Вы находитесь на странице: 1из 132

фМИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Харьковский государственный медицинский университет

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ В ТАБЛИЦАХ

Методические указания для студентов - иностранцев

Утверждено
ученым советом ХГМУ
Протокол № от

Харьков ХГМУ 2005


Оториноларингология в таблицах: Метод. указ. для студентов и врачей-интернов / Сост. А.С. Журавлев, Н.В.
Зеленков, Л.С. Негипа и другие. - Харьков: ХГМУ, 2005. – 126 с.

Составители А.С. Журавлев


Н.В. Зеленков
Л.С. Негипа и другие

2
Клиническая анатомия и физиология носа и околоносовых синусов. Методы исследования.
Состоит из костного и хрящевого отделов, которые, соединяясь,
образуют трехгранную пирамиду. Латеральный хрящ, большие
Наружный нос
хрящи крыльев носа, сесамовидный хрящ, кончик носа, спинка носа,
переносица, вход в нос, преддверие носа (в нем имеются волосы).
Имеет 4 стенки. Латеральная – верхняя, средняя и нижняя носовые
Клиническая
раковины. Носовые кости, верхняя челюсть, слезная кость, решетчатая
анатомия носа
кость. Нижняя – небный отросток верхней челюсти и горизонтальная
Полость носа пластинка небной кости. Медиальная – перегородка носа – сошник,
перпендикулярная пластинка решетчатой кости. Верхняя – носовые
кости и лобные отростки верхней челюсти. Слизистая оболочка носа
выстлана многорядным призматическим мерцательным эпителием.
Глазная артерия, дорсальная носовая и лицевая артерии. Венозный
Наружный нос отток осуществляется через лицевую, угловую и частично
глазничную ветви.
Кровоснабжение и Кровоснабжение осуществляется из системы наружной и внутренней
венозный сонных артерий. Осново-небная артерия и передняя и задняя
отток Полость носа решетчатые артерии. Венозный отток осуществляется по передней
лицевой и небной венам. Венозное сплетение хорошо выражено в
передних отделах носовой перегородки.
Iя и IIя ветви тройничного нерва. Передний отдел полости носа иннервируется первой
ветвью тройничного нерва. Задние отделы иннервируются второй ветвью тройничного
нерва. Вдоль носовой перегородки идет носонебный нерв, секреторная и сосудистая
Иннервация
иннервация осуществляется от верхнего щечного симпатического узла. Парасимпатическая
иннервация осуществляется через крылонебный узел. Специфическая обонятельная
иннервация – обонятельным нервом.

3
Обонятельная
Передне – верхние отделы полости носа.
область
Дыхательная
Передне – нижние отделы полости носа.
область
Верхнечелюстные, лобные, клетки решетчатого лабиринта и основные пазухи. Выводные
отверстия лобных, верхнечелюстных, передних и средних групп клеток решетчатого
Околоносовые
лабиринта открываются в средний носовой ход. Задние группы клеток решетчатого
синусы
лабиринта и выводные отверстия основных пазух открываются в верхний носовой ход. В
нижний носовой ход открывается носослезный канал.
Физиология носа и Косметическая, дыхательная, обонятельная, защитная и резонаторная функция, согревание,
околоносовых очищение и увлажнение воздуха.
синусов
Наружный осмотр, пальпация, передняя, средняя и задняя
Инструментальные риноскопия.
Методы
Рентгенография костей носа и околоносовых синусов, в том числе с
исследования носа
применением рентгеноконтрастных веществ, эхография,
и околоносовых
зонография, зондирование пазух через естественные соустья,
синусов Дополнительные
пункция пазух, ринопневмометрия, ольфактометрия, определение
транспортной функции мерцательного эпителия, диафаноскопия,
термография, темография, компьютерное исследование.

4
Клиническая анатомия и физиология глотки.
Методы исследования глотки
Расширенный в верхнем отделе и несколько сплющенный спереди назад мышечно-
перепончатый мешок, длиной 12-14 см. Топографически от основания черепа до С VI.
Клиническая
Различают три отдела: верхний – носовая часть, средний – ротовая часть и нижний –
анатомия
гортанная часть. Лимфоэпителиальное кольцо Вальдейеро-Пирогова (6 миндалин).
глотки Носоглотка-глоточная миндалина и 2е трубных, ротоглотка небные миндалины, язычная
миндалина.
Стенки глотки имеют фиброзную основу, на которой располагается мышечный слой.
Стенки глотки Снаружи она покрыта адвентициальной оболочкой, внутренняя поверхность которой
выстлана эпителием.
5 пар поперечнополосатых мышц. 3 пары констрикторов: верхний, средний и нижний, идут
в поперечном направлении и сходятся сзади по средней линии, образуя шов. 2 мышцы
Мышцы глотки
поднимающие глотку расположены в продольном направлении: шило-глазничная и небно-
глоточная.
Прилежит с боковой и задней стенкой глотки. Боковое глоточное пространство и
заглоточное пространство. Первое выполнено рыхлой соединительной тканью.
Окологлоточное
Латерофарингиальное пространство сообщается с медиальным отделом глубокой части
пространство околоушной железы. Оно связано с заглоточным пространством и предпозвоночной
фасцией шеи от основания черепа вниз до заднего средостения.
Носоглотка – многорядный цилиндрический мерцательный эпителий. Подслизистого слоя
Строение
носоглотка не имеет. Средний и нижний отделы выстланы многослойным плоским
слизистой
неороговевающим эпителием. Имеются серозные железы. Подслизистая основа среднего и
оболочки нижнего отделов содержит большое количество лимфоидных клеток.
Кровоснабжение Восходящая глоточная артерия кровоснабжает верхние и средние отделы глотки. Лицевая
глотки артерия и отчасти язычная.
Венозный отток Кровь собирается в венозное сплетение (мягкое небо, наружная поверхность задней и

5
боковой стенок глотки).
Лимфатический Капиллярные сплетения, лимфатические узлы, глубокие шейные лимфатические узлы.
отток Анастомозы с сетью лимфоузлов полости носа, гортани, верхнего отдела пищевода.
Ветви тройничного. Языкоглоточного, добавочного и блуждающего нервов, а также
гортанно-глоточные ветви верхнего шейного узла симпатического ствола. Двигательной
Иннервация глотки иннервацией от глоточного сплетения обеспечиваются мышцы мягкого неба и сжиматели
глотки. Чувствительная иннервация ротоглотки обеспечивается языкоглоточным нервом, а
гортаноглотки – блуждающим (через верхний гортанный нерв).
Акт глотания и сосания. Дыхательная, пищепроводная, пищеварительная функции.
Физиология глотки
Голосовая и речеобразовательная функции, защитная функция.
Инструментальны Выявление жалоб, сбор анамнеза, наружный осмотр, пальпация,
е задняя риноскопия, непрямая ларингоскопия, мезофарингоскопия.
Методы Рентгенография, рентгеноскопия глотки с применением
исследования контрастных веществ, томография, компьютерная томография,
Дополнительные
термография. Исследование болевой и тактильной
чувствительности.

6
Клиническая анатомия и физиология гортани. Методы исследования гортани.
Расположена в передних отделах шеи под подъязычной костью кпереди от позвоночника.
Клиническая Топографически у взрослых CIV-CVI; у детей – CIII-CIV.
анатомия гортани Непарные хрящи гортани: перстневидный, щитовидный, надгортанник.
Парные хрящи гортани: черпаловидные, рожковидные, клиновидные, сесамовидные.
Щитоподъязычная мембрана подвешивает гортань к подъязычной кости. Подъязычно-
Связочный гортанная связка, щитонадгортанная связка. Элластическая мембрана, состоящая из
аппарат гортани четырехугольной мембраны и элластического конуса. Голосовые и вестибулярные связки.
Срединная и боковые язычно-надгортанные складки.
Поднимают и опускают гортань. Грудиннощитовидная,
наружные грудинноподъязычная, щитоподъязычная. Лопаточно-
подъязычная, шилоподъязычная, двубрюшная.
Мышцы Задняя перстнечерпаловидная мышца – расширяет гортань.
гортани Перстнещитовидная мышца – суживает гортань.
внутренние Мышцы-помощники: перстнечерпаловидная боковая,
черпаловидная поперечная, черпаловидная косая. Голосовая и
щиточерпаловидная мышца.
Выстлана многорядным мерцательным эпителием кроме голосовых складок, язычной
Слизистая
поверхности надгортанника и межчерпаловидной области, где эпителий многослойный
оболочка гортани
плоский. В подслизистом слое расположены смешанные серозно-слизистые железы.
верхний – преддверие гортани;
Этажи гортани средний – связочный отдел гортани;
нижний – подголосовая полость, под слизистой которой имеется соединительная ткань.
Кровоснабжение Верхняя и нижняя артерии ветви от наружной сонной артерии, от которой отходит верхняя

7
гортани и средняя гортанные артерии. От нижней щитовидной – нижняя гортанная артерия.
Венозный отток Осуществляется через сплетения и одноименные вены во внутреннюю яремную вену.
Состоит из 2х отделов, которые отделены друг от друга голосовыми складками. Верхний
Лимфатический более развит – отток из него происходит в шейные лимфатические узлы по ходу
отток внутренней яремной вены, из нижнего – в узлы, расположенные вдоль внутренней яремной
вены в трахеальные узлы.
От симпатического ствола (truncussympathicus), от верхнего
Симпатическая
шейно-симпатического и звездчатогоузла.
За счет блуждающего нерва. От узловатого ганглия
(ganglionnodosum) отходит верхний гортанный нерв (n.
Иннервация
laryngeussuperior) – смешанный нерв.
гортани
Парасимпатическая а) внутренняя (ramusinternus) – чувствительная иннервация
гортани;
б) наружная (ramusexternus) – двигательная часть, иннервирует
внутреннюю мышцу гортани.
Физиология
Дыхательная, защитная, голосообразовательная, речевая функция гортани.
гортани
Инструментальные Наружный осмотр, пальпация, непрямая и прямая ларингоскопия.
Методы Микроларингоскопия, прямая и непрямая ларингостробоскопия,
исследования Дополнительные электромиография наружных мышц гортани, рентгенография,
томография, компьютерная томография.

8
Клиническая анатомия и физиология трахеи и бронхов.

Топографически у новорожденных начинается на уровне С V- СVIи оканчивается на уровне


Клиническая TIV. С возрастом снижается уровень расположения бифуркации трахеи. 16-18 полуколец. 2
анатомия трахеи отдела: шейный и грудной. У взрослых: СVI– CVIIи до уровня TII – TIII. Самый высокий среди
хрящей трахеи – первый. Хрящи соединяются кольцевидными связками трахеи.
Выстлана слизистой оболочкой (tunicamucosa), являющаяся продолжением слизистой
Слизистые оболочки гортани. Слизистая оболочка не имеет складок, покрыта многорядным
оболочки трахеи мерцательным эпителием. В подслизистом слое расположены смешанные железы.
Особенно много их на задней стенке и в межхрящевых пространствах.
Обеспечивает нижняя щитовидная артерия (a. thyroideainferior) и внутренняя грудная (a.
Кровоснабжение
thoracicainterna) артерии, и бронхиальные ветви грудной аорты
трахеи
(ramibronchialisaortaethoracicae).
Венозный отток осуществляется в венозные сплетения окружающие трахею, а также в
Венозный и
вены щитовидной железы. Лимфатический отток осуществляется по двум цепям узлов,
лимфатический
расположенных по ее бокам, идут к предгортанным и глубоким шейным, а также передним
отток
медиастинальным узлом.
Обеспечивают нервы, отходящие от симпатического ствола (truncussympathicus) и
Иннервация трахеи
блуждающего нерва (n. vagus), и от его ветви n. laryngeusinferior.

9
На уровне TIV – TV трахея делится на 2 главных бронха. Правый бронх отходит от трахеи
под углом 15-20°. Правый бронх короче и шире левого, он является как бы продолжением
Клиническая
трахеи. Состоит из гиалиновых полуколец. Правый бронх имеет 6-8 полуколец, левый – 9-
анатомия
12. Правый главный бронх делится на три долевых бронха, левый – дает начало двум
бронхов
долевым бронхам.

Является продолжением слизистой оболочки трахеи, покрыта мерцательным эпителием,


Слизистые
реснички которого движутся в сторону трахеи. Слизистая оболочка богата железами,
оболочки бронхов
залегающими в межхрящевых промежутках.
Кровоснабжение,
Кровоснабжение за счет бронхиальных артерий (a.a. bronchiales). Отток крови идет по
венозный и
бронхильным венам (v.v. bronchiales). Лимфатические сосуды собираются в более крупные
лимфатический
стволики и направляются к лимфатическим узлам.
отток
Верхняя и нижняя трахеобронхоскопия с помощью бронхскопа Фриделя
бронхоэзофагоскопа Мезрина. Ввести бронхоскопическую трубку в левый бронх труднее,
Методы
чем в правый, поскольку угол отклонения левого бронха больше. Поэтому голову и
исследования
туловище больного необходимо отклонить вправо. В последние годы используют
оптический волоконный световод с инжекторной вентиляцией легких.

10
Клиническая анатомия и физиология пищевода.
Представляет собой слизисто-мышечную трубку, соединяющую глотку с желудком и
располагается кпереди от позвоночника и кзади от трахеи. Начинается CVI-CVII до TXI.
Имеет три отдела: шейный (длиной 5-6 см), грудной (16-18 см) и брюшной (1-3 см). 3
Клиническая
анатомических сужения: рот пищевода, бронхиальное и диафрагмальное. 2
анатомия пищевода
физиологических – аортальное и кардиальное. В шейном и брюшном отделах пищевод
находится в спавшемся состоянии, а грудной отдел зияет вследствие отрицательного
давления в грудной полости.
Толщина стенки пищевода в среднем составляет около 4 мм, она состоит из 3х слоев.
Мышечный слой (около 2 мм) представлен наружными продольными и внутренними
циркулярными волокнами. Второй слой – подслизистый, представлен рыхлой
соединительной тканью, в котором расположены многочисленные слизистые железы.
Стенки пищевода
Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием. Снаружи пищевод
окружен адвентицией, которая без четких границ переходит в медиастинальную клетчатку.
У взрослых при поперечном срезе пищевода наблюдается звездчатая форма, благодаря
хорошо выраженному подслизистому слою.
В шейном отделе снабжается кровью ветвями нижней щитовидной артерии, в грудном – от
Кровоснабжение грудного отдела аорты, в брюшном отделе – из диафрагмальной и левой желудочной
пищевода артерии. Все пищеводные артерии образуют между собой многочисленные анастомозы.
Наибольшего развития артериальная сеть достигает в подслизистом слое.

11
Пищеводные вены отводят кровь от шейного отдела в нижние щитовидные вены, из
Венозный отток грудного в непарную и полунепарные вены. В брюшном отделе пищевода венозная сеть
через коронарную вену желудка сообщается с системой воротной вены.
Пищевод иннервируется ветвями блуждающего и симпатических нервов. Блуждающий
Иннервация
нерв является двигательным нервом мускулатуры пищевода, а волокна симпатического
пищевода
нерва являются антагонистами блуждающего нерва.

Секреторная, защитная, барьерная и дренажная функции пищевода.


Физиология Основная функция – обеспечить быстрое и свободное продвижение пищи из полости
пищевода глотки в желудок. Прохождение пищевого комка по пищеводу сопровождается активной
перистальтикой.
Осмотр, рентгенологическое исследование (предшествует эзофагоскопии или
Методы
зондированию пищевода). Эзофагоскопия – ценнейший метод исследования пищевода при
исследования
котором можно осмотреть стенки пищевода, провести биопсию, удалить инородное тело и
пищевода
др. манипуляции.

12
Клиническая анатомия наружного уха.
Auris externa (auricula). Имеет сложную конфигурацию. Ёе основу за исключением мочки
составляет эластический хрящ, покрытый надхрящницей и кожей. В мочке имеется
Ушнаяраковина скопление жировой ткани, мало нервных окончаний и кровеносных сосудов. Завиток и
противозавиток, козелок, противокозелок, ладьевидная ямка. Мышцы ушной раковины
рудиментарны.
1. Перепончато-хрящевой отдел (2/3), костный отдел (1/3). Кожа первого отдела богата
сальными и серными железами и волосками. Имеет 2 сужения: 1) в начальной части, 2)
при переходе перепончато-хрящевого отдела в костный. Имеет 4 стенки:
Наружный
1. Передняя – прилежит к височно-нижнечелюстному суставу.
слуховой проход
2. Задняя – передняя стенка сосцевидного отростка.
3. Верхняя - граничит со средней черепной ямкой.
4. Нижняя - граничит с околоушной слюной железой (санториновые щели).
Состоит из 2х частей
I. Натянутая часть имеет 3 слоя:
Барабанная 1) наружный – эпидермис наружного слухового прохода;
перепонка 2) средний – соединительнотканный;
3) внутренний – плоский эпителий.
II. Расслабленная часть имеет 2 слоя (лишена среднего слоя).

13
Имеет 6 опознавательных контуров:
1. перламутрово-серый цвет;
Опознавательные 2. длинный отросток молоточка;
контуры барабанной 3. короткий отросток молоточка;
перепонки 4. передняя Ривиниева складка;
5. задняя Ривиниева складка;
6. световой конус
Кровоснабжение за счет наружной сонной артерии, ветвями поверхностной височной,
Кровоснабжение
затылочной, задней ушной и глубокой ушной артерий.
Венозный и
Венозный отток осуществляется в поверхностную височную, наружную яремную и
лимфатический
челюстную вены. Лимфа дренируется в глубокие лимфоузлы шеи.
отток
Чувствительная иннервация обеспечивается за счет большого ушного нерва из шейного
Иннервация сплетения и ушно-височного и тройничного нерва, а также ушной ветви блуждающего
нерва.

14
Клиническая анатомия среднего уха.
Имеет 6 стенок.
1. Верхняя – представлена тонкой костной пластинкой (крыша), имеет дигистенции.
2. Нижняя – прилежит луковица яремной вены.
Ι. Барабанная
3. Передняя – прилежит внутренняя сонная артерия.
полость
4. Задняя – граничит с сосцевидным отростком.
5. Медиальная – лабиринтная (внутреннее ухо).
6. Латеральная – граничит с барабанной перепонкой.
Этажи барабанной
Эпитимпанум, мезотимпанум, гипотимпанум. (Вехний, средний, нижний)
полости
Содержимое
Три слуховых косточки (молоточек, наковальня, стремечко), две мышцы
барабанной
(натягивающая барабанную перепонку, стременную мышцу) и барабанную струну.
полости
Кровоснабжение Кровоснабжается из системы наружной и внутренней сонных артерий за счет
барабанной верхней, средней и нижней барабанных артерий, а также из восходящей глоточной
полости артерии артерии, верхнечелюстной и шилососцевидных артерий.
Венозный и Направлен в крыловидное сплетение, среднюю менингиальную вену, верхний
лимфатический каменистый синус, луковицу яремной вены и сонное сплетение. Лимфа дренируется
отток в глубокие ретрофарингеальные узлы.
Иннервация За счет барабанного сплетения, в формировании которого участвуют V, VII и IX
барабанной полости пары черепномозговых нервов, а также симпатические волокна.
Напоминает 3х-гранную пирамиду, верхушкой обращенную вниз, к которой
крепится грудино-сосцевидная мышца. После 3х лет жизни начинается развитие
II. Сосцевидный отросток
воздухоносных клеток. При любом строении сосцевидного отростка имеется
постоянная полость – антрум.

15
Виды
Пневматический, диплоэтический, смешанный, склеротический.
пневмотизации
Состоит из 2х частей: 1/3 – костная, 2/3 – перепончато-хрящевая. У детей она
III. Слуховая
короткая и широкая (зияет), у взрослых перепончато-хрящевой отдел находится в
труба
спавшемся состоянии, открывается при глотании.
Функции
Вентиляционная, дренажная и защитная.
слуховой трубы
Перепончато-хрящевая часть выстлана мерцательным эпителием с ресничками.
Слизистая
Костная – кубическим эпителием с небольшим количеством бокаловидных клеток и
оболочка
слизистых желез.

16
Клиническая анатомия внутреннего уха Клиническая анатомия внутреннего уха.
Оно состоит из преддверия (vestibulum), 3х полукружных каналов (canalissemicircularis): фронтальный,
горизонтальный, сагитальный и улитки (cochlea).
Костный Находится в толще пирамиды височной кости. Граничит латерально – с
лабиринт барабанной полостью, медиально – с задней черепной ямкой.
Находится внутри костного лабиринта и повторяет его форму. По объему он
меньше костного, между ними образуется перилимфатическое пространство,
Перепончатый
заполненное перилимфой. Перепончатый лабиринт образует
лабиринт
эндолимфатическое пространство, которое анатомически замкнуто и
выполнено эндолимфой.
К жидкостной системе ушного лабиринта относятся перилимфа и эндолимфа.
Они не сообщаются между собой и принципиально различны по
Характеристика
биохимическому составу. Перилимфа сообщается с субарахноидальным
жидкостных сред
пространством через водопровод улитки и представляет видоизмененную
внутреннего уха
спинномозговую жидкость. Эндолимфа находится в замкнутом пространстве,
внутри перепончатого лабиринта.
Характеристика Центральная часть лабиринта, в ней различают 2 кармана: сферический
преддверия (recessussphericus) и эллиптический (recessusellipticus). В перепончатой части
расположены переферические рецепторы преддверия, в первом – мешочек
(sacculus), во втором эллиптический мешок (маточка) (utriculus).
Периферические рецепторы в маточке и мешочке называются отолитовой
мембраной.

