Mash Wolf Detskaya Patopsyhologia PDF

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНЦИКЛОПЕДИЯ
ПРОЕКТ
«Это – выдающийся текст,

лучшее пособие по детской
патопсихологии как для новичка,
так и для профессионала.
Настоящее научное
произведение
искусства!»
Рассел Беркли, доктор медицины,
профессор University of Massachusetts Medical
School
Eric J. Mash
University of Calgary
David A. Wolf
University of Western Ontario
ABNORMAL
CHILD
PSYCHOLOGY
Second Edition
Australia • Canada • Mexico • Singapore • Spain • United Kingdom • United States

Эрик Мэш
Дэвид Вольф
ДЕТСКАЯ
ПАТОПСИХОЛОГИЯ
Нарушения психики ребенка
Третье международное издание
СанктПетербург
«ПРАЙМЕВРОЗНАК»
Москва
«ОЛМАПРЕСС»
2003
ББК 56.14
УДК 616.89
М97
Права на перевод получены издательством «ПРАЙМЕВРОЗНАК»
соглашением с Thomson Learning of Berkshire House.
Все права защищены. Никакая часть данной книги

не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме
без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Мэш Э., Вольф Д.

М97 Детская патопсихология. Нарушения психики ребенка — СПб.: ПРАЙМЕВРОЗНАК,
2003. — 384 с. (Проект «Психологическая энциклопедия»)
ISBN 5938780810
ISBN 0534554172 (англ.)
Данная книга является основным или дополнительным учебным пособием по кур

сам детской психологии, детской и подростковой патопсихологии, психологии откло
няющегося поведения, патопсихологии развития детского и подросткового возраста,
медицинской психологии и дефектологии. Академический текст Эрика Мэша и Дэви
да Вольфа является образцом учебника, гармонично совмещающего клиникодиагно
стический и экспериментальный подходы в освещении нормального детского и юно
шеского развития и психопатологии этих возрастов. «Выдающийся текст, лучшее по
собие как для новичка, так и для профессионала. Настоящее научное произведение
искусства!»
ЭРИК МЭШ, ДЭВИД ВОЛЬФ

ДЕТСКАЯ ПАТОПСИХОЛОГЯ. НАРУШЕНИЯ ПСИХИКИ РЕБЕНКА
Научные редакторы: А. Копытин, С. Кулаков
Редакторы: А. Козлов, Д. Гиппиус, Г. Губашева, М. Козикова
Художественный редактор В. Шимкевич
Компьютерная верстка А. Кудрявцев
ЛП № 000370 от 30.12.99.
Подписано в печать 02.10.2002. Формат 84 × 108 1/16. Печать офсетная.
Усл. печ. л. . Тираж экз. Заказ
«ПРАЙМЕВРОЗНАК». 195009, СанктПетербург, ул. Комсомола, 41, офис 419, 421
Заказ на печать размещен через издательство «ОЛМАПРЕСС Инвест».
129075, Москва, Звездный бульвар, д. 23а, строение 10.
ИД № 05761 от 04.09.01
Отпечатано с готовых диапозитивов в полиграфической фирме «Красный пролетарий».
103473, Москва, ул. Краснопролетарская, д. 16.
© Wadsworth, a division of Thomson Learning Inc.

Thomson Learning is a trademark used herein
under license, 2002
© Перевод на русский язык: Будагова Е., Васи
льева М., Кулаков А., Миронов Н., Ордановс
кая Л., Парсаданова М., Пешкова Т., Пряниш
никова М., Рысев С., Царук Л., 2002
ISBN 5938780810 © Серия, оформление. ПРАЙМЕВРОЗНАК, 2003
ISBN 0534554172 (англ.) © ПРАЙМЕВРОЗНАК, 2003
ОГЛАВЛЕНИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ .............................................. 13 Вопросы психического здоровья детей и
УСПЕХИ ДЕТСКОЙ ПАТОПСИХОЛОГИИ ...... 13 подростков ....................................................... 34
Контекстуальные факторы ............................... 35
ВНИМАНИЕ К РЕБЕНКУ,
А НЕ ТОЛЬКО К РАССТРОЙСТВАМ ............... 13 Специальные вопросы, касающиеся подрост
ков ....................................................................... 36
ВСЕСТОРОННИЙ
Долговременные последствия ......................... 37
И КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД ......................... 13
ИТОГИ РАЗДЕЛА ............................................ 37
ПУТИ РАЗВИТИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ
РАССТРОЙСТВ В ЗРЕЛОСТИ ......................... 14
Предваряющий комментарий .......................... 37
ЖЕСТОКОЕ ОБРАЩЕНИЕ КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ ................................. 38
С ДЕТЬМИ И РАССТРОЙСТВА, ГЛАВА 2
ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ОТНОШЕНИЯМИ ........... 14
ТЕОРИИ И ПРИЧИНЫ ДЕТСКОЙ
СОЧЕТАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
И ПРОФИЛАКТИКИ ...................................... 14 ПСИХОПАТОЛОГИИ .................... 39
ОПТИМАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ КАКОВЫ ПРИЧИНЫ ТРУДНОСТЕЙ
МАТЕРИАЛА ................................................... 14 ДЖЕЙКА? ....................................................... 41
УДОБНЫЕ ДЛЯ ЧИТАТЕЛЯ ГЛАВЫ ............... 14 ИТОГИ РАЗДЕЛА ............................................ 43
ОСНОВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ РОЛЬ ТЕОРИИ ................................................ 43
И ДОПОЛНЕНИЯ ............................................ 15 Вопросы развития ................................................ 44
ВЫРАЖЕНИЕ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ ............. 15 Взгляд с точки зрения психопатологии
развития ............................................................ 44
РЕЦЕНЗЕНТЫ ................................................. 16
Рецензенты первого издания ........................... 16 ИТОГИ РАЗДЕЛА ............................................ 47
ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ............... 47
ГЛАВА 1 Исходные установки ........................................... 48
ВВЕДЕНИЕ .................................... 17 Интегративный подход ...................................... 50
ИСТОРИЯ ВОПРОСА ИТОГИ РАЗДЕЛА ............................................ 50
И НАУЧНЫЕ ДОСТИЖЕНИЯ ......................... 19 ВЗГЛЯД С ТОЧКИ
Пробуждение общественного сознания ....... 20 ЗРЕНИЯ БИОЛОГИИ ...................................... 51
Психическое расстройство Нервная пластичность
и задержка психического развития .......... 21 и значение опыта ............................................ 51
Ранние биологические атрибуции .................. 22 Генетические факторы ........................................ 52
Ранние психологические атрибуции ............. 23 Нейробиологические факторы ........................ 55
Совершенствование методов лечения .......... 25 Итоги раздела ........................................................ 57
ИТОГИ РАЗДЕЛА ............................................ 26 ВЗГЛЯД С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ
ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ПОВЕДЕНИЕ ПСИХОЛОГИИ ................................................ 57
ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ................................. 26 Поведенческие
Определение психических и когнитивные влияния ............................... 60
расстройств ...................................................... 27 ИТОГИ РАЗДЕЛА ............................................ 62
Компетентность .................................................... 29
ВЛИЯНИЯ СО СТОРОНЫ СЕМЬИ
Пути развития ....................................................... 29
И СОЦИАЛЬНОГО ОКРУЖЕНИЯ .................. 62
ИТОГИ РАЗДЕЛА ............................................ 31 Эволюция и привязанность .............................. 64
РИСК И ЖИЗНЕСПОСОБНОСТЬ ................... 31 Контекст семьи и сверстников ........................ 64
ИТОГИ РАЗДЕЛА ............................................ 34 ИТОГИ РАЗДЕЛА ............................................ 64
ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМ ПСИХИЧЕСКОГО
Предваряющий комментарий .......................... 65
ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ ......................................... 34 КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ ................................. 66
6 ◊ Оглавление
ГЛАВА 3 ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 113

ИССЛЕДОВАНИЯ ......................... 67 КЛАССИФИКАЦИЯ И ДИАГНОЗ .................. 114
Категории и измерения .................................... 114
НАУЧНЫЙ ПОДХОД ...................................... 68 Диагностическое и статистическое
Облегченная коммуникация: руководство по психическим
случай из практики ....................................... 69 расстройствам ............................................... 116
ИТОГИ РАЗДЕЛА ............................................ 70 ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 119
ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ПРОЦЕСС ............... 70 ТЕРАПИЯ ....................................................... 119
Примеры исследуемых проблем ..................... 71 Вмешательство ................................................... 120
Типовые предметы исследования ................... 72 Факторы культуры ............................................ 121
ИТОГИ РАЗДЕЛА ............................................ 76 Задачи терапии ................................................... 121
МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ ПОВЕДЕНИЯ ............... 76 Модели оказания медицинских услуг ......... 122
Стандартизация, надежность и валидность 76 Этические и юридические соображения .... 123
Измерения .............................................................. 77 Общие подходы .................................................. 124
Сообщения ............................................................. 77 Эффективность методов лечения ................. 127
Психофизиология и нейроизображение ...... 78 ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 128
Наблюдение ........................................................... 79 КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ ................................ 128
ИТОГИ РАЗДЕЛА ............................................ 80
ГЛАВА 5
ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЕ ПРИЕМЫ ................ 80
Идентификация выборки .................................. 81
ГИПЕРКЕНИТИЧЕСКОЕ
Общие подходы .................................................... 81 РАССТРОЙСТВО И ДЕФИЦИТ
Планы исследования .......................................... 84 ВНИМАНИЯ (ГРДВ) .................... 129
Качественное (квалитативное)
ОПИСАНИЕ И ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ
исследование ................................................... 88
РАССТРОЙСТВА ............................................ 130
ИТОГИ РАЗДЕЛА ............................................ 91 Описание .............................................................. 130
ВОПРОСЫ ЭТИКИ История изучения расстройства ................... 131
И ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ................................ 91 ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 132
Информированное согласие
ГЛАВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ..................... 132
и выражение согласия .................................. 92
Невнимательность ............................................. 133
Добровольное участие ........................................ 92
Гиперактивностьимпульсивность ............... 135
Конфиденциальность и анонимность ........... 92
Дополнительные критерии ............................ 137
Безопасные процедуры ...................................... 92
Подтипы ................................................................ 137
Другие проблемы этики
О чем молчат диагностические
и целесообразности ....................................... 93
критерии Руководства DSM? .................. 138
ИТОГИ РАЗДЕЛА ............................................ 93
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 138
КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ ................................. 93
АССОЦИИРОВАННЫЕ
ГЛАВА 4 ХАРКТЕРИСТИКИ ........................................ 138
ОБСЛЕДОВАНИЕ, ДИАГНОЗ Дефицит когнитивных навыков .................... 138
Речевые расстройства ....................................... 140
И ТЕРАПИЯ ................................... 95 Медицинские и соматические
КЛИНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ........................... 96 характеристики ............................................. 140
Процесс принятия решений ............................. 96 Межличностные проблемы ............................ 141
Анализ развития ................................................... 97 Ситуативные факторы
Цели обследования .............................................. 99 и особенности задания ............................... 142
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 100 ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 142
ОЦЕНКА РАССТРОЙСТВ ............................... 100 СОПУТСТВУЮЩИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ
Клиническое интервью .................................... 101 РАССТРОЙСТВА И СИМПТОМЫ ................... 143
Обследование поведения ................................. 105 Оппозиционновызывающее
расстройство .................................................. 143
ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ ....... 108
Тревожность ........................................................ 144
Оглавление ◊ 7
Депрессия ............................................................. 144 ХАРАКТЕРИСТИКИ, ВЗАИМОСВЯЗАННЫЕ

С ПРОБЛЕМАМИ ПОВЕДЕНИЯ ..................... 175
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 144
Дефицит когнитивных
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ и вербальных навыков ................................ 176
И ОСОБЕННОСТИ Проблемы обучения .......................................... 176
ПРОТЕКАНИЯ ГРДВ ...................................... 144
Дефицит самоуважения ................................... 177
Гендерные различия .......................................... 145
Межличностные трудности
Культурные и этнические различия
в общении со сверстниками ...................... 178
в оценках распространенности
Семейные проблемы ......................................... 179
и методах диагностики ГРДВ ................... 145
Проблемы, связанные со здоровьем ............ 180
Течение заболевания и его последствия ..... 146
Злоупотребление наркотиками
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 147 и алкоголем .................................................... 180
ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ГРДВ. ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 180
ТЕОРИИ И ГИПОТЕЗЫ .................................. 148
СОПУТСТВУЮЩИЕ РАССТРОЙСТВА И
Генетические влияния ...................................... 148
СИМПТОМЫ .................................................. 181
Беременность, роды и раннее развитие ...... 150
Гиперкинетическое расстройство
Нейробиологические факторы ...................... 151
и нарушения активности и внимания
Диета, аллергии и свинец ................................ 153
(синдром дефицита внимания) ............... 181
Влияние семьи .................................................... 153
Депрессия и тревога .......................................... 181
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 154
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 182
ЛЕЧЕНИЕ ....................................................... 154
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПРОБЛЕМ ПОВЕДЕ
Медикаментозное лечение: НИЯ, ПОЛ И НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ ..... 182
острая полемика ........................................... 155 Распространенность .......................................... 182
Тренинг родительской Пол .......................................................................... 182
компетентности (ТРК) .............................. 158 Пути развития асоциального поведения .... 184
Педагогическая коррекция ............................. 158 Последствия антисоциального поведения в
Интенсивные вмешательства ......................... 159 зрелости .......................................................... 188
Дополнительные вмешательства .................. 160
Комментарий по поводу спорных ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 189
методов лечения ........................................... 161 ПРИЧИНЫ ..................................................... 189
Перспективы ........................................................ 161 Генетические влияния ...................................... 189
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 162
Нейробиологические факторы ...................... 190
Социальнокогнитивные факторы ............... 192
КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ ................................ 162 Семейные факторы ............................................ 192
ГЛАВА 6 Другие семейные проблемы ........................... 194
Социальные факторы ....................................... 196
ПРОБЛЕМЫ ПОВЕДЕНИЯ ........... 163
Культурные факторы ........................................ 197
ОПИСАНИЕ ................................................... 164 ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 199
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 165 ТЕРАПИЯ ....................................................... 199
СРЕДА, ЗАТРАТЫ И ТОЧКИ ЗРЕНИЯ НА Тренинг родительской
ПРОБЛЕМЫ ПОВЕДЕНИЯ ............................. 166 компетентности ............................................ 201
Среда ...................................................................... 166 Когнитивный тренинг навыков разрешения
Социальные и экономические затраты ....... 168 проблем ........................................................... 203
Точки зрения ........................................................ 168 Многосистемная терапия ................................ 203
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 170 Лекарственные препараты .............................. 204
Превентивные вмешательства ....................... 204
DSMIVTR: ОСНОВНЫЕ
ХАРАКТЕРИСТИКИ ....................................... 171 ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 205
Оппозиционнодемонстративное КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ ................................ 206
расстройство .................................................. 171
РАССТРОЙСТВО ПОВЕДЕНИЯ .............. 171 ГЛАВА 7
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 175 ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА ... 207
ОПИСАНИЕ ................................................... 208 Распространенность

Переживание тревоги ....................................... 208 и сопутствующие расстройства ............... 233
Отличие тревоги от страха и паники ........... 211 Возникновение, течение и последствия
Нормальные страхи, тревоги, беспокойство и панического расстройства ......................... 233
ритуальные ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 234
действия .......................................................... 211
Тревожные расстройства, согласно руковод ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ И ОСТРОЕ
СТРЕССОВЫЕ РАССТРОЙСТВА .................... 234
ству DSMIVTR .......................................... 213
Распространенность и сопутствующие
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 214 расстройства .................................................. 235
ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО Возникновение, течение и последствия ..... 235
В СВЯЗИ С РАЗЛУКОЙ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 236
215
Распространенность АССОЦИИРОВАННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
и сопутствующие расстройства ............... 216 ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ ....................... 237
Возникновение, Нарушения когнитивных процессов ........... 237
течение и последствия ................................ 216 Физические симптомы ..................................... 238
Нежелание или отказ посещать Дефицит навыков социального
школьные занятия ....................................... 217 взаимодействия и навыков обработки
эмоциональной информации ................... 238
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 219 Тревога и депрессия .......................................... 238
ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ ТРЕВОЖНОЕ ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 239
РАССТРОЙСТВО ............................................ 219
Распространенность ГЕНДЕРНЫЕ, КУЛЬТУРНЫЕ
и сопутствующие расстройства ............... 221 И ЭТНИЧЕСКИЕ РАЗЛИЧИЯ ......................... 239
Возникновение, течение и последствия ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 240
генерализованного тревожного ТЕОРИИ И ПРИЧИНЫ .................................. 240
расстройства .................................................. 221 Ранние теории ..................................................... 240
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 221 Темперамент ........................................................ 241
Генетические и семейные факторы риска .. 242
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ФОБИЯ ......................... 221
Распространенность Нейробиологические факторы ...................... 243
и сопутствующие расстройства ............... 223 Влияние семьи .................................................... 243
Возникновение, течение и последствия ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 244
специфических фобий ................................ 223 ЛЕЧЕНИЕ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ ...... 245
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 223 Обзор ...................................................................... 245
Бихевиоральная терапия ................................. 247
СОЦИОФОБИЯ
(СОЦИАЛЬНАЯ ТРЕВОГА) ............................ 223
Когнитивнобихевиоральная терапия ........ 248
Распространенность, течение Медикаментозное лечение тревожных
и сопутствующие расстройства ............... 225 расстройств .................................................... 249
Избирательный мутизм ................................... 226 Участие семьи ...................................................... 251
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 251
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 226
КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ ................................ 251
ОБСЕССИВНОКОМПУЛЬСИВНОЕ
РАССТРОЙСТВО ............................................ 227 ГЛАВА 8
Распространенность и сопутствующие рас
РАССТРОЙСТВА
стройства ........................................................ 230
Возникновение, течение и последствия НАСТРОЕНИЯ ............................. 253
обсессивнокомпульсивного ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 255
расстройства .................................................. 230
ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ............... 255
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 231 Основные признаки .......................................... 256
ПАНИКА ........................................................ 231 История изучения депрессивных
Приступы паники .............................................. 231 расстройств у детей и подростков .......... 256
Паническое расстройство ................................ 232 Депрессия у детей и подростков ................... 257
Депрессия и процесс индивидуального БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО (BP) .......... 287

развития .......................................................... 257 Распространенность биполярного
Природа депрессии ............................................ 259 расстройства .................................................. 291
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 259
Сопутствующие расстройства ....................... 291
Возникновение, течение и последствия
БОЛЬШОЕ ДЕПРЕССИВНОЕ биполярного расстройства ........................ 291
РАССТРОЙСТВО ............................................ 259
Причины ............................................................... 292
СОПУТСТВУЮЩИЕ РАССТРОЙСТВА .......... 262 Лечение биполярного расстройства ............ 293
Возникновение, течение
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 294
и последствия ................................................ 262
Гендерные и этнические различия ................ 264 КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ ................................ 294
ИТОГИ РАДЕЛА ............................................. 265 ГЛАВА 9

ДИСТИМИЧЕСКОЕ УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ...... 295
РАССТРОЙСТВО (DD) ................................... 265
Распространеннсть и сопутствующие ИНТЕЛЛЕКТ И УМСТВЕННАЯ
расстройства .................................................. 266 ОТСТАЛОСТЬ ................................................ 296
Возникновение, течение и последствия ..... 266 Сенсация евгеников .......................................... 297
Определение и измерение интеллекта и
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 267 адаптивности детей ..................................... 299
АССОЦИИРОВАННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ Споры о коэффициенте интеллекта ............ 299
ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ ................. 267
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 300
Интеллектуальная
деятельность и учеба .................................. 268 ЧЕРТЫ УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ .......... 301
Когнитивные искажения ................................. 268 Клиническое описание ..................................... 302
Заниженная самооценка .................................. 269 Степени нарушения .......................................... 303
Социальное взаимодействие и проблемы Уровни требуемой поддержки ....................... 305
взаимоотношений со сверстниками ....... 270 Распространенность .......................................... 306
Семейные проблемы ......................................... 271 ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 306
Суицид ................................................................... 271 ВОЗРАСТНОЕ РАЗВИТИЕ
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 273 И РЕЗУЛЬТАТ В ЗРЕЛОМ ВОЗРАСТЕ ............ 307
Мотивация ........................................................... 308
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ДЕПРЕССИИ .................................................. 273 Изменения в развитии ...................................... 309
Психодинамическая теория ........................... 273 Речь и социальное поведение ......................... 309
Теория присоединения ..................................... 273 Эмоциональные
Бихевиористская теория депрессии ............ 274 и поведенческие проблемы ....................... 310
Когнитивная теория .......................................... 274 Другие нарушения ............................................. 312
Другие теории депрессии ................................ 276 ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 312
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 277 ПРИЧИНЫ ..................................................... 313
ПРИЧИНЫ ДЕПРЕССИИ ............................... 277 Наследственность и влияние
Генетические и семейные факторы риска .. 277 окружающей среды ..................................... 315
Нейробиологические факторы ...................... 278 Генетические и конституциональные
Влияние семьи .................................................... 279 факторы .......................................................... 316
Когда родители страдают депрессией ......... 280 Нейробиологическое влияние ....................... 318
Стрессовые события ......................................... 280 Социальная и психологическая сферы ....... 319
Регуляция эмоций ............................................. 281 ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 320
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 281 ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ,
ОБУЧЕНИЕ И ТЕРАПИЯ ................................ 320
ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИИ ................................. 282
Психосоциальные вмешательства ................ 283 Обучение родителей
Медикаментозное лечение .............................. 285 и пренатальный скрининг ......................... 321
Профилактика .................................................... 286 Психосоциальная терапия .............................. 322
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 326
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 286
КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ ................................ 326 ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 364
ГЛАВА 10 ДЕТСКАЯ ШИЗОФРЕНИЯ ............................ 364
АУТИЗМ И ДЕТСКАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

ДЕТСКОЙ ШИЗОФРЕНИИ, СОГЛАСНО
ШИЗОФРЕНИЯ ........................... 327 УКОВОДСТВУ (DSMIVTR) ......................... 366
АУТИЗМ ........................................................ 328 Психотические симптомы ............................... 366
ОПИСАНИЕ АУТИЗМА И ИСТОРИЯ ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 366
ЕГО ИЗУЧЕНИЯ ............................................. 328 СОПУТСТВУЮЩИЕ СИМПТОМЫ
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 330 И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ............... 367
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ АУТИЗМА, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ШИЗОФРЕНИИ ... 367

СОГЛАСНО ДИАГНОСТИЧЕСКОМУ ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 368
И СТАТИСТИЧЕСКОМУ РУКОВОДСТВУ ПО
ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ .......................... 368
ПСИХИАТРИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВАМ (DSM
IVTR) ............................................................ 330
Биологические факторы .................................. 369
Спектр проявлений аутизма .......................... 331 Факторы среды ................................................... 370
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 334 ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 371
ГЛАВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЛЕЧЕНИЕ ШИЗОФРЕНИИ ............................ 371

АУТИЗМА ...................................................... 334 ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 371
Нарушения социального КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ ................................ 371
взаимодействия ............................................ 334
Нарушение процессов ГЛАВА 11
коммуникации .............................................. 336 КОММУНИКАТИВНЫЕ
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 340 РАССТРОЙСТВА И НАРУШЕНИЯ
АССОЦИИРОВАННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ РАЗВИТИЯ ШКОЛЬНЫХ
АУТИЗМА ...................................................... 341 НАВЫКОВ ................................... 373
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 347
ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ИСТОРИЯ ........................ 375
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ОСОБЕННОСТИ
ПРОТЕКАНИЯ АУТИЗМА ............................. 348 ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 378
Время наступления болезни ........................... 348 РАЗВИТИЕ РЕЧИ ........................................... 378
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 349 Фонологическая осведомленность .............. 378
ПРИЧИНЫ АУТИЗМА ................................... 349 ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 379
Проблемы раннего развития .......................... 350 РАССТРОЙСТВА КОММУНИКАЦИИ ............ 379
Генетические влияния ...................................... 350 РАССТРОЙСТВО
Структурные нарушения и ЭКСПРЕССИВНОЙ РЕЧИ .............................. 380
функциональные расстройства мозга ... 351 Распространенность и течение ...................... 381
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 352 Причины ............................................................... 382
Лечение ................................................................. 383
ЛЕЧЕНИЕ АУТИЗМА ..................................... 352
Разные дети — ЗАИКАНИЕ .................................................... 384
разные методы лечения ............................. 353 Распространенность и течение ...................... 384
Общий обзор ........................................................ 354 Причины и лечение ........................................... 384
Программы раннего вмешательства ............ 358 ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 385
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 359 РАССТРОЙСТВА РАЗВИТИЯ ШКОЛЬНЫХ
ДРУГИЕ ТЯЖЕЛЫЕ РАССТРОЙСТВА, НАВЫКОВ ..................................................... 385
ВЫЗВАННЫЕ НАРУШЕНИЯМИ РАССТРОЙСТВО
РАЗВИТИЯ ..................................................... 359 НАВЫКОВ ЧТЕНИЯ ...................................... 388
Синдром Аспергера ........................................... 359 РАССТРОЙСТВО
Синдром Ретта .................................................... 363 НАВЫКОВ СЧЕТА .......................................... 389
Детское дезинтегративное
РАССТРОЙСТВО
расстройство .................................................. 364 НАВЫКОВ ПИСЬМА ...................................... 389
Распространенность и течение ...................... 390 РАССТРОЙСТВА АППЕТИТА

Случаи ................................................................... 394 И ПИТАНИЯ В МЛАДЕНЧЕСТВЕ
Предупреждение нарушений И РАННЕМ ДЕТСТВЕ ..................................... 446
и их лечение ................................................... 397 Извращенный аппетит ..................................... 446
Расстройство аппетита
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 403 в младенчестве или раннем детстве ....... 448
КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ ................................ 404 Задержка развития ............................................ 448
ГЛАВА 12 ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 449
РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ ОЖИРЕНИЕ ................................................... 449

Распространенность и развитие .................... 450
СО ЗДОРОВЬЕМ .......................... 405
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 453
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 407
РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ В ЮНОСТИ ...... 453
К ИСТОРИИ ВОПРОСА ................................. 407 Нервная анорексия ............................................ 454
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 408 Нервная булимия ............................................... 456
РАССТРОЙСТВА СНА .................................... 408
Распространенность и развитие
анорексии и булимии .................................. 459
РЕГУЛИРУЮЩИЕ ФУНКЦИИ СНА .............. 409 Причины ............................................................... 461
НОРМАЛЬНЫЕ ФАЗЫ СНА ........................... 410 Лечение ................................................................. 467
ВЛИЯНИЕ СИТУАЦИИ И КУЛЬТУРЫ ........... 412 ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 470
ХАРАКТЕРНЫЕ ЧЕРТЫ РАССТРОЙСТВ СНА 412 КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ ................................ 470
Лечение ................................................................ 418
ГЛАВА 14
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 419
ЖЕСТОКОЕ ОБРАЩЕНИЕ
РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ
С ОСВОБОЖДЕНИЕМ ОРГАНИЗМА ............. 419 С ДЕТЬМИ И ОТСУТСТВИЕ
ЭНУРЕЗ ......................................................... 420 РОДИТЕЛЬСКОЙ ЗАБОТЫ ....... 440
Энкопрез ............................................................... 423 ИСТОРИЧЕСКИЙ
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 424 И СЕМЕЙНЫЙ КОНТЕКСТ ............................ 475
ХРОНИЧЕСКИЕ ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ ........... 424
Благоприятная атмосфера в семье ............... 476
Допустимые отклонения Проявление заботы о ребенке ........................ 477
в здоровье детей ........................................... 426 ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 478
Сахарный диабет ................................................ 428 ТИПЫ НАСИЛИЯ ........................................... 478
Детский рак .......................................................... 429 Физическое насилие ......................................... 479
Развитие и течение ............................................ 430 Отсутствие родительской заботы ................. 479
Как адаптируются дети: Сексуальное насилие ........................................ 481
Биопсихосоциальная модель ................... 432 Эмоциональное насилие .................................. 481
Вмешательство ................................................... 434
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 482
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 438
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СЛУЧАЕВ
КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ ................................ 438 ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ
С ДЕТЬМИ. ОБЩАЯ СИТУАЦИЯ ................... 482
ГЛАВА 13
СТАТИСТИКА СЛУЧАЕВ ЖЕСТОКОГО
РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ ОБРАЩЕНИЯ
И РОДСТВЕННЫЕ С ДЕТЬМИ В СЕВЕРНОЙ АМЕРИКЕ .............. 483
ЗАБОЛЕВАНИЯ ......................... 440 Характеристики детей, ставших жертвами
жестокого обращения ................................. 484
КАК ФОРМИРУЮТСЯ Характеристики семьи и преступника ........ 484
ПАТТЕРНЫ ПИТАНИЯ .................................. 441 Кросскультурные сравнения ........................ 485
Нормальное развитие ....................................... 441
Факторы риска в процессе развития ........... 442 ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 485
Биологические регуляторы ............................ 445 ПРОЦЕСС РАЗВИТИЯ И ПСИХОПАТОЛОГИЯ485
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 446 Нарушение адаптации ...................................... 486
Последствия нарушений развития .............. 487

Психопатология и последствия, возникающие
в зрелом возрасте ......................................... 490
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 494
ПРИЧИНЫ ..................................................... 495
Физическое насилие и отсутствие
родительской заботы .................................. 495
Сексуальное насилие ........................................ 499
Социальные и культурные факторы ............ 500
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 503
ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ СЛУЧАЕВ ЖЕСТОКОГО
ОБРАЩЕНИЯ
С ДЕТЬМИ И ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ,
ПОДВЕРГАЮЩИХСЯ НАСИЛИЮ ................. 503
Физическое насилие и отсутствие
родительской заботы .................................. 504
Сексуальное насилие ........................................ 506
ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 507
КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ ................................ 507
ЭПИЛОГ ......................................................... 508
ЛИТЕРАТУРА ............................... 509

Предисловие ◊ 13
ПРЕДИСЛОВИЕ разовательным учреждениям, медицине и правосу

дию, занимающимся делами несовершеннолетних.
Писать второе издание учебника — одно удоволь

ствие (по сравнению с первым!). Мы вполне доволь
ны теплым приемом, оказанным первому изданию за
короткое время, что прошло с момента его выхода. В ВНИМАНИЕ К РЕБЕНКУ,
то же время мы учли реакцию преподавателей и сту
дентов, посоветовавших нам делать «чуть меньше А НЕ ТОЛЬКО К РАССТРОЙСТВАМ
примечаний», дабы поддерживать интерес студентов
на должном уровне. Таким образом, мы использова
ли подсказанную возможность, чтобы сделать текст Мы полагаем, что один из лучших способов по
более коротким и концентрированным, не жертвуя знакомить учащихся с конкретной детской или юно
при этом его академическими стандартами. шеской проблемой — описать реального ребенка.
Клинические описания, поданные в доступной, за
Мы полностью обновили второе издание, вклю нимательной форме, помогают учащимся понять
чив в него важные новые материалы, например, по проблему ребенка в контексте теоретического мате
следние данные о причинах, подвидах, сопутствую риала и обеспечивают основу для всестороннего
щих патологических процессах, путях развития, по изучения характера расстройства. Мы описываем в
ловых особенностях, этнической принадлежности и каждой главе случаи детских расстройств, взятые из
раннем вмешательстве. В то же время текст сохра наших клинических архивов и архивов наших кол
няет те отличительные особенности, которые дела лег. Затем мы ссылаемся на эти случаи, когда опи
ют его одним из наиболее удачных учебников по сываем течение расстройства, что дает учащемуся
курсу детской психопатологии, детской патопсихо полное представление о ребенке в контексте его се
логии и поведенческих расстройств, свойственных мьи, сверстников и социума.
детям. Мы имеем в виду интересные, написанные от
первого лица сообщения и истории болезней, при В дополнение к клиническому материалу по отдель
сутствие которых устанавливает прочные связи ным случаям мы используем во всех главах выдерж
между ключевыми темами и личным опытом иссле ки, цитаты и фотографии, с тем чтобы учащиеся луч
дуемых детей и их семей. ше представляли себе реальные трудности, стоящие
перед детьми с психологическими расстройствами и их
семьями. Рассказы очевидцев и описания конкретных
ситуаций позволят читателю глубже понять повсед
невную жизнь таких детей и дадут более реалистичное
изображение их достоинств и недостатков.
УСПЕХИ ДЕТСКОЙ
ПАТОПСИХОЛОГИИ
За последнее десятилетие удалось добиться зна ВСЕСТОРОННИЙ

чительного прогресса в решении вопросов, относя
щихся к детской патопсихологии. Сегодня мы мо И КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД
жем гораздо успешней отличать одни расстройства
от других, что облегчает распознавание плохо пони
маемых или не выявлявшихся ранее проблем, таких Чтобы отразить расширение рамок данной области,
причины и последствия различных детских рас
как расстройства научения, депрессия, подростко
стройств объясняются с комплексных позиций, кото
вый суицид, расстройства, связанные с питанием, рые учитывают биологические, психологические, со
расстройства поведения, расстройства, вызванные циальные влияния и их взаимозависимость. Эта стра
хроническими заболеваниями, жестоким обращени тегия была дополнена рассмотрением процессов
ем и безразличием со стороны родителей, и многие развития, которые определяют проявление каждого
другие нарушения. Кроме того, теперь нам больше расстройства. Изучение расширенных семейных, куль
известно о том, чем психологические расстройства турных и социальных условий, влияющих на развитие,
у детей и подростков отличаются от расстройств у также важно для понимания детских расстройств и
взрослых, и о том, насколько важно подходить к ним является ключевой особенностью этого текста.
с точки зрения процессов развития.
При описании расстройств мы используем как
За относительно короткое время детская патопси категориальный, так и параметрический подходы,
хология вышла далеко за рамки исследований от ибо каждый метод обеспечивает уникальные и важ
дельных детей и семей, рассматривая социальные и ные определения и точки зрения. Каждая тема опи
культурные влияния в комплексном, учитывающем сывается с использованием критериев Диагности
развитие, ключе. Те из психологов, кто работает в ческого и статистического руководства по психичес
этой сфере, теперь больше знают о многочисленных ким расстройствам (DSMIV), сопровождаемых
трудностях, с которыми сталкиваются дети с психи клиническими описаниями, примерами и получен
ческими расстройствами и их семьи, а также о тре ными эмпирическим путем параметрами. Клиничес
бованиях, которые они вправе предъявить к органи кие особенности каждого расстройства описаны в
зациям, связанным с психическим здоровьем, к об форме, которая позволяет учащимся получить чет
14 ◊ Предисловие
кое представление о базовых параметрах и проявле СОЧЕТАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

ниях расстройства на протяжении всей человечес
кой жизни. Поскольку дети, которым оказывается И ПРОФИЛАКТИКИ
психологическая помощь, часто демонстрируют
симптомы, накладывающиеся друг на друга и попа
дающие более чем в одну диагностическую катего Лечебный и профилактический подходы являют
ся составными частями понимания конкретного рас
рию, в каждой главе обсуждаются сопутствующие стройства. Использование знаний о клинических
патологические процессы и нормы развития, кото особенностях и ходе развития детских расстройств
рые помогают принимать диагностические решения. с целью помочь детям и их семьям всегда воодушев
ляет учащихся и помогает им лучше усвоить мате
риал. Поэтому мы акцентируем внимание на совре
менных подходах к лечению и профилактике в каж
дой главе, где подобная информация может быть
ПУТИ РАЗВИТИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ использована в отношении конкретной детской про
блемы. В согласии с современными требованиями
РАССТРОЙСТВ В ЗРЕЛОСТИ системы здравоохранения к лечебным методикам,
мы делаем акцент на вмешательствах, имеющих оп
Чтобы материал был более целостным, мы рас ределенные эмпирические подтверждения.
сматриваем каждое расстройство очень подробно.
Поэтому диагностические критерии сопровождают
ся дополнительными сведениями о возможностях
индивида и условиях среды, влияющих на ход разви
тия. Кроме того, развитие каждого расстройства про ОПТИМАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
слеживается через юность в период зрелости, при МАТЕРИАЛА
этом возникают вопросы, относящиеся как к моло
дым, так и к пожилым людям, а также выявляются
риск и защитные факторы, влияющие на путь разви Учебник организован в виде логической, состоя
тия расстройства в разные возрастные периоды. С щей из пяти частей структуры, облегчающей пони
возрастной точки зрения, мы изучаем непрерывность мание расстройств и овладение материалом в целом.
и дискретность развития и пытаемся понять, почему С содержанием можно знакомиться в любом поряд
некоторые дети продолжают испытывать трудности, ке, который соответствует целям и предпочтениям
взрослея, тогда как другие преодолевают их. преподавателя:
I) Понимание детской патопсихологии (опреде
ления, теории, клиническое описание, исследования,
вопросы оценки и лечения);
II) Поведенческие расстройства (гиперкинети
ЖЕСТОКОЕ ОБРАЩЕНИЕ ческое расстройство, или ADHD, и иные поведен
ческие расстройства,);
С ДЕТЬМИ И РАССТРОЙСТВА, III) Эмоциональные расстройства (тревожные и
ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ОТНОШЕНИЯМИ расстройства настроения);
IV) Расстройства развития и научения (задерж
Отличительной особенностью этого учебника яв ка психического развития, аутизм, начинающаяся
ляется более широкий спектр рассматриваемых про в детстве шизофрения, расстройства коммуникации
блем и акцент на ряде новых и важных областей дет и научения);
ской патопсихологии, которые нелегко согласовать V) Проблемы, связанные с физическим и психи
с моделью, основанной на недостатках, или изучить ческим здоровьем (расстройства, связанные со здо
с помощью категориального подхода. Эти проблемы ровьем, с приемом пищи, жестокое обращение с деть
иногда называют расстройствами, обусловленными ми и родительское безразличие).
отношениями, так как они иллюстрируют транзак
тный характер поведения детей в контексте значи
мых отношений. Наряду с признанием важности
биологических предпосылок в характере развития и
поведения, мы обсуждаем тесную связь между пат УДОБНЫЕ ДЛЯ ЧИТАТЕЛЯ ГЛАВЫ
тернами детского поведения и доступностью среды,
пригодной для воспитания ребенка. Учащимся пре
доставлена возможность увидеть, как проявленные В текст внесено несколько существенных улучше
ний. Главы организованы в последовательности, по
детьми симптомы играют адаптивную роль в конк зволяющей преподавателям сократить число изуча
ретных условиях или в отношениях с опекуном, от емых внутри каждой главы разделов (например, об
личающихся нетипичностью или жестокостью, и как ратить внимание лишь на биологические причины),
традиционные диагностические ярлыки в такой си исключив разделы, не соответствующие уровню сту
туации могут оказаться бесполезными. дентов, или исключить отдельные подтемы в главе
Предисловие ◊ 15
(например, начинающаяся в детстве шизофрения • новая информация о семейных факторах в эк

или биполярное расстройство). Обновленные ссыл стернальных и интернальных расстройствах и в на
ки на оригинальное исследование указывают на до рушениях развития;
полнительный материал для чтения преподавате • новые данные о подвидах расстройств, таких
лям, желающим более детально представлять себе как ADHD и расстройства поведения;
результаты исследований. • последние данные по развитию психопатии
Мы идентифицируем дополнительную, но менее у детей;
важную информацию, которая расширяет каждую • последние данные по паттернам правильного
тему, в рубрике «Крупным планом». Таким образом, и неправильного использования психостимуляторов
студенты легко смогут определить, что такой мате при ADHD;
риал содержит информацию, дополняющую основ
ное содержание главы. • новые данные по новаторским программам
раннего вмешательства и профилактики, таким как
Основательно пересмотрены структура и органи «Быстрый путь» («Fast Track») и Исследование
зация глав: ключевые термины выделены там, где мультимодального лечения детей с ADHD;
они появляются в тексте; жирные точки указывают
студентам на ключевые понятия; а содержание в на • исследования результатов лечения анорексии
чале каждой главы и резюме в конце каждого разде и булимии;
ла помогают учащимся связать воедино все получен • межкультурные данные по жестокому обра
ные сведения. щению с детьми, включая американскую и недавно
Критерии DSMIV были сокращены до наиболее обнародованную канадскую статистику.
существенных элементов.
Конструкция и объем текста полностью структу
рированы для студента и удобны в пользовании, од
нако в жертву комфорту не приносятся академичес
кие стандарты содержания и освещения материала. ВЫРАЖЕНИЕ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ
Ключевые термины, вводимые в каждой главе,
перечисляются в конце главы и комментируются в Одним из наиболее приятных аспектов этого про
глоссарии. екта была готовность многих людей поделиться сво
ими знаниями и опытом. С большим удовольстви
ем и признательностью мы хотим назвать тех, кто
так или иначе помог нам, заявляя при этом, что за
все недостатки этой книги несут ответственность
ОСНОВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ только авторы.
Алисон и Меган Виигз из Калгари, мать и дочь,
И ДОПОЛНЕНИЯ составившие творческую и талантливую команду,
внесли огромный вклад в каждую фазу этого проек
Изменения и дополнения основного содержания та. Мы выражаем им особую благодарность за пре
в этом издании включают в себя: данность общему делу. Дейна ЛиБэггли обеспечи
ла «доставку» бесценных для нас откликов и мнений
• наиболее свежую информацию, касающуюся
распространенности, возраста начала и гендерного рас студентов, а Кристи Брайсленд и Эрин Питт оказа
пределения по отношению к каждому расстройству; ли большую помощь в поиске материала. АннаЛи
Страатман из Лондона заслуживает огромной по
• текущие данные по надежности и валиднос хвалы за умелые действия в поиске необходимого
ти диагностических критериев DSM для специфи материала, какими бы тщетными они иногда не ока
ческих расстройств и их совокупностей; зывались. Работая над собственными докторскими
• наиболее свежие теории путей развития раз исследованиями, Кати Хилдярд сочла возможным
личных расстройств, например, информация о пред дать советы и в отношении ясности содержания.
вестниках детских расстройств, связанных с при Сузан Грэм обеспечила обратную связь с читате
емом пищи;
лями по материалу многих глав, а также техничес
• комплексные схемы развития синдрома дефи кую помощь и постоянную поддержку на протяже
цита внимания (ADHD), тревожных расстройств и нии всей работы. Такая же помощь по сбору откли
депрессии; ков на первое издание и рекомендации по
• исследования по важным гендерным отличиям отдельным главам были получены нами от других
в проявлении и причинах расстройств у детей, таких высоко ценимых коллег, включая Салли Дьюринг,
как синдром дефицита внимания (ADHD), проблемы Шарон Фостер, Грега Фоутса, Шарлотт Джонстон и
поведения, тревожные расстройства и депрессия; Джона Вайса. Мы также благодарны коллегам, ко
• новые генетические открытия, касающиеся торые великодушно предоставили нам материалы по
аутизма, ADHD и расстройств научения и коммуни отдельным случаям и прочим интересовавшим нас
кации; вопросам — это Томас Ахенбах, Анн Мари Альбано,
• данные, полученные в нейрооптических ис Рассел Баркли, Девид Дозуа, Алан Каздин, Филип
следованиях, раскрывающие нейробиологические Кендалл, Дейвид Колко, Ивар Ловаас, Маргарет
причины расстройств; МакКим, Роберт МакМахон, Дуглас Мердок, Дже
16 ◊ Предисловие
ралд Паттерсон, Джон Пирс, Уильям Пелхем, Джон Студенты, рецензенты второго издания:
Пьячентини, Фил и Рейчел Проут, Джерри Саттлер, Габриела Беас
Дейвид Шаффер и Розмари Тэннок. Мы адресуем
нашу особую благодарность и многим студентам из Мария Браун
нашего и других университетов, которые оказали Сара Кэрриер
неоценимую помощь в подготовке этого издания. Джина Костанса
Подготовка учебника предполагает участие мно ДжираЛайн Делфин
жества закулисных персонажей, которые заслужива
ют особой благодарности. Мэрианн Тэфлинджер, Джульена Донован
главный редактор издательства Wadsworth, была ис Брианн Дьюроз
точником творческих идей, ценной помощи и бла Шелли Гиллан
гожелательного контроля от начала и до конца работы. Рошель Хернандес
Преданные и талантливые сотрудники Wadsworth,
включая Саманту Кабалуна, Стейси Грин, Меган Кери Кеннеди
Хансен, Марка Линсенмана, Мэри Энн Шахиди, Дорис Лэн
Пенолопу Скайб Дженнифер Уилкинсон, а также Мэгги Ло
нашего ответственного редактора Хелен Уолден, зас
луживают нашей благодарности и признательности, Кристин МакАфиУорд
поскольку именно они помогли нам создать учебник Дейзи Мунос
самого высокого качества. Шират Негев
Напоследок мы хотим выразить не меньшую бла Кристи Пиментел
годарность нашим семьям, чья неослабевающая под
держка и терпеливое отношение к трудностям и вол Вероника Роч
нениям, с которыми связаны подобные проекты, были Сандра Ронквилло
крайне важными и исключительно весомыми. Готовя Беки Шрипсема
этот учебник, мы были вынуждены проводить много
Дианалин Страттон
времени вне дома, и благодарны нашим близким за
поддержку и воодушевление. Эрик Мэш благодарит Лойен Ябут
свою жену и верную подругу на протяжении 30 лет за Мелисса Зарадник
терпение, проявленное ею в течение того времени, ко Мы выражаем особую благодарность Нэнси Элд
торое подобный проект отнимает у семейной жизни, и ред из Университета штата в СанХосе за предвари
за ее мудрые советы по многим вопросам, связанным тельную проверку второго издания в работе с ее сту
с книгой. Дейвид Вулф благодарит троих детей (Эми, дентами. Комментарии были весьма полезны тем,
Энн и Алекса) и жену (Барбару Легат), которые были что сориентировали это издание в большей степени
невероятным источником информации, вдохновения на студенческую аудиторию, и мы признательны
и юмора (каждый посвоему!). Нэнси за ее добровольные усилия!
Рецензенты первого издания

Дебора БеллДолан, Университет Миссури, г. Ко
РЕЦЕНЗЕНТЫ лумбия
Джун Мэдсен Клозен, Университет СанФран
Важной частью работы над этим учебником было циско
взаимодействие с преподавателями и экспертами. Ричард Клементса, Индианский университет, се
Мы хотим поблагодарить нескольких преданных верозападное отделение
делу рецензентов и ученых, прочитавших большую
часть глав этой книги и давших нам подробные ком Нэнси Элдред, Университет штата в СанХосе
ментарии и рекомендации, которые очень помогли Гэри Харпер, Университет Де Пола
придать рукописи ее окончательный вид: Кристофер Керни, Университет Невады, ЛасВегас
Рецензенты второго издания: Джанет Кистнер, Университет штата Флорида
Роберт Эмери, Университет Вирджинии Марвин Камлер, Университет штата в Боулинг
Вирджиния Э. Фи, Университет штата Миссисипи Грин
Йо Джексон, Университет Канзаса Пэтрик МакГрат, Университет Далхаузи
Нарина Нунес, Университет Вайоминга Кей МакИнтайр, Университет Миссури, Сент
Доналд Т. Сапоснек, Калифорнийский универси Луис
тет, СантаКруз Роберт МакМахон, Вашингтонский университет
Дана Шнайдер, Университет штата в Сономе Ричард Милик, Университет Кентукки
Эрик А. Янгстрем, Университет западного резерв Мартин Мерфи, Университет Акрона
ного района
Майкл Робертс, Университет Канзаса
Кэрол К. Уейлен, Калифорнийский университет,
Ирвайн Майкл Вейси, Университет штата Огайо
Глава 1
ВВЕДЕНИЕ
Когда я был 14летним мальчишкой, то считал
своего отца настолько невежественным,
что едва мог выносить присутствие старика. Но
когда мне исполнился 21 год,
я изумился тому, как многому он научился за семь
лет.
Марк Твен (1895–1910)
18 ◊ Глава 1
Спустя века молчания, непонимания и откровен своему, прежде чем она уйдет». Когда мать Джор!
но враждебного отношения проблемы и потребности джины рассказала об этом семейному врачу, то
психического здоровья детей удостаиваются все боль услышала в ответ: «Вероятно, у нее сейчас такой
шего внимания, возникшего вместе с беспокойством период, это вроде детского стишка: «будешь
о благополучии детей, которое в последнее время скрипеть половицами, у мамы треснет поясница».
проявляет общество. К счастью, сегодня все больше Не обращайте внимания, и это прекратится».
людей, подобно нашим читателям, заинтересованы в
понимании потребностей детей и подростков и адек Но это не прекратилось. Джорджина придума!
ватном реагировании на них. Возможно, рассмотрев ла еще более сложные ритуалы, связанные с под!
проблемы психического здоровья детей более подроб счетом слов и объектов, обычно группами по че!
но, вы уже начали понимать, что проблемы эти отли тыре. Она сказала маме, что ей нужно пересчиты!
чаются во многих отношениях от подобных проблем вать вещи и группировать их определенным
у взрослых. Может быть, вы мечтаете о карьере в сфе образом и что только она знает, как это нужно де!
ре преподавания, консультирования, медицины, пра лать. Когда Джорджина пришла ко мне на прием,
ва, реабилитации или психологии — каждая из этих она сказала, что когда ей что!то говорят или когда
дисциплин опирается в определенной степени на зна она читает, то должна считать слова, группируя их
ние особых потребностей детей, помогающее выде по четыре, а затем составлять из этих групп все
лять основные направления деятельности и осуще большие и большие группы из четырех составля!
ствлять практические действия в каждой из назван ющих. Она взглянула на груду журналов в моем
ных областей. Какими бы ни были ваши мотивы, нам кабинете и на книги на полке и совершенно серь!
приятно представить захватывающую область иссле езно объяснила, что считает и группирует эти
дований, которая, как мы надеемся, даст возможность предметы, пока мы разговариваем! Джорджина
познакомиться с понятиями и вопросами, которые постоянно боялась забыть какой!то фрагмент
окажут на вас серьезное влияние. Вопросы, касаю исчислений или какие!то объекты или быть пре!
щиеся психического здоровья детей, имеют прямое рванной, так как ей казалось, что если она не смо!
отношение ко многим из нас в связи с нынешними
жет завершить подсчет, с ее родителями или с ней
и будущими профессиональными, общественными и
родительскими ролями. произойдет какая!то ужасная трагедия. Хуже все!
го бывает по вечерам, объяснила она, поскольку
Давайте начнем с рассмотрения проблем Джорд нельзя засыпать, пока счет не закончен, а на это
жины, которые поднимают несколько фундамен может уйти много времени (обычно несколько
тальных вопросов, способствующих обретению со
часов, как пояснила ее мать). Нетрудно догадать!
временных взглядов на психические расстройства у
детей. Задайте себе вопрос: выглядит ли поведение ся, что дневные ритуалы подсчета отрицательно
Джорджины патологическим или же аспекты ее по сказались на успеваемости девочки и ее отноше!
ведения нормальны при определенных обстоятель ниях с друзьями. Мама показала мне ее табель:
ствах? успеваемость Джорджины по нескольким пред!
метам снизились с вполне высокой до почти не!
удовлетворительной (адаптировано из Piacentini &
Джорджина: Успокаивающий подсчет Graae, 1997).
Когда Джорджине было 10 лет, проявление
странных симптомов стало столь очевидным, что Как бы вы охарактеризовали проблему Джорджи
у ее матери возникла необходимость как можно ны? Можно ли сказать, что это эмоциональная про
скорее понять, что происходит. Поведение де!
вочки впервые стало вызывать беспокойство
примерно два года назад, когда она заговорила
о том, что с ней и ее семьей должно случиться
какое!то несчастье. Ее мама вспомнила, как в
третьем классе Джорджина возвращалась до!
мой и жаловалась, что «ей нужно закончить одну
вещь, но она, видимо, не сумеет» или что «она
знает, что обязательно забудет что!нибудь, по!
этому должна постоянно об этом думать». Мать
поведала нам о своей растерянности и тревоге:
«Я помню, как уже в пятилетнем возрасте Джор!
джина дотрагивалась до вещей и расставляла их
определенным образом, например, чистила
зубы в определенной последовательности или
перекладывала тетрадки в ранце по несколько
минут. Иногда я замечала, что она снова и снова
возвращается в комнату, и ей, по!видимому, нуж! Странный ритуал подсчета был у Джорджины симптомом
но было проверить что!то и разложить вещи по! обсессивнокомпульсивного расстройства.
Введение ◊ 19
блема? Проблема обучения? Какоето нарушение в вости или «потери» мысли; однако ощущения Джор
развитии? Не мог ли вызывать эти странные ритуа джины заметно отличаются от этих нормальных тре
лы какойто фактор в ее окружении или же, вероят вог. Таким образом, чтобы решить, что следует пред
нее, что она реагирует на какието внутренние про принять, необходимо быть компетентным в области
цессы, которые нам не известны? Будет ли она и известных психических расстройств и причиняюще
дальше вести себя подобным образом, и если да, то го беспокойство проблемного поведения.
чем мы можем ей помочь? • Вмешательства в случае детей и подростков
Когда родители обращаются за помощью или со часто нацелены на то, чтобы обеспечить дальней
ветом, они часто задают вопросы о поведении ребен шее развитие, а не просто восстановить прежний
ка, аналогичные этим, и, разумеется, хотят знать, уровень функционирования психики. В отличие от
каков может быть дальнейший ход событий и выход большинства расстройств, свойственных взрослым,
из сложившейся ситуации. Кроме того, эти вопро в случае многих детских проблем целью становится
сы дают представление о направлениях исследова развитие способностей и навыков, а не только уст
ний в области детской психопатологии: определение ранение дистресса.
составляющих нормального и патологического по Прежде чем мы обратимся к сегодняшним опре
ведения у детей разного возраста и пола; идентифи делениям патологического поведения детей и подро
кация причин и коррелятов патологического пове стков, имеет смысл отметить, что интерес, который
дения детей; составление долговременных прогно в последнее время возник к проблемам детей и под
зов в случае различных детских проблем; разработка ростков, и деятельное внимание общества вызва
и оценка методов лечения и/или профилактики па ли заметное улучшение психологического климата,
тологического поведения детей. окружающего детей, и их психического здоровья, не
Выбор способа описания отклонений, проявляю смотря на то, что в этой области предстоит сделать
щихся у детей, и вреда, который подобные отклоне еще очень многое. Многим детям, а особенно нуж
ния могут нанести, часто является первым шагом к давшимся в особом отношении и воспитании, при
пониманию характера проблем ребенка. Как мы уви ходилось очень тяжело в иных социальных услови
дим в главе 7 («Тревожные расстройства»), поведе ях: они были вынуждены трудиться в угольных шах
ние Джорджины удовлетворяет диагностическим тах, участвовать в тяжелых сельскохозяйственных
критериям обсессивнокомпульсивного расстрой работах или и вовсе нищенствовать. Беспокойство о
ства. Диагностические характеристики, правда, да потребностях, правах и воспитании детей требует от
леко не совершенные, говорят очень многое о харак общества чуткости и информированности, которых
тере ее расстройства, о том, как оно может протекать до XX в. в явной, устойчивой форме просто не су
в дальнейшем и какие методы лечения могут ока ществовало (Aries, 1962). Приступая к чтению исто
заться эффективными. рического обзора, обратите внимание на то, как
Трудности Джорджины служат иллюстрацией сильно повлияли на относительно молодую детскую
для описания важных особенностей, отличающих патопсихологию философские и социальные изме
большинство детских и подростковых расстройств: нения во «взрослом» взгляде на детей и в отноше
• Когда просят помочь детям, часто бывает не нии к ним (Borstelmann, 1983; French, 1977).
ясно, кому на самом деле нужно помочь. Дети обычно
попадают в поле зрения специалистов вследствие бес
покойства взрослых — родителей, педиатров, учите
лей или школьных учителей, — и сами дети могут не
иметь возможности выбора в подобной ситуации. Это ИСТОРИЯ ВОПРОСА
имеет важное значение для понимания того, как вы
являются проблемы детей и как мы на них реагиру И НАУЧНЫЕ ДОСТИЖЕНИЯ
ем. Сами дети не обращаются за помощью.
• Часто трудности детей и подростков связа Это были периоды горячки и меланхолии; не по
ны с несоответствием их развития ожиданиям мню, чтобы я хоть раз поднял голову и посмотрел
взрослых. Нарушение может быть временным, как на луну или другое небесное тело. Я смотрел вниз
это бывает в большинстве случаев ночного недержа на освещенные фонарями широкие улицы и туда,
ния мочи, но может являться и первым признаком где деревья в саду согласно шелестели всю ночь в
более серьезных проблем, ожидающих ребенка в бу непроницаемой тьме; однако картины внешнего
дущем, как это и произошло в случае Джорджины. мира освежали и ободряли меня; и вся печаль и тя
Для определения статуса каждого конкретного слу жесть ночи исчезали с появлением первой из длин
чая требуются знания в области как нормального, ной вереницы деревенских повозок, — тех, что в часы
так и патологического развития (Achenbach, 1995). утренних сумерек, вместе с ржанием лошадей, щел
• Многие виды проблемного поведения, демонст каньем кнутов, криками кучеров и сотней других
рируемые детьми и подростками, не являются, в целительных звуков, скрипели и громыхали, проез
сущности, патологическими; в определенной степе жая мимо моего окна.
ни они свойственны большинству детей и подрост Роберт Льюис Стивенсон, воспоминания о болез
ков. Например, нет ничего необычного в периодичес ни и депрессии детства (адаптировано из Calder,
ких переживаниях по поводу собственной забывчи 1980, с. 36).
20 ◊ Глава 1
Способность общества помочь детям нормально 1800х гг. позволял держать в клетках и подвалах
развиться и приобрести необходимые навыки требу детей с серьезными нарушениями в развитии
ет не только медицинских, педагогических и психо (Donohue, Hersen & Ammerman, 2000).
логических ресурсов, но также наличия социальной
философии, признающей детей полноправными и Пробуждение общественного
полноценными членами общества независимо от
прочих социальных установок. Хотя сегодня такой сознания
взгляд на детей может казаться очевидным, подоб Если нация предоставляет детям и молодежи
ное отношение к детям было нехарактерно для боль возможность развивать свои способности в макси
шинства общественных структур. Из древних пись мальной степени, если им даются знания, позволя
менных источников нам известно, что в древнегре ющие понять мир и мудрость, чтобы они могли его
ческом и древнеримском обществах любой человек изменять, тогда перспективы такого общества
с физическими или психическими недостатками, отрадны. Напротив, общество, которое не забо
будь он ребенок или старик, считался обузой и по тится о детях, как бы хорошо оно ни действовало
зором общества, по этой причине его следовало пре в других областях, рискует в итоге распасться и
зирать, игнорировать или даже казнить (French, погибнуть.
1977).
Urie Bronfenbrenner, 1977
Проблемы психического здоровья детей, в отли
К счастью, на протяжении XIX в. положение де
чие от психических расстройств взрослых, до XVIII в. тей и подростков постепенно улучшалось, а к концу
редко даже упоминались как в специальной литера ХХ в. мы наблюдаем стремительный прогресс в деле
туре, так и в других источниках.(Barlow & Durand, защиты прав детей. Но до изменений в законах и
1995). Впервые в истории интерес к детской пато установках, появившихся в самое последнее время,
психологии становится заметным к концу XVIII в. дети (а также женщины, представители различных
Под сильным влиянием церкви необычное или бес меньшинств и люди со специфическими потребнос
покойное поведение детей приписывалось, главным тями) часто были последними, кто пользовался бла
образом, их врожденному необузданному и дерзко гами процветающего общества, и в то же время ста
му характеру (Kanner, 1962). Фактически, в этот новились первыми жертвами его недостатков. Имея
период светским объяснениям скольконибудь не возможность оглянуться назад, мы знаем, что появ
нормального поведения детей редко уделялось серь ление гуманистической философии необходимо для
езное внимание, поскольку одержимость дьяволом свершения какихто реальных перемен в признании
и прочими силами зла устраивала всех в качестве и удовлетворении неординарных потребностей чле
исчерпывающего оъяснения (Rie, 1971). Никто не нов общества. Кроме пропаганды гуманистических
решался противоречить этому объяснению, пони взглядов каждое общество должно развивать спосо
мая, что бунтарь, в свою очередь, может быть объяв бы и средства признания и защиты прав личности,
лен одержимым и подвергнуться соответствующему особенно детей, в самом широком смысле слова
обращению. «права» (U.N. Convention on the Rights of Children,
Как это ни печально, в XVII и XVIII вв. 2/3 мла 1989). Исторический взгляд на некоторые из этих
денцев умирали, не дожив до 5 лет. Часто они гиб значительных аспектов закладывает важную основу
ли изза отсутствия антибиотиков или других пре для понимания сегодняшних подходов к вопросам
паратов, способных победить смертельные для тех психического здоровья детей.
времен болезни (Zelizer, 1985). К тому же зачастую Зачатки подобных необходимых предпосылок в
приветствовалось суровое или безразличное отно общественном сознании впервые появились в XVII в.,
шение к собственным детям. Деяния, начинавшие когда в западном обществе начали укореняться гу
ся с полного родительского безразличия и отсут манистическая философия и институты социаль
ствия должной заботы и заканчивавшиеся физи ной защиты. Одним из инициаторов этих перемен
ческим и сексуальным насилием над детьми, просто был Джон Локк (1632–1704), знаменитый англий
не замечались или рассматривались как право ский философ и врач, который способствовал за
взрослых на воспитание и наказание ребенка рождению нынешних установок и практики ухода
(Radbill, 1968). Точке зрения, состоявшей в том, что за новорожденными и воспитания детей. Локк был
дети являются собственностью и объектом ответ сторонником предоставления прав личности и вы
ственности исключительно родителей, и присут разил новое по тем временам мнение, заключавше
ствовавшей в общественном сознании на протяже еся в том, что детей следует воспитывать, проявляя
нии многих веков, не бросило вызов ни одно дви разум и заботу, вместо безразличия и сурового об
жение протеста — никто не добивался более ращения. Он видел в детях не тиранов, а эмоцио
гуманного отношения к детям, несомненно страдав нально сенситивных существ, к которым следует
шим от неадекватного воспитания. К примеру, пре относиться с добротой и пониманием и которым
рогатива родителя добиваться повиновения ребен следует предоставлять надлежащие образователь
ка была узаконена принятым в Массачусетсе Актом ные возможности (Illick, 1974). По его словам, «за
об упрямых детях от 1654 г., который разрешал ро щититься от мира можно, только зная его исчерпы
дителю предавать «упрямого» ребенка смерти за вающим образом».
непослушание (к счастью, никто не подвергся этой Затем, на рубеже XIX в., ЖаномМарком Ита
крайней мере наказания) и вплоть до середины ром была предпринята одна из первых зафиксиро
Врезка 1.1
Виктор из Авейрона
Виктор, часто называемый «диким мальчиком из Авейрона», был обнаружен охотниками в возрасте 11 или
12 лет, и, вероятно, он прожил все это время в лесу. Жан"Марк Итар, в то время молодой врач, полагал, что у
мальчика «задержка психического развития» из"за социальной неадаптированности и необученности, и ре"
шил выяснить, можно ли устранить подобную отсталость. Виктор, который сначала не издавал ни звука, пе"
редвигался на четырех конечностях, пил воду лежа на полу, кусался и царапался — стал объектом всеобщего
внимания, когда пошли слухи, что он был воспитан зверями. Он был неопрятен, не мог ни на чем сосредото"
читься и не реагировал даже на сильную жару и холод. Несмотря на внешний вид и поведение ребенка, Итар
верил, что определенное влияние извне могло его очеловечить. Рассказ
Итара о его работе повествует об оптимизме и разочаровании, гневе,
надежде и отчаянии, которые ему пришлось испытать в процессе обще"
ния с этим необычным ребенком. Подобные переживания знакомы тем
из нас, кто принимал на себя сколько"нибудь схожие обязанности.
Итар использовал множество методов, чтобы помочь Виктору осоз"
нать свой сенсорный опыт: горячие ванны, массаж, щекотку, эмоцио"
нальное возбуждение, даже разряды электрического тока. После 5 лет
обучения, проведенного Итаром, Виктор научился идентифицировать
объекты, различать буквы алфавита, понимать многие слова и пра"
вильно называть объекты и их части. Виктор также выказал предпоч"
тение социальной жизни перед изоляцией в дикой природе. Несмот"
ря на все эти достижения, Итар решил, что его усилия не увенчались
успехом, поскольку ему так и не удалось достичь поставленной цели:
социализировать мальчика, превратив его в нормального человека.
Тем не менее случай Виктора явился вехой в деле оказания помощи
детям с особыми потребностями. Впервые в истории науки взрослый
человек попытался по"настоящему понять — почувствовать и узнать —
мысли и эмоции нестандартного ребенка, и доказал, что ребенок с се"
рьезными нарушениями может прогрессировать благодаря соответ"
ствующему обучению. Это глубокое проникновение в потребности и
чувства ребенка и по сей день остается ключевым аспектом оказания
помощи «трудным» детям.
Источник: Kanner, 1964.
ванных попыток работать с «особым» ребенком. шевнобольных»), хотя в то время это разграничение
Виктор, который жил в лесу под Парижем, не был было не слишком четким (Costello & Angold, 1995).
отправлен в психиатрическую больницу, посколь В сущности, возникла необходимость определить, на
ку был взят под опеку Итаром с целью устранения кого ложится ответственность за помощь детям, чье
серьезного отставания в развитии (см. врезку 1.1 когнитивное развитие кажется нормальным, но, не
«Крупным планом»). Символично, что эти усилия смотря на это, у них возникают серьезные эмоцио
возвестили о начале новой эры, знаменовавшей нальные или поведенческие проблемы. Прежде
ориентацию на оказание помощи подобным детям, единственное руководство, которым пользовались
основу которой сначала составляли забота, лечение при определении различий между детьми с интел
и обучение тех, кого тогда называли «психически лектуальными недостатками и детьми с поведенчес
ущербными». кими и эмоциональными проблемами, было заим
ствовано из религиозных представлений о безнрав
Психическое расстройство ственном поведении: считалось, что дети, обладающие
нормальными когнитивными способностями, но до
и задержка психического развития ставляющие беспокойства окружающим, страдают
Когда во второй половине XIX в. влияние Локка нравственным безумием, предполагающим какоето
и других деятелей способствовало расширению нарушение личности или характера (Pritchard,
практики всеобщего образования в Европе и Север 1837). Бенджамин Раш (1745?–1813), пионер в об
ной Америке, дети, которые не могли справиться с ласти психиатрии, заявил, что дети не подвержены
требованиями школы, стали заметной и вызываю настоящему безумию, наблюдающемуся у взрослых,
щей беспокойство группой. Эта ситуация привела к поскольку незрелость развивающегося мозга пре
важному и базовому разграничению лиц с психичес дохраняет их от психических процессов, вызываю
кой неполноценностью («слабоумных») и лиц с пси щих безумие (Rie, 1971). В результате термин «нрав
хическими, или душевными, расстройствами («ду ственное безумие» стали все реже использовать для
22 ◊ Глава 1
Врезка 1.2
Безумие на почве
мастурбации
Сегодня большинство родителей и бровью не поведут, обнаружив, что их ребенок занимается какой"либо из
форм самостимуляции — она считается нормальным способом познавания себя и получения приятных ощуще"
ний. Однако подобная терпимость не всегда имела место. Фактически, детская мастурбация имеет историчес"
кое значение, поскольку она была первым «расстройством», приписанным исключительно детям и подросткам
(Rie, 1971). Сто лет назад так называемое безумие на почве мастурбации считалось формой психического забо"
левания, обусловленного исключительно индивидуальными отклонениями, и, соответственно, рассматривалось
как очень опасная проблема (Cattell, 1938; Rees, 1939; Rie, 1971; Szasz, 1970).
Неприятие обществом мастурбации коренится в религиозных взглядах, которые к XVIII в. были подкреп"
лены растущим влиянием науки (Rie, 1971; Szasz, 1970). Нравственные убеждения, касающиеся порочно"
сти практики мастурбации, привели к физиологическому объяснению с неблагоприятным медицинским
прогнозом, основанному на псевдонаучных сочинениях, таких как «Онанизм, или Ужасный порок самооск"
вернения» (ок. 1710 г.) (Szasz, 1970). Медицинский взгляд на мастурбацию был сосредоточен сначала на
ее вредных последствиях для физического здоровья, но к середине XIX в. доминирующей стала теория,
акцентировавшая внимание на предполагаемых негативных последствиях для психического здоровья и
функционирования нервной системы. На удивление быстро мастурбация стала наиболее часто называе"
мой «причиной» психопатологии у детей.
К концу XIX в. интерес к пресловутому безумию на почве мастурбации постепенно спал, но аргумента"
ция по"прежнему оставалась в силе, по мере того, как получала признание психоаналитическая теория. В
конце концов представление о безумии на почве мастурбации уступило место понятию невроза. Однако
должно было пройти много лет, прежде чем ошибочное и иллюзорное представление о связи между мас"
турбацией и психическими заболеваниями было окончательно отвергнуто в середине ХХ в. Пусть же этот
пример напоминает нам о важности научного скептицизма при подтверждении или опровержении новых
теорий и объяснений патологического поведения.
объяснения неинтеллектуальных форм патологичес логического поведения страдали явным перекосом,

кого поведения детей. находя причины в природе конкретного ребенка или
Появление этого базового разграничения вызва взрослого. Окружающие, как правило, не доверяли
ло кратковременный, но значимый прилив оптимиз людям, казавшимся «сумасшедшими» или «одержи
ма у специалистов (Achenbach, 1982). В связи с оп мыми дьяволом», и презирали их. Представление о
ределением двух важных источников влияния ста безумии на почве мастурбации (см. врезку 1.2
ло расти беспокойство по поводу бедственного «Крупным планом») является хорошим примером
положения детей с психическими и поведенческими того, как подобное мышление в отсутствие объек
нарушениями. Вопервых, прогресс в общей медици тивных научных данных и без учета распространен
не, физиологии и неврологии привел к тому, что рас ности мастурбации может привести к определенно
сматривание психических расстройств как нрав му объяснению патологического поведения. Оно
ственного безумия было заменено изучением орга также показывает, как превалирующий политичес
нических заболеваний, которое делало больший кий и социальный климат влияет на определение
упор на гуманные формы лечения. Вовторых, рас детской психопатологии. Влияние религиозного
тущее влияние философии Локка и подобных ей мышления явно просматривалось в переходе от
теорий привело к пониманию того, что дети нужда нравственного осуждения плотских грехов к меди
ются в нравственном руководстве и поддержке. Вме цинскому взгляду, согласно которому мастурбация
сте с этими переменами во взглядах стали все чаще вредит физическому здоровью человека, и к утвер
возникать разговоры о нравственном обучении и ждениям психиатров, заключавшихся в том, что сек
усовершенствовании практики здравоохранения. суальные излишества вызывают безумие.
Эти ранние попытки помочь детям заложили осно Полной противоположностью сохранявшимся в
ву для развития взглядов, согласно которым пато конце XIX в. невежеству и невниманию к вопросам,
логическое поведение детей является следствием касающимся психических расстройств, стало дви
различных сочетаний биологических, средовых и жение за психическую гигиену, которое ознамено
психологических влияний. вало изменение взглядов на детей и взрослых с пси
хическими расстройствами. В 1909 г. Клиффорд
Ранние биологические атрибуции Бирс, человек, не имевший специальной подготов
ки и излечившийся от тяжелого психоза, стал ини
Успешное лечение инфекционных заболеваний в циатором усилий по изменению бедственного по
конце XIX в. укрепило зарождавшийся взгляд на ложения детей и взрослых, страдающих подобны
болезни (включая психические), как на биологичес ми заболеваниями. Полагая, что психические
кие проблемы. Однако ранние попытки биологичес расстройства являются заболеванием, он критико
ких объяснений поведения с отклонениями и пато вал невежество и безразличие общества и ратовал
за профилактику психических болезней путем Корни изучения психологических влияний уходят

улучшения ухода за больными и распространения в начало ХХ в., когда внимание было привлечено
объективной информации (M. Levine & A. Levine, к важности серьезных психологических расстройств
1992). В результате начали получать распростране и формулирования таксономии заболеваний. Подоб
ние методы выявления и вмешательства, основан ное признание позволило исследователям создать и
ные на более корректном, однако все еще довольно классифицировать способы идентификации различ
осторожном и недостаточно компетентном взгляде ных проблем детей и взрослых, что имитировало
на больных людей. определенное понимание и контроль над ними. В то
К счастью, поскольку эта гипотеза была основа же время возникло беспокойство, что борьба за при
на прежде всего на модели биологической болезни, знание широкого спектра потребностей психическо
вмешательство ограничивалось случаями наиболее го здоровья детей и взрослых может легко дать об
видимых и явных расстройств, таких как психозы ратный эффект и привести к пренебрежению людь
или серьезная задержка психического развития. ми с более тяжелыми расстройствами. Кроме того,
Хотя онтологические объяснения и являлись частью эта перемена точки зрения и рост знаний вызвали к
этого раннего взгляда на психопатологию, они оста жизни развитие диагностических категорий и воз
вались достаточно узкими: развитие болезни носит никновение расширенных описаний ненормативно
прогрессивный и необратимый характер и связано го поведения в связи с ростом числа уголовных пре
с развитием ребенка только в том, что оно проявля ступлений, а также способствовали появлению про
ется поразному по мере его роста, но не восприим цедур более тщательного наблюдения за людьми,
чиво к другим влияниям, таким как лечение или идентифицированными как пациенты с ненорматив
научение. Все, что можно сделать, — это предотвра ным поведением (Costello & Angold, 1995). Две
тить наиболее крайние проявления путем сурового крупные теории помогли придать форму зарождав
наказания и защитить тех, кто здоров. шимся учениям о психологических и средовых вли
яниях: психоанализ и бихевиоризм. Здесь мы огра
Как ни печально, но от ранней педагогичной и ничимся рассказом об их историческом значении, но
гуманной модели помощи людям с психическими в рассмотрении теорий и причин в главе 2 «Теории
расстройствами в начале ХХ в. вернулись к модели и причины детской патопсихологии» вы познакоми
содержания под надзором. На смену осторожному тесь с дополнительным материалом, касающимся
оптимизму в области изучения и лечения различных современного функционирования этих теорий.
расстройств опять пришли полный пессимизм,
враждебность и презрение. В частности, во время Психоаналитическая теория. В дни Зигмунда
последующего периода панической боязни патоло Фрейда, на рубеже ХХ в., многие детские психиат
гий детей и взрослых с психическими отклонения ры и психологи были настроены пессимистично в
ми стали обвинять в преступлениях и социальных отношении своей способности лечить детские пси
бедах (Achenbach, 1982). Вместо того чтобы, следуя хические расстройства. Методов, помимо содержа
призывам Локка, рассматривать знания как форму ния под надзором или временного снятия симпто
защиты, общество вернулось к взгляду, согласно ко мов, не существовало. К чести Фрейда, он был од
торому психические заболевания и задержка психи ним из первых, кто отверг подобный пессимизм и
ческого развития являются болезнями, которые мо указал на новые возможности лечения, открыв ис
гут распространяться, если их не обуздывать. В те точники психических расстройств в раннем детстве
чение двух следующих десятилетий подобные (Fonagy & Target, 2000). Хотя Фрейд полагал, что
«безумия», как правило, предотвращались путем ев индивидам присущи врожденные влечения и склон
геники (стерилизации) и сегрегации (помещения в ности, которые сильно влияют на их развитие, но он
больницы). Мы вернемся к этим важным вопросам же считал, что опыт также играет в психопатологии
в главе 9 при обсуждении истории взглядов на за определяющую роль. Возможно, впервые течение
держку психического развития. психических расстройств перестали считать необра
тимым; появилась возможность помочь и детям, и
взрослым посредством создания подходящей среды,
Ранние психологические атрибуции организации грамотного лечения или совокупности
Сегодня многие из нас считают само собой разу этих методов.
меющимся то, что для создания концепции детской Психоаналитическая теория оказала значитель
патопсихологии знания о биологических влияниях ное влияние на совершенствование наших представ
должны быть уравновешены знаниями о значимых лений о причинах и лечении психических рас
факторах развития и среды, включая семью, сверст стройств. Возможно, наиболее важным для развития
ников, школу и другие источники влияния (Mash & детской патопсихологии было то, что Фрейд придал
Dozois, 1996). Конечно, подобное восприятие про смысл психическому расстройству, связав его с опы
блемы существовало не всегда. К сожалению, осно том детства (Rilling, 2000). Его радикальная теория
ванный на данных медицины взгляд, провозглашав включила онтологические понятия в понимание
ший патологическое поведение — расстройством психопатологии в то время, когда официально при
или болезнью, рождающимися внутри конкретного знанная на тот момент детская психиатрия и психо
организма, привел к умалению той важнейшей роли, логия буквально игнорировали развитие в период
которую играют окружение, контекст и отношения, раннего детства. Вместо того чтобы связывать пато
а также взаимодействие этих переменных. логии с одиночными, специфическими причинами
24 ◊ Глава 1
Врезка 1.3
Маленький Альберт, сильные страхи и секс в рекламе
Большинству из нас известна история о маленьком Альберте и его боязни белых крыс и других белых пуши"
стых объектов благодаря работе Джона Уотсона и его аспирантки и помощницы (а вскоре и жены) Розали Рей"
нер. Однако знание эпохи и биографии Джона Уотсона помогает посмотреть на его первопроходческие уси"
лия в более широкой исторической перспективе и высвечивает неэтичность исследований, проводившихся в
его дни.
Возможно, постоянная увлеченность Уотсона изучением страхов произрастает из его боязни темноты,
которую он сам признавал, и которая преследовала его на протяжении всей жизни. У него появился шанс
сделать карьеру, как только представилась возможность создать исследовательскую лабораторию с це"
лью изучения развития детей в Университете Джона Хопкинса. Вместо изучения крыс он мог теперь изу"
чать людей, чтобы проверить свои новые теории обусловливания страха. Однако единственным источни"
ком поступления испытуемых в его дни были лица, чьи права не были достаточно защищены, например,
сироты, психически больные и заключенные. Подобно тому, как раньше Уотсон изучал крыс в клетках, те"
перь он изучал младенцев.
Очевидно сегодня его метод подбора испытуемых для исследования и экспериментирования сочли бы
крайне неэтичным. Чтобы продемонстрировать, как можно обусловить страх у младенца, Уотсон и Рейнер
стали добиваться желаемого эффекта у 11"месячного сироты, которого они назвали Альбертом Б. Аль"
берту Б. позволяли прикоснуться к небольшой белой крысе, которая не вызывала у него страха. После этой
подготовительной операции каждый раз, когда малыш протягивал руку, чтобы снова прикоснуться к кры"
се, Уотсон ударял молотком по стальной полосе. После того, как несколько попыток дотронуться до кры"
сы привели к одним и тем же неприятным звукам, «малыш резко подскочил, упал на живот и начал пла"
кать». Процесс повторялся непрерывно, столько раз, сколько было необходимо, чтобы Альберт Б. в итоге
не выдержал и разрыдался, отчаянно пытаясь уползти в сторону при виде крысы. Уотсон и Рейнер успеш"
но сформировали у ребенка боязнь крыс. Затем они сформировали у него боязнь кроликов, собак, мехо"
вых пальто и — хотите верьте, хотите нет — масок Санта Клауса.
К несчастью, Альберт Б. был усыновлен и отдан приемным родителям, прежде чем были предприняты
какие"либо попытки разобусловливания. Мальчик был обречен прожить жизнь со странным набором стра"
хов, причину которых он, вероятно, так и не смог понять. Любопытно также отметить, что в дальнейшем Уот"
сон решил заняться рекламным бизнесом. Случилось это после того, как его выгнали из университета из"за
внебрачных отношений с одной из аспиранток. Его подкованность в области бихевиоризма, акцентирующе"
го внимание на прогнозировании и контроле над человеческим поведением, принесла ему небывалый ус"
пех на Мэдисон авеню. Вот его собственное объяснение такого феномена: «О чем бы ни шла речь, будучи
хорошим натуралистом, вы не должны никогда терять из виду свое подопытное животное — потребителя».
Кроме того, мы можем поблагодарить Джона Б. Уотсона за поворот рекламного бизнеса в 1930"х гг., ориен"
тировавший его на создание образов, эксплуатирующих сексуальные желания.
Источник: Karier, 1986.
(характерная черта модной в то время модели лече хоанализа новые взгляды. Однако в последние годы
ния), психоаналитическая теория подчеркивала, что подход к детской патопсихологии с позиций психо
личность и состояние психического здоровья имеют аналитической теории стал меньше влиять на кли
множество причин, и что итоговые результаты лече ническую практику и теорию, во многом изза попу
ния зависят в большой степени от взаимодействия лярности феноменологического (описательного)
процессов развития и ситуативных факторов, кото подхода к психопатологии, отраженного в DSM и
рые изменяются в течение человеческой жизни не аналогичных системах (Costello & Angold, 1995).
предсказуемым образом.(Fonagy & Target, 2000). Тем не менее важно помнить, что современные но
Тем самым, благодаря трудам Фрейда, на детскую зологии (попытки классифицировать психические
психику перестали смотреть как на немотивирован расстройства согласно описательным категориям), в
ную и малозначимую, увидев в детях существ, нахо сущности, являются неонтологическими в своих
дящихся порой в состоянии смятения и стремящих подходах. Вместо того чтобы попытаться, как это
ся установить контроль над своими биологически делает психоанализ Фрейда, описать развитие бо
ми потребностями и быть принятыми обществом лезни в контексте развития индивида, нозологии,
через микромодель семьи (Freud, 1909/1953). подобные нозологиям Диагностического и статисти
Идеи, основанные на теории Фрейда, продолжа ческого руководства (DSMIVTR) (American
ли развиваться в первой половине ХХ в., когда кли Psychiatric Association, 2000), стараются обнаружить
ницисты и теоретики стали отходить от некоторых общие знаменатели, которые описывают проявле
его ранних воззрений и привносить в область пси ния расстройства в определенных возрастных рам
ках (Achenbach, 1995). Несмотря на обоснованную
критику и отсутствие эмпирических подтверждений Джон Уотсон:

психоаналитической теории и ее многочисленных
производных (таких как теория объектных отноше Никогда не обнимайте и не целуйте их, нико!
ний), идея взаимосвязи между нормальным и пато гда не позволяйте им сидеть у вас на коленях.
логическим развитием детей продолжает привле Если необходимо, поцелуйте их один раз в лоб,
кать большое внимание как одна из моделей изуче когда они желают вам спокойной ночи. По утрам
ния детской патопсихологии. здоровайтесь с ними за руку (J. Watson, 1925).
Бихевиоризм. Развитие основанных на исследо
вании методов лечения детей, подростков и семей в Розали Рейнер Уотсон:
целом восходит к зарождению бихевиоризма в нача
Я не могу полностью сдерживать свою любовь
ле 1900х гг. Аналогичные методы отражены в экс
к детям. Меня считают самым плохим бихевио!
периментальных исследованиях Павлова, которые
ристом, потому что время от времени мне очень
заложили основы классического обусловливания, и
в классических исследованиях обусловливания в ус хочется нарушить все правила. Мне нравится
транении детских страхов (Jones, 1924; J. B. Watson помогать детям, когда они завязывают узлами
& Rayner, 1920). Поначалу Джон Уотсон, «отец би пижаму своего папы и подкладывают щетки для
хевиоризма», намеревался объяснить концепцию волос в чужую постель. Я люблю повеселиться и
Фрейда в более научных, с его точки зрения, терми посмеяться. Бихевиористы считают смешки при!
нах, порожденных новой теорией классического знаком неадекватности. Поэтому, когда дети хо!
обусловливания, по сути являющейся теорией на тят похихикать, мне приходится делать строгое
учения. лицо или прогонять их в их комнаты (R. Watson,
1930/1996).
Как это ни парадоксально, Уотсон, возможно,
вдохновился психоаналитическими теориями
Фрейда в большей степени, чем предполагал. Когда Этот пример и эксперимент с маленьким Альбер
он пытался объяснить такие термины, как «бессоз том иллюстрируют важность осторожного отноше
нательное» и «перенос» на языке обусловленных ния к любым «новым» достижениям и идеям, кото
эмоциональных реакций (и тем самым дискредити рые сначала могут показаться панацеей, способной
ровать фрейдовскую теорию эмоций), он, фактичес устранить давнишние проблемы. Как подтвердит
ки, стал одним из первых ученых, исследовавших любой родитель со стажем, никакие быстрые мето
идеи Фрейда в этом ключе (Rilling, 2000). Врезка 1.3 дики или универсальные решения в области воспи
освещает некоторые из научных амбиций Уотсона и тания детей не помогут нам справиться с проблема
его знаменитый эксперимент с маленьким Альбер ми детей; успешное воспитание детей — это отчасти
том, слава которого, как вы видите, вышла далеко за навык, отчасти мудрость и отчасти везенье. Тем не
пределы научной лаборатории. менее семьи, социум и общественные ценности иг
рают весомую роль в определении успешности и
Уотсон известен своей теорией эмоций, в кото ценности современных теорий воспитания.
рой он перенес нормальное поведение на патологи
ческое. Его знаменитые слова воплощают в себе те
надежды, которые некоторые из исследователей Совершенствование методов лечения
прошлого, и общественность в том числе, возлага В сравнении с последующими годами, период с
ли на лабораторные исследования научения и по 1930 по 1950 г. был периодом затишья в исследова
ведения: ниях и лечении детской психопатологии, исключение
составляли немногочисленные сообщения в 1930х гг.,
описывавшие лечение обособленных проблем, та
Дайте мне дюжину здоровых, хорошо сложенных ких как ночное недержание мочи (O. H. Mowrer &
младенцев и возможность самому заняться их вос! W. M. Mowrer, 1938), заикание (Dunlap, 1932) и стра
питанием, и я гарантирую, что взяв наугад любого из хи (F. B. Holmes, 1936; Weber, 1936). Вследствие на
них, путем научения сделаю из него любого специ! учных изысканий XIX в. ничего кардинально не из
алиста по своему выбору — врача, юриста, худож! менилось, и большинство детей с интеллектуальны
ника, коммерсанта и, если на то пошло, професси! ми или психическими расстройствами попрежнему
онального нищего или вора, независимо от его та! содержались в интернатах. Однако эта практика стала
лантов, наклонностей, способностей, увлечений и подвергаться все большей критике в конце 1940х гг.,
расового происхождения его предков (J. B. Watson, когда исследования Рене Шпица подняли серьезные
1925, с. 82) вопросы о вредном влиянии интернатской жизни на
рост и развитие детей (R. Spitz, 1945). Он обнаружил,
что у младенцев, воспитанных в интернатах без нор
Помимо рабочей лаборатории четы Уотсонов, их мального физического контакта со взрослыми и оп
дом, должно быть, тоже был любопытным местом. ределенной стимуляции с их стороны, возникали се
Оцените следующие противоречивые взгляды и со рьезные физические и эмоциональные проблемы.
веты по воспитанию детей, исходящие от одного из Были предприняты усилия по закрытию интерна
первых американских «детских экспертов» и его тов и помещению более зависимых и трудных де
жены:
26 ◊ Глава 1
тей в приемные семьи или «групповые» дома. В те трата времени. Я там ничего полезного не узнаю.
чение 20 лет, с 1945 по 1965 г., отмечалось быстрое У меня есть другие дела. Кроме того, все ребята де
уменьшение числа детей, живущих в интернатах, тог лают из меня шута. Я ношу джинсы, и они надо мной
да как количество детей в приемных семьях и «груп смеются. Я говорю с южным акцентом, и они снова
повых» домах росло. надо мной смеются. Я им не нравлюсь. И они не нра
В течение 1950х гг. и в начале 1960х появилась вятся мне». У него были увлечения, но больше всего
поведенческая терапия как системный подход к ле он «любил оставаться один и заниматься чемто в
чению детских и семейных проблем. Эта терапия одиночку». Именно так он и жил те 18 месяцев, что
была основана на принципах оперантного и класси провел в НьюЙорке. Он вставал в 9 утра и смотрел
ческого обусловливания, заложенных в лаборатор телевизор до 2 или 3 часов дня. Дома он был один.
ной работе с животными. В своей ранней форме эти Мать уходила на работу. Я спросил его, что он ду
основанные на лабораторной работе приемы по из мает о матери. Он ответил: «Ну, я должен жить с
менению нежелательного поведения и формирова ней, поэтому, наверно, я ее люблю». Но он не выказал
нию адаптивных способностей резко контрастирова искренней привязанности к ней, также как и она к
ли с доминировавшими психоаналитическими подхо нему.
дами, которые делали упор на разрешение внутренних Sites, 1967
конфликтов и неосознанных мотивов. Сначала по
веденческая терапия фокусировала внимание на де Эти комментарии были сделаны инспектором,
тях с задержкой психического развития или серьез курирующим условно осужденных, по поводу его
ными нарушениями, по отношению к которым пси отношений с 13летним подростком по имени Ли
хоаналитическая практика считалась неэффективной Харви Освальд, который находился под надзором за
или даже неприменимой. Значительная часть этой постоянные прогулы. Заметьте, что названная про
работы проводилась в интернатах или учебных клас винность — прогулы — была связана с его неприяз
сах, где, как считалось, обеспечивалась возможность нью к школе, насмешками со стороны сверстников,
внешнего контроля, необходимого для эффективно социальной изоляцией, отчужденностью и отсут
го изменения поведения. ствием эмоциональной близости даже с матерью.
Этот пример показывает, как относительно обособ
ленную проблему бывает трудно классифицировать
относительно ее причин, проявлений и сопутствую
щих факторов. Здесь же мы сталкиваемся с несколь
ИТОГИ РАЗДЕЛА кими ключевыми вопросами. Вопервых, как мы оп
ределяем, что нормально, а что — нет? Многие дети
• Ранние биологические объяснения детской
патопсихологии склонялись в пользу поиска причи
ны проблемы в самом индивиде, что иногда приво
дило к слишком упрощенным или неточным пред
ставлениям об истинных причинах нестандартного
поведения.
• Ранние психологические подходы стремились
объединить базовые знания о врожденных процес
сах со знаниями об условиях среды, формирующих
поведение, эмоции и когнитивные способности.
• Повышенное внимание, уделяемое в послед
ние годы проблемам детей и подростков, привело к
заметному повышению их жизненного уровня в
широком смысле, включающем в себя и состояние
их психического здоровья. Это произошло благода
ря все большему общественному признанию особо
го статуса и потребностей детей и большей чуткос
ти, проявляемой обществом в этих вопросах на про
тяжении ХХ в.
ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ПОВЕДЕНИЕ
ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Было ли в детстве Ли Харви Освальда нечто такое, что
Мне было жаль его. Я спросил, почему он не ходит могло бы указать на его необузданное поведение в буду
в школу. «О, — сказал он, — школа — это пустая щем?
прогуливают школу на той или иной стадии подро ние формы патологии или только ранние признаки
сткового периода. Вовторых, когда незначительная возникающей проблемы, а не полностью проявленное
трудность превращается в проблему? В данном слу расстройство. Поэтому, чтобы судить о том, что явля
чае, счел ли ктонибудь, что прогулы Освальда в ется патологией, мы должны тонко чувствовать ста
принципе могут привести к серьезным социальным дию развития каждого ребенка и учитывать методы
проблемам или что они вызваны подобными пробле и способы компенсации трудностей, присущие каж
мами? Наконец, почему патологические паттерны дому ребенку (Compas, ConnorSmith, Saltzman,
поведения некоторых детей относительно непрерыв Thompson & Wadsworth, 2001).
ны, начинаясь в раннем детстве и продолжаясь в Детские расстройства, подобно расстройствам у
юности и зрелости, тогда как другие дети демонст взрослых, обычно рассматривают с точки зрения
рируют более изменчивые (прерывистые) паттерны отклонений от нормы, однако остаются разногласия
развития и адаптации? Наконец, не присутствовало в отношении того, что считать нормальным, а что —
ли в поведении маленького Освальда нечто, способ патологическим. Читая следующие разделы, помни
ное подсказать, что годы спустя он убьет президен те о том, что определение границ между патологи
та Джона Ф. Кеннеди? ческим и нормальным функционированием имеет в
Эти вопросы являются центральными для опре значительной мере произвольный характер, и что
деления и понимания патологического поведения поступающие данные постоянно пересматриваются,
детей и гарантируют вдумчивое рассмотрение. Од для того чтобы наши представления были более точ
нако простых и быстрых ответов на них не существу ными и полными.
ет. (Это должно быть хорошо знакомо тем из вас, кто
специализируется на психологии.) Большая часть Определение психических
детских расстройств сопровождается различными
патологиями в поведении и развитии, проявляющи расстройств
мися в разной степени: от более заметных и вызы Изучение патологического поведения часто дела
вающих тревогу (таких как прогулы уроков и пло ет нас более осторожными в отношении описания
хое поведение) до более скрытых и привычных са поведения других людей. Чей стандарт «нормально
мим участникам ситуации (таких как семейные сти» мы используем, и кто решает, когда имеет мес
неурядицы или родительское неприятие). то отклонение от этого произвольного стандарта?
Более того, специалисты в области психического Отражается ли патологическое поведение в какой
здоровья, пытаясь понять недостатки детей, слишком то одной области, такой как настроение или поведе
часто непреднамеренно забывают об их достоинствах. ние, или на всей личности?
Однако многие дети эффективно справляются с труд Хотя не существует простых ответов на эти воп
ностями в тех областях своей жизни, которые не об росы, но непридуманные трудности Джорджины
ращают на себя внимание специалистов именно из требуют, чтобы мы пришли к определенному согла
за отсутствия патологий, и делают это несмотря на сию в отношении того, что будем понимать под пси
трудности, связанные со специфическими психичес хическим расстройством. Независимо от того, име
кими расстройствами. Понимание взрослыми этих ем ли мы дело с детьми, подростками или взрослыми,
уникальных достоинств и способностей детей может психическое расстройство традиционно определяют
облегчить помощь в адаптации. Кроме того, в неко как паттерн поведенческих, когнитивных, эмоцио
торых случаях дети могут демонстрировать не край нальных или физических симптомов, демонстриру
Калвин и Хоббс Билла Уотерсона

Ах, что за день! Ну ладно, Б у д ь
Живешь с родите Подъем в 6 утра, возможно,
В детстве твой лями — это все, о чем здесь хоть
опыт не слишком 10мильная пробежка «нормаль чтонибудь
ты имеешь представ под мокрым снегом, а но» — слиш
разнообразен. ление. Растешь и дума нормаль
теперь большая тарелка ком сильно ное, мы бы
ешь: все, что они дела простой овсянки! Как я сказано.
ют, — «нормально». его узнали…
люблю этот безумный
гедонизм по выходным!
(1993, Watterson, Universal Press Syndicate)

28 ◊ Глава 1
емых индивидом. Подобный паттерн связан с одной ны поведения, которые могут появляться, а могут и
(или более) из следующих характерных особенностей: не появляться в определенных обстоятельствах. Мы
• Человек демонстрирует определенную сте должны всячески избегать распространенной ошиб
пень дистресса, проявляющегося в чувствах страха ки отождествления человека с расстройством, кото
или уныния. рую отлично иллюстрируют такие выражения, как
«отсталый ребенок» или «аутичный ребенок». Соот
• Его поведение указывает на определенную ветственно, в нашей работе мы проводим грань меж
степень функциональной неспособности, или он ду ребенком и расстройством, используя такие фра
страдает нарушением в одной или нескольких важ зы, как «Рамон — ребенок с психической отсталос
ных сферах деятельности, включая физическую, тью», вместо «Рамон психически отсталый». Дети,
эмоциональную, когнитивную и поведенческую. подобные Рамону, обладают множеством других ка
• Дистресс и неспособность увеличивают риск честв, которые не должны быть затенены общими
дальнейших страданий или осложнений, например: характеристиками или негативными ярлыками.
смерти, боли, инвалидизации или значительной Вдобавок, проблемы, с которыми сталкиваются
потери свободы (American Psychiatric Association дети, могут быть следствием их попыток приспосо
[APA], 2000). биться к патологическим или просто необычным
Учитывая тот факт, что мы иногда демонстриру условиям. Дети, страдающие хроническими заболе
ем временные признаки дистресса, нарушенной тру ваниями, должны адаптироваться к индивидуально
доспособности или патологического поведения, ока му лечебному режиму и к негативным реакциям со
зываясь в необычных обстоятельствах (таких как стороны сверстников. Дети, о которых недостаточ
потеря любимого человека), это определение синд но заботятся или с которыми жестоко обращаются,
рома или паттерна исключает обстоятельства, когда должны научиться адаптировать свое поведение и
подобные реакции являются вполне объяснимыми регулировать эмоции по отношению к окружающим.
и уместными согласно понятиям нашей культуры. Следовательно, основная цель использования тер
Кроме того, данные три особенности психического минов, таких как расстройство или патологическое
расстройства характеризуют лишь то, что индивид поведение, для описания психического состояния
делает или не делает при определенных обстоятель детей и подростков, — помочь клиницистам и иссле
ствах, но ничего не говорят о причинах или значе дователям в описании, систематизации и вербализа
нии ненормального поведения для конкретного ции результатов исследований комплексных прояв
лица. В отличие от такого подхода к определению лений, часто связываемых с различными паттернами
психического расстройства, оценку нарушенного поведения. Термины ни в коем случае не указывают
функционирования следовало бы дополнить оцен на какуюто общую причину, поскольку причины
кой сильных и слабых сторон личности в процессе патологического поведения почти всегда многочис
ее развития. Поведение, мышление и физическое ленны и взаимосвязаны.
состояние ребенка являются важными составляю Вышеуказанный подход к определению патологи
щими при определении его способности к адаптации ческого поведения схож с подходом, чаще всего
к конкретным условиям жизни. применяемым при классификации и диагностике
Значимость отношений. Хотя патологию часто психических расстройств, согласно указаниям в
определяют как паттерн, демонстрируемый инди DSMIVTR (APA, 2000). Мы используем этот под
видами, зависимость детей от их окружения озна ход при формировании концепции и структуры на
чает, что многие детские проблемы лучше описы стоящей книги изза его клинической и описатель
вать в ракурсе отношений, а не ограничиваться ной практичности. Однако, несмотря на прогресс в
рамками индивидуального сознания. Многие из определении патологии и значительные улучшения
этих отношений, например отношения с членами в системах диагностики и классификации, неодноз
семьи, включают в себя важные аспекты зависимо начность попрежнему остается, особенно в сфере
сти, заботы и доверия. Другие отношения связаны принятия решений, неадекватного функционирова
с более широкой социальной сетью сверстников и ния, конкретного ребенка (Richters & Cicchetti,
неродных взрослых, влияющей на формирование 1993). Возможно, определенная степень неоднознач
поведения ребенка. Дети в любом возрасте — это ности неизбежна, поскольку в наименованиях кате
активные, полные жизни существа, которые влия горий психического расстройства заключена изна
ют на свое окружение и подвергаются его воздей чальная лингвистическая многозначность и некие
ствию, поэтому их психологический портрет почти абстракции, а не одни научные данные. Границы
всегда отражает подобные интеракции. Даже в слу между нормальным и патологическим состоянием
чае тяжелых расстройств развития, таких как провести нелегко. В настоящее время DSMIVTR
аутизм, реакции детей на окружение являются является общепринятой диагностической системой,
следствием взаимодействия их врожденных спо подтверждая свою полезность в профессиональном
собностей научения и возможностей, обусловлен общении и стандартизации исследований и клини
ных средой. ческих знаний, касающихся детской патопсихоло
Ярлыки описывают поведение, а не людей. гии. Мы рассмотрим DSMIVTR и существующие
Очень важно помнить, что термины, используемые альтернативные классификации детских рас
для описания патологического поведения, не изоб стройств в главе 4 «Обследование, диагноз и тера
ражают самих людей; они описывают только паттер пия».
Компетентность дителей. (Это не означает, что они всегда поступа

ют именно так, но это уже другая тема для обсужде
Определения патологического поведения ребен ния!) Когда дети отправляются в школу, ожидается,
ка должны принимать во внимание компетентность что они будут следовать правилам, установленным
детей — то есть их способность адаптироваться в сре в школе, дома и в обществе, даже при отсутствии
де. Суждения об отклонении требуют знаний о дос непосредственного надзора (Mastern & Coatsworth,
тижениях детей в сравнении с достижениями их 1998). Аналогичное продвижение в развитии имеет
сверстников, а также знаний об их индивидуаль место в сфере «я», в которой дети сначала научают
ном курсе развития. Фактически, изучение детской ся отделять себя от среды и постепенно формируют
патопсихологии учитывает не только уровень не собственную идентичность и автономию. В обсуж
адекватного поведения, демонстрируемого детьми, дении расстройств в последующих главах мы попы
но также то, насколько успешно они проходят эта таемся, когда это возможно, сохранять баланс меж
пы нормального развития. Как и в случае отклоне ду информацией о патологическом поведении и ин
ния, критерии для определения компетентности мо формацией о компетентности и других достоинствах
гут быть весьма специфичными и узконаправленны детей.
ми, или, наоборот, исключительно пространными и
широкими (Masten & Coatsworth, 1998).
Пути развития
Как мы узнаем, все ли в порядке у конкретного
ребенка, и как мы, родители, учителя или специали Почему у детей с аналогичным ранним опытом
сты, формируем свои ожидания? Знания об основ не возникают впоследствии похожие проблемы?
ных психосоциальных задачах в период детства и И, наоборот, почему дети и подростки с одним и тем
юности, называемых задачами развития, представ же расстройством иногда имеют совершенно разный
ляют собой важные сведения для оценки прогресса ранний опыт или абсолютно разные семейные ха
и нарушений в развитии ребенка. Эти задачи отра рактеристики? Другой аспект суждений об отклоне
жают несколько широких сфер компетентности, та нии связан с определением момента, когда аномаль
ких как поведение и успеваемость, и показывают, ное поведение ребенка начинает превращаться в бо
как дети обычно продвигаются вперед в рамках каж лее узнаваемый паттерн, особенно когда поведение
дой сферы по мере взросления. Примеры задач раз детей колеблется и заметно меняется по мере их раз
вития приведены в табл. 1.1. вития. Следовательно, в дополнение к проведению
Например, поведение — одна из фундаменталь грани между нормальной и патологической адапта
ных сфер — показывает, насколько успешно человек цией в случае каждого расстройства мы должны
следует установленным правилам. Ожидается, что учитывать временную связь между возникающими
начиная с раннего возраста, дети начнут контроли проблемами, скажем, в раннем детстве, и последую
ровать свое поведение и выполнять требования ро щими расстройствами.
Таблица 1.1
Примеры задач развития
Возрастной период Задача
Младенчество — дошкольный возраст Привязанность к родителям

Овладение языком
Отделение себя от среды
Самоконтроль и послушание
Младший школьный возраст Адаптация к школе (посещаемость, подобающее поведение)
Академическая успеваемость (например: овладение навыками чтения, арифметики)
Поддержание отношений со сверстниками (признание, установление дружеских
отношений)
Регулируемое правилами поведение (следование существующим в обществе
правилам нравственного и социального поведения)
Подростковый возраст Успешный переход в среднюю школу
Академическая успеваемость (овладение навыками, необходимыми для получения
высшего образования или устройства на работу)
Участие во внеклассной деятельности (например спорт, кружки)
Формирование тесных дружеских отношений с представителями своего
и противоположного пола
Формирование устойчивого чувства собственной идентичности
Источник: Masten & Coatsworth, 1998.

30 ◊ Глава 1
(а) Мультифинальность: аналогичный ранний опыт приводит к

различным результатам.
Жестокое обращение в раннем детстве
Возможные Расстройство, Расстройство Расстройство Нормальная

результаты: cвязанное с настроения поведения адаптация
приемом пищи
(b) Эквифинальность: различные факторы приводят

к схожим результатам.
Возможное начало: Генетический Семейные Особенности

паттерн характеристики среды
Расстройство поведения
Рис. 1.1. Пути развития: мульти и эквифинальность.

Путь развития имеет отношение к последователь • Пути, ведущие к любому конкретному рас
ности и временной привязке конкретных моделей стройству, многообразны и взаимосвязаны, а не од
поведения, а также к возможным связям между мо номерны и статичны.
делями поведения на протяжении определенного
отрезка времени. Это понятие позволяет нам пред
ставить развитие как активный, динамический про
цесс, который может объяснить самые разные от
правные точки и результаты (Cicchetti & Rogosch, ИТОГИ РАЗДЕЛА
1996). Оно помогает нам понять курс и характер
нормального и патологического развития.
Давайте взглянем на два примера путей развития, • Определение психического расстройства
символически изображенные на рис. 1.1. С ребен предполагает договоренность в отношении конк
ком, изображенным в верхней части рисунка, дурно ретных паттернов поведенческих, когнитивных и
обращались в раннем возрасте. Такое обращение физических симптомов, демонстрируемых индиви
может заметно менять начальный курс развития, дом.
приводя впоследствии к очень непохожим и зачас • Изза того что ребенок зависит от окружаю
тую непредсказуемым результатам, таким как рас щих, его психологические проблемы необходимо
стройства, связанные с приемом пищи, расстройства рассматривать с точки зрения отношений, а не ис
настроения или поведения. Этот пример иллюстри ключительно с точки зрения его личного несовер
рует понятие мультифинальности (многоисходнос шенства.
ти), когда схожее начало пути (в данном случае — • Термины, используемые для описания пато
плохое обращение с ребенком) может приводить к логического поведения, не следует использовать в
разным результатам. качестве ярлыков для описания людей.
В иных случаях дети могут начать путь развития с • Описание патологического поведения требу
разными достоинствами и недостатками, обусловлен ет суждения о степени неадекватности, опасности, а
ными генетическими, семейными и психологически также дисфункциональности или нарушенности по
ми влияниями, но впоследствии продемонстрировать ведения человека.
схожие проявления психопатологии. Как показано в
нижней части рис. 1.1, генетические паттерны, семей • Разнообразие путей приобретения детьми до
ные характеристики и особенности среды, окружаю стоинств и недостатков является краеугольным кам
щей ребенка, могут объединяться, образуя единый нем детской патопсихологии. Многочисленные фак
путь, который ведет к расстройству поведения. Этот торы, влияющие на патологическое поведение, мо
пример иллюстрирует понятие эквифинальности, гут меняться у одного и того же и разных индивидов
которое означает, что схожие результаты проистека со схожими расстройствами.
ют из разного раннего опыта. Как мы увидим в главе • Исследования психических расстройств
6 «Проблемы поведения», дети с проблемами в пове включают в себя попытки описать имеющиеся про
дении могли иметь очень разный ранний опыт и под блемы и возможности их решения, понять действи
вергаться различным факторам риска, но впослед тельные причины расстройств и устранить или пре
ствии они демонстрируют схожие паттерны поведе дотвратить их появление.
ния. Рассматривая возможные пути развития, мы
начинаем лучше понимать то, как проблемы детей • Пути развития помогают определить курс и
могут меняться или оставаться неизменными долгое характер нормального и патологического развития.
время (Sameroff, 2000). Мультифинальность означает, что различные ре
зультаты могут проистекать из схожих начал, тогда
Таким образом, многообразие возможностей по как эквифинальность означает, что схожие резуль
явления у детей психических достоинств и недостат таты могут проистекать из разного раннего опыта.
ков — краеугольный камень детской патопсихологии.
Поскольку не существует какойто явной причинно
следственной связи для каждого детского и подрост
кового расстройства, следует твердо помнить о сле
дующих допущениях (Cicchetti & Cohen, 1995b):
РИСК И ЖИЗНЕСПОСОБНОСТЬ
• Существует множество факторов, приводя
щих к патологическим результатам в случае каждо
го индивида. Я убежден, что, за исключением немногих
• Эти факторы разнятся у индивидов, страда экстраординарных случаев, та или иная форма
ющих одним и тем же расстройством. несчастливого детства необходима
для формирования исключительных талантов.
• Даже индивиды с одним и тем же специфи
ческим расстройством демонстрируют особенности Торнтон Уайлдер (1897–1975)
этого расстройства поразному (например, некото
рые дети с расстройством поведения агрессивны, Обстоятельства жизни Рауля и Джесси привле
тогда как другие могут портить вещи, воровать или кают наше внимание к понятиям риска и жизнеспо
постоянно обманывать). собности.
32 ◊ Глава 1
Врезка 1.4
Кто эта девушка?
Иногда нас могут многому научить истории жизни знаменитостей, прославившихся своими таланта"
ми и достижениями. А в некоторых случаях, подобных случаю Мадонны, популярной певицы и актрисы,
эти истории повествуют о раннем знакомстве с несчастьями или утратой, которые во многом определили
жизненный путь этих людей.
Мадонна выросла в малообеспеченной многодетной семье. Она часто говорит о смерти своей матери (она
умерла, когда Мадонне было пять лет) как о поворотном событии в своей жизни: «Я знала, что могу либо печа"
литься, быть слабой и опустить руки, либо собраться и сказать себе, что все наладится». Стремление Мадон"
ны быть хозяйкой своей судьбы частично проистекает из тяжести утраты, которую она обратила в желание
заставить любить себя огромное число поклонников. И это желание помогло ей справиться с горем. Она объяс"
няет: «Я знаю, что если бы у меня была мама, я была бы совсем другой. Потеря и боль позволили мне вырабо"
тать множество качеств, которые традиционно считают мужскими — я имею в виду мое честолюбие и агрес"
сивность... Когда умерла мама, я ни с того ни с сего решила стать самой лучшей певицей, самой лучшей танцов"
щицей, самым знаменитым человеком в мире; все должны были меня полюбить». Согласны вы или нет с тем,
что ей удалось достичь подобного величия, но ее манера адаптироваться к неблагоприятным жизненным об"
стоятельствам свидетельствует о ее жизнестойкости и способности быть хозяйкой своей судьбы.
Источник: Layton, 1994.
ном профессиональном училище. Теперь ему 30

Рауль и Джесси: лет, он работает на местной фабрике и живет с
Что обусловливает различие? женой и двумя детьми. Рауль говорит о прожитом
отрезке жизни так: «Увертывался от пуль, чтобы
Рауль и Джесси дружили с детства, они росли идти туда, куда я хочу», но он счастлив, что живет
в одном бедном квартале, где наркотики и пре! в безопасном районе и может надеяться на то,
ступность были обычным явлением. К 10 годам что отправит детей в колледж.
оба были уже знакомы с насилием дома и на ули!
це, и каждый жил с матерью и старшим братом Однако его приятель Джесси так и не окончил
или сестрой, после того как его родители разве! среднюю школу. Он прекратил учебу после того,
лись. Мальчики редко видели отцов, а когда как его исключили из школы за появление на за!
встреча все же происходила, то обычно была нятиях с оружием, после чего он несколько раз
малоприятным событием. К тому времени, ког! попадал в тюрьму. В свои 30 лет Джесси слиш!
да они перешли в 6!й класс, оба отставали в уче! ком много пьет и не задерживается ни на одной
бе и имели неприятности с полицией из!за того, работе. У него было несколько непродолжитель!
что допоздна гуляли на улице, докучали в школе ных связей, в результате которых появились на
другим ученикам и залезали в чужие автомоби! свет два малыша, но он редко их навещает, так и
ли. Однако, несмотря на подобные проблемы и не женившись ни на одной из матерей. В эти годы
жизненные трудности, Рауль закончил среднюю Джесси жил в нескольких местах, большей час!
школу и получил двухгодичную подготовку в мест! тью в своем старом, нисколько не изменившем!
ся районе (адаптировано из: Zimmerman &
Arunkumar, 1994.).
Эти короткие истории иллюстрируют два очень

разных пути развития, которые начались в одном и
том же месте. Неприятности Джесси можно было
предсказать на основании имеющихся знаний о пато
логическом развитии, но труднее объяснить, как не
которым детям, таким как Рауль, удается избежать
опасностей, несмотря на стресс и превратности судь
бы (Cicchetti & Garmezy, 1993). Возможно, вам изве
стен человек — герой литературного произведения,
кинофильма или ваш приятель, — который преуспел
в жизни, несмотря на несчастья и ограниченные воз
можности (см. врезку 1.4). Каким образом, на ваш
взгляд, подобные люди преодолевают неблагоприят
Постоянная бедность — один из тех факторов, которые ные условия и достигают поставленных целей?
могут повысить вероятность развития психопатологии у Ответ на этот сложный вопрос проясняется благо
детей. даря исследованиям факторов риска и факторов жиз
неспособности, влияющих на пути развития детей.

Фактор риска — это переменная, которая предше
ствует негативному результату и повышает вероят
ность достижения именно этого результата. Напро
тив, фактор жизнеспособности — это переменная,
которая повышает способность человека избегать не
гативных результатов несмотря на объективную под
верженность риску возникновения психопатологии.
Как можно предполагать, детям, подобным Раулю и
Джесси, которые сталкиваются с множеством извест
ных факторов риска, таких как насилие в обществе и
развод родителей, грозит патологическое развитие.
Критические, стрессовые ситуации, а также много
численные несчастья ставят под вопрос успешное
развитие детей. Постоянная бедность, серьезные не
достатки ухода за детьми, родительская психопатоло
гия, смерть родителя, социальные беды, бездомность,
распад семьи и перинатальный стресс — вот извест
ные факторы риска, которые делают детей более уяз
вимыми перед угрозой возникновения психопатоло
гии, особенно при отсутствии компенсирующих дос
тоинств и возможностей (BrooksGunn & Duncan,
1997; Steinhauer, 1998).
Однако у некоторых уязвленных судьбой детей,
подобных Раулю, в дальнейшем не возникает про
блем. Напротив, они кажутся способными противо
стоять наполненной стрессом среде, умудряясь доби
ваться позитивных результатов, несмотря на значи
тельную опасность возникновения психопатологии
(Luthar, Cicchetti & Becker, 2000). Жизнеспособные
дети справляются с опасной средой благодаря твер
дой уверенности в своих силах, навыкам преодоления
трудностей и умению избегать опасных ситуаций, они
способны противостоять подстерегающим их бедам
или оправляться от них (Zimmerman & Arunkumar,
1994). Такие дети также чаще демонстрируют устой
чивую компетентность, когда попадают в стрессовые
условия, или возвращаются к прежнему здоровому
уровню компетентности после травматического или
стрессового опыта (Werner в периодике). Однако
Рис. 1.2. Характеристики жизнеспособных детей и подро
жизнеспособность не является универсальным, безо
говорочным или фиксированным качеством ребенка; стков. (Источник: Masten & Coatsworth, 1999)
она изменяется в зависимости от вида стресса, его
контекста и иных факторов. Отдельные дети могут лабляющие факторы следует рассматривать как
быть жизнеспособны по отношению к одним специ процессы, а не как абсолютные величины, посколь
фическим стрессорам, но вполне неустойчивы по от ку одно и то же событие или условие может высту
ношению к другим, кроме того, жизнеспособность пать в качестве и защитного, и ослабляющего фак
может меняться со временем и в разных условиях тора, в зависимости от общего контекста, в котором
(Luthar et al., 2000). оно возникает (Rutter, 2000b). Например, помеще
Понятие жизнеспособности не предполагает су ние маленьких детей в новые семьи может способ
ществования какогото прямого причинного пути, ствовать их защите, если с ними жестоко обраща
ведущего к конкретному результату; напротив, оно лись, но в некоторых случаях внедомашние усло
связано с непрерывными интеракциями между за вия могут повысить уязвимость ребенка, если они
щитными и ослабляющими факторами, связанны создают дополнительный стресс, вызванный рас
ми с самим ребенком, возникающими между ребен ставанием с объектом их первичной привязаннос
ком и его окружением и, наконец, между конкрет ти. На протяжении всех глав мы даем аналогичные
ными факторами риска. Защитные факторы — это примеры связи уязвимости и жизнеспособности
личностные или ситуативные переменные, которые детей с конкретными обстоятельствами и расстрой
уменьшают опасность развития у ребенка рас ствами.
стройства, тогда как ослабляющие факторы дела Рис. 1.2 иллюстрирует некоторые из наиболее
ют обратное — они увеличивают вероятность того, известных характеристик жизнеспособных детей и
что у ребенка возникнут трудности. Защитные и ос подростков. Вместе эти характеристики составля
34 ◊ Глава 1
ют защитную триаду оздоравливающих возможно дители (Bettelheim, 1967). Теперь мы наконец при
стей и событий, включающую в себя возможности знаем, что проблемы психического здоровья детей и
индивида, семьи, а также школы и ближайшего со подростков очень сильно распространены, и их зна
циального окружения (Garmezy, 1991). Однако за чимость с точки зрения благополучия общества,
щитные факторы сильно варьируются по своей ин трудно переоценить (Institute of Medicine, 1989).
тенсивности и охвату, и наличие всех трех источ Чтобы получить непосредственное представление
ников необязательно для достижения хорошего о значимости проблемы психического здоровья де
результата. В некоторых случаях эффективное из тей, мы предлагаем рассмотреть следующий факт: в
менение характера и направления развития детей Северной Америке ежегодно тот или иной вид по
может быть вызвано лишь присутствием готового мощи в области психического здоровья получают
помочь взрослого, например дедушки, бабушки или почти 3 миллиона детей и подростков, а сумма, за
учителя. В других случаях могут быть необходимы трачиваемая на подобные услуги, составляет 1,5
дополнительные или иные защитные факторы, та миллиарда долларов и более (Weisz & Weiss, 1993).
кие как улучшенная среда обучения, социальная Однако эти цифры — лишь вершина айсберга, по
безопасность или более теплые отношения в семье скольку огромное число детей, нуждающихся в ус
(Masten et al., 1999). лугах, связанных с психическим здоровьем, не полу
чают необходимой помощи.
Опросы, проводившиеся в Северной Америке и
других регионах мира, показывают, что примерно 1
ребенок из 5 сталкивается с трудностями в области
ИТОГИ РАЗДЕЛА психического здоровья, которые значительно снижа
ют качество его жизнедеятельности, а примерно 1 из
• Нормальное развитие детей может оказаться 10 детей страдает тем или иным психическим рас
в опасности ввиду факторов риска, включающих в стройством (U.S. Public Health Service, 2000). И
себя критические, стрессовые ситуации и бедствен даже у тех детей, которые не учитываются этой пе
ные условия. чальной статистикой, отмечаются проблемы, кото
• Некоторые дети, повидимому, обладают рые делают вероятным развитие у них в дальнейшем
психического расстройства (McDermott & Weiss,
большей жизнеспособностью по отношению к фак
1995). Некоторым детям трудно адаптироваться к
торам риска. Жизнеспособность связана с твердой
школе или к условиям семейной жизни, поэтому
уверенностью в себе, навыками преодоления труд
они начинают вести себя неадекватно с точки зрения
ностей и способностью избегать опасных ситуаций,
собственного развития или сложившейся ситуации.
а также противостоять ударам судьбы или оправ
Другие демонстрируют более ярко выраженные пат
ляться от их последствий. терны развития и адаптации, которые указывают на
• Жизнеспособность детей связана с защитной одно или несколько специфических детских или
триадой своеобразных ресурсов и оздоравливающих подростковых расстройств. Таким образом, отделе
факторов, которые включают в себя индивидуаль ние проблем, заслуживающих профессионального
ные возможности, тесные семейные связи и возмож внимания, от проблем, которые могут исчезнуть с
ности для получения поддержки общества. возрастом, предполагает профессиональное понима
ние как нормального, так и патологического разви
тия и поведения ребенка.
В последующих главах мы приведем примеры
того, что значительный процент детей не избавляет
ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМ ся с возрастом от детских психических проблем,
ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ хотя форма проявления этих проблем и их острота
чаще всего изменяются со временем. Кроме того,
нарушения в развитии ребенка могут оказывать про
Человечество должно отдавать детям все самое должительное негативное воздействие на последую
лучшее, что у него есть. щую семейную, профессиональную и социальную
Конвенция прав ребенка (1989) адаптацию.
Вопросы психического здоровья

До самого последнего времени проблемы пси
хического здоровья детей как в популярной, так и детей и подростков
в научной литературе оставались объектом различ Если бы всех детей и подростков с известными
ных домыслов и необоснованных теорий. Представь психическими расстройствами можно было запечат
те себе, что лишь несколько поколений назад, в се леть на одной фотографии, интересующая нас кар
редине XIX в., повышенная возбудимость в обста тина была бы куда яснее, чем та, которую мы имели
новке школы считалась причиной безумия (Makari, всего лишь тридцать лет назад. Сфокусированность
1993), а еще в прошлом поколении, в середине ХХ в. на личности ребенка и большая детализация явля
предполагалось, что причиной аутизма являются ются результатом усилий, направленных на улучше
неадекватные, не проявляющие должной заботы ро ние понимания и оценки детских психических рас
стройств. В прошлом детей с разными проблемами употребляла алкоголь и наркотики (McCormick,

в области психического здоровья и образования Gortmaker & Sobol, 1990); а также дети родителей с
слишком часто отображали таким термином, как уголовным прошлым (Gabel & Schindledecker, 1993)
«плохо адаптирующийся», поскольку средства оцен или с тяжелыми психическими заболеваниями
ки не были скорректированы относительно различ (Resnick, Harris & Blum, 1993) намного чаще стал
ных синдромов и диагностических групп симптомов киваются с психическими проблемами. Сгруппиро
(Achenbach, 1995). Сегодня мы научились гораздо вать детей на снимке в соответствии и с этими ка
лучше отличать одни расстройства от других, что тегориями будет нелегко, так как эти дети часто
способствовало более эффективному выявлению сталкиваются с сочетанием разных стрессоров,
ранее плохо понимаемых или вовсе не выявлявших обусловленных средой. Такие дети особенно под
ся проблем, таких как расстройства научения, де вержены риску причинения им того или иного
прессия, подростковый суицид, расстройства, свя ущерба, который может спровоцировать патологи
занные с приемом пищи, расстройства поведения и ческое поведение или возникновение психическо
проблемы, вызванные хроническими заболеваниями, го расстройства (Steinhauer, 1998).
а также жестоким обращением и запущенностью.
Другое принципиальное отличие современного Контекстуальные факторы
положения вещей в детской патопсихологии заклю
чается в том, что изменился возрастной состав потен Новые неблагоприятные влияния и социальные
циальных и реальных пациентов: дети младшего воз перемены могут все больше повышать вероятность
раста и подростки чаще попадают в поле зрения спе развития расстройств у детей во все более раннем
циалистов, что отражает более серьезное и возрасте (Caspi, Taylor, Moffitt & Plomin, 2000).
продуктивное осознание вопросов психического здо Многие из стрессоров сегодня сильно отличаются от
ровья, связанных с этими возрастными группами. На тех, с которыми сталкивались наши родители и ба
пример, специфические расстройства в области ком бушки. Некоторые неблагоприятные факторы пере
муникации и обучения были только недавно призна ходили из поколения в поколение — бедность, нера
ны заслуживающими пристального внимания по венство, распад семьи, воспитание ребенка одним
отношению к дошкольникам и детям младшего родителем и т. д. Другие появились или стали более
школьного возраста. Аналогичным образом, эмоцио заметны только в последнее время, например, без
нальным проблемам, таким как тревога и депрессия, домность, проблемы адаптации детей из семей им
количество которых резко возрастает в подростковый мигрантов, неадекватный уход за ребенком со сторо
период (Velez, Johnson & Cohen, 1989), прежде не ны работающих родителей и заболевания, связанные
придавали значения, поскольку их симптомы часто с влиянием, ВИЧ, кокаина алкоголя и преждевремен
не слишком заметны или доставляют меньше беспо ного созревания на рост и развитие детей (McCall &
койства окружающим, чем симптомы расстройств, Groark, 2000). Даже желанный прогресс в медицине
связанных с поведением и обучением. может иметь негативную сторону. Повышение веро
ятности выживания недоношенного плода способ
Что не изменилось бы на нашей фотографии, так ствует увеличению числа детей с трудностями в по
это количество детей, получающих должную по ведении и обучении, которым требуется помощь спе
мощь; сегодня необходимая помощь в случае нару циалистов в самом раннем возрасте.
шений, связанных с личностными, семейными или
ситуативными факторами, оказывается менее 10% Важно помнить, что ситуация, когда контексту
детей — цифра, которая остается неизменной на про альные факторы влияют на течение расстройства,
тяжении более 30 лет (Costello & Angold, 2000). От отличается от ситуации, когда они сопутствуют про
сутствие ресурсов и недостаточное внимание к воп блеме. То есть средовые стрессоры, такие как бед
росам психического здоровья детей означает, что ность, жестокое обращение или отсутствие безопас
дети не получают необходимой психологической ности, могут действовать как неспецифические, ко
помощи в тот момент, когда больше всего нуждают торые вызывают сложности в адаптации или даже
ся в ней. К счастью, эта ситуация начинает менять начало расстройства у некоторых уязвимых детей.
ся, и все большее внимание уделяется эмпирически С другой стороны, эти же самые факторы среды мо
обоснованным программам профилактики и лече гут воздействовать на течение расстройства, влияя
ния многих детских расстройств (B. Weiss, Catron, на то, в какой степени проблемы ребенка смягчают
Harris & Phung, 1999). ся или усугубляются (Steinberg & Avenevoli, 2000).
Примеры основных контекстуальных факторов в
Дети и подростки на снимке не могли быть со развитии детской психопатологии приводятся ниже,
браны случайно, в любом месте и в любое время, появляясь затем снова и снова в наших последую
поскольку проблемы в области психического здо щих обсуждениях в каждой главе.
ровья распределяются в обществе неравномерно.
Дети из неблагополучных семей и районов (Le Бедность и негативные социоэкономические фак
venthal & BrooksGunn, 2000; McLoyd, 1998); дети, торы. Если бы вы заглянули за рамки внешних харак
страдающие от жестокого обращения, запущенно теристик, то заметили бы, что во многих случаях пре
сти (Emery & LaumannBillings, 1998); те, за кем в дыстория и обстоятельства жизни детей и подростков
детстве осуществляется неадекватный уход (Scarr, с психическими проблемами дают ключ к решению их
1998); те, кто родился с очень малым весом изза проблем. Одними из наиболее очевидных подобных
того, что мать курила, неправильно питалась или ключей были бы бедность, неблагоприятные условия
36 ◊ Глава 1
и насилие, с которыми сталкиваются многие дети и и детьми, принадлежащими к национальным мень

которые оказывают кумулятивное воздействие на их шинствам (Achenbach, Howell, Quay & Conners,
психическое здоровье (Luthar, 1999). 1991; Lahey et al., 1995).
Бедность является тревожной реальностью при На что могут указывать такие результаты? Одна
мерно для 1 из 5 детей как в США (U.S. Bureau of из возможностей такова: особенности выражения
the Census, 1999), так и в Канаде (Statistics Canada, психических расстройств могут быть связаны с эт
1997), и, к сожалению, эта цифра возрастает в обо ническим или культурным влиянием. Оцените тот
их странах в течение последней четверти века. факт, что дети и подростки, принадлежащие к груп
Взросление в бедности оказывает существенное вли пам национальных меньшинств, сталкиваются с
яние на благополучие детей и подростков, особенно множеством трудностей, таких как лишение обще
с точки зрения нарушений способности к обучению ственных благ (часто называемое маргинализацией)
и успехов в школе (Duncan & BrooksGunn, 2000; и бедность. Маргинализация может привести к чув
Schteingart, Molnar, Klein, Lowe & Hartmann, 1995). ству отчужденности, потере социальных связей и
Кроме того, низкий доход связан со многими други отвержению норм общества (Steinhauer, 1996). Со
ми неблагоприятными факторами, такими как более противление объединенному влиянию бедности и
низкий уровень образования, недостаточное меди маргинализации требует необычайной личной силы
цинское обслуживание, неполная семья, ограничен и семейной поддержки. Поскольку в Северной Аме
ные возможности, плохое питание и больший риск рике в группах с низким SES велико число детей из
насилия. Каждый из этих факторов может значи национальных меньшинств, мы должны с осторож
тельно ухудшить развитие детей (BrooksGunn & ностью интерпретировать связи между SES, этни
Duncan, 1997). ческой принадлежностью и поведенческими пробле
Влияние бедности, окружающей ребенка в дет мами, которые часто фигурируют при обсуждении
стве, служит характерным примером: дети из бед детских расстройств (Guerra, Huesmann, Tocan, Van
ных и неблагополучных семей страдают расстрой Acker & Gron, 1995; Lahey et al., 1995).
ствами поведения почти в 3 раза чаще, хроничес Жестокое обращение с ребенком. Проблема недо
кими болезнями почти в 2 раза чаще, а школьными статочного внимания к детям и жестокого обращения
проблемами, гиперактивностью и эмоциональными с ними приобретает характер всемирной эпидемии
расстройствами более чем в 2 раза чаще, чем те, кто (World Health Organization, 1997). В Соединенных
не сталкивается с подобными проблемами (Ross, Штатах ежегодно регистрируется свыше 1 миллиона
Shillington & Lochhead, 1994). Более того, чем ниже подтверждаемых случаев жестокого обращения с деть
уровень благосостояния, тем больше распростране ми или отсутствия какойлибо заботы о них (Sedlak &
но насилие в среде детей: в 3 раза больше среди де Broadhurst, 1996), а многие сообщения о «случайных»
вочек, в 5 раз — среди мальчиков (Tremblay, Pihl, травмах, нанесенных детям, могут быть результатом
Vitaro & Dobkin, 1994). Однако одними экономи незарегистрированной жестокости со стороны родите
ческими лишениями эти цифры не объясняются, лей или старших братьев и сестер (Peterson & Brown,
поскольку многие дети всетаки преуспевают даже 1994). Кроме того, телефонные опросы детей и подро
в тяжелых условиях. Тем не менее, чем выше сте стков в возрасте от 10 до 16 лет показывают, что свы
пень неравенства, беспомощности и бесконтроль ше 1/3 (6 млн) из них подвергаются в этом возрасте фи
ности, тем больше подрывается физическое и пси зическому и/или сексуальному насилию со стороны не
хическое здоровье детей (Canadian Institute of только членов семей, но и соседей или людей, связан
Advanced Research, 1991; Davey Smith, Bartley & ных както со школой (BoneyMcCoy & Finkelhor,
Blane, 1990). Бедность оказывает значительное, 1995). Неудивительно, что огромное число детей, на
хотя и косвенное, влияние на адаптацию детей, которых негативно влияет плохое обращение, вызыва
чаще всего изза ее связи с названными негативны ет обеспокоенность с точки зрения их долгого привы
ми влияниями, с особенно суровым, непоследова кания к школе, к сверстникам и сложностей в зарож
тельным родительским уходом и повышенным воз дающихся отношениях (D. A. Wolfe, 1996). Мы при
действием сильных и постоянно действующих знаем эту проблему, посвящая данному вопросу целую
стрессоров, которые обусловливают повседневный главу 14 («Жестокое обращение с детьми и отсутствие
опыт ребенка, растущего в бедности (McLoyd, родительской заботы»).
1998).
Трудности детей и семей, относящихся к груп Специальные вопросы, касающиеся
пам национальных меньшинств. Дети из этих соци подростков
альных групп чаще других страдают определенны
ми проблемами, такими как употребление стимули Подростковый период и юность — это переход
рующих веществ, правонарушения и подростковый ный период, особенно важный для развития здоро
суицид (McLoyd, 1998). Однако, когда влияние со вых адаптационных способностей. Употребление
циоэкономического статуса (SES), пола, возраста и наркотиков и токсических веществ, сексуальный
возможностей получения врачебной помощи конт опыт, насилие, случайные травмы и проблемы пси
ролируются (т. е. специфические влияния этих фак хического здоровья — вот лишь некоторые из основ
торов устранены или ослаблены, остается очень не ных трудностей, которые делают этот возраст осо
много различий в уровне возникновения детских бенно опасным (Kilpatrick et al., 2000; Leitenberg &
психических расстройств между обычными детьми Saltzman, 2000; Roth & BrooksGunn, 2000). Вызы
вает тревогу и то, что в период между подростковым справиться, и проблем, которые, скорее всего, сохра
возрастом (10–14 лет) и юностью (15–19 лет) уро нятся.
вень смертности возрастает более чем в два раза, • Примерно 1 ребенок из 5 сталкивается с про
подтверждая тем самым серьезность затронутых блемами психического здоровья, которые значи
вопросов (Millstein, Petersen & Nightingale, 1993). тельно снижают уровень его жизнедеятельности, а
В ответ на растущую тревогу в последнее десятиле примерно 1 из 10 страдает специфическим психи
тие проблемам подростков стало уделяться более ческим расстройством.
пристальное внимание, особенно в отношении за
рождения и развития преступных наклонностей и • Значительный процент детей не избавляется
антисоциального поведения (Cicchetti & Sroufe, от детских проблем, хотя форма проявления этих
2000; Nagin & Tremblay, 1999). проблем и их острота, скорее всего, изменятся со
временем.
• Проблемы в области психического здоровья
Долговременные последствия распределяются неравномерно. Дети, сталкивающи
Чем дольше проблемы, связанные с психическим еся с большими социальными и экономическими
здоровьем детей, остаются без внимания, тем силь трудностями, и те, кто живет в более агрессивной,
нее ущерб, наносимый ими. Задачи развития ребен неадекватной и причиняющей очевидный вред сре
ка являются достаточно трудными и без дополни де, сталкиваются с проблемами в области психичес
тельного бремени эмоциональных и поведенческих кого здоровья значительно чаще.
отклонений, которые разнообразными способами • Многие детские проблемы имеют негативные
мешают продвижению вперед и соблюдению опре долговременные последствия для самого ребенка и
деленного курса развития. Почти 20% детей на на для общества.
шей фотографии — те, кто страдает хроническими и
просто серьезными расстройствами, — сталкивают Предваряющий комментарий
ся с ощутимыми трудностями на протяжении всей
своей жизни (Costello & Angold, 1995). Они реже Мы указываем на значение психического здоро
оканчивают школу, чаще сталкиваются с социальны вья детей снова и снова на протяжении всей книги,
ми проблемами, у них чаще закрепляются психичес когда рассматриваем многочисленные индивидуаль
кие расстройства, приобретенные в детстве, все это ные, семейные, социальные и культурные влияния,
сказывается на многих аспектах их жизни на всем ее которые определяют детскую патопсихологию. По
протяжении. скольку дети не могут выступить в свою защиту, а
потребности их психического здоровья и вопросы
Долговременные последствия, связанные с дет развития заметно отличаются от тех, что свойствен
ской психопатологией, крайне дорогостоящи с точ ны взрослым, важно, чтобы мы знали и помнили об
ки зрения и экономики, и человеческих страданий. этих важных потребностях.
Расходы, вызванные ими, огромны, они включают в
В трех следующих главах обсуждаются теории,
себя затраты в социальной сфере, такие как систе
причины, исследования и клинические вопросы. В гла
мы здравоохранения, образования, психического ве 2 «Теории и причины детской психопатологии»
здоровья и правопорядка; производственные потери; мы обращаем внимание на современные способы
потребность в повторных и долгосрочных вмеша трактовки детских подростковых расстройств. В ней
тельствах; и, наконец, страдания как детей, так и рассказывается о поразительном прогрессе, который
взрослых, которые нельзя недооценивать. К счас стал возможным благодаря новым открытиям в об
тью, дети и подростки могут преодолеть многие пре ласти исследований мозга, и отмечается, как эти от
пятствия, если обстоятельства и возможности помо крытия все активней объединяются со знаниями о
гут им нормально адаптироваться. В нашей работе биологических и психологических процессах, влия
мы обращаем внимание на текущие исследования, ющих на развитие детей и психические расстрой
посвященные характеру и течению психических рас ства. В главе 3 «Исследования» рассматриваются
стройств у детей и подростков. Продолжая разговор методы исследования детей, подростков и их семей,
о фото, можно сказать: мы исследуем, какие дети по которые помогают нам понять особенности, причи
являются на фотографии и почему, как долго они на ны, характер протекания расстройств и методы их
ней остаются и будут ли фигурировать на более по лечения. Далее в главе 4 «Обследование, диагноз и
здних снимках в качестве взрослых, сталкивающих терапия» обсуждаются медицинские вопросы, каса
ся с трудностями психического характера. ющиеся психического здоровья детей, особенно вы
явления диагноза и лечения. Поскольку психологи
ческие вмешательства значительно варьируются в
зависимости от вида расстройства, мы будем описы
вать самые последние и эффективные методы лече
ИТОГИ РАЗДЕЛА ния специфических расстройств. Это позволит объе
динить информацию о методах лечения и их эффек
тивности с описаниями расстройств и их причин.
• Понимание и нормального, и патологическо С 5 по 13 главу мы описываем специфические
го развития и поведения детей необходимо для оп расстройства и ненормативные состояния у детей и
ределения проблем, с которыми ребенок сможет подростков. Исследуются четыре основных типа
38 ◊ Глава 1
расстройств, а также влияние жестокого обращения (при обсуждении расстройств поведения). Мы так
и невнимания к ребенку на их возникновение. же рассматриваем достоинства и адаптивные спо
• Поведенческие расстройства. Главы 5 и 6 ка собности детей, независимо от наличия конкретно
саются гиперкинетического расстройства и дефици го расстройства, и факторы, которые, как считается,
та внимания и непослушания, которые иногда назы способствуют здоровой адаптации, независимо от
вают экстернализованными проблемами, поскольку других нарушений. Затем мы представляем ключе
они, как правило, включают в себя конфликты с вые особенности каждого расстройства (такие, как
окружающими. гиперактивностьимпульсивность, тоскливое на
строение или нарушения в поведении), после чего
• Эмоциональные расстройства. В главах 7 и 8 следуют значимые сопутствующие особенности, та
обсуждаются тревожные расстройства и расстрой кие как неадекватность самооценки, отношения со
ства настроения, которые иногда называют интерна сверстниками или употребление наркотиков и ток
лизованными, поскольку они подразумевают внут сических веществ.
ренние конфликты, которые менее заметны окружа
ющим. Когда вы начнете знакомство с областью детской
патопсихологии, помните, что опасности, грозящие
• Расстройства развития и научения. С 9 по 11
детям сегодня, — бедность, хронические болезни,
главу мы исследуем широкий круг расстройств, вли
яющих на способность детей обучаться или показы плохое обращение и безразличие — не менее значи
вать нормативные результаты. Сюда относится пси мы, чем в прошлом, хотя они не всегда вызывают
хическая отсталость, глубокие расстройства развития столь сильное возмущение общества, чтобы это воз
(такие, как аутистическое расстройство), специфи мущение послужило поводом кардинальных пере
ческие проблемы, связанные с чтением и математи мен. Даже в мире, который поставил вне закона дет
кой, и трудности, связанные с коммуникацией. Мно ский труд, жестокое обращение с ребенком и многие
гие из этих расстройств включают в себя хроничес иные формы нанесения фактического и потенциаль
кие состояния, которые скорее появляются в ного вреда, мы только недавно начали сознавать, как
результате дефицита способности, чем изза практи сильно влияет качество условий, в которых разви
ческих трудностей. вается ребенок, на его здоровье, благополучие и ком
• Проблемы, связанные с физическим и психи петентность. К счастью маловероятно, что в услови
ческим здоровьем. В главах 12 и 13 обсуждаются дет ях североамериканской культуры дети и подростки
ские и подростковые расстройства, которые обус когдалибо снова будут считаться обузой для обще
ловлены физическими состояниями, способными ства. Как свидетельствует каждая глава этой книги,
влиять на общее психическое функционирование усилия, нацеленные на изменение политики и про
детей, и наоборот, такие как хронические заболева грамм, адресованных детям и подросткам, становят
ния, расстройства, связанные с приемом пищи и дру ся все более активными.
гие родственные проблемы.
• Жестокое обращение с ребенком и его запу
щенность. Глава 14 стоит особняком, так как в ней
рассматриваются состояния, которые могут быть
объектом внимания специалистов на протяжении КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ
детского периода развития личности, но не являют
ся психическими расстройствами. Эта глава обраща нозологии (nosologies)
ет наше внимание на детей, подвергающихся опас
ности жестокого обращения и растущих без элемен психическое расстройство (psychological disorder)
тарной родительской заботы. компетенция (competence)
Описанию и классификации психопатологии у задачи развития (developmental tasks)
детей уделялось намного большее внимание, чем путь развития (developmental pathway)
здоровому функционированию и тому, как дети мультифинальность (multifinality)
адаптируются к возрастным трудностям. Учитывая
этот дисбаланс, мы на протяжении всего текста на эквифинальность (equifinality)
чинаем описание каждого расстройства с обсуждения фактор риска (risk factor)
нормальных процессов развития, таких как нормаль жизнеспособность (resilience)
ное интеллектуальное развитие детей (при описании
задержки психического развития) и нормальная доля защитные факторы (protective factors)
шаловливости и притворства в детском поведении ослабляющие факторы (vulnerability factors)
Глава 2
ТЕОРИИ И ПРИЧИНЫ
ДЕТСКОЙ
ПСИХОПАТОЛОГИИ
40 ◊ Глава 2
Большинство форм детской психопатологии не тавившись в пол и ерзая в кресле. — Как они мо!
может быть сведено к единственной причине. Рис гут ждать, что я чему!то научусь, если сами все
куя показаться уклончивыми, мы вынуждены при время на меня кричат. Когда я сказал учителю по
знать, что специфически детские психологические английскому, что еще не прочитал весь учебник,
нарушения и нарушения в кругу семьи возникают в он ответил, что я так медленно читаю, потому что
результате разнообразных и оказывающих взаимное мои мысли витают неизвестно где. И они хотят,
влияние факторов и процессов (Aguilar, Sroufe, чтобы я чему!то научился, когда сами считают
Egeland & Carlson, 2000; Steinberg & Avenevoli,
2000). Как мы уже отмечали в главе 1, факторы рис меня тупым».
ка и жизнеспособности, а также окружающая среда, К концу нашей встречи Джейк тихим и серди!
в частности — атмосфера в семье и школе, оказыва тым голосом резюмировал свой взгляд на про!
ют значительное влияние на особенности развития блему: «Я знаю, что не добьюсь ничего с такими
индивида. Поэтому психические проблемы ребенка мозгами. Я медленно соображаю, от учителей
часто рассматриваются в контексте трех основных помощи тоже не дождешься. Мне противно ду!
уровней влияния — индивидуального, семейного и мать о школе. Я все время боюсь, что скажу в
социального, а не приписываются влиянию факто классе какую!нибудь глупость, и все будут надо
ров, относящихся лишь к одному из этих уровней. мной смеяться».
Поскольку этиология психических расстройств име
ет большое значение, данная глава посвящается опи С родителями Джейка я встретился отдельно,
санию основных причин психических нарушений, и они тут же изложили мне собственную версию
включающих биологические, когнитивные и средо плохой успеваемости сына. Мать Джека призна!
вые факторы. лась, что выходит из себя и начинает кричать на
В этой главе мы рассмотрим теоретический и экс него, когда тот не хочет идти в школу, однако она
периментальный материал, относящийся к генетичес думает, что дело вовсе не в этом. Тут же она по!
ким и нейробиологическим факторам; психологичес спешила добавить: «Я слышала про неспособ!
ким факторам, в частности — роли когнитивных и ность к обучению и думаю, у него именно это. Он
эмоциональных процессов; а также средовым факто не может управлять вниманием и сосредото!
рам, таким как семейные паттерны поведения и куль читься на чем!либо. Он так боится школы и до!
турные нормы, которые поразному формируют ха машних заданий, как будто они опасны для жиз!
рактер развития ребенка в рассматриваемый период. ни». К концу интервью для меня стало очевид!
Некоторые источники подобных влияний (например ным, что родители злятся на Джейка. Они
биологические факторы), находятся в самом ребенке, считают, что он напрасно винит во всем учителей,
тогда как другие в той или иной степени удалены от хотя на самом деле сам просто не старается, что
него и его непосредственного окружения. Мы убе
димся в том, что рассмотрение различных уровней
влияния помогает глубже понять как причины, при
водящие к нарушениям психического развития ре
бенка (детской психопатологии), так и рассмотрение
этих причин на теоретическом уровне. Мы начнем
наше рассмотрение со случая Джейка.
Джейк: Отстающий ученик

Джейку уже почти исполнилось 12 лет, когда он
был направлен ко мне из!за сложностей с уче!
бой. С тех пор как он пошел в четвертый класс,
его отметки оставались значительно ниже сред!
него уровня; он не мог сосредоточиться на заня!
тиях, и считался в классе «слишком тихим и не!
рвозным». На протяжении последних четырех
летних каникул он посещал дополнительные уро!
ки чтения, однако к моменту нашей встречи его
навыки оставались на уровне третьего класса.
Несмотря на попытки родителей исправить по!
ложение, им было направлено письмо из школы
с предупреждением о том, что Джейка не пере!
ведут в следующий класс, если не произойдет
никаких улучшений. Все были недовольны маль!
чиком из!за того, что он не справлялся с учебой.
При встрече со мной по поводу причин своих
школьных проблем Джейк выразился кратко, но Джейк вызывает у окружающих недовольство и раздраже
по существу: «Это все учителя» — сказал он, ус! ние.
Теории и причины детской психопатологии ◊ 41
его нужно перевести в специальный класс, а мо! Родители детей, испытывающих страх и тревогу,
жет быть, и прописать ему что!нибудь успокои! источник которых — повышенное содержание в
тельное, чтобы он не так нервничал из!за учебы. организме «гормонов стресса», вероятно, могли
сами испытывать подобные ощущения в детстве
(Biederman et al., 1993a). Джейк, например, мог уна
Беда Джейка и жалобы его родителей вызывают следовать тенденцию к повышенной возбудимости
ряд серьезных вопросов. Не является ли причиной или обостренному реагированию на окружающую
плохой успеваемости мальчика умеренная степень обстановку. Или же на развитие его нервной систе
умственной отсталости? Была ли мать Джейка пра мы мог повлиять характер его общения с родителя
ва, говоря о неспособности к обучению? А может ми в пору младенчества.
быть, есть специфические причины, связанные со
сферой общения или обучения Джейка, не имеющие Эти паттерны, сформировавшиеся в ранний пери
отношения к умственной отсталости, но влияющие од жизни, в свою очередь, могут влиять на поведе
на успеваемость мальчика? Возможно, атмосфера в ние Джейка в новых для него ситуациях, его реак
семье и в школе также является причиной возник цию на критику или на его отношение к окружаю
новения трудностей в учебе и страха перед школой? щим. Возможно также, что Джек унаследовал от
А может быть, неудачи Джейка в школе вполне от родителей ген или гены, влияющие на уровень его
вечают ожиданиям его родителей и учителей? По фонологического восприятия, то есть на его способ
лучал ли Джейк необходимую ему поддержку, или ность воспринимать и различать фонемы (т. е. от
дома его воспитанием занимались недостаточно, а дельные звуки, из которых состоит речь) родного
возможно, даже жестоко обращались с ним? языка.
2. Эмоциональные влияния. Ключом к пониманию
причин психических расстройств у таких детей, как
Джейк, могут стать для нас не только особенности
их мышления и поведения, но также и различные
КАКОВЫ ПРИЧИНЫ ТРУДНОСТЕЙ эмоциональные сигналы, заметить которые понача
лу бывает не такто просто. Эмоциональные прояв
ДЖЕЙКА? ления — это уникальная возможность заглянуть во
внутренний мир Джейка, словно через окно, и преж
де всего таким окном станет для нас его эмоциональ
Предположим, нас попросили побеседовать с
ная реакция на трудные задачи, одной из которых,
Джейком, его учителями и родителями, чтобы вы
несомненно, является чтение. Попробуем предста
яснить, в чем причины его учебных проблем. Как бы
вить, каким может быть его состояние. Как только
вы решили эту задачу? Какую информацию, с вашей Джейк берется за домашнее задание или думает о
точки зрения, необходимо получить, и какому пла
предстоящем учебном дне, его охватывает страх, гра
ну следовать, чтобы формировать и проверять пред
ничащий с паникой. Сердце начинает колотиться,
положения о возможных причинах трудностей
дыхание учащается, а все мысли устремляются к
Джейка? Скорее всего, вы выдвинете рабочую гипо
немедленному поиску выхода из пугающей ситуа
тезу, руководствуясь которой сможете решать, какие ции. Охваченный смятением и страхом, он еще ме
вопросы следует задавать и почему. Поначалу такая
нее способен сосредоточиться на занятиях.
гипотеза может быть сформулирована в самом об
щем виде и лишена конкретики, например, вы мо Неспособность управлять эмоциями, в частности,
жете исходить из того, что причиной всех упомяну волнением, тревогой и возбуждением, которые мо
тых бед Джейка является негативное отношение к гут неожиданно проявиться в любой момент, — та
нему и давление, оказываемое со стороны учителей ков основной признак, характерный для случая
и родителей. Однако в ходе дальнейшего исследова Джейка, однако мы все еще не определили источник
ния ваша исходная гипотеза, вероятно, могла бы со его проблем. Эмоциональные реакции, выражающи
вершенствоваться и детализироваться, что позволи еся в успокоении или, напротив, проявлении беспо
ло бы задавать более точные и конкретные вопросы. койства — это основной способ взаимодействия мла
денца и немного подросшего ребенка с внешним
Давайте коротко рассмотрим возможные причи
миром, а также способность регулировать эмоцио
ны поведения Джейка.
нальные реакции адаптивным образом является важ
1. Биологические влияния. Так как мы почти ниче нейшим фактором в установлении отношений меж
го не знаем о раннем периоде развития Джейка, то ду ребенком и окружающими (Emde & Sрicer, 2000).
можем попросить его мать рассказать о протекании
Собственные эмоциональные реакции могут быть
ее беременности, включая серьезные заболевания,
для ребенка источником сильного стресса, и это вы
травмы, осложнения в супружеских отношениях нуждает его искать способы уменьшения силы испы
или другие источники стресса, повлиявшие, возмож
тываемых эмоций.
но, на течение беременности. Все, что мы знаем о
Джейке, указывает на тенденцию к проявлению не Наиболее адаптивный способ— поиск помощи и
уверенности в поведении, а это означает, что он мо утешения извне (т. е. у взрослых), возможность, бла
жет относиться к новым и сложным ситуациям с годаря которой ребенок постепенно вырабатывает и
большим опасением, чем другие дети (Kagan, собственные способы управления эмоциями. В целом
Snidman, Zentner & Рeterson, 1999). можно сказать, что отказ или боязнь Джейка идти в
42 ◊ Глава 2
школу вызваны его тревогой по поводу отсутствия Естественно, такие мысли могут только усиливать
матери (эти же эмоции он, вероятно, испытывал в его тревожность и желание избегать школы всеми воз
более раннем возрасте), которая переросла в глобаль можными способами. Таким образом, его ожидания по
ное и острое чувство беспокойства (Bowby, 1973). поводу собственной успеваемости в значительной сте
3. Поведенческие и когнитивные влияния. Джейк пени омрачены страхом перед неудачей и насмешка
уже давно числится среди отстающих по чтению. ми со стороны других школьников, и эта ситуация,
Используя наши знания о принципах обучения, мы безусловно, требует серьезного внимания. Высказыва
можем проанализировать сложившуюся ситуацию с ния детей о себе и другие проявления особенностей их
точки зрения событий, порождающих у мальчика мышления предоставляют нам уникальную возмож
страх и стремление избежать стрессовых ситуаций и ность заглянуть в их внутренний мир и указывают
событий, поддерживающих в нем склонность к замк пути решения детских проблем, которые мы могли бы
нутости, помогающей избежать болезненных пережи упустить, наблюдая лишь за их поведением.
ваний. Хроническая неуспеваемость Джейка, возмож 4. Влияния со стороны семьи и социального окру
но, является следствием дисциплинарных мер, кото жения. Наше понимание причин трудностей Джей
рые применяются к нему в школе или дома — в ка было бы неполным без учета влияний со сторо
частности, критики со стороны родителей или особо ны его семьи, сверстников, а также без учета более
го отношения к нему как к отстающему со стороны широкого социального контекста (S. B. Camрbell,
учителей. Shaw& Gilliom, 2000). Хотя первоначальной причи
Не вдаваясь в излишние подробности отрица ной неспособности Джейка к управлению эмоциями,
тельного опыта раннего детства, явившегося перво вероятно, являлись взаимоотношения с родителями
начальной причиной страха, развившегося у Джей в пору раннего детства, рассмотрение его нынешних
ка перед школой, используем по отношению к его отношений с учителями, сверстниками и членами
случаю поведенческий подход. Мы попытаемся семьи может дать нам дополнительный материал
воздействовать на внешние факторы, исходящие от для понимания сложившейся ситуации. Если гово
окружающей Джейка среды, такие как отношение рить о контексте семьи, то возникает вопрос — на
родителей и учителей к его попыткам справиться со сколько родители Джейка осознают его психологи
школьной программой, и посмотрим, как это отра ческие особенности и проблемы, и способны ли они
зится на его успеваемости и повлияет на его замк обучить его альтернативным стратегиям поведения?
нутость. Мать возлагает на сына большие надежды, разумея
при этом ту же жизнь с теми же проблемами (вклю
При этом мы должны учитывать и другие особен чая рабочие), что и у нее самой. И хотя она желает
ности его школьного окружения, способствующие Джейку только добра, ее поведение, пусть и вполне
боязни Джейка перед школой, такие, например, как понятное, само по себе ставит перед нами проблему.
насмешки и неприятие со стороны одноклассников. Ее красноречивое заявление: «Я читала о неспособ
Наблюдая за поведением Джейка в школе, мы смо ности к обучению, и думаю, у него именно это», сви
жем сузить круг возможных причин его страхов, детельствует о непонимании ситуации и приписы
выработать возможные гипотезы относительно ис вании проблем исключительно Джейку. Из интер
точников его учебных проблем, и, что еще более важ вью с родителями Джейка сложилось впечатление,
но — сможем найти возможные пути их решения. что они не готовы к рассмотрению других возмож
Один из вариантов такого подхода — попытка ных объяснений ситуации. Более того, мать Джейка
изменить взаимные влияния поведения Джейка и призналась, что она порой раздражается на сына и
его последствий — так, увеличение вероятности по кричит на него. Какое действие это оказывает на не
ощрения может повлиять на усилия, прикладывае уверенность Джейка в себе и результаты его попы
мые Джейком к выполнению заданий. ток справиться со страхом и волнением?
Важно также учитывать и когнитивные влияния, Все дети, а не только дети с особыми проблемами,
к которым относится интерпретация человеком про нуждаются в чутком отношении родителей к их ин
исходящих с ним событий. Как рассматривает свое дивидуальным потребностям и способностям, что
положение сам Джейк, и насколько точно его вос предполагает в том числе и наложение определенных
приятие соответствует действительности? У тре рамок в процессе воспитания, способствующих раз
вожных детей часто вырабатывается система взгля витию самоконтроля ребенка (McGroder, 2000). Ав
дов, усугубляющая неудачи и приводящая к выво торитетные для Джейка взрослые как в кругу его се
ду, что их непременно ждет поражение, независимо мьи, так и в школе, не проявляют достаточной чут
от затрачиваемых усилий (Greenberg, Lengua, Coie кости к его специфическим особенностям, поэтому
& Рinderhughes, 1999). Неудачи Джейка, касающи неудивительно, что поведение Джейка становится все
еся чтения и других областей, связанных со школой, хуже. И наконец, для правильного развития ребенок
вероятно, заставляют его опасаться появления в нуждается в определенном уровне жизни, включаю
дальнейшем новых трудностей, связанных с учебой щем позитивное социальное окружение, хорошую
и общением с одноклассниками. Его собственные школу, здоровый образ жизни и полноценное пита
слова подтверждают это предположение: «И они ние, наличие друзейсверстников и возможности под
хотят, чтобы я чемуто научился, когда сами счита держивать отношения со всеми членами семьи и род
ют меня тупым». «Я знаю, что не добьюсь ничего с ственниками, а также их социальным окружением.
такими мозгами. Мне противно думать о школе». Эти возможности и потребности, лежащие в основе
Мать Тревога Избежание
Ребенок Осложнения Проблемный Осложнения в

при родах темперамент развитии речи
Время T1 T2 T3 T4 T5
Рис. 2.1. «Удары по Джейку»: где мы должны вмешаться?
индивидуального развития каждого ребенка, могут бенка, и выявление наиболее вероятных причин об
стать особенно важными в том случае, если ребенок, наруженных нарушений — нелегкая задача. Изуче
скажем, растет в бедной семье или переживает развод ние патологических нарушений поведения детей в
родителей (Shaw, Winslow & Flanagan, 1999). отличие от взрослых требует значительно более се
рьезного внимания к специфике процессов разви
Наиболее важные для рассмотрения проблем тия, а также учета индивидуальных и средовых фак
Джейка факторы приведены на рис. 2.1. Хотя в дей торов, которые оказывают значительное влияние на
ствительности существует много различных «ударов особенности развития конкретного ребенка. Изуче
по Джейку», которые мы должны принять во вни ние нормального детского развития помогает нам
мание, исследователи и психотерапевты обычно пы глубже понять на теоретическом уровне природу
таются представить эту разветвленную сеть причин психопатологии развития, и наоборот. Кроме того,
в несколько упрощенной наглядной форме, облегча простые линейные причинноследственные связи
ющей оценку этих влияний и выбор адекватных ме встречаются в данной области крайне редко.
тодов вмешательства.
Как правило, клиническая практика начинается,
как и исследовательская, с теоретического обосно
вания, являющегося базой для получения новой ин
формации и выработки практических рекоменда
ИТОГИ РАЗДЕЛА ций. В сущности, теория представляет собой науч
ный язык, позволяющий наиболее эффективно
суммировать и передавать имеющиеся знания. Тео
• Случай Джейка хорошо иллюстрирует пере рия дает нам возможность выдвигать более обосно
плетение многих факторов, способствующих разви ванные предположения и прогнозы, касающиеся по
тию психологических проблем у детей. ведения индивида на основе имеющихся у нас зна
• Исследование причин поведенческих наруше ний, тем самым помогая сделать следующий шаг —
ний в детском возрасте предполагает теоретическое к проверке теоретических объяснений. Как карта с
обоснование и рассмотрение биологических, психо ее указателями и условными знаками помогает кла
логических и социальных факторов. доискателю, теория дает нам ориентиры для поиска
причин исследуемых явлений. Однако, для того что
• Биологические факторы включают, в числе бы воспользоваться теоретическими указаниями на
прочих, генетические и нейробиологические влияния. практике, требуются знания, мастерство и опыт.
• К психологическим влияниям относятся по Четыре основных положения (перечисленных в
веденческие и когнитивные, а также влияния, свя 1й главе) помогут нам практически применить к
занные со сферой эмоций и взаимоотношений. конкретному случаю наше определение и понима
• К основным социальным факторам относят ние сути поведенческой патологии. Первым из них
ся типичные паттерны поведения в семье и культур является положение о важности параллельного изу
ные нормы. чения нормального и патологического развития, по
скольку они теснейшим образом связаны друг с дру
гом. Вторым — необходимость учитывать контекст
при определении особенностей проявления и воз
можных результатов нарушений детского развития.
РОЛЬ ТЕОРИИ В случае Джейка для нас было ценным выслушать
его собственную точку зрения и узнать, что он чув
ствует давление как в школе, так и со стороны ро
Определение того, что является патологией в кон дителей. Третьим — важность понимания того, что
тексте текущих процессов адаптации и развития ре поведение обусловливается множеством причин.
44 ◊ Глава 2
Лишь в редких случаях какоелибо единичное собы Взаимодействие причин и следствий, связанных
тие или фактор являются непосредственной причи с нарушениями поведения у детей, — это долговре
ной специфического нарушения; напротив, поведе менный и динамический процесс, по этой причине
ние является функцией многочисленных и взаимо анализ его заключает в себе значительные трудно
связанных событий и процессов, оказывающих сти. Отнесение отдельного явления, такого как, на
влияние на развитие. И четвертое: характер разви пример, трудности Джейка, связанные с чтением, к
тия ребенка, явившийся результатом этих многочис разряду причин или следствий какоголибо специфи
ленных факторов, в свою очередь, оказывает обрат ческого нарушения, как правило, является отражени
ное влияние на его окружение. Данная глава пост ем уже обозначенной точки зрения на проблему. В слу
роена на этих фундаментальных положениях и чае Джейка отставание в овладении навыками чтения
дополняет их рассмотрением различных теоретичес может рассматриваться как самостоятельная пробле
ких построений, которые помогут нам объяснить ма (т. е. как нарушения, связанные с процессом обуче
сложные взаимосвязи между возможными причина ния чтению), либо как причина других трудностей
ми и следствиями. Джейка (например, отсутствие четких учебных на
выков или оппозиционное поведение), либо как ре
Вопросы развития зультат других нарушений или внешних факторов,
таких как проблемы в сфере общения.
Мы уже констатировали наличие связей на уров
не взаимодействия биологических предпосылок раз Взгляд с точки зрения
вития и влияний со стороны внешней среды. От этих
взаимосвязей зависит успешная адаптация ребенка, психопатологии развития
а возможно, и его физическое выживание. И младен Психопатология развития — подход к описанию
цы и более старшие дети чрезвычайно восприимчи и изучению психологических нарушений в детском
вы к сигналам, которые подают им близкие, и особен и подростковом возрасте, при котором особое зна
но чутко они реагируют на проявление безразличия. чение придается важности основных процессов раз
Внимательные и заботливые родители пробуждают в вития ребенка и связанных с ними задач. Данный
детях доверие к себе, что является основой для раз подход предполагает использование знаний о пато
вития глубокой привязанности. И напротив, у ребен логическом развитии с целью более глубокого пони
ка может не развиться прочное чувство привязанно мания особенностей нормального развития и наобо
сти по отношению к родителям, недостаточно чут рот (Lewis, 2000; Rutter & Sroufe, 2000), а также слу
ким к его потребностям и не уделяющим ему жит базовой схемой для организации исследований
должного внимания, что в дальнейшем может серь в области детской психопатологии, связанных с изу
езно сказаться на формировании личности ребенка чением основных этапов детского развития и состав
и его способности регулировать взаимоотношения с ляющих его физических, когнитивных, социоэмоци
другими людьми. Иными словами, развитие проч ональных и учебных процессов. Таким образом, в
ных взаимоотношений и привязанности к кому психопатологии развития придается особое значе
либо из родителей или других заботящихся о ребен ние процессам развития, роли контекста и влияни
ке взрослых так же важно для его нормального раз ям разнообразных взаимосвязанных факторов, уча
вития, как обучение ходьбе или речи. Если у ребенка ствующих в формировании как адаптивного, так и
сложились стабильные и близкие взаимоотношения неадаптивного развития.
с объектом привязанности, ему будет легче управ
лять эмоциями и справляться со стрессом. Напро Мы будем придерживаться данного подхода в ка
тив, отсутствие таких отношений может явиться честве отправной точки при описании динамических
почвой для различных психических нарушений, свя многомерных процессов, приводящих к тем или
занных со стрессом. иным патологическим отклонениям в развитии
(Mash & Dozois, 1996).
Несмотря на то, что проявления детской психо
патологии отличаются чрезвычайно большим разно В сущности, с точки зрения психопатологии раз
образием причин и симптомов, все они имеют об вития, есть возможность интеграции различных
щую основу: патологические нарушения указывают подходов, сконцентрированных вокруг наиболее зна
на сбои в процессе адаптации, имевшие место на од чимых вопросов и явлений. По этой причине ее обыч
ной или нескольких стадиях развития (Rutter & но рассматривают как макропарадигму (где «макро»
Scoufe, 2000). означает «глобальная», а «парадигма» — свод основ
ных положений, используемый при изучении фено
Сбой в процессе адаптации — неспособность к мена), служащую для организации различных тео
выработке или овладению навыками, знаменующи рий, используемых по отношению к специфическим
ми начало новой стадии развития. Иными словами, подмножествам переменных, а также методам их
дети с психологическими нарушениями имеют те исследования и способу их объяснения (Lutar,
или иные отклонения от нормального уровня разви Burack & Cichetti, 1997). Схема, приведенная на рис.
тия своих сверстников. Повторяем, что такие сбои 2.2, иллюстрирует взаимоотношения психопатоло
или отклонения, как правило, являются следствием гии развития, рассматриваемой в качестве макропа
не одной причины, а результатом сложного и дли радигмы, со связанными с ней микропарадигмами и
тельного взаимодействия внутренних процессов ин теориями. Психопатология развития не подменяет
дивидуального развития и внешних условий. собой конкретные теории, а скорее служит для при
Рис. 2.2. Психопатология развития как макропарадигма (источник: Achenbach, 1990).
влечения внимания к связям между явлениями, ко вательных реорганизаций на более поздних стадиях
торые в противном случае могли бы быть упущены развития в более развитые структуры поведения,
из вида (Achenbach, 1990). аналогично тому, как маленький ребенок обучается
Основной принцип психопатологии развития произносить определенные звуки речи, прежде чем
гласит, что для адекватного понимания неадаптив у него развивается способность к использованию
ного поведения необходимо рассматривать его по языка.
отношению к тому, что является нормой для соот С организационной точки зрения, развитие пред
ветствующего периода развития (Cicchetti & Sroufe, ставляет собой активный динамический процесс,
2000). Главная задача этого направления — всесто предполагающий постоянные изменения и транс
роннее изучение процессов развития и их проявле формации. По мере того, как биологически заложен
ний, таких как, например, уровень владения языком ные в ребенке способности все более полно прояв
или отношения со сверстниками. Изучение проис ляются на каждой новой стадии развития, они всту
ходит путем сопоставления крайних случаев и раз пают во взаимодействие с факторами окружающей
личных вариаций, представляющих собой результа среды, тем самым направляя снова и снова процесс
ты изучаемых процессов развития (Cicchetti & развития в иное русло (Embe & Sрicer 2000). По
Richetrs, 1993). Тем самым психопатология разви скольку развитие является организованным процес
тия подчеркивает степень сложности семейных, со сом, рассмотрение сенситивных периодов имеет
циальных и культурных факторов и их значение для важное значение при обсуждении вопросов нор
понимания и предсказания изменений, связанных с мального и патологического детского поведения.
развитием. При этом используются данные разных Сенситивные периоды — это временные интерва
научных дисциплин, таких как психология, психи лы, на протяжении которых роль влияний внешней
атрия, социология и нейробиология, которые интег среды на развитие ребенка — как позитивных, так и
рируются в рамках общих положений психопатоло негативных — существенно возрастает (Bornstein,
гии развития. Использование на протяжении всей 1989). В частности, младенцы крайне сенситивны
книги данного подхода позволит нам рассмотреть
проблему с точки зрения развития, и тем самым изу
чить в новом измерении психические нарушения,
включенные в DSMIVTR.
Сущность взгляда, с точки зрения психопатоло
гии развития, предполагает изменение и реоргани
зацию фундаментальных аспектов биологических и
поведенческих систем (Rutter & Sroufe, 2000; Sroufe
& Rutter, 1984). При этом в центре внимания нахо
дятся психологические процессы, объясняющие вза
имное влияние этих систем. Чтобы понять наруше
ния психического развития, мы можем сосредото
читься либо на некоторых, либо на всех аспектах
этого организованного процесса. С точки зрения
организации развития, адаптационные паттерны,
присущие раннему возрасту, к которым относятся
младенческий контакт глаз и произносимые ребен
ком звуки речи, со временем развиваются и трансфор
мируются в высокоорганизованные функции, такие
как владение речью и языком в целом (E. A. Carlson & Развитие ребенка представляет собой организованный
Sroufe, 1995). Иными словами, первичные адаптаци процесс, поддерживаемый благодаря положительному опы
онные паттерны инкорпорируются в ходе последо ту его отношений с родителями.
46 ◊ Глава 2
(восприимчивы) к проявлениям эмоций со стороны и психические нарушения, которые, как правило, наи
близких и физическому контакту с ними, что спо более ярко проявляются на рассматриваемой стадии
собствует развитию прочной привязанности к этим развития. Хотя общая схема последовательности этих
людям. Малыши постарше сенситивны к основным стадий, прослеживаемая по ряду важных показателей,
звукам речи, что помогает им распознавать эти зву дает нам полезную информацию, на которую мы бу
ки и составлять из них слова. Сенситивные перио дем опираться в дальнейшем, мы должны помнить и о
ды представляют собой благоприятную, хотя не том, что разбиение процесса развития на стадии в со
единственную возможность для обучения детей — ответствии с календарным возрастом является услов
ребенок способен к обучению и на других стадиях ным, так как развитие — непрерывный процесс. Воз
развития. Итак, развитие человека предполагает можно, во время чтения последующих глав вы еще не
процесс все большей дифференциации и интегра раз будете обращаться к данной таблице, чтобы сори
ции, подобно разветвлению сети дорог по отноше ентироваться в — нормальности или патологичности
нию к прямой трассе. описываемых случаев.
Поскольку мы лишь в редких случаях можем оп
Изменения — типичные и нетипичные. Рисунок 2.3 ределить единственную или первоначальную причи
содержит краткую характеристику основных стадий ну тех или иных психических нарушений, мы долж
развития в соответствии с возрастом. Здесь приводят ны стремиться рассмотреть влияние различных био
ся примеры действий и навыков, которыми должен логических или средовых факторов в чистом виде,
овладеть нормально развитый ребенок на определен хотя важно помнить, что они приводят к появлению
ной стадии развития, а также отклонения в поведении, специфических форм поведения в результате взаи
наиболее характерные для данной возрастной группы, модействия. Данная задача требует от нас тонкого
Приблизительный возраст Нормальные достижения Типичные Психические нарушения

` поведенческие проблемы
0–2 года питание, сон, привязанности упрямство, раздражительность, умственная отсталость,

трудности с приучением к туалету нарушения, связанные
с питанием, аутизм
2–5 лет овладение речью, привычка дух противоречия, требование Нарушения в овладении
к туалету, навыки к себе внимания, непослушание, речью и языком,
самообслуживания, самоконтроль, страхи, гиперактивность, проблемы,являющиеся
отношения со сверстниками нежелание ложиться следствием грубого
спать вовремя обращения или
недостатка внимания,
некоторые тревожные
расстройства, в частности,
фобии
6–11 лет появление учебных навыков и дух противоречия, неспособность гиперкинетическое

усвоение школьных правил к концентрации, застенчивость, расстройство, проблемы
поведения, игры, основанные демонстративность поведения с обучением, отказ
на правилах, простые проявления ходить в школу,
личной ответственности дисциплинарные трудности
12–20 лет отношения с противоположным дух противоречия, хвастовство анорексия, булимия,

полом, самоопределение, начало преступность, суицидные
самостоятельной жизни, рост попытки, употребление
личной ответственности наркотиков и алкоголя,
шизофрения, депрессия
Рис. 2.3. Общая характеристика стадий развития (источник: Achenbach, 1982).

восприятия и анализа непрерывных и дискретных рые дети могут быть предрасположены к развитию
процессов развития, различных сценариев развития, психологических нарушений или проблем адапта
параллельно существующих условий среды и рас ции, что является следствием негативного влияния
смотрения изучаемых нами форм поведения в более неблагоприятного раннего опыта. Однако определе
широком социальном контексте. ние того, является ли процесс развития изначально
Наша попытка разобраться в, казалось бы, беско заданным либо адаптация может осуществляться с
нечном многообразии возможных причин детского течением времени, является непростой задачей. Нам
патологического развития облегчается благодаря тому следует сформировать определенную теорию и на
факту, что развитие ребенка как нормальное, так и па стойчиво стремиться к проверке ее положений при
тологическое, в целом является иерархически органи менительно к развитию детей как с различными на
зованным процессом (E. A. Carlson & Sroufe, 1995; рушениями, так и без них.
Sameoff, 2000). Проще говоря, это означает, что уме Изучение этиологии, или причин и развития дет
ния и недостатки в развитии навыков, наблюдаемые у ских расстройств, предполагает изучение того, как
ребенка в данный момент, являются следствием его биологические, психологические и средовые процес
предыдущих достижений, точно так же, как ваш про сы взаимодействуют, что приводит к результатам,
гресс в изучении тригонометрии или интегрального наблюдаемым спустя какоето время. Исследования
исчисления зависит от уровня овладения вами осно биологических детерминантов сосредоточены на та
вами математики, которую изучают в начальной шко ких возможных причинах, как структурное повреж
ле. В свою очередь, развитие тех или иных способнос дение или дисфункция головного мозга, нейротранс
тей, а также проблемы в адаптации, влияют на успеш миттерный дисбаланс и генетические влияния, тогда
ность дальнейшего развития детей. Изучение детских как психологические и средовые модели акцентируют
поведенческих нарушений с точки зрения развития, в внимание на роли неблагоприятных влияний среды,
частности — психопатологии развития, позволяет нам социокультурном контексте, дисциплинарной прак
глубже осознать интерактивную и эволюционную тике, раннем опыте, возможностях научения и се
природу возможностей и трудностей ребенка. мейных системах. Хотя эти факторы часто описыва
ют как возможные «причины», в действительности
они являются, главным образом, факторами риска и
коррелятами, которые связаны с определенными
расстройствами — их причинная роль не всегда ясна.
ИТОГИ РАЗДЕЛА Предлагалось множество теоретических моделей
для объяснения и лечения психических расстройств
у детей, хотя многие из теорий не были обоснованы
• Теория дает нам возможность выдвигать обо или даже проверены (Kazdin, 2000). До недавнего
снованные предположения и делать прогнозы, каса времени большинство моделей основывалось на до
ющиеся поведения индивида, на основе имеющихся статочно узких объяснениях, которые не учитывали
знаний, и осуществлять проверку этих теоретичес обширный круг различных влияний и их взаимодей
ких предположений на практике. ствие. Подобные одномерные модели не описывают
• Теория психопатологии развития обеспечива комплексный характер патологического поведения
ет базовую схему для организации исследований в ребенка, который на сегодняшний день становится
области детской психопатологии, связанных с изу все более очевидным (Kazdin & Kagan, 1994). Аль
чением основных этапов детского развития и состав тернативой одномерным объяснениям является,
ляющих его физических, когнитивных, социоэмоци само собой, комплексный подход. Он основывается
ональных и учебных процессов. на изучении множества причин, разнообразно взаи
• Развитие ребенка является системой — это модействующих и влияющих на нормальное и пато
означает, что первичные адаптационные паттерны со логическое развитие. Если помнить об этом осново
временем развиваются и трансформируются в высо полагающем аспекте множественности, взаимодей
коорганизованные функции, и этот процесс являет ствующие причины помогут понять комплексный
ся структурированным и предсказуемым. характер каждого расстройства, описываемого в
этой книге.
Даже модели, учитывающие несколько важных
причин какоголибо расстройства, иногда ограниче
ны пределами одной дисциплины или строгой ори
ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ентацией исследования. К примеру, биологические
объяснения делают акцент на генетических мутаци
ях, нейроанатомии и нейробиологических механиз
Чтобы стать настоящим филосо мах как на факторах, способствующих возникнове
фом, необходимо перестать ненави нию психопатологии. Аналогичным образом, психо
деть образ мыслей другого. логические объяснения акцентируют внимание на
Вильям Джемс, 1842–1910 таких причинных факторах, как предшествующее
избыточное, неадекватное или неадаптивное под
С тех самых пор, как Фрейд в начале XX в. сфор крепление и/или научение. Биологическая и психо
мулировал свои идеи, мы предполагаем, что некото логическая модели являются и многопричинными,
48 ◊ Глава 2
и дифференциальными с точки зрения относитель проблеме Джейка с такой многомерной позиции, мы

ной значимости, которую каждая придает опреде должны сначала оценить его способности на сегод
ленным событиям и процессам, однако опятьтаки няшний день, используя все возможные источники
каждая ограничена в своей способности объяснить данных, связанные с его поведением и деятельнос
патологическое поведение, поскольку не включает в тью в разных ситуациях. Даже если бы нас интере
себя важные компоненты других моделей. К счас совали только его способности к чтению, нам при
тью, подобные отраслевые границы постепенно сти шлось бы рассмотреть широкий круг характеристик,
раются, по мере того как исследователи начинают помимо тех, которые, согласно нашему первоначаль
принимать во внимание важные переменные, выте ному предположению, являются признаками нали
кающие из смежных моделей. Например, биологи чия проблем в овладении навыками чтения. В про
ческие влияния часто принимаются во внимание тивном случае наши изыскания в области исключи
при объяснении взаимодействия психологических тельно навыков чтения могут помешать нам принять
факторов, таких как поведение или когнитивная во внимание другие объяснения трудностей мальчи
способность, приводящих к возникновению психи ка. Не могли ли повлиять на сосредоточенность или
ческого расстройства (Reiss & Neiderhiser, 2000). самооценку Джейка критические замечания и окри
ки матери? Способен ли Джейк, так же как его свер
Исходные установки стники, распознавать звуки речи в процессе чтения?
Вот некоторые из вопросов, на которые нам было бы
Ценность теории заключается не только в указа желательно ответить путем тщательного наблюде
нии на уже существующие ответы, но также в поста ния и оценки, используя направляемую теорией
новке новых вопросов и возможности взглянуть на стратегию принятия решений.
знакомые проблемы с новых точек зрения. И теория,
и исследования, и практика в детской патопсихоло
гии требуют понимания установок, лежащих в осно Ребенок и среда взаимозависимы. Наша вторая
ве работы в данной области. Давайте рассмотрим установка расширяет область влияния множества
три главные установки и то, как они формируют причин на ход развития, подчеркивая взаимозависи
наш подход к детской патопсихологии. мость ребенка и среды. Такая установка уводит нас
от традиции рассматривать лишь влияние среды на
ребенка и забывать при этом об обратном влиянии,
Множественная обусловленность патологичес то есть влиянии ребенка на окружающую его среду.
кого развития. Первая установка состоит в том, что Проще говоря, изучение этой взаимозависимости
патологическое поведение ребенка обусловлено позволяет оценивать влияние природы и воспитания,
множеством причин. Руководствуясь этим утверж результаты этих влияний и их взаимосвязь (Sameroff,
дением, мы должны выйти за рамки изучения на 1995). Таким образом, мы постулируем, что разные
блюдаемых симптомов расстройства и рассмотреть дети вызывают различные реакции среды, а разные
возможные пути развития нарушений и взаимодей среды, например дом или школа, соответственно вы
ствующие события, которые в совокупности вызы зывают различные реакции у ребенка. Это динами
вают проявление конкретного расстройства. ческое взаимодействие ребенка и среды называют
Давайте вернемся к трудностям Джейка, чтобы трансакцией (Sameroff, 2000); то есть проявлению
проиллюстрировать первую установку. Один из воз расстройства способствуют как личные параметры
можных взглядов на эти трудности — это объясне ребенка, так и среда, его окружающая, и при этом
ние их отсутствием мотивации. Хотя это объяснение одно влияние очень нелегко отделить от другого.
выглядит логичным, такая одномерная причинная Трансактный подход рассматривает и ребенка, и
модель, выводящая трудности Джейка в овладении среду как активных агентов адаптивного и неадап
навыками чтения из одной исходной причины, яв тивного поведения. Люди, знакомые с воспитанием
ляется упрощенной. Хотя научный метод предпола детей не понаслышке — родители, учителя, работни
гает необходимость сведения переменных к наибо ки детских садов и т. д., — согласились бы, что такой
лее важным, фокусировка на одном объяснении (та подход вполне оправдан: дети воздействуют на сре
ком как отсутствие мотивации) вместо выявления и ду, а среда воздействует на них, как это имело место
учета нескольких возможных объяснений (таких как в случае Джейка. Согласно этой трансактной пози
генетические факторы, история раннего развития и ции, детские психические расстройства не вызваны
проблемы в общении со сверстниками), отнимает у исключительно внутренними процессами, как и не
нас возможность принять во внимание пути разви являются следствием исключительно внешних при
тия (см. главу 1). Конкретная проблема или рас чин. Чаще всего их вызывает сочетание обоих фак
стройства могут быть вызваны множеством причин, торов, взаимодействующих в соответствии с общим
а наличие схожих факторов риска может приводить законом нормального развития. Во врезке 2.1 при
к совершенно разным результатам. веден возможный вариант протекания трансактно
Другой взгляд на трудности Джейка — тот, кото го процесса.
рый мы считаем наиболее верным, — принимает во Несмотря на то что трансактный подход учиты
внимание множество параметров, таких как харак вает общие принципы развития, характерные для
тер развития и способности мальчика, его домаш всех детей, он также восприимчив к уникальным
нюю и школьную среду, а также постоянное, дина индивидуальным характеристикам, скажем, семьи
мическое взаимодействие этих факторов. Подходя к ребенка или его биологической конституции, и вли
Врезка 2.1
Объяснение причин:
все не так просто
Рассмотрим, каким образом задержка в речевом развитии может быть следствием долговременного
взаимодействия ребенка и среды, как это показано на рисунке. Осложненные роды могли заставить по"
тенциально спокойную мать волноваться по поводу ее новой роли и здоровья ребенка. Тревога матери в
первые несколько месяцев жизни ребенка могла негативно отразиться на ее отношении к младенцу. В от"
вет на подобные неблагоприятные изменения у младенца могли возникнуть нарушения сна или питания,
которые, в свою очередь, привели к появлению проблемного темперамента. Из"за развития проблемного
темперамента младенец доставляет матери меньше радости, в результате она проводит с ним меньше вре"
мени. Если родители недостаточно активно общаются с ребенком и особенно если они не говорят с ним
четко и правильно, малыш начинает отставать в речевом развитии, что приводит к обозначенному диагно"
зу.
Что же вызвало задержку в развитии речи у ребенка? Осложненные роды, тревожность матери, про"
блемный темперамент ребенка или недостатки в общении матери и ребенка? Слишком часто мы выбира"
ем причину, которая ближе по времени к моменту обнаружения расстройства (каковой, в данном случае,
является избежание матерью ребенка), но такой подход определенно упрощает сложную последователь"
ность развития. С точки зрения профилактики и раннего вмешательства, усилия по оказанию помощи этой
матери и ее ребенку могут быть приложены к любой из точек этой последовательности, и принесут при
этом определенную пользу. Однако, чтобы быть максимально полезным, вмешательство должно учиты"
вать не только текущие проблемы, но и историю их развития.
Трансактные процессы, ведущие от осложнений при родах к задержке в речевом развитии (Sameroff, 1995).
яющим на типовые результаты процессов развития. деленных ранних признаков или очевидных связей
Ознакомление с подобными отклонениями от нор с более ранними проблемами развития. К примеру,
мы и является целью данного учебника. мы наблюдаем эту связь в расстройстве поведения,
проявляющемся и отмечаемом окружающими у ре
бенка в раннем возрасте, и продолжающемся затем
Патологическое развитие предполагает непре в той или иной форме в подростковом возрасте и
рывность и дискретность. Задумайтесь на мгнове в юности (Loeber et al., 2000). При этом крайне ва
ние о том, по каким причинам многочисленные жен вопрос, являются ли определенные формы па
трудности Джейка могли появиться и как они мог тологического развития ребенка непрерывными или
ли измениться или даже исчезнуть со временем. дискретными на протяжении детства, юности и, воз
Могли ли эти известные нам проблемы быть связа можно, зрелости, проявляясь либо последовательно,
ны с предшествующими трудностями, скажем, в чте либо в трансформированном виде (Rutter & Sroufe,
нии? Отличаются ли качественно его нынешние 2000; S. B. Campbell et al., 2000).
проблемы от тех, с которыми он сталкивался рань
ше, и нужно ли в связи с этим обращать особое вни Непрерывность предполагает, что изменения в
мание на их связь с избежанием школы и отказом от развитии носят постепенный и количественный ха
выполнения домашних заданий? рактер, так что будущие паттерны поведения могут
быть предсказаны на основании предшествующих
Немногие психические расстройства или наруше паттернов. Напротив, дискретность подразумевает,
ния возникают внезапно, по крайней мере, без опре что изменения в развитии носят резкий и качествен
50 ◊ Глава 2
ный характер, а предшествующие паттерны плохо нормального развития. Однако даже при наличии
предсказывают последующее поведение. Возьмем в заметных колебаний в проявлении нарушений с те
качестве примера дошкольника, который проявля чением времени, дети демонстрируют определенную
ет агрессию по отношению к сверстникам. Каким, на степень последовательности в том, как они система
ваш взгляд, этот ребенок будет через 10 лет? Соглас тизируют собственный опыт и взаимодействуют со
но теории непрерывности, велика вероятность, что средой, независимо от того, является она адаптивной
в юности и зрелости он продемонстрирует асоциаль или нет (Rutter & Sroufr, 2000; Waters, Weinfield &
ное или делинквентное поведение. То есть паттерн Hamilton, 2000). Степень непрерывности или диск
проблемного поведения (в данном случае физичес ретности будет варьироваться как функция изменя
кая агрессия) окажется непрерывным, сохраняясь в ющихся внешних обстоятельств и трансакций меж
разные периоды развития, но изменяясь по форме и ду ребенком и средой. Эти непрерывные изменения
интенсивности (т. е. задирание сверстника может будут, в свою очередь, влиять на характер и направ
превратиться в удары кулаком или какимто пред ление развития ребенка.
метом). Важно отметить, что непрерывность отно Одним словом, основная идея состоит в том, что
сится к сохранению во времени паттернов поведе детскую патопсихологию следует рассматривать в свя
ния, а не специфических симптомов. Непрерывность зи с множественными, взаимозависимыми причинами
хорошо подтверждается в случае расстройств пове и серьезными изменениями в развитии, наблюдаемы
дения, начинающихся в раннем возрасте и с боль ми у конкретного ребенка. До недавнего времени час
шой вероятностью перерастающих впоследствии в то недооценивалась связь онтогенетических аспектов
серьезные антисоциальные действия (Moffitt & патологического поведения детей с их поведенчески
Caspi, в периодике; Nagin & Tremblay, 1999). ми и эмоциональными трудностями (Achenbach,
2000). Чтобы устранить это упущение, мы на протя
Повидимому, другие модели проблемного пове жении всей книги обсуждаем онтогенетические вопро
дения, такие как расстройства аппетита, следуют сы (вопросы развития), относящиеся к характеру, сим
более дискретному паттерну; они возникают более птомам и протеканию каждого расстройства.
внезапно и без явных предупреждающих сигналов.
В этих случаях мы можем назвать немного надеж
ных поведенческих предвестников того, что конк
Интегративный подход
ретный ребенок начнет отказываться от пищи или Как нам осмыслить многочисленные внешние и
очищать кишечник в ранней юности (см. главу 13 внутриличностные факторы, влияющие на поведе
«Расстройства питания и родственные заболева ние ребенка? Поскольку никакая одномерная теоре
ния»). Иногда дискретность может объяснять нео тическая трактовка не может объяснить разнообраз
жиданный или нетипичный результат предшеству ные паттерны поведения и расстройства, нам необ
ющего поведения, например, в случае, когда ребе ходимо познакомиться с множеством различных
нок, нормально развивавшийся примерно до теорий и концептуальных моделей, каждая из кото
18месячного возраста, перестает говорить и актив рых поможет нам решить вопросы, касающиеся нор
но общаться с окружающими (характеристики мального и патологического поведения людей.
аутизма). В подобных обстоятельствах связь между С течением времени основные теории детской па
ранним и поздним паттернами, очевидно, отличает топсихологии стали вполне совместимы. Каждая тео
ся дискретностью, весьма озадачивая родителей. рия предлагает не какуюто антагонистическую точку
зрения, а рассматривает одну или несколько частей
Как мы увидим при обсуждении всех расстройств, загадки, которую представляет собой поведение лю
на непрерывность и дискретность развития могут дей. По мере того, как найденные части соединяют
влиять позитивные факторы, такие как индивиду друг с другом, картина конкретного расстройства, на
альная компетентность или социальное вмешатель блюдаемого у ребенка или подростка, становится все
ство (Masten & Curtis, 2000), и негативные факто более ясной. Психологические теории — это лишь
ры, такие как бедность или дискриминация (Rutter, средства изучения поведения; чем больше вы узнаете
2000b). Возвращаясь к Джейку, мы задаемся вопро о том, что достигается и что не достигается этими сред
сом, какие из его паттернов поведения (если тако ствами, тем выше становится ваша информирован
вые были) являлись непрерывными, а какие выгля ность и квалификация. Помните, что ни одна интегра
дели дискретными? тивная теория полностью не охватывает многообразие
Подобно многим проблемам в области детской взглядов и результатов, представленных в современ
патопсихологии, текущему паттерну поведения ных исследованиях в области детской патопсихологии.
Джейка присущи как непрерывность, так и дискрет
ность. Некоторые из его неприятностей, например,
неприязнь к школе и нежелание выполнять домаш
ние задания, повидимому, качественно отличаются
(оторваны) от его трудностей в овладении навыка ИТОГИ РАЗДЕЛА
ми чтения. Другие особенности его поведения, на
пример, медленное чтение и восприятие, видимо, • Основной идеей текста является утверждение
вытекают из предшествующих проблем в обучении. важности рассмотрения множества взаимодействую
Помните, что понятия непрерывности и дискрет щих причин патологического поведения в совокупно
ности относятся к описанию и патологического, и сти с серьезными онтогенетическими изменениями.
• Указаны три исходные установки, касающие га, управляющий сердцебиением и дыханием; мозже
ся патологического развития: вопервых, оно обус чок, контролирующий положение и движение тела; и
ловлено множеством причин, вовторых, ребенок и кору, где зарождаются мышление и восприятие.
среда взаимозависимы и, наконец, втретьих, пато Эмбриональное развитие порождает первичное
логическое развитие предполагает и непрерывность изобилие нейронов, с различным состоянием связан
и дискретность паттернов поведения на протяжении ности синапсов (Innocenti, 1982). Сначала эти клет
интересующего нас промежутка времени. ки в основном не дифференцированы, но когда они
• Комплексность патологического детского по достигают места назначения, они превращаются в
ведения требует рассмотрения всего спектра биоло нейроны с аксонами, которые передают электричес
гических, психологических и экологических факто кие сигналы к другим частям головного мозга. Эти
ров, которые влияют на развитие детей. связи аксонов, или синапсы, формируют контуры
мозга и закладывают основу для дальнейшего роста
и дифференциации. Примечательно, что основные
Теперь мы переходим к трем основным точкам пути, вдоль которых перемещаются аксоны, чтобы
зрения на патологическое развитие ребенка: (1) био образовать связи, определяются генами, но, чтобы
логической точке зрения, предполагающей анализ достичь конкретных клетокмишеней, аксоны следу
как генетических, так и нейробиологических факто ют химическим ориентирам, расположенным на пути
ров, которые часто определяются при рождении или и указывающим направление к различным целям.
вскоре после него; (2) психологической точке зре
ния, обращенной к эмоциям, отношениям и мысли К пятому месяцу беременности большинство ак
тельным процессам; и (3) точке зрения, происходя сонов достигает основного места назначения, хотя
щей из изучения семейных и социальных влияний, количество аксонов намного превышает то, которое
которые наделяют нормальное и патологическое могут разместить клеткимишени. Поэтому в пери
развитие дополнительными характеристиками. од младенчества синапсы продолжают множиться;
затем избирательный отсев приводит к уменьшению
количества связей, постепенно формируя и диффе
ренцируя важные функции головного мозга
(Derryberry & Reed, 1994). Нервная система как бы
готовит себя к новому росту и требованиям, высы
ВЗГЛЯД С ТОЧКИ лая подкрепление, а затем производя сокращение в
ЗРЕНИЯ БИОЛОГИИ тот момент, когда среда дает сигнал о получении все
го необходимого. На протяжении всей жизни мы
проходим через циклы, сокращающие разрыв меж
Если говорить в общем, нейробиологический ду структурой и функцией. На уровне нервной сис
взгляд на проблему предполагает выдвижение в ка темы микроанатомия головного мозга постоянно
честве основополагающих причин психических рас видоизменяется в соответствии с запросами и тре
стройств определенное функционирование головно бованиями меняющегося мира (C. A. Nelson &
го мозга и нервной системы. Биологические влияния Bloom, 1997). Подобно процессу стрижки деревьев,
на развитие головного мозга очень маленьких детей этот процесс способствует здоровому росту разных
включают в себя генетические и конституциональ областей мозга, в соответствии с индивидуальными
ные факторы, нейроанатомию и скорость созрева потребностями и запросами среды, и устраняет свя
ния. На разные отделы мозга сильно влияет доступ зи, которые ограничивают этот рост.
ность многочисленных биохимических веществ и
нейрогормонов, которые взаимодействуют, что ска Насколько устойчивы ранние связи, возникаю
зывается на психическом опыте индивида (Cicchetti щие, когда развитие мозга следует определенным
& Cannon, 1999). Этот процесс зависит от факторов предсказуемым курсом? Этот вопрос волнует мно
среды, которые задают или изменяют направление гих родителей и ученых, порождая различные тео
процессов, непрерывно происходящих в головном рии. К примеру, если вероятность того, что ранние
мозге. Помните, что нейробиологический подход функции мозга претерпят изменения, невелика, то
признает важность влияний среды. ранний опыт задает направление развитию на всю
жизнь — теория, схожая с теорией Фрейда в том, что
Развивающийся мозг долгое время оставался за ядро личности закладывается в раннем возрасте.
гадкой, но тайны его постепенно раскрываются. Изу Вопреки этой теории, сегодня ученые считают, что
чение биологических влияний начинается с удиви функции головного мозга претерпевают постоянные
тельного процесса роста и дифференциации нервной изменения, по мере того как они приспосабливают
ткани. В период беременности головной мозг пло ся к требованиям среды.
да развивается от нескольких универсальных кле
ток до сложного органа, состоящего из миллиардов
специализированных, взаимосвязанных нейронов Нервная пластичность
(Nowakowski & Hayes, 1999). Поражают скорость и значение опыта
и расстояние, с которой и на которое перемещают
ся эти развивающиеся нейроны, по мере того как
они, множась, формируют разнообразные структу Многие ранние нервные связи нестабильны; не
ры и функции головного мозга, такие как ствол моз которые укрепляются и становятся более устойчи
52 ◊ Глава 2
выми благодаря частому использованию, тогда как го раннего возраста. Кроме того, эти перцептивные
другие регрессируют или исчезают. Таким образом, центры — наряду с инстинктивными, такими как
ответ на вопрос о постоянстве ранних связей сводит лимбическая система, — подвергаются сильному
ся к следующему: головной мозг отличается нервной влиянию раннего детского опыта и закладывают ос
пластичностью, или податливостью, на протяжении нову для дальнейшего развития ребенка (Thatcher,
всего курса развития (Reiss & Neiderhiser, 2000). 1994). Лобная кора, которая отвечает за планирова
Нервная пластичность — это следствие зависимос ние и принятие решений, и мозжечок, центр мотор
ти анатомической дифференциации мозга от его ных навыков, не трансформируются, пока ребенку
функционирования. Природа обеспечивает базовые не исполнится 5–7 лет. Еще одна серьезная реструк
процессы, тогда как воспитание обеспечивает опыт, туризация мозга происходит в возрасте 9–11 лет.
необходимый для отбора наиболее адаптивной сети Таким образом, очевидно, что мозг не перестает ме
связей, основанной на их функциональности няться и после третьего года жизни. В случае неко
(Cicchetti & Cannon, 1999). Поистине изумляешься торых функций каналы, в границах которых осуще
тому, как природа и воспитание действуют сообща, ствляются влияния, в этом возрасте только начина
формируя подобные высокоспецифичные, исключи ют закрываться, в то время как в других случаях они
тельно адаптивные функции центральной нервной толькотолько открываются в это же время (Fox,
системы (ЦНС). Calkins & Bell, 1994). Функции нашего мозга обнов
ляются на протяжении всей жизни, а реструктури
Представьте себе развивающийся мозг как некую зация является естественным побочным продуктом
прогрессирующую систему, такую, для которой сре созревания.
да играет существенную роль в качестве руководите
ля ее постоянной динамичной перестройки (Thatcher, Понятно, что в ходе этого развития и дифферен
1994). Фактически, внешний опыт теперь признает циации мозга многое может происходить не так, как
ся решающим фактором дифференциации самой тка следует, а это означает изменение формирования
ни мозга. Хотя у природы имеется определенный или взаимосвязи нейронов. Как правило, наруше
план формирования человеческого мозга и ЦНС, ния, возникающие в раннем возрасте, генетически
возможности и ограничения, предлагаемые средой, связаны с более тяжелыми органическими расстрой
с самого начала влияют на этот план заметным об ствами и дефектами ЦНС. Меры предосторожнос
разом. Таким образом, для объяснения нормально ти, такие как должный пренатальный уход, правиль
го и патологического развития необходима трансак ное питание матери и отказ от вредных веществ,
тная модель. Поскольку структура головного мозга могут сделать очень многое для уменьшения риска
ребенка остается на удивление податливой в течение возникновения подобных осложнений и неизлечи
месяцев и даже нескольких лет после рождения, мых заболеваний.
происходит трансакция между продолжающимся
развитием мозга и внешним опытом; одной приро Генетические факторы
ды или воспитания недостаточно, чтобы объяснить
Генетика объясняет, почему вы
всю сложность структур и функций развивающего
похожи на своего папу, а если это не
ся мозга.
так, то почему вы должны быть на
Разумеется, опыт приходит в самых разных фор него похожи.
мах и объеме. В качестве опыта значимы детские Тамми, 8 лет
болезни и питание, а также дурное обращение и не
адекватный потребностям ребенка уход. Ранний
опыт, связанный с уходом за детьми, играет особен Чтобы понять важность роли генетических влия
но важную роль в формировании частей головного ний и изучить их, нам сначала необходимо понять
мозга, отвечающих за эмоции, формирование лично природу генов, помня о том, что буквально любая
сти и поведение (Sameroff, 1993). Например, привя черта, присущая ребенку, является следствием вза
занность детей к опекунам может наилучшим обра имодействия средовых и генетических факторов
зом развить их способность к обучению и преодоле (Rende & Plomin, 1995). Обзор терминологии и фун
нию стресса (E. Waters, Merrick, Treboux, Crowell & кций генетики может помочь нам понять некоторые
Albersheim, 2000), тогда как жестокое обращение и причины возникновения детских психических пато
безразличие со стороны родителей могут настроить логий.
мозг на непреходящую схватку со стрессом или борь Уникальный геном каждого человека, состоящий
бу за формирование здоровых отношений (D. A. Wolfe, приблизительно из 100 тысяч генов, определяется при
Wekerle, ReitzelJaffe & Lefbevre, 1998). зачатии. Гены содержат генетическую информацию,
Созревание головного мозга — это организован поставляемую каждым родителем, и распределены на
ный, иерархический процесс, который основывает 22 парах подобных хромосом и одиночной паре поло
ся на более ранних процессах, причем структуры вых хромосом. У мужчин пара половых хромосом со
мозга перестраиваются и растут на протяжении всей стоит из X и Yхромосомы (XY), а у женщин ее со
жизни (Plomin & Rutter, 1998). Простейшие облас ставляют две Xхромосомы (XX).
ти мозга созревают первыми, в течение первых 3 лет Генетические факторы были выявлены как при
жизни; а значит, именно эти отделы мозга, управля чины ряда детских расстройств, обсуждаемых в этой
ющие базовыми сенсорными и моторными навыка книге. Некоторые генетические влияния проявля
ми, подвергаются значительной перестройке с само ются на раннем этапе развития (например, затормо
женность в поведении или застенчивость; Nigg,

2000), тогда как другие обнаруживают себя годы Поведенческая генетика. Открытия в поведен
спустя (например, депрессивный когнитивный ческой генетике происходят с феноменальной часто
стиль; Garber & Flynn, 1998). Кроме того, результа той: обнаружены ген ожирения, который влияет на
ты генетических влияний отличаются податливос регуляцию веса, ген энуреза, который влияет на вы
тью и чувствительностью к социальной среде (Reiss деление гормона, связанного с работой мочевого
& Neiderhiser, 2000), а это означает, что позитивные пузыря, и многие другие. Куда эти открытия ведут
внешние обстоятельства могут помочь ребенку из исследования в области детской патопсихологии?
бежать серьезного расстройства, несмотря на гене Анализ описанных нами взаимодействующих влия
тическую предрасположенность (C. A. Nelson, в пе ний является очень непростой задачей поведенчес
риодике). кой генетики, которая изучает возможные связи
Однако несмотря на подтверждение роли генети между генетической предрасположенностью и на
ческих влияний в формировании детских рас блюдаемым поведением. Генетики, занимающиеся
стройств и интерес, проявляемый к ним, очень не этой проблемой, часто начинают свои исследования
многие специфические генетические причины были с изучения семейных совокупностей. Они находят
выделены или идентифицированы как основопола неслучайную группу расстройств или характерис
гающие для возникновения детской психопатологии тик внутри одной семьи и сравнивают эти результа
(Lombroso, Pauls & Leckman, 1994). Следовательно, ты со случайным распределением расстройств и ха
вместо того чтобы задавать вопрос, вызвано ли спе рактеристик в общей совокупности (Cleveland,
цифическое расстройство генетической конституци Weibe, van den Oord & Rowe, 2000). Например, у
ей или влияниями среды, мы должны поставить дру родителей детей с тревожным расстройством или
гой вопрос: в какой степени данное поведение обуслов тревогой разлучения, как правило, в детские годы
лено вариациями в генетических характеристиках, тревожные состояния возникали чаще по отноше
вариациями внутри среды и взаимодействием этих нию к нормативному уровню распространения это
факторов? Разумеется, понимание природы генов го расстройства (Last, Hersen, Kazdin, Francis &
необходимо для поиска ответа на этот вопрос. Grubb, 1987).
Исследования семейных совокупностей не учиты
Природа генов. В сущности, ген — это участок вают, однако, средовых переменных, которые также
ДНК, и сам по себе он не продуцирует ни поведение, влияют на конечный результат. К примеру, ребенок
ни эмоцию, ни даже мимолетную мысль. На самом может быть тревожным изза неадекватных методов
деле он производит белок. Хотя эти белки жизнен воспитания, а вовсе не изза генетических факторов.
но необходимы для работы мозга, они очень редко Чтобы сделать научную работу более убедительной,
вызывают определенное поведение. Вместо этого после предварительного изучения семейных сово
они продуцируют определенные тенденции реакций купностей ученые проводят исследования близне
на среду (Sapolsky, 1997). У каждого из нас могут цов с целью уточнения роли и анализа влияния ге
быть различные генетические недостатки, тенден нетических факторов на поведение (Rutter, 2000).
ции и предрасположенности, но конечные результа Исследования близнецов могут проводиться как на
ты наличия этих индивидуальных особенностей ред однояйцевых, или монозиготных (MZ), близнецах,
ко бывают неизбежными (Fox et al., 1994). Из всего которые имеют одинаковый набор генов, так и на
этого вытекает простой, но важный вывод: ложное двуяйцевых, или дизиготных (DZ), близнецах, у ко
представление, что гены определяют поведение, дол торых совпадает примерно половина генов (как это
жно быть заменено более точным утверждением бывает у всех ближайших родственников). Важней
того, что гены влияют на него. ший научный вопрос, возникающий перед исследо
Калвин и Хоббс
Рис. Билла Уотерсона
И что только заставля
Ты швырялся ет тебя вытворять все Неудачная
камнями в это? Может, догадка.
доме?! плохой
генетический
материал?
54 ◊ Глава 2
вателями, таков: присущи ли однояйцевым близне ствах, хотя и эта стратегия также несовершенна.
цам общие черты — скажем, трудности в обучении Например, общая среда представляет собой потен
чтению, — чаще, чем двуяйцевым. Изучение близне циальную постороннюю (вмешивающуюся) пере
цов обеспечивает действенную исследовательскую менную в любом исследовании близнецов, если
стратегию в изучении роли генетических влияний только близнецы не воспитываются порознь
как в психических, так и в непсихических расстрой (Deutsch & Kinsbourne, 1990).
Рис. 2.4. Структуры головного мозга (Barlow & Durand, 1995).

Одним словом, правильно говорить, что на значи управлении импульсами. Лимбическая система так
тельную часть нашего развития, включающего в же отвечает за базовые побуждения: половое влече
себя формирование поведения, личности и даже ин ние, агрессию, голод и жажду.
теллекта влияет множество генов. Однако никакие Также в основании конечного мозга находится
индивидуальные гены не могут обусловить возник базальная ганглия, которая включает в себя хвоста
новение серьезных психических расстройств, обсуж тое ядро. Исследователи обнаружили, что эта об
даемых нами. Хотя специфические гены иногда свя ласть контролирует моторику, вследствие чего она
заны с определенными психическими расстройства связана с ADHD (см. главу 5 «Гиперкенетическое
ми, выводы поведенческой генетики таковы: расстройство и дефицит внимания») и другими рас
генетические факторы, провоцирующие возникно стройствами, влияющими на моторное поведение,
вение психических расстройств складываются из такими как тик и тремор. Базальная ганглия также
множества генов, вклад каждого из которых относи имеет отношение к обсессивнокомпульсивному
тельно незначителен (Rende & Plomin, 1995). расстройству (см. главу 7 «Тревожные расстрой
ства»).
Нейробиологические факторы Кора больших полушарий, наибольшая часть ко
Изучение детской патопсихологии требует опре нечного мозга, наделяет нас качествами, свойствен
деленного знакомства со структурами головного ными только человеку: благодаря ей мы можем стро
мозга, изображенными на рис. 2.4. В этом разделе ить планы, рассуждать и творить. Кора разделена на
дан обзор основных структур, которые упоминают два полушария, которые внешне очень похожи, но
ся позже в связи со специфическими расстройства имеют уникальные функции. Левое полушарие (ко
ми. Познакомившись в целом с различными областя торое обычно доминирует у праворуких людей) иг
ми и функциями мозга, вы овладеете базовым лекси рает главную роль в вербальных и других когнитив
коном, необходимым для понимания замечательных ных процессах. Правое полушарие (которое обычно
доминирует у леворуких) лучше справляется с со
открытий, совершаемых учеными в наше время.
циальным восприятием и творческой деятельнос
тью. (Вот почему только левшей можно считать пра
Структура и функции головного мозга. Головной выми, в прямом значении этого слова, в своих умо
мозг часто разделяют на ствол мозга и конечный мозг заключениях.) Исследователи полагают, что каждое
(теленцефалон) по причине уникальности их функ полушарие может играть разные роли в определен
ций. Ствол мозга, расположенный в его основании, ных психических расстройствах, таких как расстрой
осуществляет большинство автономных функций, ства коммуникации и научения.
необходимых для поддержания жизни. Самая ниж С наступлением периода полового созревания
няя часть ствола мозга, называемая задним мозгом, головной мозг формирует новые клетки мозга и
включает в себя продолговатый мозг, мост и мозже нервные связи, а затем начинает еще раз реорга
чок. Задний мозг обеспечивает крайне важную регу низовываться и согласовывать деятельность всех
ляцию автономной деятельности, такой как дыха своих составляющих (P. M. Thompson et al., 2000).
ние, сердцебиение и пищеварение, а мозжечок кон Этот новый рост и изменения приводят к дальней
тролирует моторную координацию. Ствол мозга шему созреванию долей, или областей, мозга. На
также содержит средний мозг, который согласует рис. 2.5 изображены височные, теменные и лобные
движение с сенсорной информацией. В среднем моз доли головного мозга, а также обозначены их ос
ге находится ретикулярная активирующая форма новные функции. В последующих главах, посвя
ция (РАФ), которая участвует в процессах возбуж щенных расстройствам, лобные доли фигурируют
дения и напряжения. чаще других отделов мозга и поэтому заслужива
В самой верхней части ствола, непосредственно ют особого внимания. Лобные доли выполняют
под конечным мозгом, расположен промежуточный функции, лежащие в основе значительной части
мозг (диэнцефалон). В нем находятся таламус и ги процессов мышления, логических способностей и
поталамус, каждый из которых играет важнейшую механизмов запоминания. Эти функции позволя
ют нам осмыслять социальные отношения и тра
роль в регуляции поведения и эмоций. Промежуточ
диции, а также контактировать с миром и окружа
ный мозг функционирует прежде всего как переда
ющими нас людьми, вследствие чего учет этих
точная станция между конечным мозгом и осталь
функций столь важен для понимания детской па
ными нижними областями ствола мозга.
топсихологии. К счастью, все эти функции про
Далее следует конечный мозг, который эволюци должают развиваться в поздней юности и ранней
онировал у людей в орган, выполняющий высоко зрелости, следовательно, наш мозг в годы юности
специализированные функции. В основании конеч значительно отличается от того мозга, с которым
ного мозга находится область, известная как лимби мы живем в период зрелости.
ческая, или пограничная, система. Она содержит Заметим, что эти важнейшие области мозга осу
ряд структур, таких как гиппокамп, поясная извили ществляют свои функции согласованно, что позво
на, перегородка и миндалина, которые предположи ляет целому становиться намного большим, чем
тельно вызывают психопатологию. Эти важные сумма частей. Интегративная же деятельность моз
структуры отвечают за эмоциональный опыт и про га требует помощи со стороны важных регулятор
явления и играют значительную роль в научении и ных систем и нейротрансмиттеров.
56 ◊ Глава 2
Эндокринная система. Эндокринная система — чает от гормонов, выделяемых гипофизом и от дру

это важная регуляторная система, которая связана гих гормонов, например, от тех, которые регулируют
со специфическими психическими расстройствами, чувство голода и жажды. Гипофиз, в свою очередь,
такими как тревожное расстройство и расстройство стимулирует надпочечниковые железы, заставляя их
настроения как у детей, так и у взрослых. Существу вырабатывать эпинефрин, приводящий нас в состоя
ет несколько эндокринных желез, каждая из кото ние возбуждения. Надпочечники также продуцируют
рых вырабатывает определенный гормон и выделя гормон стресса, называемый кортизолом.
ет его в кровяной поток. Надпочечниковые железы Контролирующий центр гипоталамуса, вместе с
(расположенные, как нетрудно догадаться, над поч гипофизом и надпочечниками, которые вырабатыва
ками) широко известны, поскольку они вырабаты ют кортизол, образуют регуляторную систему мозга,
вают эпинефрин (также называемый адреналином) называемую гипоталамогипофизарнонадпочечни
в стрессовой ситуации. Эпинефрин питает нас энер ковой (ГГН) осью. Во врезке 2.2 объясняется, каким
гией и готовит организм к возможной опасности или образом эта ось связана с несколькими психически
преодолению трудностей. Щитовидная железа вы ми расстройствами, особенно с имеющими отноше
рабатывает гормон тироксин, который необходим ние к реакции на стресс и способности управлять эмо
для адекватного энергетического метаболизма и ро циями (например, с тревожными расстройствами,
ста, и имеет отношение к определенным расстрой расстройствами настроения и депрессией).
ствам аппетита у детей и подростков (см. главу 13
«Расстройства питания и родственные заболева
ния»). Наконец, гипофиз, находящийся глубоко Нейротрансмиттеры. Нейротрансмиттеры — это
внутри мозга, согласует регуляторные функции своего рода биохимические потоки в головном моз
организма, вырабатывая множество регулирующих ге. Эти потоки строго организуются и образуют зна
гормонов, в том числе эстроген и тестостерон. По чимые связи, обслуживающие более сложные фун
скольку эндокринная система тесно связана с им кции, например, мышление и чувствование. Нейро
мунной, защищающей нас от болезней и многих дру ны, которые более восприимчивы к какомуто
гих биологических опасностей, неудивительно, что одному виду нейротрансмиттеров, например, к серо
она замешана в формировании множества рас тонину, обычно группируются вместе и формируют
стройств, в частности расстройств, связанных с фи проводящие пути, идущие от одной части мозга к
зическим здоровьем и стрессом (см. главу 12 «Рас другой и называемые контурами мозга (R. R. Dean,
стройства, связанные со здоровьем»). Kelsey, Heller & Ciaranello, 1993). В мозге действу
Одна из функциональных цепочек мозга, имеющая ют десятки тысяч подобных контуров. В последние
отношение к некоторым психическим расстройствам, годы связующие пути и функции контуров выявля
включает в себя гипоталамус и эндокринную систе ются так очевидно, что еще десять лет назад об этом
му. Гипоталамус передает команды, которые он полу нельзя было и мечтать.
Рис. 2.5. Доли головного мозга и их функции.

Врезка 2.2
Ось ГГН и регуляция стресса
Ось ГГН является центральным компонентом нейроэндокринной реакции мозга на стресс. Гипоталамус в
процессе стимуляции выделяет рилизинггормон кортикотропин (corticotropinreleasing hormone, CRH), кото
рый, в свою очередь, заставляет гипофиз выделять в кровь адренокортикотропный гормон (АКТГ)
(adrenocorticotropic hormone, ACTH). Затем АКТГ побуждает надпочечниковые железы продуцировать кор
тизол, хорошо известный гормон стресса, который возбуждает организм, помогая ему справиться с трудной си
туацией. Эта система, подобно
многим другим, действует по
принципу петли обратной связи:
кортизол модулирует стрессовую
реакцию, воздействуя на гипотала
мус, который блокирует выделе
ние кортикотропина (Sternberg &
Gold, 1997). Исследователи обна
руживают, что эта петля обрат
ной связи, регулирующая уро
вень возбуждения и тревоги, мо
жет быть нарушена или
повреждена различными травма
тическими и подобными непред
сказуемыми событиями, такими
как физическое и сексуальное на
силие. Эти события могут зафик
сировать психику ребенка или
подростка в состоянии страха
или настороженности, которое
длительное время продолжает
оказывать патогенное влияние
(DeBellis, Burke, Trickett & Put
nam, 1996; Van der Kolk & Fisler,
1994).
Контуры мозга и нейротрансмиттеры связывают • Результаты генетических влияний зависят от

с конкретными психическими расстройствами. Кро среды. Генетическое наследие влияет на поведение,
ме того, они указывают на возможные средства ле эмоции и мышление, но чтобы это влияние прояви
чения, так как психоактивные лекарства либо уве лось, необходимы соответствующие внешние усло
личивают, либо уменьшают поток различных нейро вия.
трансмиттеров. Однако подобно вышеуказанному
влиянию генетики, изменения в активности нейро • Чтобы понять сущность нейробиологических
трансмиттеров могут лишь увеличить или умень влияний на патологическое поведение детей, нам не
шить предрасположенность людей к появлению обходимы знания о структурах мозга, эндокринной
того или иного поведения в определенных ситуаци системе и нейротрансмиттерах, которые выполняют
ях, но сами они не являются непосредственной при свои функции в соответствии с четкой системой.
чиной какихлибо форм поведения. Таблица 2.1 сво
дит воедино четыре системы нейротрансмиттеров,
наиболее часто упоминаемые в связи с психически
ми расстройствами, и является полезным подспорь
ем при обсуждении этиологии в последующих гла ВЗГЛЯД С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ
вах. ПСИХОЛОГИИ
Итоги раздела
Каждая из основных точек зрения, описанных в
• Функции головного мозга претерпевают по этом разделе, значима для объяснения развития пси
стоянные изменения, в связи с чем мы говорим о хопатологии. Однако при этом каждая имеет опре
нервной пластичности. Изменения эти происходят деленные недостатки и может быть применима к
по мере того, как различные функции приспосабли конкретным расстройствам и ситуациям в неодина
ваются к требованиям среды. ковой степени. Опять же не следует забывать, что
58 ◊ Глава 2
Таблица 2.1
Основные нейротрансмиттеры
и их сопутствующая роль в психопатологии
НЕЙРОТРАНСМИТТЕР ОБЫЧНАЯ ФУНКЦИЯ РОЛЬ В ПСИХОПАТОЛОГИИ
Серотонин Играет роль в обработке информации Регулирует ряд важнейших функций, таких как прием
и моторной координации (Spoont, 1992) пищи, сон и проявление гнева
Блокирует стремление детей к ОбсессивноIкомпульсивное расстройство
исследованию своего окружения
Проблемы регуляции, такие как расстройства Шизофрения и расстройства настроения
аппетита и сна
БензодиазепинIGABA Снижает возбуждение и энтенсивность Тревожное расстройство
эмоциональных реакций, таких как гнев,
враждебность и агрессия.
Связан с чувствами тревоги и дискомфорта
Норэпинефрин Облегчает или контролирует реакции Прямо не влияет на специфические расстройства
в чрезвычайных и тревожных ситуациях (как правило, регулирует или модулирует
(Gray, 1985). поведенческие тенденции)
Играет роль в эмоциональной
и поведенческой регуляции
Допамин Может действовать как переключатель, который Шизофрения.
включает различные контуры мозга, позволяя Расстройства настроения.
другим нейротрансмиттерам блокировать или Расстройство дефицита
облегчать определенные эмоциональные или внимания/гиперактивности (ADHD)
поведенческие проявления (Spoont, 1992)
Участвует в деятельности, связанной
с исследованием, экстраверсией и стремлением
к удовлетворению (Depue, Luciana, Arbisi,
Collins & Leon, 1994)
патологическое поведение является следствием организации более ранних функций, оказавшихся

трансакций между средовыми и внутриличностны ненужными или даже неадаптивными в процессе
ми влияниями. Характеристики, наследуемые ре развития. Поводом для подобной реорганизации
бенком вместе с опытом и влияниями среды делают может послужить необходимость развития речи,
его таким, каким мы его видим. Кроме того, некото взаимоотношений со сверстниками и других
рые модели поведения, кажущиеся неадекватными навыков. Как и в случае развития мозга, нарушения
и беспричинными, такие как пугливость или насто могут возникнуть в любой точке этого континуума
роженность, могут стать совершенно понятыми, эмоционального и когнитивного развития в резуль
если рассматривать их в контексте среды ребенка, тате взаимодействия ребенка и среды.
например, в связи с жестокостью родителей или на
силием в школе.
Эмоциональные влияния. Эмоции и эмоциональ
Мы начнем рассмотрение психологических основ ная экспрессия — это основные элементы психичес
патологического поведения с освещения роли эмо кого опыта человека. С самого рождения они явля
ций в формировании у младенца способности к ются основной особенностью активности и регуля
адаптации в новом окружении. Для младенца, кото ции младенца (Sroufe, 1997). На протяжении всей
рый обладает очень ограниченными средствами вы нашей жизни эмоциональные отклики способству
ражения собственных чувств и интерпретации мно ют естественной реакции «борьбы или бегства» —
жества новых событий, эмоции становятся пер предупреждая нас об опасности и помогая ее избежать.
вичным фильтром, обеспечивающим организацию С эволюционной точки зрения, эмоции придают осо
огромного потока новой информации и избежание бую ценность событиям и повышают вероятность оп
потенциальных опасностей. Аналогичным образом, ределенных действий. То есть эмоции указывают нам,
ранние отношения с одним или более опекунами зак на что обратить внимание и что проигнорировать, к
ладывают структуру этих эмоциональных реакций и чему приблизиться и чего избежать. Указывая на эту
управляют ими. По мере развития ребенка когнитив важную функцию, осуществляемую с помощью актив
ные процессы и обретение субъективных ценностей ных, стрессрегулирующих гормонов, таких как кор
все больше помогают ему в осмыслении мира и ре
Способность делать выводы об эмоциональном состоянии другого человека на основании выражения его лица, жестов,
позы и интонации выполняет важную адаптивную функцию, особенно у младенцев и детей, делающих первые шаги. Если
они сталкиваются с чемто неизвестным, то обращаются к реакциям и подсказкам авторитетного взрослого, и таким
образом интерпретируют новую ситуацию.
тизол, мы утверждаем, что эмоции весьма важны для ветствии с двумя параметрами: эмоциональной реак
осуществления процесса здоровой адаптации. тивностью и эмоциональной регуляцией. Эмоцио
Интерес к эмоциональным процессам и их связи с нальная реактивность относится к индивидуальным
патологическим поведением ребенка значительно различиям в границах и интенсивности выражения
вырос в последние годы (Lemerise & Arsenio, 2000). эмоций, которые обусловливают уровень пережива
Эмоциональный опыт, экспрессия и способность де ния дистресса индивидом и его сенситивность к сре
тей к эмоциональной регуляции влияют на качество де. Эмоциональная регуляция связана с увеличени
их социальных интеракций и отношений и потому ем, сохранением или торможением эмоционального
закладывают основу раннего развития личности. Ис возбуждения — действиями, обычно подчиненными
следователи обнаруживают множество данных, каса конкретной цели (Rubin, Coplan, Fox & Calkins,
ющихся значения эмоций в жизни детей. Например, 1995). К примеру, Джейк испытывал определенные
известно, что с самого раннего возраста дети учатся, чувства по отношению к определенным учебным за
опираясь на эмоциональную экспрессию окружаю даниям, расстраивался и не мог сосредоточиться.
щих (Bretherton, 1995). Эмоции, такие как младен Эта эмоциональная реакция, в свою очередь, может
ческая боязнь высоты или незнакомцев, выполняют вести к нарушению эмоциональной регуляции, в
значимую роль в адаптации. Они не только служат результате чего Джейк будет временами неуравно
важными внутренними системами слежения и руко вешенным и трудноуправляемым. Опять, как мы
водства, предназначенными для оценки положитель видим, налицо трансактный процесс: эмоциональ
ности или отрицательности событий, но также обес ные реакции вызывают потребность в регуляции,
печивают мотивацию деятельности (ZahnWaxler, которая, в свою очередь, влияет на последующие
KlimesDougan & Slattery, 2000). эмоциональные проявления.
Дети прекрасно умеют улавливать эмоциональ Можно также провести грань между проблемами
ные сигналы, исходящие от окружающих, что помо регуляции и дисрегуляцией. Проблемы регуляции свя
гает им интерпретировать собственные эмоции и заны со слабостью управляющих эмоциями структур
управлять ими. В течение первого года жизни они или их отсутствием (пример: неспособность Джейка
узнают о важной роли, которую играют эмоции в сосредоточиться на задании). Дисрегуляция означа
процессах коммуникации и саморегуляции, а ко вто ет, что подобные структуры функционируют неадек
рому году они уже способны связывать эмоциональ ватно (Cicchetti, Ackerman & Izard, 1995). В качестве
ную экспрессию с определенной причиной. Особый примера можно привести страх ребенка, не вызван
интерес для детской патопсихологии представляют ный никакими объективными причинами.
данные, свидетельствующие, что дети следят за эмо Способности детей к эмоциональной регуляции,
циональной экспрессией родителей, и эти наблюде часто проявляющиеся в эмоциональной реактивности
ния обеспечивают их информацией, необходимой и степени экспрессии, являются важными характери
для осмысления происходящего. У маленьких детей стиками как нормального, так и патологического раз
эмоции являются основой коммуникации, и имен
вития. Эмоции, как уже было отмечено, помогают ма
но с их помощью они исследуют окружающий мир
леньким детям лучше узнавать себя и окружающих.
все более самостоятельно (LaFreniere, 1999).
Наблюдая свои и чужие эмоциональные проявления,
ребенок учится идентифицировать и отслеживать соб
Эмоциональная реактивность и регуляция. Мы ственные чувства и поведенческие реакции. Отноше
можем разделить эмоциональные процессы в соот ния между ребенком и опекуном играют важнейшую
60 ◊ Глава 2
роль в этом процессе, ибо они создают базовые усло рый, как правило, доступен для других, адаптивен к
вия для того, чтобы дети проявляли эмоции, получа своей среде и обладает способностью относительно
ли не травмирующие психику наставления и не выхо легко управлять базовыми функциями, такими как
дили за определенные рамки. Авторитетными можно питание, сон и выделение.
назвать таких родителей, которые устанавливают для 2. Пугливость или заторможенность. Этот пара
ребенка границы, сенситивные к индивидуальному метр характеризует «медленно возбуждающегося
развитию и потребностям и одновременно заставляю ребенка», который подходит с осторожностью к но
щие учиться управлению эмоциями (Maccoby & вым или трудным ситуациям. Поведение таких де
Martin, 1983). По причине важности отношений ребе тей более вариативно в том, что касается саморегу
нок—опекун в эмоциональном развитии, мы будем ляции и адаптивности: они могут проявлять симпто
вспоминать о них снова и снова при обсуждении раз мы дистресса или негативное отношение к некоторым
личных детских расстройств. ситуациям.
Некоторые формы эмоциональной дисрегуляции 3. Негативный аффект, или раздражитель
могут быть адаптивными в определенной среде или ность. Этот параметр характеризует «трудного ре
в определенное время, но неадаптивными в других бенка», который непредсказуем и не слишком адап
условиях. К примеру, дети, подвергшиеся эмоцио тивен, а эмоции его преимущественно негативны
нальному и сексуальному насилию, могут почти не или характеризуются крайней степенью выражения.
проявлять эмоций, что называется оцепенением и Некоторые дети с таким темпераментом склонны к
является симптомом посттравматического расстрой переживанию дистресса в новых или трудных ситу
ства, которое призвано защитить ребенка от силь ациях, а другие переживают дистресс или раздражи
нейших переживаний и травмы (см. главу 14 «Жес тельность в ситуации запретов.
токое обращение с детьми и отсутствие родительс
кой заботы»). Если впоследствии оцепенение
становится характерным способом борьбы со стрес Эти параметры темперамента, или ранние стили
сорами, оно может помешать адаптивному функци саморегуляции, могут соотноситься с развитием
онированию и достижению долговременных целей. психопатологии или опасными состояниями. В не
которых случаях стиль темперамента может быть
очень тесно связан с конкретным расстройством,
Темперамент. Мы то и дело слышим: «Она была например, с социальной фобией или пугливостью.
покладистой малышкой с самого первого дня, как я Однако в других случаях болезненное состояние мо
привезла ее из роддома» или «Сон? А что это? После жет возникнуть в силу особенностей, близко связан
того как родился наш Фредди, мы проводим на но ных с темпераментом, но проявиться независимо от
гах всю ночь, меняя ему пеленки, кормя его и стара него (Rothbart & Bates, 1998). Например, крайняя
ясь успокоить». Нет сомнений в том, что одни мла чувствительность младенца к эмоциональным стиму
денцы спокойнее других, так же как одни проявляют лам может способствовать возникновению отчужде
повышенную активность, другие, скажем, более воз ния от окружающих в момент начала самостоятель
будимы, чем их сверстники, и эти различия часто ста ных передвижений или достижения дошкольного
новятся заметными в первые же дни или недели жиз возраста; со временем эта тенденция может транс
ни (Thomas & Chess, 1977). Но какое отношение име формироваться в межличностный стиль, характери
ет все это к патологическому развитию? зуемый безразличием к другим людям, и, соответ
Считается, что развитие эмоциональной регуля ственно, неприятием со стороны сверстников или
ции и дисрегуляции обусловлено как социализаци другими трудностями. Кроме того, негативный аф
ей, так и врожденной предрасположенностью, или фект младенца может способствовать возникновению
темпераментом. Темпераментом называют стиль отчужденности или равнодушия у матери, что ведет к
поведения ребенка, который проявляется на раннем ослаблению привязанности и семейным конфликтам.
этапе развития (например, нервозность или пугли Подведем итог. Эмоциональная регуляция пред
вость), формируя отношение ребенка к среде и на полагает многообразие все более усложняющихся
оборот (Emde & Spicer, 2000; Rothbart & Bates, задач развития, достижение каждой из которых об
1998). Темперамент — это составная часть личнос легчается формированием здоровых отношений и
ти, поэтому он часто рассматривается как один из другими ресурсами среды. Возможность возникно
первых строительных кирпичиков в ее фундаменте. вения различных препятствий на пути выполнения
Конституциональные наклонности не предполагают этих задач зависит от взаимного соответствия ребен
неизбежности тех или иных психических расстройств; ка и среды и согласованности их интеракций. Счи
скорее, результат их развития зависит от взаимодей тается, что эмоциональная дисрегуляция является
ствия врожденных наклонностей (ослабляющих или следствием помех в соответствующих процессах раз
защищающих) и изменяющихся обстоятельств, таких вития.
как благоприятная или стрессовая среда.
С опасностью возникновения признаков патоло Поведенческие
гического развития связывают три основных пара
метра темперамента (Rothbart & Mauro, 1990). и когнитивные влияния
1. Позитивный аффект и доступность. Этот Поведенческие и когнитивные объяснения пато
параметр описывает «покладистого ребенка», кото логического поведения ребенка акцентируют внима
ние на принципах научения, которые формируют Прикладной поведенческий анализ. Основыва

поведение детей и их интерпретацию окружающего ясь на классических исследованиях Б. Ф. Скинне
мира. Поведенческие и когнитивные подходы разли ра, ППА основан на функциональном взгляде на
чаются главным образом по степени использования поведение, особенно на связи между поведением,
когнитивных понятий и процедур в понимании и его предпосылками и последствиями. Не делается
описании поведения (Wilson, 1995). Прикладной никаких имплицитных допущений относительно
анализ поведения, находящийся на одном полюсе основополагающих потребностей или мотивов, ко
континуума, сосредоточен исключительно на на торые способствуют возникновению патологичес
блюдаемом поведении и отрицает то, что когнитив кого поведения; скорее, ППА описывает и проверя
ное опосредование является необходимым услови ет функциональные связи между стимулами, реак
ем объяснения поведения. На другом полюсе нахо циями и последствиями. ППА также основывается
дится теория социального научения, которая в на четырех первичных принципах оперантного
большей мере полагается на когнитивные процессы обусловливания, которые объясняют, как поведе
и объяснения. ние усваивается или изменяется в результате вли
Большинство поведенческих объяснений оттал яния конкретных факторов. Вероятно, вам хорошо
кивается от того, что ребенка легче понять и описать, знакомы эти четыре принципа: позитивное и нега
исходя из его поведения в определенной ситуации, тивное подкрепление — любые действия, которые
а не с точки зрения устойчивых черт личности. Хотя усиливают целевую реакцию; погашение и наказа
предыстория научения ребенка и представляет ин ние ослабляют реакцию. Дети очень умело улавли
терес, поведенческие методы сосредоточены на бо вают связи между своим поведением и его послед
лее прагматичном, экономном объяснении конкрет ствиями и обладают поразительной способностью
ного проблемного поведения. Следуя той же логи использовать эти связи. Эти принципы оперантно
ке, этот подход признает, что успех в изменении го обусловливания действуют безотказно в самых
проблемного поведения не предполагает знания ис разных прикладных областях, начиная с базовых
точника и причин этого поведения. С другой сторо экспериментальных исследований и кончая клини
ны, когнитивные теоретики интересуются тем, как ческим лечением и менеджментом в экономике
определенные паттерны мышления развиваются во (DeGrandpre, 2000).
времени и как они связаны с конкретными поведен
ческими приемами, такими как преодоление трудно Классическое обусловливание. Опираясь на зна
стей. Ниже мы приводим краткий обзор некоторых менитые опыты Павлова по обусловливанию реф
из основных поведенческих и когнитивных теорий. лексов и эксперименты Уотсона с маленьким Аль
бертом, классическое, или респондентное, обуслов
ливание объясняет усвоение девиантного поведения
на основе парных ассоциативных связей между
прежде нейтральным стимулом (например, матема
тическими задачами) и безусловными стимулами,
такими как пища или критика. Любое нейтральное
событие может стать условным стимулом, если его
достаточное число раз сочетать с событием, которое
уже вызывает у объекта определенную реакцию.
Парные связи могут помочь объяснить причины
ряда проблем, связанных с привязанностью у детей
и подростков, хотя мы обычно не знаем, какой была
первоначальная ассоциативная связь. Вдобавок, од
новременно могут действовать несколько парадигм
научения. По этой причине распространены дуаль
ные объяснения нежелательного поведения (т. е.
комбинации особенностей как оперантного, так и
классического обусловливания).
Вернувшись к трудностям Джейка, представим
себе, что он связывает чтение (нейтральное событие)
с унижением или тревогой (безусловный стимул), и
это заставляет его избегать негативно окрашенной
деятельности. В свою очередь, такой выход из поло
жения вызывает уже собственный ряд последствий:
тревога мальчика уменьшается, и он избавляется от
ощущения униженности. Этот анализ учитывает как
инструментальное, так и респондентное обусловли
вание в качестве составной части предыстории обу
чения Джейка. Можете ли вы предложить возможные
Растущие когнитивные способности детей играют роль изменения среды или связей, которые модифицирова
как в нормальном, так и в патологическом развитии. ли бы поведение Джейка желательным образом?
62 ◊ Глава 2
Социальное научение и когнитивная способ ИТОГИ РАЗДЕЛА

ность. Объяснения с точки зрения социального на
учения рассматривают не только проявленное пове
дение, такое как школьные трудности Джейка, но • Эмоциональная реактивность и регуляция
также роль возможных когнитивных посредников, являются важнейшими аспектами раннего и после
которые могут влиять прямо или косвенно на подоб дующего развития, влияя на качество социальных
ное поведение. Согласно объяснению теории соци интеракций детей и их отношения с социальной сре
ального научения, предложенному Албертом Банду дой на протяжении всей жизни.
рой (Bandura, 1977, 1986), поведение может усваи • Три основные подхода к патологическому по
ваться не только за счет оперантного и классического ведению, основанные на принципах научения, опи
обусловливания, но также косвенно, путем обсерва раются на прикладной анализ поведения, принципы
ционного (викарного) научения. Дети могут усваи классического обусловливания, а также теорию со
вать новую модель поведения, просто наблюдая за циального научения и социального познания. Пос
тем, как ей следует другой человек — без явного под ледние теории придают большее значение когнитив
крепления или практики. ным процессам, сопутствующим проявленному по
Социальное научение также включает в себя со ведению или предваряющим его.
циальное познание при усвоении и желательного, и
нежелательного поведения. Социальное познание
связано с размышлениями детей о себе и окружаю
щих и способствует формированию представлений
о себе, об окружающем социальном мире и о своих ВЛИЯНИЯ СО СТОРОНЫ СЕМЬИ
отношениях с этим миром. Представления эти не
фиксированы, они постоянно обновляются благода И СОЦИАЛЬНОГО ОКРУЖЕНИЯ
ря процессу созревания и социальным интеракциям
(Noam, Chandler & LaLonde, 1995). Непрерывное Помимо биологических и психологических влия
когнитивное развитие детей в таких областях, как ний и нормальное, и патологическое развитие детей
логика, решение социальных задач и произведение зависит от социального и средового контекста. Пони
атрибуций, помогает им осмыслять себя и свое от мание этого контекста требует учета и проксимальных
ношение к социальному окружению. Кроме того, (ближних), и дистантных (отдаленных) событий, а
социальнонаученческая и социальнокогнитивная также событий, непосредственно влияющих на ребен
точки зрения учитывают роль аффекта и важность ка в конкретной ситуации и в конкретное время. Мы
контекстуальных переменных (например, семьи и рассматриваем эти широкие условия среды и опыт
сверстников) как для возникновения, так и для за научения в контексте семьи и сверстников, а также в
крепления проблемного поведения (Lemerise & социальном и культурном контексте.
Arsenio, 2000).
Что именно мы имеем в виду, когда говорим о сре
Подобно индивидуальным различиям в темпера де ребенка? Семью? Группы сверстников? Чистый
менте и эмоциональной регуляции, существуют глу воздух? Чтобы оценить сложную систему, которая
бокие различия в способах обработки информации образует мир ребенка и влияет на качество адапта
и осмысления окружающего мира. Как и взрослым, ции, мы должны выйти за рамки традиционного
детям присуще естественное желание оценивать взгляда на среду, определяющего ее как одномерное
свое поведение или деятельность в разных обстоя или узкоопределенное жизненное пространство.
тельствах, особенно когда они связаны с возможно Среда ребенка постоянно меняется в ходе изменения
стью поражения или опасностью. У некоторых де ее многочисленных компонентов, подобно тому, как
тей, подростков и взрослых такая самооценка может на озеро или реку воздействуют и проксимальные
быть основана на ложных представлениях или иска события (например, ливень), и более дистантные
жениях; у других же атрибутивная погрешность, (например, глобальное изменение климата).
касающаяся собственных способностей или чужих
намерений, вызывает шаблонную интерпретацию На рис. 2.6 изображена экологическая модель Брон
событий, которая соответствует уже существующе фенбреннера (Bronfenbrenner, 1977), которая отобра
му у них представлению о себе или окружающих жает, насколько это возможно, богатство и глубину
(«Я получил высокую отметку по математике пото различных слоев среды ребенка, представляя ее в виде
му, что экзамен был слишком легким»; «Он — дурак, ряда включенных одна в другую взаимосвязанных
поэтому кому какое дело, если я над ним поиздева структур. Отметьте, что ребенок находится в центре
юсь?») (Dodge & Schwartz, 1997). сферы влияний, содержащей множество уровней, со
единенных друг с другом определенным образом. Бли
После того как обсервационное научение было жайшая среда ребенка — это члены семьи и домашнее
впервые описано в начале 1960х гг., когнитивные окружение, но она быстро усложняется по мере того,
модели стали более содержательными и сложными, как дети начинают посещать дошкольные учреждения,
и мы часто будем прибегать к их помощи. Когнитив гулять в ближайших парках и заводить друзей.
ные искажения, недостаточное когнитивное опосре
дование и атрибутивные стили являются важными Социальные условия, характерные для данного
детерминантами развития поведенческих и эмоцио общества в целом, также воздействуют на ребенка,
нальных проблем (Crick & Dodge, 1994). но он не ощущает эти влияния непосредственно.
Работа и друзья родителей, доступные службы под дует обращаться (например, санкционирование те
держки семьи (например, службы здравоохранения лесных наказаний), чему их следует учить и к каким
и социального обеспечения) и подобные муници целям они должны стремиться (Garcia Coll, Akerman
пальные образования (как позитивные, так и нега & Cicchetti, 2000). Эти уровни влияний среды и их
тивные) составляют расширенную, по сравнению с взаимодействие с ребенком (они влияют на ребен
первой, социальную среду ребенка (Burton & Jarrett, ка, а он — на них) очень важны для понимания ха
в периодике). Наконец, хотя и далекая от повседнев рактера конкретных проблем — жестокого обраще
ной жизнедеятельности ребенка, культурная и поли ния с ребенком и безразличия, расстройства аппети
тическая идеология определяет то, как с детьми сле та и многих других.
Рис. 2.6. Экологическая модель влияний среды. (На основании теории Бронфенбреннера, представленной в Shaffer, 1996.)
64 ◊ Глава 2
Эволюция и привязанность обходимо рассмотреть процессы, происходящие

внутри так называемых проблемных семей, а также
Изучение патологического развития многим обя типичные и уникальные влияния этих процессов как
зано экстенсивной работе с животными, отчетливо на отдельных членов семьи, так и семейные подсис
показавшей, насколько важна для эмоционального темы. Внутри семьи наибольшее внимание мы уде
здоровья ребенка ранняя привязанность к родителю. лим отношениям мать—ребенок и супружеской под
Боулби (Bowlby, 1973, 1988) объединил аспекты системе, меньшее — роли родных братьев и сестер
эволюционной биологии с существующими психо (сиблингов) (Hetherington, Reiss & Plomin, 1994) и
динамическими концепциями раннего опыта, создав отцов (Cabrera, TamisLeMonda, Bradley, Hofferth &
свою теорию привязанности. Привязанностью на Lamb, 2000; Phares & Compas, 1992).
зывают процесс установления и поддержания эмо
Теоретики семейных систем утверждают, что
циональной связи с родителями или другими эмо
трудно понять или предсказать поведение конкрет
ционально значимыми опекунами. Этот процесс
ного члена семьи, например ребенка, в отрыве от
происходит непрерывно, начинаясь, как правило,
поведения других ее членов (B. M. Wagner & Reiss,
между 6м и 12м месяцами жизни, и обеспечивает
1995). Этот взгляд согласуется с названными уже
младенцев надежной устойчивой базой, опираясь на
исходными предпосылками патологического разви
которую они могут исследовать и познавать окружа
тия детей: в центре внимания часто оказываются
ющий мир (Waters, Merrick et al., 2000).
отношения детей со средой, а не отдельный ребенок
В теории привязанности инстинктивное поведе или подросток, изучаемый изолированно от среды.
ние не является строго предопределенным — скорее, Однако этот взгляд нередко расходится с ведущими
благодаря научению и обратной связи, корректиру психологическими и психиатрическими подходами
ющей цель, оно организуется в виде гибких, ориен к психопатологии, хотя он и совместим с процесса
тированных на цель систем. Младенцы, по словам ми развития, такими как трансакция.
Боулби, «преадаптированы» к тому, чтобы совер
Все чаще и чаще изучение индивидуальных фак
шать действия, обогащающие отношения, такие как
торов и контекста среды ребенка, например, семьи
ориентирование, улыбки, плач, цепляние, подача
и отношений со сверстниками, рассматриваются как
сигналов и (когда они учатся передвигаться) поиск
взаимно совместимые и полезные как для теории,
контакта. Однако чтобы выжить, младенцы должны
так и для медицинского или психологического вме
привязаться к какомуто определенному человеку,
шательства. Более того, инструментальную роль в
который доступен и склонен откликаться на их по
управлении поведением и адаптацией детей играют
требности. Взрослым также присущи поведенческие
способы, которыми семья, как единое целое, справ
реакции, которые обеспечивают привязанность,
ляется с типичными и нетипичными стрессами, та
удовлетворяют потребности младенца и дополняют
кими как конфликт и безработица. Стресс способ
его реакции откликом — улыбками, прикосновени
ствует изменению, развитию и реорганизации семей
ями, объятиями и покачиваниями.
(C. P. Cowan, P. A. Cowan, Heming & Miller, 1991), а
Развивающиеся отношения младенец — родитель исход подобных событий зависит от характера и тя
помогают ребенку управлять поведением и эмоция жести стресса, качества функционирования семьи до
ми, особенно в условиях опасности или стресса. Со стресса, а также семейных ресурсов и навыков пре
ответственно, привязанность выполняет важную одоления трудностей (Rutter, 2000b). Некоторыми
функцию снятия стресса. Младенца побуждают под из наиболее важных связанных с семьей вопросов,
держивать равновесие между желанием сохранить имеющих отношение к обсуждению детских рас
знакомое и стремлением получать, исследовать и стройств, являются: родительская депрессия, жесто
использовать новую информацию. Уверенность в кое обращение с ребенком, алкоголизм родителей,
собственных силах растет, когда объект привязанно развод, супружеское насилие и совершение родите
сти обеспечивает надежную базу для подобного ис лями уголовных преступлений.
следования (Bretherton, 1995). Кроме того, на осно Все эти разные семейные и личные вопросы име
ве этих первых важнейших связей у ребенка форми ют общее свойство: они влияют на развитие ребен
руется внутренняя рабочая модель отношений — ка. Они подрывают, нарушают и осложняют предпо
образ того, что он ожидает от окружающих и как он лагаемый последовательный уход за ребенком и
к ним относится. В табл. 2.2 представлены три ос удовлетворение его основных потребностей. В свою
новных организованных паттерна привязанности, а очередь, подобные осложнения влияют на способ
также их теоретические и эмпирические связи с раз ность ребенка формировать нормальные отношения
личными формами психопатологии. Однако помни со сверстниками, учителями и прочими взрослыми
те, что особенности привязанности составляют толь (Sameroff, 1995).
ко один аспект отношений между людьми (Rutter &
Stroufe, 2000).
Контекст семьи и сверстников

Исследования детской психопатологии акценти
ИТОГИ РАЗДЕЛА
руют все большее внимание на роли семейной сис
темы, сложных отношениях внутри семьи и взаим • Эволюционные подходы к патологическому
ных влияниях различных семейных подсистем. Не поведению ребенка акцентируют внимание на разви
Таблица 2.2
Типы привязанности и их связь
с патологическими исходами
ТИП ПОВЕДЕНИЕ В НЕОБЫЧНОЙ ВЛИЯНИЕ НА ОТНОШЕНИЯ ВОЗМОЖНЫЙ

ПРИВЯЗАННОСТИ СИТУАЦИИ1 ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИСХОД
Надежная Младенец охотно отходит от родителя Люди, у которых была Хотя люди, имеющие
и с удовольствием познает мир. Когда сформирована надежная ранняя надежную привязанность,
младенец опасается незнакомца или привязанность, обычно стремятся могут испытывать психологический
огорчен разлукой, он ищет контакта к прочным отношениям, дистресс, их стратегия построения
с родителем; затем, найдя его, обеспечивающим поддержку, отношений выполняет функцию,
возвращается к начатым и эффективно их используют защищающую от патологических
исследованиям и игре исходов
Ненадежная: Младенец занят исследованиями, В детстве и зрелости люди Расстройства поведения;
тревожный, но его интеракции с родителем с ненадежным, отчужденным агрессивное поведение;
отчужденный тип мало аффективны. Младенец паттерном ранней привязанности депрессивные симптомы (обычно
проявляет малую настороженность обычно маскируют эмоциональную как следствие неуверенности
по отношению к незнакомцам и, как экспрессию. Они часто считают себя в себе)
правило, расстраивается, только неуязвимыми для оскорблений,
оставаясь в одиночестве. По мере а других людей — незаслужиI
нарастания стресса, отчуждение вающими доверия
усиливается
Ненадежная: Младенец равнодушен или резистентен В детстве и зрелости людям с Фобии; тревога;
тревожный, к исследованиям и игре и с опаской ненадежным, резистентным психосоматические
резистентный тип встречает новые ситуации паттерном ранней привязанности симптомы; депрессия
и незнакомцев. Младенца трудно бывает трудно справиться
успокоить, когда он после разлуки с тревогой. Как правило, они
воссоединяется с родителем, и его проявляют эмоции слишком
активный поиск контакта может интенсивно и сохраняют негативные
сопровождаться плачем и волнением представления о себе
Дезорганизованный, У младенца отсутствует согласованная Люди дезорганизованного, Нет единой точки зрения; как
дезориентированный стратегия привязанности. Он выглядит дезориентированного типа правило, широкий спектр
тип обескураженным в новой ситуации, неспособны прочно привязаться расстройств личности
(неорганизованная и лишен согласованного паттерна к комуIлибо; для них характерно (van Ijzendoorn, Schuengel &
стратегия) управления эмоциями неразборчивое дружелюбие BakermansIKranenburg, 1999)
(малоселективная привязанность)
1
Необычная ситуация — это метод оценки привязанности младенец—родитель. Она включает в себя серию все более
стрессовых разлучений и воссоединений, которые напоминают типичные повседневные события, например, встречу с
незнакомыми людьми и ситуацию, когда ребенок остается один (Ainsworth, Blehar, Waters & Wall, 1978).
Примечание: Связь между типами привязанности и патологическим развитием основана как на теоретических, так и на
эмпирических данных, представленных в: E. A. Carlson & Sroufe, 1995.
вающихся отношениях младенец—родитель, которые здоровым, что оказывает влияние на определения

помогают младенцу управлять поведением и эмоци и услуги, связанные с психическим здоровьем де
ями, особенно в случае опасности или стресса. тей (Millstein, Petersen & Nightingale, 1993). Такой
• Нормальное и патологическое развитие детей динамический, интерактивный подход к психичес
зависит от разнообразных условий среды и социаль кому здоровью признает важность и индивидуаль
ного окружения. К этим условиям относятся отно ных, и средовых факторов для позитивного разви
шения в семье и отношения со сверстниками, а так тия. Экологические и системные взгляды на здоро
же более широкий социальный и культурный кон вье и поведение людей, освещенные выше, придают
текст. дополнительный импульс этому развивающемуся
подходу, поскольку в их рамках адаптация челове
ка рассматривается в контексте среды и различных
Предваряющий комментарий связей.
Понимание обществом нормального развития Сегодня здоровье и успешная адаптация детей
детей постепенно становится более целостным и рассматриваются как значимые аспекты изучения
66 ◊ Глава 2
детской патопсихологии. Наряду с акцентом на ук КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

реплении здоровья, сегодняшние исследования и
общественное сознание пришли к мысли о том, что
детские расстройства имеют много общих клини адаптационная неудача (adaptational failure)
ческих особенностей и причин. Укрепление здоро психопатология развития (developmental psy
вья способствует положительным изменениям, рас chopathology)
ширению возможностей и повышению компетен
тности в реализации присущего человеку потенциала макропарадигма (macroparadigm)
здоровья (R. M. Kaplan, 2000). Применительно к организация развития (organization of development)
развитию ребенка, такая трактовка признает мно сенситивные периоды (sensitive periods)
гопричинный и интерактивный характер многих этиология (etiology)
психических расстройств, возникающих у детей и
взрослых, а также важность контекстуальных фак взаимозависимость (interdependence)
торов, и указывает на важность соответствия спо трансакция (transaction)
собностей индивидов вызовам и опасностям среды непрерывность (continuity)
(Masten & Curtis, 2000). На протяжении всей кни
ги мы будем возвращаться к многообразным разви дискретность (discontinuity)
тиесенситивным, системоориентированным мето нервная пластичность (neural plasticity)
дам, с помощью которых можно изучать детскую поведенческая генетика (behavioral genetics)
патопсихологию. лобные доли (frontal lobes)
Названные концептуальные сдвиги постепенно эпинефрин (epinephrine)
меняют облик служб психического здоровья и обра
зования, занимающихся детьми и подростками, и кортизол (cortisol)
имеют важное значение для таких сфер, как педиат гипоталамогипофизарнонадпочечниковая ось
рия, психология, психиатрия, социальная работа, (hypothalamicpituitaryadrenal axis)
патронаж и педагогика. Что люди думают о здоро контуры мозга (brain circuits)
вье, как организована их повседневная жизнь, как
развивается социальная политика, как распределя эмоциональная реактивность (emotion reactivity)
ются социальные ресурсы и как проводится подго эмоциональная регуляция (emotion regulation)
товка специалистов для осуществления этой поли темперамент (temperament)
тики — методы решения этих вопросов достигли социальное научение (social learning)
наивысшей точки развития в истории человечества.
Это позволяет серьезно модернизировать соответ социальное познание (social cognition)
ствующие службы с целью оказания квалифициро привязанность (attachment)
ванной помощи детям и подросткам, которые пока семейная система (family system)
не могут отстаивать свои интересы. Хотя это поло
жительное влияние на сферу психического здоровья укрепление здоровья (health promotion)
пока еще не вполне воплотилось в реальной деятель
ности (Takanishi, 1993), нас воодушевляет тот про
гресс, которого за прошедшее столетие добилось об
щество в понимании и удовлетворении насущных
потребностей детей.
Глава 3
ИССЛЕДОВАНИЯ
Все, кто пьет это лекарство, вскоре выздоравли
вают, за исключением тех, кому оно не помогает,
каждый из которых умирает. Поэтому очевидно,
что оно не действует только в неизлечимых
случаях.
Слова, приписываемые Галену (II в. н. э.)
68 ◊ Глава 3
В этой главе мы обсудим процесс исследования и лампочке. Все утверждения, которые он делает,
многочисленные трудности, с которыми сталкива были проверены и оказались неосуществимыми.
ются те, кто изучает проблемных детей и их семьи. (New York Times, 16 января 1880)
Несмотря на различие отдельных характеристик
изучаемых объектов, любое исследование можно
определить как систематический способ постановки
вопросов — метод изыскания, который следует оп Теория микробов Луи Пастера — смехотвор!
ределенным правилам. ная фикция. (Pachet, профессор физиологии, Ту!
луза, 1872)
К счастью, электрическая лампочка, пастериза

ция и многие другие идеи, к которым когдато отно
НАУЧНЫЙ ПОДХОД сились со скептицизмом, себя оправдали. Тем не
менее в детской патопсихологии существуют нема
Приемы научного исследования направлены на лые основания для скептицизма по отношению к
изучение явлений систематическими методами, кото результатам исследований (Kazdin, 1998). Вопер
рые являются шагом вперед, по сравнению со случай вых, эксперты по детским расстройствам часто рас
ными наблюдениями. Наука требует, чтобы выводы, ходятся во мнениях — эти конфликтующие мнения
подобные тому, который приписывают Галену, были получают устойчивое освещение в газетах, журналах
основаны на теориях, подтверждаемых данными кон и телевизионных токшоу. Ответы, которые мы по
тролируемых исследований, и чтобы наблюдения лучаем на свои вопросы (например, «Делает ли де
были проверены и повторены, перед тем как будут тей более агрессивными показываемое по телевиде
сделаны заключения. В детской патопсихологии на нию насилие? Оказывают ли ясли и детские сады
учный подход особенно важен. Порой связи между вредное влияние на эмоциональную адаптацию де
представляющими интерес переменными могут ка тей?»), часто зависят от того, кому мы задаем эти
заться очевидными, когда их наблюдают вскользь — вопросы. Вовторых, данные исследований в детской
например, связь между потреблением ребенком боль патопсихологии часто противоречат друг другу. На
шого количества сахара и гиперактивностью, — но на пример, в большинстве исследований обнаружива
самом деле эти связи часто бывают замаскированы ется, что девочки школьного возраста более подвер
сложными интеракциями и комбинациями перемен жены депрессии, чем мальчики, но некоторые пси
ных. Родители и специалисты, работающие с детьми, хологи сообщают о большей распространенности
имеют склонность связывать между собой перемен депрессии у мальчиков, чем у девочек, а третьи не
ные, которые они наблюдают, и объединять их с соб выявляют никаких различий. Как же нам подходить
ственными системами представлений. Эти связи мо к этим не согласующимся между собой и часто про
гут быть сочтены твердо установленными, независи тиворечивым данным?
мо от того, в какой степени данные переменные в Третья причина скептицизма состоит в следую
действительности связаны друг с другом, или от того, щем: исследования приводят к различным рекомен
подтверждается ли эта связь фактами (Kazdin, 1998). дациям, касающимся того, как следует помогать де
Для сферы детской патопсихологии характерна тям с проблемами. Бывают случаи, когда один и тот
существенная доля ненаучных представлений, а так же метод лечения показывает себя эффективным, не
же многообразные домашние средства и модные ме оказывает никакого воздействия и приносит вред.
тоды лечения. Простые объяснения, такие как «сахар Вот что сказал один практикующий врач, услышав
вызывает гиперактивность», или простые решения, на конференции о новом эффективном методе лече
например, «родитель никогда не должен уступать
просьбам ребенка», соблазнительны, поскольку они
сулят родителям или учителям легкий ответ или бы
строе решение сложной проблемы. «Народная муд
рость» и модные методы лечения намеренно или не
намеренно играют на чувствах родителей детей с про
блемами, родителей, которые отчаянно хотят своим
детям самого лучшего. В большинстве случаев эти
ответы или средства не срабатывают, но иногда они
приводят к неблагоприятным последствиям и издер
жкам для проблемных детей и их семей.
Люди всегда проявляли определенный скептицизм
в отношении научных исследований, ведущих к но
вым знаниям. Оцените следующие комментарии:
Еще несколько неудачных попыток, и мы вско! Последние исследования в детской патопсихологии приве
ре забудем об Эдисоне и его электрической ли к новым важным открытиям.
Исследования ◊ 69
ния: «Я лучше поскорее отправлюсь домой и приме нуальная помощь со стороны «облегчающего» осу
ню его до публикации результатов исследования, ко ществляется в неопределенных пределах, возмож
торые покажут, что он не помогает!» ность прямого влияния с его стороны остается.
Вчетвертых, многие заключения на основании Облегченная коммуникация получила широкую
исследований с детьми делаются с оговорками — ред рекламу, когда было сообщено, что после нее дети
ко когда даются «чернобелые» ответы. Умеренная демонстрировали уровень грамотности и интеллек
дисциплина — хорошо; слишком слабая или слишком туальной компетенции, намного превосходящий их
суровая дисциплина — плохо. Какието методы лече ожидаемые способности (Biklen, 1990). Результаты
ния могут помогать одним детям, но не другим, маль рассматривались как особо значимые, поскольку
чикам, но не девочкам, детям младшего, но не стар типичный ребенок, проходивший курс облегченной
шего возраста, в одних ситуациях, но не в других. коммуникации, страдал всю жизнь аутизмом или
глубокой умственной отсталостью или тем и другим
Наконец, даже когда научные свидетельства отли
одновременно и никогда не разговаривал (Jacobson
чаются относительной ясностью и приводят к консен et al., 1995). Например, по данным одного сообще
сусу, многие родители и специалисты могут отвергнуть ния, немая девочка, явно не понимавшая назначения
полученные результаты, поскольку они сталкивались денег или значимость праздников или подарков,
с исключением, обычно таким, которое почерпнуто из якобы напечатала, что она не любит Рождество, по
личного опыта. Например, несмотря на обширные ис тому что у нее нет денег на то, чтобы купить своей
следовательские данные, показывающие, что регуляр матери подарок (Dillon, 1993). Сторонники облег
ное использование родителями сурового физического ченной коммуникации утверждают, что благодаря
наказания может крайне негативно сказаться на детях этому методу дети с аутизмом могут подбирать фра
(см. главу 14 «Жестокое обращение с детьми и отсут зы и предложения, описывающие сложные воспоми
ствие родительской заботы»), родитель может возра нания и чувства, и демонстрировать другие разви
зить: «Мой отец наказывал меня ремнем, когда я был тые языковые навыки (Biklen & Cardinal, 1997).
ребенком, и именно это научило меня тому, как нужно
Облегченная коммуникация получила широкое
себя вести!»
некритическое освещение в популярных СМИ и
Поскольку никакое одиночное исследование не постоянно используется в работе с тысячами непол
является совершенным, важно быть информирован ноценных детей, обходясь, вероятно, в миллионы
ным потребителем и помнить, что любая область долларов ежемесячно (Mulick, Jacobson & Kobe,
науки продвигается вперед благодаря систематичес 1993). Однако критики облегченной коммуникации
кому накоплению данных, а не одиночным исследо оценивают эту процедуру как шарлатанство — ни
ваниям. Последние исследования в детской патопси чем не отличающееся от планшетки для спиритичес
хологии привели к огромным и поражающим вооб ких сеансов. Можно ли приписать экстраординар
ражение шагам в понимании детей с проблемами, и ные результаты применению облегченной коммуни
того, как им лучше всего помочь. В следующем раз кации или же они являются фикцией? Научные
деле говорится о некоторых уроках, которые следу исследования указывают на фикцию — объективные
ет извлечь из ситуации, когда научные методы и сви демонстрации и контролируемые исследования си
детельства игнорируются или отвергаются. стематически обнаруживают, что предполагаемая
коммуникация ребенка контролируется «облегчаю
Облегченная коммуникация: щим» (см. врезку 3.1 «Крупным планом»). Осуще
ствляет коммуникацию именно «облегчающий», а
случай из практики не ребенок (Jacobson et al., 1995).
Рассказ об облегченной коммуникации является Облегченная коммуникация представляет особый
интересной иллюстрацией модных методов лечения. интерес для нашего обсуждения научного подхода,
Это также пример того, как широкая обществен поскольку она отвечает многим из критериев псев
ность и, к сожалению, некоторые специалисты могут донауки: демонстрации благотворного воздействия
не признавать потребность в научных свидетельствах основаны на чьихто рассказах или недостоверных
(Gorman, 1999; Jacobson, Mulick & Schwartz, 1995). свидетельствах; базисные способности ребенка и
Облегченная коммуникация (facilitated communication, возможности спонтанного улучшения игнорируют
FC) — это разработанная, повидимому, из лучших ся; а соответствующие научные процедуры отверга
побуждений, но очень противоречивая и неправиль ются (Jacobson et al., 1995). Облегченная коммуни
но используемая процедура обучения коммуника кация также иллюстрирует потенциально вредные
тивным навыкам детей с аутизмом и другими нару эффекты использования практики, не основанной на
шениями. Метод состоит в том, что «облегчающий» научных свидетельствах. Родители, желающие для
обеспечивает мануальную помощь, легко прикасаясь своих детей самого лучшего, и загруженный работой
к кисти, запястью или руке ребенка, когда тот, пред персонал особенно уязвимы перед ложными надеж
положительно, осуществляет коммуникацию, печа дами, которые подают сомнительные вмешатель
тая на клавиатуре или указывая на буквы алфави ства, прежде всего, когда авторитетные лица непра
та. Предполагаемая цель мануальной поддержки со вильно представляют или интерпретируют послед
стороны «облегчающего» — помочь ребенку нажать ствия лечения, знакомя родителей с подходом.
на те клавиши, на которые он хочет нажать, не влияя Негативное влияние облегченной коммуникации на
при этом на выбор клавиши. Однако, поскольку ма семьи явно просматривается в следующем коммен
70 ◊ Глава 3
Врезка 3.1
Облегченная коммуникация:
кто осуществляет коммуникацию?
Споры вокруг облегченной коммуникации (FC) стали особенно жаркими и даже привели некоторые семьи к
катастрофическим последствиям, когда люди, облегчающие коммуникацию, решили, что обнаружили сооб"
щения о насилии над ребенком, совершаемом членами семьи. В одном таком случае предполагаемого жесто"
кого обращения со стороны члена семьи облегченная коммуникация была проверена независимым экспер"
том в трех типах условий. В первых условиях вопросы могли слышать и девочка, и облегчающий ее коммуни"
кацию человек. При этом девочка правильно ответила на 8 или 9 из 10 вопросов. Во вторых условиях
облегчающий слушал музыку через наушники, в то время как девочке задавались вопросы. В этом случае
девочка не ответила правильно ни на один из вопросов. В третьих условиях и на «облегчающем», и на девочке
были наушники, и иногда они слышали одни и те же вопросы, а иногда — разные. В этих условиях девочка
ответила правильно на 4 из 10 вопросов, когда она слышала те же вопросы, что и облегчающий, но ответила на
все вопросы неправильно, когда слышала другие вопросы. Интересно, что 4 из неправильных ответов девочки
оказались правильными ответами на вопросы, которые слышал облегчающий. Какие же выводы можно сделать
из этой демонстрации? Кто осуществляет коммуникацию?
Источник: Autism Research Review, 6(1), 1992; процитировано в: Dillon, 1993, с. 287.
тарии, сделанном отцом маленького мальчика с • Облегченная коммуникация (FC) отвечает

аутизмом: многим из критериев псевдонауки, поскольку типо
вые научные процедуры игнорируются.
В следующем разделе мы рассмотрим процесс
«Специалисты очень быстро отвергают спо! исследования в детской патопсихологии. Сначала
собности больных аутизмом... Поэтому когда мы обсудим различные идеи и проблемы, к которым,
сторонники облегченной коммуникации говорят, как правило, обращаются исследователи, изучаю
что они нашли обходной путь, родители готовы щие детские расстройства. Далее мы рассмотрим
верить. Облегченная коммуникация подкрепля! методы, общие подходы и планы исследования, ис
ет нашу веру в своих детей. Но... занятия могут пользуемые при изучении психопатологии разви
стоить 250 долларов. Оборудование — еще 800 тия. Наконец, мы обсудим важные вопросы этики и
долларов. И что мы получаем за эти деньги? Нам прагматики.
говорят, что родители сами «не могут облегчать
коммуникацию». Облегченная коммуникация бу!
дет требоваться нашим детям всю жизнь, гово!
рят нам, и они никогда не смогут осуществлять
коммуникацию сами... Короче, цена, которую нас ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ПРОЦЕСС
просят заплатить за попытку общаться со свои!
ми детьми, — впустить в свои семьи незнаком! В науке есть нечто чарующее. Вы
цев, чтобы они стали посредниками в наших от! получаете просто огромную выручку
ношениях с детьми, и слепо верить всему, что догадок из пустякового вложения
нам говорит незнакомый человек». фактов.
Марк С. Пейнтер!старший (Dillon, 1993, p. 286) Марк Твен (1835–1910)
Исследование в детской патопсихологии лучше

всего охарактеризовать как многоступенчатый про
цесс, предполагающий принятие ключевых решений
ИТОГИ РАЗДЕЛА на разных этапах. Как правило, процесс начинается
с разработки гипотез на основании теории и преды
дущих результатов и с определения общего подхода
• Научный подход к детской патопсихологии — к исследованию. Далее следует выбор или разработ
это определенный образ мышления относительно ка единиц измерения собираемых данных, иденти
того, как лучше всего понять интересующие вопро фикация совокупности, которую следует изучить, и
сы и ответить на них, а не простое накопление спе выработка плана выборки из совокупности. В плане
циальных методов, практик или процедур. и процедурах исследования должен быть найден ба
• Наука требует, чтобы теории были подкреп ланс между практическими сторонами проводимой
лены свидетельствами, полученными в контролиру работы и адекватностью исследования, с тем чтобы
емых исследованиях, и чтобы наблюдения были про оно соответствовало изучаемой гипотезе. Финаль
верены и повторены перед тем, как будут сделаны ная стадия состоит из сбора и анализа данных, а так
выводы. же интерпретации результатов с привязкой их к те
Рис. 3.1. Исследовательский процесс в детской патопсихологии.
Примеры исследуемых проблем

ории и ранее обнаруженным фактам. В этом непре
рывном процессе открытия и интерпретации на ос
нове исследования могут затем использоваться для Уитни: Всегда в печали
выработки вопросов будущего исследования и сти
мулирования дальнейших изысканий. Я не понимаю, почему Уитни все время тоску!
Основные стадии исследовательского процесса ет. Она постоянно спорит со своим братом, ру!
приведены на рис. 3.1. Помните, что на каждой ста гает школу и ни с кем не дружит. Она всегда была
дии этого процесса должны приниматься во внима ребенком, подверженным переменам настрое!
ние этические аспекты проведения исследования с ния, но совсем испортилась, когда мы с мужем
детьми и их семьями. развелись. Являются ли причиной печали осо!
На практике большинство проблем в детской па бенности ее личности, развод, или же подобные
топсихологии лучше всего изучать, используя мно чувства вызывает у нее что!то, происходящее
жественные методы и приемы. Поскольку не суще дома или в школе?
ствует какогото одного правильного подхода, иссле
дование лучше всего осмыслять внутри некой Тито: Постоянные драки
основной схемы принятия решений. Подобная схема
требует понимания теоретических, методологических Тито постоянно дерется в школе с другими ре!
и практических вопросов, которые позволяют иссле бятами. Он никогда не делает то, о чем мы его
дователю принимать информированные решения от просим. Когда у Тито что!то не получается, он
носительно того, когда определенные исследова впадает в ярость и начинает швырять и ломать
тельские методы и приемы адекватны, а когда нет. вещи. Мой муж полагает, что Тито просто распу!
Чтобы изучать психопатологию развития, исследо щенный ребенок и все, что ему требуется, — это
вателям необходимо включить в общий процесс пла жесткая дисциплина. Он часто наказывает Тито
ны исследования и методы анализа данных, которые ремнем, но, похоже, это ни к чему не приводит.
могут разграничивать прямые и косвенные эффек Я по!настоящему обеспокоена. Изменится ли по!
ты, а также могут идентифицировать, сравнивать и ведение Тито? Не слишком ли строг мой муж? Чем
оценивать альтернативные пути развития для раз
я могу помочь в этой ситуации?
личных расстройств. Далее мы рассмотрим некото
рые из специальных вопросов, с которыми сталки
ваются на разных стадиях исследовательского про Это типовые вопросы, которые родители задают
цесса. о поведении и развитии своих детей. Те же самые
72 ◊ Глава 3
вопросы вызывают к жизни многочисленные иссле является рекуррентным (повторяющимся) рас

дования патологического поведения детей (Kazdin, стройством с неблагоприятным долговременным
1998). Как правило, исследование начинается с ги исходом. Это знание о течении депрессии привело к
потезы, которая представляет собой прогноз относи появлению многообещающих новых подходов в ле
тельно поведения, который вытекает из теории. Ис чении и профилактике депрессии у молодых людей,
следовательские гипотезы часто основаны на теори которые мы представим в главе 8, посвященной рас
ях атипического развития и поведения, которые мы стройствам настроения.
обсудили в главе 2 «Теории и причины детской па Как отмечалось в главе 1, примерно 10% детей
топсихологии». В некоторых научных исследовани страдают какимлибо клинически диагностируемым
ях пытаются сравнивать гипотезы, основанные на расстройством, а гораздо большее число детей де
одной теории, с гипотезами, основанными на другой, монстрируют специфические симптомы или суб
тогда как в иных стремятся проверить прогнозы, клинические проблемы. Однако эти общие уровни
выведенные из какойто одной теории. Когда теоре затушевывают огромное разнообразие в уровнях,
тическая база отсутствует или недостаточна, ученые обнаруживаемых от исследования к исследованию.
могут выбрать предмет исследования, не делая оп Весьма озадачивает, когда одно исследование сооб
ределенного прогноза. Например, какое влияние щает об уровне превалирования в 1%, а другое фик
оказывает взросление в семье с одним родителем на сирует для того же расстройства уровень в 20%. Ана
психологическую адаптацию ребенка? Большее ли логичным образом, обнаружено, что уровни детских
количество детей подвержено депрессии в наши дни, проблем варьируют от 6 до 20%, когда сообщения о
нежели тридцать лет назад? Более ли распростране них исходят от учителей, и от 10 до 40%, когда ис
но жестокое обращение с ребенком в нашем обще точником сообщений являются родители (Costello
стве, чем в других частях света? & Angold, 1995). На основании некоторых исследо
ваний, вы бы могли сделать вывод, что почти у каж
Типовые предметы исследования дого ребенка, с которым вы вступаете в контакт, име
ется проблема; на основании других — что пробле
Исследовательские гипотезы определяют выбор ма столь редка, что задаешься вопросом, существует
исследователем методов и планов исследования, ли она вообще. Какой же вывод верен? Чтобы отве
наиболее подходящих для получения ответов на по тить на этот вопрос, нам необходимо узнать коечто
ставленные вопросы. В этом разделе мы обсуждаем об эпидемиологических исследованиях и о том, как
типовые проблемы, исследуемые в детской патопси проводят оценку.
хологии. Важным вопросом в эпидемиологическом иссле
довании является следующий: «Что составляет слу
Характер и распределение детских расстройств. чай заболевания?» Случаи можно определять в тер
Эти вопросы касаются того, как определяются и ди минах одиночных симптомов, множественных сим
агностируются расстройства, как они проявляются птомов или паттернов симптомов с известными
в различном возрасте и в различных условиях, пат причинами и соответствующими характеристиками.
тернов симптомов, базовых уровней для различных Оценки превалирования варьируют в широких пре
проблем и их естественного развития с течением делах в зависимости от того, какое определение мы
времени. К подобным вопросам часто обращаются в используем. Определить случай заболевания в дет
эпидемиологическом исследовании, или изучении ской патопсихологии сложно, поскольку сами дети
возникновения, превалирования и совместного про не обращаются за помощью. Следовательно, если
явления детских расстройств и компетенций в кли поставить знак равенства между болезнью и обраще
нических и социальных выборках (Costello, 1990). нием за помощью, это может привести к заблужде
Уровни инцидентности (возникновения) отражают нию. Факторы, которые вызывают обращение за по
то, насколько часто в течение конкретного периода мощью, часто больше связаны с родителями ребен
времени появляются новые случаи расстройства. ка, учителями или врачом, чем с поведением ребенка.
Уровни превалирования (распространения) — это По этим причинам важно, чтобы мы изучали пси
все случаи как новые, так и ранее существовавшие, хопатологию развития не только у тех детей, которых
которые наблюдаются в течение конкретного пери приводят в клинику, но и у тех, которых не приводят.
ода времени. Оценки инцидентности и превалиро На протяжении всей этой книги вы увидите множе
вания можно получить за какойто ограниченный ство примеров разительных отличий в результатах
период времени, например за 6 месяцев, или за бо исследований, в зависимости от того, являются ли
лее длительный период. Превалирование в течение объектом исследования дети, являющиеся пациента
жизни показывает, страдали ли дети из выборки дан ми клиник, или же социальные выборки.
ным расстройством когдалибо ранее. Уровень и проявление детских симптомов и рас
Знание об опасности возникновения и проявле стройств часто меняются в зависимости от демог
нии индивидуальных расстройств в течение жизни рафических и ситуативных факторов, таких как
помогает нам понять характер расстройства и ис социоэкономический статус, супружеский статус
пользовать это понимание как основу для профи родителей, возраст и пол ребенка и так далее. Со
лактики и лечения (Costello & Angold, 1995). Напри ответственно, в большинстве исследований эти пе
мер, в лонгитюдных исследованиях подростков ременные должны быть оценены и проконтролиро
было обнаружено, что у многих из них депрессия ваны. Многие не согласующиеся результаты в дет
Врезка 3.2
Межкультурное эпидемиологическое исследование:
поведенческие проблемы, сообщенные
родителями детей из семи культур
Общие средние оценки проблем, согласно Контрольному перечню поведения ребенка (Child Behavior Checklist, CBCL), и сред
ние оценки проблем по каждой культуре для возрастных интервалов 6–8, 9–11, 12–14 и 15–17 лет. Общие средние оцен
ки по различным возрастам показаны непрерывными линиями. Китай не привел достаточного количества данных по
12–17летним. Обозначение культур: 1 — Австралия, 2 — Китай, 3 — Германия, 4 — Израиль, 5 — Ямайка, 6 — Пуэрто
Рико, 7 — США.
Общие оценки проблем в семи различных культурах

