ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДИСТОГО ТРАКТА

Circulus arteriosus iridis major – 2 задние длинные и передние ресничные артерии (из глазодвигательных
мышц), передняя угловая артерия от a. ophtalmica - питает радужку и ресничное тело – поверхностные
веточки идут к лимбу, краевая петлистая сеть для питания роговицы.
Сосудистая оболочка глазного яблока включает 5 слоев сосудов, не имеет чувствительной иннервации.
Хориоидея – задние короткие ресничные артерии – 12 штук – от глазничной артерии. Aа. reccurens
соединяют большой артериальный круг радужки с хориоидеей.
Задний отрезок глаза не имеет чувствительной иннервации – нет необходимости, т.к. образования
защищены орбитой – вероятность травмирования минимальна. Радужка и цилиарное тело имеют
чувствительную иннервацию, поэтому ириты и иридоциклиты протекают с болевым синдромом. Все
глубокие кератиты протекают по типу кератоиритов, т.к. эндотелий роговицы переходит в эпителий
радужки.
ИРИТ
Ирит – воспаление радужки.
Жалобы:
 ломящая, ноющая боль в глазу, иррадиирующая в надбровную область, висок
 покраснение глаза
 может быть снижение остроты зрения
Объективно:
 блефароспазм выражен меньше, чем при кератите, но видно сужение глазной щели
 светобоязнь
 слезотечение
 красный глаз
 перикорнеальная или смешанная инъекция глазного яблока
 снижение остроты зрения до десятых
 отечность и гиперемия век, особенно верхнего
 при воспалении радужки выражен экссудативный компонент:
 серозный
 фибринозный
 желатинозный
 гнойный - гипопион
 гифема – кровь
 радужка – гетерохромия:
 изменение цвета радужки, которое обусловлено расширением сосудов, экссудатом,
гемосидерином (из-за распада эритроцитов), кровоизлиянием в строму радужки
 радужка имеет определенный рисунок - при воспалении теряется структура радужки
 новообразованные сосуды на радужке – рубеоз
 кровоизлияние в строму радужки
 увеличение объема радужки
 состояние зрачка – зрачок на больной стороне всегда сужен, т.к. токсическое воздействие на
сфинктер - сужение, реакция на свет вялая
Задние синехии – спайки за радужкой – при припаивании радужки к хрусталику (спайки), неправильная
форма зрачка.
Передние синехии – спайки в углу передней камеры. Гониосинехии – спайки занимают 1/3 и более
периметра. Из-за появления спаек нарушается отток внутриглазничной жидкости (радужка вырабатывает
3-5% жидкости), поэтому в 100% случаев развивается вторичная глаукома, которая плохо поддается
терапии, быстро прогрессирует, может привести к слепоте.
Осложнения ирита:
 снижение остроты зрения до десятых
 слепота
ИРИДОЦИКЛИТ
Иридоциклит – воспаление сосудистого тракта, содержащего 10-12 артерий.
Объективно:
 более выраженный отек верхнего века
 ночные боли - вагус
 преципитаты на задней поверхности роговицы
 колебание офтальмотонуса
 помутнение в стекловидном теле
 раздражение диска зрительного нерва – папиллит – функция не страдает
При воспалении меняется количественная и качественная стороны жидкости цилиарного тела - выброс
форменных элементов - в стекловидное тело, в заднюю камеру, затем в переднюю и на заднюю
поверхность роговицы (преципитат).
Осложнения:
 слепота из-за атрофии зрительного нерва; причины: тяжелый неврит, эндофтальмит /
панофтальмит
 инфильтрация --- ретракция стекловидного тела, уменьшение его размера --- разрыв
сетчатки --- жидкость поступает под сетчатку --- гибель сетчатки из-за отслойки
 гипотония - атрофия цилиарного тела приводит к нарушению выработки
внутриглазничной жидкости --- гибель глаза – ftisis bulbi
 гипертония - вторичная глаукома (повышение внутриглазного давления) приводит к
нарушению трофики глаза. Развивается она при сращении радужки («отказ» путей
оттока), окклюзии зрачка, гониосинихии (спайки в углу передней камеры, если они
покрывают 1/3 поверхности окружности угла)
 снижение остроты зрения до сотых из-за неврита зрительного нерва, помутнения стекловидного
тела, атрофии диска зрительного нерва, чашеобразной катаракты – помутнение хрусталика (плохое
питание из-за нарушения внутриглазничной жидкости), лентовидной дегенерации роговицы из-за
нарушения питания
Лечение: тактика - осмотр и пальпация.
Первая помощь:
 задачи:
 подавить конъюнктивит
 уменьшить экссудативную часть воспаления – расширить зрачок, дать покой радужке
 лазикс в/м – за 2 часа до и после нельзя есть, чтобы увеличить эффект
 ангиопротекторы
 кортикостероидные препараты
 цинк с левомицетином
 дексазон или дексаметазон 3-4 раза
 1% или 0,1% атропин 2-3 раза для расширения зрачка – атропин капают последним, после
дексазона, через 5 минут после дезинфицирующих капель
 физиопроцедуры – электрофорез, диадинамические токи (анальгезирующее и
противовоспалительное действие)
 децинон в/м
 40% уротропин 10 мл в/в чередуя с хлористым кальцием через день
 антибиотики – гентомицин, цефазоксин
Тактика лечения:
 консервативное – электрофорез, фонофорез
 полухирургическое – инъекции в глаз в зависимости от локализации (ретробульбарно,
парабульбарно, под конъюнктиву) - вводят антибиотики, ферменты (лизин)
 кубитальный лазер крови
ВОСПАЛЕНИЕ ХОРИОИДЕИ
Хориоидея не имеет чувствительной иннервации, тесно связана с сетчаткой. Заболевание носит
метастатический характер.
Жалобы:
 зрительные расстойства:
 вспышки света – фотопсия – раздражение периферии - отек переходит на сетчатку, приводит
к ее отслойке от хориоидеи и происходит «отрыв» рецепторов.
 искажение предметов – метаморфопсия, снижение остроты зрения – отек развивается в
макулярной зоне, на его склоне рецепторы «наползают» друг на друга, что приводит к
искаженному восприятию предметов.
 отсутсвие боли в глазу, т.к. отсутствует чувствительная иннервация.
 отсутствие внешних изменений со стороны переднего отрезка глаза
 исключение других патологических процессов глаза
При мелких очагах симптоматика очень скудная. При обширных поражениях может быть снижение
зрения (герпес, хламидиоз, туберкулез, токсоплазмоз, эхинококки, цистицеркоз).
Лечение: эндоназальный электрофорез.