17
Имеется 3 полукружных канала (canalissemicircularis) (фронтальный,
горизонтальный и саггитальный). В каждом канале имеется 2 колена: гладкое и
Характеристика расширенное или ампулярное. Гладкое колено фронтального и сагиттального
полукружных каналов каналов слиты в одно колено. В перепончатой части ампулярного канала
расположены периферические рецепторы полукружных каналов. Они
называются гребешками. (cristaampullaris).
Это костный спиральный канал, представляющий два с половиной оборота
вокруг своей оси. Узкая часть носит название верхушки (apex), а широкая часть
– основание (basis). Перепончатая часть повторяет костную. При попереченом
срезе улитки различают следующие образования. Лестница преддверия
(scalavestibuli), в которой находится перилимфа, через отверстие в верхушке
улитки (helicontrema), перилимфа преддверия сообщается с барабанной
лестницей (scalatympani). Перепончатая улитка на поперечном срезе имеет
Характеристика улитки треугольную форму и представлена улитковым ходом. Имеется 3 стенки:
вестибулярная стенка, обращенная к лестнице преддверия носит название -
Рейснерова мембрана (membranaReissneri). Наружная стенка представлена
сосудистой полоской (striavascularis) вверху, а внизу спиральной связкой
(ligamentumspirale). Нижняя стенка обращена к барабанной лестнице, она
подвижная – это основная мембрана (membranabasillaris), на ней расположен
периферический рецептор улитки – Кортиев орган. В улитковом ходе
находится жидкость – эндолимфа.
Кровоснабжение внутреннего Осуществляется через внутреннюю слуховую артерию (a. auditiva interna) ветви
уха и a. basilaris. Во внутреннем слуховом проходе делится на три ветви:
венозный отток преддверную артерию (a. vestibularis), преддверно-улитковую артерию (a.
vestibulocochlearis) и улитковую артерию (a. cohlearis).
Венозный отток осуществляется по трем путям: вены водопровода улитки,

18
вены водопровода преддверия и венам внутреннего слухового прохода.
Происходит за счет VIII пары черепномозговых нервов (n. vestibulocochlearis),
который на дне внутреннего слухового прохода делится на три ветви (rr.
Иннервация
superior, media, inferior) верхнюю, среднюю и нижнюю. Первые две ветви
внутреннего уха
участвуют в образовании этого нерва (n .vestibularis), а последняя ветвь –
улиткового нерва (n. cochlearis).

Физиология и методы исследования слухового анализатора.


Звук – является адекватным раздражителем для слухового анализатора. Во внутреннем ухе, в
рецепторном отделе улитки (кортиевом органе) начинается восприятие звуков. В дальнейшем эти
импульсы передаются по нервным проводникам в кору височной доли головного мозга. В
Физиология уха
проведении звуковой волны принимают участие анатомические структуры наружного, среднего уха
и жидкостные системы лабиринта. Слух для человека является необходимым фактором развития
речи и речевого общения.
Звук распространяется во внешней среде со скоростью 332 м/с. Период колебания – это время, в
Основные течение которого совершается одно полное колебание. Колебания звуковой волны представляются
маятникообразными, есть участки сгущения и разрежения. Одинаковые состояния звуковой волны
физические
называются фазами. Расстояние между одинаковыми фазами называется длинной волны. Частота
понятия колебаний измеряется в герцах (Гц). Это число колебаний в секунду. Амплитуда колебаний – это
акустики расстояние между средним и крайним поражением колеблющегося тела она определяет силу
восприятия звука. Сила звука определяется в беллах, 1/10, децибел (дБ).
Основные Высота (частота) звука, громкость и тембр (окраска). Человеческое ухо воспринимает частоту от 16
до 20000 Гц. Низкочастотные колебания – от 16 до 500 Гц, среднечастотные – от 500 до 3000 Гц,
свойства
высокочастотные от 3000 до 8000 Гц, сверхвысокочастотные – от 8000 до 20000 Гц. Способность
слухового слухового анализатора определять направление звука называется ототопикой. Ототопика возможна
анализатора. только при наличии нормальной слышимости обоих ушей.
Звукопроводящи В звукопродящей функции уха (доставка звуковой энергии до рецепторного аппарата принимают

19
участие следующие анатомические образования наружного, среднего уха и жидкретные среды
внутреннего уха, а именно: 1.ушная раковина; 2.наружный слуховой проход; 3.барабанная
й
перепонка; 4.цепь слуховых косточек (молоточек, наковальня, стремечко); 5.перилимфа лестницы
аппарат преддверия (овальное окно); 6.геликотрема (у верхушки улитки); 7.перилимфа барабанной лестницы
(круглое окно).
Это сложный нейрофизиологический процесс трансформации энергии звуковых колебаний
Звуковосприним
(посредством рецепторного аппарата улитки) в нервный импульс, его проведение до центров в коре
ающий аппарат головного мозга (круглое окно).
1. Резонансная теория Гельмгольца. Звуки высокой частоты вызывают возбуждение основной
мембраны с короткими волокнами у основания улитки, а звуки низкой частоты – у части мембраны с
длинными волокнами верхушки улитки.
2. Гидродинамическая теория Бекеши и Флатчера. Звуки определенной высоты вызывают на
основной мембране “бегущую волну”. Гребню этой волны соответствует большее смещение
основной мембраны на одном из ее участков, локализация которого зависит от частоты звуковых
колебаний. Прогиб основной мембраны зависит от частоты звука. Низкие звуки приводят к
прогибанию мембраны у верхушки, а высокие - у основания.
Теории слуха
3. Микрофонных потенциалов улитки. Т. В. Гершуни получал разные значения микрофонных
потенциалов у основания и верхушки улитки. Передача электрической энергии по волосковым
клеткам кортиева органа происходит в виде импульсов, возникающих в волокнах слухового нерва,
ядрах и слуховых путях.
4. Ионная теория П. П. Лазарева. В процессе возбуждения большая роль принадлежит ионам калия и
кальция. Он считал, что благодаря обменным процессам в рецепторном аппарате улитки в состоянии
покоя накапливается особое звукочувствительное вещество (сходное с зрительным пурпуром),
которое под влиянием звука разлагается, высвобождая при этом заряд энергии.
Методы I. Качественные методы.
исследования 1. Речевое исследование (шепотной и разговорной речью).
слухового 2. Камертонное исследование слуха (опыты Рине, Вебера, Швабаха, Желле, Бинга, Федериччи
(составляют слуховой паспорт).

20
II. Количественные методы. Исследование слуха с помощью электроакустической аппаратуры
(аудиограммы). Аудиометрические исследования делятся на три группы: тональная, речевая и
шумовая аудиометрия. При необходимости применяют исследование с помощью ультра- и
анализатора инфразвуков.
Тональная аудиометрия исследует костную и воздушную проводимость от 128 до 8.192 Гц. Речевая
– словесные тесты записанные на магнитную пленку (определяют их разборчивость). При шумовой
аудиометрии используется т. н. белый шум в сочетании с чистыми тонами.

Физиология и методы исследования вестибулярного анализатора.


Вестибулярный аппарат – это орган равновесия, более древнее образование, чем слуховой
анализатор. Посредством его работы регулируются тонус мышц, поддерживается
Назначение заданное положение тела, доставляется в кору головного мозга информация о положении
вестибулярного и перемещении тела в пространстве. В комплексе с рядом других анализаторов он
анализатора регистрирует и координирует положение и движение тела в пространстве. Основная его
функция – сигнализация о возможных изменениях тела в пространстве под влиянием
угловых или прямолинейных ускорений.
Адекватным раздражителем для ампул полукружных каналов является – угловое
Адекватные ускорение, для отолитового аппарата преддверия – ускорение или замедление
раздражители
прямолинейных движений тела, а также сила тяжести или гравитации. Смещение
рецепторов
эндолимфы в полукружных каналах вызывает отклонение чувствительных клеток ампул
вестибулярного
анализатора (гребешков). Движение эндолимфы к ампуле называется ампулопетальным током, а
движение к глазному концу – ампулофугальным.
Реакции при 1. Сенсорные – головокружение.
раздражении 2. Вегетативные – тошнота, рвота, изменение пульса, АД, частоты сердечных
полукружных сокращений, потливость, бледность и гиперемия кожных покровов лица и т.д. (n.

21
vagus).
3. Анимальные – отклонение рук, ног, туловища и головы. Рефлекс с мышц глаз
выражается в появлении нистагма. Нистагм – ритмичные колебания глазных
каналов
яблок, состоит из быстрого и медленного компонента. Быстрый компонент
обусловлен воздействием коры головного мозга, а медленный – смещением
эндолимфы. Определяется нистагм по быстрому компоненту.
По плоскости различают горизонтальный, фронтальный и сагиттальный нистагм.
По направлению – вправо, вверх, вниз, влево.
По силе. 3 степени: I степень – нистагм регистрируется при отведении глазных яблок в
сторону быстрого компонента.
Характеристика
II степень – нистагм регистрируется при взгляде прямо.
нистагма
III степень - проявляется при взгляде в сторону медленного компонента.
По амплитуде – крупноразмашистый, среднеразмашистый, мелкоразмашистый.
По быстроте - живой, вялый.
По продолжительности – в секундах.
1й закон. Реакции возникают с того полукружного канала, который находится в плоскости
вращения.
2й закон. Направление смещения эндолимфы соответствует направлению медленного
Законы Эвельда компонента нистагма, а также направлению отклонения корпуса, конечностей и головы.
Следовательно, быстрый компонент нистагма направлен в противоположную сторону.
3й закон. Ток эндолимфы к ампуле (ампулопетально), вызывает более сильные реакции,
чем ток эндолимфы к гладкому колену (ампулофкгально).
Цель исследования Исследование функцииполукружных каналов проводится для решения клинических

22
функции вопросов – уточнения диагноза и проведения контроля за результатами лечения.
полукружных Исследование функции отолитового аппарата – решение вопросов профессионального
каналов и отбора ипрофессиональной экспертизы. Пригодность человека к той или иной работе,
отолитового связанной с повышенной нагрузкой на вестибулярный аппарат.
аппарата
Выясняют наличие жалоб, а также сенсорных, вегетативных и анимальных реакций.
Схема исследования вестибулярного анализатора и некоторых мозжечковых проб.
Правая сторона Левая сторона
Субъективные ощущения
Спонтанный нистагм
Пальце-пальцевая проба
Пальце-носовая проба
Указательная проба Барани
Методы Устойчивость в позе Ромберга
исследования Спонтанное падение при поворотах головы
вестибулярного Адиадохокинез
анализатора Походка с открытыми глазами
Фланговая походка
Прессорная проба
Калорическая проба с горячей и холодной водой
Шагающий и пишущий
Тест Фукуды
Вращательная проба в кресле Барани
Отолитовая реакция Воячека (ОР)
Качание на четырехштанговых качелях Хилова

23
Искривление носовой перегородки

1.Неправильная корреляция между ростом костей лицевого скелета и черепного


Причины
скелета, при этом носовая перегородка изгибается. 2.Травмы. 3.Реже деформация
деформации
бывает, если слишком развит зачаток Якобсонова органа.

Деформации носовой перегородки бывают в виде:


Виды деформаций 1. изгиба в сагиттальной и фронтальной плоскостях;
2. в виде выступов – гребней, шипов или комбинаций.

Диагноз устанавливается с помощью передней риноскопии. Дополнительно


Диагностика
используют заднюю риноскопию и рентгенографию носа.

1. расстройство носового дыхания с одной или обеих сторон;


2. нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, легких;
Симптоматология
3. развитие рефлекторных неврозов.
4. Частые острые риниты, наличие хронического ринита.

24
Лечение Оперативно – риносептопластика.

Осложнения 1. Кровотечения; 2. Ангины; 3. Отиты; 4. Перфорации перегородки.

Этиология Причиной фурункула носа является кокковая флора, превалирует золотистый стафилококк.
Микроорганизмы в носу активизируются: травмами полости носа, воспаление околоносовых
Патогенез пазух, снижение реактивности организма, гиповитаминозы, диабет и др. При этом поражается
волосяной фолликул или сальная железа.
Формы Ограниченная (единичный фурункул) и диффузно-инфильтративная форма (карбункул).
Фурункул носа может встречаться в 4,4% случаев, осложнения составляют от 15 до 80%,
Статистика
смертность от 5,9 до 20%.
Боль в области носа, припухлость, гиперемия кожи, отек, утолщение крыла носа. Озноб,
Клиника
повышение температуры тела, слабость, увеличение регионарных лимфатических узлов.
При осмотре преддверия носа видим ограниченное возвышение темно-красного цвета, с черной
Диагностика
точкой в центре. Для карбункула характерна инфильтрация, гиперемия, отек век, лица.
Тромбоз вен лица. Тромбоз кавернозного синуса (отек век, хемоз, нарушение движения глазного
Осложнения
яблока и др.)
Лечебный комплекс включает: а) местное воздействие на фурункул (обработка 10% прополисом
на 70% спирте, салициловым или борным спиртом, закладывание мази, физиотерапия,
Лечение
противовоспалительная рентген-терапия по 100 рад х 4 раза; б) антибактериальную терапию
(антибиотики, сульфаниламиды, витамины); в) дезинтоксикация и десенсибилизация

25
(Неогемодез, антигистаминные препараты); г) влияние на микроциркуляцию, гиперкоагуляцию
(раннее применение гепарина, хлорида натрия, антикоагулянтов непрямого действия; д)
седативные средства, регуляторы кровообращения и дыхания (сердечные гликозиды,
дыхательные аналептики); е) повышение иммунологической реактивности (гамма-глобулины,
антистафилококковая плазма и др.)
Фурункул носа

Носовые кровотечения
а) общие: заболевания крови сердечно-сосудистой системы, инфекционные заболевания, болезни печени,
Причины почек, легких, авитаминозы.
б) местные: травмы носа, риниты (атрофический, острый); опухоли носа, носоглотки, инородные тела и др.
1. Кровотечения, вызванные изменениями сосудистой системы полости носа (травмы, атрофия слизистой,
новообразования и др.)
2. Кровотечения, вызванные нарушением коагуляции крови (нарушение активности плазменных,
Классификац
тромбоцитарных факторов, повышение активности противосвертывающей системы крови
ия гипофибринолитические состояния).
3. Смешанные причины: атеросклероз, геморрагические диатезы, хронические заболевания печени,
гепатиты, циррозы; хронические воспаления носа и пазух; заболевания крови.
Данные анамнеза: жалобы больного на кровотечения из носа, на связь с имеющимися заболеваниями, время
кровотечения, нет ли больных с носовыми кровотечениями среди родственников.
Симптоматик Осмотр: общее состояние, характер кожных покровов и слизистых, данные риноскопии.
а Лабораторные данные: клинический анализ крови. Показатели свертывающей системы: количество
тромбоцитов, длительность кровотечения, время свертывания, протромбиновый индекс, рекальцинация
плазмы, тромбиновое время, свободный гепарин, фибриноген и др.
Кровоснабже Нос кровоснабжается из наружной и внутренней сонной артерий. Из наружной: наружная и внутренняя
ние носа челюстные артерии: а) от наружной a. labialissuperior, a. angularis, от внутренней: a. sphenopalatina.

26
б) от внутренней: a. ophatalmica, от нее передняя и задняя решетчатые артерии.
Особенности строения кровоточивой зоны (Киссельбаха): здесь начинаются ветви артерий, венозные
сплетения. Сосуды расположены в три ряда: эпителиальный, железистый и перикондральный слои.
Первая помощь: уложить больного, очистить нос от сгустков крови, прижать пальцами крылья носа,
вложить в полость носа вату, смоченную перекисью водорода, с сухим тромбином, гемостатической губкой,
Лечение сухой плазмой и др., холод на нос и затылок. Прижечь кровоточащую зону азотокислым серебром (30-35%),
трихлоруксусной или хромовой кислотой, капрофеном. Криовоздействие, гальванокаустика. Переливание
крови. Передняя и задняя тампонады носа. Перевязки наружной сонной артерии.
Острый ринит
1. Инфицирование при пониженной сопротивляемости организма.
Причины 2. Переохлаждение.
3. Термические, механические или химические раздражители.
Выделяют 3 стадии:
1. Сухая.
Классификация
2. Стадия серозных выделений.
3. Стадия слизисто-гнойных выделений.
Повышение температуры, снижение аппетита, недомогание, головная боль, зуд в носу,
Симптомы чихание, снижение обоняния, гнусавость голоса, затруднение носового дыхания, выделения из
носа.
При передней риноскопии отмечается: гиперемия и отечность слизистой, наличие слизистого
Диагностика
или слизисто-гнойного секрета.
Средняя продолжительность острого ринита измеряется днями или 1-2 недели.
Течение и исход Исходы: а) полное выздоровление; б) переход воспаления на другие органы; в) переход в
хронические формы.
Показан покой, сосудистосуживающие средства, жаропонижающие, если присутствует
Лечение
аллергический компонент – антигистаминные препараты.

27
Хронический ринит
Частые простудные заболевания, профессиональные вредности, наличие аденоидов,
Этиология
состояние иммунной системы, наследственная предрасположенность.
Различают 3 формы:
1. Катаральная;
Классификация
2. Гипертрофическая;
3. Атрофическая.
I. Катаральная Характеризуется застойной гиперемией слизистой оболочки, отечностью раковин.
Сопровождается затруднением носового дыхания, головной болью, нарушением обоняния,
слизистыми выделениями.
Диагностика При передней риноскопии обращают внимание на гиперемию, отечность слизистой
оболочки, особенно раковин, наличие слизистого или слизисто-гнойного отделяемого.
Затруднение носового дыхания.
Вяжущие 2-3% протаргол ментоловое масло, сосудосуживающие капли: Нафтизин, Санорил,
Галазолин, Назол и др.
Лечение Показано УВЧ, солюкс, УФО, аэрозоли и др.
Устранить факторы, вызывающие заболевание. Щелочные растворы в виде капель,
аэрозолей, смазывание полости носа, раствором люголя, использование мазей.

28
II. Для этой формы характерны: длительное течение, стойкая гипертрофия раковин (не
Гипертрофическ сокращаются от сосудосуживающих средств), утолщение слизистой, сужение просвета
ая носовых ходов. Различают кавернозную, сосочковую и комбинированную формы ринита.
Стойкое нарушение носового. Отмечаются головные боли, расстройства обоняния, общая
Симптомы
слабость, расстройство сна.
Лечение в основном хирургическое.
Лечение 1. Инцизиокриовоздействие; 2. подслизистая гальванокаустика; 3. ультразвуковая
дезинтеграция.
III. Атрофия (субатрофия) слизистой оболочки носа часто обусловлена: а) длительным
Атрофическая воздействием термических, механических, химических и метеорологических факторов

Симптомы Сухость в носу, снижение обоняния, жжение, покалывание в полости носа.


Диагностика При риноскопии видны широкие носовые ходы, атрофия и кровоточивость слизистой, наличие
сероватых корок, густые вязкие выделения без запаха.

29
Острый гайморит
Этиология
острых Микробными возбудителями являются: стрептококки, стафилококки, диплококки, вирус
воспалений гриппа. ОРВИ и др. Может попадать через естественные пути, а также гематогенно и из
придаточных гнойного очага зубов.
пазух
Отечность слизистой оболочки приводит к закрытию выводного отверстия, что препятствует
выходу секрета, появляются симптомы затруднения носового дыхания, чаще одностороннее,
Клиника головная боль, боль в проекции пазухи с иррадиацией в зубы, лоб, иногда отмечается
припухлость мягких тканей лица на пораженной стороне. Повышается температура,
снижается обоняние.

При передней риноскопии видно воспаление слизистой, особенно в среднем носовом ходе,
Диагностика наличие гноя. В диагностике гайморита применяют диафаноскопию, рентгенографию
придаточных пазух носа, томографию, а также пункцию верхнечелюстного синуса.

30
Для восстановления дыхания через нос назначаются сосудистосуживающие капли (Нафтизин,
Назол, санорин и др.) противовоспалительные и антибактериальные препараты, пункция
Лечение
пазухи с введением антибиотика, эмульсии гидрокортизона и фермента, физиолечение (УВЧ,
Солюкс и др.)

Острый этмоидит

Общеинтоксикационные симптомы, сходные с теми, что характерны для острого гайморита:


головная боль с иррадиацией в область корня носа и глаза, снижение обоняния, повышение
Клиника
температуры, появляется слабость, недомогание. Иногда появляется отек век, при прорыве
гноя – инфильтрация.

