Вы находитесь на странице: 1из 124

К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин, М.Б.

Миронов

Эпилептические синдромы.
Диагностика и терапия.
(Справочное руководство для врачей)

Москва, 2008
УДК 616.853 ББК 56.12

В88

Рецензент: И.Г. Рудакова, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии ФУВ
МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.

К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин, М.Б. Миронов. «Эпилептические синдромы. Диагностика и терапия».
Справочное руководство для врачей.

Составители - сотрудники кафедры неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ


ВПО РГМУ:

А.А. Алиханов, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением лучевой диагностики
РДКБ;

Л.Ю. Глухова, кандидат медицинских наук, доцент, заведующая учебной частью ФУВ;

М.Б. Миронов, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры; заведующий лабораторией видео
— ЭЭГ мониторинга Центра детской неврологии и эпилепсии;

К.Ю. Мухин, доктор медицинских наук, профессор, руководитель курса ФУВ, действительный член
и эксперт Европейской академии эпилепсии; руководитель Центра детской неврологии и
эпилепсии;

А.С. Петрухин, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой, член президиума
Российской противоэпилептической лиги, действительный член Европейской академии эпилепсии.

Монография посвящена диагностике и лечению эпилепсии. Представлен Проект новой


классификации эпилептических приступов и эпилептических синдромов 2001 года. Подробно
рассматривается клиника и диагностика эпилепсии в целом и отдельных эпилептических
синдромов. Особое внимание уделено дифференцированному лечению различных форм эпилепсии
с применением новейших антиэпилептических препаратов. Указаны этапы лечения, базовые и
вспомогательные препараты, эффективные комбинации с точными дозировками. Рассмотрены
факторы прогноза эпилепсии.

Монография дополнена разделами по инструментальной диагностике эпилепсии: основы


визуального анализа ЭЭГ, методы нейровизуализации. Отдельная глава посвящена
дифференциальной диагностики эпилепсии с пароксизмальны- ми неэпилсптическими
состояниями.

Монография предназначена для практических врачей: неврологов, психиатров, эпилептологов,


специалистов по функциональной диагностике.

© К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин, М.Б. Миронов, 2008

ISBN 978-5-903897-01-8 © ООО «Системные решения», 2008


ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава 1. Определение и классификация эпилепсии 5

К.Ю. Мухин

Глава 2. Общие принципы диагностики эпилепсии 13

К.Ю. Мухин

Глава 3. Основы электроэнцефалографии 19

М.Б. Миронов

Глава 4. Современные методы нейровизуализации в эпилептологии 51

А.А. Апиханов

Глава 5. Эпилептические синдромы.

Диагностика и терапия 69

К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин, М.Б. Миронов

Глава 6. Дифференциальный диагноз эпилепсии

со схожими пароксизмальными состояниями

и синдромами 189

Л.Ю. Глухое а

Глава 7. Общие принципы лечения эпилепсии 209

К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин

Библиография 221
ПРЕДИСЛОВИЕ

Уважаемые коллеги!

Перед Вами справочник по диагностике и лечению эпилепсии. Предыдущее издание, вышедшее не


так давно, в 2005 году, быстро стало раритетом. Это свидетельствует о необходимости подобного
справочника для практических врачей. Опубликованные данные — результат многолетней
практической и научной работы сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии
педиатрического факультета РГМУ под руководством профессора А.С. Петрухина и Центра
детской неврологии и эпилепсии, возглавляемого профессором К.Ю. Мухиным. Мы занимаемся
этой проблемой уже четверть века; накопили большой опыт по диагностике эпилепсии и подбору
антиэпилептических препаратов дифференцировано в зависимости от формы заболевания и
характера приступов. В 1997 году мы впервые (А.С. Петрухин и К.Ю. Мухин) предложили Наци-
ональную Программу по лечению эпилепсии, которая была одобрена на Всемирном съезде
эпилептологов в Варшаве.

Благодаря энтузиазму сотрудников нашей кафедры, впервые в России была создана служба видео
— ЭЭГ мониториро- вания (К.Ю. Мухин и Л.Ю. Глухова), которая затем была преобразована в
лабораторию видео — ЭЭГ мониторинга Центра детской неврологии и эпилепсии (зав. — к.м.н.
М.Б. Миронов). Также впервые в России мы разработали и внедрили в клиническую практику
методику высокоразрешающего МРТ сканирования головного мозга по специальной
эпилептологической программе (А.А. Алиханов и А.С. Петрухин).

Результаты нашей практической работы отражены в этом справочнике. По сравнению с изданием


2005 года, он кардинально переработан и значительно дополнен. Прежде всего, в терапевтические
схемы введены новейшие антиэпилептические препараты; пересмотрена тактика лечения при
отдельных эпилептических синдромах; уточнены дозировки препаратов. Мы решили в названии
справочника отказаться от слова «стандарты» терапии. Дело в том, что в каждой стране и во многих
ведущих эпилептологических школах, существуют расхождения в выборе базового препарата и
тактике лечения. Мы представляем здесь именно наши рекомендации с учетом и данных мировых
исследований.

В монографии представлена диагностика и лечение таких тяжелых состояний, как синдром


Кожевникова — Расмуссена, эпилептический статус, эпилептические энцефалопатии, про-
грессирующие формы эпилепсии с миоклонусом. Принципиально важно, что в данном издании
справочника помещены 3 новых раздела: основы визуального анализа ЭЭГ, основы нейро-
визуализации при эпилепсии; дифференциальная диагностика с пароксизмальными
неэпилептическими состояниями. Это будет интересно не только эпилептологам, но и общим
неврологам, специалистам по функциональной диагностике.

Главное достоинство представленной монографии, с нашей точки зрения, заключается в ее


исключительно практической направленности. В написании справочника принимали участие
неврологи — клиницисты, эпилептологи, специалисты по нейрофизиологии и нейровизуализации.
При подготовке этого издания, мы учли предложения и замечания многих врачей и курсантов
ФУВа. Будем рады дальнейшему сотрудничеству с Вами. Наш адрес в Интернете:
www.epileptologist.ru. Всего Вам самого доброго и успехов в нелегком труде!

С уважением, искренне Ваш, профессор К.Ю. Мухин


ГЛАВА 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ЭПИЛЕПСИИ

К.Ю. Мухин

Эпилепсия представляет собой хроническое заболевание, характеризующееся повторными,


преимущественно непровоцируе- мыми приступами с нарушением двигательных, чувствительных,
вегетативных, мыслительных или психических функций, возникающих вследствие чрезмерных
нейронных разрядов в сером веществе коры головного мозга. Эпилепсия — одно из наиболее
распространенных заболеваний в неврологии, особенно, в детском и подростковом возрасте.
Заболеваемость (число случаев вновь диагностированной эпилепсии — повторных
непровоцируемых приступов — за 1 год) составляет от 41 до 83 случаев на 100 000 детского
населения, с максимумом среди детей первого года жизни — от 100 до 233 случаев на 100 000
[Panayiotopoulos, 2006]. Распространенность («накопленная заболеваемость» — количество
больных активной эпилепсией на данный момент на 1000 населения) эпилепсии в популяции
высока и достигает от 5 до 8 случаев на 1000 среди детей до 15 лет, а в отдельных регионах до 1%
[Aicardi, 1998; Panayiotopoulos, 2006]. Исследования последних лет показали распространенность
эпилепсии в Московской области — 2,4, в Ленинградской области — 3,0 на 1000 всего населения, а
в Республике Саха (Якутия) — 5,5 на 1000 детского населения [Гузева В.И., 2007].

В настоящее время установлено, что эпилепсия не является единым заболеванием с различными


приступами, а подразделяется на отдельные формы — эпилептические синдромы. Эпилептические
синдромы характеризуются устойчивой взаимосвязью клинических, электрических и
анатомических критериев; различаются по реакции на антиэпилептическую терапию и прогнозу. В
связи с этим, в 1989 году была разработана Международная классификация эпилепсий,
эпилептических синдромов и схожих заболеваний. Впервые в основу классификации был положен
синдромологический принцип, а не подразделение на отдельные приступы. Данная классификация
хорошо известна практическим врачам. Следует отметить, однако, что за прошедшие 18 лет,
отчетливо видно несовершенство этой классификации. Описано большое количество новых
эпилептических синдромов, которые не нашли своего отражения. С течением времени стало по-
нятно, что многие симптоматические варианты синдромов Веста и Леннокса—Гасто не могут быть
отнесены к генерализованной эпилепсии, а представляют собой фокальные формы с феноменом
вторичной билатеральной синхронизации. Также некоторые типы приступов, традиционно
классифицируемые как генерализованные (атипичные абсансы, атонические и др.), по механизму
возникновения являются фокальными, исходящими, чаще всего, из коры лобных долей [Карлов
В.А., 2003; Мухин К.Ю., 2004; Ап- dermann, 19941.

В 2001 году Международная комиссия по классификации и терминологии выпустила проект новой


классификации эпилептических приступов (табл. 1.1) и эпилептических синдромов (табл. 1.2)
[Epilepsia. — 2001. — V. 42. — N 6. — Р. 796-80]. Данный проект пока не получил окончательного
утверждения, но рекомендован в настоящее время для использования в клинической практике.
Классификация основана на классических представлениях о фокальных и генерализованных
формах эпилепсии. Фокальные приступы и фокальные эпилептические синдромы диагностируются
в том случае, если характер пароксизмов, данные ЭЭГ и методы нейровизуализации подтверждают
локальный генез эпилептических приступов. При фокальных пароксизмах создана концепция
коркового «эпилептогенного очага», играющего роль «водителя ритма». Гиперсинхронный разряд
из эпилептогенного очага вовлекает большое количество нейронов серого вещества и
распространяется на определенные участки головного мозга. При иперализованных формах
эпилепсии приступы должны быть генерализованы с самого начала, что подтверждается и данными
'ЮГ (билатерально — синхронное распространение на обе гемисферы). Патогенез
генерализованных форм эпилепсии до настоящего времени недостаточно ясен. Предполагается
кортико—тала- мо—кортикальная гипотеза возникновения первичной генерали- шции [Avoli,
Gloor, 1994]. При эпилептических энцефалопатиях прогрессирующее нарушение когнитивных
функций обусловлено постоянной продолженной диффузной эпилептиформной ак- швностыо,
нарушающей нейрональные связи развивающегося мозга [Roulet—Perez, 2007]. Согласно
классификации, пароксиз- Мальные эпизоды диагностируются как эпилептические, если показано
их корковое происхождение вследствие возникновения I мперсинхронных нейрональных разрядов.
Диагноз эпилепсии устанавливается лишь в том случае, если эпилептические приступы
повторяются и заболевание удовлетворяет дефиниции, приведенной выше.

В последней классификации введены существенные новшества, прежде всего, терминологического


плана. Термин «парциальные приступы и парциальные эпилепсии» заменен на «фокальные
приступы и фокальные эпилепсии». Произведена замена дефиниции - криптогенные формы» на
«вероятно симптоматические формы». В определении синдромов рекомендована замена слова
«судороги» на «приступы». Понятие «приступы» значительно шире «судорог», и далеко не все
приступы проявляются именно судорогами. Например, правильнее называть синдром
«доброкачественные младенческие приступы», а не «доброкачественные младенческие судороги»,
так как заболевание необязательно проявляется именно судорожными приступами. Упразднено
подразделение фокальных приступов на простые и сложные в зависимости от нарушения уровня
сознания. Это связано с тем, что в большинстве случаев врачу не удается детально тестировать
сознание пациента но время приступа, в связи с чем оценка уровня сознания всегда остается
ориентировочной.
Таблица 1.1. Доклад комиссии ILAE по классификации и терминологии (2001 год)
Классификация эпилептических приступов

САМОКУПИРУЮЩИЕСЯ ПРИСТУПЫ

Генерализованные
 Тонико-клонические (включая варианты начала с клонической или миоклонической фазы)
 Клонические (с легким тоническим компонентом или без него)
 Типичные абсансы
 Атипичные абсансы
 Миоклонические абсансы
 Тонические
 Эпилептические спазмы
 Эпилептический миоклонус
 Миоклонус век (с абсансами или без них)
 Миоклонически-атонические (миатонические)
 Негативный миоклонус
 Атонические
 Рефлекторные генерализованные

Фокальные
 Фокальные сенсорные (с простыми симптомами, связанными с раздражением затылочной
или теменной доли или со сложными симптомами, связанными с раздражением
височно-теменно-затылочной коры)
 Фокальные моторные: клонические, асимметричные тонические (связанные с
раздражением дополнительной моторной зоны), с типичными автоматизмами, с
гиперкинетическими автоматизмами, с фокальным негативным миоклонусом,
ингибиторные
 Геластические
 Гемиклонические
 Вторично-генерализованные
 Рефлекторные фокальные

ПРОДОЛЖАЮЩИЕСЯ ПРИСТУПЫ

Генерализованный эпилептический статус


 Статус генерализованных тонико-клонических приступов
 Статус клонических приступов
 Статус абсансов
 Статус тонических приступов
 Статус миоклонических приступов

Фокальный эпилептический статус


 Кожевниковская эпиилепсия
 Продолженная аура
 Татус лимбических приступов
 Гемиконвульсивный статус с гемипарезом
Таблица 1.1. Доклад комиссии ILAE по классификации и терминологии (2001 год) (окончание)

ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ ПРИ РЕФЛЕКТОРНЫХ ПРИСТУПАХ


 Зрительные стимулы: мелькающий свет (желательно указать цвет), фотосенситивный
паттерн, другие зрительные стимулы
 Мыслительный процесс
 Музыка
 Еда
 Выполнение движений
 Соматосенсорные стимулы
 Проприоцептивные стимулы
 Чтение
 Горячая вода
 Резкий звук (стартл-приступы)

Таблица 1.2. Классификация эпилептических синдромов

Идиопатические фокальные эпилепсии младенчества и детства


 Доброкачественные младенческие приступы (несемейные)
 Доброкачественная эпилепсия детства с центрально-височными спайками (роландическая)
 Доброкачественная затылочная эпилепсия детства с ранним дебютом (тип Панайотопулоса)
 Доброкачественная затылочная эпилепсия детства с поздним дебютом (тип Гасто)

Семейные (аутосомно-доминантные) фокальные эпилепсии


 Доброкачественные семейные приступы новорожденных
 Доброкачественные семейные приступы младенчества
 Аутосомно-доминантная ночная лобная эпилепсия
 Семейная височная эпилепсия
 Семейная фокальная эпилепсия с вариабельным фокусом*

Симптоматические (или вероятно симптоматические( фокальные эпилепсии


 Лимбическая эпилепсия
-Мезиальная височная эпилепсия с гиппокампальным склерозом
- Мезиальная височная эпилепсия, обусловленная специфической этиологтей
-Другие формы определенной локализации и этиологиии
 Неокортикальная эпилепсия
-Синдром Расмуссена
-Гемиконвульсивно-гемиплегический синдро
-Мигрирующие парциальные приступы раннего младенчества*
-Другие формы определенной локализации и этиологиии

Идиопатические генерализованные эпилепсии


 Доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества
 Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами
 Детская абсанс эпилепсия
 Эпилепсия с миоклоническими абсансами
 Идиопатические генерализованные эпилепсии с вариабельным фенотипом
-Юношеская абсанс эпилепсия
-Юношеская миоклоническая эпилепсия
-Эпилепсия с изолированными генерализованными тонико-клоническими приступами
 Генерализованная эпилепсия с фебрильными приступами плюс *
Рефлекторные эпилепсии
 Идиопатическая фотосенситивная затылочная эпилепсия
 Другие формы эпилепсии с приступами, возникающими вследствие зрительной стимуляции
 Первичная эпилепсия чтения
 Стартл-эпилепсия

Эпилептические энцефалопатии (при которых эпилептиформная активность на ЭЭГ может


приводить к прогрессированию неврологических нарушений)
 Ранняя миоклоническая энцефалопатия
 Синдром Отахара
 Синдром Веста
 Синдром Драве
 Миоклонический статус при непрогрессирующих энцефалопатиях *
 Синдром Леннокса—Гасто
 Синдром Ландау—Клеффнера
 Эпилепсия с продолженной пик-волновой активностью во время медленного сна

Прогрессирующие миоклонус эпилепсии


Специфические заболевания (типа болезней Лафора,
Унферрихта—Лундборга, нейронального цероидного липофусциноза и др.)
Приступы, для обозначения которых дефениция «эпилепсия» необязательна
 Доброкачественные приступы новорожденных
 Фебрильные приступы
 Рефлекторные приступы
 Приступы, связпанные с отменой алкоголя
 Приступы, вызванные лекарственными препаратами или другими химическими агентами
 Приступы, возникающие сразу после или в раннем периоде ЧМТ
 Единичные приступы или единичные серии причтупов
 Редко повторяемые приступы (олигоэпилепсия)
*-синдромы, находящиеся в процессе разработки

Достоинством классификации является разработка концепции детских эпилептических


энцефалопатий: выраженные когнитивные, поведенческие или двигательные нарушения,
возникающие у детей, вследствие частых эпилептических приступов и/или продолженных, обычно
диффузных интериктальных эпилепти- формных разрядов на ЭЭГ [Guerrini et al., 2002].

Подробно представлены рефлекторные приступы и рефлекторные формы эпилепсии. Впервые


указано, что в отношении многих доброкачественных и самокупирующихся эпилептических
синдромов, определение «эпилепсия» следует заменять на «приступы». Например, не «алкогольная
эпилепсия», а «приступы, связанные с отменой алкоголя» и т.д. Описано много новых форм
эпилепсии, как четко установленных, так и находящихся в процессе разработки.

Однако данная классификация весьма уязвима и вызывает много вопросов. В частности, отнесение
таких приступов, как атонические, атипичные абсансы и фокальный корковый миок- лонус к
генерализованным. В большинстве случаев эти приступы имеют фокальное начало, и в их основе
нередко лежит феномен вторичной билатеральной синхронизации. Мы предложили именовать
данный тип приступов «псевдогенерализованные»: эпилептические приступы, имеющие
генерализованные клинические проявления и диффузные ЭЭГ-паттерны, но являющиеся по ме-
ханизму возникновения фокальными. В их основе лежит феномен вторичной билатеральной
синхронизации [Мухин К.Ю., 2004]. В классификацию эпилептических синдромов не вошел
синдром псевдоленнокса, встречающийся в педиатрической практике чаще синдрома
Леннокса—Гасто, а также некоторые более редкие формы эпилептических энцефалопатий.
ГЛАВА 2. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ЭПИЛЕПСИИ

К.Ю. Мухин

С современных позиций важно представлять, что диагноз эпилепсии является


клинико-электро-нейровизуализационным. В XXI веке для установления точного диагноза
эпилепсии недостаточно иметь описание приступов, представленное родственниками. Необходимо
электроэнцефалографическое подтверждение (электрический критерий), а также проведение
методов нейрови- зуализации (анатомический, структурный критерий). Однако, несмотря на
постоянное совершенствование методик исследования, клинический критерий является основным.
Нередки случаи, когда ни один из методов исследования не обнаруживает патологии, а пациент
страдает от эпилептических приступов. С другой стороны, мы должны приложить все усилия для
того, чтобы точно верифицировать диагноз и назначить правильную терапию. Для этого, кроме
рутинных методик, необходимо применение всего арсенала технических средств: проведение
длительного видео-ЭЭГ мониторинга, высокоразрешающей МРТ в режиме эпилептического
сканирования, молекулярно-генетических методов исследования. Таким образом,
эпилептологические центры должны иметь, с одной стороны, подготовленные
высококвалифицированные кадры врачей — эпилептологов, а с другой, — современное диа-
гностическое оборудование. По международным стандартам эпилептологические центры 4-го
(наивысшего) уровня должны также осуществлять прехирургическое обследование и
хирургическое лечение эпилепсии в полном объеме.

С современных позиций определяется 5 этапов в диагностике эпилепсии.

1. Описание пароксизмального события (возможно исключительно по данным анамнеза).


2. Классификация приступа (анамнез, клиника, ЭЭГ, видео- ЭЭГ мониторинг).
3. Диагностика формы эпилепсии (анамнез, клиника, ЭЭГ, видео-ЭЭГ мониторинг,
нейровизуализация).
4. Установление этиологии эпилепсии (МРТ, кариотипирование, биохимические
исследования, биопсия мышц и пр.).
5. Диагностика сопутствующих заболеваний и установление степени инвалидизации.

Диагноз устанавливается на основании анализа жалоб пациента, анамнеза заболевания и жизни;


проведения неврологического осмотра и нейропсихологического тестирования; изучения
результатов проведенного ЭЭГ исследования и методов нейровизуализации. Осмотр первичного
больного с подозрением на эпилепсию должен занимать у врача эпилептолога около 1 часа. При
этом наибольшее время уходит на сбор анамнеза и анализ различных методов ЭЭГ исследования.

Рутинный неврологический осмотр с молоточком мало что дает для диагностики эпилепсии. Вместе
с тем при первичном осмотре может быть получена следующая информация и выявлены
нарушения:

 особенности фенотипа (пороки развития, кожные пятна и пр.),


 очаговые неврологические симптомы,
 нарушение высших психических функций (ориентировочная оценка гнозиса, праксиса, речи
и пр.),
 оценка интеллекта (ориентировочно) и поведения,
 визуальная регистрация эпилептических приступов (чаще абсансов, атонических
приступов, миоклонуса).

Методы регистрации биоэлектрической активности коры головного мозга имеют неоценимое


значение в диагностике эпилепсии. ЭЭГ исследование — единственный объективный метод
верификации эпилептических приступов и эпилепсии. Специализированный эпилептологический
центр должен проводить следующие диагностические мероприятия для оценки биоэлектрической
активности мозга:

1. Рутинное ЭЭГ исследование.


2. ЭЭГ сна (включая полисомнографию).
3. ЭЭГ мониторинг.
4. Холтеровский ЭЭГ мониторинг.
5. Видео-ЭЭГ мониторинг.

При рутинной ЭЭГ проводится анализ следующих характеристик :

 оценка биоэлектрической активности коры головного мозга,


 определение характера патологической активности,
 локализация эпилептогенного очага,
 электрическая характеристика приступов (иктальная ЭЭГ).

Методы регистрации биоэлектрической активности, среди которых первостепенная роль


принадлежит видео-ЭЭГ мониторингу, отвечают (в совокупности с клиническими данными) на
следующие основные вопросы.

 Имеют ли пароксизмальные состояния эпилептическую природу?


 Каков характер приступов согласно классификации?
 Что за форма эпилепсии?
 Какой препарат предпочтительнее назначить и какова эффективность терапии в динамике?

Методы нейровизуаяизации (нейросонография, КТ, МРТ, функциональная МРТ, ПЭТ, СПЕКТ)


позволяют получить прижизненное изображение структуры, а в ряде случаев, и функционального
состояния головного мозга. Следует отчетливо понимать, что данные методы не имеют никакого
значения для установления собственно диагноза эпилепсии. Вместе с тем, нейровизуализация —
основной метод определения этиологии эпилепсии и ее таксономического положения. При этом
форма симптоматической фокальной эпилепсии (лобная, височная, теменная, затылочная)
устанавливается по локализации анатомического субстрата по данным нейровизуализации, а не по
клинической семиологии приступов [Engel, 2001]. Принципиально важно, что оценка методов
нейровизуализации, применительно к эпилепсии, должна осуществляться только в совокупности с
клиническими данными. При этом отсутствие структурных нарушений на МРТ не исключает
симптоматического характера эпилепсии, а их наличие — не исключает существование
идиопатических форм [Мухин К.Ю., Алиханов А.А., 2000]. Методы нейровизуализации при
эпилепсии решают следующие основные задачи.

 Исключение жизнеугрожающих состояний (опухоль, гематома и пр.).


 Определение характера структурного дефекта и, соответственно, этиологии эпилепсии.
 Локализация очага поражения.
 Определение прогноза заболевания.

Нейровизуализация проводится в обязательном порядке всем больным эпилепсией, за исключением


пациентов, страдающих идиопатическими формами. Показания к проведению МРТ исследования
при идиопатических формах эпилепсии могут быть суммированы следующим образом.

 Атипичные клинические проявления.


 Наличие гемипареза.
 Выраженные когнитивные нарушения или снижение интеллекта.
 Наличие продолженного регионального замедления на ЭЭГ.
 Резистентность приступов к терапии.

В диагностике этиологии эпилепсии МРТ исследованию принадлежит, безусловно, приоритетное


значение. Многие изменения, в частности, фокальные кортикальные дисплазии, склероз аммонова
рога и др., практически не верифицируются при проведении КТ.

В последние годы все большую роль приобретают методы молекулярно-генетического


консультирования при эпилепсии. При некоторых формах идиопатической эпилепсии картированы
гены, в связи с чем, появилась возможность точной диагностики и медико-генетического
консультирования (табл. 2.1).

Таблица 2.1. Идиопатические формы эпилепсии с моногенным типом наследования*

Форма эпилепсии Локализация гена Ген Функция гена

Доброкачественные семейные приступы 20q13.3 8q24 KCNQ2 KCNQ3 Вольтаж- зависимые калиевые
новорожденных каналы

Доброкачественные семейные приступы 2q23-24 SCN2A Натриевые каналы


периода новорожденности и младенчества

Доброкачественные семейные приступы 16p12-q12 ATP1A2 Натрий-калиевая помпа


младенчества 19q13
1q23
Тяжелая миоклоническая эпилепсия 2q24 5q34 SCN1A GABRG2
младенчества (синдром Драве)

Генерализованная эпилепсия с фебрильными 19q 2q24 2q23-24 SCN1B SCN1A Натриевые каналы
приступами плюс 5q34 SCN2A GABRG2

Семейная юношеская миоклоническая 5q34-q35 GABRA1 ГАМК-эргические рецепторы


эпилепсия
Аутосомно-доминантная ночная лобная 20q13.3 1q21-22 CHRNA4 Никотиновые ацетилхо- линовые
эпилепсия 15q CHRNB2 рецепторы

Семейная латеральная височная эпилепсия со 10q 18q LGI1


слуховыми приступами

Роландическая эпилепсия с пароксизмальной 16p12


кинезогенной дистонией

Абсансная эпилепсия с пароксизмальной 10q22 KCNMA1 Вольтаж- зависимые калиевые


дискинезией каналы

q- длиное плечо хромосомы

р-короткое плечо хромосомы

Кроме того, эпилепсия — нередкое проявление многих хромосомных заболеваний и


наследственных болезней метаболизма, о чем всегда следует помнить при ведении больных с
резистентными приступами (табл. 2.2).
Другие методы исследования при эпилепсии имеют лишь второстепенное значение:
офтальмоскопия, ультразвуковая допплерография, церебральная ангиография, исследование мета-
болизма, биопсия тканей и пр.

Таблица 2.2. Наследственные болезни обмена, сочетающиеся с эпилепсией, в зависимости от


возраста дебюта заболевания (по Wolf и соавт., 2005).

Возраст дебюта Наследственные болезни обмена с эпилепсией

Неонатальный Гипогликемия, пиридоксин-зависимые приступы, некетогенная


гиперглицинемия, органические ацидурии, нарушение цикла мочевой
кислоты (гипераммонемия), неонатальная адренолейкодистрофия, синдром
Целльвегера, приступы, зависимые от фолиевой кислоты, дефицит синтеза
голокарбоксилазы, дефицит кофактора молибдена, дефицит сульфат оксидазы

Младенческий Гипогликемия, нарушение транспорта глюкозы (GLUT1 недостаточность),


недостаточность креатина, биотинидазная недостаточность,
аминоацидопатии, органические ацидурии, наследственные нарушения
гликозилирования, пиридоксин-зависимые приступы, инфантильная форма
нейронального цероидного липофусциноза (NCL 1)

Ранний детский Поздняя инфантильная форма нейронального цероидного липофусциноза


(NCL 2), митохондриальные заболевания (включая болезнь Альперса),
лизосомальные болезни накопления

Школьный Митохондриальные заболевания, ювенильная форма нейронального


цероидного липофусциноза (NCL 3), прогрессирующие формы эпилепсии с
миоклонусом
ГЛАВА 3. ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИИ

М.Б. Миронов

Электроэнцефалография является основным методом дополнительного обследования,


доказывающим и обосновывающим диагноз эпилепсии (конкретной формы). Это подтверждается
работами большинства исследователей во всем мире.

Метод электроэнцефалографии основан на определении разности электрических потенциалов,


генерируемых нейронами. Технически это осуществляется наложением электродов над головным
мозгом. С целью объективизации результатов применяют стандартные схемы расположения
электродов на скальпе. Наиболее распространенной является схема «10—20». Принцип основан на
установлении электродов на скальпе в определенной последовательности с использованием двух
основных линий: первая линия отмечает расстояние между inion и nasion, вторая — между двумя
слуховыми проходами, через вертекс. Эти расстояния принимаются за 100%. Электроды
устанавливаются с равными интервалами, составляющими 10% и 20%. Анализ биоэлектрической
активности осуществляется с помощью специальных монтажей коммутации электродов между
собой. Традиционно монтажные схемы подразделяются на монополярные (референтные) и би-
полярные. Монополярное отведение подразумевает определение разности потенциалов между
электродом, расположенным над головным мозгом, и электродом, находящимся на удалении, ко-
торый называется референтным. Референтный электрод располагается обычно на мочке уха, но в
некоторых центрах устанавливается на плечо или на подбородке. Теоретически подразумевается
отсутствие электрического потенциала над референтным электродом, что позволяет
регистрировать истинную биоэлектрическую активность головного мозга под электродом,
расположенным на скальпе. Биполярная схема основана на коммутации между собой электродов,
расположенных непосредственно над мозгом. При применении биполярной схемы с
использованием принципа реверсии фазы удается значительно увеличить возможность более
точной локализации очага.

На сегодняшний день в арсенале эпилептологических и нейрофизиологических служб имеется


несколько разновидностей методики электроэнцефалографии: рутинное ЭЭГ-исследование,
полисомнография, видео-ЭЭГ мониторинг, холтеров- ское ЭЭГ.

Долгое время основным методом в неврологической практике традиционно занимала рутинная ЭЭГ
(РутЭЭГ), представляющая собой 30 минутное исследование биоэлектрической активности
головного мозга. Рутинная ЭЭГ наряду с неоспоримыми достоинствами (большая пропускная
способность, дешевизна исследования, относительная информативность метода) имеет ряд
серьезных недостатков. К ним можно отнести стандартную длительность исследования,
занимающую 1/48 часть суток; временную приуроченность к рабочему графику отделения, а не к
периоду максимального эпилептогенеза. К описанным выше недостаткам метода нужно добавить
невозможность оценки в постреальном времени клинико-электроэнцефалографического коррелята,
то есть невозможно точно сказать — реализуется ли зарегистрированный на ЭЭГ
эпилептиформный разряд в приступ или же он протекает субклинически. Также следует отметить,
что в ряде случаев двигательные артефакты на ЭЭГ могут напоминать патологические типы
активности, что значительно затрудняет, а нередко и делает невозможным адекватный анализ
биоэлектрической активности головного мозга.

Полисомнография (ПСГ) — продолженное во времени электроэнцефалографическое исследование


сна с подключением полиграфических каналов, включающих электроды для записи миограммы,
кардиограммы, окулограммы, а также рекурсии дыхания.
Холтеровское ЭЭГ (ХЭЭГ) — длительная запись ЭЭГ с возможностью автономного нахождения
пациента. Пациент может находиться в любом удобном для него месте и не ограничен рамками
медицинского учреждения.

Видео-ЭЭГ мониторинг (ВЭМ) — синхронная регистрация $аписи биоэлектрической активности


головного мозга (электроэнцефалография) и видеоизображения пациента. В мировой практике
используется более 20 лет.

Цель видео-ЭЭГ мониторинга — регистрация пароксизмаль- ного события с целью проведения


дифференцированного диагноза между эпилептическими и неэпилептическими состояниями,
такими как парасомнии, синкопальные состояния, конверсионные приступы, стереотипии,
дистонические атаки и другие.

Основной критерий эпилептического приступа — клинико- электроэнцефалографический


коррелят: характерная кинематика припадка, сопровождающаяся появлением на
электроэнцефалограмме синхронно эпилептиформной активности. На сегодняшний день ВЭМ
является наиболее качественным и информативным функциональным методом диагностики
эпилептических приступов и эпилептиформной активности, что дает возможность установить более
точный диагноз и назначить рациональную схему антиэпилептической терапии. Лаборатории
видео-ЭЭГ мониторинга нашли широкое применение в эпилептологических клиниках всего мира и
в настоящее время являются основным звеном в диагностике эпилепсии.

Анализ биоэлектрической активности головного мозга.

Понятие нормы и патологии

Анализ биоэлектрической активности головного мозга должен осуществляться с учетом


следующих характеристик: частота волн, вольтаж, форма, регулярность, характер возникновения
(продолженный, периодический и т.д.), локализация, реактивность, межполушарная симметрия.

Характеристика основных нормальных ритмов.

Состояние бодрствования

Альфа-ритм

Альфа-ритм — ритм частотой 8—13 Гц, встречающийся в состоянии бодрствования над задними
отделами головного мозга, преимущественно с амплитудным преобладанием в затылочных
областях. Ритм лучше выявляется в состоянии пассивного, расслабленного бодрствования при
закрытых глазах. Ритм блокируется или ослабляется концентрацией внимания, зрительными
стимулами. Также следует отметить значительное уменьшение выраженности альфа-ритма при
открывании глаз, а также во время сна. Альфа-ритм является основным ритмом задних отделов
головного мозга. Основной ритм меняет свои частотные характеристики в зависимости от возраста
(по нарастанию). В 3—4 месяца жизни в задних отделах отмечается появление ритмичных волн
частотой 4 Гц, реагирующих на открывание глаз. К году частота основного ритма достигает 5—6
Гц, а к 24 месяцам 6—7 Гц. К 3 годам основной ритм достигает 8 Гц. В возрасте 10—15 лет частота
альфа-ритма составляет примерно 10 Гц (рис. 3.1). Амплитуда альфа-волн может варьировать в
широком диапазоне, в среднем составляя 50—60 мкВ. Большая амплитуда основного ритма чаще
встречается в сочетании с низкой частотой альфа-волн [Vieneke, 1980]. Нередко может выявляться
умеренная межполушарная асимметрия альфа-ритма с амплитудным преобладанием в правом
полушарии, вне зависимости от доминантности полушарий. Одностороннее стойкое блокирование
альфа-ритма, известное как эффект Банко, может наблюдаться при объемных образованиях
головного мозга, порэнцефалических кистах и т.д. [Мухин К.Ю. и соавт., 2004].

Рис. 3.1. В состоянии пассивного бодрствования регистрируется альфа-ритм частотой 10 Гц, амплитудой 40—80 мкВ, в задних
отведениях, преимущественно затылочных областях. Реакция активации выражена

Мю-ритм (роландический, сенсомоторный)

Ритм частотой 8—13 Гц аркообразной формы по амплитуде, как правило, не превышает


альфа-ритм. Регистрируется в центральных отделах, нередко с альтернативной межполушарной
асимметрией. Индекс представленности максимален в состоянии пассивного бодрствования. При
выполнении движений блокируется. Имеет малое диагностическое значение. Однако иногда может
вызывать значительные сложности в интерпретации ЭЭГ у детей. В случаях экзальтации аркообразных
мю-волн в сочетании с заостренными бета-потенциалами могут создавать морфологические копии
доброкачественных эпилептиформных паттернов детства, которые тоже нередко имеют тенденцию к
формированию групп. В таких ситуациях дифференциальным критерием будет запись сна. Во сне
мю-ритм редуцируется, тогда как индекс ДЭПД будет оставаться неизменным или нарастать.

Бета-ритм

Ритм частотой более 13Гц (13-40 Гц ), амплитуда в среднем не превышает 15 мкВ. Максимально
выражен бета-ритм в лобных и центральных отделах головного мозга. Увеличение амплитуды и индекса
бета-волновой активности можно рассматривать как признак патологии. Экзальтация бета-ритма
может наблюдаться при приеме пациентами барбитуратов, бензодиазепинов, некоторых других
психотропных препаратов. Также элементы чрезмерного убыстрения ритмики могут отмечаться у
детей с детским церебральным параличом, при синдроме гиперактивности с дефицитом внимания,
легкой умственной отсталости [Daly, Pedley, 1997].

Лямбда-волны

Заостренные билатерально-синхронные волны, появляющиеся в затылочных областях в состоянии


бодрствования во время зрительного поиска при открытых глазах. Лямбда-волны могут быть двух-,
трехфазными. Наиболее выражен негативный компонент. Амплитуда варьирует от 20 до 50 мкВ.
Наиболее важная роль в возникновении данных волн отводится саккадным (поисковым) движениям
глазных яблок. Регистрация лямбда-волн в затылочных областях свидетельствует о том, что
пациент находится с открытыми глазами (рис. 3.2).
Рис. 3.2. Лямбда-волны в затылочных отведениях в состоянии активного бодрствования

ЭЭГ сна

Исследование сна представляет важное клиническое знамение в диагностике эпилепсии. Это


обусловлено несколькими причинами. При переходе из состояния бодрствования в сон, как
правило, нарастает индекс эпилептиформных изменений, а также могут отмечаться
эпилептиформные паттерны, которые регистрируются исключительно во сне (например,
рекруитинг ритм при синдроме Леннокса—Гасто). Также следует отметить, что при ряде форм
эпилепсии приступы возникают преимущественно или только во время сна. Немаловажный
момент, имеющий практическое шачение, заключается в том, что в ходе сна пациент расслаблен и
не мешает проведению исследования (в случаях раннего возраста, гиперактивности, негативизма,
агрессии), что исключает появление двигательных и миографических артефактов, которые могут
значительно затруднять анализ ЭЭГ. Также следует учитывать, что отдельные физиологические
островолновые транзиты сна могут иметь схожие морфологические характеристики с пик-волновой
активностью, что может вызывать затруднения в трактовке.

Современная классификация стадий сна:

I— стадия дремоты

II— стадия сна (поверхностный сон)

III— стадия (глубокий сон)

IV— стадия (дельта-сон)

Стадия дремоты характеризуется постепенным замещением альфа-ритма, низкоамплитудной


медленноволновой активностью преимущественно тета-диапазона с амплитудным акцентом и
лобно-центральных отделах в сочетании с умеренным нарастанием индекса бета-волн.
Периодически в этой стадии отмечается появление ритмичных высокоамплитудных билатеральных
медленных волн, как правило, тета-диапазона, с выраженным амплитудным преобладанием в
передних отделах нередко имеющих шостренный характер — так называемый пилообразный ритм.
II структуре пилообразного ритма может выявляться альтернативное региональное амплитудное
преобладание в одном из полушарий, что иногда создает иллюзию на ЭЭГ периодического
регионального замедления. У детей раннего возраста возможно появление гипнагогической
гиперсинхронизации в виде коротких (до 2—3 секунд) диффузных вспышек высокоамплитудных
дельта-волн, нередко ритмичного характера с включением в начале или середине вспышки
низкоамплитудных спайкоподобных потенциалов. Данный паттерн может наблюдаться у абсолютно
здоровых детей, но, по мнению ряда авторов, характерен для детей с фебрильными судорогами [Doose,
2003]. Максимально выражен в возрасте 2—5 лет. Существует теория, что данный ЭЭГ паттерн является
проявлением генетически детерминированной возбудимости мозга.

Длительность I стадии составляет 10—15 минут. Далее отмечается переход во II-ю стадию, которая
характеризуется появлением так называемых вертекс-потенциалов в центрально-лобных отделах с
максимумом по центральной вертексной области (рис. 3.3).

Рис. 3.3. ЭЭГ сна.

При переходе из дремы во вторую стадию сна регистрируются вертекс- потенциалы в центрапьно-лобных отделах с максимумом по
центральной вертексной области. Вертексные волны имеют морфологию в виде одно- или двухфазной острой волны с последующей
медленной волной.

Вертексные волны имеют морфологию в виде одно- или двухфазной острой волны с последующей
медленной волной. Несмотря на классическую морфологию и локализацию вертекс-потенциалов,
возможны случаи их асимметричного распространения на соседние отделы, что нередко
настораживает исследователей. Также следует дифференцировать вертекс-потенциалы с
доброкачественными эпилептиформными паттернами детства (ДЭПД), которые могут иметь
сходную морфологию и локализацию в вертексных отделах. Однако морфологические особенности
ДЭПДов (более тонкие и заостренные спайки), а также их хронологическая приуроченность
(ДЭПД, как правило, встречаются и в состоянии бодрствования и в более глубоких стадиях сна, в
отличие от вертексных волн) позволяют исключить диагностическую ошибку. Вторая стадия сна
характеризуется появлением классического паттерна этой стадии — «сонных веретен», впервые
описанных Loomis в 1938 году. Данный паттерн представляет собой группы ритмичных невысоко-
амплитудных волн частотой 12,5—15,5 Гц амплитудой 20—40 мкВ, образующих веретенообразные
вспышки, имеющие специфическую локализацию в центральных отделах с распространением на
лобные отделы. По мере перехода в III стадию может отмечаться некоторое замедление сонных
веретен до 10 Гц, а также отмечается более диффузное их распространение. Также для второй
стадии характерным является появление К-комплексов, которые представляют собой короткие
вспышки медленных волн с амплитудным преобладанием в вертексной области, а также
лобно-центральных отделах, возникающих на внешние стимулы. Морфологически К-комплекс
состоит из начального острого компонента, за которым следует медленная волна частотой 1 Гц в
сочетании с быстроволновыми потенциалами. Нередко К-комплексы ассоциируются с сонными
веретенами (рис. 3.4). При некоторых формах эпилепсии возможно появление атипичных
«эпилептиформных» К-комплексов, в структуре которых в середине вспышки отмечается
спайковый компонент. В ходе второй стадии сна могут регистрироваться другие физиологические
островолновые транзиты сна, которые сходны по морфологии с эпилептиформными изменениями.

Рис. 3.4. ЭЭГ сна.

В ходе второй стадии сна регистрируются «сонные веретена», представленные группами ритмичных
невысокоамплитудных волн частотой 12,5 Гц амплитудой 20-40 мкВ, локализованных в центральных отделах с
распространением на лобные отделы, а также К-комплексы, которые представляют собой короткие вспышки медленных
волн с амплитудным преобладанием в вертексной области, а также лобно-центральных отделах.

К ним можно отнести так называемые 6— 14 Гц позитивные спайки, представляющие собой группы
низкоамплитудных волн частотой 14—17 Гц и/или 5—7 Гц, аркообразной формы, встречаемые над
височными отделами обоих полушарий. Периодически указанные аркообразные спайки могут
иметь тенденцию к диффузному распространению, а также может отмечаться их межполушарная
асимметрия (рис. 3.5). Позитивные затылочные транзиты сна (POSTS) — представляют собой
позитивные острые потенциалы, локализованные биокципитально. Отмечаются, как правило, у
подростков и взрослых в стадиях неглубокого сна.

Переход в III стадию характеризуется нарастанием индекса медленноволновой активности до 50% с


сохранением К-комплексов и сонных веретен. По мере дальнейшего нарастания индекса
диффузных медленных волн и блокирования К-комплексов и сонных веретен отмечается переход в
IV стадию сна. Общее название III и IV стадий сна — дельта-сон.
Рис. 3.5. ЭЭГ сна.

«6-14 Гц» позитивные спайки. В ходе второй стадии сна регистрируются группы низкоамплитудных волн частотой 6-7 Гц,
аркообразной формы в височно- центральных отделах со свойством диффузного распространения

Стадия быстрого сна (REM-сон). Эта стадия должна оцениваться с применением полиграфической
аппаратуры или окулографических электродов. На ЭЭГ в стадию быстрого сна регистрируется
картина, характерная для стадии дремоты. В стадии REM-сна отмечается появление быстрых
движений глазных яблок в сочетании со снижением тонуса. У пациентов с нарколепсией или при
сонных параличах стадия быстрого сна может возникать вслед за наступлением дремы.

Патологические типы активности на ЭЭГ. Принципы локализации изменений на ЭЭГ

Локализация патологических изменений на ЭЭГ является важнейшим условием анализа


биоэлектрической активности головного мозга. Согласно международной классификации вы-
деляют следующие термины [Luders et al, 2000], применяемые в топографической трактовке
изменений на ЭЭГ.

Фокальные и мультифокальные изменения — данный термин используется исключительно для


описания эпилептиформной активности, которая регистрируется с помощью инвазивных
электродов непосредственно с поверхности мозга. Применяется для точного выявления первичного
эпилептогенного очага, как правило, в рамках предхирургической диагностики. В случае выявления
с помощью интракраниальных электродов более 3—4 независимых фокусов эпилептиформной
активности применяют термин мультифокальные изменения.

При применении скальповой ЭЭГ в описании применяют термин «региональные изменения»-


Подразумевается, что ЭЭГ-паттерны ограничены в пределах одной доли мозга или ее части. Более
точный очаг или фокус может быть выявлен только при применении инвазивных
интракраниальных электродов. При регистрации трех или более фокусов патологической
активности с помощью скальповых электродов используют термин — мультирегиональные
изменения. Латерализованными называют ЭЭГ изменения, которые захватывают все гемисферу.
Генерализованные изменения билатеральны и диффузны, то есть подразумевается мгновенное
распространение ЭЭГ паттерна на все электроды обоих полушарий. При этом нередко отмечается
бифронтальное амплитудное преобладание.

Медленноволновая активность
Общий термин, включающий патологическую активность на ЭЭГ в виде замедления по сравнению
с возрастной нормой. Согласно международной классификации выделяют следующие варианты
патологической медленноволновой активности.

1. Замедление основной активности фоновой записи.


2. Периодическое замедление.
3. Продолженное замедление.

Замедление основной активности фоновой записи констатируется в случаях, когда основные ритмы
имеют более медленные частотные характеристики по сравнению с возрастной нормой [Petersen,
Eeg-Olofsson, 1971; Katz and Horowitz, 1982; Luders, 2000].

В 1 год частота основного ритма менее 5 Гц

В 4 года — менее 6 Гц

В 5 лет — менее 7 Гц

В 8 лет и старше — менее 8 Гц.

Периодическое замедление

В зависимости от локализации медленноволновой активности выделяют региональное,


билатеральное и диффузное периодическое замедление.

Периодическое региональное замедление может служить косвенным признаком локального


поражения головного мозга, а также может отмечаться при симптоматических фокальных формах
эпилепсии (рис. 3.6).

Рис. 3.6. Пациент Я.О., 9 лет. Симптоматическая фокальная эпилепсия. Периодическое региональное замедление в левых
височно-лобных отделах

Например, появление региональной ритмичной дельта-активности в височных отведениях, по


мнению ряда авторов, является патогномоничным для височной эпилепсии [Normand et al., 1995].

Периодическая ритмичная дельта-активность, как правило, встречается в виде диффузных


билатеральных вспышек. Имеется зависимость амплитудного преобладания дельта-волн в структуре
диффузных вспышек от возраста. У взрослых пациентов амплитудный максимум ритмичных
дельта-волн отмечается в лобных отделах. В этих случаях данный паттерн носит название «перио-
дическая ритмическая лобная дельта-активность» и может встречаться при энцефалопатиях, отдельных
формах генерализованной эпилепсии (рис. 3.7). В детском возрасте преимущественно амплитудный
акцент регистрируется биокципитально [Daly, 1975, 1990]. Затылочное периодическое региональное
замедление достаточно часто ассоциировано с детской абсанс эпилепсией, и не обязательно указывает
на структурное поражение мозга. При проведении гипервентиляции нередко появление ритмической
диффузной медленноволновой активности, особенно у детей, что не является патологией.

Рис. 3.7. Периодическое диффузное дельта-замедление с выраженным амплитудным акцентом в лобных отделах —
«периодическая ритмичоскпя лобная дельта-активность», FIRDA

Продолженное замедление констатируют в случае, если данный i 1.11терн занимает около 90%
записи, и нет реакции на внешние стимулы. Выделяют продолженное диффузное замедление,
которое может иметь как патологический характер, например при энцефалитах, так и быть
вариантом возрастной нормы у детей раннего мозраста, если на фоне продолженного замедления
четко регистрируются основные ритмы. Продолженное региональное замедление — всегда
патологический признак. Он может свидетельствовать о прогрессирующих очаговых
деструктивных поражениях мозга.

