ГОЛОВНОГО МОЗГА
ТОМ ПЕРВЫЙ
ТОМ
I
Москва
2011
УДК 616.831=007.64=089
Б Б К 56.13
Х50
Х50 Х ирургия аневризм гол овн ого м озга. П од ред. В. В. К ры лова. В тр е х том ах. Том I.
М осква, 2011. —432 с. — илл.
ISBN 9 7 8 - 5 - 9 4 9 8 2 - 0 5 0 - 6
Аннотация
В первой части руководства по хирургии аневризм головного мозга рассматриваются вопросы эпидем
ологии, этиологии и патогенеза аневризм головного мозга, диагностики аневризм, различных форм су
арахноидального кровоизлияния и связанных с ними осложнений - церебрального ангиоспазма и ишемг
мозга - при помощи методов компьютерной и магнитно-резонансной ангиографии, транскраниальнс
допплерографии, электроэнцефалографии и вызванных потенциалов мозга. Отдельные главы посвящен
анатомии субарахноидальных цистерн основания головного мозга и артерий артериального круга бол
шого мозга. В завершающих главах первой части руководства на основании эпидемиологических и кл
нических данных представлены анализ потребности в хирургии аневризм и хирургическая тактика пр
разрывах аневризм головного мозга.
Для нейрохирургов, неврологов, нейрофизиологов, специалистов лучевой и ультразвуковой диагностик]
микрохирургов, сосудистых хирургов, врачей скорой медицинской помощи и смежных специальностей.
Review
The first volume of this book presents epidemiology, etiology and pathogenesis of cerebral aneurysms. Also
enlights the problems of diagnosis of aneurysms as well as various forms of subarachnoid hemorrhages and the
complications such as cerebral angiospasm and brain ischemia using com puter angiography, magnetic resonanc
angiography, transcranial Doppler sonography, electroencephalography and evoked potentials.
Several chapters of this volume describe anatomy of subarachnoid cisterns and cerebral arteries.
Authors also present the analysis of aneurysm surgery requirem ents and surgical strategy for ruptured cerebn
aneurysms based on epidemiologic and clinical data in final chapters.
This book is intended for neurosurgeons, neurologists, neurophysiologists, radiologists and ultrasound specialist!
microsurgeons and vascular surgeons and also for emergency doctors and allied physicians.
Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютер
либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя.
ISBN 9 7 8 - 5 - 9 4 9 8 2 - 0 5 0 - 6
Список сокращений................................................................................................................................................... -8
Предисловие................................................................................................................................................................10
Глава 1.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЭТИОПАТОГЕНЕЗ АНЕВРИЗМ И СУБАРАХНОИДАЛЬНЫХ........................12
КРОВОИЗЛИЯНИЙ. - В. В. Крылов, И. М. Годков
Глава 2.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ НЕТРАВМАТИЧЕСКИХ
СУБАРАХНОИДАЛЬНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ ВСЛЕДСТВИЕ РАЗРЫВА АНЕВРИЗМ
ГОЛОВНОГО МОЗГА............................................................................................................................................... 42
В. В. Крылов, И. М. Годков, М. Ю. Мятчин, Н. С. Куксова, Л. Т. Хамидова
Глава 3.
НЕЙРООФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА АНЕВРИЗМ ГОЛОВНОГО
МОЗГА И НЕТРАВМАТИЧЕСКИХ СУБАРАХНОИДАЛЬНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ.............................58
//. К). Кутровская, В. В. Крылов
Глава 4.
КОМПЬЮТЕРНАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ
АНЕВРИЗМ И АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА.................................82
В. В. Крылов, Е. В. Григорьева, Т. В. Галян, Н. В. Хуторной
Глава 5.
ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ В ХИРУРГИИ АНЕВРИЗМ.............................................126
ГОЛОВНОГО МОЗГА. - Л. Т. Хамидова, Е. Ю. Трофимова, В. В. Крылов
Глава 6.
СПОНТАННАЯ И ВЫЗВАННАЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ РАЗРЫВАХ АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ.................................................166
Н. С. Куксова, Л. И. Сумский
Глава 7.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОДПАУТИННОГО ПРОСТРАНСТВА..............................................195
ГОЛОВНОГО МОЗГА. - В. В. Крылов, Г. Ф. Добровольский, Н. В. Хуторной, А. Г. Винокуров
Глава 8.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ АРТЕРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА.......................................................... 220
А. Г. Винокуров, В. В. Крылов, Н. В. Хуторной, Г. Ф. Добровольский
Глава 9.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ СИСТЕМЫ..............................................................291
A. Г. Винокуров, Д. С. Смирнов
Глава 10.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ РАЗРЫВА АНЕВРИЗМ...................................... 312
B. В. Крылов, В. Г. Дашьян, А. Г. Винокуров, Н. А. Полунина, П. Г. Генов, А. В. Природов,
В. А. Лукьянчиков, И. М. Годков, Е. Е. Завалишин, А. С. Токарев, Н. В. Хуторной, А. Ю. Дмитриев, И. В. Сенько
Глава 11.
СОСУДИСТЫЙ СПАЗМ ПРИ РАЗРЫВЕ АНЕВРИЗМ ГОЛОВНОГО МОЗГА........................................ 327
ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА. - В. В. Крылов, Н. В. Хуторной
Глава 12.
ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ГЕМАТОМЫ ПРИ РАЗРЫВЕ АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ
ГОЛОВНОГО МОЗГА. - В. В. Крылов, В. Г. Дашьян ................................................................................364
Глава 13.
ХИРУРГИЯ АНЕВРИЗМ ГОЛОВНОГО МОЗГА, ОСЛОЖНЕННЫХ
ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ. - В. В. Крылов, С. А. Буров..............................392
Глава 14.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
С НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ. - В. В. Крылов, В. Г. Дашьян....................... 411
7
Хирургия аневризм головного мозга
АА - ар те р и а л ьн а я ан еври зм а
АГ - а н ги о гр аф и я, ангиограм м а
АД - а р те р и а л ьн о е д авление
АДС - к о э ф ф и ц и е н т ди ф ф узи и
А 1 ,А 2 .. . - сегм енты п ер ед н ей м озговой а р те р и и
АВМ - а р те р и о в е н о зн а я м ал ьф орм ац и я
АКБМ - ар те р и а л ьн ы й круг больш ого м озга
АППЗ - авто м ати ч еск и й п е р и м е тр п ол я зр е н и я
АСВП - акустические стволовы е вы зван н ы е п отен ц и ал ы
БА - б ази л яр н ая а р т е р и я
БГА - б и л атерал ьн ая ген ер ал и зо в ан н ая акти вн ость
ВАГ - вер теб р ал ьн ая а н ги о гр аф и я
ВЖ К - внутриж елудочковое к р о в о и зл и ян и е
ВИ - взвеш ен н ое и зо б р аж ен и е
ВП - вы зван н ы е п о тен ц и ал ы
ВМА - в ер х н яя м озж ечковая а р те р и я
ВМГ - внутрим озговая гем атом а
ВСА - вн утрен н яя сон н ая а р те р и я
ВЧА - вн у тр и ч ер еп н ая ан еври зм а
ВЧГ - вн у тр и ч ер еп н ая ги п ер тен зи я
ВЧД - вн у тр и ч ер еп н о е д авлен и е
ГА - гигантская ан еври зм а
ГБ - ги п ер то н и ч еск ая б олезн ь
ГБО - ги п ер б ар и ч еск ая окси ген ац и я
ГИ - гем о р р аги ч ески й инсульт
ГлА - глазная а р те р и я
ГМК - гладком ы ш ечны е клетки
ГС - ги д р о ц еф ал ьн ы й синдром
ГЭБ - гем ато эн ц еф ал и ч еск и й б ар ьер
Д ЗН - диск зр и тел ьн о го н ер ва
ДС - дуплексное скан и р о ван и е
ДСА - д и ги тал ьн ая суб тракц и он н ая ан ги о гр а ф и я
ед. Н - ед и н и ц а Х аунсф илда
ЗМ А - задняя м озговая а р т е р и я
ЗН М А - зад н яя н и ж н яя м озж ечковая а р т е р и я
ЗСА - задняя со ед и н и тел ьн ая а р т е р и я
ЗЧ Я - задняя ч ер е п н а я ям ка
ИБС - иш ем и ческая б олезн ь сердца
ИВЛ - искусственная ве н ти л яц и я л егки х
ИМ - иш ем ия м озга
КАГ - к ар о ти д н ая а н ги о гр а ф и я
КВ - коллагеновы е волокна
КТ - ком п ью терн ая т о м о гр а ф и я (рен тген овская)
КТА - ко м п ью терн о-том ограф и ческая а н ги о гр а ф и я
ЛСК - л и н е й н ая с ко р о сть кр о в о то ка
8
M l, М2. . . - сегм енты сред н ей м озговой а р т е р и и
МнА - м н о ж ествен н ы е ан евр и зм ы
МПИ - м еж п и ковы й и н тер в ал
М РА - м агн и тн о-резон ан сн ая а н ги о гр а ф и я
М РТ - м агн и тн о-резон ан сн ая то м о гр а ф и я
Н ЗМ А - н и ж н яя зад н яя м озж ечковая а р т е р и я
НПМ А - н и ж н яя п еред н яя м озж ечковая а р те р и я
НПС - н а п р яж ен и е п р и с те н о ч н о го сдвига
ОИМ - о стр ая иш ем ия м озга
ОСА - общ ая сон н ая а р т е р и я
ОНМ К - о с тр о е наруш ение м озгового к р о в о о б р ащ ен и я
ПА - п о зво н о ч н ая а р т е р и я
ПВА - п ер ед н яя во р си н ч атая а р т е р и я
П кА - п ер и к ал л езн ая а р т е р и я
ПЛ - п и ковы е л атен тн о сти
ПМ А - п ер ед н яя м озговая а р т е р и я
ПО - паутинная об олочка
ПП -
подпаутинное п р о стр ан ств о
П РФ -
продукт распада ф и б р и н а
ПСА -
п ер ед н яя со ед и н и тел ьн ая а р т е р и я
ПЭТ -
п о зи тр о н н о -эм и сси о н н ая то м о гр а ф и я
РС-импульс р ад и о ч асто тн ы й импульс
P I, Р 2 . .. - сегм енты задней м озговой а р те р и и
САК - субарахноидальное к р о в о и зл и ян и е
СМА - сред н яя м озговая а р т е р и я
СМП - скорая м ед ицинская пом ощ ь
ССВП - сом ато сен со р н ы е вы зван н ы е п о тен ц и ал ы
ТК Д Г - тр а н ск р ан и ал ьн ая д о п п л ер о гр а ф и я
ТМ О - тв ер д ая м озговая о б ол очка
ЦАТ - ц е р еб р ал ьн ая а н ги о гр а ф и я
ЦСЖ - ц ер еб р о сп и н ал ьн ая ж идкость
чдд - ч асто та ды хател ьн ы х дви ж ен и й
чмт - череп н о-м озговая травм а
чсс - ч асто та сер д еч н ы х со кр ащ ен и й
шиг - ш кала исходов Глазго
шкг - ш кала ком ы Глазго
эди - экви в ал ен тн ы й д и п о л ьн ы й и с то ч н и к
ЭИКМ А - эк стр а-и н тр акр ан и ал ьн ы й м и кр о ан асто м о з
ЭКГ - эл ек тр о к а р д и о гр а ф и я
эс - эл асти ч ески е вол окн а
ээг - эл ек тр о э н ц е ф а л о гр а ф и я
н-н - кл асси ф и кац и я H u n t-H e ss
2DTOFM RA - двухм ерная в р е м я п р о л ет н а я МРА
3DPCM RA - тр е х м е р н ая ф азо в о -к о н тр астн ая МРА
FLAIR - р еж и м М РТ с п од авлен и ем движ ущ ейся ж и д кости (fluid
a tte n u a tio n inversion recovery)
SE - реж и м спин-эхо (spin echo)
STIR - реж им M PT с подавлением сигнала о т ж и р о в о й тк ан и
ПРЕДИСЛОВИЕ
10
Предисловие
11
Глава 1
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АНЕВРИЗМ
И СУБАРАХНОИДАЛЬНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ
А н еври зм а м ож ет вы звать в н у тр и ч ер еп н о е
к р о в о и зли ян и е. К ак п рави л о, о н а стан ови тся Эндотелии
п р и ч и н о й такого к р о в о и зл и я н и я у л и ц в воз Мышечным слон
расте от 40 до 60 лет. Ч асто та р азр ы в а анев Адвент! щия
ризм в о зр астает с 3 на 100 ООО н асел ен и я среди
лиц до 30 л ет до 30 на 100 000 н асел ен и я среди
лиц старш е 60 лет. Ф акторам и ри ска разр ы в а
ан еври зм явл яю тся ар те р и а л ьн а я ги п е р те н
зия, курение и возраст.
Установлено, что прим ерно 10-15% боль Атерое клеротичес к ля
ных умираю т от кровоизлияни я после разры ва бляшка
13
Хирургия аневризм головного мозга
II
*т■*
•f
Щ , Г
Базилярная
артери я
14
Эпидемиология и этиопатогенез аневризм и субарахноидальных кровоизлияний
15
Хирургия аневризм головного мозга
16
Эпидемиология и этиопатогенез аневризм и субарахноидальных кровоизлияний
17
Хирургия аневризм головного мозга
18
Эпидемиология и этиопатогенез аневризм и субарахноидальных кровоизлияний
Таблица 1
Риск развития САК у родственников пациентов с САК
19
Хирургия аневризм головного мозга
П ри отсутствии каких-либо клинических или таким больным абсолю тно противопоказана МРА
биологических маркеров, с помощью которы х [74]. Кроме того, артеф акты при спиральной КТА
можно было бы идентиф ицировать лиц с риском встречаю тся значительно реже, чем при МРА.
развития АА, скрининг д ля вы явления ААу членов
семьи рекомендуется проводить при наличии двух
и более заболевших ее членов [105, 116]. Н екото ЭТИОПАТОГЕНЕЗ АНЕВРИЗМ
ры е исследователи считают, что необходим скри
нинг пациентов, у которы х в семье имеется хотя И зучению п р и р о д ы ан евр и зм п освящ ен о
бы один родственник с АА [20]. Уникальная ситу больш ое ч исло исследований.
ация возникает в случаях, когда АА диагностиру Следует п олагать, ч то в в о зн и к н о в е н и и
ют у одного из монозиготных близнецов; в таких ан еври зм ы им ею т зн ач ен и е нескол ько ф ак то
случаях обязательно рекомендуется проведение ро в и их сочетан и й : ги п ер то н и ч еск ая б олезн ь
скринингового исследования [98, 101]. и а те р о с к л ер о т и ч е с к и е и зм ен ен и я а р те р и и ,
N. O buchow ski и соавт. [95] для вы явл ен и я п ред расп олагаю щ и е вр о ж д ен н ы е ф ак то р ы , ге-
аси м п том н ы х сем ей н ы х ан еври зм р ек о м ен м оди н ам и чески е осо б ен н о сти АКБМ . Д и стал ь
дуют п ро вед ен и е ск р и н и н га л и ц до 30 лет, а ны е ан евр и зм ы образую тся вследствие м и к о ти
Н . W. М. te r B erg и соавт. [138] — в возрасте ческого пораж ения артери й , черепно-мозговой
о т 35 до 65 лет. С к ри н и н г д етей до 3 л е т ме травм ы и ли эм б оли и п р и м иксом е сердца.
тодам и М Р-анги ограф ии (МРА) и М РТ затруд С тен ка а р т е р и и со сто и т из т р е х об олочек:
нено. В п ракти ке скр и н и н го в ы х и сследований 1) внутренней , п р ед ставл ен н о й эл асти ч ес
W. I. Schievink [121] п ровод и т обследование кой м ем браной;
л и ц о т 18 до 65 лет. 2) средн ей , состоящ ей из гладком ы ш ечны х
Ч а с то та о б р азо ван и я ан евр и зм de novo клеток —м и оф и лам ен тов;
составляет 2% случаев в год [65]. Риск возникно 3) наруж ной, и ли а д вен ти ц и ал ьн о й , — со
в ен и я ан еври зм м ож ет бы ть вы ш е в случае ед и н и тел ьн о ткан н о й .
сем ей н ы х АА [86, 111?, 117]. Д ля оп р ед ел ен и я Во внутренней и наруж ной стенках м ы ш еч
de novo ан евр и зм необходим п о в т о р н ы й с к р и ного слоя п роход ят эластические и коллагено
н инг ч ер е з 6 мес — 5 л ет после п ер во го [119]. вы е волокна, за счет которы х сосуд п р и о б р етает
В настоящ ее время для скрининга ш ироко упруго-эластические свойства. В области отхож-
используют МРА. Небольш ие АА трудно выявить дения ветвей от м агистральной а р те р и и в связи
при МРА, а риск их разры ва сохраняется. В связи с изм енением расп олож ен и я коллагеновы х и
с этим методом вы бора может быть церебральная эластических волокон появляю тся н еэласти ч
ангиограф ия (ЦАТ). Спиральная КТ-ангиография ны е и тон к и е участки ар тер и и . И м ен н о в этой
(КТА) предпочтительнее для скрининга пациен части проксим альны х сегм ентов а р те р и й чащ е
тов с вновь образующимися АА, у которы х пер обнаруж иваю т участки гем одинам ического уда
вичны е аневризмы были выключены из крово ра. А невризм ы представляю т собой вы п ячи ва
тока клипсами из ф ерромагнетиков, поскольку ние артери ал ьн ой стенки и ти п и ч н о располага-
20
Эпидемиология и этиопатогенез аневризм и субарахноидальных кровоизлияний
Рис. 12. Каротидные церебральные ангиограммы, прямая проекция (а — справа, б — слева). Асимметричное
строение АКБМ, гипоплазия левой ПМА. Перфузия А2-сегментов ПМА осуществляется преимущественно за счет
правой ПМА. В области отхождения ПСА от правой ПМА контрастируется мешотчатая аневризма.
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ФАКТОРЫ
ОБРАЗОВАНИЯ АНЕВРИЗМ
21
Хирургия аневризм головного мозга
Таблица 2
Наследственные заболевания, ассоциирующиеся с внутричерепными аневризмами
(по С. А. Гусеву и др., 2000; В. V. Nahed* и др., 2007)
Локус
Заболевание Тип наследования Ген Продукт гена
хромосомы
Третий рецептор фактора
Ахондроплазия AD 4р16.3 FGFR3
роста фибробластов
Акаптонурия AR 3q2 AK.U 7
Аутосомно-доминантная 1бр13.3 PKDI Полицистин
AD ?
поликистозная болезнь почек 4q21 PKD2
Синдром Кохена AR 8q21 CHSI ?
Коллаген тип 5
Синдром Элерса-Данло (1) AD 9q COL5A1
(а1-полипептид)
Коллаген тип 3
Синдром Элерса-Данло (IV) AD 2q31 COL3A1
(al-полипептид)
Болезнь Фабри XL-R Xq22.1 GLA а-Галактозидаза
Синдром К а на (Kahn)* AR 9 0 9
Синдром Марфана AD 15q21 I FBNI Фибриллин 1
Нейрофиброматоз 1 AD 17ql 1.2 NF 1 Нейрофибромин
Синдром Нунана AD 12q22 NS 1 9
Болезнь О слера-Рендю- 9q34.1 HHT 1 Эндоглин
AD ?
Вебера 12q HHT2
Незавершенный остеогенез 17q22.1 COL1A1 Коллаген тип 1
AD
(тип 1) 7q22.1 COL1A2 Тоже
Болезнь Помпе AR 17q23 GAA а-Глюкозидаза А
Псевдоксантома эластика AD AR 9 9 9
Синдром Рембауда* AR 9 9 9
9q34 ?
Туберозный склероз AD TSC 1TSC2
16ql3.3 Туберин
Синдром Вермера AD Ilql3 MEN 1 7
ЗМ-синдром AR 9 9 7
Условные обозначения:
AD — аутосомно-доминантный;
AR — аутосомно-рецессивный,
ACoD — аутосомно-кодоминантный;
XL-R — рецессивный, сцепленный сХ-хромосомой.
* — Синдром ассоциируется с неатеросклеротической мозговой кальцификацией.
22
Эпидемиология и этиопатогенез аневризм и субарахноидальных кровоизлияний
23
Хирургия аневризм головного мозга
24
Эпидемиология и этиопатогенез аневризм и субарахноидальных кровоизлияний
In vivo Re зави си т о т ш ер о х о вато сти п о в е р р о ван и и аси м м етр и ч н о го АКБМ (гипер-, гипо-
хн ости сосуда, его изгиб ов, ветвл ен и я и и зм е и ап лази и его а р те р и й ) к р о в о сн аб ж ен и е м озга
н ен и я д и ам етр а [5]. Турбулентны й кро в о то к в бассейне ги п о п л ази р о ван н о й а р т е р и и п р о и с
у вели ч и вает нагрузку на стен ки а р т е р и и за ход и т преим ущ ественно за сч ет ан асто м озов
счет п ер ем еш и ван и я слоев п оток а крови и воз АКБМ . А р тер и и , участвую щ ие в окольном к р о
д ей стви я н а стенку а р т е р и и ф р ак ц и ям и крови вотоке, и сп ы ты ваю т большую гем одинам ичес-
из б ы строго осевого потока. К р о в о то к сч и та кую нагрузку. Так, в эк сп ер и м ен те п оказан о, ч то
ется лам и н арн ы м п р и Re<200, в то врем я как у кры с с м ед и кам ен тозн о и н д уц и рован н ой ар
у зд оровы х лю дей в АКБМ Re м ож ет достигать те р и а л ьн о й ги п е р те н зи е й п р и п е р е в язк е ОСА
750. В связи с этим кр о в о то к по ар те р и я м in наблю дается ф о р м и р о в а н и е АА ПСА и п р о к с и
vivo м ож но счи тать лам и н арн ы м условно. м ального отдела ЗМ А со с то р о н ы п е р е в я за н
Турбулентность кровотока отраж ает ско ной ОСА (!). П р и п ер евязк е о б еи х ОСА АА п о
ростн ой п р о ф и л ь кровотока — кривую л и н ей являю тся в области п рокси м ал ьн ы х сегм ен тов
ной скорости кровотока по ар тер и и , вклю чая ЗМ А или в м есте б и ф уркац и и БА [51]. D. K im и
вы сокоскоростной осевой кровоток в ц ен тре S. K ang [72] обнаруж или увел и ч ен и е д и ам етр а
п росвета сосуда и м едленны й кровоток в п р и супраклиноидного сегм ента ВСА и A l -сегм ента
стен оч н ой его части. С коростной п р о ф и л ь в об ПСА у больны х с АА ПСА [72]. Также и звестн о ,
щ ей сонной и бедренной ар тер и ях сущ ественно что АА ф орм и рую тся чащ е п р и а си м м етр и ч
сглажен, в то врем я как в п лечевой а р те р и и его ном с тр о е н и и АКБМ [70, 131, 149]: А А П С А п о-
ф о р м а близка к параболе — кровоток более ла являю тся п р и аси м м етр и и A l-сегм ентов ПМА,
м инарны й [102]. Д анны й ф акт объясняю т тем, АА ВСА-ЗСА — п р и а си м м етр и и ЗСА со с т о р о
что в п лечевой ар тер и и по сравнению с общ ей ны ги п е р т р о ф и р о в а н н о й ЗСА [85].
сон н ой и бедренной длиннее так назы ваем ы й С реди гем од и н ам и чески х ф ак то р о в , п о
входной участок ар тер и и , на котором все возму вы ш аю щ их нагрузку на АКБМ и влияю щ их на
щ ения кровотока гасятся под действием вязкос о б р азо ван и е АА, вы деляю т п о вы ш ен и е тр а н с
ти крови. Д лину «входного участка» (Н) мож но м урального и пульсового д авл ен и я н а стенку
рассчитать по ф ормуле [5]: а р т е р и и и увел и ч ен и е Н П С [27, 28].
Сосуды АКБМ в отличие от других ар тер и
Н = 0, 04-d-Re, альных систем являю тся низкорезистентны м и,
где d —диаметр сосуда; Re— число Рейнольдса. т. е. создаю т очень низкое п ери ф ери ч еск ое со
противлен ие потоку крови, что влияет на п ро
порции кинетической и потенциальной энергии
ФОРМИРОВАНИЕ АНЕВРИЗМ в артери ях головного мозга. Н априм ер, в арте
риальной системе мышц ниж них конечностей
соотнош ение потенциальной и кинетической
О б р азо ван и е ан еври зм х а р а к те р н о для энергии составляет 4:1, в то врем я как в АКБМ —
вн у тр и ч ер еп н ы х а р те р и й , что о б ъ ясн яется 1:1 [5]. Гемодинамические удары о стенки АКБМ
м о р ф о л о ги ч еск и м и о со б ен н о стям и АКБМ и значительно превосходят гемодинам ические
ц ер е б р а л ьн о й гем одинам ики. Сосуды А КБМ в удары о стенки артери й других локализаций, а
о тл и ч и е о т п е р и ф е р и ч е с к и х а р т е р и й других гемодинам ическое давление на стенку артери и
ан ато м и ч ески х об л астей м ен ее растяж и м ы , в области бифуркации в 2 - 3 раза выше, чем на
им ею т зн ач и тел ьн о б олее тонкую стенку, со стенки артери и в проксим альном сегменте и
д ер ж ат м еньш ее ко л и ч ество эл асти чески х во стенки дочерних артери й АКБМ [43, 102].
л о ко н и в субарахноидальном п р о стр ан ств е не У м еньш ение гем од и н ам и ческой нагрузки
им ею т м ехан и ч еской поддерж ки окруж аю щ их на стен ки а р т е р и й АКБМ и с н и ж ен и е р е зи с
тк ан ей [25, 38, 132]. Таким образом , а р те р и и те н т н о ст и кровотоку в н орм е д ости гается «оп
АКБМ м енее ад ап ти рован ы к возрастаю щ ей тим альны м » со о тн о ш ен и ем в А К БМ д и ам етр о в
гем од и н ам и ческой нагрузке. О со б ен н о сти це анастом озирую щ их и делящ ихся а р т е р и й и
р е б р ал ьн о й гем одинам ики обусловлены тем , со о тв етстви ем углов их отх о ж д ен и я д и ам етру
ч то м озговое вещ ество, ч р езв ы ч а й н о чувстви [61, 106]. О тн о ш ен и е радиусов м атери н ск и х,
тел ьн о е к иш ем ии, долж но получать п о с то я н д о ч е р н и х а р т е р и й и углов между н и м и м ож но
н о е ад екватн ое кровосн аб ж ен и е. П р и ф о р м и оп и сать ф ормулами.
25
Хирургия аневризм головного мозга
1. Формула для сим м етричны х бифуркаций: биф уркации сосуда было показано, что давление
гемодинам ического удара в области бифуркации
cosO = (г
' д. а. '
/ г м. а.7У,’
исходно превы ш ает давление н а стенки ар тер и и
где Ф —угол отхождения дочерней артерии; гд а —ра
диус дочерней артерии; гм — радиус материнской на 89% , а при ф орм и рован и и биф уркационной
артерии. АА анатом ические парам етры развилки ар тер и и
изм еняю тся, что сопровож дается уменьш ением
2. Ф ормулы для аси м м етри чн ы х биф урка давления гемодинамического удара: оно только
ц и й (радиусы д о ч ер н и х а р т е р и й не равны ): на 60% превы ш ает уровень давления на стенки
несущей аневризму артери и [43].
cosO, = (r04+r14- r 24)(2r02r12) 1; О бразование бифуркационны х и латераль
cosO, = (r04+r24- r 14)(2rQ-'r22)
ных АА объясняется влиянием различны х гемо-
где Ф1 —угол отхождения большей по диаметру до
динамических ф акторов, но механизм их ф орм и
черней артерии;
Ф9 — угол отхождения меньшей по диаметру до рования один — увеличение гемодинам ической
черней артерии; гд —радиус материнской артерии; нагрузки. В месте значительного изгиба или би
г{ —радиус большей по диаметру дочерней артерии; ф уркации артери и происходит резкий переход
г, —радиус меньшей по диаметру дочерней артерии. кинетической энергии потока крови в потен ц и
альную, что реализуется в давлении на стенку ар
Таким образом , наблю дается зак о н о м ер тери и [5, 43].
н ость ум еньш ения д и ам етр а а р тер и ал ьн ы х вет Н аи б о л ее ч асто встреч аю тся а н ев р и зм ы в
вей соо тв етствен н о увеличению угла их отхож области бифуркаций и трифуркаций артерий — в
дения. Д ей ств и тел ьн о , л ен ти кул остри арн ы е зон ах н аи б ольш ей гем од и н ам и ческой нагруз
а р те р и и , отходящ ие от СМА под углом, близ ки. О б р азо ван и е б и ф урк ац и он н ы х АА обуслов
ким к 90° (cos 90° = 0), им ею т о ч ен ь м аленький л ен о возд ей стви ем в ы со ко ско р о стн о го пульси
радиус, а ветви АКБМ , отход ящ ие под остры м рую щ его осевого п о то к а крови в п ол ости сосуда
углом и являю щ и еся ф ак ти ч ески п р о д о л ж ен и на стенку а р т е р и и в области б иф уркации. С ила
ем ствола м атер и н ск о й а р т е р и и (угол отхож де гем од и н ам и ческого удара во м ногом о п р е д е
н и я б лизок к 0°, cos 0° = 1), им ею т сравн и м ы й л яется м о р ф о м етр и ч ес к и м и о со б ен н о стям и
по вел и ч и н е радиус [61]. ар тер и й : их д л и н ой , д и ам етром , изви тостью .
Л окальн ое увел и ч ен и е гем одинам ического Так, S. T akeuchi и Т. K arino [135] показали , ч то
удара м ож ет п ри во д и ть к п овреж д ен и ю стенки п р о ф и л ь кр о в о то к а в суп ракли н ои дн ой части
а р т е р и и или к так н азы ваем ой деструктивной ВСА значительно сглажен, вероятно, за счет про
ее п ер естр о й к е. П редполагаю т, что п р и л о хож дения крови через изогнутый си ф он ВСА,
кальном Н П С более 20 д и н /с м 2 (в н орм е Н П С гасящ ий Л С К осевого потока. Н апротив, в СМА
со ставл яет 1 5 -2 0 д и н /с м 2) сегм ент а р те р и и проф и ль кровотока заострен, Л С К в M l-сегменте
м ож ет рассм атри ваться п о тен ц и ал ьн ы м мес СМА в 1, 5 раза выше, чем в ВСА. С оответствен
том локал ьн ого рем о д ел и р о ван и я стенки а р т е но гемодинамическое давление осевого потока
р и и и о б р азо ван и я АА [102]. на развилку СМА больше, чем на развилку ВСА,
М ор ф ол оги ч еск и е и зм ен ен и я стенки что подтверж дается более частой локализаций
ар тер и и . В м есте гем од и н ам и ческого удара, АА в области бифуркации СМА.
наи б олее ч асто р асп о л о ж ен н о го в области б и У величение углов отхож дения ветвей в об
ф уркации, р еж е в области и зги б ов а р те р и й , ласти бифуркации артери и и длины несущего
п р о и сх о д и т м о р ф о л о ги ч еск ая и ф ункциональ сосуда могут служить предикторам и развития
н ая п е р е ст р о й к а а р те р и а л ьн о й стенки. биф уркационны х АА. В целом чем тупее угол раз
М орф ологические изм енения проявляю тся вилки, тем большую гемодинамическую нагрузку
в виде ф рагм ентации внутренней эластической она испытывает. В исследовании Т. Ingebrigtsen
м ем браны и повреж дения эндотелия [132], за и соавт. [61] было показано, что у больны х с АА
тем наблю даю тся изм енения стенки сосуда в виде ВСА угол отхож дения СМА от оси м атеринской
аневризм атического вы пячивания [24, 38], кото артери и (ВСА) составляет в среднем 70° (в кон
р о е мож но рассм атривать как патологическое об трольной группе 58°), угол отхож дения ПМ А 96°
разование и ком пенсаторны й механизм сниж е (в контрольной группе 69°). Н. Kasuya и соавт.
ни я локальной гемодинам ической нагрузки. Так, [69] такж е обнаружили, что ф орм и рован и е АА
при м оделировании гемодинамики в области ПМА-ПСА ассоциируется с увеличением угла пе
26
Эпидемиология и этиопатогенез аневризм и субарахноидальных кровоизлияний
рехода сегмента А1 в А2-сегмент и соответствен с п остоян н ой либо изм еняю щ ейся локал и зац и
но угла поворота кровотока. ей за врем я сердечного цикла. Б ол ее слож ны е
Латеральные АА встреч аю тся реж е. О н и виды кровообращ ен и я в полости АА х ар ак тер и
ф орм и рую тся такж е в зон ах гем одинам ичес зуются наличием двух и более зави хрен и й , чис
кой нагрузки, р асп о л о ж ен н ы х в м естах и зги ло и локализация возн и кн овен и я которы х могут
бов а р т е р и й на больш ей к р и в и зн е сосуда (на м еняться во врем я сердечного цикла [125].