При передней риноскопии – слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, особенно


Диагностика передний конец средней пазухи, в среднем носовом ходе слизь или гной. В диагностике
помогает рентгено-, томография.

Лечение Аналогично таковому при остром гайморите.

31
Острый фронтит

Болезнь сопровождает интенсивная головная боль, высокая температура, заложенность носа и


Клиника
выделения на стороне поражения.

Данные передней риноскопии помогают установить отечность и гиперемию слизистой


Диагностика оболочки, наличие слизи или гноя в среднем носовом ходе. В постановке диагноза помогает
диафаноскопия, томо- и рентгенография.

Лечение аналогичное для острого гайморита. Дополнительно используют трепанопункцию


Лечение
лобной пазухи с последующим промыванием и введением лекарственных препаратов.

32
Острый сфеноидит

Острое воспаление этой пазухи встречается реже, чем заболевания остальных пазух. Чаще
заболевание начинается из-за процесса в задних клетках решетчатого лабиринта.
Клиника
Характерным является головная боль с локализацией в затылке, внутри головы. Затрудненное
носовое дыхание, гипосмия, выделения в полость глотки.

Используем данные передней и задней риноскопии. В диагностике используем разработанную


Диагностика
в нашей клинике пункцию пазухи аппаратом собственной конструкции, томо-, рентгенография.

Аналогичное как и при остром гайморите, а также пункция с промыванием пазухи и введением
Лечение
лекарственных препаратов.

33
Хронический гайморит
Причиной хронического гнойного гайморита являются инфекция, аллергия. Чаще всего
Этиология причиной служат неизлеченные острые гаймориты, травмы лицевого скелета, длительно
присутствующие инородные тела, предрасполагающие к хроническому течению.
В патогенезе существенную роль играют частые риниты, искривления носовой
Патогенез
перегородки, сопутствующие заболевания.
Классификаци По Б.С. Преображенскому синуситы делятся на: гнойные, полипозные, пристеночно
я гипертрофические, катаральные, серозные, холестеотомные, атрофические и смешанные.
Часто протекает длительное время, без общих проявлений. Характерным является
одностороннее затруднение носового дыхания, чувство давления в области пазухи,
выделения из носа слизистые или гнойные в области среднего носового хода, слизистая
отечна. Следует учитывать данные ряда симптомов: Заблоцкого-Десятовского: очистить
Симптомы
полость носа, наклоняем голову вперед с поворотом в сторону, противоположную
заболевания и
воспалению – при этом в среднем носовом ходе появляется гной. Симптом Кауфмана – при
диагностика
гнойном воспалении – выпадает слизистая пазухи в область среднего носового хода,
имитируя полип. Симптом Херинга – при диафаноскопии пораженная пазуха затемнена.
В диагностике широко используются: рентгенография, томография, пункция пазухи,
диафаноскопия.
Лечение Консервативное лечение, пункция пазухи. Операции по Калдвелл-Люку, Иванову,

34
Рудакову, Денкеру.

Хронический этмоидит

Процесс в пазухе может быть одно- или двухсторонним. Чаще бывают отечно-катаральные
формы, характерным является полипозный процесс.
Заболевание протекает латентно, иногда появляются давящие боли в области спинки носа,
Клиника затрудненное носовое дыхание, выделения при поражении передних и средних клеток
решетчатого лабиринта, они видны в среднем носовом ходе, задних – в области носоглотки.
Слизистая носа отечна, может быть очаговая метаплазия эпителия. Хронический этмоидит
часто осложняется полипами.

Основывается на основании субъективных и объективных данных, рентгенография, иногда


Диагностика
пункции.

Лечение Консервативное лечение, операции полипоэтмоидотомия.

35
Хронический сфеноидит
Этиология и
Причины возникновения сфеноидита аналогичны таковым при воспалении других пазух
патогенез

Патанатомия Патологические процессы в пазухе аналогичны как у больных этмоидитом.

Характерным для сфеноидита является его частое бессимптомное течение. Однако


следует обращать внимание на: головную боль в затылочной области, в глубине орбиты и
Симптоматология др. Заболевание может провоцировать симптом Слюдера (боль в глазнице, верхней
челюсти, под скуловой дугой, в ухе). Характерны выделения из пазухи, они находятся в
обонятельной щели и направляются по задней стенке глотки, вызывая фарингит.

Установить диагноз хронического сфеноидита дело трудное. Следует учитывать


Диагностика субъективные жалобы, особенности выделений. Помогает в диагностике: рентгено-,
томография. Пункция пазухи методом и аппаратом, разработанным на кафедре.

36
Консервативное лечение. Пункция пазухи с промыванием и введением лекарственного
Лечение
препарата. Операции по Гаеку, Гирш-Сегура и др.

Хронический фронтит
Чаще всего хроническое воспаление лобной пазухи развивается из острого, особенно
Этиология и при частых обострениях. Способствуют переохлаждения, работы, связанные с
патогенез запыленностью, загазованностью помещений. Способствует переходу острого процесса
в хронический затрудненный отток воспалительного экссудата из синуса и др.
Под влиянием длительного воспаления слизистая резко утолщается, чаще в виде
валиков, полипозных разрастаний. Закупорка желез ведет к образованию кист.
Патанатомия
Хроническое гнойное содержимое может превратится в зловонные творожистые или
холесеотомные массы.
Процесс может протекать бессимптомно (нет выделений из носа, отсутствуют
субъективные жалобы), больной обращается к врачу из-за проблем со стороны верхних
дыхательных путей в виде ринофарингита, ларингита, бронхита. Однако чаще у больных
Симптоматология
появляются жалобы на: боль в области пазухи, которая усиливается при надавливании
на верхнюю стенку глазницы. Важным симптомом являются выделения из носа
слизистого, гнойного или смешанного характера, затруднение носового дыхания.
Тщательная передняя риноскопия, рентгено, томография, диафаноскопия,
Диагностика
зондирование, трепанопункция.
Консервативное лечение
Лечение
Операции Янсен-Риттера, Киллиана, Риделя, и др.

37
Вазомоторный ринит

В основе нейровегетативной формы лежит нарушение нервных механизмов,


проявляющееся в виде дистонии и сосудистого невроза. Механизм аллергической формы
Этиология
включает в себя повышенную чувствительность к аллергену и отличает его
иммунопатогенетическая роль антигенов и антител

Классификация Выделяют две формы: нейровегетативную и аллергическую

38
Для нейровегетативной формы ринита характерны затруднение носового дыхания, головная
боль. При этой форме ринита часты обострения. Выражен отек слизистой оболочки полости
носа, на ней видны “белые” и “сизые” пятна, она бледная, дряблая, особенно на передних и
Симптомы задних концах носовых раковин. Отделяемое прозрачное и водянистое. Заложенность носа и
ринорея часто сочетаются.
Для аллергической формы в основном характерны те же проявления, только при этом
прослеживается связь обострения ринита с воздействием специфического аллергена.

39
Нейровегетативная форма. В большинстве случаев оно консервативное и обязательно
комплексное, включающее гипосенсебилизацию и воздействие на нервную систему.
Используют сосудосуживающие средства: Назол, лазоназал плюс, Нафтизин, санорин.
Используют в лечении спленин как в инъекциях, так и местно в полость носа.
Применяют фонофорез с гидрокортизоном, эндоназально гистоглобин, внутрираковин на
слизистую носа, иглорефлексо- и магнитолазеротерапию, диадинамические токи.
Лечение При неэффективности консервативного лечения используют полухирургические и
хирургические способы: подслизистую гальванокаустику, криовоздействие, ультразвуковую
дезинтеграцию и др.
Аллергическая форма. Если ринит обусловлен аллергической реакцией немедленного типа,
используют эндоназальный электрофорез интала, ультрафиолетовые облучения крови,
электрофорез с димедролом, фонофорез с гидрокортизоном, используем эпсинон
аминокапроновую кислоту, антигистаминные препараты, аутовакцину и др.

40
Атрезии и синехии полости носа

Атрезии чаще бывают врожденными (пороки развития). Синехии же чаще приобретенные


Формы
(результаты травм). Атрезии носа бывают у входа в нос, полости носа и хоанах.

При атрезиях слизистая носа бледная, с цианотичным оттенком, на дне полости носа слизь,
верхние зубы неправильно развиваются, небо высокое, а при односторонней атрезии оно
Симптомы
высокое со стороны поражения, нарушается дыхание через нос. При синехиях симптомы
менее выражены.

Из анамнеза уточняют характер атрезии или синехии. Используем переднюю и заднюю


Диагностика риноскопию, зондирования, вливания в полость носа красящих веществ, или антибиотиков.
При двусторонней полной атрезии хоан выключается носовое дыхание.

Оперативное. Атрезии преддверия носа удаляют путем подкожного подслизистого


Лечение
иссечения рубцов и обшивания ноздрей. Атрезии среднего отдела и хоан иссекаются.
Риногенные внутричерепные и орбитальные осложнения

Фактором, вызывающим риногенные осложнения является стафилококк, стрептококк и


Этиология реже пневмококк, периодически высевается синегнойная палочка. Частой причиной
осложнений являются острые и хронические процессы в пазухах, грипп, ОРВИ.

Осложнения чаще бывают у лиц с пониженной общей и местной реактивностью, как


правило, у больных часто болевших ОРВИ, гриппом. Этому способствует анатомическая
Патогенез
близость, общее кровоснабжение. Проникает инфекция контактным, гематогенным,
лимфогенным и периневральным путями, иногда при травмах.
Клиника Негнойный остеопериостит орбиты характеризуется головной болью, повышением
орбитальных температуры тела. Местно отек клетчатки, вызывает отек век, боль при пальпации у края
осложнений орбиты. Возможно снижение остроты зрения.
Гнойный остеопериостит. Выражены общие симптомы в виде повышения температуры,
головной боли. При этом кожа гиперемирована. Отмечается выраженный отек век,
гиперемия конъюнктивы, глазное яблоко смещено и ограничено подвижности.
Отек век – чаще у детей при острых этмоидитах. Повышается температура, ухудшается
общее состояние. Кожа век гиперемирована, глазная щель сужена, конъюнктива
гиперемирована.
При абсцессе век - симптоматика усиливается, появляется хемоз, глазная щель закрыта.
При ретробульбарном абсцессе выражены интоксикационные симптомы: гектическая
температура, ознобы, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево. Характерны местные
симптомы: гиперемия кожи, отек век, сужение глазной щели, хемоз, экзофтальм,
ограничение подвижности глазных яблок, возможно снижение остроты зрения.
Флегмона орбиты. В основе этого грозного осложнения лежит прогрессирующее гнойное
расплавление клетчатки орбиты. Инфекция попадает контактным, гематогенным путями.
Симптоматика включает: острую интоксикацию, гектический тип температурной кривой,
головную боль (больше в области глазницы), боль усиливается при надавливании на глазное
яблоко, которое неподвижно. Корнеальный и зрачковый рефлексы исчезают. Объективно
отмечаем отек и гиперемию век, отек может захватывать мягкие ткани щеки. Глазная щель
закрыта, хемоз. В клиническом анализе крови лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной
формулы влево, ускорение СОЭ.
Лечение оперативное, совместно с окулистами.
Тромбоз кавернозного синуса. Его характеризует цианотичный отек кожных покровов,
отек век и конъюнктивы, экзотфтальм и неподвижность глазных яблок, застой соска
зрительного нерва. Осложнение сопровождает высокая температура, озноб, сильная
головная боль.
Риногенные Лечение: операция на пораженном синусе. Консервативная терапия: антибиотики,
внутричерепные антикоагулянты прямого и непрямого действия, неогемодез, плазма и др.
осложнения
К риногенным внутричерепным осложнениям относятся: арахноидит, экстрадуральный
абсцесс, менингит, абсцесс мозга, тромбоз синусов мозговой оболочки.
По частоте осложнений заболевших пазух носа чаще дает осложнения лобная, затем
основная, решетчатая и реже гайморовы пазухи. Осложнения бывают как при острых, так и
при хронических синуситах. Распространяется процесс контактным, гематогенным и
лимфогенным путями.
Симптоматика. Общие симптомы:
а) инфекционные – сюда относятся высокая температура часто с ознобом, общая слабость,
бледность кожных покровов иногда “землистый” цвет лица, лейкоцитоз и ускорение СОЭ и
др.
б) общемозговые: резкая головная боль, возможна брадикардия, больной заторможен,
сонлив, а иногда наблюдается эйфория, застой на глазном дне.
в) менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы
Кернига, Брудзинского, Гордона и др., выражена гиперестезия.
г) очаговые симптомы.

1. Арахноидит. Это осложнение чаще всего дают гаймориты, этмоидиты, реже фронтиты.
Они чаще локализуются в передней и средней черепных ямках.
Симптоматика. У больного арахноидитом выражены слабость, повышенная утомляемость,
повышение температуры, головная боль, иногда брадикардия, снижение остроты зрения и
т.д.
2. Менингит. Он бывает серозным и гнойным. При серозном менингите токсины
раздражают мозговые оболочки, вызывая повышение внутричерепного давления.
Клинически это проявляется головной болью, повышением температуры, тошнотой и
рвотой, иногда менингеальными симптомами.
Гнойный менингит протекает значительно тяжелее, он характеризуется высокой
температурой (до 41°), резчайшей головной болью, сопровождающейся тошнотой и рвотой,
спутанным сознанием, выраженными менингеальными симптомами, иногда отмечается
парез Iй, IIй, IIIй, IVй, Vй, VIй пар черепно-мозговых нервов. Больной принимает
вынужденное положение (голова запрокинута, нижние конечности прижаты к животу).
В диагностике помогает спинно-мозговая пункция, для нее характерно: ликвор вытекает под
давлением, он мутный, много белка, цитоз повышен (нейтрофильный), снижены показатели
сахаров.
Абсцесс лобной доли. Чаще бывает следствием фронтита. Симптоматика: крайне тяжелое
состояние, интенсивная головная боль, тошнота и рвота, менингеальные знаки,
полинуклеарный лейкоцитоз, повышение СОЭ. Возможен отек век, экзофтальм и смещение
глазного яблока книзу и кнаружи, возможно неадекватное поведение: возбуждение,
“дурашливость” и др.
Лечение: Операция на больной пазухе, антибактериальная терапия, дезинтоксикация,
дегидратация, сердечные средства и др.

Доброкачественные опухоли носа


Фиброма В носу встречается нечасто. Бывают твердые и мягкие. Твердые как правило исходят из
полости.
Патанатомия: фиброма имеет округлые форму с гладкой поверхностью, на низком
основании, реже на ножке. Это соединительнотканная субстанция, состоит из
гиалиновых пучков.
Клиника: в зависимости от размера фибромы возможно закладывание носа, иногда
кровотечения.
Папиллома Диагностика: при передней риноскопии видно округлые образования, относительно
плотные. На широком основании.
Лечение: оперативное лечение.
Этиология: до сих пор точно не выяснена. Считают, что причиной являются различные
раздражающие факторы, длительные воспаления, многие авторы считают, что
этиологическим фактором являются вирусы.
Одни авторы считают папиллому как соединительнотканную, другие, в основном
Гистология
клиницисты считает ее продуктом разрастания эпителия.
Опухоль мелкобугристая имеет вид гребня или цветной капусты, или малины. Имеет
беловато-желтый или бледно-розовый в зависимости от превалирования эпителия или
Симптоматика
соединительной ткани цвет. Она на широком основании, растет медленно, бывают как
единичными, так и множественными.
Лечение В основном оперативное.
Ангиома Сосудистые опухоли носовой перегородки и нижних носовых раковин, кровоточащий
полип в виде округлой опухоли, мягкой консистенции, темно-багрового цвета с неровной
поверхностью. Гистологически он представляет собой ангиофиброму. Ангиомы и
кровоточащий полип проявляют себя частыми носовыми кровотечениями,
рефлекторными неврозами.
Лечение оперативное с последующей обработкой холодом или коагуляцией.