Эпилептиформная активность

1. Пики.
2. Острые волны.
3. Доброкачественные эпилептиформные паттерны у детей (ДЭПД).
4. Пик-волновые комплексы.
5. Медленные комплексы острая-медленная волна
6. Пик-воЛновые комплексы 3 Гц.
7. Полиспайки.
8. Гипсаритмия.
9. Фотопароксизмальная реакция
10. ЭЭГ приступа.
11. ЭЭГ статуса.
Пики, спайки (spikes)

Спайк, пик — эпилептиформный феномен, отличный от основной активности и имеющий


пикообразную форму, основной компонент, как правило, негативен. Период пика составляет от 20
до 70 мсек, амплитуда вариабельна.

Этот паттерн является относительно специфичным для эпилепсии [Luders, 2002]. По мнению
большинства авторов, нет отличий в диагностической информативности между острыми волнами и
спайками [Daly, 1990]. Достаточно редко встречается изолированно, в большинстве случаев
предшествуя медленной волне, образуя комплексы спайк-волна.

Следует отметить, что некоторые неэпилептические ЭЭГ-паттерны могут иметь морфологические


характеристики спайковых комплексов: экзальтированная бета-активность при приеме отдельных
препаратов, доброкачественные островолновые транзиты сна, такие как Викет-спайки,
вертекс-потенциалы или т.н. 6— 14 Гц позитивные спайки и др., что нередко затрудняет
интерпретацию полученных данных (рис. 3.5). Также следует учитывать возможность появления
артефактов (миографических или двигательных), которые могут имитировать пики. Чтобы
избежать ошибок, следует учитывать множество факторов: морфологию волн и их амплитуду,
фоновую активность, возраст пациента, возможность физиологических паттернов или артефактов,
хронологическую приуроченность и т.д.

Острые волны (sharp waves)

Эпилептиформный паттерн, отличный от основной активности и имеющий пикообразную форму.


Период острой волны составляет от 70 до 200 мсек, то есть с частотой от 14 до 5 в секунду.
Основной компонент, как правило, негативен. Этот паттерн является специфичным для эпилепсии
fLuders, 2002].

Может встречаться как изолированно, так и в структуре комплекса острая-медленная волна.

Острая волна наиболее часто встречается при региональных эпилептиформных изменениях (рис.
3.8), например при височной или при роландической формах эпилепсии, а также может
наблюдаться при симптоматической генерализованной эпилепсии. При идиопатической
генерализованной эпилепсии, где преобладают диффузные спайк-волновые комплексы,
полиспайки, изолированные острые волны отмечаются редко. В единичных публикациях
сообщается, что медленные острые волны могут встречаться у недоношенных новорожденных с
перевентрикулярными кровоизлияниями; в этих случаях отмечаются положительно направленные
острые волны, локализованные в ролан- дических областях с амплитудным максимумом по
вертексным электродам.
1'ис. 3.8. Пациент О.A., 16 лет, муж. Диагноз: Последствия перенесенного клещевого энцефалита. Кожевниковская эпилепсия. В ходе
видео-ЭЭГ мониторинга регистрируется региональная эпилептиформная активность, нередко носящая характер продолженной, в правой
лобно- центральной области в виде комплексов пик-волна, полипик-волна амплитудой до 130 мкВ

Полипики, полиспайки, полиспайковые комплексы (polyspikes, multiple spikes)

Множественные пики — группа пиков частотой 10 Гц и выше. Согласно дефиниции, полиспайки


представляют собой пароксизмальный ЭЭГ-паттерн, характеризующийся объединенными двумя или
более дифазными спайками, встречающимися более или менее ритмично в разрядах вариабельной
продолжительности, как правило, высокой амплитуды [Dutertre, 1977].

Этот паттерн является специфичным для эпилепсии [Luders, 2002]. Наиболее часто полиспайки
встречаются в виде билатеральных или генерализованных разрядов при первично-генерализованных
формах эпилепсии, а также при фотосенситивной эпилепсии. Регистрация диффузных
полиспайк-волновых комплексов является патогномоничным симптомом (в совокупности с
клинико-анамнестическими данными) для юношеской миок- лонической эпилепсии. Однако диффузные
разряды комплексов полиспайк-волна могут отмечаться и при синдроме Леннок- са-Гасто при наличии
миоклонических приступов. Крайне редко могут отмечаться региональные полипики при фокальных и
муль- тифокальных формах эпилепсии, как правило, с преобладанием в лобных отделах, значительно
реже с амплитудными акцентуациями в затылочных областях при гипсаритмии [Niedermeyer, Lopes da
Silva, 2005]. Следует помнить, что диффузные полиспайки или комплексы полиспайк-волна являются
ЭЭГ-паттерном миоклонического приступа, что требует обязательного визуального контроля с
применением видео-ЭЭГ мониторинга (рис. 3.8). Необходимо отметить возможность появления
миографических или двигательных артефактов (например, при жевании), которые могут имитировать
полиспайки.

Как разновидность полиспайковых комплексов отдельно выделяют ритмичную быстроволновую


активность.

Ритмичная быстроволновая активность (runs of rapid spikes, grand mal discharge, fast paroxysmal
rhythms, fast activity)

Ритмичная быстроволновая активность определяется как разряды ритмичных полиспайков, частотой от


10 до 25 в секунду, амплитудой в среднем от 100 до 200 мкВ, как правило, диффузных, но с выраженным
амплитудным преобладанием в лобных областях, которые могут ограничиваться только лобными
областями. Наиболее часто данный ЭЭГ-паттерн выявляется в ходе записи сна. Разряды длятся обычно
от 2 до 10 секунд. Разряды ритмичных полиспайков длительностью более 5-10 секунд, как правило,
сопровождаются тоническими приступами и являются ЭЭГ-паттернами тонического приступа.
Диффузная ритмичная быстроволновая активность также является частью ЭЭГ-патгерна
генерализованного тонико-клонического приступа и отмечается и начале и в продолжении тонической
стадии последнего. Наиболее характерен этот ЭЭГ-паттерн для синдрома Леннокса-Гасто, а также при
лобной эпилепсии с локализацией эпилептического очага в дополнительной моторной зоне.

Рис. 3.9. Пациентка С.Д., 14 лет. Юношеская миоклоническая эпилепсия. Утром после насильственного пробуждения
зарегистрированы серийные миоклонические приступы в виде вздрагиваний в мускулатуре рук и плечевого пояса, а также
коротких клонических отведений глазных яблок кверху. На ЭЭГ серийные миоклонические приступы коррелировали с
группами коротких диффузных разрядов пик-, полипик-волн с амплитудным преобладанием в передних отделах,
амплитудой до 300 мкВ

Комплексы спайк-волна, острая-медленная волна

Представляют паттерн, состоящий из пика или острой волны и последующей медленной волны. Следует
отметить, что терминологическое подразделение на спайки и острые волны it структуре пик-волнового
комплекса не всегда применимо по многим причинам в клинической практике. Принципиально важным
является, что пик-волновые комплексы, согласно дефиниции, представляют собой более длительные
разряды (более 3 секунд), чем изолированные острые волны или спайки, даже если после последних
отмечается медленная волна.

Выделяют несколько разновидностей пик-волновых комплексов.

Комплексы спайк-волна частотой 3 Гц

Наиболее часто регистрируются в виде генерализованных билатерально-синхронных разрядов


регулярных комплексов пик-волна. Частота комплексов варьирует от 2,5 до 4 Гц (рис. 3.10). Причем в
начале генерализованного разряда регистрируются комплексы пик-волна частотой 3—4 Гц, в конце
разряда наблюдается замедление комплексов до 2,5 Гц. В структуре разрядов в большинстве случаев
выявляется амплитудное преобладание в лобных отведениях. Генерализованные пик-волновые
разряды частотой 3 Гц являются ЭЭГ-1аттерном типичных абсансов и в случае продолжительности
ихболее 3—4 секунд, как правило, сопровождаются снижением урошя сознания при адекватном
тестировании в ходе видео-ЭЭГ мониторинга. Данный паттерн характерен для идиопатических
генерализованных форм эпилепсии.
Рис. 3.10. Пациентка Н.Д., 10 лет. Детская абсанс эпилепсия. В ходе видео-ЭЭГ мониторинга зарегистрирован типичный сложный абсанс
с ороалиментарными автоматизмами, сопровождавшийся на ЭЭГ диффузным разрядом билатерально-синхронных комплексов пик-,
полипик-волна частотой 3,5 Гц амплитудой до 350 мкВ длительностью 12 секунд с амплитудным преобладанием по лобным отведениям

Медленные комплексы острая-медленная волна (Slow Spike-and-Wave complexes)

Медленнье комплексы острая-медленная волна (МКОМ) представляют собой разряды комплексов


пик-, острая-медленная волна, часготой менее 2,5 Гц (частота может варьировать от 1 до 2,5 Гц).
Наиболее часто встречаются в виде генерализованных или диффузных разрядов, как правило, при
симптоматических или криптогенных генерализованных формах эпилепсии, а также при
эпилептических энцефалопатиях (рис. 3.11).

Рис. 3.11. Пациентка С.В., 5 лет. Диагноз: Симптоматическая фокальная (лобная) эпилепсия с феноменом вторичной
билатеральной синхронизации на ЭЭГ с атипичными абсансами, вторично-генерализованными судорожными и ночными
тоническими приступами. Дебют приступов в 2,5 года. При видео-ЭэГ мониторинге зарегистрирован субклинический
короткий диффузный разряд билатерально-асинхронных медленных комплексов острая-медленная волна частотой 2,5 Гц
амплитудой до 450 мкВ с началом и амплитудным преобладанием в правой лобной области
При этом важно отметить, что генерализованные разряды медленных комплексов острая-медленная
волна также являются ЭЭГ-паттерном атипичных абсансов. Региональные медленные комплексы
острая-медленная волна наиболее характерны для симптоматических фокальных форм эпилепсии
(рис. 3.12).

Рис. 3.12. Пациент Л.Р., 5 лет. Симптоматическая фокальная эпилепсия. Но сне регистрируется продолженное
региональное замедление в левой иобно-височной области с включением медленных комплексов острая- модленная волна
амплитудой до 450 мкВ

Продолженная диффузная эпилептиформная активность во сне в виде МКОМ, занимающая более


85% записи сна, представляет особый эпилептический феномен — электрический эпилептический
статус медленного сна (рис. 3.13).

Рис. 3.13. Пациент А.Ю., 8 лет. Синдром эпилепсии с электрическим эпилептическим статусом медленного сна (эпилептические
приступы отсутствуют; выраженные нарушения высших психических функций). ЭЭГ мониторинг сна.

Отмечается постоянная продолженная диффузная эпилептиформная активность острая - медленная волна, занимающая практически всю
эпоху записи: ЭЭГ картина электрического эпилептического статуса медленного сна
Доброкачественные эпилептиформные паттерны детства (ДЭПД)

Специфический эпилептиформный паттерн, представленный в виде острых волн, комплексов


острая-медленная волна, имеющих характерную морфологию: начальный компонент состоит из
трехфазной острой волны с последующей медленной волной. Начальная острая волна всегда
превышает по амплитуде последующую негативную медленную волну. Данный паттерн

напоминает зубцы QRST на ЭКГ. Общая продолжительность комплексу 80—120 мкВ. ДЭПД могут
отмечаться как регионально, так и мультирегионально. Нередко наблюдается тенденция
доброкачественных эпилептиформных паттернов детства к формирование групп в виде дуплетов,
триплетов и т.д. (рис. 3.14). Индекс представленности ДЭПД максимален в состоянии сна. Наибольщая
частота встречаемости в возрастном интервале от 5 до 15 лет. ДЭПД наиболее специфичны для
доброкачественных фокальных форм эпилепсии. Однако следует отметить, что ДЭПД могут
регистрироваться при эпилептических энцефалопатиях (например, при синдроме псевдоленнокса), у
детей с эпилепсией, асоциированной с детским церебральным параличом, а также у I -2% здоровых
детей [Eeg-Olofsson et al., 1971].

Рис. 3.14. Пациент Т.С., 8 лет. Роландическая эпилепсия. Но сне регистрируется региональная эпилептиформная активность в правой
писочно-центральной области в виде доброкачественных эпилептиформных паттернов детского возраста (ДЭПД)

Гипсаритмия (Hypsarrythmia)

Эпилептиформный паттерн, характеризующийся нерегулнрной продолженной высокоамплитудной


медленноволновой икгивностью (1—3 Гц), амплитудой более 300 мкВ в сочетании с
мультирегиональными и диффузными комплексами пик-волна, острая-медленная волна (рис. 3.15).
Этот паттерн специфичен для эпилепсии. Наиболее часто выявляется на первом году жизни при
эпилептических энцефалопатиях, ассоциированных с эпилептическими спазмами (синдром
Отахара, синдром Веста). Вариант гипсаритмии может наблюдаться при симптоматической
фокальной эпилепсии с феноменом вторичной билатеральной синхронизации.
Рис. 3.15. Пациентка В.А., 6 месяцев. Синдром Веста. В ходе видео-ЭЭГ мониторинга зарегистрированы серийные
эпилептические флексорные спазмы. На фоне нерегулярной продолженной высокоамплитудной медпенноволновой
активности (1-3 Гц), амплитудой более 300 мкВ в сочетании с мультирегиональными и диффузными комплексами
пик-волна, острая-медленная волна, в момент эпилептического тонического спазма отмечается дезорганизация и
уплощение б.э.а. с появлением диффузной низкоамплитудной быстроволновой активности («fast activity»)

ЭЭГ-паттерны эпилептических приступов.

Паттерн эпилептического приступа (seizure pattern) — эпилептиформная активность,


коррелирующая с эпилептическим приступом

Генерализованный тонико-клонический приступ

Генерализованные судорожные приступы проявляются внезапным (без ауры) выключением сознания с


падением пациентов, заведением глазных яблок, расширением зрачков, судорогами. Сначала наступает
короткая тоническая фаза, переходящая в клонические судороги с последующим постприступным
оглушением. Возможно начало приступа с клонической фазы с переходом в тоническую, а затем снова в
клоническую (клонико-тонико-клонические пароксизмы).

ЭЭГ паттерн приступа. Стадии клонических подергиваний соответствует появление


высокоамплитудных диффузных иолипик-волновых разрядов. Далее наблюдается замещение
высокоамплитудных диффузных полипик-волновых разрядов диффузной ритмичной
островолновой тета-активностью в сочетании с ритмичными быстрыми комплексами пик-волна,
даблпик-волна — этот период соответствует тонической фазе. Но мере продолжения тонической
фазы наблюдается нарастание амплитуды комплексов острая-медленная волна и замедление их
частоты до 1,5—2,5 Гц, что соответствует переходу в клоническую фазу. Клонические судороги
характеризуются появлением продолженных групп диффузных полипик-волновых комплексов
низкой степени синхронизации. Окончание моторных проявлений приступа (отдельные клонии)
характеризуется появлением феномена «вспышка-подавление»: диффузные разряды
полипик-волна сменяются уплощением б.э.а. головного мозга. Постприступная фаза
сопровождается диффузным замедлением биоэлектрической активности, иногда с уплощением.

Клонический (с легким тоническим компонентом или без него) приступ

Клонический приступ проявляется появлением ритмичных сокращений мускулатуры. Может


сочетаться с тоническим напряжением. Генерализованные клонические судороги захватывают все
группы мышц конечностей и тела. Фокальный клонический приступ захватывает определенные
группы мышц контрлатерально эпилептическому очагу. На ЭЭГ генерализованные клонические
судороги сопровождаются появлением групп диффузных полипик-волновых комплексов низкой
степени синхронизации, амплитудой до 350 мкВ в сочетании с ритмичными двигательными и
миографическими артефактами. Фокальный клонический приступ харастеризуется появлением
региональной ритмичной активности альфа-, тета-диапазона в сочетании с пик-волновыми
комплексами и нейтрально-фронтальных отделах контрлатерально клониям.

Типичные абсансы

Типичные абсансы — короткие генерализованные эпилептические приступы, характеризующиеся


внезапными началом и завершением. Согласно дефиниции абсансы состоят из двух основных
компонентов: клинически отмечается нарушение сознания, которое сопровождается
электроэнцефалографическими изменениями м виде генерализованных разрядов комплексов
острая-медленная волна, частотой 3 и более Гц (рис. 3.10).

Атипичные абсансы

Атипичные абсансы — бессудорожные генерализованные эпилептические приступы, состоящие из


двух основных компонентов: клинически отмечается нарушение (или изменение) уровня сознания,
которое сопровождается электроэнцефалографическими изменениями в виде диффузных
билатерально-синхронных разрядов комплексов острая-медленная волна, частотой 2,5 и менее Гц.

ЭЭГ-паттерн атипичных абсансов — диффузные разряды различной степени билатеральной


синхронизации комплексов острая-медленная волна, частотой 2,5 и менее Гц. Нередко начало
разрядов отмечается в лобных отделах. Возможна асиметрия по амплитуде и ассинхронизация
комплексов в структуре диффузных разрядов.

Миоклонические абсансы

Миоклонические абсансы — генерализованные бессудорожные приступы, сопровождающиеся


изменением уровня сознания в сочетании с выраженным моторным компонентом в виде ритмичных
миоклонических вздрагиваний, прежде всего плечевого пояса, рук и иногда ног. Из-за
присоединяющихся тонических сокращений мускулатуры, руки могут приподниматься.
Миоклонус и тонические сокращения обычно билатеральны, но могут быть односторонними или
асимметричными.

На ЭЭГ в момент миоклонического абсанса отмечается ритмичная диффузная/генерализованная,


билатерально-синхронная пик-, полипик-волновая активность частотой 3 Гц. Перед генера-
лизованным разрядом билатерально-синхронных пик-волновых комплексов нередко отмечается
появление диффузной низкоамплитудной полипик-волновой активности с амплитудным преоб-
ладанием в лобных отделах.

Тонические приступы

Тонические приступы — эпилептические приступы, протекающие в виде сокращения одной или


более мышечных групп в результате внезапного тонического напряжения.

На ЭЭГ синхронно с тоническими приступами отмечается дезорганизация и уплощение


биоэлектрической активности и появление диффузной низкоамплитудной быстрой активности
бета-, альфа-диапазона («fast activity»). Нередко быстроволновой активности предшествует
короткий разряд высокоамплитудных диффузных медленных волн. При фокальных тонических
приступах возможно появление региональной эпилептиформной активности, предшествующей
пароксизму.

Эпилептические спазмы

Эпилептические спазмы характеризуются короткими массивными сокращениями аксиальной


мускулатуры, могут быть флексорными, экстензорными или смешанными.

На ЭЭГ синхронно с эпилептическими тоническими спазмами отмечается дезорганизация


биоэлектрической активности и появление диффузной низкоамплитудной быстрой активности
(«fast activity»), нередко в сочетании с коротким разрядом высокоамплитудных диффузных
медленных волн (рис. 3.15).

Миоклоническим спазмам соответствует появление коротких диффузных разрядов комплексов


полипик-волна.

Эпилептический миоклонус

Миоклонические приступы характеризуются молниеносными подергиваниями различных групп


мышц; они чаще двухсторонние, симметричные, единичные или множественные, меняющиеся по
амплитуде; нередко возникающие в виде серии залпов. Локализуются, главным образом, в
плечевом поясе и руках, преимущественно, в разгибательных группах мышц.

На ЭЭГ синхронно с миоклоническими приступами регистрируются короткие диффузные разряды


полиспайков, комплексов полипик-волна, как правило, низкой степени синхронизации (рис. 3.9).

Эпилептический миоклонус век (с абсансами или без них)

Эпилептический миоклонус век с абсансами или без — эпилептические приступы, проявляющиеся


прикрыванием глаз и частыми (3—6 раз в сек) ритмическими миоклониями век («трепетание век»).
Могут сопровождаться короткими абсансами, но чаще протекают без потери сознания.

На ЭЭГ синхронно с эпилептическим миоклонусом век регистрируются разряды диффузных


полиспайков, групп острых волн, комплексов полипик-волна низкой степени синхронизации с
амплитудным преобладанием у части пациентов в лобных отведениях, в других случаях
наблюдается амплитудный акцент в задних отделах. Возможен региональный акцент в структуре
диффузного разряда.

Миоклонически-атонические (миатонические) приступы

Миоклонически-атонические приступы — короткие эпилептические приступы, заключающиеся во


внезапном падении. В начале приступа отмечается миоклонус в аксиальной мускулатуре, что
вызывает молниеносное сгибание туловища, головы и шеи вперед, а также резкое приподнимание
вверх и вперед рук. Далее следует фаза атонии, результатом чего является внезапное падение.

На ЭЭГ синхронно с миатоническим приступом регистрируется диффузный разряд комплексов


пик-, полипик-волна, причем миоклонической фазе соответствует пиковый компонент, тогда как
атоническая стадия отмечается в период появления медленной волны.

Негативный миоклонус (атонические приступы)

В большинстве случаев при негативном миоклонусе возникает ритмическое каскадное снижение


тонуса по градиенту силы тяжести в аксиальной мускулатуре и мышцах конечностей, не всегда
приводящее к падению. Как правило, наблюдается распространение атонии мышц сверху вниз: в
начале захватываются мышцы шеи, плечевого пояса, что сопровождается ритмичным опусканием
головы на грудь и рук вдоль тела (особенно заметно в пробе Баре). Далее наблюдаются
сгибательные движения туловища (по типу складного ножа). В случае продолжения приступа
возможно падение пациента вследствие общей атонии. У части пациентов возможна мгновенная
общая атония, приводящая к резкому падению. Кинематика развития негативного миоклонуса
напоминает «заваливание» засыпающего человека, находящегося в положении сидя или стоя, за
исключением того факта, что приступ происходит быстрее. Продолжительность атонического
приступа варьирует от долей секунды до 10 и более секунд.

Изменение уровня сознания при негативном миоклонусе зависит от продолжительности приступа:


чем пароксизм длиннее, тем выраженнее становится нарушение сознания.

Следует отметить, что в отличие от миоклонически астатических приступов негативный миоклонус


(за счет отсутствии в своей структуре активного миоклонуса) в меньшей степени приводит к
травматизации. Большая часть приступов в рамках негативного миоклонуса не заканчивается
падением; по окончанию эпилептического разряда исчезают явления атонии, и пациенты
самостоятельно принимают первоначальную позу.

В зависимости от ЭЭГ-паттерна приступа выделяют inn рализованные атонические приступы и


фокальный негативныii миоклонус. При генерализованном атоническом приступе на ЭЭГ
регистрируется генерализованная (или диффузная) эпи- лептиформная активность с достаточной
степенью билатеральной синхронизации в виде комплексов острая-медленная волна частотой 2,5 и
менее Гц с амплитудным преобладанием в передних отделах. При большей продолжительности
разряда этот тип приступов можно также рассматривать в рамках атипичных абсансов с
атоническим компонентом. Наиболее часто атонические приступы наблюдаются при синдроме
Леннокса—Гасто. При фокальном негативном миоклонусе, захватывающем одну половину тела на
ЭЭГ возникают региональные (чаще латерализованные) разряды комплексов острая-медленная
волна, частотой менее 2,5 Гц в полушарии контрлатеральном атонии. Данный тип приступов
наиболее характерен для синдрома псевдо—Леннокса. Выявляется общая закономерность,
объединяющая генерализованный и фокальный негативный миоклонус: атония мышц коррелирует
с появлением медленной волны в структуре комплекса острая-медленная волна на ЭЭГ.

Эпилептическая аура — фокальный эпилептический бессудорожный приступ, сопровождающийся


субъективными ощущениями пациента. По классификации относится к простым парциальным
приступам, то есть с сохранением сознания. Согласно проекту новой классификации, ауру
предложено относить к фокальным соматосенсорным приступам.

Следует отметить, что термин «эпилептическая аура» правомерен только в случае документального
подтверждения: выявления эпилептиформных изменений на ЭЭГ синхронно с внезапно
возникшими ощущениями пациента, или когда аура наблюдается перед диалептическим или
моторным приступом.

На ЭЭГ аура сопровождается появлением региональных ритмичных пик-волновых комплексов или


ритмичного замедления.

Фокальные приступы

Фокальные приступы (сенсорные или моторные) характеризуются появлением региональной


ритмичной активности альфа-, тета-диапазона в сочетании с пик-волновыми комплексами с воз-
можной вторичной билатеральной синхронизацией.
ГЛАВА 4. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ В ЭПИЛЕПТОЛОГИИ

АЛ. Алиханов

Поступательное развитие медицины неразрывно связано с технологическим прогрессом и каждое


удачное техническое решение диагностической или лечебной проблемы возводит знания о
конкретных заболеваниях на качественно новый уровень. Потому принципиально важной
представляется осведомленность специалистов об основных высокотехнологических методах,
использующихся в современной неврологии и лежащих в основе изучения этиологии и патогенеза
всех заболеваний нервной системы. Особенно актуально это положение в отношении такой
динамически развивающейся дисциплины, как эпилептология. Своевременная идентификация
потенциально эпилептогенного структурного очага является непреложным условием эффектив-
ности диагностических, лечебных и прогностических мероприятий при эпилепсии. Предваряя
информацию об основных методах прижизненной диагностики эпилептогенных повреждений
мозга (или медицинской интраскопии), следует дать понятие о нейровизуализации: это
совокупность физических и химических методов, дающих возможность получения достоверных
послойных прижизненных изображений нервной системы.

Следует отметить крайне низкую информативность методов медицинской интраскопии в


дотомографическую эру нейровизуализации, ведь церебральная паренхима не обладает
достаточным коэффициентом абсорбции для проникающего рентгеновского изображения. Поэтому
длительное время семиологический ряд эпилептологической визуализации (прежде всего, речь идет
о рентгеновском изображении) изобиловал псевдокорреляционными симптомами и маркерами.
Изменения костных структур черепа (усиленные пальцевые вдавления, изменения архитектуры
турецкого седла, краниальные дизморфии и т.д.) увязывались с клиническими реалиями, что, с
современной точки зрения, представляется абсолютно умозрительным.

Настоящий прорыв в прижизненной визуализации структур головного и спинного мозга был


достигнут после внедрения в повседневную медицинскую практику первых рентгеновских
компьютерных томографов (КТ). Это случилось в начале 70-х годов XX века, и значимость этого
события для медицины хорошо иллюстрируется фактом присуждения первооткрывателям меди-
цинской апробации КТ — Хаунсфильду и Амброузу — Нобелевской премии по медицине.

По сути, КТ — компьютеризированное производное обычной рентгеновской томографии, основные


стандарты которой были разработаны в 30-х годах. Метод томографии был основан на принципе
вращения рентгеновской трубки и кассеты с пленкой, благодаря которому достигалась послойная
визуализация органов; причем, информативным изображение было только по центру поля
сканирования; соседние участки были подвержены артефактам и не поддавались диагностической
интерпретации. Основными узлами первых компьютерных томографов являлись подвижная
рентгеновская трубка и система детекторов, локализованная диаметрально противоположно
трубке, благодаря которой поглощенное излучение, прошедшее через ткани, преобразовывалось в
различные оттенки серого. Именно по оттенкам серого формировалось черно-белое изображение.
Изображения, которые впервые за всю историю медицинской визуализации позволили прижиз-
ненно оценивать интракраниальные и интравертебральные структуры. Одним из важнейших
преимуществ КТ над другими методами визуализации является возможность получения
объективной информации о плотности тех или иных тканей в области сканирования. Именно по
разнице в плотности, которая измеряется специальными единицами Хаунсфильда, устанавливается
диагноз при компьютерной томографии. Существуют низкоплотные, изоплотные и высокоплотные
нарушения и интерпретатор КТ изображений должен правильно соотнести их с той или иной
патологией.
Метод компьютерной томографии развивался очень быстро—от ранних аппаратов, где на один срез
приходилось до 2 минут до последних моделей многорядного спирального типа, когда весь
просмотр головного мозга занимает 12 секунд.

Современный иерархический ряд томографов выглядит следующим образом: Односрезовая КТ


→Спиральная КТ→> Мультидетекторная спиральная КТ (МСКТ).

Современным стандартом КТ является именно МСКТ, позволяющая не только существенно


сократить время исследования, но и обеспечить уникальные реконструктивные возможности при
компьютерной обработке изображений. Такие реформации изображения лежат в основе постоянно
прогрессирующих методов виртуальной эндоскопии и безконтрастной КТ-ангиографии — когда
высочайшая скорость построения объемных изображений позволяет сделать реальностью еще
недавно фантастический термин «прижизненная анатомия».

Многократное увеличение скорости исследования, прежде всего, важно именно в педиатрической


практике, так как значительно уменьшает степень и продолжительность необходимого
анестезиологического пособия детям раннего возраста.

В настоящее время все более конкурентоспособными становятся методы КТ-ангиографии. Их


преимущество перед рутинной субтракционной ангиографией заключается в отсутствии
инвазивного компонента (пункции артерии) и объемной эффузии контрастного препарата, нередко
вызывающих осложнения, и, конечно, в простоте и высокой скорости проведения манипуляции.

Одним из новейших методов, применяемых только в нескольких медицинских центрах в мире,


является кине-КТ, позволяющая исследовать суставы непосредственно в момент их движения.

Трехмерные КТ-реконструкции черепа являются незаменимым инструментом объективного


представления краниальных или черепно-лицевых аномалий, сложных переломов черепа и орбит.
Трехмерная реконструкция черепа стала методом первой необходимости в практике
черепно-лицевых хирургов. Столь же велико ее значение в визуализации аномалий или
травматических повреждений позвоночника.

Наконец, самым последним достижением технического и программного развития метода


рентгеновской КТ является перфузионно-компьютерно-томографическая оценка функциональных
аспектов церебральной деятельности, основанная на регистрации регионарного кровотока в
области интереса. Таким образом, функциональная нейровизуализация, ранее являвшаяся уделом
исключительно магнитно-резонансной томографии или специальных методов, стала доступной и
для КТ.

Несмотря на высокую информативность и технологическое совершенство современной


рентгеновской мультидетекторной спиральной КТ, основным методом эпилептологической визу-
ализации остается магнитно-резонансная томография (МРТ). Именно при МРТ возможно
достижение максимальной контрастности изображении в отношении дифференциации серого и
белого вещества — основного требования к исследованиям головного мозга при эпилепсии.

Магнитно-резонансная томография — доведенное до совершенства клиническое применение


традиционной спектроскопии. Спектроскопический анализ химических образцов в испытательной
трубе лежит в основе появления увеличенных магнитных катушек для создания мощных магнитных
полей, способных изменять энергетический уровень элементарных частиц (прежде всего, протонов)
помещенных в них головы, тела или конечностей. Первое испытание на животных прошло в 1980
году, и в дальнейшем прогресс в компьютерных технологиях и физике привел к быстрому и
широкому распространению МРТ.
Развитие современной МРТ происходит по двум основным путям: Hardware design,
обеспечивающим технологическое усовершенствование магнитно-резонансных томографов и
Software design, который включает прогрессивное развитие программного обеспечения аппаратов.
Техническое усовершенствование аппаратов включает в себя постоянное повышение мощности
магнитных полей — если в 80-х годах XX века оптимальной считалась напряженность поля 0,5
Тесла, то сейчас в широкую медицинскую практику входят томографы с напряженностью поля 3
Тесла. Повышение мощности поля нелинейно повышает контрастность получаемых изображений и
снижает временные затраты на проведение одного исследования. Кроме того, разрабатываются но-
вые типы селективных катушек, среди которых, например, можно упомянуть катушку для
исследования гиппокампа, орбиты и т.д. Создание магнитно-резонансных томографов с
«открытым» контуром, то есть обладающих специальной незамкнутой апертурой магнита, —
важный шаг в педиатрической визуализации. Подобные системы сокращают необходимость
обращения к анестезиологическому пособию как средству достижения обездвиженности
пациентов, существенно снижаются клаустрофобические и панические эффекты. Кроме того,
«открытый» контур — единственно возможная архитектура томографа при проведении
хирургических инвазивных манипуляций под контролем МРТ. В числе последних, например,
эндоскопическое удаление грыжи межпозвонкового диска, хирургические воздействия на гипофиз
и т.д.

Программное обеспечение MP томографов ответственно за наличие большого количества


специальных режимов томографии, позволяющих усиливать отдельные аспекты изображения,
ценою утраты информативности в других. Некоторые из этих режимов Приведены ниже.

Базовым понятием МРТ является наличие изображений, различных по взвешенности —


Т1-взешенные изображения, характеризующиеся сниженным сигналом от воды (церебральный
ликвор) и средним MP сигналом от церебральней (спинальной) паренхимы; Т2- взвешенные
изображения с высоким сигналом от ликвора и средним от паренхимы.

В отличие от КТ, МРТ изображения характеризуются не плотностью, а интенсивностью MP


сигнала. Именно различная интенсивность сигнала, реализованная через матрицу шкалы серого,
является основой для построения MP изображений. По сути, если КТ — ээто метод физического
поглощения рентгеновских лучей, то МРТ — метод химической регистрации. Именно последним
явлешием определяется креативная роль оператора МРТ, который в отличие от рентгенолаборанта
КТ, способен модифицировать параметры получаемого MP изображения в очень широком
диапазона. Благодаря этой возможности, существует большое количество сгпециально,
адресно-ориентированных МР-режимов. В числе последних можно упомянуть:

FLAIR— режим инверсии-восстановления с редукцией сигнала от свободной жидкости.


Незаменимый режим для оптимизации изображения белого вещества. Используется в MP
диагностике рассеянного склероза, различных лейкопатий и т.д.

Диффузшо-взвешенное изображение — используется для регистрации скрытых дисциркулягорных


нарушений и основано на анизотропном характере движения молекул воды.

GRE — градиентное эхо- может использоваться для повышения специфичности выявленных


изменений при интрацеребраль ных кальцинатах, острых геморрагических нарушениях.

FSPGR — быстрые «очищенные» градиенты — незаменимы в получении утрированного


изображения, усиливающего рисунок борозд. Важен при поверхностных кортикальных дисплазиях.
Режимы с подавлением сигнала от жира — оптимальное средство визуализации липом (в аспекте
их дифференциации с острыми или подjcтрыми геморрагическими субстратами), а также рет-
робульбарных структур и зрительного нерва.

ПАС — поверхностное анатомическое сканирование — режим трехмерной реконструкции


кортикальной поверхности, предназначенный для улучшения идентификации кортикальных
дисплазий.

MP-гидрография — усиление сигнала от ликворопроводящих путей — инструмент визуализации


при окклюзионных гидроце фалиях и т.д.

ИП Propeller — импульсная последовательность, существенно редуцирующая двигательные


артефакты, что является принципиально важным при обследовании пациентов с непроизвольными
движениями, автоматизмами и у детей раннего возраста.

Надо отметить, что ни один из перечисленных специальных режимов МРТ не является


самодостаточным в диагностическом процессе, и в планировании исследования необходимо
использовать комплекс перечисленных режимов для получения оптимального результата.

Абсолютно необходимыми при эпилептологической MP является наличие коронарных Т2


взвешенных срезов, позволяющих оптимально визуализировать структуру базальных отделов
височных долей — региона, в наибольшей степени подверженного наличию потенциально
эпилептогенных структурных очагов.

В настоящее время очень популярна MP-ангиография — визуализация артерий или вен головного
мозга без непосредственного контрастирования исследуемых сосудов. Это привело к постепенному
вытеснению традиционной ангиографии как диагностического метода в эпилептологии.
Существует два основных типа MP-ангиографии: время-пролетная и фазово-контрастная. В
основном используется время-пролетная МРА в артериальном или венозном режиме, при которой
анатомия сосудов представляется линейными зонами высокого MP сигнала. Предметом иден-
тификации становятся клинически значимые стенозы сосудов, аномалии развития и
неопластические сосудистые образования, нарушения архитектоники церебральных артерий или
вен, обеднение васкуляризации, изгибы и т.д.

Высокая степень дифференциации мягких тканей при МРТ лежит в основе признания этого метода
в качестве метода выбора при исследовании больных эпилепсией. Современным стандартом в
идентификации потенциально эпилептогенных структурных нарушений является МРТ с высоким
разрешением, при которой толщина среза при сканировании не превышает 2 мм, а шаг томографа не
более 0,1 мм. Это тотальное сканирование позволяет верифицировать участки повреждения с
размерами до 2 мм, практически невидимые при традиционных режимах томографии (рис. 4.1, 4.2).
Рис. 4.1. Преимущества эпилептологического MP сканирования над рутинными режимами МРТ.

а. Рутинный коронарный срез демонстрирует структурную норму.

б. MPT-BP идентифицирует субатрофию интравентрикулярной порции левого гиппокампа.

Рис. 4.2. Кавернозная гемангиома — источник стойкого регионарного эпилептогенеза.

а. МРТ-ВР аксиальный срез в Т2 взвешенном изображении обнаруживает мелкий (до 2 мм) гетероинтенсивный
очаг в центральных отделах переднего полюса левой височной доли. Кавернозная гемангиома, невидимая при рутинных
(5-миллиметровых) срезах.

б. МРТ-ВР коронарный срез в Т2 взвешенном изображении.

в. МРТ-ВР аксиальный срез в режиме GRE, подчеркивающем наличие в гемг^гиоме элементов реактивного
кальциноза
МРТ с высоким разрешением (МРТ-ВР) сегодня — единственно доступный способ адекватной
нейровизуализации при резистентных симптоматических эпилегюиях. Только такой, практически
тотальный, вид сканирования позволяет избежать ошибок, связанных с нераспознаванием мелких (до 3
мм) структурных очагов. Кроме того, МРТ-ВР незаменима в прехирургическом диагностическом
комплексе, позволяя четко дифференцировать поврежденные участки от здоровых тканей.

Перечисленные режимы МРТ и КТ являются, по своей сути, представителями структурной


нейровизуализации, то есть идентифицируют исключительно органические нарушения, оставляя за
границами распознавания любые функциональные сдвиги. Между тем, именно функциональные
нарушения являются областью особенного интереса в эпилептологии. Огромная чувствительность МРТ
позволила создать особенный вид MP исследований, способных идентифицировать значимые
изменения функционального состояния мозга — прежде всего, в аспектах регионарного мозгового
кровотока и метаболической активности. Этот вид томографии получил название функциональной
МРТ.

Функциональная МРТ (фМРТ) имеет ряд преимуществ перед структурной, так как на основе
специфики метаболических процессов позволяет локализовать внутримозговые или корковые
очаги, возможно, имеющие эпилептическую активность. Перфузия тканей может исследоваться
при помощи введения контрастных препаратов (солей Гадолиниума).

ФМРТ обязана своим появлением фундаментальным научным исследованиям и связана с


открытием феномена зависимости контрастности от уровня кислорода в крови. Эта хорошо
документированная модель основана на том, что когда во время выполнения различных задач
происходит регионарная активация головного мозга, локальное усиление деятельности сосудов в
ответ на увеличенную метаболическую активность в этих областях приводит к относительному
уменьшению концентрации ненасыщенной кислородом крови по сравнению с состоянием покоя.
Это усиливает локальную Т2 взвешенность и приводит к небольшому увеличению амплитуды MP
сигала при визуализации с тем же временем эхо-сигнала, что и в состоянии покоя. Увеличение
сигнала очень невелико — 1—3% для томографов с напряженностью поля 1,5 Тесла и 3—5% для
томографов 3 Тесла. Чтобы отделить столь небольшое увеличение сигнала от шума, уровень
которого может даже превышать обозначенные проценты, эксперимент повторяется заданное
количество раз с чередованием состояния активности и покоя до тех пор, пока статистическими
методами не удастся произвести усреднение сигнала так, чтобы выделить статистически
достоверные области его увеличения, связанные с активацией. Эксперименты этого типа называют
«блочной конструкцией».

Терапевтам и хирургам важно увидеть результаты активации, наложенные на анатомические


структуры. Эта методика получила название «мультимодальных» исследований. Особенно важной
фМРТ становится в противоэпилептических кортикальных резекциях, удалениях опухолей, в
дифференциальном диагнозе опухолевых и псевдоопухолевых интраце- ребральных субстратов.
Кроме того, велико значение фМРТ в современной нейропсихологии.

В ряду последних достижений функциональной МРТ находятся картирование тензора диффузии и


МР-трактография —это методы диффузной МРТ, предназначенные для расширенной Функциональной
визуализации белого вещества головного мозга. Низуализация анизотропии головного мозга позволяет
идентифицировать практически неразличимые при других видах исследований нарушения белого
вещества. Помимо повреждений, визуализация анизотропии позволяет создавать дифференцированное
изображение упорядоченных трактов белого вещества (трактография), их направление и взаимосвязи.
Правильно наложенные градиентные магнитные поля позволяют увидеть на MP изображениях
диффузию — хаотическое движение молекул воды в тканях, швисящее от температуры. В сером
веществе это движение будет действительно хаотичным, тогда как в трактах белого вещества-
анизотропным, то есть имеющим направление. В этих трактах аксонные мембраны и миелиновые
оболочки позволяют молекулам воды двигаться лишь параллельно направлению волокон. Метод
картирования тензора (DTI) позволяет визуализировать степень анизотропии и локальную ориентацию
волокон, что дает возможность изучать архитектонику белого вещества и оценивать целостность
волокон.

Следующим подвидом фМРТ является протонная MP-спектроскопия, представляющая собой


уникальный способ сбора информации о нейрохимических процессах в головном мозге у больных с
эпилептическими приступами. При резистентных приступах височной эпилепсии протонная
МР-спектроскопия обнаруживает снижение уровня N-ацетиласпартата в эпилептических очагах
височных отделов мозга. Различные метаболические изменения, регистрируемые при
MP-спектроскопии, отображаются при помощи специальной графической дуги и должны рас-
сматриваться в комплексе с клиническими данными и результатами других лабораторных исследований.

Кроме КТ и МРТ в спектре инструментов эпилептологической диагностики особое место занимает


ядерная медицина, основанная на регистрации нарушенного (повышенного или пониженного)
метаболизма пораженных тканей из-за патологических свойств молекул, помеченных специальными
радиоактивными изотопами.

Инкорпорированные радиоактивные изотопы генерируют фотоны, которые мотуг отображаться на


рентгеновской пленке, но обычно подсчитываются гамма-камерой, которая сканирует пациента.
Регистрируемые сигналы трансформируются в изображение посредством анализа Фурье. Два основных
представителя ядерной медицины, используемых в неврологии, — это позитронно-эмиссионная и
однофотонно-эмиссионная томографии.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) основана на аналогичных принципах. Наиболее широко


распространено в настоящее время флуорин-18-флуоро-2-дезокси-Б-глюкозы (ФДГ). Это структурный
аналог 2-дезоксиглюкозы, который транспортируется в ткани теми же самыми медиаторными
механизмами, специфичными для транспорта глюкозы. Эпилептический очаг характеризуется очаговым
повышением метаболизма в момент приступа и реактивным понижением его в межприступный период.
При резистентных височных приступах ПЭТ обнаруживает значительную асимметрию метаболизма
между двумя височными Долями. К другим разновидностям ПЭТ относится, например, ПЭТ с меченым
метионином, которая признается более эффективной, по сравнению с ФДГ-ПЭТ, при точной
идентификации границ внутримозговой опухоли.

Однофотонная эмиссионная томография (СПЕКТ) также является функциональным радиологическим


методом и основана на принципах, аналогичных ПЭТ. Для СПЕКТ мозга специфичным является
99мтехнеций или 123 йод, которые способны связываться с нейрорецепторами. Перспективным
представляется использование приступной СПЕКТ при эпилепсии. Проведение исследования прямо в
момент припадка позволяет визуализировать все задействованные в приступе кортикальные поля,
прослеживать инициацию и распространение чрезмерной патологической кортикальной активности на
функциональном уровне. Безусловно, СПЕКТ играет одну из ведущих ролей в прехирургическом диа-
гностическом комплексе эпилепсии.

Использование в наименовании КТ и МРТ слова «томография» подразумевает сходство этих методов,


однако необходимо сознавать, что это сходство в основном ограничивается конечным результатом, а,
вернее, формой его получения (срез на мониторе изображения). Концептуально эти методы радикально
отличаются друг от друга, и последующая таблица разъясняет основные отличия между принципами КТ
и МРТ (табл. 4.1).
Таблица 4.1. Основные отличия между принципами КТ и МРТ

Рентгеновская компьютерная Магнитно-резонансная томография


томография

Метод основан на проникающей В основе метода лежит


способности рентгеновского физическое явление
излучения ядерно-магнитного резонанса

Для получения изображения Формирование изображения


используется коэффициент достигается различной
абсорбции рентгеновского интенсивностью MP-сигнала от
излучения различными тканями различных тканей и структур
организма организма (в пределах шкалы
серого)

«Томографическая» суть Получение изображения


полученного изображения компьютеризировано и
достигается наличием ограничено охватом
планетарного механизма, индуктивных катушек
обращающего рентгеновскую
трубку вокруг неподвижного
пациента

Нативные срезы возможны Срезы возможны в любых


только в аксиальной и (частично) заданных проекциях
коронарной проекциях

Исследования сопряжены с Исследования безвредны


лучевой нагрузкой

Несмотря на большие преимущества МРТ перед КТ в вопросах чувствительности, магнитная


томография может в некоторых случаях уступать компьютерной в такой немаловажной ипостаси
визуализации, как специфичность. Кроме того, МРТ сопряжена с некоторыми противопоказаниями
(табл. 4.2).

Таблица 4.2. Противопоказания к проведению МРТ

Относительные противопоказания к Абсолютные противопоказания


проведению МРТ

Клаустрофобия Наличие кардиостимуляторов,


магнитопозитивных клипс на
сосудах, электронных водителей
ритма

Наличие металлических
имплантатов, способных
вызывать массивные артефакты
Следует специально оговорить возрастные приоритеты томографической эпилептологической
визуализации: до 2-х летнего возраста КТ не уступает или даже превосходит по информативности МРТ,
тогда как после этого возрастного периода превосходство МРТ неоспоримо.

Вместе с тем, подобные предпочтения не абсолютны и зависят, прежде всего, от характера структурных
повреждений головного мозга.

Вообще, наличие свежих геморрагических субстратов, кальциевых конгломератов или подозрений о


трещинах и переломах черепа у детей раннего возраста, является основанием для выбора КТ. Кроме
того, в неврологии существуют заболевания, требующие проведения и КТ и М РТ — прежде всего, речь
идет о туберозном склерозе.

Совершенно очевидно, что имея в виду концептуальное разделение эпилепсии на фокальные и


первично-генерализованныеформы, значимость нейровизуализации несравнимо выше при первых.
Можно выделить основные цели и задачи нейровизуализации при эпилепсии:

 вероятная хирургическая стратегия,


 оптимизация антиконвульсантной терапии (высокие дозы, пролонгация сроков лечения,
готовность к рецидивам),
 адекватные прогностические оценки.

Тактика нейровизуализации при эпилепсии в существенной мере зависит от того, явился ли поводом для
проведения исследования первичный эпилептический приступ или же на исследование поступил
пациент с состоявшимся диагнозом «парциальная или вторично-генерализованная эпилепсия». Кроме
того, форма фокальной эпилепсии (простые или сложные парциальные приступы) также влияет на
протокол in про визуализации (табл. 4.3).

Таблица 4.3. Протокол нейровизуализации в зависимости от формы фокальной эпилепсии.

Использование контрастного препарата при первичном эпилептическом приступе, а также наличие в


протоколе визуализации средств определения острых дисциркуляторных нарушений логически
обосновано, так как и тумор, и инфаркт (инсульт) могут явиться источником реактивного
эпилептического пароксизма, а иногда пароксизм является дебютным и единственным проявлением
этих грозных церебральных катастроф.
Комментируя специфику позиционирования срезов при сложных парциальных приступах, необходимо
сказать о важности правильного ориентирования проекций в соответствии с длинной осью гиппокампа.
MP-изображения, полученные подобным способом, гарантируют максимальное «обнажение» базальных
отделов височных долей, повреждение которых нередко вызывает сложные парциальные приступы в
структуре симптоматической височной эпилепсии.