Потоки беженцев и иммигрантов все увеличиваются и в результате миллионы детей попадают в новые,
незнакомые условия. Оценка психического здоровья этих детей может быть затруднена из"за культур"
ных вариаций в том, что именно составляет патологическое поведение, как его идентифицировать и как
к нему относиться. Крийнен, Ахенбах и Ферхульст (Crijnen, Achenbach & Verhulst, 1997) изучили 6"месяч"
ные уровни превалирования детских проблем, сообщенных родителями или лицами, их заменяющими, в ис"
следовании, проведенном по семи культурам, используя один и тот же измерительный инструмент — Конт"
рольный перечень поведения ребенка (CBCL) (Achenbach, 1991). Как показано на диаграмме, общие оцен"
ки проблем детей в Пуэрто"Рико и Китае были выше общих средних по культурам. Напротив, суммарные
оценки проблем в Израиле, Германии и Австралии были ниже общих средних. Это эпидемиологическое
исследование показывает, что родители в различных культурах сообщают о различных уровнях проблем"
ного поведения у своих детей. Однако исследование не показывает, почему имеют место эти различия.
Чтобы ответить на этот вопрос, необходимы другие виды исследований.
Источник: Crijnen, Achenbach & Verhulst, 1997.
Примечание: Оригинальное сообщение включало данные по 12 культурам.
ской патопсихологии — прямое следствие интер вергающиеся жестокому обращению. Однако это
претаций результатов и/или исследовательских различие можно и не обнаружить, когда группы де
планов, которые неспособны принять во внимание тей, подвергающихся и не подвергающихся жесто
эти важные переменные. кому обращению, совпадают в отношении социаль
Например, дети, подвергающиеся физическому ноэкономического статуса (D. Wolfe & Mosk, 1983).
насилию, демонстрируют больше симптомов про Аналогичным образом, хотя расстройства поведе
блемы, оцениваемых родителями, чем дети, не под ния, как сообщается, более распространены среди
74 ◊ Глава 3
афроамериканских подростков, чем среди евроаме Insabella, 1998). Защитный фактор — это перемен
риканцев, эти данные, скорее всего, являются ре ная, которая предшествует интересующему нас ис
зультатом различий социальноэкономического ста ходу и уменьшает вероятность того, что последний
туса. То есть поведенческие расстройства превали будет иметь место. Тесные отношения между Уитни
руют в семьях с низким социальноэкономическим и ее мамой могут служить защитным фактором, ко
статусом, а поскольку в США афроамериканские торый предотвратит эпизоды депрессии в будущем.
дети чаще растут именно в таких семьях, велика ве Исследование факторов риска и защиты часто
роятность, что связь между расой и поведенческими требует, чтобы были изучены большие выборки де
расстройствами объясняется условиями, имеющими тей и чтобы множественные области функционирова
отношение к развитию в бедной семье (Lahey et al., ния детей (физического, интеллектуального, психосо
1995). Важность культурных различий показана во циального) оценивались на протяжении длительных
врезке 3.2 «Крупным планом», в которой дан при периодов времени. Это необходимо, поскольку (1)
мер эпидемиологического исследования типов пове фактически расстройство возникает только у неболь
денческих проблем, сообщенных родителями детей шого процента детей, которым оно может грозить; за
из семи культур. ранее неизвестно, какие области функционирования
детей будут затронуты и каким образом; точно так
Корреляты, риски и причины. Уитни, которую же заранее не известны моменты развития, в кото
мы упоминали в начале этого раздела, постоянно рые может возникнуть или повториться расстрой
тоскует, что, повидимому, связано с несколькими ство. Иногда последствия подверженности какому
переменными: ее предрасположенностью к смене то фактору риска в период младенчества или ранне
настроения, разводом родителей, проблемами в го детства могут остаться не замеченными до
школе и отсутствием подруг. Отвечает ли за ее пе наступления юности или зрелости. Возможность,
чаль какаялибо из этих переменных, одна или в со что будут иметь место отложенные, или спящие, эф
вокупности с другими? Если да, то каким образом? фекты, усложняет изучение факторов риска и защи
Переменными, представляющими интерес в детской ты, поскольку, если необходимо выявить отложен
патопсихологии, могут быть корреляты, факторы ные эффекты, детей следует наблюдать в течение
риска и защиты или причины других переменных. многих лет.
Значительная часть исследований в детской пато Наконец, еще одним видом переменных являют
психологии нацелена на получение ответов на воп ся причины, а это означает, что они влияют либо
росы, касающиеся связи между этими тремя общи непосредственно, либо через другие переменные, на
ми типами переменных и детскими психическими появление интересующего исхода. Отец Тито прибе
расстройствами. Поскольку большинство детских гал к суровым наказаниям, когда его сын плохо себя
расстройств являются результатом множественных вел. Являются ли эти наказания причиной агрессив
переменных различного типа, взаимодействующих ного поведения Тито? Перенимает ли Тито агрессив
друг с другом во времени, ответы на эти вопросы ность от своего отца? Вопросы, касающиеся причин,
редко бывают однозначными. сложны, поскольку то, что квалифицируется как
Коррелируемые переменные связаны между со причина, будет меняться в зависимости от интере
бой в определенный момент времени и нет какого сующих переменных и от того, насколько далеко в
либо явного доказательства, что одна предшествует прошлое может быть прослежена причинная цепоч
другой. Так, отсутствие у Уитни подруг связано с ее ка. Детерминанты расстройств детства редко вклю
печалью. Тоскует ли она потому, что не имеет под чают простые парные причинноследственные свя
руг, или же печаль мешает ей устанавливать дружес зи (Kazdin & Kagan, 1994). Поскольку детские рас
кие отношения? Поскольку мы не знаем, какая из стройства почти всегда являются следствием многих
этих переменных появилась первой, отсутствие у причин, задача исследователей — идентифициро
Уитни подруг и ее печаль являются коррелируемы вать относительное влияние каждого из этих факто
ми переменными. ров и определить, как они комбинируют или взаи
модействуют во времени, приводя к определенному
Как говорилось в главе 1, фактор риска — это пе исходу.
ременная, которая предшествует интересующему
нас исходу и увеличивает вероятность того, что пос
ледний будет иметь место. Например, настроение Переменныемодераторы и медиаторы. Факто
Уитни ухудшилось после развода ее родителей. Счи ры, которые влияют на направление или силу связи
таете ли вы, что развод родителей представляет со между интересующими переменными, называют пе
бой фактор риска, способствующий развитию у де ременнымимодераторами (умеряющими). Связь
тей депрессии или других проблем? Помните, что между двумя переменными зависит от переменных
фактор риска увеличивает вероятность того, что модераторов, таких как пол, возраст, социальноэко
может иметь место определенный исход. Наличие номический статус, этническая принадлежность или
фактора риска не означает, что этот исход обязате семейные характеристики ребенка, или является их
лен; все будет зависеть от других факторов. Очевид функцией. Например, в исследовании, изучавшем
но, что большинство детей разведенных родителей связь между предысторией физического насилия
не впадают в депрессию. Развод не является причи над собой, о котором сообщали подростки, и сооб
ной депрессии или низкой самооценки, но он может щенными ими интернализованными проблемами
быть фактором риска (Hetherington, Bridges & (например, тревога и депрессия), МакГи, Вулф и
фликтов с ним. В свою очередь, использование ма

терью этого вида наказания было связано с возрас
танием поведенческих проблем ребенка в те же са
мые дни. Как показано на рис. 3.3, эти данные ука
зывают, что связь между материнским дистрессом и
проблемами поведения ребенка частично опосреду
ется дисциплинарными приемами, используемыми
матерями в дни, когда они испытывают дистресс.
Эти дисциплинарные приемы помогают объяснить
связь между материнским дистрессом и проблема
ми поведения ребенка.
Исход. Каким может быть долговременный ис

ход в случае детей с психологическими проблемами?
Многие проблемы детства идут на убыль или исче
зают, когда дети взрослеют, но нам необходимо
знать, приблизительно в каком возрасте можно ожи
дать подобных улучшений? Аналогичным образом,
возникнут ли другие проблемы, скажем, выработа
ется ли у ребенка низкое мнение о себе изза, допус
тим, ночного недержания мочи или излишнего бес
покойства по поводу занятий в школе? Возвращаясь
к оппозиционному и агрессивному поведению Тито,
можно ли ожидать, что оно пойдет на убыль или ис
чезнет, когда он станет старше, или же оно предве
щает продолжение конфликта со сверстниками, бу
дущие проблемы в школе и последующие трудности
Рис. 3.2. Интернализованные проблемы, сообщенные под в социальной адаптации?
ростками. (McGee et al., 1997)
Вмешательства. Насколько эффективны наши
Уилсон (McGee, Wolfe & Wilson, 1997) обнаружили, методы лечения и профилактики детских проблем?
что корреляция между тяжестью предшествующего Являются ли одни виды вмешательства более эф
жестокого обращения и интернализованными про фективными, чем другие? Вопросы лечения и про
блемами у девушек была большей, чем у юношей филактики касаются оценки непосредственных и
(см. рис. 3.2); пол был переменноймодератором. То долговременных эффектов психологических, средо
есть связь между двумя переменными (в данном вых и биологических методов лечения; сравнения
случае между жестоким обращением и интернали относительной эффективности различных форм и
зованными проблемами) менялась в зависимости от комбинаций лечения; установления причин того,
третьей переменной (был ли участник исследования почему конкретное лечение помогает. Они также
юношей или девушкой). касаются идентификации факторов, которые влия
Процесс, механизм или средство, путем которого ют на обращение за помощью и лечебный процесс;
переменная приводит к определенному исходу, на понимания того, как вспомогательные процессы те
зывают переменноймедиатором. Переменныеме рапии, например отношения терапевт—клиент, вли
диаторы (опосредующие) описывают происходя яют на результаты лечения; оценки доступности эк
щее на психологическом или нейробиологическом вивалентных форм лечения для детей и значимых
уровне, с целью объяснения того, как одна перемен взрослых (Conduct Problems Prevention Research
ная проистекает из другой. В своем исследовании Group, 1992).
Дж. Снайдер (Snyder, 1991) установил, что в дни, Многие методы лечения детей и подростков еще
когда матери 4–5летних детей находились в плохом даже не оценивались (Kazdin, 2000), хотя эта ситуа
настроении и часто конфликтовали, они чаще реа ция постоянно улучшается. Как мы будем говорить
гировали негативно на плохое поведение своих де в главе 4 «Обследование, диагноз и терапия», иссле
тей и усиливали принуждение ребенка во время кон дования показывают, что дети, которые проходят
Рис. 3.3. Переменныемедиаторы: вид наказания, используемый матерями в дни, когда они испытывают дистресс, опо
средует связь между материнским дистрессом и поведенческими проблемами ребенка.
76 ◊ Глава 3
лечение, как правило, чувствуют себя лучше, чем те, мые переменные, выбор методов исследования и
кто не лечится. Однако существует насущная по интерпретацию результатов исследования.
требность оценить вмешательства хотя бы детей, • Типовые вопросы в детской патопсихологии
находящихся в реальной клинической обстановке касаются коррелятов, факторов риска и защиты,
(Kazdin & Weisz 1998; Weisz, 1998). причин, переменныхмодераторов и медиаторов, ис
Необходимо провести важную грань между дей хода и вмешательств в случае детских расстройств.
ственностью и эффективностью лечения. Действен Познакомившись с теми вопросами, к которым
ность лечения относится к тому, способно или нет обычно обращаются исследователи в области дет
лечение вызвать изменения при надежно контроли ской патопсихологии, мы переходим к методам,
руемых условиях. В исследованиях действенности используемым для получения ответов на эти вопросы.
осуществляется тщательный контроль за отбором
случаев, терапевтами, а также за проведением и мо
ниторингом лечения. Напротив, эффективность ле
чения относится к тому, можно ли показать, что ле
чение помогает в реальной клинической практике,
а не только в надежно контролируемых условиях.
МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ ПОВЕДЕНИЯ
В исследованиях эффективности лечение оцени
вается в клинической обстановке, клиентов обычно Изучение эмоциональных и поведенческих про
направляют на лечение, а не подбирают, и терапев блем детей требует, чтобы мы измерили эти пробле
ты оказывают помощь в отсутствие многих видов мы способами, которые надежны, валидны и могут
строгого контроля, используемых в исследовании быть статистически проверены. Это нелегкая зада
(American Psychological Association Task Force on ча. Проблемы детей должны быть оценены на осно
Psychological Intervention Guidelines, 1995). Как пра вании выборок поведения в ситуациях, которые ча
вило, обнаруживается, что польза, которую лечение сто отражают различные точки зрения взрослых. На
приносит детям с проблемами, в контролируемых эти оценки, скорее всего, повлияют возраст, пол и
исследовательских условиях (проверка действенно культурная среда ребенка, а также личные нормы
сти) больше, чем в клинической практике (провер оценивающих. В результате никакое одиночное из
ка эффективности) (Weiss, Carton & Harris, 2000; мерение не способно дать полностью адекватную
Weisz, Donenberg, Han & Weiss, 1995). картину детских проблем, и необходимы множе
ственные замеры и источники информации.
Стандартизация, надежность и
ИТОГИ РАЗДЕЛА валидность
Измерения и методы, которые мы используем для
изучения поведения ребенка и семьи, должны прой
• Исследование — это многоступенчатый про
ти тщательное исследование, с тем чтобы можно было
цесс, который включает в себя разработку гипотезы,
определить, насколько точно они оценивают опреде
определение общего подхода, выбор единиц измере
ленные конструкты, такие как депрессия, тревога или
ния, выработку исследовательского плана и проце
умственная отсталость. Использование хорошо стан
дур, сбор и анализ данных и интерпретацию резуль
дартизованных, надежных и валидных единиц изме
татов.
рения и процедур крайне важно для подлинно науч
• Используемая исследователем теория пато ного исследования, как это показано на рис. 3.4.
логического поведения ребенка определяет изучае
Рис. 3.4. Понятия, которые определяют ценность наших методов измерения и оценки.
Стандартизация — это процесс, который определя точно измерение предсказывает поведение в услови
ет набор стандартов или норм для процедуры изме ях, где, как мы ожидаем, оно должно это делать либо в
рения, с тем чтобы его можно было систематически то же самое время (конкурентная валидность —
использовать при различных оценках конструкта. concurrent validity), либо в будущем (предиктивная
Эти стандарты и нормы относятся к процедурам, ко валидность — predictive validity). Например, высокие
торым необходимо следовать во время проведения показатели ребенка при измерении социальной тре
исследования, сбора и оценки данных. В некоторых вожности должны предсказывать, что ребенок про
случаях измерение может проводиться на больших явит тревогу или избежание в текущих социальных
группах детей, которые различаются по определен ситуациях и, возможно, будет испытывать трудности
ным характеристикам, таким как возраст, пол, раса, с установлением дружеских отношений в будущем.
социальноэкономический статус или диагноз. Эти Связанная с критерием валидность говорит, можно
оценки можно затем использовать в целях сравнения. ли использовать показатели, полученные при изме
Например, тестовые оценки 8летнего мальчика из рении, для той цели, для которой они предназначе
среды с низким социальноэкономическим статусом ны, — обладает или нет измерение практической при
следует сравнивать оценками других детей, подобных годностью.
ему, а не с оценками 16летней девушки из среды с
высоким социальноэкономическим статусом. Измерения
Надежность относится к согласованности или
повторяемости измерений. Чтобы быть надежными, Для оценки важных параметров когнитивного,
измерения не должны зависеть от какогото одного поведенческого и эмоционального функционирова
наблюдателя или клинициста; разные люди должны ния детей существуют самые разные методы изме
приходить к согласию в отношении того, что они рения (Mash & Terdal, 1997). Эти методы представ
видят. Это называют согласием между оценивающи ляют собой подробные планы наблюдения и оценки
ми (interrater agreement). Представьте свою реак детей и их окружения способами, которые выявля
цию, если вы покажете ребенка трем различным пси ют относительно явные связи между интересующи
хологам, и они поставят ему три разных диагноза и ми переменными. Важный вопрос, касающийся ме
порекомендуют три разных метода лечения. Как вам тодов измерения: кто будет делать выводы относи
определить, какой из диагнозов верен? В этом слу тельно поведения — участники с помощью методов
чае диагнозы не будут надежными, поскольку два самоотчета или исследователь, используя методы
психолога или более не пришли к согласию. Анало наблюдения?
гичным образом различные измерения, такие как Среди методов, используемых в детской патопси
тесты или интервью, когда они повторяются в тече хологии, — интервью, вопросники, контрольные ли
ние короткого интервала времени, должны давать сты и оценочные шкалы, психофизиологические за
схожие результаты в обоих случаях. Другими слова писи и непосредственные наблюдения за поведени
ми, результаты должны быть стабильными во вре ем (Bellack & Hersen, 1998; Kamphaus & Frick, 1996;
мени; это называют надежностью теста и повтор Mash & Terdal, 1997b). Кроме того, используются
ного теста (testretest reliability). разнообразные интеллектуальные, академические и
Одной надежности недостаточно для определе нейропсихологические тесты. В этой главе мы сосре
ния того, отражает ли метод цели исследователя — доточим внимание главным образом на том, как эти
должна быть продемонстрирована и валидность. методы используются в исследовании. Об их ис
Валидность метода показывает, в какой степени он пользовании в клинической практике и о тестах и
действительно измеряет параметр или конструкт, тестировании мы поговорим более подробно в гла
который исследователь собирается измерить. Ва ве 4 «Обследование, диагноз и терапия».
лидность можно оценить рядом способов. Вопер Как показано в табл. 3.1, сравнение трех наиболее
вых, измерение можно проверить на его лицевую ва часто используемых методов сбора данных — интер
лидность (face validity), или степень, в которой оно, вью, вопросников и наблюдения — демонстрирует,
как представляется, оценивает интересующий кон как они различаются между собой по важным пара
структ. Конструктная валидность (construct метрам. Поскольку информация, которую мы полу
validity) относится к тому, ведут ли себя при изме чаем от детей и семей часто варьирует как функция
рении оценки так, как предсказывают теория или используемых методов, исследователи нередко по
прошлые исследования — к значению, вкладываемо лагаются на подход, включающий несколько мето
му в оценки. Конвергентная валидность (convergent дов с целью определения и оценки интересующих
validity) отражает корреляцию между измерениями, конструктов.
которые, как ожидается, связаны между собой, —
показатель степени, в которой два измерения оцени
вают схожие или связанные конструкты. С этой ва
Сообщения
лидностью контрастирует дискриминантная валид Методы, использующие сообщения, оценивают
ность (discriminant validity), которая относится к восприятия, мысли, способности, установки, пред
степени корреляции между измерениями, которые, ставления, чувства и прошлый опыт ребенка, родите
как ожидается, не связаны друг с другом. лей и учителей. Этот инструментарий включает от
Наконец, связанная с критерием валидность носительно неструктурированные клинические ин
(criterionrelated validity) относится к тому, насколько тервью, высокоструктурированные диагностические
78 ◊ Глава 3
Таблица 3.1
Интервью, вопросник и наблюдение
Интервью Вопросник Наблюдение
Структура ситуации Полуструктурированная или Высокоструктурированная Структурированная или естественная
структурированная
Структура ответов Возможность для зондирования, Высокоструктурированная: нет Данные, которые нужно
распространения и прояснения возможности для зондирования зафиксировать, могут варьировать от
и прояснения очень обширных до
высокоизбирательных
Требования к ресурсам Требуется значительное время для Экспериментатору требуется мало Требуется много времени для
проведения интервью времени наблюдения и кодирования
и кодирования ответов его результатов
Источники погрешности Опирается на восприятие Опирается на восприятие Не опирается на откровение
участников и их готовность давать участников и их готовность давать участников, но на результат могут
сведения. На ответы могут сведения повлиять их реакции
повлиять характеристики и манеры
берущего интервью
Редукция данных Требуется анализ Требуется незначительная На объект наблюдения сильно
повествовательных ответов или редукция данных влияет система кодирования
запись с разбиением на категории результатов наблюдения
интервью и вопросники. Проблемой со всеми мето Однако использование психофизиологических

дами сообщения является то, насколько точно дети и измерений, особенно в случае маленьких детей, име
родители рассказывают о собственных мыслях, чув ет ряд ограничений. Иногда результаты этих изме
ствах и поступках. Неточность может иметь место из рений не согласуются между собой при переходе от
за неспособности припомнить важные события, изби одного исследования к другому, и, возможно, ис
рательности воспоминания или тенденциозности, а следователям придется делать умозрительные выво
также, в некоторых случаях, изза намеренных иска ды относительно того, как ребенок мог прореагиро
жений. Например, некоторые информаторы могут вать на какоето событие или стимул. Кроме того, на
попытаться представить себя или других в лучшем физиологический ответ ребенка могут легко влиять
или худшем свете. Кроме того, методы сообщения другие факторы, например, его реакция на регист
требуют определенного уровня вербальной способно рирующее оборудование или на другие состояния,
сти и могут неточно оценивать индивидуумов, кото такие как голод, усталость или скука. Эти внешние
рым трудно выразить свои мысли. Очевидно, что в влияния необходимо минимизировать, если заклю
эту категорию попадают маленькие дети — до 7–8 лет чения должны быть основаны на психофизиологи
они обычно не слишком надежные информаторы. ческих измерениях.
Во многих исследованиях используются электро
физиологические измерения функционирования го
Психофизиология и ловного мозга, такие как электроэнцефалограмма,
нейроизображение чтобы связать измеряемую электрическую актив
Психофизиологические методы оценивают связь ность мозга с текущими мыслями, эмоциями или
состояниями возбуждения. Электроэнцефалограм
между физиологическими процессами и поведени
ма (ЭЭГ) регистрирует электрическую активность
ем. Эти методы пытаются идентифицировать, ка головного мозга, используя электроды, которые при
кие структуры и процессы центральной нервной кладывают к поверхности черепа ребенка. Посколь
системы способствуют атипическому развитию и ку различные волны ЭЭГ связаны с различными со
поведению детей. Среди наиболее распространен стояниями возбуждения, она позволяет определить,
ных объектов измерений активность периферичес как эти состояния могут соотноситься с лежащими
кой нервной системы, например, частота пульса, в их основе расстройствами сна. Различные паттер
артериальное давление, дыхание, расширение зрач ны активации ЭЭГ могут также указывать на раз
ков и электрическая проводимость кожи. Напри личный опыт и проявления эмоций. Например,
мер, изменения частоты пульса могут быть связа было установлено, что пугливые или заторможен
ны с такими эмоциональными состояниями, как за ные дети демонстрируют больше электрической ак
интересованность, гнев или печаль. Кроме того, тивности в правой лобной доле мозга относительно
специфические паттерны автономного возбужде левой лобной доли, когда их сравнивают с непугли
ния могут иметь связь с различиями в темперамен выми детьми (Fox, 1991).
те детей — например, с их степенью застенчивости Наконец, новые способы изучения головного моз
при контактах с людьми или с реакциями на новые га, использующие процедуры нейроизображения,
события (см. обсуждение в главе 7). делают возможной проверку нейробиологических
теорий в случае многих психических расстройств дет

ского возраста (Thatcher, Lyon, Rumsey & Krasnegor,
1996; Zametkin, Ernst & Silver, 1998). Нейроизобра
жением (нейроимеджингом) называют приемы, ис
пользуемые для изучения структуры и/или функ
ции головного мозга (C. A. Nelson & Bloom, 1997).
Процедуры получения структурных изображений
мозга включают в себя магнитнорезонансную то
мографию (МРТ) (magnetic resonance imaging, MRI),
основанную на явлении ядерного магнитного резо
нанса (ЯМР) и компютерную томографию (coaxial
tomographic, CT). ЯМР использует генерируемые в
сильном магнитном поле и пропускаемые через
ткань мозга радиосигналы с целью проведения ана
лиза мельчайших структур мозга. Компьютерная
томография показывает крупные структуры мозга.
Как мы увидим, данные КT и ЯМРисследований
привели к созданию патофизиологических моделей,
таких как церебральная модель при аутизме (глава 10летний ребенок перед началом исследования, использу
10 «Аутизм и детская шизофрения») и гипотеза па ющего функциональную магнитнорезонансную томогра
тологического нервного созревания при СДВ (гла фию (fMRI).
ва 5 «Гиперкинетическое расстройство и дефицит
внимания (ГДРВ)»). торые простираются от неструктурированных на
Также используются различные приемы функцио блюдений в естественном окружении ребенка, назы
нального изображения. Двумя из наиболее часто ис ваемых естественным наблюдением, до высоко
пользуемых методов являются позитронноэмиссион структурированных ситуаций, которые предполагают
ная томография (ПЭТ) (positron emission tomography, использование специфических заданий или инст
PET) и функциональная магнитнорезонансная томог рукций, обычно осуществляются в клинике или ла
рафия (functional magnetic resonance imaging, fMRI). боратории и называются структурированным на
ПЭТсканирование оценивает церебральный метабо блюдением (Mash, 1991). Используя естественное
лизм глюкозы. Глюкоза является основным источни наблюдение, исследователь приходит в дом, класс
ком энергии в головном мозге, поэтому измерение или детский сад, чтобы пронаблюдать и зафиксиро
того, сколько ее используется, — это хороший способ вать интересующее его поведение ребенка, а часто и
определить уровень активности мозга. Изменения в других людей, с которыми ребенок общается, напри
кровопотоке внутри ткани мозга в ответ на специфи мер, родителей, учителей, братьев и сестер, сверст
ческие стимульные события выявляются магнитным ников. Или же исследователь может в естественной
способом с получением исключительно четких компь обстановке заснять на видеопленку поведение, кото
ютерных изображений активизированных областей рое можно впоследствии закодировать.
мозга. Процедуры функционального изображения Исследователь, использующий структурирован
обеспечивают трехмерные изображения активности ные наблюдения в лаборатории или клинике, созда
мозга и дают наиболее точную информацию, касающу ет ситуацию или разрабатывает инструкции, чтобы
юся того, какие участки мозга отвечают за определен вызвать поведение, представляющее особый инте
ные функции или аномально функционируют в слу рес. К примеру, многочисленные исследования при
чае определенных расстройств. вязанности оценивают реакции маленьких детей на
Исследования с помощью нейроизображения по все более стрессовые эпизоды разлучения их с опе
казывают нам, что у детей с конкретным расстрой кунами и воссоединения с ними в лаборатории, ис
ством налицо структурные различия или понижен пользуя «незнакомую ситуацию» Эйнсуорта, рас
ная активность в некоторых областях мозга, но они смотренную в главе 2 «Теории и причины детской
не говорят, почему это происходит. Хотя и многообе патопсихологии» (Ainsworth, Blehar, Waters & Wall,
щающие, процедуры получения изображения мозга 1978). Путем структурирования ситуации, с тем что
для изучения психопатологии развития попрежне бы вызвать специфическое поведение привязаннос
му находятся в своей ранней стадии. ти, «незнакомая ситуация» позволяет исследовате
лям оценить надежность привязанности детей, отме
чая, насколько эффективно они могут использовать
Наблюдение своих опекунов в качестве источника утешения во
Вы можете многое увидеть, время дистресса.
если будете наблюдать. Структурированные лабораторные или клини
Йоги Берра ческие наблюдения достаточно эффективны и обла
дают тем преимуществом, что фокусируют наблю
Используя систематические методы наблюдения, дения на интересующем явлении. Этот метод осо
исследователь может непосредственно наблюдать бенно полезен для изучения поведения ребенка,
поведение ребенка и других людей в условиях, ко которое в повседневной жизни редко имеет место.
80 ◊ Глава 3
Структурированные наблюдения дают исследовате цессами и поведением и включают в себя замеры

лю больший контроль над ситуацией, чем естествен частоты пульса, артериального давления, дыхания,
ные наблюдения, а также обеспечивают использова расширения зрачков и электрической проводимос
ние других оценочных процедур. Например, когда ти кожи.
процесс обсуждения какойлибо проблемы записы • Электрофизиологические измерения, такие
вается на видеопленку, можно использовать повтор как ЭЭГ, связывают электрическую активность го
ные воспроизведения интеракции, чтобы спросить ловного мозга с текущими мыслями, эмоциями или
членов семьи, о чем они думали во время обсужде состояниями возбуждения.
ния (Sanders & Dadds, 1992). Что касается негатив
ной стороны, то возникают вопросы по поводу того, • Процедуры нейроизображения используют
обеспечивают ли наблюдения в лаборатории или для изучения структуры и/или функций отдельных
клинике репрезентативную выборку интересующе участков головного мозга.
го поведения (Dadds & Sanders, 1992). Когда чело • Методы наблюдения используют для непо
века снимают на видеопленку или наблюдают за средственного наблюдения за поведением ребенка и
ним через сквозное зеркало, он чувствует себя в не других людей в неструктурированных ситуациях,
котором роде, как в аквариуме; дети и родители мо таких как домашняя обстановка или класс, и в струк
гут вести себя в лаборатории не так, как в реальной турированных ситуациях с заданиями в лаборато
жизненной обстановке. В целом, выборки поведе рии или клинике.
ния, которые получены с использованием методов
наблюдения, — независимо от того, проводится ли оно
в лаборатории или в условиях реальной жизни, — дол
жны рассматриваться как «поведение в присутствии
наблюдателя». ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЕ ПРИЕМЫ
Исследовательские приемы, используемые для

изучения детей с проблемами, в конечном счете спо
собствуют общей точности исследовательских дан
ИТОГИ РАЗДЕЛА ных и заключений. Если исследователь отбирает
испытуемых в тенденциозной манере или выбирает
• Измерения и методы, используемые для изу исследовательское задание, которое не является реп
чения поведения ребенка и семьи, должны быть резентативным для интересующей проблемы, то ва
стандартизированы, надежны и валидны. лидность результатов может покоиться на шатком
• Методы самоотчета включают в себя неструк основании — исследование может не являться
турированные интервью, вопросники и формальные объективной проверкой исследуемого вопроса.
тесты. Научные исследования можно проверить на их
• Психофизиологические методы используют внутреннюю и внешнюю валидность. Внутренняя
ся для оценки связи между физиологическими про валидность отражает то, в какой степени результа
ты, изменения или групповые различия продикто
ваны конкретной переменной, а не внешними влия
ниями. Угрозами внутренней валидности могут быть
созревание, эффекты тестирования и погрешности
отбора испытуемых. Например, давайте предполо
жим, вы обнаружили, что проведение релаксацион
ного обучения с группой 5летних детей в течение
нескольких месяцев уменьшает их ночные страхи.
Не исключено, что наблюдаемое снижение может
быть вызвано внешними влияниями созревания и
тестирования — страхи уменьшаются потому, что
дети становятся старше или оцениваются повторно,
а не в результате обучения релаксации.
Уменьшение страхов могло быть также вызвано
погрешностями отбора испытуемых — факторами,
которые действуют при отборе испытуемых или при
выборочном отсеве (потере) и сохранении испытуе
мых во время исследования. Например, если для
нашего исследования отобраны только дети с легки
ми страхами, велика вероятность, что их страхи
уменьшатся со временем, даже при отсутствии лече
За 7летним ребенком с расстройством поведения наблю ния, чего не произойдет у детей с более сильными
дают в тот момент, когда он играет в структурирован страхами. Кроме того, если дети с более сильными
ной лабораторной ситуации. страхами или те, кому релаксационное обучение не
помогло, прекратят участвовать в исследовании до зультатов применительно к одному расстройству,

срочно, наблюдаемое уменьшение страхов может тогда как эти результаты с большей валидностью
быть следствием такого выборочного отсева испыту относятся ко второму расстройству или к некоторой
емых, а не лечения. Эти и другие угрозы внутренней комбинации расстройств. Чтобы вычленить эффек
валидности должны быть учтены в исследователь ты коморбидности, необходимы исследовательские
ском плане и при интерпретации результатов. приемы, сравнивающие детей, у которых проявля
Внешняя валидность относится к тому, в какой ются одиночные расстройства, с детьми, демонстри
степени результаты могут быть обобщены или рас рующими коморбидные расстройства.
пространены на людей, условия, периоды времени, И кроме того, мы должны быть восприимчивы к
измерения и характеристики, отличающиеся от тех, среде и источнику направления детей на исследова
которые имели место в конкретном исследовании. ние. Случайный отбор, предполагающий, что испыту
Угрозами внешней валидности могут быть реакции емые берутся из совокупности таким образом, что
испытуемых на участие в исследовании, обстановку, каждый индивид в этой совокупности имеет равный
в которой проводится исследование, и время, когда шанс быть выбранным для исследования, — редкое
осуществляются измерения (Kazdin, 1998). К при явление в исследованиях детской психопатологии.
меру, дети или родители могут вести себя неесте На другом конце спектра — исследования, которые
ственным образом в незнакомой лабораторной об используют «удобные» выборки, когда испытуемых
становке. Если результаты исследования в лабора отбирают для исследования только изза их доступ
тории заметно отличаются от того, что выявлено в ности, независимо от того, обеспечивают они или нет
условиях реальной жизни, наше исследование име удовлетворительную проверку интересующих вопро
ет низкую внешнюю валидность. сов или условий. Исследовательские выборки в дет
ской патопсихологии получают из многообразной
Идентификация выборки среды, включая амбулаторную психологию и психи
атрические клиники, школы, больницы, детские сады
Необходимо тщательно продумать процесс иден и население в целом. Эффекты, связанные с различ
тификации и получения выборок детей. Вопервых, ной средой, часто путают с эффектами, связанными
валидность любого исследования в детской патопси с различными источниками направления детей на
хологии в конечном счете зависит от классификаци исследования, поскольку источники направления
онных систем, которые используются для иденти также различаются в зависимости от среды.
фикации выборок детей, участвующих в исследова
нии. Точное определение выборки крайне важно для Общие подходы
сравнения результатов, полученных в разных иссле
дованиях, и для ясности коммуникации между ис Существует несколько различных, но взаимодо
следователями. Отсутствие подобных универсаль полняющих, подходов к плану исследования, кото
ных стандартов может привести к тому, что появят рые имеют свои преимущества и недостатки. Выбор
ся большие различия в оцененных базовых уровнях подхода часто зависит от рассматриваемых в иссле
для разных расстройств детства. довании вопросов, характера изучаемого детского
В дополнение к определению нашей выборки, расстройства и доступности ресурсов.
вторым моментом является необходимость учета
возможных коморбидностей среди нашей выборки. Неэкспериментальное и экспериментальное ис
Коморбидность (сопутствующий патологический следование. Научное исследование старается упро
процесс) — это одновременное проявление двух или стить и изолировать переменные, с тем чтобы изу
более детских расстройств, которое имеет место на чить их более внимательно. Эта цель достигается
много чаще, чем могло бы быть предсказано, исходя путем изменения значений интересующих перемен
из базовых уровней индивидуальных расстройств ных и манипулирования ими при одновременном
для общей совокупности. Подобная коморбидность контролировании или сохранении постоянными
оказывает прямое влияние на отбор участников ис других факторов, которые могут влиять на резуль
следования и интерпретацию результатов. Исследо таты. Такие действия делают возможным изучение
вательские выборки, которые составлены из клини связи между конкретными переменными (Kazdin,
ческих совокупностей, будут иметь непропорцио 1998). Это базовое различие между неэксперимен
нально высокий уровень коморбидности, поскольку тальным и экспериментальным исследованием отра
обращение за помощью, скорее всего, будет основа жает то, в какой степени исследователь может мани
но на комбинированной симптоматике всех рас пулировать экспериментальной переменной или,
стройств. наоборот, должен полагаться на изучение естествен
Чтобы решить вопрос с коморбидностью в иссле ной ковариации нескольких интересующих пере
довательских выборках, некоторые исследователи менных. Независимой переменной называют ту, кото
могут отбирать только участников с одиночными, рой исследователь манипулирует — на основании
или чистыми, расстройствами. Этот прием может исследовательской гипотезы ожидается, что незави
привести к малым, атипическим выборкам, резуль симая переменная вызовет изменение в другой пе
таты по которым нельзя переносить на другие сово ременной. Переменную, на которую, как ожидается,
купности. В свою очередь, неспособность учесть ко повлияет независимая переменная, называют зави
морбидность может привести к интерпретации ре симой. Чем больше степень контроля, который ис
82 ◊ Глава 3
следователь имеет над независимой переменной, тем

ближе исследование к истинному эксперименту.
Истинный эксперимент — такой, в котором ис
следователь обладает максимальным контролем над
интересующей независимой переменной или усло
виями и может использовать случайное определение
испытуемых в группы, включать необходимые кон
трольные условия и контролировать возможные ис
точники погрешности. И наоборот, чем меньшим
контролем обладает исследователь при определении
того, какие участники будут, а какие не будут под
вергнуты воздействию независимой переменной,
тем более неэкспериментальным окажется исследо
вание. Большинством переменных, представляющих
интерес в детской психопатологии, нельзя манипу
лировать непосредственно (к примеру, характером
или тяжестью расстройства ребенка, родительскими
методами воспитания, генетическими влияниями).
В результате значительная часть исследований, про
водимых с проблемными детьми и их семьями, опи
рается на неэкспериментальные, корреляционные
подходы.
В корреляционных исследованиях специалисты Симптомы тревоги и депрессии у детей часто положи
часто изучают связи между переменными, исполь тельно коррелируют.
зуя коэффициент корреляции, величину, которая
описывает степень связи между двумя переменны
ми. Коэффициент корреляции может меняться в обе переменные являются мерой какойто другой,
пределах от +1,00 до –1,00. Уровень корреляции по более фундаментальной, переменной, например об
казывает силу связи между двумя переменными. щей генетической предрасположенности к депрес
Нулевая корреляция указывает на отсутствие свя сии.
зи; чем ближе значение к +1,00 или –1,00, тем силь В экспериментальных изысканиях исследовате
нее связь. Знак коэффициента корреляции (+ или –) лям необходимо проделать шаги по контролю за ха
показывает направление связи. Положительный рактеристиками участников, которые могут пони
знак (+) говорит, что когда величина одной перемен зить точность результатов. Например, если две груп
ной возрастает, то же происходит и с величиной дру пы детей различаются по уровню образования,
гой. Отрицательный знак (–) указывает, что возра интеллекту, социальноэкономическому статусу или
стание одной переменной сопровождается уменьше наличию родственных расстройств, будет невозмож
нием другой. но определить, привела к полученным результатам
Например, положительная (позитивная) корре независимая переменная или же другие переменные.
ляция, равная +0,60, между симптомами тревоги и Случайное определение участников в эксперимен
депрессии показывает, что у детей, демонстрирую тальные условия служит защитой против этой про
щих многочисленные симптомы тревоги, также, ско блемы, так как вероятности попадания испытуемо
рее всего, проявятся многие симптомы депрессии. го в любую из этих групп равны. Если определять
Или же дети с немногочисленными симптомами участников в группы на основании подбрасывания
тревоги, скорее всего, продемонстрируют мало сим монеты, вытягивания бумажек с числами из шляпы
птомов депрессии. Однако отрицательная (негатив или таблицы случайных чисел, возрастает вероят
ная) корреляция, равная –0,70, между симптомами ность, что характеристики, отличные от независи
депрессии и социальными навыками, к примеру, сви мой переменной, будут равномерно распределены по
детельствует, что дети с многочисленными симпто группам.
мами депрессии обладают меньшим числом соци Как мы уже замечали, многие гипотезы в детской
альных навыков. патопсихологии нельзя проверить путем случайно
Основным недостатком корреляционных иссле го определения участников в условия и манипули
дований является трудность выявления причинно рования условиями в реальной жизни. Компромисс
сти. Корреляция между двумя переменными не предполагает использование естественных экспери
предполагает, что одна переменная является причи ментов, также называемых квазиэкспериментальны
ной другой. Например, при изучении связи между ми планами, или сравнением известных групп. В ес
депрессией у детей и у их ближайших родственни тественных экспериментах сравнения производятся
ков, нахождение рядом с ребенком, испытывающим между уже существующими условиями или метода
депрессию, может привести к депрессии у других ми лечения; эксперименты могут включать детей с
членов семьи или же, наоборот, депрессия у других различными расстройствами, родителей с различны
членов семьи может вызвать депрессию у ребенка. ми проблемами или различную семейную среду —
Корреляция может также имеет место потому, что например, группу детей, с которыми жестоко обра
щались, и группу, которая не подвергалась подобно тем чтобы понять характер изменений или разли
му обращению. Эти исследования преимуществен чия, которые могут развиваться во времени. Напри
но корреляционные, но испытуемых отбирают с це мер, за младенцами, у которых возникает страх в
лью обеспечения того, чтобы их характеристики ответ на новые события, могут следить какоето вре
были настолько сопоставимы, насколько это воз мя, чтобы посмотреть, не появится ли у них впослед
можно, за исключением независимой переменной. ствии расстройство тревоги или другие проблемы, в
Несмотря на большие старания, прилагаемые иссле сравнении с младенцами, у которых страх не возни
дователями для уравнивания существующих групп, кает.
естественные эксперименты не могут достичь тако Проспективные планы устраняют часть проблем,
го уровня точности и строгости, который имеет ме связанных с ретроспективным исследованием. Сле
сто в истинном экспериментальном исследовании. дя за выборкой в течение определенного времени,
Тем не менее в случае многих важных вопросов в мы можем идентифицировать детей, у которых раз
детской патопсихологии естественные эксперимен вивается расстройство, а также тех, у кого оно не
ты являются единственной возможностью. развивается. Поскольку информацию собирают в
момент ее появления, проблемы, связанные с по
Проспективное и ретроспективное исследова грешностью и искажением при воспоминании, сво
ние. Исследовательские планы, которые обращают дятся к минимуму. Недостатками проспективных
ся к вопросам, касающимся причин и долговремен планов являются отсев участников со временем и
ного исхода детских расстройств, могут различать длительные сроки, необходимые для сбора данных.
ся в отношении времени идентификации выборки и
времени сбора данных. В случае ретроспективного Аналоговое исследование. Аналоговое исследо
плана выборка людей идентифицируется в текущее вание оценивает специфическую переменную в ус
время, и людей просят дать информацию, касающу ловиях, лишь напоминающих ситуацию, на которую
юся предыдущего периода времени. Идентифициру мы желаем перенести полученные результаты, или
ются случаи, которые уже дали интересующий ис приближающуюся к ней. Аналоговые исследования
ход, и их сравнивают с контрольными случаями, не
фокусируют внимание на какомто строго очерчен
демонстрирующими этот исход. Оценки нацелены
на характеристики, существовавшие в прошлом, а ном исследуемом вопросе в надежно контролируе
выводы делают в отношении прошлых характерис мых условиях. Часто целью исследования бывает
тик и текущего исхода. К примеру, выборку молодых высвечивание специфического процесса, который в
людей с расстройством на почве употребления сти противном случае было бы трудно изучить.
мулирующих веществ могут попросить дать ретро Например, Лэнг, Пелхэм, Джонстон и Гелернтер
спективные оценки и описания их раннего семейно (Lang, Pelham, Johnston & Gelernter, 1989) хотели
го опыта. проверить, не могут ли высокие уровни потребления
Хотя в ретроспективных исследованиях данные алкоголя отцами мальчиков с синдромом дефицита
можно получить немедленно, эти исследования так внимания/расстройством поведения (ADD/CD)
же крайне чувствительны к погрешности и искаже частично быть вызваны дистрессом от общения с их
нию при воспоминаниях. Например, родители под трудными детьми (должно быть, эти исследователи
ростка, у которого диагностировали шизофрению, сами были родителями). Одиноких студентов и сту
могут поновому посмотреть на детство подростка, денток колледжа, любителей выпить в компании,
искажая свои воспоминания о его предшествующем отбирали случайным образом для интеракций с
поведении и дружеских отношениях. Кроме того, мальчиками, которых обучили поведению, характер
ретроспективные планы не способны идентифици ному либо для нормальных детей (например, друж
ровать индивидуумов, которые подвергались ранее ба и сотрудничество), либо для детей с синдромом
определенным воздействиям, но не столкнулись за дефицита внимания/расстройством поведения (на
тем с проблемой. К примеру, молодые люди с рас пример, повышенная активность, деструктивность).
стройством на почве употребления стимулирующих Участники оценивали собственное настроение перед
веществ могут сообщать о более негативном раннем общением с ребенком и после него. После интерак
опыте. Однако эти данные не будут служить осно ции участникам предоставляли 20минутный пере
ванием для заключения, что негативный ранний рыв, пока они находились в ожидании следующей
опыт является специфическим предвестником зло интеракции с тем же самым ребенком. Во время пе
употребления стимуляторов во взрослой жизни, по рерыва бесплатно предоставлялось пиво. Участники
скольку ретроспективное исследование не способно эксперимента, и студенты, и студентки, сообщали о
идентифицировать тех детей, чей ранний опыт был сравнимых уровнях настроения, отличавшегося по
негативным, но кто, повзрослев, не столкнулся с рас вышенным дистрессом, после общения с детьми, иг
стройством на почве употребления стимуляторов. равшими роли, соответствующие диагнозу синдром
В случае проспективных планов реального вре дефицита внимания/расстройство поведения. Одна
мени исследовательскую выборку идентифицируют ко только студентыюноши выпивали такое количе
и затем отслеживают в течение какогото времени, ство пива, что у них повышался уровень содержания
причем данные собирают через определенные вре алкоголя в крови.
менные интервалы. Одних и тех же детей отслежи Эти данные показывают, что интеракции с ребен
вают и оценивают в течение некоторого времени, с ком, страдающим синдромом дефицита внимания/
84 ◊ Глава 3
расстройством поведения могут способствовать уве го, продолжат играть полезную роль в исследовании
личению потребления алкоголя отцами. Однако, по детских расстройств. Вопервых, многие детские
скольку аналоговое исследование только напомина расстройства (например, аутизм и начинающаяся в
ет интересующие условия — его участники были детстве шизофрения) редки, что затрудняет получе
одинокими учащимися колледжа, а не родителями ние больших выборок детей для исследования. Во
детей с синдромом дефицита внимания/расстрой вторых, анализ индивидуальных случаев может спо
ством поведения; дети в действительности не стра собствовать пониманию многих отличительных
дали этими заболеваниями; выпивка была ограниче симптомов детских расстройств, которые либо неча
на искусственной лабораторной обстановкой; было сто проявляются (например, акты крайней жестоко
доступно только пиво, — трудно определить, имеют сти), либо имеют скрытый характер и потому их
ли место схожие эффекты в ситуациях реальной трудно наблюдать непосредственно (например, во
жизни (несмотря на сообщения некоторых родите ровство, поджоги). Втретьих, значимые детские на
лей, что дети буквально подталкивают их к выпив рушения, такие как посттравматический стресс (гла
ке!). Эти условия поднимают вопрос внешней ва ва 7 «Тревожные расстройства») часто развиваются
лидности, или обобщаемости результатов исследо в результате происходящих естественным образом эк
вания. стремальных событий и обстоятельств, таких как сти
хийные бедствия, тяжелые травмы или жестокое
Планы исследования обращение. Эти события и обстоятельства нелегко
изучать, используя контролируемые методы. Тем не
менее проблемой в изучении случаев остается обоб
Изучение случая. Изучение случая (история бо щение, а также отнимающий много времени интен
лезни), которое предполагает интенсивное, обычно сивный анализ отдельных случаев.
описательное, наблюдение и анализ конкретного ре
бенка, имеет давние традиции в исследовании пато Экспериментальные планы для одиночных слу
логического развития и поведения. Сделанное Ита чаев. Такие планы чаще всего используются для
ром описание Виктора, дикого мальчика из Авейро оценки влияния на проблему ребенка клинической
на, лечение Фрейдом фобии у маленького Ганса, терапии, такой как подкрепление или медикамен
обусловливание Джоном Уотсоном фобической реак тозное лечение стимуляторами. Основные особенно
ции у Альберта Б. и другие подобные исследования сти экспериментальных планов для одиночных слу
клинических случаев сыграли важную роль в форми чаев, которые отличают их от неконтролируемого
ровании нашего образа мышления относительно про изучения случаев, включают в себя систематичес
блем детей. кую повторную оценку поведения в течение опреде
Изучение случая, особенно используемое в кли ленного времени, воспроизведение лечебных эффек
ническом контексте, сводит вместе большой объем тов у того же самого испытуемого через определенное
информации о конкретном ребенке, поступающей из время и исполнение участником функции собственно
различных источников, включая интервью, наблю го контроля за счет нахождения во всех лечебных ус
дения и результаты тестов. Цель — получить по воз ловиях (Barlow & Hersen, 1984; Kazdin, 1982). Су
можности полную картину психологического фун ществует много видов планов с одним испытуемым,
кционирования ребенка, его нынешнего окружения наиболее распространенными из которых являются
и истории развития. Иногда целью является описа реверсивный план АВАВ и план с множествен
ние последствий лечения. ным базисом, охватывающий различные модели по
Изучения случаев позволяют получить описания, ведения, ситуации или различных индивидов.
которые богаты деталями и наводят на ценные идеи Данные, полученные в исследовании, использо
относительно факторов, связанных с болезнью. Тем вавшем реверсивный план, представлены на рис. 3.5.
не менее они имеют свои недостатки. Как правило, В этом примере поведенческое вмешательство ис
их считают ненаучными и имеющими изъяны изза пользовалось для устранения членовредительства
неконтролируемых методов и погрешностей отбора, (selfinjurious behavior, SIB) у Энн, 5летней девоч
которые их характеризуют, а также изза присущих ки с глубокой умственной отсталостью и множе
им трудностей, связанных с объединением разнород ственными нарушениями. Членовредительство у
ных наблюдений, возможностью сделать валидные Энн выражалось в том, что она кусала кисти своих
выводы, исходя из интересующих переменных и пе рук и запястья во время занятий личной гигиеной,
ренесением данных по конкретному ребенку на дру например, когда чистила зубы. Эти действия у нее
гих детей. Поэтому изучения случаев рассматрива все более усугублялись и приводили к нанесению
ются в основном как богатые источники описатель открытых ран. В период начальной базисной фазы
ной информации, которая закладывает основу для доля интервалов, когда Энн предавалась членовре
последующей проверки гипотезы в исследовании с дительству, во время трех коротких сеансов чистки
большими выборками и для использования более зубов варьировала от 20 до 60%.
контролируемых методов. Кроме того, они служат Вмешательство состояло из процедуры негатив
источником для разработки и опробования лечеб ного подкрепления, при которой Энн позволяли не
ных приемов. выполнять личную гигиену, когда она совершала
Несмотря на свой ненаучный характер, система адекватное желательное действие. Кроме того, вся
тически проводимые изучения случаев, скорее все кий раз, когда Энн предавалась членовредительству,
инструктор обучал ее чистке зубов (направляемое требует реверсирования после того, как осуществле
согласие). Когда эти процедуры выполнялись во но вмешательство.
время фазы вмешательства, незамедлительно следо В случае использования экспериментального пла
вало 10% снижение членовредительства, причем в на с множественным базисом для различных моде
следующих двух сеансах членовредительство не на лей поведения, идентифицируются и измеряются в
блюдалось. Во время реверсивной фазы, или фазы течение определенного времени различные реакции
возврата к базису, членовредительство у Энн возра одного и того же индивида, с тем чтобы обеспечить
стало до предшествующих базисных уровней. Ког базис, относительно которого могут быть оценены
да лечение было возобновлено, членовредительство изменения. Затем все модели поведения поочеред
опять понизилось, и во время двух последних сеан но модифицируются. Если какаято модель поведе
сов Энн себя не кусала. Данные, которые показыва ния меняется, только когда она подвергается специ
ют, что уровни членовредительства у Энн понижа фическому лечебному воздействию, то делается вы
лись только во время фаз вмешательства, но не во вод о причинноследственной связи между лечебным
время базисной фазы или фазы возврата к базису, воздействием и поведением. Другие распространен
служат доказательством того, что снижение члено ные разновидности планов с множественным бази
вредительства было вызвано именно процедурами сом включают в себя последовательное применение
вмешательства. лечебного воздействия для одного и того же поведе
Реверсивный план можно использовать при ши ния у одного и того же индивида в различных ситу
роком диапазоне моделей поведения; однако он име ациях, или для одного и того же поведения у не
ет свои недостатки. Один из них состоит в том, что, скольких индивидов в одной и той же ситуации.
если лечение действительно помогает, поведение Важнейшей особенностью подхода с множествен
может оказаться необратимым. Заметили ли вы ка ным базисом является то, что изменение должно
киелибо другие недостатки этого плана? Считаете иметь место, только когда применяется лечебное
ли вы, что как только Энн прекращала предаваться воздействие, и только для поведения, ситуации или
членовредительству после вмешательства, имелось индивида, который является объектом лечения. Од
достаточное оправдание возобновлять ее деструк новременные изменения не должны иметь места для
тивное поведение в экспериментальных целях? Мы поведения, ситуаций или индивидов, не подвергаю
намеренно выбрали этот пример, чтобы проиллюст щихся воздействию, до того момента, когда каждый
рировать один из основных недостатков плана АВ из этих аспектов не станет поочередно объектом ле
АВ — этические проблемы, касающиеся условия чебного воздействия.
возврата к базису после эффективного лечения опас Данные, полученные в исследовании, использо
ного или нежелательного поведения. План с множе вавшем план с множественным базисом для различ
ственным базисом, который мы описываем ниже, ных ситуаций, представлены на рис. 3.6. В этом при
помогает избежать этой проблемы, поскольку не мере те же самые виды процедур, которые исполь
зовались в случае с Энн, были использованы для
устранения членовредительства у Денниса, 6летне
го мальчика с глубокой умственной отсталостью и
множественными нарушениями. Членовредитель
ство у Денниса заключалось в том, что он кусал ки
сти своих рук, запястья и предплечья во время та
ких действий по личной гигиене, как чистка зубов,
мытье лица и причесывание. Его членовредитель
ство со временем усугублялось и приводило к нане
сению открытых ран. В период начальной базисной
фазы доля интервалов, когда Деннис предавался
членовредительству, составляла, в среднем, 54% во
время чистки зубов, 70% во время мытья лица и 58%
во время причесывания. Когда было осуществлено
вмешательство во время чистки зубов, у Денниса
незамедлительно последовало снижение членовре
дительства, причем низкие уровни членовредитель
ства сохранялись на протяжении всего лечения. При
этом не наблюдалось никаких изменений в члено
вредительстве, когда Деннис умывал лицо или при
чесывался, пока не было осуществлено вмешатель
ство во время этих ситуаций.
Когда было осуществлено вмешательство во вре
мя мытья лица, незамедлительно последовало сни
жение членовредительства, причем во время восьми
последних сеансов членовредительство проявилось
Рис. 3.5. Реверсивный план АВАВ: устранение членовре только один раз. В ситуации с причесыванием пос
дительства у Энн (источник: Steege et al., 1990). ле осуществления вмешательства членовредитель
86 ◊ Глава 3
ство не отмечалось. Поскольку изменения в поведе Результаты в примерах с Энн и Деннисом были до
нии Денниса происходили, только когда вмешатель статочно определенными. Трудности при интерпре
ство осуществлялось во время каждой из конкрет тации появляются, когда базисные данные или на
ных ситуаций, подтверждается гипотеза, что эти из блюдаемые изменения сильно варьируют, что быва
менения были обусловлены вмешательством. План ет довольно часто.
с множественным базисом избегает проблемы, свя
занной с реверсивным планом и заключающейся в Межгрупповые планы сравнения. Многие иссле
необходимости возврата к базису при лечении опас довательские планы основаны на сравнениях между
ного или нежелательного поведения. группой индивидов, определенных в один или не
Использование планов для одиночных случаев сколько видов условий, и другими группами индиви
связано с рядом преимуществ и недостатков. Эти дов, определенных в один или несколько иных видов
планы сохраняют личностное качество, присущее условий. Когда участников определяют в группы слу
изучению случая, и обеспечивают определенную чайным образом, и предполагается, что группы экви
степень контроля для потенциально альтернативных валентны во всех остальных отношениях, одна груп
объяснений результатов, таких как эффекты созре па, как правило, служит в качестве эксперименталь
вания и реакции на наблюдение. Планы для отдель ной, а другая — в качестве контрольной. Тогда любые
ных случаев также обеспечивают объективную оцен наблюдаемые различия между группами приписыва
ку лечения индивидуальных случаев, позволяют ют экспериментальному условию.
изучить редкие расстройства и облегчают выработ Выбор адекватной контрольной или сравнивае
ку и оценку альтернативных и комбинированных мой группы часто зависит от того, что нам известно
форм лечения. К минусам относятся вероятность до начала исследования, и от вопросов, на которые
того, что специфические методы лечения начнут вза мы хотим получить ответ. Например, если существу
имодействовать с уникальными характеристиками ет общепризнанное и эффективное лечение подрост
конкретного ребенка, ограниченная переносимость ковой депрессии, то проверка какогото нового под
результатов на другие случаи и возможная субъек хода относительно контрольной группы, не подвер
тивность, когда в качестве основного средства оцен гающейся лечебному воздействию, скорее всего,
ки данных используется визуальное наблюдение. даст ответ совсем на другой вопрос. Мы не собира
Рис. 3.6. План с множественным базисом для различных ситуаций: устранение членовредительства у Денниса (источник:
Steege et al., 1990).
емся выяснять, лучше ли новый подход, чем отсут шее снижение специфических страхов. Поскольку
ствие лечения, — мы хотим знать, лучше ли он, чем данные собираются по одним и тем же индивидам в
наилучший из имеющихся альтернативных методов разные моменты времени, можно сделать выводы о
лечения. причинной связи между более ранними и последу
ющими событиями, основанные на упорядочении во
времени. Подобные выводы о причинности нельзя
Поперечносрезовое и лонгитюдное исследова сделать в поперечносрезовых планах, где различ
ния. Исследователи, занимающиеся психопатологи ных индивидов оценивают в двух временных точках.
ей развития, нуждаются в информации, касающей Лонгитюдные планы также позволяют идентифици
ся того, как дети и подростки меняются с течением ровать индивидуальные тренды развития, которые
времени. Чтобы получить эту информацию, иссле были бы замаскированы совокупными данными по
дователи расширяют корреляционные и экспери индивидам. Примером этой ситуации служит стре
ментальные подходы, включая в них измерения, мительный рост, предшествующий половой зрелос
производимые в разные периоды времени. И попе ти, когда быстрые ускорения роста, происходящие у
речносрезовые, и лонгитюдные планы — это иссле представителей совокупности в разном возрасте, не
довательские приемы, в которых основой исследова отражены в измерениях роста, дающих совокупные
ния служит сравнение детей различного возраста. данные по подросткам. Пример лонгитюдного ис
В исследовании методом поперечных срезов следования представлен во врезке 3.3.
различных индивидов в различном возрасте или на Несмотря на свои преимущества, лонгитюдные
разных стадиях развития изучают в один и тот же планы сопряжены с рядом практических и плановых
момент времени, тогда как в лонгитюдном исследо трудностей. Практические проблемы включают в
вании одних и тех же индивидов изучают в различ себя получение и сохранение исследовательского
ном возрасте или на разных стадиях развития. финансирования и ресурсов на протяжении многих
В поперечносрезовых исследованиях специали лет и долгое ожидание значимых данных. Плановые
стам не приходится беспокоиться о многочисленных трудности связаны с возрастными и когортными
проблемах, связанных с изучением одной и той же эффектами. Возрастные эффекты — это общие из
группы детей в течение длительного периода време менения, имеющие место изза взросления участни
ни. Когда участников оценивают только один раз, ков, такие как совершенствование физических навы
исследователям не нужно волноваться о выбороч ков, контроля над импульсами или социальных воз
ном отсеве участников, практических эффектах или можностей. Когортные эффекты — это влияния,
общих изменениях в данной области, изза которых связанные с принадлежностью к какойто специфи
результаты могут оказаться устаревшими к тому ческой когорте, т. е. к группе индивидов, которых
времени, когда исследование будет завершено. отслеживают в течение определенного времени и
Хотя поперечносрезовые подходы эффективны, которые сталкиваются с одними и теми же культур
они ограничены в том виде информации, который ными и историческими событиями в течение одно
исследователи получают относительно изменений в го и того же периода времени.
развитии. Данные об изменении индивида остаются То, что участников повторно изучают, наблюдают,
недоступными. В целом, сравнения ограничены интервьюируют и тестируют, также может негатив
средними величинами по возрастным группам. но повлиять на валидность лонгитюдного исследо
Лонгитюдные планы осуществляются перспек вания. Дети и взрослые могут стать более сенситив
тивно; данные собирают в специфические моменты ными к изучаемым мыслям, чувствам и поведению,
времени у тех же самых индивидов, которые были тем самым осмысляя и пересматривая их в таком
изначально отобраны для исследования в силу сво ключе, который не имеет ничего общего с изменени
ей принадлежности к одной или нескольким инте ями, связанными с возрастом. Кроме того, при по
ресующим совокупностям. В исследованиях детской вторном тестировании участники могут прогресси
психопатологии представляющие интерес совокуп ровать в результате эффектов тренировки, включая
ности часто состоят из детей, у которых возможны большее знакомство с вопросами теста и лучшие
проблемы развития ввиду воздействия какоголибо навыки сдачи теста. Наконец, изменения в области
из ряда факторов — например, наличия матери, ко детской патопсихологии могут создать проблемы
торая употребляет наркотики или алкоголь во вре для лонгитюдных исследований, которые охватыва
мя беременности или страдает психическим рас ют протяженный период времени. Теории и методы
стройством, или же проживания ребенка в семье, где постоянно меняются, и те, которые вызвали данное
практикуется жестокое обращение. лонгитюдное исследование, могут устареть.
Проспективный лонгитюдный план позволяет Некоторые из трудностей, связанных с лонгитюд
исследователю идентифицировать паттерны, кото ными исследованиями, можно уменьшить, сочетая
рые присущи всем индивидам, а также проследить поперечносрезовый и лонгитюдный подходы в том,
индивидуальные различия в путях развития, кото что называют ускоренным лонгитюдным планом
рым следуют дети. Так, лонгитюдное исследование (Farrington, 1991b). При этом подходе отслеживают
способно показать, что определенные виды страхов ся несколько групп, каждой из которых соответству
могут уменьшиться с возрастом у всех детей, но что ют разные, но частично совпадающие возрастные
у некоторых детей — например у детей с тревожным границы или стадии развития. Группы отбирают та
характером — с возрастом может происходить мень ким образом, что возрастные границы охватывают
88 ◊ Глава 3
Врезка 3.3
Приводит ли со временем плохое обращение
с ребенком к большему неприятию со стороны сверстников?
Додж, Петти и Бейтс (Dodge,

Pettit & Bates, 1994a) изучали
влияние плохого физического
обращения на развитие отноше
ний со сверстниками. Репрезен
тативную выборку, состоявшую
из 585 мальчиков и девочек, оце
нивали с точки зрения плохого
физического обращения в пер
вые 5 лет жизни, а затем отсле
живали в течение 5 последова
тельных лет, начиная с детского
сада и до четвертого класса шко
лы. 12% детей из выборки были
идентифицированы как подвер
гавшиеся плохому обращению.
Каждый год, когда проводилась
оценка, сверстники, учителя и
матери независимо оценивали
детей, подвергавшихся плохому
обращению, как менее любимых, Рис. 3.7. Процент подвергавшихся и не подвергавшихся плохому обращению де
пользующихся меньшей попу
тей, которых отвергала их группа сверстников (источник: Dodge et al., 1994).
лярностью и более социально
замкнутых, чем дети, не под вергалось в два с лишним раза обращение в раннем возрасте мо
вергавшиеся плохому обраще большее количество детей, с ко жет повредить отношениям со
нию, — и эта разница со време торыми плохо обращались, чем взрослыми, что, в свою очередь,
нем возрастала. Как показано на детей, с которыми обращались ослабляет способность ребенка
рис. 3.7, к четвертому классу сравнительно хорошо. Эти ре устанавливать эффективные от
группой своих сверстников от зультаты показывают, что плохое ношения с другими детьми.
Качественное (квалитативное)
общие временные рамки, но ни за одной из групп не
следят в течение всего срока наблюдения. Частичное исследование
совпадение позволяет исследователю связать меж Качественное (квалитативное) исследование со
ду собой кратковременные лонгитюдные исследова средоточено на повествовательных отчетах, описа
ния, превратив их в единое лонгитюдное исследова нии, интерпретации, контексте и значении (Berg,
ние, которое охватывает период развития, более про 1998; Fiese & Bickham, 1998). Этот подход можно про
должительный, нежели период, требуемый для тивопоставить количественному (квантитативному)
сбора данных. подходу, который делает упор на операциональные
Ускоренный лонгитюдный план имеет три преиму определения, тщательный контроль за вопросами,
щества. Вопервых, он позволяет исследователям относящимися к испытуемым; при количественном
изучить когортные эффекты путем сравнения детей подходе исследователь пытается изолировать интере
одного и того же возраста, родившихся в разные годы. сующие его переменные, провести квантификацию
Например, мы можем сравнить поведение различных интересующих параметров и статистический анализ.
групп в возрасте 8–10 лет, и если группы не различа Цель качественного исследования — описать, проин
ются, можно исключить когортные эффекты. Вовто терпретировать и понять интересующий феномен в
рых, мы можем произвести как лонгитюдные, так и том контексте, в котором он имеет место (Patton,
поперечносрезовые сравнения. Если в обоих случа 1990). Вместо того чтобы начинать с уже разработан
ях результаты схожи, мы можем больше доверять на ных систем наблюдения или оценочных средств, ква
шим данным. Втретьих, этот план эффективен; как литативные исследователи стремятся понять фено
показано во врезке 3.4, мы можем получить сведения мен с точки зрения участника исследования. Как пра
об изменениях в период с 4 до 18 лет, следя за каж вило, квалитативные данные собирают путем
дой когортой в течение 8 лет. наблюдений или нерегламентированных интервью и
Врезка 3.4
Как меняется со временем агрессивное и делинквентное
(антисоциальное) поведение у мальчиков и девочек?
Хороший пример использования ускоренного лонгитюдного плана дает исследование, проведенное Штран
гером, Ахенбахом и Ферхульстом (Stranger, Achenbach & Verhulst, 1997). Их интересовало развитие у детей во
времени агрессивности в противовес делинквентности, поэтому они изучили большую местную выборку, состо
явшую из семи различных групп голландских детей, которых первоначально оценивали в возрасте от 4 до 10
лет. Каждую когорту затем оценивали снова с двухгодичными интервалами на протяжении 8летнего периода
(рис. 3.8).
Исследователи обнаружили, что показатели как агрессивности, так и делинквентности понижаются в пе
риод с 4 до 10летнего возраста. Однако после примерно 10летнего возраста показатели агрессивности про
должали понижаться, тогда как показатели по делинквентному синдрому возрастали до примерно 17летнего
возраста. Ускоренный лонгитюдный план, хотя он применяется сравнительно редко, предоставляет исследо
вателям возможность извлечь пользу из достоинств как лонгитюдного, так и поперечносрезового подходов.
Рис. 3.8. Используя ускоренный лонгитюдный план, можно изучить траектории развития агрессивного и делинквент
ного синдромов с 4 до 18летнего возраста всего лишь за 8 лет (источник: Stranger, Achenbach & Verhulst, 1997).
90 ◊ Глава 3
Врезка 3.5
Специалисты и родители обсуждают плохие новости
В исследовании, использовавшем качественные методы, Абрамс и Гудман (Abrams & Goodman, 1998) изучали,
что происходит между родителями детей с задержками развития и специалистами во время диагностического се
анса обратной связи. В частности, они хотели узнать больше о переговорах — процессе, описывающем социально
конструктивный характер встреч, в ходе которых участники приходят к взаимному пониманию, используя обыч
ный язык. Родителям говорили, что цель исследования — изучить, как специалисты сообщают информацию ро
дителям. Затем они в письменной форме разрешали магнитофонную запись сеанса обратной связи. Записи 10 се
ансов обратной связи с различными родителями были затем подробно расшифрованы, составив свыше 700 лис
тов документации. В 8 из 10 случаев анализ бесед позволил определить диагноз. В качестве одной из форм
переговоров некоторые родители начинали «торговаться», пытаясь пересмотреть диагноз и уменьшить его послед
ствия. Вот пример «торговли» в случае ребенка, которому поставили диагноз умственной отсталости.
Специалист: Эта степень задержки означает, что у него умственная отсталость.
Отец: Можно ли ему както помочь?
Специалист: Всегда можно чемто помочь. (Мать плачет.)
Мать: Но у него не тяжелая отсталость?
Специалист: Нет.
Отец: Более умеренная.
Психолог: Наш вероятный прогноз: у него будет сохраняться отсталость, вероятно, в легкой форме — а
это означает, что он... давайте назовем его «обучаемым».
Сначала матери было эмоционально трудно принять диагноз умственной отсталости. Однако, взяв себя
в руки, она приняла активное участие в корректировке диагноза, стараясь сделать его менее ошеломляю
щим. В процессе этого она смогла добиться того, что диагноз ее сына оказался в рамках легкой умственной
отсталости, и тем самым несколько успокоиться. IQ ее сына был равен 54, а это означало, что его отста
лость находится на границе между умеренной и легкой. На основании своего анализа этой и многих других
бесед, исследователи заключили, что те заключения, которые делаются во время диагностического интер
вью, являются результатом переговоров, а не просто «даются» специалистами.
(Источник: Abrams & Goodman, 1998, с. 94.)
регистрируют в повествовательной форме — напри В табл. 3.2 описаны некоторые из ключевых характе
мер, как записи по изучению случая. Данные наблю ристик качественного исследования.
дений и полученные повествовательные отчеты изу Чтобы получить представление о качественных
чают, чтобы выстроить общие категории и паттерны. методах, рассмотрите исследование, описанное во
Таблица 3.2
Ключевые характеристики
качественного исследования
• (Качественное исследование проводится путем интенсивного и/или длительного контакта с «полевой», или жизненной, ситуацией.
Как правило, эти ситуации являются «банальными», или нормальными, отражая повседневную жизнь индивидов, групп, обществ или
организаций.
• Исследователь пытается получить данные, касающиеся восприятий локальных действующих лиц, «изнутри», проявляя глубокое
внимание, эмпатическое понимание и воздерживаясь от заранее составленных мнений об обсуждаемых предметах.
• Используя полученную информацию, исследователь может изолировать определенные вопросы и проявления, которые можно проI
смотреть вместе с информатором, но которые должны быть сохранены в своей первоначальной форме на протяжении всего исследоваI
ния.
• Основная задача исследования — прояснить, как люди в определенной обстановке приходят к пониманию своих повседневных
ситуаций, объясняют их, действуют в них и какIлибо иначе реагируют на них.
• В начале исследования используют относительно немного стандартизованного инструментария. В сущности, основным измерительным
инструментом в исследовании является сам исследователь.
• Большая часть анализа проделывается с помощью слов. Слова можно объединять, группировать и разбивать на сегменты. Они
могут быть организованы таким образом, что позволят исследователю противопоставлять, сравнивать, анализировать их и выстраивать
из них паттерны.
Источник: Miles & Huberman, 1994.
врезке 3.5. Это исследование выясняет, какими пу • Планы по отдельным случаям предполагают
тями родители детей с умственной отсталостью и повторные оценки одного и того же испытуемого в
специалисты могут прийти к консенсусу во время течение определенного времени, воспроизведение
диагностического сеанса обратной связи. лечебных эффектов у того же самого испытуемого
Сторонники качественного исследования пола через определенное время и исполнение испытуе
гают, что оно обеспечивает глубокое и точное по мым функции собственного контроля. Типичные
нимание ситуации, что редко достигается в коли примеры: реверсивный план АВАВ и план со мно
чественном исследовании (Denzin & Lincoln, жественным базисом для различных моделей пове
1994; L. B. Murphy, 1992). С другой стороны, в ка дения, ситуаций или индивидов.
чественные методы могут внести искажения ценно • Межгрупповые планы сравнивают поведение
сти и предпочтения исследователя, и их результаты групп индивидов, определенных в различные усло
нельзя с легкостью перенести на других индивидов вия, например, поведение экспериментальной и кон
и ситуации, отличающиеся от изучаемых. Однако трольной групп.
качественные и количественные исследовательские • В исследовании методом поперечных срезов
методы могут дополнять друг друга. Эти методы в один и тот же момент времени изучают различных
можно объединять при качественном подходе с це индивидов, находящихся в разном возрасте или на
лью идентификации важных параметров, на основа разных стадиях развития. В лонгитюдном исследо
нии которых затем вырабатывают теоретическую мо вании одних и тех индивидов изучают в разные воз
дель, которую можно проверить квантитативно, — растные периоды или на разных стадиях развития.
или при качественном изучении случая с целью про
лить свет на значение данных, полученных количе • Качественное исследование сосредоточено на
ственным путем. Вдобавок, если квалитативные дан повествовательных отчетах, описании, интерпрета
ные были превращены в цифры (например, путем ции, контексте и значении, пытаясь понять феномен
подсчета слов или частотного подсчета тематичес с точки зрения участника исследования и в том кон
ких вопросов), их можно проанализировать, исполь тексте, в котором он имеет место.
зуя количественные методы.
ВОПРОСЫ ЭТИКИ
ИТОГИ РАЗДЕЛА И ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ
• Необходимо уделять серьезное внимание Образ одержимых ученых, использующих детей

идентификации выборок для исследований в дет в качестве подопытных кроликов в своих экспери
ской патопсихологии, включая такие вопросы, как ментах, имеет мало общего с современной исследо
определение интересующего расстройства, крите вательской практикой в детской патопсихологии.
рии включения в исследование, коморбидность, Исследователи становятся все более восприимчи
среда, из которой берутся испытуемые, и размер выми к возможным этическим злоупотреблениям
выборки. исследовательскими процедурами и, соответствен
• Мы можем провести грань между приемами но, все сильнее осознают необходимость в стандар
неэкспериментального и экспериментального иссле тах, регулирующих практику исследований (Hoag
дования на основании того, в какой степени иссле wood, Jensen & Fisher, 1996; Vitello & Jensen, 1997).
дователь может манипулировать эксперименталь Исследования в детской патопсихологии должны
ной переменной или, напротив, должен полагаться отвечать определенным стандартам, которые защи
на изучение ковариации интересующих перемен щают детей и семьи от стрессовых процедур. Лю
ных. бое исследование должно подвергаться тщательной
этической оценке, перед тем как оно будет прове
• В проспективном исследовании выборку от дено. В настоящее время этические руководства по
слеживают во времени, а данные собирают через исследованиям с детьми разрабатываются в США
определенные временные интервалы. В ретроспек ревизионными советами, федеральными финанси
тивном исследовании выборку испытуемых иденти рующими органами и профессиональными органи
фицируют в текущее время, и их просят дать инфор зациями, такими как Американская психологичес
мацию, касающуюся предшествующего периода вре кая ассоциация (American Psychological Association,
мени. 1992) и Общество исследований развития ребенка
• Аналоговое исследование оценивает специ (Society for Research in Child Development, 1996).
фическую переменную в условиях, лишь напомина Этические стандарты исследований с детьми
ющих ситуации, на которые исследователь хочет стремятся установить баланс между поддержкой
перенести результаты. свободы научного изыскания и защитой прав лич
• Изучение случая предполагает интенсивное, ности и общего благополучия участников исследо
обычно описательное наблюдение и анализ конкрет вания. Добиться подобного баланса не всегда легко,
ного ребенка. особенно когда речь идет о детях. Например, хотя
92 ◊ Глава 3
исследователи обязаны использовать безопасные набранным через организации социальной помощи

процедуры, в некоторых случаях может возникнуть или медицинские учреждения, может попрежнему
необходимость поместить ребенка в условия легко казаться, что их обращение с ребенком или качество
го стресса, если нужно определить связанную с ис ухода будут находиться под угрозой, если они не
следованием терапевтическую пользу. Дети более, примут участия в исследовании. Родителям, плохо
чем взрослые, уязвимы перед вредным физическим обращающимся с ребенком, может казаться, что их
и психологическим воздействием, а их незрелость неспособность участвовать в исследовании может
может затруднить им или сделать невозможной точ привести к потере ребенка, тюремному заключению
ную оценку того, что несет с собой участие в иссле или невозможности получения социальной помощи.
довании. В свете этих реалий необходимо принять Роль исследователя требует успешно проводить
меры предосторожности, чтобы защитить права де набор добровольцев и одновременно избегать оказа
тей во время проведения исследования. ния давления на потенциальных участников (Grisso
et al., 1991). Принцип добровольности сам по себе
Информированное согласие является фактором погрешности в исследовании.
и выражение согласия Очевидно, что индивиды, соглашающиеся участво
вать в исследовании, отличаются от тех, кто отказал
Согласие индивида на участие на основе полной ся от соответствующего предложения, однако вопрос,
информации, полученное без принуждения, служит заметно ли искажает добровольность данные по ин
для участников исследования в качестве наиболее тересующим переменным, пока остается без ответа.
действенной защиты. Информированное согласие
требует, чтобы все участники были полностью ин Конфиденциальность и анонимность
формированы о характере исследования, а также о
риске, пользе, ожидаемых результатах и альтернати Информация, полученная от испытуемых во вре
вах, до того как они согласятся участвовать. Инфор мя участия в исследовании, должна быть защищена.
мированное согласие предполагает информирование Большинство учреждений требует, чтобы испытуе
участников о возможности выйти из исследования мые были информированы, что любая информация,
в любое время и о том, что участие или неучастие в которую они предоставят, останется конфиденци
исследовании не влияет на право получения других альной, и чтобы их известили о любых исключени
услуг. ях из правила конфиденциальности. Взрослым ин
В случае исследований, проводимых с детьми, за форматорам необходимо сообщить об ограничениях
щита распространяется на получение информиро конфиденциальности до их участия в исследовании.
ванного согласия от родителей, выступающих от В исследовании с детьми одна из наиболее часто
имени ребенка, и выражение согласия со стороны встречающихся трудностей с конфиденциальностью
ребенка. Выражение согласия означает, что ребенок проявляется, когда ребенок или родитель сообщает
демонстрирует определенную форму согласия уча о жестоком обращении в прошлом или предоставля
ствовать в исследовании без обязательного понима ет информацию, которая предполагает возможность
ния всей его значимости, которая может выходить жестокого обращения с ребенком в будущем. Про
за пределы когнитивных возможностей маленького цедуры по урегулированию этой ситуации варьиру
ребенка. Руководство по получению выражения со ют от исследования к исследованию, в зависимости
гласия со стороны ребенка требует такового, когда от обстоятельств оглашения сведений (например, их
ребенку 7 лет или более. Исследователям необходи может сообщить взрослый в ходе терапии) и от за
мо дать детям школьного возраста исчерпывающее конодательных требований к обнародованию ин
объяснение исследовательских действий на языке, формации. Качество данных, собранных в исследо
который те могут понять. Кроме согласия родителей вании, может меняться в зависимости от того, в ка
и детей следует получить согласие от других лиц, кой степени обеспечивается конфиденциальность
выступающих от имени детей — например, от адми информации (Blanck, Bellack, Rosnow, Rotheram
нистрации учреждений, когда исследование прово Borus & Schooler, 1992).
дится в школах, детских садах или медицинской
организации.
Безопасные процедуры
Добровольное участие Нельзя использовать исследовательские процеду
ры, которые могут повредить ребенку либо физичес
Участие в исследовании должно быть доброволь ки, либо психологически. Когда только возможно,
ным, однако некоторые индивиды могут быть более исследователь обязан использовать процедуры, яв
восприимчивы к скрытому давлению и принужде ляющиеся для ребенка и его семьи наименее стрес
нию, чем другие. Защите уязвимых групп людей, совыми. В некоторых случаях психологический вред
включая детей, уделяется значительное внимание. довольно трудно определить, но если имеются со
Фишер (Fisher, 1991) идентифицирует семьи мла мнения, то исследователь обязан проконсультиро
денцев и детей из группы с высоким риском как по ваться у других специалистов. Если вред кажется
тенциально более уязвимые, что частично связано с неизбежным, необходимо найти альтернативные
переживанием семей по поводу статуса их детей. методы или отменить исследование. В тех случаях,
Хотя и инструктируемым иным образом, родителям, когда существует необходимость поместить ребенка
в стрессовые условия, чтобы определить связанную ИТОГИ РАЗДЕЛА

с исследованием терапевтическую пользу, ревизион
ный совет должен провести тщательный анализ воз
можных опасностей и выгод. • Исследования в детской патопсихологии дол
жны отвечать определенным стандартам, которые
Другие проблемы этики и защищают детей и семьи от стрессовых процедур,
включая информированное согласие и выражения
целесообразности согласия, добровольное участие, конфиденциаль
Учет этических проблем особенно важен, когда ность, анонимность и безопасность.
исследование предполагает процедуры потенциаль • Чтобы исследование отвечало этическим
ного вмешательства, обман, использование наказа стандартам, исследователи должны обращаться за
ния, использование денежного вознаграждения ис советами к коллегам, а их работа должна оценивать
пытуемых или других инициатив, или же возможное ся ревизионными комиссиями по этике. Оконча
принуждение. Исследователи должны быть особен тельная ответственность за этическую чистоту лю
но восприимчивы, прежде всего в лонгитюдных ис бого исследовательского проекта ложится на иссле
следованиях, к возникновению неожиданных кризи дователя.
сов, непредвиденных последствий исследования и
к вопросам, касающимся продолжения исследова
ния, когда результаты показывают, что требуется
какойто иной курс действий, чтобы обеспечить бла
гополучие ребенка. КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ
Многие проблемы исследования, которые, как
правило, разрешаются за счет стандартизированных эпидемиологическое исследование (epidemiological
инструкций, процедур и опоры на предыдущий опыт research)
и ожидания участников, осложняются ввиду обыч
но ограниченного опыта детей и непонимания ими уровни инцидентности (incidence rates)
новых исследовательских задач, а также изза осо уровни превалирования (prevalence rates)
бых характеристик проблемных детей и семей. Дети переменныемодераторы (moderator variables)
с особыми потребностями могут быть для исследо
вателей источником трудностей, таких как мотива переменныемедиаторы (mediator variables)
ция детей, способность уложиться в отведенное вре эффект лечения (treatment efficacy)
мя, обеспечение того, чтобы инструкции были пра эффективность лечения (treatment effectiveness)
вильно поняты, и преодоление возможной скуки, стандартизация (standardization)
рассеянности и усталости. Аналогичным образом,
семьи детей с проблемами часто демонстрируют ха надежность (reliability)
рактеристики, которые могут ставить под угрозу их валидность (validity)
участие в исследовании. К этим характеристикам электроэнцефалограмма (electroencephalogram)
относятся высокие уровни стресса, семейные разно нейроизображение (нейроимеджинг) (neuroimaging)
гласия, психические расстройства у родителей (на
пример, тревога и депрессия), расстройства на почве естественное наблюдение (naturalistic observation)
употребления стимулирующих веществ, ограничен структурированное наблюдение (structured
ные ресурсы и/или время для исследования и сла observation)
бые вербальные способности. внутренняя валидность (internal validity)
Окончательную ответственность за этическую внешняя валидность (external validity)
чистоту любого исследовательского проекта несет
коморбидность (comorbidity)
исследователь. Исследователям рекомендуют или, в
случае исследования, финансируемого федераль истинный эксперимент (true experiment)
ным правительством, от них требуют обращаться за коэффициент корреляции (correlation coefficient)
советом к коллегам. В больницах, университетах, случайное определение (random assignment)
школах и других учреждениях существуют специ
альные комиссии, оценивающие научные исследова естественный эксперимент (natural experiment)
ния с точки зрения их опасностей и выгод. Эта оцен ретроспективный план (retrospective design)
ка предполагает соотнесение издержек, которые не проспективный план реального времени (real
сут участники исследования, в плане неудобств и time prospective design)
возможного психологического или физического вре аналоговое исследование (analogue research)
да, с важностью исследования для прогресса науки
и улучшения жизненной ситуации ребенка. Если изучение случая (история болезни) (case study)
существуют какиелибо опасности для безопаснос экспериментальный план для одиночных случа
ти и благополучия ребенка или семьи, устранение ев (singlecase experimental design)
которых исследователи не могут обеспечить, при план с множественным базисом (multiplebaseline
оритет всегда отдается участникам исследования. design)
94 ◊ Глава 3
исследование методом поперечных срезов (cross

sectional research)
лонгитюдное исследование (longitudinal research)
когорта (cohort)
ускоренный лонгитюдный план (accelerated
longitudinal design)
качественное (квалитативное) исследование
(qualitative research)
информированное согласие (informed consent)
выражение согласия (assent)
Глава 4
ОБСЛЕДОВАНИЕ,
ДИАГНОЗ
И ТЕРАПИЯ
96 ◊ Глава 4
Фелиция: Многочисленные проблемы Здесь также приводится краткое введение в терапию,

а подробнее вопросы лечения мы обсудим в последу
Тринадцатилетнюю Фелицию привели к врачу в ющих главах на примере индивидуальных рас
связи с тяжелой депрессией, нежеланием учить! стройств. Обзор клинических вопросов начнем с рас
ся, нарушением социальных контактов дома и смотрения процесса принятия решений, сопутствую
в школе, расстройством сна. Родители впервые щего обследованию, постановке диагноза и терапии.
обратили внимание на возникшие сложности око!
ло года назад, сразу после того, как мать девочки Процесс принятия решений
попала в больницу с пневмонией. Фелиция, учив!
шаяся в шестом классе, стала отказываться посе! Как определить, страдает Фелиция психически
щать школу. Чтобы не ходить в школу, она жалова! ми расстройствами, требующими внимания специа
лась на боли в желудке. В это же время наруши! листов, или она сама сможет справиться с пробле
лось и социальное поведение. Она хотела все мами? Для того чтобы понять основные проблемы
время быть рядом с матерью, часто обращалась пациентов, поставить диагноз и составить план те
к ней за помощью, выполняя работу по дому и рапии, клиницист должен последовательно рассмот
свои ежедневные обязанности. Фелиция стала реть ряд важных вопросов. Во многом этот процесс
напоминает работу детектива. Он требует отбора и
очень тихой, казалась печальной и несчастной,
учета многих факторов, которые приводят юношу
избегала проявлять социальную активность дома или девушку к специалисту, а также проверки аль
и в школе. Вскоре после этого она стала жаловать! тернативных гипотез и схем. Непрерывный процесс
ся на проблемы со сном и потерю аппетита. При! принятия решений направлен на поиск ответов как
мерно в это же время снизились ее оценки в шко! на текущие вопросы, так и на вопросы о происхож
ле: с четверок до троек и двоек. Фелиция говори! дении, развитии и оптимальном лечении расстрой
ла, что никто ее не любит, что у нее ничего не ства (Mash, 1998; Schroeder & Gordon, 1991).
получается, и ее жизнь безнадежна (адаптирова! Обычно процесс принятия решений начинается с
но из Kolko, 1987, с. 159). клинического обследования. Клиническое обследо
вание предполагает использование хорошо проду
манных стратегий принятия решений, необходимых
для понимания детей с нарушениями, их взаимоот
ношений в семье, школе, со сверстниками (Mash &
КЛИНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Terdal, 1997a). Как правило, стратегии включают
обследование эмоционального, поведенческого и
Большинство юношей и девушек, которые обраща когнитивного функционирования ребенка, а также
ются за помощью и лечением, имеют многочисленные учет влияний семьи, школы, сверстников. Эти стра
проблемы. Накапливание этих проблем со временем тегии составляют основу гибкого, активного процес
обычно и приводит их к врачу. Мы отмечали, что боль са проверки гипотез относительно природы наруше
шая часть детских расстройств влечет за собой нару ний, а также причин и возможных результатов как
шения нормального развития. Например, Фелиция не в случае терапии, так и в случае невмешательства.
может справиться с требованиями пубертатного пери Клиническое обследование — это гораздо более
ода: она испытывает трудности при выполнении дей сложный процесс, чем проведение интервью или тес
ствий, требующих самостоятельности, трудности в тирование. Конечной целью процесса принятия ре
контактах со сверстниками, у нее возникают пробле шений является эффективное разрешение проблем,
мы с успеваемостью в школе, с самоутверждением, стоящих перед детьми и их семьями, восстановление
произвольным регулированием эмоций. Девочка под здоровья и улучшение общей атмосферы в семье.
верглась дополнительному стрессу, когда ее мать по Значение обследования заключается в том, что оно
пала в больницу с пневмонией. Врачу Фелиции необ приводит к практическим и эффективным мерам.
ходимо оценить, насколько хорошо девочка может Другими словами, тесное и непрерывное взаимодей
справляться с различными ситуациями. Узнать, како ствие между обследованием и вмешательством явля
ва природа имеющихся у нее расстройств, как она сама
оценивает происходящее, исследовать физический ста
тус, когнитивные способности и личность девочки, а
также то получает ли Фелиция достаточную поддер
жку со стороны родителей и учителей. Для того что
бы выявить относительную значимость этих факторов,
необходимо располагать хорошо продуманным пла
ном обследования, который позволит поставить диаг
ноз и провести лечение.
В этой главе особое внимание мы уделяем клини
ческим стратегиям и методам, которые используют
ся для обследования детских психологических и по
веденческих проблем, а также различным способам
классификации и диагностики детских расстройств. Процесс клинической оценки похож на работу детектива.
Обследование, диагноз и терапия ◊ 97
Биологические факторы и практика социализации тесно связаны, создавая различные профили интересов и поведения у
мальчиков и девочек.
ется жизненно необходимым. Эти процессы невоз бы отфильтровать самое важное. Но в отличие от
можно рассматривать порознь (Meyer et al., 1998). подготовки к экзаменам, работа с детьми и их семь
Хотя общие знания о специфических расстрой ями и применение знаний и опыта в новых ситуаци
ствах и указывают на основные моменты, суще ях — воистину увлекательное занятие!
ственные для оценки состояния детей с определен Процесс принятия решений начинается с обсле
ным типом проблем, клиническое обследование дол дования, которое может принимать самые разные
жно рассматривать их в отношении конкретного формы: от клинического интервью с ребенком и ро
ребенка и его семьи. Всестороннее понимание от дителями до структурированного обследования по
дельного ребенка или семьи как уникальной сущно ведения и психологического тестирования. Помни
сти называется идеографическим диагнозом, в про те, что обследование — это совместный процесс, в
тивоположность номотетическому диагнозу, под котором и ребенок, и семья, и учителя играют актив
черкивающему общие выводы, применимые к ную роль. А поскольку роль взрослых в определении
широким группам людей. Знание общих принципов проблем ребенка и передаче информации довольно
психологического обследования, нормального и ано велика, то налаживание близких контактов и актив
мального развития ребенка и семьи, специфических ное вовлечение членов семьи и учителей имеет осо
детских расстройств позволяет получить ряд более бое значение.
совершенных гипотез для проверки на идеографи
ческом уровне (Kazdin, 2000). Анализ развития
Процесс принятия решений можно сравнить с
одновременной подготовкой к нескольким экзаме Возраст, пол и культура. Краеугольным камнем
нам — вам нужно познакомиться с фундаментальны обследования и терапии детей является ответ на воп
ми знаниями (такими как информация о детской рос, какие функции и различия связаны с определен
депрессии и расстройствах психологического разви ным возрастом (Achenbach, 1997). Оказывает ли воз
тия), а затем объединить эти знания определенным раст, пол и культурный уровень Фелиции влияние на
образом и применить их к конкретной проблеме, наш подход к обследованию, диагнозу и терапии?
которую вы собираетесь решить. Так же, как и про Отказ Фелиции посещать школу в тринадцать
цесс подготовки к экзаменам, это похоже на то, как лет имеет существенные последствия, так как может
будто бы вы пытаетесь слить все в одну воронку, что привести к отставанию по предметам и потере важ
98 ◊ Глава 4
ных социальных навыков, связанных с учебной дея склонны к непрямому реагированию на агрессию в
тельностью. А вот отказ тринадцатилетнего ребен форме вербальных атак, сплетен, остракизма или
ка от путешествия на самолете может вызвать не возмездия третьему лицу (Crick & Rose, 2000). По
удобства или беспокойство, но в большинстве слу мере того как девочки вступают в подростковый пе
чаев не приведет к таким серьезным последствиям, риод, их агрессивное поведение все более ориенти
как отказ посещать школу. Возраст ребенка опреде руется на групповые нормы и присоединение, в то
ляет не только решение о наличии или отсутствии время как для мальчиков агрессия остается конф
аномалий, но и выбор подходящих методов обследо ронтационной по своей природе. Таким образом,
вания и терапии. Например, в каком возрасте ребе подходы к лечению агрессивных девочек иные, чем
нок может предоставить достоверную информацию к лечению агрессивных мальчиков. Кроме того, дети,
при проведении интервью? проявляющие нетипичные для своего пола формы
Для обследования и терапии важно учитывать не агрессии (открыто агрессивные девочки и относи
только возраст, но и пол ребенка. Многочисленные тельно агрессивные мальчики), гораздо более не
исследования показывают наличие гендерных раз уравновешенны, чем те, кто проявляет нормативные
личий в степени и в выражении детских расстройств для данного пола формы агрессии (Crick, 1997).
(Kavanagh & Hops, 1994 Lahey et al., 2000; Zahn И, наконец, в процессе обследования и терапии
Waxler, 1993). Как показано в табл. 4.1, одни детские необходимо учитывать культурные факторы, особен
расстройства чаще встречаются у мальчиков, чем у но при работе с детьми и семьями, относящимися к
девочек (Hartung & Widiger, 1998), другие же, наобо этническим меньшинствам. Чтобы достичь взаимопо
рот, чаще встречаются у девочек, а некоторые в рав нимания с детьми и их родителями, получить досто
ной степени характерны для обоих полов. верную информацию, поставить точный диагноз, раз
Как мы уже отмечали, большинство детских рас работать весомые рекомендации по лечению, необхо
стройств обнаруживаются взрослыми, когда симп димы знания о культуре. То, что считается
томы становятся особо заметными или причиняю аномальным для одной культуры, может быть нор
щими беспокойство. В общем, для мальчиков более мально для другой (M. C. Lambert & Weisz, 1992).
характерно проявление гиперактивности и агрессии, Например, детская застенчивость и сверхчувстви
в то время как девочки склонны выражать свои про тельность могут оттолкнуть сверстников и привести
блемы менее заметным образом (Keenan & Shaw, к нарушениям в отношениях в западной культуре, а
1997). Таким образом, может получиться так, что у китайских детей в Шанхае эти качества ассоцииру
мальчиков чаще приводят к врачу, а расстройства у ются с лидерством, школьной компетенцией и акаде
девочек, не столь открыто проявляющиеся, остают мическими достижениями (Chen, Rubin & Li, 1995).
ся незамеченными. Обследования и вмешательства
должны учитывать возможные отклонения, связан Врач должен иметь четкое представление обо
ные с половыми и возрастными различиями в раз всем многообразии, существующем как внутри эт
витии и проявлении нарушений. нических групп, так и между ними, о различных
формах акультуризации и стилей жизни. Ассимиля
Следует обратить внимание на еще одно связан ция культур часто не позволяет получить информа
ное с полом различие. Девочки чаще, чем мальчики, цию о региональных, возрастных, экономических
различиях, существующих внутри этнических групп
Таблица 4.1 и между ними. Несмотря на это осознание культур
Гендерные паттерны некоторых ных традиций и ценностей, которые могут влиять на
поведение детей и членов их семей, на восприятие и
расстройств, характерные для реакции при обследовании и терапии дает клиници
детского и подросткового возраста сту весомые преимущества при разработке четкой
стратегии взаимодействия (Sattler, 1998).
ХАРАКТЕРНЫЕ РАССТРОЙСТВА МАЛЬЧИКОВ
Нормативная информация. В случае Фелиции по
Дефицит внимания/гиперкинетическое расстройство ниженное настроение и отказ посещать школу после
Расстройство речи Аутизм довали за госпитализацией ее матери. Вероятно, это
Нарушение поведения Расстройство чтения была естественная реакция на стрессовое событие в
жизни. Насколько характерны могут быть такие сим
Умственная отсталость Энурез птомы для подростков после короткого периода раз
луки с родителями? Фелиция также избегала соци
ХАРАКТЕРНЫЕ РАССТРОЙСТВА ДЕВОЧЕК
альных контактов и испытывала расстройство сна.
Тревожное расстройство Расстройство питания Учитывая, что пубертатный период — это время био
Подростковая депрессия Сексуальное насилие логического и социального потрясения для многих
подростков, можно понять, отличается ли Фелиция от
ОБЩИЕ РАССТРОЙСТВА ДЛЯ МАЛЬЧИКОВ И ДЕВОЧЕК других девочек ее возраста в аспекте данных проблем,
и если отличается, то когда следует это принимать во
Расстройство поведения Расстройство питания внимание и предпринимать конкретные меры?
в подростковом возрасте Физическое насилие
Знания, опыт и базовая информация о нормах
Детская депрессия и запущенность
развития ребенка и проблемах поведения являются
Источник: Hartung & Widiger, 1998, стр.261. решающими точками отсчета для понимания того,
как детские проблемы и потребности попадают в клинического описания, суммирующего особенности

сферу внимания специалистов. Многие родители поведения, мыслей и чувств, что и составляет харак
обнаруживают, что довольно трудно предугадать, теристику данного психического расстройства. Кли
чего следует ожидать от детей в различном возрас ническое описание связано со сбором базовой инфор
те. Родители сталкиваются со сложной задачей: мации о предъявленных ребенком (или родителями)
нужно определить, какие проблемы приобретают жалобах, и особенно о том, чем поведение и эмоции
хронический характер, а какие обычны и преходящи. ребенка отличаются или аналогичны поведению и
Им необходимо решить, когда следует обратиться за эмоциям других детей того же возраста и пола.
советом, и какой выбрать тип терапии, наиболее под Допустим, вам нужно провести оценку состояния
ходящий для их ребенка. Фелиции. Что в этом случае наиболее важно в клини
Отдельные симптомы поведенческих и эмоцио ческом описании? Вам следовало бы начать с того, чем
нальных проблем, как правило, слабо связаны с об поведение Фелиции отличается от нормального пове
щими адаптивными возможностями ребенка. Это дения девочек ее возраста. Вопервых, обследование и
также справедливо для симптомов, которые раньше описание интенсивности, частоты и глубины проблем
считались значимыми индикаторами психических позволит сделать вывод о том, насколько поведение де
нарушений, например, сосание соски после 4летне вочки чрезмерно или недостаточно, при каких обстоя
го возраста (Freeman, Larzelere & Finney, 1994). Обыч тельствах оно может перерасти в проблему, как часто
но на детские расстройства указывают возрастные оно проявляется или не проявляется, и насколько се
несоответствия и паттерны симптомов, а не наличие рьезны эти случаи. Вовторых, вам надо будет описать
отдельных симптомов. И все же некоторые из них продолжительность этих проявлений. Некоторые про
встречаются чаще у тех детей, родители которых об блемы преходящи и исчезают сами, в то время как дру
ратились за помощью. гие сохраняются долгое время. Продолжительность
Примеры предъявленных родителями симптомов, проблемного поведения, подобно частоте и интенсив
которые наиболее показательны для детей в возрасте ности, должна быть рассмотрена с точки зрения норм
от 4 до 16 лет, приведены в табл. 4.2. Как видите, эти для данного возраста. И, наконец, вам надо будет со
симптомы в той или иной степени проявляются у ставить полную картину различных симптомов и их
всех детей — слабая работа в школе и неспособность конфигурацию. Хотя Фелиция нуждалась в помощи в
концентрироваться стоят в начале списка. Фактичес связи с вполне конкретными проблемами в школе и со
ки, отдельные симптомы сами по себе не подразделя сверстниками, но чтобы сделать правильный прогноз
ют детей на тех, кто нуждается и кто не нуждается в и выбрать лечение, необходимо учесть ее сильные и
лечении (Achenbach, Howell, Quay & Conners, 1991). слабые стороны.
Проблемы, которые свойственны детям, чьи родите После описания начальной картины предъявляе
ли обратились за помощью, аналогичны тем пробле мых жалоб надо определить, соответствует ли это
мам, которые характерны для всей популяции или описание одному или нескольким психическим рас
для детей младшего возраста. стройствам. Диагностика — это анализ информации
и выводы о природе и причинах проблем, или поста
новка формального диагноза. Соответствует ли Фе
Цели обследования лиция стандартным диагностическим критериям
Описание и диагноз. Первым шагом в понимании депрессивных расстройств, и если да, что могло быть
конкретной проблемы ребенка является составление тому причиной?
Термин «диагноз» имеет два различных значения,
что может вызвать путаницу. Таксономический диаг
Таблица 4.2 ноз фокусируется на формальном отнесении случая
Индивидуальные проблемы, наи( к конкретной категории из системы классификации
заболеваний, такой как, например, DSМIVTR
лучшим образом дифференцирую( (APA, 2000), или из эмпирически выявленных кате
щие детей, обратившихся к специ( горий (что обсуждается ниже в этой главе)
(Achenbach, 1998). Во втором случае имеет место
алисту, по оценке родителей более широкое понимание диагноза как анализа про
блем, при этом диагностика рассматривается как
Плохая успеваемость в школе Грусть или депрессия процесс сбора информации, и используется для по
Невозможность Нервный, нимания природы проблем индивида, их возможных
концентрироваться и удерживать легко возбудимый, причин, выбора методов терапии и оценки резуль
внимание надолго напряженный татов. Этот более широкий взгляд на диагностику
Недостаток самоуверенности Чувство бесполезности или почти синонимичен термину обследование.
сниженная самооценка Таким образом, обследование в случае Фелиции
Поведение не меняется включает всестороннюю оценку ее состояния, исто
после наказания рии жизни и заболевания, включая формулирование
выводов об истории развития девочки, возможных
Непослушание дома Непослушание в школе причинах расстройств, силе, уязвимости ее психики,
Сложности при выполнении Выглядит несчастным вариантах терапии, а также определение прогноза.
указаний без особых причин Кроме того, может быть поставлен и формальный
100 ◊ Глава 4
диагноз тяжелого депрессивного расстройства (см. Планирование терапии может включать дальней
главу 8 «Расстройства настроения»). Это означает, шую спецификацию и измерение возможных при
что Фелиция обладает характеристиками, которые чин возникновения проблем, определение ресурсов
свойственны подросткам с таким расстройством ребенка и семьи, необходимых для достижения из
(таксономический диагноз). менения, а также рекомендации по поводу наиболее
Как мы уже обсуждали в главе 3 «Исследования», подходящих для данного ребенка и данной семьи
если признаки разных расстройств проявляются у видов терапии. Например, родители окружают Фе
одного индивида, имеет место коморбидность. Диаг лицию вниманием и заботой, когда девочка остает
ноз же одного из расстройств (скажем, депрессии) ся дома. Не поощряют ли они тем самым дочь к даль
может свидетельствовать о вероятности наличия и нейшим жалобам и пропускам школьных занятий?
другого расстройства (скажем, тревожности). При Хочет ли Фелиция обсуждать отказ посещать шко
мерами некоторых коморбидных расстройств может лу с терапевтом? Хотят ли родители изменить ее
быть сочетание поведенческого расстройства и де поведение, невзирая на предысторию ранее имевших
фицита внимания/гиперкинетического расстрой место попыток и неудач?
ства, аутизма или умственной отсталости, детской
депрессии и тревожного расстройства.
Прогноз и планирование терапии. Прогноз — это

формулирование предположений о поведении в оп ИТОГИ РАЗДЕЛА
ределенных обстоятельствах. Если Фелиции не бу
дет оказана помощь в решении ее проблем, что с ней
произойдет в будущем? Ослабнут ли проблемы с • Клиническое обследование направлено на
возрастом? оценку поведения, когнитивных функций и эмоций
ребенка, а также внешних обстоятельств, которые мо
Естественно, что родители и окружающие хотят гут быть связаны с имеющимися у него проблемами.
узнать, каковы возможные краткосрочные и долговре
менные последствия для их ребенка, и какие события • Значение обследования заключается в том,
могут на них повлиять. Вспомните, ведь многие детс что оно указывает путь к эффективным мерам. Меж
кие проявления — страхи, беспокойство, ночное недер ду обследованием и вмешательством должна быть
жание мочи — обычны для определенного возраста, так тесная связь.
что любое решение по поводу терапии должно быть • Возраст, пол и культура влияют на проявле
основано на корректном прогнозе. Врачи должны оце ние симптомов и поведение, и способы их распозна
нить вероятность того, что произойдет в случае при вания, а также определяют выбор наиболее подхо
нятия терапевтических мер или без них — все останет дящих методов обследования и терапии.
ся попрежнему, улучшится или ухудшится, а также • Детские расстройства определяют не по от
решить, какой курс терапии следует выбрать. дельным симптомам, а по паттерну симптомов и воз
Кроме того, терапия детей и подростков фокуси растному несоответствию.
руется в основном на помощи их развитию, а не на • Три цели обследования включают: постановку
простом устранении симптомов или возврате к пред диагноза (определение природы и причин проблем,
шествующему уровню функционирования. В случае формальный диагноз), определение прогноза (предпо
Фелиции, например, обследование выявило тот факт, ложение о поведении в определенных обстоятельствах)
что девочка обладает слабыми социальными навыка и планирование и оценку терапии (получение инфор
ми, а план вмешательства был сосредоточен на по мации, непосредственно относящейся к терапии).
пытках согласованного обучения этим навыкам с це
лью смягчения трудностей в социальных контактах.
Кроме того, основанный на тщательном обследова
нии прогноз может служить источником информа
ции для родителей и окружающих, напоминая о том,
насколько важно предпринять действия немедленно, ОЦЕНКА РАССТРОЙСТВ
чтобы снизить вероятность возникновения серьезных
проблем в будущем. Если чтото существует, то оно
Планирование терапии подразумевает использо существует в некотором
вание полученной в процессе обследования инфор количестве. Если оно существует
мации для составления плана терапии и оценки его в некотором количестве, это можно измерить.
действенности. Мать Фелиции оставляет девочку Рене Декарт
дома, когда она жалуется на боль в животе. Она де
лает за Фелицию работу по дому. Подсказывает ли Не все важное можно измерить, но
эта информация возможный ход действий? Девоч не все, что можно измерить, важно.
ка считает, что у нее ничего не получается. Если по Альберт Эйнштейн
мочь ей изменить это мнение, а также другие лож
ные убеждения, устранит ли это депрессивное состо
яние? Если действие предпринято, то как можно Допустим, вы собираетесь заняться проблемами
определить, имеет ли оно желаемый эффект? Фелиции. С чего вы начнете? Что бы вы включили
в оценку? Станете ли проводить интервью с обоими которые взаимодействуют с ребенком в разных си
родителями, Фелицией, учителем? Нужно ли на туациях. Все это делается для получения макси
блюдать Фелицию в домашней обстановке? В шко мально полной картины, что необходимо для разра
ле? Есть ли психологические тесты и анкеты, кото ботки и применения наиболее подходящего плана
рые смогут помочь вам определить сильные и слабые терапии.
стороны девочки — интеллект, эмоции, концентра Тщательное обследование требует анализа силь
цию, социальные навыки и способности к обучению? ных и слабых сторон ребенка во многих специфичес
Вы скоро увидите, что процесс принятия решений ких сферах — от навыков речи и самообслуживания
приобретет комплексный характер. Изза этих слож до способностей к взаимодействию и лидерству.
ностей обследования часто используется мультидис Если результаты работы показывают, что некоторая
циплинарный подход. Для того чтобы получить наи сфера функционирования требует более близкого
более полную картину психического здоровья ре рассмотрения, то требуется более глубокое обследо
бенка, вместе с клиницистами работают те, кто вание. Однако если первичное обследование говорит
имеет специальный опыт в проведении и интерпре о том, что определенные сферы функционирования
тации психологических тестов. Мультидисципли не представляют проблемы, то нет необходимости в
нарные команды могут включать психолога, тера их дальнейшем исследовании. Например, если у
певта, логопеда, специалиста по педагогике и соци ребенка плохая успеваемость в школе, то важно
ального работника. оценить его интеллект и академические показатели.
Некоторым детям может потребоваться медицинс С другой стороны, если ребенок испытывает труд
кое обследование, чтобы выяснить, не связаны ли рас ности дома, а в школе все хорошо, то нет необходи
стройства с физическими проблемами. Например, в мости проводить дальнейшее обследование интел
некоторых случаях причиной ночного недержания лектуального и академического функционирования.
мочи и расстройства сна могут быть физиологические Теперь перейдем к описанию других методов ис
проблемы. В случае Фелиции необходимо тщательное следования детей и подростков, а также обсудим
терапевтическое обследование, чтобы дать оценку бо обстановку и социальное окружение, которые игра
лям в желудке, нарушению сна и потере веса. Меди ют основную роль в понимании природы каждой
цинское обследование также нужно для того, чтобы конкретной проблемы. Эти методы во многом похо
выяснить, не связана ли депрессия с использованием жи на те, которые используются при проведении
лекарств или физическими нарушениями функциони различных исследований (это обсуждалось в главе
рования организма, такими как гипотиреоз (низкий 3). Однако в этой главе мы фокусируем внимание на
уровень гормона щитовидной железы). применении этих методов по отношению к конкрет
Клиническое обследование ребенка, который ис ным детям и их семьям в контексте клинического
пытывает определенные трудности, опирается на обследования.
мультиметодический подход. Он подчеркивает важ
ность получения информации из различных источ Клиническое интервью
ников, при различных обстоятельствах; использует
целый ряд процедур, включая интервью, наблюде Дети и подростки обычно не обращаются за по
ния, анкеты и тесты. Решение по поводу того, какие мощью сами. Их приводят к специалисту, когда их
из множества доступных методов обследования бу поведение начинает беспокоить других. Поэтому
дут полезны в данном случае, исходят из целей кон они часто не понимают, почему их обследуют, ни
кретного обследования: делается ли оно для поста чуть не страдают и не видят причин для беспокой
новки диагноза, определения прогноза или эффек ства (откровенно говоря, с некоторыми взрослыми
тивности терапии, а также из природы проблемы случается то же самое!). Первичное клиническое
(т. е. является ли она открытой, как агрессия, или интервью служит не только источником информа
скрытой, как тревожность); и из характеристик и ции, но и помогает наладить взаимодействие и вза
возможностей ребенка и семьи. Кроме того, очень имопонимание между ребенком, членами семьи и
важно выбрать методы, которые обладают высокой другими заинтересованными лицами.
надежностью, валидностью и практичностью. Клиническое интервью продолжает оставаться са
Клиническое обследование состоит из ряда стра мым универсальным средством обследования, которое
тегий и процедур, которые должны помочь понять используется в отношении детей и членов семьи
мысли, чувства и поведение ребенка в различных (Sattler, 1998). Интервью могут в значительной степе
ситуациях. Клинические интервью, которые обычно ни отличаться в зависимости от теоретической ориен
проводятся с ребенком и родителями по отдельнос тации, стиля и целей специалиста (Sattler & Mash,
ти, а также семейные интервью помогают устано 1998). Интервью позволяет терапевту быстро и гибко
вить контакт с ребенком и семьей. Они также игра собрать информацию в течение нескольких встреч, а
ют важную роль в получении базовой информации результаты могут быть интегрированы при помощи на
относительно всех мнений и точек зрения — ребен блюдения семьи или психологического тестирования.
ка и членов семьи, и в определении направлений В клинических интервью используется гибкий
дальнейших опросов. Затем используются обследо разговорный стиль, что помогает сформировать наи
вание поведения, контрольные таблицы, рейтинго более полную картину ситуации. Клиническое ин
вые шкалы и психологические тесты. Источником тервью позволяет детям и их родителям отстаивать
информации служат также учителя и другие люди, свои мысли и чувства так, как это обычно происхо
102 ◊ Глава 4
дит в повседневной жизни. В течение клинического Ориентируясь на возраст ребенка, вы, возможно,
интервью специалист может наблюдать за невер захотите провести интервью, используя дружеский
бальной коммуникацией между ребенком и родите подход, соответствующий развитию ребенка, приро
лями: выражением лица, положением тела, интона де проблемы и целям интервью. Необходимо со
циями, жестами, манерами и движениями. брать информацию о восприятии ребенком себя и
В процессе клинического интервью за короткий других людей, получить примеры его реакций на
промежуток времени можно собрать огромный объем социальные ситуации, взаимодействие с взрослыми.
информации. Например, в одночасовом интервью с При таком интервью важно все: и взгляды ребенка
одним из родителей можно получить массу деталей на обстоятельства, которые привели его в клинику,
об истории развития ребенка, особенностях его пове и ожидания относительно улучшений, и понимание
дения, о реакции на воспитательные меры, об отно самой ситуации обследования, а также способы ин
шениях с другими и успеваемости в школе, узнать о терпретации основных событий в жизни ребенка,
том, что ребенок любит и чего не любит, — гораздо таких как развод или насилие в семье.
больше, чем можно увидеть, наблюдая родителей и Какие вопросы вы хотели бы задать родителям
ребенка в течение того же часа (Sattler, 1998). Во Фелиции? Возможно, вы захотите узнать, насколь
врезке 4.1 приводится неструктурированное интер ко трудно протекало дистанцирование Фелиции от
вью с Мартой, 14летней девушкой, которую беспо родителей, и предпринимались ли ранее какиелибо
коят симптомы социальной тревоги. меры. Возможно, вы захотите обсудить с родителя
Многие клиницисты разрабатывают свой стиль ми Фелиции причины их проблем, и обрисовать сле
вовлечения детей школьного возраста и подростков дующие шаги процесса обследования и терапии.
в беседу (для того чтобы дети чувствовали себя ком
фортно, мы часто используем видеоигры, игрушки
История развития и семейная история. Первич
и аналогичные «приманки»). Если на прием пришел
ное обследование часто включает историю развития
маленький ребенок, то имеет смысл для начала во или семейную историю о потенциально значимых
влечь одного из родителей в игру или совместную этапах развития и событиях истории родителей, ко
деятельность, так как маленькие дети чувствуют торые могли оказать влияние на текущие трудности
себя в своей тарелке лишь тогда, когда рядом роди ребенка. Такую информацию можно получить при
тели. (Для этой возрастной группы налаживанию помощи биографических анкет или в процессе пер
новых взаимоотношений способствуют рисование, вичного интервью, которое обычно затрагивает сле
раскрашивание и подобные занятия). Однако соот дующие вопросы (Nay, 1979):
ветственно уровню развития маленькие или ум
ственно отсталые дети могут дать лишь самую об
щую картину своего внутреннего состояния, поведе • Рождение ребенка и связанные с ним события —
ния и жизненных обстоятельств. беременность, осложнения при родах, употребление
матерью в течение беременности наркотиков, алко
голя, курение.
• Вехи развития ребенка, включая возраст, ког
да ребенок пошел, развитие речи, контроль мочево
го пузыря и кишечника, навыки самообслуживания.
• Медицинская история ребенка, включая трав
мы, несчастные случаи, операции, заболевания и
проведенное лечение.
• Характеристики семьи и история семьи, вклю
чая возраст, род занятий, семейное положение чле
нов семьи, образование, медицинскую историю и
сведения о психических болезнях членов семьи, род
ных братьев и сестер.
• Межличностные навыки ребенка, включая от
ношения со взрослыми и другими детьми, игры и
социальную активность.
• История образования ребенка, включая ака
демическую успеваемость, школы, которые посещал
ребенок, отношение к школе, отношения с учителя
ми и одноклассниками, дополнительные занятия.
• Для подростков — информация о роде заня
тий и отношениях с другими людьми того же или
противоположного пола.
• Описание предъявленной проблемы, включая
детальное описание проблемы и сопутствующих об
Часто первой реакцией детей при встрече со специалис стоятельств, и предпринятые ранее родителями по
томпсихиатром является страх и сопротивление. пытки разрешить эту проблему.
Врезка 4.1
Пример неструктурированного интервью
Др. М.: В каких ситуациях ты ощущаешь тревогу?

Марта: Когда мне приходится выступать в классе, есть в школьном буфете или идти в спортзал. В лю"
бой ситуации, когда рядом другие дети.
Др. М.: Когда ты впервые почувствовала тревогу в классе?
Марта: Даже мысль о выступлении в классе за день до этого вызывает тревогу. На следующее утро она
усиливается. К началу урока я уже полная развалина.
Др. М.: Расскажи, что ты чувствуешь, когда накатывается тревога.
Марта: Я ощущаю пустоту в глубине живота. Мое сердце начинает колотиться, а руки покрываются по"
том. Мой мозг взрывается, и я не могу придумать, что сказать. Это ужасно. Иногда я просто пропускаю
урок.
Др. М.: О чем ты думаешь, когда пропускаешь урок?
Марта: Я боюсь, что учитель попросит меня выступить. А я не буду знать, что говорить. А если что"то
скажу, то это будет страшная глупость. Учитель и одноклассники подумают, что я дура, настоящее ничто"
жество.
Др. М.: Какие у тебя отметки в школе?
Марта: Довольно хорошие — четверки. Но были бы гораздо лучше, если бы я не пропускала столько
уроков.
Др. М.: Итак, ты учишься хорошо. Почему же ты думаешь, что одноклассники будут считать тебя глупой,
если ты заговоришь в классе?
Марта: Я не знаю. Просто будут, и все.
• Ожидания родителей для обследования и те испытывал определенные трудности самоопре!

рапии по поводу ребенка и самих себя. деления в подростковом возрасте.
По словам матери Фелиции, она испытывала
Вот часть истории развития и истории семьи со депрессию после каждой беременности, и пос!
слов родителей Фелиции: ле смерти отца, которая произошла годом рань!
ше; эта потеря была болезненной и для Фелиции,
и для ее матери. Отец Фелиции не жаловался на
Фелиция: История
какие!либо трудности и казался эмоционально
Со слов родителей, Фелиция появилась на устойчивым надежным человеком (адаптировано
свет в результате незапланированной беремен! из Kolko, 1987, с. 159–160).
ности, которая последовала за выкидышем, усы!
новлением мальчика и рождением сестры. Бере! Ряд событий, представленный в этой истории раз
менность матери и раннее детство Фелиции вития, может иметь отношение к оценке текущих
прошли без осложнений и, в общем, благополуч! проблем Фелиции и должен быть учтен в процессе
но. Развитие было запоздалым, требовалась до! обследования. Например, отношение родителей к
полнительная помощь, так как девочка не справ! Фелиции в раннем детстве, могло привести ее к
лялась с повседневными задачами, была доволь! чрезмерной зависимости от них, а в дальнейшем к
но замкнута и некоммуникабельна, испытывала отказу посещать школу. Глубокая депрессия, кото
речевые затруднения. Родители говорили, что рую испытывала мать Фелиции после каждой бере
они пытались «нянчить» Фелицию, так как счита! менности, может свидетельствовать о риске возник
ли ее «запаздывающей». Учителя также характе! новения наследственной депрессии. Смерть дедуш
ризовали ее как ребенка незрелого, хотя посе! ки могла спровоцировать расстройство настроения
щаемость и академическая успеваемость были как у Фелиции, так и у ее матери.
относительно неплохи после того, как девочка Ранняя стадия обследования связана не только с
осталась на второй год в первом классе. формулировкой гипотез; по мере накопления ин
Сводный брат Фелиции, 23!х лет, посещал ме! формации и получения новых данных гипотезы мо
стный колледж и жил дома. Ее сестра, 16 лет, так! гут получить подтверждение или быть отвергнуты.
же жила дома и училась в средней школе. Мать В процессе первичного интервью, чтобы оценить
Фелиции получила диплом сиделки, отец имел общее психическое функционирование ребенка,
степень доктора химических наук и работал ме! клиницист может провести обследование психичес
неджером в исследовательском отделе одной кого статуса. В процессе обследования психическо
крупной компании. Дети существенных проблем го статуса, которое обычно проводится в ходе ин
не испытывали, за исключением брата, который тервью, клиницист задает вопросы и оценивает ре
104 ◊ Глава 4
бенка по пяти общим аспектам: внешний вид и по ких проблем клиницисты иногда используют полу
ведение, процесс мышления, настроение и эмоции, структурированные клинические интервью.
интеллект и восприятие (т. е. осведомленность ре Полуструктурированное интервью включает
бенка об окружении). специфические вопросы, сформулированные в це
Вот результаты краткого обследования психичес лях последовательного и независимого сбора инфор
кого статуса, проведенного в течение первоначаль мации. Полуструктурированное интервью можно
ного интервью с Фелицией: проводить на компьютере, что интересно для многих
детей постарше и подростков и кажется не столь уг
рожающим, как личное интервью. К тому же такое
Фелиция: Психический статус интервью позволяет прояснить все важные вопросы,
Обследование психического статуса показа! которые могут возникнуть в процессе разговора.
ло, что Фелиция тихая, некоммуникабельная де!
вочка, которая использовала лишь несколько Таблица 4.3
базовых социальных навыков. Она редко вступа! Вопросы полуструктурированного
ла в контакт глазами, говорила невнятно, исполь!
зовала небольшой набор слов, редко иницииро! интервью для детей и подростков
вала беседу и не могла сказать ничего положитель! с проблемами питания
ного о себе. Она признавала чувство депрессии и
отрицала любые позитивные черты, не объясняя Текущие особенности питания
подробно своих переживаний; признавала нару! • Меняются ли ваши привычки питания день ото дня?
шения сна. Фелиция отрицала тревожные и па! • Вы чувствуете, что вы едите не так, как другие?
нические приступы, суицидные или агрессивные Специфические проблемы питания
мысли, намерения или планы. У нее не обнару! • Избегаете ли вы есть пищу, которую любите?
жены перцептивные или мысленные нарушения. • Вы когдаIлибо ели тайно?
Она ориентирована в собственной личности, Отношение к еде и питанию
времени и месте (т. е. знает время и день неде! • Испытывали ли вы когдаIлибо чувство вины после
ли, кто она и где находится) (Kolko, 1987, с. 160). принятия пищи?
• Как вы думаете, вы можете контролировать свое
питание?
Неформальные наблюдения, сделанные в процес
се обследования психического статуса, позволяют Представление о собственном теле
выделить те аспекты поведения и условия, которые • Вы все время думаете о том, чтобы похудеть?
необходимо подвергнуть более глубокой оценке при • Вы боитесь набрать избыточный вес?
помощи сфокусированного обследования поведения Вес
или формальных психологических тестов. Что мож • Изменился ли ваш вес за последние 3 месяца? Если да,
но узнать из обследования психического статуса то насколько?
Фелиции? У нее замедленный темп речи. Она почти • Вы пытаетесь сейчас снизить вес, соблюдаете диету?
не вступает в контакт глазами, не проявляет в раз Обжорство
говоре активности и говорит о нарушении сна. Эти • Всегда ли вам удавалось контролировать, что вы едите и
наблюдения соответствуют жалобам Фелиции на сколько вы едите?
депрессию и предполагают наличие депрессивного • Как вы себя чувствуете после того, как быстро съедите
расстройства. Однако для подтверждения или опро большой объем пищи?
вержения этого диагноза необходима дополнитель
ная информация, полученная посредством структу Искусственное опорожнение желудка
рированного интервью или анкет; кроме того, дол • Пытаетесь ли вы осознанно вызвать рвоту после еды?
жны быть подвергнуты обследованию и другие • Если да, то как вы это делаете?
аспекты ее личности, связанные с социальной тре Другие методы, используемые для контролирования веса
вогой и дефицитом социальных навыков. • Принимаете ли вы слабительное, таблетки для похудаI
ния или нечто подобное для контролирования веса?
• Как часто вы их принимаете (название)?
Полуструктурированное интервью. Большая
часть интервью, проводимых с детьми и их родите Упражнения и типы активности
лями, имеет неструктурированный характер; это • Какие упражнения вы делаете?
значит, что специалист использует предпочитаемый • Связаны ли какимIлибо образом ваши упражнения с
им стиль интервью для освещения интересующих питанием?
его вопросов в неформальной и гибкой манере. Не Физический статус
структурированное клиническое интервью являет • Каково состояние ваших зубов? (опорожнение желудка
ся богатым источником клинических гипотез. Одна путем рвоты может сопровождаться разрушением зубов,
ко недостаток стандартизации может привести к т. к. желудочная кислота разрушает защищающую зубы
низкой надежности и селективному или смещенно эмаль).
му сбору данных. Поэтому для получения конкрет • Расскажите о менструальном цикле (для девушек).
ной информации и полного освещения специфичес Источник: адаптировано из Sattler, 1998.
Эффективность использования полуструктури ся «ABC обследование» или «азбука обследования»

рованного интервью может быть нарушена изза (от первых букв трех основных ее составляющих):
плохого контакта между ребенком и специалистом,
особенно если интервью проводится слишком жест
ко. Дети и подростки могут быть не склонны делить A = события, непосредственно предшествующие
ся важной информацией, которая не имеет прямого появлению нарушенного поведения
отношения к вопросам анкеты. Полуструктуриро B = проявления нарушенного поведения
ванное интервью с соответствующими модификаци C = последствия нарушенного поведения.
ями, которые упрощают процесс опроса, является
надежным и чрезвычайно полезным средством
(Edelbrock, Crnic & Bohnert, 1999). В табл. 4.3 при В случае Фелиции мы наблюдали следующую
водятся примеры вопросов такого интервью для цепочку: (A) как только мать Фелиции предлагает
подростков с проблемами питания. ей пойти в школу, (B) Фелиция жалуется на боли в
животе и отказывается идти в школу, (C) и мать по
зволяет девочке остаться дома. Эта цепочка позво
Обследование поведения ляет предположить, что Фелиция получает возна
Описанное выше клиническое интервью эффек граждение за физические жалобы и отказ идти в
тивно при получении информации от родителей и школу — так как ей не приходится идти в школу. К тому
детей школьного возраста. Оно дает начальное пред же, поскольку нет никаких положительных послед
ставление о мыслях, чувствах и поведении ребенка ствий посещения школы и нет никаких отрицатель
и членов семьи, а также о факторах, вносящих вклад ных последствий пребывания дома, Фелиция может
в проблемы ребенка. Однако иногда возникает необ действовать подобным образом каждый будний
ходимость получить сведения о поведении ребенка день. «Азбука» оценки может быть использована
в повседневной жизни в школе и дома из первых для организации информациив той форме, как опи
рук, или попросить когонибудь, кто регулярно ви сано выше, или в качестве общего метода структу
дит ребенка, оценить его поведение. рирования оценки (Beck, 2000).
Обследование поведения — это стратегия для Бихевиоральный анализ или функциональный
оценки мыслей, чувств и действий ребенка в опре анализ поведения — это общий подход к организа
деленном окружении, на которой основываются ги ции и использованию полученной в результате оцен
потезы о природе проблемы и ее возможном реше ки информации в терминах причин и последствий
нии (Bellack & Hersen, 1998; Mash & Terdal, 1997a). нарушенного поведения (Scotti, Morris, McNeil &
В общих словах, обследование поведения основано Hawkins, 1996). Как показано на рис. 4.1, функцио
нальный анализ может быть применен для иденти
на прямом наблюдении за поведением ребенка, а не
фикации широкого спектра таких причин и послед
на предположениях о его мыслях, чувствах и пове
ствий нарушенного поведения, которые могут вно
дении, полученных из описаний чернильных пятен
сить свой вклад в отказ Фелиции посещать школу и
или нарисованных им картинок.
в развитие депрессии. Они включают редукцию тре
При помощи этого обследования клиницист или воги, отдаление возможных неприятных инцидентов
другой человек, регулярно наблюдающий за ребенком, (поддразнивание в школе), события внешнего окру
определяет поведениемишень, т. е. первичную, тре жения, мысли и чувства Фелиции.
бующую внимания проблему с целью последующего Целью функционального анализа является иден
определения специфических факторов, которые могут тификация максимально возможного числа факто
контролировать или влиять на поведение ребенка. ров, влияющих на нарушенное поведение, мысли и
Иногда это простая задача, например, если каждый чувства, и разработка гипотез о наиболее важных и/
понедельник ребенок жалуется на боль в животе, и в или корректируемых факторах. В некоторых случа
результате его оставляют дома. В других случаях ре ях можно получить подтверждение или опроверже
бенок имеет многочисленные проблемы в школе и ние гипотезы довольно простым способом: достаточ
дома. Например, отказ Фелиции посещать школу ока но поменять местами причины и последствия нару
зался частью большого количества трудностей, кото шенного поведения и посмотреть, изменилось ли
рые включали социальную самоизоляцию, депрессию поведение. Например, мы можем научить Фелицию
и тревожность, связанную с боязнью разлуки. расслабляться при мыслях о школе (изменение при
Даже кажущаяся простой задача — определить, чин) и посмотреть, уменьшилось ли число отказов
что же беспокоит ребенка, — иной раз перерастает в посещать школу. Или научим ее заменять негативные
проблему. Помните, что обычно взрослые решают, суждения («У меня ничего не получается») на пози
есть ли у ребенка проблемы и надо ли его вести к тивные («У меня все получится в школе»), и посмот
специалисту. Взрослые часто не соглашаются с при рим, ослабнут ли депрессивные симптомы и повысит
чиной проблемы, особенно если они наблюдают ребен ся ли ее самооценка. Эти примеры демонстрируют
ка в различных условиях (Achenbach, McConaughy & взаимосвязанность процессов обследования и вмеша
Howell, 1987). Кроме того, предъявленная проблема тельства при проведении функционального анализа.
может существенно отличаться от того, что в конце Процесс сбора информации о поведении ребенка в
концов будет определено как цель вмешательства. специфическом окружении может принимать различ
Простая и широко используемая форма изложе ные формы. Часто он включает (а) опрос родителей,
ния результатов обследования поведения называет учителей или ребенка о происходящем в специфичес
106 ◊ Глава 4
ких ситуациях (например, вопрос к матери: что она и его коллегами, является основной таблицей для
делает, если ребенок не слушается) или (б) наблюде оценки поведенческих проблем детей и подростков.
ние за ребенком (например, как протекает взаимодей Надежность и валидность CBCL документально
ствие ребенка и родителей в процессе игры). Клини подтверждена во многих исследованиях, и CBCL
цисты разрабатывают первоначальную гипотезу на широко используется в терапии и школах. Форма
основе информации, предоставленной родителями и CBCL для родителей является частью набора шкал
ребенком в течение интервью, развивают ее, пользуясь для оценки детей от 4 до 18 лет, которая также вклю
средствами оценки поведения (бихевиоральные табли чает отчет учителей и ребенка, измерения по наблю
цы и рейтинговые шкалы) и результатами наблюдений дениям в классе и интервью.
за поведением ребенка в реальной жизни или в роле Шкалы CBCL могут быть использованы для фор
вой игре. В общем, функциональный анализ можно мирования профиля, который дает клиницисту об
рассматривать как метод организации информации по щую картину всего разнообразия и глубины детских
обследованию индивидуальности ребенка и разработ поведенческих проблем. Профиль CBCL, получен
ке гипотез терапии (Evans, 1999). ный из таблицы, заполненной матерью Фелиции,
представлен на рис. 4.2 и демонстрирует тот факт,
что основные аспекты, которые отметила мать де
Контрольные таблицы и рейтинговые шкалы. вочки, связаны с соматическими жалобами, симпто
Отчеты о поведении и приспособленности ребенка мами социального отчуждения, тревоги/депрессии,
можно получить при помощи общих контрольных и другими социальными проблемами. Баллы Фели
таблиц и проблемносфокусированных рейтинговых ции по этим трем измерениям очень велики, и она
шкал. В таблицах общего поведения родители, учи попадает в верхнюю 5% группу по сравнению с де
теля и иногда сами дети отмечают наличие или от вочками того же возраста.
сутствие целого ряда типов поведения и в некоторых
случаях частоту и интенсивность. Кроме контрольных таблиц для оценки поведения,
которые затрагивают широкий ряд детских проблем,
В отличие от клинического интервью, хорошо существуют еще и другие рейтинговые шкалы, сфо
развитая контрольная таблица в известной степени кусированные на специфических расстройствах, на
стандартизована, поэтому можно провести сравне пример, таких как депрессия, тревожное расстрой
ние индивидуальных показателей ребенка с показа ство, аутизм, гиперкинетический синдром и синдром
телями эталонной группы детей того же возраста и дефицита внимания, асоциальное поведение; или спе
пола. Контрольные таблицы экономичны в приме цифических областях функционирования, таких как
нении и являются богатым источником информации социальная компетентность, адаптивное поведение
о восприятии поведения ребенка родителями и учи или успеваемость в школе (Kamphaus & Frick, 1996;
телями, включая возможные расхождения мнений в Mash & Terdal, 1997b). Оценивают детей обычно ро
пределах одной семьи и между родителями и учите дители, учителя и старшие дети или сами подростки.
лями. Однако следует помнить, что информаторы Многие из этих оценок дают более сфокусированный
могут отличаться по своим взглядам на сильные и взгляд на специфические проблемы, чем общая кон
слабые стороны ребенка, так как их взаимодействие трольная таблица. Ниже вы познакомитесь с несколь
с ребенком происходит в разном окружении и при кими примерами рейтинговых шкал, которые исполь
разных обстоятельствах. Все же эти расхождения зуют для оценки специфических проблем.
вовсе не несут негативной нагрузки, так как инфор Процедура заполнения таблиц может быть прове
мируют о возможном спектре типов поведения ре дена в благожелательной и развлекательной манере,
бенка, возможных обстоятельствах, которые усили что увеличит заинтересованность ребенка в матери
вают или ослабляют поведениемишень (к примеру, але. Например, как уже говорилось выше, опросы
чтение вслух в школе), возможные нереалистичес подростков могут проводиться на компьютере. Ма
кие требования к ребенку или ожидания. леньким детям дают карточку с рядом возможных
Контрольная таблица детского поведения CBCL вариантов ответа, при этом используются изображе
(Child Behavior Checklist/4–18), разработанная То ния веселых или грустных лиц или пиктограммы,
масом Ахенбахом (Thomas Achenbach, 1991a, 1999) соответствующие данной возрастной группе.
Рис. 4.1. Функциональный анализ: причины, проявления и последствия нарушенного поведения.

Наблюдение за поведением и запись. Так как в дошкольном возрасте, мы стараемся выбрать вид
маленькие дети не могут ответить на вопросы о сво деятельности, который поможет выявить взаимодей
ем здоровье (к тому же обычно проблема видна ствие и конфликты ребенка и родителей. Вначале
лишь родителям), родители, учителя или врачи мо просим родителей поиграть с ребенком, так чтобы мы
гут регистрировать специфическое поведениеми смогли оценить их педагогический стиль, а затем про
шень. Родители или другие наблюдатели обычно сим родителей заставить ребенка отложить его люби
записывают данные исходного уровня (до вмеша мые игрушки, что часто заканчивается отказом и кон
тельства) по одной или двум проблемам, которые фликтом (D. A. Wolfe, 1991).
они хотели бы изменить; например, как часто ребе
нок выполняет их требования или как часто испы В случае Фелиции ролевая игра использовалась
тывает вспышки раздражения. для оценки социальных навыков девочки. Вначале
ситуация была описана следующим образом: «Ты
Записи родителей обладают тем преимуществом, сидишь в школьном буфете и ешь свой завтрак.
что дают текущую информацию об интересующем Жанет, девочка из твоего класса, подходит к твоему
поведении в привычном окружении, которое недо столу и садится напротив». Затем врач берет на себя
ступно для специалиста. Родительский мониторинг роль Жанет и говорит: «Привет, Фелиция. Тебе нра
приносит и вторичные выгоды, напрямую не связан вится завтрак?» Фелиция реагирует и взаимодей
ные с оценкой, так как позволяет определить моти
ствие продолжается, давая специалисту возмож
вацию родителей, а сами родители учатся наблю
дать, могут более реалистично оценивать эффект ность непосредственно наблюдать социальные навы
терапии. Однако иногда возникают практические ки Фелиции в ситуации, которая может произойти
проблемы: если дети знают, что за ними наблюдают, в повседневной жизни (Kolko, 1987).
то могут реагировать не так, как обычно. Во врезке Однако следует помнить, что прямые наблюдения
4.2 «Крупным планом» показано, почему наблюде не столь просты. Врач должен принимать во внима
ние за поведением может оказаться полезным при ние информатора, ребенка, природу проблемы, се
любом клиническом обследовании. мейный контекст и понимать, что любой из этих
Для того чтобы посмотреть, как могут вести себя моментов может исказить результаты. За исключе
родители и дети в повседневных ситуациях в школе нием этих ограничений, прямые наблюдения явля
и дома (проблемы во время завтрака, уборки или си ются значимым и полезным шагом в процессе при
туации решения проблем, как вместе играть в игры), нятия решений, и это справедливо для большинства
можно организовать ролевую игру непосредственно в семей, которые добровольно ищут помощи и пони
клинике (Roberts, 2001). Например, наблюдая семьи, мают, что может потребоваться для тщательного
в которых дети подвергались физическому насилию обследования и плана терапии.
Рис.4.2. Профиль Фелиции по CBCL (Achenbach, 1993a).

108 ◊ Глава 4
ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ тей, особенно страдающих умственной отсталостью

или нарушениями речи, проблемы мышления и обу
ТЕСТИРОВАНИЕ чения могут быть частью самого расстройства.
В других случаях природа соотношений между
Тест — это задание или набор заданий, которые детскими расстройствами и нарушениями мышления
выполняются в стандартных условиях с целью об и обучения менее ясна. Например, дети с гиперкине
следования некоторых аспектов знаний ребенка, его тическим расстройством и синдромом дефицита вни
навыков, личностных качеств. Большинство тестов мания (ADHD) имеют пониженный коэффициент в
стандартизовано по четко определенной эталонной стандартных тестах интеллекта и более низкую успе
группе, — например, детей одного возраста, пола или ваемость в школе по сравнению с остальными деть
социальноэкономического положения; такая груп ми. Связана ли низкая производительность с невни
па называется нормативной группой. Показатели мательностью в ситуации тестирования и в классе,
конкретного ребенка сравниваются с показателями или она связана с другим фундаментальным недо
соответствующей группы, и определяется отклоне статком в способе обработки информации (Glutting,
ние от нормы. Широкая распространенность и на Youngstorm, Ward, Ward & Hale, 1997)? Вот некото
глядность использования тестов в нашей культуре рые вопросы, на которые поможет ответить диагнос
породила ошибочное мнение, что тестирование и тика интеллекта и способности к обучению.
психологическое обследование — это одно и то же. Как бы вы определили понятие интеллект? Боль
Хотя тесты и играют важную роль в обследовании шинство представляют себе интеллект как способ
детей, но они представляют собой лишь часть обще ность к решению проблем, вербальные способности
го процесса принятия решений. и социальный интеллект. Дэвид Векслер, чей тест
Для обследования расстройств развития, обучения наиболее часто используется для диагностики ин
и поведения клиницисты обычно используют шкалы теллекта у детей, определил интеллект как «общую
развития, тест интеллекта и образования, проектив способность индивида понимать и справляться с
ные тесты, личностные тесты, нейропсихологические окружающим его миром» (Wechsler, 1974, с. 5). Это
тесты (Halperin & McKay, 1998; Sattler, 1998). При определение согласуется с теориями, на которых
работе с детьми в качестве методов диагностики чаще основываются тесты интеллекта. Хотя споры по по
всего используются тесты, и особенно тесты на ум воду определения интеллекта все еще продолжают
ственное развитие (Mooney & Harrison, 1987). ся, тесты интеллекта в первую очередь используют
ся для поиска ответов на практические вопросы, та
В этом разделе мы познакомим вас с некоторыми кие как выявление детей, которые не могут справиться
наиболее распространенными тестами для обследо с обычной школьной программой.
вания детей. Помните, что тестовые показатели все
гда должны интерпретироваться в контексте другой Существует множество различных тестов оценки
диагностической информации. Часто наблюдения за интеллекта у детей, и каждый из них имеет свои сла
поведением детей в тестовой ситуации может рас бые и сильные стороны. Наиболее популярный на
сказать столь же много о ребенке, сколько и его по сегодняшний день тест оценки интеллекта у детей —
казатели. это тест WISCIII (Шкала Интеллекта Векслера для
детей) (Wechsler, 1991), последняя версия теста, ко
Тесты развития используются для обследования торый впервые был представлен более 50 лет назад.
младенцев и маленьких детей в целях отбора, опре WISCIII состоит из десяти обязательных и трех до
деления диагноза и анализа раннего развития. От полнительных субтестов, предназначенных для детей
бор — это идентификация детей с фактором риска, от 6 до 16 лет. Согласно Векслеру, эти субтесты пред
которые затем подвергаются более тщательному об назначены для диагностики общих способностей ре
следованию. Новые законы направляют обществен бенка различными способами, но они не представля
ное внимание и деятельность на важность ранней ют различные типы интеллекта. Другие тесты пред
диагностики в разработке эффективных стратегий назначены для оценки интеллекта детей младшего
для раннего вмешательства и профилактики (Osof возраста — это WPPSIR (Дошкольный Тест Вексле
sky, 1998). Поскольку тесты отбора коротки, в даль ра и Первичная Шкала Интеллекта (Wechsler, 1989),
нейшем необходимо проведение более тщательное Binet4 (Thorndike, Hagen & Sattler, 1986), KABC
обследование развития маленьких детей. (Комплекс Оценок Кауфмана для детей) (A. S. Kauf
man & N. I. Kaufman, 1983).
Тестирование интеллекта и способности к обу Во врезке 4.3 приводятся варианты вопросов и за
чению. Диагностика интеллектуального развития даний по каждому субтесту WISCIII. Тест WISCIII
ребенка и его способности к обучению является проводится индивидуально с каждым ребенком, ко
ключевым аспектом клинического обследования для торый хорошо подготовлен исследователем, и прохо
широкого спектра детских расстройств (Sattler, дит ряд специфических процедур. Тест WISCIII оце
2001). Для некоторых детей ухудшение мышления нивает вербальный коэффициент интеллекта (Verbal
и способности к обучению может явиться результа IQ score), практический коэффициент интеллекта
том их поведенческих и эмоциональных проблем. (Performance IQ score) и комбинированный полный
Например, снижение оценок Фелиции с четверок до коэффициент интеллекта (Full scale IQ score).
троек и двоек произошло, похоже, в результате ее По шкале WISCIII вербальный коэффициент ин
отказа посещать школу и депрессии. Для других де теллекта Фелиции был равен 107, практический —
Врезка 4.2
Наблюдение целостной картины
Иногда наблюдение за ребенком во время его общения с родителями бывает чрезвычайно поучитель"
ным. Не столь давно мать Сэмми, 4"летнего мальчика с тяжелыми проблемами поведения, обратилась в
одну из наших клиник за помощью. Во время интервью она сообщила, что ее сына «невозможно одеть» и
«он совершенно меня не слушается». Один из членов семьи сказал ей, что Сэмми кажется «гиперактив"
ным», и поскольку она настаивала на этом диагнозе, то семейный врач посоветовал провести психологи"
ческое обследование.
Однако воспитательница нарисовала совершенно иную картину. Она рассказала о неразвитых навыках
следования указаниям и слабой концентрации на задаче, но отмечала, что если мальчику что"то нрави"
лось, то он вел себя так же, как и другие дети. Мальчик казался спокойным во время визита в клинику, по"
этому мы решили прояснить ситуацию, нанеся визит к нему домой и в школу.
Когда мы пришли к нему домой, проблема сразу же обнаружилась. Дом был наводнен игрушками и игра"
ми, мать разрешала сыну разбрасывать их по всей комнате. Попытки как"то структурировать его игры и дру"
гую деятельность сразу привели к конфронтации, он просто отвернулся, схватил игрушки, мать расстрои"
лась и начала бегать за ним, крича и пытаясь заставить положить игрушки обратно. «Смотрите, — сказала
она, оборачиваясь к наблюдателю, — он не делает то, о чем я его попросила». Мальчик вцепился в свои иг"
рушки, включил телевизор и уселся перед экраном.
Во время нашего визита в школу наблюдались ана"
логичные попытки со стороны Сэмми избегать ука"
заний учительницы, хотя ей иногда удавалось вве"
сти его в русло нужной деятельности, используя по"
хвалу и другие способы поощрения.
Очевидно, что в описании поведения сына, дан"
ном его матерью, отсутствовало несколько дета"
лей, без которых невозможен точный диагноз. В ее
описании также не упоминалось, что она очень рас"
страивалась, когда Сэмми «не слушался», и что до"
машнее окружение было слишком хаотичным и не"
структурированным для ребенка его возраста. Без
наблюдения ребенка в домашних условиях наша
оценка проблемы и рекомендации могли бы быть
совершенно иными, например, если бы мы припи"
сали его непослушание в первую очередь гиперак"
тивности, к чему нас первоначально подводила его Наблюдение за поведением помогает напрямую получить
мать. Мы разработали стратегии обучения матери: точную картину поведения ребенка в определенных обсто
как структурировать домашнее окружение в друже" ятельствах. Здесь вы видите реакцию Сэмми на просьбу
ственной ребенку манере, как играть с сыном, как «подобрать игрушки». Мы заметили, что домашнее окру
поддержать взаимодействие, начиная с простых жение и ограниченные педагогические стратегии матери
просьб и используя позитивные вознаграждения, были основными факторами аномального поведения маль
такие как похвала, внимание и любимые занятия. чика.
105, а полный коэффициент — 106. Это означает, что • Какова взаимосвязь коэффициентов различ
ее интеллект оценивается в рамках среднего. WISCIII ных тестов? Какие паттерны определяются? Поче
хорошо стандартизован и обладает высокой надеж му ребенок получил именно такой коэффициент?
ностью и валидностью. Сохраняя верность традици
• Какие обстоятельства тестовой ситуации мог
ям, коэффициенты интеллекта по WISCIII являют
ли повлиять на результаты теста, — например, тре
ся хорошими предикторами академической успева
вога, личностные факторы, мотивация, медикамен
емости. В качестве инструмента клинических
тозное лечение?
исследований WISCIII может применяться для ди
агностики умственной отсталости (в комбинации с • Каковы результаты по сравнению с другими
измерением адаптивной способности детей), и бла детьми того же возраста, пола, уровня, класса, этни
годаря разделению вербальных и практических фун ческой группы?
кций может быть использован для обследования • Каковы результаты теста в сравнении с резуль
слепых, глухих и физически неполноценных детей. татами аналогичных тестов, проведенных ранее?
Используя WISCIII и другие тесты интеллекта в • И, наконец, самое важное: как результаты те
процессе принятия решений при клиническом иссле ста будут использованы при планировании терапии
довании, следует ответить на ряд важных вопросов: и обучения?
110 ◊ Глава 4
Проективное тестирование. При проведении про пример, левый рисунок на рис. 4.3 был сделан 4лет
ективных тестов детям предъявляется ряд не ней девочкой, испытавшей сексуальное насилие. Ее
определенных стимулов: чернильные пятна или изоб попросили изобразить, как она себя чувствовала,
ражения людей. Ребенок должен рассказать, что он когда это случилось (Pearce & PezzotPearce, 1997).
видит. Предполагается, что ребенок при этом «про Этот рисунок позволил ребенку и терапевту узнать
ецирует» свою личность — бессознательные страхи, о ее чувствах и адресоваться к ним в процессе тера
потребности и внутренние конфликты — на неопре пии (для сравнения: два других рисунка на рис. 4.3
деленные стимулы, изображения людей или предме были сделаны обычными детьми, которых попроси
тов. Таким образом, ребенок раскрывает свои неосоз ли нарисовать человеческую фигуру).
нанные мысли и чувства, давая информацию, которая Тестирование личности. Личность обычно пред
не выявляется при прямом опросе (Chandler, 1990). ставляют как совокупность черт или паттерн черт,
Для детей младшего возраста были разработаны спе которые характеризуют индивида и определяют его
циализированные варианты проективных тестов, способы взаимодействия с окружающим миром
включающие дружественные по отношению к детям (B. W. Roberts & DelVecchio, 2000). Например, дети,
стимулы с изображением семейных сцен или живот которые избегают социальных контактов, могут
ных (E. E. Levitt & French, 1992). быть охарактеризованы своими родителями как за
За последние 50 лет проективное тестирование стенчивые; социальноориентированные дети — как
породило больше споров, чем какойлибо другой ме общительные. В какойто мере ранний темперамент
тод клинического обследования. Большинство специ ребенка обеспечивает фундамент построения лично
алистов имеют твердые взгляды на проективные тес сти, что обсуждалось в главе 2 «Теории и причины
ты: либо — за, либо — против. Вы также можете иметь детской патопсихологии».
свое мнение по поводу пятен Роршаха и подобных Было определено несколько критериев, которые
методов. Некоторые специалисты считают, что про характеризуют суть личности, включая следующие
ективные тесты являются богатым источником ин свойства ребенка или подростка: робкий или храбрый,
формации о типах приспособляемости детей, аффек приветливый или неприветливый, зависимый или
те, образе Я, межличностном функционировании и независимый, напряженный или расслабленный, раз
способах обработки информации (Verma, 2000). Дру мышляющий или легкомысленный (L. R. Goldberg,
гие считают проективные тесты чрезвычайно неадек 1992). Эти центральные измерения личности пере
ватными в смысле даже минимального соответствия числены в «Большой пятерке» («Big 5») факторов.
стандартам надежности и валидности, вплоть до раз
рушения доверия к психологическому тестированию Многие из рассмотренных выше методов — ин
со стороны широких масс и специалистов (Anastasi тервью, проективные техники, обследование поведе
& Urbina, 1997; GittelmanKlein, 1986). ния — позволяют получить информацию о личнос
ти ребенка. Однако есть ряд объективных методов,
Несмотря на споры по поводу их применения, которые позволяют оценивать личность и использу
проективные тесты продолжают оставаться наибо ют в качестве информаторов либо детей, либо роди
лее часто используемыми методами клинического телей. Два наиболее часто используемых при рабо
обследования (Levitt & French, 1992; Mooney & те с детьми метода — это MMPIA (Миннесотский
Harrison, 1987; Watkins, Campbell, Nieberding & Многофазный Личностный Опросник — Подрост
Hallmark, 1995). Примерами проективных техник ки) (Butcher et al., 1992) и PIC2 (Личностный оп
для работы с детьми и подростками являются: тест росник для детей, второе издание) (Lachar, 1999).
«пятна Роршаха», тесты с тематическими изображе Примеры того, что может входить в личностные те
ниями, например, RATC (Тест Апперцепции Роберт сты, приведены в табл. 4.4.
са для детей) (McArthur & Roberts, 1982), рисова
ние человеческих фигур.
Можно также попытаться оценить внутренний Нейропсихологическое тестирование. В клини
мир ребенка через игру, игрушки, сказки (Chethik, ческом аспекте нейропсихологическое обследование
1989), рисунки человеческих фигур и другой мате пытается связать функционирование мозга с объек
риал. Хотя формально эти методы не относятся к тивными критериями поведения, которые, как изве
проективным тестам, но многие специалисты счита стно, зависят от состояния центральной нервной си
ют, что роль игры и рисования фигурок во многом стемы. Например, попробуйте закрыть глаза и дотро
близка проективным методам — это окно в бессо нуться до кончика носа безымянным пальцем правой
знательные процессы ребенка. руки, а затем — левой. Как вы думаете, справились бы
Надежность и валидность игр и рисования фигур вы с этим заданием, если бы страдали бессонницей?
в качестве формальных процедур обследования ос Выполнение даже такого простого задания зависит от
таются под вопросом, особенно при их интерпрета ряда психологических функций и целостности цент
ции на основе специфического содержания. Однако ральной нервной системы. Детям с некоторыми ти
при самых разных теоретических взглядах игры и пами мозговых нарушений и дисфункций выполнить
рисование фигур широко используются как способ подобную задачу будет довольно трудно.
помочь детям расслабиться в процессе диагностики, Предпосылки, лежащие в основе нейропсихоло
облегчить им пути передачи информации, помочь гического обследования, заключаются в том, что для
рассказать о событиях, информацию о которых им построения предположений о дисфункциях цент
трудно передать вербально (Malchiodi, 1998). На ральной нервной системы и, что еще более важно, о
Кодирование (59 заданий (А) и 119 заданий (В))

Скопировать символы по ключу (см. ниже).
Врезка 4.3.
Примеры заданий, входящих в WISCFIII
Информация (30 вопросов)

Сколько у тебя ног?
Что нужно сделать, чтобы заморозить воду?
Кто открыл Северный полюс? С разрешения Психологической Корпорации.
Назови столицу Франции.
Расположить картинки (14 заданий).
Аналогии (19 вопросов) Расположить картинки в последовательность по смыслу (см.
Что общего между карандашом и мелком? ниже).
Что общего между чаем и кофе?
Что общего между дюймом и милей?
Что общего между биноклем и микроскопом?
Арифметика (24 вопроса)

У меня есть одна конфета, мне дали еще одну, сколько у меня
конфет?
Один кусок мыла стоит 12 центов, сколько стоят 4 куска мыла?
Костюм продается за полцены, сколько надо будет заплатить за
С разрешения Психологической Корпорации.
120Iдолларовый костюм?
Словарь (30 слов)

Мяч лето стихотворение шумный
Блочное конструирование (12 заданий).
Понимание (18 вопросов) Воспроизвести стимул, используя от 4 до 9 блоков (см. ниже).
Почему мы носим ботинки?
Что нужно делать, если ктоIто уронил свертки?
Чем лампа лучше свечи? Назовите два свойства.
Перечисление прямое и обратное (15 заданий; 8 — прямое

перечисление; 7 — обратное)
Задание заключается в том, чтобы повторить цифры, предъявI
ленные инструктором, в прямом порядке (от 2 до 10 цифр;
например: 1–8) и в обратном порядке (от 2 до 8 цифр;
например: 3–9–1).
С разрешения Психологической Корпорации.
Закончить картинку (30 заданий)
Определить отсутствующую деталь на картинке, например:
(а) машина без колеса, (б) собака без ноги, (в) телефон без Собрать объект (5 заданий).
циферблата (см. ниже). Собрать осмысленную картинку из кусочков (см. ниже).
С разрешения Психологической Корпорации. С разрешения Психологической Корпорации.

112 ◊ Глава 4
«Должно быть, вы родители Мэри. Я узнала вас по ее рисункам».
последствиях этих дисфункций для ребенка, можно Изначально нейропсихологическое обследование

использовать измерения поведения. Информация, использовалось для идентификации базовых мозго
полученная в ходе нейропсихологического обследо вых поражений или процессов, но теперь это не яв
вания, используется для постановки диагноза, пла ляется его основной целью. Использование этих про
нирования терапии, документирования хода выздо цедур в общепринятой практике (глава 3 «Исследо
ровления, измерения едва различимых, но важных вание») вместе с разнородными или несовместимыми
улучшений, и наблюдения детей с неврологически нейропсихологическими результатами привело к
ми поражениями или расстройствами обучения смещению фокуса от постановки диагноза к получе
(Farmer & Muhlenbruck, 2000). нию информации о дефиците функционирования,
что позволяет обеспечить эффективное лечение и
Рис. 4.3. Примеры рисунков человеческих фигур. (Слева: Pearce & PezzotPearce, 1997; в середине и справа: Selfe, 1983).
реабилитацию детей с неврологическими расстрой стиль и формат, чтобы задавать различные вопросы
ствами и проблемами обучения (Hoon & Melhem, в неформальной и гибкой манере. Полуструктури
2000). Нейропсихологическое обследование прово рованные интервью включают в себя конкретные
дится в случае следующих типов детских неврологи вопросы, разработанные для сбора информации в
ческих расстройств: травматические повреждения относительно последовательной манере, независимо
мозга (т. е. травмы головного мозга вследствие паде от того, кто проводит собеседование.
ния); пороки развития мозга (расщепленный позво
ночник (spina bifida), гидроцефалия); генетические, • Обследование поведения выявляет детские
метаболические или дегенеративные расстройства; мысли, чувства и поведение в определенных услови
новообразования; инфекционные поражения; инсуль ях, и использует эту информацию для формулиро
ты; эпилепсия (J. M. Fletcher & Taylor, 1997). вания гипотез о сути проблемы и о том, что можно
сделать в данном случае.
Нейропсихологическое обследование состоит из
ряда усовершенствованных комплексов, оценивающих • Сообщения, касающиеся детского поведения
полный ранг психологических функций. Среди них — и адаптации, можно получить с помощью общих
вербальные и невербальные когнитивные функции, та листов контрольных вопросов и рейтинговых шкал,
кие как речь, абстрактное мышление и решение про ориентированных на проблему. Индивидуальные
блем. Перцептивные функции, включая визуальные, показатели ребенка можно сравнить с показателями
аудиальные и тактильнокинестетические. Двигатель детей аналогичного возраста и того же пола из из
ные функции, связанные с силой, скоростью выполне вестной референтной группы.
ния, координацией и ловкостью, а также функции эмо • Тесты представляют собой задания, предлага
ционального контроля и контроля над исполнением, емые при стандартных условиях с целью диагности
такие как внимание, концентрация, толерантность к ки определенного аспекта знаний, навыков или лич
фрустрации и эмоциональные проявления. ности ребенка.
• Тестирование интеллекта и способности к
обучению ребенка является ключевым компонентом
клинического обследования для широкого ряда дет
ИТОГИ РАЗДЕЛА ских расстройств.
• Объективные личностные тесты оценивают
• Клиническое обследование связано с приме такие характерные особенности ребенка, как: явля
нением разнообразных методов диагностики, кото ется он боязливым или смелым, послушным или
рая придает особое значение получению информа непослушным, зависимым или независимым, напря
ции от различных информаторов, с использованием женным или расслабленным, рефлексивным или
различных методов и процедур. нерефлексивным.
• Клиническое интервью продолжает оставать • Нейропсихологическое обследование пытает
ся самой распространенной процедурой обследова ся связать работу мозга с объективными обследова
ния с участием родителей и детей. ниями поведения, о которых известно, что они зави
• При проведении неструктурированных ин сят от функционирования центральной нервной си
тервью специалисты используют свой излюбленный стемы.
Таблица 4.4
Самоотчет по шкале определения личности
МОДЕЛЬ ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Тревога Чувство нервозности, беспокойства, страха; подавленность

Отношение к школе Чувство отчуждения, враждебности, неудовлетворенности в отношении школы
Отношение к учителям Чувство возмущения и неприязнь к учителям; убежденность в том, что учителя несправедливы,
невнимательны, слишком много требуют
Отклонение от нормы Тенденция к сильным скачкам настроения, чудным мыслям, субъективному опыту
или обсессивноIкомпульсивное поведение и мысли
Депрессия Чувство печали, грусть, подавленное настроение; убежденность в том, что все плохо
Межличностные отношения Хорошие социальные взаимоотношения и дружба со сверстниками
Локус контроля Убеждение в том, что вознаграждения и наказания контролируются внешними событиями
или другими людьми
Отношения с родителями Положительное отношение к родителям и ощущение того, что они тебя ценят
Самооценка Чувство самооценки, самоуважение, самопризнание
Источник: Kamphaus, Frick, 1996, стр.89.

114 ◊ Глава 4
КЛАССИФИКАЦИЯ И ДИАГНОЗ бенок, который проходит обследование, имеет свои

уникальные особенности, равно как и притязания,
что делает его проблему несколько иной, чем описа
За прошедшие два десятилетия произошли серь ние случая из учебника.
езные изменения в классификации детских рас Вдобавок, мы используем номотетическую стра
стройств (Adelman, 1995). Под классификацией мы тегию для того, чтобы извлечь пользу из всей ин
подразумеваем систему для представления крупных формации, собранной по данной проблеме или забо
категорий или измерений детской психопатологии, леванию, и попытаться определить основной класс
а также границ и взаимосвязей между ними. Мож или группу проблем, к которым принадлежит дан
но припомнить, что одно из определений диагноза ная проблема. То есть мы пытаемся назвать или
относится к причислению случаев к категориям классифицировать проблему, используя уже суще
классификационной системы. ствующую систему диагностики, такую как DSM
Мы начинаем разбор этой важной темы с рас IVTR (APA, 2000). Классифицирование проблемы
смотрения некоторых основ классификации и диаг позволит нам рассмотреть имеющийся объем зна
ноза у детей и подростков, а также остановимся на ний, на основании которого мы можем приблизить
некоторых деталях, уже разработанных стратегий. ся к пониманию ребенка и семьи, и выбрать способ
Поскольку диагностику нельзя оставить без крити вмешательства, желательно тот, который уже проде
ки, мы также коснемся последствий наклеивания монстрировал свою эффективность для детей с ана
ярлыков на детей. логичными трудностями.
До сих пор мы обсуждали проблемы Фелиции на Хотя большинство из нас признают преимуще
индивидуальной основе. Мы рассматривали ее деп ства системы классификации для медицинских и
рессию, нежелание учиться и недостаточные соци психологических проблем, разработка достаточно
альные навыки, а также обследовали ее психическое простой и не громоздкой классификационной сис
состояние, общий интеллект и поведение. Эта ин темы для практической пользы — задача непростая.
формация дала возможность увидеть нам уникаль Действительно, несмотря на годы усилий, не суще
ность Фелиции и ее отличие от детей ее возраста. Вы ствует ни одной надежной и состоятельной класси
можете спросить: разве этого недостаточно? Поче фикационной системы детских нарушений, относи
му нам нужно классифицировать поведение Фели тельно которой специалисты пришли бы к всеобще
ции, прикрепляя к ней некий диагностический яр му согласию. Хотя DSMIVTR стала стандартом в
лык, например, «большое депрессивное расстрой Северной Америке (Mash & Terdal, 1997a), многие
ство»? Разве мы не можем просто найти способ продолжают высказывать озабоченность, что ны
помочь ей справиться с проблемами на основании нешние классификационные системы неадекватны
того, что мы узнали о ее уникальных характеристи относительно детских нарушений и невосприимчи
ках? вы к сложностям развития, которые характеризуют
Ограниченность этого подхода состоит в том, что эти нарушения (Scotti et al., 1996).
если бы мы обращались с каждым ребенком, как с
полностью уникальной личностью, исследование Категории и измерения
причин и лечение детских нарушений было бы не
возможно проводить, и мы имели бы слабую ориен Первый подход к диагностике и классификации
тацию, как приступить к лечению в каждом отдель детской психопатологии включает в себя использо
ном случае (Waldman & Lilienfeld, 1995). По этой вание категориальных классификационных систем.
причине нам следует также рассмотреть, что обще Системы категориальной классификации основа
го имеет Фелиция с теми, кто обнаруживает сход ны прежде всего на информированном профессио
ные проблемы или симптомы, и существуют ли об нальном консенсусе, подходе, который доминиро
щие принципы, применимые ко многим детям. По вал и продолжает доминировать в области детской
существу, мы занимаемся этим на протяжении всей (и взрослой) психопатологии (АРА, 2000). Класси
этой книги, когда говорим о главных симптомах дет ческий (или чистый) категориальный подход пред
ских и подростковых заболеваний, их распростране полагает, что каждый диагноз имеет ясную, лежа
нии и течении, их прогнозировании и лечении. Если щую в основе причину, например, инфекцию или
бы мы не располагали такой информацией для срав дисфункцию нервной системы, и что такое наруше
нения, нам было бы трудно принять оптимальное ние функционально отличается от любого другого
решение относительно проблем Фелиции и характе заболевания. Следовательно, случаи можно подраз
ра терапевтических действий. делить на различные категории. Например, мы мо
Как мы помним из нашего прежнего обсуждения, жем сказать, что Фелиция отвечает критериям боль
клиническое обследование и диагноз включают в шого депрессивного расстройства, а не критериям
себя две взаимосвязанные стратегии для определе нарушений, связанных с беспокойством по поводу
ния наилучшего плана для данного индивида. Мы изолированности. Недостаток этого подхода заклю
пользуемся идеографической стратегией, когда хо чается в том, что поведение детей редко точно впи
тим осветить уникальные обстоятельства, личность сывается в установленные категории, поэтому здесь
ребенка, культурный фон, а также схожие характер есть определенная путаница. Кроме того, категории
ные особенности, которые относятся главным обра поведения, в противоположность некоторым заболе
зом к конкретной ситуации. Бесспорно, каждый ре ваниям, обычно не имеют основополагающих при
чин; поэтому для того, чтобы приспособиться к те случаю. К тому же измерительные подходы невосп
кущей ситуации, область психического здоровья риимчивы к контекстуальному влиянию. Так, если бы
была вынуждена видоизменить классический кате вы были родителем и вас попросили описать, ведет
гориальный подход. ли себя ваш ребенок «слишком подетски», исполь
Второй подход к описанию аномального детско зуя шкалу «никогда, иногда, много раз», вы могли бы
го поведения включает в себя основанную на опыте пожелать уточнить обстоятельства или контекст, в
классификацию по параметрам. Подход классифи которых он иногда поступает слишком подетски
кации по параметрам предполагает, что существует («всякий раз, когда я беру его в гастроном» или «ког
ряд независимых измерений или характерных черт да он играет с другими детьми»). Такие параметры
поведения и что дети владеют ими в различной сте предоставляют полезную оценку в той степени, в ко
пени. Например, вместо того чтобы утверждать, что торой ребенок проявляет именно эти черты, а не ка
симптомы Фелиции соответствуют категории боль кието другие, хотя зачастую такие оценки должны
шого депрессивного расстройства, мы могли бы ска привязываться к уникальным обстоятельствам жиз
зать, что, по показателям депрессии, она находится ни ребенка и возможностям его развития.
на уровне значительно выше среднего (который ча С помощью исследований был определен ряд об
сто рассматривается как существующий в пределах щих, а также более специфических параметров дет
клинического диапазона), и что ее уровень несколь ской психопатологии. Они включают в себя экстер
ко выше среднего по показателям тревожности. Эти нализированные и интернализированные парамет
и другие характерные особенности и измерения, как ры и субпараметры, или синдромы, о которых мы
правило, получают с помощью статистических ме говорили ранее при обсуждении рейтинговых шкал
тодов на основании выборки детей, от здоровых до поведения. Некоторые из наиболее распространен
клинически больных, чтобы установить диапазон ных синдромов у детей и подростков представлены
каждого измерения (Achenbach, 1998). в табл. 4.5 наряду с отобранными примерами про
Несмотря на то, что эмпирически выведенные схе блемных форм поведения.
мы более объективны и потенциально надежнее, чем На основании дальнейших исследований (Meehl,
полученные клиническим путем классификационные 1999) было принято решение разграничить катего
системы, они также имеют ограничения. Прежде все рию и континуум. Хотя спор о том, какой подход
го полученные измерения зависят от выборки, мето является «наилучшим», не разрешен до сих пор,
да и характеристик информаторов, а также от возра было достигнуто соглашение, которое признает, что
ста и пола ребенка (Mash & Terdal, 1997a). В итоге каждый подход имеет свою ценность для классифи
бывает очень непросто интегрировать информацию, цирования детских заболеваний. Некоторые рас
добытую с помощью различных методов и различных стройства, например аутизм, лучше всего концепту
людей в течение некоторого времени или от случая к ализировать в виде качественно отличающихся со
Таблица 4.5
Обычно идентифицируемые аспекты детской
психопатологии и примеры поведения,
отражающие каждый из этих аспектов
Отстраненность Социальные проблемы Тревожен/в депрессии
Предпочитает оставаться один Поступает слишком поIдетски Несчастлив, печален, подавлен
Отказывается разговаривать Чрезмерно зависим Беспокоен
Скрытен Не ладит со сверстниками Чувствует себя никчемным
Застенчив, робок Страдает от насмешек Нервозен, напряжен
Соматические жалобы Проблемы мышления Агрессивное поведение

Ощущает головокружение Слышит чтоIто нереальное Спорит
Переутомлен Видит чтоIто нереальное Придирчив к окружающим
Боли (тупые, острые) Странное поведение Нападает на людей
Головные боли Странные идеи Ломает чужие вещи
Проблемы внимания Делинквентное поведение

Невнимателен Отсутствует чувство вины
Не способен сосредоточиться Плохая компания
Не может сидеть спокойно Лжет
Пребывает в состоянии замешательства Убегает из дома
116 ◊ Глава 4
стояний (категорий), в то время как другие, например, Ось IV. Психосоциальные проблемы и проблемы
депрессию или тревожность, лучше всего можно опи окружающей среды
сать как крайние точки на одной или более непрерыв Ось V. Общая оценка функционирования
ных линиях измерений.
Кроме того, в зависимости от целей клинической
диагностики или исследований один подход может Ось I позволяет диагностировать различные кли
быть более полезен, чем другой (Kazdin &Kagan, нические расстройства или состояния, за исключе
1994). Например, измерительный подход (по пара нием умственного отставания и расстройств лично
сти (которые приписываются оси II, поскольку по
метрам) для концептуализации психологических
лагается, что они стабильны). Диагностические
факторов, таких как поведение, аффект и когнитив
категории оси I, применимые к младенцам, детям и
ные способности детей, совместим с методами иссле подросткам, показаны в табл. 4.6. Подробно они бу
дований, которые определяют степень связи между дут обсуждаться в последующих главах. В отноше
двумя или более переменными, и поэтому им часто нии нарушений, перечисленных в табл. 4.6, традици
отдают предпочтение те, кто проводит психологичес онно считалось, что они первоначально возникают
кие исследования. С другой стороны, категориальный в детстве или же свойственны исключительно дет
подход зачастую более подходит для клинических скому периоду, поэтому они требуют операционных
исследований, где после анализа схемы детского по критериев, которые отличаются от тех, что исполь
ведения целью является поставить точный диагноз и зуются для определения нарушений у взрослых.
разработать план лечения. Вдобавок, категориальный
подход часто требуется при рассмотрении вопроса о Во втором разделе табл. 4.6 приводится несколь
необходимости медицинского обслуживания ребенка. ко расстройств, не перечисленных отдельно для де
тей в DSMIVTR. Согласно существующим ныне
установкам DSMIVTR, диагностические критерии
Диагностическое и статистическое для расстройств настроения, тревожности, приема
руководство по психическим пищи и сна могут применяться к детям так же, как
и к взрослым, с незначительными модификациями.
расстройствам Ребенку могут поставить более одного диагноза по
Во врезке «Крупным планом» 4.4 приводится оси II, причем главный диагноз приводится вначале
краткий обзор эволюции существующих ныне сис (например, дефицит внимания/гиперактивность,
тем, который дает представление о том, как далеко нарушение навыков чтения). Не нужно пытаться
мы продвинулись в распознавании психических рас запомнить все эти термины прямо сейчас, просто
стройств у детей и подростков. Терминология и фо прочувствуйте их специфику.
кус предшествующих систем отражали главные те Ось II предназначена для регистрации личностных
оретические взгляды на психические заболевания, в нарушений и умственной отсталости. Цель использова
то время как сдвиг к более объективному, информи ния отдельной оси для этих двух типов нарушений —
рованному подходу произошел в 80е гг. привлечь к ним внимание, особенно когда имеется
более явное или острое расстройство на оси I. Ось II
часто применяется для диагностики детей с умствен
DSMIVTR. DSMIVTR (TR означает «перера ной отсталостью. Однако личностные нарушения
ботка текста») (АРА, 2000) включает в себя те же ди редко диагностируются до позднего подросткового
агностические критерии, что и DSMIV (АРА, 1994), периода (к этому времени становится очевидным, что
а также корректирует текстовую информацию и схема поведения человека или его внутренние пере
формулировки, чтобы отразить новую информацию живания являются устойчиво проблематичными).
и открытия, появившиеся уже после 1994 г., когда
впервые была введена система DSMIV. DSMIVTR Ось III используется для оценки общего физичес
является многоосевой системой, которая состоит из кого состояния, которая может иметь отношение к
пониманию психического расстройства индивида.
пяти осей. Многоосевая система — это классифика
Поскольку DSMIVTR предполагает, что психичес
ционная система, которая включает несколько обла кие расстройства тесно связаны с физическими и
стей (осей) знаний о предмете, и может помочь биологическими факторами, цель оценки разграни
практикующему врачу при планировании лечения чения общего физического состояния в том, чтобы
заболевания. Другими словами, оси служат для до повысить точность диагностики и способствовать
бавления контекста и подробностей к описанию кон обмену опытом между специалистами.
кретных обстоятельств индивидуума, организуя и
сообщая клиническую информацию, охватывая Общее физическое состояние может быть соотне
сложность клинических ситуаций и описывая нео сено с психическими нарушениями множеством
днородность индивидов с одним и тем же диагнозом. способов. В некоторых случаях физическое состоя
Эти пять осей следующие (АРА, 2000): ние может стать прямой причиной появления пове
денческих или психологических проблем, пример
Ось I. Клинические расстройства тому — нарушение цикла сна изза депрессии. Од
Другие состояния, которые могут быть в фокусе нако чаще у детей бывает так, что расстройство на
клинического внимания оси I, — например тревожность, — является физио
Ось II. Личностные нарушения логической реакцией на физическое состояние, на
пример, при диагнозе детского рака или диабета.
Умственная отсталость Важно документировать совместное появление про
Ось III. Общее физическое состояние блем рака и тревожности — в частности, для того
Врезка 4.4
Эволюция современных классификационных систем
Этьен Эсквироль был, вероятно, первым, кто классифицировал психические заболевания у детей.
В 1838 г. он расклассифицировал психические расстройства по возрастным группам, используя довольно
грубую систему,—детство называлось периодом «имбецильности», а юность — «мании и мономании» (Rie,
1971). Американская перепись населения 1840 г. была первой систематической попыткой собрать дан"
ные по психическим заболеваниям. Она зарегистрировала частоту единственной категории под названи"
ем «идиотизм / умопомешательство», поскольку в то время больше ничего не было известно. К 1880 г. ко"
личество категорий психических заболеваний возросло до семи: слабоумие, алкоголизм, мания, мелан"
холия, мономания и парез (АРА, 1994), термины, которые в наши дни практически вышли из употребления.
Однако психические заболевания включались в тот же справочник наряду с другими серьезными забо"
леваниями вплоть до 1948 г., когда в шестом издании международной классификации заболеваний Все"
мирной организации здравоохранения (ICD) впервые был добавлен раздел психических заболеваний (АРА,
1994; Clementz & Iacono, 1993). Так начался медленный процесс официального признания распростране"
ния и значимости психических нарушений.
Поскольку эта ранняя попытка системы ICD классифицировать психические нарушения воспринима"
лась неадекватно, Американская психиатрическая ассоциация в 1952 г. разработала свое собственное Ди"
агностическое и статистическое руководство (DSM"I) (АРА, 1952), а в 1968 г. переработала его (DSM"II)
(APA, 1968). Эти первые попытки АРА не имели большого успеха, но они положили начало длительному
этапу работы в целях улучшения классификации психических нарушений, который продолжается до сих
пор. К сожалению, о детях и подростках в ранних версиях DSM практически ничего не говорилось, боль"
шинство детских нарушений приписывались взрослым категориям, за исключением умственного отста"
вания и детской шизофрении (Cass & Thomas, 1979).
Как официальная классификационная система, DSM"III (АРА, 1980) значительно продвинулась по срав"
нению с прежними изданиями. Клинические описания были заменены точными критериями, что, в свою
очередь, способствовало повышению диагностической надежности (Achenbach, 1985; AРА, 1980). Вдоба"
вок, DSM"III включала больше детских категорий, адаптировала многоосевую систему (см. основной текст)
и делала больший акцент на эмпирической информации (Achenbach, 1985). Эти изменения отразили на"
чало концептуального сдвига, как в диагностических системах, так и в этиологических моделях в сторону
от изолированного фокуса на заболевание, как существующее только внутри ребенка, к повышенному
вниманию к окружающему контексту, в котором возникла проблема.
DSM"III в 1987 г. перерабатывается (DSM"III"R), предпринимается попытка прояснить двусмысленности и
избавиться от многочисленных несоответствий, замеченных при использовании классификации. DSM"III"R
создавался также как прототип классификационной системы, посредством которой диагноз ребенку мож"
но было поставить в соответствии с выявленными у него симптомами, без необходимости отвечать всем
критериям. Это было важной переменой, особенно ввиду неоднородности, связанной с большинством
психических нарушений детского и подросткового возраста (Mash & Terdal, 1997). С другой стороны, это
означает также, что индивиды с одним и тем же диагнозом могут обнаруживать разные паттерны симпто"
мов (Widiger, 1993).
чтобы получить общее понятие о проблемах челове понимания поведения и эмоций индивида. Мы на
ка и разработать соответствующий план лечения. поминаем вам об этом важном соображении на про
Ось IV описывает любые психосоциальные про тяжении всей нашей дискуссии о различных заболе
блемы или проблемы окружающей среды, которые ваниях детского и подросткового возраста, так как
могут повлиять на диагностику, лечение и прогно зачастую текущие проблемы ребенка понимаются
зирование течения заболеваний, приведенных на лучше, если можно увидеть всю картину целиком.
осях I и II. Такие проблемы включают в себя нега Наконец, ось V используется для оценки общего
тивные события в жизни, недостатки или разруше уровня функционирования индивида, главным обра
ние окружающей среды, семейные или межличност зом для планирования лечения и отслеживания ре
ные стрессы, отсутствие социальной поддержки или зультатов. Рейтинговая шкала общей оценки функци
личных ресурсов (АРА, 2000). Как правило, клини онирования (GAF), колеблющаяся от 1 до 100, обес
цисты отмечают только те проблемы, с которыми их печивает гипотетический континуум психического
пациенты сталкивались на протяжении последнего здоровья и психических заболеваний в отношении
года, если только предыдущие события — скажем, психологического, социального и профессионального
автомобильная авария, — не внесли свой вклад в функционирования. Низкие баллы указывают на се
психическое расстройство. Контекстуальные факто рьезное ухудшение социального и личностного функ
ры, — такие как жестокое обращение с детьми или ционирования, например, у индивида появляются
безработица родителей — потенциально важны для мысли о суициде или он начинает избегать друзей, —
118 ◊ Глава 4
в то время как более высокие баллы отражают мягкие на эмпирические исследования и в нем более точные
или преходящие симптомы или отсутствие симптомов. диагностические наборы критериев, он тоже не безуп
На основании нашего клинического обследова речен. Поскольку DSMIVTR фокусируется на по
ния Фелиции был поставлен следующий диагноз по верхностных симптомах в качестве базиса основных
категорий, он был подвергнут критике за неспособ
DSMIVTR и дана следующая многоосевая оценка: ность охватить факторы сложной адаптации, взаимо
Ось I — Большое депрессивное расстройство, еди действий и влияния окружающей среды, которые мы
ничный эпизод. идентифицировали как решающие для понимания и
Ось II — Диагноз отсутствует. лечения психопатологии у детей (Jensen & Hoagwood,
1997; Mash & Terdal, 1997a; Routh, 1990). DSMIV
Ось III — Нет. TR уделяет также мало внимания нарушениям в мла
Ось IV — Смерть члена семьи; распад семьи пос денчестве и детском возрасте по сравнению с заболе
ле развода; проблемы в школе. ваниями взрослого периода и не способен охватить
Ось V — GAF = 60 (этот результат указывает на взаимосвязи и частичные наложения, существующие,
умеренные симптомы и умеренные трудности в соци как известно, среди многих детских нарушений.
альном и школьном функционировании как наивыс Еще одна трудность с диагностическими критери
ший уровень функционирования в прошлом году). ями DSMIVTR для детей — это то, что при поста
новке клинического диагноза сравнительно мало
Диагноз большого депрессивного расстройства внимания уделяется ситуационным и контекстуаль
(MDD), о котором вы узнаете подробнее в главе 8 ным факторам, которые вносят свой вклад в различ
«Расстройства настроения», был поставлен Фелиции ные заболевания (Scotti et al., 1996). Это отражение
на основании ряда симптомов. Так, у нее было подав того факта, что DSMIVTR рассматривает психи
ленное настроение, она утратила интерес почти ко ческие нарушения как индивидуальную психопато
всем видам деятельности, значительно потеряла в логию или риск возникновения психопатологии, а
весе, мучилась от бессонницы почти каждый день и не в аспекте проблем психосоциального приспособ
ощущала свою полную никчемность, что продолжа ления и адаптации. Однако DSMIVTR учитывает
лось более двух недель и представляло собой изме такие факторы, как культура, возраст и пол, связан
нение ее прежнего функционирования. Хотя смерть ные с проявлением каждого расстройства, он также
дедушки могла способствовать появлению депрессии в большей степени, чем другие версии, признает зна
у Фелиции, похоже, что не это событие явилось глав чение семейных проблем. По всей вероятности, в
ным фактором, который объяснял ее симптомы. будущих версиях это осознание важности учета кон
Критика DSMIVTR. Хотя DSMIVTR во мно текста детских расстройств будет возрастать.
гом усовершенствован по сравнению с предыдущими Заключительные критические замечания связаны
версиями, в частности, там делается больший акцент скорее не с классификационной системой как тако
Таблица 4.6
Категории DSM(IV(TR, применимые к детям
I. Нарушения, впервые диагностируемые в младенчестве, детстве или юношестве
Умственная отсталость (слабая, умеренная, сильная, чрезвычайно сильная)
Нарушение способности к обучению (в чтении, математике, письме)
Расстройства коммуникации (экспрессивные, смешанные рецептивноIэкспрессивные, фонологические и заикание)
Глубокие расстройства развития (аутистическое расстройство, болезнь Ретта, болезнь Аспергера)
Дефицит внимания и расстройства социального поведения (дефицит внимания/гиперактивность, расстройство поведения, неповиI
новение)
Расстройства кормления и питания в младенчестве и раннем детстве (нарушенный аппетит, жевание жвачки, расстройство питания
в младенчестве или раннем детстве)
Расстройства выделения (энкопрез, энурез)
Другие нарушения в младенчестве или подростковом возрасте (боязнь отделения, селективный мутизм, реактивная привязанность
в младенчестве и раннем детстве, стереотипные движения)
II. Избранные категории для расстройств в детстве и подростковом возрасте, которые не перечислены отдельно
для детей в DSMFIVFTR
Расстройства настроения (депрессивные расстройства, биполярные расстройства)
Тревожность (специфические фобии, социальная фобия, обсессивноIкомпульсивный синдром, посттравматическое стрессовое
расстройство, острое стрессовое расстройство, генерализованная тревожность, состояние тревожности изIза общего физичесI
кого состояния)
Расстройства питания (нервная анорексия, нервная булимия)
Расстройства сна (дисфункции сна, бессонница)
Источник: на основе DSMIVTR copyright г 2000 by APA.
вой, а с тем, как используется DSMIVTR. В неко тивностью, отражает этот факт: «Джек болен, он при
торых случаях диагнозы DSMIVTR могут стать нял свою пилюлю, будем надеяться, что это заставит
препятствием для получения надлежащего обслу его сидеть спокойно». В равной степени тревожит и то,
живания, отвечающего потребностям ребенка. На что обнаружение этих ярлыков может повлиять на
пример, чтобы получить право учиться в специаль взгляды детей на самих себя и свое поведение (Guskin,
ном образовательном классе, может потребоваться, Bartel & MakMillan, 1975). В целом окружающие, реа
чтобы ребенок удовлетворял специальным диагнос гируя на людей, которые кажутся им непохожими на
тическим критериям расстройства способности к остальных или которым был поставлен диагноз пси
обучению. В «типичном» случае такие требования хической болезни, обнаруживают тенденцию неадек
обычно удовлетворяются. Однако у некоторых детей ватного обобщения (Corrigan, 2000).
проблемы могут оформиться не в том виде, чтобы
отвечать специальным диагностическим критериям,
или их проблемы могут относиться более чем к од
ной категории DSM. Эти дети могут не получить
право на медицинское обслуживание, которое ока ИТОГИ РАЗДЕЛА
залось бы для них весьма полезным.
• Классификация относится к системе, которая
«За» и «против» диагностических ярлыков. Не создана для отражения различных категорий дет
смотря на все попытки и старания диагностические ской психопатологии и взаимосвязей между ними.
определения психических нарушений имеют нега • Диагноз относится к распределению случаев
тивные сопутствующие значения, которые имеют по категориям классификационной системы.
место независимо от того, какие термины использу
ются для описания (Hinshaw & Cicchetti, 2000). • Детские нарушения классифицируются с ис
Слово «кретин», например, первоначально было пользованием категорий и измерений.
выбрано в качестве нейтрального термина для опи • Системы категориальной классификации ос
сания низкого интеллекта, но быстро стало оскорб нованы главным образом на информированном про
лением, как только начало использоваться в повсе фессиональном консенсусе.
дневном языке. О положительных и отрицательных • Подходы классификации по параметрам
аспектах прикрепления диагностических ярлыков предполагают, что существует ряд независимых из
на детей было написано немало. мерений или характерных особенностей поведения,
С положительной стороны, ярлыки помогают и что дети обладают ими в различной степени.
клиницистам суммировать и упорядочить наблюде • DSMIVTR — это многоосевая система, со
ния, и это облегчает общение между профессиона стоящая из пяти осей: клинические нарушения, лич
лами, иногда помогает родителям понять проблемы ностные изменения и умственная отсталость, общие
их ребенка (Fernald & Gettys, 1978). Кроме того, физические состояния, психосоциальные проблемы,
описательные ярлыки согласуются с естественной проблемы окружающей среды и общая оценка фун
тенденцией размышлять на языке категорий. То есть кционирования.
мы склонны говорить о себе самих, наших друзьях
• DSMIVTR подвергается критике за неспособ
и наших детях как счастливых, сердитых, подавлен
ность охватить сложность детской психопатологии, за
ных или боязливых людях, а не пользоваться числа
то, что уделяется мало внимания нарушениям в мла
ми на шкале, которые выражают накал эмоций, даже
денчестве и детском возрасте по сравнению с наруше
если бы числа и могли дать более точное объясне
ниями взрослого периода и за недостаточное внимание
ние. Наконец, использование описательных терми
к ситуационным и контекстуальным факторам.
нов или ярлыков помогает клиницистам определить
местонахождение подробной исследовательской и
клинической информации и облегчает изучение
причин, эпидемиологии и лечение конкретных забо
леваний (Rains, Kitsuse, Duster & Friedson, 1975).
Негативный полюс — критика по поводу эффектив
ТЕРАПИЯ
ности диагностических ярлыков в достижении любой
из вышеупомянутых целей, а также озабоченность по Если существует нечто, что мы
поводу отрицательных эффектов навешивания ярлы желаем изменить в ребенке, нужно
ков на детей. Получив однажды ярлык, дети могут по вначале исследовать и посмотреть,
иному восприниматься окружающими, вызывать ре не является ли это тем, что лучше
акции, отличающие их от остальных («он гиперактив было бы изменить в нас самих.
ный мальчик — вы никогда не заставите его слушать») К. Г. Юнг
(Bromfield, Weisz & Messer, 1986). Использование яр
лыков подхватывают даже одноклассники, особенно За прошедшие два десятилетия методы лечения,
когда эти ярлыки ассоциируются с явными признака которые основаны на расширении исследований и
ми лечения, например, с приемом медикаментов. За клинических знаний о поведенческом, когнитивном
писка, посланная одноклассником мальчику с гиперак и эмоциональном развитии детей, заметно усложни
120 ◊ Глава 4
лись и расширили сферы своего применения. В наши Вмешательство

дни вмешательства зачастую планируются путем
комбинирования наиболее эффективных подходов к Вмешательство — это широкое понятие, которое
определенным проблемам в поступательной, воспри охватывает различные теории и методы. Не суще
имчивой к изменениям манере (Kazdin, 2000). На ствует единого подхода к работе с детьми и семьями:
пример, бихевиоральные методы могут быть очень комплексные проблемы требуют множественных ре
полезными для обучения родителей трудного подро шений. За клиническим обследованием и диагнозом
стка способам поощрения желательного поведения. обычно следуют усилия по выбору и проведению в
Однако в том случае если ребенок немного старше, жизнь наиболее перспективного метода вмешатель
ему может быть полезны когнитивнобихевиораль ства (Mash, 1998). Поскольку психологические нару
ные методы, которые обращаются к тому, что ребенок шения представляют собой неудачную адаптацию
думает о социальных ситуациях, — например, о том, ребенка к социальному окружению, вмешательство
как приобрести друзей или избежать конфликтов. включает в себя ряд стратегий, направленных на то,
чтобы помочь ребенку и его семье более эффективно
Тщательное клиническое обследование и диаг адаптироваться к их нынешним и будущим обстоя
ноз — это первый критический шаг в помощи Фе тельствам. Эти стратегии являются частью спектра
лиции и другим детям, которые имеют подобные активности, связанной с терапией, поддержанием и
психологические проблемы, а также их семьям. Тем профилактическими мерами (Adelman, 1995).
не менее обследование и диагноз — это лишь начало
непрерывного процесса оказания помощи. Дальше На рис. 4.4 показан спектр вмешательств для дет
нам нужно спросить: «Как мы можем помочь Фели ских нарушений. Обратите внимание, что усилия
ции избавиться от депрессии, чувства безнадежнос вмешательств охватывают широкий диапазон дей
ти и бессонницы? Как устранить другие ее сомати ствий, от профилактических мер до поддержания.
ческие жалобы, повысить школьную посещаемость Профилактические меры направлены на уменьше
и успехи в учебе, улучшить ее социальные навыки и ние шансов нежелательных проявлений в будущем,
взаимоотношения с другими детьми и родителя терапия касается корректирующих действий, кото
ми?» Именно теперь начинаются действия по ока рые позволят осуществить успешную адаптацию
занию помощи. путем устранения или уменьшения влияния неже
лательного результата, который уже произошел, а
Каким образом мы определяем наилучший вид поддержание относится к усилиям по закреплению
вмешательства для детей, подобных Фелиции? Мы лечения, чтобы предотвратить рецидив или возвра
рассмотрим этот вопрос подробно для каждого об щение проблем.
суждаемого расстройства в последующих главах,
поэтому рассмотрение лечения и профилактики в этом Вмешательства наилучшим образом изображают
разделе будет кратким. Наше обсуждение вмеша ся как часть поступательного подхода принятия ре
тельства в контексте конкретных нарушений следу шений, который мы обсуждали на протяжении этой
ет из общего убеждения, что наиболее полезные главы (Mash, 1998; Schroeder & Gordon, 1991). Наше
виды лечения основываются на том, что мы знаем о обследование должно помочь нам ответить на ряд
природе, течении, обусловленных характеристиках вопросов, которые чрезвычайно важны для вмеша
и причинах конкретного детского расстройства. Од тельства. В случае Фелиции наши ответы на неко
нако этого явно недостаточно. Нам также потребу торые из следующих вопросов послужат ориенти
ется эмпирическая поддержка для повышения эф ром в определении, какой из многочисленных вари
фективности вмешательства (Hibbs & Jensen, 1996; антов терапии должен быть использован:
Kazdin & Weisz; 1998; Lonigan & Elbert, 1998). Спе • Следует ли Фелиции избавляться от возник
циальные действия способствуют решению проблем ших проблем? Если да, то от каких? Депрессии?
и тому, как должно проводиться лечение, представ Нежелания учиться? Недостаточных социальных
ляются наиболее эффективными (Weisz & Weiss, навыков? Трудностей во взаимоотношениях с чле
1993). Следовательно, наше освещение стратегий нами семьи? Ото всех без исключения?
вмешательства от главы к главе будет все более из • Каков будет результат для Фелиции при от
бирательным, с фокусированием главным образом сутствии лечения?
на вмешательствах, продуманных на основании того,
что мы знаем о расстройстве и что показали резуль • Какие виды лечения Фелиции кажутся наи
таты последних исследований. более эффективными, действенными и оправдыва
ющими затраты?
В этом разделе мы представляем обзор того, что
мы подразумеваем под вмешательством, обсуждаем • Когда должно начаться лечение Фелиции?
определенные моменты, связанные с вмешатель Когда лечение должно закончиться?
ством, например, различные методы лечения, осве • Оказывает ли вмешательство благотворное
щаем несколько главных подходов и стратегий, ко влияние на поведение Фелиции? Являются ли эти
торые используются для оказания помощи детям и перемены значительными для Фелиции и ее семьи?
их семьям, а также подводим итог информации об
общей эффективности вмешательства для детей. Получение ответов на подобные вопросы должно
Конечной целью является познакомить вас с наибо привести к принятию эффективных решений по
лее важными общими вопросами, связанными с вме проблемам, которые стоят перед Фелицией, ее семь
шательствами.
ей и другими детьми с похожими нарушениями, а будут способствовать долговременному нормально

также к развитию и сохранению долговременной му функционированию ребенка? Или и то, и другое
адаптации. вместе? Поскольку симптомы детей зачастую пред
ставляют собой выражение их неудачных попыток
Факторы культуры приспособиться к обстоятельствам, в наше время
семье ребенка и его сверстникам уделяют больше
Формы вмешательства совершенствуются, и вме внимания, чем ребенку в отдельности (Howard &
сте с этим растет понимание того, что следует уде Kendall, 1996b). Соответственно, задачи терапии
лять большее внимание культурной среде, окружа часто сосредоточиваются на формировании у детей
ющей ребенка и семью. Родительские ценности и навыков адаптации к социальной среде, навыков,
методы воспитания детей у различных этнических которые не просто кратковременно устраняют про
меньшинств — африканских, азиатских, латинских блемы в поведении, а облегчают долговременную
и коренных американцев — разные, и все больше адаптацию. Хотя ослабление симптомов является
разновидностей вмешательств, включая родитель одной из важнейших задач терапии, другие цели ле
ское воспитание и подготовку, становятся чувстви чения и его результаты также имеют решающее зна
тельными к этим культурным вариациям (Forehand чение для ребенка, семьи и общества в целом
& Kotchick, 1996; NealBarnett & Smith, 1996). (Jensen, Hoagwood & Petti, 1996). Эти задачи тера
Следовательно, для терапии детей необходимо не пии и результаты просуммированы ниже (Kazdin,
только уделять внимание выявлению симптомов, но и 1997a).
учитывать определенные ценности, нормы и ожида • Результаты, относящиеся к детскому функ
ния, которые поддерживаются разными социальными ционированию. Ослабление или устранение симп
классами и внутри разных культур, а также рассмат томов, улучшение функционирования, повышение
ривать религиозные убеждения и практику каждой социальной компетентности и академической успе
семьи и прочие обстоятельства, которые могут сделать ваемости.
для одной семьи лечение успешным, а для другой ока • Результаты, относящиеся к функционирова
заться безрезультатным (Cohen & Kasen, 1999). В табл. нию семьи. Уменьшение уровня семейной дисфун
4.7 указаны культурные ценности, обычная родитель кции, улучшение супружеских отношений и отно
ская практика и убеждения, присущие четырем этни шений между братьями и сестрами, снижение стрес
ческим меньшинствам. Как мы отмечали выше, обоб са, улучшение качества жизни, облегчение от бремени
щенный взгляд на поведение и убеждения может не забот, поддержка семьи.
охватывать разнообразия, существующего внутри эт
нических групп, поэтому мы должны быть очень осто Результаты общественной важности. Рост учас
рожны и не стереотипизировать индивидов, принадле тия ребенка в школьной деятельности (рост посеща
жащих к различным культурам. емости, снижение числа прогулов, уменьшение чис
ла детей, выбывающих из школы), снижение числа
случаев вызовов в детские правоохранительные
Задачи терапии органы, снижение потребности в специальном об
Какие цели обычно преследуются при проведе следовании, снижение числа случайных травм или
нии терапии? Уменьшить число симптомов (про фактов злоупотребления наркотиками, улучшение
блем)? Вызвать значительные перемены, которые физического и психического здоровья.
Рис. 4.4. Спектр вмешательства для детских нарушений (адаптировано из Mrazek & Haggerty, 1994).
122 ◊ Глава 4
тям, у которых возникают проблемы; посредники

Взаимосвязанная совокупность физических, по тут могут быть самые разные, например, родители
веденческих, социальных и учебных проблем, кото или учителя.
рая характерна для большинства детских наруше Растущее внимание к перспективным системам,
ний, требует мультидисциплинарного подхода для которые занимаются аномальным поведением ре
решения задач лечения и профилактики. Во мно бенка, влечет за собой понимание, что необходимо
гих случаях необходимо применение медикамен применять различные виды вмешательств и различ
тозного лечения или медицинского вмешательства, ные модели лечения. Эти модели варьируются от
согласованного с психосоциальным вмешатель универсальных (первичных) программ профилакти
ством, — например, то, что мы обсуждаем в связи с ческих мер, доступных всем, до избирательных вме
синдромом гиперактивности, аутизмом, синдрома шательств в дошкольный период и в первые годы
ми тревожности, расстройствами питания, депрес обучения в школе, которые нацелены на детей с оп
сиями и хроническими заболеваниями. Таким об ределенной степенью риска, и до стандартных мето
разом, комбинированное вмешательство становит дов лечения, которые сосредоточены на текущих
ся все более распространенным (Kazdin, 1996). потребностях детей с известными нарушениями
Вдобавок, психологические вмешательства для де (Adelman, 1995; Offord, Kraemer, Kazdin, Jensen &
тей и подростков часто требуют интеграции с эф Harrington, 1998).
фективными стратегиями обучения, как показано в Традиционная модель оказания услуг по терапии
последующих главах, посвященных нарушениям детей, подростков и их семей ориентируется глав
способности к обучению и коммуникации, а также ным образом на симптомы или проблемы. Хотя этот
умственной отсталости. Наконец, некоторым де метод попрежнему широко применяется и вполне
тям требуется поддержка со стороны общественных подходит для некоторых видов детских проблем (на
и социальных служб, для их защиты и удовлетво пример, ночного недержания мочи, некоторых стра
рения основных нужд. Эти вопросы мы обсудим в хов, приспособления к новым условиям), в качестве
главе 14, где говорится о жестоком обращении с альтернативы традиционной модели лечения в неко
детьми и отсутствии заботы о них. торых случаях применяется одна из двух моделей
продолжительного ухода (Kazdin, 2000).
Модели оказания медицинских услуг Первой является модель хронического ухода, в
которой лечение проводится таким же образом, как
Когда мы думаем о психиаторе или психотерапев это делается для ребенка с хронической болезнью,
те, большинство из нас представляет себе когото, к например, с сахарным диабетом или астмой. Про
кому мы можем обратиться, когда у нас обнаружи должительная терапия проводится для того, чтобы
ваются «симптомы» или когда мы боремся с ситуа гарантировать, что ребенок постоянно пользуется ее
ционными проблемами дома или в школе. В рамках преимуществами. Синдром гиперактивности и рано
традиционной модели терапии предполагается, что проявившееся расстройство поведения — это две
специалист сам определяет, в каком лечении нужда долговременные и устойчивые проблемы, для пре
ется ребенок. Однако, как мы видели, в настоящее одоления которых модель хронического ухода, воз
время используются и другие варианты помощи де можно, является наилучшей стратегией.
Культурную среду важно учитывать для понимания уникальности ребенка

и его ожиданий.
Второй подход к продолжительному уходу — это Все большее значение придается вовлечению детей,
модель ухода за зубами, при которой постоянные в зависимости от их уровня развития, в качестве актив
проверки осуществляются на регулярной основе ных партнеров в процесс принятия решений о проведе
вслед за первоначальным лечением, во многом так нии психотерапии и общей терапии (McCabe, 1996).
же, как рекомендуются регулярные проверки зубов Этические вопросы, связанные с детьми, сложны
через шестимесячные интервалы. Проверки могут тем, что юридический статус детей постоянно меня
проводиться периодически через предписанные ин ется. Наблюдается тенденция признания конститу
тервалы или же, как это диктуется необходимостью, ционных прав несовершеннолетних, включая права
в связи с вопросами, которые появляются в разви на самоопределение и частную жизнь (Melton, 2000).
тии и адаптации. При некоторых проблемах, кото
Однако даже более насущным вопросом является
рые описаны в нашей книге, — таких как жестокое
определение того, когда несовершеннолетний компе
обращение с детьми или отсутствие заботы о них,
расстройство питания или настроения — подобные тентен принимать свое собственное решение, а не
постоянные проверки могут помочь детям. только вопрос о том, имеет ли он вообще юридичес
кое право на это. Серьезной задачей, встающей пе
ред специалистами, которые работают с детьми, яв
Этические и юридические ляется вопрос, когда несовершеннолетний может
соображения дать информированное согласие на проведение те
рапии или отказаться от лечения, а также как сба
Как мы видим, большинство детей, которым необ лансировать право ребенка на конфиденциальность
ходимо лечение, живут в неблагоприятных условиях с правами родителей и целостностью семьи.
и, бесспорно, нуждаются в специальной защите. Как
с этической, так и с юридической точки зрения, пси Вдобавок к этим этическим и юридическим воп
хотерапевтам, работающим с детьми, нужно думать росам при оказании медицинских услуг детям и се
не только о воздействии, которое они окажут на об мьям всплывает еще масса других этических сооб
следуемых детей, но также об ответственности, пра ражений. Многие вмешательства, которые применя
вах и взаимоотношениях детей и родителей (Melton, ются в настоящее время к детям со сложными
1996). проблемами, как известно, ограничены в своих рам
ках — например, один час терапии в неделю — и ре
Минимальные этические стандарты, которые ально нельзя ожидать, что такое лечение даст зна
применяются на практике, включают в себя: чительный и длительный эффект в случае серьезно
а) выбор терапевтических целей и процедур, ко го заболевания. Кроме того, многие нынешние
торые принесут пользу клиенту; вмешательства дороги и не подкреплены научными
б) уверенность, что участие клиента является данными (Kazdin, 2000). Вследствие этого перед
осознанным и добровольным; врачами время от времени встает более фундамен
тальный этический вопрос: должны ли они вообще
в) ведение записей, которые документируют эф
назначать терапию, когда известно, что она вряд ли
фективность терапии для достижения ее целей;
изменит ситуацию или, хуже того, может иметь
г) защиту конфиденциальности терапевтических вредные последствия.
отношений;
Клиницистам, работающим с детьми и их роди
д) гарантию наличия квалификации и компетенции телями, необходимо быть осведомленными о феде
терапевта (MacDonald, 1986; Melton & Ehrenreich, ральных законах, законах штата и местных законах,
1992; Weithorn & McCabe, 1988). которые влияют как на обследование, так и на лече
ние детей со специальными потребностями. Многие
Таблица 4.7
Культурные ценности, родительские действия и убеждения
АфроFамериканцы АзиатоFамериканцы ЛатиноFамериканцы Коренные американцы
Культурные ценности Независимость Самоконтроль Верность семье Центральное положение
семьи
Уважение к властям Социальный этикет Тесные межличностные Единение
связи
Послушание Эмоциональная зрелость Взаимное уважение Гармония
Расовая идентификация Уважение к старшим Самоуважение Скромность
Общие родительские Строгая дисциплина Родительский контроль Либеральная дисциплина Либеральная дисциплина
действия и убеждения Совместное выполнение Строгая дисциплина Совместное выполнение Совместное выполнение
родительских Улаживание конфликтов родительских родительских
обязанностей с помощью переговоров обязанностей обязанностей
Родитель в качестве Свобода Совесть в качестве того,
учителя что дисциплинирует
124 ◊ Глава 4
из этих законов применимы к детям с дефектами, с поверхность, терапевт помогает ребенку их разре
психическими и физическими недостатками, и осно шить и разработать более адаптационные пути за
ваны на признании, что инвалиды такие же люди, щитного поведения.
как и все остальные. Инвалиды (включая детей) В случае с Фелицией терапевт помог бы проник
имеют равные права на получение медицинских ус нуть вглубь проблемы посредством продолжитель
луг и образования. Закон, оказавший сильное влия ного и интенсивного процесса психотерапии. Пред
ние на оказание услуг детяминвалидам — это «Акт полагается, что как только проблема, которая лежит
об образовании для всех детейинвалидов» (Государ в основе, разрешится, сразу же исчезнут и другие
ственный закон 94142, 1975) и его поправка «Акт проблемы Фелиции, а именно: внешние симптомы
об образовании для физических лиц с инвалиднос депрессии, социальная отстраненность, нежелание
тью» (Государственный закон 10517, 1997). Ниже учиться и жалобы на физическое состояние.
приводятся два пункта из этих законов:
• Гарантировать, что все дети с инвалидностью Бихевиоральная терапия. Поведенческие подхо
имеют доступное для них бесплатное государствен ды предполагают, что многим аномальным формам
ное образование, которое делает акцент на специаль поведения дети обучаются. Следовательно, цент
ном образовании и на связанных с этим услугах, ральная задача терапии заключается в переобучении
предназначенных для удовлетворения их уникаль ребенка с использованием процедур, заимствованных
ных потребностей, а также на подготовке их к тру из теории обучения или из исследований (Krasner,
довой деятельности и независимой жизни. 1991). Такие процедуры включают положительное
• Гарантировать, что права детей с инвалидно подкрепление или перерыв, моделирование или си
стью и права родителей таких детей защищены. стематическое возвращение к нормальному психи
ческому состоянию (Morris & Kratochwill, 1998).
Бихевиоральная терапия часто концентрирует вни
мание на том, что родители и учителя должны из
Общие подходы менить окружающую среду ребенка.
В случае с Фелицией терапевт может попытать
Я обнаружил, что наилучший способ ся повысить ее школьную посещаемость, предложив
дать совет вашим детям — это родителям не позволять ей оставаться дома, когда
узнать, чего они хотят, а затем она протестует, и вознаграждать за поход в школу
посоветовать им сделать это. похвалой или желательным для нее видом деятель
Гарри С. Трумэн ности. Кроме того, терапевт может использовать
моделирование и практику, чтобы помочь Фелиции
освоить более эффективные социальные навыки и
Количество и разнообразие методов детской те стратегии.
рапии чрезвычайно возросло, дойдя до отметки 550
(Kazdin, 2000). Однако мы не будем (к счастью)
пытаться осветить все методы, и в оставшейся час Когнитивная терапия. Когнитивные подходы рас
ти этой главы дадим обзор лишь некоторых главных сматривают аномальное поведение ребенка как ре
подходов. зультат пробелов и искажений в мышлении, включая
Более 70% практикующих клиницистов, работа отклонения в восприятии, иррациональные убежде
ющих с детьми и семьями, определяют свой подход ния и ошибочные интерпретации (Kendal, 2000). На
как эклектический (Kazdin, Siegel & Bass, 1990). Это пример, для привлекательной девушки, которая по
означает, что они используют различные методы для лучает отличные оценки, но полагает, что она безоб
детей с различными проблемами и обстоятельства разна и неуспешна в школе, акцент в терапии
ми, и рассматривают большинство этих подходов, делается на изменении этих ошибочных когниций.
как ценные и полезные. Теперь обратимся к описа Когда когниции изменяются, поведение и чувства
нию некоторых общих подходов к терапии, и по ребенка также меняются, как этого и следует ожидать.
смотрим, как их можно применить к Фелиции. В случае с Фелицией, возможно, она подсозна
тельно убеждена, что не в состоянии хорошо учить
ся в школе или думает, что если она придет в школу,
Психодинамическая терапия. Психодинамичес то этим навредит своей матери или что дети в шко
кие подходы рассматривают детскую психопатологию ле посчитают ее глупой. Необходимо изменить эти
как обусловленную лежащими в их основе подсозна негативные взгляды, а также помочь Фелиции сфор
тельными и сознательными конфликтами (Lesser, мировать более рациональные и адаптивные формы
1972). Следовательно, внимание сосредоточивается мышления — все это должно привести к переменам
на том, чтобы помочь ребенку осознать те бессозна в ее поведении.
тельные факторы, которые могут вносить вклад в его
проблемы (GalatzerLevy, Bachrach, Skolnikoff &
Waldron, 2000). У детей помладше такое осознание Когнитивнобихевиоральная терапия. Когни
может появиться благодаря игровой терапии (Campbell, тивнобихевиоральные подходы рассматривают пси
Baker & Bratton, 2000); у детей постарше — благо хологические расстройства частично как следствие
даря вербальному взаимодействию с терапевтом. неправильной схемы мышления, неудачного опыта
Когда лежащие в основе конфликты всплывают на обучения и столкновения с окружающей средой. Эти
подходы начинаются с основного исходного предпо Семейная терапия. Семейные модели оспаривают
ложения, что способ, с помощью которого дети и ро взгляд на психопатологию как на нечто, присущее толь
дители думают о своем окружении, определяет то, как ко ребенку, вместо этого они рассматривают детскую
они будут реагировать на него (Meichenbaum, 1977). психопатологию как обусловленную переменными,
Сочетая элементы как бихевиоральной, так и когни действующими в системе семьи, в которой ребенок яв
тивной модели, когнитивнобихевиоральный подход ляется лишь частью (Gurman & Kniskern, 1991). Суще
начал стремительно завоевывать позиции, в то вре ствует множество разновидностей семейной терапии, и
мя как терапевтыбихевиористы начали сосредоточи все они различаются в своих основных допущениях и
вать все большее внимание на важной роли познания подходе к лечению (Szapocznik, 2000). Однако все они
при проведении терапии как для ребенка (Kendall, рассматривают отдельные детские нарушения как про
2000), так и для его семьи (Foster & Robin, 1998$ явление нарушений в семейных отношениях.
Schwebеwеl & Fine, 1994). Терапия включает участие терапевта, а иногда по
Ошибочные модели мышления, которые нужно мощника терапевта, который взаимодействует со
изменить, характеризуются недостаточным количе всей семьей или выбирает определенных членов се
ством когнитивных медиаторов и искажениями как мьи, например, родителей и ребенка или мужа и жену.
в когнитивном содержании (например, ошибочные При проведении терапии, как правило, особое внима
убеждения), так и в когнитивном процессе (ирраци ние уделяется семейным вопросам, лежащим в осно
ональное мышление и неправильное решение про ве проблемных форм поведения. В зависимости от
блемы). Как вы узнаете, когнитивные искажения и подхода, терапевт может сконцентрироваться на се
атрибутивные предубеждения были соотнесены у мейном взаимодействии, общении, динамике, непред
детей с множеством проблем, которые включают виденных обстоятельствах, границах или альянсах.
депрессию, расстройство поведения и синдромы, В случае с Фелицией ее общая беспомощность и
связанные с тревожностью. физические симптомы могут служить для сохране
Главная задача когнитивнобихевиоральной тера ния ее роли маленькой девочки в семье. Возможно,
пии — идентифицировать неадекватные когниции и именно такая установка — концентрация внимания
пробовать заменить их более адекватными, научить на проблемах Фелиции — помогает ее родителям
ребенка использовать как когнитивные, так и бихе избегать концентрации на супружеских проблемах.
виоральные стратегии и помочь ему отрегулировать Терапевт мог бы помочь Фелиции и ее семье опре
свое поведение. Терапия может также включать в делить и изменить этот и другие дисфункциональ
себя обучение окружающих правильному реагиро ные способы, посредством которых члены семьи
ванию на неадекватное поведение ребенка. Исполь поддерживают связь друг с другом.
зуя когнитивнобихевиоральный подход, терапевт
может помочь Фелиции научиться думать более по Медикаментозное лечение. Медицинские моде
зитивно и использовать более эффективные соци ли рассматривают детскую психопатологию как вы
альные навыки и стратегии. текающую из биологических нарушений или дис
функций и главным образом полагаются на фарма
кологические и другие биологические подходы к
Клиентцентрированная терапия. Ориентиро
лечению. В качестве примеров можно привести ис
ванные на клиента подходы рассматривают детскую
пользование стимулирующих медикаментов для ле
психопатологию как следствие социальных условий
чения синдрома гиперактивности, антипсихотичес
и условий окружающей среды, которые влияют на кие средства для лечения шизофрении, серьезного
личностный рост и адекватное функционирование. агрессивного или деструктивного поведения, а так
Это воздействие может привести к снижению само же избирательные ингибиторы, такие как флюксе
оценки ребенка и ухудшит его эмоциональное состо тин (прозак) для лечения депрессии и других пси
яние, что, в свою очередь, приведет к увеличению хических расстройств (Gadoq & Pomeroy, 1993).
числа проблем. Терапевту следует сопереживать ре
бенку, не осуждать его и принимать таким, каков он К другим, гораздо более спорным средствам био
есть. С детьми младшего возраста лучше в таких логического вмешательства, относятся электрошо
случаях прибегать к игре, с детьми постарше — к вер ковая терапия (ECT) для лечения глубокой депрес
бальному взаимодействию (Axline, 1947; Ellinwood & сии, применение больших доз витаминов или мине
Raskin, 1993). Терапевту следует с уважением отно ралов для детей с синдромом гиперактивности или
ситься к способности ребенка самому решать свои аутизмом, и исключение пищевых добавок и консер
проблемы, и отказаться от роли главного советчика, вантов из диеты детей с гиперактивностью. В слу
аналитика, наставника или провокатора. чае с Фелицией психиатр может рассмотреть ис
пользование трициклических антидепрессантов или
В случае с Фелицией опека родителями, которые других препаратов, предназначенных для устране
считали ее умственно отсталой, могла привести к ния симптомов депрессии.
влиянию на ее адаптивное функционирование и по
низить ее самооценку. При лечении терапевт может
комментировать то, что говорит и чувствует Фели Комбинированная терапия. Комбинированная
ция, чтобы помочь ей понять свои чувства и придать терапия использует два или более видов вмеша
большее соответствие между ее чувствами и поведе тельств, каждое из которых может занимать свое
нием. В терапии Фелиция может указывать путь, по собственное место в стратегии лечения (Kazdin,
которому будет следовать лечащий ее специалист. 1996a). В некоторых случаях комбинации автоном
126 ◊ Глава 4
ных вмешательств могут пересекаться с концепту постоянно отслеживать и оценивать свое пове!
альными подходами, — например, использование дение, чтобы идентифицировать мысли и собы!
когнитивнобихевиоральной терапии и фармаколо тия, которые сопровождали как ее хорошее, так
гического метода лечения детей с гиперактивностью и плохое настроение. Фелиция укрепила свое
(Arnold, Abokoff & Wells, 1997; Barkley, 1990) или позитивное мышление, научилась определять,
детей с компульсивнообсессивным расстройством вызывать и изменять свои негативные когниции.
(Piacentini & Graae, 1997), или использование ког После нескольких недель лечения Фелиция ста!
нитивнобихевиоральной терапии совместно с се ла чувствовать себя менее подавленной, что от!
мейной терапией (Fauber & Kendall, 1992). В других
ражено в ее более позитивных оценках ежеднев!
случаях комбинированное лечение может быть выве
дено из того же общего концептуального подхода, — ного настроения, об этом же говорили и ее ро!
например, использование обучения социальным на дители.
выкам и когнитивного реструктурирования в про И учителя Фелиции, и ее родители понимали,
грамме групповой терапии для подростков с соци что ее депрессия могла возникнуть из!за про!
альной фобией (Marten, Albano &Holt, 1991). блем в общении в школе и дома; они считали, что
В случае с Фелицией мы использовали комбини если бы удалось избавиться хотя бы частично от
рованной подход, который включал в себя когнитив этих проблем, девочка стала бы менее подавлен!
нобихевиоральную терапию депрессии, бихевио ной. Как следствие, была внедрена программа
ральные методы для адаптации к школе и обучение тренинга социально!когнитивных навыков, чтобы
социальным навыкам: избавиться одновременно как от симптомов
депрессии, так и от межличностных проблем.
Фелиция: Множественные решения Эта программа состояла из трех частей. В пер!
вую очередь Фелиция прошла курс обучения со!
Согласно клиническому обследованию, пред! циальным и поведенческим навыкам, который
полагалось, что необходимо решить три важные состоял из инструкций, моделирования терапев!
проблемы: избавиться от нежелания ходить в том адекватных и неадекватных видов социаль!
школу, от депрессии и от трудностей в общении ного поведения, проигрывание ролей, репети!
с окружающими. Для решения этих проблем ций, тренингов, обратной связи и заключитель!
была применена комбинированная терапия и, ного проигрывания роли. При обучении особое
соответственно, несколько стратегий. внимание уделялось совершенствованию соци!
Для борьбы с отказом Фелиции ходить в шко! альных навыков, так как в ходе нашего первона!
лу была разработана бихевиоральная програм! чального обследования было определено, что
ма, задачей которой было добиться от Фелиции это слабое звено у Фелиции: она старалась из!
ежедневного посещения школы. Фелиция зара! бегать смотреть в глаза собеседнику и нечетко
батывала баллы за посещаемость, за участие в произносила фразы. Тренинг проводился в ситу!
занятиях и выполнение учебных заданий. Эти ациях, которые Фелиция и ее терапевт опреде!
баллы позже можно было обменять на возмож! лили как проблематичные. Одну из имитаций ро!
ность участия в желательной деятельности, — левой игры мы уже описывали ранее, как ситуацию,
например, просмотр фильма — или на деньги, где в школьном буфете за столом с Фелицией си!
которые могли пойти на приобретение компакт! дит еще одна девочка.
дисков и других вещей, которые Фелиция пред! Вторая часть лечения бала сосредоточена на
варительно выбирала. Когда Фелиция отказыва! когнитивных навыках, включая общие навыки ре!
лась ходить в школу, она теряла баллы и положи! шения проблем, самооценку и самоподкрепле!
тельное подкрепление не проводилось: она была ние. Фелицию учили использовать определен!
вынуждена сидеть на кухне одна, ей не разреша! ные ключи, которые подсказывают правильное
ли читать и смотреть телевизор. Эта программа применение ее социальных навыков в различных
привела к тому, что Фелиция стала постоянно ситуациях, например, задавать себе вопросы:
посещать школу и намного улучшила свою успе! «Что я хочу выполнить?» или «Как мне это сделать
ваемость. сейчас?» Она также научилась оценивать адек!
Чтобы лечить депрессивные симптомы Фели! ватность своего социального поведения и рас!
ции, мы использовали когнитивно!бихевиораль! познавать, улучшаются ли ее социальные навы!
ный подход. Фелиция узнала, что депрессия мо! ки. Чтобы Фелиция и впоследствии применяла
жет возникнуть по многим причинам. Причиной, подобные стратегии, был включен третий пове!
например, могла послужить стрессовая ситуа! денческий компонент, после чего Фелиция мог!
ция, а именно смерть ее дедушки; или рой не! ла зарабатывать баллы и за точность своих оце!
приятных мыслей, таких как: «Я ничего не могу нок и эффективность своих социальных навыков
сделать правильно»; или отсутствие друзей. Да! во время проигрывания ролей.
лее мы научили Фелицию технике релаксации, Результаты вмешательства в виде проигрыва!
которая позволяет мгновенно расслабляться и ния ролей для Фелиции показаны на рис. 4.5.
дает успешный опыт. Затем Фелиция научилась
Значительные улучшения после вмешательства Чем больше проводится сеансов амбулаторной

были замечены во всех видах поведения, на ко! терапии, тем больше улучшений наблюдается в со
торые они были направлены. стоянии (Angold, Costello, Burns, Erkanli & Farmer,
2000).
После лечения Фелиция стала проявлять
большую эмоциональную экспрессивность и со!
циальную реактивность дома. Она чаще улыба! А в чем же заключаются плохие вести? Хотя ре
лась и меньше спорила с родителями. Она так! зультаты исследований показывают положительную
же начала вести себя более адекватно. Попытки картину детской психиатрии в целом, и бихевио
учителя общаться с ней в классе были довольно ральных, и когнитивнобихевиоральных подходов в
успешными. Постепенно она начала более ак! частности, имеется ряд важных предостережений.
тивно общаться с другими детьми и чаще прини! Нам следует понимать, что между сеансами тера
мать участие в общей деятельности. Ее настро! пии, проводимой в рамках исследований, и сеансами
ение также заметно улучшилось: она начала терапии, которые проводятся в обычных клиниках,
предпринимать попытки инициировать беседу и существуют большие различия (Wagner, Swenson &
принимать участие во взаимодействиях с други! Henggeler, 2000). Большинство исследований по изу
ми детьми, учителями и родителями. В конце оз! чению результатов лечения специфических рас
доровительной программы Фелиция стала более стройств, которые мы обсуждаем в нашей книге, по
взаимодействующей и ассертивной, ее действия падают под первую категорию. Однако клиническая
терапия обычно сталкивается с более сложными и
стали более адекватными. Она стала более ожив!
неординарными случаями, профессиональные тера
ленной. певты обслуживают большое количество пациентов
Через год после лечения Фелиция не обнару! (Weisz & Weiss, 1993). В целом клиническая терапия
жила симптомов депрессии, ее покинуло чувство менее структурирована и более гибка, чем исследова
безнадежности. Она регулярно посещала школу, тельская терапия, она чаще использует психодинами
хорошо училась, участвовала в деятельности ческие и эклектические методы.
класса и лучше взаимодействовала с другими
детьми. В данном примере комбинированный
подход когнитивно!бихевиоральной терапии,
тренинг поведенческих и социальных навыков и
когнитивный тренинг разрешения проблем был
успешным в оказании помощи Фелиции и ее се!
мье (адаптировано из Kolko, 1987, с. 163–166).
Эффективность методов лечения

Попытки оценить, насколько эффективен тот или
иной вид детской терапии, становятся все более ак
тивными (Weisz, Donenberg, Han & Weiss, 1995), и
это заставляет нас пристальнее рассмотреть эффек
тивность используемых терапевтических методов.
Давайте начнем с хороших новостей:
Дети, прошедшие курс психотерапии, добились
больших изменений в поведении по сравнению с
детьми, которые не лечились.
В среднем, дети, которые прошли курс психоте
рапии, находятся в лучшем состоянии в конце тера
пии, чем 75% нелечившихся детей.
Лечение доказало свою равную эффективность
для детей с различными нарушениями.
Эффекты лечения являются продолжительными,
и во время диспансерного наблюдения (проводится
примерно в течение 6 месяцев после лечения) были
сходны с результатами, обнаруженными сразу пос
ле терапии.
При решении проблем часто замечается двойной
эффект, то есть исчезают не только проблемы, кото
рые были объектами лечения, но также и другие.
Например, при ослаблении тревожности часто улуч
шается и общее настроение ребенка (Kazdin, 1996b; Рис. 4.5. Результаты вмешательства в виде бихевиораль
Weisz, 1998; Weisz & Weiss, 1993). ного проигрывания ролей (Kolko, 1987).
128 ◊ Глава 4
В отличие от результатов исследовательской те КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

рапии, аналогичные положительные результаты
клинической терапии менее выражены или отсут
ствуют вовсе (Andrade, Lambert & Bickman, 2000; Weiss, клиническое обследование (clinical assessment)
Catron, Harris & Phung, 1999; Weisz, Donenberg et al., идиографический (idiograhhik)
1995; за некоторыми исключениями, см. работу Angold
et al., 2000; и метааналитический обзор Shadish, Matt, номотетический (nomothetic)
Navarro & Phillips, 2000). клиническое описание (clinical description)
Эти данные указывают, что традиционные меди диагноз (diagnosis
цинские услуги для детей имеют ограниченную эф прогноз (prognosis)
фективность, и что объединение обычно используе планирование терапии (treatment planning)
мых вмешательств в более координированные системы
по уходу также показывают минимум положительных оценка
эффектов от лечения (Weisz, 1998). Однако на эту история развития или история семьи (developmental
тему проведено еще относительно мало исследова history or family history)
ний, поэтому преждевременно делать какиелибо оценка психического статуса (mental status exam)
выводы на основании клинических и социальных
исследований до тех пор, пока не будет собрано полуструктурированное интервью (semistructured
больше эмпирических данных о том, какова эффек interview)
тивность терапии на практике (Shadish et al., 1997). оценка поведения (behavioral assessment)
поведениемишень (target behaviors)
бихевиоральный анализ или функциональный
анализ поведения (behavior analysis or functional
analysis of behavior test)
ИТОГИ РАЗДЕЛА тест развития (developmental test)
скрининг (screening)
• Вмешательства в детские расстройства охва проективный тест (projective test)
тывают ряд стратегий, которые относятся к профи
лактическим мерам, терапии и поддержанию. нейропсихологическое обследование (neuropsy
chological assessment)
• Результаты терапии теперь также включают
результаты, связанные с функционированием детей классификация (classification)
и всей семьи, а также результаты, которые имеют категориальная классификация (categorical
социальное значение. classification)
• Как с этической, так и с юридической точки классификация по параметрам (dimensional
зрения, клиницистам, работающим с детьми, нужно classification)
думать не только о том воздействии, которое они ока многоосевая система (multiaxial system)
жут на обследуемых детей, но также и об ответствен
ности, правах и взаимоотношениях детей и взрослых. вмешательство (intervention)
• В настоящее время существует огромное ко профилактические меры (prevention)
личество разнообразных способов терапии детей и терапия (treatment)
их семей, включая психодинамические, бихевио поддержание (maintenance)
ральные, когнитивные, бихевиоральнокогнитив эклектика (eclectic)
ные, клиентцентрированные, семейные и комбини
рованные подходы.
• Интеграционные обзоры результатов, контро
лируемых курсов лечения позволили обнаружить,
что изменения у детей, проходящих сеанс психоте
рапии, содержательно больше, чем изменения у де
тей, которые не лечились. Тем не менее эти разли
чия не обнаруживаются при исследовании резуль
татов курсов лечения, проводимых в клиниках.
Глава 5
ГИПЕРF
КИНЕТИЧЕСКОЕ
РАССТРОЙСТВО
И ДЕФИЦИТ
ВНИМАНИЯ (ГРДВ)
«Доктор не советует навешивать
ярлыки на двоечников».
«Синдром дефицита внимания
имеет генетическую природу».
«Школьные преподаватели застав
ляют нервных и невнимательных
детей принимать лекарства».
130 ◊ Глава 5
Эпиграфы, предшествующие этой главе, цитиру Мать Джона обратилась за помощью, когда
ют научные и газетные статьи. За ними стоят при Джон дал своему двухлетнему брату коробку спи!
стальный интерес, непонимание, надежды, разочаро чек и научил его их зажигать. Родители испытали
вания, бурные дискуссии и попытки ответить на шок и просто не знали, что делать (адаптирова!
вопросы: Что означает ГРДВ? Каковы причины это но после Kennedy, Terdal & Fusetti, 1993).
го расстройства? Как мы можем помочь детям с син
дромом гиперактивности и дефицита внимания?
Термин ГРДВ, может быть, и новый, но дети с
чрезмерно активным и несдержанным поведением
известны достаточно давно. В 1845 году Генрих Гоф
ман (Heinrich Hoffmann), немецкий невропатолог,
ОПИСАНИЕ И ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ изложил в книге для детского чтения один из пер
вых известных случаев гиперактивности. В его по
РАССТРОЙСТВА эме описано импульсивное поведение за столом ре
бенка с «говорящим» именем Фиджети Фил*, кото
рый «Сидеть не любил. / Он и вертелся, / Он и
крутился, / На стуле качался, / И стул повалился».
Описание Падая со стула, Фил кричит и цепляется за скатерть:
Термин гиперкинетическое расстройство и де «Дружно посыпались на пол они: / Вилки, стаканы,
фицит внимания (ГРДВ) описывает детей, у кото тарелки, ножи» (Hoffmann, 1845).
рых наблюдаются постоянные и несоответствующие В 1994 году появилась любопытная статья о ГРДВ:
их возрасту симптомы невнимательности, гиперак «Жизнь наперегонки» (Life in Overdrive). В ней опи
тивности и импульсивности (American Psychiatric сывалось поведение Дасти Н., уже современного ре
Association, Американская Психиатрическая Ассо бенка:
циация (АПА), 2000).
Дасти проснулся в пять часов утра в своем
Джон: Невнимательный, гиперактивный, доме в Чикаго. Каждый мускул его 22!килограм!
импульсивный мового тела был сжат, словно пружина, пока он
Мать семилетнего Джона признает свою бес! мчался вниз по лестнице, чтобы позавтракать.
помощность. «Он начал ходить в 10 месяцев, и Выхватив из кухонного шкафа коробку с кукуруз!
с тех пор я не могу присесть ни на минуту. Как и ными хлопьями, он стал выгребать их оттуда, а
положено ребенку, он постоянно носится по затем принялся пинать коробку. Хлопья разлете!
дому, натыкаясь на все, что ни попадется на его лись по всей комнате. Внезапно его внимание
пути. Джон все время подвижен, импульсивен и привлекла декоративная бумажная салфетка,
никогда не обращает внимания на то, что ему лежавшая под телевизором. Дасти вцепился в
говорят. Я прошу его положить рубашку в кор! салфетку и начал теребить и стягивать ее со сто!
зину для грязного белья, а потом обнаруживаю, ла. Затем он аккуратно растоптал рассыпанные
что он все еще играет с ней на полу. Джон не по полу хлопья и, бросив совок для мусора, ко!
знает повседневных привычных занятий и игр и торый он взял, чтобы убрать хлопья, схватил три
мало спит. Наказания и методы воспитания, ко! рулона туалетной бумаги из ванной и стал раз!
торые я использую с другими моими детьми, на матывать их по дому (Wallis, 1994).
него не действуют. Он не помнит о том, что толь!
ко что совершил. Джон может схватить кусок Хотя Фила и Дасти разделяют 150 лет, их пове
черствого пирога и тут же отрицать, что брал дение за едой обнаруживает типичные признаки
его. Он никогда ничего не доводит до конца, ГРДВ. Они невнимательны, не придают значения
редко (за исключением видеоигр) присажива! обычным требованиям, ведут себя беззаботно, как
ется посмотреть телевизор. будто не слышат обращенные к ним слова; они ги
Учитель говорит, что главная задача, стоящая перактивны и импульсивны, постоянно в движении
и совершают необдуманные поступки.
перед Джоном в школе, — не отвлекаться во
время выполнения задания и не терять нить про! ГРДВ не имеет определенных физических при
исходящего. В классе он болтает и постоянно знаков, которые можно обнаружить при рентгенов
ерзает или вскакивает со стула. Хотя Джон мо! ском или лабораторном исследовании. Он может
жет сам делать домашнее задание, он часто за! быть идентифицирован только по характерным пат
бывает принести домой необходимые для этого тернам поведения, которые очень схожи у разных
детей. Для множества форм поведения детей, обна
книги. Выполнив домашнюю работу, он забыва!
руживающих ГРДВ, не было найдено единой причи
ет положить ее в свой ранец или взять его с со!
бой. Джону очень трудно ждать своей очереди
или подчиняться правилам вместе с другими
детьми. Сверстники считают его «странным» и не * Fidgety (англ.) — неугомонный, суетливый, беспо
хотят играть с ним. койный. — Примеч. ред.
Гиперкинетическое расстройство и дефицит внимания (ГРДВ) ◊ 131
те они испытывают страдание, стыд и грусть, когда их

обвиняют в невнимательности или присваивают
клички типа «космонавтстажер» («space cadet»). За
то, что им не удалось завершить домашнее задание
или работу, их могут ругать, наказывать или даже
бить. К несчастью, зачастую они просто не понима
ют, что произошло чтото не так, или что они могли
бы действовать иначе.
Ребенок с ГРДВ может погружаться в состояние
фрустрации или испытывать чувство безнадежнос
ти. Например, Дэвид говорит: «У меня нет друзей,
потому что я не умею нормально играть. Когда они
называют меня глупым уродцем или Дэвидомду
раком, я плачу, я просто ничего не могу изменить»
Фиджети Фил, 1845 (D. M. Ross & Ross 1982). Такие высказывания ос
тавляют мало сомнений в том, что ГРДВ может же
стоко поломать всю жизнь ребенка, поглощает ко
лоссальное количество энергии, вызывает эмоциональ
ную боль, снижает самооценку и серьезно ухудшает
взаимоотношения с окружающими людьми (Treuting &
Hinshaw, 2001).
История изучения расстройства

За последние 100 лет было предложено множество
биологических и социальнопсихологических теорий,
объясняющих проблемное поведение при ГРДВ. Что
бы лучше понять современные взгляды, будет полез
но проследить изменения в нашем понимании ГРДВ,
произошедшие за истекшее столетие. В течение все
го этого времени система обязательного образования
с ее требованиями к самоконтролю поведения во вре
мя групповых занятий заостряла внимание на детях
с ГРДВ (Hinshaw, 1994a). Симптомы гиперактивнос
ти были впервые описаны как расстройство в 1902
году английским врачом Джоржем Стиллом (Still —
Дасти Н., 1994 спокойный (англ.) — какое совпадение!), полагав
Дасти Н., 1994. Каждый завтрак, обед и ужин — время осо шим, что появление симптомов вызвано слабым «тор
бых испытаний для детей с ГРДВ и для их родителей. мозящим волеустремлением» («inhibitory volition»)
и «недостаточным моральным контролем» («defective
ны, и сомнительно, что такая найдется. Тем не ме moral control») (таблица 5.1).
нее ГРДВ стал диагностическим термином, который Другой взгляд на ГРДВ сформировался после эпи
используется для описания незначительно различа демии энцефалита (мозговой инфекции) в 1917–1918
ющихся паттернов поведения. годах в США, вследствие которой у многих выживших
Поступки детей с ГРДВ загадочны и противоречи детей появились разнообразные проблемы с поведени
вы. Их безрассудство и дезорганизованность — посто ем (включая раздражительность, нарушение внима
янный источник стресса для самого ребенка, его до ния, ослабленный контроль моторики и гиперактив
мочадцев, учителей и одноклассников. Почему он не ность). Эти и другие дети, которые перенесли мозго
может сидеть спокойно? Почему она ничего не дово вые инфекции, родовую травму, травму головного
дит до конца? Почему он совершает столько ошибок мозга или отравление токсинами, и у которых наблю
изза невнимательности? Однако в определенное вре дались проблемы с поведением, были объединены тер
мя или в некоторых ситуациях дети с ГРДВ выгля мином «дети с синдромом повреждения мозга» (brain
дят совершенно нормальными. Эта непоследователь injured child syndrome), который связывали с задерж
ность заставляет других подумать о том, что ребенок кой умственного развития. Данный термин применя
может контролировать свое несносное поведение, ли и к детям со сходным поведением, но без призна
если он приложит больше усилий или если родители ков повреждения мозга или задержки умственного
или учителя ограничат ребенка более жесткими рам развития, что привело к использованию в сороковых
ками. Однако ни сверхусилия, ни ужесточение пра и пятидесятых годах терминов «минимальное повреж
вил поведения обычно не помогают, потому что боль дение мозга» и «минимальная мозговая дисфункция»
шинство детей с ГРДВ уже пытались пойти по этому (ММД) (J. W. Kessler, 1980; A. A.Strauss & Lehtinen,
пути. Они хотели вести себя хорошо, но недостаточ 1947). Эти термины предоставляли удобный способ
ный самоконтроль постоянно мешал им. В результа объяснения проблем поведения физическими причи
132 ◊ Глава 5
ЛЕКЦИЯ II
Прочитана 6 марта 1902 года.