Острые заболевания глотки

Форма Острый фарингит Катаральная ангина


Этиология I. Раздражители: Микроорганизмы: кокки, палочки, вирусы,
1) инфекционно-токсические (бактерии: аденовирусы, спирохеты, грибы и др. В 50-
стрептококки, стафилококки; вирусы: 95% случаев β-гемолитический стрептококк
аденовирусы, вирус гриппа); группы А. Частый возбудитель – золотистый
2) термические (переохлаждение); стафилококк. Ангины алиментарного
3) химические (табачный дым, газы, происхождения могут вызываться
алкоголь, производственные пары); зеленящим стрептококком.
4) инкорпоративные радионуклиды. Пути передача инфекции:
II. Предрасполагающие факторы: 1) воздушно-капельный;
1) расстройства носового дыхания 2) контактный;
(искривление носовой перегородки, 3) алиментарный.
риниты, синуиты, аденоидные Инфицирование:
вегетации).
III. Болезни других органов и систем:
1) болезни крови;
2) заболевания печени; экзогенное эндогенное
общие инфекционные заболевания. (см. выше) (кариес зубов,
хронический
тонзиллит,
сенсибилизацией
организма)
Сосудистые реакции при переохлаждении Инфицирование разрешающий фактор
(спазм, расширение, парез) ведут к (суперинфекция, переохлаждение) →
нарушению тканевого обмена, ангина (по типу гиперергического
жизнедеятельности клеток. Снижается воспаления с локализацией в небных
пролиферация, фагоцитарная активность и миндалинах). По В.И. Воячену эпителий,
продукция антител, ослабляется общий и выстилающий лакуны миндалин – I-й
местный иммунитет. Усиливается барьер и его нарушение проявляет себя в
размножение и токсинообразование виде катаральной ангины.
Патогенез микроорганизмов. Играет роль и нарушение Предрасполагающие факторы: снижение
нервной системы. адаптации организма к холоду, колебания
условий внешней среды (t°, влажность,
питание и др.), травмы миндалин,
хронические воспалительные процессы в
полости рта, носа, придаточных пазухах
носа, обострение хронического тонзиллита
(в основе заболевания аллергически -
гиперергическая реакция).
Патологическая Инфильтрация слизистой глотки Расширение мелких кровеносных и
анатомия мелкоклеточными элементами, лимфатических сосудов в паренхиме
возникновение отека и гиперемии, миндалин резко выражено, тромбоз мелких
увеличение продукции секрета, отек вен и стаз в лимфатических капиллярах.
лимфоидных фолликулов, их слияние в Миндалины гиперемированы, слизистая
крупные гранулы. Инфильтрация и отек набухшая, пропитана серозным секретом.
Эпителиальный покров инфильтрирован
боковых валиков глотки. лимфоцитами и лейкоцитами. Местами
эпителий разрыхлен, десквамирован.
Субъективные симптомы: легкое Острое начало. Общее состояние у взрослых
недомогание, незначительное повышение t° страдает незначительно. t°субфебрильная,
тела, дискомфорт в глотке (чувство редко выше 38°.Общее недомогание,
першения, жжения, инородного тела, головная боль. Боль при глотании, больше
кашель). Боль при глотании слюны (“пустой при “пустом глотке”. В периферической
глоток”), может и при еде (глотании пищи), крови изменения воспалительного
иногда иррадиация боли в ухо. характера. Фарингоскопия: разлитая
Объективные симптомы: гиперемия и стек гиперемия миндалин и краев небных дужек,
Клиника
слизистой оболочки задней и боковых несколько увеличены миндалины, местами
стенок глотки, небной занавески, язычка. На покрыты тонкой пленкой слизисто-гнойного
задней стенке глотки увеличение и экссудата. Язык сухой, небольшое
покраснение лимфаденоидных гранул увеличение регионарных лимфатических
(“гранулезный фарингит”), на боковых узлов. У детей все клинические явления
стенках - “боковой фарингит”. При выражены в большей степени. Длительность
выраженных формах – регионарный болезни 3-5 дней.
лимфаденит.
Диагностика Жалобы, анамнез, объективное исследование Изучение жалоб, анамнеза, общего статуса
настоящего состояния больного по органам и больного по органам и системам.
системам, исследование ЛОР органов Объективное исследование ЛОР органов
(наружный осмотр, риноскопия: передняя, (наружный осмотр, риноскопия,
средняя, задняя), орофарингоскопия, непрямая фарингоскопия, непрямая ларингоскопия,
ларингоскопия, отоскопия. Общеклиническое отоскопия). По показаниям Ro-гр
обследование, по показаниям Ro-гр. придаточных пазух носа.
придаточных пазух носа, бактериологическое, Бактериологическое исследование (мазки из
цитологическое исследования. Осмотр с носа, зева на ВL), цитологическое
помощью эндоскопических аппаратов исследование. Осмотр смежных
(риноскоп, фарингоскоп, ларингоскоп, специалистов. Общеклиническое
отоскоп). исследования, ЭКГ.
Общие инфекционные заболевания Общие инфекционные заболевания,
(наиболее ранние их стадии), II стадия дифтерия, ОРВИ, инфекционный
Дифференциальный сифилиса, у детей гонорейный фарингит. мононуклеоз, корь, скарлатина, болезни
диагноз Основывается на анамнезе, крови.
бактериологическом и серологическом
исследованиях.
Лечение Диета: теплая нераздражающая пища, Изоляция больного от окружающих,
исключение алкоголя, курения. покой, постельный режим, обильное питье.
Полоскания: раствор календулы, Диета: ограничение раздражающей пищи,
хлорофиллипта, гивалекса, эктерицид. исключение молочных продуктов.
Ингаляции и пульверизация теплых Антибиотики пенициллинового ряда,
щелочных и антибактериальных сульфаниламидные препараты,
растворов. Смазывание глотки салицилаты, аспирин. Глюконат кальция.
йодглицерином. При нарушениях общего Местное лечение: полоскание
состояния (подъем t° тела, слабость, дезрастворами, согревающий компресс на
интоксикация) внутрь антибиотики, шею.
сульфаниламиды, антигистаминные
препараты, ацетилсалициловая кислота,
интерферон. Фалиминт или фарингосепт
под язык.
Форма Лакунарная ангина Фолликулярная ангина
Микробный фактор: бактерии (кокки, чаще стрептококки - β-гемолитический А, реже
Этиология стафилококки), вирусы (аденовирусы, вирус гриппа, коксаки). Переохлаждение,
снижение иммунологической резистентности организма.
Патогенез См. катаральная ангина
По В.И. Воячеку нарушается II структурный Нарушение III структурного барьера –
барьер – подэпителиальная ретикулярная лимфоидных фолликулов. Возникают
ткань повреждается. В лакунах скопление глубокие изменения в паренхиме миндалины.
вначале серозно-слизистого, а затем по мере Лейкоцитарные инфильтраты в фолликулах, в
вскрытия в просвет крипт некоторых – некроз. Фолликулы,
некротизировавшихся фолликулов, гнойное расположенные под эпителием просвечивают
Патологическая
отделяемое. Экссудат в лакунах состоит из через него в виде желтых “просяных точек”, а
анатомия лейкоцитов, лимфоцитов, слущенного их слияние ведет к образованию
эпителия и фибрина; через устья лакун он многочисленных мелких абсцессов.
выступает в виде налетов беловато-желтых,
сливаясь из точечных в широкие, легко
снимаемые шпателем без повреждения
слизистой.
Клиника Острое начало. Общие симптомы: повышение t° тела до 38-39°С, озноб, общая слабость,
головная боль, боль в мышцах, суставах, снижение аппетита, могут быть боли в сердце. У детей
часто возникает рвота, могут быть явления менингизма, помрачение сознания. В раннем
возрасте возможны поносы. Местные симптомы: боль в горле при глотании, иногда
иррадиирующая в ухо, сначала с одной, а потом с обеих сторон, припухлость регионарных
лимфоузлов, неприятный запах изо рта. Лейкоцитоз в крови, палочкоядерный сдвиг влево,
эозинофилия, ускорение СОЭ, наличие острофазовых показателей: С-реактивный-белок,
гликопротеиды, серомукоид, сиаловые кислоты. В моче следы белка, лейкоциты, наличие
свежих и выщелоченных эритроцитов подозрительно на появление нефрита.
Фарингоскопия: небные миндалины Фарингоскопия: Разлитая гиперемия и
увеличены, с гиперемированной инфильтрация мягкого неба, дужек,
поверхностью, в устьях лакун в виде увеличение и гиперемия миндалин, на их
островков покрывающие миндалину желто- поверхности многочисленные круглые
белые налеты. Налет снимается без желтовато-белые точки от 1 до 3 мм.
повреждения эпителиального слоя. Как Вскрываются на 2-3- день (это нагноившиеся
правило, процесс двусторонний. На 2-5й день фолликулы); на их месте остаются быстро
выраженность симптомов уменьшается. заживающие эрозии. Продолжительность
Продолжительность болезни 6-7 дней. болезни 5-7 дней.
Жалобы, анамнез, объективное исследование настоящего состояния больного по
органам и системам. Исследование ЛОР органов (см. катаральная ангина). Мазок из носа
Диагностика
и зева на ВL, цитологическое исследование. Эндоскопическое исследование ЛОР
органов. Осмотр смежных специалистов. Общеклиническое исследование. ЭКГ.
Дифтерия, фибринозная язвенно-пленчатая ангина Симановского-Венсана,
флегмонозная ангина, ангины, при общих инфекционных заболеваниях,
Дифференциальная
агранелоцитарная ангина, боковых валиков и тубарных миндалин, ангина язычной
диагностика
миндалины, катаральная ангина, ангины при заболеваниях крови.
Фолликулярная ангина Лакунарная ангина
Лечение Щадящий режим, местная и общая терапия. Строгий постельный режим без физических
нагрузок. Изоляция от окружающих. В тяжелых случаях госпитализация в
инфекционное отделение. Диета: нераздражающая теплая пища, в основном
растительная, витамины, исключение молочных продуктов.
Местно: теплые полоскания раствором соды и поваренной соли (1 ч.л. соды на 200 мл
воды), фурацилина, перманганата калия, перекиси водорода, настойкой календулы,
отваром ромашки, согревающий компресс на шею. Общее лечение: салицилаты,
антибактериальные препараты, антигистаминные средства, витамины.
Форма Дифтерия глотки Заглоточный абсцесс
Микробный фактор: кокки (стафилококки,
Этиология Палочка Леффлера (C. diphtheriaLofferi) стрептококки), вирусы, палочки, травмы
задней стенки глотки.
Дифтерийные микробы локализуются в Занос инфекции в лимфатические узлы при
воротах инфекции (слизистая, кожа и др.), ринофарингите, стром фарингите, ангине,
Патогенез
вызывая общую интоксикацию острых инфекционных заболеваниях.
выделяемым ими токсином.
Патологическая 1) Местные явления в районе первичной Гнойное воспаление лимфатических узлов и
анатомия фиксации возбудителя рыхлой клетчатки между фасцией глоточной
2) Изменения всего организма, мускулатуры и предпозвоночной фасцией.
вследствие общего действия токсина. Возникает у детей до 4-х лет.
Местные явления: фибринозное
воспаление (дифтерит или круп), поражение
регионарных лимфатических узлов и
коллатеральный воспалительно-токсический
отек мягких тканей.
Общие изменения в организме:
деструктивные изменения в надпочечниках,
поражение периферического нервного
аппарата (токсический паренхиматозный
неврит, дистрофические и воспалительные
изменения в сердечной мышце,
дегенеративно-дистрофические изменения в
печени, почках. Катарально-геморрагическое
воспаление слизистой желудка, паретическое
состояние кровеносных сосудов).
Паренхиматозное перерождение внутренних
органов. Крупозное воспаление верхних
дыхательных путей, трахеит. Пневмония.
Палочка дифтерии, локализуясь в
миндалинах способствует фибринозному
воспалению с образованием пленок.
Всасывание токсина в кровь вызывает
имбибированный отек местных тканей, а
также шейной клетчатки.
Клиника В легких случаях начало мало заметное, в Боль в горле при глотании, затрудненное
тяжелых – быстрое общее недомогание. дыхание. Отказ от пищи, беспокойство,
Боли при глотании менее выражены, t° от нарушение сна, t° до 38°, иногда
субфибрильных (легкий случай) до 40°- в субфебрильная. При локализации в
тяжелых. Серовато-белый налет носоглотке – затрудненное носовое
фибринозного характера, трудно дыхание, гнусавость. Снижение звучности
отделяющийся от подлежащих тканей. голоса. При локализации в мезофарингсе –
Налет может распространяться на uvula и фарингиальный стридор, голос хриплый,
мягкое небо. В тяжелых случаях налеты дыхание шумное. В гипофарингсе -
грязно-серые, с кисло-сладким запахом изо приступы удушья и цианоза, возможно
рта и отеком шейной клетчатки. Бледность сужение входа в гортань; распространение
кожи лица. Картина крови: умеренный книзу ведет к сдавливанию пищевода и
лейкоцитоз с нейтрофилезом. трахеи. При осмотре вынужденное
Три формы: положение головы (наклонена в больную
1) локализованная (миндалины); сторону). Фарингоскопия: выпячивание и
2) распространенная (миндалины, гиперемия слизистой глотки,
дужки, стенки глотки); ассиметричное, занимающее одну половину
3) токсическая: гипертоксическая, задней стенки глотки. Расположение
геморрагическая, гангренозная верхнее обнаруживается отведением
(поражение зева, отек мягкого неба кверху, а нижнее - при
лимфатических узлов подчелюстной отдавливании корня языка, у старших –
и шейной области с подкожной зеркальная эндоскопия. При отjгенной
клетчаткой, прогрессирующая природе абсцесса надавливание на гнойник
картина общей интоксикации). вызывает колебание гноя в слуховом
проходе. Кровь: лейкоцитоз до 10-15 .109/л,
сдвиг формулы влево, СОЭ 40-50 мм/час.
Длительность болезни 5-6 дней.
Данные жалоб, анамнеза. Жалобы, анамнез, общеклиническое
Клиническая картина заболевания, обследование, исследование ЛОР органов,
Диагностика теллуриновая проба, бактериологическое клиника заболевания, Ro грамма шейного
исследование отделяемого зева и носа отдела позвоночника.
(наличие бактерий Леффлера).
Вульгарные ангины (катаральная, Ложный круп, воспалительные заболевания
фолликулярная), язвенно-пленчатая ангина гортани при детских инфекционных
Симановского-Венсана, инфекционный заболеваниях, холодный натечный абсцесс при
Дифференциальная
мононуклеоз. туберкулезном спондилите. Струма или
диагностика невринома заглоточного пространства. У
взрослых и подростков боковой
парафарингеальный абсцесс.
Лечение Введение антитоксической дифтерийной До появления абсцесса – консервативное
сыворотки по Безредке, госпитализация спец. (антибиотики, сульфаниламиды).
машиной в инфекционное отделение. Полоскание горла дезинфицирующими
Лечебные дозы сыворотки: растворами, орошение горла.
При локализованной форме: в/м 1й раз 5000-
10000 ЕД (на курс 20000 ЕД)
при распространенной форме доза удваивается
при субтоксической - утраивается
при токсической РД 20000 – 50000 ЕД, а на
весь курс 200000 ЕД.
Одновременно: пенициллин в обычных дозах,
витамины (аскорбиновая кислота 100-300 мг;
никотиновая кислота 10-20 мг з раза в день
внутрь, вит. В1 не более 10 мг 3 р. в день до 10
суток с перерывом 1-2 недели),
дезинтоксикация (переливания крови, в/в
гемодез, неогемодез). Симптоматическое
лечение (сердечно-сосудистые средства).
Паратонзиллярный абсцесс (флегманозная Инородные тела глотки
Форма ангина)
Микробный фактор (чаще смешанная флора): Случайные предметы: монеты, игрушки,
энтерококк + кишечная палочка или стекло, зубные протезы, булавки и др.; части
стафилококк, пневмококк, гемолитический пищи (мясные и рыбные кости), иголки,
стрептококк, дифтерийная палочка, грибы и др. пуговицы, вата, крючки, кусочки дерева,
Этиология Снижение общей иммунологической зерна, колосья, нитки. Иногда камни небных
резистентности. Осложнение ангины у больных миндалин.
хроническим тонзиллитом, кариес зубов,
пародонтоз, при затрудненном протезировании
зуба мудрости.
Патогенез Пути проникновения инфекции:
тонзилогенный, одонтогенный, реже
отогенный, гематогенный, травматический,
острые инфекции. Чаще локализуется в
верхнем полюсе миндалины. Рубцевые
изменения в миндалинах вызывают
затруднение дренажа крипт, что приводит к
активности инфекции и распространению ее
через капсулу миндалины в
околоминдалиновую клетчатку.
Воспалительные инфильтраты до некроза
ткани. Скопление лимфогистиоцитов,
нейтрофильных лейкоцитов в
паратонзиллярной клетчатке, капсуле
миндалин, нередко в паренхиме и мышечных
Патологическая
волокнах. Кровеносные капилляры
анатомия расширены, кровенаполнены, в
лимфатических сосудах стаз.
По клинико-морфологическим изменениям 3
формы: отечная, инфильтративная,
абсцедирующая.
Клиника Различают: передний, задний латеральный. Ощущение чего-то постороннего в горле,
Чаще в области верхнего полюса покалывание в определенной точке при
миндалины. Обычно односторонний, но каждом глотательном движении. При
может захватывать и обе миндалины. крупных инородных телах расстройства
Возникает через 4-5 дней после начала речи и дыхания. Боли при глотании,
спонтанной ангины или обострения ощущение механического препятствия.
хронического тонзиллита. Симптомы: боль Гиперсаливация, кашель, поперхивание,
при глотании слюны, головная боль, общая рвота.
разбитость, t° тела повышается до
субфибрильных цифр, гнусавость, тризм,
слюнотечение. Нарастание боли в горле,
нарушение сна, не ест, повышение t° тела
до 39-40°. Припухлость регионарных
лимфоузлов, асимметрия зева, движения
головы болезненны. В крови лейкоцитоз,
ускорение СОЭ.
Общее клиническое обследование На основании жалоб, анамнеза,
больного. Осмотр ЛОР органов обследования настоящего состояния
(риноскопия, фарингоскопия, непрямая больного. Исследование ЛОР-органов, Ro
ларингоскопии). Пробная пункция. логическое исследование, ринофаринго-
Диагностика
ларингоскопия с помощью эндоскопа,
эзофагоскопия, прямая ларингоскопия, Ro
– графия (для металлических инородных
тел)
Острый фарингит, хронический Инородные тела и травмы гортани, пищевода.
гиперпластический фарингит,
односторонняя гиперплазия небной
Дифференциальная миндалины, дифтерия, скарлатина, рожа
диагностика глотки (буллезная форма), опухоли глотки
(рак, саркома, лимфоэпителиома и др.),
аневризма, агранулоцитарная ангина,
твердый шанкр.
Лечение Постельный режим. Диета: теплая пища и Удаление инородного тела с помощью
обильное питье. Местно: теплое полоскание щипцов или эзофагоскопа.
и орошение полости рта и глотки Антибактериальная терапия, полоскание
растворами антисептиков, глотки растворами антисептиков.
антибактериальная терапия, Оперативное лечение (фаринготимия). При
сульфаниламиды. Вскрытие абсцесса в удалении из носоглотки используются
участке наибольшего выпячивание. У щипцы типа Юраша.
больных хроническим тонзиллитом –
тонзиллэктомия.

Хронический фарингит
Хронический фарингит – это хроническое воспаление слизистой оболочки задней стенки глотки или боковых ее
отделов.
Этиология 1. Долговременное местное раздражение слизистой оболочки глотки: повторные острые
воспалительные заболевания глотки, хронические риниты, гнойные заболевания
зубочелюстной системы, длительное выключение носового дыхания (искривление носовой
перегородки), вирусная инфекция (в глотке находится до 60 видов аденовирусов);
хронический тонзиллит, аденоидные вегетации, курение, алкоголь, погрешности питания
(острая, горячая или холодная пища), атрофия миндалиновой ткани.
2. Общие факторы, провоцирующие начало заболевания: аллергические, болезни обмена
веществ (застойные явления в венозной системе при заболеваниях сердца, легких, почек,
печени, экссудативный диатез, диабет).
3. Неблагоприятные влияния окружающей среды (сухость воздуха, резкие колебания
температуры, пары и газы на химических производствах).
Вследствие раздражения слизистой оболочки глотки возникают:
1. Гиперемия слизистой оболочки и умеренное ее утолщение, вызванные инфильтрацией или
хронической отечностью подслизистой соединительной ткани (катаральный фарингит)
2. Лимфаденоидный аппарат задней стенки глотки реагирует гиперплазией отдельных групп
фолликулов (хронический гипертрофический гранулезный фарингит). В некоторых случаях
Патогенез может возникнуть гипертрофия аденоидной ткани, заложенной в боковых складках глотки,
расположенных позади небных дужек (боковой гипертрофический фарингит).
3. В некоторых случаях слизистая оболочка истончается, становится блестящей,
«лакированной», ее лимфоидная ткань и подслизистый слой частично заменяются
соединительнотканными волокнами, наступают атрофические изменения (атрофический
фарингит).
Хронический Хронический гипертрофический
фарингит Хронический
Клинические катаральный
атрофический
формы фарингит
Гранулезный Боковой фарингит
(простой)
Субъективные Дискомфорт в глотке: - чувство саднения; - дискомфорт в - сухость в глотке;
данные - боль при глотании; - болевые глотке; нередко затруднение
- саднение; ощущения в горле; - болевые глотания при пустом
глотке;
ощущения - неприятный запах изо
- першение;
- скопление выражены при рта;
-чувство неловкости;
вязкого слизистого пустом глотке; - чувство инородного
-приступы кажущегося
отделяемого, - рефлекторный тела;
удушья;
сопровождающееся кашель - быстрая
- отхаркивание и
тошнотой, рвотой; (раздражение n. утомляемость;
проглатывание
- закладывание trigeminus); - кашель;
скапливающегося
ушей. - закладывание - скопление густого
содержимого по утрам.
ушей. отделяемого в горле;
- корки.
Диагностика ставится на основании сочетания:
1. тщательного анамнеза;
Диагностика 2. субъективных данных;
3. данных ЛОР осмотра;
4. бактериологического исследования.
Дифференциальный - с хроническим - с хроническим тонзиллитом; - с дифтерией глотки;
диагноз тонзиллитом; - лимфоепителиомой глотки; - грибовыми
- с катаральной ангиной; - грибовым поражением; поражениями глотки;
- с раком глотки; - ТВС глотки; -озеной;
- грибковым - сифилис глотки. - системными
поражением глотки; заболеваниями крови;
- ТВС глотки; - рожа глотки.
- сифилисом глотки;
- чрезмерно длинным
шиловидным
отростком;
Этиопатогенетическое:
1. устранение местных и общих причин заболевания:
- санация очагов инфекции (вдп);
- профилактические мероприятия;
- исключить возможные раздражающие факторы (курение, алкоголь);
- провести соответствующее лечение общих заболеваний;
2. Симптоматическое:
- орошение слизистой оболочки глотки с целью очищения ее от слизи и корок;
- ингаляции;
- полоскания антибактериальными препаратами;
Принципы лечения - введение капель в нос;
- смазывание задней стенки глотки.
Физиопроцедуры: ГН (гелий-неоновый лазер)
- ионофорез лекарств на область шеи, иглорефлексотерапия;
- хр. гипертрофический фарингит – криовоздействие, прижигание ляписом, гальванокаустика;
- витаминотерапия (А, В, С);
- новокаиновые блокады с алоэ в боковых отделы глотки;
- гипосенсибилизирующая терапия;
- метаболические препараты;
- акупунктура.

Фаринготонзилломикоз (лептотрихоз)
Этиология и Этиологическим агентом данного заболевания является гриб leptotrixalbicens, который
патогенез является сапрофитом рта.
Патоморфология и На неизмененной поверхности небных миндалин, на боковых валиках, задней стенке
топика процесса глотки и на язычной миндалине возникает ороговение плоского эпителия аденоидной
ткани, образующего белые и желтовато-белые пробки, которые выступают над
поверхностью слизистой оболочки в виде остроконечных или округлых, как бы меловых
очень плотных осколков плотно фиксированных на своем основании. Пробки содержат
грибок лептотрикс в большом количестве. В основе их лежит повышенная пролиферация
эпителия с ороговением. Процесс носит хронический характер с отсутствием воспаления
окружающих тканей.
Самочувствие не изменено, жалоб больные не предъявляют. Однако нередко такое
Клинические
состояние сопровождается неприятным ощущением инородного тела в горле, чувство
симптомы
покалывания, боли при глотании отсутствуют, температура нормальная.
- клинико-бактериологическое исследование;
Диагностика
- гистологическое исследование эпителиальных выростов.
Дифференциальная - с лакунарной ангиной;
диагностика - с некротическими ангинами.
- медикаментозное противогрибковое;
- гальванокаустика каждого очага гиперкератоза;
Лечение - криовоздействие;
- тонзилэктомия, если процесс ограничен только небными миндалинами, имеет место
хронический тонзиллит.