внеш нем радиусе). О б р азо в ан и е латеральн ы х Тип гемодинамики АА определяется разме
АА связан о такж е с увеличением гем одинам и ром, ф орм ой АА и в большей степени геометрией
ч еской нагрузки на стенку а р т е р и и в м есте о т несущей аневризму артерии. В одних наблю дени
хож д ен и я какой-либо ветви или в м есте изгиба ях поток крови, направленный в полость АА, име
а р те р и и . В и зги б е а р т е р и и наблю дается увели ет высокую скорость, малую ширину и произво
ч ен и е турбулентности к р о в о то ка (п ри п ер ем е дит значительны й гемодинамический удар в опре
ш иван и и его слоев п р о и сх о д и т зам ед лен и е осе деленное место стенки А А в других наблю дениях
вого, но ускорен и е п р и с те н о ч н о го кровотока). поток крови в полость АА более ш ирокий и мед
П о м ере увел и ч ен и я ско р о сти п р и стен о ч н о го ленны й, передаю щ ий на стенки АА меньш ее дав
к р о в о то к а увели ч и вается Н П С , п р о и сх о д и т п е ление, чем на стенки несущей артерии. Скорость
р е р а сп р е д е л е н и е д авл ен и я крови на стен ки а р кровотока в полости АА прям о пропорциональна
тер и и : локал ьн ое д авлен и е крови м иним ально площади ш ейки АА и обратно пропорциональна
на вн утренней стен ке изгиба и м аксим ально на квадрату диаметра купола [125].
н аруж ной [5, 43]. П р и п о в о р о те п о то к а крови М атем ати ческое м о д ел и р о ван и е и к л и н и
в сосуде в о зр астает л окал ьн ы й к о э ф ф и ц и е н т чески е и сслед ован и я [63] п о зво л и л и устано
ги д род и н ам и ч еского со п р о ти в л ен и я, о тр аж а вить, ч то гем одинам ика л атер ал ь н ы х и б и ф ур
ю щ ий нагрузку на стенку сосуда. Э тот к о э ф ф и кац и о н н ы х ан евр и зм сущ ественно р а зл и ч а е т
ц и ен т м ож но рассч и тать по ф ормуле: ся. К л и н и ч еск и об наруж ено, ч то п о то к и к р о в и
в ан евр и зм ах и скл ю ч и тел ьн о вари аб ельн ы , за
K,oc = sm2/ / 9 0 , ви сят о т гео м етр и и сосудов, несущ их а н е в р и з
г д е /—угол поворота сосуда (от 15 до 80°). му, и труд н оп рогн ози руем ы п ри п о с тр о е н и и
идеальны х м оделей сосудов [125]. С о о тветс
В ер о ятн о сть ф о р м и р о в ан и я АА повы ш а тв ен н о ге о м е т р и и АА и несущ ей её а р т е р и и , ге
ется п р и р асп о л о ж ен и и устьев ар тер и ал ьн ы х м оди н ам и чески й удар возм ож ен в ш ейке, тел е
ветвей вблизи изгиба сосуда. Результаты м ор и куполе АА [125].
ф о м е тр и ч е ск о го и сслед ования п оказали, ч то Гемодинамика в бифуркационных аневризмах.
у б ольны х с АА ВСА-ЗСА по сравн ен и ю с боль М оделирование АА области биф уркаци и а р те
ны м и, им ею щ им и АА СМА и П М А -П С А , суп- р и и п озволило установить, что скорость к р о
р акл и н о и д н ы й сегм ент ВСА короче: средн яя вотока в ан еври зм е с узкой ш ейкой ниж е, чем
д лина его у б ольны х с АА В С А -ЗС А составила в несущей её артери и . В АА с ш и рокой ш ейкой
9, 7+2, 8 мм, у б ольны х с АА ПСА — 13,8 ± 2 ,2 мм, скорость кровотока выш е, чем в АА с узкой ш ей
с АА С М А - 12,2 + 1,9 мм [72]. кой. В АА с ш и рокой ш ейкой обм ен крови с по
П ер в о н ач ал ьн о в зо н е гем одинам ической лостью несущ ей а р те р и и п роисход ит в больш ем
нагрузки п о явл яется ан евр и зм ати ч еск о е рас объем е, чем в АА с узкой ш ейкой, вер о ятн о сть
ш и р ен и е а р те р и и , к о т о р о е со врем ен ем м ож ет тр о м б и р о ван и я АА с узкой ш ейкой выш е. Д ав
т р а н с ф о р м и р о в ат ь с я в аневризму. З о н а гем о л ен и е в полости АА с узкой ш ейкой в 2,5 р аза
д и н ам и ч еского удара в л атер ал ьн ы х АА им еет выше, чем в полости несущ ей а р тер и и , а дав
т и п и ч н о е р асп о л о ж ен и е — в д и стал ьн ой части л ен и е в полости АА с ш и рокой ш ейкой на 20%
ш ей ки ан еври зм ы . И м ен н о эта зо н а явл яется ниж е, чем в полости несущ ей а р те р и и [43].
м естом её д альн ей ш его р о с та [43]. В АА, р асп о ло ж ен н ы х в области аси м м ет
Гемодинамика аневризм. К ровотоки в по р и ч н ы х б и ф уркац и й , ч асть ш ейки АА, см еж
л ости аневризм ы разделяю т на п росты е ста ная с больш ей по диам етру д о ч е р н е й а р т е р и е й ,
бильны е, и слож ны е нестабильны е, или турбу п од вергается больш ему гем одинам ическом у
л ентны е. П р о сты е кровотоки характеризую тся давлению , а часть ш ейки, о тн о сящ аяся к м ен ь
п остоян н ы м н аправлением в теч ен и е одного ш ей по диам етру д о ч е р н е й а р т е р и и , и с п ы т ы
сердечного цикла, могут им еть одно зави хрен и е вает больш ее р астяж ен и е под д ей стви ем пуль
27
Хирургия аневризм головного мозга
II
Рис. 14. 3DKTA. Гемодинамика аневризмы правой ВСА — ЗСА в течение одного сердечного цикла. Боковая (I) и
переднезадняя (II) проекции [133]. Цветное изображение позволяет проследить отдельные фракции кровотока,
а — ранняя систола (t=50 мс). Кровоток по несущей аневризму артерии близок к ламинарному, его фракции не пере
мешиваются до шейки аневризмы; б — систола (t= 150 мс). Фракции кровотока начинают смешиваться по достижении
шейки аневризмы; в — ранняя диастола (t=300 мс). Фракции кровотока перемешались по достижении задней стенки
аневризмы, кровоток повернул в задненижнем направлении; г — поздняя диастола (t=800 мс). Аневризма полностью
заполнена кровью, поступившей за один сердечный цикл, в аневризме кровоток турбулентный, с завихрением.
28
Эпидемиология и этиопатогенез аневризм и субарахноидальных кровоизлияний
'
29
Хирургия аневризм головного мозга
Speed
(cm/s)
f 100.0
Рис. 16. Спиральная КТА. Гемодинамика аневризмы в течение сердечного цикла [62].
а — перед началом систолы, 0 с; б — систола, через 0, 06 с; в — через 0, 25 с; г — через 0, 50 с.
30
Эпидемиология и этиопатогенез аневризм и субарахноидальных кровоизлияний
31
Хирургия аневризм головного мозга
32
Эпидемиология и этиопатогенез аневризм и субарахноидальных кровоизлияний
Таблица 3
Коэффициенты разорвавшихся и неразорвавшихся аневризм
Коэффициент аневризм
Авторы
неразорвавшихся разорвавшихся
В. Weir et al., 2003 1,8 3,4
A. Nader-Sepani et al., 2004 1,8 2,7
T. Sadatomo et al., 2005 1,6 2,2
B. L. Hoh et al., 2007 1,6 2,4
33
Хирургия аневризм головного мозга
34
Эпидемиология и этиопатогенез аневризм и субарахноидальных кровоизлияний
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
мешотчатых аневризмах в условиях гипотонии / /
1. Гусев А.С., Гусев С.А., Крылов В.В. Генетика Жури. Вопр. нейрохир. - 1979. - №1. - С. 8-12.
внутричерепных аневризм / / Неврол. жури. - 3. Лебедев В.В., Куксова Н.С., Крылов В.В., Мят-
2000 . - № 6 . чин М. Ю. Информативность ЭЭГ в остром периоде
2. Злотник Э.И., Короткевич Е.А., Куприянен- субарахноидального кровоизлияния вследствие раз
ко Р.А., Марук И.М. Давление в интракраниальных рыва внутричерепных артериальных аневризм / /
35
Хирургия аневризм головного мозга
Журн. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 17.Box F.M., van der Geest R.J., Rutten M.C., Reiber
1989. - № 5 .- С . 44-49. J.H. The influence of (low, vessel diameter, and
4. Лебедев В.В., Крылов В.В., Шелковский В.Н. non-newtonian blood viscosity on the wall shear stress
Клиника, диагностика и лечение внутричерепных in a carotid bifurcation model for unsteady flow / /
артериальных аневризм в остром периоде кровоиз Invest. Radiol. - 2005. - Vol. 40 (5). - P. 277-294.
лияния - М.: Антидор, 1996. - 218 с. 18. Brisman R , Abbassioun К Familial intracranial
5. Спиридонов А. А., Лаврентьев А.В., Морозов К.М., aneurysms / / J . Neurosurg. —1971. —Vol. 34. —P 678—682.
Пирцхалаишвили З.К. Микрохирургическая реваску- 19. Bromberg J. E. C, Rinkel G. J. E., Algra A. et al.
ляризация каротидного бассейна - М.: НЦССХ им. Subarachnoid haemorrhage in first- and second-degree
А.Н. Бакулева РАМН, 2000. - 266 с. relatives of patients with subarachnoid haem orrhage
6 . Филатова О.В., Киселев В.Д., Требухов А.В., Коз / / B r . M e d .J .- 1995.-V o l. 311. - P . 288-289.
лова Л.Г. Регионарные различия в зависимых от эндо 20. Bromberg J. E. C, Rinkel G. J. E., Algra A. et al.
телия сосудистых реакциях на повышение скорости Outcome in familial subarachnoid hem orrhage / /
потока / / Российский физиол. журн. им. И.М. Сече Stroke. - 1995. -V o l. 26. - P. 961-963.
нова. - 1999. - Т. 85. - №12. - С. 1503-1511. 21. Bromberg J. E. C, Rinkel G. J. E, Algra A. et al.
7. Хаютин В.М. Механорецепция эндотелия Familial subarachnoid hemorrhage: Distinctive
артериальных сосудов и механизмы защиты от раз features and patterns of inheritance / / A n n . Neurol. —
вития гипертонической болезни / / Кардиология. - 1995. - Vol. 38. - P. 929-934.
1996. - №7. - С. 27-35. 22. Burleson A.C., Strother C.M., Turitto V.T. Computer
8. Abe М., TabuchiK., Yokoyama Н., UchinoA. Blood modeling of intracranial saccular and lateral aneurysms
blisterlike aneurysms of the internal carotid artery / / for the study of their hemodynamics / /N eurosurgery. -
J. Neurosurg. - 1998. - Vol. 89. - P. 419-424. 1995. - Vol. 37 (4). - P. 774-782; discussion 782-784.
9. AdamsH.P., KasselN.F., Kongable G.A., TomerJ.C. 2 3 .Burleson A.C., Turitto V.T. Identification of
Intracranial operation within seven days of aneurismal quantifiable hemodynamic factors in the assessment
subarachnoid hemorrhage. Results in 150 patients / / of cerebral aneurysm behavior: on behalf of the
Arch. Neurol. (Chic). - 1988. - Vol. 45. - P. 1065-1069. subcommittee on biorheology of the scientific and
10 .Andrews R.J. Intracranial aneurysms: standartization committee of the ISTH / / Thromb.
Characteristics of aneurysms in siblings / / New Engl. Haemast. - 1996. - Vol. 76. - P. 118-123.
J. Med. - 1977. - Vol. 297. - P 115. 24. Campbell G.J., Eng P., Roach M.R. Fenestration
1 X.Asari S., Ohmto T. Natural history and risk in the internal elastic lamina at bifurcations of human
factors o f unruptured cerebral aneurysms / / Clin, carotid arteries / / Stroke. - 1981. - Vol. 12. - P. 489-496.
Neurol, Neurosurg, = 1993, - Vol. 96, = P, 206=214, 25. Canham P.B., Ferguson G. G. A mathematical model
12. AtkinsonJ. L. D., SundtТ. М., HouserO. W., Whis- for the mechanics of saccular aneurysms. Neurosurg.
nant J. P. Angiographic frequency of anterior circula 1985.-Vol. 17.-291-295.
tion intracranial aneurysms / / J. Neurosurg. - 1989. - 26. Carter B.S., Sheth S., ChangE., Sethi М., Ogilvy C.S.
Vol. 7 0 .-P . 551-555. Epidemiology of the size distribution of intracranial
13. Bailey I. C. Familial subarachnoid haemorrhage bifurcation aneurysms: Smaller size of distal aneurysms
/ / Ulster Med. J. - 1993. - Vol. 62. - P. 119-126. and increasing size of unruptured aneurysms with age
14 .Barbee K.A., Davies P.F., Lai R. Shear / / Neurosurgery. - 2006. - Vol. 58. - P. 217-223.
stress-induced reorganization of the surface 27. Castro M.A., Putman C.M., Sheridan М., CebralJ.R
topography of living endothelial cells imaged by Hemodynamic patterns of anterior communicating
atomic force microscopy / / Circ. Res. - 1994. - Vol. artery aneurysms: a possible association with rupture / /
7 4 .-P . 163-171. Am. J. Neuroradiol. - 2009. - Vol. 30 (2). - P. 297-302.
15. BeckJ., Rohde S., el Beltagy M. et al. Difference in 28. Cebral J.R., Castro M.A., Burgess J.E. et al.
configuration of ruptured and unruptured intracranial Characterization of cerebral aneurysms for assessing
aneurysms determ ined by biplanar digital subtraction risk of rupture by using patient-specefic computational
angiography / / Acta Neurochir. (Wien). - 2003. - Vol. hemodynamics models / / Am. J. Neuroradiol. -
145. - P. 861-865. 2005. - Vol. 26. - P. 2550-2559.
1 6 . Boecher-Schwarz H. G., Ringel K., Kopacz L. et al. Ex 29. Cebral J.R., Hendrickson S., Putman C.M.
vivo study of the physical effect of coils on pressure and Hemodynamics in a lethal basilar artery aneurysm just
flow dynamics in experimental aneurysms / / AJNR. - before its rupture / / Am. J. Neuroradiol. - 2009. - Vol.
2000. - Vol. 21. - P. 1532-1536. 3 0 (1 ). - P . 95-98.
36
Эпидемиология и этиопатогенез аневризм и субарахноидальных кровоизлияний
30. Chambers W. R., Harper В. К Jr., Simpson J. R. Fa 4 3 . Foutrakis G.N., Yonas H., Sclabassi R.J. Finite
milial incidence of congenital aneurysms of cerebral ar element methods in the simulation and analysis of
teries: Report of cases of ruptured aneurysms in father untracranial blood flow / / Neurological Research. -
and son / / J. A. M. A. - 1954. - Vol. 155. - P. 358-359. 1997.-Vol. 19.-P. 174-186.
31 -Cioffi Pasqualin A., Cavazzani P. et al. 44. Foutrakis G.N., Yonas H., Sclabassi R.J. et al.
Subarachnoid hem orrhage of unknown origin: Clinical Saccular aneurysm formation in curved and bifurcating
and tomographical aspects / / ActaNeurochir. (Wien). - arteries / / Am. J. Neuroradiol. - 1999. - Vol. 20. - P.
1989.-Vol. 9 7 .-P . 31-39. 1309-1317.
32. CrowellR.M., OgiivyC. S., CressD.R. Unruptured 4 5 .Friedman M.H., Hutchins G.M., Bargeron C.B.
aneurysms / / Surgical Management of Neurovascular et al. Correlation between intimal thickness and fluid
Disease / Eds R. G. Ojemann et al. —Baltimore, 1995. — shear in hum an arteries / / Atherosclerosis. - 1981. -
P. 205-222. Vol. 39. - P. 425-436.
33. De BraekeleerМ., PerusseL., Cantin L. et al. A study 46. Fukawa ()., Aihara H. Familial intracranial
of inbreeding and kinship in intracranial aneurysms in aneurysms: Report of 20 cases in eight families and
the Saguenay Lac-Saint-Jean region (Quebec, Canada) review of the literature / / No Shinkci Geka. — 1987. -
//A n n . Hum. Genet. 1996. - Vol. 60. - P. 99-104. Vol. 15.- P . 911-919.
34. deRooijN.K., VelthuisB.K., Algra A., Rinkel G.J. 47. Graves V.B., Strother C.M., Partington C.R, Roppe A.
Configuration of the circle of Willis, direction of flow, Flow dynamics of lateral carotid artery aneurysms and
and shape of the aneurysm as risk factors for rupture of their effects on coils and ballons: an experimental study
intracranial aneurysms / / J . Neurol. - 2009. - Vol. 256 in dogs / / Am. J. Neuroradiol. - 1992. - Vol. 13. -
( 1 ) . - P. 45-50. P. 189-196.
35 .Dhar S., Tremmel М., Mocco J. et al. Morphology 48. Hademenos G.J., Massoud Т., Valentino D.J. et al.
parameters for untracranial aneurysm rupture risk A nonlinear mathematical model for the development
assessment / / Neurosurgery. - 2008. - Vol. 63 (2). - and rupture of intracranial saccular aneurysms / /
P 185-196; discussion 197. Neurol. Res. - 1994. - Vol. 16. - P. 376-384.
3 6 . Doriot P.A., Dorsaz P.A., Dorsaz L. et al. In-vivo 4 9 .Hademenos G.J., Massoud T.F., Turjman F. et al.
measurements of wall shear stress in hum an coronary Anatomical and morphological factors correlating with
arteries / / Coron. Artery Dis. - 2000. - Vol. 11. - rupture of intracranial aneurysms in patients referred for
P. 495-502. endovascular treatm ent / / Neuroradiology. - 1998. -
37 .Fairbum B. ‘Twin’ inracranial aneurysms Vol. 40. - P. 755-760.
causing subarachnoid haemorrhage in identical twins 5 0 . Hashimoto I. Familial aneurysms and cerebral
/ / Br. Med. J. - 1973. - Vol. 1. - P. 210-211. vascular anomalies / / J . Neurosurg. - 1977. - Vol. 46. -
38. Ferguson G.G. Direct measurements of mean P. 419-427.
and pulsatile blood pressure at operation in human 51. Hashimoto N., Handa H., Nagata I., Hazama F.
intracranial saccular aneurysms / / J. Neurosurg. - Experimentally induced cerebral aneurysms in rats:
1972. - Vol. 36. - P. 560-563. Part V: Relation of hemodynamics in the circle of Willis
3 9 .Fillinger M.F., Marra S.P., Raghavan M.L., to formation of aneurysms / / Surg. Neurol. - 1980. -
Kennedy F.E. Prediction of rupture risk in abdom inal Vol. 13.-P . 41-45.
aortic aneurysm during observation: Wall stress 52. Hassan Т., Ezura М., Timofeev E. V. et al. Compu
versus diam eter / / J. Vase. Surg. - 2003. - Vol. 37. - tational simulation of therapeutic parent artery occlu
P. 724 -732. sion to treat giant vertebrobasilar aneurysm / / Am.
4 0 .Folk A., Schmieder K., Hentsch A. et al. 3-D-MT- J. Neuroradiol. - 2004. - Vol. 25. - P. 63-68.
TONE-Mag-netresonanzangiograhie zum Nachweis 53. Hassan Т., Timofeev E. V., Saito T. et al. A proposed
intra-kranieller Aneu-rysmen im Vergleich zur digitalen parent vessel geometry-based categorization of saccular
Subtraktion-sangiographie: Ein Prospektive Studie / / intracranial aneurysms: computational flow dynamics
Fortschr. Rontgenstra. —1996. —Bd 164. - S. 31-37. analysis of the risk factors for lesion rupture / /
41. Forbus W.D. On the origin of the miliary J. Neurosurg. - 2005. - Vol. 103. - P. 662-680.
aneurysm of the superficial cerebral arteries / / Bull. 54. He W., Hauptman J., Pasupuleti L. et al. True pos
Johns Hopk. Hosp. —1930.—Vol. 47. —P. 239—284. terior communicating artery aneurysms: are they more
42. Forget T.R BenitezR., VeznedarogluE. etal. Areview prone to rupture? A biom orphom etric analysis / /
of size and location of ruptured intracranial aneurysms J. Neurosurg. - 2009. - Vol. 11. [Epub ahead of print]
/ / Neurosurgery. - 2001. - Vol. 49. - P. 1322-1326. [Abstract].
37
Хирургия аневризм головного мозга
55. Helmke В.P., Davies P.F. The cytoskeleton under anterior communicating artery aneurysm depend on
external fluid mechanical forces: hemodynamic forces knowledge of patient-specific inflow rates / / Acta Neu
acting on the endothelium / / Ann. Biomed. Eng. - rochir. (Wien). - 2009. - Vol. 151 (5). - P. 479-485.
2002. - Vol. 30. - P. 284-296. 69. Kasuya H., Shimizu Т., Nakaya K. et al. Angles
56. Hoh B.L., Sistrom C.L., Firment C.S. et al. between Al and A2 segments of the anterior cerebral
Bottleneck factor and height-width ratio: association artery visualized by three-dimensional com puted
with ruptured aneurysms in patients with multiple tomographic angiography and association of anterior
cerebral aneurysms / / Neurosurgery. - 2007. - Vol. 61. - communicating artery aneurysms / / Neurosurgery. -
P. 716-722. 1999.-Vol. 4 5 .-P. 89-94.
57. Hoi Y., Meng H., Woodward S.H. et al. 7 0 . Kayembe K.N., Sasahara М., Hazarna F. Cerebral
Effects of arterial geometry on aneurysm growth: aneurysms and variations in the circle of Willis / /
three-dimensional computational fluid dynamics study Stroke. - 1984. - Vol. 15 (5). - P. 846-850.
/ / J. Neurosurg.- 2004. - Vol. 101 (4). - P. 676-681. 71. Kerber C. W., Heilman C.B. Flow in experimental
58. Hope J. K. A., Wilson J. L., Thomson F. J. berry aneurysms: m ethod and model / / AJNR. -1983. -
Three-dimensional CT angiography in the detection Vol. 4. - P. 374-377.
and characterization of intracranial berry aneurysms / / 72.Kim D.-W., Kang S.-D. Association between
Am.J. Neuroradiol. — 1996.—Vol. 17. —P. 439—445. internal carotid artery morphom etry and posterior
59. HustonJ. I., Nichols D. A., LuetmerP. H. et al. Blind communicating artery aneurysm / / Yonsei Medical
ed prospective evaluation of sensitivity of MR angiogra Journal. - 2007. - Vol. 48 (4). - P. 634-638.
phy to known intracranial aneurysms: Importance of an 73. KingJ.T. Jr., Berlin J.A., Flamm E.S. Morbidity
eurysm size / / Ibid. —1994. - Vol. 15. - P. 1607-1614. and mortality from elective surgery for asymptomatic,
60 .Inagawa T. Size of ruptured intracranial unruptured, intracranial aneurysms: A meta-analysis
saccular aneurysms in patients in Izumo City, Japan / / / / Ibid. - 1994. - Vol. 81. - P. 837-842.
Surg. Neurol. - 2009. Oct., 12 [Epub ahead of print]. 74. Klucznik R. P., Carrier D. A., Pyfci R., Haid R.W.
61. Ingebrigtsen Т., Morgan M.K., FaulderK. et al. Bifur Placement of a ferromagnetic intracerebral aneurysm
cation geometry and the presence of cerebral artery aneu clip in a magnetic field with a fatal outcom e / / Radiol
rysms / / J. Neurosurg. - 2004. - Vol. 101. - P. 108-113. ogy. - 1993. - Vol. 187. - P. 855-856.
6 2 .Isaksen J.G., Basilevs Yu., Kvamsdal T. et al. 75. Korogi Y., Takahashi М., Mabuchi N. et al.
Determination of wall tension in cerebral artery Intracranial aneurysms: Diagnostic accuracy of
aneurysms by numerical simulation / / Stroke. - 2008. - three-dimensional, Fourier transform, time-of-flight MR
Vol. 3 9 .-P . 3172-3178. angiography / / Ibid. — 1994. —Vol. 193. - P. 181-186.
6?>.Jou L.D., Quick C.M., Young W.L. et al. 76. LallR.R, Eddleman C.S., Bendok B.R, Batjer H.H.
Computational approach to quantifying hemodynamic U nruptured intracranial aneurysms and the assessment
forces in giant cerebral aneurysms / / Am. J. of rupture risk based on anatomical and morphological
Neuroradiol. - 2003. - Vol. 24. - P. 1804-1810. factors: sifting through the sands of data / / Neurosurg.
64.Jou L.D., Lee D.N., Morsi H., Mawad M.E. Wall Focus. - 2009. - Vol. 26 (5). - E2.
shear stress on ruptured and unruptured intracranial 77.Leblanc R., Melanson D., Tampieri I)., Guttmann
aneurysms at the internal carotid artery / / Am. J. R.D. Familial cerebral aneurysms: A study of 13 families
Neuroradiol. - 2008. - Vol. 29. - P. 1761-1767. / / Neurosurgery. —1995. - Vol. 37. - P. 633-639.
65.Juvela S., Parras A., Heiskanen O. Natural history of 78.Leblanc R Familial cerebral aneurysms: a bias
unruptured intracranial aneurysms: A long-term follow-up for women / / Stroke. -1996. - Vol. 27. —P. 1050-1054.
study / / J. Neurosurg. - 1993. —Vol. 79. —P. 174—182. 79 .Liou T.M., Chang W.C., Liao C.C. LDV
66.Juvela S. Natural history of unruptured measurements in lateral model aneurysms of various
intracranial aneurysms: risks for aneurysm formation, sizes / / Exp. Fluids. - 1997. - Vol. 23. - P. 317-324.
growth, and rupture / / Acta Neurochir. - 2002. - 80. Lozano A. М., Leblanc R Familial intracranial
Suppl. 82. - P. 27-30. aneurysms / / J. Neiirosurg. - 1987. - Vol. 66. - P. 522-528.
67. KamiyaA., Togawa T. Adaptive regulation of wall 81 .Mayberg M. R , Batjer H. H., Dacey R. et al.
shear stress to flow change in the canine carotid artery Guidelines for the management of aneurysmal
/ / Am.J. Physiol. - 1980. - Vol. 239. - H14-H21. subarachnoid hemorrhage: A statement for health care
68. Karmonik C., Yen C., Grossman R.G. et al. professionals from a special writing group of the Stroke
Intra-aneurysmal flow patterns and wall shear stresses Council, American Heart Association / / Stroke. -
calculated with computational flow dynamics in an 1994. - Vol. 25. - P. 2315-2328.
38
Эпидемиология и этиопатогенез аневризм и субарахноидальных кровоизлияний
82. MacDonald D.J., Finlay Н.М., Canham Р.В. 96. Ogawa Т., Okudera Т., Noguchi K. Cerebral an
Directional wall strength in saccular brain aneurysms eurysms: Evaluation with three-dimensional CT an
from polarized light m icroscopy// A nn.Biom ed.Eng.- giography / / Am .J. Neuroradiol. - 1996. - Vol. 17. -
2000. - Vol. 28. - P. 533-554. P. 447-454.
8 3 . McCormick W. F., Acosta-Riia G.J. The size of 97. Orz Y., Kobayashi S., Osawa М., Tanaka Y.
intracranial saccular aneurysms: An autopsy study / / Aneurysm size: A prognostic factor for rupture / / Br.
Ibid. - 1970. - Vol. 33. - P. 422-427. J. Neurosurg. - 1997. - Vol. 11. - P. 144-149.
84. Metaxa E., Meng H., Kaluvala S.R. et al. Nitric 98. Parekh H. C, Gurusinghe N. Т., Sharma К R. Ce
oxide-dependent stimulation of endothelial cell rebral berry aneurysms in identical twins: A case report
proliferation by sustained high flow / / Am. J. Physiol. / / Surg. Neurol. - 1992. - Vol. 38. - P. 277-279.
Heart Circ. Physiol. - 2008. - Vol. 295 (2). - H. 736-742. 99. Pentimalli /.., Modesti A., Vignati A. et al. Role
85. Moritake K., Hazama F., Handa H. et al. Variation of apoptosis in intracranial aneurysm rupture / /
of the circle of Willis related to the pathogenesis of J. Neurosurg. - 2004. - Vol. 101. - P. 1018-1025.
cerebral aneurysms / / Neurol. Med. Chir. (Tokyo). - 100. Phillips L. H. If, WhisnantJ. P., O’Fallon W. М.,
1976.-Vol. 16. - P. 427-435. Sundt Т. M. The unchanging pattern of subarachnoid
86 . Motuo Fotso M. J., Brunon /., Outhel II., Fischer hem orrhage in a community / / Neurology. - 1980. —
G. Anevrysmes familiaux, anevrysmes multiples et Vol. 30. - P. 1034-1040.
anevrysmes ‘de novo’: A pro-pos de deux observations 101. Puchner M. J., Lohmann F., Valdueza J. M. et al.
/ / Neurochirargie. - 1993. - Vol. 39. - P. 225-230. Monozygotic twins not identical with respect to the
87. Murray C.D. The physiological principle of existence of intracranial aneurysms: A case report / /
minimal work applied to the angle of branching of arteries Surg. Neurol. - 1994. - Vol. 41. - P. 284-289.
/ / J. Gen. Physiol. - 1926. - Vol. 9. - P. 835-841. 102. Reneman R.S., Arts Т., Hoeks A.P. Wall shear
88. Nader-Sepahi A., Casimim М., Sen J. et al. Is aspect stress - an im portant determ inant of endothelial cell
ratio a reliable predictor of intracranial aneurysm rupture? function and structure-in the arterial system in vivo.
/ / Neurosurgery. - 2004. - Vol. 54. - P. 1343-1348. Discrepancies with theory / / J. Vase. Res. - 2006. - Vol.
89. Nahed В. V., Bydon М., Ozturk A.K. et al. Genetics 43 (3). - P. 251-269.
of intracranial aneurysms / / Neurosurgery. - 2007. - 103. RonkainenA., HemesniemiJ., RyynanenM. Familial
Vol. 60 (2 ).-P. 213-225. subarachnoid hemorrhage in East Finland, 1977—1990
90. Nishioka H., TomerJ.C., Graf CJ. et al. Coopera / / Neurosurgery. - 1993. - Vol. 33. - P. 787-797.
tive study of intracranial aneurysms and subarachnoid 104. Ronkainen A., Hemesniemi J., Tromp G. Special
hemorrhage: III. Subarachnoid hem orrhage of unde features of familial intracranial aneurysms: Report of 215
term ined etiology / / Arch. Neurol. - 1984. - Vol. 41. - familial aneurysms / / Ibid. - 1995. - Vol. 37. - P. 43-47.
P. 1147-1151. 105. RonkainenA., PuranenM. L., HemesniemiJ. A. et
91. Nixon A.M., Gunel М., Sumpio B.E. The critical al. Intracranial aneurysms: M R angiographic screening
role of hemodynamics in the development of cerebral in 400 asymptomatic individuals with increased familial
vascular disease / / J. Neurosurg. - 2009. - Vol. 27. risk / / Radiology. - 1995. - Vol. 195. - P. 35-40.
[Epub ahead of print] [Abstract]. 106. Rossitti S., LufgrenJ. Optimality principles and
9 2 .Norrgard O., Angquisi K., Fodstad FI. et al. Intra flow orderliness at the branching points of cerebral
cranial aneurysms and heredity / / Neurosurgery. — arteries / / Stroke. - 1993. - Vol. 24. - P. 1029-1032.
1987. - Vol. 20. - P. 236-239. 107. Rossitti S., Lufgren J. Vascular dimensions of
93. Nuki Y., Tsou T.L., Kurihara C. et al. the cerebral arteries follow the principle of minimum
Elastase-induced intracranial aneurysms in hyperten work / / Stroke. - 1993. - Vol. 24. - P 371-377.
sive mice / / Hypertension. - 2009. - Vol. 54 (6). - P. 108. Sadatomo Т., Yuki K., Migita K. et al. Evaluation
1337-1344. of relation among aneurysmal neck, parent artery, and
94 .OBrien J. G. Subarachnoid haem orrhage in daughter arteries in middle cerebral artery aneurysms,
identical twins / / Br. Med. J. - 1942. - Vol. 1. - P. by three-dimensional digital subtraction angiography
607-609. / / Neurosurg. Rev. - 2005. - Vol. 28. - P. 196-200.
95. Obitchowski N. A., ModicM. Т., MagdinecM. Cur 109. Sadatomo Т., Yuki K., Migita K. et al. The
rent implications for the efficacy of noninvasive screen characteristics of the anterior communicating artery
ing for occult intracranial aneurysms in patients with a aneurysm complex by threedim ensional digital
family history of aneurysms / / J. Neurosurg. - 1995. - subtraction angiography / / Neurosurg. Rev. - 2006. -
Vol. 83. - P. 42-49. Vol. 29. - P. 201-207.
39
Хирургия аневризм головного мозга
110. Sadatomo Т., Yuki К., Migita К. et al. 124. Schwartz R. B., Tice FI. М., Hooten S. M. et al.
Morphological differences between ruptured and Evaluation of cerebral aneurysms with helical CT: Cor
unruptured cases in middle cerebral artery aneurysms relation with conventional angiography and MR angiog
/ / Neurosurgery. - 2008. - Vol. 62. - P. 602-609. raphy / / Radiology. —1994. - Vol. 192. —P. 717-722.