Господин президент, джентльмены. В своей
первой лекции я обратил ваше внимание на неко"
торые аспекты психологии и развития морально"
го контроля у нормальных детей и затем рассмот"
рел случаи недостаточного морального контроля
в связи с общим нарушением интеллекта; прежде
чем двинуться дальше, нам следует коротко
вспомнить те проблемы, которые мы уже обсуж"
дали. Моральный контроль, как мы видели, зави"
сит от трех психологических факторов: когнитивной связи с действительностью, моральной сознатель"
ности и волевого устремления, которое в нашем контексте можно назвать тормозящим волеустремлени"
ем. Моральный контроль, таким образом, не является врожденным, а постепенно развивается при наличии
нормальных психических характеристик по мере взросления ребенка. Однако дети одного возраста, на"
ходящиеся в одинаковых внешних условиях, демонстрируют различный уровень морального контроля. Это
доказывает то, что разные люди обладают различными врожденными способностями развития мораль"
ного контроля.
Симптомы гиперактивности и дефицита внимания были впервые описаны английским врачом Джорд
жем Стиллом (Lancet, 19 апреля, 1902 год).
нами (Schachar, 1986). Но хотя отдельные виды травм ИТОГИ РАЗДЕЛА

головы могут вызывать ГРДВ, теория повреждения
мозга была окончательно отвергнута, поскольку она
могла объяснить лишь незначительный процент слу • Термин Синдром гитперактивности и дефи
чаев возникновения гиперкинетического расстройства цита внимания (ГРДВ) описывает детей, обнаружи
и дефицита внимания (Rie, 1980). вающих устойчивые и несоответствующие их возра
В конце пятидесятых ГРДВ считали гиперкине сту симптомы невнимательности и гиперактивнос
зом, сопровождающимся недостаточной фильтраци тиимпульсивности.
ей стимулов, поступающих в мозг (Laufer, Denhoff • ГРДВ можно идентифицировать только по
& Solomons, 1957). Это привело к использованию в характерным паттернам поведения, которые очень
диагностике термина синдром гиперактивного ребен схожи у разных детей.
ка, при котором чрезмерная двигательная актив • Поведение детей с ГРДВ — постоянный ис
ность рассматривалась как главный признак ГРДВ точник стресса и тяжелых переживаний для самого
(Chess, 1960). Однако скоро стало ясно, что гиперак ребенка, его домочадцев, учителей и одноклассни
тивность — не единственная проблема. Более важ ков.
ным было то, что ребенок не мог регулировать дви • За последние 100 лет было выдвинуто множе
гательную активность в соответствии с ситуативны ство биологических и социальнопсихологических
ми требованиями. теорий, объясняющих проблемное поведение при
В семидесятых годах Вирджиния Дуглас доказала, ГРДВ.
что, помимо гиперактивности основными симптома • Расстройство, которое мы в настоящее время
ми ГРДВ являются недостаток (дефицит) внимания называем ГРДВ, имело много других названий, ос
и слабый контроль импульсивности (Douglas, 1972; новных симптомов и предполагаемых причин.
Douglas & Peters, 1978). Эта теория была широко рас
пространена и оказывала длительное влияние на оп
ределение основных диагностических критериев
DSM для ГРДВ. В настоящее время слабая саморе
гуляция и расторможенность рассматриваются как ГЛАВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
основные нарушения при ГРДВ (Barkley, 1977a;
Schachar, Tannock & Logan, 1993; Quay, 1988). Итак,
история изучения ГРДВ пополняется новыми наход Ознакомившись с научными исследованиями и
ками и открытиями, которые изменяют и развивают экспериментами, проведенными с детьми Северной
существующие концепции этого расстройства. Америки, эксперты разработали диагностические
критерии ГРДВ для Руководства DSMIVTR. Как Невнимательность

показано в табл. 5.1, для постановки диагноза и оп
ределения различий между данным расстройством
и другими нарушениями используются два перечня Лиза: Я просто не могу сосредоточиться
диагностических признаков (АПА, 2000; Lahey et al.,
1994). Первый перечень содержит симптомы невни В возрасте 17 лет Лиза все еще прилагает
мательности, слабой концентрации внимания и де много усилий, чтобы сосредоточить внимание и
зорганизованности; второй — симптомы гиперак действовать правильно. Но это всегда дается ей
тивности и импульсивности. Однако сказать, что два с большим трудом.
основных признака ГРДВ — это невнимательность Она до сих пор смущается, вспоминая, как ро!
и гиперактивностьимпульсивность, было бы чрез дители взяли ее в ресторан, чтобы отпраздно!
мерным упрощением, так как каждый раздел вклю вать ее 10!летие. Она не мигая уставилась на
чает в себя много различных симптомов, которые ярко!рыжие волосы официантки, и отцу трижды
нужно определять и оценивать поразному. Изучив пришлось позвать ее по имени, чтобы она опом!
эти разнообразные симптомы, мы можем прийти нилась. И тут, прежде чем Лиза смогла остано!
к лучшему пониманию специфических нарушений
у детей с ГРДВ.
Таблица 5.1
Диагностические критерии гиперкинетического расстройства и дефицита
внимания (ГРДВ) согласно Руководству DSM(IV(TR
Или (1), или (2)

(1) Шесть (или более) из следующих симптомов невнимательности, сохраняющихся в течение, по меньшей мере, 6 месяцев;
степень проявления симптомов нарушает адаптацию или не соответствует уровню развития:
Невнимательность
(a) Часто не может сосредоточить пристальное внимание на деталях или совершает ошибки по невнимательности в школьных
заданиях, на работе и в другой деятельности
(b) Часто не может удерживать внимание во время работы или в игре
(c) Часто не слушает то, что ему говорят
(d) Часто не следует инструкциям или не может закончить школьное или рабочее задание или не может выполнить до конца
повседневные домашние обязанности (не по причине оппозиционного поведения или непонимания инструкций)
(e) Часто обнаруживает трудности с организацией труда и деятельности
(f) Часто избегает, не любит или неохотно выполняет задания, которые требуют постоянного напряжения умственных усилий
(например школьные или домашние задания )
(g) Часто теряет вещи, необходимые для работы и другой деятельности (например — игрушки, школьные принадлежности,
карандаши, книги или инструменты)
(h) Часто отвлекается на внешние раздражители
(i) Часто забывчив в повседневной деятельности
(2) Шесть (или более) из следующих симптомов гиперактивностиFимпульсивности, сохраняющихся в течение, по меньшей мере,
6 месяцев; степень проявления симптомов нарушает адаптацию или не соответствует уровню развития:
Гиперактивность
(a) Часто ерзает или двигает руками и ногами, когда сидит
(b) Часто встает с места в классе или в других ситуациях, когда предполагается непрерывное сидение
(c) Часто бежит или залезает кудаIнибудь в неподходящей ситуации (у подростков и взрослых может быть ограниченно субъективI
ным ощущением беспокойства)
(d) Часто не может играть или проводить досуг тихо
(e) Часто совершает свои действия «на ходу» или «как заведенный»
(f) Часто слишком много говорит
Импульсивность
(g) Часто начинает отвечать, не дослушав вопроса
(h) Часто не может дождаться очереди
(i) Часто прерывает других или мешает им (например, вмешивается в разговоры или игры)
Источник: DSMIIVITR © 2000 by APA.
134 ◊ Глава 5
вить себя, она выпалила: «Ты покрасила волосы • Отвлекаемость — общий термин для обозна
в отвратительный цвет!» чения дефицита избирательного внимания.
В школе Лиза была тихой и дружелюбной, но • Непрерывность внимания или бдительность —
часто казалась спящей на ходу. Она была сооб! способность поддерживать сосредоточенность в те
разительной, однако, как ни пыталась, не могла чение длительного времени или при усталости. Если
получать хорошие оценки. Несколько раз Лиза вы устали и должны готовиться к тесту, сможете ли
проваливала экзамены. Она знала ответы, но не вы сохранить внимание, пока не прочитаете все, что
могла собраться с мыслями во время теста. Раз! нужно?
досадованные ее плохими оценками, родители
лишали ребенка подарков и устраивали сканда! У детей с ГРДВ нет недостатка объема внимания.
лы: «Ты — лентяйка. Ты могла бы получать более Они могут вспомнить столько же информации,
хорошие оценки, если бы постаралась». сколько и другие дети (E.Taylor, 1995). Хотя все дети
Выполнение домашних заданий становилось могут отвлекаться, основной дефицит внимания при
для Лизы настоящим мучением. Часто она забы! ГРДВ не относится также к избирательному внима
вала записать задания или принести домой нуж! нию или отвлекаемости. Помещение детей с ГРДВ в
пустую комнату, где им не на что отвлечься, не реша
ные книги. Делая домашнюю работу, каждые не!
ет проблемы. Хотя по стилю своего поведения они
сколько минут она обнаруживала, что ее мысли могут быть более отвлекаемы, большинство посто
переключаются на что!то еще. В результате она ронних стимулов мешают детям с ГРДВ не более, чем
редко доходила до конца, и в ее работе обнару! остальным (Sergeant & Sholten, 1985). Из этого пра
живалось много ошибок. Однажды, после того как вила есть два возможных исключения. Первое: дети
Лиза провалила очередной экзамен, учитель зас! с ГРДВ отвлекаются больше других на очень яркие и
тал ее рыдающей: «Что со мной происходит?» привлекательные стимулы (Milich & Lorch, 1994).
(Адаптировано из National Institute of Mental Health, Второе: они больше других отвлекаются на посторон
Национальный Институт Ментального Здоровья нюю информацию, присутствующую в задании, кото
(NIMH), 1994а).
Невнимательным детям очень трудно поддержи

вать умственное напряжение во время работы или
игры. Им тяжело сосредоточиваться на одной вещи
или следовать заданиям и инструкциям. Играя в
футбол, когда вся команда располагается на поле,
ребенок с ГРДВ может бегать за кромкой поля по Врезка 5.1.
грязной луже. Эти дети автоматически обращают
внимание на то, что им нравится, но у них возни Тест непрерывного выполнения
кают значительные трудности, когда нужно скон (A Continuous Performance Test)
центрировать внимание на новых или менее при
ятных заданиях. Обычные жалобы по поводу не Во время теста непрерывного выполнения де"
внимательности связаны с тем, что ребенок не тям демонстрируют серию стимулов (например,
слушает или не хочет слушать, не выполняет инст букв), которые появляются на экране компьютера
рукции, не заканчивает работу или задание. Другие по одному. Ребенка усаживают перед монитором
общие жалобы возникают, когда ребенок не орга и дают задание нажимать на кнопку только тогда,
низован, не может сосредоточиваться, легко отвле когда определенная буква появляется вслед за
кается и быстро теряет интерес к утомительным другой. В данном случае ребенку сказали, чтобы
занятиям (Barkley, 1998b; Hinshaw, 1994a; Milich & он нажимал кнопку, когда буква «Z» следует за бук"
Lorch, 1994). вой «A. Если ребенок не нажал кнопку, когда «Z»
Сказать, что ребенок страдает дефицитом внима последовало за «А», это — ошибка упущения (omis"
ния, недостаточно, так как существует много раз sion, «O») и признак невнимательности. Если ребе"
ных его характеристик (Swanson, Posner et al., 1998; нок нажал кнопку, когда «Z» не последовало за «А»,
E.Taylor, 1995, Bjorklund, 1995): это — ошибка совершения (commission, «С») и при"
• Объем внимания — количество информа знак импульсивности.
ции, которую мы можем запомнить и переработать
за короткий промежуток времени. Когда ктото
объясняет вам дорогу или дает номер телефона, как AACZAAAZAAAABZAAAZABZAAAZ
много информации вы сможете быстро уловить и О О О
запомнить? C C C
• Избирательное внимание — способность со
средоточиваться на необходимых стимулах и не от Во время теста непрерывного выполнения дети
влекаться на помехи (посторонние стимулы) окру с ГРДВ обычно совершают больше ошибок упуще"
жающей среды. Во время подготовки к тесту легко
ния и совершения, чем другие их сверстники.
ли вы отвлекаетесь на голоса в соседней комнате?
рое они выполняют. Например, игра с клавишами беспокойтесь, он вырастет, и это пройдет». Но
компьютера может быть более интересной, чем ин он вырос, и «это» не прошло (адаптировано из
формация на экране. NIHM, 1994a).
Главный дефицит внимания при ГРДВ — недоста
ток непрерывности внимания или бдительности Хотя в Руководстве DSM симптомы гиперактив
(Douglas, 1972). Когда ребенку с ГРДВ дают неинте ности и импульсивности представлены раздельно, у
ресное или повторяющееся задание, выполнение этой детей, обнаруживающих гиперактивность, проявля
работы с течением времени ухудшается (по сравне ется и импульсивность. Поэтому эти симптомы луч
нию с другими детьми). Хотя никто не любит неин ше рассматривать как единую поведенческую харак
тересную работу, большинство из нас может делать теристику, называя ее гиперактивностьимпульсив
ее, если надо. Дети с ГРДВ не могут настойчиво про ность (Lahey, Pelham et al., 1988). Сильная связь
должать выполнять такое задание, даже если хотят. между гиперактивностью и поведенческой импуль
Лучше всего у них получаются дела, где выбирают сивностью наводит на мысль о том, что оба паттер
они: компьютерные игры, конструирование моделей на являются следствием более фундаментального
аэропланов, а также те занятия, которые им интерес дефицита торможения реакций (Barkley, 1997a;
ны и не требуют поддержания внимания продолжи Quay, 1997).
тельное время. К несчастью, в большинстве ситуаций
для успешного завершения работы необходимо под
держивать внимание, и многие ситуации не особен Гиперактивность. Ребенок с ГРДВ может напоми
но интересны. Для оценки непрерывности внимания нать беспорядочно мечущегося по полю футболис
и импульсивности может использоваться тест непре та. Гиперактивность, или чрезмерно активное пове
рывного выполнения, описанный во врезке 5.2: дение, принимает разнообразные формы. Дети с
Факты, доказывающие дефицит устойчивого внима ГРДВ не способны сидеть неподвижно в течение все
ния при ГРДВ, продолжают накапливаться (Douglas, го урока. Они могут ерзать, извиваться, ползать, бес
1999). Однако данные не всегда согласуются между цельно бегать по классу, трогать все подряд или
собой, и, возможно, зависят от определений и мето громко стучать карандашом. Родители и учителя
дик, используемых для оценки этого конструкта описывают их как непоседливых и непрестанно бол
(Hinshaw, 1994a). К примеру, вопреки тому, что мож тающих. Деятельность этих детей чрезмерно энер
но было бы ожидать при дефиците устойчивого вни гична, интенсивна, неадекватна и бесцельна. Они
мания, некоторые исследования выявили, что вы крайне активны, но в отличие от других детей с вы
полнение заданий детьми с ГРДВ не становится со соким уровнем энергии, не особо стремятся довести
временем хуже, чем у других детей; недостатки вни до конца свои действия.
мания проявлялись в равной мере как в заданиях, Интересно, что в начале 1980х был короткий пе
длящихся всего несколько секунд, так и в заданиях, риод, когда отвергалась идея о том, что гиперактив
длящихся 10 минут или 1 час (van der Meere, van ность принадлежит к основным признакам ГРДВ.
Baal & Sergeant, 1989; van der Meere, 1996). Хотя Это было связано с растущим интересом к дефици
недостаток непрерывности внимания не единствен ту внимания и с тем, что, как было выявлено, дети с
ный симптом для ГРДВ (E.Taylor, 1995; Voeller, ГРДВ гиперактивны не везде и не всегда. Гиперак
1991), он остается одним из основных критериев тивность наблюдалась в основном тогда, когда ситу
этого расстройства (Douglas, 1999). ация требовала от ребенка торможения двигатель
ной активности — например, утихнуть или сидеть
Гиперактивность`импульсивность неподвижно, согласно жестким правилам, предъяв
ляемым в классе. Как оказалось, взгляды на гипер
Марк: Неуемная энергия активность как на признак, являющийся не основ
и неукротимый темперамент
14!летний Марк очень энергичен и всегда
чрезмерно активен. В возрасте 3 лет он напо!
минал человека!торнадо, опрокидывающего и
разбивающего все на своем пути. Дома он ме!
тался от одного занятия к другому, оставляя за
собой горы разбросанных игрушек. За едой он
опрокидывал тарелки и непрерывно болтал. Он
был отчаянным и импульсивным, перебегая ули!
цу, невзирая на приближающиеся машины; и не
имело значения, сколько раз мать говорила ему
об опасности или ругала его. Во время игр же!
лание опередить (просто врезаясь в соперни!
ков) уже неоднократно создавало ему пробле!
мы. Его родители не знали, что с этим поделать.
Любящие дедушка и бабушка успокаивали их: Дети с ГРДВ демонстрируют более высокую двигательную
«Мальчишки всегда останутся мальчишками. Не активность, даже когда спят.
136 ◊ Глава 5
ным для ГРДВ, были необоснованными. Они исходили травмы и несчастные случаи, вызванные необдуман
из относительно упрощенных измерений двигательной ным поведением (например безрассудной беготней
активности, например «ерзанья на стуле» или общей на улице).
двигательной активности. При более сложной запи Симптомы импульсивности могут принимать
си движений тела было выявлено, что на самом деле разнообразные формы (Milich & Kramer, 1984):
дети с ГРДВ демонстрируют более высокую двига
тельную активность (Porrino et al., 1983; Teicher, Ito,
Glod & Barber, 1996) даже когда спят. Однако наи • Когнитивная импульсивность — симптомы,
большие различия действительно определяются в отражающие дезорганизованность, поспешное мыш
ситуациях, требующих от ребенка торможения дви ление и предполагающие необходимость присмотра.
гательной активности. Помните Джона, не взявшего в школу выполненное
домашнее задание?
Импульсивность. Кажется, что импульсивные • Поведенческая импульсивность — симптомы,
дети не способны сдержать свои немедленные реак включающие выкрики в классе или действия без
ции или подумать, прежде чем сделать. Они могут учета последствий. Дети с поведенческой импуль
разобрать на части дорогие часы, не представляя, как сивностью с трудом могут подавить свои реакции,
их потом собрать воедино. Им очень тяжело остано когда ситуация просто взывает к ним сделать это.
вить себя или отрегулировать свое поведение в со Например, девочка трогает электроплиту, чтобы убе
ответствии с требованиями ситуации или пожелани диться, что она горячая, хотя она достаточно боль
ями других. В результате они могут выпалить непо шая, чтобы понимать, что лучше этого не делать.
добающие комментарии или дать неверный ответ, не
дослушав вопрос. Когнитивная и поведенческая импульсивность
Кроме того, импульсивным детям сложно ждать предвосхищают появление проблем со школьной
своей очереди, и они реагируют слишком быстро успеваемостью. Однако лишь поведенческая им
или слишком часто. Они прерывают чужую беседу, пульсивность предшествует асоциальному поведе
мешают другим и впадают в состояние фрустрации, нию (J. L. White et al., 1994a) и поэтому может быть
когда расстроены (M. A. Malone & Swanson, 1993). специфическим признаком повышенного риска, свя
Помимо этого они не могут устоять перед искуша занного с оппозиционным поведением и другими
ющими их соблазнами (в данном контексте — силь поведенческими проблемами (Hinsaw, 1994).
ными стимулами) или отказаться от удовольствий Недавно были разработаны методы, позволяю
(C. A. Anderson, Hinsaw & Simmel, 1994). Обычны щие точно оценивать когнитивные процессы, лежа
ми являются мелкие неудачи типа пролитого чая щие в основе ГРДВ. Например, Стопзадание, опи
или ушибов. Могут встречаться и более серьезные санное во врезке 5.2, использовалось для оценки им
Врезка 5.2
СтопFзадание
Стоп"задание — это лабораторный метод, моделирующий элементы деятельности из реальной жизни

и требующий быстрого принятия правильных решений в отношении выполнения или торможения опреде"
ленных действий. Стоп"задание состоит из двух компонентов: стартреакции и стопреакции.
Стартиспытание. Испытуемого просят сосредоточить внимание на буквенном стимуле, который гене"
рируется компьютером. Каждая буква продубли"
рована клавишей на манипуляторе, который дер"
жит испытуемый. Когда на экране появляются «О»
или «Х», он должен нажать соответствующую кла"
вишу на манипуляторе.
Стописпытание. Во время появления букв не"
сколько раз будет раздаваться звук, называемый
«стоп"сигналом». Испытуемый получает инструк"
цию не нажимать на клавиши, когда раздается этот
звук.
Стоп"сигналы присутствуют в четверти всех ис"
пытаний. По сравнению с другими детьми, детям
с ГРДВ трудно сдерживать рефлекс во время стоп"
испытания. Таким образом, это задание позволя"
ет нам точно измерить время, необходимое ре"
бенку для подавления своих реакций.
Источник: Schachar et al., 1993.
Девушка, выполняющая стопзадание.
пульсивности детей. Необходимы дальнейшие ис возможные причины симптомов (American Academy
следования, чтобы внести ясность — являются ли of Pediatrics, 2000; Американская педиатрическая
ошибки, допущенные при выполнении этого зада академия; Barkley, 1997b; Hetchman, 2000).
ния, характерными только для ГРДВ (Tannock,
1998). Подтипы
Обобщая изложенное, можно сказать, что три
главных признака ГРДВ — невнимательность, гипе Дети с ГРДВ различаются по многим характери
рактивность и импульсивность — являются сложны стикам. По этой причине исследователи попытались
ми характеристиками. В данный момент считается, определить подтипы. Подтип — это группа лиц, име
что гиперактивностьимпульсивность — неотъемле ющая чтото общее (симптомы, этиологию, тяжесть
мый признак ГРДВ. В противоположность невнима проблемы или возможные последствия), отличаю
тельности, он позволяет отличить детей с ГРДВ от щее их от остальных больных с тем же расстрой
детей с другими расстройствами и от нормальных ством. Учитывая симптомы, Руководство DSM вы
детей (Halperin, Matier, Bedi, Sharma & Newcorn, деляет три подтипа ГРДВ:
1992; M. A. Roberts, 1990). Таким образом, гиперак
тивность является специфичным маркером (харак • Преимущественно невнимательный тип
терным признаком) ГРДВ, а невнимательность — (ADHDPI) объединяет детей с преобладанием
нет. Дети с ГРДВ обнаруживают уникальное сочета симптомов невнимательности.
ние симптомов, но не обязательно отличаются от • Преимущественно гиперактивныйимпуль
других детей по всем типам и интенсивности прояв сивный тип (ADHDHI) объединяет детей с преоб
ления признаков невнимательности, гиперактивно ладанием симптомов гиперактивностиимпульсив
сти и импульсивности (Barkley, 1996). ности.
• Смешанный тип (ADHDC) объединяет де
Дополнительные критерии тей с симптомами как невнимательности, так и ги
Не каждый ребенок, у которого проявляется не перактивностиимпульсивности.
внимательное, гиперактивное или импульсивное
поведение, страдает ГРДВ. Многие дети говорят не Дети с ГРДВ первого типа — «спят на ходу», «не
то, что хотели сказать, перескакивают от одного дела от мира сего», «витают в облаках», легко запутыва
к другому, допускают ошибки по невнимательности ются. У них часто отмечаются трудности с учебой,
или время от времени становятся забывчивыми и они медленно обрабатывают информацию, им труд
дезорганизованными. Это не означает, что у них всю но чтолибо вспомнить. Складывается впечатление,
жизнь будут проблемы. Чтобы диагностировать что в основном нарушается скорость обработки ин
ГРДВ, мы должны задать следующие дополнитель формации и избирательное внимание. Они часто
ные вопросы: бывают тревожными и озабоченными, у них могут
наблюдаться расстройства настроения. В социаль
• Возникло ли такое поведение до 7 лет? ном плане они могут быть робкими, забитыми или
находиться в изоляции. Также у них отмечается ре
• Наблюдалось ли оно более часто и с большей акция на меньшие дозы стимулирующих лекарств,
выраженностью, чем у других детей того же пола и чем у детей с гиперактивноимпульсивными симп
возраста? томами (Barkley, 1996). Все больше данных (хотя и
• Является ли оно постоянным (проявляю недостаточно убедительных) говорит о том, что эти
щимся, по меньшей мере, 6 месяцев)? дети составляют отдельную подгруппу или, возмож
• Наблюдалось ли оно в нескольких различных но, страдают совершенно другим расстройством, чем
ситуациях и не в одном месте? преимущественно гиперактивныйимпульсивный
или смешанный подтипы (Maedgen & Carlson, 2000).
• Является ли оно причиной существенного Как оказалось, у них отмечаются другие симптомы,
ухудшения в социальном взаимодействии и в обу сопутствующие характеристики, семейные условия,
чении? последствия и реакции на лечение (Barkley, 1998b).
В противоположность преимущественно невни
Заболевания, несчастные случаи, стрессовые со мательным детям, гиперактивныеимпульсивные и
бытия (такие как перемена места жительства или смешанные подтипы чаще обнаруживают проблемы,
потеря родителей), жестокое обращение, легкие рас связанные с торможением и стабильностью поведе
стройства (приступы) или инфекция среднего уха ния. Отвергнутые своими сверстниками, они, как
(отит) могут вызывать симптомы, похожие на ГРДВ. правило, более агрессивны, вызывающи и оппозици
У обычно послушного 9летнего мальчика, ставше онны (Lahey & Carlson, 1992), их выгоняют из шко
го отвлекаемым или упрямым сразу после разлуки лы или переводят в специальные классы. Посколь
с родителями, возможно, отмечается адаптивная ре ку преимущественно гиперактивныеимпульсивные
акция, а не ГРДВ. Перед постановкой диагноза ГРДВ дети обычно младше, чем дети со смешанным типом,
необходимо собрать всю информацию, включая неизвестно, являются ли они двумя разными подти
анамнез, свидетельства родителей и учителей, про пами или одним и тем же типом в разном возрасте
наблюдать за поведением и попытаться найти другие (Barkley, 1996).
138 ◊ Глава 5
Правильность и полезность выделения подтипов классификации и диагностики. Они позволяют нам

ГРДВ в Руководстве DSM продолжает подкреплять сформировать наши представления о ГРДВ, но и
ся данными исследований (Eiraldi, Power & Nezu, сами формируются результатами новых исследова
1997; Faraone, Biederman & Friedman, 2000; Gaub & ний, а иногда и выходят за их рамки.
Carlson, 1997a).
О чем молчат диагностические

критерии Руководства DSM? ИТОГИ РАЗДЕЛА
Диагностические критерии Руководства DSM
для ГРДВ имеют ряд потенциальных ограничений
(Barkley, 1996): • Руководство DSMIVTR использует для вы
явления ГРДВ два списка симптомов. Первый вклю
• Онтогенетическая индифферентность. Руко чает в себя симптомы невнимательности, плохой
водство DSM не принимает в расчет несоответствия концентрации и дезорганизации. Второй содержит
симптомов уровню развития и использует одни и те симптомы гиперактивности и поведенческой им
же симптомы для всех возрастов, несмотря на то, что
пульсивности.
некоторые из них (например бегание и лазание) бо
лее присущи младшим детям. Помимо этого некото • Детям, страдающим невнимательностью, труд
рые симптомы, необходимые для постановки диагно но поддерживать постоянное умственное напряжение
за, нельзя связать с возрастом или уровнем взросле во время работы или игры. Основным недостатком
ния, хотя многие из них со временем значительно внимания у детей с ГРДВ является дефицит непре
ослабевают. рывного внимания или бдительности.
• Категоричный взгляд на ГРДВ. Согласно Руко • Дети с ГРДВ крайне активны, но в отличие от
водству DSM, ГРДВ — это расстройство, которое других детей с высоким уровнем энергии, не стре
либо есть у ребенка, либо его нет. Однако необходи мятся к доведению своих действий до конца.
мые для постановки диагноза симптомы и тяжесть их • Дети с ГРДВ импульсивны, это означает, что
проявления — параметры количественные, и дети, они не способны сдержать свои спонтанные реакции
обнаруживающие недостаточные симптомы, не силь или подумать, прежде чем сделать.
но отличаются от тех, кому ставится диагноз ГРДВ.
На самом деле, с течением времени многие дети мо • Для постановки диагноза ГРДВ необходимо
гут перемещаться как в категорию, определенную возникновение симптомов до 7 лет, более частое, тя
DSM, так и выходить из нее (вследствие изменений желое и устойчивое их проявление, чем у других де
в их поведении). Несмотря на это говорить о катего тей того же возраста и пола, наблюдение симптомов
риях все же удобно, даже когда заболевание имеет в различных ситуациях, затруднения в деятельности.
непостоянную природу. Например, нет предельной • DSM выделяет три подтипа ГРДВ, основан
верхней границы для артериального давления, но ных на преобладании симптомов невнимательности,
большинство из нас согласятся с тем, что у людей с гиперактивностиимпульсивности или комбинации
высоким артериальным давлением риск серьезных обеих групп.
негативных последствий выше, чем у других. • Несмотря на удобство, у DSM есть несколь
• Возникновение симптомов до 7 лет не обяза ко ограничений, в основном — онтогенетическая
тельно. В ряде исследований было выявлено, что индифферентность.
между детьми, у которых ГРДВ возникает до и пос
ле 7 лет, мало различий (Barkley & Biederman, 1997),
и примерно у половины преимущественно невнима
тельных детей до 7 лет не было проявлений расстрой
ства (Applegate et al., 1997). Другие исследования по
казали, что клинический исход у детей со смешанным АССОЦИИРОВАННЫЕ
подтипом ГРДВ хуже, чем у детей с преимущественно ХАРКТЕРИСТИКИ
невнимательным подтипом. Эти данные свидетель
ствуют о допустимости применения диагностическо
го критерия DSM «возникновение симптомов в воз Помимо основных нарушений у детей с ГРДВ ча
расте до 7 лет» по отношению к смешанному, но не сто возникают другие проблемы. Например, Лиза не
по отношению к невнимательному подтипу ГРДВ успевала в учебе, а Марк ввязывался в драки. В сле
(Willoughby, Curran, Costello & Angold, 2000). дующих разделах мы рассмотрим характеристики и
• Срок продолжительности проявления симп проблемы, обычно связанные с ГРДВ, включая де
томов в течение 6 месяцев может быть недостаточ фицит когнитивных навыков, речевые расстройства,
ным для младших детей. У многих дошкольников сложности межличностных взаимоотношений, ситу
симптомы наблюдаются в течение 6 месяцев, а затем ативные и целевые факторы.
исчезают.
Дефицит когнитивных навыков
Эти ограничения указывают на тот факт, что кри Ведущие функции. Под этим термином подразу
терии DSM разработаны для конкретной цели — для мевают функции, которые позволяют ребенку под
держивать психологическую установку, необходи чувствовал себя полным неудачником. Некоторые

мую для достижения определенных целей (Welsh & учителя искренне старались мне помочь, другие
Pennington, 1988). Эти высокоупорядоченные мен решали оставить меня таким, как есть, требуя
тальные процессы обеспечивают саморегуляцию, мало, ожидая еще меньше и надеясь на мое хо!
под которой подразумевается самосознание, плани рошее поведение на уроках. Все мое детство я
рование, самоконтроль и самооценка (Pennington & слышал от них одно и то же: «Ян, угомонись» или
Ozonoff, 1996). Ведущие функции контролируют: «Помни, Ян, ты делаешь хуже только себе». Учи!
• Когнитивные процессы, связанные с оператив теля не понимали, что я никогда не хотел сделать
ной памятью, определением порядка и последователь себе хуже, но не знал, как угомониться. Часто
ности ментальных операций, планированием и способ меня выгоняли из класса за плохое поведение...
ностью прогнозировать результат, гибкостью мышле Я знал, что я хуже всех, и что бы я ни делал, отно!
ния и использованием организационных стратегий. шения других ко мне и их ожидания не изменятся
• Речевые процессы, связанные со скоростью речи, (адаптировано из Murray, 1993).
вербальной коммуникацией и использованием само
направленной речи (адресованной к самому себе).
Успеваемость. Многие дети с ГРДВ испытывают
• Моторномышечные процессы, связанные с серьезные трудности в школе, вне зависимости от
распределением усилий, соблюдением запрещаю того, есть у них специфические расстройства обуче
щих инструкций, подавлением реакций, моторной ния или нет. Они могут не справляться со школьны
координацией и последовательностью действий. ми заданиями и тестами и получать плохие оценки.
• Эмоциональные процессы, связанные с само Им трудно сдавать годовые экзамены, и их часто по
регуляцией уровня активации и осмыслением (ус мещают в специальные классы. И, наконец, они мо
воением) норм поведения. гут быть отчислены из высшего учебного заведения
или не завершить высшее образование (Barkley,
1996; Fischer, Barkley, Edelbrock & Smallish, 1990;
Дети с ГРДВ постоянно обнаруживают недоста
G.Weiss & Hechtman, 1993). Особенно тревожно то, что
точность одной или нескольких руководящих фун
дети с ГРДВ обнаруживают недостатки академических
кций, особенно тех, которые связаны с торможени
навыков уже в дошкольном возрасте (Mariani & Barkley,
ем реакций (Pennington & Ozonoff, 1996).
1997).
Уровень интеллектуального развития и дефицит

Расстройства научения. У многих детей с ГРДВ
когнитивных навыков. Большинство детей с ГРДВ
присутствуют и специфические расстройства науче
имеют нормальный уровень развития интеллекта, а
ния (см. главу 11); которые вызывают проблемы,
многие даже достаточно высокий. Их трудности за
связанные с речью, чтением и счетом (Tannock &
ключаются не в недостатке интеллекта, а, скорее, в
Brown, 2000). Также отмечаются трудности, связан
применении когнитивных навыков в ситуациях по
ные с техникой письма и плохой двигательной ко
вседневной жизни (Barkley, 1996). В результате они
ординацией, хотя данные, свидетельствующие об
никогда не используют свой потенциал в полной
этом, требуют дальнейшего уточнения. Если опреде
мере. При тестировании IQ они набирают пример
лить расстройство научения более широко, как вы
но на 7–10 очков меньше, чем дети из контрольной
полнение заданий ниже ожидаемого уровня, то оно
группы и их собственные братья и сестры (помните,
встречается у 80% детей с ГРДВ (Cantwell & Baker,
что у большинства из них IQ все же находится в ди
апазоне «средний» или «выше среднего»). Так как
тесты на IQ (типа WISCIII) включают в себя суб
тесты (например вычисления в уме), выполнение
которых вызывает у детей с ГРДВ специфические
затруднения, их более низкие результаты вполне
закономерны (Barkley, 1997b). Кроме этого, низкие
показатели IQ могут быть прямым следствием сим
птомов ГРДВ, определяющих поведение во время
тестирования. Например, эти дети особенно плохо
выполняют тесты, требующие непрерывного внима
ния (Anastopoulos, Spisto & Maher, 1994). Однако
дети, набравшие меньше баллов при тестировании
на IQ (вследствие невнимательного выполнения
инструкции), не обязательно менее умные.
Ян: Школа причиняла мне настоящие

страдания
Вспоминаю хмурые холодные дни. Школа при! Строгие правила поведения на уроке могут быть мучи
чиняла мне настоящие страдания и я все время тельны для детей с ГРДВ.
140 ◊ Глава 5
1992). Однако если определить эти расстройства ми. Кроме того, средняя стоимость медицинского
более узко, как значительные затруднения в чтении, обслуживания девятилетнего ребенка с ГРДВ пре
счете или письме в сравнении с общей интеллекту вышает обычную более чем вдвое (Leibson, Katusic,
альной деятельностью ребенка или достижениями в Barbaresi, Ransom & O’Brien, 2001).
той или другой из этих сфер деятельности, их доля У детей с ГРДВ достаточно распространены нару
не превышает 25% (Barkley, 1998b; SemrudClikeman шения сна (Gruber, Sadeh & Raviv, 2000; Prince et al.,
et al., 1992). 1996), хотя истинная их природа не ясна (Corkum,
Tannock & Moldofsky, 1998). Нежелание ложиться
Речевые расстройства спать и меньшее общее время сна, повидимому, наибо
лее серьезные из проблем со сном (Wilens, Biederman
От 30 до 60% детей с ГРДВ обнаруживают речевые & Spencer, 1994). Более того, у этих детей значитель
расстройства (L. Baker & Cantwell, 1992; N. J. Cohen et но чаще нарушения сна могут быть связаны с при
al., 2000). Помимо более частого, чем следовало ожи емом стимулирующих лекарств и сопутствующими
дать, появления формальных речевых расстройств, психическими расстройствами, чем, собственно, с
у них часто возникают трудности с использованием ГРДВ (Mick, Biederman, Jetton & Faraone, 2000).
речи в повседневных ситуациях. Для детей с ГРДВ
характерна чрезмерная говорливость и громкость; У детей с ГРДВ в среднем подростковом возрасте
они часто перескакивают с одной мысли на другую, может отмечаться небольшое ухудшение роста, ко
не умеют выслушивать собеседника, перебивают торое, как оказалось, не связано с приемом лекарств
других, ввязываются в разговор или затевают его в и, повидимому, нормализуется в позднем подрост
неподходящих ситуациях. ковом возрасте (Spencer et al., 1997). Также у этих
детей выше частота тиков. Это — непроизвольные,
Дети с ГРДВ не только путано излагают свои повторяющиеся, неритмичные движения (мигания,
мысли, но и используют меньше местоимений и со подергивания лицевых мускулов) или непроизволь
юзов, так что собеседник с трудом может уловить но издаваемые звуки («прочищение горла», урча
смысл их высказываний (Tannock, Purvis & Schachar, ние). Тем не менее тики встречаются не часто, а их
1993). В своем разговоре они могут использовать присутствие, скорее всего, не оказывает значитель
непонятные связи с предыдущим или незнакомым ного влияния на психосоциальное функционирова
слушателю контекстом. Можете ли вы понять сле
ние ребенка (Spencer et al., 1999).
дующий рассказ мальчика с ГРДВ (заглавными бук
вами помечены непонятные связи)?
«А тут внезапно солдаты — и тут внезапно ОН Склонность к риску. Учитывая импульсивность,
почувствовал себя плохо и, ты знаешь — сказал: сложности с подавлением моторики, неумение пла
«Уважаемые доктора, я хочу поговорить с вами», и нировать и продумывать, не приходится удивлять
тут внезапно ОН вошел в ДВЕРЬ, а внутри они взя ся тому, что до 50% детей с ГРДВ считаются склон
ли ЭТО ОТТУДА. Тогда ОН надел, я думаю, ТУ ными к риску. В результате несчастных случаев они
ВЕЩЬ на ДВЕРНУЮ РУЧКУ». (Tannock, Fine, более чем в 2 раза чаще, по сравнению с другими
Heintz & Schachar, 1995). детьми, получают переломы костей, рваные раны,
Когда связи не ясны, как в этом примере, слуша тяжелые ушибы, отравления или черепномозговые
тель может лишь предположить, о чем ведется речь, травмы (Barkley, 1998b).
или вообще ничего не понять. К несчастью, наруше Импульсивность и необдуманное поведение детей
ние речевой коммуникации у детей с ГРДВ встреча с ГРДВ также повышает риск травм с последующим
ется нередко. посттравматическим стрессовым расстройством
(Cuffe, McCullough & Pumariega, 1994). Как и моло
Медицинские и соматические дые водители, лица с ГРДВ часто попадают в дорож
нотранспортные происшествия (Barkley, Guevremont,
характеристики Anastopoulos, DuPaul & Shelton, 1993; Barkley, Murphy
Проблемы со здоровьем. Хотя в результате ис & Kwasnik, 1996; NadaRaja et al., 1997).
следований высказывались предположения о том, ГРДВ — существенный фактор риска раннего на
что дети с ГРДВ подвержены хроническим инфек чала курения (Milberger, Biedeman, Faraone, Chen &
циям верхних дыхательных путей, астме и аллерги Jones, 1997), злоупотребления психоактивными ве
ям, эти данные противоречивы (Szatmari, Offord & ществами (Biederman et al., 1997; Wilens, Biederman,
Boyle, 1989). Также противоречивы сведения о бо Mick, Faraone & Spencer, 1997) и рискованного сек
лее частых случаях мочеиспускания в постель и дру суального поведения, такого как промискуитет или
гих проблемах с естественными отправлениями (Safer игнорирование средств защиты (Barkley, Fisher &
& Allen, 1976). Таким образом, связь между ГРДВ и Fletcher, 1997). Эти наблюдения говорят об эволю
общим здоровьем в настоящий момент кажется не ции паттернов гиперактивногоимпульсивного по
достаточно ясной (Barkley, 1998b; Daly et al., 1996). ведения ребенка в паттерны безответственного и
Несмотря на это необходимость дополнительных рискованного поведения взрослого (хотя некоторые
исследований диктуется последними данными о зна из этих случаев можно объяснить сопутствующими
чительно более высокой частоте плановых и экст поведенческими проблемами).
ренных госпитализаций и неотложной помощи, ока Исследование, длящееся 50 лет, показало, что
занной детям с ГРДВ по сравнению с другими деть импульсивное поведение в детстве было наиболее
значимым характерным признаком, прогнозирую Ян: Конфликт между детьми в семье

щим меньшую продолжительность жизни (в сред
нем — на 8 лет короче) (H. S. Friedman et al., 1995). Ян говорит о брате и сестре: «Когда я вижу, как
Нет сомнений, что пожизненная предрасположен Андрэ и Дэвид о чем!то серьезно беседуют, об!
ность к риску и тяга к опасным ситуациям в сочета мениваются секретами или играют друг с дру!
нии с пониженной склонностью к здоровому образу гом, я чувствую себя брошенным и обманутым.
жизни (физкультуре, правильному питанию, без Иногда Андрэ обнаруживает, что кто!то побывал
опасному сексу, умеренному употреблению табака, в ее комнате, потому что вещи лежат не так, как
алкоголя и кофеина) предопределяют прогноз мень она их оставила. Она говорит: «Смотрите, у меня
шей продолжительности жизни у лиц, страдающих даже ящики выдвинуты. Ян, это ты. Кто же еще?
ГРДВ (Barkley, 1998b). Держись подальше от моей комнаты, понял? Я ни!
чего не могу спрятать от твоих грязных, малень!
Межличностные проблемы ких пальчиков». Я отказываюсь признать свою
вину и клянусь, что не был в ее комнате. К тому
же иногда туда заходил кто!то другой» (адапти!
Деннис: Никакой управы ровано из Murray, 1993).
Другим моим детям я могу сказать: «Не делай
этого», — и они останавливаются. Но у Денни! Проблемы в семье. Семьи детей с ГРДВ испыты
са синдром гиперактивности и дефицита вни! вают много трудностей, включая внутренние взаи
мания. Я бесконечно могу повторять: «Деннис, моотношения, характеризующиеся общей негатив
не режь мыло картофелечисткой» или «Не ра! ностью, непослушанием детей, излишней строгос
тью родителей, конфликтами между братьями и
зукрашивай квартиру старым моторным мас!
сестрами (Mash & Johnston, 1982; Whalen & Henker,
лом», или «Не разгуливай по бабушкиному ди! 1999). Родители могут переживать сильный дист
вану в грязной обуви», но он все равно меня не ресс и связанные с этим проблемы, наиболее общи
слушает. Похоже, что он просто не способен ми из которых являются депрессии у матерей и асо
вести себя смирно, и мне трудно представить, циальное поведение отцов (например злоупотре
что он вытворит в следующий раз. Он делает то, бление алкоголем и наркотиками). Еще более осложнять
что даже в голову бы не пришло другим моим ситуацию в семье может то, что сами родители иног
детям (Kennedy et al., 1993). да имеют ГРДВ и сопутствующие расстройства
(C. Johnson & Mash, 2001).
Для детей с ГРДВ характерно нарушение соци Наиболее острые конфликты между детьми с
ального функционирования в семье и школе. Те, кто ГРДВ и их матерями возникают в дошкольном воз
испытывает значительные трудности в социальном расте и продолжаются в школьный и подростковый
взаимодействии, имеют наиболее неблагоприятные период (Mash & Johnson, 1982). Конфликты с отца
прогнозы появления депрессий и поведенческих ми встречаются реже, но все же возникают чаще, чем
расстройств в подростковом возрасте (Greene et al., между другими детьми и их отцами (Tallmadge &
1996; Greene, Biederman, Faraone, Sienna & Garcia Barkley, 1983). Конфликт между матерью и ребен
Jetton, 1997). Дети с ГРДВ непослушны и часто враж ком в раннем детстве чаще всего предшествует кон
дебны, любят спорить, непредсказуемы и вспыльчи фликту между родителем и подростком через 8–10
вы. Вследствие этого у них нередко возникают конф лет (Barkley, Fischer, Edelbrock & Smallish, 1991).
ликты со взрослыми и другими детьми. Для ребенка Ранние конфликты позволяют построить прогноз о
с ГРДВ нет ничего необычного, когда его удаляют с том, что ребенок будет неуступчивым в играх со
плавания за плохое поведение или выгоняют с гим сверстниками, воровать из дома, не выполнять свои
настики. Известен случай, когда родителям одной обязанности в школе (C. A. Anderson et al., 1994;
девочки, занимавшейся танцами, учителя предложи Whalen & Henker, 1999).
ли вернуть деньги за ее танцевальную обувь, чтобы Интересно, что матери склонны взаимодейство
только они забрали ее из студии. вать с ребенком, у которого проявляется ГРДВ, так
Чтобы общаться с другими людьми, вы должны же, как и с другими своими детьми, не обнаружива
соблюдать социальные правила. Дети с ГРДВ не хо ющими этого синдрома (TarverBehring, Barkley &
тят играть по тем же правилам, что и другие; про Karlsson, 1985). Это свидетельствует о том, что про
шлые ошибки ничему не учат их, несмотря на то, что блемы в семье не ограничиваются ситуациями, в
они понимают, какого поведения от них ждут, и хо которые непосредственно вовлечен ребенок с ГРДВ,
тят быть как все. Даже когда у них хорошие намере а могут затрагивать и другие семейные взаимоотно
ния, их поведение раздражает и становится источ шения. При опросе братья и сестры детей с ГРДВ
ником постоянного стресса для родителей, братьев утверждали, что они чувствовали себя обиженными
и сестер, учителей и одноклассников. Об этом сви своим братом/сестрой с ГРДВ, а родители обраща
детельствует хотя бы следующее признание матери ли на это мало внимания или совсем не замечали
ребенка с ГРДВ: «Наше родительское собрание в (J. Kendall, 1999).
первом классе повергло нас в настоящий шок; ее Для семей, в которых есть дети с ГРДВ, характер
учительница плакала!» ны семейные стрессы и снижение чувства родитель
142 ◊ Глава 5
ской компетентности (Anastopoulos, Guevremont, эмоциями и поступками, когда меняющаяся ситуа

Shelton & DuPaul, 1992; Mash & Johnston, 1983), тя ция требует быстрой адаптации или подчинения
желые депрессии у матерей, ослабление контактов (Landau & Milich, 1988). Их социальные цели так
с друзьями и родственниками и частые супружеские же могут отличаться от целей сверстников, особен
конфликты, уход одного из супругов и разводы но когда ГРДВ сопровождается агрессией. Они мо
(Barkley, 1998b). Родители детей с ГРДВ чаще упо гут стремиться к созданию проблем и конфликт
требляют алкоголь, что в некоторых случаях может ных ситуаций, игнорируя общепринятые правила
быть непосредственно вызвано семейными стресса социального взаимодействия (Melnick & Hinshaw,
ми (Pelham & Lang, 1999). 1996).
Крайне важно отметить, что во многих случаях
частые семейные конфликты, супружеские ссоры и Ситуативные факторы
появление психологических проблем у родителей и особенности задания
обусловлены в большей степени не самим синдро
мом, а сопутствующими поведенческими расстрой Во многих ситуациях дети с ГРДВ выполняют за
ствами, возникающими у ребенка (Barkley, Anastopoulos, дания не хуже остальных. Однако для них характер
Guevremont & Fletcher, 1992; C. Johnston & Mash, 2001). ны крайне неровные результаты, которые зависят от
ситуативных факторов и особенностей задания. Ре
бенок с ГРДВ может внимательно смотреть люби
Проблемы со сверстниками. Дети и подростки с мый видеофильм, но не способен сосредоточиться на
ГРДВ редко достигают компромисса, им не удаются журнальных иллюстрациях. Сегодня он может охот
совместные действия и кооперация, которые харак но откликнуться на приглашение пойти пообедать,
терны для других детей (Dumas, 1998; Henker & а завтра проигнорировать его даже после многократ
Whalen, 1999). Хотя трудности со сверстниками мо ных напоминаний. Эта неровность и вариативность
гут проявляться поразному, обнаруживаются также поведения выделяет их среди сверстников.
и общие черты (Whalen & Henker, 1985, 1992). Дети
с ГРДВ могут быть надоедливы, упрямы, социально Уровень концентрации внимания, активация, са
нечувствительны и не способлены к взаимодействию. морегуляция и непрерывность выполнения задания
Другие исследователи говорят о том, что такие дети зависят у детей с ГРДВ от многих факторов (Gomez
всегда привлекают общее внимание, ведут себя очень & Sanson, 1994). Среди них: сложность задания и
шумно, обнаруживают быструю реакцию и социаль необходимость его организации, количество и ин
но активны. Однако их активность неадекватна соци тенсивность стимулов, быстрое или длительное до
альному контексту, что часто рождает непонимание стижение результатов (Barkley, 1997b). Детям с
других детей и вызывает самые негативные послед ГРДВ очень трудно выполнять сложные, скучные
ствия. Похоже, что у этих детей возникают пробле или неприятные задания, а также задания на фоне
мы, даже когда они стремятся быть полезными, и хотя сильных отвлекающих стимулов. Кроме того, симп
их поведение выглядит бессмысленным, оно часто томы ГРДВ чаще проявляются в публичных местах,
бывает непреднамеренным. Их самооценки бывают например в ресторане или в церкви; в семейной об
завышенными, и они могут не понимать причин не становке, в самый неподходящий момент, когда кто
гативной реакции окружающих. нибудь из родителей может беседовать по телефону;
Неудивительно, что детей с ГРДВ не любят и от в школе, когда требуется длительная концентрация
вергают сверстники, они имеют мало друзей и часто внимания, например во время теста по математике.
чувствуют себя неудачниками (Gresham, MacMilan, Однако гораздо реже симптомы ГРДВ наблюдают
Bocian, Ward & Forness, 1998; Landau, Milich & ся во время привычных игр, в незнакомой обстанов
Diener, 1998). Их неумение регулировать эмоции ке (например при медицинском обследовании) и в
(Melnick & Hinshaw, 2000) и возникающие вспыш школе, когда не требуется длительная сосредоточен
ки агрессивности, которые часто сопровождают ность на задании — на переменах, за едой, при поезд
ГРДВ, приводят к конфликтам и обеспечивают пло ках за город (Barkley, 1996).
хую репутацию (Bicket & Milich, 1990; Erhardt &
Hinshaw, 1994). Однако даже неагрессивные дети с
ГРДВ испытывают одиночество и неприязненное
отношение со стороны сверстников (Milich & Landau,
1989). Стимулирующие лекарства, которые ослаб ИТОГИ РАЗДЕЛА
ляют негативные симптомы, зачастую не приводят
к улучшению социального поведения и не позволя
ют преодолеть социальной отверженности, возмож • Помимо основных трудностей дети с ГРДВ
но, потому, что сами по себе лекарства не повыша испытывают проблемы, связанные с дефицитом ког
ют социальную компетентность ребенка и не изме нитивных навыков, речевыми расстройствами и
няют плохую репутацию. сложностями в социальном взаимодействии; кроме
того, на их поведение оказывают влияние ситуатив
Интересно, что дети с ГРДВ не испытывают не ные факторы и особенности выполняемого задания.
достатка в социальных знаниях (Whalen & Henker, У детей с ГРДВ наблюдается дефицит ведущих фун
1992). Они просто не могут применить эти знания кций, т. е. высокоупорядоченных ментальных про
во время общения; им трудно управлять своими цессов, которые обеспечивают саморегуляцию.
• Большинство детей с ГРДВ обнаруживают Примерно у 30–50% детей с ГРДВ может разви
нормальный уровень развития интеллекта. Однако ваться кондуктивное расстройство (РП) (Barkley,
им трудно применять свой интеллект в обычных 1998b; Biederman et al., 1992), которое обычно при
повседневных ситуациях. обретает более тяжелые последствия, чем опозици
• У детей с ГРДВ возникают проблемы с успе онное расстройство. Дети с кондуктивным расстрой
ваемостью даже в младших классах, они испытыва ством нарушают общественный порядок, у них час
ют трудности при переходе из класса в класс, и их то возникают серьезные проблемы в школе или с
часто помещают в специальные классы. полицией. Они могут драться, лгать, воровать, уст
• У многих детей с ГРДВ возникают специфич раивать пожары, уничтожать собственность или ис
ные расстройства научения, наиболее характерные — пользовать запрещенные наркотические препараты.
в чтении и математике. ГРДВ — один из наиболее стабильных факторов,
позволяющих прогнозировать развитие оппозици
• Они часто обнаруживают речевые расстрой
онновызывающего расстройства (Loeber, 1990;
ства, кроме того, им трудно использовать речь в по
вседневных ситуациях. Mannuzza & Klein, 1992; E.Taylor, 1995).
• У них могут возникать проблемы со здоровьем, ГРДВ, оппозиционное и кондуктивное расстрой
связанные с нарушением сна и склонностью к риску. ства часто одновременно наблюдаются у разных чле
Дети с ГРДВ испытывают серьезные трудности в со нов одной семьи, что указывает на общие причины
циальном взаимодействии, включая взаимодействие с их возникновения (Biederman et al., 1992). На этом
родственниками, учителями и сверстниками. основании была выдвинута гипотеза о том, что ГРДВ
и оппозиционновызывающее расстройство — раз
личные проявления одного и того же заболевания.
Однако ГРДВ обычно связывают с дефицитом ког
нитивных навыков и нарушением развития нейрон
ных структур, тогда как кондуктивное расстройство
СОПУТСТВУЮЩИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ часто объясняют неблагоприятной семейной и соци
РАССТРОЙСТВА И СИМПТОМЫ альной обстановкой и психопатологией у родителей
(Schachar & Tannock, 1995).
ГРДВ представляет собой серьезную проблему, Поскольку ГРДВ часто сопровождается оппози
поскольку у 80% больных обнаруживаются сопут ционновызывающим расстройством, некоторые
ствующие психические расстройства (P. S. Jensen, специалисты выделяют «агрессивный подтип»
Martin & Cantwell, 1997; Plizska, 2000). Наиболее ГРДВ (Faraone, Biederman & Monuteaux, 2000). Ра
часто встречаются оппозиционное и кондуктивное циональным зерном здесь является то, что сопут
расстройства, тревожность и депрессия. ствующее оппозиционновызывающее расстройство
в корне изменяет клиническую картину, развитие и
последствия заболевания, а также результаты лече
Оппозиционно`вызывающее ния. Эта точка зрения подтверждается еще и тем, что
расстройство дети, обнаруживающие одновременно ГРДВ и оппо
зиционновызывающее расстройство, имеют более
Шон: Трудный ребенок
серьезные нарушения речи и памяти, они более агрес
Шон, энергичный и разговорчивый двадцати! сивны и чаще попадают в дорожнотранспортные
девятилетний мужчина, вспоминает: «Мое дет! происшествия. Им меньше помогают стимулирую
ство — это какое!то стихийное бедствие. Я был
действительно трудным ребенком. Родители и
учителя не оставляли меня в покое. Они называ!
ли меня хулиганом и бранили за то, что я был
слишком агрессивный, вспыльчивый и вел себя
вызывающе. У меня не было друзей. Поэтому я
стал употреблять наркотики: марихуану, а затем
и кокаин. Кое!как меня переводили из класса в
класс. Я не мог ни на чем сосредоточиться. Ча!
сами мне приходилось просиживать за уроками,
но я сразу забывал все, что выучил. В старших
классах я вынужден был все время списывать».
Около половины всех детей с ГРДВ, в основном

мальчики в возрасте 7 лет и старше, обнаруживают
признаки оппозиционновызывающего расстрой
ства (Barkley, 1998b; Biederman, Faraone & Lapey,
1992). Они проявляют повышенную реактивность,
агрессивны по отношению к сверстникам, упрямы, Сэм, нам с папой кажется, что ты ведешь себя не очень
нетерпеливы и драчливы. хорошо.
144 ◊ Глава 5
щие препараты, по сравнению с детьми, у которых ных сложностями воспитания ребенка с ГРДВ
наблюдается только одно из этих двух расстройств (Faraone & Biederman, 1997).
(P. S. Jensen et al., 1997).
Тревожность
Т. Дж.: Гиперактивность и тревожность ИТОГИ РАЗДЕЛА
Родители Т. Дж. впервые обратились за помо!
щью, когда ему было 6 лет. В первые годы жизни • ГРДВ представляет собой серьезную пробле
он был очень активным и импульсивным. У ре! му, поскольку у 80% больных обнаруживаются со
бенка возникали проблемы со сном, и он про! путствующие психические расстройства.
буждался по несколько раз каждую ночь. Родите!
• У многих детей с ГРДВ возникают оппозици
ли также говорили, что он очень тревожился даже онновызывающее расстройство.
при короткой разлуке и постоянно казался обес!
покоенным чем!то. Т. Дж. подтвердил, что у него • Около четверти детей с ГРДВ испытывают
были «кошмарные сны» и он чувствовал, что ни! чрезмерную тревожность, которая может подавлять
кто не любит его (адаптировано из Tannock, 2000). импульсивное поведение, характерное для других
детей и подростков с ГРДВ.
• Многие дети с ГРДВ страдают от депрессии.
Около 25% детей с ГРДВ, как правило младшие маль Хотя депрессия может быть отчасти связана с демо
чики, страдают чрезмерной тревожностью (Mennin, рализующим воздействием симптомов дефицита
Biederman, Mick & Faraone, 2000; Tannock, 2000).
внимания и гиперактивности, она также может яв
Эти дети опасаются быть оторванными от своих ро
ляться следствием повышенного риска депрессив
дителей, их пугают любые изменения в жизни, они
боятся проходить тестирование, устанавливать со ных расстройств в семьях, где есть дети с ГРДВ.
циальные контакты или ходить к доктору. Они мо
гут испытывать напряжение или дискомфорт, и по
стоянно хотят удостовериться в том, что с ними все
в порядке. Поскольку их тревога не реалистична,
более часта и более сильна, чем обычно, она оказы РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
вает негативное воздействие на мышление и поведе И ОСОБЕННОСТИ
ние ребенка. Интересно, что общая связь между
ГРДВ и тревожностью в подростковом возрасте ПРОТЕКАНИЯ ГРДВ
уменьшается или исчезает. Тревожность у подрост
ка с ГРДВ может подавлять импульсивное поведе
ГРДВ широко распространен во всем мире. По
ние, которое характеризует других молодых людей,
самым точным оценкам, от 3 до 5% школьников Се
обнаруживающих симптомы ГРДВ (Pliszka, 1992).
верной Америки страдают ГРДВ, в среднем, по од
ному ребенку на класс (APA, 2000; Brown et al., 2001;
Депрессия Szatmari, 1992). Примерно у половины всех детей,
Дети с ГРДВ чаще страдают от депрессии, чем прошедших клиническое обследование, обнаружи
остальные дети (Willcutt, Pennington, Chhabildas, вались симптомы ГРДВ отдельно или в комбинации
Friedman & Alexander, 1999). По крайней мере, 20% с другими расстройствами. Поэтому проблема рас
из них испытывают депрессию, и еще у многих, по мере пространенности ГРДВ широко обсуждается в США
взросления, к двадцати годам развиваются депрессии (Barkley, 1998b).
или другие расстройства настроения (P. S. Jensen et al., Для оценки распространенности ГРДВ учитыва
1997). Такие молодые люди чувствуют себя несчас ются сообщения родителей, учителей и врачей. Од
тными и подавленными изза того, что не могут нако они не всегда согласуются между собой, пото
справляться с повседневной жизнью. Депрессия му что поведение ребенка может меняться в зависи
снижает самооценку, повышает раздражительность мости от обстановки. Кроме этого, при описании
и нарушает сон, аппетит и мыслительные способно могут делаться акценты на разные симптомы. К при
сти (Mick, Santangelo, Wypij & Biederman, 2000; меру, учителя склонны расценивать ребенка как не
Milich & Okazaki, 1991). Связь между ГРДВ и деп внимательного, в то время как он проявляет симп
рессией выражается в том, что появление в семье томы оппозиционного расстройства (Abikoff, Courtney,
одного из этих расстройств увеличивает риск появ Pelham & Koplewicz, 1993). В исследованиях, учиты
ления другого (Biederman, Wozniak et al., 1995; вающих отдельные сообщения (когда о синдроме
G.A.Carlson, 1990). Отсюда можно сделать вывод о сообщает только врач или только учитель), распро
том, что депрессия у ребенка с ГРДВ обусловлена не страненность ГРДВ оценивается выше, по сравне
только угнетающим воздействием проявления сим нию с исследованиями, учитывающими согласован
птомов (Biederman, Mick & Faraone, 1998). Анало ные сообщения (когда проявления синдрома одно
гично этому депрессия у матерей этих детей возни временно фиксируют родители, врачи и учителя)
кает не только под воздействием стрессов, вызван (N. M. Lambert, Sandoval & Sassone, 1978).
Гендерные различия
ГРДВ встречается у мальчиков чаще, чем у дево
чек. По общим оценкам, у детей в возрасте 6–12 лет
ГРДВ обнаруживается у 2–3% девочек и у 6–9%
мальчиков. К подростковому возрасту общая часто
та распространенности ГРДВ и у мальчиков, и у де
вочек снижается, но мальчики продолжают преобла
дать в том же соотношении 2:1 или 3:1. В клинической
диагностике возникает еще большая диспропорция:
мальчики превалируют в соотношении 6:1 и выше.
Мальчиков с ГРДВ, возможно, регистрируют чаще,
чем девочек, по причине их вызывающего поведения
и агрессивности (Szatmari, 1992). Интересно, что
когда у девочек также наблюдаются симптомы оп
позиционного расстройства, ГРДВ у них обнаружи
вают в более младшем возрасте, чем у мальчиков. Учителя говорят, что девочки с ГРДВ «как будто витают
Это свидетельствует либо о меньшей терпимости, в облаках». Окружающие могут не замечать или игнориро
либо о большей тревоге взрослых, когда нарушения вать ГРДВ у девочек, если расстройство не сопровождает
поведения возникают у девочек (Silverthorn, Frick, ся гиперактивностью и деструктивным поведением.
Kuper & Ott, 1996).
Возможно, что ГРДВ у девочек распознается и derman, Faraone & Weber, 1997). Но несмотря на эти
регистрируется значительно реже, поскольку имен различия, ГРДВ является серьезным расстройством,
но у девочек дефицит внимания не всегда сопровож имеющим в основном схожие характеристики и у
дается деструктивными формами поведения, харак мальчиков и у девочек.
терными для мальчиков (McGee & Feehan, 1991).
Кроме того, сами диагностические критерии, как
они представлены в Руководстве DSM, и использу Культурные и этнические различия
емые для диагностики ГРДВ, могут быть причиной в оценках распространенности
статистической гендерной диспропорции. Они раз и методах диагностики ГРДВ
работаны и протестированы в основном на мальчи
ках с ГРДВ, и многие из симптомов (например, чрез
мерная подвижность или преждевременный ответ в ГРДВ обнаруживается у детей, принадлежащих
классе) в общем более присущи мальчикам, чем де различным социальным классам, хотя немного чаще
вочкам. Поэтому для того, чтобы у девочки зафик он отмечается в малообеспеченных слоях. Эта раз
сировали ГРДВ, ее поведение должно иметь экстре ница, как считают, возникает в результате воздей
мальные формы проявления и выглядеть крайне ствия характерных для бедных семей стрессовых
нехарактерным для ее возраста (Barkley, 1996). Та факторов, которые вызывают сопутствующие пове
ким образом, клинические проявления симптомов денческие проблемы (Szatmari et al., 1989).
и их формулировка в Руководстве DSM, возможно, ГРДВ выявлен во всех странах мира, где он изу
и определяют указанную статистическую гендерную чался (Barkley, 1996). Распространенность заболева
диспропорцию, для более глубокого объяснения ко ния оценивается поразному: от 2% девочек в Япо
торой необходимы дальнейшие исследования. нии (Kanbayashi, Nakata, Fujii, Kita & Wada, 1994)
ГРДВ у девочек, в общем, изучен хуже, чем у до 20% мальчиков в Италии (O’Leary, Vivian and
мальчиков, однако эта ситуация постепенно меняет Nisi, 1985) и до 29% и более мальчиков в Индии
ся. У девочек с ГРДВ чаще (по сравнению с их свер (Bhatia, Nigam, Bohra & Malik, 1991). Эти цифры,
стницами без ГРДВ) отмечаются расстройства на без сомнения, отражают разницу в методах диагно
строения, тревожность и кондуктивное расстрой стики и отличающихся возрастных и гендерных ха
ство; более низкие IQ и успеваемость; проблемы, рактеристиках каждой статистической выборки.
связанные с социальным взаимодействием (Bieder Например, оценки распространенности ГРДВ в Ан
man et al., 1999). При сравнении мальчиков и дево глии невысоки, поскольку этот термин использует
чек с ГРДВ обнаруживается, что характер проявле ся только по отношению к тем детям, у которых про
ния симптомов, степень их тяжести, распространен является чрезмерная моторная активность, наблю
ность заболевания в семье и результаты лечения у даемая в различных ситуациях (Pendergrast et al.,
обоих полов схожи (Faraone et al., 2000; Silverthorn 1988).
et al., 1996). Гендерные различия заключаются в том, Оценки распространенности могут быть связаны
что у мальчиков наблюдается более высокая гипе еще и с культуральными нормами детского поведе
рактивность, им более свойственны агрессия и асо ния и отношением взрослых к проявлению симпто
циальное поведение, у них возникают более серьез мов этого расстройства. В культурах, где ценится
ные нарушения ведущих функций, в то время как у сдержанное и спокойное поведение ребенка (напри
девочек чаще обнаруживаются интеллектуальные мер в Таиланде), симптомы ГРДВ фиксируются
нарушения (Gaub & Carlson, 1997b; Seidman, Bie реже, чем в США, поскольку учителя в Таиланде
146 ◊ Глава 5
рассматривают их проявление как более широкую нию, а воспитатель постоянно отправлял в угол,
культурную проблему, связанную с воспитанием де чтобы я самостоятельно возился со своими иг!
тей (Weisz, Chayaisit, Weiss, Eastman & Jackson, рушками. Отверженный всеми, я не имел друзей
1995). Даже в Соединенных Штатах, где ГРДВ ди и никак не мог понять, чем я отличаюсь от осталь!
агностируется у детей всех рас и этнических групп, ных детей (адаптировано из Barkley, 1995).
оценки распространенности могут зависеть от куль
туральных различий (D. M. Ross & Ross, 1982). Ясно
лишь, что ГРДВ — универсальный феномен, кото Дошкольный возраст. ГРДВ обнаруживают у де
рый во всех культурах встречается чаще у мальчи тей в возрасте 3–4 лет, когда с нарастающей интен
ков, чем у девочек. сивностью начинают проявляться симптомы гипер
активностиимпульсивности (Hart, Lakey, Loeber,
Applegate & Frick, 1996). Такие дети совершают не
Течение заболевания обдуманные и непредсказуемые поступки, беспоря
и его последствия дочно перескакивают от одного занятия к другому,
В следующих разделах мы опишем динамику изме стремятся достичь моментального результата, быст
нения симптомов ГРДВ в процессе развития (Camp ро теряют интерес к привлекшему их внимание сти
bell, 2000a), проиллюстрировать которую может био мулу, бурно и неадекватно реагируют на обычные по
графия Алана, которому сейчас 35 лет. Ему поставили вседневные события (Barkley, DuPaul & McMurray,
диагноз ГРДВ, когда он учился в первом классе. 1990; S. B. Campbell, 1990). Родителям очень сложно
справляться с гиперактивными непослушными деть
ми, поведение которых может быть к тому же еще аг
Неугомонный Алан рессивным и вызывающим (Mash & Johnson, 1982).
Дети с ГРДВ причиняют много беспокойств в детс
Наша няня утверждает, что с 4!х месяцев я уже ком саду. Они бесцельно слоняются по группе, без
научился садиться, чтобы смотреть телевизор. Еще умолку болтают и мешают занятиям других детей.
не умея ходить, я мог так быстро передвигаться на Дошкольники, у которых отмечается устойчивый
четвереньках, что бедная няня едва успевала меня паттерн гиперактивногоимпульсивного и оппозици
догнать. Я носился по всему дому, забирался по! онного поведения на протяжении не менее года, по
всюду, создавая страшный беспорядок, и вскоре всей видимости, имеют ГРДВ. Чаще всего их трудно
мама поняла, что меня ни на минуту нельзя остав! сти сохраняются и в начальной школе.
лять одного. Я не любил играть со своими игруш!
ками, а предпочитал исследовать все самостоя!
тельно (адаптировано из Murray, 1993). Алан: Я ничего не мог сделать правильно
На первом родительском собрании моя мама
Младенчество. Складывается впечатление, что не услышала ничего хорошего. Учительница жа!
ГРДВ может быть врожденным (некоторые матери ловалась ей на то, что я ничего не слушаю, бес!
отмечали, что уже в утробе их ребенок был так акти конечно точу свои карандаши и по пять раз за
вен, что, толкаясь ножками, причинял им сильную урок бегаю в туалет. А в третьем классе все во!
боль). Однако мы не можем описать, как проявляет обще пошло под откос. Я ничего не мог сделать
ся это расстройство в младенчестве, поскольку до сих правильно, хотя очень старался. А учительница
пор еще не разработаны точные методы диагностики все писала в моих тетрадках: «Переписать зано!
ГРДВ до трехлетнего возраста. Как правило, родите во», «Не выполнил задание», «Неправильный от!
ли детей с ГРДВ сообщают о том, что в младенчестве вет». Мне казалось, что я ей просто неприятен.
у их ребенка был трудный темперамент. Они говорят, Она была очень строгой, почти никогда не улы!
что он был крайне активный, непредсказуемый, чрез балась и всегда следила за мной (адаптировано
мерно или недостаточно чувствительный к стимулам, из Barkley, 1995).
раздражительный; отмечаются также нарушения сна
и питания. Хотя эти утверждения указывают на ран
нее проявление ГРДВ, их нельзя трактовать одно Начальная школа. Симптомы невнимательности
значно по двум причинам. Вопервых, на воспомина обнаруживаются у детей в возрасте от 5 до 7 лет, ста
ния родителей могут влиять возникающие позднее новясь особенно заметными, когда ребенок идет в
трудности воспитания. Вовторых, у большинства школу (Hart et al., 1996). Урок, требующий настой
неспокойных младенцев ГРДВ не развивается. Хотя чивости и непрерывного, целенаправленного внима
«трудный» темперамент в младенчестве может быть ния, становится тяжелым испытанием для таких де
связан с некоторыми нарушениями развития, его тей. Неудивительно, что именно в это время у них
нельзя рассматривать как самостоятельный признак обнаруживается ГРДВ и возникает необходимость
раннего проявления ГРДВ. оказания профессиональной помощи. Симптомы не
внимательности продолжают проявляться и в сред
них классах, приводя к низкой успеваемости, отвле
Алан: Отверженный всеми каемости, плохой организованности, проблемам при
Уже в детском саду я испытывал одиночество. переходе из класса в класс и трудностям в социаль
ном взаимодействии с учителями и сверстниками
Сверстники не принимали меня в свою компа!
(Barkley, 1996). Паттерны гиперактивногоимпуль Зрелый период. С большой долей уверенности

сивного поведения, появившиеся у ребенка в дош можно предположить, что многие известные и пре
кольный период, продолжают наблюдаться и во вре успевшие личности, от Томаса Эдисона до Робина
мя его обучения в начальных и средних классах. Вильямса*, вероятно, страдали в детстве ГРДВ. Не
В начальной школе могут сформироваться пат которым больным по мере взросления удается из
терны оппозиционновызывающего поведения, ко бавиться от симптомов ГРДВ, другие учатся скры
торое часто сопровождается агрессивностью и лжи вать их. Однако многие в течение всей своей жиз
востью (Barkley, 1998b). Ребенок с ГРДВ с первых ни продолжают испытывать проблемы, несущие с
классов и до самого окончания школы испытывает собой страдания и чувство разочарованности
серьезные проблемы, связанные с проявлением са (Barkley, 1996; Mannuzza & Klein, 1992). Взрослые,
мостоятельности, личной ответственностью, выпол обнаруживающие ГРДВ, беспокойны, легко теряют
нением заданий, оказанием доверия, достижением интерес к тому, что еще недавно привлекало их,
личной независимости, установлением социальных постоянно ищут чтото новое и возбуждающее. У
отношений и успеваемостью (Koplowicz & Barkley, них могут возникать трудности на работе, пробле
1995; Stein, Szumoski, Blondis & Roizen, 1995). мы, связанные с социальным взаимодействием; для
них характерны депрессии и низкая самооценка;
они могут проявлять агрессивность и обнаружи
Алан: Точка зрения родителей вать расстройства личности (Biederman et al., 1992;
Mannuzza & Klein, 1992; G. Weiss & Hechtman,
До того как Алану исполнилось 13, я не пони!
1993). Многим людям, имеющим ГРДВ, так никог
мала, что ГРДВ — серьезное расстройство, ко! да и не ставится диагноз, особенно если расстрой
торое не поддается быстрому лечению. Он не ство не сопровождается сопутствующими поведен
мог сдерживать свою активность даже в старших ческими проблемами. В результате им может ка
классах и в результате часто оказывался в каби! заться, что у них чтото не в порядке, но они не
нете директора. Из!за невнимательности Алан знают — что. Хотя многие из таких людей яркие
стал отставать по математике, которая раньше не творческие личности, они часто страдают от того,
вызывала у него затруднений. У него подтвердил! что не смогли в полной мере реализовать свои спо
ся окончательный диагноз, и стало ясно, что про! собности (Wender, 2000).
блемы, с которыми столкнулся Алан, не исчезнут
со временем, а станут еще более глубокими.
Только тогда я осознала, что ГРДВ формирует
личность, мучает своих жертв и разбивает чело!
веческие отношения (адаптировано из L.Weiss, ИТОГИ РАЗДЕЛА
1992).
• По самым точным оценкам, ГРДВ обнаружи
Подростковый возраст. Когда дети с ГРДВ до вается у 3–5% детей школьного возраста.
стигают подросткового возраста, проблемы, связан • ГРДВ диагностируется в два или три раза
ные с этим расстройством, зачастую не исчезают, а чаще у мальчиков, чем у девочек.
усугубляются. Хотя гиперактивностьимпульсив
ность в этом возрасте ощутимо затихает, ее уровень • ГРДВ у девочек не вполне изучен, однако это
остается выше, чем у 95% сверстников, не имеющих серьезное расстройство, имеющее общие характери
ГРДВ (Barkley, 1996). Заболевание продолжается в стики у мальчиков и девочек.
подростковом возрасте, по меньшей мере, у 50% • ГРДВ выявлен во всех странах мира, где он
клинически зарегистрированных младших школь изучался.
ников (Barkley, Fisher, Elderbrock & Smallish, 1990; • Симптомы ГРДВ имеют собственную дина
G.Weiss & Hechtman, 1993). Детские симптомы ги мику развития. У беспокойного младенца к 3–4 го
перактивностиимпульсивности (в большей степе дам могут появиться признаки гиперактивности
ни, чем невнимательности) вызывают самые небла импульсивности, после которых уже в младших
гоприятные последствия в подростковом возрасте классах обнаруживается дефицит внимания.
(Barkley, 1998b). • Хотя частота и интенсивность проявления
симптомов могут уменьшаться по мере взросления
Алан: Десять лет хаоса ребенка, у многих ГРДВ остается в течение всей
жизни.
Мой секретер может многое рассказать обо
мне. Десять лет назад я собрался навести в нем
порядок, но мне до сих пор не удалось этого сде!
лать. Мне стыдно и горько осознавать свою бес!
помощность. Ну сложное ли это дело — навести * Robin Williams, (р. 1952) — популярный амери
порядок в собственном секретере? Нет, я не су! канский актер, снимавшийся в фильмах «Доброе утро,
масшедший. Мне просто иногда кажется, что я Вьетнам», «Общество умерших поэтов» и др. — Прим.
так и остался ребенком (L. Weiss, 1992). ред.
148 ◊ Глава 5
ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ГРДВ. школе, урбанистическими проблемами и даже с воз

действием телевидения.
ТЕОРИИ И ГИПОТЕЗЫ Современные исследования причинных факторов
предоставляют убедительные доказательства того, что
В последнее время появилось много противоре ГРДВ имеет нейробиологические детерминанты
чивых гипотез, пытающихся объяснить причины (Biedermann & Spencer, 1999; Tannock, 1998). Однако
возникновения ГРДВ. Так, например, утверждалось крайне важно помнить, что проявление симптомов
(впрочем, без серьезных доказательств), что ГРДВ ГРДВ вызвано общим воздействием внутренних (био
появился в процессе эволюции человека у наших логических) и внешних факторов (Hinshaw, 1994a;
предковохотников (Hartmann, 1993) (см. врезку E.Taylor, 1999). ГРДВ — комплексное и хроническое
5.4). Другие полагают, что ГРДВ всего лишь науч расстройство мозговых функций, поведения и разви
ный миф, возникший только потому, что общество тия. Когнитивные и поведенческие проблемы, возни
нуждалось в нем (T. Armstrong, 1995). кающие вследствие этого расстройства, оказывают
влияние на многие сферы деятельности (Rapport &
Несмотря на пристальное внимание к природе и Chung, 2000). Таким образом, любое объяснение
причинам ГРДВ, найти ясные ответы на эти вопро ГРДВ, акцентирующее внимание только на одной из
сы очень сложно, поскольку диагностическая прак причин, будет неполным. Хотя имеющиеся у нас дан
тика не стандартизирована, а исследования крайне ные не позволяют создать достоверную объясняющую
затруднены. Изучение природы ГРДВ приводит к модель, на рис. 5.2 изображен возможный механизм
созданию любопытных теорий, моделирующих воз развития ГРДВ, который представляет известные нам
можные механизмы и причины этого расстройства причины и последствия этого расстройства. В следу
(Sergeant, 2000). Такие взаимодополняющие теории, ющих разделах мы обсудим их более подробно.
в обобщенном виде представленные во врезке 5.5,
делают акцент на нарушениях мотивации, актива
ции, саморегуляции и торможения. Генетические влияния
Многие исследователи пытались выяснить при В некоторых работах приводятся доказательства
чины возникновения ГРДВ. Однако большинство того, что генетические влияния становятся важными
работ на эту тему потеряли свою актуальность, по причинными факторами ГРДВ (Kuntsi & Stevenson,
скольку не имели серьезной доказательной базы. 2000).
ГРДВ пытались связать с чрезмерным употреблени
ем сахара, пищевыми аллергиями, дрожжами, с вли
янием ламп дневного света, моторными расстрой • ГРДВ прослеживается в семьях. Около трети
ствами, неблагоприятной обстановкой в семье и близких и дальних родственников детей с ГРДВ также
обнаруживают это расстройство (Faraone, Biederman &
Врезка 5.3
ГРДВ у первобытного охотника?
Возможно, ГРДВ возник в процессе эволюции, поскольку в некоторых ситуациях обеспечивал перво"
бытному человеку определенные преимущества в его борьбе за существование. Том Хартманн (Thom
Hartmann) в своей работе «Синдром дефицита внимания: другое восприятие» предложил спорную, но при"
влекательную теорию. Он утверждает, что отвлекаемость и импульсивность (психологические характери"
стики, присущие ГРДВ) были жизненно необходимы в раннем охотничьем сообществе и стали ненужными
при переходе к земледелию. «Отвлекаемость становится полезной, когда позволяет человеку заметить в
темноте едва уловимый отблеск. А принятие неожиданных решений, которые мы называем импульсивно"
стью, — жизненно важное качество, если вы охотник». Однако для земледельца отвлекаемость и импуль"
сивность могут быть губительны. «Если сегодня вполне подходящий день для сева пшеницы, вы не може"
те позволить себе отправиться на прогулку в лес только потому, что вам вдруг захотелось это сделать».
Современное общество, как утверждает Хартманн, в целом поощряет психологию земледельца, награж"
дая тех, кто разрабатывает планы, трудится по графику и управляется в срок. Но и здесь, по мнению авто"
ра, есть место для охотников, особенно для тех, кто считает себя одиночкой. Их нетрудно обнаружить среди
предпринимателей, следователей, аварийного персонала, гонщиков и, конечно, среди тех, кто охотится в
каменных джунглях на Уолл"Стрит.
Источник: Wallis, 1994.
Комментарий. Анализ Хартмана основан на таких характеристиках первобытного охотника, которыми
он мог и не обладать. Такие теории могут выглядеть правдоподобно, но исследователи (ShelleyTremblay
& Rosen, 1996) отмечают, что примитивные охотники должны были обладать такими качествами, как уме
ние бесшумно передвигаться, концентрация, умение затаиться и точно оценить обстановку, а не принять
неожиданное решение.
Врезка 5.4
Теории ГРДВ
Нарушения мотивации. У детей с ГРДВ отмечаются нарушения, связанные с чувствительностью к по"

ощрениям и наказаниям; как правило, обнаруживается повышенная чувствительность к поощрениям (Barkley,
1998a). В результате такие дети ведут себя нормально, если часто получают поощрения, но в других случаях
впадают в уныние и их поведение ухудшается (Carlson & Tamm, 2000; Douglas & Parry, 1994). Данные, под"
тверждающие эту теорию, неоднозначны, поскольку результаты исследований зависели от типа используе"
мых процедур и поощрений (Barber, Milich & Welsh, 1996).
Нарушения активации. Детям с ГРДВ присущ патологический уровень активации: слишком высокий
или, чаще, слишком низкий. Гиперактивность является следствием чрезмерной самостимуляции, возни"
кающей в том случае, если ребенок не может поддерживать оптимальный уровень активации (Zentall, 1985).
Хотя эта теория получила ряд подтверждений, она все же не является всеохватывающей моделью, учиты"
вающей весь спектр проблем детей с ГРДВ.
Нарушения саморегуляции. Дети с ГРДВ обнаруживают существенный многоуровневый дефицит на"
выков мыслительной и вербальной саморегуляции поведения. Нарушение саморегуляции приводит к им"
пульсивности, неспособности прилагать постоянные усилия для достижения цели и изменять уровень ак"
тивации, а также к стремлению немедленно получить поощрение (Douglas, 1988, 1999). У некоторых де"
тей с ГРДВ выявлено снижение функции отделов мозга, участвующих в саморегуляции (Barkley, Grodzinsky
& DuPaul, 1992; Zametkin et al., 1990).
Нарушение торможения. Дети с ГРДВ (кроме тех, кто относится преимущественно к невнимательно"
му типу) обнаруживают нарушения процессов торможения поведенческих реакций, что означает пол"
ную неспособность замедлить свои реакции на события или прекратить какое"либо действие, когда оно
уже началось. Здесь уместно сравнение с баллистической ракетой, движение которой невозможно оста"
новить после запуска (Logan, 1994). Нарушение торможения приводит ко многим проблемам, связанным
с недостатками когнитивных, речевых и моторных навыков (Barkley, 1997d, 2000). Все больше научных ис"
следований подтверждают нарушения процессов торможения у детей с ГРДВ (Barkley, 1997a; Tannock,
1998), хотя многие специфические аспекты этой теории все еще нуждаются в проверке.
Milberger, 1996; Hechtman, 1994). У мужчин, имев вторых, структуры мозга, дисфункция которых вы
ших в детстве ГРДВ, около трети детей подвержены зывает симптомы ГРДВ, богаты допаминовой иннер
этому заболеванию (Biederman et al., 1992; Pauls, вацией. Предварительные исследования выявили
1991). связь между геном, кодирующим допаминовую пе
• Исследование усыновлений. Исследование редачу (dopamine transporter gene, DAT) и ГРДВ
биологически связанных и несвязанных усыновле (E. H. Cook et al., 1995; Gill, Daly, Heron, Hawi &
ний показали сильное генетическое влияние, объяс Fitzgerald, 1997). Этот ген особенно интересен пото
няющее примерно половину возможных случаев му, что многие препараты, предназначенные для ле
нарушения внимания (van den Oord, Boomsma & чения ГРДВ, подавляют переносчик допамина, что,
Verhulst, 1994). возможно, указывает на то, что этот ген обусловли
вает реакцию организма на данное медикаментозное
• Близнецовый метод. Как показывают близне
воздействие (Winsberg & Comings, 1999).
цовые исследования, усредненная оценка передачи
ГРДВ по наследству составляет 0,80 и выше (Levy, Проводились также целенаправленные исследо
Hay, McStephen, Wood & Waldman, 1997; Tannock, вания гена, кодирующего допаминовый рецептор
1998). И симптомы, и диагноз ГРДВ совпадали у (DRD4), связанный с такой личностной чертой, как
монозиготных близнецов в 65% случаев — пример поиск новых ощущений (который сопровождается
но вдвое чаще, чем у дизиготных (Gilger, Pennington импульсивностью, любопытством и возбудимостью)
& DeFries, 1992; O’Connor, Foch, Sherry & Plomin, (Biederman et al., 1996; Ebstein et al., 1996). У неко
1980). Близнецовый метод также показал, что чем торых детей и взрослых с ГРДВ, у которых исследо
тяжелее симптомы ГРДВ, тем больше влияние на вали этот ген, обнаруживался паттерн добавочных
следственности (Stevenson, 1992). повторов тринуклеотидов («кирпичиков» ДНК и
РНК) (Faraone et al., 1999; LaHoste et al., 1996). Эти
• Изучение специфического гена. Генетические
повторы связаны с ослабленной реакцией на допа
исследования доказывают, что у некоторых детей
миновые сигналы и более возбудимым поведением.
проявление ГРДВ может быть вызвано специфичес
ким геном (Faraone et al., 1992). Внимание в основ Обнаружение генов, ответственных за нарушение
ном уделялось генам допаминовой системы по двум функций допаминовой системы при ГРДВ, представ
причинам. Вопервых, лекарства, купирующие сим ляет значительный интерес. Это открытие согласует
птомы ГРДВ, действуют в первую очередь на допа ся с моделью, предполагающей связь между снижен
минэргическую и норадренэргическую системы. Во ной допаминэргической активностью и поведенчески
150 ◊ Глава 5
ми симптомами при ГРДВ. Однако следует учитывать, тельств их специфичности для данного расстройства
что в подавляющем большинстве случаев передача по мало. Они могут повышать риск развития многих
наследству ГРДВ, повидимому, является результа патологических состояний, а не только ГРДВ.
том сложного взаимодействия генов, расположенных Если женщина во время беременности курит,
в нескольких разных хромосомах. употребляет алкоголь или наркотики, это может
Таким образом, результаты генетических исследо повредить ее будущему ребенку. Например, плод
ваний указывают на то, что ГРДВ наследуется, хотя ный алкогольный синдром (ПАС) сопровождается
точные механизмы пока еще неизвестны (Edelbrock, малым весом при рождении, задержкой умственно
Rende, Plomin & Thompson, 1995; Levy & Hay, 1992; го развития и физическими дефектами (Streissguth
Tannock, 1998). et al., 1984;) (см. главу 9). Употребление малых доз
алкоголя перед родами хотя и не вызывает ПАС,
Беременность, роды может привести к невнимательности, гиперактивно
сти, импульсивности и сопутствующим расстрой
и раннее развитие ствам поведения и научения (R. T. Brown, Coles,
С симптомами ГРДВ могут быть связаны многие Platzman & Hill, 1993; Streissguth, Bookstein,
факторы, неблагоприятно влияющие на развитие Sampson & Barr, 1995). Употребляемые при беремен
нервной системы до и после рождения. К ним отно ности никотин или кокаин (включая крэк, предназ
сятся осложненное течение беременности и родов, наченный для курения) могут неблагоприятно вли
малый вес при рождении, неправильное питание, ять на развитие мозга и приводить к более частому
ранние травмы и инсульты, болезни в младенческом возникновению ГРДВ и других психических рас
возрасте (Milberger, Biederman, Faraone, Chen & стройств (Weissman et al., 1999).
Jones, 1996; Milberger, Biederman, Faraone, Guite & По некоторым данным, матери детей с ГРДВ упот
Tsuang, 1997). Хотя эти ранние факторы предше ребляют больше алкоголя и курят больше, чем роди
ствуют более поздней симптоматике ГРДВ, доказа тели детей контрольной группы (Barkley, 1998b).
Злоупотребление психоактивными веществами час Нейробиологические факторы

то связано с нестабильной атмосферой в семье и до,
и после рождения. Поэтому довольно сложно отде Есть прямые и косвенные доказательства суще
лить влияние факторов, предшествующих рождению, ствования причинных нейробиологических факто
и фактора злоупотребления психоактивными веще ров ГРДВ (Barkley, 1998b; Faraone & Biederman,
ствами от кумулятивного воздействия негативной 1998). Косвенные доказательства (наблюдения, при
семейной атмосферы в последующем развитии. которых не производилось снимков мозга и непос
Рис. 5.2. Возможный механизм развития ГРДВ.

152 ◊ Глава 5
редственного изучения его функций) учитывают (основные структуры). Эти отделы мозга связаны с
известную связь между признаками или состояния вниманием, ведущими функциями, замедлением и
ми, имеющими отношение к неврологическому ста программированием реакций (Castellanos, Giedd,
тусу, и симптомами ГРДВ. Среди них: Marsh et al., 1996). Поражение этой области приво
• Пери и постнатальные события и болезни. дит к симптомам, которые возникают при ГРДВ.
Результаты исследований свидетельствуют о том,
• Воздействие токсических веществ внешней что у детей с ГРДВ правая префронтальная кора
среды (таких как свинец). имеет уменьшенные размеры (Filpek et al., 1997),
• Расстройство речи и научения. кроме того, у них обнаруживаются структурные на
• Признаки неврологической незрелости, такие рушения в некоторых отделах базальных ганглиев
как неуклюжесть, недостаточное умение сохранять (SemrudClikeman et al., 2000). Хотя нельзя утвер
равновесие, плохая координация и нарушенные реф ждать, что нарушение функций мозга непосред
лексы. ственно зависит от уменьшения его размера, однако
анатомические размеры лобнобазальной (фронто
стриатальной) зоны связаны у детей с ГРДВ с таки
Другими косвенными доказательствами являют ми функциями, как торможение реакций и поддер
ся: ослабление симптомов ГРДВ при приеме стиму жание целенаправленного внимания (B. J.Casey et
лирующих лекарств, которые, как известно, влияют al., 1997; SemrudClikeman et al., 2000).
на центральную нервную систему; схожесть симпто
мов ГРДВ и симптомов, возникающих при пораже Результаты сканирования методом позитронной
ниях префронтальной коры (Fuster, 1989; Grattan & томографии (positron emission tomography, PET
Eslinger, 1991); сложности выполнения детьми с scan) свидетельствуют о том, что у взрослых и дево
ГРДВ нейропсихологических тестов, связанных с чекподростков с ГРДВ понижен метаболизм глюко
функционированием префронтальных долей (Barkley, зы в тех отделах мозга, которые тормозят импульсы
Grodzinsky & DuPaul, 1992). Хотя любой из этих и контролируют внимание (Ernst et al., 1994). При
фактов, взятый отдельно, нельзя рассматривать как чины, по которым у девочек с ГРДВ чаще, чем у
доказательство, все вместе они свидетельствуют о мальчиков, фиксируются нарушения метаболизма
том, что нейробиологические факторы могут яв мозга, в данный момент неизвестны. Была обнару
ляться причинными для ГРДВ. жена существенная положительная корреляция
между пониженной метаболической активностью в
Прямым подтверждением того, что нейробиоло левой передней лобной доли и тяжестью проявления
гические факторы являются причинными для ГРДВ, симптомов ГРДВ у подростков (Zametkin et al.,
стало обнаружение различий между детьми с и без 1993). Эти находки крайне важны для установления
ГРДВ при изучении функций мозга (Barkley, 1996, связи между структурными и функциональными
1997a), к которым относятся: нарушениями определенных отделов мозга и гипе
• различия в результатах психофизиологичес рактивнымимпульсивным поведением.
ких измерений (например, ЭЭГ, гальваническая ре Таким образом, результаты исследований сним
акция кожи, снижение частоты сердечных сокраще ков мозга свидетельствуют о том, что нарушения в
ний), доказывающие пониженную активацию; лобнобазальной зоне при ГРДВ имеют большое
• различия в результатах измерений активнос значение. Кроме того, мы можем сказать, что при
ти мозга в ходе выполнения теста на выносливость ГРДВ обнаруживаются структурные и функцио
(Frank, Lazar & Seiden, 1992), свидетельствующие о нальные нарушения определенных отделов мозга,
слабом реагировании на тестовые стимулы и недо однако нам до сих пор неизвестны причины их воз
статочном торможении реакций (Pliszka, Liotti & никновения.
Woldorff, 2000);
• различия в интенсивности кровообращения в
Нейрофизиологические и нейрохимические ис
префронтальной области мозга и в путях, связую
следования. У детей с ГРДВ не было выявлено до
щих эту зону с лимбической системой (Lou, Henriksen,
стоверных различий в биохимическом составе
Bruhn, Borner & Nielson, 1989), выявляющие пони
женное кровообращение в этих зонах. мочи, плазмы, крови и цереброспинальной жидко
сти (Barkley, 1998b; Zametkin & Rapoport, 1987).
Эффективное медикаментозное лечение ГРДВ ука
Структурные нарушения мозга. Изучение сним зывает на то, что на нейрохимическом уровне ме
ков мозга позволило проверить нейробиологические дикаменты воздействуют на допаминовые нейро
теории, которые объясняют причины возникнове странсмиттеры и метаболизм норэпинефрина, эпи
ния ГРДВ. Снимки мозга, полученные методом маг нефрина и серотонина (McCracken, 1991; Swanson,
нитного резонанса (magnetic resonance imaging, Castellanos et al., 1998). Однако мы не можем де
MRI) показали наличие структурных нарушений в лать непосредственные выводы о причинах появле
первую очередь в лобнобазальной (фронтостриа ния симптомов ГРДВ на основании результатов
тальной, frontostriatal circuitry) зоне мозга. Эта об медикаментозного лечения. Дефицит медикамен
ласть состоит из префронтальной коры и взаимосвя тов или их воздействие не могут объяснять причин
занных зон серого вещества, расположенных глубо симптома. Так, прекращение головной боли при
ко под корой и общеизвестных как базальные ганглии приеме аспирина не означает, что головная боль
вызвана недостатком аспирина. Медикаменты мо детей с ГРДВ не обнаруживался повышенный уро
гут воздействовать на нейрохимические и нейро вень содержания свинца в зубах или в крови (Gittelman
анатомические структуры, нарушение которых не & Eskinazi, 1983; Kahn, Kelly & Walker, 1995). По
посредственно не вызывает появление симптомов этому связь между появлением симптомов ГРДВ и
ГРДВ (Hinshaw, 1994a). отравлений свинцом незначительная (Barkley, 1998b).
Таким образом, хотя считалось, что определенная
Диета, аллергии и свинец диета, аллергии и свинец могут вызывать симптомы
ГРДВ, их роль как причинных факторов незначи
Долгое время считалось, что неумеренное упо тельна или отсутствует.
требление сахара вызывает гиперактивность, Дело
дошло до того, что в популярном телешоу на вопрос
«Что такое сахар?» следовало ответить: «То, что вы Влияние семьи
зывает гиперактивность в Северной Америке» Генетические исследования показали, что семей
(Barkley, 1995). Однако многочисленные исследова ные психосоциальные факторы играют существен
ния показали, что употребление сахара не является ную роль менее чем в 15% случаев появления симп
причиной гиперактивности (Milich, Wolraich & томов ГРДВ (Barkley, 1998b). Предположения о том,
Lindgren, 1986). Так почему же примерно половина что данное расстройство вызвано исключительно
опрошенных родителей и учителей думают, что дети негативным влиянием семьи, получили мало под
чувствительны к сахару? Возможно, это — сила пре тверждений (I. W. Silverman & Ragusa, 1992; Willis
дубеждения. & Lovaas, 1977). Тем не менее влияние семьи важно для
В одном из исследований матерям, уверенным в понимания ГРДВ по нескольким причинам (C. Johnson
том, что их дети чувствительны к сахару, сказали, & Mash, 2001; Whalen & Henker, 1999).
что им дадут прохладительные напитки, содержа • Воздействие семейной обстановки может
щие или сахар, или (как плацебо) заменитель са вызвать симптомы ГРДВ или усугубить тяжесть
хара, аспартам. После того как дети выпили свои их проявления. При определенных обстоятельствах,
напитки, они и их матери некоторое время прове симптомы ГРДВ могут быть следствием жестокого
ли вместе за играми и занятиями. На самом деле и бесчувственного раннего воспитания (Bauer
никому из детей не давали сахара — все получили meister, Alegria, Bird, RubioStipec & Canino, 1992;
напитки с аспартамом. Но матери, полагавшие, что Jacobvitz & Sroufe, 1987). Кроме этого, у детей,
их дети получили сахар, оценивали их как гиперак предрасположенных к ГРДВ, конфликты в семье
тивных, чего не делали те матери, которые были могут усилить остроту проявления симптомов ги
убеждены в том, что их детям дали аспартам. Воз перактивности и импульсивности до клинического
можно, во время игр и занятий матери, считавшие, уровня (Barkley, 1996). Особенно важно, насколь
что их детям дали сахар, были более критичны к ко сочетается темперамент ребенка со стилем роди
ним, больше суетились и чаще обычного разговари тельского воспитания (Chess & Thomas, 1984). Ги
вали с детьми (Hoover & Milich, 1994). Эти данные перактивный ребенок и несдержанный родитель —
свидетельствуют о том, что точка зрения родителей плохое сочетание. Согласно нашим наблюдениям,
на причины возникновения ГРДВ у их детей влия многие родители детей с ГРДВ сами страдают этим
ет на родительскую оценку и на их обращение с расстройством, а значит — симптомы ГРДВ у роди
детьми. теля могут с самого начала нарушить его взаимо
Возникало немало споров о возможности воз отношения с ребенком.
никновения ГРДВ вследствие аллергических реак • Семейные проблемы могут быть следствием
ций и диеты. Эта связь не получила значительных взаимодействия с импульсивным и трудно управля
подтверждений (McGee, Stanton & Sears, 1993). В емым ребенком (Mash & Johnson, 1990). Это под
1970х и 1980х годах была популярна точка зре тверждается результатами двойного слепого экспе
ния, согласно которой пищевые добавки вызывают римента с плацебоконтролем, в процессе которого
у детей гиперактивность и невнимательность. Ро симптомы ГРДВ у детей купировались приемом сти
дителей убеждали в том, что необходимо избегать муляторов. Снижение симптоматики ГРДВ вызыва
продуктов, содержащих искусственные красители, ло соответствующее уменьшение негативного и кон
консерванты и сахар. Однако исследования не под тролирующего поведения, которое наблюдалось у
твердили то, что пищевые добавки вызывают сим родителей до лечения детей (Barkley, 1988; Humphries,
птомы ГРДВ (Conners, 1980; Kavale & Forness, Kinsbourne & Swanson, 1978).
1983). Ограничивающие диеты могут помочь не • Семейные конфликты, повидимому, связаны
значительной группе детей с ГРДВ, в основном с возникновением сопутствующих симптомов оппо
дошкольникам со специфичными пищевыми ал зиционновызывающего расстройства. При ГРДВ
лергиями (Arnold, 1999). многие вмешательства направлены на то, чтобы из
Появление симптомов ГРДВ во время занятий в менить паттерны семейных взаимоотношений и
школе может быть вызвано отравлением небольши прекратить нарастающий цикл вызывающего пове
ми дозами свинца (содержащегося в пыли, грязи и дения и конфликтов. Обстановка в семье, хотя и не
частицах краски, в местах, где использовался обога являясь первопричиной ГРДВ, может оказывать су
щенный свинцом бензин или краска) (Fergusson, щественное влияние на возникновение сопутству
Horwood & Lynskey, 1993). Однако у большинства ющих проблем и на последствия этого расстройства
154 ◊ Глава 5
(S. B. Campbell, March, Pierce, Ewing & Szumowski, ЛЕЧЕНИЕ

1991; Hinshaw et al., 2000).
Итак, ГРДВ имеет мощный биологический базис

Марк: Лекарственная и поведенческая
и для многих детей является наследственной пато терапия
логией. Однако мы не можем точно указать причи В третьем классе учительница Марка подняла
ну этого расстройства. Вероятно, ГРДВ — результат руки вверх и сказала: «Довольно!» В то утро Марк
комплексно взаимодействующих влияний. Мы лишь вскакивал со своего места шесть раз, чтобы по!
начинаем понимать сложные этиологические пути, точить карандаш, каждый раз случайно задевая
через которые биологические факторы риска, семей
парты других детей и роняя их книги и тетради. В
ные отношения и более широкие системные влия
ния взаимодействуют, определяя развитие и послед конце концов его отправили в кабинет директо!
ствия ГРДВ (Hinshaw, 1994a; E.Taylor, 1999). ра (после того, как он начал пинать парту, кото!
рую опрокинул). В отчаянии учительница органи!
зовала встречу родителей мальчика и школьно!
го психолога.
Но даже после того как они разработали план,
ИТОГИ РАЗДЕЛА контролирующий его поведение в классе, у Мар!
ка наблюдалось лишь незначительное улучшение.
• Теории, исследующие возможные механизмы В итоге, после длительных наблюдений, специа!
и причины ГРДВ, акцентируют внимание на нару листы обнаружили дефицит внимания и гиперак!
шениях мотивации, активации, саморегуляции и тивность. Ребенок стал принимать RitalinTM — пре!
торможения. парат, сдерживающий гиперактивность в тече!
ние школьных часов. С помощью психолога
• Есть убедительные доказательства того, что
ГРДВ — нейробиологическое расстройство; однако родители научились поощрять желаемое пове!
степень его проявления зависит от совместного воз дение и останавливать Марка, если он начинал
действия биологических факторов и факторов среды. очень мешать. Скоро Марк уже мог сидеть спо!
койно на уроках и концентрировать внимание на
• Результаты близнецовых исследований, изу
чение семей, усыновлений и изучение специфичес учебе (адаптировано из NIHM, 1994a).
кого гена доказывают, что ГРДВ передается генети
ческим путем, хотя точные механизмы наследования Лиза: Поведенческая терапия и консуль;
пока неизвестны. тирование
• Множество факторов, неблагоприятно влияю
Во время школьных занятий Лиза вела себя
щих на развитие нервной системы до и после рожде
спокойно и не привлекала к себе особенного
ния, могут быть связаны с симптомами ГРДВ (ослож
ненное течение беременности и родов, малый вес при внимания, поэтому прошло немало времени,
рождении, неправильное питание, ранние травмы и прежде чем учителя заметили возникшие про!
инсульты, болезни младенческого возраста). блемы. Лизу впервые направили на обследова!
ние, когда ее учитель понял, что она талантливая
• Было обнаружено, что ГРДВ тесно связан со девочка, получающая плохие оценки. Комиссия
структурными и функциональными нарушениями
исключила неспособность к учебе, но установи!
лобнобазальной области мозга. Результаты исследо
ла, что у девочки синдром дефицита внимания
ваний снимков мозга показали, что у детей с ГРДВ су
ществуют структурные и функциональные нарушения без гиперактивности. Школьный психолог вы!
(выражающиеся в снижении активности) определен явил, что Лиза страдает еще и от депрессий.
ных зон мозга. Однако нам неизвестны причины этих Учителя Лизы и школьный психолог разрабо!
явлений Эффективное медикаментозное лечение при тали план лечения, который включал программу,
ГРДВ указывает на то, что медикаменты воздейству направленную на повышение устойчивости вни!
ют на допаминовые трансмиттеры и метаболизм нор мания и развитие социальных навыков. Кроме
эпинефрина, эпинефрина и серотонина; однако мы не этого, они рекомендовали консультирование, ко!
можем непосредственно установить причину ГРДВ торое поможет Лизе понять свои сильные сторо!
только на основании действия лекарств. ны и преодолеть депрессивность (адаптировано
• Хотя считалось, что диета, аллергии и свинец из NIHM, 1994a).
могут вызывать симптомы ГРДВ, их роль как при
чинных факторов незначительна или отсутствует.
Хотя нет универсального средства лечения ГРДВ,
• Психосоциальные семейные факторы обычно специалисты используют различные терапевтические
не вызывают ГРДВ; однако они важны для понима методы, помогающие детям, подобным Марку и Лизе,
ния этого расстройства. Проблемы в семье могут усу совладать со своими симптомами и справляться с со
гублять тяжесть симптомов и становиться причиной путствующими проблемами, которые могут возник
появления сопутствующих поведенческих проблем. нуть (Barkley, 1998b; Hinshaw, 2000). В табл. 5.2 пред
ставлен обзор этих методов. Начальная терапия (ре • Эффективное вмешательство должно соответ
комендованная в издании Consumer Reports 1997 года) ствовать уровню развития ребенка, учитывать его ин
сочетает стимулирующие медикаменты, тренинг роди дивидуальные сильные стороны, а также нужды ребен
тельской компетентности и педагогическую коррек ка и его семьи (Waschbusch, Kipp & Pelham, 1998).
цию (Pelham, Wheeler & Chronis, 1998). В настоящее
время создана интенсивная летняя лечебная програм Медикаментозное лечение:
ма, которая использует основные терапевтические ме
тоды. Дополнительные методы лечения, которым здесь острая полемика
уделено меньше внимания, включают семейное кон Шестилетний Пит размышляет:
сультирование, индивидуальное консультирование Если я буду пить лекарство,
ребенка и использование группы поддержки, а также то не стану гиперфреником
тренинг социальных навыков и когнитивноповеден (Henker & Whalen, 1980)
ческий тренинг самоконтроля (Barkley, 1998a).
В основе любой программы лечения детей с ГРДВ Использование стимуляторов для лечения ГРДВ
должно лежать несколько ключевых положений: у детей вызывает много споров (Jacobvitz, Sroufe,
Stew & Leffert, 1990). Большинство из вас, повиди
• Наиболее эффективно интенсивное, продол мому, уже имеет представление о стимуляторах и
жительное вмешательство с использованием не ГРДВ. Возможно, о них написали слишком много.
скольких сочетающихся методов. Они позволяют добиться быстрого эффекта, но не
позволяют детям оставаться детьми и зачастую при
• Лечение должно быть хорошо организовано и меняются не по назначению. Давайте рассмотрим
проходить в упорядоченной, структурированной роль стимуляторов и обсудим те споры, которые ве
обстановке, которая компенсирует ребенку его недо дутся вокруг них.
статок организационных навыков.
• Лечение должно быть направлено на устране
ние тех форм поведения, которые возникают в есте Стимуляторы. Стимулирующие препараты (сти
ственных жизненных ситуациях, например в классе муляторы) используются для лечения ГРДВ после
или дома (Barkley, 1998a). случайного открытия их эффективности в 1930х го
дах (см. врезку 5.6). Стимуляторы — наиболее изу
Таблица 5.2
Лечение детей с ГРДВ
НАЧАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ
Стимуляторы Устранение симптомов ГРДВ, проявляющихся в школе и дома
Тренинг родительской компетентности Устранение деструктивных форм поведения дома, преодоление конфликта между родителем
и ребенком, обучение социальноIприемлемым формам поведения и навыкам саморегуляции
Педагогическая коррекция Устранение деструктивных форм поведения в классе, повышение успеваемости,
обучение социальноIприемлемым формам поведения и навыкам саморегуляции
ИНТЕНСИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ

Летние лечебные программы Улучшение результатов, достигнутых дома, и повышение успеваемости в будущем за счет
использования сочетающихся методов начального и дополнительного лечения
по интенсивной программе
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ

Семейное консультирование Устранение индивидуальных и семейных стрессов, связанных с ГРДВ, включая расстройства
настроения и супружеские ссоры
Группы поддержки Знакомство с родителями других детей, имеющих ГРДВ, обмен информацией и опытом
разрешения общих проблем, получение эмоциональной поддержки
Тренинг социальных навыков Обучение стратегиям преодоления конфликтов во взаимоотношениях и налаживания
позитивных взаимодействий с взрослыми и ровесниками
КогнитивноIповеденческий Умение оценивать проблемные ситуации и приобретение навыков управления когнитивными
тренинг самоконтроля и поведенческими реакциями в этих ситуациях, обучение стратегиям самоподкрепления
и преодоления симптомов ГРДВ
Индивидуальное консультирование Установление доверительных отношений, при которых ребенок может обсудить свои
собственные дела и чувства
156 ◊ Глава 5
Врезка 5.5
Открытие математических пилюль
Использование стимулирующих препаратов для лечения детей, имевших расстройства научения и по"
ведения, впервые было описано в 1937 году Чарльзом Брадлеем, главным врачом небольшой детской пси"
хиатрической клиники. Доктор Брадлей описал резкое улучшение состояния некоторых детей, которых
лечили бензедрином. Однако эффективность этого препарата, устранявшего симптомы поведенческих
расстройств, была обнаружена случайно. Д"р Брадлей был очень добросовестным врачом, в его практи"
ку тщательно внедрялись новейшие разработки. Эти разработки включали спинальную пункцию, после
которой обычно начинались продолжительные и тяжелые головные боли. Предполагалось, что они свя"
заны с потерей цереброспинальной жидкости. Д"р Брадлей полагал, что если бы он смог усилить секре"
цию цереброспинальной жидкости за счет стимуляции сосудистого сплетения (choroid plexus), головные
боли проходили бы быстрее. Он решил проверить эту гипотезу и выбрал наиболее действенный в то вре"
мя стимулятор, бензедрин (в настоящее время этот тип сильных стимуляторов не используется). Голов"
ные боли устранить не удалось, но, к его удивлению, учителя отметили существенное улучшение в учебе
и поведении у многих детей, которое длилось до тех пор, пока они принимали бензедрин. Сами дети со"
общали, что им стало значительно легче учиться, и называли препарат «математическими пилюлями», по"
скольку математика была для них самым сложным предметом, а улучшение в учебе было наиболее за"
метно по этому предмету.
Источник: адаптировано из Gross, 1995.
ченное и наиболее эффективное средство для устра использовать лекарства в соответствии с рекоменда
нения симптомов ГРДВ и сопутствующих рас циями врача (Barkley, 1998b).
стройств (Spencer, Biederman & Wilens, 2000). Для Стимулирующие препараты, если их использо
лечения детей применяются два наиболее эффектив вать грамотно и в соответствии с предписаниями,
ных стимулятора — декстроамфетамин (Dexedrine обычно относительно безопасны. У некоторых детей
или DextrostatTM) и пока наиболее часто используе могут отмечаться побочные эффекты в виде потери
мое лекарство метилфенидат (Ritalin). Эти препара веса, снижения аппетита, временного замедления
ты изменяют активность лобнобазальной области, роста, нарушения сна. Тем не менее потенциальные
воздействуя на нейротрансмиттеры, которые имеют побочные эффекты можно выявить (при правиль
большое значение для работы этого отдела мозга ном наблюдении) и часто ликвидировать путем сни
(Plizska, McCracken & Maas, 1996; Volkow et al., 1997). жения дозы. Хотя к стимуляторам при злоупотреб
Примерно у 80% детей с ГРДВ стимуляторы значи лении или неправильном использовании может
тельно улучшают непрерывное внимание, контроль выработаться пристрастие (одно из жаргонных назва
импульсивности и повышают эффективность целе ний риталина — витамин R), оно не появляется у
направленных действий, снижая отвлекаемость и ус большинства детей, принимающих их. Стимулято
траняя шумное и деструктивное поведение (Swanson, ры редко делают детей веселыми, нервными, прыгу
McBurnett, Christian & Wigal, 1995). чими и не превращают их в бесчувственных зомби.
Кроме этого, стимуляторы могут улучшать соци Некоторые дети могут сообщать, что при приеме
альные взаимодействия ребенка с родителями, учи лекарств им становится «весело», они чувствуют
телями и ровесниками (Danforth, Barkley & Stokes, себя «подругому», испытывают скуку или легкую
1991), а иногда — физическую координацию при печаль, но эти ощущения не имеют ярко выражен
письме и в занятиях спортом (Lerer, Lerer & Artner, ной окраски и обычно связаны с передозировкой.
1977). Стимуляторы помогают детям с ГРДВ конт Большинство детей, принимавших препараты (в осо
ролировать проявления неуступчивого, деструктив бенности метилфенидат), воспринимали лечение
ного или агрессивного поведения (D. A. Murphy, как полезное и даже обнаруживали повышение са
Pelham & Lang, 1992). Стимуляторы повышают ус мооценки (DuPaul, Anastopoulos, Kwasnik, Barkley &
певаемость, уменьшая количество и качество возни McMurray, 1996). Однако некоторые также отмеча
кающих проблем (Rapport & Kelly, 1993). ли негативные ощущения от приема лекарств, иног
да связанные с побочными эффектами, но чаще — со
Поскольку стимуляторы помогают не всем детям, смущением или с мыслями о том, что они «другие,
необходимо их дальнейшее изучение (Barkley, не такие, как все» (G.Weiss & Hechtman, 1993).
1997b). Решение об использовании стимуляторов
принимается с учетом возраста ребенка (они дей
ствуют более эффективно на детей старше 5 лет), Я войду в класс и устрою им всем веселую
продолжительности и тяжести симптомов, успешно
жизнь, а моя учительница подумает, что я опять
сти предыдущего лечения и при условии отсутствия
злоупотребления стимуляторами в семье. Также становлюсь гиперактивным, и спросит у меня:
важно знать, насколько ответственно родители от «Брадлей, ты, наверное, забыл принять свои таб!
несутся к медикаментозной терапии, и будут ли летки?» А я отвечу: «Нет!» (Whalen & Henker, 1976).
Родители, учителя и специалисты должны по живание, многие стремятся получить этот диаг
мочь детям чувствовать себя комфортно при еже ноз, что также приводит к увеличению показате
дневном приеме лекарств. Могут помочь сравнения лей по применению стимуляторов.
медикаментов с очками, подтяжками или лекарства Учитывая возрастающее массовое употребление
ми от аллергии. Детей может тревожить мысль о стимуляторов для лечения ГРДВ в Северной Аме
том, что только прием лекарств позволяет им быть рике, можно сделать предположение о том, что дан
более внимательными. ный диагноз ставится неоправданно часто, что при
После того как ребенок начал принимать медика водит к использованию стимуляторов не по назна
менты, может наступить быстрое улучшение. Избе чению (Safer, 2000a). Статистика свидетельствует
гайте говорить при нем о том, что изменения в его о применении стимуляторов в различных регионах,
поведении произошли вследствие приема лекарств, социальных и этнических группах, поэтому можно
это может заставить ребенка чувствовать себя бес говорить о значительной вариативности клиничес
помощным и некомпетентным. Улучшения в любом кой практики и неоднозначной трактовке диагнос
случае являются результатами усилий самого ребен тических критериев ГРДВ (Safer & Malever, 2000).
ка, раскрывающих его потенциал и возможности. Исследования установили, что зачастую использо
Как выясняется, дети с ГРДВ чаще склонны объяс вание стимуляторов не соответствует данным ди
нять достигнутые успехи собственными усилиям, а агностики. Например, одно из наблюдений выяви
не приемом лекарств, хотя и отмечают, что чувству
ло частоту распространенности ГРДВ, равную 5%
ют себя лучше после приема препарата (Pelham et
al., 1992). Сообщения о том, что медикаменты вызы (P. S. Jensen et al., 1999). Поскольку лишь 12% де
вают у детей негативное к ним отношение, ощуще тей, отвечающих диагностическим критериям
ния беспомощности и другие неблагоприятные эф DSM, получают препараты, был сделан вывод о
фекты, не подтвердились при контрольном исследо том, что многие пациенты, состояние которых мог
вании (Pelham, Hoza, Kipp & Gnagy, 1997). ло бы улучшиться в результате приема стимулято
ров, не получают их. Напротив, другие исследова
Краткосрочные улучшения, возникающие после
ния сообщают об астрономически высокой частоте
приема, подтверждаются многочисленными иссле
дованиями (Spencer et al., 2000). К сожалению, пос постановки диагноза ГРДВ и использования стиму
ледующие наблюдения обнаружили, что стимулято ляторов — распространенность до 63%, использо
ры не оказывают долгосрочного воздействия и не вание 20% пятиклассников в некоторых школах
позволяют окончательно разрешить проблемы, свя (Angold, Erkanli, Egger & Costello, 2000; LeFever,
занные с успеваемостью, взаимодействием со свер Dawson & Morrow, 1999).
стниками, поведенческими расстройствами в подро Несмотря на многие методологические различия
стковый период и адаптацией в возрасте после 20 и ограниченность всех этих данных, можно сделать
лет (Pelham, 1993). Стимуляторы оказывают вре вывод о том, что стимуляторы в данный момент ис
менный эффект, который наблюдается лишь до тех пользуются неадекватно, — слишком редко в одних
пор, пока ребенок принимает препарат. В этом смыс случаях и слишком часто в других. Нам необходи
ле использование стимулятора похоже на лечение мо лучше понимать причины, по которым ставится
других хронических заболеваний, например диабе диагноз ГРДВ и принимается решение об использо
та с помощью инсулина; такое лечение не предпола вании стимуляторов, чтобы в дальнейшем исклю
гает долгосрочного разрешения проблем. Многие чить их применение не по назначению. Этого мож
молодые люди, принимающие стимуляторы, не мо но достичь путем улучшения медицинского обра
гут избавиться от серьезных поведенческих про зования и подготовки профессиональных специалистов
блем, несмотря на годы медикаментозного лечения.
(P. S. Jensen, 2000).
Слабый долговременный эффект стимуляторов вы
зывает серьезные споры по поводу их использова
ния в клинической практике, и споры эти не прекра После всех этих долгих споров мы так и не пришли
щаются до сих пор (Safer, 2000b). к окончательному выводу. Конечно, стимуляторы
следует назначать, но при этом проводить тщатель
Полемика. Использование риталина в Северной ное наблюдение. Необходимо постоянно поддержи
Америке возросло с 1990 года более чем в 2 раза; под вать связь с родителями и со школьным персоналом.
считано, что около 1,3 млн детей (более 3% школь Однако далеко не всегда это удается осуществить»
ников) регулярно принимают это лекарство (Han (Ken and Andrea McClusky, 2000, с. 11).
cock, 1996b; Safer, Zito & Fine, 1996). Более того, ри
талин в Северной Америке используется в 5 раз чаще, Несмотря на ограниченное воздействие, стимуля
чем в остальном мире. Можно указать несколько воз торы остаются наиболее эффективным средством
можных причин повышенного использования этого лечения, купирующим симптомы ГРДВ. Поскольку
препарата (Goldman, Genel, Bezman & Slanetz, 1998), стимуляторы не могут применяться постоянно в те
среди которых расширение диагностических кри чение всего дня, а также не позволяют разрешить
териев ГРДВ и более часто применение стимуля сопутствующие проблемы, необходимы также дру
торов среди девочек и взрослых. Поскольку изме гие ранние вмешательства, такие как тренинг роди
ненное законодательство предоставляет лицам с тельской компетентности и педагогическая коррек
ГРДВ право на улучшенное медицинское обслу
ция.
158 ◊ Глава 5
Тренинг родительской Родителям рассказывают о том, как ежедневно за

ниматься с ребенком так, чтобы эти занятия прино
компетентности (ТРК) сили совместное удовольствие. Они учатся так орга
Быть родителем ребенка, который гиперактивен, низовывать его деятельность, чтобы успех ребенка
неорганизован, раздражителен, не слушает вас или был максимален, а неудачи — минимальны. Напри
не следует указаниям, тяжело и утомительно. Обыч мер, если ребенку сложно выполнить задание, необ
ные воспитательные приемы (убеждение, угрозы и ходимо разбить его на несколько меньших частей и
порицания) часто не действуют. Таким образом, ро радоваться завершению каждой части. Родителей
дители могут чувствовать себя бессильными и не обучают также снижать собственную раздражитель
знать, что им делать. Теряя над собою контроль, они ность путем релаксации, медитации или физичес
могут кричать на ребенка, осмеивать или бить его, ких упражнений. Пониженная раздражительность и
хотя и понимают, что такие действия ни к чему хо агрессия позволяют родителям реагировать на пове
рошему не приведут. Неразрешенные проблемы усу дение ребенка более спокойно.
губляются, усиливая свое негативное воздействие на Многие исследования подтверждают эффектив
всех членов семьи. Тренинг родительской компе ность ТРК, который позволяет справляться с про
тентности (ТРК) позволяет родителям приобрести явлениями оппозиционного и вызывающего поведе
следующие необходимые им навыки: ния ребенка (Kazdin, 1993c); однако преимущества
этого метода и долгосрочность его воздействия еще
• Преодоление непослушания и устранение не изучены. Мы можем говорить о том, что эффект
вызывающего поведения ребенка. от стимуляторов в лечении первичных симптомов
ГРДВ так же силен или сильнее, чем от ТРК, но ТРК
• Адаптация к эмоциональным трудностям, позволяет разрешать сопутствующие проблемы
вызванным воспитанием ребенка с ГРДВ. (Barkley, 1998a; P. S. Jensen, 1999).
• Контроль над ситуацией, исключающий экс
пансию существующих проблем. Педагогическая коррекция
• Защита других членов семьи от воздействия
неблагоприятных факторов. Алан: Школьная изоляция
Моя учительница хотела, чтобы я уделял боль!
Родителям в первую очередь рассказывают о спе ше внимания занятиям, и вот однажды она поса!
цифике ГРДВ, чтобы они понимали биологическую дила меня за парту в дальнем углу, отделенном
основу этого расстройства. Это помогает убедить ро от остального класса. Прошло несколько дней.
дителей в том, что они не являются виновниками воз Я все еще не мог закончить работу вовремя, хотя
никших проблем. Кроме этого, родителей знакомят с и очень старался. Мою учительницу это не вол!
общими принципами воспитания ребенка с ГРДВ, новало, работа так и не была завершена. Тогда
учат их постоянно использовать свое влияние на ре она отгородила мою парту картонной коробкой
бенка, планировать и добиваться последовательнос из!под холодильника так, чтобы я никого не ви!
ти в своих действиях, не персонализировать пробле дел. Я мог слышать, как другие дети в классе по!
мы ребенка и уметь прощать его (Barkley, 1995). смеиваются надо мной. Это сильно меня заде!
Затем родителей обучают техникам, позволяю вало; мне было стыдно за себя, и я очень злился
щим изменять поведение ребенка. Они узнают, как на свою учительницу. Я не мог рассказать об этом
идентифицировать те формы поведения, которые маме, потому что возникли бы проблемы. Я не!
они хотят поощрить или предотвратить, как ис навидел школу, не любил свою учительницу и на!
пользовать поощрения и наказания для достиже чинал не любить себя... Каждое утро я с грустью
ния определенных целей, как установить дома же шел в школу. Прошла неделя, я проковырял дыр!
тонную систему. Их учат умению замечать то, что ки в картоне, который отделял меня от всего
ребенок делает хорошо, и умению хвалить ребенка класса, чтобы посмотреть — кто смеется надо
за его достоинства и достигнутые успехи. Кроме мной. Я начал плевать из трубочки через дырки,
этого, родители обучаются использовать систему отчего другие дети смеялись. Учительница полу!
штрафов (пенальти) за деструктивное поведение
чила возможность разозлиться по!настоящему.
(таких как потеря привилегий или таймаут) и
справляться с непослушанием в общественных ме Я стал школьным клоуном. Меня выгнали на два
стах. Родители также могут научиться использо дня. Когда моя мама узнала, что происходит, она
вать программы поощрения, основанные на систе была очень рассержена. Мама злилась на учи!
ме школа—дом, при которых учителя оценивают их тельницу, которая смогла так поступить со мной,
детей в карте ежедневной записи. Эти карты слу на директора, который допустил это, и на то, что
жат для того, чтобы дома родители использовали никто так и не увидел, до чего это меня довело
поощрения или наказания (обычно жетоны), учи (адаптировано из Barkley, 1995).
тывающие поведение ребенка в классе. И, наконец,
родители учатся, как справляться с плохим пове Выполнение школьных требований — нелегкое
дением в дальнейшем, и посещают группы поддер испытание для детей с ГРДВ. Таким детям очень
жки (Barkley, 1998a). трудно сидеть спокойно, быть внимательным, слу
шать указания, ждать своей очереди, выполнять за достижения долгосрочных результатов требуется
дания и общаться с одноклассниками. Их невнима более интенсивное лечение, чем использовалось ра
тельность, гиперактивность и импульсивность значи нее. С этой целью Вильямом Пельхамом и его кол
тельно осложняют обучение. Хотя некоторых детей легами (Pelham et al., 1996; Pelham & Hoza, 1996)
с ГРДВ помещают в специальные классы на весь день была разработана интенсивная летняя программа.
или часть дня, большинство остаются в обычных Лечение детей от 5 до 15 лет проводится в летнем
классах. Предпочтительнее оставлять детей с ГРДВ лагере, где ребята имеют возможность общаться и на
среди своих сверстников, если это только возможно. уроках, и после занятий во время отдыха. Летняя
Педагогическая коррекция ориентирована на пре программа имеет два существенных преимущества
одоление симптомов невнимательности, и гиперактив перед другими методами лечения: она увеличивает
ности и импульсивности, мешающих учебе, и на созда до максимума возможности наладить эффективные
ние такой атмосферы на уроке, которая усиливала бы взаимоотношения со сверстниками и позволяет про
возможности ребенка. Техники по управлению пове должить учебу, чтобы наверстать упущенное в шко
дением на уроке сходны с теми, которые рекоменду ле. С целю достижения большего лечебного эффекта
ются родителям. Учитель и ребенок определяют реа программа сочетается с применением стимуляторов,
листичные задачи, на основе взаимной договореннос тренингом родительской компетенции и педагогичес
ти разрабатывают систему поощрений (учитель кой коррекцией (Pelham et al., 1996).
тщательно следит за действиями ребенка в школе) и Летняя лечебная программа разбивает 360 часов
награждают его за достижение целей. Деструктивное лечения на периоды по 8 недель; что по времени рав
или рассеянное поведение в классе наказывается по ноценно семилетней еженедельной терапии. Оцен
терей привилегий, изъятием жетонов, мягкими санк ки родителей и консультантов свидетельствуют о
циями или коротким периодом таймаута. том, что у детей, принявших участие в программе,
Процедуры оценки ответа включают в себя ли наблюдается общее улучшение поведения, успевае
шение привилегий, очков или жетонов. Такие санк мости, навыков социального взаимодействия и
ции применяются в случаях неадекватного поведе уменьшение тяжести имевшихся до этого проблем.
ния и часто используются для преодоления деструктив У детей улучшалась самооценка своих действий, а
ности. Эти процедуры доказали свою эффективность в родители отмечали повышение у них самоотдачи.
устранении деструктивных форм поведения на уроках Лечение прерывалось крайне редко и вполне удов
и в повышении успеваемости (DuPaul, Guevremont &
Barkley, 1992; Pfiffner & Barkley, 1998).
Многие стратегии по обучению детей с СДВ пред
ставляют собой хорошо разработанные преподава
тельские методики. Они объясняют ребенку, чего от
него хотят; используют зрительный анализатор, под
сказки о том, как нужно себя вести; письменный и
устный инструктаж. Все это помогает детям сосредо
точить внимание и запомнить важные моменты. Кро
ме того, дети с ГРДВ могут нуждаться в дополнитель
ной адаптации. Например, учитель может усадить
ребенка рядом со своим столом, предоставляя зону, в
пределах которой ребенок может передвигаться, ус
тановить понятную систему правил и чаще подсказы
вать ребенку, как нужно себя вести. Карточка или
картинка на парте может служить в качестве визуаль
ного подкрепления, напоминая ребенку о том, как
нужно себя вести, например, поднимать руку, а не
выкрикивать. Повторение инструкций, дополнитель
ные занятия, запись заданий на доске, просмотр книг
и материалов, необходимых для выполнения задания,
позволяют детям с ГРДВ лучше справляться с постав
ленными перед ними задачами(DuPaul & Stoner,
1994; Pfiffner & Barkley, 1998).
Педагогическая коррекция оказывает в целом
положительный эффект при обучении детей с ГРДВ,
позволяя преодолевать деструктивные формы пове
дения в школе и повышая успеваемость (DuPaul &
Eckert, 1997).
Интенсивные вмешательства
Летняя лечебная программа. Для ГРДВ не суще Дети с СДВ, принимающие участие в летней лечебной про
ствует методов быстрого лечения. Повидимому, для грамме.
160 ◊ Глава 5
летворяло детей и родителей. По сравнению с дру критических замечаний, раздавшихся в адрес этого
гими методами, эта программа достаточно недоро исследования, акцентирует внимание на том, что
гая. Предварительные результаты контрольных ис изучение результатов поведенческой терапии прово
следований многообещающи (Pelham et al., 2000); дилось через 4–6 месяцев по окончании наиболее
однако слишком рано утверждать, приведет ли эта интенсивной фазы, тогда как итог медикаментозно
разновидность интенсивных программ к долговре го лечения замерялся во время наиболее интенсив
менным изменениям. ной фазы (Pelham, 1999). Другие споры вызваны
Мультимодальное исследование лечения детей с неопределенностью критериев оценок и сравнений:
ГРДВ — масштабное исследование, спонсируемое не ясно, что следует оценивать, у каких детей (на
Национальным Институтом Психического Здоро пример, у мальчиков по сравнению с девочками, у
вья США (NIMH) и Министерством Просвещения детей, обнаруживающих или не обнаруживающих
(Arnold, Abikoff, Cantwell et al., 1997; Richters et al., сопутствующие патологические процессы, и т. д.) и
1995). Оно представляет собой первую крупную в каких областях деятельности (взаимодействия в
клиническую проверку детей с ГРДВ. Исследование семье, в школе, со сверстниками) лечение наиболее
ищет ответы на три вопроса: Как длительная меди эффективно (см. S.M.Campbell, 2000b). Похоже, что
каментозная и поведенческая терапии сочетаются результаты мультимодального исследования будут
друг с другом? Есть ли дополнительные преимуще еще некоторое время обсуждаться (Cunningham,
ства их совместного использования? В чем эффек 1999). Какие бы выводы не были сделаны, уже сей
тивность систематического, тщательно подбираемо час можно сказать, что нам предстоит пройти еще
го лечения по сравнению с обычным лечением, пре долгий путь, прежде чем удастся ответить на все
дусмотренным государственными программами? вопросы и разрешить проблемы, связанные с ГРДВ
(MTA Cooperative Group, 1999). и другими детскими расстройствами (Boyle & Jadad,
1999).
Детям в возрасте от 7 до 9 лет с тщательно прове
ренным диагнозом ГРДВ случайным образом назна
чили один из четырех следующих методов лечения, Дополнительные вмешательства
оценка которых проводилась через 9 и 14 месяцев Для оказания поддержки детям с ГРДВ и их ро
лечения: дителям используются также другие вмешательства.
Среди них — семейное консультирование, группы
• Поведенческая терапия. Тридцать пять сеан поддержки и индивидуальное консультирование ре
сов тренинга родительской компетентности, до 10 бенка. (Краткий обзор этих и других дополнитель
визитов к учителю/в школу в год, 12недельная под ных вмешательств можно найти в табл. 5.2).
держка в классе и участие в летней лечебной про
грамме. Семейное консультирование и группы поддерж
• Медикаментозное лечение. Прием психости ки. Многие семьи детей с ГРДВ нередко испытыва
муляторов 7 дней в неделю. ют разочарование, чувство вины и злость. Как мы
• Сочетание поведенческой и медикаментозной уже говорили, поскольку родители уделяют больше
терапии. времени детям с ГРДВ, их братья и сестры могут
чувствовать себя заброшенными или обиженными.
• Обычное лечение, которое предусмотрено го Члены семьи могут сами нуждаться в специальной
сударственными лечебными учреждениями (конт психологической помощи. Консультирование помо
рольная группа). гает всем членам семьи приобрести необходимые
навыки взаимодействия и более эффективные спо
Главным результатом этого исследования стало собы общения.
то, что во всех группах отмечалось ослабление сим Группы поддержки оказывают значительную по
птомов ГРДВ с течением времени, но в изменениях мощь людям, так или иначе связанным с ГРДВ. Су
симптомов в разных группах наблюдались суще ществует многочисленные районные и национальные
ственные различия. Вопервых, медикаментозное группы поддержки, состоящие из родителей, чьи дети
лечение давало больший эффект, по сравнению с страдают ГРДВ. Члены группы оказывают друг дру
поведенческой терапией и обычным лечением, в ку гу эмоциональную поддержку, обмениваются инфор
пировании симптомов ГРДВ. Вовторых, сочетание мацией, опытом разрешения личных проблем, адре
поведенческой терапии с медикаментозной не при сами специалистов, говорят о своих успехах и надеж
вело к дополнительному снижению собственно сим дах. Существует также электронные страницы в
птоматики ГРДВ, но помогло справиться с симпто Интернете, на которых публикуются бюллетени и
мами сопутствующих расстройств и заметно улуч материалы дискуссионных групп. Обмен опытом с
шило функционирование (MTA Cooperative Group, другими людьми, имеющими те же проблемы, помо
1999). гают родителям избегать чувства одиночества.
Хотя начальные результаты мультимодального
исследования представляют убедительные доказа
Ян: Скрытая боль
тельства эффективности медикаментозной терапии,
позволяющей устранять симптомами ГРДВ, однако Никто не должен был знать о том, что я не та!
еще остаются некоторые вопросы. Одно из самых кой, как все. Я никому не мог об этом рассказать.
И я обещал себе, что больше никто не увидит Комментарий по поводу спорных

моих слез. Вот если бы у меня было хотя бы не! методов лечения
сколько друзей, они защитили бы меня. И никто
из детей не осмелился бы дразнить меня и на! Понятно, что родители детей с ГРДВ хотят испы
зывать тупицей… Я отчаянно пытался сохранить тать все возможные варианты помощи. В последние
свое достоинство, отчаянно скрывал, что со годы появилось много методов лечения, которые
мной что!то не так. И это отчаяние преследова! могут внушать доверие. Некоторые из них с энтузи
ло меня все мое детство… (Murray, 1993). азмом поддерживаются профессионалами, а отдель
ные пациенты сообщают о потрясающем улучше
нии. Другие — чистейшее шарлатанство. Научно не
Индивидуальное консультирование. Жизнь мо обоснованные методы лечения, предлагаемые детям
жет быть очень тяжелой для детей с ГРДВ. Они ред с ГРДВ, включают ограниченную диету, лечение ал
ко достигают хороших результатов, которые позво лергии, лекарственную терапию заболеваний внут
ляют сохранять чувство собственной компетентно реннего уха, лечение грибковых инфекций, приме
сти. Возможно, именно изза этого, даже в тех нение мультивитаминов, разработку кисти, укрепле
случаях, когда им все же удается достичь успеха, они ние костей, тренировку глаз, специальные цветные
объясняют его неконтролируемыми факторами, та очки, терапию с использованием метронома и био
кими как легкость задания или удача (Hoza, логическую обратную связь. Ложные методы лече
Wacshbucsh, Pelham, Molina & Milich, 2000). Им ния, как правило, дороги, дарят несбыточные надеж
очень часто приходится подвергаться наказанию и ды на быстрое выздоровление и замедляют воздействие
слышать обвинениям в том, что они глупые или пло эмпирически подтвержденных методов, эффективность
хие. У них мало друзей и много проблем. Воздей которых известна.
ствие стрессов может привести к тому, что они бу
дут чувствовать себя изолированными, считать себя Перспективы
ненормальными, глупыми и обреченными на неуда
чу. Индивидуальное консультирование пытается
разрешить эти проблемы. Дети обычно приходят на
консультацию с большим количеством вопросов о Алан: Есть люди, которые любят меня
ГРДВ и лечении, которые решаются на первом и Я уже взрослый, и мне многое пришлось ис!
последующих сеансах (врезка 5.7). пытать. Мама говорит, что у меня доброе серд!
В процессе консультирования дети учатся нахо це; я забочусь о тех, кто нуждается. Я не глуп. Не
дить и развивать свои сильные качества. Они начи всегда можно оценить интеллект с помощью те!
нают понимать, что иметь ГРДВ не означает быть стов. Мне кажется, теперь у меня все стало по!
плохим. Они обсуждают возникающие мысли и чув лучаться гораздо лучше, чем раньше. Мне помо!
ства, изучают паттерны собственного поведения и гают беседы с понимающими людьми. Я пытаюсь
учатся адаптивным методам управления своими сказать вот что: неважно, куда я приду. Я выживу.
эмоциями. Обсуждение проблем и практические У меня есть те, кто меня любит, и это делает меня
действия позволяют детям понять, что они могут сильнее (адаптировано из Barkley, 1995).
измениться и жить более счастливо и продуктивно.
Врезка 5.6
Вопросы, которые задают дети
и подростки с ГРДВ
Дети в возрасте от 4 до 10 лет:

Я только что понял, что у меня ГРДВ. Как я могу сохранить это в секрете от моего брата?
Я слышал, ГРДВ означает, что ты обречен. Это правда?
Правда ли, что если имеешь ГРДВ, то можешь думать быстрее остальных?
Поможет ли мне медицина стать умнее?
Подростки в возрасте от 11 до 17 лет:

Почему вы уверены, что это лечение не опасно?
Посоветуйте, что мне делать. Я чувствую себя отверженным, потому что у меня ГРДВ.
Как долго у меня будет ГРДВ?
Как я могу уверить учителя в том, что ГРДВ существует и влияет на мою учебу?
(Источник: адаптировано из Hallowell & Ratey, 1994).
162 ◊ Глава 5
У детей и подростков с ГРДВ есть проблемы. Не КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

надо их преуменьшать, это может препятствовать
больным в получении помощи. Однако, как показы
вает комментарий Алана, помогая страдающим синдром гиперактивности и дефицита внимания
ГРДВ и их семьям, нельзя упускать из виду тот факт, (ГРДВ) (attentiondeficit/hyperactivity disorder
что в них самих заложено много сильных качеств и (ADHD))
ресурсов, которые надо находить и поддерживать. невнимательность (inattentive)
гиперактивность (hyperactive)
импульсивность (impulsive)
объем внимания (attentional capacity)
ИТОГИ РАЗДЕЛА избирательность внимания (selective attention)
отвлекаемость (distractibility)
• Хотя ГРДВ неизлечим, специалистами ис непрерывность внимания (sustained attention)
пользуются различные методы лечения, помогаю бдительность (vigilance)
щие детям справляться со своими симптомами и
разрешать сопутствующие проблемы, которые могут подтип (subtype)
возникнуть с годами. преимущественно невнимательный тип (predo
• Начальное лечение включает в себя назначение minantly inattentive type (ADHDPI))
стимуляторов, тренинг родительской компетентности преимущественно гиперактивныйимпульсив
и педагогическую коррекцию. ный тип (predominantly hyperactiveimpulsive type
• Стимуляторы являются самым эффективным (ADHDHI))
средством купирования симптомов ГРДВ; однако их смешанный тип (combined type (ADHDC))
недолговременный эффекта вызывает серьезные ведущие функции (executive functions)
споры по поводу их клинической пользы, и споры
эти до сих пор не разрешены. вики (tic disorder)
• Тренинг родительской компетентности (ТРК) торможение (behavioral inhibition)
предлагает в помощь родителям разнообразные на лобнобазальная область мозга (frontostriatal
выки, помогающие им устранять оппозиционные circuitry of the brain)
формы поведения, справляться с непослушанием и лечение стимуляторами (stimulant medications)
преодолевать трудности, возникающие в воспита декстроамфетамин (dextroamphetamine)
нии ребенка с ГРДВ.
метилфенидат (methylphenidate)
• Педагогическая коррекция ориентирована на
устранение невнимательности, гиперактивности и тренинг родительской компетентности (ТРК)
импульсивности, мешающих учебе, и на создание (parent management training)
такой атмосферы на уроке, которая усиливала бы процедуры оценки ответа (responsecost procedures)
возможности ребенка.
• Мультимодальное исследование, сравнивав
шее результаты интенсивных методов лечения
ГРДВ, выявило, что во всех группах отмечалось ос
лабление симптомов ГРДВ с течением времени, но
в изменении симптомов наблюдались существенные
различия при сравнении разных групп.
• Дополнительные вмешательства при ГРДВ
включают семейное консультирование, группы под
держки и индивидуальное консультирование ребенка.
Глава 6
ПРОБЛЕМЫ
ПОВЕДЕНИЯ
Теперь наша молодежь любит
роскошь. У нее плохие манеры, она
презирает авторитеты и не уважа
ет старших. Дети в наши дни —
тираны.
Сократ, 470–399 г. до н. э.
164 ◊ Глава 6
Несмотря на все усилия психиатров, психологов ОПИСАНИЕ

и общества в целом проблемы поведения детей и
подростков по большей части остаются нерешенны
ми; значительное число молодых людей попрежне Энди (4 года): Ярость с малых лет
му проявляет деструктивное, антисоциальное пове
дение и совершает акты насилия. Хотя детское и Рассказывает мать Энди: «Всего несколько не!
юношеское насилие в США с 1994 г. постоянно сни дель назад Энди швырнул мне в лицо свой стуль!
жается, его уровень тревожно высок (H. N. Snyder чик и ушиб мне челюсть. Он думал, что это смеш!
& Sickmund, 1999). Например, как показала репре но... И сегодня он был очень активен, но я реши!
зентативная выборка в средних школах США, 36% ла, что он уже разрядился, пока визжал и кричал,
учеников участвовали в драках в прошлом году и прервав наш обед. Я сказала: «Прекрасно, теперь
26% сообщали, что носили с собой оружие в про выйди из!за стола. Остаешься без десерта». Тут
шлом месяце (Brener, Simon, Krug & Lowry, 1999). он просто разъярился. Взял металлическую вил!
Трагические события в Перле, штат Миссисипи, ку и бросил ее в меня изо всей силы — едва не
Падуке, штат Кентукки, Банкхеде, штат Джорджия, попав в глаз. На лбу у меня показалась кровь.
Литтлтауне, штат Колорадо, Санти, штат Калифор Я плакала, я была в истерике. Понимаете, я про!
ния, служат нам ярким напоминанием о том куль сто испугалась, увидев такой тип поведения и такую
турном контексте насилия, в котором мы живем, — ярость у четырехлетнего ребенка» (адаптировано из
названия этих городов, где школьники устраивали Webster!Stratton & Herbert, 1994, стр. 44–45).
перестрелки прямо в своих учебных заведениях,
убивая педагогов и одноклассников, на слуху у лю
бого американца. В Калифорнии больше торговцев Марвелл (6 лет): Непослушная
оружием, чем учителей, и производители пулене Мать Марвелл говорит: «Она просто ставит
пробиваемых жилетов уже начали выпускать про меня в тупик. За последние 8 месяцев она совер!
дукцию детских размеров (Toch, 1993). По мере того шенно отбилась от рук. Марвелл постоянно раз!
как растет количество антисоциальных поступков, дражается и никогда не делает того, о чем я ее
совершаемых молодыми людьми, разрушаются сте прошу. Она по малейшему поводу вспыхивает,
реотипные представления о том, что некоторые дети
когда что!то происходит не так, как ей хочется. Ее
просто рождаются плохими и что агрессивность —
часть человеческой природы. Под сомнение взят и негативная установка стала настоящей пробле!
тезис, что изменение структуры семьи, злоупотреб мой в школе. Учительница недавно пожалова!
ление наркотиками и алкоголем и доступность ору лась, что девочку трудно заставить делать зада!
жия, а также увеличение уровня насилия говорят об ния — она просто отказывается их выполнять. И
упадке социума. Фактически, молодежь с проблем не только это. Марвелл ведет себя вызывающе,
ным поведением сейчас стала преобладать, ее жерт не остается на своем месте и постоянно болта!
вы несут огромный ущерб, так что появилась насто ет. Ее поведение нарушает порядок в классе.
ятельная потребность описать такое антисоциальное Меня действительно тревожит, что если дочь не
поведение и помочь этим подросткам (Reese, Vera, образумится, то вскоре у нее могут возникнуть
Simon & Ikeda, 2000). серьезные проблемы».
Ник (10 лет): Не такой, как другие дети

Несмотря на неряшливость Ник — нормаль!
ный, здоровый мальчик... он любит спорт, осо!
бенно футбол, плавание и рыбалку. У него талант
к рисованию и способности к математике... Но
Ник не похож на других детей. Когда ему было
всего два года, он вышел из комнаты на кухню,
положил две консервные банки с едой для кошек
на плиту и включил горелку — одна из банок взор!
валась. За прошедшие 8 лет Ник убивал домаш!
них животных, устраивал пожары, избивал одно!
классников, портил чужие вещи, крал деньги и
терроризировал свою младшую сестру... В про!
шлом марте он, находясь в церкви, бросил кам!
нем в девочку и рассек ей голову так, что потек!
ла кровь. Он поджигал свою комнату, сталкивал
сестру с лестницы, избил цепью собаку, принад!
лежащую их семье, и украл 20 долларов из бу!
Пуленепробиваемые жилеты теперь выпускаются и дет мажника матери (адаптировано из Colapinto,
ских размеров. 1993, с. 122).
Проблемы поведения ◊ 165
Не называя имен: Дети;убийцы хо удалось. Стив нанес отцу колотую рану в икру.
После этого Стив подумал, что его будут бить,
13 октября 1994 года 5!летний Эрик Морз и
потому что у отца был большой опыт в физичес!
его 8!летний брат Деррик стали жертвой одного
ком наказании мальчиков. Стив сбежал в дом
из самых жестоких преступлений в Южном Чика!
своего деда, без разрешения взял ключи от ав!
го. Хулиганы завели братьев в пустую квартиру на
томобиля и разбил его в поле. К нам мальчика
14 этаже. Эрик отказался украсть для них сладо!
привели полицейские. По результатам расследо!
сти, и хулиганы дважды подтаскивали его к окну,
вания, Стив был несомненно виновен, он ранил
угрожая, что столкнут вниз. На второй раз Дер!
своего отца холодным оружием и угнал автомо!
рик очень испугался и попытался удержать бра!
биль (адаптировано из Kazdin, 1995, стр. 17–18).
та, но старший хулиган так сильно ударил маль!
чика по руке, что он отпустил Эрика. Тот упал из
окна и разбился насмерть. Деррик побежал вниз, Трагическая семейная ситуация Стива, пожалуй,
он думал, что может успеть подхватить своего вызовет у стороннего наблюдателя симпатию и тре
брата. Это чудовищное преступление потрясло вогу, сходные чувства возникают у людей и к дру
американцев, и не в последнюю очередь тем, что гим маленьким детям, попавшим в подобные об
возраст хладнокровных убийц — 10–11 лет стоятельства. Многие дети с проблемами поведения
(Annin, 1996, с. 5). испытывают дистресс, проявляют сильную тревогу,
им нужна помощь. С другой стороны, их действия
вызывают в обществе ответное насилие. Вспоминая
Проблемы поведения (сonduct problems) и ан невинных жертв, таких как 5летний Эрик Морз,
тисоциальное поведение (antisocial behavior) ха люди хотят сурово наказать малолетних преступни
рактеризуют действия, не соответствующие возрас ков (Kazdin, 1995). Неудивительно, что повзрослев,
ту, и установки, нарушающие семейные ожидания, дети с нарушениями поведения чаще всего или при
общественные нормы и личные права других людей знаются психически невменяемыми или отправля
(McMahon & Estes, 1997). Как и в приведенных ются в реабилитационные центры. Положения зако
нами примерах, дети с проблемами поведения часто на достаточно суровы, а общество требует защиты
нарушают правила, они кричат, бранятся, у них воз своей безопасности.
никают вспышки гнева, которые переходят в откро
венный вандализм, физическую агрессию и воров
ство. Причины таких расстройств и их длительные
последствия могут быть самыми разнообразными.
Мы рассмотрим несколько различных типов и на ИТОГИ РАЗДЕЛА
правлений антисоциального поведения.
Поступки детей, описанные в этой главе, могут
показаться отвратительными, но мы должны все • Проблемы поведения — это действия ребен
время принимать во внимание, что дети с проблема ка или подростка, не соответствующие его возрасту
ми поведения часто растут в крайне неблагополуч и установкам, нарушающие семейные ожидания,
ных семьях и в окружении столь же неблагополуч общественные нормы и личные права или права на
ных соседей. Многие из них становятся жертвами собственность других людей.
физического насилия, оскорбления, пренебрежения, • Типы, причины, процесс развития и результат
бедности, видят, как взрослые совершают преступ проблем поведения у детей широко варьируются и
ления, а порой и сами вынуждены в этом участво мы должны учитывать эти различия.
вать (Lahey, Miller, Gordon & Riley, 1999).
Стив: На все есть причина

12!летнему Стиву было рекомендовано прой!
ти курс лечения, потому что он нанес колотую
рану своему отцу и угнал автомобиль. Стив лгал
и дрался в школе, занимался воровством, у него
постоянно были неприятности со школьной ад!
министрацией и полицией. Во время первого
допроса Стив с готовностью согласился, что
ткнул своего отца ножом в ногу. Но в этой исто!
рии есть несколько интересных деталей, не за!
меченных вначале. Он и его два брата находи!
лись в родительской спальне, пока отец насило!
вал их мать. Она звала на помощь и кричала от
ужаса. Стив отправился на кухню и схватил нож; Между подростками с проблемами поведения часто возни
братья попытались удержать его, но это им пло!
кают ссоры.
166 ◊ Глава 6
• Дети с проблемами поведения часто растут в

крайне неблагополучных семьях и среди преступно
го окружения.
СРЕДА, ЗАТРАТЫ И ТОЧКИ ЗРЕНИЯ

НА ПРОБЛЕМЫ ПОВЕДЕНИЯ
Среда
В ходе естественного процесса взросления почти
все молодые люди время от времени нарушают пра
вила. Отрицали ли вы когданибудь общепризнан
ные авторитеты, лгали ли, прогуливали ли школу...
а может быть, вы убегали из дому, приходили в об
щежитие после закрытия, воровали какиенибудь
мелочи с витрин, у друзей или у родственников, кру
шили чужую собственность, вели машину в пьяном
виде или курили марихуану? Если вы ответили ут
вердительно на какойлибо из этих вопросов — доб
ро пожаловать в клуб! Многие молодые люди совер
шают эти и другие антисоциальные поступки
(Kazdin, 1995). Очень мало подростков (около 6%)
полностью воздерживаются от антисоциального
поведения, и они, как правило, всего лишь точно со
блюдают условности, а сами не доверяют окружаю
щим их людям, тревожны и социально некомпетент
ны, — никак не скажешь, что они хорошо приспособле
ны (Moffitt, Caspi, Dickson, Silva & Stanton, 1996).
Как правило, антисоциальное поведение у обыч
ных, не проблемных детей и подростков возникает
и потом идет на спад в процессе нормального разви
тия (Achenbach, Howell, Quay & Conners, 1991). Так,
например, большинство детей к 2 годам начинают
проявлять агрессию и приучаются сдерживать ее к
тому времени, как поступают в школу (Tremblay et
al., 1999). Около 50% родителей говорят, что их
детидошкольники лгут, не слушаются или портят
вещи, и только 10% родителей подростков утверж
дают то же самое о поведении своих подросших де
тей (Achenbach, 1991a). Отчасти это кажущееся
улучшение может отражать недостаточное участие,
проявляемое родителями к проблемам подростков.
Тем не менее, хотя антисоциальное поведение, в ко
тором они признаются сами, проявляется у тинейд
жеров чаще, чем случаи, о которых говорят родите
ли, эти самоотчеты также свидетельствуют о возра
стном снижении уровня антисоциального поведения
(Achenbach, 1991b). На рис. 6.1 представлена часто
та некоторых распространенных форм антисоциаль
ного поведения у мальчиков и девочек, на основании
описаний их родителей. Эти графики иллюстриру
ют некоторые важные черты антисоциального пове
дения при нормальном развитии.
• Серьезность антисоциального развития силь Рис. 6.1 Частота проявления антисоциального поведения,
но варьируется — от простого неповиновения до по сообщениям родителей, у мальчиков и девочек в возрас
драк. те 4–18 лет. (Adapted from Achenbach, 1991a)
НАКЛАДНАЯ
Для: американского общества

За: один «потерянный» подросток
Описание Цена (долларов)

Преступление:
В детстве (за 4 года 1–4 преступления в год)
Затраты на жертвы 62 000–250 000
Затраты на судопроизводство 21 000–84 000
В зрелом возрасте (за 6 лет 10,6 преступлений в год)
Затраты на жертвы 1000 000
Затраты на судопроизводство 335 000
Потеря продуктивности нарушителя 64 000
Общие, связанные с преступлением, затраты

1.500000–1.800000
Затраты в настоящее время* 1.300000–
1.500000
Злоупотребление наркотиками:
Ресурсы, связанные с рынком наркотиков 84 000–
168 000
Потери, связанные с ослаблением продуктивности
27.600
Затраты на лечение от злоупотреблений наркотика"
ми 10.200
Медикаментозное лечение болезней, связанных со
злоупотреблением наркотиками 11 000
Преждевременная смерть 31 800–223 000
Затраты на следствие и судопроизводство по пре"
ступлениям, связанным с наркотиками 40 500
Общие затраты, связанные со злоупотреблени`
ем наркотиками 200 000–480 000
Затраты в настоящее время* 150 000–360 000
Затраты, связанные с исключением из школы:

Затраты, связанные с утратой продуктивности
300 000
Дополнительные льготы 75 000
Нематериальные потери 95 000–375 000
Полностью затраты, связанные с исключением
470 000–750 000
Затраты в настоящее время* 243 000–388 000
Итого: 2200000–3000000
Затраты в настоящее время* 1700000–2300000
*Затраты в настоящее время — количество денег, ко

торое необходимо сегодня, чтобы покрыть будущие
расходы, связанные с антисоциальным поведением
Рис. 6.2. Затраты на одного «потерянного» подростка. подростка.
168 ◊ Глава 6
• Некоторые типы антисоциального поведения Точки зрения

у нормальных детей с возрастом ослабевают (напри
мер непослушание родителям), тогда как другие, Проблемы поведения рассматривались с несколь
наоборот, усиливаются и появляется больше воз ких различных точек зрения, в каждой из них ис
можностей для их проявления (например, дети дру пользовались различные термины и определения,
жат с другими трудными подростками). описывающие схожие паттерны поведения.
• Антисоциальное поведение в детстве чаще
встречаются у мальчиков, чем у девочек, но это раз Юридическая точка зрения. Юридически про
личие стирается или исчезает в подростковом воз блемы поведения определяются как делинквентные
расте. (delinquent) или криминальные акты. Так как юри
Хотя антисоциальное поведение у большинства дические определения формулируются на основа
детей с возрастом идет на убыль, наиболее агрессив нии конкретных судебных процессов, они не учиты
ные дети остаются такими же на протяжении дли вают антисоциальное поведение очень маленьких
тельного времени. Долгосрочные исследования по детей (например непослушание или агрессию), воз
никающее дома или в школе. Важно также разгра
казали, что агрессивное поведение очень стабильно
ничить «официальную» делинквентность и преступ
в течение 20, 30 или 40 лет со средней корреляцией ность, явную только для самого человека, так как
около 70 (Farrington, 1991, 1992; Olweus, 1979; Sho антисоциальные подростки, попадающие под арест,
levar & Sholevar, 1995). Это показывает, что агрес могут отличаться от своих сверстников, действую
сивное поведение у детей столь же стабильно, как и щих по тем же паттернам, но не попадающих в тюрь
их коэффициент умственного развития! му изза своего интеллекта или изобретательности.
Психологи продолжают спорить о том, в каком воз
Социальные расте детей нужно привлекать к ответственности за
и экономические затраты их делинквентные (преступные) поступки. Мини
мальный возраст во многих штатах США — 12 лет,
Затраты, которые несут системы образования, а юридические определения преступного поведения
здравоохранения, охраны психического здоровья и много раз изменялись в зависимости от терпимости
правоохранительные органы, занимающиеся под или нетерпимости общества к антисоциальному по
ростками с проблемами в поведении, — ошеломля ведению.
юще велики. Антисоциальное поведение это наибо Учитывая количество молодежи, принимающей
лее затратная проблема психического здоровья в участие в преступной деятельности, нам нужно за
Северной Америке (M. A. Cohen, Miller & Rossman, дать вопрос, является ли такое поведение понятным
1994). Хотя антисоциальные поступки характерны (хотя и предосудительным) видом адаптации к враж
для всех молодых людей, только у 5% детей фор дебной окружающей среде; например, наиболее об
мируется ранний, устойчивый и ярко выраженный щая причина ношения оружия, выдвигаемая подрост
паттерн такого поведения (Hinshaw & Anderson, ками, — это самозащита (Simon, Dent & Sussman,
1996). Эти дети причиняют значительный вред, 1997). К сожалению, не прослеживается четкой гра
ими совершаются свыше половины всех преступле ницы между преступными действиями, являющими
ний в США, и на них же приходится около одной ся реакцией на условия окружающей среды, такими,
трети случаев отправки на лечение (АРА, 1993; например, как криминальное окружение, и действи
H.N.Snyder & Sickmund, 1999). ями, обусловленными характером самого ребенка,
скажем импульсивностью. Некоторые типы крими
В 1997 г. более 2000 подростков было арестовано нального поведения, такие как поджог и прогулы,
за убийство и более 100 000 за другие преступле включаются в современные определения психичес
ния, связанные с насилием (Maguire & Pastore, 1998). ких нарушений, а другие — продажа наркотиков, вож
В США тинейджеры умирают от огнестрельных ра дение автомобиля в подростковом возрасте и прости
нений чаще, чем от всех болезней вместе взятых, и туция — нет. Юридическое определение преступнос
с вероятностью в два раза большей, чем взрослые, ти может быть результатом одного или двух отдельных
становятся жертвами насилия, преимущественно — поступков, тогда как определение психических нару
своих сверстников (H. N. Snyder & Sickmund, 1999). шений, как правило, требует того, чтобы ребенок про
Каждый учебный день тысячи школьников остают являл постоянный паттерн антисоциального поведе
ся дома — не изза болезни, а изза страха, что их ния. Таким образом, только сравнительно небольшая
убьют, ранят или изобьют. подгруппа из всех детей, соответствующих юридичес
Затраты на антисоциальное поведение можно кому определению преступности, вписывается и в
оценить с точки зрения не только жизней, но и де определение психического расстройства (Cicchetti &
нег. Приблизительно 20% всех затрат на психичес Richters, 1993).
кое здоровье в США связаны с преступлениями
(Национальный институт юстиции, 1996). Как по Психологическая точка зрения. С психологической
казано на рис. 6.2, один подросток, оставляющий точки зрения проблемы поведения ребенка связаны со
школу изза совершения преступления или злоупот статистической характеристикой, которую называют
ребления наркотиками, обходится обществу от 1,7 экстернализированным поведением (externalizing
до 2,3 миллионов долларов (M. Cohen, 1998). behavior), заключающимся в сочетании импульсив
ных, сверхактивных, агрессивных и делинквентных оборот, дети, проявляющие скрытое антисоциальное

поступков (Burns et al., 1997). Дети с крайней степе поведение, менее социальны, более тревожны и бо
нью экстернализации, как правило, обладают одним лее подозрительны к другим, они чаще всего проис
или более стандартными отклонениям от среднего, и ходят из семей, где им не предоставляется поддерж
считается, что у них есть проблемы в поведении. Сам ки. Большинство детей с проблемами поведения
по себе параметр экстернализации состоит из двух проявляют как открытое, так и скрытое антисоци
взаимосвязанных, но независимых подпараметров, альное поведение. Эти дети часто входят в конфликт
называющихся «делинквентными», или агрессивны с властями, у них возникают серьезные дисфункции
ми (Achenbach, 1991a). Первый из них — преступное в семье и результаты их поведения в течение дли
поведение включает нарушение правил, например: тельного промежутка времени оказываются наибо
побег, поджоги, воровство, прогул школы, употребле лее плохими (Loeber, Lahey & Thomas, 1991). Шка
ние алкоголя и наркотиков, совершение актов ванда ла деструктивнонедеструктивного поведения вклю
лизма. Второй — агрессивное поведение включает чает такие действия, как жестокость по отношению
драки, деструктивность, неповиновение, хвастовство, к животным или физическое нападение, и не дест
угрозу другим и разрушения в школе. (Achenbach, руктивное поведение, такое как ссоры и раздражи
1993a). тельность.
Были идентифицированы две другие независи Как показано на рис. 6.3, пересечение шкал от
мые шкалы антисоциального поведения: шкала от крытоскрытых типов поведения и деструктивноне
крытоскрытых (overtcovert dimension) и деструк деструктивных приводит к четырем категориям про
тивнонедеструктивных форм (Fricl et al., 1993). блем поведения: а) открытоскрытое поведение, или
Шкала открытоскрытых форм поведения отобра ущерб собственности, б) открытодеструктивное
жает как открытые видимые акты, например драка, поведение, или агрессия, в) скрытнонедеструктив
так и скрытые, тайные акты, например ложь и воров ное, или нарушения статуса и г) открытонедеструк
ство. Дети с антисоциальным поведением, как пра тивное, или оппозиционное поведение. Дети, прояв
вило, более негативны, раздражительны и обидчивы ляющие открытодеструктивное поведение, в осо
в своих реакциях на враждебные ситуации, они чаще бенности склонные к постоянным физическим дракам,
вступают в конфликты в семье (Kazdin, 1992). На рискуют впоследствии приобрести психиатрические
Две стороны внешнего параметра поведения: открытая и скрытая.

170 ◊ Глава 6
Рис. 6.3. Четыре категории поведенческих проблем (аdapted from Frick et al., 1993).
проблемы и функциональные заболевания (Loeber, ИТОГИ РАЗДЕЛА

Green, Lahey & Kalb, 2000).
• У большинства детей антисоциальное поведе
Психиатрическая точка зрения. С психиатри ние возникает и затем идет на убыль в процессе нор
ческой точки зрения, проблемы поведения опреде мального развития, хотя наиболее агрессивные дети
ляются как явные психические расстройства на поддерживают в течение своей жизни один и тот же
основе симптомов, описанных в DSM (APA, 2000). уровень агрессивности.
В справочнике DSMIVTR расстройства социаль • С точки зрения юридической перспективы, про
ного поведения (disruptive behavior disorders) это блемы поведения определяются как преступные или
устойчивые паттерны антисоциального поведения, уголовные поступки, которые приводят аресту или суду.
представленные категориями оппозиционноде
монстративного расстройства и расстройства пове • С психологической точки зрения, проблемы
дения (Loeber, Burke, Lahey, Winters & Zera, 2000). поведения проявляются внешне, в том числе в им
Кроме того, диагноз антисоциального расстройства пульсивных, слишком активных, агрессивных и пре
личности относится к пониманию проблем поведе ступных действиях.
ния у детей и их поведения в зрелом возрасте. Да • С психиатрической точки зрения, проблемы
лее мы рассмотрим как определяется каждое из поведения рассматриваются как определенные пси
этих типов расстройств. хические расстройства, основанные на симптомах
DSM. Они называются разрушающими расстрой 6.1 представлены критерии DSMIV для оппозици
ствами поведения и включают оппозиционнодемон оннодемонстративного расстройства. Оппозицион
стративное расстройство и расстройство поведения. нодемонстративное расстройство было включено в
справочник DSM, чтобы выявить раннее проявле
ние антисоциального и агрессивного поведения сре
ди дошкольников и детей школьного возраста. По
скольку такое поведение, как ссоры, проявление гне
DSMÌV`TR: ОСНОВНЫЕ ва, выражение раздражения очень распространено
у детей, в среде профессиональных психологов и
ХАРАКТЕРИСТИКИ в обществе возникают сомнения в применимости
этой категории (Angold & Costello, 1996; Kirk &
Hutchins, 1994). Тем не менее есть доказательства
Оппозиционно`демонстративное независимого сочетания открытого недеструктивно
го поведения, такого как неповиновение и ссоры,
расстройство подтверждающего, что оппозиционнодемонстра
Гордон: Наслаждается своей властью тивное расстройство является отдельным видом рас
стройств (см. рис. 6.2, сектор Г). Обнаружилось, что
Он просто почесывает себе пятки: «Значит, я оппозиционнодемонстративные расстройства ока
не надену эти носки! Забудь об этом, я не буду зывают крайне негативные воздействия на взаимо
этого делать!» — и он считает, что прав. Гордон действия родителей и детей (Green & Doyle, 1999).
пошел в школу в пижаме, не позавтракав, в про! Фактически, три четверти дошкольников, направля
ливной дождь без плаща... Он объяснил это мне: емых на лечение в клинику из семей с низким уров
«Мам, все из!за этой ссоры». ...Он ни к чему не нем дохода, соответствуют критериям DSM для оп
относится спокойно. Он даже не скажет: «Ладно, позиционнодемонстративных расстройств (Keenan
я надену этот свитер». Будет так: «Я сделаю, но & Walkschlag, 2000).
только по!своему... Я не сделаю ничего, что вы
хотите, чтобы я сделал, и более того, я разъярюсь РАССТРОЙСТВО ПОВЕДЕНИЯ
и размажу эту миску с хлопьями по стенке, так что
Грег: Опасный дистресс
это тебя доконает и ты будешь злиться на меня,
когда начнешь все отмывать»... Он наслаждает! 10!летний Грег живет дома со своей матерью,
ся своей силой. (Webster!Stratton & Herbert, 1994, отцом, маленькими братьями и сестрой. Соседи
стр. 47). судачили о нем из!за частых драк, гиперактивно!
сти, вспышек гнева и разрушительного поведе!
ния дома и в школе. Дома Грег ссорился с мате!
Дети с оппозиционнодемонстративным рас
стройством (oppositional defiant disorder (ODD)) рью, затевал драки с братьями и сестрой, без
проявляют не соответствующее возрасту упрямство, спроса брал деньги у родителей и постоянно
раздражительность и ведут себя вызывающе. В табл. угрожал отцу и матери, что устроит пожар, когда
Таблица 6.1
Основные черты диагностических критериев
для оппозиционно(демонстративного расстройства
А. Паттерн негативистского, враждебного и оппозиционного поведения, продолжающийся, по крайней мере, 6 месяцев, когда
присутствуют четыре (или более) из следующих характеристик:
1) ребенок или подросток часто выходит из себя
2) часто ссорится с взрослыми
3) часто активно отрицает или отказывается уступать просьбам или правилам взрослых
4) зачастую специально раздражает людей
5) часто обвиняет других за его или ее ошибки или неправильное поведение
6) часто становится раздражительным или его легко раздражают другие люди
7) часто злится и негодует
8) часто бывает злобным или мстительным
Примечание: учтите, этот критерий подходит, только если поведение возникает чаще, чем обычно наблюдается у детей сопоставимого
возраста и уровня развития.
Примечание: диагноз оппозиционноIдемонстративного расстройства не ставится, когда есть признаки расстройства поведения.
Источник: DSMIIVITR, Copyright, 2000 by APA.
172 ◊ Глава 6
они пытались заставить его слушаться. Три раза тери дохода привели к увеличению стресса. Грег
он действительно поджег ковры, одеяла и мусор сказал, что он не мог оставаться дома, так как
у себя дома. Один из этих пожаров нанес ущерб отец все время сходил с ума из!за пустяков. Мать
на несколько тысяч долларов. Грег часто лгал; в Грега постоянно работала и ее часто не бывало
школе его ложь ставила других в трудное поло! дома. У нее возникали депрессии и за последние
жение, он затевал драки со сверстниками и от! 3 года она два раза пыталась покончить с собой.
рицал все свои плохие поступки. В каждом случае ее забирали в больницу при!
Грега поместили в клинику, так как его родите! близительно на 2 месяца. Поведение Грега дома
ли почувствовали, что мальчик стал совершенно и в школе ухудшалось в эти периоды.
неуправляемым. Они, в частности, упоминали Хотя Грег обладал нормальным интеллектом,
несколько особенно опасных инцидентов — на! его школьные оценки были ниже нормального
пример, попытку Грега задушить своего 2!летне! уровня и он учился в специальном классе, так как
го брата, придерживая подушку на его лице. Кро! был слишком активным и его поведение отлича!
ме того, незадолго до этого Грег вечером гулял лось деструктивностью. Родителям мальчика
по улицам и бил стекла у припаркованных машин. сказали, что если они не обратятся к врачу, то
Родители Грега время от времени прибегали Грег не сможет вернуться в школу в следующем
к суровым наказаниям, применяя лопаты и рем! году. Те не знали, куда обратиться. Они обсужда!
ни или запирая мальчика в его комнате на 2–3 ли возможность отказаться от Грега или помес!
дня. В течение последних двух лет отец Грега тить его в специальную школу!интернат с более
редко работает и большую часть времени про! строгой дисциплиной, которая его «воспитает»
водит дома — спит или смотрит телевизор. По! (адаптировано из Kazdin, 1995, стр. 2–3).
Таблица 6.2
Основные диагностические критерии расстройства поведения
А. Это постоянный и устойчивый паттерн поведения, когда нарушаются основные права других или соответствующие возрасту
социальные нормы или правила, и встречаются три или более соответствующих критерия в течение 12 месяцев, и, по крайней
мере, один критерий в течение 6 месяцев.
Агрессия по отношению к людям и животным
1) Часто совершает хулиганские поступки, угрожает другим или устрашает их.
2) Часто является инициатором драк.
3) Использовал оружие, которое может причинить серьезный физический вред другим (например: дубинку, кирпич, битую
бутылку, нож, другое оружие).
4) Проявляет физическую жестокость к людям.
5) Проявляет физическую жестокость к животным.
6) Обворовывает жертву (например: ворует из карманов, прорезает кошельки, вымогает деньги или совершает вооруженное
ограбление).
7) Принуждает заниматься сексом.
Разрушение собственности
8) Умышленно совершает поджоги с намерением причинить серьезный вред.
9) Умышленно разрушает собственность других людей (а не просто совершает поджоги).
Обман или воровство
10) Проникает в дом другого человека или в автомобиль.
11) Часто лжет, чтобы получить товары, завоевать благосклонность или избежать выполнения обязательств (“мошенничает” с
другими).
12) Крадет предметы большой ценности, не нанося физического вреда (например, крадет вещи из магазина, но ничего не ломает;
совершает подлог).
Серьезные нарушения правил
13) Часто не ночует дома, несмотря на запрещения родителей, начиная с 13Iлетнего возраста.
14) По крайней мере, дважды убегал из дома ночью, пока жил у родителей или у лиц, их заменяющих (или однажды долго не
возвращался домой).
15) Часто прогуливает школу, начиная с возраста до 13 лет.
Источник: DSMIIVITR, Copyright, 2000 by APA.
Расстройство поведения (conduct disorder) опи сте — чаще у мальчиков, регистрируются более аг
сывает детей, проявляющих очень агрессивные и рессивные симптомы, объясняющие непропорцио
антисоциальные поступки, в том числе они причи нальное количество противозаконной деятельности,
няют другим людям боль, крадут или совершают и дети со временем сохраняют агрессивность в по
акты вандализма (см. табл. 6.2 — в ней даны диагно ведении (Lahey, Goodman et al., 1999). Наоборот,
стические критерии из DSM). дети, у кого расстройства поведения возникают в
Случай Грега иллюстрирует несколько основных подростковом возрасте — это в равной степени и
черт детей с расстройством поведения (Kazdin, 1995). мальчики и девочки, проявляют менее острую пси
хопатологию по сравнению с группой с ранним на
• Дети с расстройством поведения совершают ступлением расстройств. По мере того как эти дети
разные серьезные проступки. Грег устраивал по становятся старше, они реже совершают насилие
жары и пытался задушить своего 2летнего брата. или проявляют постоянный уровень антисоциаль
У него проявились и другие серьезные проблемы, та ного поведения. Так что время возникновения рас
кие как неподчинение и вспышки раздражительно стройств действительно имеет значение.
сти, но они не были основными причинами для по
мещения мальчика в лечебное учреждение.
• Для детей с расстройством поведения зачас Расстройство поведения и оппозиционноде
тую характерны и сопутствующие проблемы, такие монстративное расстройство. У этих двух видов
как гиперкинетическое расстройство и синдром де расстройств есть много общего (Nottelman & Jen
фицита внимания и плохая адаптация в школе. sen, 1995). Горячо обсуждался вопрос о том, явля
ется ли оппозиционнодемонстративное расстрой
• Родители, чувствуя, что их дети с расстрой
ство отдельным расстройством или это просто бо
ством поведения не поддаются контролю, начинают
лее умеренная и рано проявляющаяся версия
ощущать свою собственную беспомощность в этой
расстройства поведения (Patterson, DeGarmo &
ситуации. Родители Грега были готовы отказаться от
Knutson, 2000). Симптомы оппозиционнодемонст
него или поместить ребенка в интернат.
ративного расстройства, как правило, возникают за
• Родители детей с расстройством поведения 2–3 года до симптомов расстройств поведения — в
часто страдают от своих собственных проблем и возрасте около 6 лет для оппозиционнодемонстра
стрессов, например, семейных раздоров, психиатри тивных расстройств и в возрасте 9 лет для рас
ческих заболеваний и безработицы. Мать Грега дав стройств поведения (Loeber, Green, Lahey, Christ &
но страдала от депрессии. Frick, 1992). Поскольку первыми у детей развива
ются оппозиционнодемонстративные расстройства,
Расстройство поведения и его вероятно, у некоторых они предшествуют расстрой
возникновение ству поведения. Однако большинство детей с оппо
зиционнодемонстративным расстройством не пере
В возрасте 6 лет он был отчаянным драчуном, ходят к более серьезным расстройствам поведения:
так, например, долго толкал мальчика постарше, по крайней мере, у половины сохраняется диагноз
потому что тот не угостил его соленым огурцом. оппозиционнодемонстративного расстройства по
Почти каждый день его оставляли после уроков за ведения и не возникает других расстройств, и еще
то, что он произносил ругательства, толкал людей, около 25% вообще не проявляют проблем, связан
щипал и бил их. Одну девочку он уколол каранда! ных с оппозиционнодемонстративным расстрой
шом. А однажды он застрелил свою одноклассни! ством (Hinshaw, Lahey & Hart, 1993). Таким образом,
цу — 6!летнюю Кейлу. Он совершал на нее напа! для большинства детей оппозиционнодемонстратив
дения и до того, а в день накануне убийства попы! ное расстройство — это радикальный вариант разви
тался поцеловать Кейлу и получил отпор (Rosentblatt, тия, но он не обязательно свидетельствует о более
2000). серьезных проблемах поведения (Speltz, McClellan,
DeKlyen & Jones, 1999). Напротив, случаям рас
стройств поведения почти всегда предшествуют сим
Следует ли нам придавать особое значение возра птомы оппозиционнодемонстративных расстройств
сту, когда впервые возникают симптомы расстрой (Biederman et al., 1996; Lahey, Loeber, Quay, Frick &
ства поведения? DSM делает четкое разграничение Grimm, 1992).
между подростками с ранним и поздним временем
наступления расстройства поведения. Дети с рас Более низкий уровень расстройств поведения у
стройством поведения, начинающимся в раннем маленьких детей может быть также отчасти вызван
детстве (childhoodonset CD), проявляют, по край природой критериев DSM. DSM для всех возрастов
ней мере, одну из характеристик расстройства в воз дает одни и те же симптомы расстройств поведения,
расте до 10 лет, а те, у кого расстройство поведения хотя многие из них нельзя применить к маленьким
начинается в подростковом возрасте (adolescent детям (например, когда подростки вламываются в
onset CD) — нет. Все больше свидетельств указыва чужие дома или прогуливают школу). Таким обра
ет на важное значение возраста для диагностики и зом, более низкий уровень расстройств поведения у
лечения детей с расстройством поведения (Waldman, маленьких детей может отражать использование не
Lilienfield & Lahey, 1995). У детей, чье расстройство чуткой диагностической системы, неприспособлен
поведения наступает в сравнительно раннем возра ной для раннего возраста больного.
174 ◊ Глава 6
Таблица 6.3
Грубые и неэмоциональные черты
и связанные характеристики
Черты грубости и неэмоциональности Нарциссические черты Импульсивность
Не сочувствует другим Думает, что он или она важнее других людей Действует, не думая о последствиях
Не испытывает вину за свои проступки Слишком превозносит свои способности, Не планирует заранее или
Не волнуется о том, насколько хорошо достижения или собственность откладывает выполнение действий
успевает в школе или выполняет работу Использует других или обманывает до последней минуты
Плохо держит обещания окружающих, чтобы получить то, чего хочет Занимается опасной или
Не проявляет чувств или эмоций Может быть время от времени обаятельным рискованной деятельностью
Не сохраняет старых друзей и при этом неискренним или поверхностным Винит других в своих ошибках
Дразнит или насмехается над другими Начинает быстро скучать
Сердится, когда его или ее исправляют
или наказывают
Расстройство поведения О психопатии детей известно намного меньше, чем

и антисоциальное расстройство о психопатии взрослых. Тем не менее признаки недо
личности (APD) статка сознательности обнаруживаются у некоторых
детей уже в возрасте от 3 до 5 лет (Kochanska, De Vet,
Джейсон: Бессовестный Goldman, Murray & Putnam, 1994). Некоторые под
13!летний Джейсон участвовал в серьезных ростки, подобно Джейсону, совершают жестокие акты
преступлениях — он совершал грабежи, взломы насилия, не мучаясь никакими угрызениями совести.
и нападения на детей помладше, когда ему еще не Подгруппа дошкольников с проблемами поведения
было 6 лет. Слушать, как разговаривает Джейсон, проявляет тревожное отсутствие интереса к другим
страшно. Когда мальчика спросили, почему он людям, когда входит в ранний школьный возраст
(Hastings, ZahnWaxler, Robinson, Usher & Bridges,
совершал преступления, это дитя из стабильной
2000). Наконец, подростки с расстройством поведе
семьи с работающими родителями ответило:
ния гораздо реже своих сверстников чувствуют стыд,
«Мне нравится. Мои е...ные предки действитель! и им не удается сдержать свои эмоции и действовать
но бесятся, когда я попадаю в неприятности, но в соответствии с социальными нормами (Keltner,
мне наплевать, я хорошо провожу время. Да!да, я Moffitt & StouthamerLoeber, 1995).
всегда был бешеный». О других людях, в том чис!
ле и о своих жертвах, он говорил так: «Хотите Эти данные указывают на подгруппу детей с про
правду? Они бы убили меня, если бы смогли, толь! блемами поведения, у кого недостаток внимания к
интересам других может подвергнуть их опасности
ко я стрелял первым». Ему нравилось грабить без!
крайне антисоциальных и агрессивных поступков.
домных людей, особенно «гомиков», «бабушек» и Для них характерен безразличнобезэмоциональ
уличных детей, потому что «они привыкли к этому. ный межличностный стиль (callous and unemotional
Они не пойдут жаловаться на меня в полицию... interpersonal style), характеризующийся такими
Одного парня, с которым я подрался, я кольнул чертами, как недостаток чувства вины, отсутствие
ножом в глаз. Он бегал и плакал как ребенок. Ка! эмпатии, эмоций, нарциссизм и импульсивность
кой кретин!» (аdapted from Hare, 1993, стр. 162). (Frick, Bodin & Barry, 2000; Frick & Ellis, 1999). По
ведение и характеристики, составляющие этот
Постоянные паттерны агрессивного и антисоци стиль, показаны в табл. 6.3. Несмотря на то, что в
ального поведения в детстве могут предшествовать отличие от других детей с проблемами поведения
возникновению в зрелом возрасте антисоциально дети с безразличным и безэмоциональным стилем
го расстройства личности (Antisocial personality обладают более высоким пониманием социальных
disorder (APD)), устойчивого паттерна неуважения норм, у них гораздо больше разнообразных проблем
и нарушений прав других людей, и совершению мно поведения, они чаще сталкиваются с полицией, и
гочисленных противозаконных поступков (APA, у их родителей чаще встречаются антисоциальные
2000). Около 40% детей с расстройством поведения, личностные расстройства (Christian, Frick, Hill,
когда становятся взрослыми, страдают от антисоци Tyler & Frazer, 1997; Frazer, 1997; Frick, O’Brien,
ального расстройства личности (Hinshaw, 1994). Wootton & McBurnett, 1994).
Кроме своего рано проявляющегося антисоциально Здесь вы можете посмотреть на врезку 6.1, чтобы
го поведения взрослые с антисоциальным расстрой уточнить свои знания о критериях DSM — подумай
ством личности могут также проявлять признаки те, соответствует ли мультипликационный персонаж
психопатии, паттерн грубого, манипулятивного, об Барт Симпсон диагнозу оппозиционнодемонстра
манного и безжалостного поведения (Sutker, 1994). тивного расстройства у детей.
Врезка 6.1
Барт Симпсон: оппозиционноFдемонстративное расстройство
или расстройство поведения?
(*«Simpson’s» (Симпсоны) — популярный в США юмористический мультсериал о семье, которая состоит из
отца Гомера, матери Мардж, сына Барта, дочери Лайзы и крошки Мэгги. Это персонажи желтого цвета с боль"
шими головами и глазами. Дети в этом мультфильме часто ссорятся и дерутся. Мардж заботится о детях и
пытается прекратить ссоры и драки. Гомер любит детей, но проводит много времени за просмотром телеви"
зора, все время ест и пьет пиво. Некоторые зрители не одобряют «Симпсонов» и думают, что эта программа
создает плохое впечатление об американской семейной жизни, а другим кажется, что передача показывает
проблемы и тревоги обычной семьи, которых нет в «совершенных семьях» из мыльных опер. — Прим. перев).
Проверьте свое знание критериев DSM"IV для оппозиционно"демонстративного расстройства или рас"
стройства поведения и подумайте, подходит ли мультипликационный персонаж Барт Симпсон к одному из
этих диагнозов? Вот список антисоциальных актов, совершенных Бартом:
• Взорвал шутиху в унитазе.
• Прячет со стола закуски и говорит: «Парень, эта вечеринка никуда не годится».
• Откручивает крышку шейкера у Милхауз.
• Поджигает галстук Гомера.
• Обманом выманивает пирожки у детей Фландерсов.
• Притворяется, что он — Тимми.
• Ковер с пола вешает на стену и пишет на нем свое имя.
• Играя, вдребезги разбивает вставную челюсть дедушки Эйба.
• Находит бумажник Гомера и спускает его в унитаз.
• Отрезает все волосы у крошки Мэгги.
• Рисует дополнительные полосы на месте для парковки.
• Сбегает с экскурсии по фабрике, на которой делают коробки.
• Отрывает головы у статуй мистера Бернса и заливает его машину водой.
• Разбивает стекла в доме мистера Бернса.
• Рассказывает, как они с Милхауз спускали почту в канализацию.
• Звонит в «Службу спасения» и до смерти пугает нянечку крошки Бэйб.
Комментарий: основываясь на симптомах агрессии Барта, разрушении собственности, обмане и серь"

езных нарушениях правил, он вполне соответствует критериям расстройства поведения DSM. Как и боль"
шинство детей с расстройством поведения, Барт также проявляет черты оппозиционно"демонстративно"
го расстройства, но этот диагноз не ставится, когда уже есть признаки расстройства поведения.
ством. Тем не менее большинство детей, проявляющих

ИТОГИ РАЗДЕЛА оппозиционнодемонстративное расстройство, не пе
реходят к более серьезным расстройствам поведения.
• Дети с оппозиционнодемонстративным рас • За устойчивыми агрессивными антисоциаль
стройством проявляют не соответствующий возра ными паттернами поведения в детстве могут следовать
сту паттерн упрямого, враждебного и оппозицион антисоциальные расстройства личности, устойчивый
ного поведения. паттерн неуважения к другим, нарушения их прав, и
• Расстройство поведения характеризует детей, участие в многочисленных нарушениях закона.
проявляющих сильные агрессивные и антисоциаль • Подгруппа детей с безразличнонеэмоцио
ные поступки, в том числе они причиняют боль дру нальным межличностным стилем характеризуется
гим или нарушают права других людей, применяя такими чертами, как недостаток ощущения вины,
физическую или вербальную агрессию, крадут или непроявление эмпатии, эмоций, а это подвергает их
совершают акты вандализма. опасности совершения крайне антисоциальных и
• Дети, у которых рано возникают расстройства агрессивных действий.
поведения (до 10 лет) — как правило, мальчики, —
проявляют больше симптомов агрессии, объясняю
щей непропорциональное количество противоправ
ных поступков, и со временем сохраняют свое анти
социальное поведение. ХАРАКТЕРИСТИКИ,
• В подростковом возрасте как у мальчиков, так ВЗАИМОСВЯЗАННЫЕ
и у девочек с одинаковой вероятностью возникают
расстройства поведения, но они не проявляют ост С ПРОБЛЕМАМИ ПОВЕДЕНИЯ
роты или психопатологии, характеризующей груп
пу с ранним возникновением таких симптомов. На возникновение проблем поведения у детей
• Есть много общего между расстройством пове оказывают влияние многочисленные индивидуаль
дения и оппозиционнодемонстративным расстрой ные факторы, семья, сверстники, школа и окруже
176 ◊ Глава 6
ние. Некоторые из них возникают вместе с пробле ходит, не ясно, но вполне возможно, что дефицит
мами поведения, другие усиливают вероятность их вербальной активности у ребенка затрудняет пони
возникновения, а третьи — результат появления мание родителями его потребностей. Все это ведет
этих трудностей. Чтобы полностью понять появля к фрустрации родителей, гораздо меньшему количе
ющиеся в поведении детей проблемы, нам нужно ству позитивных взаимодействий, гораздо больше
рассмотреть, каким образом они взаимодействуют му количеству наказаний и более значительным
друг с другом во времени. трудностям в обучении социальным навыкам (Hinshaw,
Lahey & Hart 1993; Patterson, 1996).
Дефицит когнитивных Дети с проблемами поведения редко учитывают
и вербальных навыков последствия своих поступков или их влияние на
других. Они не могут контролировать свое импуль
Хотя большинство детей с проблемами поведения сивное поведение, удерживать в сознании соци
обладают нормальным интеллектом, в среднем их ко альные ценности или будущие вознаграждения или
эффициент умственного развития на 8 пунктов ниже, приспосабливать действия к меняющимся ситуаци
чем у сверстников (Hogan, 1999; Moffitt & Silva). Од ям. Этот паттерн предполагает дефицит исполни
нако IQ может быть даже выше среднего (более чем тельных функций, схожих с теми, которые мы об
на 15 пунктов) у детей с рано начавшимся расстрой суждали у детей с дефицитом внимания и гиперак
ством поведения, и это нельзя объяснить такими фак тивностью (Toupin, Dery, Pauze, Mercier & Fortin,
торами, как исключительно низкое социальное поло 2000). Так как оппозиционнодемонстративное рас
жение, раса или раннее знакомство с пенитенциарной стройство, расстройства поведения и гиперкинети
системой (Lynam, Moffitt & StouthamerLoeber, 1993). ческое расстройство и синдром дефицита внимания
Однако более низкие показатели IQ у детей с пробле зачастую сопутствуют друг другу, наблюдаемый де
мами поведения могут быть обусловлены сопутству фицит исполнительных функций у этих детей может
ющим гиперкинетическим расстройством и синдро быть обусловлен гиперкинетическим расстройством
мом дефицита внимания (SonugaBarke, Lamparelli, и синдромом дефицита внимания (Pennington &
Stevenson, Thompson & Нenry, 1994). Ozonoff, 1996).
Поскольку вербальный коэффициент умственно
го развития значительно ниже, чем коэффициент Проблемы обучения
умственного развития при выполнении задания, то у
детей с проблемами поведения имеет место недоста Каждый раз, когда вы закрываете
ток речевой функции. Этот недостаток может влиять школу, вам придется строить
на внимание ребенка при чтении и прослушивании, тюрьму.
разрешении проблем, выразительной речи и письме Марк Твен, 1900
и запоминании вербального материала (Speltz, De
Klyen, Calderon, Greenberg & Fisher, 1999). Вербаль Дети с проблемами поведения плохо учатся в шко
ный и языковой дефицит может внести свой вклад в ле, медленно переходят из класса в класс, часто их
антисоциальное поведение, они мешают развитию са помещают в специальные образовательные учрежде
моконтроля и распознаванию эмоций у других лю ния, исключают из школы, наказывают и выгоняют с
дей, а это в свою очередь приводит к недостатку эм уроков (Hinshaw & Anderson, 1996). Тесная связь
патии (Caspi & Moffitt, 1995; Hastings et al., 2000). между проблемами в школе и антисоциальным пове
Интересно отметить, что, в отличие от большинства дением привела к предположению, что слабые навы
детей с проблемами поведения, детям с безразлично ки чтения связаны с антисоциальным поведением.
неэмоциональным межличностным стилем не свой Тем не менее данные о том, способствуют или нет не
ственен вербальный дефицит, но у них возникает де достаточные навыки чтения возникновению проблем
фицит невербальных способностей (Loney, Frick, Ellis в поведении в дальнейшем, остаются достаточно про
& McCoy, 1998). Вероятно, недостаток эмпатии свя тиворечивыми (Williams & McGee, 1994). Представ
зан с факторами, отличными от тех, которые объяс ляется, что увеличение преступности среди мальчи
няют дефицит эмпатии у большинства детей с про ков с плохими навыками чтения связано с редким по
блемами поведения. сещением школы, а не трудностями в чтении (Maughan,
Более низкие умственные способности и вербаль Pickles, Hagell, Rutter & Yule, 1996).
ный интеллект проявляются на ранних стадиях раз Хотя фрустрация и деморализация, вызванные
вития ребенка, еще задолго до того, как возникнут неудачами в школе, и могут привести к антисоци
проблемы в поведении. Тем не менее само их при альным поступкам у некоторых детей (Maughan,
сутствие не определяет будущей агрессии — факто Gray, & Rutter, 1985), нет доказательств в поддерж
ры семьи также имеют большое значение (Patterson, ку неуспеваемости как основного объяснения анти
1996). Например, дети и с вербальными недостатка социального поведения, в особенности в детстве.
ми и с тяжелой обстановкой в семье проявляют аг Поскольку многие дети проявляют паттерны анти
рессивное поведение в 4 раза чаще, чем дети с каким социального поведения задолго до того, как они на
либо одним из этих факторов (Moffitt, 1990). Таким чинают посещать школу, более вероятно, что причи
образом, вербальный дефицит может усилить рани ной как трудностей в школе, так и проблем поведе
мость ребенка и его подверженность влиянию враж ния являются какието основные факторы, например:
дебного окружения в семье. Как именно это проис нейропсихологический дефицит, дефицит вербаль
Врезка 6.2
Хулиганы и их жертвы
В течение двух лет Джонни — тихий 13летний мальчик, был человекомигрушкой для некоторых своих свер
стников. Подростки вымогали у Джонни деньги, заставляли его есть траву и пить молоко со стиральным по
рошком, избивали его в туалете, обвязывали веревку вокруг шеи и таскали на поводке как «домашнее живот
ное» (Olweus, 1995, p. 196).
Издевательства (Bullying) среди детей"школьников — очень старая, знакомая и особенно оскорби"
тельная форма антисоциального поведения. Они возникают, когда один или более детей совершают в от"
ношении другого дурные поступки. Такие поступки могут принимать форму физического насилия. Это
могут быть слова, гримасы или грязные жесты и намеренное исключение из группы. Дети издеваются над
слабыми, над теми, кому трудно себя защитить (Olweus, 1995). Эта проблема широко распространена, и
более 7% школьников нападают на других детей. Мальчики чаще девочек совершают акты хулиганства в
отношении других детей и, как правило, сами чаще становятся жертвами хулиганов.
Статус ребенка — жертвы или хулигана, как правило, остается стабильным в течение некоторого вре"
мени. Жертвы и хулиганы обычно обладают несколькими типичными характеристиками. Типичные жерт"
вы издевательств характеризуются паттернами тревожного и покорного поведения, а мальчики"жертвы,
как правило, физически слабы. Своим поведени"
ем эти дети подают сигнал о том, что если на них
нападают или оскорбляют, они не дадут сдачи. Ти"
пичные хулиганы агрессивно ведут себя по отно"
шению и к сверстникам и к взрослым. Они зачас"
тую импульсивны, им нужно доминировать над
другими людьми, они сильнее других мальчиков,
мало сочувствуют своим жертвам и извлекают
удовлетворение и материальную пользу от причи"
нения вреда и страданий своим жертвам. Одно из
исследований обнаружило, что около 40% мальчи"
ков, которые были хулиганами в школе, позже по"
падали под суд за совершение трех и более пре"
ступлений к тому времени, как они достигали 24
лет (Olweus, 1995). Таким образом, как представ"
ляется, хулиганство в школе — часть более обще"
го паттерна поведения.
ной функции или социоэкономические проблемы ле и начинают поддерживать отношения с преступ

(Farrington, 1991a; Hinshaw, 1992a). ными сверстниками. К отрочеству взаимосвязь между
Дети с проблемами поведения особенно часто по плохой успеваемостью и антисоциальным поведением
казывают плохие результаты в изучении языка и чте становится вполне очевидной.
нии (Moffitt, 1993b).Что касается недостаточных вер
бальных и исполнительных функций, то взаимосвязь Дефицит самоуважения
между проблемами поведения и академической неус
певаемостью лучше всего объясняется гиперкинети Хотя дети с проблемами в поведении могут иметь
ческим расстройством и синдромом дефицита внима низкую самооценку, существует мало подтвержде
ния. Когда этого расстройства не возникает, дети с ний в пользу того, что низкая самооценка — основ
проблемами поведения показывают плохие результа ная причина антисоциального поведения. Скорее,
ты в школе не чаще, чем другие дети (Frick et al., 1991; антисоциальное поведение, повидимому, связано с
Hinshaw, 1992). Итак, хотя трудности в обучении и завышенным, неустойчивым или нереалистичным
проблемы поведения взаимосвязаны, природа этих представлением о себе (R. F. Baumeister, Bushman &
взаимоотношений сложна, и решающим промежуточ Campbell, 2000). Любая кажущаяся угроза их пре
ным фактором является в них присутствие гиперки дубеждениям по отношению к себе может привес
нетического расстройства и синдрома дефицита вни ти к насилию, помогающему избежать принижения
мания (Rapport, Scanlan & Denney, 1999). яконцепции (R. F. Baumeister, Smart & Boden 1996).
Кроме того, плохая учеба и проблемы в поведении В соответствии с этим представлением, самоуваже
с течением времени начинают влиять друг на друга. ние членов молодежных банд соответствует паттер
Незаметное раннее отставание в развитии языковых ну, при котором любое усиление статуса, уважения
навыков может привести к трудностям в чтении и или престижа и самооценки у одного из членов груп
коммуникации, что в свою очередь усиливает анти пы подрывает его уважение к остальным членам
социальное поведение в элементарной школе (McGee группы и статус других (E. Anderson, 1994). Так что,
et al., 1986). Дети и подростки с плохими академичес хотя низкая самооценка не основная причина про
кими навыками, как правило, теряют интерес к шко блем в поведении, дети с такими проблемами могут
178 ◊ Глава 6
испытывать ряд нарушений в концепции «я», уси вместе. Подростки признали, что планировали
ливающих их антисоциальное поведение. убийство (один говорил, что в течение нескольких
недель; другой — что нескольких часов). Они при!
Межличностные трудности шли и ждали, когда мать Тома вернется с работы.
в общении со сверстниками Один вывод кажется несомненным: это убийство
было маловероятно, пока два антисоциальных
Он так агрессивно ведет себя по отношению к приятеля не договорились между собой совер!
другим детям. Мы на самом деле не можем быть уве шить его (аdapted from Hartup, 1996, стр. 1).
рены, что он не подойдет и не станет бить маленько
го ребенка. Он тыкает маленьким детям пальцами в
глаза, толкает их... Как будто он специально ищет «Дружба» между антисоциальными мальчиками,
других детей, чтобы сделать им больно. как правило, характеризуется неустойчивостью и не
WebsterStraton & Herbert, 1994, p. 46 приносит им удовлетворения (Dushion, Andrews &
Crosby, 1995). Когда все же отношения носят поло
жительный характер, они все равно осложнены
Маленькие дети с проблемами поведения прояв стремлением одного подростка подчинить себе дру
ляют физическую агрессию, их игры неприемлемы гого. Антисоциальные дети могут поощрять друг
для окружающих, они враждебно разговаривают и друга за нарушение социальных норм, но редко ког
обладают плохими социальными навыками (Miller да поддерживают социальное поведение друг друга,
& Olson, 2000). Когда дети с расстройством пове что можно считать «тренингом по отклонению от
дения подрастают, то большинство их не находит нормы» (Dishion, Spracklen, Andrews & Patterson,
поддержки и дружбы среди своих сверстников, 1996). В результате такого дифференцированного
хотя некоторые из них могут стать довольно попу подкрепления антисоциальные тенденции отдель
лярными (Rodkin, Farmer & Van Acker, 2000). На ных представителей группы становятся с течением
чав ходить в школу, некоторые дети с расстрой времени похожи и ведут к дальнейшей эскалации их
ством поведения становятся хулиганами, и этот антисоциальной деятельности.
паттерн связан с продолжительным антисоциаль Агрессивные дети также не в состоянии полнос
ным поведением в подростковом возрасте и в зре тью переработать информацию в социальных ситу
лости (см. врезку 6.2). ациях. Они недооценивают свою собственную агрес
Дети с проблемами поведения все же заводят сивность и ее негативное влияние на других и пере
себе друзей. К сожалению их дружба зачастую ос оценивают агрессию, направленную на них самих.
нована на взаимной симпатии одинаково антисоци
ально настроенных подростков (Poulin, Dishion &
Haas, 1999; Vitaro, Brengden & Tremblay, 2000). Со
четание раннего проявления антисоциального по
ведения и связи с другими сверстникамихулигана
ми — единственный наиболее сильный показатель
проблем поведения в подростковом возрасте с кор
реляцией от .40 до .50 между дружбой с преступ
ными сверстниками и антисоциальным поведени
ем (Moffitt, 1993a; Patterson & Dishion, 1985).
Дружба с антисоциальными сверстниками укреп
ляется в возрасте 9–12 лет и помогает переходу от
принуждающего поведения в детстве к подростко
вым преступлениям, таким как воровство, злоупот
ребление наркотиками или прогулы школы
(Patterson, 1996). В действительности около двух
третей всех зафиксированных преступлений моло
дежи совершаются компанией из двух или трех
сверстников (Dishion, Andrews & Crosbi, 1995).
Участие сверстниковхулиганов также способству
ет автономии в подростковом возрасте и ранней
сексуальной активности (Dishion, Haas & Poulin,
1997).
Том и Мэтью: Убийственное единодушие

16 февраля 1995 года в маленьком городке Де!
лано, штат Миннесота, 14!летний мальчик Том и
его лучший друг Мэтью завлекли в засаду и убили
мать Тома, когда она возвращалась домой... Эти
два мальчика большую часть времени проводили Пэм и ее мать: ничего никогда не будет решено.
В их поведении проявляется склонность к припи слишком суровое воспитание и дисциплина, недо

сыванию враждебности (hostile attributional bias), статок присмотра за ребенком, нехватка эмоцио
означающее, что они чаще приписывают негативные нальной поддержки и разногласия между родителя
намерения другим людям, в особенности когда на ми в вопросах воспитания.
мерения других не ясны (например, когда какой Эти два типа семейных нарушений тесно взаимо
нибудь ребенок случайно наталкивается на них, они, связаны между собой, так как общие нарушения в
как правило, думают, что он сделал это специально). семье, например депрессия матери, часто приводит к
Агрессивные дети склонны ценить социальное доми плохому воспитанию, что, в свою очередь, вызывает
нирование и месть, а не дружбу. Им не хватает забо
у ребенка ощущение родительской некомпетентнос
ты о других людях (Hastings et al., 2000) и их спосо
бы решения социальных проблем неадекватны и не ти и провоцирует его на антисоциальные поступки, а
приемлемы для окружающих (Crick & Dodge, 1994; такое поведение ребенка может еще больше усилить
McFaydenKetchum & Dodge, 1998). депрессию матери и, таким образом, круг замкнется.
Важно помнить, что многие дети с проблемами В семьях с детьми с проблемами поведения рас
поведения живут в очень неблагоприятных услови пространен высокий уровень конфликтности. Кро
ях. В некоторых случаях их так называемое «преду ме того, дети в них, как правило, плохо воспитыва
беждение» видеть угрозу и агрессию у других людей ются, дисциплинирующие воздействия неэффективны,
является точным отражением их пребывания во наблюдается негативное подкрепление, неприемлемое
враждебном социальном мире, а агрессивный стиль использование наказаний и вознаграждений, плохое
реагирования оказывается адаптивной реакцией на выполнение приказов детьми и недостаточное учас
этот мир. тие родителей в воспитании (Patterson et al., 1992;
Winler, Diaz, McCarthy, Atencio & Chabay, 1999).
Родители порой могут проявлять социальнокогни
Семейные проблемы тивный дефицит, такой же, как и у их детей, и мож
но сделать вывод, что тенденция антисоциальных
Пэм: Ничего никогда не будет решено детей видеть у других людей враждебные намерения
иногда отражает социальные восприятия их родите
Пэм и ее мать горячо спорят о том, когда де! лей (Bickett, Milich & Brown, 1996). Наконец, зача
вочке ложиться спать, встречаться с друзьями, стую в семьях часто встречается недостаток согла
делать домашнюю работу и выполнять обязанно! сия, отражающийся в эмоциональной холодности,
сти по дому. Эти споры начинаются, когда мать плохой коммуникации, неэффективном разрешении
устанавливает правила, а Пэм их не выполняет. проблем, низкой поддержке друг друга и нарушении
Во время споров Пэм проклинает свою мать, семейных отношений (Henggeler, Melton & Smith,
унижает ее и обвиняет в том, что та несправед! 1992).
лива и слишком строга. В свою очередь мать Пэм
перечисляет длинный список ее дурных поступ!
ков в прошлом и обвиняет ее в неуважении. Ма! «Он так жестоко обращается с сестрой, пару
тери кажется, что дочь целенаправленно восста! раз он разбивал ей губу. И один раз она почти
ет против нее, и что если Пэм не исправится, то потеряла сознание, когда он ударил ее по голо!
кончит тюрьмой. Пэм кажется, что установлен! ве пятифунтовой медной битой. А иногда он на!
ные матерью правила разрушат ее жизнь, и что девал ей на голову пластиковые пакеты» (Webster!
мать не понимает ее поколение. Отец Пэм счи! Stratton & Herbert, 1994, стp. 45).
тает, что работа его жены состоит в том, чтобы
воспитывать детей, и что если они себя непра! Со времен Каина и Авеля до Барта и Лайзы Сим
вильно ведут, то «компетентная мать» должна псонов конфликт между братьями и сестрами при
знать, как справиться с этой проблемой. ...Ниче! влекает к себе пристальное внимание (Johnston &
го, как ему кажется, никогда не будет решено Freeman, 1998). Такой конфликт особенно высок у
(адаптировано из Foster & Robin, 1988, стp. 725). детей с проблемами в поведении и у их братьев и
сестер. В действительности уровень негативного
поведения зачастую одинаково высок как у братьев
Проблемы с родителями, сестрами и братьями и
и сестер с проблемным поведением, которых руга
членами большой семьи часто являются следствием
ют родители, так и у тех, на кого родители не жалу
антисоциального поведения и жестокого обращения
ются (Patterson, 1984, Patterson et al., 1992). Братья
(C. L. Carlson, Tamm & Hogan, 1999; Patterson, Reid
и сестры детей с проблемным поведением, на кото
& Dishion, 1992). С проблемами поведения у детей
рых не жалуются родители, тоже ведут себя антисо
связаны два типа семейных нарушений:
циально, но вне дома, когда их братьев и сестер нет
• Общие семейные нарушения, такие как психо рядом, так что можно сделать вывод, что их пробле
патология родителей, антисоциальные семейные мы — не просто ситуативные реакции на раздража
ценности и случаи антисоциального поведения в се ющее поведение их антисоциального брата или сест
мье, семейная нестабильность и нехватка средств. ры. Есть много возможных причин сходства в анти
• Конкретные расстройства в воспитательной социальном поведении братьев и сестер, в том числе
практике и семейном функционировании, например: плохое воспитание, эффект моделирования, прямое
180 ◊ Глава 6
влияние, разногласия в семье, психопатология роди Незаконное употребление наркотиков и антисо

телей и общее наследственное влияние. циальная деятельность подростков тесно связаны
В этом разделе мы описали ряд наиболее общих (H. R. White, Loeber, StouthamerLoeber & Farrington,
проблем в семьях с трудными детьми. Далее мы рас 1999). Например, молодые люди, когдалибо пользо
смотрим, как они могут сочетаться с другими фак вавшиеся наркотиками или продававшие их, гораз
торами и обусловливать антисоциальное поведение. до чаще носят оружие, состоят в банде, употребля
ют алкоголь или участвуют в разных других анти
социальных проявлениях, чем те, кто этого не делает
Проблемы, связанные со здоровьем (H. N. Snyder & Sickmund, 1999). Злоупотребление
Молодые люди с проблемами поведения прибега наркотиками и алкоголем в подростковом возрасте
ют к паттернам, которые подвергают их сильному связано с рядом опасностей, таких, например, как
риску возникновения некоторых заболеваний или несчастные случаи, насилие, исключение из школы,
нанесения себе вреда. Так, в результате они могут трудности в семье и опасное сексуальное поведение
приобрести болезни, передающиеся половым путем, (Givalry, 2000). У некоторых подростков использо
или даже попасть в реанимацию при передозировке вание наркотиков также связано с преступностью,
наркотиков. Неудивительно, что уровень ранней ранней сексуальностью и беременностью (Weinberg
смертности (до 30 лет) обусловлен рядом причин: et al., 1998).
убийство, самоубийство, случайное отравление, не Являются ли проблемы в поведении, проявивши
счастный случай, передозировка наркотиков. И та еся в детстве, фактором риска для дальнейшего ис
кое в 3–4 раза чаще встречается у мальчиков с про пользования наркотиков? Уже в дошкольные годы
блемами поведения, чем среди обычных молодых личностные характеристики, такие как гиперактив
людей (вопреки популярному представлению, вов ность и неспособность откладывать вознаграждение,
се не хорошо умирать молодым!) (Kratzer & Hidgins, определяли использование наркотиков в подростко
1997). Антисоциальное поведение, злоупотребление вом возрасте (Block, Block & Keyes, 1988). Оказа
наркотиками, ранняя физическая зрелость, слабый лось, что раннее антисоциальное поведение во всем
контроль родителей и их конфликты или развод так мире является фактором риска, способствующим
же связаны с ранней сексуальной зрелостью и заня злоупотреблению наркотиками в подростковом воз
тиями сексом (Capeld, Crosbi & Stoolmiller, 1996).
расте (Dishion, French & Patterson, 1995). Распрост
Кроме того, антисоциальное поведение в два раза
чаще предопределяет начало занятий сексом у маль раненность преступного поведения варьирует в за
чиков в 11 классе (Tubman, Windle & Windle, 1996). висимости от серьезности злоупотребления наркотика
Раннее сексуальное поведение приводит к тому, что ми, при этом около 10% подростков, употребляющих
больше молодых девушек рискуют забеременеть или многочисленные наркотики, совершают более поло
заразиться венерическими заболеваниями. Риск за вины всех преступных нападений, краж и тяжких
болеваний возрастает еще и изза незрелости их реп преступлений (O’Malley et al., 1999). Одна из отли
родуктивных органов и иммунной системы. Усиле чительных черт взрослых преступников — это их
ние опасности беременности тинейджеров, опас использование табака, алкоголя и марихуаны в воз
ность СПИДа и других болезней, передающихся расте до 15 лет (Farrington, 1991). Таким образом,
половым путем, также увеличивается, поскольку данные показывают, что проблемы поведения в дет
агрессивное и преступное поведение связано с рис стве составляют фактор риска, влияющий на веро
кованным сексуальным поведением, таким как на ятность злоупотребления наркотиками в зрелом
личие многочисленных партнеров и нежелание возрасте, и связующим звеном в этой взаимосвязи
пользоваться контрацептивами ( Biglan et al., 1990). будет употребление наркотиков и преступность в
раннем и позднем отрочестве (Brook, Whiteman,
Finch & Cohen, 2000).
Злоупотребление наркотиками
и алкоголем
После многолетнего спада уровень незаконного
злоупотребления наркотиками подростков начал
снова возрастать в 1992 году (хотя пока он и оста ИТОГИ РАЗДЕЛА
ется намного ниже пикового уровня начала 80х)
(H. N. Snyder & Sickmund, 1999; Weinberg, Rahdert, • Многие дети с проблемами поведения прояв
Colliver & Glantz, 1998). Незаконное применение ляют вербальный и языковой дефицит, несмотря на
наркотиков среди 12–17летних детей возросло в свой нормальный уровень умственного развития.
США и Европе более чем вдвое с 1992 по 1995 год,
существенно увеличились использование ЛСД, а • Эти дети переживают разные трудности в
также потребление других галлюциногенов, мариху школе, в том числе у них возникают проблемы в
аны, кокаина, крэка, амфетаминов, сигарет и алко языке и чтении, что может быть отчасти результатом
голя (Givalry, 2000). Тем не менее, после нескольких гиперкинетического расстройства и синдрома дефи
лет увеличения, количество молодых людей, исполь цита внимания.
зующих наркотики, в экономически развитых стра • Антисоциальное поведение может быть связа
нах, кажется, выравнивается или даже снижается но с завышенным и/или неустойчивым представле
(O’Malley, Johnson & Bacman, 1999). нием о себе.
• Дети с проблемами поведения испытывают том, что расстройство поведения, с одной стороны, и
межличностные проблемы в общении со сверстни гиперкинетическое расстройство и синдром дефицита
ками. Зачастую они дружат с другими антисоциаль внимания, с другой — это разные болезни. Вопервых,
ными детьми. модель, включающая оба типа расстройств, более со
• Общие семейные нарушения и нарушения в ответствует клиническим данным, чем предполагаю
воспитании и функционировании семьи — наиболее щая существование одного лишь расстройства соци
ального поведения (Fergusson, Horwood & Lloyd, 1991;
сильные и последовательные корреляты антисоци
Hinshaw, 1987). Вовторых, гиперкинетическое рас
ального поведения. стройство и синдром дефицита внимания чаще, чем
• Подростки с проблемами поведения часто ве расстройство поведения, ассоциируются с ослаблени
дут себя так, что рискуют нанести себе вред или при ем когнитивных способностей, патологией нервной
обрести болезнь, передающуюся половым путем. системы, отвержением со стороны сверстников, невни
• Незаконное использование наркотиков связа мательностью в классе и более высокой вероятностью
но с антисоциальной деятельностью в подростковом несчастных случаев (Hinshaw & Anderson, 1996).
возрасте и с непосредственной опасностью, как, на Подростки с расстройством поведения и гиперкине
пример, с несчастными случаями, насилием, исклю тическим расстройством и синдромом дефицита внима
чением из школы, проблемами в семье и рискован ния также различаются в зависимости от того, какими
ным сексом. качествами характеризуются их родители. Расстрой
ство поведения само по себе и гиперкинетическое рас
стройство с синдромом дефицита внимания в комплек
се с расстройством поведения связаны с высоким уров
нем антисоциальности у родителей и с их агрессивным
СОПУТСТВУЮЩИЕ РАССТРОЙСТВА поведением, а гиперкинетическое расстройство и синд
ром дефицита внимания сами по себе — нет (Hinshaw,
И СИМПТОМЫ 1987). Дети, страдающие одновременно двумя типами
расстройств, как правило, отличаются более острыми
поведенческими и социальными недостатками, а кро
Большинство детей с проблемами поведения стра ме того, хуже учатся, чем дети с какимлибо одним из
дают еще от одного или более других расстройств, этих видов расстройств (Hinshaw, Lahey & Hart, 1993;
чаще всего от гиперкинетического расстройства и Moffitt, 1990; M. A. Roberts, 1990).
синдрома дефицита внимания и тревожного рас
стройства (Loeber & Keenan, 1994; Speltz, McClellan
et al., 1999). Депрессия и тревога
Депрессия и тревога у детей с проблемами пове
Гиперкинетическое расстройство дения возникают гораздо чаще, чем у нормальных
подростков (Hops, Lewinsohn, Andrews & Roberts,
и нарушения активности и внимания 1990; Zoccolilo, 1992). Около одной трети из них
(синдром дефицита внимания) получают диагноз депрессии или сопутствующего
тревожного расстройства (Dishion, French & Patterson,
1995). Проблемы поведения у подростков также яв
Около 50% детей с расстройством поведения так ляются фактором риска, провоцирующим соверше
же страдают и от гиперкинетического расстройства ние молодыми людьми самоубийств, с сопутствую
и синдрома дефицита внимания (Nottelman & Jen щими проблемами злоупотребления наркотиками и
sen, 1995). Есть несколько возможных причин для депрессией в семье (Renaud, Brent, Birmaher, Chia
такого совпадения: petta & Bridge, 1999).
• Общий фактор, такой как импульсивность Большинство женщин, в детстве страдавших рас
или плохая саморегуляция, может привести как к стройством поведения, став антисоциальными взрос
расстройству поведения, так и к гиперкинетическо лыми, страдают от депрессивного и тревожного рас
му расстройству и синдрому дефицита внимания. стройства. Кроме того, у представителей и того и дру
• Гиперкинетическое расстройство и синдром гого пола встречаются более серьезные проявления
дефицита внимания могут быть катализатором рас антисоциального поведения, связанные с усилением
стройств поведения, придав им устойчивость и/или депрессии и тревоги (Zoccolillo et al., 1992; Zoccolillo
способствуя развитию более серьезных проблем в & Rodgers, 1991, 1992). Сильная взаимосвязь между
поведении (Loeber, StouthamerLoeber & Green, расстройствами поведения и расстройствами настро
1991). ения будет очевидна, если мы учтем, что юные подро
стки с проблемами в отношениях, позже в отрочестве,
• Гиперкинетическое расстройство и синдром в одинаковой степени страдают как от внешних, так и
дефицита внимания могут привести к более ранне от внутренних проблем (Nottelman & Jensen, 1995).
му возникновению расстройств поведения, в свою Это особенно характерно для подростковдевочек, у
очередь определяющих постоянные проблемы в которых именно антисоциальные симптомы, а не про
жизни больного (Robins, 1991). блемы экстернализации обусловливают появление
Несмотря на то что между этими диагнозами мно депрессии и тревожности (D. O. Lewis et al., 1991;
го общего, исследования позволяют сделать вывод о Robins, 1986; Robins & Rutter, 1990).
182 ◊ Глава 6
Дети с проблемами в поведении и сопутствующим 1993). Уровень оппозиционнодемонстративных

тревожным расстройством, как правило, менее агрес расстройств приблизительно в два раза превышает
сивны, чем дети с одним только расстройством пове уровень расстройств поведения и в среднем состав
дения, но скрытые симптомы, такие как ложь и воров ляет 12% всех детей (Nottelman & Jensen, 1995). Уч
ство, у тех и у других одинаковы (Walker et al., 1991). тите, однако, что эти показатели варьируют и зави
Предполагается, что присутствие тревоги у детей с сят от пола, возраста и социальноэкономического
расстройством поведения может сдерживать агрес уровня ребенка.
сивные поступки (Pine, Cohen, Cohen & Brook, 2000).
Подтверждением этой теории служат данные о том, Пол
что мальчики с расстройством поведения и тревож
ными расстройствами показывают более высокий Энн: Беглянка
уровень слюнного кортизола, который, как извест
но ассоциируется с более высокой степенью сдер Энн — 13!летняя девочка, которая до недав!
живания в поведении — чем мальчики с одним него времени жила со своей матерью, отчимом
только расстройством поведения (McBurnett et al., и младшим братом. В течение 6 последних ме!
1991). У мальчиков с расстройством поведения более сяцев она живет в приюте для молодежи и нахо!
низкий уровень слюнного кортизола непосредствен дится под надзором, потому что постоянно убе!
но связан с более агрессивным и деструктивным по гает. Родители говорят, что Энн любит спорить,
ведением (McBurnett, Lahey, Rathouz & Loeber, 2000). не слушается, часто лжет. Кроме того, она часто
Интересно, что хотя дети с проблемами в поведении, крадет вещи и ювелирные изделия из домов род!
как правило, более тревожны, чем дети без проблем ственников и друзей, а также у своих родителей...
поведения, дети с безразличнобезэмоциональным За последние 3 года Энн четыре раза сбегала
межличностным стилем менее тревожны (Frick, Li из дома. Каждый раз приходилось обращаться в
lienfeld, Ellis, Loney & Silverthorn, 1999). полицию. Побегов стало еще больше после того,
как ее отругали за воровство и курение сигарет...
Однажды Энн сбежала и ее не было трое суток.
Полиция нашла девочку, когда та бродила по ули!
це поздно ночью на другом конце города (при!
ИТОГИ РАЗДЕЛА близительно в 10 милях от своего дома). Энн не
захотела сказать полицейским, кто она и где жи!
• Около 50% детей с расстройством поведения вет; в результате прошло еще несколько часов,
также страдают от гиперкинетического расстройства прежде чем ее вернули домой (адаптировано из
и синдрома дефицита внимания. Несмотря на то что Kazdin, 1995, стp. 3–5).
у этих заболеваний много общего, гиперкинетичес
кое расстройство и синдром дефицита внимания и
расстройство поведения, повидимому — различные
расстройства.
• Приблизительно одной трети детей с пробле
мами поведения ставят диагноз депрессии или со
путствующего тревожного расстройства.
• Дети с проблемами поведения и сопутствую
щим тревожным расстройством менее агрессивны,
чем дети с одним только расстройством поведения,
но скрытые симптомы, такие как ложь и воровство,
у них одинаковы.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПРОБЛЕМ
ПОВЕДЕНИЯ, ПОЛ И
НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ
Распространенность
Клинический диагноз расстройства поведения
довольно распространен, он охватывает от 2 до 6%
всех детей или от 1 до 4 миллионов детей в Север
ной Америке (Hinshaw & Anderson, 1996; Zoccolillo, Девочки есть девочки.
Есть несколько различий в уровне или серьезно Однако это не означает, что девочки не жестоки.
сти поведенческих проблем у мальчиков и девочек Около 45% женщин совершают, по крайней мере,
в первые годы жизни, но наиболее четко различия один акт насилия (по сравнению с 65% мужчин). К
проявляются к 4летнему возрасту (Keenan & Shaw, сожалению, способность к насилию становится оди
1997). В детстве уровни расстройств поведения у наково возможным недостатком как мальчиков, так
мальчиков в 3 или 4 раза выше, чем у девочек, и рас и девочек.
стройства возникают у мальчиков раньше и отлича Точные причины гендерных отличий в антисоци
ются большей устойчивостью, чем у девочек альном поведении неизвестны. Предполагалось, что
(Anderson, Williams, McGee & Silva, 1987; McGee, девочки могут более легко входить в контакт, чем
Feehan, Williams & Anderson, 1992; Zoccolillo, 1993). мальчики, так как у них более развитые навыки ком
Хотя уровень расстройства поведения, преступность муникации и выше уровень эмпатии и сдерживаю
и преступления взрослых выше у мальчиков, чем у щий контроль в более молодом возрасте (Keenan &
девочек, многие девочки также страдают от серьез Shaw, 1997; Kochanska et al., 1994; Kochanska, Mur
ных проблем поведения. По некоторым оценкам ray & Coy, 1997). Гендерные отличия могут быть так
проблемы поведения встречаются у 3% всех девочек же результатом того, что существуют дефиниции, в
(Eme & Kavanagh, 1995; WebsterStratton, 1996). соответствии с которыми физической агрессии при
Хотя половые различия усиливаются в середине дается большое значение и гораздо меньшее значе
детства, они ослабевают или совершенно исчезают к ние имеют менее физически агрессивные формы
15 годам (McDermott, 1996; McGee, Feehan, Williams антисоциального поведения, свойственного девоч
& Anderson, 1992). Усиление проблем поведения у кам (Crick, Bigbee & Howes, 1996). Девочки, когда
девочек в подростковом возрасте связано в первую рассердятся, чаще мальчиков применяют косвенные
очередь с усилением скрытого неагрессивного анти формы агрессии, такие как вербальные оскорбления,
социального поведения (Zoccolilo, 1993). Например, сплетни, насмешки, остракизм, угрозы порвать
Энн ворует, лжет и убегает из дома, но физически она дружбу, сведение счетов или помощь третьего лица
не агрессивна. У мальчиков самые первые симптомы (Bjorkqvist & Niemela, 1992; Crick et al., 1996). Кро
расстройства поведения — агрессия и воровство, тог ме того, девочки чаще мальчиков расстраиваются
да как у девочек — дурные поступки, связанные с сек изза агрессивных социальных взаимодействий
сом (Offord, Alder & Boyle, 1986). Антисоциальные (Crick, 1995). По мере того как девочки переходят в
девочки чаще других устанавливают взаимоотноше подростковый возраст, их агрессивное поведение
ния с антисоциальными мальчиками (Caspi, Elder & сдерживается установкой на принятие группы и
Bem, 1987), рано беременеют и у них в дальнейшем присоединение, тогда как агрессия мальчиков по
наблюдается широкий спектр расстройств, в том чис своей природе остается конфронтационной (Crick &
ле тревога, депрессия, и проявляется плохое воспи Rose, 2000).
тание (D. E. Lewis et al., 1991; Serbin, Moskowitz, В антисоциальном поведении мальчиков и дево
Schwartzman & Ledingham, 1991). чек, направляемых на курсы терапии, существует
Хотя количественно различия между антисоци гораздо меньше отличий, чем у здоровых детей. Не
альными поступками мальчиков и девочек в подро смотря на то что мальчики и девочки с проблемами
стковом возрасте снижаются, мальчики попрежнему поведения в клиниках в равной степени проявляют
более склонны к насилию, чем девочки, на всем про агрессивность (Dishion & Andrews, 1995), девочки в
межутке жизни, и они чаще девочек принимают уча клиниках проявляют больше отклонений по сравне
стие в повторяющихся актах насилия (ChesneyLind нию со своими сверстницамиодногодками, чем
& Shelden, 1992; McGee et al., 1992; Robins, 1991). мальчики (WebsterStratton, 1996; Zoccolilo, 1993).
Это происходит изза того, что мальчики, как пра
вило, играют в более грубые игры, хулиганят, дерут
ся и не слушаются, в отличие от обычно послушных
и уступчивых девочек (Achenbach, 1991a; Maccoby,
1986). Так как открытое антисоциальное поведение
более распространено у мальчиков, их симптомы
заметнее в юном возрасте и этим можно объяснить
более раннее проявление проблем в их поведении.
А поскольку у девочек антисоциальное поведение
проявляется в раннем детстве не так ярко, то, чтобы
с раннего детства отличить девочек с расстройства
ми поведения, требуется более низкий порог от
клонений или другие диагностические критерии
(Zoccolillo, 1993).
Девочки могут также проявлять различные про
блемы приспособляемости, и развитие их антисоци
ального поведения происходит несколько иначе, чем
у мальчиков (Wangby, Bergman & Magnusson, 1999).
Девочки чаще мальчиков используют косвенные формы аг В одних случаях девочки начинают рано совершать
рессии, например, сплетни. плохие поступки, дружат с антисоциальными свер
184 ◊ Глава 6
стниками, совершают преступления и употребляют и его вариативность (Loeber, Green, Lahey, Frick &
наркотики в отроческом возрасте. В других случаях McBurnett, 2000).
существует развитие по типу «отсроченное возник
новение антисоциального поведения», характерное
для девочек, которые несмотря на то что сталкива Общее направление в возникновении проблем
ются с многими факторами риска, влияющими на поведения. На рис. 6.4 показан приблизительный
порядок появления различных форм деструктивно
антисоциальное поведение в детстве (например ког
го и антисоциального поведения. Хотя существуют
нитивным и нейропсихологическим дефицитом,
отдельные свидетельства, например, когда 9месяч
разладом в семье), тем не менее начинают вести себя ного младенца исключали из детского сада за изби
антисоциально только в отрочестве (Silverthorn & ение других детей, ранние признаки проблем в по
Frick, 1999). ведении, как правило, не столь очевидны (Kazdin,
У некоторых девочек рано начинаются менструа 1995, стp. 27). Самые первые признаки асоциально
ции, и это косвенным образом усиливает антисоци го поведения — это трудный темперамент в первые
альность их поведения, так как они чаще общаются с несколько лет жизни (проявление невропатии у де
преступными сверстниками (Caspi, Lynam, Moffitt, тей. — Прим. науч. ред.). Трудный темперамент вы
Caspi, Belsky & Silva, 1992). Интересно, что раннее ражается в суетливости, раздражительности, нерегу
наступление месячных влияет на усиление преступ лярном сне и еде, расстройстве и фрустрации в от
ности в первую очередь среди девочек, посещающих вет на новые события. Тем не менее, как мы уже
школы смешанного типа, а не школы для девочек. говорили о расстройствах внимания и гиперактив
В школах с классами смешанного гендерного типа де ности, хотя эти проявления предшествуют возник
вочки сталкиваются с мальчиками, являющими при новению проблем поведения впоследствии, они не
мер антисоциального поведения и оказывающими на специфичны только для этого типа расстройств.
них давление, девочек, развившихся физически, В дошкольный период и в начальной школе воз
мальчики побуждают вступать в раннюю сексуаль можные неврологические нарушения могут вызвать
ную связь. Такой опыт может побудить к антисоци у ребенка заметную гиперактивность по мере того как
альному поведению тех девочек, которые имеют он приобретает способность двигаться и усиливает
склонность к проявлению асоциальных поступков в ся опасность оппозиционного и агрессивного поведе
компании мальчиков, а не девочек (Caspi et al., 1993). ния. Дошкольники с оппозиционнодемонстратив
ным расстройством проявляют упрямство, у них слу
Пути развития асоциального чаются вспышки раздражительности, они обвиняют
поведения и досаждают другим и проявляют злобу — эти про
блемы остаются стабильными на протяжении 2–5
Долгосрочные исследования сильно продвинули лет (S. B. Campbell, 1990). Проблемы, связанные с
наше понимание антисоциальных паттернов, позво дисциплиной и плохой саморегуляцией в раннем
лив понять как общие закономерности развития, так детстве, особенно когда они сопровождаются пло
Рис. 6.4. Приблизительный порядок возникновения различных форм деструктивного и асоциального поведения с детства
и в отрочестве (Loeber, 1990).
хим воспитанием и высоким уровнем стресса, — яр от 12 до 14 лет особенно часто трудные подростки
кие показатели того, что ребенок и в дальнейшем злоупотребляют наркотиками, совершают такие
будет испытывать проблемы поведения (C. B. проступки, как злоупотребление наркотиками, сек
Cambell, Pierce, March, Ewing & Szumowski, 1994; S. суальные нападения, разрушение собственности,
B. Campbell, Shaw & Gilliom, 2000). побег из дома, прогулы, мошенничество, грабежи и
Большинство детей с проблемами поведения про взломы. К 18 годам многие дети с расстройством
являют полиморфность поведенческих нарушений, поведения уже проявляют признаки антисоциально
со временем к их асоциальным поступкам прибав сти — в том числе злоупотребляют наркотиками,
ляются новые, а не просто повторяются старые. Пло прибегают к опасному сексу, усваивают опасные
хие социальные навыки и социальнокогнитивный привычки в вождении автомобилей, заводят себе
дефицит часто сопровождают рано возникающее преступных друзей и оказываются без работы (Mof
оппозиционное и агрессивное поведение, так что fitt et al., 1996).
ребенок становится предрасположен к установле Означает ли такой ход развития, что каждый ре
нию плохих взаимоотношений со сверстниками, бенок с проблемами поведения становится преступ
отвержению сверстниками и социальной изоляции. ным подростком? Очевидно, нет. Последователь
С поступлением в школу проблемы импульсивнос ность на диаграмме рис. 6.4 иллюстрирует макси
ти и внимания могут привести к возникновению зат мальное развитие проблем поведения, начинающееся
руднений в чтении и академической неуспеваемос в раннем возрасте и продолжающееся в отрочестве.
ти. Скрытые проблемы поведения, такие как прогулы Хотя некоторые дети достигают такого максималь
или злоупотребления наркотиками, также начинают ного развития антисоциальных паттернов, другие
возникать во время учебы в начальной школы и уси прекращают вести себя антисоциально в юном воз
ливаются в раннем отрочестве. В возрасте с 8 до 12 расте, у третьих подростков может не возникать ни
лет начинает возникать такое поведение, как драки, каких трудностей до отроческого возраста, и не все
хулиганство, поджоги, вандализм, жестокое отноше дети полностью проявляют все описанные пробле
ние к животным и людям, акты воровства. мы. Это приводит нас к двум важным мыслям об
Во всех культурах проблемы поведения чаще воз общем развитии. Как показано на рис. 6.5, лишь
никают в отрочестве, чем в детстве. Преступное по очень ограниченное число детей проявляет стабиль
ведение резко усиливается в средней поре отроче ный паттерн антисоциального поведения на протя
ства, достигает пика в возрасте 17 лет, затем так же жении всей своей жизни, а большинство этого не
резко идет на убыль в конце отрочества и ранней делает.
зрелости (Hirschi & Gottfredson, 1983). Отрочество Две линии поведения. Существует столько же
характеризуется ростом связи с оппозиционными путей развития асоциального поведения, сколько
сверстниками, когда после того как подростков аре есть на свете детей. Тем не менее множество данных
стовывают или повторно арестовывают и они начи свидетельствует о том, что есть два общих пути раз
нают нести уголовную ответственность. В возрасте вития: путь асоциального развития на протяжении
Рис. 6.5. Изменение распространенности участия в антисоциальном поведении на протяжении всей жизни (Moffitt, 1993a).
186 ◊ Глава 6
всей жизни и путь, ограниченный подростковым одом отрочества и юности. Такие подростки прояв
возрастом (Caspi & Moffitt, 1995; Moffitt et al., 1996). ляют менее крайние формы асоциальной активности,
Линия поведения, сохраняющаяся в течение чем те, кто формирует длительные асоциальные пат
жизни (lifecoursepersistent path), наблюдается терны, они реже уходят из школы и сильнее привя
приблизительно у 7% детей и характерна для тех, заны к семье. Преступная деятельность на пути асо
кто участвует в асоциальном поведении с раннего циального развития, ограниченного отрочеством,
возраста и продолжает вести себя также и будучи часто связана с временными ситуативными факто
взрослым. Эти подростки могут «кусаться и пинать рами, особенно влиянием сверстников. Поведение
ся в 4 года», красть и прогуливать в 10, продавать таких подростков непоследовательно в разных ситу
наркотики и красть машины в 16, совершать грабе ациях — они могут употреблять наркотики или во
жи и изнасилования в 22 года и мошенничество и ровать с друзьями, при этом следуя прочим соци
насилие над детьми в 30» (Moffitt, 1993a, стp. 679). У альным нормам и хорошо учась в школе.
таких детей характер остается неизменным, но спо
соб выражения меняется на протяжении развития у Марк: Зов предков
ребенка, по мере того как появляются новые «воз
можности» его выразить (Patterson, 1993). У детей с Я вырос в очень бедной семье. Моя мама все!
этой линией поведения антисоциальность возника гда жила на социальное пособие и у нас никогда
ет довольно рано, потому что незначительный ней ничего не было. Как только мне исполнилось,
ропсихологический дефицит может помешать им кажется, лет 11, я стал интересоваться ребята!
развить язык, память и самоконтроль, и все это при ми, нарушавшими правила. Я, бывало, смотрел,
водит к когнитивной задержке и формированию что они делали, что у них было. Там был один па!
трудного темперамента к 3м годам или даже рань рень, куривший травку... Он спрыгивал с деревь!
ше. Этот дефицит повышает уязвимость ребенка к ев как будто супермен, и все такое. Я смотрел на
антисоциальным явлениям в социальной среде, на него и говорил «вот таким я хочу быть»... Он был
пример, к оскорблениям и плохому воспитанию, а для меня образцом для подражания (аdapted
это ведет к оппозиционному поведению и возникно from Goldentyer, 1994).
вению проблем (Moffitt, 1993a).
Только около половины детей, проявляющих ран
ние асоциальные тенденции, в дальнейшем участву Марк присоединился к подростковой банде, ког
ют в серьезных преступлениях в подростковом воз да ему исполнилось 13 лет. Через два года, после
расте. Эти тинейджеры чаще всего совершают жес ряда арестов и четырех сроков в исправительной
токие преступления и уходят из школы. Такие колонии, Марк разочаровался в банде и ему удалось
подростки в разных ситуациях проявляют себя пос изменить свой образ жизни. Теперь ему 17 и он ра
ледовательно одинаково, например они лгут дома, ботает в церкви и помогает другим молодым людям,
воруют в магазинах и обманывают в школе. Вступив таким же как и он сам (Goldenteyer, 1994).
в пору ранней зрелости, им трудно установить ус Привлекательность запрещенных подростку при
тойчивые отношения, они проявляют недоверие к вилегий взрослого, таких как употребление алкого
окружающим, агрессивное доминирование и им ля, вождение машины или занятия сексом, могут
пульсивность. После периода отрочества у таких мотивировать некоторых из них, даже не проявля
людей редко случается полное и спонтанное «вы ющих признаков антисоциальности, совершать ан
здоровление», оно наблюдается только у 6% моло тисоциальные поступки в период наступления под
дых подростков. Такой паттерн поведения сохраня росткового возраста. Эти подростки могут наблю
ется в течение жизни лишь укрепляется, а послед дать за своими сверстниками, которые уже ведут
ствия антисоциальных поступков аккумулируются. устойчиво асоциальный образ жизни, получая же
Например, изза плохого самоконтроля и ограни ланные привилегии взрослых нечестными средства
ченности интеллекта человек порой принимает име ми, и начинают подражать им. В конце концов, ког
ющие тяжелые последствия решения. Так подросток да они получают доступ к привилегиям взрослых, то
может бросить школу или начать злоупотреблять перестают нарушать закон, прибегают к более адап
наркотиками, а это поведение еще больше ограничи тивному и просоциальному поведению и вновь воз
вает его возможности в дальнейшей жизни (Сaspi & вращаются к ценностям, усвоенным ими раньше
Moffitt, 1995). (Moffitt, Lynam & Silva, 1994).
Линия поведения, ограниченная отрочеством Некоторые подростки с антисоциальным разви
(the adolescentlimited path), характерна для под тием, ограниченным периодом отрочества, отказы
ростков, чье антисоциальное поведение начинается ваются от своих прежних привычек, когда им уже
в период полового созревания и продолжается в от далеко за 20. Такое постоянство зачастую приводит
рочестве, но потом прекращается в период ранней к западне, когда после асоциальных поступков перед
зрелости (Farrington, 1986). Около 30% подростков молодым человеком захлопываются все двери и он
попадают в категорию асоциального развития, огра не может получить хорошую работу, высшее обра
ниченного отрочеством (Hamalainen & Pulkkinen, зование или привлечь партнера противоположного
1996; Moffitt et al., 1996). По этому пути идет боль пола, который мог бы его поддержать. Самый рас
шинство молодых нарушителей закона, чье асоци пространенный тип западни — это незапланирован
альное поведение ограничивается, в основном, пери ное материнство (отцовство), исключение из школы,
зависимость от наркотиков или алкоголя, инвалид учтем различия в темпераменте, склонность к жес
ность вследствие увечий, безработица, нерегулярная токости и психопатию (Moffitt, 1993a).
черная работа, ухудшение отношений в семье, за Прогнозирование пожизненного антисоциально
ключение в тюрьму, плохая репутация и преступный го развития и ограниченного во времени антисоци
образ Я (Moffitt et al., 1994). ального развития помогает нам понять, почему
Основываясь исключительно на асоциальных по взрослое антисоциальное поведение почти всегда
ступках подростка, нельзя сделать вывод о том, ка предваряется асоциальным поведением в детстве,
ким именно путем он идет — путем антисоциально тогда как большинство асоциальных подростков не
го развития, ограниченного периодом отрочества, становятся асоциальными взрослыми (Robins, 1978).
или путем антисоциального развития на протяже На пороге ранней зрелости дороги подростков с по
нии всей жизни. На это не могут указать ни самоот жизненным и ограниченным социальным развити
четы, ни официальные сведения о нарушениях зако ем расходятся. У подростков с развитием пожиз
на, ни преступность сверстников, злоупотребление ненного асоциального поведения образ жизни и по
наркотиками и алкоголем, рискованные занятия ведение остаются стабильными, а у подростков с
сексом или опасное вождение автомобиля. Тем не ограниченным во времени асоциальным развитием
менее эти две группы легко разграничить, если мы поведение меняется (Dishion, Andrews & Crosby,
рассмотрим более длительный период времени и 1995).
Рис. 6.6. Сорная трава: естественный рост проблем в поведении на протяжении всей жизни (Patterson et al., 1992).
188 ◊ Глава 6
Последствия антисоциального на протяжении длительного периода времени, в зре

лости становятся преступниками, у них возникают
поведения в зрелости эмоциональные проблемы, они плохо приспосабли
Число нарушителей в возрасте сразу после 20 лет ваются в обществе, у них ухудшается здоровье, их
уменьшается приблизительно наполовину и почти работа непродуктивна и они плохо справляются с
85% прежних преступников к 30 годам перестают воспитанием собственных детей. Взрослые с агрес
нарушать закон (Caspi & Moffitt, 1995). Эта общая сивными наклонностями, как правило, не продвига
взаимосвязь между возрастом и преступностью при ются вверх по социальной лестнице, беспорядочно
менима как к мужчинам, так и к женщинам разных меняют работу. Причиной может оказаться как низ
западных наций для большинства типов преступле кий уровень навыков, так и проблемы в налажива
ний в недавние периоды истории (Caspi & Moffitt, нии отношений с коллегами на работе и начальни
1995). Однако результат развития взрослых зависит ками. В зрелом возрасте люди с проблемами пове
от типа и разнообразия проблем поведения в детстве дения чаще разводятся и чаще выбирают партнеров
и отрочестве в сочетании с рядом факторов риска и с антисоциальными характеристиками. Одно допол
защищающих факторов в самом ребенке, в семье и нительное исследование взрослых женщин, имев
обществе (Kokko & Pulkkinen, 2000). Порой, даже ших проблемы поведения в подростковом возрасте,
когда антисоциальное поведение в зрелом возрасте обнаружило, что и в более зрелом возрасте у этих
снижается, дизадаптивный стиль общения может женщин эти проблемы сохраняются. У большинства
сохраняться и способствовать возникновению про из них возникают депрессивные и тревожные рас
блем в семье, со здоровьем и трудностей на работе. стройства, 6% умерли насильственной смертью,
Многие дети с проблемами поведения, в особен многих исключили из учебных заведений, одна
ности дети, чье поведение остается антисоциальным треть забеременела до 17 лет, половина повторно
Рис. 6.7. Структура причин проблем поведения.

(Источник: Dishion et al., 1995).
арестовывалась и многие из них страдали от серьез ственности, нейробиологическом функционирова

ных заболеваний (Zoccolillo & Rogers, 1991, 1992). нии, трудными родами, темпераментом, умственным
Возникновение проблем в поведении на протяже развитием, опытом жизни в семье, влиянием свер
нии жизни графически представлено на рис. 6.6 стников, проблемами в школе или, как это бывает
«Сорная трава». чаще всего, сочетанием этих факторов?
В прошлом подходы к решению проблем поведе
ния касались в основном агрессии детей и связыва
ли ее с какойнибудь одной причиной, например:
агрессивными тенденциями, фрустрацией, плохими
ИТОГИ РАЗДЕЛА ролевыми моделями, подкреплением или дефици
том социального опыта. Тем не менее большинство
этих объяснений, описывающих какуюто одну глав
• Предполагаемая распространенность рас ную причину можно подвергнуть сомнению. Напри
стройств поведения составляет около 2–6% всех де мер, не все дети ведут себя агрессивно, как это мог
тей. Распространенность оппозиционнодемонстра ла бы предсказать теория агрессивного драйва, и
тивных расстройств, по крайней мере, в два раза выше фрустрация порой ведет к сотрудничеству, а не аг
и составляет в среднем 12%. рессии. Кроме того, теории, выдвигающие одну при
• В детстве проблемы поведения в 3 или в 4 раза чину, не очень эффективно предсказывают, почему
чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек. Это раз выраженность и тип агрессивного поведения меня
личие ослабляется или полностью исчезает к 15 годам, ются в зависимости от возраста ребенка и ситуации
главным образом, благодаря усилению скрытого неаг (Patterson, 1996). Хотя каждая теория, выдвигаю
рессивного антисоциального поведения у девочек. щая единственную причину, указывает на потенци
ально важную причину, ни одна теория не объясня
• Существует общий для всех процесс развития ет все формы антисоциального поведения (Tremblay,
антисоциального поведения от трудного темпера 2000).
мента в раннем детстве и гиперактивности до оппо
зиционного и агрессивного поведения с возникаю Далее мы рассмотрим несколько предполагаемых
щими впоследствии социальными проблемами, зат причин проблем поведения. Хотя для того чтобы
руднениями в школе, хулиганством в подростковом пользоваться простыми понятиями, мы исследуем
возрасте и преступным поведением в зрелости. их по отдельности, вспомним, что проблемы поведе
ния у детей лучше всего объясняются многочислен
• Линия поведения, сохраняющаяся в течение ными причинами или факторами риска и предуп
жизни, свойственна детям с проявлением антисоци реждающими факторами, играющими роль в про
ального поведения на ранних стадиях развития, ко цессе транзакций в течение некоторого периода
торые продолжают так поступать и в зрелости. времени (Hinshaw & Anderson, 1996). Как показано
• Путь, ограниченный отрочеством, характерен на рис. 6.7, современные психологи рассматривают
для подростков, чье антисоциальное развитие начи проблемы поведения как результат взаимодействия
нается в возрасте, близком к половому созреванию, между ребенком, семьей, обществом и культурными
и продолжается в отрочестве, и кто позже отказыва факторами (Lahey, Waldman & McBurnett, 1999;
ется от этого поведения в ранней зрелости. Shaw, Bell & Gilliom, 2000).
• Значительное число детей с проблемами по
ведения продолжают испытывать проблемы и в зре Генетические влияния
лом возрасте, в том числе совершают преступления,
у них возникают психиатрические отклонения, они Распространенность агрессивного и антисоциаль
плохо приспосабливаются в обществе, у них портит ного поведения у людей и тот факт, что подобное
ся здоровье, им трудно найти работу, они не справ поведение встречается в некоторых семьях на про
ляются с воспитанием своих собственных детей. тяжении нескольких поколений, говорит о важном
значении генетического влияния. Хотя проблемы
поведения не передаются по наследству, биологичес
ки наследуемые черты, такие как трудный темпера
мент или импульсивность, могут предрасположить
детей к развитию этих паттернов поведения.
ПРИЧИНЫ
Очевидно, некоторые дети с рождения предраспо
ложены к импульсивности, переменам настроения,
Когда речь заходит о проблемах поведения, то недостаточной настойчивости в разрешении про
нельзя найти простых или однозначных причин. блем, беспокойству, негативизму и чувствительнос
Возьмем пример братьев Вайдеман — один брат ти к стрессу (Caspi, Henri, McGee, Moffitt & Silva,
Джон Эдгар, известный писатель, автор бестселле 1995). В отдельных исследованиях обнаруживается
ра Brothers and Keepers («Братья и хозяева»), а вто связь между трудным темпераментом в юности и
рой брат Робби отбывает тюремное заключение за риском развития проблем в поведении впоследствии
убийство. Как можно объяснить такие резкие отли (Sanson & Prior, 1999). Трудный темперамент в 6
чия между братьями, воспитывавшимися в одной и месяцев, как было показано, определяет внешние
той же семье? Вызваны ли они различиями в наслед проблемы в возрасте среднего детства (Bates, Bayles,
190 ◊ Глава 6
Bennett, Ridge & Brown, 1991). Беспокойное, им Исследования детейблизнецов показали еще ме
пульсивное и эмоционально неустойчивое поведе нее последовательную картину генетического влия
ние в возрасте 3х лет отличает подростков с анти ния, при этом наследственные факторы широко ва
социальными расстройствами от проявляющих дру рьировались (Plomin, Nitz & Rowe, 1990). Таким об
гие виды расстройств или не проявляющих расстройств разом, хотя и обнаружилось, что генетические
вообще (Caspi et al., 1995; J. L. White, Moffitt, Earls, факторы влияют на некоторые характеристики де
Robins & Silva, 1990). Другие исследования обнару тей, связанные паттернами антисоциальности, роль
жили, что детский темперамент, включающий, в ча генетического влияния в детстве требует дальней
стности, импульсивность, рискованное поведение и шего изучения (Caspi & Moffitt, 1995).
недостаток концентрации, ведет к насилию и жесто В целом исследования приемных детей и близне
ким преступлениям в конце подросткового возрас цов предполагают, что генетические факторы влия
та и в зрелости (B. Henry, Caspi, Moffitt & Silva, ют на антисоциальное поведение в течение всей
1996). жизни, также как и факторы окружающей среды.
Исследования приемных детей и близнецов под Исследования, однако, не указывают механизмы, по
тверждают значимость генетического влияния, при средством которых происходит этот процесс. Впол
этом около половины разного рода отклонений, не вероятно, что генетическое влияние способству
связанных с антисоциальностью, можно отнести за ет развитию трудного темперамента, импульсивно
счет наследственности (Mason & Frick, 1994). Тем сти и нейропсихологического дефицита, создает
не менее, как мы будем обсуждать дальше, сила антисоциальную предрасположенность, делающую
влияния генетических факторов на антисоциальное вероятность антисоциального поведения выше у тех,
поведение различается у взрослых, подростков и кто склонен к таким тенденциям в поведении, чем
детей. Кроме того, генетическое влияние на откры тех, кто к этому не склонен (Eme & Kavanaugh, 1995;
тые формы антисоциального поведения, такие как Gottesman & Goldsmith, 1994).
агрессия, сильнее, чем на скрытые акты, такие как Предполагается, что у антисоциальных личнос
воровство и ложь (Edelbrock, Rende, Plomin & тей, особенно у людей с психопатией, формируется
Thompson, 1995). установка на вознаграждение (reward dominance) —
Исследования приемных детей и близнецов под тенденция, которая заставляет их стремиться к воз
тверждают роль генетического влияния на агрес награждениям больше, чем других (B. S. O’Brien &
сивное поведение и преступность у взрослых (Di Frick, 1996). Выраженность этой установки у людей
Lalla & Gottesman, 1989; Tellegen et al., 1988). Ока с проблемами поведения связывалось с изменения
зывается, что дети, усыновленные при рождении, ми в головном мозге. Считается, что люди с импуль
которые к зрелости приобрели антисоциальное рас сивными расстройствами (с зависимостями и ком
стройство личности или злоупотребляющие нарко пульсивными расстройствами, такими как алко
тиками, находятся под влиянием биологических, а голизм, злоупотребление наркотиками, курением и
не приемных родителей (Cadoret, Yates, Troughton, ожирением) страдают от синдрома «недостатка воз
Woodworth & Stewart, 1995a, 1995b). Уровни соот награждения». Они, вероятно, обладают биохими
ветствия преступности у взрослых монозиготных и ческой неспособностью извлекать удовольствие из
дизиготных близнецов сильно отличаются, так что обычных, повседневных действий, что заставляет их
нельзя предположить, что на них влияет генетика постоянно искать стимулы для получения вознаг
(Raine, 1993). раждений (K. Blum, Cull, Braverman & Comings,
У подростков средние уровни соответствия пре 1996). Предполагается, что генетическое отклонение
ступности составляют около 85% для монозиготных связано с модификацией рецепторного гена допами
близнецов и 70% для дизиготных близнецов соот на D2. Это генетическое отклонение в значительной
ветственно. (DiLalla & Gottesman, 1989; Raine, степени наблюдалось у подростков с диагнозом па
1993). Это сходство в уровне соответствия предпо тологической склонности к насилию (Blum et al.,
лагает, что влияние окружающей среды ослабляет 1996). Изучение этой и других возможных генети
влияние генетических факторов на агрессивное и ческих мутаций должно помочь нам лучше понять
антисоциальное поведение в подростковом возрас нейробиологические механизмы, связанные с про
те (Rowe, Almeida & Jacobson, 1999). Так как иссле блемами поведения у детей (Brunner, Nelen, Breakfield,
дования несовершеннолетних преступников объеди Ropers & Van Oost, 1993).
няют вместе подростков с устойчивой антисоциаль
ностью, сохраняющейся на протяжении всей жизни, Нейробиологические факторы
и подростков, чье антисоциальное поведение огра
ничивается подростковым возрастом, остается неяс Грей (Gray, 1987) предположил, что паттерны
ным различие в роли генетических факторов для поведения человека связаны с двумя подсистемами
обеих групп (Gottesman & Goldsmith, 1994; Raine, головного мозга, — системой активации поведения
1993). Однако обнаружилось, что дети с устойчивым или системой вознаграждения и системой торможе
паттерном антисоциального поведения в два раза ния поведения, при этом каждая из подсистем обла
чаще обладают соответствующей наследственнос дает отдельными нейроанатомическими областями
тью, создающей фактор риска, чем дети с паттерном и нейротрансмиттерами (McBurnett, 1992; Quay,
антисоциального поведения, ограниченного подро 1993) Система активации поведения (САП)
стковым возрастом (Frick & Jackson, 1993). (Behavioral activation system) активизирует пове
дение в ответ на сигналы вознаграждения и отсут но приемлемого поведения, неспособность вырабо

ствия наказания. Системы торможения поведения тать страх, чтобы не вести себя антисоциально, кро
(СТП) (Behavioral inhibition system), наоборот, ме того, такие дети недостаточно сознательны. Боль
вызывают тревогу и торможение поведения в новых шинство детей реагируют на дисциплину и наказа
условиях, вырабатывают врожденные стимулы стра ние, вследствие чего антисоциальность их поведения
ха и сигналы о невознаграждении или наказании. ослабляется. Часто у детей с проблемами поведения
Таким образом, специфические паттерны поведения происходит совершенно обратное явление — они уси
возникают из относительного баланса или дисбалан ливают свое антисоциальное поведение, когда их на
са этих двух нервных систем. Можно сравнить САП казывают, и ведут себя еще более вызывающе.
с педалью газа, а СТП с тормозами — некоторые Другие данные исследований также позволяют
люди чаще нажимают на одно, чем на другое. сделать вывод о роли нейробиологических факторов
Предполагается, что антисоциальные паттерны в проблемах поведения (Lahey, Hart, Pliszka, Apple
поведения возникают изза того, что система акти gate & Mcburnett, 1993; McBurnett & Lahey, 1994;
вации поведения становится слишком активной, а Quay, 1993).
система торможения наоборот — недостаточно ак • Дети с проблемами поведения обладают не
тивной, и этот паттерн определяется в основном ге сколько более высоким уровнем факторов риска в
нетической предрасположенностью (Quay, 1993). неврологическом развитии, в частности, они рожда
Когда система активации поведения гиперактивна, ются в процессе трудных родов или с закрытыми
то у детей с проблемами поведения усиливается чув травмами головы.
ствительность к вознаграждениям (O’Brien & Frick,
1996). Кроме того, они не реагируют на наказание и • Воздействие в детстве свинца и нейротокси
продолжают реагировать в условиях отсутствия воз нов, нарушает способность детей сдерживать им
награждения — такие паттерны последовательно пульсивное поведение и приводит к более высоко
проявляются при недостаточно активной системе му уровню проблем в поведении в раннем отроче
торможения поведения. стве (Needleman, Reiss, Tobin, Biesecker & Greenhouse,
1996).
У подростков с диагнозом расстройства поведе
ния с ранними симптомами агрессивного поведения • Дети с проблемами поведения проявляют
также возникает: нейропсихологический дефицит, как предполагает
ся, в результате более низкого коэффициента ум
• низкая степень психофизиологического и/или ственного развития, особенно вербального развития
коркового возбуждения (Magnusson, 1988). и исполнительных функций (Moffitt & Lynam, 1994).
• низкая автономная реактивность(Pennington • Данные о взаимосвязи влияния сексуальных
& Ozonoff, 1996;). гормонов, например между уровнем тестостерона и
Низкая реактивность возбуждения и спонтанная агрессией, — непоследовательны, уровень тестосте
реактивность у детей с проблемами поведения может рона сильнее коррелирует с реактивной, чем с не
привести к тому, что они плохо усваивают обычные спровоцированной формой агрессии (McBurnett &
приемы социализации, такие как предупреждение Lahey, 1994; Olweus, 1987).
или порицание, и плохо реагируют на наказание, что В целом низкий уровень коркового возбуждения
в свою очередь порождает общий паттерн недостаточ и автономной реактивности, повидимому, играет
Таблица 6.4
Формы мышления и поведения агрессивных детей
в социальных ситуациях
Шаг 1: Кодирование — поиск и сосредоточение внимания на постоянном стимуле

Агрессивные дети используют меньше информации, для того чтобы принять решение. Когда они делают вывод и разрешают межличноI
стную ситуацию, им требуется меньше информации о событии, прежде чем начать действовать (Slaby & Guerra, 1988)
Шаг 2: Интерпретация — извлечение смысла из информации, привлекшей внимание
Агрессивные дети приписывают враждебные намерения двусмысленным событиям
Шаг 3: Поиск реакции — зарождение альтернативы реакции
Агрессивные дети формируют меньше реакций и они более агрессивны, эти реакции включают меньше знания о разрешении социI
альных проблем
Шаг 4: Реакция решения — выбор специфической реакции
Агрессивные дети чаще выбирают агрессивные решения
Шаг 5: Исполнение — осуществление самой подходящей реакции
Агрессивные дети пользуются более слабой вербальной коммуникацией и нападают физически
192 ◊ Глава 6
центральную роль в раннем проявлении расстройств 2000; Reese et al., 2000). Хотя связь между семейны
поведения. ми факторами и проблемами в поведении четко ус
тановлена, природа этой связи и возможная причин
Социально`когнитивные факторы ная роль семейных факторов попрежнему обсужда
ются (DeaterDeckard & Dodge, 1997).
Связь между мышлением детей и их агрессивным Трудности в семье связаны с развитием и рас
поведением рассматривается с нескольких точек стройств поведения, и оппозиционнодемонстратив
зрения. Некоторые методы уделяют внимание не ного расстройства, при этом гораздо большее влия
зрелым формам мышления, таким как эгоцентризм ние семья оказывает на расстройства поведения, чем
или недостаточный учет перспектив (Selman, на возникновение оппозиционнодемонстративного
Beardslee, Schultz, Krupa & Podorefsky, 1986; Selman расстройства. Кроме того, семейные проблемы игра
et al., 1992). Другие подходы уделяют внимание ког ют более значимую роль для детей с длительным и
нитивным недостаткам, таким как неспособности
устойчивым паттерном антисоциального поведения,
ребенка использовать вербальные средства, чтобы
чем для детей с антисоциальным поведением, огра
регулировать поведение (Meichenbaum, 1977), или
ниченным отрочеством (Lahey et al., 1992). Сочета
случаям, когда у детей возникают когнитивные ис
ние индивидуальных факторов риска (например
кажения, например, когда они интерпретируют ней
трудного темперамента) и серьезного недостатка в
тральное событие как акт намеренной враждебнос
навыках семейного общения объясняет наиболее
ти (Crick & Dodge, 1994).
устойчивые и серьезные формы антисоциального
Крик и Додж (Crick & Dodge, 1994) представили поведения (Caspi & Moffitt, 1995).
наиболее тщательно разработанную социальноког
нитивную теорию, объясняющую поведение со Влияние семьи сложным образом связано с анти
циальноагрессивных мальчиков. В их модели пред социальным поведением детей, и его нельзя понять
полагается, что серия мыслительных процессов вне зависимости от личности самого ребенка и окру
возникает во время соответствующих социальных жающей среды. Например, жестокое обращение —
взаимодействий и отсутствует или искажается во сильный фактор риска для агрессивного поведения
время нецелесообразных социальных взаимодей впоследствии. Одна из причин этой связи, как кажет
ствий. Мышление и поведение агрессивных детей в ся, это недостаток в социальной информации ребен
социальных ситуациях оказывается недостаточным ка, являющийся результатом жестокого обращения
в одном или нескольких шагах, описанных в табл. (Dodge, 1991; Dodge, Pettit, Bates & Valente, 1995).
6.4. Эта модель также учитывает обратную связь Еще один пример — это влияние супружеского
между навыками детей по обработке информации в конфликта на агрессивное поведение детей. Сюда
определенных социальных ситуациях и их «базой входят отсутствие родителей и негативное отноше
данных» о социальных схемах, воспоминаниями, ние к ребенку (WebsterStratton & Hammond, 1999),
знанием и культурными ценностями или правилами или то, как ребенок интерпретирует конфликт меж
(Crick & Dodge, 1994). Контакт родителей и детей и ду родителями (Grych & Finchman, 1993), и/или
качество первой привязанности ребенка вносят важ индивидуальные и демографические факторы
ный вклад в эту базу данных. Эта модель также учи (Emery, Waldron, Kitzmann & Aaron, 1999). Другие
тывает влияние похвал/реакций сверстников и эмо условия, связанные с супружеским конфликтом или
циональных процессов как определяющих факторов разводом, такие как стресс, депрессия, потеря кон
социальной приспособленности. такта с одним из родителей, финансовые трудности
и более сильная ответственность дома могут также
влиять на антисоциальное поведение (Emery, 1999).
Семейные факторы
Я убежден, что причина роста
преступности — в родителях, Мать Ника рассказывает:
которые или слишком беззаботны «Ник ударил соседского ребенка доской по го!
или слишком заняты своими соб лове; ребенку пришлось зашивать рану. Затем Ник
ственными развлечениями, чтобы убил котенка, прыгнув на него со своей кровати.
уделить достаточно времени,
Я вышла из себя, сказала, что ненавижу его, я схва!
участия и заинтересованности в
тила его за щеку и слишком сильно ущипнула. Я не
своих детях.
Дж. Эдгар Гувер, бывший дирек+ знала, что делать» (Colapino, 1993, стp. 150).
тор ФБР, The New York Times,
декабрь 6, 1947 Агрессивное, жестокое поведение Ника вызвало
сильную реакцию у окружающих и злую и резкую
Возможными причинами антисоциального поведе реакцию его матери. Для понимания роли семьи в
ния детей считались разного рода семейные факторы, асоциальном поведении важно усвоить понятие ре
в том числе плохая дисциплина, недостаточное на ципрокного воздействия (reciprocal influence), ког
блюдение родителей за детьми, супружеский конф да детское поведение и само обусловлено, и влияет
ликт, семейная изоляция и насилие дома (DeKlyen, на поведение других членов семьи. Негативное вос
Speltz & Greenberg, 1998; Loeber, Drinkwater, et al., питание может привести к антисоциальному пове
Врезка 6.3
Принуждающее взаимодействие родителей
и детей: четырехшаговая
последовательность избегания и обусловливания
Шаг 1: Мать Поля, повысив голос, ругается: ту негативно подкрепляет возражения Поля и уве"
«Почему ты сидишь перед телевизором в то вре" личивает вероятность того, что в следующий раз,
мя, когда должен делать домашнее задание?» когда она заговорит о домашнем задании, он снова
Шаг 2: Поль ворчливо огрызается: «Школа утом" будет с ней спорить. Со временем Поль, в свою оче"
ляет, мои учителя — тупицы, у меня нет никакого редь, может усилить негативную реакцию, начав
домашнего задания». Возражения Поля имеют це" кричать или бросаться вещами.
лью непосредственно наказать мать за ее ругань, Шаг 4: Как только мать Поля отказывается от
и со временем она станет прикладывать меньше своих требований, Поль отказывается от контрна"
усилий к тому, чтобы проследить за домашней ра" падений. Он перестает спорить и переходит к нейт"
ботой сына и его проблемами в школе. ральному или даже позитивному поведению и гово"
Шаг 3: Мать Поля отказывается от своих требо" рит: «Да, ты конечно, права насчет миссис Смит,
ваний к нему закончить работу и удовлетворяется мам. Трудно сидеть на ее уроках с открытыми гла"
ответом, что ему ничего делать не нужно. Она по" зами». Поль, прекратив свое вредное поведение,
нижает голос и говорит: «В самом деле, миссис негативно подкрепляет мать и усиливает вероят"
Смит всех усыпляет на уроках английского?» Отказ ность того, что она снова поступит так же в ответ на
матери от требований выполнить домашнюю рабо" его возражения и протесты в будущем.
194 ◊ Глава 6
дению, но такая практика может быть также реакци ляли значительные проблемы в поведении, независи
ей на трудное, оппозиционное и агрессивное пове мо от качества полученного воспитания. Взаимосвязь
дение, проявляемое детьми с проблемами в поведении между воспитанием и проблемами в поведении мо
(Lytton, 1990). жет зависеть и от количества замечаний — и слиш
В интересном исследовании реципрокного воз ком суровая дисциплина и слишком мягкая может
действия матерей мальчиков с расстройством пове иметь противоположный эффект. Взаимоотношение
дения и мальчиков из контрольной группы попро между дисциплиной родителей и антисоциальным
сили пообщаться с их собственными сыновьями, соот поведением детей может варьировать в зависимости
ветственно, — с мальчиком с расстройством поведения, от культуры семьи, эмоционального климата, в кото
и с мальчиком из контрольной группы (Anderson, ром применяется наказание или замечание, и в более
Lytton & Romney, 1986). Для поддержания воздей широком контексте взаимоотношений в зависимос
ствия родитель—ребенок, всех матерей попросили ти от гендера родителя и ребенка (воспитание оказы
вести себя более требовательно и негативно при вза вается наиболее эффективным в паре одного и того
имодействии с ребенком, страдающим от расстрой же гендера; DeaterDeckard & Dodge, 1997).
ства поведения. Тем не менее матери мальчиков с Теории присоединения. Теории присоединения
расстройством поведения реагировали на своих сы (attachment theories) указывают, что качество при
новей наиболее негативно, так что из их поведения вязанности ребенка к родителям будет в конечном
можно было сделать вывод о том, что негативное итоге определять его или ее идентификацию с роди
взаимодействие с их ребенком также играет важную тельскими ценностями, представлениями и стандар
роль в его проблемах. В контексте постоянного раз тами. Устойчивые связи с родителями способствуют
вития и взаимодействия взаимное влияние — наи ощущению близости, общих ценностей и идентифи
более точный способ описать взаимодействие меж кации с социальным миром. Теория присоединения
ду влиянием семьи и асоциальным поведением. Мы предполагает, что большинство детей воздержива
должны также учесть возможность того, что некото ются от антисоциального поведения, поскольку они
рые аспекты окружения в семье можно связать с ан делают ставку на конформность.
тисоциальным поведением в детстве как результа Считается, что дети с проблемами в поведении
том общей генетической предрасположенности, ко проявляют слабую идентификацию с родителями и
торая ведет к определенным паттернам поведения социальными стандартами. Даже когда такие дети
(Frick & Jackson, 1993). уступают требованиям родителей, они так поступа
ют изза кажущейся угрозы их свободе или физичес
Теория принуждения. Tеория принуждения кой безопасности (Shaw & Bell, 1993). Когда таких
(coercion theory) Джеральда Паттерсона утверждает, угроз непосредственно перед ними нет, например,
что взаимодействие между родителями и детьми со когда дети остаются без присмотра, то они чаще ве
здает почву для развития антисоциального поведения дут себя антисоциально. Слабые связи с родителя
(Patterson, 1982; Patterson et al., 1992). Этот процесс ми могут побудить ребенка к дружбе со сверстника
возникает в последовательности четырех ступеней михулиганами, что, в свою очередь, провоцирует
избежания и обусловливания, когда ребенок узнает, паттерны правонарушений и злоупотребления алко
как использовать все более интенсивные формы вред голем и наркотиками (Elliott, Huizinga & Ageton,
ного поведения, чтобы избежать и уклониться от не 1985; Elliott et al., 1989).
желательных родительских требований. Принуждаю Исследования в целом подтверждают взаимо
щее взаимодействие родителя и ребенка описанное во связь между неустойчивой связью с родителями в
врезке 6.3 начинается, когда мать видит, как ее сын детстве и антисоциальным поведением у детей в дет
Поль, не успевающий в школе, смотрит телевизор, стве и отрочестве (M. T. Greenberg, DeKlyen, Speltz
вместо того чтобы делать свою домашнюю работу. & Endriga, 1997; Rosenstein & Horowitz, 1996; Speltz,
Эти принуждающие паттерны взаимодействия роди Deklyen & Endriga, 1991; Speltz, Greenberg & DeKlyen,
телей и детей состоят из уже хорошо отработанных 1999). Тем не менее еще неясно, может ли качество
действий и реакций, как правило, не осознающихся привязанности в этот период предсказать настоя
членами семьи. Этот процесс называется ловушкой щую или будущую вариацию в остроте проблем по
подкрепления (reinforcement trap), потому что со вре ведения (Speltz, Deklyen & Greenberg, 1999). Веро
менем принуждающие члены семьи оказываются в ятно, что на взаимосвязь между присоединением и
ловушке последствий собственного поведения. На антисоциальным поведением влияют многочислен
пример, матери асоциальных детей в 8 раз реже да ные факторы, в том числе гендер ребенка, его тем
вали принудительные команды, чем матери детей без перамент и компетентность родителей.
проблем (Patterson et al., 1992).
Взаимосвязь между качеством воспитания и про
блемами в поведении, повидимому, ослабляется, ког Другие семейные проблемы
да ребенок обладает грубым и неотзывчивым харак Джейк и Регги: Все против них
тером. Неэффективное воспитание, как обнаружи
лось в одном из исследований, связано с проблемами Мать!одиночка с двумя мальчиками (в возра!
поведения только у детей без таких ярко выраженных сте 2!х и 4!х лет) обратилась в клинику, так как ее
черт (Wootton, Frick, Shelton & Silversthorn, 1997). старший сын совершал жестокие и неконтроли!
Дети с безразличнонеэмоциональным стилем прояв руемые агрессивные поступки, в том числе он
бил, пинал и кусал своего младшего брата. Ма! ступлением расстройств поведения (а не с расстрой
тери поставили диагноз клинической депрессии ством поведения, которое начинается в отрочестве).
и, в период обращения в клинику, — риск совер! Среди семейных стрессоров бедность наиболее ярко
шения самоубийства. Ее приятель — отец этих предсказывает расстройство поведения и высокий уро
двух детей. Он живет неподалеку и требует, что! вень преступлений (Pagani, Boulerice, Vitaro &
бы она приходила к нему, так чтобы он мог встре! Tremblay, 1999; Sampson & Lauritsen, 1994). Но что со
чаться с детьми. Во время этих визитов, он вов! ставляет «активный ингредиент» в связи между бед
лекал ее в то, что она называла «вынужденным ностью и антисоциальным поведением? В этом отно
сексом» (то есть насилие), и требовал, чтобы шении оказываются важны нестабильность, перемена
места жительства и нарушение в воспитании, связан
дети оставались с ними и наблюдали. В принци!
ные с бедностью (Dodge, Pettit & Bates, 1994 b; Elder,
пе, мать могла бы отказаться от визитов. Однако Robertson & Ardelt, 1994). Гипотеза усилителя
приятель угрожал, что если она не подчинится, то (amplifier hypothesis) утверждает, что стресс может
он перестанет оплачивать содержание детей, усиливать тенденцию к неприспособленности у роди
заберет их, покончит с собой или придет к ней в телей и таким образом нарушать общий процесс се
дом и убьет ее и двух детей. Эти угрозы насилия мейной жизни и ухудшать способность родителей под
были восприняты всерьез, так как ее приятель держивать своих детей (Elder, Caspi & Van Nguyen,
уже раньше арестовывался за нападение и угро! 1986; Conger, Ge, Elder, Lorenz & Simons, 1994).
зу о применении оружия (аdapted from Kazdin,
1995, стp. 17).
Преступность и психопатология родителей. Аг
рессивные и антисоциальные тенденции наблюда
Семейная нестабильность и стресс. Семьи с ются в некоторых семьях в течение ряда поколе
детьми с проблемами поведения зачастую характе ний (Eron & Huesmann, 1990; Frick & Jackson, 1993).
ризуются нестабильной семейной структурой с час В действительности агрессия детей взаимосвязана с
тыми изменениями в семье, в том числе сменой ро агрессией их родителей в том же возрасте (Huesmann,
дителей, переменой места жительства и распадом Eron, Lefkowitz & Walder, 1984). Родители антисо
семьи (Dishion, French & Patterson., 1995). Неста циальных детей чаще арестовываются, совершают
бильность в семье связана с возрастающим риском правонарушения на дорогах и злоупотребляют нар
антисоциального поведения, плохой учебой, трево котиками и алкоголем (Patterson, 1996). Антисоци
гой и депрессией, связью с оппозиционными свер альные личности, как правило, оказываются плохи
стниками и арестом (Capaldi & Patterson, 1991; ми родителями, особенно во время дисциплинарных
Henry et al., 1996; Kasen, Cohen, Brook & Hartmark, столкновений, когда они проявляют раздражитель
1996). В большинстве случаев влияние разрыва в ный и взрывной стиль взаимодействия. Некоторые
семье на антисоциальное поведение детей соотно типы родительской психопатологии, такие как анти
сится с сопутствующим разрыву конфликтом (Emery, социальное личностное расстройство, сильно связа
1999). В некоторых случаях антисоциальное поведе ны с расстройством поведения у детей (Faraone,
ние ребенка может влиять на нестабильность в се Biederman, Keenan & Tsuang, 1991). Эта взаимосвязь
мье и увеличить вероятность развода (Block, Block особенно ярко прослеживается у отцов (Frick et al.,
& Gierde, 1986). 1992), так же как и зависимость между преступным
Высокий уровень стресса в семье связан с негатив поведением родителей и злоупотреблением нарко
ным поведением ребенка дома, и семейный стресс мо тиками и алкоголем и асоциальными паттернами
жет быть как причиной, так и результатом антисоци детей (Lahey, Piacentini et al., 1988). Как обнаружи
ального поведения детей. Безработица, низкий соци ли исследователи, устойчивая связь между роди
альноэкономический уровень и многочисленные тельским асоциальным личностным расстройством
перемены в семье связаны, в частности, с ранним на и детскими асоциальными паттернами возникает
независимо от того, сколько времени отец находит
ся дома или насколько тесен контакт между отцом
и ребенком (Tapscott, Frick, Wootton & Kruh, 1996).
Что касается матерей, то когда они обладают каче
ствами наигранной личности (отличаются повышен
ной эмоциональностью и стремятся обратить на себя
внимание) или страдают от депрессии, то это при
водит к антисоциальности детей, хотя данные этих
исследований не столь последовательны, как данные
об отцах (Patterson, 1996).
Антисоциальные семейные ценности могут не
посредственно поощрять антисоциальное поведение
у детей. Вот пример матери, к которой школьные
учителя обратились с просьбой отвести ее сына в
клинику, потому что он часто дерется и его отстра
няют от занятий, а она объяснила, почему пропус
«Такой же, как дедушка, как отец и как сын». тила первый прием несколько месяцев назад:
196 ◊ Глава 6
Семья Джонсонов: Никогда ни в кого роль над ребенком. В свою очередь все эти факторы
не стреляй на людях влияют на раннюю преступность в детстве, аресты и
хронические нарушения закона в отрочестве и юнос
Мать принесла извинения за то, что не пришла ти (Capaldi & Patterson, 1994; Patterson, Forgatch,
на предыдущий прием, она указала, что не могла Yoerger & Stoolmiller in press; Shaw & Vondra, 1994).
прийти раньше, потому что «нарушила семейное Порочный круг, состоящий из нарушения адаптации
правило». Мать сообщила, что она и ее муж и ряд и дополнительного стресса, создает новый дополни
их родственников имели привычку часто стрелять тельный стресс и для родителя, и для ребенка. Анти
друг в друга (из пистолета). Однако у них было в социальная личность более ранима и чаще рискует
семье такое правило: «Никогда ни в кого не стре! оказаться в числе разведенных, безработных и неиму
ляй на людях». Мать сказала, что она нарушила щих (Patterson, 1996). Например неблагоприятное
правило; соседи видели, как она стреляла в свое! социальное окружение, экономические трудности,
го мужа, и она провела 3 месяца в тюрьме. Теперь, так же как и социальные изменения, связанные с раз
когда она вышла из тюрьмы, сказала она, она гото! водом, ранней сексуальной активностью и статусом
ва заняться лечением своего сына (Kazdin, 1995). работающей матери, могут привести к тому, что их
детиподростки так и не выходят замуж или получа
ют статус разведенной матери, зачастую воспитыва
Социальные факторы ющей ребенка в антисоциальном духе. Точно так же
Причины антисоциального поведения на уровне матери с антисоциальными наклонностями, хуже
отдельного человека и семьи лишь отчасти объясня воспитывающие детей, могут переезжать в города
ют поведение человека и проблемы. На непосред побольше, изолируя себя от семьи и соседей, так что
ственную ситуацию человека, определяющую его в результате живут в атмосфере недоверия и ограни
проблемы, влияет более обширный социальный и ченных социальных контактов. Когда эти женщины
культурный контекст (Sampson, 1992). Несомненно, снова беременеют, то у них может быть меньше воз
что бедность, обилие иммигрантов, жизнь рядом с можностей воспользоваться медицинскими услуга
соседямипреступниками, распад семьи и перемена ми. Плохое питание и наркотики могут привести к
местожительства определяют преступность детей и тому, что роды будут преждевременными и родится
подростков (Caspi & Moffitt, 1995; Sampson, Raudenbush ребенок с отклонениями, а это, в свою очередь, может
& Earls, 1997). Тем не менее исследования пока не осложнить им воспитание. Такое сочетание трудного
определили конкретного механизма, посредством ко ребенка и неумелой матери усиливает вероятность
торого эти влияния ведут к правонарушениям и ху антисоциального поведения и последующих арестов
лиганству среди детей и подростков. Современные (Patterson, 1996). И так, поколение за поколением
теории социального расстройства предполагают, что снова возникают проблемы в поведении.
структура общества влияет на приспособленность
ребенка, так как она воздействует на процессы в се Влияние соседей и школы. Антисоциальное по
мье (Sampson, 1992; Sampson & Laub, 1994). ведение подростков в окружении преступных сосе
Неблагоприятные факторы среды, например низ дей и друзей дает толчок к формированию преступ
кий социальноэкономический уровень включают ной субкультуры, поддерживающей торговлю нар
плохие методы воспитания, в частности, принужде котиками, проституцию, частые переезды, низкий
ние и непоследовательное наказание и плохой конт уровень поддержки соседей или религиозных групп
(Caspi & Moffitt, 1995; Leventhal & BrooksGunn, York Times, April 14, 1946). Но попрежнему продол
2000). Кроме того, антисоциальные люди, как пра жаются горячие споры о том, как массмедиа влия
вило, выбирают соседство с такими же людьми, как ет на агрессию у подростков. Некоторые исследова
они сами. Гипотеза социальной селекции (social тели утверждают, что насилие на телевидении при
selection hypothesis) утверждает, что люди, переез водит к дурному обращению с детьми, и что мы
жающие в другое место, отличаются от тех, кого они можем значительно уменьшить количество убийств,
покидают, и наоборот — остающиеся не похожи на если выключим свои телевизоры (Huesmann, Eron,
тех, кто уехал. Такая последовательность ведет к ста Berkowitz & Chaffee, 1992). Другие утверждают, что
бильности антисоциальных паттернов и поведения. нет доказательств причинной взаимосвязи между
Низкий социальноэкономический уровень, распад насилием на телевидении и агрессивным поведени
семьи, концентрация этнических групп и иммигран ем (Freedman, 1984, 1992).
тов и нестабильность места жительства могут при Когда ребенок в США достигает шестого класса,
вести к организации общества, сводящей к миниму он или она видит по телевидению 8000 убийств и
му продуктивные социальные отношения и снижа свыше 100 000 других актов насилия (Lelan, 1995).
ющей эффективность социальных норм (Caspi & Психологов и общественность тревожит, что такая
Moffiti, 1995; Sampson et al., 1997). Влияние на пре постоянная диета из насилия вынуждает детей счи
ступления структурных характеристик общества, тать его нормальным явлением, дети становятся не
таких как низкий социальноэкономический уро чувствительными к страданиям реальных людей
вень, как правило, обусловлены социальной дезор или их возбуждают образы, которые они видят, и
ганизацией соседей, характеризующейся неспособ они сами подражают этим актам насилия. Напри
ностью наблюдать за группами тинейджеров и кон мер, пятилетний мальчик, просмотрев свой люби
тролировать их, незначительными дружескими мый мультфильм, где герои совершают поджоги,
связями и знакомствами и редким участием тиней поджег собственный дом. Его младшая сестра погиб
джеров в формальных и добровольных организаци
ла при пожаре. Дети в возрасте между 6 и 10 года
ях в районе (Sampson & Groves, 1989).
ми, склонные к агрессии, особенно мальчики, наи
Когда ребенок живет рядом с преступными сосе более подвержены влиянию жестоких посланий в
дями и посещает плохую школу, он начинает вести массмедиа. (Eron, Huesmann, Lefkowitz & Walder,
себя антисоциально и преступно, тогда как позитив 1996).
ный школьный опыт может защищать его развитие
и препятствовать проявлению такого рода поведе Корреляция между насилием на телевидении и
ния (Rutter, 1989). Хорошее школьное окружение агрессией не подлежит сомнению — но действитель
характеризуется четкими требованиями к выполне но ли насилие на телевидении является причиной
нию домашнего задания, высокими ожиданиями агрессии? Ответ на этот вопрос ускользает от нас,
школьных успехов, четкой и последовательной по несмотря на десятилетия исследований и давление
литикой в отношении наказаний и дисциплины. правительства и общества, вынудившее производи
Стимулы к приличному поведению в школе и успе телей телевизоров устанавливать на новых моделях
ху могут отчасти компенсировать плохое семейное ограничитель насилия и требовать того, чтобы теле
положение. Систематические вмешательства, разви компании осуществляли рейтинг телепередач
вающие эти качества у школьников, привели к по (Zoglin, 1996).У некоторых детей вид насилия на
всеместному уменьшению проблем в поведении сре экране может подкреплять уже существующие анти
ди детей (Gottfredson, Gottfredson & Hybel, 1993). социальные тенденции. В одной из серий исследо
ваний, охватывающей приблизительно десять лет,
оказалось, что дети с проблемами поведения смот
Средства массовой информации рели относительно большое количество материала,
1. Я считаю, что такого рода замещающее связанного с насилием, предпочитали агрессивных
приключение, побег, возбуждение, даже кровь и персонажей и считали, что выдуманное содержание
фильмов — правда (Gadow & Spawfkin, 1993).
брань необходимы и важны для большинства
детей, как выход для их собственных эмоций, в Тем не менее агрессивность этих детей и их пове
особенности их чувства агрессии. дение не зависели от того, какой материал они смот
рели — агрессивного или неагрессивного содержа
Джозетт Франк, консультант по масс!медиа ния (Gadow & Sprafkin, 1993). Маловероятно, что
влияние массмедиа само по себе объясняет антисо
Программы, интересно описывающие анти! циальное поведение у подростков (Rutter & Smith,
социальное поведение, преступления, убийство, 1995). Как и другие факторы риска, уже обсуждав
влияют на антисоциальные установки детей и шиеся нами, массмедиа, вполне вероятно, оказыва
ет влияние на взаимодействие с другим человеком,
ведут к агрессии.
семьей, общественностью, а культурные факторы
Судья Якоб Панкен, связаны с возникновением проблем в поведении.
Нью!йоркский городской детский суд
Культурные факторы
Эти противоречивые мнения о влиянии радио на В разных культурах агрессивное поведение про
детей были высказаны более 50 лет назад (The New является поразному. В определенных культурах аг
198 ◊ Глава 6
рессивная социализация детей обусловливает высо

кую вероятность агрессивных актов, таких как убий Уровень антисоциального поведения широко ва
ство или нападение. Как иллюстрируют следующие рьирует в разных культурах и не обязательно соот
примеры противоречивых практик социализации, носится с достижениями технологий, материально
агрессия может стать следствием внимания культу го благосостояния или плотности населения. Например
ры к воспитанию «воинов»: страны третьего мира, в которых ценится взаимозави
симость, характеризуются высоким уровнем просоци
Капауку из Западной Новой Гвинеи ального поведения, и некоторые места с высокой
плотностью населения, такие как Сингапур, имеют
В возрасте около 7 лет мальчик Капауку ока! очень низкий уровень насилия. Американцы счита
зывается под контролем отца, постепенно он ются наиболее жестокой и склонной к насилию на
начинает есть и спать только с мужчинами и вда! цией из всех индустриальных стран.
ли от своей матери... Его подготовка (к тому, что!
бы стать смелым воином) начинается, когда его
отец играет с сыном и понарошку дерется с ним «Мы живем в культуре, снисходительно относя!
палками. Постепенно эти сражения приобрета! щейся к насилию. Мы прославляем героев, кото!
ют более серьезный характер и могут быть даже рые убивают и калечат. Мы не страдаем от расово!
смертельными, когда отец и сын запускают друг го насилия — это культурное насилие. Ужас людей,
в друга настоящие боевые стрелы. Группы маль! которым намеренно причиняют вред или убивают
чиков стреляют в мишень, кроме того они бьют из!за их принадлежности к какой!то группе, окру!
друг друга палками по голове. (C. R. Ember & M. жает нас каждый день. Убийства в семье, насилие
Ember, 1994, стp. 639–640). в школах, нападение на геев или людей, исповеду!
ющих определенную религию, или принадлежащих
к определенной этнической группе, появляется в
Уровень убийств среди Капауку с 1953 по 1954 новостях каждый день» (преподобный Джесси
год оценивался в 200 человек на 100 000, это в 20 раз Джексон, 2000).
превышает современный уровень убийств в США.
В США с антисоциальным поведением связан
Лепча с Гималаев статус меньшинства. Так среди молодежи наблюда
Взрослые лепча очень ясно дают своим детям ется высокий уровень антисоциального поведения
среди афроамериканцев, испаноамериканцев и ко
понять, чего они от них ждут. «Хорошие дети по!
ренных американцев (Elliott et al., 1985). Исследо
могают с работой, говорят правду, прислушива! вания, включающие в своих выборках незначитель
ются к поучениям старших, помогают пожилым и ное число афроамериканских детей, говорят о бо
ведут себя спокойно. Плохие дети ссорятся и лее высоком уровне проблем экстернализации для
обижают других, обманывают, в гневе вытаскива! этой группы (Costello, 1989; Velez, Johnson & Cohen,
ют ножи, когда их ругают, и не делают своей ра! 1989). Тем не менее другие исследования с намного
боты». (C. R. Ember & M. Ember, 1994, стp. 641). более обширными национальными выборками,
включавшими белых неиспанского происхождения,
Интервью с представителями народности лепча детей афроамериканцев и детей испанского проис
показало, что единственное убийство в их культуре хождения, свидетельствовали об отсутствии или не
произошло около 200 лет назад (C. R. Ember & значительных отличиях в антисоциальном поведе
Ember, 1994). нии, связанном с расой или этнической принадлеж
Таблица 6.5
Причины антисоциального поведения, возникающего в детстве
ПРИЧИНЫ
Биологическое/конституциональное Влияние на развитие Семейное влияние/влияние

окружающей среды
Мужчины Разрыв привязанности Разлад в семье

Генетический фактор риска СоциальноIкогнитивный дефицит и искажения Разлад взаимодействия между
Нейропсихологический дефицит на ранних стадиях развития родителями и детьми
Пониженный вербальный коэффициент (тип реактивной агрессии) Оскорбление детей
умственного развития и вербальный дефицит СоциальноIкогнитивные паттерны на поздних Низкий социальноIэкономический
Пониженное возбуждение и реактивность стадиях (подтип проактивной агрессии) статус
Дефицит внимания /гиперактивность Плохие соседи
ностью в проявлении антисоциального поведения, ТЕРАПИЯ

когда контролировались гендерные данные, возраст
и статус (Achenbach & Edelbrock, 1981; Achenbach et
al., 1991; Lahey et al., 1995). Так что, хотя говорилось, Скотт: Можно ли его спасти?
что проблемы экстернализации чаще всего возника
ли среди детей со статусом меньшинства, эти дан Скотт, 10 лет, отправлен на лечение после по!
ные, вероятно, связаны с экономическими трудно жара в школьном дворе. В то время как терапевт
стями, ограниченными возможностями работы или считал Скотта подростком, которого «потенци!
проживанием в опасных городских районах. ально можно было спасти», его родители не же!
В табл. 6.5 подводится итог влияний на антисо лали направлять ребенка на лечение. В резуль!
циальное поведение у детей. Их можно применить тате Скотта поместили в интернат для «трудных
главным образом к детям с рано возникающими про мальчиков»... Через 3 недели обучения в школе
блемами поведения или проблемами поведения, со его исключили за поджог общежития... Скотту
храняющимися на протяжении жизни. Самый об выдвинули обвинения и послали в колонию для
щий фактор риска, относящийся к проблемам пове мальчиков!хулиганов. Там он оставался 3 меся!
дения в отрочестве, — это связь с антисоциальными ца, прежде чем он и еще два мальчика постарше
сверстниками. совершили побег. Спустя несколько дней их пой!
мали, когда они напали на бездомного мужчину,
украли деньги (4 доллара 85 центов) и избили
его. После этого преступления Скотта послали в
исправительное учреждение до достижения 18
ИТОГИ РАЗДЕЛА лет. Его терапевт больше о нем ничего не слы!
шал (аdapted from R. K. Morgan, 1999).
• Проблемы поведения у детей лучше всего
объясняются многочисленными причинами или На протяжении жизни подростка с серьезными
риском и факторами защиты, действующими в те проблемами поведения обычно опробуются многие
чение определенного времени в форме трансак формы терапии (McMahon & Wells, 1998). Лечение
ций. может начаться в дошкольные годы или, что более
• Исследования приемных детей и близнецов типично, как в случае со Скоттом, в тот момент, ког
позволяют сделать вывод о важном значении гене да серьезные проявления антисоциального поведе
тического влияния на антисоциальное поведение у ния ведут к отправке ребенка на курс лечения. По
взрослых и подростков, хотя эти результаты у детей стоянные конфликты с образовательной системой,
менее очевидны. общественными службами охраны здоровья и юри
дической системой приводят к тому, что ребенка на
• Антисоциальные паттерны поведения могут
правляют в различные лечебные учреждения (Tolan
быть результатом сверхактивной системы актива
& Guerra, 1994). В наиболее перспективных курсах
ции поведения и недостаточно активной системы
торможения поведения. Низкий уровень коркового терапии используется сочетание методов, примени
возбуждения автономной реактивности, как кажет мых как отдельному человеку, так и к семье, школе
ся, играет важную роль в раннем возникновении и общественной ситуации. Кроме того, в курсе тера
расстройств поведения. пии часто требуется, чтобы можно было выявить и
решить соответствующие проблемы в семье, такие,
• Многие семейные факторы считаются вероят например, как депрессию матери, разлад в семье или
ными причинами антисоциального поведения детей, жестокое обращение с ребенком.
в том числе супружеский конфликт, изоляция в се
мье, насилие дома, плохая дисциплина, недостаток Большинство людей понимает, что жестокое об
наблюдения родителей и неустойчивые привязанно ращение, дисфункция в семье, исключение из шко
сти. лы, связь со сверстниками, употребляющими нар
котики, проживание в районе с высоким уровнем
• Семейная нестабильность и стресс, преступ преступности и минимальное наблюдение родите
ления родителей и антисоциальная личность и ан лей вносят свой вклад в возникновение серьезных
тисоциальные семейные ценности являются факто проблем в поведении (Henggeler, 1996). Тем не ме
рами риска для проблем поведения. нее, несмотря на это понимание, типичные и зачас
• Структурные характеристики общества пре тую назначаемые судом курсы терапии, такие как
доставляют фон для возникновения проблем пове психотерапия, групповая терапия, воспитание, нака
дения, когда создают условия в обществе, мешаю зание, программы по выживанию или учебные лаге
щие усвоению социальных норм и развитию продук ря, не адресованы этим детерминантам и поэтому
тивных социальных взаимоотношений. такие методы оказываются наименее эффективны
• Школа, соседи и влияние массмедиа — это ми (Henggeler, Schoenwald & Pickrel, 1995; Lipsey,
потенциальные факторы риска для возникновения 1995). Несмотря на недостаток эффективности в
антисоциального поведения, также как и культур лечении ярко выраженного антисоциального пове
ные факторы, такие как статус группы меньшинств дения, индивидуальная терапия, основанная на ра
и этническая принадлежность. боте в кабинете врача, и семейная терапия часто на
200 ◊ Глава 6
значаются детям, потому что они относительно не концу третьего класса, то оно лучше всего лечится
дороги (Tate, Repucci & Mulvey, 1995). как хроническое состояние, напоминающее диабет,
Групповое лечение, при котором антисоциальные от него нельзя избавиться, но можно справиться или
подростки собираются вместе, может еще больше подавить в процессе продолжительных вмеша
обострить проблемы в поведении, так как связь с тельств и поддерживающих мер (Kazdin, 1995). Та
одинаково настроенными людьми стимулирует ан кое затруднительное положение, характеризующее
тисоциальную активность (Dishion, McCord & ся большими усилиями и затратами на терапию и
Poulin, 1999). сравнительно незначительным результатом в случае
с детьми постарше, привело к переоценке приорите
Как мы видели на примере Скотта, ограничитель тов, и психологи стали больше значения придавать
ные методы, такие как помещение в психиатричес раннему вмешательству и предупреждению антисо
кую больницу и в тюрьму, также дают мало эффек циальности в поведении (Barkley et al., 2000; Shelton
тивности и имеют дополнительный недостаток в et al., 2000). Исчерпывающий двусторонний подход
том, что это лечение крайне дорого (Henggeler & к лечению проблем в поведении включает:
Santos, 1997). К сожалению, однако, около 70% де
нег, затрачиваемых на психическое здоровье подро • постоянные вмешательства, которые помога
стков и детей в США, попрежнему расходуются на ют подросткам помоложе и их семьям справиться с
помещение их в исправительные учреждения, кото многими связанными социальными, эмоциональны
рые могут принести больше вреда, чем пользы (Son ми и академическими проблемами;
dheimer, Schoenwald & Rowland, 1994). Заключение • раннее вмешательство для маленьких детей,
в тюрьму может даже не служить функции защиты у которых только начали возникать проблемы в по
общества, так как зачастую подростки, попадая в ведении (Frick, 2000).
тюрьмы и колонии и впоследствии выходя на сво Чтобы проиллюстрировать многочисленные виды
боду, совершают больше преступлений, чем те, кто терапии проблем в поведении (McMahon & Wells,
остается дома и проходит курс терапии (Henggeler, 1998), мы укажем на три метода лечения, успех кото
1996). рых уже в некоторой степени доказан (Brestan &
Так как известно, что проблемы поведения у де Eyberg, 1998): тренинг родительской компетентнос
тей со временем развиваются и становятся разнооб ти, когнитивный тренинг навыков разрешения про
разнее, то терапия должна четко реагировать на то, блем и многосистемная терапия. (табл. 6.6). Мы так
в каком направлении развивается ребенок. Методы же обсудим психофармакологическую терапию и
и цели терапии отличаются для дошкольников, новые перспективные превентивные вмешательства
школьников и подростков и в зависимости от типа для маленьких детей. Почти во всех формах терапии
и остроты проблем поведения ребенка. В целом, чем психологи предоставляют корректирующий меж
дальше ребенок развивается в направлении антисо личностный опыт с родителями, братьями и сестра
циального поведения, тем больше его потребность в ми и сверстниками, отражение того факта, что боль
интенсивных вмешательствах и, к сожалению, тем шинство антисоциальных фактов, в том числе наси
хуже прогноз для таких детей, как Скотт. На деле, лие, возникает между ребенком и членами семьи
если антисоциальное поведение не изменяется к или сверстниками.
Таблица 6.6
Терапия детей с проблемами поведения
Терапия Общее представление
Тренинг родительской Учит родителей изменять поведение их ребенка в доме, используя возможности техники управления.
компетентности Главное внимание уделяется усовершенствованию взаимодействий родителей и ребенка и тренировке
других родительских навыков (например: коммуникации родителей и детей, мониторинг
и наблюдательность).
Когнитивный тренинг навыков Определяет когнитивные недостатки ребенка и искажения в социальных ситуациях. Ребенок учится
разрешения проблем оценивать ситуацию, изменять ее или ее атрибуции о мотивациях других детей, быть более
чувствительным к тому, что чувствуют другие дети, и создавать альтернативные
и более подходящие решения.
Многосистемная терапия Интенсивный метод, опирающийся на другие техники, такие как тренинг родительского управления,
тренинг когнитивных навыков разрешения проблем и супружеская терапия, специальные интервенции,
такие как специальное образование и отправка на участие в программах по лечению
от наркомании или в суд.
Таблица 6.7
Общие характеристики тренинга
родительской компетентности
• Терапевт осуществляет минимальное вмешательство в жизнь ребенка или не вмешивается вообще.
• Отец или мать учится использовать конкретные процедуры для изменения взаимодействия между родителями и детьми, развиваI
ет просоциальное детское поведение и ослабляет неповиновение у ребенка.
• Терапевты используют разнообразные методы обучения дома или в клинике, в том числе интерактивную дискуссию, прямое
наставление, моделирование, заключение контрактов о поведении, воспроизведение поведения, формирование поведения,
обратную связь, ролевую игру и структурные домашние задания.
• Родители учатся поIновому наблюдать за поведением своих детей и идентифицировать его.
• Сессии включают усвоение принципов социального научения, в том числе эффективное использование команд; способы установI
ления четких правил; использование дифференцированного внимания; использование похвалы, вознаграждений или подарков за
желаемое поведение; использование мягкого наказания, например, такого как таймIаут в качестве подкрепления или потеря
привилегий; переговоры; ограничение непредвиденных ситуаций.
• Терапевтические сеансы предоставляют родителям возможность увидеть, как применяются новые техники, попрактиковаться в них
и заново пересмотреть развитие отношений в семье.
• Домашние задания и другие тактики используются для того, чтобы способствовать генерализации навыков, усвоенных в процессе
терапии дома.
• Прогресс в терапии тщательно фиксируется, и по мере надобности в ней осуществляются изменения.
Тренинг родительской Wells, 1989). Были разработаны многие замечатель

ные руководства для лечения и обучающие матери
компетентности* алы, облегчающие его широкое распространение
Тренинг родительской компетентности (Parent (например, Barkley, 1997e; McMahon & Forehand, in
management training), описанный нами в главе 5, press). Кроме того, тренинг родительской компетен
направлен на то, чтобы обучить родителей застав тности получил более широкое признание и оценку,
лять ребенка изменять свое поведение дома (Eyberg, чем другие методы лечения проблем в поведении.
1988; Forehand & McMahon, 1981). Основная пред Эти оценки постоянно показывают, что тренинг ро
посылка тренинга родительской компетентности дительской компетентности обладает кратковремен
состоит в том, что плохое взаимодействие родителей ной эффективностью на влияние на поведение детей
и ребенка может вести к поддержанию антисоциаль и родителей, при этом, в среднем, ребенок, чьи ро
ных паттернов поведения ребенка, и в предположе дители участвуют в ТРК, оказывается более приспо
нии, что стоит изменить способ взаимодействия ро собленным после курса терапии, чем 80% детей, чьи
дителей с ребенком, как его поведение улучшится родители не принимали в нем участия (Serketich &
(Dishion, Patterson & Kavanagh, 1992; McMahon & Dumas, 1996). Помимо изменений, наблюдающихся
Wells, 1989, 1998). Хотя меры принуждения в семье у ребенка, тренинг родительской компетентности
рассматриваются как совместный результат поведе помогает разрешить проблемы в поведении братьев
ния и родителей и ребенка, легче всего и наиболее и сестер и снизить стресс и депрессию у родителей.
желательно для начала изменить поведение родите Тренинг родительской компетентности оказался
лей, и тогда эти взаимодействия изменятся. Цель наиболее эффективным для родителей детей млад
тренинга родительской компетентности — обучить ше 12 лет и менее эффективен для родителей под
родителей новым навыкам. Хотя существует много ростков (Dishion & Patterson, 1992). Хотя тренинг
вариаций в тренинге родительской компетентности, родительской компетентности достигает краткос
например индивидуальный или групповой тренинг, рочного эффекта, его долгосрочная эффективность
тренинг в клинике или дома, применение «живых» менее очевидна (Kazdin, 1995, 1997; McMahon &
материалов или записей на видеопленке, все мето Wells, 1998). Кроме того, тренинг родительской ком
ды тренинга родительского менеджмента обладают петентности предъявляет многочисленные требова
несколькими общими чертами (Kazdin, 1995). Они ния к родителям, такие как совершение процедур
изображены в табл. 6.7. дома, посещение встреч и поддержание контактов с
Тренинг родительской компетентности обладает терапевтом по телефону. Для семей с немногочис
рядом преимуществ и ограничений. (McMahon & ленными ресурсами, находящимися в состоянии
стресса, эти требования могут быть слишком тяже
лыми, чтобы можно было продолжать лечение
* О программе тренинга родительской компетент (Ambruster & Kazdin, 1994; C. E. Cunningham et al.,
ности, разработанной в России, см. учебник по психо 2000).
терапии под ред. Б. Д. Карвасарского, 2е изд. — Прим. Тренинг родительской компетентности редко
науч. ред. применяется непосредственно. Родители могут не
202 ◊ Глава 6
Врезка 6.4
Ступени тренинга по разрешению проблем
Проблемная ситуация: Джейсон, один из одноклассников, взял твою игру. Ты хочешь ее вернуть. Что ты
сделаешь?
Ступень 1: Что я должен делать?
На этой ступени ребенка просят определить и идентифицировать проблему.
Я хочу получить у Джейсона мою игру.
Ступень 2: Мне надо исследовать все мои возможности.
На этой ступени ребенка просят найти альтернативное решение проблемы.
Я могу ударить его и забрать игру обратно, попросить его отдать игру или сказать моему учителю.
Ступень 3: Мне бы лучше сосредоточиться и сконцентрироваться.
Эта ступень обучает ребенка концентрироваться и оценивать решения, которые приходят ему в голову.
Если я побью его, то у меня будут проблемы. Если я попрошу его, он может быть вернет мне ее.
Ступень 4: Мне нужно сделать выбор.
На этой ступени ребенок выбирает решение, кажущееся ему наиболее эффективным.
Я попытаюсь попросить его, и если не получится, я расскажу обо всем учителю.
Ступень 5: Я правильно сделал или совершил ошибку.
На этой последней ступени ребенок оценивает решение: было ли это самое лучшее из имеющихся реше"
ний, правильно ли шел процесс разрешения проблем, или ребенок выбрал ошибочное и нежелатель"
ное решение (в этом случае пятиступенчатый процесс начинается снова).
Я сделал правильный выбор. У меня не будет проблем. Джейсон и я можем по"прежнему остаться друзь"
ями, если он вернет мне мою игру. Если нет, я сделаю все возможное, чтобы вернуть ее назад, прежде
чем обратиться за помощью к учителю. Я правильно поступил!
осознавать, что используют принуждение, так как 1996; Miller & Prinz, 1990; Prinz & Miller, 1996). На
считают, что у них возникают трудности изза того, конец, тренинг родительской компетентности не
что их ребенок — упрям, их брак — неудачен, работа учитывает этнические различия в США. Включение
мешает им проводить время вместе с детьми, или что разнообразных родительских практик (например
учителя в школе несправедливы. Фактически, роди наказания) в культурные представления и ценнос
тели детей с проблемами в поведении зачастую счи ти диктует, чтобы тренинг родительской компетен
тают, что они используют хорошую практику воспи тности более чутко реагировал на них (DeaterDeckard,
тания, но что их ребенок не реагирует. Если в лече Dodge, Bates &Pettit, 1996; Forehand & Kotchick,
нии такие представления родителей не учитываются, 1996).
маловероятно, что родители усвоят процедуру тре Тренинг родительской компетентности все боль
нинга или сами исправят свое поведение (Johnston, ше внимания уделяет обучению стратегиям общего
Таблица 6.8
Основные элементы тренинга когнитивных
навыков разрешения проблем
• Уделяется особое внимание мышлению ребенка, хотя поведение, являющееся результатом мышления, также считается важным;
детей обучают постепенно разрешать межличностные проблемы.
• Самоподтверждения используются, чтобы направить внимание на аспекты проблемы, ведущие к эффективному решению.
• В терапии используются структурные задания, в том числе игры, школьные задания или рассказы.
• Ребенок учится применять когнитивные навыки разрешения проблем, усваиваемые в подлинных жизненных ситуациях.
• Психотерапевт играет активную роль в лечении, дает примеры когнитивных процессов в вербальных утверждениях, применяет
последовательность утверждений для проблем, подсказывает детям, как применять навыки, предоставляет обратную связь и
оценивает правильное их применение.
• В психотерапии сочетаются моделирование, практика, ролевая игра, поведенческие контракты, подкрепление и слабое наказание,
такое как потеря очков или призов.
• В психотерапии уделяется особое внимание расширению решения проблем для повседневной жизни ребенка с помощью
домашних заданий. Помимо этого родителей обучают помогать ребенку использовать ступени принятия решений и выполнять
домашние задания.
разрешения проблем и навыкам игры, чтобы расши менты когнитивного тренинга разрешения проблем
рить взаимоотношение родителей и детей и знания приводятся в табл. 6.8.
родителей, поддержать брак и оказать социальную Когнитивный тренинг навыков разрешения про
поддержку. Эта программа терапии придает большое блем имел некоторый успех у детей и молодежи,
значение активному участию родителей, этническим направляемой на лечение в связи с проблемами в
и культурным факторам (Forehand & Kotchick, 1996: поведении, особенно у детей постарше, и этот метод
McMahon & Wells, 1998). оказал благотворное влияние на функционирование
родителей и семьи (Kazdin & Wassel, 2000). Иссле
Когнитивный тренинг навыков дование постоянно подтверждает взаимосвязь меж
разрешения проблем ду плохой приспособленностью и агрессивным по
ведением, на котором основывается тренинг навы
Когнитивный тренинг навыков разрешения про ков разрешения когнитивных проблем. Процедуры
блем уделяет внимание когнитивным недостаткам и этого тренинга подробно описываются в руковод
искажениям, проявляемым детьми и подростками с ствах по терапии (Finch, Nelson & Ott, 1993; Shure,
проблемами поведения в ситуациях межличностно 1992). Однако остается неясно, ответственны ли из
го общения, в особенности агрессивными детьми менения понятия о неприспособленности за улучше
(Kazdin, 1996с). Основная предпосылка когнитивно ния в поведении. В самом деле, изменение когнитив
го тренинга навыков разрешения проблем состоит в ных процессов необязательно приводит к изменениям
том, что антисоциальные и агрессивные реакции ре в поведении (Dodge, 1989). Наконец, хотя большин
бенка провоцируются его или ее восприятием и ство детей в результате улучшают свое поведение, у
оценкой окружающих событий и что изменения в некоторых из них попрежнему остается больше
ошибочном мышлении ребенка приведут к измене проблем, чем у их нормальных и не оппозиционных
ниям в открытом поведении. Как показано во врез сверстников (Kazdin, Siegel & Bass, 1992).
ке 6.4, детей обучают идентифицировать их мысли,
чувства и поведение в проблемных социальных си Многосистемная терапия
туациях при помощи серии из пяти шагов по разре
шению проблем. Многосистемная терапия (Multisystemic treatment)
Во время прохождения тренинга терапевт, игра основана на методе семейных систем, подчеркиваю
ющий активную роль в лечении, использует обуче щем взаимодействие социальных влияний и отража
ние, практику и обратную связь, чтобы помочь де ющем представление о том, что проблемы поведения
тям найти различные возможности справиться с со детей, как правило, отражают дисфункции в семей
циальными ситуациями, научившись оценивать ных отношениях (Henggeler & Borduin, 1990; Henggeler,
ситуацию, идентифицировать утверждения о себе и Schoenwald, Borduin, Rowland & Cunningham, 1998). С
свои реакции, изменить типы атрибуций, которые точки зрения многосистемной терапии, ребенок с
делаются о поведении других детей, стать более чут проблемами поведения функционирует во взаимо
кими к их чувствам, предвидеть реакцию других, связанных социальных системах, таких как семья,
находить альтернативные и более подходящие реше школа, соседи, суды и службы для молодежи. Основ
ния межличностных проблем и исследовать влияние ная предпосылка этой терапии заключается в том,
личного поведения на других и себя. Основные эле что антисоциальное поведение является результа
Таблица 6.9
Направляющие принципы
многосистемного лечения
Принцип 1: Цель оценки — понять «соответствие» между идентифицируемыми проблемами и их более широким контекстом.
Принцип 2: Вмешательства должны быть сфокусированы на настоящем, ориентироваться на действие и решать конкретные и четко
определенные проблемы.
Принцип 3: Вмешательства должны состоять из трансакций в поведении с разнообразными системами.
Принцип 4: Вмешательства должны соответствовать уровню развития ребенка и потребностям молодежи.
Принцип 5: Вмешательства должны требовать ежедневных и еженедельных усилий от членов семьи.
Принцип 6: Эффективность вмешательства оценивается постоянно, исходя из множества перспектив.
Принцип 7: Вмешательства должны приводить к генерализации эффектов лечения и их поддержанию во времени.
Принцип 8: Терапевтические контакты должны сосредоточиваться на позитивных чертах и вмешательства должны использовать
системные методы в качестве рычагов для изменений.
Принцип 9: Вмешательства должны быть предназначены для того, чтобы развивать ответственное поведение и снижать безответI
ственность в поступках.
204 ◊ Глава 6
том или поддерживается в процессе транзакций ние и дающий меньше побочных эффектов, чем ней
внутри этих систем или между ними (Henggeler, ролептики (Malone, Delaney, Leubbert, Cate &
1991). Таким образом, терапия проводится со всеми Campbell, 2000). Противосудорожный препарат кар
членами семьи, школьным персоналом, сверстника бамазепин также помогает ослабить агрессивное
ми, сотрудниками юношеской службы и другими поведение с минимальным влиянием на когнитив
людьми в жизни ребенка. Многосистемная терапия — ные функции. В дополнение к этим средствам лече
это интенсивный метод, опирающийся на другие ния агрессивных симптомов, стимулирующие лекар
техники, например: психотерапию родительской ства также могут помочь ослабить импульсивность у
компетентности, когнитивный тренинг навыков раз детей с проблемами поведения и сопутствующим рас
решения проблем и семейную терапию, и специали стройством дефицита внимания и гиперактивности
зированные вмешательства, такие как помещение в (Frick, 2000).
специальные образовательные учреждения и про Лекарства, использовавшиеся для лечения агрес
граммы терапии, направленной на борьбу со зло сивных симптомов, могут снять взрывные агрессив
употреблением наркотиками или службы закона. В ные и деструктивные прявления, но они реже сни
действительности многосистемная терапия направ мают скрытые симптомы, такие как воровство или
лена на корректировку многочисленных серьезных ложь. Используясь для ослабления агрессивного
признаков антисоциального поведения (Rowland et поведения самого по себе, лекарства может быть
al., 2000). Направляющие принципы многосистем вряд ли достаточно и его всегда надо использовать
ного лечения представлены в табл. 6.9. в сочетании с вмешательствами, которые обучают
Исследования результатов многосистемной тера детей соответствующему социальному поведению и
пии с крайне антисоциальными и жестокими подро самоконтролю (M. Campbell et al., 1999).
стками обнаружили, что этот метод лучше обычных
служб, индивидуального консультирования, обще Превентивные вмешательства
ственных служб и помещения в психиатрическую
больницу. Кроме того, обнаружилось, что с помо До последнего времени лечению детей постарше
щью этого метода уменьшается преступность и аг с проблемами поведения уделялось намного больше
рессия у сверстников и улучшаются взаимоотноше внимания, чем программам раннего вмешательства
ния в семье. Очень важно, что многосистемная те и предупреждения. К счастью, такое состояние дел
рапия снижает уровень криминального поведения изменилось и выросло понимание необходимости
на период до 5 лет после ее прохождения. Многоси интенсивных вмешательств дома и в школе, которые
стемный тренинг также эффективен по затратам, так могут конкурировать с историей негативного разви
как они оцениваются в одну пятую от сумм, необходи тия ребенка, плохой семьей и окружением общества
мых для более современных вмешательств (Henggeler, и дружбой с оппозиционно настроенными сверстни
1992, 1999; Henggeler et al., 1998, 1999). Поскольку ками (Henrich, Brown & Aber, 1999; Sanders, 1999;
исследования многосистемного тренинга не выделя Tolan, Guerra & Kendall, 1995). Можно выделить
ли в отдельную группу тех подростков, у которых следующие основные предпосылки превентивных
формировался устойчивый паттерн антисоциально вмешательств.
го поведения по сравнению с детьми, антисоциаль
ность которых ограничивалась отрочеством, трудно • Проблемы в поведении можно легче и эффек
выяснить, одинаково ли успешным оказывается тивнее вылечить у маленьких детей, чем у детей по
применение этих методик для обеих групп. Возмож старше.
но, что отчасти успех мультисистемного тренинга • Если с юного возраста противодействовать
помогает подросткам с антисоциальными наклонно факторам риска и усиливать факторы защиты, чело
стями ослабить связи с их оппозиционными обще век может ограничить или предотвратить эскалацию
ству сверстниками и, таким образом, они раньше агрессии, отвержения сверстников, дефицита само
отказываются от преступного поведения. оценки, расстройства поведения и провалов в учебе,
наблюдаемых у детей с рано возникающими пробле
Лекарственные препараты мами поведения.
• В течение длительного промежутка времени
Для лечения импульсивных и агрессивных про превентивные вмешательства существенно снизят
явлений у детей и взрослых с проблемами поведе затраты на образование, судебные процессы, здоро
ния используются разнообразные лекарственные вье и систему охраны здоровья, связанные с пробле
средства, в том числе нейролептики, литий, антису мами поведения (WebsterStratton, 1996).
дорожные препараты и стимулирующие средства
(M. Campbell, Cueva &Adams, 1999; Gadow, 1991).
Нейролептики — наиболее часто использующиеся Кэролайн ВебстерСтраттон разработала про
лекарства для лечения агрессивного поведения. Тем грамму интенсивного раннего вмешательства для
не менее следует тщательно продумывать их долго родителей 4–8летних детей с проблемами поведе
срочное использование изза побочных эффектов, ния или рискующими их приобрести (WebsterStrat
которые могут включать когнитивные дефициты, ton, 1995, 1996, 1998). В обучении применяются ин
сонливость, набор лишнего веса и расстройства же терактивные видеокурсы, что позволяет широко их
лудочнокишечного тракта. Литий — это стабилиза использовать с относительно низкими затратами.
тор настроения, ослабляющий агрессивное поведе Кроме обучения родителей навыкам управления
детьми, эта программа также адресована взаимосвя в сотрудничестве с родителями, учителями и психо
занным проблемам поведения человека, его семьи и логами. Преимущества программы состоят в том,
отношений в школе. Родителей также обучают стра что она направлена на недостатки и детерминанты,
тегиям личного самоконтроля для того, чтобы спра на которые указывалось в исследованиях, в ней ис
виться с гневом, депрессией и порицанием. Кроме пользуются процедуры терапии, обладающие неко
того, родители усваивают эффективные навыки торой эмпирической поддержкой.
коммуникации, стратегии, для того чтобы справить Первоначальные свидетельства о результатах в
ся с конфликтами дома и на работе, и способы уве конце первой ступени этой программы показывают,
личить социальную поддержку. что взаимоотношения проблемных детей со сверст
Приблизительно 65% детей, чьи родители уча никами несколько улучшаются, улучшается учеба
ствовали в таких ранних интервенциях, показали детей и в целом атмосфера в классе; снижаются про
значительные улучшения в своем поведении (Web блемы в поведении и применяются специальные об
sterStratton, 1996). Однако высокий уровень реци разовательные ресурсы; в процессе этой программы
дивов в некоторых семьях и недостаток генерализа изменяются установки родителей и ценности (Coie,
ции улучшения поведения в школе и взаимоотноше 1997; Conduct Problems Prevention Research Group,
ний со сверстниками предполагает, что требуются 1999a, 1999b). Первоначальные результаты много
дополнительные вмешательства, непосредственно обещающи, но только время подскажет, достигнет
обучающие ребенка. В результате дополнительный ли такое всеобъемлющее вмешательство намерен
элемент программы обучает детей усваивать соот ной долгосрочной цели и сможет ли предотвратить
ветствующие навыки разрешения проблем и соци хронические проявления антисоциального поведе
альные навыки. Сессии терапии проходят в малень ния и улучшить психосоциальные и учебные пока
ких группах. В них уделяется внимание правилам, затели. Вскоре будут ясны показатели детей, про
обучению эмпатии и навыкам коммуникации. Дети шедших третью ступень программы.
также обучаются стратегиям разрешения проблем, Хотя уже сделано много замечательных достиже
контролю над собственным гневом и навыкам, свя ний в лечении и предупреждении проблем поведе
занным со школой (WebsterStratton, 1996). Изза ния, еще предстоит много работать. Главный вывод,
юного возраста детей (8 лет или меньше), для того который надо сделать из усилий по вмешательствам,
чтобы увлечь их, применяются такие процедуры, как за прошедшие 100 лет состоит в том, что степень
игра, ролевые игры, мультфильмы и рисунки. Пос успеха или неудач в лечении антисоциального пове
ледующие исследования обнаружили, что эти про дения зависит от типа и серьезности проблем пове
•
цедуры достаточно эффективны, в особенности в дения ребенка и связанных с ними факторов риска
сочетании с вмешательством родителей (Webster и предупреждения (Kazdin & Wassel, 1999). Детям
Stratton & Hammond, 1997). со средними проблемами поведения из большинства
Инновационная программа быстрый путь (FAST нормальных семей среднего класса, как правило,
track) предназначена для предотвращения хроничес приносит пользу вмешательство родителей, семьи
кого антисоциального поведения (Conduct Problems или школы, а дети с серьезными или постоянными
Prevention Research Group, 1992, 2000). Это раннее проблемами из семей с дисфункциями и с плохими
вмешательство — отличный пример всеобъемлющих соседями получают мало пользы, если вообще что
усилий, требующихся для лечения серьезных про то приобретают от такого рода вмешательств. Хотя
блем в поведении. Данная программа направлена на интенсивные вмешательства для детей с серьезны
детей из детского сада, подвергающихся сильному ми проблемами поведения и достигают небольших
риску, которые отличаются разрушительным поведе и краткосрочных целей, степень нормализации и
долгосрочного влияния этих методов еще предсто
нием и плохими отношениями со сверстниками. Цель
ит определить (Kazdin, 1995).
этой программы — ослабить разрушительное и агрес
сивное поведение ребенка дома и в школе и улучшить
его взаимоотношения с родителями, учителями и
сверстниками. Детей обучают социальнокогнитив
ным навыкам, необходимым для эффективного раз
решения межличностных проблем и регуляции эмо ИТОГИ РАЗДЕЛА
ций. Другая важная цель — это усовершенствование
академических навыков, в особенности чтения, и • Несмотря на значительные усилия помочь
улучшение качества взаимоотношений между члена детям и подросткам с проблемами поведения, не су
ми семьи и персоналом школы. ществует вмешательств, которые были бы полнос
Для достижения этих целей используются пять тью эффективными. Однако использование некото
компонентов комплексного лечения: 1) тренинг ро рых методов может быть успешным.
дительской компетентности; 2) визиты на дому/ве • Основной составляющей тренинга родитель
дение отдельных случаев антисоциального поведе ской компетентности является обучение родителей
ния; 3) когнитивноповеденческий тренинг социальных изменять поведение своего ребенка дома.
навыков; 4) тренинг по обучению; 5) вмешательство, • Основная предпосылка когнитивного тренин
основанное на обучении в классе. Вмешательства, га навыков разрешения проблем состоит в том, что
вроде программы «быстрый путь», осуществляются ошибочные восприятия и оценки межличностных
206 ◊ Глава 6
событий провоцируют антисоциальные реакции. Расстройство поведения — conduct disorder (СD)

Главное, меняется поведение ребенка за счет изме Расстройство поведения, начинающееся обычно в
нения его способа мышления в социальных ситуа детском возрасте — childhoodonset conduct disorder
циях. Расстройства поведения, начинающиеся обычно в
• Многосистемная терапия — это интенсивный подростковом возрасте — adolescent –onset conduct
метод лечения, в котором участвуют все члены се disorder
мьи, школьный персонал, сверстники, работники Антисоциальное расстройство личности —
исправительных учреждений и другие люди, прини antisocial personality disorder
мающие участие в жизни ребенка.
Психопатия — psychopathy
• В последнее время предпринимаются усилия, Безразличнонеэмоциональный межличностный
чтобы предотвратить возникновение проблем пове стиль — callous and unemotional interpersonal style
дения с помощью интенсивных программ вмеша
тельства на ранних стадиях. Издевательство — bullying
• Степень успеха или неудачи в лечении анти Склонность к приписыванию враждебности —
социального поведения зависит от типа и серьезно hostile attributional bias
сти проблем поведения ребенка и связанных с ним Линия поведения, сохраняющаяся в течение жиз
факторов риска и предотвращения. ни — lifecourse persistent path
Линия поведения, ограниченная подростковым
возрастом — adolescentlimited path
Господство вознаграждений — reward
dominance
КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ Система активации поведения — behavioral activation
system
Поведенческие проблемы — conduct problems Система сдерживания поведения — behavioral
Антисоциальное поведение — antisocial behavior inhibition system
Делинквентный — delinquent Реципрокное воздействие — reciprocal influence
Экстернализированное поведение — externalizing Теория принуждения — coercion theory
behavior Ловушка подкрепления — reinforcement trap
Открытоскрытый параметр — overtcovert di Гипотеза усилителя — amplifier hypothesis
mension Гипотеза социальной селекции — social selection
Измерение деструктивности — отсутствие дест hypothesis
руктивности — desttructive — nondestructive di Тренинг родительской компетентности — parent
mension management training
Расстройство социального поведения — disruptive Когнитивный тренинг навыков разрешения про
behavior disorders блем — cognitive problemsolving skills training
Оппозиционнодемонстративное расстройство — Многосистемная терапия — multisystemic
oppositional defiant disorder (ODD) treatment
Глава 7
ТРЕВОЖНЫЕ
208 ◊ Глава 7
Страх разлуки: Брэд очень боится разлуки с ОПИСАНИЕ

матерью. Он следует за ней по пятам по всему
дому, ему постоянно нужно знать, где она нахо!
дится. Тревога — это эмоциональное состояние, для ко
торого свойственны сильный негативный аффект,
Генерализованное тревожное расстрой; симптомы мышечной напряженности и предчув
ство: Алешу беспокоит все: школьная успевае! ствие опасности или неудачи в будущем (Barlow,
мость, события, о которых сообщают в новостях, 1988). Это определение включает два основных при
семейный бюджет. знака тревоги — сильные негативные эмоции и эле
Социофобия: Данте постоянно озабочен тем, мент страха. Считается, что дети, испытывающие
что о нем думают другие. Он ни с кем не общается чрезмерную болезненную тревогу, страдают тревож
в школе и чувствует себя в полном одиночестве. ным расстройством. Такие расстройства проявля
Обсессивно;компульсивное расстрой; ются поразному. Некоторые дети, подобно Брэду,
испытывают тревогу, когда они разлучены с матерью
ство: Вэйман не может перестать думать о том,
или оказываются вне дома. Другие, как Алеша, бес
что он не в состоянии заснуть. Каждый вечер пе! покоятся почти по любому поводу и чувствуют тре
ред сном он совершает одни и те же действия: вогу практически постоянно без очевидной на то
открывает и закрывает дверь туалета, расправ! причины. Некоторые дети страдают от тревоги лишь
ляет и заправляет постель. в определенных ситуациях, например, когда они ле
Паническое расстройство: Клаудиа описы! тят в самолете или, как Данте, когда им надо отве
вает свой внезапный приступ непреодолимой чать на уроке. Другие, подобно Вэйману, пережива
тревоги. «Мое сердце стало биться так сильно, ют повторяющиеся, навязчивые и нежелательные
что мне казалось, оно вот!вот разорвется. Я ду! мысли, вызывающие тревогу, и часами производят
мала, что умру». ритуальные действия, пытаясь ее ослабить. У неко
торых детей, как у Клаудии, возникают внезапные
вспышки сильной тревоги, которые деморализуют
Все дети испытывают страх, тревогу, беспокой их и сковывают, делая неподвижными. А других не
ство или смущение — чувства, которые неизбежно покидают постоянные и пугающие мысли после
возникают у каждого человека в процессе его роста травматического события, например после наводне
и развития. Но в приведенных нами примерах дети ния или сексуального насилия.
страдают от чрезмерной болезненной тревожности. У многих детей отдельные разновидности тре
У каждого из них — тревожное расстройство. Это вожных расстройств могут возникать одновременно,
одно из наиболее распространенных психических за сочетаясь друг с другом, или последовательно, про
болеваний среди детей и подростков, с которым свя являясь в разные периоды развития (Eisen, Kearney
заны многие сопутствующие проблемы. (Majcher & & Schaefer, 1995). Различные типы тревожных рас
Pollack, 1996). Но зачастую тревожные расстройства стройств имеют некоторые общие для всех характе
остаются нераспознанными, а дети и подростки, стра ристики, поэтому мы начнем с обсуждения основ
дающие этими расстройствами, не получают своевре ных признаков, свойственных всем типам (Barlow,
менной медицинской помощи (Vasey & Ollendick, 1988). Частое возникновение страхов и тревог в дет
2000). Это связано с тем, что страх и тревога посто стве и подростковом возрасте требует, чтобы мы так
янно возникают и при нормальном развитии. Кроме же рассмотрели роль этих эмоций в нормальном раз
того, многие симптомы носят скрытый характер (на витии. Затем мы перейдем к обзору каждого из тре
пример, связанные с тревожностью боли в желудке) вожных расстройств и их отличий друг от друга
и, в отличие от симптомов поведенческих рас (Pine, Cohen, Cohen & Brook, 2000).
стройств, не представляют какойлибо социальной
угрозы, что также позволяет им оставаться незаме
ченными (Albano, Chopita & Barlow, 1996). Переживание тревоги
Долгое время детская тревожность считалась не Когда Билли видел собаку, свободно бегающую
значительным и преходящим нарушением, которое перед его домом, он бледнел, покрывался испариной
исчезает по мере приобретения нормального жиз и начинал дрожать от страха. Мысли его путались,
ненного опыта. Однако теперь мы знаем, что многие и он уже был не способен ни о чем думать. Сердце
дети, испытывающие тревогу, не избавляются от бешено колотилось в груди, все тело напрягалось.
своих проблем в подростковом и зрелом возрасте Ему становилось трудно дышать и он замирал на
(Ollendick & King, 1994a). Хотя отдельные симпто месте.
мы страха и тревоги обычно кратковременны, тре Тревога Билли — это реакция на событие, кото
вожные расстройства могут протекать в течение рое воспринимается им как потенциальная угроза
длительного периода (March, 1995a). или опасность. Большинство людей способны рас
познавать признаки тревоги у себя и у других и адек
В действительности около половины людей, у ватно реагировать на них. На самом деле в опреде
которых сформировалось тревожное расстройство, ленном возрасте и в определенных ситуациях появ
страдают им на протяжении 8 лет и более (Keller et ление тревоги бывает вполне закономерным и
al., 1992). нормальным явлением. Годовалые младенцы трево
Тревожные расстройства ◊ 209
жатся, когда их разлучают с матерями, и практичес

ки у каждого ребенка возникают кратковременные
специфические страхи — например страх темноты.
Мир может казаться ребенку странным, угрожаю
щим и полным опасностей, некоторые из которых
реальные, а другие — воображаемые. Хотя никому
не нравится испытывать тревогу, ее отсутствие в не
которых ситуациях может иметь негативные послед
ствия.
Как правило, мы чувствуем тревогу, когда делаем
чтото важное, и она в умеренных дозах помогает
нам мыслить и действовать более эффективно. Воз
можно, вы лучше подготовитесь к экзамену, если
будете немного беспокоиться о том, насколько ус
пешно вам удастся его сдать. Подобным образом
тревога может помочь ребенку серьезнее отнестись
к докладу, который ему нужно сделать в школе, или
к спортивному соревнованию. В общем, тревога яв
ляется адаптивной эмоцией, подготавливающей ре
бенка физически и эмоционально к ситуациям, ко
торые могут оказаться опасными для его безопасно
сти или благополучия (Barlow, 1988).
Рис. 7.1. Реакция «борьбы и бегства».
Нормальное чувство тревоги в некоторых случа
ях помогает человеку, но слишком интенсивная тре
вога может иметь негативные последствия. Чрез
мерная, не поддающаяся контролю тревога действу «Какой ужас, я, кажется, не смогу справиться с тес
ет угнетающе. Ребенок может провалить экзамен том». Тревога, обычно полезная эмоция, работает
или не справиться с тестом потому, что ему не уда против детей с тревожными расстройствами.
ется сконцентрировать внимание на вопросах. Вме Чрезмерная тревожность мешает повседневной
сто того чтобы думать о том, как, например, решить деятельности ребенка. Он испытывает страх в тех
математическую задачу, он терзает себя мыслями: ситуациях, которые не содержат признаков реаль
Таблица 7.1
Разнообразные симптомы тревоги
ФИЗИЧЕСКИЕ
Учащенный пульс Головокружение Прилив крови к лицу
Утомление Туман перед глазами Рвота
Учащенное дыхание Сухость во рту Оцепенение
Тошнота Мышечное напряжение Потоотделение
Расстройство желудка Сердцебиение
КОГНИТИВНЫЕ
Мысли о том, что тебя напугают Мысли о собственной некомпетенции или Мысли о физической травме
или причинят тебе вред несоответствии требованиям
Мысли о монстрах или диких животных, Трудности с концентрацией внимания Образы близких людей, испытывающих боль
либо представление себе их образов Помрачение сознания или забывчивость Мысли о том, что сходишь с ума
Самоуничижительные Мысли о том, что будешь выглядеть глупо Мысли о заражении инфекционным
или самокритичные мысли заболеванием
СИМПТОМЫ ПОВЕДЕНИЯ
Избежание Дрожащие губы Избежание зрительного контакта
Плач или стон Сглатывание Нарушение координации
Обгрызание ногтей Парализация Сжатие челюстей
Дрожь в голосе Подергивание конечностей Беспокойные движения
Заикание Сосание пальца
Источник: Barrios & Hartmann, 1997, адаптировано.

