Вы находитесь на странице: 1из 12

Глава 5

Гиперметропия.
астигматизм

С о д е р ж а н и е
Гиперметропия (дальнозоркость) — c.1. Астигматизм — с. 6.

Гиперметропия (дальнозоркость)

гиперметропия — такое несоответствие между преломляю-


щей силой глаза и его длиной, при котором параллельные лучи све-
та, входящие в глаз, собираются в фокус позади сетчатки.
У пациентов молодого возраста компенсация гиперметро-
пии слабой или средней степени происходит за счет аккомо-
дации. Однако это приводит к чрезмерной нагрузке на цили-
арную мышцу. Чтение может вызывать астенопические жало-
бы: головную боль и боль в глазах, чувство жжения в глазах, бле-
фароконъюнктивит, нечеткость видения и быструю утомляе-
мость. С возрастом происходит снижение аккомодации и бо-
лее раннее затруднение зрения вблизи. Пресбиопия у пациентов
с гиперметропией наступает раньше, чем у лиц с другими анома-
лиями рефракции. Различают гиперметропию слабой степени —
до 2,0 дптр, среднюю — от 2,25 до 5,0 дптр и высокую — свыше
5,25 дптр.
Эпидемиология. Около 20 % лиц в возрасте 20–30 лет имеют ги-
перметропию, превышающую +1,0 дптр. У большинства новорож-

1
денных детей отмечается сдвиг рефракции в сторону гиперметро-
пии (гиперметропия новорожденных). Она постепенно снижается в
течение первых лет жизни ребенка. В пожилом возрасте наблюдает-
ся тенденция к миопическому сдвигу рефракции за счет склерозиро-
вания ядра хрусталика.
Патофизиология. При гиперметропии воображаемая дальней-
шая точка ясного видения лежит за глазом. Только сходящиеся лучи
могут сфокусироваться на сетчатке. Такая несоразмерность может
развиваться в тех случаях, когда преломляющая сила глаза нормаль-
ная, а переднезадний размер глазного яблока уменьшен (аксиаль-
ная гиперметропия) или когда глазное яблоко нормального размера,
а преломляющая сила ослаблена (рефракционная гиперметропия).
Аксиальная гиперметропия, как правило, врожденная. Она характе-
ризуется мелкой передней камерой глаза, толстой склерой и хорошо
развитой цилиарной мышцей. У пациентов с гиперметропией анато-
мические особенности глазного яблока (в частности, мелкая перед-
няя камера) являются предрасполагающим фактором к развитию за-
крытоугольной глаукомы. Необходимо помнить, что приступ глауко-
мы может быть спровоцирован мидриазом.
Особая форма рефракционной гиперметропии — отсут-
ствие хрусталика (афакия). Речь идет о послеоперационной афа-
кии после экстракции катаракты без имплантации интраокулярной
линзы. Чтобы переместить фокусную точку на сетчатку, пациенту
с гиперметропией приходится напрягать цилиарную мышцу (акко-
модация) даже при взгляде вдаль. Близко расположенные предметы
лица с гиперметропической рефракцией (рис. 5.1) также видят не-
четко, так как их глаза не способны к дополнительной аккомодации
для работы вблизи.
Диагностика. При офтальмоскопии границы диска зрительно-
го нерва (ДЗН) могут быть нечеткими, а сам ДЗН несколько при-
поднят (гиперметропический псевдоневрит). Однако функциональ-
ных изменений, таких как появление дефектов в поле зрения, сни-
жение остроты зрения, нарушение цветового зрения, не отмечается.
Сетчатка слишком велика для маленького глаза, что приводит к из-
витости ретинальных сосудов. При гиперметропии слабой и сред-
ней степени цилиарная мышца постоянно напряжена. Перенапря-
жение цилиарной мышцы приводит к нарушению ее расслабления
даже при коррекции положительными линзами. Такая остаточная,
или латентная, гиперметропия может остаться незамеченной при ис-

2
следовании рефракции без предварительной циклоплегии тропика-
мидом или атропином. Полная степень гиперметропии складывает-
ся из латентной и клинически выраженной гиперметропии. При на-
личии астенопических жалоб неясного происхождения необходимо
исследовать рефракцию в условиях циклоплегии, которая позволяет
устранить латентную гиперметропию.