Юношеская фиброма носоглотки (ювенильная ангиофиброма)


Юношеская фиброма носоглотки располагается в своде носоглотки, как правило у юношей 10-20 лет, после 25
лет претерпевает обратное развитие. Опухоль по гистологическому строению имеет доброкачественный характер,
а по течению – недоброкачественный (выростает до больших размеров, вростая в полость черепа, глазницу, крыло-
небную ямку) не обладает инфильтрирующим ростом и не метастазирует.
Этиопатогенез Исходным субстратом опухоли чаще всего служит надкостница, предние поверхности
грудных шейных позвонков и глоточно-основная фасция. Нередко в формировании
опухоли участвует лимфоидная ткань носоглотки.
Вообще в развитии опухоли играет роль пролиферация различно расположенных в
стенках носоглотки, остаточных мезенхимальных элементов эмбрионального
периода, рост которых стимулируется под влиянием гормональной перестройки
организма в период полового созревания (дефицит андрогена или избыток андрогена).
Строма фибромы состоит из равномерно расположенных соединительнотканных
волокон и большого количества кровеносных сосудов, очень плотная, гладкая или
слегка бугристая, багрово-красного цвета. По направлению роста различают три
Патоморфология и основных типа роста опухоли:
топика а) сфеноэтмоидальных – рост от основания черепа в сторону полости носа (самый
частый);
б) базосфеноидальный – рост в сторону полости черепа;
в) Птеригомаксилярный – тип роста в сторону крылонебной ямки.
1. Одностороннее затруднение носового дыхания, першение в горле, незначительные
катаральные явления – в начальной стадии.
Ведущие клинические 2. Дыхание через нос относительно прекращается, слизисто-гнойная риноррея,
проявления появляется тугоухость, гнусавость, ощущение тупого давления в голове, головная боль,
экзофтальм, деформация лица. Частые носовые кровотечения с анемизацией больного
3. Симптомы и течение процесса зависят от локализации опухоли и направления роста.
1. Данные анамнеза;
2. Эндоскопическое (задняя риноскопия, пальцевое исследование);
Диагностика
3. Рентгенологическое (компьютерная томография, ангиография);
4. Патоморфологическое исследование.
Дифференциальный - хоанальный полип;
диагноз - гипретрофия глоточных миндалин;
- папиллома, саркома, аденома, рак носоглотки;
- инфекционные гранулемы.
-хирургическое и максимально радикальное (возможны рецидивы) с
предварительным склерозированием 96° спиртом. Подход эндоральных,
Лечение трансмакиллярный с массивным преливанием крови;
- гормональная коррекция;
- криохирургия как дополнение к основной операции.

Гипертрофия глоточной миндалины (аденоидные вегетации).


Аденоидные вегетации – гипертрофия глоточной миндалины, которая находится в носовой части глотки,
свойственна, в основном, детскому возрасту (2-15 лет).
Этиология и - Перенесенные инфекционные заболевания (корь, скарлатина, коклюш, краснуха),
патогенез заболевания верхних дыхательных путей (грипп, острые риниты, синуситы);
- хроническая сенсибилизация, в том числе, связанная с несбалансированным питанием
(углеводов), нарушения белкового обмена;
- конституциональные особенности;
- наследственность;
- постоянная вегетация в миндалине патогенной флоры, раздражение нервно-
рецепторных образований создает нервно-аллергическую настроенность.
Различают III степени гипертрофии: I степень – аденоиды прикрывают 1/3 сошника; II
степени – 2/3 сошника; III степень – весь сошник. Аденоидные вегетации, являясь
механическим препятствием, затрудняют носовое дыхание, в следствие чего
нарушается крово- и лимфообращение и возникает симптомокомплекс нарушений
местного и общего характера. Ряд симптомов со стороны отдаленных органов и систем
обусловлен не только затруднением носового дыхания, в их основе лежит нервно-
рефлекторный механизм.
Затрудненное носовое дыхание, постоянные серозные выделения из носа, нарушение
функции слуховых труб, частые воспаления в носоглотке и в полости носа, нарушение
Субъективные
роста скелета лица, головная боль, головокружения, расстройства сна, памяти,
данные
забывчивость, ночное недержание мочи, нарушение функции сердечно-сосудистой
системы.
- внешний вид больного “аденоидный”: лицо вытянуто, полуоткрытый рот, неправильный
прикус, сглаженность носогубных складок аркообразное небо, куриная грудь;
Диагностика
- задняя риноскопия (или пальцевое исследование);
- простая и контрастная рентгенография.
Дифференциальный - юношеская фиброма носоглотки;
диагноз - гипертрофия носовых раковин;
- искривление носовой перегородки;
- опухоли;
- рубцовый процес;
- хоанальный полип;
- заболевания крови;
- с врожденной недостаточностью носоглотки.
Хирургическое – аденотомия (при гипертрофии III степени).
Лечение консервативное (гипосенсебилизирующая терапия, закаливание, сбалансированное
питание, физкультура).

Хронический тонзиллит
Хронический воспалительный процесс в небных миндалинах инфекционно-аллергического
Хронический генеза, при котором наблюдаются патолого-гистологические и иммуноморфологические
тонзиллит изменения, влекущие за собой значительные нарушения функциональной деятельности небных
миндалин и возникновение определенных субъективных и объективных симптомов.
1. Длительный контакт патогенной флоры в лакунах миндалин с тканями миндалин
(доминирующее значение имеет ß-гемолитический стрептококк группы А, а также
стафилококк, аденовирусы). В миндалинах обнаружено около 30 сочетаний микробов.
2. Нарушения равновесия между микро- и макро-организмом (повышается вирулентность
Этиология
микробов и ослабление местной и общей реактивности организма в следствие: 1)
перенесенных ангин, ОРЗ, местное и общее переохлаждение; 2) избытка микрофлоры
(воспалительные процессы в зубочелюстной системе, носоглотке); 3) нарушения носового
дыхания, снижения местного иммунитета; 4) повторных ангин; 5) гиповитаминоза.
1. Постоянное аутоинфицирование из хронических органов и тесный контакт патогенной
флоры в лакунах миндалин с тканями миндалин на фоне снижения общей реактивности
организма, вызывая реакции регионарного иммунитета, которые осуществляются как
Патогенез
специфическими (антителообразование), так и неспецифическим (фагоцитоз, ферменты)
гуморальными и клеточными факторами.
2. Нарушается дренажная функция лакун,

Грибовые поражения глотки


Кандидомикоз
Этиология Этиологическим агентом чаще бывают: 1) дрожжеподобные грибы из рода
Candidaalbicans (реже плесневые), патогенность которого проявляется лишь при: 1)
снижении реактивности организма вследствие: инфекционных заболеваний,
нарушений питания, травмы, применения гормональных препаратов; 2)
дисбактериозе, вызванным длительным применением антибиотиков широкого
спектра действия, системных заболеваниях крови, опухолях.
Основное место занимает (под действием антибиотиков) изменение обычного состава
микрофлоры кишечника – дисбактериоз. Подавляется рост нормальных обитателей
кишечника (кишечной и молочнокислой палочек), а также стафилококков-
Патогенез
антагонистов дрожжевых и дрожжеподобных грибов, наступает бурное развитие
последних. Нарушается биосинтез витаминного комплекса В, а также витамина К в
кишечнике, что приводит к авитаминозу.
На фоне разлитой гиперемии слизистой оболочки ротовой полости на небных
миндалинах (обеих или одной) определяются мелкие белые налеты типа молочницы, а
затем и обширные некрозы эпителия, возникающие под влиянием прорастания грибов.
На слизистой оболочке образуются множественные, неправильной формы,
располагающиеся на миндалинах, дужках, небе, язычке, задней стенке глотки и других
местах серовато-белые налеты, которые в раннем периоде снимаются легко, в позднем – с
Патоморфология
трудом, после их удаления остается эрозированная поверхность. Иногда налеты бывают
и топика творожистыми, реже порошкообразными. Нередко такое поражение обнаруживается не
только в глотке, но и в других отделах дыхательного и пищеварительного трактов. При
поражении глотки плесневым грибком цвет налетов имеет желтоватый оттенок. Даже при
поверхностном поражении при попытке удалить пленку возникает эрозия.
В подлежащих тканях обнаруживаются инфильтраты из лимфоцитов с присутствием
плазматических клеток.
Боли в горле, повышение температуры тела до фебрильных ил субфебрильных цифр,
Клинические симптомы першение и саднение, возникает общее недомагание и слабая выраженность общих
явлений, однако частое увеличение регионарных лимфатических узлов.
Диагноз - анамнестические данные;
- фарингоскопическая картина;
- бактериологическое исследование (наличие в мазках из зева кроме разнообразной
бактериальной флоры, скопление дрожжевых клеток, почкующиеся споры, а также
нити мицелия молочницы.

- с дифтерией;
Дифференциальный
- фузоспирохеозом;
диагноз
- с заболеваниями крови.

- отмена всех применяемых антибиотиков;


- назначение противогрибковых средств: нистатин, леворин (по 1т 4 раза в день),
дифлазон 150 мг;
- витаминотерапия ( В, С, К ).
Лечение - местно - смазывание 10% раствором буры в глицерине;
- полоскание раствором леворина;
При плесневом микозе:
- йодотерапия начиная с 2% до 10%;
- промывание слизистой раствором хинозола.

Аллергический фарингит
Этиология 1. Воздействие раздражителей (инфекционно-токсических, термических, химических),
поступающих вместе с вдыхаемым воздухом и проглатываемых с пищей (табачный
дым, алкоголь, производственные пары, пыль).
2. Реакция организма на них с ее местными и общими проявлениями.
3. Извращенная реактивность организма (аллергологическая настроенность).
1. Сенсибилизация организма, возникающая под влиянием аллергенов, проникающих в
организм как со стороны самой глотки (в глотке проживает до 60 видов аденовирусов и
кокков), так и экзогенным путем (через желудочно-кишечный тракт, при чрезмерном
Патогенез
питании животными белками яйца, мясо). При несостоятельной функции печени, ЖКТ,
возможна сенсибилизация эндогенного характера (аутоаллергены).
2. Нарушение функции нервной системы (нервное переутомление).
Характерна отечность небного языка, небно-глоточных дужек с цианотичным
Топика процесса
оттенком. Заболевание нередко сочетается с гранулезным фарингитом.
Чувство дискомфорта в глотке:
- зуд, саднение;
- чувство инородного тела в глотке;
- парестезии;
Клиника
- болевые ощущения в момент пустого глотка;
- хлопанье в ушах, особенно при проглатывании слюны (отек распространяется на
глоточно-барабанную струну);
- нередко затруднение глотания;
1. Субъективные данные;
Диагностика
2. Данные фарингоскопии, непрямой ларингоскопии.
Дифференциальна - с дифтерией глотки;
я диагностика - детскими инфекционными заболеваниями;
- инородным телом;
- с гонорейным фарингитом;
- со II стадией сифилиса глотки.
- этиотропное лечение;
- гипосенсибилизирующие средства (специфическая и неспецифическая
Принципы лечения
гипосенсебилизации)
- внутриносовая новокаиновая блокада.

Острые и хронические ларингиты

Формы Острый ларингит Флегмонозный ларингит Дифтерия гортани


Аденовирусная инфекция, Травмы гортани, кокковая Бацила Лефлера,
Этиология грипп, парагрипп, кокки. инфекция коринебактерия дифтерии
Катарально-отечное Гнойно-инфильтративный Инфильтративно-
воспаление слизистой процесс гортани, воспалительный процесс,
оболочки, подслизистого распространяющийся на обусловленный
Патогенез слоя и внутренних мышц слизистую оболочку коагуляционно-
гортани. подслизистый слой, а также некротическим
на надхрящницу и хрящевые воздействием экзотоксина
структуры. на слизистую гортани.
Внезапное начало на фоне Внезапное начало Начало с общего
нор- мального заболевания. Страдает недомогания, слабости,
самочувствия. Появляется общее самочувствие, головных болей, слабости,
ощущение сухости, жжения, повышается температура повышения температуры до
першения, дискомфорта в тела, появляется 38-390С. Затем, через 2-3
горле, изредка боль во время потрясающий озноб. Резко суток температура
глотания. Вскоре появляется усиливаются боли при снижается. Развивается
Клиника
прогрессирующая глотании, нарушается ложный круп (поражение
осиплость с последующей голосообразование. гортани).
дисфонией вплоть до Появляется затруднение Три стадии:
афонии. дыхания. - катаральная
(дистоническая),
- стенотическая,
- асфиксическая.
При непрямой Определяется резкая В просвете гортани
ларингоскопии инфильтрация всех стенок определяются грязно-серые
Диагностика
определяется гиперемия, гортани. Слизистая корки, локализующиеся в
отечность и инфильтрация оболочка красная. Со подвздошном
слизистой оболочки временем появляются пространстве.
гортани, более выраженная гнойные капсулы, которые
в слабости голосовых при вскрытии выделяют в
складок. большом количестве
гнойный секрет.

Дифференциальная диагностика при инородных телах


ГОРТАНЬ ТРАХЕЯ БРОНХИ ПИЩЕВОД

Пожилой или
Возраст Как правило, старческий, редко
Разный Чаще до 8 лет
больных до 5-6 лет детский, грудной
Кости, иголки, Подсолнечные, Кости рыбные,
насекомые, осколки арбузные семечки, мясные, птичьи.
Род
стекла, и.т.д. бобы, кукурузные Те же предметы Зубные протезы,
инородных тел
зерна, бусы, игрушки мысные завалы. У
детей монеты.
Потеря голоса, Приступообразный Жалобы могут Полная или
затруднения дыхания кашель, (лающий). отсутствовать. Часто частичная
Периодически может кашель с мокротой, непроходимость
появлятся повышение пищи.
затруднения дыхания температуры тела. Возникновение
ощущуения
давления, распирания
Жалобы
за грудиной. При
осложнении -
вынужденное
положение головы,
боли за грудиной,
напряжение передней
брюшной стенки.
Вначале появилось У ребенка после После плача или смеха Внезапное
поперхивание, смеха или плача возник кашель, синюха. прекращение приема
резкий приступ
возник судорожный Затем все симптомы пищи.
кашля, хрипота,
кашель, синюха, исчезли, может остаться
Анамнез афония, утрата сознания. кашель. В последующем
затрудненное Приступ длился 30- развивается
дыхание. 60 секунд, затем трахеобронхит,
периодически пневмония, легочная
повторялся. недостаточность.
Определяется Выслушивается Ограничение Определяется
инородное тело или флотирование дыхательных движений, наличие «слюнного
отек гортани. (хлопание) в трахее в грудной кости с одной озера» в
момент кашля. В стороны. Притупление грушевидном синусе.
легких – хрипы. перкуторного звука, При при перфорации
ослабление или пищевода –
отсутствие дыхания во подкожная эмфизема
Объективные всем легком или его (в шейном отделе),
данные доли, хрипы. Возможно напряжение брюшной
развитие пневмонии. стенки (в нижней
трети пищевода). При
эзофагоскопии
определяется
инородное тело или
изменение стенок
пищевода.
Данные При контрастных При металлических и В зависимости от При металлических
рентгенологи- телах - тень на инородных телах – характера (степени) инородных телах –
ческого экране. положительные, при закупорки бронха. При тень его, при других-
исследования других – частичной (сквозной) временная или
отрицательные. закупорке большие стойкая задержка
сосуды и сердце при контрастного
входе смещаются в вещества.
больную сторону, а при
выдохе вновь принимают
срединное положение
(симптом Голькнехта-
Якобсона). Кроме того,
на больной стороне
определяется
скошенность ребер,
ограничение
подвижности диафрагмы
и уменьшение
прозрачности легкого при
выдохе.
При вентильной
закупорки – повышенная
прозрачность легкого и
резкое ограничение
подвижности диафрагмы
на больной стороне. При
полной закупорке бронха
– ателектаз легкого.

Предраковые заболевания гортани

Формы Классифик Клиника


Патоморфология Лечение
процесса ация Жалобы Ларингоскопия
Определение цвета и
Гиперплазия
характера слизистой
многослойного Повышенная Устранение
оболочки гортани.
плоского эпителия, а утомляемость вредных
Слизистая приобретает
Хронический Диффузный также метаплазия голоса, хрипота моментов.
различной интенсивности
гиперплас- и цилиндрического или осиплость, Местная
красный оттенок, часто с
тический ограниченн эпителия в покашливание, терапия:
серовато-грязным налетом.
ларингит ый многослойный и усиление антибактериа
Складки утолщаются,
плоский с выделений льная,
становятся грубыми.
последующей мокроты. муколитики
Может снижаться
гиперплазией
подвижность.
Дискератозы Лейкоплаки Дисплазия Появление Определяются белесоватые Эндоларинге
я, многослойного осиплости или пятна, выступающие над альное
пахидермия, плоского эпителия с хрипоты. слизистой поверхностью удаление
гиперкерато явлениями Появляется гортани. Чаще по образования
з гипертрофии, утомляемость контактной поверхности
гиперплазии, голоса, сухость, или в межчерпаловидном
гиперкератоза, ощущение пространстве. Слизистая
спонгиоза и акантоза
со склерозом
инородного тела,
субэпителиальной гортани может быть
реже кашель и
субстанции и гиперемирована.
одышка.
лимфатической
инфильтрацией.
Охриплость,
которая по мере
развития
Фиброэпителиальная
заболевания
опухоль, состоящая
переходит в Определяются
из сосочковых
афонию; бородавчатые образования Тиреотомия с
Ветвистые и разрастаний
Папилломы нарушение различного цвета – от удалением
простые многослойного
дыхания. Реже темно-красного до белого в образования.
плоского эпителия и
наблюдается любой части гортани.
соединительнотканно
кашель,
й стромы.
утомляемость
голоса,
дискомфорт.
Фибромы Мягкие и Новообразования из Различной степени Определяются единичные Эндоларинге
плотные волокнистой и выраженности узелки или овальные альное
соединительной охриплость. образования серовато- удаление
ткани, покрытой на белого или розового цвета образования
поверхности плоским с гладкой поверхностью,
эпителием. чаще на ножке.
Локализация
преимущественно на
контактной поверхности
голосовой связки

Клиническая анатомия и физиология гортани. Методы исследования гортани.


Расположена в передних отделах шеи под подъязычной костью кпереди от позвоночника.
Клиническая Топографически у взрослых CIV-CVI; у детей – CIII-CIV.
анатомия гортани Непарные хрящи гортани: перстневидный, щитовидный, надгортанник.
Парные хрящи гортани: черпаловидные, рожковидные, клиновидные, сесамовидные.
Щитоподъязычная подвешивает гортань к подъязычной кости. Подъязычно-гортанная
Связочный связка, щитонадгортанная связка. Эластическая мембрана, состоящая из четырехугольной
аппарат гортани мембраны и элластического конуса. Голосовые и вестибулярные связки. Срединная и
боковые язычно-надгортанные складки.
Мышцы наружные Поднимают и опускают гортань. Грудиннощитовидная,
гортани грудинноподъязычная, щитоподъязычная. Лопаточно-
подъязычная, шилоподъязычная, двубрюшная.
Задняя перстнечерпаловидная мышца – расширяет гортань.
Перстнещитовидная мышца – суживает гортань.
внутренние Мышцы-помощники: перстнечерпаловидная боковая,
черпаловидная поперечная, черпаловидная косая. Голосовая и
щиточерпаловидная мышца.
Выстлана многорядным мерцательным эпителием кроме голосовых складок, язычной
Слизистая
поверхности надгортанника и межчерпаловидной области, где эпителий многослойный
оболочка гортани
плоский. В подслизистом слое расположены смешанные серозно-слизистые железы.
верхний – преддверие гортани;
Этажи гортани средний – связочный отдел гортани;
нижний – подголосовая полость, под слизистой которой имеется соединительная ткань.
Кровоснабжение Верхняя и нижняя артерии ветви от наружной сонной артерии, от которой отходит верхняя
гортани и средняя гортанные артерии. От нижней щитовидной – нижняя гортанная артерия.
Венозный отток Осуществляется через сплетения и одноименные вены во внутреннюю яремную вену.
Состоит из 2х отделов, которые отделены друг от друга голосовыми синусами. Верхний
Лимфатический более развит – отток из него происходит в шейные лимфатические узлы по ходу
отток внутренней яремной вены, из нижнего – в узлы, расположенные вдоль внутренней яремной
вены в трахеальные узлы.
Иннервация Симпатическая От симпатического ствола (truncussympathicus), от верхнего
гортани шейно-симпатического звездчатого узла.
За счет блуждающего нерва. От узловатого ганглия
(ganglionnodosum) отходит верхний гортанный нерв (n.
laryngeussuperior) – смешанный нерв.
Парасимпатическая а) внутренняя (ramusinternus) – чувствительная иннервация
гортани;
б) наружная (ramusexternus) – двигательная часть, иннервирует
внутреннюю мышцу гортани.
Физиология
Дыхательная, защитная, голосообразовательная, речевая функция гортани.
гортани
Инструментальные Наружный осмотр, пальпация, непрямая и прямая ларингоскопия.
Методы Микроларингоскопия, прямая и непрямая ларингостробоскопия,
исследования Дополнительные электромиография наружных мышц гортани, рентгенография,
томография, компьютерная томография.

Клиническая анатомия и физиология трахеи и бронхов.