КОСОГЛАЗИЕ
Ортофория – рассматриавемый предмет фокусируется в макулярной зоне обоих глаз.
Бинокулярное зрение – это постоянная диплопия.
 без нарушениея бинокулярного зрения:
 мнимое – МК – угол более 3-5*
 скрытое – СК – косоглазие маленьких углов, компенсируемое рефлексом фузии
 с нарушением бинокулярного зрения:
 содружественное – содрК
 паралитическое – ПК – ограничение движения глаза в сторону пораженной мышцы
МНИМОЕ КОСОГЛАЗИЕ
Угол между зрительной осью и центром роговицы. N = 3-5*, у южных национальностей может быть 10* и
более.
Зрительная ось – линия, соедининяющая рассматриваемый предмет и макулярную зону.
Большой угол объясняет мнимое косоглазие, зрение при этом бинокулярное, хотя кажется, что глаза
расходятся в разные стороны. Для диагностики проверяется бинокулярное зрение.
СКРЫТОЕ КОСОГЛАЗИЕ
Скрытое косоглазие – неправильное прикрепление мышц или паралитический компонент, когда при
импульсе одна мышца доводит глаз на точку фиксации, а другая не доводит его до этой точки и возникает
диплопия (макулярная) и мозг включает рефлекс фузии (слияния), появляется дополнительный импульс,
воздействующий на мышцу, и она доводит глаз до нужной точки.
Установочное движение – когда закрыт один глаз – открываем – диплопия – рефлекс фузии.

СОДРУЖЕСТВЕННОЕ КОСОГЛАЗИЕ Частота косоглазия 3-5 человек на 1000 населения.

Проблемы, связанные с формированием косоглазия:
 формирование личности, характера
 потеря бинокулярного зрения, ограничение в выборе профессии
 амблиопия – потеря зрения
Первичный угол отклонения – это угол отклонения косящего глаза.
Вторичный угол отклонения – это угол отклонения здорового глаза.
Для определения выводим больной глаз прямо, а здоровый закрываем. При большом первичном угле и
высокой степени аметропии определить угол не удается. Угол косоглазия определяется с помощью зеркала,
с 30 см, направляем лучик – видим светлое пятнышко:
 глаза двигаются содружественно, т.е. угол отклонения первичный и вторичный – одинаковы
 сохранение полного объема движений косого глаза
 отсутствие двоения, несмотря на нарушение бинокулярного зрения, т.е. есть монокулярное и
одновременное.
Виды содружественного косоглазия:
 монолатеральное – косит один глаз
 альтернирующее – косит то один, то другой глаз
 сходящееся в 70-80% при дальнозоркости
 расходящееся в 60-70% при близорукости
 с вертикальным компонентом
 сочетание горизонтального и вертикального отклонения глаз
Причины развития косоглазия:
 полиэтиологическое заболевание, много теорий
 аккомодационное
 нарушение рефракции при дальнозоркости, близорукости, анизометропии
 возникает в 2-3 года, когда ребенок начинает активно пользоваться глазами - развиваются
связи
 частично-аккомодационное
 аномалия рефракции, паретический компонент
 неаккомодационное
 паретический компонент
 при ДЦП
 возникает сразу после рождения или до года