À Â

Ñ D

E F

Рис. 5.1. Схема гиперметропической рефракции:


а — фокусная точка параллельных лучей находится позади сетчатки; В — сходя-
щиеся лучи света фокусируются на сетчатке. Воображаемая дальнейшая точка яс-
ного видения лежит за глазом (пунктирная линия); С — чтобы переместить фо-
кусную точку на сетчатку, пациенту с гиперметропией приходится усиливать ак-
комодацию даже при взгляде вдаль; D — аксиальная гиперметропия: преломляю-
щая сила нормальная, а переднезадний размер глазного яблока уменьшен (часто);
E — рефракционная гиперметропия. Глазное яблоко нормального размера, а пре-
ломляющая сила ослаблена (реже); F — особая форма рефракционной гиперме-
тропии — афакия (отсутствие хрусталика)

3
Лечение. У лиц молодого возраста с бессимптомной гипер-
метропией слабой степени рекомендована выжидательная тактика
ведения. У тех, кто нуждается в компенсации недостатка преломля-
ющей силы глаза, используют собирающие линзы (положительные,
или конвекс). Сферические положительные линзы собирают парал-
лельные лучи позади линзы. Преломляющая сила таких линз име-
ет положительный знак. Она соответствует 100 /Р, где Р — фокусное
расстояние линзы, см. До назначения контактной коррекции специ-
алист должен иметь представление о полной степени гиперметро-
пии глаза
Для коррекции гиперметропии назначают максимальную
положительную линзу, позволяющую получить наилучшее зрение
вдаль и хорошо переносимую пациентом. Оптическая сила лин-
зы измеряется в диоптриях (дптр). Следует компенсировать толь-
ко явную гиперметропию и избегать полной коррекции явной и ла-
тентной гиперметропии. В дальнейшем, при постоянном ношении
правильно подобранных очков латентная гиперметропия может са-
мостоятельно компенсироваться за счет расслабления цилиарной
мышцы.
Для назначения коррекции при гиперметропии необходимо ис-
следовать рефракцию после предварительной циклоплегии. Затем
следует подобрать максимальную положительную линзу, которая
субъективно хорошо переносится пациентом и позволяет ему полу-
чить наилучшую остроту зрения. При афакии коррекция также про-
водится положительными линзами. Закономерность следующая:
чем ближе линза расположена к сетчатке, тем сильнее должна быть
ее преломляющая сила, позволяющая собрать параллельные лучи в
фокусной точке на сетчатке. Таким образом, очковая линза при афа-
кии имеет силу приблизительно 12,0 дптр, контактная линза — око-
ло 14,0 дптр, переднекамерная интраокулярная линза — примерно
20,0 дптр, заднекамерная интраокулярная линза — около 23,0 дптр
(рис. 5.2).
Назначение очков при гиперметропии. Показаниями для на-
значения очков при гиперметропии служат астенопические жалобы
или понижение остроты зрения хотя бы одного глаза. Назначается
постоянная оптическая кор­рекция по субъективной переносимости
с тенденцией к максимальному исправлению гиперметропии. Если
астенопические жалобы не исчезают, для близи назначается более

4
сильная (на 1,0–2,0 дптр) коррекция. При не­больших степенях ги-
перметрии и нормальной остроте зрения вдаль можно ограничиться
назначением очков только для работы на близком расстоянии. Детям
раннего возраста (2–4 года) при гиперметропии более 3,5 дптр це-
лесообразно выписать очки 2,5 дптр для постоянного ношения. При
от­сутствии осложнений (нарушения бинокулярного зрения) к 7 го-
дам очки можно снять.