Топографически у новорожденных начинается на уровне С V- СVIи оканчивается на уровне
Клиническая TIV. С возрастом снижается уровень расположения бифуркации трахеи. 16-18 полуколец. 2
анатомия трахеи отдела: шейный и грудной. У взрослых: СVI– CVIIи до уровня TII – TIII. Самый высокий среди
хрящей трахеи – первый. Хрящи соединяются со связками трахеи.
Слизистые Выстлана слизистой оболочкой (tunicamucosa), являющаяся продолжением слизистой
оболочки гортани. Слизистая оболочка не имеет складок, покрыта многорядным
оболочки трахеи мерцательным эпителием. В подслизистом слое расположены смешанные железы.
Особенно много их на задней стенке и в межхрящевых пространствах.
Обеспечивает нижняя щитовидная артерия (a. thyrеoideainferior) и внутренняя грудная (a.
Кровоснабжение
thoracicainterna) артерии, и бронхиальные ветви грудной аорты
трахеи
(ramibronchialisaortaethoracicae).
Венозный отток осуществляется в венозные сплетения окружающие трахеи, а также в вены
Венозный и
щитовидной железы. Лимфатический отток осуществляется по двум цепям узлов,
лимфатический
расположенных по ее бокам, которые идут к предгортанным и глубоким шейным, а также
отток
передним медиастинальным узлам.
Обеспечивают нервы, отходящие от симпатического ствола (truncussympathicus) и
Иннервация трахеи
блуждающего нерва (n. vagus), и от его ветви n. laryngeusinferior.
На уровне TIV – TV трахея делится на 2 главных бронха. Правый бронх отходит от трахеи
под углом 15-20°. Правый бронх короче и шире левого, он является как бы продолжением
Клиническая
трахеи. Состоит из гиалиновых полуколец. Правый бронх имеет 6-8 полуколец, левый – 9-
анатомия бронхов
12. Правый главный бронх делится на три долевых бронха, левый – дает начало двум
долевым бронхам.
Является продолжением слизистой оболочки трахеи, покрыта мерцательным эпителием,
Слизистые
реснички которого движутся в сторону трахеи. Слизистая оболочка богата железами,
оболочки бронхов
залегающими в межхрящевых промежутках.
Кровоснабжение,
Кровоснабжение за счет бронхиальных артерий (a.a. bronchiales). Отток крови идет по
венозный и
бронхиальным венам (v.v. bronchiales). Лимфатические сосуды собираются в более
лимфатический
крупные стволики и направляются к лимфатическим узлам.
отток
Методы Верхняя и нижняя трахеобронхоскопия с помощью бронхоскопа Фриделя,
исследования бронхоэзофагоскопа Мезрина. Ввести бронхоскопическую трубку труднее, чем в первый,
поскольку угол отклонения левого бронха больше. Поэтому голову и туловище больного
необходимо отклонить вправо. В последние годы используют оптический волоконный
световод с инжекторной вентиляцией легких.

Рак гортани
Локализация Вестибулярная Связочная Подсвязочная
Факторы, - возраст более 40 лет; - длительное курение и употребление алкоголя; - хронические заболевания
располагающ гортани; - наследственные факторы риска; - работа в химическом производстве; - постоянные
ие к развитию голосовые нагрузки.
заболевания
I стадия: опухоль ограничена одной анатомической частью гортани, на не выходит за ее пределы.
T1N0M0;
II стадия: а) опухоль распространяется за пределы анатомического отдела, но не ограничивает его
Стадии подвижность. T2N0M0;
б) возможно наличие одиночного метастаза (до 2 см в диаметре), подвижного. TIN1M0.
заболевания и
III стадия: а) опухоль вызывает ограничение подвижности гортани и распространяется за пределы
классификаци одной анатомической части. T3N0M0;
я по TNM б) опухоль с наличием одного или ограниченно смещаемых метастазов. T1N2M0; T2-3N1-2M0;
IV стадия: а) опухоль выходит (прорастает) за пределы гортани T1-3N3M;
б) опухоль любого размера, но с наличием несмещаемых одиночных или смещаемых множественных
метастазов T1-3N0-3M;
Вестибулярная (надсвязочная) форма: длительное время течение бессимптомное. Затем развивается
дискомфорт (чувство неловкости), поперхивание и боль при глотании. В позднем периоде боль
становится постоянной и иррадиирует в ухо.
Ведущие Связочная форма: рано появляется хрипота, которая постоянно переходит в афонию, часто
клинические присоединяется кашель и поперхивание во время еды.
проявления Подсвязочная форма: раннее появление затруднения дыхания. Позднее присоединяется осиплость.
В поздних стадиях заболевания возникают общие симптомы: кашель со значительным количеством
мокроты, иногда с примесью крови; гнилостный запах изо рта, боль с односторонней, постоянной
иррадиацией в ухо.
Эндоскопическое исследование гортани: непрямая ларингоскопия; микроларингоскопия. Рентген.
Диагностика
исследование гортани, КТ-исследование. Гистологическое и цитологическое исследование.
Лечение Хирургическое, лучевое и комбинированное.
I-II стадии – лучевая терапия. Хирургическое лечение – тиреотомия схордэктомией;
III стадия – хирургическое лечение (ларингэктомия) + лучевая терапия;
IV стадия – лучевая терапия + хирургическое лечение (расширенная ларингэктомия и удаление
регионарных лимфоузлов шеи). В запущенных случаях – трахеостомия и курс химиотерапии.

Параличи и парезы гортани.


Эндоскопия
Причины
Формы поражения Характер жалоб (непрямая Лечение
возникновения
ларингоскопия)
Общая слабость, 1. Устранение
перенапряжение причин.
голоса. Чаще При фонации 2. Стимулирующая
Ослабление, быстрая наблюдается в между голосовыми терапия.
Паралич внутренних
утомляемость период полового складками 3. Физиотерапия.
голосовых мышц.
голоса. созревания. наблюдается 4. Иглорефлексоте-
Истерия, овальная щель. рапия.
функциональный 5. Хирургическое
невроз. лечение:
Общая слабость, хордэктомия
Не сближаются
голосовое (иссечение
черпаловидные
Паралич перенапряжение. голосовых
хрящи. При
межчерпаловидной Хрипота. Характер складок);
фонации в заднем
мышцы. проявления в аритеноидэктомия
отделе остается
период полового – иссечение
треугольная щель.
созревания. черпаловидного
Паралич боковых Хрипота. Общая слабость, Голосовая щель хряща.
перстнечерпаловидных голосовое имеет форму
мышц. перенапряжение. неправильного
Характерно ромба.
проявление в
период полового
созревания.
Нарушение дыхания Практически
– ларингеальный полное смыкание
Паралич задних
стеноз. Часто удушье Сдавление нерва в голосовых
перстнечерпаловидных
развивается во время грудной полости. складок. Голосовая
мышц.
сна или при щель почти без
волнении. просвета.
Голос сохранен (при
двустороннем
поражении),
Чаще возникает
появляется
вследствие Ларингоскопическ
охриплость при
сдавления нерва в ая картина зависит
одностороннем
грудной полости от стороны и числа
поражении. Речь
(аневризма аорты, пореженных
приобретает
расширение мышц. При
рокочущий характер.
сердца, увеличение одностороннем
Паралич возвратного Часто развивается
лимфоузлов поражении
(нижне-гортанного) нерва стеноз,
средостения, треугольная щель;
усиливающийся при
опухоли при двустороннем
физической
щитовидной – “трупное”
нагрузке.
железы). Травма положение (почти
Симптом Ортнера –
при струмэктомии. полное смыкание
хрипота и афония.
Инфекционное складок).
Симптом Ундрица –
поражение.
скопление слюны в
грушевидном
синусе.
Стенозы гортани
Патофизиология Клинические
Виды стенозов Этиология Лечение
процесса проявления
Острые стенозы: 1. Воспалительные Компенсация- Симптомы: нарушение Дегидратационная
сужение просвета заболевания гортани: перестройка дыхания, голоса, осиплость, терапия,
гортани в течение подсвязочный включение одышка, шумное десенсибилизирующа
короткого ларингит, острый компенсаторного дыхание, общая я терапия.
времени с ларинго- механизма. Удлинение слабость, нарушение - Кортикостероиды;
возникновением траxеобронxит вдоха. Укорочение сознания. - ферменты;
угрозы паратонзилярные и паузы между вдохом и Стадии стеноза: - антибиотики.
смертельной парафарингеальные выдохом. I ст. компенсации, При нарастании
абсцессы, Субкомпенсация: урежение и углубление
опасности явлений стеноза
глубокие флегмоны углубление дыхания; одышка
асфиксии. шеи; дыхательной приходьбе, появление гортани, т.е. при III
2.Невоспалительныепр экскурсии, включение стенотического ст., а тем более IV ст.
оцессы: отек вспомогательной инспираторного шума показана
аллергического мускулатуры. (затруднение дыхания трахеостомия.
характера (отек Декомпенсация: при вдохе).
Квинке), закупорка нарастание II ст. - субкомпеисации:
гортани слизью. инспираторной появление
3.Инфекции одышки. Удлинение инспираторной одышки
(дифтерия,корь, выдоха. Активное в покое, включение
грипп, тиф, ревматиз, участие всех вспомогательных мышц
скарлатина). вспомогательных с раздуванием крыльев
4.Инфекционные мышц гортани. носа,
гранулемы: Нарастает гипоксия. втягиваниеммежреберны
туберкулез, сифилис, Асфиксия: усиливается х промежутков, над- и
склерома. апатия, усталость, подключичных ямок,
5.Опухоли гортани. сонливость. Снижается яремной ямки, развитие
6.Травмы гортани температура, беспокойства.
(механическая расширяются зрачки, III ст. - декомпенсации:
термическая, появляются судороги. дыханиередкоеи
химическая). Дыхание частое и поверхностное
7. Инородные тела. поверхностное. Пульс (олигопноэ), кожа, и, в
8.Нарушение частый, нитевидный, первую очередь, лица
двигательной редкий. Спазм мелких приобретаетсинюшный
иннервации гортани артерий. Расширение (цианотичный) оттенок с
(паралич возвратного периферических вен. В последующимрезким
нерва и терминальной стадии - побледнением. Пульс
миастенический экзофтальм, частый, поверхностный.
паралич). непроизвольное Появляется холодный
9.Патологические мочеиспускание и пот.
процессы со стороны дефикация, потеря IV ст. - асфиксия:
других органов шеи: сознания. дыхание
флегмоны, опухоли, замедляется,становится
зоб и т.д. поверхностным и
10.Пороки развития. иррегулярным с
11.Кровоизлияния в периодами апноэ.
Хронические продолговатый мозг Появляется дыхание типа
стенозы: (родовая травма)- Чейн-Стокса или
медленное центральный паралич. биотовское дыхание.
развитие сужения Сердечная деятельность
просвета гортани 1. Инфекционные падает; наступает
стойкого гранулемы; кратковременное
характера. 2. Рубцовые изменения возбуждение, а затем
гортани; потеря сознания.
3. Пороки развития
(врожденные
мембраны, кисты
гортани).
Трахеостомия

Лечение в
Показания для
Виды трахеостомий послеоперационном Уход за трахеостомой
трахеостомии
периоде

Трахеостомия – 1.Нарушение - Антибиотики; Больные после трахеостомии


операция для создания проходимости - ферменты; нуждаются в постоянном
длительного свободного дыхательного тракта в -дегидратационная уходе.
сообщения между верхнем отделе и на терапия. Необходимо:
просветом трахеи и уровне трахеи; Для предотвращения 1. Увлажнять воздух, которым
окружающей средой для 2.Скопление в трахее и гипоксии мозга в\в дышит больной (профилактика
поступления воздуха в бронхах продуктов введение оксибутирата коркообразования и
легкие. секреции и натрия 100мл на 1 кг воспаления слизистой
Верхняя трахеостомия – аспирированных масс; веса. Для устранения оболочки трахеи).
вскрытие трахеи выше 3.Нарушение дыхания ацидоза в\в вводится р-р 2. Марлевою прокладку под
перешейка щитовидной центрального бикарбоната натрия 4% щитком трахеотомической
железы. происхождения со (5,0-7,0 на 1кг веса) , а трубки необходимо менять по
Средняя трахеостомия – снижением объема также Вит. В1, В6, АТФ. мере ее намокания, смазывать
рассечение трахеи под легочной вентиляции; кожу цинковой мазью или
перешейком 4.Недостаточность или мазью Лассара (профилактика
щитовидной железы. отсутствие спонтанного мацерации кожи).
Нижняя трахеостомия – дыхания; 3. Проводить регулярно
ниже перешейка 5. Неэффективность аспирацию мокроты, слизи,
щитовидной железы. назотрахеальной раневого отделяемого, которые
Коникотомия – интубации в течение 2-3 больной не может откашлять.
рассечение связки суток; Отсасывание производится
между щитовидным и 6. Травмы грудной клетки мягким резиновым или
перстневидным со множественными пластмассовым катетером
хрящами (можно ввести переломами ребер, (наружный диаметр катетера
иглу Дюфо). рефлекторный спазм не более 1/2 диаметра
бронхов. трахеостомической трубки).
4. При перевязке трахеостомы
из-за быстрого суживания ее
просвета необходимо сразу
ввестидругую, заранее
подготовленную канюлю.
Отогематома

Этиология Ушиб ушной раковины или длительное ее сдавление


Возникает кровоизлияние между хрящом и надхрящницей. Содержимым отогематомы является
Патогенез кровь и лимфа.

При осмотре определяется округлой формы флюктуирующая припухлость красного цвета с


Клиника синюшным оттенком. Располагается она обычно на передней поверхности верхней половины
ушной раковины. Пальпация отогематомы, как правило, безболезненная.
Производят пункцию с отсасыванием содержимого и вводят несколько капель 5% настойки
йода с целью вызвать запустение полости. В течение нескольких дней накладывают давящую
Лечение повязку. Если имеется твердый или организованный сгусток, его следует вскрыть и
эвакуировать в асептических условиях. После дренирования накладывают тугую повязку,
чтобы предотвратить дальнейшую экссудацию крови.
Переломы пирамидки височной кости
Виды Продольный перелом Поперечный перелом
Переломы пирамиды возникают в результате нанесения удара по лбу или затылку, при
Этиология
падении на подбородок.
Нарушается целостность крыши б/полости и Линия разрыва пересекает весь массив
Патогенез
верхней стенки слухового прохода. пирамиды.
Возникает разрыв барабанной перепонки, При осмотре барабанная перепонка
через который происходит кровотечение и голубоватая, выбухающая. Наблюдается
истечение спиномозговой жидкости. полное выпадение функции внутреннего уха и
Слуховая и вестибулярная функции паралич лицевого нерва.
Клиника страдают в меньшей степени (кондуктивная
потеря слуха). Паралич лицевого нерва
развивается редко (обычно на поздних
этапах, обусловленный отеком) и имеет
благоприятный прогноз.
Данные анализа и осмотра. В зависимости от характера перелома бывает паралич лицевого и
других черепных нервов. На 2-3 день после травмы можно наблюдать появление
кровоподтеков под конъюнктивой глазного яблока и в области век. Непременным условием
Диагностика
является Rö-графия, КТ височной кости, позволяющая уточнить характер перелома,
люмбальная пункция (кровь в ликворе), неврологический осмотр и уточнение картины
глазного дна, изучение (по возможности) функции внутреннего уха).
Лечение в основном консервативное. Ухо необходимо закрыть стерильной повязкой, его
Лечение нельзя промывать. Антибиотики применяют системно. При параличе лицевого нерва при
поперечном переломе требуется хирургическое вмешательство.
Хондроперехондрит ушной раковины

Причиной перихондрита является попадание инфекции (чаще синегнойной палочки) в


Этиология и надхрящницу при травме любой этиологии. В ряде случаев возникновение перехондрита
патогенез следует рассматривать как осложнение фурункула слухового прохода, гриппа. Возможно
проникновение инфекции в момент укуса насекомого, при ожоге.
Ушная раковина увеличена в размерах, утолщена с красной, блестящей поверхностью, резко
Клиника болезненная. Общее состояние больного часто значительно ухудшается. При развитии
субперихондрального абсцесса выявляется отчетливая флюктуация.
Не трудна. В начале заболевания перихондрит следует отличать от рожистого воспаления и
Диагностика
отогематомы.
До получения результатов посева проводят терапию антибиотиками широкого спектра,
активными в отношении синегнойной палочки. Местно накладывают повязки с глицерином и
Лечение ихтиолом. При наличии субперихондрального абсцесса, последний следует вскрыть и
дренировать. При перихондрите обязательно проводят физиотерапию в виде УФ-облучения,
УВЧ или СВЧ.
Фурункул наружного слухового прохода

Острое гнойное воспаление волосяного мешочка и сальной железы с ограниченым воспалением


кожи или подкожной клетчатки перепончато-хрящевой части наружного слухового прохода
Этиология и возникает в результате проникновения инфекции, чаще стафилококков, в сальные и волосяные
патогенез мешочки при раздражении загрязненной кожи манипуляциями в ухе. Общими
предполагающими факторами являются нарушение обмена веществ, неполноценное питание,
авитаминоз.
Основным симптомом является острая боль, которая может распространятся на половину
головы, в нижнюю челюсть или вниз по шее. Боль усиливается при разговоре и жевании, а также
при надавливании на козелок и нижнюю стенку наружного слухового прохода. При отоскопии
видно округлое возвышение гипермированной кожи, суживающее просвет слухового прохода.
Клиника
При исследовании слуха определяется снижение его. Инфильтрация кожи нередко
распространяется на мягкие ткани, окружающие ушную раковину, на сосцевидный отросток.
Регионарные околоушные лимфатические узлы увеличиваются, становятся плотными и
болезненными при пальпации.
Основывается на данных анамнеза, жалобах, результатах обследования. В дифференциально-
Диагностика диагностическом плане следует исключить мастоидит. В плане общего обследования больного
необходимо производить исследование крови и мочи на содержание сахара и стерильность.
Лечение заключается в достаточном обезболивании, назначении антибиотиков (препарат выбора
– амоксицилин) и введением тампона с ихтиоловой мазью, глицерином или же с антибиотиками
в виде растворов или мазей. Применяют ауттемотерапию. Хороший результат дает
Лечение
физиотерапия (УВЧ и УФ-облучение). В тех случаях, когда фурункул созрел, усилился болевой
синдром или возникает опасность нагноения лимфатических узлов, следует прибегать к
хирургическому вскрытию фурункула.
Острый гнойный средний отит

Причиной острого среднего отита является проникшая в барабанную перепонку инфекция,


стрептококк, стафилококк, пневмококк, смешанная флора. Существенную роль в этиологии
заболевания играют воспалительные и гипертрофические процессы в полости носа и носоглотке.
Этиология Возможно развитие отита после травмы уха. Ведущую роль в развитии острого среднего отита
играет фактор снижения местной и общей реактивности организма, вид микроба и его
биологические свойства, изменения в ухе на почве перенесенных ранее заболеваний, расстройств
питания в детском возрасте, авитаминозы, охлаждение.
Патогенез Проникновение инфекции в среднее ухо наиболее часто происходит тубогенным путем, то есть
через слуховую трубу. Реже инфекция попадает через поврежденную барабанную перепонку.
Сравнительно редко встречается третий путь проникновения инфекции в среднее ухо –
гематогенный.
В начальной стадии среднего отита развивается гиперемия слизистой оболочки барабанной
перепонки и клеток сосцевидного отростка, затем в барабанной полости накапливается экссудат,
который вначале может быть средним, затем приобретает гнойный характер (жидкий, густой,
тягучий).
Параллельно наблюдается мелкоклеточная инфильтрация слизистой оболочки лейкоцитами,
лимфоцитами. В более позднем периоде нарастает отек подслизистого слоя. При активном
воспалении слизистая оболочка становится толстой, в ней возникают эрозии, изъязвления. Нередко
разрастаются грануляции. В воспалительный процесс всегда вовлекается три слоя барабанной
перепонки. В результате сильного давления гнойного экссудата и расстройства кровообращения
наступает размягчение и прободение барабанной перепонки с последующей отореей. При обратном
развитии процесса воспалительные изменения постепенно стихают и обычно полностью исчезают.
После прекращения гноетечения из уха, наступают репаративные процессы. Перфорация
б/перпонки закрывается благодаря гранулированию краев прободения и последующему
рубцеванию.
В течение острого гнойного среднего отита выделяют три периода.
Первый период характеризуется возникновением и развитием воспалительного процесса в
среднем ухе, образованием инфильтрации и экссудата, развитием местных симптомов – боль в
ухе, гиперемия б/перпонки, выпячивание ее экссудатом, понижение слуха – и общих
симптомов в виде повышения температуры тела, плохого аппетита и сна, слабости, плохого
самочувствия, умеренного лейкоцитоза, нерезкого увеличения СОЭ.
Клиника
Второй период – прободение барабанной перепонки и гноетечение. При этом наблюдается
стихание боли и наступает улучшение в течение заболевания.
В третьем периоде наблюдается затихание воспалительного процесса, прекращение
гноетечения, закрытие перфорации, восстановление анатомического и функционального
состояния среднего уха. Продолжительность каждого периода наблюдается от нескольких дней
до 2 недель.
Диагноз ставится на основании жалоб, отоскопической картины, понижении слуха. Иногда
средний отит необходимо дифференцировать с наружным отитом, особенно когда осмотр
барабанной перепонки не возможен из-за сужения наружного слухового прохода.
Диагностика Следует учитывать, что боль в ухе может быть и не ушного происхождения. Такую боль
следует расценивать как иррадиирующую, и наблюдается она при заболеваниях зубов
паратонзиллярном абсцессе, заболевании сустава нижней челюсти, опухолях гортани и при
невралгии тройничного и затылочного нервов.
Общие мероприятия включают постельный режим в теплом и хорошо проветриваемом
помещении. Важно устранить боль с помощью местных согревающих процедур, например
спиртовых капель или полуспиртового компресса на область уха, а также с помощью
анальгетиков.
Важно восстановить функцию слуховой трубы. Для этого рекомендуется применение
сосудосуживающих капель и муколитиков в нос.
Назначается общая антибиотикотерапия с учетом способности препарата проникать в полость
Лечение среднего уха, чувствительность предполагаемого возбудителя и от отсутствия нежелательного
действия препарата.
При выраженной болезнености, стойкой отечности и выбухании барабанной перепонки или
сохранения паталогических изменений перепонки и нарушения слуха для санации полости
среднего уха показания миринготомия (парацентез). После миринготомии необходимо
провести посев отделяемого на флору и чувствительность к антибиотикам и по его результатам
подобрать антибактериальную терапию, а также основное внимание уделить обеспечению
свободного оттока гноя.
Острый средний отит при гриппе и орви