Использование МРТ в эпилептологической нейровизуализации позволило идентифицировать целый ряд


структурных повреждений мозга, неразрывно связанных с эпилептогенезом (табл. 4.4). В группу
эпилептогенных нарушений включены структурные изменения, обнаружение которых у индивидуумов,
не страдающих эпилепсией, с высокой степенью вероятности подразумевает наличие у них
эпилептиформной активности на ЭЭГ: настолько высока их способность индуцировать чрезмерные
нейронные потенциалы, являющие собой суть эпилепсии. Отношение к эпилептогенезу условно
эпилептогенных структурных нарушений амбивалентно: они могут инициировать развитие приступов,
и, вместе с тем, являться лишь фоновым нарушением, не имеющим отношения к запуску
эпилептических механизмов. Анэпилептогенные изменения совершенно абстрагированы от явлений
эпилептогенеза.

Таблица 4.4. Эпилептогенные поражения мозга

Эпилептогенные Условно Анэпилептогенные


эпилептогенные

Кортикальные Кисты, аномалии Церебеллярная


дисплазии, глобальные мозолистого тела, патология, кисты
аномалии развития, дисциркуляторные прозрачной
гиппокампальный нарушения, перегородки,
склероз, посттравматическая церебральные
арахноидальные кисты деструкция, кальцификаты,
полюса височной доли, опухоли, ангиомы, гидроцефалия,
ангиоматоз дисметаболические аденома гипофиза
Штурге-Вебера, энцефалопатии,
энцефалит Расмуссена, токсические
туберозный склероз, лейкопатии,
ганглиомы рассеянный склероз
кортикальной
пластинки, ДНЕТ

Большое количество вариантов эпилептогенных и условно эпилептогенных поражений мозга диктует


необходимость определения относительных прогностических приоритетов эпилепсии, вызванной этими
нарушениями (табл. 4.5).

Таблица 4.5. Зависимость прогноза симптоматической эпилепсии от характера структурных


изменений мозга, выявленных при нейровизуализации

Относительно Сомнительный прогноз Относительно


благоприятный неблагоприятный
прогноз прогноз
Атрофия мозга Постинфекционные Агенетические и
нарушения эмбриокластические
пороки развития
мозга

Последствия Посттравматические Диффузная алигирия,


очаговой НМК очаговые изменения пахигирия,
мозга полимикрогирия

Внутримозговые и Фокальная Ленточная


арахноидапьные кортикальная гетеротопия, синдром
кисты дисплазия и очаговые «двойной коры»
формы аномалий
формирования извилин

Узловые гетеротопии Билатеральный


серого вещества перисильвиарный
синдром
Опухоль мозга

Сосудистые
мальформации

Выделение эпилептогенных структурных нарушений позволяет сформулировать понятие


«пресимптоматических структурных паттернов эпилепсии» — то есть дефектов, обнаружение которых
всегда должно вызывать подозрение о наличии скрытых «иилептических клинических или
электроэнцефалографических нарушений. Поэтому уместно будет привести алгоритм практических
действий, вызванных выявлением эпилептогенных очагов мри МРТ или КТ (табл. 4.6).

Таблица 4.6. Алгоритм действий при обнаружении пресимптоматических структурных


феноменов эпилепсии

Знак вопроса после графы «превентивные меры» отражает отсутствие устоявшихся регламентов
действия в таких случаях. Очевидно, этот вопрос разрешается индивидуально в зависимости от
конкретных клинико-нейрорадиологических и электроэнцефалографических характеристик пациента.
ГЛАВА 5. ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ. ДИАГНОСТИКА И
ТЕРАПИЯ
К.Ю. Мухин, А. С. Петрухин, М.Б. Миронов

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФОКАЛЬНЫХ ФОРМ ЭПИЛЕПСИИ

Доброкачественные приступы новорожденных Этиология. Идиопатические формы эпилепсии. При


семейных неонатальных приступах выделено 2 локуса: EBN1 — 20ql3.3 и EBN2 — 8q24, гены
кодирующие вольтаж-зависимые калиевые каналы. Согласно современным представлениям,
доброкачественные неонатальные приступы предлагается относить к фокальным формам эпилепсии
[Plouin, Anderson, 2005].

Диагностические критерии. Plouin (2003) выделяет 2 синдрома доброкачественных приступов


новорожденных: доброкачественные семейные (ДСПН) и несемейные (ДНПН) приступы
новорожденных. При ДСПН заболевание дебютирует в 80% случаев на 2—3-й день жизни; при ДНПН
— в 90% случаев между 4-ым и 6-ым днем жизни («судороги пятого дня»). Преобладают унилатеральные
клонические судороги, приступы апноэ, реже — генерализованные судорожные приступы. Тонические
судороги могут встречаться при ДСПН, при ДНПН — это критерий исключения. Наиболее характерный
тип приступов — унилатеральные клонические судороги лицевой мускулатуры с вовлечением руки и
ноги (унилатеральные) с вариабельной сторонностью от приступа к приступу (альтернирующие
гемиконвульсии). Возможно развитие эпилептического статуса. Психомоторное развитие детей не
страдает. В активный период заболевания может определяться мышечная гипотония, вялость и
сонливость. Активность заболевания не превышает 1—4 недель, после чего наступает спонтанная
ремиссия.

Около 60% пациентов обнаруживают на ЭЭГ в межприступ ном периоде паттерн «альтернирующая
тета-волна». Он проявляется периодической билатерально-асинхронной ареактивной тета-активностью,
иррегулярно перемежающейся острыми волнами. Критерий исключения: наличие на ЭЭГ паттерна
разряд — угнетение.

Инвалидизация отсутствует. Прогноз для выздоровления и в отношении когнитивных функций


благоприятен во всех случаях.

Терапия. Дискутируется возможность воздержаться от применения АЭП при доброкачественных


приступах новорожденных, учитывая короткий активный период приступов и наступление спонтанной
ремиссии. Однако течение заболевания в активном периоде может быть достаточно тяжелым
(возможность развития эпистатуса); кроме того, существует вероятность диагностической ошибки
(наличие симптоматической эпилепсии). Мы рекомендуем начинать терапию при повторных приступах.
Лечение осуществляется только монотерапией.

Стартовая терапия — фенобарбитал. Применяется в дозе 15—75 мг/сут (4—15 мг/кг/сут) 2 раза в день.
При тяжелых серийных приступах и статусе фенобарбитал назначается внутривенно в дозе 10—20
мг/кг/сут с последующим переходом на пероральный прием.

При неэффективности или непереносимости вальпроаты. Применяется Конвулекс в форме сиропа в


диче 15-30 мг/кг/сут (50—150 мг/сут) в 3 приема.

Также возможно применение препаршив карбамазепина. Тегретол в сиропе назначается в дозе 30- 100
мг/сут (10—20 мг/кг/сут) в 2—3 приема.

В редких случаях при серийных приступах или эпилептическом статусе, при неэффективности
парэнтерапикнп введения фенобарбитала, возникает необходимость применения бензодиазепинов
(диазепам) внутривенно [Panayiotopoulos, 2005].
Продолжительность лечения составляет от 3 до 6 мес. Ремиссия достигается во всех случаях. В
пубертатном периоде у отдельных пациентов описано появление единичных генерализованных
судорожных приступов (ГСП).

Симптоматические приступы новорожденных

Этиология. Симптоматическая эпилепсия. В основе заболевания лежат чаще всего различные формы
перинатальной энцефалопатии: гипоксически-ишемическая, травматическая (включая
интравентрикулярные и паренхиматозные кровоизлияния), дисметаболическая и обусловленная
внутриутробными инфекциями. Кроме того, — пороки развития головного мозга, хромосомные
аномалии, нейродегенеративные заболевания, включая факоматозы (табл. 5.1).

Таблица 5.1. Основные причины неонатальных приступом (Arzimanoglou et al., 2004).

Этиологические факторы Детализация

Гипоксически- ишемическая Может вызывать как эпилептические приступы, так и


перинатальная энцефалопатия неэпилептические пароксизмы

Внутричерепные кровоизлияния Субарахноидальное кровоизлияние (клонические судороги у


доношенных новорожденных на 1—5 день)
Интравентрикулярное кровоизлияние (тонические судороги и
эпизоды апноэ без четких ЭЭГ коррелятов)
Внутримозговая гематома (фокальные клонические судороги)

Интракраниальная инфекция Бактериальный менингит и/или абсцесс


Вирусный менингоэнцефалит
Церебральные мальформации Гемимегалэнцефалия и другие аномалии кортикального развития

Метаболические причины Гипокальциемия (клонические мультифокальные судороги)


Гипогликемия
Гипонатриемия
Врожденные нарушения метаболизма аминокислот, органических
кислот и NH3 (атипичные приступы, обычно не имеющие ЭЭГ
коррелятов)
Дефицит кофактора молибдена
Билирубиновая энцефалопатия (атипичные приступы, обычно не
имеющие ЭЭГ коррелятов)
Пиридоксин-зависимые приступы
Биотинидазная недостаточность
Токсические факторы или приступы В большинстве случаев приступы, имеющие неэпилептическую
вследствие синдрома отмены природу.

Доброкачественные семейные
приступы новорожденных

Доброкачественные приступы
новорожденных неясной этиологии
Диагностические критерии. Приступы обычно дебютируют в течение первой недели жизни.
Наблюдается большое разнообразие приступов: генерализованные и фокальные тонические, фокальные
клонические, миоклонические, эпизоды апноэ, пароксизмы с нарушением вегетативно-висцеральных
функций (покраснение, побледнение, учащенное дыхание и сердцебиение, потливость, гиперсаливация
и др.). Наиболее типичны фокальные клонические приступы с мигрирующими судорогами, возникаю-
щие как унилатерально, так и по альтернирующему типу. Генерализованные тонико-клонические
приступы возникают редко.

В остром периоде определяется синдром угнетения, реже — возбуждения ЦНС. В неврологическом


статусе — диффузная мышечная гипотония (реже — гипертонус), очаговые симптомы, возможны
менингеальные симптомы; вегетативно-висцеральные нарушения.

На ЭЭГ возникают мультирегиональные асинхронные пик- волновые комплексы. У 70% больных


типичная эпилептиформная активность выявляется только во время приступа и отсутствует в
интериктальном периоде. При генерализованных тонических и миоклонических судорогах,
эпилептиформная активность на ЭЭГ может отсутствовать даже в момент приступа [Mizrahi, Watanabe,
2002]. Нередко отмечается феномен электро-клинической диссоциации: ЭЭГ-паттерн приступа не
сопровождается никакими клиническими проявлениями или эпилептический приступ не
сопровождается корреляцией на ЭЭГ. МРТ обычно выявляет изменения (локальные или диффузные),
характерные для последствий перинатальных энцефалопатий или пороки развития.

С целью установления этиологии, для диагностики симптоматических приступов новорожденных и


дифференциального диагноза с неэпилептическими пароксизмальными состояниями необходимо
проведение видео-ЭЭГ мониторинга, методов нейровизуализации (КТ, МРТ, нейросонография) и
анализов на врожденные нарушения метаболизма.

Инвалидизация наступает в большинстве случаев. Основной исход симптоматических приступов


новорожденных — симптоматическая фокальная эпилепсия. Заболевание нередко сочетается с детским
церебральным параличом, олигофренией.

Терапия. Для назначения правильного лечения необходимо установление этиологии симптоматических


неонатальных приступов. При метаболических нарушениях важна соответствующая коррекция,
возможно даже и без назначения антиэпилептических препаратов (АЭП). В некоторых случаях
необходимо экстренное нейрохирургическое вмешательство (например, при кровоизлияниях).

Стартовая терапия — фенобарбитал. Применяется в дозе 5—20 мг/кг/сут (20—100 мг/сут) 2 раза в
день; увеличивая по 2—3 мг/кг ежедневно. При тяжелом серийном и статусном течении фенобарбитал
назначается внутривенно в дозе 20 мг/кг/сут с последующим переходом на поддерживающую дозу 10
мг/кг/сут с достижением стабильной концентрации в плазме крови 20—40 мкг/мл.

Препарат второго выбора — карбамазепин. Тегретол в сиропе назначается в дозе 30—150 мг/сут (10—30
мг/кг/сут) в 3 приема. В последние годы появились публикации об эффективности трилептала при
симптоматических приступах новорожденных [Pia-Garza et al., 2005]. Трилептал в сиропе назначается в
дозе 20-40 мг/кг/сут (60-200 мг/сут) в 2 приема.

При неэффективности назначаются вальпроаты. Применяется Конвулекс в форме сиропа в дозе 15—50
мг/кг/сут (50—200 мг/сут) в 3 приема.

При неэффективности — гидантоины. Фенитоин в дозе 20-50 мг/сут (5—15 мг/кг/сут) в 2 приема.

Вспомогательные препараты — бензодиазепины. Применяются только как дополнительные при


политерапии или для купирования серийных приступов и статуса. При статусном течении назначается
диазепам (седуксен, реланиум, валиум) внутривенно в разовой дозе 0,25 мг/кг, с введением максимально
до 3 раз в сутки. Альтернативой может быть внутривенное введение лоразепама (лорафен) в разовой
дозе 0,05 мг/кг с возможным повтором через 12 часов. Перорально бензодиазепины применяются в
комбинации с препаратами карбамазепина или вальпроатами. Назначается клобазам (фризиум) в дозе
0,5—1,0 мг/кг/сут (1,5—5 мг/сут) в 2—3 приема. Внимание! Все бензодиазепины, особенно при
парентеральном применении, потенциально опасны в отношении угнетения дыхания.

Вместе с назначением АЭП проводится коррекция функции жизненно важных органов и гемодинамики
под контролем ЭКГ мониторинга. В лечении симптоматических приступов новорожденных также
широко применяется метаболическая терапия: глюкоза, глюконат кальция, сульфат магния. С лечебной
и диагностической целью (исключение пиридоксин-зависимых судорог) назначается пиридоксин в
высоких дозах: 100 мг/сут внутривенно медленно с последующим переходом на пероральный прием до
100 мг/кг/сут [Mizrahi, Watanabe, 2002].

Прогноз тяжелый. В большинстве случаев симптоматические приступы новорожденных


трансформируются в резистентную к лечению мультифокальную эпилепсию.

Доброкачественная фокальная эпилепсия детского возраста с центрально-височными спайками


(роландическая эпилепсия)

Этиология. Идиопатическая эпилепсия. В последние годы описаны моногенные формы: роландическая


эпилепсия с пароксизмальной дистонией и писчим спазмом и роландическая эпилепсия с речевой
диспраксией.

Диагностические критерии. Дебют в возрасте 3—14 лет (в 85% случаев — в возрасте 4—10 лет).
Преобладают фаринго—оральные пароксизмы: горловые звуки типа «бульканья», гиперсаливация,
анартрия при сохранном сознании. При этом возможно ощущение «покалывания» в области неба,
слизистой рта («щечная парестезия» Айкарди); подергивание губы или языка. Нередко возникают
фокальные моторные клонические приступы с локализацией в лицевой мускулатуре (гемифациальные),
в лице и руке (фацио-брахиальные), реже — гемиклонические и вторично-генерализованные. Приступы
редкие и непродолжительные. Характерно возникновение их при пробуждении или засыпании.
Неврологические нарушения отсутствуют, интеллект не страдает. У некоторых детей отмечается
снижение концентрации внимания с гиперактивностью.

На ЭЭГ выявляются доброкачественные эпилептиформные паттерны детства (ДЭПД) с локализацией в


центрально-височных отведениях (рис.3.14). Характерно нарастание эпилептиформной активности в
период медленного сна. Результаты нейровизуализации отрицательны.

Инвалидизация отсутствует.

Терапия. Ввиду доброкачественного течения заболевания обсуждается возможность не применять


АЭП. По мнению многих авторов, начинать медикаментозную терапию следует при частых и
продолжительных приступах, приступах в дневное время, а также когда приступы сильнд пугают
родителей [Galanopoulou et al., 2000]. Врач имеет право (только по согласованию с семьей пациента)
воздержаться от терапии АЭП при соблюдении следующих условий [Мухин К.Ю., 2004]:

 абсолютная уверенность 2-х врачей экспертов в диагнозе роландической эпилепсии;


 клинические и электрические проявления роландической эпилепсии абсолютно типичны
(прежде всего, нет проявлений «симптоматического» характера эпилепсии и эпилептической
энцефалопатии);
 оба родителя осведомлены о диагнозе эпилепсии и согласны не давать ребенку АЭП, несмотря
на высокую вероятность повтора приступов;
 сам пациент согласен не лечиться (в соответствии с Хельсинской декларацией, врач обязан
учитывать мнение ребенка относительно лечения, не смотря на его возраст и уровень
интеллекта).
Однако именно при роландической эпилепсии существует возможность диагностической ошибки
(«идиопатическая копия» симптоматической эпилепсии); трансформации в синдром псевдо-Леннокса и
другие формы эпилептических энцефалопатий; возникновения «социальных» последствий заболевания,
если приступы происходят «на виду» (нарушение взаимоотношений в семье, проблемы с друзьями, в
школе и т.д.). Мы рекомендуем начинать лечение во всех случаях идиопатической фокальной эпи-
лепсии. Лечение осуществляется только монотерапией в небольших и средних дозах. Применение
барбитуратов и гидантоинов противопоказано.

Стартовая терапия — препараты вальпроевой кислоты (конвульсофин, конвулекс, депакин).


Конвульсофин в дозах 600—i600 мг/сут (15—30 мг/кг/сут). Трехкратный прием препарата; возможна
максимальная дозировка в вечернее время. Вальпроаты высоко эффективны в лечении роландической
эпилепсии, однако, имеют широкий спектр побочных эффектов, что диктует необходимость поиска
альтернативных АЭП.

Препаратом второго выбора в речении мы рекомендуем леветирацетам. Кеппра назначается в дозе


750—2000 мг/сут (30—40 мг/кг/сут) двукратно. Препарат эффективен при роландической эпилепсии и
хорошо переносится [Coppola et al., 2005].

В редких случаях резистентности приступов или плохой переносимости вальпроатов, препаратом


третьего выбора может быть монотерапия топамаксом в дозе 50—150 мг/сут (3—5 мг/кг/сут).

Препараты карбамазепина (тегретол, финлепсин) в настоящее время применяются при роландической


эпилепсии все реже. Это связано с возможностью карбамазепина аггравировать диффузные ЭЭГ
аномалии, а также в некоторых случаях, и эпилептические приступы. Риск аггравации максимален у
детей до 8 летнего возраста, в связи с чем, мы рекомендуем воздержаться от назначения карбамазепина у
дошкольников. Финлепсин-ретард назначается в дозе 400—600 мг/сут (около 15 мг/кг/сут). Необходим
контроль ЭЭГ, в том числе, ЭЭГ мониторинг сна. Имеются публикации, показавшие хорошую
эффективность и переносимость окскарбазепина (трилептал) при роландической эпилепсии [Tzitiridou
et al., 2005] в дозе около 20 мг/кг/сут.

В редких случаях резистентности приступов применяется монотерапия клобазамом (фризиум) в дозе


10—20 мг/сут (около 0,5 мг/кг/сут). При диффузных ЭЭГ-паттернах и резком нарастании индекса
эпиактивности может быть оправдано назначение политерапии, наиболее часто — вальпроаты +
суксилеп или вальпроаты + фризиум.

Согласно рекомендациям Германской противоэпилептической лиги, препаратом первого выбора в


лечении роландической эпилепсии является сультиам (осполот) в дозе 5—10 мг/кг/сут. Отмечается
высокая избирательная эффективность данного препарата в отношении доброкачественных
эпилептиформных паттернов детства.

Терапевтическая ремиссия достигается при типичной форме в 100% случаев. Около 7% больных
обнаруживают трансформацию в синдром псевдо-Леннокса. Подобная трансформация возникает
исключительно в возрасте от 3 до 8 лет, причем в отдельных случаях она может быть
фармакоиндуцирована применением карбамазепина.

Доброкачественная затылочная эпилепсия детства

Этиология. Идиопатическая форма.

Диагностические критерии. Существует 2 самостоятельных синдрома доброкачественной затылочной


эпилепсии детства: с ранним (3—6 лет) дебютом — вариант Панайотопулоса и поздним (обычно, 6—14
лет) началом — вариант Гасто. Заболевание проявляется изолированной зрительной аурой,
вегетативно-висцеральными симптомами и фокальными моторными приступами. Характерно
возникновение приступов после засыпания и перед пробуждением. Появляется головная боль, рвота (эти
симптомы также возможны в конце приступа), адверсия глаз и головы в сторону; гемиклонические
судороги; возможна вторичная генерализация. Дети старшего возраста сообщают перед началом
приступа о зрительных ощущениях: элементарные зрительные галлюцинации (светящаяся точка, шар,
круг, радуга и пр.) нередко в соименных полях зрения обоих глаз. Данные фокальные сенсорные
приступы могут возникать и изолированно (изолированная зрительная аура). Частота приступов
невысока.

Синдром Панайотопулоса проявляется драматичными приступами с длительной утратой сознания,


которое может флюктуировать («коматозноподобные приступы», «иктальные синкопы»). По мере
продолжения пароксизма возможен поворот глаз и головы в сторону контралатерально очагу,
возникновение гемиклонических или вторично-генерализованных судорожных приступов, появление
головной боли и рвоты. Данные приступы нередко путают с острой нейроинфекцией или токсической
комой. Частота приступов невысокая; нередко наблюдается всего 1—3 приступа за весь период
заболевания [Panayiotopoulos, 2006].

Неврологический статус — без патологии. Нередко у детей наблюдаются головные боли


пароксизмального мигренозного типа вне связи с эпилептическими приступами.

При ЭЭГ исследовании констатируются доброкачественные эпилептиформные паттерны детства с


локализацией в затылочных отведениях, нередко — биокципитально независимо, реже с
распространением на заднее-височные отведения или диффузно.

Эпилептиформная активность всегда блокируется при открывании глаз и нарастает в медленном сне.
МРТ исследование нарушений не выявляет.

Дифференцировать доброкачественную затылочную эпилепсию детства следует с острым


менингоэнцефалитом, мигренозными пароксизмами (при мигрени отсутствуют судороги и выключение
сознания), симптоматической затылочной эпилепсией (резистентность к терапии, появление фокальных
диалептических приступов, иктального амавроза, отсутствие блокирования эпиактивности при
открывании глаз). Следует помнить, что типичная иктальная симптоматика затылочной эпилепсии
может наблюдаться при некоторых митохондриальных заболеваниях, прогрессирующей
миоклонической эпилепсии с тельцами Jlaфора, синдроме Гобби (затылочная эпилепсия с
церебральными кальцификатами и целиакией).

Инвалидизация при доброкачественной затылочной эпилепсии детства отсутствует.

Терапия. Следует избегать политерапии, а также назначения барбитуратов и гидантоинов. Не


существует однозначного мнения относительно препарата первого выбора при доброкачественной
затылочной эпилепсии детства: вальпроаты или карбамазепин [Roger et al., 2002]. Создается
впечатление, что карбамазепин более эффективен, однако ввиду возможности аггравации приступов и
индекса ДЭПД на ЭЭГ, у детей до 8 лет мы рекомендуем начинать лечение с вальпроатов. При тяжелых
продолжительных приступах в рамках синдрома Панайотопулоса, рекомендуется введение диазепама в
ректальных тубах [Panayiotopoulos, 2006].

Стартовая терапия — препараты вальпроевой кислоты (конвульсофин, конвулекс, депакин).


Конвульсофин в дозах 600—1750 мг/сут (15—40 мг/кг/сут) возможно с максимальной дозировкой в
вечернее время.

Второй выбор (при неэффективности или непереносимости вальпроатов) — препараты карбамазепина


(финлепсин, тегретол). Финлепсин-ретард в дозе 400—800 мг/сут (15—20 мг/кг/сут). Возможно
применение окскарбазепина. Трилептал назначается в дозе 450—900 мг/сут (20—35 мг/кг/сут)
двукратно.
При непереносимости вальпроатов и карбамазепина, альтернативным лечением может быть
монотерапия топамаксом в дозе 75—200 мг/сут (3—6 мг/кг/сут) или кеппрой в дозе 750—2000 мг/сут
(30—50 мг/кг/сут).

Ремиссия наступает в 95% случаев. Оставшиеся 5%, по-видимому, — неправильно установленный


диагноз (криптогенная форма затылочной эпилепсии). Следует отметить, однако, что при
доброкачественной затылочной эпилепсии детства, приступы, в целом, тяжелее поддаются терапии, чем
при роландической эпилепсии, и могут персистировать вплоть до окончания пубертатного периода.

Аутосомно-доминантная ночная лобная эпилепсия

Этиология. Идиопатическая форма — вариант канналопатии с нарушением функции никотиновых


ацетилхолиновых рецепторов. Идентифицировано 2 основных генных локуса в развитии данного
заболевания: 20q 13.2 и 15q[Sheffer, 1999]. Наличие спорадических случаев не исключает диагноза.

Диагностические критерии. Возраст дебюта не имеет значения для диагноза, варьируя от 2 мес. до 52
лет, с максимумом на первом десятилетии жизни. Приступы у 70% пациентов начинаются с
неспецифической ауры: «ознобоподобное дрожание», головная боль, слуховые галлюцинации,
головокружение, соматосенсорные ощущения (зуд в области туловища). Аура способствует
пробуждению пациента из сна во время приступа. Типичны приступы с гипермоторными
автоматизмами, которые, однако, далеко не всегда бывают развернутыми. Приступы обычно
начинаются с судорожного дыхания, хрюканья, сильного крика по типу завывания. Глаза широко
открыты; выражение ужаса на лице. Пациент поднимает голову, садится в кровати; появляются
гипермоторные и дистонические феномены. В отдельных случаях, чаще у взрослых, двигательные акты
носят ярко выраженный гипермоторный характер: хаотичные движения руками (по типу боксирующих
движений) и ногами (типа педалирования); пациенты могут вставать на четвереньки и совершать
раскачивающиеся движения тазом. Сознание но время приступов сохранно или флюктуирует.
Характерная особенность — возникновение приступов исключительно во время сна. Отмечается
высокая частота приступов — многократно в течение ночи. При этом возможно циклолептическое
течение: серия приступов, затем перерыв несколько дней или недель, затем опять серия.
Продолжительность приступов от нескольких секунд до 1 мин. В редких случаях возможно появление
вторично-генерализованных пароксизмов. Неврологические нарушения отсутствуют.

ЭЭГ бодрствования неспецифична. Диагностически значимо только проведение ЭЭГ мониторинга


ночного сна и видео-ЭЭГ мониторинг. Характерный паттерн —низкоамплитудная эпилептиформная
активность острая-медленная волна, возникающая регионально в одном из лобных, лобно-височных
отведениях или бифронтально асинхронно. Она обычно отсутствует в бодрствовании и появляется,
начиная со второго цикла сна, строго в 1 и 2 стадиях фазы медленного сна. У пациентов с частыми при-
ступами возникает выраженный дефицит «дельта-сна», вплоть до его полной редукции. Результаты
нейровизуализации нормальны.

Инвалидизация отсутствует. В связи с частыми приступами во время сна, у пациентов обычно


нарушается физиологическое течение фаз сна, что может вызывать в дневное время повышенную
утомляемость, сонливость, раздражительность.

Терапия. Стартовое лечение начинается с препаратов карбамазепина (финлепсин, тегретол).


Назначается финлепсин-ретард двукратно с максимумом перед ночным сном. Суточная дозировка —
600—1000 мг/сут (15—25 мг/кг/сут). В отличие от других синдромов идиопатической фокальной
эпилепсии, приступы при ночной лобной эпилепсии более «чувствительны» к карбамазепину, чем к
валь- проатам. Полная ремиссия приступов достигается у 75% больных при стартовой монотерапии
карбамазепином. Учитывая лучшую переносимость окскарбазепина, трилептал может быть препаратом
выбора при данной форме. Трилептал назначается в дозе 600—2100 мг/сут (20—40 мг/кг/сут) двукратно.
Препарат второго выбора — топамакс. Дозировки 100—400 мг/сут (3—7 мг/кг/сут). Препарат также
назначается двукратно с максимумом перед ночным сном. Топамакс высокоэффективен при фокальных
приступах с гипермоторными автоматизмами.

Препарат третьего выбора — кеппра. Дозировки 1000—4000 мг/сут (30—60 мг/кг/сут) в 2 приема.

Следующий этап лечения — монотерапия валъпроатами. Назначается конвульсофин в дозе 900—1800


мг/сут (20—40 мг/кг/ сут).

В редких случаях резистентности, может быть применена политерапия. Назначается комбинация


финлепсина (трилептала) с конвульсофином, а следующим этапом — топамакса с конвуль софином. При
неэффективности возможно сочетание финлепсина с топамаксом, кеппрой или ламикталом. В периоды
циклолептического учащения приступов, возможно присоединение к базовым АЭП фризиума в дозе
0,5—1 мг/кг/сут [Panayiotopoulos, 2006].

Представляют интерес единичные исследования по применению никотинового пластыря в лечении


аутосомно-доминантной ночной лобной эпилепсии [Willoughby et al., 2003], учитывая патологию
никотиновых рецепторов при данном заболевании.

Длительное катамнестическое наблюдение за больными ночной лобной эпилепсией отсутствует.


Медикаментозная ремиссия достигается в большинстве случаев. Однако у некоторых пациентов
заболевание протекает достаточно упорно, что диктует необходимость применения политерапии.

Симптоматическая височная эпилепсия

Этиология. Симптоматическая, или вероятно симптоматическая, фокальная форма эпилепсии.


Наиболее частые причины развития: склероз Аммонова рога, доброкачественные врожденные опухоли
височной доли, фокальные кортикальные дисплазии, последствие перинатальных энцефалопатий.
Выделяют 2 основные формы симптоматической височной эпилепсии ( СВЭ): лимбическую (синонимы:
палеокортикальная, амигдало- гиппокампальная) и неокортикальную (синоним: латеральная).

Диагностические критерии. Лимбическая височная эпилепсия составляет около 65% среди всех
случаев СВЭ. Заболевание дебютирует в широком возрастном диапазоне, но чаще — в школьном
возрасте. Более чем у половины больных, дебюту заболевания предшествуют атипичные фебрильные
судороги. Атипичные фебрильные судороги характеризуются следующими проявлениями [Мухин К.Ю.,
2000]: возраст дебюта до 6 мес. или после 5 лет; высокая продолжительность приступов (более 30 мин);
наличие фокального компонента в структуре приступов; наличие постприступных симптомов
выпадения; обнаружение очаговых симптомов или интеллектуального дефицита при неврологическом
обследовании; констатация на интериктальной ЭЭГ продолженного регионального замедления в одном
из височных отведений. Фебрильные судороги за несколько лет предшествуют развитию приступов при
СВЭ.

Заболевание проявляется приступами в виде изолированной ауры, фокальными сенсорными и


моторными (с типичными автоматизмами), реже — вторично-генерализованными пароксизмами. В
клинике доминируют приступы в виде изолированной ауры. У 52% больных наблюдается
вегетативно-висцеральная абдоминальная аура: сложные для описания неприятные ощущения или боли
в животе, метеоризм с «восходящим эпилептическим ощущением». Реже встречаются приступы
обонятельных («ункус ные атаки Джексона») или вкусовых галлюцинаций. Сновидные состояния
Джексона («dreamy states») проявляются своеобразными внезапно возникающими ощущениями «снов
наяву», грез, фантазий, чувством нереальности окружающего в виде переживания «ранее виденного,
слышанного, пережитого» или «никогда не виденного». Возможны приступы деперсонализации
(нарушение восприятия собственной личности) и аффективные пароксизмы (появление
немотивированного чувства страха или аффекта радости, ощущение приподнятости, легкости, экстаза
— «эпилепсия Достоевского»).
Наиболее характерны для лимбической СВЭ фокальные моторные приступы с типичными
автоматизмами. По классификации Luders (2000), данные приступы именуются «аутомоторными».
Проявляются изолированным выключением (или изменением) сознания без судорог с наличием
оро-алиментарных или жестовых автоматизмов. При этом глаза широко раскрыты, взгляд выражает
изумление или испуг («staring gaze»); появляются оро- алиментарные или жестовые автоматизмы на
стороне очага и нередко дистоническая установка кисти на противоположной. Продолжительность
таких приступов составляет от 30 сек до 3 мин; частота может достигать нескольких раз в сутки.

Неокортикальная (латеральная) височная эпилепсия встречается реже. Дебют в широком возрастном


диапазоне. Для этой формы особенно характерны фокальные сенсорные приступы со сложными
симптомами. Возможны следующие виды приступов при неокортикальной СВЭ:

 слуховые галлюцинации: пароксизмальное возникновение ощущения шума, музыки, голосов;


 зрительные галлюцинации: пароксизмальное появление сложных ярких панорамных
зрительных образов, нередко с элементами воспоминания прошедших событий (экмнести-
ческие галлюцинации);
 приступы несистемного головокружения, часто в сочетании0" с вегетативными проявлениями:
бледность кожи, гипергидроз, тахикардия;
 пароксизмальная сенсорная афазия при локализации эпилептогенного очага в доминантном
полушарии;
 «височные синкопы»: приступы с выключением сознания, обмяканием и медленным падением
без судорог.

При неврологическом осмотре больных СВЭ нередко выявляются признаки пирамидной


недостаточности контралатерально очагу: нарушение функции VII и XII черепных нервов, анизотония,
анизорефлексия, появление патологических рефлексов. У взрослых пациентов при длительном течении
заболевания появляются признаки («глишроидии»; вязкость, тутоподвижность, инертность мышления,
сложности переключения, «застревание» на мелочах, стойкость аффекта; снижение памяти и внимания.

ЭЭГ исследование в интериктальном периоде более, чем у половины больных патологии не выявляет.
Необходимо применение инвазивных электродов, а также использование систем длительного ЭЭГ
мониторирования. Констатируется региональная активность острая-медленная волна, обычно в
передне-височных отведениях при палеокортикальной СВЭ и задне-височных при неокортикальной.
Диагностически важно также появление продолженного регионального замедления в одном из
височных отведениях (рис. 3.6). Периодическое ритмическое региональное височное замедление
(TIRDA) имеет меньшее диагностическое значение. ЭЭГ критерии аутомоторных приступов включают
появление региональной ритмичной синусоидальной медленной активности частоты 4—7 Гц
(«prototypic» EEG pattern, Gastaut, Tassinari, 1975).

MPT исследование в коронарных проекциях в большинстве случаев выявляет склероз Аммонова рога,
фокальные кортикальные дисплазии или опухоли типа доброкачественного нейроэпителиального
тумора (DNET).

Инвалидизация зависит от частоты приступов, их реакции на терапию и выраженности когнитивных


нарушений. Большинство пациентов могут обучаться в общеобразовательной школе, но тру-
доустройство ограничено.

Терапия. Стартовое лечение осуществляется с препаратов карбамазепина (финлепсин, тегретол).


Применяется финлепсин- ретард в дозе 600—1800 мг/сут (15—35 мг/кг/сут). Препарат назначается 2
раза в сутки с 12 часовым интервалом. В некоторых случаях при частых приступах, возникающих
равномерно в течение суток или при применении высоких дозировок, финлепсин-ретард может
назначаться трехкратно (при этом промежуточная дневная доза обычно меньше утренней и вечерней).
При резистентных приступах желательно, чтобы концентрация финлепсина в плазме крови была не
менее 8—10 мкг/мл. Финлепсин особо эффективен при изолированных аурах и фокальных моторных
приступах с типичными автоматизмами (аутомоторные приступы). В настоящее время большинство
авторов рекомендуют начинать лечение с окскарбазепина, который по эффективности равен
карбамаэепи- ну, но переносится лучше и обеспечивает высокое качество жизни [Wilner et al., 2004].
Трилептал назначается со стартовой дозы 150—300 мг/сут с постепенным титрованием дозы,
увеличивая по 150—300 мг 1 раз в нед. При частых приступах титрование дозы может быть проведено
быстрее. Дозировки препарата составляют 300—2400 мг/сут (20—45 мг/кг/сут); принимается дважды в
сутки. У детей раннего возраста предпочтительнее назначение препарата в сиропе (60 мг в 1 мл) 2—3
раза в сутки. При неэффективности или непереносимости карбамазепина, замена на окскарбазепин
может осуществляться сразу. При этом дозировка окскарбазепина должна превышать дозировку
карбамазепина примерно в 1,3—1,5 раз [Мухин К.Ю. и соавт., 2007; Sachdeo et al., 2006].

Препарат второго выбора — топирамат. Стартовая доза топамакса для детей дошкольного возраста —
12,5 мг/сут, школьников — 25 мг/сут, взрослых — 50 мг/сут. Препарат назначается, постепенно
увеличивая дозу до 75—400 мг/сут (4—10 мг/кг/сут), 2 раза в день. Особая эффективность топамакса
отмечена при фокальных моторных и вторично-генерализованных судорожных приступах.

Препарат третьего выбора — леветирацетам. Кеппра назначается с постепенным титрованием дозы:


старт с 250—500 мг/сут, увеличивая по 250—500 мг/сут еженедельно. Дозировки кеппры составляют
750—4000 мг/сут (30—60 мг/кг/сут). Наши исследования показали эффективность кеппры в
монотерапии при симптоматических фокальных формах эпилепсии [Мухин К.Ю. и соавт., 2007].

Препараты четвертого выбора в монотерапии — валъпроаты. Применяется конвульсофин в дозе


750—3000 мг/сут (30—60 мг/кг/сут). Препарат назначается трижды в день с равными временными
интервалами, но с меньшей промежуточной (дневной) дозой. Вальпроаты особо эффективны при
вторично-генерализованных приступах. При диалептических и аутомоторных приступах их
эффективность ниже карбамазепина и окскарбазепина [French et al., 2004].

При неэффективности основных препаратов рекомендована политерапия Предпочтительнее не


комбинировать вместе препараты, индукторы микросомальных ферментов печени
(карбамазепин/окскарбазепин и топирамат). Применяется комбинация финлепсин/трилептал + кеппра
или конвулсофин, затем топамакс + кеппра или конвульсофин, далее — фишепсин + топамакс.

Резервный препарат при политерапии — ламотриджин. Ламолеп назначается в дозе 100-400 мг/сут (3-10
мг/кг/сут) в комбинации с базовыми АЭП. Рекомендована постепенная тиртование дозы препарата, по
12,5-50 мг/сут раз в нед. для уменьшения вероятности появления кожной сыпи. Во время применения
ламолепа с вальпроатами, доза ламолепа должна быть уменьшена примерно вдвое.

Резервным препаратом при политерапии может быть нейронтин (габапенгин), широко применяемый в
США [Броун Т., Холмс Г., 2006]. Дозировка габапентина составляет 450-2100 мг/сут (20—40 мг/кг/сут) с
постепенной титрацией. Препарат назначается двукратно. Эффективность габитрила (тиагабин)
невысокая; препарат не нашел широкого применения в лечении эпилепсии [French et al.. 2004].

«Старые» АЭП применяются в последнюю очередь как в монотерапии, так и в комбинации. Это
барбитураты (фенобарбитал) и гидантошш (фенитоин). Фенобарбитал применяется в дозировках
50-300 мг/сут (2—5 мг/кг/сут) в 2 приема. Дозировки фенитоина составляют 100—350 мг/сут (4—7
мг/кг/сут) 2 раза в сутки.

Прогноз достаточно серьезный. Медикаментозная ремиссия достигается лишь у 1 /3 больных. У


остальных пациентов в большинстве случаев удается существенно снизить частоту приступов. В
медикаментозно резистентных случаях применяется хирургическое лечение, в частности селективная
амигдалогиппокампотомия.
Симптоматическая лобная эпилепсия

Этиология. Симптоматическая, или вероятно симптоматическая, фокальная форма эпилепсии.


Наиболее частые причины развития: фокальные корковые дисплазии, пороки развития головного мозга,
последствие перинатальных энцефалопатий, опухоли лобных долей, черепно-мозговые травмы, острые
нарушения мозгового кровообращения в бассейнах корковых ветвей передней и средней мозговых
артерий. По классификации 2001 года относится к неокортикальным формам эпилепсии. Для
клиической практики наиболее удобна классификация лобной эпилепсии, предложенная P.Chauvel
(2003). Выделяют 3 основные формы симптоматической лобной эпилепсии (СЛЭ): центральная,
премоторная и префронтальная.

Диагностические критерии. Дебют в широком возрастном диапазоне. Характерны следующие


клинические признаки и особенности течения СЛЭ [Мухин К.Ю., 2003].

 Изолированная аура с нарушением когнитивных функций в виде «насильственных мыслей»,


«потока мыслей», «провала мыслей».
 Гемиклонические приступы по типу Джексоновского марша с последующим парезом Тодда.
 Короткие билатеральные аксиальные асимметричные тонические спазмы.
 Адверсивные приступы с тонической постуральной установкой руки.
 Приступы с гипермоторными автоматизмами.
 Приступы с вокализацией или остановкой речи.
 Атипичные абсансы.
 Общая характеристика приступов: короткие с непродолжительным или неполным выключением
сознания, минимальной постиктальной спутанностью, серийным циклолепти- ческим течением
и преимущественным возникновением в ночное время.

Центральная (прецеитральная) СЛЭ обусловлена приступами, исходящими из передней центральной


извилины. Проявляется клоническими судорогами лица, руки, ноги или гемиклоническими
пароксизмами. Возможно распространение судорог по типу Джексоновского марша с последующим
развитием паралича Тодда.

Премоторная СЛЭ во многом обусловлена приступами, исходящими из дополнительной сенсомоторной


зоны. Проявляется билатеральными асимметричными пароксизмами с тоническими и постуральными
феноменами, преимущественно, в проксимальных отделах верхних конечностей. Нередко пациенты во
время приступа принимают позу фехтовальщика (боксера). Типичны приступы, начинающиеся с
ощущения жжения в теле, с последующей вокализацией и тоническим напряжением руки
контралатерально очагу: сгибание в локте — отведение плеча на 90 градусов с его приподниманием —
наружная ротация кисти.

Префронталъная СЛЭ обусловлена приступами, исходящими, преимущественно, из дорсолатеральных


и орбитофронтальных отделов лобной коры. Характеризуется приступами, начинающимися с
тонического поворота глаз, а затем приподнимания и поворота головы в противоположную очагу
сторону. Приступы могут протекать как с выключением сознания, так и при сохранном сознании;
возможна вторичная генерализация. Часто возникают своеобразные пароксизмы со сложными
двигательными актами с вокализацией (вопли, стоны, сопение, кашель, звуки выстрелов и пр.) и
гипермоторными автоматизмами (педалирование, боксирование, сексуальные движения тазом). При
этой форме встречается изолированная аура с нарушением когнитивных функций в виде «наплыва
насильственных мыслей»; возможно появление обонятельных галлюцинаций.

Результаты неврологического обследования зависят от этиологии СЛЭ. При обширном органическом


поражении лобной доли (например, объемные образования, врожденная порэнцефалическая киста)
возможно формирование контралатерального гемипареза. Чаще на противоположной очагу поражения
стороне констатируются симптомы пирамидной недостаточности; явления атаксии. При длительном
течении заболевания у детей старшего возраста и подростков нарастает тугоподвижность и замед-
ленность мыслительных процессов, признаки лобной психики. При дебюте в раннем детском возрасте
нередко возникает олигофрения или развивается деменция.

Рутинная ЭЭГ имеет в диагностике СЛЭ малую значимость. Предпочтительнее длительный ЭЭГ
мониторинг. Нарушения ЭЭГ представлены региональными эпилептиформными паттернами
(острая-медленная волна), продолженным региональным замедлением в одном из лобных отведений
(рис. 3.12), феноменом вторичной билатеральной синхронизации. Особенность ЭЭГ при СЛЭ — частое
наличие бифронтальных изменений или диффузных паттернов (рис. 3.11). Иктальная ЭЭГ зависит от
характера приступов. Наиболее часто констатируется низкоамплитудная быстрая активность в одном из
лобных отведений или бифронтально (low amplitude fast activity —lafa).

В диагностике СЛЭ необходимы высокоразрешающие методы нейровизуализации. По данным


Campanille (1999), в 20% случаев этиологический фактор СЛЭ — кортикальные дисплазии.

Инвалидизация при СЛЭ присутствует в большинстве случаев. Это обусловлено, с одной стороны,
высокой частотой и тяжестью эпилептических приступов, а с другой, — выраженностью
интеллектуально-мнестических нарушений. Обучение и трудоустройство обычно ограничены.

Терапия. Стартовое лечение осуществляется с топирамата. Топамакс назначается с начальной дозы


12,5—25—50 мг/сут с постепенным увеличением по 12,5—25—50 мг раз в неделю. Терапевтические
дозировки составляют 75—500 мг/сут (3—10 мг/кг/сут). Препарат назначается в 2 приема (утро и вечер)
через 12 часов. Применение топамакса в качестве стартовой терапии обусловлено двумя причинами.
Во-первых, при СЛЭ велика вероятность появления «псевдогенерализованных» приступов (атипичные
абсансы, фокальный корковый миоклонус, атонические пароксизмы) и феномена вторичной
билатеральной синхронизации на ЭЭГ. При этом, применение препаратов карбамазепина
противооказано, а вальпроаты недостаточно эффективны. Во-вторых, наши исследования показали
специфичную тропность приступов, исходящих из лобной коры, к топамаксу [Мухин К.Ю. и соавт.,
2003]. Топамакс высокоэффективен при фокальных моторных, гипермоторных, тонических аксиальных
и вторично-генеранизованных судорожных приступах [Мухин К.Ю. и соавт., 2006; I Tench et al., 2004].

Препарат второго выбора — карбамазепин. Применяется финлепсин-ретард в дозе 600—1800 мг/сут


(15—35 мг/кг/сут). Препарат назначается 2 раза в сутки. Финлепсин особенно эффекти- нен при
клонических приступах в рамках прецентральной СЛЭ, мри продолжительных тонических пароксизмах
и при аутомотор- ных приступах. При псевдогенерализованных эпилептических приступах и феномене
вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ препарат противопоказан (вероятность аггравации
приступов и диффузных ЭЭГ аномалий). В настоящее время предпочтительнее применение
окскарбазепина. Трилептал назначается со стартовой дозы 150—300 мг/сут с постепенным титрованием
дозы, увеличивая по 150—300 мг 1 раз в нед. При частых приступах титрование дозы может быть
проведено быстрее. Дозировки препарата составляют 300—2400 мг/сут (20—45 мг/кг/сут); принимается
дважды в сутки. Трилептал в меньшей степени аггравирует псевдогенерализованные приступы и
вторичную билатеральную синхронизацию на ЭЭГ.

Препарат третьего выбора — леветирацетам. Кеппра постепенно титруется с дозы 250—500 мг/сут,
увеличивая по 250—500 мг/сут еженедельно. Дозировки кеппры составляют 750—4000 мг/сут (30—60
мг/кг/сут). Кеппра эффективна при фокальных моторных и вторично-генерализованных приступах.

Препарат четвертого выбора — вальпроевая кислота. Применяется конвульсофин в дозе 750—3000


мг/сут (30—60 мг/кг/сут). Препарат назначается 2—3 раза в сутки. Конвульсофин является третьим
(после топамакса и кеппры) препаратом при наличии в клинике псевдогенерализованных приступов и на
ЭЭГ — феномена вторичной билатеральной синхронизации. Препарат особо эффективен при
вторично-генерализованных приступах, атипичных абсансах, фокальном эпилептическом миоклонусе
(включая негативный миоклонус).
При неэффективности основных препаратов в монотерапии, рекомендована политерапия. Назначается
комбинация из следующих АЭП: топамакс + конвульсофин, финлепсин + кеппра, топамакс + кеппра,
затем финлепсин + конвульсофин, далее — финлепсин + топамакс.

При псевдогенерализованных приступах и феномене вторичной билатеральной синхронизации


рекомендуется комбинация топамакса с кеппрой или конвульсофином, а также одного из этих
препаратов с суксилепом. Суксилеп назначается в дозировках 500—1000 мг/сут (20—35 мг/кг/сут) в 3
приема. В монотерапии при СЛЭ он не применяется. Также возможно добавить небольшие дозы
трилептала к высоким дозам вальпроатов, что может быть эффективным для купирования
псевдогенерализованных приступов.