Этапы развития косоглазия:

Идеальное зрение – вдаль – отдых, вблизи – напряжение. Аккомодация : конвергенция = 1 : 1.
Дальнозоркость – слабая рефракция, небольшая преломляющая способность, фокус располагается за
сетчаткой, поэтому ничего не видно. Включается аккомодация, усиливается рефракция и появляется
способность видеть. При дальнозоркости имеется нарушение видения вдаль, при этом происходит
постоянное напряжение аккомодации , которое приводит к тенденции схождения глаз – сходящемуся
косоглазию. Реализация тенденции к косоглазию предшествует снижение остроты зрения до 0,3-0,4 и
менее, при этом включается рефлекс фузии и глаза начинают сходиться. При этом в одном глазу
раздражение попадает в макулярную зону, а в другом в околомакулярную зону, следовательно возникает
диплопия.
Близорукость – рефлекс фузии к слиянию не работает, т.к. имеется постоянное напряжение
конвергенции, аккомодация при этом слабая, следовательно появляется тенденция к расходящемуся
косоглазию. При расходящемся косоглазии происходит раздражение диспарантных отделов сетчатки и
появляется диплопия.
Скотома функционального торможения (СФТ) – восприятие одного глаза подавляется, поэтому нет
диплопии (монокулярное зрение). Пока не определится ведущий глаз СФТ перекидывается с одного глаза
на другой, следовательно альтернирующее косоглазие, одновременное зрение. Когда определяется
ведущий глаз зрение становится монокулярным, а косоглазие монолатеральным (увеличивается угол
косоглазия).
При небольшом угле косоглазия может формироваться аномальная корреспонденция сетчатки.
Амблиопия – снижение остроты зрения в косящем глазу. Теория Павлова (ЦНС): происходит
перемещение макулярной зоны, формируется «ложная» макула с минимальной разрешающей
способностью, а истинная подавляется, поэтому снижение зрения прогрессирует.

При анизометропии и астигматизме растет напряжение аккомодации и развивается сходящееся

косоглазие. Анизометропия – мышечная проблема + аметропия – при отсутствии очков зрение на глазу
очень низкое, глаз находится в подчинении зрительного аппарата == монолатеральное косоглазие.

Лечение может быть консервативное, оперативное, восстановительное. Задачи лечения:

 поместить фокус на сетчатку
 подавить «ложную» макулу, простимулировать истинную
 «поставить» бинокулярное зрение
Принципы лечение косоглазия:
Аккомодационное:
 надо скоррегировать рефракцию и установить отношение аккомодации к конвергенции 1:1
(очки)
 направить луч света в макулярную зону
 применяем прием окклюзии – закрываем ребенку здоровый глаз и даем нагрузку –
рисовать, перебирать зерно - мозг постепенно выравнивает положение макулярной зоны,
ЦНС приспосабливается к получению максимальной информации, «заставляет» глаз
работать.
 хирургическое лечение – его задачей является сведение косоглазия к нулю. В зависимости от угла
косоглазия объем оперативного лечения разный. Операционное пособие на внутренней и
наружной мышцах – одну ослабляем, другую усиливаем.
 после операции необходимо «поставить» бинокулярное зрение, иначе косоглазие может
вернуться: кабинет охраны зрения детей или детский окулист
o пенализация – в здоровый глаз закапывают атропин, ребенок видит только вдаль,
другой глаз видит только вблизи
o лазерная стимуляция, подавление
Если на косом глазу зрение 0,02-0,03, то операция бесполезна, можно поставить, но результат будет под
вопросом. Если зрение терпимое, то можно попробовать прооперировать, но длительное время будет
диплопия.
Задача врача общей практики при столкновении с ребенком больным косоглазием:
 выясняем возраст, в котором появилось косоглазие
 определяем угол косоглазия
 определяем содружественное или паралитическое (нарушение движения глаз вместе)
 если угол косоглазия большой, то будет большая амблиопия и более объемное лечение
 объяснить маме: социальную значимость + снижение зрения может быть вплоть до слепоты
 направить к окулисту
Нистагм – качательные движения глазного яблока, снижение зрения - проявление поражения головного
мозга (тошнота и т.д.). лечение сложное.