Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Гиперметропия.
астигматизм
С о д е р ж а н и е
Гиперметропия (дальнозоркость) — c.1. Астигматизм — с. 6.
Гиперметропия (дальнозоркость)
1
денных детей отмечается сдвиг рефракции в сторону гиперметро-
пии (гиперметропия новорожденных). Она постепенно снижается в
течение первых лет жизни ребенка. В пожилом возрасте наблюдает-
ся тенденция к миопическому сдвигу рефракции за счет склерозиро-
вания ядра хрусталика.
Патофизиология. При гиперметропии воображаемая дальней-
шая точка ясного видения лежит за глазом. Только сходящиеся лучи
могут сфокусироваться на сетчатке. Такая несоразмерность может
развиваться в тех случаях, когда преломляющая сила глаза нормаль-
ная, а переднезадний размер глазного яблока уменьшен (аксиаль-
ная гиперметропия) или когда глазное яблоко нормального размера,
а преломляющая сила ослаблена (рефракционная гиперметропия).
Аксиальная гиперметропия, как правило, врожденная. Она характе-
ризуется мелкой передней камерой глаза, толстой склерой и хорошо
развитой цилиарной мышцей. У пациентов с гиперметропией анато-
мические особенности глазного яблока (в частности, мелкая перед-
няя камера) являются предрасполагающим фактором к развитию за-
крытоугольной глаукомы. Необходимо помнить, что приступ глауко-
мы может быть спровоцирован мидриазом.
Особая форма рефракционной гиперметропии — отсут-
ствие хрусталика (афакия). Речь идет о послеоперационной афа-
кии после экстракции катаракты без имплантации интраокулярной
линзы. Чтобы переместить фокусную точку на сетчатку, пациенту
с гиперметропией приходится напрягать цилиарную мышцу (акко-
модация) даже при взгляде вдаль. Близко расположенные предметы
лица с гиперметропической рефракцией (рис. 5.1) также видят не-
четко, так как их глаза не способны к дополнительной аккомодации
для работы вблизи.
Диагностика. При офтальмоскопии границы диска зрительно-
го нерва (ДЗН) могут быть нечеткими, а сам ДЗН несколько при-
поднят (гиперметропический псевдоневрит). Однако функциональ-
ных изменений, таких как появление дефектов в поле зрения, сни-
жение остроты зрения, нарушение цветового зрения, не отмечается.
Сетчатка слишком велика для маленького глаза, что приводит к из-
витости ретинальных сосудов. При гиперметропии слабой и сред-
ней степени цилиарная мышца постоянно напряжена. Перенапря-
жение цилиарной мышцы приводит к нарушению ее расслабления
даже при коррекции положительными линзами. Такая остаточная,
или латентная, гиперметропия может остаться незамеченной при ис-
2
следовании рефракции без предварительной циклоплегии тропика-
мидом или атропином. Полная степень гиперметропии складывает-
ся из латентной и клинически выраженной гиперметропии. При на-
личии астенопических жалоб неясного происхождения необходимо
исследовать рефракцию в условиях циклоплегии, которая позволяет
устранить латентную гиперметропию.
À Â
Ñ D
E F
3
Лечение. У лиц молодого возраста с бессимптомной гипер-
метропией слабой степени рекомендована выжидательная тактика
ведения. У тех, кто нуждается в компенсации недостатка преломля-
ющей силы глаза, используют собирающие линзы (положительные,
или конвекс). Сферические положительные линзы собирают парал-
лельные лучи позади линзы. Преломляющая сила таких линз име-
ет положительный знак. Она соответствует 100 /Р, где Р — фокусное
расстояние линзы, см. До назначения контактной коррекции специ-
алист должен иметь представление о полной степени гиперметро-
пии глаза
Для коррекции гиперметропии назначают максимальную
положительную линзу, позволяющую получить наилучшее зрение
вдаль и хорошо переносимую пациентом. Оптическая сила лин-
зы измеряется в диоптриях (дптр). Следует компенсировать толь-
ко явную гиперметропию и избегать полной коррекции явной и ла-
тентной гиперметропии. В дальнейшем, при постоянном ношении
правильно подобранных очков латентная гиперметропия может са-
мостоятельно компенсироваться за счет расслабления цилиарной
мышцы.
Для назначения коррекции при гиперметропии необходимо ис-
следовать рефракцию после предварительной циклоплегии. Затем
следует подобрать максимальную положительную линзу, которая
субъективно хорошо переносится пациентом и позволяет ему полу-
чить наилучшую остроту зрения. При афакии коррекция также про-
водится положительными линзами. Закономерность следующая:
чем ближе линза расположена к сетчатке, тем сильнее должна быть
ее преломляющая сила, позволяющая собрать параллельные лучи в
фокусной точке на сетчатке. Таким образом, очковая линза при афа-
кии имеет силу приблизительно 12,0 дптр, контактная линза — око-
ло 14,0 дптр, переднекамерная интраокулярная линза — примерно
20,0 дптр, заднекамерная интраокулярная линза — около 23,0 дптр
(рис. 5.2).
Назначение очков при гиперметропии. Показаниями для на-
значения очков при гиперметропии служат астенопические жалобы
или понижение остроты зрения хотя бы одного глаза. Назначается
постоянная оптическая коррекция по субъективной переносимости
с тенденцией к максимальному исправлению гиперметропии. Если
астенопические жалобы не исчезают, для близи назначается более
4
сильная (на 1,0–2,0 дптр) коррекция. При небольших степенях ги-
перметрии и нормальной остроте зрения вдаль можно ограничиться
назначением очков только для работы на близком расстоянии. Детям
раннего возраста (2–4 года) при гиперметропии более 3,5 дптр це-
лесообразно выписать очки 2,5 дптр для постоянного ношения. При
отсутствии осложнений (нарушения бинокулярного зрения) к 7 го-
дам очки можно снять.