Резервный препарат при политерапии — ламотриджин. Ламолеп (3—10 мг/кг/сут) применяется только
в комбинации с базовыми АЭП. Средние дозировки 100—400 мг/сут в комбинации с топамаксом или
финлепсином и 100—200 мг/сут с конвульсофином.

Резервными препаратами могут быть бензодиазепины. Клобазам (фризиум) применяется в дозе 5—30
мг/сут (0,5—1,0 мг/кг/сут) при частых и серийных приступах в комбинации с основными АЭП.

«Старые» АЭП применяются в последнюю очередь, назначаясь, как в монотерапии, так и в комбинации.
Это барбитураты (фенобарбитал) и гидантоины (фенитоин). Фенобарбитал применяется в дозировках
50—300 мг/сут (2—5 мг/кг/сут) в 2 приема; дифенина — 100—350 мг/сут (4—7 мг/кг/сут) 2 раза в сутки.
Применение барбитуратов при СЛЭ нежелательно, ввиду негативного влияния на высшие психические
функции.

Прогноз при СЛЭ всегда серьезный. Наличие верифицированного структурного дефекта в коре,
гемипарез и выраженные когнитивные нарушения существенно отягощают прогноз заболевания.
Медикаментозная ремиссия достигается менее чем у 1/3 больных. В остальных случаях удается
существенно снизить частоту приступов. При резистентных приступах широко применяется
хирургическое лечение.

Симптоматическая теменная эпилепсия

Этиология. Симптоматическая, или вероятно симптоматическая, фокальная форма эпилепсии.


Симптоматическая теменная эпилепсия — наиболее редкая форма в своей подгруппе. Среди
этиологических факторов следует отметить опухоли, врожденные порэнцефалические кисты,
кортикальные дисплазии, церебральные инсульты, последствие перинатальной энцефалопатии. Особо
выделяют состояние, называемое «watershed lesion», — перинатальное ишемическое поражение на
границе кровоснабжения ветвей средней и задней мозговых артерий. Возникает алигирия в зоне соеди-
нения теменной доли с затылочной областью [Holthausen, 2002].

Диагностические критерии. Заболевание дебютирует в широком возрастном диапазоне у детей и


взрослых в зависимости от этиологии. Характеризуется фокальными сенсорными и
вторично-генерализованными приступами. Выделяют следующие формы симптоматической теменной
эпилепсии.

Передняя теменная эпилепсия. Приступы исходят из задней центральной извилины. Характерны


ощущения покалывания, жжения, боли, типа разрядов электрического тока. Возможно появление
ложного ощущения движения конечности или ее онемение, «нечувствительность». Данные проявления
локализуются чаще в области кисти и половины лица, могут распространяться на всю половину
туловища по типу джексоновского марша. Нередко происходит распространение разряда на моторную
кору передней центральной извилины с появлением фокальных моторных приступов.

Задняя теменная эпилепсия. Характеризуется аутомоторными и диалептическими приступами. Нередко


наблюдается изолированная аура в виде зрительных иллюзий (метаморфопсии).
Нижняя теменная эпилепсия. Редко наблюдается как изолированный синдром. Проявляется приступами
несистемного головокружения; возможно появление абдоминальной вегетативной ауры и
диалептических приступов.

Парацентральная теменная эпилепсия. Нередко обусловлена объемными образованиями теменной


доли. Характерны сенсорные приступы в области гениталий и внутренних поверхностей бедер:
парестезии, жжение, боль, ощущение оргазма (чаще у женщин при субдоминантной локализации очага).
Возможно появление вторично-генерализованных судорожных приступов.

При локализации очага в доминантной гемисфере могут возникать приступы с нарушением речи при
сохранности сознания. Для клиники приступов, исходящих из субдоминантного полушария характерно
появление метаморфопсий, ощущения типа анозогнозии и аутотопогнозии в конечностях.

При неврологическом обследовании нередко выявляется гемигипестезия по проводниковому типу,


иногда в сочетании с легкой пирамидной недостаточностью контралатерально очагу. Возможны
элементы астереогнозии; умеренные когнитивные расстройства.

ЭЭГ исследование выявляет эпилептиформную активность в теменных, теменно-затылочных или


теменно-задневисочных отведениях, нередко — билатерально. Возможно появление феномена
вторичной билатеральной синхронизации, а также продолженного регионального замедления. Нередко
эпилептиформная активность захватывает вертексные отведения или даже превалирует в данной
области. МРТ исследование обнаруживает различные структурные нарушения в теменной коре
головного мозга при симптоматической форме. При позднем дебюте теменной эпилепсии необходимо, в
первую очередь, исключить объемные образования.

Инвалидизация при симптоматической теменной эпилепсии зависит от частоты приступов и


выраженности когнитивных нарушений. Большинство детей обучаются в общеобразовательной школе,
но трудоустройство может быть ограничено.

Терапия. Стартовое лечение осуществляется с препаратов карбамазепина (финлепсин, тегретол).


Применяется финлепсин-ретард в дозе 600—1800 мг/сут (15—35 мг/кг/сут). Препарат назначается 2
раза в сутки с 12-часовым интервалом. При этом желательно, чтобы концентрация финлепсина в плазме
крови была не менее 8 мкг/мл. В настоящее время большинство авторов рекомендуют начинать лечение
с окскарбазепина, который по эффективности равен карбамазепину, но переносится лучше. Трилептал
назначается со стартовой дозы 150—300 мг/сут с постепенным титрованием дозы, увеличивая по
150—300 мг 1 раз в нед. Дозировки препарата составляют 300—2400 мг/сут (20—45 мг/кг/ сут);
принимается дважды в сутки. Карбамазепин и окскарбазепин высоко эффективны при изолированных
аурах; фокальных сенсорных, диалептических и вторично-генерализованных приступах.

Препарат второго выбора — топирамат. Топамакс назначается в монотерапии в дозе 75—400 мг/сут
(3—10 мг/кг/сут) дважды в день с постепенным титрованием. Топамакс эффективен при
распространении разряда с теменной коры кпереди с возникновением иктальных симптомов лобной
эпилепсии, а также при вторично-генерализованных приступах. При появлении на ЭЭГ признаков
вторичной билатеральной синхронизации с теменной доли топамакс должен быть стартовым
препаратом.

Препарат третьего выбора — леветирацетам. Кеппра назначается в дозе 750-4000 мг/сут (30—60
мг/кг/сут) с постепенным титрованием. Эффективна при фокальных сенсорных, моторных и
вторично-генерализованных приступах.

Препарат четвертого выбора — вальпроевая кислота. Средние дозировки конвульсофина — 750—3000


мг/сут (30—60 мг/кг/сут). Конвульсофин особо эффективен при возникновении вторично-
генерализованных приступов.
В резистентных случаях применяется политерапия. Особенно эффективны комбинации
карбамазепина/окскарбазепина с кеппрой или вальпроатами, а также топамакса с кеппрой или
конвульсофином, реже — финлепсина с топамаксом. При добавлении второго препарата дозировка
первого, как правило, не уменьшается.

Резервный препарат при политерапии — ламотриджин. Ламолеп (5—10 мг/кг/сут) применяется в


комбинации с базовыми АЭП. Средние дозировки 100—400 мг/сут в комбинации с топамаксом, кеппрой
или финлепсином и 100—200 мг/сут с конвульсофином.

У отдельных пациентов возникает необходимость добавления к базовым препаратам фенобарбитала или


фенитоина.

Прогноз зависит от характера структурного дефекта мозга. У 40% больных может быть достигнута
стойкая медикаментозная ремиссия. В резистентных случаях принимается решение о нейро-
хирургическом вмешательстве. Следует учитывать, что патология типа «watershed lesion» может быть
двусторонней, что затрудняет оперативное лечение.

Симптоматическая затылочная эпилепсия

Этиология. Симптоматическая, или вероятно симптоматическая, фокальная форма эпилепсии.


Симптоматическая затылочная эпилепсия (СЗЭ) составляет около 5% всех эпилептических синдромов
детского возраста. Наиболее частые причины развития: фокальные корковые дисплазии, последствие
перинатальных энцефалопатий (затылочная алигирия), окципитальные кальцификаты с целиакией
(синдром Гобби), сосудистые аномалии (нередко — синдром Штурге—Вебера), MELAS-синдром,
прогрессирующая миоклонус эпилепсия с тельцами Лафора, опухоли затылочных долей, острые
нарушения мозгового кровообращения в бассейне задней мозговой артерии. По классификации 2001
года, СЗЭ относится к неокортикальным формам эпилепсии.

Диагностические критерии. Заболевание может манифестировать, как в детском возрасте, так и у


взрослых. При массивном поражении затылочной коры в перинатальном периоде, приступы при СЗЭ
начинаются уже с первых месяцев жизни. Иктальные клинические симптомы подразделяются на
зрительные нарушения (простые и сложные зрительные галлюцинации, зрительные иллюзии,
пароксизмальный амавроз, пароксизмальное сужение полей зрения с появлением скотом),
глазодвигательные нарушения (трепетание век, нистагм, девиация глазных яблок в контра- латеральную
очагу сторону), вегетативные расстройства (головная боль, рвота, побледнение лица, двусторонний
миоз) и ассоциативные феномены, связанные, главным образом, с распространением возбуждения на
теменную кору (анозогнозия, акалькулия, апраксия, аутотопогнозия). Типична высокая частота
приступов, особенно, в виде изолированных зрительных аур. Распространение возбуждения из
затылочной коры кпереди, нередко приводит к развитию тяжелой лобной эпилепсии дополнительной
моторной зоны [Holthausen, 2002]. В этих случаях начало приступа указывает на вовлечение зрительной
коры, а затем присоединяются билатеральные тонические спазмы и приступы падений [Глухова Л.Ю. и
соавт., 2003].

Результаты неврологического обследования зависят от этиологии СЗЭ. Нередко выявляются такие


симптомы, как косоглазие, нарушение конвергенции, снижение зрения. При раннем органическом
поражении затылочных долей у пациентов формируется зрительная агнозия («корковая слепота»). При
периметрии наблюдается сужение полей зрения контралатерально очагу. Возможны когнитивные
нарушения.

ЭЭГ исследование выявляет пик-волновую активность, возникающую регионально в одном из


затылочных отведений или биокципитально. Нередко наблюдается распространение разрядов на
теменные и височные отведения. В отличие от доброкачественной затылочной эпилепсии,
эпилептиформная активность не исчезает при записи ЭЭГ с открытыми глазами. Может определяться
феномен вторичной билатеральной синхронизации. При массивном структурном дефекте возможно
появление продолженного регионального замедления.

МРТ исследование обнаруживает при симптоматических формах различные структурные нарушения в


затылочной коре: кальцификаты (нередко биокципитально), очаги инфаркта, кортикальные дисплазии и
пр.

Инвалидизация при СЗЭ зависит от частоты приступов и выраженности когнитивных нарушений.


Большинство детей обучаются в общеобразовательной школе, но трудоустройство обычно ограничено.
Нередко имеются дефекты зрения.

Терапия. Стартовое лечение осуществляется с препаратов карбамазепина (финлепсин, тегретол).


Применяется финлепсин-ретард в дозе 600—1800 мг/сут (15—35 мг/кг/сут). Препарат назначается 2
раза в сутки с 12-часовым интервалом. При этом желательно, чтобы концентрация финлепсина в плазме
крови была не менее 8 мкг/мл. Финлепсин в высоких дозах особо эффективен при изолированных
зрительных аурах и фокальных приступах с нарушением вегетативных функций. В настоящее время
большинство авторов рекомендуют начинать лечение с окскарбазепина, который по эффективности
равен карбамазепину, но переносится лучше. Трилептал назначается со стартовой дозы 150—300 мг/сут
с постепенным титрованием дозы, увеличивая по 150—300 мг 1 раз в нед. Дозировки препарата
составляют 300—2400 мг/сут (20—45 мг/кг/сут); принимается дважды в сутки.

Препарат второго выбора — топирамат. Топамакс назначается в монотерапии в дозе 75—400 мг/сут
(3—10 мг/кг/сут) дважды в день с постепенным титрованием. Топамакс имеет особую точку приложения
при распространении разряда с затылочной коры кпереди с возникновением иктальных симптомов
лобной эпилепсии. При появлении на ЭЭГ признаков вторичной билатеральной синхронизации с
затылочной коры, топамакс должен быть стартовым препаратом.

Препарат третьего выбора — леветирацетам. Кеппра назначается в дозе 750—4000 мг/сут (30—60
мг/кг/сут) с постепенным титрованием. Эффективна при фокальных моторных и вторично-
генерализованных приступах.

Препарат четвертого выбора — вальпроевая кислота. Средние дозировки конвульсофина — 750—3000


мг/сут (30—60 мг/кг/сут). Конвульсофин особо эффективен при возникновении вторично-
генерализованных приступов, что, однако, при СЗЭ бывает нечасто.

В резистентных случаях применяется политерапия. Особенно эффективны комбинации


карбамазепина/окскарбазепина с кеппрой или вальпроатами, а также топамакса с кеппрой или
конвульсофином, реже — финлепсина с топамаксом. При добавлении второго препарата, дозировка
первого, как правило, не уменьшается.

Резервный препарат при политерапии — ламотриджин. Ламолеп (3—10 мг/кг/сут) применяется в


комбинации с базовыми АЭП.

Средние дозировки 100—400 мг/сут в комбинации с топамаксом, кеппрой или финлепсином и 100—200
мг/сут с конвульсофином.

У отдельных пациентов возникает необходимость добавления к базовым препаратам фенобарбитала или


фенитоина.

Прогноз зависит от характера структурного дефекта мозга и путей распространения возбуждения в коре.
У 40—50% больных может быть достигнута стойкая медикаментозная ремиссия. В резистентных
случаях СЗЭ при отсутствии эффекта от применения АЭП, единственным методом реальной помощи
пациентам является нейрохирургическое вмешательство — кортикальная резекция.
Диагностика и лечение генерализованных форм эпилепсии.

Доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества

Этиология. Идиопатическая генерализованная форма эпилепсии. Встречается крайне редко.

Диагностические критерии. Дебют заболевания в возрасте от 4 месяцев до 3 лет; средний возраст


дебюта — 21 месяц. Для доброкачественной миоклонической эпилепсии младенчества (ДМЭМ)
характерны исключительно миоклонические приступы в виде активного миоклонуса. Эпилептический
миоклонус возникает, преимущественно, в мышцах шеи и проксимальных отделах верхних
конечностей: короткие кивки с прикрыванием глаз и легким наклоном туловища вперед, мгновенным
приподниманием плеч и разведением локтей в стороны. Обычно приступы серийные, с учащением после
пробуждения. Сознание в момент приступов не нарушено. Приступы могут провоцироваться
ритмической фотостимуляцией, громкими звуками, неожиданным дотрагиванием до пациента.
Значительно реже наблюдаются миоклонические приступы в нижних конечностях с возможным
внезапным падением. У отдельных пациентов описано присоединение генерализованных судорожных
приступов в пубертатном периоде после многолетней ремиссии миоклонуса. Других приступов при
данном заболевании не описано.

В неврологическом статусе возможна мышечная гипотония, легкая атаксия. Психомоторное развитие не


страдает, однако, во время активного периода заболевания могут отмечаться легкие когнитивные
нарушения.

При ЭЭГ исследовании основная активность фона сохранна. Эпилептиформная активность при ДМЭМ
регистрируется только в момент приступа, отсутствуя в интериктальном периоде. Характерны короткие
разряды генерализованной полипик-волновой активности, возникающей синхронно с миоклоническими
приступами. Региональные ЭЭГ-паттерны отсутствуют. Для регистрации коротких миоклонических
приступов незаменим метод видео-ЭЭГ мониторинга. Изменения, полученные при нейровизуализации,
неспецифичны.

Дифференцировать ДМЭМ необходимо от симптоматической (криптогенной) лобной эпилепсии с


псевдогенерализованными приступами (нередко наличие коротких фокальных тонических приступов,
атонических пароксизмов, атипичных абсансов; когнитивные нарушения, резистентность к лечению),
эпилепсии с миоклонически-астатическими приступами (преобладание приступов падений над
миоклонусом, наличие абсансов, легкие когнитивные нарушения, трудности терапии), тяжелой
миоклонической эпилепсии младенчества (приступы с альтернирующими гемиконвульсиями,
фокальные пароксизмы, выраженные когнитивные нарушения, региональные эпилепти- формные
паттерны на ЭЭГ, абсолютная резистентность к терапии).

Инвалидизация при ДМЭМ отсутствует.

Терапия. Стартовое лечение осуществляется с вальпроатов. Назначается конвулекс — сироп


(младенцам) или конвульсофин. Дозировки составляют 300—1500 мг/сут (15—50 мг/кг/сут), при
необходимости — выше. В 85% случаев ремиссия наступает на монотерапии вальпроатами.

При неэффективности применяется политерапия; при этом вальпроаты всегда остаются базовыми АЭП.

Вторым этапом назначается комбинация вальпроатов с суксилепом. Суксилеп в дозе 250—750 мг/сут
(15—25 мг/кг/сут) в 2—3 приема.

Третьим этапом возможна комбинация вальпроатов с леветирацетамом. Кеппра назначается в дозе


500—1750 мг/сут (30—60 мг/кг/сут) в 2 приема. По мнению Panayiotopoulos (2005), кеппра особенно
эффективна при фотосенситивных формах ДМЭМ.
Четвертый этап — комбинация вальпроатов с топамаксом в дозе 25—100 мг/сут (3—5 мг/кг/сут) в 2
приема.

Пятый этап — комбинация вальпроатов с бензодиазепинами, например, фризиум в дозе 5—20 мг/сут
(0,5—1,0 мг/кг/сут) в 2 приема. Применение бензодиазепинов очень эффективно, но всегда
нежелательно ввиду негативного воздействия на когнитивные функции.

Применение препаратов карбамазепина и ламотриджина противопоказано ввиду возможности


аггравации миоклонических приступов.

Прогноз благоприятен. Психическое развитие не страдает и медикаментозная ремиссия наступает


практически в 100% случаев. Продолжительность терапии — 3 года, рецидивы крайне редки. У
отдельных пациентов могут присоединяться ГСП в пубертатном периоде.

Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами (синдром Дозе)

Этиология. Идиопатическая генерализованная форма эпилепсии по Проекту классификации 2001 года.


Классификация 1989 года относит синдром Дозе к криптогенным генерализованным формам.
По-видимому, не является единым заболеванием. Семейные случаи редки.

Диагностические критерии. Дебют миоклонически-астатической эпилепсии (МАЭ) варьирует от 1 до


5 лет. В 11% случаев фебрильные судороги предшествуют развитию заболевания. Характерно, что при
данной форме эпилепсии, дебют чаще наблюдается с генерализованных судорожных приступов,
возникающих в любое время суток, в среднем, у 75% больных. Типичные для МАЭ миоклонические и
миоклонически-астатические приступы присоединяются обычно только после 3—4-х лет. Приступы
характеризуются короткими, молниеносными, обычно асинхронными и аритмичными подергиваниями
в ногах и в руках, больше в проксимальных отделах. Характерно появление миоклонических «кивков».
При этом пациенты совершают короткое кивательное движение, сочетающееся с легкой пропульсией
туловища и приподниманием плеч («активные кивки»). Частота миоклонических приступов может быть
очень высокой; нередко приступы возникают многократно в течение одной минуты или даже постоянно,
особенно — после пробуждения (эпилептический статус). При миоклонических приступах в мышцах
ног, у пациентов возникают каскадные приседания с возможным внезапным падением на колени или
ягодицы (миоклонически-астатические приступы); при этом сознание остается сохранным.

Абсансы наблюдаются у 60—90% больных МАЭ. Преобладают короткие типичные простые абсансы, а
также абсансы с миоклоническим компонентом. Частота абсансов высокая, с максимумом в утренние
часы. Указывается на возможность существования в рамках МАЭ атипичных абсансов с атоническим
компонентом [Kaminska et al., 1999]. С нашей точки зрения, появление при МАЭ атипичных абсансов,
тонических и атонических приступов — дискуссионно, и свидетельствует обычно в пользу диагноза
симптоматической фокальной эпилепсии с псевдогенерализованными приступами [К.Ю. Мухин и
соавт., 2003].

При неврологическом обследовании нарушения отмечаются у многих больных. Нередки признаки


пирамидной недостаточности, координаторные нарушения. В половине случаев наблюдаются
когнитивные расстройства.

При ЭЭГ исследовании основная активность фона сохранна. Главный ЭЭГ-паттерн при МАЭ —
короткие генерализованные разряды пик- и полипик-волновой активности, которые могут возникать,
как интериктально, так и в момент миоклонических приступов. Наряду с генерализованными
ЭЭГ-паттернами, возможно появление и региональной пик-волновой активности. Doose (1992) описал у
больных МАЭ на ЭЭГ бодрствования диффузный мономорфный тета-ритм, который регистрируется в
центрально-париетальных отведениях. Изменения, полученные при нейровизуализации, неспецифичны;
в некоторых случаях констатируется диффузная кортикальная субатрофия.
Дифференцировать МАЭ необходимо с доброкачественной миоклонической эпилепсией младенчества
(преобладание миоклонуса в верхних конечностях и редкость приступов падений; хорошая реакция на
монотерапию вальпроатами), симптоматической фокальной, обычно лобной, эпилепсией с
псевдогенерализованными приступами (фокальные тонические приступы, атипичные абсансы,
миоклонические пароксизмы, резистентность к терапии), а также синдромами Драве, Леннокса—Гасто и
псевдо-Леннокса (табл. 5.2).

Таблица 5.2. Дифференциальная диагностика тяжелой миоклонической эпилепсии младенчества с


синдромами Леннокса—Гасто и Дозе.

Признак/ форма Синдром Драве Синдром Эпилепсия с миокпонически-


эпилепсии Леннокса—Гасто астатическими приступами
(синдром Дозе)

Возраст дебюта (годы) 2-12 мес. 3-8 лет 8 мес. - 5 лет

Характерный тип фебрильные тонические миоклонические, миоклонически —


приступов судороги, аксиальные, астатические
миоклонические, атипичные
фокальные абсансы, миатонические
моторные, падения
альтернирующие
гемиконвульсии
Возможный тип атипичные абсансы, миоклонические, атипичные абсансы, гене-
приступов вторично-генерализо вторично-генерализованны рализованные тонико-клоничес-
ванные судорожные, е судорожные, эпистатус кие, фебрильные судороги
диалептические,
эпистатус
Умственная выражена выражена умеренная или отсутствует
отсталость
ЭЭГ: основная замедлена замедлена нормальна
активность фона
ЭЭГ: диффузные разряды генерализованная генерализованная
эпилептиформная полипик- волновой медленная активность полипик-волновая активность в
активность активности в острая-медленная волна; виде коротких разрядов
сочетании с «recruithing rhythm»
региональными
пик-волнами

Реакция на терапию резистентность резистентность урежение частоты приступов;


АЭП возможность достижения ремиссии

Прогноз неблагоприятный неблагоприятный вариабельный

Инвалидизация определяется в каждом конкретном случае. В активном периоде заболевания


когнитивные нарушения могут быть достаточно выраженными, что затрудняет обучение. В связи с этим
рекомендуется индивидуальное обучение по программе общеобразовательной школы. При купировании
приступов большинство пациентов могут обучаться, посещая массовую школу.

Терапия. Стартовое лечение осуществляется с вальпроатов. Назначается конвулекс, конвульсофин,


соответственно, в 2 или 3 приема. Дозировки составляют 600—1750 мг/сут (20—70 мг/кг/сут).

При недостаточной эффективности препарат второго выбора в монотерапии — леветирацетам. Кеппра


назначается в дозе 750—3000 мг/сут (30—60 мг/кг/сут) в 2 приема. По мнению Labate и соавт. (2006),
кеппра действует на весь спектр приступов при МАЭ, а ее эффективность не уступает вальпроатам.
Третий этап — топирамат в монотерапии. Топамакс назначается в 2 приема в дозировках 50—200
мг/сут (3—7 мг/кг/сут). Эффективен при частых генерализованных судорожных приступах и
пароксизмах падений.

При неэффективности применяется политерапия; при этом, вальпроаты, как правило, остаются
базовыми препаратами.

Назначается комбинация вальпроатов с суксилепом. Суксилеп в дозе 250—750 мг/сут (15—25 мг/кг/сут)
в 2—3 приема. Препарат особенно показан при наличии типичных абсансов.

Следующий этап — комбинация вальпроатов с ламотриджином. Ламолеп назначается в дозе 50—200


мг/сут (3—7 мг/кг/сут) в 2 приема. Необходима постепенная тиртование дозы препарата (для
уменьшения риска реакции идиосинкразии), начиная с 12,5—25 мг/сут, увеличивая по 12,5—25 мг 1 раз
в нед. По мнению многих авторов, данная комбинация высоко эффективна при всех приступах в рамках
синдрома Дозе. Сочетание вальпроатов и ламолепа может приводить к развитию ряда побочных
эффектов: кожная сыпь, тремор, тромбоцитопения.

Следующий этап — комбинация вальпроатов с кеппрой, а затем с топамаксом.

Следующий этап — комбинация вальпроатов с бензодиазепинами, например, фризиум в дозе 5—20


мг/сут (0,5— 1,0 мг/кг/сут) в 2 приема. Применение бензодиазепинов особенно эффективно при
серийном и статусном течении заболевания.

В отдельных резистентных случаях возможно применение 3-х АЭП. Эффективные комбинации:


вальпроаты + суксилеп + ламолеп (или замена одного из двух последних препаратов на бензоди-
азепины). Oguni и соавт. (2005) не исключают возможность присоединения фенобарбитала к базовым
АЭП в случае частых ГСП, а также применение стероидных гормонов при резистентных приступах. При
статусе миоклонических приступов рекомендовано парентеральное введение диазепама.

Прогноз при МАЭ вариабелен. У большинства детей удается купировать приступы при отсутствии или
минимальной выраженности когнитивных нарушений. Однако, примерно у 1/3 пациентов,
эпилептические приступы могут продолжаться, присоединяются тонические пароксизмы и атипичные
абсансы, углубляется когнитивный дефект. По-видимому, в данных случаях речь может идти о наличии
симптоматической фокальной (чаще — лобной) эпилепсии. В этой группе больных инвалидизация
наступает нередко.

Эпилепсия с миоклоническими абсансами (сивдром Тассинари)

Этиология. Идиопатическая генерализованная форма эпилепсии по Проекту классификации 2001 года.


Классификация 1989 года относит синдром Тассинари к криптогенным генерализованным формам.
По-видимому, не является единым заболеванием. Семейные случаи редки. Описана клиника эпилепсии с
миоклоническими абсансами при ряде хромосомных и метаболических заболеваний (синдром
Ангельмана, патология 12, 15, 20 хромосом).

Диагностические критерии. Дебют эпилепсии с миоклоническими абсансами (ЭМА) варьирует от 1 до


12 лет (средний — 7 лет). Миоклонические абсансы у большинства больных являются первым видом
приступов. Реже (30%) заболевание может начинаться с ГСП с последующим присоединением абсансов;
в 10% случаев предшествуют фебрильные судороги.

Типичные сложные абсансы с массивным миоклоническим компонентом составляют «ядро»


клинической картины ЭМА. Характерны абсансы с интенсивным миоклонусом в мышцах плечевого
пояса и рук, носящим ритмичный билатерально-синхронный и симметричный характер. При этом могут
наблюдаться легкий наклон туловища и головы кпереди (пропульсия), отведение и приподнимание плеч
(тонический компонент). У большинства пациентов также отмечается миоклонус мышц шеи (короткие
серийные кивки), синхронно с подергиваниями плеч и рук. При продолжительных приступах (до 30 сек)
больные могут покачиваться; иногда они не удерживают равновесие и падают. Отмечается высокая
частота (десятки и сотни в сутки) и продолжительность (10—40 сек) приступов; у 20% больных в
утреннее время возникает статус абсансов («пик-волновой ступор»), В половине случаев абсансы
сочетаются с нечастыми генерализованными судорожными приступами, обычно возникающими при
пробуждении.

Неврологические нарушения (анизорефлексия, анизотония, легкая атаксия) и когнитивные расстройства


констатируются у половины больных.

При ЭЭГ исследовании основная активность фона сохранна. Основной ЭЭГ-паттерн — продолженные
высокосинхронизированные разряды комплексов пик- и полипик-волна частотой 3 Гц.
Эпилептиформная активность провоцируется гипервентиляцией. В15% случаев отмечаются
региональные эпилептиформные паттерны в сочетании с генерализованными. В диагностике важна
полиграфическая запись: видео-ЭЭГ мониторинг + электромиография. В 20% случаев констатируются
изменения при нейровизуализации, главным образом, диффузная кортикальная субатрофия.

Дифференцировать синдром Тассинари следует с симптоматической (криптогенной) фокальной


эпилепсией с псевдогенерализованными приступами (наличие атипичных абсансов и феномена
вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ), синдромом Дозе (преобладание приступов падений)
и детской абсанс эпилепсией (абсансы с легким миоклоническим компонентом; отсутствие массивного
миоклонуса в руках и мышцах шеи в момент приступа; хороший эффект монотерапии).

Инвалидизация определяется частотой приступов и выраженностью когнитивных нарушений. Во


многих случаях, даже при купировании приступов, когнитивный дефект не позволяет обучаться в
общеобразовательной школе. Трудоустройство может быть ограничено.

Терапия. Стартовоелечениеосуществляется с вальпроатов. Назначается конвульсофин. Дозировки


составляют 600—2000 мг/сут (30—100 мг/кг/сут). В большинстве случаев частота приступов су-
щественно уменьшается, но ремиссия редко наступает при монотерапии.

При недостаточной эффективности, препарат второго выбора в монотерапии — леветирацетам. В


литературе имеются единичные сообщения об эффективности кеппры при синдроме Тассинари
[Fattouch et al., 2004]. Дозировки кеппры 1000—3000 мг/сут (40—60 мг/кг/сут) в 2 приема.

Препарат третьего выбора — топирамат. Топамакс назначается в 2 приема в дозировках 100—300


мг/сут (3—10 мг/кг/сут).

Топамакс особенно показан при сочетании миоклонических абсансов с частыми ГСП.

При неэффективности применяется политерапия. Базовая комбинация в политерапии — вальпроаты +


суксилеп. Суксилеп применяется в дозах 500—1250 мг/сут (20—40 мг/кг/сут) в 3 приема. Возможна
также комбинация суксилепа с кеппрой или топамаксом.

Следующим этапом возможна комбинация вальпроатов с кеппрой или топамаксом.

Следующая комбинация — вальпроаты + ламотриджин. Jla- молеп назначается с постепенным


увеличением до дозировок 100—200 мг/сут (3—5 мг/кг/сут) в 2 приема.

Последняя комбинация из 2-х препаратов: вальпроаты с бен- зодиазепинами, например, фризиум в дозе
5—30 мг/сут (0,5—1,0 мг/кг/сут) в 2 приема. Применение бензодиазепинов показано при статусном
течении абсансов.

В отдельных резистентных случаях возможно применение 3-х АЭП: вальпроатов, суксилепа, кеппры
(или вместо одного из них — ламиктала или бензодиазепинов). Также при резистентности к терапии,
особенно при частых ГСП, Bureau и Tassinari (2002) рекомендуют добавлять в лечение фенобарбитал.
Применение препаратов карбамазепина противопоказано ввиду возможности аггравации
миоклонических абсансов.

Прогноз при ЭМА достаточно серьезен. Купировать приступы удается примерно у половины пациентов;
в большинстве случаев присутствуют когнитивные нарушения различной степени выраженности.

Детская абсанс эпилепсия

Этиология. Идиопатическая генерализованная форма эпилепсии (ИГЭ).

Диагностические критерии. Дебют абсансов при детской абсанс эпилепсии (ДАЭ) наблюдается в
возрастном интервале от 3 до 9 лет, с некоторым преобладанием по полу девочек. Абсансы
характеризуются внезапным коротким выключением сознания с отсутствием движений (простые) или
минимальными моторными феноменами (сложные). Различают сложные абсансы с тоническим,
миоклоническим, атоническим, вегетативным компонентами, а также с асимметричными проявлениями
и с автоматизмами. Для ДАЭ более характерны сложные абсансы, особенно с тоническим
(ретропульсивные движения головой, заведение глаз вверх) и с легким миоклоническим (подергивания
головой назад) компонентами. Перед окончанием приступа у пациентов могут наблюдаться короткие
автоматизмы (фаринго-оральные или жестовые). Гипервентиляция — основной провоцирующий фактор
возникновения абсансов, практически у 100% нелеченных больных. Продолжительность абсансов
колеблется от 3 до 30 секунд (обычно 5— 15 сек), частота — десятки и сотни в сутки. Статус абсансов
при ДАЭ отмечается с частотой около 10%. Данное состояние проявляется резким учащением абсансов,
следующих один за другим непосредственно или с очень коротким интервалом. Наблюдается амимия,
слюнотечение, двигательная заторможенность (ступор). Продолжительность статуса составляет от не-
скольких часов до нескольких суток.

Генерализованные судорожные приступы констатируются примерно у 1/4 больных ДАЭ. В большинстве


случаев ГСП присоединяются спустя 1—3 года после появления абсансов, реже заболевание начинается
с них. Преобладают редкие генерализованные тонико-клонические судорожные пароксизмы, обычно
возникающие в период пробуждения.

Неврологический статус без патологии. При ЭЭГ исследованиидиагностически значимо появление во


время гипервентиляции продолженных разрядов генерализованных билатерально-синхронных
пик-волновых комплексов частотой около 3 Гц (рис. 3.9). Основная активность фона всегда сохранна.
МРТ изменений не выявляет.

Дифференцировать ДАЭ необходимо с другими формами абсансных эпилепсий: юношеская абсанс


эпилепсия, миоклонус век с абсансами (синдром Дживонса), синдром Тассинари. «Классический»
фенотип ДАЭ включает дебют приступов до 9 лет, абсансы — единственный вид приступов, приступы
провоцируются гипервентиляцией (но не РФС и закрыванием глаз); на ЭЭГ — продолжительные
высокосинхронизированные пик-волновые комплексы частоты 3 Гц; отсутствуют даже минимальные
когнитивные нарушения. В редких случаях возникают сложности дифференциальной диагностики
абсансов с фокальными диалептическими приступами — «псевдоабсансами» (широко раскрытые глаза с
«изумленным» взглядом; могут быть выражены автоматизмы; сочетаются с фокальными моторными
приступами и когнитивными нарушениями; на ЭЭГ — региональные эпилептиформные паттерны
иктально и интериктально).

Инвалидизация отсутствует, даже при частых абсансах и присоединении ГСП.

Терапия. Отчетливой антиабсансной активностью обладают: вальпроаты, сукцинимиды, ламотриджин,


бензодиазепины. Применение препаратов карбамазепина, окскарбазепина, габапентина, фенитоина,
фенобарбитала, вигабатрина, тиагабина противопоказано ввиду высокого риска учащения приступов.
Учащение абсансов при приеме карбамазепина считается одним из вспомогательных критериев
диагноза ДАЭ. Согласно данным Panayiotopoulos (2005), монотерапия вальпроатами или суксилепом
приводит к полному купированию абсансов у больных ДАЭ в 80% случаев, а ламикталом — лишь в 50%.
В настоящее время в литературе нет единого мнения о препарате первого выбора в лечении ДАЭ:
вальпроаты или сукцинимиды.

Стартовое лечение при классическом фенотипе ДАЭ (дебют до 8 лет, типичные абсансы —
единственный тип приступов, на ЭЭГ констатируются продолжительные высокосинхронизированные
разряды пик-волновых комплексов частоты 3 Гц при гипервентиляции) мы рекомендуем осуществлять
сукцинимидами. Дозировки суксилепа 500—1250 мг в сутки (15—30 мг/кг/сут) в 3 приема. У некоторых
больных ДАЭ эффективность суксилепа отчетливо выше, а переносимость лучше, чем у вальпроатов.
При сочетании абсансов и ГСП, суксилеп применяется только в комбинации с вальпроатами, и
вальпроаты становятся препаратами выбора.

Препараты второго выбора — вальпроаты (при сочетании абсансов с ГСП — препарат выбора).
Назначается конвулекс в 3 приема или конвулекс-ретард двукратно в сутки. Дозировки составляют
600—1800 мг/сут (20—50 мг/кг/сут). Вальпроаты высоко эффективны как в отношении абсансов, так и
ГСП.

Препарат третьего выбора — ламотриджин (ламиктал, ламолеп). Ламолеп назначается, медленно


титруя дозу, с 12,5—25 мг/сут, увеличивая по 12,5—25 мг 1 раз в нед. Средние дозы в монотерапии
составляют 100—300 мг/сут (5—10 мг/кг/сут) в 2 приема. Ламиктал хорошо переносится (кроме
развития кожной сыпи в первый месяц приема — до 5% случаев), однако, антиабсансная активность его
ниже суксилепа и вальпроатов. Ламиктал находит применение в тех случаях, когда отмечается плохая
переносимость основных антиабсансных препаратов. Может применяться в монотерапии при сочетании
абсансов с ГСП [French et al., 2004].

В редких случаях резистентности применяется политерапия. Оптимальная комбинация: вальпроаты +


суксилеп в указанных дозах. При неэффективности рекомендуется сочетание вальпроатов и ламолепа.
Однако данная комбинация может вызвать ряд побочных эффектов: кожная сыпь (риск увеличивается
при политерапии), тремор, тромбоцитопения. При назначении вместе с вальпроатами, доза ламиктал а
должна быть уменьшена минимум вдвое. В единичных случаях, главным образом, при резистентных к
вальпроатам ГСП, возможна комбинация вальпроатов с топамаксом или кеппрой. При фотосенситивных
формах ДАЭ применяется сочетание вальпроатов с бензодиазепинами. Рекомендован фризиум в дозе
10—20 мг (в среднем — 0,5 мг/кг/сут) в сутки в 2 приема. В монотерапии бензодиазепины не
применяются.

ДАЭ — одна из наиболее доброкачественных форм эпилепсии. Полная терапевтическая ремиссия


достигается в 90—97% случаев, обычно при монотерапии. Отмена препаратов начинается постепенно,
спустя 3 года отсутствия приступов; рецидивы крайне редки. Практически все рецидивы связаны с
«трансформацией» ДАЭ в юношеские формы идиопатической генерализованной эпилепсии (ИГЭ с
вариабельным фенотипом). Риск трансформации высок при наличии у больных ГСП, коротких абсансов
с мио- клонусом век, коротких разрядов на ЭЭГ пик/полипик-волновой активности при закрывании глаз
и РФС. У данной категории пациентов лучше продолжить терапию в течение около 4 лет ремиссии и
добиться, по возможности, блокирования интериктальных эпилептиформных разрядов на ЭЭГ.

В литературе обсуждается вопрос о возможности самокупирования приступов абсансов у больных ДАЭ


при достижении пубертата (в любом случае, если это так, то верно лишь в отношении «классического»
фенотипа ДАЭ и при отсутствии ГСП).

Юношеская абсанс эпилепсия

Этиология. Идиопатическая генерализованная форма эпилепсии. Проект классификации 2001 года


объединяет 3 синдрома идиопатической генерализованной эпилепсии с дебютом в подростковом
возрасте (юношеская абсанс эпилепсия, эпилепсия с изолированными ГСП и юношеская
миоклоническая эпилепсия) в одну подгруппу — идиопатическая генерализованная эпилепсия с
вариабельным фенотипом.
Диагностические критерии. Дебют абсансов при юношеской абсанс эпилепсии (ЮАЭ) варьирует от 9
до 21 года, в среднем 12,5 лет. У 75% пациентов приступы начинаются в сравнительно коротком
временном промежутке — 9—13 лет. Абсансы при ЮАЭ обычно короче по продолжительности и реже
по частоте, чем при ДАЭ. Характерно преобладание простых абсансов, то есть приступов без моторного
компонента. Они проявляются коротким выключением сознания с прекращением всякой деятельности,
«застыванием», «замиранием» пациентов, фиксированным «отсутствующим» взглядом, растерянным
гипомимичным выражением лица. Средняя продолжительность приступов при ЮАЭ составляет около 6
сек.

Важная особенность ЮАЭ — нередкий дебют с генерализованных судорожных приступов — до 40%


случаев. ГСП в структуре заболевания констатируются у большинства пациентов —65—90%. Они
характеризуются короткими нечастыми тонико- клоническими судорогами, возникающими обычно при
пробуждении. Гипервентиляция редко провоцирует возникновение абсансов, а ГСП в 30% случаев
возникают после депривации сна.

Изменений в неврологическом статусе и когнитивных нарушений нет.

При ЭЭГ исследовании основная активность фона нормальна. В фоновой записи появляются короткие
разряды генерализованных быстрых комплексов пик-, полипик-волна. Возможна провокация
эпилептиформной активности при РФС и закрывании глаз. Результаты МРТ в норме.

Дифференциальный диагноз проводится с другими формами абсансных эпилепсий: детская абсанс


эпилепсия, миоклонус век с абсансами (синдром Дживонса), синдром Тассинари.

Инвалидизация отсутствует.

Терапия. Стартовая терапия осуществляется исключительно с препаратов вальпроевой кислоты.


Назначается конвулекс или конвульсофин в дозе 900—2000 мг/сут (30—40 мг/кг/сут) в 2—3 приема.
Вальпроаты высокоэффективны как в отношении абсансов, так и ГСП. Важно отметить, что ЮАЭ —
один из немногих эпилептических синдромов, при котором альтернативы вальпроатам в монотерапии не
существует. Panayiotopoulos (2005) рассматривает возможность стартовой монотерапии ламотриджином
при ЮАЭ у женщин с целью избежать нередких побочных эффектов вальпроатов на репродуктивную
функцию. Однако он же констатирует, что эффективность ламотриджина при данном синдроме
примерно на 50% ниже вальпроатов.

При отсутствии эффекта от монотерапии следует переходить на комбинированную терапию с


включением вальпроатов как базовых АЭП. При некупировании ГСП, рекомендована комбинация
вальпроатов с топираматом (топамакс в дозе 100—300 мг/сут — 3—5 мг/кг/сут), леветирацетамом
(кеппра в дозе 1000—3000 мг/сут — 40—60 мг/кг/сут) или ламотриджином (ламиктал, ламолеп в дозе
100—200 мг/сут — 3—5 мг/кг/сут).

При резистентных к терапии абсансах применяются вальпроаты с сукцинимидами. Суксилеп


назначается в дозе 500—1250 мг/сут (20—30 мг/кг/сут) в 3 приема.

Резервной комбинацией остается вальпроаты + бензодиазепины. Фризиум 10—30 мг/сут (в среднем —


0,5 мг/кг/сут).

При применении адекватной терапии практически у всех пациентов удается добиться хорошего
контроля над абсансами. Прогноз ухудшается при начале заболевания с ГСП и высокой частоте
судорожных приступов. Эффективность лечения ЮАЭ достоверно ниже, чем ДАЭ. Полная
терапевтическая ремиссия достигается, в среднем, у 70% больных [Мухин К.Ю. и соавт., 2004]. Отмена
терапии осуществляется постепенно, спустя не менее, чем через 4 года полного отсутствия приступов.
Частота рецидивов при данном синдроме достаточно высокая.
Эпилепсия с изолированными генерализованными судорожными приступами

Этиология. Идиопатическая генерализованная эпилепсия. Согласно Проекту новой классификации


2001 года, относится к подгруппе идиопатической генерализованной эпилепсии с вариабельным
фенотипом.

Диагностические критерии. Дебют заболевания наблюдается в широком возрастном диапазоне с


максимумом в пубертатном периоде — от 11 до 17 лет (в среднем — 13,5 лет). Клинически проявляется
единственным типом приступов — генерализованными судорожными пароксизмами. Характерно
внезапное (без ауры) выключение сознания с падением пациентов, заведением глазных яблок,
расширением зрачков, судорогами. Сначала наступает короткая тоническая фаза, переходящая в более
длительную кло- ническую с последующим постприступным оглушением и сном. Примерно в 10—15%
случаев перед приступом у больных может возникать ощущение насильственного поворота головы и
глаз в сторону или единичные подергивания конечностей (миоклонус) с последующим выключением
сознания и общими судорогами; либо отмечается асимметрия мышечных сокращений с обеих сторон
[Мухин К.Ю., Петрухин А.С., 2000; Janz, 1997]. При наличии других клинических и
электроэнцефалографических признаков идиопатической генерализованной эпилепсии, данные случаи
также следует относить к синдрому эпилепсии с изолированными генерализованными судорожными
приступами (ЭГСП).

Продолжительность ГСП варьирует от 30 сек до 10 мин. Длительность большинства приступов


составляет от 2 до 5 мин. Частота приступов при данной форме эпилепсии невысока — от единичных в
год до 1 раза в месяц, без тенденции к серийному и статусному течению. Характерна «жесткая»
приуроченность приступов к периоду пробуждения (чаще) и засыпания. Этот факт явился поводом для
обозначения данного синдрома по классификации 1989 года как «эпилепсия с генерализованными
судорожными приступами пробуждения». Наиболее значимый провоцирующий фактор — депривация
сна и внезапное насильственное пробуждение. У ряда пациентов с течением времени и при
неадекватном лечении наблюдается присоединение к судорожным приступам абсансов и/или
миоклонических пароксизмов с трансформацией, соответственно, в ЮАЭ или ЮМЭ.

Неврологический статус в норме.

Рутинное ЭЭГ исследование в межприступном периоде не выявляет изменений у половины пациентов;


основная активность фона сохранна. Рекомендовано проведение продолженного видео-ЭЭГ
мониторинга с депривацией сна. Возможно появление коротких генерализованных разрядов комплексов
пик-, полипик- волна в фоне. Результаты МРТ — без патологии.

Дифференциальный диагноз проводится с симптоматическими фокальными формами эпилепсии со


вторично-генерализо- ванными приступами (фокальные моторные приступы, очаговые неврологические
симптомы, региональные эпилептиформные паттерны на ЭЭГ, локальные структурные изменения при
нейровизуализации, нередко резистентность к терапии).

Инвалидизация отсутствует, за исключением единичных случаев частых ГСП.

Терапия. При ЭГСП отмечается высокая эффективность всех основных групп АЭП: барбитураты,
гидантоины, карбамазепин, вальпроаты, топирамат, леветирацетам. Фенобарбитал и фенитоин, ввиду
выраженных побочных эффектов, применяются только в последнюю очередь при отсутствии эффекта от
базовых АЭП. Базовыми препаратами при эпилепсии с ГСП являются топирамат, леветирацетам и
вальпроаты. Необходимо исключить депривацию сна в повседневной жизни пациентов.

Стартовое лечение начинается с топирамата. Назначается топамакс в виде монотерапии в дозе


100—400 мг/сут (4—10 мг/кг/сут) в 2 приема. Топамакс обладает высокой эффективностью в отношении
ГСП; он не приводит к аггравации генерализованных эпи- лептиформных изменений на ЭЭГ и
присоединению абсансов и миоклонуса. По нашим наблюдениям, топамакс достоверно эффективнее
вальпроатов и лишен побочных эффектов со стороны репродуктивной функции [Мухин К.Ю. и соавт.,
2007].

Препарат второго выбора — леветирацетам. Кеппра назначается в дозе 1250—4000 мг/сут (40—60
мг/кг/сут) в 2 приема. Рап- ayiotopoulos (2005) указывает на высокую эффективность кеппры при данном
синдроме и хорошую переносимость препарата.

Препарат третьего выбора — вальпроевая кислота. Назначается конвульсофин в дозе 1000—3000 мг/сут
(30—50 мг/кг/сут) в 3 приема. Вальпроаты особенно эффективны при наличии на ЭЭГ частых разрядов
генерализованной эпилептиформной активности. Однако применение вальпроатов у подростков,
особенно, девушек, должно быть ограничено из-за частых побочных эффектов в отношении
репродуктивной системы и косметических проблем.

Препарат четвертого выбора — окскарбазепин. Трилептал назначается в дозе 600-1800 мг/сут (20-30
мг/кг/сут) в 2 приема. Трилептал высокоэффективен в отношении изолированных ГСП, но
противопоказан в случае присоединения других типов генерализованных приступов (абсансов,
миоклонуса) и при наличии на ЭЭГ генерализованной эпилептиформной активности. Трилептал в
меньшей степени способен аггравировать абсансы, миоклонус и генерализованные ЭЭГ аномалии, чем
карбамазепин, однако, при его применении необходим частый контроль ЭЭГ. Высокая эффективность
трилептала при изолированных ГСП была показана в исследованиях Serdaroglu и соавт. (2003) и Мухина
К. К), и соавт. (2007).