À Â

Ñ D E

Рис. 5.2. Коррекция гиперметропии:


а — коррекция с помощью собирающих очковых (положительных) линз; B —
коррекция афакии с помощью обычной контактной линзы; C — коррекция афакии
с помощью очковой линзы; D — коррекция афакии с помощью переднекамерной
интраокулярной линзы; E — коррекция афакии с помощью заднекамерной интрао-
кулярной линзы

Положительная линза с оптической силой 1 дптр фокусирует па-


раллельные лучи света в точку, находящуюся от нее на расстоянии
1 м. Общая оптическая сила глаза — 60 дптр, из которых 43 дптр
приходятся на роговицу, а 17 дптр — на хрусталик, стекловидное
тело и влагу передней камеры. При гиперметропии точка, в которой
фокусируются параллельные лучи света, находится за сетчаткой в
покое аккомодации. Пациент страдает дальнозоркостью и более чет-
ко видит на дальнем расстоянии, чем на близком. При этом ему мо-
гут быть нужны очки для обеспечения максимальной остроты зре-
ния вдаль.

5
Астигматизм

Астигматизм (а — отриц. приставка, греч. strigmē — точка) —


это такое состояние рефракции, при котором лучи света, выходящие
из какой-либо точки вне глаза, не соединяются в глазу в одну точ-
ку, вследствие чего на сетчатке никогда не получается ясного изо-
бражения.
Люди, страдающие астигматизмом, жалуются на неясность зре-
ния. При астигматизме в глазу имеется два взаимно перпендикуляр-
ных главных сечения или меридиана: в одном из них преломляю-
щая сила наибольшая, в другом — наименьшая. При этом в каждом
из них возможно сочетание различных рефракций или различных
степеней одной рефракции.
Астигматизм 0,5 дптр и более встречается у 42 % населения.
Примерно в 20 % случаев астигматизм превышает 1,0 дптр и требу-
ет оптической коррекции.
Астигматизм является следствием неодинаковой кривизны (а
значит, и рефракции) меридианов основных преломляющих сред
глаза (как правило, роговицы, реже — хрусталика). Точечный объ-
ект образует два взаимно перпендикулярных линейных изображе-
ния, расположенных на различном расстоянии друг от друга вдоль
зрительной оси. Между этими линейными изображениями распола-
гается так называемая фигура светорассеяния изображения.
Преломляющие среды глаза не являются сферическими. Прохо-
дя через них, параллельные лучи света преобразуются на сетчатке
в фигуру, называемую коноидом Штурма. Коноид Штурма — круг
наименьшей размытости изображения, который может быть сфоку-
сирован при помощи простой комбинации сферы и цилиндра. Вме-
сто фокусной точки лучи собираются в два отрезка прямых, лежа-
щих в плоскости главных сечений (две фокальные плоскости). Та-
ким образом, точечный объект представляется в виде отрезка в фо-
кальной плоскости одного меридиана и в виде перпендикулярного
отрезка в фокальной плоскости второго меридиана. Между мериди-
анами расположен так называемый круг наименьших ошибок, в ко-
тором изображение искажено равномерно во всех направлениях и
пациент видит наиболее четко. В этой совокупной сложной систе-