111. Salvucci F.P., Perazzo C.A., Barra J.G., 125. Sforza D.M., Putman C.M., Cebral J.R.
Armentano R.L. Assessment of pulsatile wall shear stress Hemodynamics of Cerebral Aneurysms / /A n n u . Rev.
in compliant arteries: Numerical model, validation and Fluid Mech. - 2009. - Vol. 41 (1). - P. 91-107.
experimental data / /C o n f. Proc. IEEE Eng. Med. Biol. 126. Shibeshi S.S., Collins W.E. The rheology of
Soc. - 2009. - Vol. 1. - P. 2847-2850. blood in a branched arterial system / / Appl. Rheol. -
112. Sampei Т., Mizuno М., Nakajima S. et al. Clinical 2005.-Vol. 15.-P. 398-405.
study of growing up aneurysms: report of 25 cases / / N o 127. Shinion FL, Palsingh J., Williams B. Cerebral
Shinkei Geka. - 1991. - Vol. 19. - P. 825-830 [Abstract]. haemorrhage and berry aneurysm: Evidence from a
113. Sato М., Ohshima N. Flow-induced changes in family for a pattern of autosomal dom inant inheritance
shape and cytoskeletal structure of vascular endothelial / / J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. - 1991. - Vol. 54. -
cells / / Biorheology. - 1994. - Vol. 31. - P. 143-153. P. 838-840.
114. Satoh Т., OnodaK., Tsuchimoto S. Visualization 128. Shojima М., Oshima М., Takagi K. et al. Role
of intraaneurysmal flow patterns with transluminal of the bloodstream impacting force and the local pres
flow images of 3D MR angiograms in conjunction with sure elevation in the rupture of cerebral aneurysms / /
aneurismal configurations / / AJNR. - 2003. - Vol. 24. - Stroke. - 2005. - Vol. 36 - P. 1933-1938.
P. 1436-1445. 129. Sim S.Y., Shin Y.S., Cho K.G., et al. Blood
115. Scott S., Ferguson G.G., Roach M.R. Comparison blister-like aneurysms at nonbranching sites of the
of the elastic properties of hum an intracranial arteries internal carotid artery / / J. Neurosurg. - 2006. -
and aneurysms / / Can. J. Physiol. Pharmacol. - 1972. - Vol. 105.-P. 400-405.
Vol. 50. - P. 328-332. 130. Stehbens W. E. Etiology of intracranial berry
116. Schievink W. I., Limburg М., Dreissen J. J. R. aneurysms / / J. Neurosurg. —1989. —Vol. 70. - P. 823.
et al. Screening for unruptured familial intracranial 131. Stehbens W.E. Aneurysms and anatomical
aneurysms: Subarachnoid hemorrhage 2 years after variation of the cerebral arteries / / Arch. Pathol. -
angiographynegativeforaneurysms / /N eurosurgery.— 1963.-Vol. 75.-P . 45-63.
1991. - Vol. 29. - P. 434-438. 132. Steiger H.J., Aaslid R., Keller S., Reulen H.J.
117. Schievink W. L, Michels V. V., Piepgras D. G. Strength, elasticity and viscoelastic properties of
Neurovascular manifestations of heritable connective cerebral aneurysms / / Heart and vessels. - 1989. -
tissue disorders: A review / / Stroke. - 1994. - Vol. 25. - Vol. 5. - P. 41-46.
P. 889-903. 133. Steinman D.A., Milner J.S., Norley C.J. et
118. Schievink W. /., Schaid D.J., Rogers H. M. et al. al. Image-based computational simulation of flow
On the inheritance of intracranial aneurysms / / Ibid. — dynamics in a giant intracranial aneurysm / / Am. J.
1994. - Vol. 25. - P. 2028-2037. Neuroradiol. - 2003. - Vol. 24. - P. 559-566.
119. Schievink W. I., SchaidD.J., Michels V. V., Piepgras 134. Suzuki J., Ohara H. Clinicopathilogical study of
D. G. Familial aneurysmal subarachnoid hemorrhage: cerebral aneurysms. Origin, rupture, repair and growth
A community-based s tu d y //J . Neiirosurg. — 1995. - / / J . Neurosurg. - 1978. - Vol. 48 (4). - P. 505-514.
Vol. 83. - P. 426-429. 135. Takeuchi S., Karino T. Flow patterns and
120. Schievink IV. /., Schaid D. J. Prognosis of distributions of fluid velocity and wall shear stress in the
familial versus non-familial aneurysmal subarachnoid human internal carotid and middle cerebral arteries / /
hemorrhage / / Stroke. —1996. - Vol. 27. - P. 340-341. Surg. Neurol. - 2009. - Oct 22. [Epub ahead of print]
121. Schievink W. I., Kastzmann J. A., Piepgras D. G., 136. Tateshima S., Tanishita K., Omura H. et al.
Schaid D. J. Alpha-l-antitrypsin phenotypes among Intra-aneurysmal hemodynamics during the regrowth
patients with intracranial an eu ry sm s//J. Neurosurg. — of an unruptured aneurysm: in vitro study using
1996. - Vol. 84. - P. 781- 784. londitudinal CT angiogram database / / Am. J.
122. Schievink W. I. Genetics of intracranial aneurisms Neiroradiol. - 2007. - Vol. 28. - P. 622-627.
/ / Neurosurgery. -1997. - Vol. 40. - P. 651-662. 137. ter Berg H. W. М., BijismaJ. B., WillemseJ. Famil
123. SchonF., MarshallJ. Subarachnoid haemorrhage ial occurrence of intracranial aneurysms in childhood:
in identical twins / / J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. — A case report and review of the literature / / Neurope
1984.-V ol. 47.- P . 81-83. diatrics. - 1987. - Vol. 18. - P. 227-230.
40
Эпидемиология и этиопатогенез аневризм и субарахноидальных кровоизлияний
138. terBergH. W. М., DippelD. W. /., LimburgM. etal. 145. Wiebers D.O., Whisnant J.P., Huston J. et al.
Familial intracranial aneurysms: A review / / Stroke. — U nruptured intracranial aneurysms: natural history,
1992. - Vol. 23. - P. 1024-1030. clinical outcome, and risks of surgical and endovascular
139. Topper J.N., Cai J., Falb D., Gimbrone M.A. Jr. treatm ent / / Lancet. - 2003. - Vol. 362. - P. 103-110.
Identification of vascular endothelial genes differentially 146. WeirB., Disney L., Karrison T. Sizes of ruptured
responsive to fluid mechanical stimuli: cyclooxygenase-2, and unruptured aneurysms in relation to their sites and
manganese superoxide dismutase, and endothelial the ages of patients / / J. Neurosurg. - 2002. - Vol. 96. -
cell nitric oxide synthase are selectively up-regulated P. 64-70.
by steady laminar shear stress / / Proc. Natl. Acad. Sci. 147. WeirB., Amidei C., Kongable G., et al. The aspect
USA. - 1996. - Vol. 93. - P. 10417-10422. ratio (dom e/neck) of ruptured and unruptured aneu
140. Torn R., Oshima М., Kobayashi T. et al. rysms / / J. Neurosurg. - 2003. - Vol. 99. - P. 447-451.
Fluid-structure interaction modeling of aneurismal 148. Well S. М., Olivi A., Greiner A. L., Tobler W. D.
conditions with high and normal blood pressures / / Multiple intracranial aneurysms in identical twins / /
Comput. Mech. - 2006. - Vol. 38. - P. 482-490. Acta Nevirochir. (Wien). - 1988. - Bd 95. - S. 121-125.
141. Ujiie II., Tachibana //., Hiramatsu O. Effects 149. Wilson G., RiggsH.E., Rupp C. The pathological
of size and shape (aspect ratio) on the hemodynamics anatomy of ruptured cerebral aneurysms / /
of saccular aneurysms: a possible index for surgical J. N eurosurg.-1 9 5 4 .-Vol. 11.-P . 128-134.
treatment of intracranial aneurysms / / Neurosurgery. - 150. Wilson P. J. E.. Cast I. P. ‘Twin’ intracranial
1999.-Vol. 4 5 .-P . 119-130. aneurysms / / Br. Med. J. - 1973. - Vol. 1. —P. 484.
142. van Calenbergh F., Piets C., Goffin J. et al. 151. Wolters B.L.B.M., Rutten M.C.M., Schu-
Nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage: Prevalence rink G.W.H. et al. A patient-specific computational
of perimesencephalic hemorrhage in concequtive model of fluid-structure interaction in abdominal aor
series / / Surg. Neurol. - 1993. - Vol. 39. - P. 320-323. tic aneurysm / / Med. Eng. Phys. - 2005. - Vol. 27. -
143. Van Gijn J., van Dongen K.J., Vermiolen M. et P. 871-883.
al. Perimesencephalic hemorrhage. A nonaneurysmal 152. Womersley J.R. Mathematical theory of
and benign form of subarachnoid hem orrhage / / oscillating flow in an elastic tube / / J. Physiol. - 1955. -
Neurology. - 1985. - Vol. 35. - P. 493-497. Vol. 127 (2 ).-P . 37-38.
144. Wang P. S., Longstreth W. T. Jr., Koepsell T. 153. Zarins C.K., Zatina M.A., Giddens D.P. et al.
D. Subarachnoid hemorrhage and family history: Shear stress regulation of artery lumen diam eter in
A population-based case-control study / / Arch. Neurol. — experimental atherogenesis / / J. Vase. Surg. - 1987. -
1995. - Vol. 52. - P. 202-204. Vol. 5. - P. 413-420.
41
Глава 2
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
И ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ НЕТРАВМАТИЧЕСКИХ
СУБАРАХНОИДАЛЬНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ
ВСЛЕДСТВИЕ РАЗРЫВА АНЕВРИЗМ
ГОЛОВНОГО МОЗГА
В. В. Крылов, И. М. Годков, М. Ю. Мятчин, Н. С. Куксова, Л . Т. Хамидова
43
Хирургия аневризм головного мозга
44
Клиническая картина и диагностика нетравматических субарахноидальных кровоизлияний вследствие разрыва аневризм
45
Хирургия аневризм головного мозга
Таблица 1
Классификация тяжести состояния больного при субарахноидальном кровоизлиянии [15]
Степень тяжести
Критерии определения тяжести состояния
состояния
1 Бессимптомное течение, возможна слабовыраженная головная боль или ригидность
затылочных мышц
II Головная боль умеренная или слабовыраженная. Менингеальный синдром выражен.
Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует, за исключением возможного
поражения глазодвигательных нервов
III Менингеальный синдром выражен. Сознание расстроено до оглушения. Очаговая
симптоматика выражена умеренно
IV Менингеальный синдром выражен. Сознание расстроено до сопора. Очаговая сим п
томатика выражена. Имеются признаки нарушения витальных функций
V Кома различной глубины. Акинетический мутизм
Примечание. Если заболевание протекает на фоне артериальной гипертензии, диабета, тяжелого атеросклероза,
хронического заболевания легких или сопровождается тяжелым, подтвержденным при ангиографии церебраль
ным артериальным спазмом, то тяжесть состояния оценивается на одну степень выше.
Таблица 2
Количественная оценка нарушений сознания по шкале комы Глазго [24]
Число
Критерий
баллов
1 Больной открывает глаза:
спонтанно 4
на звук 3
на боль 2
отсутствие реакции 1
1
II Речевой контакт больного:
развернутая спонтанная речь 5
произнесение отдельных фраз 4
произнесение отдельных слов в ответ на боль или спонтанно 3
невнятное бормотание 2
отсутствие речевого контакта в ответ на внешние раздражители 1
III Двигательная реакция больного:
полное выполнение двигательных заданий 6
частичное выполнение двигательных заданий 5
отдергивание руки или ноги на боль 4
патологические сгибательные движения 3
патологические разгибательные движения 2
отсутствие двигательных реакций (спонтанных и в ответ на раздражение) 1
46
Клиническая картина и диагностика нетравматических субарахноидальных кровоизлияний вследствие разрыва аневризм
Таблица 3
Классификация тяжести состояния больных с церебральными аневризмами [16]
Степень
Критерий определения тяжести
тяжести
0 Компенсированное состояние больного, наличие неразорвавшейся аневризмы
Наличие стойких неврологических расстройств без общемозговой и менингеальной сим пто
1а
матики
Таблица 4
Шкала тяжести состояния больных с субарахноидальным кровоизлиянием (WFNS) [12]
Степень
тяжести Баллы по ШКГ Двигательные нарушения
(WFNS)
1 15 Отсутствуют
И 14-13 То же
III 14-13 Имеются
IV 12-7 Отсутствуют или имеются
V 6 -3 То же
47
Хирургия аневризм головного мозга
вы вед ен и е даж е н ебольш ого кол и ч ества Ц С Ж стационар. Необходимо помнить, что у 30% па
м ож ет п р и вести к и зм ен ен и ю гр ад и ен та внут циентов с разры вам и аневризм головного мозга
р и ч ер е п н о го д авления, разви ти ю о с тр о й дис наблюдается стертая или атипичная клиническая
л о к ац и и м озга и ущ емлению его ствола. О б ы ч картина САК, и они ош ибочно могут быть госпита
но какой-либо зави си м ости между ко л и ч ест лизированы в терапевтические, инф екционны е,
вом э р и тр о ц и т о в , п од счи тан н ы х п р и анализе нейротравматологические, токсикологические,
Ц С Ж , и исходом САК не оп ред ел яется. психиатрические и (реже) в другие отделения.
Больш ое значение в диагностике САК име П осле поступления больного в неврологичес
ет КТ головного мозга. В течение первы х 48 ч кий или иной стационар при наличии клиничес
кровоизлияни е обнаруживаю т не менее чем в ких проявлений САК необходим о следующее:
95% случаев. В связи с этим п ри очевидной кар п р о вести кл и н и ко -н евр о л о ги ч ески й ос
ти н е САК по КТ поясничную пункцию можно мотр;
не вы полнять. Ч ем больше врем ени проходит о ц е н и ть уровен ь со зн ан и я по ШКГ;
от м омента САК до проведения КТ, тем меньше сделать К Т или М РТ гол овн ого м озга
вероятность его обнаружения, и спустя 2 нед от для в е р и ф и к а ц и и САК и о п р ед ел ен и я а н ато м и
м омента заболевания САК м ож ет не вы являться. ч еской ф о р м ы кр о в о и зл и ян и я;
А натомическая ф орм а кровоизлияния (распо п р о и зв ести п оясничную пункцию для
лож ение сгустков крови в базальных цистернах, в е р и ф и к а ц и и САК, если п р и К Т не обнаруж е
желудочках и вещ естве мозга) более чем у поло но п ри зн ак о в к р о в о и зл и я н и я , но и м еется кли
вины пациентов позволяет предполож ить лока н и ч еская к а р ти н а САК;
лизацию разорвавш ейся аневризмы. Н априм ер, после в е р и ф и к а ц и и д и агн оза САК н е
наличие крови в меж полуш арной щели соответс обходим а ср о ч н ая консультация н ей р о х и р у р га
твует разрыву аневризм ы ПСА, в латеральной для реш ен и я во п р о са о н еоб ходи м ости п е р е в о
щ ели - СМА, в опоясы ваю щ ей цистерне или да в н ей р о х и р у р ги ч еск и й стац и он ар.
ниж нем роге бокового желудочка - ВСА и т. д. П р о т и в о п о к аза н и ям и к вы зову н е й р о х и
А натом ическую ф орм у кр о в о и зл и ян и я оц е рурга для консультации могут бы ть тяж ел ы е
ниваю т по ш кале С.М. Fisher [13]: сом ати чески е заб олеван и я в стадии д еком
• признаки кровоизлияния не определяются; п ен сац и и , тяж ел ы е гн ой н о-сеп ти чески е и и н
• вы явл яется д и ф ф узн ое базальное кр о в о ф ек ц и о н н ы е заб олеван и я. В опрос о п еревод е
и зл и я н и е с то л щ и н о й сгустков крови не более больны х в н ей р о х и р у р ги ч еск и й с та ц и о н а р р е
1 мм (I ти п изм ен ен и й ); ш ается н ей рохи рургом индивидуально.
• вы являю тся сгустки крови то л щ и н о й бо Д ля о п е р а ти в н о й и круглосуточной к о н
л ее 1 мм (II ти п изм ен ен и й ); сультативной пом ощ и пац и ен там с н е тр а в м а ти
• о п р ед ел яется вн утрим озговая гем атом а чески м и в н у тр и ч ер еп н ы м и к р о в о и зл и я н и я м и
или к р о в о и зл и ян и е в желудочки в со ч етан и и с (в том числе с САК) н еоб ходи м о о р га н и зо в а ть
ди ф ф узн ы м САК (III ти п и зм ен ен и й ). выездную консультативную н е й р о х и р у р ги ч ес
П р ед ставл ен н ая кл асси ф и кац и я и м еет кую бригаду из м н о го п р о ф и л ьн о го стац и о н а р а
б ольш ое зн а ч е н и е для п р о гн о за иш ем ии м озга с к о р о й м ед и ц и н ской пом ощ и (С М П ), в к о то
вследствие сосудистого спазма. ром осущ ествляется хи рурги ч еское л е ч е н и е
М РТ в отл и ч и е от К Т м алочувствительна б ольны х с остры м наруш ением м озгового к р о
в п ервы е 48 ч после к р о в о и зл и ян и я, однако в вооб ращ ен и я.
п о д остром п ер и о д е по ее результатам м ож но К онсультативны е н ей р о х и р у р ги ч еск и е
о п р ед ел и ть п ри зн аки давнего к р о в о и зл и ян и я. б ригады н еоб ходи м о о р ган и зо вы вать в н асе
л ен н ы х пунктах чи сл ен н остью 500 ООО ч ел о
век и более, а такж е в областны х, кр аевы х и ли
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ республиканских ц ен тр ах с н асел ен и ем м ен ее
500 000 человек. Т реб ован и я к тако й бригаде
С СУБАРАХНОИДАЛЬНЫМ долж ны бы ть следую щ ими.
КРОВОИЗЛИЯНИЕМ Б азовая н ей р о х и р у р ги ч еск ая клиника, где
расп олагается консультативная н ей р о х и р у р ги
Больных с клиническими симптомами САК ческая вр ач еб н ая бригада, д олж н а бы ть в м но
следует госпитализировать в неврологический го п р о ф и л ь н о м с тац и о н ар е СМ П. П ац и ен ты ,
48
Клиническая картина и диагностика нетравматических субарахноидальных кровоизлияний вследствие разрыва аневризм
которы м м ож ет пон ад оби ться о п е р а ц и я по п о пом ощ и им. Н.В. С кли ф осовского. Всем эти м
воду н аруш ений м озгового к р о в о о б р ащ ен и я, пац и ен там н езави си м о о т вр ем ен и суток п р о
долж ны бы ть п еревед ен ы преж де всего в базо вод ят п ол н ы й ком плекс и н струм ен тал ьн ого
вую клинику. обследования, вклю чая ЦАТ, К Т и МРТ, ЭЭГ,
Н ей р о х и р у р га для консультации вы зы ваю т ТКДГ. Таким образом , уже ч е р е з н ескол ько ча
по тел еф он у ч ер ез единую д и спетчерскую сеть сов и ли в те ч е н и е суток устанавливаю т п р и ч и
СМИ («03») или лю бы м другим способом , на ну к р о в о и зл и я н и я и оп р ед ел яю т ср о ки и вид
при м ер, п р и пом ощ и телем едицины . х и рурги ч еского л еч ен и я.
Б ольн ого с гем орраги ч ески м инсультом, П осл е поступления бол ьн ого в с п ец и ал и
п о д о зр ен и ем на р азр ы в АА и ли АВМ н еоб хо зи р о в а н н ы й н ей р о х и р у р ги ч еск и й с тац и о н ар
димо го сп и тал и зи р о вать в стац и о н ар ы , в ко то п р и н ал и ч и и кл и н и ч еск о й к а р ти н ы САК, п о
ры х долж ны быть: м имо об щ екл и н и чески х и сслед ован и й , н ео б
— нейрохирургическое отделение и специа ходим о п р о вести следующее:
листы, владеющие навыками микрохирургии АА; 1) кл и н и ко -н евр о л о ги ч ески й осм отр;
— о тд ел ен и е лучевой д и агн ости ки , осна 2) оценку тяж ести с о сто ян и я п ац и е н та по
щ енное сер и о гр аф о м для п р о вед ен и я ц ер еб кл асси ф и кац и и Н -Н ;
р ал ьн ой ан ги о гр а ф и и , ап п аратурой для п р о ве 3) К Т гол овн ого м озга п р и поступлении:
дения р ен тген о вско й КТ и (или) МРТ; —если исслед ован и е не бы ло в ы п о л н ен о
— о п ер а ц и о н н ая, осн ащ ен н ая оборудова на предыдущ ем этапе,
нием для м и крохи рурги и АА (о п ер ац и о н н ы й — если с м ом ен та преды дущ его исследо
м икроскоп, м и крохи рурги чески й инструм ен ван и я.п рош л о более суток,
тар и й , съем ны е н ем агн и тн ы е клипсы ); — если за врем я тр а н с п о р т и р о в к и о т
— отд елен и е н ей р о р еан и м ац и и ; м еч ен о ухудш ение н евр о л о ги ч еск о го статуса
—л а б о р а т о р и я н е й р о ф и зи о л о ги и . больного,
О б язател ьн о е условие — об есп еч ен и е круг — если кач ество р ан ее вы п о л н ен н ы х К Т
лосуточн ой раб оты всех л аб о р а т о р и й стац и низкое;
онара. О п ти м и зац и и д и агн ости ки и л еч ен и я 4) церебральную ан ги о гр аф и ю для о п р е д е
больны х способствует разм ещ ен и е в н еп ос л е н и я п р и ч и н ы к р о в о и зл и я н и я , устан о вл ен и я
ред ствен н о й б ли зости п р и ем н о го отделения, л о кал и зац и и , ф о р м ы и р азм ер о в и м ею щ ей ся у
л а б о р а т о р и и лучевой д и агн ости ки , отделений п ац и ен та АА или АВМ;
н ей р о х и р у р ги ч еск о й реан и м ац и и , н еотл ож 5) М РТ гол овн ого мозга. В те ч е н и е п ервы х
ной н ей р о х и р у р ги и и о п ер а ц и о н н о го блока. 24—48 ч после САК исслед ован и е м ал о и н ф о р
Б ол ьн ого обследую т н езави си м о от тяж ести м ативно. Н аилучш ие результаты могут бы ть
его состоян и я. К аб и н ет К Т и ан ги ограф и ч ес- получены спустя 4—7 сут после САК, осо б ен н о
кая о п е р а ц и о н н ая долж ны бы ть оснащ ены инс ч ер е з 10—20 сут. М етод ц ел есо о б р азн о исподь-
трум ентам и и оборудованием для интубации зо вать у п ац и ен то в с м н ож ествен н ы м и а н ев
больного, п р о вед ен и я ему н а р к о за и искусст ри зм ам и для в е р и ф и к а ц и и и с то ч н и к а САК,
вен н о й вен ти л яц и и л егки х [6, 7]. а такж е для об н аруж ен и я п р и зн ак о в давнего
В Н И И скорой пом ощ и им. Н. В. Склифо- к р о в о и зл и я н и я у п ац и ен тов, поступивш их для
совского консультативная нейрохирургическая об след ован и я в отдаленном периоде;
бригада бы ла орган и зован а в 1979 г. В послед 6) осм о тр оф тал ьм ол огом глазного дна, о п
ние годы кол и ч ество вы зовов в т е ч е н и е года ред ел ен и е о с тр о т ы и п олей зрен и я;
п ревы ш ает 2000 — 2100. Е ж егодно сотрудники 7) ЭЭГ с оценкой типа изменений, запись акус
отд ел ен и я консультирую т б олее 830 п ац и ен то в тических стволовых вызванных потенциалов;
с кл и н и ч еск о й к а р ти н о й САК и п о д о зр ен и ем 8) транс- и экстракраниальную д о п п л ер о
на р а зр ы в ан еври зм ы , более 850 больны х с не гр аф и ю с вы чи сл ен и ем и ндекса Л индегаарда.
тр ав м ати ч еск и м и внутрим озговы м и гем ато У стан о вл ен и е л о к а л и за ц и и и м ею щ и х с я
мам и и б олее 100 п ац и ен то в с остры м иш ем и у п а ц и е н т а АА в о зм о ж н о с и с п о л ь зо в а н и е м
ческим инсультом. С пом ощ ью б ригады более т р е х м ет о д о в л у ч ев о й д и а гн о ст и к и : д и ги тал ь-
350 б ол ьн ы х с разл и ч н ы м и ф о р м ам и н етр авм а н о й с у б т р а к ц и о н н о й а н г и о г р а ф и и (Д С А ),
ти ч еско го к р о в о и зл и я н и я п ер ево д ят в отделе М РА и к о м п ь ю т е р н о -т о м о г р а ф и ч е с к о й а н г и
н и е н ео тл о ж н о й н ей р о х и р у р ги и Н И И ско р о й о г р а ф и и (КТА).
49
Хирургия аневризм головного мозга
Рис. 1. Верификация аневризмы ПМА-ПСА. Правосторонняя каротидная ангиография, прямая проекция с неболь
шим разворотом.
а — аневризма АКБМ четко не определяется; б — спустя 15 дней после предыдущего исследования у того же боль
ного определяется аневризма правой П М А -П С А (указано стрелкой).
50
Клиническая картина и диагностика нетравматических субарахноидальных кровоизлияний вследствие разрыва аневризм
Компьютерно-томографическая
о п е р а ц и я х на ги га н т с к и х а н е в р и зм а х и а н е в
ангиография
р и зм ах тр у д н о д о сту п н о й л о к а л и за ц и и (па-
С оврем енная трехм ерная ком пью терно р а к л и н о и д н о й и в е р т е б р о б а з и л я р н о г о б ас
т о м о г р а ф и ч е с к а я а н г и о г р а ф и я (3DKTA) о б с е й н а) [21, 22, 27, 28] (р и с. 3).
л а д а е т ч у в с тв и те л ьн о с тью в п р е д ел а х о т 87,9 П ок азан и ем к п ровед ен и ю КТА явл яется
до 97% и с п е ц и ф и ч н о с т ь ю о т 95 до 100% . с к р и н и н г п а ц и ен то в с вы соким р и ском на
Ч у в с т в и те л ь н о с ть 3DKTA с н и ж а е тс я п р и л и ч и я АА и л и ц , п ер ен есш и х САК, у к о т о р ы х
д и а м е тр е а н е в р и зм ы м ен е е 2 мм. В о т л и ч и е д вукратное ан ги о гр а ф и ч е ск о е исслед ован и е не
о т ДСА п р и КТА м о ж н о п ол учать т р е х м е р н о е вы яви л о ан еври зм ы , а МРА п р о ти в о п о к азан а.
и зо б р а ж е н и е и о п р е д е л я т ь в за и м о р а с п о л о П р о в ед ен и е КТА п о казан о больны м с р а зр ы в а
ж е н и е а н е в р и зм ы и б л и зл е ж а щ и х к о с тн ы х ми АА п р и н ал и ч и и в н у тр и ч ер еп н о й гем атом ы
структур, ч то о с о б е н н о важ н о п р и о т к р ы т ы х больш ого объем а, требую щ ей э к с тр е н н о го уда-
Клиновидное
'возвышение
51
Хирургия аневризм головного мозга
Fp2-A2 \л/V,s/V\/\ЛЛ'^WV•'/W^л^л^vvr'^^л-/Ar^/Л/VVvV\^^
' 4\Ma/WvuW(AVmA/\/WIAa^^
1ЛЛ/y/^s/'Лл''MWVJ^-л^'''ЛДfvV'^^/^л/t''^ЛддДллл'Л/чЛЛлЛAЛ
- /^\д^чЛАД/\АДлу\ДАЛдлЛА^
■A/lvJ^/^4AAVv'4Wyv\
52
Клиническая картина и диагностика нетравматических субарахноидальных кровоизлияний вследствие разрыва аневризм
Анализ: . 1? х
Данные Режим Обработка Настройки Заключение Печать Утилиты Помощь
70J1B0 0 02:12
: 00:02:17
Fp1-A1
V'Л/\Л/'^"W^/\/'“'VV/ч/Л'~'/VW\ЛлЛл'''AЛ>AЛ/^^
\/^Л/\/WVv^Д/'''W\J^ЛУWVл/V‘лл/v^W\ ^ ^ —^
ЛА/\ЛЛлД^^у^\/у\Л/^
----
wma/vvi/\Aaa/)|VJW\/\^vAw
\J%v/VЛллЛA'^Ул/vAЛAYУ\/Цл/Д/v\ЛЛЛлл/VA^/vv^
VA\/V/^/^V \/^ /A/VV/'AAAAwTA^W^\/)/\rvv A J V v ^ " ^ v
1_с« Ш1 • □ж
Эпоха 16 из 16, длина 7.3 сек.
J, пуск Им
3 Анализ:
Данные Режим Обработка Настройки Заключение Печать Утилиты Помощь
00:00:33 00:00:38
Fpl-AI
Fp2-A2
^т/1Л/W^4
'/ W w J
TAjvvwJYv/''AArArv''vV^T^/yvAW\^^
/^ЛгvV\Д/\y^ЛЛдJ\lVл Л/V'wУУ'^/vJ^ ЛЛv^/Ч/>VA
, W\AW^л7^%Л^/V^/лvлЛvV\/^ДДлAгJ^ ^
\ ^ \ лМ \л Л
I— —Ц —— f J — f ——Lju,— jU— —1
Эпоха 20 из 25, длина 1 19 сек. Папка КОВАЛЕ-2 Per ID 27371 20 05 09
ИЗ Анализ:
Данные Режим Обработка Настройки Заключение Печать Утилиты Помощь Панель
+
Fp1-A1
Fp2-A2
'©
r3
к *
ч
-с§-
’Z 3
ii
U
ч-
Таблица 5
Соответствие средней систолической скорости кровотока по СМА и индекса Линдегаарда
характеру сосудистого спазма
Отношение скоростей
Средняя скорость по СМА, см /с СМА/ВСА, шея Сосудистый спазм
(показатель Линдегаарда)
Менее 120 Менее 3 Норма
1 2 0 -2 0 0 3 -6 Умеренный
Более 200 Более 6 Тяжелый
54
Клиническая картина и диагностика нетравматических субарахноидальных кровоизлияний вследствие разрыва аневризм
стала рутинным методом диагностики. Ее исполь ключения аневризм из кровотока и исклю чения
зуют для определения наличия и вы раженности деф орм аций крупных артериальны х стволов пос
ангиоспазма, исследования динамики развития ле клипирования. Для оценки спазма обы чно ис
спазма, а также во время операций не только для пользуют линейную скорость кровотока по АКБМ
оценки спазма артерий, но и для контроля вы (рис. 8) и индекс Линдегаарда [20] (табл. 5).
55
Хирургия аневризм головного мозга
56
Клиническая картина и диагностика нетравматических субарахноидальных кровоизлияний вследствие разрыва аневризм
perimesencephalic hem orrhage in concequtive series with subarachnoid hemorrhage: from aneurysm detec
/ / Surg. Neurol. - 1993,-Vol. 39. - P. 320-323. tion to treatm ent without conventional angiography
26. Van Gijn J., K.J. van Dongen, M. Vermiolen et al. / / J. Neurosurg. - 1999. - Vol. 91, №5. - P. 761-767.
Perimesencephalic hemorrhage. A nonaneurysmal and 28. Zhang L.J., Wu S. Y., Niu J.B. et al. Dual-energy
benign form of subarachnoid hem orrhage / / Neurol CT angiography in the evaluation of intracranial aneu
ogy. - 1985. - Vol. 35. - P. 493-497. rysms: image quality, radiation dose, and comparison
27. VelthuisB.K., VanLeeuwenM.S., Witkamp T.D. etal. with 3D rotational digital subtraction angiography / /
Computerized tomography angiography in patients Am. J. Roentgenol. - 2010. - Vol. 194, №1. - P. 23-30.
Глава 3
НЕЙРООФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА
АНЕВРИЗМ ГОЛОВНОГО МОЗГА
И НЕТРАВМАТИЧЕСКИХ СУБАРАХНОИДАЛЬНЫХ
КРОВОИЗЛИЯНИЙ
Н. Ю. Кутровская, В. В. Крылов
Таблица 1
Объем нейроофтальмологического обследования больных с аневризмами головного мозга
и нетравматическими САК в зависимости от уровня бодрствования
59
Хирургия аневризм головного мозга
60
Нейроофтальмологическая симптоматика аневризм ГМ и нетравматических субарахноидальных кровоизлияний
61
Хирургия аневризм головного мозга
реакции — при нарушении функции сфинктера двигательного нерва. К ром е того, птоз является
зрачка вследствие пораж ения III черепного нерва одним из симптомов в составе дислокационного
или прим енении циклоплегических медикамен синдрома при пораж ении среднего мозга — аль
тозны х ср е д с т в [1 1 ,1 9 ,2 6 ,3 9 ]. тернирую щ его синдрома (синдром ы Вебера, Б е
Д ля и сслед ования ко р н еал ьн ы х р еф л ексо в недикта, Клода, М анакова) [11, 17, 19, 26].