Возникает чаще во время эпидемии вирусного гриппа в результате неопосредованного


действия вируса при проникновении его в ухо гематогенным путем или из верхних
Этиология и дыхательных путей через слуховую трубу. Специфические гриппозные отиты характеризуются
патогенез геморрагической формой воспаления, выражающейся в резком расширении сосудов наружного
слухового прохода и среднего уха с образованием экстравазатов (кровоизлияния) под
эпидермисом кожи костной части наружного слухового прохода, барабанной перепонки.
При гриппозном отите воспалительный процесс локализуется преимущественно в
надбарабанном пространстве и протекает очень тяжело. Это объясняется тем, что процесс в ухе
Клиника развивается на фоне общей интоксикации, сопровождаясь реакцией со стороны внутреннего
уха. Для острого среднего гриппозного отита характерно снижение слуха. При отоекоскопии
хорошо видны геморрагические пузыри или буллы.
Гриппозный отит часто встречается у взрослых. Распознается он по наличию характерных
Диагностика округлых геморрагических пузырьков диаметром 2-3 мм, обычно локализующихся в костном
отделе слухового прохода и барабанной перепонки.
Лечение Следует назначать противовирусные препараты. Местная терапия как при остром отите.
Острый средний отит при скарлатине и кори

Развитие и течение отита обусловлено ослаблением иммунобиологического состояния организма


под влиянием патогенного возбудителя инфекционного заболевания на среднее ухо, проникновение
Этиология и которого осуществляется чаще через слуховую трубу, реже гематогенно.
патогенез Наиболее тяжелые изменения наблюдаются при септико-токсических формах скарлатины,
особенно когда имеются некротические поражения в зеве, а также, хотя и менее выраженные, при
коре.
Некротический отит при скарлатине возникает обычно в начальной стадии заболевания; при кори
отит начинается в период высыпания или предшествует ему.
При саптико-токсических формах скарлатины и кори процесс в ухе развивается незаметно. Болевой
синдром нередко отсутствует. Существенным проявлением заболевания бывает обильное
гноетечение из уха с резким гнилостным запахом из-за вовлечения в процесс кости.
Некроз костной ткани сосцевидного строения ведет к мастоидиту, а иногда и к внутричерепным
Клиника
осложнениям.
Перфорация барабанной перепонки бывает обширной вплоть до постоянного разрушения ее и
возникает нередко в течение одного дня. Эта перфорация остается на длительное время. Кариозный
процесс имет склонность к обострениям.
Для некротического отита характерна постоянная тугоухость по смешанному типу, в ряде случаев
присоединяется симптоматика поражения лабиринта.
Основывается на данных общего обследования, отоскопической картине и результатах
Диагностика бактериологического исследования гноя из уха. Необходимо учитывать наличие некроза кости (в
острой стадии), то есть отит почти с первого дня принимает хроническое течение.
Проведение комплекса мероприятий, направленных против как основного заболевания, так и
Лечение
местных его проявлений. Своевременное и правильное применение антибактериальных препаратов.
Туберкулез среднего уха

Заболевание обычно развивается как осложнение туберкулеза легких, костей или


Этиология и
лимфатических узлов при гематогенном и, реже, тубарном путях распространения инфекции.
патогенез
Ранее процесс в ухе бывает первичным.
Туберкулез среднего уха характеризуется бессимптомным началом, отсутствием боли и
температурной реакции. Течение его длительное и вялое. Для туберкулеза уха характерно
Клиника
наличие нескольких перфорированных отверстий в барабанной перепонке. Выделения из уха
скудные, без запаха. Слуховая функция в результате интоксикации резко падает.
В основе ее лежит общее обследование больного на наличие туберкулезного процесса;
Диагностика обязательно лабораторное исследование гноя и грануляций на наличие микобактерий
туберкулеза.
Назначают местную терапию по общим правилам лечения гнойного среднего отита.
Лечение Лечение туберкулеза легких или других органов проводится по правилам фтизиатрии с
применением противотуберкулезных препаратов.
Экссудативный средний отит

Этиологическим моментом в развитии экссудативного отита являются воспалительные


изменения в полости носа, носоглотки и околоносовых пазухах. Определенную роль в
Этиология развитии заболевания играют гиповерулентные возбудители, а также наличие
предрасположенности слизистой оболочки среднего уха к аллергическим отекам, ее
воспалительным изменениям, гиперсекреции.
В острой стадии катара среднего уха возникают гиперемия и отек слизистой оболочки
слуховой трубы, просвет ее суживается. При этом барабанная перепонка становится
замкнутой, и воздушное давление в наружном слуховом проходе превышает давление в
барабанной перепонке. Понижение давления вызывает венозный стаз, расширение сосудов
Патогенез
и увеличение проницаемости их стенок, что приводит к транссудации.
В дальнейшем секрет в среднем ухе становиться все более вязким, причем этот процесс
может поддерживаться рецидивами выпота, что приводит к соединительно-тканной
организации вязкой жидкости.
Больные жалуются на чувство полноты и переливания в ухе, остро возникшее снижение
слуха, которое носит флюктуирующий характер. Боль отсутствует практически всегда.
Слух изменяется при перемене положения головы. При отоскопии через барабанную
Клиника перепонку в нижних отделах барабанной перепонки можно увидеть скопление жидкости.
При микроскопии барабанная перепонка может быть втянута, мутная, приобретает вид
молочно-белого стекла. Снижение слуха носит кондуктивный характер, слуховые трубы
обычно непроходимы.
Основывается на анамнезе, данных осмотра верхних дыхательных путей, уха и
Диагностика
исследовании слуховой функции (тональная аудиометрия, импедансометрия).
В острой стадии эксудативного отита лечение направлено на уменьшение отечности глоточного
отверстия слуховой трубы. С этой целью проводят противовоспалительную, противоотечную и
неспецифическую комплексную гипосенсибилизирующую терапию. Глоточное отверстие
слуховой трубы смазывают сосудосуживающими средствами 2-3 раза в день.
При хроническом течении процесса на фоне аденоидных разращений или гипертрофии задних
концов носовых раковин хирургическое лечение их способствует восстановлению функции
слуховой трубы и регрессу процесса в среднем ухе. Продувание слуховой трубы выполняют
после стихания острых процессов в носу и носоглотке. Помимо продувания можно проводить
Лечение
электровибромассаж через наружный слуховой проход или козелковый пневмомассаж.
В процессе консервативного лечения экссудативного среднего отита применяют
пневмотубомассаж и аэрозольтерапию, осуществляемые через слуховую трубу. При этом
используют антибиотики, протиолетические ферменты, сосудосуживающие и
гипосенсибилизирующие средства.
В случае неэффективности консервативного лечения больным производят оперативные
вмешательства: тимпанопункцию, миринготомию, тимпанотомию, шунтирование барабанной
полости.
Мастоидит

Основными возбудителями мастоидита являются те же микроорганизмы, которые вызывают


развитие острого гнойного воспаления среднего уха. В 48% случаев высевают разновидности
Этиология
стафилококка, в 52% - полифлору, состоящую из вульгарного протея, синегнойной палочки,
стрептококка.
В патогенезе мастоидита, кроме влияния неблагоприятных предрасполагающих факторов и
ослабления общей реактивности организма, важную роль играют также возраст больного,
структура сосцевидного отростка и применявшиеся ранее методы лечения. В пожилом возрасте
мастоидит формируется медленно, симптомы его выражены неотчетливо. Заболевания значительно
Патогенез чаще возникает при пневматической структуре сосцевидного отростка и гораздо реже – при
диплоэтической.
Мастоидит в начале характеризуется воспалением мукоперюста клеток сосцевидного отростка:
отмечаются мукоидное набухание слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация и нарушение
кровообращение с последующим заполнением клеток гнойным экссудатом
Клиника Клиническая картина мастоидита включает общие и местные симптомы. При типичной форме
мастоидита основным субъективным симптомом является боль в ухе, которая появляется на исходе
острого среднего отита – на 3-й неделе или позднее. Боль усиливается при надавливании на
площадку сосцевидного отростка или его верхушку. Больные ощущают снижение слуха по типу
поражения звукопроводящего аппарата. Объективным и ведущим симптомом является обильное
гноетечение из уха и нависание задневерхней стенки костного отдела наружного слухового
прохода. Барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована. Положительный симптом
«резервуара».
В случае прорыва гноя под надкостницу в области площадки сосцевидного отростка ушная
раковина резко смещена спереди и к низу, линия ее прикрепления сглаживается, кожа заушной
области становится лоснящейся и гиреремированной, при пальпации определяется флюктуация.
Общие симптомы – ухудшение общего состояния, повышение температуры тела. В лейкоцитарной
форме появляется сдвиг влево, лейкоцитоз, наблюдается повышение СОЭ.
Диагностика типичной формы мастоидита базируется на ряде объективных признаков. Наличие
субпериостального абсцесса всегда свидетельствует о мастоидите. Кроме того, при мастоидите
наблюдаются обильное гноетечение из уха, пастозность мягких тканей отростка, нависание
задневерхней стенки костного отдела наружного слухового прохода, повышение температуры и
плохое общее состояние больного.
Диагностик
Большое значение в диагностике приобретает метод рентгенографии височной кости в проекции по
а
Шуллеру или КТ-исследование. При мастоидите определяется различной интенсивности снижение
пневматизации, завуалирование антрума и клеток. В поздних стадиях процесса можно видеть
участки деструктивных изменений кости и скопление гноя.
В плане дифференциальной диагностики мастоидит необходимо отличать от фурункула наружного
слухового прохода при локализации его в области задней стенки.
В зависимости от стадии острого воспаления среднего уха и мастоидита терапевтические
мероприятия включают ряд консервативных средств и хирургических методов. К консервативному
лечению относятся назначения активной терапии соответствующими антибиотиками, проведение
Лечение дезинтоксационной и дегидратационной терапии. Если излечение при консервативном лечении не
наступает и нарастает объективная симптоматика, а также при возникновении осложнений в
пограничных со средним ухом областях, проводят кортикальную мастоидэктомию (по Щварце),
чтобы дренировать септетический очаг, предотвратить его распространение и сохранить слух.
Особые формы мастоидита
Форма Петрозит Зигоматецит
Этиология Такая же, как и при типичной форме мастоидита
Воспалительный процесс распространяется по Возникает при распространении
воздухоностным клеткам верхней грани воспалительного процесса на
Патогенез пирамидки височной кости с образованием пневматизированный скуловой отросток. Эта
абсцесса у ее верхушки. форма мастоидита встречается
преимущественно у детей.
Клиническая симптоматика петрозита При осмотре определяется отечность в
включает классический синдром (триада скуловой области (иногда отек век), спереди от
Градениго) – острый средний отит, чаще ушной раковины и над ней, в более поздние
осложненный мастоидитом, сильные боли в сроки – образование свища. Возможно
глубине уха, иррадиирующие в глазницу, и распространение воспалительного процесса на
Клиника парез отводящего нерва. сустав нижней челюсти (тризм, боли при
Интенсивные боли в ухе могут иррадировать не надавливании, смещение челюсти в здоровую
только в глазницу, но и в височно-теменную, сторону).
лобную области, зубы.
Парез отводящего нерва может сочетаться с
поражением глазодвигательного нерва.
Важное значение в диагностике имеет Особого труда не вызывает и основывается на
рентгенологическое исследование (КТ анализе и клинической картине заболевания.
Диагностика височной кости и Rö-исследование в укладке Зигоматицит необходимо дифференцировать от
по Стенверсу). воспалительного процесса в нижнечелюстном
суставе.
Необходимо неотложное лечение антибиотиками в высоких дозах. В зависимости от характера
гнойного среднего отита производят мастоидэктомию или радикальную операцию. При петрозите
Лечение удаляют все доступные паралабиринтные ячейки. При зигоматиците производят ревизию
воздухоностных ячеек скулового отростка.
Особые формы мастоидита (продолжение)

Бецольдовский
Мастоидит Муре
Форма (верхушечно-шейный) Мастоидит Чителли
(югулодигастрический)
мастоидит
Этиология Такая же как и при типичной форме мастоидита
Чаще встречается у пожилых Прорыв гноя происходит через При распространении
людей, развивается в нижневнутреннюю поверхность воспаления на сигмовидный
результате прорыва гноя через верхушки сосцевидного отростка, синус и ретросинуозные
внутреннюю поверхность у переднего края двубрюшной клетки гной прорывается в
сосцевидного отростка под мышцы, вблизи часто бороздку двубрюшной
кивательную мышцу. пневматизированного отростка мышцы (на внутренней
Патогенез затылочной кости. Гной вначале поверхности верхушки
сдерживается двубрюшной сосцевидного отростка), в
мышцей, а затем распространяется результате чего образуется
под нее и кивательную мышцу. глубокий абсцесс. Далее
воспалительный процесс
распространяется на
затылочную область.
Клиника Болезненная плотная При этой форме мастоидита При этой форме мастоидита
припухлость непосредственно отсутствуют выраженные верхушка сосцевидного
под верхушкой отростка, изменения барабанной перепонки отростка пальпируется,
контуры верхушки не и сосцевидного отростка. При наблюдается профузное
определяются, она сливается с распространении гнойного гноетечение из уха, и также
припухлостью; вынужденная процесса в область внутренней как при Бецольдовском
кривошея в больную сторону. яремной вены и в зону мастоидите появляется гной в
Припухлость мягких тканей расположения IХ, Х, ХI пар наружном слуховом проходе
нередко распространяется от черепных нервов развивается после надавливания на
верхушки сосцевидного флебит и паралич нервов, что припухлость.
отростка до ключицы. проявляется в виде пареза мягкого
неба (гнусавость) и охриплость
(синдром Вернета)
Распознавание формы мастоидита базируется на тщательном сборе анамнеза, клинической
картине и дополнительных методов исследования височной кости и области шеи (УЗИ, Rö-
графия, КТ).
Диагностика
В отсутствии четких анамнестических данных при мастоидите Муре можно ошибочно
диагностировать воспалительный процесс в области глотки и опухоль, не связанную с
заболеванием уха.
Производят расширенную антромастоидэктомию, то есть вскрытие почти всех клеток
сосцевидного отростка с резекцией его верхушки. Рану за ухом не зашивают, а тампонируют и
Лечение
ведут как гнойную. Одновременно проводят массивную дезинтоксикационную, противоотечную
и антибиотикотерапию.
Хроническое гнойное воспаление среднего уха
Форма Хронический гнойный мезотимпанит Хронический гнойный эпитимпанит
Хронические гнойные средние отиты являются продолжением острого гнойного отита или гнойного
воспаления среднего уха с самого начала приобретает характер хронического процесса.
Развитию хронических отитов способствуют следующие факторы:
1) снижение общей и местной сопротивляемости организма в результате тяжести течения болезни
при вирусной и другом виде инфекции;
2) образование больших перфораций препятствует их рубцеванию, что вызывает длительную
Этиология и
секрецию и хроническое воспаление слизистой оболочки;
патогенез 3) нарушение функции слуховой трубы вследствие хронического ринита, аденоидных вегетаций,
утолщения задних концов носовых раковин, полипов носа и др.;
4) наличие сенсибилизации организма;
5) конституциональные особенности и наследственность;
6) неадекватное лечение острых отитов;
7) наличие высоковероятной патогенной микрофлоры.
Клиника Хронический мезотимпанит характеризуется При эпитимпаните воспалительный процесс
относительно благоприятным течением, локализуется преимущественно в
субъективные симптомы выражены слабо. Больные надбарабанном пространстве – аттике,
жалуются на периодическое или постоянное перфоративное отверстие обычно бывает в
гноетечение из уха и понижение слуха. Боль в ухе ненатянутой части барабанной перепонки.
возникает лишь при обострении процесса. Выделение Эпитимпанит характеризуется более тяжелым по
из уха носят гнойно-слизистый характер. Отделяемое, сравнению с мезотемпанитом течением с
как правило, без запаха, по объему может быть поражением как слизистой оболочки, так и
незначительным или обильным (при обострении). костной ткани стенок барабанной полости и
При отоскопии определяется сохраненная сосцевидного отростка.
ненатянутая часть барабанной перепонки и наличие Отоскопическим главным объективным
перфорации в parstensа, которая не достигает признаком при хроническом гнойном
костного кольца. эпитимпаните является наличие стойкой краевой
Течение хронического мезотимпанита обычно перфорации в верхних отделах барабанной
спокойное, не вызывает каких-либо серьезных перепонки, в ее расслабленной части.
осложнений. Гноетечение нередко прекращается Обычно эпитимпанитам сопутствуют полипы,
самостоятельно, возобновляется при обострении. которые имеют вид красновато-беловатой
опухоли. Иногда такой полип заполняет весь
просвет наружного слухового прохода.
Другим симптомом хронического гнойного
эпитимпанита является периодическая боль в
височно-теменной области, а также ощущение
давления в ухе. При поражении кариесом
капсулы горизонтального полукружного канала
больные могут жаловаться на головокружение.
При деструктивном процессе в кости образуются
такие вещества, как индол, скатол, поэтому гной
приобретает зловонный запах, что служит одним
из характерных признаков эпитимпанита.
Особенно большие разрушения в височной кости
возникают при холестеатоме уха. (Холестеатома
– плотное наслоение эпидермальных масс и
продуктов их распада, главным образом
холестерина).
Основной жалобой больных хроническим
эпитимпанитом с холестеатомой – выраженная
тугоухость. Гнойных выделений почти не
бывает. При отоскопическом исследовании
определяется перфорация в области
надбарабанного углубления, заполненная белыми
массами. Нередко при холестеатоме больные
отмечают головную боль, головокружения и
шаткость походки, что связано с поражением
лабиринта.
Базируется на данных анамнеза, клиники и отоскопической картине. Ценным диагностическим методом
Диагностика является Rö-графическое исследование височной кости в двух проекциях (по Шуллеру и Майеру), а также
КТ височной кости.
Методы консервативного лечения включают местные Лечение эпитимпанита в основном
и общие воздействия. На первом этапе хирургическое. Если консервативное лечение
консервативного лечения проводят туалет барабанной все же проводят, то оно чаще всего является
полости, слуховой трубы антисептическими подготовительным этапом оперативного
растворами, в результате чего уменьшается
выраженность воспалительного процесса в среднем вмешательства.
ухе и микрофлора лишается питательной среды. Учитывая распространенность и характер
После туалета уха, для уменьшения отечности процесса в ухе определяет объем
слизистой оболочки барабанной полости закапывают хирургического вмешательства (аттикотомия,
сосудосуживающий препарат и методом нагнетания аттиокоантротомия, общеполостная
Лечение распространяют его во все отделы барабанной радикальная операция).
полости и в слуховую трубу. После этого проводят
второй этап лечения, заключающийся в
непосредственном воздействии на слизистую
оболочку среднего уха различными лекарственными
веществами (антибактериальные препараты и
вяжущие средства).
В тех случаях, когда гноетечение из уха прекратилось
и не возобновлялось в течении полугода,
рекомендуют производить мирингопластику.
Тимпанопластика по Вульштейну

Тимпанопластика – это хирургическая реконструкция поврежденных элементов


звукопроводящего аппарата. Она производится под контролем операционного
микроскопа с 5-20 кратным увеличением.
При тимпанопластике улучшение слуха поврежденного уха может быть достигнуто
Принцип
следующими путями:
тимпанопластики
1) усиление трансформации звукопроведения;
2) звуковая защита (экранирование) одного из лабиринтных окон (как правило,
окна предверия);
3) сочетание этих способов.
Наличие у больных:
- сухой перфорации барабанной перепонки;
- нарушения целосности цепи слуховых косточек;
Показания к
- сухого адгезивного процесса в барабанной полости.
проведению
Тимпанопластика проводится лишь тем больным, у которых имеется хорошие
тимпанопластики
вентиляционная и дренажная функции слуховой трубы, а также функциональный резерв
улитки. Этот резерв определяется между кривыми воздушной и костной проводимости
на аудиограмме.
1. Обострение хронического отита.
Противопоказания к
2. Наличие лабиринтных, внутричерепных и септикопиемических осложнений.
проведению
3. Значительное поражение звуковоспринимающего аппарата.
тимпанопластики
4. Нарушение проходимости слуховой трубы.
Виды тимпанопластики