6
ме не достает единой фокальной точки. Общий астигматизм глаза
определяется сочетанием всех имеющихся в нем видов астигматиз-
ма различных преломляющих сред: передней поверхности рогови-
цы, задней поверхности роговицы, передней поверхности хруста-
лика, задней поверхности хрусталика.
Различают пять видов астигматизма:
1. Сложный гиперметропический астигматизм (НН): сетчатка
глаза находится впереди передней фокальной линии, а в обоих глав-
ных меридианах имеется гиперметропия, но разной степени.
2. Простой гиперметропический астигматизм (Н): сетчатка на-
ходится на уровне передней фокальной линии, в одном меридиа-
не — эмметропия, в другом — гиперметропия.
3. Смешанный астигматизм (НМ или МП): сетчатка находит-
ся между фокальными линиями, в одном меридиане — гиперметро-
пия, в другом — миопия (если сетчатка находится в области круга
наименьшего светорассеяния, речь идет о равномерно смешанном
астигматизме, в главных меридианах гиперметропия и миопия рав-
ной степени).
4. Простой миопический астигматизм (М): сетчатка находится
на уровне задней фокальной линии, в одном меридиане имеется эм-
метропия, в другом — миопия.
5. Сложный миопический астигматизм (ММ): сетчатка нахо-
дится за задней фокальной линией, в обоих главных меридианах
имеется миопия, но разной степени.
Роговичный астигматизм небольшой степени (не более 0,5
дптр) присущ всем глазам и называется физиологическим, при этом
обычно сохраняется нормальная острота зрения и не отмечаются
астенопические явления. Причина его возникновения заключается
в деформации глазного яблока в связи с неравномерностью его ро-
ста. Реже астигматизм зависит от неправильной кривизны хруста-
лика. Хрусталиковый астигматизм редко бывает больших степе-
ней, величина его чаще находится в пределах 0,25 дптр.
При правильном астигматизме, который вызван неравномер-
ным давлением век, приводящим к изменению кривизны роговицы,
главные меридианы с максимально отличающейся кривизной вза-
имно перпендикулярны (рис. 5.3). При неправильном астигматиз-
ме, который обусловлен «неровностями» оптической поверхности

7
(например, при изъязвлении роговицы или образовании в ней руб-
ца), такая закономерность отсутствует. Коррекцию астигматизма
осуществляют с помощью цилиндрических линз, в которых выде-
ляют ось и расположенное перпендикулярно оси оптически деятель-
ное сечение, в плоскости которого происходит преломление лучей.
Очень редко несферическая форма сетчатки вносит вклад в общий
астигматизм глаза.

Êîíîèä Øòóðìà

Ðàçìûòûé ôîêóñ

Рис. 5.3. Схема хода лучей света в глазу при правильном астигматизме

правильный астигматизм классифицируется следующим обра-


зом:
1) астигматизм прямого типа (наиболее распространенный). Ме-
ридиан с наибольшей преломляющей силой расположен вертикаль-
но, т. е. в секторе 70–110°;
2) астигматизм обратного типа. Меридиан с наибольшей прелом-
ляющей силой расположен горизонтально, т.е. в секторе 160–200°;
3) астигматизм с косыми осями. Меридиан с наибольшей пре-
ломляющей силой расположен в секторах 20–70 и 110–160°.
При неправильном астигматизме рефракция меняется в пре-
делах одного меридиана. Это приводит к формированию большо-

8
го количества фокальных точек и нечеткому изображению на сет-
чатке.
Неправильный астигматизм развивается при следующих заболе-
ваниях: язва роговицы с последующим рубцеванием; проникающие
ранения роговицы; далеко зашедший кератоконус; катаракта; ленти-
конус. Пациенты предъявляют жалобы на искривление предметов.
Попытки компенсировать рефракционные ошибки с помощью акко-
модации приводят к появлению астенопических жалоб. К ним отно-
сятся чувство жжения в глазах и головная боль.
Диагностика. Кератоскоп позволяет оценить наличие и вид
астигматизма. Исследующий оценивает зеркальное изображение
колец на роговице пациента. При правильном астигматизме кольца
имеют овальную форму, при неправильном они искривлены. Ком-
пьютерную топографию роговицы (видеокератоскопию) использу-
ют для получения карт поверхности роговицы, отражающих силу
преломления на различных участках роговицы. Для измерения кри-
визны и преломляющей силы роговицы в центральной зоне исполь-
зуют офтальмометры Гельмгольца или Жаваля.
Лечение. Решающее значение имеет ранняя коррекция астигма-
тизма. Отсутствие коррекции астигматизма у детей является причи-
ной отсутствия четкого изображения на сетчатке и со временем при-
водит к рефракционной амблиопии.
Лечение правильного астигматизма: основная задача коррек-
ции — собрать фокальные линии двух главных меридианов в одну
фокальную точку. Для этого необходима линза, преломляющая толь-
ко в одной плоскости. Цилиндрические линзы (рис. 5.4) удовлетво-
ряют этому условию и позволяют соединить две фокальные линии в
фокальную точку. Затем, в случае необходимости перемещения этой
фокальной точки на сетчатку, может быть использована дополни-
тельная сферическая линза.
Лечение неправильного астигматизма. При такой форме
астигматизма коррекция очковыми линзами невозможна. Наружный
астигматизм можно компенсировать с помощью жесткой контактной
линзы (рис. 5.5), кератопластики или рефракционной хирургии. Не-
правильный внутренний астигматизм, как правило, вызван астигма-
тизмом хрусталика. В таком случае показано удаление хрусталика с
имплантацией интраокулярной линзы.