À Â
Ñ D E
5
Астигматизм
6
ме не достает единой фокальной точки. Общий астигматизм глаза
определяется сочетанием всех имеющихся в нем видов астигматиз-
ма различных преломляющих сред: передней поверхности рогови-
цы, задней поверхности роговицы, передней поверхности хруста-
лика, задней поверхности хрусталика.
Различают пять видов астигматизма:
1. Сложный гиперметропический астигматизм (НН): сетчатка
глаза находится впереди передней фокальной линии, а в обоих глав-
ных меридианах имеется гиперметропия, но разной степени.
2. Простой гиперметропический астигматизм (Н): сетчатка на-
ходится на уровне передней фокальной линии, в одном меридиа-
не — эмметропия, в другом — гиперметропия.
3. Смешанный астигматизм (НМ или МП): сетчатка находит-
ся между фокальными линиями, в одном меридиане — гиперметро-
пия, в другом — миопия (если сетчатка находится в области круга
наименьшего светорассеяния, речь идет о равномерно смешанном
астигматизме, в главных меридианах гиперметропия и миопия рав-
ной степени).
4. Простой миопический астигматизм (М): сетчатка находится
на уровне задней фокальной линии, в одном меридиане имеется эм-
метропия, в другом — миопия.
5. Сложный миопический астигматизм (ММ): сетчатка нахо-
дится за задней фокальной линией, в обоих главных меридианах
имеется миопия, но разной степени.
Роговичный астигматизм небольшой степени (не более 0,5
дптр) присущ всем глазам и называется физиологическим, при этом
обычно сохраняется нормальная острота зрения и не отмечаются
астенопические явления. Причина его возникновения заключается
в деформации глазного яблока в связи с неравномерностью его ро-
ста. Реже астигматизм зависит от неправильной кривизны хруста-
лика. Хрусталиковый астигматизм редко бывает больших степе-
ней, величина его чаще находится в пределах 0,25 дптр.
При правильном астигматизме, который вызван неравномер-
ным давлением век, приводящим к изменению кривизны роговицы,
главные меридианы с максимально отличающейся кривизной вза-
имно перпендикулярны (рис. 5.3). При неправильном астигматиз-
ме, который обусловлен «неровностями» оптической поверхности
7
(например, при изъязвлении роговицы или образовании в ней руб-
ца), такая закономерность отсутствует. Коррекцию астигматизма
осуществляют с помощью цилиндрических линз, в которых выде-
ляют ось и расположенное перпендикулярно оси оптически деятель-
ное сечение, в плоскости которого происходит преломление лучей.
Очень редко несферическая форма сетчатки вносит вклад в общий
астигматизм глаза.
Êîíîèä Øòóðìà
Ðàçìûòûé ôîêóñ
Рис. 5.3. Схема хода лучей света в глазу при правильном астигматизме
8
го количества фокальных точек и нечеткому изображению на сет-
чатке.
Неправильный астигматизм развивается при следующих заболе-
ваниях: язва роговицы с последующим рубцеванием; проникающие
ранения роговицы; далеко зашедший кератоконус; катаракта; ленти-
конус. Пациенты предъявляют жалобы на искривление предметов.
Попытки компенсировать рефракционные ошибки с помощью акко-
модации приводят к появлению астенопических жалоб. К ним отно-
сятся чувство жжения в глазах и головная боль.
Диагностика. Кератоскоп позволяет оценить наличие и вид
астигматизма. Исследующий оценивает зеркальное изображение
колец на роговице пациента. При правильном астигматизме кольца
имеют овальную форму, при неправильном они искривлены. Ком-
пьютерную топографию роговицы (видеокератоскопию) использу-
ют для получения карт поверхности роговицы, отражающих силу
преломления на различных участках роговицы. Для измерения кри-
визны и преломляющей силы роговицы в центральной зоне исполь-
зуют офтальмометры Гельмгольца или Жаваля.
Лечение. Решающее значение имеет ранняя коррекция астигма-
тизма. Отсутствие коррекции астигматизма у детей является причи-
ной отсутствия четкого изображения на сетчатке и со временем при-
водит к рефракционной амблиопии.
Лечение правильного астигматизма: основная задача коррек-
ции — собрать фокальные линии двух главных меридианов в одну
фокальную точку. Для этого необходима линза, преломляющая толь-
ко в одной плоскости. Цилиндрические линзы (рис. 5.4) удовлетво-
ряют этому условию и позволяют соединить две фокальные линии в
фокальную точку. Затем, в случае необходимости перемещения этой
фокальной точки на сетчатку, может быть использована дополни-
тельная сферическая линза.
Лечение неправильного астигматизма. При такой форме
астигматизма коррекция очковыми линзами невозможна. Наружный
астигматизм можно компенсировать с помощью жесткой контактной
линзы (рис. 5.5), кератопластики или рефракционной хирургии. Не-
правильный внутренний астигматизм, как правило, вызван астигма-
тизмом хрусталика. В таком случае показано удаление хрусталика с
имплантацией интраокулярной линзы.
9
À
 90º Ñ 90º
180º 0 180º
0
À Â
Рис. 5.5. Неправильный роговичный астигматизм:
а — кривизна и преломляющая сила одного меридиана изменяются, что приводит
к образованию множества фокальных точек; В — коррекция неправильного рого-
вичного астигматизма с помощью жесткой контактной линзы
11