п р и м ен яю т п р о сто й те с т с и сп ользован и ем П ри ч и н ам и п ораж ен и я глазодвигательно
то н к о го вол окн а от ватн ого ш ари ка и ли м ар го н ерва с развитием полного п тоза могут бы ть
л е в о й салф етки . П р и сохран н ом корн еал ьн ом наличие спон тан н ого или травм ати ческого
р еф л ек се в м ом ент п р и к о сн о вен и я к рогови ц е каротидно-кавернозного соустья, синдром То-
долж но п оявл яться р е ф л е к т о р н о е см ы кание лосы —Ханта, оф тальм оплегическая м игрень.
век и ли о тк л о н ен и е глазного яб л ока вверх. П оявлен и е п тоза м ож ет бы ть не связано с п ора
О д н о с то р о н н е е сн и ж ен и е или отсутствие ж ением III ч ереп н ого нерва, а вы звано парезом
р о го в и ч н о го р еф л ек са м ож ет сви д етел ьство средней п о р ц и и мыш цы, подним аю щ ей верх
вать о следующем: нее веко (преходящ ее наруш ение после оф тал ь
• об о д н о сто р о н н ем п о р аж ен и и ствола м ологических оп ерац и й , косм етических п р о ц е
гол овн ого м озга (сим птом входит в состав аль дур); развитием сим патического птоза п ри син
терн и рую щ и х синдром ов); дром е Б е р н ар а —Горнера [11, 19].
• о нейротроф ическом конъю нктивите при П ериф ерическое пораж ение VII черепного
нейропатии первой ветви V черепного нерва; нерва всегда сопровождается развитием лагоф-
• об эп и тел и альн о-эн д отел и ал ьн ой д и ст тальма при вовлечении в процесс большого каме
р о ф и и р о го ви ц ы глазного яблока. нистого нерва; может присоединяться и ксероф-
Д вусторон н ее отсутствие р о го ви ч н ы х р е тальмия. Выраженность лагофтальма определяет
ф лексов может указывать на вы раж енное рас ся степенью смыкания глазной щели. И зм ерение
стройство функций ствола головного мозга и величины несмыкания проводят м иллиметровой
быть одним из признаков глубокой комы [17,19]. линейкой при максимально опущенном верхнем
П е р е д д и агн ости кой р азл и ч н ы х наруш е веке. Если полоса не покры той веками конъюнк
н и й глазодвигательного а п п ар ата оц ен и ваю т тивы и роговицы превы ш ает 3 мм, необходимо
п о л о ж ен и е и п од ви ж н ость век. В н орм е верх срочно приним ать меры для проф илактики разви
ние веки покры ваю т часть рогови ц ы , но н и ког ти я ксерофтальмии (кератопротекторы , мягкие
да не д остигаю т верхн его кр ая зрачка. Н аруш е лечебны е контактные линзы , вы полнение вре
н и е дан н ого со о тн о ш ен и я, когда веко п о кр ы ва м енной блеф арораф ии). У пациентов с внутри
ет ч асть зр ач к а или полностью скр ы в ает глаз, черепны ми аневризмами и нетравматическими
м ож ет свидетел ьствовать о птозе. САК лагофтальм чащ е встречается в составе аль
Д иагностический метод для определения тернирую щ их синдромов при пораж ении нож ек
птоза и степени его вы раж енности прост. О н среднего мозга и вентральны х отделов моста —
заклю чается в следующем: больной долж ен за синдром М ийяра—Гублера [17,19].
кры ть глаза, а затем легко, без усилий откры ть М етоды обследования больны х с наруш е
и посм отреть вверх. Если птоз неполны й, пора ниям и глазодвигательного аппарата слож ны и
ж енное веко приподнимается намного меньше, м ногообразны . П р и провед ен и и н ейрооф таль-
п ри этом бровь остается неподвиж ной. П р и пол м ологического обследования больны х с анев
ном птозе движ ения в верхнем веке отсутствуют, ризм ам и головного м озга и н етравм атическим и
но бровь с пораж енной стороны приподним ает САК мы учиты вали степень тяж ести общ его со
ся, вы зывая появление складок в лобной области. стоян и я и уровень бодрствования пациентов,
П ри лагоф тальм е глазная щель остается стойко поэтом у старались использовать самы е доступ
откры той и пациент даже п ри волевом усилии не ны е и п росты е диагн ости чески е методы.
м ож ет полностью опустить верхнее веко. О сн овн ы м и сим птом ам и р азл и ч н ы х нару
П ри оф тальмологическом обследовании ш ений д еятел ь н о сти глазодвигательного ап п а
больны х с внутричерепны м иы м и аневризм ам и и р ата п р и п атол оги и окул ом оторн ого пути яв л я
нетравм атическим и САК птоз вы является чаще, ю тся п ар ал и ти ч еск о е косоглазие, о гр а н и ч е н и е
чем лагофтальм. Э то объясняется тем, что у та под ви ж н ости глазного яб л ока и д воение.
ких пациентов данная патология входит в комп М еньшую диагностическую ц ен н о сть п ред
лекс симптомов, вы званны х пораж ением глазо ставляю т наруш ение зр е н и я , л ож н ая моноку
62
Нейроофтальмологическая симптоматика аневризм ГМ и нетравматических субарахноидальных кровоизлияний
лярная п р о екц и я и ком п ен сато р н о е п ол ож е ную действию этих мышц. О сн овн ы е виды гете-
ние головы [11, 17, 1 9 ,4 0 ]. р о тр о п и й представлены на рис. 3.
П оявление наруш ений окулом оторики у П р и вы явл ен и и у п ац и ен та ге т е р о т р о п и и
больных с внутричерепны м и аневризм ам и обус н еобходим о у точ н и ть анам н ез ж и зн и б о л ьн о
ловлено анатом ическим и взаим оотнош ениям и го, так как страбизм м ож ет бы ть содруж ест
глазодвигательных н ервов и ар тер и й основания венны м . Н е п а р а л и ти ч ес к о е косоглазие м ож ет
головного мозга. У места своего вы хода на осно бы ть как врож ден н ы м , так и п р и о б р е те н н ы м
вании мозга глазодвигательны й н ерв гран и чи т вследствие р азл и ч н ы х н аруш ений р е ф р а к ц и и
спереди с ЗМА, сзади с ПМА, а отводящ ий нерв (расходящ ееся косоглазие п р и вы сокой м и о
окружен спереди ниж ней п ередн ей м озж ечко п и ч еск о й р е ф р а к ц и и , сходящ ееся —п р и гипер-
вой и сзади ар тер и ям и л аб и р и н та [26, 37, 38, м етр о п и ч еск о й ). Н аи б ол ьш и е трудности для
40]. Такое располож ение н ервов создает усло д и агн ости ки пред ставл яю т ск р ы ты е ф о р м ы
вия для их сдавления и разви ти я парезов и па содруж ественного косоглазия — ге т е р о ф о р и и
раличей экстраокулярны х мышц. Зн ач и тельн о и альтернирую щ ее косоглазие, так как даж е сам
чаще глазодвигательны е нервы сдавливаю тся пац и ен т и его родственники могут не зн ать о его
аневризм ам и головного мозга в селлярной, па- наличии. Угол девиации глазного яблока м ож но
раселлярной областях и в области п ещ еристого о р и е н ти р о в о ч н о оп ред ели ть п ри пом ощ и о ф
синуса. П арал и ти ч ески й страбизм в зависим ос тальм оскопа или ф о н ар и к а методом Гирш берга.
ти от наруш ения деятельн ости оп ред елен н ой Д еви ац и и не отм ечается, если блик о т направ
мышцы или группы мыш ц вы зы вает отклон е л енного света отраж ается в ц ен тр е зрачка, если
ние глазного яблока в сторону, проти воп ол ож блик располож ен у края зрачка, угол д евиации
63
Хирургия аневризм головного мозга
равен 8—10°, у лим ба — 15° и, если блик отраж а 74% п ациентов с аневризм ам и головного моз
ется от конъю нктивы на склеральной оболочке га и вн утричерепны м и кровои зли ян и ям и . Б и
на 3—4 мм л атеральн ее лимба, то угол отклоне нокулярная д и плопия существует п р и видении
н и я будет составлять 45° и более [ 11, 40]. двумя глазами и и счезает п р и закры ван и и одно
Н аруш ение п о л о ж ен и я глазного яб лока го глаза. М онокулярная д и плопия, т. е. д воен и е
в о р б и те в саги ттал ьн ой плоскости п р о яв л я при видении одним глазом, м ож ет возникнуть
ется экзоф тал ьм ом или ан оф тальм ом . Э кзоф п ри таких оф тальм ологических заболеваниях,
тальм м ож ет вы являться у п ац и ен то в с анев как наруш ение р е ф р а к ц и и (астигм атизм и т. д.),
ризм ам и п ещ ери стого отдела ВСА или при п тер и ги й , кератоконус, катаракта, п атол оги я
кароти д н о-каверн озн ом соустье. Э ноф тальм , м акулярной области и т. д. Д ля и сслед ован и я
у п ац и ен то в с вн утри череп н ы м и ан евр и зм а д и п л оп и и прим енякЗт п р о с то й тест: в п ол е зр е
ми о б ы ч н о входит в состав синдром а Б е р н а н и я обследуемого п ерем ещ аю т и с то ч н и к света
ра — Горнера. О п р ед ел и ть степ ен ь вы сто ян и я и п р и ставл яю т к одному глазу к р асн о е стекло.
или п огруж ени я глазного яб л ока м ож но п ри Д и агн о сти р о в ать п ар ез и ли п ар ал и ч о п р е д е
пом ощ и экзо ф тал ьм о м етр а Гертеля (рис. 4, а) л ен н о й экстраокул ярн ой м ы ш цы м ож но п о гр а
и ли о р и е н ти р о в о ч н ы м м етодом Л ей д х ек ер а и ф и ч е с к о й таб л и ц е, п ред л о ж ен н о й Гаабом, или
К ри гш тей н а (рис. 4, б). д и агн ости чески м таблицам для го р и зо н тал ь
Следует р азл и ч ать следую щ ие виды ассо н ой и вер ти кал ьн о й д и п л о п и и F ran cesch etti и
ц и ати вн ы х д ви ж ен и й глазны х яблок: # Blum [ 1 1 ,3 7 ,3 8 ,4 0 ] .
• д ви ж ен и я к цели, н ап р и м ер на пальцы В ы явлению диплопии у пац и ен тов с внутри
доктора; ч ер еп н ы м и ан евризм ам и и кровои зли ян и ям и
• д ви ж ен и я по команде; вследствие их р азры ва меш аю т следую щие ф ак
• д ви ж ен и е за каким-либо п ерем ещ аем ы м торы : 1) тяж ел ое общ ее состоян и е или сн и ж ен и е
п редм етом от сер ед и н ы поля зр е н и я до кр ай уровня бодрствования; 2) птоз верхн его века;
н и х отведений; 3) разл и чн ы е виды гем ианопсий; 4) н и зкая ост
• д ви ж ен и е п р и п ассивны х п о в о р о та х го ро та зр е н и я или ам авроз одного глаза; 5) врож
ловы (у п ац и ен то в в ком е). д ен н ое косоглазие; б) н ей тр ал и зац и я д войного
С им птом д и п л оп и и явл яется одним из са изоб раж ен и я при длительно существующих
м ы х важ ны х в д и агн ости ке п ар ал и ти ч еско го наруш ениях окулом оторики и н езн ачи тельн ом
косоглазия. П р и наруш ении ф ункций глазо угле девиации; 7) сн и ж ен и е интеллектуального
дви гательн ы х н ер во в д и п л оп и я вы явл яется у уровня больного. Д и ф ф ерен ц и альн ую диагнос
тику вы явленной ди п лоп и и следует п ровод и ть
с д воением п р и гетер о ф о р и ях , ко то р о е п ояв
л яется п ри сильной зр и тел ьн о й и ф и зи ч еско й
нагрузке, и врем енны м д воением в восстанови
тельном п ери од е хирургической ко р р ек ц и и со
друж ественного косоглазия.
Ч асто та глазодвигательны х р а с стр о й с тв
у б ольны х с вн у тр и ч ер еп н ы м и ан евр и зм ам и
со ставл яет 21,2% . Ч ащ е других вы явл яю т п о
р аж ен и я глазодви гательн ого н е р в а (50% ),
отвод ящ его (35% ) и блокового (15% ) н ервов.
О д и н аково ч асто встр еч аю тся как наруш ения
од н ого н е р в а (52% ), так и к о м б и н и р о в ан н ы е
наруш ения (48% ). В осн овн ом наруш ения оку
л о м о т о р и к и о д н о сто р о н н его х ар ак тер а, дву
с то р о н н и е п о р аж ен и я, преи м ущ ествен н о о т
водящ его н ерва, встр еч аю тся редко — у 7,5%
пац и ен тов. У п а ц и ен то в с н етр авм ати ч еск и м и
САК о сн о вн ая п р и ч и н а глазодвигательны х н а
Рис. 4. Экзофтальмометрия: а — экзофтальмометр руш ений — п о р а ж е н и е отвод ящ его н ер ва, а у
Гертеля; б — метод Лейдхекера и Кригштейна. отдельны х б ольны х вы явл яю т ком би н и рован -
64
Нейроофтальмологическая симптоматика аневризм ГМ и нетравматических субарахноидапьных кровоизлияний
111^
т
Рис. 5. Экзотропия и изменение окуломоторики при поражениях III черепного нерва.
»
ное п о р аж ен и е отводящ его и глазодвигатель- р и аз (п ри п ар езе или п ар ал и ч е и н тр ао к у л яр
ного н ер во в [2 8 - 30, 32, 36, 42, 45]. ны х мыш ц) [19, 36, 38, 40] (рис. 5).
П ораж ен и е глазодвигательного н ерва слу П о р а ж е н и е III ч ер е п н о го н е р в а м ож ет
ж и т одним из основны х нейрооф тальм ологи- бы ть как и зо л и р о ван н ы м , так и со ч етаться с
ческих п ризнаков аневризм ВСА и ЗСА. Выяв п о р аж ен и ям и IV, V и VI ч ер еп н ы х нервов. Н а
ляю т не только п е р и ф ер и ч еск и е, но и яд ерн ы е и б ол ее ч асто та к и е к о м б и н и р о в ан н ы е п о р а ж е
пораж ения глазодвигательного нерва. Сосудис н и я встр еч аю тся п р и л ок ал и зац и и а н ев р и зм в
ты й генез ядерны х п ораж ен и й объясняется тем, к авер н о зн о м отделе ВСА. Если к ав е р н о зн ы й
ч то ар тер и и , питаю щ ие ядра III, IV и VI ч ер еп отдел условно р азд ел и ть на 3 части: передню ю ,
ны х нервов, являю тся конечны м и сосудами, не средню ю и задню ю , то в зави си м о сти о т м есто
им ею щ ими коллатералей. П ер и ф ер и ч еск и е и п о л о ж ен и я ан еври зм ы , по м н ению Д ж е ф ф е р
яд ерн ы е п ораж ен и я III ч ереп н ого н ерва разли сона, си м п том ы глазодвигательны х н аруш ений
чаю тся оч ередностью п оявления нейрооф таль- будут р азл и чн ы м и . Так, п ри л ок ал и зац и и ан ев
м ологической сим п том ати ки . П р и п о р аж ен и ях ри зм ы в п еред н ей части п ещ ер и сто го синуса
ствола н ер ва у б ольного сначала п о явл яется наблю дается п о р аж ен и е глазодвигательного,
п тоз вер х н его века, а затем все о стал ьн ы е сим блокового н ер во в и п ер во й ветви т р о й н и ч н о го
птом ы , и, н аоборот, п ри яд ер н ы х п о р аж ен и ях нерва. Э тот сим птом оком плекс назван си н д р о
п тоз во зн и к ает после р азв и ти я о ф тал ьм о п ар е мом Д ж еф ф ер с о н а I (п ер ед н и й си н д ром к авер
за и ли о ф тал ьм о п л еги и [11, 19, 3 6 -4 0 ]. Следует н о зн о го синуса) (рис. 6). Если а н евр и зм а н а
отм ети ть, ч то п о н я ти е «оф тальм опарез» вклю ход и тся в средн ей ч асти к авер н о зн о го отдела
ч ает в себя наруш ение ф ункции од н ой и более ВСА, п ораж аю тся III, IV, V, VI ч ер е п н ы е н ер вы
экстраокулярн ы х мыш ц. В случае п о р аж ен и я и п ервая и вто р ая ветви т р о й н и ч н о го нерва.
всех 6 наруж ны х м ы ш ц глаза ставят диагноз Э то синдром Д ж еф ф ер с о н а II, или ср ед н и й
оф тал ьм оп л еги и , к о то р ая б ы вает п ол н ой и не синдром к авер н о зн о го синуса. Н ак о н ец , п ри
полной. П олную оф тал ьм оп л еги ю вы явл яю т у
п ац и ен то в с од н оврем ен н ы м п о р аж ен и ем как
экстраокулярны х, так и и н траокул ярн ы х мыш ц
[ 1 1 ,1 9 ,4 0 ].
В ы деляю т х а р а к те р н ы е к л и н и ч ески е п р о
я в л е н и я п о р а ж е н и я глазодвигательного нерва:
1) птоз; 2) эк зо тр о п и ю , иногда сочетаю щ ую ся
с ги п о тр о п и ей ; 3) о гр а н и ч е н и е п од ви ж н ости
глазного яб л ока вверх, вниз, кнутри; 4) го р и Рис. 6. Синдром Джефферсона I у больной с аневриз
зонтальную и вертикальную диплопию ; 5) мид- мой кавернозного отдела правой ВСА.
65
Хирургия аневризм головного мозга
Рис. 8. Эзотропия и изменение окуломоторики глазного яблока при поражении отводящего нерва.
66
Нейроофтальмологическая симптоматика аневризм ГМ и нетравматических субарахноидальных кровоизлияний
67
Хирургия аневризм головного мозга
Рис. 1 1 . Границы нормального поля зрения на белый цвет и нормальные границы цветового зрения.
п оля зр е н и я п о зво л яет более то ч н о оп р ед ел и ть я ти я красн ого и зел ен ого цвета п оявл яю тся в
уровень п ораж ен и я. Von G raefe (1856) п ервы й сам ы е р ан н и е ср о ки и о ч ен ь важ ны для п о ста
в своей кл и н и ч еско й п р акти к е исследовал поля н овки д иагноза. Следует учиты вать, ч то п о ч ти
зр е н и я и их изм ен ен и я. у 8% мужчин возм ож ны ан ом али и ц ветоощ ущ е
П ер и м етр и я — субъективны й метод иссле н ия, поэтом у д ан н ы е ц вето во й п е р и м е т р и и м о
дования. Б ольны м с ясны м сознанием проводят гут бы ть н ед о сто вер н ы м и [7, 11, 40].
п ери м етри ю на стационарном дуговом п ерим ет П р и п ро вед ен и и п е р и м е т р и и важ но о п р е
ре, ан али заторе п ери ф ери ч еск ого поля зрен и я д ели ть то ч н ы е гран и ц ы п оля зр е н и я и вы яви ть
(А П П З), в кабинете оф тальм олога, а больны м д еф ек ты в его пределах. О сн овн ы м и видам и
в ум еренном и глубоком оглушении вы полняю т и зм ен ен и я п ол ей зр е н и я у б ольны х с вн у тр и ч е
п ери м етри ю п ереносны м дуговым п ерим етром р еп н ы м и ан еври зм ам и и к р о в о и зл и я н и я м и я в
или устанавливаю т границы поля зр ен и я о р и ен л яю тся п е р и ф е р и ч е с к о е суж ение поля зр е н и я
ти р о в о ч н о , пальцевы м способом. и р азл и ч н ы е виды скотом и гем и ан о п си й [7,
П р и исслед ован и и поля зр е н и я на дуговом 40] (рис. 12—14).
п е р и м е т р е А П П З п р о во д ят квантитативную Н аруш ения поля зр е н и я зависят от л окали
п е р и м етр и ю , или п ер и м етр и ю для б елого ц ве зации и разм ера вн утри череп н ой ан еври зм ы
та, и квалитативную — цветовую п ери м етри ю . или очага к р овои зли ян и я [34, 37, 39, 43, 51, 52].
Границы н орм ал ьн ого поля зр е н и я п ред ставл е П о наш им данны м , п р и ан евр и зм е ВСА и ан ев
ны на рис. 11. р и зм ах ПСА больш их разм ер о в у 12% бол ьн ы х
Ц в ето вая п е р и м е т р и я и м еет важ ное зн ач е встреч аю тся наруш ения поля зр е н и я по типу
н и е для б ольны х с сосудисты ми заб олеван и ям и «хиазм ального синдром а» (рис. 15, 16). Гомо-
головн ого м озга, так как для н ек о то р ы х п о р а н и м н ы е гем и ан оп си и чащ е всего вы явл яю т у
ж ен и й зр и тел ьн о го пути н аруш ения в о сп р и б ольны х с п а р ен х и м ато зн ы м и к р о в о и зл и я н и я
68
Нейроофтапьмологическая симптоматика аневризм ГМ и нетравматических субарахноидальных кровоизлияний
о
Рис. 12. Нарушения полей зрения при поражении зрительного нерва.
а — полное выпадение поля зрения (при полной атрофии зрительного нерва); б — концентрическое и неравномер
ное сужение периферического поля зрения; в — центральная, парацентральная и периферическая скотомы при
застое ДЗН или частичной атрофии зрительных нервов.
ь
В
1« е> <
Рис. 13. Нарушения полей зрения по типу «хиазмального синдрома» у пациентов с аневризмами ВСА и ПСА.
а — гетеронимная биназальная гемианопсия (поражение верхней части хиазмы); б — односторонняя назальная
гемианопсия (поражение центральной части хиазмы); в — односторонняя верхнеквадрантная гемианопсия.
! ______________________
Рис. 14. Нарушения полей зрения у пациентов с паренхиматозными кровоизлияниями вследствие разрыва внут
ричерепных аневризм.
а — гомонимная гемианопсия (поражение зрительного тракта); б — верхнеквадрантная гемианопсия (поражение
медиальной части зрительной лучистости); в — нижнеквадрантная гемианопсия (поражение медиальной части
зрительной лучистости); г — конгруэнтная гомонимная гемианопсия с сохранением центрального зрения (пора
жение корковых центров затылочной доли головного мозга).
69
Хирургия аневризм головного мозга
70
Нейроофтапьмологическая симптоматика аневризм ГМ и нетравматических субарахноидальных кровоизлияний
Рис. 16. Изменение полей зрения пациента с аневризмой левой ВСА: а — МРТ; б — МРТ в сосудистом режиме;
в — КТ; г — АГ; д — поля зрения.
Рис. 15 (стр. 7 0 ). Изменение полей зрения пациента с аневризмой ПСА: а — КТ; б — МРТ; в — АГ; г — поля зрения
при поступлении - односторонняя верхнеквадрантная гемианопсия справа; д — поля зрения через 1 мес: гетеро-
нимная битемпоральная квадрантная неконгруэнтная гемианопсия.
71
Хирургия аневризм головного мозга
72
Нейроофтальмологическая симптоматика аневризм ГМ и нетравматических субарахноидальных кровоизлияний
Рис. 17. Схема нормального глазного дна. Рис. 18. Схема глазного дна. Венозное полнокровие.
73
Хирургия аневризм головного мозга
тичны й гемофтальм и (редко) гифема (рис. 22,23) П р и отсутствии н ео б ходи м ости исследо
[10, 18, 2 2 ,3 3 , 35, 4 0 ,4 1 ,4 4 ] . вать В ЧД и н вази вн ы м и м етодам и наи б олее
К ром е оф тальм оскопии, для вы явлен и я р ез доступны м и и п р о сты м и м етодам и к о н тр о л я
ко вы раж енной стадии застоя Д З Н , внутриглаз ВЧГ остаю тся ди н ам и ч ески й н евр о л о ги ч еск и й
ны х кр о в о и зли ян и й больны м вы полняю т У ЗИ осм о тр и о ф тал ьм о ско п и я глазного дна.
глазного яблока [8, 9, 33]. Н а эхограм м е глазно Н а вто р о м м есте по ч асто те вы явл яем ое™
го яблока п ац и ен тов с ВЧГ вследствие р азры ва засто я Д З Н сто я т ан евр и зм ы о ф тал ьм и ч еск о
внутричерепны х аневризм м ож но вы явить про- го сегм ен та супраклиноидного и к авер н о зн о го
м иненцию ткан ей Д З Н в стекловидное тело, отделов ВСА (8,8% ), ан евр и зм ы ПСА больш их
отслойку задней пластинки стекловидного тела, р азм ер о в (5,3% ), ан евр и зм ы СМА (5,1% ).
части чн ы й гем оф тальм (рис. 24). Ч а с т о т а о б н а р у ж е н и я за с т о я Д З Н за в и
с и т о т ви д а к р о в о и з л и я н и я в с л е д ст в и е р а з
р ы в а а н е в р и зм . Так, п р и м ас с и в н ы х САК,
в е н т р и к у л я р н ы х и л и п а р е н х и м а т о зн о -в е н т
р и к у л я р н ы х к р о в о и з л и я н и я х за с т о й н а глаз
н ом д н е в ы я в л я ю т у 85% б о л ьн ы х , п р и м е р н о
у 11% и з н и х о н с о п р о в о ж д а е т с я с и н д р о м о м
Т е р с о н а (р и с. 25). О б ъ ем и л о к а л и з а ц и я п а
р е н х и м а т о зн ы х к р о в о и з л и я н и й о п р е д е л я ю т
в ы р а ж е н н о с т ь за с т о я . Так, п о н аш и м д ан
н ы м , п р и ч и н а м и в о з н и к н о в е н и я за с т о й н ы х
Д З Н м огут б ы т ь в н у т р и м о зго в ы е гем ато м ы ,
р а с п о л о ж е н н ы е в л о б н ы х д о л ях , и л и о б ъ ем
к о т о р ы х п р е в ы ш а е т 30 c m s.
П ри вы явлении застой н ы х Д З Н необходи
мо провод и ть д и ф ф еренциальную диагностику
с воспалительны м и заболеваниям и зр и тел ьн о
го н ерва (папиллит, ретробульбарн ы й н евр и т
и т. д.); псвдозастойны м диском, сосудистыми
заболеваниям и зр и тел ьн о го н ерва и сетчатки
(передняя иш ем ическая н ей р о п ати я, тром боз
Рис. 2 0. Схема глазного дна. Начальный застой ДЗН. ц ен трал ьн ой вены сетчатки, ги п ертон и ч еская
74
Нейроофтапьмологическая симптоматика аневризм ГМ и нетравматических субарахноидальных кровоизлияний
ан ги о р ети н о п ати я и т. д.) (рис. 26); н аследствен тел ьн о го н е р в а бы ли ан евр и зм ы б ольш их р аз
ные аном алии зри тел ьн ого н ерва (друзы Д З Н ). м еров ВСА и ПСА. В то р и ч н ы е п о стзасто й н ы е
Н ередко больному ставят д иагноз хрон и ческого а т р о ф и ч е с к и е и зм ен ен и я зр и те л ьн ы х н ер во в
застойного диска, что требует п ровед ения ф лю вы явл ен ы у 2,3% бол ьн ы х с ВЧА и вн утри че
оресц ен тн ой ан ги о гр аф и и или когерен тн ой то р еп н ы м и к р о в о и зл и ян и ям и .
м ограф и и глазного дна (рис. 27) [7, 9, 19, 20]. Таким образом , о ф тал ьм о л о ги ч еск и й ос
Д л и тел ьн о сущ ествую щ ий застой Д З Н пе м о тр н ей р о х и р у р ги ч еск и х больны х п о м о гает
реход и т в стадию а тр о ф и ч е с к и х и зм ен ен и й в п о стан о вк е и уточ н ен и и н ев р о л о ги ч еск о го
зр и тел ьн о го н е р в а (рис. 28). В наш их наблю д и агн оза, а такж е п о зво л яет к о н т р о л и р о в а т ь
д ен и ях о сн овн ы м и п р и ч и н ам и п е р в и ч н о й н и с т е ч е н и е заб олеван и я, о ц е н и в а ть результаты
ходящ ей ч асти ч н о й или п ол н ой а т р о ф и и зр и п р о вед ен н о го л еч ен и я.
75
Хирургия аневризм головного мозга
Рис. 24. Пациенте разрывом аневризмы ПСА, выраженным нетравматическим САК и кровоизлиянием в желудоч
ки головного мозга. ВЧД= 50 мм рт. ст.
а, б — КТ головного мозга; в — УЗИ глазного яблока: проминенция ДЗН в стекловидное тело, расширение эхока-
нала зрительного нерва (0,64 см, N=0,28-0,32 см), синдром Терсона — частичный гемофтальм; г — УЗДГ глазной
артерии: увеличение линейной скорости кровотока ГлА до 44 см /с (N = 3 2-35 см/с).
76
Нейроофтапьмологическая симптоматика аневризм ГМ и нетравматических субарахноидальных кровоизлияний
Рис. 25. КТ пациентов с выраженными застойными ДЗН при: массивном САК (а); паренхиматозном кровоизлия
нии (б); паренхиматозно-вентрикулярном кровоизлиянии (в).
77
Хирургия аневризм головного мозга
Рис. 27. Друзы ДЗН: а — схема глазного дна; б — схема изображения ФАГ (флюорисцентная ангиография) глаз
ного дна (артериовенозная фаза) при глубоких друзах зрительного нерва.
*
Рис. 28. Постзастойная частичная (а) и полная (б) атрофия зрительного нерва.
78
Нейроофтапьмологическая симптоматика аневризм ГМ и нетравматических субарахноидапьных кровоизлияний
Таблица 2
Нейроофтальмологические симптомы внутричерепных аневризм в зависимости от их локализации
(по V. Biousse и N. J. Newman, 1999; с дополнениями)
79
Хирургия аневризм головного мозга
80
Нейроофтапьмологическая симптоматика аневризм ГМ и нетравматических субарахноидальных кровоизлияний
29. Day A. L.: Aneurysms of the ophthalmic seg 41. Muller P. J., Dock J. H. N.: Intraocular and optic
ment. A clinical and anatomical analysis / / J. Neuro- nerve sheath hemorrhage in cases of surdden intracranial
surg. - 1990. - Vol. 72. - P. 677. hypertension / /J . Neurosurg. —1974. —Vol. 41. —P. 160.
30. DrakeS., AmacherA. L.:Aneurysms of the posterior 42. O’Connor P. S., Tredici T. J., Green R. P.: Pupil-
cerebral artery// J. Neurosurg. —1969. —Vol. 30. —P. 468. sparing third nerve palsies caused by an aneurysm / /
31. Drake C. G., Vanderlinden R G., Amacher A. L.: Am. J. Opthalmol. —1983. —Vol. 95. —P. 395.
Carotid-ophthalmic aneurysms / /J.N eurosurg.-1968.— 43. Peiris J. B., Ross Kussel R. W.: Giant aneurysms
Vol. 30. - P. 468. of the carotid system presenting as visual field defect
32. Dumas S., Shults W. Т.: Abducens paresis: / / J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. —1980. —Vol. 43. —
A rare presenting sign of posterior-inferior cerebel P. 1053.
lar artery aneurysm / / J. Clin. Neuro-ophthalm ol. — 44. Pfausler B., Belcl R., Metzler R et al: Terson’s
1982. - Vol. 2. - P. 55. syndrome in spontaneous subarachnoid hemorrhage:
33. Fahmy J. A.: Vitreous hemorrhage in subarach A prospective study in 60 consecutive patients / /
noid hemorrhage / / Acta Ophthalmol (Copenh). — J. Neurosurg. - 1996. - Vol. 85. - P. 395.
1972.-V ol. 50.- P . 137. 45. PiaH. VT., Fontana //..'Aneurysms of the posteri
34. Farris В. K., Smith J. L., David N. J.: The nasal or cerebral artery / /A c ta Neurochir. (Wien). —1977. —
junction scotoma in giant aneurysms / / Ophthalmol. — Vol. 13. - P. 39.
1986.-V o l. 9 3 .- P . 895. 46. RizzoJ. Т.: Visual loss after neurosurgical repair
35. Frisosell К. Т., Kuhn F., Morris R. et al: Screening of paraclinoid aneurysms //O phthalm ology. —1995. —
for ocular hemorrhages in patients with ruptured cere Vol. 102.- P . 905.
bral aneurysms: A prospective study of 99 patients / / 47. Rucker C. W.: The causes of paralysis of the
Neurosurgery. —1997. —Vol. 41. —P. 529. third, fourth, and sixth cranial nerves / /A m . J. O ph
36. Greenspan B. N., Reeves A. G.: Transient partial thalmol. - 1966. - Vol. 61. - P. 1293.
oculomotor nerve paresis with posterior communicat 48. RushJ. A., YouneB. R.: Paralysis of cranial nerves
ing artery aneurysm / / A case report. J. Clin. Neur- III, IV and VI: Cause and prognosis in 1000 cases / /
oophthalmol. —1990. —Vol. 19. —P. 56. Arch Ophtalmol. - 1981. - Vol. 76. - P. 395.
37. HendersonJ. W./Intracranial arterial aneurysms. 49. Trobc J. D.: Third nerve palsy and the pupil.
Study of 119 cases with special reference to the oculi Footnotes to the rule / / Arch Ophthalmol. — 1988. —
findings / / Trans. Am. Ophthalmol. Soc. — 1955. — Vol. 106.- P . 601.