9
À

 90º Ñ 90º

180º 0 180º
0

Рис. 5.4. Коррекция правильного астигматизма с помощью цилиндриче-


ских линз:
а — цилиндрическая линза, которая преломляет только в одной плоскости, пер-
пендикулярной к оси цилиндра; в, С — цилиндрические линзы (В — положитель-
ная, С — отрицательная)

À Â
Рис. 5.5. Неправильный роговичный астигматизм:
а — кривизна и преломляющая сила одного меридиана изменяются, что приводит
к образованию множества фокальных точек; В — коррекция неправильного рого-
вичного астигматизма с помощью жесткой контактной линзы

Завершая рассмотрение гиперметропии и астигматизма, остано-


вимся на такой аномалии, как анизометропия. Под анизометропией
понимают различную рефракцию правого и левого глаза. Анизоме-
тропия более 4,0 дптр встречается менее чем у 1 % населения. При-
10
чина различий в рефракции парных глаз неизвестна. Анизометропия
является наследственным заболеванием и имеет семейный характер
распространения. В пределах 2,0 дптр это различие можно компен-
сировать, подобрав нужную коррекцию для каждого глаза в отдель-
ности. При анизометропии более 2,0 дптр различие в размере изо-
бражения на сетчатке становится настолько выраженным, что нару-
шается фузия — слияние в единый образ в головном мозге изобра-
жений от двух глаз. Это состояние носит название анизейконии и
вызывает нарушение бинокулярного зрения, что, в свою очередь, ве-
дет к амблиопии (анизометропическая амблиопия).
Выраженность анизейконии зависит не только от степени ано-
малии рефракции, но и от типа коррекции. Чем ближе к сетчатке
корригирующее средство, тем меньше изменяется размер изображе-
ния на сетчатке. При коррекции с помощью интраокулярной линзы
изменения размера изображения на сетчатке практически не проис-
ходит. При контактной коррекции изменения умеренные и незначи-
тельные. При очковой коррекции анизометропии более 4,0 дптр от-
мечается непереносимая анизейкония. Анизометропия, как правило,
является врожденным заболеванием и часто протекает бессимптом-
но. Дети могут не замечать снижения зрения, несмотря на это суще-
ствует риск возникновения амблиопии и косоглазия. Причина раз-
вития последнего заключается в нарушении функции бинокулярно-
го зрения. В результате коррекции анизометропии может возникнуть
анизейкония (неодинаковый размер изображений на сетчатке двух
глаз). Пациенты при этом предъявляют жалобы на зрительный дис-
комфорт и двоение.
Диагностика. Анизометропия обычно выявляется при рутин-
ных офтальмологических осмотрах. Диагноз можно поставить на
основании исследования рефракции пациента.
Лечение. Аномалии рефракции следует корригировать. Анизо-
метропию более 3,0 дптр невозможно корригировать с помощью оч-
ков по причине значимой анизейконии. В этих случаях показано но-
шение контактных линз и, в редких случаях, хирургическое лечение.
Пациентам с односторонней афакией и непереносимостью контакт-
ных линз рекомендована имплантация интраокулярной линзы. Кор-
рекция односторонней афакии с помощью очков противопоказана,
так как вызывает анизейконию (приблизительно 25 % случаев).

11