Тимпанопластика I типа Тимпанопластика II типа Тимпанопластика III типа


Применяется, когда единственной Применяется, когда дефектом Этот тип операции производят в тех
патологией в среднем ухе является звукопроводящей системы является случаях, когда наковальня и головка
дефект барабанной перепонки при частичная деструкция рукоятки молоточка не могут быть
сохраненной цепи слуховых молоточка. Методика операции не использованы при реконструкции
косточек и слух понижен. отличается существенным образом среднего уха; в тоже время стремя
После ревизии барабанной полости от тимпанопластики I типа. сохранено и подвижно. Лоскут
кожно-фасциальный лоскут Основное отличие заключается в укладывают таким образом, что он
укладывают на дефект барабанной укладывании лоскута. Края лоскута соприкасается с головкой стремени.
перепонки в области рукоятки укладывают на Передача звуковых колебаний
молоточка. деэпитализированные остатки происходит непосредственно с
барабанной перепонки. Центральная лоскута на стремя.
свободная часть лоскута приводится
в непосредственный контакт с
молоточком и наковальне-
стременным суставом.
Тимпанопластика IV типа Тимпанопластика V типа
Этот тип тимпанопластики применяется при Применяется, когда стремя и его основание прочно
разрушении или утрате функциональной ценности всей фиксировано и их не удается мобилизировать в
цепи слуховых косточек, за исключением сохраненного процессе операции.
и подвижного основания стремени. При Цель операции – создание нового окна преддверия,
тимпанопластике IV типа трансформация звукового ведущего во внутреннее ухо, то есть фенестрация
давления не осуществляется. Основной задачей лабиринта. Фенестрация обычно производится в
операции является создание звуковой защиты, обычно области ампулярного конца горизонтального
экранирования трансплантантом окна улитки. полукружного канала. Лоскут укладывается так, чтобы
был достигнут эффект экранизации круглого окна.
Болезнь Меньера
Причины возникновения болезни:
1. ангионевроз, вегетативная дистония;
Этиология 2. вазомоторные и нервно-трофические расстройства;
3. инфекция и аллергия;
4. нарушение питания, витаминного и водного обмена.
Патогенетической основой болезни Меньера считается повышение давления эндолимфы –
hydrops лабиринта, обусловленное нарушением вегетативной иннервации сосудов лабиринта.
Повышение внутрилабиринтного давления ведет к выпячиванию основания стремени и
Патогенез
вторичной мембраны окна улитки в барабанную полость. Это создает условия, затрудняющие
проведение звуковой волны по жидкостным системам внутреннего уха, а так же нарушает
трофику рецепторных клеток улитки, преддверия и полукружных каналов.
Болезнь Меньера характеризуется классической триадой:
1. приступы системного лабиринтного головокружения, сопровождающиеся
тошнотой и рвотой;
2. снижение слуха на одно ухо;
3. шум в этом же ухе.
Приступы головокружения возникают среди полного здоровья, сопровождающиеся
тошнотой и рвотой. В момент приступа усиливается шум в больном ухе, возникает ощущение
Клиника
заложенности и оглушения. Объективным признаком приступа является спонтанный нистагм,
который исчезает после окончания приступа. Приступы возникают в любое время дня, но чаще
ночью и утром. Провоцирующим моментом может быть физическое и психическое
перенапряжение. Приступы могут повторяться с различной частотой. Четко проявляется
фазность заболевания: чередование частых приступов с периодами благополучия. С течением
времени приступы становятся тяжелее и даже в период ремиссии сохраняется общая слабость,
легкие расстройства равновесия, ощущение тяжести в голове.
Болезнь Меньера развивается преимущественно в молодом возрасте. Кохлеарные
нарушения являются ведущими. Шум в ухе усиливается во время приступа и не
прекращается от сдавления сонной артерии. Гипоакузия на одно ухо преходящая, нередко
наступает внезапно после первого же приступа. Типичны для болезни Меньера гипоакузия
преимущественно в области низких частот, повышение порогов костной проводимости,
флюктуация (изменчивость) слуха.
Вестибулярные расстройства во время приступа болезни Меньера протекают по
периферическому типу:
- головокружение виде вращения окружающих предметов;
- горизонтально-ротаторный спонтанный нистагм;
- двустороннее отклонение рук в сторону; медленного компонента нистагма;
- в позе Ромберга отклонение в сторону медленного компонента нистагма, в
Диагностика
зависимости от положения головы;
- спонтанные нарушения гармоничны и направлены сторону медленного
компонента нистагма;
- на стороне поражения понижена возбудимость лабиринта, что сочетается со
слуховыми расстройствами;
- относительная непродолжительность вестибулярного криза.
Ни один из приступов болезни Меньера не является характерным только для этой
патологии. Сходные симптомы наблюдаются при множественном поражении уха, мозга,
заболеваниях внутренних органов и позвоночника.
Дифференцировать следует, прежде всего, с сосудистым вестибулярным синдромом,
невритом вестибулярной порции VIII нерва, арахноидитом и опухолями
мостомозжечкового угла, шейным остеохондрозом.
Лекарственная терапия болезни Меньера направлена на снижение количества и тяжести
приступов и купирование симптомов во время приступа. Рекомендуется бессолевая диета.
Назначают бетагистина гидрохлорид в сочетании со слабыми диуретиками. Приступы
снимают седативными препаратами, действующими на вестибулярный аппарат, например
прохлорперазином.
При неэффективности лекарственной терапии переходят к инвазивным вмешательствам.
Лечение Оперативное лечение болезни Меньера направлено на сохранение слуха и подавлении
деятельности вестибулярного аппарата; либо на разрушение как слухового, так и
вестибулярного аппарата в пораженном ухе.
Одним из наименее деструктивных вмешательств является декомпрессия
эндолимфатического мешочка. Более инвазивная процедура – иссечение вестибулярного
нерва, сохраняя улитковый нерв. При необратимом нарушении слуха проводят типичную
лабиринтэктомию.
Отосклероз.

Заболевание обусловлено разрастанием васкуляризированной губчатой костной ткани


вокруг овального окна. Кроме того, костная ткань может формироваться на улитковой стороне
Этиология и овального окна. Это сразу же вызывает фиксацию стремечка. Отосклероз обычно проявляется
патогенез множеством очагов на капсуле лабиринта. Этиология заболевания не известна. Большинство
исследователей предполагают роль наследственности; могут иметь значения гормональные
механизмы – заболевание часто развивается при беременности.
С клинической позиции отосклероз по состоянию слуховой функции классифицируется на
следующие формы:
1. тимпанальную, где нарушение слуха еще на уровне изменений только звукопроведения;
Классификация 2. смешанную, где нарушение слуха по проводящему типу с элементами изменений
звуковосприятия;
3. кохлеарную, где преимущественно нарушено звуковосприятие.
Основной жалобой является потеря слуха. Может появляться ушной шум, иногда очень
выраженный. Обычно больной говорит громко. Нередко больные отмечают, что в шумной
обстановке они слышат лучше – это явление называется паракузис Виллизия (paracusisWillisi) и
отмечается на ранних стадиях заболевания. При отоскопии барабанная перепонка обычно
Клиника нормальная или истончена, иногда встречается розовое просвечивание через барабанную
перепонку, что указывает на обильную васкуляризацию отосклеротического очага. Наружный
слуховой проход чаще всего широкий, стенки его покрыты истонченной и сухой кожей,
которая легкоранима; отмечается гипосекреция ушной серы. Опыт Рине отрицательный, при
опыте Вебера латерализация звука происходит в сторону поражения.
Дифференцировать заболевание на ранних стадиях необходимо с хроническим
Диагностика экссудативным средним отитом и адгезивным процессом в среднем ухе. На поздней стадии
проводят дифференциальную диагностику с сенсоневральной тугоухостью.
Лечение Возможностей улучшить слух только две: использование слухового аппарата и
хирургическое лечение (поршневая стапедопластика).
Лабиринтит.
Этиологическим факторов лабиринтитов могут быть все виды полиморфной флоры,
обнаруживаемой в среднем ухе при его остром и хроническом гнойном воспалении. В их
патогенезе существенную роль играет реактивность организма. При остром отите или
обострении хронического среднего отита кольцевая связка основания стремени и вторичная
мембрана окна улитки под влиянием экссудата набухают, становятся проницаемыми для
Этиология и
токсинов, вследствие чего внутри лабиринта происходят изменения по типу диффузного
патогенез. серозного лабиринтита. При хроническом гнойном среднем отите с кариесом или
холестеатомой формируется фистула в костной капсуле лабиринта. Наиболее часто поражается
ампула латерального полукружного канала. Фистулы могут быть единичными или
множественными, обычно они закрыты защитным грануляционным валом, поэтому такие
лабиринтиты называют ограниченными.
Классификация По И.Б. Солдатову и соавт. (1980 г.):
1. По этиологическому фактору:
а. неспецифические;
б. специфические (туберкулезный, сифилитический);
2. По патогенезу:
а. тимпаногенные (отогенные);
б. менингогенные;
в. гематогенные;
3. По течению и выраженности клинических проявлений:
а. острые;
б. хронические (явные, латентные).
4. По протяженности воспалительного процесса:
а. ограниченные;
б. диффузные;
5. По патоморфологической характеристике:
а. серозные;
б. гнойные;
в. некротические.
Клиническая картина лабиринтитов складывается из симптомов нарушения слуховой и
вестибулярной функции. При серозных лабиринтитах наблюдается понижение слуха по
смешанному типу, преимущественно с поражением звуковоспринимающего аппарата, и
симптомы раздражения вестибулярного анализатора или угнетения вестибулярной функции.
Лечение гнойного в среднем ухе оказывает положительное влияние на течение заболевания,
слуховые и вестибулярные функции улучшаются.
Клиническая картина острого диффузного гнойного лабиринтита совершенно иная. Начало
болезни бурное, с выраженными симптомами острой вестибулярной дисфункции в виде
головокружения, нарушения равновесия, сопровождающихся вегетативными расстройствами и
спонтанным нистагмом. После гнойных лабиринтитов обычно остается стойкая полная глухота
Клиника и
с выпадением функции вестибулярного аппарата, в отличии от серозных лабиринтитов, при
диагностика которых слуховая и вестибулярная функции сохранены.
При ограниченном лабиринтите основными признаками считают положительный
фистульный симптом, который заключается в том, что при создании давления в слуховом
проходе у больного возникает нистагм, чувство головокружения, тошнота. В случаях
отсутствия прессорного нистагма диагностировать фистулу помогает отомикроскопия. КТ
костных структур височной кости может выявить ее деструкцию в виде полости от
холестеатомы и даже фистулу лабиринта.
Дифференциальную диагностику лабиринтитов необходимо проводить с заболеваниями,
протекающими с нарушениями функции равновесия и поражением лицевого нерва (отогенный
арахноидит, абсцесс мозжечка, невринома VIII пары черепно-мозговых нервов).
Проводят комплексное консервативное и хирургическое лечение. Медикаментозная терапия
направлена на уменьшение внутрилабиринтного давления, предупреждение перехода серозного
воспаления в гнойное и развитие отогенных внутричерепных осложнений (назначают
Лечение дегидратационные, антибактериальные и дезинтоксикационные средства).
Хирургическое лечение заключается в элиминации очага в среднем ухе
(антромастоидотомия или радикальная операция).
Сенсоневральная тугоухость.
Основными причинами заболевания являются инфекция, интоксикация, травма, сосудисто-
реологические нарушения, шумовибрационный фактор. Причиной сенсоневральной
тугоухости могут быть такие возрастные изменения в слуховом анализаторе, невринома VIII
пары черепного нерва, болезнь Педжета, серповидно-клеточная анемия, гипопаратиреоидизм,
Этиология аллергия, местное и общее облучение радиоактивными веществами. Различают, кроме того,
врожденную, генетически обусловленную, так называемую наследственную сенсоневральную
тугоухость (глухоту).
Патогенез сенсоневральной тугоухости и глухоты довольно единообразен: ишемия и
расстройство питания чувствительных клеток и других нервных элементов вплоть до
Патогенез дегенерации в результате нарушения микроциркуляции и капиллярного стаза. Таков же
патогенез возрастной тугоухости (пресбиакузия) и иммуноаллергической.
В зависимости от течения различают острую и хроническую сенсоневральную тугоухость,
а также обратимую, стабильную и прогрессирующую тугоухость.
По выраженности нарушений слуха выделяют пять степеней тугоухости:
Степень нарушения Восприятие «живой» речи Средняя величина порогов
слуха слышимости токов 500, 1000,
Классификация 2000, 4000 Гц по воздушной
ШР РР проводимости (дБ).

Практически 10-5 80-60 0-15


нормальный слух 0
I легкие нарушения 4-1,5 5 и более 16-45
II средние нарушения 1,5 -0,5 5-3 46-55
III тяжелое нарушение 0,5-0 3-1,0 56-75
IV глубокая - 1,0- крик 76-90
тугоухость
V глухота - - 95 и более

Жалобы больного сенсоневральной тугоухостью немногочисленны и конкретны –


понижение слуха и субъективный шум в ухе (ушах). Иногда, кроме того, они жалуются на
Клиника
головокружение неясного характера, неустойчивость, покачивание при ходьбе. Такие жалобы
свидетельствуют о вестибулокохлеарном неврите.
Диагностировать сенсоневральную тугоухость можно по результатам функционального
исследования (определение остроты слуха живой речью, камертональной и тональной
пороговой аудиометрии). Комплексная же акуметрия (надпороговая, речевые и
ультразвуковые тесты, объективная аудиометрия) позволяет установить топический диагноз и
определить характер тугоухости: улитковая, ретрокохлеарная или центральная. Этиологию и
Диагностика
патогенез слуховых нарушений устанавливают с учетом анамнеза, результатов исследования
реологических свойств крови, сосудистого тонуса, иммунологических тестов, состояния
центральной и вегетативной нервной систем, медико-генетической консультации.
Сенсоневральную тугоухость нужно дифференцировать от болезни Меньера, кохлеарной
формы отосклероза и невриномы VIII пары черепного нерва.
Лечение Различают лечение в острой стадии, в период стабилизации процесса и при
прогрессирующем ухудшении слуха.
Принципы лечения острой сенсоневральной тугоухости;
1. устранение этиологического фактора, вызвавшего заболевание;
2. начало лечения в возможно ранние сроки с момента развития заболевания;
3. обязательное применение при проведении комплексной этиотропной и
патогенетической терапии средств, позволяющих восполнить недостаток кислорода во
внутреннем ухе и нормализировать микроциркуляцию в нем.
Дефицит кислорода во внутреннем ухе устраняют путем проведения гипербарической
оксигенации. Нормализация микроциркуляции в ушном лабиринте способствует
антикоагулянтная терапия, инфузия вазоактивных веществ и средств, улучшающих обменные
процессы.
В период стабилизации сенсоневральной тугоухости больные находятся под наблюдением
сурдолога, им проводят курсы превентивного поддерживающего лечения 1-2 раза в год. В
такие курсы включают средства, влияющие на тканевой обмен – витамины, биостимуляторы,
антихолинэстеразные препараты, занятия у сурдолога и физиотерапию.
Двустороняя тугоухость или глухота на одно ухо и тугоухость на другое служат показанием к
слухопротезированию, т.е. к использованию слухового аппарата.
Отогенные внутричерепные осложнения.
Этиологическим фактором при отогенных внутричерепных осложнениях является
разнообразная бактериальная флора. При остром среднем отите преобладает кокковая флора.
При хроническом гнойном среднем отите, кроме того, выделяют протей, синегнойную и
кишечную палочки. В развитии того или иного вида отогенного внутричерепного
осложнения играет существенную роль вирулентность инфекции и реактивность организма в
целом.
Пути проникновения инфекции в полость черепа:
1. контактныйпуть (per continuetatem);
2. по преформированным путям;
3. лабиринтный путь;
Этиология и
4. гематогенный путь;
патогенез
5. лимфогенный путь;
6. через дегисценции;
Этапы распространения инфекции:
1. Первый этап – образование экстрадурального или эпидурального абсцесса (скопление
гноя между внутренней поверхностью височной кости и твердой мозговой оболочкой);
2. Второй этап – проникновение инфекции между твердой мозговой и паутинной
оболочками.
3. Третий этап – проникновение инфекции в субарахноидальное пространство.
4. Четвертый этап – вовлечение в гнойный процесс самого вещества мозга, в результате
чего образуется абсцесс мозга и мозжечка.
Виды отогенных 1. Экстрадуральный или эпидуральный абсцесс;
внутричерепных 2. Тромбоз S-видного синуса и сепсис;
3. Арахноидит задней черепной ямки;
осложнений 4. Отогенный менингит;
5. Абсцесс мозга и мозжечка.
Экстрадуральный абсцесс.

Клиника проявляется признаками обострения отита: повышение температуры до 39 0С,


появляется боль за ухом, может быть озноб, рвота, головная боль, гноетечение из уха
Клиника усиливается. В крови повышается СОЭ, лейкоцитоз, анэозинофилия. Объективно отмечается
болезненность в области сосцевидного отростка и его эмиссария (точка Гризингера).
Отоскопия выявляет гиперемию остатков барабанной перепонки, пульсацию гноя.
В диагностике используют рентгенографию височной кости, КТ головного мозга и
Диагностика
височной кости.
Лечение заключается при остром отите в антромастоидэктомии, при хроническом – в
Лечение общеполостной операции. В послеоперационном периоде – антибиотикотерапия,
дезинтоксикационная терапия.
Синустромбоз, отогенный сепсис.

В клинике синустромбоза превалируют общие симптомы сепсиса:


- больной ослаблен, плохой сон, аппетит;
- высокая температурная реакция, носящая гектический характер;
Клиника - цвет кожи бледно-землистый (серый), заостренные черты лица, глаза запавшие;
- частый пульс;
- в крови гиперлейкоцитоз, явления вторичной анемии (снижение числа
эритроцитов и гемоглобина).
Диагноз заболевания устанавливается на основании анамнеза (указание на больное ухо и
выявление его патогенной связи с сепсисом), клиническую и отоскопическую картину
среднего отита, болезненности при пальпации в области сосцевидного отростка и по ходу
Диагностика
внутренней яремной вены на шее. При исследовании коагулограммы можно определить
склонность к тромбозу. Посев крови на стерильность на высоте температурного пика
позволяет обнаружить микроорганизмы.
Обязательная операция на больном ухе в ургентном порядке с обнажением сигмовидного
синуса и последующим удалением тромба. В послеоперационный период проводят
Лечение
интенсивную терапию: массивные дозы антибиотиков, дезинтоксикационные мероприятия,
антикоагулянты.
Отогенный гнойный менингит.

- общеинфекционные симптомы;
Клиника - менингиальные симптомы;
- синдром интракраниальной гипертензии.
- наряду с менингеальными симптомакомплексом наличие гнойного воспаления среднего
уха;
- люмбальная пункция (в ликворе клеточно-белковая диссоциация, ликвор мутный,
Диагностика гнойный, вытекает под повышенным давлением, в ликворе нейтрофилы до десятков тысяч в
1 мкл, повышение белка до 1-16 г/л.
Дифференцировать следует с серозным (вирусным, менингококковым и туберкулезным)
менингитами.
1. Санация гнойного очага в ухе хирургическим путем.
2. Антибактериальная терапия (в том числе и интралюмбально).
Лечение 3. Дегидротационная терапия.
4. Нейрометаболитики.
5. Симптоматическая терапия.
Абсцесс мозга и мозжечка.

1. Общеинфекционные симптомы.
2. Общемозговые симптомы (синдром интракраниальной гипертензии).
3. Очаговые или топические симптомы.
Стадии течения абсцесса мозга:
Клиника
1. Начальная стадия.
2. Скрытая (латентная) стадия.
3. Явная (манифестная) стадия
4. Терминальная (конечная) стадия.
- наличие гнойного воспаления среднего уха в сочетании с клиническими проявлениями
Диагностика абсцесса мозга или мозжечка;
- КТ головного мозга.
- оперативное лечение первичного очага (операция на ухе);
- удаление абсцесса вместе с капсулой;
Лечение
- в послеоперационном периоде интенсивная антибактериальная, дезинтоксикационная и
дегидратационная терапия.
Учебное издание

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ В ТАБЛИЦАХ

Методические указания для студентов и врачей – интернов

Составители Анатолий Семенович Журавлев


Николай Васильевич Зеленков
Леонид Станиславович Негипа
Андрей Викторович Лупырь
Марина Ивановна Ященко
Михаил Васильевич Калашник

Ответственный за выпуск А.С.Журавлев

Редактор
Компьютерная верстка

План 2005, поз.97.


Подп. к печ. Формат А5. Бумага типогр. Ризография.
Усл. печ. л. . Уч.-изд. л. . Тираж экз. Зак.№ . Бесплатно.
ХГМУ, 61022, пр. Ленина,4
Редакционно-издательский отдел