210 ◊ Глава 7
ной угрозы или опасности. Даже если ребенок зна поступает больше кислорода и быстрее удаляются
ет, что бояться нечего, он все равно испуган и дела продукты газообмена. Это может вызвать ощущение
ет все возможное, чтобы «спастись» или избежать нехватки воздуха, удушья либо боли в груди. Снаб
пугающей его ситуации. Этот паттерн саморазруша жение кровью головного мозга может понизиться,
ющего поведения известен под названием невроти что приводит к неприятным, но не представляющим
ческого парадокса (Mowrer, 1950). Его многократ серьезной опасности симптомам, таким как голово
ное повторение уподобляет ребенка Сизифу, раз за кружение, туман перед глазами, затемнение созна
разом вкатывающему на гору камень, который неиз ния или появление красных пятен на лице.
бежно срывается вниз. • Эффекты потовых желез. Увеличивается по
Прежде всего тревога — это моментальная реак тоотделение, что охлаждает тело и делает кожу
ция на осознаваемую опасность или угрозу. Эта ре скользкой.
акция называется реакцией «борьбы и бегства», • Другие физические эффекты. Зрачки расши
поскольку она направлена на то, чтобы избежать ряются, пропуская больше света, что может являть
потенциального ущерба путем столкновения с ис ся причиной тумана или пятен перед глазами.
точником опасности («борьба»), либо путем уклоне Уменьшается слюноотделение, в результате возни
ния от него («бегство»). Если, посмотрев вверх, вы кает сухость во рту. Происходит снижение активно
увидите, что на вас собирается упасть рояль, и при сти пищеварительной системы, что может вызвать
этом не испытаете никакой тревоги, последствия тошноту и ощущение тяжести в желудке. Мышцы
будут для вас довольно неприятны. Ваша реакция напрягаются в готовности к борьбе или бегству, что
«борьбы и бегства» заставит вас моментально от ведет к субъективному ощущению скованности,
прыгнуть в сторону от точки падения рояля и позво боли и дрожи.
лит избежать неприятных последствий» (Barlow,
1988).
Вспомните последнюю ситуацию, которая заста Эти физические симптомы обычно являются при
вила вас тревожиться. Что в этой ситуации беспо знаками тревоги. Кроме того, реакция «борьбы и
коило вас? Какие физические симптомы вы заме бегства» вызывает общую активизацию метаболиз
тили? О чем вы думали? Что вы делали? Описать, ма. В результате человека бросает в жар, у него по
являются пятна на лице и, поскольку активизация
на что похоже состояние тревоги, непросто, пото
требует больших затрат энергии, человек впослед
му что тревога является сложной реакцией со мно
ствии может чувствовать себя усталым и истощен
гими симптомами, как показано в табл. 7.1. Какие
ным (Rapee et al., 1996).
из этих симптомов вы испытывали? Что общего
между ними?
Симптомы тревоги выражаются за счет взаимо Когнитивная система. Поскольку основной це
действия трех связанных систем реакции: физичес лью реакции «борьбы и бегства» является предуп
кой системы, когнитивной системы и системы пове реждение о возможной опасности, возникновение
дения. Важно знать характеристики каждого из трех реакции ведет к непрерывному поиску потенциаль
типов симптомов, поскольку тот или иной может ной угрозы. Детям с тревожными расстройствами
преобладать у разных детей, имеющих одно и то же трудно сосредоточиться на повседневных задачах,
тревожное расстройство. Кроме того, при различных потому что их внимание поглощено непрерывным
тревожных расстройствах доминирующими являют поиском опасности или угрозы. Когда дети не могут
ся различные системы реакции, о чем мы будем го отыскать подтверждение опасности, они обращают
ворить в следующих разделах. Давайте подробнее свой поиск внутрь себя: «Если вокруг нет ничего та
рассмотрим, как работает каждая из систем реакции. кого, что может вызвать у меня тревогу, тогда, дол
жно быть, чтото не так со мной». Или они могут
искажать ситуацию: «Хотя я не могу обнаружить
Физическая система. При столкновении с опас опасность, но я знаю, что она гдето здесь». Или же
ностью или возникновении предчувствия опаснос они совершают и то, и другое одновременно. Дети с
ти мозг посылает сигналы симпатической нервной тревожными расстройствами изобретают разные
системе, которая вызывает реакцию «борьбы и бег объяснения своей тревоге: «Должно быть, я полное
ства». Активация этой системы дает множество важ ничтожество», «Всем станет ясно, что я тупица, сто
ных химических и физических эффектов, готовящих ит мне только раскрыть рот», «Хотя я не могу их ви
организм к действию (Rapee, Craske & Barlow, 1996): деть, здесь повсюду микробы» (Rapee et al., 1996).
• Химические эффекты. Надпочечники выбра Активация когнитивной системы зачастую ведет к
сывают в кровь адреналин и норадреналин. субъективным опасениям, нервозности, трудностям
• Сердечнососудистые эффекты. Частота с концентрацией внимания и панике.
пульса и сила ударов сердца возрастают, подготав
ливая организм к действию путем ускорения кро Система поведения. Агрессия и желание спастись,
вообращения и улучшения снабжения тканей кис сопровождающие реакцию «борьбы или бегства», яв
лородом. ляются побуждениями, переполняющими человека в
• Респираторные эффекты. Скорость и глуби тревожной ситуации, но социальные ограничения
на дыхания возрастают, благодаря чему к тканям могут препятствовать осуществлению обоих им
пульсов. Например, перед последним экзаменом вы которые могут оказаться угрожающими. И страх, и
можете почувствовать, что готовы наброситься на тревога предупреждают об опасности или о несчас
своего профессора или не прийти на экзамен вооб тье. Однако тревога возникает тогда, когда в насто
ще, но, к счастью для вашего профессора, вы пред ящем никакой опасности не существует (Barlow,
почтете подавить эти побуждения, чтобы перейти на 1988).
следующий курс. Однако они могут проявиться в Паника — это группа физических симптомов, свя
постукивании ногой об пол, нервозности и раздра занных с реакцией «борьбы или бегства», которая
жительности (посчитайте метки от зубов на каран неожиданно возникает при отсутствии какойлибо
дашах) или в избежании — попытке получить боль явной угрозы или опасности. Не имея объяснения
ничный лист, просьбе о переносе экзамена или даже таким физическим симптомам, как усиленное серд
симуляции болезни. К сожалению, избежание спо цебиение, человек может придумать его: «Я уми
собствует сохранению тревоги, несмотря на времен раю». Сами по себе ощущения могут казаться угро
ное облегчение. Избежание получает негативное жающими и вызывать в дальнейшем страх, опасе
подкрепление. Оно усиливается, когда за ними сле ния, тревогу и панику (Barlow, 1988).
дует удаление неприятного события и быстрое сни
жение тревоги. В результате каждый раз, когда ре
бенок сталкивается с ситуацией, вызывающей тре Нормальные страхи, тревоги,
вогу, он старается избавиться от нее как можно беспокойство и ритуальные действия
скорее, тревога угасает быстрее, и ребенок все чаще
Поскольку умеренные страх и тревога способству
избегает подобных ситуаций. По мере того как дети
ют адаптации, неудивительно, что в детстве и подро
с тревожными расстройствами все чаще прибегают
стковом возрасте часто встречаются эмоции и риту
к избежанию, им все сложнее становится занимать
альные действия, увеличивающие ощущение контро
ся повседневными делами (Rapee et al., 1996).
ля. Они начинают привлекать внимание лишь тогда,
когда являются чрезмерными или не соответствуют
Шантель: Испытывает ужас, уровню развития.
когда никого нет дома
Когда четырнадцатилетняя Шантель поняла, Нормальные страхи. Поскольку дети и окружа
что осталась дома одна, ее охватил ужас. Ее мыс! ющая их среда непрерывно меняются, страхи, нор
ли спутались. Она не знала, что ей делать. Ее мальные для одного возраста, могут стать препят
сердце сильно стучало в груди, а все тело сжа! ствием развития навыков социального взаимодей
лось в напряжении. Ей казалось, что она не мо! ствия несколько лет спустя. Например, боязнь
жет дышать, и она зарыдала. Ей хотелось бежать, незнакомых людей может выполнять защитную
функцию у младенцев и маленьких детей, но если
но она не могла даже сдвинуться с места.
она сохраняется по мере взросления, то может се
рьезно мешать развитию отношений со сверстника
Состояние Шантель демонстрирует, как три сис ми. Является ли специфический страх нормальным
темы реакции на тревогу взаимодействуют и подпи или нет, зависит также от того, как он воздейству
тывают друг друга. На физическом уровне ее реак ет на ребенка и как долго продолжается. Если страх
ции выразились в учащенном сердцебиении и на оказывает незначительное влияние на повседнев
пряженности мышц всего тела, на когнитивном ную жизнь ребенка или длится всего несколько не
уровне в спутанности мышления, на уровне поведе дель, то он, скорее всего, является частью нормаль
ния наблюдалась полная неподвижность. ного развития.
Отличие тревоги от страха и паники

Важно отличать тревогу от двух очень родствен
ных ей чувств — страха и паники. Страх — это вы
ражающаяся в чувстве смятения немедленная реак
ция на существующую опасность или на чрезвычай
ные обстоятельства, угрожающие жизни. Хотя страх
и тревога имеют много общего, реакция страха от
личается от тревоги и психологически, и биологи
чески. Страх — это ориентированная на настоящее
эмоциональная реакция на действительную опас
ность, отмеченная сильным стремлением к поиску
спасения и общим возбуждением симпатической
нервной системы. Доминирующим является сигнал
опасности: «Если я прямо сейчас не сделаю верный
шаг, я могу никогда больше не сделать его». Напро
тив, тревога ориентирована на будущее и характери
зуется дурными предчувствиями и ощущением не Все дети в процессе развития переживают страх, тревогу
достатка контроля над предстоящими событиями, и беспокойство.
212 ◊ Глава 7
Частота появления страхов и их содержание ме можным причинением вреда родителям, и тревога,
няются с возрастом, причем, как правило, чем стар связанная с физическим недомоганием (Barrios &
ше становится ребенок, тем реже у него появляют Hartmann, 1997).
ся страхи (Barrios & Hartmann, 1997; Gullone, Младшие дети, как правило, чаще испытывают
1999). Даже у старших детей часто встречаются тревогу, чем старшие. Их тревога обычно связана с
специфичные страхи, и многие подростки говорят, разлукой с родителями (Beidel, Silverman &
что страхи доставляют им значительное беспокой HammondLaurence, 1996; BellDolan, Last & Strauss,
ство и заметно мешают повседневной деятельнос 1990). Девочки более тревожны, чем мальчики, но
ти (Ollendick & King, 1994b). Практически в любом переживаемые ими симптомы в основном не имеют
возрасте страхи чаще возникают у девочек, чем у гендерных различий. Некоторые специфические
мальчиков; девочки также считают себя более тревоги, как, например, связанные с разлукой, с воз
склонными поддаваться страхам, и страхи их силь растом ослабевают, однако симптомы нервозности и
нее, чем страхи мальчиков, и больше сказываются тревожности не ослабевают с возрастом, в отличие
на их жизни (Ollendick, Yang, Dong, Xia & Lin, от многих специфических страхов. Симптомы не
1995). Хотя в основном с возрастом страхи появ рвозности могут отражать устойчивую черту харак
ляются реже, некоторые из них, такие как страхи, тера, предрасполагающую детей к формированию
связанные со школой, остаются стабильными, а страхов, связанных с их стадией развития. Таким
другие, например страхи, связанные с социальным образом, предрасположенность к тревоге может ос
взаимодействием, могут возрастать. Наиболее рас таваться стабильной в течение времени, даже если
пространенные страхи у младенцев, детей и подро меняются объекты страхов ребенка (W. K. Silverman
стков перечислены в табл. 7.2. & Nelles, 1989).
Нормальные тревоги. Как и страхи, тревоги Нормальные волнения. Если беспокойство о бу
очень часто возникают в детстве и подростковом дущем настолько непродуктивно, почему же мы так
возрасте. Около четверти родителей считают своих часто испытываем это чувство? Похоже, что отчас
детей слишком нервными, пугливыми или тревож ти ради самого процесса волнения и размышления
ными (Achenbach, 1991a). Наиболее частыми симп о возможных негативных исходах, что выполняет
томами нормальной тревоги являются обеспокоен чрезвычайно важную для нормального развития
ность, связанная с прохождением теста, чрезмерная функцию. Умеренное волнение может помогать де
озабоченность своими способностями, излишняя тям подготовиться к будущим событиям — напри
потребность в одобрении, тревога, связанная с воз мер, заставить ребенка лишний раз проверить до
Таблица 7.2
Страхи, возникающие в младенчестве,
детстве и подростковом возрасте
Возраст Объекты страха

0–6 месяцев Потеря физической поддержки, громкие звуки
7–12 месяцев Незнакомые люди; внезапное, неожиданное появление предметов или предметы угрожающего вида
1 год Разлука с родителями, травма, гигиена, незнакомые люди
2 года Громкие звуки, животные, темная комната, разлука с родителями, крупные предметы или машины,
изменения окружающей обстановки
3 года Маски, темнота, животные, разлука с родителями
4 года Разлука с родителями, животные, темнота, шум
5 лет Животные, «плохие» люди, темнота, разлука с родителями, физическая травма
6 лет Сверхъестественные существа (например привидения или ведьмы), физическая травма, гром и молния,
темнота, засыпание в одиночестве, пребывание в одиночестве, разлука с родителями
7–8 лет Сверхъестественные существа, темнота, события, показанные в программах новостей, пребывание
в одиночестве, физическая травма
9–12 лет Тесты и экзамены в школе, школьная успеваемость, физическая травма, внешность, гром и молния, смерть
Подростковый возраст Личные отношения, внешность, школа, политические вопросы, будущее, животные, сверхъестественные
явления, природные бедствия, безопасность
Источник: Klein & Last, 1989, адаптировано.
Таблица 7.3
Ритуальные повторяющиеся действия,
встречающиеся у детей
Ритуальные повторяющиеся действия Средний возраст, в котором они появляются
Сильная привязанность к любимому объекту 14 месяцев

Повторение определенных действий снова и снова 18 месяцев
Предпочтение, отдаваемое действиям, которые совершаются
в определенном порядке или определенным образом 21 месяц
Расположение предметов в определенном порядке или придание им
«правильного» внешнего вида 23 месяца
Коллекционирование или хранение предметов 26 месяцев
Источник: D.W. Evans et al., 1997, адаптировано.
машнее задание перед тем, как сдать его, или повто ние симметрии (например, в каждой руке должно
рить роль перед премьерой школьного спектакля. быть по игрушке). Ребенок может проявлять беспо
Волнение является основной чертой тревоги, и уро койство по поводу мельчайших деталей или изъянов
вень тревожности связан с разнообразными детскими игрушек или одежды, например, беспокоиться о во
волнениями и их интенсивностью (W.K. Silverman, La лоске на рукаве куртки, или стараться располагать
Greca & Wasserstein, 1995, Vasey, 1993). Беспокоят вещи таким образом, чтобы они «лежали правиль
ся дети всех возрастов, но содержание и формы вы но», настаивая на том, чтобы разные продукты на
ражения беспокойства меняются. У старших детей тарелке не соприкасались. Ритуалы помогают ма
волнения более разнообразны и сложны, и старшие леньким детям приобретать контроль и власть над
дети лучше описывают их, чем маленькие дети своим социальным и физическим окружением и де
(Chopita, Tracey, Brown, Collica & Barlow, 1997; лают их мир более предсказуемым и безопасным
Vasey & Daleiden, 1994). (D. W. Evans et al., 1997). Любой из родителей, кто
Дети с тревожными расстройствами не обязатель хотя бы раз нарушил детские ритуалы и поплатил
но беспокоятся чаще других, но, видимо, беспокоят ся за это, может оценить, насколько важны они для
ся более интенсивно (S. Perrin & Last, 1997; Weems, маленького ребенка.
Silverman & La Greca, 2000). Сильное беспокойство Некоторые распространенные ритуальные по
по поводу контактов с группой незнакомых людей, вторяющиеся действия и средний возраст, в кото
посещения школы или возможной неприятности, ром они появляются, указаны в табл. 7.3. Эти пат
которая, как им кажется, произойдет с ними или с терны ритуального поведения делятся на две от
их родителями, часто возникает у детей с тревожны дельные категории: 1) повторяющиеся действия и
ми расстройствами, и редко у других детей. Другие 2) действия, осуществляющиеся по неизменному
сильные волнения, связанные с собственной безо «правильному» сценарию, или расположение
пасностью, хорошим выполнением работы и воз предметов в определенном порядке и придание им
можным проявлением растерянности и замешатель «правильного» внешнего вида. Хотя эти категории
ства встречаются в обеих группах, но чаще у детей с поразительно похожи на категории, которые обна
тревожными расстройствами. Остальные сильные руживаются у взрослых людей с обсессивноком
волнения по поводу школьных тестов, болей или пульсивным расстройством (Carter, Pauls & Leck
спортивных достижений равно распространены у man, 1995), неизвестно, является ли обсессивно
всех детей. компульсивное расстройство экстремальным
проявлением ритуального поведения, свойствен
ного нормальному развитию, или же это расстрой
Нормальные повторяющиеся действия и ритуа ство связано с совершенно другими проблемами
лы. Ритуальные, повторяющиеся действия чрезвы (D. W. Evans et al., 1997; D. W. Evans, Gray &
чайно распространены у маленьких детей. Обычным Leckman, 1999).
примером может служить ежевечерний ритуал по
желания спокойной ночи перед сном, адресующий
ся родным в определенном порядке, или же совер Тревожные расстройства, согласно
шение определенного числа объятий и поцелуев. руководству DSMÌV`TR
Ритуальное поведение у маленьких детей направле
но на упорядочение окружающей обстановки и на Тревожные расстройства в руководстве DSMIVTR
придание ей единообразия, на сохранение неизмен разделены на девять категорий, которые четко очер
ных вкусов и пристрастий (например, просмотр од чивают разнообразие реакций и способов избежания
ного и того же фильма снова и снова), на установле тревожных ситуаций. Эти девять категорий кратко
214 ◊ Глава 7
Врезка 7.1
Основные характеристики девяти
тревожных расстройств по DSMFIVFTR
Тревожное расстройство в связи с разлукой

Не соответствующая возрасту, чрезмерная и негативно воздействующая тревога, связанная с возмож"
ной разлукой с родителями или с отъездом из дома.
Генерализованное тревожное расстройство

Хроническое или чрезмерное беспокойство и напряжение; практически постоянное ожидание несчас"
тья, даже при отсутствии очевидных поводов к этому. Беспокойству зачастую сопутствуют соматические
симптомы: дрожь, мышечное напряжение, головная боль и тошнота.
Специфическая фобия
Чрезвычайно сильный, оказывающий существенное негативное воздействие страх перед специфичес"
кими объектами или ситуациями, которые не представляют собой никакой опасности или же незначитель"
ную опасность. Объектами страхов могут являться, например, животные, высота или уколы.
Социофобия
Страх стать объектом пристального внимания или изучения (проверки); страх совершить что"то, что ока"
жется унизительным.
Обсессивно`компульсивное расстройство
Повторяющиеся навязчивые и нежелательные мысли, вызывающие тревогу и зачастую сопровождаю"
щиеся ритуальными действиями, направленными на то, чтобы снять эту тревогу.
Паническое расстройство
Характеризуется приступами паники и ощущением ужаса, которые возникают внезапно и неоднократ"
но. Физические симптомы, возникающие при этом расстройстве: боль в груди, сильное сердцебиение,
одышка, головокружение и напряжение в животе. Постоянная озабоченность по поводу следующего при"
ступа и его последствий.
Паническое расстройство с агорафобией

Возникающая при паническом расстройстве тревога, связанная с ситуациями, вызывающими затруд"
нения или смущение, или тревога, связанная с нахождением в тех местах, где подверженный расстрой"
ству человек оказывается беспомощным в случае приступа паники или появления симптомов, подобных
панике. Зачастую панику вызывает нахождение вне дома или в толпе людей.
Посттравматическое стрессовое расстройство

Постоянные пугающие мысли, возникающие после перенесенного тяжелого и травматичного для пси"
хики события.
Острое стрессовое расстройство

Тревога и другие симптомы, формирующиеся после столкновения с чрезвычайным травматическим
стрессором; симптомы исчезают в течение 4 недель после столкновения со стрессороом.
Источник: Руководство DSM"IV"TR, 2000 by APA.
описаны во врезке 7.1. В следующих разделах мы

рассмотрим основные признаки каждого из тревож
ных расстройств, в том числе их распространен • Тревожные расстройства относятся к группе
ность, особенности протекания и сопутствующие им наиболее распространенных психических заболеваний
расстройства. Затем мы разберем ассоциированные среди детей и подростков, с которыми связаны многие
характеристики и причины тревожных расстройств, сопутствующие проблемы. Зачастую тревожные рас
а также методы лечения, используемые при оказа стройства остаются нераспознанными, а дети и подро
нии помощи детям, страдающим этими расстрой стки, страдающие этими расстройствами, не получают
ствами. своевременной необходимой медицинской помощи.
• Тревога является адаптивной эмоцией, кото сии, включая уныние, чувство вины и возникаю!
рая подготавливает детей к тому, чтобы справиться щее время от времени желание умереть (адап!
с потенциально опасными ситуациями. С тревогой тировано из C. G. Last, 1988).
связаны сильные негативные эмоции, физическое
напряжение и ожидание несчастья или неприятнос
тей в будущем. Страх разлуки нужен маленьким детям для вы
живания и является нормальным явлением в опре
• Симптомы тревоги выражаются за счет взаи деленном возрасте. Начиная приблизительно с семи
модействия трех связанных систем реакции: физи месяцев и до 6–7 лет практически все дети беспоко
ческой системы, когнитивной системы и системы ятся, когда их разлучают с родителями или други
поведения. ми людьми, которые близки им. В действительнос
• Страх — это ориентированная на настоящее ти недостаточное проявление страха разлуки в этом
эмоциональная реакция на действительную опас возрасте может быть вызвано слабой привязаннос
ность. Напротив, тревога ориентирована на будущее тью или иными проблемами. К сожалению, некото
и характеризуется дурными предчувствиями и ощу рые дети, подобно Брэду, продолжают испытывать
щением недостатка контроля над предстоящими со страх разлуки, даже выйдя из возраста, в котором
бытиями, которые могут оказаться угрожающими. это чувство представляет собой типичное и законо
• Страхи, тревоги, волнения и ритуальные дей мерное явление. Если тревожное состояние сохраня
ствия распространены у детей и меняются с возрас ется, как минимум, 4 недели и мешает нормальным
том. В зависимости от характеристик они имеют повседневным делам, например учебе в школе или
определенные прогнозируемые сценарии развития. играм, у ребенка может возникнуть тревожное рас
• Руководство DSMIVTR выделяет девять стройство в связи с разлукой. Диагностические кри
тревожных расстройств на основании различий от терии этого расстройства, согласно Руководству
дельных реакций и способов избежания тревожных DSMIVTR, указаны в табл. 4.7.
ситуаций. У детей, страдающих этим расстройством, возни
кает не соответствующий их возрасту чрезмерный,
мешающий повседневной деятельности страх разлу
ки со своими родителями или страх оказаться вне
дома. Маленькие дети могут переживать неопреде
ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО ленное ощущение тревоги или повторяющиеся ноч
ные кошмары, нереальное содержание которых свя
В СВЯЗИ С РАЗЛУКОЙ В ДЕТСКОМ зано со смертью когото из родителей, а также с тем,
ВОЗРАСТЕ что их похищают или убивают. У более старших де
тей могут возникать специфические фантазии, в ко
торых фигурируют болезнь, несчастные случаи, по
Брэд: «Не оставляйте меня!» хищение или получение телесных повреждений.
Например, одна десятилетняя девочка, страдающая
Девятилетний Брэд боится разлуки с родите! тревожным расстройством в связи с разлукой, боя
лями. Он не способен играть во дворе, ходить в лась, что ктото проникнет ночью в ее дом, утащит
гости к другим детям или же оставаться дома с ее в подвал, и оставит там связанной так, что на ее
няней. Если Брэду приходится расставаться с лоб будут медленно падать капли воды.
родителями, он плачет или устраивает истерику. Маленькие дети с тревожным расстройством в
Когда его мать собирается выйти из дома, ему в связи с разлукой часто требуют к себе особого вни
голову приходят самые тревожные мысли, ему мания со стороны родителей. Они не оставляют их
кажется, что может случиться несчастье, и он ни на минуту, зеркально повторяют каждое их дви
задает бесконечные вопросы: «А что если с ма! жение, пытаются забраться ночью в родительскую
мой что!нибудь произойдет?» Когда она рас! кровать или укладываются спать прямо перед две
страивается или сердится, Брэд тревожится еще рью их спальни. Детям постарше тяжело оставаться
сильнее. Чем больше его охватывает тревога, в одиночестве даже дома, они не любят засыпать так,
тем больше он спорит с матерью, и тем сильнее чтобы никого не было рядом, им трудно выполнять
она сердится. Кроме того, Брэд угрожал, что на! поручения родителей, когда для этого нужно выйти
несет себе телесные повреждения, если его бу! на улицу, им неприятно ходить в школу, ездить в
летний лагерь или оставаться дома с няней.
дут заставлять ходить в школу.
Дети с тревожным расстройством в связи с раз
Проблемы Брэда, связанные со страхом раз! лукой боятся новых ситуаций и могут жаловаться на
луки, начались около года назад, когда его отец свое самочувствие. Чтобы избежать разлуки, они
страдал запоями и часто подолгу не появлялся могут приставать с пустяками, плакать, стонать или
дома. В течение года состояние Брэда ухудша! угрожать суицидом, если родители хотят оставить
лось, пока он окончательно не отказался ходить их одних (хотя серьезные попытки суицида редки);
в школу. Родители обращались за помощью, но при этом может возникать паника, усиленное серд
проблемы Брэда продолжали усугубляться. У него цебиение, головокружение, головные боли, боли в
сформировались заметные симптомы депрес! животе и тошнота. Неудивительно, что родители,
216 ◊ Глава 7
особенно матери, бывают очень обеспокоены таким Возникновение,

состоянием своих детей. Со временем, подобно Брэ
ду, дети, испытывающие страх разлуки, могут замы течение и последствия
каться в себе, становиться апатичными и депрессив Среди тревожных расстройств, с которыми дети
ными (Albano, Miller, Zarate, Cote & Barlow, 1997). направляются к терапевту, тревожное расстройство
в связи с разлукой возникает наиболее рано (в 7–8
Распространенность лет). Также с ним раньше, чем с другими, обраща
ются за помощью (в 10–11 лет) (Keller et al., 1992;
и сопутствующие расстройства C. G. Last et al., 1992). Такой ранний возраст возник
Тревожное расстройство в связи с разлукой явля новения тревожного расстройства в связи с разлу
ется одним из наиболее распространенных тревож кой объясняется ранним возникновением страха
ных расстройств в детском возрасте и встречается разлуки в нормальном развитии (G. Fransis, Last &
примерно у каждого десятого ребенка. Похоже, что Strauss, 1987).
оно одинаково распространено как среди мальчиков, Тревожное расстройство в связи с разлукой, как
так и среди девочек, хотя у девочек обнаруживают правило, прогрессирует от легких до тяжелых форм.
ся некоторые гендерные отличия (Albano et al., 1996; Оно может начаться с безобидных просьб или жа
C. G. Last, Perrin, Hersen & Kazdin, 1992). лоб, например на беспокойный сон или кошмары,
У большинства детей с тревожным расстройством которые затем разрастаются до того, что ребенок
в связи с разлукой наблюдаются и другие тревоги, каждую ночь спит в кровати своих родителей. Каж
наиболее часто — генерализованное тревожное рас дое утро, когда нужно идти в школу, может начи
стройство (C. G. Last, Perrin, Hersen & Kazdin, 1996). наться с жалоб на физическое недомогание и слу
Примерно у трети детей развивается депрессия в чайных пропусков занятий, что потом превратится
течение нескольких месяцев с момента возникно в ежедневные вспышки раздражения по поводу
вения тревожного расстройства в связи с разлукой. школьной учебы и полный отказ от нее. У ребенка
У них могут возникать специфические страхи: тем может усиливаться беспокойство, связанное с по
ноты, возможности потеряться. У старших детей с вседневными занятиями родителей, изза которых
тревожным расстройством в связи с разлукой часто они периодически отсутствуют дома (Albano et al.,
наблюдается также нежелание или отказ посещать 1996).
школу (Albano et al., 1996; C. G. Last et al., 1992). Тревожное расстройство в связи с разлукой мо
жет проявляться постепенно или возникать внезап
Таблица 7.4
Основные диагностические критерии тревожного расстройства в связи с
разлукой в детском возрасте, согласно Руководству DSM(IV(TR
Не соответствующая развитию чрезмерная тревога, связанная с нахождением вне дома или со страхом разлуки со своими родителями
или с теми людьми, к которым привязан ребенок, определяющаяся тремя (или более) из следующих симптомами:
(1) Повторяющееся чрезмерное беспокойство, когда происходит или ожидается выход из дома или разлука с людьми, к которым
ребенок испытывает сильную привязанность.
(2) Устойчивое и чрезмерное беспокойство по поводу возможной потери людей, к которым ребенок испытывает сильную привязанI
ность, или по поводу возможности несчастного случая с ними.
(3) Устойчивое и чрезмерное беспокойство о том, что неблагоприятное событие может привести к разлуке с людьми, к которым
ребенок испытывает сильную привязанность (например, возможность потеряться или быть похищенным).
(4) Постоянное нежелание или отказ идти в школу или выходить кудаIлибо из дома, вызванные страхом разлуки.
(5) Устойчивый и чрезмерный страх одиночества или отказ оставаться в одиночестве дома или в других местах в отсутствие людей, к
которым ребенок испытывает сильную привязанность, или в отсутствие хорошо знакомых людей.
(6) Постоянное нежелание или отказ укладываться спать, если рядом нет людей, к которым ребенок испытывает сильную привязанI
ность.
(7) Повторяющиеся ночные кошмары, включающие сцены разлуки.
(8) Повторяющиеся жалобы на недомогание (например на головную боль, боль в животе), а также появление тошноты или рвоты,
когда происходит или ожидается разлука с людьми, к которым ребенок испытывает сильную привязанность.
Источник: DSMIIVITR copyright © APA.
но. Зачастую тревожное расстройство в связи с раз ся, он начинал жаловаться на сильные головные
лукой возникает после сильного стресса, пережито боли. Мальчик стал пропускать занятия, а к кон!
го ребенком, например, стресса, вызванного сменой цу сентября его отвращение к школе усилилось
места жительства или школы, смертью или болез настолько, что он почти перестал ходить на уро!
нью в семье или длительным отсутствием одного из ки. После нескольких бесед с Эриком и его ро!
родителей. У Брэда оно сформировалось после того, дителями школьная администрация позволила
как его отец пристрастился к алкоголю и впослед ему перейти на постоянное домашнее обучение
ствии ушел из дома. Симптомы тревожного рас (адаптировано из Kearney, 1995).
стройства в связи с разлукой также могут колебать
ся со временем, обостряясь при стрессах, испытыва
емых ребенком, и при серьезных изменениях в его Хотя для большинства детей первые школьные
жизни. уроки являются волнующими и радостными, впо
Хотя дети с тревожным расстройством в связи с следствии у многих возникает нежелание ходить в
разлукой могут терять друзей в результате постоян школу, а у некоторых школа вызывает настолько
ных отказов выходить из дома, они обладают доста сильный страх и тревогу, что они вовсе отказывают
точными навыками социального взаимодействия, ся посещать ее. Эти дети могут притворяться боль
нормально общаются с другими людьми и не испы ными, позволить незначительному ухудшению са
тывают плохого отношения со стороны сверстников. мочувствия задержать их дома или понастоящему
Однако их школьная успеваемость может сильно заболеть. Отказ ходить на занятия или уходы с уро
страдать изза частых пропусков занятий. Ребенку ков формируют поведенческий паттерн отказа от
могут требоваться специальные задания, чтобы он посещения школы. Он возникает у тех, кто с утра
хотя бы не отставал от своего класса, и, в крайнем отказывается идти в школу, но приходит на послед
случае, он может остаться на второй год или полу ние уроки, у тех, кто с утра идет в школу, но уходит
чить приказ от школьной администрации об обяза из нее, не дожидаясь конца учебного дня, у тех, кто
тельном посещении занятий (Albano et al., 1996). идет в школу с таким ужасом, что потом умоляет о
разрешении остаться дома, и у тех, кто не приходит
Поскольку нежелание или отказ посещать уроки в школу в течение всего дня (Kearney, 1995, 2000).
довольно распространены у детей с тревожным рас Отказ от посещения школы встречается в равной
стройством в связи с разлукой, будет уместно обсу степени у мальчиков и у девочек и обычно возника
дить эти проблемы. Но при этом важно помнить, что ет в возрасте от 5 до 11 лет. Чрезмерный и беспри
нежелание или отказ посещать школу могут возни чинный страх перед школой обычно появляется в
кать по многим причинам, а не только по причине дошкольном возрасте, в детском саду или в первом
тревожного расстройства в связи с разлукой. Также классе и достигает своего пика во втором классе. Тем
мы рассмотрим тревожность, связанную с прохож не менее поведенческий паттерн отказа от посеще
дением тестов и сдачей экзаменов. Тестовая тревож ния школы может возникнуть в любое время и сфор
ность часто встречается у детей и подростков, но ее мироваться в более позднем возрасте, как это про
характеристики плохо соответствуют диагностичес изошло с Эриком. Дети, отказывающиеся посещать
ким критериям тревожных расстройств DSM. школу, могут жаловаться на головные боли, рас
стройство желудка или на боль в горле как раз в тот
Нежелание или отказ посещать момент, когда нужно отправляться на занятия. По
школьные занятия лучив разрешение остаться дома, они «начинают
чувствовать себя лучше», однако это «улучшение»
длится лишь до следующего утра и «проходит», ког
Эрик: «Не хочу идти в школу» да наступает время школьных занятий. Чтобы не
ходить в школу, ребенок может умолять, плакать и
Состояние двенадцатилетнего Эрика вызыва! отказываться покидать дом, и даже проявлять сим
ло беспокойство у его родителей. Мальчик упор! птомы паники. Поведенческий паттерн отказа от
но отказывался посещать занятия, и школьный посещения школы зачастую формируется вслед за
психолог направил его на обследование по по! тем периодом, когда ребенок находился дома и
воду возникших негативных симптомов. После проводил с родителями больше времени, чем обыч
того как в седьмом классе Эрик перешел в но! но (например, после непродолжительной болезни,
вую школу, им овладела тревожность, он загрус! праздников или летних каникул). В других случаях
тил, появились жалобы на плохое самочувствие отказ от посещения школы может следовать за
и обнаружилась гипервентиляция*. Поначалу стрессовым событием, например: сменой школы
Эрик посещал новую школу, но к середине сен! (как это произошло с Эриком), несчастным случа
тября каждое утро, когда надо было идти учить! ем или смертью близкого человека или любимого
домашнего животного.
* Гипервентиляция — увеличенная по отношению к У многих детей страх перед школой действитель
метаболической продукции двуокиси углерода альве но представляет собой тревожное расстройство в
олярная вентиляция, при которой альвеолярное давле связи с разлукой. Однако нежелание или отказ по
ние двуокиси углерода имеет тенденцию к снижению сещать школу могут возникать по многим иным
ниже нормального. — Примеч. ред. причинам. Большинство детей, отказывающихся
218 ◊ Глава 7
посещать школу, имеют средний или выше среднего нет тестовой тревожности. Однако вы можете поду
уровень интеллектуального развития. Поэтому мож мать: «О, нет. Она уже все сделала, а я только начал.
но предположить, что вовсе не низкая успеваемость Должно быть, я просто тупица, если так долго сижу
является причиной отказа посещать школу. Иногда над этим. Я не уложусь в отпущенное время». Вы
страх перед школой может быть вызван необходи можете так сильно разволноваться, что ваше сердце
мостью подчиняться учителям и школьным прави начнет биться быстрее, руки повлажнеют, а мысли
лам, отличающимся от домашних, что непривычно спутаются. В таком состоянии очень трудно думать,
для ребенка, или же опасениями оказаться в окру а тем более — продолжать выполнять задание. Если
жении незнакомых детей, которые отнесутся к но вы реагируете таким образом, вы, должно быть,
вичку неблагожелательно. Некоторые дети испыты страдаете тестовой тревожностью. Тестовая тревож
вают страх перед школой, боясь насмешек, поддраз ность — это сильные переживания, связанные с по
нивания, издевательства со стороны других детей явлением ярко выраженных соматических, когни
или замечаний и строгого отношения к себе со сто тивных и поведенческих симптомов тревоги в ситу
роны учителя. В других случаях, особенно при пе ациях прохождения теста, что обычно сказывается
реходе в новую школу, отказ посещать занятия вы на его результатах.
зван иррациональным или преувеличенным страхом Тестовая тревожность является распространен
оказаться отверженным сверстниками либо смуще ной проблемой, с которой сталкивается около 50%
нием, которое возникает при ответе в классе или во детей и подростков (N. J. King, Ollendick & Gullone,
время переодевания в присутствии незнакомых еще 1991b). Поскольку тестовая тревожность, как пра
одноклассников. Эрик, например, чрезвычайно бо вило, отражается на результатах теста, неудиви
ялся встречи с новыми одноклассниками и учителя тельно, что академическая успеваемость детей с
ми, его очень тревожили перемены, когда нужно тестовой тревожностью значительно ниже, чем ус
было переходить из одной аудитории в другую, не певаемость их одноклассников, не имеющих этой
обходимость устных ответов на некоторых заняти проблемы. К тому же дети с тестовой тревожнос
ях и уроки физкультуры. Он отказывался посещать тью считают, что они некомпетентны в когнитив
школу прежде всего потому, что боялся негативной ной и социальной сферах. Они имеют низкую са
социальной оценки, и в меньшей степени потому, что мооценку, значительно чаще, чем другие дети, вол
хотел привлечь к себе внимание родителей (Kearney нуются, и в некоторых случаях испытывают
& Silverman, 1993, 1996). Дети, у которых сформи тревожность, не связанную с прохождением тестов
ровались поведенческие паттерны отказа от посеще и сдачей экзаменов (Beidel & Turner, 1988; B. G.
ния школы, нуждаются в медицинской помощи. В Turner, Beidel, Hughes & Turner, 1993).
противном случае могут возникать негативные дли
тельные последствия. В результате пропуска заня Дети и подростки с тестовой тревожностью часто
тий начинает заметно ухудшаться успеваемость и сообщают о страхе быть негативно оцененным во
существенно нарушается социальное взаимодей время прохождения теста (например: «Мой учитель
ствие со сверстниками. Лечение таких детей обыч подумает, что я тупой»). У многих детей этот страх
но направлено на то, чтобы ребенок как можно быс не ограничивается ситуацией теста и возникает при
трее возобновил школьные занятия и свою обычную обстоятельствах, которые не связаны с обучением.
деятельность (Chorpita, Albano, Heimberg & Barlow, Например, около половины детей с тестовой тре
1996; G. Last, Hansen & Franco, 1998). Кроме того, вожностью также страдают генерализованным тре
при лечении необходимо учитывать причины, по вожным расстройством или социофобией. Это по
которым сформировались поведенческие паттерны зволяет предположить, что многие испытывают об
отказа от посещения школы, и то, какие специфичес щий страх критической оценки. В более редких
кие функции эти паттерны выполняют (J. G. Elliot, случаях тестовая тревожность может отражать спе
1999, Kearney & Silverman, 1995). В лечении с неко цифическую фобию, возникающую при прохожде
торым успехом применяются методы когнитивной нии тестов, или быть связана со страхом разлуки с
бихевиоральной терапии отдельно или в сочетании родителями. Таким образом, хотя тестовая тревож
с медикаментозными методами с использованием ность не является расстройством, входящим в Руко
антидепрессантов (Bernstein et al., 2000; King, Tonge, водство DSM, многие дети, у которых она обнару
Heyne & Ollendick, 2000). живается, имеют симптомы тревожных расстройств,
определенных Руководством DSM. Однако, посколь
ку значительному числу таких детей невозможно
Тестовая тревожность. Большинство из нас в той поставить диагноз какоголибо расстройства, опре
или иной степени испытывало тревогу во время сда деленного Руководством DSM, тестовая тревож
чи экзаменов и прохождении тестов. Представьте ность, видимо, является сложной проблемой, имею
себе, что вы делаете важную экзаменационную ра щей различные причины и последствия (Beidel &
боту и выполнили ее лишь наполовину, и в этот мо Turner, 1988). Для того чтобы помочь детям спра
мент другая студентка встает, уверенно идет к ко виться с тестовой тревожностью, используются ком
миссии и вручает ей свои бумаги. Как вы отреаги бинации различных подходов, включая системати
руете? Вы можете подумать: «Она попросту не ческую десенсибилизацию (восстановление нормально
могла написать правильные ответы на эти вопросы го психического состояния и душевного равновесия),
так быстро», и продолжаете писать свою работу. когнитивную реструктуризацию и обучающие мето
Если вы реагируете таким образом, вероятно, у вас ды, такие как тренинг учебных навыков и модели
рование тестовых ситуаций (Beidel & Turner & Taylor Алеша сообщает, что когда она беспокоится о
Ferreira, 1999). произошедшем, надвигающемся или вообража!
емом событии, у нее начинается головная боль,
боль в животе и сильное сердцебиение. Ее мать,
которая очень встревожена состоянием дочери,
говорит, что Алеша чрезвычайно критично отно!
ИТОГИ РАЗДЕЛА сится к себе и нуждается в постоянном одобре!
нии.
• Дети, страдающие тревожным расстройством
в связи с разлукой, испытывают не соответствую Время от времени возникающее беспокойство ха
щую их возрасту, оказывающую негативное воздей рактерно для нормального развития. Однако дети с
ствие на поведение чрезмерную тревогу, связанную генерализованным тревожным расстройством, как
с возможностью разлуки со своими родителями или Алеша, испытывают постоянную, чрезмерную и не
с нахождением вне дома. контролируемую тревогу и беспокойство почти по
• Тревожное расстройство в связи с разлукой любому поводу. Они беспокоятся даже тогда, когда
является наиболее распространенным тревожным нет никаких причин для волнения. Состояние чрез
расстройством в детском возрасте и возникает у 10% мерного беспокойства, сопровождающееся эмоцио
детей. Среди тревожных расстройств, с которыми нальным и физическим напряжением, возникающее
дети направляются к терапевту, тревожное рас без объективных причин, вызывающих подобную
стройство в связи с разлукой возникает наиболее реакцию, принято называть тревожным ожиданием.
рано. Также по поводу этого расстройства чаще, чем У детей с генерализованным тревожным расстрой
по поводу других расстройств, обращаются за меди ством беспокойство может быть эпизодическим или
цинской помощью. практически постоянным. Зачастую беспокоящийся
• Отказ ходить на занятия или уходы с уроков не способен расслабиться, у него появляются нега
формируют поведенческий паттерн отказа от посе тивные физические симптомы, такие как мышечное
щения школы. напряжение, головная боль или тошнота. Кроме
того, может возникать раздражительность, понижен
• Тестовая тревожность — это сильные пережи ный тонус, бессонница или беспокойный сон. Диаг
вания, связанные с появлением ярко выраженных ностические критерии генерализованного тревожно
соматических, когнитивных и поведенческих симп го расстройства, согласно Руководству DSM, пере
томов тревоги в ситуациях прохождения теста, что числены в табл. 7.5.
обычно сказывается на его результатах.
При других тревожных расстройствах состояние
тревоги связано со специфическими ситуациями
или объектами, например: со страхом разлуки с ро
дителями, с волнением перед публичным выступле
нием, с боязнью некоторых животных или насеко
ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ ТРЕВОЖНОЕ мых, с возникающими неприятными или болезнен
РАССТРОЙСТВО ными телесными ощущениями. Напротив, тревога,
которую испытывают дети с генерализованным тре
вожным расстройством, является многонаправлен
Алеша: Постоянно ожидает ной, общей и связана с разнообразными событиями
неприятностей повседневной жизни. Считалось, что дети с генера
лизованным тревожным расстройством не фокуси
Десятилетняя Алеша была направлена к тера!
руют свою тревогу на определенном событии или
певту после того, как у нее обнаружилась чрез! объекте, а испытывают смутную, неопределенную,
мерная тревожность и стали возникать постоян! так называемую «свободно плавающую» тревогу
ные беспокойства и жалобы на плохое самочув! («freefloating anxiety»). Но в действительности та
ствие. Ее мама говорит, что девочка испытывает кие дети фокусируют внимание на многих различ
тревожность из!за любого пустяка. Сама Алеша ных вещах. Следовательно, термин генерализован
признается, что ее беспокоит практически все, ная тревога более точен.
но особенно то, что она может быть недостаточ! Дети с генерализованным тревожным расстрой
но хорошей дочкой, что над ней могут смеяться ством склонны выискивать любые пугающие события
другие дети, что она может получить плохую в книге, фильме или в новостях, фиксировать на них
оценку в школе, делать ошибки, и что может про! свое внимание и связывать их с собственной жизнью.
изойти несчастный случай, в котором пострада! Если они видят телевизионный репортаж о дорожно
ет она или ее родители. Целыми днями Алеша транспортном происшествии, то беспокоятся о том,
обдумывает уже произошедшее, например, то, что сами могут попасть в подобное дорожнотранс
что она вчера сказала в классе, или то, как она портное происшествие. Они всегда ожидают наихуд
выполнила тест на прошлой неделе. Она говорит, шего исхода и недооценивают свою способность
что если только начинает беспокоиться, то уже справляться с трудными ситуациями. Они, кажется,
не может остановиться, как бы ни старалась. не осознают того, что события, о которых они беспо
220 ◊ Глава 7
Таблица 7.5
Основные диагностические критерии генерализованного тревожного
расстройства, согласно Руководству DSM(IV(TR
A. Чрезмерная тревога и беспокойство (тревожное ожидание) по поводу разнообразных событий и собственной деятельности
(например работы или школьной успеваемости), возникающие почти постоянно (большую часть времени) на протяжении, по
крайней мере, 6 месяцев.
B. Беспокойство не контролируется или с трудом поддается контролю.
С. Тревога и беспокойство связаны с тремя (или более) из следующих шести симптомов; при этом, по крайней мере, некоторые
симптомы наблюдаются почти постоянно (большую часть времени) в течение последних 6 месяцев.
Примечание: для постановки диагноза ребенку достаточно одного симптома.
(1) Беспокойное, возбужденное или нервное состояние.
(2) Быстрая утомляемость.
(3) Трудности с концентрацией внимания или провалы в памяти.
(4) Раздражительность.
(5) Мышечное напряжение.
(6) Нарушение сна (трудности с засыпанием или неглубокий, беспокойный и недостаточный сон).
коятся, случаются крайне редко. (W. K. Silverman et койства, несмотря на то, что понимают, какими несча
al., 1995). Таким образом, ход их мыслей зачастую стными делают они себя и других. Эта особенность
состоит из цепочек вопросов «А что, если?»: «А что, отличает их от других детей. Не имеющий этого рас
если школьный автобус разобьется?», «А что, если я стройства ребенок, волнующийся, например, по пово
им не понравлюсь?», «А что, если в меня ударит мол ду своего выступления на предстоящем спортивном
ния?» Дети с генерализованным тревожным рас соревновании, все равно может сосредоточиться на
стройством не ограничивают свое беспокойство пу других задачах и прекратит беспокоиться, когда со
гающими или катастрофическими событиями; они ревнование закончится. Однако у детей с генерали
также чрезмерно волнуются по поводу незначитель зованным тревожным расстройством один «кризис»
ных повседневных мелочей, например, какую одеж следует за другим, образуя бесконечный замкнутый
ду надеть на себя или что посмотреть по телевизору. круг. Неспособность контролировать беспокойство
Это общее беспокойство по поводу незначительных является важной клинической чертой генерализован
событий отличает детей с генерализованным тревож ного тревожного расстройства (Chorpita et al., 1997).
ным расстройством от тех детей, которые страдают Для диагностики генерализованного тревожного
другими тревожными расстройствами. расстройства у детей требуется проявление, по край
Подобно Алеше, дети с генерализованным тревож ней мере, одного соматического симптома. На самом
ным расстройством зачастую очень застенчивы, не деле при постановке диагноза генерализованного тре
уверены в себе и очень обеспокоены тем, какое впе вожного расстройства часто учитываются жалобы
чатление они производят на других людей. Их беспо ребенка на плохое самочувствие, в которых на первом
койство может приводить к значительным межлич месте оказываются жалобы на мышечное напряжение
ностным проблемам и вызывать трудности в их вос и возбуждение, а не на характерные для некоторых
питании и обучении. Дети с генерализованным других тревожных расстройств усиленное сердцеби
тревожным расстройством постоянно ждут одобре ение и потоотделение. Чаще всего жалуются на голов
ния и поддержки от взрослых и боятся людей, кото ную боль, боль в животе, мышечное напряжение и
рых они воспринимают как неприятных, критичных дрожь (Eisen & Engler, 1995; C. G. Last, 1991).
или несправедливых. Они имеют склонность
предъявлять к себе завышенные требования, и когда Хроническое беспокойство может выполнять фун
у них чтото не получается, во всем обвиняют себя. кцию когнитивного избежания, тормозящего обра
Более того, они продолжают беспокоиться даже тог ботку эмоциональной информации (T. D. Borkovec,
да, когда факты противоречат их опасениям. Напри Ray & Stoeber, 1998). Дети с генерализованным тре
мер, ребенок с генерализованным тревожным рас вожным расстройством в основном заняты размыш
стройством, получавший высшие оценки на экзаме лением над будущими проблемами, поэтому у них
нах во всех предыдущих классах, может беспокоиться могут не возникать мысленные образы угрозы, вызы
о том, что провалится на следующем экзамене вающие сильные негативные эмоции и вегетативную
(Albano et al., 1996; W. K. Silverman & Ginsburg, 1995). активность. Хотя они не испытывают многих непри
ятных ощущений, сопровождающих негативные мыс
лительные образы, у них нет возможности реально
Кажется, что дети с генерализованным тревожным оценить свои проблемы и найти их решение. У детей
расстройством не могут избавиться от своего беспо с генерализованным тревожным расстройством хро
ническое беспокойство может так же препятствовать ловека, и поэтому не требует лечения. С другой сто
нормальному развитию, как поведенческое избежа роны, взрослые обладают большим контролем над
ние у детей со специфическими фобиями (T. M. своей жизнью; у них больше возможностей спра
Borkovec, 1994; T. M. Borkovec & Inz, 1990). виться с вызывающими тревогу ситуациями, чем у
детей, которые должны посещать школу, хотят они
Распространенность того или нет (Albano et al., 1996).
и сопутствующие расстройства
Возникновение, течение и
Как и тревожное расстройство в связи со страхом последствия генерализованного
разлуки, генерализованное тревожное расстройство
является одним из наиболее распространенных тре тревожного расстройства
вожных расстройств и встречается у 3–6% детей По данным статистики, генерализованное тревож
(Albano et al., 1996). В основном это расстройство в ное расстройство чаще всего возникает у детей в воз
равной степени распространено как среди мальчи расте 10–14 лет (Albano et al., 1996). У подростков
ков, так и среди девочек, возможно, с незначитель наблюдается более широкий спектр характерных
ным увеличением распространенности у старших симптомов, более интенсивная тревожность и более
девочекподростков (C. C. Strauss, Lease, Last & тяжелые депрессии, чем у младших детей, но с возра
Francis, 1988). Дети с генерализованным тревожным стом эти симптомы могут ослабевать (C. C. Strauss,
расстройством подвержены высокому риску заболе Last et al., 1988). В среднем, у подростков с генерали
вания другими тревожными расстройствами и де зованным тревожным расстройством вероятность со
прессией. У младших детей чаще встречается соче хранения этого заболевания в будущем тем выше, чем
тание генерализованного тревожного расстройства тяжелее наблюдаемые симптомы (P. Cohen, Cohen &
и синдрома гиперактивности и дефицита внимания; Brook, 1993). Примерно в половине тяжелых случа
у старших детей с генерализованным тревожным ев симптомы расстройства наблюдались через 2 года
расстройством имеется тенденция к развитию со после постановки диагноза; это дает возможность
путствующих специфических фобий и тяжелого предположить, что тяжелые симптомы генерализо
депрессивного расстройства, формируется низкая ванной тревоги сохраняются со временем даже у тех
самооценка, наблюдается ухудшение социальной адап детей, которые не направлялись на лечение.
тации и возникает повышенный риск суицида (Keller
et al., 1992; C. G. Strauss, Last, Hersen & Kazdin, 1988).
Около половины детей, направленных на лечение
по поводу тревожных расстройств, страдает генера
лизованным тревожным расстройством. Этот пока ИТОГИ РАЗДЕЛА
затель выше, чем у взрослых, однако взрослые чаще
страдают генерализованным тревожным расстрой
ством, но реже обращаются за помощью. Возможно • Дети с генерализованным тревожным рас
также то, что детей чаще, чем взрослых, направляют стройством испытывают хроническое или чрезмерное
на лечение по поводу сопутствующих расстройств и беспокойство и эмоциональное напряжение, которым
нарушений, таких как депрессия или суицидные на зачастую сопутствуют физические симптомы.
клонности (Keller et al., 1992). Может быть, чрезмер • У детей с генерализованным тревожным рас
ное беспокойство рассматривается как явление, ко стройством беспокойство может так же препятство
торое вполне закономерно для жизни взрослого че вать нормальному развитию, как препятствует ему
поведенческое избежание у детей со специфически
ми фобиями.
• Генерализованное тревожное расстройство
является одним из наиболее распространенных дет
ских расстройств и возникает у 3–6% всех детей,
чаще всего в возрасте 10–14 лет.
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ФОБИЯ
Шарлотта: Арахнофобия*
Восьмилетняя Шарлотта в течение двух лет
жалуется на то, что очень боится пауков. «Пауки
Дети с генерализованным тревожным расстройством ис * Арахнофобия от др.греч. арахнэ — паук. — При
пытывают беспокойство почти по любому поводу. меч. ред.
222 ◊ Глава 7
отвратительны, — говорит она. — Я до смерти при столкновении с ним их охватывает ужас, у них
пугаюсь, когда по мне ползет паук, особенно ког! возникает физиологическое возбуждение и реакция
да просыпаюсь от этого. Если я вижу паука, даже избежания.
самого маленького, мое сердце стучит, руки ста! Дети убеждены, что пугающий их стимул грозит
новятся холодными и влажными, и я начинаю тря! им серьезной опасностью. Как правило, попытки
стись». Мать Шарлотты говорит, что ее дочь ста! взрослых разуверить их в этом оказываются безре
новится мертвенно бледной, когда видит паука зультатны. В отличие от большинства взрослых,
даже на расстоянии, и старается избежать лю! страдающих специфическими фобиями, дети зачас
бой ситуации, в которой, как ей кажется, она мо! тую не понимают, что их страхи чрезмерны и не
жет встретиться с ним. Страх Шарлотты начал обоснованны. Если встречи с объектом страха про
мешать ее повседневным делам. Например, она исходят очень редко, фобия может не привести к се
не желает играть во дворе и отказывается выез! рьезным нарушениям. Однако, если столкновения с
жать за город с классом или семьей, потому что ним часты или страх оказывает сильное влияние на
там она может увидеть паука. Она боится идти поведение, фобия ребенка может перерасти в серь
вечером спать, поскольку опасается, что во сне езную проблему (Albano et al., 1996).
по ней может ползать паук. Дети со специфическими фобиями часто считают,
что с ними произойдет нечто ужасное, если они встре
тятся с объектом своего страха. Их мысли обычно
Как мы говорили, у многих детей встречаются концентрируются на возможной угрозе собственной
специфические страхи, которые практически не ме безопасности, например, им кажется, что их ужалит
шают их деятельности, возникая и быстро развива насекомое или в них ударит молния. Тревожное
ясь до десятилетнего возраста и лишь изредка тре предчувствие также возникает довольно часто. На
буя терапевтического вмешательства. Если страх пример, ребенок, испытывающий непреодолимый
ребенка возникает в несоответствующем возрасте, страх перед собаками, может думать: «Что если
является иррациональным или чрезмерным, ведет к большая собака сорвется с цепи, когда я буду идти в
избежанию объекта или события и вызывает нару школу, набросится на меня и покусает мое лицо?»
шения повседневной жизни, он называется фобией. Такие волнения причиняют сильные страдания и
Подобно Шарлотте, дети со специфическими фоби существенно мешают повседневной деятельности.
ями испытывают сильный страх, связанный с опре Дети постоянно сохраняют бдительность по отноше
деленными объектами или ситуациями, по крайней нию к пугающим стимулам и, как в случае Шарлот
мере, в течение шести месяцев. Диагностические ты, прилагают большие усилия, чтобы избежать кон
критерии Руководства DSMIVTR для специфи такта с ними (Albano et al., 1996).
ческой фобии указаны в табл. 7.6.
Список фобий, которые могут возникнуть у детей
У детей со специфическими фобиями наблюдает и подростков, кажется неограниченным и включает
ся чрезмерный, патологический страх перед чем в себя страхи перед телефонами, водой, менструаци
либо, что представляет собой ничтожную угрозу или ей, газетами, математикой, стрижкой, дефекацией и
опасность, или же вообще не представляет какой так далее. Хотя фобия может быть связана с опре
либо угрозы или опасности. Дети с подобным рас деленным объектом, ситуацией или событием прак
стройством прилагают большие усилия, чтобы избе тически на любую букву алфавита от А до Я, у де
жать пугающих объектов или ситуаций. Как и Шар тей некоторые страхи встречаются значительно
лотта, они испытывают тревожное предчувствие, чаще, чем другие, например, очень распространен
опасаясь столкнуться с объектом своего страха, а
Таблица 7.6
Основные диагностические критерии специфичной фобии, согласно
Руководству DSM(IV(TR
A. Ярко выраженный, устойчивый чрезмерный или неоправданный страх, возникающий в результате столкновения или предчувствия
столкновения со специфическим объектом или ситуацией (например: полет в самолете, высота, прививка, вид крови).
B. Столкновение с пугающим стимулом практически постоянно вызывает немедленную реакцию тревоги, которая выражается
в приступах паники, возникающих до или во время ситуации столкновения.
Примечание: У детей тревога может выражаться в плаче, капризах, застывании на месте, или тревога может заставлять их искать
защиты у взрослых.
C. Человек осознает, что его страх чрезмерен или необоснован.
Примечание: У детей эта особенность может отсутствовать.
D. Происходит избежание фобической(ких) ситуации(ий), если же она возникает, то приводит к сильной тревоге или страданию.
ной является боязнь змей — офиофобия (от др.греч. специфической фобии сопутствует какоелибо одно из
офиос, змея). Согласно эволюционной теории, в тревожных расстройств. Хотя при специфических фо
результате естественного отбора, младенцы облада биях довольно часто возникают сопутствующие рас
ют биологической предрасположенностью к приоб стройства, однако для других тревожных расстройств
ретению одних определенных страхов, а не других показатель частоты возникновения сопутствующих за
(M. E. P. Seligman, 1971). Большая часть детских болеваний несколько выше, чем для специфических
фобий связана с естественными опасностями и пу фобий (C. C. Strauss & Last).
гающими стимулами, которые преследовали челове
чество на всем пути его развития. К ним относятся: Возникновение, течение и
змеи, темнота, хищники, высота, кровь, громкие зву
ки и незнакомые места. Подобные страхи адаптив последствия специфических фобий
ны в эволюционном плане, поскольку увеличивают Фобии, связанные с животными, темнотой, насе
чуткость человека к возможным источникам опасно комыми, кровью и травмами, обычно возникают в
сти, тем самым повышая вероятность его выжива возрасте 7–9 лет, что делает их похожими на страхи,
ния. Не случайно, что наиболее распространенными характерные для нормального развития. Однако кли
фобиями у детей являются боязнь животных, особен нические фобии имеют тенденцию сохраняться го
но собак, змей, насекомых и мышей (Essau, Conradt раздо более продолжительное время, чем нормальные
& Peterman, 2000). Хотя эволюционная теория объяс страхи, хотя и те, и другие со временем ослабевают.
няет предрасположенность к некоторым фобиям, она Специфические фобии могут сформироваться в лю
не объясняет, отчего дети поразному подвержены бом возрасте, но чаще всего возникают у детей в воз
страхам и отчего у некоторых детей тревога стано расте от 10 до 13 лет (C. C. Strauss & Last, 1993).
вится патологической.
Согласно Руководству DSM, специфические фо
бии делятся на пять подтипов в зависимости от фо
куса фобической реакции и способов избежания.
Эти подтипы и фокус страха для каждого из них ИТОГИ РАЗДЕЛА
перечислены ниже:
• Связанные с животными. Животные или на
секомые. • У детей со специфическими фобиями наблю
• Связанные с природной средой. Объекты при дается чрезмерный, патологический страх перед
родной среды, такие как высота, темнота, гроза или чемлибо, что представляет собой незначительную
вода. угрозу или опасность, или же вообще не представ
ляет угрозы или опасности.
• Связанные с кровью, инъекциями, травмами.
Вид крови или травма; уколы или иные процедуры • Согласно эволюционной теории, младенцы
медицинского вмешательства. обладают биологической предрасположенностью к
• Ситуативные. Специфические ситуации, на приобретению определенных страхов, увеличиваю
пример: полет в самолете, поездка на эскалаторе, щих их чуткость к источникам возможной опаснос
прохождение по туннелям или мостам, вождение ти. Вероятно, поэтому наиболее распространенными
автомобиля или нахождение в закрытом помеще фобиями у детей являются страх перед животными,
нии. например: собаками, змеями и насекомыми.
• Другие. Фобическое избежание громких зву • Согласно Руководству DSM, специфические
ков или костюмированных персонажей либо ситуа фобии делятся на пять подтипов в зависимости от
ций, которые могут привести к удушью, рвоте или фокуса фобической реакции и способов избежания:
заболеванию. это фобии, связанные с животными, природной сре
(DSMIVTR copyright © APA.) дой, кровью, инъекциями и травмами, ситуативные
фобии и другие.
Распространенность • Около 2–4% детей страдают специфическими
фобиями, однако лишь немногим из них оказывает
и сопутствующие расстройства ся терапевтическая помощь. Специфические фобии
Около 2–4% детей переживают специфические фо могут возникнуть в любом возрасте, но чаще форми
бии в какойто период своей жизни (Essau et al., 2000). руются у детей в возрасте от 10 до 13 лет.
Результаты некоторых исследований говорят о значи
тельно большей распространенности фобий (Muris &
Merckelbach, 2000). Однако лишь очень небольшому
проценту этих детей оказывается медицинская по
мощь. Это позволяет сделать предположение о том, СОЦИОФОБИЯ
что большинство родителей не считает специфические
фобии серьезным расстройством. Специфические фо (СОЦИАЛЬНАЯ ТРЕВОГА)
бии, особенно чрезмерный страх, возникающий при
виде крови, как правило, более распространены у де • Данте боится пользоваться телефоном. Он
вочек, чем у мальчиков (Essau et al., 2000). Чаще всего утверждает, что не знает, как правильно вести бесе
224 ◊ Глава 7
ду по телефону, а долгие паузы, которые возникают выполнения какоголибо действия или задания на
у него во время телефонных разговоров, приводят виду у других людей. Они боятся, что во время от
его в замешательство. вета в классе начнут запинаться; что заданный ими
• Джин очень смущается пользоваться обще вопрос прозвучит глупо; что во время еды в присут
ственным туалетом. ствии других людей могут разлить чай или опроки
нуть тарелку; что входя в комнату, могут споткнуть
• Хэзел приходит в ужас, когда ей надо отве ся и показаться неуклюжими. Неудивительно, что
чать в присутствии всего класса — она боится опо их тревога особенно сильна в тех ситуациях, когда
зориться. они находятся в обществе авторитетных людей или
сверстников с высоким социальным статусом (Vasey,
Каждый из этих подростков испытывает социо 1995).
фобию (социальную тревогу) — ярко выраженный Подростки с социофобиями, как правило, более
и устойчивый страх оказаться в центре пристально эмоциональны, более грустны, одиноки и замкнуты,
го внимания, обнаружить свою социальную неком чем другие дети. Они часто сталкиваются с непри
петентность, сделать чтонибудь «не так» и впасть в ятными социальными ситуациями, с которыми не
замешательство в присутствии других людей. Дети, способны эффективно справляться, отчасти изза
страдающие социофобией, делают все возможное, недостатка навыков социального взаимодействия
чтобы избежать подобных ситуаций или преодоле (Beidel, Turner & Morris, 1999). Эти дети хотят нра
вают их с большим усилием, надевая маску бесстра виться другим людям. Однако их боязнь совершать
шия. Давно миновав возраст, в котором страх перед действия, которые могут вызвать осуждение, так
незнакомыми людьми считается нормальным, дети сильна и глубока, что зачастую ведет к одиночеству
с социофобиями продолжают избегать незнакомых и страданиям, поскольку мешает детям налаживать
им людей. Оказываясь в компании старших детей взаимоотношения, к которым они так стремятся
или взрослых, они могут краснеть, замолкать, цеп (G. S. Ginsburg, LaGreca & Silverman, 1998; La Greca
ляться за родителей или пытаться спрятаться. Ди & Lopez, 1998).
агностические критерии социофобии, согласно Ру Если детям с социофобией навязывают пугаю
ководству DSM, перечислены в табл. 7.7. щую их социальную ситуацию, они могут плакать,
Кроме того, что они испытывают чрезмерную тре капризничать, застывать на месте или выражать свое
вогу в социальных ситуациях, которые вызывают неприятие в других формах. В наиболее тяжелых
волнения у большинства людей (например публич случаях у таких детей развивается генерализован
ное выступление), подростки с социофобиями могут ная социофобия. Их страшит большинство соци
сильно тревожиться по незначительным поводам: альных ситуаций, они боятся встречаться или раз
они боятся оказаться неловкими и смущаются, пе говаривать с незнакомыми людьми, избегают кон
редавая учителю тетрадку с выполненным домаш тактов со всеми, кроме членов своей семьи, им
ним заданием, застегивая свое пальто на виду у дру чрезвычайно тяжело посещать школу, участвовать в
гих или заказывая бигмак и картофельфри в Мак активном отдыхе и вообще усваивать навыки соци
дональдсе. Наиболее часто их беспокоит необходимость ального взаимодействия (Hofmann et al., 1999).
Таблица 7.7
Основные диагностические критерии социофобии,
согласно Руководству DSM(IV(TR
A. Ярко выраженный, устойчивый страх, связанный с одной или несколькими социальными ситуациями или с одним или несколькими
видами деятельности, в которых человек сталкивается с незнакомыми людьми или возможной оценкой со стороны других. Человек
чрезвычайно опасается того, что предпринятые им действия (или проявления симптомов тревоги) опозорят его или приведут
в замешательство.
Примечание: При постановке диагноза детям необходимо убедиться в том, что ребенок имеет возможность установления
приемлемых для его возраста социальных связей со знакомыми людьми. Кроме того, тревога у детей должна возникать не только
при взаимодействии со взрослыми, но и в обществе сверстников.
B. Столкновение с пугающей социальной ситуацией практически постоянно вызывает тревогу, которая может выражаться в приступах
паники, наступающих до или во время столкновения с пугающей ситуацией.
Примечание: У детей тревога может выражаться в плаче, капризах, застывании на месте или в уклонении от социального
взаимодействия с незнакомыми людьми.
C. Человек осознает, что его страх чрезмерен или необоснован.
Примечание: У детей эта особенность может отсутствовать.
D. Пугающие ситуации или виды деятельности избегаются, в противном случае они вызывают сильную тревогу или дистресс.
Тревога, связанная с социофобией, бывает на Большая часть социофобий появляется у детей в
столько тяжела, что вызывает заикание, потливость, подростковом возрасте, в то время, когда они стано
расстройство желудка, усиленное сердцебиение или вятся очень стеснительными, испытывая сомнения
сильный приступ паники. Подростки с социофоби и беспокойства по поводу своей внешности, умения
ей часто убеждены в том, что проявляемые ими фи держаться в обществе, а также волнуются о том, что
зические реакции позволят окружающим сделать могут подумать о них другие люди. Большинство
вывод об их неадекватности, отчего они становятся подростков постоянно озабочены тем, как лучше
еще более тревожными. В итоге получается замкну держать себя, что говорить, как одеваться (этим об
тый круг: дети, страдающие социофобией, предчув стоятельством часто пользуются рекламодатели).
ствуют свою неловкость и неудачу в общении, что В этом возрасте тревога часто связана с желанием
вызывает тревогу, когда они попадают в пугающую быть «таким же, как все», с попытками добиться со
ситуацию, а это приводит к дальнейшему усилению циального признания, с возникающими сексуальны
их нервозности и тяжести проявления физических ми проблемами, а также с конфликтами, вызванны
симптомов. В результате они начинают избегать со ми стремлением к личной независимости. Симптомы
циальных контактов, не решаясь позвонить одно тревоги, на которые жалуются чаще всего, выражают
класснику, чтобы узнать задание на дом, обратиться ся в страхе говорить на публике, покраснении, чрез
с просьбой к учителю, чтобы он объяснил непонят мерном беспокойстве по поводу совершенных дей
ный материал; они не могут заставить себя снять ствий и поступков и в сильной застенчивости (Bell
трубку, чтобы ответить на телефонный звонок, или Dolan et al., 1990).
не находят в себе смелости назначить свидание Социальная тревога и сильная застенчивость в
(Albano, 1995). переходном возрасте вполне закономерны для нор
мального развития, однако подростки с социофоби
ей испытывают постоянную тревогу. Типичным при
мером социальной тревоги и эгоцентричного и само
критичного мышления подростков с социофобией
является диалог, приведенный во врезке 7.2.
Распространенность, течение и
сопутствующие расстройства
Социофобия встречается у 1–3% детей, несколь
ко чаще у девочек, чем у мальчиков (Essau, Conradt
& Peterman, 1999; Vasey, 1995). Девочки могут испы
тывать большую социальную тревожность, потому
что они более обеспокоены по поводу своей социаль
ной компетентности, чем мальчики, и придают боль
шее значение межличностным взаимоотношениям
(InderbitzenNolan & Walters, 2000). Двадцати про
центам детей, направленных на лечение по поводу
тревожных расстройств, был поставлен первона
чальный диагноз социофобии. Это заболевание яв
ляется наиболее распространенным среди детей, на
правленных на лечение по поводу других тревожных
расстройств (Albano et al., 1996). При этом случаи
социофобии зачастую проходят незамеченными, по
скольку застенчивость совсем не редкое явление в
нашем обществе, а дети не склонны привлекать вни
мание окружающих к своим проблемам, даже если
они серьезно мешают им (Essau et al., 1999).
Две трети детей и подростков с социофобией
страдают еще какимлибо другим тревожным рас
стройством — как правило, специфической фобией
Другое измерение* рис. Гари Ларсона или паническим расстройством (Beidel et al., 1999).
«Послушай, если ты так стесняешься, надень маску Около 20% подростков с социофобией страдают тя
желым депрессивным расстройством. Они могут
гориллы».
использовать алкоголь и другие наркотические ве
The Far Side © 1986 Farworks. щества для «самолечения», чтобы ослабить тревож
ность, которую испытывают в социальных ситуаци
* «Другое измерение» («The Far Side»), популярная ях (Albano et al., 1996).
серия комиксов художника Гари Ларсона, в которых Социофобии обычно развиваются после начала
изображаются напоминающие людей животные в пубертатного периода. Наиболее часто они возника
странных и нелепых ситуациях. — Примеч. ред. ют в среднем подростковом возрасте (C. C. Strauss
226 ◊ Глава 7
Врезка 7.2.
Социофобия у подростков: эгоцентричное
и самокритичное мышление
Начало нового учебного года. Во дворе школы ученицы Анна и Патти, страдающие социофобией, слу"
чайно оказались рядом. Они никогда раньше не общались друг с другом.
Анна (про себя): Я не могу вот так сидеть и молчать. Это выглядит глупо. Нужно поздороваться.
Обращается к Патти: «Привет, ты новенькая?»
Патти (про себя): О, нет, не надо говорить со мной. Я даже не знаю, что ответить.
Обращается к Анне: «Нет, я училась здесь в прошлом году».
Про себя: Уверена, что никто меня даже и не заметил.
Анна (про себя): Ну вот, теперь я выгляжу идиоткой, потому что не узнала ее. Что же мне ей сказать?
Обращается к Патти: «Наверное, мы не встречались раньше. Меня зовут Анна».
Патти (про себя): Когда же прозвучит звонок?
Обращается к Анне: «Меня зовут Патти. Я тебя раньше видела».
Анна (обращается к Патти): «Наверное, в моем классе, на уроках мистера Холта?»
Про себя: Надеюсь, что она не помнит, как мне однажды стало плохо. И зачем я только
вспомнила про класс?
Патти (про себя): Она была так популярна, я не могу разговаривать с нею. Она думает, что я тупица,
потому что я весь год ни с кем не общалась.
Обращается к Анне: «Да, я училась в этом классе. А теперь мне пора идти».
Про себя: Мне нужно поскорей убираться отсюда. Я не могу это больше выносить.
Анна (про себя): Боже мой, она помнит, как нелепо я тогда выглядела. Я так смущена,
у меня все лицо красное.
Обращается к Патти: «Хорошо, увидимся».
Про себя: Наконец"то все это закончилось.
(Адаптировано из Albano, Marten & Hot, 1991.)
& Last, 1993). Это расстройство чрезвычайно редко циях, хотя могут громко и свободно разговаривать
встречается у детей младше 10 лет. Похоже, что рас дома или в других условиях. Хотя избирательный
пространенность социофобии с возрастом увеличи мутизм в Руководстве DSM в настоящее время отно
вается, однако мы не обладаем достаточной инфор сится к группе «другие расстройства детского возра
мацией, чтобы описать естественное течение этого ста», недавние исследования позволяют предполо
расстройства и его долгосрочные последствия. жить, что он имеет много общего с тревожными рас
стройствами (Leonardx & Dow, 1995). Например, у
Избирательный мутизм 90% маленьких детей с избирательным мутизмом на
блюдаются симптомы социофобии (Black & Uhde,
Кейша: Ни слова с чужими людьми 1995). Хотя результаты исследований не позволяют
Шестилетняя Кейша не разговаривает со делать окончательных выводов, можно предполо
сверстниками и учителями в начальной школе и жить, что избирательный мутизм скорее является
не разговаривала ни с кем в детском саду в те! разновидностью социофобии, а не самостоятельным
чение последних двух лет ее пребывания там. расстройством (Anstendig, 1999; Dummit et al., 1997).
Это началось два года назад, когда ей стало тя!
жело оставаться в детском саду, а через два ме!
сяца она уже не могла приходить в детский сад
без рыданий. Хотя девочка не разговаривает с
другими детьми, она общается с ними и участву! ИТОГИ РАЗДЕЛА
ет в школьных делах. Кейша свободно беседует
дома со всеми членами семьи, но не разговари! • Дети с социофобией боятся стать объектом
вает с ними на людях, если другие могут услы! пристального внимания или подвергнуться оценке
шать ее. Она утверждает, что не знает, почему со стороны окружающих; они опасаются совершить
молчит, но сказала своей матери, что чувствует нечто такое, что может вызвать насмешку у других
страх. Мать описывает Кейшу как застенчивую и людей.
обеспокоенную девочку (Leonard & Dow, 1995). • Социофобии возникают у 1–3% детей, не
сколько чаще у девочек, чем у мальчиков.
Дети, страдающие избирательным мутизмом, не • Как правило, социофобии формируются пос
разговаривают в специфических социальных ситуа ле начала пубертатного периода, когда большинство
подростков становятся стеснительными и начинают усилия, пытаясь нейтрализовать их с помощью на

сильно беспокоиться о том, что подумают о них дру вязчивых действий, так называемых компульсий
гие люди. (Henin & Kendall, 1997).
• Дети, страдающие избирательным мутизмом, Навязчивые действия (компульсии) — повторя
не разговаривают в специфических социальных си ющиеся, имеющие большое субъективное значение,
туациях, хотя могут громко и свободно говорить преднамеренные действия (например мытье рук)
дома или в иных условиях. или мыслительные процессы (например повторение
«про себя» какихлибо слов), возникающие в каче
стве реакции на обсессии. Например, в результате
обсессии, связанной с микробами, у ребенка с обсес
сивнокомпульсивным расстройством может сфор
ОБСЕССИВНО`КОМПУЛЬСИВНОЕ мироваться убеждение в том, что он должен посто
янно сохранять чистоту, убирать малейшие следы
РАССТРОЙСТВО грязи или производить иные ритуальные действия
для снижения тревоги. Например, один шестилет
Пол: Я должен правильно ний мальчик полагал, что каждый раз перед выпол
войти в комнату нением домашнего задания ему нужно вымыть тет
радь. Компульсии имеют разнообразные формы
Практически ежечасно шестнадцатилетнего проявления. Наиболее распространенными являют
Пола можно увидеть в дверном проеме, чуть по! ся чрезмерно частое умывание или принятие душа
качивающегося вперед и назад и устремившего или ванны (встречается примерно в 85% случаев),
взгляд на угол дверной коробки. «Что ты дела! повторение, проверка, прикосновение, счет, чрез
ешь?» — спрашивает санитар. «Я застрял, — мерное накопление и упорядочивание предметов
шепчет Пол, не оборачиваясь. — Я должен про! (B. Geller et al., 1998). Убеждения, питающие обсес
делать это еще раз, чтобы все было правильно; сивнокомпульсивное расстройство, во многом по
я должен сделать это особым способом». «Сде! добны суеверным представлениям, например: «На
ступишь на трещину в асфальте — случится несчас
лать что?» — спрашивает санитар. «Правильно
тье». Пол, мальчик с обсессивнокомпульсивным
пройти в дверь», — отвечает Пол (Rapoport, 1989).
расстройством, который застревал в дверях, говорил,
что «трещины на тротуаре для него тоже являются
Пол страдает обсессивнокомпульсивным рас серьезной проблемой». «Не столь незначительной,
стройством, для которого характерно появление как для некоторых детей, — уточнял он, — а серьез
навязчивых мыслей и паттернов ритуального пове ной, сложной проблемой» (Rapoport, 1989, стp. 75).
дения. Дети и подростки с обсессивнокомпульсив Диагностические критерии обсессивнокомпульсив
ным расстройством переживают повторяющиеся, ного расстройства, согласно Руководству DSM, ука
отнимающие время (более часа в день) и мешающие заны в табл. 7.8.
их жизни обсессии и компульсии (Piacentini & Несмотря на большое разнообразие обсессий и
Bergman, 2000). Обсессии — это стойкие, навязчи компульсий, определенные компульсии, как прави
вые и иррациональные мысли, идеи, импульсы или ло, связаны со специфическими обсессиями. Напри
образы. Описание большинством детей своих обсес мер, ритуалы мытья и чистки, судя по всему, связа
сий во многом похоже на описание беспокойства. ны с обсессиями заражения. К ним относятся: оза
Однако обсессии представляют собой нечто боль боченность выделениями или секретами своего тела
шее, чем просто усиленное беспокойство о повсе (например: мочой, фекалиями, слюной) или отвра
дневных проблемах, связанных с домашними обя щение к ним, озабоченность грязью или микробами,
занностями или мыслями о популярности. Обсес или чрезмерная обеспокоенность химическим соста
сивные мысли иррациональны, а импульсы чрезмерно вом среды или экологической обстановкой.
интенсивны, они сфокусированы на невероятных Компульсии, выражающиеся в многократно по
или нереальных событиях или на сильно преувели вторяющемся счете до какоголибо числа, как пра
ченных событиях реальной жизни. Дети с обсессив вило, связаны с беспокойством по поводу возмож
нокомпульсивным расстройством могут жаловать ного несчастья (например по поводу возможной
ся на то, что постоянно «слышат» возникающие в смерти одного из родителей или пожара). Обсессии
голове стихи или песни, или боятся заболеть опас симметрии, точности или порядка зачастую сочета
ной болезнью — например раком, или же опасают ются с компульсиями раскладывания предметов в
ся, что на них нападет злоумышленник. Наиболее определенном порядке или определенным образом,
распространенные обсессии у детей и подростков например, с постоянным укладыванием и распако
связаны с боязнью заражения, боязнью причинить выванием чемодана или с перестановкой выдвиж
вред себе или другим, заботами о симметричности, ных ящиков (Piacentini, 1997).
а также с сексуальной, соматической и религиозной Дети с обсессивнокомпульсивным расстрой
озабоченностью (B. Geller et al., 1998). Поскольку ством вполне разумны в том, что не относится к их
эти и другие обсессии создают значительную трево обсессиям и компульсиям. Большинство детей
гу и причиняют страдания, дети с обсессивноком старше восьми лет не избавляются от навязчивых
пульсивным расстройством прилагают большие мыслей и действий несмотря на то, что осознают их
228 ◊ Глава 7
Таблица 7.6
Основные диагностические критерии обсессивно(компульсивного
расстройства, согласно Руководству DSM(IV(TR
A. Либо обсессии, либо компульсии:

Обсессии определяются по пунктам (1), (2), (3) и (4):
(1) Стойкие и повторяющиеся мысли, импульсы или образы, которые в какойIлибо период расстройства переживаются как
навязчивые и неуместные, и которые вызывают значительную тревогу или дистресс.
(2) Эти мысли, импульсы или образы не являются просто сильным беспокойством, связанным с проблемами реальной жизни.
(3) Человек пытается игнорировать или подавлять подобные мысли, импульсы или образы, или же нейтрализовать их с помощью
иных мыслей или действий.
(4) Человек осознает, что обсессивные мысли, импульсы или образы являются продуктом его собственного мышления (а не
навязаны извне).
Компульсии определяются по пунктам (1) и (2):
(1) Навязчивые действия (например: мытье рук, раскладывание предметов в определенном порядке или проверка) или действия,
связанные с мыслительными процессами (например: счет, тихое проговаривание какихIлибо слов или молитв), которые
возникают как реакции на обсессию, имеют устойчивый характер и неизменные способы выражения.
(2) Действия или мыслительные акты, направленные на снятие или ослабление дистресса или на предотвращение неких угрожаюI
щих событий или ситуаций; но подобные действия и мыслительные акты реально не связаны с тем, на что они направлены,
или же являются чрезмерными.
B. В какойIлибо период расстройства человек осознает чрезмерность или необоснованность своих обсессий или компульсий.
Примечание: Пункт В неприменим к детям.
Источник: DSMIIVITR copyright © 2000 by APA.
чрезмерность и необоснованность (обычно дети ха Хетер: Ты только что сказала, что мы едим десерт.
рактеризуют такие действия и мысли словами Теперь ты говоришь, что мы едим мороженое. Как
«глупый» или «дурацкий»). Однако доводы разу правильно?
ма оказываются бессильны даже в том случае, если Мать: Мороженое — это и есть десерт.
ребенок понимает бессмысленность своих ритуаль
ных действий. Например, одной из обсессивных Хетер: А как правильно его называть?
мыслей десятилетнего Эмилио была мысль о том, Мать: Можно и так, и так.
что из его груди выходит длинная, гибкая, похожая Хетер: И всетаки мы едим мороженое или де
на трубку структура. Он знал, что это не соответ серт?
ствует действительности, но вел себя так, словно Мать: Мы едим мороженое.
бы трубка действительно торчала из его груди, и
двигался так, чтобы ни человек, ни предмет не ока Хетер: Тогда почему же ты говорила, что мы едим
зались на слишком близком расстоянии перед ним десерт?
(Despert, 1955).
Дети с обсессивнокомпульсивным расстрой Хетер так часто спорила, была столь упорна и на
ством зачастую вовлекают в свои ритуалы членов стойчива, что ее мать решила обратиться к специа
семьи; например, требуют, чтобы их одежда чисти листам, полагая, что у девочки тяжелое поведенчес
лась 2–3 раза в день, не позволяют другим исполь кое расстройство. Однако в результате обследований
зовать определенные продукты из страха болезни выяснилось, что «оппозиционное» поведение Хетер
или заражения или заставляют одного из родителей было проявлением обсессивнокомпульсивного рас
подниматься в пять часов утра, чтобы помогать им стройства. Анализируя свое поведение, она призна
совершать ритуал одевания, который может продол лась: «Я ничего не могу с собой поделать. Когда
жаться несколько часов (Piacentini, 1997; Waters & мама рядом, я должна заставлять ее говорить «пра
Barrett, 2000). вильно» или же я буду чувствовать себя ужасно».
Некоторые дети, страдающие обсессивноком Навязчивые действия предпринимаются для ней
пульсивным расстройством, настаивают на том, что трализации или ослабления тревоги и напряжения,
бы их собеседник повторял определенные фразы вызываемых обсессиями, или для предотвращения
или задавал вопросы определенным образом. Иллю какихлибо пугающих событий или ситуаций. Риту
страцией этому может служить диалог между один алы могут на время ослабить тревогу, однако, если
надцатилетней Хетер и ее матерью. их выполнять на протяжении длительного времени,
В плену своих привычек: мытье рук, проверка

и установление симметрии.
они прекращают оказывать желаемый эффект. вхождение в комнату, может стать неразрешимой
Вследствие этого дети с обсессивнокомпульсивным задачей.
расстройством все больше втягиваются в бесконеч В результате подобной чрезмерной озабоченнос
ный, отнимающий много времени цикл обсессий и ти нормальная деятельность детей с обсессивно
компульсий (Carter & Pollock, 2000). Ежедневно по компульсивным расстройством существенно сужа
многу часов ребенок бывает поглощен тревожными, ется, могут ухудшиться социальные и семейные от
нарушающими его равновесие и иногда нелепыми ношения, здоровье, а также школьная успеваемость
мыслями, а также постоянными навязчивыми дей (Carter et al., 1995). Ритуалы чистки зубов или мы
ствиями. Такой ребенок концентрирует все свое вни тья рук могут создавать проблемы со здоровьем, на
мание на своих обсессиях и компульсиях, поэтому пример, приводить к экземе кистей рук и предпле
ему чрезвычайно сложно, если вообще возможно, со чий вследствие чрезмерного мытья и к повреждению
средоточиться на чемлибо ином. Как и в случае с десен в результате длительной чистки зубов. Ритуа
Полом, даже простое действие, каким является лы одевания или мытья могут служить причиной
230 ◊ Глава 7
хронических опозданий. Ритуалы и навязчивые Возникновение, течение и

мысли, связанные со счетом и проверкой, могут пре
пятствовать концентрации внимания и мешать ра последствия обсессивно`
боте в школе. Выполнение домашней работы может компульсивного расстройства
превратиться в ежедневную борьбу с самим собой, Обсессивнокомпульсивное расстройство чаще
когда ребенок часами проверяет и исправляет вы всего возникает у детей в возрасте 9–12 лет, при
полненные задания. Ритуальное поведение может этом наблюдаются два статистических пика: в ран
приводить к такой частой проверке и перепроверке нем детстве и в раннем подростковом возрасте
ответов на каждый вопрос теста, что ребенок оказы (Hanna, 1995). У детей с ранним возникновением
вается не в состоянии довести работу до конца. Ри обсессивнокомпульсивного расстройства (6–10
туалы, совершаемые перед сном, могут мешать ро лет) чаще имеются случаи обсессивнокомпульсив
дителям приглашать друзей остаться на ночь и при ного расcтройства в семье, чем у детей с поздним
нимать подобные приглашения. Страхи заражения появлением этого расстройства, что говорит о боль
могут плохо сказываться на школьной посещаемос шой роли генетических влияний в подобных случа
ти и социальной деятельности, например мешать ях (Swedo, Rapport, Leonard, Lenane & Cheslow,
посещению кинотеатра или участию в спортивных 1989). У этих детей наблюдаются ярко выраженные
мероприятиях (Piacentini, 1997). моторные паттерны, связанные с компульсиями без
Осознавая странность и бессмысленность навяз обсессий и нетипичными формами поведения, выра
чивых действий, многие дети стараются замаскиро жающимися, например, в облизывании пальца или
вать или скрыть свои ритуалы, особенно в соци компульсивной ходьбе по траектории с четким гео
альных ситуациях или в школе. В менее тяжелых метрическим рисунком.
случаях учителя, друзья и члены семьи могут в те Наблюдая за развитием обсессивнокомпульсив
чение нескольких месяцев и даже лет не догадывать ного расстройства у маленьких детей, можно прий
ся о том, что ребенок страдает обсессивнокомпуль ти к выводу о том, что у них, как правило, симпто
сивным расстройством. Однако по мере того как мы обсессии выражаются в менее острой форме, чем
ритуалы становятся более сложными и длительны у подростков. Кроме того, младшие дети менее
ми, скрывать их бывает все тяжелее и тяжелее. При склонны осознавать болезненность своего состоя
лагая максимум усилий, дети, страдающие обсессив ния. Часто маленькие дети с обсессивнокомпуль
нокомпульсивным расстройством, могут подавлять сивным расстройством задают своим родителям на
симптомы лишь на короткое время. Однако подав вязчивые вопросы и не делают никаких попыток
ление обычно оказывает обратный эффект, симпто скрыть симптомы расстройства. Большинство детей
мы вновь усиливаются, как только ребенок оказы с обсессивнокомпульсивным расстройством старше
вается в уединении. Заметив симптомы и узнав о восьми лет осознают неадекватность своих мыслей
специфике обсессивнокомпульсивного расстрой и действий, и им обычно неприятно говорить об
ства из журнальных статей и телепередач, окружа этом.
ющие начинают понимать всю сложность возник
шей проблемы (Piacentini, 1997).
Старшие дети зачастую пытаются скрывать или
Распространенность и ослаблять проявление симптомов или же вовсе от
рицают их существование, что затрудняет попытки
сопутствующие расстройства родителей помочь своим детям.
Обсессивнокомпульсивное расстройство встреча От 30 до 50% детей, страдающих обсессивноком
ется у 2–3% детей и подростков (также часто, как и пульсивным расстройством, продолжают проявлять
среди взрослых) (Piacentini & Graae, 1997). Клини симптомы этого расстройства по прошествии от 2 до
ческие исследования младших школьников свиде 14 лет после постановки диагноза. Хотя у большин
тельствуют о том, что мальчики страдают обсессив ства детей, включая тех, кто проходил медикамен
нокомпульсивным расстройством в два раза чаще, тозную терапию (например с применением препара
чем девочки. Однако эта пропорция не наблюдалась та SSRI*), наблюдается некоторое ослабление сим
в подростковых выборках, возможно, изза статисти птоматики, однако полной ремиссии достигает
ческих искажений и возникающих в этом возрасте менее 10%. Причинами неблагоприятных послед
гендерных различий, или изза того и другого (Albano ствий этого заболевания являются: слабая иници
et al., 1996). Наиболее распространенными сопут альная реакция на терапию, тиковые расстройства в
ствующими заболеваниями являются другие тревож
анамнезе и психопатология одного из родителей.
ные расстройства; депрессивные расстройства, осо
бенно у старших детей с обсессивнокомпульсивным Таким образом, обсессивнокомпульсивное рас
расстройством, и деструктивные поведенческие рас стройство является для значительного числа детей
стройства (C. G. Last & Strauss, 1989a; Piacentini & серьезным и хроническим заболеванием (Albano,
Graae, 1997). У детей с обсессивнокомпульсивным Knox & Barlow, 1995).
расстройством часто наблюдаются расстройства, свя
занные со злоупотреблением психоактивными веще
ствами, расстройства научения, расстройства приема * SSRI — Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Ин
пищи, а также речевые и моторные тики (Piacentini гибитор селективного восстановления серотонина. —
& Graae, 1997). Примеч. ред.
ИТОГИ РАЗДЕЛА ступам паники сопутствует переполняющее ощуще

ние неминуемой опасности или приближающегося
рокового конца и настойчивое желание спастись.
• У детей, страдающих обсессивнокомпуль Хотя приступы паники непродолжительны по вре
сивным расстройством, возникают повторяющиеся, мени, они могут возникать несколько раз в неделю
навязчивые и нежелательные мысли, или обсессии, или в месяц. Важно помнить, что при всей драматич
вызывающие тревогу. Зачастую обсессии сопровож ности симптомов, они не причиняют тому, кто испы
даются ритуальными действиями, или компульсия тывает их, физического вреда и не представляют для
ми, направленными на то, чтобы ослабить тревогу. него опасности.
• Наиболее распространенными обсессиями у Приступы паники достаточно легко распознают
детей являются страх заражения и боязнь причи ся у взрослых, но существуют некоторые разногла
нить вред себе или другим людям. Среди наиболее сия по поводу того, как часто они встречаются у де
распространенных компульсий — умывание и при тей и подростков (Kearney & Allan, 1995). Хотя при
нятие ванны, а также повторение специфических ступы паники у маленьких детей чрезвычайно
действий, проверка и упорядочивание предметов. редки, они распространены у подростков (Ollendick,
• Чаще всего обсессивнокомпульсивное рас 1998; Ollendick, Mattis & King, 1994). В связи с этим
стройство возникает у детей в возрасте 9–12 лет. было выдвинуто предположение о том, что у малень
Оно встречается у 2–3% детей. У детей с ранним ких детей еще недостаточно развиты когнитивные
возникновением обсессивнокомпульсивного рас навыки, которые позволили бы им неверно интер
стройства чаще наблюдаются случаи обсессивно претировать сигналы как ведущие к катастрофе, что
компульсивного расcтройства в семье, чем у детей с обычно происходит в эпизодах паники (например,
поздним появлением этого расстройства. учащенные удары сердца зачастую интерпретируют
ся как начало сердечного приступа) (Nelles & Barlow,
• Обсессивнокомпульсивное расстройство яв 1988). Однако результаты исследований говорят о
ляется серьезным и хроническим заболеванием. Бо том, что на самом деле маленькие дети способны на
лее 60% детей, страдающих им, не излечиваются по такие неверные истолкования (Mattis & Ollendick,
прошествии 2–14 лет после постановки диагноза. 1997а).
Если ограниченные когнитивные способности не
препятствуют приступам паники у маленьких детей,
то почему в таком случае они возникают у них реже,
чем у подростков? В результате проведенного иссле
ПАНИКА дования была обнаружена связь между возникнове
Приступы паники нием приступов паники и пубертатным статусом у
754 девочек шестых и седьмых классов. Важным
• «Когда мое сердце начинает сильно биться, моментом является то, что увеличение числа случа
мне кажется, что я вотвот умру». ев паники было связано с пубертатным развитием,
• «Когда со мной происходят приступы, никто а не с увеличением возраста (Hayward et al., 1992).
не может понять, почему я так перепуган». Влияние пубертатного развития на тревожные рас
• «Я ничего не могу поделать со своим страхом. стройства у женщин в общем подтверждается тем,
Мой папа сказал, что я должен от него избавиться. что у девочек 6–8 классов, имеющих симптомы этих
Мне так хотелось бы!» расстройств, пубертатный период начался, в сред
нем, на 5 месяцев раньше, чем у их сверстниц (Hayward,
Killen, Wilson & Hammer, 1997). Спонтанные при
Слово «паника» происходит от имени Пана, древ ступы паники редко возникают до наступления пе
негреческого лесного демона, которого изображали риода пубертатного развития, в основном они свя
в виде получеловека с козлиными копытами, бород заны с ним. Поскольку на подростковый возраст
кой и рогами. Как рассказывают мифы, Пан пугал приходится пик возникновения этого расстройства,
путешественников, осмелившихся потревожить его можно предположить, что физические изменения,
полуденный сон, издавая пронзительный вопль, от сопутствующие пубертатному периоду, оказывают
которого кровь стыла в жилах. Так страшен был этот критическое влияние на возникновение паники.
вопль, что иногда незваные гости пугались до смер Каким образом появляются физические симпто
ти. Неожиданное и невыносимое чувство ужаса те мы реакции «борьбы и бегства», если подросток до
перь называют паникой. начала приступа паники не испытывает страха? Со
Приступ паники — это внезапный ошеломляю гласно одной из гипотез, эти симптомы могут быть
щий эпизод сильного страха или ощущения диском вызваны другим состоянием, отличным от страха.
форта, сопровождающийся четырьмя или более ха Ребенок может испытывать дистресс по какойлибо
рактерными соматическими и когнитивными симп причине, что увеличивает выработку адреналина и
томами реакции «борьбы и бегства» (см. табл. 7.9). иных соединений, которые могут продуцировать
Обычно приступ паники непродолжителен, его сим симптомы паники. Повышенный уровень адренали
птомы достигают наибольшей интенсивности в те на может химическим образом удерживаться в кро
чение 10 минут или менее, а затем медленно ослабе ви даже после того, как стрессовая ситуация завер
вают в течение получаса или нескольких часов. При шилась. Согласно другой гипотезе, ребенок может
232 ◊ Глава 7
иметь несколько учащенное дыхание, которое при У некоторых подростков, переживающих повто
водит к легкой гипервентиляции, что также может ряющиеся приступы паники, не возникает последу
вызывать симптомы реакции «борьбы и бегства». ющей тревоги. У других, как у Клаудии, нарастают
Поскольку учащение дыхания практически незамет тревожные симптомы и развивается паническое
но, ребенок привыкает к нему и не осознает, что ги расстройство. У подростков с паническим расстрой
первентиляция связана с приступами паники. ством происходят повторяющиеся неожиданные
Согласно третьей гипотезе, некоторые дети, осо приступы на протяжении, по крайней мере, 1 меся
бенно подростки, которые постоянно следят за сво ца; между приступами возникает постоянное беспо
им телом, придают слишком большое значение нор койство о последствиях и наблюдаются заметные
мальным физическим изменениям, происходящим в изменения в поведении. У детей, переживших боль
их организме (Barlow, 1988). шое число приступов паники, развивается значи
тельная вторичная тревога, и они могут ощущать
беспокойство большую часть своего времени. Они
Паническое расстройство беспокоятся о том, когда и где произойдет следую
Клаудиа: Нападение ниоткуда щий приступ, и смогут ли они, в случае необходи
мости, получить помощь. Этот тип беспокойства
Шестнадцатилетняя Клаудиа смотрела теле! называется предупреждающей тревогой.
визор после небогатого событиями школьного Подростки, страдающие паническим расстрой
дня. Внезапно ее охватило сильное ощущение ством, избегают тех мест, где у них происходили пре
головокружения и удушья, словно ей не хватало дыдущие приступы паники, тех ситуаций и видов
воздуха. Ее сердце стало стучать так быстро, что, деятельности, во время которых, как им кажется,
казалось, вот!вот разорвется. Приступ паники может начаться приступ, а также тех ситуаций, где
протекал так стремительно и был таким интен! помощь может оказаться недоступной. Подросток с
сивным, что Клаудиа запаниковала и решила, что паническим расстройством, как, например Клаудиа,
у нее сердечный приступ, от которого она умрет. может думать: «Конечно, каждый приступ очень не
У нее возникло сильное потоотделение и нача! приятен, но он может оказаться действительно опас
лась дрожь, ей казалось, что комната вращается ным, если произойдет, когда я буду ехать на велоси
вокруг нее. За две минуты эти ощущения достиг! педе в школу. Меня охватит паника, и со мной про
ли пика… но это был седьмой приступ, пережи! изойдет несчастный случай. Скорее всего, я разобью
тый Клаудией в течение этого месяца. Она в от! велосипед и покалечусь или врежусь в когони
чаянии побежала к матери и в очередной раз ста! будь!»
ла умолять доставить ее в приемный покой Нежелание Клаудии ездить в школу на велосипе
скорой помощи. де можно неверно интерпретировать как страх езды
Таблица 7.9
Основные диагностические критерии приступа
паники, согласно Руководству DSM(IV(TR
Дискретный период сильного страха или дискомфорта, в котором резко развиваются и достигают пика в течение 10 минут четыре или
более из следующих симптомов:
(1) Учащенный пульс или сердцебиение
(2) Усиленное потоотделение
(3) Слабая или сильная дрожь
(4) Ощущение нехватки воздуха
(5) Чувство удушья
(6) Боль или неприятные ощущения в груди
(7) Тошнота или расстройство желудка
(8) Головокружение, ощущение слабости в ногах, обморок
(9) Ощущение нереальности происходящего или ощущение отделенности от собственного тела
(10) Страх потери контроля над собой или страх сумасшествия
(11) Страх смерти
(12) Парестезии (оцепенение или чувство зажатости)
(13) Жар или озноб
Примечание: Приступ паники как таковой не является диагностируемым расстройством.
Источник: DSMIIVITR copyright © 2000 APA.

стройство куда менее распространено и возникает у

1–5% подростков (Ollendick, Mattis & King, 1994).
Девочкиподростки более подвержены приступам
паники, чем подросткимальчики. Была обнаруже
на устойчивая связь между приступами паники и
стрессовыми событиями в жизни (N. J. King, Ol
lendick & Mattis, 1994; C. G. Last & Strauss, 1989b).
Около половины подростков с паническим рас
стройством не страдает иными заболеваниями, а для
другой половины наиболее распространенными со
путствующими заболеваниями являются тревожные
расстройства и депрессия (Kearney, Albano, Eisen,
Allan & Barlow, 1997; C. G. Last & Strauss, 1989b).
Часто повторяющиеся приступы паники, которые
могут не оставлять подростка в течение долгих ме
сяцев и даже лет, вынуждают его вести замкнутый
образ жизни. Это формирует поведенческие паттер
ны избежания и может привести к тяжелой депрес
сии и склонности к суициду. Другие могут начать
употреблять алкоголь или наркотики, чтобы осла
бить свою тревогу.
Возникновение, течение
Паника. и последствия панического
расстройства
на велосипеде, хотя на самом деле оно вызвано бо Средний возраст появления первого приступа
язнью приступа паники во время поездки. паники у подростков с паническим расстройством —
Дети и подростки, у которых паническое рас 15–19 лет. 95% подростков с этим расстройством
стройство остается нераспознанным, не получают имеют пубертатный статус (Bernstein, Borchardt &
необходимой медицинской помощи. В результате у
них, как правило, существенно осложняются взаи
моотношения с родителями и сверстниками и ухуд
шается успеваемость. Некоторые подростки с пани
ческим расстройством могут отказываться посе
щать школу или разлучаться со своими родителями.
В тяжелых случаях тенденция избегать обыденные Врезка 7.3.
ситуации может усиливаться до такой степени, что
ребенок старшего подросткового возраста с паничес Страдал ли Дарвин
ким расстройством начинает бояться выходить из паническим расстройством?
своего дома. Страх одиночества в толпе и избежание
определенных мест или ситуаций называется агора Чарльз Дарвин (1809–1882) во время учебы в
фобией.* Агорафобия, которая обычно возникает колледже слыл общительным человеком и бес"
после восемнадцатилетнего возраста, связана со страшным путешественником. Однако приближа"
страхом приступа паники в людных местах и ситуа ясь к тридцатилетнему рубежу — через год после
циях, избежать которые бывает трудно, и где по возвращения в Англию из пятилетнего путеше"
мощь может оказаться недоступной. Если дети стар ствия по Южной Америке и Тихому океану на бор"
шего подросткового возраста с агорафобией, сталки ту военного корабля «Бигль» — он стал жаловать"
ваются с пугающей ситуацией, когда поблизости нет ся на «неприятное сердцебиение». Симптомы по"
родителей или друзей, они испытывают сильный явились вскоре после того, как он начал вести
дистресс. личный дневник, который спустя 22 года превра"
тится в книгу «Происхождение видов». Впослед"
Распространенность ствии на протяжении многих лет его болезнь
объяснялась слабостью нервов, тропической ли"
и сопутствующие расстройства хорадкой, нервным истощением, отравлением
Приступы паники довольно часто встречаются у мышьяком, подагрой и многими другими причина"
подростков (у 35–65%), однако паническое рас ми. Но в своем дневнике Дарвин, описывая свое
состояние, говорит о «чувстве страха… который
сопровождается сильным сердцебиением, пото"
* Аgora в др.греч. — место народного собрания, го отделением и дрожью мышц».
родская площадь, базарная площадь. — Примеч. ред. Источник: Desmond & Moore, 1991.
234 ◊ Глава 7
Perwien, 1996; Kearney & Allan, 1995). В половине ше держаться подальше от собаки, Марси и
случаев паническое расстройство у подростков не Джефф позволили собаке подойти к ним, и
сопровождается другими расстройствами. При на Джеффу удалось погладить ее. Тогда Марси тоже
личии сопутствующего заболевания им, как прави протянула руку, чтобы погладить собаку, и та на!
ло, является депрессивное расстройство (C. G. Last бросилась на нее. Мать немедленно наложила
& Strauss, 1989b). К несчастью, у детей и подрост повязку на кровоточащую рану, в то время как
ков с паническим расстройством наблюдается самый младшие девочки вцепились в ноги матери. Хо!
низкий уровень ремиссии для всех тревожных рас зяин собаки (который шел за ней по дороге) за!
стройств (C. G. Last et al., 1996). паниковал и побежал к дому детей за их отцом.
Хотя приступы паники у детей препубертатного Собака осталась не привязанной и лаяла на пе!
возраста чрезвычайно редки, выдвигались предполо репуганную семью около 20 минут. Отец привел
жения о том, что тревожное расстройство в связи с семью домой, промыл рану Марси и отвез ее в
разлукой является ранней формой паники, которая больницу. Когда Марси накладывали швы на
в позднем подростковом возрасте или в зрелости лицо, она была закреплена в неподвижном со!
может перейти в паническое расстройство (N. J. King стоянии и испытывала сильный дистресс.
et al., 1994; Mattis & Ollendick, 1997b). Примерно
20% взрослых, испытывающих приступы паники, в После этого несчастного случая у детей стали
детстве страдали школьными фобиями или тревож появляться приступы страха, и все они возвра!
ным расстройством в связи с разлукой. Однако ис тились к паттернам поведения раннего возрас!
следования не подтверждают то, что тревожное рас та, таким как ночное недержание мочи и сосание
стройство в связи с разлукой является специфичес пальца. Также у них возникли раздражительность,
ким предвестником панического расстройства, расстройства сна и кошмары. Более того, у Мар!
поскольку тревожное расстройство в связи с разлу си развился интенсивный страх перед медицин!
кой предшествует многим заболеваниям, включая скими процедурами и любыми ситуациями, на!
другие тревожные расстройства и депрессию. поминавшими ей о медицинской процедуре.
Последующие визиты к пластическому хирургу
сопровождались интенсивным страхом и присту!
пами паники. Сильный дистресс проявлялся в
повседневных ситуациях оказания первой помо!
ИТОГИ РАЗДЕЛА щи, например при обработке царапин (адапти!
ровано из Albano et al., 1997).
• Приступ паники — это внезапный ошеломля
ющий эпизод сильного страха или ощущения дис У детей с посттравматическим стрессовым рас
комфорта, сопровождающийся соматическими и стройством наблюдается постоянная тревога после
когнитивными симптомами. столкновения с тяжелым травматическим событием.
• Подростки, переживающие повторяющиеся К таким событиям относятся войны, пытки, изнаси
приступы паники и постоянно беспокоящиеся о воз лования, природные бедствия (например землетря
можных последствиях и осложнениях, связанных с сения и ураганы), а также несчастья, причиной ко
очередным приступом, страдают паническим рас торых являются люди (например пожары и дорож
стройством. нотранспортные происшествия). Была проведена
• Многие подростки в постпубертатный пери граница между этими типами травм и другими
од испытывают приступы паники, но паническое стрессовыми событиями жизни, такими как болезнь
расстройство является менее распространенным, или распад семьи. Обычные навыки преодоления
чем приступы паники. стресса, которыми обладает большинство людей, как
правило, не помогают справляться с травматически
ми переживаниями, связанными с посттравматичес
ким стрессовым расстройством.
Посттравматическое стрессовое расстройство мо
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ И ОСТРОЕ жет возникать у людей, переживших смерть близко
го человека, испытавших реальную угрозу собствен
СТРЕССОВЫЕ РАССТРОЙСТВА ной смерти, получивших серьезные ранения. Пост
травматическое стрессовое расстройство наиболее
Марси: Не единственная жертва распространено у детей, столкнувшихся с серьезны
ми происшествиями, природными катастрофами,
Крупная немецкая овчарка набросилась на переживших похищение, войну, избиение или же
шестилетнюю Марси, когда девочка сопровож! сексуальное насилие (см. главу 14) (L. Davis &
дала свою мать к соседской ферме. Siegel, 2000). К числу специфических травматичес
ких событий, которые были связаны с возникнове
Ее семилетний брат Джефф и две младшие
нием посттравматического расстройства у детей, от
сестренки стали свидетелями этого происше! носятся ураган Хьюго, крушение круизного судна
ствия. Хотя мать предупреждала детей, что луч! «Юпитер», взрыв в Оклахома Сити* и перестрелка
в Литтлтоне, штат Колорадо. Посттравматическое течение месяца (APA, 2000). Основным различием
стрессовое расстройство определяется тремя основ между острым стрессовым расстройством и пост
ными устойчивыми признаками, которые проявля травматическим стрессовым расстройством являет
ются в течение более чем 1 месяца: ся то, что первое кратковременно, а второе имеет
• Повторные переживания травматического продолжительные последствия.
события.
• Избежание связанных с травмой стимулов и Распространенность и
снижение общей реактивности. сопутствующие расстройства
• Симптомы чрезмерной активации. Посттравматическое стрессовое расстройство ча
сто встречается у детей, переживших травматичес
Симптомы посттравматического стрессового рас кое событие (S. Perrin, Smith & Yule, 2000). Есть дан
стройства имеют ярко выраженный и комплексный ные, согласно которым это расстройство становится
характер (Anthony, Lonigan & Hecht, 1999). Они все более и более распространенным (AmayaJackson &
проявляются в чрезмерном страхе, чувстве беспо March, 1995). Появление симптомов посттравмати
мощности и ужаса, что у детей может выражаться в ческого стрессового расстройства чаще фиксирует
возбужденном поведении и дезорганизованности. ся у детей, столкнувшихся с угрозой для своей жиз
Дети, страдающие посттравматическим стрессовым ни, чем у детей, не подвергавшихся такой угрозе.
расстройством, демонстрируют симптомы, во мно Например, около 40% детей, ставших свидетелями
гом сходные с симптомами солдат, принимавших разрушения плотины в заливе Буффало в 1979 году,
участие в военных действиях и испытавших ужасы проявляли симптомы посттравматического стрессо
войны. У детей могут возникать кошмары, страхи и вого расстройства через 2 года после катастрофы (K.
приступы паники в течение многих лет. Они могут E. Fletcher, 1996). Посттравматическое стрессовое
регрессировать к предыдущим стадиям развития, и расстройство у детей также хорошо коррелирует с
их поведение может не соответствовать возрасту интенсивностью внешнего воздействия. У детей,
(например, они могут бояться незнакомых людей). оказавшихся на школьном дворе под огнем снайпе
Дети с посттравматическим стрессовым расстрой ра, риск формирования симптомов посттравмати
ством избегают ситуаций, которые напоминают им ческого стрессового расстройства был тем выше, чем
о травматическом событии, или же они могут воз ближе они оказывались к цели снайпера (Pynoos et
вращаться к этому событию в игре. Зачастую такие al., 1987). Дети, пережившие тяжелое стрессовое собы
дети становятся пессимистами, чувствуют себя уяз тие, часто проявляют симптомы других расстройств. В
вимыми, испытывают подавленное состояние, у них то же время дети с другими расстройствами могут иметь
могут возникнуть проблемы в школе. сопутствующий диагноз посттравматического стрессо
вого расстройства (Famularo, Fenton, Kinscherff &
Некоторые характерные симптомы поразному
Augustyn, 1996). У детей, переживших пожары, ура
выражаются у детей и у взрослых. Например, вмес
ганы или подвергавшихся продолжительному жес
то повторяющихся ярких образов, воскрешающих в
токому обращению, посттравматическое стрессовое
памяти травматическое событие, у маленьких детей
расстройство может вызвать деструктивные пове
травма чаще переживается в ночных кошмарах. Пер
денческие расстройства (AmayaJackson & March,
воначально кошмары отражают травматическое со
1995).
бытие, но со временем становятся неспецифически
ми. Аналогично этому, воспоминания, возникающие
днем, могут выражаться в игре или путем обыгры Возникновение, течение
вания события или связанных с ним тем. Реакция на и последствия
травму у дошкольников может выражаться в повто
ряющихся рисунках и играх, центральной темой ко Посттравматическое стрессовое расстройство мо
торых являются связанные с травмой моменты, в жет возникнуть у ребенка любого возраста. Особен
регрессивном поведении, антисоциальном, агрессив ности его протекания зависят от возраста ребенка в
ном или деструктивном поведении (Yule, 1994). момент травмы и от характера травмы. Прежде чем
травматическая ситуация будет оценена как пред
Острое стрессовое расстройство характеризует ставляющая собой чрезвычайную угрозу, происхо
ся развитием в течение 1 месяца после столкновения дит когнитивная и эмоциональная обработка посту
с экстремальным травматическим стрессором, по пающей информации. Поэтому интенсивность пере
крайней мере, трех из следующих диссоциативных живания травмы зависит от уровня развития
симптомов: 1) отсутствие эмоциональных реакций, ребенка. Более того, оказывается, что у разных де
2) дереализация или слабое осознание происходя тей существуют разные пороги чувствительности к
щего вокруг, 3) деперсонализация или диссоциатив травмам: некоторые кажутся более защищенными,
ная амнезия. Травматическое событие переживает другие более уязвимыми в чрезвычайных стрессо
ся вновь и вновь, и ребенок старается избегать стиму вых ситуациях. Несмотря на эти различия, столкно
лов, вызывающих воспоминания о нем. Эти симптомы вение с тяжелым стрессовым событием ведет к пси
наблюдаются, по крайней мере, 2 дня, но исчезают в хологической травме практически каждого ребенка.
* Произошедший в 1995 г. теракт, в результате Многие дети были уверены, что погибнут во вре
которого погибло более 160 человек. — Примеч. ред. мя урагана Эндрю, и примерно у 30% из них обна
236 ◊ Глава 7
ружились симптомы тяжелого посттравматическо Frederick, 1990; Terr, 1983). Развитие детей с хрони
го стрессового расстройства. Приблизительно у 12% ческим посттравматическим расстройством может
детей сохранялись тяжелый и очень тяжелый уров сопровождаться ремиссиями и рецидивами. В неко
ни симптомов посттравматического стрессового рас торых случаях дети, столкнувшиеся с травматичес
стройства спустя около года после катастрофы, осо ким событием, могут не проявлять никаких симпто
бенно устойчивыми оказались те симптомы, кото мов в течение многих месяцев или лет, пока не по
рые были связаны с повторными переживаниями падут в аналогичную ситуацию, которая даст
и образным воссозданием картины произошедшего. импульс к возникновению посттравматического
У 90% детей наблюдались признаки улучшения со стрессового расстройства. Например, сексуальное
стояния, однако более 75% таких детей через 10 ме насилие в зрелости может вызвать посттравматичес
сяцев после урагана проявляли, по крайней мере, кое стрессовое расстройство у людей, перенесших
один из симптомов (La Greca, Silverman, Vernberg & насилие в детстве.
Prinstein, 1996).
Для прогнозирования особенностей протекания
посттравматического стрессового расстройства у
ребенка в результате природной катастрофы нужно
обращать внимание на несколько факторов (La ИТОГИ РАЗДЕЛА
Greca, Silverman & Wasserstein, 1998). Эти факторы
указаны на рис. 7.2. Терапия, помогающая детям
справиться со своими чувствами и реакциями, при • У детей с посттравматическим стрессовым
чиной которых явилась катастрофа, зачастую учи расстройством наблюдается постоянная тревога пос
тывает те же факторы (S. Perrin et al., 2000; см. так ле столкновения с чрезвычайным травматическим
же врезку 7.4). событием, таким как угроза смерти, травмы, природ
ная катастрофа или сексуальное насилие.
Результаты длительных наблюдений и исследова
ний свидетельствуют о том, что посттравматическое • У детей с посттравматическим стрессовым
стрессовое расстройство у некоторых детей может расстройством возникают повторные переживания
стать хроническим психическим заболеванием, травматического события, они избегают связанных
сохраняясь десятилетиями, а иногда и всю жизнь с ним стимулов, у них наблюдается повышенный
(K. E. Fletcher, 1996; Nader, Pynoos, Fairbanks & уровень активации.
Рис. 7.2. Прогнозирование реакций детей на ураган Эндрю (адаптировано из La Greca et al., 1996).
Врезка 7.4
Оказание помощи детям после
тяжелого стрессового события
• Такие катастрофы, как землетрясение, ураган, торнадо, пожар или наводнение одинаково страш"
ны как для детей, так и для взрослых. В разговоре с ребенком важно признавать ужас катастрофы. Обман"
чивое преуменьшение опасности не ослабит беспокойство ребенка.
• Очень важно, как дети воспринимают и понимают реакцию своих родителей. Дети чаще всего за"
мечают волнение родителей, но детская восприимчивость особенно усиливается во время кризиса. Ро"
дители должны делиться с детьми мыслями, которые беспокоят их, а также подчеркивать свою способ"
ность справиться с ситуацией.
• Реакция ребенка также зависит от того, с какими разрушениями он столкнулся во время и после
катастрофы. Если был ранен или убит его друг, или член его семьи, или если дом или школа ребенка были
серьезно повреждены, риск возникновения у ребенка проблем очень велик.
• Реакция ребенка на катастрофу зависит от его возраста. Например, шестилетний ребенок может
проявлять свое беспокойство, связанное с катастрофой, отказываясь посещать школу, в то время как под"
росток может минимизировать свои волнения, но начинает чаще спорить с родителями, и его школьная
успеваемость может ухудшиться.
Источник: Американская Академия психиатрии детского и подросткового возраста, 1995.
• Основное различие между острым стрессо кций, связанных с памятью, вниманием, языком и ре
вым расстройством и посттравматическим стрессо чью. Высокий уровень тревожности может мешать
вым расстройством заключается в том, что первое академической успеваемости. Результаты одного ис
является кратковременным, а второе вызывает дол следования показывают, что тревожность в первом
госрочные последствия. классе предопределяет тревожность в пятом классе,
При прогнозировании особенностей протекания которая заметно влияет на успеваемость пятиклассни
посттравматического стрессового расстройства у ка (Ialongo, Edelsohn, WerthamerLarsson, Crockett &
ребенка в результате природной катастрофы нужно Kellam, 1995). Тревожность может приводить не толь
учитывать несколько факторов, в том числе тип ко к пропускам занятий, но и мешать решению когни
травматического события, особенности личности тивных задач, например при прохождении теста или
ребенка до стрессового события и возможность по при выполнении задания по математике.
лучения им социальной поддержки.
Избирательное внимание. Дети, страдающие тре
вожными расстройствами, особенно внимательны к
той информации, которая может быть связана с по
тенциальной опасностью. Такая избирательность
АССОЦИИРОВАННЫЕ внимания называется «тревожной бдительностью»,
ХАРАКТЕРИСТИКИ ТРЕВОЖНЫХ или «сверхбдительностью» (Vasey, ElHag &
Daleiden, 1996). Сверхбдительность дает ребенку
РАССТРОЙСТВ возможность избегать потенциально опасных собы
тий, обеспечивая раннее разпознавание опасности с
минимальными усилиями, которые не повышают
уровень тревожности. Хотя некоторое время сверх
Нарушения когнитивных процессов бдительность может приносить пользу, в итоге она
У большинства детей достижение когнитивной дает негативный эффект, сохраняя и увеличивая
зрелости связано с уменьшением страхов. Тем не тревожность и затрудняя процессы обработки ин
менее дети, страдающие тревожными расстройства формации и процессы управления стрессом, кото
ми, продолжают расценивать события, не несущие рые необходимы для осознания того, что многие по
угрозу, как угрожающие, что свидетельствует о на тенциально угрожающие события в конечном счете
рушении процессов восприятия и обработки инфор не так уж и опасны (Vasey et al., 1996).
мации (Daleiden & Vasey, 1997).
Когнитивные искажения и ошибки. Столкнув
Интеллектуальный уровень и успеваемость. Дети шись с прямой угрозой, тревожные дети, как и дети
с тревожными расстройствами, как правило, обладают с нормальным уровнем тревожности, обычно ищут
нормальным интеллектом. Существуют доказатель подтверждения информации об опасности и пре
ства сильной связи между тревожностью и уровнем уменьшают информацию о безопасности. Однако
интеллектуального развития. Чрезмерная тревож дети с высоким уровнем тревожности часто посту
ность может вызывать нарушения когнитивных фун пают так перед лицом менее очевидной опасности.
238 ◊ Глава 7
Это дает возможность предположить, что восприятие сятся к детям с тревожными расстройствами неодноз
угрозы активирует у них стратегию мышления, ищу начно (P. C. Kendall, PanichelliMindel, Sugarman &
щую подтверждения опасности (Muris, Merckelbach Gallahan, 1997). Если ребенок с тревожным расстрой
& Damsma, 2000; Muris, Kindt et al., 2000). В главе 6, ством страдает еще и депрессией, он, как правило,
описывая детей с поведенческими проблемами, мы бывает непопулярен среди сверстников (C. C. Strauss,
говорили о том, что они также склонны к негатив Lahey, Frich, Frame & Hynd, 1988).
ной интерпретации неоднозначных социальных си
туаций. Основное различие состоит в том, что дети Тревога и депрессия
с тревожными расстройствами выбирают избежание
как способ реакции на воспринимаемую угрозу, в то Говоря о сопутствующих расстройствах, мы выяс
время как дети с поведенческими проблемами вы нили, что риск их возникновения связан с типом или
бирают агрессивные способы реакции (BellDolan, особенностями того тревожного расстройства, кото
1995; Chorpita, Albano & Barlow, 1996). рым страдает ребенок. Социофобия, генерализован
Нужно отметить, что хотя когнитивные искаже ное тревожное расстройство и тревожное расстрой
ния и ошибки связаны с тревожностью у детей, мы ство в связи с разлукой в детском возрасте чаще свя
не можем рассматривать их как непосредственные заны с депрессией, чем специфическая фобия.
причины возникновения тревожных расстройств Диагноз депрессии также чаще ставится тем детям,
(L. D. Seligman & Ollendick, 1998). у которых обнаруживается одновременно несколь
ко тревожных расстройств, и тем, у кого возникают
серьезные проблемы, связанные с повседневной де
Физические симптомы ятельностью (Bernstein, 1991).
Как мы говорили, у многих детей с тревожными Глубокая, не вызывающая сомнений взаимосвязь
расстройствами возникают соматические проблемы, между тревогой и депрессией у детей и подростков
такие как боли в желудке и головные боли. Подобные заслуживает дальнейшего обсуждения (P. C. Kendall
жалобы чаще встречаются у детей с паническим рас & Brady, 1995; Mesman & Koot, 2000a, 2000b). Ведет
стройством и тревожным расстройством в связи с ли тревога к депрессии, являются ли тревога и де
разлукой, чем у детей со специфическими фобиями. прессия одним и тем же заболеванием с разными
Соматические жалобы чаще возникают у подростков, клиническими признаками, которые различаются
чем у младших детей, а также у детей, отказывающих только степенью тяжести, или же тревога и депрес
ся посещать школу. У детей, страдающих тревожны сия являются различными заболеваниями, возника
ми расстройствами, часто наблюдаются нарушения ющими по различным причинам, но имеющими не
сна. Некоторые могут испытывать ночную панику, т. которые общие черты (L. D. Seligman & Ollendick,
е. резкий переход от сна к состоянию сильной трево 1998; ZahnWaxler, KlimesDougan & Slattery, 2000)?
ги, похожему на приступ паники в дневное время. Тревога в сочетании с депрессией возникает у де
Ночные приступы паники обычно возникают у под тей более старшего возраста, в отличие от тревоги,
ростков с паническим расстройством. Они мешают не сопровождающейся депрессией, которая ха
возвращению ко сну и живо вспоминаются на следу
рактерна и для младших детей, и для подростков.
ющий день (Craske & Rowe, 1997).
В большинстве случаев симптомы тревоги предше
ствуют симптомам депрессии (Brady & Kendall,
Дефицит навыков социального 1992; D. A. Cole, Peeke, Martin, Truglio & Seroczynski,
взаимодействия и навыков обработки 1998). Симптомы тревоги и депрессии могут плохо
различаться у младших детей и становятся более
эмоциональной информации различимы у подростков и у детей, страдающих од
Поскольку дети с тревожными расстройствами ним из этих расстройств (D. A. Cole, Truglio & Peeke,
испытывают страх, связанный с социальным взаи 1997; Gurley, Cohen, Pine & Brook, 1996).
модействием, неудивительно, что у них возникают Концепция «негативной аффективности» полезна
сложности во взаимоотношениях с другими детьми. для понимания сходств и различий между тревогой
Действительно, они обладают низкой социальной и депрессией (N. J. King, Ollendick & Gullone, 1991a;
компетентностью и высокой социальной тревожно V. V. Wolfe & Finch, 1987). Негативная аффектив
стью, и их родители и учителя склонны оценивать ность — это постоянное негативное настроение, отра
их как тревожных и необщительных детей (Chansky жающееся в нервозности, грусти, гневе и чувстве вины.
& Kendall, 1997; Krain & Kendall, 2000). Напротив, позитивная аффективность выражается в
По сравнению со своими сверстниками, эти дети таких состояниях, как радость, энтузиазм и энергич
более склонны считать себя застенчивыми и замкну ность. Негативная аффективность коррелирует и с
тыми. Также им свойственны низкая самооценка, чув тревогой, и с депрессией, в то время как позитивная
ство одиночества и трудности в создании и сохране аффективность отрицательно коррелирует с депресси
нии дружеских отношений. Некоторые из их проблем ей, но является независимой переменной по отноше
взаимоотношений со сверстниками связаны со специ нию к тревоге (D. Watson, Clark & Carey, 1988). В об
фическим дефицитом навыков распознавания чужих щем дети, страдающие тревогой, не отличаются от де
эмоций, особенно эмоций скрываемых и меняющих тей, страдающих депрессией в отношении негативного
ся (SouthamGerow & Kendall, 2000). Как свидетель аффекта, что дает возможность предположить, что ле
ствуют результаты исследований, сверстники отно жащая в основе негативная аффективность является
общей как для тревоги, так и для депрессии. Более страдают девочки (Lewinsohn, Gotlib, Lewinsohn,
того, различие между тревожными и депрессивными Seeley & Allen, 1998; MackinawKoons &Vasey, 2000).
детьми может заключаться в большей позитивной аф У шестилетних детей симптомы тревоги встреча
фективности детей, страдающих тревожностью ются среди девочек в два раза чаще, чем среди маль
(Lonigan, Carey & Finch, 1994). Изучение негативных чиков, и эта диспропорция сохраняется в течение все
эмоциональных симптомов у детей в общем подтвер го детства и подросткового возраста. Однако эти дан
ждает существование трех различных паттернов тре ные следует интерпретировать осторожно, поскольку
воги, депрессии и страха, причем тревога соотносится
в качестве альтернативного объяснения нельзя ис
с негативным аффектом, депрессия — с низким пози
тивным аффектом, а страх — с физиологическим чрез ключить возможность того, что девочки более, чем
мерным возбуждением (Chorpita, Daleiden, Moffitt, мальчики, склонны говорить о своей тревоге. У под
Yim & Umemoto, 2000; Joiner & Lonigan, 2000; Lonigan, ростков гендерные различия в тревожности нельзя
Hooe, David & Kistner, 1999). объяснить одними лишь психосоциальными факто
рами, такими как стресс, низкая оценка собственной
Внешние факторы, воздействие которых вызыва социальной компетентности или эмоциональная не
ет тревожные расстройства, отличаются от внешних стабильность. Можно предположить, что большая
факторов, воздействие которых вызывает депрес частота распространенности тревожных расстройств
сивные состояния. Это свидетельствует о том, что среди девочек, чем среди мальчиков, может быть бо
тревога и депрессия являются различными заболе
ваниями. Например, угрожающие жизни события, лее связана с генетическими влияниями, нежели с
такие как физическая опасность или риск потерять гендерными различиями социальных ролей и опыта
когото из родителей, связаны с симптомами трево (Lewinsohn, Gotlib et al., 1998).
ги, но не депрессии. Напротив, смерть члена семьи Исследование гендерной ролевой ориентации у
или стресс в семье, связаны с депрессией, но не тре детей с тревожными расстройствами обнаружило,
вогой (Eley & Stevenson, 2000). что детская оценка собственной ориентации на муж
скую гендерную роль (т. е. оценка собственной мас
кулинности) связана с повышенным уровнем бояз
ливости, так же, как и со специфическими страхами
неудачи, критики, медицинских процедур и всего
ИТОГИ РАЗДЕЛА неизвестного (Ginsburg & Silverman, 2000). Напро
тив, не было обнаружено взаимосвязи между дет
ской оценкой собственной ориентации на женскую
• У детей, страдающих тревожными расстрой гендерную роль и боязливостью. Это свидетельству
ствами, могут наблюдаться нарушения когнитивных ет о том, что гендерная ролевая ориентация, особен
процессов, связанных с памятью, вниманием, язы но мужская, может оказывать существенное воздей
ком и речью. ствие на развитие и сохранение страхов у детей.
• Дети, страдающие тревожными расстройства Немногочисленные кросскультурные исследова
ми, особенно внимательны к той информации, кото ния взаимосвязи между культуральноэтническими
рая, по их мнению, может быть связана с потенци факторами и возникновением тревожных рас
альной опасностью. Такая избирательность внима стройств в детском возрасте не позволяют сделать
ния называется «сверхбдительностью». определенных выводов. Сравнительные исследова
• У детей с тревожными расстройствами часто ния страхов у афроамериканских и белых подрост
возникают соматические проблемы, такие как боли ков обнаружили, что эти две группы не имеют осо
в желудке и головные боли, а также нарушения сна. бых различий (Ginsburg & Silverman, 1996;
Treadwell, FlanneryShroeder & Kendall, 1994). Одна
• Дети с тревожными расстройствами считают ко у афроамериканских детей обнаруживается
себя социально отчужденными и одинокими, окру больше симптомов тревожности, чем у белых детей
жающие могут оценивать их как тревожных и необ (D. A. Cole, Martin, Peeke, Henderson & Harwell,
щительных. 1998). У белых детей отмечается больше симптомов
• Существует прочная и не подлежащая со социофобии и меньше симптомов тревожного рас
мнению взаимосвязь между тревогой и депрессией стройства в связи с разлукой, чем у афроамерикан
у детей и подростков. Различие между тревожными цев (Compton, Nelson & March, 2000). У детей, при
и депрессивными детьми может выражаться в боль надлежащих к национальным меньшинствам или к
шей позитивной аффективности тревожных детей. малообеспеченным социальным группам, относи
тельно редко выявляются определенные тревожные
расстройства, например обсессивнокомпульсивное
расстройство. Однако это может быть связано с тем,
что дети и их родители, принадлежащие к этим со
ГЕНДЕРНЫЕ, КУЛЬТУРНЫЕ циальным группам, менее склонны обращаться за
врачебной помощью (Neal & Turner, 1991).
И ЭТНИЧЕСКИЕ РАЗЛИЧИЯ
Среди детей, направленных на лечение тревож
ных расстройств, у белых чаще встречается отказ
Результаты исследований показали, что среди де посещать школу, и для них характерны более острые
тей и подростков тревожными расстройствами чаще формы проявления симптомов, а у афроамерикан
240 ◊ Глава 7
цев чаще встречается посттравматическое стрессо Например, уступчивость и способность к саморазви

вое расстройство, и у них наблюдаются более разно тию — качества, которым в Китае придается боль
образные страхи (C. G. Last & Perrin, 1993). Хотя обе шое значение, — могут являться причиной увеличе
эти этнические группы одинаково подвержены тре ния уровня общего дистресса и специфических стра
вожным расстройствам, между ними наблюдаются хов (например страхов, связанных с возможной
различия в способах обращения за помощью, диаг негативной социальной оценкой) (Dong, Yang &
ностике и терапии. Например, афроамериканцы, Ollendick, 1994).
столкнувшись с симптомами обсессивнокомпуль
сивного расстройства у своих детей, более склонны
обращаться за помощью к членам своей общины,
например к духовникам или младшему медицинско
му персоналу, чем к профессиональным психологам ИТОГИ РАЗДЕЛА
и психиатрам (Hatch, Friedman & Paradis, 1996).
Также члены их семей менее склонны придавать се
рьезное значение обсессивнокомпульсивным симп • Девочки проявляют симптомы тревоги при
томам детей. Хотя фактор этнической принадлежно мерно в два раза чаще, чем мальчики. Это различие
сти не влияет на результаты лечения, он может быть проявляется у детей, начиная с шестилетнего воз
связан с преждевременным прекращеним курса ле раста.
чения (P. C. Kendall & FlannerySchroeder, 1998). • Культурные и этнические факторы могут вли
Исследования, посвященные сравнению фобичес ять на проявление симптомов и особенности проте
ких и тревожных расстройств у испаноамериканцев кания тревожных расстройств у детей.
и белых американцев, показали совпадение по мно
гим параметрам, включая возраст возникновения
этих расстройств, пол, первичное расстройство, про
цент детей, отказывающихся посещать школу, а так
же процент детей, имеющих более одного расстрой ТЕОРИИ И ПРИЧИНЫ
ства. Испаноамериканские дети чаще имеют пер
вичным диагнозом тревожное расстройство в связи
с разлукой. Испаноамериканцы также считают сво В течение многих лет были созданы различные
их детей более тревожными, чем белые американцы теории, в которых обосновывались причины возник
(Ginsburg & Silverman, 1996). Некоторые исследо новения страхов и тревоги у детей. В качестве глав
вания были посвящены изучению тревожных рас ных причин рассматривали высокую тревожность
стройств у детей коренных американцев. Исследо родителей и их жестокое обращение с ребенком, осо
вание распространенности тревожных расстройств бенности формирования условных рефлексов (обус
среди детей индейцев, проводимого на Аппалачах (в ловливание) и врожденные инстинкты. Первыми
основном среди индейцев племени чероки), обнару исследованиями детских страхов и тревоги являют
жило, что тревожные расстройства встречаются у ся описанный Фрейдом (Freud) случай маленького
них с той же частотой, как и у детей белых амери Ганса, ставший классическим, проведенный Уотсо
канцев. Наиболее распространенным расстройством ном (J. B. Watson) и Рэйнером (Rayner) (1920) экс
для этих двух групп является тревожное расстрой перимент по обусловливанию страха у маленького
ство в связи с разлукой. Частота выявления тревож Альберта и монументальные работы Боулби
ного расстройства в связи с разлукой немного выше (Bowlby, 1973), посвященные ранней привязаннос
у детей коренных американцев, особенно у девочек ти и потере. Хотя каждая из этих теорий вызывала
(Costello, Farmer, Angold, Burns & Erkanli, 1997). множество споров с самого момента возникновения,
все они до сих пор оказывают влияние на наши пред
Хотя кросскультуральные исследования тревож ставления о тревоге.
ных расстройств в детском возрасте немногочислен
ны и ограничены по своему охвату, специфические
страхи у детей наблюдались практически во всех Ранние теории
культурах. Страхи, возникающие в процессе инди Классическая психоаналитическая теория рас
видуального развития (например, боязнь громких сматривает тревоги и фобии как защиту от неосоз
звуков или страх разлуки с близким человеком), нанных конфликтов, возникающих в ранний пери
появляются у детей всех культур примерно в одина од воспитания ребенка. Определенные внутренние
ковом возрасте. Детали могут варьировать от куль импульсы, воспоминания и ощущения настолько
туры к культуре, но в общем дети всех культур ис болезненны, что должны быть вытеснены и переме
пытывают схожие страхи. Гендерные различия так щены на внешние объекты или быть символически
же наблюдаются у детей всех культур. Однако ассоциированы с реальным источником тревоги. Та
культурные факторы могут влиять на проявление ким образом, тревога и фобии защищают ребенка от
симптомов и особенности протекания тревожных неосознанных влечений и желаний. Наиболее изве
расстройств. (Ingman, Ollendick, & Akande, 1999). стным клиническим случаем фобии, описанным
Культуры, ценящие соблюдение запретов, уступчи Фрейдом, была боязнь лошадей у пятилетнего ма
вость и послушание, увеличивают число страхов у ленького Ганса. Как полагал Фрейд, маленький Ганс
детей (Ollendick, Yang, King, Dong & Akande, 1996). неосознанно чувствовал, что соревнуется со своим
отцом за любовь матери, и боялся мщения со сторо ным причинам. В отличие от ранних теорий, совре
ны отца (комплекс Эдипа). Страх Ганса был вытес менные гипотезы подчеркивают важность взаимодей
нен и перемещен на лошадей, символизировавших ствия биологического воздействия и влияния окру
отца, который может кастрировать мальчика. Для жающей среды (ZahnWaxler et al., 2000). Теории, в
Ганса было менее болезненно бояться чегото опре которых четко сформулированы причины возникно
деленного, чем страдать от тревоги, не имеющей оче вения тревожных расстройств у детей, только начи
видного основания. нают появляться (Chorpita & Barlow, 1998).
Бихевиоральные теории и теории научения утвер
ждают, что страхи и тревоги приобретаются путем Темперамент
классического формирования условных рефлексов
(классического обусловливания). В случае маленько Однажды я посетил группу дошкольников в дет
го Альберта Уотсон (J. B. Watson) и Рэйнер (Rayner) ском саду, где заметил маленького белого мальчика,
создали поведенческий паттерн, очень похожий на тихонько подкравшегося сзади к девочкекитаянке,
фобию, связанную с крысами. Они утверждали, что шедшей впереди него. Мальчик незаметно подо
страхи приобретаются путем ассоциативного усво брался к ней на расстояние полуметра, остановился
ения. Сохранение фобий объясняли оперантным и, набрав полную грудь воздуха, крикнул: «Ууу!»
обусловливанием (выработкой инструментальных Хотя я видел его приближение, я вздрогнул от нео
условных рефлексов). Существует принцип, соглас жиданности, такой силы был крик. Однако к боль
но которому поведенческий паттерн повторяется, шому моему удивлению «жертва» практически не
если действие подкрепляется или вознаграждается. отреагировала на него. Напротив, миниатюрная ки
После возникновения фобии вознаграждение следу таянка не спеша развернулась, посмотрела на маль
ет автоматически в виде мгновенного облегчения чика (ошеломленного неожиданным проявлением
всякий раз, когда ребенок избегает объекта или си бесстрашия) и с улыбкой на лице спокойно произ
туации, которые страшат его. Таким образом, путем несла: «Так надо мной уже шутили». Затем она раз
негативного подкрепления избежание пугающих вернулась и пошла дальше, а маленький мальчик
стимулов становится приобретенной реакцией, со плелся за ней, как щенок (думаю, он был влюблен).
храняющей страх ребенка даже при отсутствии источ
ника опасности. Сочетание классического и оперант Этот эпизод свидетельствует о том, что дети (как
ного обусловливания в возникновении и сохранении и взрослые) заметно различаются в своих реакциях
страхов описано в так называемой двухфакторной на новые или неожиданные события. Возможно, ре
теории (Mowrer, 1947). акции их зависят от устойчивости нервной системы,
Теория привязанности Боулби (Bowlby) предлага от пола, усвоенных культурных стереотипов поведе
ет совершенно иное объяснение детских страхов. ния, приобретенного опыта (например опыта обще
Согласно теории привязанности, бесстрашие у детей ния с надоедливым младшим братом) или же от со
биологически зависит от эмоциональной привязан четания нескольких факторов. Как отреагируете вы,
ности, необходимой для выживания. Дети должны если ктото подкрадется к вам сзади и завопит: «У
быть близки к тем, кто заботится о них, чтобы их уу!»?
физиологические и эмоциональные потребности Готовность реагировать на новые или незнакомые
удовлетворялись. Поведенческие паттерны привя события является отличительной чертой всех мле
занности, такие как плач, страх перед незнакомыми копитающих. Ориентировка, слежение, насторожен
людьми и напряжение, представляет собой актив ность, осмотрительность и моторная готовность к
ные действия, предпринимаемые младенцем для со реакции на незнакомые стимулы являются важны
хранения или восстановления близости с человеком, ми факторами, необходимыми для выживания. Со
заботящемся о нем. Разлука по мере взросления ре гласно эволюционной концепции, чрезмерные стра
бенка переносится все легче. Однако те дети, кото хи и тревоги частично отражают различия между
рых очень рано разлучили с матерью, которые пере младенцами в первых поведенческих реакциях на
носили жестокое обращение или потребности кото новые стимулы (Kagan, 1997).
рых регулярно не удовлетворялись, проявляют Эта вариативность реакций вызвана врожденны
нетипичные реакции на разлуку и воссоединение. ми различиями в нейрохимии структур мозга, кото
Ранняя слабая привязанность сохраняется (интер рые, как считается, играют важную роль в распозна
нализуется) и определяет восприятие ребенком дру вании новых событий (Kagan, Snidman, Arcus &
гих людей и окружающего мира. У детей, считаю Reznic, 1994). В их числе: миндалевидное тело и его
щих окружающий мир ненадежным, недоступным, соединения с моторной зоной коры, поясная и фрон
враждебным или угрожающим, может впоследствии тальная кора, гипоталамус и симпатическая нервная
возникать сильная тревожность и формироваться система. Результаты исследований (см. врезку 7.5)
поведенческие паттерны избежания. свидетельствуют о том, что дети, обладающие высо
Ни одна из теорий сама по себе не является доста ким порогом чувствительности к новым стимулам,
точной для объяснения разнообразных форм тревож как та маленькая девочка в описанном мною случае,
ных расстройств у детей, различного проявления этих предположительно имеют незначительный риск
расстройств у разных детей, или варьирования их формирования тревожных расстройств. Другие дети
последствий со временем. Важно понимать, что раз появляются на свет с врожденным низким порогом
ные тревожные расстройства могут возникать по раз чувствительности к новым стимулам, и имеют тен
242 ◊ Глава 7
денцию устраняться от них. У некоторых детей эта тенденции распространены у родителей затормо
тенденция превращается в устойчивую черту и яв женных детей (Hirshfield et al., 1992; Rosenbaum et
ляется возможным фактором риска приобретения в al., 1991b). Таким образом, у заторможенных детей
будущем тревожных расстройств (Kagan & Snidman, высокий риск тревожных расстройств обусловлен не
1999; Rubin & Stewart, 1996; Schwartz, Snidman & только врожденными качествами, но и возможным
Kagan, 1999). влиянием семьи, которая чрезмерно защищает ре
Однако нельзя говорить о прямой связи между бенка от стрессовых событий (S. M. Turner, Beidel,
повышенной реактивностью и тревожными рас & Wolff, 1996).
стройствами. Хотя заторможенность и проявление
страха в младенчестве и детстве могут влиять на воз Генетические и семейные
никновение тревожных расстройств, такой исход факторы риска
бывает далеко не во всех случаях (Prior, Smart,
Sanson & Oberklaid, 2000). Возникновение тревож
ного расстройства, возможно, зависит от того, в ка «Я всегда была застенчивой… Теперь
кой среде воспитывается ребенок, и способствует ли я замечаю, что моя дочь очень
эта среда развитию его страхов (Kagan, Snidman, & похожа на меня. Может быть, я
Arcus, 1992). Например, использование родителями неправильно ее воспитывала?»
жестких ограничений, которые позволяют ребенку (Beidel & Turner, 1998, стp. 67)
справляться со стрессом, могут снизить риск высо
кой тревожности. Напротив, родители, из самых
Результаты семейных и близнецовых исследова
добрых побуждений чрезмерно защищающие свое
ний свидетельствуют о том, что существует биоло
го чувствительного ребенка от стрессовых событий,
гическая предрасположенность к тревожным рас
могут непреднамеренно усилить его робость. Они
стройствам, и детская склонность к повышенной
предупреждают столкновение ребенка со страхами
реактивности, напряженности или боязливости пе
и тем самым позволяют ему избегать их. Подобные
Врезка 7.5
Врожденная предрасположенность
к страху и реактивности
Новые, весьма интересные результаты были получены в исследовании, проводившемся Джеромом Ка"
ганом (Jerome Kagan). Он обнаружил, что около 20% четырехмесячных младенцев становились очень ак"
тивными и испытывали сильный дистресс, когда перед их лицами начинали раскачивать ярко раскрашен"
ные игрушки, ставили им запись голосов, произносящих короткие предложения, или подносили к их но"
сам тампоны, смоченные алкоголем. Каган назвал таких детей высокореактивными — заторможенными.
Напротив, 40% младенцев оставались спокойными и не начинали волноваться и плакать, сталкиваясь с
теми же незнакомыми стимулами. Эти дети были названы низкореактивными — незаторможенными.
Отличия между этими двумя группами, как полагает автор, вызваны разным для каждой группы уровнем
возбудимости миндалевидного тела и структур мозга, связанных с ним.
Позже эти же дети в возрасте 14 месяцев и 21 месяца наблюдались в лабораторных условиях в разнооб"
разных ситуациях. Около трети высокореактивных и лишь 4% низкореактивных детей проявляли сильный
страх. Когда эти дети достигли 4 и 5 лет, высокореактивные меньше, чем низкореактивные, говорили и реже
улыбались в незнакомой лабораторной ситуации, проявляя тем самым более высокий уровень страха.
Однако лишь небольшой процент детей сохранили свою высокую реактивность с четырехмесячного до
пятилетнего возраста. Например, лишь около 20% высокореактивных проявили сильный страх в 14 меся"
цев и в 21 месяц, а также меньше говорили и улыбались в 4–5 лет. Вероятно, эти изменения обусловлены
семейными влияниями. Резким контрастом является то, что ни один низкореактивный ребенок не обна"
ружил устойчивого паттерна страха и эмоциональной заторможенности, и лишь один низкореактивный
младенец проявил устойчивый паттерн заторможенности. Таким образом, одному типу характера несвой"
ственно развивать и удерживать основные черты другого типа, но ребенок любого типа характера может
развивать более сглаженные профильные характеристики, оказываясь ни робким, ни очень смелым.
Высокореактивные младенцы, оказавшиеся очень заторможенными в возрасте 4 лет (около 20% всех
высокореактивных) имеют низкий порог реакции страха на незнакомые ситуации и на незнакомых людей.
Будет ли наблюдаться у этих детей более высокий риск формирования тревожного расстройства, когда они
станут подростками или взрослыми? Если так, то расстройства какого типа могут у них возникнуть? Беседы
с 13–14"летними подростками дают основания предположить, что социофобия более часто встречается у
заторможенных, чем у незаторможенных подростков, в то время как специфические фобии, тревожное рас"
стройство в связи с разлукой и компульсивные симптомы одинаково распространены в обеих группах.
Источник: адаптировано из Kagan, 1997.
редается генетическим путем (DiLalla, Kagan, & ности контролировать стрессовую ситуацию. Однако
Reznic, 1994). у детей, чьи родители страдают агорафобией, это
заболевание встречается не чаще, чем у детей, чьи
родители не страдают агорафобией, что свидетель
Однако в настоящее время немногие исследова ствует о наличии общей предрасположенности к
ния подтверждают прямую связь между специфи тревожным расстройствам в семье. (Capps, Sigman,
ческими генетическими структурами и определен Sena, & Henkler, 1996).
ными типами тревожных расстройств. Генетические
влияния сочетаются с влиянием определенных фи
зиологических и социальных факторов. Нейробиологические факторы
Близнецовые исследования обнаружили, что тре Из всех структур мозга, функционирование кото
вожные расстройства значительно чаще наблюдают рых связывают с возникновением тревожных рас
ся у обоих монозиготных близнецов, чем у дизигот стройств, чаще всего говорят о лимбической систе
ных (Andrews, Stewart, Allen & Henderson, 1990). ме, соединяющей стволовые и корковые отделы
Однако пары монозиготных близнецов не всегда (Sallee & Greenawald, 1995). Ствол мозга, отслежи
страдают одними и теми же тревожными расстрой вающий и воспринимающий сигналы о потенциаль
ствами. Эти данные согласуются с точкой зрения, ной опасности, передает их затем в высшие корко
согласно которой тип тревожного расстройства за вые центры через лимбическую систему. Эта систе
висит не только от наследственной предрасполо ма мозга называется системой торможения поведения.
женности, но и от воздействия факторов окружаю Считается, что у детей, страдающих тревожными
щей среды. расстройствами, она является сверхактивной (Barlow
В целом результаты близнецовых исследований и & Durand, 1995).
исследований усыновленных детей и подростков Группа нейронов, расположенных в постганглио
доказывают следующее (Eley, 1999): нарной зоне, или так называемой «синей зоне» моз
га (locus ceruleus), является основным источником
норэпинефрина, тормозящего нейротрансмиттера.
• Одна треть случаев возникновения тревож Считается, что сверхактивация этой зоны вызывает
ных расстройств в детском возрасте связана с влия реакцию страха, а недостаточная активация ведет к
нием генетических факторов. невнимательности, импульсивности и излишнему
• Генетическое влияние на уровень тревожнос риску. Аномалии этих систем связаны с состояния
ти может увеличиваться с возрастом. ми тревоги у детей (Sallee & Greenawald, 1995).
• Наследственная предрасположенность к тре Из всех нейротрансмиттеров, нарушения которых
вожности обнаруживается чаще у девочек, чем у связывают с возникновением тревожных рас
мальчиков. стройств, чаще всего говорят о системе гаммаами
• Негативные семейные факторы, например: номасляной кислоты.* Нейропептиды обычно рас
психопатология матери, неэффективные родитель сматриваются как модуляторы ожидания стресса,
ские отношения или бедность, оказывают заметное аномальная регуляторная деятельность которых
влияние на статистику тревожных расстройств у может играть некоторую роль в формировании и раз
детей и подростков. витии тревожных расстройств (Sallee & Greenawald,
1995). В последнее время свойственные для тревож
ных расстройств у взрослых личностные характери
Два доказательства подтверждают то, что тревож стики связывали с аберрацией гена, обеспечивающе
ные расстройства затрагивают всю семью. Первое: го транспортировку серотонина (5HTT). Хотя эти
родители детей с тревожными расстройствами име гены несут небольшую часть наследственной инфор
ют более высокий уровень тревожных расстройств мации, их аберрации привлекают к себе внимание,
в прошлом и настоящем. Второе: у детей, чьи роди поскольку с тревогой связано повышение уровня
тели страдают тревожными расстройствами, наблю серотонина. И именно на изменение уровня серото
дается повышенный риск возникновения этих забо нина направлено действие широко распространен
леваний. В основном семейные исследования обна ных антидепрессантов и других медикаментов, при
руживают четкую взаимосвязь между тревожными меняющихся при лечении тревожных расстройств
расстройствами у детей и тревожными расстрой (Lesch et al., 1996).
ствами у ближайших родственников. Дети, чьи ро
дители имеют тревожные расстройства, в 5 раз чаще
страдают этими заболеваниями, чем дети, чьи роди Влияние семьи
тели не имеют тревожных расстройств (Beidel & Удивительно мало известно о связи между стиля
Turner, 1997). Однако вовсе не обязательно, что они ми родительского воспитания или семейными факто
будут страдать теми же расстройствами (Mancini, рами и тревожными расстройствами. Родителей тре
van Ameringen, Szatmari, Fugere & Boyle, 1996). Око вожных детей часто описывают как очень суетливых,
ло 70% детей, чьи родители страдают агорафобией,
проявляют симптомы тревожности и депрессивнос
* Гаммааминомасляная кислота является нейро
ти. По сравнению с другими детьми у них возника
трансмиттером тормозных синапсов ЦНС. — Примеч.
ет больше страхов, для них характерен более высо
ред.
кий уровень тревожности и менее развитые способ
244 ◊ Глава 7
назойливых или ограничивающих свободу своих де Непрочная ранняя привязанность может являться
тей. Наблюдение за взаимодействием 9–12летних де фактором риска возникновения тревожных рас
тей, страдающих тревожными расстройствами, со сво стройств (Bernstein et al., 1996; Manassis & Bradley,
ими родителями, выявило, что родители таких детей 1994). Было обнаружено, что матери, страдающие тре
предоставляли им меньше самостоятельности, чем вожными расстройствами, сами имели непрочную
другие родители; сами дети оценивали своих родите привязанность, и у их детей также наблюдается не
лей как менее благожелательных к ним (Sigueland, прочная привязанность в 80% случаев (Manassis,
Kendall & Steinberg, 1996). Другие исследования по Bradley, Goldberg, Hood & Swinson, 1994). Детям с ам
казали, что матери детей, проявлявших заторможен бивалентной привязанностью чаще ставят диагноз
ность, более склонны использовать критику в общении тревожного расстройства в детстве и подростковом
со своими детьми, и что чрезмерная эмоциональность возрасте (Bernstein et al., 1996). Непрочная привязан
в воспитании связана с повышенным риском развития ность не является специфическим фактором риска,
у детей тревожного расстройства в связи с разлукой поскольку у многих младенцев с непрочной привязан
(Hirshfield, Biederman, Brody & Faraone, 1997; ностью впоследствии формируются иные, отличные от
Hirshfield, Biederman & Rosenbaum, 1997). Эти резуль тревожных расстройства (например поведенческие
таты в целом подтверждают точку зрения, согласно ко расстройства, связанные с деструктивным поведени
торой чрезмерный родительский контроль как стиль ем), а у многих не отмечается никаких расстройств.
родительского воспитания связан с тревожными рас По поводу определения детских тревожных рас
стройствами у детей, хотя мы не знаем, можно ли от стройств в Руководстве DSM возникают многочислен
нести этот стиль к основным причинным факторам ные споры. Одни подчеркивают сходства этих рас
(Chorpita & Barlow, 1998; Rapee, 1997). стройств, а другие акцентируют внимание на их раз
Родители детей с тревожными расстройствами не личиях (Pine, 1997). Мнение первых подтверждается
только более склонны контролировать своих детей, наличием общих характеристик, а также общих гене
чем другие родители, они также имеют тенденцию тических и гендерных факторов риска (с последними
негативно оценивать их способности. Например, связана значительно большая распространенность тре
когда ребенку предлагали записать свою речь на вожных расстройств среди девочек). Мнение других
видеопленку, матери детей, страдающих тревожными учитывает описанные нами различия в течении и по
расстройствами, полагали, что их дети растеряются и не следствиях тревожных расстройств, а также различия
сумеют совладать с подобной ситуацией (Kortlander, между детьми и взрослыми в биологических корреля
Kendall & PanichelliMindel, 1997). тах этих заболеваний (Pine et al., 2000). Дети, страда
ющие тревожными расстройствами, чаще всего прояв
ляют симптомы, общие для нескольких расстройств,
Вероятно, родительские установки не только вли вместе с другими симптомами, свойственными лишь
яют на взаимодействие с ребенком, но и сами изме имеющемуся у них расстройству.
няются в результате взаимодействия, во время ко
торого возникает обратная связь, и родители так же, Поскольку не существует интегративных моде
как и ребенок, пересматривают свои ожидания и лей, объясняющих тревожные расстройства у детей,
свое поведение (Barrett, Rapee, Dadds & Ryan, 1996; мы предлагаем возможную модель развития этих
Dadds, Barrett & Rapee, 1996). расстройств, показанную на рис. 7.3. У детей с врож
Сами по себе тревожные расстройства у родите денной предрасположенностью к тревожности или
лей могут не приводить к повышенному риску раз страху ощущение небезопасности окружающего
вития тревожных расстройств у детей, если родите мира может создать психологическую уязвимость
ли принадлежат к высокому или среднему социаль перед тревогой. Едва возникнув, тревога подпитыва
ноэкономическому классу, но могут увеличивать ет сама себя. Тревога и избежание не исчезают даже
риск заболевания детей тревожными расстройства после того, как стрессоры, вызвавшие их, прекраща
ми, если родители принадлежат к низшему социаль ют свое воздействие. Многие дети, страдающие тре
ноэкономическому классу (Beidel & Turner, 1997). вожными расстройствами, избавляются от них, став
Эти данные согласуются с гипотезой, согласно ко взрослыми. Поэтому очень важно определить сте
торой генетическая предрасположенность некото пень риска и защитные факторы, которые позволят
рых детей к тревожным расстройствам может акту объяснить различия в последствиях тревожных рас
ализироваться в контексте специфических жизненных стройств (Pine & Grun, 1999).
обстоятельств, таких как частые стрессы, возникаю
щие в семьях с низким уровнем доходов. Дети с врож
денной предрасположенностью к тревожным рас
стройствам могут быть особенно уязвимы перед авто
ритарным родительским стилем воспитания, который ИТОГИ РАЗДЕЛА
часто наблюдается в семьях, принадлежащих к низ
кому социоэкономическому классу. Эти дети чрез
вычайно чувствительны к наказаниям, особенно к • Ни одна из теорий сама по себе не является
физическим, сталкиваясь с которыми могут стать достаточной для объяснения существующих различ
сверхбдительны к враждебным стимулам и развить ных форм тревожных расстройств у детей.
агрессивные или защитные реакции (Colder, Lochman • Ранние теории рассматривали тревогу как
& Wells, 1997). защиту от неосознанного конфликта, как приобре
тенную реакцию или как адаптивный механизм, не ные расстройства очень мешают нормальной деятель
обходимый для выживания. ности ребенка и его семье, они редко угрожают жиз
• Некоторые дети появляются на свет с пред ни. Дети с тревожными расстройствами могут быть
расположенностью к сильному волнению и от замкнутыми, чрезвычайно тихими, застенчивыми,
странению в ответ на воздействие новых стимулов. уступчивыми, поэтому их страдания зачастую оста
У некоторых из них эта предрасположенность фор ются незамеченными. В некоторых случаях родите
мирует устойчивую характеристику и является воз ли обращаются за помощью, когда ребенок бывает
можным фактором риска приобретения в будущем уже не в состоянии ходить в школу и общаться со
тревожных расстройств. сверстниками и другими людьми. Если ребенок на
столько боится пауков или собак, что каждый раз при
• Семейные и близнецовые исследования по выходе из дома его охватывает ужас, независимо от
зволяют предположить наличие биологической того, имеется ли рядом паук или собака, значит, ему
предрасположенности к тревожным расстройствам. срочно требуется помощь специалистов. Терапевти
• Тревога связана со специфическими нейроби ческое вмешательство бывает необходимо и в тех слу
ологическими процессами, локализованными, веро чаях, когда родители раз за разом вынуждены учиты
ятно, в структурах, включающих ствол мозга, лим вать болезненное состояние ребенка, принимая важ
бическую систему и фронтальную кору. ные решения, которые влияют на жизнь семьи,
• Чаще всего с тревожными расстройствами у например: не ходить в походы, не летать на самоле
детей связаны стили родительского воспитания, ха тах, не уезжать на каникулы. В отличие от детей, дес
рактеризующиеся чрезмерным контролем и жестки труктивное поведение которых раздражает или ос
ми убеждениями. корбляет окружающих, дети с тревожными расстрой
• Дети, страдающие тревожными расстройства ствами, как правило, не доставляют неприятностей и
ми, чаще всего демонстрируют симптомы, общие для в результате получают куда меньше внимания специ
нескольких расстройств, вместе с другими симпто алистов, чем дети с поведенческими проблемами.
мами, свойственными лишь имеющемуся у них рас Однако, несмотря на многие сложности, тревожные
стройству. расстройства поддаются лечению (P. C. Kendall, Chu,
Pimental & Choudhury, 2000).
В 1924 г. Мэри Кавер Джонс (Mary Cover Jones)
достигла заметных успехов, работая с трехлетним Пи
тером, который боялся кроликов. Она избавила Пите
ЛЕЧЕНИЕ ТРЕВОЖНЫХ ра от страха, раз за разом показывая ему кролика, ког
да мальчик находился в состоянии релаксации, угова
РАССТРОЙСТВ ривая его наблюдать за тем, как другие дети играли с
кроликом, и вознаграждая его за приближение к кро
Кэнди: Страшно глотать лику. Подобные терапевтические техники используют
ся и по сей день. Бихевиористские и когнитивные ме
Одиннадцатилетняя Кэнди была госпитализи! тоды направлены на приобретение детьми навыков
рована в связи с дегидратацией. Ее голос дро! управления ситуацией, что, в общем, позволяет ослаб
жал, а глаза расширялись от страха, когда она лять реакции тревожного избежания и оптимизиро
рассказывала, как ее доставили на скорой помо! вать возможности ребенка (P. C. Kendall, 1992). Ран
щи в реанимационное отделение больницы пос! нее вмешательство может предотвратить такие про
ле того, как она потеряла сознание. Она была блемы, как потеря друзей, ухудшение социального
смущена тем, что такое простое действие, как взаимодействия и успеваемости, а также не допустить
прием пищи, было для нее почти невыполнимым. формирование низкой самооценки и возникновение
Однако ее пугала одна только мысль о том, что! депрессии (Spence & Dadds, 1996). Также для помощи
бы попытаться что!нибудь съесть или выпить. детям с тревожными расстройствами используются
Кэнди вовсе не хотела худеть, и она отчаянно медикаментозные методы лечения (Rapoport, 1998).
желала быть «такою же, как все дети». После бе! Многообещающей выглядит семейная терапия (N. J.
седы с Кэнди стало очевидно, что она боялась King & Ollendick, 1997; Toren et al., 2000).
есть из страха, что ее вырвет в присутствии дру!
гих людей. Ее фобия началась, когда она не Обзор
смогла есть вместе с другими детьми. Затем
страх усилился и быстро развился до такого со!
стояния, что она вообще не могла есть. Кэнди не «У тех, кто опасается неизвестного, робость
страдала расстройством приема пищи — у нее всегда уменьшается, если события, вызывающие ее,
была тяжелая социофобия. повторяются раз за разом, пока не перестают
заставать врасплох».
ЙоримотоТаши, 1916
Поскольку большинство страхов и тревог не свя
зано с тяжелыми нарушениями, решить, достаточно
ли серьезна тревога ребенка, чтобы обращаться за те Исследования последних десятилетий, проводив
рапевтической помощью, не так просто. Хотя тревож шиеся с использованием различных методов, под
246 ◊ Глава 7
Рис. 7.3. Возможная модель развития тревожных расстройств.
тверждают известное изречение о том, что лучшим • Нарушение процесса переработки информа
способом справиться со своими страхами является ции.
встреча с ними лицом к лицу. Хотя специфические • Физиологические реакции на воспринимае
методики могут варьироваться, столкновение детей мую угрозу.
с ситуациями, объектами и событиями, которые вы
зывают у них тревогу, является основной целью лю • Недостаток контроля.
бого, вида терапии тревожных расстройств (Barrios • Неадекватные реакции борьбы и бегства.
& O Dell, 1998; M. Moore & Carr, 2000). Здесь умест
но вспомнить трехкратного чемпиона мира по бок Терапевтические методы пытаются разрешить эти
су в тяжелом весе Эвандера Холифилда (Evander проблемы разными способами (Ollendick & King,
Holyfield). Когда ему было всего 17 лет, он встретил 1998). Важно, чтобы вмешательство правильно учи
ся со своими страхами, но сумел преодолеть их (см. тывало все проявляемые ребенком симптомы (Eisen
врезку 7.6). & Silverman, 1993). В следующих разделах мы рас
Методы лечения тревожных расстройств направ смотрим наиболее часто используемые методы лече
лены на разрешение четырех основных проблем ния тревожных расстройств, включая бихевиораль
(Barlow, 1988): ную терапию, когнитивнобихевиоральную тера
пию, медикаментозные методы и семейное вмешатель Терапевт: Уже поздний вечер. Твои родители укры
ство. ли тебя одеялом, и сами отправились спать. Ты про
тягиваешь руку, чтобы выключить лампу, сто
Бихевиоральная терапия ящую рядом на тумбочке, и замечаешь, что дверь в
уборную приоткрыта ровно настолько, чтобы чтото
Бихевиоральная терапия, направленная на лече могло вползти в твою комнату и выползти из нее.
ние фобий и тревожных расстройств, использует В дальнем углу темно, и тебе кажется, там чтото
несколько техник, одна из которых называется тех есть. Ты выключаешь свет и ложишься. Из туалета
ника внешнего воздействия. При этом ребенок со доносится странный звук, как будто ктото скребет
знательно сталкивается с пугающей ситуацией и когтями по полу. Как ты оцениваешь эту ситуацию?
пытается справиться с ней. Таким образом купиру
ется реакция спасения или бегства. Этот метод по Вейман (указывает на термометр страха): Семь.
могает примерно 75% детей с тревожными расстрой Терапевт: Оставайся на этой точке. Скажи мне,
ствами (W. K. Silverman & Kurtiness, 1996b). что происходит потом.
Обычно лечебный процесс проводится пэтапно и Вейман: Дверь туалета приоткрывается пошире, и
называется градуальным воздействием. Ребенок теперь я знаю, что там ктото есть. Он может подо
совместно с терапевтом составляет перечень ситуа браться ко мне. Это монстр.
ций, внушающих ему страх, от наименее до наибо Терапевт: Тебя бросает в пот. Тебе очень хочется
лее тревожных. Затем ребенка просят оценить ди встать, подойти к двери и закрыть ее, но ты остаешь
стресс, который возникает в каждой из указанных ся в кровати. Ты закрываешь глаза, но звуки не пре
ситуаций, по десятибалльной шкале; это называет кращаются. Кажется, они приближаются к тебе. Ты
ся присвоением Субъективных Значений по Шкале открываешь глаза и видишь ужасное лицо, с крас
Дистресса (SUDS), или термометром страха. После ными глазами, смотрящими на тебя. Тебе хочется
этого ребенок подвергается воздействию каждой из закричать, но ты знаешь, что не можешь этого сде
ситуаций, начиная с той, которая вызывает наимень лать. Как теперь ты оцениваешь ситуацию?
ший дистресс, и продвигаясь вверх по иерархичес
ким ступеням, насколько позволяет уровень тревож Вейман: Восемь. Это самое тяжелое.
ности. Термометр страха десятилетнего Веймана, Терапевт: Хорошо, сохрани это впечатление.
страдавшего обсессивнокомпульсивным расстрой (Адаптировано из Albano et al., 1995.)
ством, представлен в табл. 7.10.
Ситуация, в которой дверь туалета, расположен В рамках бихевиорального метода лечения детских
ного в спальне Веймана, оставалась открытой, вызы тревожных расстройств используется другая техника,
вала у него тревогу с Субъективным Значением по которая называется систематической десенсибилиза
Шкале Дистресса (SUDS), равным восьми. Во вре цией (под которой подразумевается восстановление
мя терапевтического сеанса ему предлагалось пред нормального психического состояния). Курс лечения
ставить себе ситуацию, в которой он укладывается состоит из трех этапов: ребенка учат расслабляться,
спать.
Врезка 7.6
Эвандер Холифилд: Лучший способ
справиться со страхом — это встретиться с ним
Эвандер Холифилд, трехкратный чемпион мира по боксу в тяжелом весе, имеет репутацию бесстраш"
ного человека, который не боится потерпеть неудачу или получить травму. Холифилд гордится своим му"
жеством, потому что с детства он испытывал сильный страх, который сумел преодолеть. С восьми лет, когда
он начал заниматься боксом, и до семнадцати лет его терзала постоянная тревога — Холифилду казалось,
что над ним будут издеваться. «Я боялся делать практически все, но особенно — боксировать, — призна"
ется он. — Я не знаю, с чего это началось, но мне было очень страшно. Не понимаю, как я сумел остаться
в боксе. Но я выиграл множество боев, не получая серьезных травм. Мои мучения все увеличивались, и
я решил, что уйду из бокса до того, как мне исполнится, скажем, восемнадцать. Наблюдая за другими бок"
серами, я понял, что рано или поздно мне придется получить травму — мне разобьют лицо, и я буду весь в
крови. Я должен был уйти из бокса до того, как это могло случиться со мной».
Однако когда Холифилду было семнадцать, он пропустил внезапный хук слева. Все его тело пронзила
резкая боль и он потерял на некоторое время сознание. Но придя в себя, Холифилд нашел силы поднять"
ся, продолжить раунд и победить своего соперника. Этот поединок уже походил на бой профессионалов.
Прошло несколько часов, и его мысли обрели некоторую ясность. А ночью во сне он вновь увидел, как
пропускает мощнейший удар, падает, поднимается и побеждает противника. Удивительно, но теперь он
не чувствовал боли. «Я никогда больше не буду бояться», — говорит Эвандер Холифилд.
Источник: адаптировано из Sports Illustrated, 30 июня 1997.
248 ◊ Глава 7
Таблица 7.10
Пример иерархии страхов
Вейман: обсессивноFкомпульсивное расстройство

Ситуация Рейтинг SUDS
Непроверенное расписание уроков 10
Оставленная открытой дверь туалета, расположенного в спальне 8
Лежащие «не в том порядке» книги в портфеле 7
Находящиеся «не на своих местах» средства гигиены в ванной комнате 6
Не переписанная начисто домашняя работа 5
Отсутствие попыток включения и выключения света три раза подряд 3
Источник: адаптировано из Piacentini, 1997.
составляется иерархия страхов, и в тот момент, когда Другие эффективные методы бихевиоральной те
ребенок остается в расслабленном состоянии, последо рапии направлены на ослабление физических сим
вательно предъявляются стимулы, вызывающие тре птомов тревоги, включая мышечное расслабление и
вогу. После многократных повторов ребенок чувству специальные дыхательные упражнения. Тревожным
ет себя расслабленным в присутствии стимулов, кото детям свойственно частое и поверхностное дыхание
рые ранее вызывали тревогу. (гипервентиляция), которое может приводить к уси
Кроме этого используется техника погружения. лению сердцебиения, головокружению и другим
Воздействие производится пролонгированными и симптомам. Процедуры релаксации часто использу
повторяющимися дозами. На протяжении всего про ются в сочетании с градуальным воздействием.
цесса ребенок находится в ситуации, вызывающей
тревогу. Воздействие продолжается до тех пор, пока Когнитивно`бихевиоральная терапия
ребенок не сообщит об уменьшении уровня тревож
ности. Техника наводнения обычно используется в Наиболее эффективным методом лечения боль
сочетании с техникой предупреждения реакции, шинства тревожных расстройств является когнитив
которая позволяет купировать реакцию борьбы и нобихевиоральная терапия (Ollendick & King,
бегства. Техника наводнения может вызвать у ребен 1998). Когнитивнобихевиоральная терапия учит
ка более негативное отношение, чем любой иной детей понимать, как мышление связано с тревогой.
подход, особенно на ранних стадиях терапии. Эту Она направлена на то, чтобы изменить неадекватные
технику нужно использовать со всей осторожнос мысли и представления ребенка и ослабить симпто
тью, особенно с маленькими детьми, которые могут мы (P. C. Kendall et al., 2000). Например, при лече
не понимать ее рациональную основу. нии панического расстройства у девочкиподростка,
которая во время приступа паники испытывает силь
Методы терапии, основанные на внешнем воздей
ное головокружение и страх неминуемой смерти,
ствии, предусматривают разные способы столкнове
может применяться следующая клиническая страте
ния ребенка с пугающим объектом. Это может быть
гия: терапевт предлагает пациентке совершать кру
моделирование реальной ситуации, ролевая игра,
говые движения, вызывающие у нее головокруже
воображаемое столкновение или наблюдение за
ние. Когда девочка пугается и начинает думать о
столкновением других людей с пугающим объектом.
близкой смерти, ее учат заменять эту мысль на более
Кроме того, доказано, что виртуальное воздей
приемлемую: «У меня всего лишь немного кружится
ствие также может иметь положительный эффект
голова — я могу справиться с этим» (E. C. Hoffman &
(B. O. Rothbaum, Hodges & Smith, 2000).
Mattis, 2000). Подобную стратегию дополняет тех
Наиболее эффективными процедурами для лече ника внешнего воздействия и другие бихевиораль
ния специфических фобий являются участие в моде ные терапевтические методики, такие как положи
лировании и практика подкрепления (Ollendick & тельное подкрепление и релаксация. Когнитивноби
King, 1998). Используя эти процедуры, терапевт хевиоральная терапия и методы лечения, основанные
моделирует желаемые действия (например прибли на внешнем воздействии, практически всегда ис
жение к объекту страха), воодушевляя, направляя пользуются в сочетании. Пример комбинированно
ребенка и вознаграждая его за старания. Из всех го подхода к лечению социофобии у подростков
процедур наибольшим эффектом обладает воздей представлен во врезке 7.7.
ствие в реальной жизни, или воздействие «in vivo»,
Используя методы когнитивнобихевиоральной
хотя его не всегда легко применить. Как только ре
терапии, Филип Кендалл (Philip Kendall) и его кол
бенок сталкивается со своим страхом в ситуации
леги разработали одну из наиболее эффективных
реальной жизни, не влекущей за собой неблагопри
программ лечения детей, страдающих генерализован
ятных последствий, он с большей уверенностью
ным тревожным расстройством, тревожным расстрой
справляется с трудностями в следующий раз.
четырем ступеням плана FEAR (страх) (P. C. Kendall

& Treadwell, 1996):
F = (feeling frightened) Чувствуешь страх? (опо
знавание тревожных ощущений и соматических ре
акций на тревогу)
E = (expecting) Ожидаешь, что произойдет чтото
плохое? (осознание негативных ожиданий в ситуа
циях, вызывающих тревогу)
A = (actions and attitudes) Действия и установки,
которые позволяют эффективно решать проблемы
(разработка плана устранения тревожных мыслей и
осуществление самоконтроля; определение возмож
ных эффективных в данной ситуации действий)
R = (results and rewards) Результаты и вознаграж
дение (оценка собственного успеха и адекватное са
мовознаграждение). Программа состоит из 16–20
занятий, которые проводятся в течение 8 недель.
Для закрепления приобретенных навыков дети дол
жны постоянно применять их в тревожных ситуаци
ях, возникающих дома и в школе. Контрольная
оценка результатов показала, что несмотря на то, что
реализация программы занимает всего 8 недель, ле
чение оказывается очень эффективным. У большин
ства детей наблюдается ослабление тревожности, у
74% детей устраняются симптомы первичного рас
стройства к концу терапии, и у 54% вообще не про
являются симптомы какоголибо тревожного рас
стройства. Эти показатели сохранялись в течение 1–3
лет после окончания курса лечения. Показательно,
Другое измерение рис. Гари Ларсона что сохранение в памяти принципов самоконтроля
по методу FEAR было связано с положительными
Профессор Галлахер проводит лечение с использовани результатами лечения (P. C. Kendall, 1994; P.C. Kendall
& SouthamGerow, 1996; P. C. Kendall et al., 1997).
ем альтернативной техники, избавляя пациента
одновременно от страха перед змеями, высотой и
темнотой. Медикаментозное лечение
The Far Side © 1986 Farworks, Inc. Использовано Всеобщим тревожных расстройств
Синдикатом Прессы. Все права сохраняются. Для устранения симптомов тревоги у детей и под
ростков используются разнообразные фармакологи
ством в связи с разлукой и социофобией (Flannery ческие средства (Bernstein, 1994; Kutcher, Reiter &
Schroeder & Kendall, 1996, 2000; P. C. Kendall et al., Gardner, 1995), зачастую в сочетании с бихевиораль
1997). Этот подход уделяет большое внимание про ной терапией и когнитивнобихевиоральными мето
цессам научения, воздействию случайных обстоя дами лечения. Распространенными фармакологи
тельств и моделированию, а также процессам обра ческими средствами являются трицикличные ан
ботки информации. Терапия направлена на устране тидепрессанты, бензодиазепины и селективные
ние негативного мышления и приобретение навыков ингибиторы серотонина (SSRIs) (A. J. Allen, Leonard
активного решения проблем, что позволяет ребенку & Swedo, 1995). Небольшое число контрольных ис
лучше справляться с ситуацией. Кроме того, у ребен следований не позволяет определить эффективность
ка создается эмоциональная заинтересованность, и данных препаратов при лечении тревожных рас
оптимизируются когнитивные процессы. стройств у детей (Kearney & Silverman, 1998); одна
Тренинг навыков и внешнее воздействие исполь ко клинические испытания и исследования предос
зуются для устранения негативного мышления, ко тавляют некоторые сведения о том, как можно ис
торое связано с тревожным состоянием и реакцией пользовать эти препараты (Kutcher et al., 1995).
избежания. В процессе лечения применяются разно Результаты пробных испытаний на 9–18летних де
образные техники, в числе которых моделирование, тях и подростках, страдающих несколькими тревож
ролевые игры, внешнее воздействие, релаксация и ными расстройствами одновременно, свидетельству
условное подкрепление. Терапевты используют со ют о том, что флюоксетин (Prozac) особенно эффек
циальное подкрепление для мотивации и вознаграж тивен при лечении тревожного расстройства в связи
дения детей, которых также учат награждать самих с разлукой и при лечении социофобии, но не очень
себя за достижение положительных результатов. Де эффективен в случае генерализованного тревожно
тей учат осуществлять самоконтроль, поднимаясь по го расстройства (Fairbanks et al., 1997).
250 ◊ Глава 7
Врезка 7.8.
Лечение социофобии у подростков методом
когнитивноFбихевиоральной терапии
Анна Мария Албано (Ann Marie Albano) со своими кол" тивные реакции, используя активное действие, а не избе"
легами разработала обучающую когнитивно"бихевио" жание. Два терапевта разыгрывают ситуацию, столкнове"
ральную программу группового лечения социофобии у ние с которой в реальной жизни вызывает тревогу. Они
подростков (Albano & Barlow, 1996; Albano, 2000). Тера" вербализуют спонтанно возникающие мысли и рацио"
пия проводится в небольших группах по 4–6 подростков. нальные реакции, чтобы смоделировать стадии когнитив"
Курс состоит из шестнадцати полуторачасовых занятий, ной реструктуризации. Один терапевт вербализует спон"
охватывающих следующие разделы (Albano, Detweiler, & танные мысли, а другой выступает как «оппонент»:
Logsdon"Conradsen, 1999). Сцена: Вас вызвали к доске, чтобы вы в присут`
Психологическое обучение ствии всего класса рассказали выученный урок.
На этой стадии подростков знакомят со спецификой Т1: «О нет, у меня ничего не получится!»
тревожного состояния, описывают когнитивные, физио" Т2: «Возьми себя в руки, успокойся, остынь. Не допус"
логические и поведенческие симптомы. Эти знания по" кай мрачных мыслей».
зволяют им понять причины появления и сохранения Т1: «Все будут на меня смотреть. Я провалюсь».
симптомов. Подростков учат следить за собственным Т2: «Им тоже придется выходить к доске. Мы все не"
состоянием, отмечать моменты возникновения тревоги много нервничаем».
и реакции на нее. Чтобы помочь подросткам понять, в Т1: «Что я скажу? Я не могу сосредоточиться!»
чем выражаются их симптомы, моделируются ситуации, Т2: «Я могу хорошо ответить. Я знаю этот материал».
вызывающие тревогу, такие как опоздание на урок. За" Т1: «Мое сердце не выдержит. Мне станет плохо».
тем терапевт предлагает описать собственные физичес" Т2: «Я немного нервничаю, но это пройдет. Все будет в
кие, когнитивные и поведенческие реакции: порядке».
Терапевт: Что ты будешь чувствовать? (физические Т1: «Наконец"то все закончилось. Следующий раз у
реакции)
меня, наверное, не получиться так хорошо ответить».
Ребенок: Нервную дрожь, головокружние, нехватку
Т2: «Здорово! У меня получилось! Все было хорошо.
воздуха.
Я сделал это!»
Терапевт: О чем ты будешь думать? (когнитивные ре"
(Адаптировано из Albano et al., 1991).
акции)
Затем терапевты обсуждают разыгранную сценку с уча"
Ребенок: Все уставятся на меня, а я подумаю: «Вдруг
стниками группы, предлагая подросткам вспомнить, как
учитель накричит на меня?» Мое лицо будет залито крас"
они вели себя в подобных ситуациях.
кой; и все увидят это.
Внешнее воздействие
Терапевт: Что ты будешь делать? (поведенческие ре"
На этой стадии подростки составляют иерархию соци"
акции)
альных ситуаций, связанных со страхом и избежанием.
Ребенок: Пройду мимо класса. Не буду поднимать
С учетом этой иерархии моделируется внешнее воздей"
взгляд. Вместо урока направлюсь в медицинский кабинет.
ствие. Члены группы и терапевты разыгрывают опреде"
(Адаптировано из Albano e al., 1991.)
Приобретение навыков ленные ситуации. Внешнее воздействие направлено на
На этой стадии подростки приобретают навыки ког" устранение реакции избежания и осмысление собствен"
нитивной реструктуризации, социальные навыки и навы" ного тревожного состояния. Основная цель внешнего воз"
ки решения проблем. Их учат определять когнитивные действия — убедить подростков в том, что тревога исче"
искажения или ошибки мышления, связанные с сохране" зает, когда ситуация становится привычной.
нием тревожного состояния. Для замещения этих когни" Закрепление и практическое применение усвоен`
ций формируются осмысленные реакции. Используют" ных навыков
ся моделирование, ролевые игры и систематические уп" Чтобы закрепить приобретенные навыки социального
ражнения внешнего воздействия. взаимодействия и навыки самоконтроля, подростки осва"
Определяются и усваиваются специфические соци" ивают их применение на практике в период между заня"
альные навыки межличностных отношений. Подростков тиями. С этой же целью, а также для того, чтобы эти на"
учат сохранять дружеские отношения и обретать уверен" выки использовались в домашних условиях, в программу
ность в себе. Подростки сначала определяют характерис" включен план, предусматривающий активное участие ро"
тики и формы поведения, которые негативно влияют на дителей (Marten et al., 1991).
социальные отношения, такие как хмурое выражение лица, Вот что ответила одна девочка на вопрос о том, на"
нервные жесты, безразличие, слишком тихая речь, игно" сколько она изменилась за время лечения:
рирование или критическое отношение к окружающим. «Раньше, когда меня о чем"нибудь спрашивали, я все"
Затем осуществляется тренинг оптимальных приемов со" гда отвечала: «Мне все равно» или «Я не знаю». Теперь же
циального взаимодействия (Marten, Albano & Holt, 1991). я всегда сообщаю друзьям свое мнение. Они признают"
Решение проблем ся, что такая я нравлюсь им куда больше, поскольку гово"
На этой стадии определяются проблемы и ставятся рю то, что думаю» (Beidel & Turner, 1998, стр. 223).
реалистичные цели. Подростков учат купировать нега"
Были получены убедительные результаты, свиде детском возрасте, исследователи разрабатывают ме
тельствующие об эффективности селективных инги тоды вовлечения семьи в процесс лечения этого рас
биторов серотонина при лечении обсессивноком стройства (Waters & Barret, 2000). Основная цель
пульсивного расстройства (March et al., 1998; терапии при обсессивнокомпульсивном расстрой
Rapoport, 1998). Наиболее эффективным является стве заключается в том, чтобы методом градуально
применение селективных ингибиторов серотонина в го воздействия постепенно научить ребенка преодо
сочетании с техникой внешнего воздействия и тех левать свои страхи и устранить ритуальные формы
никой устранения реакции избежания. Дети, кото поведения (Albano, March & Piacentini, 1999; March
рых лечили, используя лишь один из этих методов, & Mulle, 1998; Shafron, 1998).
продолжали проявлять некоторые симптомы обсес Этот подход наиболее эффективен, когда в нем
сивнокомпульсивного расстройства (R. A. King, принимают участие родители ребенка (Knox, Albano
Leonard & March, 1998). Комбинированные подхо & Barlow, 1996; Rapoport & InoffGermain, 2000).
ды могут также повысить эффективность лечения и В процессе семейной терапии обсессивнокомпуль
свести к минимуму возможности рецидивов после сивного расстройства членам семьи рассказывают о
прекращения медикаментозной терапии (Piacentini специфике этого заболевания и помогают справить
& Graae, 1997). ся с негативными переживаниями, такими как ощу
Результаты исследований эффективности фарма щение беспомощности, уверенность в неспособнос
кологических средств при лечении других тревож ти облегчить страдания ребенка, досада и разочаро
ных расстройств противоречивы (Popper, 1993). вание, а также ревность со стороны братьев и сестер
Хотя клинические испытания позволяют говорить о (Piacentini, Jacobs & Maidman, 1997).
возможной пользе фармакологических средств при
устранении симптомов тревоги, в целом статус этих
препаратов в лечении специфических тревожных
расстройств у детей (отличных от обсессивноком
пульсивного расстройства) не определен (P. C. Kendall ИТОГИ РАЗДЕЛА
et al., 1997).
• Наиболее эффективные методы лечения тре
Участие семьи вожных расстройств у детей и подростков исполь
Тревожные расстройства зачастую возникают в зуют технику столкновения с ситуациями, объекта
контексте высокой тревожности родителей и про ми или событиями, которые вызывают тревогу у
блематичных отношений в семье, что может влиять пациента.
на эффективность любого из терапевтических под • Наиболее эффективными методами лечения
ходов. В некоторых случаях терапия, направленная специфических фобий являются моделирование си
на ребенка, может давать положительный эффект туаций, вызывающих фобию, и практика положи
для всей семьи. Например, когда ребенок становит тельного подкрепления.
ся более уверенным в себе и избавляется от реакции • Когнитивнобихевиоральные методы терапии
избежания, родительские представления о нем су учат детей понимать, как связано с тревогой их мыш
щественно меняются. В результате родители начи ление, как изменить неадекватные мысли, чтобы ос
нают иначе относиться к своему ребенку, а общие лабить симптомы, и как справляться со своими стра
взаимоотношения и климат в семье значительно хами и тревогами, предупреждая реакции борьбы и
улучшаются. (P. C. Kendall & FlannerySchroeder, бегства.
1998). • Некоторые препараты, такие как селективные
Лечение тревожных расстройств у детей с участи ингибиторы серотонина, являются эффективными
ем всей семьи может дать более сильный и продол для лечения детей с обсессивнокомпульсивным
жительный эффект, чем лечение, направленное толь расстройством. Однако результаты исследований
ко на ребенка (Ginsburg, Silverman & Kurtines, 1995; эффективности фармакологических• средств, исполь
Howard & Kendall, 1996a, 1996b; W. K. Silverman & зуемых для лечения иных тревожных расстройств, про
Kurtines, 1996a). Результаты исследований свиде тиворечивы.
тельствуют о том, что около 70% детей с тревожны • Участие семьи в лечении тревожных расстройств
ми расстройствами, прошедших индивидуальную может дать более сильный и продолжительный эф
или семейную терапию, не проявляли симптомов ни фект, чем терапия, направленная только на ребенка.
одного из тревожных расстройств. Лечение с участи
ем семьи, направленное на улучшение взаимоотноше
ний и налаживание нормальной коммуникации, на
усиление контроля эмоций и на оптимизацию спосо
бов решении проблем, заметно уменьшило время, КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ
требуемое для достижения положительных эффек
тов, и увеличило продолжительность сохранения ре
зультатов терапии (Barrett, Dadds & Rapee, 1996). тревога (anxiety)
Принимая во внимание важную роль семьи в слу тревожное расстройство (anxiety disorder)
чаях обсессивнокомпульсивного расстройства в невротический парадокс (neurotic paradox)
252 ◊ Глава 7
реакция «борьбы и бегства» (fight/flight) обсессии (obsessions)

страх (fear) компульсии (compulsions)
паника (panic) приступ паники (panic attack)
тревожное расстройство в связи с разлукой в дет паническое расстройство (panic disorder)
ском возрасте (separation anxiety disorder) агорафобия (agoraphobia)
отказ от посещения школы (school refusal behavior) посттравматическое стрессовое расстройство (po
тестовая тревожность (test anxiety) sttraumatic stress disorder)
генерализованное тревожное расстройство (gene острое стрессовое расстройство (acute stress di
ralized anxiety disorder) sorder)
тревожное ожидание (apprehensive expectation) негативная аффективность (negative affectivity)
фобия (phobia) позитивная аффективность (positive affectivity)
специфическая фобия (specific phobia) двухфакторная теория (twofactor theory)
социальная тревога (social anxiety) техника внешнего воздействия (exposure)
социофобия (social phobia) градуальное воздействие (graded exposure)
генерализованная социофобия (generalized social систематическая десенсибилизация (systematic
phobia) desensitization)
селективный мутизм (selective mutism) погружение (flooding)
обсессивнокомпульсивное расстройство (obses предупреждение реакции (response prevention)
sivecompulsive disorder)
Глава 8
НАСТРОЕНИЯ
254 ◊ Глава 8
Дэвид: Глубокое отчаяние в настроении тревожат Мика, ему кажется, что он

не может контролировать себя, а порой ему хо!
Одиннадцатилетний Дэвид признается: «Иног!
чется причинить себе боль. Он напуган такими
да мне просто хочется спрыгнуть с крыши или
мыслями, и для того чтобы снять болезненные
придумать еще что!нибудь такое, чтобы сделать
ощущения, употребляет алкоголь или наркотики,
себе больно». В течение последних 3 месяцев
если может достать их.
Дэвид становился все более и более замкнутым.
Ему казалось, что он совершенно никчемный че!
ловек, он начинал ненавидеть самого себя, по! Возможно, вам знакомы дети, которые все время
гружаясь в глубокое уныние, — и это пугало его. выглядят несчастными, ко всему безразличными,
Учитель описывает Дэвида как «одиночку, кото! подвержены перепадам настроения или, в худшем
рый выглядит очень обеспокоенным и несчаст! случае, считают, что вовсе не стоит жить. Такие дети,
ным». Он всегда был хорошим учеником, но те! возможно, страдают расстройством настроения
перь ему бывает трудно сосредоточиться, он не (или аффективным расстройством), при котором
выполняет заданий и не проявляет никакого ин! колебания настроения являются главной характер
тереса к учебе. У Дэвида беспокойный сон, от! ной особенностью. Настроение обычно определяет
ся как чувство или эмоциональное состояние — на
сутствует аппетит, он часто жалуется на головную
пример: печаль, счастье, гнев, восторг или раздраже
боль. Много времени проводит в своей комнате ние. Дети с расстройствами настроения испытывают
и ничего не делает. Дэвид злится, если мать об! сильные, устойчивые или плохо контролируемые
ращается к нему с просьбой помочь ей в чем! эмоции, такие как глубокая печаль или отчаяние,
нибудь. Она говорит, что мальчик «все время на! или подвержены резким колебаниям настроения —
ходится в угрюмом и раздражительном располо! от уныния до восторга.
жении духа».
Известно несколько типов этого расстройства.
К одному из них относятся дети, которые подверже
Бэт: Такая печальная ны тяжелой депрессии. Подобно Дэвиду и Бэт, та
кие дети страдают от дисфории (чувства внутренне
«Если пролистать семейный альбом и всмот! го дискомфорта) или длительных приступов уны
реться в старые фотографии, сделанные, когда ния. Они испытывают мало удовольствия от всего,
Бэт было только 8 лет, можно заметить ее отсут! что делают, и теряют интерес почти ко всем видам
ствующий взгляд и ту глубокую внутреннюю опу! деятельности — состояние, известное как ангедония.
стошенность, которая застыла на ее лице, — Один из подростков, страдающих депрессией, при
вспоминает ее мать почти 20 лет спустя. — Но мы знается:
не знали причин. Мы поняли, в чем дело, когда
она училась уже в 11 классе. Бэт часто плакала и
даже среди ночи могла неожиданно войти в нашу Депрессия делает вас безразличным ко все!
комнату, обливаясь слезами. В конце концов мой му, что интересно другим людям. Вы не увлекае!
муж не выдержал и заявил, что мы должны помочь тесь, как ваши сверстники, игрой на гитаре, а
ей… Я вспоминаю, что она была очень замкнутой. школьный альбом, который у всех тинейджеров
Неохотно вставала с постели, отказывалась от лежит на самом видном месте, просто пылится,
еды. Невозможно было ее чем!нибудь заинтере! заброшенный подальше на полку*. У вас нет ни
совать. Она ничем не хотела заняться. В то лето, желания, ни сил заниматься учебой или встре!
перед тем как мы начали ее лечить, мы отдыхали чаться с одноклассниками после уроков. И все
на озере, а Бэт все время расстраивалась, и сле! это из!за депрессии (Solin, 1995b, стp. 156).
зы не сходили с ее глаз. Она была очень привяз!
чивой и часто крепко обнимала меня, не желая У многих подростков, страдающих депрессией,
никуда отпускать от себя» (Адаптировано из состояние уныния сопровождается потерей интере
Owen, 1993). са к жизни. Однако некоторые вообще не испыты
вают уныния. Чаще их депрессия находит свое вы
Мик: Взлеты и падения ражение в раздражительности. Другие все время
У шестнадцатилетнего Мика постоянно возни!

* Yearbook, Школьный альбом или памятный аль
кают перепады настроения. Иногда он бывает
бомальманах, — в средних школах, особенно в выпус
печален, замкнут и апатичен. В другое время ста! кных классах, принято издавать альбомы, в которых
новится жизнерадостным и энергичным или нео! помещены фотографии всех учеников выпуска, от
жиданно начинает на что!нибудь очень злиться. дельных групп, спортивных команд, школьных вечеров
Когда Мик полон энергии, он может спать совсем и т. п. и информация о разных школьных событиях;
немного или вообще не спать, не чувствуя уста! альбомы, готовящиеся группой учеников в течение це
лости. В такие моменты подросток постоянно лого года, издаются потом типографским способом.
находится в движении, говорит без умолку, и его Каждый ученик получает такой альбом с автографами
невозможно остановить. Эти крайние перепады друзей и учителей. — Примеч. ред.
Расстройства настроения ◊ 255
чемто недовольны, ворчат, пребывают постоянно в ки о ВинниПухе. Симптомы депрессии являются

плохом настроении, вспыльчивы, раздражительны. настолько распространенными, что ее иногда назы
Общаться с такими детьми очень трудно, посколь вают «простудой в психопатологии». Каждый иног
ку любая мелочь может вывести их из равновесия. да может испытывать печаль, уныние, быть не в духе
Раздражительность является одним из наиболее ха или «захандрить». (Читающий или пишущий о де
рактерных симптомов депрессии и наблюдается прессии может быть именно тем, кто сам от нее стра
приблизительно в 80% клинических случаев у де дает — в таком случае, удастся ли ему объективно
прессивных подростков (Goodyer & Cooper, 1993). оценить такие состояния, как уныние, безнадеж
К другому, более редкому типу, относятся те под ность, тревога, одиночество или самобичевание?)
ростки, которые, подобно Мику, эпизодически обна Иногда наши негативные переживания являются
руживают еще и маниакальный синдром, сопровож нормальной реакцией на какоето несчастье, напри
дающийся повышением двигательной активности, мер потерю друга или работы. В другое время мы
возбуждением, экзальтацией и эйфорией (преувели можем испытывать депрессию без видимых на то
ченным ощущением благополучия). Такие подрост причин. Однако эти переживания вскоре проходят,
ки испытывают резкие перепады настроения — со и мы возвращаемся к нашей обычной деятельности.
стояние, которое определяется как биполярное рас В противоположность этому клиническая депрессия
стройство или маниакальнодепрессивный психоз. представляет собой состояние гораздо более серьез
Подъемы настроения у них могут чередоваться спа ное, чем случайно возникшее чувство уныния или
дами, или же они переживают оба этих крайних со колебания в настроении, которые время от времени
стояния почти в одно и то же время. могут быть у любого человека.
В Руководстве DSMIVTR расстройства настро Обычно принято считать, что детство — это счаст
ения подразделяются на две основные категории: ливое, беззаботное время, период, свободный от бре
депрессивные расстройства и биполярное расстрой мени тревог и обязанностей взрослой жизни. Мы
ство (BP) (APA, 2000). Мы обсудим каждое из этих склонны представлять детей как жизнерадостных и
основных расстройств настроения в следующих раз не подверженных депрессии. В самом деле, обычно
делах. узнав, что ребенок находится в состоянии депрессии,
взрослые недоумевают: «Изза чего он может испы
тывать депрессию?» Даже тогда, когда дети пережи
вают чувство разочарования, осуждение со стороны
других людей или какието негативные события, с
которыми они неминуемо сталкиваются в своей по
ИТОГИ РАЗДЕЛА вседневной жизни, считается, что их грусть, разоча
рование и раздражение — это кратковременные яв
• Дети с расстройствами настроения испытывают ления. Родители очень часто относят такие негатив
сильные, устойчивые или плохо контролируемые ные настроения к временным факторам, например к
эмоции, такие как глубокая печаль или отчаяние, недосыпанию или плохому самочувствию, и надеют
либо подвержены резким колебаниям настроения: ся, что они скоро пройдут. Таким образом, в течение
от уныния до восторга. долгого времени было принято считать, что дети не
страдают депрессией, а возникающие у них депрес
• Существует два основных типа расстройств на сивные состояния — лишь кратковременные явле
строения: депрессивные расстройства и биполярное ния. Теперь мы знаем, что это не так.
расстройство (BP). В отличие от большинства детей, у которых на
строения печали и грусти быстро проходят, дети,
страдающие депрессией, повидимому, не в состоя
нии избавиться от уныния, и оно начинает мешать
их повседневной жизни, социальным взаимоотноше
ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ниям, школьным занятиям и всей остальной дея
тельности. У подростков, страдающих депрессией,
часто наблюдаются сопутствующие проблемы, такие
— Как твое самочувствие? —
как тревожнодепрессивный синдром и кондуктив
спросил ВинниПух.
ное расстройство. Таким образом, несмотря на то,
ИаИа покачал головой. что клиническая депрессия может иметь сходство с
— Не очень как! — сказал он. — Или нормальными эмоциональными реакциями, свой
даже совсем никак. Мне кажется, я ственными детскому возрасту, у некоторых подрос
уже очень давно не чувствовал себя тков она представляет собой тяжелое и длительное
как. расстройство, которое калечит человеческую жизнь,
А.А. Милн, Винни+Пух (1926) а в некоторых случаях несет для нее угрозу (Kovacs
A.A. Miln, Winnie+ the+ Pooh (1926) & Devlin, 1998). К сожалению, депрессия часто не
Перев. Б. Заходера распознается и не лечится, потому что родители и,
в меньшей степени, учителя могут не увидеть, что за
Депрессией называется состояние глубокой печа негативным настроением скрывается серьезное пси
ли и того уныния, которые переживал ИаИа, груст хическое расстройство (Mesman & Koot, 2000a,
ный и нерешительный старый серый ослик из сказ 2000b; Wu et al., 1999).
256 ◊ Глава 8
Основные признаки но в действительности многие дети проявляют свое

депрессивное состояние совершенно подругому.
Депрессия оказывает влияние на многие сферы Дети, страдающие депрессивным расстройством,
жизни детей и подростков (Oster & Montgomery, могут быть раздражительными или капризными,
1995, стp. 47–48). расстраиваться по любому незначительному поводу,
• Настроение. Дети, страдающие депрессией, например изза потери какойнибудь мелкой детали
испытывают чувства печали и уныния, которые про одежды (такой как пуговица). Они могут часто спо
являются у них в форме, гораздо более устойчивой рить, подвержены резкой смене настроений, бывают
и интенсивной, чем обычные переживания этих плаксивыми, что вызывает большие трудности в об
чувств. Другие чувства, которые могут сопутство щении с ними. Плохое настроение у таких детей
вать депрессии, включают в себя раздражитель может приводить к приступам гнева или вспышкам
ность, вину и стыд. ярости; что вызывает раздражение у других людей
• Поведение. У таких детей может наблюдаться и может сделать ребенка отверженным среди свер
усиление беспокойства и тревоги, снижение актив стников. С помощью такого поведения ребенок пы
ности, замедленная речь или чрезмерная плакси тается избежать своих болезненных переживаний,
вость. Наряду со снижением активности наступает связанных с депрессией. Поскольку не все подрост
ограничение социальных контактов. Иногда состо ки имеют при этом печальный и унылый вид, роди
яние печали и уныния у подростков, подверженных тели и учителя зачастую не догадываются, что такое
депрессии, может приводить к негативным действи беспокойное поведение является признаком депрес
ям, таким как язвительные злые замечания, крик сии (W. M. Reynolds & Johnston, 1994b). Иллюстра
или деструктивное поведение. Подростки, которые цией этому служит признание матери подростка,
страдают депрессией, могут употреблять алкоголь страдающего от депрессии:
или наркотики для того, чтобы облегчить свое состо
яние.
Мой сын не мог сохранять контроль над собой.
• Изменение жизненных установок. У таких де
Он очень плохо вел себя в школе и дома — на!
тей и подростков развивается чувство собственной
никчемности и низкая самооценка. Они считают брасывался с руганью на каждого, кто оказывал!
себя неадекватными и думают, что другие люди оце ся рядом с ним. А мы очень злились на него и не
нивают их так же. У них может измениться отноше догадывались о возможной депрессии (K. Levine,
ние к школе, и в связи с этим ухудшается успевае 1995, стp. 42, 44).
мость. Они начинают бояться будущего и убеждают
себя в том, что обречены в жизни на неудачи, часто
задавая следующие вопросы: «Что толку беспоко История изучения депрессивных
иться об этом?» или «Какой смысл пытаться это де
лать?» Когда такие переживания становятся интен расстройств у детей и подростков
сивными, возрастает риск суицида. Не так давно высказывались серьезные сомнения
• Мышление. Дети и подростки, страдающие от относительно возможности депрессии в детском воз
депрессии, поглощены собственными мыслями и расте. В основе этого заблуждения лежали традици
концентрируют внимание на переживаниях. Они онные психоаналитические теории, которые рас
сосредоточены на самих себе и могут быть излишне сматривали депрессию как результат неприятия или
самокритичны и застенчивы. Мыслительные про раздражения, обращенного внутрь самого себя,
цессы нарушаются, теряется способность к здраво обычно в связи с какойнибудь действительной по
му рассуждению и преобладает пессимистический терей или с тем, что воспринимается как потеря.
взгляд на будущее. Им бывает трудно концентриро Считалось, что дети не имеют достаточно развитого
ваться, вспоминать и принимать решения. Такие суперэго для того, чтобы направить агрессию против
дети могут также винить себя за любую неудачу. самих себя, поэтому психоаналитики приходили к
выводу о том, что дети не способны переживать де
• Физические изменения. У таких детей и под
прессию (Rochlin, 1959). Другая ошибочная точка
ростков наблюдаются нарушения сна и расстрой
зрения заключалась в том, что симптомы депрессии
ства, связанные с приемом пищи. Обычным явлени
считались нормальными и временными проявлени
ем бывает потеря аппетита и частые пробуждения ями, присущими определенным стадиям детского
среди ночи или рано утром, также присутствует по развития, — убеждение, которое также оказалось
стоянное чувство усталости. Типичны такие замеча ложным. Депрессия для детей и подростков пред
ния, как: «Она всегда заторможена» или «Я чув ставляет собой такую же проблему, как и для взрос
ствую постоянную усталость». Также возникают лых (Lewinshn, Rohde & Seeley, 1998).
жалобы физического характера: на головную боль и
боль в желудке, тошноту, на продолжительные боли Когда был признан факт существования детской
разного рода и упадок сил. депрессии, появилась одна общераспространенная
точка зрения, согласно которой депрессия у детей
выражается не так, как у взрослых, — часто не пря
Мы представляем себе детей, страдающих депрес мым, а скрытым образом. Эти научные взгляды на
сией, как плачущих или тихо всхлипывающих вда шли выражение в концепции замаскированной де
ли от всех, в полном одиночестве у себя в комнате, прессии. Считалось, что фактически любой известный
Pickles & Hill, 1990). В последние годы среди под

ростков стремительно растет число суицидов, свя
занных с депрессией (Beautrais, 2000).
Даже если дети и подростки избавляются от сво
ей депрессии, они, вероятно, будут переживать ре
цидивы болезненного состояния и продолжитель
ные периоды ухудшения. (Lewinsohn, Roberts et al.,
1994). До 90% этих подростков демонстрируют зна
чительное ухудшение своего состояния, что делает
депрессию одним из наиболее опасных заболеваний
детского возраста, препятствующих нормальному
развитию (Simonoff et al., 1997). Связанные с де
прессией длительные негативные переживания,
трудности, возникающие в повседневной жизни, по
вышенный риск злоупотреблений психоактивными
веществами и биполярное расстройство представля
ют собой очень серьезные проблемы для детей и под
ростков (W. M. Reynolds & Johnston, 1994a).
Распространенность депрессии среди детей и под
ростков имеет тенденцию к увеличению, а средний
возраст тех, у кого обнаруживаются симптомы это
го расстройства, уменьшается (Kovacs & Gatsonis,
1994). Несмотря на то, что точные причины увели
чивающейся распространенности депрессии неизве
стны, один из факторов, имеющих отношение к это
му явлению, связан со стремительными изменениями,
происходящими в общественной жизни. Перепол
ненные города, распадающиеся семьи, рост числа
злоупотреблений психоактивными веществами и
перемены, происходящие в сфере профессиональ
ной и трудовой деятельности, могут значительно
Депрессия у детей выходит далеко за рамки обычных ко усиливать воздействие стрессов на молодое поколе
лебаний настроения. ние. Эти изменения могут делать ребенка более уяз
вимым по отношению к стрессу вследствие потери
клинический симптом у детей, включая гиперактив защитных факторов, таких, например, как поддерж
ность, дефицит внимания, проблемы с научением, аг ка семьи (Kovacs, 1997).
рессию, ночное недержание мочи, тревожность, свя
занную с одиночеством, нарушения сна и убегание из Депрессия и процесс
дома можно рассматривать как признак замаскиро
ванной депрессии (Cenryn & McKnew, 1974). Эта индивидуального развития
концепция принимала во внимание слишком много В зависимости от возраста дети поразному про
разных факторов, для того чтобы ее можно было при являют и переживают депрессию. Ребенок до полу
менять на практике, поэтому, несмотря на свою попу тора–двух лет может выглядеть унылым, пассивным
лярность, она была отвергнута. Депрессия у детей не и безразличным; дошкольник может казаться ушед
замаскирована, а, скорее, может проходить не распоз шим в себя и заторможенным; ребенок младшего
нанной, поскольку она часто сопровождается други школьного возраста может обнаруживать агрессив
ми, более заметными нарушениями, например кон ность и склонность к созданию конфликтных ситу
дуктивным расстройством (G. A. Carlson & Cantwell, аций; а тинейджер может переживать чувство вины
1980; Hammon & Compas, 1994). и отчаяния (Herzog & Rathbun, 1982). Все эти про
явления представляют собой не разные типы депрес
сии, а, по всей вероятности, разные стадии одного и
Депрессия у детей и подростков того же процесса, формирующегося в ходе индиви
Почти у всех детей и подростков наблюдаются те дуального развития.
или иные симптомы депрессии, а до 5% детей и 10–20% Нет такого признака, который обнаруживался бы
подростков могут испытывать серьезные депрессив у всех детей в пределах какойто отдельно взятой
ные состояния (W. M. Reynolds & Johnston, 1994b). возрастной группы или был бы характерен для ка
У них отмечается устойчивое депрессивное настро когото определенного периода развития. Такие при
ение при столкновении с реальным дистрессом или знаки не возникают до тех пор, пока дети не стано
событием, воспринимаемым как дистресс, а также вятся старше, а депрессия не начинает ясно распо
наблюдаются другие нарушения, связанные с физи знаваться как клиническое заболевание. Депрессия
ческим функционированием организма и соци у детей в возрасте до 7 лет менее четко выражена и
альным поведением (R. C. Harrington, Fudge, Rutter, не так легко распознается, как депрессия у младших
258 ◊ Глава 8
школьников и у подростков (Cantwell, 1990). Одна петита, чрезмерная привязчивость, а также могут
ко очень важно распознать симптомы депрессии у возникать состояния тревожности, плаксивость и
совсем маленьких детей, поскольку менее выражен уныние.
ные симптомы младшего возраста могут развиться Дети дошкольного возраста, страдающие депрес
в депрессивные расстройства в старшем детском воз сией, могут казаться угрюмыми и печальными. Им
расте или в юности. обычно недостает богатства фантазии, живости и
Мы чрезвычайно мало знаем о депрессии у детей энтузиазма в игре, которые характерны для боль
в возрасте до полутора–двух лет. В 1940е годы Рене шинства дошкольников. Они могут проявлять чрез
Спитц (Renee Spitz) описал состояние, названное им мерную привязчивость и вечно хныкать около мате
как анаклитическая (несамостоятельная) депрес ри, у них также возникают тревожные состояния,
сия (anaclitic depression), при которой у малолет вызванные неоправданными опасениями разлуки и
них детей, выросших в нормальной, но эмоциональ одиночества. Кроме того, их очень огорчает, когда
но холодной обстановке государственных детских чтото делается не так, как они хотят. Депрессивные
приютов, наблюдаются реакции, сходные с симпто дети дошкольного возраста бывают раздражительны
мами депрессивного расстройства. У них проявля без видимых на то причин. У них могут отмечаться
ются слезливость, отчуждение, апатия, потеря веса, негативные и самоуничижительные высказывания и
нарушение сна, общее замедление развития, а в неко характерные жалобы на физическую боль, например
торых случаях даже наступает смерть. Хотя Спитц на боль в желудке.
связывал эту депрессию с отсутствием «материнс В дополнение к симптомам, наблюдающимся у
кой заботы» и возможности сформировать привя дошкольников, дети школьного возраста, страдаю
занность, вероятно также, что здесь играют роль и щие депрессией, проявляют повышенную раздражи
другие факторы, связанные с физическими заболе тельность, у них проявляется деструктивное поведе
ваниями и эмоциональными и сенсорными деприва ние, вспышки гнева и драчливость. По признанию
циями*. родителей, такого ребенка «ничто не радует, он не
Также стало очевидным, что подобные симптомы навидит себя и все, что его окружает». Дети дошколь
могут иметь место у детей, воспитанных не только в ного возраста выглядят печальными, но зачастую не
приютах, а в тяжелой атмосфере неблагополучных склонны рассказывать о своем внутреннем состоя
семей, где мать страдала депрессией (Weissman et al, нии. Физические жалобы, возникающие у детей
1987), не уделяла ребенку достаточно времени, мало школьного возраста, выражаются в потере веса, го
общалась с ним (Pianta, Egeland & Erickson, 1989) ловных болях и нарушениях сна. Общие трудности,
или применяла к нему физическую силу (см. главу которые приходится испытывать таким детям, свя
14). У детей, выросших в такой семейной обстанов заны с учебой и взаимодействием со сверстниками,
ке, могут наблюдаться расстройства сна, потеря ап что подразумевает частые драки и жалобы на отсут
ствие какихлибо друзей или на то, что ребенка драз
нят. Начиная с этого возраста, могут случаться по
пытки суицида.
Кроме симптомов, характерных для детей младше
го возраста, у семи–десятилетних школьников, нахо
дящихся в депрессивном состоянии, развивается низ
кая самооценка, начинают преобладать самообвине
ния, постоянное чувство печали и уныния, и
возникают трудности в социальном взаимодействии
(«социальная заторможенность»). Ребенок может го
ворить: «Я — тупой» или «Мне никто не нравиться».
Такие дети отгораживаются даже от собственной се
мьи. У ребенка может развиться бессонница или, на
оборот, чрезмерное желание спать. Общими являют
ся и такие симптомы, как нарушение питания.
У более старших детей (тинейджеров) усилива
ется раздражительность, теряется ощущение удо
вольствия, пропадает интерес к жизни и страдает
учеба. Чаще обычного происходят ссоры с родите
Депрессия у малышей, воспитанных в приютах, имеет вне
лями по поводу обычных проблем, возникающих
шние признаки, аналогичные тем, которые обнаруживают между родителями и детьми, таких как выбор дру
ся при депрессивных состояниях у взрослых людей. зей или время возвращения домой вечером. Други
ми симптомами, характерными для этого возраста,
* Эмоциональная депривация — отсутствие (обыч являются негативное представление о своих физи
но в раннем возрасте) межличностного и/или социаль ческих данных, заниженная самооценка и застенчи
ного общения; сенсорная депривация — уменьшение вость. Присутствуют следующие физические симп
или отсутствие внешней информации или возможно томы: чрезмерная усталость, упадок жизненных сил,
сти ее восприятия, обычно приводит к психологичес потеря аппетита и нарушения сна. Тинейджеры,
ким и поведенческим расстройствам. — Примеч. ред. страдающие от депрессии, испытывают одиночество,
чувство вины, постоянно упрекают себя за чтото, у стройства может быть связан с его общими причи
них появляется ощущение собственной никчемнос нами, ассоциированными характеристиками, осо
ти, мысли о суициде и его попытки. бенностями его протекания и последствиями, а так
Уныние, безучастность и раздражительность яв же с результатами лечения. В следующих разделах
ляются существенными факторами для диагности будут даны диагностические критерии депрессивно
ки депрессивного расстройства, поскольку многие го расстройства, как они сформулированы в Руко
из симптомов и форм поведения, которые мы опи водстве DSM для определения большого депрессив
сали, могут присутствовать у детей с нормальным ного расстройства и дистимического расстройства.
развитием или у детей с другими заболеваниями
или расстройствами. Кроме того, каков бы ни был
возраст ребенка, имеющиеся симптомы должны от
ражать изменения в поведении, присутствовать в
течение длительного времени и вызывать значитель ИТОГИ РАЗДЕЛА
ное ухудшение состояния.
• Депрессия у детей и подростков имеет много
Природа депрессии численные и устойчивые симптомы, выражающие
Термин «депрессия» используется для описания ся в ухудшении настроения, поведения мышления,
разных понятий. Важно различать депрессивный физического состояния организма, а также в нега
симптом, депрессивный синдром и депрессивное тивном изменении жизненных установок.
расстройство (Cantwell, 1990). • В течение долгого времени существовало оши
Депрессивные симптомы выражаются в том, что бочное убеждение в том, что у детей не существует
ребенок испытывает уныние и чувствует себя несча депрессии, сравнимой по форме с депрессией у взрос
стным. Депрессивные симптомы далеко не всегда лых.
свидетельствуют о наличии какихлибо серьезных • В настоящее время известно, что депрессия у
проблем и довольно распространены во всех возра детей и подростков часто встречающееся, не всегда
стных группах, возникая более чем у 40% детей и распознаваемое тяжелое расстройство, распростра
подростков (Rutter, Tizard & Whitmore, 1970). Для ненность которого постоянно увеличивается.
большинства детей депрессивные симптомы носят • В зависимости от возраста, депрессия у детей
временный характер, вызваны событиями повсе проявляется поразному.
дневной жизни и не являются следствием какого
• Важно различать депрессивные симптомы,
либо расстройства.
депрессивный синдром и депрессивное расстройство.
Депрессивный синдром — это состояние, гораздо бо
лее серьезное, чем просто печальное настроение. Син
дром объединяет группу симптомов, которые чаще
присутствуют все вместе, чем возникают случайным
образом. Чувство печали может сопровождаться дру
гими симптомами, такими как ослабление интереса к БОЛЬШОЕ ДЕПРЕССИВНОЕ
обычным видам деятельности, когнитивные и мотива РАССТРОЙСТВО
ционные нарушения, а также изменения соматическо
го и психомоторного характера. Депрессивный синд
ром представляет собой гораздо менее распространен Джой: Ощущение собственной
ное явление, чем отдельные депрессивные симптомы. никчемности
Депрессивный синдром у детей часто объединяет со
четающиеся симптомы тревожности и депрессивнос Мать и учительница 10!летнего Джоя обеспо!
ти, которые имеют тенденцию объединяться в общее коены его раздражительностью и вспышками
состояние негативного аффекта (L. D. Seligman & гнева, которые случаются у него в школе и дома.
Ollendick, 1998). Депрессивный синдром может так По малейшему поводу он разражается слеза!
же сочетаться с другими расстройствами, такими ми, криками и бросается разными предметами.
как кондуктивное расстройство и синдром гиперак В классе он выглядит рассеянным, и ему бывает
тивности и дефицита внимания. Иногда депрессив трудно сосредоточиться. Избегаемый сверстни!
ный синдром может возникнуть вследствие некото ками, он играет один на переменах, а дома про!
рых жизненных событий — например в связи с по водит большую часть времени у себя в комнате,
терей близкого человека. Однако переживания горя смотря телевизор. Его мать отмечает, что он стал
рассматриваются как клинический синдром только плохо спать и прибавил в весе 4,5 килограмма за
в том случае, если депрессивные симптомы имеют последние два месяца из!за постоянного пере!
глубокий и длительный характер, далеко выходя за едания. Школьный психолог исключила у Джоя
рамки допустимых норм. нарушение способности к научению или синд!
Депрессивное расстройство включает в себя де ром гиперактивности и дефицита внимания. Она
прессивный синдром, продолжительный по времени говорит, что Джой глубоко несчастный ребенок,
и вызывающий значительные ухудшения состояния который переживает ощущение своей никчемно!
организма. Характер протекания депрессивного рас сти и бесполезности, и даже высказывает жела!
260 ◊ Глава 8
ние умереть. Эти симптомы появились пример! большого депрессивного расстройства у детей и под
но 6 месяцев назад, после событий, происходив! ростков (Hammen & Rudolph, 1996):
ших в течение нескольких лет и связанных с тем, • Одни и те же диагностические критерии Ру
что отец Джоя развелся с его матерью, снова ководства DSM можно использовать и при поста
женился, уехал жить в другой город и теперь про! новке диагноза у детей и подростков, и при поста
водит с Джоем гораздо меньше времени (Адап! новке диагноза у взрослых людей, а основные при
тировано из Hammen & Rudolph, 1996). знаки расстройства обнаруживаются как у детей
младшего возраста (например у Джоя), так и у под
Элисон: «Я не могла так больше жить» ростков (например у Элисон).
• Поскольку детское деструктивное поведение
Семнадцатилетняя Элисон отлично учится в привлекает к себе больше внимания, и его гораздо
школе, музыкально одаренная, привлекательная. легче заметить, чем внутреннее, субъективное пере
Однако в течение последних трех лет ее жизнь живание, детская депрессия может оставаться нерас
очень мучительна. «Иногда, находясь в школе, я познанной.
могла заплакать без всякой причины. Мои друзья • Некоторые характерные признаки депрессии,
говорили мне: «Элисон, у тебя нет повода для деп! особенно раздражительность, вероятно, более рас
рессии. Ты остроумна, талантлива, и можешь запо! пространены у детей и подростков, по сравнению со
лучить любого парня, какого пожелаешь». Когда взрослыми.
мой ближайший друг 3 года назад уехал, я была
действительно одинока, — говорит Элисон. — Между детьми и взрослыми, имеющими большое
После этого меня стали посещать мысли о само! депрессивное расстройство, существуют некоторые
убийстве. Я писала об этом в своем дневнике и отличия в проявлении разных симптомов. Внешние
говорила на эту тему с друзьями. Я не могла есть, и проявления депрессивного состояния, тревога в свя
все время испытывала усталость. Мне было труд! зи со страхом разлуки, фобии, жалобы соматическо
го характера и поведенческие проблемы чаще встре
но принимать даже самые простые решения. Я
чаются у более молодых, чем у людей старшего воз
была в таком депрессивном состоянии, что не!
раста. Наоборот, с возрастом начинают больше
сколько дней подряд не вставала с постели. Я не
проявляться симптомы ангедонии, психомоторная
могла находиться в школе и всех ненавидела». Чув!
заторможенность, чаще возникают попытки суици
ство отчаяния, которое владело Элисон, продолжа! да, а также наблюдается общее ухудшение состояния
ло мучить ее целыми днями, затем неделями и ме! организма (G. A. Carlson & Kashani, 1988; Hammen
сяцами. «В конце концов я не могла так больше & Rudolph, 1996).
жить, — говорит Элисон. — Я захотела умереть, по!
этому совершила попытку самоубийства». У большинства детей, подростков и взрослых,
страдающих большим депрессивным расстройством,
проявляются схожие симптомы и рецидивы, а так
Несмотря на то что Джой и Элисон разного воз же наблюдаются аналогичные сопутствующие пато
раста, и их болезненные проявления различаются, у логические процессы или расстройства. Однако, по
них обоих обнаруживаются основные признаки сравнению со взрослыми, у детей и подростков, на
большого депрессивного расстройства (MDD): пе ходящихся под клиническим наблюдением в связи
чаль, отсутствие интереса к любым видам деятель с большим депрессивным расстройством, почти во
ности и неспособность получать от них удовольствие, всех случаях отмечается первый депрессивный эпи
раздражительность, кроме того, ряд дополнительных зод, который проходит у них быстрее, чем эпизод
специфических симптомов, наблюдающихся, по край большого депрессивного расстройства; кроме того,
ней мере, на протяжении 2х недель. Эти симптомы они подвержены повышенному риску возникнове
также отражают происходящие функциональные ния биполярного расстройства. Дети, у которых раз
изменения. В табл. 8.1 представлены диагностичес вивается большое депрессивное расстройство, стра
кие критерии Руководства DSM для определения
дают от него гораздо более длительное время, чем
тяжелого депрессивного эпизода.
взрослые, в связи с этим возникновение большого
Диагноз большого депрессивного расстройства депрессивного расстройства в раннем возрасте пред
ставится при наличии тяжелого депрессивного эпи ставляет собой особенно серьезную форму аффек
зода, исключающего другие условия, такие как пред тивного заболевания (Kovacs, 1996; Mitchell, McCanley,
шествующий маниакальнодепрессивный эпизод Burke & Moss, 1998).
(при наличии обоих эпизодов может быть поставлен
диагноз биполярного расстройства). Требуется так
же исключить влияние органических заболеваний, Распространенность большого
которые могут быть причиной депрессивного состо депрессивного расстройства
яния или способствовать его поддержанию, депрес От 2 до 8% всех детей и подростков в возрасте от
сию, переживаемую в связи с тяжелой утратой, или 4 до 18 лет переживают большое депрессивное рас
возможные расстройства мышления. стройство (Poznanski & Mokros, 1994). Однако по
Из историй болезни Джоя и Элисон можно вы казатели распространенности заболевания варьиру
делить три важных принципа постановки диагноза ются в широком диапазоне в зависимости от возра
ста детей. Например, депрессия редко встречается у Как бы высоки не были эти показатели, они мо
дошкольников (менее 1%) и детей школьного возра гут недооценивать всю серьезность существующей
ста (около 2%) (Kashani & Carlson, 1987). Среди проблемы. Вопервых, оценка распространенности
подростков, распространенность большого депрес депрессии, сделанная на основе формального диаг
сивного расстройства увеличивается в два или три ноза большого депрессивного расстройства может не
раза (Birmaher et al., 1996b). Поскольку депрессив учитывать многие случаи проявления депрессии, о
ное состояние — явление эпизодическое (возникаю которых сообщают сами больные. Вовторых, у
щее и проходящее), показатели распространеннос большинства подростков, у которых не обнаружива
ти заболевания будут варьироваться в зависимости ются диагностические критерии большого депрес
от продолжительности периода, в течение которого сивного расстройства, наблюдаются, тем не менее,
наблюдаются симптомы заболевания. Например, у значительные ухудшения, связанные с социальным
подростков в возрасте 14–18 лет показатель распро взаимодействием, когнитивными навыками, способ
страненности депрессии составляет приблизитель ностями к адаптации, семейными взаимоотношени
но 3%, если учитывается непродолжительный про ями и подверженностью стрессу. По сравнению с
межуток времени, в течение которого возникали другими молодыми людьми, у них повышен риск
симптомы, и приблизительно 8% за годичный пери возникновения в будущем депрессии и наркомании
од. Однако показатель распространенности заболе (Gotlib, Lewinsohn & Seeley, 1995; HermanStahl &
вания, независимо от того, был ли подросток когда Petersen, 1996).
либо прежде подвержен депрессии или нет, состав Умеренный рост числа депрессивных расстройств
ляет не менее 20% (Lewinsohn, Clarke, Seeley & среди детей в возрасте от 6 до 10 лет, вероятно, не
Rohde, 1994). Этот показатель аналогичен показате имеет под собой биологических оснований, а скорее
лю у взрослых, что наводит на мысль о том, что при отражает рост самосознания и развитие когнитивных
чину депрессии у взрослых людей, вероятно, нужно способностей, расширение вербальных возможностей
искать в юности (Harrington, Rutter & Fombonne, для описания своих симптомов, и свидетельствует об
1996; Lewinsohn, Hops, Roberts, Seeley & Andrews, увеличении учебной нагрузки и влияниях со сторо
1993). ны социального окружения. Наоборот, резкое увели
Таблица 8.1
Основные диагностические критерии, согласно Руководству DSM(IV(TR,
для определения большого депрессивного расстройства
Пять (или более) следующих симптомов, присутствующих в течение 2Iнедельного периода и отражающих изменения в состоянии
организма; по крайней мере, один из двух симптомов: либо (1) депрессивное настроение, либо (2) отсутствие интереса к обычной
деятельности или потеря чувства удовольствия.
Примечание: не включены симптомы, которые непосредственно вызваны медикаментозным воздействием, либо связаны с не
соответствующим настроению больного бредом и галлюцинациями.
(1) Постоянное (практически ежедневное и на протяжении всего дня) проявление депрессивного настроения, отмечаемое или по
субъективным ощущениям больного (например чувство печали или опустошенность) или по наблюдениям других людей
(например печальный вид).
Примечание: у детей и подростков может отмечаться раздражительность.
(2) Постоянно наблюдаемое заметное ослабление интереса к любым видам деятельности и отсутствие чувства удовольствия
практически от любой деятельности (отмечаемое как по субъективным ощущениям больного, так и по словам других людей).
(3) Значительная потеря веса при условии, что человек не придерживается диеты, или, наоборот, прибавка веса (например,
изменение веса тела больше, чем на 5% в течение месяца), или наблюдаемый почти ежедневно пониженный или, наоборот,
повышенный аппетит.
Примечание: у детей нужно учитывать отсутствие естественных прибавок в весе.
(4) Регулярная (наблюдаемая почти каждый день) бессонница или чрезмерная сонливость.
(5) Регулярное (возникающее почти каждый день) психомоторное возбуждение или заторможенность (отмечаемые другими
людьми, а не просто субъективные ощущения беспокойства или заторможенности).
(6) Постоянное чувство усталости или упадка жизненных сил.
(7) Постоянное ощущение собственной никчемности или преувеличенное чувство вины, которое может иметь бредовый характер
(сюда не относятся упреки в свой адрес или чувство вины по поводу болезненной слабости).
(8) Постоянно наблюдаемое ослабление мыслительных способностей, неспособность концентрироваться или нерешительность
(отмечаемые по субъективным ощущениям больного или по словам других людей).
(9) Возникающие время от времени мысли о смерти (не просто страх смерти), возникающие время от времени мысли о суициде
без конкретного плана действия; попытка или конкретный план осуществления суицида.
262 ◊ Глава 8
чение депрессивных расстройств у подростков, по сивным расстройством, являются тревожные рас
видимому, является результатом взаимодействия стройства, в частности общее тревожное расстройство,
процесса биологического созревания в пубертатный специфические фобии и тревожное расстройство в свя
период и важных изменений, связанных с процессом зи со страхом одиночества (separated anxiety disorder)
развития, которые происходят в это неспокойное вре (Compas & Oppedisano, 2000; L. D. Seligman & Ollindick,
мя. Данная гипотеза подтверждается значительными 1998). Широко распространены также дистимия,
гендерными различиями в протекании депрессивно кондуктивное расстройство, синдром гиперактивно
го расстройства после завершения пубертатного пе сти и дефицита внимания, расстройства, связанные
риода (что будет обсуждаться ниже), развитием би со злоупотреблением алкоголем и наркотиками
полярного расстройства и относительной стабиль (Birmaher et al., 1996b; Simonoff et al., 1997).
ностью в показателях большого депрессивного До 20% подростков с большим депрессивным рас
расстройства на протяжении пубертатного периода стройством, проходящих лечение в государственных
развития (Birmaher et al., 1996 b). клиниках, также страдают сопутствующими рас
стройствами, наиболее распространенными среди
которых являются тревожные расстройства, а также
расстройства, связанные с деструктивным поведени
ем и злоупотреблением алкоголем и наркотиками
СОПУТСТВУЮЩИЕ РАССТРОЙСТВА (Lewinsohn, Rohde, Seeley & Hops, 1991; Rao, Daley
& Hammen, 2000). К тому же около 60% подростков
с тяжелой депрессией страдают сопутствующим рас
Раймонд: Депрессия и вспышки ярости стройством личности, наиболее часто встречающей
Шестнадцатилетний Раймонд живет вдвоем с ся формой которого бывает пограничное расстрой
матерью. В течение последних нескольких меся! ство личности (характеризуемое нестабильностью
цев он постоянно выглядит печальным и несчаст! межличностных взаимоотношений, эмоциональных
ным, его охватило чувство собственной никчем! реакций, неустойчивым образом «я» и выраженной
ности. Его отвергают сверстники, и он проводит импульсивностью) (Birmaher et al., 1996b).
большую часть времени дома, в одиночестве, У подростков большое депрессивное расстрой
стараясь избегать школьных контактов. Раймонд ство, наиболее вероятно, возникает после, а не до
постоянно чувствует усталость, у него часто воз! появления других психических заболеваний, за ис
никает бессонница, он может лежать ночью ча! ключением расстройств, связанных со злоупотреб
сами без сна, а затем с трудом поднимается с лением алкоголем или наркотиками. Было уста
постели утром. Они с матерью обеспокоены его новлено, что тяжелая депрессия возникает приблизи
тельно четырьмя годами ранее расстройств, вызванных
весом, который сильно увеличился из!за того, злоупотреблением психоактивными веществами. Боль
что он не способен контролировать свой аппе! шинство сопутствующих расстройств обычно присут
тит и употребляет в больших количествах чипсы, ствует до возникновения большого депрессивного
сласти и газированную воду. В школе он не в со! расстройства и, по всей вероятности, продолжает
стоянии сконцентрироваться на занятиях. сохраняться даже после того, как ребенок излечива
Апатичность и отчуждение, демонстрируемые ется от депрессии (Birmaher et al., 1996b).
Раймондом, тем не менее сочетаются у него с Наличие сопутствующего расстройства представ
периодическими вспышками ярости и агрессии. ляет собой существенный фактор, который может
Он часто набрасывается в гневе на мать, в ярост! увеличить у подростка риск возникновения повтор
ном порыве недавно пробил кулаком стену и ной депрессии, повлиять на продолжительность и
дверь в доме. Он также несколько раз устраивал тяжесть депрессивного эпизода, и увеличить риск
драки с другими учащимися своей школы из!за попыток самоубийства. Присутствие сопутствующе
того, что те его дразнили. Он не слушается дома го заболевания также ослабляет реакцию подростка
и нарушает правила поведения в школе, что при! на проводимое лечение, ухудшая его результаты
водит к частым конфликтам с матерью и школь! (Birmaher et al., 1996b).
ной администрацией. Причиной направления
Раймонда к специалисту стало его задержание Возникновение, течение
за кражу в местном магазине. Ему был поставлен и последствия
диагноз большого депрессивного расстройства
с сопутствующим кондуктивным расстройством Большинство взрослых людей, страдающих де
(Адаптировано из Compas & Hammen, 1994) прессией, сообщают о том, что первый депрессивный
эпизод возник у них в возрасте от 15 до 19 лет (Burke,
Burke, Regier & Rae, 1990). Однако исследования,
Подобно Раймонду, у 70% подростков с большим проводимые среди детей и подростков, выявляют бо
депрессивным расстройством наблюдается одно или лее ранние сроки возникновения депрессии, обычно
несколько других расстройств (Simonoff et al., 1997). в возрасте от 14 до 15 лет (Lewinsohn, Hops et al.,
Наиболее часто встречающимися сопутствующими 1993). Возникновение депрессивного расстройства в
расстройствами у подростков, находящихся под кли более раннем возрасте (до 15 лет) предполагает бо
ническим наблюдением в связи с большим депрес лее серьезное течение заболевания и большую веро
ятность того, что депрессивный эпизод повторится. Почему депрессивные эпизоды продолжают по
Возникновение депрессивного расстройства в подро вторяться, и почему промежуток времени между
стковый период может носить постепенный или, на эпизодами постепенно сокращается? Одна из при
оборот, внезапный характер. И в том, и в другом слу чин заключается в том, что первый эпизод может
чае у подростка обычно наблюдаются предшествую сделать подростка более восприимчивым к последу
щие депрессивные эпизоды, выраженные в более ющим (Hammen, Henry & Daley, 2000). В соответ
легкой форме (Gotlib & Hammen, 1992). ствие с этой концепцией, первый эпизод может быть
В среднем, эпизод тяжелой депрессии у детей и связан с конкретным фактором стресса (Lewinson,
подростков длится около 8 месяцев. При исследова Allen, Seeley & Gotlib, 1999) и сопровождаться из
нии детей, проходящих лечение в государственной менениями длительного характера, касающимися
клинике, было выявлено, что первый депрессивный протекания биологических процессов и изменения
эпизод у них продолжался около 26 недель, при ми в детской восприимчивости по отношению к по
средней продолжительности 8 недель (Lewinsohn, следующим факторам стресса (Post et al., 1996).
Clarke, Seeley & Rohde, 1994). Большое депрессив Кроме того, первоначальные изменения, происходя
ное расстройство, протекающее в острой форме, ког щие в головном мозге, под воздействием внешних
да приходится обращаться за врачебной помощью, факторов могут обусловливать последующие деп
обычно длится около года. Приблизительно 90% де рессивные эпизоды, и даже незначительные схожие
тей и подростков выздоравливают после эпизода события или стрессы могут привести к депрессии —
тяжелой депрессии в течение 1–2 лет с момента воз феномен, известный как «возгорание» (kindlind)
никновения заболевания, а остальные могут испы (Kovacs, 1997; Post & Weiss, 1998).
тывать пролонгированный эпизод и оставаться в Даже после завершения депрессивного эпизода
состоянии депрессии (Birmaher et al., 1996b; Kovacs, многие дети и подростки продолжают проявлять
Obrosky, Gatsonis & Richards, 1997). менее выраженные симптомы депрессии и испыты
Несмотря на то, что в конечном итоге почти все вают трудности психологического характера, про
дети и подростки выздоравливают после первого блемы со здоровьем и хронический стресс (Birmaher
эпизода депрессии, их заболевание не проходит et al., 1996b; Rohde, Lewinson & Seeley, 1994). Дан
окончательно. Большое депрессивное расстройство ная проблема вызывает сильную обеспокоенность,
представляет собой периодически повторяющееся поскольку она является фактором риска для возник
состояние с вероятностью рецидива в 25% случаев новения депрессивных эпизодов в будущем (Daley,
через год, в 40% случаев через 2 года, и в 70% случа Hammen & Rao, 2000; Lewinson, Seeley, Hibbard,
ев через 5 лет. У значительного числа детей и под Rohde & Sack, 1996).
ростков развивается хроническое, дающее рецидивы В дополнение к периодическим приступам де
заболевание, которое сохраняется у них и в возрас прессии, ближайшие и долгосрочные прогнозы для
те 20–25 лет (Lewinsohn, Rohde, Klein & Seeley, 1999; детей с большим депрессивным расстройством вклю
Rao, Hammen & Daley, 1999). чают многие другие негативные последствия. На
Из числа детей и подростков, госпитализирован пример, у подростков, подверженных депрессии,
ных по поводу депрессии, почти половина будет гос наблюдается повышенный риск правонарушений,
питализирована вновь в течение 2х лет после ре арестов и осуждений, исключений из школы и безра
миссии. Кроме того, почти у 30% детей и подрост ботица (Lewinsohn, Roberts, et al., 1994). Депрессия,
ков развивается биполярное расстройство в течение переживаемая в школьные годы, также увеличивает
5 лет после возникновения депрессии (Kovacs, в дальнейшем риск возникновения наркомании, ал
Akiskal, Gatsonis & Parrone, 1994; McCauley et al., коголизма, попыток суицида, проблем, связанных с
1993). Наиболее вероятно, что у таких детей и под работой и супружеской жизнью (Gotlib, Lewinson &
ростков большое депрессивное расстройство могло Seeley, 1998; R. C. Harrington & Vostanis, 1995; Rao
возникнуть в более раннем возрасте (до 10 лет), и et al., 2000). В целом последствия большого депрес
такие дети и подростки могут иметь родственников, сивного расстройства для детей и подростков небла
страдающих расстройствами настроения (Birmaher гоприятны. У них сохраняется повышенный риск
et al., 1996; Kovacs,1996). развития расстройств настроения и других заболе
Для большинства детей и подростков депрессив ваний, которые могут мешать их социальной жизни
ный эпизод, вероятно, может продолжаться несколь и учебе. Иллюстрацией этому может служить опи
ко месяцев, а те, у кого депрессия возникла в более сание мрачной картины длительных последствий
раннем возрасте, будут переживать многочисленные большого депрессивного расстройства, сделанное
эпизоды (Strober, Lampert, Schmidt & Morrell, 1993). матерью одного депрессивного подростка. К несча
Несмотря на то что процент выздоровлений высок, стью, она не далека от истины:
также регистрируется высокий процент рецидивов
(Goodyer, Germany, Gowrusankur & Altham, 1991).
Таким образом, депрессия — это состояние, которое Депрессия, возникающая у подростков, лома!
сохраняется у ребенка на протяжении его развития, ет их жизнь. Они неопытны и только начинают
создавая долгосрочные проблемы социального, жить, они хотят стать независимыми. Но этого не
эмоционального и экономического характера, нега происходит с детьми, страдающими депресси!
тивно воздействующие на самого ребенка и осталь ей. Они начинают отличаться от остальных своих
ных членов его семьи (Kovacs, 1997). сверстников, и им уже никогда больше не удаст!
264 ◊ Глава 8
ся быть такими, как все. Это оставляет неизгла! растает примерно от 2 : 1 в пубертатный период до
димый след в их душе (Адаптировано из Owen, 3 : 1 после его завершения и остается неизменным
1993, стp. C1). на всем протяжении юности и зрелого возраста.
Увеличение числа страдающих депрессивным
Подобно взрослым, дети и подростки с большим расстройством в юности и проявление гендерных
депрессивным расстройством продолжают испыты различий в это время вызывают интерес к данному
вать многочисленные негативные долгосрочные по периоду развития (Petersen et al., 1993). Физичес
следствия, включая высокий риск суицидов и суи кие, психологические и социальные изменения, про
цидных попыток, рецидивов большого депрессивно исходящие в юности, могут снизить самооценку,
го состояния, госпитализаций по психиатрическим вызвать дисфорическую окраску настроения и при
и общим показаниям, алкоголизма и наркомании. вести к замкнутости, когда внимание в основном
У таких детей и подростков в дальнейшем могут воз концентрируется на собственных переживаниях.
никать трудности, связанные с социальным взаимодей Считается, что женщины больше подвержены рис
ствием, учебой и устройством на работу (Weissman, ку возникновения депрессивных расстройств, чем
Wolk et al., 1999a, 1999b). мужчины, потому что более ориентированы на соци
альное взаимодействие. К тому же стрессы, особен
но те, которые связаны с неудачами в межличност
Гендерные и этнические различия ных взаимоотношениях и разрывами, вызывают у
В чем выражается двойной стандарт депрессии? них рефлексию и долгие мучительные размышле
В том, что у женщин вероятность возникновения ния. Все это может ставить девочек в невыгодное
депрессивного расстройства в два раза выше, чем у положение в юности, когда они сталкиваются с бо
мужчин, и у женщин расстройства настроения вы лее серьезными, чем мальчики, проблемами биоло
ражены в более мягкой, по сравнению с мужчинами, гического характера, что приводит к стрессу и труд
форме. Однако эти гендерные различия не наблюда ностям, связанным с установлением ролевых отно
ются среди детей в возрасте от 6 до 11 лет, когда де шений (rolerelated) (Avison & McAlpine, 1992; Rudolph
прессия в равной степени распространена среди & Hammen, 1999).
мальчиков и девочек (Speier, Sherak, Hirssch & Cantwell, Женщины могут к тому же иметь биологические
1995). Для депрессии характерно появление гендер предпосылки для развития депрессии. Гормональ
ных различий у детей в возрасте от 13 до 15 лет, ког ные циклы и циклы сна, оказывающие влияние на
да возрастает процент депрессивных девочек (Nolen изменения настроения, сильно различаются у лиц
Hoeksema & Girgus, 1994). Как показано на рис. 8.1, мужского и женского пола. При исследования кро
распространенность депрессии, так же, как и гендер вообращения в различных зонах головного мозга у
ные различия очень сильно увеличиваются в возра мужчин и женщин, находящихся в депрессивном
сте между 15 и 18 годами (Hankin et al., 1998). Со состоянии, было установлено, что, хотя они испыты
отношение депрессивных девочек и мальчиков воз вали схожие чувства, у них наблюдались гендерные
различия в активности определенных участков го
ловного мозга. При ощущении печали у всех испы
туемых становились активными зоны левой пре
фронтальной доли коры головного мозга, но у жен
щин отмечалась гораздо более сильная активация
лимбической системы, по сравнению с мужчинами.
Эти данные, полученные в результате исследований
взрослых людей, предполагают, что гендерные раз
личия депрессии могут отчасти быть вызваны раз
личиями в протекании тех процессов в головном
мозге, которые регулируют эмоции (George, Ketter,
Parekh, Herscovitch & Post, 1996).
Было установлено, что распространенность де
прессивного расстройства сильно варьирует в раз
ных районах земного шара (Сulberston, 1997; Leut
Wyler, 1997); однако было проведено слишком мало
исследований, для того чтобы изучить этнические и
культурные различия среди детей и подростков в
связи с возникновением у них большого депрессив
ного расстройства. В одном исследовании сравнива
лась распространенность тяжелой депрессии среди
девяти этнических групп на примере крупной вы
борки подростков в возрасте 13–17 лет (R. E. Roberts,
Roberts, Chen, 1997). В этих группах, как афро
американские, так и мексиканоамериканские под
ростки имели значительно более высокие показате
Девочкиподростки особенно подвержены депрессии. ли распространенности депрессии. Тем не менее
мерно у 70% возникает повторный эпизод в течение

последующих 5 лет, и у многих развивается бипо
лярное расстройство.
• Депрессия у детей, не достигших пубертатно
го возраста, одинаково распространена как среди
мальчиков, так и среди девочек, но в пубертатный
период соотношение депрессивных девочек и маль
чиков составляет почти 2 : 1, а после завершения
этого периода примерно 3 : 1.
В следующем разделе мы обсудим дистимическое

расстройство, более мягкую, но хроническую форму
депрессии, о которой мы знаем относительно мало,
по сравнению с большим депрессивным расстрой
ством. Дистимическое расстройство и большое де
прессивное расстройство взаимосвязаны, так как у
многих детей с дистимией в конце концов развива
ется большое депрессивное расстройство.
Рис. 8.1. Общий процентный показатель распространен

ности депрессии и гендерная диспропорция значительно
возрастают в период от 15 до 18 лет.
ДИСТИМИЧЕСКОЕ
только мексиканоамериканские подростки с де РАССТРОЙСТВО (DD)
прессией демонстрировали повышенный риск ухуд
шения состояния организма в целом. В другом ис Дебора: Потерянное детство
следовании было выявлено, что подростковый воз
раст характеризуется повышением риска развития Недавно мама показала мне несколько моих
депрессии у белых девочек, но не у афроамерика детских фотографий, которых я никогда не виде!
нок или испанок (Hayward, Gotlib, Schraedley & Litt, ла прежде. На одном снимке мне примерно 9
1999). месяцев, я ползаю по траве в Голден Гейт Парке*.
Я смотрю прямо в объектив и радостно смеюсь,
чуть высунув кончик языка. Мое лицо светится
счастьем, и я выгляжу беззаботной маленькой
озорницей. Я находилась под впечатлением от
ИТОГИ РАДЕЛА этой фотографии несколько дней. Я постоянно
вытаскивала ее из бумажника и пристально раз!
• Главными признаками депрессивного рас глядывала, то с улыбкой, то со слезами. Какое!
стройства являются чувства печали, уныния, поте то время я не могла понять, что именно меня так
ря интереса практически к любой деятельности или привлекало в ней. Наконец до меня дошло — это
отсутствие удовлетворения от всего, что делает че была единственная моя детская фотография, из
ловек, раздражительность, кроме того, большое чис всех известных мне, на которых я выглядела сме!
ло дополнительных специфических симптомов, ко ющейся. Все другие фотографии изображали
торые наблюдаются, по крайней мере, в течение ребенка, смотрящего серьезными глазами или
2недельного периода. робко улыбающегося, но никогда не смеющего!
• Общая распространенность заболеваний ся. Я смотрела на фотографию в Голден Гейт Пар!
большим депрессивным расстройством для детей в ке, и мне очень хотелось, чтобы я осталась такой
возрасте от 4 до 18 лет составляет 2–8%, относитель же счастливой, и мне было очень грустно от того,
ное количество страдающих депрессией остается что депрессия отняла у меня детство. Когда в 24
достаточно низким в детском возрасте, но значи года мне был поставлен диагноз «депрессия», я
тельно возрастает в юности. разговаривала о своем детстве с врачом. Не!
• Большому депрессивному расстройству у де смотря на то, что поставить диагноз ребенку по
тей и подростков чаще всего сопутствуют тревожное прошествии 20 лет очень трудно, мы пришли к
и кондуктивное расстройства, дистимия, синдром выводу, что с самого раннего детства я страдала
гиперактивности и дефицита внимания, а также рас от дистимии (мягкой, но продолжительной фор!
стройства, связанные с употреблением психоактив мы депрессии) (Адаптировано из Deren, 1997).
ных веществ.
• Почти все подростки выздоравливают после
завершения первого депрессивного эпизода, но при * Парк в СанФранциско. — Примеч. ред.
266 ◊ Глава 8
Подобно Деборе, у подростков, страдающих, от Распространеннсть и сопутствующие

дистимического расстройства, или дистимии, на
блюдается депрессивное настроение большую часть расстройства
времени, на протяжении, по крайней мере, 1 года. Показатели распространенности дистимического
Чаще всего такие дети бывают грустны или раздра расстройства ниже, чем большого депрессивного
жительны. Несмотря на то что симптомы приобре расстройства, приблизительно 1% детей и 5% взрос
тают хроническую форму, они менее выражены, чем лых проявляют симптомы данного расстройства
у детей с большим депрессивным расстройством. (Birmaher et al., 1996b; Lewinsohn, Hops et al., 1993).
В табл. 8.2 приводятся критерии Руководства DSM Около 5% детей и подростков переживают эпизод
для постановки диагноза дистимического расстрой дистимического расстройства к моменту заверше
ства. ния юношеского периода (Renouf & Kovacs, 1995).
Дети с дистимическим расстройством, характери Самым распространенным заболеванием, которое
зуются недостаточной регуляцией эмоций, у них сопутствует дистимическому расстройству в дет
преобладают чувства печали и одиночества. Им ском возрасте и юности, является большое депрес
свойственны также самообвинения, низкая само сивное расстройство. 30% детей с диагнозом боль
оценка, тревожность, раздражительность и вспыш шого депрессивного расстройства имеют также со
ки гнева (Renouf & Kovacs, 1995). Некоторые дети путствующее дистимическое расстройство. У 70%
могут испытывать двойную депрессию, когда тяже детей с дистимией возникает эпизод большого де
лый депрессивный эпизод накладывается у ребенка прессивного расстройства (Renouf & Kovacs, 1995).
на имеющееся дистимическое расстройство так, что Приблизительно у половины детей с дистимическим
у него присутствуют оба расстройства (Lewinsohn et расстройством также наблюдается одно или не
al., 1991). сколько сопутствующих расстройств, появление ко
В связи с хронической природой дистимического торых предшествует дистимии; к ним относятся:
расстройства возникает вопрос о том, является ли тревожные расстройства, кондуктивное расстрой
это состояние расстройством настроения или общим ство, синдром гиперактивности и дефицита внима
стилем поведения, характерным для данной лично ния (ADHD) (Kovacs et al., 1994).
сти (Daley et al., 1999). Например, у всех нас есть
знакомые, которых мы могли бы описать как уны Возникновение,
лых, мрачных и не способных ничему радоваться течение и последствия
людей. Дистимическое расстройство протекает
обычно в хронической форме, что типично для рас В сравнении с большим депрессивным расстрой
стройств настроения, и растет число доказательств ством, дистимическое расстройство развивается в от
его существования у детей и подростков. Сходство носительно раннем возрасте, обычно в 11–12 лет
между дистимическим расстройством и большим (Kovacs et al., 1997). Дистимическое расстройство воз
депрессивным расстройством у детей и подростков никает приблизительно тремя годами ранее, по срав
предполагает, что дистимическое расстройство пред нению с большим депрессивным расстройством и мо
ставляет собой расстройство настроения, а не стиль жет быть предвестником его развития, так как дисти
поведения, присущий данной личности (Renouf & мия почти всегда предшествует тяжелой депрессии
Kovacs, 1995). (Lewinsohn et al., 1991; Lewinsohn, Рops, et al., 1993).
Таблица 8.2
Основные диагностические критерии, согласно Руководству DSM(IV(TR,
для определения дистимического расстройства
Source: DSMIIVITR Copyright © 2000 by APA
A. Депрессивное настроение большую часть дня, на протяжении многих дней, отмечаемое как по субъективным ощущениям больного,
так и по наблюдениям других людей, в течение, по крайней мере, 2Iх лет.
Примечание: у детей и подростков в настроении может присутствовать раздражительность, а депрессивное состояние должно
отмечаться, по крайней мере, в течение 1 года.
B. Наличие в депрессивном эпизоде двух (или более) следующих симптомов:
(1) Плохой аппетит или переедание
(2) Бессонница или чрезмерный сон
(3) Упадок сил или чувство усталости
(4) Заниженная самооценка
(5) Плохая концентрация внимания или трудности с принятием решений
(6) Чувство отчаяния
C. На протяжении 2Iлетнего периода (1 год для детей и подростков) проявления расстройства, отсутствие симптомов А и В должно
длиться не более чем 2 месяца подряд.
Дистимическое расстройство, возникшее в дет Поскольку за дистимическим расстройством, воз

ском возрасте, имеет пролонгированное течение со никшим в раннем возрасте, почти всегда следует
средней продолжительностью эпизода 2–5 лет развитие большого депрессивного расстройства, а
(Lewinsohn et al., 1991). В одном клиническом иссле иногда биполярного расстройства, диагностирова
довании примерно половине детей, страдающих ние дистимии на ранних этапах заболевания может
этим расстройством, понадобилось больше 4х лет способствовать выявлению тех детей, кто подвержен
для выздоровления. Продолжительность периода риску расстройств настроения в более позднем воз
выздоровления зависела не от характера лечения, а расте, что может иметь важное значение для профи
от наличия сопутствующих поведенческих проблем. лактики этих заболеваний.
Дистимическое расстройство продолжалось при
мерно на два года дольше при условии сопутствую
щих поведенческих проблем (Кovacs et al., 1997).
Раннее возникновение и растянутое во времени
течение делают дистимическое расстройство серьез ИТОГИ РАЗДЕЛА
ной проблемой. Подростки, у которых дистимичес
кое расстройство развивается в возрасте около 9 лет,
и которые выздоравливают четырьмя годами по • У детей с дистимическим расстройством сим
зднее, проведут больше 30% всей своей жизни и по птомы депрессивного состояния наблюдаются в те
ловину своих школьных лет в состоянии депрессии. чение многих дней на протяжении года.
Поскольку депрессия связана со многими учебными, • Приблизительно 5% депрессивных детей и
когнитивными, семейными и социальными пробле подростков переживают эпизод дистимии в возрас
мами, такие длительные эпизоды дистимии могут те до 18 лет.
оказать крайне пагубное воздействие на детское раз • Наиболее распространенными, сопутствую
витие (Renouf & Kovacs, 1995). щими дистимии заболеваниями являются: большое
Почти все дети и подростки в конце концов вы депрессивное, кондуктивное и тревожные расстрой
здоравливают от дистимии. Но появляется чрезвы ства, а также синдром гиперактивности и дефицита
чайно высокая вероятность возникновения у них внимания.
других расстройств, главным образом большого де • Обычно дистимическое расстройство начина
прессивного расстройства, тревожных расстройств ет проявляться в возрасте 11–12 лет, со средней про
(особенно тревожного расстройства, связанного со должительностью эпизода от 2 до 5 лет.
страхом одиночества, и общего тревожного рас • Почти все дети и подростки в конце концов
стройства) и кондуктивного расстройства. У подро излечиваются от дистимии, но у многих развивает
стков, страдающих дистимией, к тому же наблюда ся большое депрессивное расстройство.
ется повышенный риск последующего развития би
полярного расстройства и расстройств, связанных со • Дети, которые излечиваются от дистимичес
злоупотреблением психоактивными веществами кого расстройства, ничем не отличаются от осталь
(Kovacs et al., 1994). Из числа детей, госпитализи ных, за исключением возникающих проблем, свя
рованных по поводу дистимического расстройства, занных с социальным взаимодействием.
40% будут снова госпитализированы в течение пер
вого года после выписки (Asarnow, Goldstein, & Ben Теперь, когда у нас сложились основные пред
Meir, 1988). ставления о том, что такое большое депрессивное и
Дети и подростки с дистимическим расстрой дистимическое расстройства, мы рассмотрим ассо
ством сообщают о том, что они получают меньше циированные характеристики и возможные причи
социальной поддержки со стороны своих друзей, ны возникновения этих расстройств.
данная особенность характерна для детей с дистими
ей при сравнении их с детьми, страдающими большим
депрессивном расстройством (D. N. Klein, Lewinsohn
& Seeley, 1997). Дети, излечивающиеся от дистимичес
кого расстройства, ничем не отличаются от осталь АССОЦИИРОВАННЫЕ
ных в плане семейных взаимоотношений, по своим
когнитивным способностям или способностям на ХАРАКТЕРИСТИКИ
учения. После выздоровления остается только одна ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
сфера деятельности ребенка, на которой лежит от
печаток болезни, — сфера социального взаимодей
ствия (D. N. Klein et al., 1997). Однако до сих пор Дети и подростки с депрессией испытывают так
неизвестно, предшествуют ли нарушения в социаль же трудности, касающиеся их интеллектуальной де
ном взаимодействии дистимическому расстройству ятельности, у них возникают проблемы с учебой и
или возникают как следствие этого расстройства. поведением, нарушения, связанные с самовосприя
Они могут служить фактором риска для развития тием и самооценкой, трудности в решении соци
дистимического расстройства или оставить глубо альных вопросов и в преодолении стрессовых ситу
кий продолжительный след перенесенного заболева аций (Garber & Kaminskey, 2000; Kovacs & Goldstein,
ния (Renouf & Kovacs, 1995). 1991). Поскольку при депрессии часто отмечается
268 ◊ Глава 8
тревожность и другие расстройства, мы не знаем, До сих пор неясно, в какой мере большое депрес
являются ли ассоциированные характеристики спе сивное расстройство оказывает влияние на школь
цифическими для депрессии или имеют отношение ное обучение. Некоторые исследования обнаружи
к наличию общей психопатологии (Lewinsohn, Gotlib ли, что проблемы, связанные со школой, исчезают,
& Seeley, 1997). Кроме того, часто бывает трудно после того как ребенку удается преодолеть депрес
понять, возникают ли нарушения, связанные с ког сию, в то время как другие сообщают о том, что труд
нитивной или социальной деятельностью в резуль ности с учебой продолжают сохраняться даже пос
тате депрессии или являются ее причиной (D. A. Cole, ле выздоровления (Kovacs & Goldston, 1991; Puig
Martin, Powers & Truglio, 1996). Antich et al., 1985). В общих чертах, связь между
депрессией и школьными проблемами не настолько
Интеллектуальная сильна, как связь между депрессией и трудностями
в социальном взаимодействии (Lewinsohn et al.,
деятельность и учеба 1997).
Конкретные депрессивные симптомы — плохая
концентрация, отсутствие интереса, заторможен Когнитивные искажения
ность мыслительных процессов и медлительность,
вероятно, оказывают особо пагубное воздействие на — Доброе утро, Медвежонок Пух, —
интеллектуальную деятельность ребенка и его уче ответил ИаИа уныло. — Если это
бу. Общий интеллектуальный потенциал детей и утро доброе, — сказал он. — В чем я
подростков, страдающих депрессией, сравним с по лично сомневаюсь».
тенциалом тех, кто не страдает депрессией. Связь A. A. Miln, Winnie+the+Pooh (1926)
между тяжестью депрессивного расстройства и об А. А. Милн, Винни+Пух (1926)
щим уровнем интеллекта ребенка достаточно слабая Перев. Б. Заходера
и предполагает избирательное влияние депрессии на Элли: Жизнь
когнитивные способности. Например, депрессия не стоит затраченных усилий
может ассоциироваться с ухудшением способностей,
…Жизнь кажется бессмысленной и бесполез!
необходимых для выполнения невербальных задач,
требующих внимания, координации, и скорости, но ной. Скучные дни тянутся один за другим. И каж!
данные способности не нужны для решения тех за дое утро ты спрашиваешь себя, а стоит ли жизнь
дач, которые требуют вербальных и интеллектуаль затраченных усилий, и выдержишь ли ты все это.
ных навыков (Kovacs & Goldston, 1991). Я понимаю, со мной что!то происходит. Я ни!
Дети и подростки с большим депрессивным рас кчемный человек. Как неприятно осознавать, что
стройством хуже учатся по сравнению с другими ты неудачник абсолютно во всем, ноль, пустое
учениками в школе, набирают меньшее количество место. У меня возникает такое чувство, что я не
баллов при проведении стандартных тестов, оцени способна ничего делать правильно, что я вооб!
вающих способности к школьному обучению, и рас ще ни на что не способна (Адаптировано из
сматриваются своими преподавателями как учени McKnew, Cytryn, & Yahraes, 1983).
ки, которые недостаточно занимаются учебой и име
ют низкий уровень знаний (D. A. Cole, 1990; D. A. Cole У многих депрессивных детей и подростков отме
et al., 1996). Плохая концентрация внимания и ухуд чаются когнитивные искажения (Kaslow, Brown &
шение мыслительных способностей, психомоторная Mee, 1994), некоторые из которых, например болез
заторможенность или возбуждение, усталость, бес ненные переживания по поводу собственной беспо
сонница и жалобы соматического характера приво
лезности, как у Элли, связаны с диагнозом депрес
дят к тому, что ребенок может остаться на второй
сивного расстройства. Другие негативные предубеж
год, опаздывает в школу или прогуливает занятия,
дениягиперболы («Я никогда не сделаю ничего так,
не выполняет домашние задания, выражает чувство
как надо» и «Я — неудачник абсолютно во всем») не
неудовлетворенности и отказывается посещать шко
лу (Kearney, 1993; Lewinsohn, Roberts et al., 1994). относятся к конкретному диагнозу, но обычно сопут
Дженнифер, 15летняя девочка, страдающая боль ствуют данному расстройству. Негативная само
шим депрессивным расстройством, и ее мать, испы оценка депрессивных больных, связанная с такими
тав все это на себе, говорили о школе следующее: мыслями, как, например: «Я — ни на что не спосо
бен», «Я во всем всегда проигрываю», «Я урод
лив», «Я не буду иметь успеха» являются типичными.
К несчастью, ребенку, страдающему депрессией, не
«Школьные занятия — это пустая трата време!
легко избавиться от таких мыслей, а обычные сове
ни, — говорит Дженнифер. — Я не хочу посещать ты «смотреть на жизнь с оптимизмом» или «не вос
школу. У меня нет ни сил, ни стремления учиться. принимать все так серьезно» не помогают.
Я просто говорю, что устала, поэтому могу остать!
ся дома в постели и проспать весь день». Мать Дети и подростки, страдающие депрессией, часто
Дженнифер рассказывает: «Мы часто ссорились дают неточные интерпретации своих переживаний
(Fichman, Koestner & Zuroff, 1996). Они уделяют
из!за того, что дочь не хотела идти в школу. В кон!
слишком много внимания негативным событиям
це концов я стала позволять ей оставаться дома, своей жизни, мучительно и долго осмысляют их (об
лишь бы избежать очередного скандала». наруживают так называемый стиль депрессивной
Перепечатано с разрешения United Feature Syndicate
рефлексии) (NolenHoeksema, Girgus & Seligman, реакция на стрессовые события в жизни (Nolen
1992). Они неправильно истолковывают жизненные Hoeksema, Girgus & Seligman, 1992; Robinson, Garber
ситуации, болезненно воспринимают безобидные & Hilsman, 1995). Поскольку их пессимизм сохраня
замечания со стороны других. Им кажется, что они ется и после ремиссии, то у них возникает риск раз
отвергнуты всеми, обречены на постоянные неуда вития повторного депрессивного эпизода в будущем
чи, а впереди их ждут крушения надежд и разочаро (Gotlib, Lewinsohn, Seeley, Rohde & Redner, 1993).
вания. Они легко впадают в уныние и состояние Около 65% депрессивных детей и подростков со
фрустрации — самые незначительные неприятности общают о чувстве безнадежности или негативных
воспринимаются ими как настоящие катастрофы. мыслях по поводу своего будущего, что можно рас
Подростки, страдающие депрессией, часто прини сматривать как симптом депрессивного расстрой
жают собственные достоинства и отказываются от ства (Mitchell et al., 1988). Такое ощущение безна
заслуженных наград. Они судят о себе как о неспо дежности связано с заниженной самооценкой, мыс
собных, бесполезных людях в любых сферах дея лями о суициде и попытками самоубийства (Kazdin,
тельности и, сталкиваясь с неудачами, склоны де French, Unis, EsveldtDawson & Sherick, 1983;
лать критические замечания в свой адрес (например Marciano & Kazdin, 1994).
«Это произошло, должно быть, по моей вине»). Не
гативное мышление и ошибочные самообвинения Заниженная самооценка
распространяются на все жизненные ситуации, по
этому дети и подростки, страдающие депрессией, по Както ИаИа — старый серый
видимому, не надеются получить какоелибо удо ослик — долго стоял на берегу ручья
вольствие или удовлетворение от своей жизни. и понуро смотрел в воду на свое
отражение.
К тому же дети и подростки, испытывающие де — Душераздирающее зрелище, —
прессию, обычно думают, что никто не в состоянии сказал он наконец. — Вот как это
помочь им избавиться от страданий. Поскольку в их называется — душераздирающее
жизни доминирует пессимистический взгляд на бу зрелище.
дущее и ощущение безнадежности, они оказывают А. А. Милн, Винни+Пух (1926)
ся в замкнутом круге саморазрушительных негатив A. A. Miln, Winnie+the+Pooh (1926)
ных мыслей, что самым пагубным образом отража Перев. Б. Заходера
ется на их поведении в школе и дома. Продолжающиеся
ухудшения вызывают у них мысли о еще большей
собственной несостоятельности, в результате возни Фара: Всегда недовольная собой
кает негативная обратная связь. Все это поддержи Мать 15!летней Фары говорит, что она «при!
вает у них представление о неспособности чтолибо мерная дочь», одна из лучших учениц в своем
изменить, которое в свою очередь приводит к еще классе, активная в общественной жизни и пользу!
большему ухудшению их состояния.
ется большой популярностью среди своих свер!
Дети и подростки, страдающие депрессией, увере стников. Ее мать обеспокоена тем, «как самокри!
ны в том, что они не способны справиться даже с тично Фара относится к себе, поскольку считает,
самыми незначительными трудностями, им кажет что должна быть идеальной во всех отношениях».
ся, что у них вообще нет никаких жизненных целей. Если Фара не получает высшую оценку за конт!
Самые незначительные требования вызывают у них
рольную работу, она не позволяет себе встре!
растерянность и даже отчаяние. Они к тому же
чаться с друзьями и целый день сидит у себя в
убеждены в том, что не будет конца их тревогам,
ощущают собственную беспомощность и не могут комнате, исправляя ошибки. Фара признает, что
выбраться из того замкнутого круга, в котором ока предъявляет к себе слишком высокие требова!
зались. Пессимистичный взгляд на вещи делает их ния, и если ей не удается их выполнять, она ста!
уязвимыми перед депрессиями, возникающими как новится излишне самокритичной и наказывает
270 ◊ Глава 8
себя. Она даже надавала себе пощечин, когда учебе, могут проявлять нестабильность в своих са
увидела у себя, как ей показалось, «неудовлет! мооценках потому, что они не обращают внимания
ворительную» оценку (получив А с минусом вме! на альтернативные компенсирующие виды деятель
сто А)*. Достижения Фары приносят ей мало ра! ности (например: спорт, социальные взаимоотноше
дости, а любое событие, воспринимаемое как ния). В результате у них может развиваться депрес
неудача, вызывает немедленное самоосужде! сивное расстройство, когда они сталкиваются со
ние. Общая самооценка у Фары занижена, а ее стрессом в той области, которой уделяют все свое
самовосприятие, зависящее от достижений в внимание (Jordan & Cole, 1996).
учебе, очень уязвимо.
Социальное взаимодействие
Почти все дети и подростки, страдающие депрес и проблемы взаимоотношений со
сией, имеют заниженную самооценку, которая свя сверстниками
зана с депрессивным настроением и другими симп
У детей и подростков, страдающих депрессией,
томами депрессии, такими как низкий тонус мало друзей, у них трудно складываются близкие
(Mitchell et al., 1988; Renouf & Harter, 1990). Зани взаимоотношения с другими людьми, они испыты
женная самооценка также является симптомом, ко вают чувство одиночества и изоляции, ощущение
торый наиболее специфическим образом связан с того, что они никому не нравятся (ощущение, кото
депрессией у подростков (Lewinsohn et al., 1997). рое, к несчастью, часто подтверждается на самом
Самооценка подростков, страдающих депрессией, в деле) (Kaslow et al., 1994). Те, кто сообщает о своих
значительной степени зависит у них от событий по плохих взаимоотношениях с друзьями на момент
вседневной жизни. Кроме того, ежедневные колеба обращения к врачу по поводу депрессии, имеют
ния в самооценке, вероятно, связаны с депрессией, меньшую вероятность излечения от депрессивного
возникающей вслед за воздействием сильных жиз расстройства (Goodyer, Herbert, Tamplin, Secher &
ненных стрессов (R. E. Roberts & Gotlib, 1997). Та Pearson, 1997). Даже те из них, кто выздоравливает
ким образом, и заниженная самооценка, и неста после депрессии, продолжают испытывать некото
бильная самооценка, повидимому, играют важную рые сложности, связанные с их социальными взаи
роль в возникновении депрессивного расстройства. моотношениями (Kovacs & Goldston, 1991).
Поскольку внешний вид и одобрение сверстников Более, чем дисфорическая окраска настроения,
особенно важны для самооценки большинства под социальная отчужденность является симптомом,
ростков, ощущение своей несостоятельности в этом который точнее всего отличает детей и подростков,
вопросе может повысить риск возникновения деп страдающих депрессией, от тех, у кого имеются дру
рессивного расстройства. Тот факт, что низкие само гие расстройства (Kovacs & Cooper, 1993; Kovacs,
оценки девочекподростков часто связаны с нега 1987). Дети и подростки, подверженные депрессии,
тивными представлениями о своих внешних данных, часто проводят много времени в одиночестве, про
может отчасти объяснить повышенный риск возник являя мало заинтересованности в том, чтобы встре
новения у них депрессии (AllgoodMerten, Lewinsohn титься с друзьями, их деятельность носит однооб
& Hops, 1990; Petersen, Sarigiani & Kennedy, 1991). разный характер. Социальная отчужденность может
Недавно была предложена интересная концепция, отражать неспособность устанавливать взаимоотно
рассматривающая взаимосвязь самооценки и депрес шения с другими людьми, возможно, связанную с
сии. Предполагается, что дети стремятся узнать, и проявлениями негативизма, раздражения и агрессии
воспринимают как обратную связь мнение других по отношению к окружающим; дефицит навыков
людей о своей компетентности и некомпетентности социального общения, например умения начать раз
в следующих областях: учебе, социальных взаимо говор или умения заводить друзей; и незнание того,
отношениях, спорте, поведении и в вопросах, каса как себя вести с другими людьми (Altman & Gotlib,
ющихся внешнего вида. Представление о самом себе 1988). Социальная отчужденность, отсутствие стрем
зависит от обратной связи, в результате может по ления к социальному взаимодействию и негативные
лучиться разностороннее, положительное пред реакции со стороны других людей могут самым серь
ставление о собственной личности, что способству езным образом повлиять на социальное развитие
ет оптимизму, энергии, энтузиазму или же, наоборот, человека. Таким образом, детям и подросткам, стра
возникает одностороннее негативное представление, дающим депрессией, недостает опыта социальных
которое вызывает пессимизм, чувство беспомощно взаимоотношений, — опыта, который вырабатывал
сти, и, возможно, депрессию (Jordan & Cole, 1996; бы у них эффективные навыки общения и способ
Seroczynski, Cole & Maxwell, 1997). Дети и подрост ствовал развитию здоровых социальных взаимоот
ки, чьи представления о самих себе негативны и сфо ношений (Kovacs, 1997; Kovacs & Goldston, 1991).
кусированы на какойто одной области, например на Дети и подростки, страдающие депрессией, пользу
ются неэффективными способами разрешения про
блем, которые ставит перед ними социальная ситу
* В американской системе образования используют ация. Например, они меньше применяют активные,
ся буквенные оценки: А — «отлично», В — «хорошо», сфокусированные на данной проблеме способы ов
С — «удовлетворительно», D — «неудовлетворитель ладения ситуацией, и предпочитают оставаться пас
но», «плохо». — Примеч. ред. сивными, тяжело переживая свои трудности и подо
лгу размышляя над ними (Hammen & Rudolph, лание ребенка избежать конфликтов. Было установ
1996). Тинейджеры, страдающие депрессией, могут лено, что трудности в семейных взаимоотношениях
к тому же принимать неверные решения при столк продолжают сохраняться даже после того, как дети
новении с социальными проблемами, например, на излечиваются от депрессивного расстройства (Giaconia
чинают пить или употребляют наркотики в ответ на et al., 1994).
разрыв взаимоотношений со своим другом или под Дети и подростки, страдающие депрессией, могут
ругой. Примером этому может служить признание быть крайне негативно настроены по отношению к
Пэйдж, 17летней девушки: своим родителям, а те в свою очередь отвечают им в
недоброжелательной, грубой или суровой манере
(Coyne, Downey & Boergers, 1992). Если такого рода
Я была так несчастна, что не заботилась о стычки повторяются с течением времени, они небла
себе и не думала о собственной безопасности. гоприятно отражаются на взаимоотношениях роди
Я много пила и часто курила марихуану. Време! телей и детей. Те из депрессивных детей, которые
нами я доходила до такого состояния, что не от! бывают раздражительны, безответны и безучастны,
давала себе отчета в том, что со мной происхо! предоставляют своим близким мало возможностей
дит. Однажды ночью, наверное, целое стадо пар! для положительного подкрепления взаимоотноше
ней занималось со мной сексом, когда я была ний с ними и отбивают у родителей желание выпол
под кайфом и ничего не соображала. Я никогда нять свой родительский долг (Kovacs, 1997).
ничего не помнила, на следующий день мне все
рассказывали другие. У меня было несколько
достаточно скверных знакомств с молодыми Суицид
людьми. Я могла встречаться с парнями, которые
укрепляли во мне представление о самой себе Карла: «Это стало невыносимым»
как об уродливой, глупой и взбалмошной особе. Двенадцатилетняя Карла была доставлена в
Я проливала слезы о своем первом мальчике и реанимационное отделение в бессознательном
начала встречаться с 20!летним парнем, у кото! и нестабильном состоянии после приема 8 таб!
рого была собственная квартира и который иг! леток элавилатм (Elavil тм ) по 50 мг каждая, кото!
рал в джаз!оркестре. У него были татуировки на рые принадлежали ее матери, неизвестного ко!
руках и животе. Я могла встречаться с парнями личества антидепрессантов и около 20 таблеток
просто потому, что впадала в угнетенное состо!
тайленола.
яние, даже если они мне не нравились. Я могла
выбирать тех парней, кто находился в депрессии Это была первая попытка суицида. Она про!
или тех, кто не нравился моим родителям (Solin, изошла после спора с отцом из!за выполнения
1995b). домашних обязанностей и ограничений, нало!
женных им в связи с ее плохими оценками в шко!
ле. Карла рассказала, что она залезла в аптечку
Интересно отметить, что способность к понима и проглотила все, что могла найти, потому что:
нию, необходимая для установления соответствую «Это стало невыносимым», и она «не хотела
щих социальных взаимоотношений, повидимому, в больше жить». В течение последних месяцев у
основном не нарушена у детей и подростков, стра
нее наблюдались заметные колебания настрое!
дающих депрессией. Они в большинстве случаев,
так же как и другие, способны принимать сознатель ния, ее поведение отличалось нестабильностью
ные решения по поводу встающих перед ними про и депрессивностью, она испытывала чувство от!
блем межличностного характера, и так же, как и дру чаяния и собственной никчемности. За это вре!
гие, решают задачи, связанные с социальными по мя у нее пропал аппетит, она сильно похудела.
знаниями (Kovacs & Goldston, 1991). Однако, как Карла все более отдалялась ото всех, сидела в
мы видим в случае с Пэйдж, нарушения в социаль одиночестве у себя в комнате. Ее успеваемость
ном поведении находятся в полном несоответствии в школе, из!за которой отец наказывал ее, рез!
с их пониманием сущности социальных взаимоотно ко снизилась, она стала получать плохие оценки.
шений. У матери и бабушки Карлы по материнской ли!
нии наблюдались в прошлом аффективные рас!
Семейные проблемы стройства (Адаптировано из Berman & Jobes,
1991).
У депрессивных детей и подростков складывают
ся плохие взаимоотношения с родителями, братья
ми и сестрами (Chiariello & Orvaschel, 1995). Они История Карлы свидетельствует о наличии у под
сообщают о том, что испытывают социальную изо ростков, страдающих депрессией, ощущения безна
ляцию и предпочитают быть одни, а не в кругу се дежности, беспомощности и безысходности, которые
мьи (Larson, Raffaelli, Richards, Hamm & Jewell, приводят их к попытке суицида. Большинство де
1990). В семейных взаимоотношениях детская соци прессивных подростков сообщают о том, что дума
альная изоляция может свидетельствовать не о на ют о суициде (Mitchell et al., 1988), и от 16 до 30%
рушениях навыков общения, а скорее отражает же подростков, размышляющих о самоубийстве, дей
272 ◊ Глава 8
ствительно пытаются совершить его (Kovacs, Goldston них отсутствуют депрессивные симптомы — у более
& Gatsonics, 1993). Передозировка лекарственными чем 90% присутствуют признаки депрессивного рас
препаратами и вскрытие вен — одни из наиболее стройства на момент их суицидного эпизода. Нако
распространенных способов, с помощью которых нец, среди тех, кто пытается совершить самоубийство,
подростки совершают попытки самоубийства. Наи вероятность большого депрессивного расстройства в
более распространенные способы совершения суи 27 раз выше, по сравнению с контрольными пациен
цида среди детей — это повешение, отравление и тами (Brent et al., 1993; Shaffer, Gould et al., 1996).
самоубийство с помощью огнестрельного оружия Молодые девушки, подверженные депрессии, в
(Kachur, Potter, James & Powell, 1995). основном совершают попытки суицида при помощи
Связь между депрессией и суицидом несомненна передозировок лекарственных препаратов и путем
и очевидна (Flisher, 1999; Groholt, Ekeberg, Wichstrom вскрытия вен (эти способы они используют в 9 раз
& Haldorsen, 2000). Хотя мысль о суициде (напри чаще, чем юноши). Однако, поскольку девушки
мер, размышление о том, каким способом убить обычно не используют в этих целях огнестрельное
себя) характерна для большого количества рас оружие, их попытки суицида оказываются менее ус
стройств, реальные попытки совершения суицида, пешными, чем у мальчиков и юношей (Kovacs et al.,
повидимому, являются специфическими для деп 1993; Shaffer, Garland, Gould, Fischer & Trautman,
рессии (см. врезку 8.1). При исследовании детей 1988). Чаще всего депрессивные подростки соверша
7–9летнего возраста, имевшими психические рас ют попытку самоубийства, используя передозиров
стройства, было обнаружено, что 84% всех попыток ку медикаментами, в возрасте 13–14 лет. У подрост
суицида возникали в случае депрессивного рас ков, страдающих депрессией, количество попыток
стройства (Schaffer, Gould et al., 1996). суицида удваивается в возрасте от 13 до 19 лет, а
Приблизительно 30% подростков, находящихся резкий их спад наблюдается после 17–18 лет. Воз
под клиническим наблюдением в связи с депресси можно, когда юноши и девушки взрослеют, они на
ей, совершали попытку суицида в возрасте до 17 лет капливают больше ресурсов для преодоления де
(N. D. Ryan et al., 1987). К несчастью, около поло прессивных состояний, таким образом, для них
вины из них осуществляли повторные попытки уменьшается вероятность совершения попыток су
(Kovacs et al., 1993). Дети и подростки довольно ред ицида во время депрессивных эпизодов (Borowsky,
ко пытаются покончить собой в тот период, когда у Ireland & Resnick, 2001; Kovacs et al., 1993).
Врезка 8.1
Депрессивное расстройство связано с мыслями
о суициде и попытками самоубийства
Тэри: какая в этом польза?
Пятнадцатилетняя Тэри находилась в депрессивном состоянии с 11"ти лет, с тех пор, как умер ее отец.
По словам матери, за последние 14 месяцев ее поведение изменилось. Сначала у нее часто возникали
перепады настроения, потом она стала угрюмой и замкнутой. На нее не действовали обычные наказания,
и она убегала из дома по разным поводам. Тэри называла себя глупой, часто говорила и писала о смерти
и самоубийстве, три раза неглубоко резала себе вены. Ее поведение в школе изменилось в худшую сто"
рону, она стала говорить, что ненавидит школу. Ее контакты со сверстниками ограничивалось исключи"
тельно общением с какими"то сомнительными подростками, которых она называла «панки и другие анар"
хисты». Одна из записок Тэри красноречиво передает ее душевное состояние:
«Какая в этом польза?