Препарат пятого выбора — ламотриджин. Ламиктал назначается в дозе 100—300 мг/сут (3—10
мг/кг/сут) в 2 приема. Ламиктал хорошо переносится, лишен побочных эффектов вальпроатов, однако,
его эффективность при ЭГСП ниже четырех перечисленных АЭП.

В отдельных резистентных случаях (или ввиду материальных причин) возможна монотерапия


барбитуратами или гидантоинами, которые эффективны при изолированных ГСП, но нередко-
приводят к развитию выраженных побочных эффектов и снижению качества жизни пациентов.
Фенобарбитал применяется в дозе 100—300 мг/сут (2—5 мг/кг/сут) в 2 приема. Фенитоин назначается в
дозе 100—400 мг/сут (3—8 мг/кг/сут) также в 2 приема.

В редких резистентных случаях приходится прибегать к политерапии. Оптимальные комбинации:


топамакс + вальпроаты, кеппра + вальпроаты; трилептал + вальпроаты. При нежелательности
назначения вальпроатов женщинам, рекомендованы комбинации: топамакс -'г кеппра, топамакс (или
кеппра) + ламиктал.

Ремиссия достигается у 90% больных. Отсутствие эффекта часто связано с неправильной диагностикой
(криптогенная фокальная эпилепсия со вторично-генерализованными приступами). Лечение постепенно
отменяется спустя 4 года отсутствия приступов под контролем ВЭМ. Рецидивы после отмены АЭП не
являются редкостью.

Юношеская миоклоническая эпилепсия (синдром Янца)

Этиология. Идиопатическая генерализованная форма эпилепсии. Предполагается двухлокусная


генетическая модель заболевания, причем один из генов локализуется на коротком плече хромосомы 6.
Среди родственников больных юношеской мио- клонической эпилепсией (ЮМЭ) нередки случаи
идиопатичес- кой генерализованной эпилепсии с вариабельным фенотипом и генерализованных
эпилептиформных ЭЭГ-паттернов при отсутствии приступов [Janz et al., 1994].

Диагностические критерии. Дебют юношеской миоклоничес- кой эпилепсии варьирует от 7 до 21 года


с максимумом в возрастном интервале 11—15 лет. Кардинальный симптом — эпилептический
миоклонус. Миоклонические приступы характеризуются молниеносными подергиваниями различных
групп мышц; они чаще двухсторонние, симметричные, единичные или множественные, меняющиеся по
амплитуде; нередко возникающие в виде серии залпов. Локализуются, главным образом, в плечевом
поясе и руках, преимущественно, в разгибательных группах мышц. В начале заболевания у отдельных
больных миоклонические приступы могут носить отчетливый асимметричный и асинхронный характер.
У 30% пациентов миоклонические приступы захватывают мышцы ног, при этом возникают падения:
миоклонически-астатические приступы. Сознание во время миоклонических приступов сохранено.
Характерно возникновение или учащение приступов в первые минуты и часы после пробуждения
пациентов. В 90% случаев миоклонические приступы сочетаются с ГСП пробуждения и в 30% — с
короткими абсансами. Генерализованные судорожные приступы нередко начинаются с миоклонических
пароксизмов, переходящих в клоническую фазу ГСП. Такой тип приступов особенно характерен для
ЮМЭ и носит название клонико-тонико-клонических. Частота ГСП обычно невысокая при адекватном
лечении.

Важнейшие провоцирующие приступы факторы при ЮМЭ — депривация сна и внезапное


насильственное пробуждение. У некоторых пациентов миоклонические приступы возникают исклю-
чительно при недосыпании. Примерно 1/3 больных ЮМЭ (чаще женского пола) являются
фотосенситивными. Возможно учащение ГСП и миоклонических приступов в перименструальном
периоде.

Неврологический статус в норме. Нередко имеются антропометрические особенности: пациенты обычно


высокого роста,хорошо сложены (отсутствие «диспластических» черт развития).

Характерна выраженная эмоциональная лабильность, признаки невротического развития личности.


Когнитивные нарушения отсутствуют.

Основная активность фона в ЭЭГ сохранна. При рутинной ЭЭГ высока вероятность появления
патологической активности. Констатируются короткие разряды генерализованных полиспайков (часто
соответствуют иктальному паттерну миоклонических приступов) или полипик-волновых комплексов
(интериктально) (рис. 3.8). Для больных ЮМЭ (особенно женщин) типично появление
эпилептиформной активности при РФС с частотой около 15 Гц и сразу после закрывания глаз. МРТ
патологических изменений в головном мозге не выявляет.

Дифференциальный диагноз проводится с неэпилептическим миоклонусом и с прогрессирующими


формами эпилепсии с миоклонусом. Неэпилептический миоклонус (тики, доброкачественный
миоклонус сна, подкорковый миоклонус при некоторых наследственно-дегенеративных заболеваниях)
возникает равномерно в течение дня (а не при пробуждении, как у больных ЮМЭ) и не сопровождается
эпилептиформной активностью, по данным ВЭМ. Прогрессирующие формы эпилепсии с миоклонусом
(болезни Лафора, Унферрихта—Лундборга, MELAS, нейрональный цероидный липофусциноз и др.) на
начальной стадии развития могут быть неотличимы от ЮМЭ. Для данных синдромов характерно
прогрессирующее течение, резистентность к терапии и появление неврологических симптомов (атаксия,
тремор, негативный миоклонус, деменция).

Инвалидизации при ЮМЭ не наступает.

Терапия. Наряду с медикаментозной терапией необходимо строго соблюдать режим сна и


бодрствования (исключить депривацию сна), избегать факторов фотостимуляции в быту, приема
алкоголя. Препараты карбамазепина и окскарбазепин противопоказаны.

Стартовая терапия — леветирацетам. Кеппра назначается с постепенным титрованием дозы по 500 мг


1 раз в нед. Средние дозы 1500—4000 мг/сут (40—60 мг/кг/сут) в 2 приема. Мы рекомендуем начинать
лечение с кеппры при ЮМЭ по 2 причинам: высокая эффективность при всех 3 типах приступов
(миоклонус, абсансы, ГСП) и хорошая переносимость препарата. Guerrini и Genton (2004) показали
высокую эффективность кеппры при ЮМЭ, в том числе у больных с фотосенситивностью, a
Panayiotopoulos (2005) также считает, что кеппра должна быть препаратом выбора.

Препарат второго выбора в монотерапии — топирамат. Топамакс назначается в дозе 200—400 мг/сут
(5—10 мг/кг/сут) в 2 приема. По нашим данным, топамакс особенно эффективен при частых ГСП в
рамках ЮМЭ и лишен нежелательных побочных эффектов вальпроатов на репродуктивную систему
[Мухин К.Ю. и соавт., 2004].

Препараты третьего выбора — производные валъпроевой кислоты. Применяется конвульсофин в дозе


1250—3000 мг/сут (30—50 мг/кг/сут). Конвульсофин высокоэффективен в купировании всех 3 типов
приступов при ЮМЭ, но в некоторых случаях он может быть недостаточно эффективен при частых
ГСП. До последнего времени вальпроаты были лидерами в лечении больных ИГЭ, однако, их широкое
применение ограничено частыми побочными эффектами, особенно у молодых женщин. Среди побочных
эффектов вальпроатов наиболее распространены ожирение, алопеция, дисменорея, синдром
поликистозных яичников, развитие гипертрихоза и угреватой сыпи. Наряду с фенитоином, вальпроаты
являются наиболее тератогенными среди АЭП. Появление в клинической практике леветирацетама и
топирамата поставило эти препараты перед вальпроатами в лечении ЮМЭ ввиду их высокой
эффективности и существенно лучшей переносимости.

Препарат четвертого выбора — барбитуровая кислота. Фенобарбитал применяется в дозе 200—300


мг/сут (4—7 мг/кг/сут) в 2 приема. По данным Janz (1997), эффективность фенобарбитала при ЮМЭ
составляет 60%, что меньше, но вполне сопоставимо с основными АЭП. Вместе с тем при длительном
применении барбитуратов часто развиваются побочные эффекты: угнетение когнитивных функций,
воздействие на репродуктивную систему. В связи с этим фенобарбитал редко назначается в настоящее
время при ЮМЭ.

При недостаточной эффективности назначается политерапия. Наиболее эффективны комбинации:


леветирацетам + вальпроаты, топирамат + вальпроаты (при частых ГСП); леветирацетам +
сукцинимиды (при резистентных абсансах); леветирацетам + бензодиазепины (при выраженной
фотосенситивности). Возможно добавление к одному из 3-х базовых АЭП ламотриджина.

Полная медикаментозная ремиссия достигается у 85—95% больных, причем в большинстве случаев на


монотерапии. Проблема заключается в высочайшей частоте рецидивов после отмены АЭП. Отмена
препаратов, даже спустя 4—7 лет полной ремиссии, вызывает рецидив приступов, не менее чем у 70%
больных [Миронов М.Б., 2006]. Рекомендуется очень постепенная отмена АЭП спустя не ранее чем
через 4 года отсутствия приступов и полного блокирования эпилептиформных разрядов по данным
видео-ЭЭГ мониторинга. К неблагоприятным фактором риска рецидивов относятся: женский пол,
наличие приступов в виде миоклонуса век, фотосенситивность (клиническая и по данным ЭЭГ),
появление эпилептиформных паттернов при закрывании глаз, сохранение коротких генерализованных
разрядов полипик-волновой активности в течение длительного времени клинической ремиссии [Мухин
К.Ю., Миронов М.Б., 2006]. По мнению Panayiotopoulos (2005), лечение АЭП при ЮМЭ должно быть
пожизненным, с чем мы не согласны.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ЭНЦЕФАЛОПАТИЙ МЛАДЕНЧЕСКОГО


И ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Ранняя младенческая эпилептическая энцефалопатия с супрессивно- взрывными изменениями


на ЭЭГ (синдром Отахара)

Этиология. Синдром Отахара (СО) полиэтиологичен, но в большинстве случаев отмечается


пренатальное поражение головного мозга. Особую роль играют врожденные мальформации, синдром
Айкарди, нейро-кожные синдромы, подострая диффузная энцефалопатия. По данным Ohtahara (1998),
структурные изменения мозга (нередко асимметричные) отмечаются в 85% случаев.

Диагностические критерии. Заболевание дебютирует в возрасте до 3-х мес.; чаще — на 1-ом месяце
жизни ребенка. Основной тип приступов — тонические спазмы, продолжительностью в пределах 10
секунд. Они редко бывают изолированными, обычно возникая в виде серий (в одной серии может
отмечаться по 10—40 спазмов). Общее количество спазмов может достигать 300—400 в сутки; они
появляются как в период бодрствования, так и во сне. Кроме тонических спазмов наблюдаются короткие
фокальные приступы, в основном — гемиконвульсивные. Критерий исключения — наличие
миоклонических приступов. Характерны резистентность к терапии и неблагоприятный прогноз
заболевания с высокой смертностью в младенческом возрасте. Возможна трансформация в синдром
Веста.

При неврологическом осмотре отмечаются выраженная задержка психического и моторного развития,


геми- или тетрапарез, нередко атрофия зрительных нервов и слепота; микроцефалия.

ЭЭГ исследование выявляет весьма специфичный, но не патогномоничный только для СО признак:


паттерн вспышка — угнетение. На ЭЭГ в фоне появляются короткие диффузные разряды
высокоамплитудных пик-волновых комплексов, после которых наблюдается резкое угнетение
электроактивности вплоть до периодов «биоэлектрического молчания». Паттерн вспышка — угнетение
носит периодический характер, регистрируясь с различными интервалами на протяжении всей записи
ЭЭГ как во сне, так и в бодрствовании. МРТ у большинства пациентов выявляет структурные изменения
в головном мозге, чаще всего — пороки развития и последствия перинатальных энцефалопатий.

Дифференцировать СО следует с ранней миоклонической энцефалопатией (преобладание


миоклонических приступов, отсутствие очаговых неврологических симптомов и локальных
структурных изменений в мозге при нейровизуализации).

Инвалидизация при СО всегда глубокая: частые резистентные к терапии эпилептические приступы в


сочетании с выраженной задержкой психического и моторного развития.

Терапия. Лечение имеет паллиативный характер. Стартовая терапия — топирамат. Топамакс


назначается в высоких дозах 50—150 мг/сут (10—15 мг/кг/сут) в 2 приема. Американская Не-
врологическая Ассоциация (Zupanc, 2005) рекомендует гипердозы топамакса в лечении данного
синдрома: 20—40 мг/кг/сут (с постепенной титрацией дозы).

Препарат второго выбора — вальпроевая кислота. Назначается конвулекс — сироп, постепенно


увеличивая дозу до 200—600 мг/сут (30—80 мг/кг/сут) в 3 приема. Следует учитывать риск гепа-
тотоксичности вальпроатов у детей первых месяцев жизни и регулярно проводить исследование
функции печени.

Препарат третьего выбора — барбитуровая кислота. Применяется фенобарбитал в дозе 20—100 мг/сут
(5—15 мг/кг/сут) в 2 приема.

Препарат четвертого выбора — вигабатрин. Сабрил назначается в дозе 500—1000 мг/сут (50—100
мг/кг/сут) 2 раза в сутки с постепенной титрацией. Однако эффективность вигабатрина при СО не столь
отчетлива, как при синдроме Веста.

При неэффективности монотерапии АЭП, следует переходить к политерапии. Возможна комбинация


топирамата с валь- проатами или барбитуратами или одного из этих препаратов с бензодиазепинами.
Назначается фризиум в дозе 5—10 мг/сут (около 1 мг/кг/сут) в 2 приема. Бензодиазепины следует
применять с большой осторожностью ввиду возможного нарушения дыхания, особенно в сочетании с
фенобарбиталом.

При полной неэффективности АЭП возможна их комбинация с кортикостероидными гормонами.


Применяется обычно пе- роральное введение препаратов: преднизолона или дексаметазо- на. Данные
гормоны назначаются в средней дозе около 2 мг/кг/ сут, обычно за 1 утренний прием. При получении
хотя бы незначительного положительного эффекта переходят на минимальную поддерживающую дозу
гормонов при альтернирующем введении: 1 раз в 2—3 дня длительно. Однако Ohno и Shimotsuji (2000)
указывали на низкую эффективность стероидных гормонов при СО; в единичных случаях авторы
констатировали положительный результат от применения зонизамида. Дискутируется вопрос о
возможности хирургического лечения при СО (фокальная кортикальная резекция при четко
локализованном структурном дефекте в мозге).

Прогноз крайне тяжелый. Как правило, ремиссии добиться не удается, и в большинстве случаев СО
трансформируется в синдром Веста или злокачественную мультифокальную эпилепсию.

Ранняя миоклоническая энцефалопатия (синдром Айкарди)

Этиология. Специфических этиологических факторов не выявлено. Определенную роль могут играть


врожденные нарушения метаболизма: некетогенная гиперглицинемия, пропионовая ацидурия,
D-глициновая ацидемия, метилмалоновая ацидемия, болезнь Менкеса [Aicardi, 1998].

Диагностические критерии. Ранняя миоклоническая энцефалопатия (РМЭ) дебютирует в первые 3 мес.


жизни ребенка, нередко в первые недели. Облигатный тип приступов — эпилептический миоклонус.
Миоклонические приступы возникают в виде молниеносных фрагментарных подергиваний,
преимущественно, в мышцах конечностей (чаще в дистальных отделах) и лицевой мускулатуре.
Возможно появление и генерализованного миоклонуса, захватывающего все основные группы мышц.
Могут наблюдаться короткие, но частые фокальные клонические приступы, а также тонические
аксиальные спазмы. Характерно статусное течение приступов с самого начала развития заболевания.

В неврологическом статусе наблюдается выраженная задержка психомоторного развития, диффузная


мышечная гипотония. Характерно прогрессирующее течение заболевания с отсутствием формирования
двигательных и психических навыков.

При ЭЭГ исследовании, как и при синдроме Отахара, выявляется паттерн вспышка — угнетение, однако,
более выраженный и период сна. Возможны также короткие диффузные разряды полиспайков,
возникающих, как интериктально, так и в связи с миоклоническими приступами. Методы
нейровизуализации при РМЭ, и отличие от синдрома Отахара, обычно не выявляют локальных
структурных церебральных дефектов. С большим постоянством констатируется неспецифическая
корково-подкорковая атрофия, имеющая прогрессирующий характер.

Дифференциальный диагноз проводится с синдромом Отахара (преобладание тонических приступов,


очаговые неврологические симптомы, структурные изменения при нейровизуализации). Во всех случаях
подозрения на РМЭ необходимо провести скрининг на наследственные болезни метаболизма.

Синдром РМЭ абсолютно резистентен к терапии и всегда имеет неблагоприятный прогноз.


Электро-клиническая динамика синдрома, как правило, остается неизменной в течение всего периода
заболевания; в ряде случаев возможна транзиторная трансформация в синдром Веста. Инвалидизация
глубокая.

Терапия. Лечение имеет исключительно паллиативный характер. Стартовая терапия — вальпроаты.


Назначается конвулекс — сироп, постепенно увеличивая дозу до 100—1000 мг/сут (30—100 мг/кг/сут), в
3 приема. Вальпроаты, как и большинство других АЭП при РМЭ, могут быть эффективны в начале
лечения, с последующей потерей эффективности. Не следует забывать о повышенном риске токсической
гепатопанкреопатии при назначении вальпроатов у детей первых месяцев жизни.

Препараты второго выбора — барбитураты. Фенобарбитал назначается с постепенным увеличением до


дозы 20—150 мг/сут (5—20 мг/кг/сут) в 2 приема. Практически все больные РМЭ изначально реагируют
на введение фенобарбитала урежением приступов (особенно фокальных моторных). Некоторые авторы
рекомендуют начинать лечение с барбитуратов.

Препараты третьего выбора — бензодиазепины. Назначается фризиум в монотерапии в дозе 5—15 мг/сут
(максимально до 1,5 мг/кг/сут) в 2—3 приема. Бензодиазепины следует применять с большой
осторожностью ввиду возможного нарушения дыхания. Характерно снижение их эффективности с
течением времени («феномен ускользания»), в связи с чем рекомендуется чередование различных
бензодиазепинов. Они особенно эффективны для купирования миоклонических приступов.

При неэффективности монотерапии АЭП следует переходить к политерапии. Рекомендуемые


комбинации: вальпроаты + бензодиазепины, вальпроаты + барбитураты, барбитураты + бензодиа-
зепины. Также возможно сочетание вальпроатов с сукцинимидами. Суксилеп назначается в дозе
125—375 мг/сут (20—35 мг/кг/сут) в 2—3 приема. Следует иметь в виду, что комбинация барбитуратов и
бензодиазепинов может быть наиболее эффективной, но и наиболее опасной в отношении угнетения
дыхательных функций. Ее следует применять с большой осторожностью.

При полной неэффективности АЭП, возможна их комбинация с кортикостероидными гормонами.


Применяется обычно пероральное введение преднизолона или дексаметазона в средней дозе около 2
мг/кг/сут, обычно за 1 утренний прием. В дальнейшем переходят на минимальную поддерживающую
дозу гормонов при альтернирующем методе введения: 1 раз в 2—3 дня длительно. В качестве
вспомогательной терапии применяется кетогенная диета.

Прогноз абсолютно безнадежный. При точном установлении диагноза РМЭ ремиссии не наступает,
течение заболевания прогрессирующее. Большинство детей умирают к концу первого — на втором году
жизни. Необходимо медико-генетическое консультирование семьи пациента.

Синдром Веста

Этиология. Симптоматическая, или предположительно симптоматическая, генерализованная форма


эпилепсии. По Проекту классификации 2001 года относится к группе возраст-зависимых
эпилептических энцефалопатий младенческого возраста. Согласно предложению Ohtahara и соавт.
(1993), этиологические факторы синдрома Веста (СВ) принято подразделять на пренаталь- ные,
перинатальные и постнатальные. В первую очередь — это мальформации головного мозга, которые
обусловливают до 30% случаев СВ и могут встречаться, как изолированно, так и в комбинации с
нейро-кожными синдромами. Следует отметить высокую частоту туберозного склероза в этиологии СВ
— до 15%. Наследственные дефекты метаболизма составляют около 10% всех случаев СВ, а
хромосомные аномалии — 4%. Доля перинатальных факторов в этиологии синдрома Веста составляет
15% и основная роль принадлежит гипоксически-ишемической энцефалопатии [Темин ПЛ., Никанорова
М.Ю., 1997].

Диагностические критерии. Синдром Веста — возраст-зави- симый полиэтиологический


эпилептический синдром, относящийся к группе младенческих эпилептических энцефалопатий и
характеризующийся следующими критериями:

1. Особым типом эпилептических приступов — инфантильными спазмами, представляющими


массивные миоклонические и (или) тонические, про- и (или) ретропульсив- ные, симметричные
и (или) асимметричные, серийные и (или) изолированные спазмы аксиальной и конечностной
мускулатуры.
2. Изменениями на электроэнцефалограмме в виде гипсаритмии.
3. Задержкой психомоторного развития.

Частота СВ различна в разных странах, составляя от 1,6 до 4,2 на 10 тысяч новорожденных и около 9%
среди эпилептических синдромов в педиатрической популяции [Riikonen et al., 1996]. Чаще страдают
мальчики — до 60% случаев. СВ — возраст-зависимое заболевание: дебют на первом году жизни
отмечается в 95% случаев, а наиболее часто (75% случаев) между 3-м и 7-м месяцами жизни.

Важнейший клинический симптом заболевания — эпилептические приступы в виде инфантильных


спазмов. Инфантильные спазмы классифицируются следующим образом [Watanabe, 2002]: флексорные,
экстензорные, смешанные; тонические, миоклонические, смешанные; симметричные или
асимметричные; синхронные или асинхронные; с фокальным компонентом; в комбинации с
фокальными приступами. Характерно серийное течение инфантильных спазмов с группированием в
«кластерные атаки» — до 100 и более приступов в 1 серию и до 10—20 серий в сутки с учащением после
пробуждения пациентов. Возможно (особенно на фоне терапии) появление «стертых» приступов: они
ограничиваются внезапным толчкообразным движением головы по типу «кивков», «клевков», легким
пожатием плеч, мимолетным изменением мимики или заведением глаз со взглядом, устремленным в
одну точку. Следует помнить, что понятие «инфантильные спазмы» не тождественно «синдрому Веста».
СВ — форма эпилепсии, а инфантильные спазмы — тип приступов, который может встречаться и при
других формах младенческих эпилептических энцефалопатий. С возрастом большинство случаев СВ
трансформируются в фокальные формы эпилепсии, реже — в синдром Леннокса—Гасто.

В неврологическом статусе изменения констатируются в большинстве случаев. Характерны: задержка


психического и моторного развития, центральные парезы и параличи, косоглазие, микроцефалия.

Типичный, но не патогномоничный ЭЭГ паттерн — гипс- аритмия. «Классическая» гипсаритмия


характеризуется непрерывной высокоамплитудной аритмичной медленноволновой активностью с
многочисленными спайками или острыми волнами без существенной синхронизации между
гемисферами или различными отделами в пределах одной гемисферы; возможна амплитудная
асимметрия паттернов (рис. 3.15). Основная активность фона резко замедлена и практически полностью
замещена гипса- ритмией. Изменения при нейровизуализации определяются в подавляющем
большинстве случаев; главным образом — это пороки развития и последствия перинатальных
энцефалопатий.

Дифференцировать СВ необходимо как с состояниями неэпилептической природы (двигательное


беспокойство, кишечные колики, инфантильная мастурбация, аффективно-респиратор- ные приступы,
доброкачественный неэпилептический миоклонус сна, гиперэксплексия и др.), так и с другими
эпилептическими синдромами, дебютирующими в младенческом возрасте (СО, РМЭ, симптоматические
фокальные эпилепсии). Важнейшую роль в дифференциальной диагностике играет видео-ЭЭГ
мониторинг. Симптоматические фокальные формы эпилепсии с дебютом на 1-ом году жизни также
могут проявляться эпилептическими спазмами, порой неотличимыми от инфантильных спазмов при СВ.
Кинематически эпилептические спазмы при фокальных формах эпилепсии характеризуются
двухсторонними тоническими приступами с отчетливой асимметрией (например, приступы в виде
«позы фехтовальщика»). Приступы обычно более продолжительны, чем инфантильные спазмы и носят
одиночный, а не серийный характер. На ЭЭГ выявляется региональная эпилептиформная активность,
нередко в сочетании с региональным замедлением, при МРТ — локальные структурные изменения в
головном мозге. Важна иктальная запись при видео-ЭЭГ мониторинге с доказательством фокального
генеза приступов. Ранняя диагностика симптоматической фокальной эпилепсии важна для решения
вопроса о возможном хирургическом лечении при фармакорезистентности приступов.

Инвалидизация при СВ всегда глубокая и обусловлена тяжелыми эпилептическими приступами,


задержкой психического и моторного развития.

Терапия. Препараты выбора при СВ варьируют в различных странах: кортикостероиды — Скандинавия


и США; высокие дозы витамина В6 и иммуноглобулины — Япония, вигабатрин — Европа; вальпроаты
— Россия. Исходя из данных литературы и собственного опыта, мы рекомендуем начинать терапию с
вигабатрина.

Стартовая лечение включает применение вигабатрина. Сабрил назначается с постепенным


наращиванием дозы, начиная обычно со 125 мг/сут, увеличивая по 125 мг каждые 5—7 дней. Дозировка
сабрила составляет 500—1500 мг/сут (50—150 мг/кг/сут, средняя — около 100 мг/кг/сут) 2 раза в сутки.
Минимальная терапевтическая доза — 30 мг/кг/сут. Отчетливый клинический эффект вигабатрина
наступает уже через 1—2 недели от начала терапии. Особая эффективность сабрила отмечается при СВ,
обусловленном туберозным склерозом. Согласно данным Dulac и Tuxhorn (2002), вигабатрин в
монотерапии высокоэффективен у 90% больных СВ при туберозном склерозе и кортикальных
дисплазиях и у 70% при криптогенных формах. Основные побочные эффекты вигабатрина —
возбудимость, крик, психомоторное возбуждение, бессонница (симптомы феномена насильственной
нормализации Ландольта) и сужение полей зрения (ретинопатия).

Препарат второго выбора — вальпроевая кислота. Назначается конвулекс — сироп в дозе 200—1000
мг/сут (30—100 мг/кг/сут) в 3 приема. Однако эффективность вальпроатов существенно ниже
вигабатрина и стероидов — около 50% достижения ремиссии [Coppola, Pascotto, 2007]. Достоинство
вальпроатов — удобство комбинирования с другими АЭП; недостаток — риск развития тяжелых
побочных эффектов, в том числе, токсической гепатопатии (1 случай на 500 пациентов в возрасте до 1
года).

Третий препарат в монотерапии — топирамат. Рекомендуется постепенное введение топамакса по


5—12,5 мг/сут 1 раз в 5—7 дней. Дозировки: 25—100 мг/сут (5—15 мг/кг/сут, средняя — около 10
мг/кг/сут). Glauser и соавт. (1998) при применении топамакса в лечении СВ отметили выраженный
положительный эффект в 82% случаев, из них полная ремиссия инфантильных спазмов — 45%.

Эффективность других АЭП в лечении СВ не доказана. В отдельных публикациях у единичных


пациентов показан хороший эффект леветирацетама в купировании инфантильных спазмов [Lawlor,
Devlin, 2005], относительно низкая эффективность ламотриджина и фенобарбитала; возможность
аггравации приступов при применении карбамазепина.

При неэффективности монотерапии АЭП, применяется комбинированное лечение. Оптимальна


комбинация вигабатрина с вальпроатами или вальпроатов с топираматом. При флек- сорных
миоклонических спазмах и преобладании гипсаритмии в затылочных отделах может быть эффективна
комбинация вальпроатов с сукцинимидами. Суксилеп назначается в дозе 125—500 мг/сут (20—35
мг/кг/сут) в 2—3 приема. Возможна также комбинация базовых АЭП с бензодиазепинами. Наиболее
эффективен нитразепам. Доза препарата составляет от 0,5 до 3,5 мг/кг/сут, (в среднем — около 1,5
мг/кг/сут) дважды в день. Добавление бен- зодиазепинов высокоэффективно, однако, они обладают
тяжелыми побочными эффектами (мышечная гипотония, вялость, нарушение дыхания), а также
склонны к развитию с течением времени «феномена ускользания».

С введением в клиническую практику вигабатрина гормоны при СВ отошли на второй план. Однако при
неэффективности базовых АЭП, рекомендуется применение стероидных гормонов (синактен-депо,
преднизолон, метипред, дексаметазон). Гормоны высокоэффективны при СВ; ограничение их
применения связано с частыми и тяжелыми побочными эффектами. Синактен- депо назначается,
начиная с 0,1 мг, внутримышечно 1 раз в сутки с постепенным наращиванием по 0,1 мг 1 раз в 2—5 дней
до дозы 1,0 мг в сутки. Продолжительность терапии обычно составляет 1—3 мес. с постепенным
снижением. Средняя доза преднизолона —2 мг/кг/сут перорально однократно утром. Reiner (2001)
рекомендует следующую схему применения дексаметазона в лечении СВ: дексаметазон в дозе 2
мг/кг/сут перорально в течение 1 нед., затем 1 мг/кг/сут еще 2 нед., затем переход на альтернирующий
метод терапии — примерно 0,5 мг/кг/сут раз в 2—3 дня.

Важнейший вопрос — продолжительность гормональной терапии при СВ. Dulac и Tuxhorn (2002)
показали, что клиническая эффективность стероидов при СВ составляет всего 32% при про-
должительности лечения 1 мес. и 82% при лечении более 5 мес. Рецидив приступов после короткого
курса гормонов наблюдается более чем в 50% случаев после отмены терапии, а при длительном
применении — менее чем в 30%. Максимальный риск рецидива отмечается в первые 2 мес. после
прекращения лечения. В любом случае риск рецидива после отмены гормонов существенно выше, чем
при лечении вигабатрином. Мы рекомендуем продолжительность гормонотерапии не менее 2 мес. При
этом необходимо следить за развитием возможных побочных эффектов: возбудимость или, наоборот,
адинамия, бессонница, присоединение оппортунистических и перекрестных инфекций, пневмонии,
подкожные абсцессы от инъекций, сепсис, артериальная гипертензия (до 37% случаев), внутримозговые
кровоизлияния, кардиомиопатия, желудочно-кишечные кровотечения, синдром Кушинга, синдром
острой надпочечниковой недостаточности, задержка роста, сахарный диабет, остеопороз,
электролитный дисбаланс (включая задержку жидкости, натрия и хлора в организме) с развитием оте-
ков, нефрокальциноз, аллергические реакции, синдром внезапной смерти (SUDEP — sudden unexpected
death in epileptic patients), обратимая «усушка» мозга по данным нейровизуализации («reversible brain
shrinkage»).

Из альтернативных методов лечения следует отметить применение человеческого иммуноглобулина


(IVIG). IV1G (или октогам) назначается в дозе 200—400 мг/кг/сут каждые 5—7 дней каждого месяца в
течение 3 мес. [Coppola, Pascotto, 2007]. Японские неврологи рекомендуют введение витамина В6 в
высоких дозах: до 100 мг/сут внутривенно медленно с последующим переходом на пероральный прием
100 мг/кг/сут [Ohtsuka et al., 1987].

В качестве вспомогательной терапии применяется кетогенная диета. В некоторых случаях


рекомендовано хирургическое лечение, например, фокальная кортикальная резекция при дисплазиях,
функциональная гемисферотомия при болезни Штурге—Вебера [Holthausen, 2001].

Современные АЭП позволяют купировать приступы у 60% больных, однако, в большинстве случаев
остается выраженный интеллектуальный дефицит и аутистикоподобное нарушение поведения.

Тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества (синдром Драве)

Этиология. Тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества (ТМЭМ) занимает особое


таксономическое положение и относится по классификации 1989 года к криптогенным эпилептическим
синдромам, имеющим черты как генерализованных, так и фокальных. По Проекту классификации 2001
года относится к группе эпилептических энцефалопатий. Молекулярно-генетические исследования
последних лет верифицировали 2 генных локуса, ответственных за развитие тяжелой миоклонической
эпилепсии младенчества: 2q24 (SCN1A) и 5q34 (GABRG2).

Диагностические критерии. Заболевание впервые описано Ch. Dravet и соавт. в 1982 г. Согласно
обобщенным данным, частота ТМЭМ составляет около 6% среди всех форм эпилепсии с дебютом до
3-летнего возраста. Данный синдром относится к возраст-зависимым эпилептическим энцефалопатиям с
дебютом на 1-м году жизни (обычно — от 2 до 10 мес.). Заболевание начинается с фебрильных судорог
или с альтернирующих гемиконвульсий: гемиклонические приступы, меняющие сторонность от
приступа к приступу или даже во время одного эпизода. Обычно в начале заболевания все приступы
провоцируются лихорадкой; в последующем они приобретают афебрильный характер.

Для развернутой стадии заболевания характерен полиморфизм эпилептических приступов.


Наблюдаются клонические приступы с альтернирующими гемиконвульсиями, фокальные моторные
пароксизмы, генерализованные судорожные приступы, атипичные абсансы, эпилептический миоклонус.
Облигатный симптом ТМЭМ — миоклонические приступы. Однако они редко возникают в начале
заболевания. В нашем наблюдении миоклонические приступы присоединялись в возрасте от 1,5 до 4 лет
[К.Ю. Мухин и соавт., 1997]. Миоклонические приступы носят характер изолированных,
фрагментарных, асимметричных, асинхронных подергиваний в конечностях, обычно в проксимальных
отделах рук и дистальных отделах ног; доминируя в утренние часы после пробуждения и вечером в
период релаксации. Возможно появление миоклонически-астатических приступов, однако, они не
бывают ведущими в клинике заболевания, в отличие от синдрома Дозе. В начале заболевания миоклонус
клинически едва заметен, постепенно нарастая с течением времени.

Уже с самого начала ТМЭМ характерна высокая частота приступов, их серийное и статусное течение;
нередко циклолептическое течение (многократно в сутки в течение 5—7 дней, затем перерыв 1—2 нед).
Важно отметить, что даже у детей старшего возраста, при ТМЭМ констатируется появление и учащение
эпилептический приступов во время лихорадочных заболеваний. В этот же период обычно возникает и
тяжелое статусное течение приступов.

При неврологическом обследовании нарушения выявляются у большинства пациентов: мышечная


гипотония, атаксия, признаки пирамидной недостаточности. До 42% пациентов обнаруживают
проявления фотосенситивности (клинической или по данным ЭЭГ); в некоторых случаях возможна
аутоиндукция приступов перед источником яркого света. Облигатный симптом заболевания — задержка
психического и речевого развития разной степени выраженности.

При ЭЭГ исследовании отмечается выраженное замедление биоэлектрической активности фоновой


записи и устойчивое доминирование тета-ритма с частотой 4-5 Гц с «вплетением» единичных
дельта-волн. Характерная особенность ЭЭГ при ТМЭМ — сочетание в межприступном периоде
генерализованной и региональной эпилептиформной активности. В более редких случаях
констатируется только генерализованная (обычно в начале заболевания) или только региональная /
мультирегиональная (при длительном течении заболевания) пик-волновая активность.
Генерализованная активность представлена единичными или короткими разрядами пик- или
полипик-волновых комплексов, нередко в сочетании с последующим региональным замедлением. Этот
паттерн может быть и иктальным во время миоклонических приступов.

Данные нейровизуализации неспецифичны: констатируются признаки диффузной кортикальной и


субкортикальной атрофии, умеренная вентрикуломегалия.

ТМЭМ необходимо дифференцировать, прежде всего, с метаболическими, митохондриальными и


наследственно-дегенеративными заболеваниями, а также с другими формами эпилепсии: синдромами
Леннокса-Гасто, Дозе, псевдо-Леннокса (табл. 5.2).

Инвалидизадия при ТМЭМ всегда глубокая. Она обусловлена как тяжестью эпилептических приступов и
их резистентностью к терапии, так и выраженными интеллектуально-мнестическими нарушениями.

Терапия. ТМЭМ относится к формам эпилепсии, резистентным к лечению. Применение карбамазепина,


фенитоина и ламотриджина противопоказано ввиду высокого риска аггравации всех типов приступов,
особенно миоклонических. С целью борьбы с фотосенситивностью и самоиндукцией приступов
предлагается ношение очков с одним заклеенным стеклом; также описывается хороший эффект от
применения очков с голубыми стеклами.

Стартовое лечение начинается с топирамата. В исследованиях Guerrini и соавт. (2002) подчеркивается


особая эффективность топамакса при ТМЭМ. Назначается препарат, начиная с 12,5 мг/сут с
постепенным увеличением по 12,5 мг в неделю до дозы 50—200 мг/сут (3—10 мг/кг/сут) в 2 приема.
Топамакс особенно эффективен при генерализованных судорожных приступах и пароксизмах с
альтернирующими гемиконвульсиями.

Препараты второго выбора в монотерапии — производные вальпроевой кислоты. Назначается


конвулекс — сироп, конвульсофин или конвулекс-ретард в 2—3 приема. Дозировки составляют 300—
1500 мг/сут (30— 100 мг/кг/сут). Вальпроаты особенно эффективны при эпилептическом миоклонусе и
атипичных абсансах.

Препарат третьего выбора в монотерапии — барбитуровая кислота. Применяется фенобарбитал в дозе


50—200 мг/сут (3—10 мг/кг/сут) в 2 приема. Барбитураты эффективны при генерализованных
судорожных приступах, особенно протекающих со склонностью к серийному и статусному течению.

В отдельных публикациях отмечен высокий эффект бромидов (бромид калия в дозе 40—60 мг/кг/сут) в
купировании генерализованных судорожных приступов при ТМЭМ [Oguni и соавт., 1994] и
эффективность леветирацетама в дозе 250—1750 мг/сут (25—60 мг/сут) при миоклонических,
фокальных и вторично — генерализованных приступах [Panayiotopoulos, 2005].

При недостаточной эффективности монотерапии применяется комбинация препаратов. Наиболее


эффективна комбинация топирамата и вальпроатов. Следующее сочетание — топамакс или
вальпроаты + сукцинимиды. Суксилеп назначается в дозе 250—750 мг/сут (20—35 мг/кг/сут) в 2—3
приема. Присоединение суксилепа эффективно при миоклонических приступах и атипичных абсансах. В
резистентных случаях применяется комбинация топамакса или вальпроатов с бензодиазепинами. Из
бензодиазепинов наиболее эффективен (но и максимально токсичен) клоназепам (дозы 0,25—4 мг в
сутки в 2—3 приема). Бензодиазепины бывают незаменимы при статусном и серийном течении
приступов, однако, к ним быстро развивается толерантность. Dravet и соавт. (2002) рекомендуют на-
значать диазепам в ректальных свечах при лихорадке для профилактики фебрильно провоцируемых
длительных судорожных приступов. Рекомендовано также воздержаться от применения ламотрид- жина
в виду возможной аггравации миоклонических приступов.

В единичных публикациях отмечена эффективность корти- костероидных гормонов, мелатонина,


метаболической терапии (стирипентол, цитохром, коэнзим Ку 10) в лечении ТМЭМ. Цель назначения
стирипентола — продлить эффективность действия бензодиазепинов путем уменьшения скорости их
распада в печени. Большинство авторов подчеркивают низкую эффективность кортикостероидов и
иммуноглобулинов при ТМЭМ. Вместе с тем применение иммуноглобулинов может быть перспективно с
целью профилактики инфекционных заболеваний и возможности предотвращения фебрильно
провоцируемых приступов. Эффективность кетогенной диеты и стимуляции блуждающего нерва при
синдроме Драве дискутируется.

Цель лечения — урежение приступов и избежание их статусного течения. Лишь в единичных случаях
удается достичь кратковременной ремиссии. Персистирование приступов при ТМЭМ в сочетании с
выраженным интеллектуально-мнестическим дефицитом приводит к значительному нарушению
социальной адаптации пациентов, что отражено в названии заболевания.

Синдром Леннокса-Гасто (детская эпилептическая энцефалопатия с диффузными


медленными пик-волнами)

Этиология. Синдром Леннокса—Гасто (СЛГ) относится к генерализованным криптогенным или


симптоматическим формам эпилепсии. Генетические факторы играют малую роль в возникновении
заболевания. Вместе с тем при классическом (криптогенном) варианте СЛГ структурные изменения в
мозге также не определяются. По Проекту классификации 2001 года СЛГ относится к группе
эпилептических энцефалопатий детского возраста.

Диагностические критерии. Частота встречаемости СЛГ составляет около 3% от всех форм эпилепсии
в педиатрической практике. История описания синдрома связана с именами Gibbs (1939), Lennox (1945)
и Gastaut и Dravet (1966). СЛГ дебютирует в детском возрасте, проявляясь полиморфными приступами,
специфическими изменениями ЭЭГ, выраженными когнитивными нарушениями и резистентностью к
терапии с высокой частотой инвалидизации. Наиболее точные критерии СЛГ были представлены
Beaumanoir, Dravet (1992).

1. Эпилептические приступы: преимущественно, аксиальные тонические, атонические и


атипичные абсансы.
2. Данные ЭЭГ: диффузные медленные комплексы острая — медленная волна в бодрствовании, а
также пробеги быстрой активности во сне.
3. Статус: задержка психического развития и нарушения поведения.

Заболевание дебютирует в возрасте от 2 до 8 лет. Пик начала приходится на дошкольный возраст: 3—5
лет. При симптоматической форме отмечается более ранний дебют, чем при криптогенной. Примерно в
20% случаев СЛГ трансформируется из синдрома Веста. Фебрильные судороги предшествуют развитию
синдрома в 10% случаев.

Семиология приступов при СЛГ крайне разнообразна. Следующие виды приступов составляют
клиническую картину синдрома Леннокса—Гасто.

 Тонические аксиальные
 Миатонические падения
 Атипичные абсансы
 Эпилептический статус «малых моторных приступов» [Brett, 1966]
 Миоклонические
 Генерализованные судорожные
 Фокальные (?)

Тонические приступы — облигатный клинический симптом СЛГ. Наиболее характерны тонические


аксиальные приступы с вовлечением мускулатуры туловища, поясов конечностей, шеи, лица.
Проявляются в виде двухсторонних спазмов с внезапным кивком; наклоном туловища;
приподниманием, разведением и вытягиванием вперед рук. Обычно они непродолжительны (от 10
до 30 сек), сопровождаются выключением сознания и чаще возникают в медленную фазу сна.

Атипичные абсансы проявляются кратковременным изменением сознания без падений и судорог.


Уровень сознания может флюктуировать на протяжении приступа. Начало приступов и их
окончание более постепенное, чем при типичных абсансах. Во время приступов наблюдается
«растерянный» взгляд, гипомимия; рот полуоткрыт; отмечаются слабые подергивания лицевой мус-
кулатуры, век, губ и короткие кивки. Продолжительность приступов от 5 до 30 сек; частота —
многократно в сутки, особенно, в период после пробуждения.

Эпилептические приступы падений при СЛГ имеют сложный характер с включением как
атонического, так и миоклонического компонента. Данный тип приступов получил название
«миатонических» [Rubboli, 1997]. Начальный компонент падения обусловлен активным
миоклонусом со вздрагиванием, приподниманием плеч, выбрасыванием рук вперед и коротким
неполным приседанием. За ним следует компонент негативного миоклонуса (собственно —
феномен атонии), который и приводит пациентов к падению. Более травматичный — второй
вариант приступов падений при СЛГ: тонический. При тонических приступах происходит
внезапное сгибание шеи, наклон туловища и падение вперед. При этом больные как-бы «врезаются»
в опору головой или лицом и существует высокий риск тяжелой травматизации.
Продолжительность приступов падений при СЛГ очень короткая — несколько секунд; сознание
обычно не нарушается. Упав, пациенты сразу поднимаются и продолжают прерванное действие.

Другие виды приступов встречаются при СЛГ достоверно реже. Миоклонические пароксизмы
проявляются короткими мимолетными сокращениями мышц конечностей, лица или аксиальной
мускулатуры. Частота их при СЛГ варьирует от 11 до 28%, преобладая при более «доброкачественных»
криптогенных случаях. Генерализованные тонико-клонические приступы без ауры встречаются в
15—56% случаев. ГСП редко возникают при дебюте заболевания; в детском возрасте данные приступы
скорее исключение, чем правило. Возможность существования фокальных приступов при СЛГ —
предмет дискуссии. При классическом криптогенном варианте с отсутствием локальных корковых на-
рушений при МРТ фокальные приступы не должны иметь место. Преобладание данных приступов в
клинике требует дифференциальной диагностики с лобной эпилепсией.

Эпилептический статус констатируется у 75% больных СЛГ, достигая максимума у пациентов с


выраженным снижением интеллекта. Обычно возникает в утренние часы, после пробуждения
пациентов. Продолжительность его варьирует от десятков минут до нескольких часов, реже — суток.
Проявляется в двух основных формах: статус спутанного сознания и статус тонических приступов
[Beaumanoir et al., 1988]. Клинически характеризуется снижением двигательной (до ступора) и
психической активности, гипомимией, мышечной гипотонией, слюнотечением; сознание флюктуирует.
Эпилептический статус свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания и может представлять
непосредственную угрозу для жизни пациентов. Важно, что парентеральное введение бензодиазепинов
(диазепам) может привести к нарастанию тонических спазмов и дыхательных нарушений. Большинство
авторов рекомендуют применение кортикостероидных гормонов для купирования статуса при СЛГ.

Полиморфизм приступов — отличительная черта СЛГ. Практически во всех случаях у пациентов


отмечается более чем 1 тип приступов и в большинстве случаев — более 2-х типов. Наиболее типичны
комбинации из 3-х основных типов приступов: тонических аксиальных, атипичных абсансов и падений в
сочетании с эпилептическим статусом. Приступы имеют тенденцию к учащению в период после
пробуждения пациентов, а также при снижении уровня бодрствования (например, в случае назначения
барбитуратов, нейролептиков или транквилизаторов).

Неврологические нарушения при СЛГ неспецифичны. Все авторы едины во мнении, что при
«классическом» криптогенном варианте синдрома очаговых неврологических симптомов быть не
должно. При симптоматической природе заболевания наличие очаговых симптомов не исключает
диагноз СЛГ [Ohtahara et al., 1995]. Описаны такие нарушения, как косоглазие, центральные парезы и
параличи, атаксия, микроцефалия, дизартрия. Интеллектуально-мнестические расстройства —
облигатный признак заболевания. При криптогенном СЛГ психическое развитие до момента дебюта
заболевания не страдает. С началом приступов происходит постепенное снижение
интеллектуально-мнестических функций; нередко возникает деменция. Сложности обучения в большей
степени связаны не с утратой приобретенных ранее навыков, а с невозможностью усвоения нового
материала. При синдроме Леннокса—Гасто, как и при синдроме Веста, когнитивные нарушения
обусловлены 3 основными причинами: частыми эпилептическими приступами, постоянной
продолженной диффузной эпилептиформной активностью на ЭЭГ и возможным структурным дефектом
мозга.

ЭЭГ изменения при СЛГ характеризуются 3 основными признаками:

 замедление основной активности фоновой записи;


 наличие пробегов генерализованной быстрой активности с частотой около 20 Гц, чаще во сне;
 появление высокоамплитудной генерализованной активности острая-медленная волна с
частотой 2,5 Гц и менее.

Быстрая активность представлена генерализованными билатерально-синхронными полиспайками с


частотой 10—25 в сек, возникающими в виде коротких субклинических разрядов или более
продолжительных пробегов, часто ассоциированных с тоническими приступами. Характерно начало
разряда с некоторого замедления и уплощения ритма с последующим появлением быстрой активности
около 20 Гц с постепенным урежением до 10 Гц и увеличением амплитуды в конце разряда — «epileptic
recruiting rhythm». Данная активность преобладает в передних отделах головного мозга и
преимущественно возникает во время медленного сна. Высокоамплитудная медленная (2,5 Гц и меньше)
активность острая-медленная волна во многих случаях наблюдается постоянно в фоне, полностью
замещая собой физиологические ритмы.