Vol. 53. - P. 349. 50. Vargas М. Б., Kupersmith M .J., Setton A., et al:
38. Kasner S. E., Liu G. Т., Caletta S. L.: Endovascular treatm ent of giant aneurysms which
Neuro-ophthalmologic aspects of aneurysms / / Neu cause visual loss / / Ophthalmology. — 1994. —
roimaging Clin. North. Am. —1997. —Vol. 7. —P. 679. Vol. 101.- P . 1091.
39. Lustbader J. М., Miller N. K.: Painless, 51. VersavelМ., WitmerJ. P., Matricali F.: Giant aneu
pupil-sparing but otherwise complete oculomotor rysm arising from the anterior cerebral artery and caus
nerve paresis, caused by basilar artery aneurysm / / ing an isolated homonymous hemianopsia / / Neuro
Arch. Ophthalmol. - 1998.. - Vol. 106. - P. 583. surgery. - 1988. - Vol. 22. - P. 560.
40. MarcR.,MaybergM.D.etal:Neuro-ophthalmologe 52. Walsh К. B.: Visual field defects due to aneu
for neurosurgeons / / Neurosurg. Clin. North Am. — rysms at th e circle of Willis / / Arch Ophthalmol. —
1999.-V o l. 4 .- P . 10. 1964.-V o l. 4 9 .- P . 71.
81
Глава 4
КОМПЬЮТЕРНАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ
ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ АНЕВРИЗМ
И АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ
ГОЛОВНОГО МОЗГА
В. В. Крылов, Е. В. Григорьева, Т. В. Галян, Н. В. Хуторной
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
В ДИАГНОСТИКЕ АНЕВРИЗМ
ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ СОСУДОВ
П о данны м м ногочисленны х и сточ н и ков [6, 24, 25], рен тген овская
ком пью терная то м о гр аф и я (КТ) является обязательны м м етодом обсле
д ования п р и под озрен и и на н етравм ати ч еское САК и аневризм у внутри
ч ереп н ы х сосудов. Н есм отря на лучевую нагрузку на пациента, это один
из самых точ н ы х методов, позволяю щ их оп ред ел и ть характер к ровои з
л и ян и я и ф орм ы развиваю щ ихся ослож нений на ф о н е р азр ы в а ан евр и з
мы, среди которы х чащ е всего встречаю тся кр о в о и зл и ян и я в субарахно-
идальное простран ство (рис. 1), и как следствие, части чн ая или полная
там понада базальны х ц и стерн (в зависим ости о т расп ред ел ен и я крови).
Н аи б ольш ей э ф ф е к ти в н о с ти в д и агн о сти ке сосудистой п ато л о ги и
гол овн ого м озга К Т достигла в 1991 г. после р а зв и т и я сп и р ал ь н о й К Т
(С РК Т) и п о явл ен и я м етоди ки К Т -ан ги ограф и и (КТА).
В спиральном ком пью терном том ограф е ротация рентгеновской труб
ки вокруг пациента происходит непреры вно, одноврем енно с н еп реры в
ным, а не с дискретны м , как при обы чной КТ, поступательным движ ением
стола с пациентом. Преимущ ествами СРКТ считаю тся бы строта исследо
вания (спиральное сканирование обеспечивает сбор данны х в больш их
Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике аневризм и артериовенозных мальформаций ГМ
83
Хирургия аневризм головного мозга
V \
84
Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике аневризм и артериовенозных мапьформаций ГМ
85
Хирургия аневризм головного мозга
ти базальны х ц и стер н , как прави л о, о п р ед ел я говая гем атом а локализуется в б азальны х ган
ю т л окал и зац и ю к р о в о и зл и ян и я [12]. глиях и м едиальном отделе ви со ч н о й доли.
А. П. Н е гр ец к и й (1992) проследил зави си Расп ол ож ен и е ан евр и зм ы в устье глазной ар
м ость х а р а к те р а к р о в о и зл и я н и я от локал и за т е р и и п ред п олагает р а с п р о ст р а н ен и е крови в
ц и и р азо р вавш ей ся ан евр и зм ы (рис. 4): область хиазм ы со сто р о н ы у н и л атеральн ого
— САК и субарахноидально-вентрикуляр- зр и тел ьн о го н ер ва и сон н ой а р те р и и . Гемато
н ы е к р о в о и зл и я н и я с там п он адой ж елудочков ма расп олагается в м едиобазальны х отделах
чащ е наблю даю т п ри р азр ы в е ан евр и зм ВСА л о б н о й доли. Если ан евр и зм а локализуется
(28 и 39% наблю дений соответствен н о); в области р азви л ки ВСА, то п р и ее р а зр ы в е
—субарахноидально-паренхим атозны е к р о к р о в ь о б ы ч н о за п о л н яет б азальн ы е ц и стер н ы
в о и зл и я н и я отм ечаю т п р и р азр ы в е ан еври зм у н и л атеральн ой сон н ой а р те р и и . П р и п а р е н
СМА (25% случаев); хи м атозн ом к р о в о и зл и я н и и гем атом а, как п р а
— субарахноидально-паренхим атозно-вен- вило, р асп о ло ж ен а в базальны х отделах л о б н о й
тр и к у ляр н ы е кр о в о и зл и ян и я с там п он адой доли, ч асто с п р о р ы в о м в п е р е д н и й р о г б о ко во
ж елудочков встреч аю т п р и р азр ы в е ан еври зм го ж елудочка [11].
ПМА-ПСА (32% случаев) [24]. П р и р азр ы в е ан евр и зм СМА к р о в ь попада
Р азры в ан еври зм ы ПСА чащ е п р и во д и т к ет в латеральную борозду, ч асто образуя внут-
к р о в о и зл и ян и ю в ц и стер н ы к о н еч н о й плас рим озговую гематому (рис. 8), или в н и ж н и й
ти н к и , м еж полуш арную щ ель, область п р о р о г б окового ж елудочка. П р и м ассивном к р о
зр а ч н о й п ер его р о д к и , п ер ед н и й рог б окового в о и зл и ян и и кровь за п о л н яет ц и с те р н ы о сн о
ж елудочка, иногда с р а с п р о стр ан ен и ем в III и вания мозга, чащ е р а с п р о ст р а н я я сь в области
IV желудочки. В нутрим озговая гем атом а чащ е у н и л атер альн о й ВСА.
локализуется в м едиобазальном отделе лоб н ой Р азры в ан евр и зм ы разви л ки БА, как п р ави
доли (рис. 5). ло, соп ровож д ается скоп л ен и ем кр о в и в меж-
П ри р азры ве аневризм ы п ерикаллезной ар н ож ковой ц и стер н е, а гем атом а об разуется в
т е р и и к ровои зли ян и е расп ростран яется на дис области средн его м озга и гипоталам уса. П осл е
тальную часть м еж полуш арной щ ели и по п ер и р азр ы в а ан евр и зм ы Н ЗМ А и ли вн у тр и ч е р е п
каллезной цистерне. Гематомы локализую тся в ного сегм ента ПА сгустки к р о в и обнаруж иваю т
м озолистом теле и поясной изви лине (рис. 6). в ц и стер н ах п р о д ол говатого м озга и в ар о л и ева
Д ля р азр ы в а ан еври зм ы супраклиноидной моста. Р етр о гр ад н о к ровь м ож ет затек ать в по
ч асти ВСА в области отхож ден и я ЗСА харак л о сть IV ж елудочка, а гем атом а — р асп о лагать
т е р н о р а с п р о ст р а н ен и е к р о в и по ци стерн ам ся в полуш арии м озж ечка.
од н ои м ен н ого полуш ария м озга и в н и ж н и й У больны х с м нож ественны м и ан евризм ам и
ро г б окового ж елудочка (рис. 7). В нутрим оз вн утри череп н ы х сосудов л окал и зац и я к ровои з
86
Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике аневризм и артериовенозных мальформаций ГМ
Рис. 5. КТ головного мозга. Варианты разрыва аневризмы ПСА: а — САК (высокоплотное содержимое в лате
ральных бороздах, в межножковой и охватывающей цистернах), ВМГ базальных отделов обеих лобных долей;
б — паренхиматозно-внутрижелудочковое кровоизлияние: ВМГ базальных отделов обеих лобных долей, высоко
плотное содержимое в III и боковых желудочках; в - г — ВЖК (высокоплотное содержимое в III и боковых желудочках
неоднородной структуры за счет образования сгустков).
87
Хирургия аневризм головного мозга
88
Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике аневризм и артериовенозных мальформаций ГМ
89
Хирургия аневризм головного мозга
90
Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике аневризм и артериовенозных мальформаций ГМ
Рис. 1 1 . КТ головного мозга. Гигантская аневризма правой СМА. На нативных изображениях (а) определяется ок
руглый участок неоднородно повышенной плотности с включениями кальция в стенку аневризмы (частично тром-
бированная аневризма) (указано стрелкой)\ б — ВМГ правой лобной области (стрелка).
Рис. 12. 3D КТ-ангиография интракраниальных сосудов: крупная аневризма правой СМА (длинная стрелка — тело,
короткая стрелка — шейка).
91
Хирургия аневризм головного мозга
92
Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике аневризм и артериовенозных мальформаций ГМ
Различны е анатом ические ф орм ы внут 3 сут заболевания), и обнаружили зависим ость
ри ч ереп н ого кровоизлияни я (массивное САК, между тяж естью состояния пациента и характе
внутричерепная гематома, ВЖ К) определяю т ром кровоизлияния, вы являемы м под ан н ы м КТ.
тяж есть состояния больны х с разры вом аневриз По данным исследования отсутствие очаговой
мы в первы е сутки заболевания. Adam s и соавт. КТ-патологии отм ечали у 15,3% пациентов в со
(1983) провели анализ ком пью терны х томограмм знании и практически не наблюдали у пациентов
у 1378 больных, госпитализированны х в 71 ней в сопоре или коме. Чем более вы раж енны м было
рохирургическую клинику после разры ва анев базальное САК, тем тяж елее протекало заболе
ризм (95% исследований проведены в первы е вание клинически. Если локальное базальное
93
Хирургия аневризм головного мозга
94
Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике аневризм и артериовенозных мальформаций ГМ
95
Хирургия аневризм головного мозга
Рис. 16. КТ головного мозга. Варианты внутричерепных кровоизлияний после разрыва аневризм (согласно клас
сификации Fisher et at.): а — без очаговых изменений; б — тип I; в — тип II; г — тип III.
96
Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике аневризм и артериовенозных мальформаций ГМ
га, по данны м КТ, в 53% случаев, спазм 4 -6 сег н овообразованиям и несм отря на наблюдающу
м ентов —в 75% , 7-9 сегм ентов а р те р и й —в 93% юся иногда тенденцию к увеличению объем а, в
случаев. П р и этом объем очагов иш ем ии, диа связи с чем н еко то р ы е авторы использую т для
гностирован ны х п ри КТ, напрямую зависит от их описания терм и н ы «ангиома» или «сосудис
расп ростран ен н ости сосудистого спазма. Таким тая гамартома» [Lindsay et al., 1991].
образом , точная оценка иш ем ии мозга в раннем Н аи б о л ее р а с п р о ст р а н ен н ы й вар и а н т со
периоде разры ва аневризм ы и м еет больш ое зна судистых ан ом али й гол овн ого мозга —артери о-
чение, так как п озволяет вы брать оптим альны е в ен озн ая м альф орм ация. АВМ — результат
сроки хирургического лечения. ан ом ального сооб щ ен и я а р т е р и й и вен [26],
О сновная цель операции у больного с анев при котором осущ ествляется п р ям о й сброс
ризм ой внутричерепны х сосудов — вы клю чение крови в дрен и рую щ и е вены . П ато л о ги ч еско й
аневризм ы из кровотока. В остром периоде ус осн о во й АВМ явл яется кон глом ерат и зви ты х
транение сгустков крови из базальны х цистерн н е д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы х сосудов (рис. 17).
позволяет уменьш ить риск развития сосудистого Д овольно часто (10-58% наблю дений) АВМ
спазма и возникновения иш емических ослож не сопровож даю тся аневризм ам и, которы е распо
ний. П ослеоперационная летальность у пациен лагаю тся в питаю щ их артери ях или внутри само
тов, оперированны х в течение первы х 2 нед пос го сосудистого узла [35]. В отличие от аневризм ,
ле произош едш его кровои зли ян и я, достигает разры в которы х вы зы вает преимущ ественно
16%, но м ож ет бы ть и вы ш е у больны х с внут- САК, разры в АВМ часто приводит к развитию
рим озговой гем атом ой (от 35 до 50% ) или кро внутримозгового кровоизлияни я [5] (рис. 18).
воизлиянием в желудочки м озга (от 20 до 65% ). Н еб ол ьш и е по разм еру АВМ (так н азы в ае
Развитие н еб лагоп ри ятн ы х исходов зависит от м ы е кри п т-м альф орм ац и и и ли микро-АВМ , п р и
тяж ести состояния пациентов, обусловленной к о т о р ы х узел не п р евы ш ает 1 см), п р и н е и зм е
характером внутричерепного кровоизлияни я. н ен н ы х р азм ер ах п р и н о сящ ей а р т е р и и и д р е н и
П оэтому следует подчеркнуть, что КТ головно рую щ ей вены , ч асто не визуализирую тся на на
го мозга является обязательны м методом в ком ти вн ы х том ограм м ах, в о тл и ч и е от макро-АВМ
плексе обследования больны х с САК и разры вом (2 см и б ол ее), когда питаю щ и е сосуды зн а ч и
аневризм ы , и без результатов лучевой диагнос тел ьн о п ревы ш аю т по разм еру н орм ал ьн ы е
тики план и ровать операцию в остром периоде (рис. 19). В то ж е врем я кри п т-м альф орм ац и и
разры ва аневризм ы нецелесообразно. могут служ ить и сточ н и ком н етр авм ати ч еск о го
В «холодном» п ер и о д е п о сл ео п ер ац и о н н ая САК у м олоды х лю дей.
л етал ьн о сть сн и ж ается до 2-3% . О днако отказ АВМ м огут в о зн и к а т ь в лю б ом м есте,
о т о п е р а ц и й в остром п ер и о д е заб о лев ан и я со и м ет ь н е с к о л ь к о п и та ю щ и х а р т е р и а л ь н ы х
п ряж ен с риском п о вто р н о го кр о в о и зл и ян и я ств о л о в и д р е н и р у ю щ и х вен , н о н а и б о л е е
из ан еври зм ы , наблю даем ого в т е ч е н и е п ервы х ч асто о н и в с т р е ч а ю т с я в б а с с е й н е СМА. П о
14 сут после п ер во го р азр ы в а а н евр и зм ы в 26% д ан н ы м В. Н . К о р н и е н к о и соавт. (2 0 0 7 ), АВМ
случаев и при вод ящ его к см ертельном у исходу в с т р е ч а ю т с я главны м о б р а зо м в п о л у ш а р и ях
в 76% случаев. П р и н ер азо р вавш и х ся а н е в р и з б о л ьш о го м о зга (до 85% сл учаев), и л и ш ь в
мах о б ы ч н о н еб л аго п р и ятн ы х исходов после 15% случаев — в за д н ей ч е р е п н о й ям ке.
о п е р а ц и и н е бывает. К сосудистым м ал ьф орм ац и ям о тн о с я т так
ж е вен о зн ы е ангиом ы , к ап и л л яр н ы е телеанги-
эктази и , ф л еб эк тази и и ва р и к о зн о е р ас ш и р е
КОМПЬЮТЕРНАЯ ние вен головн ого м озга [26], между к о то р ы м и
сущ ествует ряд п ереход н ы х ф о р м . О н и часто
ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ в стр еч аю тся в б ассей н е СМА, в белом вещ ест
АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ ве, прилегаю щ ем к стенкам ж елудочков, и в за
МАЛЬФОРМАЦИЙ д н ей ч ер е п н о й ям ке, в м озж ечке.
К апиллярная телеангиэктазия — зо н а
р асш и р ен н ы х кап и л л яров в виде н еб о л ьш о
Сосудистые м альф орм аций головного мозга го п етехи ал ьн ого п ятн а («голова медузы»).
стан овятся п р и ч и н о й О Н М К всего в 1% случа Н аи б ол ее ч асто они расп олагаю тся в области
ев, а САК —в 8-9% случаев [3]. О н и не являю тся ствола м озга, осо б ен н о в мосту, м озж ечке и ли
97
Хирургия аневризм головного мозга
98
Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике аневризм и артериовенозных мапьформаций ГМ
99
Хирургия аневризм головного мозга
Таблица 1
Классификация АВМ по
R. F. Spetzler и N. A. Martin (1986)
100
Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике аневризм и артериовенозных мальформации ГМ
101
Хирургия аневризм головного мозга
для ум еньш ения разм ер о в АВМ п еред о тк р ы костн ы х структур. Р К Т м енее чувствительна
т о й рад и кальн ой о п е р а ц и ей п р о и зв о д ят эндо- в о ц ен ке и ш ем и ч ески х и зм ен ен и й головн ого
васкулярную эм болизацию . м озга, осо б ен н о в остром п ери од е, х о тя более
Исходы операции зависят от размера, лока чувствительна в р а н н ей д и агн ости ке САК и
лизации, характера аф ф ерентны х сосудов и дре внутрим озговы х гематом.
нирования АВМ, размеров и локализации внут- А льтерн ати вой , и весьм а д о сто й н о й , стало
рим озговой гематомы, развития и вы раженности п р и м ен е н и е в к л и н и ч еско й п р ак ти к е М РТ в со
окклюзионно-дислокационого синдрома. Соглас ч ет а н и и с М Р-анги ограф ией.
но данным A. M archel и соавт. (1997), полного ис В с р авн ен и и с К Т -ан ги ограф и ей , п р и МРА
сечения АВМ удается достигнуть в 86% случаев. отсутствует и он и зи рую щ ее и злучение, что
Х орош ие результаты после операции отмечаю т в п о зво л яет п р о во д и ть м н о го к р атн ы е исследо
63% случаев, умеренные нарушения —в 25%, глу ван и я п р акти ч ески без р и ск а для пац и ен та.
бокую инвалидизацию —в 8%, летальность —в 4% С оврем ен н ая М РТ д ает ком плексную оценку
случаев. В остром периоде вследствие массивного с о сто ян и я гол овн ого м озга, вклю чая оч аговы е
внутричерепного кровоизлияния летальность мо и зм ен ен и я (в том ч и сл е кистозно-глиозны е),
ж ет быть выше в несколько раз. участки и ш ем ии (в том ч и сл е в те ч е н и е п ер вы х
В посл еоперационном п ериоде п роведение 6 ч после О Н М К ), возм ож н ость п о с тр о е н и я
К Т с внутривенны м кон трасти рован и ем явл яет ф ун кц и он альн ы х карт, позвол яю щ и х н е й р о
ся обязательны м , так как п озволяет о ц ен и ть не хирургу изб еж ать оп асн ы х зон во врем я оп е
только полноту удаления внутрим озговой гема р ац и и (т. н. ф ун кц и он альн ая М РТ) [26]. П осле
том ы , но и радикальность иссеч ен и я АВМ. п о с тп р о ц е с с о р н о й об р аб о тк и исследователь
получает т р е х м е р н о е и зо б р аж ен и е, к о т о р о е
п о зво л яет д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь а р те р и а л ьн о е
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ п етл ео б р азо в ан и е о т ан еври зм ы . Н ем аловаж
ны м д остои н ством МРА явл яется такж е вы со
ТОМОГРАФИЯ кая естествен н ая к о н тр ас тн о сть к р о в и , что
В ДИАГНОСТИКЕ АНЕВРИЗМ п о зво л яет п р о во д и ть и сслед ован и е н ати вн о
ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ СОСУДОВ и н еи н вази вн о. В прочем , д ан н ы е о ср а в н и
тел ьн о й ц ен н о сти к о н тр астн о й и н ати в н о й
М Р-анги ограф ии до сих п о р р а зн о р еч и в ы .
Н есм о тр я на сущ ествование ц ер еб р ал ь С ч и тается, что и сп о л ьзо ван и е внутри вен н ого
н о й а н ги о гр а ф и и — «золотого стандарта» в к о н т р ас т и р о в а н и я п р и МРА вн у тр и ч ер еп н ы х
д и агн ости ке сосудистых об р азо ван и й гол овн о сосудов п о зво л яет ум еньш ить п о тер ю сигнала
го м озга — ч астота и тяж есть о сл ож н ен и й п ри о т турбулентности кр о в о то к а и тем самы м улуч
р а зр ы в е ан еври зм и АВМ тр еб о вал и пои ска м е ш ить кач ество и зо б р аж ен и я. В то ж е вр ем я ряд
то д и ки ск р и н и н га для вы явл ен и я неразорвав- о те ч е ств е н н ы х исслед овател ей [25] доказали,
ш ихся аневризм . В то ж е врем я п р и оц ен ке что к о н т р ас т и р о в а н и е сосудов гол овн ого м оз
уже д и агн о сти р о ван н ы х ан евр и зм возн и кали га сущ ественно не в л и я е т н а и н ф о р м а ти в н о с ть
воп росы , связан н ы е с п р е д о п ер а ц и о н н о й под полученного и зо б р аж ен и я. Т аким об разом , вве
готовкой , о ц ен ко й п о тен ц и ал ьн ы х ф ак то р о в д ен и е к о н тр астн о го вещ ества р еком ен д ован о
р и ска (в ч астн ости , с ран н и м вы явлением иш е тол ьк о п р и отсутствии ч етки х д ан н ы х н ати в
м ии головн ого мозга) и ко н тр о л ем со сто ян и я н ой М РА для улучш ения ви зуализации м елких
п а ц и е н та после о п ер ати вн о го вм еш ательства. (до 3 -4 мм) аневризм .
Н а ч асть эти х во п р о со в о тв еты могли дать Р аб оты м ногих а в то р о в п оказали высокую
К Т и 3D К Т -ангиограф ия. О днако, п р и всех и н ф о р м а ти в н о с ть М РТ и М Р -анги ограф ии в
во зм о ж н о стях это й м етодики, он а оказалась вы явл ен и и ан евр и зм гол овн ого м озга [29, 36].
и н вази в н о й и н еп р и ем л ем о й для п ац и ен то в с Так, по д анны м Я п он ского общ ества м агн и т
ал лер ги ч еск и м и р еакц и ям и на йодсодерж ащ ие ного р е зо н а н са в м ед и ц и н е (Japanese Society
к о н т р ас т н ы е п р еп ар аты . К ром е того, качест o f M agnetic R esonance in M ed icin e), чувстви
во 3D К Т -ан ги ограф и и во м ногом зави си т от тел ьн о сть М Р -анги ограф ии зави си т о т р азм ер а
во зм о ж н о стей п о с тп р о ц е с с о р н о й о б работки ан евр и зм ы (0 -9 мм, 10-24 мм, б олее 25 мм) и
и зо б р а ж е н и й и ч асто со д ер ж и т а р те ф ак т ы о т о ц ен и вается как 85, 90 и 100% со о тв етствен н о ,
102
Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике аневризм и артериовенозных мальформации ГМ
103
Хирургия аневризм головного мозга
(врем япролет ной) М Р -анги ограф ии осн ова ти р о в ать очаговы е и зм ен ен и я головного мозга
на н а э ф ф е к т е «втекания» н а Т1-взвеш енны х (иш ем ические, кистозно-глиозны е), о ц ен и ть со
и зо б р аж ен и ях (Т1В И ): при бы стром ч ер ед о ва стоян и е ж елудочковой системы . Если програм
н и и р ад и о ч асто тн о го импульса с тац и о н ар н ы е м ное о б есп еч ен и е вклю чает диф ф узионную и
п р о то н ы не успеваю т полностью восстан ови ть ф ункциональную МРТ, это пом ож ет вы явить
исходную н ам агн и ч ен н о сть и я р к о с ть сигнала участки скры той иш ем ии и п ровести карти ро
о т тк ан ей сн и ж ается. К ровь ж е движ ется бы с вание активны х ц ен тр о в головного м озга в об
тр о , и каж ды й раз п р и получении РЧ-импульса ласти предполагаем ой оп ерац и и [6, 9, 24, 26].
в ср ез поп ад ет н овая п о р ц и я п р о то н о в с исход М Р-диффузия о сн о ван а на явл е н и и диф ф у
н о й нам агниченностью . П оэтом у п ри долж зи и — п р о н и к н о в ен и я молекул од н ого вещ ест
ном р асч ете тол щ и н ы ср еза и ч астоты подачи ва между молекулами другого вследствие броу
РЧ-импульса (длительности пром еж утка TR) н овского дви ж ен и я. И зо б р аж ен и я о ц ен и ваю т
сигнал от б ы стро движущ ейся крови более я р ся как визуально, так и к о л и ч ествен н ы м путем,
кий, чем о т стац и он арн ы х тканей. Эта разница на о сн о ван и и р асч ета индекса к о э ф ф и ц и е н та
ещ е больш е п одчеркивается одноврем енны м д и ф ф узи и (И К Д и ли ADC). М Р-диф ф узия поз
и спользованием с TO F м етодики FatSat, т. е. вол яет д и агн о сти р о вать и ш ем и ч ески е изм е
подавления сигнала о т ж и р о в о й ткани, кото н ен и я на р а н н ей стадии их р а зв и ти я, так как
р ая м ож ет и м и ти ровать яр к и й сигнал крови на п р о и сх о д и т наруш ение п ер ех о д а и о н о в ч ер ез
изображ ениях. О сновны м недостатком врем я клеточную мембрану, п е р е р ас п р е д ел е н и е воды
п рол етн ой МРА является получение Т1В И , на и разви ти е ц и то то к си ч еск о го отека, ч то п ри
к оторы х яр к и й (вы сокоинтенсивны й) сигнал вод и т к сн и ж ен и ю ADC и п овы ш ен и ю и н тен
м ож но наблю дать не только от кровотока в сосу с и вн о сти сигнала в об л асти и н ф ар к та.
дах, но и от всех объектов с коротким врем енем М Р-перфузия с болю сным контрастны м
Т1 (т. е. от ж ировой ткани и м етгемоглобина). усилением бы ла предлож ена в 1988-1989 гг.
Э то затрудняет д и ф ф ер ен ц и ац и ю патологии М етод основан на изм ен ен и и М Р-сигнала при
сосудов на ф о н е состоявш егося кровои зли ян и я прохож дении молекул кон трастн ого вещ ества
в области и нтереса, так как вследствие вы соко по капиллярам внутри вы бранного участка го
го содерж ания м етгемоглобина внутримозговая ловного мозга. П о кри вой к о н ц ен тр ац и я-вр ем я
гем атом а достаточно долго сохран яет вы соко определяю т отн оси тельн ы й объем крови в учас
и н тен си вн ы й сигнал на Т1ВИ. П р и TO F МРА тке м озга (CBV) и отн оси тел ьн ое среднее врем я
часто отм ечается п о тер я М Р-сигнала в пост- прохож дения. Э ти п оказатели отличаю тся при
стен оти ч еской зоне за счет турбулентности кро иш ем ических и зм ен ен и ях ткан и головного моз
вотока, вследствие ч его степень стеноза м ож ет га уже в первы е минуты и, возм ож но, позволят
бы ть преувеличена. Тем не м енее, 3D TO F МРА д и агн ости ровать острейш ую фазу иш ем ическо
ш ироко используется в скрининг-диагностике го и н ф арк та, когда эф ф ек ти в н а тром болитичес-
аневризм и АВМ и дает достаточную и н ф орм а кая терапия. О днако техн и ч ески е слож ности
цию для оп ред елен и я дальнейш ей тактики л е м етодики и проблем ы в расчете показателей до
чения. TO F МРА получаю т в виде 2D и 3D изоб сих пор не способствовали ее ш ироком у внедре
раж ений. 2D TO F чащ е использую т для оценки нию в клиническую практику [24].
венозного кровотока (2D TO F вен ограф и я). О тд ел ьн о й те м о й для р а зго в о р а яв л яе тс я
3D T O F МРА п редназначена для оценки ар те р и о б сл ед о ван и е б ольн ы х, о п е р и р о в а н н ы х по по
ального (бы строго) кровотока [26]. воду а н е в р и зм в н у т р и ч е р е п н ы х сосудов. В л и
В н астоящ ее врем я р азраб аты ваю тся н о те р а ту р е по л учевой д и а гн о ст и к е п р а к т и ч е с
вы е м етоди ки МРА, в ч астн ости , ди ги тальн ая ки н ет ч ет к и х д ан н ы х об ал го р и тм е о б след о
суб тракц и он н ая МРА, ко то р ая, возм ож но, в бу ван и я после эн д о васку л яр н ы х вм еш ател ьств и
дущем с тан ет ад екватн ой зам еной ц ер еб р ал ь о р ол и МРТ, од н ако н е к о т о р ы е и ссл ед о ван и я
н ой а н ги о гр а ф и и [25]. го в о р я т о том , ч то и с п о л ь зо в а н и е т и т а н о в ы х
Задачи М РТ и МРА сосудов головного мозга клипс не я в л я е т с я п р о т и в о п о к а за н и е м для
при под озрен и и на аневризм у — установить ее МРТ, х о тя о н и могут в ы зы в ать а р т е ф а к т ы в
точную локализацию , разм еры , форму, диам етр об л асти и н т е р е с а [61]. Б о л ее то го , все чащ е
ш ейки, состоян и е просвета, связь с ар тер и ей , п о явл яю тся со о б щ ен и я об и сп о л ь зо в а н и и вы
из стенки ко то р о й она исходит, а такж е диагнос с о к о п о л ь н о й М РТ и н т р а о п е р а ц и о н н о для оп-
104
Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике аневризм и артериовенозных мальформаций ГМ
105
Хирургия аневризм головного мозга
106
Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике аневризм и артериовенозных мальформаций ГМ
Рис. 23. 3D TOF МР-ангиография, MIP обработка изоб Рис. 2 4. 3D TOF МР-ангиография:
ражения. а — аксиальная проекция, аневризма ПСА-ПМА(стрел
а — норма, б — аневризма ПСА (стрелка). ка)', б — MPR-обработка изображений: тромбированная
аневризма БА (короткая стрелка).
ных областях (рис. 25). Н едостатки этого спосо Суммируя н ед остатки п р и м ен яем ы х сп о со
ба обусловлены необходимостью тщ ательного бов п о с тп р о ц е с с о р н о й о б р аб о тки , при ход и м к
выбора уровня пороговы х величин (threshold неутеш ительном у выводу: н есм о тр я на р азви
level), так как при неправильно установленном ти е ком п ью тер н о й гр а ф и к и и ан али за и зо б р а
уровне часть инф орм ации либо теряется, либо ж ен и й , со вер ш ен н о н еобходим ы м д и агн о сти
располагаю щ иеся рядом с сосудом образования с ческим п ри ем ом остается и зучение «сырых»
близкой интенсивностью МР-сигнала могут быть д ан н ы х МРА. Э то н еобходим о и в тех случаях,
ош ибочно приняты за локальное расш ирение когда п р о во д и тся д и ф ф е р е н ц и а ц и я между внут-
сосуда. Поэтому перед прим енением SSD необхо р и п р о светн ы м тр ом б ом и к р о в о и зл и ян и ем .
димо подбирать уровень порогов яркости в соот И н тен си вн ость М Р-сигнала от ан еври зм ы
ветствии с «сырыми» данными, предварительно зависит о т м ногих ф акторов: импульсной пос
прим енив М1Р, вы брать правильны й уровень, ко ледовательности, наличия или отсутствия тр о м
торы й позволил бы увидеть шейку аневризм ы на ботически х масс, потока крови в полости анев
3D-изображ ениях [29, 54]. ризм ы , его н аправления и скорости , н ал и чи я
107
Хирургия аневризм головного мозга
108
Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике аневризм и артериовенозных мапьформаций ГМ
109
Хирургия аневризм головного мозга
Рис. 28. МРТ головного мозга + МРА интракраниальных сосудов, аневризма СМА справа (стрелка).
а — Т2ВИ, аксиальная проекция; б — FLAIR, коронарная проекция; в — 3D TOF МРА, «сырые» данные, аксиальная
проекция; г — MIP-обработка изображений.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике аневризм и артериовенозных мальформации ГМ
111
Хирургия аневризм головного мозга
Рис. 3 0. МР-ангиография интракраниальных сосудов, множественные аневризмы обеих СМА и ПСА (стрелки),
гематома медиобазальных отделов лобных долей (короткая стрелка).
112
Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике аневризм и артериовенозных мальформаций ГМ
на. К ром е того, М РТ п озволяет определить на зо ван и и М Р-диф ф узии — в п ер вы е м инуты ),
личие отлож ений гем осидерина по п е р и ф е р и и так как даж е остр ей ш ая стадия О Н М К с о п р о
«старого» кровои зли ян и я. П оверхн остн ы й ге вож дается р азви ти ем и н арастан и ем внутри-
мосидероз, как и тог п овторн ы х САК, визуализи и вн екл ето ч н о го отека. О ч аговы е и зм ен е н и я
руется п р и М РТ в виде зоны резкого сниж ения у п ац и ен то в с и ш ем ическим и и н ф ар к та м и го
М Р-сигнала в реж им е Т2В И и T2*G re от поверх л о вн о го м озга в п ер вы е сутки визуализирую тся
ности полуш арий больш ого мозга. п р и М РТ в 90% случаев, п ри ч ем в о тл и ч и е от
С об ствен н о спазм сосудов головного мозга К Т м етод вы сокочувстви телен в вы явл ен и и ла
возн и кает в о тв ет на к р о в о и зл и ян и е в ц и с те р кунарны х и н ф ар к то в [24].