Я смотрю вокруг себя, и все, что я вижу это — школа и мир, который мог бы существовать без меня.
Я нахожусь здесь, но только до смерти.
Моя смерть, я уверена, не заставит себя ждать.
Я каждый день пытаюсь понять, какая польза в том, что я здесь. Никакой.
Я пытаюсь найти смысл, веду борьбу, и мое главное сражение еще впереди.
Когда я закрываю глаза, боль уходит. Когда открываю их снова, боль появляется. Я пытаюсь не плакать
громко, не имеет значения, каким образом я затерялась бы в этой толпе. Ты можешь притворяться.
Я не живу, но я буду продолжать жить до тех пор, пока жизнь дается мне».
Источник: Berman & Jobes, 1991.

ИТОГИ РАЗДЕЛА Психодинамическая теория

Ранние психодинамические теории рассматрива
• Дети и подростки, страдающие депрессией, ли депрессию как следствие превращения агрессив
обладают нормальным интеллектом, хотя опреде ного инстинкта в депрессивный аффект. Предпола
ленные симптомы, например трудности с концент галось, что депрессия возникает в результате поте
рацией внимания, потеря интереса к обычной деятель ри объекта любви, к которому больной испытывает
ности и заторможенность могут оказывать негативное амбивалентные (противоречивые) чувства. Эта по
воздействие на интеллектуальные способности. теря может быть реальной — в случае смерти роди
теля, или символической, как результат эмоциональ
• Такие дети хуже, по сравнению с остальными, ной потери, отверженности или недостаточного ро
учатся в школе, набирают меньшее количество бал дительского внимания. Последующая страсть по
лов при выполнении стандартных тестов, оценива отношению к любимому объекту оборачивается в
ющих учебные навыки, и имеют более низкий уро гнев, направленный против самого себя. Поскольку
вень знаний. существовало убеждение, что у детей и подростков
• У них часто отмечаются когнитивные искаже недостаточно развито суперэго, то есть не вполне
ния, связанные с мыслительными процессами, усвоены моральные нормы поведения, то враждеб
включая негативные убеждения, самообвинения и ность, направленная против внутренних образов
самокритичные непроизвольные негативные мысли. объектов любви, которые разочаровали их или отка
• Почти у всех детей и подростков, страдающих зались от них, не вызывает чувства вины, поэтому
депрессивным расстройством, самооценка занижена они не подвержены депрессии (Bemporad, 1994;
или нестабильна. Poznanski, 1979). Тот факт, что депрессия встречает
ся у большого числа детей и подростков, не пере
• Депрессивные дети и подростки испытывают живших в своей жизни потерю или отверженность,
трудности в установлении близких взаимоотноше и не встречается у многих детей, переживающих это,
ний с другими людьми, они ощущают одиночество бросает тень сомнения на правильность психодина
и социальную изоляцию и чувствуют, что другие их мической модели депрессии. К тому же в противо
не любят. речии с этой теорией находится то обстоятельство,
• У них складываются плохие взаимоотноше что множество детей испытывают тяжелые формы
ния с родителями, братьями и сестрами, которые в депрессии.
свою очередь могут отвечать им в недоброжелатель
ной, грубой или суровой манере. Теория присоединения
• Большинство детей и подростков, страдаю
щих депрессией, сообщают о суицидных мыслях, и
от 16 до 30% тех, кто думает о самоубийстве, дей Эта теория рассматривает родительскую деприва
ствительно совершают его попытку. цию (отсутствие или дефицит заботы родителей)
как основной причинный фактор детской депрессии.
Джон Боулби (John Bowlby) выдвинул гипотезу о
том, что ребенок, столкнувшийся с нечутким, эмо
ционально холодным отношением со стороны роди
телей или людей, заботящихся о нем, обычно пере
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ живает такие чувства, как протест, отчаяние и от
ДЕПРЕССИИ чуждение (Bowlby, 1961). Постоянное отсутствие
родительской заботы и внимания приводит к уста
новлению непрочной привязанности, к развитию у
Было выдвинуто множество теорий для объясне ребенка представления о самом себе как о недостой
ния причин возникновения и развития депрессивно ном и нелюбимом, и формированию взгляда на дру
го расстройства. До недавнего времени, однако, гих людей как несущих в себе угрозу и не заслужи
большинство теорий разрабатывались для того, что вающих доверия. Все это в дальнейшем может спо
бы дать объяснение депрессии у взрослых. Затем эти собствовать развитию у ребенка депрессивного
теории непосредственно применялись к детям с ми расстройства (Cicchetti, Ganiban & Barnett, 1991).
нимальным учетом различий, связанных с процес Привязанности между родителями и детьми также
сом развития. В следующих разделах мы рассмот служат тому, чтобы регулировать биологические и
рим некоторые из этих теорий. При этом следует поведенческие функции организма, имеющие отно
помнить, что депрессия представляет собой, вероят шение к эмоциям, например, прочная привязанность
но, конечный итог взаимодействия тех факторов, позволяет ослабить воздействие дистресса. Таким
которые предрасполагают к развитию у ребенка дан образом, непрочные привязанности могут вызывать
ного расстройства (Cicchetti & Toth, 1998; Hammen трудности с регуляцией эмоций, которые также в
& Rudolph, 1996). Ни одна теория не может дать дальнейшем увеличивают риск возникновения де
объяснение всем формам депрессивного расстрой прессии. В поддержку этой теории можно сказать
ства, различиям в симптоматике и в тяжести проте следующее: более вероятно, что симптомы депрес
кания одного и того же расстройства. В табл. 8.3 сии проявятся у детей с непрочными привязаннос
представлен обзор основных теорий депрессии. тями, чем у тех, у кого они прочные (e. g., Toth &
274 ◊ Глава 8
Таблица 8.3
Обзор теорий депрессии
Психодинамическая Отождествление себя с потерянным объектом, гнев, обращенный внутрь; чрезмерная строгость суперэго;
заниженная самооценка
Привязанности Непрочные ранние привязанности; искаженные внутренние действующие модели собственного
образа и образов других людей
Бихевиористская Потеря подкрепления или качества подкрепления; дефицит навыков, необходимых
для получения подкрепления
Когнитивная Депрессивные установки; искаженные или неадекватные внутренние когнитивные структуры,

процессы и обобщения; негативный взгляд на самого себя, мир и будущее; недостаточная
способность к разрешению проблем
Теория самоконтроля Проблемы в организации поведения, связанные с достижением долгосрочных целей;
дефицит навыков самоконтроля, самооценки и самоподкрепления
Межличностная Ухудшение межличностного общения, связанное с переживанием горя по поводу утраты; роль споров
и конфликтов, роль переходного периода, дефицит межличностного общения, неполная семья;
социальная отчужденность; взаимовлияние настроения и событий, связанных с межличностным общением
Нейробиологическая Нейрохимические и рецепторные нарушения; нейрофизиологические нарушения;
нейроэндокринные нарушения
Теория социального Приводящие к стрессу жизненные обстоятельства и ежедневные конфликты как факторы, способствующие
окружения предрасположенности; социальная поддержка, овладение ситуацией и оценка как защитные факторы
Источник: Адаптировано из Dozois, 1997.
Cicchetti, 1996), и более вероятно то, что именно у ке, начинают избегать его. Такое ослабление внима
детей, страдающих большим депрессивным рас ния к ребенку может вызвать у него отчуждение,
стройством, будут наблюдаться слабые привязанно ухудшение состояния и усилить его депрессивное
сти или нарушение привязанности, по сравнению с настроение. Лишь небольшое число исследований
детьми, не обнаруживающими симптомов большо занималось проверкой конкретных бихевиорист
го депрессивного расстройства (D. Stein et al., 2000). ских гипотез относительно причин возникновения
депрессии у детей, и данная модель, повидимому,
Бихевиористская теория депрессии является несовершенной в свете того, что известно
о других причинных факторах депрессии. Тем не
Бихевиористская точка зрения подчеркивает важ менее бихевиористская модель подчеркивает роль
ность научения, влияний со стороны окружения и научения в процессе возникновения, проявления и
роль дефицита некоторых навыков в возникновении последствий депрессивного расстройства для людей
и развитии депрессивного состояния. Депрессия юного возраста.
связана с отсутствием условной ответной реакции
положительного подкрепления (responsivecontingent
positive reinforcement) (Lewinsohn, 1974). Такое от
Когнитивная теория
сутствие положительного подкрепления может про Когнитивные теории фокусируют внимание на
исходить по трем причинам. Вопервых, ребенок или связи между негативным мышлением и настроени
подросток бывает не способен использовать доступ ем (Hammen, 1992). В основе этих теорий лежит до
ное ему подкрепление, часто изза того, что этому пущение того, что отношение к самому себе и окру
мешает состояние тревоги. Вовторых, перемены в жающему миру будет оказывать влияние на настрое
окружающей обстановке, например потеря важного ние и поведение ребенка или подростка. Для детской
в жизни ребенка человека, может привести к отсут и подростковой депрессии характерны негативные
ствию доступного вознаграждения. В конце концов, когниции и атрибуции, ложные восприятия и недо
у подростка могут отсутствовать навыки, необходи статочность когнитивных навыков, необходимых
мые для создания социальных взаимоотношений, для разрешения возникающих проблем (Kaslow et
которые приносят вознаграждение и удовлетворе al., 1994). Когнитивные теории выделяют депрессо
ние. генные когниции, которые представляют собой не
Дети к тому же могут вызывать к себе чувство гативные перцептивные и атрибутивные стили, а
сострадания по причине своего печального вида, что также негативные убеждения, связанные с депрес
дает им желанное внимание и участие. Однако это сивными симптомами.
чувство сострадания обычно бывает мимолетным, Индивиды, склонные к депрессии, стремятся со
потому что даже те люди, которые заботятся о ребен здать внутренние, устойчивые и глобальные атри
буции причин негативных событий. Другими слова • Негативное отношение к будущему (напри
ми, когда случается чтото плохое, они думают, что мер: «Всегда будет так же плохо», «Я никогда не
ответственны за это (внутренняя атрибуция), при смогу получить образование»).
чина, по которой они должны нести ответственность, Такое негативное отношение вызывает чувство
не будет меняться с течением времени (устойчивая беспомощности, снижает настроение ребенка и его
атрибуция), и причина, по которой случается что тонус, и связано с тяжестью протекания депрессии
то плохое, применима ко всему, что они делают, и (Stark, Schmidt & Joiner, 1996).
к большинству ситуаций в жизни (глобальная атри
буция) (Abramson, Seligman & Teasdale, 1978). Они Втретьих, для депрессивных подростков харак
к тому же склонны приписывать позитивные собы терны негативные когнитивные схемы, под которы
тия чемуто такому, что находится вне их самих ми подразумеваются стабильные структуры памяти,
(внешняя атрибуция), и что, по всей вероятности, не поддерживающие самокритичные убеждения и уста
случится снова (неустойчивая атрибуция), и тако новки и направляющие процесс переработки инфор
му, что рассматривается как нечто уникальное по от мации. Эти когнитивные схемы ригидны и устойчи
ношению к данному событию (специфическая атри вы к изменениям даже при столкновении с проти
буция). Негативные атрибутивные стили приводят воречащими им событиями, и могут увеличить у
к тому, что индивид несет личную ответственность подростка уязвимость по отношению к депрессии,
за негативные события в своей жизни, кроме того, особенно под воздействием стресса.
они вызывают состояние беспомощности и попыток В связи с применением когнитивных теорий для
избежать таких событий в будущем. Беспомощ описания и объяснения депрессии у детей и подрост
ность, в свою очередь, может вызвать чувство безна ков возникают некоторые вопросы, связанные с ког
дежности по отношению к своему будущему, что нитивными способностями детей на разных эта
способствует углублению депрессивного состояния пах их развития, а также вопросы, связанные со ста
(Abramson, Metalsky & Alloy, 1989). новлением и сохранением когнитивных структур,
Когнитивная модель Аарона Бэка (Aaron Beck) которые могут формировать депрессивное мышле
(1967) основана на предположении о том, что инди ние (Gotlib & Sommerfield, 1999). Хорошо развитое
виды, страдающие депрессией, интерпретируют (устойчивое) ощущение собственного «Я» и опти
жизненные события с пессимистической точки зре мистическая концепция будущего, являются необ
ния, потому что они используют предвзятые и нега ходимыми условиями для того, чтобы пережить де
тивные суждения как фильтры для интерпретации прессию. Эти когнитивные структуры достаточно
и понимания этих событий. У индивидов, подвер развиты у детей. К тому же многие когнитивные
женных депрессии, наблюдаются трудности в трех ошибки и искажения, обсуждаемые до сих пор, та
областях. кие как нелогичное мышление или ошибочные ус
тановки, представляют собой нормальный способ
Вопервых, они совершают ошибки по причине
детского мышления!
собственных предубеждений при переработке ин
формации (informationprocessing biases) в конкрет Говоря о когнитивных ошибках и искажениях
ных ситуациях. Совершение таких ошибок называ нужно учитывать развитие у ребенка чувства соб
ется негативными автоматическим мышлением. ственной компетентности (Seroczynski et al., 1997).
Они избирательно уделяют внимание информации Например, во время перехода от предоперационно
только негативного характера, берут на себя ответ го к конкретному операционному мышлению у де
ственность за все плохие события в жизни, придают тей в возрасте 10–12 лет начинает развиваться спо
огромное значение отрицательным событиям, пре собность подвергать сомнению свое собственную
увеличивают их роль и преуменьшают значение по точку зрения (так называемая метакогниция). До
зитивных событий. Они также приклеивают отрица этого возраста дети могут проводить сравнения со
тельные ярлыки жизненным событиям, а затем эмо циального плана, но не для того, чтобы делать само
ционально реагируют на ярлык, а не на событие. оценку. С появлением конкретного операционного
Например: мышления дети начинают сравнивать себя с други
Событие: Ребенок не получил приглашение на ми путем самооценки. Примерно в этом же возрас
вечеринку у Генри. те у депрессивных детей фиксируются низкие само
оценки и расстройства настроения (Rehm & Carter,
Ярлык: «Меня не пригласили в гости, потому что
Генри меня не любит. Никто меня не любит». 1990). Таким образом, вместе с развитием чувства
собственной компетентности у детей 10–12 лет мо
Эмоциональная реакция: переживание несчастья и жет формироваться депрессивное мышление, кото
депрессии. рое иногда сохраняется на протяжении юности (Gar
Вовторых, считается, что депрессия связана с ber, Weiss & Shanley, 1993).
негативным мировоззрением, при котором возника Несмотря на то что для депрессивных подростков
ет так называемая негативная когнитивная триада характерно негативное мышление, взаимосвязь
(см. рис. 8.2): между негативным мышлением и депрессией оста
• Негативное отношение к самому себе (напри ется не до конца выясненной (Joiner & Wagner, 1995;
мер: «Я ни на что не способен», «Я — неинтересен»). Kaslow et al., 1994). Необходимо владеть более пол
• Негативное отношение к миру (например: ной информацией о том, как развивается негативное
«Они никуда не годятся», «Это слишком трудно»). мышление. Является ли оно результатом того, что
276 ◊ Глава 8
родители плохого относятся к своему ребенку и от других людей, раздражает и расстраивает членов их
вергают его? Имеется ли связь между негативным семей. Когда подросток начинает все более осозна
мышлением матери и ребенка (Stark, Schmidt & вать то, как его воспринимают другие, он испы
Joiner, 1996)? Как когнитивная уязвимость по отно тывает еще большую потребность в общении, бессо
шению к депрессии взаимодействует со стрессом знательно и назойливо стремится восстановить
(Hammen & Rudolph, 1996; Hilsman & Garber, 1995)? утраченное доверие, что, в свою очередь, ведет к
Необходимо проведение длительных исследований дальнейшему неприятию со стороны окружающих
для того, чтобы ответить на эти и другие вопросы, (Joiner, 1999). Межличностные концепции также
касающиеся роли когнитивных процессов в разви предполагают, что детская депрессия имеет в семье
тии депрессии у людей юного возраста. определенную функцию — например уменьшает
конфликты между родителями.
Другие теории депрессии Нейробиологические концепции детской и подрост
ковой депрессии уделяют внимание роли генетичес
Теории самоконтроля рассматривают депрессив кой предрасположенности и нейробиологических
ных подростков, фокусируя внимание на тех труд процессов. Были выявлены определенные нейроби
ностях, которые возникают у них в организации сво ологические патологии, хотя результаты исследова
его поведения при достижении долгосрочных целей. ний, проведенных среди детей и подростков, страда
Такие подростки испытывают также дефицит навы ющих депрессией, гораздо менее убедительны, чем
ков самоконтроля, самооценки и самоподкрепления. результаты, полученные при исследовании взрослых
В результате, они избирательно уделяют внимание людей (Emslie, Weinberg, Kennard & Kowatch, 1994).
событиям только негативного характера и непосред Мы рассмотрим возможные биологические факто
ственным результатам своей деятельности. Они ус ры, влияющие на развитие депрессивного расстрой
танавливают слишком высокие требования к себе, ства, в следующем разделе, посвященном причинам
создают негативные причинные установки, оставля возникновения депрессии.
ют себе мало возможностей для получения самовоз
награждения, и применяют чересчур суровые само Концепции социального окружения исследуют вза
наказания. Проведенные исследования наводят на имосвязь жизненных обстоятельств, приводящих к
мысль о том, что для детей, страдающих депресси стрессу и депрессии. Некоторыми жизненными фак
ей, характерен дефицит перечисленных навыков, торами, связанными с возникновением депрессивно
хотя выводы, сделанные на основе этих исследова го расстройства, являются: низкий социальный ста
ний, носят ограниченный характер (Rehm & Sharp, тус, безработица, отсутствие одного из родителей,
1996). большая семья и недостаточная социальная поддер
жка (Compas, Grant & Ey, 1994). Жизненные стрес
Межличностные концепции рассматривают раз совые события могут быть связаны с депрессией
рывы во взаимоотношениях между людьми как различными путями (Biderman & Spencer, 1996b).
главный причинный фактор возникновения и сохра В некоторых случаях депрессия представляет собой
нения депрессивного состояния (Bemporad, 1994; непосредственную реакцию на некоторые жизнен
Coyne, 1976; Gotlib & Hammen, 1992). Поведение ные события, например на потерю родителя. В дру
депрессивных подростков вызывает неприятие у гих случаях, при наличии генетической предраспо
Рис. 8.2. Негативная триада: депрессия связана с обесцениванием собственной личности, мира и будущего (D. Murdoch,
1997).
ложенности, происходит взаимодействие генетических ологических, семейных, когнитивных, эмоциональ

и стрессовых факторов. В рамках данной концепции ных, межличностных факторов и факторов окружа
была создана модель предрасположенности и стрес ющей среды.
са. Возникновение депрессии зависит от взаимодей Внутри этой схемы генетические факторы риска
ствия генетических и стрессовых факторов. Нега оказывают воздействие на нейробиологические про
тивные жизненные события также могут формировать цессы, что отражается на детском темпераменте, ко
негативный когнитивный стиль, что предполагает торый характеризуется сверхчувствительностью к
впоследствии развитие детской депрессии. Наконец, негативным раздражителям и повышенной негатив
депрессия может самым худшим образом отразить ной эмоциональностью (Clark, Watson & Mineka,
ся на жизни человека в самых разных сферах его 1994). Эти ранние предрасположенности формиру
деятельности, что, в свою очередь, вызывает депрес ются под воздействием семейных взаимоотношений
сивные реакции (Hammen & Rudolph, 1996; Rudolph и продолжают оказывать влияние на всем протяже
& Hammen, 1999). нии развития. Основные представления человека о
самом себе и других людях складываются под воз
действием его семьи. Когда родители проявляют
равнодушие к ребенку или отвергают его, такое от
ношение может привести к развитию представления
ИТОГИ РАЗДЕЛА о самом себе как о человеке некомпетентном, другие
люди будут представляться как бесчувственные и
несущие в себе угрозу, а человеческие взаимоотно
• Психодинамические теории предполагают, шения как негативные и непредсказуемые. Негатив
что депрессия возникает в результате реальной или ный характер семейных взаимоотношений создает
символической потери объекта любви, и рассматри также неблагоприятную эмоциональную и соци
вают депрессию как следствие превращения агрес альную обстановку внутри семьи, которая способ
сивного инстинкта в депрессивный аффект. ствует возникновению у ребенка трудностей, свя
• Бихевиористская точка зрения подчеркивает занных с эффективной регуляцией эмоций, проблем
важность научения, влияний со стороны окружения в межличностном общении. Такому ребенку стано
(особенно отсутствия условной ответной реакции вится трудно справляться со стрессами (Compas,
положительного подкрепления) и дефицита навы ConnorSmith, Saltzman, Thomsen & Wadsworth,
ков социального взаимодействия в возникновении и 2001).
сохранении депрессивного состояния. Когнитивные, эмоциональные, и межличностные
• Когнитивные теории уделяют внимание свя проблемы могут непосредственно привести к де
зи негативного мышления и настроения. В основе прессии. Или же они могут быть причиной негатив
этих теорий лежит допущение о том, что отношение ного социального поведения и эмоциональных со
к самому себе и окружающему миру будет влиять на стояний, вызывающих конфликты, неприятие со
настроение и поведение ребенка или подростка. стороны окружающих и социальную изоляцию, что
• Другие теории депрессии придают важное также приводит к депрессии. В других случаях не
значение дефициту навыков самоконтроля, разры гативные установки, социальные взаимоотношения,
вам межличностных взаимоотношений, генетичес вызывающие неудовлетворенность, и проблемы,
ким и нейробиологическим факторам и стрессовым связанные с регуляцией эмоций, могут способство
событиям. вать возникновению уязвимости по отношению к
депрессии при столкновении со стрессовыми ситуа
циями. В любом из этих сценариев детская депрес
сия может служить помехой для будущего развития
ребенка, разрушая социальные взаимоотношения,
ПРИЧИНЫ ДЕПРЕССИИ пагубно отражаясь на его способностях, создавая
дальнейшие проблемы регуляции эмоций, вызывая
дополнительные стрессы и закрепляя у ребенка не
Возникновение депрессии происходит в процес гативное представление о самом себе и других лю
се взаимодействия многих причинных факторов. дях (Hammen & Rudolph, 1996).
Для объяснения причин детской и подростковой В следующем разделе мы обсудим причины воз
депрессии необходима некая обобщающая схема, никновения депрессии.
учитывающая взаимодействия многих факторов —
уязвимости, риска, защитных факторов, действую
щих скрытым образом. Кроме того, такая схема дол Генетические и семейные факторы
жна объяснять отсутствие депрессии при наличии риска
факторов риска (Cicchetti & Toth, 1998; S. H. Good Результаты близнецовых исследований наводят
man & Gotlib, 1993; Hammen, 2000). на мысль о том, что влияние генетических факторов
Схема развития депрессии у детей и подростков невелико и в разных работах оценивается в преде
представлена на рис. 8.3. Она учитывает возможные лах от 0,35 до 0,75 (Eley, 1999). Влияние семейных
причины депрессии у людей юного возраста и рас факторов риска очевидно. Особенно это относится
сматривает взаимодействие генетических, нейроби к детям, чьи родители в детстве сами страдали де
278 ◊ Глава 8
прессией. Вероятность возникновения депрессии у Несмотря на то что подростковая и детская деп

таких детей до достижения ими тринадцатилетнего рессия, повидимому, представляет собой семейное
возраста в 14 раз выше по сравнению с детьми кон заболевание, неизвестно, происходит ли ее распрос
трольной группы (Weissman, Warner, Wickramaratne транение среди членов семьи под воздействием ге
& Prusoff, 1988). нетических или психосоциальных причин, либо это
У детей, чьи родители страдают депрессией, риск результат взаимодействия этих двух факторов
возникновения этого расстройства в 2–3 раза выше (Kovacs, 1997). На взаимосвязь детской депрессии
по сравнению с детьми, чьи родители не имеют пси с депрессией родителей могут, кроме того, оказывать
хических заболеваний (Beardslee, Keller, Lavori, воздействие другие факторы, такие как стресс, суп
Staley & Sacks, 1993; Weissman, Warner, Wickramaratne, ружеские ссоры или неблагоприятная обстановка в
Moreau & Olfson, 1997). Риск возникновения депрес семье (Fergusson, Horwood & Lynskey, 1995). На ос
сии для ребенка повышается в том случае, когда оба новании семейных и близнецовых исследований
родителя подвержены расстройствам настроения. были сделаны общие предположения о том, что в
Также у детей, чьи родители страдают депрессией, возникновении депрессии важную роль играют пе
это расстройство может возникнуть в более раннем редающиеся по наследству предрасположенность к
возрасте (примерно на 3 года раньше), и более ве этому расстройству и тревожность, а также воздей
роятно, что депрессия у таких детей разовьется до ствие стрессовых факторов окружающей среды
наступления пубертатного периода, в отличие от детей, (Eley & Stevenson, 2000; Weissman et al., 1997).
чьи родители не подвержены депрессии (Weissman et
al., 1997). Это имеет важное значение, поскольку при Нейробиологические факторы
наличии депрессии у других членов семьи детская
и подростковая депрессия может давать рецидивы и У депрессивных детей и подростков наблюдается
продолжаться во взрослом возрасте. Это относится повышенная реакция на воздействие стресса, что
только к тем детям, у которых большое депрессив усиливает их уязвимость по отношению к депрес
ное расстройство развилось до наступления пубер сии. Лобные доли головного мозга играют главную
татного периода (Wickramaratne, Greenwald & роль в процессе регулирования настроения и аффек
Weissman, 2000). тивного состояния (Stuss, Gow & Hetherington,
1992). У младенцев, чьи матери страдают депресси
От 50 до 75% матерей, чьи дети подвержены де ей, отмечается более низкая электрическая актив
прессии, сами страдают от большого депрессивного ность лобных долей головного мозга и более вы
расстройства (Kovacs, 1997). Дети, страдающие сокое содержание кортизола (гормона стресса) в
большим депрессивным расстройством, по сравне слюне, по сравнению с младенцами, чьи матери не под
нию со здоровыми детьми, чаще имеют ближайших вержены депрессии (G. Dawson, Frey, Panagiotides,
родственников с этим же заболеванием (Wickramaratne Osterling & Hessl, 1997). Младенцы, у которых ак
et al., 2000). тивность правой лобной доли выше, чем активность
Рис. 8.3. Схема развития депрессии у детей и подростков.

левой лобной доли, испытывают больший дистресс бенностями, присущими как родителям ребенка, так
в связи с одиночеством и демонстрируют меньшую и семье в целом (Hammen, 1991). Одним из спосо
степень аффектации по отношению к своим мате бов, с помощью которого можно исследовать эти
рям, чем те, у кого этого не наблюдается (Davidson характерные особенности, является изучение тех
& Fox, 1989; G. Dawson, 1994; G. Dawson et al., 1999). семей, где дети страдают депрессией; вторым спосо
Эмоции, возникающие в результате социального бом служит изучение семей, где страдают депресси
взаимодействия или в процессе когнитивной деятель ей родители.
ности, могут стимулировать активность левой лобной
доли головного мозга, тогда как переживания, связан Когда дети страдают депрессией. В семьях, где
ные с социальной отверженностью, одиночеством и есть ребенок, страдающий депрессией, к нему про
состоянием негативного аффекта могут усиливать является более критичное отношение, его чаще на
активность правой лобной доли (Field, Fox, Pickens казывают, чем остальных детей в семье. По сравне
& Nawrocki, 1995). Эти результаты доказывают, что нию с семьями, где нет депрессивных детей и под
влияния, которые оказывают матери на своих детей, ростков, в тех семьях, где они есть, отмечается
могут вызывать биохимические и неврологические больше раздражения, конфликтов, больше контро
изменения, создающие и поддерживающие устойчи ля за детьми, недостаток общения, отношения харак
вые предпосылки для депрессивного расстройства теризуются чрезмерной напряженностью и сложно
(Cytryn & Mc Knew, 1996; Post et al., 1996). стью, а дети получают меньше теплоты и поддерж
Исследования нейробиологических коррелятов ки (Chiariello & Orvaschel, 1995; Lewinsohn, Roberts
депрессии у детей и подростков сосредоточены на et al., 1994; Stein et al., 2000). Члены таких семей
гипоталамогипофизарнонадпочечниковой оси часто переживают сильные стрессы, расстройства,
(HPA) (эндокринной системе, регулирующей актив супружеские ссоры и испытывают недостаток соци
ность мозга во время реакции на стрессовое собы альной поддержки (Messer & Gross, 1995; Slavin &
тие), структуре сна, гормоне роста, и нейротранс Rainer, 1990). Депрессивные дети и подростки, по
миттере головного мозга — серотонине (Armitage et сравнению с недепрессивными, описывают свои се
al., 2000; Birmaher & Ryan, 1999). Однако было про мьи как менее дружные и более разобщенные
ведено слишком мало исследований этих корреля (Kashani, Allan, Dahlmeier, Rezvani & Reid, 1995).
тов у детей, а полученные результаты носят гораздо Результаты проведенных исследований указыва
менее убедительный характер, чем результаты, по ют на тесную связь между детской депрессией и раз
лученные при исследовании взрослых (Birmaher et ладами в семье. В одном длительном исследовании
al., 1996b; Williamson, Dahl, Birmaher, Goetz & Ryan, было выявлено, что в тех семьях, где меньше взаи
1995). Выводы, которые можно сделать из исследо мопонимания и поддержки, у подростков наблюда
ваний нейробиологических коррелятов, в основном ется больше депрессивных симптомов, оба этих фак
сводятся к тому, что у депрессивных детей и подро тора могут сочетаться в течение более чем 1 года.
стков может проявляться повышенная чувствитель Наоборот, увеличение количества депрессивных
ность к стрессу. Часто повторяющаяся нейроэндо симптомов не позволяет прогнозировать ухудшение
кринная активация, вызванная стрессом, может по семейных взаимоотношений за тот же период вре
высить уязвимость подростков по отношению к мени. Таким образом, семейные проблемы предше
хроническим депрессивным симптомам, что, в свою ствуют депрессивным симптомам и могут быть не
очередь, может вызвать дальнейшую чрезмерную посредственно с ними связаны (Sheeber, Hops, Alpert,
биологическую активацию и психосоциальный стресс Davis & Andrews, 1997).
(Birmaher et al., 1996b).
Здесь необходимо сказать о некоторых спорных
вопросах, касающихся взаимосвязи детской депрес
Влияние семьи сии и семейных отношений. Вопервых, семейные
«Я всегда могла оправдать поведение своей доче проблемы, о которых мы говорили, могут иметь от
ри, — говорит мать 12летней девочки. — Когда ей ношение ко многим другим детским расстройствам
было 10 лет, и она воевала со мной по любому пово и не являться специфическими для депрессии (Downey
ду, я просто объясняла это трудностями подрост & Coyne, 1990; Goodyer et al., 1997). Вовторых, бы
кового возраста. Когда она перестала заниматься вает трудно выяснить, вызваны ли семейные пробле
гимнастикой, в которой видела смысл своей жизни, мы сопутствующими болезненными состояниями
и начала усиленно худеть, я убеждала себя, что она ребенка, например детских поведенческих проблем,
просто ищет свою индивидуальность. Но когда ее или депрессии. Втретьих, в большинстве случаев
лучший друг пришел ко мне и сказал, что моя дочь причинные факторы так взаимосвязаны, что невоз
говорит о самоубийстве, мне пришлось взглянуть можно установить причину появления депрессии.
правде в глаза. Я не перестаю упрекать себя. Могла Неблагоприятная семейная обстановка может при
ли я совершить чтото такое, что вызвало депрес вести к депрессии, но и депрессия может вызвать
сию? Что я могла бы сделать для ее предотвраще негативное, критическое отношение семьи к подро
ния?» (K. Levine, 1995, стp. 44). стку и быть причиной страданий родителей и дру
гих домочадцев (BellDolan, Reaven & Peterson,
1993). Наконец, в качестве причинных могут высту
Депрессия у детей и подростков может быть свя пать факторы генетического риска, приводящие к
зана с некоторыми характерными чертами или осо депрессии и семейным разладам. Тем не менее нахо
280 ◊ Глава 8
дятся подтверждения влияния семьи на появление тей, чьи матери страдают депрессией, наблюдается
депрессивных расстройств у детей задержка в эмоциональном развитии, разобщен
ность со своими родителями и непрочные привязан
Когда родители страдают депрессией ности (Field, 2000). Дети матерей, страдающих деп
рессией, склонны к самокритике и испытывают
Миссис Д.: Не подходит для роли матери трудности, связанные с регуляцией своих эмоций.
В результате, такие дети плохо подготовлены к тому,
Миссис Д. страдает депрессией, она беспо! чтобы справляться с жизненными стрессами, кото
мощна, а между тем ее родительская забота и рые впоследствии могут стать для них факторами
внимание больше всего необходимы для ее 5!лет! риска развития депрессивного расстройства и дру
ней дочери Марии. Миссис Д. не спешит приго! гих заболеваний (S. H. Goodman & Gotlib, 1999;
товить завтрак себе и дочери. Горестно сложив RadkeYarrow & ZahnWaxler, 1990).
руки, она не обращает внимания на то, что про!
Продолжительные масштабные исследования,
исходит вокруг нее. Какое!то время Мария дер! которые проводились среди детей, чьи родители
гает изо всех сил мать, по!видимому, хочет есть. страдают депрессией, подтвердили существование
Миссис Д. что!то бормочет, непрерывно всхли! фактора риска, которому подвергаются дети, расту
пывает и утирает слезы, слоняясь между буфе! щие в семьях, где ктонибудь из родителей подвер
том и кухонным столом. Мария упорно пытается жен депрессии (Gotlib & Goodman, 1999). За деся
привлечь внимание матери, и, наконец, миссис тилетний период исследований среди детей, чьи ро
Д. крепко обнимает дочь и гладит ее по голове. дители страдали депрессией, не только увеличился
Сначала Мария отстраняется; затем сворачива! процент тех детей и подростков, кто стал подвержен
ется калачиком у ног матери. В конце концов депрессивному расстройству, в особенности до на
миссис Д. наполняет тарелки кашей, они садят! ступления пубертатного возраста, но также увели
ся за стол и едят в полном молчании, а миссис чился процент тех, кто стал подвержен фобиям, па
Д. печально смотрит на свою дочь. Периодичес! ническим расстройствам алкогольной и наркотичес
кие приступы глубокой депрессии делают мис! кой зависимости (Weissman et al., 1997). По сравнению
сис Д. неспособной заниматься повседневными с контрольными испытуемыми, дети депрессивных
делами, а любая проблема, возникающая у Ма! родителей за десятилетний период наблюдений
рии, заставляет мать лечь в постель. Большей чаще обращались за амбулаторной помощью и ис
пытывали трудности, связанные с работой, семейны
частью Мария остается один на один со своими ми взаимоотношениями и супружеской жизнью.
трудностями (Адаптировано из Radke!Yarrow & Результаты данного исследования документально
Zahn!Waxler, 1990). подтверждают существование серьезных негатив
ных долговременных последствий и ухудшений со
Депрессивные родители не способны заниматься стояния у тех детей, чьи родители страдают депрес
полноценным воспитанием своих детей (Hammen, сией.
1991; RadkeYarrow, 1998). Матери, страдающие де
прессией, раздражительны, беспомощны и непред Стрессовые события
сказуемы в аффективных проявлениях. Они не склон
ны поощрять ребенка к игре, менее последователь Карлайн: Я не могу заставить
ны в вопросах дисциплины, меньше принимают себя ничего делать
участия в делах ребенка, недостаточно общаются с Время от времени у меня возникает депрес!
ним, у них отсутствует привязанность к нему, и они сия. Это состояние приходит и уходит. Обычно
настроены более критично к ребенку, чаще возму нужно, чтобы что!то послужило толчком. Это мо!
щаются им по сравнению со здоровыми матерями жет быть чем!то значительным. Или, наоборот,
(Kovacs, 1997). Если один из родителей страдает
что!то несущественное происходит с тобой, и ты
депрессией, то в доме может сложиться атмосфера
повышенной конфликтности, семейных раздоров и уже начинаешь чувствовать себя скверно и не
стресса (Beardslee & Wheelock, 1994; Kaslow et al, можешь ничего делать. Так, сегодня все прекрас!
1994). но, я нормально себя чувствую. Но завтра или
послезавтра что!то может случиться, не имеет
Дети и подростки, чьи матери страдают депресси значения, насколько ничтожное, и я просто не
ей, пытаются справиться с непредсказуемостью той
обстановки, в которой они существуют. Для этого могу заставить себя подняться с постели и за!
они используют разные способы поведения — агрес няться чем!нибудь.
сию, отчужденность, отказ посещать школу. Кроме
того, у таких детей может отсутствовать желание Депрессия связана с серьезными событиями в
добиваться успехов, возникают депрессии и даже жизни, которые вызывают стресс (Rudolph et al.,
попытки суицида (Brennan et al., 2000; Davis; Sheeber, 2000). Такими событиями становятся: переезд на
Hops & Tildesley, 2000; KlimesDougan et al., 1999). новое место жительства, смена школы, несчастный
Подобно Марии, они должны сами заботиться о себе случай или серьезная болезнь в семье, крайняя
и учиться самостоятельно справляться со своими нужда, в которой оказалась семья, семейные скан
проблемами. Неудивительно, что у малолетних де далы и акты физической агрессии, конфликты ро
дителей и их развод (Goodyer et al., 1997; Kovacs, тивных переживаний (Garber, Braafladt & Zeman,
1997). Эти события могут происходить при воздей 1991). У детей, переживающих несчастья и длитель
ствии других факторов риска, таких как отсутствие ные периоды эмоционального дистресса, могут воз
социальной поддержки или недостаточное прояв никнуть трудности, связанные с регуляцией нега
ление родительской заботы. Иногда к депрессии тивных эмоций, и появиться предпосылки к развитию
приводят не очень серьезные события в жизни: депрессии (Kovacs, 1997; ZahnWaxler, KlimesDougan
ежедневные ссоры, плохая оценка в школе, спор с & Slattery, 2000).
родителями, критика со стороны учителя, ссора с Необходимо владеть разнообразными навыками
другом или несостоявшееся свидание. По сравне для того, чтобы управлять своими эмоциями. Это
нию со своими недепрессивными сверстниками, подразумевает осознание изменений в эмоциональ
подростки, страдающие депрессией, переживали за ном состоянии, правильную интерпретацию усло
год до ее начала серьезные и не очень серьезные вий, приводящих к переменам в настроении, уста
события, сопряженные для них со стрессом, особен новление целей и задач для изменения настроения
но в связи с романтическими отношениями, учебой, и выработку эффективных ответных реакций для
взаимоотношениями с родителями и друзьями, ра того, чтобы справиться с отрицательными эмоция
ботой и здоровьем (Birmaher et al., 1996b). ми (Kazdin & Marciano, 1998). У депрессивных де
Поводом для депрессии могут служить стрессы, тей и подростков может наблюдаться дефицит одно
связанные с межличностными отношениями, реаль го или нескольких навыков регулирования, в ре
ными или символическими утратами (смерть люби зультате чего у них возникают трудности, связанные
мого человека или разрыв с ним), одиночеством, от с преодолением негативного настроения (Sheeber,
верженностью или угрозой для собственной само Allen, Davis & Sorensen, 2000). Они могут использо
оценки (Eley & Stevenson, 2000; Goodyer, 1999). вать избежание или негативное поведение как спо
Например, разрыв взаимоотношений, повидимому, собы для урегулирования своего стресса вместо того,
может служить особенно важным фактором для чтобы применить адаптивные стратегии, сфокусиро
того, чтобы предсказать появление первого, в отли ванные на данной проблеме и помогающие справ
чие от последующих, эпизода большого депрессив ляться с ней (Garber et al., 1991). Регуляция эмоций
ного расстройства в юношеском возрасте (Monroe, связана с нейробиологическими регуляторными
Rohde, Seeley & Lewinsohn, 1999). Состояние печа процессами, приобретенными навыками поведения
ли и депрессия являются обычными реакциями че и когнитивными стратегиями, а также внешними
ловека в ответ на утрату. Все дети в возрасте 5–12 ресурсами, помогающими справляться с негативны
лет, потерявшие одного из родителей, переживают ми эмоциональными состояниями. Поэтому депрес
печаль и горе, и примерно у 40% этих детей разви сия может быть следствием трудностей, возникаю
вается тяжелая депрессия (Weller, Weller, Fristad & щих в одной или нескольких из указанных областей
Bowes, 1991). У 30% подростков, переживших (R. A. Thompson, 1994b).
смерть друга или сверстника в результате суицида,
развивается депрессивное расстройство через шесть
месяцев после этого события (Brent et al., 1992).
Однако депрессивное расстройство не является не
избежным следствием, вызванным потерей близких
людей, у более чем 60% детей, переживших потерю ИТОГИ РАЗДЕЛА
родителя или друга, не происходит развития тяже
лой депрессии. • Депрессия, вероятно, представляет собой итог
взаимодействия факторов, которые предрасполага
Регуляция эмоций ют к развитию расстройства.
Регуляция эмоций относится к процессу, посред • Результаты семейных и близнецовых иссле
ством которого возникающие эмоциональные про дований указывают на то, что в возникновении де
явления сдерживаются, контролируются или моди прессии важную роль играют передающиеся по на
фицируются, что способствует адаптивному следству предрасположенность и тревожность, а
функционированию (Cicchetti et al., 1991) и уста также воздействие стрессовых факторов окружаю
новлению баланса между позитивными, негативны щей среды.
ми и нейтральными эмоциональными состояниями • Дети и подростки с депрессией могут быть
(Kopp, 1992). Дети и подростки демонстрируют су очень чувствительны к стрессу, что усиливает их
щественные различия в том, как они регулируют уязвимость по отношению к депрессии. Исследова
свои эмоции и управляют своими негативными пе ния нейробиологических коррелятов сосредоточены
реживаниями (Keenen, 2000). Например, если рядом на гипоталамогипофизарнонадпочечниковой оси
нет любимого товарища по играм, один ребенок мо (HPA), структуре сна, гормоне роста и серотонине.
жет начать плакать, и его ничем невозможно уте • В семьях, где есть дети, страдающие депрес
шить, другой может поплакать немного, а потом най сией, отмечается больше озлобленности, конфлик
ти когонибудь, чтобы поиграть с ним, а третий ре тов, усиленный контроль за детьми, недостаток об
бенок будет рассчитывать на помощь взрослых. щения, отношения характеризуются чрезмерной
Детские стратегии саморегуляции играют решаю напряженностью и сложностью, дети ощущают недо
щую роль в преодолении и предупреждении аффек статок теплоты и поддержки.
282 ◊ Глава 8
• Среди детей, чьи родители страдают депрес & Burge, 1999; Kazdin & Marciano, 1998). Когнитивно
сией, отмечается увеличение процента тех, кто под бихевиоральная терапия, которая применялась в слу
вержен большому депрессивному расстройству, воз чае Литы, демонстрирует самые краткосрочные и са
никающему до пубертатного возраста. Для детей и мые долгосрочные успехи в лечении, примерно 70%
родителей этих семей характерно увеличение про детей и подростков с депрессией поддаются лечению
цента тех, кто страдает фобиями, паническими рас именно этим методом (Clarke et al., 1999; Kaslow &
стройствами и испытывает алкогольную зависи Thompson, 1998; Reinecke, Ryan & DuBois, 1998). Ког
мость. нитивнобихевиоральная терапия также более эффек
• Депрессия связана с серьезными событиями тивна по сравнению с семейной терапией непрямого
в жизни, которые приводят к стрессу, такими как назначения (nondirective supportive therapy) в лечении
переезд на новое место жительства, смерть близко симптомов депрессивного расстройства (Brent et al.,
го человека, несчастный случай или серьезная бо 1997). Кроме того, было выявлено, что применяемая в
лезнь в семье. качестве поддерживающей терапии после ремиссии от
• У детей, переживающих длительные периоды депрессивного расстройства, когнитивнобихевио
эмоционального дистресса и несчастья, могут воз ральная терапия снижает вероятность возникновения
никнуть трудности, связанные с регуляцией нега рецидивов (Kroll, Harrington, Jayson, Fraser & Gowers,
тивных эмоциональных состояний и появиться 1996). Несмотря на то что когнитивнобихевиоральная
предрасположенность к развитию депрессии. терапия представляет собой эффективный способ ле
чения, мы все еще не знаем, связаны ли улучшения со
стояния у депрессивных пациентов после проведенно
го лечения с изменениями их когнитивных искажений,
которые предполагалось исправить с помощью указан
ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИИ ной терапии (Kolko, Brent, Bougher, Bridge & Birmaher,
2000)
Несмотря на сообщения об успешном примене
Лита: Чувствует себя лучше нии антидепрессантов в клинических исследовани
Шестнадцатилетняя Лита сидела, ссутулив! ях, контрольные испытания, в основном, не подтвер
шись на стуле. Чем!то обеспокоенная и расстро! дили эффективность использования данных препа
ратов в лечении детей, по сравнению с тем, насколько
енная, она рассеянно и невнимательно отвеча!
они эффективны для лечения взрослых (B. Geller,
ла на вопросы. Ее поместили в клинику после Reising, Leonard, Riddle & Walsh, 1999). Также для
того, как она перерезала ножом себе вены; до лечения депрессии успешно применяются методы,
этого она находилась в подавленном, раздра! которые придают особое значение родительскому
женном состоянии, плохо контролировала свое участию, улучшению межличностных взаимоотно
поведение дома. Образ мыслей Литы и ее рас! шений, повышению социальной и учебной активно
суждения носили искаженный характер. Весь ее сти (Birmaher, Ryan, Williamson, Brent & Kaufman,
вид выражал такое глубокое чувство безнадеж! 1996a; Kovacs, 1997).
ности, что казалось, она может провести в гос! К несчастью, несмотря на то что существуют эф
питалях всю оставшуюся жизнь. фективные терапевтические методы лечения, мно
К счастью, это оказалось не так. С ней начали гие дети и подростки, страдающие депрессией не
проводить когнитивно!бихевиоральную тера! получают помощи. Среди подростков, представляю
пию, в основе которой лежит выработка правиль! щих достаточно репрезентативную статистическую
ной аргументации, развитие более позитивного выборку, лечение прошли только 20–30% молодых
представления о собственной личности и мето! людей в возрасте 14–18 лет с диагнозом депрессии
ды, помогающие ослабить влияние неблагопри! (Lewinsohn et al., 1991). При изучении случаев са
ятных семейных факторов. Она также прошла моубийств среди подростков было выявлено, что
курс лечения антидепрессантами. Год спустя большинство из них страдало депрессивным рас
Лита энергично и возбужденно вошла в наш ка! стройством, и только 7% из них прошли лечение до
бинет для контрольного собеседования. «Я ни! совершения ими суицида (Brent et al., 1988).
когда не думала, что захочу когда!нибудь снова Раннее развитие депрессивного расстройства под
встречаться со своими друзьями и все начать вергает детей и подростков большому риску возник
заново. Изредка я впадаю в печаль, но это состо! новения у них многочисленных эпизодов тяжелой
яние не овладевает всей моей жизнью» (Адапти! депрессии на протяжении последующей жизни. По
ровано из Oster & Montgomery, 1995). этому решающим моментом является то, что к ле
чению нужно приступать как можно раньше; ранние
и энергичные вмешательства применяются для того,
Разнообразные сопутствующие расстройства, взаи чтобы уменьшить продолжительность депрессивно
модействие факторов, вызывающих различные нару го эпизода, предотвратить будущие эпизоды, мини
шения, и рецидивы депрессивного состояния требуют мизировать ассоциированные нарушения, касающи
комбинированных подходов в лечении с акцентом на еся функционирования в целом, и снизить риск су
поддержание результатов лечения и предотвращение ицида. Обзор основных методов лечения депрессии
рецидивов заболевания (Hammen, Rudolph, Weisz, Rao у детей и подростков представлен в табл. 8.4.
Психосоциальные вмешательства их позитивными мыслями: «Она действительно мне

нравится» или «Я — интересный человек». Напри
Большинство психосоциальных методов лечения мер, девочку, которую отвергла ее подруга, можно
депрессии в детском и юношеском возрасте исполь было бы ободрить, предлагая ей убеждать себя: «У
зуют интегрированный подход когнитивнобихеви нее было плохое настроение», а не думать о том, что
оральной терапии, основанный на двух направлени «Она ненавидит меня». Подростка можно ознако
ях — когнитивной терапии и бихевиоральной тера мить с конкретными ситуациями и примерами ир
пии (Weisz, Valleri, McCarty & Moore, 1999). рационального мышления и научить замещать их
Первоначально эти два подхода были разработаны альтернативными, логическими объяснениями, ко
для лечения депрессии у взрослых, а затем адапти торые более позитивны по своему содержанию. На
рованы для применения в лечении депрессии у де пример:
тей и подростков (Lewinsohn & Clarke, 1999). Ситуация: Две девочки, Диана и Коллин, попро
Когнитивная терапия обучает детей и подростков, сили своих подруг встретиться с ними после школы.
страдающих депрессией, распознавать, подвергать И Диана, и Коллин услышали в ответ от своих по
сомнению и модифицировать негативные способы друг, что те не смогут прийти потому, что слишком
мышления, такие как ложные установки, негатив заняты дома.
ные представления о себе, концентрация внимания Иррациональное мышление: Диана чувствует себя
на ближайших целях, чрезвычайно высокие требо отвергнутой и думает: «Моя подруга не захотела
вания, предъявляемые к своим поступкам, и отсут встречаться со мной, потому что я ей не нравлюсь, и
ствие самоподкрепления. Их учат распознавать и она никогда больше не захочет иметь со мной дело».
игнорировать мысли негативного характера, напри Рациональное мышление: Наоборот, Коллин счи
мер: «Это моя вина» или «В чем дело?», и заменять тает: «Ну, моя подруга занята сегодня, но мы сможем
Таблица 8.4
Методы лечения депрессии у детей и подростков
Бихевиоральная терапия Направлена на выработку таких способов поведения, с помощью которых достигается положительное
подкрепление и снижается возможность получения наказания со стороны окружения. Может включать
в себя обучение навыкам общения и умению справляться с психологическими трудностями, также обучает
навыкам преодоления тревожных состояний и технике релаксации.
Когнитивная терапия Направлена на то, чтобы помочь депрессивным детям и подросткам достичь лучшего понимания своего
пессимистического и негативного образа мыслей, депрессогенных убеждений и склонностей, причинных
атрибуций (случайных приписываний), связанных с самообвинениями в случае неудачи, и отсутствием
самовознаграждений за собственные успехи и достижения. Распознавая депрессогенный стиль мышления,
ребенок учится тому, чтобы изменить свои негативные, пессимистические убеждения на более позитивные
и оптимистические.
Терапия самоконтроля Учит детей и подростков, страдающих депрессией, организовать свое поведение для достижения
долгосрочных целей. Придает особое значение самоконтролю мыслей и настроения, долговременным,
а не кратковременным целям, более адаптивным стилям атрибуции, более реалистичным стандартам
самооценки, а также усилению самоподкрепления и ослаблению самопорицания.
Когнитивная Наиболее распространенная форма психосоциального вмешательства. Сочетает в себе элементы
бихевиоральная терапия бихевиоральной и когнитивной терапии, а также терапии самоконтроля в обобщенном подходе.
(CBT) Может к тому же применяться переобучение, направленное на изменение атрибутивного стиля, для того
чтобы ребенок подверг сомнению свои пессимистические убеждения
(Jaycox, Reivich, Gillham, & Seligman, 1994).
Межличностная терапия Связана с изменением взаимоотношений в семье, которые оказывают влияние на возникновение
депрессивного расстройства. Семейные сеансы терапии дополняются индивидуальными сеансами,
во время которых детей и подростков, страдающих депрессией, поощряют к тому, чтобы они учились
оценивать свое собственное поведение и понимать, какое воздействие оказывает их депрессия на других
людей. Во время индивидуальных сеансов детей побуждают к приносящему им удовольствие общению
с членами собственной семьи и со своими сверстниками.
Поддерживающая терапия Предоставляет терапевтическую помощь, направленную на то, чтобы создать безопасную
поддерживающую обстановку, которая позволяет депрессивным детям и подросткам ощущать
связь с другими людьми и чувствовать их поддержку. Пытается повысить самооценку подростков
и ослабить проявления депрессивных симптомов (Fine, Forth, Gilbert & Haley, 1991).
Лекарственная терапия Лечит расстройства настроения и другие проявления депрессивных симптомов с помощью
антидепрессантов (например: имипрамин (imipramine), амитриптилин (amitrytyline), дезипрамин
(desipramine), ингибиторов моноаминовой оксидазы (MAOIs) и более современных ингибиторов,
избирательно действующих на серотонин (SSRIs), таких как флюоксетин (fluoxetine) и сертралин (sertraline).
284 ◊ Глава 8
встретиться в другой раз. Она — все же моя лучшая Оказание воздействия (Taking Action). Кэвин
подруга». Старк (Kevin Stark), Филип Кендалл (Philip Kendall)
и их коллеги разработали для детей, страдающих
депрессией, и членов их семей всесторонний подход
Бихевиоральная терапия утверждает, что депрес на основе методов когнитивнобихевиоральной те
сия есть следствие недостатка подкрепления, и де рапии (Stark & Kendall, 1996). Программа под назва
прессивное состояние поддерживается этим недо нием «Оказание Воздействия» применяет целост
статочным подкреплением, обусловленным ограни ный подход, который вовлекает в процесс лечения
ченным диапазоном потенциальных подкрепителей, и ребенка, и членов его семьи. Акроним* «воздей
малым количеством доступных подкрепителей или ствие» (action) используется для того, чтобы укре
неадекватными навыками, используемыми для по пить в сознании ребенка мысль о том, что он может
лучения вознаграждения (Lewinsohn, 1974). Бихе воздействовать на свое настроение и познакомить
виоральная терапия сфокусирована на том, чтобы его со следующими принципами (Stark & Kendall,
вызвать у подростков интерес к деятельности, при 1996, стp. 14):
носящей удовольствие, и событиям в жизни, достав
ляющим радость. А также выработать у подростка A = Always find something to do to feel better.
навыки, необходимые для получения еще большего Всегда находи чтонибудь подходящее для того,
подкрепления. Вмешательства, включающие тре чтобы улучшить свое самочувствие.
нинг навыков общения, обучают детей быть уверен C = Catch the positive.
ными в себе, искусству общения, способам приема
и передачи обратной связи в общении, учат тому, как Улавливай все позитивное.
решать проблемы, связанные с общением, а также T = Think about it as a problem to be solved.
навыкам разрешения конфликтов для того, чтобы Думай об этом как о проблеме, которую можно
расширить позитивные взаимоотношения с другими решить.
людьми (e. g., Fine et al., 1991). На практике методы I = Inspect the situation.
когнитивной и бихевиоральной терапии объединя
ются в один унифицированный лечебный подход, в Внимательно изучи ситуацию.
котором адаптационное изменение когнитивных O = Open yourself to the positive.
стилей обеспечивает адаптационное поведение, и Раскрой себя для всего позитивного.
наоборот (Stark, Sander, Yancy, Bronick & Hoke,
2000). Ниже приведены примеры таких интегриро N = Never get stuck in the negative muck.
ванных подходов в лечении детей и подростков. Никогда не застревай на всякой негативной гадо
Интегрированные терапевтические подходы для сти.
тренинга по усилению первичного и вторичного
контроля у детей. На практике применяются многочисленные тера
Джон Вэйз (John Weisz) и его коллеги из Кали певтические методы для того, чтобы избавить детей
форнийского университета в ЛосАнджелесе разра и подростков от расстройств настроения, нарушений
ботали лечебную программу, состоящую из 8 сеан поведения и симптомов различных когнитивных
сов, для младших школьников, у которых депрессив нарушений.
ные симптомы выражены в слабой и умеренной • Дисфория, вспышки гнева, ангедония, чрезмер
форме. Программа состоит из двух основных частей: ная тревожность излечиваются тем, что ребенка
обучают понимать связь между настроением, мыш
• Первичное усиление. Ребенок усиливает полу лением и поведением. При этом используются мето
чаемые вознаграждения и ослабляет наказания, из дики, позволяющие управлять состоянием ребенка,
меняя внешне свое поведение, чтобы соответство планировать занятия, которые доставляют ребенку
вать предъявляемым к нему требованиям (например радость и удовольствие. Применяется также тренинг
выбирает определенный вид деятельности и спосо релаксации.
бы достижения цели). • Проблемы в межличностном взаимодействии
• Вторичный контроль. Ребенок усиливает по устраняются с помощью использования тренинга
лучаемые вознаграждения и ослабляет наказания, навыков общения.
изменяя самого себя внутренне, чтобы ослаблять • Когнитивные искажения, негативные и само
столкновения с внешними факторами (например: критичные стили мышления исправляются с помо
избирает альтернативный стиль мышления, отказы щью когнитивнореструктурирующих процедур и
ваясь от негативного, или обучается релаксации), и тренинга по эффективному решению проблем, а так
тем самым оказывает влияние на субъективное воз же использованием методов, вырабатывающих са
действие этих факторов. моконтроль.
Вмешательства осуществляются как в форме ин
Эта программа помогает детям изменить себя, дивидуальных, так и групповых терапевтических
чтобы ослабить негативное воздействие тех факто сеансов. При обучении используются сборники, со
ров, которые не поддаются изменениям (Weisz, держащие разнообразные задания и упражнения,
Thuber, Sweeney, Proffitt & Le Gagnoux, 1997). например:
Ситуация: Ты случайно роняешь свои книги… справляться с проблемными ситуациями. Курс лече
В другом конце аудитории группа одноклассников ния состоит из 16 двух часовых сеансов на протяже
о чемто разговаривает и смеется. нии 8 недель для групп количеством до 10 человек.
Негативное мышление: «Вот, посмотрите, что я Во время занятий подростки используют сборник
наделал. Они, должно быть, думают, что я полный упражнений, в который включены разработанные
идиот». для каждого сеанса краткие объяснения, небольшие
опросы, задания, выполняемые в процессе обучения
Реакция, которая демонстрирует владение ситу в группе и дома. Терапевтические сеансы состоят из
ацией: «Нет, они, вероятно, смеются над чемнибудь групповых занятий и ролевых игр. Кроме того, про
другим. Кроме того, я знаю их. Они не такие. Я не водится дополнительная терапия с родителями под
первый, кто рассыпал свои книги. На самом деле все ростков для ускорения процесса обучения новым
это такая ерунда». навыкам и оказания им помощи в этом процессе, а
также для того, чтобы помочь подросткам научить
Беседы, проводимые с членами семьи, направле ся применять те навыки, которыми они овладели на
ны на то, чтобы облегчить обучение ребенка эффек занятиях в группе, в повседневной жизни. Регуляр
тивным стратегиям, помогающим ему справляться но проводимые «усиленные сеансы» способствуют
со сложными ситуациями вне терапевтических сеан закреплению навыков, приобретенных за время ле
сов, и оказать влияние на семейную обстановку, ко чения (Lewinsohn, Clarke & Rohde, 1994; Lewinsohn,
торая может способствовать возникновению и со Clarke, Rohde, Hops & Seeley, 1996).
хранению детских расстройств. Поскольку негатив Сначала подростки узнают, что депрессия может
ные взаимоотношения родителей и детей могут быть следствием многих причин, включая наслед
способствовать развитию у ребенка негативного ственную предрасположенность, стресс и преоблада
мышления, замена неадекватных паттернов у членов ние у человека негативного мышления. Затем с под
семьи является одной из важных задач, которые ре ростками проводят тренинги релаксации в качестве
шает программа «Оказание Воздействия». Для того меры безотлагательной помощи и для более успеш
чтобы изменить родительские и семейные когнитив ного ведения занятий. Дальнейшие сеансы включа
ные стили и паттерны поведения, применяются осо ют в себя следующие составные элементы (Lewinsohn,
бые методы, которые включают в себя обучение ро Clarke et al., 1996):
дителей эффективным формам дисциплины, спосо
бам устранения вспышек гнева, раздражительности
и негативного мышления. Вмешательства, проводи • Обучение навыкам, способствующим измене
мые со всей семьей, обучают навыкам преодоления нию собственной личности, например обучение на
трудностей и разрешения конфликтных ситуаций, выкам самонаблюдения за своим настроением и по
навыкам планирования развлечений. Кроме того, ведением и способам, помогающим устанавливать
проводится обучение эффективным способам реше более реалистичные цели.
ния семейных проблем и семейному общению (Stark, • Большое количество времени отводится на
Swearer, Kurowski, Sommer & Bowen, 1996). Про занятия теми видами деятельности, которые достав
грамма «Оказание Воздействия» представляет со ляют удовольствие и расширяют возможности для
бой перспективный лечебный подход, созданный на получения подкрепления.
теоретической и исследовательской базе. Однако • Усиление позитивного мышления посред
эффективность его как всестороннего комплексно ством распознавания, отрицания и замены негатив
го терапевтического метода лечения депрессивных ных когнитивных стилей.
расстройств еще предстоит уточнить.
• Тренинг навыков общения и развитие комму
никативных способностей является неотъемлемой
Интегрированные терапевтические методы для частью программы.
лечения подростков. Лечебный курс, помогающий • Обучение конкретным навыкам, таким как
справиться с депрессией у подростков (CWDA). разговорные навыки, способам планирования соци
Одной из самых общепризнанных и всеобъемлющих альной активности и умению находить друзей.
программ когнитивнобихевиоральной терапии для • На завершающих сеансах уделяется внима
лечения депрессии у подростков является програм ние объединению приобретенных навыков в единое
ма под названием лечебный курс, помогающий справ целое и составлению планов на будущее.
ляться с депрессией у подростков (CWDA). Курс
лечения депрессии у подростков, объединяющий
разнообразные обучающие психологические мето Медикаментозное лечение
ды, придает особое значение тренингу навыков, по «Я услышал о новом эффективном препарате
могающих подросткам контролировать свое настро «прозак» в новостях, — рассказывает один папа, —
ение, и развитию у них способностей, позволяющих и когда мы наконец привели свою 9летнюю дочь к
психиатру, я подумал, что он просто даст ей эти таб
летки, и наша жизнь сразу изменится. Год спустя у
* Акроним — слово, буквы которого помещены в на дочери наметились небольшие улучшения. Но для
чале каждой строки, и образуют так называемый акро этого потребовалось перепробовать много разных
стих. — Примеч. ред. лекарств» (K. Levine, 1995, стp. 45).
286 ◊ Глава 8
(Birmaher et al., 1996a). Кроме того, этот лекарствен

Для лечения депрессии у детей и подростков мо ный препарат, повидимому, эффективен только
гут применяться различные антидепрессанты, кото примерно для 50% детей и подростков.
рые используются в лечении депрессии у взрослых,
в частности трициклические имипрамины и амит Профилактика
риптимины (Kutcher, 1997). Некоторым детям и
подросткам лечение антидепрессантами помогло Известно, что для депрессии характерны много
сократить продолжительность депрессивного эпизо кратные рецидивы, поэтому усилия, направленные
да и способствовало восстановлению у них нормаль на предотвращение развития депрессивного рас
ного развития в детском и юношеском возрасте стройства в детском и юношеском возрасте, могут
(Ambrosini, Bianci, Rabinovich & Elia, 1993). Несмот снизить риск возникновения данного заболевания
ря на то что антидепрессанты очень эффективны в на протяжении жизни и препятствовать истощению
лечении депрессии у взрослых, контрольные изуче жизненных ресурсов организма (Gillham, Shatte &
Freres, 2000; Schraedley et al., 1999). Групповая ког
ния, проведенные среди детей, страдающих депрес
нитивнобихевиоральная терапия в сочетании с обу
сией, показали гораздо менее убедительные резуль
чением релаксации и применение методов группо
таты. На самом деле антидепрессанты не намного
вой терапии, направленных на разрешение проблем
эффективнее плацебо в лечении депрессии в дет
ных ситуаций, помогают предотвратить рецидивы
ском и юношеском возрасте. Кроме того, они могут депрессии у подростков, проявляющих депрессив
обладать серьезными побочными эффектами, нега ные симптомы в течение 2 лет после проведенного
тивно воздействуя на сердечнососудистую систему курса лечения (Lewinsohn, Clarke & Rohde, 1994).
(B. Geller et al., 1999). Были проведены исследования среди школьников
Для лечения депрессии у детей и подростков все 7–12 лет, имевших предклинические симптомы де
чаще стали рекомендоваться новейшие SSRIпрепа прессии. Эти исследования также выявили эффек
раты, такие как флуоксетин (прозак), сертралин (зо тивность когнитивнобихевиоральной терапии в ос
лофт), и пароксетин HCL (паксил) (Emslie, Walkup, лаблении проявлений депрессивной симптоматики
Pliszka & Ernst, 1999; C. W. Hughes et al., 1999). Про и в снижении риска развития депрессивного рас
зак сейчас выпускается с ароматом перечной мяты, стройства в течение 2 лет после проведенного лече
и в течение 1996 года было выписано почти семьсот ния (Clarke et al., 1995; Gillman & Reivich, 1999).
пятьдесят тысяч рецептов на SSRIпрепараты, при Психотерапия, поводившаяся с младшими до
чем за последние два года использование этих пре школьниками и их депрессивными матерями, носи
паратов в лечении депрессии возросло на 80% (APA ла успешный характер в предотвращении отклоне
Monitor, December, 1997). ний в когнитивном развитии, которые наблюдались
Проведенные исследования подтверждают, что у тех детей, чьи матери страдали депрессией и не по
SSRIпрепараты обладают преимуществом в лече лучали психотерапевтической помощи (Cicchetti,
нии депрессии, поскольку они оказывают меньше Rogosch & Toth, 2000). Наконец, при проведении
побочных воздействий, также эффективны, как и других терапевтических вмешательств, предназна
антидепрессанты, но по сравнению с ними более ченных семьям, где страдали депрессией родители,
удобны в применении (Bostic, Wilens, Spencer & удалось добиться того, что члены семьи стали боль
Biederman, 1999). Непроверенные клинические дан ше общаться друг с другом, в семье улучшилась
ные свидетельствуют о том, что в 70–90% случаев адаптация, и дети стали лучше понимать характер
имеет место положительный отклик на лечение под заболевания своих родителей после проведенного
ростков, страдающих большим депрессивным рас вмешательства (Beardslee, Versage et al., 1997);
стройством, препаратом флуоксетин (Birmaher et al., Beardslee, Wright, Salt & Drezner, 1997). Однако при
1996a). Однако, как и в случае антидепрессантов, оритет сегодня должен отдаваться развитию и не
контрольные исследования сообщают о том, что и прерывному усовершенствованию профилактичес
для данного препарата не наблюдается никакого ких мероприятий для тех детей и подростков, кто
преимущества в эффективности лечения по сравне подвержен риску депрессивных расстройств.
нию с плацебо. Исключение составило исследова
ние, проводимое дважды с помощью слепого метода
(doubleblind), среди приблизительно 100 детей и
подростков с большим депрессивным расстройством
в возрасте от 7 до 17 лет, которое выявило значи ИТОГИ РАЗДЕЛА
тельные улучшения состояния пациентов, прини
мавших флуоксетин (56%), по сравнению с теми, кто
принимал плацебо (33%) (Emslie et al., 1997). Не • Когнитивнобихевиоральная терапия оказа
смотря на многочисленные положительные откли лась наиболее успешной в лечении депрессии в дет
ки на проводимое лечение, у многих детей и подро ском и юношеском возрасте.
стков наблюдаются лишь частичные улучшения со • Антидепрессанты очень эффективны в лече
стояния. Это указывает на то, что, возможно, нужно нии депрессии у взрослых, но контрольные исследо
варьировать дозы лекарственных препаратов и про вания, проведенные среди детей, не подтвердили
должительность курса лечения, а также применять эффективности их применения. Для медикаментоз
комбинированные терапевтические вмешательства ного лечения депрессии в первую очередь могут
ченность (он приставал к одноклассницам и даже

пытался делать предложения об интимной бли!
зости своей учительнице). У Бэна отмечается
стремительное перескакивание с одной мысли
на другую и ускоренная или «сжатая» речь, харак!
терная для маниакального синдрома, а также
широкий диапазон перепадов настроения. В пе!
риод маниакального состояния Бэн страдает
бессонницей, кричит, громко поет, заполняя со!
бой, кажется, все пространство клиники и досаж!
дая окружающим днем и ночью. В это время он
уверен в своих необыкновенных способностях и
утверждает даже, что может летать. В моменты
резкого спада активности Бэн, свернувшись ка!
лачиком, лежит под грудой одеял. Он превраща!
ется в замкнутого, переполненного отчаянием
подростка, который говорит о собственной ник!
чемности и высказывает мысли о самоубийстве.
Несмотря на то что биполярное расстройство в

основном считается заболеванием, которому подвер
жены взрослые люди, оно рассматривается здесь в
связи с тем, что возникает в юношеском возрасте.
Если вы видели фильм «Сияние» («Shine»), то, ве
роятно, помните чистый образ австралийского вун
деркинда Дэвида Хелфготта (David Helfgott), блес
тяще исполняющего Третий фортепьянный концерт
Рахманинова так, будто кроме этой музыки ничего
не существует на свете. До недавнего времени бипо
Off the mark by Mark Parisi Не в себе. Рисунок Марка Паризи лярному расстройству у детей и подростков уделя
лось слишком мало внимания (G. A. Carlson, 1994).
быть рекомендованы SSRIпрепараты, поскольку Биполярное расстройство в детском и юношеском
они обладают меньшими побочными воздействия возрасте трудно распознается изза низкого базово
ми, так же эффективны, как и антидепрессанты, но го показателя распространенности, вариативности
более удобны в применении по сравнению с ними. клинических симптомов в момент протекания эпи
• Приоритет должен отдаваться программам, зода и вне его и частичного сходства с симптомами
направленным на профилактику депрессии у детей других, более распространенных расстройств, таких
и подростков. как синдром гиперактивности и дефицита внимания
(Bowring & Kovacs, 1992; Egelland, Hostetter, Pauls
& Sussex, 2000).
Хотя биполярное расстройство чрезвычайно ред
ко встречается у детей младшего возраста, его рас
БИПОЛЯРНОЕ пространенность значительно возрастает после пу
бертатного периода. Подросток, подверженный дан
РАССТРОЙСТВО (BP) ному расстройству, подобно Бэну, в один момент
может быть маниакальным, возбужденным и нео
бузданным, а через некоторое время становится по
В некотором смысле, депрессия —
давленным и неподвижным, или успокаивается,
это взгляд на окружающее через
темное стекло, а мания превращает
производя впечатление вполне здорового человека
(D. Geller & Luby, 1997). В случае с Бэном обнару
мир в сверкающие осколки калейдо
живаются основные признаки биполярного рас
скопа.
(Jamison, 1997, стp. 48)
стройства: интенсивный период неадекватного поведе
ния и состояния стойкого возбуждения и экспансивно
сти или состояния раздражения, который чередуется
Бэн: Резкие перепады настроения или сопровождается одним или несколькими эпизо
дами тяжелой депрессии. Для биполярного рас
Четырнадцатилетний Бэн был помещен в пси! стройства характерны эмоциональный подъем и эй
хиатрическую клинику ( residential treatment фория. Однако эти ощущения могут быстро сме
center). В его анамнезе зафиксированы эмоци! ниться на гнев и враждебность, если подростку в
ональная лабильность, крайняя возбудимость и чемто воспрепятствовать или помешать. Посколь
тревожность, бессонница и сексуальная озабо! ку многие подростки с биполярным расстройством
288 ◊ Глава 8
одновременно переживают и депрессию, их легко При постановке диагноза биполярного расстрой

довести до слез. ства у детей и подростков используются диагности
У подростков, страдающих биполярным рас ческие критерии Руководства DSM, которые приме
стройством, отмечаются резкие и циклические из няются также при постановке диагноза у взрослых.
менения в настроении и мощные всплески актив На основе современных исследований сделано пред
ности. Маниакальный эпизод обычно имеет четко положение о том, что биполярное расстройство, воз
выраженное начало и завершение. Таким образом, никшее в возрасте до 18 лет, представляет собой, по
совершенно ясно, что клиническая картина описы существу, то же самое заболевание, что и у взрослых
вает состояние, которое кардинально отличается от людей, несмотря на то, что неизвестны возможные
нормального (G. A. Carlson, 1995). Во время мани различия в долгосрочных последствиях и ассоциа
акального эпизода у подростков с биполярным рас тивных характеристиках. Существует несколько
стройством наблюдается сильная раздражитель подтипов биполярного расстройства, классифика
ность и вспышки гнева. Или же они могут прояв ция которых зависит от того, проявляется ли у боль
лять неразумность, легкомыслие, крайнее ного маниакальный эпизод, смешанный эпизод или
возбуждение, болтливость в сочетании с экспансив эпизод гипомании. Критерии DSM для каждого из
ностью и бредом величия (например, подросток этих эпизодов представлены в табл. 8.5, а критерии
может ощущать, что у него есть особое средство для для различных типов биполярного расстройства в
общения с Богом). Считается нормальным, если табл. 8.6. Для постановки диагноза биполярного рас
ребенок воображает, будто бы у него какието ис стройства требуется наличие признаков, характер
ключительные способности, но ребенок или подро ных для маниакального или смешанного эпизода в
сток с биполярным расстройством во время мани случае биполярного расстройства I типа, эпизода
акального эпизода действительно убежден в том, гипомании в случае биполярного расстройства II
что он — Геракл или Джеки Чан (Jackie Chan), и что типа, или предпороговые маниакальные симптомы
он — всемогущ. Он верит в свои способности хо в случае циклотимического расстройства*.
дить по воде, летать, управлять транспортом или Характерные стадии развития мании описаны для
прыгать с высотных зданий, не нанося при этом взрослых людей. Вначале у больного может отме
себе никаких повреждений — и в результате может чаться эйфория, усиление психомоторной активно
погибнуть. Бред величия редко встречается у ма сти и перепады настроения. Раздражительность, ха
леньких детей, но начинает проявляться в возрас отически меняющиеся мысли, дисфория и дезорга
те 9–10 лет (G. A. Carlson, 1994). низация характеризуют вторую стадию. В конце
Для детей с биполярным расстройством обычны концов возникает нарушенное, спутанное мышление
такие симптомы, как беспокойство, возбуждение и и появляются психотические симптомы. Значитель
бессонница. Может отмечаться сексуальная раскре ные по своим проявлениям депрессивные симптомы
пощенность (как у Бэна, который делал предложе могут предшествовать, сопутствовать и/или следо
ния своей учительнице), когда подросток проявля вать за манией в пределах одного и того же эпизода.
ет сексуальную озабоченность, прикасается к дру Депрессивные эпизоды, присутствующие в биполяр
гим людям с сексуальными намерениями и «ведет ном расстройстве у взрослых, обычно включают
грязные разговоры». У подростков, страдающих би психомоторную заторможенность, попытки суици
полярным расстройством, в момент маниакального да и психотические симптомы (Jamison 2000).
эпизода отмечается резкий рост самооценки и мощ Наоборот, у детей и подростков, у которых возни
ный прилив сил и энергии. Они способны сутками кает маниакальный эпизод, часто отмечаются нети
не спать, не чувствуя усталости. Они часами могут пичные симптомы (Biederman et al., 2000; Bowring
заниматься теми видами деятельности, которые их & Kovacs, 1992). Такие проявления, как перепады
сильно увлекают, например: рисование, игра на му настроения, психомоторное и психическое возбуж
зыкальных инструментах, или углубляются в игры, дение, могут носить неустойчивый характер и на
требующие большого умственного напряжения и блюдаются не во всех случаях. Раздражительность,
фантазии. В то же время у них может отмечаться агрессивность и смешанные маниакальнодепрес
рассеянность и постоянное переключение с одной сивные симптомы возникают чаще, чем эйфория.
мысли на другую (B. Geller & Luby, 1997). В отличие от взрослых, социальное окружение ока
Приподнятое настроение, характерное для подро зывает сдерживающее влияние на дерзкое, безрас
стков, страдающих манией, создает ложное впечат судное поведение детей. Такое поведение обычно
ление о них, как о счастливых и веселых людях. По подразумевает неприятности в школе, драки, игры,
добно Бэну, они могут говорить: «Я чувствую себя сопряженные с опасностью, и несоответствующее
просто потрясающе». Поэтому бывает трудно осо возрасту сексуальное поведение. Таким образом,
знать, что за смехом и весельем у подростка кроют нужно отличать классические симптомы мании, к
ся страдание и дистресс. По этой причине важно которым относится бред величия, психомоторное
правильно понять настроение и состояние, в кото возбуждение и безрассудное поведение, от тех сим
ром находится подросток, особенно если наблюдает птомов, которые характеризуют наиболее распрост
ся несоответствие между приподнятым настроени раненные расстройства детского возраста, например
ем ребенка и происходящими неприятностями в
школе, конфликтами и проблемами дома, или пра * Циклотимия — умеренные колебания настроения
вонарушениями (B. Geller & Luby, 1997). от подавленного до приподнятого. — Примеч. ред.
синдром гиперактивности и дефицита внимания. подавателей, как следует проводить уроки в классе.
Кроме того, такие симптомы следует отличать от Это может стать настолько невыносимым, что пре
обычного поведения ребенка, связанного с хвастов подаватели бывают вынуждены обращаться за помо
ством, воображаемыми ролями, сверхактивностью и щью к родителям, чтобы те повлияли на своих де
детскими заблуждениями (American Academy of тей. Подростки, страдающие биполярным расстрой
Child and Adolescent Psychiatry [AACAP], 1997). ством, уверенные в том, что их учат неправильно,
Каким образом выражаются некоторые из наибо могут даже намеренно пропускать какието занятия,
лее значительных проявлений мании у подростков, действуя согласно своему лишенному логики убеж
страдающих биполярным расстройством? Во время дению в том, что дети сами имеют право выбирать,
маниакального эпизода подростки демонстрируют что им следует проходить, а что нет. Еще одним рас
настойчивую убежденность в правильности и важ пространенным симптомом биполярного расстрой
ности своих идей. У подростков могут отмечаться ства является кража дорогих вещей. Все усилия по
нарушения, связанные с процессом мышления, — лиции или родителей, направленные на то, чтобы
нелогичные, стойкие убеждения, которые управля объяснить ребенку ошибочность и противозакон
ют их действиями. Бред величия приводит к неспо ность его поступков, остаются напрасными. Хотя
собности трезво оценивать обстановку и к импуль такие подростки и знают, что воровство незаконно,
сивному поведению (Jamison, 1997). Одно из наибо они убеждены в том, что они выше закона. Обычно
лее распространенных проявлений бреда величия у бред величия у подростков с биполярным расстрой
детей и подростков с биполярным расстройством ством основан на лишенном логического объясне
заключается в том, что они назойливо поучают пре ния убеждении в том, что они добьются величайшей
Таблица 8.5
Основные диагностические критерии согласно, Руководству DSM(IV, для
определения маниакальных, смешанных эпизодов и эпизодов гипомании
Критерии DSMFIV для маниакального эпизода

Маниакальный эпизод является отличительной особенностью биполярного расстройства и определяется следующим образом:
Отчетливый период, в котором устойчиво сохраняется приподнятое настроение, экспансивность и/или раздражительность, длящийся,
по крайней мере, неделю (или любой продолжительности при необходимости госпитализации).
В тот период, когда отмечаются расстройства настроения, устойчиво проявляются три (или более) из следующих симптомов,
имеющих ярко выраженный характер (четыре — в том случае, если расстройство настроения характеризуется только раздражиI
тельностью):
(1) Чрезмерно завышенная самооценка или бред величия.
(2) Снижение потребности во сне (например ощущение отдыха после всего лишь 3Iх часов сна).
(3) Чрезмерная разговорчивость или трудности в поддержании разговора.
(4) Быстрая смена мыслей или субъективное ощущение быстрой смены мыслей.
(5) Неустойчивость внимания (внимание чрезвычайно легко притягивается к совершенно незначительным или посторонним
внешним раздражителям).
(6) Усиление целенаправленной активности (социальной, на работе, в школе или сексуальной) или же психомоторное возбуждеI
ние.
(7) Чрезмерная увлеченность занятиями, доставляющими удовольствие, что чревато негативными последствиями (например
необузданность, несдержанность, проявляемая при покупке какихIлибо вещей, нескромное сексуальное поведение или
безрассудная трата денег).
Критерии DSMFIV для смешанного эпизода

Смешанный эпизод диагностируется в том случае, когда присутствуют критерии, определяющие и маниакальный эпизод, и эпизод
тяжелой депрессии в течение, по крайней мере, 1 недели.
Критерии DSM для эпизода гипомании

Эпизод гипомании схож по своим симптомам с маниакальным эпизодом, но отличается по степени тяжести, продолжительности и по
критериям, определяющим ухудшения общего функционирования. Симптомы должны проявляться в течение, по крайней мере, 4
дней, и вызывать четко выраженные изменения состояния, которые нетипичны для человека в отсутствие симптоматики. Однако не
наблюдается заметного ухудшения состояния, при котором необходима госпитализация, или выраженных психотических симптомов;
в противном случае ставится диагноз маниакального эпизода.
Источник: DSMIIVITR 2000 by APA.
290 ◊ Глава 8
известности, например в качестве хирурга, провалы их мысли все время им мешают. Так, одна девочка
на экзаменах в школе и низкая успеваемость при подросток признается: «Я хотела бы иметь выклю
этом в расчет не принимаются. Если такого подрост чатель на лбу, чтобы останавливать свой мысленный
ка спрашивают, каким образом он сможет достичь поток». (B. Geller & Luby, 1997). Так же, как и у
этого, он отвечает: «Я просто знаю, что я достигну взрослых с биполярным расстройством, у подрост
этого, и все». Подросток, страдающий биполярным ков, страдающих этим заболеванием, отмечается по
расстройством, имеющий маленький рост, отличаю лет мыслей, лишенное логики стремительное пере
щийся неуклюжестью и не обладающий физически ключение с одной мысли на другую. Например, на
ми данными для занятий спортом, может с большим вопрос: «Ты живешь в ЛосАнджелесе?», ребенок
рвением начать заниматься баскетболом и быть со может ответить: «Некоторые люди любят плавать в
вершенно уверенным в том, что его зачислят в сти океане. У тебя есть собака?»
пендиаты по баскетболу от штата Северная Кароли Характерным для детей всех возрастов, страдаю
на, и он станет вторым Майклом Джорданом* (G. A. щих манией, является то, что даже незначительные
Carlson, 1994; B. Geller & Luby, 1997). перемены в окружающей обстановке могут совер
В отличие от депрессивных подростков, которые шенно сбивать их с толку и расстраивать. Повышен
подолгу не могут заснуть, лежа в кровати часами в ная психомоторная активность и целеустремленные
мучительных раздумьях, страдающие манией хоро поступки напоминают нормальные действия, но осу
шо спят, недолго задерживаются в постели, и им тре ществляются сверх всякой меры, и, как кажется, с
буется мало времени для того, чтобы выспаться. Ре неистощимым запасом энергии. За короткий проме
бенок с манией может провести несколько часов, жуток времени маниакальный подросток может на
отведенных для сна, перекладывая вещи на туалет рисовать несколько картин, прочитать книгу, пора
ном столике или в шкафу или может дождаться, ботать на компьютере, приготовить поесть, сделать
пока не заснут родители, а затем потихоньку вы множество телефонных звонков, написать письмо и
скользнуть из дома, чтобы пойти к друзьям. пропылесосить весь дом.
У детей с манией слова, мысли и поступки под Для подростков с манией характерно то, что они
чинены ложной мотивации. Для них характерны способны пренебрегать опасностью. У подростков
каламбуры, многословие и непрекращающийся ре более старшего возраста это проявляется в виде без
чевой поток. Дети всех возрастов, страдающие ма рассудной езды на мотоцикле, автомобиле и т. д., что
нией, говорят слишком много и слишком быстро, приводит к многочисленным штрафам за превыше
часто меняют темы разговора, и их невозможно пре ние скорости или за вождение в нетрезвом виде.
рвать. Для детей с манией также характерен стреми У детей предподросткового возраста это может вы
тельный поток мыслей. Они говорят о том, что не в ражаться в виде бреда величия, связанного с их ве
состоянии выполнять классные задания, потому что рой в свои исключительные способности. Они могут
выпрыгивать из окон, убежденные в том, что умеют
* Майкл Джордан (Michel Jordan), (г. р. 1963), один летать, или ходить по самому краю обрыва, полагая,
из наиболее популярных и высокооплачиваемых бас что для них не существует опасности (B. Geller &
кетболистов США 80–90 годов, прозванный «летаю Luby, 1997). В крайних случаях подросток может
щим Джорданом». Играл в команде «Chicago Bulls», испытывать сильное возбуждение, сопровождающе
вместе с которой выигрывал первенство NBA. Ушел из еся бредом, зрительными и слуховыми галлюцина
спорта в 1999 году. — Примеч. ред. циями.
Таблица 8.6
Подтипы биполярных расстройств
• Биполярное расстройство I типа

Форма биполярного расстройства, характеризуемая одним или более маниакальным или смешанным эпизодом, которые обычно
сопровождаются эпизодами общей депрессии.
• Биполярное расстройство II типа
Форма биполярного расстройства, характеризуемая одним или более тяжелым депрессивным эпизодом, которые сопровождаютI
ся, по крайней мере, одним эпизодом гипомании.
• Циклотимическое расстройство
Для детей и взрослых циклотимия диагностируется в том случае, если наблюдались, по крайней мере, в течение 1 года (2Iх лет у
взрослых) многочисленные периоды проявлений симптомов гипомании, не подпадающих под описание эпизода мании, и
многочисленные периоды проявлений депрессивных симптомов, не отвечающих критерию эпизода тяжелой депрессии. СимптоI
мы должны присутствовать большую часть времени в течение 1 года и вызывать значительный дистресс или ухудшение состояI
ния. Отсутствие симптомов в этот период должно длиться не более двух месяцев подряд.
Источник: DSMIIVITR 2000 by APA.
Распространенность биполярного да (Akiskal, 1995). Наиболее распространенными

сопутствующими расстройствами являются синд
расстройства ром гиперактивности и дефицита внимания, тревож
В детском и юношеском возрасте биполярное рас ные расстройства и расстройства, связанные с анти
стройство представляет собой менее распространен социальным поведением и злоупотреблением психо
ное заболевание по сравнению с тяжелой депресси активными веществами (Wilens et al., 1999).
ей. У детей и подростков его распространенность У подростков с биполярным расстройством час
составляет 0,4–1,2% (Lewinsohn, Klein & Seeley, то проявляются сопутствующие симптомы, такие
1995). Поскольку проявления маниакальных симп как недостатки логического мышления, рассеян
томов у детей и подростков часто бывают непро ность, невнимательность, гиперактивность, раздра
должительными по времени, то есть длятся меньше жительность, импульсивность, антисоциальное по
1 недели (периода, требуемого, согласно критериям ведение и тенденция резко переключаться с одной
Руководства DSM, для диагностирования маниа темы разговора на другую или от одного вида дея
кального эпизода), наиболее общим диагнозом явля тельности к другой — паттерны, характерные для
ется биполярное расстройство II типа и циклотими синдрома гиперактивности и дефицита внимания.
ческое расстройство, а не биполярное расстройство У 90% детей и 30% подростков, наблюдаемых в свя
I типа (Lewinsohn et al., 1995). К тому же у детей зи с биполярным расстройством, отмечается также
маниакальные эпизоды чаще протекают в ускорен синдром гиперактивности и дефицита внимания
ной, циклической форме (по крайней мере, 4 эпизо (B. Geeller & Luby, 1997).
да, связанных с расстройством настроения за годич
Оппозиционное и кондуктивное расстройства
ный период), такое течение заболевания характер присутствуют у 20% детей и подростков с биполяр
но приблизительно для 80% детей (B. Geller et al., ным расстройством. Бред величия и недостатки ло
1995). гического мышления, возникающие при биполяр
Несмотря на эпизодические сообщения о возник ном расстройстве, можно спутать с симптомами, ха
новении мании у дошкольников, количество заболе рактерными для других расстройств. Например,
ваний биполярным расстройством среди детей, не 11летний мальчик, страдающий биполярным рас
достигших пубертатного возраста, чрезвычайно стройством и убежденный в том, что должен стать
мало, но возрастает среди подростков (Lewinsohn et известной рокзвездой, украл компактдиски сто
al., 1995). В действительности распространенность имостью в несколько сотен долларов и выглядел на
биполярного расстройства среди подростков, по допросе в полиции абсолютно нормальным, не про
крайней мере, такая же, как и у взрослых людей. Так являя признаков психического заболевания. Симп
же, как и при депрессии, последствия биполярного томы, характерные для кондуктивного расстройства,
расстройства зависят от того, в каком возрасте на такие как стремление к бродяжничеству, вождение
чалось заболевание (B. Geller & Luby, 1997). транспортного средства под воздействием алкоголя,
Значительное отличие биполярного расстройства злоупотребление психоактивными веществами, сек
от депрессии заключается в том, что мужчины под суальная неразборчивость и стремление к воровству,
вержены ему в такой же степени, что и женщины. частично совпадают с симптомами, проявляемыми
Однако результаты исследований, проведенных сре при биполярном расстройстве. Так же, как и при
ди подростков с ранним развитием биполярного рас депрессии, у подростков, страдающих биполярным
расстройством, наблюдаются многочисленные со
стройства, свидетельствуют о том, что мальчики, по
путствующие тревожные расстройства (B. Geeller &
видимому, больше подвержены этому заболеванию,
Luby, 1997).
по сравнению с девочками, особенно в случае воз
никновения расстройства в возрасте до 13 лет. Не
выявлено различий в оценках распространенности Возникновение, течение
по этническим или культурным признакам, но эти и последствия биполярного
выводы сделаны на основе небольшого числа иссле
дований, посвященных изучению этой проблемы у
расстройства
детей и подростков (AACAP, 1997). Примерно у 20% всех пациентов с биполярным
расстройством первый эпизод заболевания отмеча
Сопутствующие расстройства ется в юности, а возрастной максимум, в который
происходит возникновение заболевания, находится
У некоторых подростков с биполярным расстрой в пределах между 15 и 19 годами (ААСAP, 1997).
ством процесс их развития до возникновения забо Развитие заболевания до 10летнего возраста мало
левания протекает нормально. Тем не менее в анам вероятно. При первом проявлении биполярного рас
незе значительного числа пациентов отмечаются стройства у подростков может отмечаться или де
поведенческие проблемы, связанные с синдромом прессивный, или маниакальный эпизод. По словам
гиперактивности и дефицита внимания, случаи ан большинства пациентов, биполярное расстройство
тисоциального поведения, которые наблюдались у начиналось у них с тяжелой депрессии. Это согла
них до возникновения биполярного расстройства. суется с сообщениями о значительном проценте слу
Распространенным явлением бывает предклиничес чаев перехода от депрессии к мании (B. Geeller &
кая тревожность и проблемы эмоционального харак Luby, 1997). Из детей с большим депрессивным рас
тера, как и в случае тяжелого депрессивного эпизо стройством, у кого впоследствии происходит разви
292 ◊ Глава 8
тие биполярного расстройства, 80% находятся в воз и становятся ярко выраженными, их удается иден
расте 12 лет или моложе на момент возникновения тифицировать. Лишь после этого ставится диагноз и
у них тяжелой депрессии (V. Geller, Fox & Clark, начинается лечение (G.A. Carlson, 1994).
1994). Биполярное расстройство у подростков может
Факторы риска для развития мании включают в приобретать хроническую форму, плохо поддаю
себя эпизод тяжелой депрессии, характеризуемый щуюся лечению, и иметь негативные последствия
ускоренным началом, психомоторной заторможен (ААСАР, 1997). При проведении 5летнего исследо
ностью и психотическими проявлениями, а также вания, выяснявшего последствия биполярного рас
распространение среди других членов семьи рас стройства у подростков, было установлено, что по
стройства настроения, в частности биполярного рас чти у 50% пациентов либо возникали рецидивы за
стройства (ААСАР, 1997). Если у подростка наблю болевания, либо им не удавалось достичь полного
дается первый эпизод мании, весьма вероятно, что выздоровления (Strober et al., 1995). По сравнению
за ним последуют другие маниакальные эпизоды. со взрослыми, у подростков с биполярными рас
Биполярные эпизоды по своей продолжительности, стройствами может отмечаться более длительное
в основном, короче, чем эпизоды тяжелой депрессии, течение заболевания, которое хуже поддается лече
и продолжаются от 4 до 6 месяцев, если остаются без нию. Однако долговременные прогнозы для подро
лечения. Примерно 75% подростков выздоравлива стков, повидимому, схожи с прогнозами, которые
ют через 6 месяцев (G. A. Carlson, 1994). делаются для взрослых. Примерно у половины па
Существует два типа (паттерна) развития бипо циентов наблюдается значительное ухудшение со
лярного расстройства у подростков: стояния по сравнению с их состоянием до начала
заболевания. Длительные последствия воздействия
биполярного расстройства на процесс развития, ве
• Для подростков, у которых развитие бипо роятно, весьма значительны, но на сегодняшней день
лярного расстройства происходит до пубертатного еще слишком мало изучены (AACAP, 1997; B. Geller
возраста или в начале периода полового созревания, & Luby, 1997).
характерны непрерывные, смешанные, маниакаль
ные, быстро чередующиеся многочисленные корот
кие эпизоды. Такие подростки могут смеяться и ве Причины
село играть в компьютерные игры, без видимых на Габриэль: Наследственное заболевание
то причин вдруг становясь несчастными. Они начи
нают проявлять суицидные наклонности и говорить «Отец Габриэль был алкоголиком и страдал
о самоубийстве. маниакально!депрессивным психозом, вероят!
• У подростков, у которых развитие биполярно но с юношеских лет. Он умер от обезвоживания
го расстройства происходит в конце пубертатного организма, случившегося во время маниакаль!
периода или после него, в первом эпизоде мании на ного эпизода,— рассказывает мать Габриэль.—
блюдается множество дискретных эпизодов, которые На его болезни лежал отпечаток таинственнос!
внезапно начинаются и также внезапно заканчивают ти. Когда Габриэль росла, она знала, что ее отец
ся. Продолжительность каждого дискретного эпизо болен, а став старше, начала беспокоиться, не
да составляет несколько недель, с улучшением состо отразится ли на ней болезнь отца. Я тоже очень
яния между эпизодами (B. Geller & Luby, 1997). переживала из!за этого. К тому времени, когда
Габриэль было чуть больше двадцати, с ней ста!
У подростков с манией часто наблюдается целый ло происходить что!то неладное. Сначала я за!
комплекс симптомов, включая психотические сим метила лишь, что она стала какой!то рассеянной
птомы, такие как галлюцинации, паранойя и нару и необязательной — забывала вещи, опаздыва!
шение мыслительных процессов, резкие смены на ла, и несколько раз мне не удалось с ней встре!
строения, со смешанными маниакальными и депрес титься, когда мы об этом договаривались. Она
сивными проявлениями и значительные нарушения просто не пришла. Потом появились жалобы на
в поведении. Столь разнообразные симптомы, на усталость, простуды, грипп или боль в желудке.
блюдаемые одновременно, могут в результате за Все чаще и чаще ее ответы становились кратки!
труднить диагностирование биполярного расстрой ми и формальными. Габриэль переживала глубо!
ства (часто ставится ошибочный диагноз шизофре кие приступы депрессии, которые длились меся!
нии). Трудности в распознавании симптомов цами и проходили сами собой, но я не догады!
биполярного расстройства приводят к тому, что валась об этом, пока ей не поставили диагноз
подростков начинают лечить и госпитализируют по большого депрессивного расстройства. У нее не
поводу других расстройств, а биполярное расстрой возникло маниакальных колебаний настроения,
ство остается нераспознанным. При внимательном характерных для биполярного расстройства, ко!
изучении историй болезни взрослых людей с бипо торым страдал ее отец» (Aдаптировано из C. Dowling,
лярными симптомами часто выясняется, что колеба 1992).
ния в настроении начинают отмечаться у них при
мерно в пубертатном периоде; однако, в среднем,
только через 5–10 лет с момента появления симп С целью изучения причин возникновения бипо
томов, когда они уже проявляются в острой форме лярного расстройства у детей и подростков были
проведены лишь немногочисленные исследования. ных и депрессивных симптомов, или же для того,
Результаты семейных и генетических исследований чтобы предотвратить возникновение рецидивов. В то
указывают на то, что биполярное расстройство воз же время контрольные испытания доказывают огра
никает вследствие генетической предрасположенно ниченность применения медикаментозной терапии
сти и воздействия факторов окружающей среды, к для детей и подростков с биполярным расстрой
которым относятся стресс и неблагоприятная атмос ством. Существующие на сегодняшний день методы
фера в семье. Было установлено, что это заболева лечения детей основываются на результатах лечения
ние передается по наследству. Если один или оба взрослых людей, и, как мы видели это в случае ис
родителя страдают биполярным расстройством, то с пользования трициклических антидепрессантов, та
большой вероятностью можно прогнозировать, что кая экстраполяция не может быть эффективной
у детей также разовьется биполярное расстройство (B. Geller, 1998; B. Geller & Luby, 1997). В настоя
или, как у Габриэль, какоенибудь иное расстройство щее время мы не располагаем достаточной инфор
настроения. мацией о том, какие медикаменты следует исполь
Дети, чьи родители страдают биполярным рас зовать, чтобы устранить возникающие при биполяр
стройством, подвержены также риску других психи ном расстройстве у детей и подростков проблемы,
ческих заболеваний, к которым относятся синдром связанные с социальным взаимодействием.
гиперактивности и дефицита внимания и кондук В основном ведущим средством для лечения би
тивное расстройство. Среди родственников детей и полярного расстройства является литий, хотя нахо
подростков, подверженных биполярному расстрой дят применение и другие лекарственные препараты,
ству, отмечается повышенная частота заболеваемо включая SSRIпрепараты (Biederman, Mick, Spencer,
сти этим расстройством. В случае раннего возник Wilens & Faraone, 2000; Frazier et al., 1999). Соли
новения биполярного расстройства наблюдается лития, применяемые в медицине, достаточно рас
наиболее высокая семейная частота заболеваемости пространены в природе и присутствуют даже в пи
на протяжении жизни, с коэффициентом распрост тьевой воде, но обычно в слишком малых количе
раненности для ближайших родственников около ствах, чтобы оказывать какоелибо серьезное воздей
15% (ААСАР, 1997). Этот коэффициент в 15 раз пре ствие на человеческий организм. Обзор эпизодических
вышает коэффициент распространенности данного сообщений о применении лития в лечении биполяр
расстройства среди населения в целом. Накаплива ного расстройства детей и подростков указывает на
ются доказательства того, что причина возникнове то, что такое лечение дает схожие, но менее эффек
ния биполярного расстройства связана со многими тивные результаты по сравнению с теми, которые
генами. Вероятно, передача по наследству этого за были получены при лечении взрослых (G. A. Carlson,
болевания связана с комплексным взаимодействием 1994).
многих генов, а не с какимто одним доминантным Применение терапевтических доз лития может
геном. У тех, кто генетически предрасположен к би вызывать весьма опасные побочные эффекты, вклю
полярному расстройству, необязательно может про чая интоксикацию, нарушения работы почек и щи
изойти его развитие, поскольку внешние факторы товидной железы и значительное увеличение массы
играют важную роль в том, как будут выражены тела. При использовании этого препарата для лече
влияния этих генов (B. Geller & Luby, 1997). ния детей и подростков должны соблюдаться те же
меры предосторожности и тот же строгий врачебный
Лечение биполярного расстройства контроль, как и при лечении взрослых. Однако,
• учи
тывая потенциально опасные побочные эффекты,
Методы лечения биполярных расстройств у детей литий нельзя назначать детям из неблагополучных
и подростков еще плохо изучены. Биполярное рас семей или тем детям, которые не имеют возможнос
стройство требует в основном комплексного тера ти проходить многократные врачебные осмотры,
певтического подхода. Пациентов и членов их семей контролирующие содержание лития в организме и
необходимо ознакомить со спецификой данного за проверяющие функционирование почек и щитовид
болевания. При лечении используются такие препа ной железы (G. A. Carlson, 1994; B. Geller & Luby,
раты, как литий, и проводятся психотерапевтичес 1997).
кие вмешательства с целью ослабления и устране
ния проявляемых детьми и подростками симптомов, Медикаментозное лечение зачастую снимает про
и связанных с ними ухудшений в сфере социально явление симптомов биполярного расстройства, но не
го взаимодействия. В основном лечение направлено помогает в устранении ассоциированных функцио
на то, чтобы снять проявления симптоматики бипо нальных нарушений, которые обычно включают су
лярного расстройства и предотвратить возникнове ществующие прежде или сопутствующие расстрой
ние рецидивов, а также уменьшить длительность ства, связанные со злоупотреблением психоактивны
протекания заболевания и укрепить жизненные ре ми веществами, расстройства психологического
сурсы детского организма, обеспечивающие нор развития и поведенческие проблемы, а также трудно
мальное развитие (ААСАР, 1997). сти в семейных взаимоотношениях и в общении со
сверстниками. При лечении биполярного расстрой
В клинической практике находят успешное при ства необходимо учитывать ассоциированные харак
менение медикаментозные методы лечения. Обыч теристики. Психосоциальные вмешательства призва
но медикаментозное лечение используется для того, ны обеспечить необходимой информацией ребенка и
чтобы снять проявление маниакальных или смешан членов семьи, которым рассказывается о специфике
294 ◊ Глава 8
данного заболевания, его симптомах и течении, воз указывают на то, что биполярное расстройство воз
можном влиянии на семейную жизнь и наследствен никает в результате взаимодействия факторов гене
ность. Нарушение правил приема лекарственных тической предрасположенности и факторов внеш
препаратов является главным фактором, содейству ней среды, к которым относятся стрессы и неблаго
ющим возникновению рецидивов. Поэтому необхо приятная семейная обстановка
димо информировать членов семьи ребенка о воз • Лечение биполярного расстройства у детей и
можных негативных последствиях несоблюдения подростков требует комплексного подхода, включа
врачебных предписаний приема лекарственных пре ющего в себя ознакомление пациентов и членов их
паратов и научить распознавать симптомы возникно семей со спецификой данного заболевания, медика
вения рецидивов (G. A. Carlson, 1994; B. Geller & ментозную терапию и психотерапевтические вмеша
Luby, 1997). К сожалению, было проведено слишком тельства, направленные на ослабление и устранение
мало исследований, посвященных изучению влияния симптомов заболевания и связанных с ним проблем
психосоциальных вмешательств на детей и подрост социального взаимодействия.
ков с биполярным расстройством, и на сегодняшний
день не разработаны психотерапевтические методы
лечения маниакальнодепрессивного психоза.
КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ
ИТОГИ РАЗДЕЛА расстройство настроения (mood disorder)

дисфория (disphoria)
• У детей и подростков с биполярным рас ангедония (anhedonia)
стройством возникают периоды аномально припод мания (mania)
нятого настроения, возбужденности и/или раздра эйфория (euphoria)
жительности.
анаклитическая депрессия (analitic depression)
• У них могут наблюдаться такие симптомы,
большое депрессивное расстройство (MDD, major
как завышенная самооценка, снижение потребности
depressiol disorder)
во сне, ускоренная речь, стремительное переключе
ние мыслей с одной на другую, отвлеченность вни дистимическое расстройство (DD, dysthymic
мания и безрассудное поведение. disorder)
• Биполярное расстройство гораздо менее рас двойная депрессия (double disorder)
пространено среди детей и подростков по сравнению депрессивный когнитивный стиль (депрессоген
с большим депрессивном расстройством, его распро ные когниции) (depressogenic cognetions)
страненность оценивается в 1% и ниже. внутренняя, устойчивая и глобальная атрибуции
• Биполярное расстройство чаще всего возни (internal, stable, and global attributions)
кает в конце пубертатного периода, и ему в равной негативная когнитивная триада (negative cogni
степени подвержены как лица мужского, так и жен tive trade)
ского пола. Наиболее распространенными сопут
ствующими заболеваниями являются тревожное и негативные когнитивные схемы (negative cogni
кондуктивное расстройства, синдром гиперактивно tive schemata)
сти и дефицита внимания, а также расстройства, свя модель предрасположенности и стресса (diathesis
занные со злоупотреблением психоактивными веще stress model of depression)
ствами. регуляция эмоций
• Очень мало исследований было посвящено биполярное расстройство I типа (bipolar I disorder)
изучению причин возникновения биполярного рас
стройства у детей и подростков. Семейные и генети биполярное расстройство II типа (bipolar II disorder)
ческие исследования, проводимые среди взрослых, циклотимическое расстройство (ciclothmic disorder)
Глава 9
УМСТВЕННАЯ
ОТСТАЛОСТЬ
296 ◊ Глава 9
ИНТЕЛЛЕКТ И УМСТВЕННАЯ
ОТСТАЛОСТЬ
Первые упоминания о людях с интеллектуальны

ми нарушениями были обнаружены у римлян, кото
Научную историю идиотии еще рые иногда держали «дураков» для развлечения до
нужно создавать; данные по ней мовладельцев и их гостей (Kanner, 1964). Эти люди
скудны, а исследования не очень находились на содержании у богатых, и с ними не
привлекательны. плохо обращались. Но тем не менее всю последую
P. M. Duncan & W. Millard, 1866 щую историю развития человечества, судя по до
шедшим до нас фактам, абсолютное большинство
Так сетовали авторы одной из первых професси людей с интеллектуальными и прочими нарушени
ональных книг по теме умственной отсталости, или ями испытывали пренебрежение со стороны горо
«идиотии», как она называлась почти полтора века жан, не получая никакой поддержки. Мартин Лю
назад. Термин «идиот» происходит от греческого тер, немецкий теолог, отец Реформации 1517 года,
слова, обозначавшее частное лицо (Kanner, 1964). До объяснял, как странная внешность и поведение ре
середины XIX столетия дети и взрослые, которым бенка (наиболее вероятно, ребенка с умственной от
сегодня поставили бы диагноз умственной отстало сталостью, но это заболевание еще не было извест
сти, зачастую помещались вместе с людьми, страда но в то время) связаны с одержимостью дьяволом:
ющими психическими заболеваниями. Как правило,
их игнорировали или боялись даже медики, потому
что их отличия во внешности и в способностях были Ему было двенадцать лет, он обладал зрени!
тогда очень мало исследованы. ем и всеми другими чувствами, так что кто!то со
Хотя страхи, возмущение и презрение вековой стороны мог посчитать его нормальным ребен!
давности продолжают затмевать многие важные от ком. Но он не делал ничего, кроме того, что ел за
крытия, касающиеся интеллекта ниже нормального, четверых крестьян или молотильщиков. Он ел,
в течение прошедшего столетия произошли мону испражнялся и паясничал. Если кто!то пытался
ментальные достижения в сфере умственной отста заняться им, он кричал. Если что!то ему не нра!
лости: и в определении ее причин, и в предоставле вилось, он плакал… Ибо в силах дьявола развра!
нии лечения. Лучшее понимание развития детей с щать людей, имевших рассудок и душу, когда он
умственной отсталостью, вкупе с исследованиями в вселяется в них. Дьявол сидит в таких слабоум!
генетике, психопатологии и в других областях, рез ных на месте души их!
ко изменило лицо этой сферы. Оценить стремитель
ное развитие знаний и методов лечения, равно как
и понять предубеждения и невежество, которые Господствующее неправильное понимание и лече
нужно было преодолеть, можно посредством обзора ние людей с умственной отсталостью начало изме
того, как с течением времени менялись взгляды на няться к концу XVIII столетия, подпитываемое об
это заболевание. наружением одичавших или «диких» детей, таких
как Виктор, «дикий мальчик из Авейрона» (описан
ный в главе 1), и распространением гуманистичес
ких усилий помочь другим угнетаемым или игнори
руемым группам, таким как рабы, заключенные, ду
шевнобольные и люди с физическими недостатками.
К середине XIX столетия общее представление об
умственной отсталости распространилось из Фран
ции и Швейцарии на большую часть Европы и Се
верной Америки. Также в середине XIX века доктор
Самуэль Дж. Хоу, убедив своих современников в
том, что за воспитание и образование слабоумных
нести ответственность должно общество, открыл
первое гуманистическое учреждение в Северной
Америке для людей с умственной отсталостью —
Массачусетскую Школу для слабоумных детей и
детейидиотов.
К концу XIX столетия лечение людей с интеллек
туальными нарушениями и специальные образова
тельные нужды перешли под ответственность госу
дарственных школ и учреждений. Однако первона
Следствием невежества являлась сегрегация подвергав
чальный оптимизм в отношении лечения умственной
шихся лечению детей с умственной отсталостью, что сей отсталости увядал. С увеличением числа проходя
час считается негуманным. щих лечение стало ясно, что для многих людей нет
Умственная отсталость ◊ 297
никакой надежды вернуться в свою семью или воз фотоаппарат, они смогли получить снимки наблю
вратиться в общество. На протяжении приблизи даемых ими картин. Их фотографии вынесли поло
тельно двух десятилетий пациенты подобных учреж жение многих пациентов таких клиник на обсужде
дений считались пожизненными их обитателями, и ние общества. Управляющие приписали использова
обучение их элементарным профессиональным навы ние одиночного содержания и ограничения движений
кам, таким как умение производить уборку или гото нехватке персонала: «Что мы можем поделать с теми
вить пищу (что во многих случаях использовалось пациентами, которые не согласны подчиняться? Мы
для нужд учреждения) заменило основное академи вынуждены запирать их или связывать, или давать
ческое обучение (Kuhlmann, 1940). им седативные средства, или вселять в них страх»
Заслугой родителей детей с умственной отстало (Blatt & Kaplan, 1966). Благодаря этим разоблаче
стью можно считать создание подхода и способа дей ниям осведомленность общества о грубых наруше
ствий, совершенно отличающихся от убеждений, ниях условий лечения людей с умственной отстало
распространенных в обществе и среди профессиона стью достигла пика.
лов. К 1940м годам родители начали объединяться
в группы и создавать местные центры диагностики Сенсация евгеников
и поддержки, чтобы увеличить доступность обще
ственной помощи. Эти группы в 1950 году слились Теория эволюционной дегенерации, распростра
в Национальную Ассоциацию помощи детям с за ненная в XIX веке, объясняла интеллектуальные и
держкой психического развития, которая быстро социальные проблемы детей с умственной отстало
организовала научную палату, включающую в себя стью регрессией к раннему периоду развития чело
представителей любой специальности, которая мог вечества (Bowler, 1989). На самом деле специалис
ла хоть както помочь в исследовании, профилакти ты в сфере умственного недоразвития в XIX веке
ке и лечении людей, страдающих умственной отста верили, что обнаружили «недостающее звено» меж
лостью (Kanner, 1964). Эти старания набрали силу, ду людьми и низшими видами (Gelb, 1995). J. Langdon
когда президент Джон Кеннеди, сестра которого H. Down, наиболее известный по клиническому опи
страдала задержкой психического развития, сфор санию генетического синдрома, носящего его имя,
мировал Президентскую Комиссию по умственной интерпретировал «странные аномалии» в своей кли
отсталости в 1962 году и создал национальную про нической выборке пациентов с умственной отстало
грамму для борьбы с умственной отсталостью. стью, эволюционным регрессом к монголоидной
расе (Down, 1866). Даун считал, что родители, при
К середине шестидесятых годов печальные усло надлежащие к одной расовой группе, могут произ
вия существования пациентов государственных кли вести на свет ребенка с умственной отсталостью,
ник для людей с умственной отсталостью были ос представляющего собой «ретрогрессию» к другой
вещены одновременно молодым ньюйоркским ре группе. Построенная на домыслах и ложных умозак
портером по имени Джеральдо Ривера и сенатором лючениях, теория эволюционной дегенерации и ее
Соединенных Штатов Робертом Кеннеди. Последу взгляды на неполноценность приобрели большую
ющие споры вдохновили профессора Бартона Блат популярность в конце XIX столетия в качестве
та (Burton Blatt) уговорить своего друга, нештатно объяснения безумия, умственных недостатков и со
го фотографа Фреда Каплана (Fred Kaplan), сопровож циальной денвиации. Врезка 9.1 показывает, как эта
дать его в путешествии по задним палатам подобных распространенная теория использовалась для удоб
учреждений. Привязав к запястью Каплана скрытый ного объяснения нежелательных человеческих черт.
Врезка 9.1
Дурная слава
семьи Калликаков
Психолог Генри Годдарт, основавший одну из самых больших воспитательных школ для людей с умствен"
ной отсталостью в начале XX века, был также сторонником популярной теории дегенерации и движения
евгеников. В своей книге «Семья Калликак: изучение наследования слабоумия» (1912), Годдарт просле"
дил две линии потомков солдата войны за независимость, Мартина Калликака. Калликак (это имя Годдарт
создал путем сочетания двух греческих слов: калос, что значит «приятный, привлекательный», и какос, что
значит «плохой, порочный») стал отцом ребенка слабоумной буфетчицы во время войны, вставшего у ис"
токов первой линии, а затем Мартин Калликак дал жизнь другому ребенку, от «приличной девушки», на
которой женился после войны.
Годдард сообщает, что многие потомки по первой линии были слабоумными, делинквентными, бедны"
ми и подверженными алкоголизму, в то время как потомки по второй линии имели хорошую репутацию.
Он считал, что эти выводы являются доказательствами наследования ума, хотя совершенно не обратил
внимания на очевидное различие условий существования этих двух семей (Achenbach, 1982). Если более
пристально вглядеться в опровержение (из предисловия к книге), то можно увидеть: «Это правда, что мы
выдвигали несколько категоричные утверждения и делали выводы, которые кажутся недостаточно научно
обоснованными».
298 ◊ Глава 9
К 1910 году большого влияния добилась евгени недееспособность и поведение людей, страдающих
ка. Она была впервые определена сэром Фрэнсисом умственной отсталостью, считались доказатель
Гальтоном (двоюродным братом Чарлза Дарвина) в ством их моральной неустойчивости. Это убеждение
1883 году как «наука, которая имеет дело со всеми привело к использованию диагностического терми
изменениями, улучшающими врожденные качества на «моральный имбецил», или «слабоумный», для
расы» (цитата по Kanner, 1964, стp. 128). Внимание описания и объяснения их отличий. Это представ
общества и специалистов переместилось от нужд ление превратилось в непосредственное объяснение
людей, страдающих умственной отсталостью, к об актов девиантного поведения и оправдывало широ
суждению нужд общества; общество должно быть комасштабные попытки идентифицировать и конт
защищено от возможного вреда, наносимого присут ролировать подобных людей. Слабоумные, чьи ум
ствием в нем людей с умственными проблемами. ственные нарушения являлись наименьшими, счи
тались угрозой обществу, поскольку, в отличие от
безумцев, они могли с легкостью сойти за нормаль
Лео Каннер (Leo Kanner), пионер в изучении ных (Gelb, 1995). Люди с интеллектуальными нару
аутизма и умственной отсталости, соответствующим шениями и другие «нежелательные лица» в очеред
образом описывает превалирующее отношение: ной раз стали восприниматься как угроза для обще
ства; их вновь боялись и подвергали остракизму.
Ощущение, что общество оказалось в серьез! Тем временем первые специалисты в психологии
ной опасности, создало атмосферу нарастающей развития выдвинули предположение, что дети с 8 до
паники. Люди с умственным дефектом считались 12 лет проходят через «стадию предков», и в эти
годы возникает нравственное мышление. Как опи
представляющими собой угрозу для цивилизации
сывает это Стэнли Холл (G. Stanley Hall), выдаю
и тяжелую ношу для школы, неисправимыми дома,
щийся психолог, игравший важную роль в развитии
неразборчивыми в сексуальных отношениях, про! психологии образования, дети в этом возрасте были
изводящими слабоумное потомство, жертвами и «зрелыми варварами», которым требовались настой
причиной бедности, дегенерации, преступлений чивые усилия социума, чтобы можно было с уверен
и болезней (Kanner, 1964). ностью сказать, что они прошли эту стадию и стали
готовы к цивилизованной жизни (Gelb, 1995). Люди
В результате, людей с умственной отсталостью с различными нарушениями или с меньшим соци
часто обвиняли в социальных невзгодах того време альным статусом — особенно члены меньшинств,
ни, что является убедительным примером того, как женщины, дети, а также те, чьи физические и ум
ярлык, прикрепленный к проблеме, зачастую стано ственные способности вызывали сомнение — стали
вится объяснением ее. Врезка 9.2 фактически пред считаться неспособными рассуждать или мыслить,
ставляет собой статью из New York Times от 1912 что, конечно, обеспечило дальнейшие оправдываю
года, отражающую истинное отношение. Внешность, щие обстоятельства для ущемления их прав и воз
Врезка 9.2
Взгляды на умственную отсталость
начала XX века — газетное сообщение
слабоумные пополняют ряды преступников
доктор Генри Стоддард сообщает, что социальные проблемы
могут быть решены путем сегрегации их
не позволяйте им жениться
он считает, что такая политика со временем серьезно уменьшит
преступность, болезни и пьянство
Из армии слабоумных Соединенных Штатов, насчитывающей 300 000 человек, приходят рекруты, по"
полняющие ряды пьяниц, преступников, нищих и других изгоев социума. Двадцать пять процентов дево"
чек и мальчиков в наших исправительных учреждениях умственно неполноценны и не способны видеть
разницу между хорошим и плохим, или слишком слабохарактерны, чтобы поступать хорошо всякий раз,
когда есть хоть малейшее побуждение совершить плохое. Шестьдесят пять процентов этих детей имели
мать или отца, или же обоих, страдающих слабоумием. Наша страна так давно не предпринимала никаких
попыток сегрегации подобных невменяемых людей, что число их непрерывно увеличивается…
За счет этой армии ширятся ряды преступников, нищих, пьяниц, людей"никогда"не"поступавших"хоро"
шо и других, не приспособленных к общественной жизни. Их неприспособленность является первопричи"
ной уверенности в том, что они в конце концов будут обременять общество в том или ином виде. Действи"
тельно, исследования показывают, что среди преступников, пьяниц и прочих, подобных им, действитель"
но находится большой процент лиц, умственно неполноценных.
Источник: New York Times, 10 марта 1912.
можностей продвигаться вперед. И в самом деле, по По принятым правилам, оценки тестов интеллек
общему праву Англии, психически неполноценные, та (со средней величиной в 100, и стандартным от
равно как и лица, не достигшие 18 лет, а также за клонением в 15), извлекаются из стандартизован
мужние женщины считались неспособными входить ных таблиц, где указываются возраст испытуемого
в юридическое соглашение. и число набранных им баллов (Neisser et al., 1996).
Поскольку интеллект определяется в нормальном
Определение и измерение распределении, приблизительно 95% населения
получают результаты, укладывающиеся в два стандарт
интеллекта и адаптивности детей ных отклонения от среднего (от 70 до 130). Соответ
На рубеже столетий изыскательская работа двух ственно, субнормальное интеллектуальное функци
французских педагогов, Альфреда Бине и Теофила онирование уровня, определяется IQ, равным 70 и
Симона (Alfred Binet and Theophile Simon), приве ниже (приблизительно 2 стандартных отклонения
ла к первым успехам в сфере интеллектуального ниже среднего).
функционирования детей. Как мы будем говорить далее, в определение ум
Бине и Симон получили задание разработать спо ственной отсталости входит не только субнормаль
соб выявления школьников, которым может потре ное интеллектуальное функционирование, но также
боваться специальная помощь в обучении. Они взя и субнормальный уровень адаптивного функциони
лись за выполнение этой монументальной задачи, рования. Адаптивное функционирование показыва
разработав первые системы оценки умений рассуж ет то, насколько эффективно люди справляются с
дать и мыслить, которые, как считали исследовате требованиями повседневной жизни, и насколько они
ли, являются основными процессами высшего мыш способны жить независимо и придерживаться обще
ления. В первых тестах ребенку давалось задание ственных стандартов (Hodapp & Dykens, 1996). Дву
манипулировать незнакомыми предметами, такими мя из множества доступных тестов, используемых
как блоки или фигуры, решать головоломки и под для оценки адаптивных способностей у детей, явля
бирать части знакомого объекта. Этот тест потом ются шкалы Вайнленда (Vineland) и шкалы Адап
превратился в шкалу Стенфорд—Бине, которая ос тивного Поведения, которые направлены примерно
тается одним из наиболее распространенных тестов на десять сфер адаптивных способностей. Заметьте,
интеллекта (Achenbach, 1982). что некоторые дети и подростки могут научиться
довольно хорошо адаптироваться к своему окруже
Начиная с этих первых оценок мыслительных
нию, несмотря на то, что их коэффициент интеллек
способностей, общий интеллект теперь определяет
та по тестам ниже нормы, так что их нельзя причис
ся коэффициентом интеллекта (IQ или его эквива
лять к людям, страдающим умственной отсталос
лент), устанавливаемым путем оценки по одному
тью. В табл. 9.1 перечислены примеры из нескольких
или нескольким стандартизованным, подобранным
сфер, охватывающих адаптивное поведение.
под человека тестам интеллекта, таким как Вексле
ровские шкалы интеллекта — III (WISCIII), Стен
форд—БинеIV и набор тестов для детей Кофмана. Споры о коэффициенте интеллекта
Эти тесты оценивают различные вербальные и ви Так как интеллект человека относительно стаби
зуальнопространственные навыки у детей, такие лен, заманчиво было бы предположить, что он во
как знание окружающего мира, представление о многом является врожденным и постоянным. С дру
сходстве и различии, математические понятия, ко гой стороны, если интеллектуальное и когнитивное
торые, как предполагается, в своей совокупности развитие в значительной степени зависят от окружа
составляют общую конструкцию, называемую ин ющей среды, возможно, когнитивный рост можно
теллектом.
Таблица 9.1
Примеры из сфер, по которым оценивается адаптивное поведение
Сфера Примеры
Базовые навыки развития Сенсорное развитие, моторное развитие
Коммуникация Экспрессивная речь, рецептивная речь, навыки письма и чтения
Регулирование эмоций и саморегулирование Умение справляться с ситуацией, поступление в новую школу или на новую работу,
межличностные конфликты
Социальные и межличностные навыки Базовые навыки общения, участие в группе, игровая деятельность и навыки
Навыки самообслуживания Одевание, прием пищи, опрятность, личная гигиена и уход за собой
Потребительские навыки Обращение с деньгами, счетом в банке, управление бюджетом,
умение делать покупки
Бытовые навыки Умение готовить, убирать дом, вести хозяйство, чинить и ремонтировать вещи,
стирать и приводить в порядок свою одежду
Источник: Halpen, Lehmann, Irvin & Heiry, 1982.
300 ◊ Глава 9
стимулировать в раннем возрасте, и тем самым сни ченность относительно низкими средними показате
зить степень умственной отсталости. лями по тестам интеллекта у афроамериканцев.
Поскольку интеллект измеряется с учетом возрас Хотя исследования с использованием разных тестов
та, IQ в основном остается стабильным и в детстве, и и разных выборок дали ряд результатов, средние
во взрослом возрасте (Canivez & Watkins, 1999). Ис показатели афроамериканцев обычно на 1 стандарт
ключением из этого общего правила является измере ное отклонение (около 15 единиц IQ) ниже, чем
ние IQ во младенчестве, поскольку тут еще возможны показатели белых американцев (Neisser et al., 1996).
некоторые колебания. Для типично развивающихся В статье «Насколько мы можем поднимать IQ и
детей IQ, определенный на первом году жизни, фак школьные достижения?», вызвавшей оживленную
тически не коррелирует с IQ в двенадцатилетнем воз полемику, Артур Дженсен (Arthur Jensen, 1969) до
расте (Vernon, 1979). Однако когда детям исполняет казывал, что наследуемость IQ высока и среди бело
ся четыре года, корреляция с IQ, измеренному на 12 го, и среди черного населения (примерно 80%), и
лет позже, высока (r = 0,77) (Neisser et al., 1996). поэтому разница в средних показателях IQ между
Тем не менее для младенцев и детей с задержкой ними, возможно, была изначально генетически оп
развития или с умственной отсталостью картина ределена. Это заключение привело к критическому
является совершенно иной. При низких уровнях IQ анализу программ обогащения окружающей среды,
(скажем, меньше 50) даже у младенцев наблюдает которые только начинали укрепляться в различных
ся его стабильность во времени, с корреляцией меж обществах. Многие ученые считали обнаружения и
ду показателями в младенчестве и в детстве от 0,50 выводы Дженсена (которые при ретроспективном
до 0,97 (Sattler, 1998). Исследователи также обнару рассмотрении оказались незрелыми и основанными
жили сходный рисунок стабильности IQ у детей с на неполных исследованиях) как результат недо
легкой и умеренной задержкой умственного разви статка знаний в лучшем случае, и как расизм — в
тия, с очень высокой корреляцией IQ (от 0,70 до худшем. Книга «Кривая нормального распределе
0,90) между тремя и восемью годами (Bernheimer & ния» (Herrnstein & Murray, 1994) поддерживает пла
Keough, 1988). У людей с умственной отсталостью мя этой дискуссии в академических кругах и на об
подобная стабильность обычно распространяется и щественной арене.
на взрослый возраст (C. A. King, 1997). Несмотря на продолжающиеся споры, экономи
Даже при том, что IQ младенцев и маленьких де ческое и социальное неравенство (а не необъектив
тей с задержкой когнитивного развития вряд ли из ность теста или расовые различия) является наибо
менится, соответствующая окружающая среда помо лее простым объяснением существующих группо
гает детям раскрыть весь свой потенциал. С начала вых различий в показателях теста между черными
1960 годов исследователи, занимающиеся развитием и белыми американцами (Slone, Durrheim, Lachman
детей и умственной отсталостью у детей, разрабаты & Kaminer, 1998). Любой человек, вне зависимости
вали программы ранней стимуляции, которые могут от расовой принадлежности или уровня интеллек
помочь детям с задержкой развития и невыгодными та, выигрывает от соответствующего воздействия
условиями окружающей среды, простроенные на окружающей среды, что оказывает значительное
имеющихся силах детей. Несмотря на свою сильную влияние на IQ (Landesman Ramey & Ramey, 1999).
генетическую компоненту, умственные способности Однако больший процент афроамериканцев и дру
всегда подвержены влиянию опыта. Вполне есте гих этнических меньшинств, чем белых американ
ственно, что младенчество и ранний детский возраст цев, живет в бедности, а бедность связана с плохим
предоставляют наиболее удобную возможность для питанием, неадекватной гигиеной беременности,
воздействия на умственные способности, благодаря меньшими интеллектуальными ресурсами и сход
тому, что мозг ребенка стремительно формируется, и ными фактами, которые могут негативно влиять на
благодаря реакции на стимуляцию окружающей сре развивающиеся умственные способности ребенка
ды (Landesman Ramey & Ramey, 1999). (Neisser et al., 1996).
Несмотря на важность генетического набора, IQ Тем не менее разница показателей IQ уменьшает
может меняться и меняется у некоторых людей на ся. С 1980 года средний показатель афроамерикан
10–20 единиц с детства до подросткового возраста цев не опускался ниже 90, и разница заключалась в
(Simonoff, Bolton & Rutter, 1996). Исход может ши однозначных числах. Некоторую часть подобных
роко варьироваться в зависимости от возможности достижений можно отнести на счет множества вве
учиться и развиваться. Дети, живущие в здоровой денных за два последних десятилетия программ, на
обстановке, где попечители предоставляют им необ правленных на образование детей, принадлежащих
ходимый уровень стимуляции и помогают справ к национальным меньшинствам (Neisser et al., 1996).
ляться со стрессом внешнего мира, имеют большую
возможность раскрыть весь свой потенциал. Более
того, тесты измеряют лишь ограниченный спектр
интеллектуальных способностей и не могут учиты
вать уникальную для каждого человека историю на ИТОГИ РАЗДЕЛА
учения (Flynn, 1999).
• Отношение к умственной отсталости в ран

Являются ли тесты на IQ необъективными или ней истории человечества отмечено невежественно
несправедливыми? Многие круги выразили озабо стью и порицанием.
• К середине XX столетия ускорилось продви «Я не хочу говорить о школьной ерунде! —

жение к пониманию умственной отсталости, по мере воскликнул он довольно громко, когда я спросил,
того как родители, исследователи, политики и обще какие предметы нравятся ему больше других. —
ство в целом искали лучшие объяснения ее причи Мне нравятся только перемены и завтраки —
нам и способы помощи и детям, и взрослым, страда только на них не разрешают идти до того, как
ющим умственной отсталостью. прозвенит звонок!» В этом была некоторая доля
• Умственной отсталостью называется ограни правды и даже юмора, хотя я не думаю, что маль!
ченность как умственного развития, так и адаптив чик вкладывал его в свое высказывание…
ного поведения. Тем не менее многие люди с этим Мэттью немного заинтересовался, когда я до!
заболеванием способны к обучению и могут жить
стал некоторые тестовые материалы. Он собрал
полной жизнью.
легкую головоломку, предназначенную для детей
• Несмотря на свои недостатки, IQ стал основ от года до трех лет, и смог извлечь голоса живот!
ным стандартом для диагностики умственной отста ных из другой игрушки с секретом. Но его эмо!
лости в сочетании с другими навыками и способно циональный фон оставался приглушенным, с
стями ребенка. редкими спонтанными проявлениями смеха или
радости. Он казался осторожным и осмотритель!
ным. «Расскажи мне историю об этом, — сказал
я Мэттью, держа в руках карточку, на которой
были изображены животные, спорящие из!за
ЧЕРТЫ УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ мяча. — Как ты думаешь, что происходит на этой
картинке и что эти звери, например: слон и зеб!
Умственная отсталость относится, возможно, к ра, думают и чувствуют?» Мэттью начал с ходу:
наиболее широким колебаниям когнитивных и пове «Он злится, потому что зебра схватила мяч и убе!
денческих способностей любого расстройства в детс жала с ним в лес. Вот все, что я вижу». Мои по!
ком возрасте. Некоторые дети неплохо себя чувству пытки извлечь больше деталей были встречены
ют в школе и в обществе, в то время как другие, име одним лишь пытливым взглядом.
ющие значительные физические или когнитивные
После нескольких минут разговора мы сдела!
нарушения, требуют постоянного контроля и поддер
жки. Ситуации с шестилетним Мэттью и восьмилет ли перерыв и достали его игрушки. «Вам нравят!
ней Ванессой иллюстрируют некоторые из особен ся «Звездные войны»?» — спросил он. Мы нашли
ных проблем, с которыми ежедневно сталкиваются общий язык на почве звездных сражений, и в этих
дети, страдающие умственной отсталостью. «идеальных» условиях коммуникация Мэттью ста!
ла более простой и спонтанной. Он выражал ши!
рокую гамму эмоций во время беседы и вышел на
Мэттью: Продвигаясь в своем темпе удобный для себя уровень общения. Постепенно
Мэттью было почти шесть лет, когда его напра! он разговорился, и мы завершили наше общение
вили на психологическое обследование. Краткая более спокойными играми.
школьная характеристика описывала его как ре! В личной беседе мать Мэттью рассказала мне
бенка «с задержкой развития», и в школе были о его поведенческих проблемах в отношениях с
озабочены тем, что его речь и социальные навы! другими детьми. По ее словам, он толкался, бил
ки весьма ограничены. К тому же дома у него других, кидался предметами и требовал внима!
бывали вспышки раздражения, а его новый учитель ния. Я сам стал свидетелем небольшого эпизода,
в первом классе выражал беспокойство агрессив! когда его трехлетняя сестра вошла в комнату:
ным поведением мальчика по отношению к одно! «Убирайся! Этот дядя здесь, чтобы играть со
классникам. мной!» В целом Мэттью вел себя как более ма!
Впервые я встретился с Мэттью у него дома. ленький ребенок — например, громко кричал или
«Покажи мне какие!нибудь из твоих любимых иг! толкался, когда не мог сразу добиться своего.
рушек или игр», — предложил я ему, не зная, на! Когда мы встречались во второй раз в моем офи!
сколько комфортно он чувствует себя с появле! се, IQ Мэттью по WISC!III был оценен в 64 едини!
нием незнакомца в доме. Мэттью был худеньким цы, а его адаптивные способности, на основании
мальчиком с кудрявыми волосами, сдержанным данных матерью сведений, по Шкалам Адаптив!
и настороженным. Он разглядывал меня не! ного Поведения составляли 68 единиц. Однако
сколько минут, пока я разговаривал с его мате! несмотря на свою легкую умственную отсталость
рью и отцом. Хотя он сказал: «Хорошо», я не был Мэттью за прошедший год в школе достиг неко!
уверен, что он именно это имел в виду — он не торых успехов и довольно успешно развивался.
двигался и казался незаинтересованным моим
предложением. Мэттью исполнилось шесть лет
несколько месяцев назад, но я заметил, что его Ванесса: Развитие в домашних условиях
одежда, игры и словарный запас больше соот! Ванесса — это восьмилетняя девочка с уме!
ветствовали таковым у моей трехлетней дочери. ренной умственной отсталостью (IQ = 52) и огра!
302 ◊ Глава 9
ниченными коммуникативными навыками. К че! Клиническое описание

тырем годам ей был поставлен диагноз после
медико!психологического обследования, про! Когда психиатр беседует со мной,
веденного с целью определить, почему она не перед ним лежат мои бумаги — и он
уже знает, что у меня умственная
произносит многие звуки речи и не приобретает
отсталость. И это относится ко
базовые навыки самообслуживания. Мать Ва! всем. Если тебя сочли умственно
нессы рассказала нам, что особые потребности отсталым, тебе уже не удастся их
ее дочери плохо удовлетворялись, пока она на! разубедить. Они никогда не дадут
ходилась в специальной школе для умственно тебе благоприятной рекомендации.
отсталых, и как это привело их к решению воспи! (Так Эд описал свое собеседование
тывать Ванессу дома, с помощью их общества. при поступлении в государствен+
«Когда наша семья переехала сюда в 1990 ное учреждение (Bogdan & Taylor,
году, нам сказали, что мы можем получать $55 в 1982).
месяц, чтобы заботиться о ней дома, или же мо!
жем отправить ее в Центр детского обучения. У детей с умственной отсталостью способности и
У Ванессы определили умеренную умственную умение общаться с людьми могут очень различать
отсталость еще до четырехлетнего возраста, и ся. При должной поддержке дети с легкими интел
мы знали, что не сумеем достаточно хорошо лектуальными нарушениями, как Мэттью, могут
удовлетворять ее повседневные потребности с выполнять свои повседневные обязанности, почти
настолько ограниченной поддержкой. Так что мы как их сверстники.
приняли тяжелое решение поместить ее в центр Они могут посещать обычную школу, решать фи
обучения. Но даже при том, что Ванесса приез! зические и интеллектуальные задачи и создавать
жала домой на каждые выходные, мы чувствова! осмысленные и продолжительные отношения со
ли, что в ее жизни чего!то не хватает; для уско! сверстниками и взрослыми. Физическое развитие
рения ее развития требовалось что!то еще, кро! многих из них протекает нормально, и они могут
ме заботы и внимания персонала. научиться кататься на велосипеде. Другим детям,
имеющим, подобно Ванессе, более тяжелые наруше
Спустя примерно два года положение вещей ния, может требоваться большая помощь в повсе
резко изменилось. Ванесса получила травму от дневных делах и большая забота на протяжении все
другого воспитанника центра обучения, и мы ре! го детства и, возможно, периода взросления, до того
шили, что ей следует вернуться домой раз и на! времени, как у них сформируются навыки, необхо
всегда. Мы приложили все силы, чтобы отыскать димые для ведения самостоятельной жизни.
службы в нашем обществе, которые помогли бы Однако как Мэттью, так и Ванесса испытывали
ее воспитанию и образованию. Теперь она посе! некоторые затруднения во многих областях повсе
щает интегрированный класс в той же школе, что дневной жизни. Наиболее очевидные их трудности
и ее брат, и ее учителя заметили стойкие улучше! были связаны с обучением правильной коммуника
ния в ее поведении и речи. Она принимает учас! ции изза ограниченных речевых навыков. Хотя
тие в программах отдыха и стала хорошим плов! Мэттью в конце концов научился эффективной вер
цом и игроком в баскетбол». бальной коммуникации, Ванесса в течение несколь
ких лет была вынуждена прибегать к объяснениям
Мэттью поставили диагноз «легкая умственная с помощью жестов и прочим невербальным знакам
отсталость». Имея задержки в развитии речи, он все для выражения своих потребностей. У обоих детей
же приобрел эффективные вербальные навыки и возникали проблемы с установлением дружеских
был способен посещать обычную школу. Установле отношений с другими детьми вследствие их ограни
ние дружеских отношений с детьми в школе было ченной способности понимания того, что выражают
иногда проблематичным, поскольку часто он долго другие дети, особенно во время игр и социальной
не мог понять правила игр, и над его медлительнос деятельности, для которых требуются выносливость
тью смеялись. и соблюдение формальных правил.
У Ванессы обнаружили умеренную умственную Так как умственная отсталость воздействует на
отсталость. Она могла есть и одеваться самостоя многие когнитивные способности, например: рече
тельно, с минимальной помощью, разговаривала, вые и решения проблем, у большинства детей воз
используя короткие предложения, хотя ее речь не никают трудности с некоторыми аспектами науче
всегда была понятна людям вне ее семьи. Ванессе ния. Степень трудностей зависит от степени когни
требовалась большая помощь в выполнении повсе тивного нарушения, что является основной причиной
дневных дел, но она также была способна посещать подчеркивания этого аспекта современными опреде
местную школу, занимаясь там неполный день. Как лениями умственной отсталости.
видно из этих случаев, особые потребности обоих Таблица 9.2 суммирует диагностические крите
детей иногда оставались в тени изза экономических рии DSMIVTR для умственной отсталости. Эти
и образовательных трудностей, и требовалась твор критерии состоят из трех стержневых черт, описы
ческая и координированная поддержка со стороны вающих это расстройство у детей и взрослых. Во
родителей, учителей и других специалистов.
первых, для таких людей характерно «интеллекту ление такого верхнего предела возраста проявления
альное функционирование значительно ниже нор имеет две причины. Вопервых, признано, что ум
мы», что определяется посредством формального ственная отсталость является нарушением развития,
тестирования на интеллект или клинической оцен которое становится очевидным в детстве или в под
ки (в случае, если испытуемый — младенец или ростковом возрасте. Как правило, трудности с на
субъект, не подлежащий тестированию). Соответ учением и пониманием возникают во время стре
ственно первому критерию, коэффициент интеллек мительного развития мозга. Вовторых, этот возрастной
та у такого человека должен быть менее или равен критерий исключает людей, у которых психические
70, то есть должен быть меньше двух стандартных недостатки могут быть вызваны дегенеративными
отклонений от среднего показателя IQ, равного 100. расстройствами, возникающими в зрелом возрасте,
Под этот критерий подпадает примерно 2–3% насе такими как болезнь Альцгеймера, или же черепно
ления. мозговой травмой.
Вторым критерием диагностики умственной от Определение умственной отсталости все еще ос
сталости являются «параллельные нарушения адап тается довольно нечетким, по большей части, изза
тивного функционирования или его дефицит», что того, что оно основано скорее на статистической
относится к способности осуществлять повседнев концепции — показателях IQ — нежели на качествах
ную деятельность. По существу, показатель IQ, рав человека, предположительно страдающего умствен
ный или меньший 70, не является достаточным для ной отсталостью (C. A. King, 1997). Люди, имеющие
установления диагноза умственной отсталости; у более тяжелые когнитивные нарушения, с большей
человека должны еще наблюдаться значительные вероятностью получат правильный диагноз; однако
нарушения, по крайней мере, в двух сферах адаптив множество людей с диагнозом «умственная отста
ного поведения, таких как коммуникация, самооб лость» имеют легкие нарушения, а последствия оп
служивание, социальные/межличностные навыки ределения у коголибо умственной отсталости могут
или функциональное умение учиться или работать. быть очень серьезны. Как было верно замечено
Эта сторона определения важна, поскольку она ис Эдом, с большой осторожностью должна быть про
ключает тех людей, которые способны нормально ведена граница между определением особых потреб
функционировать в своем окружении, хотя по раз ностей людей с интеллектуальными расстройствами
личным причинам имеют низкие показатели по тес и прикреплением к ним ярлыка умственно отсталых
там IQ. Важно заметить: то, что ребенок или подро на основании довольно относительных критериев
сток проявляет или не проявляет эти разнообразные (MacDonald & MacIntyre, 1999).
адаптивные навыки, зависит не только от его способ К тому же определение и идентификация ум
ностей, но также от опыта и возможностей (I. M. Evans, ственной отсталости в некоторой степени зависят от
1991). Пользование общественным транспортом, наших социальных институтов. Вхождение в школь
прогулки в магазин, расположенный по соседству и ную систему становится основной точкой, на кото
даже совершение простых покупок может зависеть рой сравниваются способности детей и наиболее ве
от места проживания человека (город или деревня роятно выявление недостатков. Если ребенок поме
например), безопасности его района и так далее. щен в неподходящую для него среду обучения, его
Клиницисты и педагоги должны задавать обдуман развитие может быть нарушено. В течение школь
ные вопросы относительно возможностей человека ных лет люди с умственной отсталостью зачастую
выполнить определенную задачу в случае, если у снова смешиваются с основной частью населения, и
него нет никакого опыта использования отдельного их «диагноз» уже не имеет большого значения для
навыка, указанного в тесте. обучения любого рода (Hodapp & Dykens, 1996).
Последним критерием умственной отсталости
является условие, что две характерные черты, ука Степени нарушения
занные выше, — интеллектуальные и адаптивные
способности ниже среднего уровня — должны про Степень ограничения дееспособности у детей с
явиться до восемнадцатилетнего возраста. Установ умственной отсталостью широко варьируется. У не
Таблица 9.2
Основные диагностические критерии
умственной отсталости по DSM(IV(TR
A. Интеллектуальное функционирование значительно ниже нормы: менее или равно 70 по индивидуально назначенным тестам на IQ
(для младенцев используется клиническая оценка интеллектуального функционирования значительно ниже нормы).
B. Параллельные нарушения адаптивного функционирования или его дефицит (т. е. эффективность соответствия человека стандартам
для его возраста и его культурной группы), по крайней мере, в двух из следующих сфер: коммуникация, самообслуживание,
семейная жизнь, социальные/межличностные навыки, использование ресурсов общества, управление собой, функциональное
умение учиться, работа, досуг, здоровье и безопасность.
C. Расстройство возникает до 18 лет.
Источник: DSMIIVITR copyright © 2000 by APA.
304 ◊ Глава 9
которых с младенчества наблюдаются когнитивные страдающие синдромом Дауна, функционируют на

нарушения, такие как ограниченное использование умеренном уровне умственной отсталости. Одни из
речи, плохое управление собой. Умственная отста них в повседневной жизни могут нуждаться лишь в
лость других может проходить относительно неза некоторой поддержке, другим же может требовать
меченной вплоть до завершения начальной школы. ся помощь в течение всей жизни.
Учитывая широту колебаний когнитивного функци Как Ванесса, большинство людей, находящихся
онирования и его нарушений, системы классифика на этом уровне умственной отсталости, в течение
ции умственной отсталости всегда пытались тем или первых лет своего развития приобретают лишь
иным образом описать различные степени интеллек ограниченные коммуникативные навыки, но к две
туального нарушения. DSMIVTR по традиции раз надцати годам могут использовать уже сложившие
деляет степени отсталости на легкую, умеренную, ся коммуникативные навыки. Они получают пользу
тяжелую и глубокую, основываясь в первую очередь от практической подготовки и, находясь под умерен
на показателях IQ. AAMR, напротив, выстроило ным руководством, могут сами заботиться о себе.
свое описание степеней умственной отсталости, вы Они могут также извлекать некоторую пользу от
брав в качестве базы для классификации скорее обучения социальным и профессиональным навы
уровни требуемой для человека помощи или под кам, но редко продвигаются в теоретических знани
держки, нежели его IQ. ях дальше уровня второго класса. У подростков с
Согласно определению DSMIVTR (APA, 2000), умеренной умственной отсталостью зачастую возни
люди, страдающие легкой умственной отсталостью кают трудности с распознаванием социальных пра
(уровень IQ от 50–55 до 70), составляют наиболее вил, связанных, например, с одеждой и юмором, что
обширную группу, оцениваемую примерно в 85% от сказывается на взаимоотношениях со сверстниками.
общего количества людей с этим расстройством К зрелому возрасту большинство людей с умерен
(APA, 2000). У детей с легкой умственной отсталос ной умственной отсталостью адаптируются настоль
тью обычно наблюдаются небольшие задержки в ко, что способны жить в обществе и выполнять не
развитии в дошкольном возрасте, но, как правило, квалифицированную или полуквалифицированную
их расстройство остается незамеченным до началь работу в условиях мастерскихприютов (специали
ной школы, когда начинают возникать проблемы с зированных производственных структур, обучаю
успеваемостью или поведением. Эту категорию в щих людей с умственной отсталостью и обеспечива
основном составляют члены меньшинств. ющих руководство ими) или на обычных рабочих
В большинстве своем дети с легкой умственной местах.
отсталостью, как правило, формируют социальные Люди, имеющие тяжелую умственную отста
и коммуникативные навыки в дошкольном возрас лость (уровень IQ от 20–25 до 35–40), составляют
те (до 5 лет), возможно, с небольшой задержкой раз приблизительно 3–4% от общего числа страдающих
вития экспрессивной речи. Обычно сенсомоторные умственной отсталостью. Большинство подобных
нарушения у них отсутствуют или являются мини людей имеют, по крайней мере, одну органическую
мальными. Такие дети охотно общаются со сверст причину отсталости, например генетические дефек
никами. Однако некоторые, подобно Мэттью, могут ты, и получают диагноз в очень раннем возрасте
находить, что школа и отношения с одноклассника вследствие значительной задержки развития и яв
ми требуют напряжения. К концу подросткового ных физических особенностей или аномалий. Эта
возраста эти дети могут овладеть знаниями, прибли пы развития, такие как приобретение умения стоять,
зительно соответствующими программе шестого ходить и приучение к горшку проходятся ими зна
класса. В зрелом возрасте они обычно приобретают чительно позже, чем того требует нормальное раз
социальные и профессиональные навыки, достаточ витие. Элементарные навыки ухода за собой обыч
ные для минимальной самостоятельности, но им но приобретаются лишь в возрасте девяти лет (Ре
может требоваться руководство, поддержка и по дакционная коллегия, 1996). Кроме
мощь, особенно в условиях социального или эконо интеллектуальных нарушений у таких людей могут
мического стресса. С соответствующей помощью быть проблемы с физической подвижностью или
люди, страдающие легкой умственной отсталостью, иные проблемы, связанные со здоровьем: респира
обычно могут успешно жить в обществе, независи торные, сердечные или физические осложнения.
мо или же находясь под руководством. Большинству людей, функционирующих на тя
Люди с умеренной умственной отсталостью желом уровне умственной отсталости, требуется не
(уровень IQ от 35–40 до 50–55) составляют около которая специальная помощь в течение всей жизни.
10% страдающих умственной отсталостью. Они име В раннем детстве коммуникативная речь у них не
ют большие интеллектуальные и адаптивные нару значительна или вовсе отсутствует; к 12 годам они
шения, чем люди с легкой умственной отсталостью, могут использовать предложения из двухтрех слов.
и обычно их расстройство обнаруживается в до В возрасте от 13 до 15 лет их академические и адап
школьном возрасте в результате задержек в прохож тивные способности достигают уровня таковых у
дении первых этапов развития. Ко времени зачисле 4–6летних нормальных детей. До некоторой степе
ния в школу они могут общаться посредством оди ни им может быть полезно обучение предметам на
ночных слов и жестов, их умение обслуживать себя чальной школы, таким как алфавит и простой счет.
и моторные навыки, в среднем, соответствуют тако Они также могут научиться распознавать некоторые
вым у нормальных детей 2–3 лет. Многие люди, надписи, связанные с выживанием, например: горя
чо, опасность, стоп. В зрелом возрасте они могут случае, если над ними осуществляется пристальный
быть способны выполнять простые задания в усло контроль (Редакционная коллегия, 1996).
виях тщательного руководства.
Большинство таких людей достаточно хорошо Уровни требуемой поддержки
адаптируются к жизни в обществе, в общинах или в
своих семьях, если у них не обнаруживаются допол Категории DSMIVTR подвергались критике
нительные нарушения, требующие специализиро как потенциально клеймящие и ограничивающие
ванной медицинской или иной помощи (C. A. King, человека, поскольку они делают акцент на степени
1997). нарушения умственного развития. Эта критика и
послужила толчком для AAMR переместить фокус
Люди с глубокой умственной отсталостью (уро внимания на уровни требуемых помощи и поддер
вень IQ ниже 20–25) составляют приблизительно жки (Luckasson et al., 1992). Вместо традиционного
1–2% страдающих умственной отсталостью. Они разделения по степеням нарушения умственного
обычно получают диагноз в младенчестве вслед развития, основанного на IQ, AAMR классифициру
ствие значительной задержки развития и биологи ет людей с умственной отсталостью, учитывая
ческих аномалий, таких как асимметричные черты уровень их потребности в помощи: периодическая,
лица (Редакционная коллегия, 1996). В раннем дет ограниченная, обширная, глубокая (Luckasson et al.,
стве у них наблюдаются значительные нарушения 1992). В табл. 9.3 приведены эти категории AAMR.
сенсомоторного функционирования; к четырем го Хотя существует некоторое сходство между этими
дам, например, их ответная реакция похожа на от уровнями требуемой поддержки и уровнями нару
ветную реакцию годовалого ребенка. Они способны шений по DSMIV, основное различие заключается
освоить лишь рудиментарные коммуникативные в том, что AAMR делает акцент на взаимоотноше
навыки, и для обучения их еде, уходу за собой, ниях между человеком и окружающей средой в оп
пользованию туалетом и одеванию требуется интен ределении его уровня функционирования. Описыва
сивная тренировка. емая таким образом умственная отсталость опреде
Людям с глубокой умственной отсталостью тре ляется не столько дееспособностью человека самого
буются пожизненные помощь и поддержка. Практи по себе (как по DSMIV), сколько уровнем помощи,
чески у каждого из них имеются органические при требующейся для адаптивного функционирования
чины отсталости, и у многих обнаруживаются со человека в обществе (Hodapp & Dykens, 1996).
путствующие заболевания, такие как эпилепсия или Подход AAMR выявляет области поддержки, тре
врожденный порок сердца, что иногда приводит к бующейся для ребенка, которые могут быть переве
смерти в детстве или юношестве. Большинство по дены в специфические цели обучения. Вместо диаг
добных людей живет в общинах под наблюдением, ноза «умеренная умственная отсталость» Ванесса
или же в небольших специализированных учрежде могла получить следующий диагноз по AAMR: «Ва
ниях. Оптимальное для них развитие может прохо несса является ребенком с умственной отсталостью,
дить в обстановке с высокой степенью структуриза которому требуется ограниченная помощь в семей
ции, с постоянной помощью и под наблюдением, а ной жизни, приобретении академических навыков и
также при индивидуально сложившихся отношени формировании навыков самообслуживания». Диаг
ях с опекуном. Моторное развитие, навыки ухода за ноз Мэттью мог бы звучать так: «Мэттью — это ре
собой и коммуникативные навыки могут улучшить бенок с умственной отсталостью, которому требует
ся при обеспечении соответствующего обучения. ся помощь по мере надобности, особенно во время
Например, более половины людей с глубокой ум стресса или в ситуациях, предъявляющих высокие
ственной отсталостью могут выполнять простые за требования, — например: при переходе в другую
дачи, например мыть руки и переодеваться, в том школу, при установлении новых дружеских отноше
Таблица 9.3
Американская Ассоциация по борьбе с умственной отсталостью (AAMR):
Определения уровней требуемой поддержки
Периодическая:
Помощь «по мере надобности», например при потере человеком работы или при пребывании его в кризисном состоянии.
Ограниченная:
Более последовательная поддержка, например ограниченный во времени профессиональный тренинг или помощь во время перехода
от учебы к профессиональной деятельности.
Обширная:
Поддержка, характеризующаяся регулярным (ежедневным) вмешательством, по крайней мере, в какуюIто область деятельности
человека, например в рабочую или семейную. Во времени не ограничена.
Глубокая:
Постоянная и высокоинтенсивная помощь, обеспечиваемая с нескольких сторон и, возможно, продолжающаяся пожизненно.
Источник: Luckasson et al., 1992.
306 ◊ Глава 9
ний и при столкновении с новыми учебными зада ют, что фактор социальноэкономического статуса
чами». Как и степени нарушения по DSMIVTR, предположительно может играть роль и в возникно
уровни требуемой поддержки по AAMR имеют цен вении умственной отсталости, и в выявлении людей
ность для описания людей с умственной отсталос с умственной отсталостью, и прикреплении к ним
тью, хотя эта система так же сталкивается с пробле соответствующего ярлыка (C. A. King, 1997).
мой преодоления неблагоприятного воздействия Преобладание в группе с легкой умственной от
навешивания на человека определенного ярлыка. сталостью детей, принадлежащих к национальным
меньшинствам, и детей низкого социальноэкономи
Распространенность ческого статуса является сложным и до сих пор не
разрешенным вопросом (Artiles & Trent, 1994). По
По имеющимся фактам и оценкам, общее число результатам многих исследований, средний уровень
детей и взрослых с умственной отсталостью, веро IQ у афроамериканского населения ниже, чем та
ятнее всего, составляет от 1 до 3% общего населения ковой у белого населения. Вследствие этого в груп
(Szymanski & King, 1999). Вспомните, что число пу с легкой умственной отсталостью попадает боль
людей, которым ставится диагноз «умственная от шее число афроамериканских детей (MacMillan,
сталость», зависит от параметров нижней границы Gresham & Siperstein, 1993). Какие специфические
нормы IQ и адаптивного поведения. Даже при уста обстоятельства окружающей среды могут вызвать
новленном критерии IQ, равном 70 и меньше, чис подобный дисбаланс показателей IQ? Чтобы отве
ло людей, страдающих умственной отсталостью, ос тить на этот вопрос, БруксГанн, Клебанов и Дункан
тается спорным, поскольку каждый человек демон (BrooksGunn, Klebanov and Dunkan, 1996) провери
стрирует свои когнитивные способности особыми ли теорию, состоящую в том, что подобные разли
способами, которые могут быть более или менее чия могут быть объяснены неблагоприятными со
адаптивны в его собственном окружении. циальными и экономическими условиями. Они
На настоящий момент считается, что умственной объясняли первоначальную разницу IQ у афроаме
отсталостью страдают больше мужчины, чем жен риканцев и белых американцев, составляющую бо
щины (C. A. King, 1997; C. C. Murphy, Yeargin лее 17 единиц, независимым влиянием экономичес
Allsopp, Decoufle & Drews, 1995). Однако, подобно ких лишений, бытовыми условиями и матерински
различиям между расовыми группами, половые раз ми качествами.
личия могут быть обусловлены определениями за Как показано на рис. 9.1, БруксГанн с коллегами
болевания и направления на обследование. Мальчи (1996) обнаружили, что первоначальная разница IQ
ки чаще, чем девочки, направляются на психометричес у афроамериканцев и белых американцев в пяти
кое тестирование (обычно в связи с поведенческими летнем возрасте составляла почти 18 единиц, при
проблемами) и несколько чаще, чем девочки, не чем при составлении выборки во внимание принима
проходят тесты адаптивного функционирования лись пол детей, вес при рождении и продолжительность
(Richardson, Katz & Koller, 1986). Более того, иссле беременности. Однако эти различия практически пол
дователи, проводившие тесты на IQ в группах, со ностью стерлись, когда была учтена разница в эконо
стоящих из детей, не направлявшихся на обследова мическом положении и в бытовых условиях. Приме
ние, не обнаружили различий между мальчиками и чательно, что различия в образовании матери, ее
девочками в рамках легкой умственной отсталости возрасте и вербальных способностях практически
(Reschly & Jipson, 1976; Richardson et al., 1986). Ис ничего не добавили к объяснению этнических раз
следователи предполагают, что если мужчины дей личий, после того как было принято во внимание
ствительно чаще страдают умственной отсталостью, влияние бедности.
то это может быть следствием генетических заболе
ваний, связанных с Xхромосомой, таких как синд
ром хрупкой Ххромосомы (рассматриваемый в
этой главе), который более явно воздействует на
мужчин, чем на женщин (E. Anderson, 1994).
Установленным фактом является то, что умствен
ная отсталость более распространена среди детей
низкого социальноэкономического статуса и среди • Критерии умственной отсталости по DSM
детей, принадлежащих к национальным меньшин IVTR таковы: интеллектуальное функционирова
ствам. Это касается в основном детей с легкой ум ние значительно ниже нормы (IQ менее или равно
ственной отсталостью; более тяжелые степени ум 70), нарушения адаптивного функционирования
ственной отсталости распространены практически или его дефицит, возникновение расстройства до 18
равно в различных расовых и экономических груп лет.
пах. Вне зависимости от наличия признаков органи • Степень ограничения дееспособности у детей
ческой этиологии, число диагнозов «легкая умствен с умственной отсталостью широко варьируется.
ная отсталость» резко возрастает от практически
• DSMIVTR описывает уровень функциони
нулевого у детей с высшим социальноэкономичес
рования человека в терминах степеней нарушения —
ким статусом до составляющего 2,5% в низшей со
легкой степени, умеренной, тяжелой и глубокой —
циальноэкономической категории (Birch, Richardson,
основываясь на показателях IQ.
Baird, Horobin & Illsley, 1970). Эти цифры указыва
Рис. 9.1. Объяснение различий IQ между белыми и афроамериканскими детьми (адаптировано из BrooksGunn et al., 1996).
• Американская Ассоциация по борьбе с ум учиться и в овладении основами интеллектуальных

ственной отсталостью (AAMR) описывает уровень тонкостей. Хотя большинство детей, страдающих
функционирования человека в терминах уровней умственной отсталостью, проходит каждый этап раз
требуемой помощи или поддержки, не ориентируясь вития приблизительно так же, как и нормальные
на IQ. Уровни AAMR таковы: периодическая, огра дети, явными являются различия в том, в каком
ниченная, обширная, глубокая помощь. возрасте они подходят к концу каждой стадии.
• Умственной отсталостью страдает приблизи Дэн, пятнадцатилетний мальчик с синдромом
тельно 1–3% населения, причем у мужчин она встре Дауна, описывает, как было похоже его раннее раз
чается чаще, чем у женщин. витие на развитие его младшего брата, хотя явля
• Умственной отсталостью чаще страдают дети, лось сильно замедленным.
принадлежащие к низшим социоэкономическим
группам и к расовым меньшинствам. Эти факты за Дэн: С помощью брата
частую объясняются неблагоприятными экономи
ческими условиями и дискриминацией Когда мне было почти три года, а сестре —
пять, у нас появился маленький братик. Я помо!
гал кормить его и заботился о нем, пока ему не
стало почти три года. Тогда мне было пять, и я мог
делать почти все то, что мог делать и он, к тому
ВОЗРАСТНОЕ РАЗВИТИЕ времени он достиг моего уровня. У меня все еще
И РЕЗУЛЬТАТ В ЗРЕЛОМ ВОЗРАСТЕ получалось кое!что из того, что он не умел де!
лать, но таких вещей было немного. У него полу!
чалось кое!что, с чем у меня были проблемы. Мы
Чтобы оценить способ и степень прохождения стали хорошими друзьями. Каждый раз, когда он
детьми с умственной отсталостью различных этапов учился чему!то новому, либо я учился вместе с
развития, рассмотрим вкратце, как обычно самовы ним, либо он потом обучал меня. Я был малень!
ражаются нормально развивающиеся дети. Младе ким для своего возраста, так что мы почти совпа!
нец исследует мир, полагаясь на примитивные сен дали в размерах. Мы спали на одной двухъярус!
сомоторные функции, такие как прикосновение к ной кровати, у нас были общие игрушки и общая
объектам, опробование их на вкус, манипулирова одежда. Мы вместе научились делать множество
ние ими, для приобретения сведений об окружаю
вещей. Когда он научился кататься на велосипе!
щей среде. На этой стадии развития ново все, и мозг
ежедневно регистрирует буквально миллионы но де, а я еще не был готов этому научиться, мама и
вых связей. папа купили мне трехколесный велосипед с элек!
трическим приводом, и я мог ездить на нем. Ког!
Затем, между 18 и 24 месяцами, дети начинают да мой брат научился читать, он научил и меня.
осваивать язык и вызывать у себя воспоминания Когда он играл в бейсбол и футбол, он брал меня
прошлого опыта, которые помогают понимать насто
с собой.
ящее. Известно, что для интеллектуально нормаль
ных детей условия окружающей среды и спектр пре В те дни я, кроме того, пошел в школу в дру!
доставляемых им возможностей на этой стадии иг гом районе, так что большинство моих друзей
рают решающую роль в воспитании желания оказались и его друзьями. Теперь, когда мы хо!
308 ◊ Глава 9
дим в одну и ту же школу, он иногда забывает, что детей по большему числу аспектов, чем только раз
у меня есть и свои друзья. Мне приходится на! личия в темпе и верхнем пределе развития. Соглас
поминать ему, что я — его старший брат. Его но их позиции, даже тогда, когда умственный воз
иногда дразнят в школе, потому что он мой брат, раст Дэна совпадал с умственным возрастом млад
но он старается объяснять им, а не драться. Но шего брата, мышление и стратегии решения проблем
в основном дети приветливы с нами. у него качественно отличались, и, возможно, Дэн
никогда не будет способен выполнять некоторые за
дачи сверх определенного уровня.
Дэн, страдающий умеренной умственной отстало Хотя этот вопрос еще не решен окончательно, су
стью, описывает, как его младший брат Брайан, с ществует достаточно свидетельств в пользу теории
нормальным интеллектом, догнал его в развитии к развития для детей с семейным, в противополож
своим двум годам и проходил через этапы развития ность органическому, типом умственной отсталости
в более быстром темпе. Проходило ли развитие Дэна (оба типа будут рассматриваться в разделе, посвя
в той же последовательности, что и развитие его бра щенном причинам умственной отсталости). А имен
та? Всегда ли у него будут наблюдаться специфичес но, дети с семейной умственной отсталостью в целом
кие недостатки в интеллектуальных способностях, проходят стадии развития в постоянной последова
например в речевых, или же со временем он сравня тельности, той же, что и у детей без задержки раз
ется с другими детьми? Этот случай иллюстрирует вития (Hodapp & Zigler, 1995; Weiss et al., 1986).
полемику сторонников теории развития и сторонни
ков теории различий (B. Weiss, Weisz & Bromfield, Исключениями являются некоторые дети с ано
1986), которая некоторое время занимала умы мно малиями мозга и дети с аутизмом (Hodapp & Zigler,
гих исследователей в сфере детского развития и ум 1995). Также для детей с семейной умственной от
ственной отсталости. Вкратце суть полемики сто сталостью, с некоторыми исключениями, подтверди
ронников теории развития и сторонников теории лась гипотеза сходной структуры. У этих детей на
различий состоит в следующем: все ли дети — неза блюдается небольшой дефицит памяти и обработки
висимо от интеллектуальных нарушений — прохо информации по сравнению с нормальными детьми
дят одинаковые стадии развития в той же последо их умственного возраста (Weiss et al., 1986), но этот
вательности, но с разной скоростью? Или же разви дефицит может быть объяснен трудностями с сохра
тие детей с умственной отсталостью протекает другим, нением мотивации, необходимой для выполнения
менее последовательным и менее организованным шаблонных, скучных задач (Weisz, 1999).
образом? Картина для детей с умственной отсталостью,
Позиция сторонников теории развития (относя имеющей органическую основу, более проста: у них
щаяся в основном к людям, не имеющим органичес всегда есть, по крайней мере, одна область специфи
ких нарушений) заключается в двух основных ги ческих недостатков, и по этой причине их показате
потезах. Вопервых, гипотеза сходной последовательно ли хуже, чем у детей без задержки умственного раз
сти доказывает, что все дети, с умственной отсталостью вития, совпадающих с ними по умственному возра
или без нее, проходят стадии когнитивного развития сту. Таким образом, Дэн, очевидно, будет иметь иные
в одинаковом (постоянном) порядке; различаются показатели в определенных областях развития, на
лишь их темп и верхний предел развития (Hodapp пример в экспрессивной речи. Но, вероятно, он
& Zigler, 1995). Вовторых, гипотеза сходной струк пройдет стадии развития в той же последовательно
туры предполагает, что дети, страдающие умствен сти, что и его младший брат, хотя и в менее быстром
ной отсталостью, демонстрируют то же поведение и темпе.
лежащие в его основе процессы, что и нормально
развивающиеся дети, находящиеся на их уровне ког Мотивация
нитивного функционирования (например, как Дэн
и его младший брат, которым было, соответственно, Многие дети, имеющие легкую умственную от
5 лет и 2 года). Это значит, что если умственный сталость, достаточно смышлены, чтобы учиться в
возраст детей, страдающих умственной отсталостью, обычных школах, хотя они более подвержены чув
совпадает с умственным возрастом детей, не имею ству беспомощности и разочарования, что дополни
щих задержки умственного развития, то они будут тельно усложняет их социальное и когнитивное раз
сходным образом выполнять когнитивные задачи, витие. В результате они начинают ожидать неудачи
такие как решение проблем, чтение и нравственное даже при выполнении тех задач, с которыми могут
мышление. Позиция сторонников теории развития справиться; при отсутствии надлежащего обучения
отвергает понятие о специфических недостатках или их мотивация выполнять новые требования понижа
особых различиях между детьми с умственной от ется (Hodapp & Zigler, 1995). Эд, вспоминая замеча
сталостью, и придает значение тому, насколько мед ния своей учительницы в начальной школе, хорошо
леннее проходят эти стадии и насколько меньшего описывает это явление:
верхнего предела достигают такие дети (Hodapp &
Zigler, 1995).
Ее негативное восприятие меня тревожит
Напротив, сторонники теории различий доказы меня, как нарыв. Такова проблема людей вроде
вают, что когнитивное развитие детей с умственной меня — школьники и учителя обнаруживают, что
отсталостью отличается от такового у нормальных
у нас есть проблемы, замечают их и отвергают
нас. Так, одна учительница была очень раздоса! Основная причина умственной отсталости ребен
дована тем, что я нахожусь в ее классе. Она была ка, безусловно, влияет на степень, в которой могут
вынуждена терпеть меня (Bogdan & Taylor, 1982). меняться его IQ и адаптивные способности. Дети с
синдромом Дауна в целом не являющиеся типичным
примером протекания умственной отсталости, могут
Следовательно, по сравнению с нормально разви достичь успехов в среднем школьном возрасте, а за
вающимися детьми одного с ними умственного воз тем, со временем, их IQ может снижаться. Напри
раста, дети с умственной отсталостью ожидают мер, от года до шести лет дети с синдромом Дауна
меньшего успеха, ставят для себя низкие цели и до зачастую демонстрируют значительные возрастные
вольствуются минимальным успехом, когда могут успехи в адаптивном функционировании, но по мере
достичь большего (Weisz, 1999). Взрослые непред взросления их темп развития выравнивается или
намеренно могут потворствовать этой приобретен даже замедляется. Когда они становятся старше, в
ной беспомощности. Когда, например, ребенок счи социальном развитии их так же наблюдается замед
тается «отстающим», взрослые менее склонны на ление темпа (F. R. Brown, Greer, Aylward & Hunt,
стаивать на его упорстве в достижении цели, чем 1990). Это наблюдение получило название гипоте
если бы он был нормальным ребенком на том же зы замедления и стабильности (Gibson, 1966; Hodapp
уровне когнитивного развития. Это явление объяс & Dykens, 1996), которая утверждает, что у детей с
няет некоторые из проявляющихся недостатков, об синдромом Дауна периоды успехов функционирова
наруживаемых в деятельности детей с умственной ния могут чередоваться с периодами медленного
отсталостью по мере их роста. Особенно это касает продвижения, вплоть до нулевого. Хотя такие дети
ся задач, для которых требуются навыки обработки продолжают развивать свой интеллект, в течение
вербальной информации, например: чтения, письма детства у них это получается все медленнее и мед
и решения проблем (B. Weiss et al., 1986). леннее.
Многие сведения о других вопросах, касающихся
возрастного развития и результата в зрелом возрас Речь и социальное поведение
те для детей с умственной отсталостью, получены из
исследований детей с синдромом Дауна. Эти дети Результаты исследования развития речи и соци
вместе со своими родителями часто принимали уча ального функционирования у детей и подростков с
стие в исследованиях, посвященных сравнению их синдромом Дауна позволяют предположить, что их
развития с развитием нормальных детей. развитие во многом следует предсказуемым и упо
рядоченным курсом (Cicchetti, Toth & Bush, 1988;
Dykens, Hodapp & Evans, 1994). Поскольку когни
Изменения в развитии тивное развитие, игра, самопознание, знания других
Умственная отсталость не всегда является заболе взаимосвязаны упорядоченным и значимым спосо
ванием на всю жизнь. Хотя она — относительно ста бом, считается, что скрытые символические способ
бильное состояние в течение детства и зрелого воз ности детей с синдромом Дауна в целом сохранены
раста, показатель IQ любого человека может повы (Cicchetti et al., 1988).
шаться или понижаться в зависимости от уровня Однако существуют значительные различия в
нарушений и типа отсталости. Дети, страдающие развитии речи между детьми с синдромом Дауна и
легкой умственной отсталостью, как Мэттью, могут их нормально развивающимися сверстниками. Воз
при надлежащем обучении и возможностях сформи можно, наиболее заметным различием является зна
ровать хорошие адаптивные навыки в других обла чительная задержка развития экспрессивной речи у
стях, и их уровень нарушений станет недостаточным детей с синдромом Дауна. Экспрессивная речь необ
для диагноза «умственная отсталость» (APA, 2000). ходима для овладения умением жить самостоятель
но. У детей с синдромом Дауна экспрессивная речь
зачастую значительно слабее, чем рецептивная, осо
бенно при приобретении ими коммуникационных
способностей на уровне двухлетнего возраста.
В дополнение к развитию символических и рече
вых навыков, основной этап развития в младенче
стве и раннем детстве касается способности устанав
ливать отношения безопасной привязанности с ос
новными источниками заботы о себе. Хотя и медленнее,
чем нормальные дети, многие дети с синдромом Да
уна формируют отношения безопасной привязанно
сти с теми, кто заботится о них, к 12–24 месяцам
хронологического возраста (Cicchetti et al., 1988).
Но все же у значительного числа их могут возник
нуть проблемы с установлением отношений безопас
ной привязанности, поскольку они демонстрируют
«Осознавайте отличия наших детей, но уважайте их уни меньшую эмоциональность, чем другие дети. Напри
кальность», — родитель ребенка с синдромом Дауна. мер, по результатам одного исследования детей с
310 ◊ Глава 9
синдромом Дауна не поднимали и не держали на ми уровнями дееспособности в обычные классы и

руках ни матери, ни незнакомцы в ситуации, когда школы, вместо размещения их в специализирован
нормальные дети давно бы оказались на руках. Даже ных и лечебных учреждениях. Поскольку нормаль
когда дети с синдромом Дауна приближались с со но развивающиеся дети предпочитают играть с дру
ответствующими сигналами о желании контакта, гими нормально развивающимися детьми, дети с
матери и незнакомцы редко завершали контакт, по умственной отсталостью все равно остаются соци
видимому, потому, что дети не подавали требова ально изолированными от других детей своего воз
тельных сигналов, таких как плач, протягивание рук раста (Guralnick, 1999). Одно лишь физическое при
или хватание, которые обычно говорят родителям: сутствие детей с умственной отсталостью в обычных
«Я хочу на руки!» (B. E. Vaughn, Contreras & Seifer, классах, видимо, не повышает их социальную значи
1994). Это открытие имеет важное значение для ро мость. В результате, социальные последствия подоб
дителей маленьких детей с синдромом Дауна: даже ного размещения учащихся, страдающих умствен
если они практически не выказывают свои требова ной отсталостью, оказались разочаровывающими
ния или желание контакта, эти младенцы и дети так (Leffert & Siperstein, 1996).
же нуждаются в том, чтобы их брали на руки и нян
чились с ними. Эмоциональные
За периодом формирования привязанности на и поведенческие проблемы
ступают следующие важные этапы развития, кото
рые имеют отношение к пробуждению чувства само
сознания, которое создает ранние основы личности.
Как и другие дети, малыши с синдромом Дауна на Патти: Дефективная: до или после?
чинают приходить в восторг, узнавая себя в зерка Патти была признана умственно отсталой и
лах и на фотографиях, хотя этот этап часто насту сменила более двадцати домов и учреждений,
пает позднее. Опыт узнавания себя у большинства прежде чем ее приняли в государственную шко!
младенцев немедленно сопровождается улыбками и лу в возрасте десяти лет. Когда ей исполнилось
смехом. Так же реагируют и малыши с синдромом двадцать, она рассказывала о некоторых своих
Дауна (Mans, Cicchetti & Sroufe, 1978). Такой пози переживаниях и ощущениях: «Думаю, что я была
тивный аффект, сопровождающий их визуальное
очень дефективной. Я говорю «дефективной», но
узнавание себя, позволяет предположить, что дети
себе нравятся (Cicchetti et al., 1988). Однако в ран это было тогда, когда я сильно расстраивалась.
нем детстве и дошкольном возрасте дети с синдро Множество людей в (учреждениях)… говорили
мом Дауна имеют задержки и отклонения в разви мне, что я дефективная, — что я дефективная и
тии внутренней речи. Внутренняя речь отражает умственно отсталая — так что я полагаю, что всю
возникновение осознания себя и других (через ис свою жизнь я была дефективной. Если вспом!
пользование таких слов, как «сердитый» и «радост нить, что я делала, то становится ясно — я была
ный»). Поскольку внутренняя речь играет ключе дефективной… Расстроенность и дефективность —
вую роль в регуляции социальных отношений и одно и то же в моей голове. Сумасшествие, мне
обеспечивает основу раннего понимания себя и дру кажется, это нечто другое. Сумасшедший — это
гих, эти дети могут подвергаться повышенному рис совсем конченый человек.
ку возникновения в последующем трудностей с фор Я имею в виду, совсем пропащий. Тот, кто без
мированием системы самосознания (Beeghly & колебания убьет другого человека — просто
Cicchetti, 1997). чтобы убить. Вот это я называю сумасшествием.
Дети с умственной отсталостью, особенно имею Я думаю, то, что было со мною, называется эмо!
щие нарушения от легких до средних, учатся симво циональной дефективностью… — да. Эмоцио!
лическим забавам — таким как шумные и спортив нальная дефективность — это когда множество
ные игры, игры в куклы — в основном тем же обра всяких вещей беспокоит меня. Они просто на!
зом, что и другие дети. Несмотря на это они часто капливаются и накапливаются до тех пор, пока я
терпят неудачу в достижении расположения к себе не становлюсь слишком разнервничавшейся или
сверстников в условиях обычного обучения, как пра
расстроенной. Мой мозг просто проходит через
вило, изза недостатка социальных навыков и соци
альнокогнитивных способностей (Bebko et al., все эти изменения и различные вещи. Так много
1998). Сиперштайн (Siperstein) и Лефферт (Leffert) вещей внутри меня, которые меня беспокоят»
(1997), например, сравнили социальное поведение и (Bogdan & Taylor, 1982).
социальнокогнитивные способности социально
принятых и социально отвергнутых двенадцатилет Описание Патти своих ощущений во время про
них учащихся с умственной отсталостью, посещав живания в различных учреждениях показывает, как
ших обычные классы. Как и ожидалось, принятые ее поведение может «выводить из равновесия». Но
своими сверстниками дети оказались более общи являются ли ее ощущения порождением окружаю
тельными, умеющими быть заводилами. щей среды и личностных ограничений? Многие дети
Обеспокоенность социальным развитием детей с и подростки с умственной отсталостью вынуждены
умственной отсталостью увеличивается, так как су сталкиваться с препятствиями, связанными с их
ществует движение за включение детей с различны интеллектуальными, физическими и социальными
нарушениями, и зачастую слабо контролируют соб Дети и взрослые с умственной отсталостью иног
ственную жизнь. Таким образом, неудивительно, что да обнаруживают дополнительные симптомы, кото
приблизительно 10–40% детей, страдающих ум рые могут быть особенно мучительными. Пика (об
ственной отсталостью, имеют значительные эмоци суждаемая в главе 13), которая может привести к
ональные или поведенческие проблемы (Dykens, приему вредных и опасных для здоровья веществ, в
2000; Rojahn & Tasse, 1996). По этим оценкам, рас наиболее тяжелых своих формах наблюдается у де
пространенность эмоциональных и поведенческих тей и взрослых с умственной отсталостью. Ауто
нарушений у них в 4–6 раз больше, чем у основного агрессивное поведение является серьезной и иног
населения (W. E. McLean, 1993). да угрожающей жизни проблемой, затрагивающей
Однако эти проблемы не обязательно составляют около 10% детей с тяжелой и глубокой умственной
психические заболевания. Когда детям с умственной отсталостью (Matson & Frame, 1986). Распростра
отсталостью ставятся специфические психиатричес ненными формами аутоагрессивного поведения яв
кие диагнозы, чаще всего они включают в себя рас ляются удары головой, выдавливание глаз, сильное
стройства импульсивного контроля (такие как пове расцарапывание кожи, зажевывание губ или языка,
денческое расстройство или аутоагрессивное пове некоторые типы нарушения аппетита и внедрение
дение), тревожные расстройства и расстройства под кожу инородных предметов. Долговременные
настроения (Bouras, 1999; B. H. King, DeAntonio, прогнозы для нарушения аппетита и для аутоагрес
McCracken, Forness & Ackerland, 1994). Хотя эти сивного поведения неблагоприятны. Результаты ис
проблемы иногда тяжелы и зачастую требуют вме следования, длившегося 18 лет, показывают, что
шательства, они скорее считаются частью спектра эмоциональное отчуждение, стереотипии (частые
проблем, сопутствующих умственной отсталости, повторы одних и тех же форм речи или поз, движе
нежели показателями других психических заболева ний, например: удары головой, движения руки или
ний (Hodapp & Dykens, 1996). тела) и избежание визуального контакта у людей с
По этой причине обычно требуются поправки к тяжелой умственной отсталостью остаются спустя
тому, как применяются диагностические критерии 18 лет (A. H. Reid & Ballanger, 1995).
DSMIVTR для других психических расстройств. Учителя и родители детей с умственной отстало
Частота, с которой определенные проблемы, такие как стью, как правило, сообщают о симптомах гиперди
вспышки раздражения, гиперкинетическое расстрой намического расстройства и синдрома дефицита
ство и расстройства настроения, встречаются у этих внимания, что требует корректирования стратегий
детей, требует рассмотрения: что же является нормаль обучения и отношения к детям (Dykens, 2000;
ным или типичным для других детей с подобным уров Pearson, Norton & Farwell, 1997). В присутствии учи
нем умственной отсталости. Например, вспомните, что теля, являющегося напоминанием о том, что нужно
для диагноза «гиперкинетическое расстройство» и заниматься делом и как следует вести себя, дети с
«синдром дефицита внимания» (глава 5) требуются умственной отсталостью с гипердинамическим рас
поведенческие нарушения, не соответствующие уров стройством и синдромом дефицита внимания, рав
ню развития человека. У людей с глубокой умствен но как и без него (так же, как и дети с гипердинами
ной отсталостью объем внимания, способность к кон ческим расстройством и синдромом дефицита вни
центрации и целенаправленное поведение заметно ва мания, не страдающие умственной отсталостью),
рьируются. С целью диагностирования любого иного
как правило, могут сосредоточиться на задаче. Од
психического нарушения ребенка с глубокой умствен
нако различия между детьми с гипердинамическим
ной отсталостью требуется сравнить его с другими
детьми, страдающими глубокой умственной отстало расстройством и синдромом дефицита внимания и
стью (Benson & Aman, 1999). без него проявляются во время самостоятельной
работы, когда им дается инструкция работать само
Оценка сопутствующих эмоциональных и поведен стоятельно, без помощи учителя (Handen, McAuliffe,
ческих расстройств у детей с умственной отсталостью, Janosky, Feldman & Breaux, 1994). Когда детям с ум
как правило, опирается скорее на наблюдения лиц, за ственным расстройством и гиперкинетическим рас
ботящихся о ребенке, чем на психиатрические диагно стройством с синдромом дефицита внимания назна
зы. Таким образом, оценка эмоциональных и поведен чают стимуляторы, они могут дольше сохранять со
ческих нарушений отражает то, что видят родители и средоточенность на задаче, хотя на точности их
учителя в повседневной жизни, когда заботятся о ре работы действие этих препаратов практически не
бенке с умственной отсталостью. В начале 1970х было сказывается (Matson et al., 2000).
проведено крупное исследование на острове Уайт у
берегов Англии (Rutter, Tizard, Yule, Graham & Таким образом, дети с умственной отсталостью
Whitmore, 1976) с целью получить сведения о распро могут иметь эмоциональные и поведенческие про
страненности психических заболеваний среди детей и блемы, требующие специального распознавания и
взрослых с умственной отсталостью и без нее. По оцен соответствующих стратегий обучения. В целом по
кам и родителей, и учителей, оказалось, что около тре добные проблемы не обязательно составляют круп
ти детей с легкой умственной отсталостью и около по ные психические расстройства, но они отражают
ловины детей с более тяжелыми формами умственной большие препятствия, с которыми могут столкнуть
отсталости демонстрировали основные признаки эмо ся дети в процессе научения выражать свои потреб
циональных нарушений. Это дает возможность пред ности и адаптироваться к своему окружению. На
положить, что подобные проблемы являются распро пример, семилетняя девочка с легкой умственной
страненными. отсталостью может находиться на уровне развития,
312 ◊ Глава 9
Рис. 9.2. Физические нарушения у детей с умственной отсталостью (адаптировано из C. C. Murphy et al., 1995).
сопоставимом с уровнем развития нормального че ной до глубокой имеется, по крайней мере, еще одно
тырехлетнего ребенка. Поэтому в классе ей может нарушение (сенсорное нарушение, церебральный
быть трудно усидеть на месте и сосредоточиться на паралич или эпилепсия).
задаче. Вероятно, она не всегда сможет контролиро Несмотря на такие серьезные физические нару
вать свои эмоции или поведение в той же степени, шения, сопровождающие интеллектуальные недо
что и другие семилетние дети в классе, и это приве статки, дети и взрослые с умственной отсталостью,
дет к случайным вспышкам смеха или гнева. включая тех, кто страдает синдромом Дауна и ины
Важно рассматривать эти проблемы с позиций ми расстройствами, связанными с хромосомными
теории развития. Мы не станем ожидать от четырех аномалиями, теперь имеют большую вероятную
летнего ребенка, чтобы он вел себя в классе так же, продолжительность жизни, чем когдалибо ранее.
как и старшие дети, так что ожидания и педагогичес Например, для людей, страдающих синдромом Да
кие методы должны быть соответственно изменены. уна, вероятная продолжительность жизни в 1929
Эд и Патти ясно показали, что прикрепление к ре году составляла лишь 9 лет, но к 1980 году она уве
бенку диагностического термина, означающего пато личилась до 55 лет (и более) для мужчин и до 52 лет
логию или недееспособность, часто является непро для женщин благодаря улучшению медицинского
думанным и несущим лишь ухудшение. Подобные обслуживания и раннему обнаружению заболевания
термины нужно использовать экономно — только в (Cooper & Collacott, 1995). Кроме того, 70% больных
тех случаях, когда специальное внимание оправда синдромом Дауна проживут дольше 30 лет благода
но, например при аутоагрессивном поведении. ря усовершенствованным методам лечения респира
торных заболеваний и врожденных пороков сердца,
Другие нарушения которые преследовали взрослых с синдромом Дау
на (Baird & Sadovnick, 1987). Однако у большинства
Дети с умственной отсталостью могут также людей с этим заболеванием, перешагнувших сорока
иметь иные физические нарушения и нарушения летний рубеж, наблюдается ухудшение когнитив
развития, которые могут глубоко влиять на их пси ных способностей (сходное с болезнью Альцгейме
хическое и физическое здоровье. Подобные откло ра) изза аномалии двадцать первой хромосомы
нения обычно связаны со степенью интеллектуаль (Lendon, Ashall & Goate, 1997).
ного нарушения. Рисунок 9.2 показывает, с какой
частотой некоторые из наиболее распространенных
нарушений развития встречаются у детей с умствен
ной отсталостью от умеренной до глубокой (IQ < 50)
и у детей с легкой умственной отсталостью (IQ = 50–70). ИТОГИ РАЗДЕЛА
Использованы данные, полученные на большой вы
борке школьников (C. C. Murphy et al., 1995). В це
лом у 12% детей с легкой умственной отсталостью • Дети, страдающие умственной отсталостью,
и у 45% детей с умственной отсталостью от умерен проходят стадии развития в той же последователь
ности, что и нормально развивающиеся дети. Одна кие или средовые причины умственной отсталости,
ко со временем их устремленность и мотивация сни от умеренной до глубокой, в двух третях случаев, в
жаются изза чувства разочарования, которое обыч то время как причины легкой умственной отсталос
но приводит к предчувствию неудачи. ти раскрываются лишь в четверти случаев (Rayham,
• Адаптивные навыки могут со временем повы Gibbons, Flint & Higgs, 1996). Некоторые из этих
шаться, а уровень нарушения — меняться в лучшую причин оказывают свое воздействие до рождения
сторону, особенно у детей с легкой умственной от (пренатальные). К ним относятся все генетические
сталостью, при соответствующем обучении и предо заболевания и нарушения внутриутробного разви
ставлении возможностей для этого. тия. Другие типы умственной отсталости вызваны
причинами, связанными с родами (перинатальные),
• Распространены нарушения развития, осо например преждевременными родами или недостат
бенно проблемы с речью и поведением. Эмоциональ ком кислорода (аноксия) при рождении. Третьи
ные и поведенческие проблемы считаются, скорее, типы умственной отсталости возникают в результа
частью спектра проблем, сопутствующих умствен те воспаления оболочек мозга (менингитов), череп
ной отсталости, нежели признаками психического номозговых травм и других факторов, воздейству
заболевания. ющих после рождения (постнатальные факторы).
• Дети с умственной отсталостью подвергают Чтобы составить представление об этих различ
ся большему риску иметь другие физические нару ных причинах, исследователи предложили подход,
шения и нарушения развития, которые могут оказы разделяющий все случаи умственной отсталости на
вать глубокое воздействие на их психическое и фи два вида. Определения, особенности и причины ум
зическое здоровье (например, сенсорные нарушения, ственной отсталости, раскрытые благодаря этому
церебральный паралич и эпилепсия). подходу, сведены в табл. 9.4. Для органического
вида (иногда называемого патологическим) харак
терны четкие органические причины, и он обычно
связан с тяжелой или глубокой умственной отстало
стью, в то время как у культурносемейного вида
ПРИЧИНЫ нет четких органических причин и он обычно свя
зан с легкой умственной отсталостью (Zigler, 1967;
Поразительно, что сейчас известно более 1000 Zigler & Hodapp, 1986).
различных органических причин умственной отста Органическая умственная отсталость изучена до
лости (Moser, 1992; State, King & Dykens, 1997) — статочно хорошо по причине глубокого влияния
в пять раз больше, чем в 1983 году. биологических факторов. Культурносемейная, на
Однако, несмотря на такое стремительное откры против, остается чемто таинственным, даже при
тие причин, ученые в большинстве случаев не могут том, что в нее входит от одной до двух третей всех
объяснить ключевую причину умственной отстало людей, страдающих умственной отсталостью (Hodapp
сти, особенно ее легких форм. Раскрыты генетичес & Dykens, 1996). Предположительно, ее причинами
Таблица 9.4
Подход к исследованию умственной отсталости
путем деления ее на два вида
Органический вид КультурноFсемейный вид

Определение У человека имеются четкие органические причины У человека не имеется очевидных причин
умственной отсталости. отсталости.
Иногда умственная отсталость есть
и у другого члена семьи.
Особенности Характерен для людей с умеренной, тяжелой Характерен для людей с легкой умственной отсталостью.
и глубокой умственной отсталостью. Чаще встречается у людей, принадлежащих
Встречается примерно с одинаковой частотой во всех к этническим меньшинствам и низкому
этнических группах и социальноIэкономических уровнях. социальноIэкономическому уровню.
Чаще связан с другими физическими нарушениями. Редко связан с физическими нарушениями.
Причины1 Пренатальные (генетические заболевания, нарушения Полигенные (например низкий IQ родителей).
внутриутробного развития). Средовая депривация.
Перинатальные (преждевременные роды, аноксия). Необнаруженные органические состояния.
Постнатальные (черепноIмозговые травмы, менингиты).
1
Причины культурноIсемейной умственной отсталости не доказаны.
Источник: Hodapp & Dykens, 1996.
314 ◊ Глава 9
являются ситуационные факторы, такие как бед Рисунок 9.4 демонстрирует, что неожиданный
ность, неадекватное воспитание ребенка, плохое пи эксцесс очень низких показателей IQ не вписывает
тание и психопатология родителей, которые влияют ся в предполагаемое нормальное распределение.
на психологическое (в противоположность биологи Этот эксцесс объясняется органическим видом.
ческому) развитие ребенка. Однако более специфич В этом разграничении выделяется относительная
ные причинноследственные отношения не были важность окружающей среды. Социоэкономический
определены. фон органического вида почти тот же, что и у основ
Конечно, генетические факторы играют некото ного населения, что соответствует представлению о
рую роль и в случаях культурносемейных форм том, что тяжелые формы умственной отсталости
умственной отсталости, что можно увидеть на рис. 9.3, могут быть у любого человека, независимо от его
где представлены семейные ситуации детей с ум социоэкономического статуса. С другой стороны, к
ственной отсталостью. Риск ребенка иметь умствен культурносемейному виду умственной отсталости
ную отсталость возрастает в геометрической про в основном относятся люди, имеющие низкий социо
грессии, если у обоих родителей нормальный IQ, но экономический статус и неблагоприятные соци
сестра или брат одного из родителей страдает ум альные условия. Семейный вид в значительной сте
ственной отсталостью (13%), если ктото из родите пени связан с семейной историей умственной отста
лей страдает умственной отсталостью (20%) и если лости.
оба родителя страдают умственной отсталостью Большей частью этот подход доказывался эмпи
(42%). Соответственно, и генетические факторы, и рически, с некоторыми поправками (Moser, Raimer
факторы окружающей среды вовлечены в развитие & Leonard, 1990; Simonoff et al., 1996). Исходная
легких форм умственной отсталости, но каким об предпосылка, что легкая умственная отсталость воз
разом — пока неизвестно (State et al., 1997; Zigler & никает не по органическим причинам, ставится под
Hodapp, 1986). сомнение открытиями, что эпилепсия, церебраль
Разделение умственной отсталости на два вида ный паралич и другие органические заболевания
также доказывает, что составлять представление о чаще обнаруживаются у людей, страдающих легкой
легкой умственной отсталости следует в контину умственной отсталостью, чем у интеллектуально
уме степеней интеллектуальной способности, от нормальных людей (J. M. Rao, 1990; Sabaratnam,
меньших к большим, сходном с кривой нормально Laver, Butler & Pembrey, 1994). К тому же примерно
го распределения. Более тяжелые формы умствен у 10% людей, имеющих тяжелую умственную отста
ной отсталости, напротив, категориальны — имеют лость, нельзя установить органическую патологию
ся или отсутствуют — в зависимости от необычных (Hodapp & Dykens, 1996). Даже после вынесения за
событий, оказывающих глубокое влияние на разви скобки совпадений у двух видов, этот подход к этио
тие. логии умственной отсталости должен выдержать
проверку временем.
Рис. 9.3. Риск повторного возникновения умственной отсталости в семье (адаптировано из Reed & Reed, 1965).
Рис. 9.4. Приблизительное распределение IQ по шкале Стэнфорд—Бине. На практике низким IQ обладает больше детей,
чем можно предсказать по этому распределению. Эксцесс очень низких IQ имеет большое значение для объяснения ум
ственной отсталости путем разделения ее на два вида — культурносемейную и органическую (адаптировано из Zigler &
Hodapp, 1986,).
Наследственность и влияние ренности, но без особого энтузиазма. Многочислен

окружающей среды ные факты указывают на то, что наследуемость ин
теллекта приблизительно равна 50%, а это значит,
Львиную долю исследований интеллекта челове что и генетические, и не относящиеся к генетичес
ка составляло внимание к скрытым процессам, свя ким факторы играют огромную роль для структуры
занным с генетическим набором, а также к факторам и выражения интеллекта (McGue, Bouchard, Iacono
окружающей среды, влияющим на генетический со & Lykken, 1993; Plomin & Neiderhiser, 1991).
став. До сих пор длительные дебаты по поводу от Существует так много специфических генетичес
носительного влияния генов и окружающей среды ких причин умственной отсталости, что все еще ос
далеки от завершения (McGue, 1997). Вопрос состо тается некоторый скептицизм в отношении важнос
ит не в позиции и/или — для действия гена необхо ти влияния окружающей среды. К этой дилемме до
дима, по крайней мере, биохимическая среда, зачас бавляется сложность распознавания, выделения и
тую относящаяся к окружающей. измерения специфических, негенетических пере
Предположительно, генетические влияния на ин менных (Plomin,1995; Rowe,1994). Существуют убе
теллектуальное развитие потенциально модифици дительные доказательства того, что основные средо
руются факторами окружающей среды, хотя прак вые факторы влияют на показатели когнитивной
тичность подобных модификаций — это другой воп успешности детей, живущих в неблагоприятных ус
рос. Подобным образом влияние окружающей среды ловиях (Ramey, Campbell, & Ramey, 1999). Напри
на развитие зависит от генов или структур, с кото мер, дети, рожденные в социально неблагоприятных
рыми они связаны (Neisser et al., 1996). Проще го условиях, а затем усыновленные другими семьями
воря, дети не наследуют IQ — они наследуют гено и растущие в более благоприятной обстановке, име
тип, то есть набор генов, отвечающих за интеллект. ют показатели IQ значительно выше, чем их братья
Выражение генотипа в окружающей среде — взаи или сестры, воспитываемые своими биологически
модействие ген—среда — называется фенотипом. ми родителями в неблагоприятной обстановке (Capron
Наследуемость свойства описывает количественное & Duyme, 1989).
соотношение вариаций свойства, могущих быть при Даже во время пренатального развития окружа
писанными генетическому влиянию в роду (Neisser ющая среда может влиять на IQ в большей степени,
et al., 1996). Наследуемость любого отдельного свой чем ранее предполагалось. Обзор исследований
ства, следовательно, может варьироваться от 0 до близнецов и братьев/сестер, не являющихся близне
100% генетической определенности. цами, выявил, что общая пренатальная среда (это
Так можем ли мы оценить наследуемость интел значит, что у детей была одна мать) объясняет 20%
лекта и, косвенным образом, наследуемость ум сходства IQ у близнецов, но лишь 5% у братьев/сес
ственной отсталости? На этот интригующий вопрос тер, не являющихся близнецами (Devlin, Daniels &
теперь можно ответить с некоторой степенью уве Rodin, 1997). Подобное открытие означает, что пре
316 ◊ Глава 9
натальное воздействие, такое как питание, гормо страненное заболевание, обусловленное подобными
нальный уровень и токсичные вещества, может быть аномалиями. Аномалии могут быть также связаны
неправильно интерпретировано как генетическое, с числом половых хромосом, что приводит к таким
когда на деле оно является фактором окружающей формам умственной отсталости, как синдром Кляйн
среды (McGue, 1997). Важно оценить практическую фелтера (Klinefelter) (XXY, заболевание, при кото
пользу этого исследования: если раннее (пренаталь ром у мужчин имеется одна лишняя Xхромосома)
ное) воздействие значительно влияет на интеллек и синдром Тернера (Turner) (XO, заболевание, при
туальное функционирование, тогда распространение котором у женщин отсутствует вторая Xхромосо
пока что робких инициатив служб общественного ма). Два последних заболевания довольно распрос
здоровья, направленных на улучшение питания бе транены — 1 из 400 живых новорожденных — но в
ременных и кормящих женщин и на уменьшение целом их влияние менее пагубно, чем влияние гене
возможного воздействия токсинов на плод, может не тических нарушений (Simonoff et al., 1996).
только улучшить гигиену беременности, но также Синдром Дауна возникает с частотой около 1,5 на
иметь неожиданную пользу в виде улучшения ин 1000 новорожденных (de Grouchy & Turleau, 1990).
теллектуального и когнитивного функционирова Для этого синдрома характерны некоторые отличи
ния детей. тельные физические черты: маленький череп, боль
шой язык, высовывающийся из маленького рта,
Генетические и конституциональные миндалевидные глаза, скошенные брови, плоская
факторы переносица, короткий, искривленный мизинец и
широкие, квадратные кисти со складкой, проходя
Несмотря на стремительное развитие знаний о щей через всю ладонь. Эти физические особенности
генетических механизмах, лежащих в основе состо иногда не слишком заметны и могут проявляться в
яний, связанных с умственной отсталостью, дей разной степени.
ствительные биологические механизмы, вызываю В большинстве случаев синдрома Дауна лишняя
щие нарушение интеллекта, еще плохо изучены хромосома появляется вследствие нерасхождения —
(Simonoff et al., 1996; State et al., 1997). Идентифи неразделения во время мейоза 21й пары хромосом
кация аномальных генов, или генов, повышающих матери. Когда две материнские хромосомы соединя
риск развития определенных болезней, имеет неоце ются с одной 21й хромосомой отца, в генетическом
нимую значимость для изучения генома и консуль наборе ребенка появляется три 21х хромосомы вме
тирования, но подобная идентификация не опреде сто двух (что называется трисомией по 21й хромо
ляет более эффективный способ лечения умствен соме). Поскольку нерасхождение хромосом прямо
ной отсталости. зависит от возраста матери, риск появления ребен
Поскольку существует множество состояний, ве ка с этим синдромом у матерей до 33 лет составляет
дущих к умственной отсталости, мы рассмотрим менее 1 на 1000 живых новорожденных, а у матерей
здесь несколько разных заболеваний, или типов за старше 45 лет — 38 на1000 (Trimble & Baird, 1978).
болевания. В их числе синдром Дауна, синдром
Хотя хромосомная основа синдрома Дауна хоро
хрупкой Xхромосомы, синдром Прадера—Вилли
шо изучена, причины умственной отсталости у де
(Prader—Willi) и синдром Энгельмана (Angelman),
тей, страдающих им, неизвестны. Одна точка зрения
а также моногенные формы умственной отсталости.
Каждое из этих заболеваний иллюстрирует различ состоит в том, что хромосомный дисбаланс может
ные аспекты генетических механизмов. Освещены создать «критические области» генетического мате
также способы, какими гены могут быть связаны с риала, которые, выйдя из состояния равновесия,
воздействием окружающей среды. способствуют развитию определенных фенотипи
ческих особенностей (C. J. Epstein, 1990). Другая
теория заключается в том, что трисомия по 21й хро
Хромосомные аномалии. Хромосомные анома мосоме является причиной нестабильности разви
лии являются наиболее распространенной причи тия, и в результате формирование нервной ткани
ной тяжелой умственной отсталости. Синдром Да проходит аномально (BlumHoffman, Rehder &
уна, трисомия по 21 хромосоме, — наиболее распро Langenbeck, 1987). Поскольку идентифицированы
гены, отвечающие за различные аномалии и трисо
мию по 21й хромосоме, и определен их способ дей
ствия, эта задача будет решена (Simonoff et al., 1996).
Синдром хрупкой Xхромосомы — наиболее ча
стая причина наследуемой умственной отсталости
(синдром Дауна встречается чаще, но он редко бы
вает наследуемым). Это заболевание поражает 1 из
1500–2000 детей мужского пола и 1 из 2000–2500
детей женского пола (Kahkonen et al., 1987). Физи
ческие особенности при этом синдроме более тон
кие, чем при синдроме Дауна, и могут заключаться
The Buckets, использовано с разрешения United Feature в большом лбе, выступающей челюсти и низко по
Syndicate, Inc. саженных оттопыренных ушах.
Как правило, этому синдрому сопутствует ум и нарушением речи. Люди, страдающие этим синд
ственная отсталость от легкой до умеренной, хотя ромом, имеют отличительные черты лица: большую
некоторые дети глубоко умственно неполноценны, челюсть и открытый рот.
а у других интеллект в норме (Simonoff et al., 1996). Оба эти синдрома (Прадера—Вилли и Энгельма
Хотя ген, отвечающий за синдром хрупкой Xхро на) связаны с аномалией 15й хромосомы, но насле
мосомы, известный как FMR1ген, расположен в дуемыми не признаны. Более того, считается, что
Xхромосоме, этот синдром не вписывается в карти они являются спонтанными дефектами генетическо
ну традиционного Xсцепленного наследования. От го рождения, появляющимися во время зачатия или
трети до половины гетерозиготных носительниц сразу после него. По причинам, пока не совсем из
страдают разновидностью этого синдрома, и у них вестным, гены пораженного участка 15й хромосо
имеются небольшие когнитивные или эмоциональ мы матери являются невыраженными (функцио
ные нарушения. Более того, около 20% мужчин с нальными). Этот недостаток гена или генов, тесно
FMR1геном передают это заболевание, хотя сами примыкающих друг к другу, видимо, служит причи
им не страдают (E. Anderson, 1994). Поведенческие ной указанных синдромов. Происхождение — отцов
особенности, характерные для синдрома хрупкой ское или материнское — отсутствующего генетичес
Xхромосомы, зачастую трудно уловимы, но четко кого материала является возможной причиной яв
очерчены. Большинство лиц мужского пола, страда ных фенотипических различий.
ющих этим синдромом, имеют необычные соци Было получено много сведений о генетическом
альные и коммуникационные паттерны, им свой воздействии на интеллект и адаптивные способнос
ственны застенчивость и затрудненный контакт ти. Поскольку эти воздействия отнюдь не являются
«глаза в глаза». У некоторых из них наблюдается единообразными или точно установленными, оста
чрезмерная социальная тревожность, и менее 5% ется проблема объяснения механизмов, реализую
подходят под критерии аутизма (Flint & Yule, 1994). щих эти влияния на интеллект и вариации выраже
Синдром Прадера—Вилли — сложное генетичес ния фенотипа. Например, даже при синдроме Дау
кое заболевание, для которого характерны приземи на может встречаться легкая умственная отсталость,
стая фигура, умственная отсталость или нарушение а у некоторых индивидов — наблюдаться нормаль
способности к научению, незавершенное половое ный интеллект. Молекулярные генетические и био
развитие, низкий мышечный тонус и чрезмерный логические техники приближают понимание воз
аппетит (Akefeld & Gillberg, 1999). Этот синдром никновения подобных вариаций, хотя на сегодняш
встречается редко, его частота, по приблизительным ний день наши знания чрезвычайно ограниченны
оценкам, составляет 5–10 на 100 000 новорожден (State et al., 1997).
ных (Butler, 1990). Детям, страдающим синдромом Моногенные формы. Другие синдромы, затраги
Прадера—Вилли, требуется меньше калорий, чем вающие интеллект и когнитивное функционирова
нормальным детям, чтобы сохранять приемлемый ние, могут возникать от метаболических дефектов,
вес, так что их чрезмерное стремление поглощать имеющих генетическую основу, которые называют
пищу ведет к ожирению. ся врожденными нарушениями метаболизма. По
Синдром Энгельмана связан с умственной отста добные дефекты вызывают излишек или недостаток
лостью (обычно от умеренной до тяжелой); поведе некоторых веществ, необходимых на определенных
ние таких больных характеризуется атаксией (неук стадиях развития. Врожденные нарушения метабо
люжей походкой), судорожным синдромом, резки лизма объясняют 3–7% случаев тяжелой умствен
ми (ступенчатыми) движениями, хлопаньем руками ной отсталости (Moser et al., 1990).
Одним из наиболее изученных примеров моно
генных форм умственной отсталости является фе
нилкетонурия, редкое заболевание, частота которо
го приблизительно 1 на 10 000 человек (DiLella &
Woo, 1987). В отличие от хромосомных аномалий
(являющихся причиной синдрома Дауна), причиной
фенилкетонурии является рецессивный ген, меха
низмы передачи которого соответствуют законам
Менделя. Дети получают этот ген от обоих родите
лей — причем, возможно, ни один из них не страда
ет фенилкетонурией — следствием чего является
недостаток ферментов печени, необходимых для
превращения аминокислоты фенилаланина в дру
гую важнейшую аминокислоту — тирозин. Тирозин
в нормальных условиях превращается в другие ве
щества, необходимые для физического развития.
Поскольку у больного фенилкетонурией нарушен
обмен фенилаланина, присутствующего во многих
продуктах, он накапливается в организме и перехо
Микроснимок, на котором запечатлен пробел в хромосоме, дит в фенилпировиноградную кислоту, другой ано
который связан с синдромом хрупкой Xхромосомы. мальный метаболит. Этот продукт обмена, в свою
318 ◊ Глава 9
очередь, вызывает повреждение мозга, умственную алкогольный синдром плода встречается почти в
отсталость, затхлый запах тела, гиперактивность, четыре раза чаще (2,7 на 1000 живых новорожден
припадки, а также сухость, обесцвеченность кожи и ных), чем у основного населения Соединенных Шта
волос. тов.
Фенилкетонурия является хорошим примером Алкогольный синдром плода характеризуется
генетического заболевания, успешно поддающегося дисфункцией центральной нервной системы, анома
лечению путем изменения окружающей среды. Те лиями черт лица и задержкой развития ниже 10го
перь все новорожденные проверяются на наличие процентиля. Механизм, вызывающий подобные ано
дефекта и при необходимости немедленно перево малии, не совсем ясен, но считается, что в нем уча
дятся на строго ограниченную диету. Однако теперь, ствует тератогенное (относящееся к нарушению
благодаря тому что страдающие фенилкетонурией развития плода) влияние алкоголя на развитие цен
больные получают раннее лечение, у молодых жен тральной нервной системы, а также родственные
щин с этим заболеванием стали появляться дети, что повреждения, происходящие от связанных с алкого
привело к учащению случаев врожденных дефектов лизмом проблем с питанием и метаболизмом
и последующей умственной отсталости у потомков. (Steinhausen, Willms & Spohr, 1994). Кроме интел
Строгое ограничение диеты, введенное до зачатия, в лектуальных недостатков, дети, страдающие алко
настоящее время является лучшей мерой предуп гольным синдромом плода, зачастую имеют дли
реждения этих проблем (Simonoff et al., 1996).
Нейробиологическое влияние
На развитие плода, а затем — младенца, могут
также влиять неблагоприятные биологические фак
торы, такие как плохое питание, воздействие токсич
ных веществ и различные пренатальные и перина
тальные стрессоры. Эти факторы прямо или косвен
но ведут к снижению интеллекта и к умственной
отсталости в некоторых, отнюдь не во всех, обстоя
тельствах, что часто зависит от степени поврежде
ния плода и срока внутриутробного развития (пер
вый триместр беременности является периодом наи
большей восприимчивости). Беременность и роды —
это время наибольшей подверженности травмам,
инфекциям и иным осложнениям, и такие пробле
мы объясняют около 10% всех случаев умственной
отсталости (APA, 2000). Другие общие физические
состояния, приобретенные в младенчестве или детстве,
такие как инфекции, травмы и случайное отравление,
объясняют еще около 5% предполагаемых или изве
стных причин умственной отсталости (APA, 2000).
Воздействие алкоголя в пренатальный период
считается одной из наиболее широко известных при
чин умственной отсталости, которой можно избе
жать. Даже небольшое количество алкоголя в пери
од пренатального развития может негативно влиять
на интеллект. Например, у матери, во время бере
менности потреблявшей более 42,45 граммов алко
голя ежедневно, дети в четырехлетнем возрасте име
ли IQ, в среднем, на 5 единиц ниже контрольного
уровня (Streissguth et al., 1991). Воздействие аспи
рина и антибиотиков в пренатальный период, по ре
зультатам того же исследования, дает подобный не
гативный эффект.
Являясь довольно редким, алкогольный синдром
плода считается самой известной причиной ум
ственной отсталости вследствие его явной связи с
интеллектуальными нарушениями. Распространен
ность его в Соединенных Штатах — приблизитель Особенности детей с алкогольным синдромом плода: кож
но 0,7 на 1000 живых новорожденных (Центр конт ные складки в уголках глаз, плоская переносица, короткий
роля заболеваемости, 1995), с несколько большей нос, углубления между носом и верхней губой, небольшой
распространенностью среди афроамериканцев, и объем головы, узкие глаза, мелкие черты лица и тонкая
особенно среди коренных американцев, у которых верхняя губа.
тельные проблемы, сходные с гипердинамическим Родители дают детям не только свои гены, но и
расстройством и синдромом дефицита внимания, стиль воспитания, и атмосферу, направляющие и
включая дефицит внимания, недостаточный конт формирующие психологическое развитие ребенка,
роль собственных импульсов и серьезные поведен начиная с самого рождения.
ческие проблемы. В среднем, их IQ соответствует Обдумайте, что говорит отец маленького ребенка,
легкой степени умственной отсталости (Streissguth, страдающего синдромом Дауна, которому пришлось
Barr, Bookstein, Sampson & Olson, 1999). научиться тому, как обратиться за требуемой под
Кроме алкоголя известны и некоторые другие те держкой и как связаться с другими семьями, в кото
ратогены, повышающие риск возникновения ум рых есть ребенок с этим синдромом:
ственной отсталости посредством своего влияния на
формирование центральной нервной системы. Ви
русные инфекции, такие как краснуха (German Никогда не забуду тот день, когда медсестра
measles), перенесенные матерью в первый триместр рассказала нам, как многого могут достичь такие
беременности, могут вызвать серьезные дефекты у дети. Ее совет обратиться в местную ассоциа!
плода. Однако иммунизация практически свела на цию для детей с синдромом Дауна стал очень
нет эту причину умственной отсталости в большин важным толчком. Другие родители в ассоциации
стве развитых стран. Сифилис, скарлатина, туберку помогли мне понять, что синдром Дауна — это
лез нервной системы, дегенеративные болезни не хромосомная аберрация, а не болезнь, и [дали
рвов, а иногда корь и эпидемический паротит также совет] где получить помощь. Моему сыну было
могут быть причиной умственной отсталости. меньше месяца, когда он начал проходить пси!
Умственная отсталость также может быть вызва хотерапию, помогающую ему учиться и взаимо!
на рентгеновскими лучами и определенными препа действовать с другими. Теперь Джейку три года,
ратами, принимаемыми матерью во время беремен и он полон жизни. Он ходит, повторяет несколь!
ности, механическим сжатием головы ребенка во ко слов и понимает направления (адаптировано
время родов, недостатком кислорода изза задерж из Martin, 1995).
ки дыхания после рождения, отравлением, например
свинцом или окисью углерода, и опухолями или
кистами мозга (Hodapp & Dykens, 1996). В сущнос Каким образом семьи, в которых есть ребенок с
ти, любая биохимическая или инфекционная суб умственной отсталостью, вносят свой вклад в здоро
станция, которая не может быть разрушена или взята вое развитие ребенка или, напротив, в ухудшение
под контроль иммунной или регуляторной системами его состояния? В последние годы направление, в
матери, может представлять собой повышенную опас котором рассматривалась область умственной отста
ность для развития плода и, в свою очередь, для ин лости, сильно изменилось. От изучения одного лишь
теллектуальных способностей. негативного влияния семьи исследователи перешли
к поиску успешных способов, с помощью которых
Социальная и психологическая сферы некоторые семьи справляются с дополнительным
стрессом и высокими требованиями для воспитания
Последняя группа факторов, являющихся причи ребенка с умственной отсталостью. Как и в случае
ной умственной отсталости или возникающих в свя взаимодействия с другими стрессорами, отдельные
зи с ней, возможно, наименее изучена и наиболее члены семьи и вся семья в целом могут испытывать
неоднозначна. По общему определению, эти факто на себе как негативное, так и позитивное влияние,
ры относятся к широкой области влияний окружа как, например, сближается пара, совместно заботя
ющей среды, таких как физическая и эмоциональная щаяся о трудном ребенке (Fidler, Hodapp & Dykens,
депривация, недостаток стимулирования младенца, 2000).
а также другие психические расстройства, зачастую Одним из способов успешной адаптации родите
сопровождающие умственную отсталость, например лей к ребенку со специальными нуждами является
аутистическое расстройство. Вместе взятые, эти использование социальной поддержки и обществен
факторы объясняют приблизительно 15–20% случа ных ресурсов, хотя индивидуальные предпочтения
ев умственной отсталости (APA, 2000). Располагаясь типа поддержки могут быть различными, и поддер
в довольно широких рамках, эти факторы все же по жка, которая благотворна для матерей, не всегда по
большей части косвенны и не подтверждены, по могает отцам. Матери чаще предпочитают эмоцио
скольку они зачастую вкраплены в различные пласты нальную поддержку, сведения о состоянии ребенка
индивидуальных и семейных обстоятельств с различ и помощь в уходе за ребенком (D. Bailey, Blasco &
ной степенью неблагоприятности. Здесь мы осветим Simeonsson, 1992), в то время как отцов интересуют
роль попечителей ребенка и его семьи в поддержании способы получения материальной поддержки для
развития ребенка с умственной отсталостью, а также воспитания ребенка с умственной отсталостью
стрессы и препятствия, которые могут мешать испол (PriceBonham & Addison, 1978). Матери часто обес
нению этой роли. Отклонения в родительских отноше покоены тем, как воспитание ребенка с умственной
ниях, такие как жестокое обращение с ребенком или отсталостью может отразиться на их взаимоотноше
его заброшенность, и то, как они могут влиять на ин ниях с мужем, и тем, какие ограничения воспитание
теллектуальное и поведенческое развитие, более ребенка может наложить на их роль в семье, в то
тщательно разобраны в главе 14. время как отцов тревожит то, что они не чувствуют
320 ◊ Глава 9
свою близость к ребенку или не ощущают себя воз что вы собираетесь применять ваши знания психо
награжденными им (Krauss, 1993). Таким образом, логических и образовательных методов терапии для
матери и отцы имеют различное представление и того, чтобы помочь ребенку, такому как Ванесса или
отношение к ребенку с умственной отсталостью, Мэттью. Начнете ли вы с поведенческих проблем
считают стрессовыми разные аспекты воспитания Мэттью и попытаетесь сначала взять под контроль
ребенка, а снижающими стресс — различные факто их, а затем научить его другим навыкам? Большую
ры (Weinger, 1999). ли пользу получит Ванесса от индивидуализирован
Понимание социального и самостоятельного фун ного обучения, акцентирующего постепенное овла
кционирования молодых людей с синдромом Дауна дение речью и навыками самообслуживания?
помогло нам осознать и те факторы, которые влияют Как в случае с расстройствами, которые мы уже
на их адаптацию к общественной жизни. Неудиви обсуждали, такими как гиперкинетическое рас
тельно, что раннее когнитивное развитие является стройство с синдромом дефицита внимания и неко
важным фактором прогресса в развитии и самодос торые типы поведенческих расстройств, основные
таточности этих детей, что ясно видно в таких облас проблемы — в данном случае умственная отсталость
тях, как речь (Sloper & Turner, 1996). Однако семей и ограниченные адаптивные способности — являют
ные факторы также очень важны, особенно стратегии ся хроническими состояниями, которые накладыва
матери в управлении проблемами ребенка и уровень ют ограничения на многие важные области разви
социальной поддержки, которую получает семья. тия. Следовательно, требуется создавать программы,
отвечающие уровню образования и развития каждо
го конкретного ребенка даже чаще, чем, скажем, те
рапевтические программы для детей с поведенчески
ми проблемами или проблемами с тревожностью.
ИТОГИ РАЗДЕЛА Полезно будет начать изучение задачи с обзора ос
новных характеристик окружающей среды и инди
видуальных характеристик, которые могут повысить
• Подход, разделяющий умственную отста риск возникновения проблем адаптации или слу
лость на два вида, подчеркивает важные этиологи жить защитой ребенка от подобных проблем. На рис.
ческие различия между органическими и культурно 9.5 отражены эти основные факторы.
семейными причинами умственной отсталости. Как вы можете видеть, общая адаптация ребенка
• К виду органической умственной отсталости зависит от участия родителей, ресурсов семьи и со
относятся генетические и конституциональные фак циальной поддержки (со стороны окружающей сре
торы, такие как хромосомные аномалии, моногенные ды) в сочетании с его собственными уровнем интел
аномалии и нейробиологическое влияние. лектуального функционирования, исходным темпе
• Предполагаемыми причинами культурносе раментом и специфическими недостатками (со
мейной умственной отсталости являются неблаго стороны индивидуальности). Можно разработать
приятное экономическое положение и генетическая терапию, направленную на укрепление имеющихся
наследуемость интеллекта. ресурсов ребенка и на усиление стремления развить
• Социальные и психологические причины ум определенные навыки или способность к научению.
ственной отсталости заключаются в разнообразных Другими словами, не обязательно фокусировать
влияниях окружающей среды, а особенно в качестве свое внимание на том, чего ребенку не хватает, его,
физической и эмоциональной заботы о ребенке и скорее, надо направлять на поиск обучающих и те
стимулирования ребенка на стадии младенчества и рапевтических методов, наиболее соответствующих
раннего детства. уровню развития ребенка и его способностям дости
гать реалистичных, практических целей. Таким об
разом, терапия и образование детей с умственной
отсталостью включает в себя многокомпонентную,
интегрированную стратегию, определяющую по
требности ребенка в контексте его индивидуально
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ, го развития, условий его семьи или учреждения и
ОБУЧЕНИЕ И ТЕРАПИЯ его общества.
В некоторых случаях умственную отсталость
можно предотвратить или смягчить, если будут при
Мы просим за тех, кто не может
няты надлежащие меры предосторожности. По этой
просить за себя.
причине мы начинаем раздел с обсуждения видов
Девиз Хайгейта, первого обществен
деятельности по охране здоровья, заключающихся в
ного учреждения для людей, страда
обучении родителей и пренатальном скрининге. Эти
ющих умственной отсталостью,
методики, введенные во многих обществах, разрабо
созданного в Лондоне в октябре 1847
таны для информирования родителей о надлежащей
года.
гигиене беременности, о возможном риске и для оп
ределения аномального развития плода. Затем мы
Обращаясь к рассмотрению методов терапии де перейдем к психосоциальным методам терапии для
тей с умственной отсталостью, представьте на миг, детей с умственной отсталостью и для их семей. Эти
Рис. 9.5. Факторы, влияющие на психологическую адаптацию детей с нарушениями интеллекта (адаптировано из
Lancharite, Boutet & Proulx, 1995).
методы стали неотъемлемой частью многих терапев побочных эффектов в виде сонливости, головокру
тических и обучающих программ. В целом терапия жения и анорексии (Aman, Kern, Osborne &
фокусируется на обучении ребенка базовым навы Tumuluru, 1997).
кам и способностям, (таким как речь, самообслужи
вание и гигиена) и социальным навыкам, а также на Обучение родителей
обучении родителей и обеспечении поддержки роди
телям и попечителям. и пренатальный скрининг
Психофармакологические средства для детей и Во время пренатального развития имеется, быть
взрослых с умственной отсталостью сейчас приме может, лучшая возможность обеспечить появление
няются очень ограниченно (Matson et al., 2000). здорового ребенка (Devlin et al., 1997). Хотя не все
Эффективности использования подобных препара формы умственной отсталости можно предупредить
тов в данной группе препятствовали представления пренатально, многих изнуряющих форм отсталости,
как специалистов, так и общества, что психотропные например, тех, которые связаны с алкогольным син
средства используются для контролирования пове дромом плода, отравлением свинцом или с красну
дения. Эта точка зрения исторически сложилась из хой, можно легко избежать, если принять надлежа
за неудачного, неоправданного применения данных щие меры предосторожности.
средств, и их побочного эффекта (M. H. Lewis, Aman, Можно охватить куда большее число детей, если
Gadow, Schroeder & Thompson, 1996). Хотя за по обучение родителей и забота о здоровье детей будут
следние десять лет появилось много новых классов направлены не только на избежание специфическо
препаратов, снижающих нежелательный побочный го риска, но также и на обеспечение надлежащего
эффект, влияние этих препаратов на людей с ум ухода за ребенком, особенно в первые два года жиз
ственной отсталостью не было систематически изу ни (Olds, Henderson & Kitzman, 1994).
чено. Однако в некоторых случаях медикаментозная
терапия приносит большую пользу. Как и при дру Не так давно беременная женщина до родов все
гих расстройствах детского возраста, психофармако го лишь несколько раз посещала своего доктора, воз
логические средства могут быть направлены на жела можно, дополнительные знания приобретала из
емые изменения в специфических паттернах поведения, книг или от членов семьи. Внимание тогда было
таких как компульсии, агрессия или аутоагрессия, а не сконцентрировано в основном на медицинских ас
на избавление от самого расстройства, лежащего в их пектах беременности, практически не было возмож
основе (M. H. Lewis et al., 1996). Детям, страдающим ности обсудить, что значит — растить ребенка и при
умственной отсталостью в сочетании с гипердина готовиться к дополнительным трудностям и стрес
мическим расстройством и синдромом дефицита су, с которыми связано его воспитание.
внимания, часто помогают флюоксетин (Prozac) или Сегодня практически в каждом обществе разрабо
метилфенидат (Ritalin), хотя первое средство следу таны пренатальные программы для родителей, и мно
ет принимать под контролем врача изза возможных гие отцы принимают в них участие. Эти программы,
322 ◊ Глава 9
зачастую проводимые медицинскими сестрами обще лательных (и для избавления от нежелательных)

ственного здравоохранения, общественными учебны личностных особенностей (Sutton, 1995).
ми учреждениями, церквами и другими обществен
ными организациями, в значительной мере заполни Психосоциальная терапия
ли пробел между базовой медицинской помощью и
помощью педиатров, предоставляя знания, в которых Первый психосоциальный терапевтический под
родители нуждаются до появления ребенка. Родите ход, который мы рассмотрим, заключается в интен
лей информируют о различных периодах пренаталь сивных, широкомасштабных работах служб ранне
ного развития, предостерегают от использования ал го вмешательства для семей с маленькими детьми.
коголя, табака, не прописанных лекарств и кофеина Эти службы были организованы для снижения фак
во время беременности. Описывается стресс рожде торов риска и обеспечения здорового развития ре
ния ребенка и постнатальной адаптации, что дает ро бенка. Хотя учреждение их потребовало больших
дителям возможность обдумать, какая дополнитель затрат, эти службы доказали свою значительную
ная помощь может им потребоваться, и что им сле пользу для детей и их семей в течение длительного
дует изменить, чтобы быть уверенными в здоровье и срока и достигли большего, чем только сокращение
безопасности ребенка. Во многие программы включе числа интеллектуальных нарушений. Затем мы под
но и обсуждение детей со специальными потребнос робно разберем существующие обучающие и тера
тями, так что родителей не оставляют наедине с чув певтические методы, успешно помогавшие детям с
ством смущения и одиночества (Ramey et al., 2000). различными уровнями умственной отсталости. Мы
обсудим применение бихевиористского, когнитив
Возрастает внимание к культурным различиям нобихевиористского и семейноориентированного
при распространении подобных программ обучения вмешательства, подчеркнув задачу интеграции изве
родителей. Соответствующим образом тактично об стных терапевтических подходов, которая является
суждается культурная база слушателей (Coates & наилучшим способом удовлетворения различных
Vietze, 1996). Теперь мы знаем, что члены семьи де потребностей этих детей.
лают выбор, основываясь на культурных влияниях.
Чтобы приносить большую пользу, пренатальные и В качестве прелюдии к обсуждению психосоциаль
постнатальные программы должны быть тактичны ных терапевтических подходов мы обратим ваше вни
мание на важность организаций на общественной ос
ми и разнообразными в культурном плане.
нове, которые предлагают людям с нарушениями вы
Для соответствия этим целям требуется совмест бор пути для развития своих межличностных и
ная работа с неформальными структурами, осуще практических навыков, а также уверенности в себе.
ствляющими помощь и поддержку, такими как церк Например, исследование, в котором принимали учас
ви, общественные и духовные лидеры, общественные тие более 100 атлетов, участвовавших в Специальных
организации, с использованием методов, расширяю Олимпийских играх в Австрии в 1993 году, показало,
щих сферу самоопределения (Issaacs & Benjamin, что атлеты более позитивно относятся к себе и имеют
1991). Пренатальные программы все больше и боль более высокие показатели социальной компетентнос
ше отходят от установленного учебного плана и мо ти, чем контрольная группа (Dykens & Cohen, 1996).
дифицируются, чтобы лучше соответствовать каж Раннее вмешательство. Более 25 лет одним из
дой отдельной культурной группе, каждому обществу, — наиболее многообещающих методов улучшения ин
например, обеспечивая информацией о способах полу теллектуальных и социальных навыков маленьких
чения медицинской помощи и помощи служб семьи детей с нарушениями развития, включая детей с
людей с ограниченными возможностями передвиже умственной отсталостью, нарушением способности
ния, с ограниченными доходами и так далее. к научению и недостатком стимулирующего окру
Пренатальный скрининг является особой формой жения, являлось как можно более раннее вовлечение
генетического скрининга, используемой для опреде попечителей и других взрослых в интенсивную, со
ления наличия или отсутствия у плода некоторых средоточенную на ребенке деятельность. Многих из
генетических аномалий, таких как синдром Дауна, этих детей можно было описать как не имеющих
которые могут привести к тяжелой инвалидности. благоприятных условий или подвергающихся высо
Ультразвуковое сканирование может определить кому риску, подобные же термины относились к се
многие состояния, связанные с физическими дефек мейным условиям (например: низкий уровень дохо
тами, а исследование амниотической жидкости во да, недостаточная медицинская помощь, плохие
время развития плода дает возможность установить жилищные условия), характеристикам ребенка (на
пренатальный диагноз хромосомных аномалий и ге пример: низкий IQ, низкие адаптивные способнос
нетических заболеваний, определяемых на уровне ти, физические нарушения или проблемы со здоро
ДНК (Cooley & Graham, 1991). В следующем деся вьем) или и к тому, и к другому (Ramey, Mulvihill &
тилетии ожидается значительный прогресс в облас Ramey, 1996). Раннее обучающее вмешательство со
ти генетического скрининга (Simonoff et al., 1996), стоит из систематических попыток обеспечить детей
который обеспечит большую точность генетическо с высоким риском заболевания дополнительным
го консультирования. Но сначала должны быть раз образовательным опытом до того, как они пойдут в
работаны этические и практические нормы, посколь школу и зачастую включает в процесс другую семью
ку существует фундаментальное различие между и детские учреждения.
использованием генетической информации для пред Одним из наиболее успешных примеров раннего
отвращения расстройства или заболевания и изме образовательного вмешательства является проект,
нением генетического материала для получения же разработанный Каролиной Абеседариан (Carolina
Abecedarian) (F. A. Campbell & Ramey, 1995). Вме Мать Дэна, исходя из собственного опыта, пред
шательство предлагается детям из бедных семей. Им ложила некоторые дополнительные идеи:
обеспечивается «обогащенная» окружающая среда с
самого младенчества и до школьного возраста.
Результаты показывают, что к двухлетнему воз Используйте творческий подход. Он (Дэн)
расту тестовые показатели детей, находившихся в учится посредством повторения, так что чем бли!
обогащенной окружающей среде, уже становились же вы будете следовать «домашней» системе и
выше, чем у детей в контрольной группе, и остава координировать программы всех классов, тем
лись выше на 5 единиц в пятнадцатилетнем возра проще будет учиться ему и другим студентам. Он
сте, спустя 10 лет после завершения программы. может запомнить названия предметов, которых
К пятнадцати годам члены терапевтической группы касается в научной лаборатории. Он может вы!
в меньшем числе случаев дали показатели легкой учить историю по книге, взятой им из библиоте!
умственной отсталости или нижней границы нормаль
ного интеллектуального функционирования. Тера ки. Используйте планы уроков, чтобы осветить
певтическая группа также опередила контрольную предмет со всех сторон.
группу по академической успеваемости за 10 лет
обучения в школе, и по письму, и по математике, и Бихевиористские методы лечения. Как было за
дети из нее реже оставались на второй год и реже мечено выше, много лет единственным способом ре
посещали классы специального образования (Ramey шения проблем, которые представляют собой люди
et al., 1999; Ramey et al., 2000). с умственной отсталостью, была их изоляция от об
Судя по этому исследованию и подобным ему, оп щества путем помещения в лечебное учреждение
тимальное время вмешательства — дошкольные годы или в отдельную школу. Такая практика сокращала
(Ramey et al., 1996). Ранние образовательные про их способность взаимодействовать с нормально раз
граммы, подобные проекту Абеседариан, имеют боль вивающимися сверстниками. Бихевиористская те
шое значение для исследования влияния окружаю рапия впервые появилась в условиях тех строгих
щей среды на умственную отсталость, так как в них ограничений и изначально рассматривалась как
принимают участие дети из социально неблагоприят средство контроля или перенаправления негативно
ных слоев, имеющие куда более высокий риск воз го поведения, например агрессии или аутоагрессии.
никновения умственной отсталости. Хотя эффектив
ность программы не ставится под сомнение, сохране Благодаря стараниям обеспокоенных бихевиорис
ние ее результатов зависит от стабильности и тов были разработаны основные принципы, касаю
продолжительности изменений окружающей среды, щиеся применения бихевиористских методов по от
поддерживающих здоровое детское развитие. ношению к детям и другим людям, не способным дать
полностью осознанное согласие. Специальная комис
К. T. Рами (С. Т. Ramey) и С. Л. Рами (S. L. Ramey)
(1992) предложили набор практических рекоменда сия Ассоциации бихевиористского анализа постави
ций по повышению качества жизни детей путем ран ла условие, что каждый человек имеет право на наи
него вмешательства: менее ограничивающую эффективную терапию, рав
но как и право на терапию, результатом которой
• Поощрение исследования. Взрослые поощря являются безопасные и значимые изменения поведе
ют детей исследовать окружающий их мир, собирать ния (Van Houten et al., 1988). Эти старания, в сочета
информацию о нем. нии с усилиями родителей и педагогов, перенесли
• Руководство в основных навыках. Знакомый акцент на применение позитивных методов обучения
детям взрослый, которому они доверяют, обучает их базовым академическим и социальным навыкам в
базовым когнитивным навыкам, таким как называ академических и общественных условиях для помо
ние предметов, сортировка их, соблюдение последо щи детям и подросткам с умственной отсталостью
вательности и сравнение. адаптироваться наиболее приемлемым образом.
• Празднование успехов в развитии. Члены се План терапии Ванессы является типичным образ
мьи и другие люди, знающие ребенка, отмечают и цом успешного применения нескольких бихевиори
подкрепляют наградой каждое из достижений ре стских методов. Речевой тренинг часто считается
бенка. фундаментальной стартовой позицией для обучения
• Направляемое повторение и овладение новы детей с умственной отсталостью навыкам следую
ми навыками. Ответственные за ребенка люди помо щей ступени, а бихевиористские методы очень хоро
гают ему повторять и расширять новоприобретен шо подходят для этой цели (Matson & Coe, 1991).
ные навыки. План, разработанный для Ванессы, предлагает прак
• Избежание вредных проявлений неодобрения, тический пример использования этих методов (ос
насмешек или наказания. Используются конструк новано на Morris, 1978).
тивный критицизм и негативные последствия не Ванесса принимала участие в индивидуальных
приемлемого поведения. терапевтических сеансах, на которых она получала
• Богатая и отзывчивая речевая среда. Взрос поощрение (в виде пищи и похвалы) за копирова
лые обеспечивают ребенку предсказуемую и понят ние звуков, издаваемых терапевтом. Терапевт, про
ную среду для коммуникации: для передачи инфор водивший речевой тренинг, использовал процедуру
мации, выполнения социальных заказов и обучения формирования, которая началась с формирования
новому материалу и новым навыкам. списка реакций («ge», «ga», «oh»), которые все бо
324 ◊ Глава 9
лее и более походили на требуемую реакцию (в дан Подстраиваемый под потребности каждого челове
ном случае это слово «go» (идти)). После того как ка тренинг социальных навыков использует стратегии
Ванесса отработала первый звук, ей давалось поощ позитивного подкрепления для обучения и вознаг
рение только за попытку произнести следующий раждения таких важных навыков межличностного
звук в списке, и так далее, пока постепенно не сфор общения, как улыбка, готовность делиться, просьба о
мируется желаемый звук или слово. помощи, умение помочь другому, занять место в оче
Затем, чтобы ее звуки и одиночные слова превра реди, следовать какомулибо направлению и решать
тились в функциональную речь, терапевт учил Ванес проблемы (McEvoy, Shores, Wehlby, Johnson & Fox,
су называть, что изображено на показываемых ей кар 1990). Сверстники умственно отсталых детей, не име
тинках. Если она называла, что изображено на картин ющие нарушений, могут быть обучены способам уве
ке, — например «пёс» — в течение нескольких секунд, личения возможностей социального взаимодействия
она получала социальное поощрение и, при необходи с умственно отсталыми детьми. Этот метод называ
мости, материальную награду в виде конфеты. Когда ется вмешательством в социальную сеть. Он значи
Ванесса немного научилась называть изображения на тельно повышает количество и качество взаимодей
картинках, терапевт начал использовать некоторые из ствий между детьми с нарушениями и их нормальны
изученных слов в качестве ответов на предлагаемые им ми сверстниками и способствует возникновению
вопросы, например «Что это?» Через некоторое вре дружбы (Haring & Breen, 1992).
мя на терапевтические сеансы стали приходить роди
тели Ванессы, чтобы задавать ей подобные вопросы и Когнитивнобихевиористская терапия. В основ
поощрять использование функциональной речи. По ном те же теории, которые привели к развитию техник
мере того как ее речь развивалась, вводились новые когнитивной терапии для детей с другими типами по
слова и предложения — такие, которые могли наибо веденческих проблем и проблем с научением, приме
лее часто требоваться Ванессе дома, в кафе, в гостях, няются и к детям с умственной отсталостью. Эти ме
чтобы попросить разрешения воспользоваться ванной. тоды наиболее эффективны для детей, которые владе
Поведение Ванессы во время еды также представ ют рецептивной и экспрессивной речью в той степени,
ляло значительные проблемы для ее родителей. Ей которой достигла Ванесса после осторожной и дли
было сложно подцепить еду ложкой или вилкой, по тельной тренировки через использование визуальных
этому ее родителей научили, как использовать про и физических напоминаний. Когда дети способны сле
стые методы моделирования и постепенного руковод довать вербальным командам взрослого и вербально
ства. Показав девочке, как следует держать ложку, описывать свои действия, они могут получить пользу
они должны были показать ей, как поднимать с тарел от вербальных программ саморегуляции (Whitman,
ки еду и доносить ее до рта. Они тщательно демонст Scherzinger & Sommer, 1991). Тренинг самоинструкти
рировали все шаги, от окунания ложки в суп до по рования наиболее полезен для тех детей, которые не
мещения ее в рот, каждый раз хваля Ванессу за по много овладели речью, но еще испытывают затрудне
пытки. Как было оговорено, родители направляли ее ния в понимании указаний и следовании им. Тренинг
руку, чтобы показать, как выполняется каждый шаг. самоинструктирования дается терапевтом или педаго
К несчастью, без всякого предупреждения Ванес гом и обучает детей использовать вербальные сигна
са иногда бросала или выплевывала свою еду, поэто лы для переработки информации, чтобы не отвлекать
му ее родителей научили, как следует реагировать на ся от выполнения задачи («Я не собираюсь смотреть в
подобные вспышки. Первая их попытка справиться сторону. Я собираюсь продолжать работу») и для на
с этой проблемой заключалась в отодвигании еды поминания себе, как подойти к решению следующей
секунд на тридцать. Если девочка не успокаивалась задачи («Что мне тут надо сделать? Вопервых…»).
или же становилась более агрессивной, они исполь Образование детей с умственной отсталостью
зовали отмену поощрения в связи с выходом за рам столкнулось с печальной проблемой, что хотя тако
ки времени. Они произносили короткую фразу («Не го ребенка можно обучить специфическим когни
бросай еду!») и объясняли ей, почему ее время ис тивным навыкам, дети зачастую испытывают недо
текло. Без церемоний родители разворачивали ее статок способностей высшего порядка (метакогни
стул к углу примерно на минуту. При первых при тивных), чтобы применить эти навыки в новых
знаках нормализации поведения они поворачивали ситуациях. Дети с умственной отсталостью исполь
Ванессу лицом к себе и возвращались к позитивным зуют более простые и пассивные когнитивные стра
методам обучения ее самостоятельному питанию. тегии запоминания и изучения проблемных ситуа
Кроме тренировки базовых навыков для овладения ций, и число этих стратегий у них меньше, чем у де
речью и готовности к научению, многие старшие дети и тей без нарушений (Butterfield & Ferretti, 1987).
подростки с умственной отсталостью получают пользу Поэтому методы инструктирования, разработанные
от специфического тренинга социальных навыков, ко для помощи среднему ученику или ученику ниже
торый обеспечивает их интеграцию в обычные классы среднего уровня, зачастую неэффективны.
и иные совместные виды деятельности. Как было заме К этой проблеме добавляется то, что при обучении
чено ранее, у людей с умственной отсталостью бывает бихевиористским и когнитивным навыкам упор дела
различная степень затруднений в коммуникации, само ется на вербальную инструкцию как для нормальных
контроле, управлении гневом, правильном распознава детей, так и для детей с нарушениями. Изза проблем
нии и назывании чувств других, решении социальных с речью техники вербального инструктирования иног
проблем и множество других межличностных ограни да приходится заменять методами, использующими
чений (Matson & Hammer, 1996). наиболее сильные каналы научения конкретного ре
бенка. Подобные методы менее полагаются на вербаль смотрены далее). В некоторых случаях для принятия
ное, символическое представление, а больше — на пер решения требуется дополнительное привлечение пе
цептивные, визуально ориентированные техники, та дагогов или персонала дневного центра, или нефор
кие как моделирование и предъявление карточек. мальных ресурсов: соседей или родственников семьи.
Для улучшения памяти и научения могут быть Родительский тренинг широко использовался
также использованы специфические техники науче для помощи родителям детей с умственной отстало
ния. Метакогнитивный тренинг (также известный стью. В данном случае центром внимания становит
как исполнительный функциональный тренинг) ся приобретение ребенком навыков, а не смягчение
расширил ценность специфических навыков управ поведенческих проблем, как во многих других слу
ления собой, скоординировав эти навыки в учебной чаях, когда родители прибегали к помощи тренинга
ситуации. Например, осваивая разнообразные базо (B. L. Baker, 1996). Родители обычно хорошо справ
вые математические навыки, студенты учатся опре ляются со своей ролью основных педагогов в тече
делять тип математической задачи, с которой они ние нормального детства, так что родительский тре
сталкиваются, а затем — выбирать подходящую нинг способствует концентрации внимания на под
стратегию для решения задачи. Цель подобного тре готовке семьи к встрече с каждым новым препятствием.
нинга состоит в том, чтобы, вопервых, научить де Проект Portage — показательная программа, кото
тей быть стратегами — использовать когнитивные рая существует более 30 лет и введена в нескольких
стратегии, — а затем быть метастратегами — распоз странах (Copa, Lucinski, Olsen & Wollenburg, 1999).
навать случаи применения различных стратегий в Дети, страдающие умственной отсталостью, от мла
различных ситуациях (Whitman et al., 1991). денчества до 6 лет обучаются дома, родителями. Тера
певт еженедельно посещает семью на дому, обеспечи
Стратегии, ориентированные на семью. Присут вает обратную связь, оценивает результаты и модели
ствие в семье ребенка с умственной отсталостью — рует способы обучения новым паттернам поведения.
серьезная, но не непреодолимая проблема. Семья иг Программа состоит из ряда паттернов поведения в
рает центральную роль в развитии любого ребенка, пяти областях навыков: когнитивной, речевой, самооб
но в тех семьях, где ребенок страдает умственной от служивания, моторных навыков и социализации. По
сталостью, уход за ребенком требует значительно скольку каждый из этих навыков разбит на маленькие
больше времени, энергии, умений (B. L. Baker, 1996). дискретные шаги, программа относительно проста в
Потребности ребенка часто вынуждают семью уча изучении и применении, также одновременно повыша
ствовать в работе различных общественных служб и ется компетенция ребенка и компетенция родителей.
образовательных систем, с которыми они до сих пор Существует три критических, хотя не исключи
были незнакомы. Наконец, большинство родителей тельных, периода в жизненном цикле семьи, во вре
детей с умственной отсталостью считают, что их ре мя которых родительский тренинг и семейное кон
бенок оказывает на семью положительное влияние, сультирование наиболее благоприятны. Первый пе
хотя семья переживает уровень стресса выше средне риод захватывает младенчество и раннее детство
го и у родителей наблюдается депрессивный синдром ребенка, когда родители сталкиваются с нарушения
(Fidler et al., 2000; Weinger, 1999). Мнение, что ребе ми у ребенка, и им может требоваться помощь в изу
нок положительно влияет на семью, обнадеживает, чении способов обеспечения адекватной стимуляции
подкрепляя представление, что индивидуальные раннего формирования речи и сходных навыков раз
службы, созданные для ребенка, обычно более эффек вития. Второй критический период наступает в дош
тивны, когда родители принимают в них активное кольные и школьные годы, когда родители часто же
участие (Floyd, Singer, Powers & Costigan, 1996). лают узнать, какой способ обучения их ребенка базо
Что же именно требуется родителям ребенка с ум вым академическим и социальным навыкам будет
ственной отсталостью для того, чтобы действовать наилучшим. Интенсивные программы, отнимающие
наиболее эффективно? Членам семьи нужна поддер значительную часть времени родителей, обычно луч
жка и руководство, доступ к необходимым службам, ше подходят в дошкольном возрасте, когда семья наи
хотя бы кратковременный отдых, доступность ориен более сосредоточена на вопросах развития ребенка
тированной на цель консультации, для того чтобы (C. E. Cunningham, Bremner & SecordGilbert, 1993).
быть в состоянии справиться с практическими труд Наконец, беспокойство родителей вновь усиливает
ностями, с которыми они могут столкнуться: жесткие ся во время вступления ребенка во взрослую жизнь.
требования ухода за ребенком, нарушение сна, раздор В этом возрасте ребенок уже не ходит в школу, и вста
в семье, нехватка свободного времени и ограничение ют новые вопросы о его жилье, занятости, отношени
социальных возможностей (Floyd et al., 1996). ях и финансовых планах, связанные с самостоятель
ной жизнью (B. L. Baker, 1996).
Кратковременная, сфокусированная на проблеме
поведенческая терапия для родителей является од Некоторые дети и подростки с умственной от
ним из наиболее успешных подходов, для того чтобы сталостью живут в постоянных центрах помощи,
помочь им справиться с практическими трудностями. жилых центрах, берущих на себя ответственность
Цели терапии каждой отдельной семьи разрабатыва и функции членов семьи. Постоянные центры по
ются индивидуально; затем родители обеспечивают мощи трудно назвать полноценным замещением
ся решениями, подходящими для их нужд. Например, семейной любви и внимания, хотя в некоторых об
родителей могут обучать навыкам уверенности в себе стоятельствах они могут быть необходимы и по
или техникам управления своим поведением (рас лезны, например при агрессивном поведении ре
326 ◊ Глава 9
бенка или при потребности в специализированном КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

речевом тренинге или выработке социальных на
выков, которые не могут быть обеспечены ни дома,
ни в условиях школы. Постоянный центр помощи общий интеллект (general intellectual functioning)
может быть дневным стационаром, тогда ребенок адаптивное функционирование (adaptive func
возвращается домой каждый вечер и на каждые tioning)
выходные, или же закрытым стационаром, и в легкая умственная отсталость (mild mental retar
этом случае визиты домой более редки. Некоторые dation)
из постоянных центров помощи могут обслужи
умеренная умственная отсталость (moderate men
вать лишь несколько детей одновременно, напо tal retardation)
миная собой большой дом, а другие могут быть
огромными, многопрофильными комплексами, тяжелая умственная отсталость (severe mental
обслуживающими людей всех возрастов с различ retardation)
ными нарушениями. глубокая умственная отсталость (profound mental
Результаты исследований показали, что независи retardation)
мо от структуры программы постоянной помощи, полемика сторонников теории развития и сторон
вовлечение семьи играет решающую роль в адапта ников теории различий (developmental versus diffe
ции детей к подобным условиям и извлечении из rence controversy)
этого пользы. Центры, предлагающие способы во теория различий (difference viewpoint)
влечения родителей в свою деятельность, например аутоагрессивное поведение (selfinjurious beha
посещения по выходным дням и участие в классных vior)
мероприятиях, усиливают привязанность детей, органический вид (organic group)
страдающих умственной отсталостью, к своей семье
(B. L. Baker & Blacher, 1993). культурносемейный вид (culturalfamilial group)
Живет ли ребенок или подросток, страдающий генотип (genotype)
умственной отсталостью, дома или в постоянном фенотип (phenotype)
центре помощи, ему нужно посещать обычную наследуемость (heritability)
школу, по крайней мере часть дня. Движение за синдром Дауна (Down syndrome)
включение призывает к интеграции людей с нару
нерасхождение хромосом (nondisjunction)
шениями в обычные классы, независимо от тяжес
ти нарушения. Это движение поновому осветило синдром ломкой Xхромосомы (fragileX synd
проблему, как воспринимают людей с нарушения rome)
ми специалисты и сверстники, не страдающие ум синдром Прадера—Вилли (Prader—Willi synd
ственной отсталостью, как относятся к ним. Специ rome)
алисты в сфере психического здоровья, ищущие синдром Энгельмана (Angelman syndrome)
способы максимально повысить шансы на социаль алкогольный синдром плода (fetal alcohol synd
ное принятие таких людей, должны отстаивать rome)
свою точку зрения в бесчисленных вопросах, воз
никающих в связи с проблемой интеграции (Kavale тренинг самоинструктирования (selfinstructional
& Forness, 2000). training)
метакогнитивный тренинг (metacognitive trai
ning)
постоянный центр помощи (residential care)
• Терапевтическое вмешательство является

наиболее успешным, когда проходит на раннем эта
пе развития, особенно в дошкольные годы.
• Терапевтическое вмешательство при умствен
ной отсталости у детей подбирается соответственно
индивидуальным потребностям и способностям ре
бенка и является интегрированным с семьей, шко
лой и обществом.
• В программу успешного вмешательства обыч
но входят тренинг, основанный на принципах бихе
виоризма, и образовательные компоненты, дающие
специфические навыки и смягчающие нежелатель
ное поведение.
Глава10
АУТИЗМ
И ДЕТСКАЯ
ШИЗОФРЕНИЯ
328 ◊ Глава 10
АУТИЗМ мечает улыбок на вашем лице и на лицах других