Характер изменений при нейровизуализации зависит от формы заболевания. При криптогенном


варианте локальные структурные нарушения отсутствуют. Вместе с тем у большинства пациентов по
данным КТ и МРТ выявляется диффузная атрофия головного мозга. В симптоматических случаях
обнаруживаются очаговые поражения коры головного мозга. При этом, однако, возникают сложности
дифференциальной диагностики с симптоматическими фокальными формами эпилепсии.

Дифференцировать СЛГ следует с широким спектром различных форм эпилепсии (прежде всего, с
криптогенной лобной эпилепсией с псевдогенерализованными приступами), а также с рядом
наследственно-дегенеративных заболеваний. При дифференциальной диагностике следует использовать
все клинико-электро-анатомические характеристики СЛГ, а также данные анамнеза об особенностях
течения заболевания. Кардинальным звеном в диагностике СЛГ является сочетание тонических
аксиальных приступов с пробегами быстрых ритмов на ЭЭГ (табл. 5.2).

Тяжелую инвалидизацию при СЛГ приходится констатировать практически в 100% случаев. До 65%
больных не способны жить самостоятельно.

Терапия. Один из важных диагностических критериев СЛГ — терапевтическая резистентность. Все


методы лечения больных СЛГ систематизированы нами следующим образом.
I. Антиэпилептические препараты.

1. Базовые: топирамат и вальпроаты.


2. Дополнительные: леветирацетам, сукцинимиды, ламот- риджин, карбамазепин,
бензодиазепины, гидантоины.

II Другие препараты.

1. Стероидные гормоны.
2. Иммуноглобулины.
3. Тиреотропин-релизинг гормон.

III Немедикаментозные методы.

1. Кетогенная диета.
2. Стимуляция блуждающего нерва.
3. Оперативное вмешательство (передняя каллозотомия или кортикальные резекции).

Терапия антиэпилептическими препаратами занимает ведущее место в лечении СЛГ; все остальные
методы — вспомогательные. Стартовая терапия осуществляется с топирамата. Начальная доза
топамакса обычно составляет 12,5 мг/сут. Для избежания возможных побочных эффектов, показано
медленное титрование дозы: увеличивая на 12,5 мг каждую неделю. Дозировки топамакса составляют
75—400 мг/сут (3—10 мг/кг/сут) в 2 приема. Отмечена высокая эффективность топамакса в отношении
генерализованных судорожных, тонических приступов и пароксизмов падения; а также при
симптоматическом варианте заболевания [Петрухин А.С., 2000; Мухин К.Ю. и соавт., 2002]. По данным
Glauser и Morita (2006) топамакс имеет наиболее высокий «коэффициент удержания на терапии» при
СЛГ среди различных АЭП.

Препараты второго выбора — вальпроаты. Назначается конвульсофин с постепенным увеличением до


900—2500 мг/сут (40—80 мг/кг/сут) и выше до максимально переносимой дозы. Вальпроаты особенно
эффективны при криптогенных формах с преобладанием атипичных абсансов и миоклонических
приступов. Недостаток вальпроатов — слабое воздействие на тонические приступы.

При недостаточном эффекте монотерапии (большинство случаев) рекомендован переход на


комбинацию препаратов. Базовые комбинации: топамакс + конвульсофин, конвульсофин + сукси- леп,
конвульсофин или топамакс + ламолеп. Суксилеп назначается в дозе 500—1000 мг/сут (20—35
мг/кг/сут) в 2—3 приема; он эффективен при атипичных абсансах. Ламолеп применяется, начиная с 12,5
мг/сут, наращивая дозу по 12,5 мг 1 раз в нед. Средние дозировки препарата — 75—200 мг/сут (3—7
мг/кг/сут) в 2 приема.

При резистентных к лечению тонических приступах возможно к базовым АЭП добавление


карбамазепина. В этих случаях оптимальна схема конвульсофин + финлепсин. Финлепсин следует
назначать в небольших или средних дозах и только в комбинации с базовыми АЭП. Средние дозировки
финлепсина 100—600 мг/сут (10—20 мг/кг/сут) в 2 приема. При преобладании тонических приступов
возможна комбинация вальпроатов и гидантоинов. Применяется фенитоин в дозе 75—200 мг/сут (3—7
мг/кг/сут) в 2 приема. При отсутствии эффекта от проводимой терапии, в схему лечения возможно
введение бензодиазепинов в комбинации с базовыми АЭП. Среди бензодиазепинов, лишь клобазам
может быть применен для длительного лечения больных СЛГ. Фризиум вводится в дозе 10—30 мг/сут
(0,5—1,0 мг/кг/сут). Все остальные бензодиазепины должны назначаться перорально лишь как
«пожарные препараты» при неконтролируемом серийном учащении приступов. Имеются единичные
публикации, касающиеся эффективности леветирацетама при СЛГ. Исследование Mariero Klees и
соавт. (2003) показало эффективность кеппры в отношении большинства приступов и хорошую
переносимость препарата. Дозировки кеппры составляли 1000—3000 мг/сут (30—70 мг/кг/сут) в 2
приема в комбинации с другими АЭП (в основном — вальпроатами).
Наиболее частая комбинация при резистентных приступах у больных СЛГ: топамакс + конвульсофин +
суксилеп (или фризиум). Другие методы лечения (стероидные гормоны, иммуноглобулины,
вагус-стимуляция, кетогенная диета) показали слабую эффективность при СЛГ.

Прогноз заболевания всегда очень серьезен. Полная ремиссия достигается по данным различных
авторов от 0 до максимум 14% случаев. Безусловно, эти 14% представляют собой, так называемые,
«мягкие» варианты СЛГ. Однако у большинства пациентов удается существенно снизить частоту
эпилептических приступов, избежать серийного учащения приступов и эпилептического статуса.

Синдром псевдо-Леннокса (атипичная фокальная эпилепсия детского возраста)

Этиология. Предположительно идиопатическая форма эпилепсии. В 5% случаев роландическая


эпилепсия может трансформироваться в синдром псевдо-Леннокса (СПЛ). Данная форма эпилепсии
признана большинством детских эпилептологов, но пока еще не введена ни в одну международную
классификацию.

Диагностические критерии. Заболевание впервые было описано Aicardi и Chevrie в 1982 году. СПЛ
дебютирует в дошкольном возрасте, преимущественно, от 1,5 до 6 лет. Для СПЛ характерен
полиморфизм приступов:

 фокальные моторные,
 атонические (негативный миоклонус),
 атипичные абсансы,
 вторично-генерализованные тонико-клонические,
 миоклонические (активный миоклонус),
 эпилептический статус.

Основной вид приступов — короткие фокальные моторные в виде фаринго-оральных, гемифациальных


или фацио-брахиальных пароксизмов с нарушением речи, гиперсаливацией, возникающие при
засыпании или пробуждении. Этот тип приступов характерен для роландической эпилепсии и
наблюдается обычно в дебюте заболевания. Далее частота приступов катастрофически нарастает;
присоединяются атонические пароксизмы и атипичные абсансы. Фокальные атонические приступы
(негативный миоклонус) проявляются в виде пассивных кивков, наклонов туловища, ступенчатых
приседаний, и наконец, мгновенных падений без судорог. Частота данных приступов достигает
нескольких десятков в сутки, нарастая в период после пробуждения пациентов.
Вторично-генерализованные судорожные приступы (обычно ассоциированные со сном) и
миоклонические пароксизмы (активный миоклонус) встречаются у 1/3 больных СПЛ.

При неадекватном лечении нередко возникает эпилептический статус атипичных абсансов или
фаринго—оральных приступов со снижением двигательной (ступор) и психической активности,
анартрией, гиперсаливацией, атоническими феноменами (кивки, наклоны). Статус чаще наступает в
утреннее время (после пробуждения) и может продолжаться часами.

Неврологическое обследование нередко выявляет динамическую атаксию, интенционный тремор,


дисметрию, брадикинезию, скандированную речь. Выраженность данных симптомов флюктуирует,
нарастая в период учащения приступов. Во время активного периода заболевания у всех пациентов
констатируются выраженные когнитивные и речевые расстройства, резко затрудняющие их обучение
[Hahn, 2000].

ЭЭГ при СПЛ характеризуется сочетанием региональной и диффузной эпилептиформной активности.


Основной ЭЭГ-паттерн — высокоамплитудная эпилептиформная активность острая-медленная волна
(идентичная по морфологии доброкачественным эпилептиформным паттернам детства), возникающая
преимущественно в передне-центральных отведениях и имеющая высокий индекс представленности.
Характерно усиление эпилептиформной активности в медленном сне с появлением продолженной
диффузной активности, возникающей в результате феномена вторичной билатеральной синхронизации.
Результаты, полученные при нейровизуализации, неспецифичны. Возможно появление умеренной
кортикальной и субкортикальной атрофии. Локальные нарушения, как правило, отсутствуют.

Дифференцировать СПЛ следует с роландической эпилепсией и эпилепсией с


миоклонически-астатическими приступами. В дебюте СПЛ фокальные моторные приступы не
отличаются от таковых при роландической эпилепсии, за исключением, возможно, более раннего начала
(роландическая эпилепсия не дебютирует до 3-летнего возраста). В последующем для СПЛ характерен
полиморфизм приступов, чего никогда не бывает при роландической эпилепсии. Кроме того, для
роландической эпилепсии не характерны когнитивные нарушения и продолженная диффузная
эпилептиформная активность в медленном сне. При синдроме Дозе преобладают миоклонические и
миоклонически-астатические приступы падений, а при СПЛ — «чисто» атонические. Важное различие
двух данных синдромов — отсутствие паттерна ДЭПД на ЭЭГ при синдроме Дозе.

Определение инвалидности при СПЛ следует проводить с осторожностью и решать индивидуально. Во


время активного периода заболевания пациенты обычно не способны посещать массовую школу ввиду
высокой частоты приступов и выраженных когнитивных нарушений. После 10 лет активность
заболевания уменьшается, однако, у ряда больных когнитивные и речевые расстройства остаются, что
существенно снижает их способность к обучению и социальную адаптацию.

Терапия. Стартовое лечение начинается с производных вальпроевой кислоты. Назначается


конвульсофин в дозе 900—2000 мг/сут (30—70 мг/кг/сут) в 2—3 приема. Вальпроаты особенно
эффективны при миоклонических, генерализованных судорожных приступах и атипичных абсансах.

Препарат второго выбора — топирамат. Топамакс назначается с постепенным увеличением дозы до


75—200 мг/сут (3—7 мг/кг/сут) в 2 приема. Он эффективен при фокальных моторных, генерализованных
судорожных и атонических приступах. В единичных случаях высокие дозы препарата могут приводить к
парадоксальному учащению приступов.

Препарат третьего выбора — леветирацетам. Кеппра назначается с постепенной титрацией дозы до


750—2500 мг/сут (30—60 мг/кг/сут) в 2 приема. Препарат эффективен при фокальных моторных,
генерализованных судорожных и миоклонических приступах. Норреп и соавт. (2003) показали высокую
эффективность кеппры в средней дозе 50 мг/кг/сут у больных синдромом псевдо-Леннокса в
комбинации с вальпроатами.

При неэффективности монотерапии следует переходить к комбинированному лечению. Оптимальные


комбинации влечении СПЛ: вальпрсьаты + сукцинимиды, вальпроаты + топирамат, вальпроаты +
леветирацетам, а также указанные препараты в комбинации с бензодиазепинами. Присоединять
суксилеп к базовым АЭП рекомендуется сразу после неэффективности монотерапии. Суксилеп
назначается в дозе 500—1000 мг/сут (20—35 мг/кг/сут) в 3 приема. Такая комбинация особенно
эффективна в отношении псевдогенерализованных приступов (атонические, миоклонические,
атипичные абсансы) и продолженной диффузной эпилептиформной активности на ЭЭГ.

Следующая комбинация — вальпроаты, топирамат или леветирацетам + бензодиазепины. Назначается


фризиум в дозе 10—30 мг/сут (0,5—1,0 мг/кг/сут) в 2—3 приема. Нередко добавление фризиума
приводит к резкому урежению приступов и улучшению когнитивных функций. Однако обычно этот
эффект кратковременный. Фризиум рекомендуется в период учащения приступов, а также при развитии
эпилептического статуса фокальных моторных приступов или атипичных абсансов.

Применение препаратов карбамазепина и барбитуратов не рекомендуется ввиду возможности учащения


приступов.

При отсутствии эффективности от АЭП назначаются стероидные гормоны (синактен-депо,


преднизолон, метипред, дексаметазон). Синактен-депо назначается, начиная с 0,1 мг внутримышечно 1
раз в сутки с постепенным наращиванием по 0,1 мг 1 раз в 2—5 дней до дозы 1,0 мг в сутки.
Продолжительность терапии — 1—2 мес. с постепенным снижением. Средняя доза преднизолона — 2
мг/кг/сут перорально однократно утром. Возможно применение дексаметазона по схеме: дексаметазон в
дозе 2 мг/кг/ сут перорально в течение 1 нед., затем 1 мг/кг/сут еще 2 нед., затем переход на
альтернирующий метод терапии — 1 поддерживающая доза (например, 0,5 мг/кг/сут) раз в 2—3 дня в
течение 3—6 мес.

Прогноз при СПЛ следует проводить с осторожностью. Во время активного периода заболевания
приступы обычно резистентны к проводимой терапии. В связи с этим необходимы высокие дозы
препаратов, нередко с включением бензодиазепинов и гормонов. После 9-летнего возраста частота
приступом постепенно снижается; после 11 лет постепенно блокируется эпилептиформная активность; и
к началу пубертатного периода пациенты достигают полной электро-клинической ремиссии [Мухин К.Ю.и
соавт., 2001.; Fejeman et а.„ 2000,. Выраженность когнитивных нарушений также уменьшается с возрастом.
Однако у ряда больных когнитивные и речевые расстройства остаются, прекращение приступов, что
существенно снижает их способность к обучению и социальную адаптацию.

Синдром Ландау-Клеффнера (приобретенная эпилептическая афазия)


Этиология. Синдром Ландау-Клеффнера (СЛК) - предположительно идиопатическая форма
эпилепсии. В литературе заболевание обозначается также как «синдром приобретенной
эпилептической афазии». По Проекту классификации 2001 года относится к группе
эпилептических энцефалопатий детского возраста.
Диагностические критерии. Впервые электро-клиническая картина заболевания была описана
W.M. Landau и F.R. Kleffher в 1957 году. Это достаточно редкая форма эпилепсии детского возраста,
проявляющаяся приобретенной сенсомоторной афазией в сочетании с различными
эпилептическими приступами и диффузными эпилептиформными изменениями на ЭЭГ. CJ1K
манифестирует в возрасте 3—7 лет. До момента дебюта заболевания двигательное, психическое и
речевое развитие пациентов соответствует возрасту.

Речевые нарушения — кардинальный признак заболевания. Они чаще развиваются постепенно, в


течение нескольких недель или месяцев, реже — катастрофически быстро, за несколько дней.
Первый симптом заболевания, как правило, однотипен: родители отмечают, что ребенок перестает
адекватно реагировать на обращенную речь (проявления сенсорной афазии). В этот период могут
появиться выраженные нарушения поведения: эмоциональная лабильность, возбудимость,
гиперактивность; отмечается негативизм, вспышки агрессии. В дальнейшем возникают нарушения
экспрессивной речи: пациенты начинают говорить простыми фразами, затем употребляют л и ш ь
отдельные слова и перестают говорить вообще.

Второй симптомокомплекс СЛК – эпилептическиее приступы. Характерны фокальные моторные


приступы (фариног-оральные и гемифациальные), а также атипичные абсансы. Реже встречаются
атонические, миоклонические и вторично-генирализованные судорожные пароксизмы. В
большинстве случаев приступы редкие; наблюдаются при засыпании и пробуждении. У 1/ 4
больных СЛК протекает при отсутствии эпилептических приступов или наличии единичных в
анамнезе. В этих случаях диагноз устанавливается на основании возникновения приобретенной
афазии, выраженных когнитивных нарушений и данных ЭЭГ.

В неврологическом статусе очаговые симптомы отсутствуют. При нсйропсихологическом


тестировании констатируется сенсорная (перцептивная) или тотальная афазия, нарушения
поведения.

ЭЭГисследование определяет наличие эпилептиформных нарушений в 100%случаев. Типичны


высокоамплитудные (200—400мкВ) региональные острые волны или комплексы острая-медленная
волна, локализованные, преимущественно, в задневисочных или теменно-височных областях.
Морфология комплексов соответствуем ДЭПД. Эпилептиформная активность нарастает во сне (как
в фазе быстрого, так и медленного сна), распространяется диффузно, обычно сохраняя амплитудное
преобладание от доминантной по речи гемисфере. На отдельных эпохах записи во сне индекс
эпилептиформной активности может достигать 100% (феномен постоянной продолженной
диффузной эпилептиформной активности). Именно эпилептиформная активность, имеющая
постоянный продолженный характер, приводит к развитию тяжелых речевых нарушений
(проявление когнитивной эпилептиформной дезинтеграций. МРТ, как правило, нарушений не
выявляет.

Установление диагноза синдрома Ландау—Клеффнера может представлять значительные


трудности, особенно, в отсутствии эпилептических приступов. На первых этапах установления
диагноза необходимо проведение всем пациентам аудиограммы, что требуется для ислючения
нейросенсорной тугоухости. СЛК необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями.

1. Эпилептические синдромы со схожими электро-клиническими проявлениями: синдром


электрического эпилептического статуса медленного сна, синдром псевдо-Леннокса, синдром
Леннокса—Гасто.
2. Заболевания, сочетающиеся с приобретенной афазией: опухоли головного мозга, церебральные
сосудистые нарушения, нейроинфекции, демиелинизирующие процессы.
3. Различные психические заболевания, включая аутизм, шизофрению, эндогенные психозы
(отсутствуют эпилептиформные паттерны на ЭЭГ).
4. Нейросенсорная тугоухость.

Инвалидность при СЛК определяется индивидуально в каждом конкретном случае. Степень


инвалидизации не зависит от эпилептических приступов, а определяется исключительно характером
речевых и когнитивных расстройств. В период выраженных нарушений речи и праксиса дети могут
обучаться практически только с помощью языка глухонемых. После окончания активного периода
заболевания возможно индивидуальное обучение по программе массовой школы.

Терапия. Схема лечения СЛК различна в зависимости от наличия или отсутствия эпилептических
приступов.

При явлениях приобретенной эпилептической афазии без эпилептических приступов эффективна


монотерапия сукцинимидами или бензодиазепинами. Стартовое лечение осуществляется
сукцинимидами. Суксилеп назначается в дозе 500—1000 мг/сут (25—35 мг/кг/сут) в 3 приема. Суксилеп
— высокоэффективный препарат, блокирующий диффузную продолженную эпилептиформную
активность на ЭЭГ, тем самым, опосредованно приводящий к улучшению речевых и когнитивных
функций.

Препарат второго выбора — клобазам. Применяется фризиум в дозе 10—30 мг/сут (0,5—1,0 мг/кг/сут) в
2—3 приема. Препарат резко блокирует продолженную диффузную эпилептиформную активность на
ЭЭГ, однако, данный эффект нестойкий.

При СЛК в сочетании с эпилептическими приступами стартовое лечение осуществляется с


производных вальпроеной кислоты. Назначается конвульсофин в дозе 900—2000 мг/сут (30—70
мг/кг/сут) в 3 приема. Вальпроаты эффективны в купировании эпилептических приступов, но их
воздействие на эпилепт иформную активность слабее.

Препарат второго выбора — топирамат. Топамакс назначается с постепенным увеличением дозы до


75—200 мг/сут (3—7 мг/кг/сут) в 2 приема. Он эффективен как при эпилептических приступах, так и в
отношении эпилептиформной активности на ЭЭГ.

Препарат третьего выбора — леветирацетам. Кеппра назначается с постепенной титрацией дозы до


750—2500 мг/сут (30—60 мг/кг/сут) в 2 приема. Кеппра в монотерапии эффективна в купировании
приступов и блокировании ЭЭГ нарушений [Kossoff et al., 2003].
Сультиам (осполот) как в монотерапии, так и в комбинации является одним из наиболее эффективных
АЭП по блокированию продолженных диффузных эпилептиформных паттернов у больных СЛК
(150—400 мг/сут; 7—10 мг/кг/сут), однако, данный препарат в России отсутствует.

При неэффективности монотерапии следует переходить к комбинированному лечению. Оптимальные


комбинации при СЛК: вальпроаты + сукцинимиды, вальпроаты + топирамат, вальпроаты +
леветирацетам; а также вальпроаты, топирамат или леветирацетам в комбинации с бензодиазепинами
(фризиум). Один из важнейших критериев эффективности терапии — блокирование феномена
вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ.

Применение карбамазепина противопоказано ввиду возможного учащения приступов, усиления


вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ и углубления речевых нарушений.

Стероидные гормоны (синактен-депо, преднизолон, дексаметазон) применяются как резервные


препараты. Они обладают значительным позитивным эффектом, особенно в улучшении речевых
функций. При их применении базовая терапия АЭП проводится без перерыва. Синактен-депо
назначается, начиная с 0,1 мг внутримышечно 1 раз в сутки с постепенным наращиванием по 0,1 мг 1 раз
в 2-5 дней до дозы 1,0 мг в сутки. Продолжительность терапии— 1—2 мес. с постепенным снижением.
Средняя доза преднизолона — 2 мг/кг/сут перорально однократно утром. Возможно применение
дексаметазона по схеме: 2 мг/кг/сут перорально в течение 1 нед., затем 1 мг/кг/сут еще 2 нед., затем
переход на поддерживающую дозу (например, 0,5 мг/кг/сут) раз в 2-3 дня 1 в течение 3—6 мес.

Имеются единичные сообщения из США об эффективности хирургического лечения при CJIK:


применение субпиальных насечек.

Прогноз при CЛK относительно эпилептических приступов благоприятный: практически у 100%


пациентов приступы полностью купируются и эпилептиформная активность блокируется к началу
пубертатного периода (под действием АЭП или спонтанно). Вместе с тем прогноз, касающийся речевых,
когнитивных и поведенческих нарушений, следует проводить с осторожностью. При отсутствии
терапии или неадекватном лечении (возможно при нераспознанной эпилептической природе
заболевания), речевые нарушения могут длительно сохраняться.

Эпилепсия с электрическим эпилептическим статусом медленного сна

Этиология. Эпилепсия с электрическим эпилептическим статусом медленного сна (ЭЭСМ) по


классификации 1989 года относится к формам, имеющим черты как генерализованных, так и
фокальных. Вероятно, существуют 2 варианта синдрома ЭЭСМЯ: идиопатический (классический) и
симптоматический («копия»). В основе патогенеза ЭЭСМ лежит постоянная «бомбардировки
продолженной эпилептиформной активностью корковых центров, развитие их функционального
торможения, разрыв нейрональных связей и формирование тяжелых когнитивных нарушений. По
Проекту классификации 2001 года ЭЭСМ относится к группе детских эпилептических энцефалопатий.

Диагностические критерии. Первое описание датировано 1971| годом и представлено марсельской


группой С.А. Tassinari. ЭЭСМ характеризуется наличием фокальных и псевдогенерализованных
эпилептических приступов в сочетании с выраженными когнитивными нарушениями и паттерном
продолженной диффузной эпилептиформной активности в период медленного сна, продолжающейся
постоянно многие месяцы и годы. Необходимо различать эпилепсию с электрическим эпилептическим
статусом медленного сна — как форму эпилепсии и продолженную пик- волновую эпилептиформную
активность в медленном сне — как эпилептиформный ЭЭГ-паттерн.

С нашей точки зрения, целесообразно выделять идиопатический и симптоматический варианты ЭЭСМ.


При симптоматическом ЭЭСМ констатируется задержка психомоторного развития до начала приступов,
очаговые неврологические симптомы, структурные изменения при нейровизуализации. При
«классическом» (идиопатическом) варианте — данные признаки отсутствуют.
ЭЭСМ относится к возраст-зависимым эпилептическим энцефалопатиям. Возраст дебюта
эпилептических приступов варьирует в наблюдении Tassinari и соавт. (2002) от 8 мес. до 12 лет,
составляя, в среднем, — 4,7 лет. Преобладают по полу мальчики. Не менее, чем у 1/3 больных
эпилептические приступы отсутствуют! При этом диагноз устанавливается на основании сочетания
постоянной продолженной эпилептиформной активности в медленном сне с выраженными
когнитивными нарушениями.

Характерно начало заболевания с фокальных моторных (фаринго-оральных, гемифациальных,


унилатеральных) приступов, нозникающих, преимущественно, во время сна (особенно — перед
пробуждением). В 15% случаев в анамнезе констатируются фебрильные судороги. Приступы, как
правило, редкие; в некоторых случаях — единичные. На данном этапе еще нет выраженных нарушений
когнитивных функций. В этот период заболевания диагноз ЭЭСМ установлен быть не может. Второй
период (развернутых клинических проявлений) наступает через несколько месяцев или лет с момента
дебюта первых приступов. Клинически он характеризуется появлением «псевдогенерализованных»
приступов, и прежде всего, атипичных абсансов, обычно с атоническим компонентом («кивки», наклоны
туловища вперед, подгибание ног). Кроме того, возможны миоклонические приступы, пароксизмы
падений (атонические) и генерализованные тонико-клонические приступы. Большинство данных
приступов — результат феномена вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ. С ее появлением
становятся заметными и быстро нарастают когнитивные нарушения.

Патологию высших психических функций и перманентные двигательные расстройства у больных


ЭЭСМ мы классифицировали по преимущественному типу нарушений.

1. Собственно расстройство когнитивных функций (память, внимание, скорость реакции,


выполнение команд и пр.) с нарушением социальной адаптации и невозможностью обучения.
Данный симптомокомплекс получил название «детской эпилептиформной когнитивной
дезинтеграции» [Gobbi, 2002], или «приобретенный эпилептический лобный синдром» [Roulet-
Perez, 2007].
2. Нарушения поведения (психопато- , шизофрено-, аутис- тикоподобный синдромы).
3. Нарушения речевой функции (проявления сенсорной и/или моторной афазии,
оро-лингво-букко-моторная диспраксия) или возникновение слуховой агнозии [Fowler et al.,
2001].
4. Развитие двигательных нарушений: перманентного гемипареза или атаксии. В этих случаях
эпилептический процесс затрагивает преимущественно моторную кору.
5. Редкие нарушения, например, алексия, акалькулия, зри тельная агнозия и др.

Следует отметить, что в большинстве случаев имеет место сочетание, в той или иной степени, всех типов
нарушений. Во многом нарушение высших психических функций при ЭЭС обусловлено
формированием «лобного дизэкзекутивного синдрома» — расстройство планирования и выполнения
целенаправленных действий [Лурия А.Р., 1982]. Появление в клинике заболевания
«псевдогенерализованных» приступов и нарушения высших психических функций соответствует
возникновению на ЭЭГ продолженной эпилептиформной активности в медленном сне.

На третьем, заключительном, этапе частота приступов постепенно снижается; они становятся редкими,
единичными, более чувствительными к терапии. При этом происходит постепенное неуклонное
улучшение высших психических и двигательных функций (обычно с наступлением пубертатного
периода).

При идиопатическом ЭЭСМ очаговые неврологические симптомы отсутствуют. При симптоматическом


ЭЭСМ возможны следующие изменения в неврологическом статусе: косоглазие, врожденный гемипарез
(детский церебральный паралич), атаксия и др.

ЭЭГ исследование играет решающую роль в диагностике ЭЭСМ. Возможно отсутствие


эпилептиформной активности в бодрствовании или наличие единичных региональных
доброкачественных эпилептиформных паттернов детства. Характерно появление и резкое нарастание
диффузной эпилептиформной активности в фазу медленного сна с высочайшим ее индексом,
достигающим 85% и более, в фазе медленного сна (рис. 3.12). Данная активность продолжается
постоянно многие месяцы и годы. Физиологические паттерны сна исчезают или слабо выражены. В
период REM сна эпилептиформная активность уменьшается или блокируется. Мы суммировали
следующие особенности постоянной продолженной эпилептиформной активности в фазу медленного
сна [К.Ю. Мухин и соавт., 2004].

1. Наличие эпилептиформной активности типа острая- медленная волна высокой амплитуды


(иногда с бифронтальным преобладанием), идентичной по морфологии доброкачественным
эпилептиформным паттернам детства.
2. Постоянный и продолженный характер эпилсптнформной активности с высоким индексом
представленности, нередко доходящим до 100%.
3. Данная активность появляется или резко усиливается в| фазу медленного сна, максимально в 1-2
стадии.
4. Появившись однократно, она продолжается непрерывно месяцы и годы, но всегда исчезает с
наступлением пубертатного периода, спонтанно или под воздействием терапии.

Методы нейровизуализации при ЭЭСМ в большинстве случаев не выявляют каких-либо нарушений или
констатируют признаки неспецифической церебральной атрофии. При симптоматических случаях
отмечаются локальные нарушения, возникающие в перинатальном периоде: последствия перинатальных
энцефалопатий (особенно — перивентрикулярная лейкомаляция), пороки развития головного мозга,
порэнцефалические и арахноидальные кисты.

ЭЭГ феномен ДЭПД (доброкачественные эпилептиформные паттерны детства) встречается не только


при «самых доброкачественных» формах эпилепсии (например, роландической) и в одной из самых
тяжелых групп (при эпилептических энцефалопатиях), но также и при других заболеваниях и
состояниях в неврологии (перивентрикулярная лейкомаляция, гидроцефалия, детский церебральный
паралич, энурез, тики, синдром гиперактивности с дефицитом внимания и др.), а также у абсолютно
здоровых неврологически детей. Этот ЭЭГ-паттерн является признаком «врожденных нарушений
созревания мозга» [Doose, 2003], то есть— маркер незрелости мозга. Он встречается только у детей,
главным образом, в возрасте от 3 до 14 лет. В таблице 5.3 представлена наша классификация
заболеваний и состояний, при которых могут выявляться ДЭПД на ЭЭГ [К.Ю. Мухин, 2007].

Таблица 5.3. Классификация заболеваний и состояний, ассоциированных с ЭЭГ феноменом


доброкачественных эпилептиформных паттернов детства (К.Ю. Мухин, 2007).

1. Неврологически здоровые дети.


2. Пациенты с наличием эпилептических приступов.
А — при идиопатической фокальной эпилепсии;
В — при эпилептических энцефалопатиях;
С — при «двойной патологии» (ДЭПД у больных с ранним органическим поражением головного мозга).
3. Пациенты с неврологическими нарушениями, но с отсутствием эпилептических приступов
А — при «когнитивной эпилептиформной дезинтеграции»;
В — при заболеваниях, не связанных с эпилепсией (тики, энурез, может синдром гиперактивности с
дефицитом внимания и др.).

Инвалидизация при ЭЭСМ всегда тяжелая в период развернутых клинических проявлений. Она
обусловлена исключительно когнитивными нарушениями, а не эпилептическими приступами. После
10—13 лет наблюдается постепенное восстановление когнитивных функций, однако, многие дети
все-таки не в состоянии обучаться в массовой школе.
Терапия. Тактика лечения зависит от наличия или отсутствия эпилептических приступов при синдроме
ЭЭСМ. При появлении электрического эпилептического статуса медленного сна без эпилептических
приступов эффективна мототерапия сукцинимидами или бензодиазепинами.

Стартовое лечение осуществляется сукцинимидами. Суксилеп назначается в дозе 500—1000 мг/сут


(25—35 мг/кг/сут) в 3 приема и является основным препаратом, блокирующим продолженную
диффузную эпилептиформную активность.

Препарат второго выбора — клобазам. Фризиум применяется в дозе 10—30 мг/сут (0,5—1,0 мг/кг/сут) в
2—3 приема. Фризиум высокоэффективен в отношении эпилептиформной активности при ЭЭСМ, но
при его применении быстро развивается «феномен ускользания». Повторное введение препарата через
1—2 мес. после его отмены также может оказать хороший эффект.

Данные препараты (суксилеп и фризиум) резко блокируют продолженную диффузную


эпилептиформную активность на ЭЭГ и опосредованно приводят к улучшению когнитивных функций.
При наличии эпилептических приступов они применяются только как добавочные АЭП. Сулътиам
(осполот) — один из наиболее эффективных препаратов по блокированию продолженной диффузной
эпилептиформной активности в фазу медленного сна в дозе 150—400 мг/сут (7—10 мг/кг/сут). Однако,
данный препарат в России отсутствует.

При наличии эпилептических приступов стартовая терапия осуществляется с вальпроатов. Назначается


конвулекс в дозе 600—2000 мг/сут (30—70 мг/кг/сут) в 2 приема. Вальпроаты эффективны в
купировании эпилептических приступов, но оказывают более слабое воздействие по блокированию
эпилептиформной активности.

Препарат второго выбора — топирамат. Топамакс назначается с постепенным увеличением дозы до


50—200 мг/сут (3—7 мг/кг/сут) в 2 приема. Он эффективен как при эпилептических приступах, так и в
отношении эпилептиформной активности на ЭЭГ.

Препарат третьего выбора — леветирацетам. Кеппра назначается с постепенной титрацией дозы до


750—2500 мг/сут (30—60 мг/кг/сут) в 2 приема. Aeby и соавт. (2005) продемонстрировали высокую
эффективность кеппры (средняя доза — 50 мг/кг/сут) при комбинированной терапии в купировании при-
ступов, блокировании ЭЭГ нарушений и достоверном улучшении когнитивных функций у 12 больных
синдромом ЭЭСМ.

При недостаточной эффективности монотерапии применяется комбинированное лечение. Оптимальные


комбинации: вальпроаты + сукцинимиды, вальпроаты + топирамат, вальпроаты + леветирацетам, а
также сочетание вальпроатов, топирамата или леветирацетама с бензодиазепинами (фризиум).
Важнейший критерий эффективности лечения — уменьшение индекса или полное блокирование
продолженной эпилептиформной активности на ЭЭГ.

Применение карбамазепина противопоказано ввиду возможности появления или учащения приступов, а


также усиления вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ и углубления когнитивных
нарушений.

В резистентных случаях к базовым АЭП приходится добавлять стероидные гормоны (синактен-депо,


преднизолон, метипред, дексаметазон). Синактен-депо назначается, начиная с 0,1 мг/сут, с увеличением
постепенно по 0,1 мг раз в 3—5 дней до 1,0 мг/сут. Продолжительность лечения от 3—4 нед. до
нескольких месяцев с постепенной отменой или переходом на поддерживающую дозу (введение
препарата 1 раз в 5—7 дней). При этом базовая терапия АЭП проводится без перерыва. Возможно
применение дексаметазона по схеме: 2 мг/кг/сут перорально в течение 1 нед., затем 1 мг/кг/сут еще 2
нед., затем переход на поддерживающую дозу (например, 0,5 мг/кг/сут) раз в 2—3 дня в течение 3—6
мес. Гормоны обладают выраженным блокирующим эффектом в отношении эпилептиформной
активности на ЭЭГ и способствуют улучшению когнитивных функций.
В случае симптоматического характера ЭЭСМ возможно применение хирургического вмешательства —
фокальной кортикальной резекции [Holthausen, 2000].

Прогноз при ЭЭСМ благоприятен в отношении эпилептических приступов и серьезен для когнитивных
нарушений. Приступы хорошо отвечают на адекватную терапию АЭП и обычно исчезают после 9—11
лет. У некоторых пациентов могут наблюдаться лишь единичные приступы за весь период заболевания.
С постепенным исчезновением продолженной эпилептиформной активности в медленном сне
когнитивные функции улучшаются к наступлению пубертатного периода. Однако половина всех паци-
ентов «выходит» из заболевания с выраженным интеллектуально- мнестическим дефектом и неспособна
к обучению в общеобразовательной школе.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ

Фебрильные судороги

Этиология. Генетическая детерминированность. При фебрильных судорогах (ФС) обнаружены


изменения в хромосоме 2q23—24 [Peiffer et al., 1999]. При наличии у одного из родителей ФС в анамнезе
риск их возникновения у детей составляет около 15%.

Диагностические критерии. Фебрильные судороги — эпизоды судорог, возникающих в младенческом


или детском возрасте во время лихорадки, не связанной с нейроинфекцией. Около 5% детей в общей
популяции имеют в анамнезе ФС. Риск трансформации ФС в эпилепсию составляет 2—5%, а риск их
повторяемости — до 40%. ФС следует дифференцировать с нейроинфекциями (менингиты,
энцефалиты), а также с тяжелой миоклонической эпилепсией младенчества, при которой ФС долгое
время могут быть единственным типом приступов. Дебют ФС варьирует в возрасте от 6 мес. до 5 лет
(средний — 20 мес.). Основной тип приступов — генерализованные тонико-клонические судороги;
значительно реже (около 10%) — фокальные моторные, диалептические и «височные синкопы». Обычно
их продолжительность невысокая, не превышающая 5 мин. Длительные ФС, продолжительностью более
20 мин, встречаются примерно у 5% пациентов. Большинство авторов считают, что частота
повторяемости ФС и степень температуры, при которой они возникают, не имеет существенного
значения в отношении прогноза и риска трансформации в эпилепсию.

Принципиально важно различать типичные (простые) и атипичные (сложные) ФС. Для типичных ФС
характерен положительный семейный анамнез ФС; приступы в виде генерализованных
тонико-клонических, продолжительностью не более 10—15 мин, возникающие у неврологически
здоровых детей. Простые ФС трансформируются в эпилепсию в 3%, причем это главным образом
идиопатические формы. Простые ФС составляют 75% всех фебрильных судорог, а сложные —
соответственно 25%.

Сложные ФС характеризуются следующими признаками.

 Возраст дебюта до 1 года или после 5 лет.


 Отсутствуют семейные случаи ФС среди родственников про- банда.
 Приступы генерализованные тонико-клонические (нередко с преобладанием фокального
клонического компонента) или фокальные (обычно — моторные, реже — аутомоторные).
 Продолжительность приступов более 30 мин; возможно развитие эпилептического статуса.
 Нередко возникновение постприступных симптомов выпадения (Тоддовский парез, речевые
нарушения и пр.).
 Высокая повторяемость ФС, особенно за период одного заболевания.
 Наличие в неврологическом статусе пациентов с ФС очаговых неврологических симптомов
(например, гемипареза) или задержки психического, моторного, речевого развития.
 Наличие при ЭЭГ исследовании продолженного регионального замедления, чаще по одному из
височных отведений.
Атипичные ФС трансформируются в симптоматическую фокальную эпилепсию (чаще в
палеокортикальную височную) у 15% больных. В этих случаях при МРТ исследовании нередко конста-
тируется склероз Аммонова рога. Среди больных с резистентными формами эпилепсии, до 30%
обнаруживают в анамнезе ФС.

Scheffer и Berkovic (1997) описали отдельный синдром идиопатической генерализованной эпилепсии,


который они назвали «фебрильные судороги плюс». Заболевание наследуется по
аутосомно-доминантному типу с положительным сцеплением по локусу 19ql3.1 (натриевая
канналопатия) и представляет собой типичные ФС в сочетании с другими типами генерализованных
приступов. Критерии диагноза следующие:

 дебют 4 мес. — 9 лет (большинство от 1 до 6 лет);


 частые семейные случаи эпилепсии или ФС;
 наличие простых (типичных) ФС;
 облигатный тип приступов — частые генерализованные то- нико-клонические, возникающие
как при температуре, так и без нее;
 возможно наличие, кроме ФС и ГСП, других генерализованных эпилептических приступов:
абсансы с ранним дебютом, миоклонус, миоклонически-астатические;
 нормальный интеллект и хороший прогноз заболевания.

Таким образом, могут быть выделены следующие фенотипы при ФС.

1. ФС как зависимое от возраста состояние, без трансформации в эпилепсию (до 90% всех случаев
ФС)!
2. Типичные ФС с трансформацией в идиопатическую генерализованную эпилепсию.
3. Идиопатическая генерализованная эпилепсия с фебрильными судорогами плюс.
4. Типичные ФС, предшествующие роландической эпилепсии.
5. Атипичные ФС с трансформацией в симптоматическую фокальную эпилепсию.
6. ФС при тяжелой миоклонической эпилепсии младенчества (частые ФС с альтернирующими
гемиконвульсиями).

В неврологическом статусе у детей с типичными ФС очаговые нарушения отсутствуют; психомоторное


развитие соответствует возрасту. При атипичных ФС возможно обнаружение очаговых
неврологических симптомов, задержки психомоторного развития, причем эти признаки обычно
появляются еще до дебюта ФС. При высокой продолжительности ФС и статусе ФС возможно развитие
острой церебральной ишемии, реализующейся гемипарезом. В этом случае речь идет о возникновении
тяжелого эпилептического синдрома, названного «ННЕ»: эпилепсия с гемиконвульсивными приступами
и гемипарезом [Arzimanoglou et al., 2004].

Всем детям с возникновением длительных ФС в возрасте до 12 мес. рекомендовано проводить


спинномозговую пункцию для исключения острой нейроинфекции.

ЭЭГ исследование в межприступном периоде при типичных ФС не отличается от нормы; некоторые


авторы отмечают повышенную частоту обнаружения гипнагогической гиперсинхронизации. При
атипичных ФС может регистрироваться продолженное региональное замедление (обычно в одном из
височных отведений). При синдроме фебрильных судорог плюс могут определяться короткие разряды
генерализованной пик-волновой активности.

МРТ при типичных ФС всегда нормальна. При атипичных ФС нередко визуализируется склероз
Аммонова рога— грозный признак вероятной трансформации в симптоматическую палеокортикальную
височную эпилепсию. В любом случае показания для МРТ при ФС должны быть строго
аргументированы; это главным образом частые атипичные ФС с высокой продолжительностью
приступов и очаговыми неврологическими симптомами.
Инвалидизация при фебрильных судорогах отсутствует. Исключение составляют специфические
синдромы, которые могут начинаться с ФС: тяжелая миоютоническая эпилепсия младенчества,
палеокортикальная височная эпилепсия со склерозом Аммонова рога, синдром ННЕ.

Терапия. При решении вопроса о терапевтической тактике при ФС следует иметь в виду 2 фактора.
Первый — благоприятный: общий риск при ФС трансформации в эпилепсию составляет не более 10%
случаев. Второй — негативный: риск повторяемости ФС, риск развития эпилепсии, риск возникновения
тяжелого поражения головного мозга при продолжительных ФС, социальные факторы («судорожная
фобия» в семьях пациентов). Большинство родителей во время первого эпизода ФС необычайно
напуганы и считают, что их ребенок умирает.

При наличии повторных атипичных ФС, установлении диагноза тяжелой миоклонической эпилепсии
младенчества или синдрома фебрильных судорог плюс рекомендуется длительное назначение
антиэпилептических препаратов в соответствии с формой эпилепсии и характером приступов.

При типичных ФС длительное назначение АЭП недопустимо! Возможны 2 метода терапии:


прерывистое назначение АЭП перорально во время лихорадки и парентеральное введение препаратов в
начале развившегося приступа.

Прерывистая профилактика АЭП назначается у детей с ФС в анамнезе при повышении температуры.


Препараты принимаются в течение всей лихорадки и 2—3 дня после нее.

Стартовая терапия осуществляется с фенобарбитала. Фенобарбитал применяется в дозе 50—100


мг/сут (3—5 мг/кг/ сут) в 2 приема с 12-часовым интервалом в течение лихорадки и несколько дней
после нее. Фенобарбитал практически безопасен при столь кратковременном приеме и может быть сразу
отменен.

Препарат второго выбора — клобазам. Назначается фризиум в дозе 5—10 мг/сут (около 0,5 мг/кг/сут) в 2
приема с 12-часовым интервалом и общей продолжительностью около 7 дней.

Следует иметь ввиду и объяснить родителям, что прием АЭП (в частности, фенобарбитала или
фризиума) при лихорадке не может гарантировать 100% защиты от возникновения ФС. Во-первых, при
пероральном приеме препараты всасываются относительно медленно, и в течение примерно 30 мин
после их приема пациент остается «незащищенным». Во-вторых, даже наличие терапевтической
концентрации АЭП в крови не может полностью гарантировать отсутствие ФС [Baram, Shinnar, 2002].
Вместе с тем «профилактический» прием АЭП при лихорадке в большом проценте случаев защищает
детей от возникновения тяжелых продолжительных ФС.

Парентеральное введение препаратов осуществляется в момент начавшихся ФС. Цель данного метода
терапии — купирование приступа и избежание длительного приступа и статуса с возможным
повреждающим воздействием на мозг. Применяются бензодиазепины и депакин для парентерального
введения. Из бензодиазепинов нашел применение диазепам (реланиум, седуксен, валиум) внутривенно
или внутримышечно (в 2 мл 10 мг) в разовой дозе 0,25 мг/кг; возможно применение 2 раза в сутки. В
нашей стране недоступен диазепам (0,5 мг/кг дважды в сутки) и лоразепам (0,1 мг/кг) в ректальных
тубах — основные препараты в европейской практике для купирования фебрильных судорог в
домашних условиях.

Одна ампула (4 мл) депакина для инъекций содержит 400 мг препарата. Препарат вводится внутривенно
струйно медленно в дозе 15 мг/кг. Рекомендуется введение 2 раза в день (с 12-часовым интервалом) до
суточной дозы не более 1000 мг для детей дошкольного возраста. В качестве экстренной помощи,
родители пациента с фебрильными судорогами могут ввести депакин внутримышечно в разовой дозе
400 мг (4 мл).

Параллельно с назначением АЭП выполняются мероприятия, направленные на снижение температуры


тела (включая физическое охлаждение). Применяется нурофен в суспензии в дозе 5—10 мг/кг каждые
6—8 часов, максимально до 300 мг/сут; эфералган в ректальных свечах. При высокой лихорадке
показано введение литических смесей внутримышечно (аналгетик + но-шпа + антигистаминный
препарат). В тяжелых случаях подключаются кортикостероидные гормоны.

Прогноз в подавляющем большинстве случаев ФС благоприятный. Лишь в единичных случаях во время


длительных приступов или статуса ФС (обычно самый первый эпизод ФС) возможно развитие
морфологических изменений в мозге с формированием очаговых неврологических симптомов и
исходом в симптоматическую фокальную эпилепсию.

Эпилептический статус

Этиология. Эпилептический статус (ЭС) развивается как при симптоматических (чаще), так и при
идиопатических формах эпилепсии. Выделяют ЭС вследствие ухудшения течения эпилепсии. К этому
может приводить несоблюдение пациентом режима, резкое снижение дозы АЭП, замена или отмена
препаратов (особенно — бензодиазепинов и барбитуратов), переход с оригинальных препаратов на
«копии» (дженерики), назначение неадекватной терапии, инфекционные заболевания с лихорадкой.
Кроме того, ЭС может развиваться при органическом поражении ЦНС как остром, так и хроническом.
Это тяжелое состояние возникает при церебральных гематомах, инсульте, острых и хронических
(энцефалит Расмуссена) нейроинфекциях, экзогенных интоксикациях (токсические энцефалопатии),
прогрессирующих наследственно- дегенеративных заболеваниях. Некоторые указанные заболевания
могут сразу дебютировать с ЭС.

Диагностические критерии. Эпилептический статус определяется как длительный (более 30 мин)


эпилептический приступ или частые приступы, следующие друг за другом без полного восстановления
сознания. Для практических целей следует считать, что более 3-х генерализованных судорожных
приступов, возникающих в течение 24 часов, — состояние, угрожаемое по развитию ЭС. В среднем,
частота ЭС составляет 28 случаев на 100 ООО населения и максимальна у детей и пациентов с
деменцией. Около 5% взрослых больных и 20% детей, страдающих эпилепсией, имели в анамнезе ЭС.
Смертность при ЭС в условиях отсутствия специализированной помощи составляет до 50%, а при
адекватном лечении — 5-12%.

Классификация эпилептического статуса определяет следующие его виды.

I. Генерализованный ЭС.
1. Судорожный
a. Тонико-клонический
b. Тонический
c. Клонический
d. Миоклонический
2. Бессудорожный
a. Статус абсансов (пик-волновой ступор)
II. Парциальный ЭС.
3. Статус простых парциальных приступов
a. Соматомоторный (джексоновский)
b. Соматосенсорный
c. При эпилепсии Кожевникова
4. Афатический
5. Статус сложных парциальных приступов («психомоторный»)
III. Статус псевдоэпилептических приступов

У детей с наибольшей частотой преобладает ЭС абсансов, генерализованных тонико-клонических


приступов, миоклонических и тонических (при синдроме Леннокса—Гасто и симптоматической лобной
эпилепсии) приступов.
Также применяется классификация ЭС, основанная на возрастных особенностях течения различных
форм эпилепсии [Shor- von, 2001]. По нашему мнению, указанная классификация удобна для
клиницистов, так как позволяет сузить диагностический поиск в зависимости от возраста пациента и
оптимизировать терапию.

Эпилептический статусу детей раннего возраста:

 неонатальный ЭС,
 ЭС при специфических эпилептических синдромах новорожденных,
 эпилептические спазмы.

Эпилептический статус в детском возрасте:

 ЭС при фебрильных судорогах («фебрильный ЭС»),


 ЭС при фокальных формах эпилепсии детского возраста,
 ЭС при миоклонически-астатической эпилепсии,
 электрический эпилептический статус медленного сна и синдром Ландау—Клеффнера.

Эпилептический статус, встречающийся в детском и взрослом возрасте:

 ЭС тонико-клонических приступов,
 ЭС абсансов,
 ЭС при эпилепсии Кожевникова,
 ЭС при коме,
 специфические формы ЭС у больных с умственной отсталостью,
 формы эпилепсии с миоклоническим ЭС,
 ЭС простых парциальных приступов,
 ЭС сложных парциальных приступов,

Эпилептический статус, встречающийся только у взрослых:

 ЭС абсансов с поздним дебютом («поздний статус абсансов»).

Выделяют следующие стадии эпилептического статуса: предстатус (продолжительность приступа до 9


мин), начальный ЭС (10—30 мин), развернутый ЭС (31—60 мин) и рефрактерный ЭС (свыше 60 мин). В
1-й стадии (предстатус) лечебные мероприятия выполняются на догоспитальном этапе; во 2-й
(начальый) — в машине скорой помощи и приемном отделении больницы; в 3-й (развернутый) — в
условиях палаты интенсивной терапии неврологического отделения и в 4-й (рефрактерный) — в
реанимационном отделении. Уже при начальном и далее при разверн/том ЭС необходимо проведение
всех диагностических меропрштий для выявления этиологии ЭС (сбор анамнеза, неврологический
осмотр, ЭЭГ и нейровизуализация), а также осуществление мониторинга показателей жизненно важных
функций.

Терпиия. Лечебные мероприятия дифференцированы в зависимостиот стадии эпилептического статуса.

Предстатус.

 Обеспечение проходимости дыхательных путей.


 Оксигенотерапия.
 Диазепам (1 ампула 2 мл — 10 мг) внутримышечно или внутртвенно медленно в разовой дозе
0,25 мг/кг. Скорость внутривенного введения диазепама не более 2 мг в минуту. Суммарная доза
препарата в сугки не должна превышать 5 мг у детей до 5 лет; 20 мг для детей 6—12 лет и 40 мг
для детей стаошего возраста и взрослых [Arzimanoglou, 2004]. Детям возможно применение
диазепама в тубах ректально в дозе 0,5—0,75 мг/кг/сут, не превышая 20 мг в сутки. В домашних
условиях родителям наиболее удобно применять именно ректальные формы, особенно у детей с
серийными приступами. Побочное действие: угнетение дыхания.
 При отсутствии эффекта — депакин для инъекций (1 ампула 4 мл — 400 мг). Препарат вводится
внутривенно медленно в разовой дозе 15 мг/кг (в домашних условиях родители могут вводить
препарат внутримышечно). Возможно введение 2 раза в день (с 12-часовым интервалом) до
суточной дозы не более 2000-2500 мг [В.А. Карлов, 2003]. Побочное действие: крайне редко —
токсический гепатит. Депакин применяется больше при серийных приступах; при
эпилептическом статусе он уступает по эффективности и скорости наступления эффекта
бензодиазепинам.

Ранний статус.

 Диазепам внутривенно (см. предстатус).


 При отсутствии эффекта — лоразепам (в 1 мл 4 мг) в дозе 0,1 мг/кг внутривенно медленно со
скоростью 2 мг/мин. Вводится 1 или 2 раза с интервалом не менее 20 мин, суммарно не более 4
мг в сутки для детей и 8 мг для взрослых. Лоразепам имеет большую продолжительность
действия после однократной инъекции, чем диазепам. Побочные эффекты: развитие
толерантности после 1—2 инъекций; редко — угнетение дыхания, артериальная гипотензия.
 При отсутствии эффекта — депакин для инъекций внутривенно (см. предстатус).
 При отсутствии эффекта — фенитоин для инъекций (дифантоин) (в 5 мл 250 мг) внутривенно.
Развести в физиологическом растворе 5—20 мг/мл. Дозировка 20 мг/кг со скоростью 50 мг/мин.
Возможно введение препарата каждые 6 часов в дозе 5 мг/кг внутривенно. Побочные эффекты:
остановка сердца, артериальная гипотония, флебосклероз. За рубежом базовым препаратом
является фосфенитоин.
 При отсутствии фенитоина возможно введение оксибутирата натрия (ГОМК) (в 1 мл 20%
раствора — 200 мг) внутривенно. Дозировка 100—150 мг/кг со скоростью 400 мг/мин. Препарат,
в целом, хорошо переносится; побочное действие — гипокалиемия.

Развернутый статус.

 Диазепам или лоразепам (см. выше).


 При неэффективности — депакин для инъекций. Препарат вводится внутривенно струйно
медленно в дозе 15 мг/кг. Рекомендуется введение не более 3 раз в день (с 8-часовым ин-
тервалом) до суточной дозы не более 2000—2500 мг. Возможно внутривенное капельное
введение препарата со средней скоростью 1 мг/кг/час. Такой режим дозирования депакина
рекомендуется в течение не более 3 суток; с последующим переходом на пероральный прием.
Побочное действие: крайне редко развитие токсического гепатита.
 При неэффективности — фенобарбитон (в 1 мл 200 мг). Вводится внутривенно медленно.
Дозировка детям до 1 года —20 мг/кг, после года— 12—15 мг/кг со скоростью до 100 мг/мин.
Разовая доза у детей старшего возраста и взрослых не должна превышать 1000 мг. Побочные
эффекты: снижение сократительной способности миокарда, угнетение дыхания, угнетение
сознания, артериальная гипотензия.

Рефрактерный статус.

 Интубирование пациента с переводом на искусственную вентиляцию легких в реанимационном


отделении.
 Барбитуровый наркоз: введение тиопентала (в 1 мл 2,5% раствора 25 мг) внутривенно очень
медленно в средней дозировке 100—250 мг (для детей старшего возраста и взрослых). При
отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг внутривенно каждые 3 мин
до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3—5
мг/кг внутривенно каждый час (желательно с контролем уровня препарата в крови).
Продолжительность барбитурового наркоза не должна превышать 12—24 часов. Побочные
эффекты: снижение сократительной способности миокарда, угнетение дыхания, артериальная
гипотензия, токсический гепатит и панкреатит, анафилактический шок.
 После ликвидации ЭС и при восстановлении сознания переход на пероральный прием АЭП.

Во время 2-й—4-й стадий ЭС проводится дополнительная терапия, направленная на коррекцию


жизненно важных функций, электролитных нарушений, борьбу с отеком мозга (дексаметазон 4 мг
внутривенно каждые 6 часов или маннитол 1,0—1,5 г/кг внутривенно капельно со скоростью 60—80
капель в мин).

Прогноз ЭС во многом зависит от его этиологии, а также от своевременности и адекватности


проводимых терапевтических мероприятий. Продолжительный ЭС генерализованных тонико-
клонических приступов может привести к необратимым структурным изменениям в коре головного
мозга. Правильный подбор АЭП в соответствии с формой эпилепсии и характером приступов,
назначение их в адекватных возрастных дозировках, а также постепенная замена одних препаратов на
другие — являются основными контролируемыми врачом факторами профилактики развития ЭС.

Синдром Кожевникова-Расмуссена и эпилепсия Кожевникова

Этиология. Синдром (энцефалит) Кожевникова-Расмуссена (СКР) — прогрессирующее заболевание


головного мозга, предположительно аутоиммунной природы. До настоящего времени этиология СКР
неизвестна. Согласно современным представлениям, заболевание относится к медленным
нейроинфекциям вирусной этиологии, но вирус не идентифицирован. Обсуждаются 3 основные
причины патологического процесса [Granata et al., 2002]: хроническая вирусная инфекция; острая
вирусная инфекция, приводящая к локальным иммунным изменениям; аутоиммунный механизм, не
связанный с инфекцией. В последние годы появились публикации об обнаружении у больных СКР
повышенного титра антител к глютаматным (GluR3) рецепторам [Hart, Andermann, 2002]. По Проекту
классификации 2001 года, заболевание относится к группе симптоматической фокальной
неокортикальной эпилепсии.

Эпилепсия Кожевникова (ЭК) представляет полиэтиологичное заболевание, проявляющееся


определенным симптомокомплексом: облигатным наличием постоянного миоклонуса, обычно в
сочетании с фокальными моторными, вторично-генерализованными эпилептическими приступами и
очаговыми неврологическими симптомами. Принципиально важно, что эпилепсия Кожевникова —
отдельная форма эпилепсии, но не нозологически самостоятельное заболевание. Симптомокомплекс ЭК
встречается при большом количестве различных неврологических заболеваний: энцефалиты, другие
инфекционные заболевания головного мозга с масс-эффектом, травматические, сосудистые поражения
головного мозга, опухоли, фокальные кортикальные дисплазии [Walker, Shorvon, 1996]. В России
эпилепсия Кожевникова наиболее часто встречается при клещевом энцефалите и синдроме
Кожевникова — Расмуссена.

Диагностические критерии. Синдром Кожевникова—Расмуссена впервые был описан А.Я.


Кожевниковым в 1894 году и идентифицирован Т. Rasmussen, J. Olszewski и Lloyd—Smith в 1958 году.
СКР представляет собой тяжелое заболевание головного мозга — подострый прогрессирующий
очаговый энцефалит. Заболевание характеризуется клинической триадой: эпилептические приступы,
двигательные нарушения (центральный гемипарез) и расстройство высших психических функций в
сочетании с неуклонно прогрессирующим течением и возможным летальным исходом.

Дебют в широком возрастном диапазоне — от 1 до 14 лет, с пиком в 5—8 лет. Первым признаком СКР
являются эпилептические приступы. Обычно заболевание начинается с фокальных моторных или
вторично-генерализованных приступов, реже — диалептических пароксизмов. В 20% случаев
эпилептический статус знаменует начало СКР. Наиболее характерны приступы, исходящие из моторной
коры лобной доли: клонические судороги руки, лица, реже — ноги или гемиконвульсивные пароксизмы.
Судорогам нередко предшествуют соматосенсорные ощущения (жжение, покалывание, онемение)
контралатерально очагу поражения. Уже на начальных этапах заболевания типично развитие
преходящего постиктального пареза (или гемипареза) в конечностях, которые были вовлечены в
эпилептический приступ (парез Тодда).

Обычно через несколько месяцев после появления первых фокальных приступов у больных
присоединяются длительные (до нескольких дней), а затем постоянные, локализованные в одной
половине туловища и конечностей, миоклонические пароксизмы, которые могут трансформироваться в
генерализованные судороги. Данный симптомокомплекс был описан А.Я. Кожевниковым в 1894 году и
носит название «Кожевниковская эпилепсия». Таким образом, эпилепсия Кожевникова — один из
симптомокомплексов СКР. С течением времени эпилептический миоклонус распространяется на все
конечности, лицевую мускулатуру, мышцы передней брюшной стенки и становится постоянным, не
исчезая и во сне.

Bancaud и соавт. (1992) выделили 3 стадии развития СКР. 1 стадия {продромальный период)
характеризуется дебютом заболевания с простых парциальных моторных приступов (которым может
предшествовать соматосенсорная аура) или со вторично- генерализованных пароксизмов. Частота
приступов относительно невелика. После фокальных моторных приступов начинает появляться
преходящий постприступный парез Тодда. Возможно также присоединение унилатеральных
миоклонических приступов. В течение нескольких недель или месяцев с момента дебюта происходит
значительное нарастание частоты приступов. Средняя продолжительность этого периода составляет
около 7 мес.

2стадия (активный период) характеризуется частыми, продолжительными приступами, статусным


течением, постоянным эпилептическим миоклонусом в одной половине тела (симптомо- комплекс ЭК).
Продолжительность постприступных симптомов выпадения увеличивается, и постепенно развивается
перманентный гемипарез. Присоединяются нарушение чувствительности по проводниковому типу,
выпадение полей зрения. Постепенно нарастают расстройства высших психических функций и речи.
Продолжительность этой стадии заболевания — около 8 мес.

3стадия (период стабилизации) в 80% случаев наступает в пределах 3-х лет от начала заболевания. Этот
период характеризуется некоторой стабилизацией и урежением частоты эпилептических приступов при
одновременном прогрессировании неврологических расстройств, нарушений высших психических
функций и зрения.

В 25% случаев возможно присоединение нейроэндокринных нарушений: ожирение, преждевременное


половое развитие [Калинина J1.В. и соавт., 1996].

Атипичные случаи СКР включают ранний (до 1 года) или поздний (после 14 лет) дебют заболевания,
начало с прогрессирующего гемипареза с последующим присоединением эпилептических приступов,
преобладание симптомов поражения затылочной доли, двухсторонний характер процесса.

При неврологическом осмотре в развернутой стадии заболевания выявляется центральный гемипарез,


выпадение чувствительности по проводниковому типу, квадрантная гемианопсия, дизартрия,
диспраксия; в терминальной стадии — псевдобульбарные нарушения, расстройство высших
психических функций.

ЭЭГ исследование выявляет нарушения в 100% случаев в развернутой стадии заболевания. Наблюдается
прогрессирующее замедление основной активности фона в сочетании с появлением продолженного
регионального замедления (обычно в лобно-височных отведениях). Также констатируется
продолженная пик- волновая активность, возникающая латерализовано от пораженной гемисферы. По
мере прогрессирования эпилептиформная активность захватывает обе гемисферы асинхронно.

Нейровизуализация имеет решающее значение в верификации СКР. Характерно при МРТ исследовании
головного мозга в динамике появление прогрессирующей гемиатрофии [Алиханов А.А., Петрухин А.С.,
2001]. Атрофия обычно начинается в теменно-височной области в виде локального расширения
сильвиевой щели и с течением времени «расползается» по конвекситальным отделам коры «подобно
масляному пятну по листу пергаментной бумаги». В 3-й стадии наблюдается распространение атрофии с
возможностью захвата «здорового» полушария.

СКР следует дифференцировать, прежде всего, с симптоматическими и предположительно


симптоматическими неокортикальными формами эпилепсии; опухолями головного мозга; с другими
воспалительными заболеваниями головного мозга и наследственно-дегенеративными заболеваниями с
поражением ЦНС. Ранняя диагностика СКР важна для своевременного назначения иммуносупрессивной
терапии. Диагноз СКР устанавливается на основании 3-й основных критериев: клинического (анамнез,
клиника заболевания, течение), нейрофизиологического (ЭЭГ) и анатомического (нейровизуализация,
биопсия мозга) (табл. 5.4). При этом лабораторные тесты (анализы крови, мочи и спинномозговой
жидкости) имеют значение лишь для исключения других заболеваний. Специфических изменений
лабораторных показателей при СКР нет. У отдельных пациентов описано повышение титра антител к
глютаматным GluR3 рецепторам в сыворотке крови; белково-клеточная ассоциация в спинномозговой
жидкости [Granata et al., 2003], что не имеет существенного диагностического значения.
Диагностические критерии СКР представлены Bien и соавт. (2005) в таблице 5.4. Диагноз может быть
установлен только при наличии всех трех критериев части А (первый этап) или любых двух критериев
части В (второй этап). Второй этап включает проведение церебральной биопсии. При установлении
диагноза СКР важно обследование пациентов в динамике: сравнение клинических данных, результатов
ЭЭГ и МРТ исследования.

Таблица 5.4. Диагностические критерии энцефалита Расмуссена на основании European consensus


statement (C.G. Bien et al., 2005).

Часть A.
1. Клиника. Фокальные эпилептические приступы (с или без эпилепсии Кожевникова) в сочетании с
односторонним кортикальным дефицитом.
2. ЭЭГ. Латерализованное по одной гемисфере замедление с эпилептиформной активностью или без нее.
ЭЭГ-паттерны, указывающие на фокальный характер приступов.
3. МРТ. Фокальная кортикальная атрофия, локализованная в одной гемисфере в сочетании хотя бы с одним из двух
указанных ниже признаков:
 гиперинтенсивный сигнал от серого или белого вещества в режимах T2/FLAIR
 гиперинтенсивный сигнал или атрофия ипсилатеральной головки хвостатого ядра.
Часть В.
1. Клиника. Эпилепсия Кожевникова или нарастающий односторонний кортикальный дефицит.
2. МРТ. Нарастающая (при исследовании в динамике) фокальная кортикальная атрофия, локализованная в одной
гемисфере.
3. Гистопатология (биопсия мозга).
 Критерий подтверждения: признаки энцефалита с преобладанием T-клеток, активацией микроглии
(формирование узелков в большинстве случаев, но не строго обязательно) и реактивным астроглиозом.
 Критерий исключения: большое количество паренхимальных макрофагов, В-клеток или плазменных
клеток, а также включений частиц вирусов.

Инвалидизация при СКР всегда выражена. Она обусловлена высокой частотой эпилептических
приступов, наличием гемипареза и нарушения высших психических функций.

Терапия. Терапевтическая тактика имеет два слагаемых: лечение самого энцефалита и лечение
кожевниковской эпилепсии. Кожевниковская эпилепсия, возникающая при СКР, относится к
резистентным эпилептическим синдромам. Терапия АЭП имеет симптоматический поддерживающий
характер.

Стартовая терапия — вальпроаты (конвульсофин, конвулекс, депакин). Назначается конвульсофин в


дозе 1000—2500 мг/сут (30—80 мг/кг/сут). Вальпроаты особенно эффективны при
вторично-генерализованных судорожных приступах.

Препарат второго выбора — топирамат. Назначается топамакс с постепенной титрацией дозы до


100—400 мг/сут (3—10 мг/кг/сут) в 2 приема. Топамакс особенно эффективен при фокальных моторных
и вторично-генерализованных приступах.
Препарат третьего выбора — леветирацетам. Кеппра назначается с постепенной титрацией дозы до
1000—4000 мг/сут (30—60 мг/кг/сут) в 2 приема. Кеппра хорошо переносится и эффективна при
фокальных моторных приступах и фокальном эпилептическом миоклонусе.

Препарат четвертого выбора — барбитуровая кислота. Назначается фенобарбитал в дозе 100—300


мг/сут (4—7 мг/кг/сут) в 2 приема. Фенобарбитал эффективен при вторично-генерализованных
судорожных приступах.

Ввиду прогрессирования заболевания и резистентности приступов к АЭП, приходится переходить на


политерапию. Рекомендуются комбинации: вальпроаты + топирамат; вальпроаты + леветирацетам;
топирамат + леветирацетам. Назначение препаратов карбамазепина (финлепсин, тегретол) в
монотерапии не рекомендовано ввиду возможной аггравации миоклонических приступов. Однако
комбинация вальпроатов с карбамазепином может быть эффективна в урежении частоты фокальных
моторных, диалептических и вторично-генерализованных приступов. С подключением бензодиазепинов
спешить не следует, оставляя их для помощи пациентам с серийными приступами и статусным
течением. Временным хорошим эффектом может обладать комбинация вальпроатов или
фенобарбитала с бензодиазепинами (фризиум около 1 мг/кг/сут).

Нами с успехом апробировано лечение эпилептических приступов при СКР высокими дозами
ноотропила: в дозе до 1 мг/кг/сут (максимум 40 г) при внутривенном капельном введении (10—20
инфузий на курс) [Мухин К.Ю. и соавт., 2006]. Отмечен хороший временный эффект в отношении
широкого спектра приступов, особенно — миоклонических пароксизмов.

Задача медикаментозной терапии самого синдрома Кожевникова—Расмуссена заключается не только в


облегчении эпилептических приступов, но и в попытке замедлить прогрессирующий характер
атрофического процесса в головном мозге. Терапия включает применение иммуномодуляторов,
иммуносупрессоров, стероидных гормонов, противовирусных, антиэпилептических, ноотропных
препаратов и др. [Петрухин А.С. и соавт., 2000].

Терапевтическая схема с различными этапами разработана Bien и соавт. (2005). Стартовая терапия при
установлении диагноза СКР включает назначение иммуноглобулинов (октагам, человеческий
иммуноглобулин — IVIG). IVIG применяется в дозе 400 мг/кг/сут в течение 3—5 дней. Затем
рекомендована поддерживающая доза 400 мг/кг однократно каждый месяц. При тяжелом течении
заболевания возможно введение иммуноглобулинов каждые 5 дней каждого месяца в суммарной дозе
2000 мг/кг. Необходимо как можно более раннее назначение иммуноглобулинов.

При дальнейшем прогрессировании заболевания (ухудшение клинических, ЭЭГ и МТР данных при
динамическом наблюдении) рекомендуется к иммуноглобулинам добавить кортикостероидные
гормоны (метипред, преднизолон, дексаметазон). Стероидная терапия начинается с внутривенного
введения метилпреднизолона в средней дозе 20 мг/кг/сут в течение 3 дней. Затем переходят на
пероральный прием гормонов. Например, преднизолон в дозе 1—2 мг/кг/сут. Продолжительность
перорального применения стероидов зависит от «злокачественности» процесса, и главным образом, от
частоты эпилептических приступов. Для купирования серийных приступов и при тенденции к
статусному течению возможен короткий курс — около 2-х недель с последующей постепенной отменой.
Стероидные гормоны особенно эффективны у детей младшего возраста. Ограничивает их применение
высокая частота (практически — 100%) побочных эффектов.

В последние годы при неэффективности иммуноглобулинов и стероидов и при дальнейшем


прогрессировании процесса рекомендуется длительное пероральное назначение препарата такролимус.
Данный препарат представляет собой иммуносупрессор, селективно блокирующий Т-лимфоциты,
непосредственно задействованные в патогенезе СКР. Констатировано урежение эпилептических
приступов, уменьшение моторного дефицита и улучшение когнитивных функций у больных СКР при
применении такролимуса [Bien et al., 2005].
В отдельных исследованиях отмечена эффективность азати- оприна, циклофосфана, плазмофереза
(каждые 8 недель), а также иммуноадсорбента белка A IgG [Калинина JI.B. и соавт., 1996; Granata et al.,
2003; Bien et al., 2005]. Эффективность различных противовирусных препаратов (зидовудин, ацикловир,
ганцикловир) и препаратов интерферона сомнительна.

Единственным реальным методом помощи больным СКР является нейрохирургическое вмешательство:


функциональная гемисферотомия, которая должна быть выполнена на возможно ранних стадиях
заболевания. Частота стойкой ремиссии после операции составляет 23—52% [Rasmussen, Andermann,
1991]. В России первая радикальная операция при синдроме Кожевникова—Расмуссена была проведена
в марте 2007 в институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко при нашем предоперационном об-
следовании. При отсутствии хирургического вмешательства СКР прогрессирует и заканчивается
тяжелейшей инвалидизацией или летальным исходом в течение 2— 15 лет (в среднем — 3 года) с мо-
мента дебюта. Описаны случаи спонтанной стабилизации процесса.

Прогрессирующие формы эпилепсии с миоклонусом

Этиология. Прогрессирующие миоклонус-эпилепсии (ПМЭ) или, правильнее, — прогрессирующие


формы эпилепсии с миоклонусом, относятся к наследственно-дегенеративным заболеваниям ЦНС. При
многих из них верифицированы патологические гены, детерминирующие развитие заболевания (табл.
5.6). Данные формы принадлежат к симптоматической генерализованной эпилепсии и выделены в
Проекте классификации 2001 года в отдельную группу.

Таблица 5.6. Верификация диагноза при некоторых формах ПМЭ

Заболевание Локализация Диагностические манипуляции Результаты


гена
Болезнь 21q22.3 Не определены. Диагноз Получение сцепления с локусом
Унферрихта- устанавливается клинически или при генетического маркера
Лундборга молекулярно-генетическом
исследовании
Болезнь Лафора 6q23-25 Биопсия кожи, скелетных мышц, Обнаружение телец Лафора
печени, головного мозга. (полиглюкозаны)
Исследование клеточного состава
протоков потовых желез

Сиалидоз 6р21.3 Исследование мочи Повышение экскреции олигосахаридов


Исследование крови: лимфоциты и Дефицит альфа N-ацетил нейраминидазы
фибробласты

Нейрональный 11 р15.5 Исследование сыворотки крови Повышение содержания


цероидный Электронная микроскопия биоптата полиненасыщенных жирных кислот
липофусциноз мышц, слизистой прямой кишки, Обнаружение включений типа «отпечатка
(поздний головного мозга пальца» (отложение липопигмента в
инфантильный лизосомах)
тип
Бельшовского-
Янекого)
MERRF-синдром Митохондри- Исследование сыворотки крови Повышение уровня лактата
альная Биопсия мышц с электронной Рвано-красные волокна, дефицит
мутация ДНК микроскопией дыхательной цепи митохондрий
(A8344G)

Диагностические критерии. Основным клиническим симптомокомплексом ПМЭ является феномен


миоклонуса. До недавнего времени в терминологии была значительная путаница, и лишь в последние
годы упорядочены такие понятия, как «миоклонус» (общий термин), «миоклонические гиперкинезы» и
«миоклонические приступы». Неэпилептический миоклонус носит название «миоклонических
гиперкинезов»; при этом подчеркивается преимущественно субкортикальный механизм его
возникновения. Мышечные сокращения не сопровождаются изменением биоэлектрической активности
коры головного мозга и пик-волновой активностью на ЭЭГ. Различают подкорковый, стволовой и
спинальный неэпилептический миоклонус [Shibasaki, 1996].

Эпилептический миоклонус («эпилептические миоклонические приступы») наиболее труден для


диагностики и представлен тремя различными вариантами.

 Первично-генерализованный миоклонус. Эпилептический миоклонус, наблюдаемый при


различных синдромах идиопатической генерализованной эпилепсии. Мышечное сокращение
(миоклонус) следует за пик-волновым разрядом на ЭЭГ с интервалом около 50 мсек.
 Корковый рефлекторный миоклонус. Наблюдается при фокальных формах эпилепсии; особенно
характерен для эпилепсии Кожевникова. Обусловлен очаговой стимуляцией сенсомоторной
коры (сенсорный стимул с периферии).
 Ретикулярный рефлекторный миоклонус. Возникает при некоторых формах генерализованной
эпилепсии.

В настоящее время во многом благодаря успехам молекулярной генетики верифицированы и


систематизированы различные формы ПМЭ, в том числе и казуистически редкие. Установлена частота
ПМЭ: 10% среди всех форм миоклонических эпилепсий и около 1 % среди всех случаев эпилепсии у
детей и подростков [Genton et al., 2002].

Классификация ПМЭ была предложена марсельской группой (Genton et al.) в 1993 году. Авторы
выделили 3 группы ПМЭ:

I. ПМЭ с известным биохимическим дефектом.

1. MERRF-синдром: миоклонус-эпилепсия с рваными красными мышечными волокнами.


2. Сиалидоз: синдром миоклонуса с вишнево-красным пятном на глазном дне.
3. Болезнь Гоше, тип 3.
4. GM2 ганглиозидоз, юношеский тип.

II. ПМЭ с биологическими и/или патологическими маркерами, но неизвестным биохимическим


дефектом.

1. Цероидный липофусциноз (преимущественно, поздний инфантильный тип — болезнь


Билыповского—Янского).
2. Болезнь Лафора.
3. Хорея Гентингтона (детская форма).
4. Синдром миоклонуса движения с почечной недостаточностью.

III. ПМЭ дегенеративного типа.

1. Болезнь Унферрихта—Лундборга (балтийский миоклонус, средиземноморский миоклонус).


2. Дентато-рубрально-паллидо-луизиановая атрофия.
3. ПМЭ с целиакией.

Все данные синдромы имеют ряд общих клинических признаков, что значительно затрудняет
установление точного диагноза. Мы обобщили симптомокомплексы, которые характерны для всех форм
ПМЭ.

1. Наличие миоклонуса. Следует обратить внимание, что при большинстве форм ПМЭ может иметь
место как эпилептический, так и неэпилептический миоклонус. Для болезни Лафора, например,
характерно появление эпилептического негативного миоклонуса, а при болезни
Унферрихта—Лундборга — чаще возникает неэпилептический миоклонус движения. При
болезни Лафора миоклонус по характеру — эпилептический; по возникновению — корковый; по
механизму — спонтанный; по распространению — генерализованный. При болезни
Унферрихта—Лундборга возникает как эпилептический, так и подкорковый миоклонус [Genton
et al., 2002]. Неэпилептический (подкорковый) миоклонус провоцируется экзогенными
(дотрагивание, шум, свет) и эндогенными (ходьба, речь, жевание) факторами или стрессом, а
также переходом от сна к бодрствованию [Мухин К.Ю. и соавт., 2002]. При сиалидозе
преимущественная локализация эпилептического миоклонуса — лицевая мускулатура.
2. Наличие эпилептических приступов. Кроме эпилептического миоклонуса, практически при всех
формах ПМЭ имеют место генерализованные судорожные приступы. Характерная особенность
ГСП при данных формах эпилепсии — начало приступа с миоклонического (клонического)
компонента. Этот тип приступов носит название клонико-тонико-клонического. При ПМЭ
встречаются также приступы атипичных абсансов, эпилептических падений и даже фокальные
пароксизмы (например, приступы, исходящие из затылочной коры при болезни Лафора).
3. Наличие неврологических нарушений. Все формы ПМЭ проявляются самыми разнообразными
нарушениями в неврологическом статусе. Чаще всего — это экстрапирамидные мозжечковые
расстройства: атаксия, интенционный тремор, дисметрия, мышечная гипотония, сканированная
речь. Возможно наличие гиперкинезов или акинетико-ригидного синдрома (разные формы
хореи Гентингтона, дентато-рубрально-паллидо-луизиановая атрофия); полиневритического
синдрома или миопатии (MERRF-синдром); слепоты (болезнь Лафора, нейрональный
цероидный липофусциноз, сиалидоз). Характерно прогрессирование неврологического
дефицита, в отличие от «обычных» эпилептических синдромов, при которых неврологические
нарушения стабильны.
4. Интеллектуально-мнестический дефект. Интеллектуальные нарушения различной степени
выраженности присутствуют при всех формах ПМЭ. На начальных этапах заболевания — это,
как правило, легкие когнитивные расстройства. По мере прогрессирования заболевания нарас-
тает интеллектуальный дефицит; появляются расстройства праксиса, гнозиса, речи; могут
возникать выраженные нарушения поведения. Снижение интеллекта варьирует от умеренного
(болезнь Унферрихта—Лундборга, сиалидоз, MERRF— синдром) до резко выраженного
(болезнь Лафора, нейрональный цероидный липофусциноз, хорея Гентингтона,
дентато-рубрально-паллидо-луизиановая атрофия). В отличие от эпилептических
энцефалопатий типа синдромов Леннокса—Гасто, Драве и др., интеллектуальный дефицит при
ПМЭ прогрессирует.
5. Прогрессирующее течение заболевания. Прогрессирующее течение с различной быстротой
нарастания клинической симптоматики характерно для всех форм ПМЭ (табл. 5.5), что
отражено в названии данной группы синдромов. Некоторые заболевания приводят к тяжелой
инвалидизации пациентов (болезнь Унферрихта—Лундборга, сиалидоз, MERRF), другие —
всегда заканчиваются летально (болезнь Лафора, хорея Гентингтона, нейрональный цероидный
липофусциноз, болезнь Гоше).

Клиническая симптоматика и методы диагностики различных форм ПМЭ представлены в таблицах 5.5 и
5.6. Необходимым условием при обследовании пациентов с подозрением на ПМЭ является проведение
офтальмологического исследования, биохимии крови и мочи, молекулярно-генетического
исследования; по показаниям — мышечная биопсия (табл. 5.6). При проведении МРТ головного мозга в
динамике отмечается нарастающая диффузная корково-подкорковая атрофия при отсутствии локальных
изменений.

Прогноз неблагоприятный, и при всех формах наступает тяжелая инвалидизация.


Таблица 5.5. Электро-клинические особенности основных прогрессирующих форм эпилепсии с
миоклонусом

Заболевание Дебют Клиника (кроме эпилептического Данные ЭЭГ Течение


(годы) миоклонуса)
Болезнь 6-15 ГСП, реже абсансы. Генерализованная Прогрессирует
Унферрихта- Возможность неэпилептического полипик-волновая относительно медленно
Лундборга миоклонуса. активность с частотой 3-5 Гц,
Умеренные экстрапирамидные как в фоне, так и при РФС
нарушения.
Когнитивные расстройства
Болезнь 6-19 ГСП, реже абсансы. Замедление основной Прогрессирует быстро с
Лафора Простые парциальные приступы с активности фона. летальным исходом через
нарушением зрительных функций. Генерализованная 3-5 лет
Выраженные экстрапирамидные полипик-волновая
нарушения. активность
Возможны умеренные пирамидные Региональная эпиактивность
расстройства. в затылочных отведениях
Снижение интеллекта с исходом в Фотопароксизмальная
деменцию. реакция
Корковые нарушения: апраксия,
агнозия, слепота
Сиалидоз 8-15 ГСП. Генерализованная пик- и Прогрессирует
Локализация миоклонуса в лицевых полипик-волновая относительно медленно
мышцах. активность с частотой 3-4 Гц
Умеренные мозжечковые нарушения.
«Жжение» в конечностях.
«Вишнево-красное пятно» на глазном
дне.
Когнитивные расстройства

Нейрональны 1-4 ГСП, реже абсансы. Замедление основной Относительно быстрое


й цероидный Умеренные мозжечковые нарушения. активности фона. прогрессирование
липофусциноз Возможны пирамидные нарушения. Нерегулярные короткие
(поздний Атрофия зрительного нерва; разряды генерализованной
инфантильны возможен пигментный ретинит; пик- и полипик-волновой
й тип амблиопия. активности.
Бильшовского Интеллектуальный дефицит Фотопароксизмальная
- Янского) реакция на ЭЭГ при РФС с
частотой 1-3 Гц

MERRF-синдр 3-65 Миопатия. Замедление основной Вариабельное, чаще


ом Гипостатура. активности фона. медленно
Глухота, реже слепота. Короткие разряды прогрессирующее
Пирамидные нарушения. генерализованной пик-
Атаксия и полиневропатия волновой активности.
Нередко — региональные
паттерны
Хорея 3-18 ГСП и абсансы. Замедление основной Быстро прогрессирующее с
Гентингтона Экстрапирамидная ригидность. активности фона. Короткие летальным исходом через
(детский Мозжечковые расстройства. разряды генерализованной 3-6 лет
вариант) Атетоидные гиперкинезы. пик- и полипик-волновой ак-
Деменция тивности в фоне

Терапия. В лечении прогрессирующих форм эпилепсии с миоклонусом апробированы многие АЭП без
существенного эффекта или с временным улучшением. По мнению большинства авторов, вальпроаты в
монотерапии и бензодиазепины в комбинации остаются препаратами выбора при длительном лечении
всех форм ПМЭ [Genton, Dravet, 1996]. Положительные результаты получены при применении
леветирацетама и топирамата [Genton., 2002]. Препараты группы карбамазепина и окскарбазепин
противопоказаны.
Стартовая терапия осуществляется с леветирацетама. Дозировки кеппры составляют 1000—4000
мг/сут (30—60 мг/кг/сут) в 2 приема. Препарат обладает выраженным антимиоклоническим эффектом,
снижает частоту генерализованных клонико-тонико- клонических приступов, блокирует
фотосенситивность; хорошо переносится при длительном приеме.

Препараты второго выбора — производные вальпроевой кислоты. Применяется конвульсофин в


высоких дозах 1500—3000 мг/сут (40—100 мг/кг/сут). Препарат особенно эффективен в отношении
атипичных абсансов; воздействует на генерализованные судорожные приступы и эпилептический
миоклонус.

Препарат третьего выбора — топирамат. Топамакс назначается в монотерапии в дозе 100—400 мг/сут
(3—10 мг/кг/сут) в 2 приема. Высокоэффективен при генерализованных судорожных и фокальных
приступах.

Наиболее оптимальна комбинация кеппры и вальпроатов. При преобладании атипичных абсансов и


негативного миоклонуса может быть эффективной комбинация кеппры или вальпроатов с суксилепом.
Дозировки суксилепа составляют 500—1250 мг/сут (20—35 мг/кг/сут) в 3 приема. В развернутой стадии
заболевания приходится подключать бензодиазепины. Фризиум обычно добавляется к леветирацетаму
или вальпроатам в дозе 10—60 мг/сут (в среднем, около 1 мг/кг/сут) в 2—3 приема. Особенно
эффективен при частых серийных приступах и эпилептическом миоклонусе.

В отдельных публикациях отмечается урежение приступов у больных ПМЭ на фоне приема примидона
(гексамидин), который в России сейчас не применяется.

В последние годы убедительно доказан положительный эффект высоких доз ноотропила (пирацетам) в
урежении частоты миоклонических приступов при различных формах ПМЭ. Koskiniemi и соавт. (1998)
продемонстрировали достоверное уменьшение миоклонуса, улучшение моторных и когнитивных
функций у 20 пациентов, страдающих болезнью Унферрихта—Лундборга, при назначении им
пирацетама в дозе 24 г в сутки перорально. Genton и соавт. (2002) сообщают о положительном эффекте
высоких доз пирацетама (45 г в сутки !) при болезни Унферрихта—Лундборга. Нами получены
положительные результаты при внутривенном капельном введении пирацетама в дозе до 35 г в сутки
при балтийском миоклонусе [Мухин К.Ю. и соавт., 2002]. Рекомендованные средние дозы ноотропила
составляют около 1 мг/кг/сут (не более 40 г) при внутривенном капельном введении. Предлагается
эффективная комбинация леветирацетама и пирацетама в дозе 10—15 г/сут перорально как
длительная поддерживающая терапия при ПМЭ [Maggauda et al., 2004].

В отдельных публикациях указывается на эффективность препаратов заместительной терапии при ПМЭ.


Это N-ацетилцистеин и 5-гидрокситриптофан при болезни Унферрихта—Лундборга [Selwa, 1999];
коэнзим Q-10 и цитомаг при MERRF синдроме [Темин П.A. et al., 1999]; антиоксиданты при
нейрональном церо- идном липофусцинозе [Santavuori et al., 1988].

Алкоголь может быть использован с осторожностью у взрослых пациентов, так как он обладает
антимиоклоническим эффектом и может снижать выраженность эпилептического миоклонуса и
подкорковых гиперкинезов на несколько часов.

Прогноз при ПМЭ неблагоприятный. Все формы имеют прогредиентное течение, хотя степень
нарастания клинических симптомов при всех синдромах различна (табл. 5.5). Медикаментозная терапия
оказывает лишь временный эффект и является паллиативной.
ГЛАВА. 6. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЭПИЛЕПСИИ СО
СХОЖИМИ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ И
СИНДРОМАМИ
Л.Ю. Глухова

Дифференциальная диагностика пароксизмальных состояний эпилептического и неэпилептического


происхождения в неврологии имеет чрезвычайное значение. Ошибочно установленный диагноз
эпилепсии может стать причиной глубоких психологических проблем, оказывать влияние на
социальную жизнь, обучение, трудоустройство. С другой стороны, поздно установленный диагноз
эпилепсии, не назначенная вовремя антиэпилептическая терапия также могут привести к тяжелым,
непоправимым последствиям.

Эпилепсия, к сожалению, часто гипердиагносцируется. По данным Jeavons (1983), в 20—25% случаев


установленный диагноз эпилепсии является ошибочным. Кроме этого, 10—20% пациентов, которые
были отнесены к резистентным формам эпилепсии, имели неэпилептические приступы [Metrick, 1991 J.
Наиболее частыми пароксизмами неэпилептического происхождения, маскирующимися под
эпилептическими приступами, являются обмороки, психиатрические расстройства,
аффективно-респираторные приступы, мигрень, ночные страхи, головокружения, необычная реакция на
стимулы, стереотипное поведение, необычные движения или внезапное прекращение двигательной
активности [Jeavons, 1983; Metrick, 1991] (табл. 6.1, 6.2).

Таблица 6.1. Дифференциальный диагноз расстройств пробуждения и фокальных эпилептических


приступов (Глухова Л.Ю., 2005).

Признак Расстройства пробуждения Фокальная эпилепсия


Время возникновения приступов во Стереотипно, через 1-3 часа после засыпания Вскоре после засыпания,
сне непосредственно перед
пробуждением или в течение ночи
Длительность приступа От 2 до 20 мин. (в среднем, около 7 мин) От 3 сек до 4 мин (в среднем, около 1
мин)
Частота приступов во сне Однократно за ночь Высокая частота, возможно серийно
Амнезия приступов Характерна (составляет 86%) Примерно лишь в половине случаев
(составляет 43%) 4

Пробуждение перед приступом Исключено. Может быть (составляет 33%)


Восстановление сознания после Редко (составляет 18%) Характерно (составляет 83%)
приступа

Приступы в дневной сон Редко (составляет 11%) Часто (составляет 73%)


Региональная эпилептиформ ная Исключено В 1/3 всех случаев
активность (по данным ночного
ЭЭГ мониторинга)
Данные видео-ЭЭГ Приступы редко регистрируются во время Приступы часто регистрируются во
мониторинга обследования. Возникают исключительно в III-IV время обследования. Возникают в I-II
стадии ФМС; характеризуются появлением в стадии ФМС. В момент приступа
начале приступа короткой обычно регистрируется региональная
билатерально-синхронной вспышки тета-волн с быстрая активность, ритмичные
последующим персистированием диффузных медленные колебания или
дельта-колебаний эпилептиформные паттерны
Таблица 6.2. Дифференциальная диагностика эпилепсии с синкопальными состояниями и
конверсионными приступами (Мухин К.Ю., 2001).

Признак / патологическое Эпилепсия Синкопальные состояния Конверсионные состояния


состояние
Возраст пациентов Любой Чаще подростковый Не характерны для детей
раннего возраста
Положение тела при начале Любое Вертикальное Любое
приступа
Предчувствие приступа Аура Липотимия Не специфично
Кинематика приступа Стереотипные, синхронные Обмякание; возможны отдельные Хаотичные вычурные
движения клонические подергивания асинхронные движения;
опистотонус
Наличие автоматизмов Характерно Не бывает Не бывает
Сознание при приступе Выключено, изменено или Всегда выключено Сохранено, в редких случаях
сохранено — изменено
Уринация во время Характерно Крайне редко Крайне редко
приступа
Время возникновения Любое В бодрствовании Обычно в бодрствовании
приступов
Провокация приступов Гипервентиляция, Духота, страх, длительное Психогенные факторы
фотостимуляция вертикальное положение
Интеллект Нередко снижен Нормален Нормален
ЭЭГ Эпиактивность Норма Норма

По мнению Jeavons (1983), главными причинами ошибочного диагноза становятся неадекватный сбор
анамнеза, наличие в семье эпилепсии или фебрильных судорог, неверное истолкование клонических
движений, а также «измененная ЭЭГ». Немаловажное значение в гипердиагностике эпилепсии занимает
неправильная интерпретация нормальной картины ЭЭГ. Так, например, такие физиологические
ЭЭГ-паттерны, как диффузные тета-, дельта- волны при гипервентиляции, тета-волны в затылочных
отделах подросткового возраста (teenage teta), гипнагогическая гиперсинхронизация, 14/6 Гц
позитивные пики и др., нередко расцениваются как эпилептиформные феномены.

Недостаточная диагностика эпилепсии (гиподиагностика) встречается значительно реже [Arzimanoglou,


2004]. Вместе с этим в ряде случаев психогенные пароксизмы, парасомнии, поведенческие нарушения
могут маскироваться под некоторыми видами эпилептических приступов (например, приступы,
исходящие из дополнительной моторной зоны лобной доли).

Основные пароксизмальные состояния неэпилептической природы, имеющие сходные черты


с эпилептическими приступами.

Аноксические приступы (синкопы). Аноксические приступы (синкопы) представляют собой


гетерогенную группу пароксизмальных событий, которые включают потерю сознания или снижение его
уровня с вариабельными сенсо-моторными феноменами. Несмотря на то что термин аноксические
приступы является некорректным, так как некоторая степень оксигенации в момент пароксизма
сохраняется, этот термин считается общепринятым [Arzimanoglou, 2004]. Корковая гипоксия, способная
вызвать обморок, встречается при следующих состояниях: брадикардия с частотой сердечных
сокращений меньше 40 ударов в минуту или тахикардия более 150 ударов в минуту; асистолия
продолжительностью 4 секунды; систолическое давление менее 50 мм рт.ст., или снижение
концентрации 02 в яремной вене меньше 20 мм рт.ст. Увеличение уровня кортикальной гипоксии на ЭЭГ
приводит к замедлению частоты фоновой активности или даже к уплощению биоэлектрической
активности (вплоть до электрического молчания), с последующим полным восстановлением основного
ритма.
Рефлекторные аноксические приступы и аффекто-респираторные приступы. Несмотря на схожесть
клинической манифестации, рефлекторные аноксические приступы и аффекто-респираторные
приступы, вероятно, имеют различные патофизиологические механизмы. Рефлекторные аноксические
приступы обычно являются результатом временной асистолии рефлекторного происхождения, тогда как
в возникновении аффекто-респираторных приступов предполагают наличие экспираторного апноэ с
интрапульмонарным шунтированием крови, не сочетающееся с вентиляцией и перфузией [Stephenson,
1990]. Частота рефлекторных аноксических приступов и аффекто-респираторных приступов, составляет
примерно 4% среди детей в популяции. Наиболее часто встречаются в возрасте между 6 и 18 месяцами
жизни, но могут отмечаться и в первые дни жизни. Рефлекторные аноксические приступы и
аффекто-респираторные приступы нередко сосуществуют у одного и того же ребенка [Stephenson, 2001].
Lombroso и Lerman (1967) обнаружили, что в 19% случаев имеет место бледный тип обмороков,
вероятно из-за рефлекторного аноксического механизма, а в 76% случаев отмечен цианотический тип,
который является основным при аффекто-респираторных приступах. Рефлекторные аноксические
приступы и аффекто-респираторные приступы имеют единую семейную взаимосвязь.

Рефлекторные аноксические приступы. Дебютируют в широком возрастном диапазоне: от 3 мес. до


14 лет (средний — 4 года). Наиболее часто — в возрасте от 12 до 18 месяцев. Классические
рефлекторные аноксические приступы типично возникают при незначительном ударе головой
(например, при ударе о край стола). Реже приступ может начинаться с крика, но крик быстро прерыва-
ется снижением сознания и мышечного тонуса, результатом чего является падение, которое может быть
плавным или резким. Если асистолия продолжается более нескольких секунд, отмечается повышение
тонуса в мышцах туловища и конечностей; возможно появление отдельных мышечных подергиваний и
девиации глазных яблок. Характерна бледность кожи; иногда родители отмечают отсутствие пульса.
Длительность пароксизма обычно составляет 30—60 секунд. Рефлекторные аноксические приступы
могут провоцироваться надавливанием на глазные яблоки. Провокация остановки сердца более чем на 2
секунды (положительный окуло-кардиальный рефлекс) является важной в установлении диагноза
рефлекторных аноксических приступов, но данное вмешательство оправдано только в редких и
труднодиагностируемых случаях.

Аффекто-респираторные приступы возникают у здоровых детей первых 4-х лет жизни [Lombroso,
Lerman, 1967]. Более чем в 70% начинаются в возрасте от 6 до 18 месяцев, однако, у 5% детей приступы
начинаются после 2-х лет. Аффекто-респираторные приступы имеют обязательную связь с
отрицательными эмоциональными стимулами: чаще это испуг или обида. При этом возникает громкий,
продолженный крик, который вызывает остановку дыхания на выдохе, что приводит к цианозу и потере
сознания. При восстановлении дыхания приступ быстро прекращается. На ЭКГ отмечается начальная
тахикардия, которая быстро сменяется брадикардией; на ЭЭГ — диффузная высокоамплитудная
медленная активность; иногда отмечается уплощение биоэлектрической активности.

Вазовагальные синкопы (обморок) — внезапное снижение мышечного тонуса, обмякание, с потерей


позы и утратой сознания, связанное с системным падением артериального давления. Между
синкопальными эпизодами у пациента отмечается нормальный уровень АД. Обмороки начинаются с
предвестников (липотимия): шум в ушах, потемнение в глазах, похолодание конечностей, ощущение
тошноты, холодный пот, резкая бледность кожи. Длительность обморока около 10 секунд. Наиболее
часто вазовагальные обмороки возникают у подростков, реже у молодых взрослых. Всегда имеется
какой-либо провоцирующий фактор: отрицательные эмоции (страх, испуг), вид крови, выполнение
медицинских манипуляций, длительная вертикализация в ограниченном пространстве, душное
помещение, горячие ванны, расчесывание волос, потягивание. Обморок развивается вследствие
вегетативной нестабильности, при которой затруднена вазоконстрикция из-за недостаточной
эфферентной симпатической иннервации, что приводит к снижению артериального давления в ответ на
провоцирующие факторы.

Кардиогенные синкопы. Ранняя диагностика кардиогенных синкопов чрезвычайно важна, так как они
являются жизненно-угрожаемыми состояниями. Синкопы кардиогенного происхождения у детей более
редки, по сравнению с рефлекторными аноксическими приступами. Кардиогенные синкопы могут быть
следствием порока сердца, частичного аортального стеноза, слабости синусового узла или синдрома
удлиненного интервала QT: доминантный бледный синдром Romano—Ward и рецессивный бледный,
ассоциированный с глухотой синдром Jervel—Lange—Nielsen. Клинически кардиогенные синкопы
проявляются внезапной потерей сознания с короткими тоническими или тонико-клоническими
судорогами. Нередкими провоцирующими факторами являются эмоциональная или физическая
нагрузка. Диагноз устанавливается при сборе анамнеза и длительной записи ЭКГ.

Псевдоэпилептические приступы и другие психиатрические расстройства. Наиболее частыми


психиатрическими расстройствами, сходными с эпилептическими приступами, могут быть внезапная
тревога, острые эпизоды страха, состояния дереализации, деперсонализации, панические атаки,
галлюцинации при шизофрении или токсикоманиях. Большое значение в ошибочной диагностике
эпилепсии имеет синдром Мюнхгаузена (ложная эпилепсия), когда родители симулируют наличие
эпилепсии у своих детей путем детального описания приступов, например, чтобы достигнуть более
длительного пребывания ребенка в стационаре [Meadow, 1991]. Такую симуляцию следует подозревать
в резистентных случаях, особенно при невозможности зафиксировать приступы в лечебном учреждении,
когда родители жалуются на наличие постоянных пароксизмов.

Псевдоэпилептические приступы (истерические, психогенные приступы, псевдоприступы).


Наиболее часто возникают у молодых взрослых и подростков, у девочек чаще, чем у мальчиков. Следует
помнить, что они нередко сочетаются с истинными эпилептическими приступами у одного и того же
пациента. Псевдоэпилептические приступы возникают в основном у нормально развивающихся детей,
однако, возможно их появление и у детей со сниженным интеллектом.

Псевдоэпилептические приступы могут быть похожи на генерализованные тонико-ютонические и


тонические эпилептические приступы; реже имеют сходные моторные проявления с фокальными
односторонними эпилептическими приступами. В большинстве случаев псевдоприступы относительно
легко узнать. Эпизодам псевдоэпилептических приступов обычно предшествуют головокружение,
необычные ощущения, одностороннее или двустороннее онемение. Иктальные движения чаще всего
имеют различный спектр и «вычурный», «нарочитый» характер: от дрожания до бесконтрольного
вращения конечностями. В большинстве случаев, движения скоординированы и симметричны. Начало
пароксизма постепенное в отличие от эпилептических приступов. Диагностика может быть трудной
из-за возникновения паники у родителей во время приступов, что может отразиться впоследствии на
описании пароксизмальных событий.

Псевдоприступы с «полуцеленаправленными движениями» могут быть похожи на фокальные


эпилептические приступы. Однако движения начинаются постепенно, часто сопровождаются
театральным поведением, громким криком. Такая картина может напоминать фокальные приступы,
исходящие измедио-базальных отделов височной коры или гипермоторные приступы при лобной
эпилепсии. Одно из главных отличий псевдоприступов от эпилептических приступов — отсутствие
стереотипности [Meierkord et al., 1991]. Постприступное состояние меняется редко при
псевдоприступах. У большинства пациентов с псевдоприступами немедленно восстанавливается
контакт с окружающими в конце пароксизма, кроме этого, во время приступов пациенты избегают
болезненных стимулов, инъекций, сопротивляются открыванию глаз. Мочеиспускание, прикус языка и
повреждения возникают редко при псевдоприступах. Псевдоэпилептические приступы не возникают во
сне и редко развиваются, когда пациент остается один (по данным видеонаблюдения). Важнейшую роль
в дифференциальном диагнозе играет видео-ЭЭГ мониторинг, что особенно актуально при сочетании
эпилептических и псевдоэпилептических пароксизмов (табл. 6.2).

Психиатрическая основа психогенных приступов может быть различная. Истерические личности


обнаруживаются лишь в единичных случаях, поэтому применение термина «истерический припадок» не
рекомендуется. Психогенные приступы могут быть преднамеренными, чтобы добиться желаемого
результата. Кроме этого, они могут являться подсознательным актом. В этом случае больные с
ограниченными умственными способностями, а также люди, подвергшиеся ранее физическому или
сексуальному насилию, используют приступ для привлечения к себе внимания. Пациенты с нормальным
интеллектом нередко применяют их для контроля внутрисемейных отношений. Предпочтительным
термином во всех данных случаях является «псевдоэпилептические приступы».

Пароксизмальные атаки, вызванные приемом препаратов. При приступах с выключением сознания


неясной этиологии необходимо исключать возможность острой интоксикации препаратами, особенно у
детей младшего возраста.

При приеме нейролептиков (особенно производные фенотиазина или бутирофенона) возможно развитие
особого варианта нейролептического синдрома — острой дискинезии [Pranzatelli, 1996]. Острые
дискинезии возникают вследствие дофаминэргически-холинэргического дисбаланса. Частым
проявлением острых дискинезий являются спастическая кривошея, дистонические движения языка при
глотании, тризм, окулогирные кризы, блефароспазм, эпизоды продолжительной фиксации взгляда.
Наиболее драматично протекают окулогирные кризы. Они начинаются с ощущения недомогания и
общего двигательного беспокойства, вслед за которым следует резкий поворот глазных яблок кверху и
вовнутрь, настолько сильный, что иногда во время приступа видны только склеры. По чьей-либо
команде больной может привести глазные яблоки в нормальное положение, однако они тут же вновь
возвращаются в обратное положение. Иногда глазные яблоки сводятся к носу. Эти явления
сопровождаются «вегетативной бурей», тревогой и даже бредовым состоянием.

Пароксизмальные двигательные расстройства

Пароксизмальные дискинезии характеризуются внезапным возникновением преходящих приступов


по типу экстрапирамидных гиперкинезов, которые могут носить дистонический, хореоатозный или
баллический характер; движения обычно локализуются в одной стороне тела. У большинства пациентов
приступы провоцируются внезапными движениями (пароксизмалъные кине зогенные дискинезии).
Сознание у больных сохранено. Приступы обычно короткие, не превышающие 1—3 минут. Атаки
частые, достигают до 100 в день, но их частота обычно уменьшается с возрастом. Начинаются в возрасте
6—16 лет. Терапия карбамазепином или дифенином оказывается высокоэффективной. В большинстве
случаев пароксизмальные дискинезии являются семейным заболеванием с аутосомно-доминантным
наследованием и низкой пенетрантностью. Генный локус картирован на 16 хромосоме, а недавно
обнаруженный второй локус, картированный в области 16ql3-q22, указывает на генетическую
гетерогенность заболевания.

Редким видом пароксизмальных дискинезий является некинезогенный пароксизмалъный хореоатетоз


Маунта—Рибока, связанный с хромосомой 2q31—36. Это заболевание начинается в возрасте до 5 лет.
Атаки возникают спонтанно или провоцируются усталостью. Длительность их составляет около 5
минут.

Связь между пароксизмальными дискинезиями и эпилепсией сложная. Кроме того, что сами
пароксизмальные дискинетические атаки могут иметь сходную клиническую картину с
эпилептическими приступами, также возможно сочетание эпилептических приступов и дискинезий.
Описаны случаи инфантильных судорог, сочетающихся с пароксизмальными дискинезиями; сочетание
роландической эпилепсии с писчим спазмом и эпизодическими дискинезиями [Guerrini etal. 1999].

Другие двигательные расстройства

Доброкачественный инфантильный миоклонус возникает у нормально развивающихся детей в


возрасте 3—8 месяцев. Пароксизмы могут быть похожи на инфантильные спазмы и часто возникают
группами. Однако задержки психомоторного развития нет, а результаты ЭЭГ в норме.

«Вегетативные миоклонии» встречаются у здоровых, но эмоционально лабильных детей. Обычно


возникают при обследовании в положении стоя с вытянутыми вперед руками: отмечаются миоклонии
плечевого пояса и рук или трепетание век при закрывании глаз.
Синдром «танцующих глаз» (миоклоническая энцефалопатия Кинсбурна, синдром
«опсоклонус-миоклонус») — энцефалопатия неясной этиологии у детей первых 4-х лет жизни. Ведущим
симптомом являются молниеносные быстрые движения глазных яблок во всех направлениях,
множественные миоклонии в конечностях и атаксия. Синдром танцующих глаз может быть ранним
признаком медуллобластомы.

Тики — внезапные, отрывистые, повторяющиеся движения, в которые вовлекаются отдельные группы


мышц. Возникают в виде гримасничаний, морганий или заведения глазных яблок; вскидывания головы,
подергиваний головой, наклонов и покачиваний головой, приподнимания плеч, вытягивания шеи и т.д.
Они могут напоминать нормальное координированное движение, варьирует по интенсивности и
отличается отсутствием ритмичности. В отличие от эпилептических приступов, тики могут временно
подавляться произвольным усилием воли и относительно легко имитируются. В отдельных случаях
(например, миоклонус век с абсансами или без) дифференциальный диагноз может быть очень сложным
и требуется проведение видео-ЭЭГ мониторинга. ЭЭГ демонстрирует отсутствие эпиактивности.

Кивательный спазм возникает у детей в конце первого года жизни. В течение нескольких минут
происходят ритмичные наклоны головы или движения головы в стороны с нистагмом. ЭЭГ нормальна.
Прогноз хороший, приступы самостоятельно проходят в раннем детском возрасте.

Ритуальные движения, стереотипии

Синдром Сандифера — странные движения с запрокидыванием и вращением по сторонам головы и


шеи, возникающие исключительно во время еды. В основе заболевания лежит грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы и образование гастроэзофагального рефлюкса.

Инфантильная мастурбация — возникает у возбудимых девочек первых двух лет жизни.


Сопровождается ритуальными, стереотипными движениями в нижних конечностях (прижимание ног к
животу, перекрест ног); наблюдается покраснение лица, кряхтение. Такие эпизоды являются
безопасными и спонтанно проходят. Возможно применение седативных трав, необходимо отвлечение
внимания ребенка от подобных манипуляций.

Мигрень

Как и эпилепсия, мигрень характеризуется пароксизмальны ми симптомами, которые могут проявляться


в виде головокружения, парестезий, скотом, парезов в сочетании с головной болью, тошнотой, рвотой и
сонливостью. Именно эти симптомы вызывают трудности в дифференциальной диагностике между
мигренью и эпилепсией [Andermann, Lugaresi, 1985]. Хотя мигрень и эпилепсия — это различные
расстройства, некоторые эпилептические синдромы (например, затылочная эпилепсия) могут иметь
сходные клинические проявления с мигренью, в частности головную боль, тошноту, рвоту, сонливость
[Panayiotopoulos, 1994]. Однако в большинстве случаев диагноз устанавливается относительно легко при
тщательном сборе анамнеза.

Самой типичной ошибкой при установлении диагноза является неправильная интерпретация начальных
симптомов приступов мигрени, таких как фотопсии, микропсии, гемианопсии или амавроз, а также шум
в ушах, головокружение и латерализованные парестезии. За такими феноменами обычно, но не всегда
следуют головная боль и рвота. Если головная боль не возникает, то эти симптомы могут иногда
ошибочно рассматриваться как эпилептические. Начальные феномены при мигрени, отличаются от
фокальных эпилептических приступов. При мигрени, визуальные феномены черно-белые и имеют
тенденцию к формированию ломаных линий, тогда как для затылочной эпилепсии характерны
многокрасочные и сферические образы [Panayiotopoulos, 1994]. Сложные искажения восприятия типа
микропсий, ощущения изменения размеров или формы тела и его частей, ощущения приближения или
удаления предметов (синдром «Алисы в Стране Чудес») могут путаться с галлюцинациями или
иллюзиями, наблюдаемыми при эпилептической ауре.
Сохранное сознание и отсутствие моторных феноменов в структуре приступа мигрени — кардинальные
дифференциально- диагностические симптомы. Пульсирующий характер головной боли,
пролонгированная головная боль являются важными критериями подтверждения диагноза мигрени.
Однако следует помнить, что при базилярной мигрени возможно короткое выключение сознания. С
другой стороны, для эпилептических приступов характерно развитие фокальных моторных или
генерализованных тонико-клонических судорог, девиации головы, глаз в сторону, которые нередко
следуют за зрительной аурой. Приступы гемиплегической мигрени следует дифференцировать с
постприступным параличом Тодда и редкими ингибиторными эпилептическими приступами (обычно в
рамках лобной эпилепсии).

В межприступном периоде изменения на ЭЭГ при мигрени неспецифичны. В момент приступа или сразу
после приступа возможно появление региональных аритмичных медленных волн тета- ,
дельта-диапазона. В крайне редких случаях возможно возникновение региональной эпилептиформной
активности, которая может быть результатом ишемии и даже формирования инфаркта мозга после
повторных эпизодов вазоконстрикции при тяжелых продолжительных мигренозных приступах
[Andermann, Lugaresi, 1985].

Детские формы мигрени («эквиваленты мигрени»). Это синдромы, имеющие сходство с


классической мигренью, но возникающие исключительно в детском возрасте.

 Эпизодические абдоминальные боли — внезапно возникающие, резкие, короткие (несколько


минут) боли в околопупочной области, часто сопровождающиеся рвотой, бледностью,
профузным потоотделением.
 Циклическая рвота — повторяющиеся эпизоды рвоты, длительностью от несколько часов до
несколько дней, которые приводят к дегидратации и кетозу. Начало в 3—4 года. У 2/3 детей в
позднем возрасте развивается классическая мигрень [Feldman, 1983 ].
 Доброкачественное пароксизмальное головокружение возникает у нормально
развивающихся детей в возрасте от 1 года до 5 лет. Внезапно возникает ощущение
головокружения, о чем дети старшего возраста могут сами сообщить родителям. Во время при-
ступа ребенок бледнеет, отмечается повышенное потоотделение; он медленно оседает на пол без
выключения сознания. Иногда возможен нистагм. Длительность около 1 минуты. Приступы
возникают редко, обычно 1—5 эпизодов в год, но в ряде случаев могут повторяться друг за
другом. К 5—7 годам пароксизмы самостоятельно прекращаются. Позднее возможно развитие
классической или базилярной мигрени.
 Доброкачественная пароксизмальная кривошея (пароксизмальный тортиколлис). Данный
синдром детально описан Deonna и Martin (1981). Возникает вследствие рефлекторной
вестибулярной дисфункции у детей младенческого и раннего детского возраста. Ведущим
симптомом является внезапное появление наклона головы вбок (кривошея). Нередко это
сочетается с тошнотой, рвотой, неуверенной походкой. Длительность пароксизмов составляет от
нескольких часов до 1 — 2 дней. Прогноз абсолютно благоприятен. Приступы прекращаются
при достижении 3-летнего возраста.
 Альтернирующая гемиплегия детского возраста. Заболевание неясной этиологии с дебютом
на 1-ом году жизни, проявляющееся дистоническими эпизодами с вариабельной вегетативной
манифестацией и появлением транзиторного гемипареза. Характерно возникновение
односторонних дистонических или тонических атак с последующим развитием гемиплегии,
длящейся несколько часов или дней; частота может быть достаточно высокой. Приступы
развиваются только в состоянии бодрствования. Эпилептиформная активность на ЭЭГ
отсутствует. Антиэпилептические препараты оказываются неэффективными; флюнаризин
(блокатор кальциевых каналов) может снижать частоту и тяжесть приступов [Aicardi, 2001].
Предполагается наличие транзиторного митохондриального дефекта.
Пароксизмальные расстройства сна

Наиболее сложными для дифференциальной диагностики с эпилептическими приступами во сне


представляются парасомнии (табл. 6.1). Парасомнии — это острые эпизодические феномены сна
неэпилептического генеза, которые сопровождаются двигательными и вегетативными проявлениями и
являются нередким состоянием в детском возрасте. Наиболее часто парасомнии вызывают сложности в
дифференциальной диагностике с эпилептическими приступами, исходящими из коры лобной доли,
реже височной, а также с миоклоническими приступами. По данным Oldani и соавт. (1998), около 7,5%
пациентов, обращающихся за помощью в связи с пароксизмальными расстройствами сна, — это
больные с ночной лобной эпилепсией.

Одной из ярких групп парасомний являются расстройства пробуждения (ночные страхи и снохождения).
Именно ночные страхи и снохождения наиболее часто требуют тщательной дифференциальной
диагностики с фокальными эпилептическими приступами во сне [Карлов В.А., 1990]. Пароксизмальный
и стереотипный характер парасомний, отсутствие реакции на внешние раздражители, некоторые общие
провоцирующие факторы (например, повышение температуры тела) повышают сходство с
эпилептическими приступами.

Расстройства пробуждения (arousal disorders) — это группа нарушений, связанных с разобщенным


пробуждением из дельта сна (I11-IV стадии медленноволнового сна). В основе расстройств
пробуждения лежит рассогласование деятельности синхронизирующих и десинхронизирующих
механизмов сна.

Ночные страхи. Распространенность ночных страхов у детей в возрасте от 2 до 5 лет составляет 9,5%,
от 6 до 11 лет — 4,5%, после 11 лет — 1,2%. Начало ночных страхов обычно приходится на возраст
между 18 месяцами и 6 годами. Приступ страха возникает через 1—3 часа после засыпания. Ребенок
вскакивает в кровати с резким криком, плачем, глаза широко открыты, отмечается выражение паники на
лице, не узнает родителей и продолжает кричать, несмотря на их попытки успокоить его. Длительность
эпизодов составляет от 30 секунд до 30 минут (в среднем 5—10 минут). Ночные страхи могут возникать
каждую ночь (редко во время дневного сна). В основном прекращаются к 8 годам, но возможно
продолжение эпизодов и в подростковом возрасте [Глухова Л.Ю., 2005].

Снохождения (сомнамбулизм). Распространенность снохождений у детей составляет 6—17%, но


только 2—3% имеют частоту более 1 эпизода в месяц [Klackenberg, 1982]. Возраст дебюта снохождений
— 5—8 лет. Снохождение возникает через 1—3 часа после засыпания и сопровождается появлением
скоординированной, полуцеленаправленной деятельности на фоне нарушенного сознания. В ряде
случаев ребенок только присаживается в постели (редуцированное снохождение). Наиболее типично,
когда он начинает ходить по комнате, выходит из комнаты (развернутое снохождение). Утром
характерна амнезия приступа. Продолжительность пароксизмов составляет от 30 секунд до 30 минут (в
среднем, 5—10 минут). У 65,5% детей отмечается сочетание ночных страхов и снохождений, а также
имеется общая наследственная предрасположенность [Глухова Л.Ю, 2005].

При регистрации ЭЭГ в момент эпизодов расстройств пробуждения доказано, что они возникают
исключительно в дельта-сне. В начале пароксизма появляется короткая билатерально-синхронная
вспышка тета-волн с последующей персистенцией диффузных дельта-колебаний, реже тета- и
ареактивных альфа-волн на протяжении всего эпизода расстройств пробуждения (рис. 6.1, 6.2) [Глухова
Л.Ю., 2005].
Рис 6.1. Л.М., 5 лет.
Диагноз: парасомнии, ночные страхи
ЭЭГ, сон: начало эпизода ночного страха. В дельта-сне возникает диффузная вспышка ритмичных тета-колебаний
продолжительностью около 3 секунд

Рис. 6.2, та же пациентка, что на рис. 6.1 ЭЭГ, сон (продолжение эпизода ночного страха).
Персистенция диффузных высокоамплитудных дельта-, тета-волн на фоне двигательных артефактов

Ряд других пароксизмальных состояний во сне также могут маскироваться под эпилептические
приступы: миоклонус сна и ритмичные движения туловищем.

Миоклонус сна представляет собой внезапные, короткие сокращения мышц конечностей и шеи во сне, с
появлением в некоторых случаях ощущения падения и зрительных иллюзий [Anders et al., 1997].
Возникает в период засыпания и в течение сна. Массивные сонные вздрагивания нередко приводят к
пробуждению. Вздрагивания могут быть спонтанными или форсированными внешними стимулами,
такими как резкий звук или свет. Сонные вздрагивания возникают в любом возрасте, но
преимущественно у подростков и молодых взрослых. В большинстве случаев данные состояния не
рассматриваются как патологические проявления и наблюдаются эпизодически у 60—70% молодых
здоровых людей. Отмечено, что частота и выраженность вздрагиваний во время сна увеличиваются
после физической нагрузки и эмоционального стресса непосредственно перед сном; при приеме кофеина
и психостимуляторов. Основной критерий дифференцировки сонного миоклонуса от эпилептического
миоклонуса— возникновение его исключительно во сне и отсутствие других типов приступов. На ЭЭГ
эпилептиформных изменений в момент физиологического миоклонуса сна не выявляется. Следует
отметить, что единственным достоверным методом дифференциальной диагностики может быть только
проведение ночного видео-ЭЭГ мониторинга.

Ритмические движения во сне расцениваются как группа стереотипных, повторяющихся движений, с


вовлечением в процесс больших групп мышц, обычно головы и шеи. Наиболее типичное время
возникновения — период перед засыпанием, с постепенным переходом в поверхностный сон (I и II
стадии сна). В тяжелых случаях выявляется дефицит III-IV стадии сна. Среди детей первых 9 месяцев
встречаются до 60% в здоровой популяции, в 2 года — 22%, в 5 лет — лишь у 5%. Наиболее характерно
появление повторяющихся ударов или вращений головой, раскачивающих движений телом из стороны в
сторону. Максимальная интенсивность эпизодов отмечается перед засыпанием, и продолжаются они
обычно не больше 15 минут (в редких случаях — до нескольких часов).

У большей части детей улучшение или полное разрешение проблемы происходит к 4 годам, но в группах
детей с задержкой психического развития, аутизмом, посттравматической энцефалопатией, синдромом
гиперактивности и дефицита внимания и тяжелыми психическими нарушениями возможна
персистенция в течение длительного времени. Для этих детей также характерны ритмичные движения
туловищем (раскачивания, яктация) в бодрствовании. В редких случаях при повторяющихся ударах
головой описаны травматические повреждения в виде субдуральной гематомы, катаракты, повреждения
роговицы, кровоизлияния в сетчатку глаз. Длительное раздражение кожи может привести к ее
повреждению и огрублению.

Заключение

Различные пароксизмальные состояния у детей могут маскироваться под эпилептическими приступами.


Около четверти всех пациентов, которые направляются в специализированные эпилептологические
клиники с диагнозом эпилепсии, имеют состояния неэпилептического происхождения. Наиболее частые
пароксизмальные состояния неэпилептического генеза — обмороки, аффекто-респираторные приступы,
парасомнии, миоклонус сна, которые по своей природе являются доброкачественными и не требуют
специального лечения. Неправильная интерпретация данных ЭЭГ или анализ ЭЭГ вне связи с
клиническими проявлениями является немаловажной причиной ошибочно установленного диагноза
эпилепсии, например, когда имеет место сочетание доброкачественных эпилептиформных паттернов
детского возраста (ДЭПД) на ЭЭГ и парасомний. Большинство диагностических ошибок можно
избежать путем тщательного сбора анамнеза, который остается кардинальным в диагностике.
Важнейшими отличительными клиническими признаками эпилептических приступов от большинства
пароксизмальных неэпилептических состояний являются кратковременность, стереотипность кли-
нических проявлений, наличие постприступной сонливости или сна. Неоценимое диагностическое
значение имеет одновременная регистрация ЭЭГ и пароксизмального события — видео-ЭЭГ
мониторинг.
ГЛАВА 7. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ
К.Ю. Мухин, А. С. Петрухин

Основной принцип лечения эпилепсии может быть сформулирован следующим образом: максимум
терапевтической эффективности при минимуме побочных эффектов [Мухин К.Ю., Петрухин А.С.,
2000]. Больные, страдающие эпилепсией, вынуждены применять АЭП в течение многих лет. В связи с
этим, важнейшее требование к проводимой терапии — отсутствие негативного влияния на качество
жизни пациентов. К современным антиэпилептическим препаратам выдвигаются следующие
требования: высокая эффективность в лечении; широкий спектр терапевтического воздействия на
приступы; отсутствие аггравации приступов; хорошая переносимость; доступность для населения
[Мухин К.Ю. и соавт., 2004]. В лечении эпилепсии следует применять современные антиэпилептические
препараты, занимающие ведущее место по критериям эффективность — переносимость. Преимущество
должно быть отдано оригинальным препаратам, а не их «копиям» или, по крайней мере, «дженерикам»
всемирно известных производителей. При этом, особенно в педиатрической практике, экономический
критерий никогда не должен быть ведущим в выборе препарата.

Перед началом назначения АЭП важно строгое соблюдение режимных мероприятий. У многих
пациентов констатируется существенная зависимость приступов от различных экзогенных факторов
[Карлов В.А., Андреева О.В., 2006]. Основной момент — это соблюдение режима сна и бодрствования:
избегать недосыпания, позднего отхода ко сну и раннего, особенно внезапного, пробуждения.
Подросткам и взрослым пациентам рекомендуется воздержаться от приема спиртных напитков.
Больным с фотосенситивностью следует избегать воздействия ритмической светостимуляции в быту.
Четкое соблюдение режимных мероприятий позволяет достоверно снизить частоту эпилептических
приступов у 20% больных, особенно при идиопатических генерализованных формах с вариабельным
фенотипом.

В настоящее время разработаны общепринятые международные стандарты по лечению эпилепсии,


которые необходимо соблюдать для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни
пациентов [Петрухин А.С., Мухин К.Ю., 1998; Броун Т., Холмс Г., 2006; Wolf, 1992; Shorvon et al., 1996;
Arzima- noglou et al., 2004; Panayiotopoulos, 2005].

Лечение эпилепсии может быть начато только после установления точного диагноза. Термины
«предэпилепсия» и «профилактическое лечение эпилепсии» абсурдны. Существуют две категории
пароксизмальных неврологических расстройств: эпилептические и неэпилептические, и назначение
АЭП оправдано только в случае эпилепсии. Исключение составляет тяжелая черепно- мозговая травма
(ушиб головного мозга, сдавление гематомой), после которой возможно назначение базового АЭП
(обычно финлепсин) сроком на 6—12 мес. по усмотрению лечащего врача. После сотрясения головного
мозга «профилактическая» терапия АЭП никогда не назначается. В педиатрической практике диффузная
эпилептиформная активность на ЭЭГ с высоким индексом и нарастанием в фазе медленного сна в
сочетании с выраженными нарушениями высших психических функций (когнитивная эпилептиформная
дезинтеграция) может быть поводом для назначения АЭП даже при отсутствии приступов [Мухин К.Ю.,
2004; Зенков Л.Р., 2007; Gobbi, 2002; Guerrini, 2002]. Лечение должно быть начато только после
установления точного диагноза.

Лечение эпилепсии следует начинать после повторного приступа. Единичный пароксизм может быть
«случайным», обусловленным лихорадкой, перегревом, интоксикацией, метаболическими
расстройствами, и не относиться к эпилепсии.

В этом случае немедленное назначение АЭП не может быть оправданным, так как данные препараты
потенциально токсичны и не применяются с целью «профилактики»; кроме того, невозможна точная
синдромологическая диагностика. Таким образом, АЭП назначаются только в случае повторных
непровоцируемых эпилептических приступов (т.е. при эпилепсии по определению). Дискутируется
возможность начала лечения после первого приступа при наличии следующих условий: семейные
случаи эпилепсии, изменения в неврологическом статусе, выраженные когнитивные нарушения при
наличии на ЭЭГ постоянной диффузной эпилептиформной активности, наличие структурных изменений
в мозге при нейровизуализации, «иктофобия» в семье.

В случае установления точного диагноза эпилепсии необходимо решить вопрос: следует или нет
назначать АЭП? Разумеется, в подавляющем большинстве случаев АЭП назначаются немедленно после
диагностирования эпилепсии. Однако при некоторых доброкачественных эпилептических синдромах
детского возраста (прежде всего, при роландической эпилепсии) и рефлекторных формах эпилепсии
(эпилепсия чтения, первичная фотосенситивная эпилепсия) допускается ведение пациентов без
применения АЭП. Подобные случаи должны быть строго аргументированы.

Итак, диагноз эпилепсии установлен и решено назначить АЭП. С 1980-х годов в клинической
эпилептологии прочно утвердился принцип монотерапии: стартовое лечение осуществляется одним
препаратом. Также, по возможности, следует стремиться к лечению эпилепсии одним препаратом, а не
их комбинацией. С появлением хроматографических методов определения уровня АЭП в крови стало
очевидным, что многие препараты имеют взаимный антагонизм, и одновременное их применение может
ослабить противосудорожный эффект каждого. Кроме того, монотерапия позволяет избежать
возникновения тяжелых побочных эффектов и тератогенного воздействия, частота которых значительно
возрастает при назначении нескольких препаратов одновременно. Таким образом, в настоящее время
полностью доказана несостоятельность старой концепции о назначении большого количества АЭП
одновременно в малых дозах. Разумеется, принцип монотерапии не следует возводить в абсолют. При
многих формах эпилепсии в педиатрической практике (например, синдром Леннокса—Гасто,
симптоматические фокальные эпилепсии) практически невозможно добиться эффекта без применения
комбинированной терапии.

Подбор АЭП не должен быть эмпирическим. Препараты назначаются строго в соответствии с


формой эпилепсии и характером приступов (табл. 7.1). Успех лечения эпилепсии во многом оп-
ределяется точностью синдромологической диагностики [Карлов В.А., 1999; Петрухин А.С., 2000].

Таблица 7.1. Эффективность основных антиэпилептических препаратов при различных типах


приступов )*.

(Мухин К.Ю., 2006)


Препараты / Характер Инфантильные Абсансы Миокпонус Первично- Фокальные и
приступов спазмы генерализованные вторично-
судорожные генерализованные
Вальпроаты (конвульсофин, + ++ ++ + +
конвулекс, депакин)
Карбамазепин (финлепсин, 0 ++ ++
тегретол) и окскарбазепин
(трилептап)
Топирамат (топамакс) + + + ++ ++
Ламотриджин (ламиктап, 0 + - + +
ламолеп)
Леветирацетам (кеппра) 0 + + ++ ++
Сукцинимиды (суксилеп) + ++ + - -
Вигабатрин(сабрил) ++ - — + +
Фенобарбитал 0 0 0 ++ +
Фенитоин 0 - - + ++
Бензодиазепины ++ + ++ - +
(клоназепам,клобазам,
нитразепам, диазепам)
*) ++ высокая эффективность + препарат эффективен О эффект минимален или отсутствует — препарат противопоказан
Препарат впервые назначается, начиная с малой дозы, с постепенным увеличением до достижения
терапевтической эффективности или появления первых признаков побочных эффектов. При этом
определяющими являются клиническая эффективность и переносимость препарата и только во вторую
очередь — содержание его в крови. Стартовая дозировка обычно составляет 1/8—1/4 от предполагаемой
средней терапевтической. Увеличение дозировки происходит раз в 5—7 дней (в зависимости от
переносимости препарата и особенностей течения эпилепсии).

Необходимо применение АЭП в адекватных возрастных дозировках. Назначение низких дозировок —


одна из основных причин «псевдорезистентности» в клинической практике. Следует помнить, что при
тяжелых формах эпилепсии единственный шанс реально помочь пациенту — применение АЭП в
максимально высоких дозировках.

В случае неэффективности препарата он должен быть постепенно заменен другим, потенциально


эффективным при данной форме эпилепсии. При неэффективности одного АЭП нельзя сразу прибавлять
к нему второй препарат, то есть переходить на политерапию, не используя всех резервов монотерапии. В
случае резистентности приступов к максимальной дозе одного препарата, производят замену или
добавляют второй препарат в соответствии с доминирующим типом приступов. Если препарат
полностью неэффективен, то он должен быть отменен и заменен другим.

В настоящее время в клинической практике применяется большое количество АЭП, обладающих


различным спектром антиэпилептической активности и специфическими побочными эффектами (табл.
7.1, 7.2). Отдается предпочтение современным АЭП, имеющим широкий спектр клинической
эффективности и хорошо переносимым (вальпроаты, карбамазепин, топирамат, леветирацетам). Также
рекомендуется лечение пролонгированными препаратами, которые назначаются 2 раза в сутки
(финлепсин-ретард, трилептал, конвулекс-ретард, топамакс, кеппра, ламиктал). Старые АЭП
применяются все реже ввиду низкой эффективности и тяжелых побочных эффектов, прежде всего, в
отношении когнитивных функций. Это относится к барбитуратам (фенобарбитал) и гидантоинам
(фенитоин). На сегодняшний день к базовым АЭП относятся вальпроаты (конвульсофин, конвулекс,
депакин) и карбамазепин (финлепсин, тегретол). По-видимому, в ближайшем будущем, топирамат
(топамакс), леветирацетам (кеппра) и окскарбазепин (трилептал) также займут место в ряду базовых
АЭП.

Сукцинимиды (суксилеп), бензодиазепины (клоназепам, кло- базам) и ламотриджин (ламиктал,


ламолеп) применяются в педиатрической практике, главным образом, как добавочные препараты.

Перед началом назначения АЭП и далее, в процессе лечения (раз в 3—6 мес.), необходимо выполнение
ряда мероприятий, позволяющих контролировать эффективность терапии и минимизировать побочные
эффекты. Проводится клинический анализ крови с обязательным исследованием тромбоцитов;
биохимический анализ крови с определением билирубина, холестерина, печеночных ферментов.
Проводится общий, а по показаниям — биохимический, анализы мочи. Раз в 6 мес. — ультразвуковое
исследование органов брюшной полости. Рекомендуется также при каждом осмотре контролировать
уровень антиэпилептических препаратов в крови.

Причины отсутствия эффекта от назначения АЭП могут быть суммированы следующим образом.

Объективные причины:

1. Тяжёлый порок развития головного мозга (например, голопрозэнцефалия).


2. Наличие прогрессирующего заболевания ЦНС (например, болезнь Лафора).
3. Эпилептическая энцефалопатия (например, синдром Леннокса—Гасто).
4. Субъективные причины:
5. Неправильно установленный диагноз эпилепсии (например, конверсионные приступы).
6. Неправильное назначение препарата (например, ламиктал при тяжелой миоклонической
эпилепсии младенчества).
7. Неадекватная дозировка АЭП.
8. Невыполнение пациентом или семьей рекомендаций врача.

Согласно обобщенным данным литературы и результатам наших исследований, применение всего


арсенала современной терапии позволяет полностью купировать приступы более чем у 65% пациентов
[Броун Т., Холмс Г., 2006]. В остальных случаях удается существенно снизить частоту приступов и
повысить качество жизни больных. При этом медикаментозное лечение АЭП остается основным
методом помощи. Другие лекарственные средства назначаются только по показаниям. При наличии у
пациентов головных болей, утомляемости, снижения памяти и концентрации внимания возможно
курсовое применение сосудистых (кавинтон, циннаризин, трентал, сермион, танакан) и ноотропных
(ноотропил, пантокальцин, пантогам, когитум) препаратов. Для профилактики побочных эффектов АЭП
и улучшения метаболизма назначаются: эссенциале, креон, гептрал, мезим-форте, фолиевая кислота,
коэнзим Q-10, L-карнитин, аскорутин.

Табл 7.2. Некоторые характеристики АЭП.

Препарат/ Дозировки Средние Концентрация в плазме Кратность Основные побочные эффекты


свойства (мг/кг/сут) дозировки крови (мкг/мл) приёма в
(мг/кг/сут) сутки

Вальпроаты 15-100 30 50-100 2-3 Алопеция, тошнота, прибавка веса,


тромбоцитопения, тремор, дисменорея,
токсический гепатит (крайне редко)

Карбамазепин 10-30 20 4-12 2-3 Диплопия, лейкопения, кожная сыпь.


Возможность аггравации приступов (абсансы,
миоклонус)
Топирамат 3-10 5-7 Не 2 Снижение веса, транзиторные когнитивные и
определяется речевые нарушения

Леветирацетам 20-60 30-40 Не 2 Возбудимость, нарушение сна


определяется
Ламотриджин 2-10 5 Не 2 Кожная сыпь (более 5% случаев), системная
определяется аллергическая реакция, головная боль.
Возможность аггравации миоклонуса

Суксилеп 15-30 20-25 50-100 3 Икота, тошнота, понос, анорексия, сонливость,


* головная боль

Вигабатрин 50-100 80 Не 2 Сужение полей зрения, возбуждение,


определяется бессонница. Возможность аггравации
приступов (абсансы, миоклонус)
Фенобарбитал 2-10 3-5 15-40 2 Сонливость, снижение внимания, снижение
школьной успеваемости, гиперактивность,
гипосексуапьность
Фенитоин 3-10 4-6 10-30 2 Гиперплазия десен, гирсутизм, аменорея,
агранулоцитоз, анемия, тремор, атаксия,
полиневропатия, когнитивные нарушения,
кожная сыпь, острая токсическая
энцефалопатия (редко)
Кпоназепам 0,05-0,15 0,1 Не 2-3 Сонливость, атаксия, возбуждение, психоз,
определяется гиперсаливация, нарушение
дыхания,гипосексуапьность

В резистентных случаях применяются хирургическое вмешательство, стимуляция блуждающего нерва


и кетогенная диета. Показания к хирургическому лечению должны быть строго аргументированы, и
пациентам необходимо проведение серьезнейшего прехирургического обследования, которое возможно
только в высокоспециализированных центрах. При симптоматическихфокальных формах эпилепсии,
резистентных к АЭП, хирургическое лечение может быть единственной возможностью полностью
избавить пациентов от приступов. По мнению Engel (1996), Holthausen (2002), следующие
эпилептические синдромы являются прямым показанием к оперативному лечению:

 симптоматические фокальные формы эпилепсии при прогрессирующих объемных образованиях


головного мозга;
 энцефалит Расмуссена;
 гемимегалэнцефалия;
 эпилепсия при синдроме Штурге—Вебера;
 катастрофические фокальные формы эпилепсии в младенчестве, обусловленные кортикальными
дисплазиями, с наличием полиморфных приступов, включая тонические падения, и с
мультирегиональными изменениями на ЭЭГ.

Стойкой ремиссией мы можем называть отсутствие приступов в течение 1 года и более. При этом не
следует забывать, что при некоторых формах эпилепсии (например, при эпилепсии с изолированными
ГСП), приступы могут быть очень редкими — до 1—2 раз в год и реже. Следует стремиться к
достижению полной (электро-клинической) ремиссии: отсутствие приступов и нормализация ЭЭГ.
Перед снижением дозы АЭП рекомендуется проведение видео-ЭЭГ мониторинга с обязательным
включением записи во сне. Большинство авторов считают наличие на ЭЭГ эпилептиформной
активности перед началом отмены АЭП фактором высокой вероятности рецидива приступов [Sabers,
Gram, 1996]. Galimberti и соавт. (1993) провели исследование ЭЭГ больным эпилепсией в динамике: до,
во время и спустя 6 мес. — 5 лет после отмены АЭП. Пациенты, у которых эпилептиформная активность
возникала вновь или усиливалась в процессе снижения дозы или после полной отмены АЭП, имели
наиболее высокий риск рецидивов приступов в катамнезе. Вместе с тем риск рецидивов достоверно не
увеличивался у пациентов, имевших эпилептиформные паттерны до начала отмены АЭП. Наибольшая
частота рецидивов была констатирована у пациентов с наличием коротких разрядов генерализованной
пик/полипик-волновой активности, возникш и х при снижении дозы АЭП. Данная публикация
свидетельствует о высокой значимости ЭЭГ исследования (особенно — видео- ЭЭГ мониторинга) в
динамике в процессе снижения дозы А£)П и в течение 1 года после полной отмены препаратов.

Сроки снижения и отмены АЭП строго индивидуальны ц зависят, прежде всего, от формы эпилепсии и
особенностей течения заболевания. Решение о постепенном снижении дозы АЭП принимается врачом
совместно с семьей пациента. При идиопатических фокальных формах, детской абсанс эпилепсии
снижение АЭП может начинаться спустя 3 года отсутствия приступов. При симптоматических
фокальных эпилепсиях, юношеских вариантах идиопатической генерализованной эпилепсии — не ранее
чем через 4 года ремиссии. Дискутируется вопрос о продолжительности лечения при ЮМЭ. Высокий
риск рецидивов приступов диктует необходимость многолетнего применения препаратов при данной
форме эпилепсии [Janz, 1992]. С другой стороны, у больных эпилепсией не следует медлить с отменой
препаратов, так как со временем увеличивается риск развития хронических побочных эффектов. Полная
отмена АЭП осуществляется постепенно, обычно в течение 1 года.

К факторам неблагоприятного прогноза при эпилепсии могут быть отнесены следующие: перинатальное
поражение головного мозга в анамнезе, ранний (до 1 года) дебют приступов, наличие эпизодов
эпилептического статуса, очаговые неврологические симптомы, снижение интеллекта, выраженные
нарушения поведения, наличие на ЭЭГ продолженного регионального замедления или феномена
вторичной билатеральной синхронизации, структурные изменения при нейровизуализации (особенно —
кортикальные дисплазии), отсутствие эффекта от применения базовых АЭП в адекватных дозировках.

Не исключено, что в обозримом будущем, развитие фармакотерапии эпилепсии в сочетании с


прогрессом хирургических методов лечения и генной терапией позволит излечить подавляющее
большинство пациентов.
ОСНОВНАЯ БИБЛИОГРАФИЯ
Благосклонова Н.К., Новикова J1.A. Детская клиническая электроэнцефалография. — 1994. — М.,
Медицина. - 204 с.

Броун Т., Холмс Г. Эпилепсия. Клиническое руководство. - 2006. - М., Бином. — 288 с.

Глухова Л.Ю. Парасомнии у детей и их дифференциальный диагноз с эпилептическими приступами


во сне // Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - 2005, Москва.

Гузева В.И. Эпилепсия и неэпилептические пароксизмальные состояния у детей. Москва, МИА.


2007.— 565 с.

Зенков Л.Р. Клиническая электроэнцефалография с элементами эпилептологии. - 1996. - Таганрог. -


ТРТУ. - 330 с.

Зенков Л. Р. Непароксизмальные эпилептические расстройства. Руководство для врачей. - 2007. -


М., МЕДпресс-информ. - 278 с.

Карлов В.А. Абсансная эпилепсия у детей и взрослых. «Прессервис», Москва, 2005 - 63 с.

Карлов В.А. Судорожный и бессудорожный статус. Москва, 2007 — 81 с.

Карлов В.А. Эпилепсия. - М., 1990. - 336 с.

Карлов В.А., Андреева О.В. Стимулсенситивная эпилепсия. Москва, 2006 - 114 с.

Мухин К.Ю., Петрухин А.С. Идиопатические формы эпилепсии: систематика, диагностика,


терапия. - М., 2000. - 319 с.

Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Глухова Л.Ю. Эпилепсия. Атлас электроклинической диагностики. —
2004. - Москва, — 440 с.

Петрухин А.С., Мухин К.Ю., Благосклонова Н.К., Алиханов А.А. Эпилептология детского возраста.
— 2000. — М., Медицина. — 623 с.

Сараджишвили П.М., Геладзе Т.Ш. Эпилепсия. - 1977.-М.,Медицина.- 304 с.

Темин П.А., Никанорова М.Ю. Диагностика и лечение эпилепеий у детей. - 1997. - Москва,
Можайск-Терра. — 655 с.

Aicardi J. Epilepsy in children. - 1996. - Lippincott — Raven Publishers. — 555 P.

Arzimanoglou A.., Guerrini R., Aicardi J., Aicardi's Epilepsy in children.

2004. - Philadelphia. - 516 p.

Beaumanoir A., Andermann F., Chauvel P., Mira L., Zifkin B. Frontal lobe seizures and epilepsies in
children. - 2003. — London, 231 p.

ILAE report. Commission on terminology and classification // Epilepsia.

2001. - V. 42. - N 6. - p. 796-803.

Jeavons P.M. Non-epileptic attacks in childhood // In: Eds.: C.F. Rose / Research progress in epilepsy. -
London, Pitman. - 1983. — c.224 — 230.
Luders H.-O., Noachtar S. Atlas of epileptic seizures and syndromes. - 2001.

W.B. Saunders Company, Philadelphia. — 204 p.

Luders H.O., Noachtar S. Epileptic seizures. Pathophysiology and clinical semiology. - 2000. — Churchill
Livingstone, N.Y. - 796 p.

Panayiotopoulos C.P. A practical guide to childhood epilepsies. - 2006. - UK. - Medicina. - 220 p.

Panayiotopoulos C.P. THE EPILEPSIES: Seizures, Syndromes and Management. Bladon Medical
Publishing, 2005, 540 p.

Pranzatelli M.R, Pedley T.A. Differential diagnosis in children // In: Eds.: M. Dam, L. Gram /
Comprehensive epileptology. — New York: Raven Press,

1991.-p.423-447.

Roger R., Bureau M., Dravet Ch., Genton P., Tassinari C.A., Wolf P. Epileptic syndromes in infancy,
childhood and adolescence. — 2005. - 4th Edition., John Libbey. - 604 p.

Shorvon S., Dreifuss F., Fish D., Thomas D. The treatment of epilepsy. - 1996,-Oxford.-680 p.

Stephenson J.B. Anoxic seizures: self-self-terminating syncopes // Epileptic Disorders. - 2001. - V.3. -
p.3-6.

Tuxhorn I., Holthausen H., Boenigk H.E. Paediatric epileptic syndromes and their surgical treatment. -
1997. - London, John Libbey. - 894 p.

Zupanc M.N. Treatment of epilepsy in children and infants // In Ids Neurological Therapeutics. Principles
and Practice, — 2005, p.6S
Научно-практическое издание.

К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин, М.Б. Миронов.

«Эпилептические синдромы. Диагностика и терапия». Справочное руководство для врачей.

Компьютерная верстка - Н. Фёдорова.

Подписано в печать 1.07.08. Формат 60x90/16. Печ.л. 14. Бумага офсетная. Печать офсетная. Тираж
1500 экз. Заказ № 3438.

ООО ИПФ «Системные решения», 2008 г. 107082, Москва, ул. Б. Почтовая, д.34

При участии ООО «Агентство печати «Столица».

Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленных материалов в ОАО «Дом печати


— ВЯТКА». 610033, г. Киров, ул. Московская, 122.

ISBN 978-5-903897-01-8