ны осн ован и я м озга [48]. П р и МРА вазоспазм Н а МР-шомограммах зоны отека-ишемии
часто не наход и т ч етко го о то б р аж ен и я, м ож ет головного мозга о п р ед ел яю тся в виде участков
наблю даться д и ф ф узн ое осл аб л ен и е сигнала сигнала п о вы ш ен н о й и н те н с и в н о сти н а Т 2В И
от п о р аж ен н о го сосуда, но это н е с п ец и ф и ч ес и FLAIR, сред н ей или п о н и ж ен н о й и н те н с и в
кий п р и зн ак, ко то р ы й с равны м успехом м о н ости на Т 1В И , в зави си м ости о т стадии иш е
ж ет бы ть о тн есен и к стенозу, и к ги поплазии. м ии (табл. 2, см. рис. 23). П р и МРА о тм е ч а е т
Другое дело —д и агн ости ка и ш ем ических и зм е ся о б едн ен и е кр о в о то к а в это й области в виде
н ен и й — последствий вазоспазм а [5]. сн и ж ен и я и ли отсутствия М Р-сигнала о т со о т
Д ан н ы е л и тературы свидетельствую т о ветствую щ ей а р тер и и .
вы сокой ч увствительности и то ч н о сти в д и а В нутрим озговы е к р о в о и зл и я н и я р а зр е ш а
гностике ишемических изменений с пом ощ ью ю тся зн ач и тел ьн о м едленнее, чем САК, и вы яв
МРТ, в том числе, в структурах задней ч ер е п л яю тся п р и М РТ даж е ч ер е з н ескол ько м есяц ев
ной ям ки, ч то п ред ставл яет зн ач и тел ь н ы е после р азр ы в а ан еври зм ы . Т р ан сф о р м ац и я и з
слож ности п р и КТ. Д о сто вер н о и звестн о, ч то л и вш ей ся в вещ ество м озга кр о в и п р о и сх о д и т
ран н и е п р и зн ак и оч аговой иш ем ии видны п р и в о п р ед ел ен н о й посл ед овательн ости , п р и этом
МРТ уже в п ер вы е 6 ч разви ти я (при исп ол ь и зм ен яется к о л и ч ество продуктов расп ад а ге-
Таблица 2
Динамика лучевых проявлений ишемии головного мозга
(Т. Н. Трофимова и др., 2009)
МРТ,
М асс- Контраст
Сроки КТ-плотность интенсивность Границы Контраст МРТ
эффект КТ
сигнала
Снижается, стира Повышена на Т2ВИ
ется граница серого (через 8 ч), понижена
и белого вещества, на Т1ВИ (через 16 ч ) - Артериальное,
В зависи
сглажены контуры цитотоксический отек. позже менинге-
1 сут мости от Нечеткие —
базальных ядер. При При МР-диффузии - альное, паренхи
объема
тромбозе - повыше повышение интен матозное
ние плотности пора сивности сигнала в
женной артерии течение 1 ч
Артериальное,
Повышение на Т2ВИ, Максималь Более Корти
1 нед Снижена гомогенно менингеальное,
понижение на Т1ВИ ный четкие кальное
паренхиматозное
Снижена при инсуль
те в белом вещес Варьирует от объема Уменьша Неров Корти
1 мес Паренхиматозное
тве, средняя - при кровоизлияния ется ные кальное
корковых инсультах
Отсутствует,
атрофия, Паренхиматоз
Более Повышение на Т2ВИ,
Снижена кисты, ак Четкие — ное, постепенно
1 мес понижение на Т1 ВИ
сональная исчезает
дегенерация
113
Хирургия аневризм головного мозга
114
Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике аневризм и артериовенозных мальформаций ГМ
115
Хирургия аневризм головного мозга
Таблица 3
М Р-характеристики внутримозговой гематомы в зависимости от стадии распада гемоглобина
однако в связи с наличием Ц С Ж , врем енны е насы щ ен н ой крови п о зво л яет о тч етл и во ви
интервалы указанных стадий м еняю тся (рис. зуал и зи ровать узел АВМ, п и таю щ и е арте
34). Так, в п одострой ф азе для внутрижелудоч- р и и и дренирую щ ие вены в виде участков
кового к ровои зли ян и я характерен сигнал повы гетер о ген н о -и зм ен ен н о го М Р-сигнала, обус
ш енной и н тен си вн ости на Т1В И , что хорош о л о вл ен н ы х н аличием м нож ества разн окал и
видно п ри МРТ, однако х рон и ч еской стадии б ер н ы х и зви ты х сосудов (рис. 35) [22]. П ри
внутриж елудочкового кр овои зли ян и я не сущес д р е н и р о в а н и и АВМ в систему п о верхн остн ы х
твует, так как нет отлож ения гем осидерина на вен м озга визуализирую тся р асш и р ен н ы е вены
м есте л и зи рован н о го сгустка крови. Как следс по ко н век си тальн о й п о вер х н о сти , впадаю щ ие
тв и е внутриж елудочкового кровои зли ян и я при в синусы ТМ О с н ал и чи ем ги п ер и н тен си вн о го
М РТ вы является гидроцеф альное расш ирение М Р-сигнала п р и 3D TOF.
ж елудочковой систем ы м озга [29]. П р и зн ак и о тто к а крови из АВМ по глубо
Суммируя данны е исследований и н ф орм а ким венам мозга:
ти в н о сти К Т и М РТ в д иагностике аневризм 1. П рям ой признак — видим ое на аксиаль
вн утричерепны х сосудов и их ослож нений, оп ных срезах и реконструкциях впадение дрени
тим альны м представляется п ровед ен и е КТ всем рующих вен в глубокие вены мозга (чувствитель
пациентам с подозрением на разры в аневризм ы , ность и специф ичность этого п ризнака — 100%).
в сочетан и и с МРА, как скрининг-м етодикой для 2. К освен н ы й п р и зн ак — у вел и ч ен и е ин
вы явлен и я самой аневризм ы и оценки строен и я те н си вн о сти М Р-сигнала и р ас ш и р ен и е одной
АКБМ. В динам ике использование КТ и М РТ во или н ескольки х глубоких вен м озга н а сторон е
м ногом зависит о т тяж ести состоян и я пациен расп о л о ж ен и я узла АВМ по ср авн ен и ю с вена
та и п ерви ч н о ди агн ости рован н ой патологии. ми п р о ти в о п о л о ж н о й с то р о н ы [22].
П ри п од озрен и и на п овторн ы й разры в анев Участки гиперинтенсивного М Р-сигнала на
ризм ы методом вы бора, безусловно, является Т1ВИ обусловлены зонами частичного тромби-
КТ. П р и нали чи и ангиоспазм а и иш ем ических рования сосудов м альф орм аций. П рим енение
и зм ен ен и й п ред п очти тельн а МРТ. М РТ позволяет одноврем енно визуализировать
не только сосуды самой АВМ, но и сопутствующие
изм енения в окружающем вещ естве головного
МРТ В ДИАГНОСТИКЕ мозга: участки иш емии, атроф и и , наличие кро
воизлияния (не ранее 3-х суток). О тлож ение ге
СОСУДИСТЫХ м осидерина свидетельствует о перенесенны х ра
М АЛЬФОРМАЦИЙ нее кровоизлияниях. Следствием ф еном ена «об
у
крадывания» при АВМ является периф окальны й
П о м н ению м ногих и сслед ователей , чувс отек, а затем атроф и чески е и глиозные измене
тв и те л ьн о с ть М РТ п р и АВМ со ставл яет 98% , ния, которы е визуализирую тся на Т2ВИ и FLAIR
с п е ц и ф и ч н о с ть —96% [35, 36, 51]. как зоны неоднородно повы ш енного МР-сиг
П р и м е н е н и е п осл ед овательн ости спин-эхо нала. И спользование диффузионно-взвеш енны х
(SE Т1 и SE Т2) за счет « эф ф ек та утекания» М Р-изображений дополнительно пом огает диф-
116
Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике аневризм и артериовенозных мальформации ГМ
ф ерен ц и ровать природу изм енений МР-сигнала В целом М РТ д ает уникальную возм ож -
мозга вокруг АВМ, отличая иш емические измене- н о сть о п р ед ел и ть р асп о л о ж ен и е о сн о вн о го
ни я о т вазогенного отека. узла АВМ и ф ун кц и он альн о зн ач и м ы х учас-
117
Хирургия аневризм головного мозга
Рис. 3 5. МРТ головного мозга + МРА интракраниальных сосудов, АВМ левой лобно-височной области. Т2ВИ ах (а, б)
и FLAIR cor (г) демонстрируют узел из переплетенных извитых сосудов, перифокальный отек и мелкие участки крово
излияния. На MIP 3D TOF МРА можно проследить связь АВМ с аномальными сосудами от левых ПМА и СМА (в).
тк ов коры больш ого м озга (табл. 4). В аж ная головн ого м озга и АВМ, р а сп о л о ж ен н о й в
р ол ь в этом отвод и тся ф ун кц и он альн ой МРТ, лоб н о-тем ен н ой области.
с пом ощ ью к о то р о й м ож но о ц е н и ть взаи м оот Б олее ш ирокие возм ож ности в диагнос
н о ш ен и я, н ап р и м ер , д ви гател ьн ой зо н ы коры тике функционирую щ их АВМ откры вает МРА
118
Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике аневризм и артериовенозных мальформаций ГМ
Рис. 3 6. МРТ + РКТ головного мозга: крупная аневризма базилярной артерии (стрелка) в сочетании с АВМ правой
теменной области (короткая стрелка) и ВЖК. а — Т2ВИ ах, скопление извитых сосудов в правой теменной области;
б — Т2ВИ ах, аневризма БА с перифокальным отеком; в — КТ ах, высокоплотное содержимое в просвете III желу
дочка; г — КТ ах, аневризма БА.
(см. рис. 35, 36). Если по данны м М РТ удается возм ож ность идентиф ицировать больш инство
определить сосуды диаметром более 2-3 мм, то приносящ их артери й и отводящ их венозны х
при М Р-ангиограф ии хорош о видны питаю щ ие коллекторов отдельно друг от друга [57]. И споль
сосуды диам етром до 1 мм [50]. П ри обследова зование программ трехм ерного и зоб раж ен и я
нии пациентов используют как 3D TOF, так и 3D дает инф орм ацию о пространственном располо
PC МРА, причем прим енение пресатурации дает ж ении узла м альф орм аций, а програм м а M IP поз-
119
Хирургия аневризм головного мозга
_ 2009 A ug
В AcqTm : 14:45:
320x2
v . р
Рис. 3 7. MPT головного мозга + 3D TOF MPA. ABM правой височной области (стрелка).
а — Т1 ВИ ах: визуализируется узел из извитых сосудов с включениями повышенной интенсивности (мелкие крово
излияния, глиоз); б — FLAIR cor; в — МРА, «сырые» данные; г — МРА, MIP-обработка изображения.
воляет изучить ход и разм ер просвета питаю щ их связан н ое с сосудистой п р и р о д о й п атол оги и .
сосудов на значительном протяж ении. К о н тр астн ая 2D T O F в е н о гр а ф и я с пресатура-
3D T O F МРА с кон трастн ы м усилением ц и ей а р те р и а л ь н о й к р о в и более ч етко п о зво
прим еняет ся р ед ко , о б ы ч н о п р и м елких АВМ, л я е т ви зуал и зи ровать дренаж ную вену, впадаю
п р и н еоб ходи м ости д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь АВМ щую в вен о зн ы й синус. Как прави л о, для д иа
о т опухоли л и б о б олее ч етко ви зуали зи ровать гн о сти ки крупны х м ал ьф о р м ац и й д о стато ч н о
сосудисты й узел на ф о н е предш ествую щ их к р о стан д артн ой М РТ+М РА н ати в н о (рис. 37).
во и зл и ян и й . Д ля АВМ в о тл и ч и е о т опухоли ха Кавернозная ангиома (кавернома) составля
р а к те р н о б ы стр о е и н е о д н о р о д н о е усиление, ет в среднем до 15% всех сосудистых мальфор-
120
Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике аневризм и артериовенозных мальформаций ГМ
м аций [26]. П реим ущ ественная локализация ким ги поинтенсивны м гем осидериновы м обод
каверном — кора и субкортикальны е отделы ком, без п ри зн аков м асс-эф ф екта и периф окаль-
больш ого мозга, а и н ф р атен то р и ал ьн о — мост. ного отека. И н тен си вн ость сигнала каверном ы
М Р-признаки каверном ы ти п и ч н ы и позволяю т зави си т о т свеж их или перен есен н ы х р ан ее к р о
достаточн о уверенно отличать ее о т другой со воизлияний. Н а ф о н е внутривенного введения
судистой патологии. Н а Т2ВИ , Т1В И и FLAIR к он трастн ого вещ ества и н тен си вн ость сигнала
отм ечается округлое об разован и е неоднородно каверн озн ой ангиом ы сущ ественно не м еняется
п овы ш енной и н тен си вн ости в ц ен тре за счет [25]. МРА подтверж дает отсутствие связи кавер
м нож ественны х м елких кр овои зли ян и й , с ч ет ном ы с артериальны м руслом (рис. 38).
121
Хирургия аневризм головного мозга
Таблица 4
Частота МР-симптомов у больных с АВМ головного мозга
(поданны м Г. Е. Труфанова и соавт., 2006)
Симптом Частота, %
Множественные участки «выпадения МР-сигнала» 100
Линейные и извитые структуры отсутствия или снижения МР-сигнала (расши
97,2
рение приводящих и дренирующих сосудов)
Интенсивный ток в питающих сосудах и дренирующих венах (МРА) 77,8
Признаки подострого или ранее перенесенного кровоизлияния 44,4
Перифокальный отек (ишемия за счет эффекта «обкрадывания») 11,1
Расширение желудочковой системы 5,6
Масс-эффект 5,6
К апиллярная т е ле а н ги э к т а зи я п р е д т о к п о т е р и с и гн а л а и ч а с т о н е д и а г н о с т и
с т а в л я е т с о б о й п а т о л о ги ч е с к о е р а с ш и р е н и е рую тся п р и с т а н д а р т н о м и с с л е д о в а н и и . Н а
к а п и л л я р о в н а ф о н е н е и зм е н е н н о й тк ан и ф о н е в н у т р и в е н н о го в в е д е н и я к о н т р а с т н о г о
г о л о в н о го м озга [6, 26]. П р и М РТ н а ти в н о ве щ е с тв а в и зу а л и зи р у е тс я сл аб о е о б л а к о в и д
о н и м огут п р е д с т а в л я т ь с о б о й м ел к и й уч ас н о е у си л ен и е.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
5. Данилов В. И. Внутричерепные нетравмати
ческие кровоизлияния:диагностика и показания к
1. Васильев С. А., Желев И. Г. Гемотампонада же хирургическому лечению / / Неврол. вестн. —2005,—
лудочков в остром периоде разрыва артериальных Т. XXXVII, вып. 1-2. - С. 77-84.
аневризм головного мозга / / Конф. молодых уче 6. Корниенко В. Н., Пронин И. Н. Диагностичес
ных. - СП б., 2001. - С. 36-37. кая нейрорадиология. —М.: Мед. Лит., 2006. - 1326 с.
2. Гайдар Б. В., Парфенов В. Г., Свистов Д. В. и 7. Корниенко В. Н., Пронин И. Н., Арутюнов Н. В.
др. Определение тактики хирургического лечения и др. М Р-ангиография с применением нового одно
артериовенозных мальформаций головного мозга молярного контрастного препарата “Гадовист 1. 0”
на основании данных минимально инвазивного диа в нейрохирургической клинике / / Мед. визуализа
гностического комплекса. Повреждения мозга. 5-й ция. - 2004. - №1. - С. 16-25.
Междунар. симпозиум. —С-Пб., 1999. —С. 311-320. 8. Крылов В. В., Лебедев В. В., Ишмухаметов А. И.
3. Гелъфенбейн М. С., Крылов В. В. Особенности Компьютерная томография головного мозга при
течения разорвавшихся сосудистых мальформаций разрыве внутричерепных артериальных аневризм
головного мозга / / Вести, практ. неврол. - 1999. — / / Вопр. нейрохир. —1991. —№ 4. —С. 25-30.
№5. - С. 239-245. 9. Крылов В. В., Али~Алам Эддин. Гидроцефалия
4. Гельфенбейн М. С., Крылов В. В. Особенности при разрыве аневризм сосудов головного мозга / /
инструментальной диагностики разорвавшихся со Вопр. нейрохир. —1993. —№3. —С. 30-34.
судистых мальформаций головного мозга / / Ней 10. Крылов В. В. Хирургическое лечение внут-
рохирургия. —2000. —№ 3. —С. 56-66. рижелудочковых кровоизлияний при разрыве анев
122
Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике аневризм и артериовенозных мальформаций ГМ
ризм головного мозга / / Вопр. нейрохир. —1993. — 24. Трофимова Т. Н., Ананьева Н. И., Назинкина
№1. —С. 31-35. Ю. В. и др. Нейрорадиология. Под ред. Т. Н, Трофи
11. Крылов В. В., Гельфенбейн М. С., Кузнецова И. Е., мовой. —С-Пб., 2009. —136 с.
Холодов С. А. Особенности диагностики и клиничес 25. Труфанов Г. Е., Рамешвили Т. Г., Фокин В. А.,
кой картины артериовенозных мальформаций в ос Свистов Д. В. Лучевая диагностика сосудистых маль
тром периоде внутричерепных кровоизлияний / / формаций и артериальных аневризм головного
Вестн. практ. неврол. —1997. —№3. —С. 9-15. мозга. —С-Пб., 2006. —223 с.
12. Крылов В. В., Дашьян В. Г. Внутричерепные 26. Холин А. В. Магнитно-резонансная томо
гематомы при разрыве аневризм головного мозга графия при заболеваниях центральной нервной
/ / Вопр. нейрохир. —1998. —№2. —С. 41-45. системы. —С-Пб., 2007. —253 с.
13. Крылов В. В., Гельфенбейн М. С. Современные 27. Anderson С. В., Steinke D. Е., Petruk К. S. et al.
подходы к диагностике и лечению артериальных Com puted tomographic angiography versus digital
аневризм и артериовенозных мальформаций / / subtraction angiography for the diagnosis and early
Нейрохирургия. —1998. —№2. —С. 43- 54. treatm ent of ruptured intracranial aneurysms / / Neu
14. Крылов В. В., Дашьян В. Г. Субдуральные гема rosurgery. —1999. —Vol. 45, № 6. —P. 1315-1320.
томы при разрывах артериальных аневризм головного 28. Andrews R. /., Spiegel P. K. Intracranial aneu
мозга / / Нейрохирургия. —1999. —№ 2. —С. 19-23. rysms. Age, sex, blood pressure, and multiplicity in an
15. Крылов В. В., Гусев С. А., ТитоваГ. П., Гусев А. С. unselected series of patients / / J . Neurosurg. —1979. —
Сосудистый спазм при субарахноидальном кровоиз Vol. 51, № l . - P . 145-149.
лиянии. —М., 2001. —208 с. 29. De Araujo I. S. Three-dim ensional com puted
16. Крылов В. В., Буров С. А. Хроническая гидро tomographic angiography as preoperative examination
цефалия в отдаленном периоде разрыва аневризм in the treatm ent of cerebral aneurysms / / Arq. Neu-
головного мозга / / Нейрохирургия. —2001. —№2. — ropsiquiatr. —1998. —Vol. 56, №4. —P. 798- 802.
С .72-76. 30. EberhardtK. E. W., LaumerK, FahlbuschR, Huk W.J.
17. Лебедев В. В., Ишмухаметов А. И., Крылов В. В. CT-angiography (СТА) in patients with intracranial aneu
и др. Роль компьютерной томографии головного rysms. Comparison with MR-angiography (MRA) and dig
мозга в остром периоде разрыва артериальных ital subtraction angiography (DSA) / / Clin. Neurol, and
аневризм / / Мед. радиол. —1993. —№5. —С. 9-12. Neurosurg. —1997. —Vol. 99, № 1, Suppl. 1. —P. 98-99.
18. Медведев Ю. А., Мацко Д. Е. Аневризмы и 31. Philip M. White, Evelyn M. Teasdale, Joanna M.
пороки развития сосудов мозга. Этиология. Пато Wardlaw et al. Intracranial Aneurysms: CT Angiography
генез. Классификация. Патологическая анатомия. and MR Angiography for Detection-Prospective Blind
Т. II — С-Пб.: Изд. РНХИ им. проф. А. Л. Поленова. ed Comparison in a Large Patient Cohort //2 0 0 1 .
1993.-144 с. Radiology. - 219. - P. 739-749.
19. Медведев Ю. А., Забродская Ю. М. Новая кон 32. Fisher C. Pathological observations in hyper
цепция происхождения бифуркационных аневризм tensive cerebral hem orrhage / / J. Neuropathol. Exp.
основания головного мозга. —СПб., 2000. —168 с. Neurol. - Vol. 30. - 1971. - P. 536-550.
20. Медведев Ю. А., Забродская Ю. М. Коррективы к 33. Fox J. L. Intracranial aneurysms. — V. I—III. —
классификации аневризм головного мозга (1991). Но New York, 1983.
вая классификация / / Нейрохирургия,—2001,—№3.— 34. Gibbs G. /'., Huston J. 3rd, Bernstein M. A. et al.
С. 9-17. 3. 0 Tesla MR angiography of intracranial aneurysms:
21. Савелло А. В., Свистов Д. В., Кандыба Д. В., comparison of tim e-of- flight and contrast-enhanced
Аносов Н. А. Спиральная ком пью терно-томогра techniques / / J. Magn. Reson. Imaging. —2005. —Feb;
фическая ангиография: возможности в комплек 21(2).- P . 97-102.
сной лучевой диагностике заболеваний сосудов 35. Gumprecht H. K., Lumenta С. B. T hree-dim en
головы и ш е и // Нейрохирургия. —2002. —№ 3. — sional reconstructions of cerebral vessels on the base of
С .35-41. spiral computerized tomographic angiography in the
22. Самойлов В. И. Субарахноидальное кровоиз diagnosis of cerebral aneurysms / / Clin. Neurol, and
лияние. —Л., 1990. —232с. Neurosurgery. —1997. —Vol. 99, N 1, Suppl. 1. —S. 43.
23. Гиссен Т. П., Пронин И. Н., Белова Т. В. Возмож 36. Holtas S., OlssonM., RomnerB. etal. Comparison
ности спиральной компьютерной томографии в of MR imaging and CT in patients with intracranial an
нейрохирургии / / Нейрохирургия. —2001 —№1. — eurysm clips / / Am. J. Neuroradiol. — 1988. —Vol. 9,
С. 25-55. № 9 .- P . 891-897.
123
Хирургия аневризм головного мозга
37. RolfJagerH., Habib Ellamushi, Elizabeth A. Moore et Rotational Digital Subtraction Angiographies in In
al. Contrast- enhanced MR Angiography of Intracrani tracranial Aneurysm Detection / / Stmke. - 2009. —
al Giant Aneurysms / / Am.J. of Neuroradiol. —Vol. 21. — V. 40:3127.
P . 1900-1907. 48. Mutsuga М., IguchiL, KitoA., OkabeH. etal. Eval
38. Jin-YangJoo, jung-Yong Ahn et al. Evaluation of uation of the circle of Willis with three-dimensional
Cerebral Aneurysms with High Resolution MR Angiog CT angiography in patients with subarachnoid hem
raphy: Correlation with Digital Substraction Angiogra orrhage / / Clinic. Neurol, and Neurosurg. — 1997. —
phy and Operative Findings / / Neurosurgery. CNS. — Vol. 99, Suppl. 1. —S80-S81.
2000. - P. 230-266. 49. Ogawa Т., Okudera Т., Noguchi K. et al. Cerebral
39. RossJ. S., Masaryk T. /., Modic М. Т., et al. Depart aneurysms: evaluation with three-dimensional CT angi
m ent of Radiology, Western Reserve University, Cleve o g rap h y / /A m .J. Neuroradiol. —1996.—Vol. 17,N 4.—
land, OH 44106. Intracranial aneurysms: evaluation by P. 447-454.
MR angiography / / Am .J. of Neuroradiol. —2001. — 50. Okabe //., Ilguchi I., Kito A., Yoshihara H. Evalu
Vol. 11, Issue 3. - P. 449-455. ation of vasospasm with three-dimensional CT angiog
40. Tsuruda J., Saloner D. and Norman D. Depart raphy in patients with subarachnoid hem orrhage / /
m ent of Radiology, University of California, San Fran Clin. Neurol, and Neurosurg. — 1997. —Vol. 99, Suppl.
cisco. Artifacts associated with MR neuroangiography 1 .-S 8 1 .
/ / Am.J. of Neuroradiol. —2001. —Vol. 13, Issue 5. — 51. FarbR. I.,AgidR., Willmsky R. ,4. etal. Cranial Du
P. 1411-1422. ral Arteriovenous Fistula: Diagnosis and Classification
41. Huston J., 3rd D Rufenacht A., Ehman R. L. et al. with Time-Resolved MR Angiography at 3T / / Am. J.
Intracranial aneurysms and vascular malformations: of Neuroradiol. —September 2009. —V. 30:1546-1551.
comparison of tim e-of-flight and phase-contrast MR 52. Sana K., Kanno Т., Katado K. et al. Timing of op
angiography / / Radiology. - Dec. 1991. — V. 181. — eration after subarachnoid hem orrhage since the intro
P. 721-730. duction / / Timing of aneurysms surgery/E d. By L. M.
42. KellyJ., WongH., Sutherland G. R. Intraoperative Auer. - Berlin - New York. 1985. - P151-163.
Diffusion-Weighted MRI Assessment of H unterian Li 53. Mirowitz S. A. Intracranial lesion enhance
gation for Fusiform PICA Aneurysm / / Neurosurgery, m ent with gadolinium: T l- weighted spin-echo versus
CV Section. —2003 Phoenix, Poster. three-dimensional Fourier transform gradient-echo MR
43. KikuchiK., Suda Y, ShioyaH., ShindoK. The pteri- imaging / / Radiology. - November 1992. —V. 185. —
onal approach to anterior communicating artery aneu P. 529-534.
rysm: Usefulness of preoperative simulation by three-di 54. Spetzler R. E., Martin N. A. A proposed grading
mensional CT angiography / / Clinical Neurol, and system for arteriovenous malformations / / J. Neuro
Neurosurg. —1997. —Vol. 99, N 1, Suppl. 1. —S. 96. surg. - 1986. - Vol. 65, N 4. - P. 476-483.
44. Luxia Liang, Yukunori Korogi, Takeshi Sugahara et 55. StapfC., MorhrJ. P. New concepts in adult brain
al. Evaluation of the Intracranial Dural Sinuses with a 3D arteriovenous malformations / / Curr. Opin. Neurol. —
Contrast-enhanced MP-RAGE Sequence: Prospective 2000. - Vol. 13, N 1. - P. 63- 67.
Comparison with 2D-TOF MR Venography and Digital Sub 56. Tanabe S., Ohtaki М., Uede Т., Has hi K.
traction Angiography//Am. J. of Neuroradiol. —2001. — Three-dimensional CT angiography as a screening test
V. 2 2 .- P . 481-492. for unruptured cerebral aneurysms: its possibilities and
45. SabaL., Sanfilippo R., MontisciR. andMallarini G. disadvantages / / Clin. Neurol, and Neurosurg.—1997. —
Assessment of Intracranial Arterial Stenosis with Mul Vol. 99, Suppl. l . - S . 80.
tidetector Row CT Angiography: A Postprocessing 57. Yasargil M. G. Microneurosurgery. V. 1. —
Techniques Comparison / / Am. |. of Neuroradiol. — Stuttgart-New York, 1984.
DOI 10. 3174/ajnr. A1976. 58. YasargilM. G., Smith R. D. Management of aneu
46. Mika Okahara, Him Kiyosue, Masanori Yamashita rysms of anterior circulation by intracranial procedures
et al. Diagnostic Accuracy of MR Angiography for the / / Neurological Surgery. —Philadelphia, 1982. —V. 3. —
Cerebral Aneurysms in Correlation with 3D-DSA Im P. 1663-1696.
ages: A Study of 104 Aneurysms. —CNS —2004. —San 59. Wilms G., Guffens М., Gryspeerdt S. et al. Spiral
Francisco, California. CT o f intracranial aneurysms: correlation with digi
47. Ming-Hua Li, Ying-Sheng Cheng, Yong-Dong Li, tal subtraction and m agnetic resonance angiogra
et al. Large-Cohort Comparison Between Three-D i p h y / /N euroradiology. — 1996. —Vol. 38, Suppl. 1. —
mensional Time-of-Flight Magnetic Resonance and S. 20-25.
124
Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике аневризм и артериовенозных мальформаций ГМ
60. Wilms G., Demaerel P., Marchal G. et al. G ado for Patients with Aneurysmal Subarachnoid H em or
linium - enhanced MR im aging of cerebral venous rhage / / Neurosurgery. CV Section 2001. —Hawaii,
angiom as with em phasis on th eir drainage / / Poster.
J. Comput. Assist. Tomogr. — Mar-Apr. 1991. — V. 15 62. Yoshimi Anzai, Basavaraj Ghodke. Nontraum atic
(2): 199-206. Emergent Neuroradiology: Review and Self-Assessment
61. Yasuhiro Kikuchi, Zenichirou Watanabe et al. The M odule//D O I:10. 2 2 1 4 /AJR. 07. 7042 AJR 2008;
Role o f MR Im aging on Early Postoperative Stage 191:S1-S1.
12 5
Глава 5
ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ
В ХИРУРГИИ АНЕВРИЗМ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Л . Т. Хамидова, Е. Ю. Трофимова, В. В. Крылов
f = Jfe - Jfo .
Jd
V = cf d / 2 f 0,
127
Хирургия аневризм головного мозга
ТК Д Г п о зво л яет о ц ен и вать как кач ествен - средню ю с ко р о сть кр о в о то ка, являю щ ую
ны е, так и ко л и ч ествен н ы е п ар ам етр ы кр о в о ся результатом усредн ен и я составляю щ их спек
тока. К качественным характеристикам о тн о сят трал ьн о го расп р ед ел ен и я за один или нескол ь
ф орм у д оп п лерограм м ы , сп ектр кр о в о то к а и ко сердеч н ы х ц иклов X т
акустического сигнала, н ап р авл ен и е к р о в о то В ультразвуковы х п р и б о р а х автом ати ч еск и
ка. П р и д оп п леровском исследовании к р о в о то рассч и ты ваю тся индексы , вел и ч и н ы к о то р ы х
ка с исп ол ьзован и ем ан али за доп п л еровского не зави сят о т вел и ч и н ы угла, —п ульсационны й
сдвига в озм ож н а оц ен ка ти п а кр о в о то к а (лам и индекс и индекс р ези стен тн о сти .
н ар н ы й , турбулентны й). В ф и зи о л о ги ч ески х Пульсационный индекс P I (индекс Гослинга)
условиях в а р те р и я х наблю дается л ам и н ар н ы й характери зует ц и р ку л ято р н о е с о п р о ти в л е н и е
кровоток: ч асти ц ы п ерем ещ аю тся тол ьк о па в б ассей н е лоц и руем ой а р те р и и . Его р а с сч и ты
рал лел ьн о оси сосуда. Н еуп оряд оч ен н ое движ е ваю т по ф ормуле:
н и е кр о в о то ка и наруш ение ф о р м ы пульсовой
волны наступают, когда во зр астает скорость P I = ( Vs - Vа /J/ / Vт .
'
128
Транскраниальная допплерография в хирургии аневризм головного мозга
129
Хирургия аневризм головного мозга
Рис. 6. Изменение кровотока в СМА при проведении теста с компрессией гомолатеральной ОСА.
130
Транскраниальная допплерография в хирургии аневризм головного мозга
100
| 80
60
I 40
20
0
I 20
| 40
I 60
80
100
[cm/s 1 2 3 4 5 6
! _п
I70
60 (Чл » /гчк. г V\ j wv
i 50 I АМл П
40 1Л /Vл/ / J
| 30
20
I10О
I10 A jl A
; 20 \i v/Члг '"'A.
30
a „ лп n У 'А
; 40
I 50 yv" \/Ч тпГ
! 60
70
j 80
90
100
110
pm/s
доп п л еровского сигнала. П р и гом олатерал ь ного бугра). В проксим альном сегм енте ЗМ А на
н ой ком п ресси и ОСА отм ечается ослабление правление кровотока к датчику, в дистальном —
или редукция сигнала (рис. 6). о т датчика. К ом прессия гом олатеральной ОСА
Локация ПМ А. ПМА лоцирую т на глубине п ри состоятельн ости ЗСА усиливает кро в о то к
70-75 мм ч ер ез заднее окно п р и н аправлении в ЗМА. В озм ож ен вари ан т отхож дении ЗМ А от
луча кпереди. Н аиболее д остоверн ы сигналы , си ф о н а ВСА (задняя три ф уркац и я). П р и данной
идущие от сегмента, близкого к биф уркации л окализации ЗМ А н еобходим о п ровед ен и е п р о
ВСА, н ап равлен и е кровотока от датчика. Реак бы «закры вание —отк ры ван и е глаз» на 50 с, что
ция кровотока ПМ А п ри ком прессии ОСА зави способствует усилению Л С К в ЗМ А на 15-20% ,
сит о т н ал и чи я и ли отсутствия ф ункции ПСА. п озволяя д и ф ф е р е н ц и р о в а ть ее от СМА.