людей, когда вы пытаетесь с ним общаться. У него
не возникает естественного желания выразить окру
Она не только не понимала речь, казалось, она жающим свое чувство гордости или удовольствия.
вообще не воспринимала окружающую действи! В течение первых лет своей жизни он становится все
тельность. Она была не в состоянии уяснить, как более одиноким и замыкается в маленьком мирке
устроены вещи: как ключ входит в замочную сква! своих интересов и ритуалов, малейшее нарушение
жину, почему лапма гаснет, когда нажимаешь на которых вызывает у него истерику. Вы видите, что с
выключатель, зачем молоко хранится в холодиль! вашим ребенком происходит чтото неладное.
нике... Если она и могла сосредоточиться на чем! Аутизм является одним из тяжелых нарушений
то, то это оказывалось мельчайшей частичкой развития (ГНР) (рervasive develoрmental disorders
пыли или волоском, который она поднимала с РDDs), которое характеризуется серьезными недо
ковра, чтобы изучить его и сконцентрировать на статками социальных и коммуникативных навыков,
нем все свое внимание. Но что самое ужасное, а также стереотипными интересами и паттернами
казалось, она была совершенно невосприимчи! поведения (D. J. Cohen & Volkmar, 1997; S. L. Harris,
2000). Большая часть данной главы будет посвяще
ва к чувствам людей.
на аутизму как наиболее распространенному и
(Maurice, 1993a, стр. 32–33). изученному из ГНР (AACAР, 1999). Далее будут
кратко описаны другие тяжелые нарушения разви
Так рассказывает мать о болезни своей двухлет тия, которым в последнее время уделяется все боль
ней дочери. Ее красноречивое описание послужит шее внимание. Мы закончим главу описанием дет
для нас началом проникновения в тайну аутизма, ской шизофрении (childhoodonset schizoрhrenia),
пожалуй, наиболее поразительного и ярко выражен хотя данная форма патологии и не относится к ГНР.
ного среди детских недугов. Аутическое расстрой На протяжении почти всего XX столетия аутизм и
ство (Autistic disorder), или аутизм, является тяже шизофрению считали одной формой психической
лой формой патологии развития, характеризующей патологии, однако сейчас нам известно, что они
ся нарушениями социальных, коммуникативных и представляют собой различные расстройства.
речевых функций, а также наличием нетипичных Аутизм был описан в 1943 году психиатром Лео
интересов и форм поведения. Аутизм влияет на все Каннером (Leo Kanner), когда он наблюдал за 11ю
виды взаимодействий ребенка с окружающим ми детьми, которые в течение первых лет своей жизни
ром и проявляется в поражении многих участков полностью замкнулись в себе. Они не воспринимали
мозга, разрушая те самые функции, которые и дела других людей, избегали зрительного контакта, не
ют нас людьми — реакции на воздействие социума, проявляли ни малейшего понимания социальной сто
способность к коммуникациии и чувства, которые роны жизни, частично или полностью не могли овла
мы выражаем другим людям. деть речью и постоянно повторяли одни и те же сте
реотипные движения. Для этих детей также были ха
рактерны персеверации, когда ребенок проявляет
болезненно маниакальную настойчивость, требуя,
чтобы каждый раз в неизменном виде воспроизводи
ОПИСАНИЕ АУТИЗМА И ИСТОРИЯ лись его любимые ритуалы и занятия, нарушить ко
торые не может никто, кроме него самого. Родители
ЕГО ИЗУЧЕНИЯ описывают таких детей как «замкнувшихся в своей
скорлупе» или как «одиноких волчат», которые «не
Представьте, что вы мать или отец ребенка, кото замечают ничего вокруг» и «ведут себя так, словно
рый не хочет прижаться к вам, заглянуть в ваши гла рядом с ними никого нет» (Kanner, 1943, стр. 242).
за, и не отвечает на ваши чувства и ласки. Вам кажет Каннер (1943, 1944) назвал наблюдаемое им рас
ся, что у вашего ребенка, в отличие от других детей, стройтсво ранним инфантильным аутизмом (early
не возникает естественного чувства родственной бли infantile autism) (слово аутизм буквально означает
зости в ответ на вашу заботу. Более того, кажется, он «внутри себя»). Он определил основную черту аутиз
вовсе не способен к установлению отношений и об ма как «проявляющуюся с самого начала жизни не
щению с окружающими. Он взрослеет, но практичес способность детей соотносить себя обычным образом
ки не разговаривает, а когда он все же начинает гово с людьми и ситуациями» (1943, стр. 242). По словам
рить, его речь поражает вас своей странностью; он, Каннера, для этих детей характерно «крайнее аути
словно эхо, повторяет ваши слова, с которыми вы к ческое одиночество»), заставляющее их замыкаться
нему обращаетесь, или вдруг выкрикивает бессмыс в себе, игнорировать внешний мир и отвергать все,
ленные фразы типа «динозавры не плачут». что от него исходит (стр. 242). Принимая во внима
Ваш ребенок никогда не использует мимики и ние ранний возраст, в котором наступает заболевание,
жестов, чтобы сообщить о своих желаниях или по Каннер пришел к выводу, что причиной аутизма яв
делиться с вами своими чувствами; он никогда не ляется врожденная неспособность к установлению
улыбнется, не кивнет вам в знак согласия и не пока близких отношений с другими людьми.
чает отрицательно головой, никогда не принесет по Каннер описал родителей исследуемых им детей
казать вам свою новую игрушку. Кажется, он не за как педантичных интеллектуалов — холодных и от
Аутизм и детская шизофрения ◊ 329
страненных в отношениях с другими людьми. Он на буквами и цифрами. Целыми днями он ищет апос!
звал их «замороженными родителями» (refrigerator трофы, высматривая их на дорожных знаках, на
рarents). И хотя Каннер был уверен, что аутизм явля продуктовых пакетах, в книгах. «Это апостроф?» —
ется врожденным расстройством, он также подготовил его тело вздрагивает, а к глазам подступают слезы
почву для теории, согласно которой «ключевым фак радости. Но его настоящие друзья — ведущие те!
тором, способствующим развитию инфантильного леновостей. Он с нетерпением ждет, когда они по!
аутизма, является желание родителей, чтобы их ребе явятся на экране, а их исчезновение становится
нок вовсе не появлялся на свет» (Bettleheim, 1967, стр.
125). Однако первоначальное предположение о том, для него трагедией. В особых случаях он вставля!
что характерный для аутизма уход в себя является за ет в свои разговоры с ними испанские слова. «Зав!
щитной реакцией ребенка на холодный интеллектуа тра вместо Тома Броко передачу будет вести
лизм и враждебность родителей, не получило поддер Джейн Поули. Том, ты что болен? Увидимся
жки со стороны других исследователей (Rutter, 1999). Lunes**. Увидимся manana***, Джейн Поули.» Ус!
Дети, страдающие аутизмом, не уходят от реальности тановленный им порядок является священным. Я
вследствие своего психического расстройства — ско не смею покушаться на него (адаптировано из:
рее, они не могут войти в нее в силу обширных и тя Swackhamer, 1993).
желых нарушений индивидуального развития (Rutter,
1991a). Пользуясь словами Клары Кларк (Clara
Clark), матери ребенка, страдающего аутизмом: «По Дети, страдающие аутизмом, ведут себя странным,
ведение аутичного ребенка нельзя назвать уходом от непривычным, а нередко и загадочным образом. Они
мира, потому что он с самого начала никогда ему не могут визжать от радости, увидев или услышав, как
принадлежал» (Adler, 1994, стр. 248). В настоящее вре вращаются колеса их игрушечной машинки, и в то же
мя аутизм рассматривается как биологически обуслов время игнорируют попытки других поиграть с ними,
ленное хроническое нарушение развития (lifelong а то и закатывают по этому поводу настоящую исте
develoрmental disability), проявляющееся в первые рику. Иногда они смотрят сквозь тебя так, словно ты
годы жизни ребенка (Rutter, 2000a). стеклянный, а в другой раз уставятся прямо тебе в
глаза или потащат тебя за руку к желаемой цели.
Вы разговариваете с аутичным ребенком, но он не
Джей: Ненормальный, знающий о том,
отвечает, ведет себя, словно глухой, и тут же обора
что он ненормальный чивается, услышав легкий шелест конфетной оберт
Мой восьмилетний сын страдает аутизмом. ки в соседней комнате.
Аутизм делает человека ненормальным, непри! Многие дети, страдающие аутизмом, боятся и из
способленным к миру. Я знаю это, Джей тоже зна! бегают шумных или движущихся предметов — теку
ет это. Он хочет найти выход. «Ты уже нормаль! щей из крана воды, качелей, эскалаторов, игрушек
ный?» — спрашивает он себя, хлопая руками, как на батарейках и даже ветра. Один ребенок настоль
крыльями. «Я уже», — поправляю я его. «Я уже ко боялся пылесоса, что не мог пройти мимо кладо
нормальный?» — его пронзительный голос стано! вой, где тот хранился. Когда включали пылесос, он
вится раздражительным. Его голубые глаза при! убегал в гараж и закрывал ладонями уши. Тем не
стально всматриваются в меня. «Нет еще, если ты менее этот ребенок не обращал никакого внимания
кричишь, лягаешься и кусаешь людей», — отве! на рев машин, мчавшихся мимо него по скоростной
чаю я. «Ты хочет быть нормальным!», — вопит он, автостраде. Хотя дети, больные аутизмом, многого
валится на пол и молотит ногами по воздуху. «Нор! боятся, некоторые предметы или занятия могут их
особенно привлекать, например вращающийся фен,
мальным, нормальным… Эта программа увидела
мигалка. Джея больше всего привлекали телеведу
свет благодаря финансовой поддержке таких те! щие. У таких детей нередко развиваются необычные
лезрителей, как вы. Эта программа увидела свет привязанности или необъяснимый интерес к отдель
также при... Стоп. Хватит». Я затыкаю уши и начи! ным объектам, которыми могут стать резиновые
наю тихо покачиваться, имитируя его поведение. ленты, обрывки наждачной бумаги, ниток, либо, как
Как только Джей просыпается, он тут же вскаки! в случае с Джеем, апострофы.
вает с постели, бросается к музыкальному центру, Ребенок, страдающий аутизмом, может поднять
надевает наушники и напряженно вслушивается в крик и начать бросаться на людей, если ктото пере
мелодии «Призрака оперы»*. Если там стоит не
«Призрак», а другой диск, он начинает кричать, пи!
*Популярный мюзикл Эндрю Ллойда Вебера, по
нать стол, опрокидывать стулья и пытается ударить
ставленный в 1986 году по одноименному роману
всех, кто попадется под руку. Затем он внезапно французского писателя Гастона Леру (1910). Соглас
принимается плакать; в его всхлипываниях слы! но легенде, человек с обезображенным лицом, скры
шится бесконечно глубокое, недетское горе. Чуть тым под маской, влюбляется в молодую оперную пе
позже он берется за свои учебники и начинает вицу и похищает ее. Существует также несколько ки
складывать и вычитать числа или пускается в скру! нематографических и театральных версий этого
пулезное перечисление вчерашних событий. С романа. — Примеч. ред.
трудом контролируя свои движения, он исписыва! ** В понедельник
ет страницу за страницей похожими на иероглифы ***завтра
330 ◊ Глава 10
двинул стул в его комнате, или если, как в случае с банках и ценники на товарах. Он также помнил, что
Джеем, в музыкальном центре стоит «не тот» ком ему нравилось вертеть предметы в руках, но не мог
пактдиск. Он может часами играть, сидя в углу ком описать того удовольствия, которое доставляло ему
наты, и бесконечно повторять одни и те же движения это занятие. В его жизни наступила резкая переме
или действия — покачиваться, выкладывать предме на, когда он в восьмилетнем возрасте открыл для
ты в ряд, хлопать руками или щелкать пальцами, пе себя таблицу умножения. Джерри отрицал, что
релистывая страницы журнала. Такие дети, как пра арифметика помогла ему внести смысл и порядок в
вило, не видят целостной картины происходящего, а его представления об окружающем мире; он гово
концентрируют все свое внимание на какойлибо рил, что ему просто нравились операции с числами.
мельчайшей детали предмета или события, относяще Он также не смог объяснить, почему для него име
гося к их собственному миру, как, например, к кро ло такое значение постоянство его ритуалов, сказав
хотному пятну на своей рубашке. Если большинство только, что это было необходимо. Немаловажно от
из нас видят высокие деревья, составляющие лес, то метить, что вспоминая о своем детстве, он ни словом
внимание ребенка, страдающего аутизмом, скорее не обмолвился о своих отношениях с другими чле
всего, будет приковано к сосновой иголке. нами семьи; казалось, он не придавал этой стороне
Благодаря описаниям взрослых, страдающих жизни никакого значения. (Bemрorad, 1979).
аутизмом и отличающихся высоким уровнем разви
тия интеллекта, мы имеем возможность проникнуть
во внутренний мир человека, которого с самого ран
него детства и на протяжении всей жизни сопровож
дало это заболевание. Мы познакомимся с реконст ИТОГИ РАЗДЕЛА
рукцией личного опыта Джерри — взрослого чело
века, больного аутизмом, но имеющего нормальный • Аутизм является одним из тяжелых наруше
уровень интеллекта. ний развития (ГНР), для которых характерны зна
чительные недостатки социальных и коммуникатив
Джерри: Страх и порядок ных навыков, а также стереотипные интересы, заня
тия и паттерны поведения.
По словам Джерри, его детские переживания • Аутизм и детскую форму шизофрении ранее
можно свести к двум основным эмоциональным считали одним заболеванием, однако сейчас нам из
состояниям: замешательству и ужасу. Через все вестно, что они представляют собой различные рас
воспоминания Джерри постоянно проходит одна и стройства.
та же тема — впечатления человека, оказавшегося • В настоящее время все большее распростра
в пугающем его мире, обрушивающем на него по! нение получает взгляд на аутизм как на биологичес
ток болезненных стимулов, — в мире, который не! ки обусловленное и хроническое нарушение разви
возможно подчинить своему контролю. Все звуки тия, проявляющееся в первые годы жизни ребенка.
представляют собой оглушительный шум, а запа!
• Дети, страдающие аутизмом, ведут себя стран
хи обладают парализующей силой. Кажется, здесь
ным, непривычным, а нередко и загадочным образом.
нет ничего постоянного; все шокирует своей непо!
нятностью и непредсказуемостью. Особенно мно! • Они могут часами воспроизводить одни и те
го проблем доставляют одушевленные предметы. же стереотипные или повторяющиеся действия или
Воспоминания о собаках вызывают у Джерри за! концентрировать все свое внимание на мельчайших
деталях своего окружения, не воспринимая целост
мешательство и дрожь. В детстве он считал их че!
ной картины наблюдаемых ими явлений.
ловекоподобными существами, поскольку они мо!
гут двигаться по собственной воле. Однако они не
были похожи на настоящих людей, и эта загадка не
давала ему покоя. Собаки отличались особенной
непредсказуемостью: они могли сорваться с мес! ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
та без всякой видимой причины. Джерри до сих пор
боится собак АУТИЗМА, СОГЛАСНО
ДИАГНОСТИЧЕСКОМУ И
Джерри боялся также других детей, полагая, что СТАТИСТИЧЕСКОМУ РУКОВОДСТВУ
они могут както причинить ему боль. Он никогда
не мог предсказать или объяснить их поведение. ПО ПСИХИАТРИЧЕСКИМ
О начальной школе Джерри вспоминает с ужасом.
Классная комната приводила его в полное замеша РАССТРОЙСТВАМ (DSMÌV`TR)
тельство, и ему все время казалось, что с ним может
случиться чтото неладное.
Но были также и приятные воспоминания. Джер Диагностические критерии аутизма, согласно Ру
ри любил ходить с матерью в продуктовый магазин, ководству DSMIVTR, перечислены в Табл. 10.1.
где он мог разглядывать этикетки на консервных Помимо основных симптомов заболевания, для по
становки диагноза «аутизм» необходимо появление мых различных комбинациях, а болезнь может иметь
задержки развития или возникновение признаков различные степени тяжести (Lord, Cook, Leventhal &
патологического функционирования, проявившихся Amaral, 200). На одном конце спектра мы находим не
до трехлетнего возраста и связанных с социальной мого ребенка, скорчившегося в углу комнаты и часа
сферой; с использованием речи в процессе социаль ми вертящего в руках канцелярскую скрепку, а на дру
ного взаимодействия; либо со сферой игры, включа гом — университетского ученого, имеющего также
ющей символические игры или игры, требующие опыт корпоративной работы на тех должностях, кото
участия воображения. рые не предполагают общения с клиентами.
Дети, страдающие аутизмом, не только значитель
Спектр проявлений аутизма но отличаются по уровню развития когнитивных, ре
чевых и социальных навыков, но могут также иметь
При слове «аутизм» многие из вас наверняка разнообразные отклонения, не относящиеся к аутиз
вспомнят Рэймонда, молодого человека, наделенно му, — чаще всего это умственная отсталость и эпилеп
го энциклопедической памятью и исключительны сия. Таким образом, дети с диагнозом «аутизм» мо
ми математическими способностями, образ которо гут очень сильно отличаться друг от друга. Давайте
го в фильме «Человек дождя» создал известный ки сравним для примера двух детей, которым был по
ноактер Дастин Хоффман, получивший «Оскар» за ставлен такой диагноз — Люси и Джона.
свою великолепную игру.
Хотя некоторые дети, страдающие аутизмом, и про
являют необыкновенные способности, как Рэймонд, Люси: Аутизм на фоне умственной
большинство из них подобными талантами не облада отсталости
ют. Аутизм является спектральным расстройством. Родители Люси настороженно следили за ее
Это означает, что паттерны симптомов заболевания, развитием с самого первого дня, поскольку бе!
уровень способностей страдающих им лиц, а также
ременность и роды были трудными. Роды нача!
другие характеристики встречаются при аутизме в са
Таблица 10.1
Основные диагностические критерии аутизма, согласно Руководству
DSM(IV(TR
Для постановки диагноза необходимо наличие, как минимум, шести признаков из разделов (1), (2) и (3), из которых, как минимум, два
должны относиться к разделу (1), и, как минимум, по одному — к разделам (2) и (3).
(1) Качественные нарушения в сфере социальных взаимодействий, характеризующиеся, по крайней мере, двумя из следующих
проявлений:
(а) Ярко выраженные проблемы при использовании различных форм невербального поведения, таких как: зрительный контакт,
мимика, позы и жесты, служащие для регулирования социальных взаимодействий
(б) Неспособность устанавливать отношения со сверстниками, соответствующие текущей стадии развития
(в) Отсутствие спонтанного желания поделиться своей радостью, интересами или достижениями с другими людьми (ребенок не
показывает пальцем на объекты своего интереса, не приносит и не протягивает их)
(г) Отсутствие социальной и эмоциональной взаимности
(2) Качественные нарушения в коммуникативной сфере, характеризующиеся, по крайней мере, одним из следующих проявлений:
(а) Задержка или полное отсутствие разговорной речи (не сопровождающаяся попытками компенсировать ее отсутствие с помощью
альтернативных модусов коммуникации, таких как мимика и жесты)
(б) У лиц с нормальным развитием речи ярко выраженные проблемы, связанные со способностью начинать или поддерживать
разговор с другими людьми
(в) Стереотипный или повторяющийся характер использования речи или речевая идиосинкразия
(г) Отсутствие игр, отличающихся разнообразием форм, проявлением спонтанности и участием воображения, а также отсутствие
игр, имитирующих социальные аспекты действительности и соответствующих текущей стадии развития
(3) Крайне ограниченные, повторяющиеся и стереотипные паттерны поведения, интересы и виды занятий, характеризующиеся, по
крайней мере, одним из следующих проявлений:
(а) Постоянное предпочтение и полная поглощенность одним или несколькими стереотипными и ограниченными интересами,
патологическими по интенсивности и сосредоточенности
(б) Неизменное следование специфическим и нефункциональным ритуалам, либо выполнение однообразных рутинных действий
(в) Стереотипные и повторяющиеся моторные маннеризмы (в частности, вращение или хлопки руками или пальцами либо сложные
телодвижения)
(г) Постоянный интерес к определенным деталям или предметам.
Источник: DSMIIVITR Coрyright 2000 by AРA.
332 ◊ Глава 10
Педиатр предположил, что задержка в развитии

может быть связана с тяжелыми родами, и поре!
комендовал проводить полный медицинский ос!
мотр Люси каждые 12 месяцев.
Любимой игрушкой Люси была сине!красная
погремушка, которую она могла трясти или вер!
теть часами. Как только эта погремушка попада!
ла к ней в руки, Люси приковывала к ней свой
взгляд, игнорируя окружающих, но если кто!ни!
будь пытался отобрать любимую игрушку, девоч!
ка начинала кричать и биться головой об пол. Не!
трудно представить, до какого состояния это до!
водило родителей ребенка. Люси проявляла
особый интерес к запахам: она обнюхивала пищу,
игрушки, одежду и, к смущению ее родителей, —
людей. Она также любила трогать все руками и
Дастин Хоффман и Том Круз в фильме «Человек дождя». нередко начинала гладить колготки на ногах со!
Хотя некоторые дети, страдающие аутизмом, действи вершенно незнакомых ей женщин. Если ее пыта!
тельно отличаются поразительными способностями, как лись остановить, она закатывала истерику.
это нередко изображают в фильмах, большинство больных Когда Люси исполнилось четыре года, педиатр
такими способностями не обладают. выразил опасение, что у девочки аутизм, и напра!
вил ее к психологу для тщательного обследова!
лись на три недели раньше срока и длились 23 ния. Диагноз подтвердился и родителям Люси
часа, так что акушерам пришлось использовать было объявлено, что у их дочери наблюдается
щипцы. Новорожденную Люси оживляли с помо! общее отставание в развитии. Родители были в
щью кислородной маски, после чего она прове! шоке, и все же они надеялись, что смогут найти
ла четыре дня в специальном отделении, где ее средство лечения, в котором так нуждалась Люси
лечили от желтухи. (адаптировано у: Baron!Cohen & Bolton, 1993).
Казалось, не существует такого показателя
детского развития, который в случае Люси не вы! Джон: Аутизм на фоне среднего уровня
зывал бы беспокойства. Так, ее трудно было кор! интеллектуального развития
мить, потому что она все время кричала или со!
сала с такой жадностью, что ее начинало рвать. По Беременность и роды у матери Джона проте!
ночам проблем было не меньше, чем днем, — кали нормально. В младенческом возрасте про!
Люси приходилось часами успокаивать, а просы! блем с кормлением и со сном у него тоже не
палась она очень рано. Когда ей исполнился год, было. Мальчик мог часами лежать в своей колы!
она едва научилась сидеть прямо и все еще не бели со счастливым и довольным видом. Он на!
умела ползать. Семейный врач был уверен, что у учился сидеть без поддержки в шесть месяцев
Люси наблюдается отставание в развитии. Пол! (срок, находящийся в пределах нормы), а вско!
зать она начала в 14 месяцев (как правило, это ре после этого начал ползать. Родители считали
происходит в возрасте 6!ти месяцев), в 19 меся! Джона самостоятельным и своевольным ребен!
цев научилась подниматься на ноги, держась за ком, однако бабушке казалось, что он не прояв!
мебель (большинство детей начинают делать это ляет достаточного интереса к людям.
в возрасте 12!ти месяцев); развитие других навы! Джон научился ходить в возрасте около года (су!
ков также было крайне замедленным. щественная разница по сравнению с Люси, кото!
К двум годам Люси все еще не умела произ! рая не могла ходить до 30!ти месяцев. Однако на
носить ни одного слова и не реагировала на по! втором году жизни обнаружились отставания в раз!
пытки родителей играть с ней даже в такие про! витии. Ребенок издавал разнообразные звуки, но
стые игры, как «ку!ку». не произносил ни одного слова. Более того, его
В возрасте 30!ти месяцев она начала ходить навыки общения были настолько неразвитыми, что,
(большинство детей начинают ходить в 14 меся! даже когда Джону исполнилось три года, его мать
цев). К этому времени девочка по!прежнему не зачастую не могла понять, чего же хочет ее ребе!
научилась говорить, она могла лишь издавать нок (в этом отношении он вел себя, почти как мла!
странные щелчки кончиком языка и производить денец). Иногда он хватал мать за руку и тащил ее к
нечленораздельные выкрики. Она все еще не раковине, но ни разу не произнес при этом каких!
обращала никакого внимания на окружающих, в либо звуков, напоминающих слово «пить».
том числе и на собственных родителей, если Кроме того, к этому времени родители Джона
только они не приносили ей того, что она хотела. начали беспокоиться по поводу его удивительно!
го безразличия к ним. Если он падал и ушибался, в самый неподходящий момент, так что они каза!
то не прибегал к родителям, чтобы они его уте! лись лишенными какого!либо смысла (адаптиро!
шили. Джон никогда не проявлял признаков бес! вано из Baron!Cohen & Bolton, 1993).
покойства, если его мать уходила и оставляла его
со своей дальней родственницей или соседкой. Как у Люси, так и у Джона мы можем наблюдать
Казалось, кубики интересуют его больше, чем основные признаки аутизма. У обоих детей не
окружающие люди. Он мог часами выкладывать сформировались естественные двусторонние взаи
из кубиков фигуру, которая всегда имела одну и моотношения и навыки речевой коммуникации с
ту же форму, а кубики разных цветов всегда рас! другими людьми в течение первых лет жизни; для
полагались в ней в одном и том же порядке. обоих также характерны навязчивые интересы и
Порой родителям казалось, что Джон глух, по! назойливое повторение одних и тех же действий и
скольку он не реагировал, когда его звали по име! занятий. Когда Люси была маленькая, родители
говорили про нее, что она «живет, словно под стек
ни. В то же время он иногда поворачивал голову лянным колпаком». Такие крайние проявления со
на еле слышный звук самолета, пролетавшего над циальной отчужденности типичны для многих де
домом. Когда Джону исполнилось три года, роди! тей, страдающих аутизмом. Джон был более общи
тели начали все больше беспокоиться за него, телен и разговорчив с другими людьми, однако его
несмотря на заверения их семейного врача, что с попытки вступить в контакт с окружающими отли
Джоном все в порядке. Джон до сих пор не гово! чались однообразием и неестественностью. Рече
рил и не проявлял никакого интереса к другим вые нарушения Джона менее очевидны, чем его
детям. Он не махал рукой на прощание, и на его проблемы в общении, и проявляются прежде всего
лице не было заметно никаких признаков радос! в одностороннем и стереотипном использовании
ти, когда с ним пытались играть в «ку!ку». Джон речи. Люси же, в отличие от Джона, обнаруживает
всегда уворачивался от объятий матери и, каза! серьезные недостатки коммуникативных навыков и
лось, любил только агрессивную возню с отцом. большую часть времени практически молчит (Ba
ronCohen & Bolton, 1993).
Мать беспокоилась, думая, что она делает что!то
не так, и, отвергнутая собственным ребенком, Помимо нарушений речевого развития и навыков
чувствовала себя виноватой и подавленной. социальной коммуникации и для Джона, и для Люси
характерны элементы ритуального поведения.
Когда Джону исполнилось три с половиной
Так, Люси привязывает к ножкам всех стульев в
года, его направили к детскому психиатру, кото! доме обрывки ниток и каждый день проверяет, на
рый сообщил родителям Джона, что у мальчика месте ли они, а Джон каждый день настаивает на том,
аутизм, добавив, однако, что Джон успешно чтобы его вели в школу одной и той же дорогой. Оба
справляется с задачами на пространственное ребенка также отличаются крайним однообразием
воображение (решает пространственные голово! интересов: Джон не находит ничего более увлекатель
ломки), что свидетельствует о его нормальном ного, чем считать фонари, а Люси может смотреть
интеллектуальном развитии для своего возраста. одну и ту же видеокассету по несколько раз подряд,
Психиатр сказал, что еще рано говорить о том, как пока родители ее не отберут. И Люси, и Джон могут
ребенок будет развиваться в дальнейшем, но на часами оставаться полностью поглощенными одними
основании некоторых признаков можно предпо! и теми же занятиями. Подобная одержимость может
лагать, что развитие Джона будет более успеш! повлечь за собой и другие проблемы. Так, оба ребен
ным, чем в большинстве случаев детского аутиз! ка начинают истошно кричать, если попытаться вне
ма. Джона направили в специальную детскую сти хотя бы ничтожные изменения в их повседневные
группу и назначили курс речевой терапии. Также занятия (BaronCohen & Bolton, 1993).
были назначены занятия с психологом, посещав! Хотя у Люси и Джона обнаруживаются общие
шим Джона на дому, с целью помочь родителям признаки аутизма, на их примере мы видим, на
найти более тесный контакт с ребенком и научить сколько непохожими друг на друга могут быть дети,
их успокаивать сына во время истерик. страдающие этим заболеванием. Данные различия
объясняются тремя основными факторами:
В четыре года Джон внезапно начал говорить,
причем используя полные предложения, однако
его речь была крайне необычной. Например, он • Дети, страдающие аутизмом, могут обладать
разным уровнем интеллектуальных способностей; от
часто повторял слово в слово фразы, которые
крайней степени умственной отсталости до уровня,
произносили его родители. Если они спрашива! значительно превышающего средний. Умственные
ли его: «Ты хочешь пить?», он отвечал на это: «Хо! способности Джона находятся на среднем уровне,
чешь пить». Иногда от него можно было услышать тогда как у Люси наблюдается тяжелая форма ум
неожиданные реплики. Например, он мог сказать: ственной отсталости. Вследствие интеллектуально
«Ты меня смешишь», подражая тону голоса друга го дефицита Люси отстает в своем развитии и по
семьи, который произнес эту фразу несколько всем остальным показателям. В результате, общий
дней назад. При этом он использовал подобные низкий уровень функционирования Люси способ
фразы, как и большинство других высказываний, ствует еще большему сужению круга ее интересов,
334 ◊ Глава 10
что приводит к еще большему однообразию занятий, аутизма мы должны иметь в виду, что все они являют
по сравнению с Джоном. ся взаимосвязанными, а не проявляются изолирован
• Дети, страдающие аутизмом, обнаруживают но друг от друга (Klinger & Dawson, 1996).
различные по степени тяжести речевые расстрой
ства. Джона можно назвать весьма разговорчивым Нарушения социального
мальчиком, тогда как Люси является практически взаимодействия
немой. Аутизм охватывает весь спектр речевых на
рушений между этими двумя крайностями. Дети, страдающие аутизмом, испытывают значи
• Характер поведения детей, страдающих тельные трудности в общении с другими людьми,
аутизмом, меняется с возрастом. Некоторые дети даже если их интеллектуальные способности превы
почти не развиваются, тогда как у других может на шают средний уровень (Grossman, Carter, Volkmar,
блюдаться значительный прогресс речевых навыков; 1997). C самого раннего возраста у них проявляют
ся проблемы, связанные с формированием навыков,
они могут стать и более общительными. Значитель
оказывающих решающее влияние на социальное
ное улучшение, скорее всего, может наступить у та
развитие, таких как подражание, ориентация на со
ких детей, как Джон, который не является умствен циальные стимулы, концентрация внимания вместе
но отсталым, и овладел речью в раннем возрасте. с другими людьми на одних и тех же объектах, рас
познавание эмоциональных состояний окружающих
людей, а также участие в играх, требующих работы
воображения (makebelieve рlay: «представь, что...»).
В более старшем возрасте они редко первыми идут
ИТОГИ РАЗДЕЛА на контакт с окружающими и по большей части не
реагируют на их эмоциональные проявления.
• Согласно Руководству DSMIVTR, аутизм У таких детей слабо выражена социальная на
определяется как тяжелая форма патологии, прояв правленность собственного поведения, а также вос
ляющаяся до трехлетнего возраста и характеризую приимчивость к социальным аспектам поведения
щаяся нарушениями социальных функций, речи и других людей, они редко делятся своими пережива
общения, а также наличием нетипичных интересов ниями и эмоциями с окружающими. У детей, стра
и форм поведения. дающих аутизмом, также наблюдаются проблемы с
узнаванием лиц (Klin et al., 1999). Кроме того, им
• Аутизм является спектральным расстрой сложно интегрировать социальные, коммуникатив
ством, что означает, что его типичные симптомы и ные и эмоциональные аспекты собственного поведе
проявления могут встречаться в различных комби ния, что требуется, например в случае, когда нужно
нациях и отличаться различной степенью тяжести. поздороваться с входящим в комнату знакомым че
ловеком. Дети, страдающие аутизмом, не восприни
мают окружающих как социальных партнеров. Это
нередко приводит к тому, что они начинают отно
ситься к другим людям, как к предметам, а их дей
ГЛАВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ствия часто оказываются направленными не на че
ловека в целом, а на отдельные части его тела, как
АУТИЗМА это происходит, когда ребенок направляет свою
агрессию только на руку удерживающего его чело
Несмотря на полувековую историю исследова века (Carr & Kemр, 1989; Рhillips, Gomez, Baron
ний, среди ученых до сих пор не прекращаются спо Cohen, Laa & Riviere, 1995).
ры о том, какие признаки аутизма являются главны Дети, страдающие аутизмом, обнаруживают так
ми. Поскольку аутизм представляет собой редкое же проблемы, связанные с сонаправленным соци
расстройство, имеющее разнообразные формы про альным вниманием (joint social attention), то есть
явления, он довольно трудно поддается изучению. способностью направить внимание другого челове
Сложности исследования аутизма вызваны также ка на объект общего интереса (G. Dawson, Meltzoff,
взаимосвязанным характером социального, когни Osterling, Rinaldi & Brown, 1998). Способность под
тивного, речевого и эмоционального развития в пер держивать сонаправленное социальное внимание,
вые годы жизни ребенка. Нарушения любой из этих которая вырабатывается у нормальных детей к
функций отражаются и на всех остальных областях 12–15месячному возрасту, требует настройки с дру
функционирования. В частности, проблемы в сфере гим человеком на единую волну. В этом случае ре
социального развития влекут за собой отставание в бенок направляет внимание другого человека на
речевом развитии, и наоборот. объект: он указывает на него пальцем, смотрит, про
Аутизм представляет собой не отдельное наруше тягивает его взрослому, вызывая у него общий ин
ние, а, скорее, включает в себя несколько расстройств, терес. Хотя ребенок, страдающий аутизмом, может
влияющих на развитие социального взаимодействия, принести другому человеку интересующий его пред
а также на эмоциональное, речевое и когнитивное раз мет или указать на него, он, как правило, делает это
витие (Romanczyk, Weiner, Lockshin & Ekdahl, 1999). только в тех случаях, когда хочет, чтобы другой че
Поэтому при рассмотрении различных характеристик ловек чтото для него сделал; при этом он не стре
мится установить с ним контакт и найти с ним об
щий интерес, чтобы получить удовольствие от само приимчивы по отношению к своим близким, чем по
го процесса общения. отношению к незнакомым людям. В присутствии
Больные аутизмом дети также отличаются не знакомых их поведение приобретает большую соци
обычными способами переработки социальной инфор альную направленность, они скучают, если близких
мации. В раннем возрасте они испытывают большие, нет рядом, чего не происходит при общении с незна
по сравнению с другими детьми, трудности при ими комыми им людьми. (Sigman & Mundy, 1989). Кро
тации телодвижений, в отличие от имитации с помо ме того, учитывая, что таким детям свойственно де
щью игрушек (toy actions) (I. M. Smith & Bryson, 1994; зориентированное и неупорядоченное поведение с
Stone, Ousley & Littleford, 1997), а также при ориента характерными персеверациями, можно говорить о
ции на социальные стимулы, в отличие от ориентации том, что они проявляют, хотя и менее выраженные,
на другие виды стимулов (G. Dawson, 1996). но сравнимые с контрольной группой нормальных
детей, признаки тесной привязанности к своей ма
Разглядывая человеческое лицо, они нередко об тери (Caррs, Sigman, & Mundy, 1994). Они предпо
ращают внимание на отдельные его части, скажем на читают общество матери обществу незнакомого чело
рот или нос, не рассматривая черты лица в целом века, прибегают к ее помощи при изучении окружа
(Boucher & Lewis, 1992). Аутичные дети, в отличие ющего мира и быстрее успокаиваются в материнских
от нормальных, отдают предпочтение неречевым объятиях.
звукам (Klin, 1999).
Таким образом, мы не можем утверждать, что
дети, страдающие аутизмом, совершенно неспособ
Вопреки распространенному ранее мнению о том, ны к формированию привязанности к другим лю
что больные аутизмом дети вообще не способны на дям. Скорее, можно говорить о том, что при аутиз
проявление родственных чувств к своим близким и ме возникает дифицит тех навыков, которые позволя
не могут отличить собственных родителей от других ют понимать социальную информацию и реагировать
людей, результаты исследований свидетельствуют на нее (Rogers, Ozonoff, & MaslinCole, 1993). Как
об обратном (Dissanayake & Sigman, 2000). Боль показано на фотографиях, помещенных во врезке
шинство детей, страдающих аутизмом, более вос 10.1,страдающий аутизмом ребенок замечает, когда
Врезка 10.1
Дети в процессе социального взаимодействия
Этот маленький ребенок, страдающий аутизмом, замечает, что мать вышла из комнаты. Он ходит по ком"
нате в поисках матери, но выражение его лица практически не меняется. Кажется, что он не знает, что де"
лать для того, чтобы мать вернулась.
Ребенок того же возраста, не страдающий аутизмом, скорее всего, будет вести себя следующим образом:
В течение каких"нибудь десяти секунд выражение его лица меняется с: «Нет, не может быть, чтобы они
меня бросили» на «Неужели они вправду уходят?», а затем — на «Какой ужас, они действительно ушли».
Ребенок плачет, но как только родители появляются, он успокаивается, и к нему возвращается хорошее
настроение.
Источник: Расстройства поведения у детей

(Behavior Disorders of Childhood, рroduced by Alvin H. Рerlmutter, Inc).
336 ◊ Глава 10
мать уходит из комнаты, и ищет ее, что свидетель страдающих аутизмом, является неполное (inconsis
ствует о наличии привязанности. Однако, в отличие tency) использование доречевых средств коммуника
от нормального ребенка, он вряд ли понимает суть ции (рreverbal communications). Например, страдаю
происходящего и не знает, что нужно делать для щий аутизмом ребенок может показать на чучело жи
того, чтобы мать вернулась. Именно поэтому наблю вотного, до которого он хочет, но не может дотянуться.
дателю может показаться, что ребенок лишен чув Тем самым он демонстрирует способность использо
ства привязанности к матери. вать протоимперативные жесты (рrotoimрerative
Помимо проблем социального характера дети, gestures) — жесты или вокализации, служащие для
страдающие аутизмом, испытывают трудности в сообщения о своих нуждах. Однако этот ребенок, ско
распознавании эмоций по человеческим телодвиже рее всего, не будет использовать протодекларативных
ниям, жестам, выражению лица и голосу. Дети до жестов (рrotodeclarative gestures) — жестов или во
школьного возраста, страдающие аутизмом, не заме кализаций, служащих для привлечения визуального
чают и не концентрируют свое внимание на эмоци внимания других людей к объектам общего интереса.
ональных сигналах, подаваемых другими людьми: Основной целью использования протодеклара
они не могут сказать о человеке, доволен он, печа тивных жестов является вовлечение других людей
лен, заинтересован или раздражен. В отличие от в процесс взаимодействия; так например, малыш,
нормальных дошкольников (mental age), они могут начинающий ходить, энергично показывает на соба
сгруппировать изображения людей по типу голов ку, чтобы привлечь внимание матери к удивитель
ных уборов, которые те носят, а не по эмоциональ ному существу, которое он увидел.
ным выражениям их лиц (Weeks & Hobson, 1987).
Использование протодекларативных жестов пред
Кроме этого аутичные дети отличаются от нор полагает умение вызывать и поддерживать общенап
мальных также в выражении собственных эмоцио равленное социальное внимание, а также способность
нальных состояний. Эти выражения часто характе понимать то, о чем думают другие люди — навыки,
ризуются ограниченным и непроизвольным исполь отсутствующие у детей, страдающих аутизмом. Кро
зованием экспрессивных жестов и эксцентричной, ме того, в их арсенале коммуникативных средств от
невнятной или непроизвольной мимикой. Таким сутствуют и другие декларативные жесты, в частно
образом, дети, больные аутизмом, не только обраба сти, показательный жест (showing gesture), который
тывают, но и передают эмоциональную информацию нормальные дети используют, показывая другим
необычными способами. Пока мы не знаем, отлича объект своего интереса или новый для них предмет
ются ли также их эмоциональные переживания от (например крем для бритья: см. врезку 10.2).
переживаний, испытываемых другими детьми
(Attword, Frith & Hermelin, 1988; Loveland et al., Почти половина детей, страдающих аутизмом, так
1994; Macdonald et al., 1989). и не овладевают осмысленной речью. В их число так
же входит небольшой процент детей, которые начина
ют говорить, но затем регрессируют в своем развитии,
Нарушение процессов коммуникации что происходит обычно между 12м и 30м месяцем.
Аутичные дети, частично или полностью не овладев
шие речью, не используют жесты в целях коммуника
В течение двух лет мать молодого человека, ции. Вместо них возникают примитивные формы ком
страдающего аутизмом, пыталась поправлять муникации: ребенок тащит мать за руку в нужном ему
его, говоря ему: «Не так. Нормальные люди так направлении, приносит матери апельсин, чтобы она
не делают». Сын останавливался. Затем мать его почистила, или коробку, чтобы она ее открыла.
Дети, страдающие аутизмом, могут использовать ин
добавляла: «Ты ведь хочешь выглядеть нормаль! струментальные жесты (instrumental gestures) для
ным человеком, правда?», на что тот отвечал: того, чтобы ктонибудь немедленно для них чтото сде
«Да». Но однажды матери пришло в голову спро! лал, однако они не используют экспресиивных жестов
сить сына: «А ты знаешь, что означает слово (exрressive gestures) для передачи своих чувств (U.Frith,
«нормальный»?» Сын снова ответил: «Да», что 1989). Эти два типа жестов показаны на рис.10.1.
очень порадовало мать. Но когда она попыталась Если у детей, страдающих аутизмом, развивает
добиться от него определения этого слова, он ся речь, они начинают разговаривать не позже пя
сказал: «Это вторая кнопка слева на стиральной тилетнего возраста. Почти у всех больных наблюда
машине». ется отставание в речевом развитии, наиболее ярко
(Donnellan, 1988) проявляющееся в использовании качественно не
полноценных форм коммуникации. Наиболее замет
ной чертой является дефицит речевого общения
Дети, страдающие аутизмом, испытывают серьез (social chatter), который выражается в неумении ис
ные нарушения, связанные с речью и общением, кото пользовать речь с целью социальной коммуникации.
рые проявляются уже в раннем возрасте и сохраняют Родители и учителя описывают речь таких детей как
ся в течение всей жизни. Еще до того как ребенок на бессмысленную, бессвязную, неадекватную и слабо
учится говорить, он имеет в своем распоряжении соотнесенную с ситуацией, в которой они находят
богатый арсенал средств для сообщения другим людям ся. Примером такой речи может служить интервью
о своих потребностях, интересах и чувствах. К этим с Джерри, пятилетним мальчиком, страдающим
средствам относятся мимика, вокализации и жесты. аутизмом, который активно использует экспрессив
Одним из первых признаков нарушений речи у детей, ную речь (Bemрorad, 1979, рр. 183184):
Интервьюер: «Ты будешь рисовать мужчину или местоимений (рronoun reversals) и эхолалия
женщину?» (echolalia). Реверсия местоимений возникает в тех
Джерри: «Мужчина был дело даме.» случаях, когда ребенок произносит личные место
имения в точности так, как он их слышит, не изме
Интервьюер: «Что это значит?» няя их в соответствии с контекстом. Например, ког
Джерри: «Нет, мужчина представляет даме, да, да, да ребенка по имени Тим спрашивают: «Как тебя
да. По радио. Дама дает педаль. Большой платок зовут?», он отвечает: «Тебя зовут Тим», вместо
и салфетка, они заправлены. Да, видишь, вот оно. «Меня зовут Тим». Эхолалия, которая может быть
Мы нарисуем картину и засунем ее в раму.» моментальной или отсроченной, возникает в тех
случаях, когда ребенок дословно повторяет, как по
Помимо речевой идиосинкразии* с ее крайне нео пугай, слова или фразы, которые он услышал. Ребе
бычными и, очевидно, не связанными с контекстом нок, которого спрашивают: «Хочешь печенье?», от
вербализациями, таких детей отличают еще два ка ветит повторением вопроса: «Хочешь печенье?»
чественных нарушения речи: реверсия (повторение) Хотя эхолалия раньше считалась формой патологии,
она может фактически являться для ребенка, стра
Врезка 10.2
Превербальные коммуникации
Если на ладонь ребенка, страдающего аутизмом, выдавить немного крема для бритья, это привлечет
его внимание, но при этом оно будет сконцентрировано исключительно на креме для бритья. Ребенок уже
не будет замечать отца и мать, которые стоят рядом, и не будет проявлять ни малейших признаков жела"
ния поделиться с ними своим опытом.
Этот нормально развитый ребенок тоже увлечен новым для него зрелищем и хочет немедленно посвя"
тить всех в свое открытие, показывая матери, что у него в руке. У него есть что сообщить другим, и он хо"
чет, чтобы все приобщились к его опыту. Он хочет быть в центре внимания, и это является естественным и
очень важным желанием для ребенка его возраста.
Источник: Расстройства поведения у детей

(Behavior Disorders of Childhood, рroduced by Alvin H. Рerlmutter, Inc).
*речь с характерными индивидуальными грамматическими и семантическими отклонениями — прим. ред.

338 ◊ Глава 10
дающего аутизмом, важным шагом на пути к овла ации, в которой они находятся (G. Dawson, 1996;
дению речью. Эхолалия, а также другие нестандар TagerFlusberg, 1993).
тные формы речевого поведения (unconventional Дети, страдающие аутизмом, понимают речь в
verbal behavior), такие как речевая персеверация буквальном смысле. Часто значение того или иного
(рerseverative sрeech) (постоянное повторение бес слова жестко закрепляется за контекстом, в котором
смысленных слов или фраз), а также непрерывное оно впервые было усвоено ребенком, и не претерпе
спрашивание, могут выполнять для ребенка, страда вает никаких дальнейших изменений. Например,
ющего аутизмом, целый ряд коммуникативных фун ребенок, который выучил слово «да», когда приме
кций, а также способствовать индивидуальному раз рял погоны отца, может решить, что слово «да» оз
витию (communicative and develoрmental fucntions). начает только желание примерить погоны отца, и
Эти необычные формы речи могут выражать стрем использовать его лишь в этом значении. Ему труд
ление ребенка общаться, хотя и столь примитивным но отделить слово «да» от конкретного контекста и
способом (Рrizant, 1996; Рrizant & Wetherby, 1989). применять его в широком смысле как подтвержда
ющую реплику. Мы уже приводили пример, в кото
Начальные трудности, возникающие у аутичных ром слово «нормальный» связывалось только с кноп
детей, усваивающих язык, не столь значительны на кой на стиральной машине.
фонетическом, лексическом, грамматическом и се Тенденция закреплять значения слов за совер
мантическом (имеется в виду значение слов) уров шенно определенной ситуацией отражена в воспо
нях, по сравнению с теми тяжелыми нарушениями, минаниях о своем детстве Донны Уильямс (Donna
которые обнаруживаются у них в речевой прагмати Williams, 1992), взрослой женщины, страдающей
ке — т. е. в адекватном использовании речи в соци аутизмом:
альном и коммуникативном контексте. Пример праг
матического использования речи, точнее, в данном
случае — пример непонимания речевой прагматики, Все, что говорили мне люди, если я была в со!
приведен на рис. 10.2. По сути, вопрос: «Ты можешь стоянии воспринять их речь как нечто большее,
поднять трубку?» является просьбой выполнить дан чем просто слова, всегда понималось мною при!
ное действие, а не выяснением того, в состоянии ли менительно лишь к конкретному моменту или
ребенок это сделать. Чтобы осмыслить это, ребенок ситуации. Как!то раз меня строго отчитали за то,
должен не только понимать значения слов, он должен что я нарисовала картинку на стене здания Пар!
суметь правильно интерпретировать контекст, в ко ламента во время экскурсии, и я обещала, что
тором используется данная фраза. больше никогда не буду этого делать. Но уже че!
Аутичные дети, не имеющие навыков прагмати рез десять минут меня застали рисующей другую
ческого использования речи, часто не могут понять картинку на стене школы. На самом деле я вовсе
переносного (nonliteral) значения чужих слов, а так не игнорировала то, что мне говорили, как и не
же адаптировать характер собственной речи к ситу пыталась дурачиться: я не воспринимала свой
последний поступок (рисование на стене школы)
как точное повторение предыдущего (рисование
на стене здания Парламента). Мое поведение
приводило в недоумение других, но и они приво!
дили меня в недоумение. Дело было не в том, что
я не считала нужным выполнять их правила, а,
скорее, в том, что я просто не могла запомнить
такое количество правил, относящихся к конк!
ретным ситуациям. (стр. 69)
Затруднения, связанные с прагматической функ

цией речи, испытывают даже те аутичные дети, ко
торые смогли усвоить правила построения предло
жений и приобрести большой словарный запас. Кро
ме того, у них остаются проблемы, связанные с
развитием как вербальных, так и невербальных на
выков, что свидетельствует об их неспособности по
нимать мысли, чувства и намерения других людей.
На невербальном уровне их монотонный голос и от
сутствие жестов говорят о трудностях в выражении
Рис. 10.1. Инструментальные и экспрессивные жесты. эмоций. На вербальном уровне они испытывают
Дети, страдающие аутизмом, используют жесты для проблемы, связанные с построением связных тек
стов (narrative discourse), о чем свидетельствуют их
того, чтобы другие люди чтото сделали для них, но не крайне бедные рассказы, а также затруднения, свя
используют жесты для передачи своих чувств. (Источник: занные с неспособностью использовать переносное
U.Frith, 1989). значение слов, или сложности при передаче другим
Рис. 10.2. Дети, страдающие аутизмом, испытывают трудности, связанные с прагматическим использованием речи.
(Источник: U.Frith, 1989).
людям необходимой информации. В более старшем Дети, страдающие аутизмом, часто отличаются
возрасте, они редко соблюдают речевой этикет крайне узким спектром интересов, примером чему
(social convention) для приветствий и вежливых об является Джерри, срастно увлекающийся математи
ращений. Высказывались предположения, что об кой. Для них также характерны многократные по
щим источником всех перечисленных коммуника вторения однообразных действий, к которым отно
тивных проблем является принципиальное непони сится, например выкладывание предметов в линию,
мание того, что речь можно использовать с целью или однообразные движения тела, такие как покачи
передачи информации и оказания влияния на дру вание (M.Turner, 1999). Кажется, какойто внутрен
гих людей (TagerFlusberg, 1996, 2000). нний механизм заставляет их бесконечно повторять
одни и те же действия. Некоторые дети могут выпол
Навязчивые формы нять эти навязчивые движения — покачиваться или
поведения и интересы махать руками — с такой интенсивностью, что начи
нают потеть; другие крайне нервно реагируют на
Джерри, больной аутизмом, хорошо развитый малейшие изменения, нарушающие постоянство их
15летний мальчик, написал следующее стихотворе ритуалов. Особенно часто повторяющиеся действия
ние (Bemрorad, 1979, стр.188): можно наблюдать, когда другие люди не пытаются
намеренно направить активность детей в иное рус
ло, что позволяет предположить, что сами они не
Я молился Богу, способны придумать себе какоенибудь занятие.
Чтобы он указал мне путь. Дети, больные аутизмом, также нередко прибегают
к повторению стереотипных действий, когда они
Я ждал его слова, оказываются в новой для них, неожиданной или
Как математику мне постичь. сложной ситуации, что, вероятно, дает им чувство
контроля над окружающей средой и позволяет адап
тироваться к внешним изменениям, природу кото
Теперь мне завидуют люди, рых они не могут понять (Klinger & Dawson, 1995).
Бог провел меня через этот лес, Такие повторяющиеся движения тела или манипу
Я полюбил числа, и счет, и дроби. ляции с предметами, когда ребенок, скажем, постоян
Теперь уравнения могу составлять но раскачиваетчя или вертит в руках карандаш, по
лучили название самостимулирующих действий
И складывать, делить, и умножать. (selfstimulatory behaviors). Хотя самостимулирую
Пусть математика будет моей судьбою. щие действия характерны и для детей с другими ти
пами нарушений развития, наиболее часто они на
340 ◊ Глава 10
блюдаются и отличаются особенной навязчивостью постоянно нуждаются в стимуляции, поэтому само

у детей, страдающих аутизмом. Та или иная форма стимуляция служит для них средством возбуждения
повторяющихся действий, как например шевеление нервной системы. Согласно другой гипотезе, окру
пальцами перед глазами, может, начавшись в раннем жающая среда становится для таких детей источни
детстве, сохраниться и в зрелом возрасте. На этих ком слишком сильных внешних стимулов, поэтому
двух фотографиях, сдеаланных с интервалом в 20 лет, они прибегают к самостимуляции с целью блокиро
Памела демонстрирует поразительное сходство са вания избыточных раздражителей и контроля за
мостимулирующих действий. уровнем своего возбуждения. Авторы других гипо
Приведенные ниже примеры свидетельствуют о тез утверждают, что больные дети продолжают вы
полнять одни и те же действия, поскольку они слу
том, что в самостимулирующих или стереотипных
жат им источником психологического подкрепле
действиях могут быть задействованы различные
ния. Любая из этих гипотез может быть верна по
органы чувств; так манипуляции с ложкой на столе
отношению к тому или иному конкретному случаю.
предполагают, что ребенок смотрит на ложку и слы
шит издаваемые ею звуки.
Типичные формы самостимуляции у детей, стра

дающих аутизмом: ИТОГИ РАЗДЕЛА
Визуальная: Ребенок постоянно моргает, смотрит
на источник света, машет руками, шевелит пальца
• Страдающие аутизмом дети в общении с дру
ми перед глазами.
гими людьми испытывают значительные трудности,
Слуховая: щелкает пальцами, издает голосовые связанные с нехваткой навыков ориентациии на со
звуки, стучит по ушам, вертит предмет на столе. циальные стимулы, подражания, концентрации вни
Тактильная: Скребет или трет кожу руками или мания на объектах общего интереса а также с нехват
какимлибо предметом. кой навыков распознавания и понимания эмоцио
Вестибулярная: Раскачивается взадвперед или нальных состояний окружающих.
из стороны в сторону. • При детском аутизме также наблюдаются се
Вкусовая: Засовывает части тела или предметы в рьезные коммуникативные и речевые расстройства,
рот и лижет их. которые выражаются в дефиците доречевых (рreverbal)
вокализаций и жестов, реверсии местоимений и эхо
Обонятельная: Нюхает различные предметы или лалии, а также в неадекватном использовании речи
обнюхивает людей. в социальном контексте.
• Для детей, страдающих аутизмом, характер
Причины, по которым дети, страдающие аутиз ны: узкий спектр однообразных интересов, стерео
мом, прибегают к самостимуляции и стереотипным типные и повторяющиеся телодвижения, действия
формам поведения, пока окончательно не установ и паттерны поведения, действия, включающие на
лены, однако учеными предложен целый ряд теорий, вязчивые рутинные занятия и ритуалы, вызываю
объясняющих этот феномен (M.Turner, 1999). Одна щие паталогическую сосредоточенность на них вни
из гипотез предполагает, что больные аутизмом дети мания и полное неприятие любых изменений.
Памела прибегает к самостимулирующим действиям как в детском, так и в зрелом возрасте.

(Источник: Behavior Treatment of Autistic Children, рroduced by E.L.Anderson.
Лечение детей, страдающих аутизмом, методом поведенческой терапии. по ред. Е.Л. Андерсон).
АССОЦИИРОВАННЫЕ способности до уровня, превышающего средний для

населения в целом, а также значительно превыша
ХАРАКТЕРИСТИКИ АУТИЗМА ющего их собственный общий уровень интеллекту
ального развития (Goode, Rutter, & Howlin, 1994).
Помимо этого приблизительно у пяти процентов
От умстаенной отсталости до детей, страдающих аутизмом, развивается необычай
сверхспособностей ный талант в той или иной узкой области, значитель
но превосходящий способности даже нормально раз
Интеллектуальный уровень детей, страдающих витых детей их возраста. Такие дети, которых назы
аутизмом, может варьироваться в крайне широких вают также аутичными вундеркиндами (autistic
пределах — от умственнй отсталости до сверхспо savants), демонстрируют исключительные способно
собностей. сти, касающиеся таких областей как счет, память, ре
Хотя общее внимание, как правило, привлекают шение головоломок, музыка или рисование. Так, один
дети, обладающие исключительными способностями, мальчик, коэффициент интеллекта которого не пре
80 процентов больных, страдающих аутизмом, явля вышал 60ти, мог назвать выигрышные номера ежед
ются умственно отсталыми, причем примерно полови невных лотерей за прошедшие пять лет. Другой ре
на из них имеет коэффициент интеллекта менее 50ти бенок научился играть на фортепьяно, точно воспро
баллов, а около 30ти процентов — от 50 до 70 баллов. изводя на слух любую мелодию, которую он слышал
Коэффициент интеллекта остальных 20ти процентов по радио — от Брамса до Бакарэка.* По оценкам изу
детей — средний или выше среднего (Fombonne, 1998). чавших его психологов, он мог удерживать в голове
Для большинства умственно отсталых детей, не до двух тысяч мелодий (Growski, 1993). Надя, девоч
страдающих аутизмом, характерно отставание по всем ка, страдающая аутизмом, была без ума от лошадей;
показателям интеллектуального развития. В отличие она сделала сотни зарисовок лошадей, отличавших
от них, аутичные дети, часто демонстрируют каче ся необыкновенной живостью и сходством, в возрас
ственно отличающиеся результаты тестирования по те всего трех лет. Один из рисунков Нади, выполнен
разным интеллектуальным субтестам. Одним из ти ный ею в пятилетнем возрасте, приведен на рис. 10.3.
пичных паттернов является относительно низкий Увидев изображение лошади в книжке, Надя смогла
уровень результатов по вербальным субтестамм,та сделать сотни рисунков, показывавших эту лошадь в
ким как субтест на понимание (comрrehension), при различных ракурсах (BaronCohen & Bolton, 1993).
относительно высоком уровне результатов по невер Неясно, являются ли эти единичные таланты, ха
бальным субтестам, включающим тестирование рактерные для небольшого числа детей, страдающих
краткосрочной памяти на запоминание последова аутизмом, проявлением не затронутых болезнью
тельности чисел ( Числовой ряд, Digit Sрan), а так способностей, либо, напротив, следствием болезни.
же включающим тесты на составление композиций Одна из гипотез предполагает, что аутичные вундер
заданной формы из кубиков (Композиции из куби кинды, воспринимая информацию, разбивают ее на
ков, Block design) (Haррe, 1994b). мелкие фрагменты, а не перерабатывают целиком,
Считается, что низкие интеллектуальные показа следствием чего являются их исключительные спо
тели детей, больных ауизмом, прежде всего по вер собности в отдельно взятой узкой области (Рring,
Hermelim, & Heavey, 1995). Согласно другому пред
бальным тестам, являются симптомами серьезных
положению, дети, страдающие аутизмом, мыслят
нарушений, последствия которых могут быть осо
образами, а не идеями, что позволяет им запоминать
бенно негативными в долгосрочной перспективе
информацию в режиме, подобном аудио или видео
(Bolton et al., 1994). Только при средних или превы записи (Hurlbert, Haррe, & frith, 1994). К сожале
шающих средние показателях интеллекта можно нию, несмотря на уникальные е способности аутич
ождать, что ребенок сумеет жить самостоятельно, ных вундеркиндов и более распространенные фраг
когда вырастет. Результаты интеллектуального тес ментарные способности других аутичных детей, в
тирования детей, страдающих аутизмом, как прави большинстве случаев они не находят практического
ло, мало подвержены временным изменениям, и по применения в их повседневной жизни.
зволяют надежно предсказывать уровень их успева
емости в школьном возрасте.
Сенсорные и перцептивные расстройства
Несмотря на общее отставание в интеллекуаль
ном развитии, для небольшого, но существенного Многие зрительные образы, звуки, запахи, тактиль
процента детей, страдающих аутизмом, характерно ные ощущения, не вызывающие беспокойства у нор
наличие единичных чрезвычайно развитых способ мальных детей, могут стать неприятными и даже бо
ностей, или как их называют, фрагментарных спо лезненными для детей, страдающих аутизмом. Так,
собностей, островков способностей (sрlinter skills, аутичный ребенок может реагировать на человеческий
islets of ability), примером чего является Рэймонд, голос, как на пронзительный крик, на легкое поглажи
герой фильма «Человек дождя». Эти способности вание, как на острую боль, а на телефонный звонок, как
могут относиться к таким областям, как письмо, чте
ние, счет, музыка или рисование. Почти четверть (25 *Берт Бакарэк (р. 1929), композитор, автор многих
процентов) детей, страдающих аутизмом, отличает песен, вошедших в репертуар популярных певцов. —
ся развитием одной специфической когнитивной Прим. ред.
342 ◊ Глава 10
на звук электрической дрели, поднесенной к самому

уху. Сенсорный дефицит и патологии очень распрост
ранены среди детей, страдающих аутизмом. К ним от
носятся гипер и гипосенситивность к определенным
стимулам, чрезмерно избирательное внимание и нару
шения переключения внимания между различными
сенсорными сигналами, а также расстройства, связан
ные с согласованием различных сенсорных модально
стей — например неспособность одновременно следить
за движением рук человека, хлопающего в ладоши, и
слышать звук хлопка.
Для детей, страдающих аутизмом, характерны
такие сенсорноперцептивные нарушения, как сен
сорная доминантность (sensory dominance) и чрез
мерная избирательность (overselectivity) при вос
приятии стимулов.
Под сенсорной доминантностью понимают тен
денцию фокусировать внимание на стимулах опре
деленного типа в ущерб восприятию других стиму
лов, например предпочтение зрительных стимулов
слуховым. Чрезмерной избирательностью стимулов
называют тенденцию фокусировать внимание на тех
или иных характеристиках предметов или окружа
ющей обстановки, в то же время игнорируя другие,
не менее важные, характеристики. Вследствие такой
узкой направленности восприятия на отдельные де
тали окружения создается впечатление, что дети,
страдающие аутизмом, обладают туннельным зрени Рис. 10.3. Рисунок лошади, выполненный Надей в возрас
ем или слухом, что крайне затрудняет для них изу те пяти лет (Selfe, 1977).
чение окружающего мира (Klinger & Dawson, 1995).
В возрасте около 12ти месяцев почти любой нор
мальный ребенок может определить, когда его внима
Дефицит когнитивных навыков ние и внимание другого человека направлено на один
Ученые полагают, что существует два типа не и тот же объект. Дети этого возраста начинают осоз
хватки когнитивных навыков, сопровождающих навать, что действия людей мотивированы их жела
аутизм: (1) когнитивный дефицит частного харак ниями и направлены на достижение определенных
тера (sрecific), связанный с нехваткой навыков об целей. Это понимание необходимо для того, чтобы
работки социально значимой эмоциональной ин ребенок был способен придумывать игры с вообража
формации, и (2) когнитивный дефицит общего ха емыми предметами и выполнять те или иные дей
рактера (general), связанный с нехваткой навыков ствия «понарошку». Дети, страдающие аутизмом, од
переработки информации, планирования и концен нако, не понимают сущности воображаемых действий
трации внимания. и неспособны играть в игры с участием воображения.
Так, нормальный ребенок может поить куклу из пус
Дефицит навыков переработки социально той чашки, издавая при этом глотательные звуки, тог
да как ребенок, страдающий аутизмом, будет просто
значимой (эмоциональной) информации непрерывно вертеть чашку в руках (U. Frith, 1993).
Социальные и коммуникативные проблемы де Тот факт, что маленькие дети, страдающие аутиз
тей, страдающих аутизмом, привлекли внимание мом, не совершают спонтанных воображаемых игро
ученых, пытавшихся выяснить особенности воспри вых действий, привел ученых к выводу о том, что у
ятия этими детьми таких источников социально зна них также должны возникать проблемы, связанные с
чимой (эмоциональной) информации, как эмоцио пониманеим специфики различных психических со
нальные высказывания, мимические выражения стояний — как других людей, так и своих собствен
эмоций, а также другие проявления внутренних пси ных — которые не имеют непосредственного внешне
хических состояний людей. Необычные формы со го выражения. К таким психическим феноменам от
циального поведения детей, страдающих аутизмом, носятся, в частности, намерения, эмоции и желания.
позволяют сделать предположение о наличии у них Гипотезы такого рода получили общее название Тео
серьезных нарушений восприятия социальной ин рии распознавания психических состояний* (The
формации (Sigman, 1995). Нельзя сказать, что у та
ких детей процессы социального взаимодействия
полностью нарушены или отсутствуют, однако мож *Создатели теории используют термин Mind как
но говорить о том, что они испытывают значитель сокращение от “mindreading», который последующий
ные трудности в ситуациях, требующих понимания контекст позволяет перевести как распознавание пси
специфики социальных отношений. хических состояний. — Прим. ред.
ory of Mind) (BaronCohen, 2000b; BaronCohen, тайны, и т.д. Однако, если такой вопрос задать ре
TagerFlusberg, & Cohen, 2000). К четырехлетнему бенку, страдающему аутизмом, он, скорее всего, ска
возрасту почти все дети способны догадываться о том, жет, что с помощью мозга люди двигаются, ни сло
что другой человек знает, думает или считает пра вом не упомянув о мыслительной деятельности
вильным, однако детям, страдающим аутизмом, край (BaronCohen, 1995). Дети, обнаруживающие дефи
не трудно делать подобного рода предположения цит процессов ментализации, способны усваивать,
даже в более старшем возрасте (BaronCohen, 1995). запоминать и хранить фрагменты социально значи
Хотя такие дети и способны делать выводы на осно мой информации, однако они плохо понимают смысл
вании физических событий и характеристик, которые этих фрагментов.
они могут непосредственно наблюдать, формирова Для определения способности детей к распозна
ние представлений о невидимых аспектах реальнос ванию психических состояний других людей ис
ти, таких как психические состояния людей (mental пользуется Тест СэллиЭнн (SallyAnne Test). Его
states), представляет для них значительные трудно описание вы найдете во врезке 10.3. Этот очень про
сти (G.Dawson, 1996). стой тест дает представление о значении простей
В основе Теории распознавания психических со ших процессов ментализации.
стояний, пытающейся объяснить феномен аутизма, Однако небольшой, но достаточно существенный
лежит предположение о том, что способность опре процент детей, страдающих аутизмом (по различ
делять чувства, желания и намерения людей по вне ным оценкам, от 15 до 60ти процентов), обнаружи
шним проявлениям имеет эволюционную ценность вают некоторые способности к ментализации — они
для человечества, с точки зрения возможностей успешно справляются с Тестом СэллиЭнн или ана
адаптации к условиям внешней среды. Согласно логичными тестами (Haррe, 1995a). По сравнению
данной теории, все люди от природы наделены спо с детьми, страдающими аутизмом, которые не спо
собностью определять психическое состояние дру собны справиться с тестами, предполагающими по
гого человека по его внешнему выражению. Мы по нимание феномена ложных представлений, этих
стоянно интерпретируем еле уловимые признаки, по аутичных детей отличает более осмысленное и об
которым нам удается восстановить полную картину щительное поведение, а также более высокий уро
наших знаний о суждениях и намерениях других лю вень развития речевых и других коммуникативных
дей. Мы делаем это автоматически, почти не прикла навыков (U. Frith & Haррe, 1994). Вербальные спо
дывая к этому сознательных усилий. собности этих детей также значительно превышают
Представим себе такую ситуацию: через десять ми уровень, демонстрируемый другими аутичными
нут после начала урока в класс заходит ученик, кото детьми одного с ними возраста, на основании чего
рый оглядывается по сторонам, после чего выходит из мы можем предположить, что им удается решать за
класса. Как вы можете объяснить его поведение? Умея дачи на ментализацию сознательным логическим
понимать психическое состояние другого человека, вы путем (Haррe, 1995a, 1995b). Дети, успешно справ
можете сделать следующее предположение: «Возмож ляющиеся с такими заданиями, включая детей, стра
но, он пытался найти потерянную им книгу, которая, дающих аутизмом, как правило, понимают метафо
как он думал, могла находиться в этом классе» или ры, иронию, а также воспринимают различные эмо
«Возможно, он хотел найти друга, который занимает ции говорящего, включая намерение солгать или
ся в этой группе, но вспомнил, что тот сегодня не по пошутить. Однако дети и юноши, страдающие
шел в школу». Несомненно, вам без труда удастся выд аутизмом и понимающие феномен ложных пред
винуть множество версий, объясняющих поведение ставлений, склонны давать пространные объяснения
ученика, и все они будут основываться на предполо своим догадкам. Это позволяет предположить, что
жениях, характеризующих его возможные психичес им приходится сознательно использовать специаль
кие состояния (которым соответствуют слова, выде ные стратегии с целью определения психических
ленные курсивом). Вероятно, вы не будете на сто про состояний окружающих. В отличие от них, нормаль
центов уверены в правильности ваших версий, однако, ные дети настолько естественно, автоматически и
по всей видимости, для вас не составит никакого тру бессознательно определяют наличие у окружающих
да сделать подобные предположения. ложных представлений, что им бывает трудно объяс
нить, как они получают ответы на тестовые вопро
Развитие способности распознавать собственные сы (Haррe, 1995a).
и чужие психические состояния получило название
ментализации (mentalization) (BaronCohen, 1995; Однако страдающие аутизмом дети, которым уда
Morton & frith, 1995). Исследователи предполагают, ется успешно выполнить тест СэллиЭнн, все же
что основные проблемы детей, страдающих аутиз испытывают трудности при выполенении комплек
мом, возникают вследствие дефицита процессов сных тестов, моделирующих более реальные жиз
ментализации. Иными словами, аутичные дети в той ненные ситуации (Haррe, 1994a).
или иной степени страдают «психической слепотой» Результаты исследований снимков мозга свиде
(mindblindness), то есть «у них не развивается спо тельствуют о том, что при решении нормальными
собность естественным образом распознавать психи индивидуумами задач, требующих определения пси
ческие состояния других людей» (BaronCohen, хических состояний других людей, активизируются
1995). Интересно, что большинство пятилетних де иные участки головного мозга, чем при решении за
тей на вопрос: «Для чего нужен мозг?» отвечают, что дач, не требующих определения психических состо
мозг нужен для того, чтобы думать, мечтать, хранить яний (Р.C. Fletcher et al., 1995). Учитывая трудности,
344 ◊ Глава 10
которые испытывают дети, страдающие аутизмом, обеспечивают эффективные решения когнитивных

при решении подобных задач, полученные результа задач. Ведущие функции позволяют: блокировать
ты свидетельствуют о наличии неврологических неадекватные формы поведения, осуществлять ос
причин аутизма. О попытках ученых выяснить эти мысленные действия, непрерывно поддерживать
причины мы будем говорить в следующем разделе. процесс выполнения задания, проводить самоконт
Хотя специфическая нехватка навыков обработки роль (selfmonitoring), устанавливать обратную связь,
социально значимой эмоциональной информации, в а также плавно переходить от решения одних задач
том числе и дефицит навыков ментализации, встре к другим. О наличии общего дефицита когнитивных
чается у большинства детей, страдающих аутизмом, навыков при осуществлении руководящих функций
тот факт, что некоторые из них все же не имеют по у лиц, страдающих аутизмом, свидетельствуют труд
добных нарушений, говорит о том, что дефицит ког ности, которые они испытывают в некоторых видах
нитивных навыков в случаях аутизма невозможно когнитивной деятельности. К их числу относятся:
объяснить с помощью одной только Теории распоз организация, планирование, изменение когнитив
навания психических состояний. ных установок (cognitive set), освобождение от ме
шающих стимулов, обработка информации в изме
Общий дефицит когнитивных навыков няющихся, нетривиальных условиях и обобщение
(generalizing) ранее усвоенной информации для ана
Высказывались предположения, что дети, страда лиза новых ситуаций (Bryson, landry, & Wainwright,
ющие аутизмом, обнаруживают общий дефицит ког 1997; Minshew & Goldstein, 1998; Ozonoff, 1994).
нитивных навыков в процессах многоуровневого
Другой тип недостатка когнитивных навыков, как
планирования (highorder рlanning) и в регуляции
предполагают, вызывающий аутизм, выражается в
поведения (Рennington et al., 1997). Эти процессы, слабом стремлении к центральной когерентности
названные ведущими функциями (executive functions), (central coherence), под которой понимается ярковы
Врезка 10.3
Тест СэллиFЭнн: Значение
процессов ментализации
В качестве реквизита используются две куклы по имени Сэлли и Энн. У Сэлли есть корзина, у Энн —
коробка. Сэлли кладет шарик в корзину, накрывает ее и уходит из комнаты. Энн достает шарик из корзи"
ны и прячет в своей коробке. Сэлли возвращается с прогулки и хочет поиграть с шариком. Тестовый воп"
рос: где Сэлли будет искать шарик?
Большинство четырехлетних детей уверенно отвечает на этот вопрос: Сэлли будет искать шарик в кор"
зине — там, куда она его положила. Даже умственно отсталые дети осознают, что Сэлли должна думать,
будто шарик лежит там, где она его оставила. Как и нормальные дети, они отвечают, что Сэлли не знала о
том, что Энн сделала с шариком, пока ее не было в комнате.
Понимание детьми этого факта свидетельствует о том, что они приписывают другим людям различные
психические состояния. Они понимают, что человек может иметь ложное представление о ситуации. Лож`
ное представление (false belief) является психологическим, а не физическим состоянием, и является
фактором, позволяющим с большой долей вероятности как объяснять, так и предсказывать поведение
людей, — в данном случае предсказать то, что Сэлли в поисках шарика заглянет в свою корзину. Понима"
ние сути ложных представлений естественным образом предполагает и понимание сути истинных пред"
ставлений — соответствующих действительности предположений о том, что другой человек знает и чего
он не знает; предположений о его намерениях и чувствах. В этом и состоит суть Теории распознавания
психических состояний.
Однако для большинства детей, страдающих аутизмом, даже для тех из них, чей ментальный возраст
(Здесь и далее термин ментальный возраст означает уровень развития нормального ребенка, соответ"
ствующий определенному возрасту. — прим. ред.) превышает четыре года, этот элементарный тестовый
вопрос представляет значительные трудности, и они, как правило, дают на него неправильный ответ. Они
отвечают, что Сэлли будет искать шарик в коробке у Энн (где он действительно находится), несмотря на
то, что они помнят, как Сэлли положила шарик в корзинку, и что ее не было в комнате, когда Энн перело"
жила его в коробку. Хотя они в состоянии запомнить эту несложную последовательность событий, они не
могут сделать на основе известных им фактов вывод, состоящий в том, что Сэлли должна иметь ложное
представление относительно того, где находится шарик. Следовательно, они совершенно не учитывают
того, что думает Сэлли, тем самым упуская из виду важное изменение, произошедшее в ситуации (то, что
в прошлом являлось истинным представлением, перестало быть таковым). Поэтому они оказываются не
в состоянии предсказать поведение Сэлли. Непонимание ими сути ложных представлений говорит и о не"
понимании ими и других психических состояний. На основании этого делается вывод о том, что дети, стра"
дающие аутизмом, неспособны к ментализации.
Источник: Адаптировано по U.Firth, 1997.
раженная тенденция людей интерпретировать стиму цита внимания и гиперактивности (ADHD, см. гл. 5)
лы в обобщенной форме, что позволяет расширять и расстройства поведения, хотя, насколько нам изве
анализируемый кониекст (U. Frith, 1993). Интерпре стно, у этих детей также наблюдаются проблемы, свя
тируя стимулы в обобщенной форме, мы можем из занные с неадекватной интерпретацией намерений
влекать общий смысл из сложной информационной других людей. Недостатки навыков обработки соци
структуры и запоминать главные ее элементы, а не ально значимой эмоциональной информации, пови
отдельные детали. Было высказано предположение, димому, являются менее характерными для аутизма,
что у лиц, страдающих аутизмом, данная способность чем дефицит навыков распознавания психических
проявлятеся очень слабо, и им свойственно обраба состояний, и встречаются также при других расстрой
тывать информацию, анализируя ее элементы и де ствах, включая шизофрению и умственную отста
тали и не пытаясь составить общую картину. (U. Frith лость. Еще менее показательным диагностическим
& Нaррe, 1994). Понимание смысла слов, жестов и признаком являются нарушения ведущих функций,
чувств других людей может быть крайне трудной за которые могут сопровождать совершенно различные
дачей для человека с неразвитой тенденцией к цент психические заболевания, такие как Синдром дефи
ральной когерентности, о чем свидетельствует выска цита внимания и гиперактивности (ADHD) и рас
зывание Донны Уильямс, взрослой женщины, стра стройства поведения (Griffith, Рennington, Wehner, &
дающей аутизмом, которая подробно описала Rogers, 1999). Но поскольку ведущие функции вклю
переживания человека, имеющего это расстройство: чают в себя целый ряд различных когнитивных про
цессов, необходимы дальнейшие исследования, кото
рые позволят определить, различается ли характер
Трудно проявлять интерес и внимание к чув! нарушений ведущих функций при аутизме и в слу
ствам другого человека, когда ты воспринима! чаях других психических расстройств.
ешь сначала его туловище, затем руку, глаз, нос,
и другие части тела, которые движутся перед то! Характерны ли перечисленные
бой без всякой взаимосвязи друг с другом и в недостатки когнитивных навыков для всех
полном отрыве от контекста (Nemeth, 1994). лиц, страдающих аутизмом?
Как мы уже отмечали, некоторые индивидуумы,
Подтверждением гипотезы о слабом сремлении к страдающие аутизмом, успешно выполняют тесты,
интерпретации стимулов в обобщенной форме (т. е. связанные с распознаванием психических состояний.
к центральной когерентности) у лиц, страдающих Однако до сих пор не ясно, действительно ли лица,
аутизмом, является тот факт, что эти люди показы больные аутизмом и имеющие нормальный уровень
вают очень высокие результаты при выполнении за интеллекта, овладевают этими навыками. Тот факт, что
дач, требующих прежде всего концентрации внима многие из них продолжают испытывать серьезные
ния на отдельных деталях предъявляемых стимулов, проблемы, связанные с общением в повседневной жиз
а не на общем паттерне или композиции. На рис. 10.4 ни, позволяет предположить, что они не овладели на
приведены два примера такого рода задач: Субтест выками распознавания психических состояний, а, ско
«Композиции из кубиков» теста Векслера (Block рее, научились использовать альтернативные страте
Design subtest of the WISC) и Тест на обнаружение гии при решении соответствующих тестовых задач.
включенных фигур (Embedded Figure Test) (Jolliffe Маловероятно, что одноединственное когнитив
& BaronCohen, 1997). Относительное преимуще ное расстройство способно дать объяснения всем не
ство лиц, страдающих аутизмом, при выполнении достаткам когнитивных навыков, представленным в
этих тестов может быть обусловлено тем, что им аутизме (U. Frith, 2000). Скорее, многочисленные
свойственна спонтанная ментальная сегментация недостатки когнитивных навыков помогут нам
композиции на несвязанные и лишенные смысла объяснить, почему аутизм существует в таких раз
фрагменты. Такая ментальная сегментация, пови нообразных формах и столь сильно различается по
димому, облегчает им воспроизведение из данных степени своей тяжести.
блоков всей композиции или идентификацию фигу
ры, включенной в рисунок, что позволяет им доби Физические характеристики
ваться высоких результатов в этих тестах. Приблизительно у 25ти процентов лиц, страдаю
щих аутизмом, развивается также эпилепсия. В отли
Характерны ли перечисленные чие от умственно отсталых индивидуумов, у которых
недостатки когнитивных навыков только признаки эпилепсии проявлются уже в первые годы
для аутизма? жизни, у аутичных больных эпилепсия может насту
пить в подростковом или юношенском возрасте. Если
Из тех недостатков когнитивных навыков, которые у детей, страдающих аутизмом, эпилепсия наступает
мы описали, дефицит навыков распознавания психи в раннем возрасте, то это, как правило, связано с глу
ческих состояний, повидимому, является наиболее бокой умственной отсталостью. Однако, несмотря на
характерным для аутизма, а не для умственной отста эту взаимосвязь, риск возникновения эпилепсии и
лости и специфических речевых расстройств у детей. уровень интеллекта при аутизме являются независи
Однако недостаток навыков распознавания психи мыми переменными (A. Bailey, Рhiliрs, & Rutter, 1996).
ческих состояний не стал предметом глубокого изу Детей, страдающих аутизмом, обычно описывают
чения среди детей, обнаруживающих Синдром дефи как имеющих нормальную и даже привлекательную
346 ◊ Глава 10
Предъявляемый Сегментированный
стимул паттерн
Типы кубиков, из которых может быть составлен паттерн

Композиции из кубиков
Скрытая фигура
в форме «тента»
Скрытая фигура
в форме «домика»
Скрытые фигуры
Рис. 10.4. Субтест на составление композиции из кубиков, а также тест на распознавание включенной фигуры: Дети,
страдающие аутизмом, относительно успешно справляются с заданиями, требующими больщей концентрации внимания
на отдельных деталях изображения, чем на общем паттерне или композиции (Witkim et al., 1971).
внешность. Очевидно, что у них не наблюдается каких чаются от детей имеющих речевые расстройства и ум
либо физических отклонений, которыми нередко со ственно отсталых (Woodhouse et al., 1996).
провождается тяжелая степень умственной отсталос
ти, не связанная с аутизмом. Однако при аутизме мо Роль семьи
гут возникать не очень заметные, но различимые
физические недостатки, такие как асимметрия лица, Эмилия: Испытание для всей семьи
которые свидетельствуют о влиянии генетических и Четырехлетняя Эмилия может целыми днями
других пренатальных факторов на развитие этой бо листать каталог, уставившись в пространство,
лезни (Bryson, 1996). Около 20% лиц, страдающих
аутизмом, имеют увеличенную окружность головы, или вертеть в воздухе свою скакалку, не обращая
входя в число трех процентов от всего населения, име внимания на кегли, кубики и головоломки, кото!
ющих самые высокие показатели по данному парамет рые мать разложила перед ней. Ее так и тянет
ру (Fombonne, Roge, Claverie, Courty, & Fremolle, куда!нибудь забраться — на плиту, на холодиль!
1999). В этом отношении аутичные дети, также отли ник или на шкаф. Дважды она приносила роди!
телям телевизор, держа его на голове. На все тивлением требованиям, предъявляемым к ребенку
двери в доме пришлось прикрутить задвижки. со стороны взрослых. Иногда самотравмирующие
Если ее не привязать к коляске на прогулке, она действия могут совершаться и без видимой причины
может броситься на проезжую часть, а если ос! (J. E. Dawson, Matson & Cherry, 1998). В ряде случаев
тавить открытой входную дверь в доме, она тут же самотравмирующее поведение может быть связано с
выбежит на улицу. За неугомонной девочкой ну! субклиническим судорожным припадком (subclinical
жен постоянный присмотр. Она почти каждый seizure) или быть вызвано воспалением среднего уха
(Carr, 1997).
день просыпается среди ночи, встает, начинает
шуметь, бросаться игрушками и стаскивать с
кровати своего брата, который спит на верхнем Дифференциальный диагноз (различение
ярусе (адаптировано из Semenak, 1996). схожих симптомов аутизма, умственной
отсталости и речевых расстройств)
Жизнь родителей ребенка, страдающего аутиз Коммуникативный дефицит и низкий уровень ин
мом, становится для них тяжелым испытанием, не теллектуального развития у аутичных детей иногда
редко превращаясь в непрерывную, изматывающую, сложно отличить от аналогичных проявлений у де
полную бессонных ночей борьбу. Родителям прихо тей, страдающих умственной отсталостью в острой
дится постоянно следить за тем, чтобы их ребенок или глубокой форме, но не страдающих аутизмом.
не причинил себе вреда, догадываться о том, чего он Однако даже при глубокой умственной отсталости
хочет, и делать все для того, чтобы им не пришлось дети сохраняют способность к таким простым прояв
навсегда расстаться с ним. лениям социального поведения, соответствующим их
Помимо этого родители больных аутизмом детей ментальному уровню, как улыбка или зрительный
могут оказаться в социальной изоляции; друзья на контакт. Умственно отсталые дети также не испыты
чинают избегать их общества, поскольку им непри вают проблем, связанных с общим социальным вни
ятно находиться рядом с таким трудным ребенком, манием или распознаванием психических состояний,
а в общественных местах люди начинают сторонить в отличие от детей, страдающих аутизмом (Charman
ся их, так как не могут понять, что скрывается за et al., 1997). Однако в обоих случаях наблюдается са
столь странным поведением ребенка или родителей, мостимуляция, а также самотравмирующее поведе
пытающихся контролировать его действия. ние, что, повидимому, является функцией менталь
ного возраста, а не диагноза.
Иногда бывает сложно отличить аутизм от нару
Во время истерик, которые могут случаться по шений развития речи (см. главу 11), особенно в ран
пять, десять, а то и двадцать раз на день, прохо! нем возрасте. В обоих случаях наблюдаются задержки
жие, пристально посмотрев на нее, качают голо! появления лепета (babbilng), трудности в овладении
вами и шепчут: «До чего испорченный ребенок», речью и освоении длинных фраз и грамматических пра
так, чтобы она слышала. вил. Однако дети, страдающие аутизмом, отличаются
использованием более нетипичных форм речи, та
(Адаптировано из Semenak, 1996). ких как эхолалия и реверсия местоимений; они так
же менее способны к спонтанной речи, характерной
для социального общения, и к использованию невер
бальных средств коммуникации (Cantwell, Baker,
Сопутствующие расстройства и симптомы Rutter & Mawhood, 1989).
К расстройствам, наиболее часто сопутствующим
аутизму, относятся умственная отсталость и эпилеп
сия. Помимо этого аутизм может сопровождаться та
кими симптомами, как гиперактивность, страх и тре
вожность, а также колебаниями настроения (mood ИТОГИ РАЗДЕЛА
рroblems) (Kim, Szatmari, Bryson, Streiner & Wilson,
2000). Для некоторых детей, страдающих аутизмом,
характерны также экстремальные, а нередко и опасные • Около 80% детей, страдающих аутизмом, яв
для жизни формы поведения, получившие общее на ляются также умственно отсталыми; приблизитель
звание самотравмирующего поведения (selfinjurious но половина из них имеет коэффициент интеллекта
behavior, SIB), — это невынужденные действия, способ менее 50ти баллов, и около 30% — от 50 до 70 бал
ные повлечь за собой телесные повреждения. Наибо лов. Остальные 20% детей имеют коэффициент ин
лее распространенными являются формы самотравми теллекта средний или выше среднего.
рующего поведения, при которых ребенок бьется обо • Для детей, страдающих аутизмом, характер
чтолибо головой, кусает собственные руки, начинает ны сенсорноперцептивные расстройства и дефици
усиленно тереть или расчесывать какуюлибо часть ты. К ним относятся: гипер и гипосенситивность к
своего тела. Если ребенка не остановить, он иногда определенным стимулам, чрезмерная избиратель
начинает биться головой с такой силой, что это мо ность внимания, нарушения, связанные с переклю
жет вызвать кровотечение или даже сотрясение моз чением внимания с одного сенсорного сигнала на
га. Такое поведение может быть вызвано самостиму другой, а также нарушения, связанные с совмещени
ляцией, попытками привлечь к себе внимание, сопро ем различных сенсорных модальностей.
348 ◊ Глава 10
• Дети, страдающие аутизмом, обнаруживают денческое тельце оставалось неподвижным, а на

дефицит навыков распознавания психических состо лице не было даже улыбки... Я снова не смог
яний как других людей, так и своих собственных, удержаться от невольного сравнения ее со стар!
включая намерения, эмоции и желания. шим братом, который в свой первый праздник
• Дети, страдающие аутизмом, обнаруживают дня рождения визжал от радости... Трудно ска!
общий дефицит когнитивных навыков в процессах зать, когда мы увидели тревожные признаки, в
многоуровневого планирования и регуляции пове какой момент Анна!Мария стала отдаляться от
дения (т. е. дефицит ведущих функций). нас — было ли это в тот период, когда мы в пер!
вый раз отмечали ее день рождения, а может
быть, раньше или позже? (Maurice, 1993b).
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ Мы не можем точно указать, когда проявляются

первые симптомы аутизма (Koenig, Rubin, Klin &
И ОСОБЕННОСТИ ПРОТЕКАНИЯ Volkmar, 2000). Большинство родителей страдающих
АУТИЗМА аутизмом детей начинают проявлять беспокойство в
период, предшествующий второму дню рождения
ребенка. К этому времени для них становится очевид
Ранее считалось, что аутизмом страдают, как ми ной разница в уровне развития речи, а также в про
нимум, 4–5 из 10 000 детей (Tanguay, 2000). Однако явлении интереса к играм с участием воображения и
оценки распространенности этого заболевания рас к социальным контактам между их ребенком и дру
тут, и, по последним данным, процент больных детей гими детьми того же возраста. Хотя основные нару
почти в 3 раза превышает указанный выше (Formbonne, шения, связанные с аутизмом, становятся особенно
1999). Рост показателей заболеваемости связан с заметными в возрасте около двух лет, отдельные про
увеличением числа критериев, позволяющих диаг явления аутизма, вероятно, присутствуют и в значи
ностировать аутизм, а также с развитием диагности тельно более раннем возрасте, о чем свидетельствует
ческих средств, позволяющих выявлять более сла торжественная, но молчаливая реакция АнныМарии
бые формы заболевания у лиц, характеризующихся на первое в ее жизни поздравление с днем рождения.
достаточно высоким уровнем функционирования Красноречивым подтверждением этого факта ста
(Bryson & Smith, 1998; Gillberg & Wing, 1999). ло исследование, проведенное Джулией Остерлинг
Аутизм встречается среди представителей всех и Джералдиной Доусон (Julia Osterling, Geraldine
социальных слоев населения и во всех точках зем Dawson, 1994), предложивших специалистам оце
ного шара (Fombonne, Du Mazaumbrun, Cans & нить домашние видеозаписи, сделанные во время
Grandjean, 1997; Schoрler & Mesibov, 2000). первого дня рождения детей, у которых позже был
Мальчики страдают аутизмом приблизительно в диагностирован аутизм, и контрольной группы нор
тричетыре раза чаще, чем девочки (Fombonne, 1999). мальных детей. Общие заключения, сделанные пе
Пропорция остается постоянной, несмотря на рост диатрами, и зафиксированная ими разница между
оценок общей распространенности аутизма. Особен здоровыми и больными детьми, проявлявшаяся в
но ярко проявляются количественные различия, таких формах поведения детей, как указывание на
обусловленные половой принадлежностью, среди де предметы пальцем, неспособность принести и пока
тей, чей уровень интеллекта находится в пределах зать предмет (например игрушку), неспособность
нормы. Однако процент как мальчиков, так и девочек, реагировать на собственное имя и в особенности не
страдающих одновременно аутизмом и умственной умение смотреть в лицо другому человеку, позволи
отсталостью в тяжелой форме, примерно одинаков. ли совершенно точно предсказать, у кого из детей
Это означает, что хотя девочки менее подвержены наблюдаются признаки аутизма.
заболеванию аутизмом, чем мальчики, в тех случаях, В настоящее время диагностировать аутизм с до
когда у них все же возникает аутизм, он сопровожда статочной степенью надежности можно в период от
ется более тяжелой формой умственной отсталости. от 12ти до 18ти месяцев (Rogers, 2000a). Однако
при условии расширения и углубления системати
Время наступления болезни ческих исследований нарушения социального взаи
модействия при аутизме диагностика этого рас
Анна;Мария: Первое празднование стройства станет возможной в значительно более
дня рождения раннем возрасте (BaronCohen, Cox et al., 1996;
Анне!Марии исполнился год, мы отмечали ее Filiрek et al., 1999).
день рождения и только что торжественно вошли
в комнату, неся праздничный торт и распевая по! Течение и последствия болезни
здравительные гимны. Нам стал подпевать и Дэ! Характер симптомов при аутизме изменяется по
ниел, старший брат Анны!Марии, которому ис! мере взросления. У большинства детей наблюдается
полнилось почти два с половиной года. Анна!Ма! постепенное улучшение, хотя они продолжают испы
рия, сидящая на своем стульчике для кормления, тывать многочисленные проблемы. В подростковом
многозначительно смотрела на торт, но ее мла! возрасте некоторые симптомы, включающие гиперак
тивность, самотравмирующее поведение и поведен ния аутичных больных, у большинства из них будут
ческую персеверацию, могут даже усилиться. В по сохраняться когнитивные, речевые и коммуникатив
здний подростковый и взрослый период стереотип ные нарушения, которые будут отличать их от нор
ные движения тела, тревожность и неадекватные мальных людей на протяжении всей их жизни (Рiven,
формы социального поведения остаются характерны Harрer, Рalmer & Arndt, 1996).
ми даже для больных с высоким уровнем функцио
нирования. Такие больные испытывают чувство оди
ночества, социальную отчужденность (ineрtness), а
также трудности в профессиональной сфере. У них
могут развиваться комплексы навязчивых ритуаль ИТОГИ РАЗДЕЛА
ных действий (obsessivecomрulsive rituals), а их речь
может походить на шизофреническую, с характерны
ми для нее идиосинкразией, речевыми персевераци • Аутизмом является редкой формой патоло
ями, монотонным голосом и склонностью разговари гии, возникающей, как минимум, у 4–5 из 10 000
вать с самим собой (Newsom, 1998). детей, однако показатели распространенности этого
заболевания продолжают расти. Аутизм встречает
ся среди мальчиков в 3–4 раза чаще, чем среди де
Ниже приводятся полученные в ходе предвари вочек. Этой болезнью страдают представители всех
тельных исследований общие результаты оказания социальных слоев населения; она также обнаруже
возможной медицинской помощи детям, страдаю на во всех странах, в которых проводились соответ
щим аутизмом (Lotter, 1978): ствующие исследования.
• Около 1–2% больных достигают нормально • Наиболее часто аутизм удается диагностиро
го уровня развития интеллекта, не отличаясь от вать в возрасте около двух лет или в более старшем
обычных людей. возрасте, хотя его отдельные проявления, вероятно,
• Приблизительно в 10% случаев удалось полу присутствуют и в более раннем возрасте. В боль
чить положительный результат, означающий, что шинстве случаев у детей, страдающих аутизмом, с
больные демонстрируют уровень развития речи и возрастом наступает постепенное улучшение, хотя
социальное поведение, близкие к нормальному; де при этом продолжают наблюдаться социальноком
лают успехи в учебе или на работе, однако у них про муникативные нарушения, сохраняющиеся на про
должают наблюдаться некоторые расстройства речи тяжении всей жизни.
и личности. • Коэффициент интеллекта и уровень речево
• Приблизительно в 20% случаев достигается го развития являются наиболее надежными показа
удовлетворительный (fair) результат, при котором телями для прогнозирования последствий аутизма.
наблюдается прогресс в учебе и социальной сфере,
несмотря на значительное отставание в речевом раз
витии.
• Почти в 70% случаев, то есть в подавляющем
большинстве, результаты неудовлетворительны; на ПРИЧИНЫ АУТИЗМА
блюдается лишь незначительный прогресс на фоне
существенного отставания в развитии, в результате
Маловероятно, что какоелибо отдельное наруше
чего больные вынуждены находиться под присмот
ние можно рассматривать как единственную причину,
ром.
вызывающую разнообразные по симптоматике и сте
пени тяжести аутические расстройства (R. A. Mueller
Примечательно, что коэффициент интеллекта и & Courchesne, 2000). Хотя специфические причины
уровень речевого развития являются наиболее на аутизма до сих пор остаются не выясненными, за
дежными показателями для прогнозирования по последние десять лет достигнут существенный про
следствий аутизма. Для детей, чей коэффициент ин гресс в понимании возможных механизмов этого
теллекта не превышает 50ти баллов, наиболее веро заболевания (Gillberg, 1999; Tsai, 1999). Прогресс
ятны самые низкие уровни социальной адаптации в становится очевидным, если иметь в виду, что еще
будущем, а для имеющих коэффициент интеллекта не так давно причиной аутизма называли отсутствие
выше 50ти возможно достижение более высокого любви и заботы со стороны родителей (Wing, 1997).
уровня социальной адаптации. Дети, начинающие В настоящее время общепринятой является точ
говорить до пятилетнего возраста, также имеют бо ка зрения, согласно которой аутизм представляет
лее оптимистичные перспективы в будущем. собой нарушение развития нейронных структур
Для большинства больных, в особенности для тех, (neurodeveloрmental disorder), имеющее биологичес
кто обнаруживает также острые или глубокие фор кую основу и множественные причины возникнове
мы умственной отсталости, аутизм является хрони ния (Trttier, Srivastava & Walker, 1999). Чтобы по
ческой и неизлечимой болезнью. Для лечения аутиз нять природу этого расстройства, мы должны принять
ма необходимы ранние интенсивные вмешательства во внимание проблемы раннего развития, генетичес
специалистов. В противном случае, несмотря на по кие влияния, а также результаты нейропсихологи
степенное ослабление симптомов по мере взросле ческих и нейробиологических исследований.
350 ◊ Глава 10
Проблемы раннего развития го заболевания колеблются в широких пределах от

легкой до крайне тяжелой формы, включая нейро
У детей, страдающих аутизмом, чаще, чем у нор дефициты (neural deficits), припадки и неспособ
мальных детей, наблюдаются медицинские пробле ность к обучению. В большинстве случаев болезнь
мы в период пренатального (внутриутробного) раз вызвана случайными мутациями и не имеет наслед
вития, во время родов и в послеродовой период ственного характера (Bailey et al., 1996). Как мини
(Rodier & Hyman, 1998). Приблизительно в 25% мум, 25% детей, подверженных этому заболеванию,
случаев аутизма возникают преждевременные роды, страдают также и аутизмом. В свою очередь, в 1–4%
кровотечения в период беременности, токсемия (от случаев аутизм сопровождается бугорчатым склеро
равление крови), вирусные инфекции либо их по зом, причем среди детей, имеющих также эпилепсию
следствия, а также низкий послеродовой тонус. Хотя и умственную отсталость, процентное соотношение
перечисленные проблемы, возникающие во время еще выше. Это означает, что взаимосвязь аутизма с
беременности и родов, не являются исходной при бугорчатым склерозом более тесная, чем с любым
чиной аутизма, они становятся общими факторами другим нарушением, имеющим генетическую при
риска в период эмбрионального либо неонатально роду. Хотя механизмы этой взаимосвязи пока неиз
го развития (fetal or neonatal develoрment) (Bolton вестны, возможно, что аутизм возникает в тех слу
et al., 1997; Рiven et al., 1993). чаях, когда в период важнейших фаз развития ней
Недавно было выдвинуто крайне спорное предпо ронов происходят генные мутации, связанные с
ложение о том, что некоторые причины аутизма у бугорчатым склерозом, что приводит к поражению
детей, имеющих ограниченный словарный запас, а участков мозга, ответственных за возможное разви
также другие социокоммуникативные поведенческие тие аутизма (Smalley, 1998).
проблемы, исчезающие на втором году жизни, могут
быть связаны с вакцинацией. Особую озабоченность
ученых вызвало распространение комбинированной Наблюдения за семьями больных и исследования
прививки от кори, свинки и краснухи (measles, близнецов. Наблюдения за семьями больных аутиз
mumрs, rubella, MMR) (Kawahima et al., 2000; A. J. мом показывают, что от трех до семи процентов бра
Wakefield et al., 2000). Однако другие исследования, тьев и сестер, а также более отдаленных родственни
проведенные в странах, в которых ведется подробная ков лиц, страдающих аутизмом, также подвержены
регистрация медицинских процедур и заболеваний, этому заболеванию (Le Couteur et al., 1996). Таким
не подтверждают наличия связи между данной при образом, вероятность того, что двое членов одной се
вивкой и заболеваемостью аутизмом (E. N. Taylor et мьи окажутся больными аутизмом, в 50–100 раз пре
al., 1999; Afzal, Minor & Schild, 2000). вышает чисто случайную вероятность (Bolton et al.,
1994). Близнецовые исследования показывают, что
вероятность заболевания обоих монозиготных близ
Генетические влияния нецов составляет 60–90%, по сравнению с практичес
Исследования специфических хромосомных нару ки нулевой вероятностью для дизиготных близнецов
шений и генетических мутаций, а также результаты (Bailey et al., 1996).
наблюдений за семьями больных и близнецами, по На основании всех близнецовых исследований и
зволяют говорить о существенной роли генетических изучения семей больных, можно сделать вывод, что
факторов в этиологии аутизма (E. H. Cook, в печати; предрасположенность к аутизму передается по на
Lamb, Moore, Bailey & Monaco, 2000; Rutter, 2000a). следству более чем в 90% случаев (Rutter, 2000a).
Члены семей, в которых есть аутичные дети, чаще
Хромосомные нарушения и генетические мута обычного обнаруживают характерный для аутизма, но
ции. Открытие нарушения фрагмента Ххромосомы менее ярко выраженный дефицит речевых и коммуни
(fragileX anomaly, см. главу 9) у 2–3% детей, стра кативных навыков, а также нетипичные черты лично
дающих аутизмом, привлекло серьезное внимание сти (Рiven et al., 1994). К числу таких нарушений, по
ученых к данному, а также другим хромосомным лучивших общее название расширенный фенотип
нарушениям, как к возможным причинам аутизма аутизма (broader autism рhenotyрe), относятся такие
(Lincoln, Courchesne, Mascarello, YeungCourchesne социальные отклонения, как отчужденность, навязчи
& Schreibman, 1996; Turk & Graham, 1997). В целом вое поведение; проблемы прагматического использова
риск хромосомных нарушений среди детей, страда ния речи, гипер и гипокоммуникативность; проблемы
ющих аутизмом, на 5% выше, чем среди остальных понимания речи. При этом у членов семей больных
детей (Barton & Volkmar, 1998; Dykens & Volkmar, аутизмом не наблюдаются нетипичные формы речево
1997). Однако изучение этих нарушений не позво го поведения (в частности эхолалия), крайне стерео
ляет определить точное расположение генов, ответ типные навязчивые формы поведения, а также ум
ственных за данное заболевание, поскольку была ственная отсталость и эпилепсия, которые присутству
обнаружена связь аутизма с аномалиями, затрагива ют в формальной диагностике аутизма (Rutter, 2000a).
ющими практически все хромосомы (Gillberg, 1998; Эти результаты согласуются с данными о риске пере
Konstantareas & Homatidis, 1999). дачи аутизма по наследству (Рiven, 1999).
Существует также взаимосвязь аутизма с бугор
чатымм склерозом (tuberous sclerosis) — редкой му Молекулярная генетика. Многообещающие ис
тацией участка отдельного гена. Проявления данно следования с использованием методов молекуляр
ной генетики, проведенные в последние годы, позво Результаты биологических исследований. Иссле
лили определить ген, который, вероятно, является дования снимков мозга (brain imaging) направлены
геном предрасположенности к аутизму (susceрtibility на поиск структурных нарушений и функциональных
gene). Он обнаружен в хромосоме 7 (International расстройств, а также на изучение регулярно наблю
Genetic Study of Autism Consortium, 1998). Гены даемых локальных повреждений определенных уча
предрасположенности увеличивают вероятность стков мозга (consistently localized brain lesions), свя
возникновения аутизма, однако они не являются зываемых с симптомами аутизма (Kemрer & bauman,
непосредственной причиной заболевания. Также 1993; Minshew & Dombrowsky, 1994; Rumsey & Ernst,
изучались нарушения хромосомы 15 (E. H. Cook et 2000). Нарушения коры лобных долей мозга (frontal
al., 1998). Выявление связи отдельных генов с аутиз lobe cortex) регулярно встречаются у лиц, страдаю
мом представляет собой существенный прогресс в щих аутизмом (Carрer & Courchesne, 2000). В ходе
нашем понимании этой формы патологии и его спе исследований также были выявлены регулярные
цифических компонентов (Stodgell, Ingram & Hyman, структурные нарушения мозжечка (cerebellum) и сре
2000). Однако обнаружение отдельного гена, ответ динной височной доли (medial temрoral lobe), а так
ственного за аутизм, лишь в некоторой степени по же связанных с ними структур лимбической системы
зволяет определить генетический риск его возник (Courchesne, Chisum & Townsend, 1994; Saiton &
новения. Необходимы дальнейшие исследования с Courchesne, 1998).
целью обнаружения взаимодействующих между со
бою генов, которые, вероятно, в значительно боль Мозжечок, относительно крупный отдел головного
шей степени, чем какойто отдельный ген, могут яв мозга, расположенный вблизи ствола, связывается
ляться причиной аутизма (Rutter, 2000a). большинством ученых с моторной двигательной ак
тивностью (motor movement). Однако он также отчас
ти отвечает за такие функции, как речь, обучаемость,
Структурные нарушения и эмоции, мышление и внимание (Courchesne, Townsend
функциональные расстройства мозга & Chase, 1995). Было обнаружено, что у большинства
лиц, страдающих аутизмом, отдельные участки моз
Хотя пока не найдено ни одного биологического
жечка имеют размеры значительно меньшие, чем это
показателя (biological marker) аутизма, за последнее
характерно для нормы (Courchesne et al., 1995). Выс
время достигнут значительный прогесс в изучении
казывались предположения, что патологиями мозжеч
биологической основы этой формы патологии (Raрin
& Katzman, 1998). Повышенная вероятность эпилеп ка могут быть вызваны проблемы, связанные с быст
сии, а также наличие отклонений от нормы, фиксиру рым переключением внимания с одного стимула на
емых на электроэнцефалограмме (EEG abnormalities), другой, характерные для детей, страдающих аутизмом.
приблизительно у половины лиц, страдающих аутиз Предполагается также, что с аутизмом связаны
мом, в целом свидетельствуют о нарушениях функци нарушения, возникающие в срединных височных до
онирования мозга при этом заболевании. Кроме того, лях и соединенных с ними структурах лимбической
была обнаружена связь ряда патологий мозга с нару системы, к которым относятся миндалевидное тело
шениями, возникающими на самых ранних стадиях (amygdala) и гиппокамп (hiррocamрus). Считается,
развития центральной нервной системы, приблизи что эти отделы мозга отвечают за эмоциональную са
тельно после 10й недели начала беременности морегуляцию, обучаемость и память — функции, ча
(Gillberg, 1999; Minshew, Johnson & Luna, 2000). сто нарушенные у лиц, страдающих аутизмом. Мин
Нейропсихологические нарушения, связанные с далевидное тело* играет особо важную роль в опре
аутизмом, могут затрагивать вербальное мышление, делении эмоционального значения стимулов и
направленное и избирательное внимание, память, соотнесения социального поведения с получением
прагматическое использование речи, а также ведущие вознаграждений (положительных подкреплений).
функции (G. Dawson, 1996). Значительная распрос Помимо этого оно играет ключевую роль в ориента
траненность подобных нарушений свидетельствует о ции на социальные стимулы; в восприятии стимулов,
множественном поражении различных участков моз расположенных по направлению взгляда; а также,
га как на кортикальном, так и на субкортикальном наряду с гиппокампом, в функционировании долго
уровне (Haррe & Frith, 1996). Типы нейропсихологи временной памяти. Повреждение данных участков
ческих нарушений у детей различаются также в за мозга у животных ведет к появлению форм поведе
висимости от тяжести заболевания. Так, у детей, стра ния, сходных с наблюдаемыми при аутизме, таких как
дающих аутизмом и отличающихся низким уровнем социальная отчужденность, поведенческие персевера
функционирования, наблюдаются нарушения основ ции, проблемы с адаптацией к новым стимулам и си
ных функций памяти, в частности памяти, ответ туациям, а также неспособность к обучению, связан
ственной за опознавание зрительных образов, кото ному с распознаванием опасных ситуаций. Однако
рая опосредуется срединной височной долей голов мы должны быть крайне осторожными, обобщая вы
ного мозга (mediated by the brain’s medial temрoral
lobe) (Barth, Fein & Waterhouse, 1995). Напротив, у * Миндалевидное тело, Corрus amygdaloideum — ок
детей, отличающихся высоким уровнем функциони руглое скопление серого вещества в передней части ви
рования, могут наблюдаться менее выраженные на сочной доли большого мозга; большая часть его эфферен
рушения рабочей памяти или функций кодирования тных волокон соединена с гипоталамусом и медиодор
сложной вербальной информации, требующей учас сальным ядром таламуса; остальные волокна
тия высших кортикальных функций (Dawson, 1996). обеспечивают связь с корой височной доли. — Прим. ред.
352 ◊ Глава 10
явленные факты применительно к аутизму ей миндалевидного тела и ранними дефицитами навы

(generalizing from these findings directly to autism). ков ориентации на социальные стимулы, подражатель
На основе полученных снимков мозга были про ной моторики, сонаправленного внимания и эмпатии
ведены исследования метаболизма головного мозга (G.Dawson, 1996).
у лиц, страдающих аутизмом. Снимки указывают на
ослабленное кровообращение (decreased blood flow)
в лобных и височных долях. В ходе исследований
было выявлено также ослабление функциональных
взаимосвязей между кортикальными и субкорти ИТОГИ РАЗДЕЛА
кальными участками головного мозга, а также факт
задержки созревания (maturation) лобных участков
• Аутизм биологически обусловлен нарушени
коры, о чем свидетельствует ослабленное кровооб
ем развития нейронных структур, которое может
ращение в лобных долях у детей дошкольного воз
быть вызвано множественными причинами.
раста, страдающих аутизмом (рис. 10.5).
• Аутизм обусловлен генетически, хотя специ
Эти данные говорят о возможной задержке созре фические гены, ответственные за возникновение
вания лобных долей, что соответствует клиническим аутизма еще предстоит определить.
данным о нарушениях ведущих функций при аутиз
ме (Zilbovicius et al., 1995). • У родственников больных наблюдается дефи
цит коммуникативных, речевых и когнитивных на
Выдвигались различные гипотезы, касающиеся на выков, выходящий за пределы нормы и аналогич
рушений нейротрансмиттеров* при аутизме (E. H. Co ный по своему характеру наблюдаемому при аутиз
ok, 1990; Narayan, Srinath, Anderson & Meundi, 1993). ме, но выраженный в менее острой форме и не
Наиболее убедительным подтверждением этих гипо сопровождаемый умственной отсталостью и эпилеп
тез являются данные, согласно которым около одной сией.
трети лиц, страдающих аутизмом, имеют повышенное • Нейропсихологические нарушения при
содержание серотонина** в крови, — по данному по аутизме затрагивают высшие функции, включая
казателю они входят в число лиц, имеющих наиболее мышление, внимание, память, речь и ведущие фун
высокий уровень серотонина, и составляющих 5% все кции.
го населения (E. H. Cook & Leventhal, 1996). • Кроме того, у аутичных больных обнаружены
структурные нарушения мозжечка, средней височ
Аутизм как нарушение развития мозга. Получен ной доли, а также связанных с ними структур лим
ные данные подтверждают наличие серьезных наруше бической системы.
ний развития мозга при аутизме, вызывающих харак
терные симптомы, которые наблюдаются при обработ
ке информации (Gillberg, 1999). Эти нарушения
затрагивают ряд процессов нейронной организации
мозга, включая развитие дендритов и аксонов, фор ЛЕЧЕНИЕ АУТИЗМА
мирование синаптических контактов, программируе
мую клеточную смерть (рrogrammed cell death), а так
же избирательную блокировку нейронных процессов Я не считала нейрохирургических операций, не
(selective elimination of neuronal рrocesses) (Minshew, считала, сколько я перепробовала лекарств, ви!
1996). Учитывая трудности, которые испытывают дов диеты, поведенческих программ. Если их на!
дети, страдающие аутизмом, при обработке социаль бралось уже пятьсот, значит, осталось перепробо!
ной информации, было высказано предположение, что вать на пятьсот меньше... Я продолжаю верить...
при аутизме возникают дисфункции систем мозга, от
Я верю, что мой сын сможет поправиться.
ветственных за развитие социально значимых когни
тивных навыков; к этим системам, возможно, относят (Swackhamer, 1993).
ся срединные височные и орбитальные лобные доли У людей, страдающих аутизмом, имеются био!
(orbital frontal lobe) (BaronCohen et al., 1999). Что ка логические дефекты. Хотя их нельзя излечить,
сается возможных нейронных структур, нарушения можно сделать многое для улучшения их жизни.
которых вызывают ранние симптомы аутизма, наибо
лее вероятной представляется связь между патологи (U. Frith, 1997).
* Нейротрансмиттер, нейромедиатор — любой спе В этих двух высказываниях, первое из которых

цифический агент, высвобождаемый пресинаптичес принадлежит матери ребенка, больного аутизмом, а
кими клетками при их возбуждении; возбуждает или второе медицинскому эксперту, мы можем ощутить
тормозит постсинаптическую клетку. — Примеч. ред. надежду, сомнения и боль, сопровождающие попыт
**Серотонин — сосудосуживающее вещество, выра ки помочь детям, страдающим аутизмом, и членам их
батываемое тромбоцитами, присутствует в относитель семей. Весьма скромные успехи современной медици
но высоких концентрациях в некоторых областях ны, направленные на полное устранение симптомов
ЦНС, многих периферических тканях и клетках, а так аутизма, заставляют родителей настороженно отно
же в опухолях. — Примеч. ред. ситься к сообщениям о новых эффективных методах
лечения. Особенно ярко этот скептицизм проявился участвующих в этих программах, наблюдается значи
после того, как такие широко разрекламированные тельный прогресс, особенно заметный по результатам
средства, как специальные виды диеты (в частности измерений интеллектуального коэффициента (этот
не содержащие глютена и казеина), а также секретин показатель увеличивается от 7 до 28 баллов). Тем не
(гормон, контролирующий пищеварение) после тща менее необходимы строгие исследования (controlled
тельной научной проверки их эффективности не оп studies), прежде чем мы сможем оценить эффектив
равдали возлагаемых на них ожиданий (Gresham, ность новых методов лечения в долгосрочной перс
BeebeFrankenberger & MacMillan, 1999; Mulick & пективе (Gresham et al., 1999; Smith, 1999).
Schwartz, 1995; H. H. Sрitz, 1996; Volkmar, 1999).
Хотя с помощью поведенческих, образовательных Разные дети —
и медикаментозных методов лечения удается добить разные методы лечения
ся прогресса в сфере поведения и обучаемости детей,
страдающих аутизмом, а для некоторых из них — У детей, страдающих аутизмом, наблюдаются
даже достичь близкого к нормальному уровня функ значительные различия в тяжести проявления сим
ционирования, средств, ведущих к полному излече птомов, степени нарушений речи и в уровне интел
нию аутизма, пока не найдено. Большинство приме лектуального развития. Поэтому нет ничего удиви
няемых в настоящее время средств направлено на тельного в том, что эти различия оказывают суще
максимальную реализацию потенциала ребенка, а ственное влияние на результаты, которых можно
также на помощь ему и его семье в их усилиях по ожидать от лечения аутизма.
борьбе с этой болезнью (Volkmar, Cook, Рomeroy, Примером тому служат истории Памелы и Рик
Realmuto & Tanguay, 1999). Успехи последних лет, ки (см. врезку 10.4). Оба ребенка участвовали в ин
включающие разработку новых перспективных про тенсивных программах лечения в семи–восьмилет
грамм раннего вмешательства, предоставление боль нем возрасте. В детстве Рикки отличался от Памелы
ным специальных условий проживания и участие их более высокими интеллектуальными способностями
в специальных образовательных программах позво и уровнем речевого развития, и эта разница отрази
ляют надеться, что нам удастся существенно облег лась на результатах лечения, а также на образе их
чить жизнь детей, страдающих аутизмом (Dawson & жизни в зрелые годы. Памела, которая в детстве от
Osterling, 1997; Newsom, 1998). У большинства детей, ставала, по сравнению с Рикки, и по интеллектуаль
Ребенок, страдающий аутизмом
Контрольная група
1 год 3 года 6 лет

Рис. 10.5. Данные изображения участков головного мозга указывают на неустойчивую лобную гипоперфузию (transient
frontal hiрoрerfusion) (пониженное внутримозговое кровообращение), наблюдаемую у детей, страдающих аутизмом. Верх"
ний ряд: Ребенок, страдающий аутизмом, в трехлетнем и шестилетнем возрасте. Обследование методом фотоновой
томографии (SРECT — single рhoton emission tomograрhy), проведенное в трехлетнем возрасте, выявило явные признаки
двусторонней лобной гипоперфузии (участки, отмеченные белыми стрелками), однако аналогичное обследование, прове
денное в возрасте шести лет, свидетельствует о нормальной лобной перфузии. Нижний ряд: Контрольная группа нор
мальных детей. Обследование с помощью тех же методов показало наличие лобной гипоперфузии в возрасте одного года
(участки, отмеченные белыми стрелками) при нормальной перфузии в возрасте трех лет. Обнаруженные различия ука
зывают на возможную задержку созревания лобных долей у детей, страдающих аутизмом, — результаты, согласующиеся
с данными о нарушениях ведущих функций (Zilbovicius et al.,1995).
354 ◊ Глава 10
ным, и по речевым показателям, и в зрелом возрас лы. К работе с детьми также активно привлекаются
те нуждалась в условиях проживания, предусматри родители, которые могут проводить домашнюю те
вающих более тщательный контроль. На примере рапию с использованием специальных учебных по
этих детей мы можем видеть, как стратегии и цели собий и материалов. При работе с более старшими
лечения, а также ожидания его возможных резуль детьми, отличающимися высоким уровнем функци
татов, зависят от состояния ребенка в каждом конк онирования, но не получившими медицинскую по
ретном случае. мощь на ранних этапах развития, ставятся следую
Лечение аутизма у детей с низким уровнем ин щие цели: успешное обучение в специальных обра
теллектуального развития. Дети, страдающие глу зовательных классах, а также развитие речевых,
бокой или острой формой умственной отсталости, социальных и профессиональных навыков.
как правило, на протяжении всей жизни нуждаются В целом результаты лечения детей, отличающих
в особых условиях, предусматривающих постоян ся высоким уровнем функционирования, могут очень
ный присмотр. Особенно неблагоприятны прогнозы сильно различаться в зависимости от личности ре
для детей, которые не овладели речью к пятилетне бенка, типа семьи, качества лечения и обучения в ран
му возрасту, испытывают серьезные трудности в об нем возрасте, а также от тех условий, в которых они
щении, обнаруживают признаки расстройств цент будут жить по мере взросления (Newsom, 1998).
ральной нервной системы, имеют генетические на
рушения и отклонения в развитии двигательной Общий обзор
активности.
Стратегии лечения детей, отличающихся низким
уровнем функционирования, прежде всего направ Эмилия: Полный рабочий день
лены на устранение самотравмирующих форм пове
дения. Эти стратегии предполагают обучение детей Когда Эмилии было два года, ей поставили ди!
навыкам самообслуживания, выполнению простых агноз аутизм. «С тех пор мы полагались только на
просьб и соблюдению правил поведения; усвоение себя», — вспоминает мать Эмилии, и в глазах ее
социальных навыков и способов выражения эмоций; блестят слезы. Родители больного ребенка чита!
развитие способности сообщать другим о своих нуж ли о детях, страдавших аутизмом и ставших вы!
дах; обучение игровым навыкам. По мере взросле дающимися учеными и музыкантами. Однако у
ния все большее внимание уделяется привитию на Эмилии, которой сейчас исполнилось четыре
выков ведения домашнего хозяйства, а также навы года, все еще не заметно почти никакого про!
ков профессиональной деятельности, с целью гресса. Два месяца назад родители пригласили
подготовить ребенка к относительно самостоятель специалиста, который обучил их новой методи!
ной жизни и работе в условиях наблюдения. При ке работы с ребенком «один на один», позволя!
работе с родителями необходимо вести себя крайне ющей установить с ним личный контакт с помо!
осторожно, чтобы, с одной стороны, не вселять нео щью системы поощрений.
правданные надежды на значительное улучшение На стенах коридора висят картинки, изобра!
состояния их детей, а с другой — не допустить фор
жающие еду; на холодильник приклеен нарисо!
мирования пессимистического отношения к их бу
дущему. Необходимо подчеркивать значение достиг ванный стакан молока. После нескольких лет, в
нутого прогресса, пусть даже незначительного, а так течение которых Эмилия выражала свои желания
же говорить об умении ценить личность своего лишь криками и судорожными телодвижениями,
ребенка за его уникальность (Newsom, 1998). она учится сообщать другим о своих нуждах. Если
она показывает на предмет, который ей нужен,
она получает вознаграждение — ей дают чипсы
Лечение аутизма у детей с высоким уровнем или позволяют поиграть со своей любимой иг!
функционирования. Долгосрочные результаты ле рушкой. Лицом к лицу каждый день мать и дочь
чения детей, развитие интеллекта которых колеблет сидят по два часа на полу, тесно касаясь друг
ся от средней формы умственной отсталости до нор друга ногами. «Эмилия, слушай, что говорит
мального уровня, зависят от того, когда началось ле
мама, и смотри мне в глаза. Смотри на меня и
чение, и от его интенсивности. Наиболее вероятно
ожидать достижения нормального или близкого к скажи «да», скажи «да». Любишь чипсы, Эмилия?
нормальному уровня развития теми детьми, кото Получишь, если скажешь “да”».
рые отличаются высоким уровнем функционирова Мать терпеливо и упорно добивается от доче!
ния и получили интенсивную помощь в раннем воз ри ответа, держа в руке пакет с чипсами. Но Эми!
расте, и у которых наблюдался быстрый прогресс в лия бежит к электрорадиатору, забирается на
начале лечения. него и начинает раскачиваться. Когда мать сни!
Кроме того, перед детьми, отличающимися высо мает ее оттуда, она пронзительно кричит, отби!
ким уровнем функционирования, в данном случае вается и с плачем катается по полу. Через мину!
ставятся также новые цели. К ним относится обуче ту истерика проходит и урок начинается заново.
ние беглой речи, адекватным формам взаимодей На этот раз Эмилия смотрит на мать и произно!
ствия со сверстниками, а также формам поведения сит «да», протягивая руку к чипсам. «Молодец,
и навыкам, которые необходимы для обычной шко видишь, у тебя получилось, я знала, что у тебя
Врезка 10.4
Памела и Рикки:
Жизнь в борьбе с хроническим недугом
В 1964 году в Калифорнийском университете в Лос"Анджелесе психолог Айвар Ловаас (Ivar Lovaas) на"
чал осуществлять долгосорочную научно"терапевтическую программу. Памела и Рикки оказались в числе
первых детей, страдающих аутизмом, участвующих в интенсивной программе терапевтического вмеша"
тельства.
В возрасте семи–восьми лет и у Памелы, и у Рикки наступило значительное улучшение, хотя у них все
еще наблюдалось отставание в развитии речевых и социальных навыков. К сожалению, через 14 месяцев
их пришлось перевести в муниципальную (state) больницу, чтобы аналогичную помощь могли получить так"
же и другие дети. Персонал муниципальной больницы не имел возможности закончить начатую с детьми
программу. К сожалению, ни Памела, ни Рикки не смогли сохранить достигнутых результатов. Однаков пос"
ледние годы в муниципальной больнице также проводятся программы поведенческой терапии, благодаря
участию в которых состояние обоих больных улучшилось.
Памела и сейчас находится в муниципаль"

ной больнице, где она выполняет простейшие
бытовые поручения, однако она утратила
большую часть речевых навыков.
Памела в возрасте 7 лет Памела в возрасте 27 лет
Рикки живет в небольшом учебном

домике, принадлежащем районной Со"
циальной Службе* (community). Он утра"
тил большую часть речевых навыков и
спонтанность.
Рикки в возрасте 8 лет Рикки в возрасте 28 лет
В отличие от Памелы, Рикки удалось

освоить некоторые виды рукоделия, в ча"
стности, плетение ковриков, кроме того,
он участвует в общественной жизни Со"
циальной Службы.
* Контекстуальное значение слова community не поддается односложному переводу, поскольку не име"

ет соответствующих аналогов в русском языке и культуре. Здесь community означает группу психически
больных людей, находящихся под опекой специальной государственной Социальной Службы — Social
Services. Этой организации принадлежат специальные школы, мастерские и дома, что позволяет больным
людям вести относительно самостоятельную жизнь, не оставаясь в социальной изоляции. Поскольку сло"
ва «коммуна» и «община» имеют нежелательные коннотации, вполне уместно заменить их здесь Социаль"
ной Службой. См также Longman Dict., community care. — Примеч. ред.
Источник: Лечение детского аутизма методом поведенческой терапии/Под ред. Е. Л. Андерсон.
356 ◊ Глава 10
обязательно получится», — мать девочки сияет. потребностям и условиям конкретного ребенка и его
С помощью вознаграждений мать Эмилии суме! семьи, так чтобы каждый ребенок мог полностью
ла расширить словарный запас девочки уже до развить свой потенциал.
двадцати двух слов. Для родителей это фантас!
тическое достижение. Начальные стадии лечения. Задачами начальной
«Нам приходится ее мотивировать, — говорит стадии лечения является установление раппорта и
мать, которой удается отдохнуть лишь пару раз в формирование у ребенка навыков, необходимых для
месяц, когда они с мужем выбираются вечером обучения. Разработан целый ряд процедур, помога
куда!нибудь в город. — Если с ней не занимать! ющих детям почувствовать себя комфортно в при
ся, она куда!нибудь залезет или спрячется и про! сутствии психотерапевта и в близком физическом
сидит там целый день. Я не переживу, если ее контакте с ним, а также процедур, позволяющих
придется отправить в психиатрическую больни! определить те вознаграждения, использование кото
цу, где она будет полностью отрезана от мира. рых может быть наиболее эффективным при форми
Я чувствую, что мы мало!помалу находим нужный ровании у данного ребенка привязанности, навыков
подход. — Тяжело вздохнув, мать продолжает: — социального поведения и игровых навыков. Имита
ция игры может стимулировать такие формы пове
Раньше она на нас вообще внимания не обраща!
дения, как зрительный контакт, прикосновения и
ла. Она никогда не проявляла к нам нежности, вокализации, направленные на психотерапевта, а
даже не смотрела нам в глаза. А теперь она на вовлечение ребенка в совместную игру с использо
меня смотрит и говорит: «мама». Иногда она об! ванием его любимых игрушек помогает преодоле
нимает меня. Такое бывает не каждый день, но нию социальной отчужденности. Подобные проце
когда это случается, у меня просто сердце зами! дуры используются на всем протяжении лечения.
рает» (адаптировано из Semenak, 1996).
Для достижения положительных результатов ле
чения дети должны научиться сидеть на стуле, под
Пример Эмилии дает нам возможность понять те ходить, когда их зовут, и выполнять команды своего
трудности, разочарования и надежды, которые испы воспитателя. Эти подготовительные навыки форми
тывают члены семьи, прилагая все усилия для того, руются у ребенка постепенно. Некоторые использу
чтобы их ребенок стал нормальным человеком. Об емые при этом пошаговые процедуры, включающие
щий обзор наиболее эффективных методов работы с предъявление ребенку стимула и требующие от него
аутичными детьми и членами их семей представле определенной реакции, называются тренингом дис
ны в табл. 10.2. В их число входят: общие стратегии, кретных проб (discrete trial training). Другие про
помогающие вовлечь ребенка в терапевтический про цедуры, закрепляющие подготовительные навыки,
цесс; специальные методики, направленные на сни называются тренингом, использующим естественно
жение деструктивности поведения; программы обу возникающие случайные возможности (incidental
чения адекватному социальному поведению и разви training). Наиболее эффективные программы, как
тия коммуникативных навыков. Участие родителей в правило, совмещают оба подхода.
таких программах позволяет им самим взять на себя
важную роль в процессе лечения своего ребенка и
Ослабление деструктивности поведения. Для ма
справиться со сверхнагрузками, которые возникают
леньких детей, страдающих аутизмом, характерны раз
при воспитании аутичных детей. При этом лечебные
методики часто являются составной частью многоце личные формы поведения, мешающие процессу лече
левых программ раннего вмешательства (Newsom, ния, к которым относятся истерики или бросание
1998; Schoрler & Mesibov, 2000; Schreibman & Koegel, предметов, самостимулирующее, агрессивное и само
1996). Кроме того, широкое распространение получи травмирующее поведение. Такие формы поведения,
ли образовательные программы, а в ряде случаев ус которые часто являются реакцией детей на требова
пешно используются также медикаменты (в частно ния, предъявляемые к ним на ранних стадиях лечения,
сти рисперидон (risрeridone)), с целью устранения должны быть устранены, чтобы дети могли усвоить
нежелательных поведенческих симптомов более адекватные формы социального взаимодействия
(McDougle et al., 1997, 2000). и коммуникации. Для преодоления деструктивных
форм поведения разработан ряд эффективных проце
Отдельные методы лечения, как правило, направле дур, к которым относятся соревновательные действия,
ны на преодоление конкретных социальных, коммуни подкрепляемые вознаграждениями, игнорирование, а
кативных, когнитивных или поведенческих наруше
также мягкие формы наказания детей.
ний, характерных для детей, страдающих аутизмом, и
рассмотренных нами в данной главе. Поскольку самим
детям, как правило, крайне трудно обобщать усвоен Обучение адекватным формам социального по
ный материал и адаптировать полученные навыки по ведения. Обучение детей, страдающих аутизмом,
отношению к новым ситуациям, обучение этим аспек адекватным формам социального поведения являет
там поведения должно непосредственно входить в про ся одной из основных задач процесса лечения
граммы раннего вмешательства. (Rogers, 2000b). Роль социальных аспектов поведе
Огромное значение имеют также индивидуаль ния (social cues) может подчеркиваться тем, что пси
ный подход и адаптация любого метода лечения к хотерапевт будет сопровождать свою работу по фор
мированию социальных навыков действиями или

занятиями, которые нравятся детям. Детей также
учат выражать свои эмоции с помощью улыбки,
объятий и поцелуев — форм поведения, посредством
которых дети могут выразить свою взаимность в от
вет на проявления нежности по отношению к ним.
Детям также показывают, как адекватно выражать
свои эмоции вербально или с помощью мимики
(Gena, Krantz, McClannahan & Рoulson, 1996). Дру
гие методы, развивающие способность к социально
му взаимодействию, включают обучение соци
альным играм с использованием игрушек, соци
альным играм с участием воображения, а также
формирование таких специфических социальных
навыков, как подражание и поддержание контакта с
другими, способность делиться игрушками и выпол
нение игровых действий по очереди, а также вовле
чение в игру сверстников. Мать Эмилии, четырехлетней девочки, страдающей аутиз
Распространенной методикой обучения детей, мом, ежедневно часами занимается со свей дочерью, сидя с
страдающих аутизмом, адекватным формам соци ней на полу и глядя ей в глаза.
ального поведения является вовлечение во взаимо
действие с больными нормальных либо имеющих вать игровые действия, а также стимулировать и
незначительные нарушения детей того же возраста. вознаграждать ответные реакции своих партнеров
Сверстников обучают инициировать у больных со по игре. Учитель может направлять и вознаграждать
ответствующие их возрасту формы социальных вза действия сверстников больного ребенка. Другие
имодействий — вовлекать их в игры, комментиро стратегии включают стимулирование и вознаграж
Таблица 10.2
Обзор методов лечения аутизма
Начальные стадии лечения

Установление раппорта
Формирование подготовительных навыков обучения
Частичное или полное устранение деструктивных форм поведения
Обучение адекватным формам социального поведения
Обучение навыкам подражания и наблюдения
Выражение эмоций
Социальные игры и социальные групповые навыки
Программы вмешательства с участием сверстников (РeerImediated intervention)
Процедуры, инициируемые сверстником
Процедуры, инициируемые ребенком
Процедуры, инициируемые братьями или сестрами ребенка
Обучение адекватным коммуникативным навыкам
Речевое оперантное обусловливание*(Oрerant sрeech training)
Вербальная имитация
Рецептивное обозначение (Receрtive labeling)
Экспрессивное обозначение (Exрressive labeling)
Тренинг, использующий естественно возникающие случайные возможности (Incidental teaching)
Обучение языку жестов
Участие семьи
Обучение родителей
Консультирование родителей
Программы раннего вмешательства
Дошкольные программы
Домашние программы
Образовательные программы
Психофармакологическое/соматическое вмешательство
Источник: Newsom, 1998.

358 ◊ Глава 10
дение при обучении больных детей инициировать певта с ребенком в течение 15–40 часов в неделю
контакты с другими людьми. В ряде случаев в про при активном участии семьи больного. Программы
цесс взаимодействия вовлекаются братья и сестры проводятся в домашних условиях или в дошкольных
больных детей в качестве обучающих сверстников учреждениях; при этом предпринимаются усилия к
(Strain, Kohler & Goldstein, 1996). тому, чтобы больной ребенок взаимодействовал с
нормальными сверстниками, особенно на поздних
стадиях лечения. Ключевые элементы программ
Обучение адекватным коммуникативным навы раннего вмешательства для детей, страдающих
кам. Разработан ряд техник, помогающих детям, аутизмом, перечислены во врезке 10.5.
страдающим аутизмом, развить навыки адекватно
го использования речи. Метод речевого оперантно Тщательное исследование данных, касающихся
го обусловливания (Oрerant sрeech training) пред приблизительно 150 детей, прошедших программы
ставляет собой поступенчатую («шаг за шагом») раннего вмешательства, говорит о том, что значитель
технику, направленную на развитие у больных детей ное число этих детей могут успешно учиться в усло
вокализации; обучающую их имитировать произне виях обычной школы, хотя тип образовательного уч
сение звуков и слов, понимать значения слов, ис реждения и объем предоставляемой им помощи ко
пользовать экспрессивную речь для обозначения леблется в значительных пределах. Программы
(label) предметов и для выражения просьб и жела раннего вмешательства также благотворно влияют на
ний. Основной задачей данного подхода является процесс общего развития детей, о чем свидетельству
обучение детей, страдающих аутизмом, более спон ют результаты тестов, определяющих уровень разви
танно и более функционально использовать речь в тия и интеллекта, а также наблюдения в условиях
повседневных жизненных ситуациях, так, чтобы они учебных классов (G. Dawson & Ostreling, 1997).
научились влиять на поведение других и более эф Проект лечения раннего аутизма (Калифорний
фективно сообщать о своих потребностях (Koegel & ский университет в ЛосАнджелесе) (The UCLA
Koegel, 1996; Newsom, 1998). Young Autism Рroject). Проект начал свою работу око
Наряду с перечисленными методами для развития ло 35 лет назад под руководством Айвара Ловааса.
коммуникативных навыков у аутичных детей может Данный проект является наиболее разработанной и
использоваться также обучение языку жестов, так как предполагающей наибольший объем помощи про
многим из них легче общаться с помощью невербаль граммой раннего вмешательства; в программе уча
ных средств. Но поскольку нормативным является ствуют дети в возрасте от полутора лет; кроме того,
речевое общение, для большинства детей в первую это единственная программа, эффективность которой
очередь рекомендуется речевой тренинг. Если у ре можно было оценить по отношению к контрольной
бенка не наблюдается прогресс при обучении только группе детей того же возраста, участвовавших в менее
вербальным средствам общения, можно применять интенсивной программе лечения аутизма (McEachin,
симультанный коммуникативный тренинг, сочетаю Smith & Lovaas, 1993; T. Smith & Lovaas, 1998). Ре
щий речевое обучение и язык жестов. Детей, которые зультаты прохождения программы тремя детьми, ха
практически не способны имитировать речь, как пра рактеризующимися различным уровнем функциони
вило, обучают, используя симультанный коммуника рования, описаны во врезке 10.6.
тивный тренинг либо только язык жестов. Программа содержит многие базовые принципы
раннего вмешательства и основана на применении при
Программы раннего вмешательства кладного поведенческого анализа (aррlied behavioral
analysis), включающего использование поощрений и
С появлением новых методик диагностики аутиз наказаний, а также формирование навыков методом
ма в самом раннем возрасте значительно возросли успешного приближения (successive aррroximation).
возможности раннего вмешательства (Erba, 2000). Обучение родителей направлено на то, чтобы они
Перспективность раннего вмешательства объяс сами выполняли основную терапевтическую роль,
няется пластичностью психики на ранних стадиях получая рекомендации и помощь от студентов, рабо
развития (Mundy & Neal, 2000). Ученым еще пред тающих вместе с детьми и родителями на дому. Сред
стоит научная проверка гипотезы, согласно которой, ний возраст детей, с которыми начинается работа по
вызывая у аутичных детей в очень раннем возрасте программе, составляет 32 месяца.
сильные и сложные переживания, можно стимули В ходе научного исследования всех детей, прохо
ровать ментальные процессы, что позволит добить
дивших программу, разделили на три группы. Хотя
ся результатов, недостижимых другими средствами
распределение не было произвольным, все три груп
(Dawson, Ashman & Сarver, 2000).
пы были примерно одинаковы по возрастному соста
Программы раннего вмешательства для детей, ву, уровню развития речи и интеллекта и другим
страдающих аутизмом, могут начинаться в трехче показателям, полученным до начала лечения. Экс
тырехлетнем или даже в более младшем возрасте. периментальная группа состояла из 19 детей, с ко
Коэффициент интеллекта детей, участвующих в торыми проводилось по 40 часов интенсивных заня
программах, в среднем, составляет от 50ти до 60ти тий в неделю. Первая контрольная группа состояла
баллов, хотя в возрасте, когда с детьми начинается из 19 детей, посещавших специальные классы и про
работа по программе, этот показатель обычно еще не шедших 10недельную программу индивидуальных
измеряется. В рамках программ раннего вмешатель занятий. Дети из второй контрольной группы (21
ства проводится индивидуальная работа психотера ребенок) участвовали в другом, более масштабном
исследовании. Они посещали специальные классы, Участие в программах раннего вмешательства име
но с ними не проводились индивидуальные занятия. ет положительные результаты для подавляющего
Первый год занятий экспериментальной группы большинства детей, страдающих аутизмом, однако
был прежде всего посвящен устранению деструктив попрежнему неясно, в какой степени прогресс этих
ного поведения, достижению согласия, уступчивости, детей зависит от уровня их интеллектуального и ре
усвоению навыков подражания и обучению соответ чевого развития, и каковы могут быть долгосрочные
ствующих возрасту играм с использованием игрушек. результаты их участия в таких программах (Rogers,
Второй год занятий был посвящен развитию экспрес 1998; T. Smith, Eikeseth, Klevstrand & lovaas, 1997).
сивной и абстрактной речи, а также интерактивным Согласно некоторым непроверенным данным и отче
играм. Кроме того, детей обучали, как вести себя в там о проведенных исследованиях, часть детей может
условиях дошкольного учреждения, и по возможно достичь нормального уровня функционирования при
сти включали их в обычные подготовительные груп условии интенсивного вмешательства, начавшегося в
пы. На третьем году занятий основное внимание уде возрасте ранее трех лет (Maurice, 1993b; McEachin et
лялось подготовке детей к школе, развитию чувства al., 1993). Однако вопрос, могут ли дети, страдающие
уверенности в себе, усвоению навыков выражения аутизмом, достичь полного выздоровления, продол
эмоций, а также навыков учебного наблюдения. жает оставаться спорным (Gresham & macMillan,
Первые итоги были подведены, когда дети достиг 1997a, 1997b; T. Smith & Lovaas, 1997).
ли семилетнего возраста. Результаты оказались пора
зительными: 47% участников экспериментальной
группы имели нормальный уровень образования и
интеллекта. Они успешно прошли программу перво
го класса обычной школы без посторонней помощи ИТОГИ РАЗДЕЛА
и были рекомендованы учителями для продолжения
обучения во втором классе обычных школ. Их коэф
фициент интеллекта, оцененный по стандартным ин • Большинство методов лечения аутизма на
теллектуальным тестам, соответствовал или превы правлено на максимальную реализацию потенциала
шал средние показатели для их возраста. Средние каждого ребенка, а также на помощь ему и его семье
результаты детей из этой группы по интеллектуаль в их усилиях по борьбе с болезнью.
ным тестам выросли на 37 баллов — с 70 до 107; для • В большинстве наиболее эффективных мето
экспериментальной группы в целом средний коэффи дик лечения детей, страдающих аутизмом, исполь
циент интеллекта (mean IQ) вырос с 53 до 83 баллов. зуются детально разработанные стратегии, ориенти
Результаты детей из обеих контрольных групп ока рованные на развитие основных навыков; методики
зались намного хуже: только один из сорока детей лечения аутизма адаптируются применительно к
был зачислен в первый класс обычной школы; в це каждому конкретному ребенку, а также включают
лом же улучшение результатов детей из этих групп образовательную и консультативную помощь семье
по интеллектуальным тестам было минимальным. больного.
Уровень развития детей, входивших в эксперимен
тальную группу, был повторно оценен, когда их сред
ний возраст достиг 13ти лет — результаты оказались
аналогичными. Девять детей, которые были зачисле
ны в обычные школы, практически ничем не отлича
лись от своих нормальных сверстников. ДРУГИЕ ТЯЖЕЛЫЕ
РАССТРОЙСТВА, ВЫЗВАННЫЕ
НАРУШЕНИЯМИ РАЗВИТИЯ
Другие тяжелые расстройства, вызванные нару

шениями развития, значительно менее изучены,
чем аутизм. Хотя все они имеют ряд общих клини
ческих черт, наличие взаимосвязи между ними
пока не установлено. Помимо аутизма в Руковод
стве (DSMIVTR) определены еще четыре тяже
лых расстройства развития.
Синдром Аспергера
Синдром Аспергера характеризуется преобладаю
щим дефицитом социального взаимодействия, а так
же нетипичными интересами и паттернами поведения
на фоне относительно нормального развития когни
тивных и коммуникативных навыков (Klin, Volkmar &
Sрarrow, 2000; Volkmar et al., 1996). Сходство синдро
Речевая терапия ребенка, страдающего аутизмом. ма Аспергера и аутизма проявляется в одинаковом
360 ◊ Глава 10
Врезка 10.5
Ключевые элементы программ раннего
вмешательства при аутизме
Общая направленность специальных классов в детский сад или в первый

на развитие базовых навыков класс обычной школы. С этой целью детей обуча"
Программы раннего вмешательства делают акцент ют навыкам, которые позволяют им быть как мож"
на развитие необходимых для обучения следующих но более самостоятельными. Их обучают подчи"
базовых навыков: концентрации внимания прежде няться командам взрослых, выполнять задания по
всего на других людях, выполнении просьб и под" очереди, спокойно сидеть во время занятий, про"
ражании другим. Большое внимание также уделя" являть инициативу на занятиях, стоять и ходить
ется речевой и моторной имитации, развитию речи, друг за другом, убирать за собой учебные матери"
функциональной и символической игре с игрушка" алы и игрушки и сообщать о своих нуждах. Каждо"
ми, а также социальным взаимодействиям. му ребенку подыскивается учреждение, которое
Оптимальные условия обучения максимально отвечало бы его характеристикам, с
Для обучения базовым навыкам, которое проводит" точки зрения, размеров класса, содержания и сти"
ся индивидуально, один на один, прежде всего не" ля преподавания. Затем определяются навыки, ко"
обходима структурированная, упорядоченная об" торые необходимы для успешного обучения ре"
становка, позволяющая сконцентрировать внимание бенка на новом месте, и которые он должен усво"
и исключающая появление отвлекающих факторов. ить в первую очередь, например произносить имя
Адаптация усвоенных навыков нового преподавателя.
к естественным условиям Участие семьи
Постепенно щадящий характер окружающей об" Участие родителей в программе является важней"
становки изменяется и приближается к реальному, шим элементом обучения, хотя объем и характер
с целью усилить спонтанное использование усво" этого участия может изменяться в зависимости от
енных базовых навыков, обобщить их и адаптиро" потребностей конкретной семьи. Родители полу"
вать к естественным и более сложным условиям чают необходимую подготовку, им рассказывают
внешней среды. о методах обучения ребенка; они участвуют так"
Предсказуемые и привычные действия же в адаптации этих методов по отношению к сво"
(Рredictability and routine) ему ребенку и помогают в учебном процессе в до"
Ребенку помогают приспособиться к неизбежным машних и/или в школьных условиях. В программах
изменениям, которые происходят в его повседнев" также уделяется внимание психологическим про"
ной деятельности. При этом используют фотогра" блемам родителей, обеспечивается работа спе"
фии, визуальные и вербальные ориентиры, пре" циальных групп и другие виды психологической
дупреждают детей о предстоящих изменениях, поддержки.
ведут и сопровождают ребенка при переходе к но" Интенсивность
вому объекту или выполняют привычный ребенку вмешательства
ритуал во время перехода. Объем программ раннего вмешательства, в сред"
Функциональный подход нем, составляет около 30 часов занятий в неделю
к проблемному поведению в классных условиях, что значительно превышает
Стимулирование интереса ребенка к выполняе" объем программ обычных школ для детей дошкольного
мым заданиям за счет включения в программу его возраста с теми или иными видами нарушений или
любимых занятий и структурирование обучения инвалидности. Поскольку любая такая программа
помогают свести к минимуму проблемное поведе" включает участие родителей в обучении, общий
ние. Частично или полностью устранить проблем" объем помощи, которую получают дети, страдаю"
ное поведение удается за счет выяснения той щие аутизмом, оказывается существенно боль"
роли, которую играют данные формы поведения шим, чем в других дошкольных учреждениях.
(просьбы о помощи, отказ выполнять требования Другие компоненты программ
учителей), изменения внешних условий с целью Программы могут включать и другие компоненты —
стимулирования адекватного поведения, обучения в частности, речевую или трудовую терапию, или
ребенка навыкам, позволяющим ему эффективно обучение языку жестов, специальным навыкам со"
справляться с ситуацией. циального взаимодействия, тренинг с участием
Переход из специальных учебных сверстников, а также обучение детей проявлению
классов в детский сад или школу самостоятельности и навыкам совершения осо"
Одной из важных задач программ раннего вмеша" знанного выбора. (Источник: G. Dawson & Ostreling,
тельства является помощь детям в переходе из 1997).
Врезка 10.6
Крис, Вэл и Нилс: Проект UCLA
Крис: Аутизм при средней умственной отсталости
Мать Криса: «Мы очень мно"

го работали все эти десять
лет; значительная часть это"
го времени была для нас тя"
желым испытанием. Мы на"
деемся, что к двадцати годам
Крис сможет работать кон"
дуктором или помощником
повара, или выполнять ка"
кую"либо работу в саду. Он
Крис перестал говорить в За 10"летний период с Кри" Мать Криса: «Речевые навы" может жить у нас дома, а воз"
возрасте 18"ти месяцев. До сом было проведено около ки даются Крису с большим
можно, и в условиях специ"
начала лечения он не отзы" 15 тысяч часов индивидуаль" трудом, так что приходится
вался на собственное имя. ных занятий. Его коэффици" сопровождать каждое произ" альной группы, но этот воп"
Крис не играл ни со своими ент интеллекта не изменил" носимое слово знаками. За рос пока остается откры"
сверстниками, ни с игруш" ся, однако уровень развития прошедшие десять лет Крис тым».
ками; не мог крутить волчок навыков адаптации и само" выучил около двухсот слов.
и просеивать песок. У него обслуживания повысился, Мы выбирали те слова, кото"
были частые истерики; рас" так что сейчас Крис активно рые, как нам кажется, осо"
сердившись, он нередко ку" участвует в жизни семьи. бенно нужны ему в повсе"
сал мать или брата. дневной жизни».
Состояние до начала Уровень функционирова` Речевые навыки Планы на будущее

лечения (Рretreatment) ния в настоящий момент
Вэл: Аутизм при незначительной умственной отсталости
Мать Вэла: «Не знаю, закон"

чит ли он школу, но мне кажет"
ся, что он сможет работать.
Чтобы заниматься тем же,
чем мой муж, ему не придет"
ся особенно многому учить"
ся. Единственное, что ему
придется выучить — это
арифметику, чтобы знать,
сколько брать с клиентов. Ви"
дите ли, я думаю, что класть
Вэл страдал эхолалией, был После лечения коэффициент Вэл разговаривает со своим
плитку — это не так уж слож"
очень агрессивным, не иг" интеллекта Вэла повысился терапевтом:
но. Мне кажется, у него это
рал ни с другими детьми, ни на 23 балла — с 34"х до 57"ми. В: Что ты делал — выходные?
с игрушками, и отвергал про" Его состояние улучшилось на" Т: Я ездил в Диснейлэнд. получится».
явления нежности. Он часто с столько, что его можно было В: И на чем ты катался?
силой хлопал в ладоши, гля" поместить в один класс с деть" Т: На чем катался? Сейчас
дя на них, обнюхивал раз" ми, имеющими легкую степень вспомню. Я плавал на пират"
личные предметы, ходил по умственной отсталости или ской шхуне и ездил на дино"
замысловатым траектори" легкие нарушения речи. Мать завре (Matterhorn).
ям на полу. Вэла: «Он уже достаточно хо" В: Я не ездил на динозавре.
рошо говорит, хотя я знаю, Т: Нет, а почему?
что нужно еще заниматься... В: Потому что я боюсь.
Потому что когда он говорит...
ему трудно составлять слова
вместе».
362 ◊ Глава 10
Врезка 10.6
Продолжение
Нилс: Аутизм при нормальном уровне развития интеллекта
Состояние до начала Уровень функционирова` Речевые навыки Планы на будущее

лечения (Рretreatment) ния в настоящий момент
Нилс: «Когда я закончу шко"
лу, я хочу пойти в летную ака"
демию, потому что мой отец
20 лет прослужил в авиации,
и я думаю, у меня есть шан"
сы, что меня возьмут».
Нилс не играл ни со сверст"

никами, ни с игрушками, После прохождения интен" Речевые навыки Нилса пол"
вел себя так, как будто был сивной лечебной программы ностью соответствуют нор"
слепым и глухим, и не реа" коэффициент интеллекта ме.
гировал на проявления вни" Нила вырос настолько, что Интервьюер: Есть ли что"ни"
мания со стороны взрос" стал соответствовать уровню будь, что тебя беспокоит, по
лых. Он любил смотреть на не умственно отсталого, а поводу чего ты волнуешься?
вращающийся вентилятор, интеллектуально развитого Нилс: «Да, я думаю, х"мм, что
ходить взад и вперед по ребенка. у меня не очень хорошие от"
комнате, крутиться и выкла" Мать Нилса: «В школе он по" метки, и что я не смогу пой"
дывать предметы в линию. сещает классы для талантли" ти туда, куда я хотел бы уст"
Его мать особенно волнова" вых и особо одаренных де" роиться после окончания
ло то, что он не разговари" тей, и его считают одарен" школы. Думаю, теперь я стал
вал и не общался с другими ным в области математики и гораздо общительнее, после
детьми. точных наук. Нил — один из терапии. Если бы не тера"
Мать Нилса: «Он не мог об" трех самых одаренных в шко" пия, я так и сидел бы своей
щаться с помощью слов, со" ле детей. В 14 лет, после де" раковине, забившись в угол,
всем не говорил. Он как бы вяти лет лечения, он ничем всю свою жизнь».
жил в своем маленьком не отличается от других де"
мире. Он любил сидеть один тей своего возраста».
в песочнице и просеивать
песок».
Источник: Behavior Treatment of Autistic Children, рroduced by E.L.Anderson. (Лечение детского аутизма методом
поведенческой терапии. Изд. Е.Л. Андерсон)
характере социальных проблем, а также наличии край тельные различия между лицами, страдающими син
не узкого спектра стереотипных интересов, однако, в дромом Аспергера и аутизмом. У лиц, страдающих
отличие от аутизма, при синдроме Аспергера не на аутизмом, наблюдалось более серьезное отставание в
блюдается общего отставания в речевом и когнитив речевом развитии, однако почти у 43% лиц, страдаю
ном развитии, формировании навыков самообслужи щих синдромом Аспергера, также возникало отстава
вания и адаптации (не связанных с социальным взаи ние в овладении речью. Дети, страдающие синдромом
модействием), а также не наблюдается отсутствия Аспергера, обнаруживают более высокий уровень
интереса к окружающему миру. Во многих случаях развития речи, меньше отстают в усвоении языка и
при синдроме Аспергера отмечается также отставание проявляют большую заинтересованность в соци
в прохождении основных фаз моторного развития альных контактах (Eisenmajer et al.,1996).
(delayed motor milestones) и недостаточное развитие В целом лица, страдающие синдромом Аспергера,
координации движений (motor clumsiness), хотя эти склонны к эгоцентричности, социально не приспособ
признаки не являются определяющими для диагноза лены, и, как правило, имеют узконаправленные абст
синдром Аспергера (Wing, 1981). В этом проявляется рактные интересы, вследствие чего они кажутся экс
отличие синдрома Аспергера от аутизма, при котором центричными. В круг их увлечений может входить
моторное развитие детей младшего возраста является информация о погоде, о телевизионных станциях или
относительно нормальным. географических картах, которую они запоминают
Во многих отношениях синдром Аспергера и механически, почти не понимая ее смысла.
аутизм проявляются сходным образом. Так, в ходе Другим типичным клиническим признаком синд
одного исследования были выявлены лишь незначи рома Аспергера являются неуклюжие, плохо скоор
динированные движения и странные позы. Дети, шающих одинаковые стереотипные движения, напо
страдающие синдромом Аспергера, не проявляют минающие умывание рук. К настоящему моменту
эмпатии, демонстрируют неадекватные и однона известны случаи этого заболевания только среди
правленные формы социальных взаимодействий, как лиц женского пола, хотя в последнее время были
правило, не способны к формированию дружеских опубликованы данные о некоторых разновидностях
отношений и склонны к социальной изоляции. Дру синдрома Ретта, обнаруженного и у мужчин (Christen
гими характерными проявлениями являются слабое & Hanefeld, 1995). При обследовании обеих пациен
развитие невербальных коммуникативных навыков, ток Ретт обнаружил общие симптомы и отметил по
сухая педантичная речь и склонность к бесконечно разительное сходство паттернов их раннего разви
му рассуждению на темы, которые не интересны ни тия. Девочки, страдающие синдромом Ретта, имеют
кому из окружающих. У детей старшего возраста и нормальную окружность головы при рождении. Од
взрослых, страдающих синдромом Аспергера, наблю нако вслед за относительно нормальным периодом
даются ярко выраженные проблемы в развитии навы
пренатального и раннего развития, составляющим
ков разговорной речи и других навыков, связанных с
прагматическим использования языка (рragmatic первые 6–12 месяцев жизни, у детей начинают про
abilities), хотя эти нарушения не затрагивают другие являться следующие специфические признаки бо
аспекты речевого развития (Volkmar et al., 1996). лезни:
Природа синдрома Аспергера во многом остается • Замедление роста головы в период между 5м
для нас не выясненной (Lincoln, Courchesne, Allen, и 48м месяцем.
Hanson & Ene, 1998). Известно, что мальчики стра • Утрата ранее приобретенных навыков целе
дают этим расстройством чаще, чем девочки, хотя направленного использования рук (рurрoseful hand
точное соотношение пока не установлено. Мы также skills) между 5м и 30м месяцем, с последующим
мало знаем о наследственной передаче этого заболе развитием стереотипных движений, напоминающих
вания, увеличивающей вероятность обнаружения рукопожатие или умывание.
аналогичных нарушений у других членов семьи боль • Утрата интереса к социальным взаимодей
ного, что может встречаться даже чаще, чем в случа ствиям (social engagement) на ранних стадиях раз
ях аутизма (Volkmar, Klin & Рauls, 1998). Более вы вития (хотя навыки социального взаимодействия
сокий уровень интеллектуального развития детей, могут развиться позже).
страдающих синдромом Аспергера, позволяет рассчи • Плохо скоординированная походка или дви
тывать на менее тяжелые последствия, чем в типич жения корпуса.
ных случаях аутизма. Предварительные результаты
• Серьезные ухудшения в развитии восприятия
исследований свидетельствуют о том, что при синд
и повреждения речи на фоне значительной психомо
роме Аспергера наблюдаются структурные наруше торной отсталости.
ния мозжечка и лимбической системы, сходные с их
нарушениями при аутизме, но в менее острой форме (DSMIV, Coрyright 2000 by AРA).
(M. L. Bauman, 1996). Недостаточная вовлеченность
этих структур в работу мозга может вызывать значи Синдром Ретта представляет собой тяжелое невро
тельные трудности, которые дети, страдающие синд логическое нарушение развития, возможно, вызыва
ромом Аспергера, испытывают в социальном взаимо емое мутациями генов, связанных с Ххромосомой
действии и речевой прагматике, несмотря на высокий (Xlinked gene mutation) (Amir et al., 1999). Девочки,
уровень развития когнитивных навыков. страдающие синдромом Ретта, испытывают целый
До сих пор не прекращаются споры, является ли ряд серьезных проблем, вызванных глубокой или ос
синдром Аспергера самостоятельным заболеванием трой формой умственной отсталости, эпилептически
или же это одна из форм проявления аутизма у де ми припадками, нарушением моторного развития и
тей, отличающихся высоким уровнем функциониро коммуникативными трудностями (Hagberg, 1995).
вания (Schoрler, Mesibov & Kunce, 1998; Volkmar & Для синдрома Ретта характерна апраксия (aрraxia) —
Klin, 2000). Результаты этой полемики в определен неспособность выполнять целенаправленные движе
ной степени будут зависеть от того, как будут интер ния: 25% девочек, страдающих синдромом Ретта, так
претировать и устанавливать диагноз синдром Аспер и не начинают ходить, а 50% начавших ходить впос
гера, поскольку никакого «официального» определе ледствии утрачивают эту способность. Распростра
ния синдрома Аспергера не существовало до тех пор, ненность синдрома Ретта среди девочек составляет
пока это заболевание не было включено в Руковод приблизительно 1 к 10 тысячам. Симптомы сходны с
ство DSMIV (Volkmar & Klin, 2000). Горячие дискус симптомами аутизма, однако прогнозы еще более не
сии вызывает также вопрос о том, следует ли считать благоприятны. Девочки, страдающие синдромом Рет
синдром Аспергера заболеванием или просто одной та, имеют очень серьезные нарушения и, как прави
из крайностей в континууме (общем спектре) прояв ло, нуждаются в помощи во всех аспектах повседнев
лений социального поведения (BaronCohen, 2000). ной жизни, включая прием пищи, одевание и гигиену.
Размеры мозга девочек, страдающих синдромом
Ретта, на 12–34% меньше, чем у нормальных детей
Синдром Ретта (D. D. Armstong, 1992; M. L. Bauman, Kemрer & Arin,
Этот синдром был впервые описан Андреасом 1995). Большое количество нейронных клеток перед
Реттом после того, как около 30 лет назад в своей него мозга (forebrain) также отличаются меньшими
клинике в Вене он обследовал двух девочек, совер размерами и повышенной плотностью скопления
364 ◊ Глава 10
(D. D. Armstong, 1992; M. L. Bauman et al., 1995). Во Другие специфические тяжелые

всех участках коры обнаружено уменьшение длины расстройства, вызванные нарушениями
и сложности дендритовых разветвлений (dendritic
branching), что свидетельствует о недостаточном развития
развитии дендритов и синапсов (D. D. Armstong, Эта категория описывает нарушения социального
1992). Патологии мозга, обнаруженные при синдро взаимодействия, а также коммуникативные и поведен
ме Ретта, носят диффузный характер (diffuse), что ческие расстройства, схожие с тяжелыми расстройства
позволяет говорить о задержке созревания мозга в ми, вызванными нарушениями развития, но не отвеча
период внутриутробного развития (M. L. Bauman, ющие всем их критериям, а также критериям шизоф
1996). рении или другого заболевания (Volkmar, Shaffer, &
First, 2000). Тяжелые нарушения развития схожей спе
цифики точнее было бы назвать нетипичным аутизмом
Детское дезинтегративное (atyрical autism), поскольку эта категория часто исполь
расстройство зуется по отношению к детям, которые обнаруживают
характеристики, не отвечающие критериям аутизма в
Термин детское дезинтегративное расстройство силу позднего начала заболевания, нетипичных или не
описывает расстройство, наблюдаемое у детей, ут достаточных симптомов или сочетания перечисленных
рачивающих значительную часть ранее приобре признаков. Высказывалась озабоченность тем, что опи
тенных навыков к возрасту до 10ти лет. Утрате сание этой группы расстройств в том виде, как оно пред
предшествует составляющий первые два года жиз ставлено в DSM, является недостаточно определенным
ни период внешне нормального развития навыков (Volkmar et al., 2000).
вербальной и невербальной коммуникации, соци
ального взаимодействия, адаптационного поведе
ния, а также игровых навыков. Дети, страдающие
дезинтегративным расстройством, обнаруживают ИТОГИ РАЗДЕЛА
ухудшения, относящиеся, по крайней мере, к двум
из следующих областей: восприятие или использо
вание речи, социальные навыки или адаптационное • Синдром Аспергера характеризуется преобла
поведение, контроль кишечника или мочевого пу дающими нарушениями социальных взаимодействий,
зыря, усвоение игровых или моторных навыков. а также нетипичными интересами и паттернами пове
Помимо этого также наблюдаются ухудшения в дения у детей с относительно нормальным развитием
двух из трех следующих областей функционирова когнитивных и коммуникативных навыков.
ния: • Синдром Ретта представляет собой тяжелое
• Качественные ухудшения социального взаи неврологическое нарушение развития, встречающе
модействия (ухудшения, связанные с невербальным еся у девочек, которое, возможно, является резуль
поведением, утрата способности к установлению татом специфических генных мутаций.
взаимоотношений со сверстниками, недостаток со • Дети, страдающие дезинтегративным рас
циальной или эмоциональной взаимности). стройством, утрачивают значительную часть ранее
• Качественные ухудшения в коммуникатив приобретенных речевых и социальных навыков, а
ной сфере (в частности задержка или дефицит раз также навыков адаптивного поведения к возрасту до
10ти лет, после периода внешне нормального раз
говорной речи, неспособность начинать или поддер
вития.
живать разговор, стереотипные или повторяющие
ся формы речи, недостаток разнообразных игр с • У детей, страдающих другими тяжелыми рас
участием воображения (игры по сценарию «пред стройствами, вызванными нарушениями развития,
ставь, что...») (varied makebelieve рlay). наблюдаются нарушения социального взаимодей
ствия, а также коммуникативные и поведенческие
• Ограниченные, повторяющиеся или стерео расстройства, схожие с ТРВНР, но не обнаружива
типные интересы, виды занятий и паттерны поведе ющие критериев определенного ТРВНР, шизофре
ния, включая моторные стереотипы и маннеризмы. нии или других заболеваний.
(DSMIVTR Coрyright 2000 by AРA).
Данный диагноз ставится в тех случаях, когда на ДЕТСКАЯ ШИЗОФРЕНИЯ

блюдаемые расстройства не могут рассматриваться
как признаки других тяжелых расстройств, выз
ванных нарушениями развития, или шизофрении. В моем носу заключена власть, и
Симптомы, степень их тяжести, а также неврологи я могу контролировать то, что
ческие характеристики этого расстройства достаточ показывают по телевизору, и то,
но близки характеристикам аутизма, за исключени что люди говорят и делают.
ем времени начала болезни и периода нормального (M. Nichols, 1995, стр. 73)
развития, как правило, составляющего первые 2–4
года жизни ребенка (Hendry, 2000; Malhorat & Guрta, Это заявление, сделанное молодой девушкой,
1999). страдающей шизофренией, свидетельствует о серь
езности данного заболевания. Шизофрениея — это шизофренией, могут быть убеждены в том, что они
расстройство мозга, проявляющееся в нарушении обладают сверхчеловеческими способностями, или
психических функций и поведения (D. A. Lewis & что какието люди постоянно следят за ними. Во
Lieberman, 2000). Шизофрения характеризуется тя время психотического приступа больной может на
желыми психотическими симптомами, такими как чать вести себя непредсказуемым образом, а также
разнообразные формы бреда (ложные убеждения), проявлять склонность к агрессии или суициду.
галлюцинации (ложное восприятие), расстройства Ряд клинических признаков детской шизофрении
мышления, чрезвычайно дезорганизованное поведе можно проследить на примере Марии, девочки, у
ние, кататония (моторные дисфункции: от перевоз которой первые симптомы болезни начали прояв
буждения до полной неподвижности), крайне не ляться в десятилетнем возрасте.
адекватные или бедные эмоциональные реакции
(flat affect), а также значительные ухудшения или
нарушения социального функционирования. Мария: Депрессия, дезорганизован;
ность, обреченность
Раньше термином «детская шизофрения» обознача
ли разнообразные расстройства, не имевшие между Мария всегда была очень робким ребенком.
собой ничего общего, за исключением тяжелого и хро Временами она вообще не разговаривала, с тру!
нического проявления симптомов в раннем детстве дом сходилась с друзьями, нередко проявляла
(Rutter, 1972). Шизофрениками нередко называли дух противоречия, а иногда мочилась в постель.
также детей, имеющих пограничные (borderline) сим К десяти годам, вдобавок к постоянной социаль!
птомы, или вовсе не имеющих психотических симпто ной изоляции, у нее появились проблемы в шко!
мов, у которых, по современным стандартам, следова ле. У Марии также начались депрессии. Она го!
ло бы диагностировать аутизм или другие тяжелые ворила, что дьявол подстрекает ее на совершение
расстройства, вызванные нарушениями развития.
плохих поступков; считала, что учительница хочет
Ниже перечислены некоторые из факторов, отличаю
щих детскую шизофрению от детского аутизма: причинить ей вред; кроме того, она стала бояться
заразиться инфекционным заболеванием. Ее по!
• Появление проблем в более позднем возрасте. ведение становилось все более дезорганизован!
• Менее серьезное нарушение интеллектуаль ным. Она говорила, что убьет себя, перестала
ного развития. следить за своим внешним видом и однажды пе!
• Менее серьезное нарушение социального вза ребежала дорогу перед движущимся автомоби!
имодействия и развития речи. лем, очевидно, пытаясь покончить с собой.
• Появление галлюцинаций и бреда по мере В результате этого происшествия ее помести!
взросления. ли на обследование в больницу, где Мария про!
• Наличие периодов ремиссий и рецидивов должала проявлять признаки аномального пове!
(relaрse). дения. Временами у нее наступали периоды по!
вышенной тревожности, а также имел место
случай безудержного крика. Иногда она просто
Ранее предпринимались попытки диагностировать сидела, уставившись в пространство, и нередко
детскую шизофрению как отдельное заболевание, становилась совершенно немой. Хотя состояние
отличное от шизофрении у взрослых. Однако в насто Марии в период госпитализации улучшилось и она
ящее время показано, что на основе критериев, ис
вернулась в семью, на протяжении всего перио!
пользующихся для диагностики шизофрении у
взрослых, можно с высокой степенью надежности да детства и юности ее мучили страхи и галлюци!
диагностировать шизофрению у детей (Werry, 1992). нации. Марию посещали мысли, что другие за ней
Таким образом, шизофрения, наступающая в раннем следят; у нее периодически наступали приступы
возрасте или, в соответствии с принятой терминоло депрессии, часто сопровождавшиеся попытками
гией, шизофрения, наступающая в детстве (ШНД, самоубийства. Она по!прежнему испытывала от!
COS), повидимому, является более тяжелой формой чуждение, находилась в полной изоляции и плохо
шизофрении, а не самостоятельным заболеванием. училась. В возрасте 17!ти лет, после ряда крат!
Начальные стадии шизофрении могут проявлять ковременных госпитализаций, она была поме!
ся в том, что ребенок может испытывать проблемы, щена в муниципальную больницу, где оставалась
связанные с концентрацией внимания, нарушением до 19!летнего возраста. На протяжении этого пе!
сна, учебой, а также может начать избегать общения. риода ее эмоциональные проявления были все
Развитие болезни может характеризоваться бессвяз более бледными, а психотические симптомы не
ной речью; кроме того, ребенок может начать видеть ослабевали. Через неделю после выписки из
или слышать то, чего не видят и не слышат окружа больницы Мария заперлась в своей комнате и
ющие. Вслед за периодами улучшения могут насту приняла повышенную дозу прописанных ей меди!
пать тяжелейшие рецидивы, характеризующиеся каментов. На следующее утро ее нашли мертвой
бессвязным мышлением, когда ребенок начинает (адаптирвано из J. R. Asarnow & Asarnow, 1996).
перескакивать с одной мысли на другую без всякой
логической связи. При детской шизофрении воз
можны также галлюцинации, паранойя и бред. В те Трагический пример Марии иллюстрирует клю
чение психотических фаз болезни дети, страдающие чевые признаки детской шизофрени.
366 ◊ Глава 10
• Хотя в большинстве случаев начало болезни ческих критериев шизофрении может привести к
приходится на поздний подростковый или юношес тому, что болезнь не будет диагностирована у детей,
кий возраст, шизофрения встречается и у детей у которых проявляются ранние признаки шизофре
(Nicholson & Raрoрort, 1999). нии, однако полная форма болезни не развивается
• Детская шизофрения развивается постепен до более зрелого возраста.
но, а не наступает внезапно; при этом у больных де Другие факторы, связанные с индивидуальным
тей проявляется целый ряд различных нарушений, развитием, также могут иметь значение при диагно
предшествующих появлению психотических симп стике шизофрении. В частности, иногда сложно про
томов (Jones, 1997, Nicholson et al., 2000). вести границу между такими патологическими сим
• Если болезнь начинается в детстве, симпто птомами, как бред и обычные фантазии, вызванные
мы продолжают проявляться также в юношеском игрой воображения и характерные для многих ма
и в зрелом возрасте. леньких детей. Необходимо учитывать также тот
•· Детская шизофрения влечет за собой самые факт, что в отличие от взрослых, маленькие дети
серьезные негативные последствия для общего раз могут не испытывать дискомфорта и не ощущать
вития и школьной успеваемости ребенка. дезорганизующего характера проявляющихся у них
психотических симптомов. Поэтому при появлении
таких симптомов на ранних стадиях развития дети
могут не отличать их от своих нормальных пережи
ваний (A. T. Russell, 1994).
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
ДЕТСКОЙ ШИЗОФРЕНИИ, Психотические симптомы
У детей и подростков, страдающих шизофренией,
СОГЛАСНО РУКОВОДСТВУ могут проявляться такие психотические симптомы,
(DSMÌV`TR) как бред и галлюцинации. Бред — это расстройство
мышления, выражающееся в беспорядочном сочета
нии мыслей (disordered thought content), а также в
Диагностические критерии шизофрении приведе твердых убеждениях, которые представляют собой
ны в табл. 10.3. Признаки нарушений должны непре искаженные интерпретации реальности. Галлюци
рывно наблюдаться, как минимум, в течение 6ти нациями называют расстройства восприятия, при
месяцев. Помимо этого, после появления признаков которых больной видит, слышит или какимлибо
расстройства у ребенка должно наблюдаться суще иным образом воспринимает нечто, не существую
ственное понижение уровня функционирования в щее в реальности или не присутствующее в данный
одной или нескольких областях, либо неспособность момент времени. Наиболее распространенным сим
достичь ожидаемого уровня результатов в межлич птомом, наблюдающимся у детей, страдающих ши
ностной, учебной или профессиональной сфере. зофренией, являются слуховые галлюцинации, ко
Должна быть исключена возможность объяснения торые появляются приблизительно в 80% случаев
наблюдаемых нарушений эмоциональным расстрой при наступлении болезни до того, как ребенку ис
ством (mood disorder), либо шизоаффективным рас
полняется 11 лет. У 40–60% детей, страдающих ши
стройством (schizoaffective disorder), употреблением
какихлибо препаратов или химических веществ, а зофренией, возникают также зрительные галлюци
также общим состоянием здоровья. При наличии нации, бред и расстройства мышления (Caрlan,
диагноза аутизма или другого тяжелого расстрой 1994; Caрlan, Guthrie, Tang, Komo & Asarnov, 2000;
ства, вызванного нарушениями развития, дополни Russell, Bott & Samons, 1989). Примеры психотичес
тельный диагноз шизофрении может быть постав ких симптомов, характерных для детей, страдающих
лен только при наличии бреда или галлюцинаций, шизофренией, представлены во врезке 10.7.
как минимум, в течение месяца.
Использование общих диагностических критери
ев шизофрении для детей и взрослых облегчает
сравнение шизофрении, наступающей в раннем воз
расте, и шизофрении, наступающей в зрелом возра ИТОГИ РАЗДЕЛА
сте, и позволяет определять, в каких случаях имеет
место непрерывное течение болезни на протяжении • В отличие от аутизма, детская шизофрения
всего периода индивидуального развития. Однако наступает в более позднем возрасте и характеризу
шизофрения может проявляться поразному в зави ется менее серьезными поражениями интеллекта,
симости от возраста. В частности, бред, галлюцина менее тяжелой степенью нарушений в социальной и
ции и нарушения логического (formal) мышления речевой сфере, появлением бреда и галлюцинаций
встречаются крайне редко и с трудом поддаются ди по мере взросления, а также наличием периодов ре
агностике в возрасте до семи лет; если они все же миссий и рецидивов.
наблюдаются, то могут иметь менее сложную, чем в
зрелом возрасте, структуру и содержать детскую те • Шизофрения, наступающая в детстве, пред
матику (Caрlan, 1994). Непринятие во внимание ставляет собой более тяжелую форму шизофрении,
возрастных различий при использовании диагности а не самостоятельное заболевание.
• Детская шизофрения является психотичес РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

ким расстройством, характеризующимся такими
тяжелыми симптомами, как разнообразные формы ШИЗОФРЕНИИ
бреда, галлюцинации, нарушения мышления, в выс
шей степени дезорганизованным поведением, а так
же значительным ухудшением или нарушением Частота заболеваемости шизофренией, чрезвы
функционирования. чайно редко встречающейся среди детей в возрасте
до 12ти лет, возрастает в подростковом возрасте, и
имеет критический возраст наступления между
20–25 годами (Remschmidt, Schultz, Martin, Warnke
& Trott, 1994):
СОПУТСТВУЮЩИЕ СИМПТОМЫ • Распространенность заболевания шизофре
нией составляет, по различным оценкам, от 0,14 до
И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ 1,0 случая на 10 000 детей.
• Шизофрения встречается среди взрослых в
У детей, страдающих шизофренией, часто наблюда 100 раз чаще, чем среди детей (Bromet & Fennig,
ются также другие симптомы и нарушения, такие как 1999).
депрессия, слуховые расстройства, поведенческие про • Детская шизофрения наступает в более раннем
блемы и суицидные наклонности. В 70% случаев у возрасте (2–4 года) у мальчиков (Hafner, Hambrecht,
больных помимо шизофрении обнаруживаются сим Lofeer, MunkJorgenson & ReichlerRossier, 1998), и
птомы других заболеваний, в большинстве случаев — встречается в два раза чаще у мальчиков, чем у дево
поведенческие расстройства или депрессии (A. T. чек. Однако указанные половые различия исчезают в
Russell, Bott & Sammons, 1989). Учитывая тот факт, что подростковом возрасте (Franzier et al., 1997).
на протяжении длительного периода времени аутизм
и шизофрения считались взаимосвязанными форма
ми патологии, интересно отметить, что у детей, стра Причины большей распространенности заболева
дающих шизофренией, не наблюдается повышенного ния у лиц мужского пола пока неизвестны; высказы
риска заболевания аутизмом и другими тяжелыми вались предположения, что этот факт объясняется
расстройствами, вызванными нарушениями развития. общей биологической уязвимостью мальчиков перед
неврологическими расстройствами (general biological
В большинстве случаев при детской шизофрении
vulnerability of males for neurological disoreders), либо
болезнь развивается не внезапно, а постепенно; при
различной этиологией (происхождением) процессов
этом у 90% больных до наступления болезни не за
фиксированы случаи поведенческих или психичес у мальчиков и девочек. У взрослых шизофрения
ких расстройств (A. T. Russell, 1994). Так, у Марии встречается чаще среди представителей низших соци
признаки расстройства поведения и проблемы в об альноэкономических слоев населения. Однако мы не
щении начали проявляться значительно раньше, чем располагаем достаточной информацией о связи меж
психотические симптомы. Учитывая биографию ду социальными факторами и распространенностью
больных, предшествующую началу заболевания, детской формы шизофрении. Уровень заболеваемос
сложно определить, являются ли сопутствующие ти и характер симптомов у взрослых, страдающих
симптомы детской шизофрении предвестниками шизофренией, отличается значительным сходством
болезни, ее ранними проявлениями или побочными среди представителей различных культур, народов и
эффектами (J. R. Asarnow & Asarnow, 1996). расовых групп (Bromet & Fennig, 1999), однако и в
этом случае мы не располагаем достаточной инфор
Таблица 10.3
Основные диагностические критерии шизофрении,
согласно Руководству DSM(IV(TR
Характерные симптомы: Как минимум, два из нижеперечисленных симптомов должны присутствовать
на протяжении большей части месячного периода.
(1) Бред
(2) Галлюцинации
(3) Дезорганизованная речь (повторяющиеся обрывы речи, бессвязность)
(4) Кататония (ступор, неподвижность) и крайне дезорганизованное поведение
(5) Негативные симптомы: аффективное уплощение (эмоциональная подавленность), алогия (речевая афазия, немота), безволие
(affective flattening, alogia, or avolition)
В случае наличия бреда либо галлюцинаций, в которых возникают образы людей или слышатся голоса, для постановки диагноза
достаточно только одного из перечисленных симптомов.
Источник: DSMIIVITR Coрyright 2000 by AРA.
368 ◊ Глава 10
мацией о наличии кросскультурных паттернов забо ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

левания среди детей (J. R. Asarnow & Asarnow, 1994).
Современные взгляды на причины шизофрении

базируются на модели предрасположенности и стрес
са (vulnerabilitystress model), в которой подчеркива
ИТОГИ РАЗДЕЛА ется роль взаимодействия между предрасположенно
стью, стрессовыми и защитными факторами в процес
се развития. К факторам предрасположенности
• Шизофрения чрезвычайно редко встречается относятся: генетический риск, поражения центральной
среди детей в возрасте до 12 лет — значительно реже, нервной системы, отсутствие условий, необходимых
чем среди подростков и взрослых. для обучения, или патологические формы семейных
отношений. К стрессорам относятся события, увели
Врезка 10.7
Психотические симптомы у детей, страдающих шизофренией
Галлюцинации Бред
Слуховые: Не связанные с аффективными Превращения в животное. Девятилетний
состояниями. Заявление семилетнего мальчика: мальчик был убежден в том, что он является соба"
«Все говорит — стены, мебель; я просто знаю, что кой (его родители были немецкими овчарками), и
они говорят». что у него растет шерсть; однажды он отказался
Слуховые: Командные. Заявление восьмилет" покинуть ветеринарную клинику, пока ему не сде"
него мальчика: «Однажды я слышал голоса, иду" лают укол.
щие с юга и с востока; один из них велел мне прыг" Преследования. Девочка считала, что «злой»
нуть с крыши, а другой — ударить свою мать».
человек пытается отравить ее апельсиновый сок.
Слуховые: Диалоговые. Заявление восьми"
Соматический. Одиннадцатилетний мальчик
летнего мальчика: «Я могу слышать, как говорит
дьявол — Бог перебивает его, а дьявол говорит: описал «отбросы», которые производят добрые и
«Заткнись, Бог». Бог и дьявол всегда враждуют». злые голоса, когда они соперничают друг с другом;
Слуховые: Религиозные. Одиннадцатилетний «отбросы» выходили из его ног, когда он плавал в
мальчик слышал голос Бога, говорящего: «Прости, бассейне с хлорированной водой.
Д., но сейчас я не могу тебе помочь, я помогаю дру" Отношения. Восьмилетняя девочка считала,
гому». Он также говорил о том, что слышал голоса что люди, проходящие мимо ее дома, смотрят и
Иисуса и дьявола. показывают на нее, пытаясь передать ей послание,
Слуховые: Преследующие. Девятилетний маль" чтобы она вышла из дома. Она также считала, что
чик сообщил, что слышал, как голоса обзывают его и люди, которых показывают по телевизору, разго"
угрожают ему, что если он не сделает того, что ему варивают с ней, потому что они используют слово
говорят, с ним случится что"то плохое. «ты».
Слуховые: Комментирующие. Восьмилетняя Величия. Одиннадцатилетний мальчик твердо
девочка сообщила, что слышала голос ангела, про" верил, что он «другой» и может убивать людей. Он
износящего фразы типа: «Ты сегодня не плакала» чувствовал, что когда Боги «фокусируются» на нем,
и «Сегодня ты была хорошей девочкой». он становится очень сильным, и у него появляются
Зрительные. Двенадцатилетний мальчик ви" большие мускулы.
дел призрака (мужчину) с красным, обожженным, Расстройство мышления. «Раньше мне снил"
изрезанным шрамами и ранами лицом в различ" ся мексиканский сон. Я смотрел телевизор в об"
ных ситуациях и в разных местах. Он видел его,
щей комнате. Я исчез из этого мира, а затем ока"
начиная с пятилетнего возраста.
зался в кладовке. Похоже на вакуумный сон. Но
Тактильные. Восьмилетний мальчик ощущал,
это был мексиканский сон. Когда я приближался
как дьявол трогал его и передвигал его тело: «так
что он может заставить меня прийти к нему и жить с к этой снящейся земле, я переворачивался вверх
ним». ногами. Мне не нравится переворачиваться вверх
Соматические. Восьмилетняя девочка сооб" ногами. Иногда у меня бывают мексиканские сны
щила, что ощущала ангела, младенцев и дьявола в и вакуумные сны. Очень трудно кричать во сне».
своей руке, и что она чувствует, как они дерутся.
Источник: адаптировано из A. T. Russell, 1994.

чивающие вероятность шизофренических эпизодов, в Наличие дисфункций центральной нервной сис

частности события, способные повлиять на всю даль темы у лиц, страдающих шизофренией, а также факт
нейшую жизнь ребенка, например, смерть близкого значительного улучшения состояния больных в ре
родственника; либо источники хронического стресса, зультате приема медикаментов свидетельствуют о
такие как грубое обращение с ребенком в семье. За том, что шизофрения является расстройством моз
щитные факторы включают условия, уменьшающие га (D. A. Lewis & Lieberman, 2000). Однако до сих
вероятность шизофренических эпизодов у лиц, отно пор не найдено общего для всех случаев заболевания
сящихся к группе риска; к таким факторам относятся: поражения мозга (brain lesion), а повреждения, ко
высокий уровень развития интеллекта, социальных торые в некоторых случаях были обнаружены, не
навыков или благоприятная обстановка в семье. являются специфическими для шизофрении.
Модель предрасположенности и стресса учитывает Ключевым для понимания феномена шизофрении
сложность и многообразие механизмов развития ши является вопрос, почему генетически обусловленное
зофрении. Так, например, ребенок с генетической нейробиологическое расстройство не имеет клиничес
предрасположенностью к шизофрении может иметь ких проявлений до 15–20летнего возраста, а затем
нарушения центральной нервной системы, вследствие начинает прогрессировать, в результате чего дееспо
чего появляются проблемы, связанные с концентраци собность пораженных болезнью лиц все более снижа
ей внимания и переработкой информации. Подобные
проблемы, возникающие у ребенка, отличающегося ется. Пытаясь объяснить данный феномен, исследова
низким уровнем интеллекта и находящегося в небла тели предложили модель неврологического развития
гоприятной домашней среде, могут еще более повы шизофрении (neurodeveloрmental model), согласно кото
сить риск шизофренического эпизода, тогда как те же рой в силу генетической предрасположенности, а так
нарушения у ребенка с высоким уровнем интеллекта, же отклонений в неврологическом развитии в раннем
и находящегося в благоприятной домашней среде, ве возрасте, нарушаются связи между различными струк
роятно, не приведут к увеличению риска заболевания. турами мозга, в том числе между префронтальной
Таким образом, возникновение шизофрении в конк (предлобной) корой (рrefrontal cortex) и отдельными
ретном случае будет зависеть от характера взаимодей участками лимбической системы (Raedler, Knable &
ствия стойких психобиологических факторов предрас Weinberger, 2000; Selemon & GoldmanRakic, 1999).
положенности (enduring рsychobiological vulnerabili Нарушенная нейронная структура становится более
ties), стрессоров окружающей среды, биологических подверженной дисфункциям под воздействием про
стрессоров и защитных факторов, обусловленных ха цессов развития и полового созревания, вызывающих
рактером развития ребенка и благоприятных семей синаптические и гормональные изменения, а также в
ных условий. Несмотря на генетическую предрасполо результате воздействия стрессов (D. A. Lewis & Lieber
женность к шизофрении, вероятность шизофреничес man, 2000). Нейрохимически прогрессивные измене
ких эпизодов велика только в тех случаях, когда ния, возникающие на ранних стадиях шизофрении, по
предрасположенный к заболеванию человек подверга видимому, опосредуются (mediated) допаминовой и
ется также достаточно сильному воздействию стрессо глютаминовой системами (doрamine and glutamine
вых факторов определенного типа, а также не распо systems) (Lieberman, 1999). Данная модель, подчер
лагает достаточными ресурсами для сопротивления кивающая роль развивающейся в раннем возрасте не
болезни (J. R. Asarnow & Asarnow, 1996). вропатологии при шизофрении, подтверждается дан
ными о том, что у младенцев и детей нарушения раз
Биологические факторы вития центральной нервной системы обнаруживаются
раньше, чем психотические симптомы, выражающие
Предварительные результаты исследований сви ся в моторном и когнитивном дефицитах и в наруше
детельствуют о сильном влиянии генетических фак нии социального взаимодействия (Marenko & Wein
торов на вероятность заболевания шизофренией в berger, 2000).
детстве, которая даже превышает вероятность забо
левания в зрелом возрасте (Tsuang, 2000). В частно До сих пор проведено лишь небольшое число иссле
сти, количество случаев шизофрении среди род дований, включающих вскрытие, изучение снимков
ственников больных детей приблизительно в два мозга, а также нейрохимические исследования детей,
раза превышает количество случаев заболевания страдающих шизофренией. Однако те немногие дан
родственников взрослых, больных шизофренией. ные, которые получены исследователями детской фор
В ходе одного из первых сравнительных исследова мы шизофрении, позволяют говорить о наличии раз
ний монозиготных и дизиготных близнецов была об личных анатомических и неврологических патологий,
наружена 88% и 23% вероятность, соответственно, что подтверждается результатами изучения шизофре
заболевания обоих близнецов до 15летнего возрас нии у взрослых (Sowell, Toga & Asarnow, 2000). В час
та (Kallman & Roth, 1956). тности, при вскрытии человека, умершего в возрасте
Эти данные в целом подтверждают, что детская 22х лет, первые признаки шизофрении у которого
шизофрения является более тяжелой формой ши проявились в 10летнем возрасте, были обнаружены
зофрении (Rosenthal, 1970). Хотя уже имеется не патологии нескольких участков головного мозга,
сколько сообщений об обнаружении генов, потенци включая ствол, таламус и лобную кору (Casanova,
ально ответственных за возникновение шизофрении Carosella, Klienman, 1990). Результаты исследований
у взрослых (Рulver, 2000), аналогичные данные для снимков мозга детей, страдающих шизофренией, по
детей только начинают появляться (Gordon, зволяют с высокой степенью вероятности предполо
Krasnewich, White, Lenane & Raрoрort, 1994). жить наличие нарушений (disruрtions) на ранних эта
370 ◊ Глава 10
пах развития мозга (AlagbandRad, Hamburger, Giedd, В результате наблюдений в домашней обстанов
Frazier & Raрoрort, 1997; Frazier et al., 1996). ке за братьями и сестрами, а также за дизиготными
Нейропсихологические исследования свидетель близнецами, страдающими шизофренией, был уста
ствуют о том, что для детей, страдающих шизофрени новлен факт связи между неблагоприятными семей
ей, характерны дефицит внимания и дефицит процес ными условиями (family disturbances) и развитием
сов переработки информации, обнаруженные также у симптомов, связанных с шизофренией (schizo
взрослых, страдающих шизофренией. Результаты вы рhreniasрectrum outcomes) (Kallman & Roth, 1956).
полнения этими детьми заданий по переработке ин При исследовании условий жизни братьев или близ
формации, значительно сильнее снижаются, по срав нецов, имеющих диагноз шизоидность или шизоф
нению с результатами других детей, при увеличении рения, более чем в 80% случаев были обнаружены
количества поступающей информации, подлежащей психические отклонения у коголибо из родителей,
переработке. Более того, запись показателей активно серьезные экономические проблемы или факт раз
сти мозга во время выполнения таких заданий свиде вода родителей, в то время как в семьях детей (от
тельствует о наличии ограниченных ресурсов когни носящихся к группе риска), у которых шизофрения
тивной переработки информации (Strandbund, Marsh, не развилась, аналогичные неблагоприятные семей
Brown, Asarnow & Guthrie, 1994). В целом результаты ные условия наблюдались только в 65% случаев. В
нейропсихологических исследований позволяют гово целом высокий уровень проблем во всех исследован
рить о недостаточном развитии нейронных структур, ных семьях, возможно, объясняет тот факт, что в
участвующих в активизации и распределении ресур каждой из этих семей, по крайней мере, один ребе
сов, требующихся для переработки информации (R. F. нок страдал шизофренией.
Asarnow et al., 1994). Была проведена серия интересных исследований,
описывающих домашнюю обстановку детей, страда
Факторы среды ющих шизофренией, а также детей, страдающих
Детская шизофрения является наследственным шизотипическим расстройством личности (ШРЛ)
(schizotyрal рersonality disorder, SРD) (J. R. Asarnow,
(familial) заболеванием, однако тот факт, что не во всех
Tomрson & Goldstein, 1994). Дети и подростки, стра
100% случаев при заболевании шизофренией одного
из монозиготных близнецов заболевает и второй, го дающие шизотипическим расстройством, обнаружи
ворит о том, что на вероятность возникновения детс ли дефициты навыков социального и межличност
кой шизофрении оказывают влияние не только гене ного взаимодействия, выраженные в остром диском
тические факторы. Негенетические факторы форте в отношениях с близкими и родственниками
(nongenetic factors), включающие инфекционные и и в когнитивных и перцептивных искажениях и
токсические, а также травматические и стрессовые воз странностях. Хотя правомерность постановки диаг
действия в период пренатального и постнатального ноза шизотипического расстройства в детстве явля
развития, возможно, также играют определенную роль ется спорной, шизотипические симптомы, такие как
в развитии шизофрении, повидимому, оказывая более социальная изоляция и нарушения процессов мыш
опосредованное влияние на неврологическое развитие ления, могут являться предвестниками шизофрении
(Marcelis et al., 1998). Что касается других негенети (J. R. Asarnow, 1998). Так, эксперты (raters) могут
ческих факторов, повышенная подверженность психи отличить детей, у которых впоследствии развилась
ческим заболеваниям родителей детей, страдающих взрослая форма шизофрении, от их здоровых брать
шизофренией, вероятно, негативно сказывается на их ев и сестер, на основании анализа домашних видео
способности полноценно выполнять родительские записей, сделанных в период, когда детям еще не
функции по отношению к своим детям. исполнилось восьми лет (Grimes & Walker, 1994;
Влияние психологического стресса на этиологию Walker & Lewine, 1990).
шизофрении наиболее ярко проявляется в исследо Родители детей, страдающих шизофренией или
ваниях лиц, относящихся к группам повышенного шизотипическим расстройством личности, отлича
риска (high risk samрles), у которых наступление бо ются от родителей детей, страдающих депрессией,
лезни принято связывать с сильными семейными более высокими показателями по шкале коммуни
стрессами. В силу редкости заболевания исследова кативной девиантности (communication deviance),
телям удалось выявить наличие детской шизофрении измеряющей уровень нарушений процессов внима
среди лиц, относящихся к группам повышенного рис ния и мышления, проявляющихся в сфере межлич
ка, лишь в незначительном числе случаев. Есть сооб ностного общения. Дети из семей с высоким уров
щение о двух детях, относящихся к группе повышен нем коммуникативной девиантности отличаются
ного риска, у которых развилась шизофрения в воз наличием наиболее серьезных нарушений, а также наи
расте 10ти лет (Fish, 1987). Очевидно, что на более низким уровнем внимания (рoorest attentional
основании только двух случаев заболевания невоз functioning). Эти данные свидетельствуют о том, что
можно сделать какихлибо выводов. Однако следует коммуникативная девиантность может быть связа
отметить, что из всех детей, относящихся к группе на с тяжелой формой шизофрении, либо о том, что
риска и участвовавших в исследованиях, лишь эти характер взаимодействий в семье может способство
двое детей подвергались грубому физическому обра вать увеличению тяжести дисфункций (J. R. Asarnow,
щению, а их матери страдали шизофренией. У обоих Goldstein, BenMeir, 1988). Родители детей, страда
детей также наблюдалась задержка и дезорганизация ющих шизофренией, также более склонны сурово
моторонго и/или визуальномоторного развития, а отчитывать своих детей, чем родители депрессивных
также задержка физического роста (Fish, 1987). или нормальных детей.
В целом можно сказать, что наблюдения за семья хотических препаратов состояние больного может зна
ми детей, страдающих шизофренией, свидетельcтвуют чительно улучшиться по сравнению с периодом, пред
о наличии стресса, подавленности и трагических шествующим лечению. Хотя воздействие лекарств на
переживаний, которые нередко испытывают близ детей значительно менее изучено, чем на взрослых, ле
кие больных (J. R. Asarnow & Asarnow, 1996). Мы карственные препараты, в особенности нейролептики,
можем привести слова Джун Биби (June Beeby), широко используются при лечении детской формы
матери 17летнего Мэтью, у которого была диагно шизофрении. Нейролептики (neuroleрtics), являющи
стирована шизофрения, и который считал, что Бог еся антагонистами допаминов, усиливают нейротрас
хочет смерти его матери и сестры: миттерную активность и подавляют такие симптомы,
как бред, галлюцинации и агрессивное поведение у пси
хических больных. Однако прием этих препаратов
иногда дает серьезные побочные эффекты. Согласно со
«Это просто ужасно. Сначала у тебя есть тот, общениям о предварительных результатах исследова
кого ты любишь, ребенок, которого ты вырасти! ний, такие медикаменты, как галоперидол (haloрeridol)
ла. И вдруг внезапно твой ребенок становится и клозапин (clozaрine) (слабые антагонисты допами
сумасшедшим» (M. Nichols, 1995, стр. 70). Од! нов) могут быть эффективны при лечении психотичес
нажды, в холодный и темный зимний день, Джун ких синдромов у ранее не поддававшихся лечению де
вернулась домой и застала сына, лежащего мер! тей и подростков при меньшем количестве серьезных
твым в луже крови. «Он взял два обычных столо! побочных эффектов (Kurma et al., 1998). Поскольку ан
вых ножа... и вдавливал их себе в глаза, пока они типсихотические препараты могут улучшать состояние
не пронзили его мозг» (стр. 70). В дневниковой больного, высказывалось мнение, что ранняя диагнос
тика и начало лечения до или непосредственно после за
записи, которую Мэтью сделал за два года до того, болевания могут уменьшать число повторных присту
как покончил с собой, он описал свою встречу с пов (McGlashen, 1996).
Богом: «Он использовал свое могущество и конт!
Хотя медикаменты могут помочь контролировать
ролировал мой мозг на протяжении девяти меся! психотические симптомы у детей, страдающих шизоф
цев... Бог хотел заставить меня почувствовать, что ренией, необходимость психосоциальных (рsychosocial)
я должен умереть, для того чтобы люди жили веч! методов лечения, включающих тренинг социальных
но в раю» (стр. 74). навыков, вмешательство с участием семьи и помещение
больных в специальные школы, также получила широ
кое признание в клинической практике. Хотя достигну
ты положительные результаты при использовании пси
хосоциальных методов лечения взрослых, страдающих
ИТОГИ РАЗДЕЛА шизофренией, на сегодняшний день проведено лишь не
большое количество плановых исследований воздей
ствия аналогичных методов лечения на детей.
• Современные взгляды на причины шизофре
нии базируются на модели предрасположенности и
стресса, которая подчеркивает роль взаимодействия
факторов предрасположенности, стрессоров, а так
же защитных факторов. ИТОГИ РАЗДЕЛА
• Шизофрения представляет собой расстрой
ство, включающее множественные мутации генов и
связанное с воздействием факторов среды и факто • При лечении детской шизофрении широко
ров нарушения развития. используются нейролептики, однако их применение
нередко сопровождается серьезными побочными
эффектами. Хотя медикаменты могут помочь конт
ролировать психотические симптомы у детей, стра
дающих шизофренией, необходимо использовать
также и психосоциальные методы лечения, к кото
ЛЕЧЕНИЕ ШИЗОФРЕНИИ рым относятся тренинг социальных навыков, вме
шательство с участием семьи и помещение больных
Как родитель ты чувствуешь в специальные школы.
огромную ответственность за
безопасность своего сына или
дочери… Но если твой ребенок —
шизофреник, ты ничего не можешь
сделать, потому что он не хочет КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ
помощи.
(M. Nichols, 1995, стр. 73)
Аутизм
Шизофрения является хроническим расстройством,
и долгосрочные прогнозы для большинства больных аутическое расстройство (autistic dicorder)
пессимистичны. Однако в результате приема антипси аутизм(autism)
372 ◊ Глава 10
тяжелые расстройства, вызванные нарушениями метод использования естественно возникающих

развития (рervasive develoрmental disorders (РDDs) случайных возможностей (incidental training)
персеверации (рerseveration on sameness) метод речевого оперантного обусловливания
спектральное расстройство (sрectrum disorder) (oрerant sрeech training)
сонаправленное социальное внимание (joint social синдром Аспергера (РА) (Asрerger’s Disorder)
attention) синдром Ретта (Rett’s disorder)
протоимперативные жесты (рrotoimрerative дизинтегративное расстройство у детей (Childhood
gestures) disintegrative disorder)
протодекларативные жесты (рrotodeclarative другие тяжелые нарушения развития схожей спе
gestures) цифики (Рervasive Develoрment Disorder Not
реверсия (повторение) местоимений (рronoun Otherwise Sрecified, РDDNOS)
reversal) детская шизофрения (Childhoodonset schizoрhrenia)
эхолалия (echolalia) шизофрения (schizoрhrenia)
прагматика (рragmatics) бред (delusions)
самостимулирующее поведение (selfstimulatory галлюцинации (hallucinations)
behaviors) сопутствующие симптомы и патологические про
теория распознавания психических состояний цессы (related symptoms and comorbidities)
(ТоМ) (theory of mind, ToM) модель предрасположенности и стресса (vulnerability
ментализация (mentalization) stress model)
центральная когерентность (central coherence) коммуникативная девиантность (communication
дискретные методы обучения (discrete trial deviance)
training) нейролептики (neuroleрtics)
Глава 11
КОММУНИКАТИВНЫЕ
И НАРУШЕНИЯ
РАЗВИТИЯ
ШКОЛЬНЫХ
НАВЫКОВ
374 ◊ Глава 11
Каждый человек полон желаний и замыслов, но он вания были слишком высоки и дети дразнили ее,
не в состоянии ясно запечатлеть их в своем вообра потому что она «не знала, сколько будет два плюс
жении. Образы и звуки окружают вас повсюду, но вы два». Она часами может играть сама с собой, и
не можете сосредоточить внимание настолько, чтобы это ей нравится; ее не интересует, чем заняты
уловить их смысл. Когда вам показывают, как нужно сверстники. «Франсина часто выглядит печаль!
читать или складывать, то кажется, будто буквы и ной, отстраненной, кажется, будто она блуждает
цифры выглядят и звучат совсем одинаково. В той в тумане», — рассказала ее мать. Несмотря на то,
или иной степени все люди испытывают подобные что в школе Франсина была окружена заботой и
трудности, однако среди детей и подростков с рас вниманием, ее мать тревожило то, как к девочке
стройствами коммуникации и нарушением развития
относятся другие дети, а также то, что у нее со!
школьных навыков это весьма обычное явление. Бы
вает, что они с трудом справляются с ежедневными всем нет друзей.
заданиями, и это приводит их в замешательство, рас При первом интервью родители Франсины с
страивает и в конечном счете становится причиной гордостью поделились со мной своими воспо!
целого ряда неудач в учебе и понижает самооценку. минаниями о ее раннем детстве и о важных эта!
Дети с расстройствами коммуникации или с нару пах в развитии: «Франсина начала ходить, когда
шением развития школьных навыков могут учиться: ей еще не было года, она была очень разговор!
они так же умны, как и их сверстники. Как правило, чивым ребенком и быстро усваивала новые сло!
расстройства отрицательно влияют лишь на отдель ва. Это была здоровая, нормальная девочка, и
ные аспекты обучения; эти расстройства редко при непонятно, почему она совсем не интересуется
обретают серьезную форму и нарушают нормальный школой и другими детьми». Они продолжали
ход жизни, однако они способны вызывать глубокие объяснять: «В дошкольном возрасте, когда
стрессы. Рассмотрим случаи Джеймса и Франсины. Франсина ходила в садик, она не стремилась с
кем!нибудь подружиться. Другие дети игнориро!
Джеймс: Способный, но не может читать вали ее, хотя она не делала ничего такого, что
могло бы вызвать их раздражение. Вначале мы с
Джеймс, 9 лет, вызывал все большее беспокой! мужем не слишком беспокоились, на самом деле
ство учителя: «Джеймс, несомненно, очень спо! мы даже гордились тем, как рано наша дочь ув!
собный мальчик, и он стремится все делать хоро! леклась чтением и как много времени она про!
шо. Я заметил, что он любит искусство и ему нра! водит наедине с книгой или журналом, даже ког!
вится рисовать. Но когда я прошу его выполнить да ей было всего 4–5 лет, хотя, как правило, де!
какое!нибудь задание в классе, он страшно не! вочка не понимала того, что написано. Но когда
рвничает. Такое впечатление, будто школа внушает Франсине исполнилось 5 лет, это стало трево!
ему страх. И он жалуется на то, что не понимает жить нас всерьез, потому что ее совершенно не
смысла некоторых слов, пытаясь их прочитать. Я занимали популярные фильмы, игрушки и другие
боюсь, что со временем положение усугубится, и у вещи, вызывавшие живой интерес у ее сверст!
Джеймса возникнут другие проблемы с учебой и с ников. В дошкольном возрасте у нее возникали
друзьями. Иногда у него случаются приступы яро! затруднения с числами и восприятием таких по!
сти, и он с трудом успокаивается. Если Джеймс нятий, как «больше», «меньше» или «выше». Те!
пытается что!то сделать, но все получается не так, перь она знает, что значат эти слова, но по!пре!
как ему бы хотелось, он выходит из себя и начина! жнему теряется, если мы просим ее что!нибудь
ет изо всех сил бить кулаками по стене». сосчитать.
Все это хорошо знакомо матери Джеймса. Вчера я дала ей карманные деньги, и доволь!
Она знает, что ее сын способен увлечься каким! но много; я специально подобрала пенни, пяти!
нибудь занятием, только если ему позволят все центовые и десятицентовые монетки, чтобы по!
делать по!своему. Она вспомнила время, когда смотреть, сможет ли она их сосчитать. Мы усерд!
мальчик еще только учился ходить: бывали мо! но пытались сделать это, но Франсина путалась,
менты, когда он так сильно беспокоился и вол! переключала внимание с одной монеты на дру!
новался, что с трудом засыпал и чувствовал себя гую и в конце концов решила, что денег у нее
совсем больным. Она поделилась своими опасе! больше, чем было на самом деле! А если вы по!
ниями с учителем в надежде выяснить причину просите ее расположить что!нибудь в опреде!
состояния сына: «Пытаться заставить его читать ленном порядке, например накрыть стол для
дома — все равно, что отправить к врачу удалять ужина, то никогда не будете знать, чем это закон!
зуб. Сам он ни за что не берется за книгу, потому чится!»
что не может прочитать многие слова».
У Джеймса и Франсины разные проблемы в обу
Франсина: Отчужденность и отставание чении. Проблемы Джеймса связаны с языком и чте
нием. Его способность различать звуки (фонемы)
Франсина, 7 лет, пришла в новую школу — уже языка недостаточно развита, и это основная причи
второй раз за два года. В первой школе требо! на трудностей в распознавании слов и их написания.
Расстройства коммуникации ◊ 375
Проблемы Франсины относятся, главным образом, ростковом возрасте (Beitchman & Young, 1997;Tallal,
к области невербального научения, например к мате Townsend, Curtiss & Wulfeck, 1991).
матике. Она хорошо читает, хотя с трудом различа
ет тонкие смысловые оттенки. Она также смешива
ет термины и понятия, которые описывают про
странственные отношения или связь между числами.
Область нарушений развития школьных навыков ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ИСТОРИЯ
и расстройств коммуникации, которые в широких
научных кругах было принято приписывать к «на
рушениям способности к обучению», в течение по Нарушение способности к обучению — это общий
следнего десятилетия резко изменилась. Много лет термин, описывающий трудности в обучении, ко
проблемы обучения считались следствием слабой торые имеют место при отсутствии других очевид
мотивации или недостаточно убедительных настав ных условий, таких как задержка умственного разви
лений. К счастью, благодаря достижениям методи тия или травма мозга. Этот термин был заменен в
ки нейроимейджинга, различия в типе нервной орга DSMIVTR на более точные: нарушение развития
низации и развитии детей с проблемами в области школьных навыков и коммуникативное расстрой
языка и связанными с этим проблемы когнитивно ство; однако ввиду распространенности употребле
го характера находят все большее понимание. Бла ния этих терминов необходимо их разъяснить и оха
годаря последним успехам в области диагностики рактеризовать.
проблем развития речи, признаки расстройств ком Нарушение способности к обучению влияет на то,
муникации обнаруживаются на самых ранних стади как индивиды с нормальным или сильно развитым
ях развития ребенка, и дети получают возможность интеллектом воспринимают информацию, запоми
альтернативного обучения, которое строится с уче нают ее и выражают свои мысли: поступающая ин
том уровня их развития. формация может не соответствовать сделанным из
В этой главе мы уделяем особое внимание взаи нее выводам. В отличие от большинства физических
мосвязи между развитием речи и появлением про недостатков, нарушение способности к обучению —
блем обучения при поступлении ребенка в школу. скрытый изъян, который трудно обнаружить у ма
Мы рассматриваем эти проблемы в процессе разви леньких детей (Neuwirth, 1993). Так, дети с наруше
тия, показывая, что расстройства коммуникации нием способности к обучению часто сталкиваются
(которые диагностируются, главным образом, в ран не только с трудностями в чтении, письме или ма
нем детстве) и нарушения развития школьных на тематике, но и с нежеланием других людей понять,
выков (которые устанавливаются чаще всего в млад что их проблемы так же серьезны, как и явные фи
шем школьном возрасте) имеют общие характерные зические недостатки.
черты, и что в их основе лежат одни и те же причи Это нарушение часто проявляется в школе и может
ны. Следует особо обратить внимание на то, что у не только препятствовать обучению чтению, письму
дошкольников с расстройствами коммуникации с или математике, но также в будущем влиять и на мно
большей вероятностью разовьется нарушение спо гие другие стороны жизни — работу, повседневные
собности к обучению в среднем детстве или в под дела, отношения с близкими и друзьями. Некоторые
нарушения носят достаточно узкий характер и воздей
ствуют на ограниченный ряд способностей, тогда как
другие затрагивают достаточно широкий спектр задач
и социальных ситуаций. Каждый тип нарушения спо
собности к обучению — связан ли он с чтением, пись
мом, математикой или языком — характеризуется осо
быми определениями и диагнозами.
Объем информации о расстройствах коммуника
ции и нарушении развития школьных навыков быс
тро увеличивается благодаря росту научного инте
реса и проводимым в этой области исследованиям.
Сейчас мы понимаем, что нарушение способности к
обучению — достаточно серьезная проблема, но она
не обязательно становится преградой на пути к зна
ниям. Например, многие известные люди, которые
испытывали трудности в обучении, использовали
свои таланты необычным образом (Orton Dyslexia
Society, 1996):
Медленно, но верно большинство детей учат буквы и ал Томас Эдисон, изобретатель;
фавит, узнают, как использовать их при чтении и написа Альберт Эйнштейн, физик;
нии слов. Однако детей с определенными нарушениями спо Уинстон Черчилль, британский премьерминистр;
собности к обучению форма и звучание различных букв все Вудроу Вильсон, американский президент;
еще приводят в замешательство.
Том Круз, актер.
376 ◊ Глава 11
нарушения, ввиду многообразия его форм и частич

но совпадающих симптомов.
Нарушение способности к обучению — это об
щий термин, описывающий значительные трудно
сти в овладении одним или более из следующих уме
ний: слушать, говорить, читать, писать, логически
рассуждать и считать. Нарушение способности к
обучению не включает в себя проблемы, обусловлен
ные первоначально зрительными, слуховыми или
двигательными нарушениями; задержкой умствен
ного развития, нарушением в эмоциональной сфере
или внешними факторами. Нарушения, связанные с
эмоциональной или социальной сферой, а также
другие виды дезадаптации могут возникнуть в свя
зи с проблемами в обучении, но сами по себе они не
являются нарушением способности к обучению
(адаптировано из Individuals with Disabilities
Education Act [IDEA], 1997).
В главе 9 мы описали интеллект как понятие, ко
торое включает в себя развитие основных когнитив
ных способностей, в том числе умение решать про
блемы, навыки вербального общения и способность
рассуждать. Понятие общего интеллекта, описание
которого дано ниже (см. врезку 11.1), охватывает
разнообразные формы интеллекта и предполагает,
что каждый тип так же важен, как и остальные, но
по разным причинам. Расширение понятия «интел
лект», когда под этим подразумевается нечто боль
Немногие знают о том, что в раннем детстве у Альберта шее, чем развитие логических, математических или
Эйнштейна были проблемы с речью и языком, послужившие языковых способностей, помогает сосредоточить
толчком для сделанного им колоссального вклада в разви внимание на индивидуальных особенностях и уни
тие наук о природе. кальности каждой личности. Например, мы все чув
ствуем себя сильнее в какихто определенных обла
стях знания или практической деятельности по
В Северной Америке дети с нарушением способ
сравнению с другими людьми (нам нравится писать
ности к обучению составляют большинство среди
и читать, но не просите нас настроить ваш видеомаг
детей, которые получают специальное образование
нитофон). Подобным образом дети с нарушением
(C. R. Johnson & Slomka, 2000). Однако специалис
развития школьных навыков, но с нормальным ин
ты все еще ведут борьбу за точное название этого
теллектом имеют свои «сильные» и «слабые» сторо
Врезка 11.1
Структура общего интеллекта
• Лингвистический: способность чувствовать значение, функции и грамматические правила употреб"

ления слов, например при написании сочинения.
• Музыкальный: чувствительность и креативность в области восприятия и манипулирования тоном,
ритмом, музыкальным образом, высотой звука и тембром, например при написании музыкального про"
изведения.
• Логический/математический: способность решать проблемы и абстрагироваться, например в ма"
тематике и технике.
• Пространственный: способность воспринимать и создавать различные формы и контексты, мани"
пулировать образами, например в живописи.
• Телесный/кинестетический: способность использовать тело, координировать движения особым
сложным образом, например в танце и в гимнастике.
• Внутриличностный: способность осознавать, определять внутренние чувства и мысли и следовать
им, например, в поэзии и самопознании.
• Межличностный: способность понимать настроение, чувства и действия других людей, например в
семейных отношениях, в преподавательской деятельности, в политике.
Источник: на основе Gardner, 1993.
ны, поэтому некоторые учебные задания оказывают характерны, наряду с нормально протекающими
ся для них сложнее других. умственными процессами, проявляющимися в раз
Эта структура заслуживает внимания потому, личных сферах деятельности, также и умственные
что является чрезвычайной (избыточной) для ребенка, процессы, выраженные гораздо слабее. Этот фено
у которого иначе протекает нормальное умственное мен известен сейчас как непредвиденное отклоне
и физическое развитие. ние между измеряемой способностью человека и
реальным положением дел. Данная формулировка
Расстройства коммуникации — это диагности до сих пор лежит в основе определения нарушений
ческое понятие, которым определяют проблемы, свя развития школьных навыков. Однако в настоящее
занные с произнесением звуков (фонологическое время сущность полемики ученых сводится к тому,
расстройство) или нарушением плавности речи (за так ли необходимо учитывать это отклонение для
икание), они могут проявляться при общении (рас определения нарушений способности к обучению
стройство развития экспрессивной речи), или при (J. M. Fletcher et al., 1998) — точка зрения, к кото
понимании того, что говорят другие люди (смешан рой мы вернемся в этой главе чуть позже.
ное экспрессивнорецептивное расстройство). Эти
расстройства в дальнейшем могут повлечь за собой Связи между отставанием в психическом разви
различные проблемы в обучении. тии, органическим поражением мозга и проблемами
обучения вызывали глубокий интерес ученых, кото
Нарушение развития школьных навыков — это рые уже к 40м годам XX века были твердо убежде
диагностическое понятие, которым определяют ны в существовании связи между мозговыми про
специфические проблемы чтения (расстройство на цессами и поведением. Однако возникал вопрос, по
выков чтения, дислексия), умения считать (рас чему дети, не соответствующие, по результатам IQ,
стройство навыков счета) или способности писать определению их к группе умственно отсталых, все
(расстройство навыков письма) — по тестовым ре таки имели значительные проблемы в обучении.
зультатам, которые существенно ниже, чем у детей Могло ли психическое отставание распространять
с нормальным интеллектом и способностью к обу ся только на некоторые интеллектуальные способ
чению. ности и не касаться других? Были ли учебные про
В большинстве случаев термины нарушение разви блемы такими же, какие характерны для любой ум
тия школьных навыков и нарушение способности к ственной деятельности?
обучению обозначают одно и то же явление. Другими А. Строс и Х. Вернер (A. A. Straus & H. Werner,
словами, общим для всех детей, не способных к обу 1943) считали, что дети обучаются каждый посвое
чению, является несоответствие их развития требо му, и возражали против единообразия и ориентации
ваниям, которые предъявляет школа (H. G.Taylor, учебного процесса на нормальных детей. С того вре
1988; Toppelberg & Shapiro, 2000). Диагностика на мени и по настоящий момент для ученых являются
рушений развития школьных навыков влечет за со определяющими следующие три важных положения
бой повышенное внимание к детям и взрослым, ко (Lyon, 1996a):
торые не в состоянии нормально учиться.
Необычная структура сильных и слабых сторон в
1. Способности к обучению у детей различны,
способности к обучению была впервые замечена и
каждый ребенок уникален, поэтому для успешной
изучена в конце XIX века врачами, которые лечили деятельности следует признать необходимость ин
пациентов с различными увечьями (Hammill, 1993). дивидуального подхода к обучению каждого ребен
Франц Йозеф Голл (Franz Joseph Gall), стоявший у ка.
истоков изучения расстройств речи, был поражен
тем, что он обнаружил у некоторых своих пациен 2. Методы образования должны быть ориенти
тов с мозговыми травмами, а именно: утратив спо рованы отдельно на «сильных» и «слабых» по спо
собность ясно и четко выражать свои чувства и мыс собностям детей; один и тот же метод не может быть
ли посредством речи, эти люди тем не менее не стра применен ко всем.
дали от ослабления интеллекта. Один из его пациентов 3. Для детей с нарушением развития школьных
совсем не мог говорить и всетаки мог без проблем навыков необходимо создавать такие педагогичес
изложить свои мысли на бумаге. Поскольку было кие методики, которые развивали бы имеющиеся у
известно, что у этого пациента до травмы головы них способности, а не заостряли бы внимание на их
речь была нормальной, Голл решил, что проблема, недостатках.
должно быть, возникла изза травмы мозга, которая В начале 1960х годов началось современное дви
прервала неврологические процессы, отвечающие за жение по выявлению нарушений способности к обу
речь. Именно тогда впервые ученые начали точно чению. Родители и воспитатели были недовольны
определять участки мозга, отвечающие за восприя тем, что для оказания специальной помощи требо
тие и воспроизведение речи. вались частые проверки на предмет психического
Эти первые наблюдения, полученные в результа отставания их детей. Возникла необходимость в со
те изучения известных медицине травм, наглядно здании определенного диагностического критерия
показали, что люди с нарушениями способности к для тех детей, трудности в обучении которых нельзя
обучению отличаются от пациентов с замедленным было объяснить психическим отставанием, несовер
психическим развитием с точки зрения относитель шенством методов обучения, психопатологией или
ной стабильности и дефицита. Для таких людей сенсорным дефицитом (Lyon, 1996a).
378 ◊ Глава 11
Таким образом, возникшая концепция нарушений вого года жизни они могут узнавать несколько слов
способности к обучению была продиктована здравым и даже создавать новые слова для выражения своих
смыслом многих людей, которые были хорошо зна желаний и эмоций. После двух лет развитие языка
комы с тем, насколько различны потребности детей. стремительно прогрессирует, и их способность связ
В штатах и провинциях эта концепция была впослед но формулировать свои мысли и выражать новые
ствии успешно внедрена в практику проведения раз понятия вызывает восторг и восхищение родителей.
личных специальных образовательных программ и Взрослые играют важную роль в поощрении разви
других подобных мероприятий. Участие в этих про тия навыков речи ребенка, совершенствуя речь и
граммах многих психиатров и психологов способ радуясь детским выражениям.
ствовало успешной деятельности воспитателей, роди Язык состоит из фонем, которые являются основ
телей и врачейклиницистов. Расширился спектр ме ными звуками (такими как взрывные б, д или глас
тодов обучения, включая новые направления работы ные и, е) и формируют язык. Когда ребенок посто
с младшими школьниками, которые не могли зани янно слышит ту или иную фонему, рецепторы уха
маться по типовым методикам в классе. Специалис стимулируют формирование соответствующих свя
тылогопеды стали обязательными членами педагоги зей и передают их в слуховую часть коры головного
ческого коллектива школ. мозга. Сформированная карта восприятия представ
Когда центр выявления нарушений способности ляет собой набор сходных между собой звуков, что
к обучению «перешел» из клиник в классы, основ помогает ребенку распознавать различные фонемы.
ную задачу по составлению и распределению про Эти карты формируются быстро; шестимесячные
грамм взяли на себя родители и воспитатели. Их дети англоговорящих родителей уже имеют слухо
вдохновлял тот факт, что термин «неспособность к вые карты, которые отличаются от слуховых карт,
обучению» не накладывал клеймо на их детей, а, ско присущих, например, малышам в шведских семьях —
рее, способствовал предоставлению им необходимых что зависит от разной активности нейронов на раз
услуг (Hammill, 1993). То обстоятельство, что у этих личные звуки (Kuhl, 1995). К первому году жизни
детей был нормальный интеллект, давало родителям карты сформированы, и малыши утрачивают спо
надежду, что трудности в чтении, письме и матема собность различать звуки, не важные для их родно
тике могут быть преодолены, если дети будут пра го языка.
вильно распределены по классам (Lyon, 1996a). Именно быстрое развитие карты восприятия яв
Благодаря тесному сотрудничеству родителей, ляется причиной трудностей изучения второго язы
воспитателей и специально обученных специалис ка после первого: дело в том, что связи в мозге уже
тов область исследования нарушений способности к сформированы, а оставшиеся нейроны почти не спо
обучению, зародившись в 1960х годах, в настоящее собны сформировывать новые основные связи, ска
время превратилась в один из главных аспектов де жем, для шведского языка. Когда установлен опи
ятельности специалистов сферы образования. санный цикл, малыши могут составлять из звуков
слова, и чем больше слов они слышат, тем быстрее
изучают язык. Звуки служат для усиления и расши
рения нервных связей, что, в свою очередь, обеспе
чивает формирование большего количества слов.
ИТОГИ РАЗДЕЛА Похожие кортикальные схемы формируются как
база и для других занятий, например музыкой.
У маленького ребенка, который учится играть на му
• Нарушение способности к обучению — это об зыкальном инструменте, может активизироваться
щий термин для проблем коммуникации и обуче циркуляция нейронов, что благоприятно скажется
ния, которые диагностируются при отсутствии дру на развитии у него пространственного мышления и
гих явных нарушений, таких как умственное отста математических способностей (Hancock, 1996).
вание или повреждение мозга.
• Дети и взрослые с нарушением способности Фонологическая осведомленность
к обучению демонстрируют специфические затруд
нения в использовании речи и письма. Не все дети нормально прогрессируют в своем
языковом развитии, некоторые очень отстают, ис
• Родителям и учителям обычно отводится пользуя для общения преимущественно жесты или
главная роль в оказании помощи детям с нарушени
звуки, а не речь. Другие нормально развиваются,
ями способности к обучению.
следуя устным распоряжениям, однако испытывают
затруднения в поиске слов для ясного выражения
своих мыслей.
Хотя развитие речи является одним из главных
РАЗВИТИЕ РЕЧИ показателей общего интеллекта, а также освоения
школьной программы (Sattler, 1998), разница в этом
показателе никоим образом не является признаком
Сначала малыши прислушиваются к звукам речи интеллектуального отставания или когнитивного
своих родителей и скоро начинают общаться при расстройства детей. Скорее, такие отклонения от
помощи основных жестов и звуков. В течение пер нормы могут действительно быть всего лишь откло
нениями и сопровождаться ярко выраженными спо и попросить ребенка сказать слово без первого зву
собностями в других областях. Альберт Эйнштейн, ка к, или сказать «дом», а ребенок должен сказать
которого считают интеллектуальным гением, начал слово без м. Чтобы оценить способность ребенка со
говорить поздно, запинаясь и заставляя тем самым единять звуки, учитель может произнести, напри
своих родителей думать, что он «не совсем нормаль мер, три звука т, р и и, и посмотреть, сможет ли ре
ный». Фамильное предание гласит: когда отец спро бенок произнести эти звуки вместе, сложив их в сло
сил директора школы, какою профессию тот посо во «три».
ветовал бы выбрать его сыну, ответ был прост: «Это Наряду с тем что фонологическая осведомлен
не имеет никакого значения, потому что он никогда ность служит необходимым условием для формиро
и ни в чем не достигнет успеха» (R. W. Clark, 1971, вания навыков чтения, она также тесно связана с
стp. 10). развитием экспрессивной речи (Edwards, Fourakis,
Поскольку развитие речи является показателем Beckman, & Fox, 1999). В процессе чтения тем, кто
общего психического развития (Sattler, 1998), то испытывает существенные трудности при произне
дети, отстающие в языковом развитии или имеющие сении звуков, очень сложно дифференцировать фо
серьезную задержку в овладении языком, считают немы, запоминать названия обычных предметов и
ся принадлежащими к группе риска. Как известно, букв, а также хранить фонологические коды в крат
проблемы с речью у Альберта Эйнштейна были ковременной памяти, распознавать фонему и вос
предвестниками его последующих расстройств об производить некоторые звуки речи. Большей частью
щения и обучения (Benasich, Curtiss & Tallal, 1993; чтение и понимание зависят от скорости и автома
B.A.Lewis, Freebarn & Taylor, 2000). тической способности распознавать отдельные сло
Фонология — это способность запоминать и хра ва. Медлительные и невнимательные дети сталкива
нить фонемы, а также правила составления из зву ются с очень большими трудностями в понимании
ков смысловых соединений или слов. Нарушение прочитанного (Lyon, 1996).
этой способности является основной причиной того,
почему большинство детей и взрослых с нарушени
ями коммуникации и развития школьных навыков
имеют проблемы в области языка, такие как умение
читать и писать. ИТОГИ РАЗДЕЛА
Маленькому ребенку необходимо осознать, что
речь разделена на фонемы (английский язык содер • Развитие речи базируется на врожденной
жит 44, такие как ba, gа, аt и tr). Многим детям бы способности и приобретенных возможностях учить,
вает очень трудно понять, что речь не состоит из от хранить и воспроизводить основные звуки в языке,
дельных фонем, которые следуют одна за другой. оно происходит очень быстро, в раннем детстве.
Вместо этого звуки артикулируются одновременно
(накладываются друг на друга) для того, чтобы мож • Дефицит фонологической осведомленности —
но было говорить быстрее, чем при произнесении их возможность различать звуки языка — является глав
последовательно (Liberman & Shankweiler, 1991). ной причиной расстройств коммуникации и наруше
ний развития школьных навыков.
К семи годам около 80% детей в состоянии дро
бить слова и слоги на фонемы (Blachman, 1991), но
есть и такие, кто не может этого делать. Это дети,
имеющие серьезные проблемы в овладении навыка
ми чтения (B. A. Shaywitz & Shaywitz, 1994). РАССТРОЙСТВА КОММУНИКАЦИИ
При поступлении в школу ранние языковые про
блемы становятся проблемами обучения, так как
детям приходится учиться соотносить разговорную Детям с расстройствами коммуникации (ранее
речь с письменной. Детям, которым трудно научить известными как расстройства развития речи) очень
ся читать и писать, так же трудно усвоить и систему трудно произносить звуки речи, пользоваться раз
соотношения букв и звуков. Эти дети не могут пра говорным языком для общения или понимать то, что
вильно произносить звуки в слогах слов, что и на говорят другие люди. В DSMIVTR расстройства
зывается недостатком фонологической осведомлен коммуникации включают диагностические подкате
ности и является предвестником проблем чтения гории: расстройство экспрессивной речи, фонологи
(Frost, 1998). ческое расстройство, смешанное рецептивноэкс
прессивное расстройство и заикание. Эти подкате
Фонологическая осведомленность — широкий
гории различаются специфическим характером
обобщенный образ, который включает распознава
одноименных заболеваний.
ние связей, существующих между звуками и буква
ми, определение ритма и аллитерации, а также зна Напомним, что фонологические проблемы возни
ние того, что звуки могут составлять различные сло кают раньше проблем с восприятием и использова
ги в словах. Для выяснения уровня фонологической нием языка. Изза их большого сходства в дальней
осведомленности у школьников начальных классов шем мы будем говорить о расстройстве экспрессив
учителя просят их рифмовать слова или перестав ной речи — с целью привлечь внимание к тем
лять звуки. Например, учитель может сказать «кот» проблемам раннего детства, которые представляют
380 ◊ Глава 11
собой основные черты расстройств коммуникации. общаются таким образом, если родители активно не
(Заикание имеет особую клиническую картину и поощряют их пользоваться словами и не отважива
свое развитие, поэтому обсуждается отдельно.) ют от невербального общения. Тем не менее, несмот
Рассмотрим проблему обучения трехлетней Джеки. ря на большое количество вербальных упражнений
и правильную языковую стимуляцию, у некоторых
детей недостаточно развиваются отдельные аспекты
Джеки: Кричит, но не разговаривает речи и позднее они сталкиваются с проблемами в
школе. Эта связь с умственным развитием делает
Мама Джеки сразу же объяснила, почему она
изучение коммуникативных расстройств крайне не
попросила о помощи: «Моя трехлетняя дочь вы! обходимым для понимания и лечения последующих
зывает беспокойство. С малых лет у нее болели проблем развития школьных навыков.
уши, были проблемы со сном. Иногда ночами она
кричала несколько часов подряд, обычно из!за
боли в ухе. У нее бывают сильные перепады на!
строения, она отказывается делать простые
вещи, о которых я прошу, например одеваться». РАССТРОЙСТВО
Ребенок, который ожидал в соседней комна!
те для игр, подтверждал громким криком слова
ЭКСПРЕССИВНОЙ РЕЧИ
матери. Джеки спрашивала о чем!то моего асси!
стента, но о чем именно — было невозможно Дети, страдающие расстройством экспрессивной
разобрать. Мать рассказала, что она и отец Дже! речи, такие как Джеки, не являются умственно отста
ки развелись, когда девочке еще не исполнилось лыми, не страдают они также и от одного из распро
и двух лет. После выходных дней, проведенных с страненных расстройств развития, которые влияют
отцом, девочке требовалось несколько дней, на речь и язык (см. главы 9 и 10). Одной из опреде
чтобы прийти в нормальное состояние. ляющих характеристик расстройств экспрессивной
речи в действительности является расхождение меж
Я стал читать письмо, которое мать принесла ду тем, что дети понимают (рецептивный язык) и тем,
от воспитательницы детского сада Джеки, кото! что они могут сказать (экспрессивный язык). Напри
рая имела, как мне было известно, большой опыт мер, когда родители просили Джеки подняться на
работы с детьми этого возраста. «Джеки — спо! верх, найти свои носки и надеть их, она могла это сде
собный и энергичный ребенок, — так начиналось лать. Когда же мать попросила ее описать свои дей
письмо, — но она испытывает большие трудно! ствия, девочка просто ответила: «нашла носки».
сти, чтобы выразить словами свои мысли. Когда Таблица 11.1 содержит основные показатели по
она недовольна собой, то отступает, сердится, DSMIVTR диагностического критерия для опреде
отказывается от еды или дерется с дневными ления расстройства экспрессивной речи.
дежурными. Если ее знакомят с новым дежурным Языковые возможности детей с расстройствами
воспитателем, Джеки требуется длительное вре! экспрессивной речи значительно различаются в за
мя, чтобы к нему привыкнуть. Кажется, Джеки висимости от тяжести расстройства и возраста ре
понимает, что у нее спрашивают, но не может бенка. Чаще всего эти дети начинают говорить до
найти слова, чтобы выразить свои мысли, и это, вольно поздно и медленно прогрессируют в разви
естественно, ведет к такой негативной эмоцио! тии языка. Их словарный запас часто ограничен, их
нальной реакции с ее стороны». речь состоит из кратких предложений с простой
грамматической структурой. Для того чтобы устано
вить критерии диагноза, эти проблемы должны быть
Проблемы Джеки демонстрируют критерии рас настолько тяжелыми, чтобы препятствовать успехам
стройства экспрессивной речи, которое является ребенка в дошкольный и школьный периоды, а так
расстройством коммуникации и характеризуется же ежедневному общению.
дефицитом средств выражения, несмотря на нор Требуют разъяснения два тесно связанных меж
мальное понимание речи. Возможно, именно изза ду собой типа расстройств коммуникации. Смешан
дефицита средств выражения Джеки проявляла свое ное рецептивноэкспрессивное расстройство речи
отчаяние так громко и неуместно. может наблюдаться, когда проблемы в общении уси
Развитие речи у детей происходит в определен ливаются в связи с трудностями понимания некото
ной последовательности, хотя у каждого ребенка рых аспектов речи. Хотя дети с таким расстройством
этот процесс может протекать посвоему. Поэтому обладают нормальным слухом, они не могут понять
трудно предвидеть, станут ли ранние проблемы ком значение определенных звуков, слов и предложений.
муникации у данного ребенка в дальнейшем его В тяжелых случаях способность ребенка понимать
главной проблемой при обучении. Примером могут основной набор слов или простые предложения мо
служить случаи, когда ребенок, указывая на различ жет быть ослаблена, у него могут возникнуть про
ные предметы, произносит звуки, напоминающие, блемы в произнесении звуков и букв, а также в за
скорее, хрюканье и визжание, которые родители сра поминании и воспроизведении звуков в правильной
зу же распознают как просьбу: «еще молока» или последовательности (АРА, 2000). Естественно, изза
«не надо гороха». Примерно до трех лет многие дети этих проблем ребенок кажется невнимательным или
неуправляемым, и его расстройство может быть не менее 3%) — оба являются относительно общими для
правильно диагностировано. детей младшего школьного возраста (АРА, 2000). К
Представьте себе, что бы вы почувствовали, при счастью, в средний и поздний подростковый перио
ехав в Грецию в гости к англоговорящей хозяйке и ды большая часть детей с расстройством речевого
ее мужугреку. В отсутствие хозяйки попытка завя развития приобретают нормальную речь (АРА 2000).
зать дружескую беседу с хозяином может оказаться Примерно половина из них совершенно избавляется
безуспешной, более того — она может расстроить от проблем, тогда как у другой половины наблюдает
вас. Даже если вы оба понимаете несколько слов со ся значительное улучшение, но все еще может сохра
беседника, вероятнее всего, настоящая беседа не по няться некоторая степень нарушения до позднего
лучится. Если вы когданибудь сталкивались с по подросткового периода. В противоположность врож
добным коммуникационным барьером, вероятно, вы денному типу расстройств, течение и прогноз болез
смогли бы в значительной степени оценить разоча ни для детей с приобретенным типом расстройства
рование и дискомфорт, сопровождающие расстрой коммуникации (произошедшим в результате травмы
ство экспрессивной речи. головного мозга или паралича) зависит в значитель
ной степени от серьезности повреждения, от того, ка
Когда проблема развития речи является пробле кой именно участок мозга поврежден, а также от воз
мой артикуляции или звукового воспроизведения в раста ребенка в момент травмы и от степени разви
большей степени, чем узнавания слов, может быть тия речи в это время (АРА, 2000).
поставлен диагноз фонологического расстройства.
Детям с таким расстройством трудно контролиро Хотя со временем сами проблемы речи обычно
вать скорость речи или фиксировать отставание от исчезают или уменьшаются, у детей с расстройством
сверстников в изучении артикуляции некоторых коммуникации, начиная с раннего возраста, часто
звуков. Обычно трудными для артикуляции явля наблюдаются выраженные паттерны негативного
ются те звуки, которыми овладевают позднее в про поведения (Beitchman & Young, 1997; Toppelberg &
цессе интеллектуального развития, такие как л, р, с, Shapiro, 2000). Такие расстройства поведения, как
з, ч и щ (АРА, 2000). В зависимости от серьезности гиперкинетическое расстройство и дефицит внима
расстройства, речь этих детей может казаться не ния, могут усугубить уже существующие проблемы
обычной, порой даже неразборчивой. Например, ше коммуникации, выражающиеся в том, как дети об
стилетний Джеймс все еще говорит «вука» вместо щаются со сверстниками или как они справляются
«рука» и «выба» вместо «рыба». Конечно, дошколь с учебными заданиями. Так как учителя все больше
ники часто неправильно произносят слова или пу осознают важность того, чтобы дать детям с особы
тают звуки, которые они слышат, что является нор ми потребностями возможность взаимодействия с
мальным этапом в процессе обучения речи. Но ког нормально развитыми детьми, школьная система
да эти же проблемы выходят за порог нормального начала помещать детей с различными проблемами в
развития или препятствуют учебной и социальной обычные, а не в изолированные классы. Помещение
активности, они заслуживают особого внимания. отстающих в развитии детей вместе с их нормаль
ными сверстниками основано на предпосылке, что
дети с особыми потребностями получат пользу от
Распространенность и течение общения с нормально развитыми сверстниками и
Обычно проблемы в речевом выражении и арти будут избавлены от эффекта навешивания ярлыков
куляции обнаруживаются в период, когда дети за и помещения в специальные учреждения. Kак пока
учивают новые звуки или же начинают выражать зано во врезке 11.2, эффект взаимодействия со свер
свои мысли. Степень серьезности заболевания мо стниками в социальной сфере напоминает нам о
жет значительно варьироваться. пользе факторов окружения, которые влияют на ход
Например, в раннем детстве мягкие формы фоно развития детей с особыми потребностями.
логического расстройства являются сравнительно Расстройства коммуникации в легкой степени про
общими, ими страдают около 10% дошкольников. являются чаще у мальчиков (8%), чем у девочек (6%)
Многие из них избавляются от такого рода проблем, (Tomlin, Forrest, Pu & Kim, 1997). Однако изза того,
и к шестисеми годам только у 2–3% детей их пробле что у мальчиков наряду с языковыми трудностями
мы соответствуют критерию фонологического рас существует больше проблем поведения, они более
стройства. Подобным образом расстройство экспрес заметны; им чаще, чем девочкам, ставится диагноз
сивной речи (поражающее 2–3%) и смешанное эксп коммуникативного расстройства и нарушения разви
рессивнорецептивное расстройство (поражающее тия школьных навыков (F. B.Wood & Felton, 1994).
Таблица 11.1
Основные диагностические критерии расстройства
экспрессивной речи по DSM(IV(TR
А. Данные стандартизированных, индивидуально измеренных параметров языкового развития значительно ниже стандартизованных
показателей уровня развития невербального интеллекта и развития рецептивного языка.
Б. Трудности экспрессивной речи препятствуют учебе, общению и профессиональной деятельности.
382 ◊ Глава 11
Врезка 11.2
Что предпочтительнее — специальное окружение
или пребывание вместе с нормальными детьми?
Учителя и исследователи заинтересовались потенциальными возможностями детей с расстройством
экспрессивной речи и подобными расстройствами коммуникации, которые часто выявляются в играх со
сверстниками. Ожидается ли заметный прогресс в развитии у детей с расстройствами коммуникации, если
они находятся среди подобных им детей, или же они получают большую пользу от общения с нормально
развитыми сверстниками? Исследователи задались этим вопросом, наблюдая взаимодействие сверст"
ников из этих двух групп (Guralnick, Connor, Hammond, Gootman and Kinnish, 1996). Исследователи обна"
ружили много сходных черт между членами этих двух групп, а именно: способность к долгому непрерыв"
ному взаимодействию в процессе игры, успешное общение между собой, решение конфликтов и отзыв"
чивость на различные социальные проблемы. Выявились и существенные различия. Несмотря на
окружение, дети с расстройствами коммуникации, вовлеченные в непродолжительную активную беседу,
обнаружили достаточно низкий уровень позитивного поведения и редко правильно отвечали на задавае"
мые им вопросы.
Как и ожидалось, нормально развитым детям, вне зависимости от окружения, лучше, чем детям с рас"
стройством коммуникации, удавалось вовлечь сверстников в игры. В то же время детям с нарушениями срав"
нительно лучше удавалось взаимодействие с нормально развитой группой сверстников, чем со своими «кол"
легами» по несчастью. Это открытие подтверждает необходимость совместного обучения и воспитания де"
тей с проблемами и нормально развитых сверстников до тех пор, пока эти проблемы актуальны.
казывают, что фонологические расстройства связа

Причины ны с проблемами функционирования мозга в задней
Генетика части левого полушария (Lyon, 1996b). Исследова
ния кровоснабжения мозга показали, что плохое
По всей видимости, процессы формирования произношение является следствием недостаточной
речи в значительной степени обусловлены генети активности левой височной доли (F. B. Wood, Felton,
чески (S. L. Miller & Tallal, 1995). Примерно у трех Flowers & Naylor, 1999). Таким образом, причиной
детей из четырех со специфическими расстройства фонологических расстройств может быть невроло
ми речи в роду были люди с нарушениями способ гический дефицит или отклонения в задней части
ности к научению (Spitz, Tallal, Flax & Benasich, левого полушария, которые контролируют способ
1997; Tallal, Ross & Curtiss, 1989a). Данная мысль ность обрабатывать фонемы (S. Shaywitz & Shayitz).
подтверждается исследованиями и других ученых
(Bishop et al., 1999).
Кроме того, ученые склонны усматривать причи Инфекционные заболевания среднего уха. Дру
ну рассматриваемых расстройств в особых повреж гой биологической причиной ослабления речи могут
дениях мозга, которые ведут к нарушениям комму быть повторяющиеся отиты или воспаления средне
никации и могут передаваться по наследству. Срав го уха на 1м году жизни, так как потеря слуха яв
нительный анализ состояния здоровья в семьях ляется следствием частых или затяжных приступов
больных детей показал, что нарушение функций ви инфекции. Острые воспаления среднего уха могут
сочной доли мозга чаще встречается у детей, в семь быть причиной ранних проблем с речью, которые
ях которых наблюдались случаи нарушения способ преодолеваются относительно быстро. При ином
ности к обучению по причине расстройства речи процессе течения болезни причины, вероятно, могут
(Keen & Lovegrove, 2000; Merzenich et al., 1996). носить в большей степени неврологический харак
тер, и болезнь может длиться гораздо дольше
(Lonigan & Fischel, 1992). Дети с хроническими оти
Головной мозг. Речевые процессы протекают в тами испытывают определенные трудности в обще
основном в левой височной доле (Рис. 11.1). Непре нии со сверстниками, пытаясь говорить так же, как
рывная ответная реакция нервного центра помогает они (Shriberg, FrielPatti, Flipsen & Brown, 2000).
усиливать процесс развития восприятия речи и ее Хотя нейрофизиологическая точка зрения на
выражения. Чем лучше дети понимают речь, тем причины речевых расстройств, свидетельствующая
понятнее они будут выражать свои мысли. С другой о том, что речевые нарушения вызваны нарушения
стороны, произнесение ими звуков, в свою очередь, ми функционирования мозга, преобладает, до сих
помогает им в дальнейшем выражать свои мысли пор не ясно, как возникают подобные аномалии.
словами. Недостаток понимания и отсутствие обрат Наиболее вероятным является предположение, что
ной связи уменьшают способность к воспроизведе расстройства речи — это результат взаимодействия
нию слов и препятствуют развитию артикуляцион генетических влияний, задержки или патологии со
ных навыков (Spreen, Risser, & Edgell, 1995). зревания мозга, а также, возможно, минимальных
Анатомические исследования наряду с изучени дисфункций мозга, которые недоступны обнаруже
ем способности нервной системы к восприятию по нию клиническим путем (S. Shaywitz & Shaywitz,
ГЛАВНЫЙ ОРГАН
Головной мозг
Большая часть мозга, разделенная на два полуша
рия и четыре доли, состоит из внешнего слоя серо
го вещества, называемого корой головного мозга, и
внутреннего слоя, состоящего из белого вещества,
с функцией передачи информации в кору. Кора голов
ного мозга управляет самыми сложными процесса
ми — от восприятия изображения до мышления и
планирования.
Нервные окончания
(нейроны)
Строительным материалом мозга явля
ются нервные клетки, или нейроны, кото
рые передают информацию в виде импуль
сов возбуждения. Нейроны отделены друг от
друга микроскопическими промежутками, на
зываемыми синапсами. Когда импульс
передаетcя по нейрону, клетка выпускает
в синапсы химические соединения, кото
рые называются нейромедиаторами. Ней
ромедиаторы возбуждают или тормозят
импульсы в соответствующих нейронах.
Рис. 11.1. Зоны речи в коре головного мозга. (Time, Июль 5, 1995, cтр. 36).
1999). К счастью для левшей, «ненормальное ис есть дети с расстройством речи, и там, где их нет.
пользование руки» и «отличие» мозга не имеют от Ученые обнаружили, что родители изменяют свою
ношения к расстройству речи или к неспособности манеру говорить с ребенком в зависимости от его
к обучению, несмотря на многочисленные попытки способностей. Если ребенок говорит простыми пред
найти подобную связь. ложениями, состоящими из двухтрех слов, то роди
тели стараются говорить так же. Подчеркнем, что,
Домашнее окружение. Насколько обстановка, кроме случаев, когда ребенок совершенно заброшен
окружающая ребенка дома, способствует расстрой или к нему плохое отношение, маловероятно то, что
ствам речи? Возможно, некоторые родители не в расстройства речи происходят по вине родителей.
состоянии стимулировать развитие речи своих де Родительская речь и языковое стимулирование мо
тей? Поскольку роль родителей в процессе развития гут влиять на скорость и диапазон речевого разви
детей чрезвычайно важна, психологи тщательно изу тия, но не на особые повреждения, характерные для
чают эти спорные вопросы. расстройств (Tallal et al., 1996).
Придя домой к Джеки в первый раз, мы замети
ли, что ее отчим, очень спокойный человек, часто Лечение
общался с ней посредством жестов, мимики или ко К счастью, речевые расстройства и связанные с
ротких фраз. Ее мать в разговоре с дочерью пользо ними трудности в общении к шести годам обычно
валась более примитивной лексикой, чем в общении исчезают сами собой и не требуют вмешательства.
с шестилетней сестрой Джеки. Эти наблюдения Однако даже в этом случае родителям следует ра
сходны с наблюдениями Вайтхарста (Whitehurst) и зобраться в причине задержки речи ребенка и убе
его коллег (1988), которые провели сравнительное диться в том, что они делают все возможное, чтобы
исследование вербального общения в семьях, где стимулировать языковое развитие. Например, спе
384 ◊ Глава 11
циализированные дошкольные учреждения получи вал дыхание. Однако это не влияло на характер
ли вдохновляющие результаты, используя методи нашего общения: мальчик вел себя дружелюбно
ку сочетания компьютера и занятий с учителями и спокойно. «М!м!мои слова прилипают к!к!ко
ассистентами при обучении маленьких детей — ме рту, — объяснил он. — П!п!почему я не могу го!
тодику, которая способствует освоению новых ворить правильно?» Вскоре я понял, почему его
речевых навыков (Hitchcock & Noonan, 2000).
бабушка так волновалась: его прадед и двоюрод!
Домашние упражнения, которые дети выполняли ный дедушка — оба заикались, и отец Саяда тоже
вместе с родителями, также оказались весьма полез в юности страдал заиканием. Мать Саяда пробо!
ными в сложном процессе обучения речевым навы
вала игнорировать эту проблему и не привлекать
кам (Whitehurst, Fischel, Arnold & Lonigan). Напри
мер, для Джеки мы разработали методику, которую к ней внимание, но она стала беспокоиться все!
ее родители и учителя могли бы применять с учетом рьез, когда сына начали дразнить сверстники.
ее способностей. Джеки очень любила рисовать и Вот что она рассказала об одном случае, кото!
рассказывать о своих рисунках, так почему бы не рый побудил ее вплотную заняться проблемой
использовать ее интерес к рисованию для развития сына: «Мы ехали в магазин, когда Саяд попытал!
речи? Увидев меня в классе, девочка побежала мне ся несколько раз сказать слово «где». После того
навстречу с криком: «Я нарисовала маму, папу, ко как я остановила машину и отстегнула его ре!
шечку и озеро». Мы решили, что ее поведение мож мень, он закончил свой вопрос — «где папа?»
но регулировать, стараясь не замечать трудности После этого я поняла, что была не права, не уде!
или отвлекать внимание от них, часто устраивая не ляя пристального внимания его заиканию и пус!
большие перерывы. Джеки много времени проводи кая все на самотек. Я попыталась научить разго!
ла за компьютером, и вскоре уже могла различать варивать Саяда чуть медленнее».
буквы и короткие слова, а также двигать фигуры по
экрану. Ее речь постоянно улучшалась, и к пяти го
дам она произносила все буквы алфавита и очень Распространенность и течение
хотела пойти в детский сад. Проблемы речи у Саяда типичны для заикания:
это повторение и затягивание некоторых слогов,
что неизбежно затрудняет общение. Начинаясь по
степенно в возрасте от двух до семи лет, болезнь до
стигает своего пика к пяти годам, и поражает муж
ЗАИКАНИЕ чин примерно в три раза чаще, чем женщин (АРА,
2000).
Дети, которые учатся говорить, как правило, про Большинство детей избавляются от заикания, и
ходят период несвязной или неясной речи, что яв только менее одного процента не поддаются лече
ляется неотъемлемой частью их развития. Для того нию. Важно знать об этих этапах развития болезни
чтобы развить координацию, заставить слаженно для выработки методов лечения, потому что почти
работать язык, губы и мозг, чтобы произносить не 80% детей, которые страдают заиканием до 5 лет,
знакомые или трудные сочетания звуков, требуется прекращают заикаться примерно после первого года
опыт и терпение. Для большинства детей этот пери учебы в школе (Yairi & Ambrose, 1992).
од речевого развития проходит незаметно, и роди
тели с удивлением и радостью наблюдают, как их Причины и лечение
дети «сражаются» с новыми словами. Тем не менее Много мифов и ложных слухов окружают это рас
некоторые дети медленно проходят через эту ста стройство речи. Широко распространено мнение о
дию, они повторяют или тянут некоторые звуки том, что причиной заикания являются нерешенные
(«вавава», «нааао»), всячески стараются избе эмоциональные проблемы или, например, состояние
гать сложных звуков или слов или заменять их дру тревоги или страха. Эта теория не подкреплена серь
гими. Рассмотрим случай четырехлетнего Саяда. езными доказательствами (Barlow & Durand, 1999).
Так как причины заикания коренятся в семье, иссле
дователи сосредоточили все свое внимание на изуче
Саяд: Наследственность нии семейных отношений. Однако маловероятно, что
Родители Саяда слышали много пессимистич! оно напрямую может быть связано с языковым окру
ных прогнозов от друзей и родственников в свя! жением ребенка. Бабушка и мать Саяда непременно
зи с проблемами в речи их сына. «Он будет стра! успокоились бы, узнав о том, что особенности речи
матерей незначительно влияют на развитие детского
дать этим всю жизнь, — говорила бабушка. — заикания (Kloth & Janssen, 1995).
Если вовремя не принять меры, он станет заи!
кой, будет застенчивым, не сможет хорошо Существенную роль при заикании играют генети
ческие факторы. Согласно авторитетным исследова
учиться и нормально общаться с друзьями». ниям, наследственность является причиной более чем
2
Саяд начал повторять и тянуть некоторые сло! /3 (71%) различных случаев заикания, а 1/3 (29%) —
ва, когда ему было около двух лет. Со временем это результат влияния окружения (Andrews, Morris
проблемы с речью стали гораздо серьезнее. Го! Yates, Howie & Martin, 1991). Генетические факторы,
воря, он морщил губы, закрывал глаза, задержи! вероятно, влияют на речь, являясь причиной ненор
мального (патологического) развития, происходяще РАССТРОЙСТВА РАЗВИТИЯ

го в речевых центрах мозга, которые обычно находят
ся в левом полушарии (Ardila, Rosselli, Bateman & ШКОЛЬНЫХ НАВЫКОВ
Guzman, 2000). Эта биологическая причина заикания
объясняет многие его клинические характеристики,
включая утрату самостоятельности и заниженную Люди не понимают,
самооценку (Yovetich, Leschied & Flicht, 2000). что научить человека читать
Поскольку большинство детей так или иначе из стоит времени и усилий. Я трудился над этим в
бавляются от заикания, перед родителями и врача течение восьмидесяти лет, и все еще не могу
ми встает вопрос, какой метод лечения следует сказать, что преуспел.
предпочесть. Терапия обычно рекомендуется, если: Гете (1749–1832)
(а) ребенок часто повторяет звуки и слоги, (б) ро
дителей или ребенка беспокоит эта проблема или Что бы мы ни изучали, римскую историю или
(в) ребенок напрягает мышцы лица и голос при го математику, процесс запоминания требует от нас
ворении. Общий психологический подход к лече напряжения и концентрации. Подобно физическим
нию детей, страдающих заиканием, заключается в упражнениям некоторые виды умственной деятель
том, чтобы научить родителей говорить с ребенком ности являются сложнее других, особенно для ма
медленно, используя короткие и простые предло леньких детей, у которых еще нет развитых школь
жения, стараясь снять нервное напряжение, кото ных навыков и особых успехов в учебе. Родители и
рое ребенок может чувствовать при разговоре учителя порой с удивлением замечают, как ребенок
(Craig, 2000). В случаях, когда этот подход не яв с трудом пытается овладеть тем или иным видом
ляется эффективным или если заикание препят деятельности, например чтением, но у него ничего
ствует обучению или общению со сверстниками, не получается. Почему? Ответить на этот вопрос
применяется поведенческая методика, называемая поможет интеллектуальный тест (IQ), а также раз
методом регулирования дыхания. Ребенка просят личные специальные тесты, оценивающие способно
прекратить говорить перед моментом заикания и сти ребенка в той или иной области знаний.
глубоко вздохнуть, затем задержать дыхание и вы
дохнуть перед тем, как продолжить речь (Gagnon В том случае, когда достижения в чтении, матема
& Ladouceur, 1992). тике или письме существенно ниже, чем могли бы
быть у ребенка данного возраста, у него может быть
диагностировано расстройство развития школьных
навыков. (На практике «существенно ниже» означа
ет, что уровень несоответствия больше двух стандарт
ИТОГИ РАЗДЕЛА ных отклонений между показателями IQ и получен
ными результатами теста.) Другими словами, ребенок
• Проблемы речи, возникающие в раннем дет с расстройством развития школьных навыков доста
стве, включают в себя трудности в произношении точно сообразителен, чтобы выучить материал, но на
значимых звуков, проблемы с достижением плавнос деле оказывается, что он не способен этого сделать.
ти речи, трудности в использовании разговорного Рассмотрим случай с девятилетним Джеймсом,
языка при•общении или понимании того, что говорят который испытывает трудности с чтением.
другие.
• Большинство детей с расстройством коммуни Джеймс: Яркое свечение точек
кации обретают нормальную речь в подростковый пе
риод. Однако ранние расстройства речи в значитель Выражение лица девятилетнего мальчика не
ной степени связаны с последующими расстройства оставляло сомнений: он не хотел приходить
ми обучения. сюда. «Я устаю от разговоров с людьми», — та!
• Расстройство языковой экспрессии является ково было его краткое приветствие. В какой!то
расстройством речи, определяемым как несоответ момент мне показалось, что он вообще не хочет
ствие между восприятием речи и ее выражением. со мной разговаривать, но, увидев мой компью!
• Причины расстройств коммуникации включа тер, мальчик слегка оживился. Чтобы Джеймс
ют в себя генетическое влияние и замедленное или смог почувствовать себя более комфортно, я
патологическое созревание мозга. Ранние инфекции предложил ему сыграть в одну!две короткие
среднего уха (отиты) в некоторых случаях также мо игры. Явная склонность к играм выявили его
гут быть причиной подобного расстройства. энергию и умение решать различные задачи, он
• Лечение детей с расстройством коммуникации обнаружил незаурядные способности, осваивая
часто не является необходимым, так как многие бо правила каждой игры и достигая при этом высо!
лезни проходят сами по себе после поступления ре ких результатов. Во время небольших перерывов
бенка в школу. мы разговаривали, но мне было ясно, что он
• Заикание или несвязность речи свойственны в предпочел бы сосредоточиться на игре.
основном маленьким детям, пик болезни наступает в За истекший час мы обменялись лишь не!
пятилетнем возрасте. Улучшение обычно происходит, сколькими фразами. Затем сделали короткий
как только ребенок начинает учиться в школе. перерыв, и вместе отправились в столовую по!
386 ◊ Глава 11
обедать. Это способствовало налаживанию не! компьютере, чтобы составить рисунок. Он ушел из
формальных отношений между нами. «Почему моего офиса более оживленным и разговорчи!
мой учитель хочет, чтобы я приходил сюда?» — вым, чем был вначале, — значит, наше занятие
резонно спросил Джеймс. Когда он слушал мои оказалось для него приятным и успешным.
объяснения и отвечал на вопросы, его языковые
проблемы исчезали. Его ответы были краткие, Сравним ситуацию Джеймса с проблемами семи
простые и быстрые, например: летнего Тима, которому трудно давались математи
«Джеймс, расскажи мне о своей любимой ис! ка и чтение.
тории или о недавно просмотренном фильме».
«Я люблю фильм “Много собак”». Тим: Интересная разминка
«Что это за фильм, Джеймc?»
Когда я впервые увидел Тима, он показался
«Фильм про собак». мне крайне замкнутым и безразличным ко все!
Во время теста Джеймс часто пытался ответить му. Мальчик неотрывно смотрел в пол, всем сво!
прежде, чем я успевал объяснить ему задание. Он им видом говоря: «Оставьте меня в покое или
энергично начинал выполнять мои просьбы, но позвольте мне уйти отсюда». Я предложил ему
резко останавливался, как только сталкивался с немного рассказать о его семье: «У тебя есть
проблемой. Джеймс мог сосредоточиться одно! братья и сестры? Что вы любите делать вместе?»
временно только на одном стимуле, поэтому, про! Он устало ответил: «У меня есть два брата, мой
пуская ранее сказанные реплики или изначальные отец работает целый день, мама играет на пиа!
инструкции, он терялся, расстраивался и стано! нино. Мы хотим купить лодку». Мне стало ясно,
вился несговорчивым. Джеймс изо всех сил ста! какое настроение и интерес он питает к этой
рался сделать все хорошо, но я заметил, что это теме. Мой обычный прием — предложение сыг!
стоило ему огромных усилий. Он заполнил тест рать в компьютерную игру — не сработал: «Я не!
WISC!III (Интеллектуальная шкала Векслера для навижу компьютеры», — таким был его упрежда!
детей — Wechsler Intelligence Scale for Children) ющий ответ. Я задумался о том, что с ним проис!
менее чем за час, при этом спешил так, словно хо! ходит — депрессия или же он сердит, обижен,
тел убежать от собственных ошибок. Показатели расстроен? В чем здесь дело?
его умственных способностей были в пределах
нормы, но физические реакции (IQ выполнения = Посмотрев на его школьные отметки, я понял,
109) были гораздо лучше, чем речевые способно! что ему тяжело дается математика и естественные
сти (вербальный IQ = 78). Было очевидно, что тест науки, но его речь и манера поведения сказали
«не зафиксировал» его рвения закончить задание, мне гораздо больше, чем все школьные оценки.
а также сложности в понимании некоторых инст! Анализ школьных отметок Тима выявил его явную
рукций. неспособность к обучению, что было подтвержде!
но результатами теста WISC!III. Коэффициент
К моему удивлению, Джеймс был готов перей! оценки его поведения был ниже среднего уровня
ти к следующему тесту сразу же после короткой (79), а коэффициент вербальных способностей
переменки, в течение которой он играл в компь! был также ниже среднего уровня (108). Психолог,
ютерную игру. Мальчик объяснил это так: «Я со!
проводивший тест, деликатно назвал реакцию
единяю задания вместе, подобно мозаике. Дома
Тима на тест «пассивной». Судя по отметкам, Тиму
я так же делаю машины и самолеты». Чем больше
очень трудно выполнять задания по рисованию, а
я устраивал ему коротких компьютерных переме!
особенно по тем предметам, где требуется на!
нок, тем быстрее он стремился пройти материал
теста. Некоторые орфографические ошибки вы! прягать память, поэтому его результаты по точным
явились сразу же, такие как сквр вместо сквер и и гуманитарным предметам были значительно
крг вместо круг. Когда я попросил его написать хуже, чем у одноклассников.
фразу: «Он закричал, предупреждая об опаснос! Я достал книгу «Где Вальдо?» и мы стали вме!
ти», он написал: «Он зкрчал пре...» Он прочитал сте ее читать. Кроме того, что книга была весе!
фразу: «Посмотри на черную собаку» («see the лой, поиски Вальдо и его друзей (маленьких фи!
black dog») как «посмотри на черный пруд» («see гурок среди сотен фигур и цветов) требовали от
the black pond») и «она хочет пройтись по магази! Тима терпения и упорства. Cначала Тим заупря!
нам» («she wants a ride to the store») как «она была мился, но я заметил, что он делает успехи, если
далеко от магазина» («she was rid of the store»). использует собственную промежуточную страте!
Казалось, он использует стратегию «догадки» при гию, чтобы решить задачу. Тим говорил сам с со!
чтении, основанную на звуках, которые он знает: бой, как если бы думал вслух: «Сначала посмот!
когда я попросил его написать слово длинней ри по краям, затем посмотри ближе и ближе к
(bigger), он написал только ей (her). Однако я за! середине страницы. Поищи красно!белую ру!
метил, что Джеймс немного оживился, начав опи! башку Вальдо, присмотрись к каждому фрагмен!
сывать картинки, которые я ему показал, и даже ту картинки!» Чем сильнее он интересовался иг!
удивился своему умению перемещать фигуры на рой, тем больше хотел говорить. Как только он
«разгорячился», на его лице появилась улыбка,

и он заметил, что это гораздо «круче», чем мате!
матика.
Проблемы Тима лежат в области пространствен

ной ориентации и точного, логического мышления.
Результаты проведенных тестов позволяют диагно
стировать нарушение развития школьных математи
ческих навыков. Однако проблемы Тима не шли ни
в какое сравнение с его отчаянием и пониженным
уровнем самооценки. Такое настроение часто свой
ственно детям, которые в состоянии понять, что уро
вень их способностей ниже, чем у сверстников.
Анализируя сильные и слабые стороны Джеймса,
можно заметить, что хотя у него и есть проблемы с
чтением, другие его способности в значительной Детей, страдающих неспособностью к обучению, неслож
мере компенсируют этот недостаток. Он мог легко
понять, например, как манипулировать различными ные задания могут сбить с толку и даже расстроить.
предметами. Кроме того, он прекрасно излагал свои
мысли на бумаге. Тим также обладал некоторыми шавший ту же информацию, что и мы, может совер
лингвистическими способностями, например он мог шенно иначе запомнить дорогу.
распознавать слова, «видел» структуру предложе Этот пример показывает, что даже самые простые
ния, умел читать. В отличие от Джеймса, у Тима указания, произнесенные вслух, можно легко спу
были выявлены нарушения тактильного восприя тать. Дети и взрослые с расстройствами развития
тия, психомоторной деятельности (например при школьных навыков испытывают подобную путани
ловлебросании предметов) и в решении логических цу повседневно, например, усваивая новую инфор
задач (таких как математические вычисления или мацию или осмысливая прочитанное. Подобные
сборка конструктора). Расстройства, подобные рас проблемы психического развития иногда сложно
стройствам Джеймса и Тима, могут существенно распознать, так как для большинства из нас они ка
влиять на любой аспект нормального развития де жутся простыми и само собой разумеющимися. Ре
тей, и такие расстройства требуют постоянного на бенка могут отругать за то, что он не слушает пре
блюдения и запланированного лечения. подавателя, что он невнимателен или же у него «за
Чтобы лучше понять природу разных видов нару медленная реакция»; в дальнейшем это может
шений научения, представьте, что, находясь в незна исказить истинную природу проблем обучения. На
комом городе, вы спрашиваете, где находится бензо рушения развития навыков чтения, счета или пись
колонка. Прохожий объясняет: «Сойдите с дороги и ма являются причиной получения более низких оце
поверните направо. Дойдите до второго светофора и нок, чем у сверстников. Основные характеристики
поверните налево, затем поищите указатель на Эми критерия по DSMIVTR представлены в табл. 11.2.
тивиль. Это примерно через три мили вниз по доро Для того чтобы классифицировать проблемы пове
ге. Пройдите мимо кладбища и красного здания дения как расстройства, они должны в значительной
школы и идите под железнодорожной эстакадой до мере подтверждаться результатами учебы или по
18 шоссе. Когда увидите указатель, поверните на вседневной жизнью. (В настоящее время некоторым
право». Любому будет трудно усвоить такую инфор детям и взрослым удалось преодолеть трудности в
мацию и затем точно воспроизвести ее по памяти; учебе и, следовательно, они не имеют расстройств,
мы отправляемся в путь, повторяя про себя: «Дойти несмотря на неудовлетворительные результаты тес
до светофора, затем налево, пройти кладбище, шос та.) В конце концов, то или иное расстройство не
се, повернуть у школы...» Наш попутчик, прослу может рассматриваться как, например расстройство
Таблица 11.2
Основные критерии расстройств развития школьных навыков, приведен(
ные в тексте DSM(IV(TR: расстройства навыков чтения, расстройства
навыков счета и расстройства навыков письма* (см. DSM(IV(TR 2000).
А. Навыки чтения / математические способности / навыки письма, по данным индивидуальных тестов, значительно ниже показателей,
характерных для человека того же биологического возраста, психического развития и уровня образования.
B. Нарушения, перечисленные в пункте А, крайне отрицательно влияют на успехи в учебе или на активность в повседневной жизни
в случаях, когда должны быть использованы именно навыки чтения / навыки счета / навыки письма.
*Поскольку основные критерии идентичны, здесь объединяются три разных расстройства развития школьных навыков, за исключением
отдельных сложных случаев заболевания.
388 ◊ Глава 11
слуха или зрения, если эта проблема не выходит за трудным, и они начнут отставать по разным предме
рамки обычных детских трудностей роста. там. Прочитайте следующее предложение: «Я верю,
Поскольку многие аспекты овладения речью, вни что детская патопсихология — это один из самых
манием, навыками чтения, письма и арифметики увлекательных и важных предметов, которые я изу
частично совпадают и обеспечиваются одними и чаю». Обратите внимание, что читая это предложе
теми же функциями мозга, неудивительно, что ре ние, вы одновременно:
бенок или взрослый может страдать не какимто • сосредоточили внимание на напечатанных бук
одним видом расстройства развития школьных на вах и контролировали движение глаз по странице;
выков. Напомним, что способность понимать речь • распознали звуки, переданные буквами;
(фонологическая осведомленность) развивает уме • поняли смысл слов и грамматические конст
ние говорить, а позднее — писать и читать. Даже са рукции;
мый незначительный сбой в функционировании
мозга может повлечь за собой различные типы рас • строите мысли и образы;
стройств познавательной деятельности. Эти рас • сравниваете новую информацию с тем, что
стройства, в свою очередь, могут препятствовать уже знаете;
развитию основных учебных навыков и в короткое • запоминаете возникшие в голове мысли и ас
время осложнить ситуацию в школе. Более того, как социации.
мы уже видели в случаях Джеймса и Тима, в резуль
тате депрессии и апатии может возникнуть целый
ряд производных проблем, таких как неуравнове Многие из нас забыли об усилиях, которых тре
шенность или асоциальное поведение. бовало чтение, особенно вначале. Неудивительно,
что поначалу дети читают с трудом и очень медлен
Нарушенное развитие моторных навыков у ма но, словно они борются со звуками и cо сложными
леньких детей (обозначенное в тесте DSMIVTR сочетаниями букв. Такой психический процесс тре
как расстройство координации, связанное с развити бует слаженной работы целой сети нервных клеток,
ем), иногда сравнивается с расстройствами развития которые соединяют центры зрения, речи и памяти
школьных навыков и коммуникативными расстрой (Neuwirth, 1993). Даже незначительное расстрой
ствами (Spreen и др., 1995 г.). Указанные задержки ство в любой из этих областей может стать причи
в освоении моторных навыков, таких как сидение, ной проблем с чтением. Наиболее характерным при
плавание и ходьба, а также плохая координация, мером расстройства навыка чтения, конечно же, яв
низкие спортивные достижения и плохой почерк — ляется неспособность различать или разделять
все это может повлиять на способность ребенка звуки в услышанных словах. Этот недостаток носит
учиться, а также на прогресс дальнейшего развития. принципиальный характер, так как фонологические
Дети со значительными расстройствами избавляют навыки лежат в основе чтения.
ся от указанных проблем только в поздний подрост Многие клинические признаки расстройств навы
ковый период. ков чтения очевидны для опытного глаза врача. Не
которые методикитесты, разработанные учителями
или школьными психиатрами, показывают, как дети
с расстройством навыков чтения ведут себя в клас
се. Им часто трудно запомнить написание основных
РАССТРОЙСТВО НАВЫКОВ ЧТЕНИЯ слов, особенно тех, которые иначе произносятся и
требуют запоминания, например, таких как the, who,
what, where, was, laugh, said и так далее. Такие дети
Роль умения читать в нашем обществе трудно выработали свои специфические приемы чтения, а
переоценить. Нас повсюду окружают написанные это значит, что им необходимы особые методики
буквы и фразы, и примерно к пяти годам большин обучения. Типичные ошибки, допускаемые детьми
ство детей уже хотят знать, что они значат. (Исполь при чтении: перестановка (англ. b/d; p/q), транспо
зуя это естественное детское любопытство для по зиция (такие ошибки, как нос / сон), замена (m/w)
лучения прибыли, рекламодатели довольно успеш и «проглатывание» звуков (читает кран вместо Ко
но соединяют легко узнаваемые логотипы с названиями ран, секция вместо селекция).
своей продукции или фирмы, и делают это таким об Чтобы решить, нужны ли ребенку дополнитель
разом, чтобы дети могли «читать» быстрее.) Прежде ные занятия по некоторым предметам, учителя дол
всего, естественный интерес и желание развиваться жны выделить разные типы ошибок, которые дела
не выходят за рамки формального обучения чтению. ет ребенок при чтении вслух. Наряду с толковани
Для большинства детей этот процесс довольно сло ем слов осмысленное чтение включает в себя
жен и скучен, а для некоторых он может стать даже способность ученика пересказать историю или до
мучительным и превратиться в кошмар. Роль роди мыслить развитие сюжета. Если средний читатель
телей здесь особенно важна — детям просто необхо всецело полагается на слуховые и зрительные воз
димо чувствовать поддержку и одобрение своих дей можности для накопления новой информации, то
ствий, как бы эффективны или точны они ни были. дети с расстройством навыков чтения предпочита
Когда вы решите для себя, с чего начать обучение ют другие способы, например прикосновение или
основам чтения, например с соответствия написания манипуляцию (игру), которые могли бы им помочь
(графемы) и звучания букв (фонемы), не удивляй в учебе. Данные возможности, если их оценить адек
тесь, если многим детям это покажется достаточно ватно, могут быть учтены при составлении особых
учебных методик, основанных, например, на исполь и эмоциональных нарушений. У детей и взрослых,

зовании компьютера (M. Henry, 1995). страдающих расстройством навыков счета, могут
Типичные нарушения при расстройствах навыков возникать проблемы не только в математике, но и в
чтения связаны с расшифровкой — быстрым разби понимании абстрактных понятий, а также снижение
ванием слова на части, для того чтобы прочитать показателей пространственных способностей. Эти
целое слово — что связано с проблемами чтения характеристики принято называть дискалькулией,
отдельных коротких слов (Stanovich, 1994). Если связанной с развитием (developmental dyscalculia),
ребенок не может определить фонологическую что означает неспособность правильно считать. В наши
структуру речи и автоматически распознать простые дни этот термин, однако, употребляется довольно
слова, скорее всего, у этого ребенка расстройство на редко. Типичный пример ошибок у детей с расстрой
выков чтения (Pennington, 1999). Медленное и зат ством навыков счета показан на рис. 11.2; здесь вид
рудненное толкование слов требует от ребенка боль но, что ошибки в счете являются результатом недо
ших усилий; чем способнее ребенок, тем меньше сил статочной ориентации ребенка в пространстве и в
он затрачивает, улавливая смысл параграфа или выборе направления (правеелевее, верхниз).
страницы, а не только отдельного предложения. Детям с расстройствами навыков счета обычно
Детям с расстройством навыков чтения недоста трудно дается выполнение арифметических дей
ет фундаментальных языковых навыков, необходи ствий и/или их объяснение с использованием назва
мых для обучения чтению, понимания прочитанно ния величин или цифр; нумерация, сравнение и ма
го, грамотного письма. нипулирование предметами; чтение и написание
математических символов; владение понятиями и
произведение вычислений в уме, а также выполнение
вычислительных операций (Lyon, 1996a; H. G. Taylor,
1988). Трудности такого характера означают, что
РАССТРОЙСТВО НАВЫКОВ СЧЕТА нейропсихологические процессы, лежащие в основе
математической аргументации и вычисления, недо
статочны или нарушены.
В дошкольный период дети не так охотно овладе
вают математическими навыками, в отличие от на
выков чтения. Однако ситуация быстро меняется,
как только они обнаруживают, что считать нужно
для того, чтобы узнать, например, сколько денег сто РАССТРОЙСТВО НАВЫКОВ
ит какаянибудь игрушка или же сколько дней ос
тается до каникул. Как и при обучении чтению, не ПИСЬМА
обходимость узнать чтото новое побуждает детей
изучать неизвестные и сложные понятия, и посте Карлос: Как трудно рисовать
пенно вновь приобретенные навыки помогают детям
лучше узнавать мир. Когда Карлосу было семь лет и он уже закан!
Для таких детей, как Франсина и Тим, это любо чивал второй класс, его родители встретились с
пытство к числам омрачено их неспособностью по учителем, для того чтобы обсудить проблемы
стигать абстрактные понятия, которые необходимы сына, связанные с письмом. И хотя в целом учеб!
для решения разнообразных математических и ло ный год прошел хорошо, родители были готовы к
гических задач. У Франсины проблемы с арифмети плохим новостям. Улыбаясь и посматривая в
кой начались еще до того, как она пошла в школу, и свои записи, учитель Карлоса привел примеры
это является типичным случаем. Начав во втором того, как мальчик постепенно смог научиться
классе изучать математические понятия, что потре воспроизводить некоторые буквы, не входившие
бовало навыков абстрактного мышления, девочка в программу обучения в этом году. Но то, что уви!
стала все больше и больше отставать. дели родители, не требовало объяснений: нари!
В понятие «арифметические навыки» входит сованные им геометрические фигуры были кри!
множество навыков: распознавание цифр и симво вые, словно их нарисовал не он, а его трехлет!
лов/знаков, запоминание действий (таблица умно
жения), упорядочивание чисел и владение абстракт
ными понятиями, такими как «целое» и «часть». Не
которыми из этих навыков, а порой и всеми сразу
дети с расстройствами развития навыков счета ов
ладевают с трудом (Neuwitth, 1993). В основе кри
териев DSMIVTR для расстройств навыков счета,
как разновидности критерия для расстройств разви
тия школьных навыков, лежит предположение о
нормальном или выше среднего уровне умственных
способностей (IQ), о сохранности сенсорной функ Рис. 11.2. Ошибки в арифметических вычислениях десяти
ции, об адекватной возможности обучения, а также летней девочки с математическим расстройством навы
предположение об отсутствии расстройств развития ков счета (H. G. Taylor, 1988).
390 ◊ Глава 11
няя сестра. Заметив реакцию родителей, учитель письма обеспечиваются несколькими связанными
объяснил: «У Карлоса не все в порядке с двига! друг с другом областями мозга, которые являются
тельными навыками при рисовании, складыва! ответственными за словарный запас, грамматику,
нии картинок из мозаики и при выполнении ана! движения руки и память.
логичных заданий. Он слишком торопится, забы! У детей с расстройством навыков письма часто
вает об аккуратности и не смотрит на образец. возникают проблемы при выполнении заданий, тре
Он с неохотой делает письменные задания. Было бующих согласованного взаимодействия глаз и
бы хорошо, если бы Карлоса протестировал пси! руки, хотя в целом у таких детей нормально разви
холог; в будущем году новый учитель сможет ты двигательные функции. Учителя отмечают, что
улучшить его письмо с помощью некоторых до! по сравнению с детьми, которые обладают нормаль
полнительных упражнений». ными навыками письма, дети с нарушениями пишут
более короткие, менее интересные и бедные по со
Во время первого занятия Карлос сразу же за! держанию сочинения, и при этом они вряд ли уде
интересовался нашими компьютерными играми, ляют должное внимание орфографии, пунктуации и
он с удовольствием рисовал фигуры с помощью грамматике, стремясь сделать свои сочинения более
мышки, так как это было легко и удобно. Однако понятными (Hooper и др., 1994). Орфографические
когда я попросил его воспользоваться каранда! ошибки или плохой почерк, если, конечно, это не
шом и бумагой, оказалось, что это для него со! препятствует повседневной деятельности или же
всем не просто. Мы распечатали на бумаге ранее учебным занятиям, еще не дают основания ставить
нарисованные им на компьютере фигуры и попро! ребенку диагноз. Кроме того, проблемы, связанные
сили нарисовать их карандашом. Карлос выпол! с письмом, сигнализируют о возможности наличия
нял это задание той рукой, которой было удобно. еще и других расстройств развития школьных навы
Он написал некоторые буквы, развернув их в дру! ков, поскольку нарушены основные когнитивные
гую сторону (b/d,p/q), и очень сильно давил на процессы: планирование, самоконтроль, самооценка
карандаш, пытаясь скопировать или нарисовать и самосовершенствование (Wong, 1992).
фигуры. Выполняя упражнение, он постоянно раз! Расстройства способности писать менее изучены,
говаривал и задавал так много вопросов, что было чем другие расстройства развития школьных навы
непонятно, кто кого тестирует. ков. Как правило, эти расстройства обычно встреча
Нейропсихологический тест показал, что у Кар! ются в сочетании с расстройствами развития навы
лоса агнозия пальцев, особенно на левой руке ков чтения или математики, в основе которых —
нарушения в языковом и нейропсихологическом раз
(когда его руки были за спиной, он не мог опре!
витии.
делить, какой именно палец я трогал). Карлосу
было очень трудно скопировать треугольник, круг
и квадрат с образца, который ему показали (рис. Распространенность и течение
11.3). Согласно тесту WISC!III, он получил оценку Расстройствами развития школьных навыков
ниже средней (91), а его вербальный интеллект страдают до 10% от общего числа населения, в зави
был выше среднего (117). При выполнении до!
полнительных заданий особые затруднения выз!
вало, например, составление различных пред!
метов из кубиков и мозаики. Еще труднее ему
было выполнять вербальный промежуточный IQ!
тест, который требовал сосредоточенности и
внимания и включал в себя математические за!
дачи и задания на цифровой диапазон. В процес!
се тестирования мы заметили, что Карлос был
импульсивен и иногда вел себя довольно вызы!
вающе. Когда ему не хотелось, он просто отка!
зывался что!либо делать. Подобные выводы сде!
лали и его родители, расстроенные инфантиль!
ностью сына и его крайне вызывающим
поведением дома.
Карлос страдал расстройством развития школь

