Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
эпилептические синдромы
эпилептические синдромы
эпилептические синдромы
Миронов
Эпилептические синдромы.
Диагностика и терапия.
(Справочное руководство для врачей)
Москва, 2008
УДК 616.853 ББК 56.12
В88
Рецензент: И.Г. Рудакова, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии ФУВ
МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.
К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин, М.Б. Миронов. «Эпилептические синдромы. Диагностика и терапия».
Справочное руководство для врачей.
А.А. Алиханов, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением лучевой диагностики
РДКБ;
Л.Ю. Глухова, кандидат медицинских наук, доцент, заведующая учебной частью ФУВ;
М.Б. Миронов, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры; заведующий лабораторией видео
— ЭЭГ мониторинга Центра детской неврологии и эпилепсии;
К.Ю. Мухин, доктор медицинских наук, профессор, руководитель курса ФУВ, действительный член
и эксперт Европейской академии эпилепсии; руководитель Центра детской неврологии и
эпилепсии;
А.С. Петрухин, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой, член президиума
Российской противоэпилептической лиги, действительный член Европейской академии эпилепсии.
К.Ю. Мухин
К.Ю. Мухин
М.Б. Миронов
А.А. Апиханов
Диагностика и терапия 69
и синдромами 189
Л.Ю. Глухое а
Библиография 221
ПРЕДИСