже — метод Фика), PVR, определить уровень оксигенации смешанной венозной
крови (PvO2 и SvO2). Данный метод позволяет оценить тяжесть ЛГ и дисфункции
ПЖ, а также используется для оценки эффективности вазодилататоров (обычно
острые пробы). В силу достаточной инвазивности процедуры катетеризация ле-
гочной артерии больным ХОБЛ с ЛГ проводится только по определенным пока-
заниям: тяжелая ЛГ (Рра, по данным неинвазивных методов, более 50 мм рт. ст.),
частые эпизоды недостаточности ПЖ, тяжелое обострение ХОБЛ, сопровожда-
ющееся гипотонией и шоком, а также предоперационная подготовка больных к
хирургической редукции легочного объема или трансплантации легких.
В настоящее время появились специальные катетеры, оснащенные микро-
манометрами, не требующие коррекции «уровня нуля» внешнего трансдьюсера
и позволяющие проводить постоянный мониторинг давления в ЛГ у больных в
течение суток. Данный метод был недавно опробован у больных ХОБЛ с ЛГ —
оказалось, что физические нагрузки, даже рутинная дневная активность боль-
ных, сон приводят к очень выраженному повышению Рра (около 60 мм рт. ст.) и
создают значимую гемодинамическую нагрузку на ПЖ.
Лечение
1. Коррекция артериальной гипоксемии:
– лечение основного заболевания;
– ингаляции кислорода.
2. Коррекция легочного сосудистого сопротивления:
– блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин; дилтиазем);
– ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл);
– нитраты (моночинкве).
3. Коррекция гемореологических нарушений и агрегации тромбоцитов:
– кровопускание;
– эритроцитоферез;
– низкомолекулярные гепарины;
– реоплиглюкин;
– трентал.
4. Особенности лечения правожелудочковой недостаточности:
– диуретики;
– сердечные гликозиды (только при сопутствующей левожелудочковой не-
достаточности);
– ингибиторы АПФ.
Медикаментозная терапия при вторичных ЛГ должна быть направлена пре-
жде всего на терапию основного заболевания, т.е. в данном случае у больных
ХОБЛ необходимо использовать в полном объеме все средства для максималь-
ного улучшения бронхиальной проходимости, контроля воспаления дыхатель-
ных путей и оптимизации показателей газообмена.
Кислородотерапия
Альвеолярная гипоксия играет главную роль в развитии ЛГ у больных, поэто-
му коррекция гипоксии с помощью кислорода является наиболее патофизиоло-
302
гически обоснованным методом терапии ЛГ. В отличие от некоторых неотлож-
ных состояний (обострение ХОБЛ, травма, пневмония, отек легких) использова-
ние кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным,
длительным и, как правило, проводиться в домашних условиях, поэтому такая
форма терапии называется длительной кислородотерапией (ДКТ). ДКТ на се-
годняшний день является единственным методом терапии, способным снизить
летальность при ХОБЛ. В дальнейшем эти данные были подтверждены в двух
крупных рандомизированных контролируемых исследованиях.
В настоящее время наиболее вероятными причинами благоприятного влия-
ния ДКТ на выживаемость больных с хронической дыхательной недостаточно-
стью являются следующие гипотезы (не исключающие друг друга!):
1. Кислородотерапия повышает содержание кислорода в артериальной кро-
ви, приводя к увеличению доставки О2 к сердцу, головному мозгу и другим жиз-
ненно важным органам.
2. Кислородотерапия уменьшает легочную вазоконстрикцию, вследствие
чего повышается ударный объем и сердечный выброс, уменьшается почечная
вазоконстрикция и возрастает почечная экскреция натрия.
Доказательством второй гипотезы является способность ДКТ вызывать об-
ратное развитие или предотвращение прогрессирования ЛГ у больных ХОБЛ,
что также было убедительно показано в нескольких клинических исследованиях.
Новые методы терапии
В течение последних лет появились несколько перспективных препаратов,
эффективность которых уже доказана у больных с первичной ЛГ. К числу таких
препаратов относятся аналоги простациклина (илопрост, трепростенил, беро-
прост), антагонисты рецепторов эндотелина (бозентан). Данных об эффектив-
ности новых препаратов у больных ХОБЛ с ЛГ в настоящее время нет. Одна-
ко некоторые препараты были опробованы при других формах вторичных ЛГ,
близких по своему генезу к ЛГ при ХОБЛ. Например, у больных с ЛГ на фоне
интерстициального фиброза легких показана высокая эффективность ингаля-
ционной формы стабильного аналога простациклина илопроста и селективного
ингибитора фосфодиэстеразы-5 силденафила. Не исключено, что в недалеком
будущем данные препараты будут использованы и у больных ХОБЛ. С учетом
значительного повышения у больных ХОБЛ уровня эндотелина в крови суще-
ствуют теоретические предпосылки для использования антагонистов рецепто-
ров эндотелина при ЛГ у данных больных.

Ситуационные задачи
Задача № 1
Больной 65 лет, госпитализирован в стационар с жалобами на удушье инспи-
раторного характера, кровохарканье, боли за грудиной, иррадиирующие под ле-
вую лопатку, повышение температуры тела до 38,0°.
Из анамнеза известно, что страдает фибрилляцией предсердий, постоянной
формой, тахисистолией. Гипертоническая болезнь 2 стадии в течение 7 лет. Не-
регулярно принимает дигоксин, эгилок.
Настоящее ухудшение самочувствия в течение недели. 7 дней назад эпизод
удушья и болей в грудной клетке, в дальнейшем сохранялась инспираторная
 303
одышка. Последние 3 дня повышалась температура тела до 38,8 °С, появилось
кровохарканье. Наследственность не отягощена.
Курит с 18 лет по 1 пачке сигарет в день.
При обследовании: состояние средней тяжести, сознание ясное, положение
активное.
Кожные покровы бледные, холодные, акроцианоз, преимущественно верх-
ней половины туловища.
Температура тела — 37,8 °С.
АД — 150/90 мм рт. ст.
Пульс — 108 в минуту, аритмичный.
Левая граница сердца + 1 см от среднеключичной линии. Аускультация серд-
ца — I тон приглушен, систолический шум на верхушке, акцент II тона на легоч-
ной артерии.
ЧД — 20 в минуту.
Над легкими определяется притупление перкуторного звука в нижнем отде-
ле справа, при аускультации дыхание над зоной ослабленное, мелкопузырчатые
влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не уве-
личена. Отеков нет.
При рентгенологическом исследовании грудной клетки обнаружено одно-
родное затемнение с небольшими множественными очаговыми тенями, захва-
тывающими часть сегмента правого легкого.
ЭКГ — фибрилляция предсердий с ЧСС 108 в минуту; частичная блокада пра-
вой ножки пучка Гиса, гипертрофия левого желудочка.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. План обследования.
3. Лечение.

Задача № 2
Больной С., 67 лет, обратился на прием к врачу с жалобами на выраженную
слабость, нарастающую одышку экспираторного характера при незначительной
физической нагрузке, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, нарас-
тание отеков.
Из анамнеза известно, что курит в течение 25 лет сигареты в среднем до
20 штук в день. В последние 10 лет стали беспокоить кашель, одышка.
Настоящее ухудшение около 2-х недель назад, когда усилился кашель, увели-
чилась одышка, появились отеки нижних конечностей.
Наследственность не отягощена.
При обследовании: состояние средней тяжести. Кожные покровы холодные,
диффузный цианоз. Набухание шейных вен. Периферические лимфоузлы не
увеличены. Отеки нижних конечностей.
АД — 130/80 мм рт. ст.
Пульс — 100 в минуту, ритмичный.
Правая граница сердца расположена в 3 см от правого края грудины. При
аскультации тоны сердца приглушены, акцент II тона и расщепление на легоч-
ной артерии.
304
ЧД — 24 в минуту. В нижних отделах легких укорочение перкуторного зву-
ка, над остальной поверхностью легких коробочный звук. Дыхание жесткое, над
всей поверхностью легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.
Живот мягкий, болезненность при пальпации справа в подреберье. Печень
выступает из-под края реберной дуги + 2 см. Селезенка не увеличена.
Вопросы:
1. Предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования.
Результаты обследования:
В анализе крови: эритроциты — 6,4×1012 л, гемоглобин — 130 г/л, Цв. п. —
0,9, лейкоциты — 7,5×109 л, Э — 4%, П — 1%, С — 53%, лимфоциты — 32%, М —
10%, СОЭ — 10 мм/ч.
На рентгенограмме усиление бронхо-сосудистого рисунка, признаки эмфи-
земы легких, увеличение правых границ сердца.
ЭКГ — ритм синусовый, ЧСС — 101 в минуту, Р-pulmonale, признаки гипер-
трофии правого желудочка.
Вопросы:
1. Какие методы исследования можно еще использовать для диагностики?
2. Окончательный диагноз.
3. Лечение.

Литература
1. Розенштраух Л. С., Рыбакова Н. И., Виннер М. Г. Рентгенодиагностика за-
болеваний органов дыхания. — М.: Медицина, 1987. — 639 с.
2. Диагностика и лечение легочной гипертензии. Всероссийское научное
общество кардиологов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. —
2007. —№ 6 (6). — Приложение 2.
 19. СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА
С развитием современных медицинских технологий в настоящее время по-
явилась возможность проводить комплексное диагностическое обследование
пациента, выделяя патологические состояния, в том числе и в ночное время, во
время сна. Речь идет о достаточно распространенной патологии, обструктивных
нарушениях дыхания во сне или синдроме обструктивного апноэ сна (СОАС).
Развитие учения о нарушениях дыхания во сне стало возможным, когда по-
явились физиологические методики, позволяющие дать объективную оценку
как состоянию сна, так и дыханию во сне. В 1953 г., с открытием E. Aserinsky
и N. Kleitman фазы быстрого сна, окончательно сформировался современный
взгляд на состояние сна человека. В 1963 г. K. Bulow впервые охарактеризовал
дыхание во время сна, а в 70-е годы Guilleminault C. и соавт. дали определение
синдрома сонного апноэ, как одного из вариантов нарушений дыхания во сне.
В 80-е годы C. E. Sullivan предложил новый метод лечения нарушений дыхания
во сне с применением дыхания продолжительным положительным давлением
воздуха — СИПАП-терапия. Последующие 20 лет изучения проблем, связанных
с нарушением дыхания во сне, внесли большой вклад в расширение представле-
ний о патогенетических механизмах патологических состояний, возникающих
во время сна.
Виды нарушений дыхания во сне, классификация, основные положения
С патофизиологической точки зрения рассматривают следующие нарушения
дыхания во время сна — апноэ и гипопноэ. В соответствии с Международной
классификацией расстройств сна 1990 г. апноэ определяют, как эпизоды пол-
ного отсутствия дыхательного потока длительностью не менее 10 с, гипопноэ —
как уменьшение воздушного потока более чем на 50% от исходного в течение
не менее 10 с. По механизму развития выделяют обструктивные и центральные
апноэ/гипопноэ. При этом обструктивные апноэ/гипопноэ (А/Г) обусловлены
закрытием верхних дыхательных путей во время вдоха, а центральные А/Г — не-
достатком центральных респираторных стимулов и прекращением дыхательных
движений.
Термины, чаще всего употребляемые для оценки дыхания во время сна
Апноэ — полная остановка дыхания не менее чем на 10 с со снижением на-
сыщения крови кислородом (SaO2) на 4% или более.
Гипопноэ — уменьшение дыхательного потока на 50% или более не менее чем
на 10 с со снижением SaO2 на 4% или более.
Индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) — частота приступов апноэ и гипопноэ за
1 час сна.
Десатурация — падение SaO2.
Индекс десатураций (ИД) — число эпизодов снижения SaO2 более чем на 4%,
связанных с эпизодами расстройств дыхания за 1 час сна.
Надир десатурация — минимальное значение SaO2, зарегистрированное при
мониторинге.
306
Активация — неполное пробуждение в конце приступа апноэ, переход к бо-
лее поверхностным стадиям сна.
Индекс апноэ (ИА) — число эпизодов апноэ длительностью более 10 с за 1 час
сна.
Индекс гипопноэ (ИГ) — число эпизодов гипопноэ за 1 час сна.
В клинической практике часто используется термин — синдром обструктив-
ного апноэ сна (СОАС), под которым понимают повторные эпизоды обструк-
ции ВДП, возникающие во время сна, приводящие к прекращению воздушного
потока дыхания, что сочетается с уменьшением насыщения крови кислородом,
и такими клиническими проявлениями как фрагментация сна и избыточная
дневная сонливость.
Критериями степени тяжести СОАС служит величина ИАГ, по величине ко-
торого выделяют три степени тяжести течения (табл. 19.1).

Таблица 19.1
Классификация тяжести СОАС на основании индекса апноэ/гипопноэ

Тяжесть СОАС ИАГ (в час)

Легкая форма 5–15
Умеренная форма 15–30
Тяжелая форма 30 и больше

Патофизиология СОАС
Величина сопротивления дыхательных путей зависит от величины их про-
света, силы вдоха, тонуса мускулатуры, анатомических образований и возмож-
ных патологических процессов. В процессе дыхания поддержание просвета
ВДП происходит за счет динамического равновесия между силами, которые
пытаются уменьшить просвет этого отдела дыхательных путей, и силами, ко-
торые сопротивляются этому усилию. К первым относятся отрицательное вну-
тригрудное давление в момент вдоха, возрастающее по мере сужения ВДП, и
давление со стороны окружающих тканей. Наиболее подверженным коллапсу
является участок глотки между хоанами и эпиглоттисом, не имеющий кост-
ного и хрящевого каркаса. Поддержание этого сегмента открытым достига-
ется, благодаря согласованной активации определенных мышц. К основным
мышцам, расширяющим просвет ВДП за счет выдвижения языка и подъязыч-
ной кости вперед, относятся m. genioglossus, m .geniohyoideus, m. sternohyoideus.
Увеличивают глоточное пространство и m. tensor palatini с m. levator palatini.
Кроме того, важную роль играют m. alae nasi, уменьшающая сопротивление
воздуху в носовом сегменте, и m. cricoarythenoideus posterior, разводящая голо-
совые складки.
Вторым важным фактором, существенно влияющим на это равновесие сил,
является анатомический, заключающийся в сужении просвета ВДП. СОАС
можно объяснить с точки зрения физического правила Бернулли. Согласно пра-
вилу Бернулли о соотношении скорости и давления в текущих газах и жидкостях
известно, что газ или жидкость по трубке с постоянным поперечным сечением
 307
протекают с одной и той же скоростью и давлением. Соответственно, в местах
с меньшим поперечным сечением скорость увеличивается и одновременно с
увеличением скорости происходит снижение давления. В результате этого по-
датливые стенки трубки могут втягиваться внутрь. Поэтому любые состояния,
приводящие к сужению глоточного сегмента ВДП, предрасполагают к разви-
тию СОАС. Кроме того, аномалии строения внутриносовых структур делают
направление воздушной струи еще более турбулентным, чем в норме. Все это
приводит сначала к вибрации мягкого нёба, а затем и коллапсу стенок глотки.
Кроме того, следует учитывать и то, что затруднение носового дыхания часто
вынуждает спящего перейти на дыхание через рот, а это, в свою очередь, ведет
к снижению тонуса дилататоров глотки — m. genioglossus и m. geniohyoideus, что
также способствует спадению просвета глотки. Любое увеличение мягких тка-
ней полости носа, различных отделов глотки и гортани в совокупности с их
мобильностью приводит во время сна к сужению их просвета. Если возникают
явления обструкции, например, в результате гиперплазии мягкого нёба, то это
неизбежно ведет к увеличению скорости воздушного потока, проходящего через
этот суженный участок, из-за отрицательного давления в грудной клетке. Воз-
душный поток, проходя глотку, гортань, приводит к соответственному сниже-
нию давления на окружающие ткани на этом участке и втяжению мягкотканых
структур глотки, гортани на фоне пониженного тонуса мышечных образований,
в том числе мягкого нёба и нёбного язычка, которые смещаются в их просвет,
т. е. в сторону суженного отдела. Поскольку эти ткани обладают упругостью, они
расправляются и вибрируют при каждом вдохе, любое завихрение воздушного
потока усиливает этот эффект. Храп возникает при прохождении воздуха через
полость рта и глотку, встречая на своем пути суженный зев из-за гиперплазии
мягкого нёба и нёбного язычка, большим и неподатливым корнем языка, ги-
пертрофированной язычной миндалиной, что способствует повышению скоро-
сти воздушного потока и снижению давления. Понижение давления приводит
к втяжению мягкотканых структур глотки в сторону зева. Сильное расслабле-
ние мышц глотки и шеи наступает в фазу быстрого сна (ФБС). Поэтому самый
сильный храп наблюдается именно на этой стадии глубокого сна. Если человек
лежит на спине, ситуация еще более усугубляется из-за смещения нижней че-
люсти в переднезаднем направлении вместе с языком, что еще более суживает
просвет верхних дыхательных путей, усиливая поток воздуха, проходящего через
расслабленные орофарингеальные структуры глотки и тем самым повышая ин-
тенсивность храпа.

Распространенность
СОАС может встречаться в любом возрасте, но наиболее часто выявляются
у мужчин среднего возраста с избыточной массой тела, достигая в этой группе
10% и более. У женщин заболевание развивается существенно реже и обычно
наблюдается после менопаузы. В возрастной группе старше 50 лет СОАС явля-
ются весьма распространенным патологическим состоянием, наблюдающимся
у 5–9% всей популяции независимо от пола, что во многом сопоставимо с рас-
пространенностью других заболеваний у человека, например, с бронхиальной
астмой и сахарным диабетом.
308
Патогенез

Факторы риска СОАС

Следует отметить, что многие патологические состояния предрасполагают
к развитию обструктивных апноэ во сне. При этом наиболее часто встречается
ожирение.
Ожирение. В пользу того, что избыточная масса тела является одним из ос-
новных факторов риска СОАС, свидетельствуют многие проведенные крупные
популяционные исследования. Воздействие ожирения реализуется во многом
через жировую инфильтрацию стенок глотки и отложения жировой клетчатки
в латеральных парафарингеальных пространствах, что ведет к ослаблению эла-
стического компонента стенок глотки и увеличению боковой нагрузки на них.
Кроме того, по нашим данным, вследствие увеличения абдоминального жира
возможно развитие альвеолярной гиповентиляции, способствующей развитию
как гипоксемии и гиперкапнии с последующим нарушением хеморецепторной
чувствительности, так и рефлекторному снижению активации мышц верхних
дыхательных путей (ВДП).
Целый ряд других патологических состояний может приводить к обструк-
ции ВДП во время сна. К ним относятся искривление перегородки носа, ги-
пертрофия носовых раковин, полипозный синусит (в частности, хоанальные
полипы), гипертрофия нёбных, трубных, глоточной и язычной миндалин, врож-
денная узость просвета глотки, кисты носоглотки, гиперплазия тканей мягкого
нёба, пороки развития костей лицевого скелета (ретрогнатия, микрогнатия), от-
ложение жировой ткани в подслизистом слое глотки при ожирении, макроглоссия
(в частности, при акромегалии), отечный ларингит, паралич голосовых складок,
папилломатоз гортани, доброкачественные и злокачественные новообразования,
формируя сужение просвета верхнего отдела дыхательных путей, облегчая их
коллапс.
Как уже было показано, отношение распространенности СОАС у мужчин
и женщин по данным различных авторов составляет от 1,3 : 1 до 3,3 : 1, одна-
ко с возрастом (старше 65 лет) это соотношение практически выравнивается
1,3 : 1–1,6 : 1. Низкую частоту встречаемости этих расстройств у женщин боль-
шинство авторов связывают с протекторным влиянием женских половых гор-
монов. В пользу этой гипотезы свидетельствует нарастание распространенности
СОАС у женщин после наступления менопаузы. Так, по данным Peterson A. G.
и соавт. (2001), при 4-летнем наблюдении за состоянием 305 женщин риск раз-
вития у них СОАС с наступлением менопаузы увеличивался в 19 раз. Кроме того,
было отмечено, что проведение заместительной гормональной терапии позволя-
ет значительно снизить риск развития СОАС у женщин. Большинство авторов
объясняют указанные факты действием прогестерона и его метаболитов, явля-
ющиеся своеобразными дыхательными аналептиками, однако до сих пор меха-
низм действия женских половых гормонов в развитии СОАС остается неясным.
Существует мнение о депрессорным влиянии тестостерона на систему дыхания;
так, в ряде работ было выявлено учащение эпизодов апноэ у женщин при про-
ведении терапии тестостероном. Кроме того, следует также принимать во вни-
мание и анатомические особенности конфигурации ВДП у мужчин и женщин,
предрасполагающие к развитию СОАС.
 309
Эндокринные нарушения, такие как акромегалия и гипотиреоз, способству-
ют развитию СОАС. При акромегалии происходит увеличение массы языка,
верхней челюсти, гипофарингеальных мягких тканей. Гипотиреоз способствует
возникновению апноэ, приводя к снижению хемочувствительности дыхатель-
ного центра и микседематозной инфильтрации слизистой и мышц ВДП.
Реализация обструкции ВДП во время сна в патологическое состояние про-
исходит следующим образом. Зона, в которой наступает нарушение проходимо-
сти верхних дыхательных путей во время сна, может находиться в нижней части
носоглотки, и/или ротоглотке, на уровне мягкого нёба и корня языка или над-
гортанника.
Человек засыпает, происходит расслабление мышц глотки и увеличение под-
вижности ее стенок. Один из очередных вдохов приводит к полному спадению
дыхательных путей и прекращению легочной вентиляции. При этом дыхатель-
ные усилия сохраняются и даже усиливаются в ответ на гипоксемию. Развива-
ющиеся гипоксемия и гиперкапния являются стимулами, которые ведут к реак-
циям активации, т. е. к переходу к менее глубоким стадиям сна, так как в более
поверхностных стадиях степени активности мышц-дилататоров верхних дыха-
тельных путей оказывается достаточно, чтобы восстановить их просвет. Однако
как только дыхание восстанавливается, через некоторое время сон вновь углу-
бляется, тонус мышц-дилататоров уменьшается, и все повторяется вновь.
В результате во время сна у таких пациентов создаются условия для форми-
рования хронической гипоксемии, воздействие которой и определяет много-
образие клинической картины.
Во-первых, гипоксемия (рис. 19.1) является стимулом к мозговой актива-
ции и к переходу к менее глубоким стадиям сна, так как в более поверхностных
стадиях степени активности мышц-дилататоров ВДП оказывается достаточно,

Рис. 19.1. Ночная интермиттирующая гипоксемия

310
чтобы восстановить просвет дыхательных путей и соответственно нормализовать
газовый состав крови. Однако при восстановлении газообмена сон вновь углу-
бляется, в связи с чем тоническая и фазическая активация мышц-дилататоров
уменьшается, и все повторяется вновь. Описанные выше циклические измене-
ния ведут к существенному нарушению функции ночного сна — в структуре сна
преобладают 1-я и 2-я стадии ФМС, резко снижена процентная представлен-
ность 3-й и 4-й стадий ФМС и ФБС.
Именно поэтому, несмотря на казалось бы достаточное время, проводимое
в постели, сон у таких пациентов не выполняет своей функции восстановления
как в физической, так и психической сферах. При пробуждении пациенты обыч-
но чувствуют себя неотдохнувшими и могут описывать ощущения оглушенно-
сти и дискоординации, получившие название опьяненности сном. Характерным
следствием нарушения нормальной структуры сна является дневная сонливость.
Так как понятие сонливости является достаточно субъективным, некоторые па-
циенты могут описывать свое состояние как ощущение усталости или утомлен-
ности в течение дня. Однако сонливость обычно становится очевидной, когда
они находятся в расслабленном состоянии, и проявляется засыпаниями во вре-
мя отдыха, чтения или просмотра телепрограмм. При крайне выраженной сон-
ливости возможны императивные засыпания во время беседы, еды, прогулок
или при вождении автомобиля. Выявлено, что в группе лиц с нарушениями сна
в 4 раза чаще возникают автомобильные происшествия из-за сонливости или за-
сыпания за рулем. Более того, в среднем 3,4% лиц отмечают не только дневную
сонливость, но и засыпание при выполнении привычной работы, вследствие
чего могут иметь не только снижение производительности труда, но и ошибки
в действиях, приводящие в том числе к серьезным, а также к трагическим по-
следствиям.
Во-вторых, гипоксемия приводит к таким изменениям в деятельности сер-
дечно-сосудистой системы, как артериальная гипертония, нарушения ритма.
По нашим данным, при обследовании сердечно-сосудистой системы у 360 лиц
с различной степенью тяжести СОАС артериальная гипертония была выявлена
в 75% случаях. При этом преобладали больные гипертонической болезнью 2 и
3 степеней, а также наблюдалось недостаточное снижение АД во время сна, фе-
номен «non-dippers». Теоретически происходящие во время апноэ гемодинами-
ческие реакции в виде снижения сердечного выброса и преднагрузки, системная
вазоконстрикция, рост постнагрузки и системная АГ могут быть причиной уве-
личения метаболических потребностей сердца и гипертрофии миокарда левого
желудочка. Наши результаты показали, что в 93,5% у больных СОАС при ЭхоКГ
выявлялись структурные изменения, в том числе в 84% ГЛЖ, в 65% — дилатация
ЛП, у 5% — гипертрофия правого желудочка. Столь высокая доля ГЛЖ у лиц с
СОАС, безусловно, заслуживает внимания, особенно если учесть многочислен-
ные данные клинических наблюдений и научных исследований о негативном
влиянии гипертрофии левого желудочка на продолжительность жизни больных
с сердечно-сосудистой патологией, частоту развития сердечной недостаточно-
сти кровообращения, внезапной смерти.
Как известно, увеличение желудочковой эктопии наблюдается при сниже-
нии SaO2 ниже 60%, поэтому с увеличением тяжести гипоксемии вероятность
возникновения нарушений ритма сердца у больных СОАС возрастает в несколь-
 311
ко раз. Проведенный анализ сердечного ритма и проводимости у больных с
СОАС показывает преобладание ночных нарушений ритма, преимущественно
сочетанного характера на фоне синусовой тахи-брадиаритмии. При этом начало
брадикардии совпадает с началом апноэ, а выраженность находится в прямой
корреляционной зависимости от длительности апноэ и процента десатурации.
На этом фоне часто регистрируется желудочковая экстрасистолия (до 80%), а
также нарушения проводимости с периодами асистолии. Мы наблюдали цикли-
ческие колебания синусового ритма у всех исследуемых больных, однако при
снижении насыщения кислорода в крови на 20% и более частота ЖЭ и брадиа-
ритмий резко возрастала.
В-третьих, ночная гипоксемия, особенно в сочетании с абдоминальным ожи-
рением, может быть непосредственной причиной хронической дыхательной
недостаточности у лиц с СОАС.

Клиническая картина
Характерным признаком СОАС является храп, который перемежается корот-
кими периодами тишины, соответствующими эпизодам апноэ, и часто бывает
настолько громким, что нарушает сон окружающих. Иногда возникающие дыха-
тельные паузы (апноэ) заметны со стороны и протекают с явлениями выражен-
ного цианоза, что служит непосредственной причиной обращения к врачу. При
пробуждении пациенты обычно чувствуют себя неотдохнувшими. Характерным
следствием нарушения нормальной структуры сна является дневная сонливость.
При крайне выраженной сонливости возможны императивные засыпания во
время беседы, еды, прогулок или при вождении автомобиля.
Однако многие пациенты зачастую не знают о тех нарушениях, которые на-
блюдаются у них в течение ночи, и свое плохое самочувствие объясняют обыч-
ной усталостью.
При оценке объективного статуса, как правило, выявляется сочетанная пато-
логия: на фоне избыточной массы тела выявляется комплекс кардиореспиратор-
ных нарушений, таких как артериальная гипертония, нарушения ритма сердца,
дыхательная недостаточность.

Диагностика
Для выявления группы лиц, подозрительных на наличие СОАС, возможно
использование специальных анкет, включающих вопросы о наличии и особен-
ностях храпа, характере ночного сна, присутствии дневной сонливости и т. д.
Диагностическое анкетирование помогает выявить весь спектр имеющихся у
пациента жалоб и в сочетании с результатами других рутинных методов клини-
ческого обследования установить лиц с повышенным риском для дальнейшего
более детального обследования (приложение 19.1).
«Золотым стандартом» в диагностике СОАС является полисомнографиче-
ское исследование. Полисомнография (ПСГ) представляет собой синхронную
регистрацию во время сна респираторной активности и электроэнцефалограм-
мы. Электроэнцефалография в сочетании с электроокулографией и электроми-
ографией является ведущим компонентом ПСГ, необходимым для определе-
ния различных стадий сна, а также оценки функции ЦНС. Обычно используют
312
Международную систему регистрации ЭЭГ. Изучение респираторной активно-
сти проводится на основе регистрации потока воздуха через нос и рот, дыхатель-
ных движений грудной клетки и брюшной стенки, насыщения крови кислоро-
дом. Анализ записи ПСГ проводится эпохами сна, обычно 30-секундными фраг-
ментами. Результаты исследования позволяют объективно оценить нарушение
сна, поставить диагноз и обеспечить эффективность терапии.

Лечение

Современные подходы к лечению СОАС включают следующие основные на-

правления:
1. Общепрофилактические мероприятия.
2. Хирургическое лечение.
3. Внутриротовые приспособления от храпа.
4. СИПАП-терапия.
Общепрофилактические мероприятия
Ожирение — одно из патологических состояний, наиболее часто встречае-
мых у больных СОАС. Доказано, что снижение массы тела может приводить к
существенному уменьшению числа апноэ, поэтому меры, направленные на сни-
жение веса, должны быть эффективными и в плане устранения СОАС. Однако
подобный эффект отмечается не у всех пациентов, что диктует необходимость в
других методах лечения.
Хирургическое лечение
Хирургическая коррекция проявлений патологии ВДП эффективна при
СОАС, обусловленном соответствующими причинами. История хирургиче-
ских вмешательств по поводу храпа началась в 1952 г., когда японский хирург
T. Ikematzu впервые произвел резекцию гиперплазированных тканей мягкого
нёба (язычка и задних нёбных дужек) у 23-летней девушки, чья предстоящая
свадьба расстроилась из-за ее громкого храпа. В 1981 г. S. Fujita описал методику
новой операции — увулопалатофарингопластики (УПФП). Этот метод был раз-
работан автором в качестве альтернативы трахеостомии. Суть его заключается
в удалении миндалин, сшивании дужек и иссечении язычка с частью мягкого
нёба, что приводит к увеличению размера ротоглотки, устраняя возможность за-
крытия просвета ВДП в этом сегменте. К сожалению, УПФП эффективна дале-
ко не во всех случаях, 50% уменьшение числа СОАС отмечается в 45–75% слу-
чаев, а при тяжелых формах в сочетании с ожирением положительный эффект
данного хирургического вмешательства практически отсутствует. Это обуслов-
лено сохранением сужения нижележащих отделов глотки на уровне корня языка
и надгортанника. Кроме того, более продолжительное наблюдение за пациен-
тами, перенесшими УПФП, показало, что эффект, полученный в ближайшие
сроки после операции, далеко не всегда является стойким.
Внутриротовые приспособления от храпа
Для лечения СОАС используются и всевозможные оральные приспособле-
ния, которые пациент может использовать во время сна. Основными видами
этих устройств являются выдвигатели нижней челюсти и удерживатели языка.
Выдвигатели нижней челюсти удерживают выдвинутую вперед нижнюю че-
люсть, тем самым достигается уравнивание интра- и экстраорального давления
 313
и поднятие мягкого нёба без нарушения носового дыхания Удерживатели языка
увеличивают просвет глоточного сегмента ВДП за счет выдвижения языка впе-
ред. Приводятся весьма противоречивые данные об эффективности таких из-
делий. Несомненно, что эти методы более эффективны у тех больных, храп и
СОАС которых связаны с сужением верхних сегментов ВДП или же с нарушени-
ем аэродинамики дыхательного потока.
СИПАП-терапия
Лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях во
время сна — СИПАП-терапия.
Однако все описанные выше методы и приспособления для лечения СОАС,
к сожалению, имеют недостаточную эффективность. Методом выбора для ле-
чения синдрома в настоящее время является вспомогательная вентиляция с
применением постоянного положительного давления в дыхательных путях во
время сна. В англоязычной литературе сам метод и применяемые для его прове-
дения аппараты обозначают сокращенным термином CPAP (Continuous Positive
Airways Pressure, т. е. постоянное положительное давление в дыхательных путях);
этот термин, в русской аббревиатуре СИПАП, привился и в отечественной лите-
ратуре. Метод был предложен в 1981 г. C. E. Sullivan. Принцип метода сводится
к расширению воздухоносных путей под давлением нагнетаемого воздуха, пре-
пятствующего их спадению (рис. 19.2).

Рис. 19.2. Принцип метода CPAP-терапии

Аппарат для СИПАП-терапии состоит из бесшумного компрессора, подающе-

го через гибкую трубку в маску, плотно надетую на лицо больного, поток воздуха
под давлением 4,0–20 см вод. ст. Подбор режима работы аппарата проводится под
контролем ПСГ. Под контролем ПСГ подбирается такое минимальное давление
воздуха, которое наиболее эффективно приводит к устранению эпизодов апноэ/
314
гипопноэ. Аппараты последних моделей компактны, обеспечивают фильтра-
цию и кондиционирование воздуха и точную установку его давления. Адаптация
больного к повышенному давлению воздуха в большинстве аппаратов достига-
ется постепенным, в течение 10–45 мин, повышением давления, что позволя-
ет больному заснуть с маской на лице. Созданы также аппараты, позволяющие
устанавливать разные уровни давления на вдохе и выдохе, причем некоторые из
них создают оптимальный уровень давления автоматически. СИПАП-терапия
эффективна у больных с СОАС любой степени тяжести. В дальнейшем пациент
использует этот вид лечения в домашних условиях самостоятельно, как прави-
ло, каждую ночь. Эффективность лечения контролируют повторной регистра-
цией ПСГ.
Первые же результаты применения данного метода демонстрируют его высо-
кую эффективность. В связи с тем, что устраняется главный патогенетический
фактор развития СОАС — апноэ/гипопноэ сна, устраняются и вторичные фак-
торы — нарушения ночного сна и ночная гипоксемия. Большинство авторов от-
мечают в первую же ночь лечения увеличение представленности глубоких стадий
сна, исчезновение храпа, уменьшение двигательной активности. Однако следует
отметить, что данный метод лечения носит компенсаторный характер и не при-
водит к излечению от СОАС, поэтому для больных СОАС необходимо постоян-
ное применение СИПАП-терапии. Тем не менее, отмечено, что при длительном
(6–12 мес) лечении этим методом отмечается уменьшение числа апноэ/гипоп-
ноэ сна без использования прибора. Это может быть связано с рядом эффектов:
1) уменьшается отек слизистой глотки и мягкого нёба, связанный с микро-
травматизацией во время храпа;
2) улучшается регуляция фазической и тонической активности мышц ВДП во
время сна, что связывают с нормализацией сна;
3) улучшаются хеморецепторные ответы в связи с устранением фактора
гипоксемии.
Кроме того, увеличение дневной активности способствует снижению избы-
точной массы тела у таких пациентов.
Основное препятствие для максимально широкого применения СИПАП-
терапии — неудобства, которые она причиняет больным. По данным разных
исследований, постоянно используют этот вид лечения в домашних условиях
только 55–65% больных, у которых она оказалась высокоэффективной при ис-
пользовании в условиях стационара.
СИПАП-терапия не вызывает серьезных осложнений, которые ограничива-
ются отдельными случаями заложенности носа и выделений из него по утрам,
раздражением кожи. Относительными противопоказаниями к применению ме-
тода служат буллезная эмфизема легких, а также анамнестические указания на
пневмоторакс, пневмомедиастинум, хронические синуситы. Абсолютные про-
тивопоказания неизвестны.
СИПАП-терапию не следует назначать больным с грубыми аномалиями поло-
сти носа и глотки, нуждающимся в хирургическом лечении. Однако если операция
не дает ожидаемого эффекта, необходимо испробовать данный метод лечения.

Таким образом, обструктивные нарушения дыхания во сне являются до-

статочно распространенной патологией, сопоставимой по частоте со многи-
 315
ми другими хорошо известными заболеваниями. Диагностические аспекты, а
также вопросы лечения основаны на понимании механизмов патогенеза ды-
хательных расстройств во время сна, что диктует необходимость привлечения
специалистов различного профиля, в том числе ларингологов, пульмонологов,
кардиологов.
Клинический пример
Женщина 68 лет поступила в кардиоклинику СПбГМА им. И. И. Мечникова
в плановом порядке для имплантации ЭКС с диагнозом направления: Гиперто-
ническая болезнь II степени, риск 3, СССУ. Синдром МЭС (?). Транзиторная
АВ-блокада I степени. Хроническая сердечная недостаточность II ФК.
Из анамнеза известно, что около 30 лет знает о повышении цифр АД, послед-
ние 5 лет регулярно принимала антигипертензивные препараты, но без поло-
жительного эффекта, суточный профиль АД non-dipper. Максимальные значе-
ния АД — 180/100 мм рт. ст. при привычных цифрах 150–160/90 мм рт. ст. На
протяжении 20 лет отмечает, что сон носит беспокойный характер, с частыми
пробуждениями, сопровождается храпом. В дневное время в течение последнего
года стали беспокоить сонливость и быстрая утомляемость.
Объективно: состояние удовлетворительное, телосложение правильное,
питание повышенное (ИМТ — 28,8 кг/м2), пульс — 56/мин, АД — 150/90 мм
рт. ст. Перкуторно: границы сердца не расширены, при аускультации: тоны
сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой, шумы не выслу-
шиваются.
Клинический анализ крови — без патологии. В биохимическом анализе кро-
ви выявлена дислипидемия: общий холестерин — 6,0 ммоль/л, триглицериды —
2,94 ммоль/л, ЛПНП — 3,18 ммоль/л, ЛПВП — 1,39 ммоль/л.
По результатам ЭхоКГ:
Размер левого предсердия на верхней границе нормы (4,06 см). Миокард ле-
вого желудочка гипертрофирован (МЖП — 1,34 см, ЗСЛЖ — 1,29 см). Сокра-
тимость ЛЖ сохранена (ФВЛЖ — 54%). Очевидные нарушения локальной со-
кратимости не выявлены. Створки аортального, митрального клапанов, стенки
корня аорты уплотнены, утолщены, склерозированы. Кровоток на аортальном
клапане умеренно ускорен без формирования гемодинамически значимого сте-
ноза. Митральная регургитация I степени. Приклапанная аортальная регургита-
ция. Трикуспидальная регургитация I степени. Систолическое давление в легоч-
ной артерии — 30–35 мм рт. ст. Признаки нарушения диастолической функции
левого желудочка (Е/А — 0,78).
На серии ЭКГ ритм синусовый, ЧСС — 43–57/мин, умеренные признаки
ГЛЖ.
Выполнено холтеровское мониторирование ЭКГ. Исследование проводилось
на системе «Кардиотехника-04» (ЗАО «Инкарт», С.-Петербург). Длительность
наблюдения — 23 ч 9 мин. Из них пригодных для анализа 22 ч 38 мин.
Динамика ЧСС:
– ЧСС днем средняя: 55, мин: 44 (22:19 29 окт.), макс: 96 (07:49 30 окт.);
– ЧСС ночью средняя: 46, мин: 38 (03:53 30 окт.), макс: 66 (05:03 30 окт.);
– длительность сна 7 ч 0 мин. Выраженная брадикардия в течение суток;
– циркадный индекс 119%; циркадный индекс ЧСС снижен;
316
– в течение суток субмаксимальная ЧСС не достигнута (63% от максималь-
но возможной для данного возраста).
За время обследования наблюдались следующие типы ритмов:
– синусовый ритм с транзиторной АВ-блокадой I степени при урежении рит-
ма в течение времени наблюдения, с ЧСС от 38 до 96 (средняя 52) уд./мин.
Наблюдались следующие аритмии:
– одиночные наджелудочковые экстрасистолы с преэктопическим интер-
валом от 490 до 1202 (в среднем 724) мсек. Всего: 74 (3 в час). Днем: 18
(1 в час). Ночью: 56 (8 в час);
– парные наджелудочковые экстрасистолы с преэктопическим интервалом
от 735 до 829 (в среднем 782) мсек. Всего: 2 (менее 1 в час). Днем: 1 (менее
1 в час). Ночью: 1 (менее 1 в час);
– паузы за счет синусовой аритмии в ЧСС от 31 до 36 уд./мин (до 2000 мсек).
Всего: 45 (2 в час). Днем: 11 (1 в час). Ночью: 34 (5 в час);
– паузы более 2 с за счет выраженной синусовой аритмии (нельзя исключить
СА-блокаду) с ЧСС от 19 до 35 уд./мин (до 2918 мсек). Всего: 223 (10 в час).
Днем: 5 (менее 1 в час). Ночью: 218 (31 в час);
– ишемические изменения не зарегистрированы.
При проведении кардиореспираторного мониторирования (Embletta) выяв-
лены множественные эпизоды (269) обструктивного апноэ преимущественно в
ночное время, при общем числе 269, ИАГ — 33,6/ч.
Таким образом, при проведении обследования у женщины 68 лет с избыточ-
ной массой тела, с анамнезом гипертонической болезни были выявлены паузы
в работе сердца во время суточного мониторирования ЭКГ до 2,4 с, преимуще-
ственно в ночное время (218 пауз) на фоне синусового ритма с транзиторной
АВ-блокадой I степени. На амбулаторном этапе состояние было расценено как
проявления СССУ, в связи с чем была рекомендована имплантация ЭКС. Од-
нако наличие при кардиореспираторном мониторировании множественных
апноэ в ночное время, преимущественно обструктивного характера, позволи-
ло установить диагноз синдрома обструктивного апноэ сна тяжелой степени и
предположить связь нарушений ритма сердца и нарушений дыхания. В связи
с этим было принято решение о проведении СИПАП-терапии для нормали-
зации ночного паттерна дыхания и устранения ночной гипоксемии. В тече-
ние последующих 8-ми ночей с целью нормализации дыхания проводилась
СИПАП-терапия на аппарате REMSTAR auto C-Flex + увлажнитель, маска
Weinmann Joyce Gelsize M. Начальное комфортное давление воздуха СИПАП-
терапии составило 4 см вод. ст. Среднее давление — 7,7 см вод. ст.; 90% давле-
ние — 9 см вод. ст.
На фоне СИПАП-терапии у пациентки улучшилось качество дневного само-
чувствия, уменьшилась одышка, о нормализации дыхания свидетельствовали
величины индекса апноэ — 0,7/ч, индекс гипопноэ — 3,5/ч, ИАГ — 4,2/ч. АД
стабилизировано на уровне 120–130/80 мм рт. ст.
Повторное холтеровское мониторирование, которое проводилось на фоне СИ-
ПАП-терапии
Динамика ЧСС:
– ЧСС днем средняя 59, мин: 46 (08:56 20 дек.), макс: 89 (10:28 20 дек.);
– ЧСС ночью средняя 48, мин: 40 (08:28 20 дек.), макс: 77 (07:52 20 дек.);
 317
– ЧСС при нагрузках 68, мин. 54 (10:06 20 дек.), макс: 89 (10:28 20 дек.);
– длительность сна 9 ч 31 мин;
– циркадный индекс 122%; циркадный индекс ЧСС в пределах моды;
– в течение суток субмаксимальная ЧСС не достигнута (58% от максималь-
но возможной для данного возраста).
Нарушения ритма сердца:
За время обследования наблюдались следующие типы ритмов:
– синусовый ритм в течение всего времени наблюдения, с ЧСС от 40 до 89
(средняя 54) уд./мин.
Наблюдались следующие аритмии:
– одиночные наджелудочковые экстрасистолы с преэктопическим интерва-
лом от 584 до 946 (в среднем 790) мсек. Всего: 18 (1 в час). Днем: 8 (1 в час).
Ночью: 10 (1 в час);
– парные наджелудочковые экстрасистолы с преэктопическим интервалом
794 мсек. Ночью: 1 (менее 1 в час);
– групповые наджелудочковые экстрасистолы с ЧСС 107 уд./мин. Днем: 1
(менее 1 в час). Ночью: нет;
– эпизод наджелудочкового ускоренного ритма с ЧСС 107 уд /мин. Днем:
1 (менее 1 в час). Ночью: нет;
– паузы более 2 с с предэктопическим интервалом от 2004 до 2035 (в среднем
2016) мсек. Всего: 5 (менее 1 в час). Днем: 2 (менее 1 в час). Ночью: 3 (ме-
нее 1 в час);
– изменения ST-T: ишемические изменения ЭКГ не обнаружены;
– вариабельность ритма сердца сохранена. Соотношение высокочастотного
и низкочастотного компонентов сбалансировано.

Таким образом, при контрольном суточном мониторировании ЭКГ, вы-

полненном на фоне СИПАП-терапии, гемодинамически значимых нарушений
сердечного ритма не выявлено, зафиксированы паузы (всего 5 до 2 секунд, но-
чью — 3, днем — 2). Тем не менее, для полного исключения синдрома слабости
синусового узла (СССУ) выполнено чреспищеводное электрофизиологическое
исследование, в том числе на фоне атропиновой пробы, по результатам которого
данных за СССУ не получено.
В результате проведенного обследования причинно-следственная связь на-
рушений дыхания и нарушений проводимости у этой больной подтвердилась.
Диагноз при выписке: Синдром обструктивного апноэ сна тяжелой степени
тяжести. Гипертоническая болезнь II степени, риск 3. Дислипидемия. Ожире-
ние 1 степени.
Таким образом, нарушения дыхания во сне могут провоцировать развитие
ночных нарушений ритма и проводимости сердца. Поэтому всем пациентам,
имеющим по результатам суточного мониторирования ЭКГ преобладание ноч-
ных нарушений ритма сердца, показано исследование ночного паттерна дыхания
с проведением ночного кардиореспираторного мониторирования. В случае вы-
явления СОАС показано проведение СИПАП-терапии, как основного патогене-
тического метода лечения. Лечение нарушений ритма и проводимости сердца у
больного с СОАС без проведения СИПАП терапии следует считать на сегодняш-
ний день врачебной ошибкой.
318
Приложение 19.1
Тест на выявление обструктивного апноэ сна
1. Вы храпите во сне да — 1 балл нет — 0 баллов
2. Окружающие отмечают остановки дыхания во сне да — 3 балла нет — 0 баллов
3. Отмечается дневная сонливость:
– в расслабленном состоянии после еды да — 1 балл нет — 0 баллов
– во время активной деятельности да — 3 балла нет — 0 баллов
4. Повышение артериального давления: да — 1 балл нет — 0 баллов
– утреннее выше, чем вечернее да — 2 балла нет — 0 баллов
5. Утренние головные боли да — 1 балл нет — 0 баллов
Результат (сумма баллов)
Примечание: 4 и более баллов — вероятность синдрома обструктивного апноэ сна очень высока.
Тест на выявление степени сонливости
Необходимо оценить возможные 8 ситуаций и выбрать на каждую подходящий
вариант ответа по вероятности наступления дневной сонливости от 0 до 3 бал-
лов. Соответственно максимальное количество возможных баллов 24, чем выше
суммарная оценка, тем выше степень дневной сонливости. Согласно рекоменда-
циям Американской Ассоциации Сонных Расстройств (1999) шкала сонливости
имеет следующую градацию: 1) вариант нормы (от 0 до 5,0 баллов); 2) начальная
(от 6,0 до 9,0 баллов); 3) умеренная (от 10,0 14,0 баллов); 4) выраженная (от 15,0 до
20,0 баллов); 5) крайняя степень сонливости (более 20,0 баллов).
Ситуации Вероятность сонливости
Сидите и читаете
Смотрите телевизор
Сидите и неактивны (в театре, на собрании и т. п.)
Едете в течение часа без перерыва пассажиром в машине
Прилегли отдохнуть после полудня, если позволяют обстоятельства
Сидите и разговариваете с кем-либо
Спокойно сидите после обеда без приема алкоголя
При вождении автомобиля

Литература
1. Вейн А. М., Хехт К. Сон человека: Физиология и патология. — М.: Медици-
на, 1989. — 270 с.
2. Вейн А. М. Медицина сна // Терап. архив. — 1992. — № 10. — С. 4–26.
3. Вейн А. М., Елигулашвили Т. С. Особенности синдрома апноэ во сне в невро-
логической клинике // Журнал невропатологии и психиатрии имени С. С. Кор-
сакова. — 1992. — № 2. — C. 66–69.
4. Вейн А. М., Елигулашвили Т. С., Полуэктов М. Г. Синдром апноэ во сне. —
М., 2002. — 309 с.
5. Чижова О. Ю. Клинические аспекты обструктивных нарушений дыхания во
сне и ассоциированных с ними состояний / А. В. Шабров, В. А. Казанцев, О. Ю. Чи-
жова // Вестник военно-медицинской академии. — 2006. — № 1 — С. 44–48.
6. Чижова О. Ю. Диагностика и лечение обструктивной патологии легких / В. А. Ка-
занцев, О. Ю. Чижова, А. В. Вальденберг // СПб.: Нордмедиздат, 2006. — 107 с.
 20. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА
Выделяют органические и функциональные заболевания пищевода.
Органические: врожденные аномалии развития (атрезия), инородные тела,
механические повреждения, ожоги, стриктуры, дивертикулы, хиатальная гры-
жа; воспалительные эзофагиты (ирритативные, химические, инфекционные,
рефлюксные); рак пищевода.
Функциональные: дискинезия — спастическая (гипермоторная) и атониче-
ская (гипомоторная), ахалазия кардии (кардиоспазм), гастроэзофагеальная ре-
флюксная болезнь (ГЭРБ).
Иногда отдельно выделяют редкие заболевания пищевода: поражение пищевода
при склеродермии, других диффузных заболеваниях соединительной ткани, ту-
беркулезе, сифилисе, микозах (кандидоз), вирусное поражение, болезнь Крона.
Клинические симптомы заболеваний пищевода:
1. Дисфагия — затруднения прохождения пищи при глотании вследствие
органических или функциональных причин.
Затруднения, возникающие при употреблении только твердой пищи, указы-
вают на наличие механической дисфагии, при которой просвет сужен не столь
уж сильно. Застрявший пищевой комок можно протолкнуть через суженный
участок, выпив какую-либо жидкость. При резко выраженном уменьшении про-
света дисфагия развивается при употреблении как твердой, так и жидкой пищи.
В отличие от этого, при функциональной дисфагии, обусловленной ахалазией
или диффузным спазмом пищевода, пациенты отмечают нарушение прохожде-
ния как твердой, так и жидкой пищи.
2. Боль локализуется за грудиной, по ходу пищевода, часто связана с гло-
танием. Одинофагия — боль, связанная с глотанием. Эзофагодиния — боль, воз-
никающая вне приема пищи. Причины — эзофагоспазм, воспаление, опухоли,
внепищеводные причины (сдавление извне увеличенными лимфоузлами, анев-
ризмой грудного отдела аорты, атипично расположенной щитовидной железой).
3. Изжога — специфическое ощущение жжения за грудиной, ассоциирован-
ное с рефлюксом желудочно-кишечного содержимого в нижнюю часть пищевода.
4. Рвота, отрыжка, срыгивание, редко — руминация (сочетание выраженного
срыгивания с повторным пережевыванием и заглатыванием пищи — чаще у де-
тей раннего возраста).
5. Гиперсаливация.
6. Внепищеводные симптомы: эзофагокардиальный рефлекс (нарушения
ритма, кардиалгии), кашель, дисфония, стоматологические проблемы.
7. Globus hystericus встречается при неврозах. Это кажущееся ощущение того,
что в горле застрял комок.

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНО-РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ (ГЭРБ)

ГЭРБ — определенный клинический симптомокомплекс, возникающий в ре-

зультате заброса содержимого желудка в пищевод вне зависимости от того, воз-
никают ли при этом морфологические изменения дистального отдела пищевода.
320
Этиология и патогенез

ГЭРБ рассматривается как заболевание с первичным нарушением моторики

пищевода и желудка (рис. 20.1). Среди двигательных нарушений в патогенезе
ГЭРБ важнейшее значение имеет снижение давления нижнего сфинктера пище-
вода, чему способствует органическая патология в виде аксиальной грыжи пи-
щеводного отверстия диафрагмы или функциональные нарушения в результате
дефекта нейромышечного контроля сфинктеров. В результате в просвет пище-
вода забрасывается кислое содержимое из желудка.

Рис. 20.1. Патогенез ГЭРБ (источник: www. gastrohelp.od.ua)

Увеличение частоты и продолжительности контакта желудочного содержи-
мого со слизистой оболочкой пищевода способствует возникновению рефлюкс-
эзофагита. В патогенезе ГЭРБ (по мере прогрессирования болезни) из агрессив-
ных факторов желудочного содержимого все большее значение приобретают
соляная кислота и пепсин, из дуоденального содержимого — желчные кислоты
и трипсин.
В патогенезе ГЭРБ имеет значение и нарушение холинергической регуля-
ции пищевода в ответ на воздействие на слизистую оболочку соляной кислоты,
пепсина, желчных кислот и трипсина. Нейрорегуляторные, гормональные или
экзогенные агенты (например, лекарственные препараты), связываясь с соот-
ветствующими рецепторами нижнего сфинктера пищевода, могут влиять на его
функциональное состояние. В настоящее время уже известны рецепторы, вли-
яющие на функцию сфинктеров пищевода: холинергические (мускаринового
и никотинового типа), адренергические, гистаминергические (типа Н1 и Н2),
серотонинергические (5-НТ), рецепторы простагландинов и различных поли-
пептидов желудка и кишечника.
Определенную этиологическую роль при ГЭРБ играют вынужденное по-
ложение тела с наклоном туловища, избыточная масса тела, характер питания
(специи, лук, чеснок, газированные напитки, тугоплавкие жиры, томаты), куре-
ние и злоупотребление алкоголем, прием препаратов, снижающих тонус гладких
 321
мышц (нитратов, блокаторов кальциевых каналов, бета-блокаторов, эуфиллина,
холинолитиков, спазмолитиков и др.). некоторые заболевания (склеродермия)
и физиологические состояния (беременность).
Выделяют так называемый пищевод Баррета (Barrett-syndrom), основным мор-
фологическим признаком которого считается замещение многослойного плоско-
го эпителия пищевода цилиндрическим однослойным эпителием тонкой кишки
и однослойным цилиндрическим эпителием желудка. Пищевод Баррета — приоб-
ретенная патология, возникающая вследствие длительного кислотного рефлюк-
са, при котором многослойный плоский эпителий, выстилающий терминальный
отдел пищевода, подвергается метаплазии в цилиндрический эпителий, напоми-
нающий слизистую оболочку желудка тонкой или толстой кишки, при этом для
такого эпителия характерно наличие бокаловидных клеток. Это поражение пище-
вода развивается в 8–20% случаев ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом и рассматрива-
ется как один из факторов, ведущих к образованию аденокарциномы пищевода.
Таким образом, в патогенезе ГЭРБ участвуют:
1) снижение давления нижнего пищеводного сфинктера;
2) повреждение сфинктера при наличии хиатальной грыжи;
3) недостаточная активность пищеводного бикарбонатного буфера;
4) атония пищевода;
5) агрессивный рефлюктат;
7) патологическая регенерация;
8) повышение внутрибрюшного давления;
9) спорадические спонтанные расслабления нижнего эзофагеального сфинктера.

Клинические проявления
Наиболее характерным симптомом ГЭРБ является изжога, которая встре-
чается более чем у 80% больных и возникает вследствие длительного контак-
та кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Под
понятием «изжога» обычно понимают своеобразное чувство жжения или тепла
различной интенсивности и продолжительности, возникающее за грудиной (на
уровне нижней ее трети) и/или в подложечной области. Изжога провоцируется
определенным видом пищи (у каждого пациента она своя), приемом алкоголя
и газированных напитков, при физическом напряжении и наклонах туловища,
а также в горизонтальном положении больного.
Другие частые симптомы ГЭРБ — отрыжка, срыгивание, дисфагия. Дисфагия
чаще всего носит перемежающийся характер и возникает на ранних стадиях за-
болевания, как правило, вследствие гипермоторной дискинезии пищевода. Ха-
рактерным симптомом ГЭРБ являются боли в эпигастральной области или обла-
сти мечевидного отростка, за грудиной, возникающие вскоре после еды и усили-
вающиеся при наклонах.
К внепищеводным симптомам ГЭРБ относятся боли в грудной клетке, напо-
минающие иногда приступы стенокардии. Эпизоды гастроэзофагеального ре-
флюкса способны провоцировать также возникновение аритмий. В результате
гастроэзофагеального рефлюкса могут возникать хроническая охриплость голо-
са, постоянная дисфония, срывы голоса, боли в горле, Globus sensation (ощуще-
ние комка в глотке), избыточное слизеобразование гортани, гиперсаливация,
322
повторные пневмонии, провокация приступов бронхиальной астмы, разруше-
ние зубов, жжение языка, щек, нарушение вкусовых ощущений.
К числу главных осложнений ГЭРБ относятся пептические стриктуры, крово-
течения и развитие пищевода Баррета.

Диагностика
Рис. 20.2. Эндоскопическая картина реф-
люкс-эзофагита (источник: www.medik.org.uа)
«Золотым стандартом» диагности-
ки ГЭРБ является эндоскопическое ис-
следование. При этом у больных с эн-
доскопически позитивной ГЭРБ часто
выявляются гиперемия и отек слизи-
стой оболочки пищевода (при ката-
ральном рефлюкс-эзофагите), эрозив-
ные и язвенные дефекты, занимаю-
щие в зависимости от степени тяжести
различную по площади поверхность
дистального отдела пищевода (при
эрозивном рефлюкс-эзофагите). При
эндоскопически негативной ГЭРБ эн-
доскопические признаки отсутствуют.
На рис. 20.2 представлена эндоско-
пическая картина рефлюкс-эзофагита.
Эндоскопические изменения в пище-
воде легли в основу классификаций ГЭРБ.

Классификация
В настоящее время ГЭРБ подразделяется на эндоскопически «негативную»
ГЭРБ (при отсутствии каких-либо патологических изменений слизистой обо-
лочки пищевода по данным эзофагоскопий) и эндоскопически «позитивную»
ГЭРБ (при наличии рефлюкс-эзофагита с присутствием эрозий и язв или только
эрозий также по данным эзофагоскопии) (табл. 20.1, 20.2).

Таблица 20.1
Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагита (1998)
Степень рефлюкс-
Эндоскопическая картина
эзофагита
Степень A Одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъ-
язвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки
слизистой оболочки
Степень B Одно (или более) поражение слизистой оболочки длиной более
5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки
Степень C Поражение слизистой оболочки распространяется на 2 и более склад-
ки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода
Степень D Поражение слизистой оболочки распространяется на 75% и более
окружности пищевода
 323
По Лос-Анджелесской классификации эритема и отек слизистой пищевода
не считаются признаками рефлюкс-эзофагита.

Таблица 20.2
Эндоскопическая классификация эзофагитов по степени тяжести
по Savary-Miller (1987)

Степень рефлюкс-эзофагита Эндоскопическая картина

I степень Отдельные несливающиеся эрозии и/или эритема дисталь-
ного отдела пищевода
II степень Сливающиеся, но не захватывающие большую часть слизи-
стой оболочки эрозии
III степень Эрозивные поражения нижней трети пищевода, сливающи-
еся и охватывающие всю поверхность слизистой оболочки
пищевода
IV степень Хроническая язва пищевода, цилиндрическая (желудочная
или кишечная) метаплазия слизистой оболочки пищевода
(пищевод Баррета)

При гистологическом исследовании можно обнаружить метаплазию плоского

неороговевающего эпителия пищевода с появлением на его месте цилиндриче-
ского эпителия.
Манометрия пищевода позволяет оценить состояние двигательной функции
пищевода и его сфинктеров. При ГЭРБ в процессе манометрического иссле-
дования отмечается снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, могут
выявляться хиатальные грыжи, увеличение числа эпизодов транзиторных рас-
слаблений нижнего пищеводного сфинктера, снижение амплитуды перисталь-
тических сокращений стенки пищевода.
Суточное мониторирование pH в пищеводе позволяет адекватно оценить ча-
стоту и продолжительность забросов содержимого желудка в пищевод в течение
всех суток. Желудочно-пищеводный рефлюкс считается патологическим лишь
в тех случаях, когда частота рефлюкса составляет более 50 раз в день или когда
периоды уровня рН менее 4,0 занимают более 4,2% всего времени записи.
Рентгенологическое исследование с барием помогает выявить сопутствующие
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и также позволяет обнаружить нали-
чие гастроэзофагеального рефлюкса.
Критерии диагноза:
1. Наличие клинической картины — это изжога, отрыжка, дисфагия, возни-
кающие после еды, особенно острой, жирной, жареной, газированных напит-
ков, усиливающиеся в горизонтальном положении, при наклонах туловища, по-
сле приема препаратов, расслабляющих нижний пищеводный сфинктер. Умень-
шение клинической симптоматики после приема антацидов.
2. Данные эндоскопического исследования: эрозивная или неэрозивная
ГЭРБ; при наличии рефлюкс-эзофагита необходимо установить его степень.
Однако может быть эндоскопически негативная ГЭРБ без каких-либо видимых
изменений слизистой. В этом случае диагноз устанавливается клинически, толь-
ко на основании жалоб на типичную для ГЭРБ изжогу.
324
3. Могут развиться осложнения — стриктура пищевода, кровотечение или
синдром Баррета.
4. Внепищеводные проявления — боли в грудной клетке, напоминающие
иногда приступы стенокардии, упорный кашель, дисфония, приступы удушья,
разрушение зубов.

Лечение
Лечение больных ГЭРБ направлено на предотвращение возникновения реф-
люкса, уменьшение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищевод-
ного клиренса, а также повышение защитных свойств слизистой оболочки пи-
щевода. Схема лечения представлена на рис. 20.3.
Соблюдение режима
питания Прокинетики

Хирургические Антациды
методы МЕТОДЫ и альгинаты

Ингибиторы
протонной помпы H2-гистаминоблокаторы

Рис. 20.3. Лечение больного ГЭРБ

Немедикаментозное лечение
Пациенты должны прекратить курение и употребление спиртных и гази-
рованных напитков. При наличии ожирения рекомендуется снижение массы
тела. Необходимо отказаться от приема острой, очень горячей или очень хо-
лодной пищи. Пациенты должны исключить или ограничить продукты с кис-
лотостимулирующим действием — цитрусы, шоколад, выпечку, свежий белый
хлеб, черный хлеб, бульоны, специи, грибы, жареную и жирную пищу, редьку,
редис, кофе, крепкий чай. Рекомендуется отказаться от использования одеж-
ды, стягивающей живот (тугие пояса, ремни). Больные ГЭРБ должны избегать
физических нагрузок, сопряженных с наклонами, качанием пресса, поднятием
тяжести и других упражнений, повышающих внутрибрюшное давление. Следу-
ет пренебрегать горизонтальным положением тела в течение 3–4 ч после еды,
нужно спать на кровати с приподнятым на 15 см головным концом. Нежела-
тельным является прием препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного
сфинктера (теофиллина, прогестерона, антидепрессантов, нитратов, антагони-
стов кальция), а также оказывающих неблагоприятное действие на слизистую
оболочку пищевода (нестероидные противовоспалительные средства, доксици-
клин, хинидин).
Медикаментозное лечение
Первоначальное курсовое лечение рефлюкс-эзофагита составляет 4–12 нед.
Одна из задач терапии — снизить синтез соляной кислоты в желудке. С этой
целью применяют ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, ра-
бепразол, эзомепразол) или блокаторы H2-рецепторов гистамина (ранитидин,
фамотидин, низатидин). Для нормализации работы пищеводно-желудочного
 325
сфинктера назначают прокинетики (домперидон). Антацидные препараты имеют
вспомогательное значение и используются для купирования появившейся изжоги.
Поддерживающее лечение рефлюкс-эзофагита занимает 25–52 нед. Приме-
няются те же группы препаратов, которые использовались для первоначального
лечения. В некоторых случаях пациенты вынуждены постоянно принимать ле-
карства, снижающие кислотность желудочного сока.
Особого диспансерного наблюдения требуют больные с пищеводом Баррета:
дозы кислотоснижающих препаратов увеличиваются в два раза, удлиняется срок
лечения. Необходимо динамическое наблюдение с выполнением гистологиче-
ского исследования через 3 и 6 мес, а затем ежегодно.
Антирефлюксная хирургия рефлюкс-эзофагита
Хирургическое лечение показано в случаях отсутствия эффекта от терапев-
тического, а также в случаях развития осложнений — повторные кровотечения,
стриктуры пищевода, пищевод Баррета с явлениями дисплазии высокой степени.

Запомните!
ГЭРБ — это определенный клинический симптомокомплекс, возникаю-
щий в результате заброса содержимого желудка в пищевод вне зависимости
от того, возникают ли при этом морфологические изменения дистального
отдела пищевода. В патогенезе ведущее место занимает дисфункция пище-
водно-желудочного сфинктера, в результате содержимое желудка, попадая
в пищевод, вызывает повреждение слизистой пищевода. В клинической
картине имеются пищеводные (ведущий симптом — изжога) и внепище-
водные проявления. С целью диагностики используются эндоскопическое
исследование с гистологическим исследованием, манометрия, суточное
мониторирование pH в пищеводе, рентгенологическое исследование пи-
щевода с барием. Лечение включает в себя немедикаментозные методы —
соблюдение режима питания и стиля жизни, а также лекарственные пре-
параты — ингибиторы протонной помпы или Н2-гистаминоблокаторы,
антациды и альгинаты, прокинетики, хирургические методы.

Контрольные вопросы
1. Что лежит в основе развития ГЭРБ?
2. Какие факторы способствуют забросу содержимого из желудка в пищевод?
3. Какой клинический симптом ГЭРБ позволяет определить диагноз?
4. Какие диагностические методы могут свидетельствовать о рефлюксе из
желудка в пищевод?
5. Опишите медикаментозные и немедикаментозные методы лечения ГЭРБ?

Ситуационная задача
Мужчина, 35 лет, предъявляет жалобы на жгучие боли в нижней трети груди-
ны, возникающие чаще во время приема пищи, в положении лежа, иногда после
физической нагрузки (наклоны тела), иррадиирущие в область верхушки серд-
ца. Боли купируются самостоятельно через 20–30 мин. Нитропрепараты при-
нимать не пробовал. При активном расспросе также отмечает отрыжку кислым,
склонность к запорам.
326
В анамнезе язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия. Не ку-
рит. У матери гипертоническая болезнь, ИБС; отец перенес инфаркт миокарда
в возрасте 42 лет.
Объективно: состояние удовлетворительное, достаточного питания. АД —
120/70 мм рт. ст., ЧСС — 64 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, шумов
нет; дыхание везикулярное, хрипов нет; живот мягкий, безболезненный в эпи-
гастрии, печень не выступает из-под края реберной дуги.
Клинический анализ крови: Er — 4,0 × 1012/л, Hb — 115 г/л, Le — 4 × 109/л.
Биохимический анализ крови: АЛТ — 35 Uммоль/л, АСТ — 32 ммоль/л, ТГ —
1,5 ммоль/л, холестерин — 5,5 ммоль/л, креатинин — 81 мкмоль/л, КФК-МВ —
1,0 мкмоль/л (N 0,0–9,3 ммоль /л).
ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС — 60 в минуту. Нормальное положение ЭОС.
Местные нарушения внутрижелудочкового проведения.
Вопросы:
1. Какое заболевание, по вашему мнению, имеет место у данного больного?
2. Какие дополнительные обследования надо провести больному?
3. Лечение.

Литература
1. Ивашкин В. Т. Гастроэнтерология. Национальное руководство. — М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2012.
2. Руководство по гастроэнтерологии / под ред. Ф. И. Комарова, С. И. Рапо-
порта. — М.: Медицинское информационное агентство, 2010.
3. Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Внутренние болезни. Система органов
пищеварения: учеб. пособие. — М.: МЕДпресс-Информ, 2007.
4. http://www.gastroscan.ru/literature
 21. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ
Хронический гастрит — хроническое прогрессирующее заболевание желуд-
ка, в основе которого лежат дистрофия, воспаление, нарушение регенерации
слизистой оболочки, приводящие к атрофии, сопровождаемое расстройством
секреторной, моторной, инкреторной функций желудка. Хронический гастрит
проявляется болевым абдоминальным, диспепсическим и регургитационным
синдромами, а также экстраорганными нарушениями.
В настоящее время термин «хронический гастрит» рассматривается скорее
как морфологическое понятие. В морфологическом диагнозе хронического га-
стрита необходимо учитывать топографию поражения, состояние желез, нали-
чие и вид метаплазии, а также дисплазии и, наконец, тип, выраженность и глу-
бину воспаления.

Классификация
Международная классификация (1996):
1. Атрофический (аутоиммунный, тип А).
2. Неатрофический (тип В) Helycobacter Pylory-ассоциированный.
3. Химический (тип С).
4. Особые формы:
– радиационный;
– лимфоцитарный;
– инфекционный;
– гранулематозный;
– эозинофильный;
– гастрит при диффузных заболеваниях соединительной ткани.

Этиология, патогенез, морфология

В генезе неатрофического гастрита (типа В) главную роль играет Helicobacter
pylori. Инфекция H. pylori имеет важное значение и широко распространена.
В нашей стране по эпидемиологическим данным инфицированы более 80%
взрослого населения. H. pylori практически у всех инфицированных индивиду-
умов вызывает воспалительные изменения в гастродуоденальной слизистой
оболочке. Этот вариант составляет 90% всех хронических гастритов.
Н. pylori имеют вид интенсивно окрашенных бактерий с жгутиками на
одном конце и с двухконтурной мембраной. На поверхности они покрыты
гликокаликсом. Считается, что входящие в его состав фосфолипазы А и С
важны для адгезии Helicobacter pylori. При гастрите типа В избирательно по-
ражается антральный отдел желудка, благодаря адгезинам и особому фактору
колонизации, которые реагируют со специфическими гликолипидами и гли-
копротеинами мембран эпителиоцитов. Благодаря спиралевидной форме
и наличию жгутиков Helicobacter pylori могут преодолевать слой слизи, по-
крывающей эпителий.
328
Адгезия H. pylori к клеткам желудочного эпителия вызывает реорганизацию
цитоскелета эпителиоцитов. Эпителиальные клетки отвечают на это продук-
цией цитокинов — интерлейкина-8 (IL-8) и других хемокинов. Эти цитокины
приводят к миграции лейкоцитов из кровеносных сосудов, развивается актив-
ная стадия воспаления. Появление плазматичеких клеток и лимфоцитов в зоне
воспаления происходит благодаря таким факторам H. Pylory, как уреаза, белок
теплового шока 62К, липополисахарид — эндотоксин и фактору патогенности
cag А. Активированные макрофаги секретируют интерферон-g и фактор некроза
опухоли. Эти факторы сенситизируют рецепторы лимфоидных, эпителиальных
и эндотелиальных клеток, что в свою очередь привлекает в слизистую оболочку
новую волну клеток, участвующих в иммунных и воспалительных реакциях. Ка-
талаза и супероксиддисмутаза, продуцируемые Н. pylori, нейтрализуют фагоци-
ты, позволяют микробу избежать фагоцитоза и способствуют гибели нейтрофи-
лов. Метаболиты активного кислорода, выделяемые из нейтрофилов, оказывают
повреждающее действие на эпителиоциты желудка.
В участках расположения бактерии отмечается снижение вязкости муцина,
затрудняющего обратный ток H+. За счет уреазы Helicobacter pylori синтезируется
аммиак, который создает щелочное окружение вокруг микроорганизма, соеди-
няясь с соляной кислотой, при этом образуется ряд цитотоксичных продуктов.
Кроме того, аммиак защелачивает среду вокруг себя, что способствует постоян-
ной стимуляции G-клеток, выработке гастрина и почти непрерывной секреции
соляной кислоты. Таким образом, повреждение эпителия при гастрите вызыва-
ют как цитокины, вырабатываемые клетками воспаления, так и продукты жиз-
недеятельности бактерий.
Однако H. pylori приводит к возникновению воспалительного процесса лишь
при нарушении равновесия между факторами агрессии и защиты. К факторам агрес-
сии обычно относят соляную кислоту, пепсин, нарушение моторики желудка,
лизолецитин, желчные кислоты дуоденального содержимого, некоторые лекар-
ственные вещества (нестероидные и стероидные противовоспалительные препа-
раты), травматизацию слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной киш-
ки. Факторы защиты — слизисто-эпителиальный барьер (достаточная секреция
бикарбонатов, слизь желудка, целостность клеток), адекватная клеточная реге-
нерация, эндогенные простагландины, достаточное кровоснабжение слизистой
оболочки, структурная резистентность гликопротеидов соединительной ткани к
протеолизу, антродуоденальный тормоз — цепь гуморальных рефлексов, обеспе-
чивающих торможение выделения соляной кислоты в конце пищеварения.
Основные гистологические признаки хронического хеликобактерного га-
стрита — выраженная нейтрофильная инфильтрация в ямочном эпителии с по-
вреждением клеток, плазмоцитарная и лимфоцитарная инфильтрация соб-
ственной пластинки, наличие Н. pylori в виде коротких изогнутых стержней на
поверхности слизистой оболочки и в просветах ямок, лимфоидные фолликулы.
H. pylory вызывает дисрегенераторные процессы в желудочном эпителии, влияет
на пролифирацию и апоптоз эпителиоцитов слизистой оболочки желудка, что
лежит в основе морфогенеза атрофии при гастрите. Дополнительные гистоло-
гические признаки, которые возможны при хроническом хеликобактерном гас-
трите, — кишечная метаплазия эпителия, дисплазия эпителия, эрозирование
слизистой оболочки желудка.
 329
Атрофический (аутоиммунный, тип А) гастрит составляет около 5% всех
хронических гастритов. Особенно часто этот вариант гастрита встречается в
пожилом возрасте. При хроническом гастрите типа А высок риск малигниза-
ции. При данном типе хронического гастрита поражаются тело и дно желудка
(рис. 21.1). При этом могут быть обнаружены антитела к внутреннему фактору
Кастла, париетальным клеткам, против H+-K+АТФ-азы, а также другие иммун-
ные нарушения. Среди антител к париетальным клеткам обнаружены антитела
к гастринсвязывающим белкам. Это приводит к резкому снижению секреции
соляной кислоты и пепсиногена-1, а также внутреннего фактора Кастла. При
тяжелой форме развиваются ахлоргидрия и пернициозная (В12-дефицитная)
анемия. Установлено, что антитела против внутреннего фактора могут быть двух
видов: блокирующие связывание витамина В12 с внутренним фактором, а также
образующие комплекс с витамином В12.
Атрофия характеризуется прогрессирующим уменьшением желез желудка.
Выраженность атрофии определяется степенью утраты железистых трубочек.
Если их нет, то это свидетельствует о тяжести атрофии. Атрофия желез желудка
связана с исчезновением как главных (пепсинобразующих), так и париетальных
(кислотообразующих) клеток. При этом специализированные клетки могут за-
мещаться более примитивными слизистыми. Поэтому при хроническом атро-
фическом гастрите часто наблюдается наличие в желудке содержимого с боль-
шим количеством густой слизи.
Пищевод Кардиальная часть
Малая
кривизна
желудка

Дно (свод)
желудка

Тело желудка

Большая кривизна
Привратниковая желудка
(пилорическая)
часть
Привратниковое
(пилорическое)
отверстие

Складки слизистой
оболочки желудка
Сфинктер привратника

Рис. 21.1. Анатомические части желудка (источник: www.ah-dieta.ru)

330
Рефлюкс-гастрит (тип С) рассматривается как своеобразная форма гастрита,
связанного с постоянным забросом содержимого двенадцатиперстной кишки
в желудок и травматизацией слизистой оболочки желчью. Кроме того, этот тип
гастрита может возикать после резекции желудка. Для данного вида гастрита ха-
рактерны следующие гистологические изменения: гиперплазия клеток ямочно-
го эпителия, истощение муцина ямочных клеток, отек собственной пластинки,
увеличение в собственной пластинке гладкомышечных клеток, инфильтрация
эозинофилами глубоких слоев слизистой оболочки.

Клинические проявления

Болевой синдром характеризуется острыми и тупыми болями в эпига-

стральной области, без иррадиации, возникающими сразу после еды. Боль-
ные хроническим гастритом плохо реагируют на грубую, жареную, острую,
копченую пищу.
Желудочная диспепсия при гастрите характеризуется ощущением тяжести,
давления в подложечной области, которые возникают после приема пищи, от-
рыжкой воздухом, тухлым, горьким, срыгиваниями, тошнотой, неприятным
металлическим привкусом во рту, особенно по утрам, изредка больных может
беспокоить изжога (как результат заброса содержимомго из желудка в пищевод),
жжение в эпигастрии. Нередкой жалобой служит так называемый утренний син-
дром — рituita matinalis: горький или плохой вкус во рту, тошнота, срыгивание
кислоты или «горькой воды» перед завтраком. Тошнота может возникать не
только по утрам, но и после еды, особенно при переедании. Эпизодически мо-
жет быть рвота. Могут быть изменения аппетита. Подчас наступает анорексия,
даже отвращение к пище.
Кишечная диспепсия у больных хроническим гастритом характеризуется
чувством переполнения пищей, метеоризмом, урчанием и переливанием в
животе, нарушением стула. Причем у больных хроническим гастритом, ас-
социированным с Не1iсоbасter руlоry, с нормальной или высокой желудочной
секрецией чаще наблюдаются запоры или склонность к ним. Тогда как для
больных хроническим аутоиммунным гастритом, пангастритом с секретор-
ной недостаточностью более характерны послабления стула, периодическая
диарея, особенно после употребления молока и жирной пищи, метеоризм,
урчание в животе. При выраженных проявлениях кишечной диспепсии не-
обходимо исключать первичное поражение поджелудочной железы и ки-
шечника.
Осмотр больных обычно не выявляет каких-либо характерных признаков за-
болевания. У больных аутоиммунным гастритом с синдромами мальдигестии
и мальабсорбции могут наблюдаться пониженная масса тела, бледность кожных
покровов, симптомы гиповитаминоза (заеды в углах рта, кровоточивость десен,
гиперкератоз, ломкость ногтей, выпадение волос). Часто имеется обложенность
языка белым, серым и/или желто-белым налетом. При присоединении к тяжело-
му аутоиммунному гастриту мегалобластного кроветворения вследствие дефицита
витамина В12 появляются повышенная утомляемость, сонливость, боли и жжение
во рту или в языке, симметричные парестезии в нижних и/или верхних конечно-
стях. В этом случае при объективном обследовании обнаруживают лакированный
 331
язык, признаки поражения боковых и задних столбов спинного мозга, в случае
наличия выраженной анемии — бледность кожи и желтушность склер.
Пальпаторно при хроническом гастрите живот обычно мягкий. У больных
атрофическим гастритом иногда определяются вздутие живота, разлитая болез-
ненность в эпигастральной области. Для хеликобактерного гастрита более ха-
рактерна локальная болезненность в пилородуоденальной зоне.

Диагностика
С целью диагностики хронического
гастрита применяется эзофагогастро-
дуоденоскопия с прицельной биоп-
сией, цитологическим и гистологиче-
ским исследованием биоптатов. Следу-
ет производить биопсию как минимум 3
отделов желудка, при этом необходимо
не менее 5 биоптатов, иначе диагнос-
тировать гастрит невозможно! Два
кусочка берут из антрального отдела
в 2 см от привратника, два — из тела
желудка, примерно в 8 см от кардии, и
один — из угла желудка. Эндоскопи-
ческими критериями гастритов явля-
ются (рис. 21.2): выраженность и рас-
пространенность отека, гиперемии,
Рис. 21.2. Эндоскопическая картина
наличие кровоизлияний, ранимости и хронического гастрита в фазе обострения
кровоточивости слизистой оболочки,
плоские и/или приподнятые (полные) эрозии, изменения сосудистого рисунка,
атрофия, сглаженность или гипертрофия складок.
Для диагностики Н. pylori используют:
– дыхательный уреазный тест — выявление в выдыхаемом воздухе изотопов
С14 и С13, которые образуются в желудке при расщеплении выпитой мече-
ной мочевины под действием уреазы Н. pylori;
– ИФА-тест — моноклональный тест для определения антигена H. pylory
в стуле;
– гистологический тест — обнаружение Н. pylori в биоптатах слизистой обо-
лочки, взятых не менее чем из трех участков желудка;
– уреазный биопсийный тест — определение уреазной активности Н. pylori в
биоптатах слизистой оболочки из тех же зон желудка (CLO-тест, Де-нол-тест);
– бактериологический тест — рост Н. pylori из биоптатов слизистой оболоч-
ки желудка;
– диагностика Н. pylori с помощью полимеразной цепной реакции; диагно-
стика в биоптате.
При обследовании больного хроническим гастритом необходимо также провести:
– копрограмму, которая позволяет диагностировать признаки недостаточ-
ной переваривающей способности желудка (увеличение количества мы-
шечных волокон с исчерченностью); анализ кала на скрытую кровь;
332
– клинический анализ крови с целью диагностики анемии;
– Ph-метрию;
– ультразвуковое исследование органов брюшной полости с целью диффер-
циальной диагностики болей в эпигастральной области;
– в случае признаков нарушения эвакуаторной способности желудка (стеноз
привратника) проводится рентгенологическое исследование желудка.
Диагноз хронического гастрита является достоверным лишь после гистоло-
гической оценки биоптатов, взятых во время гастроскопии.

Пример формулировки диагноза

Хронический неатрофический Н. pylori-ассоциированный гастрит в фазе
обострения.
Дифференциальная диагностика производится с другими заболеваниями же-
лудочно-кишечного тракта, такими как функциональная диспепсия, язвенная
болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, хо-
лецистит, дисфункциональные расстройства билиарного тракта, заболевания
кишечника. Необходимо отметить, что патология желудочно-кишечного тракта
чаще бывает сочетанной, поэтому у пациента с хроническим гастритом нередко
встречаются вышеуказанные заболевания.

Лечение
Лечение хронического аутоиммунного гастрита
Необходимо устранить причины, способствующие его развитию и обострению.
Пациенту рекомендуется нормализовать режим питания, исключить алкоголь, пре-
кратить курение, прием лекарственных средств, повреждающих слизистую оболоч-
ку гастродуоденальной зоны, избегать вредных производственных факторов и др.
В фазе обострения аутоиммунного хронического гастрита рекомендуется ди-
ета № 1а, которая обеспечивает функциональный, механический и химический
покой желудка. В фазе обострения из рациона исключаются блюда, оказываю-
щие сильное раздражающее действие на слизистую оболочку, плохо переноси-
мые продукты. Пища принимается небольшими порциями, дробно (5–6 раз).
Через 2–3 дня по мере ликвидации острых симптомов больных переводят на
диету № 1. После окончания курса лечения, в фазе ремиссии, многим больным
можно рекомендовать диету № 15 (при условии хорошей ее переносимости).
В случае выраженных болей и диспепсических расстройств целесообразно
использование прокинетиков (мотилиум) и спазмолитиков (дюспаталин и др.).
Коррекция нарушенной желудочной секреции должна проводиться диффе-
ренцированно:
– при сниженной, но сохраненной секреторной функции желудка назнача-
ется стимулирующая терапия (лимонтар, плантаглюцид, ацидин-пепсин);
– при секреторной недостаточности — заместительная терапия полифер-
ментными препаратами (мезим-форте, креон, панцитрат), в случае диареи
следует применять препараты, не содержащие желчь.
Лечение Н. pylori-ассоциированного гастрита
В фазе обострения назначается лечебный стол № 1б с дробным приемом
пищи 4–5 раз в день. Из пищевого рациона исключаются продукты и блюда, об-
 333
ладающие сокогонным, раздражающим действием. Пищу готовят в полужидком
виде, без поджаривания. Не рекомендуются продукты, содержащие экстрактив-
ные вещества из мяса и рыбы. В последующем диету постепенно расширяют
(стол № 1), а затем питание больных приближается к столу № 15 с обязательным
исключением сильных химических раздражителей слизистой оболочки желудка
и стимуляторов желудочной секреции. Очень важно отказаться от курения, ал-
коголя и употребления газированных напитков.
Медикаментозная терапия
Используется этиологическая терапия, направленная на эрадикацию инфекции.
Согласно международным рекомендациям терапия первой линии включает:
1. Ингибитор протонной помпы (ИПП): омепразол, рабепразол, лансопразол,
эзомепразол.
2. Если пациент живет в регионе с низкой резистентностью к кларитроми-
цину, то рекомендуется прием кларитромицина 500 мг 2 раза в день в сочета-
нии либо с амоксициллином 1000 мг 2 раза в день, либо с левофлоксацином
250 (500) мг 2 раза в сутки.
3. Если резистентность к кларитромицину высокая, то назначается квадро-
терапия:
1) блокатор протонной помпы;
2) висмута субцитрат (Де-Нол) 120 мг 4 раза в день;
3) метронидазол 500 мг 3 раза в день;
4) тетрациклин 500 мг 4 раза в день.
Длительность терапии первой линии составляет от 10 до 14 дней.
Если препараты висмута недоступны, то применяется последовательная те-
рапия ИПП + амоксициллин в течение 5 дней, а затем ИПП + кларитромицин +
+ метронидазол следующие 5 дней.
Эффективность эрадикации определяется не ранее, чем через 4 нед по окон-
чании курса антибактериальной терапии.
При неэффективности терапии первой линии проводится эрадикационная
терапия второй линии. В популяции с низкой резистентностью к кларитромици-
ну назначается квадротерапия на 10 дней: Ингибитор протонной помпы + пре-
параты солей висмута + метронидазол + тетрациклин. В популяции с высокой
резистентностью к кларитромицину рекомендуется терапия ИПП + амоксицил-
лин + левофлоксацин. Курс терапии второй линии продолжается 10 дней.
В терапии хронических гастритов также могут быть использованы:
– антациды: альмагель, фосфалюгель, маалокс;
– цитопротекторы: сукральфат;
– прокинетики: домперидон-мотилиум; прокинетики особенно показаны
при лечении гастрита типа С;
– спазмолитики: дротаверин, мебеверин.

Профилактика
Соблюдение режима питания, отказ от курения, алкоголя. Личная гигиена,
направленная на предотвращение инвазии Н. pylori. Рациональное использова-
ние фармакологических средств, обладающих раздражающим слизистую желуд-
ка действием.
334
Прогноз
В целом, у большинства пациентов прогноз благоприятный.
Необходимо постоянное наблюдение за пациентами с атрофическим гастри-
том, так как риск возникновения рака желудка у них в 3–10 раз выше, чем в по-
пуляции.
Контрольные вопросы
1. Назовите патогенетические типы хронических гастритов.
2. Опишите механизмы развития разных типов гастритов.
3. Опишите клиническую картину разных типов хронических гастритов.
4. Какой метод исследования является решающим в постановке диагноза
хронического гастрита?
5. Назовите методы диагностики H. pylori.
6. Какова тактика ведения пациентов с разными типами хронических гаст-
ритов?
Ситуационная задача
Пациентка М., 32 лет предъявляет жалобы на интенсивные ноющие боли
в эпигастральной области, возникающие сразу после еды. Данные жалобы по-
явились 3 дня назад на фоне эмоционального перенапряжения. Подобные жа-
лобы появлялись ранее, наиболее часто в весенне-осенний период. Настоящее
обострение характеризуется более интенсивными, чем обычно, болями в эпига-
стральной области. Пациентка решила обратиться за помощью к врачу.
Из анамнеза жизни: курит до 10 сигарет в день в течение 5 лет.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной
окраски. Пульс — 64 уд./мин, ритмичный. АД — 110/80 мм рт. ст. Тоны сердца
ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, болезненный в эпи-
гастральной области. Печень у края реберной дуги.
Вопросы:
1. Какой предварительный диагноз и его обоснование?
2. Укажите возможную этиологическую причину данного заболевания.
3. Какие методы обследования необходимо выполнить для подтверждения
диагноза, для уточнения природы заболевания?
4. Опишите методы лечения заболевания.
Литература
1. Ивашкин В. Т. Гастроэнтерология. Национальное руководство. — М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2012.
2. Руководство по гастроэнтерологии / под ред. Ф. И. Комарова, С. И. Рапо-
порта. — М.: Медицинское информационное агентство, 2010.
3. Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Внутренние болезни. Система органов
пищеварения: учеб. пособие. — М.: МЕДпресс-Информ, 2007.
4. http://www.gastroscan.ru/literature
 22. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Язвенная болезнь — хроническое заболевание, основным морфологическим
проявлением которого является рецидивирующая язва желудка или двенадцати-
перстной кишки (рис. 22.1).

Рис. 22.1. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

(источник: www.zdravkom.ru)
Необходимо различать язвенную болезнь и симптоматические язвы. К по-
следним относятся изъязвления гастродуоденальной слизистой оболочки,
встречающиеся при различных заболеваниях и состояниях. Таковы язвы при
эндокринной патологии (аденома паращитовидных желез, синдром Золлинге-
ра–Эллисона), при стрессах, острых или хронических нарушениях кровообра-
щения, аллергии, приеме нестероидных противовоспалительных препаратов.

Этиология и патогенез

Факторы риска язвенной болезни:

1. Повышенная кислотность содержимого желудка.
2. Табакокурение.
3. Прием ульцерогенных препаратов, например НПВП.
4. Психологический стресс.
5. Наследственная предрасположенность.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — сложный пато-
логический процесс, в основе которого лежит воспалительная реакция в виде
336

Язва
Нет
язвы

Защитные факторы Агрессивные факторы

1. Резистентность гастродуоденальной
слизистой:
– защитный слизистый барьер;
– активная регенерация;
– достаточное кровоснабжение.
2. Антродуоденальный «кислотный тормоз»
Нейроэндокринная регуляция
Генетические факторы
1. Гиперпродукция соляной кислоты и
пепсина:
– гиперплазия фундальной слизистой;
– ваготония;
– гиперпродукция гастрина;
– гиперреактивность обкладочных клеток.
2. Травматизация гастродуоденальной
слизистой.
3. Гастродуоденальная дисмоторика.
4. Helicobacter pylori

Рис. 22.2. Весы Шея — защитные и повреждающие факторы, участвующие

в формировании язвенной болезни

локального повреждения слизистой верхних отделов желудочно-кишечного

тракта в ответ на нарушение эндогенного баланса местных «защитных» и «агрес-
сивных» факторов гастродуоденальной зоны (рис. 22.2).
К «агрессивным» факторам относятся: усиленный секреторный потенциал:
1) большая масса главных и обкладочных клеток, вырабатывающих соляную
кислоту и пепсин; 2) измененная ответная реакция железистых элементов сли-
зистой оболочки желудка на нервные и гуморальные стимулы, приводящая к по-
вышенному кислотообразованию и неадекватной гипергастринемии; 3) быстрая
эвакуация кислого содержимого в луковицу двенадцатиперстной кишки, сопро-
вождающаяся «кислотным ударом» по слизистой оболочке; 4) повреждающее
действие желчных кислот, алкоголя, никотина, лекарственных препаратов —
нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды; 5) хелико-
бактерная инвазия.
В 1983 г. было подтверждено наличие патогенетической связи между бакте-
риальной инфекцией и пептической язвой. Исследователи Робин Уоррен и Бар-
ри Маршалл из Австралии сообщили о наличии бактерий спиралевидной формы
у больных с хроническим гастритом и пептической язвой, названных в дальней-
шем Helicobacter pylori (Нр). Эпидемиологические данные, полученные в различ-
ных странах, свидетельствуют о том, что практически 100% язв, локализованных
 337
в двенадцатиперстной кишке, и более 80% язв желудочной локализации связаны
с персистированием H. pylori.
Нр — грамотрицательная микроаэрофильная бактерия изогнутой или спира-
левидной формы с множеством жгутиков (рис. 22.3). Она обнаруживается в глу-
бине желудочных ямок и на поверхности эпителиальных клеток, в основном под
защитным слоем слизи, выстилающим слизистую оболочку желудка.

ХЕЛИКОБАКТЕР ПИЛОРИ

Рис. 22.3. H. pylori (источник: www.myshared.ru)

Неliсоbасtеr руlоri относится к числу условно-патогенных бактерий. Сегод-

ня известно несколько факторов вирулентности, позволяющих Нр заселять, а
затем персистировать в организме хозяина: спиралевидная форма и наличие
жгутиков, выделение ферментов адаптации, адгезивность, подавление иммун-
ной системы. Защищая себя от агрессивных свойств желудочного сока, бак-
терия образует уреазу, которая расщепляет мочевину и за счет аммиака ней-
трализует Н+-ионы. Уреаза Н. руlоri является токсином для эпителия желудка,
усиливающим воспалительную реакцию слизистой оболочки за счет актива-
ции моноцитов и нейтрофилов, стимулируя секрецию цитокинов, образование
радикалов кислорода и окиси азота. Окись азота является важными фактором
защиты слизистой оболочки желудка, так, при блокаде NОS резко уменьшается
кровоток в сосудах слизистой и стимулируется апоптоз клеток слизистой обо-
лочки желудка, в результате ослабляется репаративная регенерация желудочно-
го эпителия.
При адгезии H. pylori эпителиоциты выделяют целый ряд цитокинов, в пер-
вую очередь интерлейкин-8. В очаг воспаления из кровеносных сосудов ми-
грируют лейкоциты. Активированные макрофаги секретируют интерферон-γ и
фактор некроза опухоли, что привлекает клетки, участвующие в воспалитель-
ной реакции. Метаболиты активных форм кислорода нейтрофилов оказывают
338
повреждающее действие на желудочный эпителий. Слизистая оболочка стано-
вится более чувствительной к агрессивному воздействию кислотно-пептическо-
го фактора.
H. pylori, вероятно, непосредственно, а возможно, и опосредованно через
цитокины моноцитов и лимфоцитов воспалительного инфильтрата приводит
к дисгармонии «во взаимоотношениях» G-клеток, продуцирующих гастрин, и
D-клеток, вырабатывающих соматостатин, играющих важнейшую роль в регу-
ляции функционирования париетальных клеток. Гипергастринемия вызывает
нарастание массы париетальных клеток и повышение кислотной продукции.
Факторы защиты. Первостепенную роль в защите желудка играет так называе-
мый слизисто-эпителиальный барьер, включающий в себя достаточную секрецию
бикарбонатов, слизь желудка, целостность эпителиальных клеток. Кроме того, к
факторам защиты относятся адекватная клеточная регенерация, выработка эндо-
генных простагландинов, достаточное кровоснабжение слизистой оболочки желуд-
ка. Имеет значение также дуоденальный тормоз — цепь гуморальных рефлексов,
обеспечивающих торможение выделения соляной кислоты в конце пищеварения.
При понижении рН до 1,5 слизисто-бикарбонатный барьер перестает осу-
ществлять защитную функцию. Секреция бикарбонатов клетками поверхностно-
го эпителия осуществляется с помощью процессов внутриклеточного метаболиз-
ма, а выделение происходит через апикальные поверхности клеточных мембран.
Следующей линией защиты от действия соляной кислоты является непрони-
цаемая мембрана эпителиальных клеток гастродуоденальной слизистой. Фос-
фолипиды покрывают мембраны со стороны желудка и предотвращают обрат-
ное поступление кислого желудочного сока из просвета желудка.
Третью линию защиты эпителия желудка и двенадцатиперстной кишки создает
микроциркуляторное русло крови, которое обеспечивает эпителиальные клетки
водой, кислородом, питательными и буферными веществами, без которых клетки
не могут секретировать. Кроме того, капиллярная сеть осуществляет и дренирую-
щую функцию, отводя в общий кровоток ионы Н+, проникшие в слизистую.
Важно подчеркнуть, что у здоровых лиц активность защитных факторов всег-
да преобладает над степенью воздействия на стенку желудка агрессивных, по-
вреждающих факторов. Это обеспечивает стойкость сохранения структуры сли-
зистых оболочек гастродуоденальной зоны при меняющихся условиях внешней
и внутренней среды.

Классификация

По этиологии и патогенезу:
1. Язвенная болезнь (первичная).
– ассоциированная с Нр;
– неассоциированная с Нр.
2. Симптоматические язвы:
– стрессорные язвы (инфаркт миокарда, сепсис, операции);
– лекарственные язвы;
– язвы при эндокринных заболеваниях;
– дисциркуляторно-гипоксемические язвы;
– токсические язвы;
 339
– язвы при болезнях печени, поджелудочной железы, крови.
По локализации язвы:
1. Язвы желудка:
– кардиальные и субкардиальные;
– язвы тела желудка;
– язвы антрального отдела;
– язвы пилорического отдела.
2. Дуоденальные язвы:
– язвы луковицы;
– язвы постбульбарного отдела.
3. Гастродуоденальные язвы.
По размеру:
1. Малые (меньше 0,5 см).
2. Средние (0,6–1,9 см).
3. Большие (2,0–3,0 см).
4. Гигантские (более 3,0 см).
По стадии процесса:
1. Обострение.
2. Ремиссия.
Осложнения:
1. Перфорация.
2. Пенетрация.
3. Кровотечение.
4. Пилородуоденальный стеноз.
5. Малигнизация.

Клинические проявления

1. Болевой синдром — основной синдром язвенной болезни. Для язвенной бо-

лезни характерна тупая, ноющая, режущая, жгучая, схваткообразная боль, ло-
кализующаяся в эпигастрии и в области грудины. Появление боли связано с
приемом пищи: ранние боли (через 15–60 мин после еды) возникают при язвах
кардиальной и задней стенок желудка. Поздние боли (через 1,5–3 ч после еды),
голодные или ночные боли, купирующиеся приемом пищи, типичны для язвен-
ной болезни двенадцатиперстной кишки, пилорического отдела желудка. Боли
также купируются приемом антацидов, антисекреторных препаратов, спазмоли-
тиков, уменьшаются после рвоты.
При язвах кардиального и субкардиального отделов желудка боли могут ир-
радиировать в область сердца, левую лопатку, грудной отдел позвоночника, а
при язвах двенадцатиперстной кишки в поясничную область, под правую ло-
патку, в межлопаточное пространство. При постбульбарных (внелуковичных)
язвах боли могут распространяться в область спины и межлопаточное про-
странство.
Боль появляется благодаря развивающимся при язвенной болезни интра-
гастральной гипертензии, повышению желудочной секреции, нарушению
микроциркуляции. Появление гипертензии связано со спазмом кардиального
или пилорического сфинктеров, с повышением мышечного тонуса, спазмом
340
дуоденогастральной зоны в результате воспалительного процесса, раздражени-
ем барорецепторов.
2. Диспепсический синдром. Пациенты жалуются на появление изжоги, от-
рыжки воздухом, пищей, кислым, горечью, тухлым, тошноту, рвоту. При язвен-
ной болезни наблюдается или склонность к запорам, или послабление стула.
Изжога связана с рефлюксом содержимого желудка в пищевод, возникаю-
щим из-за недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, при повышении
тонуса мышц привратника.
При язве кардиального отдела желудка рвота может появляться на высоте бо-
лей или в течение 10–15 мин после приема пищи, при язве тела желудка — через
30–40 мин, при язве пилорического отдела желудка и язве двенадцатиперстной
кишки — через 2–2,5 ч. Как правило, после рвоты отмечается уменьшение ин-
тенсивности болей. Рвотные массы могут содержать съеденную ранее пищу, что
может быть связано со стенозом привратника. Примесь желчи появляется как
результат дуоденогастрального рефлюкса. Сгустки крови или рвотные массы
цвета «кофейной гущи» свидетельствуют о развившемся кровотечении.
3. Астеновегетативный синдром. Пациенты могут отметить снижение массы тела,
ухудшение работоспособности, нарушение сна, повышенную раздражительность.
При физикальном обследовании нередко обращают на себя внимание призна-
ки вегетативной дисфункции: повышенная потливость, красный или белый дер-
мографизм, дисгидроз, бледность кожных покровов. При пальпации или пер-
куссии можно выявить болезненность с напряжением мышц в эпигастральной
области, правом верхнем квадранте живота, около пупка, в пилородуоденаль-
ной зоне. При поколачивании пальцем по передней брюшной стенке в проекции
язвы пациент отмечает болезненность — положительный симптом Менделя.
Течение язвенной болезни может осложниться развитием кровотечения, пер-
форации, пенентрации, стеноза привратника и двенадцатиперстной кишки.
Заболевание имеет сезонный характер. Наиболее часто обострения возника-
ют в весенне-осенний период.

Диагностика
Существуют два основных метода диагностики язвенной болезни.
1. Эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) с прицельной биопсией патологи-
ческих участков.
2. Тесты на Helicobacter pylori.
Диагностика H. pylori инфекции проводится с использованием методов, при-
веденных в табл. 22.1.
Таблица 22.1
Методы первичной диагностики H. pylori

Методы, не требующие проведения ФГДС (основные) Методы, требующие проведения ФГДС

• Дыхательный тест с мочевиной, меченной С13
(уреазный дыхательный тест)
или
• ИФА-моноклональный тест для определения
антигена H. pylori в стуле
• Быстрый уреазный тест.
• Гистологическое исследование сли-
зистой желудка на H. pylori.
• ПЦР-диагностика в биоптате
 341
Наличие инфекции подтверждается хотя бы одним методом. Если пациент по-
лучал антисекреторную терапию ингибитором протонной помпы, то любой тест на
H. pylori может проводиться не ранее чем через 2 нед после его отмены.
При невозможности выполнения ФГДС для диагностики язвы проводит-
ся рентгенологическое исследование. На рентгенограммах желудка и двенадца-
типерстной кишки с барием при язвенной болезни диагностируется «симптом
ниши», «пальцевидное» втяжение, воспалительный вал, конвергенция складок.
Оценивается время нахождения бария в желудке. Задержка бария в желудке бо-
лее 6 ч после его приема свидетельствует о спазме и/или рубцовом сужении при-
вратника. Рентгенограмма с барием позволяет диагностировать опухоль желуд-
ка, деформацию луковицы двенадцатиперстной кишки.
pH-метрия позволяет оценить желудочную секрецию базальную (натощак),
а также стимулированную после введения стимуляторов — инсулина, пентага-
стрина или гистамина.
Если язва часто рецидивирует, целесообразно определить уровень гастрина в
сыворотке крови. При язве, обусловленной синдромом Золлингера–Эллисона
(опухоль APUD-системы, гастринома), уровень сывороточного гастрина повы-
шается в несколько раз.
В план обследования больного язвенной болезнью включен анализ кала на
реакцию Грегерсена (исследование кала на скрытую кровь) с целью диагностики
возможного скрытого кровотечения.
Критерии диагностики язвенной болезни:
1. Клинические проявления: боли в эпигастральной области или в правом
подреберье, возникающие после еды, купирующиеся приемом антацидов, ха-
рактерны для язвы желудка. При язве двенадцатиперстной кишки боли появля-
ются через 2,5–3 ч после еды или натощак, купируются приемом пищи и анта-
цидов.
2. Определение при пальпации локальной болезненности в проекции язвен-
ного дефекта.
3. ФГДС: обнаружение язвенного дефекта в желудке или в двенадцатиперст-
ной кишке.
4. Рентгенограмма желудка с барием при невозможности выполнения ФГДС:
обнаружение симптома «ниши».

Лечение

Общие принципы лечения. С целью устранения факторов, способствующих

рецидиву болезни, рекомендуется прекращение курения, употребления алкого-
ля, крепкого чая и кофе, приема лекарственных препаратов из группы НПВС,
пиразолоновых производных, глюкокортикостероидов и т. д., нормализация ре-
жима труда и отдыха.
Необходимо обратить внимание на лечебное питание — назначение и со-
блюдение диеты: пища должна содержать физиологическую норму белка, жира,
углеводов и витаминов; предусматривается соблюдение принципов механиче-
ского, термического и химического щажения — стол № 1 по Певзнеру.
Лекарственная терапия. Лекарственная терапия направлена на снижение
кислотности желудочного сока. В схему терапии язвенной болезни входят
342
ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, антацид-
ные средства. При наличии H. pylori назначаются антибиотики (эрадикационная
терапия).
Задачи и схемы эррадикационной терапии описываются в соглашении по ле-
чению кислотозависимых заболеваний Маастрихт 4, принятом в 2011 году. Эра-
дикационная терапия Helicobacter pylori проводится пациентам с язвенной болез-
нью в период обострения или ремиссии, при положительном тесте на наличие
инфекции H. pylori (см. табл. 22.1), а также всем больным с осложнениями яз-
венной болезни после стабилизации состояния. Задачи лечения: в кратчайший
срок устранить симптомы болезни, при H. pylori-ассоциированной язвенной бо-
лезни уничтожить бактерии H. pylori в гастродуоденальной слизистой оболочке,
купировать активное воспаление в слизистой оболочке желудка и двенадцати-
перстной кишке, обеспечить заживление язв и эрозий, предупредить развитие
обострений и осложнений, включая мальтому и рак желудка.
В схему эрадикационной терапии первой линии входят: ингибитор протонной
помпы (ИПП) в стандартной дозе 2 раза в день (или лансопразол, или омепра-
зол, или пантопразол, или абепразол, или эзомепразол), а также антибиотики.
Если пациент живет в регионе с низкой резистентностью к кларитромицину, то
кларитромицин в дозе 500 мг 2 раза в сутки сочетают либо с амоксициллином
1000 мг 3 раза в сутки или метронидазолом 500 мг 3 раза в в сутки, либо с лево-
флоксацином 500 мг 2 раза в сутки.
Длительность терапии от 10 до 14 дней. Если резистентность к кларитромици-
ну высокая, то назначается квадротерапия: ИПП + висмут субцитрат коллоид-
ный внутрь 120 мг 4 раза в сутки + 2 антибиотика. Если препараты висмута недо-
ступны, то применяется последовательная терапия ИПП + амоксициллин в те-
чение 5 дней, а затем ИПП + кларитромицин + метронидазол следующие 5 дней.
Если терапия первой линии неэффективна, то проводится эрадикационная
терапия второй линии: в популяции с низкой резистентностью к кларитромици-
ну назначается квадротерапия на 10 дней. Ингибитор протонной помпы в стан-
дартной дозе 2 раза в день + препараты солей висмута (висмута субцитрат колло-
идный) + 2 антибиотика. В популяции с высокой резистентностью к кларитро-
мицину проводится терапия ИПП + амоксициллин + левофлоксацин 10 дней.
Если у пациента имеется аллергическая реакция на антибиотики группы пе-
нициллина, то в популяции с низкой резистентностью к кларитромицину на-
значается ИПП + кларитромицин + метронидазол, а в популяции с высокой
резистентностью к кларитромицину: ИПП + метронидазол или нитрофуран +
левофлоксацин (тетрациклин).
При наличии неосложненной язвы двенадцатиперстной кишки продолжение
лечения ИПП после окончания курса приема антибактериальных веществ не
требуется и ограничивается 10 днями. В случае язвы желудка или осложненной
язвы двенадцатиперстной кишки пролонгация приема ИПП необходима.
В случае невозможности назначения адекватной эрадикационной терапии
H. pylori или неэффективности такого лечения при симптоматических язвах при
условии отсутствия H. pylori назначаются: ингибиторы протонной помпы — оме-
празол (Ультоп), блокаторы Н2-рецепторов гистамина — ранитидин, фамоти-
дин, низатидин. Длительность лечения при язвенной болезни желудка 4–8 нед,
при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — 2–4 нед.
 343
Контроль эффективности эрадикации проводят спустя минимум 4 нед после
завершения антигеликобактерного лечения. Появление бактерии в организме
больного спустя год после лечения расценивается как рецидив инфекции (а не
реинфекция) и требует назначения более эффективной эрадикационной схемы
следующей линии.

Прогноз и исходы язвенной болезни

При неосложненных формах язвенной болезни прогноз благоприятный,
ухудшается прогноз при часто рецидивирующих формах, серьезный при нали-
чии осложнений. Успешная эрадикационная терапия геликобактерной инфек-
ции радикально меняет течение заболевания, предотвращая его рецидивы.

Профилактика язвенной болезни

Профилактическому лечению подлежат больные язвенной болезнью, находя-
щиеся под диспансерным наблюдением при отсутствии полной ремиссии. Если
у диспансерного больного язвенной болезнью в течение 3-х лет нет обострений
и он находится в состоянии полной ремиссии, то такой больной в лечении по
поводу язвенной болезни, как правило, не нуждается.
В целях профилактики язвенной болезни рекомендуется устранение психо-
эмоционального напряжения, хронических интоксикаций (курение, алкоголь),
нормализация режима труда-отдыха, нормализация питания, активная лекар-
ственная терапия геликобактерной инфекции, поддерживающая терапия анти-
секреторными препаратами.

Запомните!
Язвенная болезнь — хроническое заболевание, основным морфологиче-
ским выражением которого является рецидивирующая язва желудка или
двенадцатиперстной кишки.
Язва слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки возникает в ре-
зультате дисбаланса местных «защитных» и «агрессивных» факторов.
Клиническая картина: тупая, ноющая, режущая, жгучая, схваткообраз-
ная боль, локализующаяся в эпигастрии и в области грудины, возни-
кающая через 15–60 мин после еды — ранние боли при язве желудка
или через 1,5–3 ч после еды поздние боли, голодные или ночные боли,
купирующиеся приемом пищи, характерные для язвенной болезни две-
надцатиперстной кишки. Появляются диспепcический синдром, астено-
вегетативный синдром. При пальпации или перкуссиии можно выявить
болезненность с локальным напряжением мышц в эпигастральной об-
ласти, правом верхнем квадранте живота, около пупка, пилородуоде-
нальной зоне.
Диагностика: эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией пато-
логических участков; тесты на Helicobacter pylori (дыхательный тест с мо-
чевиной, меченной С13; ИФА-моноклональная диагностика антигенов
в кале, быстрый уреазный тест, гистологическое исследование и ПЦР-
диагностика в биоптате); рентгенограмма желудка и двенадцатиперстной
кишки с барием; Рн-метрия.
344
Лечение: механически, химически и термически щадящая пища, прекра-
щение курения, употребления алкоголя, приема лекарственных препара-
тов из группы НПВС, пиразолоновых производных и т. д., нормализация
режима труда и отдыха. Имеются 2 линии эрадикационной терапии. Схе-
мы терапии зависят от резистентности к кларитромицину.

Контрольные вопросы
1. Какие факторы защиты и агрессии при развитии язвенной болезни вы знаете?
2. Роль H. pylori в формировании язвы в желудке или в двенадцатиперстной
кишке.
3. Назовите основные клинические синдромы язвенной болезни, опишите их.
4. Каковы основные методы диагностики язвенной болезни?
5. Назовите методы диагностики H. pylori.
6. Какова тактика лечения пациентов язвенной болезнью? Назовите линии
эрадикационной терапии.

Ситуационная задача
Женщина 42 лет поступила в отделение терапии многопрофильной больницы
с жалобами на периодические схваткообразные боли в области эпигастрия, воз-
никающие через 10 мин после приема пищи; отрыжку воздухом. Из анамнеза из-
вестно, что данные жалобы впервые появились год назад прошлой весной. В те-
чение последнего года терапию не получала, диету не соблюдала. Настоящее обо-
стрение в течение 1 недели. Объективно: кожные покровы бледные, пульс 75 уд.
в минуту, ритмичный. Тоны сердца звучные, ритмичные; артериальное давление
110/70 мм рт. ст. Дыхание над легкими везикулярное. При пальпации передней
брюшной стенки определяется локальная болезненность в области эпигастрия.
При пальпации нижний край печени у реберной дуги, безболезненный.
Больной выполнена ФГДС: Пищевод не изменен. Кардия смыкается полно-
стью. Просвет желудка, луковицы и залуковичной области двенадцатиперстной
кишки обычный, слизистая их местами гиперемирована, преимущественно в
выходном отделе желудка. По передней и задней стенке желудка выявлены язвы
диаметром 1,0 см и 0,5 см соответственно, под фибрином, края ровные, мягкие
при биопсии, с воспалительным валом. По всем стенкам в пилорическом отде-
ле слизистая утолщена, при биопсии мягкая, подвижная, складки не изменены,
стенки эластичные, перистальтика активная, в желудке немного слизи.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Укажите этиологию данного заболевания.
3. Дополнительные методы обследования для уточнения этиологии данного
заболевания.
4. Тактика лечения больного.

Литература
1. Ивашкин В. Т. Гастроэнтерология. Национальное руководство. — М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2012.
 345
2. Исаков В. А. Диагностика и лечение инфекции, вызванной Helicobacter
pylori: IV Маастрихтское соглашение / Новые рекомендации по диагностике и
лечению инфекции H. pylori. — Маастрихт IV (Флоренция). Best Clinical Practice.
Русское издание. — 2012. — Вып. 2. — С. 4–23.
3. Руководство по гастроэнтерологии / под ред. Ф. И. Комарова, С. И. Рапо-
порта. — М.: Медицинское информационное агентство, 2010.
4. Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Внутренние болезни. Система органов
пищеварения: учеб. пособие. — М.: МЕДпресс-Информ, 2007.
5. http://www.gastroscan.ru/literature
 23. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Хронические панкреатиты (ХП) составляют 8–10% всех заболеваний же-
лудочно-кишечного тракта. Заболеваемость ХП в мире составляет в среднем
4–10 случаев на 100 тыс. населения в год, при этом за последние 40 лет про-
изошел примерно двухкратный прирост заболеваемости. Это связано не только
с улучшением способов диагностики заболевания, но и с увеличением употре-
бления алкоголя в некоторых странах, изменением пищевых привычек и уси-
лением воздействия неблагоприятных факторов внешней среды. Чрезвычайно
высокое клиническое значение ХП связано с риском развития осложнений, ле-
тальность при которых составляет до 5–6%. В России наблюдается еще более
драматичный рост заболеваемости: так, распространенность хронического пан-
креатита среди детей составляет 9–25 случаев, а среди взрослых — 27–50 случа-
ев на 100 тыс. населения. В развитых странах хронический панкреатит заметно
«помолодел»: средний возраст пациентов, у которых устанавливают этот диа-
гноз, снизился с 50 до 39 лет, среди больных на 30% увеличилась доля женщин.
Регистрируется также рост заболеваемости карциномой поджелудочной железы,
которая развивается на фоне хронического панкреатита.

Хронический панкреатит — группа хронических заболеваний поджелудочной

железы различной этиологии преимущественно воспалительной природы, объ-
единенных прогрессирующими изменениями в паренхиме, ведущих к фиброзу
органа, изменениям в протоковой системе (конкременты, кисты), нарушениям
внешнесекреторной и внутрисекреторной функции поджелудочной железы.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Поджелудочная железа — один из самых загадочных органов желудочно-ки-

шечного тракта, до сих пор остается много нерешенных вопросов в проблеме
патогенетических механизмов и ранней диагностики ХП.
«Как нежная пантера, уложила она голову в изгиб двенадцатиперстной кишки,
распластала тонкое тело на аорте, убаюкивающей ее мерными движениями, а чуть
изогнутый хвост беспечно отклонила в ворота селезенки — затаившийся красивый
хищник, который неожиданно при болезни может нанести непоправимый вред: так
и поджелудочная железа — прекрасна, как ангел небесный, как демон коварна и зла»
(заведующий кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии Ро-
стовского медицинского института доцент А. А. Голубев).
Поджелудочная железа — это ретроперитонеально расположенный орган
примерно 12–20 см длиной и массой 70–120 г. Головка поджелудочной желе-
зы располагается в подкове двенадцатиперстной кишки (ДПК) (рис. 23.1), далее
железа в косом направлении пересекает позвоночный столб и ее хвост закан-
чивается у ворот селезенки. Поджелудочная железа является органом внешней
и внутренней секреции, играя большую роль в процессе пищеварения и обмене
 347

Поджелудочная железа

Выводной проток

Желчный проток

Тонкий кишечник

Рис. 23.1. Строение панкреатодуоденальной зоны

веществ. Эндокринная часть железы представлена отдельными клеточными

группами, образующими небольшие островки в массе всей остальной ее ткани,
в основном в хвостовой части поджелудочной железы. Эти группы клеток назы-
вают островками Лангерганса, в них секретируется инсулин. Внешняя секретор-
ная деятельность ее состоит в выделении в двенадцатиперстную кишку панкреа-
тического сока, содержащего ферменты, участвующие в процессах пищеварения.
Методика исследования механизма панкреатической секреции, состава пан-
креатического сока и влияния различных условий, прежде всего пищевых фак-
торов, на отделение сока разработана И. П. Павловым и его школой. Известно,
что в течение суток поджелудочная железа человека вырабатывает 1,5–2,0 л сока;
его рН составляет 7,5–8,8, к 40 годам секреция поджелудочной железы снижает-
ся до 700–800 мл в сутки. Полостное пищеварение осуществляется, в основном,
с помощью ферментов поджелудочной железы, гидролизующих белки, жиры,
углеводы. Нутриенты, воздействуя на хеморецепторы двенадцатиперстной киш-
ки, стимулируют образование тех панкреатических ферментов, для которых они
являются субстратами. С другой стороны, энзимы являются селективными ин-
гибиторами собственной секреции, что лежит в основе дуоденопанкреатической
саморегуляции их образования по принципу отрицательной обратной связи. Эн-
догенными факторами, увеличивающими количество выделяемых панкреатиче-
ских энзимов, являются холецистокинин, гастрин, секретин, вазоактивный ин-
тестинальный полипептид, гистамин, оксид азота. Тормозят секрецию энзимов
соматостатин, глюкагон, панкреатический полипептид, желудочный ингибиру-
ющий пептид, энкефалины, кальцитонин, норадреналин. Под влиянием фер-
ментов поджелудочного сока происходит расщепление кишечного содержимого
до конечных продуктов, пригодных для усвоения организмом. Термин «фермент»
предложен Я. Б. Ван-Гельмонтом (XVII в.), в 1946 г. Дж. Б. Самнер и Дж. Х. Нор-
троп получили Нобелевскую премию за достижения в области энзимологии.
348
Действие ферментных компонентов поджелудочной железы: липаза осу-
ществляет гидролиз триглицеридов с образованием моно-, диглицеридов и
жирных кислот, легко разрушается в кислой среде желудка (при рН менее 4,0,
инактивация составляет 80%), протеаза расщепляет белок и аминокислоты, лег-
ко разрушается в кислой среде желудка (при рН менее 3,5 — инактивация со-
ставляет 50%), амилаза расщепляет полисахариды (крахмал, гликоген) до маль-
тозы и мальтотриозы. Ферменты поджелудочной железы выделяются в просвет
двенадцатиперстной кишки в активном состоянии или в виде проферментов.
Амилаза и липаза секретируются в активной форме, а трипсиноген, химотрип-
синоген, профосфолипаза А, проэластаза и прокарбоксипептидазы А и В —
в виде проферментов. Трипсиноген в двенадцатиперстной кишке превращается
в трипсин. При перемещении ферментов поджелудочной железы к терминаль-
ным отделам тонкой кишки их активность снижается, однако протеазы и амила-
за обладают большей устойчивостью, чем липаза, инактивирующаяся при сни-
жении рН химуса и под воздействием тех же протеаз.
Наиболее частой и значимой причиной расстройств просветного гидроли-
за являются заболевания поджелудочной железы, приводящие к дефициту ее
функционирующей ткани и внешнесекреторной недостаточности.

Этиология

Этиологические факторы хронического панкреатита:

1. Алкоголь.
2. Заболевания билиарной зоны.
3. Гастродуоденальная патология, патология большого дуоденального сосочка.
4. Табакокурение.
5. Лекарства.
6. Фактор ишемии (стеноз чревного ствола).
7. Наследственный фактор.
8. Аутоиммунный панкреатит.
9. Инфекционные заболевания.
10. Метаболические расстойства (гипертриглицеридемия, гемохроматоз, ги-
перпаратиреоз и др.).
11. Идиопатический (неясной этиологии).
Несомненным лидером среди этиологических факторов хронического панкреа-
тита является алкоголь, алкогольный панкреатит составляет 40–75% всех хрониче-
ских панкреатитов, в основном у мужчин. Поджелудочная железа более чувстви-
тельна к алкоголю, чем печень. Алкоголь обладает прямым токсическим действием
на поджелудочную железу (при употреблении алкоголя в дозах более 20 г чистого
этанола в сутки), вызывая дегенеративные и гипоксические изменения, вызывает
спазм сфинктера Одди, сгущение панкреатического сока, дуоденит. Риск развития
панкреатита возрастает при наличии дополнительного фактора — курения.
Заболевания билиарной зоны составляют 20–40% этиологических факторов
панкреатита, чаще у женщин, это, в основном, желчно-каменная болезнь, пост-
холецистэктомический синдром и др. Патология дуоденальной области и боль-
шого дуоденального сосочка (папиллиты, язвы, дивертикулы, аденомы и др.)
также играет немаловажную роль в развитии или обострении ХП.
 349
Алиментарный фактор является пищевым провокатором обострения заболе-
вания — частое употребление жирной, острой, жареной пищи, грибов, газиро-
ванных напитков.
Ряд лекарственных средств может вызывать панкреатит: азатиоприн, эстро-
гены, глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, суль-
фаниламиды, петлевые и тиазидные диуретики, тетрациклин, непрямые анти-
коагулянты, метронидазол.
Более редкими причинами развития ХП считаются дисметаболические рас-
стройства: гиперлипидемия, гиперпаратиреоз, белковая недостаточность, ге-
мохроматоз, гиповитаминозы (квашиоркор), метаболический ацидоз, гормо-
нальные и циркуляторные расстройства.
Возможно развитие аутоиммунного панкреатита как самостоятельного заболе-
вания, так и на фоне другого основного аутоиммунного заболевания (болезнь Кро-
на, первичный билиарный цирроз, первично-склерозирующий холангит и др.).
В ряде случаев хронический панкреатит развивается при некоторых инфек-
ционных заболеваниях: хронические вирусные гепатиты, краснуха, эпидемиче-
ский паротит, туберкулез.
В последние годы доказана роль генетических факторов в развитии ХП, в том
числе и муковисцидоз (чаще у детей). В ряде случаев возможен генетически об-
условленный панкреатит, наследуемый по аутосомно-доминантному типу. До-
казана роль мутации некоторых генов, отвечающих за регуляцию активности
трипсиногена, развитие фиброза железы.

Патогенез

В основе патогенеза ХП у значительной части больных лежит нарушение от-

тока секрета железы, возникающего по различным причинам: отложение бел-
ковых преципитатов в протоках, миграция конкрементов, патология сфинктера
Одди и др. Нарушение оттока секрета способствует повышению интрадуоде-
нального, интрапанкреатического давления с внутриорганной преждевременной
активацией ферментов поджелудочной железы, приводящей к повреждению под-
желудочной железы, аутолизу и воспалению органа. Алкоголь обладает и прямым
токсическим действием на поджелудочную железу, вызывая дегенеративные
и гипоксические изменения, спазм сфинктера Одди, дуоденит, фиброз мелких
сосудов. Алкоголь стимулирует секрецию панкреатического сока, богатого бел-
ком, но с низким содержанием бикарбонатов. В результате этого происходит
образование белковых гранул в мелких, а затем — и в более крупных протоках,
и создаются условия для выпадения белковых преципитатов в осадок в виде про-
бок, которые в дальнейшем кальцифицируются и обтурируют панкреатические
протоки.
Прямое повреждающее действие на поджелудочную железу наблюдается так-
же при инфекционных, аутоиммунных панкреатитах.
Вне зависимости от этиологии хронического панкреатита на фоне этих процес-
сов в поджелудочной железе развиваются фиброз и недостаточность органа с по-
следующей мальабсорбцией, стеатореей и диабетом. В фиброгенезе ключевую роль
играют звездчатые клетки, которые активизируются различными токсическими
факторами (алкоголь, провоспалительные цитокины, оксидативный стресс).
350
При всех формах и вариантах патогенеза хронического панкреатита за-
метную роль играют изменения в системе микроциркуляции, спазм и фиброз
сосудов, приводящие к гипоксии клеток железы. Через 8–15 лет заболевания
появляются осложнения: кисты и кальцификаты поджелудочной железы, об-
струкция (стеноз) желчного протока, двенадцатиперстной кишки, холангит,
плеврит, тромбоз селезеночной и воротной вены и др. В зависимости от при-
чины заболевания наблюдаются и особенности в патогенезе хронического
панкреатита.
При врожденном, или семейном, панкреатите нарушается механизм внутри-
клеточной нейтрализации процесса активирования трипсиногена в трипсин.
Считается, что в основе этого нарушения лежит точечная мутация: в положении
132-й молекулы трипсиногена происходит замена лейцина на валин, и это из-
меняет механизм инактивации трипсина в ацинусах.

Классификация
В настоящее время не существует общепринятой классификации, за послед-
ние 25–30 лет предложено более 30 различных классификаций.

Международная классификация хронического панкреатита (МКБ-10):

1. Алкогольный хронический панкреатит.
2. Другие формы хронического панкреатита.

Классификация хронического панкреатита (Ивашкин В. Т., Хазанов А. И., 1990):

А. По этиологии:
1. Алкогольный.
2. Билиарнозависимый.
3. Лекарственный.
4. Аутоиммунный.
5. Инфекционный.
6. Дисметаболический.
7. Идиопатический.
Б. По клинической форме:
1. Болевая (классическая).
2. Диспепсическая.
3. Латентная.
4. Псевдотуморозная.
В. По морфологическому признаку:
1. Интерстициально-отечный.
2. Паренхиматозный.
3. Фиброзно-склеротический.
4. Гиперпластический (псевдотуморозный).
5. Кистозный.
Г. По фазе заболевания:
1. Обострение.
2. Затухающее обострение.
3. Ремиссия.
 351
Д. По характеру течения:
1. Редко рецидивирующее.
2. Часто рецидивирующее.
3. Непрерывно рецидивирующее.
Е. По функциональной недостаточности:
1. Экзокринная (внешнесекреторная).
2. Эндокринная недостаточность.
Известные международные классификации TIGAR-О (Etemad B., Whitcomb D.,
2001) и М-ANNHEIM (Schneider A., 2007) не нашли широкого применения
в клинической практике.
Классификация TIGAR-О (Etemad B., Whitcomb D., 2001):
1. Токсико-метаболический:
а) алкогольный;
б) лекарства;
в) курение;
г) гиперпаратиреоз;
д) диабет;
е) ХПН
2. Идиопатический.
3. Наследственный (муковисцидоз, семейный рак, мутации трипсиногена,
дефицит альфа1-антитрипсина, пороки развития железы, гипоплазия).
4. Аутоиммунный (увеличение поджелудочной железы, IgG4, аутоантител,
быстрое развитие фиброза, ответ на стероиды).
5. Рецидивирующий тяжелый панкреатит.
6. Обструктивный панкреатит (рубцовые изменения, опухоли, патология
сфинктера Одди).
В 2009 г. предложена классификация хронических панкреатитов по стадиям,
которая и рекомендована к применению в последние годы во многих странах.
Классификация по стадиям хронического панкреатита (Buchler M., 2009):
Стадия А — начальные проявления, отсутствие осложнений, нет нарушений
экзокринной и эндокринной функции железы. Часто это только болевой синдром.
Стадия В — промежуточная, определяется у пациентов с выявленными
осложнениями, но без признаков стеатореи или сахарного диабета.
Стадия С — конечная стадия панкреатита, фиброз приводит к нарушениям эндо-
и экзокринной функций железы: стеаторея, сахарный диабет. Осложнения возмож-
ны. Субтип С1 — эндокринные расстройства, субтип С2 — экзокринные наруше-
ния, субтип С3 — наличие экзо- и эндокринных нарушений и/или осложнений.
В диагнозе необходимо указать стадию заболевания (А, В, С), этиологию за-
болевания, нарушение функции и осложнения.
Таким образом, строго рекомендуемой классификации хронических пан-
креатитов не предложено, в России в основном используется классификация
Ивашкина В. Т., из последних международных классификаций удобна для кли-
ницистов классификация по стадиям (Buchler M., 2009).
Клинические проявления
Латентная форма встречается у 6–7% пациентов. Основные клинические
проявления ХП складываются из ряда синдромов: болевого, диспепсического,
352
синдрома экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности (в ла-
тентной форме или в виде панкреатогенного сахарного диабета разной степени
тяжести), трофологических расстройств, а также возможных осложнений за-
болевания. Однако самыми тягостными для больных проявлениями, которые
в наибольшей мере определяют снижение их качества жизни, являются болевой
абдоминальный синдром и синдром внешнесекреторной недостаточности под-
желудочной железы.
Важно отметить, что абдоминальная боль и внешнесекреторная недостаточ-
ность ПЖ не только в клиническом отношении, но и по частоте встречаемости
являются доминирующими симптомами ХП.
1. Болевой абдоминальный синдром. Известно, что боль в развернутую стадию
хронического панкреатита регистрируется в 80–90%, синдром экзокринной не-
достаточности — в 5–15%, синдром панкреатогенного сахарного диабета — от
3 до 10% случаев. При этом проявления болевого синдрома наиболее выраже-
ны в дебюте ХП, тогда как функциональная недостаточность поджелудочной
железы в начале заболевания имеет минимальные проявления. Вместе с тем по
мере фиброзирования органа и атрофии ацинарных и островковых клеток, когда
в патологический процесс вовлекается не менее 90% активно функционирую-
щей паренхимы поджелудочной железы, боль, как правило, стихает, при этом
прогрессирует панкреатическая недостаточность.
Болевой абдоминальный синдром является ведущим и наиболее упорным
проявлением ХП и варьирует в широком диапазоне. При этом интенсивность
колеблется от слабовыраженной боли до постоянной, нестерпимой. Наиболее
характерным признаком ХП являются интенсивные давящие или сверлящие
боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, формируя опоясываю-
щий характер болей. Обычно болевой синдром достаточно многообразен, не-
редко боли могут локализоваться в левом подреберье или при локализации про-
цесса в головке поджелудочной железы боль возникает в правом подреберье.
Вариант абдоминального болевого синдрома зависит от локализации процесса
в поджелудочной железе, его распространенности и наличия сопутствующих
расстройств желудочно-кишечного тракта. Пациент во время болевого приступа
обычно сидит, наклонясь вперед, или лежит на боку, поджав ноги. Боли появ-
ляются после еды, нарастают к вечеру, нередко возникают ночью, усиливают-
ся в положении на спине, провоцируются приемом жирной, острой и жареной
пищи, алкоголя, уменьшаются на фоне голодания или приема спазмолитиков
или анальгетиков. Возникновение болей носит многофакторный характер, про-
исходит вследствие повреждения ткани поджелудочной железы, ее отека, по-
вышения внутрипротокового давления, непроходимости двенадцатиперстной
кишки, реакции брюшины и чревного сплетения на воздействие активизиро-
ванного сока поджелудочной железы, ишемии органа, воспаления окружающей
клетчатки, прогрессирующего фиброза в зоне прохождения сенсорных нервов,
а также часто связано с приемом пищи (стимуляция выделения кишечных гор-
монов, способствующих усилению секреции поджелудочной железы).
2. Диспепсический синдром, проявляющийся снижением аппетита, металли-
ческим привкусом во рту, отвращением к жирной пище, ощущением тяжести и
дискомфорта в эпигастрии сразу после еды, вздутием живота, тошнотой, рвотой,
диареей.
 353
3. Синдром экзокринной недостаточности поджелудочной железы проявляется
признаками недостаточного пищеварения (вздутие живота, панкреатогенная диа-
рея) и вторичного недостаточного всасывания (синдром мальабсорбции), вслед-
ствие чего возникают похудание, гипопротеинемия и полигиповитаминоз, элек-
тролитные расстройства. Практически у всех больных развивается синдром избы-
точного бактериального роста. Следствием липазной недостаточности являются
учащение стула до 2–4 и более раз в сутки, вздутие живота, избыточное газообразо-
вание, полифекалия, стеаторея. При выраженном дефиците липазы больные отме-
чают своеобразный «панкреатический стул» — большого объема, зловонный, се-
роватого оттенка. Поверхность каловых масс может быть покрыта тонкой пленкой
жира, что придает ей своеобразный «блестящий» характер. При снижении внеш-
несекреторной функции ПЖ нарушение всасывания жиров и белков наблюдается
в 90% случаев. Причины стеатореи: снижение функции поджелудочной железы,
дисбактериоз, нарушение оттока желчи, снижение рН, инактивация липазы.
Нарушение секреции бикарбонатов ПЖ еще больше ограничивает переварива-
ние липидов за счет инактивации липазы и нарушения образования мицелл из-
за преципитации желчных кислот. Недостаточная секреция трипсиногена, химо-
трипсиногена, проэластазы и прокарбоксипептидаз А и В ухудшает усвоение бел-
ков. Вместе с тем нарушение всасывания углеводов наблюдается реже вследствие
больших резервных возможностей амилазы. Так, реальный дефицит углеводов воз-
никает при снижении секреции панкреатической амилазы более чем на 95–97%.
4. Синдром инкреторной (эндокринной) недостаточности поджелудочной желе-
зы — уменьшение выделения инсулина с развитием сахарного диабета.
Легче предположить диагноз хронического панкреатита, когда кроме болево-
го синдрома присутствуют стеаторея и сахарный диабет.
Существуют этапы в развитии хронического панкреатита: начальный, когда
присутствует только боль, развернутая стадия характеризуется кроме боли при-
знаками внешне- и внутрисекреторной недостаточности. Стадия осложнений
формируется через 8–15 лет заболевания.
Возможные осложнения:
– абсцессы поджелудочной железы;
– кисты и кальцификаты поджелудочной железы;
– тромбоз селезеночной, воротной вены;
– механическая желтуха;
– обструкция (стеноз) желчного протока, двенадцатиперстной кишки, хо-
лангит;
– асцит;
– плеврит.
Хронический панкреатит является риском для рака поджелудочной железы.

Объективное обследование

При длительном течении хронического панкреатита при объективном осмо-

тре выявляются похудание, явления авитаминоза (сухость кожи, лаковый язык
и т. д.). При обследовании брюшной полости определяется наличие болезнен-
ности в надчревной области в обоих подреберьях, т. е. в зонах проекции подже-
лудочной железы.
354
Имеются точки максимальной болезненности:
– точка Дежардена, находящаяся в 5–7 см от пупка, на линии, проведенной
от пупка до правой подмышечной впадины (проекция головки поджелу-
дочной железы);
– точка Скульского (симметрична точке Дежардена, только слева);
– зона Шоффара — треугольник, соединяющий пупок, переднюю линию
живота и биссектрису угла справа, начинающегося от пупка, между сре-
динной линией и горизонтальной линией;
– зона Губергрица (симметрична зоне Шоффара, но слева от срединной
линии);
– точка Мейо–Робсона, в 5–7 см от пупка, на линии, проведенной от пупка
к середине левой реберной дуги.
Имеются приемы, которые позволяют в случае увеличения поджелудочной
железы и ее болезненности пропальпировать саму железу (в норме она не паль-
пируется). Пальпация проводится на жестком основании с подложенным под
поясницу валиком или подложенными под поясницу сжатыми кулаками боль-
ного. В случае увеличения поджелудочной железы пальпация может быть болез-
ненной, и тогда необходима дифференциальная диагностика с болезненностью
поперечной ободочной кишки: последняя смещаема, тогда как поджелудочная
железа всегда неподвижна.
Обнаруживаются также зоны кожной гипералгезии, соответствующие ин-
нервации 8-го грудного сегмента. Значительно реже описывают некоторую
атрофию жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на
брюшную стенку или симптом «красных капель» (симптом Тужилина) в про-
екции поджелудочной железы.
Дифференциальную диагностику проводят, прежде всего, с язвенной болезнью,
при которой боли носят четкий «голодный» характер, локализуются в центре
подложечной области и не бывают опоясывающими. После проведения эзофа-
гогастродуоденоскопии диагноз уточняется.
При холецистите определяется болезненность в точке желчного пузыря,
положительный симптом Ортнера и френикус-симптом (болезненность при
пальпации между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы),
боли локализуются чаще в правом подреберье. Не следует забывать, что боли в
эпигастральной зоне или в левом подреберье бывают и при инфаркте миокарда,
особенно задне-диафрагмальной стенки (так называемый абдоминальный вари-
ант). В этом случае диагностика проводится на основе данных ЭКГ и положи-
тельных маркеров некроза миокарда.
Дифференцировать хронический панкреатит необходимо с онкологической
патологией поджелудочной железы.

Диагностика

Учитывая многоликость клинической картины и наличие латентных форм за-

болевания, большую роль в диагностике играют лабораторные и инструменталь-
ные методы исследования. Важным в диагностике хронического панкреатита
является исследование панкреатических ферментов в крови и моче, что может
свидетельствовать о характере, степени и динамике воспалительного процесса
 355
в поджелудочной железе. В случаях выраженного обострения обычно отмечает-
ся повышение активности амилазы, липазы и трипсина в крови (феномен «укло-
нения ферментов» в кровь), что косвенно отражает степень деструкции железы
и активность воспалительного процесса. У небольшого числа больных при эк-
зокринной недостаточности обнаруживается снижение, а в отдельных случаях
почти полное отсутствие трипсина, липазы и амилазы в дуоденальном содержи-
мом. Несомненное значение имеет определение активности диастазы в моче.
Однако лабораторная диагностика обострений ХП представляет существенные
трудности в связи с недостаточной чувствительностью и специфичностью боль-
шинства общепринятых биохимических показателей.
Необходимо учитывать, что, в отличие от острого панкреатита, при хрониче-
ском панкреатите реже наблюдается повышение уровня энзимов в крови или моче,
а при значительном фиброзе железы на поздних стадиях заболевания повышения
ферментов практически не отмечается. Кроме того, известно, что данные фермен-
ты не являются панкреатоспецифичными. В этой связи более интересным является
определение альфа-эластазы-1 в кале. Копрологическая эластаза более специфич-
на для поджелудочной железы и не определяется в других органах или тканях. В от-
личие от других энзимов (амилаза, химотрипсин), экскретируемых поджелудоч-
ной железой, эластаза-1 в процессе пассажа по кишечному тракту не подвергается
даже минимальной деградации и выделяется в фекальные массы в неизмененном,
интактном состоянии. При нормальной функции поджелудочной железы эластаза
кала обычно более 200 мкг/г, при умеренном снижении функции эластаза кала со-
ставляет 100–199 мкг/г, при выраженном снижении функции — менее 100 мкг/л.
Копрологическое исследование также является одним из основных методов оценки
внешнесекреторной функции поджелудочной железы. При выраженной экзокрин-
ной недостаточности органа выявляется полифекалия более 400 г в сутки, стеато-
рея более 9% при употреблении 100 г жиров в сутки, каловые массы приобретают
серый оттенок, зловонный запах и жирный блестящий вид вследствие стеатореи.
Кроме стеатореи определяется креаторея (непереваренные мышечные волокна),
амилорея и выявляется нейтральный жир. Для оценки степени снижения внешне-
секреторной активности ПЖ используются также прямые, непрямые и перораль-
ные функциональные тесты, среди которых «золотым стандартом» является секре-
тин-панкреозиминовый тест. Эти методики позволяют достаточно точно оценить
функциональные возможности ПЖ, однако являются трудоемкими и сложными.
При далеко зашедших стадиях мы встречаемся с симптомами внешнесекре-
торной (эндокринной) недостаточности железы — развитием панкреатического
сахарного диабета, т. е. с гипергликемией. Часто нарушения углеводного обмена
выявляются только при пробах с нагрузкой, т. е. выполняется так называемая
сахарная кривая.
Кроме того, при хроническом панкреатите необходимо определять уровень
АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, ГГТП, билирубина.
Диагностика аутоиммунного панкреатита заключается в выявлении антител
класса IgG4 и увеличения в размерах поджелудочной железы при УЗИ или КТ.
Кроме лабораторных тестов, для оценки морфологических изменений не-
обходимы визуализируюшие методы обследования (табл. 23.1) ультразвуковое ис-
следование брюшной полости, компьютерная томография, магнитно-резонанс-
ная томография брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, ретроградная
356
холангиопанкреатография, эндосоно-
графия (эндоУЗИ).
Инструментальное исследование
включает УЗИ брюшной полости
(нормальные размеры поджелудочной
железы: 15–35 × 14–29 × 20–35 мм),
при котором часто определяется уве-
личение поджелудочной железы, по-
вышение или понижение эхогенности
железы, нечеткость контуров, пестро-
та эхоструктуры, расширение пан-
креатических протоков, кистозные
Рис. 23.2. Спиральная КТ при хроническом изменения, выявление билиарной па-
панкреатите тологии — дилатация желчного прото-
ка, ЖКБ. Эндосонография позволяет
улучшить верификацию опухоли поджелудочной железы, вирсунго- и холедохо-
литиаза. Эндосонография является «золотым стандартом» для исключения рака
поджелудочной железы. При «семейном» раке поджелудочной железы можно
выявить характерные мутации (р16, р53, К-ras, DRS4).
Обязательным назначением является ФГДС с дуоденоскопией с целью ре-
визии БДС (большого дуоденального сосочка). При необходимости проводится
РХПГ (ретроградная холангиопанкреатография), выявляющая стенозы прото-
ков, кальцинаты, белковые пробки.
Согласно стандартам обследования для диагностики хронического панкре-
атита показана спиральная КТ (чувствительность метода — 92%, специфич-
ность — 90%, диагностическая точность — 95% — рис. 23.2), МРТ.
В табл. 23.1 представлены инструментальные методы оценки состояния под-
желудочной железы и их чувствительность.
Таблица. 23.1
Инструментальные методы оценки состояния поджелудочной железы
и их чувствительность
Визуализирующие методы Чувствительность Специфичность
Сонография 60% 80–90%
КТ с контрастированием 75–90% 85%
МР ХПГ 85% 100%
ЭРПХГ 75–95% 90%
Эндосонография является «золотым стандартом» для исключения рака под-
желудочной железы. При «семейном» раке поджелудочной железы можно вы-
явить характерные мутации (р16, р53, К-ras, DRS4). При хроническом панкре-
атите с начальными изменениями (ранний панкреатит) клинические данные
могут быть единственным проявлением (жалобы, анамнез, объективный ос-
мотр), лабораторные и морфологические изменения отсутствуют.
Критерии диагноза:
1. Клинические критерии — боль, повторные атаки острого панкреатита в
анамнезе, стеаторея, сахарный диабет, наличие осложнений (стеноз желчного
протока и др.).
 357
2. Критерии при инструментальном обследовании — изменения в прото-
ковой системе и/или паренхиматозные изменения (по УЗИ, РХПГ, КТ, МРТ,
эндосонографии). Дуктулярные признаки — нерегулярность основного панкре-
атического протока или ветвей, камни, стриктуры, расширение протока более
3 мм, паренхиматозные критерии — общие или фокальные расширения железы,
цисты, кальцификаты.
Диагноз устанавливается на основе комбинации клинических, морфологиче-
ских и функциональных изменений.
Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз хронического пан-
креатита должен проводиться по синдрому абдоминальной боли. Заболевания,
с которыми следует дифференцировать ХП: язвенная болезнь, желчнокаменная
болезнь, ИБС, заболевания позвоночника.

Лечение

Поскольку клиническое течение хронического панкреатита разнообразно,

зависит от формы и стадии заболевания, лечение сложно стандартизировать.
Показаны рациональная диетотерапия, устранение причин хронического пан-
креатита (исключение алкоголя, табакокурения, лечение билиарной патоло-
гии и др.).
Кроме того, нельзя забывать о диетических мероприятиях, корректировка ко-
торых зависит от выраженности обострения (от голода до диеты с механическим
и химическим щажением, а также дробное питание). Особенно важно снижение
потребления жиров до 60–80 г/сут, запрещение переедания.
1. Диета. При выраженном обострении — голод и парентеральное введение
жидкости, энтеральное и парентеральное питание. Нутриционная поддержка
включает энтеральное зондовое питание через назоинтестинальный зонд по-
лисубстратными смесями — «Берламин модуляр», «Изокал», «Нутрен», «Нутри-
зон», «Нутрилан», «Пептамен», «Эншур» — до уровня не менее 30 ккал/кг мас-
сы тела. Длительность зондового питания при необходимости может составлять
10–14 дней. При менее выраженных обострениях допускается щадящая пища
(диета № 5П) — протертые каши, слизистые супы, паровое, протертое мясо, ом-
лет, кисели. Питание дробное 5–6 раз в день, малыми порциями. При улучше-
нии состояния диета постепенно расширяется с включением овощных и крупя-
ных супов, постного мяса, творога, тушеных овощей, печеных яблок, черствого
хлеба, подсолнечного масла; пища дается в теплом виде.
После обследования и оценки структурных изменений поджелудочной желе-
зы (отек железы, камень главного панкреатического протока, холедоха, стрикту-
ры протоков, папиллит и др.) необходимо определить тактику лечения пациен-
та — фармакотерапия, эндоскопическое или хирургическое лечение.
Главная цель консервативной терапии — уменьшение или купирование боле-
вого абдоминального синдрома.
2. Анальгетики: ненаркотические анальгетики (парацетамол, трамадол, ба-
ралгин, трамал, ацетомифен), наркотические анальгетики, нестероидные про-
тивовоспалительные средства. НПВС обладают анальгезирующим действием,
а также потенцируют действие обезболивающих средств.
3. Обеспечение функционального покоя поджелудочной железе.
358
Антисекреторные препараты — ингибиторы протонной помпы (омепразол,
париет, нексиум, ланзопразол), Н2-гистаминоблокаторы 3-го поколения (ква-
мател) перорально или внутривенно. Эти препараты снижают синтез соляной
кислоты, секретина и, в итоге, холецистокинина — стимулятора секреции под-
желудочной железы.
Октреотид (соматостатин) ингибирует ферменты поджелудочной железы, со-
ляную кислоту, пепсин, гастрин, назначается по 100–300 мкг подкожно 3–4 раза
в день 5 дней.
Полиферментные препараты (мезим-форте, эрмиталь, панцитрат, креон), со-
держащие панкреатин. Существуют два механизма действия ферментных препа-
ратов — подавление холецистокинина в тонком кишечнике как основного стиму-
лятора секреции поджелудочной железы по типу обратной связи и восполнение
дефицита ферментов как компенсация экзокринной недостаточности. В послед-
ние годы для купирования боли панкреатического происхождения особое вни-
мание уделяется возможности использования ферментных препаратов за счет
механизма обратного торможения выработки ферментов поджелудочной желе-
зы, изучение которого началось еще в 1970 году. При поступлении ферментов (в
частности протеаз) в просвет двенадцатиперстной кишки (ДПК) происходит их
взаимодействие с холецистокинин (ХЦК)-рилизинг-пептидом. При достаточном
уровне панкреатических ферментов в ДПК происходит инактивация рилизинг-
пептида, снижение синтеза ХЦК и, как следствие, снижение выработки фермен-
тов поджелудочной железы.
Таким образом, ферментная терапия не только замещает дефицит панкреа-
тических ферментов в кишечном пищеварении, но и минимизирует секретор-
ную деятельность поджелудочной железы, способствуя «функциональному» по-
кою органа за счет торможения выработки энзимов поджелудочной железы по
принципу обратной связи.
Кроме того, алгоритм лечения хронического панкреатита с болевым синдро-
мом, предложенный в 1998 г. Американской Гастроэнтерологической Ассоци-
ацией (AGA), ориентирует врача на использование именно таблетированных
ферментных препаратов в высоких дозах.
Суточная доза полиферментных препаратов:
– эластаза кала более 200 (нормальная функция железы) — 50 000 Ед;
– эластаза кала 100–199 (умеренное снижение функции) — 100 000 Ед;
– эластаза кала менее 100 (выраженное снижение функции) — 150 000 Ед.
4. Спазмолитики (дицетел по 50 мг 3–4 раза, бускопан по 2 таблетки 3 раза
в день, дюспаталин по 1 капсуле 2 раза в день, но-шпа, баралгин, платифиллин
внутривенно), прокинетики. Дюспаталин нормализует моторную функцию би-
лиарного тракта, сфинктера Одди, сократительную функцию желчного пузыря
и снижает дуоденальную гипертензию.
5. Устранение обструкции панкреатического протока (включая эндоскопи-
ческие методы).
6. Компенсация эндокринной недостаточности.
7. Лечение дисбактериоза (эубиотики, пребиотики, пробиотики).
8. Детоксикация (инфузионная терапия, эфферентные методы).
Алгоритм лечения хронического панкреатита (AGA, 1998):
1) режим, диета, ненаркотические анальгетики;
 359
2) высокие дозы ферментных препаратов при неэффективности предыдущих
мер и антисекреторные препараты (ИПП, Н2-гистаминоблокаторы);
3) ожидание или наркотические анальгетики, обсуждение эндоскопических
методов;
4) хирургическая операция, дренирующие операции.
Алгоритм лечения боли при хроническом панкреатите (ВОЗ, 1990):
Ступень 1. Этиотропная терапия (ограничение алкоголя, диета и др.).
Ступень 2а. Периферические анальгетики (парацетамол).
Ступень 2б. Периферические анальгетики и слабодействующие центральные
анальгетики (трамал).
Ступень 2в. Ступень 2а и нейролептики или антидепрессанты.
Ступень 3. Опиоиды, ступень 2а.
При наличии осложнений показано хирургическое лечение.
Задачами хирургического лечения ХП являются: ликвидация осложнений
(псевдокисты, свищи поджелудочной железы, стеноз ОЖП, «панкреатический
асцит и плеврит», гнойные осложнения); сохранение функции поджелудочной
железы, особенно ее островкового аппарата.

Запомните!
Хронический панкреатит (ХП) — группа хронических заболеваний подже-
лудочной железы различной этиологии преимущественно воспалительной
природы, объединенных прогрессирующими изменениями в паренхиме
органа, ведущих к фиброзу органа, изменениям в протоковой системе
(конкременты, кисты), нарушениям внешнесекреторной и внутрисекре-
торной функции поджелудочной железы.
Этиологическими факторами ХП являются: алкоголь, заболевания били-
арной зоны, гастродуоденальная патология, табакокурение, некоторые
лекарства, ряд инфекционных заболеваний, метаболические расстойства,
возможно развитие аутоиммунного панкреатита. В основе патогенеза ХП
у значительной части больных лежит нарушение оттока секрета железы
по различным причинам: отложение белковых преципитатов в протоках,
миграция конкрементов, патология сфинктера Одди и др. Нарушение от-
тока секрета способствует повышению интрадуоденального, интрапан-
креатического давления с внутриорганной преждевременной активацией
ферментов поджелудочной железы, приводящей к повреждению подже-
лудочной железы, аутолизу и воспалению органа. На фоне этих процессов
в поджелудочной железе развивается фиброз и недостаточность органа
с последующей мальабсорбцией, стеатореей и диабетом.
Основные клинические проявления ХП складываются из ряда синдромов:
болевого, диспепсического, синдрома экзокринной и эндокринной пан-
креатической недостаточности, трофологических расстройств, а также
осложнений заболевания.
Важным в диагностике хронического панкреатита является исследование
панкреатических ферментов в крови и моче, копрограммы, проведение
визуализирующих методов обследования: ультразвуковое исследование
брюшной полости, компьютерная томография, магнитно-резонансная то-
мография брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, ретроградная
холангиопанкреатография, эндосонография (эндоУЗИ).
360
Критерии диагноза:
1. Клинические критерии — боль, повторные атаки острого панкреатита в
анамнезе, стеаторея, сахарный диабет, наличие осложнений (стеноз желч-
ного протока и др.).
2. Критерии при инструментальном обследовании — изменения в прото-
ковой системе и/или паренхиматозные изменения (по УЗИ, РХПГ, КТ,
МРТ, эндосонографии). Дуктулярные признаки — нерегулярность основ-
ного панкреатического протока или ветвей, камни, стриктуры, расшире-
ние протока более 3 мм, паренхиматозные критерии — общие или фокаль-
ные расширения железы, цисты, кальцификаты.
Диагноз устанавливается на основе комбинации клинических, морфоло-
гических и функциональных изменений.

Ситуационная задача
Пациент 57 лет, госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение в плано-
вом порядке с жалобами на приступообразные интенсивные боли в левом подре-
берье и эпигастрии через 1–1,5 ч после еды, иногда с иррадиацией в спину, вздутие
живота, кашицеобразный стул до 2–3 раз в сутки, умеренное похудание. Данные жа-
лобы появились 2 недели назад после «банкетной» еды (алкоголь, жирная и острая
пища), принимал но-шпу с кратковременным эффектом. В анамнезе частое упо-
требление алкоголя, нерегулярное питание. При объективном осмотре состояние
удовлетворительное, живот мягкий, умеренно вздут, болезненный при пальпации
в зоне Шоффара, Губергрица, точке Дежардена. Печень и селезенка не увеличены.
В клиническом и биохимическом анализе крови без патологии, в копрограм-
ме выявлен нейтральный жир (стеаторея), мышечные волокна переваренные без
исчерченности (креаторея). УЗИ брюшной полости показало диффузные изме-
нения поджелудочной железы.
Вопросы:
1. Предварительный диагноз.
2. Назовите этиологические факторы и основные патогенетические механизмы.
3. Тактика ведения и лечения пациента.

Литература
1. Гастроэнтерология. Национальное руководство: краткое издание / под ред.
В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 480 с.
2. Кучерявый Ю. А. Хронический панкреатит: как долго лечить // Фармате-
ка. — 2012. — № 13. — С. 44–50.
3. Саблин О. А., Ильчишина Т. А. Хронический панкреатит: классификация и
возможности ферментной терапии // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. —
2010. — № 4. — С. 23–26.
4. Buchler M. W., Martignoni M. E. et al. A proposal for a new clinical classification
of chronic pancreatitis // BMC Gastroenterol. — 2009. — N 9. — P. 93.
5. Schneider et al. Classification M-ANNHEIM // J.Gastroenterol. — 2007. —
N 42. — P. 101–19.
 24. ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ
Хронические гепатиты (ХГ) остаются серьезной социально-экономической
и клинико-эпидемиологической проблемой здравоохранения. Это обусловлено
неуклонным ростом заболеваемости, смертности и летальности при хрониче-
ских заболеваниях печени. По данным ВОЗ, в мире вирусными гепатитами ин-
фицировано сотни миллионов человек. Гепатотропные вирусы могут вызывать
не только острые, но и хронические формы заболевания с переходом в цирроз
печени, гепатоцеллюлярную карциному. Социально значимой остается алко-
гольная болезнь печени. Учитывая распространенность метаболического син-
дрома, увеличивается и частота неалкогольной жировой болезни печени, дости-
гая в российской популяции 27–30%.
Хронический гепатит — воспалительно-дистрофическое поражение печени,
характеризующееся гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных
полей, гиперплазией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, гепатоцеллюлярным
некрозом, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией печеночных клеток при
сохранении дольковой структуры печени. Хронический гепатит представляет со-
бой, скорее, клинико-морфологический синдром, вызываемый разными при-
чинами и характеризующийся различной степенью некроза гепатоцитов и вос-
паления.

Этиология
Основными этиологическими факторами хронического гепатита (ХГ) при-
знаны вирусы гепатита В, С, D, G, ряд лекарственных средств (антибиотики,
сульфаниламиды, цитостатики, противотуберкулезные препараты, анальгетики
и т. д.), алкоголь (тяжесть поражения печени зависит от количества употребля-
емого алкоголя и длительности алкоголизма), факторы, приводящие к неалко-
гольному стеатогепатиту (метаболический синдром: инсулинорезистентность,
ожирение, дислипопротеидемия, диабет 2-го типа), наследственная патология
(болезнь Вильсона, гемохроматоз). Этиология аутоиммунных заболеваний пе-
чени (аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз, первичный скле-
розирующий холангит) остается неизвестной.

Патогенез
Патогенез заболевания определяется этиологическим фактором заболевания.
Ведущая роль в патогенезе хронических вирусных гепатитов принадлежит
особенностям иммунного ответа. Адекватный иммунный ответ обеспечивает
купирование инфекционного процесса, развивается острый гепатит с полным
выздоровлением. При слабом иммунном ответе цитолиз вируссодержащих ге-
патоцитов происходит недостаточно активно, развивается хронический про-
цесс. Ключевая роль в развитии иммунопатологического состояния при хро-
нических вирусных гепатитах принадлежит нарушению системы взаимосвязи
между регулятором иммунной системы главного комплекса гистосовместимо-
362
сти (ГКГС) и макрофагально-лимфо-
Core цитарной системой. Молекулы ГКГС
Protein выполняют ведущую роль в селекции
HBc Т-лимфоцитов, необходимых для им-
DNA мунного ответа на вирусный антиген.
Нарушение сенсибилизации лимфо-
цитов к антигенам гепатотропных
Surface
вирусов приводит к неэффективной
DNA
Protein элиминации возбудителя путем раз-
polymerase
HBs рушения пораженных гепатоцитов и
развитию хронического воспаления в
Рис. 24.1. Строение вируса гепатита В печени.
Вирус гепатита В (HBV-инфекция)
относится к ДНК-содержащим вирусам (рис. 24.1). Хронизация острого гепати-
та В обусловлена слабым гуморальным ответом с низкой продукцией антиНВs
и недостаточным клеточным иммунным ответом с низкой продукцией сенси-
билизированных к НВсАg Т-хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов. При
хроническом вирусном гепатите В отсутствует прямое цитопатическое дей-
ствие вируса. Ведущая роль в патогенезе повреждения печени принадлежит
Т-клеточному иммунному ответу. Развивается иммуноопосредованное воспа-
ление, сопровождающееся дистрофией гепатоцитов, разрушением гепатоцитов
(некроз, апоптоз), активацией фиброгенеза. Вирус гепатита В обладает способ-
ностью к репликации в мононуклеарных фагоцитах. Возможны внепеченочные
системные проявления инфекции — кожная сыпь, артралгии, гломерулонеф-
рит, миокардит, узелковый периартериит и др.
Вирус гепатита С (HCV-инфекция) относится к гепатотропным РНК-
содержащим вирусам. Непременным условием развития инфекции является
проникновение вируса в гепатоциты, где и происходит его репликация. Как и
при гепатите В, доказана и внепеченочная репликация. Вирус гепатита С, в от-
личие от вируса В, обладает прямым цитопатическим действием, вызывая ци-
толиз. Но основной механизм повреждения печени — иммуноопосредованное
повреждение гепатоцитов, что может приводить к развитию разнообразных
системных клинических проявлений, например к смешанной криоглобулине-
мии. Существует уникальная способность вируса С к быстрому перманентно-
му изменению антигенной структуры, многократно изменяющейся в течение
одной минуты, что превышает способность иммунокомпетентных клеток рас-
познавать непрерывно обновляющиеся антигены. Варианты HCV-инфекции
с медленным темпом изменения антигенной структуры попадают под иммуно-
логический прессинг. Кроме того, возможно существование множества одно-
временно присутствующих вариантов вируса с близкородственным изменен-
ным геномом — квазиразновидностей. Подобная мультивариантность приводит
к ускользанию вируса из-под иммунологического надзора. Поэтому хронизация
HCV-инфекции происходит у большинства пациентов. Вероятно, что и сам ви-
рус способен влиять на процесс активации Т-хелперов, нарушая их взаимодей-
ствие с цитотоксическими лимфоцитами.
В патогенезе вирусных гепатитов существенное значение имеют отягощаю-
щие факторы: алкоголь, ВИЧ-инфекция, наркомания, гепатотропные лекар-
 363
ства, сочетанная HBV-HCV-инфекция. Основой развития аутоиммунных забо-
леваний печени является дефект иммунорегуляции, относящийся прежде всего
к Т-лимфоцитам — супрессорам. При снижении супрессорной активности на-
рушается клональное деление лимфоцитов, направленных против аутоантиге-
нов, что способствует развитию аутоиммунного процесса, при котором мише-
нью иммунного ответа становятся антигены собственных тканей. Появляются
клоны цитотоксических лимфоцитов и аутоантитела: антинуклеарные (АNA),
антитета к микросомам печени и почек (LKМ), антитела к гладкомышечным
клеткам (SLA), растворимым печеночным (SLA) и печеночно-панкреатиче-
ским (LP) антигенам и антигенам мембраны гепатоцитов (LM), наличие типич-
ных антигенов гистосовместимости (В8, DR3, DR4). Есть наблюдения дебюта
аутоиммунного гепатита после инфекции вирусами А, В, С, герпеса, Эпштей-
на–Барр, некоторых лекарственных средств. В патогенезе первичного билиар-
ного цирроза выявлено два основных процесса: хроническая деструкция мелких
желчных протоков активированными лимфоцитами и химическое повреждение
и некроз гепатоцитов в тех областях печени, где отток желчи нарушен вслед-
ствие повреждения мелких желчных протоков. Происходит застой желчных
кислот и билирубина, симптомы ПБЦ обусловлены длительно существующим
холестазом. Разрушение желчных протоков ведет к портальному воспалению,
фиброзу и прогрессированию заболевания.
Лекарственный гепатит развивается в результате как прямого гепатотоксиче-
ского действия препаратов, так и опосредованно через иммунологические меха-
низмы, подобно вирусному или аутоиммунному гепатиту. Во втором случае ле-
карственные средства связываются с белками мембран гепатоцитов, превращая
их в аутоантигены. В настоящее время наиболее частой причиной лекарствен-
ного гепатита является прием цитостатиков, туберкулостатических средств, не-
которых антибиотиков, нитрофурановых производных, сульфаниламидов, па-
рацетамола, хлорпромазина аминазина, снотворных средств.
Развитие алкогольного гепатита имеет несколько стадий — стеатоз печени,
гепатит и цирроз. По критериям ВОЗ, гепатотоксической дозой считается упо-
требление более 20 г чистого этанола в день для женщин и более 40 г этанола
для мужчин. Прогрессирование заболевания зависит от продолжающегося зло-
употребления алкоголем, наличия дополнительных факторов, повреждающих
печень (генетическая предрасположенность, женский пол, инфицирование
гепатотропными вирусами, лекарственное поражение, трофологическая недо-
статочность). При этом имеет значение не тип потребляемых напитков, а доза
абсолютного этанола. Алкоголь метаболизируется в печени алкогольдегидроге-
назой и микросомальной системой окисления этанола. С участием изофермен-
тов цитохрома Р450 образуется избыточное количество холестерина и желчных
кислот, что ведет к стеатозу печени, гепатиту, атеросклерозу. Основным меха-
низмом формирования хронического гепатита является прямое цитопатическое
действие ацетальдегида — основного метаболита этанола. Ацетальдегид являет-
ся химически реактогенной молекулой, способной связываться с гемоглоби-
ном, альбумином, тубулином, актином — осповными белками цитоскелета
гепатоцитов, а также трансферрином и коллагеном. Образуются стабильные
соединения, способные к клеточному повреждению, нарушению секреции бел-
ка, что способствует формированию баллонной дистрофии печени, фиброгенезу,
364
перекисному окислению липидов мембран гепатоцитов, приводящим к гибели
гепатоцитов. Стабильные соединения ацетальдегида с белками распознаются
иммунной системой как неоантигены, что запускает иммунные и аутоиммунные
механизмы и обуславливает прогрессирование гепатита. Стимулируется синтез
ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО и коллагена.
Неалкогольная жировая болезнь печени — заболевание, ассоциированное
с метаболическими расстройствами, не связанными с алкоголем, которое на-
чинается с печеночного стеатоза и может привести к стеатогепатиту и циррозу
печени. Патогенез заболевания: существует теория двух «толчков». Первичный
«толчок» — развитие стеатоза печени в результате инсулинорезистентности, по-
вышенного транспорта свободных жирных кислот в печень, угнетения окисле-
ния жирных кислот, накопления триглицеридов, снижения экскреции жиров
гепатоцитом. Второй «толчок» (этап) в патогенезе — образование продуктов
перекисного окисления липидов (свободные жирные кислоты являются суб-
стратом) и реактивных форм кислорода, цитокинов (ФНО, IL-6), приводящее
к оксидативному стрессу. Развивается воспаление и гибель гепатоцитов (некроз,
апоптоз), т. е. стеатогепатит, запускаются процессы фиброгенеза. У ряда боль-
ных формируется цирротическая стадия.
Основные нарушения при болезни Вильсона — усиленная абсорбция меди
в тонкой кишке и сниженная ее секреция печенью вследствие мутации гена
13q14.3, что приводит к нарушениям функции медьтранспортирующей АТФ-азы
в печени. Это редкое аутосомно-рецессивное наследственное заболевание. Из-
лишки меди накапливаются в печени (развитие гепатита, цирроза и фульми-
нантной печеночной недостаточности), мозге (неврологические нарушения),
почках и других органах.
Первичный (наследственный) гемохроматоз связан с генетическими дефекта-
ми, определяющими повышенное всасывание железа в желудочно-кишечном
тракте, его накопление в тканях организма, приводящее к поражению печени,
поджелудочной железы, сердца.

Классификация
Классификация хронических гепатитов (Международный конгресс гастроэнте-
рологов, Лос-Анджелес, 1994 г.):
1. По этиологии и патогенезу:
1) хронический вирусный гепатит В;
2) хронический вирусный гепатит С;
3) хронический вирусный гепатит D (дельта);
4) аутоиммунный гепатит:
а) тип 1 (антиSMA, антиANA позитивный);
б) тип 2 (антиLKM 1 позитивный);
в) тип 3 (антиSLА позитивный);
6) лекарственно-индуцированный;
7) криптогенный (неустановленной этиологии);
8) недостаточность α1-антитрипсина;
9) болезнь Коновалова–Вильсона;
10) первичный склерозирующий холангит;
 365
11) первичный билиарный цирроз.
По клинико-биохимическим и гистологическим критериям:
2. По активности (определяется тяжестью некровоспалительного процесса
в печени):
а) минимальная;
б) слабо выраженная;
в) умерено выраженная;
г) выраженная.
3. Стадия ХГ (определяется распространенностью фиброза и развитием цир-
роза печени):
0 — фиброз отсутствует;
1 — слабо выраженный перипортальный фиброз;
2 — умеренный фиброз с порто-портальными септами;
3 — выраженный фиброз с порто-центральными септами;
4 — цирроз печени (степень тяжести и стадия цирроза определяются выра-
женностью портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности).
Примечание: антиANA — антиядерные антитела; антиSMA — аутоантитела
к гладкомышечным элементам печени (антиF — актиновые и др.); антиLKM1 —
аутоантитела к микросомам печени и почек; антиSLА — антитела к солюбили-
зированому печеночному антигену.
При вирусных гепатитах нужно установить фазу вирусной инфекции:
а) репликации;
б) интеграции.
В классификацию не включены врожденные заболевания печени (гемахро-
матоз), хронический алкогольный гепатит, неалкогольный стеатогепатит.

Пример диагноза
Хронический вирусный гепатит С, минимальной активности, репликативная
фаза, генотип 1в, фиброз 2.
Классификация (стадии) алкогольной болезни печени
1. Алкогольная жировая дистрофия (стеатоз) печени.
2. Алкогольный гепатит.
3. Алкогольный фиброз и склероз печени.
4. Алкогольный цирроз печени.
Классификация (стадии) неалкогольной жировой болезни печени:
1. Стеатоз печени.
2. Неалкогольный стеатогепатит.
3. Жировой цирроз печени.

Клиническая картина
Основные жалобы больного:
– астеновегетативный синдром (слабость, вялость, утомляемость, раздра-
жительность, снижение работоспособности);
– диспепсический синдром (снижение аппетита, тошнота, тяжесть в эпига-
стральной области, отрыжка, вздутие живота, неустойчивый стул);
366
– болевой синдром (дискомфорт,
тупые боли в правом подреберье);
– иногда кожный зуд (является ран-
ним симптомом при первичном били-
арном циррозе).
Объективные признаки ХГ, выявляе-
мые при физикальном исследовании:
– субиктеричность склер;
– пальмарная эритема — симме-
тричное пятнистое покраснение ла-
доней;
– сосудистые «звездочки» (рис. 24.2)
на шее, лице, плечах, спине, слизистой
оболочке рта;
– гепатомегалия.
Возможно появление системных
Рис. 24.2. Телеангиоэктазии — «сосудистые
проявлений, чаще при аутоиммунных
звездочки» на коже заболеваниях печени: лимфоаденопа-
тии, артралгии, миалгии, полисерози-
ты, миокардит, синдромы Шегрена, Рейно, тромбоцитопения.
Большинство больных хроническими вирусными гепатитами, неалкоголь-
ным стеатогепатитом (рис. 24.3) имеют малосимптомное или латентное тече-
ние ХГ. Алкогольный гепатит характеризуется широким спектром клинических
признаков — от практически бессимптомного течения до тяжелых прогрессиру-
ющих форм с высокой смертностью, часто выявляются гепатомегалия, желтуха,
«печеночные» знаки, внепеченочные проявления — полинейропатия, панкреа-
тит и др. Дебютом первичного билиарного цирроза, первично склерозирующего
холангита часто является кожный зуд, холестаз.

План обследования больного ХГ

В настоящее время в диагностике вирусных гепатитов обязательно использу-
ют определение маркеров соответствующих вирусов.
• Диагноз хронической НВV-инфекции устанавливают по наличию HBsAg.
В фазе репликации выявляют HBV DNA методом ПЦР и HBeAg, при инфици-
ровании мутантным по precore-области вирусом HBeAg отсутствует.
• При HСV-инфекции в крови обнаруживают HСV-антитела. В фазе репли-
кации методом ПЦР выявляется HCV-RNA. Перед началом терапии необходи-
мо определить генотип вируса и количественную реакцию ПЦР (вирусная на-
грузка, выраженная в копиях или МЕ/мл).
• При HDV-инфекции в сыворотке крови обнаруживают антиHDV, а в тка-
ни печени — антиген HDV методом иммунофлюоресценции, в фазу реплика-
ции — HDV-RNA.
• При HGV-инфекции обнаруживают HGV-RNA методом ПЦР.
При биохимическом исследовании крови выделяют 4 синдрома: цитолитиче-
ский, мезенхимально-воспалительный, холестатический и печеночно-клеточ-
ной недостаточности.
 367
• Для цитолитического синдрома характерно повышение активности АсАТ,
АлАТ, ЛДГ5, ферритина, сывороточного железа. Среди данных лабораторных
тестов наиболее информативно определение активности АлАт и АсАт, особенно
при их мониторинге. Степень повышения АлАТ является показателем степени
активности процесса. Значительный цитолиз (5–10N АЛТ и более) возможен
чаще при аутоиммунном и алкогольном гепатите, причем для алкогольного ге-
патита характерно соотношение АСТ/АЛТ более 1.
• Мезенхимально-воспалительный синдром: гипергаммаглобулинемия, повы-
шение показателей тимоловой пробы, СОЭ, СРБ, серомукоида; сдвиги в клеточ-
ных и гуморальных реакциях иммунитета.
• При холестазе (нарушении экскреторной функции печени) наблюдает-
ся повышение уровня коньюгированной фракции билирубина, активности
щелочной фосфатазы, ГГТП (гаммаглутамилтранспептидазы), содержания
холестерина, бета-липопротеидов, желчных кислот, фосфолипидов. Выра-
женный синдром холестаза чаще наблюдается при первичном билиарном
циррозе, первично-склерозирующем холангите, алкогольном и лекарствен-
ном гепатите.
• Синдром печеночно-клеточной недостаточности: гипербилирубинемия за
счет неконьюгированной фракции, снижение содержания в крови альбумина,
протромбина, трансферритина, эфиров холестерина, проконвертина, проакце-
лерина, холинестеразы. Значительно нарушается детоксикационная функция
печени, что подтверждается изменением антипириновой пробы, отражающей
состояние метаболической функции микросом гепатоцитов, в частности цито-
хрома Р450, галактозной пробы. Повышение концентрации аммиака, фенолов
является важнейшим показателем нарушения детоксикационной функции пе-
чени. Данный синдром, как правило, развивается при цирротической стадии,
при остром алкогольном гепатите.
Уровень сывороточного церулоплазмина, ферритина и альфа1-антитрипсина
необходимо определять для исключения соответственно болезни Вильсона (па-
тология обмена меди), гемохроматоза (нарушение обмена железа) и дефицита
альфа1-антитрипсина.
Иммунограмма с определением количественной и качественной харак-
теристик клеточного и гуморального звеньев иммунитета. При аутоим-
мунных заболеваниях печени важно определение антинуклеарных (ANA),
антимитохондриальных (AMA), антигладкомышечных (SMA), почечных
и печеночных микросомальных антител (LKM) и определение солюбилизи-
рованного печеночного антигена (SLA). АМА М2 характерны для первичного
билиарного цирроза.
ФГДС — для выявления варикозно-расширенных вен пищевода и желудка
с целью исключения цирроза печени, а также для диагностики сопутствующей
патологии со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки.
Сканирование печени — для определения размеров и положения органа, рав-
номерности распределения РФП.
УЗИ органов брюшной полости, при котором выявляются гепатомегалия, сте-
атоз печени, изменение диаметра портальной и селезеночной вен, структуры пе-
чени и внепеченочных желчных протоков, желчного пузыря, наличие жидкости
в брюшной полости.
368
Компьютерная томография целесообразна для исключения очагового пораже-
ния органа.
Биопсия печени, гистологическое исследование биоптата — важный метод
диагностики и контроля эффективности лечения, определения активности
и стадии процесса, выраженности структурных изменений в печени. Этим
же методом проводят дифференциальную диагностику между врожденными
метаболическими, вирусными и другими заболеваниями печени и ХГ. Хро-
нические заболевания печени характеризуются различными нарушениями в
гистологической картине, обусловливающими клинико-лабораторные изме-
нения.
Выделяют следующие морфологические синдромы:
1. Воспалительные реакции. Воспаление представляет собой комплексную
реакцию соединительной ткани с заключенным в ней микроциркуляторным
руслом. Одним из признаков воспаления является отек стромы, обусловленный
повышенной проницаемостью сосудов для коллоидов плазмы крови. Тканевую
массу экссудата, точнее воспалительного инфильтрата, составляют жидкая часть
плазмы (в первую очередь альбумины, глобулины, фибриноген), форменные
элементы крови (нейтрофилы, лимфоциты, моноциты и др.), обособившиеся
клетки эндотелия и размножающиеся соединительнотканные клетки (гистио-
циты, фибробласты), а также клетки Купфера.
2. Дистрофии. Среди паренхиматозных белковых дистрофий наиболее часто
встречается зернистая, при которой в цитоплазме гепатоцитов, объем которых
обычно увеличен, много ацидофильных белковых гранул. Зернистая дистрофия
носит компенсаторно-приспособительный характер, не влечет за собой функцио-
нальной недостаточности печени и является обратимым процессом. Гиалиново-
капельная дистрофия характеризуется появлением крупных гиалиноподобных
белковых включений, которые могут сливаться и заполнять всю цитоплазму гепа-
тоцита, часто уменьшенную в размерах. При гидропической дистрофии вакуоли
цитоплазмы заполнены жидкостью, гепатоциты увеличены в объеме. Они напо-
минают растительные клетки («баллонная» дистрофия). Паренхиматозная жиро-
вая дистрофия характеризуется накоплением в цитоплазме гепатоцитов мелких
капель жира, затем сливающихся в более крупные или в одну жировую вакуоль,
которая занимает всю цитоплазму и смещает ядро на периферию клетки.
3. Некроз. Далеко зашедшие необратимые дистрофические изменения — это
процесс отмирания (некробиоз), ведущий к омертвению ткани (некроз) в жи-
вом организме. Для гепатоцитов характерны коагуляционный, колликвацион-
ный некроз и инфаркты. Коагуляционный некроз наблюдается в печеночных
клетках, богатых белком. Колликвационный некроз (цитолиз) чаще встречается
в гепатоцитах, относительно бедных белком и богатых протеазами.
4. Фиброз. При повреждениях ткани печени происходит регенерация парен-
химатозных клеток и восстановление стромы. Указанные процессы протекают
строго координированно и завершаются восстановлением долькового строения
органа. При обширных повреждениях органа может накапливаться избыточ-
ное количество коллагена, что способствует формированию фиброза печени
(рис. 24.4). Внутрипеченочная соединительная ткань представлена в основном
экстрацеллюлярным матриксом печени (ЭМП). Стеллатные (звездчатые) клет-
ки играют ведущую роль в синтезе ЭМП и его деградации металлопротеиназами,
 369
сохраняя определенное равновесие. При хронических гепатитах провоспали-
тельные цитокины и оксидативный стресс активируют стеллатные клетки, запу-
ская процессы синтеза ЭМП, коллагена, а также способствуют трансформации
звездчатых клеток в миофибробласты. Избыточное развитие соединительной
ткани в печени может наблюдаться в портальном тракте, в перипортальной зоне
(вокруг гепатоцитов и пролиферирующих дуктул), в центре дольки (вокруг пече-
ночной вены) и интермедиарно, вокруг гепатоцитов.
5. Холестаз. Застой компонентов желчи в ткани печени принято называть хо-
лестазом. Различают внутри- и внепеченочный холестаз. При внутрипеченоч-
ном холестазе выделяют внутриклеточную, внутриканальцевую и смешанную
формы. Гистологически холестаз характеризуется накоплением желчных пиг-
ментов в гепатоцитах или в желчных протоках, наличием «перистой» дегенера-
ции и некроза гепатоцитов, накоплением в них меди и металлопротеинов, холе-
стерола, других липидов.
Для оценки степени активности используют индекс гистологической актив-
ности (ИГА) хронического гепатита (по R. J. Knodell и соавт., 1981, с рекомен-
дациями V. Desmet и соавт., 1994), учитывающий степень морфологических из-
менений, определяемых баллами. Диагноз хронического гепатита с минималь-
ной активностью соответствует морфологическим изменениям согласно ИГА
1–3 балла; слабо выраженный хронический гепатит — ИГА 4–8 баллов; умерен-
ный хронический гепатит — ИГА 9–12 баллов; тяжелый хронический гепатит —
ИГА 13–18 баллов.
Определение стадии хронического гепатита проводят по оценке степени фиб-
роза (по V. Desmet и соавт., 1994): 1 баллом оценивается слабый фиброз, ха-
рактеризующийся портальным и перипортальным фиброзом, 2 — умеренный
фиброз (порто-портальные септы: одна и более), 3 — тяжелый фиброз (порто-
центральные септы: одна и более), 4 — выраженный процесс фиброзирования,
характерный для цирроза печени. Тяжесть течения определяется стадией ХГ,
критерием которой служит распространенность фиброза в печени и развитие

Рис. 24.3. Стеатоз печени Рис. 24.4. Хронический гепатит с воспали-

тельной инфильтрацией и фиброзом
370
цирроза печени. Для диагностики первичного гемохроматоза используется пе-
ченочный индекс железа (Бассет, 1986):

ПИЖ = железо печени (мкмоль/г сухого вещества) × возраст (годы).

ПИЖ более 1,9 считают значимым для диагностики наследственного гемо-

хроматоза.
Существуют неинвазивные методы оценки стадии фиброза печени (стадии
гепатита): эластография печени аппаратом «Фиброскан», «Фибротест» или «Фи-
бромакс» биохимическим методом.
Дифференциальный диагноз. Синдром гепатомегалии возможен при острых
и хронических гепатитах различной этиологии, инфекционных заболеваниях,
острых и хронических лейкозах, лимфомах, сердечной недостаточности, амило-
идозе, злокачественных новообразованиях.

Основные принципы лечения

При лечении хронических заболеваний печени необходимо принимать во

внимание этиологию хронического гепатита, активность патологического про-
цесса; при вирусном поражении печени необходимо учитывать фазу развития
вирусной инфекции, стадию, течение заболевания и предшествующую терапию,
сопутствующие заболевания.
1. Лечебный режим предусматривает: исключение алкоголя, гепатотропных
лекарственных средств и препаратов, медленно обезвреживающихся печенью,
контакта с гепатотоксичными веществами. Во время активности воспалитель-
ного процесса необходимо ограничение физической и психоэмоциональной на-
грузки, инсоляции, исключение физиотерапевтических процедур, что создает
более благоприятные условия для улучшения функции печени.
2. Лечебное питание. Больному хроническим гепатитом показана диета № 5
(диета для пациентов с заболеваниями печени, желчного пузыря и желчевыво-
дящих путей). Пища принимается небольшими порциями 4–5 раз в день. При
выраженном обострении, наличии диспепсических явлений больным назнача-
ют диету № 5а (механически и химически щадящую).
3. Этиотропная терапия: предусматривает отказ от алкоголя при алкогольном
гепатите, отмeну гепатотоксичных препаратов при лекарственно-индуцирован-
ном гепатите. Лечение хронических заболеваний печени вирусной этиологии
основывается на современной концепции их развития с учетом фазы реплика-
ции и индуцированных вирусами иммунопатологических реакций.
Противовирусное лечение проводится в фазе репликации вируса, что сокращает
сроки репликативной фазы, приводит к эрадикации вируса, предупреждает раз-
витие цирроза печени, гепатоцеллюлярного рака. Для подавления репликации
вирусных частиц применяются следующие основные противовирусные средства:
альфа-интерфероны (пегилированные пролонгированного действия и «корот-
кие» интерфероны), противовирусные химиопрепараты (аналоги нуклеозидов
и нуклеотидов). Альфа-интерфероны обладают противовирусным, антипроли-
феративным, антифибротическим и противоопухолевым эффектом. В насто-
ящее время в основном используют рекомбинантные интерфероны (пегасис,
 371
пегинтрон, реаферон, роферон). Одним из путей повышения эффективности
интерферонов явилось модифицирование его молекулы путем соединения с
инертным водорастворимым и нетоксичным полиэтиленгликолем. Моноте-
рапия пегилированным интерфероном в два раза эффективнее монотерапии
ИФН-альфа. Побочные эффекты альфа-интерферонов: гриппоподобные яв-
ления (лихорадка, озноб, недомогание, миалгии, артралгии, исчезающие через
несколько часов после введения препарата; указанные явления можно умень-
шить приемом парацетамола), цитопения (тромбоцитопения, нейтропения,
анемия), головные боли, депрессия, аутоиммунные осложнения (тиреоидит,
гипертиреоз и др.).
На сегодняшний день противовирусное лечение гепатита С включает примене-
ние пегилированного интерферона (пегасис, пегинтрон) и рибавирина (ребетол) на
протяжении 48 мес лечения у пациентов с 1 генотипом вируса и 24 нед у пациентов
с не 1 генотипом. На 4-й неделе лечения («быстрый» ответ) и 12-й неделе («ранний
ответ») необходимо назначить количественную ПЦР для оценки эффективности и
целесообразности продолжения лечения. Эффективность такой терапии составля-
ет при 1 генотипе не более 50%. В случае отсутствия ответа на лечение применяет-
ся 3-компонентная терапия, которая включает ингибиторы протеаз вируса первого
поколения (телапревир, босепревир) и стандартные препараты (пегилированные
интерфероны и рибавирин). Учитывая высокую частоту побочных эффектов дан-
ной терапии, предпочтение стало отдаваться ингибиторам протеаз новых генераций
(симепревир, софосбувир). В настоящее время заканчиваются клинические иссле-
дования новых противовирусных препаратов, которые дадут возможность приме-
нять безинтерфероновые комбинации новых препаратов, не имеющих побочных
эффектов при максимальном (у ряда пациентов в 100%) противовирусном ответе
(софосбувир+рибавирин, софосбувир+симепревир, азунапревир+ледипасвир и др.).
В качестве противовирусной терапии хронического гепатита В применяются
рекомбинантные интерфероны-альфа (пегилированные и «короткие») в тече-
ние 12 мес или аналоги нуклеозидов (энтекавир-бараклюд, тенофовир-виреад,
ламивудин-зеффикс, телбивудин-себиво) как монотерапия в течение 12 мес и
более (до нескольких лет). Высокой противовирусной активностью и высоким
порогом к развитию резистентности обладают энтекавир и тенофовир. В иссле-
дованиях последних лет указано на увеличение риска развития цирроза и гепа-
тоцеллюлярной карциномы у пациентов с гепатитом В при вирусной нагрузке,
соответствующей концентрации сывороточной ДНК 10 × 4 копий/мл; в основ-
ном эта группа подлежит противовирусному лечению. При циррозе печени про-
тивовирусное лечение должно быть назначено при любом уровне ПЦР.
Лечение неалкогольного стеатогепатита. В первую очередь необходимо ис-
пользовать немедикаментозные методы — снижение массы тела, диета с пони-
женным количеством жиров и холестерина, увеличение физических нагрузок,
коррекция сахара крови, лечение дислипопротеидемии (при необходимости
назначение статинов). Поскольку ключевым патогенетическим механизмом
является инсулинорезистентность, то в комплексную терапию можно вклю-
чать инсулиносенситайзеры (препараты, повышающие чувствительность
тканей к инсулину — пиоглитазон, розиглитазон, метформин). Показано ис-
пользование гепатопротекторов (урсофальк, силимарин, гепа-мерц), антиок-
сидантов.
372
Алкогольный гепатит — отказ от алкоголя, диета с достаточным количеством
белка, при необходимости нутриционная поддержка, антиоксиданты, витамины
(особенно группы В), гепатопротекторы (гепа-мерц, силимарин, эссенциаль-
ные фосфолипиды, при холестазе — гептрал, урсофальк), инфузионная терапия
(глюкоза, электролиты), при высокой активности — глюкокортикоиды, пенток-
сифиллин.
При наличии холестатического синдрома показаны урсофальк, урсосан, геп-
трал. У больных первичным билиарным циррозом и первично склерозирующим
холангитом препараты урсодезоксихолевой кислоты являются препаратами вы-
бора и назначаются пожизненно.
Аутоиммунный гепатит требует иммуносупрессивной терапии (глюкокорти-
коиды — преднизолон, дексаметазон, цитостатические иммунодепрессанты —
азатиоприн).
При болезни Вильсона применяют хелаторы и препараты, блокирующие аб-
сорбцию меди: пеницилламин, препараты цинка и триентин.
Пациентам с первичным гемохроматозом показана диета с ограничением про-
дуктов, содержащих геминовое железо. Используют кровопускания в объеме
500 мл в неделю до получения уровня ферритина 50 мкг/л, хелатор железа —
десферал.

Запомните!
Хронический гепатит — воспалительно-дистрофическое поражение пе-
чени, характеризующееся гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией
портальных полей, гиперплазией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов,
гепатоцеллюлярным некрозом, умеренным фиброзом в сочетании с дис-
трофией печеночных клеток при сохранении дольковой структуры печени.
Основными этиологическими факторами ХГ признаны вирусы гепатита
В, С, D, G, ряд лекарственных средств, алкоголь, факторы, приводящие
к неалкогольному стеатогепатиту, наследственная патология. Этиология
аутоиммунных заболеваний печени остается неизвестной. Патогенез за-
болевания определяется этиологическим фактором заболевания. Веду-
щая роль в патогенезе хронических вирусных гепатитов принадлежит
особенностям иммунного ответа. Основой развития аутоиммунных забо-
леваний печени является дефект иммунорегуляции, относящийся прежде
всего к Т-лимфоцитам — супрессорам. Лекарственный гепатит разви-
вается в результате как прямого гепатотоксического действия препара-
тов, так и опосредованно через иммунологические механизмы, подобно
вирусному или аутоиммунному гепатиту. Неалкогольная жировая болезнь
печени — заболевание, ассоциированное с метаболическими расстрой-
ствами без связи с алкоголем. Развитие и прогрессирование алкогольного
гепатита связано с дозой употребляемого алкоголя, продолжительностью
злоупотребления. Наследственная патология печени (болезнь Вильсона и
первичный гемохроматоз) связана с мутацией генов и характеризуется
повышенной абсорбцией и накоплением меди или железа соответствен-
но. Хронические гепатиты часто протекают субклинически или латент-
но. Основные клинические синдромы — астенический, диспепсический,
гепатомегалия, при ряде заболеваний — кожный зуд или системные про-
 373
явления. Пациента необходимо тщательно обследовать для определения
этиологии, степени активности и стадии заболевания, используя клиниче-
ские, биохимические, вирусологические, молекулярно-генетические (ПЦР),
лучевые и морфологические методы обследования. Терапия хронического
гепатита включает этиотропную терапию (противовирусное лечение, от-
мена алкоголя, гепатотоксичных лекарств, при неалкогольном стеатоге-
патите снижение веса, диета, увеличение физических нагрузок), патоге-
нетическое лечение (назначение иммунодепрессантов, антиоксидантов,
гепатопротекторов, лечение метаболического синдрома) и симптомати-
ческое лечение.

Ситуационная задача
Женщина 28 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, утомляемость,
чувство тяжести в правом подреберье, периодически вздутие живота. Из анам-
неза известно, что данные жалобы отмечает более 1 года, ранее не обследова-
лась. 4 года назад были роды, переливание крови по поводу кровотечения. Ку-
рит (1 пачка в день), алкоголем не злоупотребляет. Наркотики не употребля-
ла. При объективном осмотре выявлены единичные сосудистые «звездочки»,
гепатомегалия (печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, плотно-
эластической констистенции). Клинический анализ крови — без особенно-
стей. В биохимическом анализе крови: билирубин общий — 16 мкмоль/л, АЛТ —
95 ммоль /л, АСТ — 75 ммоль /л, ГГТП — 36 Ед, холестерин — 5,1 ммоль/л,
глюкоза — 4,2 ммоль/л, ПТИ — 95%. HBsAg — отрицательно, HCVAb — ++++.
УЗИ органов брюшной полости — гепатомегалия, диаметр воротной вены 10 мм,
селезенка не увеличена.
Вопросы:
1. Какие дополнительные исследования необходимо провести данной больной?
2. Тактика ведения пациентки: показания к противовирусной терапии.
3. Лечение.

Литература
1. Болезни печени и желчевыводящих путей / под ред. В. Т. Ивашкина. — М.,
2005.
2. Гастроэнтерология. Национальное руководство: краткое издание / под ред.
В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 480 с.
3. Гепатиты и последствия гепатита: практическое руководство: пер. с нем. /
Майер К.-П.; под ред. А. А. Шептулина. — М.: ГЭОТАР-Медицина, 2001. — 32 с.
4. Радченко В. Г., Шабров А. В., Нечаев В. В. Хронические заболевания пече-
ни. — СПб.: Лань, 2000. — 19 с.
5. EASL Guidelines of management chronic hepatitis B 2009.
6. EASL Guidelines of management chronic hepatitis С 2011.
7. Hepatology. A clinical textbook (2nd edition) / Editors: H. Weydemeyer, S. Mauss,
T. Berg et al. — Flying Publisher, Germany, 2010. — 485 с.
8. Американские рекомендации по лечению НАЖБП The diagnosis and
management of NAFDL: Practice Guidelines by the AASLD, ACG, AGA //
J. Hepatology. — 2012. — N 55(6). — P. 2005–2023.
 25. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Цирроз печени занимает первое место среди причин смертности при болез-
нях органов пищеварения (исключая опухоли). Причиной смерти при цирроти-
ческой стадии заболевания является печеночная энцефалопатия, кровотечения
из варикозно-расширенных вен пищевода, желудка, кишечника и гепатоцеллю-
лярный рак.
Цирроз печени — это диффузный процесс, для которого характерно наличие
выраженного фиброза, узловой трансформации паренхимы и наличие фиброз-
ных септ. Это конечная стадия ряда хронических заболеваний печени. По клас-
сификации хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994) цирроз печени рас-
сматривается как стадия хронического гепатита. Заболевание характеризуется
прогрессирующим разрушением архитектоники печени с образованием узлов-ре-
генератов и развитием соединительнотканных септ, образованием сосудистых
анастомозов. При лабораторном исследовании обнаруживаются признаки нару-
шения синтетической и обезвреживающей функции печени, гибели гепатоци-
тов, а также мезенхимальной активности. Тяжесть и прогноз цирроза печени за-
висят от объема сохранившейся функционирующей массы паренхимы печени,
выраженности портальной гипертензии и активности основного заболевания,
приведшего к нарушению функции печени.

Этиология и патогенез

Цирроз печени является стадией развития хронического гепатита, поэтому

этиология цирроза печени идентична этиологии хронического гепатита.
Эволюция хронического гепатита в цирроз печени в значительной мере зави-
сит от этиологического фактора: вирусные циррозы печени формируются через
20–25 лет после инфицирования вирусом, алкогольный цирроз печени может
сформироваться за 10–15 лет злоупотребления алкоголем.
Цирроз печени развивается в результате непрерывного развития некротического
процесса в паренхиматозных клетках, который поддерживает хроническое воспа-
ление; в ответ на это происходит постоянная регенерация печеночных клеток с воз-
никновением несбалансированного фиброгенеза, приводящего в итоге к нарушению
архитектоники печеночной дольки и появлению ложных долек. Основные клини-
ческие проявления цирроза печени связаны с отложением фиброзной ткани по
ходу синусоидов, которое нарушает диффузию питательных веществ из сосудов
в клетки печени. Единая для всей печени синусоидальная сеть расчленяется со-
единительнотканными перегородками на множество изолированных фрагмен-
тов. Образующиеся вследствие регенерации и фиброза ложные дольки имеют
свою синусоидальную сеть, значительно отличающуюся от нормальных пече-
ночных долек. Синусоидальная сеть ложных долек во много раз больше, чем
нормальных, она лишена сфинктерных механизмов, регулирующих приток кро-
ви. Кроме того, сосудистые сплетения соседних долек анастомозируют между
собой, развиваются прямые портопеченочные шунты.
 375
Причиной повышения портально- Печеночная вена Полая вена
го давления (портальная гипертензия)
является избыточное накопление кол- Увеличенная
лагена в перисинусоидальном про- селезенка
странстве и прогрессирование фибро-
за. Вследствие гидромеханического
сопротивления формируется портопе-
ченочный гемодинамический блок —
синдром обструкции синусоидов, что
способствует повышению давления в
портальной вене (рис. 25.1). Нарушает- Воротная вена
ся венозный отток из селезенки — по-
являются спленомегалия и гиперспле-
Рис. 25.1. Воротная вена и селезеночная
низм (в результате повышенного депо- вена при портальной гипертензии
нирования и разрушения клеток крови
в селезенке). Формируется коллатеральное кровобращение по внепеченочным
портокавальным анастомозам: гастроэзофагеальные, анастомозы между воротной
веной и передней брюшной стенкой, анастомозы между прямокишечным веноз-
ным сплетением и нижней полой веной, а также забрюшинные портокавальные
анастомозы. В результате данных анастомозов появляются варикозно-расширен-
ные вены пищевода, желудка, прямой кишки, расширение вен передней брюш-
ной стенки. Портальная гипертензия и связанный с ней застой в воротной вене
считаются серьезным фактором, предрасполагающим к развитию асцита. По-
вышение синусоидального гидростатического давления при внутрипеченочной
портальной гипертензии вызывает повышенную транссудацию богатого белком
фильтрата через стенки синусоидов. Внутрипеченочный блок оттока приводит
к повышенному лимфообразованию с последующим пропотеванием жидкости
с поверхности печени в брюшную полость. Гипоальбуминемия, возникающая в
результате снижения синтеза белков, способствует снижению онкотического дав-
ления. Уменьшение объема плазмы стимулирует повышенную секрецию ренина в
юкстагломерулярном аппарате почек, нарушение катаболизма гормонов и других
биологически активных веществ в печени, обусловливает повышение сывороточ-
ных концентраций ренина, альдостерона, ангиотензина, вазопрессина, приводя-
щее к задержке натрия и воды. Через ряд последовательных реакций повышается
секреция антидиуретического гормона гипофиза и альдостерона надпочечников.
Все вышеперечисленные механизмы участвуют в формировании асцита.
Хроническая печеночная недостаточность — синдром, свойственный поздним
стадиям цирроза печени, а также состояниям после операций портосистемного
шунтирования. Развитие печеночной недостаточности обусловлено снижением
белково-синтетической функции (снижение синтеза альбумина, некоторых фак-
торов свертывания крови с появлением геморрагического синдрома, снижение
синтеза холестерина, повышение непрямого билирубина в результате снижения
конъюгации, снижение утилизации эстрогенов с формированием гинекомастии).
Печеночная энцефалопатия — также проявление печеночно-клеточной недоста-
точности, следствие снижения детоксикационной функции печени. Роль основных
токсинов играют аммиак и ароматические аминокислоты, а также метионин, мер-
каптаны, производные фенола и индола. Аммиак является продуктом белкового
376
обмена, наибольшее количество его образуется в кишечнике и поступает в печень
по воротной вене. У ряда больных аммиак поступает в кровь преимущественно
по портокавальным анастомозам, ускользая от метаболического печеночного
«обезвреживания». Снижение детоксикационной функции печени и образова-
ние портокавальных анастомозов приводит к метаболическим нарушениям в
головном мозге, формируя нейропсихический синдром (печеночную энцефало-
патию), часто обратимый в начальной стадии, а у больных с тяжелой печеночной
недостаточностью — приводящий к печеночной коме.

Клиническая картина
Основные симптомы и синдромы:
1. Астеновегетативный синдром — слабость, вялость, утомляемость, раздра-
жительость, снижение работоспособности, более выраженные, чем при хрони-
ческом гепатите.
2. Диспепсический синдром — снижение аппетита, тошнота, рвота, тяжесть
в эпигастральной области, отрыжка, вздутие живота, неустойчивый стул.
3. Гепатомегалия (при циррозе возможно и уменьшение размеров печени).
4. Печеночные знаки — пальмарная эритема, контрактура Дюпюитрена, со-
судистые звездочки.
5. Синдром холестаза — желтуха, зуд кожи.
6. Синдром портальной гипертензии (рис 25.2, а, б) — асцит, отеки, расши-
ренные подкожные вены в области живота, спленомегалия, варикозно-расши-
ренные вены пищевода, желудка и кишечника.
7. Синдром печеночной недостаточности — геморрагический синдром (но-
совые, маточные кровотечения, кровоточивость десен, гематомы, экхимозы),
дефицит массы тела, печеночная энцефалопатия, гинекомастия.

Рис. 25.2, а. Признаки портальной гипер- Рис. 25.2, б. Проявления портальной

тензии: эндоскопическая картина вари- гипертензии: асцит
козного расширения вен пищевода
 377
Различают 4 стадии печеночной энцефалопатии в соответствии с критерия-
ми, принятыми Интернациональной ассоциацией по изучению печени.
I стадия — продромальная. Появляются варьирующие нарушения поведения,
эмоциональная неустойчивость, чувства тервоги, тоски, апатия, эйфория; замед-
ление мышления, ухудшение ориентировки, расстройство сна (сонливость днем,
бессонница ночью). Замедление психических реакций и речи, возможно некото-
рое психомоторное возбуждение, реже агрессивность с негативизмом, но ориен-
тация и критика сохраняются. Отмечаются начальные нарушения речи и письма.
II стадия — характеризуется углублением психических и неврологических на-
рушений, свойственных I стадии. Больные совершают бессмысленные поступ-
ки. Периодически возникают делириозные состояния с судорогами и моторным
возбуждением, во время которого больные пытаются бежать из палаты, стано-
вятся агрессивными и в ряде случаев опасными для окружающих. Появляются
атаксия, дизартрия, стереотипные движения. Характерен симптом хлопающего
тремора пальцев рук (астериксис). Часто появляется лихорадка, может возни-
кать желтуха, определяется печеночный запах изо рта.
III стадия — ступор. Выявляется комплекс общемозговых, пирамидных и экстра-
пирамидных расстройств. Выраженные нарушения сознания прерываются иногда
кратковременным возбуждением. Больные пребывают в длительном сне, но с пери-
одическими пробуждениями. Отмечаются недержание мочи, нарушения зрачковых
рефлексов, скрип зубов, тризм, фибриллярные подергивания и судороги мышц.
Отмечается маскообразность лица, ригидность скелетной мускулатуры, замедление
произвольных движений, дизартрия. Сохраняется болевая чувствительность.
IV стадия — кома. Сознание отсутствует, исчезает реакция на болевые раздра-
жители, отмечаются ригидность мышщ конечностей, затылка, маскообразное
лицо. В терминальной стадии расширяются зрачки, исчезает реакция на свет,
угасают рефлексы. Отмечается дыхание типа Куссмауля или Чейна–Стокса.
Клинически трансформация гепатита в цирроз печени проявляется синдро-
мом портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности. Призна-
ки портальной гипертензии: варикозно-расширенные вены пищевода, желудка
и кровотечения из них, асцит, отеки, спленомегалия, расширение вен передней
брюшной стенки в виде головы медузы, гиперспленизм, увеличение диаметра
воротной вены на УЗИ. Печеночно-клеточная недостаточность: снижение бел-
ково-синтетической функции печени — снижение массы тела, снижение аль-
бумина, геморрагический синдром (снижение синтеза факторов свертывания и
тромбоцитопении при гиперспленизме), снижение холестерина, гинекомастия
(нарушение утилизации эстрогенов), повышение непрямого билирубина, сни-
жение детоксикационной функции печени — развитие печеночной энцефало-
патии в результате накопления аммиака.

Инструментальные и лабораторные методы обследования

ХГ цирротической стадии

Необходимо достаточно полное обследование пациента с циррозом печени

для выявления этиологического фактора:
1. Скрининг на вирусы гепатита В, С, D: антиHСV, HBsAg, антиHBс, анти-
HDV.
378
2. Скрининг на злоупотребление алкоголем — анамнез, применение специ-
альных тестов-опросников (CAGE-тест). В биохимическом анализе преоблада-
ние АСТ над АЛТ, повышение ГГТП, IgA, среднего объема эритроцитов (MCV).
3. Анамнез употребления гепатотоксичных лекарств.
4. Выявление риска неалкогольной жировой болезни печени. Факторы ри-
ска неалкогольной жировой болезни печени — сахарный диабет 2-го типа, ожи-
рение, дислипопротеинемия, возраст старше 45 лет.
5. Для исключения гемохроматоза эффективно определение железа и ферри-
тина сыворотки крови, ОЖСС, показатель насыщения железом трансферрина.
При насыщении трансферрина более 45% и ферритина более 150 мкг/л у женщин
и 200 мкг/л у мужчин показано обследование на выявление мутаций гена HFE.
6. Скрининг аутоиммунных заболеваний печени включает определение
в крови антинуклеарных (ANA), антимитохондриальных (AMA, АМА М2), ан-
тигладкомышечных (SMA), почечных и печеночных микросомальных антител
(LKM) и определение солюбизированного печеночного антигена (SLA). Опре-
деление иммуноглобулинов — повышение IgG характерно для аутоиммунного
гепатита, IgA — для алкогольного, IgM — для первичного билиарного цирроза.
7. При болезни Вильсона определяется снижение церулоплазмина, повыше-
ние меди крови и мочи, ткани печени.
В ряде случаев причину цирроза печени выявить не удается, в этом случае
устанавливают диагноз криптогенного цирроза.
8. В клиническом анализе крови необходимо обращать внимание на лейко-
пению, тромбоцитопению как признаки синдрома гиперспленизма.
9. При биохимическом исследовании крови выделяют 4 синдрома: цитолити-
ческий, мезенхимально-воспалительный, холестатический и печеночно-клеточ-
ной недостаточности, описанные в разделе «Хронические гепатиты». Для цирро-
тической стадии хронического гепатита характерно появление синдрома печеноч-
но-клеточной недостаточности: снижение альбумина, холестерина, повышение
в крови непрямой (свободной) фракции билирубина, аммиака, фенолов.
10. Коагулограмма: возможно снижение активированного частичного тромбо-
пластинового времени — АЧТВ, протромбинового времени — ПТИ, фибриногена.
11. Пациентам с циррозом печени необходимо определение печеночного он-
комаркера альфа-фетопротеина для исключения гепатоцеллюлярной карцино-
мы (повышение более 500 нг/мл).
12. Фиброгастродуоденоскопия выявляет степень варикозно-расширенных
вен пищевода и желудка — признак портальной гипертензии, сопутствующую
патологию пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.
13. Сканирование печени, при котором определяются размеры и положение
органа, равномерность распределения РФП, активность его накопления в селе-
зенке — признак портальной гипертензии.
14. УЗИ органов брюшной полости, при котором выявляется увеличение
диаметра портальной и селезеночной вен, изменение размеров и эхоструктуры
печени, внепеченочных желчных протоков, желчного пузыря, наличие асцита.
15. Биопсия печени, гистологическое исследование биоптата — важный ме-
тод диагностики и контроля эффективности лечения, определения активности
и стадии процесса, выраженности структурных изменений в печени. Опреде-
ление стадии хронического гепатита проводят по оценке степени фиброза (по
 379
V. Desmet и соавт., 1994): 1 баллом оценивается слабый фиброз, характеризую-
щийся портальным и перипортальным фиброзом, 2 — умеренный фиброз (пор-
то-портальные септы: одна и более), 3 — тяжелый фиброз (порто-центральные
септы: одна и более), 4 — выраженный процесс фиброзирования, характерный
для цирроза печени.
Для определения стадии фиброза печени существуют неинвазивные методы:
эластография печени («Фиброскан»), «Фибротест».
16. Исследование асцитической жидкости: определение клеточного со-
става для исключения опухолевой природы асцита, определение содержания
белка, микробиологический анализ. При портальной гипертензии содержа-
ние альбумина в крови превышает таковое в асцитической жидкости более
чем на 1,1 г/л.
Стадии цирроза печени. Цирроз проходит в своем развитии три стадии — на-
чальную (компенсированная), стадию сформировавшегося цирроза (субком-
пенсированная) и стадию декомпенсации.
Классификация цирротической стадии ХГ по Чайлд-Пью (клинико-лабора-
торная индекс-шкала) представлена в табл. 25.1.

Таблица 25.1
Классификация цирротической стадии ХГ по Чайлд-Пью
(клинико-лабораторная индекс-шкала)

Класс цирроза
Показатель
A B C
Билирубин <2,0 мг% 2–3 мг% >3 мг%
(<34 мкмоль/л) (34–51 мкмоль/л) (>51 мкмоль/л)
Aльбумин >3,5 г% 3–3,5 г% <3 г%
(>35 г/л) (28–35 г/л) (<28 г/л)
Протромбин 60–80% 40–58% <39%
Aсцит – Небольшой, Значительный,
контролируемый рефрактерный
Энцефалопатия – 1–2 стадии 3–4 стадии
Балл (оценка) 1 2 3

Примечание:
Цирроз класс A — 5–6 баллов.
Цирроз класс B — 7–9 баллов.
Цирроз класс C — >9 баллов.
Сумма баллов (оценка) coответствует классу цирроза (A, B, C).

В последние годы для оценки стадии, тяжести цирроза печени, а также для
определения необходимости трансплантации печени используется индекс-мо-
дель MELD (model end-stage liver disease). Для подсчета индекса неоходимы сле-
дующие показатели: креатинин мг/дл, билирубин мг/дл, МНО. Определение
индекса проводится автоматически на сайте:
*www.mayoclinic.org/meld/mayomodel5.ntml или www.unos.org
380
Пример формулировки окончательного диагноза
Хронический вирусный гепатит С (HCVAb+), репликативная фаза (ПЦР+),
генотип 1в, минимальная степень активности. Цирротическая стадия, класс А
по Чайлд-Пью (варикозное расширение вен пищевода II степени, асцит),
гиперспленизм.

Дифференциальный диагноз. Увеличение печени свойственно многим заболе-

ваниям: острым и хроническим гепатитам, циррозам печени, стеатозу, заболе-
ваниям крови, хронической сердечной недостаточности, опухолям печени и др.
Уже при первичном осмотре больного, при обследовании которого обнаружена
увеличенная печень, врач должен решить, является ли ее увеличение признаком
самостоятельного заболевания печени или же симптомом какого-либо другого
патологического процесса. В первую очередь необходимо исключить заболева-
ния сердечно-сосудистой системы, кроветворных органов или же наличие опу-
холевого процесса.
Не представляет большой сложности распознавание гепатомегалии при сер-
дечной недостаточности. Ведущей жалобой таких больных является одышка,
тахикардия. При объективном исследовании обращают на себя внимание при-
знаки, отражающие поражение сердечной мышцы или клапанного аппарата
сердца: увеличение в размерах сердца, приглушение сердечных тонов, наличие
аритмии, высокого артериального давления, патологических шумов. Увеличе-
ние печени при этом может сочетаться с цианозом, ортопноэ, отеком нижних
конечностей, а в далеко зашедших случаях и с асцитом.
Увеличение печени при заболеваниях кроветворной системы, как правило, со-
четается с увеличением селезенки и сопровождается изменением картины пери-
ферической крови и костного мозга, что позволяет в большинстве случаев уста-
новить поражение системы крови.
Гепатомегалия при опухолевом ее поражении не имеет патогномоничных сим-
птомов. Известное значение имеют общие признаки опухолевого процесса: ано-
рексия, тошнота, отвращение к мясной пище, снижение массы тела, развитие
анемии, холестаза. Однако диагностика опухоли печени требует дополнитель-
ных методов исследования, таких как сканирование, ультразвуковое и иммуно-
ферментное исследования, компьютерная томография. В сомнительных случаях
может быть использована лапароскопия.

Лечение
Лечение цирротической стадии хронических гепатитов
При ХГ на стадии цирроза лечебная программа включает:
1. Лечебный режим.
2. Лечебное питание. Пациенту циррозом печени показано питание с достаточ-
ным количеством белка. Ограничение белка показано только во время эпизодов
печеночной энцефалопатии. При асците показано ограничение соли и жидкости.
3. Этиотропная терапия (противовирусное лечение, отмена алкоголя и гепа-
тотоксичных лекарств).
4. Патогенетическое лечение — иммунодепрессанты, гепатопротекторы, ан-
тиоксиданты.
 381
5. Лечение портальной гипертензии и осложнений цирротической стадии:
а) лечение отечно-асцитического синдрома;
б) лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка;
в) лечение печеночной энцефалопатии.
Хирургическое лечение: трансплантация печени, лигирование варикозно-рас-
ширенных вен пищевода, портосистемное шунтирование.
Этиотропное лечение возможно при алкогольном, лекарственном и вирусном
циррозе печени. Противовирусная терапия гепатита С показана в репликатив-
ную фазу пациентам циррозом печени класса А по Чайлд-Пью, однако у больных
циррозом печени класса В вопрос о противовирусной терапии решается инви-
дуально, учитывая ряд побочных эффектов данных препаратов (нейтропения,
тромбоцитопения, анемия, депрессия и др.) и низкую эффективность лечения.
Последние европейские рекомендации не исключают проведения терапии у па-
циентов циррозом класса В по Чайлд-Пью. Пациентам хроническим гепатитом
В на цирротической стадии любого класса по Чайлд-Пью в репликативную фазу
показано противовирусное лечение аналогами нуклеозидов — энтекавир, лами-
вудин, телбивудин. Лечение хронических гепатитов другой этиологии описано в
главе «Хронический гепатит».
Лечение печеночной энцефалопатии и комы
В суточном рационе больных рекомендовано уменьшение количество бел-
ка до 40–60 г/сут при печеночной энцефалопатии 1–2 стадии, до 20 г/сут при
3–4 стадии.
В лечении энцефалопатии важное значение имеет устранение интоксика-
ции аммиаком. Применяются препараты, уменьшающие образование аммиака
в кишечнике (антибиотики — рифаксимин или альфа-нормикс, метронидазол,
ванкомицин, ципрофлоксацин, лактулоза, дюфалак и др.), препараты, связы-
вающие аммиак в крови (натрия бензонат), препараты, усиливающие обезвре-
живание аммиака в печени — гепа-мерц (L-орнитин-L-аспартат), орницетил.
С целью стерилизации кишечника ежедневно показаны 1–2 раза в день очисти-
тельные клизмы с водой или лактулозой. Необходима коррекция кислотно-ще-
лочного баланса крови, инфузии глюкозы.
Лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка
Постельный режим, холод на эпигастрий, переливание одногруппной крови
или эритроцитарной массы, свежезамороженной донорской плазмы, гемоста-
тических средств (эпсилон-аминокапроновая кислота, кальция глюконат, ди-
цинон, натрия этамзилат, вазопрессин, соматостатин). Показатель гематокрита
необходимо поддерживать на уровне не менее 30% или не менее от исходного.
Постановка зонда Сенгстакена–Блэкмора (баллонная тампонада пищевода)
не более чем на 1 сут. Дальнейшая тактика направлена на предотвращение
развития печеночной комы (см. «Лечение печеночной комы и энцефалопатии»).
При отсутствии эффекта от консервативных методов лечения применяется хи-
рургическое лечение — ушивание или лигирование варикозных вен, эндоско-
пическое склерозирование пищеводных вен, портосистемное шунтирование.
В целях профилактики кровотечения из варикозно-расширенных вен применя-
ются неселективные бета-адреноблокаторы, нитраты, лигирование вен. Частота
рецидивов кровотечений значительно уменьшается при комбинированной тера-
пии бета-блокаторами и нитратами.
382
Лечение асцита
Соблюдение водно-солевого режима (соль 1–3 г в сутки), достаточное коли-
чество белка в рационе.
В начале лечения необходимо использовать антагонисты альдостерона (ве-
рошпирон, альдактон) При отсутствии эффекта целесообразна комбинация
с фуросемидом (лазиксом). В некоторых случаях возможна комбинация с ти-
азидными диуретиками. Доза диуретических средств зависит от суточного ди-
уреза и показателей электролитного баланса. Ежедневное снижение массы тела
при положительном диурезе должно составлять не более 500 г при отсутствии
периферических отеков и до 800–1000 г при таковых. Необходимо монитори-
ровать массу тела и окружность живота. В целях повышения онкотического
давления плазмы при гипоальбуминемии используются нативная плазма, аль-
бумин. Показанием для проведения абдоминального парацентеза служит асцит,
рефрактерный к лечению, и напряженный асцит. Объем извлекаемой жидкости
не должен превышать 3–5 л однократно. При однократном удалении более 5 л
асцитической жидкости одновременно с процедурой парацентеза осуществляют
введение электролитов, аминокислот или альбумина (8 г на 1 л эвакуированной
жидкости). Существуют хирургические методы лечения асцита — портокаваль-
ное шунтирование, эндоваскулярная редукция селезеночного артериального
кровотока и др.
Хирургическое лечение: трансплантация печени (в группу ожидания включа-
ются пациенты с классом цирроза С по Чайлд-Пью), лигирование варикозно-
расширенных вен пищевода, портосистемное шунтирование.

Запомните!
Цирроз печени — это диффузный процесс, для которого характерно на-
личие выраженного фиброза и узловой трансформации паренхимы. Цир-
роз печени является стадией развития хронического гепатита, поэтому
этиология цирроза печени идентична этиологии хронического гепатита.
Трансформация в цирроз связана с продолжающимся воспалением в пече-
ночной ткани, гибелью гепатоцитов, насбалансированным фиброгенезом,
прогрессированием фиброза до 4-й стадии, появлением узлов-регенера-
тов. Цирротическая стадия характеризуется формированием синдрома
портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности. Син-
дром портальной гипертензии — варикозно-расширенные вены пищево-
да, желудка и кровотечения из них, асцит, отеки, расширенные подкож-
ные вены в области живота, спленомегалия, гиперспленизм, увеличение
диаметра воротной вены по УЗИ. Синдром печеночной недостаточно-
сти — геморрагический синдром в результате снижения синтеза плазмен-
ных прокоагулянтов, тромбоцитов, понижение альбумина и дефицит мас-
сы тела вследствие нарушенной белково-синтетической функции печени,
печеночная энцефалопатия вследствие нарушенной детоксикационной
функции печени, гинекомастия, гипохолестеринемия. Индекс-шкала по
Чайлд-Пью включает 3 класса цирроза — А, В, С в зависимости от функ-
ционального состояния печени. Лечение цирроза печени заключается
в прекращении воздействия этиологического фактора, лечение порталь-
ной гипертензии и ее осложнений (асцита, кровотечений из варикозно-
 383
расширенных вен, гиперспленизма) и синдрома печеночно-клеточной
недостаточности (печеночной энцефалопатии, геморрагического синдро-
ма). Пациенты с декомпенсированным циррозом направляются в центры
по трансплантации печени.

Ситуационная задача
Больная 57 лет поступила в плановом порядке в гастроэнтерологическое от-
деление с жалобами на выраженную общую слабость, утомляемость, сильный
кожный зуд, ноющие боли в правом подреберье, увеличение живота в размерах,
умеренное похудание. Из анамнеза известно, что кожный зуд и слабость отмечает
в течение 4–5 лет, похудела за эти годы на 5–6 кг, увеличение живота заметила
3–4 мес назад. Алкоголь и наркотики отрицает. Острым вирусным гепатитом не
болела. Гемотрансфузий и операций не было. При объективном осмотре: паци-
ентка несколько заторможена, сонлива, не сразу отвечает на вопросы. Кожные
покровы и слизистые субиктеричные, на коже груди имеются телеангиоэктазии,
следы расчесов, пальмарная эритема. Живот увеличен в объеме, определеяется
притупление перкуторного звука до уровня средне-ключичной линии справа и
слева. Печень выступает из-под реберной дуги на 4 см, пальпируется нижний по-
люс селезенки. Пастозность стоп.
При обследовании: в клиническом анализе крови: Нв — 120 г/л, лейкоци-
ты — 3,2 × 109/л, СОЭ — 35 мм/ч, тромбоциты — 125 × 109/л, в биохимическом
анализе крови: билирубин общий — 48 мкмоль/л, прямой — 35 мкмоль/л,
ГГТП — 1500 Ед, ЩФ — 402 ммоль/л, АЛТ — 103 ммоль/л, АСТ — 78 ммоль/л,
холестерин — 3,5 ммоль/л, ПТИ — 64%. Вирусные маркеры не выявлены. Анти-
митохондриальные антитела в титре 1 : 1280. УЗИ брюшной полости — умерен-
ная гепато- и спленомегалия. Диаметр воротной вены 14 мм. Наличие жидкости
в брюшной полости — асцит.
Вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. План дальнейшего обследования.
3. Принципы лечения данного заболевания и его осложнения.

Литература
1. Болезни печени и желчевыводящих путей / под ред. В. Т. Ивашкина. — М.,
2005.
2. Гастроэнтерология. Национальное руководство: краткое издание / под ред.
В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 480 с.
3. Гепатиты и последствия гепатита: практическое руководство: пер. с нем.
Майер К.-П.; под ред. А. А. Шептулина. — М.: ГЭОТАР медицина, 2001. —
432 с.
4. Радченко В. Г., Шабров А. В., Нечаев В. В. Хронические заболевания пече-
ни. — СПб.: Лань, 2000. — 192с.
5. EASL Guidelines of management chronic hepatitis B 2009.
6. EASL Guidelines of management chronic hepatitis С 2011.
7. Hepatology. A clinical textbook (2nd edition) / Editors: H. Weydemeyer, S. Mauss,
T. Berg et al. — Flying Publisher, Germany, 2010. — 485 р.
 26. АНЕМИИ
Анемия — это заболевание, при котором происходит уменьшение количества
гемоглобина и/или эритроцитов в единице объема крови.

Классификация анемий

По причине возникновения:
1. Анемии вследствие кровопотери — постгеморрагические (острые и хрони-
ческие).
2. Анемии вследствие нарушения эритропоэза:
– железодефицитные;
– анемии при хронических воспалительных заболеваниях, хронической по-
чечной недостаточности (ХПН), опухолях и метастазировании в костный
мозг;
– апластические;
– В12-дефицитные, фолиеводефицитные.
3. Анемии вследствие усиленного разрушения эритроцитов (гемолитические
анемии).
По цветовому показателю:
1. Гипохромные (железодефицитные).
2. Гиперхромные (В12 и фолиеводефицитные).
3. Нормохромные (при хронических воспалительных заболеваниях и др.).
По уровню регенерации (уровень ретикулоцитов):
1. Гипорегенераторные.
2. Норморегенераторные.
3. Гиперрегенераторные.
По степени тяжести, в зависимости от уровня гемоглобина (Hb):
– легкая — Hb > 90 г/л;
– средняя — Hb 70–90 г/л;
– тяжелая — Hb < 70 г/л.

Диагностика

Для диагностики анемии необходимо:

– клинический развернутый анализ крови с подсчетом эритоцитов (RBC),
тромбоцитов (PLT), ретикулоцитов (RTC), цветового показателя (гипо- или
гиперхромия эритроцитов), лейкоцитов (WBC) и лейкоцитарной формулы,
среднего объема эритроцита MCV (mean corpuscular volume), среднего содер-
жания гемоглобина MCH (mean corpuscular hemoglobin), средней концен-
трации гемоглобина MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration); ге-
матокрита Нt (отношение объемов форменных элементов крови и плазмы);
– размеры эритроцитов (макроцитоз, микроцитоз, анизоцитоз), форма эри-
троцитов (возможен пойкилоцитоз, акантоцитоз, сфероцитоз и др.);
 385
– определение в сыворотке крови железа, ферритина, железосвязывающей
способности сыворотки крови, витамина В12, фолиевой кислоты;
– стернальная пункция с оценкой миелограммы;
– трепанбиопсия с гистологическим анализом костного мозга.
Нормы клинического анализа крови:
WBC (white blood cells, лейкоциты) — 4,0–9,0 × 109/л
Neut — 57–72%
Lym — 19–37%
Mono — 2–8%
Eosin — 0–5%
Baso — 0–1%
RBC (red blood cells, эритроциты) — 3,8–5,01 × 1012/л
Hb — 120–160 г/л
Ht — 40–45%
MCV (mean corpuscular volume, средний объем эритроцита) — 80–100 фл
MCH (mean corpuscular hemoglobin, среднее содержание гемоглобина в эрит-
роците) — 26–34 пг
MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration, средняя концентрация ге-
моглобина в эритроците) — 32–36%
PLT (platelets, тромбоциты) — 150–400 × 109/л
СОЭ — 2–15 мм/ч
Анизоцитоз (эритроциты различного диаметра):
– нормоциты (7,0–8,0 мкм в диаметре);
– микроциты (менее 7,0 мкм в диаметре);
– макроциты (более 8,0 мкм в диаметре);
– мегалоциты (клетки диаметром >11 мкм).
Пойкилоцитоз (эритроциты различной формы)
ЦП — 0,85–1,05 (формула для расчета ЦП (Hb × 0,03) / эр)

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Среди всех анемий железодефицитная анемия (ЖДА) встречается наиболее

часто и составляет около 80%. По данным ВОЗ дефицитом железа страдает поч-
ти треть населения земного шара. Болезнь поражает практически все возрастные
группы. К наиболее уязвимым в отношении развития ЖДА относятся дети млад-
ших возрастных групп, беременные и женщины детородного возраста.
Железодефицитная анемия — клинико-гематологический синдром, характе-
ризующийся нарушением синтеза гемоглобина из-за развивающегося вслед-
ствие различных патологических (физиологических) процессов дефицита желе-
за и проявляющийся симптомами анемии и сидеропении.
Эритропоэз. Клетки крови развиваются из стволовых клеток, образующихся
в костном мозге и дифференцирующихся в лимфоциты, тромбоциты, грануло-
циты и эритроциты (см. раздел «Острые лейкозы»). Их производство контроли-
рует механизм обратной связи: новые клетки не развиваются до тех пор, пока
уже образованные клетки не созреют или не выйдут из костного мозга в кро-
воток. Эритропоэтин (ЭПО), вырабатываемый почками гормон, играет важ-
ную роль в развитии будущих эритроцитов. ЭПО, возможно, взаимодействует
386
со специфическими рецепторами на поверхности эритроидных стволовых кле-
ток и стимулирует их превращение в пронормобласты, самую раннюю стадию
развития эритроцитов, которые могут быть обнаружены при исследовании кост-
ного мозга. На следующем этапе ЭПО стимулирует непрерывное развитие крас-
ных кровяных клеток путем усиления синтеза гемоглобина. Образовавшиеся
ретикулоциты (клетки-предшественники эритроцита) остаются в костном мозге
около трех дней перед тем, как попасть в кровяное русло, где они приблизитель-
но через 24 ч теряют свое ядро, митохондрии, рибосомы и приобретают хорошо
знакомую двояковогнутую форму эритроцитов.
Метаболизм железа. Формы железа в организме: гемовое, транспортное (свя-
занное с белками плазмы), запасное (гемосидерин, ферритин), тканевое или
клеточное (железо миоглобина и железосодержащих ферментов). В организме
взрослого здорового человека в среднем содержится около 3–4 г железа. Около
60% всего железа находится в гемоглобине, а примерно 30% железа входит в со-
став ферритина — депо железа. Около 9% железа находится в миоглобине — бел-
ке, переносящем кислород в мышцах. Приблизительно 1% железа входит в со-
став ферментов, таких как цитохромы, каталазы, пероксидазы и др.
С пищей поступает только небольшая часть необходимого железа (около
20%). Большая часть железа плазмы поступает обратно в русло из макрофагов
после фагоцитоза разрушенных эритроцитов. Однако именно процесс всасыва-
ния железа является основным в поддержании его гомеостаза.
Сбалансированная ежедневная диета содержит около 10–20 мг железа, при
этом всасывается только 1–2 мг.
В пище содержится гемовое (около 10%) и негемовое (около 90%) железо.
Гемовое железо содержится в мясных продуктах, связано с белками и всасы-
вается как железопорфириновый комплекс с помощью специальных рецепторов
энтероцитов, на его усвоение не влияют другие компоненты пищи. Гемовое же-
лезо всасывается практически целиком.
Негемовое железо представлено в свободной ионной форме двухвалентного
железа (Fe+2) и трехвалентного железа (Fe+3) и содержится в основном в про-
дуктах растительного происхождения (листовые овощи, бобовые). Негемовое
железо усваивается намного хуже гемового, и чтобы организм человека его пере-
работал, требуется двухвалентное железо, поскольку трехвалентное совершенно
не всасывается. Для «преобразования» трехвалентного железа в двухвалентное
необходим регенератор, им чаще всего является витамин C. Среди продуктов
растительного происхождения семейство бобовых (фасоль, соя, горох) более
всего насыщено железом. Но в них небольшое содержание витамина C, следо-
вательно, чтобы содержащееся в продуктах железо лучше усваивалось, их реко-
мендуется употреблять вместе с овощами, фруктами и зеленью, в состав которых
входит большое количество витамина C.
Кальций (молочные продукты и др.) подавляет абсорбцию как гемового, так
и негемового железа.
Железо всасывается в двенадцатиперстной кишке и верхней части подвздошной.
Железосвязывающие протеины продуцируются энтероцитами в соответствии
с запросами организма на этот элемент. Каждое поколение энтероцитов с про-
должительностью жизни 2–4 дня запрограммировано на текущую потребность
организма в железе, поэтому вновь образованные энтероциты могут принципи-
 387
ально отличаться по степени абсорбции как от предыдущей генерации, так и от
последующей.
В последние годы был найден пептид гепсидин, который регулирует как аб-
сорбцию пищевого железа, так и высвобождение его из макрофагов (реутили-
зированное железо из разрушенных эритроцитов). Гепсидин блокирует выход
железа из всех клеток (энтероцитов, макрофагов и др.). Увеличение запасов Fe
стимулирует синтез гепсидина, при этом меньше Fe абсорбируется и меньше по-
ступает из макрофагов. Уменьшение пула железа приводит к подавлению про-
дукции гепсидина и, соответственно, возрастает поступление железа. Синтез
гепсидина также стимулируется провоспалительными цитокинами и опухоле-
выми антигенами, что объясняет развитие анемии при хронических воспали-
тельных и опухолевых заболеваниях.
После выхода из энтероцита или реутилизации макрофагами железо транс-
портируется к клеткам тканей и органов. Трансферрин — единственный транс-
портный белок, переносящий железо. Трансферрин синтезируется печенью. Он
отвечает за транспортировку не только всосавшегося в кишечнике железа, но
и железа, поступающего из разрушенных эритроцитов для повторного исполь-
зования. В физиологических условиях заняты не более чем 30% железосвязы-
вающих рецепторов трансферрина плазмы. Это определяет общую железосвя-
зывающую способность плазмы. Синтез трансферрина зависит от потребности
в железе: при дефиците железа он повышается, при избытке — снижается.
Комплексы железа с трансферрином связываются со специфическими ре-
цепторами на поверхности клеток и поглощаются пиноцитозом. Внутри клетки
железо освобождается и поступает в митохондрии. Большая часть железа ис-
пользуется для синтеза гемоглобина.
Железо, не востребованное организмом, хранится в организме в виде ферри-
тина и гемосидерина (запасы железа). На долю ферритина приходится большая
часть хранимого железа, которое представлено в виде гидроокиси/окиси железа,
заключенной в белковую оболочку, апоферритин. Наиболее богаты феррити-
ном предшественники эритроцитов в костном мозге, макрофаги и ретикулоэн-
дотелиальные клетки печени. Часть ферритина содержится в плазме и отражает
общий объем запасов железа. Гемосидерин рассматривают как уменьшенную
форму ферритина, в которой молекулы потеряли часть их белковой оболочки
и сгруппировались вместе. При избытке железа часть его, хранящаяся в печени
в виде гемосидерина, увеличивается.
Запасы железа расходуются и возмещаются медленно и, поэтому, недоступ-
ны для экстренного синтеза гемоглобина при компенсации последствий острого
кровотечения или других видов кровопотерь. Когда организм насыщен желе-
зом, т. е. им «заполнены» все молекулы апоферритина и трансферрина, уровень
всасывания железа в желудочно-кишечном тракте уменьшается; напротив, при
сниженных запасах железа степень его абсорбции существенно увеличивается.

Запомните!
Основные этапы метаболизма железа:
• всасывание железа в гемовой и негемовой формах, поступающего с пищей;
• реутилизация железа из разрушенных эритроцитов;
• транспорт железа в составе трансферрина;
388
• поступление железа в клетки тканей и органов;
• сохранение запасов железа в виде ферритина и гемосидерина.
Основные регуляторы метаболизма железа:
• гепсидин — блокирует выход железа из клеток (энтероцитов, макрофа-
гов и др.); избыток железа стимулирует синтез гепсидина, недостаток же-
леза его подавляет;
• ферритин — определяет объем запасов железа;
• степень насыщения трансферрина железом.

Этиология ЖДА
Основным механизмом ЖДА является несоответствие между поступлением и
расходами железа. Выделяют следующие причины ЖДА:
1. Острые и хронические кровопотери.
2. Повышенная потребность в железе: беременность, расходы в период лак-
тации, донорство и др.
3. Нарушенное всасывание: гастрэктомия, обширные резекции тонкой киш-
ки, различные энтеропатии.
4. Железодефицитные анемии вторичные, развивающиеся при инфекцион-
ных, воспалительных или опухолевых болезнях. Анемии в этих случаях развива-
ются в результате больших потерь железа при гибели клеток опухолей, распаде
тканей, микро- и макрогеморрагий, повышения потребности в железе в очагах
воспаления, гиперпродукции гепсидина.
5. Ювенильная железодефицитная анемия — анемия, развивающаяся у мо-
лодых девушек (и чрезвычайно редко у юношей). Данная форма железодефи-
цитного малокровия связана с генетическими или фенотипическими дисгормо-
нальными явлениями.
6. Алиментарные причины.

Клиническая картина ЖДА

Выделяют два этапа в развитии ЖДА: латентный (снижение запасов железа
при сохранении тканевого фонда и железа гемоглобина) и период клинических
проявлений (обусловлен дефицитом тканевого и гемоглобинового фондов).
Латентный дефицит железа определяется по снижению уровня сывороточ-
ного железа и ферритина, уменьшению насыщения трансферрина железом,
нормальному уровню гемоглобина и эритроцитов. Клинические проявления
анемии в этот период отсутствуют.
Клинические проявления железодефицитной анемии обусловлены, с одной
стороны, наличием анемического синдрома, а с другой — дефицитом железа,
к которому чувствительны различные органы и ткани (сидеропения).
Сидеропенический синдром. Клинические проявления сидеропении связаны
с тканевым дефицитом железа, необходимого для функционирования органов
и тканей. Основная симптоматика наблюдается со стороны кожи и слизистых
оболочек. Отмечаются сухость кожи, нарушение целостности эпидермиса.
В углах рта появляются изъязвления, трещины с воспалительным валом. Типич-
ным клиническим проявлением сидеропении являются ломкость и слоистость
ногтей, появление поперечной исчерченности, ложкообразных ногтей (койлони-
 389
хий). Волосы выпадают и секутся. Некоторые больные отмечают чувство жжения
языка. Возможны извращения вкуса в виде неуемного желания есть мел, зубную
пасту, пепел и т. д., а также пристрастие к некоторым запахам (ацетон, бензин,
лаки, краски). Одним из признаков сидеропении является затруднение глотания
сухой и твердой пищи — синдром Пламмера–Винсона. У девочек, реже у взрос-
лых женщин, возможны дизурические расстройства, иногда недержание мочи
при кашле, смехе, возникающие из-за слабости мышечных сфинктеров. У детей
могут наблюдаться симптомы ночного энуреза. К симптомам, связанным с де-
фицитом железа, относится мышечная слабость, связанная не только с анемией,
но и с дефицитом железосодержащих ферментов.
Анемический синдром проявляется хорошо известными и неспецифически-
ми симптомами. Основные жалобы больных сводятся к слабости, повышенной
утомляемости, головокружению, шуму в ушах, мельканию мушек перед глазами,
сердцебиению, одышке при физической нагрузке. Выраженность проявлений
анемии зависит от темпов снижения уровня гемоглобина. Лучшей адаптации
способствует медленный темп анемизации.
При объективном осмотре больных обращает на себя внимание бледность
кожи, часто с зеленоватым оттенком. Отсюда старое название данного вида ане-
мии — хлороз (зелень). Часто у больных железодефицитной анемией отмечается
отчетливая «синева» склер (симптом голубых склер), немотивированный субфе-
брилитет. При обследовании сердечно-сосудистой системы часто выявляются
тахикардия, глухость сердечных тонов, систолический шум, выслушиваемый на
верхушке или у левого края грудины. Шум обусловлен гиперкинетическим кро-
вообращением или развитием пролапса митрального клапана на фоне дисфунк-
ции папиллярных мышц.
Диагностика ЖДА
Диагностика ЖДА включает следующие этапы:
1. Диагностика гипохромной анемии.
2. Диагностика железодефицитного характера анемии.
3. Диагностика причины ЖДА.
Основным лабораторным признаком, позволяющим заподозрить железо-
дефицитный характер анемии, является низкий цветовой показатель, отражаю-
щий содержание гемоглобина в эритроците и представляющий собой расчетную
величину. Поскольку при ЖДА нарушен синтез гемоглобина из-за недостатка
«строительного материала», а продукция эритроцитов в костном мозгу снижа-
ется незначительно, то рассчитываемый цветной показатель всегда ниже 0,85,
часто 0,7 и ниже (все железодефицитные анемии являются гипохромными). О ги-
похромном характере анемии свидетельствует снижение MCH, MCHC.
В мазке периферической крови преобладают гипохромные эритроциты,
микроциты — содержание гемоглобина в них меньше, чем в эритроцитах обыч-
ного размера. Наряду с микроцитозом отмечается анизоцитоз (неодинаковая ве-
личина) и пойкилоцитоз (различные формы) эритроцитов.
Клеточный состав костного мозга не изменен. Отмечается резкое снижение
количества сидероцитов (эритроциты с гранулами железа) вплоть до полного от-
сутствия. Содержание ретикулоцитов в пределах нормы. Количество ретикуло-
цитов повышается после острых массивных кровопотерь.
390
Содержание железа в сыворотке крови, исследуемого до начала терапии
препаратами железа снижено, часто значительно. Нормальные показатели со-
держания сывороточного железа составляют 13–30 мкмоль/л у мужчин и 12–
25 мкмоль/л у женщин.
Наряду с определением сывороточного железа диагностическое значение
имеет исследование общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС),
которая определяется насыщением трансферрина железом и отражает степень
«голодания» сыворотки. ОЖСС измеряется количеством железа, которое мо-
жет связать 100 мл или 1 л сыворотки крови. В норме ОЖСС составляет 30–
85 мкмоль/л. У больных железодефицитной анемией отмечаются повышение
ОЖСС, снижение степени насыщения трансферрина.
ЭТИ ИССЛЕДОВАНИЯ ДОЛЖНЫ ПРОВОДИТЬСЯ ДО НАЧАЛА ЛЕЧЕ-
НИЯ ПРЕПАРАТАМИ ЖЕЛЕЗА!
Вследствие того, что запасы железа при железодефицитной анемии истоще-
ны, отмечается снижение содержания в сыворотке ферритина — железосодер-
жащего белка, отражающего наряду с гемосидерином величину запасов железа
в депо. Снижение уровня ферритина в сыворотке является наиболее чувствитель-
ным и специфическим лабораторным признаком дефицита железа и подтверж-
дает железодефицитный характер анемического синдрома. Содержание ферри-
тина в норме составляет в среднем 15–150 мкг/л.
Оценка запасов железа может быть проведена с помощью определения содер-
жания железа в моче после введения некоторых комплексонов, связывающих
железо и выводящих его с мочой, в частности десферала, а также при окраске
мазков крови и костного мозга на железо и подсчете количества сидероцитов
и сидеробластов. Число этих клеток при ЖДА значительно снижено.
Диагностика причины ЖДА основывается на тщательном сборе анамнеза
(признаки кровотечений из различных отделов ЖКТ, гинекологический анам-
нез и др.), проведение эндоскопических обследований (ФГДС, ректосигмоидо-
скопия, фиброколоноскопия), гинекологическое обследование, анализ мочи
(гематурия).
Дифференциальный диагноз должен проводиться с другими гипохромными
анемиями: с сидероахрестической анемией и талассемией (наследственная ге-
молитическая анемия).
Существует группа гипохромных анемий, при которых содержание железа
в организме и его запасы в депо находятся в пределах нормы или даже повыше-
ны, однако в связи с нарушением включения его в молекулу гемоглобина железо
не используется для синтеза гема. Такие анемии обозначаются как сидероахре-
стические (ахрезия — неиспользование). Выделяют следующие формы:
– наследственные (аутосомные и рецессивные, чувствительные и рефрак-
терные к применению пиридоксина);
– связанные с дефицитом фермента гемсинтетазы, обеспечивающего вклю-
чение железа в молекулу гема;
– приобретенные формы (алкогольная интоксикация, хроническая свинцо-
вая интоксикация, воздействие некоторых медикаментов, миелопролифе-
ративные заболевания, кожная порфирия, идиопатические формы).
Важное диагностическое значение при сидероахрестических анемиях имеет
исследование порфиринового обмена. Эти исследования должны проводиться
 391
в специализированных лабораториях у больных с неясными гипохромными ане-
миями при отсутствии эффекта от препаратов железа.
Талассемии — связаны с нарушением синтеза гемоглобина из-за патологии
его глобиновой части. Это заболевание рассматривается обычно в группе гемо-
литических анемий. Наиболее часто встречается нарушение синтеза β-цепи
(β-талассемия), реже — α-цепи (α-талассемия). Вследствие неполноценности
молекулы гемоглобина при талассемии происходит нарушение использования
молекулой гемоглобина железа. Поэтому концентрация железа в сыворотке кро-
ви нормальная или повышенная, а общая железосвязывающая способность сы-
воротки снижена. В отличие от других гипохромных анемий при талассемии из-за
неполноценности гемоглобина наблюдается гемолиз эритроцитов, что проявля-
ется повышением количества ретикулоцитов в крови, повышением уровня не-
прямого билирубина, увеличением селезенки. Морфологической особенностью
эритроцитов является наличие большого количества мишеневидных эритроци-
тов. Важное значение может иметь указание на семейные случаи заболевания.
Частыми инфекционно-воспалительными заболеваниями, ведущими к так
называемым железоперераспределительным анемиям, являются активный тубер-
кулез различной локализации, инфекционный эндокардит, нагноительные забо-
левания (абсцессы брюшной полости, легких, почек, эмпиема и др.), инфекции
мочевыводящих путей, холангит. Среди неинфекционных заболеваний подобный
вариант анемии может развиться при ревматических заболеваниях, хронических
гепатитах. В настоящее время развитие таких анемий связывают с увеличением
синтеза гепсидина на фоне продукции провоспалительных цитокинов, что при-
водит к блокаде выхода железа из энтероцитов, макрофагов, повышению синтеза
ферритина и снижению сывороточного железа. Такой перераспределительный
дефицит железа приводит к уменьшению доставки железа в костный мозг, сни-
жению синтеза гемоглобина и развитию анемии. Для таких состояний характерен
нормохромный характер анемии при высоких показателях уровня ферритина.

Запомните!
Основными лабораторными признаками ЖДА являются:
• гипохромия эритроцитов;
• анизоцитоз со склонностью к микроцитозу, пойкилоцитоз;
• ретикулоциты в норме или снижены;
• снижение количества железа в сыворотке крови (в норме 12–30 мкмоль/л);
• снижение ферритина;
• повышение ОЖСС.

Лечение
Существуют три этапа в лечении ЖДА.
Первый этап — купирующая терапия, восполняющая уровень гемоглобина.
Второй этап — терапия, восстанавливающая тканевые запасы (обычно в тече-
ние нескольких месяцев) до нормализации ферритина.
Третий этап — противорецидивное лечение.
При проведении купирующей терапии используется пероральное или парен-
теральное введение железа.
392
В подавляющем большинстве случаев препараты железа следует назначать
внутрь. В качестве пероральной терапии используются препараты солей железа
и железосодержащие комплексы.
На протяжении многих лет препараты сульфата железа считались «золотым
стандартом» в профилактике и лечении ЖДА. Однако одновременно отмечалось
и большое количество побочных реакций, сопровождающих такую терапию.
После приема внутрь препараты солей железа диссоциируют в физиологиче-
ских условиях с выделением свободных ионов железа. Именно свободные ионы
железа вызывают неприятный металлический привкус и могут служить причи-
ной окрашивания эмали зубов. Кроме того, ионы железа, выделяющиеся в же-
лудочно-кишечном тракте, даже после приема терапевтических доз приводят
к локальному раздражению и повреждению слизистой желудка в месте их вы-
свобождения, вызывая болевые и диспепсические явления. Так как свободные
ионы железа имеют низкий молекулярный вес, то они проникают в кровь путем
пассивной диффузии в прямой зависимости от вводимой дозы, что повышает
риск перенасыщения железом. Случайная передозировка этих лекарств может
заканчиваться смертельным исходом, особенно у детей. Препаратами солей же-
леза являются: сорбифер дурулес, тардиферон, фенюльс, ферроградумет и др.
Препараты железосодержащих комплексов не диссоциируют в ЖКТ с вы-
свобождением свободных ионов железа, что определяет их хорошую пере-
носимость. Всасывание железа из железосодержащих комплексов — это
активный, т. е. контролируемый, процесс. После приема внутрь комплекс
высвобождает необходимое количество железа, которое проносится на бел-
ке-переносчике через щеточную каемку мембраны кишечника, откуда вы-
свобождается для связывания с трансферрином или ферритином. Поэтому
данные препараты демонстрируют высокую безопасность, не индуцируют
окислительные процессы, повреждающие клетки, и не приводят к перена-
сыщению организма железом. К железосодержащим комплексам относятся
мальтофер, феррум-лек.
Для парентерального введения применяются: венофер, феринжект. У ряда
больных они вызывают тошноту, рвоту, металлический вкус во рту, запоры,
реже поносы, нередко возникают аллергические реакции в виде крапивницы,
лихорадки, анафилактического шока, инфильтраты при в/м введении, развитие
гемосидероза.
Показаниями к парентеральному введению препаратов железа являются:
– резекция тонкого кишечника, резекция желудка по Бильрот II с выключе-
нием двенадцатиперстной кишки из пищеварения;
– обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;
– непереносимость препаратов железа для приема внутрь, не позволяющая
продолжать лечение; необходимость более быстрого насыщения организ-
ма железом, например у больных ЖДА, которым предстоят оперативные
вмешательства (миома матки, геморрой и др.).
Оценка эффективности назначенного препарата основывается на величине
и темпах прироста гемоглобина каждую неделю.
В течение двух-трех месяцев после нормализации показателей клинического
анализа крови проводится терапия для восстановления запасов железа с после-
дующим контролем уровня ферритина.
 393
МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИ (В12- И ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНЫЕ)

Мегалобластные анемии — группа заболеваний, характеризующихся ослабле-

нием синтеза ДНК, в результате чего нарушается деление всех быстропролифе-
рирующих клеток (гемопоэтических, клеток кожи, ЖКТ, слизистых оболочек).
Кроветворные клетки относятся к наиболее быстро размножающимся элемен-
там, поэтому анемия, а также нередко нейтропения и тромбоцитопения выходят
на первый план в клинической картине.
Основной причиной мегалобластной анемии является дефицит цианкобала-
мина и/или фолиевой кислоты. И цианокобаламин, и фолиевая кислота при-
нимают участие в синтезе ДНК клеток. При их недостатке нарушается гемопо-
эз, формируется мегалобластический тип кроветворения. Фолиеводефицитная
анемия встречается значительно реже, чем В12-дефицитная.

В12-дефицитная анемия

Витамин В12-дефицитная анемия, описанная в 1849 г. Т. Адиссоном и

в 1872 г. А. Бирмером, долгое время называлась пернициозной (гибельной).
В 1926 г. Дж. Уипл, Дж. Майнот и У. Мерфи сообщили, что пернициозная ане-
мия лечится введением в рацион сырой печени и что в основе заболевания лежит
врожденная неспособность желудка секретировать вещество, необходимое для
всасывания витамина В12 в кишечнике. За это открытие они в 1934 г. получили
Нобелевскую премию.
В 1929 г. Кастл сделал предположение, что в мясе содержится внешний фак-
тор, а в желудочном соке — внутренний, которые образуют гемопоэтическое ве-
щество; в 1948 г. был открыт витамин В12 — внешний фактор, и гастромукопро-
теин — внутренний фактор.
Витамин В12-дефицитная анемия характеризуется появлением в костном
мозге мегалобластов, внутрикостномозговым разрушением эритрокариоцитов,
гиперхромией, тромбоцитопенией и нейтропенией, атрофическими изменени-
ями слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, изменениями нервной
системы в виде фуникулярного миелоза.
Чаще этой анемией болеют лица старше 40–50 лет.
Метаболизм витамина В12. Цианкобаламин содержится в пищевых продук-
тах животного происхождения: печени, почках, яйцах, молоке. Запасы его в ор-
ганизме взрослого человека (главным образом в печени) велики — около 5 мг,
и если учесть, что суточная потеря витамина составляет 5 мкг, то полное истоще-
ние наступает только через несколько лет после нарушений поступления и усво-
ения витамина.
После поступления с пищей цианкобаламин в желудке связывается с белка-
ми, так называемыми R-факторами, присутствующими в слюне и желудочном
соке. Эти комплексы предохраняют цианкобаламин от разрушения при транс-
порте по ЖКТ. Комплекс R-фактор–В12 транспортируется в тонкую кишку.
Туда же поступает внутренний фактор — гликопротеин, продуцируемый па-
риетальными клетками желудка. В тонкой кишке при щелочном значении рН
под влиянием протеиназ панкреатического сока цианкобаламин отщепляется
от R-протеинов и соединяется с внутренним фактором. В подвздошной кишке
394
комплекс внутреннего фактора с цианкобаламином связывается со специфиче-
скими рецепторами на поверхности эпителиальных клеток. Освобождение ци-
анкобаламина из клеток кишечного эпителия и транспорт к тканям происходят
с помощью особых белков плазмы крови — транскобаламинов 1, 2, 3, причем
транспорт цианкобаламина к гемопоэтическим клеткам осуществляется пре-
имущественно транскобаламином 2.

Этиология В12-дефицитной анемии

1. Нарушение поступления цианкобаламина с пищей (нередко у вегетарианцев).
2. Нарушения всасывания, обусловленные:
– патологией желудка — атрофический гастрит, резекция желудка, опухоли,
токсическое воздействие на слизистую;
– патологией кишечника — энтерит, резекция кишки, опухоли;
– заболеваниями поджелудочной железы.
3. Конкурентное поглощение витамина В12:
– инвазия широким лентецом;
– дивертикулез кишки, синдром слепой кишки (повышенная утилизация
витамина В12 бактериями при их избыточном росте).

Патогенез В12-дефицитной анемии

Существуют два кофермента цианкобаламина: метилкобаламин и дезокси-
аденозилкобаламин. Метилкобаламин участвует в реакции образования актив-
ной формы фолиевой кислоты (5,10 — метилентетрагидрофолат), которая в свою
очередь способствует включению тимидина в ДНК. Таким образом, недостаток
как витамина В12, так и фолиевой кислоты ведет к нарушению синтеза ДНК
и деления клеток. Клетки растут, а поделиться не могут, в результате чего образу-
ются крупные клетки эритроидного ростка — мегалобласты. Страдает не только
эритропоэз, но и лейко- и тромбопоэз. В костном мозге происходит накопление
полисегментированных нейтрофилов, крупных мегакариоцитов (предшествен-
ников тромбоцитов), возникает их раннее внутрикостномозговое разрушение
и укорочение жизни в периферической крови. В результате гемопоэз оказыва-
ется неэффективным, развивается анемия, сочетающаяся с тромбоцитопенией
и лейкопенией.
Кроме того, цианкобаламин (его кофермент дезоксиаденозилкобаламин)
участвует в превращении метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА. Эта реакция
необходима для метаболизма миелина в нервной системе, в связи с чем при де-
фиците цианкобаламина наряду с мегалобластной анемией отмечается пораже-
ние нервной системы (фуникулярный миелоз). В то время как при недостаточно-
сти фолатов наблюдается только развитие мегалобластной анемии.

Клиническая картина В12-дефицитной анемии

Анемия развивается относительно медленно и может быть малосимптомной.
Для В12-дефицитной анемии характерна триада:
– анемия;
– поражение ЖКТ;
– поражение нервной системы (фуникулярный миелоз).
 395
Клинические признаки анемии неспецифичны: слабость, быстрая утомляе-
мость, одышка, головокружение, сердцебиение. В результате внутрикостного раз-
рушения патологических клеток возможно повышение непрямого билирубина и
желтушное окрашивание кожи, умеренное увеличение печени и селезенки, иногда
лихорадка. Больные бледны, субиктеричны.
Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется развитием глоссита
(описан Гунтером), когда слизистая языка розовая, сосочки сглажены, язык по-
лированный, сопровождается болями, жжением, пощипыванием. Атрофический
гастрит может быть не только причиной, но и следствием болезни. Возникает
отрыжка, чувство тяжести в эпигастральной области.
Характерные поражения нервной системы при дефиците витамина В12 по-
лучили название фуникулярный миелоз. В основе неврологических проявлений
лежит демиелинизация нервных волокон. Отмечаются дистальные парестезии,
периферическая полиневропатия, расстройства чувствительности, повышение
сухожильных рефлексов. Симптоматика чаще бывает со стороны нижних ко-
нечностей: мышечная слабость, ползанье мурашек, «ватные» ноги, шаткость и
неуверенность походки (потеря проприоцептивной чувствительности). Пораже-
ние чаще симметричное. Верхние конечности поражаются редко. Нарушаются
обоняние, слух и функции тазовых органов, появляются психические измене-
ния. Фуникулярный миелоз не развивается при дефиците фолиевой кислоты.

Диагностика В12-дефицитной анемии

1. Клинический анализ крови:

– снижение количества эритроцитов;
– снижение гемоглобина;
– повышение цветового показателя (выше 1,05);
– макроцитоз (эритроциты диаметром боле 8 мкм);
– повышение MCV, MCH, MCHC;
– базофильная пунктация эритроцитов, наличие в периферической крови
телец Жолли и колец Кебота (остатки ядер эритроцитов);
– снижение ретикулоцитов;
– лейкопения;
– тромбоцитопения;
– снижение моноцитов;
– гиперсегментация ядер нейтрофилов;
– пойкилоцитоз, анизоцитоз.
2. Уровень билирубина в сыворотке повышен за счет непрямой фракции.
3. Снижение уровня витамина В12 в крови.
4. Обязательна пункция костного мозга, так как такая панцитопения на пе-
риферии может быть при лейкозе, апластических и гипопластических состоя-
ниях. Однако необходимо отметить, что гиперхромия характерна именно для
В12-дефицитной анемии. Костный мозг — клеточный, число ядросодержащих
эритроидных элементов увеличено в 2–3 раза против нормы, однако эритро-
поэз неэффективный, о чем свидетельствует снижение числа ретикулоцитов и
эритроцитов на периферии и укорочение их продолжительности жизни (в нор-
ме эритроцит живет 120–140 дней). Находят типичные мегалобласты — главный
396
критерий постановки диагноза В12-дефицитной анемии. Это большие клетки
с «ядерно-цитоплазматической диссоциацией» (при зрелой гемоглобинизиро-
ванной цитоплазме нежное ядро имеет сетчатое строение с нуклеолами); также
обнаруживаются клетки гранулоцитарного ряда большого размера и гигантские
мегакариоциты.

Лечение В12-дефицитной анемии

Диета: ограничение жиров, так как они тормозят кроветворение в костном

мозге. Повышение содержания белков в пище, а также витаминов и минераль-
ных веществ.
Витамин В12 в виде цианкобаламина и оксикобаламина. Эти препараты отли-
чаются по усвояемости. Цианкобаламин усваивается быстро. Оксикобаламин —
более медленно.
Этапы терапии:
1) насыщение витамином В12;
2) поддерживающая терапия;
3) профилактическое лечение.
Чаще используют цианкобаламин в дозе 500 мкг в сутки. Данная доза приме-
няется, если нет осложнений (фуникулярный миелоз, анемическая кома). При
наличии осложнений — 1000 мкг. Инъекции продолжаются около 10 дней. За-
тем, в течение 1 мес еженедельно вводят 500 мкг. После этого делается 1 инъек-
ция ежемесячно. При невозможности устранения причины анемии введение
витамина В12 проводится пожизненно.
Запомните!
До верификации диагноза (получение результатов клинического анализа
крови, миелограммы) нельзя вводить витамин В12, так как после первых
же инъекций отреагируют периферическая кровь и костный мозг (исчез-
нут мегалобласты) и диагностика будет затруднена.
Критерии оценки эффективности терапии:
– выраженный ретикулоцитоз (ретикулоцитарный криз) после 5–6 инъекций;
если его нет, то имеется ошибка диагностики;
– полное восстановление показателей крови происходит через 1,5–2 мес,
а ликвидация неврологических нарушений в течение полугода.

Запомните!
Основными лабораторными признаками В12-дефицитной анемии являются:
• гиперхромная анемия, лейкопения, тромбоцитопения;
• увеличение непрямого билирубина;
• снижение уровня В12 в крови;
• мегалобластический тип кроветворения, «синий» костный мозг по ре-
зультатам миелограммы.
Лечение В12-дефицитной анемии проводится с помощью в/м введения
цианкобаламина. При невозможности устранить причины анемии лече-
ние пожизненное. Критерием эффективности терапии является ретикуло-
цитарный криз через 5–6 инъекций.
 397
Фолиеводефицитная анемия (ФДА)
Фолиеводефицитная анемия (ФДА) — заболевание, обусловленное истоще-
нием запасов фолиевой кислоты в организме, что приводит к нарушению синтеза
ДНК в клетках и проявляется развитием гиперхромной (макроцитарной) анемии.

Этиология ФДА
1. Недостаточное содержание фолиевой кислоты в пищевом рационе (ос-
новные источники ее — печень и зелень).
2. Хроническая алкогольная интоксикация.
3. Повышенная потребность в фолиевой кислоте (во время беременности,
при злокачественных опухолях, гемолизе, некоторых дерматитах).
4. Нарушения всасывания при целиакии, под действием лекарственных
средств (метотрексат, триамтерен, противосудорожные средства, барбитураты,
метморфин и др.).
5. Повышенное выведение фолиевой кислоты из организма (при заболева-
ниях печени, гемодиализе).

Патогенез ФДА
При дефиците фолиевой кислоты нарушается включение тимидина в ДНК,
происходит блокирование синтеза ДНК и нарушение клеточного деления.
В костном мозге задерживается размножение и созревание эритроцитов, укора-
чивается продолжительность их жизни.

Клинические проявления ФДА неспецифичны. Больных беспокоят утомляе-

мость, сердцебиение, головокружение, слабость (анемический синдром). В от-
личие от В12-дефицитной анемии нет поражения ЖКТ и неврологических на-
рушений.

Диагностика ФДА основывается на выявлении гиперхромной макроцитарной

анемии, снижении содержания фолиевой кислоты в сыворотке крови.

Лечение осуществляется препаратами фолиевой кислоты в дозе 5–10 мг/сут.

Профилактика ФДА анемии должна проводиться у беременных женщин, имею-
щих риск развития этого дефицита.

Ситуационные задачи
Задача № 1
Пациентка 32 года обратилась на прием к врачу по поводу нарастающей сла-
бости, головокружения, сердцебиения и умеренной одышки при физической
нагрузке, выпадения волос.
Подобные жалобы отмечает в течение 3–4 лет. Впервые обратилась к врачу.
В анамнезе 2 родов, последняя беременность и роды 5 лет назад.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизи-
стые бледные, сухие. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пульс —
98 в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения,
398
не напряжен. АД — 110/70 мм рт. ст. При аускультации тоны сердца ясные, соот-
ношение тонов не изменено. Над верхушкой сердца выслушивается систоличе-
ский шум. ЧД — 18 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый,
влажный. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не
увеличены.
В анализе крови: эритроциты — 3,8 × 1012/л, гемоглобин — 87 г/л, ЦП — 0,68,
ретикулоциты — 1,1%, тромбоциты — 315 × 109/л, лейкоциты — 5,8 × 109/л, п — 2%,
с — 58%, л — 33%, м — 4%, э — 3%, анизоцитоз++, микроцитоз, СОЭ — 12 мм/ч.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Необходимые дополнительные исследования.
3. Лечение.

Задача № 2
Пациентка 52 года обратилась к врачу по поводу похудания на 12 кг за послед-
ние 4 мес, а также с жалобами на боли в эпигастральной области постоянного
характера, снижение аппетита, тошноту, выраженную слабость, головокруже-
ние, боли и чувство онемения в стопах.
При объективном осмотре — состояние относительно удовлетворительное,
кожные покровы бледно-желтушного цвета. Периферические лимфоузлы не
увеличены. Пульс — 90 в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворитель-
ного наполнения, не напряжен. АД — 120/80 мм рт. ст. При аускультации тоны
сердца ясные, соотношение тонов не изменено. Шумов нет. ЧД — 18 в минуту.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен белым налетом.
Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Печень выступает из-
под края реберной дуги на 2 см. Селезенка не увеличена.
Больная была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение для
обследования и лечения.
В анализе крови: Нв — 82 г/л, эр. — 1,2 × 1012/л, ЦП — 2,04, лейкоциты —
2,4 × 109/л, с — 71%, м — 2%, э — 2%, п — 3%, л — 22%, тромбоциты — 105 × 109/л,
СОЭ — 55 мм/ч.
Вопросы:
1. Предварительный диагноз.
2. Дифференциальный диагноз.
3. План обследования.
4. Принципы лечения.

Литература
1. Мамаев Н. Н. Гематология: руководство для врачей. — СПб.: СпецЛит,
2011. — 650 с.
2. Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Внутренние болезни (лабораторная и ин-
струментальная диагностика). — М.: МЕДпресс-Информ, 2011. — 816 с.
3. Хиггинс К. Расшифровка клинических лабораторных анализов. — М.:
Бином. Лаборатория знаний, 2013. – 456 с.
 27. ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ
В общей структуре смертности от злокачественных заболеваний доля лейко-
зов составляет практически 10%. При этом у мужчин злокачественные опухоли
гематологической природы (лейкозы) занимают 4-е место по распространенно-
сти после злокачественных опухолей легких, предстательной железы и колорек-
тального отдела кишечника. Острые лейкозы занимают ведущее место в струк-
туре заболеваемости гемобластозами, составляя 1/3 от их общего числа. Острый
лейкоз впервые описан Вирховым в 1845 году. Начало заболевания проходит
практически латентно, симптомы появляются на определенной стадии опухо-
левой прогрессии. Врач любой специальности должен знать о диагностических
критериях острого лейкоза, методах верификации диагноза и своевременно на-
править больного в специализированный гематологический стационар.
Гемобластозы — злокачественные опухоли кроветворной ткани, возникающие
в результате мутации гемопоэтической клетки. Различают гемобластозы костно-
мозгового происхождения (острые и хронические лейкозы) и внекостномозгово-
го происхождения (злокачественные ходжкинские и неходжкинские лимфомы).

Лимфоидная
Миелоидная стволовая
стволовая Стволовая клетка клетка
клетка

Миелобласт Лимфобласт

Гранулоциты
Базофилы
Эозино-
филы

Эритроциты Нейтро- B-лимфоцит

Природные
филы T-лимфоцит киллеры

Тромбоциты
Лейкоциты

Рис. 27.1. Схема кроветворения

400
Острый лейкоз (ОЛ) — это клональное заболевание из группы гемобластозов,
злокачественная опухоль кроветворной ткани, исходящая из костного мозга,
возникающая в результате мутации стволовой клетки крови (рис. 27.1). Пато-
морфологическим субстратом острых лейкозов являются лейкозные бластные
клетки, соответствующие родоначальным элементам одного из ростков крове-
творения c признаками нарушенной дифференцировки клеток.

Этиология

Следует подчеркнуть, что в настоящее время ОЛ рассматривается как поли-

этиологическое заболевание.
Данные эпидемиологических исследований позволяют утверждать, что в се-
мьях лиц, больных острым лейкозом, риск заболеваемости повышается почти
в 3–4 раза. Об определенном значении генетических факторов свидетельству-
ет увеличение заболеваемости при некоторых генетических нарушениях и ано-
малиях развития: болезни Дауна, синдрома Клайнфелтера и др. При наличии
острого лейкоза у одного из монозиготных близнецов вероятность заболевания
другого составляет 25%. Считается, что роль генетических факторов ограничи-
вается формированием предрасположенности к лейкозу, а затем реализуется
под воздействием лучевых, химических и других факторов. Повышение мута-
бельности может быть вызвано наследственной нестабильностью генетического
аппарата под воздействием онкогенных факторов.
В качестве возможной причины мутации кроветворной клетки рассматрива-
ется воздействие ионизирующей радиации. Например, доказано увеличение чис-
ла острых лейкозов после атомного взрыва в Японии, причем частота острого
лимфобластного лейкоза среди лиц, находящихся на расстоянии до 1,5 км от
эпицентра взрыва, была почти в 45 раз больше, чем среди тех, кто находился
за пределами этой зоны. Не вызывает сомнения факт развития так называемых
вторичных лейкозов после лучевой терапии. Обсуждение ятрогенных онкоген-
ных факторов привело к разумному ограничению рентгенодиагностических про-
цедур, изъятию радиоактивного фосфора из лечебных схем, ограничению при-
менения лучевой терапии у неонкологических больных. Ряд авторов указывает
на причастность к развитию острых лейкозов некоторых лекарственных средств
(бутадион, левомицетин, цитостатические препараты), а также контактов с не-
которыми химическими веществами: лаками, красками, пестицидами, бензолом.
Широко обсуждается вирусная теория. У некоторых животных вирусная
теория лейкозов доказана путем выделения вируса: вирус Гросса мышей, ви-
рус Рауса у кур, которые способны вызвать опухолевый процесс также у обе-
зьян и трансформировать в культуре ткани гемопоэтические клетки человека.
В 1982 г. был выделен ретровирус от больного Т-клеточным лейкозом — чело-
веческий Т-клеточный вирус I-HTLV-I. Как и другие ретровирусы (HTLV-2 —
волосатоклеточный лейкоз, HTLV-3 — вирус СПИД), вирус с помощью ревер-
сивной транскриптазы способствует внедрению вирусного генома в ДНК клетки
хозяина, в результате чего клетка получает новую генетическую информацию:
начинает непрерывно пролиферировать без дифференцировки. Этот процесс
и расценивается как мутация клетки. При острых лейкозах у большинства боль-
ных при цитогенетических исследованиях выявляют изменения состояния хро-
 401
мосомного аппарата, заключающиеся не только в изменении количества хромо-
сом, но и в различных нарушениях целостности хромосом.
Таким образом, один из лейкозогенных факторов (вирус, ионизирующая ра-
диация, химическое вещество), возможно, при условии наследственной неста-
бильности генетического аппарата вызывает мутацию гемопоэтической клет-
ки — родоначальницы опухолевого клона.

Эпидемиология
Ежегодно в среднем регистрируется 35 новых случаев острых лейкозов на
1 млн населения. Структура заболеваемости в значительной степени зависит от
возраста. Острый лимфобластный лейкоз чаще развивается в детском возрасте
и после 40 лет. Частота острого миелобластного лейкоза одинакова во всех воз-
растных гpуппах. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой.

Цитопатогенез острых лейкозов

По законам моноклонального роста одна мутировавшая гемопоэтическая
клетка дает начало образованию опухолевого клона в костном мозге. Лейкозные
опухолевые клетки при остром лейкозе обнаруживают характерные свойства:
снижение колониеобразующей способности, асинхронизм процессов пролифе-
рации и дифференцировки, при этом чаще возникает блокада дифференцировки.
Наблюдается практически полная потеря потомками мутировавшей клетки спо-
собности к созреванию. Мутантный клон автономен от каких-либо регулирую-
щих воздействий организма и довольно быстро вытесняет нормальные гемопо-
этические клетки, замещая собой весь гемопоэз. Процесс этот сложен, в основе
его лежат конкурентные взаимоотношения нормальных и опухолевых клеток.
Злокачественные клетки избирательно угнетают нормальные клетки, сами более
активно отвечают на ростовые факторы. При такой ситуации фракция пролифе-
рирующих нормальных клеток-предшественников постепенно истощается. По
мере развития острого лейкоза опухолевые клетки обретают способность раз-
виваться вне органов кроветворения: в коже, почках, мозговых оболочках и т. п.

Морфология
Различные формы острого лейкоза имеют стереотипные морфологические
проявления: лейкозная инфильтрация костного мозга в виде очаговых и диф-
фузных инфильтратов из клеток с крупными светлыми ядрами, содержащими
по нескольку ядрышек. Размеры и очертания ядер, а также ширина ободка плаз-
мы могут варьировать. Бласты составляют более 20% костномозговых клеток.
В норме — менее 5%. Цитогенетическую принадлежность бластов, как правило,
можно выявить только с помощью специальных методов исследования — цито-
химических, иммуногистохимических. Применяются реакции на пероксидазу,
окраска на липиды суданом черным, ШИК-реакция, гистоферментохимиче-
ские реакции на выявление неспецифической эстеразы, хлорацетатэстеразы,
кислой фосфатазы. Иммуногистохимически возможно определение маркеров
B-, T-лимфоцитов, клеток миелоидного и моноцитарного рядов. В перифериче-
ской крови и в костном мозге описывается феномен «лейкемического провала»
402
(«hiatus leucemicus»), заключающийся в наличии только бластных и дифферен-
цированных клеток и отсутствии промежуточных форм. В костномозговой тка-
ни происходит вытеснение нормальных клеток гемопоэза опухолевыми, истон-
чение и резорбция ретикулярных волокон, нередко развивается миелофиброз.
При цитостатической терапии наступает опустошение костного мозга с гибе-
лью бластных форм, увеличивается число жировых клеток и разрастается со-
единительная ткань. Лейкозные инфильтраты в виде диффузных или очаговых
скоплений обнаруживаются в лимфатических узлах, селезенке и печени. Это
приводит к увеличению размеров этих органов. В печени характерно развитие
жировой дистрофии. Возможна лейкозная инфильтрация слизистых оболочек
полости рта и ткани миндалин.

Классификация

В 1975 г. гематологами Франции, США и Великобритании была создана ФАБ

(FAB) — классификация острых лейкозов:
1. Острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ)
L1 (микролимфобластный вариант) — характеризуется маленьким размером
лимфобластов; чаще правильной формой ядра с мелкими, плохо визуализируе-
мыми нуклеолами или без них вообще; высоким ядерно-цитоплазматическим со-
отношением. На его долю приходится не более 20–25%. Чаще встречается у детей.
L2 — ОЛЛ наиболее вариабелен. Чаще лимфобласты имеют большой диаметр;
ядро их неправильной формы; нуклеолы отчетливые и хорошо видны в световом
микроскопе; цитоплазма бледной окраски, количество ее выражено умеренно.
Этот вариант наиболее часто встречается у взрослых (около 70% случаев среди
всех форм ОЛЛ).
L3 — достаточно редкий по своей частоте вариант ОЛЛ (менее 5% случаев).
Лимфобласты крупные, напоминают таковые при лимфоме Беркитта; ядро их
правильной формы; большая отчетливая нуклеола (одна или более); выражены
базофилия и вакуолизация достаточной по количеству цитоплазмы.
Цитохимически все ОЛЛ являются негативными на миелопероксидазу,
судан черный (окраска на липиды), хлорацетатэстеразу и α-нафтилэстеразу.
Наиболее характерной является выраженная реакция на гликоген в виде кон-
центрических скоплений вокруг ядра лимфобласта его грубых гранул (РАS-
реакция в глыбчатой или гранулярной форме). Положительная реакция на
кислую фосфатазу при возможной отрицательной реакции на гликоген от-
личает Т-клеточный ОЛЛ.
2. Острые нелимфобластные лейкозы (ОНЛЛ)
В группе острых миелоидных (нелимфобластных) лейкозов, согласно FAB-
классификации, в настоящее время выделяют следующие варианты:
М0 — острый миелобластный недифференцированный лейкоз.
Подавляющее большинство бластных клеток не может быть определено как
миелобласты обычными морфологическими и цитохимическими методами,
но при ультраструктурном исследовании в них обнаруживаются пероксидазо-
положительные гранулы или при иммунофенотипировании они экспрессиру-
ют хотя бы один маркер миелоидной направленности (CD33, CD13, CD14).
М1 — острый миелобластный лейкоз без созревания.
 403
В бластных клетках одна и более четких нуклеол.
Отсутствие зернистости или наличие малого числа аэурофильных гранул, па-
лочек Ауэра.
М2 — острый миелобластный лейкоз с созреванием.
Бластные клетки обычно богаты нуклеолами, содержат много азурофиль-
ных гранул и палочек Ауэра. Наличие более 3% промиелоцитов и более 10%
клеток гранулоцитарного ряда с признаками созревания. Менее 20% предше-
ственников моноцитов. Миелоциты, метамиелоциты и гранулоциты костного
мозга часто с морфологическими признаками аномального созревания.
М3 — острый промиелоцитарный лейкоз.
Классический вариант М3:
– большинство клеток представлено аномальными промиелоцитами (более 30%);
– характерным признаком является обильная зернистость цитоплазмы;
– ядро может быть различного размера и формы, часто двухлопастное;
– практически всегда присутствуют палочки Ауэра, располагающиеся пучками;
– часто выявляется много разрушенных клеток с лежащими вокруг мно-
гочисленными гранулами и палочками Ауэра.
М4 — острый миеломонобластный лейкоз.
Характерны признаки, свойственные варианту М2, но в костном мозге обна-
руживается более 20% промоноцитов и моноцитов.
Процент миелобластов и промиелоцитов всегда более 20.
Может отмечаться увеличение числа промоноцитов и моноцитов в перифе-
рической крови.
М5 — острый монобластный лейкоз.
Более 80% неэритроидных ядросодержащих клеток представлены моноцито-
идными клетками. М5 имеет 2 подварианта:
М5а — острый монобластный лейкоз без созревания:
– в костном мозге более 80% монобластов и менее 3% клеток с признака-
ми дифференцировки;
– бласты больших размеров (до 30 мкм в диаметре) с нежным ядерным
хроматином, с четкой нуклеолой, широкой базофильной, нередко с
псевдоподиями, цитоплазмой, в которой либо нет зернистости, либо
редко выявляются азурофильные гранулы.
М5b — острый монобластный лейкоз с созреванием:
– в костном мозге более 80% промоноцитов;
– ядра клеток складчатые, могут выявляться нуклеолы, серо-голубая ци-
топлазма с азурофильными гранулами;
– процент моноцитов в периферической крови выше, чем в костном мозге.
М6 — острый эритробластный лейкоз (эритромиелоз).
В костном мозге преобладают анаплазированные эритробласты и одновре-
менно увеличивается процент миелобластов.
М7 — острый мегакариобластный лейкоз.
По аналогии с МО выявляется скорее с помощью электронной микроскопии
(идентификация тромбоцитарной пероксидазы) и иммунологических методов
(наличие тромбоцитарного гликопротеина Ib или IIb/IIIa внутри бластных кле-
ток и поверхностных клеточных маркеров CD41 и CD42b).
В костном мозге более 30% мегакариобластов.
404
Классификация (ВОЗ, 1999):
1. Острые миелобластные лейкозы (ОМЛ):
– острый малодифференцированный лейкоз
– ОМЛ без созревания
– ОМЛ с созреванием
– острый промиелобластный лейкоз
– острый миеломонобластный лейкоз
– острый монобластный лейкоз
– острый эритромиелоз
– острый мегакариобластный лейкоз
2. Острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ):
– пре-пре-B-ОЛЛ
– пре-B-ОЛЛ
– B-ОЛЛ
– T-ОЛЛ

Клиника

Для дебюта острого лейкоза не существует характерного начала, каких-либо

специфических клинических признаков. Киническая симптоматика на момент
обращения к врачу складывается из следующих основных синдромов:
1. Гиперпластический.
2. Интоксикационный.
3. Синдром недостаточности костного мозга, включающий:
– анемический;
– геморрагический;
– инфекционные осложнения.
Гиперпластический синдром (пролиферативный синдром) проявляется уме-
ренным и безболезненным увеличением лимфоузлов, печени, селезенки (30–
50%), у 1/4 больных — увеличением миндалин, лимфоузлов средостения с симп-
томами сдавления. Появляются кожные лейкозные инфильтраты (лейкемиды)
в виде красновато-синеватых бляшек. Лейкозная гиперплазия и инфильтрация
костного мозга приводят к угнетению нормального кроветворения, в результа-
те чего развиваются анемия и тромбоцитопения. Тяжелая анемия (гемоглобин
ниже 60 г/л, эритроциты менее 1,0–1,2 × 1012) отмечается у 20% больных.
Тяжелая тромбоцитопения (ниже 50 × 109/л) служит основной причиной одного
из самых коварных клинических синдромов — геморрагического, который наблюда-
ется у 50–60% больных. Геморрагические проявления весьма вариабельны: от мел-
коточечных и мелкопятнистых одиночных высыпаний на коже до массивных кро-
вотечений. Появление геморрагий легко провоцируется самыми незначительными
воздействиями — трением одежды, легкими ушибами. Могут иметь место носовые
кровотечения, кровотечения из десен, метроррагии, кровотечения из мочевыводя-
щих путей. Геморрагический синдром может привести к весьма опасным осложне-
ниям — кровоизлияниям в головной мозг и желудочно-кишечным кровотечениям.
Инфекционные процессы, наблюдаемые у 80–85% больных острым лейкозом,
являются грозным, иногда труднокупируемым осложнением. Наиболее много-
численна группа инфекционных осложнений бактериального происхождения
 405
(70–80%), включающая пневмонии, сепсис, гнойные процессы. Тяжелые инфек-
ционные осложнения вирусного и грибкового генеза наблюдаются реже — у 4–12%
и 18–20% больных соответственно, довольно часто наблюдается кандидозный
стоматит. В последнее время уменьшилась роль стафилококковой инфекции и
возросло значение грамотрицательной флоры. Количество грибковых инфекций
обнаруживает тенденцию к увеличению до 20%. Вирусные инфекции стали про-
текать тяжелее, участились случаи цитомегаловирусной инфекции, герпеса.
Клиническим проявлением локализации лейкозного процесса в оболочках
и веществе головного мозга является синдром нейролейкемии. Симптоматика
нейролейкоза чаще развивается постепенно и характеризуется повышением
внутричерепного давления и локальной симптоматики: менингоэнцефаличе-
ский синдром, псевдотуморозный, расстройства функции черепно-мозговых
нервов, поражения периферических нервов.
Картина периферической крови острого лейкоза весьма характерна. Помимо
анемии и тромбоцитопении отмечается изменение числа лейкоцитов в довольно
широких пределах: от 1 до 100 × 109/л. Как правило, преобладают формы с нор-
мальным и лейкопеническим (38% больных) или сублейкемическим (44% боль-
ных) числом лейкоцитов. Лишь у 18% больных количество лейкоцитов пре-
вышает 50 × 109/л. У 20% больных бластные клетки в гемограмме отсутствуют.
У большинства больных количество бластных форм составляет от нескольких
процентов до 80–90%. Клеточный состав гемограммы часто бывает мономорф-
ным, представлен в основном бластными клетками. Зрелые гранулоциты вы-
являются в виде единичных палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов.
Между бластными клетками и зрелыми гранулоцитами почти нет промежу-
точных форм, что отражает провал в кроветровении — лейкемический провал
(hiatus leukemicus). При нелимфобластных острых лейкозах в гемограмме могут
обнаруживаться незрелые гранулоциты: промиелоциты, миелоциты, однако их
количество невелико (не более 10%).
Основное диагностическое значение имеет исследование костного мозга, для
этого необходимо провести стерналь-
ную пункцию, сделать мазок пункта-
та костного мозга и изучить получен-
ную миелограмму. Основу диагностики
острого лейкоза составляет обнаруже-
ние в пунктате костного мозга более 20%
бластных клеток (рис. 27.2). В отличие
от четких критериев острого лейкоза
в миелограмме, изменения в анали-
зах периферической крови (наличие
бластных клеток, лейкоцитоз или лей-
копения, анемия, тромбоцитопения)
являются частой, но не абсолютно
обязательной и в разной степени выра-
женной лабораторной находкой. В ряде
случаев, когда стернальная пункция не
дает информации о состоянии кост-
ного мозга, необходимо проведение Рис. 27.2. Миелограмма: бластные клетки
406
трепанобиопсии, заключающейся во взятии кусочков костного мозга и костной
ткани для гистологического исследования. Трепанобиопсия позволяет получить
сведения о структуре костной ткани и архитектонике костного мозга (клеточ-
ный состав, соотношение кроветворной и жировой ткани, состояние стромы и
кровеносных сосудов).
Для верификации диагноза острого лейкоза и его типа кроме морфологического
исследования пунктата костного мозга необходимо проведение иммунофенотипи-
рования, цитохимических, цитогенетических и молекулярно-генетических анализов.
Стадии острого лейкоза:
Первая атака заболевания — это стадия развернутых клинических проявле-
ний, первый острый период, охватывающий время от первых клинических сим-
птомов, установления диагноза, начала лечения до получения эффекта от лече-
ния. Начальная стадия при острых лейкозах не очерчена. Небольшие симптомы
интоксикации — повышенная утомляемость, слабость — неопределенны, на-
блюдаются не у всех больных. Под влиянием терапии может развиться ремис-
сия — полная и неполная.
Полной клинико-гематологической ремиссией называется состояние, харак-
теризующееся полной нормализацией клинической симптоматики (не менее
1 мес), анализов крови и костного мозга с наличием в миелограмме не более 5%
бластных клеток и не более 30% лимфоцитов, может быть незначительная ане-
мия (не ниже 100 г/л), небольшая тромбоцитопения (не менее 100 × 109/л).
Неполная клинико-гематологическая ремиссия — это состояние, при котором
нормализуются клинические показатели и гемограмма, но в пунктате костного
мозга сохраняется не более 20% бластных клеток. Вслед за ремиссией, как пра-
вило, следует рецидив заболевания.
Рецидив заболевания обусловлен реверсией лейкозного процесса к прежним
показателям в результате выхода остаточной лейкозной клеточной популяции
из-под контролирующего действия цитостатической терапии. Клиника более
выражена, чем в 1-й стадии, и труднее поддается терапии. В костном мозге на-
растает бластоз, в периферической крови — цитопения.
В соответствии с числом ремиссий может быть несколько рецидивов. Пол-
ные клинико-гематологические ремиссии более 5 лет (4-я стадия) многие ав-
торы расценивают как выздоровление. Однако рецидивы лейкоза отмечены и
после 5, 7 и даже 10 лет ремиссии.
Терминальная стадия лейкоза может выделяться как завершающий этап опу-
холевой прогрессии при полном истощении нормального кроветворения, рези-
стентности к цитостатической терапии.
Лечение
Основное в лечении острых лейкозов — цитостатическая терапия, направ-
ленная на максимальное уничтожение опухолевых клеток. Современный этап
химиотерапии отличается применением программ, составленных в зависимости
от патоморфологических форм, особенностей течения заболевания.Эти про-
граммы позволили добиться ремиссии у 80–95% детей, 60–80% взрослых.
Разработка программ цитостатической терапии согласуется с данными кле-
точной кинетики при острых лейкозах. Известно, что пролиферирующие клетки
проходят фазы митотического цикла: фаза митоза (М) самая короткая, характе-
 407
ризуется образованием двух дочерних клеток; постмитотическая фаза (G1) отра-
жает период стабилизации, отдыха; фаза синтеза (S) характеризуется синтезом,
удвоением ДНК; премитотическая фаза (G2), когда клетка готова к делению.
С позиций клеточной кинетики все химиопрепараты делятся на 2 группы.
Первая группа — это химические агенты, специфически действующие на кле-
точный цикл, т. е. в ту или иную его фазу. Вторая группа — вещества, действие
которых проявляется независимо от цикла (циклонеспецифичные). При прове-
дении терапии необходимо учитывать следующие принципиальные положения:
1. Сочетание цитостатических препаратов оказывает большее цитостатиче-
ское действие, причем комбинировать необходимо препараты различной фазо-
во- и циклоспецифичности с нециклоспецифическими средствами, чтобы охва-
тить большее количество лейкозных клеток.
2. Соблюдение цикличности и прерывистости в применении терапии.
3. Длительность, упорность, достаточная активность терапии.
В комбинированной цитостатической терапии различают следующие этапы:
1. Индукция ремиссии.
2. Консолидация ремиссии.
3. Профилактика нейролейкемии.
4. Лечение в ремиссии.
Индукция ремиссии заключается в проведении курсовой цитостатической
терапии по эффективным программам. При условии развития ремиссии следу-
ющим этапом является консолидация (закрепление) ремиссии. Допустимо по-
вторение индукционной терапии или проведение более агрессивных схем. За-
дачей лечения в период ремиссии является дальнейшая максимальная редукция
бластных клеток. В этот период осуществляют непрерывную низкодозную под-
держивающую терапию или периодические курсы реиндукции.
Химиотерапия острых нелимфобластных (ОМЛ) лейкозов
Своевременная терапия острых миелоидных лейкозов (ОМЛ) включает как
химиотерапию, так и трансплантацию костного мозга.
Первичная терапия называется индукционной химиотерапией. Наиболее
эффективными препаратами являются цитарабин (Ара-С) и антрациклины (да-
унорубцин). Базисная программа «7+3» заключается в использовании Ара-С в
течение 7 дней и даунорубицина (рубомицина) в течение 3 дней при непрерыв-
ной инфузии.
В последние 20 лет с целью повышения эффективности производились мно-
гочисленные попытки модификации основной программы терапии острых не-
лимфобластных лейкозов. Однако увеличение доз, продолжительности курса,
добавление препаратов других групп не привели к существенному улучшению
результатов индукционной терапии.
Схема лечения «5+2» дает на 10% ремиссий меньше (цитозар — 5 дней, рубо-
мицин — 2 дня).
При достижении ремиссии при наличии донора решается вопрос о возмож-
ности трансплантации стволовых клеток. Сразу после констатации полной ре-
миссии проводят несколько (обычно три) курсов консолидации по программе
индукции или близкой к ней. Но наиболее современным подходом к проблеме
постииндукционной терапии является проведение нескольких курсов терапии,
интенсивность которых превышает индукционную, для этой цели используются
408
программы терапии, включающие так называемые высокие дозы цитозара. Так-
же используют митоксантрон в комбинации с цитозин-арабинозидом.
При сохранении полной ремиссии переходят к следующему этапу — поддер-
живающей терапии в ремиссии: курсы «5+2» проводятся с интервалом 2,5–3 нед
в течение нескольких лет. Другой вариант терапии в ремиссию: ежемесячные
введения Ара-С 5 дней в сочетании с другими противоопухолевыми препара-
тами: 6-меркаптопурин, 2 мес — циклофосфан, 3 мес — CCCNИ, 4 мес — рубо-
мицин, 5 мес — винкристин. Затем препараты меняются в отраженном порядке.
По данным многих авторов, риск рецидива после химиотерапии колеблется
от 60 до 90%; а пятилетняя выживаемость после химиотерапии — от 10 до 50%
больных острыми нелимфобластными лейкозами.
Проведение трасплантации костного мозга (ТКМ), и особенно у молодых лиц
(моложе 20 лет), дает пятилетнюю выживаемость у 70% больных. Для пациентов в
возрасте 20–30 лет длительная выживаемость достигается в 30–40% случаев после
ТКМ и в 20–40% случаев после химиотерапии. Для подготовки больных к ТКМ
применяют высокие дозы циклофосфана или цитозара и тотальное терапевти-
ческое облучение тела. Нормальные костномозговые клетки должны быть полу-
чены от HLA-идентичного донора-сиблинга. Для ТКМ требуется несколько игл
большого диаметра для аспирации костного мозга. Донору дают общий наркоз и
помещают в положение на животе. Из обеих задних подвздошных костей делают
примерно 200 аспираций. Набирают примерно 1 л костного мозга, который затем
фильтруют и вводят внутривенно реципиенту. Инфузированные клетки находят
«дорогу в костный мозг и в течение 3–4 нед восстанавливают кроветворение. По-
сле трансплантации костного мозга рецидивы наступают у немногих больных, а
основной причиной смерти являются осложнения трансплантации: отторжение
трансплантата, реакция трансплантат против хозяина, иммунодефицит.
Химиотерапия больных острыми лимфобластными лейкозами (ОЛЛ)
Прогресс в развитии противолейкозной терапии особенно демонстративен
при ОЛЛ. Количество полных ремиссий достигается у 90% детей, 70–80% взрос-
лых больных.
Для лечения ОЛЛ используются различные схемы полихимиотерапии. Для ин-
дукции ремиссии используются следующие программы: ВРП (винкристин 1-й и 3-й
дни, рубомицин 3–5-й дни, преднизолон 1–8-й дни), ЛА-ВРП (L-аспарагиназа 1–5,
8–12, 15–19, 22–26-й дни), АЦОП (СНОР): адриабластин 1-й день, циклофосфан
1-й день, онковин 1-й день, преднизолон 1–5-й день, ЦОАП (циклофосфан каждые
8 ч 4 дня, винкристин 1 день в/в, цитозар каждые 8 ч, преднизолон каждые 4 дня).
Поддерживающая терапия в ремиссии ОЛЛ — признанный и необходимый
этап терапии (начинается через 7–10 дней после консолидации).
Профилактика нейролейкемии должна начинаться рано, в период индукционной
терапии. Многие зарубежные гематологи предпочитают комбинированный метод,
включающий облучение головы и эндолюмбальное введение метотрексата, возмож-
но сочетание метотрексата и цитозара. Тестом, подтверждающим диагноз нейро-
лейкемиии, является исследование спинномозговой жидкости, глазного дна, при-
соединение неврологической симптоматики, для лечения наиболее универсальным
средством является эндолюмбальное введение метотрексата каждые 5 дней.
Помимо метотрексата можно вводить и другие цитостатические препараты:
цитозар, циклофосфан. В случае недостаточного эффекта целесообразно ис-
 409
пользовать лучевую терапию: дистанционная гамма-терапия через 1–2 дня, курс
продолжают до клинического эффекта. Лечение нейролейкоза следует продол-
жать до полной санации ликвора.
Симптоматическая (вспомогательная) терапия острых лейкозов: трансфузион-
ная заместительная терапия, дезинтоксикационное лечение, иммунотерапия,
лечение инфекционных осложнений.
Трансфузионная терапия предполагает заместительное лечение вливанием
недостающих компонентов крови: при прогрессирующем снижении содержа-
ния гемоглобина (70 г/л и менее) показаны переливания эритроцитарной массы;
трансфузии концентрата тромбоцитов показаны больным при снижении тром-
боцитов ниже 20 · 109/л или при развитии геморрагического синдрома. В борьбе с
геморрагическим синдромом используются ε-аминокапроновая кислота, дици-
нон, андроксон, свежезамороженная плазма. Причиной геморрагического син-
дрома может быть не только тромбоцитопения, но и развитие ДВС-синдрома,
который чаще развивается при остром промиелоцитарном лейкозе (М3). Нали-
чие в клетках М3 большого количества гранул, содержащих кислые мукополиса-
хариды. обуславливает развитие ДВС-синдрома, клинически выражающегося в
тяжелой кровоточивости. До разработки современных методов лечения М3 ос-
новной причиной смерти являлись кровоизлияния в мозг. В настоящее время
для купирования геморрагических осложнений при М3 одновременно с хими-
отерапией применяется гепарин 1,5–3,0 мг/кг м.т./сут, большие дозы тромбо-
цитов (1–2 ед./10 кг м.т.) и свежезамороженная плазма.
Эффективны экстракорпоральные методы: гемосорбция, плазмаферез, плаз-
мосорбция, бластаферез.
Лечение инфекционных осложнений включает лечение бактериальных, ви-
русных и грибковых инфекций.
Прогноз
Одним из самых главных прогностических критериев является возраст боль-
ного. У взрослых больных ОЛЛ критическим является возраст 30 лет. У 80–90%
больных моложе 30 лет удается индуцировать ремиссию. Критический возраст
для прогноза ОМЛ — 30–60 лет. Значимость пола для прогноза меньше, чем воз-
раст. Однако у женщин ремиссии индуцируются достоверно чаще, чем у муж-
чин. Неблагоприятными прогностическими факторами являются: высокая ли-
хорадка, инфекции, кровотечения, большие экстрамедуллярные разрастания,
нейролейкемия. Наличие нескольких неблагоприятных факторов приводит к
резистентности к проводимой цитостатической терапии.
По последним данным безрецидивные ремиссии более 5 лет наблюдаются у
30–40% у больных с ОЛЛ и 15–20% больных ОМЛ.
Говоря о перспективах научных исследований в области лечения острых лей-
козов, следует назвать такие основные проблемы как создание и изучение новых
противолейкозных препаратов, в частности обладающих дифференцирующим
действием на клетки костного мозга и совершенствование методов трансплан-
тации костного мозга.
Запомните!
Острый лейкоз — это моноклональное заболевание из группы гемобла-
стозов, злокачественная опухоль кроветворной ткани, возникающая в ре-
зультате мутации стволовой клетки крови, исходящая из костного мозга.
410
Мутация возникает под влиянием различных мутагенных факторов и ге-
нетической предрасположенности. Патоморфологическим субстратом
острых лейкозов являются лейкозные бластные клетки.
Основными клиническими синдромами являются анемический, гемор-
рагический, гиперпластический, синдром инфекционных осложнений,
интоксикация. Критерием диагноза является увеличение бластных кле-
ток в костном мозге более 20%. Принципы лечения острого лейкоза —
этапность, полихимиотерапия соответственно варианту лейкоза, лечение
осложнений.
Вопросы для самоподготовки
1. Определение понятия гемобластозов и острого лейкоза.
2. Этиологические факторы гемобластозов.
3. Классификация острых лейкозов (FAB).
4. Основные жалобы и варианты клинических проявлений при остром лейкозе.
5. План обследования больного с подозрением на гемобластоз.
6. Диагностические критерии острого лейкоза.
7. Дифференциальный диагноз.
8. Основные принципы и этапы лечения острого лейкоза.
9. Прогноз.
Ситуационная задача
В отделение челюстно-лицевой хирургии многопрофильного стационара по-
ступила пациентка М. 48 лет с признаками сильного кровотечения из лунки по-
сле экстракции зуба в стоматологической поликлинике, где общий и местный
гемостаз был неэффективен. За месяц до поступления отмечала явления общей
слабости, субфебрилитет.
При объективном осмотре отмечаются явления стоматита, незначительное
увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов до 1 см, безболезненных при
пальпации; гепатомегалия (+2 см из-под края реберной дуги).
В анализе периферической крови: Нв — 58 г/л, эр. — 1,8 × 1012/л, тромбоци-
ты — 20 × 109/л, лейкоциты — 34 × 109/л, сегм. — 11%, пал. —2%, лимф. — 42%,
мон. — 3%, баз. — 1%, бласты — 41%.
Вопросы:
1. Предварительный диагноз.
2. План обследования.
3. Дальнейшая тактика врача.
Литература
1. Мамаев Н. Н., Рябов С. И. Гематология: руководство для врачей. — М.:
СпецЛит, 2008. — 560 с.
2. Воробьев А. И. Руководство по гематологии. — М.: Ньюдиамед, 2005. —
416 с.
3. Hallek et al. Guidelines for Diagnosis and treatment of CLL // Blood. — 2008. —
Vol. 111. — N 12.
4. Griffin P. Rodgers, Neal S. Young. The Bethesda Handbook of Clinical Hematology,
2013. — 512 p.
 28. ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ (ХЛ)
В общей структуре смертности от злокачественных заболеваний доля лейко-
зов составляет практически 10%. Заболеваемость хроническими лейкозами оста-
ется достаточно постоянной на протяжении последних десятилетий — ежегодно
заболевает хроническим миелолейкозом (ХМЛ) 1 человек из 100 000. В целом
количество больных ХМЛ составляет от 15 до 20% общего числа больных лей-
козами. Хронический лимфолейкоз — наиболее распространенный вид лейкоза
в странах Европы, на его долю приходится около 30% всех лейкозов. Полиците-
мия имеет такие грозные осложнения как нарушение микроциркуляции с ише-
мическим повреждением внутренних органов, тромбозы, нарушение мозгового
кровообращения, инфаркт миокарда.

ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ (ХМЛ)

Хронический миелолейкоз — злокачественное миелопролиферативное заболе-
вание из группы хронических лейкозов, хронический гранулоцитарный лейкоз.
ХМЛ характеризуется усиленным и неконтролируемым ростом миелоидных
клеток с пролиферацией их до зрелых гранулоцитов (нейтрофилов, базофилов
и эозинофилов).
ХМЛ впервые описали в 1960 г. ученые из США — Peter Nowell и David
Hungerford. ХМЛ встречается во всех возрастных группах, но чаще в среднем
и пожилом возрасте. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины.

Этиопатогенез
Заболевание связано с мутацией ранней гемопоэтической клетки (стволовой
клетки) в результате воздействия мутагенных факторов — ионизирующей ра-
диации, химических факторов и др. В соответствии с современными представ-
лениями ХМЛ характеризуется наличием специфической хромосомной аномалии
в клетках опухолевого клона — транслокацией в 9;22 паре хромосом — филадель-
фийская хромосома (Ph’chromosome). Суть данной транслокации состоит в том,
что часть длинного плеча 22-й хромосомы перемещается на 9-ю, а часть 9-й — на
22-ю. Данное перемещение обозначается в цитогенетике так: t(9;22). Вследствие
этих перемещений 22-я хромосома значительно уменьшается в размерах и вы-
глядит атипично. Эта хромосома и была описана как филадельфийская.
Результатом транслокации является образование химерного гена bcr-abl, ко-
торым кодируется специфический белок р210, обладающий тирозинкиназной
активностью. Химерным данный ген назван потому, что состоит из генетиче-
ского материала как 9-й, так и 22-й хромосом. Считается, что химерный ген
bcr-abl и кодируемый им белок играют основную роль в патогенезе хронического
миелолейкоза.
В системе гемопоэза у больных ХМЛ происходит чрезмерное неконтролиру-
емое нарастание количества миелоидных клеток-предшественников, протекаю-
щее с вовлечением клеток гранулоцитарного, эритроидного, мегакариоцитарного
412
и В-лимфоидного рядов. Клональная природа ХМЛ доказана путем проведения
цитогенетических (обнаружение Ph-хромосомы), молекулярно-генетических
(выявление химерного гена bcr-abl) и биохимических (моноклональный тип
экспрессии глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы) исследований.

Клиническое течение ХМЛ

Общепризнанным является выделение фаз ХМЛ: хроническая, прогрессирую-
щая и бластная фазы ХМЛ; каждая фаза, идентифицируемая клинически, пред-
ставляет собой этап в развитии лейкозного процесса. Заболевание начинается
с хронической фазы, через несколько лет переходит в прогрессирующую фазу
и затем — в бластный криз.
Обычно 85% пациентов ХМЛ находятся в хронической фазе на момент уста-
новления диагноза. Во время этой фазы болезнь обычно асимптоматична или
малосимптомна, в этом случае заболевание выявляется случайно по анализам
крови. Жалобы больных ХМЛ в хронической фазе могут ограничиваться общей
слабостью, потливостью, иногда субфебрильной лихорадкой. Нередко присут-
ствует тяжесть в левом подреберье, вызванная спленомегалией, боли в костях,
суставах. Продолжительность хронической фазы варьирует и зависит от свое-
временной диагностики и лечения. В отсутствие лечения болезнь переходит
в прогрессирующую фазу.
В настоящее время используются критерии ВОЗ для прогрессирующей (ac-
celerated) фазы:
1) нарастание спленомегалии;
2) нарастание лейкоцитоза;
3) дополнительные цитогенетические аномалии;
4) тромбоцитопения <100 × 109/л;
5) тромбоцитоз <1 000 000;
6) базофилы в крови и костном мозге ≥20%;
7) миелобласты в крови и костном мозге 10–19%.
Переход заболевания в фазу бластного криза знаменует собой дальнейшее
озлокачествление опухолевого процесса, появление новых мутаций в гемо-
поэтической ткани и образование в костном мозге нового опухолевого клона,
характеризующегося активной пролиферацией и блокадой дифференцировки
и созревания клеток. Бластный криз — финальная стадия ХМЛ и клинически
протекает как острый лейкоз с быстрой прогрессией и короткой продолжитель-
ностью жизни. Критерии бластного криза: бласты в периферической крови и
в костном мозге ≥20%, экстрамедуллярные инфильтраты, состоящие из бласт-
ных клеток.
Клинический анализ крови и миелограмма. Лейкоцитоз является одним из
важнейших лабораторных признаков заболевания, однако степень выраженно-
сти его сильно варьирует. В начальную хроническую стадию заболевания отме-
чается умеренный лейкоцитоз до 25 × 109/л со сдвигом влево до миелоцитов, при
этом отмечается увеличение гранулоцитов всех типов, в основном за счет зре-
лых клеток, отмечается базофильно-эозинофильная ассоциация, что отличает
ХМЛ от лейкемоидной реакции — лейкоцитоза, связанного с другими заболе-
ваниями, чаще воспалительной природы. В прогрессирующую стадию степень
 413
лейкоцитоза увеличивается от 25–30
до 500–600 × 109/л и более. Следует от-
метить, что общий пул гранулоцитов
у больных ХМЛ превышает норму в
10–150 раз. В лейкоцитарной форму-
ле появляются молодые клетки ней-
трофильного ряда: метамиелоциты,
миелоциты, а также промиелоциты и
миелобласты. Количество последних в
хронической фазе процесса, как пра-
вило, не превышает 5%. В прогресси-
рующую фазу наблюдается подавле-
ние нормального гемопоэза — разви- Рис. 28.1. Миелограмма: хронический
миелолейкоз
ваются анемия и тромбоцитопения.
В миелограмме (рис. 28.1) наблюдается усиление гранулоцитарного ростка
с некоторым увеличением количества молодых клеток. Фаза бластного криза
характеризуется увеличением бластных клеток в костном мозге и перифериче-
ской крови более 20%. При проведении цитохимических исследований обнаружи-
вается значительное уменьшение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов
периферической крови, что является важным признаком ХМЛ. Как правило,
совокупность перечисленных факторов и является основанием для диагности-
рования ХМЛ.
Окончательное подтверждение диагноз ХМЛ получает после обнаружения
филадельфийской (Ph) хромосомы при рутинном цитогенетическом исследовании,
методом флюоресцентной гибридизации in situ или методом выявления bcr-abl
методом ПЦР, в свою очередь bcr-abl протеин продуцирует тирозинкиназу. Не-
обходимо отметить, что направленная (векторная) терапия, подавляющая bcr-
abl и продукцию тирозинкиназы, вызывает стойкую ремиссию. Данная цитоге-
нетическая аномалия обнаруживается более чем у 95% больных ХМЛ. Однако
отсутствие Ph-хромосомы может не противоречить диагнозу ХМЛ, потому что
образование химерного гена bcr-abl изредка (менее чем у 5% пациентов) проис-
ходит не вследствие обычной реципрокной транслокации 9;22, которая приво-
дит к образованию Ph-хромосомы, а является результатом иных, комплексных
перемещений генетического материала. У пациентов, у которых не обнаружива-
ется ни Ph-хромосома, ни химерный ген bcr-abl, диагноз ХМЛ не ставится. Это
недифференцированное миелопролиферативное заболевание.

Лечение

Лечение ХМЛ направлено на контроль избыточной пролиферации миелоид-

ных клеток, приводящий к замедлению или предупреждению прогрессии ХМЛ
и «излечению» заболевания. Варианты лечения ХМЛ: прицельная (направлен-
ная, векторная) лекарственная терапия (ингибиторы тирозинкиназы — дазати-
ниб и иматиниб), химиотерапия, биологическая терапия (интерфероны), алло-
генная трансплантация стволовых клеток (ТСК).
Выполнение трансплантации аллогенного костного мозга (ТалКМ) обсуж-
дается у всех впервые выявленных больных ХМЛ, прежде всего, в начальную
414
хроническую фазу. Однако в связи с посттрансплантационными осложнениями
в настоящее время ТалКМ используется реже.
Направленная (векторная) лекарственная терапия в настоящее время считает-
ся самой эффективной, направленной конкретно на подавление причины ХМЛ,
а именно, BCR-ABL-тирозинкиназы. Иматиниб (Гливек) представляет собой
ингибитор BCR-ABL, который используется для лечения первой линии во мно-
гих странах, одобрен FDA для лечения ХМЛ в 2001 году. Позже был синтезиро-
ван дазатиниб (Спрайсел) (одобрен в 2007 г.), нилотиниб, показанные в качестве
препаратов второй линии при лечении больных ХМЛ в случае резистентности
к предыдущему лечению или его непереносимости. Эта группа препаратов обес-
печивает пятилетнюю выживаемость у 89% пациентов.
Как биологическая терапия используются препараты альфа-интерферона
(ИФН) (роферон-А, реаферон, интрон-А, веллферон) в сочетании с цитарабином
или без него. Эти препараты более эффективны в ранней хронической фазе ХМЛ.
Механизм действия альфа-интерферонов при опухолевых заболеваниях в на-
стоящее время окончательно не изучен, однако клинический эффект ИФН
у больных с онкогематологическими заболеваниями связывают с прямым анти-
пролиферативным действием на опухолевые клетки вследствие ингибиции экс-
прессии онкогенов, увеличения экспрессии мембранных антигенов опухолевых
клеток и рецепторов к гормонам; с активированием макрофагов, природных
киллеров и цитотоксических эффекторных клеток; с усилением регуляторного
воздействия костномозгового микроокружения: альфа-интерферон восстанав-
ливает нормальное ингибирующее действие стромальных клеток на пролифера-
цию клеток-предшественников миелоидного ряда и усиливает адгезию послед-
них к стромальным клеткам; с индукцией дифференцировки гемопоэтических
клеток.
Интерфероны способны вызывать не только клинико-гематологическую, но
и цитогенетическую ремиссию заболевания. При длительном использовании
препаратов альфа-интерферона для лечения больных в хронической фазе ХМЛ
у 46–81% пациентов наблюдается полная клинико-гематологическая ремиссия,
цитогенетический ответ регистрируется у 18–56%; причем отчетливый цитоге-
нетический ответ у 10–44% больных.
Последние годы рекомендована эффективная комбинация интерферона, ци-
тарабина и иматиниба.
Химиотерапия традиционно продолжает занимать одно из важных мест в ле-
чении ХМЛ. При этом, как правило, используются два препарата: гидроксимоче-
вина (гидреа, гидроксикарбамид) и миелосан (бусульфан, милеран). Эти препараты
эффективны у абсолютного большинства пациентов, не являются дорогостоя-
щими и обеспечивают высокий уровень качества жизни на этапе терапии в хро-
нической фазе.
В ряде рандомизированных исследований было доказано преимущество ги-
дроксимочевины перед миелосаном (бусульфаном): показатель выживаемости
оказался выше у пациентов, принимавших гидроксимочевину в хронической
фазе ХМЛ. Гидроксимочевина (гидроксикарбамид) является противоопухоле-
вым препаратом алкилирующего действия. Цитостатический эффект достигает-
ся за счет торможения синтеза ДНК, при этом не оказывается влияния на синтез
белка и РНК. Препарат применяется в дозе 2–3 г в сутки (40–50 мг/кг массы
 415
тела) в период индукции клинико-гематологической ремиссии и в дальнейшем
в дозе, достаточной для поддержания ремиссии (как правило — 0,5–2 г в сутки
или 10–20 мг/кг массы тела). Для оценки эффективности гидроксимочевины
достаточным считается срок в 1,5 мес. Лечение проводится неограниченное вре-
мя под контролем состава периферической крови.
Несмотря на очевидные преимущества гидроксимочевины перед миелосаном
(бусульфаном), последний сохраняет свое место в ряду цитостатических средств,
предназначенных для лечения ХМЛ. Миелосан относится к производным дис-
ульфоновых кислот (1,4-бис-метилсульфоновый эфир бутандиола) и действует
на ранние пролиферирующие предшественники гемопоэза (преимущественно
на гемопоэтические стволовые клетки) в S-фазе (фазе синтеза ДНК). Назначе-
ние миелосана оправдано у пациентов, которым не может быть проведено ле-
чение альфа-интерферонами или гидроксимочевиной вследствие выраженных
побочных эффектов или по другим причинам. Доза миелосана определяется ко-
личеством лейкоцитов: при лейкоцитозе 100–150×109/л назначается 8 мг миело-
сана, при 90–100×109/л 6–8 мг, при 60–80×109/л — 6 мг, при 30–50×109/л — 4 мг,
при 15–20×109/л — 2 мг (приведены суточные дозы). При уровне лейкоцитов
ниже 15×109/л препарат назначается по 2 мг 2–3 раза в неделю. При достижении
ремиссии может проводиться поддерживающее лечение — прием препарата по
2–4 мг 1–3 раза в 7–10 дней. Курсовая доза обычно составляет 250–300 мг. Сле-
дует учитывать тот факт, что миелосан действует на уровне ранних клеток-пред-
шественников гемопоэза, поэтому эффект препарата является отсроченным и
в полной мере наблюдается лишь через 3–4 нед от начала терапии. Достаточно
типичен подъем лейкоцитов через 10–12 дней после начала применения мие-
лосана с последующим падением их числа. При передозировке миелосана воз-
можны аплазии кроветворения иногда необратимого характера, поэтому необ-
ходимо соблюдение особой осторожности при его назначении. К побочным эф-
фектам, возникающим вследствие применения миелосана, относятся аменорея,
наступающая из-за угнетения эндокринной функции яичников, пневмофиброз,
причиной появления которого является повреждение альвеолярного эпителия, а
также гиперпигментация кожных покровов, которая, возможно, является след-
ствием гипокортицизма.
Интерес представляет использование малых доз цитозин-арабинозида (Аrа-С),
как резервного метода лечения у пациентов в хронической фазе ХМЛ, резистент-
ных к терапии альфа-интерферонами и гидроксимочевиной как в качестве сред-
ства монотерапии, так и в сочетании с этими препаратами, а также у тех больных
в прогрессирующей фазе заболевания, у которых невозможно или нецелесо-
образно проведение полихимиотерапии. Ara-C вводится в дозе 10–15 мг/м2 2 раза
в сутки подкожно в течение 10 дней ежемесячно на протяжение 4–6 мес или же
в течение 20 дней (как правило, 2 курса с 20-дневным перерывом, в дальнейшем
20-дневные курсы повторяются по показаниям).
При наступлении бластного криза ХМЛ терапевтическая тактика вырабаты-
вается после определения иммуноцитохимического варианта бластного криза.
Актуальным остается положение о том, что лечение бластного криза ХМЛ про-
водится по программам, применяемым при лечении острых лейкозов.
Программы полихимиотерапии часто включают в себя противоопухолевые ан-
тибиотики из группы антрациклинов (рубомицин, доксорубицин, эпирубицин,
416
идарубицин) и цитозин-арабинозид, который в настоящее время присутствует
в виде двух равноценных форм (цитозар или алексан). Наиболее часто исполь-
зуются традиционные комбинации антрациклиновых антибиотиков и цитозин-
арабинозида, такие как «5+2» и «7+3». Если удается определить иммунологиче-
ский или цитохимический фенотип бластных элементов (что не всегда возможно
в прогрессирующей фазе из-за небольшого количества бластных клеток) и выяв-
ляется лимфоидная их направленность, оптимальными являются комбинации
препаратов, содержащих винкристин и преднизолон, такие как восьмидневный
курс VRP — винкристин, доксорубицин, преднизолон, COAP — циклофосфан,
онковин, адриабластин, преднизолон, CHOP.
В целом, переход заболевания в фазу бластного криза сочетается с крайне
низкими показателями выживаемости, как правило, не превышающими 6 мес
у больных с миелоидными и недифференцированными вариантами и 1 года
у пациентов с лимфоидными вариантами криза.

Запомните!
ХМЛ — злокачественное миелопролиферативное заболевание из группы
хронических лейкозов, хронический гранулоцитарный лейкоз. ХМЛ ха-
рактеризуется усиленным и неконтролируемым ростом миелоидных кле-
ток с пролиферацией до зрелых гранулоцитов (нейтрофилов, базофилов
и эозинофилов) и их предшественников. ХМЛ характеризуется наличием
специфической хромосомной аномалии в клетках опухолевого клона —
транслокацией в 9;22 паре хромосом — филадельфийская хромосома. Раз-
личают хроническую, прогрессирующую и бластную фазы ХМЛ. Клини-
ческий анализ крови характеризуется гранулоцитарным лейкоцитозом
с увеличением нейтрофилов, базофильно-эозинофильной ассоциацией,
присутствием ранних клеток миелоидного ростка — промиелоцитов,
метамиелоцитов, миелоцитов, единичных миелобластов. Данные измене-
ния сопровождаются анемией и тромбоцитопенией. Для ХМЛ характерна
выраженная спленомегалия, интоксикация, субфебрилитет, анемический и
геморрагический синдром. Варианты лечения ХМЛ: прицельная или вектор-
ная лекарственная терапия (ингибиторы тирозинкиназы — дазатиниб и има-
тиниб), химиотерапия (гидроксимочевина, миелосан), биологическая тера-
пия (интерфероны), аллогенная трансплантация стволовых клеток (ТСК).

Ситуационная задача

Пациентка 56 лет поступила в терапевтическое отделение стационара по «ско-

рой помощи» с диагнозом пневмония. Рентгенологическое исследование груд-
ной клетки подтвердило диагноз. В клиническом анализе крови: Нв — 86 г/л,
эритроциты — 3,2 × 1012/л, тромбоциты — 68 × 109/л, лейкоциты — 86 × 109/л,
сегм. — 14%, пал. — 2%, баз. — 8%, эоз. — 10%, миел. — 7%, промиел. — 4%,
миелобласты — 1%, лимф. — 45%, мон. — 9%, СОЭ — 32 мм/ч.
Вопросы:
1. Предварительный диагноз.
2. План обследования.
3. Дальнейшая тактика и лечение.
 417
ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ ЛИМФОИДНОЙ ПРИРОДЫ

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) — злокачественное опухолевое заболевание

лимфатической ткани с обязательным поражением костного мозга, возникаю-
щее в результате мутации в геноме лимфоцита, при котором субстрат опухоли
представлен зрелыми лимфоцитами. В соответствии с классификацией ВОЗ
ХЛЛ рассматривается как лейкемическая лимфоцитарная лимфома, болезнь
опухолевых В-клеток. Т-клеточный ХЛЛ сейчас называется Т-клеточной про-
лимфоцитарной лимфомой.

Этиологические факторы
Как самостоятельное заболевание ХЛЛ выделен в 1856 г. знаменитым немец-
ким ученым Вирховым.
Возникновение заболевания, как и других гемобластозов, связывают с му-
тацией гемопоэтической (стволовой) клетки в результате воздействия ряда он-
когенных факторов (ионизирующая радиация, химические и лекарственные
субстанции, вирусы). Однако не наблюдается увеличения частоты ХЛЛ среди
лиц, подвергавшихся воздействию ионизирующей радиации или часто контак-
тировавших с бензолом и бензином, т. е. факторами, играющими ведущую роль
в возникновении миелоидных лейкозов.
ХЛЛ преимущественно встречается у лиц пожилого и среднего возраста
(средний возраст заболевших составляет 65–69 лет). Мужчины заболевают ХЛЛ
в 2 раза чаще женщин. Описана наследственно-семейная предрасположенность
к возникновению ХЛЛ; достаточно часто заболевание встречается у евреев.
Поскольку у больных ХЛЛ поражается лимфатическая система, играющая
важную роль в иммунных реакциях организма, для этого заболевания характер-
ны нарушения иммунитета, которые проявляются в склонности к заболевани-
ям инфекционной природы (бактериальной, вирусной и грибковой этиологии)
и в предрасположенности к аутоиммунным осложнениям, самыми частыми из
которых являются аутоиммунная гемолитическая анемия и аутоиммунная тром-
боцитопения. Кроме того, у этих пациентов нередко обнаруживается «вторая
опухоль», т. е. возникающие на фоне ХЛЛ злокачественные новообразования:
как правило, рак желудка, кишечника, легких. Это происходит вследствие сни-
жения противоопухолевого иммунитета.
Клинические и лабораторные признаки ХЛЛ зависят от стадии заболевания
и особенностей клинического течения.

Классификация
Классификация стадий ХЛЛ (Rai, 1975):
0 стадия — только абсолютный лимфоцитоз в периферической крови и/или
костном мозге (более 5 × 109/л).
I стадия — абсолютный лимфоцитоз и увеличение лимфоузлов.
II стадия — абсолютный лимфоцитоз и увеличение размеров печени и/или
селезенки (увеличение размеров лимфоузлов может отсутствовать).
III стадия — абсолютный лимфоцитоз в периферическй крови и/или костном
мозге и анемия (гемоглобин менее 100 г/л).
418
IV стадия — абсолютный лимфоцитоз в периферической крови и/или кост-
ном мозге и тромбоцитопения (число тромбоцитов менее 100 × 109/л).
Классификация по BINET:
Стадия А — лимфоцитоз без анемии и тромбоцитопении, лимфоаденопатия
менее чем 3-х регионов (соответствует 0, 1, 2 стадии по Rai).
Стадия В — лимфоцитоз без анемии и тромбоцитопении, лимфоаденопатия
более чем 3-х регионов (соответствует 1, 2 стадии по Rai).
Стадия С — лимфоцитоз с анемией и тромбоцитопенией, лимфоаденопатия
(соответствует 3–4 стадии по Rai).
По рекомендациям международной группы по ХЛЛ рекомендовано применять
объединенную классификацию по Rai и BINET: А(0), А(1), А(2), В(1), В(2),
С(3), С(4).
Кроме того, ХЛЛ может быть разделен по особенностям клинического тече-
ния на следующие формы:
– с преобладающим поражением костного мозга;
– с преобладающим поражением лимфатических узлов;
– с преобладающим поражением селезенки;
– с выраженными аутоиммунными осложнениями (анемия, тромбоцитопения).

Клиническая картина
Жалобы пациентов в начальных (0, I) стадиях ХЛЛ могут отсутствовать или
ограничиваться повышенной слабостью, иногда — потливостью, и больные
в течение длительного времени (часто — несколько лет) чувствуют себя хорошо.
Заболевание часто выявляется случайно при обращении к врачу по другому по-
воду. В большинстве случаев при осмотре удается обнаружить увеличение лим-
фоузлов. Лимфоузлы имеют «тестоватую» консистенцию, мягкие, подвижные,
не спаянные между собой и тканями, размеры лимфоузлов могут варьировать от
1,5–2 до 10–15 см в диаметре (поражаются подмышечные, паховые, подчелюст-
ные, шейные и др.). Спленомегалия обычно появляется позже.
Прогрессирование заболевания связывается с возникновением и усилением
общих симптомов — слабость, потливость, похудание, повышение температуры,
увеличение размеров лимфоузлов. Признаки прогрессирования ХЛЛ: нараста-
ние лимфоцитоза более чем в 2 раза за 2 мес или на 100% менее чем за 6 мес,
анемия, тромбоцитопения, быстрорастущие лимфоузлы, спленомегалия с селе-
зенкой, выступающей более чем на 6 см из-под реберной дуги, потеря в весе на
10% за 6 мес, повышение температуры выше 38° в течение более 2 нед без при-
знаков инфекции, ночные поты более 1 мес. Возможно развитие аутоиммунной
гемолитической анемии и тромбоцитопении. Часты инфекционные осложне-
ния (к 7–8 годам болезни — у 70% больных). Инфекции становятся причиной
смерти большинства пациентов. В связи со снижением иммунитета возможно
развитие злокачественных опухолей — рак желудка, рак кожи и легких.

Диагностика
Лабораторная диагностика. В анализе периферической крови обнаруживается
лейкоцитоз разной степени выраженности, сопровождающийся абсолютным
 419
лимфоцитозом. Заболевание должно быть заподозрено при увеличении в крови
количества лимфоцитов. Если абсолютное количество лимфоцитов достигает
5 × 109/л, диагноз ХЛЛ становится очень вероятным. В начальную стадию вы-
является умеренный лейкоцитоз до 10–30 × 109/л, лимфоциты составляют более
40–50%, появляются тени Боткина–Гумпрехта (клетки лейколиза — разрушен-
ные клетки).
На стадии прогрессирования число лейкоцитов увеличивается до 100–
500 × 109/л и более. При этом в лейкоцитарной формуле преобладают зрелые
лимфоциты (как правило, 60–95%). Иногда присутствуют единичные молодые
клетки лимфоидного ряда — лимфобласты и пролимфоциты. Число гранулоци-
тов резко снижено. Может отмечаться умеренная анемия и тромбоцитопения.
В костномозговом пунктате (рис. 28.2) на ранних этапах болезни обнару-
живается увеличение числа элементов лимфоидного ряда в основном за счет
зрелых лимфоцитов, количество которых возрастает до 40–50%. Количество
молодых форм невелико. При высоком лейкоцитозе на более поздних стадиях
лимфоциты могут составлять 95–98% костномозговых элементов. Другие рост-
ки костного мозга (гранулоцитарный, эритроидный), как правило, сужены, за
исключением формы ХЛЛ с гемолитическими осложнениями, при которой так-
же увеличивается количество эритроидных клеток-предшественников.
На стадии бластного криза выявляется увеличение бластных клеток в кост-
ном мозге и/или периферической крови более 20%. В трепанобиоптате костного
мозга выявляется инфильтрация (заполнение) костномозговых лакун зрелы-
ми лимфоцитами. Объем гемопоэтической ткани увеличен, жировой ткани —
уменьшен.
Для верификации диагноза любого лимфопролиферативного заболевания
(ХЛЛ, неходжкинские лимфомы, лимфогрануломатоз) обязательно выполнение
биопсии лимфоузла с последующим гистологическим исследованием. У боль-
ных ХЛЛ обнаруживается диффузная инфильтрация лимфоузла зрелыми лим-
фоцитами, рисунок лимфоузла стерт (нет четких границ между фолликулами и
синусами).
Дальнейшее обследование призвано уточнить объем опухолевого поражения
у больного ХЛЛ. Показано рентгеновское исследование органов грудной клетки,
ультразвуковое исследование органов
брюшной полости и компьютерная
томография для выявления гиперпла-
зии лимфоидной ткани средостения и
брюшной полости.
Только морфологического иссле-
дования недостаточно для установ-
ления диагноза, поскольку аналогич-
ная картина крови и костного мозга
может наблюдаться при других видах
лимфом. Согласно современным кри-
териям диагноз ХЛЛ может считаться
установленным только после иммуно-
логического исследования. Абсолют- Рис. 28.2. Миелограмма хронического
ное большинство (до 95%) пациентов лимфолейкоза
420
страдает В-клеточным ХЛЛ, т. е. лимфоциты несут иммунологические маркеры
зрелых В-клеток (CD19, CD5, CD23). На клеточной мембране содержится очень
небольшое количество иммуноглобулинов. Лишь у небольшого числа больных
ХЛЛ (около 5%) лимфоциты несут иммунологические маркеры зрелых Т-клеток
(CD3, CD4, CD8). Т-клеточный ХЛЛ имеет ярко выраженные клинико-гемато-
логические особенности: быструю опухолевую прогрессию, частые и выражен-
ные аутоиммунные осложнения и резистентность к проводимой терапии. Рядом
исследователей рекомендовано применение молекулярно-цитогенетических
методов (FISH-флюоресцентная in situ гибридизация), при которых выявляют
цитогенетические повреждения у более 80% пациентов: часто это делеция в 13-й
хромосоме, трисомия 12-й пары хромосом, делеция 11-й или 6-й пары.
Темпы развития болезни, скорость увеличения количества лейкоцитов, раз-
меры лимфоузлов и селезенки колеблются в широких пределах. У ряда больных
заболевание неуклонно прогрессирует, и продолжительность жизни, несмотря
на лечение, составляет всего 4–5 лет. При благоприятном течении длительное
время заболевание не прогрессирует, изменения в крови и костном мозге носят
«застывший» характер. В большинстве случаев ХЛЛ отличается медленным раз-
витием и довольно успешно контролируется терапией.

Лечение
Лечение ХЛЛ проводится в зависимости от фазы заболевания. В 0 стадии по
Rai (BINET А) значительное число пациентов не получают специального лече-
ния до появления признаков прогрессии; проводятся лишь постоянное гемато-
логическое наблюдение, своевременное выявление и лечение инфекционных
заболеваний, иммунизация при вирусных эпидемиях. Зачастую больные осма-
триваются гематологом лишь 2–4 раза в год. Прогрессирование заболевания
требует применения цитостатических препаратов.
В настоящее время существует несколько групп противоопухолевых препара-
тов, применяющихся при ХЛЛ:
1. Алкилирующие агенты, блокирующие синтез ДНК в опухолевых клетках
(хлорбутин, хлорамбуцил). Препарат обладает избирательным действием на
лимфоидную опухолевую ткань. Суточная доза колеблется от 2 до 10 мг. Лечение
может сочетаться с назначением глюкокортикостероидов (преднизолона). Пре-
парат применяется 4–6 нед, при этом курсовая доза колеблется от 80 до 600 мг
в зависимости от исходных клинико-гематологических показателей (выражен-
ности лейкоцитоза, размеров лимфоузлов и селезенки) и степени положитель-
ной динамики на фоне терапии. После проведения курса лечения и достижения
ремиссии заболевания (уменьшение числа лейкоцитов, размеров лимфоидных
органов) осуществляется переход на поддерживающую терапию хлорбутином
в дозе 2–6 мг в неделю. Возможна комбинация хлорбутина с преднизолоном или
циклофосфамида с преднизолоном.
2. Комбинированные лечебные схемы, включающие циклофосфан, пред-
низолон, винкристин, антрациклины (CHOP, COP и др.). Международные ран-
домизированные клинические исследования показали, что продолжительность
жизни при применении этих схем не превышает таковую при лечении хлорам-
буцилом и преднизолоном.
 421
3. Пуриновые аналоги (флурадабин). Используется при резистнтности к те-
рапии, более эффективен в комбинации с другим препаратом (циклофосфамид,
митоксантрон, доксорубицин).
4. Моноклональные антитела к антигену CD20 — ритуксимаб (мабтера).
Это новый и важнейший этап в лечении ХЛЛ. Также эффективно сочетание ри-
туксимаба с флударабином. Моноклональные антитела к CD52 (алемтузумаб,
кампат-1Н).
5. Препараты альфа-интерферона. Как правило, они назначаются в интерва-
лах между курсами полихимиотерапии.
Критерии ремиссии ХЛЛ: отсутствие жалоб, абсолютный уровень лимфоци-
тов крови менее 4 × 109/л, лимфоузлы менее 1,5 см в диаметре, отсутствие гепа-
тоспленомегалии, нейтрофилы более 1,5 × 109/л, тромбоциты более 100 × 109/л,
гемоглобин более 110 г/л.
Лечение ХЛЛ включает лечение осложнений (вторичные инфекции, аутоим-
мунная анемия, аутоиммунная тромбоцитопения).
В гематологической практике встречаются редкие и атипичные формы ХЛЛ:
волосатоклеточный лейкоз, болезнь Сезари, «пролимфоцитарный» ХЛЛ и не-
которые другие.

Запомните!
Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) — злокачественное опухолевое за-
болевание лимфатической ткани с обязательным поражением костно-
го мозга, возникающее в результате мутации в геноме лимфоцита, при
котором субстрат опухоли представлен зрелыми лимфоцитами. Возник-
новение заболевания, как и других гемобластозов, связывают с мутаци-
ей гемопоэтической (стволовой) клетки в результате воздействия ряда
онкогенных факторов (ионизирующая радиация, химические и лекар-
ственные субстанции, вирусы). ХЛЛ преимущественно встречается у
лиц пожилого и среднего возраста, мужчины заболевают в 2 раза чаще
женщин. Поскольку у больных ХЛЛ поражается лимфатическая систе-
ма, играющая важную роль в иммунных реакциях организма, для ХЛЛ
характерны нарушения иммунитета, которые проявляются в склонности
к заболеваниям инфекционной природы. Происходит снижение и про-
тивоопухолевого иммунитета. Жалобы пациентов в начальных стадиях
могут отсутствовать, и заболевание часто выявляется случайно. Харак-
терно увеличение лимфоузлов, позже — гепатоспленомегалия. Заболе-
вание характеризуется абсолютным лимфоцитозом более 5 × 109/л в пе-
риферической крови, появляются тени Боткина–Гумпрехта. При про-
грессировании болезни нарастают лейкоцитоз, лимфоцитоз, появляются
молодые лимфоидные клетки, развиваются анемия, тромбоцитопения.
В костномозговом пунктате обнаруживается увеличение числа элемен-
тов лимфоидного ряда в основном за счет зрелых лимфоцитов. Абсолют-
ное большинство (до 95%) пациентов страдает В-клеточным ХЛЛ, т. е.
лимфоциты несут иммунологические маркеры зрелых В-клеток (CD19,
CD5, CD23). Лечение ХЛЛ включает: алкилирующие агенты, комбини-
рованные схемы химиотерапии, пуриновые аналоги, моноклональные
антитела к антигену СД20, препараты интерферона.
422
Ситуационная задача
Пациент 72 лет экстренно поступил в кардиологическое отделение с диаг-
нозом инфаркт миокарда. В анализе крови выявлено: Нв — 85 г/л, эритроциты —
3,1 × 1012/л, тромб. — 96 × 109/л, лейкоциты — 78 × 109/л, сегм. — 17%, пал. — 2%,
эоз. — 1%, баз. — 0%, лимф. — 72%, пролимф. — 5%, лимфобласты — 3%, тени
Боткина–Гумпрехта, СОЭ — 3 мм/ч. Изменения в крови выявлены впервые,
у гематолога ранее не наблюдался.
Вопросы:
1. Предварительный диагноз.
2. Тактика ведения пациента.

Вопросы для самоподготовки

1. Определение понятия ХЛ (ХЛЛ, ХМЛ).
2. Понятие о вторичных эритроцитозах.
3. Стадии ХЛЛ и ХМЛ, полицитемии.
4. Основные жалобы и варианты клинических проявлений при ХЛ.
5. План обследования больного ХЛ.
6. Основные синдромы при ХЛ.
7. Критерии диагноза ХМЛ и ХЛЛ.
8. Критерии диагноза полицитемии.
9. Дифференциальный диагноз.
10. Основные принципы лечения при ХЛЛ и ХМЛ, полицитемии.

Литература
1. Мамаев Н. Н., Рябов С. И. Гематология: руководство для врачей. — М.:
СпецЛит, 2008. — 560 с.
2. Клиническая гематология: руководство для врачей / под ред. А. Н. Богда-
нова, В. И. Мазурова, 2008. — 484 с.
3. Волкова С. А., Боровков Н. Н. Основы клинической гематологии: учеб. посо-
бие. — Нижний Новгород: Изд-во Нижегородской мед. академии, 2013. — 400 с.
4. Levine R. L., Wadleigh M. Activating mutation in the tyrosine kinase JAK2
in polycythemia vera, essential thrombocythemia, and myeloid metaplasia with
myelofibrosis // Cancer Cell. — 2005. — N 7 (4). — P. 387–97.
 29. ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ (болезнь Вакёза)
Истинная полицитемия (греч. poly — много, cytus — клетка, haima — кровь),
синонимы: первичная полицитемия, эритремия, болезнь Вакёза.
Заболевание впервые было описано Вакёзом (Vaquez) в 1892 году. В 1903 г.
Ослер высказал предположение, что в основе болезни лежит повышенная актив-
ность костного мозга. Этим же ученым эритремия выделена в отдельную нозо-
логическую форму.
Истинная полицитемия представляет собой хронический лейкоз миелоид-
ной природы, при котором субстратом опухоли являются зрелые эритроциты.
При полицитемии не исключается пролиферация не только эритроидного,
но и гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков костного мозга. Это зна-
чит, что эритроцитоз, характерный для истинной полицитемии, может сопрово-
ждаться лейкоцитозом и тромбоцитозом.

Эпидемиология
Истинная полицитемия — болезнь взрослых, чаще лиц пожилого возраста, но
встречается и у молодых лиц. По разным исследованиям, средний возраст заболев-
ших колеблется от 60 лет до 70–79 лет. Молодые люди заболевают реже, но болезнь
у них протекает тяжелее. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины, соот-
ношение приблизительно 1,5 : 1,0, среди больных молодого и среднего возраста
преобладают женщины. Среди хронических миелопролиферативных заболеваний
эритремия встречается чаще всего. Распространенность составляет 29 : 100 000.

Этиопатогенез
В последнее время на основе эпидемиологических наблюдений выдвигаются
предположения о связи болезни с трансформацией стволовых клеток. Наблюда-
ется мутация тирозинкиназы JAK-2 (Янус-киназы), где в позиции 617 валин за-
менен фенилаланином. Однако эта мутация встречается и при других гематоло-
гических заболеваниях, но при полицитемии наиболее часто. Причины данной
мутации в настоящее время не ясны.
Семейная предрасположенность к этому заболеванию показывает важную
роль генетических факторов в возникновении полицитемии.
Заболевание носит клональный характер (это доказано моноклональным ти-
пом экспрессии фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы) — образование опу-
холевого клона в костном мозге за счет преимущественно зрелых эритроцитов.
За счет увеличения числа эритроцитов повышается вязкость крови, возрастает
масса циркулирующей крови. Это ведет к замедлению кровотока в сосудах и обра-
зованию тромбов, что приводит к нарушению кровоснабжения и гипоксии органов.

Клиническая картина
В клинических проявлениях болезни преобладает плеторический синдром и
осложнения, связанные с тромбозом сосудов.
424
При полицитемии кожа имеет красно-вишневый цвет, особенно выражен-
ный на открытых частях тела — эритроцианоз. Язык и губы синевато-красного
цвета, глаза как бы налиты кровью (конъюнктива глаз гиперемирована), изме-
нен цвет мягкого нёба при сохранении обычной окраски твердого нёба (симп-
том Купермана). Своеобразный оттенок кожи и слизистых оболочек возникает
вследствие переполнения поверхностных сосудов кровью и замедления ее дви-
жения. Ухудшение кровообращения в органах ведет к жалобам больных на уста-
лость, головную боль, головокружение, шум в ушах, приливы крови к голове,
утомляемость, одышку, мелькание мушек в глазах, нарушение зрения, повыше-
ние артериального давления. В 10–15% случаев развиваются язвенные дефекты в
двенадцатиперстной кишке и желудке, это связано с тромбозами мелких сосудов
и трофическими нарушениями в слизистой оболочке и снижением ее устойчи-
вости к Helicobacter pylori. Повышенное количество тромбоцитов и возникнове-
ние в капиллярах микротромбов может приводить к эритромелалгии — кратко-
временным нестерпимым жгучим болям в кончиках пальцев рук и ног. Больные
нередко испытывают кожный зуд, который наблюдается у 40% пациентов, ко-
торый усиливается после купания в теплой воде. Частый симптом эритремии —
увеличение селезенки разной степени, но может быть увеличена и печень. Это
обусловлено чрезмерным кровенаполнением и участием гепатолиенальной си-
стемы в миелопролиферативном процессе. У больных полицитемией отмечается
склонность к образованию тромбов. Это приводит к нарушению кровообраще-
ния в венах нижних конечностей, мозговых, коронарных, селезеночных сосудах.
Склонность к тромбозам объясняется повышенной вязкостью крови, тромбо-
цитозом и изменением сосудистой стенки. Таким образом, у больных могут раз-
виваться инфаркт миокарда 2-го типа, инсульты, тромбозы различных сосудов и
т. д. Наряду с повышенной свертываемостью крови и тромбообразованием при
полицитемии могут наблюдаться кровотечения, что объясняется относительной
гипофибриногенемией за счет повышенного объема циркулирующей плазмы.
Лабораторные данные. Количество эритроцитов увеличено (рис. 29.1) и обыч-
но составляет 6×1012–8×1012/л. Гемоглобин повышается до 180–220 г/л, цве-
товой показатель меньше единицы.
Общий объем циркулирующей крови
значительно увеличен — в 1,5–2,5 раза,
в основном за счет увеличения количе-
ства эритроцитов. Показатели гема-
токрита (соотношение эритроцитов
и плазмы) резко меняются за счет по-
вышения эритроцитов и достигают
значения 65% и более. Число ретику-
лоцитов в крови повышено до 15–20
промилле, что свидетельствует об уси-
ленной регенерации эритроцитов. От-
мечается полихромазия эритроцитов,
в мазке можно обнаружить отдельные
эритробласты. Увеличено количество
Рис. 29.1. Картина периферической крови лейкоцитов в 1,5–2 раза до 10,0×109–
пациента с полицитемией 12,0×109 в литре крови. У некоторых
 425
больных лейкоцитоз достигает более высоких цифр. Увеличение происходит за
счет нейтрофилов, содержание которых достигает 70–85%. Наблюдается палоч-
коядерный, реже миелоцитарный сдвиг. Увеличивается количество эозинофи-
лов, реже и базофилов. Число тромбоцитов увеличено до 400,0×109–600,0×109
в литре крови, а иногда и больше. Вязкость крови значительно повышена, СОЭ
замедлена (1–2 мм за час). Увеличивается уровень мочевой кислоты.
В костном мозге при подсчете миелограммы отмечается расширение эри-
тропоэза, уменьшение числа клеточных элементов других ростков. В трепано-
биоптате костного мозга (при гистологическом исследовании) отмечается уве-
личение объема гемопоэтической ткани с уменьшением количества жировой.
Гемопоэтическая ткань состоит из элементов 3-х ростков миелопоэза (грануло-
цитарно-моноцитарного, мегакариоцитарного и эритроидного) с преобладани-
ем элементов эритроидного ростка.
Некоторые авторы (Berlin N.) предлагают использовать для диагностики ис-
тинной полицитемии так называемые «большие» и «малые» критерии. К большим
критериям относят увеличение массы эритроцитов, спленомегалию и нормаль-
ные параметры насыщения крови кислородом. Малыми критериями считаются:
тромбоцитоз более 400×109/л, лейкоцитоз более 12×109/л, повышение актив-
ности щелочной фосфатазы нейтрофилов периферической крови, повышение
уровня витамина В12 в крови. Диагноз истинной полицитемии предлагается ста-
вить при наличии всех трех больших критериев или двух больших и двух малых
критериев.
Стадии полицитемии:
– начальная;
– развернутая;
– анемическая.
Начальная стадия заболевания характеризуется, как правило, изолирован-
ным эритроцитозом и отсутствием гепатоспленомегалии. В развернутую стадию
(полицитемическую) появляется тромбоцитоз и умеренный лейкоцитоз, гепато-
спленомегалия. При большой давности заболевания (10 лет и более) у больных
ИП начинаются процессы «угасания» костномозгового кроветворения вслед-
ствие прогрессирующего миелофиброза, поэтому на смену полицитемии зако-
номерно приходит анемия (анемическая стадия). У небольшого числа пациен-
тов (1–3%) заболевание заканчивается острым миелобластным лейкозом.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика истинной (первичной) полицитемии тре-

бует исключения вторичной полицитемии (вторичные эритроцитозы) и псев-
дополицитемии. К вторичной полицитемии относятся все патологические со-
стояния, при которых главным патогенетическим механизмом, приводящим к
увеличению числа эритроцитов, является уменьшение парциального давления
кислорода в крови — гипоксия. Это может быть следствием заболеваний сердца
с явлениями недостаточности кровообращения (пороки сердца, постинфаркт-
ный кардиосклероз), а также заболеваний легких (бронхиальная астма, хрони-
ческий обструктивный бронхит, бронхоэктатическая болезнь, пневмофиброз
и т. д.). Аналогичный механизм увеличения числа эритроцитов имеет место
426
у пациентов с синдромом ночного апноэ. Эритроцитозы наблюдаются у паци-
ентов с ожирением, длительным курением. Кроме того, увеличение показателей
красной крови является закономерным следствием пребывания в условиях вы-
сокогорья. Вторичной полицитемией также считается симптоматическое увели-
чение числа эритроцитов у больных с заболеваниями почек (поликистоз почек,
почечно-клеточный рак, хроническая ишемия почек вследствие атеросклероза
ренальных артерий). Повышение числа эритроцитов у таких пациентов связа-
но с увеличением выработки эритропоэтинов. Рост показателей красной крови
также наблюдается у больных с первичным раком печени. Для уточнения диа-
гноза используется определение киназы Jak-2 методом ПЦР, при положитель-
ном результате диагноз полицитемии подтверждается.
Псевдополицитемией считается ложное увеличение количества эритроцитов
из-за уменьшения объема плазмы (гемоконцентрация). Типичным примером
является псевдополицитемия, возникшая из-за передозировки мочегонных,
и псевдополицитемия у больных с синдромом диареи.

Лечение
Лечение истинной полицитемии складывается из механического удаления
избыточного количества эритроцитов (кровопускание и эритроцитаферез), ци-
торедуктивной терапии (химиотерапии) для уменьшения массы эритроцитов,
назначения антиагрегантов.
Кровопускание (флеботомия) — ведущий метод лечения. Кровопускание
уменьшает объем крови и нормализует гематокрит. Кровопускание проводят при
плеторе и гематокрите выше 55%. Необходимо поддерживать уровень гематокри-
та ниже 45%. Удаляют 300–500 мл крови с промежутками в 2–4 дня до ликвида-
ции плеторического синдрома. Уровень гемоглобина доводят до 140–150 г/л. Пе-
ред кровопусканием с целью улучшения реологических свойств крови и микро-
циркуляции показано внутривенное введение 400 мл реополиглюкина и 5000 ЕД
гепарина. Противопоказанием к кровопусканию является увеличение тромбоци-
тов более 800 000. Кровопускание часто сочетается с другими методами лечения.
Кровопускание с успехом можно заменить эритроцитоферезом, который не
вызывает гиперкоагуляции и может применяться при тромбоцитозе.
Циторедуктивная терапия:
1. Гидроксимочевина (гидреа, литалир) — противоопухолевый препарат
антиметаболического действия. Эти препараты рекомендуются для возрастной
группы 50–70 лет.
2. Миелосан (бусульфан) — алкилирующий противоопухолевый препарат,
показан для лечения полицитемии при резистентности к гидроксимочевине
в возрасте старше 70 лет.
3. Альфа-интерфероны подавляют миелопролиферацию, применяются в дозе
1–3 млн МЕ 2–3 раза в неделю (внутримышечно или подкожно) — показаны
в молодом возрасте (менее 50 лет). При применении интерферона в большей
степени снижается уровень тромбоцитов. Интерферон предотвращает развитие
тромбогеморрагических осложнений, уменьшает кожный зуд.
4. Для уменьшения количества тромбоцитов применяют анагрелид в дозе
0,5–3 мг в день.
 427
5. Ингибиторы тирозинкиназы (иматиниб) в настоящее время находятся на
стадии клинических исследований при истинной полицитемии.
Дезагреганты. Обязательным компонентом лечения является назначение де-
загрегирующих средств (курантил, трентал, аспирин, клопидогрел). Цель назна-
чения дезагрегантов — профилактика тромботических осложнений, к которым
наблюдается резко выраженная склонность у данной категории больных из-за
высокого эритроцитоза и тромбоцитоза.

Прогноз
Прогноз у больных истинной полицитемией достаточно благоприятный;
при адекватном лечении выживаемость колеблется в пределах от 10 до 20 лет (в
среднем 13,5 лет), зачастую превышая 12-летний рубеж. Однако весьма высокой
остается смертность на этапе, предшествующем установлению диагноза; основ-
ной причиной гибели пациентов являются тромботические осложнения (ин-
сульты, инфаркты и т. д.), возможно развитие миелофиброза и миелолейкоза.

Запомните!
Истинная полицитемия представляет собой хронический лейкоз ми-
елоидной природы, при котором субстратом опухоли являются зрелые
эритроциты. Эритроцитоз, характерный для истинной полицитемии,
может сопровождаться лейкоцитозом и тромбоцитозом. За счет увели-
чения числа эритроцитов повышается вязкость крови, возрастает мас-
са циркулирующей крови. Это ведет к замедлению кровотока в сосудах
и образованию тромбов, что приводит к нарушению кровоснабжения и
гипоксии органов. Заболевание часто характеризуется мутацией тиро-
зинкиназы Jak-2, где в позиции 617 валин заменtн фенилаланином. Ос-
новные клинические проявления: плеторический синдром (гиперемия
лица, шеи, конъюнктивы глаз, кожный зуд, головная боль, головокру-
жение, шум в ушах, приливы крови к голове, мелькание мушек в гла-
зах, нарушение зрения), спленомегалия, развитие желудочно-кишечных
язв, склонность к тромбозам, артериальная гипертензия. Лабораторные
критерии: эритроцитоз до 6×1012–8×1012/л, повышение гемоглобина до
180–220 г/л, умеренный лейкоцитоз, тромбоцитоз. Вязкость крови зна-
чительно повышена, СОЭ замедлена (1–2 мм за час). К большим крите-
риям полицитемии относят увеличение массы эритроцитов, спленоме-
галию и нормальные параметры насыщения крови кислородом. Малыми
критериями считаются: тромбоцитоз более 400 109/л, лейкоцитоз более
12×109/л, повышение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов
периферической крови, повышение уровня витамина В12 в крови. Диа-
гноз истинной полицитемии предлагается ставить при наличии всех трех
больших критериев или двух больших и двух малых критериев. Важным
является определение киназы Jak-2 методом ПЦР. Исход заболевания —
миелофиброз с формированием анемической стадии, редко — острый
миелобластный лейкоз. Лечение полицитемии: кровопускания и эритро-
цитоферез, циторедуктивная терапия (гидроксимочевина, альфа-интер-
фероны, анагрелид), антиагреганты.
428
Ситуационная задача
Пациент обратился к терапевту с жалобами на головную боль, головокруже-
ние, слабость, зуд кожи после душа. Данные жалобы отмечает в течение 5–6 мес.
Ранее, со слов пациента, был повышенный гемоглобин. Курит, алкоголь упо-
требляет умеренно. Врач обратил внимание на гиперемию лица, повышение
АД 165/100 мм, умеренную спленомегалию и назначил анализ крови. В кли-
ническом анализе крови: Нв — 195 г/л, эритроциты — 6×1012/л, лейкоциты —
11×109/л, тромбоциты — 400×109/л, СОЭ — 1 мм/ч.
Вопросы:
1. Предварительный диагноз.
2. Дифференциальный диагноз.
3. План обследования.
4. Тактика ведения пациента.

Вопросы для самоподготовки

1. Определение понятия ХЛ (ХЛЛ, ХМЛ).
2. Понятие о вторичных эритроцитозах.
3. Стадии ХЛЛ и ХМЛ, полицитемии.
4. Основные жалобы и варианты клинических проявлений при ХЛ.
5. План обследования больного ХЛ.
6. Основные синдромы при ХЛ.
7. Критерии диагноза ХМЛ и ХЛЛ.
8. Критерии диагноза полицитемии.
9. Дифференциальный диагноз.
10. Основные принципы лечения при ХЛЛ и ХМЛ, полицитемии.

Литература
1. Мамаев Н. Н., Рябов С. И. Гематология: руководство для врачей. — М.:
СпецЛит, 2008. — 560 с.
2. Клиническая гематология: руководство для врачей / под ред. А. Н. Богда-
нова, В. И. Мазурова, 2008. — 484 с.
3. Волкова С. А., Боровков Н. Н. Основы клинической гематологии: учеб.
пособие. — Нижний Новгород: Изд-во Нижегородской мед. академии, 2013. —
400 с.
4. Levine R. L., Wadleigh M. Activating mutation in the tyrosine kinase JAK2 in
polycythemia vera, essential thrombocythemia, and myeloid metaplasia with myelo-
fibrosis // Cancer Cell. — 2005. — N 7 (4). — P. 387–97.
 30. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ
Важное место расстройств гемостаза в общей патологии человека определя-
ется не только высокой частотой и потенциально очень высокой опасностью
геморрагических заболеваний и синдромов, но еще и тем, что эти процессы
являются существенным звеном патогенеза чрезвычайно большого числа дру-
гих болезней. На земном шаре около 5 млн человек страдают первичными ге-
моррагическими проявлениями. Учитывая, что вторичные геморрагии, такие
как ДВС-синдром, не всегда фиксируются, можно себе представить широкую
распространенность геморрагических диатезов. Это демонстрирует общеме-
дицинское значение проблем патологии гемостаза, в связи с чем умение ори-
ентироваться в этих проблемах необходимо врачам всех клинических специ-
альностей.
Геморрагические диатезы — группа болезней и патологических состояний на-
следственного или приобретенного характера, общим проявлением которых яв-
ляется геморрагический синдром: склонность к рецидивирующим интенсивным
длительным, чаще всего множественным, кровотечениям и кровоизлияниям.
По ведущему механизму развития геморрагического синдрома различают
следующие геморрагические диатезы:
1. Геморрагические диатезы сосудистого генеза.
2. Геморрагические диатезы, обусловленные недостатком тромбоцитов
в крови или их качественной неполноценностью.
3. Геморрагические диатезы, связанные с нарушениями свертывающей си-
стемы крови.

Этиология и патогенез
Патогенез наследственных геморрагических состояний определяется наруше-
нием нормальных гемостатических процессов: аномалиями мегакариоцитов
и тромбоцитов, дефицитом или дефектом плазменных факторов свертывания
крови, неполноценностью мелких кровеносных сосудов.
Приобретенные геморрагические диатезы обусловлены ДВС-синдромом, им-
мунными поражениями сосудистой стенки и тромбоцитов, токсикоинфекцион-
ными поражениями кровеносных сосудов, заболеваниями печени, воздействия-
ми лекарственных средств.

Классификация
1. Геморрагические диатезы, обусловленные дефектом тромбоцитарного звена:
– недостаточность количества тромбоцитов;
– функциональная неполноценность тромбоцитов;
– сочетание количественной и качественной патологии тромбоцитов.
2. Геморрагические диатезы, обусловленные дефектом прокоагулянтов (ге-
мофилии):
– недостаточное их количество, необходимое для формирования фибрина;
430
– недостаточная функциональная активность отдельных прокоагулянтов;
– наличие в крови ингибиторов отдельных прокоагулянтов.
3. Геморрагические диатезы, обусловленные дефектом сосудистой стенки:
– врожденные;
– приобретенные.
4. Геморрагические диатезы, обусловленные избыточным фибринолизом:
– эндогенным (первичным и вторичным);
– экзогенным.
5. Геморрагические диатезы, обусловленные сочетанием нарушений раз-
личных компонентов системы гемостаза (болезнь Виллебранда, ДВС-синдром
и пр.).
Существует более подробная классификация геморрагических диатезов:
1) геморрагические диатезы, обусловленные нарушением тромбоцитопоэза
(тромбоцитопатии):
а) болезнь Верльгофа (идиопатическая, иммунная);
б) симптоматические тромбоцитопении (инфекционно-токсические, ме-
дикаментозные, радиационные, гиперспленические, аплазии и карцино-
матоз костного мозга);
в) тромбоцитоастения Гланцмана;
г) геморрагическая тромбоцитемия;
д) тромбогемолитическая и тромбоцитопеническая пурпура (болезнь
Мошковица);
2) геморрагические диатезы, обусловленные нарушением свертываемости
крови (коагулопатии):
а) гемофилия А, В, С. Нарушение I фазы свертывания (тромбопластино-
образования) крови;
б) гипопроакцелеринемия, гипопроконвертинемия. Нарушение II фазы
(нарушение тромбинообразования);
в) гипопротромбинемия при механической желтухе, поражении печени;
г) гипоафибриногенемия (врожденная, приобретенная). Нарушение
III фазы свертывания крови — фибринообразования;
д) фибринолитическая пурпура;
3) геморрагические диатезы, обусловленные поражением сосудистой систе-
мы (вазопатии):
а) геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна–Геноха);
б) геморрагическая пурпура (инфекционная, токсическая, нейровегета-
тивная, трофическая);
в) дизовариальная пурпура (геморрагическая метропатия);
г) С-авитаминоз (скорбут);
д) геморрагические телеангиэктазии (болезнь Рандю–Ослера, наслед-
ственный ангиоматоз);
е) ангиогемофилия (болезнь Виллебранда).
В основу рабочей классификации геморрагических диатезов может быть поло-
жена схема нормального процесса свертывания крови. Заболевания сгруппирова-
ны соответственно фазам процесса свертывания крови:
1. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением первой фазы свер-
тывания крови (дефицит плазменных компонентов тромбопластинообразова-
 431
ния, дефицит тромбоцитарных компонентов тромбопластинообразования, ан-
гиогемофилия — болезнь Виллебранда).
2. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением второй фазы свер-
тывания крови (дефицит плазменных компонентов тромбинообразования —
фактора II, наличие антагонистов тромбинообразования, наличие ингибиторов
к факторам II, V, VII и X).
3. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением третьей фазы
свертывания крови (дефицит плазменных компонентов фибринообразования,
ускоренный фибринолиз).
4. Геморрагические диатезы, обусловленные развитием диссеминированного
внутрисосудистого свертывания: синдром дефибринации; тромбогеморрагиче-
ский синдром, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, коагулопа-
тия потребления.
В процессе свертывания крови принимают участие следующие компоненты:
1) прокоагулянты (плазменные и пластиночные факторы свертывания), вза-
имодействие которых приводит к образованию сгустка фибрина;
2) антикоагулянты, препятствующие свертыванию крови (антитромбин III,
гепарин);
3) ингибиторы антикоагулянтов (антигепариновые факторы тромбоцитов,
эритроцитов, сыворотки; гепариназа), снижающие противосвертывающее дей-
ствие антикоагулянтов. Фибринолитическая система является резервной, ей
принадлежит огромная роль в процессе декоагуляции, растворения сгустков
фибрина и реканализации сосуда.
Свертывающая система крови. Остановка кровотечения обеспечивается пу-
тем включения различных гемостатических механизмов, ведущими из которых
являются: спазм сосуда как рефлекторный, так и под влиянием сосудосужива-
ющего эффекта серотонина — вещества, освобождающегося при разрушении
тромбоцитов; закупорка поврежденного сосуда фибринным тромбом за счет
склеившихся тромбоцитов и организация сосудистого тромба соединительной
тканью.
Коагуляционная (свертывающая) система крови человека состоит из ряда ве-
ществ, находящихся в плазме и тромбоцитах.
Плазменные факторы
Фибриноген (фактор I) — вещество белковой природы, исходный материал
для образования фибрина — основы кровяного сгустка и конечного продукта
реакции свертывания крови — синтезируется в печени.
Протромбин (фактор II) — неактивный предшественник тромбина — фер-
мента, превращающего фибриноген в фибрин.
Тромбопластин (фактор III) является ферментом, превращающим протром-
бин в тромбин. Различают два вида тромбопластинов:
1) кровяной, играющий основную роль в образовании внутрисосудистого
тромба;
2) тканевый, обеспечивающий гемостаз при обширных размозженных ранах.
Оба являются продуктами промежуточных реакций, поэтому в циркулирую-
щей крови их нет.
Кальций (фактор IV), являясь необходимым компонентом всех фаз свер-
тывания крови, обязателен в первую очередь для образования и активизации
432
кровяного тромбопластина. Обладает уплотняющим действием на сосуди-
стую стенку.
Перечисленные четыре фактора представляют собой основу всего процесса
свертывания крови.
Проакцелерин (фактор V) является плазменным ускорителем (акцелерато-
ром) превращения протромбина. Полностью потребляется в процессе сверты-
вания.
Акцелерин (фактор VI) — фермент, ускоряющий процесс образования кровя-
ного тромбопластина.
Проконвертин (фактор VII) является неактивной стадией конвертина — фер-
мента, ускоряющего образование тканевого тромбопластина, и способствует
превращению протромбина в тромбин.
Антигемофильный глобулин А (АГГ, фактор VIII) способствует образованию
кровяного тромбопластина. В процессе свертывания крови АГГ потребляется.
Это означает, что при гемофилии с дефицитом фактора VIII лечебным, гемоста-
тическим эффектом обладает только свежая плазма (не сыворотка).
Антигемофильный глобулин В — плазменный компонент тромбопластина
(фактор IX) участвует в качестве катализатора процесса свертывания. При этом
он почти не расходуется и содержится в сыворотке в значительном количестве
в противоположность фактору VIII, который целиком используется при образо-
вании тромбопластина и в сыворотке не обнаруживается.
К числу компонентов системы, образующей кровяной тромбопластин, отно-
сятся факторы Стюарта–Прауэра (X), Розенталя (XI) — антигемофильный фак-
тор С и Хагемана (XII).
Фактор XIII (ФСФ, фибриназа) является фибринстабилизирующим фактором.
Фактор XIV — фактор Фитцжеральда–Фложе.
Фактор XV — фактор Флетчера.
Пластиночные (тромбоцитарные) факторы:
1) фактор I пластинок (первый тромбоцитарный акцелератор) — фермент,
ускоряющий образование тромбина из протромбина;
2) фактор II пластинок (второй тромбоцитарный акцелератор) — фермент,
эндогенный фактор тромбоцитов, ускоряет реакцию между тромбином и фи-
бриногеном, способствуя превращению последнего в фибрин;
3) фактор III пластинок (тромбопластический фактор пластинок) является
исходным материалом для образования кровяного тромбопластина;
4) фактор VI пластинок (ретрактозим) — вещество липоидной природы, вы-
зывающее ретракцию кровяного сгустка;
5) фактор VIII пластинок (серотонин) обеспечивает начальную фазу гемо-
стаза благодаря сосудосуживающему эффекту.
Отсутствие в крови того или иного фактора, как и задержка его активизации,
может привести к нарушению свертываемости крови. В то же время избыточное
образование или повышение активности некоторых компонентов коагуляци-
онной системы крови могут способствовать ускорению процесса свертывания
и возникновению сосудистых тромбов.
В сложном механизме свертывания крови по современным представлениям
общепризнанной считается трехфазность процесса: I фаза — образование тром-
бопластина, II фаза — образование тромбина и III фаза — образование фибрина.
 433
I фаза — образование активного тромбопластина. Цепная реакция свертыва-
ния крови начинается с момента соприкосновения крови с шероховатой поверх-
ностью (стенка поврежденного сосуда, раневая поверхность). Именно контакт
с подобной поверхностью дает начало процессу свертывания.
Пусковым моментом коагуляции является освобождение из поврежденных
тромбоцитов и тканевых клеток липопротеидов. С этого времени начинается
активация тромбопластических факторов в плазме с образованием двух весь-
ма различных по своим свойствам тромбопластинов — кровяного, которому
придается основное значение при внутрисосудистом тромбозе (внутренняя
система коагуляции), и тканевого, играющего основную роль при травмах и
обширных повреждениях с размозжением тканей (внешняя система коагуля-
ции).
Липопротеиды поврежденных тромбоцитов, взаимодействуя с антигемо-
фильными глобулинами (факторы VIII–IX), а также с факторами Стюарта–
Прауэра, Розенталя и Хагемана (X–XI–XII), в присутствии ионов кальция (фак-
тор IV) образуют кровяной тромбопластин. Последний обладает способностью
превращать проконвертин (плазменный фактор VII) в конвертин, который вме-
сте с фактором Стюарта–Прауэра (X), акцелерином (фактор VI) в присутствии
ионов кальция (IV) участвует в образовании тканевого тромбопластина из тка-
невых липопротеидов.
II фаза — образование тромбина. Под воздействием тромбопластинов с уча-
стием первого тромбоцитарного акцелератора (фактор I пластинок) молекула
протромбина, расщепляясь, превращается в тромбин.
III фаза — образование фибрина. При появлении достаточного количества
тромбина, при ускоряющем действии II пластиночного фактора происходит
превращение фибриногена в фибрин.
I–II фазы свертывания крови протекают медленно, от 2 до 5 мин, III фаза —
быстрая — 10–15 с. С образованием фибрина процесс свертывания крови за-
канчивается.
В дальнейшем нити фибрина укорачиваются, жидкость из сгустка отжимает-
ся, он уменьшается в размерах, происходит процесс ретракции сгустка.
Сразу же после уплотнения сгустка начинается фибринолиз — сложный фер-
ментативный процесс, противоположный коагуляционному. Фибринолиз ведет
к растворению сгустка и реканализации сосуда. Коагуляционная и декоагуляци-
онная (фибринолитическая) системы, имеющие ферментативную природу, на-
ходятся в состоянии подвижного равновесия, которое изменяется под влиянием
разнообразных физиологических и патологических моментов.
Определение типа кровоточивости — исключительно важная часть диа-
гностики геморрагического диатеза. В настоящее время выделяют пять типов
кровоточивости: гематомный, петехиально-пятнистый (синячковый), васку-
литно-пурпурный, ангиоматозный и смешанный (микроциркуляторно-гема-
томный).
Типы кровоточивости:
1. Гематомный характеризуется болезненными напряженными кровоизлия-
ниями как в мягкие ткани, так и в суставы — типичен для гемофилии А и В.
2. Петехиально-пятнистый (синячковый) — характерен для тромбоцитопе-
ний, тромбоцитопатий и некоторых других нарушений свертываемости крови
434
(исключительно редких): гипо- и дисфибриногенемий, наследственного дефи-
цита факторов X и II, иногда VII.
3. Васкулитно-пурпурный тип характеризуется геморрагиями в виде симме-
тричной мелкоточечной сыпи, возможно присоединение нефрита и кишечных
кровотечений; наблюдается при геморрагических васкулитах.
4. Ангиоматозный тип наблюдается при телеангиэктазах, болезни Рандю–
Ослера, ангиомах, артериовенозных шунтах. Характеризуется упорными строго
локализованными и привязанными к локальной сосудистой патологии гемор-
рагиями.
5. Смешанный синячково-гематомный — характеризуется сочетанием пете-
хиально-пятнистой кровоточивости с появлением отдельных больших гематом
(забрюшинных, в стенке кишечника и т. д.) при отсутствии поражения суставов
и костей (отличие от гематомного типа) либо с единичными геморрагиями в су-
ставы: синяки могут быть обширными и болезненными. Такой тип кровоточи-
вости наблюдается при тяжелом дефиците факторов протромбинового комплек-
са и фактора XIII, болезни Виллебранда, ДВС-синдроме, передозировке анти-
коагулянтов и тромболитиков, при появлении в кpови иммунных ингибиторов
факторов VIII или IX.
Задача клинической дифференциации геморрагических диатезов в значи-
тельной степени облегчается целенаправленной клинико-лабораторной ме-
тодикой исследования кровоточивости. Для выявления ведущего механизма
нарушения гемостаза в каждом конкретном случае необходимо определение
тестов, соответствующих клиническим показаниям. Важнейшими из них явля-
ются: свертываемость крови (по Ли–Уайту, Сухареву), АЧТВ (активированное
частичное тромбопластиновое время), длительность кровотечения, количество
тромбоцитов, ретракция кровяного сгустка, резистентность капилляров.
Время свертывания крови отражает суммарное значение свертывающих и
противосвертывающих факторов, важно иметь представление об активности от-
дельных фаз свертывания крови с помощью определения протромбинового вре-
мени (индекса). В гематологических центрах возможно проведение развернутой
коагулограммы с определением активности большинства плазменных факторов
свертывания.
Чтобы понять диагностическую значимость определения количества и ка-
чества кровяных пластинок, необходимо ясное представление об участии их
в свертывании крови и гемостазе. Известно, что тромбоциты занимают краевое
положение в кровотоке, непосредственно прилегая к сосудистому эндотелию,
как бы выстилая его. Это обстоятельство играет важную роль в сохранении нор-
мальной проницаемости капилляров. Однако основное значение кровяных пла-
стинок в гемостазе обусловлено их адгезивной, агломерационной, коагуляцион-
ной и ретрактильной функциями.
Способность тромбоцитов прилипать к любому постороннему телу (адге-
зивность), каким является, например, поврежденная стенка сосуда, и агломе-
рация являются важнейшими качествами, объясняющими их ведущую роль
в гемостазе. Действительно, первым фактором остановки кровотечения явля-
ется быстрое образование начального рыхлого «белого» тромба из агломери-
ровавшихся пластинок в зоне повреждения сосуда, который в значительной
степени препятствует кровотечению. В то же время из склеившихся тромбо-
 435
цитов при их разрушении освобождается особое сосудосуживающее веще-
ство — серотонин, который благодаря этому эффекту обеспечивает началь-
ную фазу гемостаза.
«Белый» тромб является той основой, вокруг которой происходит выпадение
нитей фибрина с организацией основного красного тромба. В этом процессе
тромбоциты также принимают участие (III пластиночный фактор), способствуя
образованию активного кровяного тромбопластина, ускоряют процесс превра-
щения протромбина в тромбин, фибриногена в фибрин. Ретракция, или сокра-
щение кровяного сгустка, является завершающим этапом процесса свертывания
крови и тромбообразования. Этот феномен обусловлен наличием в пластинках
особого фермента — ретрактозима. Нити фибрина при этом играют пассивную
роль. Ретракция находится в прямой зависимости от количества кровяных пла-
стинок и является их непосредственной (ретрактильной) функцией. Уменьше-
ние их количества сопровождается ее снижением, и, наоборот, при увеличении
числа пластинок ретракция повышается. Таким образом, тромбоциты являются
ведущим фактором гемостаза, участвуя во всех его звеньях, приводящих к «фи-
зиологической» лигатуре кровоточащего сосуда, к остановке кровотечения.
Критической цифрой содержания кровяных пластинок, ниже которой можно
ожидать появление геморрагии, считают 30 × 109/л.
Длительность кровотечения удлиняется главным образом при нарушениях
функции тромбоцитов. Определение количества кровяных пластинок, ретрак-
ции кровяного сгустка и длительности кровотечения характеризует геморраги-
ческие диатезы, вызванные тромбоцитопатиями.

ГЕМОФИЛИИ

Гемофилия — генетически обусловленное заболевание, вызванное наслед-

ственным дефицитом плазменных факторов свертывания крови (VIII или IХ),
проявляющееся понижением свертываемости крови, склонностью к кровоте-
чениям и кровоизлияниям. В ряде случаев возможно развитие приобретенных
форм гемофилии за счет появления антител (ингибиторов) к некоторым факто-
рам свертывания.
Гемофилия — врожденная коагулопатия, характеризующаяся дефицитом
факторов VIII (гемофилия А); IХ (гемофилия В, болезнь Кристмаса), ХI (ге-
мофилия С). Из всех гемофилий гемофилия А встречается в 80% , гемофилия
В — в 19% и гемофилия С — в 1% случаев. Распространенность гемофилий в
большинстве стран мира составляет 1 на 10 тыс. новорожденных мальчиков.
У 70–90% больных заболевание носит наследственный (семейный) харак-
тер, у 10–30% — спорадический. Поскольку главный коагуляционный ком-
понент факторов VIII и IX кодируется рецессивным геном, локализованным в
Х-хромосоме, страдают гемофилией исключительно мужчины (Х-сцепленное
наследование), а носителями и передатчиками дефектного гена выступают жен-
щины. Все дочери больных гемофилией являются облигатными (бессимптом-
ными) носителями аномального гена, все сыновья — здоровы. Вероятность того,
что сын матери-носительницы будет болен гемофилией, составляет 50%, равно
как и вероятность того, что к ее дочери перейдут свойства носителя. Клиниче-
ски выраженная патологическая кровоточивость развивается только у больных.
436
У женщин-носительниц, которые наследуют нормальный аллельный ген от ма-
тери, обычно нет склонности к кровоточивости, но иногда эта склонность мо-
жет проявляться в послеоперационный период и во время менструаций. Теоре-
тически коагулянтная активность фактора VIII у носителей должна составлять
50% от нормы. Однако это не всегда так в связи с широким диапазоном уровня
фактора VIII у населения (50–200%) и его повышения после физической нагруз-
ки, при беременности, стрессе и других состояниях.

Клиническая картина
Повышенная кровоточивость появляется уже с первых месяцев жизни ребен-
ка. Тип кровоточивости — гематомный. Это могут быть подкожные кровоизлия-
ния, обусловленные ушибами, порезами, различными вмешательствами. Могут
возникать глубокие кровоизлияния, кровотечения при выпадении молочных
зубов. Ведущим признаком в клинической картине являются кровоизлияния
в крупные суставы, обильные кровотечения при травмах. За гемартрозами следу-
ют вторичные воспалительные изменения в суставах, возникают контрактуры
и анкилозы. Наиболее часто поражаются коленные и голеностопные суставы.
Опасны массивные межмышечные, субфасциальные, забрюшинные гематомы,
гематурия.
Выраженность кровоточивости зависит от степени дефицита фактора. Актив-
ность фактора может колебаться от 50 до 200%.

Классификация
По классификации различают легкую (5–30% активности фактора), среднюю
(1–5%) и тяжелую степень тяжести (менее 1%) гемофилии. При снижении ак-
тивности фактора от 5 до 20% возникает геморрагический синдром при травмах,
стоматологических процедурах и оперативных вмешательствах; при снижении
количества VIII фактора от 0 до 5% возникают массивные кровотечения, спон-
танные кровоизлияния, в том числе в суставы.
При полном отсутствии фактора развивается тяжелая форма гемофилии,
проявляющаяся массивными кровотечениями, развитием гемартрозов.

Диагностика
Наблюдается удлинение времени свертывания крови, АЧТВ (активирован-
ного частичного тромбопластинового времени), снижение активности VIII или
IX фактора.
Обнаружение антигена фактора с помощью гомологичных антител-ингиби-
торов, определение гена гемофилии методом ПЦР с обратной транскрипцией.
Диагностика гемофилии у плода возможна на ранних сроках беременности (8–
12 нед).

Лечение
Основное лечение — заместительная терапия: адекватное замещение недо-
стающего фактора свертывания. Существуют две тактики лечения: терапия «on
demand» (по требованию при кровотечении) и регулярная длительная терапия в
 437
целях профилактики кровотечений (2–3 раза в неделю постоянно). При легкой
степени гемофилии пациенты в большинстве случаев не нуждаются в замести-
тельной терапии, эффективно применение десмопрессина (DDAVP) — синтети-
ческого гормона для стимуляции собственного фактора при гемофилии А.
К средствам заместительной терапии относятся:
1. Свежезамороженная плазма (СЗП), содержащая факторы VIII и IX, крио-
преципитат, концентрат человеческого фактора VIII и IХ.
2. Современные антигемофильные концентраты для профилактики и лече-
ния кровотечений: концентраты фактора VIII (иммунат, эмоклот ДИ, Коэйт-
ДВИ) и концентраты фактора IХ (иммунин, аймафикс ДИ), антиингибиторные
комплексы (Фейба Тим 4 Иммуно). Препараты могут быть произведены из до-
норской крови и плазмы или являться рекомбинантными. Для надежного гемо-
стаза активность факторов должна быть увеличена до 15–30%, перед хирургиче-
скими вмешательствами — до 50–100%.
При кровотечениях показаны меры по общему и местному гемостазу.
Генная терапия — пересадка пациенту гена, отвечающего за синтез факторов
свертывания, находится в стадии разработки (клинические исследования).

Профилактика
Планирование семьи — определение носительства (фенотипически — по уров-
ню фактора в крови; генотипически — изучение гена фактора VIII в молекулярно-
генетических лабораториях), пренатальная диагностика заболевания у плода.

ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

Причины тромбоцитопении:
1. Аутоиммунная тромбоцитопения (болезнь Верльгофа).
2. Вторичная — при заболеваниях печени, системных заболеваниях, СПИДе,
сепсисе, Нelicobacter рylory-ассоциированная.
3. Заболевания крови: апластические и мегалобластические анемии, миело-
диспластический синдром, гемобластозы.
4. Лекарственные: миелотоксические или иммунные.
5. Наследственные.

Аутоиммунная тромбоцитопения (болезнь Верльгофа), иммунопатологическая

тромбоцитопеническая пурпура — хроническое волнообразно протекающее забо-
левание, представляющее собой первичный геморрагический диатез, обусловлен-
ный количественной и качественной недостаточностью тромбоцитарного звена
гемостаза. Характеризуется тромбоцитопенией, укорочением жизни тромбоци-
тов, наличием гигантских тромбоцитов в кровотоке, склонностью к кровотече-
ниям, синячково-петехиальной сыпью, усилением продукции мегакариоцитов
в костном мозге. Таким образом, болезнь Верльгофа относится к геморрагиче-
ским диатезам, обусловленным нарушением мегакариоцитарно-тромбоцитарной
системы. Прежнее название болезни — идиопатическая тромбоцитопеническая
пурпура (ИТП) — в настоящее время употребляется в случаях, когда аутоаллер-
гическая природа заболевания не доказана.
438
Заболевание наиболее часто (в 40% случаев) является причиной геморраги-
ческого синдрома в гематологической практике. Распространенность болезни
Верльгофа колеблется от 1 до 13 на 100 000 человек. Большинство больных —
женщины молодого и среднего возраста.

История
Симптомы ИТП описал еще Гиппократ. Болезнь названа по имени немец-
кого врача П. Верльгофа, описавшего ее в 1735 г. Почти через 150 лет было до-
казано, что причиной геморрагий при пурпуре является уменьшение количества
тромбоцитов в циркуляции.

Этиопатогенез
Основной причиной кровоточивости при этом виде геморрагического диате-
за является тромбоцитопения. Причина повышенного разрушения тромбоцитов
при этом заболевании — образование антитромбоцитарных антител, относя-
щихся к классу IgG. Селезенка — место продукции антитромбоцитарных анти-
тел и фагоцитоза тромбоцитов. Способствуют развитию заболевания вирусные
инфекции, алкоголь, прием лекарственных препаратов (анальгетики, НПВП,
допегит и др.), вакцины. Продолжительность жизни тромбоцитов укорочена до
нескольких часов вместо 7–10 дней.

Классификация
По течению выделяют острые (продолжающиеся менее 6 мес) и хронические
формы аутоиммунной тромбоцитопении (АИТ). По периоду болезни выделяют
обострение (криз), клиническую ремиссию (отсутствие каких-либо проявлений
геморрагического синдрома при сохраняющейся тромбоцитопении) и клинико-
гематологическую ремиссию.

Клиническая картина
В основном клиническая картина характеризуется появлением геморрагиче-
ской сыпи пятнисто-петехиального характера, у большинства пациентов крово-
течения отсутствуют или очень умеренные. Клиническая картина заболевания
.
проявляется при уровне тромбоцитов ниже 50 × 109/л, при снижении тромбоци-
тов ниже 20 × 109/л появляются спонтанные кровотечения из слизистых. У не-
которых больных (3–5%) выявляется увеличенная селезенка. Клинические про-
явления нередко следуют за перенесенной вирусной инфекцией или повторным
применением лекарств. По данным некоторых авторов в развитии АИТ опреде-
ленную роль играет наследственная предрасположенность — передаваемая по
аутосомно-доминантному типу качественная неполноценность тромбоцитов
или особенности иммунопатологических реакций.

Диагностика
При исследовании крови обращает на себя внимание изолированная тром-
боцитопения, снижение количества тромбоцитов менее 150 × 109/л, количе-
ство лейкоцитов в норме. Могут быть обнаружены морфологические измене-
 439
ния в тромбоцитах: увеличение их размеров, появление малозернистых «голу-
бых» клеток. В тромбоцитах и мегакариоцитах снижено содержание гликогена,
уменьшена активность ЛДГ, повышена активность кислой фосфатазы. Количе-
ство мегакариоцитов в костном мозге нормальное или увеличено. Уровень гемо-
глобина и количества эритроцитов (появление анемии) определяется размером
кровопотери.
Согласно международным стандартам обследования необходимо исключить
вторичный характер тромбоцитопении: исключить ВИЧ-инфекцию, хрониче-
ский гепатит С, лейкозы, миелодиспластический синдром, мегалобластические
и апластические анемии. Существует возможность определения антитромбо-
цитарных, антифосфолипидных, антинуклерных антител, тромбопоэтина, но
специфичность этих методик недостаточно доказана.
Лечение
В лечении аутоммунной тромбоцитопенической пурпуры используют лекар-
ственные препараты, направленные на подавление антителообразования. При
количестве тромбоцитов более 50 × 109/л рекомендовано только наблюдение.
При тромбоцитопении менее 50 × 109/л с наличием кровотечений или риском
кровотечений (язвенная болезнь, артериальная гипертензия и тромбоцитопения
менее 20–30 × 109/л) показано лечение.
Терапия первой линии включает назначение кортикостероидов (оральный
преднизолон, высокие дозы даксаметазона), внутривенных иммуноглобулинов
(IVIg-carimune NF, Gammagard, Gamunex). При противопоказаниях к стероид-
ным гормонам, а также при профузном кровотечении или при тромбоцитопе-
нии менее 5 × 109/л лечение начинается с препаратов иммуноглобулина. Эффект
при внутривенном введении иммуноглобулина наступает значительно быстрее,
чем при применении глюкокортикостероидов (через 24–36 ч). Начальная суточ-
ная доза преднизолона должна составлять 1,0 мг/кг веса. Продолжительность
применения стероидов определяется степенью тромбоцитопении и эффектив-
ностью лечения. При достижении положительного эффекта доза гормонов мед-
ленно снижается вплоть до полной отмены.
Терапия второй линии назначается при неэффективности иммуноглобулина
и преднизолона и включает спленэктомию. При неэффективности кортикосте-
роидов, иммуноглобулинов и спленэктомии при сохраняющемся риске крово-
течения назначаются следующие препараты: агонисты рецептора тромбопоэти-
на (элтромбопаг), моноклональные антитела к СД20 (ритуксимаб). Цитостати-
ки (не комментируются в международных стандартах) — имуран, винкристин,
циклоспорин — могут быть использованы в лечении доказанной аутоиммунной
тромбоцитопении при неэффективности стероидов и спленэктомии.
При снижении тромбоцитов менее 20 × 109/л и при развитии геморрагическо-
го синдрома показана трансфузия тромбоконцентрата. При кровотечениях ис-
пользуются меры по местному и общему гемостазу.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ (БОЛЕЗНЬ ШЕНЛЕЙНА–ГЕНОХА)

Геморрагический васкулит — заболевание с преимущественным поражением

капилляров кожи, суставов, желудочно-кишечного тракта и почек.
440
Заболевание впервые описано Шенлейном в 1837 г. и Генохом в 1868 г. По-
ражение почек при этом заболевании описано Джонсоном в 1852 г.

Этиопатогенез
Сущностью патологического процесса является множественный микротром-
боваскулит, поражающий сосуды кожи и внутренних органов. Заболевание чаще
встречается в детском и юношеском возрасте. По своей природе оно относится к
иммунокомплексным, в частности обусловлено повреждающим действием низ-
комолекулярных иммунных комплексов, активации системы комплемента. Низ-
комолекулярные комплексы и активируемый ими комплемент вызывают микро-
тромбоваскулиты с фибриноидным некрозом, периваскулярным отеком, блокадой
микроциркуляции, геморрагиями и глубокими дистрофическими изменениями.
Дебют заболевания возможен после ангины, ОРВИ, различных инфекций,
вакцинации, приема некоторых лекарств, пищевой аллергии, травмы, пере-
охлаждения. Непосредственной причиной накопления и развития повреждаю-
щего действия иммунных комплексов может быть перенесенная вирусная или
бактериальная инфекция, прививки, некоторые медикаментозные препараты,
паразитарные инвазии и даже холод.

Клиническая картина
1. Кожная или простая форма — purpura simplex.
2. Суставная форма — purpura reumatica.
3. Абдоминальная форма — purpura abdominalis.
4. Почечная форма — purpura renalis.
5. Быстротекущая форма — purpura fulminans.
Может быть сочетание различных форм. Поражение кожи характеризуется
мелкоточечными симметрично расположенными петехиями, преимуществен-
но на нижних конечностях, ягодицах. Высыпания мономорфны, сначала имеют
отчетливую воспалительную основу, в тяжелых случаях — осложняются цен-
тральными некрозами, которые впоследствии покрываются корочками, надолго
оставляя пигментацию. Не сопровождаются зудом. В тяжелых случаях петехии
осложняются некрозами. Чаще интенсивная сыпь держится 4–5 дней, затем по-
степенно стихает и исчезает вовсе, может оставаться небольшая пигментация.
Как правило, кожная форма заканчивается полным выздоровлением.
Поражение суставов проявляется резкой болезненностью, припухлостью, на-
рушением их функции. Следует отметить, что поражаются в основном суставы
реактивно вблизи от локализации геморрагической васкулитной сыпи. Местом
поражения суставов является синовиальная оболочка. Изменения в суставах
обычно обратимы.
Абдоминальная форма васкулита проявляется кровоизлияниями в слизистую
оболочку желудка, кишки, брыжейку. При этой форме возникают сильные боли
в животе, симулирующие иногда картину острого живота. Может повышаться
температура тела, иногда появляется рвота. В кале определяется кровь. В боль-
шинстве случаев абдоминальные проявления кратковременны и в течение
2–3 дней проходят. Возможны и рецидивы. При их сочетании с кожными пе-
техиальными высыпаниями диагностика не представляет большой сложности.
 441
При отсутствии кожных проявлений болезни диагностика затруднена. Следует
учитывать перенесенную вирусную инфекцию, наличие высыпаний на коже,
предшествовавших появлению болей в животе.
Наибольшего внимания заслуживает почечная форма, протекающая по типу
острого или хронического нефрита, принимающая иногда затяжное течение
с развитием в последующем хронической почечной недостаточности. Возможен
нефротический синдром. Поражение почек, как правило, возникает не сразу,
а через 1–4 нед после начала заболевания. Вовлечение почек — опасное про-
явление геморрагического васкулита. При наличии геморрагического васкулита
целесообразно уделять внимание показателям состава мочи и функции почек на
протяжении всего периода заболевания.
Быстротекущая или церебральная форма развивается при кровоизлиянии
в оболочки головного мозга или жизненно важные области.

Диагностика
Лабораторные изменения не специфичны, отмечается повышение уровня
фактора Виллебранда (антигенный компонент VIII фактора), гиперфибрино-
генемия, увеличение содержания иммунных комплексов, криоглобулинов и
α2- и γ-глобулинов, СОЭ. При этом показатели плазменного (коагулограмма)
и тромбоцитарного (количество тромбоцитов, время кровотечения) звена гемо-
стаза в норме.

Лечение
Отменяют препараты, с применением которых может быть связано возник-
новение заболевания.
В основе патогенетического лечения лежит улучшение микроциркуляции пу-
тем назначения антиагрегантов, антикоагулянтов (гепарина, низкомолекуляр-
ных гепаринов), активаторов фибринолиза (никотиновая кислота), проведения
сеансов плазмафереза. Новыми лекарственными препаратами, применяемыми
в терапии васкулитов, являются гепариноиды (сульфатированные мукополиса-
хариды). К данной группе препаратов принадлежит сулодексид (Vessel Due F),
оказывая комплексное воздействие на стенки кровеносных сосудов, на вязкость,
сосудистую проницаемость, а также на различные звенья системы гемостаза —
свертываемость крови, адгезию и агрегацию тромбоцитов, фибринолиз; препа-
рат качественно и количественно отличается от обычного и низкомолекулярного
гепарина. Важная особенность Vessel Due F в том, что он не вызывает гепарино-
вой тромбоцитопении, что позволяет его включать в терапию больных, у которых
возникает это грозное осложнение гепаринотерапии. При неэффективности те-
рапии или тяжелом течении васкулита показаны стероидные гормоны в неболь-
ших дозах.

Запомните!
Геморрагические диатезы — группа болезней и патологических состо-
яний наследственного или приобретенного характера, общим проявле-
нием которых является геморрагический синдром (склонность к реци-
дивирующим, интенсивным, длительным, чаще всего множественным,
442
кровотечениям и кровоизлияниям). По ведущему механизму развития
геморрагического синдрома различают геморрагические диатезы: со-
судистого генеза; обусловленные недостатком тромбоцитов в крови
или их качественной неполноценностью; связанные с нарушениями
свертывающей системы крови. Определение типа кровоточивости —
исключительно важная часть диагностики геморрагического диатеза.
В настоящее время выделяют пять типов кровоточивости: гематомный,
петехиально-пятнистый (синячковый), васкулитно-пурпурный, ангио-
матозный и смешанный (микроциркуляторно-гематомный). Гематом-
ный тип кровоточивости характерен для коагулопатий (гемофилия),
сопровождается кровоточивостью, удлинением времени свертывания
крови, АЧТВ и дефицитом того или иного плазменного фактора. Пе-
техиально-пятнистый (синячковый) тип наблюдается при нарушении
тромбоцитарного звена гемостаза (тромбоцитопении); при этом отме-
чается снижение количества тромбоцитов в крови при нормальных по-
казателях свертывания крови, но увеличенном времени кровотечения.
Геморрагический васкулит имеет только клинические критерии диагно-
за — характерная петехиальная сыпь, симметричная, не выступающая
над поверхностью кожи, без зуда. Специфических лабораторных изме-
нений при этом виде геморрагического диатеза нет.

Ситуационная задача
Пациентка 35 лет обратилась к терапевту по поводу общей слабости. По-
следние 2 мес отмечает очень обильные менструации, носовые кровотечения.
3–4 мес назад перенесла ОРВИ, по поводу которого принимала парацетамол,
антигриппин. Объективный осмотр выявил бледность кожных покровов
и слизистых, экхимозы (синяки) преимущественно на коже голеней, бедер,
живота.
В клиническом анализе крови: Нв — 98 г/л, эритроциты — 3,5 × 1012/л, лейко-
циты — 4,5 × 109/л, тромбоциты — 45 × 109/л, СОЭ — 24 мм/ч.
Вопросы:
1. Предварительный диагноз.
2. Предполагаемые причины заболевания.
3. План обследования.
4. Тактика ведения.

Литература
1. Мамаев Н. Н., Рябов С. И. Гематология: руководство для врачей. — М.:
СпецЛит, 2008. — 560 с.
2. Neunert C., Lim W., Crowther M. et al. The ASH 2011 Guidelines for immune
thrombocytopenic purpura // Blood. — 2011. — № 117(16). — Р. 4190–4207.
3. Клиническая гематология: руководство для врачей / под ред. А. Н. Богда-
нова, В. И. Мазурова. — 2008. — 484 с.
4. Волкова С. А.,Боровков Н. Н. Основы клинической гематологии: учеб. по-
собие. — Нижний Новгород: Изд-во Нижегородской мед. академии, 2013. —
400 с.
 31. ХРОНИЧЕСКИЕ ПИЕЛОНЕФРИТЫ
Пиелонефрит является одним из распространенных заболеваний почек, при-
водящим к развитию хронической почечной недостаточности, в связи с чем не-
обходимы его ранняя диагностика и проведение адекватной терапии. С другой
стороны, опасность гипердиагностики хронического пиелонефрита заключается
не только в неадекватности проводимой терапии, чреватой развитием опасных
побочных реакций, но и в том, что однажды приклеенный ярлык хронического
пиелонефрита уводит врача от истинной причины возникшей болезни, отдаляя
постановку правильного диагноза и соответствующего лечения.
По данным нефрологического центра Санкт-Петербурга пиелонефрит опре-
деляется у 44,7% больных, находящихся на учете у нефролога. Важно указать,
что, несмотря на широкое применение антибиотиков, отмечается рост распро-
страненности данного заболевания. Более того, наблюдается возрастание смерт-
ности от него. Вероятнее всего это связано с трудностями диагностики пиело-
нефрита: по результатам наблюдений — пиелонефрит диагностируется только
в 15–30% случаев. Частота встречаемости пиелонефрита среди взрослых состав-
ляет 1 к 100, а среди детей — 1 к 200. Чаще всего это заболевание встречается
в возрасте 30–40 лет. Часто заболевают молодые женщины после начала поло-
вой жизни. Вообще, пиелонефрит чаще всего встречается именно у женщин.
Это связано с анатомической особенностью у них строения уретры (мочеиспу-
скательного канала). Дело в том, что уретра у женщин короче, чем у мужчин,
и шире. Это создает более легкую возможность для инфекции попасть восходя-
щим путем в почку.
С целью характеристики функционального состояния почек предлагается ис-
пользовать следующие термины.
Хроническая болезнь почек (ХБП) отражает наличие повреждения почки и/или
характеристику скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
Критерии ХБП:
– повреждение почки ≥3 мес, со снижением СКФ
или
– СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 ≥3 мес, с наличием повреждения почки или без него.
Повреждение почки — это структурные или функциональные отклонения со
стороны почек. Первоначально они могут выявляться при нормальной СКФ,
но со временем могут привести к ее снижению. Маркеры повреждения почки
включают в себя отклонения от нормы показателей, характеризующих функцию
почек:
– в биохимическом анализе крови — концентрация креатинина (Кр), калия
сыворотки;
– в анализе мочи — эритроцитурия, лейкоцитурия, микроальбуминурия
(МАУ), протеинурия;
– в визуализирующих исследованиях, таких как ультразвуковое исследование
(УЗИ), внутривенная урография, компьютерная томография (КТ), — изме-
нения со стороны чашечно-лоханочной системы, кисты почек, камни.
444
Все лица с повреждением почки независимо от уровня СКФ рассматривают-
ся как имеющие ХБП.
Таким образом, к имеющим хроническую болезнь почек относятся:
1) все пациенты с СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 в течение ≥3 мес, независимо от
наличия повреждения почки;
2) все пациенты с повреждением почки, независимо от СКФ;
3) терминальная хроническая почечная недостаточность (ТХПН) СКФ
<15 мл/мин/1,73 м2.
Для оценки функции почек применяют определение креатинина сыворотки
крови, СКФ, оценку экскреции альбумина с мочой. Оценка экскреции альбуми-
на с мочой дает представление о состоянии гломерулярного фильтра и дисфунк-
ции эндотелия почечных капилляров.
Наиболее точным показателем, отражающим функциональное состояние по-
чек, является скорость клубочковой фильтрации (СКФ). СКФ может измеряться
с применением эндогенных (инулин) и экзогенных маркеров фильтрации, рас-
считываться по клиренсу эндогенных маркеров фильтрации (креатинин) или по
формулам, основанным на сывороточном уровне эндогенных маркеров (креа-
тинин, цистатин С). «Золотым стандартом» измерения СКФ является клиренс
инулина, который в стабильной концентрации присутствует в плазме, физио-
логически инертен, свободно фильтруется в клубочках, не секретируется, не
реабсорбируется, не синтезируется, не метаболизируется в почках. Определе-
ние клиренса инулина, также как и клиренса экзогенных радиоактивных меток
(125I-иотала-мата и 99mTc-DTPA), дорогостояще и труднодоступно в рутинной
практике. Разработан ряд альтернативных методов оценки СКФ: проба Ребер-
га–Тареева — измерение 24-часового клиренса креатинина — сбор мочи за сутки.
Расчетные методы оценки СКФ и ККр. Формулы для расчета СКФ учиты-
вают различные влияния на продукцию креатинина, они просты в примене-
нии. У взрослых наиболее широко используются формула Кокрофта–Гаулта
(Cockroft–Gault) и формула, полученная в исследовании MDRD (Modification
of Diet in Renal Disease Study).
Формула Кокрофта–Гаулта (мл/мин)

88 × (140 — возраст, годы) × масса тела, кг

СКФ =
72 × Кр сыворотки, мкмоль/л
Формула MDRD (мл/мин/1,73 м2):
СКФ = 186 × (Кр сыворотки, мг/дл)–1,154 × (возраст, годы)–0,203
(для женщин результат умножают на 0,742;
для лиц негроидной расы результат умножают на 1,210).

Диагностические критерии и классификация хронической болезни почек

Классификация ХБП основана на СКФ, рассчитанной по формуле MDRD,
и наличии повреждения почек. Расчет СКФ по формуле MDRD рекомендуется
в качестве классифицирующего показателя функционального состояния почек,
так как:
 445
– формула MDRD наиболее надежно позволяет оценить СКФ у взрослых;
– для расчета СКФ этим методом используются легкодоступные параметры
(элементарные демографические данные и креатинин сыворотки крови).
Стадии ХБП представлены в табл. 30.1.

Таблица 30.1
Стадии ХБП
СКФ
Стадия ХБП Описание
(мл/мин/1,73 м2)
1 Повреждение почки с нормальной или повышенной СКФ >90
2 Повреждение почки с незначительно сниженной СКФ 60–89
3 Умеренное снижение СКФ 30–59
4 Выраженное снижение СКФ 15–29
5 Терминальная хроническая почечная недостаточность <15 (или диализ)

Пиелонефрит — инфекционно-воспалительное заболевание почек с локали-

зацией воспалительного процесса в интерстиции и верхних отделах мочевыво-
дящих путей: чашечках и лоханке. Пиелонефриты следует отличать от инфекций
мочевых путей (ИМП), при которых почка не вовлекается в воспалительный
процесс. Под инфекцией мочевых путей обычно понимают уретриты, циститы.
Эти заболевания встречаются значительно чаще, чем пиелонефриты, причем
в детском и зрелом возрасте — существенно чаще у девочек и женщин, как уже
указывалось, из-за особенностей строения мочеполовых путей (короткая и ши-
рокая уретра). В пожилом возрасте частота ИМП одинакова у женщин и муж-
чин, в связи с тем, что у последних к этому времени жизни развиваются аденома
предстательной железы, простатит и другие заболевания, способствующие на-
рушению уродинамики.

Этиология
В 80% случаев в развитых странах основным возбудителем пиелонефри-
та является E. сoli (рис. 31.1). К уропатогенным микроорганизмам также от-
носятся бактерии семейства Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Staphylococcus
saprophyticus, P. aeruginosa. В то же время такие микроорганизмы, как S. epidermidis,
Gardnerella vaginalis, дифтероиды, лактобациллы, анаэробы, практически не вы-
зывают инфекции мочевыводящих путей, хотя также колонизуют прямую киш-
ку, влагалище и кожные покровы (рис. 31.2). Этиология обострений хрониче-
ского пиелонефрита может различаться в зависимости от остроты процесса и
условий возникновения заболевания — вне стационара и в стационаре.
При обострении хронического пиелонефрита, возникшем вне стационара,
в этиологической структуре заболевания доминирует кишечная палочка. В то же
время при пиелонефрите, возникшем в стационаре (госпитальная инфекция),
значительно увеличивается спектр потенциальных возбудителей заболевания,
причем возрастает значение и грамположительных микроорганизмов — энтеро-
кокков, стафилококков (в основном S. saprophyticus). У больных, находящихся
в отделении реанимации и интенсивной терапии, особенно при установке мо-
446

Рис. 31.1. Этиология хронического пиелонефрита

Адгезин PapG
PapF-связь
с адгезином
Фибрюллюм
PapE
Жгутик — подвижность бактерии
PapK-связь с ри-
Фимбрии (пили) — состоzт из нескольких
гидным волокном
белковых субъединиц
Аэробактин — обеспечивает железом
Жесткий PapA бактерию
стержень Гемолизин — формирует поры в клетке
хозяина
PapH-«якорь» Липосахариды/ — эндотоксический эф-
фект липида А, входящий в состав МПС
PapC мембраны — усиливает адгезию, индуци-
рует реакцию воспаления, через систему
Pg влияет на гладкую мускулатуру МВП

Рис. 31.2 .Строение E. coli

чевого катетера, увеличивается этиологическое значение синегнойной палочки

и других неферментирующих грамотрицательных бактерий, а также энтерокок-
ков и грибов. Указанные особенности этиологической структуры пиелонефрита
необходимо учитывать при планировании антибиотикотерапии.
Примерно в 20% случаев госпитального пиелонефрита из мочи выделяется
более одного микроорганизма, особенно у больных с постоянным мочевым ка-
тетером. В течение болезни может наблюдаться смена возбудителя инфекции,
появляются, как правило, полирезистентные формы микроорганизмов, особен-
но при бесконтрольном и бессистемном применении антибиотиков. Следует
 447
отметить, что собственная мочевая флора больного при поступлении в стацио-
нар очень быстро (в течение 2–3 сут) замещается на внутрибольничные штаммы
бактерий, которые характеризуются более высоким уровнем антибиотикорези-
стентности. Поэтому пиелонефрит, развившийся в стационаре, характеризуется
более серьезным прогнозом и упорным течением.

Патогенез

Для развития воспалительного процесса со стороны возбудителя имеют зна-

чение такие факторы, как вид возбудителя, его вирулентность, наличие фим-
брий, способность к адгезии, способность вырабатывать факторы, повреждаю-
щие эпителий мочевых путей (рис. 31.3).
Способность микроорганизмов к адгезии обусловлена наличием у них специ-
ализированных органелл — фимбрий (пилей), позволяющих бактериям прикре-
пляться к клеткам мочевыводящих путей и продвигаться наверх к почке против
тока мочи. Капсулярные антигены способствуют подавлению опсонизации, фа-
гоцитоза и комплементзависимой бактерицидной активности крови. Эндоплаз-
матические антигены вызывают эндотоксический эффект, способствующий
снижению перистальтической активности гладкой мускулатуры мочевых путей
вплоть до полной ее блокады.

Инфекция Обструкция

Адгезия Динамическая Рефлюкс Механическая

к эпителию

Внутрипочечный рефлюкс
Продвижение по
мочеточнику

Воспаление тубулоинтерстициальной ткани,

чашечек и лоханок почек

Прогрессирование процесса
(атрофия, склероз, рубцы)

Сморщенная почка→ХПН

Рис. 31.3. Патогенез хронического пиелонефрита

448
Персистированию инфекции способствует существование безоболочечных
форм возбудителей, которые не выявляются при обычном посеве мочи, а пато-
генные свойства и лекарственную резистентность сохраняют. К факторам, под-
держивающим жизнедеятельность бактерий, относят высокую осмолярность
и концентрацию мочевины и солей аммония в мозговом слое почки, низкую
резистентность паренхимы почки к инфекции.
К основным путям проникновения инфекции в почки относят урогенный
(восходящий) и гематогенный (при наличии острой и хронической инфекции
в организме: аппендицит, остеомиелит, послеродовая инфекция и др.). Лимфо-
генным путем возможно инфицирование почки на фоне острых и хронических
кишечных инфекций.
Нарушение уродинамики вследствие органических или функциональных
изменений, препятствующих оттоку мочи, создает благоприятные условия для
внедрения и размножения микроорганизмов, увеличивая вероятность возник-
новения воспалительного процесса. Повышение внутрилоханочного и внутри-
чашечного давления ведет к сдавлению и разрыву тонкостенных вен форни-
кальной зоны чашечек с прямым попаданием инфекции из лоханки в венозное
русло почки.
Основными факторами, способствующими развитию пиелонефрита, явля-
ются:
– рефлюксы мочи на различных уровнях (пузырно-мочеточниковый, моче-
точниково-лоханочный);
– дисфункция мочевого пузыря («нейрогенный мочевой пузырь»);
– опухоли мочевых путей;
– аденома простаты;
– нефроптоз, гиперподвижность почек;
– пороки развития почек и мочевых путей (удвоение, «подковообразная
почка» и др.);
– беременность;
– сахарный диабет;
– поликистоз почек;
– почечнокаменная болезнь.
Немаловажное значение имеют такие факторы как:
– обменные нарушения (кристаллурия);
– инструментальные исследования мочевых путей;
– применение лекарственных препаратов (цитостатики, сульфаниламиды);
– воздействие радиации, токсических, химических, физических (охлажде-
ние, травма) факторов.

Морфология
Наиболее характерными признаками хронического пиелонефрита являются:
– соединительнотканные разрастания (рубцы) на поверхности почки и в ин-
терстиции;
– лимфоидные и гистиоцитарные инфильтраты в интерстиции;
– участки расширения канальцев, часть из которых заполняется коллоид-
ными массами.
 449
Хронический пиелонефрит характеризуется постепенным уменьшением
в объеме почки, которая становится неоднородно мелкозернистой. Капсула
обычно утолщена. Лоханки резко расширены, чашечки деформированы. Сли-
зистая оболочка утолщена, без блеска, часто с фибриноидными отложениями.
Изменения в почечной паренхиме локализуются главным образом в мозговом
слое. При динамическом наблюдении можно установить стадийность процесса:
– образование интерстициальных инфарктов, воспаление и атрофия ка-
нальцев при интактных клубочках;
– развитие начальных элементов склероза с вовлечением в процесс клубоч-
ков и сосудов;
– появление терминального склероза, приводящего к почечной недостаточ-
ности.

Классификация
На настоящий момент нет единой точки зрения на классификацию пиело-
нефрита. В 2011 г. Европейским обществом урологов была принята следующая
классификация инфекции мочевыводящих путей (ИМП):
1. Уретрит.
2. Цистит.
3. Пиелонефрит.
4. Сепсис (урогенный).
При формулировке диагноза хронического пиелонефрита используются сле-
дующие характеристики:
– обострение или ремиссия;
– латентное или рецидивирующее течение;
– стадия ХБП и наличие почечной недостаточности и ее стадия.

Клиническая картина
Хронический пиелонефрит может быть следствием плохо леченного острого
процесса, хотя клинически данный переход не всегда отчетливо выражен. Осо-
бые трудности в этом плане связаны с длительным периодом латентного течения
болезни, когда отсутствует какая-либо симптоматика, но заболевание медленно
прогрессирует и обостряется при воздействии провоцирующих факторов.
Факторы риска пиелонефрита:
– инфекция;
– нарушение уродинамики;
– сопутствующие состояния (беременность, СД, неинфекционная патоло-
гия почек, иммуносупрессия).
Латентное течение пиелонефрита характеризуется минимальным количе-
ством симптомов, иногда после простудного заболевания, при случайных ис-
следованиях может наблюдаться преходящая лейкоцитурия. Такое течение
наблюдается у 20% больных пиелонефритом, однако заболевание при этом
прогрессирует, через какое-то время под влиянием провоцирующих факторов
(переохлаждение, иммунодефицитные состояния, нарушение пассажа мочи)
инфекция активизируется и начинает проявляться клинически.
450
Основными жалобами являются: дизурия, повышение температуры до
субфебрильной, редко до фебрильной. Одновременно с повышением темпе-
ратуры отмечают ознобы, которые не всегда адекватны температуре, в ряде
случаев ознобы наблюдаются при нормальной температуре. Типичным явля-
ется наличие болей в поясничной области. Патогенез болей при пиелонеф-
рите связан с перерастяжением капсулы почки за счет набухания почечной
паренхимы. Нельзя исключить стаз мочи, у ряда больных боли могут лока-
лизоваться в области живота. Может появляться гематурия, которая связана
с поражением форникальных отделов чашечек воспалительным процессом.
У 80–90% больных имеются симптомы хронической интоксикации, такие как
общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности. До-
статочно типично развитие диспепсических симптомов: снижение аппетита,
появление тошноты, изредка рвоты. Необходимо отметить, что эти жалобы
появляются до развития уремии, поэтому не могут быть объяснены повыше-
нием уровня азотистых оснований. Часть больных беспокоят головные боли,
которые могут быть объяснены как артериальной гипертензией, так и хрони-
ческой интоксикацией.
Необходимо отметить зависимость клинической симптоматики от тяжести
процесса. У больных с более существенными изменениями чашечно-лоханоч-
ной системы отмечается большее количество жалоб. И, наоборот, при менее вы-
раженных изменениях чашечно-лоханочной системы клиническая симптомати-
ка минимальна.
При объективном обследовании больных пиелонефритом, прежде всего, обра-
щает на себя внимание отсутствие отеков. Вероятно, правильнее говорить о том,
что у больных с воспалительными изменениями в лоханках выявляется только
умеренная пастозность лица, изредка нижних конечностей. Более выраженные
отеки появляются только при присоединении почечной недостаточности. На-
личие же отеков при спокойном течении процесса должно заставить задуматься
о правильности установленного диагноза. Дело в том, что вследствие пораже-
ния канальцев и интерстиция почки нарушается процесс реабсорбции мочи и у
больных появляются полиурия, а также никтурия. Часто отмечается появление
серого оттенка кожных покровов. Кожа обычно сухая, выявляется характерное
пылевидное шелушение. Слизистая оболочка губ сухая. Язык сухой, обычно об-
ложен сероватым налетом.
Со стороны сердечно-сосудистой системы находят изменения, связанные
с повышением артериального давления. Артериальная гипертензия определяет-
ся у 50–70% больных. Важно отметить, что гипертензия при пиелонефрите на
ранних стадиях достаточно лабильна и хорошо поддается гипотензивной и про-
тивовоспалительной терапии. В результате лечения нормализация артериально-
го давления наблюдается у 90% больных.

Диагностика

Мочевой синдром:
– лейкоцитурия различной степени;
– бактериурия (>100 000 м. т./мл для E. coli, >10 000 м. т./мл для пиогенных
кокков);
 451
– умеренная протеинурия (не превышает 1 г/сут);
– снижение относительной плотности мочи (запомнить!);
– данные Rg-обследования (внутривенная урография; компьютерная томо-
графия);
– радиоизотопные исследования (ренография, сцинтиграфия);
– УЗИ почек.
Повторные анализы мочи имеют решающее значение при постановке диа-
гноза. При этом обнаруживаются лейкоцит- и эритроцитурия, умеренная про-
теинурия. Содержание белка в моче обычно не превышает 1–3 г/л. При латент-
ном пиелонефрите у 75% больных за сутки теряется менее 1 г белка и только у
25% — от 1 до 3 г. При рецидивирующем течении процесса уже у 50% больных
протеинурия превышает 1 г/сут.
Крайне важно исследовать мочевой осадок. Наиболее типичным считается
наличие лейкоцитурии. Однако увеличенное количество лейкоцитов в моче вы-
является далеко не всегда, и в этом отношении крайне важно динамическое на-
блюдение за больными. Только при повторных исследованиях можно составить
впечатление об истинной частоте лейкоцитурии у больных пиелонефритом.
Эритроцитурия при рецидивирующем течении процесса выявляется у боль-
шинства больных. Приблизительно у 5–10% больных наблюдается макрогема-
турия.
Для уточнения характера мочевого осадка проводят пробу Нечипоренко.
Исследуя 1 мл из сданной пациентом порции мочи, подсчитывают количество
компонентов мочи (на 1 мл): эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров с помощью
специальной счетной камеры. Нормы анализа мочи Нечипоренко:
– эритроциты — не более 1000 на 1 мл мочи;
– лейкоциты — не более 2000 на 1 мл мочи;
– цилиндры — не более 20 на 1 мл мочи.
Но хотелось бы указать на малую информативность данного теста, если при
его проведении не соблюдаются необходимые условия сбора мочи.
Обязательным является бактериологическое исследование. Посевы мочи долж-
ны проводиться повторно не менее 3 раз за время наблюдения. При этом учиты-
ваются только положительные пробы, когда вырастает более 100 тыс. бактерий
в 1 мл мочи (E. сoli).
Рентгенологическое исследование в диагностике хронического пиелонефрита
играет важную, если не решающую роль. В настоящее время чаще прибегают
к экскреторной урографии, однако в сомнительных случаях показано примене-
ние и ретроградного исследования (ретроградная пиелография). Уже в началь-
ных стадиях процесса выявляется замедление выведения контрастного вещества
на стороне поражения. Достаточно характерным и ранним признаком являются
локальные спазмы чашечно-лоханочной системы. Чаще они захватывают верх-
ние чашечки, соответствуя месторасположению сфинктера Диссе.
Более характерным является развитие деформации чашечек и лоханок, что
проявляется дефектами наполнения, связанными с отеком и инфильтрацией
стенок.
При длительном существовании воспалительного процесса спазм сменяется
атонией, в том числе мочеточников. Постепенно начальные отделы чашечек ста-
новятся округлыми, форниксы деформируются. Изменения паренхимы почек,
452
характеризующиеся отеком и инфиль-
трацией, проявляются наличием дале-
ко отодвинутых друг от друга, обычно
уже атоничных чашечек. Однако по
мере развития склеротического про-
цесса происходит сближение чашечек,
размеры почек при этом уменьшают-
ся, контуры их становятся неровными,
уменьшается корневой слой.
Ультразвуковое и изотопное иссле-
дование. Сонограммы почек больных
хроническим пиелонефритом при ла-
тентном течении и малой длительно-
сти заболевания мало отличаются от
сонограмм нормальных почек. При
длительном заболевании и прогресси-
ровании склерозирующих процессов
отмечается неоднородность чашечно-
лоханочного комплекса (ЧЛК), ча-
шечки расширены, зияют, что придает
им вид «побитых молью». В проекции
ЧЛК лоцируются мелкие эхопозитив-
ные засветки, не дающие акустической
тени, которые являются очагами руб-
цевания. Толщина паренхимы сохра-
Рис. 31.4. Динамическая сцинтиграфия няется в пределах нормы или несколь-
почек c 99mТс
ко уменьшается, при этом поперечный
размер ЧЛК превалирует над толщиной паренхимы. По мере прогрессирования
процесса — размеры почек уменьшаются, усиливается неровность контуров, на-
растает неоднородность ЧЛК, толщина паренхиматозного слоя уменьшается,
что обусловлено склерозирующими процессами в почках (рис. 31.4).
Ультразвуковое исследование почек — скрининговый метод, позволяющий вы-
явить аномалии почек, камни, кисты, нефроптоз и др. Для постановки диагноза
пиелонефрита данных УЗИ недостаточно.
Дифференциальный диагноз. Чаще всего пиелонефрит приходится дифферен-
цировать с асимптомной бактериурией. Это важно сделать, прежде всего, из-за
того, что бессимптомная бактериурия полностью излечима. Но в случае отсут-
ствия правильной терапии у ряда больных может развиться пиелонефрит. При
этом надо учитывать, что положительные посевы мочи, даже повторные, еще не
позволяют установить диагноз пиелонефрита. Необходимо иметь весь комплекс
изменений — лабораторных, рентгенологических и т. д. С другой стороны, не
всякая лейкоцитурия, сопровождающаяся дизурическими реакциями, может
свидетельствовать о пиелонефрите. Данная симптоматика может объясняться
ИМП.
Далее приходится проводить дифференциальный диагноз с туберкулезом
почек, помня при этом, что названная патология часто протекает с лейкоци-
 453
турией. Поэтому во всех сомнительных случаях показаны специфические ис-
следования.
Более сложно бывает провести разграничение с гломерулонефритом, особен-
но в случае развития почечной недостаточности. При сочетании этих заболе-
ваний в клинической картине доминирует гломерулонефрит. В сомнительных
случаях показана биопсия почки. В табл. 30.2 представлена дифференциальная
диагностика хронического пиелонефрита.

Таблица 30.2
Дифференциальная диагностика хронического пиелонефрита (ХПН)

Симптомы ХПН ХГН Туберкулез почек

Боли в поясничной области, Обязательно Отсутствуют Могут присутствовать
нижней части живота выявляются
Боли при поколачивании по- Обычно Отсутствуют Могут выявляться
ясничной области выявляются
Снижение относительной плот- Обычно Отсутствует Может присутствовать,
ности мочи (при нормальной выявляется но не обязательно
азотвыделительной функции)
Уменьшение способности по- Имеет место Нет Нет
чек к подкислению мочи
Бактериурия Обязательно Может Может выявляться,
выявляться но обязательно ВК
Лейкоцитурия Обычно Не имеется Часто
Эритроцитурия Часто Часто Часто
Протеинурия Умеренная Выраженная Умеренная
Рентгенологически неровные Имеются Нет Могут выявляться
контуры чашечно-лоханочной
системы
Радиоренографические при- Имеются Нет Может
знаки асимметрии
Ультразвуковые признаки Имеются Нет Могут быть
неровности контура и асиммет-
рия размеров почек

Примеры формулировки диагноза

Диагноз при пиелонефрите должен ставиться развернуто.
1. Хронический пиелонефрит в стадии обострения, рецидивирующее тече-
ние. Вторичная гипертония. ХБП 1 стадии.
2. Хронический пиелонефрит вне обострения, латентное течение без нару-
шения функции почек.
3. Мочекаменная болезнь (камневыделитель) вне обострения. Хронический
пиелонефрит в стадии обострения, рецидивирующее течение. Вторичная гипер-
тония. ХБП 2 стадии.
454
Лечение

Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, включающим следую-

щие обязательные мероприятия:
1. Установить вид возбудителя, его чувствительность к антибиотикам и хи-
миопрепаратам.
2. Уточнить состояние уродинамики (отсутствие или наличие нарушений
пассажа мочи).
3. Определить степень активности инфекционно-воспалительного процесса.
4. Оценить функцию почек.
Лечение хронического пиелонефрита условно подразделяется на два этапа:
1. Лечение в период обострения.
2. Противорецидивное лечение.
Основная роль в лечении пиелонефрита принадлежит антибактериальным
средствам.
Антибактериальная терапия. В идеале антибактериальная терапия пиелонеф-
рита должна быть этиотропной, т. е. с учетом выделенного возбудителя и его
чувствительности к антибиотикам. В связи с тем, что материал для микробио-
логического исследования при пиелонефрите доступен всегда и при правильной
организации лабораторных исследований удается выделить ведущего возбуди-
теля, эмпирический выбор антибиотиков следует признать адекватным только
на начальном этапе терапии. При получении результатов микробиологического
исследования терапия должна быть откорректирована.
Антибактериальные препараты, применяемые для лечения пиелонефрита,
должны обладать высокими бактерицидными свойствами, широким спектром
действия, минимальной нефротоксичностью и выделяться с мочой в высоких
концентрациях. Используют следующие средства:
– антибиотики;
– нитрофураны;
– нефторированные хинолоны (производные налидиксовой и пипемидие-
вой кислоты);
– производные 8-оксихинолина;
– сульфаниламиды;
– растительные уроантисептики.
Основой антибактериальной терапии являются антибиотики, и среди них
группа бета-лактамов: аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), ко-
торые характеризуются весьма высокой природной активностью в отношении
кишечной палочки, протея, энтерококков. Однако в настоящее время аминопе-
нициллины не рекомендованы для лечения пиелонефрита (за исключением пи-
елонефрита беременных) из-за высокого уровня резистентных штаммов Е. соli
(свыше 30%) к этим антибиотикам. Поэтому препаратами выбора при эмпири-
ческой терапии являются защищенные пенициллины (амоксициллин + клаву-
ланат, ампициллин + сульбактам), высокоактивные в отношении как грамотри-
цательных бактерий, так и в отношении грамположительных микроорганизмов.
Уровень резистентности штаммов кишечной палочки к защищенным пеницил-
линам не высок. Назначают амоксициллин + клавуланат внутрь по 625 мг 3 раза
в сутки или парентерально по 1,2 г 3 раза в сутки в течение 7–10 дней.
 455
Наряду с пенициллинами широко применяют и другие бета-лактамы, в пер-
вую очередь цефалоспорины, которые накапливаются в паренхиме почки и моче
в высоких концентрациях и обладают умеренной нефротоксичностью. Цефало-
спорины занимают в настоящее время первое место среди всех антимикробных
средств по частоте применения у стационарных больных.
В зависимости от спектра антимикробного действия и степени устойчивости
к бета-лактамазам цефалоспорины подразделяются на четыре поколения. Цефа-
лоспорины 1-го поколения (цефазолин, цефалексин, цефрадин и др.) ввиду огра-
ниченного спектра активности (преимущественно грамположительные кокки,
включая пенициллинорезистентные Staphylococcus aureus) при пиелонефрите не
применяются. Более широким спектром активности, включающим кишечную
палочку и ряд других энтеробактерий, характеризуются цефалоспорины 2-го по-
коления (цефуроксим и др.). Они используются в амбулаторной практике для
лечения неосложненных форм пиелонефрита. Чаще действие этих препаратов
шире, чем препаратов 1-го поколения. При осложненных инфекциях использу-
ют цефалоспорины 3-го поколения как для приема внутрь (цефиксим, цефтибу-
тен и др.), так и для парентерального введения (цефотаксим, цефтриаксон и др.).
Среди цефалоспоринов 3-го поколения некоторые препараты (цефтазидим, це-
фоперазон и ингибиторзащищенный цефалоспорин цефоперазон + сульбактам)
активны против синегнойной палочки. Цефалоспорины 4-го поколения (цефе-
пим), сохраняя свойства препаратов 3-го поколения в отношении грамотрица-
тельных энтеробактерий и Pseudomonas aeruginosa, более активны в отношении
грамположительных кокков.
При лечении осложненных форм пиелонефрита, серьезных внутрибольнич-
ных инфекциях применяют аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, то-
брамицин, амикацин), которые оказывают мощное бактерицидное действие на
грамотрицательные бактерии, в том числе на синегнойную палочку, являясь при
них средствами выбора. В тяжелых случаях их комбинируют с пенициллинами,
цефалоспоринами. Препараты выводятся почками в неизменном виде, при по-
чечной недостаточности необходима коррекция дозы. Основными недостатка-
ми всех аминогликозидов являются выраженная ототоксичность и нефроток-
сичность. Частота снижения слуха достигает 8%, поражения почек — 17%, что
диктует необходимость контролировать уровень калия, мочевины, креатинина
сыворотки крови во время лечения.
В последние годы препаратами выбора в лечении пиелонефрита как в ам-
булаторных условиях, так и в стационаре, считаются фторхинолоны 1-го по-
коления (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), которые активны в
отношении большинства возбудителей инфекции мочеполовой системы и
обладают низкой токсичностью, длительным периодом полувыведения, что
дает возможность приема 1–2 раза в сутки; хорошо переносятся больными,
создают высокие концентрации в моче, крови и ткани почки, могут приме-
няться внутрь и парентерально (исключение — норфлоксацин: применяется
только перорально).
Препараты нового (2-го) поколения фторхинолонов (предложены для при-
менения после 1990 г.): левофлоксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин, мок-
сифлоксацин — проявляют существенно более высокую активность в отноше-
нии грамположительных бактерий (прежде всего пневмококков), при этом по
456
активности в отношении грамотрицательных бактерий не уступают ранним (ис-
ключение составляет синегнойная палочка).
Фторхинолоны не разрешены у беременных и детей до 16 лет из-за риска хондро-
токсичности. Допускается назначение фторхинолонов детям по жизненным пока-
заниям (тяжелые инфекции, вызванные полирезистентными штаммами бактерий).
В лечении особо тяжелых осложненных форм пиелонефрита препаратами ре-
зерва, обладающими сверхшироким спектром действия и устойчивостью к дей-
ствию большинства бета-лактамаз, являются карбапенемы (имипенем + цила-
статин, меропенем). Показаниями к применению карбапенемов являются:
– генерализация инфекции;
– бактериемия;
– сепсис;
– полимикробная инфекция (сочетание грамотрицательных аэробных и
анаэробных микроорганизмов);
– присутствие атипичной флоры;
– неэффективность ранее применявшихся антибиотиков, в том числе бета-
лактамных.
Клиническая эффективность карбапенемов составляет 98–100%. Карба-
пенемы являются средством выбора для лечения инфекций, вызванных рези-
стентными штаммами микроорганизмов, прежде всего Klebsiella spp. или Е. coli,
продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра, а также хромосомные
бета-лактамазы класса С (Enterobacter spp. и др.), которые наиболее распростра-
нены в отделениях интенсивной терапии и трансплантации органов. Следует
помнить, что карбапенемы неактивны в отношении метициллинрезистентных
стафилококков, а также атипичных возбудителей — хламидий и микоплазм.
Наряду с антибиотиками в лечении пиелонефрита используют и другие про-
тивомикробные средства, которые вводят в схемы длительной терапии после от-
мены антибиотиков, иногда назначают в комбинации с ними, чаще для профи-
лактики обострений хронического пиелонефрита. К ним относят:
– нитрофураны (нитрофурантоин, фуразидин);
– 8-оксихинолины (нитроксолин);
– налидиксовую и пипемидиевую кислоту.
Существенное влияние на противомикробную активность некоторых препа-
ратов может оказать рН мочи. Увеличение активности в кислой среде (рН < 5,5)
отмечено у аминопенициллинов, нитрофуранов, оксихинолинов, налидиксовой
кислоты, в щелочной среде — у аминогликозидов, цефалоспоринов, полусинте-
тических пенициллинов (карбенициллин), сульфаниламидов, макролидов (эри-
тромицин, клиндамицин).

Оценка эффективности лечения

Назначение антибактериальных препаратов, как правило, сопровождается
быстрым (в течение 2–3 дней) улучшением самочувствия пациентов и уменьше-
нием клинической симптоматики. Полное прекращение симптомов заболева-
ния обычно достигается к 4–5-му дню лечения, а нормализация анализов мочи
и гемограммы — к 5–7-му дню, что, однако, не должно быть причиной сокраще-
ния полного курса антибактериальной терапии.
 457
Клиническое излечение оценивается по исчезновению симптомов обостре-
ния и нормализации анализа мочи — прекращение лейкоцитурии, пиурии, кли-
нически значимой бактериурии (<104 КОЕ/мл). Обязательный компонент кри-
терия излечения — эрадикация возбудителя после лечения. На фоне успешной
антибактериальной терапии моча должна быть стерильной уже к 3–4-му дню
лечения. В случае персистирования возбудителя в моче после окончания курса
терапии целесообразно продолжение применения антибиотика (с учетом чув-
ствительности) еще в течение 1–2 нед.
Деление по степени активности:
1. Легкая степень активности — лечение амбулаторно препаратами per os (не-
осложненный пиелонефрит — 3–4 дня, при осложняющих факторах 7–14 дней
и более).
2. Средняя степень активности — в стационаре с использованием одного па-
рентерального препарата в зависимости от микробной флоры. Через 1–2 сут по-
сле нормализации температуры тела переход на препараты per os 7–14 дней.
3. Тяжелая степень — парентеральное введение 2-х препаратов (цефалоспо-
рины 2–4-го поколения + гентамицин). Через 1–2 сут после нормализации тем-
пературы тела переход на препараты per os в течение 7–14 дней.
4. Лечение уросепсиса проводится в стационаре по общим принципам тера-
пии сепсиса.
Восстановление оттока мочи достигается, прежде всего, применением того
или иного метода хирургического вмешательства. Нередко после подобных опе-
раций удается сравнительно легко получить стойкую ремиссию заболевания без
длительной антибактериальной терапии. Без восстановления пассажа мочи при-
менение антибиотиков обычно не дает устойчивого эффекта.
Показания к госпитализации:
– выраженное обострение процесса;
– развитие труднокорригируемой артериальной гипертензии;
– уточнение функционального состояния почек;
– прогрессирование почечной недостаточности;
– нарушения уродинамики, требующие восстановления пассажа мочи;
– интеркуррентные инфекции, приводящие к обострению пиелонефрита;
– выработка экспертного решения.

Профилактика

Профилактика пиелонефрита должна сводиться к предотвращению инфи-

цирования мочевыводящих путей и уменьшению возможностей обострения ос-
новного процесса. При наличии пиелонефрита предотвращение его обострения
сводится к устранению причин, способствующих развитию патологии (камни,
стриктуры и т. д.), и профилактике простудных заболеваний. После охлаждений
и простуд необходимо делать анализы мочи, чтобы своевременно диагностиро-
вать начавшееся обострение.
Лечение пиелонефрита включает также организацию режима жизни и работы,
соблюдение правильного питания и проведение курсов медикаментозной терапии.
В промежутке между курсами приема антибактериальных средств предпочти-
тельно лечение травами (толокнянка, лист брусники, листья земляники лесной,
458
листья березы, ягоды клюквы, ягоды брусники и т. д.) и сложными сборами.
Весьма актуально использование стандартизованных фитопрепаратов, суще-
ствующих в удобных, готовых для применения лекарственных формах (канеф-
рон Н, фитолизин и др.). Использование сборов трав в период высокой актив-
ности воспалительного процесса существенно не влияет на бактериурию, но
улучшает уродинамику. В период стихания процесса фитотерапия оказывает
выраженное противовоспалительное действие и может использоваться как в
сочетании с вышеперечисленными химиопрепаратами, так и отдельно в каче-
стве поддерживающей многомесячной терапии. Иногда, при наличии противо-
показаний к активной антибактериальной терапии, фитопрепараты становятся
терапией 1-й линии.
Пиелонефрит — заболевание, протекающее на протяжении десятков лет, по-
этому режим жизни должен меняться в зависимости от состояния больного и ак-
тивности процесса. Во время обострения показан постельный, а возможно и ста-
ционарный режим. Вне периода обострения и при латентном течении процесса
больной живет обычной жизнью, существенно не ограничивая себя. При этом
он может выполнять легкие физические упражнения и даже заниматься спортом
(но без больших перегрузок). Однако надо избегать чрезмерных охлаждений, так
как любая простуда может привести к вспышке процесса. Существенных огра-
ничений в работе также не должно быть.

Прогноз и исходы
Исходный прогноз у больных хроническим пиелонефритом зависит от многих
факторов. Хорошо известно, что если заболевание развивается у больных с по-
чечнокаменной болезнью, то оно плохо поддается лечению, так как имеет место
постоянное раздражение слизистой оболочки конкрементами, в результате чего
воспалительный процесс не затухает даже при применении мощных антибакте-
риальных средств. Крайне неблагоприятно протекает пиелонефрит у больных са-
харным диабетом, так как нарушения углеводного обмена способствуют генера-
лизации инфекции и снижают реактивность организма. Определенное влияние
при пиелонефрите на течение процесса и прогноз играют роль различные врож-
денные аномалии, которые способствуют прогрессированию инфекции.
Отрицательное воздействие на воспалительный процесс оказывают факторы,
способствующие застою мочи. Поэтому у больных с доброкачественной гипер-
плазией (аденомой) предстательной железы пиелонефрит, как правило, плохо
поддается терапии, что отрицательно сказывается на прогнозе заболевания.
При наличии пиелонефрита прогноз также определяется стадией процесса
и выраженностью поражения почки. Так, хорошо известно, что присоединение
гипертензии резко ухудшает прогноз. Больные с высокими цифрами артериаль-
ного давления чаще погибают от инсультов и инфарктов миокарда, чем от по-
чечной недостаточности.
Исходом пиелонефрита могут быть хроническая почечная недостаточность
и сосудистые осложнения.
Сосудистые осложнения встречаются при пиелонефрите относительно ред-
ко, приблизительно у 5–10% больных. Важно отметить, что сосудистым ката-
строфам обычно предшествует высокая гипертензия.
 459
Вопросы для самоподготовки
1. Этиология пиелонефрита.
2. Патогенез пиелонефрита.
3. Основные жалобы и клинические проявления при пиелонефрите.
4. Дифференциальный диагноз мочевого синдрома.
5. Дифференциальный диагноз синдрома артериальной гипертензии.
6. Тактика ведения пациента с хроническим пиелонефритом.
7. Прогноз больного при хроническом пиелонефрите.
8. Методы профилактики.

Ситуационные задачи
Задача № 1
Женщина 35 лет обратилась к врачу с ноющими болями в поясничной обла-
сти с двух сторон, частые позывы на мочеиспускание ночью.
Из анамнеза известно, что во время беременности беспокоили тянущие боли
в поясничной области, в общем анализе мочи обнаруживались лейкоциты в ко-
личестве 9–12 в поле зрения, определялась бактериурия, в клиническом анализе
крови — повышение СОЭ до 23 мм в час. Эти симптомы были расценены в поль-
зу гинекологической патологии, и женщина была госпитализирована в стацио-
нар для сохранения беременности.
В настоящее время беспокоят двусторонние ноющие боли в пояснице, которые
появились после переохлаждения. При объективном осмотре обращает на себя
внимание повышение температуры тела до 38,5°, болезненность при поколачива-
нии по пояснице с обеих сторон, АД — 150/90 мм рт. ст., пульс — 86 уд. в минуту.
Вопросы:
1. Какой можно предположить диагноз?
2. Какие исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза?
3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?
4. Каков ваш план лечения?

Задача № 2
Больная 33-х лет, домохозяйка, обратилась с жалобами на боли ноющего ха-
рактера в поясничной области, не проходящие после приема спазмолитиков,
анальгетиков. В моче — постоянно щелочная реакция (рН выше 7,0), белок —
0,06–0,3, лейкоциты — 8–12 в поле зрения, эритроциты — до 3–5 в поле зрения,
бактерии. При посеве мочи периодически высевались кишечная палочка, клеб-
сиелла, протей. На экскреторных урограммах — корраловидный камень левой
почки. Креатинин крови — 73 ммоль/л, мочевая кислота — 380 ммоль/л, холе-
стерин — 16,8 ммоль/л, глюкоза — 6,7 ммоль/л.
В анамнезе — рецидивирующая мочевая инфекция, полтора года назад в период
беременности — две атаки острого пиелонефрита. В настоящее время постоянно
принимает растительные уроантисептики, периодически — фуразидин, пипемидо-
вую кислоту, нитроксолин, спазмолитики, однако болевой синдром не купируется.
Вопросы:
1. Какой можно предположить диагноз? Формулировка диагноза.
460
2. Какие исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза?
3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?
4. Каков ваш план лечения?

Литература
Основная:
1. Алмазов В. А., Рябов С. И. Внутренние болезни: учебник для студентов ме-
дицинских институтов. — СПб., 2001.
2. Лекции по курсу внутренних болезней кафедры факультетской терапии за
2004 г.
3. Рябов С. И. Нефрология: руководство для врачей. — СПб., 2000.

Дополнительная:
1. Нефрология / под ред. Е. М. Шилова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
2. Журнал «Нефрология» за 2011–2014 гг.
3. Журнал «Клиническая нефрология» за 2011–2014 гг.
4. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные
принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению //
Клиническая нефрология. — 2012. — № 4. — С. 4–26.
5. Урологические инфекции (рекомендации европейского общества уроло-
гов, 2011 г. M. Grabe (председатель), T. E. Bjerklund-Johansen, H. Botto, B. Wullt,
M. Зek, K. G. Naber, R. S. Pickard, P. Tenke, F. Wagenlehner. Перевод К. А. Шира-
нова. Научное редактирование Л. А. Синяковой.
6. Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосуди-
стого риска (российские рекомендации) // Кардиоваскулярная терапия и про-
филактика. — 2008. — № 7 (6). — Приложение 3.
 32. ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ
В группе заболеваний почек и мочевыводящих путей гломерулонефриты за-
нимают 3–4 место, уступая в распространенности только пиелонефриту и моче-
каменной болезни. В Европе и США гломерулонефриты занимают 3 место вслед
за артериальной гипертензией и сахарным диабетом среди причин конечной
стадии почечной недостаточности, требующей хронического диализа. В насто-
ящее время, в связи с активной антибактериальной терапией стрептококковой
инфекции, снизилась частота острого гломерулонефрита, который сейчас встре-
чается в основном только в педиатрической практике. В это же время, по данным
нефрологического центра Санкт-Петербурга, число зарегистрированных боль-
ных хроническим гломерулонефритом растет быстрыми темпами. Указывается
на связь роста нефрологической патологии с изменениями окружающей среды,
в частности с повышением радиационного фона. Лишь острые нефриты, срав-
нительно редкие в настоящее время, заканчиваются (и то не больше, чем в по-
ловине случаев) выздоровлением; хронический нефрит, особенно подострый,
неуклонно прогрессирует по направлению к хронической почечной недостаточ-
ности, сопровождаясь нередко отеками (нефротический синдром) и тяжелой ги-
пертонией, приводящими к инвалидизации еще до развития ХПН. Заболевают
чаще (и болеют тяжелее) молодые трудоспособные мужчины.
Необходимо отметить, что, хотя и существуют методы, позволяющие заме-
щать нефункционирующие почки (так называемая заместительная почечная те-
рапия) — диализ и трансплантация, но в России они доступны далеко не всем,
очень дороги и имеют свои сложности: привязанность к аппаратам, необходи-
мость постоянной иммуносупрессии и др. Во многих случаях в дальнейшем па-
циенты остаются инвалидами.
Гломерулонефриты (ГН) — группа иммунных заболеваний почек, характе-
ризующихся первичным поражением клубочков и последующим вовлечением
в патологический процесс интерстиция с тенденцией к прогрессированию, пе-
реходом в нефросклероз и развитием синдрома хронической почечной недоста-
точности.
Впервые заболевание описано английским врачом Р. Брайтом в 1827 г.,
и длительное время все нефриты назывались «болезнью Брайта», в начале
ХХ века появилась первая классификация Ф. Фольгарта и Т. Фара, разделив-
шая гломерулонефриты по течению заболевания. Однако только с 1951 г., ког-
да была разработана техника биопсии почек, начался активный этап изучения
этой патологии.

Этиология

Более чем в половине случаев этиология хронических гломерулонефритов

остается неизвестной. В отношении острого гломерулонефрита установлен воз-
будитель — стрептококки группы А штаммов 1, 3, 4, 12 и 49. Наиболее велика роль
штамма 12. Кроме того, в качестве этиологических факторов рассматриваются
462
стафилококки, энтерококк, диплококки, бледная трепонема, цитомегаловирус,
вирусы простого герпеса, гепатитов В и С, ВИЧ, Эпштейна–Барр, шистосо-
ма, малярийный плазмодий, токсоплазмы, лекарственные препараты (золото,
D-пеницилламин), вакцины, яды, опухоли.

Классификация
По нозологическому принципу: первичный (идиопатический) гломерулонеф-
рит (ГН) — 85%, этиология неизвестна; вторичный — 15% (при системных за-
болеваниях, заболеваниях печени, лекарственный и др.).
По течению: острый (потенциально с исходом в выздоровление) — обычно
давностью несколько недель; подострый (с бурным, часто злокачественным те-
чением и развитием ОПН в течение нескольких недель или месяцев); хрониче-
ский — давностью более года (с прогрессирующим течением и исходом в ХПН).
По морфологическому принципу:
1. Пролиферативные:
1) диффузный пролиферативный эндокапиллярный (острый инфекци-
онный);
2) экстракапиллярный (диффузный с полулуниями, быстропрогрессиру-
ющий);
3) мезангиально-пролиферативный (Ig-нефропатия, болезнь Берже),
когда пролиферируют преимущественно мезангиальные клетки;
4) мезангиально-капиллярный (мембранозно-пролиферативный).
Для этих заболеваний характерен в первую очередь нефритический синдром.
2. Непролиферативные — заболевания, при которых поражаются слои клу-
бочкового фильтра, которые образуют барьер в основном для белков, а именно,
подоциты и базальная мембрана (рис. 31.1):
1) мембранозная нефропатия (мембранозный гломерулонефрит);
2) болезнь минимальных изменений (болезнь малых отростков подоци-
тов, липоидный нефроз, нильская болезнь);
3) фокально-сегментарный гломерулосклероз.
Эти заболевания проявляются в основном нефротическим синдромом.
Мезангиально-капиллярный (мембранозно-пролиферативный) гломерулонеф-
рит объединяет черты двух описанных выше групп. Морфологически он харак-
теризуется поражением базальных мембран в сочетании и пролиферацией кле-
ток клубочка, а клинически — сочетанием нефритического и нефротического
синдромов.
По активности: ремиссия; активная стадия (увеличение в 5–10 раз гематурии,
протеинурии, нарастание АД и отеков, появление нефротического синдрома
или острой почечной недостаточности).

Некоторые гистопатологические понятия

Основное гистологическое повреждение при ГН локализуется в клубочках
(рис. 32.1, 32.2). Если поражены только некоторые клубочки, ГН оценивается
как очаговый (фокальный), если поражение множественное — как диффузный.
В любом отдельном клубочке повреждение может быть сегментарным (захва-
тывать часть клубочка) или тотальным (генерализованным). Повреждения мо-
 463
БМК

Под

Энд

ММ 2

МК
Фен
3

Рис. 32.1. Ультраструктура нормальной Рис. 32.2. Схема гломерулярного барьера

гломерулярной дольки: БМК — базальная
мембрана клубочка; Энд — эндотелиаль-
ные клетки; Фен — фенестры; МК —
мезангиальные клетки; Под — подоцит;
ММ — мезангиальный матрикс
фильтрации: 1 — эндотелий; 2 — базальная
мембрана капилляра; 3 — ножки
подоцитов

гут быть гиперклеточными из-за пролиферации эндотелиальных или мезан-

гиальных клеток (пролиферативные) и/или сопровождаться инфильтрацией
воспалительными лейкоцитами (экссудативные). Пролиферация может быть
эндокапиллярной, т. е. находиться внутри капилляра клубочка, и экстрака-
пиллярной — увеличено количество клеток париетального эпителия капсулы
Боумена–Шумлянского, который вместе с макрофагами образует дугообраз-
ные утолщения капсулы клубочка — полулуния. Утолщение стенки капилляров
клубочка происходит вследствие увеличения продукции материала, из кото-
рого состоит базальная мембрана клубочка и накопления иммунных депози-
тов. Сегментарный склероз проявляется сегментарным коллапсом капилляров
с накоплением гиалина и мезангиального матрикса и формированием адге-
зий из-за прикрепления стенки капилляра к капсуле Боумена–Шумлянского.
Полулуния (скопления воспалительных клеток в полости капсулы Боумена–
Шумлянского) возникают тогда, когда при тяжелом повреждении клубочков
происходит разрыв стенки капилляров или капсулы Боумена–Шумлянского.
Белки плазмы и клетки воспаления проникают в капсулу Боумена–Шумлян-
ского и там накапливаются. Полулуния состоят из пролиферирующих кле-
ток париетального эпителия, макрофагов, лимфоцитов, фибрина, коллаге-
на. Образовавшиеся полулуния сдавливают клубочки, вызывая «замкнутый
круг» повреждения, так как из поврежденных клубочков выходит все боль-
ше белков. В последующем происходит полная окклюзия и фиброзирование
клубочка, а процесс распространяется на весь нефрон, приводя к его гибели.
Повреждение при ГН не ограничивается только клубочками, процесс рас-
пространяется и на канальцы, развиваются тубулоинтерстициальное воспа-
ление и фиброз.
464
Патогенез

В настоящее время в развитии и прогрессировании хронического гломеруло-

нефрита придают значение трем основным механизмам: иммунным, гемодина-
мическим и метаболическим. Наибольшее значение имеет первый из этих фак-
торов. Только в 1950–60-е гг. появились сообщения об обнаружении иммунных
комплексов в клубочке и периферической крови. В развитие этой концепции
в дальнейшем была разработана теория об иммунокомплексном гломерулонефри-
те. Однако в 1981 г. J. Hamburger высказал предположение о том, что «иммуноком-
плексный» и «антительный» механизмы развития хронического гломерулонефри-
та не могут объяснить разнообразие клинических, морфологических и иммуноло-
гических проявлений хронического гломерулонефрита. Это привело к тому, что
вопрос о патогенезе гломерулонефритов до сих пор остается открытым.
В соответствии с данными литературы механизм развития гломерулярной
патологии, прежде всего, должен рассматриваться как следствие генетической
неполноценности Т-клеточного звена иммунитета (рис. 32.3), что в конечном
итоге приводит к нарушению процессов репарации отдельных частей нефрона
с дальнейшим изменением их антигенной структуры и образованием иммун-
ных комплексов. Последние локализуются на пораженных участках базальной
мембраны с последующим их фагоцитозом подоцитами, нейтрофилами, ме-
зангиальными клетками и макрофагами. При разрушении некоторых из этих
клеток выделяются лизосомальные ферменты, в результате чего базальная мем-
брана повреждается еще больше. К этому предрасполагает низкое содержание
Т-лимфоцитов, что делает процесс необратимым.
Патогенез острого гломерулонефрита (рис. 32.4) заключается в том, что при
развитии стрептококковой инфекции и попадании экзогенного антигена в ор-
ганизм антителообразующие клетки в увеличенном количестве начинают про-
дуцировать антитела для связывания с антигеном и формирования иммунного
комплекса. Часть этих комплексов реутилизируется непосредственно клетка-
ми гранулоцитарного ряда в периферическом русле, оставшаяся часть попада-
ет в ткань клубочка и откладывается там. Далее наблюдается активация систе-
мы комплемента, что в свою очередь привлекает в зону клубочка нейтрофилы.
Нейтрофилы при фагоцитозе иммунных комплексов в зоне базальной мембра-
ны выбрасывают лизосомальные ферменты, тем самым повреждая эти участки
мембраны. Помимо нейтрофилов в гломерулярную зону приходит большое ко-
личество моноцитов. Моноциты появляются в ткани раньше других клеток, об-
разуют моноцитарный инфильтрат, который участвует в продукции ИЛ-1бета,
последний запускает пролиферацию мезангиальных клеток, вследствие чего
развивается состояние патологической пролиферации гломерулярных клеток.
В дальнейшем большое внимание уделяется механизму апоптоза. На высоте
пролиферации гломерулярных клеток, а также нейтрофилов, моноцитов и при-
шедших Т-лимфоцитов активный апоптоз быстро восстанавливает и очищает
структуру клубочка.
Различные стимулы (инфекционные, лекарственные и др.) индуцируют ГН,
вызывая иммунный ответ с формированием и отложением АТ и иммунных ком-
плексов (ИК) в клубочках. После первичного повреждения происходит актива-
ция комплемента, внедрение циркулирующих лейкоцитов, синтез различных
 465

Генетическая

Нарушение иммунного статуса

Провоцирующий фактор
Миграция разных субпопуляций мононуклеаров Поражение
в ткань, формирование инфильтрата, взаимодей- эндотелиального
ствие клеток между собой и с клетками нефрона слоя

Выброс цитокинов во внеклеточное пространство

(ИЛ-1, TNF, ИЛ-6, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10 и т. д.)

Резкое усиление пролиферации Активация меха-

гломерулярных клеток низма апоптоза

Изменение участков физиологически нормаль-

Отложение
ной базальной мембраны, приобретение антиген-
фибриногена,
ных свойств, продукция аутоантител, образова-
тромбоцитов
ние иммунных комплексов in situ

Фагоцитоз иммунных комплексов мезангиальными клетками,

макрофагами, нейтрофилами, подоцитами

Выход аутоантигена базальной мембраны в кровь → формирование

иммунных комплексов в крови → миграция в ткань нефрона → отложения
на базальной мембране → образование депозитов

Активация системы комплемента, нейтрофилов, макрофагов → завершение

реакции повреждения базальной мембраны

Активация фибробластов на фоне затухания пролиферации гломерулярных

клеток, склерозирование

Хронический гломерулонефрит

Рис. 32.3. Иммунные механизмы развития хронического гломерулонефрита

(по С. И. Рябову, 2000)
466

Инфекция

Реутилизация нейтрофилами
АГ + АТ = ИК
в крови

Оседание в ткани почки Активация системы комплемента

ИК → выход С3а и С5а фракций
(хемоаттрактанты для нейтрофи-
Оседание на базальной мембране лов), выход МАК С5в-С9
и в мезангиальной зоне

Фагоцитоз ИК мезангиальными Приток нейтрофилов, моноци-

клетками, нейтрофилами, макро- тов, лимфоцитов → образование
фагами, лизис, опосредованный инфильтрата
системой комплемента и лизосо-
мальными ферментами

Продукция ИЛ-1, интерлейки-

Образование пораженных участков
нов, факторов роста, хемокинов
базальной мембраны
(С-Х-С, ИЛ-8)

Дополнительное образование АГ Пролиферация мезангиальных

базальной мембраны под влияни- клеток, продукция и выброс ими
ем лизосомальных ферментов и различных цитокинов
активации системы комплемента

Пик пролиферации мезангиальных клеток

Депрессия механизмов Активация механизмов

апоптоза апоптоза

Выздоровление
Выздоровление
с дефектом

Рис. 32.4. Иммунные механизмы развития острого пролиферативного гломерулонефрита

(по С. И. Рябову, 2000). АГ — антиген; АТ — антитело; ИК — иммунный комплекс
 467
хемо-, цитокинов и факторов роста, выделение протеолитических ферментов,
активация коагуляции. Все вышеуказанное ведет к дальнейшему усилению де-
струкции и фиброзу. Происходит ремоделирование клубочков и интерстиция
вследствие системной и адаптивной внутриклубочковой гипертензии и гипер-
фильтрации, важное значение имеют нефротоксическое действие протеинурии,
нарушенный апоптоз. При хроническом воспалении происходит нарастание
гломерулосклероза и интерстициального фиброза.
Патогенетически выделяют антительный (анти-БМК) ГН. Формируются анти-
тела к антигену неколлагеновой части базальной мембраны клубочка (БМК) —
гликопротеину. Наблюдаются тяжелые структурные повреждения БМК с разви-
тием полулуний, массивной протеинурии и ранней почечной недостаточности.
При иммунокомплексном ГН важную роль играют иммунные комплексы —
макромолекулярные соединения, возникающие при взаимодействии антигена
с антителом. Причем это взаимодействие может происходить как в кровотоке,
и тогда циркулирующие ИК могут откладываться в клубочке, так и самостоя-
тельно образовываться in situ.
В норме циркулирующие иммунные комплексы осаждаются в мезангии, где фа-
гоцитируются макрофагами/моноцитами. Если количество ИК значительно пре-
восходит очищающую способность мезангия, происходит их отложение в клубочках.
Роль комплемента в повреждении клубочков связана с его локальной актива-
цией в клубочках ИК или АТ к БМК. В результате активации образуются факто-
ры, обладающие хемотактической активностью для нейтрофилов и моноцитов,
вызывающие дегрануляцию базофилов и тучных клеток, а также «фактор мем-
бранной атаки», непосредственно повреждающий мембранные структуры.
Цитокины и факторы роста вырабатываются как инфильтрирующими вос-
палительными лейкоцитами, так и собственными клетками клубочков и интер-
стиция. Выделены цитокины с провоспалительными (интерлейкин-1, ФНО-α),
пролиферативными (тромбоцитарный фактор роста) и фиброзирующими
(ТФР-β) свойствами. Важную роль играет ангиогензин-II, так как, помимо
мощного вазоконстрикторного свойства, он является фактором, способствую-
щим через вышеуказанные цитокины пролиферации гладкомышечных клеток
сосудов и близких к ним мезангиальных клеток, а также фиброзу.
Типичными проявлениями воспалительной реакции клубочков на иммунное
повреждение являются пролиферация (гиперклеточность) и расширение мезан-
гиального матрикса.
При отсутствии адекватной утилизации отложившегося мезангиального
и интерстициального матрикса происходит преобладание фиброгенеза и хрони-
зация процесса. Важную роль также играют механизмы апоптоза.
Таким образом, под влиянием различных экзо- и эндогенных агентов проис-
ходит образование АТ или ИК, которые в виде депозитов откладываются в раз-
личных структурах клубочка при участии комплемента, цитокинов и факторов
роста, ангиотензина-II.

Морфологическая картина
Основным критерием диагностики гломерулонефритов является морфологи-
ческая картина, так как она индивидуальна для каждого типа ГН (рис. 32.5–32.9).
468
7
1
6

3
4
5
а б в

Рис. 32.5. Острый гломерулонефрит: а — схема нормальной структуры клубочка:

1 — капсула клубочка, 2 — мочевое пространство, 3 — просвет капилляра, 4 — эндоте-
лиальное ядро в просвете капилляра, 5 — ядро мезангиальной клетки, 6 — ядро эпите-
лиальной клетки, 7 — трубочки; б — схема глобальной мезангиальной пролиферации;
в — схема глобальной пролиферации и экссудации нейтрофилов в просвет капилляров

Рис. 32.6. Быстропрогрессирующий гло- Рис. 32.7. Мезангиально-пролиферативный

мерулонефрит: схема быстропрогрессиру- гломерулонефрит: схема сегментарной
ющего гломерулонефрита; пролиферация мезангиальной пролиферации
эпителия капсулы, спайки между петлями
капилляров клубочка и петель с капсулой

а б

Рис. 32.8. Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит: а — схема мембраноз-

но-пролиферативного гломерулонефрита; мезангиальная пролиферация, утолщенные
базальные мембраны; б — схема мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита,
спайки между петлями
 469
I Эпителиальная II
клетка
Подоцит

Эндо-
телий
Базальная Депозиты
мембрана Депозит «шипы»

III IV

а б

Рис. 32.9. Мембранозный гломерулонефрит: а — схема отложения иммунных комплексов;

б — схема мембранозного гломерулонефрита

Острый гломерулонефрит — морфология (рис. 31.10) характеризуется пора-

жением 80–100% клубочков с резкой пролиферацией мезангиальных клеток.
В начальной (острой) стадии клубочки обычно увеличены в размерах, отмечает-
ся увеличение клеточности. Выявляется усиленная пролиферация эндотелиаль-
ных клеток капилляров, а также мезангиальных клеток. Мезангий инфильтри-
рован нейтрофилами и моноцитами. В острейшей стадии может определяться
геморрагический экссудат. После экссудативной фазы развивается экссудатив-
но-пролиферативная, а затем и пролиферативная. Просвет капилляров при этом
сужается. Пролиферативные и экссудативные проявления обычно начинают
разрешаться через 1–2 мес от начала заболевания, хотя полное морфологическое
восстановление затягивается на несколько месяцев. При электронно-микроско-
пическом исследовании наиболее типичным является выявление «горбов» на эпи-
телиальной стороне базальной мембраны капилляров клубочка. Они соответству-
ют отложению иммунных комплексов, обычно эти изменения выявляются в те-
чение первых 6 нед заболевания. В целом, морфологическая картина при остром
процессе оценивается как эндокапиллярный диффузный пролиферативный гломе-
рулонефрит, при котором прослеживается несколько стадий — экссудативная,
экссудативно-пролиферативная, пролиферативная и, наконец, стадия остаточ-
ных явлений, которые могут сохраняться несколько лет.
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит — это экстракапиллярный диффуз-
ный гломерулонефрит, при этом полулуния выявляются не менее чем в 50–60%
клубочков (рис. 32.11). Полулуния располагаются вне клубочка, занимая часть
пространства боуменовой капсулы. По клеточному составу полулуния состоят
из пролиферирующих клеток капсулы, моноцитов и лимфоцитов. Полулуния
сдавливают капиллярные петли и начальную часть проксимального отдела петли
470

Рис. 32.10. Морфологические изменения Рис. 32.11. Морфологические изменения

при остром гломерулонефрите: НФ — при быстропрогрессирующем гломеруло-
нейтрофил; Г — субэпителиальные депо- нефрите (световая микроскопия)
зиты («горбы»); МК — мезангиальные
клетки; Эпи — эпителий; ММ — мезанги-
альный матрикс; Энд — эндотелий
(E. P. Marsh, 1985)

Генле. По мере прогрессирования заболевания доля фибрина в полулуниях воз-

растает, что, в конечном счете, приводит к запустеванию клубочка, в результате
появляются некрозы петель и дефекты в стенках капилляра. В конечной стадии
это приводит к появлению пролиферации мезангиальных клеток и инфильтра-
тов, расположенных перигломерулярно и в интерстиции.
Мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит — при световой микроско-
пии (рис. 32.12, 32.13) выделяют диффузный и очаговый мезангиально-проли-
феративный гломерулонефрит. В первом случае выявляется диффузная проли-
ферация мезангиальных клеток и увеличение мезангиального матрикса. Базальная
мембрана остается тонкой. Одновременно почти у половины больных выявля-
ется глобальный и сегментарный склероз почти трети клубочков, что приво-
дит к нефронному запустеванию. При прогрессировании болезни этот процесс
нарастает. Одновременно выявляется пролиферация клеток капсулы Боуме-
на–Шумлянского. Почти у всех больных отмечается сращение петель клубочка
с капсулой и ее утолщение. Нарастание указанных изменений сопровождается
прогрессированием клинических симптомов, в частности повышением АД, а за-
тем и снижением почечных функций, что свидетельствует о появлении глобаль-
ного гиалиноза клубочков. Наряду с этим наблюдается сначала очаговая, а затем
и более распространенная дистрофия, субатрофия и атрофия проксимальных
канальцев. Иммунофлюоресцентная микроскопия (рис. 32.14) позволяет вы-
явить два варианта — иммунопозитивный и иммунонегативный. В первом случае
выявляется отложение различных иммуноглобулинов (прежде всего G, A, M),
во втором — никаких отложений обнаружить не удается. Отложение иммунных

Эпи
Энд
МК
Рис. 32.12. Морфологические изменения
при мезангиально-пролиферативном
гломерулонфрите: Эпи — эпителиальные
клетки; Энд — эндотелий; Д — электронно-
плотные депозиты; МК — мезангиальная
клетка (E. P. Marsh, 1985)
Рис. 32.14. Иммунофлуоресцентная микро-
скопия — отложение IgA-депозитов —
«звездное небо» (Current diagnosis and
treatment nephrology and hypertension Edgar
V. Lerma, Jeffrey S. Berns, Allen R. Nissenson)
471
Рис. 32.13. Световая микроскопия — сег-
ментарное увеличение мезангиального
матрикса (Current diagnosis and treatment
nephrology and hypertension Edgar V. Lerma,
Jeffrey S. Berns, Allen R. Nissenson)
Рис. 32.15. Электронная микроскопия —
пролиферация мезангия (Current diagnosis
and treatment nephrology and hypertension
Edgar V. Lerma, Jeffrey S. Berns,
Allen R. Nissenson)
472
комплексов происходит в мезангии и под эндотелием. Очаговый мезангиально-
пролиферативный гломерулонефрит характеризуется очаговой и сегментарной
пролиферацией мезангиальных клеток (рис. 32.15).
Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит. Для больных этой группы
характерны поражения клубочков с изменением мезангиального матрикса, от-
ложением фибрина, комплемента и иммуноглобулинов в мезангии и вторичное
изменение базальной мембраны за счет проникновения мезангиальных клеток
(рис. 32.16–32.18). При отложении депозитов субэндотелиально выделяют I тип
болезни. В случае отложения депозитов внутри базальной мембраны выделяют
II тип болезни (болезнь плотных депозитов). Наконец, если число депозитов
велико, и они соприкасаются с субэндотелиальными депозитами, принято вы-
делять III тип. Плотная пластинка базальной мембраны при этом расслаивается
и разрушается. При световой микроскопии диффузная пролиферация мезанги-
альных клеток сопровождается увеличением мезангиального матрикса. У боль-
шинства больных выявляется раздвоение и утолщение капиллярных петель клу-
бочков, обнаруживается понефронное запустевание, а также интерстициальный
склероз. У части больных выявляется значительное увеличение мезангиального
матрикса в центре долек, что приводит к увеличению объема мезангиальной об-
ласти. Капиллярные петли клубочков, располагаясь по периферии этих разрас-
таний, оказываются сдавленными.
Мембранозный гломерулонефрит. Для этой формы гломерулонефрита ос-
новным признаком является изменение базальной мембраны, а также наличие
субэпителиальных депозитов, соответствующих отложению иммуноглобулинов
(рис. 32.19, 32.20). При световой микроскопии основным характерным проявлением

Рис. 32.16. Морфологические изменения при мембранозно-про-

лиферативном гломерулонефрите: Эпи — эпителий; СЭД — суб-
эндотелиальные депозиты; Энд — эндотелий; МК — мезангиаль-
ная клетка; ММ — мезангиальный матрикс; ЛПД — лентовидный
плотный депозит (F. P. Marsh, 1985)
 473

Рис. 32.17. Световая микрофотогра- Рис. 32.18. Проникновение мезангия в

фия — расщепление базальной мембраны базальную мембрану: 1 — просвет капил-
(Current diagnosis and treatment nephrology ляра; 2 — базальная мембрана; 3 — ядро
and hypertension Edgar V. Lerma, Jeffrey эндотелиальной клетки; 4 — мезангиальный
S. Berns, Allen R. Nissenson) матрикс; 5 — ядро мезангиальной клетки

Рис. 32.19. Морфологические изменения Рис. 32.20. Электронная микроскопия —

при мембранозном гломерулонефрите:
Эпи — эпителиальные клетки; Энд — эн-
дотелий; Д — электронно-плотные депо-
зиты; МК — мезангиальная клетка; ММ —
мезангиальный матрикс (E. P. Marsh, 1985)
стрелкой отмечены субэпителиальные
депозиты (Current diagnosis and treatment
nephrology and hypertension Edgar V. Lerma,
Jeffrey S. Berns, Allen R. Nissenson)

является изменение базальной мембраны практически во всех клубочках. В за-

висимости от выраженности этих изменений различают 4 стадии. Для 1-й ста-
дии характерно некоторое уплотнение с редко встречающимися утолщениями
базальных мембран. Изредка выявляются единичные субэпителиальные депо-
зиты. Для 2-й стадии субэпителиальные депозиты располагаются более часто,
напоминая картину «зубцов гребенки». 3-я стадия по выраженности изменений
474
со стороны базальной мембраны является как бы промежуточной между 2-й и
4-й стадиями, так как имеет черты одной и другой. 4-я стадия характеризует-
ся резким изменением базальной мембраны, отдельные участки ее утолщаются,
сменяясь местами с истончением. Выступающие на эпителиальной стороне ши-
пики («зубцы гребенки») как бы сливаются между собой. Базальная мембрана
при этом может резко утолщаться, вызывая склероз клубочков.
Гломерулонефрит с минимальными изменениями. Изменения со стороны клу-
бочков незначительные (рис. 32.21). При световой микроскопии различают
пять возможных вариантов изменений: отсутствие каких-либо изменений со
стороны клубочков, хотя может отмечаться повышение содержания белковых
и липидных капель; выявляется очаговое запустевание клубочков; минималь-
ное расширение мезангиального матрикса без изменений числа клеток в клу-
бочке; очаговые изменения канальцев, которые могут быть даже атрофированы;
минимальная гиперклеточность мезангиума, при этом число мезангиальных
клеток не должно превышать 3 на одну мезангиальную область. При электрон-
ной микроскопии выявляется «исчезновение» ножковых отростков подоцитов.
Ножковые отростки подоцитов выглядят набухшими, в результате происходит
закрытие щелевидных пространств.
Фокально-сегментарный гломерулосклероз. Световая микроскопия (рис. 32.22)
выявляет отложения гиалиновых масс с развитием склероза юкстагломерулярной
зоны. При этом изменения могут выявляться не во всех клубочках и сегментарно,
так как в процесс вовлекаются не все капилляры клубочков. В результате отмечается

Рис. 31.21. Морфологические изменения Рис. 31.22. Фокально-сегментарный гло-

при гломерулонефрите с минимальными мерулосклероз. Световая микроскопия —
изменениями: БМ — базальная мембрана; сегментарный рубец обозначен стрелкой
МК — мезангиальные клетки; Эпи — эпи-
телий; ММ — мезангиальный матрикс;
Энд — эндотелий
 475
сегментарный гиалиноз одной или нескольких долек клубочка. В более поздних
стадиях процесса гиалиновые массы заменяются в связи с прогрессированием
склеротических изменений. В результате клубочки запустевают. Электронная
микроскопия выявляет исчезновение ножковых отростков подоцитов, что свя-
зано с их набуханием и сокращением. В результате щелевидные пространства за-
крываются. Подоциты обычно увеличены в размерах, содержат много органелл.

Клиническая картина
Клинические проявления включают синдромы: мочевой, отечный, гипертен-
зивный, острый нефритический, нефротический.
Мочевой синдром:
– гематурия (эритроцитурия);
– протеинурия;
– лейкоцитурия;
– цилиндрурия.
Острый нефритический синдром:
– изменения мочевого осадка (эритроциты, цилиндры);
– протеинурия (обычно не более 3 г/сут);
– острая почечная недостаточность (олигоурия, азотемия);
– задержка натрия (артериальная гипертензия и отеки).
Нефротический синдром:
– протеинурия >3 г/сут;
– гипоальбуминемия;
– отеки;
– гиперлипидемия.

Запомните!
Для нефротического синдрома не характерны артериальная гипертензия
и гематурия!

При гломерулонефритах нефротический синдром является первичным, так

как в этом случае поражаются слои клубочкового фильтра, которые образуют
барьер в основном для белков, а именно подоциты и базальная мембрана. Как
уже было сказано выше, нефротический синдром, в основном, встречается при
непролиферативных гломерулонефритах, когда поражаются подоциты и базаль-
ная мембрана. В это же время нефритический синдром развивается, преимуще-
ственно, при пролиферативных ГН.
Наиболее частые причины вторичного нефротического синдрома: диабетиче-
ская нефропатия, амилоидоз, ВИЧ-инфекция, злокачественные опухоли (лим-
фопролиферативные, молочных желез, легких, желудка и толстой кишки), ле-
карственные препараты (золото, пеницилламин, НПВП).
Патогенез нефротических отеков:
1) гипотеза «недополнения»: массивная протеинурия → гипоальбуминемия →
уменьшение внутрикапиллярного онкотического давления → переход жидкости
в интерстициальное пространство → снижение ОЦК → активация РААС;
2) гипотеза «переполнения» — нарушение экскреции натрия.
476
Клиническая картина отдельных вариантов гломерулонефритов описана
в соответствующих разделах.
Существуют три типа течения ГН: редкие обострения (не чаще 1 раза в 8 лет),
умеренно частые (каждые 4–7 лет), частые обострения (1 раз в 1–3 года) или не-
прерывное рецидивирование (неполное исчезновение признаков обострения под
влиянием терапии на 1–2 года или постоянное их сохранение на протяжении
всего известного периода болезни).
Критериями обострения являются:
– увеличение протеинурии и эритроцитурии в 8–10 раз в разовых анализах
мочи, тогда как суточная потеря белка увеличивается не менее чем на 1 г;
– появление нефротического синдрома, резкое и стойкое повышение арте-
риального давления.
Признаками прекращения обострения являются:
– исчезновение нефротического синдрома;
– нормализация или снижение до обычных цифр артериального давления;
– возвращение к обычным величинам протеинурии и эритроцитурии.
В настоящее время различают полную и неполную ремиссии. О полной ремис-
сии можно говорить в случае регрессии нефротического синдрома и снижении
суточной протеинурии до 0,3 г, тогда как эритроцитурия уменьшается в 8–10 раз
(в разовых порциях мочи).
В диагнозе должны быть указаны:
1) морфологическая форма гломерулонефрита;
2) клинические проявления на момент обследования;
3) тип течения (оценивается по совокупности за несколько последних лет);
4) функциональное состояние почек.

Примерная формулировка диагноза

Мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит с изолированным моче-
вым синдромом иммунопозитивный с отложением иммуноглобулинов G, I тип
течения, в стадии обострения, без нарушения функции почек.

Осложнения
Острая почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, эн-
цефалопатия (эклампсия) — возможна у пациентов с острым гломерулонефритом.

Методы обследования
Диагностика мочевого синдрома: в общем анализе мочи протеинурия, гематурия
(микро- и макро — «цвета мясных помоев»), цилиндрурия, иногда лейкоцитурия.
Диагностика нефротического синдрома — суточная потеря белка более 3 г/сут, ги-
попротеинемия (альбумин менее 30 г/л), гиперлипидемия и гиперхолестеринемия.
Оценка функционального состояния почек (выявление ХПН) — расчет скоро-
сти клубочковой фильтрации (СКФ) по MDRD и клиренса креатинина (соот-
ветствующие формулы см. в главе «Хронический пиелонефрит»), креатинин,
мочевина крови: нормальные или увеличенные; электролиты крови: тенденция
к снижению Na, Ca, увеличению K, P, Mg; КОС — развитие метаболического
ацидоза (гломерулярного и канальцевого), анемия при ХПН.
 477
Таким образом, у пациента с подозрением на гломерулонефрит необходимо
выполнить следующие лабораторные исследования:
– клинический анализ крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ у пациентов с
острым гломерулонефритом; анемия — при ХПН);
– биохимический анализ крови (креатинин, мочевина; электролиты — тен-
денция к снижению Na, Ca, увеличению K, P, Mg; общий белок, альбу-
мин, липидограмма — нефротический синдром);
– расчет СКФ и/или клиренса креатинина по специальным формулам;
– анализ мочи — мочевой синдром;
– суточная потеря белка;
– иммунологическое обследование (поликлональная криоглобулинемия, ги-
пергаммаглобулинемия, исследование комплемента и др.).
Инструментальные методы обследования:
– внутривенная урография — исключение врожденной и урологической па-
тологии;
– ультразвуковое исследование — исключение полостных и объемных обра-
зований; ренография — общая оценка функционального состояния почек;
– пункционная биопсия с использованием световой микроскопии (гемо-
токсилин-эозин, ШИК/PAS, серебрение по Джонсу и другие — Masson,
конго-рот и т. д.), электронной микроскопии (позволяет точно определить
расположение депозитов, обнаружить мелкие депозиты, выявить повреж-
дение структуры мембран, клеток), иммунофлюоресцентного исследова-
ния (используют обработанные флуоресцентном АТ к Ig, компонентам С,
альбумину, фибрину, каппа- и лямбда-легким цепям Ig с целью уточнения
видов антител в поврежденном клубочке).

Запомните!
Биопсия — основной метод морфологической диагностики гломеруло-
нефрита.

Необходимо отметить, что обследование пациента не ограничивается исклю-

чительно указанными методами диагностики, в каждом конкретном случае мо-
гут потребоваться и другие методы исследования.

Дифференциальный диагноз. При проведении дифференциального диагно-

за необходимо учитывать мочевой, отечный, гипертензивный синдром. Диф-
ференциальный диагноз проводится с другими заболеваниями почек (тубуло-
интерстициальные заболевания почек, туберкулез, гипернефрома, вторичные
нефропатии, вторичные гломерулопатии), при наличии нефротического синд-
рома — с амилоидозом, тромбозом почечных вен, артериальная гипертензия —
с гипертонической болезнью и вазоренальной артериальной гипертензией.

Отдельные варианты гломерулонефритов

Острый гломерулонефрит
Острый диффузно-пролиферативный гломерулонефрит — заболевание, возни-
кающее после инфекции (чаще всего кокковой природы), приводящее к иммуно-
478
воспалительному поражению клубочков, характеризующееся пролиферативно-
экссудативными проявлениями. Впервые остронефритический синдром, наи-
более характерный для данного заболевания, был описан во время эпидемии
скарлатины в XVIII веке.
Острый гломерулонефрит — заболевание, характерное для лиц молодого воз-
раста. В этиологии ведущую роль играют стрептококки группы А штаммов 1, 3,
4, 12 и 49. Необходимо отметить, что острая ревматическая лихорадка вызыва-
ется другими штаммами стрептококков. В результате острый гломерулонефрит
с поражением суставов практически никогда не сочетается. Клиническая карти-
на обычно появляется через 1–2 нед после ангины (фарингита) или скарлатины
и через 3–6 нед после инфекции кожи.
Можно выделить 3 основных варианта болезни:
1) гломерулонефрит, проявляющийся только изменениями мочи;
2) форма, когда отмечается сочетание всех трех основных симптомов (развер-
нутая форма болезни) — мочевой синдром, отеки и гипертония;
3) случаи, когда сразу диагностируется нефротический синдром.
Боли в поясничной области выявляются у 50–70% всех больных. Кроме того,
больные отмечают снижение работоспособности, головную боль, связанную с по-
вышением АД, дизурию, жажду, снижение суточного диуреза. При объективном
обследовании больных с заболеваниями почек, прежде всего, обращается внима-
ние на наличие отеков. Они локализуются чаще на лице, под глазами и более вы-
ражены по утрам; кроме того, есть отеки в поясничной области и на ногах. Стадия
развернутой клинической картины характеризуется наличием всех или несколь-
ких симптомов. Изменения мочи являются обязательными. Моносимптомная
форма заболевания характеризуется более спокойным течением и благоприятным
прогнозом. Длительность существования отдельных симптомов варьирует. Пер-
воначально исчезают общие жалобы на слабость, разбитость, головную боль. Из
объективных признаков, прежде всего, ликвидируются отеки, которые сохраня-
ются менее 2 нед у 1/3 заболевших. Значительно дольше обнаруживается повы-
шенное АД. Дольше всего обнаруживаются изменения в моче. Обычно допускает-
ся наличие патологических изменений в моче в течение года со дня заболевания.
Типичный больной с острым ГН — мальчик 2–12 лет, у которого после анги-
ны, скарлатины или стрептодермии через 1–4 нед внезапно появляются отеки
лица, моча становится темной (макрогематурия), количество ее уменьшается,
повышается АД.
На прогноз при остром гломерулонефрите влияют следующие факторы: воз-
раст больного, сроки госпитализации, длительность существования и выражен-
ность экстраренальных симптомов, осложнения со стороны сердечно-сосуди-
стой системы, наличие эклампсии, анурия, морфологический вариант гломеру-
лонефрита. Полное выздоровление наступает в 40–90% случаев (чаще у детей);
кроме того, возможно выздоровление с «дефектом» (сохраняющаяся несколько
месяцев преходящая умеренная протеинурия или эритроцитурия). Летальные
исходы в настоящее время встречаются крайне редко.
Экстракапиллярный диффузный пролиферативный гломерулонефрит (злокаче-
ственный, быстропрогрессирующий, диффузный серповидный, подострый)
Клиническая картина достаточно яркая. В большинстве случаев заболевание
начинается остро с острого нефритического синдрома. Приблизительно у поло-
 479
вины больных выявляется олигоурия. Бурно и рано развивается нефротический
синдром: появляются отеки, которые быстро прогрессируют. Прибавка мас-
сы тела уже в первую неделю заболевания составляет 6–10 кг. Часто уже через
1–2 нед от начала заболевания обнаруживается асцит, несколько позднее может
присоединиться выпот в плевральной полости и/или перикарде. С первых дней
болезни у большинства больных повышается АД, иногда гипертония приобре-
тает злокачественное течение. Течение заболевания неблагоприятное. У боль-
шинства больных быстро прогрессируют симптомы почечной недостаточности.
У лиц с преимущественным преобладанием АГ 50% уровень выживаемости ра-
вен 1,7 мес, а при нефротическом синдроме 10 мес.
Мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит
Чаще заболевают мужчины. В большинстве случаев заболевание протекает
малосимптомно. Обострения процесса встречаются относительно редко. Кли-
ническая картина достаточно скудна. Наиболее характерным является умеренно
выраженная АГ и мочевой синдром. При болезни Берже, как варианте мезан-
гиально-пролиферативного гломерулонефрита, наиболее выраженным симпто-
мом является макрогематурия у детей.
Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит
Чаще выявляется в молодом возрасте и у женщин. Клиническая картина неод-
нородна. Больные отмечают преходящую макрогематурию, которая у 1/5 боль-
ных является первым признаком заболевания. Более половины пациентов ука-
зывают на отеки, ноющие боли в поясничной области, дизурию, АГ у примерно
44% больных. Прогноз обычно неблагоприятный и ХПН развивается в первые
5 лет течения болезни.
Мембранозный гломерулонефрит
Среди заболевших лиц преобладают мужчины, в основном зрелого возрас-
та. Клиническая картина характеризуется медленным постепенным началом и
частым развитием самопроизвольных ремиссий. Первым клиническим прояв-
лением обычно бывают отеки. Кроме того, часто — преходящая протеинурия.
У 1/3 больных первым признаком болезни бывает АГ. Заболевание характери-
зуется относительно медленным течением. Через 5 лет умирает чуть больше 10%
больных. У отдельных пациентов возможны спонтанные ремиссии продолжи-
тельностью 5 лет.
Гломерулонефрит с минимальными изменениями (липоидный некроз)
Иногда заболевание называют «болезнью малых отростков подоцитов». Забо-
левание развивается у детей, связано с вакцинацией и банальными респиратор-
ными заболеваниями. Клиническая картина сводится к наличию типичного не-
фротического синдрома, который развивается остро и протекает бурно. Иногда
самопроизвольно без всякого лечения отеки исчезают самопроизвольно. Иногда
бывает преходящее повышение АД. Выживаемость при лечении антибиотиками
и стероидами высокая.
Фокально-сегментарный гломерулосклероз
Встречается редко, у лиц молодого возраста мужского пола. Клиническая
картина достаточно выражена и определяется обычно двумя синдромами —
нефротическим и гипертензивным (высокие цифры АД, систолическое АД мо-
жет превышать 200 мм рт. ст.). Обычно характерно быстро прогрессирующее
течение, приводящее к развитию ПН. Характерно, что пересадка почки при
480
данной форме гломерулонефрита часто сопровождается развитием заболевания
в трансплантате.

Лечение
Лечение больного с острым гломерулонефритом:
– постельный режим при выраженных проявлениях заболевания;
– этиологическое — воздействие на стрептококковую инфекцию: антибио-
тики пенициллинового ряда, при аллергии — макролиды;
– нормализация АД, уменьшение отеков — ограничение потребления на-
трия (до 1–2 г/сут) и воды, диуретики (преимущественно петлевые), ан-
тагонисты кальция, ингибиторы АПФ — с осторожностью из-за возмож-
ности гиперкалиемии;
– поддержание водно-электролитного баланса;
– лечение осложнений (преэклампсия, эклампсия, гиперкалиемия, отек
легких, острая почечная недостаточность) — при необходимости срочный
гемодиализ;
– иммуносупрессивная терапия — при нефротическом синдроме и затянув-
шемся течении.
Лечение больного с хроническим гломерулонефритом
Режим — ограничение только в период обострения процесса или развития
хронической почечной недостаточности. Диета — ограничение белка при раз-
витии ХПН (диеты 7, 7а и 7б). При синдроме артериальной гипертензии — огра-
ничение соли и воды, при гиперкалиемии — досаливание пищи.
Терапия: патогенетическая, симптоматическая и заместительная.
Патогенетическая: глюкокортикоиды — постоянная терапия пероральный
прием преднизолона 1–2 мг/кг/сут не менее 2 мес с последующим постепенным
снижением дозы до 10–20 мг/сут в течение 2 и более мес; альтернативный прием
удвоенной дозы через 1 день; пульс-терапия 0,5–1,0 г метилпреднизолона в тече-
ние 20–40 мин через 1 день (суммарно 3–4 г). Цитостатики — как правило, ис-
пользуют алкилирующие соединения — циклофосфамид (в дозе 1,5–2 мг/кг в день)
и хлорбутин (в дозе 0,1–0,2 мг/кг в день); антиметаболит азатиоприн менее эф-
фективен, хотя и менее токсичен. Селективный иммунодепрессант циклоспо-
рин А (ЦсА) подавляет активность Т-хелперов (CD 4), продукцию интерлейки-
на 2, цитотоксических Т-клеток. Селективный иммунодепрессант такролимус.
Селективный иммунодепрессант микофенолат мофетил — ингибитор инозинмо-
нофосфата дегидрогеназы, ингибирует пролиферацию Т-и В-лимфоцитов. На-
чальная доза ЦсА для взрослых в нефрологической клинике составляет 3–5 мг/кг,
для детей — 6 мг/кг в день. В дальнейшем доза зависит от переносимости, на-
личия побочных эффектов и концентрации в сыворотке крови, которую следует
регулярно проверять.
ЦсА показан в первую очередь больным с минимальными изменениями
и фокально-сегментарном гломерулосклерозе при частом рецидивировании
нефротического синдрома или стероидорезистентном нефротическом склеро-
зе, при развитии осложнений стероидной и цитостатической терапии. Наиболее
серьезными осложнениями лечения ЦсА являются артериальная гипертензия
и нефротоксичность.
 481
При назначении иммуносупрессивной терапии надо руководствоваться сле-
дующими положениями:
– при высокой активности гломерулонефрита всегда показана иммуносу-
прессивная терапия;
– впервые возникший нефротический синдром, особенно без гематурии
и гипертонии, — всегда показание для лечения глюкокортикоидами;
– при быстропрогрессирующих формах нефрита (с быстрым нарастани-
ем уровня креатинина) обязательно назначение иммунодепрессантов —
большие дозы глюкокортикоидов и цитостатиков внутрь и/или в виде
«пульсов».
Плазмаферез — элиминация циркулирующих иммунных комплексов.
Антикоагулянты (преимущественно гепарин), антиагреганты (преимуще-
ственно дипиридамол) с целью улучшения микроциркуляции.

Симптоматическая: нефропротекторы: иАПФ, антагонисты АРА II, антаго-

нисты кальция, бета-блокаторы, диуретики (тиазидовые и петлевые), статины
(при развитии нефротического синдрома).

Заместительная: гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация по-

чек. Более подробно о методах заместительной терапии вы можете узнать из ре-
комендуемой литературы.

Прогноз и исходы
Прогноз заболевания зависит от морфологического варианта гломерулоне-
фрита, частоты обострений, развития хронической почечной недостаточности.
Пациенты находятся на диспансерном учете в одном из нефрологических цент-
ров города с контролем лабораторных и функциональных показателей, при не-
обходимости — госпитализация.
Первичная профилактика заключается в своевременном лечении стрепто-
кокковой инфекции для предотвращения развития острого гломерулонефрита,
в случае хронического гломерулонефрита — профилактика раннего развития
осложнений (в частности хронической почечной недостаточности).

Ситуационная задача
Больной 18 лет, военнослужащий срочной службы, доставлен в окружной во-
енный госпиталь с диагнозом «судорожный синдром неясного генеза». Из анам-
неза известно, что заболел около трех недель назад: появились боли в горле, бо-
лезненность при глотании, повышение температуры тела до 39°. Одновременно
с ним заболели еще четверо солдат. На несколько дней получил освобождение
от службы, принимал жаропонижающие, однако самочувствие не улучшилось
и примерно через две недели появились отеки лица, голеней, головная боль, по-
темнение мочи, уменьшение ее количества до 500 мл/сут. При повторном обра-
щении в медсанчасть у больного отмечено повышение АД до 170/110 мм рт. ст.,
выслушивались влажные хрипы в легких. Пациент был направлен в терапевти-
ческое отделение госпиталя с подозрением на пневмонию. При транспортиров-
ке в машине у больного возникли судороги с потерей сознания.
482
При осмотре: температура нормальная, кожные покровы бледные. Лицо
одутловатое, выраженные отеки голеней. В нижних отделах легких выслуши-
вались влажные хрипы, тоны сердца приглушены, ритм правильный, 74 уд.
в минуту, АД — 180/105 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не
увеличена. В анализе крови НВ — 125 г/л, лейкоциты — 6,9 × 109/л, п/я — 2%,
с — 68%, э — 1%, лимф. — 21%, м — 8%, СОЭ — 28 мм/ч. В биохимическом ана-
лизе крови: креатинин — 325 мкмоль/л, калий — 5,0 ммоль/л, АЛТ — 25 Ед/л,
АСТ — 24 Ед/л. В анализе мочи: относительная плотность 1020, белок — 0,98 г/л,
эритроциты покрывают все поля зрения, лейкоциты 8–10 в поле зрения. Рент-
генологически: в легких признаки застоя, несколько увеличен левый желудочек
сердца.
Вопросы:
1. Какой клинический синдром является ведущим у данного больного?
2. С чем связан судорожный синдром?
3. Сформулируйте диагноз.
Ответ:
У пациента выявлен остронефритический синдром (олигоурия, азотемия,
артериальная гипертензия, гематурия, умеренная протеинурия). Судорожный
синдром связан с развитием эклампсии. Предварительный диагноз: острый
постстрептококковый гломерулонефрит. Нефритический синдром. Острая по-
чечная недостаточность.

Литература
Основная:
1. Нефрология / под ред. Е. М. Шилова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
2. Нефрология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. —
720 с.
Дополнительная:
1. Журнал «Нефрология и диализ» за 2011–2014 гг.
2. Журнал «Нефрология» за 2011–2014 гг.
3. Журнал «Клиническая нефрология» за 2011—2014 гг.
4. Журнал «Сonsilium-medicum» за 2010–2012 гг.; www.consilium-medicum.com
5. Национальное руководство по нефрологии 2011 г.
6. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные
принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению //
Клиническая нефрология. — 2012. — № 4. — С. 4–26.
7. Национальные рекомендации Российского общества кардиологов 2014 г.
«Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-
нефропротекции»; www.scardio.ru
Для заметок
Для заметок
Для заметок
Для заметок
Для заметок
 РУКОВОДСТВО ПО ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

2-е издание, переработанное

Учебное пособие
для студентов медицинских вузов

Под редакцией профессора С. А. Болдуевой

Подписано в печать 24.11.2014 г. Формат бумаги 70 × 100 1/16.

Бумага офсетная. Гарнитура NewtonC.
Печать офсетная. Уч.-изд. л. 28,13. Усл. печ. л. 39,65.
Тираж 300 экз. Заказ №

Санкт-Петербург, Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова

191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41.

Отпечатано в типографии ООО «Донской издательский дом»

344000, г. Ростов-на-Дону, ул. Красноармейская, д. 170/84.
тел.:8(863)280-88-78, 89281118408
e-mail:donidom@mail.ru, www.donidom.com.