ных навыков, связанных с письмом. Он обладал раз
витыми речевыми и аналитическими способностя
ми, его навыки решения задач были нормальными
для его возраста. И только его визуальномоторные Рис. 11.3. Сверху: Рисунки Карлоса, которого попросили
навыки были значительно слабее, о чем свидетель срисовать треугольник, круг и квадрат. Внизу: Пример
ствовало то, как он пишет, копирует и перемещает треугольника, круга и квадрата, нарисованные нормально
рисунки. Подобно чтению и математике, навыки развитым семилетним мальчиком.
симости от того, о каких именно расстройствах идет вообще не могут быть причислены к таким факто
речь. (АРА, 2000). Это означает, что примерно 5% рам. Тем не менее некоторые культурные и расовые
учеников в общественных школах США поставлен особенности могут влиять на характер диагностики
диагноз расстройство развития школьных навыков и лечение детей с расстройствами развития школь
(Lyon, 1996a). Чаще всего это относится к расстрой ных навыков.
ствам навыков чтения, так как они наиболее харак Развитие речи сильно зависит от контекста (E. Ba
терны и имеют много общего с расстройствами на tes, 1993), поэтому необходимо решить, каким обра
выков счета и письма. Вероятнее всего, однако, что зом культурные и этнические различия домашнего
эти данные не совсем верны, так как получены в ре уклада могут влиять на особое развитие речи ребен
зультате выборочных исследований. ка. Ф. Б. Вуд и другие (1991) провели интересное
Трудности с чтением не существуют изолирован исследование, которое позволяет проиллюстриро
но сами по себе, они являются, вероятно, составной вать тот факт, что ошибки в области фонологии слу
частью некой совокупности способностей, в том чис чаются чаще среди населения, говорящего на ненор
ле и к чтению (S. E. Shaywitz, Escobar, Shaywitz, мативном английском языке. Произвольно они выб
Fletcher & Makuch, 1992). И если большинство оце рали 485 детей белых американцев (55%) и
нок основывать на совокупности проблем чтения, а афроамериканцев (45%) с первого по третий класс.
не на диагностической категории, расстройствами Было установлено, что хотя афроамериканские
навыков чтения страдают, по меньшей мере, 10 мил дети в начале первого года читают так же, как и бе
лионов американских детей, или примерно каждый лые, к третьему году обучения в их чтении обнару
пятый (S. E. Shaywitz и др., 1992). живаются отклонения, которые к пятому классу
Статистические данные о расстройствах, связан приобретают серьезный характер.
ных со счетом и письмом, чаще всего очень прибли Как уже говорилось ранее, многие детские рас
зительны, поскольку являются результатом отдель стройства — есть результат взаимодействия между
ных исследований и не могут отражать всей карти способностями, которые заложены в детях, и воз
ны в целом. Кроме того, мы обнаружили в этих можностями, которые предоставляет им окружаю
данных явное несоответствие. Клинические иссле щая среда. В случае обучения чтению некоторые
дования показали, что на расстройства навыков сче учебные методики не придают особого значения спе
та приходится примерно 1/5 часть от всех детей с цифическому звукобуквенному соотношению, при
расстройствами развития школьных навыков, это сущему афроамериканскому детскому диалекту
значит, что около 1% детей школьного возраста име (F. B. Wood и др., 1991). Пристальное внимание к по
ют этот диагноз (АРА, 2000). Однако если показате добным различиям может привести к улучшению
ли оценивать на основании результатов теста, то, по образовательных возможностей.
всей видимости, в это число будут включены около Внимание к культурным и этническим вопросам,
6% детей школьного возраста (Lyon, 1996a). Как и связанным с расстройствами развития школьных на
расстройства навыков чтения, расстройства навыков выков, является сравнительно новым подходом, хотя
счета обычно проявляются в течение второго или у исследований расовых различий имеется долгая и
третьего учебного года, в период начала обучения спорная история. Мужчинам чаще ставят диагноз
основам математики. Следовательно, статистика, расстройство развития школьных навыков, чем жен
основанная исключительно на диагнозах, может щинам, учитывая 60–80% детей с таким диагнозом
быть неточной. (АРА 2000). Что касается коммуникативных рас
Наконец, считается, что расстройства навыков стройств, повод для обращения за помощью может
письма встречаются редко, если они не сопровожда быть искажен тем обстоятельством, что мальчики и
ются другими расстройствами развития школьных девочки в настоящее время имеют довольно сходные
навыков (АРА, 2000). Однако данный высокий пока по характеру проблемы навыков чтения. Поэтому
затель расстройств речевого развития среди всего неудивительно, что школы обращаются за помощью
населения (от 8 до 15%) и достаточно высокий по для мальчиков в 4 раза чаще, чем для девочек, глав
казатель расстройств навыков чтения, отмеченный ным образом потому, что для мальчиков более свой
ранее, а также расстройства письменной речи, веро ственны проблемы с поведением. Девочки с пробле
ятно, касаются, по меньшей мере, 10% от числа всех мами развития школьных навыков чаще характе
детей школьного возраста (Lyon, 1996a). Ввиду вы ризуются как спокойные и неконфликтные, и их
сокой коморбидности расстройства навыков письма заболевание может остаться незамеченным, если
и счета могут быть объяснены, скорее, как связанные учителя и родители недостаточно наблюдательны.
между собой особенности глобальных проблем обу Развитие. Дети с расстройствами развития школь
чения, а не как отдельные нарушения (Lyon, 1996a). ных навыков часто не знают, каким образом и поче
му они не похожи на других, но зато им известно,
каково это — быть не такими, как остальные дети в
Культурные, социальные и гендерные различия. классе. Они слышат, как их называют «медлитель
Представляется, что социальные и культурные фак ными», «непохожими» и «отсталыми», они могут
торы в меньшей степени влияют на возникновение соотнести это, скорее, именно со своими слабостя
расстройств развития школьных навыков, чем на ми, а не с сильными сторонами. Эти ежедневные ис
другие типы когнитивных проблем и проблем пове пытания могут стать причиной того, что некоторые
дения; согласно диагностическому критерию, они дети будут всячески притворяться, либо замыкать
392 ◊ Глава 11
ся в себе или же становиться сердитыми и неуступ самооценка, им кажется, что они вообще никогда и
чивыми. Подобно Джеймсу они могут прекратить ничему не смогут научиться (Boetsch et al., 1996).
попытки учиться. Подобно Франсине они могут Неудивительно, что подростки с расстройством на
уединяться и ограничить свое участие в занятиях, выков чтения чаще оказываются вне школы (почти
которые доставляют радость их сверстникам. 40%, это примерно в 1,5 раза выше среднего показа
Чего можно ожидать от Франсины, Джеймса, Тима теля) (APA, 2000).
и Карлоса во время их учебы в школе? Как теперь Исследование связи между расстройством разви
известно, около 3/4 от всех детей с диагнозом рас тия школьных навыков и поведенческими/эмоцио
стройства навыков чтения в начальной школе все еще нальными нарушениями представлялось ученым
имеют значительные проблемы с чтением в старших очень перспективным, однако выводы, которые они
классах (Beitchman и др., 1996; J. M. Fletcher, Francis, смогли сделать, были весьма осторожны. Здравый
Rourke, Shaywitz & Shaywitz, 1993). Поэтому плани смысл говорит, что дети с нарушениями сталкива
рование и целевая направленность занятий являют ются с серьезными трудностями, которые, вероятно,
ся краеугольным камнем работы с детьми как дома, должны отрицательно сказываться на их самооцен
так и в школе (D. H .Francis et al., 1994). ке, а со временем и на социальных связях. Однако
Являются ли длительные проблемы прямым и не самооценка детей, которая касается таких областей
избежным следствием неспособности или неудачи жизни, как спорт или внешний вид, затрагивается в
при попытке вовремя выявить проблему развития этом плане гораздо меньше (Renick & Harter, 1989).
школьных навыков, чтобы повлиять на ее разреше Родители и преподаватели, описывая детей с рас
ние? Необходимое сравнение коэффициента IQ и стройством развития школьных навыков, обращают
показателей развития может препятствовать ранней внимание на то, что уже с раннего возраста они бо
идентификации нарушения, потому что оценка спо лее «трудные», чем обычные дети. Хотя почти у всех
собностей часто не определяется до того момента, ребят, которые вышли из младшего возраста, но еще
пока ребенок не попытается читать и не потерпит не не совсем повзрослели, проблем становится больше
удачу, что обычно случается к третьему году обуче (Achenbach, Howell, Quay & Conners, 1991). Пробле
ния. К этому времени успехи ребенка могут быть еще мы с поведением у детей с расстройством развития
незначительными, для того чтобы учесть эти влия школьных навыков отмечаются примерно в 3 раза
ния, но у ребенка, который не мог читать в течение чаще, чем обычно бывает у детей восьми лет (Benasich
двухтрех лет, как следствие, могут развиться другие et al., 1993) (рис. 11.4). Многие из этих проблем ха
отклонения (Lyon, 1996a). рактерны не только для детей с расстройством раз
И более того, не очень важны результаты тестов, вития школьных навыков, они так же могут быть
чтобы делать выводы о расстройстве навыков чте связаны с широким диапазоном нарушений, совпа
ния, если исследователи находят мало различий дая на 10–25% с поведенческим расстройством, де
между «читающими» с отклонениями от нормы и монстративнооппозиционным расстройством, син
«читающими» без отклонений в широком диапазо дромом гиперактивности и дефицита внимания, а
не факторов, таких как восприятие и интерпретация также с тяжелым депрессивным состоянием, и не
событий, генетические переменные, нейрофизиоло зависят от возраста (APA, 2000).
гические реакции и т. д. (J. M. Fletcher et. al., 1994; Сочетание этих проблем обычно трактуется как
Vellutino, Scanlon & Lyon, 2000). Следует, однако, индивидуальные реакции или как защитный стиль
иметь в виду недостатки этого подхода в тех случа поведения в ответ на какуюто неудачу или фруст
ях, когда необходимо определить, насколько ребен рирующие обстоятельства, а в некоторых случаях
ку показаны те или иные виды помощи. как «самонаказание» или потребность во внимании
«от противного». Трудно сказать, что здесь первич
Дети и подростки с расстройствами навыков чтения
но: проблемы поведения могут предшествовать про
чаще, чем их сверстники сталкиваются с проблемами
блемам обучения, могут возникнуть позднее, а мо
внутреннего характера, такими как депрессия и низ
гут проявляться одновременно (Spreen et al., 1995).
кая самооценка, и им чаще бывают присущи такие осо Одним из объяснений того факта, что проблем, свя
бенности поведения, как гиперактивность и упрямство занных с поведением, становится явно больше, ког
(Boetsch, Green & Pennington, 1996, Prior, Smart, да дети с расстройством развития школьных навы
Sanson & Oberklaid, 1999). Диапазон и характер про ков идут в начальную школу, является задержка их
блем у детей разного возраста в основном один и тот интеллектуального развития (Tallal et al., 1991), ко
же. Поэтому проблемы, свойственные детям разных торая создает дополнительные трудности в учебе и
возрастных групп и подросткам с расстройством раз в социальных контактах.
вития школьных навыков, рассматриваются без деле
ния по возрастному принципу, за исключением случа На основании обзора свыше 150 исследований
ев, когда такие различия отмечаются специально. (Kavale & Fornen, 1996), можно сделать вывод, что
примерно в 3 случаях из 4 учащиеся с расстройством
развития школьных навыков имеют значительные
Психологическая и социальная адаптация. Уча нарушения в социальных отношениях. В целом эти
щиеся с расстройством навыков чтения чувствуют учащиеся оказываются в большей социальной изо
со стороны родителей, учителей и сверстников мень ляции, чем другие дети, пользуются меньшей попу
шую поддержку, чем учащиеся, которые не имеют лярностью среди сверстников и, как правило, про
трудностей с чтением. У них чаще бывает низкая изводят на них неприятное впечатление (Vallance,
Cunning & Humphries, 1998). Так же, как Франсине, своевременного распознавания проблемы или не
по описанию ее матери, «лишенной чувства юмора внимания к ней (Lyon, 1996a). Взрослые могут най
и туповатой», большинству детей с подобным рас ти разные способы скрывать от окружающих свои
стройством трудно понять все нюансы социального проблемы — например предпочесть смотреть ново
взаимодействия, и они могут не знать, как нужно сти по телевизору, а не читать газеты. С другой сто
здороваться с другими детьми, как можно найти роны, многие добиваются успеха в областях, кото
друзей или как присоединиться к играм на детской рые не входят в школьные программы, такие как со
площадке. Такие дети могут не заметить или проиг чинение музыки, бальные танцы или спорт, многие
норировать тонкие намеки в речи других ребят. Они могут стать выдающимися архитекторами и инже
не всегда адекватно понимают и не умеют правиль нерами, а у других могут проявиться неординарные
но откликнуться на невербальные выразительные способности в межличностном общении (Neuwirth,
знакисообщения других детей, например вращение 1993). У каждого ребенка или подростка есть свои
глазами, когда они хотят показать, что им чтото не сильные стороны, качества, которые можно развить,
нравится или совершенно не интересно. Когда дети чтобы компенсировать имеющиеся недостатки. Та
с расстройством развития школьных навыков невер ким образом, многие люди, несмотря на то что в дет
но оценивают ситуацию и их действия не соответ стве они плохо учились и страдали от психологичес
ствуют обстоятельствам, другие дети отворачивают ких проблем, став взрослыми, ведут вполне успеш
ся от них и не хотят с ними общаться. ную и продуктивную жизнь (Werner, 1993).
Ребенок с расстройством развития школьных на Мужчины с расстройством навыков чтения не
выков может превратиться в причину эмоциональной отличаются от своих однополых сверстников в об
напряженности для членов семьи. У родителей при щей самооценке, в симптомах депрессии, а если та
этом могут возникать самые разные эмоции, включая ковые появились, то в ощущении своей компетент
желание отгородиться от неприятности, ощущение ности и удовлетворенности работой, в брачных и
собственной вины, обвинения в адрес ребенка, разо других отношениях с людьми, а также в частоте про
чарование, гнев и отчаяние. Братья и сестры часто явлений случаев асоциального поведения (Boetsch
проявляют свое неудовольствие, они раздражаются и et al., 1996). Однако мужчины попрежнему в мень
ревнуют, видя, как много внимания уделяется их бра шей степени чувствуют социальную поддержку со
ту или сестре. Проблемы поведения обычно связаны стороны родителей и родственников — единствен
с деструктивными тенденциями и поэтому отчаяние ных оставшихся в их жизни людей, которые знают
ребенка и его эмоциональные потребности можно и помнят об их детских проблемах, что подтвержда
легко проглядеть. Действительно, родители часто ет неистребимость впечатлений раннего детства.
больше знают о поведении детей и их поступках, чем Один взрослый мужчина так описывает свой спо
об их чувствах, печалях и сомнениях (Boetsch et al., соб компенсации проблем образования:
Lardieri, Blacher & Swanson, 2000).
Последствия расстройств развития школьных Я притворялся все школьные годы, потому что
навыков у взрослых. К сожалению социальные и был весьма сообразительным мальчиком. Боль!
эмоциональные трудности, связанные с коммуника ше всего на свете я боялся, что кто!нибудь мо!
тивными расстройствами и расстройствами разви жет узнать о моих недостатках. Сам я судил о
тия школьных навыков, могут иметь продолжение и себе по своим поражениям... У меня всегда была
на поздних этапах взросления, в основном изза не низкая самооценка... Когда я учился в школе, мое
самолюбие страдало потому, что я не мог напи!
сать стихотворение или рассказ... Я не умел пи!
сать ни ручкой, ни карандашом. Компьютер пол!
ностью изменил мою жизнь. Я все делаю на моем
компьютере. Он заменяет мне память. Я пользу!
юсь им, чтобы строить свою жизнь, потому что
сам я всегда писал очень плохо (Роlloway, Sche!
wel & Patton, 1992, стр. 521).
В целом долговременный прогноз для мужчин с

расстройством развития школьных навыков положи
телен. Однако если мы обратимся к вопросу о том, как
складывается жизнь взрослых женщин с подобным
расстройством, то обнаружим тревожную тенденцию.
Можно уверенно сказать, что у многих женщин, кото
рые окончили школу и столкнулись с требованиями
Рис. 11.4. Процентное выражение клинически значимых
взрослой жизни, возникает больше проблем с адапта
проблем поведения у детей с расстройством развития цией, чем это случается в аналогичной ситуации у
школьных навыков и у обычных детей в возрасте 4 и 8 лет мужчин. В отношениях с людьми у женщин чаще воз
(данные взяты из Benasich et al., 1993). никают трудности и чаще бывают разрывы супружес
394 ◊ Глава 11
ких отношений, что свидетельствует об их сохраняю возможность поставить диагноз на основе фиксации
щейся уязвимости (Bruck, 1998) и о том, что у этих нарушений течения фонологического процесса, а не
женщин сравнительно мало возможностей приложить исходя из поступков ребенка (Kraus et al., 1996). Та
свои усилия в тех областях, где могли бы проявиться ким образом, ранний диагноз и необходимое вмеша
их сильные стороны. Расстройства навыков чтения тельство могут помочь предотвратить долговремен
приводят к тому, что женщины не в состоянии полу ные последствия имеющихся нарушений.
чить хорошую специальность, и поэтому могут рассчи
тывать только на неквалифицированную и плохо оп Случаи
лачиваемую работу. Женщины, которым не хватает
необходимых навыков для конкуренции и возможно Если в доме ограничен доступ к материалам для
стей выбора карьеры изза того, что в школе они учи чтения: нет ни книг, ни журналов — это может препят
лись с трудом и были на плохом счету, как правило, ствовать возникновению у ребенка интереса к приоб
рано начинают интимную жизнь и при этом чаще все ретению основных навыков чтения. Этому могут спо
го не имеют никакой поддержки от своих партнеров собствовать также «формальные» методы преподава
(Maughan & Hagell, 1996). Перед юношами, наоборот, ния или оборудование классных комнат, в которых
после окончания школы открывается более широкий ученику трудно сосредоточиться. Однако в 5–10% слу
выбор профессионального приложения сил, что позво чаев трудности с учебой (как зафиксированная про
ляет им вести нормальную социальную жизнь. Таким блема) имеют неврологические корни (C. Frith &
образом, можно сделать заключение, что если люди с Frith, 1996). Врожденными могут быть функциональ
расстройством развития школьных навыков, став ные нарушения в некоторых областях мозга, что само
взрослыми, могут сами выбирать свое окружение (а у по себе или в сочетании с другими приводит к тому,
женщин в этом плане больше препятствий), они ока что ребенок плохо различает звуки и символы, и его
зываются в состоянии строить жизнь, используя свои мозг имеет ограниченную способность правильно и
сильные стороны, умения и таланты (Maughan & быстро обрабатывать поступающую информацию.
Hagell, 1996). Большая часть расстройств развития школьных навы
Можно утверждать, что, если ко времени оконча ков происходит не только изза нарушений в какойто
ния школы расстройство не исчезло, люди, которые одной области мозга, а изза трудности собрать инфор
получили необходимые навыки образования, имеют мацию от разных областей мозга в «зонах конверген
замечательную возможность учиться всю жизнь. ции», где информация интерпретируется и понимает
Врезка 11.3 описывает некоторые возможности, ко ся (Damasio, Gabowski, Tranel, Hichwa & Damasio,
торые помогают адаптироваться к нормальной жиз 1996). Мельчайшие нарушения работы мозга могут
ни и гибко решать возникающие проблемы. Взрослые лежать в основе расстройства фонологической обра
тоже могут научиться читать, хотя это бывает труд ботки. Новые данные позволяют сделать вывод, что во
но изза отставания в умственном развитии. Совре многих случаях эти минимальные нарушения прояв
менные достижения в изучении случаев расстройства ляются очень рано, возможно, еще до рождения ребен
развития школьных навыков и его ранних признаков, ка (Miller & Tallal, 1995).
видимо, могут внести положительный вклад в реше Генетические и конституциональные факторы.
ние проблемы раннего распознавания отклонений и Есть большая вероятность, что дети, у которых не
подбора необходимых методов обучения. Электрофи хватает навыков, необходимых для чтения таких,
зиологические измерения реакций мозга могут дать например, как способность различить в словах от
Врезка 11.3
Факторы, помогающие проявлять
гибкость и адаптацию
Некоторые личностные черты и обстоятельства могут помочь людям с расстройствами развития школь"
ных навыков успешно адаптироваться к взрослой жизни, выйдя из подросткового возраста. В исследова"
нии Е. Вернер (E. Werner) проводилось долгосрочное наблюдение за детьми, родившимися в 1955 году на
острове Кауаи (Гавайи). Под наблюдением находились 22 ребенка с нарушениями способности к обуче"
нию и 22 ребенка контрольной группы. Оказалось, что большинство детей с нарушениями успешно адап"
тировались к взрослой жизни. Люди, проявившие способность к гибкому решению возникающих с тече"
нием времени проблем, имели: (1) основные черты характера, которые способствовали благожелатель"
ному отношению окружающих людей; (2) уверенность в собственных силах и возможностях, а также
самоуважение — то, что помогает строить жизнь; (3) достаточно компетентных взрослых, которые были
рядом, оказывая помощь и необходимую поддержку; и (4) возможность получить второй шанс в случае,
если они совершили ошибку или нарушили закон. Некоторые из названных особенностей и характерис"
тик присутствуют с самого рождения (например: некоторые свойства характера, темперамент), многие
другие факторы, помогающие в жизни, могут проявиться в более выраженной форме благодаря усилиям
членов семьи, школы и окружающих людей.
Источник: основано на исследованиях Вернер, 1993.
дельные звуки, имеют одного из родителей с похо аргументировать, и на математические способности

жим нарушением. В конце ХIХ века эта проблема (Hynd & SemrudClikeman, 1989). Вероятная локали
широко изучалась врачами, которые считали рас зация названных нарушений находится в структуре
стройства навыков чтения врожденными и называ planumtemporale, участке мозга, который находится
ли их врожденной слепотой к слову (W. P. Morgan, в обоих полушариях и отвечает за речь. При нормаль
1896). В настоящее время результаты генетических ном функционировании мозга левая часть planum
исследований показывают, что наследственность temporale обычно шире, чем правая; однако в мозге
«виновата» более чем в 60% всех видов нарушений индивида с расстройством навыков чтения обе части
навыков чтения (Muir, 2000), хотя каким именно имеют одинаковую величину (Hynd, Marshall &
образом происходит подобная передача, еще не со Gonzalez, 1991). Эти открытия ведут к развитию но
всем ясно (Spreen et al., 1995). вых многообещающих методов обучения детей аль
тернативным моделям различения звуков.
Исследователи уделяют особое внимание проблеме
генетической передачи особенностей протекания моз Мы уже обращали внимание читателей этой кни
говых процессов, которые лежат в основе фонетичес ги на то, что большинство детей с расстройством
кой обработки (Pennington, 1999). Поскольку рас навыков чтения и расстройством навыков письма
стройство развития школьных навыков одного из ро имеют трудности в различении фонем при быстрой
дителей может приобрести у ребенка несколько речи. Но почему это так? Обратимся к рис. 11.5.
другую форму — у отца может быть расстройство на Звук воспринимается различными участками мозга,
он переносится нервным импульсом от уха к тала
выков письма, а у его ребенка ярко выраженное рас
мусу, к нервным клеткам в слуховой зоне коры го
стройство развития речи — представляется маловеро
ловного мозга, где он сравнивается с уже имеющи
ятным, чтобы характерные типы расстройств развития
мися образцами, слуховыми эталонами.
школьных навыков непосредственно передавались по
наследству. Более вероятно, что наследуется какаято Сравните этот процесс с прослушиванием музыки.
легкая дисфункция мозга, что, в свою очередь, приво Когда вы впервые слышите новую песню, различаете
дит к подобному расстройству (Castles, Datta, Gayan ли вы какието ее особенности, напоминающие вам
& Olson, 1999). Например область мозга, которая иден песни этой или какойто другой музыкальной груп
тифицируется с 6 хромосомой, связана с проблемами пы? Можете ли вы отличить музыку одной группы
расстройства навыков чтения (Cavan & Olson, 1999). от другой? Когда мы слушаем, мы стремимся разло
Генетическая трансмиссия дает возможность правдо жить звуки на разные категории, приобретая свой
подобного объяснения высокого уровня — 35–45% вкус к музыке по мере того, как в нашей памяти со
случаев расстройств развития школьных навыков, ка храняется все больше мелодий и собраний звуков.
сающихся чтения — в семьях, где ктото из родителей Каждый раз, когда мы слышим новую мелодию, мы
сравниваем ее с уже знакомой музыкой, с тем, что нам
имеет подобную проблему.
нравилось. Молодые люди особенно быстро воспри
Это значительно выше, чем средний уровень нимают новую музыку, расширяя таким образом свои
5–10%. предпочтения. И наоборот, люди, уже сформировав
шие свои вкусы, обычно придерживаются привычных
Нейрофизиологические факторы. Наше понима мелодий, отвергая все незнакомые созвучия. Этот
ние природы расстройств развития школьных навы «пробел» в музыкальных пристрастиях аналогичен
ков, особенно проблем, связанных с чтением и язы пробелу в способности детей с расстройством разви
ком, стало несколько иным в середине 1980х после тия школьных навыков воспринимать звуки.
открытия, которое установило, что в левом полуша Каждый нейрон в участках мозга, из тех которые
рии мозга (языковые центры) у людей с данными занимаются обработкой языковых единиц, имеет
проблемами имеются аномалии на клеточном уров точную спецификацию. Некоторые нейроны вклю
не (Gallaburda, Sherman, Rosen & Geschwind, 1985). чаются, когда мы мысленно называем тот или иной
Такие клеточные аномалии могут появиться только объект, но не тогда, когда мы читаем вслух название
с 5го по 6й месяц внутриутробного развития. Этот объекта, и наоборот. Отдельные нейроны активизи
факт способствовал укреплению мнения, что рас руются, когда двуязычные люди говорят на одном
стройства происходят в результате минимальных языке, но не тогда, когда они говорят на другом
мозговых дисфункций, имеющих место уже при рож (Ojemann, 1991). Некоторые люди все понимают, но
дении ребенка (Lyon, 1996). Мнение подтвердилось не в состоянии выразить мысли словами, поскольку
как данными вскрытий, так и результатами исполь нейроны активны, когда человек слышит, и неактив
зования современной технологии визуализации фун ны, когда он говорит.
кционирования мозга, которая сделала возможным В зрительной системе восприятие формы, цвета и
«видеть» мозг непосредственно за работой и обнару движения имеет корни в различных частях зрительной
живать минимальные мозговые дисфункции, кото зоны коры головного мозга. Когда чтото движется в
рые до этого оставались незамеченными. поле нашего зрения, участок коры головного мозга,
Имеющие генетическую основу мозговые дисфун отвечающий за восприятие движения, — обозначен
кции могут влиять и на способность различать зри ный «V5» — начинает активизироваться. Ученые об
тельные и слуховые стимулы, и на более общие зри наружили (Eden et al., 1996), что у взрослых людей с
тельноорганизационные нарушения способности расстройством навыков чтения не отмечается актива
396 ◊ Глава 11
ция в этой зоне V5, когда им предлагают смотреть на Изучение случаев расстройства развития школь
беспорядочно движущиеся точки. Исследователи ных навыков может касаться детей с нарушениями
предположили, что дефект V5 в восприятии движения навыков чтения, но эти же данные относятся также
может быть показателем более обширного нарушения к нарушениям навыков письма и счета. У многих —
(C. Frith & Frith, 1996). Следует учитывать, что, для но не у всех — учащихся с расстройством навыков
того чтобы чувствовать различия между согласными письма обнаруживаются также и расстройства навы
звуками — такими как «б» и «т» — мы должны быть ков чтения (Lyon, 1996 а), а для того чтобы усвоить
способны различать очень быстрые изменения звуко некоторые математические понятия требуются не
вой частоты. Мельчайшие неврологические наруше только «математические навыки», но также умение
ния чувствительности могут препятствовать способно читать и писать. Однако кроме этих расстройств, свя
сти к различению, и это затем выявляется клиничес занных с использованием речи, есть еще и различные
ки как проблемы фонологической обработки и чтения расстройства невербального научения (J. E. Casey,
(Keen & Lovegrove, 2000). Rourke & Pickard, 1991; Rourke, 1993).
Таким образом, физиологической основой рас
стройства навыков чтения представляются два Расстройства невербального научения. Эти рас
главных факта: (1) языковые проблемы людей тес стройства, связанные с функционированием право
но связаны с неврологической обработкой фонем и го полушария мозга, характерны для детей, которые
(2) поведенческие и физиологические аномалии об значительно хуже успевают по математике, чем по
наруживаются в процессе обработки зрительной ин чтению. Эти расстройства включают в себя наруше
формации. Поэтому неудивительно, что проблемы ние социальных навыков, пространственной ориен
фонологической и зрительной обработки часто со тации, решения задач и понимания невербальных
четаются с проблемами расстройства навыков чте знаков, таких как язык тела. Расстройства невер
ния (Eden et al., 1996). бального научения сводятся не только к расстрой
2. Таламус Обнаружение смысла произносимых слов

1.Звук, подобный звуковому слогу «га», попадает в ухо и
посылается в виде нервных импульсов в мозг.
1.Улитка внутренне 2. Таламус обрабатывает поступившие сигналы и посыла
го уха ет их в слуховую зону коры головного мозга.
3. Нервные клетки слуховой зоны коры головного мозга
сравнивают поступившие сигналы с уже имеющимися об
разцами.
3.Слуховая зона
коры головного мозга
Нейроны
Эталоны звуков
Почему дети со слабым развитием речи путают звуки? Можно ли переобучить мозг?
Когда мы слышим разговорную речь и слышим чтото не Исследователи, работающие в Рутгерсе и в Калифорний
один раз, нейроны мозга формируют образцы или звуковые ском университете в СанФранциско, обнаружили, что при
эталоны, которые ассоциируются с определенными звука обучении детей различать звуки, которые произносятся
ми. Когда у детей возникают трудности с различением медленно и акцентированно, их мозг формирует новый за
быстро произнесенных акустических знаков, таких как со пас звуковых эталонов. Ученые высказали предположение,
гласные в слогах «га» и «да», в различении звуковых эта что эти новые звуковые запасы могут расширяться и не
лонов может начаться путаница. Некоторые ученые счи путаться. В результате дети учатся различать слоги «га»
тают, что этот процесс может быть ключом к понима и «да» в обычной речи.
нию расстройства развития речи.
Рис. 11.5. Как мозг обрабатывает речь (Тime, January 29, 1996).
ствам навыков счета, они могут сопровождаться ней Как мы видим в части А рис. 11.6, первый вари
ропсихологическими проблемами, такими как пло ант показывает, что нарушения развития раннего
хая координация, неумение правильно оценивать возраста приводят к таким проблемам поведения,
происходящее, а также трудности в восприятии но как невнимательность, упрямство, деструктивность.
вых и сложных ситуаций (Cornoldi, Rigoni, Tressoldi Это, в свою очередь, ведет к расстройству развития
& Vio, 1999; Lyon, 1996 а). школьных навыков, поскольку названные выше ка
Вспомним, что Франсина хорошо узнавала слова чества затрудняют учебный процесс. Таким образом,
и произносила их, но у нее были значительно хуже согласно этому варианту, раннее появление проблем
развиты арифметические навыки. Известно, что рас поведения, обычно ассоциируемых с синдромом ги
стройства навыков счета и, возможно, расстройства перактивности, может помешать дошкольникам раз
навыков письма связаны с нарушениями мозга, кото вить необходимые для будущей учебы навыки, такие
рые отличаются от нарушений, связанных с расстрой как внимание, умение слушать и сосредоточиваться.
ствами развития речи. Поиск причин возникновения Часть Б рис. 11.6 показывает второй вариант. Про
расстройства невербального научения фокусируется блемы с развитием речи в раннем возрасте и наличие
на ранних неврологических заболеваниях и дефектах коммуникативных расстройств и расстройств разви
развития, в результате которых ухудшается функци тия школьных навыков становятся причиной нару
онирование мозга. шения поведения или проявления симптомов тре
вожности и депрессии.
Врожденный алкогольный синдром, инсулиноза
висимый диабет, аутизм, последствия лучевой тера Третий вариант — это наиболее вероятное объяс
пии (при лечении различных форм рака) и некото нение связи проблем в обучении с проблемами по
рые врожденные болезни, а также заболевания ран ведения — можно увидеть в части В рис. 11.6. Рас
него детства и травмы связаные с расстройством стройство развития школьных навыков и проблемы
невербального научения (Rourke & Del Dotto, 1994). поведения связаны между собой, что с течением вре
Общим для всех этих заболеваний и травм, которые мени способствует усугублению одной или обеих
в конце концов приводят к данному расстройству, проблем (Hinshaw, 1992 a). Согласно этому вариан
является то, что они ухудшают развитие и функци ту, расстройство развития школьных навыков и про
онирование мозга. блемы поведения во многих случаях коморбидны.
Однако не следует сразу же отдавать предпочте
ние одному из трех вариантов, который представля
Социальные и психологические факторы. Рас ется верным на первый взгляд — у разных детей со
стройство развития школьных навыков часто сопро четания проблем могут быть различными.
вождается эмоциональной тревожностью и другими
Как подведение итогов этого раздела предлагается
признаками недостаточных адаптивных способнос
модель поведенческих систем (рис. 11.7), которая де
тей. Возможно, это происходит потому, что в их ос монстрирует возможные пути взаимодействия основ
нове лежат одни и те же причины. Можно говорить о ных физиологических, когнитивных и психологичес
частичном (до 20%) совпадении данного расстрой ких факторов, а также факторов, связанных с учебой
ства с синдромом гиперактивности или с расстрой и окружением, способствующих появлению расстрой
ством поведения (Hinshaw, 1992a), что намного ниже, ства развития школьных навыков (H. G. Taylor, 1989).
чем считалось раньше. Эта степень совпадения нару
шений дает возможность предположить, что, хотя
проблемы поведения и обучения имеют некоторые Предупреждение нарушений
общие аспекты, это, тем не менее, отчетливо выражен и их лечение
ные отдельные расстройства (Lyon, 1996a). Расстрой
ство навыков чтения обычно ассоциируется с недо Хотя расстройства развития школьных навыков
статками фонологической осведомленности, в то вре имеют серьезные физиологические причины, мето
мя как синдром гиперактивности влияет на ды лечебного воздействия опираются прежде всего
когнитивное функционирование, связанное с вер на образовательные и психологические факторы.
бальным заучиванием и памятью. И более того, син Психологическое лечение Джеймса, Франсины,
дром гиперактивности прямо не соотносится с фоно Карлоса и Тима должно носить по возможности наи
логической осведомленностью (F. B. Wood et al., более общий характер и быть достаточно продолжи
1991). Однако у некоторых детей с расстройством тельным, при этом каждая новая задача должна раз
развития школьных навыков появляются симптомы, биваться на отдельные шаги, которые несложно оси
напоминающие синдром гиперактивности, т. е. невни лить ребенку — речь идет о примерах, практике и
мательность, неусидчивость и сверхподвижность обратной связи в широком смысле. Сообразуясь с
(Boetsch et al., 1996; Purvis & Tannock, 2000; Tirosh, необходимыми учебными стратегиями, дети и чле
Berger, CohenOphir, Davidovich & Cohen, 1998). ны их семей могут извлекать пользу из советов спе
циалистов, целью которых является помощь детям
На рис. 11.6 показаны возможные варианты свя в развитии большего самоконтроля и выработке оп
зи расстройства развития школьных навыков с про тимистичного отношения к своим способностям.
блемами поведения и внимания. Периоды развития, Группы поддержки родителей могут также запол
показанные вверху каждой части графика, пример нить опасный вакуум между школой и домом, обес
но соответствуют времени появления проблем обу печивая взрослых необходимой информацией, прак
чения и поведения, которые описаны ниже. тической помощью и взаимопониманием.
398 ◊ Глава 11
Когданибудь открытия в области исследования блем, и наши советы помогли им лучше понять и
мозга приведут к новым формам медицинского вме облегчить ситуацию.
шательства, но в настоящее время не существует Мы увидели эту семью год спустя, и хотя некото
прямого физиологического воздействия для исправ рые из проблем Франсины все еще существовали, ее
ления речи, языка или способностей к обучению. социальные навыки стали явно лучше. Ей все еще
Когда имеются значительные проблемы с внимани было трудно с кемто подружиться, и она предпочи
ем и умением сосредоточиться, на некоторых детей тала проводить время одна, но эта проблема стала
благоприятно воздействуют стимулирующие меди явно менее напряженной, чем год назад.
каменты, которые могут на какоето время позво
лить лучше контролировать свою импульсивность Франсине удалось оказать помощь потому, что ее
(см. главу 5), хотя понастоящему это не изменит проблемы были верно идентифицированы, однако
ситуацию с проблемами в обучении. Характерно, что вспомним, что к тому времени, когда на нее обрати
схема приема подобных медикаментов всегда рас ли внимание, у Франсины уже начались трудности в
считывается таким образом, чтобы они наиболее ак школьном обучении. Первым шагом к решению лю
тивно действовали в школьные часы, когда детей бой проблемы является понимание того, что данная
учат чтению и математике (Neuwith, 1993). проблема существует. Особенности расстройства раз
вития школьных навыков осложняют это осознание
Рассмотрим скоординированные планы лечебных
для многих детей и их родителей. Хотя многие при
программ для Франсины и те усилия, которые для
знаки данного расстройства, связанного с речью, про
этого потребовались.
являются с раннего детства, надежных способов вы
явить подобные нарушения нет до тех пор, пока ре
Франсина: Медленное, бенок не подрастет настолько, что его можно будет
но верное улучшение подвергнуть формальному тестированию.
Результаты проверки очень важны, поскольку для
Чтобы помочь Франсине справиться с ее успешного лечения расстройств существуют довольно
трудностями в математике и особенно с пробле! узкие временные рамки. Если проблема выявлена в
мами в ее отношениях со сверстниками, мы при! раннем детстве — скажем, в дошкольном возрасте, — в
няли во внимание несколько факторов. Во!пер! этом случае недостатки речи и языка часто могут быть
вых, мы решили, что обучение должно быть в ос! успешно исправлены. Если проблема не определилась
новном вербальным, и понимали, что труднее лет до 8, результаты лечения будут гораздо менее ус
всего Франсине будет с математикой. Ее учите! пешны (Fletcher & Footman, 1994). Занятия с детьми
ля одобрительно отнеслись к решению позво! по фонологической осведомленности в раннем возра
лить Франсине использовать калькулятор и ком! сте могут предотвратить последующие проблемы с
пьютер, для того чтобы ей было легче усвоить чтением у тех детей, которые находятся в группе рис
новые понятия. В наши планы входило также уде! ка (Blachman, Ball, Black & Tangel, 1994; Footman,
лить особое внимание физическому воспитанию Francis, Beeler, Winikates & Fletcher, 1997). Эта работа
для улучшения ее визуально!моторной коорди! заключается в играх, в которые входит прослушивание
и чтение стихов, распознавание предложений и слов,
нации. Учитель математики согласился, что, если
а также анализ различных слогов и фонем. Например,
Франсина будет использовать разграфленную ребенок может анализировать слово «крот», рассмат
бумагу, это поможет ей представить себе дей! ривая его как «крот», а затем синтезировать его в
ствия с цифрами, и это действительно привело к «крот», или же можно использовать кубики с алфави
тому, что ее занятия стали успешнее. том, чтобы разбить слово на различные фонетические
Больше всего нас беспокоило то, что у Фран! звуки: «к», «р», «о», «т» (Lyon & Cutting, 1998).
сины нет друзей, и мы считали, что эта проблема Изучение расстройства коммуникации и рас
напрямую связана с нарушением ее способнос! стройства развития школьных навыков сыграло ре
ти к обучению. шающую роль в теории и практике педагогической
работы в последнее десятилетие. Упомянутые выше
открытия в неврологии оказывали стимулирующее
План когнитивнобихевиорального вмешатель действие на некоторые образовательные практики.
ства был разработан в соответствии с программой Но даже сегодня существуют значительные расхож
обучения Франсины. Поскольку у девочки были хо дения во мнениях относительно того, как найти луч
рошо развиты вербальные способности, мы учили ее ший путь помощи детям с расстройством развития
решать проблемы, используя ролевую игру. Мы по школьных навыков.
советовали ее матери приглашать в дом какогони
будь ребенка, чтобы у Франсины появилась возмож
ность проверить на практике свои умения. Франсина Программа направленного образования. Опре
жила, погрузившись в свое одиночество, и казалось, деление детей с особыми потребностями в обычные
что ей не хочется следить за своим внешним видом, классы в настоящее время стало нормой в Северной
поэтому мы обсудили вопрос, не будет ли полезным Америке. Основанием для этого движения за совме
для того, чтобы она приучилась следить за собой, стное обучение, которое началось в 1950х годах,
поручать ей какуюнибудь домашнюю работу. Мы были результаты исследований, показывающие, что
потратили довольно много времени на то, чтобы обучение учащихся с нарушениями в отдельных спе
объяснить родителям Франсины природу ее про циальных классах оказалось неэффективным и, воз
Рис. 11.6. Три варианта соотношения расстройства раз

вития школьных навыков с проблемами поведения.
400 ◊ Глава 11
Рис. 11.7. Связанная с системами поведения модель основных факторов, влияющих на развитие и выраженность расстрой
ства развития школьных навыков.
можно, было болезненным для самолюбия этих уче Методы обучения. Хотя остаются противоречия
ников (Baldwin, 1958). Особые классы для таких во мнениях относительно практических аспектов
детей, которые одно время были в моде, были упразд целесообразности приема всех детей в обычные
нены. В школах появились комнаты для отдыха и классы, большая часть преподавателей сегодня одоб
учителя, которые получили специальную подготов ряет «обычное» образование для детей с расстрой
ку. Эта перемена имела еще то преимущество, что ством развития школьных навыков. Направленное
отпала необходимость в ярлыках и делении детей на обучение — это честный подход к образованию, в его
категории. Акт об образовании для всех умственно основе заложено мнение, что для укрепления необ
отсталых детей от 1975 года в США (замененный в ходимых детям навыков педагоги должны в своей
1997 году на Акт о детях с трудностями в обучении) деятельности приблизиться к потребностям этих
и Акт об образовании 1982 года в Канаде предоста детей (Hammill, 1993).
вили право учащимся с особыми нуждами быть до Что здесь следует делать? Нужно ли начать с на
пущенными в различные учебные заведения, не правленного обучения специальным фонетическим
смотря на имеющиеся у них умственные нарушения. навыкам, а потом перейти к словам и предложени
К концу 1980х годов движение за совместное обу ям, или наоборот (Lyon & Cutting, 1998)? Нужно ли
чение расширилось и стало Программой направлен детям с расстройством развития школьных навыков
ного образования (regular education initiative разбивать каждое слово на звуки, прежде чем они
(REI)), согласно которой учащиеся с нарушениями начнут адекватно понимать значение слова и пра
развития школьных навыков принимаются в обыч вильно употреблять его в контексте? С другой сто
ные классы, и учителя общего и специального профи роны, по мнению сторонников методов, делающих
ля несут ответственность за обучение этих детей. Са акцент на кодировке, необходимо специально обу
мое важное здесь заключается в том, что ярлыки от чать детей структуре слова изза их фонологических
носятся к программам, а не к детям (Hammill, 1993). нарушений (Mather, 1992). Методы, делающие ак
В принципе, Программа направленного образования цент на кодировке применительно к чтению, под
является привлекательной, многообещающей иници черкивают необходимость специального изучения
ативой, поскольку позволяет детям с особыми по структуры слова и деконтекстуализации до тех пор,
пока у ребенка не появятся необходимые навыки.
требностями получить образование, не ставя им ди
Эти методы опираются на постулат теории о том,
агнозы и не наклеивая ярлык умственно отсталых, не
что способность к декодированию, к точному и быс
способных к обучению и т. п. Однако вопросы реали трому распознаванию слова должна приобретаться
зации программы и специальной подготовки учите до того, как ребенок будет понастоящему понимать
лей, также как и вопрос, отвечает ли инициатива на текст (Hallahan, Kaffman & Lloyd, 1996).
правленного образования особым потребностям уча
щихся, все еще остаются нерешенными (B. G.Cook, С другой стороны, по мнению сторонников мето
Semmel & Gerber, 1999; Kavale & Forness, 2000). да цельного языка, обучение, основанное на фонети
ческих методах, совершенно не связано с содержа быть скучным и однообразным. И на самом деле, спе
нием текста (K. Goodman, 1986). Метод цельного циалисты, занимающиеся исправлением речи и язы
языка применительно к обучению чтению делает ка, умеют обеспечить детям стимулирующее, специ
акцент скорее на заучивание целых слов и выраже ально организованное окружение для занятий и прак
ний, чем на отдельные звуки. Ребенок может не тической работы с языком. Во время занимательной
охватить все детали текста, но, читая целиком слова работы с маленьким ребенком специалист рассказы
и предложения, он лучше поймет и оценит весь кон вает про игрушки, а потом просит ребенка чтото рас
текст и содержание прочитанного. Метод цельного сказать самому, используя те же самые звуки или сло
языка более, чем метод, основанный на заучивании ва. Ребенок наблюдает, как логопед произносит звук,
отдельных слов и звуков, способствует вовлечению чувствует вибрацию его гортани, а затем он сам прак
ученика в восприятие всего текста. Этот подход име тикуется в произнесении звуков перед зеркалом.
ет в своей основе мнение, что дети — даже дети с Бихевиоральные методы часто используются в
расстройством развития школьных навыков — спо программе направленного обучения, которая обыч
собны выучить правила, необходимые для чтения но проходит в кумулятивной, высокоструктуриро
(D. F. King & Goodman, 1990). ванной форме (Hall, Hughes & Filbert, 2000). Врез
В целом современные исследователи отдают пред ка 11.4 содержит пример такой программы. По
почтение методу, который делает акцент на кодиров скольку, согласно этому методу, задача учителя
ке, как более подходящему подходу для обучения ос заключается в том, чтобы делать необходимые ис
новам чтения (Foorman, 1995; Lyon & Cutting, 1998). правления, помогать детям закрепить полученные
Метод цельного языка эффективен для улучшения навыки и применять их на практике, его часто назы
отношения детей к самому процессу чтения, но для вают «безупречным обучением». Каждая идея дол
того, чтобы появились реальные достижения в уме жна быть представлена так ясно, чтобы ее понима
нии читать, необходимо применить специальные фо ние было однозначным. Каждый урок построен в со
нетические тренировки (Stahl, McKenna & Pagnucco, ответствии с уже проверенными образцами. Учителя
1994). На практике эти два подхода часто сочетают работают с небольшой группой учащихся и задают
ся, для того чтобы помочь ребенку добиться возмож им по 10–12 вопросов в минуту. Убедительный при
но больших успехов (Hammill, 1993). мер этого можно видеть во врезке 11.5.
Теперь мы обратимся к некоторым практическим Этот хорошо выстроенный и опирающийся на по
примерам того, как можно учить детей чтению, пись вторение метод очень эффективен (Hall et al., 2000).
му и математике, применяя установленные правила Учащиеся, которые обучаются по программе направ
чтения. Бихевиоральные и когнитивнобихевиораль ленного бихевиорального образования, обычно дела
ные методы очень полезны для решения проблем де ют большие успехи, чем дети, обучающиеся по стан
тей с коммуникативными расстройствами и расстрой дартной классной программе (W. A. T. White, 1988).
ствами развития школьных навыков (Lyon & Cutting,
1998). Кроме того, новые методы, которые опираются
на использование новых технологий, дают некоторым Когнитивнобихевиоральные вмешательства.
детям дополнительные возможности приобретения Когнитивнобихевиоральные вмешательства хорошо
основных и более продвинутых учебных навыков. подходят детям с расстройством развития школьных
навыков. Так же как и бихевиоральные методы, эти
приемы помогают вовлекать учащихся в процесс обу
Бихевиоральные методы. У детей с расстройством чения, в частности, дети начинают прослеживать соб
коммуникации и расстройством развития школьных ственный мыслительный процесс. Большое внимание
навыков многие проблемы происходят оттого, что им уделяется самоконтролю, при этом используются та
слишком быстро преподают материал (Rourke & Del кие методы, как самонаблюдение, рассказ ребенка о
Dotto, 1994). Поэтому метод, дающий детям набор себе, умение сконцентрировать свои усилия и т. д.
вербальных правил, которые можно записать и обра (Lloyd, Hallahan, Kaufman & Keller, 1991). Очень важ
щаться к ним снова и снова, представляется более но, что детей учат задавать самим себе вопросы по
полезным, чем метод, полагающийся на запоминание пройденному материалу, чтобы он лучше усваивался
или понимание концепции. Проверенные бихевио (Wong, Harris & Graham, 1991). Попробуйте проде
ральные принципы хорошо подходят задачам направ лать это сами на примере прочитанного вами текста:
ленного обучения. «Почему я это читаю? Какую главную идею прово
В дополнение к учебным концепциям, некоторые дят авторы? Где я могу найти ответ на этот вопрос?
из сопутствующих проблем, которые касаются отно Как это связано с тем, что я выучил минуту назад?»
шений со сверстниками, могут рассматриваться при Программа, разработанная для лечения Карлоса,
мерно в том же ключе, что и в случае с Франсиной. показывает, как некоторые из этих приемов приме
Простой, основанный на постепенности подход, пред нялись к его специфическим проблемам с письмом.
ставляется более благоприятным, чем подход, при
котором проблему стремятся решить сразу и цели
ком. Детям нужна также помощь, для того чтобы на Карлос: Планы
учиться применять новую информацию в различных Когда Карлос учился в третьем классе, в планы
ситуациях. Индивидуализированный, основанный на его лечения входило включение когнитивно!бихе!
приобретении полезных навыков подход не должен виоральных подходов в стандартные методы обу!
402 ◊ Глава 11
чения. В основном речь шла не об индивидуальном обработать информацию, которая поступает к ним
методе занятий, а о том, как «внедрить» бихевио! слишком быстро. Например, они не различают со
ральные методы в обычные классы. Например, гласные звуки в «ба» и «да». Этот недостаток ска
сильные стороны Карлоса находятся в области зывается на жизненно важном процессе развития
мышления и речи, поэтому мы обсуждали исполь! навыков речи.
зование компьютера и магнитофона, чтобы помочь При проверке, может ли компьютер помочь этим
мальчику выучить материал. Казалось, что Карло! детям, подавая звуки более медленно, 5–10летние
су нравились эти методы, и они помогали ему пре! ребята играли в простые компьютерные игры, выиг
одолеть некоторые аспекты его нарушений. рывая очки за умение различать звуки (Tallal tt
al.,1996). Компьютер растягивал согласные звуки на
половину нормальной скорости. По мере того как
Мы обсудили практические стратегии зрительно дети показывали все лучшие результаты, игры ста
моторной интеграции, такие как рисование и копи новились более трудными, звуки — короче по дли
рование через кальку, и постепенно усложнили за тельности и связывались один с другим. Результа
дачу. Мы предложили, чтобы Карлоса вообще не ты были ошеломляющими. Дети, которые по языко
учили писать печатными буквами, так как ему было вому развитию отставали на 1–3 года, показали
легче писать, не отрывая перо от бумаги, а в печат улучшение, соответствующее двум годам дополни
ных буквах необходимо отдельно изображать каж тельного развития, всего за 4 недели. Полученные
дую палочку и каждый кружочек. преимущества сохранялись 6 недель спустя. Трени
Обучение с помощью компьютера. Компьютер ровка не просто подсказала детям какието малень
ные игры могут стать билетом в лучшее будущее для кие хитрости для успешного выполнения упражне
некоторых детей с расстройством коммуникации и ний, но действительно улучшила их понимание язы
расстройством развития школьных навыков, основу ка. Дальнейшие исследования подкрепляют
которых составляют нарушения, связанные с язы убеждение в ценности использования акустически
ком (Reinking & BridwellBowles, 1991). Одной из модифицированной речи и обучения с помощью
проблем обучения чтению является сохранение рав компьютера для улучшения слуховых и речевых
новесия между очень важным, но скучным декоди способностей детей раннего возраста (Habit et al.,
рованием слова и сложной, но увлекательной рабо 1999; Hitchcock & Noonan, 2000).
той, связанной с пониманием текста (Perfetti, 1985). В целом методы коррекции коммуникационных
Не все задачи уже решены, но методы обучения де расстройств и расстройств развития школьных на
тей произношению, чтению и математике с помо выков разнообразны и сулят успех. Врезка 11.6 рас
щью компьютера открывают возможности успешнее сматривает некоторые основные элементы програм
вовлекать детей в работу и добиваться больших ус мы успешного чтения, которые можно применить к
пехов, чем дают обычные методы с применением ка другим нарушениям. Для того чтобы дети с наруше
рандаша и бумаги (Hall et al., 2000). ниями развития навыков чтения научились читать,
Некоторое время компьютеры использовались должна быть разработана программа сбалансиро
как простые инструменты обучения: для того чтобы ванного вмешательства, сочетающая направленное и
ставить вопросы и отвечать на них. Поскольку было ясное обучение фонологической осведомленности и
обнаружено, что в мозге человека есть область, ко возможность систематически использовать это зна
торая отвечает за фонологическую осведомленность ние для изучения соотношений «звук—символ» и
и согласованность, ученые начали проводить экспе для того, чтобы на практике проверить эти навыки
рименты, в которых пытаются решить основные декодирования, читая смысловые, интересные, про
аудиальные проблемы с помощью компьютера. Не веренные тексты. Чем скорее в обучении будут при
которые дети с расстройством коммуникации и рас меняться эти методы, тем лучше (Lyon & Cutting,
стройствами развития школьных навыков не могут 1998).
Врезка 11.4
Шаги направленного
бихевиорального обучения
1. Подумайте над исходными возможностями ребенка (каждого ученика).
2. В начале каждого занятия расскажите вкратце ученикам, какие цели вы перед ними ставите.
3. Новые идеи и материал подавайте маленькими порциями, при этом ученики должны подкреплять на
практике каждый сделанный шаг.
4. Все указания и объяснения должны быть ясными и подробными.
5. Все ученики должны иметь возможность достаточной практики.
6. Постоянно проверяйте, хорошо ли понимают учащиеся пройденный материал. Задавайте им вопросы.
7. Каждый ученик должен получать помощь руководителя на начальных этапах практики.
8. Обеспечьте систематическую обратную связь и коррекцию.
9. Ясно объясните и покажите учащимся, как они должны делать упражнения за рабочим столом.
Врезка 11.5
Образец учебного плана из программы
направленного обучения: учимся думать
Упражнение 1: Сравнения
Задание А
Первая задача на обдумывание сегодня — это задача сравнения.
1. Сегодня мы будем сравнивать, как двигаются разные животные. Что мы будем сравнивать? Сигнал
к ответу: Как двигаются животные. Повторяйте вопрос"ответ, пока ответ не будет твердым.
2. Животные, о которых мы будем говорить, — это сокол и кит. О каких животных мы будем говорить?
Сигнал: О соколе и о ките.
3. Назовите первое животное. Сигнал: Сокол. Да, сокол. Как он двигается? Сигнал: Он летает. Да, он
летает. Повторяйте это, пока ответ не будет уверенным.
4. Итак, эта первая часть нашего сравнения: сокол летает. Какая первая часть сравнения? Сигнал: Со"
кол летает. Да, сокол летает. Повторяйте, пока ответ не будет уверенным.
5. В первой части нашего сравнения мы сказали, как двигается одно животное. Итак, в следующей ча"
сти должно быть сказано, как двигается другое животное.
6. Вы сказали, как двигается сокол. Теперь мы поговорим о ките. О каком животном мы будем гово"
рить? Сигнал: О ките. Как передвигается это животное? Сигнал: Оно плавает. Да, оно плавает.
7. Итак, вот и вторая часть сравнения. Кит плавает. Какая вторая часть сравнения? Сигнал: Кит плава"
ет. Да, кит плавает.
8. Повторите с пункта 2 до пункта 7, пока все ответы не будут твердыми.
9. Теперь мы сможем сказать все наше предложение, в котором мы сравниваем животных. Сначала
мы скажем, как двигается сокол, а затем мы скажем, как двигается кит. Давайте скажем вместе все
предложение. Сигнал: Отвечайте вместе с учениками. Сокол летает, а кит плавает. Повторяйте, пока
учащиеся не будут повторять ответ вместе с вами.
10. Теперь вы сами. Произнесите это сравнение. Сигнал: Сокол летает, а кит плавает. Повторяйте, пока
сравнение не будет звучать твердо.
11. В этом сравнении говорится о том, как двигаются эти животные. О чем говорится в нашем сравне"
нии? Сигнал: О том, как двигаются эти животные.
12. Повторяйте пункты 10 и 11, пока учащиеся не будут отвечать совершенно уверенно. Индивидуаль"
ный тест: Вызывайте отдельных учащихся отвечать по пунктам 10 или 11.
Источник: Engelmann, Haddox, Hanner & Osborn, 1978.
ИТОГИ РАЗДЕЛА В лечение детей с расстройствами коммуникации

и расстройствами развития школьных навыков вхо
дят образовательные стратегии, которые опираются
Расстройства развития школьных навыков состо
ят из специфических проблем в чтении, в математи
ке или в письме, при этом нарушения развития на
выков чтения являются наиболее распространенными.
Расстройства навыков счета и письма в значительной
степени совмещаются с расстройством навыков чте
ния.
Хотя расстройства развития школьных навыков
могут совмещаться с поведенческими расстройства
ми, это совершенно отдельные проблемы.
Если у человека есть возможность развивать и
использовать свои сильные стороны, это дает ему
гарантии более успешной взрослой жизни. Рас
стройства развития школьных навыков в чтении
могут быть вызваны фонологическими проблемами,
в основе которых лежат физиологические аномалии Новые исследования дают надежду на то, что компьютер
обработки аудиальной информации в мозге. Счита ные игры и упражнения помогут детям с нарушением спо
ется, что эти недостатки в основном являются врож собности к обучению найти ключ к приобретению навы
денными. ков, необходимых для умственного развития.
404 ◊ Глава 11
Врезка 11.6
Основные элементы для успешного
начала программы чтения
1. Обеспечить необходимые условия для направленного обучения анализу языка. Как можно раньше
определить, какие дети принадлежат к группе риска; это необходимо сделать в самом начале школьного
обучения, а предпочтительнее еще в дошкольном возрасте.
2. Обеспечить необходимые условия для направленного обучения азбуке. Изучение азбуки должно быть
структурированным и систематическим, его следует проводить последовательно, двигаясь от простого к
сложному. Сначала нужно научить детей всем правилам языка, а уже потом знакомить их с исключениями
из правил. Не следует оставлять что"то недосказанным — все должно быть как можно более ясным. На"
учите ребенка, который умеет только декодировать букву за буквой, соединять буквы в слоги и слова.
3. Следует учить чтению и произношению одновременно. Дети должны уметь правильно произносить
слова, которые они читают.
4. Постарайтесь, чтобы обучение чтению шло как можно более интенсивно. Детям могут понадобить"
ся три или более года направленного обучения основным навыкам чтения для того, чтобы они научились
читать уверенно и правильно. По мере их прогресса им следует давать все больше текстов с интересным
содержанием. Материалы для чтения должны сопровождаться специальными словариками, в которых со"
держится большинство слов, которые дети способны декодировать. Дети запоминают только самые глав"
ные слова, которые становятся их словарным запасом, поэтому давайте им только те слова"исключения
из правил, которые они действительно могут прочитать правильно. Если они будут гадать, как следует
прочитать то или другое слово, это будет малопродуктивно.
5. Учите детей автоматическому чтению. Как только усвоены основы декодирования, детям следует
чаще предлагать читать целые слова, чтобы у них появились навыки автоматического чтения. Обычно для
этого необходима большая практика, при этом она должна быть как можно более приятной и полезной.
Источник: Felton,1993.
на сильные стороны учащихся, и бихевиоральные фонемы (phonemes)

стратегии, в которые входит направленное (дирек фонологическая осведомленность (phonological
тивное) обучение. awareness)
расстройство развития экспрессивной речи
Также успешно используются когнитивнобихе (expressive language disorder)
виоральные методы и компьютерное обучение. смешанное расстройство восприятия и использо
вания речи (mixed receptiveexpressive language
disorder)
фонологическое расстройство (phonological
disorder)
КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ совместное обучение (mainstreaming)
расстройство невербального научения (nonverbal
расстройство развития школьных навыков (lear learning disability)
ning disability)
метод направленного обучения (regular education
расстройство коммуникации (communication dis initiative)
order)
направленное (директивное) обучение (direct
нарушение способности к обучению (learning dis instruction)
order)
метод, делающий акцент на кодировке (code
дислексия (dyslexia) emphasis approach)
непредвиденное отклонение (unexpected disorder) метод цельного языка (wholelanguage approach)
Глава 12
РАССТРОЙСТВА,
СВЯЗАННЫЕ
СО ЗДОРОВЬЕМ
406 ◊ Глава 12
Джеремайя: Дышать — это жить

4!летний Джеремайя Джагер любит все си!
нее. Он пьет синюю шипучку, выбирает синие
зернышки из детской каши, предпочитает синий
карандаш. Прошлой зимой, когда Джеремайя
внезапно начал задыхаться, как при крупе, а губы,
щеки и нос стали его любимого синего цвета,
мать заволновалась. Это было уже восьмое об!
ращение мальчика в отделение скорой помощи,
и оно оказалось самым печальным. «Мне необ!
ходимо было знать, почему он посинел, и что во!
обще происходит», — сказала Кэти, которая счи!
тала, как и другие родственники, что у Джере!
майи развивается астма. Она позвонила на
отделение легочных заболеваний при Нацио!
нальном Еврейском Центре медицинских иссле!
дований в Денвере. «Обследование стоит в два
раза дороже, чем наша машина, — сказала мать
после разговора по телефону. — Но зачем про!
изводить детей на свет, если не собираешься
сделать для них все, что можешь?» В течение не!
дели Джагеры покинули Небраску и отправились
в далекий Денвер. Они должны были выяснить,
что случилось с их ребенком (Dowling & Hollister,
1997).
Анита: Не может уснуть

Двенадцатилетняя Анита очень плохо засыпа!
ла. Каждую ночь ей требовался час или больше,
прежде чем ей удавалось уснуть. Из!за этого де!
вочка с трудом вставала по утрам. Ей надо было
подняться в 6 часов утра, чтобы успеть в школу.
Обычно по вечерам она до 9 часов смотрела
телевизор, затем готовилась ко сну. Перед сном
Анита немного читала. Она объясняет:
«Когда я читаю, то чувствую, что засыпаю, но
как только выключаю свет, сонливость исчезает.
Я не могу отделаться от разных мыслей, особен!
но о школе, например вспоминаю, сделала ли я
домашнее задание или как мне завтра помирить!
ся с друзьями. Папа сказал, что я могу заболеть,
потому что мало сплю. И теперь я боюсь подхва!
тить мононуклеоз, как один мой школьный при!
ятель. Что бы я ни делала, я не могу заснуть сра!
зу, как это было раньше (адаптировано из Bootzin
& Chambers, 1990). Герман с медвежонком (верхний снимок) в ожидании тес
та. Вся спина мальчика в пятнах от растворов аллерге
нов, чтобы выяснить, увеличиваются ли припухлости. Но
Что общего у Джеремайи и Аниты? Эти дети в у Германа все в порядке.
разной степени столкнулись с ситуацией, которая
влияет на здоровье и благополучие, в результате
чего они сами и члены их семей постоянно волну
ются и расстраиваются. Родители Джеремайи хотят Проблемы сна у Аниты связаны с беспокойством
больше узнать о внезапных приступах удушья. По изза высказываний отца по поводу ее недосыпания.
скольку врачи не смогли объяснить, что происходит Какую роль, если таковая имеется, играют психоло
с ребенком, родители стали задумываться над тем, гические факторы в развитии Джеремайи и Аниты
не вызваны ли эти приступы психологическими и их адаптации к проблемам, связанным со здоровь
причинами. ем?
Расстройства, связанные со здоровьем ◊ 407
Детей, родителей и других членов семьи глубоко предшествовала длинная история. Еще греческие
волнуют проблемы детского здоровья, поэтому они философы считали, что боль и болезнь связаны с
имеют значительное психологическое значение. нарушением в теле баланса основных элементов:
Проблемы, которые обсуждается в этой главе, не огня, воздуха, воды и земли, в других древних куль
рассматриваются как типичные расстройства психи турах особое внимание обращалось на взаимосвязь
ки, а скорее как проблемы, связанные со здоровьем духа и тела. В эпоху средневековья эти знания ле
и физическими стрессорами. Некоторые стрессоры карями не использовались, потому что в то время
слабые, например проблема Аниты с засыпанием и физические и психические болезни считались дья
ночным сном, другие, как астма Джеремайи, могут вольским наваждением, и больных казнили или про
представлять угрозу для жизни, поэтому требуют сто оставляли умирать.
сложного и терпеливого медицинского вмешатель Взаимоотношение эмоционального и физическо
ства. го состояния не вызывало научного интереса до тех
Детские расстройства, вызванные болезнью, охва пор, пока в конце XIX в. Шарко (Charcot) и Фрейд
тывают обширную, хотя и четко определенную об (Freud) не выдвинули своих теорий сущности исте
ласть медицины, начиная от малых проблем, таких рии и конверсионного расстройства. Психодинами
как энурез (ночное недержание мочи) или энкопрез ческая теория и открытия современной медицины в
(непроизвольная дефекация), до хронических болез начале XX в. часто противоречили друг другу, что
ней, например рак или диабет (R. A. Olson, Mullins, выражалось в дебатах по поводу двойственности от
Gillman & Сhaney, 1994). Расстройства, вызванные ношений душа—тело (L. G. Siegel, Smith & Wood,
заболеванием, часто изучаются независимо от дет 1991).
ской психопатологии, потому что проблемы детской Результатом дальнейшего развития теории было
адаптации более тесно связаны с прямым воздей появление нового разграничения между расстрой
ствием болезни. Более того, отклонения в здоровье ствами, вызванными физическими факторами, и
детей подчеркивают взаимное влияние физическо расстройствами, связанными с эмоциональными
го и психического состояния, так как все расстрой или психологическими причинами (HarbeckWeber
ства и проблемы развития включают физические, & Peterson, 1996). Болезни, которые возникают из
психологические и психосоциальные компоненты за сложных жизненных ситуаций или на которые
(HarbeckWeber & Peterson, 1996). Привлечение влияют психологические и социальные факторы,
психологов и других специалистов, работающих в были классифицированы как психосоматические, а
области психиатрии, к детским проблемам, связан позднее как психофизиологические расстройства, что
ным со здоровьем, помогает детям и членам их се означало воздействие психологических факторов на
мей справляться с трудностями, возникающими при соматические функции.
подобных обстоятельствах, и быстрее адаптировать Эти термины больше не употребляются, посколь
ся к новым условиям жизни. ку они ошибочно обозначали, что болезненные сим
птомы индивида вызывались исключительно психи
ческими проблемами, особенно в тех случаях, когда
нельзя было найти этому никакого медицинского
подтверждения.
ИТОГИ РАЗДЕЛА Всего 50 лет тому назад основное внимание ме
диков было справедливо приковано к острым ин
• Расстройства, связанные со здоровьем, отли фекционным заболеваниям, таким как оспа, тубер
чаются от других типов детской психопатологии, так кулез, дифтерия и тиф, которые уносили жизнь каж
как проблемы детской адаптации непосредственно дого четвертого ребенка в возрасте до девяти лет
подвержены влиянию физического заболевания или (Pollock, 1987). Эта сухая, бесстрастная статистика
психологической проблемы. вызывала сомнения в искренней озабоченности на
ших предков высокой детской смертностью. Неко
• Детские проблемы, связанные со здоровьем, торые историки считают, что одной из причин ран
подчеркивают влияние физического и психическо ней смерти детей в начале XIX в. было недостаточ
го здоровья, потому что детские психологические ное внимание со стороны родителей и общества в
расстройства и проблемы адаптации включают фи целом (Garrison & McQuinston, 1989).
зические, психологические и психосоциальные ком
поненты. Трудно представить подобное в современном за
падном обществе, хотя в некоторых странах детская
смертность все еще очень высока.
Проблемы, которые рассматриваются в этой гла
ве, — расстройства сна, энурез, энкопрез и хроничес
К ИСТОРИИ ВОПРОСА кие болезни — являются хорошим примером того,
как недостаточно изученные физические симптомы
могут быть неправильно отнесены на счет психоло
За последние двадцать лет психологический под гических причин. Более того, стремление полагать
ход к лечению детей с проблемами, связанными со ся на модное лечение или на непроверенную народ
здоровьем, получил значительное развитие. Этому ную мудрость, а не на научные открытия, может рас
408 ◊ Глава 12
сматриваться следующим поколением как неразум хронических заболеваний у детей и подростков —

ное, а иногда и опасное. области исследования, в которых за последние годы
Наример, рассмотрим проблемы детского сна и достигнуты значительные результаты, помогающие
недержания. Веками эти не такие уж и редкие забо детям преодолеть или приспособиться к определен
левания несправедливо приписывались врожденно ному образу жизни. Главными темами данной гла
му детскому упрямству и лени. Общественное мне вы является изучение того, как отклонения, связан
ние менялось от сурового до снисходительного, и ные со здоровьем, действуют на психологическое
было похоже на реакцию, которую вызывала ум состояние детей и подростков, и как дети и их семьи
ственная отсталость. К XX в. медицинская точка приспосабливаются в ответ на это.
зрения и общественное мнение сходились на том,
что энурез, как и детская мастурбация, потенциаль
но указывает на эмоциональное и поведенческое
расстройство. Вначале психодинамическая теория,
завоевывая популярность, выдвигала предположе ИТОГИ РАЗДЕЛА
ние, что трудности детей с туалетом отражают кон
фликты в подсознании, которые, если их не контро
лировать, могут превратиться в устойчивые формы • В течение длительного времени неправильно
поведения, причиняющие неудобства. Основаниями понятые физические симптомы ошибочно относи
для конфликта могут послужить отсутствие роди лись к психологическим причинам.
тельской любви, боязнь разлуки, чувство вины из • В настоящее время детские психологи изуча
за испачканной одежды, особые желания при бере ют, как детские проблемы, связанные со здоровьем,
менности, реакция на семейные проблемы, а также влияют на психологическое состояние детей, и как
травмирующее разлучение с матерью в период меж они и их семьи приспосабливаются в ответ на это.
ду оральной и анальной стадией психосексуального
развития (Fielding & Doleys, 1988).
К 1920м годам «Бюллетень ухода за ребенком»
(Infant Care Bulletin), официальное издание Детско
го бюро США, выражал жесткую позицию общества РАССТРОЙСТВА СНА
относительно проблем детского развития. Журнал
советовал родителям заставлять детей освобождать У всех людей время от времени случаются про
кишечник в строго определенное время и завершать
блемы со сном. Обычно они несерьезны и не влия
приучение ребенка к горшку не позднее восьми ме
ют на деятельность человека в течение следующего
сяцев. Если младенец не справлялся с поставленной
задачей, освобождение кишечника вызывалось при дня, но иногда могут сильно подорвать здоровье и
помощи вставленного в прямую кишку кусочка благополучие. Многие родители, братья и сестры,
мыла (Aschenbach, 1982). делящие спальню с ребенком, страдающим рас
стройством сна, могут подтвердить, что подобные
К счастью, к 40м годам эта установка была заме проблемы влияют и на них. Нежелание вовремя ло
нена более естественным, учитывающим развитие житься спать, трудности засыпания, ночные хожде
подходом, который позволял развивающемуся орга ния, утренние пробуждения, усталость — все это яв
низму диктовать, когда родители могут начать при ляется основой заботой и жалобами родителей де
учение к туалету в период между 12 и 30 месяцами тей младшего возраста (Blader, Koplewicz, Abikoff &
жизни ребенка. Эта тема вновь возникла в бурлящие Foley, 1997).
60е годы, когда детского врача Бенджамина Спока
(Benjamin Spock) обвиняли во многих социальных Считается, что сон является основной деятельно
проблемах Северной Америки изза того, что его стью мозга в первые годы жизни ребенка. За первые
советы о приучении младенцев к туалету и о дисцип два года малыш, в среднем, спит почти 10 000 часов
лине для малышей считались слишком мягкими. (около 14 месяцев) и примерно 7 500 часов (около
Однако Спок все разъяснил своим высказыванием: 10 месяцев) бодрствует (Anders, GoodlinJones &
«У ребенка есть возможности, а родители должны Sadeh, 2000). За это время мозг ребенка достигает
ими руководить!» (1955). 90% от размера мозга взрослого человека, и малень
Основной интерес детской психологии заключал кому человечку становятся доступными сложности
ся в том, чтобы выяснить, как дети приспосаблива познавательного процесса, языка, осознания самого
ются к сложным жизненным ситуациям, стрессорам, себя, социоэмоционального развития и физическо
связанным с развитием, и к проблемам, возникаю го умения (Cicchetti & Beeghly, 1990; Dahl, 1996).
щим в связи с хроническими заболеваниями, кото При этом большую часть времени ребенок спал.
рые влияют на их физическое состояние и благопо Постепенно, примерно к 5ти годам, соотношение
лучие. Мы начали с обсуждения проблем, вызван между сном и бодрствованием уравнивается. Но и
ных нарушениями сна, задержались на обсуждении ко времени поступления в школу дети еще уделяют
того, как важен полноценный сон для психологичес больше времени сну, чем социальному общению,
кого и физического развития и регуляции работы знакомству с окружающей средой, еде и другим ви
организма с самого рождения ребенка. Далее мы об дам деятельности. Почему эволюция предпочла сон
суждали проблемы физиологических отправлений и другим важным видам активности? Не выгоднее бы
было для нас больше времени тратить на изучение ное расстройство, связанное со страхом разлуки,
языков, приобретение знаний и адаптацию к жизни боязнь «чудовищ» могут вызвать ночные пробужде
в обществе? Повидимому, сон играет важную роль ния и кошмары или страх засыпания.
в развитии мозга и регуляции деятельности организ Временные проблемы со сном являются нормаль
ма (Dahl, 1996). Подобное значение сна объясняет, ным явлением и обычно смягчаются или исчезают,
почему его расстройства влияют на физическое и когда ослабевает стресс, обеспечивается безопас
психическое здоровье и благополучие, а также поче ность, когда ребенка разубеждают в его страхах или
му они представляют большой интерес для детской заставляют перебороть себя (Muris, Merckelbach,
психопатологии. Gadet & Moulaert, 2000).
Возможно, вы обратили внимание на то, как про Эмоциональное беспокойство может вызвать вре
блемы сна взаимосвязаны с другими расстройства менные нарушения сна и внести изменения в при
ми, включая гиперкинетическое расстройство и де вычный ритм жизни. Нарушенный или недостаточ
фицит внимания (Corkum, Moldоfsky, HoggJohnson, ный сон может расстроить регулирование эмоцио
Humphries & Tannock, 1999; Gruber, Sadeh & Raviv, нальных процессов и механизм внимания. Наличие
2000), депрессию и тревожность (Johnson, Chilcoat, связи между нарушением сна и эмоциональными
Breslau, 2000), аутизм (Richdale, 1999) и проблемы расстройствами объясняет, почему проблемы сна
поведения (Lavigne et al., 1999). В этой связи возни являются общими симптомами, характерными для
кает важный вопрос: служат ли нарушения сна при многих других расстройств, рассматриваемых в дан
чиной других проблем или сами являются резуль ной главе.
татом какихлибо расстройств? Чтобы ответить на
этот вопрос, надо понять, как проблемы сна связа Однако до последнего времени расстройства сна
ны с психологическим состоянием индивида. По у детей практически не исследовались, а методики
скольку мы привыкли считать, что нарушения сна оценки и лечения не отличались от применяемых
возникают от определенных стрессоров, таких как при лечении взрослых. К счастью, в настоящее вре
предстоящие экзамены или выяснение отношений, мя в рамках бихевиоральных подходов проводятся
мы склонны думать, что подобные трудности явля исследования, которые помогут родителям более
ются вторичными симптомами первоначального от легко справляться с определенными проблемами
клонения от нормы. Однако взаимоотношения меж сна, которые испытывают дети разного возраста.
ду проблемами сна и психологической адаптацией
не являются косвенными.
Нарушения сна сами могут вызывать у детей и
подростков эмоциональные и поведенческие про
блемы, но также они могут быть непосредственно РЕГУЛИРУЮЩИЕ ФУНКЦИИ СНА
вызваны какимлибо психологическим расстрой
ством. В некоторых случаях проблемы сна являют Мы склонны думать, что сон — это время, когда
ся результатом влияния какогото важного фактора, ничего не происходит — «свет включен, а дома ни
который является общим и для других расстройств. кого нет». Отсутствие активности и почти полная
Вспомните главу о тревожности, в которой мы рас потеря сознания создают впечатление, что сон мало
сматривали, как проблемы, связанные с возбуждени подходит для регулирования психологических про
ем мозга и регуляторных систем, могут вызвать по цессов, таких как внимание, возбуждение, эмоции и
вышенную тревожность. События, вызывающие поведение. Почему мозгу, особенно развивающему
стресс, особенно те, которые угрожают безопаснос
ся, требуются длительные периоды относительной
ти ребенка, — война, стихийные бедствия и жесто
бездеятельности?
кое обращение — повышают возбудимость и влия
ют на нормальные параметры сна (Sadeh, Raviv & В противоположность обычному представлению
Gruber, 2000). Короче говоря, расстройства сна мо о том, что сон является просто отдыхом, пришло
гут вызвать другие психологические проблемы или понимание того, что сон, возбуждение, аффект и
сами могут быть результатом других расстройств и внимание тесно переплетены с динамической систе
условий. мой регуляции (Dahl, 1996). Когда центральная не
Расстройства сна имеют важное значение для дет рвная система усиливает реакцию в ответ на воз
ской психопатологии, так как бывают похожи на можную опасность, регуляторная система должна
симптомы тяжелых расстройств или усиливают их сразу восстановиться и обеспечить баланс между
(Dahl, Pelham & Weirson, 1991). сном и пробуждением. Интересно узнать, как систе
ма меняется в связи с развитием. В период младен
Каждому знакома связь эмоций и сна. Недостаток чества равновесие склоняется в сторону сна, так как
сна связан с возбуждением, импульсивностью и де за безопасностью и обеспечением потребностей бди
фицитом внимания. Почти каждое заболевание ре тельно следят заботящиеся о ребенке лица. Взрос
бенка родители считают результатом переутомления лея, дети учатся сами заботиться о себе, более насто
и, естественно, допускают, что эмоциональные нару роженно и внимательно относиться к опасности.
шения лежат в основе временных нарушений сна у Постепенно соотношение между сном и бодрствова
ребенка или подростка. Нарушить сон, например, нием склоняется в пользу последнего. Это время
могут первые любовные переживания или ожидание необходимо для адаптации, а динамические паттер
волнующего события. В дополнение к этому тревож ны сна помогают вновь восстановить баланс.
410 ◊ Глава 12
Большинство студентов страдают бессонницей проверки и перенастройки. Подобное расцепление

или различными нарушениями сна, потому что ночь может быть особенно опасным для детей. В период
напролет просиживают за учебниками перед нача роста области мозга быстро видоизменяются и у них
лом сессии, а в другое время веселятся на вечерин появляются специфические функции и типы внут
ках, иногда заканчивающихся под утро. Поэтому, ренней связи с центральной нервной системой (P. Levitt,
возможно, вам уже понятна та важная роль, которую 1995), которые требуют значительной модификации
выполняет сон при регуляции состояний эмоцио и перенастройки. По музыкальной аналогии Даля,
нального возбуждения и восстановления (Horne, новый инструмент требует настройки чаще, чем сло
1993). Если при депривации сна у детей и подрост манный.
ков появляется головокружение, слабоумие или
импульсивное поведение — это значит, что ослабле
ны функции префронтального участка коры голов
ного мозга. Как отмечалось в предыдущих главах,
этот участок является исполнительноконтролирую НОРМАЛЬНЫЕ ФАЗЫ СНА
щим центром мозга, отвечающим за передачу эмоци
ональных сигналов и принятие ответных решений.
Поэтому ухудшение работы этого участка вызывает У детей, как и у взрослых, уровни активности и
снижение концентрации и торможения или контро внимания в течение дня проходят через регулярные
ля и проявляется в основных побуждениях и эмоци циклы. Иногда дети активны и настороженны, в дру
ях. Расположение префронтального участка коры гое время они отключаются и становятся невнима
головного мозга дает ему возможность объединять тельными. Во время сна этот цикл активности моз
мысли (основные функции коры) с эмоциями (наи га, который можно назвать построением сна, продол
более важными функциями центральной нервной жается и переходит от сна с быстрыми движениями
системы). Если индивид лишен сна или у него ка глаз ко сну с медленными движениями глаз. Во вре
киелибо другие нарушения, то первыми поражают мя сна с быстрыми движениями глаз активность
ся те функции, которые выполняют сложные, сроч мозга высока и вдобавок сопровождается возбужде
ные задачи, требующие быстрого и точного ввода нием вегетативной нервной системы и снижением
интегрированного когнитивного, эмоционального и мышечного тонуса. Во время этой стадии мы обыч
социального сигнала (Dahl, 1996). Спросите у лю но видим сны, поэтому сон с быстрыми движения
бого родителя или педагога, и они могут вам сказать, ми глаз часто называют сном со сновидениями. Во
что невыспавшиеся дети на следующее утро хуже время этой фазы сна сновидения кажутся реальны
контролируют эмоции; они более раздражены, им ми, и мозг отвечает на возникающие образы эмоци
пульсивны, рассеянны, эмоционально неустойчивы, ональными и физиологическими реакциями, как
что проявляется во внезапном переходе от смеха к будто все происходит на самом деле, хотя тело оста
слезам. Эти симптомы легко спутать с симптомами, ется неподвижным и безучастным.
характерными для гиперкинетического расстрой Во время фазы сна с медленными движениями глаз
ства и синдрома дефицита внимания, хотя расстрой мозговые процессы протекают относительно медлен
ства сна через день или два проходят сами по себе но и синхронизированно, что сопровождается спокой
(Dahl et al., 1991). ным и ритмичным пульсом и дыханием, а также ста
Физиология сна тесно связана с развитием ребен бильным мышечным тонусом (Anders et al., 2000).
ка и подчеркивает решающую роль сна в балансе Фаза сна с медленными движениями глаз подраз
восстановления. Считается, что особые фазы сна деляется на четыре стадии на основании типов элек
осуществляют активное расцепление или разъедине трической волны мозга, измеряемой при помощи
ние нейроповеденческих систем (Dahl, 1996). В дей электроэнцефалографа. Эти стадии приблизительно
ствительности некоторые участки центральной не соответствуют тому, насколько глубоким является
рвной системы нуждаются в отдыхе. Представьте, сон. У детей старше 1 года нормальный ночной сон
что ваша нервная система должна поддерживать ак начинается с Iй стадии с медленными движениями
тивную тесную связь, которая достигается при по глаз. Постепенно сон становится более глубоким,
мощи электрических сигналов, в течение всего вре переходя ко IIй, IIIй и IVй стадиям (этот сон так
мени бодрствования. Как мы узнали из обсуждения же называют дельтовидным сном, или сном медлен
расстройств научения (см. главу 11), эти сигналы ной волны), ребенок не отвечает на внешние стиму
требуют, чтобы мы соблюдали строго определенное лы и его трудно разбудить. При таком сне сновиде
время и частоту при их подаче. ний не бывает. Когда ребенок просыпается после сна
Специалист по изучению проблем сна Р. Е. Даль медленной волны, он нетвердо стоит на ногах и де
(R. E. Dahl) описывает процесс расцепления систем, зориентирован. Для детей характерны длительные
сравнивая роль сна с настройкой музыкальных ин периоды глубокого сна медленной волны. Уровни
струментов в большом оркестре: нельзя настраивать дельтовидного сна снижаются между 3 и 6 годами
инструмент, пока на нем продолжают играть, и он (когда ребенок перестает спать днем) и постепенно
как бы «сцеплен» с другими инструментами оркес уменьшаются к школьным годам, к юности и далее
тра. Подобно этому элементы центральной нервной ко взрослому состоянию (Dahl, 1996).
системы могут нуждаться во временном расцепле После постепенных стадий сна с медленными
нии или разъединении с другими системами для движениями глаз дети и взрослые переходят в ста
дию с быстрыми движениями глаз. Если вы наблю частично объясняют, почему проблемы сна у мла
даете за спящим ребенком (или с этой же целью за денцев и маленьких детей отличаются от проблем
кошкой), то в конце концов увидите, как подергива подростков, юношей и взрослых. У младенцев и де
ются веки и глаза начинают быстро двигаться. В это тей, начинающих ходить, чаще встречаются ночные
время мозг активен, а тело — нет, в противополож пробуждения, у дошкольников трудности с засыпа
ность сну с медленными движениями глаз, когда нием, младших школьников невозможно уложить в
мозг относительно инертен, а тело активно. Счита постель. У юношей и взрослых проблемы обычно
ется, что сон с быстрыми движениями глаз обеспе связаны с трудностями засыпания (инсомнии) и не
чивает восстановление мозга, что позволяет класси достаточной продолжительностью сна (Anders,
фицировать новую информацию и сохранять ее в Halpern & Hua, 1992; Sadeh, Raviv & Gruber, 2000).
памяти (Sheldon&Jacobsen, 1998). Если человек ли Возрастные изменения влияют также на схему
шен сна с быстрыми движениями глаз, мозг будет сна и на то, как долго индивид пребывает в каждой
пытаться компенсировать это, входя в нужную фазу фазе сна, особенно в юности. После наступления
более часто и быстро в течение нескольких следую половой зрелости слегка увеличивается продолжи
щих ночей. Поскольку основное время сна с быст тельность сна с быстрыми движениями глаз, а вре
рыми движениями глаз приходится на вторую поло мя дельтовидного сна (стадии III и IV) значительно
вину ночи, расстройства, связанные с этой фазой, сокращается (Dahl, 1996). В то же время подростки
например ночные кошмары, более часто проявляют чаще в течение дня хотят спать, даже если они спят
ся в ранние часы. не меньше, чем до половой зрелости (Mindell et al.,
1999). Хотя у подростков повышенная физиологи
ческая потребность в сне, многие из них спят значи
Возрастные изменения. Наши паттерны сна и тельно меньше, чем раньше. Это приводит к хрони
потребность в отдыхе разительно меняются в тече ческому недосыпанию, а также к различным нару
ние первых нескольких лет жизни, постепенно превра шениям сна, которые проявляются в течение дня:
щаясь с возрастом в устойчивые привычки (Mindell, усталость, раздражительность, эмоциональная неус
Owens & Carskadon, 1999). Новорожденные спят тойчивость, неспособность сосредоточиться и засы
16–17 часов в сутки, а годовалому ребенку хватает пание на уроках (Wolfson & Carskadon, 1998). Это
примерно 13 часов, включая 1–2 часа дневного сна крайность? Не будите спящих подростков — им не
(Anders & Eiben, 1997). Эти возрастные изменения обходимо отоспаться.
В разных культурах различный взгляд на то, где дети должны спать ночью — в комнате родителей (слева) или отдельно
в своей кроватке.
412 ◊ Глава 12
ВЛИЯНИЕ СИТУАЦИИ И КУЛЬТУРЫ бодрствование и несоблюдением режима сна. Эти

формы расстройств противоположны проблемам
сна, которые связаны с физическими или психи
[Быть] добросовестным родителем… ческими расстройствами или с приемом лекарств.
это ответственность, которую В справочном издании DSMVITR начальные фор
большинство из нас, включая и меня, мы расстройств делятся на две основных категории:
стараются избежать, так как это диссомнии и парасомнии (АРА, 2000). Диссомнии —
очень трудно. категория расстройств сна, связанных с засыпанием
Джон Леннон или внезапными пробуждениями. Подобные рас
стройства часто характеризуются недосыпанием,
К тому времени, когда маленький ребенок устает, бессонницей и чувством разбитости после сна. При
родители обычно полностью измотаны, порядок ук парасомниях, наоборот, поведенческие и физиоло
ладывания его в постель может быть нарушен. Мла гические «события» происходят во время сна. Если
денцы, которые начинают ночной сон не в своей кро для диссомний характерны нарушения процесса сна,
ватке, чаще просыпаются и среди ночи требуют по при парасомниях происходит физиологическое или
вторения ритуала укладывания, тогда как дети, когнитивное «пробуждение» в неподходящее время
засыпающие в своих кроватках, если и просыпаются цикла «сон—пробуждение». Поэтому люди, страда
ночью, то засыпают сами (Anders et al., 1992). Перед ющие этим расстройством, часто жалуются на не
родителями стоит нелегкая задача — создать и соблю обычное поведение: например на хождение во сне
дать порядок отхода ко сну, несмотря на занятость, или на ночные кошмары, которые полностью лиша
болезнь ребенка или частичную опеку. Успешное со ют сна.
блюдение принятого распорядка является сильным Критерии классификационного издания DSMVITR
защитным фактором от проблем, связанных со сном, не соответствуют полностью расстройствам сна у
которые могут сохраниться на многие годы. детей, так как эти расстройства преходящи (Anders
Влияние культуры и возможности родителей & Eiben,). Вместо специальных критериев для детей
тоже играют значительную роль в образовании пат обращайтесь к табл. 12.1 и 12.2, чтобы легче понять
тернов сна у детей. характерные черты различных расстройств сна и
Сравните бытовые условия Запада и Северной разницу между ними. Обратите внимание на два за
Америки, которые позволяют младенцам спать в мечания, касающихся диагностических критериев:
собственных кроватях и желательно в отдельной кроме симптомов, свойственных каждому из рас
комнате, с культурами некоторых стран Востока и стройств сна, перечисленных в табл. 12.1 и 12.2, ди
Южной Америки, где принято, чтобы маленькие агностические критерии DMS для всех расстройств,
дети проводили первые годы жизни в комнате и кро связанных со сном, включают следующие:
вати матери. Возможно, вас удивит, что эти дети 1) наличие клинически значимого нарушения
реже испытывают проблемы со сном, а родители или ухудшения функционирования индивида в со
сильнее привязаны к своим детям (Morelli, Rogoff,
циальной, профессиональной или какойлибо иной
Oppenheim & Goldsmith, 1992). Вышеприведенные
паттерны, связанные с определенной культурой, вне важной области;
зависимости, спит ли маленький ребенок с родите 2) требование того, что расстройство сна не мо
лями или нет, имеют один общий аспект: важна ма жет быть объяснено другим психическим расстрой
теринская отзывчивость и реакция на малейшее бес ством, прямым физиологическим воздействием
покойство малыша или на сигнал бедствия (Benoit, коголибо вещества или общим физическим состоя
Zeanah, Boucher & Minde, 1992). Дети устанавлива нием (кроме расстройства сна, связанного с дыхани
ют паттерны саморегуляции для еды, освобождения ем) (APA, 2000).
организма и сна при помощи родительской отзыв Эти критерии учитываются для всех расстройств,
чивости и внимания (LyonsRuth, Zenah & Benoit, рассматриваемых в данной главе.
1996). Помните, что для маленьких детей ночное
время может оказаться пугающим. Диссомнии. Многие формы диссомний довольно
распространены в определенные периоды развития
Далее мы рассмотрим, как из ключевых процес и представляют собой нарушение объема, времени
сов сна возникают два основных типа расстройств
и качества сна. Анита, например, страдала от обыч
сна — диссомнии и парасомнии.
ной детской формы бессонницы, которая связана с
трудностью засыпания. К счастью, большинство по
добных проблем решаются сами собой, когда ребе
нок взрослеет, особенно если родители знакомы с
основными правилами, а именно — не кричать вече
ХАРАКТЕРНЫЕ ЧЕРТЫ ром на детей и строго соблюдать режим сна ребенка
РАССТРОЙСТВ СНА (Blader et al., 1997).
Таблица 12.1 содержит перечень детских диссом
ний. В большинстве формы диссомний — это болез
ни детства. Исключение составляет нарколепсия,
Считается, что начальные формы расстройств сна которая проявляется довольно редко и в основном
вызваны нарушениями в регуляции механизма сон— поражает подростков и взрослых. Расстройства сна,
связанные с дыханием, менее распространены, чем жет получить в такой момент, равен нулю. Кроме
другие диссомнии, и могут поражать детей любого того, детям с повышенной сонливостью днем могут
возраста как результат аллергии, астмы, тонзилли ошибочно поставить диагноз расстройства дефици
та и воспаления аденоидов, которые вызывают на та внимания и гиперактивности или расстройства
рушения дыхания. Хотя диссомнии довольно рас психологического развития изза снижения способно
пространены, они могут значительно повлиять на сти к научению и выполнению требований (Mindell et
поведение и эмоциональное состояние детей, гораз al., 1999).
до сильнее, чем на взрослых. Оба рассмотренных нарушения сна проявляются
примерно в равной степени у девочек и мальчиков,
Протодиссомния и гиперсомния. Эти две про а также у представителей различных социальных
блемы, связанные со сном, влекут за собой трудно слоев (Anders & Eiben, 1997). Протодиссомния час
сти с удержанием сна и избыточный сон. Термин то вызывается причинами, которые обычно могут
протодиссомния употребляется для того, чтобы от нарушить или ухудшить сон, — это воспаление уха,
личить вышеприведенные проблемы сна у детей от простуда или зубная боль, поэтому родители пони
первичной бессонницы, которая в основном харак мают, почему их ребенок сонлив или нервозен.
терна для взрослых (Anders & Eiben, 1997). Источником гиперсомнии у детей могут быть нару
У младенцев и детей, начинающих ходить, возни шения режима сна и его недостаточность (Carskadon,
кают проблемы с засыпанием и удержанием сна Wolfson, Acebo, Tzischinsky & Seifer, 1998). Пробле
(протодиссомния), тогда как дошкольникам иногда мы со сном у младенцев и детей младшего возраста
бывает трудно бодрствовать (гиперсомния). Обыч могут значительно осложниться к тому времени,
но подобные проблемы разрешаются сами собой, но когда дети достигают дошкольного возраста или
вмешательство оказывается полезным для тех се идут в школу (Zuckerman, Stevenson & Bailey, 1987),
мей, которые испытывают ситуативный стресс или но нет сведений о том, приводят ли эти ранние фор
где родители не знакомы с нормами развития ребен мы расстройства сна к диссомниям в дальнейшей
ка. жизни (Anders & Eiben, 1997).
Первичными признаками гиперсомнии у детей Нарколепсия. Нарколепсия — это форма диссом
являются повышенная сонливость днем и увеличен нии, при которой во время бодрствования возника
ное время ночного сна. Эти проблемы становятся ют приступы сна с быстрыми движениями глаз, для
заметными, когда ребенок идет в школу. Дети могут щиеся 10–20 минут, а иногда и до 1 часа, если чело
бороться, чтобы не заснуть, но в действительности века не разбудить. Вместо того чтобы переходить
можно позволить себе короткие моменты отдыха, через 4 стадии сна с медленными движениями глаз
называемые микросном. Подобные, не обращающие к стадии сна с быстрыми движениями глаз, люди с
на себя внимания краткие периоды сна происходят нарколепсией быстро переходят к форме сна со сно
в обстановке низкой активности, например на уро видениями, почти прямо из состояния бодрствова
ке или при просмотре телепередач (знакомо зву ния (помните, что во время сна с быстрыми движе
чит?). Во время микросна глаза человека широко ниями глаз мозг активен, а тело — нет). Человек на
открыты, но взгляд стеклянный и невидящий. Ребе чинает видеть сны, а некоторые просто находятся в
нок может даже ответить на простой вопрос («Ты привычной обстановке — сидят за рулем, разговари
сделал математику, Фредди?») очень кратким «да», вают, посещают занятия в классе в состоянии час
однако более сложные ответы могут оказаться не тичного сознания. После каждого приступа человек
связными и неуместными («домашнее задание видел чувствует себя отдохнувшим, но сонливость вновь
вчера вечером делал математику по телевизору»). появляется через 2–3 часа. Интересным примером
Ясно, что объем информации, которую ребенок мо нарколепсии является следующий случай:
Напечатано с разрешения United Feature Syndicate, Inc.

414 ◊ Глава 12
Таблица 12.1
Диссомнии
Расстройство сна Описание Распространение и возраст Лечение
Протодиссомния Трудность засыпания или удержания сна; сон не 25–50% детей от 1 года Поведенческое
восстанавливает силы; у детей неоднократные до 3Iх лет лечение, руководящая
пробуждения ночью и трудность засыпания роль семьи
Гиперсомния Жалобы на повышенную сонливость, что проявляется Распространена Поведенческое
или в продолжительном ночном сне или в эпизодах у маленьких детей лечение, руководящая
дневного сна роль семьи
Нарколепсия Непреодолимые приступы освежающего сна днем, Более 1% детей Устройство, поддержка,
сопровождаемые краткими моментами снижения и подростков психостимуляторы,
мышечного тонуса антидепрессанты
Расстройства сна, Нарушения сна, которые приводят к повышенной 1–2% детей дошкольного Удаление миндалин и
связанные с дыханием сонливости, или инсомнии, которые вызываются и младшего школьного аденоидов
связанными со сном трудностями дыхания возраста
Расстройство Продолжающиеся или возникающие время от времени Точно неизвестно, Поведенческое
циркадного ритма сна нарушения сна, которые приводят к повышенной примерно 7% подростков лечение, хронотерапия
сонливости или бессоннице изIза несоответствия
режима сна и пробуждения, который требуется по
обстоятельствам, и внутренним циклом сна индивида
(циркадный ритм): поздний отход ко сну (после полуночи),
трудность пробуждения по утрам, отсыпание по выходным,
сопротивляемость к перемене режима
Марио: Постоянно хочет спать которые, казалось, на короткое время позволяли

ему чувствовать себя отдохнувшим. Вовторых,
Мать 7!летнего Марио обратилась в центр Марио испытывал внезапную слабость изза ос
расстройств сна с жалобами на повышенную лабления мышечного тонуса, при этом он иногда
сонливость сына днем и на его способность за! падал, но никогда не терял сознания. Мышечная
сыпать почти в любой обстановке, несмотря на слабость может быть легкой, например отвисшая
10 часов ночного сна и на два дневных уклады! челюсть, отяжелевшие веки, или более серьезной,
вания (один час и полтора часа). Отмечалось так! как падения Марио. Подобная слабость обычно
же, что во время смеха или возбуждения Марио вызывается какойто сильной эмоцией, такой как
вдруг ослабевал и иногда падал, хотя никогда не гнев или смех. Втретьих, Марио утверждал, что
терял сознания. Сам мальчик утверждал, что по по ночам в спальне видит лица людей и при этом
ночам в спальне видит лица людей, и во время не может двигаться.
таких эпизодов он не может двигаться. Эти симптомы служат признаками вторжения сна
История болезни Марио за прошлые годы с быстрыми движениями глаз во время его перехо
была непримечательной, исключение составля! да от сна к бодрствованию. Большинство детей вре
ли ветряная оспа и удаление миндалин в возра! мя от времени заявляют о подобных симптомах, но,
сте 6 лет. В семье тоже не было серьезных фи! если симптомы повторяются, это может указывать
зических расстройств. Правда, мать утверждала, на две характерные черты нарколепсии, которые
что она тоже часто засыпала днем, когда не была связаны с вторжением сна с быстрыми движениями
чем!либо занята, и при смехе теряла равнове! глаз, а именно: сонный паралич и гипнагогические
сие. При оценке паттернов дневного и ночного галлюцинации. Сонный паралич происходит в нача
сна Марио была выявлена нарколепсия и назна! ле или конце сна и влечет за собой короткий пери
чено лечение. Через неделю у мальчика исчезла од, когда ребенок не может двигаться или говорить.
слабость мышц, в нем появилась живость, и ему Можно представить, насколько пугающи подобные
стало легче вставать утром в школу. Через не! моменты. Такими же устрашающими являются гип
нагогические галлюцинации — глубокие, сноподоб
сколько месяцев мать попыталась отменить ле!
ные образы, которые являются чрезвычайно реали
карства, но пришлось к ним вернуться, потому стичными, поскольку человек вплетает в них эле
что симптомы возобновились (адаптировано из менты своего реального окружения, нечто вроде
Wittig, Zorick, Roehrs, Sicklesteel & Roth, 1983). виртуальной действительности. Иногда дети, подоб
но Марио, не только видят лицо, но и верят, что «че
Марио продемонстрировал несколько основных ловек из сна» двигается и говорит с картины на сте
симптомов нарколепсии. Вопервых, у него были не или дергает их за пижаму. Не объясняют ли эти
повторяющиеся, непреодолимые приступы сна, явления те реальные и страшные рассказы людей,
которые утверждают, что были похищены пришель и учителя часто сообщают о дневной усталости, не
цами (Spanos, Cross, Dickson & DuBreuil, 1993)? внимательности, беспокойном, а иногда и гиперак
Нарколепсия редко встречается у детей и подро тивном поведении, и об ослаблении познавательных
стков, поражая лишь 4–7 человек из 10 000. Обыч функций. По этим причинам различные симптомы,
но она встречается в позднем подростковом возрас связанные с детской формой затрудненного сна с
те и ранней юности (Anders & Eiben, 1997). Однако одышкой, могут быть легко спутаны с симптомами
известно, что симптомы нарколепсии сопутствуют других детских расстройств, таких как оппозицион
детской депрессии и поведенческим проблемам и мо ное расстройство поведения и синдром гиперактив
гут пройти незамеченными (Guilleminault & Pelayo, ности и дефицита внимания (Hansen & Vandenberg,
1998). 1997).
Нарколепсия является наследственным нейроло
гическим расстройством, которое воздействует на Расстройство циркадного ритма сна. Это рас
способность человека входить в сон с быстрыми дви стройство сна у подростков считается распростра
жениями глаз и выходить из него (Dahl, Holttum & ненным, но преходящим, оно заключается в том, что
Trubnick, 1994). Скелетные мышцы во время сна с человек не может заснуть в установленное время и
быстрыми движениями глаз расслабляются, что пре вовремя проснуться. Можно представить, что роди
дохраняет индивида от повреждения себя или спя телей начинает беспокоить, когда ребенок долго не
щего рядом соседа во время слишком возбуждаю ложится спать, плохо встает по утрам, зевает на уро
щих снов. Некоторым образом гипнагогические гал ках и часто засыпает днем. Подростки говорят, что
люцинации похожи на нормальные образы сна с не могут заснуть в течение одного или двух часов,
быстрыми движениями глаз; разница заключается в даже если ложатся спать после полуночи. Заснув,
том, что люди с нарколепсией испытывают эти сим они спят утром значительно дольше назначенного
птомы до того, как полностью заснут. Если сказать времени.
проще, нарколепсия — это нарушение физиологии
Расстройство циркадного ритма сна — это, по су
сна с быстрыми движениями глаз; такой сон соответ
ществу, разлад между внутренним циклом сна (цир
ствует особому времени ночи, но он может насту
пать в неправильное время, в неправильном месте кадный ритм) и внешними возможностями и требо
(Dahl et al., 1994). ваниями. Циркадные ритмы — это повседневные
паттерны, управляющие регулярностью и объемом
сна и бодрствования, которые подсказывают, когда
Расстройства сна, связанные с дыханием. Неко человеку требуется спать, но эти паттерны могут
торые дети испытывают проблемы со сном просто быть нарушены вынужденным распорядком дня.
оттого, что у них нарушено дыхание. Мы все пере В нормальном состоянии эти ритмы поддерживаются
живали временные или частичные нарушения сна во биологическими «часами», расположенными в гипо
время сильной простуды — дыхание блокировано, и таламусе, которые регулируются длиной светового
мы просыпаемся снова и снова, чтобы его восстано
вить. Некоторые дети и взрослые постоянно испы
тывают подобные нарушения изза физических рас
стройств. Если дыхание полностью прекращается на
время от 10 секунд до 2 минут, о человеке говорят,
что у него синдром затрудненного сна с одышкой,
наиболее распространенная форма расстройства сна у
детей, связанного с дыханием (Hansen & Vandenberg,
1997). Синдром затрудненного сна с одышкой вызы
вается сужением дыхательного пути и затруднени
ем движения воздуха. Считается, что этим расстрой
ством страдают 1–2% детей и взрослых (American
Sleep Disorders Association [ASDA], 1990). Для син
дрома затрудненного сна с одышкой характерны
громкий храп и хватание ртом воздуха, что сменя
ется периодами покоя, которые обычно длятся 20–
30 секунд. Дети могут стать возбужденными или
беспокойными, обмочиться в постели или принять
во сне необычные позы, например на локтях и на Синдром внезапной смерти ребенка является загадочным
коленях, чтобы облегчить дыхание (АРА, 2000). По расстройством, которое губит только младенцев и детей,
ставить диагноз помогает установка магнитофона начинающих ходить, в основном во сне. Считается, что
рядом со спящим ребенком, чтобы выявить паттер ребенок подвержен риску внезапной смерти, если ктони
ны ненормального дыхания. У маленьких детей син
будь из братьев или сестер умер от этого расстройства,
дром затрудненного сна с одышкой чаще всего воз
никает изза увеличенных миндалин и аденоидов, или когда у ребенка наблюдается расстройство дыхания
которые можно удалить и восстановить нормальное по ночам. Могут быть использованы специальные датчи
дыхание. Изза нарушенного сна дети с синдромом ки, чтобы немедленно насторожить родителей, если ребе
затрудненного сна с одышкой, а также их родители нок перестает дышать.
416 ◊ Глава 12
дня. Как и другие функции тела, названные ритмы злым голосом: «Отпусти меня!» Она кажется напу
могут стать нерегулярными, если мы игнорируем ганной, но все, что вы пытаетесь предпринять, толь
или изменяем их. Нарушения циркадных циклов ко осложняет дело. На следующее утро у Дженни
обычны в повседневной жизни подростков, студен нет никаких воспоминаний об охватившем ее ноч
тов, путешественников, работающих по сменам, а ном страхе (этот пример взят из реальной жизни
также родителей новорожденных и могут стать для не одного из авторов данной работы). В раннем до
которых хронической проблемой (Wolfson & Carskadon, школьном возрасте у Дженни было несколько слу
1998). чаев беспокойного пробуждения, но с возрастом она
Нарушения в циркадных ритмах могут вызывать избавилась от них.
значительные проблемы. Длительные периоды бод Парасомнии чаще всего беспокоят детей младшего
рствования или постоянная нерегулярность сна мо и среднего возраста, и можно от себя добавить, что их
гут выйти изпод контроля и превратиться в рас несколько легче определить благодаря более извест
стройства циркадного ритма сна, которые могут со ным срокам появления и личному опыту. Парасомнии
храняться от нескольких месяцев до нескольких лет. включают ночные кошмары (неоднократные пробуж
Ложиться спать все позднее и позднее становится дения изза страшных снов, которые обычно запоми
устойчивой привычкой. Подростки часто пытаются наются), ночные страхи (внезапные пробуждения, со
восполнить недостаточность сна по выходным, что, провождающиеся возбуждением вегетативной не
как отмечалось ранее, вполне приемлемо в скром рвной системы, но без воспоминаний) и хождение во
ных пределах, но такой способ может разрушить сне (человек встает с кровати и ходит по помещению,
биологические часы, если продолжается слишком причем на следующий день об этом не помнит). Ноч
долго. Иногда поврежденные биологические часы ные кошмары относятся к парасомниям фазы сна с
могут привести к тому, что синдром фазы позднего быстрыми движениями глаз, потому что возникают во
сна может сохраняться даже тогда, когда восстанов время сновидения, обычно во вторую половину ноч
лен нормальный его объем, и недостаточность сна ного сна. Ночные страхи и хождение во сне, наоборот,
уже не беспокоит (Anders & Eiben, 1997). считаются парасомниями, связанными с возбуждени
ем, так как они возникают во время глубокого сна в
Парасомнии. Представьте, что вы только что лег первую треть ночного цикла сна, когда человек так
ли спать после встречи Нового года, когда внезапно глубоко засыпает, что не может проснуться и ничего
просыпаетесь от ужасного крика 3летней дочери не помнит на следующее утро (ASDA, 1990). К счас
Дженни. Вы кидаетесь, чтобы узнать, что случилось, тью, с парасомниями, как и с диссомниями, дети рас
но она отталкивает вас, выкрикивая: «Уходи, ухо стаются с возрастом, или нарушения сна исчезают, не
ди!» Когда вы вынимаете ее из кроватки, она смот успев перейти в хроническое состояние, которое меша
рит на вас, но, кажется, не узнает. Понимая ее страх, ет в повседневной жизни. Характерные особенности
вы пытаетесь взять дочку на руки, чтобы успокоить, расстройств сна, называемых парасомниями, представ
но она бьет вас по лицу ногой, царапается и кричит лены в табл. 12.2.
Таблица 12.2
Парасомнии
Расстройства сна Описание Распространение и возраст Лечение
Парасомнии фазы сна с быстрым движением глаз
Ночные кошмары Многократные пробуждения с детализированным Обычны в возрасте от 3Iх Обеспечение покоя,
воспоминанием длительных и чрезвычайно до 6Iти лет снижение стресса
пугающих снов, обычно с угрозой жизни,
безопасности и самоуважению
Парасомнии, связанные с возбуждением

Ночные страхи Многократные внезапные пробуждения, обычно 3% детей в возрасте от Снижение стресса и
во время первой трети основного цикла сна, 18 месяцев до 6Iти лет усталости,
начинающиеся с панического крика; возбуждение дополнительный
вегетативной нервной системы, сердцебиение, поздний дневной сон
потливость, потеря голоса, остекленевший взгляд,
трудность проснуться, безутешность, дезориентация,
отсутствие воспоминания о сновидениях утром
Хождение во сне Многократные вставания с постели по ночам 15% детей испытывают один Обеспечение безI
и хождение по помещению от 5 секунд до 30 минут, приступ; 1–6% от 1 до 4 опасности, снижение
обычно во время первой трети основного цикла приступов в неделю; возраст стресса и усталости,
сна; плохая координация, трудно проснуться, 4–12 лет, редко случается дополнительный
дезориентация; по утрам нет воспоминаний в подростковом возрасте поздний дневной сон
Ночные кошмары (парасомнии во время фазы время, обычно в первые 3 часа после начала сна. Это
сна с быстрыми движениями глаз). Ночные кошма время, когда сон индивида переходит от IVй стадии
ры внезапно возникают во время фазы сна с быст сна с медленными движениями глаз к фазе с быст
рыми движениями глаз, человек пробуждается от рыми движениями глаз. Вместо того чтобы мягко
пугающих или беспокоящих снов. Можно предпола совершить этот обычный переход ко сну с быстры
гать, что глубина и частота ночных кошмаров часто ми движениями глаз, ребенок вдруг становится воз
зависит от стрессов, особенно травматических, а так бужденным и напуганным и, как Дженни, может с
же от происшествий, вызвавших сильное эмоцио криком сесть в постели, глядя невидящим остекле
нальное возбуждение. Ночные кошмары обычно по невшим взором и тяжело дыша.
являются у детей в возрасте от 3 до 6 лет и охваты Во время приступа ночного страха дети безутеш
вают 10–50% детей этой возрастной группы. Они ны, им трудно проснуться, а когда просыпаются, то
бывают достаточно тяжелыми и беспокоят как са могут быть смущенными и дезориентированными.
мих детей, так и окружающих. Ночные кошмары Обычно спустя несколько минут дети успокаивают
дошкольников связаны со страхом наказания или ся, засыпают и на следующий день ничего не помнят
насильственной смерти (Muris et al., 2000). Прихо о случившемся. Около 3% детей испытывают ноч
дится удивляться, почему во многих детских стиш ные страхи. Возможно, процент распространения
ках и рассказах обращается внимание на подобные этого расстройства несколько выше, так как сообща
страхи? Детский психолог Бруно Беттельхейм ется не обо всех случаях (Anders & Eiben, 1997).
(Bruno Bettelheim) (1976) объясняет, как такие рас
сказы могут помочь детям выразить свои страхи и Хождение во сне, которое проявляется в более
фантазии и справиться с ними. позднем возрасте, чем ночные страхи, от 4х до 12ти
лет, очень похоже по проявлению и происходит в то
же переходное время цикла сна. Во время ночного
Ребенок любит сказки не за те образы, кото! хождения движения индивида плохо координиру
ются, а направление движения не имеет цели (воз
рые он в них находит, и которые подтверждают то,
можно, это россказни или, по крайней мере, очень
что с ним происходит, а за то, что несмотря на редкие случаи, когда бродящие неумышленно на
гнев и беспокойные мысли, которые рождают в правляются к холодильнику). Так как эти расстрой
нем сказки, в этих сказках всегда счастливый ко! ства пробуждения происходят во время сна с мед
нец, чего ребенок не может представить в своей ленными движениями глаз, то человек не видит снов
жизни (стp. 123). и ничего не помнит. Около 15% детей испытывают
однократное ночное хождение в детстве, тогда как
Ночные страхи и хождение во сне (парасомнии, 1–6% испытывают подобные приступы каждую не
связанные с возбуждением). Ночные страхи (как у делю (Anders & Eiben, 1997).
Дженни) и хождение во сне относятся к группе рас Хождение во сне и ночные страхи связаны с воз
стройств, связанных с возбуждением, потому что у буждением центральной нервной системы, особен
них много общего, а именно: относительное отсут но, активизацией моторной и вегетативной нервных
ствие реакции на внешние стимулы, трудность про систем. Дети, возможно, наследуют подобную спо
сыпания, умственное замешательство или дезориен собность, так как семейные истории о ночных стра
тация при пробуждении или ретроградная амнезия хах или хождениях по ночам сообщают 80% инди
(отсутствие воспоминания о произошедшем собы видов, обращающихся за помощью с подобными
тии) на следующее утро. Расстройства, связанные с проблемами (АРА, 2000). Ночные страхи чаще про
возбуждением, обычно проявляются в определенное являются у мальчиков, чем у девочек, но к юности
Таблица 12.3
Сравнение ночных страхов и ночных кошмаров
Ночные страхи Ночные кошмары
Время ночи Рано, обычно в течение 4Iх часов сна Поздно
Состояние при пробуждении Дезориентирован, смущен Расстроен, напуган
Реакция на родителей Не осознают их присутствия, Успокаиваются
не поддаются утешению
Воспоминания о произошедших Никаких, возможны при полном Яркое воспоминание о сновидениях
событиях пробуждении
Возврат ко сну Обычно быстро, не смотря на полное Возврат ко сну часто откладывается изIза страха
пробуждение
Стадия сна Частичное пробуждение при глубоком сне Сон с быстрыми движениями глаз
с медленными движениями глаз
Источник: N. J. Blum & Carey, 1996.
418 ◊ Глава 12
это соотношение выравнивается. К счастью, рас что от недостатка сна она может чем!нибудь за!
стройства, связанные с возбуждением, редко ассоци болеть. Инструкции были составлены в соответ!
ируются с психопатологией у детей и взрослых, ствии с подходящим для Аниты режимом сна. Во!
обычно они исчезают по мере взросления ребенка, первых, ей сказали, чтобы в постели она не чита!
особенно при поддержке и понимании родителей. ла, не делала уроки, не волновалась — постель
Легко отличить ночные кошмары от ночных стра только для сна. Она ложилась спать каждый вечер
хов (табл. 12.3). Ночные страхи случаются в ранней в 9 часов, и если не могла заснуть в течение полу!
стадии сна, они не сопровождаются мысленными часа или просыпалась среди ночи на 15–30 ми!
образами — ребенок среди приступа ночного страха нут, должна была встать с кровати, идти в общую
с криком просыпается и ничего не помнит утром. комнату и находиться там в течение получаса или
Ночные кошмары, наоборот, случаются поздно но до тех пор, пока не почувствует сонливость. За!
чью, обычно в последнюю треть цикла сна, когда тем возвращалась в кровать и делала релаксаци!
преобладает сон с быстрыми движениями глаз. онные упражнения. Если опять не удавалось ус!
нуть, девочка должна была встать с кровати
Лечение столько раз, сколько было нужно. Также ей надо
Протодиссомнии у младенцев и маленьких детей было каждое утро просыпаться в одно и то же вре!
часто исчезают сами по себе, но некоторым родите мя. Спустя 3 недели с начала проведения про!
лям, которые каждую ночь просыпаются изза крика граммы Анита начала засыпать менее чем через
ребенка, кажется, что это ожидание будет вечным. 20 минут, и больше не беспокоилась, что может
Если процесс засыпания и удержания сна становит заболеть. Их отношения с отцом наладились
ся проблемой, то цель поведенческого вмешательства — (адаптировано из Bootzin & Chambers, 1990).
научить родителей внимательно относиться к нуж
дам детей, уметь успокоить и убедить ребенка в не
реальности произошедшего, но при этом с каждым Нарколепсия — это единственная форма диссом
разом все быстрее исчезать из комнаты, пожелав ре нии, при лечении которой дополнительно к поведен
бенку спокойной ночи (это пример угасания, так как ческому вмешательству часто требуется лекарствен
родители стараются не показывать своего внимания). ная терапия, как отмечалось в случае с Марио. Три
цикличные антидепрессанты могут использоваться
Родителей следует научить, как создать подходя
для контроля за симптомами снижения мышечного
щую для ребенка гигиену сна, соответствующую ста
дии его развития и культурным ценностям семьи. тонуса и сонного паралича во время сна с быстры
Иногда используются поощрительные методы в ми движениями глаз, так как эти лекарственные пре
виде похвалы или обещания игрушек как награды за параты способны подавлять сон с быстрыми движе
старания ребенка соблюдать режим сна (Bootzin & ниями глаз (Bootzin & Chambers, 1990). Психости
Rider, 1997). мулирующие лекарства, такие как риталин (Ritalin),
также могут использоваться для контроля за избы
Гигиена сна может отвлечь от причины наруше точным дневным сном и приступами сонливости
ния сна и привлечь к участию других членов семьи (Anders & Eiben, 1997). При этом особенно важно
для осуществления выбранного режима. Например, соблюдение определенного времени отхода ко сну и
индивидуальный порядок перед сном может вклю
подъема, а также регулярность дневного сна (20–30
чать чтение или спокойные игры, что обеспечивает
безмятежный переход ко сну, а отход ко сну и утрен минут 2 или 3 раза в день) И, наконец, психосоци
ний подъем в строго определенное время помогают альная поддержка и консультация, особенно группы
установить постоянный режим (N. J. Blum & Carey, поддержки, помогают пациентам и членам семей
1996). План лечения Аниты, например, предполагал понять симптомы нарколепсии и успешно с ними
использование поведенческого вмешательства (кон справиться.
троль за стимулами и релаксацией), что устанавли При лечении циркадного режима сна требуется
вало режим сна, рассчитанный на снижение процес заинтересованность самого подростка и поддержка
са мышления и активности как типов беспокойства, семьи, потому что не существует ни короткого пути,
которые могли помешать засыпанию. ни лекарств, которые могли бы легко восстановить
нарушенный цикл сон—пробуждение. При поведен
ческом вмешательстве стоит двойная цель: сокра
Режим сна Аниты тить недостаточность сна и восстановить нормаль
ный режим сна—пробуждения. Подростка просят
Лечение Аниты начиналось с ее разубеждения соблюдать режим сна—пробуждения, а также актив
в том, что от недостатка сна ей грозит серьезное ности в течение дня, и он должен ложиться спать и
заболевание. Она получила план, как организо! вставать в строго определенное время. Если начать
вать режим сна (инструкции по контролю за сти! лечить это расстройство в ранней стадии, то подоб
мулами), и ее попросили вести ежедневный днев! ные поддерживающие поведенческие методы часто
ник сна, где нужно было отмечать свои успехи. Как оказываются эффективными.
выяснилось, отец каждый вечер ругал дочь из!за В более серьезных случаях показана хронотера
того, что она не спит, что оказывало противопо! пия — регулирование биологических часов (Bootzin
ложное действие: Аниту больше беспокоило то, & Chambers, 1990; Piazza, Hagopian, Hughes &
Fisher, 1998). Применяется один из методов хроно относятся: протодиссомния, гиперсомния, нарколеп
терапии — задержка фазы, при которой каждый сия, расстройство сна, связанное с дыханием, и рас
день задерживают на 1–2 часа время отхода ко сну стройство циркадного ритма сна.
и время подъема. Через несколько недель задерж • Парасомнии — это расстройства сна, при ко
ка сдвигает время отхода ко сну и время начала сна. торых поведенческие и психологические события
Лечение прекращается, когда это время приближа мешают сну и возбуждают спящего. К парасомниям
ется к 10–11 часам вечера. относятся ночные кошмары, ночные страхи и хож
Метод лечения — ускоренная фаза, или установ дение во сне. Часто прослеживается генетическая
ка биологических часов вперед, тоже может восста предрасположенность при расстройствах возбужде
новить циркадный цикл при постепенном сдвиге ния и фазы сна с быстрыми движениями глаз.
отхода ко сну раньше на 15 минут каждые несколь • Хотя большинство диссомний и парасомний
ко дней. Хотя подобный подход менее изнурителен, привычны для детского возраста и часто проходят
чем метод задержки фазы, улучшение при засыпа сами по себе, когда дети взрослеют, они оказывают
нии наступает постепенно, возможно, на 15–30 ми негативное воздействие на повседневную актив
нут за неделю (Anders & Eiben, 1997). ность и адаптацию ребенка. В эффективное психо
В отличие от лечения некоторых диссомний, пара логическое лечение большинства детских рас
сомнии у детей и подростков не требуют длительно стройств сна включается установление и соблюде
го лечения, особенно если случаи нарушения сна про ние режима сна.
исходят нечасто. Лечение ночных кошмаров заклю
чается в обеспечении покоя в тот момент, когда
случаются кошмары, и в использовании каждой воз
можности для снижения дневных стрессов. Если ноч
ные кошмары и ночные страхи случаются постоянно
и в тяжелой форме, то причина этому — напряжение РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ
в школе, конфликты в семье или эмоциональные рас С ОСВОБОЖДЕНИЕМ ОРГАНИЗМА
стройства (Sadeh et al., 2000). Если у ребенка подо
зревают снохождения, то родителей обычно просят
записать эпизоды хождений дома с помощью видео «I ступень: перед тем как начать, избавьтесь от
камеры. Если ночные хождения подтверждаются, то упрямства вашего ребенка». Эти указания содержа
родителям следует принять меры предосторожности, лись в популярном руководстве по приучению ре
чтобы ребенок не пострадал, падая или натыкаясь на бенка к туалету, написанном несколько лет тому на
вещи. Изза возможности возникновения пожара или зад, и явно без тени иронии. Из поколения в поколе
какихлибо происшествий детей никогда нельзя запи ние родители полушутя считают приучение ребенка
рать в их комнате. Изза повышенной усталости или к ванне, а особенно к туалету, «полем боя», где ро
необычных стрессов в течение дня, которые способ дительские права сталкиваются с противодействи
ствуют ночным хождениям, некоторым детям может ем ребенка (M. D. Levine, 1982). Обучение ребенка
быть полезен короткий дневной сон. пользоваться туалетом является одной из важней
ших задач, стоящих перед родителями, но вряд ли
это является основанием для повышенного внима
ния к этой теме, которая отразилась в ранних рабо
тах по детской психопатологии.
ИТОГИ РАЗДЕЛА Благодаря лучшему пониманию, а также биоло
гической и психологической поддержке при рас
стройствах, связанных с освобождением организма,
• Расстройства сна важно учитывать в детской внимание отвлекается от личности ребенка или эмо
психопатологии, так как они похожи на многие сим циональной травмы. Однако иногда проблемы, свя
птомы основных психических расстройств и часто занные с туалетом, благополучно сохраняются с воз
сопровождают их. растом, когда большинство детей получают свободу
• Расстройства сна могут вызывать психологи и независимость от этих проблем. Проблемы, свя
ческие проблемы, возможно, это результаты каких занные с освобождением организма, могут превра
либо других расстройств или симптомы травмы или титься в бедствие, стать хроническими и мешать де
стресса в жизни ребенка. тям в школьной и социальной жизни: жизнь в лаге
• Нормальные стадии сна включают циклич ре, сон вне дома и так далее. В исключительных
ные паттерны активности мозга, которые сменяют случаях трудности с туалетом могут привести к фи
ся между фазой сна с быстрыми движениями глаз и зическому насилию над ребенком (R. C. Herrenkohl,
фазой с медленными движениями глаз. Активность Herrenkohl & Egolf, 1983).
мозга самая высокая во время сна с быстрыми дви Существует два типа детских и подростковых
жениями глаз и относительно спокойная, медленная проблем, связанных с освобождением организма, —
и синхронизированная во время сна с медленными это энурез — непроизвольное мочеиспускание днем
движениями глаз. и ночью, и энкопрез — выделение кала в неподходя
• Диссомнии — это расстройства сна, связан щем месте или на пол. Детские психологи изучают
ные с засыпанием и удержанием сна. К диссомниям и лечат проблемы, связанные с освобождением орга
420 ◊ Глава 12
низма, так как эти проблемы могут оказывать силь повидимому, для стимуляции мочевого пузыря (не
ное влияние на развитие самооценки у детей и на их смотря на их ядовитость), также применялось при
способность адаптироваться к своему окружению. жигание прохода испускательного канала (частично
Хотя большинство детей к 10 годам избавляются от закрытого) нитратом серебра, чтобы сделать его более
энуреза или энкопреза, они могут долго страдать от мягким и податливым для протока мочи (Glicklich,
смущения и непринятия со стороны сверстников, 1951). Во многих отношениях лечение энуреза на
которое им пришлось испытать. К счастью, в боль протяжении истории отражает полное непонимание
шинстве случаев эти проблемы можно смягчить с нужд и проблем детей того времени. Так как почти
помощью педагогики и привлечения родителей и все дети примерно до 5 лет испытывают случаи мо
детей, для того чтобы научить воспринимать эти чеиспускания в постели, в DSMIVTR снижены
расстройства как одну из областей детской психопа критерии, отражающие природу этого расстройства,
тологии, где ранние обращения за помощью и лече связанную с развитием. В критериях ставится усло
нием могут избавить от последствий в будущем. вие, чтобы проблема проявлялась довольно часто
(не менее 2х раз в неделю в течение 3х месяцев
подряд) или сопровождалась несчастным случаем
или ухудшением деятельности в социальной, учеб
ной или другой важной жизненной сфере. Возраст
ЭНУРЕЗ 5 лет был выбран как отметка в развитии, когда
большинство детей способны регулировать эту фун
кцию организма. И, наконец, мочеиспускание в по
Около 7 миллионов детей в Соединенных Шта стели и на одежду не должно быть вызвано исклю
тах и Канаде каждый вечер проходят через одну и чительно общим физическим состоянием или быть
ту же процедуру: выключают свет, ложатся спать и результатом приема диуретиков (лекарства, которые
мочатся в постель. В большинстве случаев дети не снижают задержку мочи).
могут контролировать мочеиспускание, но иногда
По классификации DSMIVTR, различается три
это делается намеренно. Хотя эта проблема относи
подтипа энуреза (APA, 2000). Ночной энурез (толь
тельно привычна, она создает трудности и для роди
ко ночью) — наиболее распространен, при нем мо
телей, и для детей.
чеиспускание случается только во время ночного
Заботы об избавлении детей от энуреза в течение сна, обычно в первую треть ночи. Иногда ребенок
поколений занимали профессионалов и родителей. видит во сне, что он мочится, что указывает на то,
Ниже приводятся слова «отца английской педиат что мочеиспускание случилось во время сна с быст
рии» Томаса Фэйера (Thomas Phaer) из его книги рыми движениями глаз. Дневной энурез (только
Boke of Children (1544), объясняющие врачам пользу днем) определяется как выделение мочи во время
раннего лечения. бодрствования, чаще всего в первую половину учеб
ного дня (APA, 2000). Дневной энурез более распро
О мочеиспускании в постели странен у девочек, чем у мальчиков, и не встречает
ся после 9 лет. Предполагаемые причины проявле
Часто слабость почек или мочевого пузыря ния дневного энуреза — нежелание пользоваться
беспокоит как пожилых людей, так и детей, когда туалетом изза социальной тревожности или изза
во время сна или бодрствования против их воли увлеченности школьными делами. И, наконец, ноч
выделяется моча, и они бессильны ее удержать, ной и дневной энурез могут встречаться вместе.
но если хотят, чтобы им помогли, то должны пол!
ностью исключить жирную пищу до полного вос! Распространение и течение. Около 7% восьмилет
становления и принимать этот порошок в пище них детей мочатся в постели (Fergusson, Horwood &
и в жидкостях (цитата из книги Glicklich, 1951, Shannon, 1986). У мальчиков чаще, чем у девочек, в
стp. 862). младшем школьном возрасте энурез становится наи
более распространенной проблемой. Частота энуре
за быстро сокращается с возрастом ребенка: к 10 го
«Порошок» делался из горла петуха или «из се дам только 3% мальчиков и 2% девочек страдают от
мян колючки». Это лекарство казалось более щадя этого заболевания, к позднему подростковому воз
щим способом избавления от энуреза по сравнению
расту снижение доходит до 1% у мальчиков и менее
с «просвещенными» механическим и хирургическим
подходами, которые появились в XVIII в. В то вре 1% у девочек (Houts, Berman & Abramson, 1994).
мя применялись металлические скобки (сострада Дневной энурез распространен значительно реже:
тельно обернутые бархатом), которые препятствова около 3% шестилетних детей страдают от дневного
ли мочеиспусканию, стальные шипы подкладыва энуреза (HarbeckWeber & Peterson, 1996).
лись под спину ребенка, чтобы он не мог спать на Обе формы энуреза больше распространены в
спине, так как считалось, что эта поза стимулирует низших социальных слоях, среди менее образован
функции мочевого пузыря во время сна. Если вы не ного населения, а также у детей, посещающих какие
хотели подвергать своего ребенка этим испытаниям, либо общественные учреждения, возможно изза
можно было выбрать другие формы лечения. Такие изменения повседневного режима ребенка и допол
лекарства, как стрихнин, белладонна, пластырь на нительных стрессоров, связанных с окружающей
крестец, а также гидроокись хлора использовались, обстановкой (АРА, 2000).
Примерно у 80% детей с энурезом проявляется Некоторые родители мало знают о природе эну
первичный энурез, так как они никогда не подверга реза и реагируют на его проявление наказанием и
ются постоянному ночному контролю, по крайней унижением ребенка. К счастью, эти последствия не
мере, 6 месяцев подряд. Считается, что первичный неизбежны и недолговечны. Многие дети с энурезом
энурез начинается с 5 лет. Вторичный энурез встре в состоянии восстановить самооценку и отношения
чается у детей, у которых уже установилось удержа со сверстниками несмотря на испытываемые время
ние мочи, но затем возник рецидив, обычно между 5 от времени смущение или тревожность в связи со
ю и 6ю годами (АРА, 2000). Вторичный энурез ме своей проблемой. Для других положительное воз
нее распространен, чем первичный. Детям со действие на самооценку и отношения со сверстни
вторичным энурезом обычно требуется больше вре ками оказывает лечение (L. Smith, Smith, & Lee,
мени для достижения начальной стадии удержания 2000).
мочи ночью, или же они сталкиваются с более стрес
совыми жизненными ситуациями (Ноuts et al., 1994).
Причины и лечение. Детям с ночным энурезом
Большинство детей со временем перестают мо необходимо ходить ночью в туалет, но они не могут
читься в постели, но для тех, кто не может справить вовремя проснуться. К 5ти годам большинство де
ся с этим самостоятельно, очень помогает лечение. тей прекращают мочиться по часам, как они это де
Можно представить, какие проблемы возникают у лали в младенчестве, и просыпаются при позывах к
этих детей, когда одноклассники узнают, что те мо мочеиспусканию. У детей, которым попрежнему
чатся прямо на уроке или во время сна. Обычной ре надо мочиться по ночам, может не хватать антиди
акцией сверстников на эту малоприятную проблему уретического гормона. Этот гормон помогает сгу
является то, что детей дразнят, дают им прозвища, не щать мочу во время ночного сна, то есть уменьшать
играют с ними. Хотя энурез является физическим в ней содержание воды, а поэтому сокращается ее
проявлением, он часто сопровождается психологи количество. У здоровых детей уменьшенное количе
ческим нарушением. Глубина подобного нарушения ство мочи не переполняет мочевой пузырь за время
зависит от трех характерных черт, связанных с при сна, кроме тех случаев, когда дети избыточно пьют
родой энуреза: 1) ограничения в социальной актив на ночь. Однако у некоторых детей с энурезом со
ности (невозможность спать вне дома); 2) влияние на держание антидиуретического гормона во время сна
самооценку, включая степень социального остракиз не повышается (Norgaard, Pederson & Djurhuus,
ма со стороны сверстников и 3) реакции родителей 1985). Моча продолжает накапливаться в большем
(гнев, наказание, отчуждение) (Ноuts et al., 1994). объеме, чем может вместить мочевой пузырь, и если
детям не удается проснуться, то в результате — мок
рая постель. Тот факт, что дети с энурезом не могут
проснуться, когда им надо помочиться, можно
объяснить биологическими факторами и факторами
развития. Дети старшего возраста и подростки спо
собны почувствовать ночью наполненный мочевой
пузырь, что активизирует нервный импульс от мо
чевого пузыря в мозг. Этот сигнал может вызвать
сновидения о воде или о том, как ребенок идет в ту
алет, от чего он обычно и просыпается. Этот сигналь
ный механизм развивается только в раннем детстве,
поэтому понятно, что младенцы не имеют возмож
ности установить момент, когда им надо мочиться.
У некоторых детей с энурезом обнаруживается не
достаточное развитие в мозге этого сигнального
управления (Ornitz et al., 1999).
Считается, что наиболее известный первичный
энурез вызывается не стрессом или детским упрям
ством. Здесь усматривается проявление наслед
ственности. Если у обоих родителей был энурез, то
у 77% их детей тоже энурез; если только у одного из
родителей был энурез, то 44% их потомков также
будут страдать энурезом. Если же ни у кого из ро
дителей не было подобной проблемы, то только у
15% детей может развиться энурез. Сравнительный
процент энуреза у монозиготных (68%) и дизигот
ных (36%) близнецов тоже подтверждает эту связь
(Bakwin, 1973).
Лечение детей от ночного энуреза — наиболее
изученная тема среди других психологических вме
Неприятно просыпаться в мокрой постели, при плохом ухо шательств в детские проблемы (Houts et al., 1994)
де это может повлиять на уверенность ребенка в себе. За несколько десятилетий в десятках работ изуча
422 ◊ Глава 12
лись перспективные поведенческие методы; одно при удержании мочи в «сухие» ночи. Эта методика
временно в других работах исследовались фармако применяется в течение 1–2 недель. В предыдущем
логические препараты. Мы считаем, что наиболее исследовании этого метода сообщалось об очень
успешными являются две формы вмешательства, низком проценте неудач и рецидивов (Azrin,
которые часто соединяются с клинической практи ThienesHontos & BesalelAzrin, 1979), но дальней
кой: обучающие поведенческие методы, в которых шие исследования показали, что сигнальный звук
используются или сигнальный звонок (классичес при появлении мочи часто является необходимым
кое обусловливание), или подкрепляющие обстоя дополнением, чтобы быстро добиться начального
тельства (оперантное обусловливание), чтобы на удержания мочи (Bollard & Nettelеbeck, 1981).
учить контролю за мочевым пузырем, а также фар Методы тренировки «сухой постели» в сочетании
макологическое лечение, включающее аэрозольный со звуковым сигналом (их относят к современному
препарат для носа, который повышает наличие ан полному спектру домашней тренировки) все еще на
тидиуретического гормона ночью. ходят применение, заканчиваясь удачным результа
Стандартное поведенческое вмешательство, осно том для 3х из 4х детей, а рецидивы спустя 1 год
ванное на классических принципах обусловливания, составляют 21% (Whelan & Houts, 1990). В менее
заключается в использовании будильника, который тяжелых и длительных случаях первичного энуреза
звенит при первом обнаружении мочи. Авторами бывает достаточно простых поощрений, таких как
будильников при энурезе являются О. Н. Моwrer и призовые игрушки или поощрительные жетоны, для
W. M. Mowrer (1938), которые первыми изобрели того чтобы ребенок ответственно относился к конт
«звонок и прокладку» (работающее на батарейках ролю мочевого пузыря по ночам. Другим детям мо
устройство, которое издавало громкий звук, как жет потребоваться сигнальный звонок, чтобы полу
только капля мочи замыкала электрическую цепь). чить нужный результат, а их родителям необходим
Эти устройства были безопасными и наиболее эф профессиональный мониторинг, чтобы помочь
фективными при лечении. Современные сигнальные придерживаться методов тренировки.
будильники включают сенсор влажности, который В 1980х годах появился десмопрессин (des
пристегивается к пижаме ребенка, и небольшой дат mopressin), синтетический антидиуретический гор
чик сигнала, закрепляемый на плече, чтобы его раз мон для лечения энуреза. Десмопрессин — это про
будить. Капля мочи замыкает электронную цепь, стой аэрозольный препарат, который применяется
вызывая пронзительный сигнал, что заставляет ре перед сном. В течение нескольких дней около 70%
бенка напрячься и непроизвольно прекратить моче детей, пользующихся десмопрессином, могут пере
испускание. Недостаток этого метода заключается в стать мочиться по ночам, а еще примерно у 10% зна
непопулярности громкого сигнального звука у домо чительно увеличивается количество сухих ночей
чадцев. Некоторые дети не слышат сигнала, но та (Rappaport, 1993). Хотя десмопрессин очень хорошо
кие сони часто выигрывают. Чтобы сигнал подей проявляет себя во время его приема, но ребенку труд
ствовал, взрослые должны разбудить ребенка, что не но удержаться от мочеиспускания, когда он перестает
всегда бывает просто, отвести его в туалет, дождать пользоваться лекарством. В отличие от звуковых
ся, пока он освободится от мочи, и вновь установить сигнальных систем, при помощи которых большин
сигнальное устройство. Если тщательно соблюдать ство детей излечивается от энуреза в течение 12 не
этот ритуал, то через 4–6 недель сигнал будет сразу дель, лечение при помощи лекарства часто требует
будить ребенка, а через 12 недель ребенок сам спра дополнительного поведенческого лечения перед тем,
вится с ночным контролем мочевого пузыря, и сиг как дети могут от него отказаться (S. Thompson &
нальное устройство ему больше не понадобится. Rey, 1994).
Другой поведенческий метод основан на принци Психологическое лечение энуреза, особенно зву
пах оперантного обусловливания и заключается в ковой сигнал, в целом более эффективно, чем фар
вариациях тренинга «сухая кровать». Дети, как и макологическое лечение (Houts et al., 1994). В част
взрослые, охотнее просыпаются, если день обещает ности, лечение при помощи звукового сигнала было
быть интересным и волнующим, если впереди ждут признано самым эффективным типом вмешатель
награды и подарки, — воспользуйтесь этим. Метод ства. В конце лечения, которое обычно продолжает
тренинга «сухая кровать» был первоначально разра ся 12 недель, дети, которых лечили при помощи зву
ботан как короткое, но интенсивное вмешательство кового сигнала или десмопрессином, в одинаковой
в ответ на неудачу родителей с утомительным и дли степени переставали мочиться по ночам; однако спу
тельным методом звукового сигнала (Аzrin & Foxx, стя 3 месяца те, кто лечился при помощи звукового
1974). Во время единственного посещения кабине сигнала, в 2 раза лучше справлялись с энурезом, чем
та психолога родители получали инструкции, как дети, которые получали другие виды лечения, вклю
тренировать контроль за удержанием мочи. Трени чая десмопрессин. Впоследствии, в среднем, почти
ровка заключается в том, чтобы давать ребенку мно половина детей, лечившихся при помощи звуково
го пить в течение дня, а мочеиспускание затягивать го сигнала, не мочатся в постели, по сравнению с
как можно дольше (в попытке усилить контроль за одной третью детей, лечившихся поведенческими
мочевым пузырем), ночью по часам будить ребенка, методами, и одной четвертью детей, принимавших
чтобы проводить в туалет, обязательно вымыть его трицикличные препараты (Houts et al., 1994). Лече
при нечаянном мочеиспускании (смена постельно ние энуреза — одно из немногих, при котором пси
го белья и пижамы) и поощрительная поддержка хологические вмешательства явно эффективнее ле
карственной терапии, и их следует применять, не Weber & Peterson, 1996). Однако, как и энурез, эн
дожидаясь, пока ребенок с возрастом избавится от копрез — это физическое расстройство, которое мо
проблемы, так как это заболевание причиняет серь жет привести к проявлению психологических фак
езное беспокойство всем членам семьи (Harbeck торов, сами психологические факторы редко стано
Weber & Peterson, 1996). вятся его причиной. Чем раньше будет установлен
диагноз и начато лечение, тем меньше ребенок бу
Энкопрез дет страдать от эмоционального воздействия и труд
ностей в социальном общении. Исключение состав
Энкопрез — это непроизвольная дефекация в не ляют дети с оппозиционнодемонстративным рас
подходящих местах, например на пол, или пачкание стройством и расстройством поведения (см. главу
одежды. Как и энурез, это обычно происходит неча 6), у которых энкопрез и энурез могут являться вто
янно, но иногда может совершаться и преднамерен ричными симптомами более широких поведенчес
но. Диагностические критерии оговариваются усло ких паттернов.
виями, чтобы подобное действие совершалось, по Понимание этиологии энкопреза приводит к не
крайней мере, 1 раз в месяц в течение 3х месяцев и обходимости приучения к туалету, когда ребенок
что ребенку должно быть больше 4 лет. (Если ребе впервые узнает, как контролировать кишечник. Де
нок отстает в развитии, берется в расчет умственное тей надо научить, как распознавать сигналы от
развитие, соответствующее четырехлетнему возра мышц и нервов, которые сообщают, что наступило
сту.) Недержание фекальных масс не должно вызы время для освобождения кишечника. Иногда дети
ваться какимлибо органическим или общим физи пытаются не замечать или подавлять эти сигналы,
ческим состоянием. особенно если происходит чтото интересное. Неко
В квалификационной системе DSMIVTR опи торые пытаются задержать фекальные массы, чтобы
сываются два подтипа энкопреза: с запором или без избежать неприятных случайностей; это позволяет
него, а также недержание потока. По существу, эн калу некоторое время скапливаться в толстой киш
копрез является результатом запора, что вызывает ке, что приводит к образованию мегаколона. Если не
уплотнение фекальных масс. Жидкий стул посте очищать кишечник, то скопившиеся там массы ста
пенно давит сверху на уплотнения, чтобы просочить новятся крупными, плотными и сухими, что делает
ся вокруг запорного кала, вызывая в большинстве слу дальнейший стул болезненным. Со временем растя
чаев недержание жидкой массы (Cox, Sutphen, Ling, нутые мышцы и нервы посылают все меньше и мень
Quillian & Borowitz, 1996). ше сигналов о том, что надо очистить кишечник. Это
уменьшение количества сигналов приводит к непро
Распространение и течение. По оценке, у 1,5–3% извольному опорожнению, а толстая и прямая киш
детей проявляется энкопрез (Sprague — McRae, ки при этом не очищаются так, как следовало бы.
Lamb & Homer, 1993). И опять же это расстройство Около половины детей, у которых наблюдается
в 5–6 раз более распространено у мальчиков, чем у приведенный выше паттерн избежания, также про
девочек (Schroeder & Gordon, 1991), и быстро умень являют ненормальную динамику дефекации, то есть
шается с возрастом. Как и энурез, энкопрез можно они скорее сокращают, чем расслабляют внешний сфин
разделить на первичный и вторичный. Дети с пер ктер при попытке освободиться от кала (Borowitz, Cox
вичным энкопрезом к четырем годам не могут на & Sutphen, 1999; HarbeckWeber & Peterson, 1996).
учиться удержанию фекальных масс. Тогда как при Сочетание тактики избежания с повышенным рис
вторичном энкопрезе у ребенка появляется некото ком хронического запора приводит к развитию эн
рый период удержания перед тем, как вновь начи копреза. Если вас удивляет подобная динамика, по
наются приступы энкопреза. думайте о том, как некоторые дети (и взрослые) из
У каждого пятого ребенка с энкопрезом проявля бегают пользоваться туалетом в незнакомом месте
ются значительные психологические проблемы, но или говорят, что не могут пользоваться обществен
они скорее являются следствием заболевания, чем ными туалетами, так как в них полно микробов. Бо
его первоначальной причиной (HarbeckWeber & язнь дефекации в определенных местах или изза
Peterson, 1996). Понятно, что дети стыдятся и пы сложностей при совершении туалета может быть
таются избежать таких ситуаций, как пребывание в стрессовой и неприятной, и способна вызвать хро
лагере или в школе, где они чувствуют себя стеснен нический запор. Несмотря на то что паттерн удер
но. Как и при энурезе, степень ухудшения состояния жания восстанавливается, ребенок хуже справляет
ребенка и сопутствующее психологическое наруше ся с туалетом, включая распознавание физиологичес
ние частично являются воздействием социального ких намеков, раздевание, посещение ванной комнаты,
остракизма со стороны сверстников, а также гнева, сидение на стульчаке и расслабление соответствую
наказания и непринятия со стороны тех, кто забо щих мышц (HarbeckWeber & Peterson, 1996).
тится о ребенке. Оптимальное лечение энкопреза включает меди
цинское и поведенческое вмешательство, чтобы по
мочь ребенку научиться освобождать толстую киш
Причины и лечение. Считается, что чрезмерно ку и вернуть ей нормальные размеры и функции
настойчивое или раннее приучение к туалету, не (Stark et al., 1997). Для начала можно давать клет
поладки в семье и стресс, а также детская психопато чатку, слабительное, ставить клизму или применять
логия время от времени вызывают энкопрез (Harbeck смазывание для освобождения прямой кишки. За
424 ◊ Глава 12
тем, чтобы установить лучший режим и здоровые • Сочетание фармакологического и психологи

способы освобождения организма, используются ческого лечения часто бывает успешным при про
поведенческие методы в сочетании со слабительны блемах освобождения организма.
ми или подобными препаратами. Не все слабитель
ные прямо воздействуют на важные поведенческие
механизмы. Дети, у которых обильный и плотный
стул, могут считать дефекацию пугающей и болез
ненной, что побуждает их в дальнейшем не реагиро ХРОНИЧЕСКИЕ ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ
вать на ранние сигналы прямой кишки о растяжении
(позыв к дефекации) и не ходить в туалет (Cox,
Borowitz, Kovatchev & Ling, 1998). Раздумья матери
Поведенческие методы заключаются в приуче Когда отступит боль? Думаю, что никогда. Это
нии ребенка к процедуре туалета, что позволяет траур всей жизни по тому, что могло бы быть. Это
ощутить и ответить на признаки растяжения пря не относится к непониманию и неприятию, это
мой кишки, а также в стремлении родителей похва относится к тому, что мы храним глубоко в своем
лить ребенка за чистые трусики и пользование ту сердце, праздник никогда не наступит. Нам ни!
алетом и за регулярное соблюдение времени дефе когда не придется испытать радость, видя, как
кации после еды. В процессе лечения дети учатся
дети занимаются спортом, идут на первое сви!
сокращать и расслаблять внешний анальный сфин
ктер за несколько минут; время практического обу дание, заканчивают школу, поступают в универ!
чения часто продлевается «веселым временем», ситет, мы никогда не увидим, как любимая дочь
когда ребенок читает или играет, это делается для идет под венец. У нас другие заботы. Вместо того
того, чтобы вынужденное сидение в туалете вос чтобы раздумывать над тем, что могло бы быть,
принималось легче. Затем детей учат, как надо на мы должны искать то, что хорошо у ребенка, а не
прягаться и пытаться освободить кишечник. Неко то, что не так. Мы должны торжественно отмечать
торые дети, вместо того чтобы расслаблять, учатся каждый сдвиг, каждую веху. Это движущая сила
сокращать внешний анальный сфинктер, чтобы из для нас, для ребенка и для остальных.
бежать боли и затруднения. С такими детьми мож
но провести сеансы биологической обратной связи, Кто из нас не боялся, что чтото страшное коснет
чтобы научить их, как раcслаблять сфинктер при
ся члена нашей семьи? Кто не волновался, видя, как
попытке дефекации (Cox et al., 1996). При сеансе
малыш направляется к колодцу, как дошкольник
биологической обратной связи дети могут увидеть карабкается по лестнице на игровой площадке или
на видеодисплее, как их попытки напрячь и рассла
когда у подростка вдруг начинаются сильные голов
бить мышцы анального сфинктера контролируют
ные боли и головокружение? Хронические заболе
движение «корзины», которая подхватывает «пада
вания и болезненные состояния проявляются у 11
ющее яйцо» (психологи очень изобретательны, осо
миллионов детей и подростков в Северной Амери
бенно когда работают в компании с дизайнерами ке, поэтому о печальных известиях нам придется
видеоигр). Когда эта связь отработана, на дисплее
слышать довольно часто.
появляется круг, который сужается при напряже
нии сфинктера, и расширяется, когда он расслаб Хроническая болезнь — это заболевание, которое
лен. Это учит детей, что надо напрягаться в то вре длится дольше трех месяцев в году, или требует гос
мя, пока анальный канал открыт. При сочетании питализации более чем на 1 месяц (Pless & Pinkerton,
слабительных средств и поведенческого лечения 1975). Хронические болезненные состояния — это
большинство детей в первые 2 недели значительно целый ряд осложнений, связанных с физическим
улучшают свое состояние, и больше 75% из них со ростом, функционированием и развитием, такие как
храняют эти улучшения (Cox et al., 1996; 1999). ухудшение зрения и слуха, что составляет часть кар
тины в целом. Около 1/5 детей с хроническими бо
лезнями или с болезненными состояниями значи
тельно ограничены в повседневной деятельности и
сталкиваются с многочисленными трудностями в
ИТОГИ РАЗДЕЛА приобретении друзей, в посещении школы и просто
в достижении нормального качества жизни (R. J.
Thompson & Gustafson, 1996).
• Энурез — это непроизвольное мочеиспуска
ние днем или ночью.
Дети и подростки, чье здоровье и функциональ
• Энкопрез — это освобождение от фекальных ные возможности подвергаются риску изза хрони
масс в неподходящем для этого месте, например на ческого болезненного состояния, сталкиваются с
пол или одежду. большими трудностями в своем развитии и адапта
• Первичный энурез генетически обусловлен, ции. Каждый день дети с инсулинозависимой фор
тогда как энкопрез возникает в результате попыток мой диабета должны контролировать уровень глю
ребенка избежать дефекации, что приводит к хрони козы в крови и соблюдать диету, а также делать уко
ческому запору. лы инсулина; дети с астмой должны с большой
осторожностью подходить к каждой новой ситуа Критерии DSM прежде всего обращены на те си
ции, быть настороже перед приступом, который мо туации, при которых на физическое состояние отри
жет буквально лишить их жизни; а дети, больные ра цательно влияют психологические факторы, напри
ком, должны справляться с пристальными взгляда мер, человек с диабетом находится в депрессивном
ми или высказываниями сверстников, у которых состоянии и отказывается контролировать и регули
мало понимания и сочувствия по поводу того, поче ровать уровень глюкозы в крови. Однако эта диаг
му другой ребенок выглядит иначе и кажется болез ностическая категория не применяется к большин
ненным. Как и при других расстройствах, связанных ству детей с хроническими болезненными состояни
с поведением, эти причины действуют не только на ями, поскольку именно болезненное состояние и его
ребенка, но и на сверстников, а также на членов их ограничения воздействуют на психологическую
семей. Это воздействие, в свою очередь, влияет на адаптацию детей, а не другие причины. Это значит,
способность ребенка адаптироваться в этих непрос что психологические симптомы развиваются как
тых условиях. реакция на то, что ребенку известно о своем заболе
В DSMIVTR рассматриваются вопросы психи вании или ему поставили такой диагноз. Скорее, не
ческого здоровья, связанного с расстройствами, в ос депрессия влияет на течение диабета, как в приве
нове которых лежит физическое состояние, не разде денном выше примере, а диабет вызывает трудности
ляя детей и взрослых, в основном опираясь на две с адаптацией, которые иногда (отнюдь не всегда)
довольно четкие категории: соматические расстрой включают клинические расстройства, такие как де
ства и психологические факторы, влияющие на фи прессия. Так, некоторым детям и подросткам с хро
зическое состояние. Мы кратко рассмотрим эти кате ническими болезнями и сопутствующими значи
гории DSM, чтобы помочь разобраться в их значении тельными проблемами с адаптацией или поведением
и ограниченном применении к проблемам детей. могут поставить диагноз «расстройство адаптации»,
Соматоформные расстройства — это группа род что лучше объясняет природу стрессора (АРА, 2000).
ственных проблем, включающих физические симп Успехи в развитии эффективного клинического
томы, которые похожи или намекают на болезнен лечения и излечения детей с хроническими заболе
ное состояние, но при отсутствии органического или ваниями стали особенно заметны в последние три
физиологического подтверждения (АРА, 2000). Со десятилетия, значительно продлив жизнь многих,
матизация (т. е. выражение ощущений через физи кто в предыдущие годы мог умереть в младенчестве
ческие симптомы), ипоходрии (озабоченность ре или детстве.
альным или воображаемым нездоровьем) и болевые Примечательно, что за последнее время повыси
ощущения (например возвратные боли желудка) — лась выживаемость при определенных формах рака,
все это является примерами соматоформных рас таких как острая лимфатическая лейкемия. В 1950х
стройств. Диагностические критерии заключаются в годах выживал 1 ребенок из 5, сейчас это 4 ребенка
сочетании жалоб на боль, желудочнокишечных, из 5 (Сecalupo, 1994). Однако в то же самое время
сексуальных и псевдоневрологических симптомов, успехи в лечении и увеличение процента выживае
существующих во время заболевания. Эти симпто мости приводят к большей патологичности у детей
мы не создаются преднамеренно и не придумывают и подростков. Морбидность — это различные фор
ся, они достаточно реальны, чтобы вызвать недомо мы последствий в физическом и функциональном
гание и ухудшение состояния индивида. При диаг плане, а также ограничения в связи с заболеванием.
ностировании некоторых соматических расстройств Повышенная патологичность означает, что больше
требуется строгая вероятность психологического детей и подростков приспосабливаются к трудно
состава симптома. стям хронической болезни. Для этих детей болезнь
Соматоформные расстройства особенно широко стала постоянным жизненным состоянием и стрес
изучаются у взрослых, потому что они представля сором.
ют хронический, выявленный паттерн, который ча Поскольку повышается выживаемость детей, а
сто нельзя обнаружить, пока человек не повзросле угрожающие здоровью заболевания получают луч
ет (HarbeckWeber & Peterson, 1996). Таким обра ший контроль, акцент интереса переключается с ос
зом, диагностическая категория соматоформных трых, инфекционных заболеваний, на обеспечение
расстройств в отношении детей и подростков сомни здоровья и развития детей с хроническими заболе
тельна и используется редко (Fritz, Fritsch & Hagino, ваниями или физическими недостатками, а также
1997) Тем не менее мы подняли эту тему прежде все на обеспечение помощи по уходу за ними (Black,
го потому, что многочисленные детские соматичес Danseco & Krishnakumar, 1998). Детские психоло
кие недуги, особенно возвратные боли в брюшной ги особенно активно помогают таким детям адап
полости, могут оказаться развивающимися предве тироваться и добиваться оптимального качества
стниками взрослых соматоформных расстройств жизни.
(Fritz et al., 1997; Garber, Van Slyke & Walker, 1999).
Чтобы лучше узнать, как дети с хроническими
Ко второй категории относятся психологические заболеваниями учатся справляться с физическими
факторы, влияющие на физическое состояние. и социальными изменениями и приспосабливаться
Они относятся к расстройствам, которые предполо к ним, дальше мы рассмотрим, что они обычно ду
жительно являются причиной ухудшения физичес мают и как высказываются о проблемах здоровья.
кого состояния или факторами обострения ухудше Полученные знания помогут различить реакции де
ния физического состояния. тей с хроническими заболеваниями на адаптацию и
426 ◊ Глава 12
неспособность справиться с ситуацией в контексте, с физическими симптомами и начинают осознавать,

связанном с развитием. как эти симптомы связаны с жизнью.
Являются ли жалобы детей на соматическое со
Допустимые отклонения стояние (такие, как в примере с Джеки) нормальны
в здоровье детей ми и обычными? Ни для кого не секрет, что пример
но в 1/3 типичных заявлений школьников о боли она
Сейчас признается, что дети способны, как и используется для побочных целей — привлечь вни
взрослые, сообщать о своей боли и беспокойстве, мание родителей или сверстников, а также для того,
но так было не всегда. Раньше считалось, что дети чтобы пропустить спортивные или школьные заня
вообще не испытывают боли, и что они менее чув тия. Нельзя отрицать, что одним из наиболее рас
ствительны к ней, чем взрослые. Повидимому, из пространенных способов, к которым прибегают
за того, что дети менее способны сообщать о сво дети, чтобы выразить свой страх, недовольство или
ей боли, ошибочно считалось, что болевой порог избежание чеголибо, являются жалобы на боль и
у детей выше, чем у взрослых. Однако дети четко страдания, часто неопределенного и сомнительного
представляют, что у них болит, и знают, как об происхождения.
этом сказать (McAlpine & McGrath, 1999). У маль В этом отношении интересна разница между
чиков и девочек в раннем возрасте создаются уди мальчиками и девочками. Девочки сообщают, когда
вительно четкие представления о боли и ее при их спрашивают, о большем количестве симптомов,
чинах, о ее описании и переживании (D. M. Ross чем мальчики. В стрессовых ситуациях девочки ско
& Ross, 1984.) рее могут плакать, искать физической и эмоцио
Обдумайте следующее высказывание: нальной поддержки, мальчики же ведут себя изоли
рованно, отчужденно и стоически. Также различают
ся избыточные соматические жалобы, у девочек они
Это (боль в животе) будто пчелы в животе — связаны с эмоциональными расстройствами, у маль
жалят вас в живот, желтые спинки перекатывают! чиков с разрушающим поведением (Egger, Costello,
ся внутри и ударяют как мячики пинг!понга — Erkanli & Angold, 1999), а также с застенчивостью
будто что!то просто отрубается в животе (маль! (Chung & Evans, 2000). Доказывает ли это то, что
чик, 6 лет). При этом (боль в ухе) чувствуешь, что девочки более чувствительны к боли и менее способ
в ухе находится что!то наподобие шипа от розы, ны справляться со своими страхами и тревогами,
проникающее глубже в ухо, сильнее чем прока! чем мальчики? Вряд ли. Эти различия, связанные с
лывание (мальчик, 9 лет) (D. M. Ross & Ross, полом, коренятся скорее в социальных истоках, чем
в физиологических особенностях. Всем известно,
1984, стр. 184). что мальчиков поощряют стоически переносить
боль, тогда как от девочек ждут пассивного, аффек
Непохоже, чтобы дети просто использовали опи тивного выражения (Р. А. МсGrath, 1993.) И маль
сания боли, услышанные от родителей или от кого чики и девочки реагируют на боль, но выражают это
то еще. Обратите внимание на детскую образность поразному, в соответствии с тем, чему их учили, и
в описании 7летним мальчиком головной боли: что бы они хотели получить в ответ. Подобные жа
лобы происходят в нормальных пределах развития
и не служат психиатрическим показателем.
Будто огромное чудовище сидит внутри, и оно Некоторые дети чаще, чем другие, могут испыты
растет, как сумасшедшее, места не хватает, и чудо! вать возвратную боль и физические симптомы изза
вище разрывает обе части моей головы, посколь! влияния семьи (Peterson, Harbeck, Farmer & Zink,
ку оно становится очень большим (D. M. Ross & 1991). К примеру, дети с функциональной болью в
Ross, 1984, стр. 189). кишечнике и с похожими формами необъяснимой
возвратной боли, возможно, отождествляют себя с
кемто в семье, и чаще жалуются на боль, чем дети,
Представьте себе знакомую ситуацию. у которых она вызвана органическими причинами
Начиная с шести лет время от времени Джеки (Оsborne, Hatcher & Richtsmeier, 1989). Возможно,
говорила родителям, что она «слишком больна», необъяснимые симптомы возвратной боли у детей
чтобы идти в школу. Позже она могла заботливо прежде всего связаны с семейными моделями боли
представить им перечень своих симптомов: «У меня (HarbeckWeber & Peterson, 1996). Дети также по
болит животик, у меня жар, болит горло, я не чув знают в семье или гдето еще адаптационные паттер
ствую кончиков своих пальцев». Внимательное рас ны, связанные со здоровьем. Дети, у которых хоро
спрашивание дает в результате расширенный список шо развиты социальные и образовательные возмож
симптомов — в действительности большинство из ности, легче реагируют на негативные события в
них предложены кемто из родителей: «Нога тоже жизни, такие как развод или госпитализация, при
болит?» (да); «Как голова?» (болит); «А как кожа?» которых возможен повышенный стресс и болевые
(горит). Внимательный читатель заметит, что сим реакции (L. S. Walker, Garber & Greene, 1994.)
птомы появились тогда, когда Джеки поступила в 1й Давайте теперь обратим внимание на детей с хро
класс. Вы можете считать приведенную ситуацию ническими заболеваниями или болезненными состо
типичной для понимания того, как дети знакомятся яниями. У каждого хронического заболевания свои
особые проблемы. Дети с диабетом ежедневно стал В табл. 12.4 показано распространение некоторых
киваются с лечебным режимом, но у них более пред детских хронических болезней и болезненных состо
сказуемый прогноз; дети, больные раком, испытыва яний. Так как процент выживаемости для многих
ют неприятные побочные действия, возникающие этих болезней сейчас повысился, то в проценте рас
при лечении, и должны справляться с неопределен пространения заболеваний отражено большое чис
ным прогнозом своей болезни. Общее, что объеди ло детей, которые переживали эту детскую болезнь
няет хронические заболевания и болезненные состо 20 лет и дольше. Многие из этих болезней прибли
яния, это то, что они представляют собой главный жаются к максимальному проценту выживаемости
стрессор, который вызывает и поглощает все имею (100%) (Gortmaker, 1985). Возможно, основной те
щиеся ресурсы, помогающие выстоять ребенку и его мой здоровья в ближайшие годы станет угроза жиз
семье. Оценка хронической болезни как формы ни со стороны ВИЧ и СПИДа, которые в последнее
главного стрессора, который требует адаптации, по время превратились в шестую по значимости при
зволяет исследователям выявить факторы, способ чину смерти людей в возрасте 15–24 лет в Соеди
ствующие успешной адаптации к хроническому за ненных Штатах (L. K. Brown, Lourie & Pao, 2000).
болеванию. Такой подход способствует развитию Детские хронические заболевания не делают клас
новых путей, чтобы помочь детям справиться с труд сового или этнического выбора — они поражают всех
ностями, как мы это рассмотрим дальше. детей одинаково. Исключение составляют только
Число детей с какимлибо хроническим заболе особые заболевания, которые имеют генетические
ванием или болезненным состоянием, связанным с признаки расового и этнического происхождения.
физическим здоровьем, очень велико: от 10 до 20% Например кистозный фиброз в основном поража
детского населения (Drotar, 2000). Из этого коли ет белых, а болезнь серповидной клетки чаще встре
чества детей только у 1/3 легкие формы заболева чается у африканцев (R. J. Thompson & Gustafson,
ния, у остальных такое состояние здоровья, кото 1996). Однако существует тревожная связь между
рое приводит к средним или сильным ограничени социоэкономическим статусом и процентом выжи
ям активности и утомительным курсам лечения ваемости детей и взрослых, особенно больных раком
(HarbeckWeber & Peterson, 1996). Астма является (Маскillop, ZhangSalomons, Groome, Paszat &
самым распространенным детским хроническим за Holowaty, 1997.) Несмотря на попытки организовать
болеванием, которое сопровождается неврологи равноправную службу здоровья, жители более бед
ческими нарушениями, нарушениями развития и ных районов все еще могут получать менее квали
расстройствами поведения. К счастью, тяжелые фицированную помощь, несмотря на то, что суще
формы хронических заболеваний, при которых воз ствуют системы здравоохранения, имеющие один
никают серьезные физические и интеллектуальные уровень и финансируемые из общественных фондов,
ограничения и которые мешают повседневной жиз как это сделано в Канаде. Кроме того, в бедных кру
ни ребенка — относительно редки. Тем не менее гах могут дополнительно существовать другие бо
распространение подобных форм поддается учету. лезни, которые не способствуют выживанию при
Около 2% детей серьезно поражены хронической раке, возможно, родители меньше обращаются за
болезнью или находятся в болезненном состоянии медицинской помощью изза других серьезных жиз
(R. J. Thompson & Gustafson, 1996.) ненных стрессоров или по незнанию критических
Таблица 12.4
Распространение среди населения Соединенных
Штатов некоторых хронических заболеваний
у детей в возрасте 0–20 лет
Оценка распространения на 1000 человек Процент выживания до 20 лет

Средняя и тяжелая астма 10,0 98
Врожденные пороки сердца 7,0 65
Кистозный фиброз 0,20 60
Сахарный диабет 1,8 95
Гемофилия 0,15 90
Лейкемия 0,11 40
Мышечная дистрофия 0,06 25
Анемия 0,28 90
Источник: Gortmaker & Sappenfield, 1984; Gortmaker, 1985.

428 ◊ Глава 12
симптомов (Маскillop et al., 1997). Люди, с достаточ решающее воздействие на способность организма
ными средствами получают больше полномочий в регулировать аппетит, превращать углеводы в нуж
жизни — самонаблюдение и выбор — что дает боль ную энергию и поддерживать химический баланс
шую возможность получить надлежащую медицин крови. Вопервых, отсутствие инсулина не позволя
скую помощь для их детей. Дальше в этой главе мы ет глюкозе поступать в клетки, вынуждая ее соби
рассмотрим некоторые пути улучшения жизни в се раться в потоке крови, вызывая гипергликемию.
мье и достижения большего баланса в их роли и ре Глюкоза также сообщает регулирующим клеткам
сурсах. Сейчас мы внимательно рассмотрим два осо гипоталамуса, голоден человек или сыт, поэтому при
бых заболевания: сахарный диабет и детский рак, отсутствии подобной информации человек может
курс течения которых и паттерны адаптации пред постоянно есть, но не набирать вес (R. J. Thompson
ставляют то, с чем сталкиваются дети с хронически & Gustafson, 1996). Для того чтобы приблизиться к
ми заболеваниями. нормальному состоянию метаболизма, необходимо
соблюдать режим лечения, состоящий из инъекций
Сахарный диабет инсулина, диеты и упражнений.
Хотя современные курсы лечения значительно
повысили статус здоровья больных инсулинозави
Аманда: Ежедневная борьба с диабетом симым сахарным диабетом, однако это заболевание
все еще связано с высокой патологичностью и смер
Диагноз инсулинозависимый сахарный диа! тностью.
бет был поставлен четырнадцатилетней Аманде Сахарным диабетом одинаково болеют как маль
год назад. Как и другие подростки, Аманда вела чики, так и девочки (S. B. Johnson. 1988). Первич
активную жизнь, а питаться особой пищей труд! ными симптомами болезни часто бывает усталость,
но даже без изнурительного ежедневного конт! жажда, голод, частое выделение мочи и потеря веса,
роля за уровнем глюкозы и уколов инсулина. Она несмотря на избыточное питание. Инсулинозависи
поделилась с нами, каким образом эта болезнь мый сахарный диабет — прогрессирующее заболева
повлияла на ее жизнь, и как она справляется с ее ние с наиболее серьезными хроническими осложне
требованиями и ограничениями: ниями у молодых взрослых, включая проблемы кро
Заболевание диабетом полностью изменило вообращения, что может привести к слепоте, болезни
мою жизнь. Лучшими моими друзьями стали ин! почек и прогрессирующей сердечнососудистой бо
лезни (Arslanian, Becker & Drash, 1995). Средняя про
сулин и машина. Я пользуюсь машиной, чтобы 4 должительность жизни на 1/3 ниже, чем у населения
раза в день проверять уровень сахара в крови. в целом (J. Silverstein, 1994). Cерьезность заболева
Мне прокалывают палец и капелька крови капает ния и длительные изнурительные условия лечения
на стеклышко для анализа. Из литературы я знаю, могут привести к тому, что у детей, больных диабе
что смогу приспособиться к инсулину, а также что том, и их семей может повыситься конфликтность
именно я должна есть. Я вынуждена регулярно, и возникнуть проблемы адаптации (Martin, Miller
примерно 6 раз в день, есть пищу, соответствую! Johnson, Kitzmann & Emery, 1998).
щую моему здоровью. Я пытаюсь не жаловаться, Дети с инсулинозависимым сахарным диабетом
так как теперь я понимаю, как мне повезло. Что бы сталкиваются с ежедневными лечебными задачами:
я делала, если бы у меня не было машины, а так! поддерживать метаболический контроль, то есть кон
же доступной пищи, не содержащей сахара. Диа! троль за уровнем глюкозы в крови, придерживаться
бет изменил не только мою физическую жизнь, но ограничений диеты, делать уколы инсулина и учиться
и психическую. Это помогает мне понимать, что в тому, как приводить в равновесие спрос энергии и по
жизни для меня важно. Моя близкая подруга требность инсулина (R. J. Thompson & Gustafson,
Джермена помогла мне в первый год болезни в 1996.) Метаболический контроль — это степень, до
школе, когда некоторые сверстники удивлялись, которой уровень глюкозы пациента сохраняется в нор
зачем мне понадобились иглы для уколов и поче! ме. Дети и подростки должны внимательно следить за
му я не могу есть то же самое, что едят они. Мои уровнем инсулина, так как его недостаток может при
родители на высоте и даже мой младший брат не вести к диабетической коме, а излишнее количество
пристает ко мне, когда понимает, что у меня был может вызвать инсулиновую реакцию, которая назы
особенно трудный день. Я лучше, чем другие дети вается гипергликемия. Гипергликемические приступы
очень неприятны, при них может появиться раздражи
в школе, понимаю, как важно для нас здоровье, и
тельность, головные боли, дрожь. Для полноты карти
не воспринимаю (как раньше), как должное, все ны можно добавить, что болезнь и стресс могут нару
происходящее. шить соотношение между глюкозой и необходимым
уровнем инсулина (Arslanian et al., 1995).
Аманда страдает от инсулинозависимого сахар Дети и подростки должны строго соблюдать ука
ного диабета, неизлечимого заболевания, связанно зания врача и режим. Строгое соблюдение режима
го с нарушением метаболизма, при котором орга и метаболический контроль помогают больным пра
низм не способен перерабатывать углеводы изза вильно понять свою болезнь и ее лечение, поверить,
недостаточного производства инсулина поджелу что соблюдение режима важно и соответствует ре
дочной железой. Этот недостаток инсулина имеет шению проблем (Drotar, 2000). Как видно на приме
ре Аманды, подростковый период особенно труден, Мать Чена рассказывает, через какие испыта!
поскольку болезнь может оказывать давление на са ния прошел Чен и его семья, когда они узнали о
мооценку и на социальную и образовательную ак поставленном Чену диагнозе:
тивность — подростковый возраст достаточно тру Год назад Чен получил трансплантат костного
ден и без дополнительного бремени лечебных задач.
мозга от своего брата, и благодаря этому его со!
По этой причине психологи стали активнее разра
батывать методы, способствующие соблюдению ре стояние стало улучшаться. Но когда спустя год мы
жима и метаболического контроля, чтобы помочь пришли на проверку, нам сказали, что у Чена ре!
членам семьи больного успешнее справиться с тре цидив — рак поглотил костный мозг, и прогноз был
бованиями ситуации (Stewart et al., 2000). В этих плохой. Теперь наша семья старается проводить
случаях успешно действуют поведенческие методи время вместе, занимаясь с Ченом. Нам повезло
ки, особенно те, которые снижают проявление сим — мое руководство сделало все, чтобы помочь
птома и сокращают пользование лекарствами. Так мне оставаться дома с Ченом. Трудно оценить эту
же помогают методы самоконтроля, которые учат поддержку за прошедший год. Действительно,
пациента следить за дозировкой, контролировать все наше окружение оказало огромную помощь
симптомы, уровень глюкозы в крови и прием ле нашей семье. Но когда сыну стало хуже, нам ста!
карств (Drotar, 1999; Wysocki et al., 2000). ло труднее делать то, что мы делали в последние
несколько недель. Мы сердились и надеялись,
Детский рак отчаивались и радовались, и всегда грустили. Это
были худшие американские горы, на которых мы
Как я ненавижу этот мир, если бы я когда!либо катались. Болезнь Чена заставила нас
мог, я разорвал бы его своими руками решиться делать даже больше того, на что мы
на куски. Я бы растряс вселенную
могли рассчитывать, а доброта, которую чувство!
звезду за звездой, как гнилые фрук
ты с дерева.
вала наша семья, была потрясающей.
Эти слова написал писатель Питер де Врие после Большинству из нас трудно представить, что пе
смерти дочери от лейкемии. режил Чен и его семья. Их слова подтверждают важ
ность человеческой доброты перед лицом серьезной
детской болезни, доброты, которая в приведенном
Чен: Решительный мальчик, сражаю; случае была очень важной, а также их сила и реши
щийся с лейкемией мость. Дети могут заболеть раком совсем внезапно,
Чен (9 лет) объясняет свое восприятие дет! даже не так, как взрослые. Дети часто могут нахо
диться уже в развившейся стадии болезни, когда им
ской лейкемии, и как она влияет на его семью и
впервые ставят диагноз. Тогда как считается, что
отношение сверстников: только у 20% взрослых болезнь уже начала разви
Рак у меня уже 3 года. С ним все еще пытают! ваться к моменту установления диагноза, то у детей
ся бороться при помощи верных лекарств, но эта цифра в четыре раза больше (National Childhood
пока ничего не получается. Мои друзья приходят Cancer Foundation, 1997).
навестить меня — с ними все хорошо. Но иног! Наиболее распространенной формой детского рака
да, когда пытаешься сказать другим ребятам о является острая лимфатическая лейкемия, которая
своей болезни, они не понимают, потому что у составляет почти половину всех разновидностей за
них этого нет. Для них мы нормальны. У них нет болевания (R. J. Thompson & Gustafson, 1996). Ост
ни малейших проблем, чтобы в чем!то себя рая лимфатическая лейкемия — это группа гетероген
сдерживать. Им не надо беспокоиться, что надо ных заболеваний, при которых выявляется злокаче
лежать в больнице, проходить все эти проверки ственность костного мозга, который вырабатывает
и процедуры, чтобы выяснить, как у тебя обстоят клетки крови. Костный мозг вырабатывает злокаче
дела. Вы можете сказать друзьям, почему вам ственные клетки, лимфобласты, которые быстро за
мещают красные кровяные тельца в здоровом мозге
надо остановиться и немного отдохнуть, но они
большим количеством белых телец, что вызывает
этого не поймут — они действительно не хотят анемию, инфекцию, образование кровоподтеков или
понять — им надо продолжать движение. Многие чрезмерное кровотечение (А. G. Friedman & Mulhern,
из моей семьи заботятся обо мне, и я беспоко! 1992). Детский рак обычно считается смертельным,
юсь за них. Я понимаю, что привык ко всем вра! но успехи медицинского лечения привели к порази
чам и к лекарствам, которые принимаю. Не могу тельному повышению уровня выживания. Однако
сказать, что мне это нравится, но я знаю, что длительные осложнения, такие как возвратная злока
только это может помочь. Но мне бы хотелось чественность, недостаточность роста, нейропсихоло
проводить время с друзьями (или даже с роди! гическая недостаточность, катаракты и бесплодие
телями). Я хотел бы встать и идти. Желаю тем, являются факторами риска.
кому предстоит пройти через это, быть сильны! Как и при диабете, дети, больные раком, подвер
ми и верить. И громко и четко говорить о том, гаются сложным медицинским процедурам, особен
когда вам что!нибудь нужно! но в первые 2–3 года. Дополнительно дети сталки
430 ◊ Глава 12
ваются с пропусками занятий в школе, со значитель Таким образом, у детей с хроническими физичес
ными побочными действиями лекарств, а также с кими болезнями, особенно с инвалидностью, повы
неопределенным прогнозом. Химиотерапия и луче шен риск вторичных трудностей психологической
вая терапия могут вызвать выпадение волос и изме адаптации (HoekstraWebers, Jaspers, Kamps & Klip,
нение веса, тошноту, рвоту, повышенную усталость, 1999). Вторичные трудности психологической адап
эндокринное отставание и отставание роста, угнете тации относятся к проблемам, которые, как предпо
ние иммунной системы (А. G. Friedman & Mulhern, лагается, возникают благодаря первичному болез
1992). Дети, больные раком, должны терпеть болез ненному состоянию, а не наоборот. Эти проблемы
ненные медицинские процедуры, такие как прокол чаще всего выражаются в виде внутренних симпто
вены, вытяжка костного мозга и поясничные пунк мов, таких как тревожность и депрессия, или в виде
ции. Лечение вынуждает детей подолгу находиться сочетания внутренних и внешних проблем (Boekaerts
вдали от друзей и членов семьи, что мешает их пси & Roeder, 1999; Lavigne & FaierRoutman, 1992).
хосоциальному развитию. По этой причине психо Эти симптомы надо иметь в виду, хотя следует
логические аспекты детского рака фокусируются на признать, что дети с хроническими заболеваниями
улаживании неприятностей, вызванных многочис легче адаптируются, чем те дети, которые обращают
ленными диагностическими и лечебными процеду ся в психиатрические клиники изза проблем, не
рами, с которыми сталкиваются больные дети. связанных с физическим здоровьем (Eiser, Hill &
Vance, 2000; Wallander & Varni, 1998.)
Развитие и течение В большинстве случаев у этих детей проявляют
Значительное внимание было уделено решению ся симптомы, связанные со стрессом; проявление
вопроса, как дети с хроническими заболеваниями расстройств, зарегистрированных в DSMIVTR, у
страдают от эмоциональных проблем и проблем по детей с хроническими заболеваниями очень незна
ведения и адаптации, вызванных тяжестью их болез чительно. Например, распространение депрессии у
ни и лечения. В большом исследовании, посвящен них, по данным исследовательских работ, составля
ном здоровью ребенка, проводившемся в Онтарио ет, в среднем 9%, что говорит об успешной адапта
(Cadman, Boyle, Szatmari & Offord, 1987), одной из ции большинства этих детей (Bennett, 1994). Более
запланированных тем была тема об определении того, у детей с диабетом (Holmes, Yu & Frentz, 1999;
связи болезненного состояния и психологической Kovacs et al., 1990), а также больных раком (Eiser et
адаптации у отобранной группы детей 4–16 лет. Ро al., 2000), в среднем, отмечаются симптомы тревож
дители и педагоги составляли отчет о психическом ности, депрессии и низкой самооценки в пределах
здоровье, содержащий информацию о болезни ре нормы, свойственной их возрасту и полу.
бенка и его психологической адаптации. Детей раз
делили в соответствии с тремя уровнями физичес
кого здоровья: хроническая болезнь с физической
неспособностью, хроническая болезнь без физичес 35%
кой неспособности и физически здоровые. Если име
лись психиатрические расстройства, они были опре
делены, по данным родителей или педагогов. 30%
Рисунок 12.1 показывает процентное соотноше 31%
ние детей, по крайней мере, с одним психическим
расстройством в этих трех группах. В целом у детей 25%
с хронической болезнью, независимо от степени фи
зической неспособности, фактор риска психическо 20%
го расстройства был выше в 2,4 раза по сравнению 22%
со здоровыми детьми. Дети с хронической болезнью,
сопровождающейся физической неспособностью, 15%
больше всех рисковали получить другие расстрой
ства. Эти расстройства чаще проявлялись в форме 14%
проблем, контроль над которыми осуществляется 10%
изнутри, таких как тревожность и депрессия, но
встречались и проблемы внешнего контроля, напри
мер, гиперкинетическое расстройство и синдром 5%
дефицита внимания. Понятно, что дети, у которых
ограничены функциональные возможности, сталки
ваются с огромными проблемами в повседневной 0%
жизни, что повышает поведенческие, социальные
трудности и трудности школьной адаптации. Эти
данные были отражены в Отчете по национальному
здоровью Соединенных Штатов Америки, где хро Рис. 12.1. Процент детей с психическим расстройством в
нические физические состояния рассматривались
трех группах: больные с хроническим заболеванием и ин
как значительный фактор риска для проблем пове
дения помимо влияния социоэкономического фак валидностью, хронические больные без инвалидности и
тора (Gortmаker, Walker, Weitzman & Sobol, 1990.) физически здоровые (адаптировано из Cadman et al., 1987).
Хотя у хронически больных детей повышен риск, лась. Я поняла, что крепко держаться — это и есть
связанный с трудностями начальной адаптации, ключ к выживанию (Medvescek, 1997, стp. 67).
трудно сказать, что вызывает определенные симп
томы, и почему некоторые дети адаптируются ус
пешнее, чем другие. Если подумать, что этим детям Многие родители детей с хроническими заболе
приходится ежедневно справляться с непредвиден ваниями сообщают, что у них вновь всплывают стра
ными событиями и бороться с трудностями, то хи и возвращаются воспоминания всякий раз даже
можно понять, почему у них возможно увеличение тогда, когда ребенок заболевает простудой или грип
симптомов, связанных со стрессом. Особенно обна пом. Примерно 10% матерей и отцов страдают от
деживает то, что большинство детей способно ус симптомов посттравматического стрессового рас
пешно адаптироваться и к течению болезни, и к ее стройства, этот процент можно сравнить с количе
последствиям. Симптомы тревожности, депрессии ственным проявлением других травматических рас
и гнева можно рассматривать скорее как нормаль стройств (Kazak et al., 1997) К счастью, сами дети
ные реакции на стрессовые ситуации, связанные с обычно не испытывают симптомов посттравмати
длительной болезнью и курсами лечения, чем пси ческого стрессового расстройства, связанного с из
хические расстройства (Eiser et al., 2000), по срав вестием о своей болезни, возможно, они слишком
нению с теми проблемами адаптации, с которыми молоды, когда им ставят диагноз. Однако в ходе
сталкиваются дети с умственной отсталостью или болезни дети помнят о процедурах, которые вызы
дети, которые испытывают насилие или небрежное вают стресс (Chen, Zeltzer, Craske & Katz, 2000), а
отношение. Большинство детей с хроническими у некоторых детей, переживших рак, сохраняются
заболеваниями способны восстановить при стрес тревожные воспоминания иногда в течение 12 лет
се, связанном с их состоянием, и духовные, и фи (Stuber, Christakis, Houskamp & Kasak, 1996).
зические силы, поэтому следует быть крайне осто Семья оказывает значительное влияние на пове
рожными при употреблении психиатрических яр дение детей с хроническими заболеваниями, как и на
лыков и описаний, которые не способны правильно поведение здоровых детей. Ни одни из типов хрони
уловить содержание и природу обстоятельств, в ческой болезни не представляет большего риска при
которых находятся дети. адаптации по сравнению с другими. Поэтому фак
торы, которые проявляются в ситуации с больным
ребенком, такие как конфликты в семье, возможно
Влияние на членов семьи. В области психологии сти семьи, могут оказаться более опасными при
детского здоровья фокус интереса явно сместился в адаптации, чем трудности, которые ставит перед
строну важной роли семейной активности при адап ребенком болезнь (Lavigne & FaierRoutman, 1992.)
тации детей с хроническими заболеваниями. Бо В общем, факторы стресса, с которыми сталкивают
лезнь ребенка может привести к сплочению и под ся родители, одинаковы при всех типах хронических
держке семьи, как мы видели на примерах семей заболеваний: финансовые и физические затрудне
Аманды и Чена, или к кризису семьи и ее распаду. ния, изменение роли родителей, обиды сестер и бра
Когда родители пытаются осознать и справиться с тьев, проблемы адаптации больного ребенка, соци
известием о диагнозе ребенка, в это время они уже альная изоляция, частая госпитализация и горе
должны начать понимать, что их ребенок может на (Wallender & Robinson, 1999). И поэтому неудиви
всегда стать не таким, как другие дети. Как они про тельно, что пары, чьи дети хронически больны, час
реагируют и примут эту реальность, в большой сте то испытывают трудности в супружеских отношени
пени определяет то, как их ребенок и другие дети в ях, такие как конфликты, недостаточность общения,
семье будут реагировать и адаптироваться. У роди несоответствие своей роли, отсутствие близости и
телей, которым не удалось справиться с кризисом, положительных эмоций (GordonWalker, Johnson,
скорее могут возникнуть трудности с близостью от Manion & Cloutier,1996; Holmes, Yu & Frentz, 1999).
ношений с ребенком и влиянием на него (S. Goldberg,
Gotowiec & Simmons, 1995; Sheeran, Marvin & Pianta, Имеет смысл еще раз повторить: несмотря на пси
1997), что может в дальнейшем осложнять стрессо хологические и материальные трудности, многие
вую природу болезни ребенка. дети с хроническими заболеваниями и их семьи ус
пешно к ним приспосабливаются. Получаемая соци
Знание того, что у ребенка болезнь, угрожающая альная поддержка и адаптация родителей являются
его жизни, наносит травму и вызывает стресс у всех важными компонентами, помогающими при адапта
членов семьи, что определяется как травматическое ции детей (Kazak et al., 1997; Skinner, John & Hampston,
явление, которое может ускорить посттравматичес 2000), так как взрослые, осуществляющие уход за
кое стрессовое расстройство (АРА, 2000). Мать, ре ребенком, играют важную роль в том, насколько их
бенок которой родился с хронической болезнью, так ребенок способен справиться со стрессом. Особен
описывает свою первую реакцию: но матери, которые в меньшей степени подвергают
ся стрессу, ищут пути к адаптации и используют ак
тивные способы преодоления стресса и проблем, и
Я чувствовала себя так, будто пыталась удер! которые от своей семьи получают больше поддерж
жаться на плоту во время ужасного шторма. Я не ки, чем конфликтуют с ней, чаще сами показывают
понимала, где находилась, куда плыла, или какая нормальный уровень адаптации (R. J. Thompson &
волна в следующий раз разобьется о мою голову. Gustafson, 1996). Мы часто находим подобную связь
Большую часть времени я просто крепко держа! несмотря на обстоятельства. Когда не затронуты
432 ◊ Глава 12
материнские способности, меньше страдает до это Наиболее часто нейрокогнитивное влияние отража
го налаженный быт ребенка и семьи. Это иллюстри ется на невербальных способностях и на функциях
рует взаимосвязь между детской адаптацией и роди концентрации (Mulhern et al., 1999). Влияние распро
тельским стрессом и расстроенностью — хорошая страняется и на краткосрочную память, скорость раз
адаптация родителей соответствует хорошей адап вития, визуальномоторную координацию, способ
тации ребенка, и наоборот (Banez & Compas, 1990). ность соблюдать последовательность (Cousens, Ungerer,
(В большинстве исследований рассматривается лишь Crawford & Stevens, 1991). Поэтому около половины
роль матери при детской адаптации, но особое вли детей с болезнями мозга направляются в специаль
яние, которое оказывают на детей отцы в их борьбе ные учебные заведения и не посещают школу. И, на
с хроническими болезнями, тоже может оказаться оборот, дети с физическими болезнями, не связанны
заметным.) Таким образом, адаптация родителей ми с мозгом, посещают обычные учебные заведения,
является одним из основных коррелятов при адап однако у них остаются проблемы с чтением, которые
тации детей с хроническими заболеваниями. могут оказаться косвенным воздействием хроничес
кой болезни и пропусков занятий в школе (Caldman
et al., 1987; Gortmaker et al., 1990.)
Социальная адаптация и учеба в школе. Адапта
ция детей к хроническим заболеваниям отражается
не только на психологических нарушениях, но и на Как адаптируются дети:
развитии, а именно на социальной адаптации, на от Биопсихосоциальная модель
ношениях со сверстниками и учебе в школе. Так как
хронические заболевания нарушают повседневную Мы рассмотрели трудности адаптации детей с
жизнь, что, в свою очередь, мешает социальному об хроническими заболеваниями в общих чертах, но
щению (La Greca & Thompson, 1998), то дети с тя знаем, что болезнь каждого ребенка и каждая ситуа
желыми разрушающими болезнями чаще испытыва ция в семье имеют свои особенности.
ют затруднения со стороны социальной адаптации Некоторые дети, как Аманда и Чен, имеют нор
(Graetz & Schute, 1995). мальную семью с адекватными возможностями, но
Давайте рассмотрим отношения больного раком у других этого может и не быть. Многочисленные
ребенка со своими сверстниками. Чен объяснял, что события влияют на адаптацию ребенка к хроничес
другие дети не понимали, почему он не мог присое кой болезни; но ни один фактор не может объяснить,
диниться к ним и вести себя так же, как они — для почему некоторые дети более легко приспосаблива
них он выглядел нормальным, а поэтому должен был ются, чем другие.
вести себя нормально. Негативные реакции или ре Как можем мы судить о многочисленных факто
акции, основанные на неверной информации со сто рах, влияющих на детскую адаптацию? Когда одно
роны сверстников или коголибо, к сожалению, остав факторная теория не в состоянии чтолибо объяс
ляют след в жизни детей с хроническими заболева нить, исследователи часто разрабатывают многофак
ниями. В одном из исследований детей, больных торные теории, которые связывают различные
раком, проведенном по методу лонгитюда, сообща важные варианты в соответствии со значением и кон
лось, что учителя воспринимали наблюдаемых под цепцией. На рис. 12.2 изображена модель трансакци
ростков менее социально активными, не стремящи онального стресса и приспособления, разработанная
мися к лидерству и более социально изолированны Томпсоном и коллегами (R. J. Thompson, Gil, Burbach,
ми и отторгнутыми по сравнению с их сверстниками Keith & Kinney, 1993; R. J. Tompson, Gustafson, George
(Noll, Bukowski, Rogosch, LeRoy & Kulkarni, 1990; & Spock, 1994), которая показывает, что на детскую
Noll, LeRoy, Bukowski, Rogosch & Kulkarni, 1991). адаптацию к хроническим болезням влияет не толь
Подобные проблемы с социальной адаптацией выяв ко природа самой болезни, но личные и семейные
ляются и у тех детей, болезнь которых прежде всего возможности. Эта модель помогает осмыслить слож
поражает центральную нервную систему, такие бо ный процесс, который формирует исход болезни.
лезни, как церебральный паралич, врожденная рас Модель трансакционального стресса и приспособле
щелина позвоночника или опухоли мозга, — эти рас ния подчеркивает стрессовую природу хронической
стройства воздействуют на когнитивные способнос болезни, которая вынуждает ребенка и членов семьи
ти, например на социальное суждение (Mulhern et al., приспосабливаться к новому образу жизни. То, как
1999). Адаптация к школе и учебе — это еще одна об они проведут период адаптации, является ключевым
ласть, где детям и подросткам с хроническими забо фактором исхода болезни ребенка. Параметры бо
леваниями грозят трудности. У этих трудностей есть лезни заключают в себе ее тип и тяжесть, включая
два источника: основной источник — это влияние бо видимые физические недостатки и ухудшение состо
лезни или ее лечения, а вторичный — последствия яния (MacLean, Perrin, Gortmaker & Pierre, 1992;
болезни, такие как усталость, пропуски занятий (абсен Mulhern, Carpentieri, Shema, Stone & Fairclough,
теизм) или психологический стресс (R. J. Thompson & 1993). Демографические параметры включают пол,
Gustafson, 1996). Основное влияние болезни на уче возраст и социальноэкономический статус, кото
бу в школе наиболее заметно у детей, болезнь кото рый может усиливать болезнь. По модели предпола
рых связана с мозгом, и которые проходят тяжелые гается, что важные процессы, связанные с ребенком
курсы лечения, наносящие серьезный урон централь и семьей, помимо самой болезни и демографических
ной нервной системе, особенно у маленьких детей факторов, влияют на взаимосвязь болезнь—исход
(Brown, Sawyer, Antoniou, Toogood & Rice, 1999). болезни. Важными психологическими посредника
ми являются адаптация родителей, адаптация ребен которые затрагивают мозг и центральную нервную
ка и их взаимосвязь, что будет рассмотрено дальше. систему.
Параметры болезни. Можно предположить, что
психологическая адаптация ребенка различается, Личные характеристики. Хронические болезнен
как и функция его болезненного состояния. У неко ные состояния требуют, чтобы дети и члены их се
торых болезней неопределенный процесс развития, мей старались справиться со значительным стрес
другие имеют прямое тяжелое воздействие на по сом и неопределенностью. Какие черты характера и
вседневную деятельность, одновременно вызывая возможности ребенка могли бы способствовать ус
стресс. Различные хронические заболевания имеют пешной адаптации? Рассмотрим это с точки зрения
общие черты, поэтому желательнее изучать детскую пола ребенка: у мальчиков с хроническими болезня
адаптацию в плане измерений, связанных с болез ми проблем с адаптацией в целом больше, чем у де
нью, или параметров, чем относительно определен вочек. Однако это различие с учетом пола зависит
ной болезни. При различных заболеваниях общими от оценки адаптации, а также от того, кто об этом
являются показатели, до какой степени болезнь сообщает. По описанию родителей и учителей, у
(R. J. Thompson & Gustafson, 1996.): мальчиков больше поведенческих проблем, чем у
• видна другим людям или вызывает физичес девочек (Gortmaker et al., 1990; E. C. Perrin, Ayoub
кую ущербность; & Willett, 1990). Однако у девочек скорее, чем у
• тяжелая и угрожает жизни; мальчиков, проявляются симптомы таких рас
• имеет ухудшающийся или фатальный про стройств, как тревожность, депрессия и негативное
гноз по сравнению со стабильным и улучшающимся; восприятие физического изменения внешности (La
Greca, Swales, Klemp, Madigan & Skyler, 1995), а так
• требует тяжелых или болезненных процедур; же девочки считают себя менее способными в соци
• влияет на функциональный статус ребенка, альной сфере (Holden, Chmielewski, Nelson & Kager,
ухудшая физические и когнитивные способности, 1997). Это различие, скорее, является отражением
что мешает выполнению повседневных задач. двух полученных данных: девочки больше хотят
узнать и сообщить о симптомах, чем мальчики
Дети с хроническими заболеваниями сталкивают (Achenbach, McConaughy & Howell, 1987), и реаги
ся с трудностями по каждому из названных пунктов, руют на стресс внутренними симптомами, тогда как
что может соответственно влиять на их адаптацию. мальчики более реагируют внешними симптомами
Наиболее значительную роль при адаптации ребен (Egger et al., 1999). Однако кроме пола на адаптацию
ка играют следующие параметры болезни: тяжесть иногда влияет состояние ребенка на данный момент
заболевания, прогноз и функциональный статус, или возраст, в котором он заболел (R. J. Thompson
которые выявляются во всех болезненных состояни & Gustafson, 1996).
ях (Lavigne & FaierRoutman, 1993). Функциональ Неудивительно, что дети с более высоким ум
ный статус оказывается особенно важным в плане ственным развитием, а также с приобретенной по
когнитивных ухудшений при таких заболеваниях, вышенной способностью справляться с болезнью и
Рис. 12.2. Модель трансакционального стресса и приспособления ребенка к хронической болезни (адаптировано из
R. J. Thompson et al., 1994).
434 ◊ Глава 12
возросшей самооценкой проявляют более положи как оценивают свою эффективность (это видно на
тельную психологическую адаптацию независимо от примере матери Чена), (Gil, Williams, Thompson &
физического состояния (Compas & Harding, 1999). Kinney, 1991); 2) используют ли они активные, на
Следует особо отметить, что точная оценка воспри целенные на принятие решения способы приспособ
ятия стресса детьми — как они интерпретируют и ления; 3) функционирование семьи и получаемая
реагируют на повседневные события и трудности, поддержка. Успешная адаптация родителей приво
связанные с тем, как справиться с болезнью, — при дит к их лучшему приспособлению (Вarakat &
водит к лучшему пониманию своего состояния и Linney, 1992) и более здоровому общению семьи и
меньшему проявлению симптомов болезни и плохой умению решать конфликты (Wysocki et al., 2000).
адаптации. Это точно определяет Чен: В конце концов положительная адаптация родите
лей увеличивает вероятность положительных исхо
дов болезни ребенка.
Теперь я понял, что жизнь состоит из серии те! Функционирование семьи часто определяется
стов. Мы никогда не знаем, что за углом, но как наличием двух типов основных семейных ресурсов:
это появится, мы должны его принять. Положи! утилитарных и психологических. Утилитарные ре
тельный настрой и осознание того, что у меня сурсы связаны с практическими нуждами по уходу
есть друзья и семья, помогают мне пережить за больным ребенком, такими как финансовые по
некоторые тяжелые дни. требности (явное напряжение) и образование роди
телей, которое помогает им понять болезнь и пра
вильно помогать своему ребенку. Психологические
Адаптация и функционирование семьи. Если возможности, с одной стороны, менее ощутимы, но
хроническая болезнь рассматривается как стрессор, часто считаются более важными: как члены семьи
влияющий в той или иной степени на всех членов поддерживают друг друга, как они относятся друг к
семьи, значит адаптация ребенка частично зависит другу, а также к другим людям вне семьи, и как они
от степени стресса и симптомов, которые испытыва решают конфликты. Вместе эти два типа семейных
ют другие члены семьи, особенно те, кто непосред возможностей отвечают за значительные изменения
ственно ухаживает за ребенком. Нельзя отрицать в поведенческой и социальной адаптации детей с
тот факт, что семейное окружение имеет большее хроническими заболеваниями (Wallander & Robin
значение в жизни детей с хроническими заболевани son, 1999).
ями отчасти изза того, что при уходе за таким боль
ным требуется более тесное взаимодействие родите
ля с ребенком. Вмешательство
Трансакциональная модель считает адаптацию Психологическое воздействие хронической бо
родителей основным посредником между болезнью лезни проявляется через нарушение нормальных
ребенка и приспособлением его и родителей. Каким процессов развития ребенка и функционирование
образом адаптируется родитель, чтобы способство семьи. К счастью, это воздействие может быть сни
вать выздоровлению ребенка? В соответствии с мо жено, а адаптация усилена при помощи психологи
делью адаптация родителей состоит из трех процес ческого вмешательства, которое снижает стресс,
сов: 1) как они справляются с ежедневным стрессом, повышает умение решать социальные проблемы, спо
собствует развитию эффективных методов воспита
ния ребенка. Эти методы регулируют стресс и опре
деляют приемы, способные помочь детям и их близ
ким в непрекращающемся процессе адаптации.
Основная цель вмешательства состоит в том, что
бы улучшить качество жизни для детей и их семей.
За два последних десятилетия разительно измени
лись пути достижения этой цели, предоставив глу
бокий интерес для детских психологов и психологов,
занимающихся здоровьем. До середины 1970х го
дов попытки вмешательства основывались на меди
цинской модели, ориентированной на ребенка. Эк
спертом являлся специалист по здоровью, пациентом —
ребенок, а родители были пассивными наблюдателя
ми. Однако принятый в 1975 году Акт об образова
нии для всех детей с физическими недостатками
предоставил новые возможности родителям уча
ствовать в процессе принятия решений и в плани
ровании образования для своих детей. Теоретически
это отразилось в замене вмешательства, ориентиро
Руки Джеремайи временно закреплены, поэтому он не мо ванного на ребенка, на вмешательство, ориентирован
жет снять трубку под носом, измеряющую реакцию кис ное на семью, что было продолжено программой для
лотности желудка. больных младенцев и маленьких детей 1986 года
(Вazyk, 1989). Впервые в этом веке семья была пра ные школьные условия, поддерживают и координи
вильно признана постоянной величиной в жизни руют действия родителей в уходе за детьми с хро
детей, а роль семьи в обслуживании ребенка и учас ническими заболеваниями (L. J. Bauman, Drotar,
тие в принятии решений стала по праву считаться Leventhal, Perrin & Pless, 1997). Получая больше
поддержкой и помощью. знаний о болезни ребенка, родители лучше понима
ют не только его, но и общее воздействие болезни на
семью. Короче говоря, деятельность, связанная с
Предоставление полномочий семье. Подобное лечением детей с хроническими заболеваниями, ча
развитие теории привело к направлению, связанно
му с содействием здоровью ребенка и полномочиям
семьи, которое определяет пути для поддержания
изменений, возможностей, умения, для того чтобы
добиться потенциала здоровья для больного ребен
ка (Millstein, Petersen & Nightingale, 1993). При этом
направлении признается необходимость достиже
ния баланса между возможностями индивида или
семьи и трудностями и опасностями окружения. Тот,
кто осуществляет заботу о здоровье, превращается
из эксперта в консультанта того, кто пытается уста
новить доверительные отношения с родителями и
способен поддержать их при встрече с трудностями
(Вazyk, 1989). Действительно, семья сейчас призна
ется важным источником и рассматривается как
часть решения: семья стоит на переднем плане по
требностей ребенка.
Это важное положение о полномочиях семьи сни
жает стресс и зависимость, а также дает возмож
ность семье получать информацию, которая может
помочь принять правильные решения и предпри
нять соответствующие действия (Varni, LaGreca &
Spirito, 2000). Например, члены семьи Чена приня
ли активное участие в улучшении качества его жиз
ни, не были напуганы и не оставались в неведении
относительно его потребностей и своих возможнос
тей. Его мать объясняет:
Психотерапия помогла Чену стать менее зави!

симым от мамы и папы. Перед ним стояла цель —
думать о будущем и готовиться самому выпол!
нять какие!то задачи. Примером может служить
раздевание на ночь и укладывание одежды на
кровати, чтобы утром самому одеться и пере!
браться в свое кресло.
Группы поддержки и образовательные програм

мы различных типов значительно помогают боль
ным детям и членам их семей. Такие семьи связыва
ются друг с другом и делятся опытом и заботами, что
не только поддерживает душевные силы, но и явля
ется важным источником информации (Wallerstein,
1992.) Участие — очень важный компонент в семей
ных полномочиях, а согласованно действующая мо
дель «специалист по здоровью — семья» поощряет
людей поддерживать друг друга, одновременно под
готавливая почву для создания положительных от
ношений и улучшения состояния детей. Подобным
образом образовательные программы, которые обес
печивают семью информацией и учат навыкам обу Джеремайя сопротивляется (верхний и средний снимок),
чения, бывают полезными, особенно если они пре когда ему на грудь ставят электроды ЭКГ, чтобы измерить
доставляют информацию о болезни и как с ней ритм сердца. «Они тяжелые, — говорит его мать, —
управляться, помогают детям вернуться в привыч Но ты попытайся спрятать слезы и поплачь потом».
436 ◊ Глава 12
сто основана на нуждах всей семьи. Однако эти уси звук, я выдам секреты, но я этого никогда не сде!
лия должны соответствовать той степени, в которой лаю. Когда я вырасту, я хочу стать тайным аген!
родители хотят и реально могут посвятить себя за том, а это хорошая практика (D. M. Ross & Ross,
боте о ребенке. Примерами методов вмешательства, 1984, стp. 186).
которые содействуют процессам адаптации, являют
ся соблюдение медицинского режима и психологи
чески обоснованные подходы, помогающие ребенку Это описание посещения 10летним мальчиком
справиться с тяжелыми медицинскими процедура зубного врача показывает, как он справляется с од
ми и болезнью. Об этом будет рассказано ниже. ной из неприятных жизненных ситуаций — лечени
ем зубов. Любой зубной врач может сказать, что од
ним из первых условий по уходу за детскими зуба
Помощь детям в борьбе с болезнью. В ходе на ми является то, чтобы детей научили выполнять
шего обсуждения мы видели, как хронически боль требования врача и соблюдать дома режим по уходу
ным детям приходится бороться с многочисленны за полостью рта. Усиление адаптации и повышение
ми стрессовыми ситуациями, от медицинских проце качества жизни детей с хроническими заболевания
дур до неприятия сверстниками, и функциональных ми тоже требуют от них как можно строже соблю
ограничений. Предпринимаются значительные по дать лечебный режим, как в кабинете врача, так и за
пытки помочь им успешно справиться со своими его пределами. Так как дети обычно не соблюдают
проблемами, как показано во врезке 12.1. простейших требований: не следуют указаниям, едят
Большая часть этой работы сфокусирована на не то, что им положено есть, не готовят уроков, то
болезненных медицинских процедурах, но эти мето как можно ожидать от них выполнения неприятных
ды можно применять и в другой обстановке и при требований в виде лечебных процедур? Изза того,
других обстоятельствах, например в школьных или что подобные процедуры крайне важны, внимание
домашних условиях. И вновь участие родителей и психологов, занимающихся детским здоровьем, об
материнская адаптация являются ключевыми ком ращено скорее на то, как помочь детям и их родите
понентами в детском приспособлении к болезни. лям справиться с необходимыми процедурами, чем
Чтобы помочь своим детям, родителям необходимо на то, как научить их соблюдать режим этих проце
очень тщательно следить за ходом болезни и улуч дур.
шением состояния своих детей (Kibby, Tye & Представьте, что вам надо пройти незнакомую
Mulhern, 1998). медицинскую процедуру. Что бы вы предпочли, что
бы вам сначала все подробно рассказали и показали,
или вам предпочтительней ничего не слышать и не
Как только я попадаю в зубоврачебное крес! видеть, чтобы справиться с процедурой? Какой из
ло, я представляю себе, что врач — мой враг, а я способов приспособления, описанных во врезке 12.2,
тайный агент, и он пытает меня, чтобы получить вы предпочли бы избрать? Из опыта известно, что
секретные сведения, и если я издам хоть один большинство детей и взрослых лучше справляются
Врезка 12.1
Группы виртуальной поддержки
В отдельной палате медицинского центра в Нью"Йорке 12"летняя Лорин пристально смотрит на экран
цветного компьютера, пользуясь «мышкой», чтобы поймать изображение, которое дает ей реальное во"
площение виртуального пространства, которое называется «Построй свою зону». В 1995 году Лорин по"
ставили диагноз: злокачественная опухоль правого запястья, далее последовали 9 месяцев химиотера"
пии, и ей заменили лучевую кость правой руки металлическим стрежнем. Но когда она играет, ее озорные
глаза и улыбка освещают палату. Устав от игры, она выключает программу и с помощью компьютера зво"
нит по видео"телефону одному из своих друзей. «У меня были тягостные моменты, — говорит Лорин, за"
кончив разговор. — Особенно когда я была в палате интенсивной терапии, мне не разрешалось что"либо
делать или кого"то видеть. Но эта система помогает мне разговаривать с детьми из других больниц, у ко"
торых такие же проблемы, как у меня. Я поняла, что я не одна, и от этого чувствую себя лучше».
Системой, которая развлекала Лорин и подобных ей детей, является взаимодействующая сеть
Starbright World (Мир Сияющих Звезд), получившая название от некоммерческой организации Starbright
Foundation (Фонд сияющих звезд). Некоторым детям эта система помогает ускорить выздоровление, а
менее счастливым дарит удовольствие, комфорт, развлечения и утешение в их последние месяцы и не
дели. «У нас громадный технологический прогресс в диагностике и лечении, — говорит доктор Джон Роу
(John Rowe), президент Медицинского центра в НьюЙорке. — Но пока мы еще не использовали новую
технологию для развития немедицинских аспектов жизни наших пациентов в клинике. Наши партнеры и
их творческие возможности помогают детям избежать ловушки, в которую их загоняет болезнь или лечение».
Источник: Tannert, 1996.
с процедурой, если сначала им расскажут о ней и да готовиться особыми способами, которые могут помочь
дут возможность увидеть, что должно произойти. справиться с тяжелыми процедурами (Dahlquist,
Соответственно, вмешательство, направленное на 1999).
снижение стресса и способность справляться с бо Методики обучения, помогающие справляться с
лью во время процедур для детей, включает поведен болезнью и стрессом, включают различные способы,
ческие и когнитивные методы, усиливающие способ такие как глубокое дыхание, отвлечение внимания,
ность справляться и регулировать стресс (McQuaild расслабление мышц, рассеянное воображение, эмо
& Nassau, 1999). Дети, которые активно интересу циональное воображение и репетиция поведения.
ются информацией о надвигающихся событиях, свя Например, детей могут попросить представить себя
занных с болью, находятся в лучшем положении и супергероями при проверке их стойкости, подобно
проявляют меньше беспокойства (Blount, Smith & тому, как это представлял себе мальчик, сидя в зу
Frank, 1999). Кроме того, функционирование родите боврачебном кресле (Dahlquist, 1999). Детей поощ
лей и семьи, эффективная тактика воспитания, ко ряют узнавать особые стрессоры, связанные с их бо
торая помогает добиться взаимоотношения док лезнью — например делать уколы самому себе — и
тор—пациент, помогают ребенку приспособиться к изучать пути, как справляться с этими стрессорами
требованиям наблюдения и лечения болезни (Drotar, и предупреждать возможную тревожность или ухуд
2000; Wallander & Robinson, 1999). шение. Аманда например, справлялась со своими
В общем, существует два основных психологичес уколами, думая о приятном в жизни. Родители мо
ких подхода к помощи детям справиться со стрессо гут выступать в роли репетиторов во время стресса
выми медицинскими процедурами, хронической и и процедур по приспособлению и помогать своим
возвратной болью: обеспечение информацией и тре детям повторять навыки по приспособлению дома и
нировка умения справляться с болью и стрессом. в клинике (Powers, Blount, Bachanas, Cotter & Swan,
Предоставление информации включает вербаль 1993; Varni et al., 2000). Во врезке 12.3 описана по
ные объяснения и демонстрацию, а также представ добная процедура.
ление модели процедуры, что снижет беспокойство, Всегда ли полезно родителям присутствовать во
потому что процедура становится более предсказу время болезненных медицинских процедур, или
емой (Dahlquist, 1999). Неопытные пациенты обыч присутствие некоторых родителей ухудшает дело?
но предпочитают получить информацию о незнако Можно представить, что они помогают снижать бес
мой медицинской процедуре, чтобы смягчить свою покойство ребенка лишь тогда, когда повышают его
тревожность, тогда как опытные дети предпочитают способность справляться с ситуацией и контролиру
Врезка 12.2
Шкала детской способности справляться с болезнью
Представьте, что вам надо обратиться к врачу, и это тревожит вас (например укол). Я собираюсь пока"
зать вам некоторые способы, с помощью которых дети преодолевают страх перед медицинскими проце"
дурами лучше, чувствуют себя более уверенно. Я хочу, чтобы вы сказали мне, что из предложенного ниже
вы могли бы сказать себе или сделать, чтобы чувствовать себя лучше. Не может быть правильного или не"
правильного ответа.
v Скажете себе, что это не так страшно?

v Скажете себе, что будете чувствовать себя лучше, когда это кончится?
•
• Попытаетесь понять, почему медсестра должна сделать это?
• Сожмете кулак или напряжете какую"либо другую часть тела?
• Захотите, чтобы ваши родители были рядом, чтобы вы чувствовали себя лучше?
• Будете что"то делать, чтобы не думать об этом (например считать или разговаривать с кем"нибудь)
во время процедуры?
• Будете думать о чем"то другом, чтобы отвлечь мысли от неприятного (о чем"то хорошем, что у вас
было)?
• Скажете себе, что это вовсе не страшно?
• Представите себе что"нибудь еще?
• Скажете себе, что могло быть хуже?
• Попытаетесь быть спокойным?
• Разозлитесь и будете бороться с медсестрой, чтобы не дать ей провести процедуру?
• Отвернетесь?
• Посмеетесь над этим?
• Заплачете?
Источник: Routh & Sanfilippo, 1991.
438 ◊ Глава 12
ют свои эмоции, а не усиливают стресс (Blount, кают у тех, у кого болезнь протекает в более тяже
Davis, Powers & Roberts, 1991). Чтобы помочь ребен лой форме. Проблемы с адаптацией могут возник
ку справиться с трудными медицинскими процеду нуть в форме симптомов поведенческого и эмоцио
рами, родителям можно рекомендовать отвлекать нального нарушения, таких как низкая самооценка,
внимание ребенка, хвалить его по ходу ситуации и отсутствие социального умения, плохая успевае
прямо указывать, как надо поступать («Теперь глу мость в школе и иногда психиатрические расстрой
боко вдохни»), но им следует избегать объяснений, ства.
утешений и критических замечаний (Blount et al., • Многие дети и их семьи успешно адаптируют
1989; Gonzalez, Routh & Armstrong, 1993). За свое ся к трудностям, связанным с хроническими заболе
явное полезное воздействие когнитивноповеденчес ваниями. Получаемая социальная поддержка и адап
кая терапия стала привычной практикой в лечении тация матери являются основными компонентами
детей с хроническими заболеваниями, требующими помощи в подобной адаптации.
болезненных медицинских процедур.
• Повышенное внимание, которое сейчас ока
Однако родители все еще переживают эти проце зывается семье, и привлечение родителей к обуче
дуры как крайне травматические. Они тоже могут нию поведения в новой обстановке привело к новым
извлечь пользу из подобных методов снижения способам помощи детям в борьбе с трудностями хро
стресса и повышения способности успешно справ нических болезней. Психологические вмешатель
ляться со страхом (Jay & Elliott, 1990). ства (методы эффективного научения ребенка) по
могают адаптации детей к хроническим болезням
путем повышения умения решать социальные про
блемы и успешнее справляться с трудностями.
• У детей с хроническими заболеваниями по

вышен риск столкновения с психосоциальными про КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ
блемами, которые в основном отражают их попыт
ки справиться со стрессом. быстрые движения глаз (rapid eye movement,
• Дети поразному реагируют на хронические REM)
состояния, и проблемы с адаптацией скорее возни
Врезка 12.3.
Снижение стресса от медицинских процедур
«Я хочу, чтобы меня перестали так сильно толкать и тыкать мне в лицо дыхательные инструменты. Кто"
то постоянно входит и выходит из моей палаты. Если мне полагается отдыхать, то мне это не удается.»
Эта цитата, взятая из высказываний 12"летнего мальчика с тяжелой формой астмы, точно выражает,
каково лежать в больнице и получать медицинскую помощь и лечение. Многим детям приходится прохо"
дить многократные тяжелые процедуры, такие как спинномозговые пункции или введение дыхательных
трубок, как часть их лечебного режима. Эти процедуры болезненны и пугают детей, а также их родителей.
По этой причине психологам приходится разрабатывать методы для снижения стресса.
В работе (Kazak et al.) оценивалось детское и материнское беспокойство во время тяжелых процедур у
детей с лейкемией. Сначала авторы тренировали родителей, чтобы те могли оценить важность своей роли
в научении ребенка, как справляться с ситуацией. Обучение планировалось индивидуально с учетом воз"
раста ребенка и его способности концентрироваться на конкретном, по сравнению с абстрактным, пред"
ставлении. С детьми младше шести лет обычно использовалась игровая активность, а именно: воздуш"
ные шарики, видеоигры, музыкальные книги, старшим детям предлагались более абстрактные методы:
направленное воображение, счет, дыхание. Направленное воображение — это способ, который помогает
детям представить, что они идут в особое место или делают что"то особое, например посещение закол"
дованного леса, ощущение солнечного тепла, расслабляющего мышцы, или мысли о том, как приготовить
необыкновенное блюдо.
Психологическое вмешательство в сочетании с фармакологическими болеутоляющими препаратами
оказалось равным по воздействию или сильнее, чем действие одних болеутоляющих средств, в различ"
ных измерениях детского и родительского беспокойства. Все чаще в медицинской практике рассматри"
вается ценность активного привлечения родителей к обучению своих детей тем способам, с помощью
которых дети могут справиться со своей болезнью.
Источник: Kazak et al., 1996
медленные движения глаз (nonrapid eye movement, ночные страхи (sleep terrors)
REM) хождение во сне (sleepwalking)
диссомнии (dyssomnias) энурез (enuresis)
парасомнии (parasomnias) энкопрез (encopresis)
протодиссомния (protodyssomnia) хроническое заболевание (chronic illness)
гиперсомния (hypersomnia) психологические факторы, воздействующие на
нарколепсия (narcolepsy) физическое состояние (psychological factors affecting
гипнагогические галлюцинации (hypnagogic physicfl cjndition)
hallucianion) морбидность (morbidity)
синдром затрудненного сна с одышкой (obstructive инсулинозависимый сахарный диабет (insulin
sleep apnea syndrome, JSAS) dependent diabetes mellitus)
ночные кошмары (nightmares) метаболический контроль (metabolic control)
Глава 13
ПИТАНИЯ И
РОДСТВЕННЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Расстройства питания и родственные заболевания ◊ 441
Хотя серьезные проблемы аппетита только недав физическими упражнениями. Люди, страдающие
но стали рассматриваться как психические рас булимией, также крайне озабочены вопросами пита
стройства, странные и необычные привычки, связан ния и снижением веса, но они не страдают чрезмер
ные с питанием, отмечались на протяжении многих ной его потерей, отмечаемой при анорексии. Вес
столетий. Древние египтяне полагали, что можно большинства людей с булимией находится в преде
избежать болезней путем ежемесячного очищения лах 10% от нормы, тогда как страдающие анорекси
кишечника. Древние римляне возводили специаль ей отказываются поддерживать даже минимально
ные комнаты, получившие соответствующее назва нормальный вес.
ние «вомитории» (от лат. vomitio — рвота), где муж Расстройства питания традиционно вызывали
чины очищали свой желудок после чревоугодия во озабоченность медиков. Исследования этиологии и
время пира, перед тем как снова возлечь за стол. лечения были сосредоточены на механизмах и серь
В течение веков добровольное, а также вынужден езных биологических последствиях, связанных с
ное голодание носило личину как святости, так и этими расстройствами. Однако, когда в последней
греха — либо в форме религиозного поста, либо как четверти ХХ века специалисты в области психи
предлог покончить с людьми, которых принимали за ческого здоровья стали изучать психосоциальные
одержимых и околдованных. Сегодня, как и раньше, факторы, они обнаружили, что многие факторы, ко
еду и голодание связывают с проблемами психичес торые лежат в основе других серьезных детских рас
кого здоровья и необычными культурными традици стройств, играют важную роль и в ранних расстрой
ями. ствах питания и аппетита, например генетическая
Неудивительно, что общество не проявляло со конституция, когнитивное и социальное развитие и
чувствия к людям с расстройствами аппетита. На повседневные отношения между младенцем и роди
рубеже XX века люди, которые могли есть необыч телями.
ные вещества, потреблять пищу в огромных количе Сейчас признано, что расстройства аппетита воз
ствах или демонстрировать иные подвиги, связан никают в связи с биологической конституцией дан
ные с пищеварением и отрыгиванием, могли зараба ного человека, преобладающим опытом и текущими
тывать себе на жизнь, выступая на ярмарках, в цирках возможностями и социальными паттернами (Tyrka,
и развлекательных представлениях (Vandereycken & Graber & BrooksGunn, 2000). Однако в отличие от
Van Deth, 1996). Детей, страдавших задержкой рос большинства других расстройств, возникающих в
та или ожирением, считали нежеланными и психи детстве и юности, описанных в этой книге, причины
чески дефективными, что также оправдывало их по основных расстройств питания, повидимому, связа
каз в развлекательных представлениях. К счастью, ны преимущественно с социокультурными, а не с
в последнее время науке удалось пролить свет на эти психологическими и биологическими влияниями.
проблемы, что привело к их лучшей идентифика Особо необычными эти расстройства делает то об
ции, возможности лечения и профилактики. стоятельство, что они очень тесно связаны с запад
Эта глава посвящена нескольким расстройствам ной культурой, в которой нет недостатка в пище, а
питания и родственным заболеваниям. Мы начнем внешнему виду, особенно среди молодых женщин,
с обсуждения расстройств, которые возникают в пе придается огромное значение.
риод младенчества и раннего детства, после чего рас
смотрим влияние на развитие ожирения в детстве.
Ожирение — это не психическое расстройство, не
связано оно и с тяжелой психопатологией (Brownell
& Wadden, 1992). Однако существует опасность, что КАК ФОРМИРУЮТСЯ ПАТТЕРНЫ
у детей с ожирением могут развиться нездоровые
паттерны питания — главным образом, изза соци ПИТАНИЯ
альной дискриминации, — которые иногда ведут к
хроническим проблемам со здоровьем и расстрой Любой человек, который наблюдал, как 2летний
ству аппетита. ребенок кушает спагетти, знает, что научиться есть
Последний раздел касается двух основных рас самостоятельно — очень непросто. Фактически, про
стройств питания, возникающих в юности и моло блемы питания и аппетита являются нормальной
дости: нервной анорексии и нервной булимии. Че частью развития для большинства детей.
ловек с нервной анорексией отказывается поддер
живать даже минимально нормальный вес тела. Это Нормальное развитие
расстройство, которое поражает прежде всего дево
чек подросткового возраста и может продолжаться Проблемные привычки питания и ограниченные
в молодости, часто отмечено такой озабоченностью предпочтения в еде являются одними из наиболее
вопросами питания и стремлением похудеть, что ярко выраженных особенностей раннего детства.
человек забывает о своем здоровье. Нервная були Почти треть маленьких детей (в возрасте до 10 лет)
мия характеризуется обжорством, за которым сле их матери описывают как привередливых едоков.
дуют попытки компенсировать свою слабость путем Привередливость в еде более распространена среди
самопроизвольной рвоты, а иногда злоупотреблени девочек, чем среди мальчиков (Rydell, Dahl &
ем слабительными и мочегонными средствами или Sundelin, 1995; Marchi & Cohen, 1990), и связана с
другими лекарствами, голоданием или чрезмернми последующим развитием расстройств аппетита. На
442 ◊ Глава 13
13.1 иллюстрирует, как, начиная с раннего возраста,

неправильный прием пищи может способствовать
избыточному весу или ожирению. Например, в на
чальной школе сверстники часто дразнят или отвер
гают полных детей, что, в свою очередь, может вы
звать стремление к худобе в надежде изменить нега
тивное представление о своей фигуре и добиться
признания (Lunner et al., 2000). Стремление к худо
бе — ключевая мотивационная переменная, лежащая
в основе диеты и представления о собственном теле,
особенно среди молодых женщин, в соответствии с
которой человек полагает, что избавление от лишне
го веса является способом преодоления трудностей и
достижения успеха (Sands, 2000). Однако подобное
поведение часто дает негативные побочные эффекты —
излишнюю озабоченность своим весом, беспокойство
по поводу собственной внешности и ограничения в
еде, что увеличивает риск возникновения расстрой
ства питания (Polivy & Herman, 1999).
Ранние пищевые привычки, установки и модели
поведения. На одном конце гипотетического конти
нуума патологии питания находятся привычки пи
тания у маленьких детей. 10летнее всестороннее
исследование факторов риска, связанных с последу
ющим возникновением расстройства аппетита, про
следило привычки питания у более чем 600 детей
(Marchi & Cohen, 1990). Многие проблемные пище
вые модели поведения, такие как привередливость,
обжорство и проблемы во время еды, продемонст
Расстройства аппетита не следует путать с неупорядо рировали заметную стабильность на протяжении
ченным приемом пищи, нормальной частью раннего разви 10летнего периода. С другой стороны, в течение
тия. юности резко возрастало число попыток снизить вес.
Интересно отметить, что и извращенный аппетит в
чиная примерно с 9летнего возраста девочки озабо раннем детстве (например употребление в пищу
чены снижением веса больше, чем мальчики (O’Dea несъедобных вещей), и проблемы во время еды на
& Abraham, 1999). ходились в положительной связи с возникновением
булимии в юности. Пусть гипотетическая, эта зави
Эти типовые паттерны развития, особенно у де симость указывает на лежащую в ее основе связь
вочек, частично являются функцией социальных булимии с самоконтролем и семейными конфликта
норм и ожиданий, изображаемых идеалами стройно ми. Напротив, детям, отличавшимся привередливо
сти и привлекательности в журналах, телепередачах стью в еде и имевшим проблемы с пищеварением,
и кинофильмах (Harrison, 2000). Кроме того, нор больше угрожало развитие анорексии, а это позво
мальная обеспокоенность в отношении веса и внеш ляет предположить, что некоторые дети биологичес
него вида может либо уменьшаться, либо возрастать ки предрасположены к воздержанию от еды.
изза замечаний родителей, друзей и возлюбленных
(Vincent & McCabe, 2000). Влияния ранних отноше Проблемные пищевые установки характеризуют
ний между ребенком и родителями на подобные ос представление человека о том, что культурные стан
новополагающие биологические процессы имеет дарты привлекательности, идеальной фигуры и со
первостепенное значение. Поступление в школу — циального признания тесно связаны со способнос
следующая значимая веха ввиду возрастающего со тью контролировать свою диету и прибавление в
циального давления, заставляющего подростка при весе. Даже среди 8–10летних детей беспокойство по
нять четкие представления о желательной фигуре. поводу веса, диеты и телосложения не являются ред
Важно отметить, что в юности желание достичь иде костью, и это показывает, что западные социокуль
альной внешности может превратиться в навязчи турные ценности и озабоченность весом тела и дие
вость (Sands, 2000). той — факторы, которые ведут к расстройствам пи
тания среди уязвимых подростков, — могут быть
интернализованы и проявлены в очень раннем воз
Факторы риска в процессе развития расте (Griffiths et al., 2000; S. Shapiro, Newcomb &
Онтогенетическая точка зрения на проблемы и Loeb, 1997).
расстройства питания позволяет предположить суще Ученые, отслеживая выборки детей и подростков
ствование континуума «патологии питания», от дие в течение нескольких лет, зафиксировали связь меж
тических до клинических синдромов в различные пе ду проблемами питания в детстве (такими как при
риоды развития (Attie & BrooksGunn, 1995). Рис. вередливость в еде или переедание) и последующим
Рис. 13.1. Континуум развития пищевых привычек и расстройств.
возникновением расстройства. Изучая на протяже Этот набор физических и психологических фак

нии более 8 лет паттерны проблем питания у нор торов, связанных с ранними проблемами питания и
мальных девочекподростков, Грейбер, БруксГанн, искаженными представлениями, указывает на пат
Пайкофф и Уоррен (Graber, BrooksGunn, Paikoff & терн, серьезно грозящий развитием устойчивых и,
Warren, 1994) обнаружили, что во время каждой возможно, тяжелых расстройств питания (Attie &
проверки около 25% девочек проявляли признаки BrooksGunn, 1995). Желание выглядеть худым мо
какойлибо серьезной проблемы питания. У этих жет являться причиной почти эпидемического уров
подростков отмечались более ранняя половая зре ня обращения за помощью молодых людей с рас
лость, чаще встречалось ожирение, сопутствующие стройствами питания, особенно с булимией, отмеча
психологические проблемы (особенно депрессия) и емого, начиная с середины 1970х годов во всем
более негативное представление о собственном теле, западном мире (Hay & Hall, 1991; J. H. Lacey, 1992).
чем у тех, кто не имел проблем питания. В частно
сти, беспокойство в отношении своего веса и фигу Переход к юности. Переход от детства к ранней
ры (например страх перед увеличением веса и кажу юности полон неожиданных трудностей, не самой
щейся тучностью, волнения по поводу формы тела последней из которых являются значительные изме
и соблюдение диеты), повидимому, в значительной нения в форме тела, требующие серьезной коррек
степени связаны с возникновением проблем и рас тировки собственного образа. Во врезке 13.1 описа
стройств питания в юности (Byely, Archibald, Graber ны некоторые из этих изменений и трудностей в
& BrooksGunn, 2000; Killen et al., 1996; Striegel жизни девочекподростков. В период ранней юнос
Moore et al., 2000). ти, по мере пубертатного развития, возрастает бес
444 ◊ Глава 13
покойство по поводу диеты и собственного веса, осо удовлетворенности своей фигурой, дистрессу и вос
бенно у девочек, сталкивающихся с «жировым скач принимаемой потере контроля у подростков, осо
ком», — этот эффект связан с половой зрелостью и бенно потому, что эти изменения происходят одно
его результатом становится увеличение количества временно в течение относительно короткого проме
жира в организме, в среднем, на 11 кг (BrooksGunn жутка времени (M. L. Levine & Smolak, 1992). Как
& Warren, 1985). Сроки наступления половой зре можно ожидать, эти изменения также подталкивают
лости также влияют на пищевое поведение, посколь девочекподростков к курению, которое, как им ка
ку рано созревающие девочки, как правило, весят жется, защищает от импульсов обжорства и послед
больше, чем их поздно созревающие сверстницы ствий прибавления в весе (Crisp, Sedgwick, Halek,
(Tyrka et al., 2000). Joughin & Humphrey, 1999). (Мы вернемся к вопро
Как и дети младшего возраста, девочкиподрост су важности представлений человека о собственном
ки сообщают о более негативных чувствах по отно теле при обсуждении анорексии и булимиии.)
шению к себе, чем мальчики, чаще всего потому, что Диета. Ограничивающая диета стала в Северной
придают большее значение собственному образу, Америке излюбленным занятием, особенно среди
включая представление о своей фигуре. Хотя мно подростков, которые садятся на диету в очень ран
гие девочки, достигшие половой зрелости, охотно нем возрасте. Крупномасштабное исследование уча
признают свои межличностные и социальные спо щихся 5–8 классов показало, что почти одна треть
собности, по их словам, им часто кажется, что они придерживалась диеты, а 45% хотели похудеть
выглядят полными и непривлекательными. Напро (Childress, Brewerton, Hodges & Jarrell, 1993). Эти
тив, мальчики видят себя в более позитивном свете данные согласуются с мнением, что подобные беспо
в том, что касается их достижений, академических койства часто возникают уже в начальной школе и
устремлений, уверенности в себе и представлений о устойчиво возрастают на протяжении всего перио
своей фигуре (O’Dea & Abraham, 1999). Противоре да юности (Huon & Walton, 2000). Значительное
чивые социальные взгляды, предполагающие, что число учащихся сообщают о чувстве депрессии пос
женщины должны успешно исполнять как традици ле переедания и выбирают строгую диету как сред
онно женские, так и традиционно мужские роли, ство контроля своего веса (Stice, Hayward, Cameron,
оказывают дополнительное давление на молодых Killen & Taylor, 2000).
женщин, устремляя их к некоему эфемерному и ка Повидимому, регулярная диета тесно связана как
рикатурному образу «суперженщины» (M. L. Levine с гендером, так и с факторами развития. К середине
& Smolak, 1992). Девочкиподростки, которые опи подросткового периода примерно две трети девочек
сывают себя в терминах суперженщины, чаще свя сообщают о том, что в прошлом году они соблюда
зывают худобу с автономией, успехом и признани ли диету, — вдвое большее количество по сравнению
ем своих независимых достижений; однако при этом с начальной школой. Среди тех, кто соблюдает дие
они подвергаются значительно большему риску рас ту, около 10% девочек являются заядлыми привер
стройств питания (SteinerAdair, 1990; Striegel женцами диеты — то есть они придерживаются дие
Moore & SteinerAdair, 1998). ты все время или садятся на диету и прекращают ее
Хорошо знакомая взаимосвязь между пубертат более 10 раз в году (French, Story, Downes, Resnick
ным прибавлением в весе, началом периода ухажи & Blum, 1995). Напротив, среди мальчиков заядлы
вания и угрозами статусу успеха способствует не ми приверженцами диеты становятся только 2%.
Врезка 13.1
Развитие девочекFподростков: изменения и трудности
Хотя не существует единого объяснения возникновения расстройств питания, повышенную опасность,

грозящую девушкам в период юности, могут объяснить многочисленные изменения, связанные с разви"
тием, и социальное давление.
1. Физическая зрелость. Физическая зрелость у мальчиков предполагает рост мышечных тканей и сухо"
жилий, тогда как девочки сталкиваются с прибавлением в весе, вызванным увеличением жировой тка"
ни. Раннее начало менструаций — это особый фактор риска для появления булимии (Fairburn, 1994).
Юные девушки, набирающие в весе раньше, чем их сверстницы, могут садиться на диету.
2. Развитие чувства самости. Юные девушки, чья идентичность отличается непостоянством и зависит от
взглядов окружающих, чаще полагаются на манипуляции своим внешним видом в качестве способа кон"
струирования собственной идентичности.
3. Диета. Диету критикуют не только в связи с расстройствами питания, но также из"за ее неэффективно"
сти как способа поддержания нужного веса в течение продолжительного периода времени. Когда за"
ядлому приверженцу диеты предоставляется возможность наесться вдоволь, велика вероятность, что
он не сумеет воздержаться, — феномен, известный как эффект контррегулирования (Polvy & Herman,
1993).
Источник: Wilson, Heffernan & Black, 1996.
Почему диета иногда ведет к перееданию? Пони нения упражнений. В свою очередь, индивидуальный
женное потребление калорий уменьшает скорость метаболизм служит цели автоматического слежения за
метаболизма, поэтому похудание оказывается затруд поведением и его регулирования, вследствие чего мы
ненным. Эта неспособность похудеть дает начало по можем испытывать трудности с поддержанием изме
рочному циклу повышенной верности диете и уязви нений в весе или физических нагрузках. Если вы рас
мости перед приступами обжорства. Психологичес ходуете больше энергии, чем получаете извне, может
кие последствия также способствуют этому циклу, иметь место состояние хронического отрицательного
создавая то, что некоторые исследователи называют энергетического баланса, или гипокалорийного недо
«синдромом ложной надежды»: первоначальное на статочного питания. За недостаточным питанием, даже
стойчивое желание изменить свою внешность ведет в течение коротких периодов времени, следуют физи
к кратковременным улучшениям настроения и соб ческие попытки адаптации, которые могут вызвать се
ственного образа, но эта надежда убывает по мере рьезные биологические, поведенческие и психологи
нарастания пораженческих чувств и потери контро ческие последствия, включая нарушение циркадных
ля (Polivy & Herman, 1999). Потеря контроля может ритмов, повышенное выделение гормонов роста, дер
привести к приступам обжорства, а очищение желуд матологические изменения (например исчезновение
ка рассматривается как способ противодействия вос жировой ткани или повышенная пигментация кожи)
принимаемому влиянию обжорства на прибавление и такие эмоциональные и поведенческие изменения,
в весе. За очищением неизменно следует чувство от как сонливость, депрессия и апатия (Woolston, 1991).
вращения и самообвинения, способствующие новым Тем самым расстройства питания и аппетита заслужи
обещаниям воздерживаться и возобновлению всего вают внимательного изучения, ибо подобные пробле
цикла: диета, переедание, неспособность соблюдать мы можно не заметить, когда они не сопровождаются
диету и аффективный дистресс (Heatherton & Polivy, более явно выраженными эмоциональными и поведен
1992; McFarlane, Polivy & McCabe, 1999). ческими нарушениями.
Хотя диета, определенно, является фактором рис
ка в связи с ранней зрелостью у подростков, ее сле Вес тела. Любой, кто пробовал соблюдать диету,
дует рассматривать в перспективе: многие молодые знает, насколько трудно похудеть и сохранять вес на
люди соблюдают диету с целью повлиять на вес и достигнутом уровне. Снижение веса достаточно бы
форму тела, однако расстройства питания возникают стро происходит в течение первых нескольких не
лишь у незначительного меньшинства (Garner, дель, но большая часть его со временем набирается
1993a). Диета может приносит и вред, и пользу в за снова. Фактически 90–95% тех, кому удается поху
висимости от индивида и окружающих условий. Важ деть, в течение нескольких лет снова полнеют (Garner
но провести черту между диетой у людей (особенно & Wooley, 1991). Почему же столь трудно изменить
у детей), которые не страдают избыточным весом, и вес тела? Многие годы вина возлагалась в основном
у тех, чей чрезмерный вес увеличивает медицинский на недостаточную решимость человека, соблюдаю
или психологический риск (Brownell & Rodin, 1994). щего диету, или на отсутствие у него силы воли, но
Существует значимая разница между контролем сво сегодня исследователи с большим доверием отно
его веса как частью здорового образа жизни и посто сятся к точке зрения, согласно которой каждый че
янной, нереалистичной диетой, которая нарушает ес ловек биологически и генетически запрограммиро
тественные ритмы и баланс вашего организма. ван таким образом, что его вес находится внутри
определенных, естественных весовых границ. Есте
Биологические регуляторы ственный вес человека колеблется относительно
индивидуальной фиксированной точки, представ
Каким образом мы определяем, когда и сколько ляющей собой комфортный вес тела, который орга
нам следует есть? Для большинства из нас еда, как низм старается удержать (Garner, 1997).
и сон, является естественным процессом, контроли В результате у людей, прибавляющих или теря
руемым биоритмами, которые успешно приспосаб ющих в весе, происходят метаболические измене
ливаются со временем к стрессу и напряжению на ния, которые стремятся вернуть вес тела к есте
шей индивидуальной жизни. Однако на нормальные ственному. Если уровни жиров понижаются, выхо
паттерны питания и роста, а также на расстройства, дя за границы, являющиеся нормальными для
в основе которых лежат нарушения в этих паттер нашего организма, головной мозг (а точнее, гипота
нах, влияют как физические, так и психологические ламус) компенсирует эти изменения, замедляя ме
процессы, которые постоянно взаимодействуют друг таболизм. Мы становимся сонливыми и спим доль
с другом. В сущности, ваш конкретный паттерн ро ше, а температура нашего тела слегка понижается,
ста и веса основан на связи между вашими генами и чтобы сохранить энергию (вот почему многие люди
комплекцией, а именно эта связь, начиная с раннего с анорексией жалуются, что мерзнут). В этом состо
младенчества, управляет вашей способностью регу янии относительной депривации становятся обыч
лировать паттерны сна и выделения, аппетит, а так ными неконтролируемые позывы к обжорству, по
же прошлый и текущий паттерны питания. скольку организм сообщает, что ему требуется боль
Скорость метаболизма (обмена веществ), или ба ше пищи, чем он получает, с тем чтобы он мог
ланс потребления энергии, устанавливается на осно функционировать должным образом.
вании индивидуальной генетической и физиологичес Аналогично организм сопротивляется прибавле
кой конституции, а также привычек питания и выпол нию в весе, увеличивая метаболизм и повышая тем
446 ◊ Глава 13
пературу тела в попытке сжечь лишние калории (по вызывающее у детей и молодых людей поведенчес
общему признанию, этой самоотверженной попыт кие и физиологические изменения. Хотя мы не зна
ки редко бывает достаточно, чтобы преодолеть со ем, вызвано ли большинство расстройств питания
блазны праздничных дней и других поводов к чре биологической патологией или же расстройство
воугодию). Изза особой чувствительности организ само приводит к биологическим нарушениям, эти
ма к изменениям исследователи часто сравнивают основополагающие биологические механизмы, вли
воздействие фиксированной точки с работой термо яющие на регулирование веса, важны для понима
стата, который регулирует комнатную температуру. ния расстройств питания, обсуждаемых в оставшей
Когда комнатная температура падает ниже опреде ся части этой главы.
ленного предела, термостат автоматически включа
ется и повышает тепловой уровень до тех пор, пока
он опять не достигнет установленного температур
ного режима. Человеческое тело реагирует анало
гичным образом на отклонения в весе, раскаляя или ИТОГИ РАЗДЕЛА
охлаждая метаболическую «печь» (Garner, 1997).
• Проблемные пищевые привычки являются
Рост. В нормальных условиях биологические ме обычным явлением среди детей.
ханизмы роста подобны хорошо организованной
• На нормальное беспокойство о весе и вне
экосистеме леса или озера: замкнутой системе обрат
шности могут чрезмерно влиять родители и сверст
ной связи, информационным сигналам и рабочим
ники, что иногда приводит к нарушениям питания.
органам, которые работают сообща, чтобы поддер
жать нормальный баланс. У людей биология роста • Ранние пищевые привычки, установки и мо
в своей основе связана с тем, как гормоны взаимо дели поведения, в силу которых индивид уделяет
действуют с наличными питательными ресурсами, с чрезмерное внимание своей фигуре и стремлению
тем чтобы вызвать изменения по всей костной сис похудеть, повышают вероятность расстройств пита
теме. Основными гормонами, определяющими ско ния.
рость роста в период детства, являются гормон рос • Усиленная диета и беспокойство о собствен
та и гормон щитовидной железы, а также стероиды ном весе часто сопровождают переход к юности, осо
половых желез, активизирующихся в подростковый бенно у девочек, что может привести к появлению
период, чтобы вызвать новый скачок роста и укреп нездоровых паттернов питания.
ление скелета. У детей и молодых людей от 50 до • Попытки снизить вес путем диеты могут при
75% гормона роста вырабатывается после наступле вести к порочному циклу похудания и прибавления
ния глубокого сна (Woolston, 1991), что может в весе. Постоянная диета связана с возникновением
объяснить, почему у некоторых маленьких детей у подростков расстройств питания.
имеют место одновременно расстройства питания и
• На нормальные паттерны питания и роста, а
сна (LyonsRuth, Zeanah & Benoit, 1996).
также на возникновение впоследствии расстройств
Тем самым индивидуальный рост зависит от гор питания, влияют биологические процессы, такие как
мона роста, циркулирующего по всему организму. индивидуальная скорость метаболизма и фиксиро
Выделение гормона роста из гипофиза регулируется ванная точка.
гипоталамусом и высшими структурами головного
мозга, которые влияют на него (лимбическая кора и
миндалевидное тело). Эти высшие структуры мозга
отвечают за эмоциональное состояние и реакции, что
может объяснить связь между пищевыми и эмоцио
нальными расстройствами (которая обсуждается РАССТРОЙСТВА АППЕТИТА
ниже). Подобно тому, как термостат определяет по И ПИТАНИЯ В МЛАДЕНЧЕСТВЕ
требность в повышении или понижении температу
ры, гипоталамус улавливает потребность в повышен И РАННЕМ ДЕТСТВЕ
ном или пониженном выделении гормона роста. Что
бы осуществить эту задачу, гипоталамус выделяет два Расстройства аппетита и питания в младенчестве
контролирующих гормона, которые выполняют про и раннем детстве образуют общую категорию, кото
тивоположные функции. Блокирующий фактор гор рая включает в себя несколько различных проблем
мона роста (также называемый соматостатином) су развития и поведения, связанных с питанием и рос
щественно замедляет реакцию выделения гормона том, которые проявляются, начиная с очень раннего
роста на сигналы голода, вследствие чего мы прекра возраста.
щаем есть. Напротив, высвобождающий фактор гор
мона роста выполняет специфическую функцию
оповещения нашего организма о том, когда, как и где Извращенный аппетит
ему расти, выделяя гормон роста из гипофиза. Извращенный аппетит (pica) — это употребление
Знакомство с этими биологическими процессами в пищу несъедобных субстанций, таких как волосы,
облегчает понимание того, каким образом может насекомые или кусочки краски, которое встречает
произойти нарушение баланса различных факторов, ся главным образом у очень маленьких детей и лю
дей с умственной отсталостью. Младенцы и начина страненности среди населения в целом отсутствуют.
ющие ходить дети обычно кладут себе в рот различ Однако считается, что извращенный аппетит рас
ные предметы, поскольку предпочитают исследовать пространен во всех возрастных группах среди детей
физический мир с помощью органов вкуса и обоня и взрослых, содержащихся в интернатах, особенно
ния. Хотя извращенный аппетит является одним из среди больных с более тяжелыми психическими на
наиболее распространенных и обычно наименее се рушениями и умственной отсталостью (Matson &
рьезных расстройств питания, у младенца или ма Bamburg, 1999). У людей, страдающих крайними
ленького ребенка, который ест несъедобные, непи формами расстройства, степень тяжести часто свя
щевые субстанции в течение 1 месяца или более, зана со степенью средовой депривации и умственной
может возникнуть более серьезная проблема отсталости.
(Linscheid & Murphy, 1999).
Хотя дети с извращенным аппетитом едят и нор Причины и лечение. В прошлом извращенному
мальные продукты, при этом они продолжают упот аппетиту иногда способствовали мода и социальное
реблять в пищу несъедобные предметы. В большин давление, схожие с теми, которые влияют на пред
стве сообщаемых случаев расстройство начинается ставления об идеальной фигуре и внешности сегод
в младенчестве и длится в течение нескольких ме ня. Например, в XVIII и XIX вв. девушки иногда
сяцев, после чего оно прекращается само собой или употребляли в пищу известь, уголь, уксус и мел, так
в связи с дополнительной стимуляцией младенца и как считалось, что эти вещества придают коже «мод
улучшением окружающих условий. Однако у инди ный» бледный цвет (ParryJones & ParryJones,
видов с умственной отсталостью извращенный ап 1994).
петит может сохраняться в юности, прежде чем нач
нет постепенно идти на убыль. Специфические причины извращенного аппети
та не выявлены. Извращенный аппетит может по
явиться на первом и втором годах жизни, даже у
Распространенность и развитие. Извращенный в остальном нормально развивающихся младенцев
аппетит редко диагностируют среди детей, не воспи и начинающих ходить детей. Единственной отличи
тывающихся в интернатах, поэтому оценки распро тельной характеристикой этих детей является то,
что они, как правило, подвергаются слабой стиму
ляции в своей домашней среде и что за ними могут
плохо присматривать. Изза опасности отравления
солями тяжелых металлов или запора, извращенный
аппетит может стать очень серьезной и существен
ной проблемой для этой группы младенцев или на
чинающих ходить детей (Linscheid & Murphy, 1999;
Woolston, 1991).
Исследователи также предполагают, а в некоторых
случаях обнаруживают в организме людей с извра
щенным аппетитом недостаток витаминов и мине
ральных веществ, хотя пока и не установлена причин
ная связь между этим расстройством и какимилибо
специфическими биологическими патологиями
(Vyas & Chandra, 1984). Нет данных, за исключени
ем случаев умственной отсталости, что в этиологии
расстройства играют роль генетические факторы.
Однако, как упоминалось ранее, извращенный аппе
тит у детей представляет собой фактор риска, способ
ствующий развитию булимии в юности.
Изза ограниченного количества исследований
нельзя сделать никаких выводов об относительном
успехе какоголибо метода лечения извращенного
аппетита (K. E. Bell & Stein, 1992). В большинстве
клинических вмешательств упор делается на проце
дуры оперантного обусловливания, в которых роди
телям показывают, как нужно подкреплять у ребен
ка желательное поведение, например исследование
помещения или игру с объектами. Позитивные фор
мы внимания, включая улыбки, смех и щекотку,
У младенцев и начинающих ходить детей с извращенным обеспечивают дополнительную стимуляцию и осо
аппетитом это расстройство может возникать в резуль бенно полезны, поскольку расстройство часто быва
тате слабой стимуляции и плохого присмотра. Им грозит ет связано с неадекватными интеракциями с роди
серьезная опасность отравления солями тяжелых метал телями (L. Burke & Smith, 1999). Родителям также
лов или запора. советуют поддерживать чистоту в среде, окружаю
448 ◊ Глава 13
щей ребенка, и убирать опасные субстанции или гополучием, бедностью, безработицей, социальной
хранить их в безопасном месте. изоляцией и психическими заболеваниями родите
лей, этим проблемам уделялось особое внимание.
Расстройство аппетита Расстройства питания у матерей были идентифи
в младенчестве или раннем детстве цированы как специфический фактор риска, способ
ствующий расстройству аппетита и питания у мла
Расстройство аппетита в младенчестве или ран денца. Бринч, Исагер и Толстрап (Brinch, Isager &
нем детстве характеризуется внезапным или харак Tolstrup, 1988) провели исследование группы жен
терным замедлением прибавления в весе у младен щин, страдавших нервной анорексией, и обнаружи
ца или маленького ребенка (до 6 лет) и задержкой ли, что у 17% их детей на первом году жизни была
или остановкой эмоционального и социального раз диагностирована задержка развития. Была также
вития. Это расстройство может привести к физичес обнаружена прямая связь между подобными про
кой или умственной отсталости и даже к смерти. блемами и ущербными пищевыми привычками и
установками матерей (A. Stein, Murray, Cooper &
Fairburn, 1995). Изза крайней важности отношений
Распространенность и развитие. Расстройства ап
мать—ребенок на ранних стадиях привязанности,
петита и неспособность прибавить в весе являются
расстройства аппетита, возникающие у младенцев и
относительно распространенными, поражая до трети
маленьких детей, могут свидетельствовать о какой
маленьких детей (LyonsRuth et al., 1996). Однако не
либо фундаментальной проблеме в этих отношени
способность прибавить в весе встречается гораздо
ях (LyonsRuth et al., 1996). Поэтому лечебные ме
чаще среди детей, живущих в неблагополучных усло
тоды предполагают тщательную оценку пищевого
виях: вес и рост почти 10% детей из семей с низким
поведения и других форм интеракции родитель—
доходом ниже 5го процентиля (Trowbridge, 1984).
ребенок, таких как улыбки, разговор и утешение,
Расстройство аппетита особенно неприятно, посколь
позволяя при этом родителям играть роль в выздо
ку если его не идентифицировать на раннем этапе, оно
ровлении младенца (D. A. Wolfe & St. Pierre, 1989).
может иметь долговременные последствия для роста
и развития. Среди девочек и мальчиков расстройства Два расстройства роста, связанные с ранними на
аппетита распространены в одинаковой степени. рушениями аппетита — задержка развития и психо
социальная карликовость, — могут иметь тяжелые
Среди детей с расстройствами аппетита отсут
последствия для физического и психического разви
ствует какойто типичный исход развития, вероят
тия ребенка. Подобно расстройству аппетита, эти
но потому, что многие из факторов, которые приве
сопутствующие расстройства уходят своими корня
ли к проблеме, влияют и на течение болезни. Одна
ми в социальное и экономическое неблагополучие и
ко возникновение расстройства аппетита в течение
часто бывают связаны с неадекватным или бездуш
первых 2 лет жизни, что является обычным паттер
ном уходом, берущим начало в раннем младенче
ном, может приводить к недостаточному питанию и
стве. Задержка развития считается общим результа
тем самым иметь серьезные последствия для разви
том многочисленных биологических, психологичес
тия. Если отсутствует какаялибо медицинская при
ких и социальных факторов, которые влияют на рост
чина, объясняющая неспособность прибавить в весе,
и жизнеспособность младенца или начинающего хо
такое раннее начало расстройства часто бывает свя
дить ребенка (Attie & BrooksGunn, 1995). Психосо
зано с плохим уходом, включая жестокое обращение
циальная карликовость связана с тяжелыми нару
с ребенком и запущенность (APA, 2000). Тем самым
шениями роста, начало которых приходится на до
расстройство аппетита может приводить к неспособ
школьные и школьные годы.
ности нормального развития или быть ее следстви
ем. Как и следует ожидать, факторы, которые со
временем ведут к более серьезным проблемам, вклю Задержка развития
чают в себя степень и хронический характер недоста Задержка развития характеризуется тем, что вес
точного питания, задержки в развитии, тяжесть и ребенка составляет менее 5го процентиля для его
продолжительность проблем в отношениях между возрастной группы и/или скорость прибавления в
младенцем и опекуном и прочие проблемы, такие весе замедляется с момента рождения до настояще
как физическое насилие, запущенность ребенка или го времени, по крайней мере, на два средних квад
социальная изоляция семьи (Drotar, 1991). ратичных отклонения, согласно сравнительным гра
фикам норм роста (Budd et al., 1992; LyonsRuth et
Причины и лечение. Этиология расстройства ап al., 1996). Ранее описанные расстройства аппетита и
петита изучалась как с биологических, так и с пси питания в раннем детстве могут приводить к неспо
хосоциальных позиций, и в настоящее время опти собности нормально развиваться, сосуществовать с
мальное заключение сводится к следующему: мно ней или являться ее следствием.
гочисленные взаимодействующие факторы риска Острая дискуссия ведется по поводу значимости
влияют на то, как ребенок приспосабливается к оп эмоциональной депривации (недостаток любви) и
ределенному уровню потребления калорий, и на то, недостаточного питания. Исследователи доказывают,
демонстрирует ли он нормальное или патологичес что младенец с неспособностью к нормальному раз
кое поведенческое развитие. Поскольку расстрой витию был лишен материнской стимуляции и люб
ство аппетита давно связывают с семейным небла ви, что вызывает бедность эмоций, и в итоге физио
логические изменения. В одном исследовании было ледствии потребуется вмешательство с целью улуч
обнаружено, что матери младенцев, у которых диаг шения состояния ребенка (C. F. Haynes, Cutler, Gray
ностировали задержку развития, более ненадежны в & Kempe, 1984). Более того, госпитализации с целью
отношении привязанности по сравнению с матерями добиться прибавления в весе, без учета отношений
нормальных младенцев. Матери младенцев с неспо родитель—ребенок, часто бывает недостаточно, что
собностью нормально развиваться были также более бы воспрепятствовать нанесению ребенку дальней
пассивными и неуверенными в себе и либо начинали шего вреда.
бурно негодовать во время обсуждения прошлых и Особенно важно в отношении неспособности к
текущих отношений привязанности, либо считали нормальному развитию то, что исход развития тес
такие привязанности маловажными и не имеющими но связан с домашней средой ребенка. Ребенок, взя
значения (Benoit, Zeanah & Barton, 1989). тый из неблагополучных домашних условий, избав
Эти результаты подтверждают гипотезу, что рас ляется от многих проблем нейроэндокринологии,
стройства питания и роста в раннем младенчестве роста и поведения (Hopwood & Becker, 1979). Нор
тесно связаны с низким качеством привязанности мализация занимает от нескольких недель до 2 лет,
родитель—ребенок, которая, скорее всего, отражает в зависимости от степени эндокринных нарушений
бесчувственное отношение к самому родителю, ког (Green, Campbell & David, 1984; Silver & Finkelstein,
да он был ребенком. Бедность, семейная дезоргани 1967). Однако если ребенок возвращается в про
зация и ограниченная социальная поддержка по блемное окружение, благотворное воздействие час
вышают вероятность недостаточного питания и неспо то замедляется или сходит на нет. По этим причи
собности роста. Вероятность проблем роста повышена нам этиология в значительной мере сосредоточена
и у младенцев, с кормлением и питанием которых на родительской психопатологии, которая приводит
возникают трудности (изза таких факторов, как к плохому обращению с ребенком. Короче говоря,
темперамент и острые физические заболевания) эти сопутствующие расстройства аппетита могут
(Budd et al., 1992; Drotar, 1991). быть биологическим следствием жестокого обраще
Задержка развития считается явным индикато ния с ребенком и запущенности.
ром серьезных проблем в формировании ранних
отношений родитель—ребенок, приводящих к неспо
собности удовлетворить потребность ребенка в зави
симости. Наблюдения за детьми, у которых диагнос
тировали задержку развития, показывают, что раннее ИТОГИ РАЗДЕЛА
плохое обращение может привести к тому, что впос
• Извращенный аппетит — это употребление в
пищу несъедобных субстанций. Он отмечается глав
ным образом у младенцев, начинающих ходить де
тей и некоторых людей с умственной отсталостью.
• Расстройство аппетита в младенчестве или
раннем детстве характеризуется внезапным или бы
стрым замедлением прибавления в весе и нарушени
ем прохождения основных этапов развития. Рас
стройство может иметь серьезные последствия.
• Расстройство аппетита в раннем детстве мо
жет приводить к неспособности нормального разви
тия, характеризуемой тем, что вес ребенка составля
ет менее 5го процентиля для его возрастной груп
пы, или быть следствием этой неспособности.
ОЖИРЕНИЕ
Ожирение в детском возрасте считается хрони

ческим болезненным состоянием, схожим с гиперто
нией или диабетом, и характеризуется наличием в
организме избыточного жира. Люди с ожирением
регулируют свой вес адекватным образом, но их
фиксированная точка приподнята. Ожирение обыч
но определяют в терминах показателя массы тела
У этого четырехмесячного младенца остановилось увели (body mass index, BMI; в сущности, отношение рос
чение веса и развивается задержка развития. та к весу) выше 95го процентиля, основанного на
450 ◊ Глава 13
нормах, установленных для возраста и пола ребен Вся эта история с самооценкой кажется столь
ка. же, если не более трудной, чем фактическое по!
Как мы видели, все большее число детей и подро худение. Чтобы сбросить вес, вы употребляете в
стков оказываются жертвами цикла диеты. Причи пищу положенные продукты и выполняете упраж!
ны желания похудеть весьма веские: в западном об нения — вес снижается, — но изменить пред!
ществе ожирение считается постыдным недостатком ставления о самой себе — это нечто совершен!
и несет с собой множество опасностей для социаль но иное. Как изменить определенный взгляд на
ной жизни и здоровья. Хотя ожирение, определен себя, сохранявшийся в течение приблизительно
но, не является психическим расстройством, оно 18 лет, когда вы в действительности больше не
может значимым образом влиять на психическое и являетесь этим человеком? Если следовать ком!
физическое развитие ребенка. пьютерной терминологии, я сменила жесткий
Эллен, 18летняя девушка, которая впервые осо диск, и программные средства перестали быть
знала свою тучность, когда ей было 9 лет, описыва совместимыми. Я не знаю, с чего начать писать
ет свои мысли и чувства по поводу собственного свою новую программу. И все начинается зано!
веса. Она согласилась придать гласности нижесле во — проблема не в том, куда я двигаюсь, а в том,
дующие записи из своего дневника, ведение которо что я себе говорю. Как мне себя убедить — сле!
го она рассматривает как составную часть терапии. дует ли писать по 500 раз в день, что я худая, сто!
ящая, милая, собранная, хорошая работница,
Эллен: Собственный образ и самооценка приятная личность, хорошенькая, сообразитель!
ная, логически мыслящая, полезная советчица?
Мне не безразлично, что люди говорят и дума! Я знаю, что у меня имеются все эти качества, но
ют о моей фигуре. Мне кажется, вся эта история они находятся в тени башни, которую представ!
с самооценкой началась, когда я была маленькой ляет собой эта проклятая история с весом. Мне
и другие дети насмехались надо мной из!за моей нужен бульдозер, чтобы обрушить эту башню.
тучности — что, в сущности, прекратилось лишь Откуда должен появиться бульдозер — изнутри?
около года назад. Да, все дело в грубости окру! Но где он спрятан, где позитивные чувства, не!
жающих и в отсутствии у них чуткости к чьей!то принужденность в отношениях с собой, уверен!
проблеме. Из!за этих придурков мне всегда при! ность, что я на самом деле выгляжу милой и же!
ходилось прилагать больше усилий во всем, что! ланной? (Foreyt & Cousins, 1987).
бы доказать, что я не какая!нибудь жирная пус!
тышка — под внешней оболочкой был человек,
который жил, дышал, переживал... Откровенные записки Эллен отражают соци
альную и эмоциональную дилемму, с которой так
...Я угодила в эту ловушку примерно в 5!лет! часто сталкиваются дети и подростки с избыточным
нем возрасте, позволив образу толстухи, создан! весом и которую девушка характеризует как «исто
ному другими, стать моим собственным пред! рию с самооценкой». Многие тучные дети и взрос
ставлением о себе. Сейчас я дошла до того, что лые страдают от последствий западных культурных
принимаю новый взгляд на себя как на худеюще! установок, которые отождествляют привлекатель
го человека только от других, и не позволяю себе ность и компетентность с худобой. Начиная уже с
считать себя худой. Бывают ситуации, когда я первого класса школы, дети реже дружат с полны
получаю то, что желаю — примеряя одежду мень! ми сверстниками (Goldfield & Chrisler, 1995), и по
шего размера, слыша комплимент от совершен! добные установки набирают силу в период юности
но незнакомого человека или когда подруга го! (StriegelMoore et al., 2000). Хотя похудание Эллен —
с помощью групповой и индивидуальной терапии, —
ворит мне, что я сегодня прекрасно выгляжу, — я
было медленным, девушка положила конец крити
воодушевляюсь от этих похвал и они могут под! ческим замечаниям, которые досаждали ей, начиная
держивать меня день!другой, а затем я возвра! с детства, установив перед собой реалистичную цель
щаюсь к начальной точке — кто этот человек на сбросить вес до 170 фунтов.
снимке?
Я напугана. Всю свою жизнь я хотела быть ху! Распространенность и развитие
дой... Я знаю, что в тот день, когда я стану весить
170 фунтов (77 кг), не будет ни фейерверка, ни В последнее десятилетие раздавались тревожные
принца на белом коне. Это будет личной вехой, сигналы в отношении того факта, что увеличивает
которую отметят близкие подруги; они могут по! ся число детей, имеющих избыточный вес или стра
дающих ожирением. Например, количество детей с
хлопать меня по спине и сказать: «Хорошая ра!
избыточным весом подскочило от 5% в 1960х до
бота — наконец ты этого добилась»... Мне кажет! почти 13% в 1990х годах (Cowley, 2000). В период
ся, чем ближе цель, тем я более растеряна/ между началом 80х и серединой 90х годов уровень
эмоционально возбуждена из!за всего происхо! ожирения среди мальчиков 7–13 лет почти утроил
дящего, понимая, что цифровой показатель не ся, а распространенность ожирения среди девочек
приведет мои мысли в порядок и не заставит того же возраста увеличилась более чем в два раза
меня радоваться своему достижению. (M. S. Tremblay & Willms, 2000).
На рис. 13.2 видно, как порции, съедаемые деть тор риска в последующем развитии расстройств пи
ми, резко отличаются по количеству калорий, что тания, особенно у девушек, в основном изза того,
может объяснить скачкообразное увеличение про что сверстники игнорируют или дразнят тучных де
цента мальчиков и девочек с избыточным весом, осо тей. Ожирение сильно коррелирует с насмешками со
бенно за последнее десятилетие (см. «Небезопасно стороны сверстников в раннем возрасте; в свою оче
в любом возрасте»). Этот рисунок также показыва редь насмешки являются предвестником общей не
ет, как подсчитывают и находят на графике показа удовлетворенности внешностью и фигурой и приво
тель массы тела (см. «Не страдает ли избыточным дят в действие цепочку ограничивающих и очень
весом ваш ребенок?»). Обратите внимание, как, со опасных привычек питания (Thompson, Coovert,
гласно оценкам, показатель массы тела увеличива Richards, Johnson & Cattarin, 1995). Детям и подро
ется с возрастом, особенно в юности. сткам с избыточным весом может требоваться с ран
Хотя между ожирением в младенчестве и ожире него возраста помощь в выработке здорового, при
нием в позднем детстве нет тесной связи, велика ве емлемого представления о своей фигуре, с тем что
роятность, что начавшееся в детстве ожирение со бы они могли противостоять приносящему вред и
хранится в юности и зрелости (Troiano, Kuczmarski, жестокому давлению среды, которому они подвер
Johnson, Flegal & Campbell, 1995; Woolston, 1991). гаются в ранней юности (Vincent & McCabe, 2000).
Людям с ожирением уже в юности грозит ряд про Аналогичным образом, в ходе 10летнего диспан
блем со здоровьем, таких как сердечнососудистые серного наблюдения за детьми, которые ранее лечи
заболевания и повышенный уровень содержания в лись от ожирения, Л. Х. Эпштейн, Кляйн и Визни
организме холестерина и триглицеридов (Hayman, евски (L. H. Epstein, Klein & Wisniewski, 1994) об
Meininger, Coates & Gallagher, 1995). наружили, что распространение булимии среди
Внушают тревогу и такие данные: ожирение в девочек составляет 6%, что в 2–6 раз превышает об
предподростковом возрасте представляет собой фак щий уровень этого расстройства. Тем самым нали
Источник: Newsweek, July, 3, 2000, p. 43. Источники данных: Centers for Disease Control and Prevention; McDonald’s.
Рис 13.2. Растущие порции, толстеющие дети.
452 ◊ Глава 13
чие избыточного веса в детстве может затруднять в определением количества пищи, что оказывает прямое
юности и зрелости достижение или поддержание влияние на тенденцию ребенка переедать (J. B. Sherman,
культурно поощряемой степени худобы, а индиви Liao, Alexander, Kim & Kim, 1995). Подобно многим
дуум может принимать более радикальные меры по другим расстройствам детства, ожирение и неадек
контролированию своего веса, которые способны ватные привычки питания связаны со степенью се
привести к расстройству питания. мейной дезорганизации, простирающейся от плохой
коммуникации и отсутствия воспринимаемой се
мейной поддержки до сексуального и физического
Причины. Вес тела, подобно росту и цвету волос, насилия (NeumarkSztainer, Story, Hannan, Beuhring
в значительной степени обусловлен генетически. & Resnick, 2000).
К 17летнему возрасту ребенок двух тучных роди
телей имеет в 3 раза большие шансы быть тучным,
чем ребенок худых родителей; более того, если один Лечение. Изза возможных последствий, как для
из сиблингов (родных братьев или сестер) страдает здоровья, так и для социальной жизни, при профи
ожирением, вероятность, что второй сиблинг тоже лактике и вмешательствах в случае ожирения у де
будет тучным, равна 40% (Garn & Clark, 1976). Од тей принимается во внимание не только индивидуаль
нако хотя наследственность может отвечать за суще ное здоровье, но и семейные ресурсы. За исключени
ственный процент отклонений в весе тела, другие ем случаев, когда имеют место серьезные медицинские
индивидуальные и связанные с семьей факторы, та осложнения, педиатры часто рекомендуют правильное
кие как режим питания и образ жизни, также игра питание с целью приостановки прибавления в весе,
ют определенную роль (Klump, McGue & Iacono, до тех пора пока рост и вес ребенка не будут пропор
2000). циональными. Однако это не предполагает, что ре
Исследователи обнаружили одну из основопола бенка следует посадить на диету, поскольку энерго
гающих генетических причин крайнего ожирения, ограничивающая или несбалансированная диета
что способствовало более тщательному изучению может грозить возникновением проблем медицинс
биохимических факторов ожирения. Лабораторные кого характера или научения.
исследования позволили выявить у мышей ген ожи Функционирование семьи не только влияет на
рения, который содержит инструкции по производ паттерны питания и ожирение, оно может быть и
ству белка, называемого лептином (J. Friedman & средством предотвращения и лечения ожирения.
Burley, 1995). Вскоре после этого у детей с крайни Всем известно, что любое снижение физической ак
ми степенями ожирения был обнаружен недостаток тивности по отношению к потреблению пищи, на
лептина (Montague et al., 1997). У людей с ожире пример еда во время просмотра телепередач, может
нием имеет место определенная резистентность к привести к увеличению веса. Поэтому усилия в
воздействию лептина — ситуация, схожая с диабе борьбе с ожирением в детстве часто направлены на
том у взрослых, когда организм больного, как пра расширение знаний родителей о питании и повыше
вило, производит инсулин, но тот не оказывает не ние активности детей (Gable & Lutz, 2000).
обходимого воздействия, приводя к тому, что уро Методы лечения не должны быть связаны с на
вень сахара выходит изпод контроля. Уровень пряженными физическими упражнениями или
лептина понижается при диете, поэтому вероят строгой диетой, следует прививать ребенку актив
ность того, что лептин обеспечит обратную связь с ный, более подвижный образ жизни. Дети с ожире
гипоталамусом, становится еще меньше. Парадок нием и избыточным весом нуждаются в родитель
сально, но эта связь между диетой и пониженным
ской стимуляции, поэтому многие эффективные
уровнем лептина может объяснить, почему диета
программы обучают родителей и детей тому, как
обостряет чувство голода и замедляет метаболизм,
быть более активными (L. Epstein, Paluch, Gordy,
приводя к повторному набору веса, который был
Saelens & Ernst, 2000). Дети, которых обучают ак
сброшен (Laessle, Wurmser & Pirke, 2000).
тивности и поощряют за большую подвижность (та
Несмотря на сильное влияние биологических кую как игра на улице и меньшее сидение перед те
факторов, правильный режим питания и физичес левизором), начинают больше любить интенсивную
ких упражнений играют решающую роль в обуслов деятельность, что в свою очередь способствует сни
ливании уровня ожирения у ребенка. Мы не только жению веса (L. H. Epstein et al., 1995). Аналогичным
наследуем свою биохимическую конституцию от образом, следует предвидеть ловушки, которые таят
родителей, но и постоянно взираем на них, как на планы по контролированию веса, и избегать их, с тем
своих наставников, и берем с них пример, когда вы чтобы можно было изменить среду и образ жизни
рабатываем установки по отношению к пище и еде ребенка. Например, можно посоветовать родителям
(Baker, Whisman & Brownell, 2000). Родители опре не приносить домой высококалорийные закуски и
деляют, какая пища будет на столе, и формируют следить за тем, что они едят на глазах у своих детей.
подход к выполнению упражнений и диете. Однако
неопытные или испытывающие сильное давление Другие поведенческие вмешательства ставят це
родители могут отвечать на любой признак дистрес лью сделать более адаптивными и регулируемыми
са у младенца или начинающего ходить ребенка по пищевые привычки ребенка и его паттерны физичес
пытками накормить его, отсутствием заботы или кой активности. Процедуры самоконтроля побужда
обеими реакциями. Кроме того, родители тучных ют детей устанавливать собственные цели, касаю
детей иногда испытывают повышенную трудность с щиеся режима питания, веса и упражнений, и обу
чают их необходимым навыкам достижения этих РАССТРОЙСТВА

целей при минимуме внешних указаний со стороны
родителей или врачей. К примеру, можно обучить ПИТАНИЯ В ЮНОСТИ
детей слежению за количеством и составом пищи,
когда они ее едят, и за теми, кто разделяет с ними
трапезу; следует поощрять и аналогичное самостоя Расстройства питания и связанные с питанием
тельное слежение за целями, поставленными в уп проблемы, такие как диета и обжорство, чаще всего
ражнениях (Foreyt & Cousins, 1989). Даже если не возникают во время двух важных периодов подрос
которые дети оказываются неспособными достичь ткового развития: в начале юности и при переходе
намеченных целей в снижении веса или удержаться от поздней юности к молодости (Attie & Brooks
на достигнутом рубеже, обучение самоконтролю де Gunn, 1995). Факторы риска в раннем и среднем дет
тей с ожирением все равно способствует повышению стве, такие как проблемы аппетита, паттерны диеты
у них чувства воспринимаемого контроля (Israel, и негативное представление о своей фигуре, начина
1999). ют взаимодействовать с постоянными трудностями,
с которыми сталкиваются подростки. Это заставля
В последнее время школы начали играть боль ет некоторых подростков, особенно девочек, чрез
шую роль в том, чтобы помочь маленьким детям мерно контролировать свой режим питания в лож
выработать здоровое представление о собственном ной попытке справиться со стрессом и физическими
теле и уменьшить число факторов риска, связанных изменениями. В некоторых случаях такой контроли
с нездоровым питанием (Kater, Rohwer & Levine, руемый паттерн питания, вместе с другими непроду
2000). Участие педагогов было обусловлено внуша манными попытками компенсировать изменения в
ющим тревогу увеличением за последнее десятиле весе (такими как чрезмерные упражнения), ведет к
тие числа детей с избыточным весом, а также беспо серьезным расстройствам питания, например к не
койством, что дети могут поддаться культурным рвной анорексии и нервной булимии.
влияниям, которые придают чрезмерное значение
диете и внешнему виду. Учитывая важность ранних Нервная анорексия привлекла к себе внимание
привычек питания и влияния на маленьких детей медиков в 1873 году, когда два врача впервые опи
культурных ожиданий, разрабатываемые в школах сали это расстройство. Сэр Уильям Галл (Gull), анг
программы удовлетворяют потребность детей и под лийский врач, дал название этой проблеме и впер
ростков в знаниях и оказывают им поддержку в вы вые описал ее как специфическое заболевание; при
работке здорового представления о собственном мерно в то же время в Париже психиатр Шарль
теле и пищевых установках (NeumarkSztainer, Ласег (Lasegue) описал анорексию с социальной и
Martin & Story, 2000; O’Dea & Abraham, 2000). психологической точек зрения. Оба исследователя
заметили, что болезнь сильнее распространена в
наиболее состоятельных социальных классах, что
заставило Ласега предположить связь между отсут
ствием родительской любви (считавшимся относи
тельно распространенным явлением среди богатых
ИТОГИ РАЗДЕЛА семей) и озабоченностью пищей. Конфликт между
родителями и детьми мог подтолкнуть некоторых
• Ожирение в детском возрасте определяется девочекподростков к отказу от пищи как способу
как показатель массы тела выше 95го процентиля выражения своих отвергнутых чувств. Соответ
для детей одного и того же возраста и пола. ственно, на рубеже веков предписываемым лечени
ем анорексии была «парентэктомия», удаление ре
• Ожирение не является психическим рас бенка из семейной обстановки, которое сочеталось
стройством, но оно может заметно влиять на психи с кормлением насильно с помощью любых необхо
ческое и физическое развитие ребенка. димых средств (R. Epstein, 1990).
• Ожирение повышает вероятность нездоровых Упоминания о том, что в настоящее время назы
паттернов питания, хронических проблем со здоро вают булимией, восходят к сделанным в VI в. опи
вьем и последующих расстройств питания. саниям более чем 40 больных, у которых прояви
• Причины ожирения и родственных наруше лись симптомы, охарактеризованные как «неутоли
ний (таких как проблемные пищевые установки) мая прожорливость, нездоровый или собачий
включают генетическую предрасположенность и се аппетит, с рвотой или без нее» (ParryJones & Parry
мейные влияния, такие как плохая коммуникация, Jones, 1994, стp. 288). Любопытно, что почти все ис
отсутствие поддержки и в крайних случаях сексу торические случаи описывают мужчин, возможно
альное и физическое насилие. потому, что переедание считалось социально при
• Лечение и профилактика часто направлены емлемым явлением, свидетельствующем о богат
на то, чтобы помочь родителям активно влиять на стве или успехе — полная противоположность се
питание детей и их уровень активности. Школы вно годняшнему паттерну.
сят вклад в эти усилия, обучая детей правильному Идеальные параметры тела меняются со време
питанию, выполнению упражнений и прививая им нем и культурными предпочтениями. Фигуры на
здоровые пищевые установки и представления о полотнах Рубенса считались привлекательными и
собственной фигуре. желанными до конца XIX в., когда на представления
454 ◊ Глава 13
об идеальной фигуре повлияли серьезные культур я должна больше есть, поскольку у меня еще не
ные изменения. В викторианский период воздержа начались менструации. Она сказала: «Ешь боль!
ние от пищи соответствовало превалирующим соци ше молочных продуктов, так как мы хотим, чтобы
альным взглядам. Хороший аппетит рассматривал твой организм заработал». В лагере Марта ста!
ся как безудержное проявление чувственности и ла есть так, как питается человек, сидящий на
отсутствие самоконтроля; ожидалось, что женщины диете. «Утром я съедала вазочку персиков. По!
должны проявлять пассивное безразличие по отно началу я еще ела горячие блюда, но затем пере!
шению к сексу и еде. Тем самым, воздержание жен шла на одни салаты. Мои подруги говорили:
щин от пищи стало морально, духовно и социально «Черт возьми, ты следишь за своим здоровьем».
желательным, главным образом как стремление скорее
В то лето я похудела на три фунта. Ничего серь!
к духовной, нежели физической, красоте (Brumberg,
1988). езного».
Нервная анорексия, согласно определениям вра Но это было началом серьезного расстрой!
чей на рубеже ХХ в., была симптомом неадекватно ства. У Марты так и не начинались месячные, но
го выбора в любви, лишения социальных возможно она оставалась верна в отношении пищи навяз!
стей и конфликтов с родителями. Стройность сим чивой идее, которая преследовала ее в течение
волизировала асексуальность и аристократичность, нескольких лет. Вместе с новым режимом питания
которые предполагали нахождение на значительной появилась строго выполняемая программа физи!
социальной дистанции от трудовых классов (Attie & ческих упражнений. «Это происходило постепен!
BrooksGunn, 1995). Берущие начало в 1930х годах, но, но я по!настоящему втянулась: прихожу до!
сегодняшние установки и представления об идеаль мой, никакого ланча, делаю домашние задания.
ной женской фигуре и внешности были сформиро Днем прыгаю через скакалку в течение десяти
ваны рекламодателями, кинозвездами, модельерами минут. Съедаю обед. Каждый вечер я делала
одежды и аналогичными влияниями, и привели к подъемы из положения лежа, держала на весу
тому, что стройность стала объектом культурных ноги и совершала маховые движения. Каждое уп!
предпочтений. ражнение по 50 раз — ни больше ни меньше».
Значимость питания для женской идентичности, Мама Марты делала все, чтобы заставить дочь
роль семьи и социального класса в формировании нормально питаться. «Мы говорили ей: «Ты дол!
представлений об идеальной фигуре и пищевых жна съесть это», — но она начинала рыдать и вы!
предпочтенях, а также использование регулирова бегала из комнаты». Обеденный стол превра!
ния веса как заменителя саморегулирования и кон
щался каждый вечер в поле боя, когда упрямый
троля в юности и сегодня остаются основными при
чинами расстройств питания. За последнюю чет отказ Марты принимать пищу становился объек!
верть века значимыми и потенциально опасными том всеобщего внимания. «Я хотела есть, быть
осложняющими факторами были признаны не как другие люди, но не могла, — объясняет она. —
сколько дополнительных аспектов расстройств пи Я много думала о своем намерении не позволять
тания, таких как постоянное воздержание от пищи, себе есть каждый день. Мне казалось, что еда —
акцент на избыточную активность и булимические это нечто, над чем я имею полный контроль, и я
симптомы обжорства и очищения кишечника (Tyrka не хотела лишаться этого контроля».
et al., 2000). Никто не мог убедить Марту, что ей грозит
опасность. Наконец врач настоял, чтобы ее гос!
Нервная анорексия питализировали, и был осуществлен тщательный
контроль за лечением заболевания. Потребова!
лось длительное пребывание в больнице и ин!
Марта: Озабоченность пищей и весом тенсивная индивидуальная и семейная терапия
В 14!летнем возрасте Марта была ростом 5 после выписки, чтобы Марта осознала и разре!
футов и 2 дюйма и весила 69 фунтов (соответ! шила свои проблемы.
ственно, 157,5 см и 31,3 кг). И полагала, что это Сейчас, когда Марте 16 лет, она весит 100
нормально. «Я считаю, что мне не нужно прибав! фунтов (чуть больше 45 кг) и продолжает поправ!
лять в весе, что сейчас у меня приемлемый вес», — ляться. Марта может сосредоточиться на долго!
читаем мы в ее дневнике. Марту положили в временных целях — она планирует поступить в
больницу в рамках программы «Расстройства медицинское училище и стать педиатром, — и ее
питания», поскольку диета, на которую она пере! не пугает то, что ей придется посвятить учебе
шла шестью месяцами ранее, увлекшись вопро! много лет. «Я не боюсь тяжелой работы, — гово!
сами здоровья, вылилась в анорексию: озабо! рит она. — Я способна на это». (Solin, 1995)
ченность пищей и весом, которая подрывала
жизненные силы и грозила погубить девушку. Марта страдает ограничительным видом нервной
«Все началось, когда мне было 13, — объяс! анорексии, расстройства питания, характеризуемого:
няет Марта. — Перед тем как отправиться в ла! • отказом поддерживать минимально нормаль
герь, я проходила медосмотр, и врач сказала, что ный вес тела;
• сильным страхом перед прибавлением в весе; тело имеет избыточный вес, тогда как другие осо
• заметным нарушением в восприятии и ощу знают свою худобу, но считают, что некоторые час
щении параметров собственного тела. ти тела у них слишком толстые. Они могут навяз
чиво измерять себя, чтобы убедиться, что «жир» ис
Как показывает история с Мартой, это тяжелое чез. Тем самым, их видение себя и отношение с
расстройство питания, которое, если оставить его другими людьми часто являются функцией того, как
без внимания, может иметь самые серьезные послед они воспринимают вес и форму своего тела.
ствия для физического и психического здоровья.
Одной из наиболее характерных особенностей пси Для подобного человека снижение веса — триумф
хопатологии этого расстройства является то, что самодисциплины. Марта описала это состояние
люди с анорексией отрицают, что они слишком ху очень точно: «Когда я теряю в весе, то выгляжу и
дые или что у них имеется проблема с весом. В ре чувствую себя лучше». Но при анорексии потеря в
зультате друзьям или членам их семьи часто при весе всегда оказывается недостаточной: человек по
ходится настаивать, чтобы они показались врачу. Диаг стоянно хочет похудеть еще больше, чтобы подстра
ностические критерии нервной анорексии приведены в ховаться, и если в какойто день ему не удалось по
табл. 13.1. худеть в достаточной степени, он может впасть в
панику и на следующий день станет заниматься еще
Хотя слово анорексия означает буквально «поте усерднее, чтобы сбросить нужный вес.
ря аппетита», это определение вводит в заблужде
ние, поскольку человек с этим расстройством редко DSMIVTR оговаривает два вида анорексии, ос
страдает потерей аппетита. Потеря в весе достигает новываясь на методах, используемых для ограниче
ся сознательно, путем очень строгой диеты, очище ния потребления калорий. Это разделение имеет
ния желудочнокишечного тракта или физических отношение к возможным различиям в этиологии и
упражнений. Хотя многие время от времени исполь лечебных подходах. При ограничении люди стара
зуют эти методы, для того чтобы похудеть, люди с ются похудеть прежде всего за счет диеты, голода
анорексией испытывают сильный страх перед ожи ния или чрезмерных упражнений; при обжорстве/
рением и упорно стремятся к худобе. очищении у больного отмечаются регулярные эпи
зоды обжорства или очищения желудочнокишечно
Молодым людям, страдающим анорексией, при го тракта, или того и другого одновременно. В срав
суще серьезное искажение в том, как они ощущают нении с людьми с булимией, те, кто страдает анорек
вес и форму своего тела. Некоторым кажется, что их сией, характеризуемой обжорством/очищением,
едят относительно немного пищи и обычно очища
ют желудочнокишечный тракт более тщательно и
систематически. Предается обжорству и очищает
желудочнокишечный тракт приблизительно поло
вина больных, отвечающих критериям анорексии
(APA, 2000).
Заметно различающиеся характеристики, прису
щие двум видам анорексии, имеют клинические по
следствия. Людям, которые регулярно предаются
обжорству и очищают желудочнокишечный тракт,
свойственны, как правило, более ярко выраженная
личная и семейная предыстория ожирения и более
высокий уровень так называемых импульсивных
расстройств, включая воровство, злоупотребление
лекарствами, причинение себе вреда и проблемы с
настроением. Напротив, лица с ограничительным
видом анорексии — это хорошо контролируемые,
ригидные и часто страдающие навязчивостью инди
виды (Garner, 1993b).
Наконец, первичная клиническая диагностика
людей с анорексией обычно отличается достаточной
определенностью, так как налицо серьезные меди
цинские осложнения, вызванные неправильным пи
танием. К тому времени, когда большинство боль
ных попадает к специалисту, их средний вес бывает
на 25–30% ниже нормы для их возраста и роста
(Hsu, 1990). Соответственно, обычно обнаруживают
себя многие физические симптомы голодания. У де
вушек после начала месячных неизменно отмечает
ся прекращение менструального цикла (аменорея),
сухость и иногда желтизна кожи; появление легко
Марта в 16летнем возрасте, на пути к полному избавле го пушка на туловище, лице и конечностях; чувстви
нию от нервной анорексии. тельность к холоду; а также сердечнососудистые и
456 ◊ Глава 13
Таблица 13.1
Основные особенности диагностических критериев нервной анорексии,
указанные в DSM(IV
А. Отказ поддерживать вес тела на уровне, минимально нормальном для данного возраста и роста, или выше этого уровня.
B. Сильный страх перед прибавлением в весе или ожирением, несмотря на чрезмерную худобу.
C. Нарушенное восприятие веса или формы своего тела, чрезмерное влияние веса или формы тела на самооценку или отрицание
серьезности проблемы, связанной с низким весом тела.
D. У девушек, у которых начались менструации, — аменорея или отсутствие, по крайней мере, трех последовательных менструальных
циклов.
Специфические виды:
Ограничительный: Во время текущего эпизода нервной анорексии человек не предавался регулярному обжорству или очищению
желудочноIкишечного тракта (т. е. не вызывал у себя рвоту или не злоупотреблял слабительными, мочегонными средствами или
клизмами).
Обжорство/очищение: Во время текущего эпизода нервной анорексии человек регулярно предавался обжорству или очищал
желудочноIкишечный тракт (т. е. вызывал у себя рвоту или злоупотреблял слабительными, мочегонными средствами или
клизмами).
Источник: DSMIIVITR (APA, 2000).
желудочнокишечные проблемы. Во врезке 13.2 пе сколько раз в день, думая: «Мне совсем не хочет!
речислены сигналы опасности при анорексии, кото ся быть в этом теле». В моей жизни не было ми!
рые указывают на необходимость дальнейшей оцен нуты, чтобы я не думала о каком!нибудь аспекте
ки и вмешательства. своей внешности».
Хотя Филлипа соблюдала диету и выполняла
Нервная булимия упражнения, чтобы похудеть, в отличие от Марты
она регулярно поглощала пищу в больших коли!
Филлипа: Надежно хранимая тайна чествах и поддерживала нормальный вес, вызы!
вая у себя рвоту. Филлипа часто ощущала себя
Нервная булимия проявилась у Филлипы в эмоциональной пороховой бочкой — раздра!
18!летнем возрасте. Как и у Марты, начало ее женная, напуганная, подавленная. Неспособная
странного пищевого поведения приходится на то понять собственное поведение, Филлипа пола!
время, когда девушка села на диету. Но Филлипа гала, что никому другому это также не под силу.
начала прибавлять в весе, поскольку много ела Девушка чувствовала себя изолированной и оди!
по ночам. Вместе с лишним весом пришло от! нокой. Как правило, когда дела шли плохо, ее
вращение к себе. «Мне казалось, что мое тело охватывало неконтролируемое желание есть
мешает мне добиться успеха в школе и познако! сладости. Филлипа съедала по несколько фунтов
миться с парнем. Я смотрелась в зеркало не! конфет и пирожных за один присест и часто не
Врезка 13.2
Сигналы опасности при анорексии
• Значительная потеря в весе за относительно короткий период.