К ом прессия гом олатеральной ОСА п ри функ О р б и т а л ь н о е ок н о и сп о л ьзу ю т для л о
ци он альн ой состоятельн ости ПСА п р и вод и т к ка ц и и с и ф о н а ВСА и гл азн о й а р т е р и и (ГлА)
обратном у направлению кровотока в ПМА, при (р и с. 8). П е р е д н а ч а л о м и с с л е д о в а н и я д ля
отсутствии ф ункции ПСА — к редукции крово о б е с п е ч е н и я б е зо п а с н о с т и с е т ч а т к и глаза и
тока. П р и ком прессии кон трал атерал ьн ой ОСА х р у стал и к а н е о б х о д и м о с н и зи т ь м о щ н о ст ь
кровоток в ПМ А усиливается (рис. 7). п р и б о р а до 10 м В т /с м 2, а та к ж е с о к р а т и т ь
Локация ЗМ А. И д ен ти ф и ц и рую т ЗМ А на в р е м я и сс л е д о в а н и я.
глубине 55-60 мм, направляя датчик несколько Локация ГлА. Эту а р те р и ю л оц и рую т на
кзади (в п роекц и и проти воп ол ож н ого заты лоч глубине 30-45 мм. Д атч и к устанавливаю т на
131
Хирургия аневризм головного мозга
Рис. 8. Локация сосудов головного мозга через орбитальное (1) и субокципитальное (2) окна.
132
Рис. 9. Нормальные допплерограммы артериального круга большого мозга: а • ■допплерограмма СМА, б — ВСА,
в - ПМА, г — ЗМА, д - БА, е — ПА.
рации кровотока в ОСА датчик располагаю т на Д атчик направляю т под углом 45°, регистрирую т
расстоянии 1-2 см выш е клю чицы вдоль меди допплерограм мы с начальны х участков ВСА и на
ального края грудино-ключично-сосцевидной ружной сонной артери и (НСА). Ч тоб ы опреде
мышцы. В норм е направление кровотока ОСА от лить, от какой артери и идет сигнал, п роизводят
датчика, вы раж ен конечны й систолический пик. несколько приж атий поверхностной височной
133
Хирургия аневризм головного мозга
Таблица 1
Показатели кровотока в артериях основания мозга в зависимости от возраста
(mean±sd, m
in-m
ax)[56]
Возраст, годы
Артерия Параметр
20-39 лет 4 0-59 лет 60 лет и старше
91 (87-95) 8 8 (8 3 -9 3 ) 7 9 (7 5 -8 4 )
60 (57-62) 6 1 (5 7 -6 4 ) 5 1 (4 8 -5 4 )
ПМА Vps, см/сТАМХ, см/cVed, см/сР1
41 (39-43) 4 2 (4 0 -4 5 ) 3 3 (3 1 -3 5 )
0,82(0,78-0,85) 0 ,76(0,73-0,79) 0,92 (0,87-0,97)
113(109-116) 106(101-111) 9 2 (8 8 -9 6 )
7 4 (7 1 -7 6 ) 72 (69-76) 5 8 (5 5 -6 1 )
СМА Vps, см/сТАМХ, см/cVed, см/сР1
51 (49-53) 47 (45-50) 35 (33-37)
0,84(0,82-0,87) 0,81 (0,79-0,83) 0,97 (0 ,9 3-1 ,02 )
81 (78-84) 7 1 (6 8 -7 4 ) 66 (63-69)
5 3 (5 1 -5 5 ) 4 9 (4 8 -5 1 ) 4 2 (4 0 -4 5 )
ЗМА(Р1) Vps, см/сТАМХ, см/cVed, см/сР1
36 (35-38) 3 3 (3 1 -3 5 ) 26 (24-28)
0,84 (0 ,8 -0 ,8 8) 0 ,78(0,75-0,82) 0,97 (0 ,9 1-1 ,02 )
71 (68-74) 70 (67-73) 68 (64-72)
47 (45-49) 48 (46-51) 4 2 (3 9 -4 5 )
ЗМА(Р2) Vps, см/сТАМХ, см/cVed, см/сР1
3 2 (3 1 -3 4 ) 32 (30-34) 26 (24-28)
0 ,82(0,79-0,85) 0 ,77 (0 ,7 5-0 ,8) 0 ,97 (0 ,9 1-1 ,03 )
66 (63-69) 59 (55-63) 5 2 (4 8 -5 5 )
44 (42-47) . 40 (38-43) 33 (30-36)
nA(V4) Vps, см/сТАМХ, см/cVed, см/сР1
3 1 (2 9 -3 2 ) 27 (26-29) 2 2 (2 0 -2 4 )
0,82(0,79-0,85) 0 ,7 8 (0 ,7 4 -0 ,8 2 ) 0 ,94 (0 ,8 9-0 ,99 )
74 (70-78) 63 (56-69) 54 (49-59)
50 (47-53) 4 4 (3 9 -4 8 ) 3 5 (3 1 -4 0 )
БА Vps, см/сТАМХ, см/cVed, см/сР1
34 (32-36) 29 (26-32) 23 (20-26)
0,81 (0 ,7 6 -0 ,8 6 ) 0 ,77(0,73-0,83) 0 ,95 (0 ,8 6-1 ,03 )
134
Транскраниальная допплерография в хирургии аневризм головного мозга
вили значительную вар и аб ел ьн о сть кр о в о то ка САК авторы наблю дали ту или иную степ ен ь по
у д об ровол ьц ев (от -31 до +58% ) и у больны х вы ш ения скорости к ровотока в п ери од от 1-го
(от-38 до +78% ) [79]. до 10-го дня после САК [22].
Таким образом , основны м д о п п л ер о гр аф и -
ческим п ри зн аком ангиоспазм а п р и н я т о сч и
Семиотические типы допплерограмм тать повы ш ен и е Л С К в одной и ли н ескол ьки х
ар т е р и я х гол овн ого мозга. Н аи б о л ее д о сто
ТК Д Г явл яется одним из наи б олее ч асто ве р н о й явл яется д и агн ости ка вазоспазм а п р и
п ри м ен яем ы х м етодов оц ен ки вы р аж ен н о сти оц ен ке ско р о сти в СМА [5, 22, 55, 57, 64, 72].
ц ереб рал ьн ого вазоспазм а, соп ровож даю щ его О б щ е п р и н ято о ц ен и в ать в ы р аж ен н о сть
САК, о ц ен ки р е зе р в а ц ер еб р ал ьн о й ауторегуля ан ги осп азм а по зн ач ен и ю сред н ей л и н е й н о й
ции, м о н и то р и н га ц ер еб р ал ьн о й циркуляции ско р о сти кр о в о то к а (табл. 2).
во врем я кард и охи рурги чески х о п ер ац и й , ка Н а л и ч и е к о р р е л я ц и и между зн а ч е н и ям и
р о ти д н о й э н д ар тер эк то м и и и д и агн ости ки усредн ен н ой ско р о сти кр о в о то к а (Л С К ^ и
см ерти м озга [ 1]. д и ам етром СМА и ПМ А устан овлен о в первы х
Н а основании спектрального анализа исслед ован и ях R. A aslid и соавт. [22]. В р аб о те
допплерограм м могут бы ть определены следу А. А. Д ауш евой и соавт. (1995) п оказан о, ч то
ю щ ие их сем и оти чески е типы : м агистральны й зн а ч е н и я си сто л и ч еско й Л С К (Л С К сист) в боль
кровоток, поток ш унтирования, коллатераль ш ей степ ен и отраж аю т им ею щ иеся суж ения
ны й кровоток, затрудненная перф узия, паттерн п ро света а р те р и й , т. е. степ ен ь в ы р аж ен н о сти
эмболии, п оток стен оза и остановка м озгового а р те р и а л ьн о го спазм а [4]. С о п о став л ен и е зн а
кровообращ ения (рис. 10). ч ен и й п и ковой Л С К сист в сегм ен тах M l СМА и
А1 ПМ А с ди ам етром соответствую щ их а р т е р и
альны х сегм ентов, и зм ер ен н ы м н а ан ги о гр ам
Допплерографическая оценка мах, п озвол и л о вы чи сл и ть к о р р е л я ц и о н н ы й
церебральной гемодинамики к о э ф ф и ц и е н т г = - 0,875 (р < 0,0001) для СМА и
у больных с САК вследствие разрыва г = - 0,59 (р< 0,001) для ПМА. П о данны м R. Aas
АА головного мозга lid и соавт. (1984), к о р р е л я ц и я у средн ен н ой
Л С К в СМА состави ла г = 0,75 (р< 0,05) [22]. Та
R. Aaslid и соавт. в 1984 г. у 38 п ациентов в ким образом ,1 п оказател и Л С К СИСТ
им ею т б олее
остром п ериоде САК впервы е п ровели исследо вы соки й к о э ф ф и ц и е н т к о р р е л я ц и и с д и ам ет
вания м озгового кровотока с использованием ром а р те р и и , чем п оказател и Л С К срсд
ТКДГ [22]. О ни показали, что при ан ги ограф и Z. M ariak и соавт. считают, что Л С К СИСТ
являет-
чески подтверж денном спазме сосудов головно ся более надеж ным показателем ц еребрального
го мозга скорость кровотока в СМА составляет вазоспазма: п ри Л С К СИСТ
в СМА б олее 182 с м / с'
от 120 до 230 с м /с , при ч ем она об ратно п р о п о р то ч н о с ть д и агн ости ки ан ги осп азм а со ставл яет
циональна диам етру СМА, изм еренном у по ан 80% , а ум ерен н ого и вы р аж ен н о го — 93% [55].
гиограмме. П ри спазме ПМ А соотнош ение Л С К Н аи б ол ее то ч н ы й и н д и като р р и ск а р а зв и
и диам етра сосуда не столь однозначны . А вторы ти я о с тр о й ц ер е б р а л ьн о й и ш ем и и — зн а ч е н и е
сообщаю т, что ТКДГ м ож ет бы ть использована ЛСК СИСТ
в СМА до 295 ± 6 с м / с [4].
для обнаруж ения вазоспазм а ПМ А в тех случаях, J. Krejza и соавт. обследовали 120 п а ц и е н
когда он при вод и т к сущ ественным гемодинами- тов с САК и установили, ч то для вы явл ен и я
ческим изм енениям . П о ч ти у всех п ац и ен тов с ум ерен н ого или вы р аж ен н о го спазм а н аи б олее
Таблица 2
Степень выраженности ангиоспазма
в зависимости от показателей средней скорости ЛС К в СМА [23]
135
Хирургия аневризм головного мозга
Ш-
Рис. 10 Типы допплерограмм: а — магистральный кровоток (норма); б — шунтирующие поражения (АВМ); в — за
трудненная перфузии; г — коллатеральный остаточный кровоток; д — паттерн эмболии; е — признаки отсутствия
мозгового кровотока (смерть мозга).
136
Транскраниальная допплерография в хирургии аневризм головного мозга
137
Хирургия аневризм головного мозга
Таблица 3
Классификация выраженности и распространенности ангиоспазма по данным ТКДГ [ 17]
По степени выраженности
Степень выраженности Показатель систолической скорости в сегменте М 1 СМА, см /с
Легкая 160
Умеренная 160-240
Выраженная Более 240
По распространенности
Распространенность Число спазмированных сосудов:
Сегментарный Один сосуд
Распространенный Более одного сосуда в одном полушарии
Диффузный Сосуды в обоих полушариях
Транскраниальная допплерография в хирургии аневризм головного мозга
32
IM I
Рис. 11. Допплерограммы СМА: а — норма; б — умеренно выраженный спазм; в — критический спазм.
сп ектральн ы е характери сти ки на экран е п рибо зн ач и тел ь н о й вари аб ельн остью с тр о е н и я А1- и
ра, н о и на слух п оявл ен и е звуковых эф ф ектов. P l -сегм ентов ПМ А и ЗМА, их участием в кол
О сн о в н ы м и показател ям и ц ер еб р ал ьн о л атер ал ьн о м кровосн аб ж ен и и . Если возм ож н а
го вазосп азм а явл яю тся зн а ч е н и е и д и н ам и ка р е ги с тр а ц и я и сходны х п ар ам етр о в Л С К в эти х
Л С К в го р и зо н тал ьн о м (M l, реж е М2) сегм ен сегм ентах, то динам ику Л С К м ож н о и сп о л ьзо
те СМА, ч то обусловлено ан ато м и ч ески м и ус вать для д и агн о сти ки спазм а в указан н ы х сег
л о ви ям и р е ги с тр а ц и и Л С К п р и ТКДГ, а такж е м ентах так ж е, как и для СМА [3].
139
Хирургия аневризм головного мозга
140
Транскраниальная допплерография в хирургии аневризм головного мозга
сутки
Рис. 13. Динамика спазма у больного с разрывом аневризмы ПСА; а — допплерографическое исследование СМА:
1-е сутки: ЛСКсист = 120 см/с, IL = 2,9; 3-и сутки — умеренный спазм (ЛСК сйст = 145 см /с, IL = 3,4), 5 -е сутки —
ЛСКсист = 200 см /с IL = 5,7), 7 -е сутки — ЛСКсист = 241 см /с, IL = 6,3, PI = 1,25, допплерографические признаки
внутричерепной гипертензии, 9 -е сутки — ЛСК сйст = 298 см /с, IL = 6,9, 1 2-е сутки — ЛСКсист = 322 см /с, IL = 7,2;
PI = 1,32, 14 -е сутки — снижение ЛСК S = 124 см /с, 16 -е сутки — реверберирующий кровоток; б — допплерогра
фическое исследование ПМА: 1 -е сутки — ЛСКоист = 100 см /с, 3 -и сутки — умеренный спазм, ЛСКсист = 140 см /с,
8 -е сутки — ЛСКсист = 160 см/с, 1 1-е сутки — ЛСКсист = 180 см/с.
16-е сугки
102 см\сек
Рис. 14. Динамика спазма у больного с разрывом аневризмы СМА. 1-е сутки: ЛСКсист = 98 см/с, IL = 2,7; 3 -и сутки —
умеренный спазм: ЛСКсист = 142 см/с, IL = 3,4; 5 -е сутки: ЛСК сйст = 154 см /с, IL = 5,0; 7 -е сутки: ЛСКсист = 172 см /с,
IL = 4,7; 9 -е сутки: ЛСКсист = 167 см/с, IL = 4,2, PI = 1,32; 1 1-е сутки: операция — клипирование аневризмы правой
СМА, 1 2-е сутки: ЛСКсист= 148 см /с, 14-е сутки: ЛСКсйст = 139 см /с, 16-е сутки: ЛСКсист = 102 см /с.
141
Хирургия аневризм головного мозга
Рис. 15. Допплерограмма при нормальном ВЧД (а) и внутричерепной гипертензии (б).
казател и Л С К долж ны рассм атри ваться в сово 1-2-й д ен ь после САК, ср ед н и й д и ам етр СМА
купности с индексам и п е р и ф е р и ч е ск о го со п р о составил 2,8 мм (2 ,3 -3 ,4 мм), п р и ср ед н ей ско
ти в л ен и я (пульсационны й и ндекс), индексом р о с ти к р о в о то к а 56 с м / с (36 -8 8 с м / с ) , т. е.
Л и н д егаар д а и к о э ф ф и ц и е н то м оверш ута. зн а ч е н и я эти х п о к азател ей бы ли в п ределах
П р и норм ал ьн ом В ЧД пульсационны й и н норм ы , п ри ч ем д и ам етр а р т е р и и бы л о б ратн о
декс равен 0,8 -1 ,0 . П о м ере н ар астан и я ВЧД п р о п о р ц и о н а л е н Л С К в СМА. У 11 п ац и ен то в
п р о и сх о д и т и зм ен ен и е систоло-диастоличес- на 13-й д ен ь д и ам етр СМА составил 1,5 мм и
кого с о о тн о ш ен и я, ч то п р и во д и т к увеличению м енее (в среднем на 50% м еньш е, чем в норм е)
п ульсационного и ндекса (Р1>1,0). В этом слу п р и ско р о сти кр о в о то к а б олее 140 с м /с . Полу
ч ае с н и ж ен и е Л С К свидетельствует о н араста ч ен н ы е результаты , по м н ению авто р о в, зн а ч и
н и и ВЧД , а не о р а зр еш ен и и вазоспазм а. И зм е мы для д и агн о сти ки ан ги осп азм а в СМА. Б ол ее
н е н и е п р о ф и л я д о п п л ер о гр а ф и ч е с к о й кри вой , вы р аж ен н ы е и зм ен ен и я о тм еч ен ы п р и вы ч и с
а и м ен н о с н и ж ен и е д и астол и ческой ско р о сти л е н и и о тн о ш е н и я между Л С К в СМА и на ипси-
к р о в о то к а и повы ш ен и е PI W. H assler [37] об л ате р а л ь н о й ВСА. Так, если в 1-2-й д ен ь после
наруж ил у п а ц и ен то в с череп н о-м озговой тр а в САК это о тн о ш ен и е составляло о т 1,1 до 2,3
м ой (рис. 15). (м едиана 1,7), то п р и вы раж ен н ом вазоспазм е
В 1988 г. К. F. L in d e g aa rd и соавт. [52] срав д ан н ы й п оказател ь п ревы ш ал 10 [52].
н и вал и Л С К в осн овн ы х м озговы х а р т е р и я х с А н ги о гр аф и ч еск и е и сслед ован и я даю т
д ан н ы м и ц ер еб р ал ьн о й а н ги о гр а ф и и у 51 па конкретную , но вм есте с тем отры вочную
ц и е н та в ср о ки с 1-го по 21-й д ен ь после САК. (из-за о д н о к р атн о сти и сслед ован и я) и н ф о р
О казалось, ч то у п ац и ен тов, об след ован н ы х в м ацию о п р о свете а р т е р и й в р а зл и ч н ы е сро ки
142
Транскраниальная допплерография в хирургии аневризм головного мозга
Таблица 4
Соответствие систолической скорости кровотока в СМА и индекса Линдегаарда
характеру сосудистого спазма по данным ТКДГ [47]
143
Хирургия аневризм головного мозга
'
Рис. 16. Индекс Линдегаарда: а — допплерограмма СМА: ЛСК = 340 см /с; б — допплерограмма ВСА: ЛСК =
3 6 cm / c ;IL = 9,4 (выраженный спазм).
144
Транскраниальная допплерография в хирургии аневризм головного мозга
Рис. 17. Индекс Линдегаарда: а — допплерограмма СМА: ЛСК = 217 см /с, б — допплерограмма ВСА: ЛСК =
74 см/с; IL= 2,9 (гиперемия).
Рис. 18. Допплерограммы БА (а), ПА (б, экстракраниальный отдел). Индекс ЛСК БА/ЛСК ПА (экстракраниального
отдела) = 5.
145
Хирургия аневризм головного мозга
н ость м етода составляла 100% для ВСА и 96% О п р ед ел ен и е чувстви тельн ости и сп ец и
для СМА, п о л ож и тел ьн ое п р о гн о сти ч еск о е ф и ч н о с ти ТК Д Г в д и агн ости ке вазоспазм а п р о
зн а ч е н и е — с о о тв етствен н о 100 и 87% . Таким ан ал и зи р о в ал и такж е F. P roust и соавт. у 460
образом , авторы отм ечаю т, что п р и средн ей п ац и ен то в на 10-й д ен ь после САК [70]. О н и
ск о р о сти кр о в о то к а не м енее 130 с м / с ТК Д Г обнаруж или, ч то д и агн о сти ч еская чувствитель
я вл яется вы сокочувствительны м м етодом в н ость ТК Д Г сн и зи л ась с 83,6% п р и ан евр и зм ах
д и агн о сти ке вазоспазм а, однако чувствитель СМА до 66,6% п р и ан евр и зм ах ВСА и 40,6%
н ость м етода м ож ет бы ть н ед о о ц ен ен а п р и п р и ан евр и зм ах ПСА, а с п е ц и ф и ч н о с ть м етода
о ш ибке н ео п ы тн о го о п е р а то р а [29]. для данны х а р т е р и й н аходилась в д и ап азо н е о т
L. L e n n ih an и соавт. [48] установили, что 88,6 до 97,6% . А вторы отм ечаю т, ч то н а ф о н е
чувствительность и сп ец и ф и ч н ость ТК Д Г в обна вы сокой с п е ц и ф и ч н о с ти Т К Д Г в д и агн ости ке
руж ении вазоспазм а при средней Л С К 140 с м /с ц ер еб р ал ьн о го вазоспазм а ч увстви тельн ость
вы ш е, чем п р и 120 с м /с , и составляет для СМА м етода остается н и зк о й п р и ан еври зм ах, рас
86 и 98% , а для ПМА 13 и 100% соответственно. п ол ож ен н ы х д алеко о т б и ф уркац и и СМА.
С реди всех обследованны х п ациентов чувстви М. A. Sloan и соавт. сообщ или, ч то при
тел ьн о сть м етода составила 45% , сп ец и ф и ч сред н ей ск о р о сти к р о в о то к а 120 с м / с и вы ш е
ность — 96% , а среди п ациентов с аневризм ой с п е ц и ф и ч н о с ть ТК Д Г со ставл яет 100% , чувс
ПСА — соответствен н о 14 и 90%. А вторы отм е тв и те л ьн о с ть —58,6% [74].
ти л и высокую точ н ость метода в определен ии Д и агн о сти ч еская э ф ф е к ти в н о с ть ТК Д Г в
вазоспазм а СМА и низкую чувствительность для д и агн ости ке ц ер еб р ал ьн о го вазоспазм а р а зл и ч
диагностики вазоспазм а ПМ А [48]. ны х сосудисты х б ассей н ов п ри вед ен а в табл. 5.
146
Транскраниальная допплерография в хирургии аневризм головного мозга
Таблица 5
Результаты м ета-анализа применения ТКДГ для диагностики церебрального вазоспазма [54]
147
Хирургия аневризм головного мозга
Таблица 6
Результаты исходов хирургического лечения по ШИГ в зависимости от выраженности ангиоспазма, %
(данные НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, 2010)
ШИГ (л=84)
ЛС Ксист на стороне аневризмы, см /с
1 2 3 4 5
СМА: менее 160 67 12 4 4 13
160-220 64 — 7 29
более 220 41 25 — — 34
148
Транскраниальная допплерография в хирургии аневризм головного мозга
Таблица 7
Показатель ЛСК в СМА на стороне аневризмы в зависимости от типа ЭЭГ
у пациентов в остром периоде САК (л = 43)
*р< 0,01;
**р<0,001 по сравнению с показателями средней ЛСК при ЭЭГ II типа.
149
Хирургия аневризм головного мозга
Рис. 21. Корреляционная зависимость между ЛСК в СМА и данными ЭЭГ у пациентов в остром периоде САК (п = 43).
150
Транскраниальная допплерография в хирургии аневризм головного мозга
Рис. 22. Артериальный круг большого мозга в режиме цветового допплеровского кодирования (а). Артериальный
круг большого мозга в режиме энергетического допплеровского кодирования (б).
151
Хирургия аневризм головного мозга
Рис. 24. Допплерограммы при дуплексном исследовании: СМА (а), ПМА (б), ЗМА (в), БА (г).
152
Транскраниальная допплерография в хирургии аневризм головного мозга
Интраоперационная ультразвуковая
допплерография у больных
с разрывами артериальных аневризм
сосудов головного мозга
153
Хирургия аневризм головного мозга
стен о з крупны х а р т е р и й у 28 (5,2% ) больны х, аневризм ы . А вторы показали, что частота встре
п р и ч ем у 14 и з н их дан н ы е осл ож н ен и я п р и ве чаем ости допплеровских изм енений после кли
л и к ф о р м и р о в ан и ю и н ф а р к та мозга. А вторы пирования зависит от анатом ического располо
указали, что п р о вед ен н ы е ан ги о гр аф и ч еск и е ж ения и разм ера аневризм ы , а такж е техничес
и сслед ования осл ож н и л и сь у 31 (2,77% ) обсле ких трудностей налож ения клипсы [39].
дованного. Д ля п р о вед ен и я и н тр а о п е р а ц и о н н о й УЗДГ
И н траоп ерац и он н ая видеоангиограф ия яв использую т те ж е п р и б о р ы , ч то и для ТКДГ.
л яется д орогостоящ им исследованием и вследс И сследован и я п р о во д ят д атч и ком с частотой
тви е этого недоступна для больш инства н ей р о и злучен и я 16 мГц, глубину к о то р о го м ож но ре
хирургических клиник. И н тр ао п ер ац и о н н ая гулировать с ш агом 0,1 мм, a sample volume с ша
УЗДГ сосудов головного мозга, проводим ая во гом 0,05 мм. Д атч и к п ред н азн ач ен для раб оты в
врем я оп ерац и и , — н еинвазивны й и доступный о п е р а ц и о н н о й , его стери ли зую т после каждого
метод, позволяю щ ий о ц ен и ть гемодинамичес- и сп ол ьзован и я. Д ля лучш ей ф и к сац и и датчик
кие п арам етры сосудов головного м озга и кон т пом ещ аю т в каню лю для о тсоса (рис. 26).
ро л и р о вать качество кли п и рован и я [18,25]. Н еоб ход и м о н а с тр о и ть sample volume на
J. Е. Bailes и соавт. (1994) показали, ч то р е 0,7 мм для м алы х вн у тр и ч ер еп н ы х ан еври зм и
зультаты и н тр а о п е р а ц и о н н о й УЗДГ сосудов го 1,3 мм для больш их, что п озволяет вы полнить
л о вн о го м озга во всех случаях к о р р е л и р о в а л и с и зм ерен и е ч ер ез полость сосуда. П оказатель
дан н ы м и а н ги о гр а ф и и [26]. «усиления» следует увеличить до максимума,
Е. Z. Kapsalaki и соавт., проанализировав п ри необходим ости отрегулировать во время
результаты интраоперационного допплерогра- исследования. Н еобходим о соблю дать угол ска
ф ического обследования 121 пациента со 130 н и р о ван и я до 60° или м енее, чтобы сделать за
оп ерированны м и аневризм ам и, отм етили сни пись п р и максим альном допплеровском сдвиге.
ж ение кровотока в несущей аневризму артери и в К ак и п ри п р о вед ен и и ТКДГ, п р и вы полне
23 (15,6% ) наблю дениях, а в 19 (12,9%) —сохран н и и и н тр а о п е р а ц и о н н о й У ЗДГ п р о во д ят качес
ны й кровоток в аневризм е после клипирования, тв ен н ы й и ко л и ч ествен н ы й ан али з кровотока.
свидетельствую щ ий о неполном вы клю чении К ач ествен н ы й ан али з вклю чает в себя оценку
154
Транскраниальная допплерография в хирургии аневризм головного мозга
' Таблица 8
Количество и виды допплерографических изменений после клипирования аневризм головного мозга
по данным интраоперационной УЗДГ
1 55
Хирургия аневризм головного мозга
а б
Рис. 2 7. Интраоперационная допплерография при клипировании аневризмы задней нижней мозжечковой арте
рии: а — допплерограмма кровотока в несущем сосуде до клипирования, б — увеличение кровотока на 100% от
исходных значений после клипирования.
п а ц и е н то в ]. Д ля ум еньш ения спазм а хирурги вы клю чение, отм ечен у одной пациентки. После
п р о в о д я т аппликацию а р т е р и и ватником , п р о переклады вания клипса контрольное У ЗИ пока
пи тан н ы м 2% раствором п ап авери н а, что, как зало полное вы клю чение кровотока (рис. 29).
п р ави л о , сн и ж ает п оказатели Л С К на 20-30% Турбулентный характер кровотока до кли
(рис. 28). П о л о ж и тел ь н о е возд ей стви е папа пирования наблю дался у 40 (76,9%) пациентов,
в ер и н а, заклю чаю щ ееся в сн и ж ен и и вы р аж ен лам инарны й (магистральный) кровоток (макси
н о сти ангиоспазм а, о тм еч ен о такж е в раб отах мальная систолическая скорость его составляла
S. A m in-H anjani и соавт. [25]. 30-35 с м /с ) — у 3 (5,8% ) пациентов; у 4 (7,7%)
С охраненны й кровоток в аневризм е после пациентов кровоток в аневризм е не реги стри ро
клипирования, указывающ ий на неполное ее вался (аневризма была тром бирована) (рис. 30).
156
Транскраниальная допплерография в хирургии аневризм головного мозга
157
Хирургия аневризм головного мозга
Рис. 29. Результаты интраоперационной допплерографии при клипировании аневризмы: а — турбулентный кро
воток в аневризме до клипирования; б — сохраненный кровоток в аневризме после клипирования.
&;• } . с Л: -■
У"'-;
'у '.U S ',v
:' i i l i l i if i ife f- fv г ‘ iT ir jB i
’ ^ .. t "
Рис. 31 (стр. 159). Результаты интраоперационной контактной допплерографии при клипировании гигантской
аневризмы СМА: а: 1 а — турбулентный кровоток в аневризме до клипирования, 2 а — кровоток в М2 = 40 см /с,
З а — кровоток в М1 = 7 0 см/с; б: отсутствие кровотока в М2 после клипирования; в: восстановление кровотока до
35 см /с в М2 после репозиции клипса.
158
Транскраниальная допплерография в хирургии аневризм головного мозга
_„
l »
.
iiiv « м и I ii
мш- '■■■ у —-.- ■ - v*r~
** ' *»
и 4'
•*
159
Хирургия аневризм головного мозга
щ ение всех ф ункций головного м озга, вклю чая I ти п — со ч е т ан и е си сто л и ч ески х пиков
его ствол. В 1968 г. опубликованы «Гарвардские Л С К (более 30 с м /с ) с д и астол и чески м ком п о
к р и т е р и и см ерти ч ел овек а на о сн о ван и и см ер н ен том синусоидальной ф орм ы ;
ти мозга», где вп ер в ы е бы л п ри м ен ен тер м и н II тип —систолические пики (более 30 с м /с )
«см ерть мозга» {«brain death») [19]. без д и асто л и ч еско го ком понента;
К л и н и ч еск ая к а р ти н а см ерти м озга вклю III ти п — со ч етан и е си сто л и ч ески х п и ков
ч ае т в себя явл ен и я зап ред ел ьн ой ком ы , апноэ, с р евер с и р о в а н н ы м д и астоли чески м ком п о
а р те р и а л ьн о й ги п о тен зи и , ги п о тер м и и , ато н ен том , заним аю щ им от 45 до 75% сердеч н ого
н и и и отсутствие ц еф ал и ч ески х реф лексов. цикла (ревербери рую щ и й кровоток);
Д ля б ессп о р н о й д и агн ости ки см ерти м оз IV т и п — к р а т к о в р е м е н н ы е н и з к о а м п л и
га особ ое зн а ч е н и е необходим о п ри д авать и нс туд н ы е (м е н е е 30 с м / с ) а н т е р о г р а д н ы е с и с
трум ентальном у п од тверж ден и ю дан н ого диа т о л и ч е с к и е п и к и , з а н и м а ю щ и е о т 5 до 25%
гноза. сер деч н о го цикла, без д и асто л и ч еско го ком
П р и см ерти м озга на ЭЭГ оп р ед ел яется понента;
и зо л и н и я — б и о эл ек тр и ч еск ая акти вн ость V ти п — отсутстви е д о п п л ер о в с к о го сиг
м озга отсутствует. О дним и з п ервы х м етодов, нал а л о ц и р у ем о го сосуда (п р и усл ови и р а н е е
пред лож ен н ы х для кон статац и и см ерти мозга, в е р и ф и ц и р о в а н н ы х п р о н и ц а е м ы х ультразву
явл яется ц ер еб р ал ьн ая п ан ан ги о гр аф и я, ко ковы х о кон и с о х р а н ен н о го к р о в о т о к а в и с
то р а я в настоящ ее врем я счи тается «золоты м следуемом сосуде).
стандартом ». Е. М. B ergquist и соавт. [28] счи П о д ан н ы м р а зн ы х а в т о р о в , а б со л ю тн ы
таю т п ри зн аком п р ек р ащ ен и я м озгового к р о ми д о п п л е р о гр а ф и ч е с к и м и к р и т е р и я м и п р е
во то ка н ал и ч и е «стоп-ф еном ена» — остановку к р ащ ен и я м о зго во го к р о в о о б р а щ е н и я я в л я
к о н тр астн о го вещ ества на уровне б и ф уркац и и ю тся с н и ж е н и е Л С К в а р т е р и я х о с н о в а н и я
и н езап о л н ен и е. Э то связан о с тем , ч то кровь го л о вн о го м озга до 10-15 с м / с , отсутстви е
из сердц а поступает в аорту, затем в ОСА, мед д и а ст о л и ч е с к о го к о м п о н е н та и ли р е в е р с и р о
л е н н о д оходит до биф уркац и и , а затем «не в ван н ы е си гн алы в п е р и о д д и асто л ы , в о зр а с
состоян и и » п р о б и ться в м озг ч ер е з ВСА и дви та н и е п е р и ф е р и ч е с к о го с о п р о т и в л е н и я , ч то
ж ется взад-вперед. п о д тв ер ж д а е тс я п о вы ш ен и ем п ульсационно-
ТК Д Г явл яется самы м п росты м и б ы стры м го и н д екса (б о л ее 3 -5 ), и ли о тсу тстви е к р о в о
м етодом , п озволяю щ им о п р ед ел и ть допплеро- то к а вооб щ е [3].