• Продолжение диеты, несмотря на явную худобу.
• Достижение цели, поставленной при диете, и затем немедленное установление новой цели, чтобы по"
худеть еще больше.
• Неудовлетворенность своим внешним видом, даже после снижения веса до намеченной величины.
• Желание соблюдать диету в одиночку, а не с группой.
• Нарушение менструальных периодов.
• Выполнение странных ритуалов, связанных с едой, и/или потребление крайне малого количества пищи.
• Появление привычки есть тайком.
• Озабоченность физическими упражнениями.
• Подверженность длительным депрессиям.
• Эпизоды обжорства и очищения желудочно"кишечного тракта.
Источник: American Anorexia/Bulimia Association (1996).
могла остановиться, пока не приходила в изне! переедания, который должен включать в себя как
можение или у нее не начинались сильные боли. поглощение объективно большого количества пищи
Затем, переполняемая чувством вины и отвра! (большего, чем люди обычно съедают в подобных
щения, она вызывала у себя рвоту. случаях), так и отсутствие контроля.
Эти пищевые привычки приводили Филлипу в Обжорство нельзя охарактеризовать какимто
такое смущение, что она хранила их в тайне до конкретным количеством съеденной пищи — необ
тех пор, пока, подавленная своими нарастающи! ходимо также учитывать контекст поведения. Так, к
ми проблемами, не попыталась совершить са! нему не относится переедание во время праздников
или банкетов. Хотя большинство людей, страдаю
моубийство. К счастью, попытка не удалась. Ког! щих обжорством, сообщают о том, что они перееда
да Филлипа выздоравливала в больнице, ее на! ют готовые кулинарные продукты, а не свежие
правили в клинику расстройств питания, где она фрукты и овощи, количество съеденной пищи, кото
начала участвовать в групповой терапии. Там она рое они рассматривают как обжорство, варьирует в
стала принимать лекарства, чтобы избавиться от широких пределах. В среднем, при обжорстве люди
болезни, нашла понимание и получила столь ей потребляют около 1500 калорий, что примерно в 5
необходимую помощь от других людей, у которых раз больше того количества, которое они обычно
была та же проблема. Улыбаясь, Филлипа объяс! поглощают во время одного приема пищи (Rosen,
няет: «Там я поняла, что моя самооценка совер! Leitenberg, Fisher & Khazam, 1986).
шенно не коррелирует с моей внешностью или с Люди с булимией из чувства стыда пытаются
тем, что обо мне могут думать другие» (National скрыть от окружающих приступы обжорства. Таким
Institute of Mental Health [NIMH], 1994b). образом, хотя обжорство не планируется, может
сформироваться определенный ритуал, когда чело
век, зная, что рядом никого нет, принимает мгновен
Из двух основных форм расстройств питания, ное решение (например на пути домой с поздней
поражающих подростков и молодых людей, були вечеринки) остановиться, купить и съесть огромное
мия встречается намного чаще, чем анорексия. Ди количество пищи. Как правило, обжорство следует
агностические критерии DSMIVTR, перечислен за переменами настроения или межличностным
ные в табл. 13.2, фиксируют, что основным призна стрессом, но может также быть связано с сильным
ком расстройства являются приступы обжорства. голодом, вызванным диетой, или с чувствами, каса
Поскольку большинство из нас ест определенную ющимися своей внешности или фигуры. Хотя эти
пищу в определенное время, можно задать вопрос: чувства могут исчезать на какоето время, депрес
«Что именно следует понимать под обжорством?» сивное настроение и самокритичность обычно воз
Как отмечено в критериях, обжорство — это эпизод вращаются (R. A. Gordon, 2000).
Таблица 13.2
Основные особенности диагностических
критериев нервной булимии, указанные в DSM(IV(TR
A. Повторяющиеся эпизоды обжорства. Эпизод обжорства характеризуется двумя следующими признаками:
(1) Поглощение, в дискретный период времени (например в течение любого 2Iчасового периода) пищи в количестве, определенно
большем, чем то, которое большинство людей съедает за аналогичный период времени и при аналогичных обстоятельствах.
(2) Ощущение отсутствия контроля за потреблением пищи во время эпизода (например, человек чувствует, что не может перестать
есть или контролировать, что и сколько он ест).
B. Повторяющееся неадекватное компенсаторное поведение с целью предотвратить прибавление в весе, например произвольно
вызванная рвота, злоупотребление слабительными, мочегонными средствами, клизмами или другими препаратами; голодание или
чрезмерные упражнения.
C. Приступы обжорства и неадекватное компенсаторное поведение происходят, в среднем, по меньшей мере, дважды в неделю на
протяжении 3 месяцев.
D. Чрезмерное влияние формы и веса тела на самооценку.
E. Нарушение имеет место не только во время эпизодов нервной анорексии.
Специфические виды:
Очищение: Во время текущего эпизода нервной булимии человек регулярно вызывал у себя рвоту или злоупотреблял слабительI
ными, мочегонными средствами или клизмами.
Отсутствие очищения: Во время текущего эпизода нервной булимии человек использовал другие неадекватные компенсаторные
действия, такие как голодание или чрезмерные упражнения, но регулярно не вызывал у себя рвоту и не злоупотреблял слабиI
тельными, мочегонными средствами или клизмами.
Источник: DSMIIVITR (APA, 2000).

458 ◊ Глава 13
Вторая важная составляющая диагностических ля». Филлипа также продемонстрировала абсолю

критериев предполагает попытки както компенси тистское мышление, приписав свои несчастья толь
ровать приступ обжорства. Компенсаторное пове ко одному обстоятельству: «Мне казалось, что мое
дение нацелено на предотвращение прибавления в тело мешает мне добиться успеха в школе и позна
весе после эпизода обжорства и включает в себя та комиться с парнем». Подобные представления соот
кие действия, как произвольно вызванная рвота, го носятся с критериями DSMIVTR, которые указы
лодание, упражнения и злоупотребление мочегон вают на значимость формы и веса тела для само
ными, слабительными средствами, клизмами или оценки.
таблетками для похудания. Критерии выделяют два Женщинам с булимией, так же, как и женщинам
вида булимии: очищение, когда имеет место регуляр с анорексией, свойственны повышенная неудовлет
ная произвольно вызванная рвота, или злоупотреб воренность пропорциями своего тела и искажение
ление слабительными или мочегонными средствами истинных параметров своей фигуры. Неудовлетво
(т. е. передозировка этих лекарств, чтобы снизить ренность фигурой и искажение более тесно связаны
содержание в организме жидкостей и твердых ве с когнитивными факторами, такими как тенденци
ществ), и отсутствие очищения, когда индивид ис озность внимания, памяти и избирательная интер
пользует другие формы компенсации, например го претация или суждение, чем с каким бы то ни было
лодание или чрезмерные упражнения. фактическим нарушением перцептивной способно
Приблизительно две трети людей с булимией сти (Cash & Deagle, 1997).
практикуют очищение желудочнокишечного трак Медицинские последствия хронической булимии
та. Наиболее распространенным компенсаторным могут быть весьма серьезными, хотя они не настоль
приемом после эпизода обжорства является произ ко тяжелы, как последствия анорексии. Типичные
вольно вызванная рвота — стимуляция рвотного жалобы на физическое здоровье включают в себя
рефлекса с помощью пальцев или какоголибо при усталость, головные боли, надутость щек (изза уве
способления — метод, о котором сообщают 80–90% личения слюнных желез) и полное или значитель
индивидов с булимией, обращающихся за помощью. ное разрушение зубной эмали, особенно на внутрен
Рвота вызывает немедленное избавление от физи ней поверхности передних зубов (изза контакта с
ческого дискомфорта и уменьшает страх перед при зубами кислого содержимого желудка). У женщин
бавлением в весе. иногда отмечаются нарушения менструального цик
Другой паттерн компенсаторного поведения об ла или аменорея, хотя не ясно, связаны ли эти про
наруживает себя в социальных выборках индивидов, блемы с колебаниями веса, с другими недостатками
удовлетворяющих критериям булимии (тех, кто не питания или со стрессом. Электролитический (кис
обращается за помощью, но выявлены с помощью лотнощелочной) дисбаланс изза практики очище
телефонных или личных интервью). На рис. 13.3 ния кишечника иногда бывает настолько серьезным,
показаны различные виды компенсаторного поведе что вызывает значительные медицинские проблемы.
ния у мужчин и женщин, которые удовлетворяли Во врезке 13.3 приведены сигналы опасности при
всем критериям нервной булимии на основании их булимии, которые указывают на необходимость
ответов на часть пунктов Опроса о состоянии здо дальнейшей оценки и вмешательства.
ровья, который проводился в Онтарио и в котором
более 800 человек были проинтервьюированы лич
но на предмет их отношения к своему здоровью.
Среди этих не обращавшихся за помощью лиц пред
почитаемыми средствами компенсации обжорства
оказались интенсивные упражнения и строгая дие
та. В отличие от клинических выборок, только 1 из
5 опрошенных назвал среди компенсаторных дей
ствий рвоту (Garfinkel et al., 1995). Исследование
социальных (неклинических) выборок не выявило
скольконибудь значительных различий между
людьми с булимией, которые очищают кишечник, и
теми, кто этого не делает (Walters, Neal, Eaves &
Health, 1993).
Подобно лицам с ограничительным видом ано
рексии, подростков и взрослых с булимией часто
описывают как ригидных и придерживающихся ус
тановки «все или ничего» (Joiner, Katz & Heatherton,
2000; Lilenfeld et al., 2000). Они считают себя либо
полностью контролирующими происходящее, либо
полностью потерявшими контроль, и видят повсе
дневные события в чернобелом свете. Марта обна
ружила подобное мышление, когда заметила: «Мне Рис. 13.3. Компенсаторные действия в случае полного син
казалось, что еда — это нечто, над чем я имею пол дрома нервной булимии среди социальных выборок. (Источ"
ный контроль, и я не хотела лишаться этого контро ник: Garfinkel et al., 1995).
Распространенность и развитие чем на мужской. Известно слишком мало случаев

заболевания анорексией среди представителей муж
анорексии и булимии ского пола, чтобы определить надежный уровень
Провести грань между двумя основными рас превалирования, уровень же возникновения були
стройствами питания юности и молодости может мии у мужчин составляет примерно одну десятую
оказаться затруднительным, поскольку анорексия и этого уровня у женщин (Lucas, Beard, O’Fallon &
булимия имеют много общих черт. Представители Kurland, 1991). Молодые мужчины с расстройства
обеих групп имеют искаженные представления о ми питания демонстрируют те же самые клиничес
собственном теле и испытывают нервозность после кие признаки, что и молодые женщины; однако муж
еды. Тогда как у людей с анорексией вес на 15% или чины выказывают меньшую озабоченность пищей и
более ниже нормы, у лиц с булимией он находится меньшее стремление к худобе и акцентируют боль
в пределах 10% относительно нормы. Кроме того, шее внимание на атлетической внешности или при
люди с анорексией предаются обжорству лишь из влекательности, когда дают обоснование своему
редка и, как правило, избегают есть запретную пищу, проблемному пищевому поведению (Geist, Heinmaa,
в то время как страдающие булимией часто объеда Katzman & Stephens, 1999). Однако, поскольку рас
ются запретной пищей и очищают желудочноки стройства питания считаются проблемой, возника
шечный тракт в целях контроля своего веса. ющей главным образом у женщин, у молодых муж
Расстройства питания могут сочетаться с други чин могут диагностировать не все случаи заболева
ми психическими расстройствами, такими как де ния (Nelson, Hughes, Katz & Searight, 1999).
прессия и шизофрения, делая некоторые признаки
неясными и способствуя неправильному диагнозу Кросскультурные сопоставления. Расстройства
(Foreyt & Mikhail, 1997). Однако, с точки зрения питания в значительной мере обусловлены культу
когнитивных представлений и собственного образа, рой. К примеру, в Северной Америке анорексия воз
только у пациентов с анорексией отмечается интен никает среди иммигрантов и групп меньшинств зна
сивное стремление к худобе и нарушение в воспри чительно реже, чем среди основной части населения
ятии собственного тела. (Dolan, 1991). Эти межкультурные различия особен
Согласно исследованиям, распространенность но заметны, когда подростки из других культур зна
нервной анорексии среди девушек и молодых жен комятся с западными идеалами веса и внешнего
щин составляет 0,5–1,0% (Hoek, 1993; Hsu, 1990), а вида. Через короткое время уровень расстройств и
нервной булимии — 1–3% (APA, 2000; Garfinkel et нарушений питания у них значительно возрастает
al., 1995). Клиницисты и исследователи привлекают (Lake, Staiger & Glowinski, 2000; Pate, Pumariega,
внимание общественности и научных кругов к тому Hester & Garner, 1992).
факту, что в последние дватри десятилетия отмеча Подростки из групп меньшинств, семьи которых
ется рост серьезных расстройств питания (Fairburn, принадлежат к верхнему среднему классу, подверга
Hay & Welch, 1993). Количество детей до 14 лет, ются особому риску изза своего стремления быть
направляемых на лечение по поводу расстройств пи принятыми в доминирующую белую культуру или
тания, повидимому, также возрастает (Lask & Bryant в результате того, что они оказываются под влияни
Waugh, 1992). ем двух разных систем культурных ценностей (Yates,
Расстройства питания находятся среди тех немно 1989). Как уже говорилось, паттерны питания,
гих проблем психического характера у детей и под включая расстройства, тесно связаны с паттернами
ростков, которые влияют на женский пол больше, воспитания детей и культурными ценностями, а
Врезка 13.3
Сигналы опасности при булимии
• Регулярное обжорство (поглощение пищи в больших количествах за короткий период времени).

• Регулярное очищение (с помощью рвоты, использования мочегонных или слабительных средств, стро"
гой диеты или чрезмерных упражнений).
• Сохранение или возвращение веса, несмотря на частые упражнения и диету.
• Отсутствие прибавления в весе, несмотря на поглощение пищи в огромных количествах за один при"
сест.
• Пропадание в ванной комнате в течение длительных периодов времени, чтобы вызвать рвоту.
• Употребление наркотиков или алкоголя или регулярное воровство.
• Длительные периоды депрессии.
• Нарушение менструальных периодов.
• Проблемы с зубами, увеличение желез на щеках, вздутия или ранки на тыльной стороне рук от искусст"
венно вызываемой рвоты.
Источник: American Anorexia/Bulimia Association (1996).
460 ◊ Глава 13
происходят заметные улучшения, а у одной пятой

продолжается хроническое течение (Steinhausen,
1997).
Наиболее распространен неустойчивый паттерн,
предполагающий возвращение нормального веса, за
которым следует рецидив (Eckert, Halmi, Marchi,
Grove & Crosby, 1995). Когда больной теряет в весе
и начинает страдать тяжелой дистрофией, его кла
дут в больницу и у него отмечаются признаки улучше
ния. Значительное число пациентов — от 6 (Sullivan,
1995) до 10% (APA, 2000; Herzog, Kronmueller,
Hartmann, Bergman & Kroeger, 2000), — умирают от
медицинских осложнений или совершают суицид.
Особенностями, связанными с фатальным исходом,
являются увеличенная продолжительность болезни,
практика обжорства и очищения, коморбидное упот
ребление наркотических веществ и коморбидные
аффективные расстройства (Herzog et al., 2000).
Хотя само расстройство возникает редко, из психи
ческих расстройств оно наиболее часто приводит к
летальному исходу и является основной причиной
смерти среди женщин 15–24летнего возраста
(Sullivan, 1995).
Паула Абдул привлекла внимание к проблеме булимии, опи Нервная булимия также поражает в основном
раясь на собственную борьбу с этим расстройством. подростков и молодых людей, но ее начало, как пра
вило, приходится на позднюю юность. Примечатель
ным аспектом этого расстройства является то, что
в североамериканской культуре преобладает акцент приступы обжорства часто имеют место в период
на худобу и самоограничение. ограничивающей диеты или после него (Hsu, 1990).
Почему распространенность булимии (но не ано Изза чувства вины и дискомфорта, вызванных об
рексии) в крупных городах в 5 раз выше, чем в сель жорством, в качестве компенсации следует очищение
ской местности (Hoek et al., 1995), объяснить непро желудочнокишечного тракта (Wilson, Hefferman &
сто; возможно, урбанизация способствует увеличе Black, 1996).
нию давления на молодых женщин, побуждая их Булимия может принимать либо хронический,
быть худыми. Стресс, связанный с городской жиз либо прерывистый характер, когда периоды ремис
нью, также может играть причинную роль, как и тот сии чередуются с эпизодами обжорства и очищения
факт, что имеется больше стимулов, провоцирую (Fairburn, Cooper, Doll, Norman & O’Connor, 2000).
щих обжорство, таких как реклама и рестораны бы
строго питания (Hoek et al., 1995). Некоторые под
группы подростков подвержены расстройствам в
большей степени, в частности девушки с высоким
социоэкономическим статусом (Jones, Fox, Babigian
& Hutton, 1980) или те, кто стремится сделать карь
еру в специфичной области, например стать танцов
щицей или манекенщицей (Vervaet & van Heeringen,
2000).
Курс развития. Нервная анорексия обычно начи

нается в юности, в возрасте между 14 и 18 годами,
хотя иногда она поражает женщин и мужчин более
старшего возраста и детей, не достигших половой
зрелости. Расстройство обычно связано с каким
либо стрессовым жизненным событием, таким как
развод родителей и перемены в семье или школе.
Хотя симптомы анорексии довольно специфичны
и легко определяемы, курс и исход ее развития силь
но варьируют. Средние данные 31 исследования
людей с анорексией, показанные на рис. 13.4, свиде
тельствуют о возможности рецидивов и хроническо
го течения анорексии. Чуть более половины пол
ностью выздоравливают, у менее чем одной трети Рис. 13.4. Исход анорексии. (Источник: Steinhausen, 1997.)
Однако повернуть ее течение вспять нелегко. По в колледже, удовлетворяли этим критериям и 10 лет
скольку привычки и культурные влияния, которые спустя. Мужчины, со своей стороны, были склонны
в первую очередь приводят к расстройству, очень к прибавлению в весе после окончания колледжа, а
сильны, может сформироваться хронический пат многие сообщали о том, что в течение 10 лет после
терн нарушенного питания, такой как обжорство колледжа они уделяли повышенное внимание дие
тайком на вечеринках, который, в свою очередь, ве те или питались беспорядочным образом. Тем са
дет к дальнейшим проблемам. мым, хотя питание становится, как правило, более
Исследования пациентов с булимией после кур упорядоченным в период перехода к молодости, не
са лечения показывают, что они имеют больше шан удовлетворенность фигурой остается проблемой для
сов на выздоровление, чем пациенты с анорексией: многих молодых людей (Heatherton et al., 1997).
полностью выздоравливают в течение нескольких
лет от 50 до 75% (Collings & King, 1994; Herzog et Причины
al., 1999). Основными предвестниками благоприят
ного исхода являются начало заболевания в более Почему люди предпочитают голодать, доводя
раннем возрасте, принадлежность к более высокому себя почти до истощения, или едят столько, что ока
социальному классу и злоупотребление алкоголем в зываются на грани болезни? Серьезные последствия
семье (последний фактор предполагает, что как для физического и психического благополучия, к
только подросток покидает негативную семейную которым могут привести расстройства питания, вы
среду, следует улучшение) (Collings & King, 1994). звали к жизни множество теорий. Не удается выде
Важно отметить, что булимия хорошо поддается ле лить какойто одиночный фактор в качестве основ
чению, которое прерывает ее циклический характер. ной причины того или иного вида расстройств пи
тания, а поиск причин осложняется проблемой
Подобно вышеуказанному исследованию долго причинности — «курица или яйцо». Вызваны ли на
временных исходов у людей с булимией, исследова рушения паттернов питания нейробиологическими
ния пищевого поведения и установок среди студен процессами или же проблемы питания ведут к изме
тов колледжей показывают, что взросление и осво нениям в нейробиологии?
бождение от мощного социального давления,
которое подчеркивает значимость худобы, помогает Чтобы объяснить постепенный дегенеративный
многим женщинам избавиться от постоянного со процесс формирования расстройства питания, необ
блюдения диеты и ненормального питания. 10лет ходимо признать участие в нем всех трех основных
нее диспансерное наблюдение за весом тела, диетой этиологических сфер — биологической, социокуль
и симптомами расстройств питания у студентов и турной (включая семью и сверстников) и психологи
студенток колледжей принесло как обнадеживаю ческой, — которые могут действовать в одиночку или
щие, так и удручающие результаты (Heatherton, сообща, вызывая нарушения саморегуляции у конк
Mahamedi, Striepe, Field & Keel, 1997). Позитивным ретного индивида. Всем нам известен культурный
было то, что у женщин стало меньше расстройств акцент на худобу, самоконтроль и упражнения, кото
питания и возросла удовлетворенность своей фигу рый создает идеализированный образ, определяющий
рой; однако неудовлетворенность фигурой и жела эталон привлекательности (особенно среди женщин,
ния похудеть попрежнему оставались относитель но также и среди мужчин). Мы увидим, что эти со
но высокими, а одна пятая женщин, которые отве циокультурные аспекты играют очень важную роль
чали клиническим критериям расстройства питания в инициировании проблемных паттернов питания.
Cathy Guisewite, Universal Press Syndicate.

462 ◊ Глава 13
Биологическая составляющая. Практически нет уровня серотонина способствует постоянному чув

возражений, что нейробиологические факторы игра ству голода и потреблению большего количества
ют лишь незначительную роль в возникновении ано пищи за один прием: идеальное условие для обжор
рексии и булимии. Однако подобные факторы мо ства.
гут способствовать сохранению расстройства изза Очень убедительные результаты, подтверждаю
своего воздействия на аппетит, настроение, воспри щие, что булимия обусловлена серотонином, дают
ятие и регуляцию энергии (Wilson et al., 1996). исследования, изучающие связь диеты с доступнос
Логично предположить, что биологические меха тью в головном мозге триптофана, вещества, уча
низмы (ген? нейрохимический процесс?), действуя ствующего в образовании серотонина. Еда, богатая
вместе или в одиночку, несут ответственность за на белком или бедная углеводами, понижает уровень
рушение нормальных регуляторных функций. Не триптофана; еда, богатая углеводами, его повышает.
значительное отклонение переадресует проблему Иными словами, переедание сладостей и крахмало
человеку, который подрывает свои нормальные ре содержащих продуктов создает условия в головном
гуляторные процессы в непродуманной попытке до мозге, которые обеспечивают производство больше
стичь целей, связанных с весом или диетой. Этот го количества серотонина, что в итоге ведет к чув
подрыв может вызвать повсеместные изменения в ству сытости.
центральной нервной и нейроэндокринной систе Чтобы проиллюстрировать этот процесс, Коуэн,
мах, которые, в свою очередь, вызывают новые на Андерсон и Фэрберн (Cowen, Anderson & Fairburn,
рушения. Тем самым столь же логично допустить, 1992) сравнили диетические привычки здоровых
что способность контролировать такие важные ре испытуемых и пациентов с булимией и обнаружи
акции организма, как голод и аппетит, может при ли, что у последних после употребления в пищу про
водить к неестественным привычкам питания, кото дуктов, богатых белками, отмечалось значительное
рые заканчиваются нездоровым паттерном приема снижение уровня серотонина в плазме крови. Кро
пищи. ме того, женщины, принимавшие участие в исследо
Генетические и конституционные факторы. Как вании, были более восприимчивы, чем мужчины, к
правило, расстройства питания носят семейный ха понижающим уровень триптофана эффектам диеты,
рактер. Исследования, проводившиеся в последнее бедной углеводами. Таким образом, обжорство (ко
десятилетие, установили, что у родственников паци торое обычно связано с пищей с высоким содержа
ентов с анорексией или булимией, особенно у род нием углеводов), особенно у женщин, повышает до
ственников женского пола, расстройство питания ступность триптофана, тем самым временно увели
возникает в 4–5 раз чаще, чем среди населения в чивая уровень серотонина в головном мозге и
целом (Kaye et al., 2000; Strober, Freeman, Lampert, предопределяя компенсаторную реакцию (Jimerson,
Diamond & Kaye, 2000). Исследования близнецов, в Lesem, Kaye & Brewerton, 1992). Однако попрежне
которых легче контролировать генетические факто му не известно, является ли причиной проблем, свя
ры, показали, что наследуемость анорексии состав занных с доступностью серотонина в головном моз
ляет 58%, а это свидетельствует, что этиологическую ге, диета или же они являются характеристиками,
роль играют и общие генетические, и общие средо предшествующими болезни. Уилсон с коллегами
вые факторы риска (Wade, Bulik, Neale & Kendler, (Wilson et al., 1996) идет дальше, указывая, что дие
2000). та может быть основным фактором в изменении
Если булимия и анорексия связаны с генетичес уровня серотонина в мозге и что как только про
кими факторами, что именно наследуется? Некото изошли результирующие изменения в паттернах
рым людям может быть свойственна биологическая питания, может начаться замкнутый цикл.
уязвимость, которая взаимодействует с социальны Изза сходства анорексии и булимии с другими
ми и психологическими факторами, увеличивая ве видами болезненных привычек, исследователи зада
роятность развития у них расстройства питания ются вопросом, не являются ли эти расстройства
(Bulik, Sullivan, Wade & Kendler, 2000). Например, формой «пищевой зависимости». Подобная зависи
наследуемые черты личности, такие как эмоцио мость может быть вызвана биохимическими причи
нальная неустойчивость и слабый самоконтроль, нами (скажем, дисбалансом серотонина) или может
создают предпосылки того, что индивид ответит на даже носить социокультурный характер, так как
стресс эмоциональной реакцией, что в свою очередь женщины страдают расстройствами питания чаще,
может приводить к импульсивному приему пищи в чем мужчины, тогда как мужчины чаще страдают от
попытке избавиться от чувств, связанных со стрес расстройств, связанных с употреблением наркоти
сом. ческих веществ и азартными играми (M. Reid &
Burr, 2000). Хотя расстройствам питания не прису
щи признаки зависимости, которые отличают дру
Нейробиологические факторы. Поскольку серо гие виды болезненных привычек, в клинических и
тонин регулирует чувство голода и аппетит, этот социальных выборках они, как правило, связаны со
нейротрансмиттер оказался в центре внимания как воз злоупотреблением наркотическими веществами и
можная причина и анорексии, и булимии (Monteleone, зависимостью от них (Wilson, 1999). Однако эта
Brambilla, Bortolotti & Maj, 2000). В сущности, присут связь не является причинной, и более вероятно, что
ствие серотонина ведет к чувству сытости и жела их совместное проявление связано с личностью
нию снизить потребление пищи, поэтому понижение больного или с другими характеристиками.
В дополнение к связям между депрессией и рас больше, чем это было 20 лет назад, и она не удовлет
стройствами питания ученые выявили биохимичес ворена своей фигурой.
кое сходство между людьми с расстройствами пита Диета и «быстрые и простые» программы поху
ния и лицами с обсессивнокомпульсивным рас дания являются еще одним культурным феноменом,
стройством (obsessivecompulsive disorder, OCD). поэтому неудивительно, что 80% девочекподрост
Известно, что уровень серотонина аномален как у ков соблюдают диету с целью контроля своего веса
людей с депрессией и расстройствами питания, так и (Wilson et al., 1996). Обеспокоенность физической
у пациентов с обсессивнокомпульсивным расстрой привлекательностью выявлена также среди детей,
ством. Кроме того, многие люди с булимией демон которым всего 7–8 лет (Hsu, 1990). Вдобавок чаще
стрируют обсессивнокомпульсивное поведение, хотят похудеть женщины из групп с высоким соци
столь же тяжелое, как и у пациентов с диагнозом об альноэкономическим статусом, чем из групп с низ
сессивнокомпульсивное расстройство, а пациентам ким уровнем жизни. Школы и колледжиинтернаты,
с обсессивнокомпульсивным расстройством часто где социальное влияние повышает уязвимость под
присуще патологическое пищевое поведение. ростков, являются средой, которая иллюстрирует
Одним словом, у людей с расстройствами пита связь между социальноэкономическим статусом и
ния обнаруживают некоторые нейробиологические расстройствами питания (SteinerAdair, 1990).
патологии, хотя эти проблемы, вероятно, являются Немногие оспорят утверждение, что расстройства
скорее следствием, чем первичной причиной, полу питания более распространены среди женщин изза
голодной диеты или цикла обжорства/очищения. половоролевой идентификации. Образы женщин
Чтобы понять, как могут первоначально нарушать XXI в. и представления о том, что значит быть жен
ся нормальные паттерны питания, требуется внима ственной, основаны преимущественно на идее, что
тельно изучить культурные и психологические ком девушки должны быть миловидными (т. е. не пол
поненты расстройств питания. ными), чтобы привлекать внимание окружающих и
удостаиваться их похвалы, тогда как юноши вызы
Социальная составляющая. Особенности совре вают восхищение своими достижениями. Телосло
менной западной культуры практически предопре жение и самооценка коррелируют у девочек, но не у
деляют появление расстройств питания (Pinel, мальчиков, к тому времени, когда они переходят в
четвертый класс (StriegelMoore, Silberstein & Rodin,
Assanand & Lehman, 2000). Личная свобода, акцент
1986). Такие данные подтверждают взгляд, что на
на немедленное удовлетворение желаний, доступ
отношения, от которых зависит идентичность и са
ность пищи в любое время дня и ночи, отсутствие мооценка молодых женщин, чрезмерно влияют вне
надзора и культурный идеал диеты и физических шняя привлекательность и представление о фигуре
упражнений с целью похудания становятся весомы (Hefferman, 1996; Strong, Williamson, Netemeyer &
ми факторами влияния (Attie & BrooksGunn, 1995). Geer, 2000), и это снова указывает на социальное
Эти факторы способствуют тому, что стремление к давление как на весомый фактор, обусловливающий
худобе и акцент на форму тела и внешность стано расстройства питания.
вятся ключом к успеху.
Половоролевая идентификация тесно связана с
Социокультурные факторы. Озабоченность под культурными нормами и ожиданиями, поэтому не
ростков недоеданием и перееданием общеизвестна удивительно, что женщинам в различных культурах
(C. Mueller et al., 1995), что позволяет нам задать свойственно разное восприятие идеального веса
вопрос: какие аспекты западной культуры заставля тела. Коган, Бхалла, СефаДеде и Ротблум (Cogan,
ют когото, чаще всего молодую женщину, подавлять Bhalla, SefaDedeh & Rothblum, 1996) изучили меж
естественный ритм организма и подвергать себя му культурные тренды в установках по отношению к
чительной и опасной практике полуголодной диеты тучности и худобе и то, как они влияют на паттер
или частого очищения желудочнокишечного трак ны диеты среди молодых женщин из Соединенных
та? Штатов и Ганы. Женщины из Ганы, в сравнении с
Хорошо известно, что для большей части моло американками, считали идеальными для обоих по
дых белых женщин из средних и высших классов лов более внушительные параметры тела. Амери
общества самооценка, счастье и успех в значитель канки придавали большее значение показателям
ной степени определяются физической внешностью, воздержанности в еде и нарушенного пищевого по
и большинство расстройств питания представляют ведения и считали, что избыточный вес препятству
собой стремление иметь позитивные чувства в от ет социальному признанию.
ношении собственной внешности и самоконтроля. Отмечается один тревожный факт: молодые
В действительности параметры тела сами по себе афроамериканки в США стали больше стремиться
слабо или вообще не коррелируют в долговремен к худобе в связи с повышенной критикой со сторо
ном плане с личным счастьем и успехом; более важ ны сверстниц в отношении веса и внешности
ны представление о себе и самоэффективность чело (StriegelMoore et al., Schreiber, Pike, Wilfley &
века. Однако, как объясняет Браунелл (Brownell, Rodin, 1995; StriegelMoore et al., 2000). Влияния
1991), может иметь место столкновение между на культуры, вместе с основанными на гендере ожида
шей культурой и нашими физиологическими грани ниями, являются сильными детерминантами пред
цами, поскольку средняя североамериканская жен ставлений человека об идеальных параметрах тела
щина в возрасте от 17 до 24 лет весит на 5–6 фунтов и связанных с ними паттернов питания и диеты.
464 ◊ Глава 13
К счастью, возможно, что эти социокультурные базовых конфликтов в семье, таких как супружеские
паттерны постепенно смещаются в сторону более здо разногласия, направляя его на более очевидную
ровых норм пищевого поведения и образа жизни. С (симптоматическую) проблему.
1982 по 1992 год в студенческих городках отмечено Ввиду важности участия семьи в формировании
значительное снижение симптомов расстройств пита ценностей подростка, понятно, что семейные про
ния, увлеченности диетой и неудовлетворенности цессы могут способствовать озабоченности весом и
фигурой (Heatherton, Nichols, Mahamedi & Keel, контролем за диетой. Например, мать, которая не
1995). Повышенное осознание опасности различных довольна весом своей дочери или которая сама час
расстройств питания и паттернов диеты можно то садится на диету и призывает дочь делать то же,
объяснить распространением здравоохранительной может ненамеренно стать соучастницей в развитии
рекламы, увеличением числа токшоу и телепередач, расстройства питания (Fairburn, 1994). Аналогич
посвященных обсуждению этих расстройств и здоро ным образом родители, которые много пьют или
вому образу жизни (Heatherton et al., 1995). Возмож употребляют наркотики (Garfinkel et al., 1995), или
но, как дальнейшее следствие этих информационных часто отсутствуют, проявляют безразличие, слиш
усилий, также будут меняться социокультурные ком требовательны или критично настроены
представления о важности правильного питания и (Fairburn, 1994), могут заложить основу для после
удовлетворенности своим телом. дующего возникновения булимии и других рас
стройств у своих детей. Молодые люди, выздоравли
Семейные влияния. Исследователи и клиницис вающие после расстройства питания, могут также
ты, рассматривая причины расстройств питания, сталкиваться со строгим контролем и критикой со
придают большое значение роли семьи и родитель стороны других членов семьи, что может негативно
ской психопатологии в частности. Они заявляют, сказываться на выздоровлении (Herzog, Kronmueller,
Hartmann, Bergmann & Kroeger, 2000).
что альянсы, конфликты или паттерны взаимодей
ствия внутри семьи могут играть причинную роль в Давние клинические предположения, что осново
развитии расстройств питания у некоторых детей полагающей причиной расстройств питания у неко
(Minuchin, Rosman & Baker, 1978). Соответственно, торых людей может быть сексуальное насилие над
расстройство питания у подростка может быть фун ребенком, подтверждаются продолжающимися ис
кционально в том, что оно отвлекает внимание от следованиями этого важного вопроса. Выборка из
общей совокупности показала, что женщины с були
мией подвергались в детстве сексуальному насилию
примерно в 3 раза чаще, чем женщины без этого рас
стройства (35 и 12,5%, соответственно) (Garfinkel et
al., 1995). Схожие результаты были получены по
выборкам подростков школьного возраста из общей
совокупности, где подростки, у которых был велик
риск нарушения режима питания, чаще сообщали о
негативном восприятии своей семьи и родителей и
о случаях сексуального или физического насилия
(NeumarkSztainer, Story, Hannan, Beuhring & Resnick,
2000). Вдобавок дети, подвергающиеся сексуально
му насилию, сообщают о многих ранних признаках
возможных расстройств питания, таких как более
высокий уровень неудовлетворенности весом, а так
же очищение желудочнокишечного тракта и соблю
дение диеты (Wonderlich et al., 2000).
Эту связь между насилием и расстройствами пи
тания должно умерять осознание того, что сексуаль
ное насилие над детьми является скорее общим фак
тором риска, повышающим вероятность психопато
логии, нежели какимто специфическим, грозящим
расстройствами питания. Подобные явления не яв
ляются редкостью в жизни как индивидуумов с рас
стройствами питания, так и лиц с другими психичес
кими расстройствами (Fairburn, 1994). Предполо
жительно, сексуальное насилие над детьми связано
со многими нежелательными исходами у подростков
и взрослых, из которых расстройства питания наи
более заметны. (Эти вопросы обсуждаются далее в
главе 14.)
Значимость семейных факторов способствовала
Вот внешние данные, которые заставили сесть на диету появлению ценных лечебных подходов, как мы уви
тысячи людей. дим это позже в настоящей главе. Тем не менее се
мейные факторы следует рассматривать в связи с симптомам анорексии: искаженному представлению

индивидуальными и социокультурными факторами, о собственном теле; к неспособности признать внут
если мы хотим объяснить, почему конкретные осо ренние ощущения (голод и сытость) и эмоции и про
бенности расстройств питания проявляются в одних реагировать на них; и к всеохватывающим чувствам
семьях с подобной динамикой, но не в других. неэффективности и потери самоконтроля. Ее ран
няя работа заложила основу когнитивноповеден
ческим вмешательствам, используемым в настоящее
Психологическая составляющая. Понимание время. Брух предложила постепенное, но осознан
роли психологических процессов в развитии рас ное избавление от ложных представлений и ошибок
стройств питания требует учета весомых соци в мышлении, вытекающих из ущербного опыта раз
альных и культурных воздействий, указанных выше. вития, и побуждала пациентов учиться здоровым
Внешнее давление, побуждающее человека выгля способам выражения своих мыслей и чувств, делая
деть худым и контролировать свой вес и внешний это в искренней и более прямой манере (J. A. Silverman,
вид, взаимодействует с определенными психологи 1997).
ческими характеристиками, повышая вероятность
расстройства питания, особенно во время важных Артур Крисп, еще один пионер в понимании и
переходных периодов развития. Это сложный, интер лечении расстройств питания, считает, что анорек
активный процесс, уходящий корнями в многочис сия — это разновидность расстройства фобического
ленные слои биологических, семейных, личностных избегания, в котором вызывающими страх объекта
и средовых факторов. Понятно, что эта усложнен ми являются нормальный вес и форма тела взрос
ность затрудняет выявление причинных связей. лого человека. Он описывает этот страх метафори
чески — как бегство от роста (Crisp, 1997). В резуль
Учет психологических составляющих, связанных тате семейных и культурных влияний, молодая
с расстройствами питания, берет свое начало с пио женщина может посчитать себя полной, когда она
нерских работ Хильды Брух (Bruch, 1962, 1973), достигает половой зрелости, и параметры и вес ее
которая первой предположила, что полуголодная тела начинают меняться, приближаясь к показате
диета, практикуемая людьми с анорексией, связана лям взрослого человека. Реагируя на это, она пыта
с их стремлением к автономии, компетентности, ется сохранить свой препубертатный вес, стараясь
контролю и самоуважению. Она связала это стрем избежать нежелательных аспектов собственного ро
ление с неспособностью родителей признать и под ста. Разумеется, это стремление превращается в по
крепить потребность в независимости, проявляющу рочный круг, поскольку попытка сохранить препу
юся у детей, что дает толчок дальнейшей спутанно бертатный вес тела встречает мощное биологическое
сти сознания, которая может привести к основным сопротивление, поэтому девушка продолжает упор
ствовать в своем стремлении к худобе, «страхуясь»
против этих неумолимых сил природы. В результа
те человек с анорексией испытывает страх перед
потерей контроля над своими попытками избежать
роста, который часто переходит в страх перед тем,
что вес может превысить 95–100 фунтов. Подобно
идеям Хильды Брух, это объяснение привело к по
явлению важных лечебных методов.
Подростков с анорексией клинически описывают
как страдающих навязчивостью и ригидных, отли
чающихся эмоциональной сдержанностью, предпо
читающих привычную обстановку, испытывающих
большую потребность в одобрении и плохо адаптиру
ющихся к изменениям (Casper, Hedeker & McClough,
1992). Психологические составляющие, лежащие в
основе подобных клинических особенностей, состав
ляют триаду личностных качеств: избегание непри
ятностей, малое стремление к новизне и зависи
мость от вознаграждения (Strober, 1991). Подобные
качества делают людей уязвимыми перед такими
событиями, как наступление половой зрелости, ко
торые подрывают их тщательно сохраняемое чув
ство самости.
Недавнее 10летнее диспансерное наблюдение за
пациентами с анорексией показало, что проблемы с
навязчивостью, непреодолимыми влечениями и со
циальными интеракциями сохранялись даже среди
тех, кто восстановил свой вес, и это привело иссле
У людей, страдающих нервной анорексией, чрезмерные фи дователей к заключению, что данные проблемы мо
зические упражнения могут превратиться в навязчивость. гут быть скорее конституционными, чем являться
466 ◊ Глава 13
следствием расстройства (Nilsson, Gillberg, Gillberg дивидуумов с высоким уровнем перфекционизма, а

& Rastam, 1999). Кроме того, более чем у 80% лю также считающих себя слишком полными, отмеча
дей с начавшейся в юности анорексией отмечался, ется большая вероятность симптомов булимии
по меньшей мере, один эпизод серьезной депрессии (Joiner, Heatherton, Rudd & Schmidt, 1997). Выража
или дистимии в течение 10 лет после начала заболе ясь проще, несоответствие между фактическим «я»
вания (Ivarsson, Rastam, Wentz, Gillberg & Gillberg, (в данном случае воспринимаемым весом) человека
2000). Исследователи считают, что часто наблюдае и идеальным «я» (стремлением к совершенству)
мая связь между анорексией и депрессией может увеличивает вероятность проблем питания, особен
быть вызвана генетическими факторами, которые но среди женщин.
повышают вероятность обоих расстройств (Wade, Давайте рассмотрим практический пример того,
Bulik, Neale & Kendler, 2000). как предшествующая информация может быть пред
Подростки с булимией демонстрируют несколь ставлена в динамической перспективе. Девушке с
ко иные личностные характеристики, включая пере булимией или анорексией кажется, что ее попытки
пады настроения, слабый контроль за своими им ограничить свою диету и похудеть помогают ей об
пульсами и обсессивнокомпульсивное поведение рести контроль над собственной жизнью и стать бо
(Aragona & Vella, 1998). В исследовании, проведен лее совершенным человеком — представления, кото
ном Гарфинкелем и его коллегами (Garfinkel et al., рые сформировались в детстве и обнаружили себя,
1995), у лиц с булимией серьезные депрессии воз когда она столкнулась с трудностями ранней юнос
никали в течение жизни в три раза чаще, а тревож ти. То, что превратилось в ригидность, присущую
ные расстройства — примерно вдвое чаще по срав анорексии, или стремление обрести контроль, харак
нению со средними показателями. Среди людей с терное для булимии, могло начаться как умеренная
булимией, по сравнению с теми, кто не страдал этим диета. Девушка может непреднамеренно перейти к
заболеванием, чаще отмечались специфические фо опасному паттерну питания изза неудовлетворен
бии, агорафобия, паническое расстройство, генера ности весом и формой тела, и ее усилия на первых
лизованное тревожное расстройство и алкогольная порах бывают вознаграждены снижением веса и
зависимость. Кроме того, среди примерно одной тре ощущением повышенного контроля и самооценки,
ти клинических выборок подростков с булимией как это описывает во врезке 13.4 бывшая гимнастка
(APA, 2000) и около 10% социальных выборок уча Эрика Строук.
щихся средней школы, которые отвечали критери Переход от диеты к расстройству питания может
ям булимии (Timmerman, Wells & Chen, 1990), име быть спровоцирован повышенным вниманием со
ло место также злоупотребление алкоголем или сти стороны сверстников к тому, что кажется порази
муляторами с целью контроля аппетита. В связи с тельной силой воли и снижением веса. Следователь
психологическими факторами проявляются и опре но, в основе расстройства питания могут лежать ве
деленные половые различия. Женщины с хроничес сомые психологические потребности, поскольку
кими симптомами булимии сообщают о стремлении само расстройство является способом обуздания
к худобе чаще, чем мужчины с подобными хроничес сильных чувств, которые человек не может выразить
кими симптомами, но эти же самые мужчины чаще или разрешить както иначе (Maloney & Kranz,
сообщают о перфекционизме (чрезмерном стремле 1991). Этот динамический процесс, объясняющий
нии к совершенству) и межличностном недоверии многие детерминанты расстройств питания, нагляд
(Joiner, Katz & Heatherton, 2001). но изображен на рис. 13.5.
Расстройства питания почти всегда сопровожда Изза получивших широкое освещение случаев
ются другими расстройствами. Социальные выбор расстройств питания у гимнасток и артисток, сложи
ки, в которых подростков отбирают случайным об лось превратное представление, что в подобных про
разом и интервьюируют по поводу возможных пси блемах виноваты спорт и исполнительские виды
хических расстройств, показывают, что почти 90% искусства, где сильна конкуренция. Оба эти вида
тех, кто удовлетворяет критериям расстройства пи деятельности делают акцент на внешние данные,
тания, также страдают другими расстройствами Оси поэтому занятие ими было расценено как фактор
I, обычно депрессией, тревогой или обсессивноком риска, способствующий развитию расстройств пита
пульсивным расстройством (Lewinsohn, Striegel ния изза давления, побуждающего человека быть
Moore & Seeley, 2000; Zaider, Johnson & Cockell, худым (Owens & Slade, 1987).
2000). Хотя генетические звенья, бесспорно, играют Однако исследования бросают тень сомнения на
определенную роль, исследователи также сосредо силу этой связи. Среди школьных выборок подрост
точивают свое внимание на личностных характери ков занятия спортом редко являются предвестником
стиках, таких как перфекционизм, ригидность или симптомов расстройств питания (French, Perry, Leon
невротичность, которые могут быть общим звеном & Fulkerson, 1994; Fulkerson, Keel, Leon & Dorr,
среди этих расстройств (Goldner, Srikameswaran, 1999; Taub & Blinde, 1994). Обсужденные выше пси
Schroeder, Livesley & Birmingham, 1999; Podar, хологическая, социальная и средовая переменные —
Hannus & Allik, 1999). Например, люди, отличающи такие как самооценка и давление, побуждающее оде
еся большой потребностью в перфекционизме и ваться и вести себя в определенной манере, — объяс
ежедневно испытывающие высокий уровень стрес няют больший процент дисперсии для принадлеж
са, также чаще демонстрируют симптомы депрессии ности к группе риска, чем переменные диетической
(Hewitt & Flett, 1993). Аналогичным образом у ин и физической активности. Подобно любым другим
учащимся, спортсменам, у которых проявляются (cognitivebehavioral therapy, CBT), а также более

хотя бы легкие симптомы расстройства питания, традиционную психотерапию, центрированную на
должно быть незамедлительно уделено внимание личности и семье (Garner & Needleman, 1997). При
врача (Garner, Rosen & Barry, 1998). булимии когнитивноповеденческие подходы при
носят заметную пользу (Compas, Haaga, Keefe,
Лечение Leitenberg & Williams, 1998; Dare & Eisler, 1997). Во
многих случаях эти психологические вмешательства
Методы лечения основных расстройств питания осуществляются в сочетании с госпитализацией или
стали намного более совершенными за время, про медицинским наблюдением. Фармакологические
шедшее с 1930х годов, когда анорексию пытались методы лечения также получают признание, особен
лечить с помощью фрейдовского психоанализа. Тог но если они дополняются когнитивноповеденчески
да считалось, что люди с анорексией отказываются ми методами, нацеленными непосредственно на ус
есть изза фиксированных неосознаваемых конф тановки, представления и модели поведения, под
ликтов, связанных с оральносадистскими страхами, держивающие диету, обжорство или очищение.
оральным зачатием и дикими фантазиями (Foreyt & Первым важным шагом при лечении является
McGavin, 1998), а ожирение рассматривалось как определение того, грозит или нет человеку серьез
своего рода беременность. Эффективное лечение ная опасность, требующая его госпитализации. Ус
расстройства требовало обнаружения этих страхов ловия, служащие основанием для госпитализации,
путем инсайта, помогающего выявить эмоциональ включают в себя чрезмерную и стремительную по
ные травмы. Теперь признано, что лечение обычно терю веса, серьезные метаболические нарушения,
предполагает нечто значительно большее, чем ин клиническую депрессию или возможность суицида,
сайт, и должно начинаться как можно раньше. безудержное обжорство и очищение, психоз (NIMH,
Сегодняшние возможности лечения, особенно 1994b). В большинстве случаев стационарное лече
психологические вмешательства, ведут к все более ние бывает кратковременным, если доступны психо
успешным исходам у подростков и взрослых с рас логическое консультирование и амбулаторная пси
стройствами питания. При анорексии базирующие хотерапия. В более тяжелых случаях пациент дол
ся на психологии методы терапии часто включают в жен оставаться в больнице в течение недель или
себя работу с другими членами семьи и используют месяцев, чтобы набрать, по меньшей мере, 90% сво
достижения когнитивноповеденческой терапии его нормального веса (Garner & Needleman, 1997).
Рис. 13.5. Детерминанты расстройств питания в динамике. (Источник: Garner, 1993b).

468 ◊ Глава 13
Врезка 13.4
Успех — какой ценой?
Бывшая гимнастка Эрика Строук хорошо помнит тот первый раз, когда ее вырвало. 14"летняя олим"
пийская надежда и член национальной сборной США только что позавтракала и, как обычно, чувствовала,
что она набирает вес. Живя и тренируясь круглый год в элитном лагере для гимнастов в Хьюстоне, она
находилась под постоянным давлением, обязанная сохранять свой крохотный рост (4 фута 10 дюймов) и
вес (80 фунтов). Пища была ее врагом. И сегодня она решила одолеть этого противника. Она прошла в
ванную комнату и вызвала у себя рвоту. Она обошлась без помощи пальцев — чтобы исторгнуть пищу,
оказалось достаточно ее воли и сильной мускулатуры желудка.
«Все мои внутренности горели, это было самое мучительное из ощущений, — вспоминает она. — Но
потом пришло чувство облегчения. Мне показалось, что мой желудок стал немного меньше».
Это стало для Эрики началом порочного двухлетнего цикла «еда — иногда обжорство — затем рвота».
«Это было моим средством сохранения веса», — рассуждает она. Это было также ее средством добиться
успеха — и выжить — в виде спорта, где все одержимы весом и где только очень немногие и очень худые
имеют шанс стать звездой.
Источник: A. Bell, 1996.
Фармакологическое. Изза тесной связи анорек го силами лечебной бригады, состоящей из терапев
сии и булимии с аффективными расстройствами, что та, диетолога, психотерапевта и психофармаколога.
бы вылечить расстройства питания и некоторые виды Как только расстройство питания диагностировано и
ожирения, используют ингибиторы обратного захва возможность любой другой болезни исключена на
та серотонина, такие как флуоксетин (прозак) основании медицинских показаний, клиницист опре
(Dunner et al., 1999). Благотворные эффекты этого деляет, можно ли пациента лечить амбулаторно. При
лекарства, способствующие снижению веса, были об этом может стать важным участие семьи, с тем чтобы
наружены случайно во время клинической проверки помочь ее членам справиться со своими страхами и
его способности регулировать настроение. Считалось, волнениями, а также заручиться их поддержкой. В
что люди с ожирением потребляют большое количе случае юных пациентов участие семьи часто бывает
ство углеводов, чтобы поднять себе настроение, и что целесообразным и часто обязательным, поскольку
ощущение благополучия может быть достигнуто ис родители несут ответственность за благополучие сво
кусственно путем регулирования уровня серотонина. его ребенка и могут дать важные указания и советы,
Однако на сегодняшний день ни одно из лекарств которые сделают лечение более успешным (Dare &
не доказало свою полезность или эффективность при Eisler, 1997). В некоторых случаях разрешение семей
лечении симптомов анорексии; ни одно не улучшает ных проблем, подобным тем, о которых упоминалось
систематически долговременное сохранение веса на ранее, таких как родительская психопатология, се
мейная изоляция и неудовлетворительные отноше
определенном уровне, не меняет искаженное представ
ния между родителями и ребенком, являются реша
ление человека о себе и не предотвращает рецидивы
ющим фактором излечения от расстройства питания.
(Craighead & Agras, 1991; Garner & Needleman, 1997; Поправившиеся пациенты считают разрешение се
W. G. Johnson, Tsoh & Vanrado, 1996). Напротив, все мейных и межличностных проблем основой своего
согласны, что антидепрессанты играют полезную роль выздоровления (Hsu, Crisp & Challender, 1992).
в лечении булимии, но, вероятно, не в качестве опти
мального первичного метода лечения (Compas et al., Этиология и течение анорексии приводят к рас
1998; W. G. Johnson et al., 1996). Пациенты с булими стройству, которое поддается лечению хуже, чем бу
ей могут позитивно реагировать на антидепрессанты лимия; тем не менее терапевтические вмешательства,
и ингибиторы усвоения серотонина, если прием ле разумеется, все же осуществляются. Первоначальная
карств продолжается в течение 6 месяцев или около фаза лечения должна включать в себя восстановле
того и сопровождается доказавшими свою эффектив ние веса, что может потребовать госпитализации па
ность психосоциальными методами лечения, которые циента в качестве меры, предохраняющей от возмож
описаны ниже (Agras et al., 1994; Leitenberg et al., 1994). ных осложнений (Baran, Weltzin & Kaye, 1995). Од
нако восстановление веса может оказаться наиболее
Хотя медикаментозная терапия приносит пользу, осо
легкой частью процесса лечения. Многие пациенты
бенно в случае больных, которые не реагируют на пси
восстанавливают прежний вес, находясь в больнице,
хологическую терапию, когнитивноповеденческая
но паттерн потери веса и искаженных представлений
психотерапия остается более эффективным подходом,
продолжает проявляться и после того, как их выпи
нежели лечение только лекарствами (Ferguson &
сывают из больницы, если не уделить серьезного вни
Pigott, 2000; Goldstein et al., 1995).
мания семейным и индивидуальным факторам, кото
рые прежде всего привели к озабоченности контро
Психосоциальное. Наличие и эмоциональных, и лем за приемом пищи.
физиологических проблем при расстройствах пита Учитывая важнейшее значение психосоциальной
ния требует всестороннего плана лечения, лучше все терапии, возникает вопрос, в чем она должна заклю
чаться в случае пациентов с анорексией? Тогда как бы бороться с негативными паттернами интеракций
лечение булимии прошло множество клинических между членами семьи, такими как избежание конф
проверок, которые привели к ясному пониманию ликтов и образование семейных альянсов (как это
того, какие методы оказываются наиболее действен практиковалось в ранней работе Минухина и его кол
ными, с пациентами, страдающими анорексией, про лег — Minuchin et al., 1978), психотерапевт может
водилось меньшее количество исследований. Веро побудить родителей проконтролировать паттерны
ятно, это обстоятельство вызвано намного меньшей питания своего подростка, с тем чтобы предотвратить
распространенностью данного расстройства, а также госпитализацию, может укрепить моральное состоя
трудностью случайного определения пациентов с ние родителей и привлечь их к последующей тера
угрожающими жизни расстройствами в условиях пии. Фокусирование внимания на характере болезни
контрольной группы. и ее лечении помогает также избежать дальнейшей
Альтернативой сравнению лечебной группы с критики ребенка и возложения вины на членов семьи
контрольной является распределение пациентов по (Dare & Eisler, 1997). Работа с родителями отдельно
двум разным видам лечебных условий и сравнение от их дочерейподростков (которая, разумеется, дела
относительной эффективности последних. Робин, ет невозможной борьбу с паттернами интеракций и
Зигель и Мойе (Robin, Siegel & Moye, 1995) опи альянсами) показала себя столь же эффективной, как
сывают превосходный пример подобной стратегии. и совместные методы, и даже оказывается еще более
Поведенческую терапию семейных систем (behavioral полезной в случае семей с высоким уровнем крити
family systems therapy, BFST) сравнивали с эго ки и враждебности (Le Grange, Eisler, Dare & Russell,
ориентированной индивидуальной терапией (ego 1992; Eisler et al., 1998, 2000).
oriented individual therapy, EOIT) в течение 16ме Аналогичные результаты были получены в иссле
сячного курса лечения 22 подростков с анорексией. дованиях, которые сочетали индивидуальную амбу
Поведенческая терапия семейных систем делала ак латорную психотерапию с семейной терапией. Сеан
цент на родительский контроль приема пищи, ког сы амбулаторной индивидуальной и семейной пси
нитивное реструктурирование и обучение коммуни хотерапии в течение трех месяцев оказались столь
кации, помогающей в решении проблем, тогда как же эффективными, как и интенсивное стационарное
эгоориентированная индивидуальная терапия при лечение во время годичного последующего наблю
давала повышенное значение наращиванию силы дения за показателями прибавления в весе, норма
эго, автономии подростка и инсайту. Оба метода ле лизацией менструаций и ключевыми психологичес
чения привели к улучшениям в массе тела и норма кими переменными (Crisp et al., 1991). Два года спу
лизации менструаций, а также обеспечили заметное стя группа, состоявшая из амбулаторных пациентов,
уменьшение негативной коммуникации и конфлик которых лечили индивидуально, попрежнему чув
тов между родителями и подростком. Эти измене ствовала себя особенно хорошо (Gowers, Norton,
ния сохранялись затем в течение 1 года, критичес Halek & Crisp, 1994).
кого периода для выздоровления, и были повторе Наиболее эффективные современные методы тера
ны в последующей работе (Robin et al., 1999). пии в случае булимии включают в себя когнитивно
Как было упомянуто, оптимальным первичным поведенческое лечение, осуществляемое индивиду
методом лечения людей с анорексией, которые мо ально или с привлечением семьи (Bardone, Vohs,
лоды и живут дома, является семейная терапия. Abramson, Heatherton & Joiner, 2000; Fairburn, Jones,
Внешнее единодушие, демонстрируемое членами Peveler, Hope & O’Connor, 1993). Когнитивнопове
семей девушек с анорексией, часто рассматривается денческие терапевты меняют модели пищевого пове
клиницистами как попытка замаскировать скрытую дения путем вознаграждения или формирования
или открытую агрессию и избежать конфликтов. адекватного поведения и помогают пациентам изме
Поэтому чтобы восстановить здоровые паттерны нить искаженные или ригидные паттерны мышления,
коммуникации, часто требуются вмешательства, ос которые могут способствовать их озабоченности
нованные на участии семьи (Shugar & Krueger, едой. Когнитивноповеденческая психотерапия стала
1995). Подключая к процессу лечения всю семью, стандартным методом лечения нервной булимии и
психотерапевты могут адресовать свое внимание се также образует теоретическую базу для многих мето
мейным установкам относительно формы тела и дов лечения анорексии (Garner & Needleman, 1997).
идеальной фигуры, которые могут восприниматься Этот метод лечения является оптимальным в случае
подростком как завуалированные, но критические пациентов, чей возраст не позволяет использовать
оценки. Как только вес вернулся к приемлемому семейную терапию и чьи симптомы находятся в пре
уровню и стала возможной семейная поддержка, делах от умеренных до тяжелых.
когнитивноповеденческие методы, подобные опи Клиническое применение когнитивноповеденчес
санным выше, могут быть сосредоточены непосред кой психотерапии было расширено с целью выявле
ственно на ригидных представлениях, самооценке и ния специфических факторов, которые порождают
процессах самоконтроля пациента. стремление к обжорству и очищению желудочноки
Семейная терапия не предполагает в обязательном шечного тракта; эта терапия также занимается осно
порядке, что все члены семьи приходят на прием од вополагающими межличностными вопросами, кото
новременно (совместная семейная терапия); иногда рые беспокоят некоторых пациентов. Целями когни
наилучшим подходом являются встречи психолога с тивноповеденческой психотерапии являются
членами семьи порознь. Например, вместо того что модификация патологических когнитивных установок
470 ◊ Глава 13
на значимость формы и веса тела и замена попыток ог • Нервную булимию отличают повторяющие
раничить диету и очистить желудочнокишечный ся эпизоды обжорства, за которыми следует попыт
тракт более нормальными паттернами питания и фи ка компенсации путем самопроизвольной рвоты или
зической активности (W. G. Johnson et al., 1996). Ког другими средствами. Люди, страдающие булимией,
нитивноповеденческая психотерапия при лечении также подвержены чрезмерному беспокойству о
булимии состоит из нескольких компонентов форме и весе тела и озабочены пищей.
(Fairburn, Marcus & Wilson, 1993). Сначала пациентов • Анорексия менее распространена, чем були
обучают самостоятельному отслеживанию количества мия, и начинается в более раннем возрасте (14–18
потребляемой ими пищи и эпизодов обжорства и очи лет). Булимия поражает 1–3% подростков, как пра
щения, а также всех мыслей и чувств, которые прово вило, старшего возраста. Эти расстройства встреча
цируют эти эпизоды. Это обучение сочетается с регу ются намного чаще у девушек, чем у юношей.
лярным взвешиванием; конкретными рекомендация • Если расстройства не лечить, они могут стать
ми, как достичь желаемых целей (такими как введение хроническими и представлять серьезную опасность
в рацион питания избегаемой пищи и планирование для здоровья; однако булимия дает более высокий
меню с целью нормализации пищевого поведения и процент выздоровлений, чем анорексия.
обуздания ограничивающей диеты); когнитивным ре
структурированием, нацеленным на выявление при • Биологические факторы, скорее всего, не
вычных ошибок в рассуждениях и основополагающих провоцируют данные расстройства, но их влияние
допущений, связанных с развитием и сохранением рас на аппетит, настроение, восприятие и регулирова
стройства питания; и регулярным обзором и ревизией ние энергии способствуют сохранению расстрой
этих процедур, чтобы предотвратить рецидивы. ства.
Некоторые факты свидетельствуют, что эффек • Особенности западной культуры и семейной
тивность стандартной когнитивноповеденческой жизни играют важную причинную роль в расстрой
ствах питания. Акцент на диету и внешний вид мо
психотерапии может быть увеличена за счет допол
жет стать причиной стремления к худобе.
нительных компонентов. Один из подходов — ис
пользование интерперсональной (межличностной) • Расстройства питания отличаются одним из
терапии, которая занимается ситуативными и лич самых высоких уровней коморбидности. Наиболее
ностными вопросами, способствующими развитию распространенными сопутствующими расстройства
и сохранению болезни (McIntosh, Bulik, McKenzie, ми являются депрессия (включая дистимию) и тре
Luty & Jordon, 2000). В лечебном исследовании, в вога (включая обсессивнокомпульсивное расстрой
котором пациентов определяли случайным образом ство).
в условия поведенческой терапии, когнитивнопове • Подростков с анорексией клинически описы
денческой психотерапии или интерперсональной вают как страдающих навязчивостью и ригидных,
терапии, у тех, кто подвергался когнитивноповеден предпочитающих привычную обстановку, испыты
ческой психотерапии или интерперсональной тера вающих сильную потребность в одобрении и плохо
пии, в ходе 1 и 6летних последующих наблюдений адаптирующихся к изменениям.
отмечались схожие улучшения (Fairburn, Marcus & • Подростков с булимией отличают перепады
Wilson, 1993; Fairburn et al., 1995). настроения, слабый контроль за своими импульса
В течение двух последних десятилетий лечение ми и обсессивнокомпульсивное поведение.
булимии прогрессировало стремительными темпами, • Психосоциальные методы лечения анорексии
и когнитивноповеденческая психотерапия проявила делают упор на важность изменений в паттернах се
себя как надежный метод лечения этого расстройства мейной коммуникации. Человек может выздоро
(Compas et al., 1998). Тем не менее при диспансерном веть, но для этого необходимо непрерывное лечение.
наблюдении полная ремиссия отмечается, в среднем, • Психосоциальные и фармакологические ме
у немногим более половины (55%; Agras, 1991) — трех тоды лечения булимии в большинстве случаев ока
четвертей (73%; Reas, Williamson, Martin & Zucker, зываются успешными. Наиболее эффективны ког
2000) людей с булимией, которых лечат с помощью нитивноповеденческие методы, которые нацелены
когнитивноповеденческой психотерапии. Если уча на установки, представления и модели поведения,
стники подвергаются первичному лечению в течение поддерживающие диету, обжорство или очищение
первых нескольких лет болезни, то вероятность вы кишечника.
здоровления превышает 80% (Reas et al., 2000).
КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ
стремление к худобе (drive for thinness)
• Нервная анорексия характеризуется отказом пищевые установки (eating attitudes)
поддерживать вес тела, сильным страхом перед при
бавлением в весе или ожирением, искаженным пред скорость метаболизма (metabolic rate)
ставлением о своем теле и аменореей. фиксированная точка (set point)
извращенный аппетит (pica) ограничительный вид анорексии (restricting type

расстройство питания в младенчестве или раннем of anorexia)
детстве (feeding disorder of infancy or early childhood) обжорство/очищение как вид анорексии (binge
задержка развития (failure to thrive) eating/purging type of anorexia)
ожирение в детском возрасте (childhood obesity) обжорство (binge)
нервная анорексия (anorexia nervosa) компенсаторное поведение (compensatory
behavior)
Глава 14
ЖЕСТОКОЕ
ОБРАЩЕНИЕ
С ДЕТЬМИ
И ОТСУТСТВИЕ
РОДИТЕЛЬСКОЙ
ЗАБОТЫ
Жестокое обращение с детьми и отсутствие родительской заботы ◊ 473
Мари Эллен: Мама бьет меня Подобные случаи стали регистрировать в США
каждый день еще 20 лет назад. Статистика свидетельствует о том,
что жестокое обращение и отсутствие родительской
Маленькая симпатичная Мари Эллен умна и заботы, изза которых бессмысленно и трагично об
сообразительна. Но весь ее изможденный, бо! рываются жизни многих детей, являются серьезны
лезненный, по!взрослому озабоченный вид и ми проблемами в американском обществе. К сожа
жалкое поношенное платьице говорят о том, что лению, не одну Надин постигла такая трагическая
вряд ли можно было хуже заботиться о ребен! кончина — в среднем, в США по вине родителей и
ке. опекунов ежедневно умирают пятеро детей (Депар
...Признания Мари Эллен, сделанные ею во тамент статистики по жестокому обращению с деть
время судебного разбирательства, приоткрыли ми в США, 1995; U. S. Advisory Board on Child Abuse
ужасные подробности ее жизни: «...я не знаю, and Neglect, 1995).
сколько мне лет... У меня всегда была только одна В Северной Америке приблизительно каждая пя
пара туфель, не помню, когда мне их купили. На тая девочка и каждый девятый мальчик становятся
эту зиму у меня совсем нет обуви и теплой одеж! жертвами сексуального насилия (Finkelhor, 1994), и
ды. Мне не разрешают играть и дружить с деть! ежедневно каждый десятый ребенок испытывает
ми. Мама бьет меня каждый день. Она хлещет физическое насилие со стороны одного из родителей
меня кожаной плетью, и после каждого удара на или опекуна (Straus & Gelles, 1986). Многие дети
моем теле остаются синяки. И вот эти синяки на страдают от последствий эмоциональной агрессии и
отсутствия родительской заботы, которые, как фи
лице тоже из!за мамы. Она даже порезала меня
зическое и сексуальное насилие, могут крайне нега
ножницами — слева на лбу остался шрам. Мама тивно влиять на психическое развитие ребенка. На
никогда не целует меня, не ласкает и не сажает к силие над детьми и другими членами семьи в тече
себе на колени....Я не знаю, за что она меня бьет. ние многих лет считалось частным делом, и его
Мама всегда молчит, когда хлещет меня». (New значимость попрежнему не осознается в достаточ
York Times, 10 апреля, 1874). ной степени. До самого последнего времени законо
дательство гораздо мягче относилось к насилию, со
Трагическая история Мари Эллен вызвала значи вершаемому над членами собственной семьи, чем к
тельный резонанс, и зимой 1874 года возникло Нью насилию над незнакомыми людьми; считалось, что
Йоркское Общество по предотвращению жестокого оно не заслуживает столь пристального внимания.
обращения с детьми. Именно в то время граждане Сегодня мы хорошо знаем: насилие в семье имеет
обнаружили, что животных они защищали от жес разнообразные формы проявления, оно может быть
токостей, а детей — нет. К сожалению, прошло еще не очень серьезным — запугивание или крики на де
100 лет, прежде чем был принят закон, определяв тей — или нести угрозу для жизни, когда сопровож
ший меру ответственности за жестокое отношение дается применением физической силы и оружия.
к детям. С тех пор американское общество стало ока Более того, насилие и жестокость растут и убывают
зывать значительно больше поддержки отвержен циклично, что создает напряжение, неопределен
ным детям, защищая их от насилия. Но, несмотря на ность и страх у детей, заставляя их адаптироваться
все старания, жестокое обращение и отсутствие ро к страшным реалиям и пугающим требованиям
дительской заботы попрежнему остаются главными (Jaffe, Lemon, Sandler & Wolfe, 1996).
причинами детской смертности, и история Надин Мы посвящаем целую главу жестокому обраще
еще раз подтверждает это: нию с детьми, потому что именно серьезные нару
шения во взаимоотношениях родителей и детей или
во взаимоотношениях родителей зачастую оказыва
Надин: Трагедию ются причиной патологического развития ребенка.
предотвратить не удалось Жестокое обращение с детьми и отсутствие роди
Карла Локвуд оказалась в тюрьме после того, тельской заботы не обособляются в отдельные раз
как на прошлой неделе ее четырехлетняя дочь делы традиционной детской патопсихологии, одна
Надин была найдена мертвой. Как выяснилось, ко в этой главе мы рассматриваем ту роль, которую
смерть наступила в результате голода и общего играет плохое воспитание или неблагоприятная об
становка в семье в патологическом развитии детей
истощения организма. Суд пришел к выводу о
и подростков. Жестокое обращение с детьми (Child
том, что ребенок был доведен до такого состоя! maltreatment) — общий термин, относящийся к че
ния действиями матери, в которых содержался тырем основным видам воздействия: физическому,
преступный умысел, и признал ее полностью ви! сексуальному и эмоциональному насилию, а также
новной в смерти дочери. За семьей Локвуд на! к отсутствию родительской заботы. Жестокое обра
блюдали сотрудники различных социальных щение с детьми может принимать разнообразные
служб, в том числе работники общественных формы, в том числе включать действия, которые ис
школ, больниц и городского Центра детского пытывают на себе большинство детей, например те
социального обеспечения. Однако им не уда! лесное наказание, агрессивное отношение со сторо
лось предотвратить трагедию (Секстон, New York ны братьев, сестер и сверстников и реже физическое
Times, 5 сентября, 1996). насилие (Finkelhor & DziubaLeatherman, 1994).
474 ◊ Глава 14
Жестокое обращение с детьми встречается во всех 1991). Тем не менее связи ребенка с другими чле
культурах, независимо от национальности, религи нами семьи, даже с теми, кто жестоко обращается с
озной принадлежности, пола, возраста и сексуаль ним, имеют большое значение. Зачастую ребенок
ной ориентации родителей. может испытывать противоречивые чувства к роди
Насилие и отсутствие родительской заботы телям, разрываясь между детской привязанностью
имеют большое психологическое значение, потому и страхом.
что создают в семье неблагоприятную атмосферу, Вот как описывает это состояние ребенок, став
которая сохраняется в течение длительного време ший жертвой сексуального насилия: «После того,
ни. Эта атмосфера создается теми людьми, которые как все это произошло, я очень испугался. Но мой
должны защищать ребенка, поддерживать и забо отец вел себя так, будто ничего не случилось. Я со
титься о нем. Дети из неблагополучных семей рас мневался, нужно ли рассказывать другим людям о
тут в обстановке, в которой невозможно нормаль том, что отец совершил надо мной насилие. Я боял
ное развитие. Более того, они рискуют в результа ся, что поставлю отца в неловкое положение, и мое
те такого воспитания приобрести соматические и признание опозорит всю семью» (Sas, Hurley, Hatch,
психические расстройства (D. A. Wolfe & Jaffe, Malla & Dick, 1993, стp. 68).
«Ничтожество. Ты ничего не можешь сделать почелове «Может быть, тебе поискать какоето другое место для
чески!» жилья?»
«Ты мне отвратителен! Заткнись!» «Лучше бы ты никогда не рождался».
«Придурок! Ты не в состоянии даже выслушать меня». Дети верят в то, что говорят им родители. В следующий
«Вон отсюда! Не могу больше на тебя смотреть». раз остановитесь и постарайтесь услышать себя со сто
«От тебя больше неприятностей, чем пользы». роны. Вы, вероятно, не поверите своим ушам».
Не нужно сводить счеты со своим ребенком.
Дети зависят от тех людей, которые жестоко об сравнительно недавно. Насилие над детьми суще
ращаются с ними, поэтому зачастую могут возни ствовало во все времена и возникало гораздо чаще в
кать следующие амбивалентные ситуации (Доклад предыдущих поколениях, чем сегодня (Radbill,
Американской психологической ассоциации, 1996): 1987). Однако в прошлом его редко рассматривали
как серьезную проблему или тревожное явление.
В течение долгих лет дети считались исключитель
• Жертва хочет прекратить насилие, но стре ной собственностью родителей, и вся ответствен
мится при этом остаться в семье. Лояльность и ность за их воспитание лежала на них. Это право
сильная эмоциональная привязанность жертвы к родителей оставалось неизменным, а общество не
обидчику противоречат ее желанию быть защищен пыталось серьезно воспрепятствовать бесчеловечно
ной и находиться в безопасности. му обращению с детьми до случая с Мари Эллен,
• Привязанность и забота могут сочетаться с произошедшего чуть больше 100 лет назад.
жестокостью и насилием. В семье может устано Общественные ценности и законы во многом опре
виться цикл, когда возрастающее напряжение ребен деляли взгляды на воспитание детей, а установление
ка, характеризующееся страхом и тяжелыми пред жесткой дисциплины и применение наказаний счита
чувствиями, приводит к еще более жестокому пове лось вполне приемлемым и в некоторых случаях даже
дению родителей. Затем может наступить период обязательным. До нас дошел «нравоучительный» сти
примирения, с еще большим усилением привязанно шок, который дети в тюдоровской Англии* повторя
сти и заботы. Дети всегда надеются, что насилие не ли перед сном:
повторится.
• Насилие, как правило, ужесточается со време
нем, хотя в некоторых случаях физическое насилие Если я буду лгать
может приобретать менее тяжелые формы, прояв богохульствовать и воровать,
ляться реже или вообще прекращаться. Жестокое
обращение родителей и взрослых с детьми может Если буду ругаться,
выражаться в вербальной агрессии, сексуальном, эмо Дразниться и издеваться
циональном или физическом насилии. Однако основ или всем угрожать,
ной проблемой остается злоупотребление властью и
контролем над детьми со стороны взрослых. Нужно строго меня наказать.
Добрая мать и наставница,
В результате возрастающего внимания общества Если нарушу запрет,
к психологическим аспектам жестокого обращения Мне не давайте обед.
с детьми, произошли значительные изменения в том, Розгу возьмите тогда,
как определяется этот феномен и как изучается его
воздействие на детское развитие. В прошлом жесто Розгой исправьте меня.
кое обращение связывалось в основном с получени (Powell, 1917, стp. 109–110).
ем телесных повреждений. Однако сегодня мы по
нимаем, что телесные повреждения — лишь одно из
многочисленных последствий жестокого обращения, Акт о наказании упрямого ребенка от 1654 года
которое может также нарушать развитие у ребенка свидетельствует о том, что дети, согласно патриар
навыков социального взаимодействия, негативно хальным взглядам, являлись «собственностью» ро
влиять на его самооценку и ослаблять уверенность дителей. Как сказано в этом акте, родители (в дей
в собственной безопасности. ствительности только отцы) могли подать петицию
Мы начнем обсуждение жестокого обращения с в магистрат и отправить своего ребенка на смерть,
детьми и отсутствия родительской заботы с рассмот если он оказывался очень упрямыми или непослуш
рения роли семьи в социализации детей. Кроме того, ными (Radbill, 1987). Хотя ни разу этот приговор не
мы поговорим о необходимости установления чет был исполнен, сама возможность такой расправы,
кой границы между приемлемыми и неприемлемы несомненно, влияла на родительские установки и
ми действиями по отношению к детям. методы воспитания. К сожалению, представление о
детях как о личной собственности, которой родите
ли могут распоряжаться, как им заблагорассудится,
все еще сохраняется во многих развитых и развива
ющихся странах.
ИСТОРИЧЕСКИЙ И СЕМЕЙНЫЙ Социальная и психологическая незрелость детей
ставит их в сильную зависимость от взрослых. Эта
КОНТЕКСТ зависимость, а также неспособность защитить себя,
делает их особенно уязвимыми перед различными
проявлениями насилия (Finkelhor & Dziuba
Нынешние взгляды общества на воспитание и
общественная нетерпимость к насилию над детьми *Тюдоры (Tudors), английская королевская династия,
и отсутствию родительской заботы сформировались находившаяся у трона с 1485 по 1603 год. — Прим. ред.
476 ◊ Глава 14
Leatherman, 1994). Таким образом, обществу необ • Умение вести домашнее хозяйство, в том чис
ходимо уравнять права родителей и права детей. ле и умение осуществлять разумное планирование
Поскольку большинство из нас сами являются расходов на жилье и на еду.
родителями, мы понимаем, что детей необходимо • Возможности и желание родителей разделить
контролировать, особенно когда они не слушаются между собой обязанности и заботы о детях, когда это
или мешают нашим планам. Если у вас нет детей, и необходимо.
вы не сталкивались с детским непослушанием, • Возможность получения необходимых соци
возьмите с собой за покупками ребенка ваших знако альных и медицинских услуг.
мых или друзей. Взрослые, плохо подготовленные к
важной и трудной роли родителей, могут целиком
опираться на методы воспитания, заимствованные Перечисленные условия, необходимые для созда
ими из их собственного детства. При этом они не за ния и поддержания в семье нормальной атмосферы,
даются вопросом, правильно поступают или нет, и не связаны не только с компетенцией родителей и их
пытаются ничего изменить. Хотя это заимствование умением находить адекватные методы воспитания,
вполне объяснимо, оно может закрепить нежелатель но также зависят от семейных и социальных обсто
ные методы воспитания ребенка, такие как физичес ятельств. Такие факторы, как взаимоотношения ро
кое принуждение, вербальные угрозы и игнорирова дителей и характер ребенка, его темперамент, здоро
ние потребностей ребенка (D. A. Wolfe, 1999). вье или нарушения развития играют главную роль
в его воспитании. Кроме того, существенное воздей
ствие на воспитание оказывают образованность ро
Благоприятная атмосфера в семье дителей и возможность получения ими социальной
Нельзя рассуждать о жестоком обращении с ребен поддержки и необходимой информации о правиль
ком и отсутствии родительской заботы без учета се ном воспитании ребенка.
мейного контекста. Семейные взаимоотношения — Хотя семейные условия значительно варьируют
самые первые и самые прочные социальные взаимо в США, можно указать определенные характерис
отношения, которые в значительной мере влияют на тики окружающей социальной среды, необходимые
самооценку ребенка, его способности к адаптации и для нормального развития ребенка. (Scarr, 1992).
ощущение благополучия. Для большинства из нас Маленьким детям необходима родительская забо
семейные влияния позитивны и благотворны и явля та; кроме того, они должны иметь возможность ус
ются основным источником воспитания, в процессе ваивать культурные нормы и навыки социального
которого формируются принципы социального вза взаимодействия. Для детей постарше необходимы
имодействия, сохраняющиеся затем в течение всей контакты с членами семьи и сверстниками, они
жизни. На других, однако, семейные события и пере должны иметь возможность изучения окружающей
живания оказывают негативное воздействие. Небла социальной среды и приобретения навыков взаимо
гоприятная атмосфера в семье создает почву для са действия с нею. Среда, необходимая для нормаль
мых жестоких форм насилия в обществе (Gelles & ного развития, называется ожидаемая окружаю
Straus, 1988). Чтобы понять, насколько негативно щая среда (expectable environment) (Cicchetti &
влияет насилие и отсутствие родительской заботы на Lynch, 1995). В процессе воспитания родительский
психическое здоровье детей и взрослых, нужно выяс контроль должен постепенно ослабевать, уступая
нить, чем характеризуется нормальная обстановка в место усиливающемуся самоконтролю и социаль
семье и как она воздействует на развитие ребенка. ному контролю. Редко этот переход имеет плавный
Для нормального развития детям нужна атмос характер, но в семье, где преобладает спокойная до
фера заботы и внимания, в которой в равной мере верительная атмосфера, родители постепенно ос
удовлетворяются два типа потребностей: контроля лабляют контроль, сменяя его частичным контро
и привязанности (Maccoby & Martin, 1983). Детер лем и усиливающимся самоконтролем ребенка, что
минанты здоровых взаимоотношений между роди в конце концов формирует независимость взросло
телями и ребенком, а также детерминанты семейных го человека.
ролей, основанные на этих двух главных потребнос
тях, включают: Стресс и неблагоприятная обстановка в семье.
• Адекватное понимание детского развития и Известно ли вам, какие люди точно знают, как
ожиданий, в том числе знание о нормальном детском воспитывать детей? Те, у кого их никогда не было.
сексуальном развитии и экспериментировании.
Билл Косби*
• Адекватные навыки борьбы со стрессами, воз
никающими в процессе воспитания маленьких де
тей; возможность уделять ребенку необходимое вни *Билл Косби (Bill Cosby), 1937 — популярный аме
мание и усовершенствование методов воспитания с риканский комедийный актер и один из первых темно
помощью соответствующей стимуляции. кожих телеведущих. В 1980–1990 годы особенным ус
• Возможности установления нормальной при пехом пользовалась юмористическая программа Косби
вязанности между родителями и ребенком и форми шоу, в которой изображалась жизнь негритянской семьи
рование коммуникативных паттернов в раннем Хакстейблов, принадлежащей среднему классу. Сам
возрасте. Косби играл роль отца семейства. — Прим. ред.
Дети удивительно быстро и легко приспосабли Проявление заботы о ребенке

ваются к меняющимся внешним условиям. Эта их
способность крайне важна для здорового развития. Большинство из нас согласятся с тем, что дети,
Тем не менее для успешной адаптации им необходи которым недостает основных необходимых в жизни
ма нормальная окружающая среда. вещей — еды, привязанности, медицинского обслу
живания, образования и интеллектуальной и соци
Все дети должны уметь справляться с различ альной стимуляции — оказываются в опасности.
ными стрессами. Такой опыт укрепляет ребенка, Однако различные культурные ценности, обще
если только интенсивность стресса не превышает ственные нормы и личный опыт свидетельствуют о
способности ребенка справляться с ним (Garmezy, том, что насилие в воспитании иногда применяется
1983). Тем не менее способы адаптации ребенка к для установления дисциплины и в образовательных
меняющимся условиям окружающей среды (на целях (Korbin, 1994).
пример стремление не общаться с опекуном, при
меняющим силовые методы воспитания) могут ис Ниже мы приводим возможные варианты прояв
пользоваться впоследствии и вызывать проблемы, ления заботы о детях, включающие как нормальное,
связанные с общением и социальным взаимодей так и жестокое обращение с ребенком; мы указываем
ствием. Успешная адаптация детей, сталкивающих формы приемлемого и неприемлемого поведения ро
ся со вспышками гнева и агрессии в семье, в значи дителей по отношению к детям (D. A. Wolfe, 1991):
тельной степени затруднена. У ребенка возникают
признаки стресса, он часто болеет, проявляет сим Эмоциональная отзывчивость и экспрессивность
птомы страха и тревоги, у него возникают пробле родителей.
мы со сверстниками и в школе. Уже в возрасте 3х
месяцев у младенцев учащается сердцебиение, если
они слышат громкие слова взрослых (Cummings, Ориентация на ребенка.
1997). • Различного рода сенсорная стимуляция и
Стрессовые события в семье влияют на каждого выражения позитивных эмоций.
ребенка поразному. Тем не менее некоторые ситуа • Взрослый вступает в полноценные, ориенти
ции провоцируют более интенсивные реакции на рованные на ребенка взаимодействия.
стресс и его последствия, чем другие (например,
стресс, вызванный переходом в новую школу будет • Рассказывает ребенку о нормальной сексу
отличаться от стресса, вызванного издевательства альности и нормальных взаимоотношениях.
ми другого ребенка). Жестокое обращение с детьми • Составляет правила безопасности и здоровья.
связано с одной из наиболее разрушительных и тя • Время от времени ругает, критикует ребенка
желых форм стресса. Жестокое обращение наруша и прерывает его деятельность.
ет повседневную жизнь ребенка, оно может быть • Использует эмоциональную манеру выраже
продолжительным и непредсказуемым и часто явля ния и иногда довольно резкий тон.
ется результатом действий или бездействия людей,
которым ребенок доверяет и от которых зависит.
Однако даже такие травматические ситуации, как Пограничное отношение.
жестокое обращение, отсутствие родительской забо • Взрослые проявляют эмоциональную ригид
ты и насилие в семье вызывают в некоторых случа ность и негибко реагируют на ребенка.
ях непрогнозируемые последствия, которые зависят
от индивидуальных особенностей ребенка и получа • Используют вербальное и невербальное дав
емой поддержки (Masten et al., 1999). ление и с его помощью пытаются достичь нереалис
тичных целей.
Основной фактор, определяющий реакцию детей
на различные формы стресса, — это степень поддер • Часто используют вербальные и невербаль
жки и помощи, которую получают дети от своих ро ные принудительные методы, что сводит к миниму
дителей, помогающих им справиться с ситуацией и му уверенность ребенка в собственных силах.
адаптироваться. Родители формируют у ребенка • Родители нечутко реагируют на потребности
модель поведения, которая позволяет ему сохранять ребенка.
контроль даже во время замешательства и стресса. • Взрослые несправедливо сравнивают ребенка
Понятно, что теплые взаимоотношения со взрослым с другими детьми.
человеком, который последователен, предсказуем,
не прибегает к строгим наказаниям и помогает из • Взрослые пользуются преимуществом своего
бежать необязательных источников стресса, окажут положения или игнорируют зависимое положение
ся очень ценными для ребенка. Дети, испытываю ребенка.
щие жестокое обращение, очень тяжело адаптируют • Посягают на потребность ребенка в уедине
ся к любой форме стресса, поскольку они лишены нии.
позитивных взаимоотношений со взрослыми, у них
отсутствуют навыки эффективного разрешения про
Неприемлемые формы поведения /насилие/от
блем и не возникает ощущения предсказуемости со
сутствие родительской заботы.
бытий и личного контроля над ними (Luthar,
Cicchetti & Becker, 2000). • Взрослые унижают и оскорбляют ребенка
478 ◊ Глава 14
• Выражают амбивалентные чувства по отно • Жестокое обращение с ребенком вызывает

шению к ребенку, проявляют любовь в зависимости самые тяжелые и разрушительные формы стресса,
от обстоятельств. которые часто ведут к нарушению адаптации.
• Эмоционально и физически отвергают вни • В семьях, где жестоко обращаются с детьми,
мание ребенка. отсутствует эмоциональная и физическая поддерж
• Пользуются грубыми и жестокими методами ка, поэтому у ребенка затруднена или отсутствует
контроля. возможность исследовать окружающую среду и вы
рабатывать навыки взаимодействия с ней.
• Нечувствительны к потребностям ребенка.
• Проявление заботы о ребенке можно описать
• Взрослые намеренно пугают ребенка, угрожа в рамках гипотетического континуума: от приемле
ют ему или провоцируют у него негативные реак мых и нормальных форм воспитания до насилия и
ции. отсутствия родительской заботы.
• Реагирует чрезмерно эмоционально и непред • Границы между приемлемым и неприемле
сказуемо. мым поведением по отношению к детям не всегда
• Пользуясь зависимостью ребенка, применяют ясны или четко установлены, но осознание правиль
принуждения, угрозы или подкуп. ности или ошибочности действий помогает предот
• Используют сексуальное или физическое вратить жестокое отношение к ребенку.
принуждение и насилие.
Итак, в тех случаях, когда ребенок и его личность

занимают центральное положение, родители исполь
зуют приемлемые и нормальные формы воспитания,
ТИПЫ НАСИЛИЯ
способствующие его развитию. Компетентные роди
тели поразному стимулируют развитие ребенка, они Приходилось ли вам сидеть с маленьким ребен
предъявляют свои требования к ребенку в зависимо ком или руководить группой детей в лагере или в
сти от его потребностей и способностей. Разумеется, школе? Что бы вы сделали, если бы увидели, что у
родители часто ругают, критикуют ребенка и даже ребенка синяки? Вам следует знать, что на всей тер
демонстрируют нечуткость к его потребностям; в дей ритории США действуют законы и официальные
ствительности, чтобы вырастить дисциплинирован постановления, обязывающие людей, входящих в
ного ребенка, иногда нужен строгий контроль, требо контакт с детьми в процессе общения или работы
вательность и эмоциональная экспрессивность. (например водителей автобусов, работников детских
садов, учителей, воспитателей и т. д.) сообщать по
лиции или властям об известных или возможных
Однако при пограничном стиле воспитания ро случаях насилия над детьми. Эти законы и поста
дители ведут себя более безответственно, и ребенку новления предусматривают ситуации, в которых де
наносится значительный вред. Таким родителям за тей нужно забрать из семьи, если к ним применяет
частую самим нужна помощь и наставление, кото ся насилие. Статьи закона определяют формы жесто
рые позволили бы им овладеть эффективными ме кого обращения, которые наказываются в уголовном
тодами воспитания. порядке.
Наконец, родители, не удовлетворяющие потреб Ситуации, негативно влияющие на здоровье и
ности ребенка, пользуются его зависимостью и со состояние детей, предполагают проявление наси
вершают физическое, сексуальное или эмоциональ лия и отсутствие заботы со стороны взрослых, а не
ное насилие. Они ведут себя неприемлемо и жестоко патологическое поведение ребенка или наличие у
по отношению к детям. Итак, самый явный признак него психического расстройства. Таким образом, в
отсутствия родительской заботы — неспособность Руководстве DSMIVTR отсутствуют специфи
родителей чутко реагировать на потребности ребенка. ческие определения типов жестокого обращения с
детьми. В Руководстве жестокое обращение с ре
бенком (со стороны взрослого или другого ребен
ка) рассматривается в разделе I под рубрикой
«Другие условия, которые могут стать объектом
ИТОГИ РАЗДЕЛА клинического исследования». Если ребенок, кото
рый испытал насилие, страдает от клинического
расстройства, такого как депрессия (раздел I), то
• Можно выделить четыре основных типа жес жестокое обращение может рассматриваться в раз
токого обращения с детьми: отсутствие родитель деле IV (психосоциальные проблемы и проблемы
ской заботы, физическое, сексуальное и эмоциональ окружающей среды), поскольку оно может повли
ное насилие. ять на диагностику, лечение и последствия детской
• Всегда существовали такие семьи, где с деть депрессии. Типы жестокого обращения определены
ми обращались жестоко, но до последнего времени в Национальных статистических исследованиях,
общество не рассматривало это явление как серьез которые проводятся с 1980 года Министерством
ную проблему или повод для беспокойства. здравоохранения и социальных служб (осуществ
лено уже три таких исследования). Эти работы учи • Ребенок получил ожоги второй и третьей сте
тывают статистику официальных докладов и ре пени, после того как его ноги поместили в горячую
зультаты репрезентативного опроса специалистов, воду.
общающихся с детьми в процессе своей професси
ональной деятельности.
В результате физического насилия, грубого и не
чуткого обращения такие дети, как Мильтон, часто
Физическое насилие считаются более агрессивными и жестокими, чем их
сверстники. Возникающие у них расстройства за
трагивают широкий спектр эмоциональных и когни
Мильтон: Обидчик и обиженный тивных процессов (Cicchetti, Toth & Maughan, 2000).
Раздражительный характер четырехлетнего Физические повреждения, которые получают дети в
Мильтона и взрывной темперамент его матери результате насилия, могут быть незначительными
очень плохо сочетаются друг с другом. Мать по! (синяки, ранки), умеренными (шрамы, ссадины)
стоянно кричит на ребенка, бьет его и запирает или сильными (ожоги, растяжения или переломы
в комнате. Однажды в детском саду воспита! костей). Данные физические симптомы указывают
тельнице показалось, что Мильтон сильно про! только на видимые повреждения; между тем психо
логическое развитие детей, подвергающихся физи
студился. Она отвела его к врачу, и во время
ческому насилию, часто замедляется, что представ
осмотра обнаружилось, что у мальчика слома!
ляет собой серьезную проблему, которая не всегда
но левое предплечье, причем травма произош! замечается окружающими. Случай с Мильтоном
ла около двух недель назад. На лбу Мильтона хорошо иллюстрирует эту ситуацию, поэтому ниже
была шишка, а всю спину и лицо покрывали си! мы будем еще на него ссылаться.
няки. Резко бросалось в глаза агрессивное по!
ведение Мильтона в детском саду — он толкал
и бил других детей. Но никто из окружающих не Отсутствие родительской заботы
подозревал о том, что его самого обижали. Вос!
питательница Мильтона признается: «Невоз! Джейн и Мэтт: Лишенные родительского
можно предсказать, как Мильтон поведет себя внимания
в той или иной ситуации. Во время игры он мо!
жет внезапно прийти в ярость, разбросать иг! Хотя Джанет работает в службе защиты детей
рушки и ударить кого!нибудь из детей. Однаж! более 10 лет, она по!прежнему испытывает от!
ды его охватил беспричинный страх, и он забил! вращение, когда описывает условия в семье, от!
ся в угол. Несколько раз я пыталась обсудить куда она забрала маленьких брата и сестру —
поведение Мильтона с его матерью, но она ут! Джейн и Мэтта. «Соседи и родственники жало!
верждает, что мальчик никогда никого не слуша! вались на то, что они часто слышат детский плач,
ется». а родители этих детей редко бывают дома, —
рассказывала Джанет во время нашего интер!
вью. — Я часто заходила к ним домой, и обычно
Мильтон постоянно подвергается физическому там сохранялась чистота в течение нескольких
насилию. Его поведение заметно меняется (он слов дней после моего визита. Но однажды детей ос!
но бы «взрослеет») в окружении, где жесткие дис тавили на попечение девочки!подростка, кото!
циплинарные методы с использованием наказаний рая отправилась развлекаться в зал игровых ав!
служат сдерживающим фактором и подменяют сти томатов. Дети вышли из дома, а обратно их при!
муляцию, ориентированную на ребенка. Физичес вел полицейский. На этот раз я увидела нечто
кое насилие (physical abuse) включает такие дей худшее, чем раньше. Трехлетний Мэтт бегал по
ствия, как битье, пинки, укусы, ожоги, резкие толч дому в испачканном памперсе, подбирал остат!
ки или нанесение ребенку физических повреждений ки несвежей еды с разбитых тарелок. Его сест!
другими способами. В большинстве случаев повреж ра, шестилетняя Джейн, была одета в грязное
дения наносятся не намеренно, они являются ре платье и выглядела так, будто не ела целую не!
зультатом применения слишком жестких дисципли делю. Тяжелый запах, распространявшийся по
нарных методов или физического наказания. Серь всему дому, заставил меня выйти на улицу. Дети,
езность и характер повреждений, возникающих в казалось, привыкли к нему — они просто устра!
результате физического насилия, сильно варьируют. няли вещи, которые оказывались у них на пути, и
Это подтверждают следующие примеры, которые не обращали ни на что внимания».
приводятся в исследованиях Министерства здраво
охранения (Sedlak & Broadhurst, 1996): Позже я встретилась с ними, когда они оба
стали жить в доме у приемных родителей, кото!
рым я дала несколько советов относительно
• Годовалый ребенок умер от кровоизлияния в того, как справиться с некоторыми проблемами.
мозг, после того как его ударил отец. Джейн была очень упряма, а у Мэтта наблюда!
• Наказывая свою десятилетнюю дочь, мать лась задержка речи, кроме того, несмотря на
вырвала у нее волосы. свой возраст, он так и не научился пользоваться
480 ◊ Глава 14
туалетом. Приемная мать заметила, что оба ре! Эмоциональная безучастность родителей
бенка, по!видимому, нуждались в «постоянном • Дети неоднократно оказывались свидетелями
внимании и контроле». Ни один из них не испы! сцен насилия, разыгрывавшимися между матерью и
тывал потребность надевать чистую одежду, не отцом.
соблюдал правила гигиены и не имел понятия об • Родители разрешили 12летнему ребенку
обычных повседневных делах, таких, например, пить спиртное и употреблять наркотики.
как совместный обед или уборка.
• Мать помогла ребенку выбивать стекла в
доме соседей.
Джейн и Мэтт были лишены заботы родителей,
которые не удовлетворяли их основные физические,
образовательные и эмоциональные потребности. От Дети, лишенные родительской заботы, могут ис
сутствие заботы о физическом состоянии ребенка пытывать проблемы со здоровьем, их рост замедля
(Physical neglect) выражается в отсутствии контро ется, и у них часто возникают аллергии и диабет.
ля над ребенком; родители не заботятся о его здоро Имея низкий уровень адаптации, такие дети ведут
вье, оставляют его, выгоняют из дома или отказыва себя крайне неровно — их поведение колеблется от
ются принимать домой ребенка, который сбежал и активного непослушания до чрезвычайной пассив
вернулся. Отсутствие заботы о получении ребенком ности (Crittenden & Ainsworth, 1989). Младенцы,
образования (Educational neglect) выражается в том, лишенные родительской заботы, проявляют мало
что родители игнорируют регулярные прогулы настойчивости и энтузиазма; в дошкольном возрас
школьных занятий, не отдают ребенка в школу при те такие дети плохо контролируют импульсы и силь
достижении им необходимого возраста, не помогают но зависят от поддержки и опеки учителей и воспи
ребенку получить образование. Эмоциональная бе тателей. (M. F. Erickson, Egeland & Pianta, 1989).
зучастность родителей (emotional neglect) — один Следует отметить, что эмоциональная безучаст
из наиболее трудно определяемых терминов. Эмоци ность родителей оказывает воздействие также и на
ональная безучастность выражается в нежелании или тех детей, которые становятся пассивными свидете
неспособности родителей установить с ребенком лями сцен родительского насилия, что крайне нега
прочную привязанность и оказывать ему психологи тивно отражается на их психическом и физическом
ческую поддержку. Кроме того, эмоциональная без состоянии. (Fantuzzo & Mohr, 1999). Маленькие
участность возникает, когда родители позволяют ре дети становятся боязливыми и часто проявляют
бенку употреблять алкоголь или наркотики, и в слу регрессивные и соматические признаки дистресса.
чаях супружеского насилия в присутствии ребенка. У них возникают нарушения сна, они могут страдать
Чтобы определить, действительно ли ребенок ли от головных болей, болей в животе, диареи, язвы и
шен родительской заботы, нужно учесть культурные энуреза. Дети постарше, как правило, ведут себя бо
ценности и нормы воспитания, и в то же время нуж лее агрессивно со сверстниками и партнерами; де
но признать, что неспособность родителей обеспе вочки обычно пассивны, уходят от общения и у них
чить все необходимое условия для жизни ребенка формируется низкая самооценка (Grych, Jouriles,
может быть следствием бедности. Ниже мы приво Swank, McDonald & Norwood, 2000; D. A. Wolfe,
дим реальные случаи отсутствия родительской забо Jaffe, Wilson & Zak, 1985).
ты (Sedlak & Broadhurst, 1996):
Отсутствие заботы о физическом состоянии ре

бенка.
• Полиция обнаружила ночью 2летнего не
одетого ребенка, который бродил по улице без со
провождения взрослых.
• Младенца пришлось отправить в больницу
после того, как он едва не утонул, оставшись один в
ванной.
• Дети жили в доме, по которому были разбро
саны фекалии животных и остатки сгнившей еды.
• Отсутствие заботы о получении ребенком об
разования.
• Два ребенка в возрасте 11 и 13 лет регулярно
прогуливали школу.
• 12летнему ребенку родители разрешали са
мому решать, ходить ли в школу, как долго оставать
ся там и какие занятия посещать. Отсутствие родительской заботы — это самая распро
• Ребенок учился в школе для отсталых детей, страненная форма жестокого обращения, она вызвана бед
и его мать отказывалась признать, что ему нужна ностью, злоупотреблением наркотиками, спиртным и рав
помощь в учебе. нодушием родителей.
Сексуальное насилие Tackett, Williams & Finkelhor, 1993). Физическое здо

ровье детей, над которыми совершили сексуальное
насилие, оказывается подорванным изза ранней бе
Розита: Папа сказал, ременности, возникающих гинекологических про
что все будет в порядке блем, возможности заболеваний, передающихся по
ловым путем (в том числе СПИДа), изза проблем
Розите еще не было 4!х лет, когда семейный мочеполовой системы. (Национальный Исследова
врач обратил внимание на то, что девочка прояв! тельский Совет, 1993). Около 1/3 детей, подвергаю
ляет признаки сильного беспокойства. Он попы! щихся сексуальному насилию, не сообщает о наси
тался выяснить причину, и Розита с помощью ку! лии, или у них не наблюдается никаких симптомов,
кол разыграла перед врачами сексуальную сцену. возникающих вследствие насилия, около 2/3 детей с
Куклы изображали саму Розиту и ее отца. «Папа болезненными симптомами поправляют свое здоро
сказал, что я могу играть в эту игру, и все будет в вье в течение первых 12–18 месяцев после насилия
порядке, потому что взрослые тоже делают это», — (KendallTackett et al., 1993). Тем не менее все более
в замешательстве объяснила девочка. Розита по! широко признается тот факт, что симптомы могут
казала, как куклы целуются, затем юноша!кукла проявляться не сразу (L. M. Williams, 1994).
потер вагину девушки!куклы. «Но он сделал мне Детские реакции на сексуальное насилие и процесс
больно, и я испугалась. Я не хочу, чтобы со мной восстановления у разных детей отличаются — они
что!нибудь случилось». Хуже всего было то, что зависят от характера совершенного насилия и отно
мать Розиты пришла в ярость: она рассердилась шения к нему других людей, влияющих на ребенка, в
и на девочку, и на врачей, когда услышала обви! особенности матери. Многие острые симптомы, воз
нение в адрес мужа. Мать не пожелала защитить никающие после сексуального насилия, похожи на
и обезопасить собственную дочь. «Розита просто обычные детские реакции на стресс, такие как страх,
хочет привлечь к себе внимание — она говорит гнев, тревога, утомляемость, депрессия, пассивность,
проблемы с концентрацией и сохранением внимания
ужасные вещи, и я не верю ни одному ее слову», — и отказ от повседневных занятий и обычной деятель
только и смогла сказать мать. ности. Очень часто после сексуального насилия ма
ленькие дети испытывают регресс, страдая от энуре
Розита подверглась сексуальному насилию со за, нарушений сна и легко поддаваясь переменам на
стороны отца, и ей не поверила мать; в результате строения. В начальном школьном и подростковом
она стала испытывать многочисленные психологи возрасте признаки дистресса могут выражаться в ан
ческие трудности. Поскольку Розита находилась под тисоциальном поведении, включая правонарушения,
наблюдением специалистов в течение детства и от употребление наркотиков, сексуальную распущен
рочества, мы обсудим ее случай, когда будем гово ность или нанесение себе телесных повреждений
рить о процессе развития детей и подростков, под (Wekerle & Wolfe, 1996). Некоторые дети, подвергши
вергшихся сексуальному насилию. еся сексуальному насилию, проявляют сексуальность
по отношению к другим детям и/или игрушкам. Та
Сексуальное насилие (sexual abuse) включает
кое поведение выражается в частой мастурбации, не
ласки детских гениталий, половой акт, инцест, содо
по возрасту ранних сведениях о сексе и/или ярко
мию, эксгибиционизм и коммерческое использова
выраженных соблазняющих или распутных действи
ние детей в целях проституции или при производ
ях. Кроме того, у ребенка зачастую ухудшается успе
стве порнографических материалов. Испытывая
ваемость, резко изменяется поведение и осложняют
страх и смущение, дети не всегда сообщают о сексу ся отношения со сверстниками.
альном насилии, так что порой бывает трудно опре
делить, совершалось насилие или нет. (Haugaard, В отличие от других типов жестокого обращения,
2000). Исследования Министерства здравоохране сексуальное насилие не связано с воспитанием детей,
ния упоминают о следующих случаях сексуального дисциплиной или невниманием к потребностям ре
насилия над детьми (Sedlak & Broadhurst, 1996): бенка. Оно разрушает доверие ребенка, вносит в его
жизнь обман. Человек, совершающий сексуальное
насилие над ребенком, пользуется его беззащитнос
• 10летнюю девочку изнасиловал отец. тью и невинностью. Хотя все типы жестокого обра
• Двух сестер и брата развратил живущий с щения с детьми вызваны злоупотреблением власти
ними приятель матери. взрослых над ребенком, но последствия сексуально
• 4летнюю девочку развращал отец во время го насилия отличаются от последствий физического
своих визитов домой на выходные. насилия и отсутствия родительской заботы.
Поведение и развитие детей, подвергающихся сек

Эмоциональное насилие
суальному насилию, может существенно измениться,
особенно если насилие совершается часто и в течение Эван: Я просто совершаю
длительного периода времени, если сопровождается неудачные поступки
применением физической силы и нанесением теле
сных повреждений, если насильник хорошо знаком «Я могу быть хорошим, если захочу, просто
жертве или является ее родственником (Kendall чаще всего я совершаю неудачные поступки», —
482 ◊ Глава 14
признается одиннадцатилетний Эван. Один из В исследованиях Министерства здравоохранения

таких «неудачных поступков» состоял в том, что приводятся некоторые случаи эмоционального на
он подсыпал краску в кофе учителю, после чего силия, которые причиняют или могут причинить
администрация рассматривала вопрос об ис! ребенку серьезный вред (Sedlak & Broadhurst, 1996):
ключении Эвана из школы. Ситуация осложня! • Маленькая девочка находилась пристегнутой
лась еще и тем, что Эван начал пить пиво и не! на высоком детском стульчике, пока ее родители
сколько раз попадался на воровстве. В школе были на работе.
говорили, что он агрессивен с другими детьми и • В качестве наказания 4летнюю девочку за
часто пытается забрать у них деньги. Чтобы до! перли в шкафу.
кументально подтвердить неприглядное поведе! • Дети перенесли тяжелую эмоциональную
ние маленького Эвана, его родители решили за! травму, когда у них на глазах отец купил пистолет и
фиксировать конфликтные ситуации с помощью пригрозил застрелить из него всю семью.
видеокамер, реагирующих на движение, которые
они установили в своем доме. После просмотра
пленок выяснилось, что Эван испытывает эмоци!
ональное насилие со стороны отчима и матери.
Вот несколько ярких примеров их разговоров: ИТОГИ РАЗДЕЛА
Отчим Эвана: «Я бы запер тебя в клетке, и
пусть все смотрят на тебя, как на зверя. Я сыт по • Физическое насилие выражается в избиении
горло этим дерьмом, ни у меня, ни у твоей мате! ребенка, ударах, резких толчках, укусах, ожогах и
ри больше нет сил терпеть все это. Я, кажется, с нанесении ребенку других телесных повреждений.
тобой разговариваю, а не со стенкой. Слышишь,
ты, деревянная голова?! Если бы в детстве я вел • Отсутствие родительской заботы выражается
в неспособности родителей и воспитателей удовлет
себя так же, мой отец просто убил бы меня. От
ворить основные физические, образовательные и
твоего упрямства у тебя будет дырка в твоей эмоциональные потребности ребенка.
ё…ой голове. Если тебе не нравится жить с нами,
можешь убираться отсюда!» • Сексуальное насилие выражается в сексуаль
ных контактах, половых актах, эксгибиционизме и
Родители Эвана были абсолютно уверены в коммерческой эксплуатации детей с целью прости
том, что он крадет у них деньги. Далее на пленке туции или для производства порнографии.
следует стычка Эвана с матерью: «Мы знаем, что
• Эмоциональное насилие выражается в дей
ты лжешь, дрянь такая! Немедленно скажи прав! ствиях или упущениях, которые могут стать причи
ду! Всю правду! Иди, посмотрись в зеркало. По! ной серьезных поведенческих, когнитивных, эмоци
смотрись в зеркало и потом возвращайся. Ты ональных или психических расстройств.
похож на смертный грех [поворачивается к
мужу]: Я сейчас ударю его. Ведь на самом деле
ты не должен так смотреть на меня! Так нормаль!
ный ребенок не смотрит! У тебя на лбу написа!
но, что ты виноват». Позже мать Эвана обнару! РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СЛУЧАЕВ
жила, что она неправильно посчитала деньги
(«Невыносимый Эван», 1994). ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ
С ДЕТЬМИ. ОБЩАЯ СИТУАЦИЯ
Эван пережил очень грубые вербальные угрозы и
эмоциональные унижения от своих родителей. Такие Когда в начале 60х годов впервые был описан
угрозы могут нанести не меньший вред развитию ре синдром избиваемого ребенка* (один из первых тер
бенка, чем физическое насилие или отсутствие роди минов для обозначения физического насилия над
тельской заботы. Эмоциональное насилие (emotional детьми) (Kemple, Silverman, Steele, Droegenmueller
abuse) включает действия или упущения родителей & Silver, 1962), предполагалось, что в США этот син
или воспитателей, которые вызывают или могут выз дром можно выявить не более, чем у 300 детей. В
вать у ребенка серьезные поведенческие, когнитив настоящее время государственные службы защиты
ные, эмоциональные или психические расстройства.
детей ежегодно расследуют около 3 миллионов слу
Например, родители или воспитатели применяют
экстремальные или нетипичные формы наказаний, чаев отсутствия родительской заботы и предполага
такие как запирание ребенка в темном туалете. Эмо емого насилия над детьми (Министерство здравоох
циональное насилие также включает вербальные уг ранения и социальных служб США, 2000). Более
розы, унижения и брань, такие как пережил Эван, и того, наблюдается довольно тревожная тенденция,
превращает ребенка в «козла отпущения». Эмоцио
нальное насилие проявляется во всех формах жесто * Синдром избиваемого ребенка — клинические
кого обращения с детьми, поэтому его конкретные признаки избиения ребенка: различные травматичес
психологические последствия еще не вполне изуче кие повреждения костей и/или мягких тканей, пред
ны (Garbarino, Guttman & Seely, 1986). намеренно нанесенные взрослыми. — Примеч. ред.
указывающая на то, что общее число детей с серьез обращения с детьми несколько снизился (особенно
ными повреждениями и общее число детей, лишен сексуальное насилие над детьми), но причины этого
ных родительской заботы, с 1986 года возросло в снижения неизвестны (L. Jones & Finkelhor, 2001).
четыре раза (Sedlack & Broadhurst, 1996). Отсутствие родительской заботы, в том числе забо
ты о здоровье детей (медицинская запущенность)
попрежнему остается серьезной проблемой, с кото
рой связано около 60% всех зафиксированных слу
чаев жестокого обращения с детьми в США. Почти
СТАТИСТИКА СЛУЧАЕВ четверть детей, пострадали от физического насилия
и почти 12% подвергались сексуальному насилию.
ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ Кроме того, каждый четвертый ребенок из всех де
С ДЕТЬМИ В СЕВЕРНОЙ АМЕРИКЕ тей, подвергшихся насилию, страдал от нескольких
типов жестокого обращения.
Тенденцию распространения случаев жестокого
В 1998 году в США около 1 миллиона детей были обращения с детьми можно также оценить на осно
признаны жертвами детского насилия, что составля вании общественных и национальных опросов, пред
ет 12,9 на 1000 детей (Министерство здравоохране ставляющих большой срез общества. В таких опро
ния США, 2000). Для сравнения можно привести сах удается избежать факторов, которые обычно не
статистические данные, согласно которым в Канаде позволяют детям или взрослым сообщать о жесто
основные показатели жестокого обращения с деть ком обращении в официальные учреждения. Ано
ми составляли 9,7 на 1000 детей (Trocme & Wolfe, нимные опросы свидетельствуют о том, что гораздо
2001). Эти страны в целом похожи, однако большее большее число детей рискует подвергнуться жесто
число случаев жестокого обращения в США обус кому обращению, чем об этом сообщается в офици
ловлено тем, что в США выше уровень бедности, и альных докладах. По результатам телефонных ин
малообеспеченным людям в меньшей степени дос тервью более чем с 3 500 семьями в США, 10,7%
тупны медицинские услуги. родителей (то есть от 107 на 1000 детей) признали,
На рис. 14.1 показано процентное соотношение что за прошедший год совершили хотя бы один акт
разных типов жестокого обращения с детьми. Этот насилия над ребенком (родители ударяли ребенка
паттерн на протяжении последнего десятилетия со какимлибо предметом, толкали или ошпаривали
храняется, хотя в 1990х годах уровень жестокого его) (Straus & Gelles, 1986).
Рис. 14.1. Процентное соотношение разных типов жестокого обращения с детьми. Источник: Министерство здра
воохранения США, 2000. Физическое насилие — 23%, Сексуальное насилие — 12%, Психологическое насилие — 6%, Отсут
ствие заботы родителей о физическом здоровье ребенка (медицинская запущенность) — 6%, Отсутствие родительской
заботы — 53%.
484 ◊ Глава 14
Распространенность насилия над детьми можно го насилия над мальчиками и девочками различает
оценить также по опросам взрослых, в которых фик ся. Хотя мальчики, также как и девочки, чаще под
сируются случаи насилия, пережитые ими в детстве. вергаются жестокому обращению со стороны чело
Такие исследования почти целиком были посвяще века, которого они знают и которому доверяют, на
ны сексуальному насилию, возможно изза того, что силие над мальчиками чаще всего совершают
отдельные сексуальные акты было легче определить, мужчины, не входящие в состав семьи (сотрудники
чем другие формы насилия или жестокого обраще летнего лагеря, учителя, воспитатели), а девочки
ния. Исключение составляет Приложение к специ чаще всего страдают от насилия мужчинчленов се
альному докладу Департамента по здравоохранению мьи (Finkelhor, 1995). Эти данные говорят о различ
провинции Онтарио (Канада). В нем приводятся ных паттернах уязвимости мальчиков и девочек;
результаты опроса приблизительно 10 000 жителей учитывая это, можно принимать соответствующие
этой провинции в возрасте 15 лет и старше, которым меры предотвращения насилия.
предлагали указать случаи физического и сексуально
го насилия, пережитые ими в детстве (H. L. MacMillan Характеристики семьи и преступника
et al., 1997). Мужчины чаще сообщали о физическом
насилии (31,2%), чем женщины (21,1%), тогда как о Характеристики семьи напоминают нам о куль
сексуальном насилии в детстве чаще сообщали жен турных и социальных факторах, оказывающих вли
щины (12,8%), чем мужчины (4,3%). Следует учесть, яние на методы воспитания детей. Наиболее пока
что эти цифры — лишь приблизительные оценки. зательны неоднократно подтвержденные данные,
Ретроспективные сообщения о детских переживани согласно которым жестокое обращение с детьми
ях неточны, поскольку не всегда можно подтвердить больше распространено среди бедных и неимущих.
эпизоды жестокого обращения и получить достовер Это явление невозможно объяснить статистически
ные результаты. Тем не менее данные о распростра ми искажениями, поскольку динамика его не изме
ненности насилия и жестокого обращения говорят нилась за последние 20 лет, несмотря на усиление
о серьезной проблеме, которая до последнего време самосознания и гласности (Pelton, 1994). Но в дей
ни не рассматривалась. ствительности экономические факторы, к которым
можно отнести ограниченные возможности заботы
Характеристики детей, ставших о ребенке, плохие жилищные условия и недоступ
ность квалифицированного медицинского обслужи
жертвами жестокого обращения вания, создают мощный фон для распространения
Могут ли детские возрастные, этнические и ген случаев жестокого обращения с детьми среди неиму
дерные характеристики являться факторами риска щих и малообеспеченных слоев населения. Структу
жестокого обращения? Исследования обнаружили, ра семьи также является очень важной характерис
что пол и возраст детей связаны с риском жестоко тикой. Дети, живущие с одним из родителей, значи
го обращения, а этническая принадлежность — нет тельно больше рискуют оказаться лишенными
(Sedlak & Broadhurst, 1996; Trocme & Wolfe, 2001). родительской заботы или подвергнуться физическо
Любой ребенок может стать жертвой насилия, но му насилию. Дети, живущие только с отцами, в два
существуют связи между некоторыми типами жес раза чаще подвергаются физическому насилию, чем
токого обращения и возрастом детей. Маленькие те, кто живет с одной матерью (Sedlak & Broadhurst,
дети, имеющие самую большую потребность в ухо 1996; Trocme & Wolfe, 2001). Жестокое обращение с
де и наблюдении, чаще всего испытывают эмоцио детьми — в особенности отсутствие заботы о физи
нальную безучастность родителей и оказываются ческом состоянии ребенка и педагогическая запу
лишенными родительской заботы об их физическом щенность — чаще встречаются в больших семьях, где
состоянии. Малыши, дошкольники и младшие появление каждого нового ребенка привносит до
школьники чаще всего становятся жертвами физи полнительные заботы и трудности.
ческого и эмоционального насилия. Случаи физи Кто совершает акты насилия и жестокого обраще
ческого и эмоционального насилия над подростка ния? Более чем в 85% всех случаев родители ребен
ми часто бывают связаны с растущим стремлением ка (один или оба). Тем не менее статистика сексу
к независимости и семейными конфликтами, харак ального насилия и отсутствия родительской заботы
терными для этого периода развития. Случаи сексу отличается от статистики других типов жестокого
ального насилия возникают с 3летнего возраста, что обращения. Около половины детей, подвергающих
свидетельствует об уязвимости детей перед этим ся сексуальному насилию, терпят его от чужих лю
типом насилия с ранних дошкольных лет и на про дей, а не от родителей, при этом другие виды наси
тяжении всего детства (Sedlak & Broadhurst, 1996). лия совершает лишь незначительная часть посто
Как правило, гендерные характеристики не вли ронних людей. По большей части матери (около
яют на показатели жестокого обращения с детьми, 90%) ответственны за отсутствие родительской за
если не считать некоторые особые типы насилия. боты, и это вполне понятно, поскольку матери или
Девочки на 25% чаще испытывают насилие, чем люди их заменяющие являются основными опеку
мальчики; это во многом соответствует данным, со нами. Зато сексуальное насилие гораздо чаще, при
гласно которым девочки становятся жертвами сек близительно в 90% случаях, совершается мужчина
суального насилия приблизительно в 80% случаях ми, около половины из них — отцы или люди их за
(Finkelhor, 1993). Более того, динамика сексуально меняющие. Мужчины также по большей части
оказываются виновниками эмоционального (63%) и • Сексуальное насилие чаще совершается над

физического насилия (58%). (Sedlak & Broadhurst, девочками, начиная с 3летнего возраста.
1996). • Бедность и воспитание ребенка одним из ро
дителей — наиболее значимые демографические
Кросс`культурные сравнения факторы, влияющие на распространение случаев
жестокого обращения с детьми.
Как живут дети в других государствах? Сравне
ния проводить довольно трудно, поскольку похожие
случаи жестокого обращения с детьми поразному
освещаются в прессе и официальных отчетах в раз
ных странах мира. Но даже те немногочисленные
факты, которыми мы располагаем, позволяют сде ПРОЦЕСС РАЗВИТИЯ И
лать вывод о том, что физическое и сексуальное на ПСИХОПАТОЛОГИЯ
силие распространяется, как эпидемия, во многих
странах мира.
Ребенок, живущий в обстановке
Всемирная Организация Здравоохранения
насилия, испытывает непреодоли
(ВОЗ) приводит данные, согласно которым ежегод
мые проблемы, связанные с адапта
но во всем мире 40 миллионов детей в возрасте до
цией. Он пытается сохранить
14 лет лишаются родительской заботы и становятся
чувство веры в людей, которым
жертвами насилия (ВОЗ, 1999). Эти цифры свиде
нельзя доверять, стремится к
тельствуют о том, что насилие над детьми распрост
безопасности в опасной ситуации.
ранено во всех обществах и почти всегда является
Он должен контролировать совер
тщательно сохраняемым секретом. Результаты ис
шенно непредсказуемую ситуацию и
следований, в которых детей и молодых взрослых
сохранить силу духа тогда, когда он
спрашивали о случаях насилия, подтверждают, что
беспомощен.
показатели распространения сексуального насилия
Herman, 1992, стp. 98
над детьми в других западных обществах сопостави
мы с показателями Северной Америки и составля
ют около 20% для женщин и от 3 до 11% для муж Это высказывание выдающегося клинициста и
чин (Finkelhor, 1994). исследователя Джудит Герман отражает сущность
мировосприятия детей и подростков, подвергаю
Около 10 миллионов детей по всему миру могут
щихся жестокому обращению. Насилие и отсутствие
стать жертвой детской проституции, сексиндуст
родительской заботы вызывают у ребенка чувства,
рии, секстуризма и порнографии. (ВОЗ, 1999). Эта
которые представляют собой не просто физическую
проблема особенно остро стоит в Азии и Латинской
боль и страхи переходного возраста. Жестокое обра
Америке, где девочек могут вынудить заняться ком
щение угрожает безопасности и благополучию детей
мерческим сексом уже в возрасте 9 лет, но тревож
и самым негативным образом отражается на их ми
ный рост этих показателей обнаружили в Африке,
ровоззрении и самооценке. Мы вернемся к случаю
Северной Америке и Европе (Детский Фонд ООН,
Розиты, чтобы проиллюстрировать это негативное
1999). Бедность — решающий фактор в стремитель
влияние:
ном росте детской проституции, так как переселение
семей из деревень в города приводит к безработице,
разрыву семейных структур, бездомности и неиз Розита: Ребенок,
бежно усиливает детскую проституцию (D. A. Wolfe, оказавшийся в ловушке
Nayak & Hassan, в печати).
В возрасте 6 лет Розита совершила две по!
пытки суицида, после чего ее поместили в боль!
ницу. В кемпинге она обмотала веревку вокруг
шеи, а ее приемная мать схватила ее и отвязала.
ИТОГИ РАЗДЕЛА Казалось, девочка не испытывала боли, она си!
дела и плакала долгое время, пока приемная
мать успокаивала ее.
• Случаи безучастного отношения родителей и
жестокого обращения с детьми распространяются, «Розиту больше всего интересуют темы смер!
как эпидемия, в США, Канаде и многих других стра ти и суицида. Они постоянно возникают в ее ри!
нах по всему миру. сунках, школьных сочинениях и даже в разговорах
со сверстниками, — объяснил ее учитель. — Ей
• Младенцы и маленькие дети, по сравнению с
сложно заводить подруг, потому что она ведет
детьми более старшего возраста, чаще всего оказы
ваются лишенными заботы родителей о физическом себя глупо, когда пытается принять участие в их
состоянии ребенка. играх. Она не раз просила других детей дотро!
нуться до ее вагины и пыталась засунуть палец в
• Физическое и эмоциональное насилие чаще вагину одной девочки. Конечно, это встревожило
всего совершается над малышами, дошкольниками других родителей и учителей. Но она такая несча!
и детьми младшего подросткового возраста.
486 ◊ Глава 14
стная. У Розиты бывают вспышки гнева, когда она или если они оказываются лишенными родительской
проявляет неприязнь к собеседнику. Это состоя! заботы, предсказуемость и определенность исчеза
ние резко меняется, она становится более доб! ют, что приводит к нарушению развития и появле
рожелательной, в некоторых случаях даже навяз! нию проблем, связанных с адаптацией.
чивой». Жизнь Розиты стала более размеренной, Детям, страдающим от жестокого обращения,
и к 9 годам ее успеваемость в школе заметно улуч! приходится не только сталкиваться с острыми и не
шилась. Однако к 15 годам ее психологическое предсказуемыми вспышками гнева или раздражения
состояние вновь начало ухудшаться. Она пред! родителей или с их предательством, но и адаптиро
принимала попытки суицида, пыталась порезать ваться к обстоятельствам окружающей среды, кото
себе руку стеклом и другими острыми предмета! рые создают препятствия в развитии. К таким небла
ми. Я встретился с нею после ее выхода из боль! гоприятным обстоятельствам относится супружес
ницы. Она была в подавленном состоянии, чув! кое насилие, разлука с членами семьи, напряженные
ствовала себя нелюбимой и покинутой. Розита отношения в семье, отсутствие возможностей для
страдала от тяжелой депрессии, в ее словах про! учебы и неупорядоченный образ жизни. Дети, под
являлась тревожность: «Я вздрагиваю и пугаюсь вергающиеся сексуальному насилию, имеют неадек
ватные представления о самих себе и окружающем
без всякой причины. Я просто хочу куда!нибудь
их мире, что приводит к значительным эмоциональ
уйти и спрятаться от людей, — объяснила она. — ным и поведенческим изменениям, свидетельствую
Я никому не верю, кроме моей подруги Мэри, но щим о попытках детей справиться с неблагоприят
даже она думает, что я странная, когда я себя так ными обстоятельствами. Поскольку источник стресса
веду. Мне кажется, будто меня поймали в ловушку и страха сосредоточен в семье, детям, испытывающим
или схватили, и я не могу выбраться». Я продол! жестокое обращение, приходится регулярно искать
жил интервью, чтобы выяснить, какие у Розиты способы адаптации, чтобы не подвергаться опаснос
были проблемы со сном, и почему она постоянно ти, защищаться и иметь возможность расти.
плакала и грустила. Розита не забывала о наси! Жестокое обращение с детьми, как и другие не
лии, пережитом в детстве, и порой у нее возника! благоприятные факторы, например тяжелые трав
ли навязчивые воспоминания о том, что случи! мы, вызывают непредсказуемые последствия. Тя
лось. «Я чувствую себя завязанной в узел. Как буд! жесть последствий жестокого обращения зависит не
то я схожу с ума или что!то в этом роде. Именно в только от серьезности и периодичности самих собы
такие моменты я начинаю резать себе руку, чтобы тий, но и от индивидуальных и семейных характе
просто почувствовать, что я не сплю, что я насто! ристик. В результате воздействия стресса, без над
ящая». Порой она даже обвиняла себя в том, что лежащей поддержки и помощи семьи, маленькие
потеряла семью несколько лет назад: «Неважно, дети, которые могли бы развиваться вполне нор
насколько это было плохо, я бы хотела, чтобы об мально, могут проявлять признаки значительного
этом никто никогда не узнал, потому что это не регресса (E. A. Carlson et al., 1999; Farber & Egeland,
стоило всей перенесенной мной боли». 1987). У таких детей возникают многочисленные
проблемы, связанные с эмоциями, задержкой речи,
и антисоциальным поведением.
У Розиты низкая самооценка, а ее взгляды на бу Частично ослабить воздействие жестокого обра
дущее пессимистичны. Она очень уязвима и сама щения может ктото из близких людей, к кому ребе
провоцирует издевательства, которые усугубляются нок испытывает доверие (KendallTackett et al., 1993;
изза ее недостатка самоуважения и ограниченных Национальный Совет по исследованиям, 1993). В
навыков самозащиты. Она тяжело переживает раз случаях сексуального насилия над детьми это, как
луку с семьей и испытывает к ней амбивалентные правило, мать (Alessandri & Lewis, 1996). Но близ
чувства. Порой Розита обвиняет себя за то, что рас кий человек, к которому ребенок испытывает дове
сказала о насилии, она жалеет, что о нем узнали по рие, может плохо обращаться с ним, хотя зачастую
сторонние люди. Хотя она словоохотливая и сооб
дети этого не осознают. Тем не менее дети не дума
разительная девушка, ее часто одолевают тревоги,
ют о своих родителях как о жестоких людях, чаще
беспокойство и страх, связанные с ее депрессивным
они адаптируются, насколько это бывает возможно,
состоянием.
к своим собственным переживаниям. Лояльность по
отношению к родителям помогает ребенку сохра
Нарушение адаптации нить связь с ними. Дети уверены, что, несмотря на
Как происходит развитие детей, которые подверг свою жестокость, родители могут проявлять к ним
лись насилию или были лишены родительской за внимание, заботу и любовь (Wekerle & Wolfe, 1996).
боты? В главе 1 мы говорили о том, что нормальное Кроме того, смягчить последствия жестокого обра
развитие осуществляется по предсказуемому и оп щения позволяют в некоторых случаях позитивная
ределенному пути. Сначала ребенок овладевает фи самооценка и самосознание ребенка (Cicchetti &
зиологической регуляцией (еда, сон), а затем более Rogosch, 1997).
сложными навыками, включая коммуникацию и ус Даже испытывая недостаток любви и заботы, дети
тановление отношений со сверстниками. Тем не ме не имеют выбора, поэтому чаще всего они искажа
нее в нетипичных и неблагоприятных обстоятель ют собственные представления о родителях и стара
ствах, особенно если над детьми совершается насилие ются думать о них позитивно. Им легче адаптиро
ваться к обстоятельствам, концентрируя внимание шает риск отставания в социальном и когнитивном

на положительных, а не на отрицательных моментах развитии, что приводит к возникновению проблем,
взаимоотношений с родителями, что позволяет де связанных с регуляцией эмоций и поведения (Sroufe,
тям формировать нормальную самооценку. Эту осо Carlson, Levy & Egeland, 1999).
бенность очень важно учитывать при проведении Привязанность между ребенком и родителями, а
вмешательства, поскольку отрыв ребенка от семьи также психологический климат в семье оказывают
может стать дополнительным негативным факто значительное воздействие на регуляцию эмоций и
ром, вызывающим нежелательные побочные послед играют особо важную роль в раннем развитии. Ре
ствия (Melton, 1990). гуляция эмоций (Emotion regulation) — это способ
ность изменять или контролировать интенсивность
Последствия нарушений развития импульсов и выражение чувств, особенно сильных,
с целью адаптации (Cicchetti, Ganiban & Barnett,
1990). Эмоции необходимы для оценки благоприят
Жестокое обращение задерживает или нарушает ных или опасных событий, они позволяют осуществ
основные процессы развития, и прежде всего фор лять внутренний контроль и обеспечивают мотива
мирование ранней привязанности и регуляцию эмо цию действий.
ций. Это приводит к нарушению саморегуляции и Эмоции связаны с сигналами внутреннего и
возникновению проблем, связанных с социальным внешнего мира, поэтому дети должны знать, как со
взаимодействием. ответствующим образом интерпретировать эмоции
и реагировать на них. Большинство детей учатся
Ранняя привязанность и регуляция эмоций. По этому естественным путем, выражая собственные
стоянные или эпизодические случаи насилия над эмоции, и получая необходимую информацию при
детьми, вызывающие дискомфорт у ребенка, нега общении с близкими людьми. Дети, испытывающие
тивно влияют на формирование привязанности и жестокое обращение, живут в мире эмоционального
затрудняют саморегуляцию физиологических и эмо смятения и крайностей, что значительно затрудня
циональных процессов. У детей, испытывающих ет регуляцию внутреннего состояния (Shipman,
жестокое обращение, чаще, по сравнению с другими Zeman, Penza & Champion, 2000). Выражение эмо
детьми, отсутствует стратегия формирования при ций, например: плач или сильное огорчение, могут
вязанности (Finzi, Cohen, Sapir & Weizman, 2000; вызвать у окружающих неодобрение, избежание или
Main & Solomon, 1990). проявление насилия, поэтому дети, испытывающие
Лишенные комфорта, стимуляции и родительско жестокое обращение, стараются подавлять выраже
го участия младенцы и маленькие дети, подвержен ние эмоций и процессы регуляции (Pollak, Cicchetti,
ные жестокому обращению, испытывают серьезные Hornung & Reed, 2000). Таким детям не помогают
трудности в формировании устойчивых связей с успокаивающие улыбки и уверения близких людей
близкими людьми. Вместо этого у них возникает так в тех ситуациях, когда столкновение с незнакомым
называемая неустойчиво дезорганизованная привя человеком, взрослым или сверстником, вызывает у
занность, для которой характерно сочетание привя них сильную эмоциональную реакцию.
занности, избежания, беспомощности, страха и об По мере взросления, при общении со сверстника
щей дезориентации (Barnett, Ganiban & Cicchetti, ми и взрослыми людьми, регуляция эмоций все бо
1999). Отсутствие устойчивой привязанности повы лее и более затрудняется, что приводит к появлению
нетипичных и саморазрушительных форм поведе
ния, таких, например, как попытки суицида у Рози
ты. Со временем эта неспособность регулировать
эмоции может вызывать депрессию и страх, либо
враждебность, агрессивность и различные формы
устойчивых негативных реакций.
Формирование представлений о себе и других

людях. По мере взросления саморегуляция эмоций
и поведения ребенка, сохраняющего нормальное
развитие, становится все менее зависимой от воспи
тателя и все более автономной (родители часто
пользуются расхожим выражением «ужасные два
года»). Развитие саморегуляции у малышей теперь
зависит от применения усвоенных навыков в новых
ситуациях, что еще больше стимулирует процесс
формирования представлений о себе и окружающих.
Маленький Джейсон никогда не расстается с оружием. Очень важно, что в течение этого периода у детей
Схватив свой пластмассовый пистолет и резиновый нож, появляются комплексные ментальные репрезента
он говорит своей матери: «Если папа придет, я смогу ции людей, взаимоотношений и мира в целом. Фор
остановить его» («Жизнь с врагом», фото @ Donna Ferrato) мирование взглядов о себе и своем окружении про
488 ◊ Глава 14
исходит под влиянием родительского воспитания и «Я боялся, что отец убьет мою мать, если уз!
контроля, благодаря которым дети начинают прояв
нает о том, что мы с матерью рассказали о его
лять благожелательное отношение к другим людям.
Поскольку дети, испытывающие жестокое обраще насилии другим людям».
ние, лишены поддержки родителей, их эмоциональ
ные и поведенческие проблемы чаще всего возника
ют как следствие негативной оценки окружающих и «В детстве меня развратил один мужчина.
негативной самооценки. Меня это смущало и очень тревожило, особен!
но когда я был мальчиком. Я опасался, что люди
Репрезентативные и саморепрезентативные моде
подумают, будто я голубой, и был уверен, что мои
ли имеют очень большое значение, потому что опреде
ляют переживания, знания и ожидания, которые дети родители мне не поверят».
переносят на новые ситуации. (Cicchetti & Lynch,
1995). Например, вера ребенка в то, что мать всегда Эмоциональные реакции, вызванные грубым на
придет на помощь, когда в этом будет необходимость, казанием или сексуальной эксплуатацией, заставля
или убежденность в том, что он любим и достоин люб ют ребенка искать ответ на вопрос: «Почему это слу
ви, формирует базовые представления о себе и других чилось со мной?» Размышляя об этом, он может
людях, связи с окружающим миром и вызывает чув брать на себя ответственность и испытывать чувство
ство благополучия (Bretherton, 1990). Детям, испытав вины за случившееся. Приведенные цитаты иллюс
шим насилие, часто недостает таких базовых позитив трируют то, как дети, подвергающиеся сексуальным
ных представлений о самих себе и окружающем мире оскорблениям, чувствуют себя ответственными за
(Hartman & Burgess, 1989; Weinfield, Sroufe & Egeland, неспособность понять причины насилия, не хотят в
2000). Вместо этого под воздействием чувства соб нем участвовать и опасаются реакции родителей в
ственной неполноценности, самообвинений, стыда и случае разоблачения. Им не удается избегать наси
озлобленности у них могут формироваться негатив лия или контролировать ситуацию, поэтому они
ные репрезентативные модели, что еще больше ослаб оказываются беззащитными. Вместо того чтобы
ляет их способность регулировать свои эмоциональ признать вину за родителями или другими людьми,
ные реакции (M. Lewis, 1992). совершившими насилие, некоторые дети могут при
Один мужчина, переживший в детстве сексуаль писывать насильнику благие намерения, пытаясь
ное насилие, объясняет свое чувство неполноценно связать возникшие в семье проблемы и разрыв от
сти следующим образом: «Я не мог представить, что ношений с другими людьми. Возлагая вину на себя
ктото меня любит. Я не мог представить, что я или приписывая ее ситуативным факторам, дети
комуто нравлюсь или что ктото хочет быть со оправдывают родителей, придумывая более «прием
мной. Общаясь с людьми, я не чувствовал себя ком лемое» объяснение (McGee, Wolfe & Olson, in press).
петентным даже в тех вопросах, в которых хорошо Иллюстрацией этому могут служить самообвинения
разбирался» (Lisak, 1994, стp. 542). мужчины, пережившего в детстве насилие: «Мне
Ощущение беспомощности и переживания изме пришлось искать смысл в том, что происходило. Я
ны, возникшее в детстве, оказывает решающее воз пришел к выводу, что я не очень хороший человек.
действие на самооценку (Finkelhor & Browne, 1988). Со мной было чтото не так, и я отличался от дру
Когда ребенок ощущает свою беспомощность, его гих людей» (Lisak, 1994, стp. 541).
воля оказывается парализованной, а вера в собствен Девочки и мальчики, как правило, поразному
ные силы подорванной, что зачастую приводит к переживают насилие и жестокое обращение: девоч
появлению страхов, беспокойства и депрессии. ки испытывают чувство вины и стыд (Alessandri &
«Мне кажется, что весь мир — это зло, которое хо Lewis, 1996; Hazzard, Celano, Gould, Lawry & Webb,
чет поглотить меня, и я почти ничего не могу сде 1995; D. A. Wolfe, Sas & Wekerle, 1994); мальчики
лать, чтобы защититься от него», так передает свое чаще проявляют повышенную вербальную и физи
мировосприятие мужчина, переживший в детстве ческую агрессивность (S. J. Kaplan, Pelkovitz &
насилие (Lisak, 1994, стр. 533). Labruna, 1999; Scerbo & Kolko, 1995).
Вера в себя может быть подорвана физическим
насилием, вербальной агрессией или отсутствием Проблемы школьной адаптации и взаимодей
родительской заботы, которые обесценивают ребен ствия со сверстниками. Неудивительно, что обща
ка как личность. Переживание предательства может ясь со сверстниками и учителями, дети, подвергаю
также ослаблять веру в себя, подорванную челове щиеся жестокому обращению, реализуют те модели
ком, от которого зависел ребенок. Последствия на поведения, которые отражают наиболее значимые
силия могут проявиться лишь долгие годы спустя, для них принципы взаимоотношений (Cicchetti &
когда человек достигает возраста, в котором детские Lynch, 1995). При взаимодействии со сверстниками
переживания трансформируются в самообвинения и они не проявляют самостоятельности и самоуваже
ощущение беспомощности (L. M. Williams, 1994). ния, а склонны попеременно играть роли агрессора
Ниже мы приводим типичные переживания лю и жертвы (Dodge, Pettit & Bates, 1994a). Их страте
дей, испытавших в детстве сексуальное насилие. Они гия адаптации, связанная с чрезмерной бдительнос
описывают то, как были подорваны их чувства без тью и страхом, обусловливает высокую реактив
опасности и уверенности в себе (Sas et al., 1993, стp. 63): ность в случае угрозы или опасности. Подобные
стратегии, однако, противоречат школьным требова агрессию и озлобленность. Нетрудно заметить, что
ниям и вызывают проблемы при взаимодействии со подобные реакции связаны с негативным опытом
сверстниками. В результате некоторые дети, испы детей, испытывающих жестокое обращение.
тывающие жестокое обращение, особенно те, кото При взаимодействии со сверстниками у детей,
рые оказались лишены родительской заботы или испытывающих жестокое обращение, наблюдаются
подверглись насилию, концентрируют внимание на два типа поведенческих паттернов (Cicchetti &
агрессивных стимулах и неправильно интерпрети Lynch, 1995). Вопервых, для таких детей характер
руют намерения своих сверстников и учителей, как на физическая и вербальная агрессивность по отно
более враждебные, чем они являются в действитель шению к своим сверстникам (S. J. Kaplan et al., 1999;
ности (Dodge et al., 1994a). R. S. Feldman et al., 1995). Дружеские проявления
Развитие навыков распознавания чужих эмоций сверстников или признаки дистресса у других детей
в дошкольный период (так называемая социальная часто вызывают у них агрессивные и озлобленные
чувствительность) — необходимое условие для на реакции (Shields & Cicchetti, 1998). Понятно, что
лаживания хороших взаимоотношений со сверстни такие дети менее популярны, их социальные отно
ками. Дети, подвергающиеся физическому насилию шения нетипичны и отмечены агрессивностью и
и лишенные родительской заботы, плохо распозна склонностью концентрировать внимание на нега
ют дистресс у других людей и неадекватно на него тивных аспектах действительности; следует отме
реагируют, поскольку не имеют опыта сопережива тить, что эти качества со временем усиливаются
ния (Smetana et al., 1999). Вот как 2летний маль (Haskett & Kistner, 1991). Дети, подвергшиеся наси
чик, перенесший физическое насилие со стороны лию и лишенные родительской заботы, имеют тен
родителей, отреагировал на плачущего ребенка: денцию приписывать другим людям враждебные
намерения. Кроме того, они испытывают недостаток
навыков распознавания чужих эмоций и навыков
Увидев плачущую девочку, мальчик отвернул! социального взаимодействия. Неудивительно, что
ся от нее и, глядя в землю, стал восклицать с на! такие дети отвергаются сверстниками.
растающей громкостью: «Брось! Брось! Брось!» Второй тип поведенческих паттернов выражает
Затем он начал похлопывать девочку по спине, но ся в том, что испытывающие жестокое обращение
когда это похлопывание стало ее беспокоить, дети, особенно те из них, которые лишены роди
отошел в сторону, нашептывая что!то и скаля тельской заботы, отвергают взаимоотношения со
зубы. Чуть переждав, мальчик снова принялся сверстниками или избегают их (Dodge et al., 1994;
хлопать плачущего ребенка по спине, но на этот HoffmanPlotkin & Twentyman, 1984). Лишенные ро
раз его похлопывание превратилось в битье. Он дительской заботы дети дошкольного и школьного
продолжал бить маленькую девочку, несмотря на возраста, как правило, остаются в изоляции и пас
ее крики (Main & Goldwyn, 1984, стp. 207). сивно ведут себя, когда у них возникает возмож
ность поиграть с другими детьми (Crittenden, 1992).
Они редко открыто проявляют чувства или затева
Годовалый Томас, подвергшийся насилию, прояв ют игру со своими матерями или сверстниками
ляет признаки чрезмерного страха, когда он слышит, (Haskett & Kistner, 1991; Milan & Pinderhughes,
как гдето поблизости плачет ребенок: 2000).
У детей, лишенных родительской заботы, возни
кает много серьезных проблем в школе. Они хуже
Внезапно Томас вздрогнул и испугался. Улыб! выполняют задания по чтению, языку и математи
ка застыла на его лице, спина выпрямилась, а ке, по сравнению с детьми, страдающими от других
рука неподвижно замерла в воздухе. Раздавав! типов жестокого обращения (Eckenrode, Laird &
шийся неподалеку детский плач словно бы закол! Doris, 1993; Kurtz, Gaudin, Wodarski & Howing,
довал его и превратил в статую. Вскоре плач за! 1993). Учителя, не знающие, в какой среде они вос
тих, и Томас как будто ожил. Он что!то забормо! питывались, отзываются о них, как о детях, которым
тал себе под нос и вновь принялся играть в недостает зрелости и академических навыков. Кро
песочнице (Main & George, 1985, стp. 410). ме того, описания учителей свидетельствуют о том,
что у них возникают проблемы с выполнением
школьных заданий; для них также характерны от
Эти цитаты иллюстрируют недостаточную соци сутствие инициативы, слишком сильная зависи
альную чувствительность и неадекватную, возника мость от помощи учителей, агрессивность по отно
ющую по модели «жертва—палач» реакцию на ди шению к сверстникам и нежелание общаться с ними
стресс у сверстников. Как показано на рис. 14.2, (Erikson et al., 1989) Низкий уровень адаптации мо
дети, не подвергающиеся насилию, в процессе иссле жет сохраняться, что приводит к повышенному рис
дований проявляли сочувствие и пытались утешить ку появления личностных расстройств в возрасте
сверстника, находящегося в состоянии дистресса. 20–25 лет (J. J. Johnson, Smailes, Cohen, Brown &
Но ни один из детей, испытывающих жестокое об Bernstein, 2000).
ращение, не проявил сочувствия к плачущему ре
бенку. Более того, дистресс у сверстника вызывал у Дети, подвергшиеся сексуальному насилию, так
таких детей во многих случаях страх, физическую же испытывают проблемы школьной адаптации и
490 ◊ Глава 14
взаимодействия со сверстниками, хотя данные про детей, испытывающих жестокое обращение и стал
блемы могут иметь различные формы проявления. кивающихся с трудностями в развитии, появляют
Учителя, не подозревающие о том, что произошло с ся патологические изменения в психике, и далеко не
этими детьми, описывают их как более тревожных, всегда патологические изменения в психике соответ
невнимательных, непопулярных и сохраняющих ствуют определенным типам жестокого обращения,
меньше независимости и самоконтроля при выпол однако такие дети подвержены повышенному риску
нении школьной работы по сравнению с другими эмоциональных расстройств и появлению проблем,
учениками (Erikson et al., 1989). Дети, испытавшие связанных с адаптацией (Cicchetti, Toth & Maughan,
сексуальное насилие, плохо справляются с выполне 2000).
нием школьных заданий и не могут сосредоточить Подростки и взрослые, страдавшие в детстве от
ся на них, они начинают часто прогуливать школу, физического насилия, часто сами становятся агрес
учителя считают их застенчивыми и тревожными сивными или совершают насилие (Malinosky
(Trickett, McBrideChang & Putnam, 1994). Rummell & Hansen, 1993). Такая взаимосвязь нашла
отражение в гипотезе цикла насилия, предполагаю
Психопатология и последствия, щей, что жертвы насилия становятся его виновни
возникающие в зрелом возрасте ками (Widom, 1989b).
У детей, испытавших сексуальное насилие, часто
возникает низкая самооценка и негативная якон
Тело довольно быстро поправляется. цепция, для них характерно ухудшение эмоциональ
Израненная душа излечивается ной и поведенческой саморегуляции, что может при
дольше всего. водить к посттравматическому стрессовому рас
Из высказываний взрослого стройству, депрессии или вызывать диссоциативные
человека, пережившего в детстве состояния* (Putnam & Trickett, 1993). Со временем
сексуальное насилие нарушения развития, возникшие у детей, испыты
Нарушения и ухудшения в развитии, возникаю

щие в результате насилия и отсутствия родитель *Диссоциация — бессознательный процесс, разде
ской заботы, значительно увеличивают вероятность ляющий непрерывный поток мышления на независи
низкого уровня адаптации и появления различных мые составляющие, что ведет к нарушению обычных
проблем в будущем. Как мы уже выяснили, не у всех взаимосвязей. — Примеч. ред.
Рис. 14.2. Реакции малышей в детском саду на дистресс, возникающий у сверстников (Main & George, 1985).
вавших жестокое обращение, могут вызывать глубо взрослые пытаются справиться с неприятными вос
кие хронические психические расстройства, в том поминаниями, злоупотребляя алкоголем и наркоти
числе тревожные и панические расстройства, деп ками, в бесполезной попытке временно ослабить
рессии, расстройства, связанные с приемом пищи, дистресс или избавиться от него. Злоупотребление
сексуальные проблемы и расстройства личности (J. наркотиками может лишь ненадолго повысить их
Brown, Cohen, Johnson & Smailes, 1999; Flisher et al., самооценку и ослабить чувство изоляции (Bensley,
1997; Kendler et al., 2000). Eenwyk & Simmons, 2000; Kendler et al., 2000).
Последствия, вызванные жестоким обращением с
детьми, можно разделить на четыре группы, каждую Проблемы, связанные с посттравматическим
из которых мы рассмотрим отдельно: нарушения синдромом
настроения и эмоциональных реакций; проблемы,
связанные с посттравматическим стрессом; наруше
ния сексуальной адаптации; криминальное и анти Целия: Я не знала, что это называется
социальное поведение. Там, где это будет уместно, насилием
мы отметим сходства и различия между этими груп
пами последствий, каждая из которых соответству «В конце концов я перестала испытывать фи!
ет отдельным типам жестокого обращения. зические ощущения — я не чувствовала боли, и
у меня не возникало никаких эмоций. Тогда, в
пять лет, я не знала, что это называется насили!
Нарушения настроения и эмоциональных реак ем. У нас в доме висели обои, на которых изо!
ций. Ниже приводится комментарий взрослого, пе бражались балерины. Улыбаясь, они застыли в
режившего сексуальное насилие: бесконечном танце. Мне запрещали дотраги!
ваться до них. И вот, чтобы не чувствовать боли,
я представляла себя такой балериной. Мне ка!
Я верил ему, поэтому, наверное, меня смути! залось, что если я превращусь в одну из танцую!
ло то, что он делал со мной. Повзрослев, я уже щих девушек, нарисованных на обоях, до меня
испытывал не столько смущение, сколько страх. тоже нельзя будет дотрагиваться, и я ничего не
Я действительно боялся. Я действительно не хо! почувствую, потому что я — просто изображение
тел, чтобы он подходил ко мне близко. Я пытался на стене» (Suzuki, 1994).
избегать этих ситуаций и притворялся, что сплю,
чтобы он не заходил в комнату, но это не помога!
ло. Я чувствовал себя беспомощным и в конце Многие мужчины и женщины, подвергшиеся в
концов впал в отчаяние (Suzuki, 1994). детстве серьезному физическому или сексуальному
насилию, в зрелом возрасте страдают от длитель
ных, связанных со стрессом расстройств. Об этих
Некоторые говорят, что жестокое обращение ка расстройствах мы уже говорили в главе 7. Их пре
лечит душу каждого ребенка, оставляя в его памяти следуют деструктивные мысли или они чувствуют,
неизгладимый след. Вероятно, именно поэтому сим как и Розита, что попали в ловушку, либо, как Це
птомы депрессии, эмоционального дистресса и мыс лия, испытывают отчуждение и становятся бесчув
ли о самоубийстве чаще всего встречаются у детей, ственными, как в детстве, когда они стремились из
ставших жертвами физического, эмоционального и бежать боли и страха.
сексуального насилия (Koverola, Pound, Heger & Как мы отмечали в главе 13, насилие, испытанное
Lytle, 1993). Однако этих последствий можно иног ребенком, позже может вызвать у него расстройства
да избежать, если детям помогают члены семьи, не приема пищи, например анорексию или булимию.
совершающие насилие, либо им предоставляется
социальная поддержка и возможности для нормаль От 25 до 50% детей и подростков, перенесших
ного развития (Spacarelli & Fuchs, 1997). жестокое обращение, в том числе сексуальное наси
лие отдельно или в сочетании с физическим наси
Если симптомы депрессии и нарушения настрое лием, проявляют симптомы посттравматического
ния остаются незамеченными, они чаще всего уси стрессового расстройства (McCloskey & Walker,
ливаются в конце подросткового возраста и в зрело 2000; D. A. Wolfe et al., 1994). Распространенность
сти, особенно у тех, кто перенес в детстве сексуаль такого расстройства среди взрослых вызывает тре
ное и физическое насилие (Brown et al., 1999; Kolko, вогу: около трети людей, в детстве перенесших сек
1992). Более того, депрессия и нарушения настрое суальное насилие, физическое насилие или лишен
ния могут привести к угрожающим жизни попыткам ных родительской заботы, в дальнейшем в течение
суицида и саморазрушающему поведению (S. J. Kaplan, всей жизни страдают от посттравматического стрес
Pelkovitz, Salzinger, Mandel & Weiner, 1997). сового расстройства (Widom, 1999).
Аналогично этому, тинейджеры, страдавшие от Это расстройство может возникнуть в детстве, ког
жестокого обращения, подвержены высокому риску да у ребенка появляется специфический страх перед
злоупотребления наркотиками (Kilpatrick et al., насилием, который выражается в том, что ребенок
2000), что, в свою очередь, может вызывать пробле боится оставаться один или опасается мужчин, ребе
мы, связанные с адаптацией. Испытывая постоян нок может испытывать идиосинкратический страх
ную эмоциональную боль, некоторые тинейджеры и перед определенным событием, связанным с насили
492 ◊ Глава 14
ем, например боится ложиться спать (Terr, 1991; V. V. стройство (De Bellis, Burke, Trickett & Putnam, 1996;
Wolfe, Gentile & Wolfe, 1989). Симптомы посттравма De Bellis, Keshavan, Spencer & Hall, 2000).
тического стрессового расстройства возникают чаще
в тех случаях, когда насилие, совершавшееся над ре
бенком, носило хронический характер, либо преступ Сексуальная адаптация. Сексуальное насилие
ник применял принуждения или ухищрения, чтобы может привести к травматической сексуализации
заставить жертву подчиниться (Rodriguez, Ryan, (traumatic sexualization), когда сексуальный опыт
VandeKemp & Foy, 1997; D. A. Wolfe et al., 1994). детей не соответствует уровню развития, а их пове
дение становится неприемлемым. Около 35% до
Эмоциональная и физическая боль, появляюща школьников, подвергшихся сексуальному насилию,
яся после перенесенного насилия, может вызывать проявляют признаки повышенной сексуальности,
у ребенка измененное состояние сознания, известное они целуются с открытым ртом, мастурбируют у
как диссоциация (dissotiation). Это адаптивное со всех на виду или обнажают свои гениталии
стояние, которое может возникать, когда ребенок не (Cosentino, MeyerBahlburg, Alpert, Weinberg &
имеет возможности сопротивляться или избежать Gaines, 1995; Friedrich, Jaworski, Huxsahl &
опасности. (Herman, 1992). В таком состоянии жер Bengston, 1997). Эти признаки травматической сек
тва чувствует оторванность от тела или от собствен суализации чаще возникают после ситуаций, когда
ного «я», и человеку кажется, что все происходящее взрослый провоцировал ребенка заниматься сексом,
в данный момент случается не наяву и не с ним. либо ребенка обманом или силой вынудили участво
Почти все люди испытывают незначительные дис вать в половом акте (Finkelhor & browne, 1988).
социации, когда, например, фантазируют или меч
тают. Однако жертвы насилия настолько часто ис Перенесенное насилие или ситуации, в которых
пользуют эту форму психологического побега от преступник с помощью подарков, ласки и особого
действительности, что разрушают структуры памя внимания вынуждал детей заниматься сексом, научи
ти и свое собственное «я». Со временем пережива ли детей тому, что сексуальное поведение — средство
ние таких эпизодов и эмоциональных состояний к достижению цели. Поэтому такие дети открыто про
может усиливаться, приводя к пограничному рас являют сексуальность в межличностных отношени
стройству личности либо к другим личностным рас ях, они могут беспорядочно обнимать и целовать не
стройствам (Briere & Runtz, 1991; Ogawa, Sroufe, знакомых взрослых и детей. Подобное поведение не
Weinfield, Carlson & Egeland, 1997). типично для детей, не подвергавшихся сексуальному
насилию (Cosentino et al., 1995). У некоторых детей,
Сексуальное насилие над детьми вызывает у них перенесших насилие, секс начинает ассоциироваться
чрезвычайно сильный стресс, что может приводить к с сильными эмоциями, такими как страх, отвращение,
изменениям развития мозга и его структур. Такие стыд и смятение. Эти ощущения переходят в иска
структурные нарушения могут быть связаны с неко женные представления о теле и сексуальности, и в
торыми из симптомов психологической травмы. некоторых случаях у ребенка в дальнейшем возника
(Glaser, 2000). После прилива гормонов в мозг до и ют проблемы с весом, расстройства приема пищи,
после стрессового эпизода у ребенка происходят из ребенок, взрослея, перестает заботиться о своем фи
менения в гиппокампе (это часть мозга, отвечающая зическом здоровье и ведет физически деструктивный
за оперативную память и, вероятно, за кодирование образ жизни (Springs & Friedrich, 1992).
и восстановление информации в долгосрочной памя
ти). Гиппокамп особенно чувствителен к высокому Хотя сексуализированное поведение больше рас
уровню кортизола* который сохраняется в течение пространено среди маленьких детей, подвергшихся
нескольких часов или дней после стресса. Низкий насилию, оно иногда вновь проявляется в подростко
уровень кортизола связан с отсутствием эмоций, а вом возрасте в форме половой распущенности и про
резкие повышения уровня кортизола совпадают с ституции, сексуальной агрессии и издевательств над
моментами мучительных воспоминаний (Heim et al., другими людьми (Beitchman et al., 1992; Kendall
2000). После длительного стресса уровень кортизола Tackett, Williams & Finkelhor, 1993). Любые виды на
снижается, и системы обратной связи, контролирую силия над мальчиками являются значительными фак
щие уровни гормонов в мозге, перестают функциони торами риска неприемлемого сексуального поведения
ровать. Стресс воздействует на мозг за счет повыше отчуждения и социальной некомпетентности в подро
ния уровня кортизола в крови; мозг, в свою очередь, стковом возрасте (Haviland, Sonne & Woods, 1995; D.
изменяет порог (активности), на котором начинает A. Wolfe, Scott, Wekerle & Pittman, 2001). У женщин,
вырабатываться кортизол, так что в конце концов подвергшихся в детстве сексуальному насилию, очень
кортизол начинает вырабатываться при незначитель часто возникают трудности, связанные с сексуальной
ном повышении активности мозга. Нейроэндокрин адаптацией, они редко достигают сексуального воз
ная система становится очень чувствительной к буждения, часто внезапно вспоминают о своем детстве,
стрессу, такие же симптомы проявляются и у людей, испытывают тревогу, чувство вины и низко оценива
перенесших посттравматическое стрессовое рас ют себя и свою сексуальность (J. L. Davis & Petretic
Jackson, 2000; Meston & Heiman, 2000).
*Кортизол (Hydrocortisone) — стероидный гормон, У детей, подвергшихся сексуальному насилию,
секретируемый корой надпочечников; самый сильно нарушено нормальное развитие самосознания, они
действующий из природных глюкокортикоидов. — испытывают недостаток навыков и самозащиты. По
Примеч. ред. взрослев, они неадекватно оценивают рискованные
Врезка 14.1
Каковы долгосрочные последствия
жестокого обращения с детьми?
Этот вопрос можно задать профессиональным жертвой жестокого обращения. Тем не менее, ког"
психологам, обществу, терапевтам, работникам да преступников разделяли по типу насилия, пере"
образования, юристам, разбирающим уголовные несенного в детстве, только люди, подвергшиеся
дела. На него попыталась ответить Кэти Уидэм физическому насилию и лишенные родительской
(1989а,1989b; 1996). Используя данные уголовных заботы, совершали больше сексуальных преступле"
судов, она рассмотрела биографии более 900 де" ний; люди, подвергшиеся сексуальному насилию,
тей, лишенных родительской заботы либо ставших совершали сексуальные преступления не чаще дру"
жертвами физического или сексуального насилия гих (эти пропорции сохранялись даже тогда, когда
в возрасте до 12 лет. Для сравнения была взята для сравнения брались только мужчины). Подверг"
контрольная группа детей, не подвергавшихся же" шиеся в детстве сексуальному насилию, арестовы"
стокому обращению. За обеими группами наблю" вались за сексуальные преступления не чаще, чем
дали в подростковом возрасте и ранней зрелости, испытуемые из контрольной группы; кроме того,
чтобы определить статистику преступности и де" они реже совершали этот тип преступления, чем
линквентного поведения. жертвы физического насилия и те, кто был лишен
В процессе наблюдения были получены следу" родительской заботы (смотри приведенные ниже
ющие результаты: из людей, переживших любой цифры).
тип жестокого обращения в детстве (физическое Итак, хотя любой тип жестокого обращения с ре"
насилие, сексуальное насилие или лишенных ро" бенком может привести к преступлению в подрост"
дительской заботы), 27% арестовывались в под" ковом и зрелом возрасте, люди, подвергшиеся в
ростковом возрасте, в сравнении с 17% сверстни" детстве сексуальному насилию, реже совершают
ков, не подвергавшихся жестокому обращению. сексуальные преступления, чем жертвы физическо"
Схожий паттерн сохранялся и в зрелом возрасте: го насилия или люди, лишенные родительской за"
42% людей, подвергшихся насилию в детстве или боты, и не чаще, чем их совершают люди со схожи"
лишенных родительской заботы, арестовывались ми демографическими характеристиками.
в зрелом возрасте (по сравнению с 33% преступ"
ников из контрольной группы). В подтверждение
гипотезы цикла насилия люди, подвергавшиеся
физическому насилию в детстве (21%), лишенные
родительской заботы (20%), либо испытывавшие
и то, и другое (16%) чаще арестовывались за жес"
токое преступление (Maxfield & Widom, 1996).
Вызывает тревогу то, что женщины, испытав"
шие в детстве насилие и лишенные родительской
заботы, чаще, чем женщины из контрольной груп"
пы, арестовывались за совершение актов насилия
(7 и 4% соответственно), а у мужчин это расхож"
дение было несущественным (26% и 22% соответ"
ственно). Нужно отметить, что подростки и взрос"
лые, пережившие в детстве сексуальное насилие,
совершали не больше правонарушений, чем под"
ростки и взрослые, испытавшие в детстве другие
виды жестокого обращения.
Кроме того, исследование пыталось ответить
на вопрос, действительно ли люди, испытавшие
сексуальное насилие в детстве, чаще совершали
сексуальные преступления, как мы могли бы пред"
положить, на основании общих данных о сексуаль"
ных преступниках? Если рассматривать вместе
все виды жестокого обращения с детьми, то веро"
ятность ареста за сексуальное преступление бу"
дет в 2 раза выше для людей, с которыми жестоко
обращались в детстве, чем для тех, кто не стал
494 ◊ Глава 14
ситуации и связи, не знают, как реагировать на неже детстве (Widom, 1989b). Во врезке 14.1 описывает
лательное сексуальное заигрывание или внимание к ся исследование, в котором изучается взаимосвязь
их телу. Поэтому такие люди в зрелом возрасте мо между насилием, пережитым в детстве, и соверше
гут с большой долей вероятности оказаться жертвой нием преступлений в зрелом возрасте.
изнасилования или насилия в семье (KendallTackett Хотя большинство детей — жертв жестокого об
et al., 1993; Tyler, Hoyt & Whitbeck, 2000). ращения сами в зрелости не совершают насилия,
однако у 30% из них наблюдается паттерн жестоко
Преступное и антисоциальное поведение. Дей го поведения в подростковом возрасте и зрелости.
ствительно ли жестокое обращение порождает наси (J. L. Kaufman & Zigler, 1989). Авторитарные и си
лие, как описывает гипотеза, о которой мы говори ловые методы воспитания, применяемые к ребенку
ли выше? Хотя многие люди, осужденные за отвра (даже те, которые не приводят к физическим по
тительные преступления и жестокое обращение с вреждениям и жестокости), негативно влияют на его
детьми, зачастую сами в детстве подвергались наси социализацию и взаимоотношения с другими людь
лию или были лишены родительской заботы, боль ми. Даже обычная грубость взрослого, когда ребен
шинство изнасилованных детей не вырастает пре ка часто ударяют предметами или применяют физи
ступниками и не совершает преступлений. Как мы ческие наказания, зачастую приводит к делинквен
можем объяснить эту сложную, но все же очевидную тному поведению в подростковом и зрелом возрасте
взаимосвязь между жертвой и преступником? (Straus & Donnelly, 1994).
Давайте обратимся к подростковому возрасту и
посмотрим, какое значение он имеет для развития и
формирования человека. Эта стадия играет решаю
щую роль в процессе превращения жертвы насилия
и жестокого обращения в детстве в насильника или,
наоборот, жертву насилия в зрелом возрасте (D. A.
Wolfe, Wekerle & Scott, 1997). Встречи с друзьями и • Жестокое обращение с ребенком нарушает
подругами — излюбленное времяпрепровождение нормальный процесс развития; поэтому дети, пере
подростков, когда они могут проверить на практике несшие жестокое обращение, сталкиваются с самы
свои знания и ожидания, связанные с социальным ми различными психологическими проблемами в
взаимодействием, и разыграть усвоенные роли. У дальнейшем.
подростков, выросших в обстановке семейного наси • Позитивные взаимоотношения хотя бы с од
лия и устрашения, не усвоивших альтернативные ро ним авторитетным взрослым человеком, который
левые модели поведения, при взаимодействии часто оказывает ребенку поддержку, могут отчасти осла
возникают неприемлемые ожидания относительно бить негативное воздействие жестокого обращения.
своих сверстников. Действительно, подростки (как
девочки, так и мальчики), испытывавшие дома жес • Жестокое обращение с ребенком в раннем
токое обращение, — в особенности те, кто подвергал детстве может нарушить привязанность между мла
ся словесным оскорблениям и угрозам, — проявляют денцем и человеком, ухаживающим за ним. Жесто
больше насилия в отношении своих партнеров и чаще кое обращение вызывает дискомфорт у ребенка и
оказываются жертвами насилия (D. A. Wolfe, Wekerle, тормозит развитие навыков регуляции эмоций и
ReitzelJaffe & Lefebvre, 1998; D. A. Wolfe et al., 2001). поведения.
Жестокое обращение в семье в сочетании с насилием • Регуляция эмоций — это способность моду
над сверстниками позволяет с большой долей веро лировать или контролировать интенсивность и экс
ятности прогнозировать проявление насилия в зре прессию чувств и импульсов.
лом возрасте по отношению к интимному партнеру • Дети, подвергающиеся жестокому обраще
или супругу (O’Leary, Malone & Tyree, 1994). Итак, нию, с раннего возраста проявляют недостаточную
подростковый возраст — это промежуточная или на чуткость по отношению к другим, у них возникают
чальная стадия в формировании динамики насилия проблемы, связанные с эмпатией, межличностным
в интимных взаимоотношениях. доверием и настроением.
Как мы говорили, многие дети, испытывавшие • Ухудшения когнитивного и нравственного
жестокое обращение, не становятся преступниками. развития часто приводят к проблемам, связанным с
Однако между насилием в детстве и последующим
социальной адаптацией, коммуникацией, школьной
арестом подростка или взрослого наблюдается силь
успеваемостью, самоконтролем и агрессивным отно
ная взаимосвязь (Widom, 1989a). Такая же взаимо
связь наблюдается между насилием, пережитым в шением к сверстникам.
детстве, и участием в сексуальном и физическом • Жестокое обращение с детьми может привес
насилии в возрасте 20–25 лет, особенно ярко эта за ти к серьезным негативным последствиям, сохраня
висимость проявляется среди мужчин (Feldman, ющимся в зрелом возрасте; оно может стать причи
1997). Жестокое обращение в детстве ведет к ран ной расстройства настроения, посттравматического
ним и частым правонарушениям, среди хронических стрессового расстройства, стать источником про
правонарушителей тоже высок процент людей, под блем сексуальной адаптации и привести к преступ
вергшихся насилию или жестокому обращению в ному и антисоциальному поведению.
ПРИЧИНЫ роятность того, что насилие возникнет как попытка

сохранить контроль или справиться с раздражающи
ми, стрессовыми событиями. В случае отсутствия за
Мой отец боялся матери. Я опасал боты стресс может быть так велик, что родители ухо
ся отца, и вскоре, наверное, увижу, дят от обязанностей по воспитанию ребенка.
что и мои дети испытывают страх Культурные нормы, семейные отношения и динами
передо мной. ческие стрессовые факторы определяют вероятность
Джордж V (1865–1936) возникновения сексуального насилия. Тем не менее, в
отличие от случаев физического насилия и отсутствия
Почему в некоторых семьях возникают конфлик родительской заботы, сексуальное насилие — это чаще
ты, члены семьи страдают, и между ними нет поддер всего спланированный акт, в котором взрослый совер
жки и гармонии? Поскольку простого ответа на этот шает намеренные целенаправленные действия. Такой
вопрос не существует, нам нужно одновременно учи человек тщательно продумывает, как преодолеть есте
тывать теоретические предпосылки, результаты кли ственное сопротивление ребенка и разрушить его са
нических наблюдений и эмпирические данные. Важ мозащиту, сохранив при этом контроль над ситуаци
но отметить тот факт, что физическое насилие и отсут ей, чтобы избежать разоблачения. В следующих раз
ствие родительской заботы являются расстройствами делах мы обратимся к этим важным причинным
отношений (relational disorders). (Cicchetti et al., факторам, когда будем обсуждать психологические,
1988). Эти формы жестокого обращения возникают социальные и культурные характеристики.
чаще всего в периоды стрессового ролевого перехо Жестокое обращение с детьми редко бывает след
да у родителей, например в период послеродовой ствием психопатологии взрослого (D. A. Wolfe,
привязанности, в раннем детстве и в раннем отро 1985). Менее 10% родителей, жестоко обращающих
честве, когда возникает стремление к независимос ся с детьми, страдают от психических заболеваний,
ти, а также в периоды нестабильности и разрушения таких как параноидная шизофрения или синдром
семейных отношений (Milner & Dopke, 1997). Ос Мюнхгаузена* (см. врезку 14.2), которые могли вы
новные признаки жестокого обращения с детьми нудить их причинить ребенку вред. Тем не менее
выражаются в том, что родители или опекуны не именно у таких родителей часто обнаруживается де
занимаются воспитанием ребенка, не проявляют фицит интеллектуальных навыков, нарушение спо
чуткости, не общаются с ним и не поддерживают собности к обучению или расстройства личности,
ребенка в критические моменты. мешающие им успешно справляться с воспитанием
Несмотря на то что главным виновником жестоко ребенка и возникающими стрессами (Совет по на
го обращения с ребенком является взрослый человек, циональным исследованиям, 1993).
насилие и отсутствие родительской заботы редко воз Преступники, совершающие сексуальное насилие
никают в результате воздействия какоголибо един над ребенком, часто страдают от некоторых личност
ственного фактора риска. Кроме того, даже при нали ных расстройств, в том числе связанных с незрелос
чии существенных признаков риска очень трудно тью и недостаточной межличностной адаптацией
спрогнозировать, кто из взрослых будет совершать (Falkenhain, Duckro, Hughes, Rossetti & Gfeller,
насилие, а кто не прибегнет к нему. Акт жестокого об 1999). Однако такие преступники не формируют
ращения с ребенком — это дискретное событие, а не гомогенный паттерн (L. M. Williams & Finkelhor,
проявление общего расстройства, следовательно, не 1990). Мы раскроем всю сложную картину этого
обходимо учитывать многочисленные причины, кото явления, если рассмотрим психологические факто
рые непредсказуемо взаимодействуют между собой. ры, обусловливающие такое поведение взрослых по
Подобно торнадо, зарождающемуся на открытых уча отношению к детям.
стках местности при необходимой силе ветра и атмос
ферного давления, жестокое обращение может воз
никнуть в любой семье, где существуют «необходи Физическое насилие и отсутствие
мые» условия. Эти причинные условия появляются родительской заботы
при взаимодействии индивидуальных, семейных и
культурных факторов, но невозможно с точностью
предсказать, где и когда это взаимодействие вызовет Бренда: Несчастливое детство —
вспышку насилия (Cicchetti, Toth & Maughan, 2000; несчастливое материнство
Spacarelli, 1994).
Мать Мильтона Бренда подвергалась в дет!
Стресс — явление человеческой природы и психи стве грубым наказаниям и физическому наси!
ки, и он преобразует статические условия в динами
ческие, случайно взаимодействующие факторы. На
пример, случаи физического насилия и отсутствия *Синдром Мюнхгаузена — постоянная клинически
родительской заботы возникают чаще всего в контек убедительная симуляция заболеваний с целью привлече
сте социальной и экономической семейной деприва ния к себе внимания медиков. Иногда это состояние ди
ции, когда предрасположенные к насилию родители агностируется как сверхценная ипохондрия. В данном
становятся жестокими и невнимательными к своему контексте привлечение внимания медиков может осуще
ребенку. Чем выше уровень стресса в социальном ок ствляться за счет совершения насилия над ребенком и на
ружении жестокого отца или матери, тем больше ве несения ему телесных повреждений. — Примеч. ред.
496 ◊ Глава 14
лию. «Мой отец был алкоголиком. Напившись, он История Бренды и ее ситуация являются типич
начинал бросаться на меня, моего старшего бра! ными. Ее собственные детские переживания оказы
та и мою маму, — рассказывает Бренда. — Не вают негативное воздействие на воспитание сына.
желая больше терпеть побои, я ушла из дома, Многие родители, склонные к насилию и не заботя
когда мне исполнилось 15. Я жила с друзьями, щиеся о детях, были лишены возможности усвоить
пока не подросла и не смогла зарабатывать на в детстве позитивные модели родительского поведе
жизнь; затем я встретилась с отцом Мильтона. ния и поддержки. Их собственное детство часто бы
Сначала он был добр ко мне, но это продолжа! вало очень трудным, порой даже травматичным,
лось недолго — он начал меня бить, точно так же, дома царли грубость и насилие, родители злоупо
требляли алкоголем, а вся семья страдала от частых
как делал это мой отец». Временами Бренда ус!
переездов, безработицы и бедности (D. A. Wolfe,
покаивалась и становилась печальной, но, вспо! 1985). Повзрослев, они становятся раздражительны
миная о сыне, выражала недовольство им. В ее ми, испытывают постоянные стрессы и предпочита
глазах вспыхивала враждебность, а в голосе зву! ют избегать возможных источников поддержки, по
чали раздражение и неприязнь. тому что для установления социальных взаимоотно
шений нужны энергия и навыки, которыми они не
Таким родителям, как Бренда, трудно воспиты обладают. Хронические физические недомогания и
вать детей, потому что они испытывают при этом постоянное чувство неудовлетворенности — их са
отвращение. Это чувство может вызывать неожи мые распространенные жалобы, вполне понятные,
данные вспышки насилия. В некоторых случаях ро учитывая их обстоятельства и ограниченные воз
дители начинают избегать детей и перестают забо можности справиться с ними.
титься о них. Родители, не имеющие соответствую Личностные характеристики взрослых. Эпизоды
щих знаний и собственного позитивного опыта жестокого обращения с детьми не возникают слу
воспитания в условиях сильного стресса могут про чайно, но они, как правило, не являются заранее
сто не задумываться о том, как справиться с ситуа спланированными и преднамеренными актами. Ил
цией. Вместо этого они поддаются минутному раз люстрацией этому служит признание женщины, ко
дражению — взрываются и реагируют на поведение торая проявляла жестокость к своим детям:
ребенка эмоционально и необдуманно.
Врезка 14.2
Синдром Мюнхгаузена у родителей
смертельно опасен для их детей
В течение 22 месяцев госпитализации английские врачи безуспешно пытались поставить диагноз ре"
бенку, у которого было затруднено дыхание. Работники больницы спрятали видеокамеру в палате, где на"
ходились ребенок с матерью, а полицейский и медсестра вдвоем следили за происходящим.
Через 16 часов после установления видеокамеры ребенок заснул в своей кроватке, рядом с ним оста"
лась только мать. Она отодвинула стул от кроватки и наклонилась над ней. Затем она положила футболку
рядом с лицом ребенка. Пять минут спустя она закрыла футболкой нос и рот младенца, и вдавила его го"
лову в матрас. Ребенок сразу же проснулся и стал сильно брыкаться. Спустя десять секунд полицейский
вызвал медсестер, которые вошли в спальню... В этом первом эпизоде офицер полиции вмешался преж"
девременно, поскольку был потрясен увиденным, и в соответствии с уголовным правом было невозмож"
но предъявить обвинение. Наблюдение продолжилось. Через двадцать минут, когда ребенок спал на боку,
и его мать снова осталась одна в палате, она положила его на спину лицом вверх и подоткнула его руки
под одеяло. Десять минут спустя она снова положила футболку ему на нос и рот и вдавила его голову в
матрас. Ребенок задергался и забрыкался. Через сорок две секунды полицейские вызвали работников
больницы и вошли в палату... Мать заявила, что ребенок проснулся с плачем, и она пыталась его успокоить
(Schreier & Libow, 1993, стp. 40).
Мюнгхаузен — это имя солдата"наемника, жившего в XVIII веке. Он прославился своими военными рас"
сказами, которые на поверку оказывались чистой выдумкой. Проявление синдрома Мюнхгаузена харак"
терно для взрослых людей, которые намеренно симулируют какое"либо заболевание. В некоторых случа"
ях родители могут симулировать заболевание у ребенка, совершая над ним насилие. Это угрожает его
жизни или приводит к тому, что ребенок подвергается болезненным и бесчисленным процедурам меди"
цинского обследования. Чаще всего это расстройство характерно для матери ребенка, хотя отец может
быть пассивным соучастником либо не знать о подлинных причинах происходящего, или вовсе отсутство"
вать. О таком типе жестокого обращения с детьми известно мало, и его распространенность еще не опре"
делена. В 1991 году в обзоре 316 американских детских врачей"нейрологов и гастроэнтерологов сооб"
щалось о 273 подтвержденных случаях и 192 предполагаемых случаях синдрома Мюнхгаузена.
Источник: Schreier & Libow, 1993.
«Я чувствовала, что теряю контроль. Все мои шаться: он создает проблемы и специально действу
ет мне на нервы»). Некоторые родители применяют
действия приводили к тому, что во мне постоян!
те же самые ошибочные методы рассуждения к са
но нарастало напряжение. Пытаясь успокоить мим себе, что приводит к снижению самооценки («я —
своих детей, я начинала кричать на них. Я хотела плохая мать; другие матери могут заставить своих
избавиться от раздражения, но оно не оставля! детей слушаться»). Такие нереалистичные ожида
ло меня. Я просто стремилась к тому, чтобы это ния и негативные внутренние атрибуции приводят
сумасшествие прекратилось». к тому, что родители строго наказывают ребенка за
дурные поступки и реже используют в воспитании
Ряд негативных событий, нарастающая динами объяснения и позитивные методы обучения (Azar &
ка которых подобна цепной реакции, может прово Wolfe, 1998). Они считают, что дети заслуживают
цировать предрасположенных к насилию родителей сурового наказания, и его применение необходимо
к жестоким действиям по отношению к своим детям. для поддержания контроля. Но, как вы теперь види
Большинство этих событий имеют один общий фак те, подобные рассуждения могут иметь негативные
тор: они вызывают дополнительный стресс у чело последствия. Родители, безучастно относящиеся к
века, уже исчерпавшего свои резервы. детям и лишающие их своей заботы, гораздо реже
привлекают внимание исследователей, чем родите
Поскольку обычно случаи жестокого обращения ли, применяющие к детям физическое насилие.
возникают, когда родителям нужно добиться чего Вполне вероятно, что отсутствие приемлемого по
либо от ребенка, неудивительно, что такие родите ведения труднее описать и различить, чем соверше
ли реже общаются со своими детьми в процессе их ние поступков. Хотя личностные характеристики и
повседневной деятельности. В целом, безучастные образ жизни родителей обеих групп во многом со
родители, не оказывающие ребенку должной забо впадают, в целом безучастные родители страдают от
ты, активно избегают общения со своими детьми, более серьезных личностных расстройств, они не
даже когда ребенок вполне приемлемо старается адекватно представляют себе потребности детей и
привлечь к себе их внимание. Чаще всего такая си чаще страдают от социальной изоляции, чем нор
туация возникает изза того, что родители не владе мальные родители или родители, прибегающие к
ют навыками социального взаимодействия, и оно им насилию (Gaines, Sangrund, Green & Power, 1978; D.
даже неприятно. Родители, прибегающие к физичес A. Wolfe, 1985). Более того, безучастные родители и
кому насилию, более склонны к частым угрозам и опекуны в ситуации стресса стараются отдалиться
жестким приказаниям, чем к использованию пози от детей, а родители, прибегающие к насилию, на
тивных способов воспитания, таких как наставление оборот, становятся в этой ситуации более эмоцио
и похвала (Azar & Wolfe, 1998). нальными и реактивными (Hillson & Kuiper, 1994).
Давайте вернемся к ситуации Бренды и рассмот Безучастные родители пытаются справиться со
рим, как усвоенные в детстве методы воспитания стрессом, связанным с воспитанием детей и семей
привели к жестокому обращению с собственным ре ными трудностями, посредством избежания или ук
бенком. Когда ее сын вел себя плохо, она эмоцио лонения. Это может привести не только к серьезным
нально и физически угрожала ему, поскольку эти последствиям для ребенка, но и усилить риск того,
методы были ей хорошо знакомы. Сначала страх что родители станут злоупотреблять алкоголем и
перед физическим наказанием останавливал Миль наркотиками и не смогут справиться со стрессами
тона, но со временем эти методы перестали действо (D. Harrington, Dubowitz, Black & Binder, 1995).
вать, и Бренде пришлось усиливать наказания, а ре Подобно тропическому шторму, вызывающему
бенок все неохотнее стал ее слушаться (Patterson & непредсказуемые последствия, конфликт родителей
Cobb, 1973). и детей может внезапно усилиться и превратиться в
Ее когнитивное восприятие и искажение событий разрушительный ураган, сметающий все на своем
также играло значительную роль в процессе при пути. Негативные эмоции и возбуждение в значи
нуждения. Изза нарушений процессов обработки тельной степени «обусловлены», так что характер
информации (informationprocessing disturbances), ные события могут впоследствии вызвать аналогич
родители, жестоко обращающиеся с детьми, непра ные чувства. Такое обусловливание может происхо
вильно воспринимают обычные детские поступки, дить постепенно и перерастать в неконтролируемые
неприемлемо и агрессивно ведут себя по отношению вспышки или возникать внезапно во время стрессо
к детям (Azar, 1997; Milner, 1993). Эти родители не вых, провокационных эпизодов конфликта (Averill,
имеют должного представления о своей роли и о 1983).
том, какое поведение характерно для ребенка на дан Для иллюстрации представьте, что вы каждый
ном уровне развития. Бренда считала, что ее четы день провожаете ребенка в школу и проходите одну
рехлетний сын должен понимать мысли и чувства и ту же не очень приятную для вас последователь
матери и уметь ставить ее потребности выше соб ность событий: вы опаздываете на работу и спешите
ственных. на деловую встречу, а в это время ваш ребенок на
Со временем Бренда стала думать, что Мильтон чинает суетиться и искать свои сапоги или причесы
сознательно не слушался ее, так как в душе, вероят вать волосы. Только очень нервные люди реагиру
но, она верила, что он должен был уже знать, как ют на такие события гневом и фрустрацией. Хотя
«хорошо» вести себя («я не могу заставить его слу большинству из нас удается контролировать свои
498 ◊ Глава 14
эмоции, чтобы справиться с ситуацией как можно ния при условии, что внешние факторы и фактор
лучше, родители, мало занимающиеся воспитанием личности взрослого благоприятны (Национальный
детей и испытывающие дефицит навыков обработ совет по исследованиям 1993; Whitmore, Kramer &
ки информации, могут думать, что ребенок специаль Knutson, 1993). Непроизвольно, однако, ребенок мо
но заставляет их опаздывать. Гнев и возбуждение — жет способствовать сохранению и эскалации насилия
мощные эмоции, поэтому человек от рационально или безучастному отношению к нему родителей.
го решения проблем может быстро перейти к эмо В семьях, где распространено насилие, часто фор
циональным и рефлексивным реакциями. мируются принудительные взаимоотношения (об
Гнев и ярость в значительной степени зависят от этом типе семьи сказано в главе 6, в разделе об аг
ситуаций, которые связаны с эмоционально возбуж рессивных детях) (D. A. Wolfe, 1985). Дети, подвер
дающими событиями. В случае Бренды выражение гающиеся физическому насилию или лишенные ро
лица ребенка подсказывало ей, что он не выполнит дительской заботы, могут с раннего возраста видеть,
ее просьбу. Мы обнаружили это, записав на видео что плохое поведение часто вызывает предсказуе
пленку совместную игру матери и ребенка, после мую реакцию родителей, в том числе и негативную,
которой Бренда попросила Мильтона убрать комна и это создает у ребенка ощущение контроля. Если
ту. Мы перемотали пленку назад и попросили Брен плач и привязчивость — единственные способы при
ду объяснить нам, в какие моменты поведение или влечь внимание родителей, то это поведение может
внешний вид Мильтона казались ей настораживаю со временем усилиться, в особенности если родите
щими. Она останавливала пленку в нескольких ме ли недостаточно стимулируют и контролируют ре
стах. «Вот здесь он с неприязнью смотрит на меня, а бенка. На примере такого взаимодействия понятно,
здесь он думает, что не стоит выполнять мои требо почему родители применяют силу, когда ребенок
вания», — поясняла Бренда. Именно в эти моменты создает проблемы, не слушается, дерется, спорит,
тон ее голоса становился более напряженным и же попадает в происшествия или подвергает свою
стким, а ее наставления Мильтону — более настой жизнь опасности. В этих ситуациях некоторые
чивыми и резкими. взрослые испытывают гнев и напряжение. Отсут
ствие родительской заботы, наоборот, более связано
Хотя Бренда признавала, что слишком сердится,
с хронической неадекватностью взрослых, отража
ей не удавалось сдерживать себя и успокоиться.
ющейся на повседневной жизни семьи (B. C.
Итак, мы видим, как отдельные события провоциру
Herrenkohl, Herrenkohl & Egolf, 1983). Раздражи
ют возбуждение у родителей и вызывают негатив
тельность или рано возникающие нарушения, свя
ные воспоминания о прошлом в сочетании с теку занные с приемом пищи у детей, лишенных роди
щим эмоциональным напряжением, в результате тельской заботы, создают дополнительную нагруз
чего возникает специфический конфликт между ро ку для родителей. При этом у ребенка повышается
дителем и ребенком. Это общее эмоциональное на потребность в заботе и контроле, а родители еще
пряжение, которое испытывают родители, может больше стремятся отдалиться и уйти от общения с
заставлять их реагировать более злобно и агрессив ним (Drotar, 1992).
но на сигналы, которые в прошлом ассоциировались
у них с фрустрацией и гневом. Семейные обстоятельства, чаще всего это супру
жеское насилие и конфликты, тоже могут стать при
чинными факторами жестокого обращения с детьми.
Ребенок и влияние семьи. Действительно ли не Приблизительно в половине семей, где взрослые
которые личные качества детей или их поведение партнеры проявляют жестокость по отношению
увеличивают вероятность совершения насилия над друг к другу, один или оба родителя в течение года,
ними или отсутствие родительской заботы? Дети предшествующего моменту опроса, вели себя жесто
обладают сверхъестественной способностью узна ко по отношению к ребенку (Edleson, 1999). В семье
вать, что их родители собираются делать, прежде возникают конфликты, и женщины подвергаются
чем они действительно это сделают, и дети удиви насилию, когда родители не согласны друг с другом
тельно хорошо умеют оценить возможность желае в том, какие у них обязанности, как нужно воспиты
мого исхода. Несмотря на то что детское поведение вать детей и как заставлять детей слушаться
может раздражать взрослых, родители и воспитате (Edleson, Eisikovits, Guttmann & SelaAmit, 1991).
ли полностью ответственны за насилие и отсутствие Дети могут попасть «под горячую руку» ссорящих
заботы. Ни один ребенок не заслуживает того, что ся родителей. В некоторых случаях дети разжигают
бы на него кричали или оскорбляли его, независи супружеский конфликт, когда плохо себя ведут или
мо от того, насколько им трудно управлять или обу требуют к себе внимания (Jaffe, Wolfe & Wilson,
чать чемулибо. Непослушание или недостаточное 1990). И в том, и в другом случае возникает цикл
развитие ребенка могут способствовать проявлению эскалации семейных конфликтов и насилия, когда
насилия, но только в том случае, если их будут со эмоциональные реакции и поступки детей в ответ на
провождать факторы, уже нами упомянутые. жестокое обращение создают дополнительный стресс
За исключением случаев сексуального насилия, в семейных взаимоотношениях, еще больше усугуб
которому девочки подвергаются чаще, чем мальчики, ляя и без того взрывоопасную ситуацию.
никакие характеристики детей, даже такие как, на Кроме того, женщины, подвергшиеся насилию и
пример, проблемное поведение или отставание в раз знающие о его психологических и физических по
витии, не повышают вероятность жестокого обраще следствиях, реже стремятся удовлетворить потреб
ности своих детей, а это создает дополнительное на рые из этой группы оказываются застенчивыми и
пряжение в семье. Трагичным представляется и то, робкими, а другие плохо контролируют импульсы и
что не только супружеское насилие и семейные кон проявляют доминирующий стиль межличностного
фликты непосредственно пугают и тревожат детей, общения. Всех преступников объединяет то, что они
но их последствия — ссоры, изменения финансово сексуально эксплуатируют детей или подростков,
го статуса и перемена места жительства или разру которые по причине своего возраста и невинности не
шение единства и безопасности семьи — усиливают могут добровольно соглашаться с такой эксплуата
стресс и его пагубное влияние на детское развитие цией и рассказывают родителям или близким о слу
(Margolin & Gordis, 2000). чившемся.
Интегрированная модель. В процессе динамичес Характеристики взрослых людей, совершающих

кого взаимодействия родительских и семейных фак сексуальное насилие над детьми. Преступники этой
торов с течением времени происходит либо повыше группы не имеют общих личностных, возрастных или
ние, либо снижение риска физического насилия или профессиональных характеристик (L. M. Williams &
отсутствия родительской заботы. Рис. 14.3 отража Finkelhor, 1990). Единственный вывод, который
ет три гипотетические переходные стадии этого про можно с уверенностью сделать, заключается в том,
цесса. Здесь предполагается, что паттерны низкой что подавляющее большинство подобных преступ
или нормальной адаптации формируются не толь ников — мужчины.
ко под влиянием характеристик ребенка и родите Лица, совершающие сексуальные преступления в
лей. Напротив, возникающие формы поведения яв отношении детей, как правило, проявляют симпто
ляются результатом комплексного взаимодействия мы, соответствующие диагностическим критериям
характеристик ребенка, родителей, их стиля воспи педофилии, перечисленным в Руководстве DSMIVTR,
тания и взаимоотношений, а также благоприятных которая определяется как сексуальные действия по
и неблагоприятных факторов окружающей семью отношению к детям или сексуально возбуждающие
среды (D. A. Wolfe, 1999). Кроме того, этот процесс фантазии, связанные с детьми, не достигшими пу
включает дестабилизирующие и компенсирующие бертатного возраста (в основном, не старше 13 лет).
факторы, которые с течением времени могут как Педофилами считаются лица не моложе 16 лет, при
увеличивать, так и снижать вероятность насилия и этом разница в возрасте с ребенком должна состав
отсутствия родительской заботы. лять не менее 5 лет. Некоторые педофилы испыты
вают сексуальное влечение только к детям (исклю
Сексуальное насилие чительный тип), тогда как другие порой испытывают
сексуальное влечение так же и к взрослым (неисклю
Объясняя насилие над детьми, исследователи чительный тип).
ищут у взрослых преступников признаки отклоне
ний в сексуальной сфере, ссылаются на факторы Педофилы могут совершать инцест со своими
риска в культуре или окружающей среде, способ собственными детьми, приемными детьми или дру
ствующие сексуальной эксплуатации детей. Однако, гими родственниками либо они выбирают жертвы за
как и в случае с физическим насилием, преступни пределами своих семей (Американская психологи
ки, совершающие сексуальное насилие над детьми, ческая ассоциация, APA, 2000). Важно отметить, что
представляют очень смешанную группу, для которой более половины педофилов уже к 17 годам осозна
не обнаруживаются общие личностные характерис ют свои склонности (63% будущих преступников
тики и симптомы психических отклонений. Некото интересуются мальчиками и 50% — девочками) и
в конце юности или после 20 лет они начинают со
вершать преступления. (Abel, Osborn & Twig, 1993).
Лица, совершающие сексуальное насилие над
детьми, применяют сложные техники и приемы, что
бы завоевать доверие ребенка и заставить его под
чиниться (Американская психологическая ассоциа
ция, APA, 2000), они ведут себя предательски и же
стоко по отношению к детям. Преступники порой
входят в доверие к матери ребенка или вступают в
брак с женщиной, имеющей привлекательного ре
бенка. Они могут разными способами расположить
ребенка к себе и подавить его сопротивление, напри
мер заводят дружбу, играют с ним или делают ему
подарки, у них появляются хобби и интересы, при
влекающие ребенка, кроме того, склонные к педофи
лии взрослые используют давление сверстников на
«Я тебя ненавижу! Не подходи к моему дому!» — кричит ребенка (Wekerle & Wolfe, 1996).
8летний ребенок отцу, которого арестовывает полиция Сексуальные преступники редко прибегают к
за нападение на жену. (Из книги «Жизнь с врагом», From силе, чтобы заставить ребенка уступить; чаще всего
Living with the Enemy. Фото Донны Феррато). они учитывают потребности ребенка, пробуждая у
500 ◊ Глава 14
него любовь, интерес и привязанность к себе, так версальных профильных характеристик. Наиболее
чтобы уменьшить вероятность того, что ребенок рас часто члены таких семей стараются защитить «се
скажет о занятиях сексом. Как правило, преступни мейный секрет», а человек, совершивший насилие,
ки вовлекают ребенка в занятия сексом только пос доминирует над остальными домочадцами и контро
ле периода ухаживания, когда ребенок постепенно лирует их жизнь, что может выражаться в усилении
знакомится с сексуальной стороной жизни, из чего социальной изоляции, ограничении автономии чле
видно, что эти люди «умны, расчетливы и терпели нов семьи, установлении строгой морали и неуме
вы» (Singer, Hussey & Strom, 1992, стp. 884). Как го ренной религиозности (Howes, Cicchetti, Toth &
ворил один преступник, «вы можете соблазнить ре Rogosch, 2000). Неудивительно, что в этих услови
бенка, неуверенного в себе, и достичь своей цели, ях у семейных пар возникает сильный дистресс, не
если станете делать ему комплименты, проявите удовлетворенность взаимоотношениями и сексом
внимание и хорошее отношение» (Elliott, Browne & (Faust, Runyon & Kenny, 1995). Как и при жестоком
Kilcoyne, 1995, стp. 584). обращении с детьми, в случаях сексуального наси
По словам Грехэма Джеймса (бывшего тренера по лия создается климат доминирования одного из чле
хоккею, отбывающего срок в тюрьме за сексуальное нов семьи, злоупотребляющего силой, и дети быва
насилие над игроком; см. фото на следующей стр.), ют не в состоянии избежать неприятных событий и
когда преступник пытается установить взаимоотно проконтролировать их ход. Очень трудно сказать,
шения с ребенком или подростком, проводит с ним что происходит раньше — инцест или ухудшение
свободное время, выделяет ребенка из группы свер взаимоотношений, поскольку почти всегда исследу
стников, считает его особенным, внутренние запреты ются семьи, в которых уже произошло сексуальное
ребенка снимаются за счет искажения ролей ребенка насилие над ребенком. Определенные ситуации де
и взрослого и стирания межличностных границ. При лают детей более уязвимыми перед сексуальным
знания Грехэма Джеймса позволяют понять, как пре насилием, чем пользуются многие преступники.
ступник создает у ребенка кажущееся ощущение нор Насильники осознают, что ребенок более уязвим,
мальности такого поведения, и почему ребенок чув если в его семье возникают проблемы, если он про
ствует себя привилегированным, а преступник водит много времени в одиночестве и испытывает
начинает занимать первое место в его жизни. неуверенность в себе. Лица, совершающие сексуаль
ное насилие над детьми, признаются, что предпочи
Как и лица, совершающие физическое насилие тают привлекательных, доверчивых и малолетних
над детьми, педофилы зачастую сами оказывались жертв (Elliott et al., 1995). Чтобы завоевать доверие
жертвами насилия в детстве. Однако такая связь ребенка, преступники стараются воспользоваться
между детством преступника и его последующими ситуациями, в которых дети остаются без присмот
преступлениями в зрелые годы вовсе не обязатель ра, и у них появляется возможность завлечь ребен
на, кроме того, она еще недостаточно изучена. Ребе ка в интимные отношения; чаще всего такие ситуа
нок, имеющий негативный опыт, испытавший сексу ции возникают, когда родители уезжают, ребенок
альное насилие или другие формы жестокого обра заболевает или испытывает стресс, когда один из
щения, может, взрослея, испытывать недоверие к супругов подвергает другого насилию, или родите
интимным отношениям (Marshall, 1993; Marshall, ли недостаточно эмоционально близки к ребенку.
Serran & Cortoni, 2000). Так, например, один из Низкий уровень жизни и социальная изоляция так
мальчиковподростков, подвергавшийся в детстве же увеличивают вероятность того, что ребенок рис
сексуальной эксплуатации, оправдывает свое наси кует подвергнуться сексуальному насилию, так как
лие над более слабыми и младшими детьми тем, что родителям может недоставать денег или времени,
его другие попытки сблизиться со сверстниками чтобы позаботиться о ребенке и обеспечить его бе
окончились неудачей (S. M. Hudson & Ward, 1997). зопасность (Finkelhor, 1984).
Интерес к сексу и возбуждение в сознании ребенка
объединяются с потребностью в эмоциональной Джеймс считает, что помог Кеннеди справиться с
близости, и это приводит к сексуальной распущен алкоголизмом. «Став близким ему человеком, толь
ности. У такого подростка по мере взросления мо ко я помог ему справиться с его проблемой — (ал
гут усиливаться сексуальные отклонения, когда он коголизмом)». Джеймс никогда не упоминал о том,
предпринимает все новые попытки установить близ что именно его сексуальная связь с Кеннеди стала
кие отношения через сексуальный контакт (Marshall, причиной алкоголизма, как заявил сам Кеннеди
1993). Таким образом, группу сексуальных преступ (Spector, 1997).
ников можно охарактеризовать тем, что люди, ее
составляющие, очень часто испытывают значитель Социальные и культурные факторы
ный дефицит общения, они оказываются в социаль
ной изоляции, и им трудно формировать эмоцио Какую роль играет культура в распространении
нально близкие, доверительные взаимоотношения случаев жестокого обращения с детьми? Интуитив
(D. W. Smith & Saunders, 1995). но мы можем прийти к выводу о том, что влияние
личностных факторов в возникновении насилия и
отсутствии родительской заботы весьма ограничено,
Влияние семейных и ситуативных факторов. поскольку мы живем в обществе, которое не только
Для группы семей, в которых произошел инцест, как не осуждает насилие, но прославляет его прямо или
и для сексуальных преступников, не находится уни косвенно (Jaffe, Lemon, Sandler & Wolfe, 1996).
Примем во внимание и то, что индустрия развле культурным явлением, влияющим на проявление
чений, в том числе с помощью массмедиа и профес жестокости и насилия, которые испытывают не
сионального спорта, получает миллиарды долларов только дети, но и взрослые люди, принадлежащие к
прибыли от эксплуатации интереса людей к разным социально отверженным группам. В зависимости от
формам насилия. Тревогу вызывают и изображения того, насколько общество считает ту или иную груп
сексуальных ролей в кинематографе и рекламе: сте пу менее достойной и не заслуживающей экономи
реотип женщины — беспомощная и пассивная, а сте ческой и политической поддержки, настолько эта
реотип мужчины — властный, наделенный способ группа уязвима перед насилием и другими униже
ностью контролировать ситуацию. Это побуждает ниями (Miedzian, 1995).
женщин уважать благосклонность сильных мужчин,
а мужчин — бороться с самостоятельными, сильны
ми и настойчивыми женщинами (Hedley, 1994). Эти Бедность и социальная изоляция. Несмотря на
явления в культуре укоренялись в течение многих то что распространение случаев жестокого обраще
лет за счет повторяющихся образов, которые стали ния с детьми зависит не только от социальноэконо
мотивировать мужчин к укреплению контроля и мического статуса семьи, эта проблема должна рас
власти во взаимоотношениях (R. E. Dobash & сматриваться в контексте бедности и стресса, вы
Dobash, 1992). званного окружающей средой. Бедность вносит
большие ограничения в жизнь ребенка: он не полу
Если говорить о семейных факторах, то, как мы чает адекватной заботы и воспитания в детском саду,
уже отмечали, жестокое обращение с детьми, как ему не обеспечивается безопасность, семья ребенка
правило, возникает в семьях, испытывающих много сталкивается с жилищными проблемами, а эти фак
численные проблемы и находящихся в неблагопри торы часто мешают формированию здоровых взаи
ятной среде, когда на развитие ребенка оказывают моотношений между родителями и детьми. Кроме
сильное влияние бедность, социальная изоляция и того, взрослые, находящиеся ниже уровня бедности,
применение телесных наказаний. В основе всех этих страдают от многочисленных личных и семейных
факторов лежит социальное неравенство, и оно, хотя проблем, они злоупотребляют наркотиками, спирт
это и спорное мнение, является важнейшим социо ным и страдают от эмоциональных расстройств. Из
вестно также, что, в среднем, 40% случаев жестоко
го обращения с детьми сопровождается зависимос
тью родителей от наркотиков и алкоголя (Lung &
Daro, 1996).
Бедность и жестокость взаимосвязаны, что явля
ется подтвержденным фактом. Чтобы объяснить эту
связь, мы должны учесть уже отмеченные нами пси
хологические факторы. Ненадежность социального
положения семьи или ее культурная отверженность
вызывают дополнительные стрессы и сложности, а
также ограничивают у ребенка и его семьи возмож
ность выбора. Такая семья хуже справляется со
стрессами, а нехватка материальных средств также
накладывает дополнительные ограничения.
Вероятно, в результате влияния социальных и
культурных факторов семьи, в которых жестоко об
ращаются с детьми, зачастую бывают социально
замкнутыми, мало общаются с соседями и не полу
чают помощи социальных служб (Korbin, 1994;
R. A. Thompson, 1994b). К сожалению, продолжи
Грехэм Джеймс говорит, что его постоянные сексуальные тельная изоляция и отчужденная от остального об
приставания к профессиональному хоккейному игроку Шел щества жизнь семьи мешает родителям видеть мо
дону Кеннеди (справа на фотографии) были знаками друж дели более здорового воспитания и лишает их воз
бы, границы которой он не собирался нарушать. Неужели можной социальной поддержки. Семьи, в которых
взрослый Джеймс, вступив в связь с 15летним мальчиком, дети лишены родительской заботы, особенно часто
оказываются изолированными и обособленными от
не отдавал себе отчета в том, что он совершает чтото
общества. Такая ситуация обусловлена во многом
плохое? «Послушайте, я не пытаюсь оправдываться... На серьезными межличностными проблемами родите
верное, я бы хотел, чтобы все не выходило из рамок при лей (Polansky, Gaudin & Kilpatrick, 1992).
личия. Кажется, я представлял, что живу в Древней Гре
ции или вроде того»*.
Воспитание детей и частная жизнь семьи. За
*Интимные и любовные отношения между взрос последние 50 лет взгляды общества на воспитание
лыми мужчинами и мальчиками в античном мире детей сильно изменились. Предполагается, что ро
были достаточно распространены, и общество относи дители могут адекватно оценить способности свое
лось к ним неоднозначно. — Примеч. ред. го ребенка или ограничения в его развитии, отка
502 ◊ Глава 14
жутся от использования исключительно дисципли жет привести к внезапной вспышке насилия или
нарных методов воспитания и будут поощрять рас проявления жестокости в семье.
тущую независимость ребенка и его самоконтроль. Более того, не существует универсальных норм
Тем не менее между жестоким обращением с ребен «разумного» наказания, поэтому во многом харак
ком и дисциплинарными методами воспитания су тер наказания определяется обычаями и мнениями
ществует тесная связь, поскольку культурные нор родителей о приемлемости или неприемлемости тех
мы во многих странах до сих пор рассматривают те или иных мер воздействия. Культурные ценности,
лесное наказание как основной и даже необходимый исторические традиции и общественные нормы под
элемент дисциплины. В результате 80% всех 3лет готавливают почву для того, чтобы жестокость и
них детей в США каждый год подвергаются физи насилие по отношению к одному человеку стали
ческому наказанию родителей и около 10% детей так методом воспитания для другого. Зачастую жесто
строго наказывают, что их здоровье подвергается кое обращение с детьми возникает изза того, что
сильной опасности (Straus & Gelles, 1990). культура не оказывает родителям поддержки и не
Многие родители бьют своих детей, даже если предоставляет им возможности научиться необходи
сомневаются в эффективности наказаний (Gallup мым навыкам воспитания, на которое, кроме того,
Organization, 1993). Действительно ли приемле могут влиять давно установившиеся социальные
мость телесного наказания в обществе обусловлива обычаи, одобряющие применение физической силы
ет вероятность детского насилия? Напрашивается для разрешения конфликтов с детьми.
ответ — да. Но только косвенно. Большинство роди Культурные нормы и практика также влияют на
телей, применяющих жесткие дисциплинарные ме распространение сексуального насилия над детьми.
тоды, не подвергают детей ни физическому, ни пси Эротическое изображение детей встречается не толь
хологическому насилию. И все же изменение в об ко в порнографии, но и в рекламе, и это вызывает тре
становке, например усиление стресса или проблемное вогу относительно уместности таких рекламных тек
поведение ребенка, причиняющее много хлопот, мо стов. Настораживает и большое количество порног
Рис. 14.3. Интегрированная модель физического насилия над детьми (D. A. Wolfe, 1999).
рафического материала в Интернете, где сексуальные щихся предупреждением насилия над детьми, за
насильники делятся информацией, обмениваются труднена по следующим причинам: 1) как правило,
порнолитературой и фотографиями и устанавливают самые бедные семьи реже всего стремятся получить
контакт с потенциальными жертвамидетьми. Дети, помощь; 2) родителей вынуждают обращаться к про
подвергаясь воздействию порнографических матери фессионалам посторонние люди или соседи, обеспо
алов, могут испытывать десенсибилизацию, у них коенные нарушением определенных социальных
может возникнуть представление о том, что такая де норм и законов; 3) родители не хотят признать про
ятельность вполне нормальна (K. A. McCabe, 2000). блемы, боясь потерять детей или опасаясь обвине
У детей, которых использовали в производстве пор ния в преступлении (эти страхи, разумеется, реали
нографии, наблюдаются такие симптомы, как эмоци стичны).
ональная замкнутость, антисоциальное поведение,
Многие дети и взрослые, страдающие от послед
резкая смена настроения, депрессия, страх, тревога и
ствий насилия и отсутствия родительской заботы и
различные расстройства, например, посттравматичес
кое стрессовое расстройство. (Детская порнография нуждающиеся в лечении, находятся в заключении.
в Интернете, 1998). Так же, как и другие психологические вмешательства,
лечение детей, страдающих от последствий совершен
ного над ними насилия, и предотвращение жестоко
го обращения с детьми основывается на благотвори
тельной помощи. Однако получить помощь может
лишь тот, кто осознает необходимость разрешения
ИТОГИ РАЗДЕЛА существующих у него проблем. В результате психо
логические вмешательства, направленные на предот
• Родители, склонные к насилию и не занима вращение жестокого обращения с детьми, сталкива
ющиеся воспитанием детей, мало знакомы с пози ются с трудностями, которые вызваны тем, что роди
тивными родительскими моделями и не получают тели или опекуны, совершающие насилие, не желают
поддержки со стороны общества. признавать свою вину (Azar & Wolfe, 1998).
• Недостаток знаний родителей о нормальном Несмотря на это дети и подростки, выросшие в
воспитании детей и их неумение справиться с гне обстановке насилия, могут изменить отношение к
вом и возбуждением во многом обусловливает рас другим людям, в особенности если лечение начнет
пространение случаев физического насилия над ся рано. Если мы будем опираться на достоинства и
детьми и отсутствия родительской заботы. способности человека, а не на его недостатки, эффек
• Психические расстройства родителей редко тивность психологического вмешательства значи
становятся причиной жестокого обращения и отсут тельно увеличится. Так, например, к родителям пер
ствия родительской заботы, однако стрессогенная венцев, входившим в группу риска (ее составляли
окружающая среда способствует тому, что семья не родители, имевшие низкий социальноэкономичес
может справиться с трудностями и оказывается в кий статус, слишком юные (до 19 лет) или родите
социальной изоляции. лиодиночки), приходили на дом работники соци
альных служб и устанавливали с ними связь до и
• Преступники, совершающие сексуальное на после родов, оказывали им материальную поддерж
силие над детьми, как правило, проявляют симпто
ку, обучали тому, как удовлетворять потребности
мы, соответствующие диагностическим критериям
развития их детей. Спустя 15 лет эти родители луч
педофилии, перечисленным в Руководстве DSMIVTR,
которая определяется как сексуальные действия по ше, по сравнению с контрольной группой, планиро
отношению к детям или сексуально возбуждающие вали семью с учетом количества детей и их разме
фантазии, связанные с детьми. щения, они меньше нуждались в социальной поддер
жке, реже жестоко обращались с детьми, и их детей
• Жестокое обращение с детьми также возника не так часто арестовывали в подростковом возрасте
ет в условиях бедности и неравенства, социальной (Olds et al., 1997).
изоляции и нездоровых культурных норм, связан
ных с воспитанием детей; кроме того, ему способ Очевидно, что расширение позитивного опыта на
ствует сохранение «семейной тайны». ранней стадии развития взаимоотношений роди
тель—ребенок довольно перспективно. Это предот
вращает жестокое обращение с ребенком и снижает
риск такого обращения впоследствии. Точно так же,
программы, обучающие детей и их родителей тому,
как избежать сексуального насилия или как сооб
ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ СЛУЧАЕВ щить о нем, помогают детям справиться с послед
ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ ствиями насилия, особенно это относится к тем про
граммам, которые стимулируют детей принимать
С ДЕТЬМИ И ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ, активное участие в предупредительных мерах
ПОДВЕРГАЮЩИХСЯ НАСИЛИЮ (M. K. Davis & Gidyscz, 2000; MacIntyre & Carr,
2000). Формальная терапия также увеличивает шан
сы преодолеть негативные последствия насилия и
Деятельность социальных служб, оказывающих отсутствия родительской заботы. Мы обсуждаем те
необходимую терапевтическую помощь и занимаю рапевтические методы лечения последствий наси
504 ◊ Глава 14
лия и отсутствия родительской заботы в одном раз мя нашей первой встречи Мильтон (ему было
деле, потому что они тесно связаны с нарушениями тогда 4 года) хотел привлечь внимание своей
воспитания детей. Терапия последствий сексуально матери и очень рассердился, когда я попросила
го насилия над детьми описана нами отдельно, так ее выйти из комнаты на несколько минут. Раздо!
как характер и сам процесс терапии уникальны. садованный, он даже перевернул стул и попытал!
ся ударить Бренду скатанным в рулон бумажным
Физическое насилие и отсутствие рекламным плакатом. К счастью, она все же вы!
родительской заботы шла из комнаты и в первый раз оставила нас на!
едине. Я нашла игру и несколько его любимых
Лечение может идти в двух направлениях: тера кукол и стала устанавливать контакт. Как только
пию проходят отдельно родители, отдельно дети, Мильтон начал терять интерес, я переключилась
либо родители вместе с детьми. Независимо от того, на новую деятельность. Я дала понять Мильтону,
как проводится терапия, психологи, устраняющие что он мне интересен, и предоставила Бренде
последствия физического насилия, как правило,
возможность просто понаблюдать за нами:
пытаются изменить методы воспитания, которые
используют родители. Их обучают базовым навы «Мильтону все интересно! Правда? Посмот!
кам обращения с ребенком, при этом могут исполь ри!ка! У меня есть говорящая кукла. Ты можешь
зоваться когнитивнобихевиоральные подходы, на заставить ее сказать что!нибудь? Отлично, она
правленные на устранение озлобленности и иска сама с тобой поговорит. (Мильтон направляется
женных представлений. Терапия, направленная на к коробке с игрушками.) «Смотри, Мильтон, у
преодоление безучастного отношения к ребенку, ак меня есть кукла. Хочешь подержать ее? Ну вот,
центирует внимание на ожиданиях родителей и их давай поиграем. Потом, когда мы поиграем, при!
навыках воспитания. В рамках терапевтического дет мама и тоже станет играть! Когда мы все ус!
курса проводятся тренинги по социальной компе танем, мы пойдем пить чай. Можешь сложить эти
тенции, включающие обучение семейной безопасно кубики? Ой, ты перевернул их; это смешно. Да!
сти, гигиене, финансовому планированию. Родите вай снова попробуем; только на этот раз ты по!
ли получают необходимые медицинские знания, ложи сюда один кубик для меня». Я руководила
учатся тому, как рационально использовать семей Мильтоном, чтобы он не отвлекался, и при этом
ные ресурсы и удовлетворять насущные потребнос постоянно говорила вслух. Бренда, находивша!
ти детей. Кроме того, родители могут получить кон
яся в смежной комнате, откуда она наблюдала за
сультации по поводу преодоления алкогольной и
наркотической зависимости (Azar & Wolfe, 1998). общением, могла все слышать.
Большинство интервенций направлены на приобре
тение родителями необходимых навыков, но при Как только родители усваивают более гибкий,
этом желательные изменения в характере воспита соответствующий уровню развития их ребенка адап
ния оказывают сильное влияние и на развитие де тивный стиль обучения, ребенок становится более
тей (D. A. Wolfe & Wekerle, 1993). уступчивым и начинает лучше себя контролировать.
Поскольку родители, жестоко обращающиеся с Родители наблюдают, как терапевт показывает им
детьми, придают слишком большое внимание конт позитивные модели взаимодействия, позволяющие
ролю и дисциплине или тому, как избежать испол стимулировать внимание ребенка и его заинтересо
нения родительских обязанностей и сократить кон ванность. В процессе моделирования возникает об
такты, они редко получают удовольствие от обще ратная связь. Терапевты показывают родителям, как
ния с ребенком. Поэтому первоначальная терапия проявлять доброжелательное отношение к ребенку:
направлена на установление позитивных взаимодей можно улыбнуться, обнять его или похвалить. Кро
ствий так, чтобы и родители, и ребенок получали ме того, терапевт учит родителей выражать тревогу,
удовольствие от общения. В процессе моделирова озабоченность и, когда это необходимо, неодобрение
ния, ролевой игры и установления обратной связи (используя соответствующую мимику и тембр голо
родителям показывают, как участвовать в повсе са). Тренинг родителей редко проходит гладко, осо
дневной деятельности ребенка так, чтобы помочь бенно в проблемных семьях. Что вы будете делать,
ему справиться со своими недостатками и развить у когда ребенок просто дурачится и не слушает ваши
него навыки адаптации (D. A. Wolfe, 1991). Выбира указания, пока его отец или мать наблюдают за ним?
ется такая деятельность, которая приносила бы ре Эти ситуации часто оказываются полезными, пото
бенку удовольствие, способствовала взаимодей му что они помогают родителям применять новые
ствию и максимально привлекала бы его внимание. навыки в естественных, «приближенных к жизни»
План терапии Мильтона показывает, какое большое условиях. Ценность такого моделирования, в про
значение имеет первый этап лечения. цессе которого преодолеваются жизненные трудно
сти, обнаруживается уже через несколько занятий.
Терапия Мильтона — занятие 1
Терапия Мильтона — занятие 4
Понадобилось немного времени, чтобы по!
нять, с какими проблемами сталкивалась Брен! Мильтон устал выполнять мои указания. Не об!
да, общаясь со своим маленьким сыном. Во вре! ращая внимания на то, что его мать наблюдала
за ним, он решил поразвлечься. Он поднимал дителей базовые навыки воспитания, применяются

игрушки и бросал их, включал и выключал свет. такие техники, как релаксация и тренинг навыков
Я подумала, что смогу справиться с Мильтоном, самоконтроля, когнитивная реструктуризация (по
если сниму его со стула (на который он залез, могающая адекватно понимать детское поведение),
чтобы дотянуться до выключателя) и посажу его тренинг разрешения проблем и тренинг контроля
обратно на диван. Я ошибалась. Он рассердил! стресса и гнева. Эти виды тренинга чаще всего соче
ся и злобно закричал. Так как у меня не было дру! таются со структурным тренингом. По отдельности
гого выбора (детские психологи знают, когда они или в сочетании с другими методиками эти техники
проигрывают), я решила обратиться к Бренде, с успехом применялись для обучения родителей,
склонных к жестокости и безучастных к потребнос
которая находилась в соседней комнате, чтобы
тям детей. С их помощью родителей обучали справ
она могла понять, что я чувствую и что, как мне ляться с различными ситуациями и решать пробле
казалось, я могу сделать. Не прерывая занятия, мы воспитания (Fantuzzo, Wray, Hall, Goins & Azar,
я произнесла под аккомпанемент шума, произ! 1986; Kolko, 1996; D. A. Wolfe & Wekerle, 1993).
водимого Мильтоном: «Не знаю, что мне делать.
Мильтон, кажется, не хочет слушаться. Я не буду Кроме обучения новым способам стимуляции
детского развития и структурирования деятельнос
сердиться, а подожду минуту или две и попробую
ти детей, родители, безучастно относящиеся к ребен
снова. Моя трехлетняя дочь тоже иногда себя так ку, часто нуждаются в базовом образовании и помо
ведет. Дети не всегда бывают послушны». Брен! щи, чтобы справиться с повседневными требования
да, уже хорошо знакомая с таким поведением ми, такими как финансовое планирование и чистота
Мильтона, решила, что ситуация безнадежна. в доме. С помощью таких программ, как «Проект 12
«Теперь вы знаете, с чем мне пришлось иметь способов» (Project 12 ways) (Lutzker, Bigelow, Doctor,
дело!» — ответила она. Весело защищаясь, я Gershater & Greene, 1998), организуются многоком
сказала, что такие ситуации не так уже легко понентные вмешательства для решения различных
объяснить, вот почему так важно сохранять спо! проблем в неблагополучных семьях, в которых ро
койствие и не тешить себя мыслями о том, что дители не заботятся о детях. Эти вмешательства
Мильтон сразу станет послушным ребенком. включают супружеское консультирование, финансо
Я иронично напомнила ей закон Мерфи о пове! вое планирование, обучение наведению порядка в
дении детей: «Все, что может произойти не так — доме (R. V. Campbell, O’ Brien, Bickett & Lutzker,
произойдет», и его следствие: «То, что сработа! 1983; Wesch & Lutzker, 1991).
ло один раз, не обязательно будет срабатывать Детей, перенесших насилие или лишенных роди
всегда!» тельской заботы, реже подвергают терапии, чем ро
дителей, в основном изза того, что основную трево
гу вызывает прежде всего поведение родителей. Мы
Испытав несколько подобных неудач, мы выясни видели, однако, что дети, испытавшие на себе жес
ли, что семейные проблемы, которые случаются вне токое обращение, часто отстают в развитии, и поэто
зависимости от того, планируем мы их или нет, по му их адаптации должно уделяться особое внима
зволяют родителям приобретать необходимые для ние. Программа Джона Фантуццо и его коллег дает
воспитания навыки. Такие ситуации используются отличный пример вмешательства, направленного на
для того, чтобы научить родителей вести себя спо развитие навыков взаимодействия у детей, подвер
койно, но твердо. Терапевты учат родителей выра гавшихся жестокому обращению. Во время занятий
жать разочарование и досаду, но без проявления на проводилась терапия с участием сверстников, обла
силия и грубости. Затем происходит совместное об давших развитыми навыками позитивной игры и не
суждение ситуации и вырабатываются модели подвергавшихся жестокому обращению, которые
поведения для разрешения возникших проблем. По действовали в паре с необщительными и замкнуты
степенно родители учатся заменять физическое на ми детьми (S. Davis & Fantuzzo, 1989; Fantuzzo,
казание или апатию более позитивными подходами. Stovall, Schachtel, Goins & Hall, 1987; Fantuzzo et al.,
Этот процесс требует времени, поэтому нужно учи 1988, 1996).
тывать то, что родители могут испытывать разоча
рование и нетерпение. В целом, оценивая вмеша В этой программе играм отводится особенно важ
тельства, направленные на устранение физического ная роль, так как в игре маленькие дети могут раз
насилия и жестокого обращения с детьми, нужно вить навыки установления взаимоотношений со
отметить, что когнитивнобихевиоральные методы сверстниками. Компетентных «игроков» поощряют
оказываются наиболее эффективными, и на это есть взаимодействовать с менее компетентными, и при
несколько причин (Corcoran, 2000; Hansen, Warner этом роль взрослых в игре сводится к минимуму. В
Rogers & Hecht, 1998). Самое важное то, что эти ме результате дети, склонные к замкнутости, получают
тоды более эффективны по сравнению со стандарт новый опыт, они становятся объектом внимания
ными защитными вмешательствами, включающими другого ребенка и сопереживают тактике коммуни
короткое консультирование и мониторинг, так как кабельного ребенка, когда тот пытается организо
они изменяют поведение родителей, помогают роди вать игру или уладить отношения с другими (Fantuzzo
телям обойтись без применения силы, и позволяют et al., 1996)
им выработать приемлемые методы воспитания и Результаты этой серии исследований впечатляют:
навыки самоконтроля. Для того чтобы развить у ро по сравнению с контрольной группой у замкнутых
506 ◊ Глава 14
детей, подвергавшихся жестокому обращению и ли чувствовать себя в безопасности. Детям предоставляют
шенных родительской заботы, происходят улучше информацию и рассказывают о природе сексуального
ние социального поведения, когнитивного развития насилия, чтобы они могли избавиться от ложных
и позитивные изменения в яконцепции, их поведе представлений, ведущих к самообвинению. Во вре
ние становится менее агрессивным и принудитель мя групповой терапии с участием других детей, под
ным. Еще одно преимущество такого вмешательства вергшихся сексуальному насилию, или в процессе
состоит в том, что его можно проводить в разных индивидуальных сеансов ребенок освобождается от
социальных условиях, например в подготовитель переживаемого стыда и чувства изоляции. Анимаци
ном классе, где предлагаются различные программы онные фильмы и видеозаписи предлагают детям раз
для детей из неблагополучных семей и их родителей ные способы признать и понять свои чувства. Дети
(Fantuzzo, Weiss & Coolahan, 1998). могут поговорить о своих переживаниях, что дает им
возможность обрести надежду и уверенность. Детей
Сексуальное насилие также обучают тому, как предотвратить сексуальное
насилие и восстановить ощущение личной значимо
Это происходило только потому, сти и безопасности, опятьтаки в процессе просмот
что все хранили тайну. ра анимационных фильмов и воспроизведения ситу
Из высказываний взрослого аций они учатся различать приемлемые контакты от
человека, испытавшего в детстве неприемлемых (M. K. Davis & Gidycz, 2000; Wurtele,
сексуальное насилие 1990).
Для достижения этих целей наиболее подходят
Дети, подвергшиеся сексуальному насилию, жи когнитивнобихевиоральные методы. (J. A. Cohen &
вут в обстановке секретности, молчания и изоляции. Mannarino, 1996). Желательно, чтобы необходимая
После того как они нарушают это молчание, расска информация и поддержка предоставлялись не толь
зав о насилии, или после того, как оно случайно об ко ребенку — жертве, но и родителям (если они не
наружится, путь к излечению оказывается труден. преступники). Скрытое предательство, лежащее в
Детям приходится не только вспоминать о неприят основе сексуального насилия, заставляет некоторых
ных событиях, они должны суметь избавиться от родителей испытывать амбивалентные чувства от
чувства вины, замешательства, страха и низкой са носительно того, стоит ли верить ребенку и как вес
мооценки. ти себя с предполагаемым преступником, которому
Хотя мы уже далеко продвинулись в понимании они раньше, вероятно, доверяли. Родителям могут
причин распространенности насилия над детьми и понадобиться консультации, помогающие им понять
знаем о его воздействии на психику ребенка, про и контролировать изменения в поведении ребенка,
граммы детской терапии еще только начинают раз потому что в результате насилия оно порой стано
рабатываться. Нарушения, вызванные сексуальным вится регрессивным или сексуализированным. Ро
насилием, так же, как и физическим насилием и от дители часто сами испытывают страх и беспокой
сутствием родительской заботы, особенно трудны ство после раскрытия преступления, а обсуждение
для терапии: сексуальное насилие оказывает непред этой проблемы с другими родителями и терапевта
сказуемое воздействие на каждого ребенка, а это ми может предоставить им ценную поддержку.
приводит к различным краткосрочным и долгосроч Детям, подвергшимся сексуальному насилию, не
ным последствиям. Поэтому терапия должна учиты обходимо в спокойной обстановке выразить свой
вать все разнообразие симптомов, возникающих у гнев, растерянность, страх, связанные с пережитым
детей, перенесших сексуальное насилие; лечение насилием и его последствиями. Например, дети по
должно проводиться даже в том случае, если у ре младше часто не проявляют психологические реак
бенка вообще не проявляется никаких симптомов ции на травму, если их не расспрашивать о ней
(Finkelhor & Berliner, 1995). специально (D. A. Wolfe et al., 1994). Сексуальное на
Более того, сексуальное насилие, как и многие силие приводит к тому, что дети пытаются самостоя
другие проблемы детства, возникает в контексте тельно справиться с сильными и противоречивыми
других личных, семейных и общественных проблем, чувствами, и понятно, что некоторые из них исполь
оказывающих влияние на распространение этого зуют все возможные способы, позволяющие им из
явления и на результаты терапевтического вмеша бежать этих чувств. Однако попытки избавиться от
тельства. Известно, что семейные факторы, в осо внутренних состояний страха или тревоги могут, как
бенности поддержка матери и помощь в период кри ни парадоксально, заставить детей чувствовать себя
зиса, снижают дистресс у детей и помогают их вы еще хуже.
здоровлению, поэтому в процессе проведения терапии Поэтому для лечения детей, переживших сексуаль
необходимо учитывать влияние семьи. Программы ное насилие, применяются специально адаптирован
терапии для детей, подвергшихся сексуальному на ные техники контролируемого воздействия, сходные
силию, как правило, предоставляют возможности с теми, о которых мы говорили в главе 7. Ребенку пред
восстановления детского доверия, чувства безопас лагают постепенно воспроизводить свои воспомина
ности и невинности (Finkelhor & Berliner, 1995; ния о событиях, зачастую вплоть до ощущения дист
Saywitz, Mannarino, Berliner & Cohen, 2000). Ребен ресса, так что сильные эмоции гасятся в процессе по
ка поддерживают морально, помогают понять, поче вторяющегося воздействия. Кроме того, ребенок
му это случилось с ним, и помогают ему вновь по учится справляться с негативными мыслями и чув
ствами о насилии, используя позитивные утверждения тельской заботы, придается особое значение семей
и представления. Предварительные данные показыва ному тренингу, в процессе которого родители усва
ют, что использование таких методов (в которых с ре ивают необходимые навыки воспитания детей и кон
бенком проводятся тренинги и его побуждают снова троля над стрессами. Этот метод также приносит
вспоминать ситуацию насилия, помогают с ней спра пользу ребенку, поскольку способствует улучшению
виться и предоставляют информацию по предупреж родительской заботы.
дению насилия) помогает в лечении симптомов пост • В процессе терапевтического вмешательства
травматического стрессового расстройства (Deblinger, в случаях физического насилия родителей обучают
McLeer & Henry, 1990; Saywitz et al., 2000). более позитивным навыкам воспитания детей, при
Признано, что успешные вмешательства, направ этом используются когнитивнобихевиоральные
ленные на оказание помощи детям, подвергшимся методы, направленные на борьбу с проявлением зло
сексуальному насилию, достигают нескольких важ бы у родителей и устранение у них искаженных
ных результатов (Berliner, 1997). Терапевтические представлений.
программы помогают детям понять, что над ними со
вершили насилие, что взрослый человек вел себя не • Терапия, проводящаяся в случаях отсутствия
приемлемо, что в результате насилия у них возникли родительской заботы, уделяет основное внимание
некоторые временные проблемы. Эмоциональные и навыкам воспитания и формированию адекватных
поведенческие нарушения, которые могут появлять ожиданий у родителей, при этом проводится тре
ся вследствие насилия, должны постепенно устра нинг социальной компетенции и ведения домашне
няться, ребенок должен суметь найти личностные го хозяйства.
ресурсы, чтобы справиться с подобными проблемами • Вмешательства, проводящиеся в случаях сек
в будущем. Важно, чтобы дети получали поддержку суального насилия над детьми, направлены на то, что
и помощь от родителей и воспитателей, с которыми бы ребенок правильно осознал случившееся, почув
также проводятся соответствующие консультации. ствовал себя в безопасности и выразил свои эмоции.
Необходимо, чтобы взрослые, окружающие ребенка, • Подтвердилась эффективность использова
смогли понять, какое воздействие оказало насилие на ния когнитивнобихевиоральных методов при про
его поведение и адаптацию. Наконец, лечение оказы ведении терапии в случаях сексуального насилия
вается успешным, когда ребенок, перенесший наси над детьми. Эти методы особенно действенны, ког
лие или жестокое обращение, восстанавливает нор да проводится образовательная работа с родителя
мальный уровень развития. ми, и когда им предоставляется социальная поддержка.
Двадцать лет назад учебники психологии не за
трагивали эти вопросы. В то время мы мало знали о
негативных социальных последствиях жестокого
обращения с детьми, недостаточно было изучено и
то влияние, которое оказывали насилие и безучаст КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ
ное отношение родителей на развитие и психичес
кое здоровье ребенка. С тех пор достигнут значи
тельный прогресс в понимании этого явления и раз Жестокое обращение с детьми (child maltreatment)
работке методов оказания помощи ребенку и его проявление насилия (victimization)
семье. Наиболее важно то, что усиление профилак ожидаемая среда (expectable environment)
тических мер и оказание необходимой социальной
поддержки могут препятствовать распространению физическое насилие (physical abuse)
случаев жестокого обращения с детьми. отсутствие заботы о физическом состоянии ре
бенка (physical neglect) •
отсутствие заботы о получении ребенком образо
вания (educational neglect)
эмоциональная безучастность родителей
ИТОГИ РАЗДЕЛА (emotional neglect)
сексуальное насилие (sexual abuse)
• Деятельность терапевтических служб, оказы эмоциональное насилие (emotional abuse)
вающих поддержку семьям, в которых жестоко об
ращаются с детьми, осложняется отчасти изза того, регуляция эмоций (emotion regulation)
что родителям трудно признавать свои собственные гипотеза цикла насилия (cycleofviolence hypothesis)
ошибки и обратиться за помощью без принуждения. диссоциация (dissociation)
• Меры, направленные на предупреждение слу травматическая сексуализация (traumatic sexua
чаев жестокого обращения с детьми, оказываются lization)
особенно эффективными в тех случаях, когда про
водятся на раннем этапе формирования взаимоотно расстройства отношений (relational disorders)
шений между родителями и детьми. нарушения процессов обработки информации
• В процессе вмешательств, проводящихся в (informationprocessing disturbancies)
случаях физического насилия или отсутствия роди педофилия (pedophilia)
508 ◊ Глава 14
ЭПИЛОГ
Энни
Мне безопасно и спокойно в моем доме. Мне
безопасно и спокойно в моем коттедже. Мне бе!
зопасно и спокойно с мамой и папой. Мне безо!
пасно и спокойно с моей сестрой и братом. Мне
безопасно и спокойно в моей постели. Мне бе!
зопасно и спокойно с моим плюшевым мишкой.
Мне безопасно и спокойно с моими друзьями.
Мне безопасно и спокойно, когда поднимается
солнце. Мне безопасно и спокойно в тишине:
мне безопасно и спокойно. Когда я работаю.
Мне безопасно и спокойно в мягких тапочках.
Мне безопасно и спокойно с моей семьей.
Энни ЛегатВулф, 7 лет.
Энни в возрасте 3 лет

ЛИТЕРАТУРА
Achenbach, Т. М. (1978). Research in de New York: Free Press. Dunlap, K. (1932). Habits: Their making
velopmental psychology: Concepts, strate Bettelheim, B. (1976). The meaning and and unmaking. New York: Liveright.
gies, methods. New York: Free Press. importance of fairy tales. New York: Ran Elliott, D. S., Hnizinga, D., & Ageton, S.
Achenbach, T. M. (1982). Developmental dom House. S. (1985). Explaining delinquency and drug
psychopathology (2nd ed.). New York: Wi Biklen, D., & Cardinal, D. N. (Eds.). use. Beverly Hills, CA: Sage.
ley. (1997). Contested words, contested science: Engelmann, S., & Carnine, D. (1982).
Achenbach, T. M. (1985). Assessment and Unraveling the facilitated communication Theory of instruction. New York: Irvington.
taxonomy of child and adolescent psycho controversy. New York: Teacher's College Englemann, S., Haddox, P., Hanner, S., &
pathology. Beverly Hills, CA: Sage. Press. Osborn, J. (1978). Thinking basics: Correc
Adams, M. J. (1990). Beginning to read: Birch, H. G., Richardson, S. A., Baird, D., tive reading comprehension. Chicago: Sci
Thinking and learning about print. Cam Horobin, G., & Illsley, R. (1970). Mental ence Research Associates.
bridge, MA: MIT Press. subnormality in the community: A clinical Epstein, R. (1990). Eating habits and dis
Amsworth, M. D. S., Blehar, M. C., Wa and epidemiological study. Baltimore: Wil orders. New York: Chelsea House.
ters, E., & Wall, S. (1978). Patterns of at liams & Wilkins. Exner, J. E. (1993). The Rorschach: A
tachment: A psycliological study of the Bjorklund, D. F. (1995). Children's think comprehensive system (3rd ed.). New York:
strange situation. Hillsdale, NJ: Eribaum. ing: Developmental function and individu Wiley
American Psychiatric Association. (2000). al differences (2nd ed.). Pacific Grove, CA: Ferber, Т. (1985). Solve your child's sleep
Diagnostic and statistical manual of mental Brooks/Cole. problem. New York: Simon & Schuster.
disorders DSMIVTR (Text Revision). Blood, G. W. (1988). Stuttering. In M. Ferrato, D. (1991). Living with the ene
Washington, DC: Author. Hersen & C. G. East (Eds.), Child behavior my. New York: Aperture Foundation.
American Psychological Association. therapy casebook (pp. 165177). New York: Finkelhor, D. (1984). Child sexual abuse:
(1992). Ethical principles of psychologists Plenum. New theories and research. New York: Free
and code of conduct. Washington, DC: Au Bouras, N. (Ed.). (1999). Psychiatric and Press.
thor. behavioural disorders in developmental dis Gardner, H. (1993). Multiple intelligenc
Anastasi, A., & Urbina, S. (1997). Psycho abilities and mental retardation. New York: es: The theory in practice. New York: Basic
logical testing (7th ed.). Upper Saddle Riv Cambridge University Press. Books.
er, NJ: Prentice Hall. Bowlby, J. (1973). Attachment and loss: Garfinkel, P. E., & Garner, D. M. (1982).
Aries, P. (1962). Centuries of cliildhood. Vol. 2. Separation: Anxiety and anger. New Anorexia nervosa: A multidimensional per
New York: Vintage Books. York: Basic Books. spective. New York: Brnnner/Mazel.
Axline, V. M. (1947). Play therapy. The Brazelton, Т. В., & Cramer, B. G. (Eds.). Gelfand, D. M., & Hartmann, D. P. (1984).
inner dynamics of cliildhood. Boston: (1990). The earliest relationship. Reading, Child behavior analysis and therapy (2nd
Houghton Mifflin. MA: AddisonWesley. ed.). New York: Pergamon Press.
Azrin, N. H., & Foxx, R. M. (1974). Toilet Bruch, H. (1973). Eating disorders: Obes Gelles, R. )., & Straus, M. A. (1988). Inti
training in less than a day. New York: Simon ity, anorexia nervosa and the person within. mate violence. New York: Simon & Schus
& Schuster. New York: Basic Books. ter.
Bandura, A. (1977). Social learning theo Brumberg, J. J. (1988). Fasting girls: The Gillberg, C., & Coleman, M. (1992). The
ry. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall. emergence of anorexia nervosa as a modem biology of the autistic syndromes (2nd ed.).
Bandura, A. (1986). Social foundations of disease. Cambridge, MA: Harvard Univer London: MacKeith.
thought and action: A social cognitive the sity Press. Ginsberg, S. (1996). Family wisdom: The
ory. Englewood Cliffs, N): Prentice Hall. Calder, J. (1980). Rl.S: A life study. Lon 2,000 most important things ever said about
Barlow, D. H. (1988). Anxiety and its dis don: Hamish Hamilton. parenting, children, and family life. New
orders: The nature and treatment of anxie Campbell, S. B. (1990). Behavior problems York: Columbia University Press.
ty and panic. New York: Guilford Press. in preschool children: Clinical and develop Goodwin, F. K., & Jamison, K. R. (1990).
Barlow, D. H., & Durand, V. M. (1999). mental issues. New York: Guilford Press. Manicdepressive illness. New York: Oxford.
Abnormal psychology. An integrative ap Cass, L. K., & Thomas, C. B. (1979). Child Gotlib, I. H., & Hammen, C. L. (1992).
proach (2nd ed.). Pacific Grove, CA: psychopatlwlogy and later adjustment. New Psychological aspects of depression: Toward
Brooks/Cole. York: Wiley. a cognitiveinterpersonal integration. Lon
BaronCohen, S. (1995). Mindblindness: Cattell, R. B. (1938). Crooked personali don: Wiley.
An essay on autism and theory of mind. ties in childhood and after. New York: Ap Gray, J. A. (1987). The psychology of fear
Cambridge, MA: MIT Press. pletonCentury. and stress (2nd ed.). New York: Cambridge
Bates, E. (1993, April). Nature, nurture, and Chess, S., & Thomas, A. (1984). Origins University Press.
language. Invited address presented at tlie and evolution of behavior disorders. New Graziano, A. M., & Mooney, K. C. (1984).
biennial meeting of the Society for Research York: Brunner/MazeI. Children and behavior therapy. New York:
in Child Development, New Orleans, I A. Chethik, M. (1989). Techniques of child Aldine.
Bauman, M. E., & Kemper, T. E. (Eds.). therapy: Psychodynamic strategies. New Greenspan, S. I. (1981). The clinical in
(1994b). The neurobiology of autism. Bal York: Guilford Press. terview of the child. New York: McGraw
timore: Johns Hopkins University Press. Cohen, J. (1988). Statistical power analy Hill.
Bayley, N. (1993). Bayley Scales of infant sis for the behavioral sciences (2nd ed.). Hagerty, В. К. (1984). Psychiatricmen
Development: Birth to two years. San An Hillsdale, NJ: Eribaum. tal health assessment. St. Louis, МО: Mos
tonio, TX: Psychological Corporation. Conners, С. К. (1980). Food additives and by.
Beck, А. Т. (1967). Depression: Clinical, hyperactive children. New York: Plenum. Hallahan, D. P., Kauffman, J., & Lloyd, ).
experimental, and theoretical aspects. Phil DeSpelder, L. A., & Strickland, A. L. (1996). Introduction to learning disabilities.
adelphia: University of Pennsylvania Press. (1992). The last dance: Encountering death Needham Heights, MA: Allyn & Bacon.
Berg, B. L. (1998). Qualitative research and dying (3rd ed.). Mountain View, CA: Hallowell, E. M., & Ratey, J. J. (1994).
methods for the social sciences (3rd ed.). Mayfield. Answers to distraction. New York: Panthe
Needham Heights, MA: Allyn & Bacon. Dobash, R. E., & Dobash, R. P. (1992). on Books.
Berrnan, A. L., & Jobes, D. A. (1991). Ad Women, violence, and social change. New Hare, R. D. (1993). Without conscience:
olescent suicide: Assessment and interven York: Routledge. The disturbing world of the psychopaths
tion. Washington, DC: American Psycho Duncan, P. M., & Millard, W. (1866). A among us. New York: Pocketbooks.
logical Association. manual for the classification, training, and Harrington, R. C. (1993). Depressive dis
Bettelheim, B. (1967). The empty fortress: education of the feebleminded, imbecile, order in childhood and adolescence. Chich
Infantile autism and the birth of the self. and idiot. London: Longmans, Green. ester, England: Wiley.
510 ◊ Литература
Hartmann, T. (1993). Attention deficit regulation of normal and abnormal behav Rosenthal, D. (1970). Genetic theory and
disorder: A different perception. Lancaster, ior. New York: Liveright. abnormal behavior. New York: McGraw
PA : UnderwoodMiller. Luthar, S. S. (1999). Poverty and chil Hill.
Herbert, M. (1991). Clinical child psy dren's adjustment. Thousand Oaks, CA: Ross, D. M., & Ross, S. A. (1982). Hyper
chology: Social learning, development and Sage. activity: Current issues, research, and the
behavior. Chichester, England: Wiley. Maguire, K., & Pastore, A. L. (1998). ory (2nd ed). New York: Wiley.
Hinshaw, S. P. (1994a). Attention deficits Sourcebook of criminal justice statistics Rowe, D. C. (1994). The limits of family
and hyperactivity in children. Thousand 1997. Washington, DC: U.S. Department of influence: Genes, experience, and behavior.
Oaks, CA: Sage. Justice, Bureau of Justice Statistics. NewYork: Guilford Press.
Hoagwood, K., Jensen, P. S., & Fisher, C. Malchiodi, С. А. (1998). Understanding Russell, D. E. H. ('1986). The secret trau
B. (Eds.). (1996). Ethical issues in mental children's drawings. New York: Guilford ma. New York: Basic Books.
health research with children and adoles Press. Rutter, M., & Rutter, M. (1993). Devel
cents. Hillsdale, NJ: Eribaum. Maloney, M., & Kranz, R. (1991). Straight oping minds: Challenge and continuity
Hobson, R. P. (1993). Autism and the de talk about eating disorders. New York: Facts across the life span. New York: Basic Books.
velopment of mind. Hillsdale, N): Eribaum. on File. Rutter, M., Tizard,}., & Whitmore, K.
Howlin, P., & Rutter, M. (1987). Treat March, J. S. (Ed.). (1995a). Anxiety dis (1970). Education, health, and behavior.
ment of autistic children. New York: Wiley. orders in children and adolescents. New London: Longmans, Green.
Hsu, L. K. G. (1990). Eating disorders. York: Guilford Press. Sattler, J. M. (1988). Assessment of chil
New York: Guilford Press. Mash, E. J., & Barkley, R. A. (Eds.). dren (3rd ed.). San Diego, CA: Sattler.
Jaffe, P., Lemon, N., Sandier, J., & Wolfe, (1998). Treatment of childhood disorders Schaefer, C. E. (1979). Childhood enco
D. (1996). Working, together to end domes (2nd ed.). New York: Guilford Press. presis and enuresis. New York: Van Nostrand
tic violence. Tampa, FL: Mancorp. Maurice, C. (1993b). Let me hear your Reinhold.
Jaffe, P., Wolfe, D. A., & Wilson, S. (1990). voice: A family's triumph over autism. New Schiff, M., & Lewontin, R. (1986). Edu
Children of battered women. Thousand York: Fawcett Columbine. cation and class: The irrelevance of IQ ge
Oaks, CA: Sage. McArthur, D. S., & Roberts, G. E. (1982) netic studies. Oxford, England: Clarendon.
Kagan, J., Rossman, B. L., Day, D., Albert, Roberts Apperception Test for children. Los Schlundt, D. C;., & Johnson, W. G. (1990).
J., & Philips, W. (1964). Psychological Mon Angeles: Western Psychological Services. Eating disorders: Assessment and treatment.
ographs, 78 (Whole No. 578). Miles, M. В., & Huberman, A. M. (1994). London: Allyn & Bacon.
Kagan, J., Snidman, N., Arcus, D. M., & Qualitative data analysis: An expanded Schopler, E., Mesibov, G. В., & Kunce, L.
Reznick, J. S. (1994). Galen's prophecy: sourcebook (2nd ed.). Thousand Oaks,CA: J. (Eds.). (1998). Asperger syndrome or
Temperament in human nature. New York: Sage. highfunctioning autism? New York: Ple
Basic Books. Miller, J. B. (1976). Toward a new psychol num.
Kamphaus, R.W. (1993). Clinical assess ogy of women. Boston: Beacon Press. Schreier, H. A., & Libow, J. A. (1993).
ment of children's intelligence. Needham Minuchin, S., Rosman, B. L., & Baker, L. Hurting for love: Munchausen by proxy
Heights, MA: Allyn & Bacon. (1978). Psychosomatic families: Anorexia syndrome. New York: Guilford Press.
Kanner, L. (1964). A history of the care nervosa in context. Cambridge, MA: Har Schroeder, C. S., & Gordon, B. N. (1991).
and study of the mentally retarded. Spring vard University Press. Assessment and treatment of childhood
field, IL: Charles C. Thomas. Mowrer, О. Н. (1950). Learning theory problems: A clinician's guide. New York:
Kanner, L. (1973). Childhood psychosis: and the personality dynamics. New York: Guilford Press.
Initial studies and new insights. Washing Arnold Press. Schwebel, A. I., & Fine, M. A. (1994).
ton, DC: V. H. Winston. Nay, W. R. (1979). Multimethod clinical Understanding and helping families: A cog
Kaufman, J. M. (1989). Characteristics assessment. New York: Gardner Press. nitivebehavioral approach. Hillsdale, NJ:
ofchildren's behavior disorders (4th ed.). Offer, D., & Ostrov, Е. (1981). The ado Eribaum.
Columbus, OH: Merrill. lescent: A psychological selfportrait. New Seife, I,. (1977). Nadia: A case of extraor
Kaufman, M., Agard, J. A., & Semmel, M. York: Basic Books. dinary drawing ability in an autistic child.
E. (1985). Mainstreaming: Learners and Olson, R. A., Mullins, L. L., Gillman, J. В., London: Academic Press.
their environment. Cambridge, MA: Brook & Charley,). M. (1994). The sourcebook of Seife, L. (1983). Normal and anomalous
line Books. pediatric psychology. Boston: Allvn & Ba representational drawing ability in children.
Kazdin, A. E. (1995). Conduct disorders con. London: Academic Press.
in childhood and adolescence (2nd ed.). Patterson, G. R., Reid, J. В., & Dishion, T. Seligman, M. E. P. (1975). Helplessness:
Thousand Oaks, CA: Sage. J. (1992). Antisocial boys. Eugene, OR: On depression, development, and death. San
Kazdin, A. E. (1998). Research design in Castaha. Francisco: Freeman.
clinical psychology (3rd eel.). Needham Patton, M. Q. (1990). Qualitative evalua Selvini Palazzoli, M. P. (1974). Selfstar
Heights, MA: Allyn & Bacon. tion and research methods (2nd ed.). Bev vation. London: Chaucer.
Kazdin, A. E. (2000). Psychotherapy for erly Hills, CA: Sage. Shaffer, D. R., (1996). Developmental psy
children and adolescents: Directions for re Pfeffer, C. R. (1986). The suicidal child. chology: Childlwod and adolescence (4th
search and practice. New York: Oxford Uni New York: Cuilford Press. ed.). Pacific Grove, CA: Brooks/Cole.
versity Press. RadkeYarrow, M. (1998). Children of Sidman, M. (1960). Tactics of scientific
Kendall, P. C. (Ed.). (1991a). Child and depressed mothers: From early childhood to research: Evaluating experimental data in
adolescent therapy: Cognitivebehavioral maturity. New York: Cambridge University psychology. New York: Basic Books.
procedures. New York: Guilford Press. Press. Silverman, W. K., & Kurtines, W. M.
Kennedy, P., Terdal, L., & Fusetti, L. Rapoport, J. L. (1989). The boy who (1996a). Anxiety and phobic disorders: A
(1993). The hyperactive child book. New couldn't stop washing: The experience and pragmatic approach. New York: Plenum.
York: St. Martin's Press. treatment of obsessivecompulsive disorder. Skogan, W. G. (1990). Disorder and de
Kovacs, M. (1991). The children's depres New York: Signet. cline. New York: Free Press.
sion inventory (CDI). North Tonawanda, Reed, E. W., & Reed, S. G. (1965). Mental Spock, В. (1995). Baby and child care.
NY: MultiHealth Systems. retardation: A family study. Philadelphia: London: Bodley Head.
LaF'reniere, P. J. (1999). Emotional devel Saunders. Spreen,0.,Risser,A.H.,&Edgell,D.(1995).
opment. New York: Wadsworth. Reitan, R. M., & Wolfson, D. (1992). Neu Developmental neuropsychology. New York:
Latham, P., & Latham, R. (1992). ADD ropsyclwlogical evaluation of older children. Oxford University Press.
and the law. Washington, DC: JKL Com Tucson, AZ: Neuropsychology Press. Stroh Becvar, D., & Becvar, R. J. (1988).
munications. Roberts, M. C., & Hurley, L. K. (1997). Family therapy: A systemic integration.
Levine, M., & Levine, A. (1992). Helping Managing managed care. New York: Ple Needham Heights, MA: Allyn & Bacori.
children: A social history. New York: Oxford num. Thatcher, R. W., Lyon, C. R., Rumsey, J.,
University Press. Robins, L. N. (1966). Deviant children & Krasnegor, N. (Eds.). (1996). Develop
Lewis, M. (1992). Shame: The exposed grown up: A sociological and psychiatric mental neuroimaging: Mapping the devel
self. New York: Free Press. study of sociopathic personality. Baltimore: opment of brain and behavior. San Diego,
Luria, A. (1961). The role of speech in the Williams & Wilkins. CA: Academic Press.
Литература ◊ 511
Thomas, A., & Chess, S. (1977). Tempera Park, CA: Sage.

ment and development. New York: Brun Woolston, J. L., & Forsyth, B. (1989).
ner/Mazel. Obesity of infancy and early childhood: A
Vandereycken, W., & Van Deth, R. (1996). diagnostic schema. In B. B. Lahey & A. E.
From fasting saints to anorexic girls: The Kazdin (Eds.), Advances in clinical child
history of selfstarvation. New York: New psychology (Vol. 12, pp. 179192). New
York University Press. York: Plenum.
Vernon, P. (1979). Intelligence: Heredity World Health Organization (1997,
and environment. San Francisco: Freeman. March). Child abuse and neglect. [Online].
WebsterStratton, C., & Herbert, M. Available: http://www.who.ch/pro
(1994) Troubled families—problem chil grammes/inf/ facts/facti 50.html.
dren: Work ing with parents: A collabora World Health Organization (1999,
tive process New York: Wiley. March). Report of the consultation on child
Wechsler, D. (1989). Wechsler Preschool abuse prevention. WHO, Geneva: Author.
anc Primary Scale of Intelligence. San An Wyman, P. A., Sandier, I. S., Wolchik, S.,
tonio Psychological Corporation. & Nelson, K. (in press). Resilience as cumu
Wechsler, D. (1991). Manual forthe lative competence promotion and stress pro
Wechslei Intelligence Scale for Children — tection: Theory and intervention. In D. Cic
Third edi tion (WISCIII). New York: Psy chetti, J. Rappaport, I. Sandier, & R. Weiss
chological Corporation. berg (Eds.), The theory ofwellness in
Weiss, G., & Hechtman, I,. T. (1993). Hy children and adolescents. Thousand Oaks,
peractive children grown up: ADHD in chil CA: Sage.
dren, adolescents, and adults (2nd ed.). New YoritomoTashi. (1916). Timidity: How to
York: Guilford Press. overcome it. (M. W. Artois, Trans.). New
Weiss, I.. (1992). Attention deficit disor York: Funk & Wagnalls.
der in adults. Dallas, TX; Taylor. Zeiizer, V. A. (1994). Pricing the priceless
Weisz, J. R., & Weiss, B. (1993). Effects of child: The changing social value of children.
psychotherapy with children and adoles Princeton: Princeton University Press.
cents. Newbury Park, CA: Sage. Zentall, S. S. (1985). A context for hyper
Wolfe, D. A. (1991). Preventing physical activity. In K. Gadow & I. Bialer (Eds.),
and emotional abuse of children. New York: Advances in learning and behavioral disa
Guilford Press. bilities (Vol. 4, pp. 273343). Greenwich, CT:
Wolfe, D. A. (1999). Child abuse: Impli JAI Press.
cations for child development and psycho Zero to Three/National Center for Clini
pathology. Thousand Oafo, CA; Sage. cal Infant Programs (1994). Diagnostic clas
Wolfe, D. A., Nayak, M. В., & Hassan, F. sification of mental health and developmen
(in press). Child abuse in peacetime. In B. tal disorders of infancy and early childhood
Greene, T. Keane, S. Solomon, & J. Fair (DC: 03). Washington, DC: Author.
bank (Eds.), Psychosocial interventions for Zigler, E., & Hodapp, R. (1986). Under
survivors of traumatic events: An interna standing mental retardation. New York:
tional perspective. NY: Kinwer Academic/ Cambridge University Press.
Plenum.
Wolfe, D. A., Wekerle, C., & Scott, K.
(1997). Alternatives to violence: Empower
ing youth to develop healthy relationships.
Thousand Oaks. CA; Sage.
Wolfe, V. V., & Wolfe, D. A. (1988). Sexu
al abuse of children. In E. }. Mash & L. G.
Terdal (Eds.), Behavioral assessment of
childhood disorders (2nd ed., pp. 670714).
New York: Guilford Press.
Wonderlich, S. (1992). Relationship of
family and personality factors in bulimia. In
J. H. Crowther, D. L. Tennenbaum, S. E.
Hobfall, & M. A. P. Stephens (Eds.), The
etiology of bulimia nervosa: The individual
and familial context (pp. 103126). Wash
ington, DC: Hemisphere.
Wong, В. Y. I.., Harris, K. R., & Graham,
S. (1991). Academic applications of cogni
tivebehavioral programs with learning dis
abled students. In P. C. Kendall (Ed.), Child
and adolescent therapy: Cognitivebehav
ioral procedures (pp. 245275). New York:
Guiiford Press.
Wood, F. В., Felton, R. H., Flowers, L., &
Naylor, C. (1991). Neurobehavioral defini
tion of dyslexia. In D. D. Duane & D. B.
Gray (Eds.), The reading brain: The biolog
ical basis of dyslexia (pp. 126). Parkton,
MD: York Press.
Woolston, J. L. (1989). Eating disorders
in infancy and early childhood. In B. J.
Blinder, B. F. Chaitin, & R. Goldstein (Eds.),
The eating disorders (pp. 275285). New
York: Spectrum Medical.
Woolston,). L. (1991). Eating and growth
disorders in infants and children. Newbury

Mash Wolf Detskaya Patopsyhologia PDF

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Mash Wolf Detskaya Patopsyhologia PDF

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНЦИКЛОПЕДИЯ

«Это – выдающийся текст,

Australia • Canada • Mexico • Singapore • Spain • United Kingdom • United States

Все права защищены. Никакая часть данной книги

Мэш Э., Вольф Д.

Данная книга является основным или дополнительным учебным пособием по кур

ЭРИК МЭШ, ДЭВИД ВОЛЬФ

© Wadsworth, a division of Thomson Learning Inc.

ГЛАВА 3 ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 113

Депрессия ............................................................. 144 ХАРАКТЕРИСТИКИ, ВЗАИМОСВЯЗАННЫЕ

ОПИСАНИЕ ................................................... 208 Распространенность

Депрессия и процесс индивидуального БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО (BP) .......... 287

ИТОГИ РАДЕЛА ............................................. 265 ГЛАВА 9

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ ................................ 326 ИТОГИ РАЗДЕЛА ........................................... 364

ГЛАВА 10 ДЕТСКАЯ ШИЗОФРЕНИЯ ............................ 364

АУТИЗМ И ДЕТСКАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ АУТИЗМА, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ШИЗОФРЕНИИ ... 367

ГЛАВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЛЕЧЕНИЕ ШИЗОФРЕНИИ ............................ 371

Распространенность и течение ...................... 390 РАССТРОЙСТВА АППЕТИТА

РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ ОЖИРЕНИЕ ................................................... 449

Последствия нарушений развития .............. 487

ЛИТЕРАТУРА ............................... 509

ПРЕДИСЛОВИЕ разовательным учреждениям, медицине и правосу

Писать второе издание учебника — одно удоволь

За последнее десятилетие удалось добиться зна ВСЕСТОРОННИЙ

кое представление о базовых параметрах и проявле СОЧЕТАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

(например, начинающаяся в детстве шизофрения • новая информация о семейных факторах в эк

Рецензенты первого издания

объяснения неинтеллектуальных форм патологичес логического поведения страдали явным перекосом,

за профилактику психических болезней путем Корни изучения психологических влияний уходят

критику и отсутствие эмпирических подтверждений Джон Уотсон:

Калвин и Хоббс Билла Уотерсона

(1993, Watterson, Universal Press Syndicate)

Компетентность дителей. (Это не означает, что они всегда поступа

Младенчество — дошкольный возраст Привязанность к родителям

Источник: Masten & Coatsworth, 1998.

(а) Мультифинальность: аналогичный ранний опыт приводит к

Жестокое обращение в раннем детстве

Возможные Расстройство, Расстройство Расстройство Нормальная

(b) Эквифинальность: различные факторы приводят

Возможное начало: Генетический Семейные Особенности

Рис. 1.1. Пути развития: мульти и эквифинальность.

ном профессиональном училище. Теперь ему 30

Эти короткие истории иллюстрируют два очень

неспособности, влияющих на пути развития детей.

Вопросы психического здоровья

стройств. В прошлом детей с разными проблемами употребляла алкоголь и наркотики (McCormick,

и насилие, с которыми сталкиваются многие дети и и детьми, принадлежащими к национальным мень

Джейк: Отстающий ученик

Мать Тревога Избежание

Ребенок Осложнения Проблемный Осложнения в

Рис. 2.1. «Удары по Джейку»: где мы должны вмешаться?

Рис. 2.2. Психопатология развития как макропарадигма (источник: Achenbach, 1990).

Приблизительный возраст Нормальные достижения Типичные Психические нарушения

0–2 года питание, сон, привязанности упрямство, раздражительность, умственная отсталость,

6–11 лет появление учебных навыков и дух противоречия, неспособность гиперкинетическое

12–20 лет отношения с противоположным дух противоречия, хвастовство анорексия, булимия,

Рис. 2.3. Общая характеристика стадий развития (источник: Achenbach, 1982).

и дифференциальными с точки зрения относитель проблеме Джейка с такой многомерной позиции, мы

женность в поведении или застенчивость; Nigg,

Рис. 2.4. Структуры головного мозга (Barlow & Durand, 1995).

Эндокринная система. Эндокринная система — чает от гормонов, выделяемых гипофизом и от дру

Рис. 2.5. Доли головного мозга и их функции.

Данная книга является основным или дополнительным учебным пособием по кур

ПРЕДИСЛОВИЕ разовательным учреждениям, медицине и правосу

Писать второе издание учебника — одно удоволь

За последнее десятилетие удалось добиться зна ВСЕСТОРОННИЙ

кое представление о базовых параметрах и проявле СОЧЕТАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

(например, начинающаяся в детстве шизофрения • новая информация о семейных факторах в эк

объяснения неинтеллектуальных форм патологичес логического поведения страдали явным перекосом,

Компетентность дителей. (Это не означает, что они всегда поступа

Рис. 1.1. Пути развития: мульти и эквифинальность.

и насилие, с которыми сталкиваются многие дети и и детьми, принадлежащими к национальным мень

и дифференциальными с точки зрения относитель проблеме Джейка с такой многомерной позиции, мы

Эндокринная система. Эндокринная система — чает от гормонов, выделяемых гипофизом и от дру

ние на принципах научения, которые формируют Прикладной поведенческий анализ. Основыва

Социальное научение и когнитивная способ ИТОГИ РАЗДЕЛА

детской патопсихологии. Наряду с акцентом на ук КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

К счастью, электрическая лампочка, пастериза

вопросы вызывают к жизни многочисленные иссле является рекуррентным (повторяющимся) рас

фликтов с ним. В свою очередь, использование ма

Исход. Каким может быть долговременный ис

интервью и вопросники. Проблемой со всеми мето Однако использование психофизиологических

теорий в случае многих психических расстройств дет

Структурированные наблюдения дают исследовате цессами и поведением и включают в себя замеры

помогло, прекратят участвовать в исследовании до зультатов применительно к одному расстройству,

исследование методом поперечных срезов (cross

• Ожидания родителей для обследования и те испытывал определенные трудности самоопре!

Эффективность использования полуструктури ся «ABC обследование» или «азбука обследования»

ей и другими детьми с похожими нарушениями, а будут способствовать долговременному нормально

В отличие от результатов исследовательской те КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

критерии ГРДВ для Руководства DSMIVTR. Как Невнимательность

Невнимательным детям очень трудно поддержи

держивать психологическую установку, необходи чувствовал себя полным неудачником. Некоторые