гр а ф и ч еск и е п р и зн ак и п р ек р ащ ен и я м озгово П о наш им данны м , у всех б ольны х с к л и н и
го к р о в о о б р ащ ен и я (рис. 32). ческой к ар ти н о й см ерти м озга (25 п ац и ен то в )
Д ля см ерти м озга х ар актер н а ти п и ч н ая ре ди агн оз был п од тверж ден п р и о д н о кр атн о м
гистрация осциллирую щ его потока или систо п р о вед ен и и д о п п л ер о гр а ф и ч е с к и х исслед ова
ли чески х спайков. П о данны м м ногих авторов, ний. Н аблю дали следую щ ие д о п п л ер о гр аф и -
никаких сообщ ений о вы ж ивании детей или чески е п ри зн аки : с н и ж ен и е Л С К до 15 с м /с ,
взрослы х с клинически умерш им мозгом, у кото р евер б ер и р у ю щ и й к р о в о то к или к о р о тк и е
ры х реги стри ровал и сь подобны е тран скран и си сто л и ч ески е пи ки в СМА, БА и ВСА (экс-
альны е паттерны , нет [30, 57, 61, 68]. И сследо тр а к р а н и а л ьн ы й отдел), а такж е увел и ч ен н ы й
вали билатеральны е экстракран и альн ы е сосуды пульсационны й индекс вы ш е 3. Ц и один из па
(ОСА, ВСА и ПА). Н адеж ность теста сниж ается ц и ен то в с таки м и д о п п л ер о гр а ф и ч е с к и м и и з
при д р ен и р о ван и и желудочков или деф ектах м ен ен и ям и не вы ж ил.
черепа, препятствую щ их сниж ению ВЧД. П о данны м ]. P oularas и соавт. [68], у п ац и
П о данны м Б. В. Гайдара и соавт. [3], ен то в со см ертью м озга п р и отсутствии зап ол
провод и л и ТК Д Г у 56 п ац и ен то в с тяж ел о й н ен и я вн у тр и ч ер еп н ы х а р т е р и й на ан ги ограм
ч ереп н о-м озговой тр ав м о й (Ч М Т) и р а зл и ч ме по данны м ТДКГ отм ечал ось следующее:
ны м и заб о лев ан и ям и головн ого м озга, у ко то к о р о т к и й си сто л и ч еск и й к р о в о то к или
ры х в терм и н альн ом п ер и о д е кон стати р о ван а си сто л и ч ески е пи ки и д и асто л и ч ески й р е в е р
см ерть мозга. П ок азател и ц ер еб р ал ьн о й гем о си вн ы й п о то к (50% );
д и н ам и ки п озвол и л и вы яви ть следую щ ие ос к о р о т к и й си сто л и ч ески й п о то к и ли сис
н овн ы е ти п ы д оп п л ерограм м п р и н е э ф ф е к т и в то л и ч еск и е п и ки с отсутствием д и а ст о л и ч е с к о
н ости м озгового кровообращ ен и я: го кр о в о то к а (25% );
161
Хирургия аневризм головного мозга
162
Транскраниальная допплерография в хирургии аневризм головного мозга
163
Глава 6
СПОНТАННАЯ И ВЫЗВАННАЯ
ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ГОЛОВНОГО МОЗГА
ПРИ РАЗРЫВАХ АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ
Н. С. Куксова, Л . И. Сумский
СПОНТАННАЯ И ВЫЗВАННАЯ
ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ГОЛОВНОГО МОЗГА
ПРИ РАЗРЫВАХ АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ
Н. С. Куксова, Л . И. Сумский
Важ ность ф ункциональны х м етодов иссле ш ой д олей в е р о я т н о ст и п о зво л яет п ред сказать
дования при САК обусловлена необходим остью р а зви ти е вазоспазм а и в т о р и ч н о й и ш ем ии м оз
проведения операти вн ого вм еш ательства по га (И М ): у 85% б ольны х с н ал и чи ем м ед л ен н ой
поводу аневризм ы , так как вы сока вероятн ость а кти в н о сти на эн ц еф ал ограм м е на 4 - 7-е сутки с
повторного кровотечен и я, приводящ его к ухуд м ом ен та р азр ы в а ан еври зм ы а н ги о гр а ф и ч е ск и
шению состоян и я больного и повы ш ению ле был п од тверж ден спазм сосудов мозга. В б ол ее
тальности. В л итературе представлено больш ое п оздних раб о тах дан н ы е и сслед ован и я получи
количество работ, посвящ енны х результатам л и д альн ей ш ее р азви ти е. Б ы л о п од тверж ден о
исследования электри ческой активности мозга б л аго п р и ятн о е п р о гн о с ти ч е ск о е зн а ч е н и е на
у больны х с разры вам и АА. Н аиболее ран н и е ра л и ч и я м иним альны х наруш ений э л ек тр и ч ес
боты отн осятся к 60-70-м годам прош лого века кой акти в н о сти в 1-е сутки после САК: то л ьк о
и посвящ ены в основном описанию наруш ений у 28% таки х п ац и ен то в в последую щ ем р а зв и
ЭЭГ в остром п ериоде САК [13, 14, 30, 41, 42, вался сосудисты й спазм. Если на ЭЭГ р е ги с т
46, 49, 55]. В некоторы х из этих исследований р и р о вал ась м едленная ак ти в н о сть с 1-х суток
обсуждаются п р и ч и н ы вы явленны х наруш ений. после р а зр ы в а ан еври зм ы , вазоспазм р азви в ал
Так, в работах А. А. С околовой и соавт. [13, 14] ся у 97% больны х, а п реоб лад ан и е м ед л ен н ой
описана периодическая локальная медленная акти вн ости на 5-й д ен ь сви д етел ьствовал о об
активность, возн и кн овен и е ко то р о й авторы и ш ем ии м озга [44].
объясняю т вазоспазмом, поскольку область ее И м ен н о вл и ян и е спазм а сосудов го л о вн о
регистрации соответствовала области васкуля- го м озга н а электрическую а к ти в н о с ть рас
ри зац и и спазм ированны х артери й . Е. R am pl и см атр и вается в больш и н стве п р и во д и м ы х в
соавт. [46], Н. Е. N au и W. J. Воск [41] наруш е л и тер ату р е и сслед ований. Э то т ф ак т п р о с
ния ЭЭГ связы ваю т не только с вазоспазмом , но то об ъ ясн и ть, поскольку вазоспазм яв л яе тс я
и с наличием внутрим озговы х гематом. А вторы н аи б олее р а с п р о стр а н ен н ы м о сл ож н ен и ем
установили высокую степень кор р ел яц и и между САК и ч асто п р и во д и т к н еб лагоп ри ятн ом у
локальны м и изм енениям и на энцеф алограм м е теч ен и ю заб олеван и я. Н аруш ения ЭЭГ, вы
и очаговой неврологической сим птом атикой, явл яем ы е у п ац и ен то в с разви вш и м ся спаз
вы явленной у больных. мом сосудов, явл яю тся следствием сн и ж е
В исслед ован и ях 80-х годов XX века по н и я п ер ф у зи и гол овн ого м озга. К. G. J o rd a n
лучили д альн ей ш ее р а зви ти е п ред ставл ен и я, и W. A. S trin g e r [31] со п о ставл ял и и зм ен е н и я
с ф о р м и р о в ан н ы е ран ее. В ряде раб о т бы ла эл ек тр и ч еск о й ак ти в н о сти с об ъем н ы м к р о в о
показана возм ож н ость и сп ол ьзован и я дан током и установили, ч то на начал ьн ы х стадиях
ны х ЭЭГ для п р о гн о зи р о в ан и я: разви ти я ва сн и ж ен и я к р о в о то к а н а ЭЭГ н ар а ст а ет вы соко
зоспазм а и исхода заб о лев ан и я [18, 35, 37, ч асто тн ая акти в н о сть бета-диапазона, затем по
44, 47, 60]. В ч астн ости , Von U. B o rc h a rd t и м ере сн и ж ен и я п ерф узи и п р о и сх о д и т зам едле
W. D. Siedshlag [18] счи таю т возм ож ны м ис ние ри тм и к и и п о явл яется сн ачала ак ти в н о сть
п ол ьзовать дан н ы е ЭЭГ для оп р ед ел ен и я на тета-, а позж е и дельта-диапазона. П о д анны м
и б ол ее б езоп асн ы х сроков п р о вед ен и я ан ги о ряда авто р о в, н ачал ьн ы е н аруш ения на ЭЭГ р е
гр а ф и и и оп ерац и и : отсутствие и ли н е зн ач и ги стри рую тся п р и сн и ж ен и и об ъ ем н ого к р о в о
тел ьн ы е и зм ен ен и я э л ек тр и ч ес к о й акти вн ости то к а до 2 0-30 м л / 100 г в м ин, а н е о б р ати м ы е
позволяю т, по м н ению авто р о в, п р о вести ука и зм ен ен и я м озговой тк ан и п р о и сх о д ят п р и ско
зан н ы е м анипуляции с м иним альны м риском . р о с ти м енее 10-12 м л /1 0 0 г в м ин [52, 58, 64].
А н ал оги ч н ы е д ан н ы е п р и во д и т A. J. Van d e r Таким образом , разви ти ю н ео б р ати м ы х и зм е
W erf [60]. J. Landau-Ferey и соавт. [36] исследо н ен и й в м озге п редш ествует о п р ед ел ен н ы й
вали продукты распада ф и б р и н а (П РФ ) в к р о пром еж уток врем ен и , когда м озговая тк ан ь
ви у б ольны х с внутрим озговы м и гем атом ам и и страд ает от ги п окси и вследствие н ед о стато ч
соп оставл ял и полученны е результаты с д ан н ы н ости к р о в о сн аб ж ен и я, н о эти и зм ен е н и я об
ми ЭЭГ и КТ. Б ы л о п оказано, ч то отсутствие су рати м ы и их м ож но сво евр ем ен н о в ы явл ять, в
щ ествен н ы х и зм ен е н и й н а ЭЭГ в п ер в ы е д вое частн ости , по д анны м ЭЭГ.
суток после р азр ы в а ан евр и зм ы указы вает на Э той проблем е посвящ ена осн овн ая л и те
х о р о ш и й п рогн оз. П о м нению авто р о в, ком п ратура последних л ет по п ри м ен ен и ю н е й р о ф и
л ексн ая о ц ен ка д ан н ы х ЭЭГ, К Т и П РФ с боль зиологических м етодов исследования п р и САК
167
Хирургия аневризм головного мозга
[19-21, 33, 35, 37, 50, 51, 56, 61]. О тличитель п р и эндоваскулярны х вм еш ательствах н а АА.
н ая особенность соврем енны х исследований A. Y. Liua и соавт. [37] п р о вел и н е й р о ф и зи о л о
заклю чается в том, что больш инство авторов ги ч ески й м о н и то р и н г п р и 50 эндоваскулярны х
предлагаю т использовать ЭЭГ в реж им е м они вм еш ательствах у 35 п ац и ен то в (вклю чая тест
торинга. К ром е того, соврем енны е средства с оккл ю зи ей б аллоном несущ ей ан еври зм у ар
реги страц и и электри ческой активности, вы- т е р и и у 19 п ац и ен то в). О н и вы яви л и наруш е
полненн на базе ком п ью тери зи рован н ой тех н и н и я в 26% н аблю дений, ч то повлекло и зм ене
ки, предоставляю т ш ирокие возм ож ности для н и е м ед и ц и н ски х м анипуляций у 5 пациентов.
м атем атической обработки нативного сигнала У тр е х из н и х н ар астан и е и зм ен ен и й н е й р о ф и
и получения количественны х показателей, ха- зи о л о ги ч ески х п ар ам етр о в п ро и сх о д и ло без
рактеризирую щ их вы явленны е наруш ения. Так, н евр о л о ги ч ески х вы п аден и й , а у двух остав
D. R. L abar и соавт. [35] на основании данны х ш ихся п ац и ен то в и ш ем и я м озга бы ла вы явле
Э Э Г-м ониторинга изучали чувствительность на во врем я и н тр а а н е в р и зм а ти ч ес к и х манипу
по отнош ению к возни кновению иш емии моз ляц и й . П р о в ед ен н о е исслед ован и е п озволило
га разли чн ы х количественны х показателей: авторам сделать вы вод о том , ч то н е й р о ф и зи
трен д а суммарной м ощ ности и средней часто ол о ги ч ески й м о н и то р и н г явл яется ценны м
ты в диапазоне 1—30 Гц и отнош ение суммар д о п о л н ен и ем п р и эндоваскулярном л еч ен и и
ной м ощ ности альф а-активности к активности а р те р и а л ьн ы х ан евр и зм и м ож ет бы ть исполь
дельта-диапазона. Н аиболее чувствительны м , по зован для пред уп реж ден и я р а зв и т и я иш ем и
данным авторов, оказался показатель изменения ческих ослож н ен и й .
суммарной мощности, которы й коррел и ровал с П ом им о т е с ти р о в а н и я п р и зн ак о в иш е
клиническим и и радиологическим и п ризнака м ического п о р аж ен и я м озга у бол ьн ы х с САК
ми иш ем ии мозга у 91% обследованны х боль р е ги с тр а ц и я ЭЭГ, по м н ению м ногих авторов,
ных. А налогичны е данны е привод ят J. В. Spring- необходим а для вы явл ен и я парокси зм ал ьн ой
b o rg и соавт. [56], которы е показали, ч то п р и а кти в н о сти эп и л еп ти ч еск о го ген еза [19, 20,
б лизительно у тр ети больны х ЭЭГ-признаки 22, 33, 54]. Ч асто САК м ан и ф ести р у ет р а зв е р
оп ереж аю т клинические п роявл ен и я иш емии. нутым судорож ны м приступом . К ром е того, у
Р. М. Vespa и соавт. [61] наиболее чувствитель б ольны х, п ер ен есш и х САК и о п е р а ти в н о е вме
ны м к иш ем ии ЭЭГ-критерием считаю т пока ш ательство, н а п р авл ен н о е на вы кл ю ч ен и е из
затель отн оси тел ьн ой м ощ ности альфа-ритм а к р о в о то к а ан еври зм ы , в отдаленном пери од е
(отн ош ен и е м ощ ности альф а-активности к сум м ож ет р азви ться эп и л еп си я. Т. Y am am oto и со
м арной м ощ ности ЭЭГ-спектра), которы йум ень- авт. [63] по данны м катам н еза 140 пац и ен тов,
ш ается по м ере н арастания иш ем ических изм е о п е р и р о в а н н ы х по поводу вн у три череп н ы х
н ений. J. Claassen и соавт. [21] приводят данны е аневри зм , установили, ч то у 13% б ольны х в те
о вы сокой инф орм ативности ЭЭГ-мониторинга ч ен и е 3,5 года с м ом ен та заб о л ев ан и я во зн и к
для вы явления признаков иш емии мозга в после л и судорож ны е припадки.
операционном периоде. В качестве наиболее П роб л ем а ри ска р а зв и ти я эп и л еп си и у
чувствительного показателя авторы рассм атри б ольны х, п ер ен есш и х САК, явл яется весьм а
ваю т отнош ение мощ ности альфа-ритма к мощ актуальной. Н ек о то р ы е авто р ы , в ч астн ости
ности активности дельта-диапазона. Э тот показа I. Е. Silverm an и соавт. [54], рассм атри ваю т
тель у пациентов с развиваю щ ейся иш емией сни н ал и ч и е на ЭЭГ п арокси зм ал ьн ы х р азр яд о в
жался в среднем н а 24%, в т о время, какубольны х как н еб л аго п р и ятн ы й п р о гн о сти ч еск и й п р и
с благоприятны м течением послеоперационно знак, указы ваю щ ий не только на п овы ш ен н ы й
го периода его сниж ение составляло в среднем ри ск р а зв и ти я в будущем эп и л еп си и , но и на
3%. П о м нению авторов, особую ценность м они н еб л аго п р и ятн ы й исход заб олеван и я в целом.
то р и н г электрической активности п риобретает J. Claassen и соавт. о ц ен и вал и ф ун кц и он альн ы й
у пациентов с тяж елой ф орм ой САК, когда воз исход (по м о д и ф и ц и р о в а н н о й ш кале Р анкина)
мож ности неврологического осмотра ограниче у б ольны х с САК ч е р е з 3 м есяца после р азр ы в а
ны из-за наруш ения сознания больного. ан евр и зм ы [22]. Б ы л и вы явл ен ы Э Э Г -п ри зн аки ,
Еще од н ой областью п р и м ен е н и я э н ц е ф а к о то р ы е к о р р е л и р о в а л и с н еб л аго п р и ятн ы м
л о гр а ф и и п р и САК явл яется и сп ол ьзован и е исходом заб о лев ан и я (4 -6 по ш кале Ранкина):
это го м етода для об н аруж ен и я иш ем ии м озга л етальн ы м исходом, ум ерен н ой и ли вы р а ж е н
168
Спонтанная и вызванная электрическая активность головного мозга при разрывах артериальных аневризм
ной инвалидностью . К этим при зн акам авторы гематомой или гидроцеф алией, которая доста
отнесли периодическую эп и л еп ти ф орм н ую ак точно часто остро развивается у больны х с дан
тивность, эл ек тр о гр а ф и ч е с к и й (субклиничес- ной патологией [3, 28, 32].
кий) эп и л еп ти ч еск и й статус и отсутствие смены О. Б. Белоусова [ 1] по результатам об след
Э ЭГ-паттернов, х ар ак тер н ы х для ц икла сон — вания в динам ике больны х с р азр ы в о м а р т е р и
бодрствование. альны х и ар те р и о в е н о зн ы х ан еври зм показала,
П ом им о ЭЭГ, в кли н и ке н етравм ати ч ески х что д и н ам и ч ески й ко н тр о л ь АСВП п о зво л яет
САК ш и р о ко е п р и м ен е н и е находит и м етод судить о р а зв и ти и те н т о р и ал ь н о го вкли н ен и я,
вы званны х п отен ц и ал ов, главным образом ко обусловленного вн утрим озговы м к р о в о и зл и я
ротколатентны х: акустических (АСВП) и со нием. М аркерам и п ато л о ги ч еско го процесса,
м атосен сорн ы х (ССВП). Э ти м етоды о тр аж а по д анны м автора, явл яю тся с н и ж ен и е ам п л и
ют п р о вед ен и е соответствую щ его сен со р н о го туды V ком п он ен та и увел и ч ен и е зн а ч е н и й пи
сигнала по проводящ им путям ствола м озга на ковой л а те н тн о с ти III и V к о м п о н ен то в, а так
п онто-м езэнцеф альном уровне (латерал ьн ая ж е м еж п и кового и н те р в ал а I-V. В ы явл ен н ы е
петля, АСВП) или на более п р о тяж ен н о м учас и зм ен ен и я х о рош о согласую тся с н ал и ч и ем у
тке —о т уровня п р од ол говатого м озга до р е л ей об следованны х больны х н е в р о л о ги ч ес к о й сим
ного яд ра таламуса (м едиальная петля, ССВП). п том ати ки п о р аж ен и я ствола го л овн ого мозга.
В п арам етрах эти х вы званны х п о тен ц и ал о в на Д ля те с ти р о в а н и я н арастаю щ ей и ш ем ии
ходит о тр а ж е н и е ф ун кц и он альн ое со сто ян и е м озга чащ е п р и м ен яю т м етод ССВП . В озм ож
соответствую щ их о б р азо ван и й мозга. О тк л о н е н ость его и сп о л ьзо ван и я в кач естве м ар к ер а
ние вр ем ен н ы х и амплитудны х х а р а к те р и с ти к и ш ем и ч еского п о р а ж е н и я п оказан а в р яд е эк
акустического стволового ВП и к о р о тк о л атен сп ер и м ен тал ьн ы х и сслед ований. В ч астн о сти ,
тного со м ато сен со р н о го ВП о т н о р м ати вн ы х А. Н. R o p p e r [45] м одели ровал иш ем ию м озга
зн ач ен и й свидетельствует о н арастан и и ф унк для изучения в заи м о о тн о ш ен и й между и зм ен е
ц и он альн ы х наруш ений стволовы х о б р азо ва н и ям и м озгового к р о в о то к а (М К) и п ар а м е тр о в
ний. В н ей р о х и р у р ги ч еск о й п р акти к е оц ен ка ССВП. П р о в ед ен н о е и сслед ован и е п оказал о,
с о сто ян и я ствола м озга и м еет п р и н ц и п и ал ьн о е ч то п р и ско р о сти М К н и ж е 18 м л / 100 г в м ин
зн ачен и е, поэтом у п о н ятн о в силу каких п р и н ач и н ается п рогресси рую щ ее с н и ж ен и е ам п
чин и м ен н о эти виды вы званны х п о тен ц и ал о в литуды ответа. A. W. De W eerd и соавт. [23] изу
им ею т наи б ольш ее п р акти ч еско е зн ачен и е. чали возм ож н ость п р и м ен е н и я м етода CC BII
В л и тер ату р е п ред ставл ен о больш ое ко л и ч ест для т е с ти р о в а н и я неб ольш и х и ш ем и ч ески х
во работ, п освящ ен н ы х п роб лем е к л и н и ч еско п овреж д ен и й м озга, соп ровож д аю щ и хся м и
го п р и м ен е н и я эти х м етодов, в том числе и п ри ним альны м н евр о л о ги ч ески м д еф и ц и то м . Ав
н етравм ати ч ески х САК [1, 23, 27, 29, 39, 40, 43, т о р ы установили, ч то даж е слабое п р о я в л е н и е
4 5 ,4 8 ,5 9 ] . н ед о стато ч н о сти кр о в о сн аб ж ен и я п р и в о д и т к
О бласть прим енения м етода вы званны х по наруш ениям ССВП , в ч астн ости , к н ар астан и ю
тенциалов у больных с разры вом АА мож но раз врем ен и ц ен тр ал ьн о го п ровед ен и я.
делить на 3 основны х направления: вы явление О тн о си тел ьн ая по ср авн ен и ю с ЭЭГ устой
тенториальной дислокации, тестирование ише ч и во сть к о р о т к о л ат ен тн ы х ВП к возд ей стви ю
м ического пораж ения мозга и прогнозирование р азл и ч н ы х ф ак то р о в , в том ч и сл е седати вн ы х
исхода заболевания. Д ля оценки тенториальной п р еп ар ато в, п о зво л яет и сп о л ьзо вать э т о т м е
дислокации более инф орм ативны м представ тод для к о н тр о л я ф у н кц и он альн ого с о сто ян и я
ляется метод АСВП, так как его генез связан с м озга во врем я хи рурги ч еского вм еш ательства.
большим количеством переклю чений слухового Е. V alenkar и соавт. [59] р еги с тр и р о в а л и сом а
аф ф ерен тн ого сигнала на уровне ствола мозга, т о с е н с о р н ы е ВП во врем я о п е р а ц и и на АА. Н а
что позволяет более детально судить о функци осн о ван и и п р о вед ен н о го и сслед ования авто
ональном состоянии стволовы х образований в р ы сделали вы вод, ч то и н тр а о п е р а ц и о н н ы й
пределах понтом езэнцеф ального отдела. И споль м о н и то р и н г ССВП п о зво л яет д и а гн о сти р о в а ть
зование АСВП для оценки функциональны х на п о р аж ен и е со м ато сен со р н ы х н е й р о н о в н а р аз
руш ений, обусловленных тенториальной дисло л и ч н ы х уровн ях и делать п р о гн о с ти ч е ск и е
кацией, представляет интерес преимущ ественно закл ю ч ен и я о вы р аж ен н о сти и ш ем и ч еского
у больны х с САК, ослож ненны м внутримозговой п о вр еж д ен и я мозга, в том ч и сл е и вследствие
169
Хирургия аневризм головного мозга
170
Спонтанная и вызванная электрическая активность головного мозга при разрывах артериальных аневризм
за, ЭЭГ подвергали м атем атической обработке: результаты соп оставл ял и с тяж естью с о с то я
вы числяли показатели сп ектральной м ощ ности н ия, н евр о л о ги ч ески м статусом и исходом за
в диапазоне частот 1,5-30 Гц с последую щ им б олевания. Б ы л а вы явл ен а вы сокая в ар и аб ел ь
построен и ем м ощ ностны х то п о гр а ф и ч е с к и х н ость и зм ен ен и й э л ек тр и ч ес к о й а к ти в н о сти
карт о сн овн ы х ритм ов. Д ля вы явл ен и я облас м озга в остром п ери од е САК: о т п р а к ти ч е с к и
ти л о кал и зац и и экви вален тн ы х д и польны х н орм ал ьн ого п а тт е р н а ЭЭГ до грубых и зм е
источников п ато л о ги ч ески х Э Э Г -ф еном енов в н ен и й с п реоб лад ан и ем м едленной п ато л о ги
трехм ерн ой п р о ек ц и и п р и ан али зе эн ц е ф а л о ч еской акти вн ости . В зави си м ости о т степ ен и
граммы испол ьзовал и програм м у Ю . М. К опте- наруш ений ЭЭГ все бол ьн ы е бы ли р азд ел ен ы
лова «BrainLoc» [5]. н а ч ет ы р е группы. У н еб ольш ого ч и сл а боль
В ходе ан али за полученны х данны х о ц е н и ны х (около 3% ), к о т о р ы е вош ли в 1-ю группу,
вали степ ен ь в ы р аж ен н о сти и зм ен ен и й элек бы ли о тм еч ен ы м и н и м ал ьн ы е наруш ения ЭЭГ:
три ч еской акти вн ости , м еж полуш арную асим н е к о то р о е с н и ж ен и е амплитуды и регул ярн ос
м етрию и л окал ьн ы е и зм ен ен и я. О соб ое вн и ти альф а-ритм а; какие-либо п ато л о ги ч еск и е
мание уделяли н ал и чи ю на ЭЭГ б и л атер ал ьн о й Э Э Г -ф еном ены отсутствовали (рис. 1). И зм е
акти вн ости р а зл и ч н о й степ ен и р а с п р о ст р а н е н и я ЭЭГ б ольны х 2-й группы х а р а к т е р и зо
н ен н ости (в том числе ге н ер ал и зо в ан н о й ), ее вались сохран н остью зо н ал ьн ы х р азл и ч и й ,
частотном у диапазону и индексу. П олученны е п р и этом альф а-ритм мог бы ть п о л и м о р ф н ы м
00:02:29 00:02:34 М о щ н о с ть
Fp1-A1
Fp2-A2
'«/V‘ЛД/^^V,'м'^V^A-'^A/\дДpчл/Vv/Л/V^'ЛЛЛ_A<*л~\/VчЛvЛ Л Д Г\^^
СЗ-А1
0 1 -А1 д/VWvv^ллMAA/vчvvvWoV\/^л~-^VW^^ЛV/\/vwлЛ^WV/^Лr*wт
F7-A1
T3-A1
Fz-AI
Cz-A2
/М\Л/у\Д/^\Л/)дАЛ/\лМлЛ|'М л*ло/^
171
Хирургия аневризм головного мозга
LJп
00 :02:01 00 :02:06 М о щ н о с ть я
щ и L R
Fp1-A1 U
Дельта
Fp2-A2 \Л/\^\>'/Ц/\А-оАЛаЛ/Лл Л/гН Л/А / 'А ^
F3-A1 V\/4-'4*WY\/
F4-A2
СЗ-А1 \УV/'V\Л^V\Л''Л/v■лЛ/Y\/\/ЛлУ\^/''Д/ л /v \^ ^
С4-А2 'wЛЛЛY\/''f^'~'w\мAлУ\/Лл^v\ ^ ^
РЭ-А1
Fz-A I
12:39i ПШ
Рис. 2. ЭЭГ и карты спектральной мощности больной К. с разрывом АА левой СМА. Отмечается асимметрия
альфа-ритма с преобладанием его нарушений в левом полушарии. На этом фоне регистрируются вспышки била
теральных колебаний альфа- и тета-диапазона.
Обозначения те же, что и на рис. 1.
172
Спонтанная и вызванная электрическая активность головного мозга при разрывах артериальных аневризм
0001:34
F3-A1
РЗ-А1
ТЗ-А1
ТБ-А2
Рис. 3. ЭЭГ больного П. с базальным САК вследствие разрыва аневризмы ПСА. Отмечается снижение амплитуды
активности при отсутствии медленных ритмов.
Обозначения те же, что и на рис. 1.
173
Хирургия аневризм головного мозга
70иВ
Fpl-AI
Fp2-A2
F4-A2
СЗ-А1
С4-А2
РЗ-А1
Р4-А2
01 -А1
02-А2
F7-A1
F8-A2
ТЗ-А1
Т4-А2
Т5-А1
Fz-A1
Pz А1
1
Рис. 4. ЭЭГ и карты спектральной мощности больной Л. с субарахноидально-вентрикулярным
кровоизлиянием и острой гидроцефалией. Отмечается доминированием в спектре энцефало
граммы билатеральной тета-активности. Обозначения те же, что и на рис. 1.
Рис. 5. ЭЭГ и карты спектральной мощности больной П. с разрывом аневризмы ПСА. Выявляется
доминирование билатеральной активности дельта-диапазона. Обозначения те же, что и на рис. 1.
174
Спонтанная и вызванная электрическая активность головного мозга при разрывах артериальных аневризм
Дельта Тета
I
Бета2
VVw W 4 /\/A a A/VY4A / ^ ^
Рис. 6. ЭЭГ и карты спектральной мощности (боковая проекция, вид справа) больного К. с субарахноидально-па-
ренхиматозным кровоизлиянием (в правую лобную долю). Натопокартах визуализируется очаг медленной пато
логической активности в правой лобно-височной области. Обозначения те же, что и на рис. 1.
1 75
Хирургия аневризм головного мозга
_70рВ_| 00:02:08
Fp1-A1 4 BrainLoc -
Файл Правка Вид Модель Сервис Окно Справка
Fp2-A2
л лК/^i ^VVao-\AAA клУЧ-таД гЧ г
ь1 Л |ОХ ▼ ||
l00мкВ/мм г ЦзОмм/сек ы |^1
* с «■ a m a s «%эш *Г©
00
Проекции ® Срезы | П Карта | Q О тклонена 1 I *
in ti
Fp1-A1 у Ы л/ Ц Л ^ \ улиЛа \л ^ л /У^\/'
С4-А2 Fp2-A2 y V \
F3-A1
-Дл
Р4-А2 F4-A2г/\л
0 1 -А1 СЗ-А1
■№
С4-А2
02-А 2 » У \ л Л Л (\Л М лл /Л ц Д / Ч > а / ^
РЗ.А1 ДД
«-«ЛЛ
01-А1а д
02-А2 « Л Л
\Л^\/'~Л^Л^'Лл-'-'члЛлДД
F7-A1 Д А
F8-A2 ДА
ТБ-А2 /ЛучЛД ^ЛУ'-'^лA/V^v/\/V/Wл—
T1JM / \ Л
Т4.А2 А Л
CZ-A2
Т5-А1 У \Л ^ /W v л~'ч/vv' ^
Т6-А2- Л Л
ЭКГ-? е2
получения справки нажмите F 1 i 1 66/66 1 0.325 сек Кд 0. /
ш ш к
176
Спонтанная и вызванная электрическая активность головного мозга при разрывах артериальных аневризм
с -- 00:00 1C
' BrainLoc - . □
□
Файл Правка Вид Модель Сервис Окно Справка т о
>1 Л |0% - ||2.Б0мкВ/мм ▼ |
130мм/сек ▼ |^
[т]
в m V?е ©
02 0 6 1.0
Проекции <i> Срезы | $ Карта | © О тклонение | ® МРТ |
V т
J
рм’У \ х
F4-A2 v / \ А
СЭ-А1 л Л -
С4-А2 лЧ
РЗ-А1
А
W
'A2///\ j
°1*A1
А,
Ч Л А
-Л / \
H-A' А Ч
X
р^чЛ - У
TJ-A1 У '
V 1► ■ / v v ^ ^ '- w a
^[тапо^четясп^авки нажмите F1 * 1 124/207 0.615 сек Кд 0.95/0.94
> 112:02
ределенная связь между наруш ениям и ЭЭГ и сте вым и внутрим озговы м кровои зли ян и ем , такж е
пенью деструкции мозга. П ри неослож ненной достоверн о чащ е (77% наблю дений) отм ечаю т
ф орм е САК д остоверн о чащ е (70% наблю дений) ся вы раж ен н ы е наруш ения эл ек три ч еской ак
регистрирую тся слабы е или ум еренны е изм ене тивности III и IV типа. У остальны х больны х р е
ния ЭЭГ (I и II ти п ы ), а при наиболее тяж елой гистрирую тся все ти п ы ЭЭГ, за исклю чением I,
ф орм е САК, осл ож ненной внутрижелудочко- п ри б ли зи тельн о в равны х п роп орц и ях.
Таблица 1
Зависимость типа ЭЭГ от формы САК в остром периоде разрыва артериальных аневризм
Тип ЭЭГ
1 II III IV Всего
Форма САК, %
САК 13 57 19 11 100
САК + ВМГ 54 37 9 100
САК + ВЖК 52 24 24 100
САК + ИМ 47 28 25 100
САК+ВМГ + ВЖК 23 37 40 100
177
Хирургия аневризм головного мозга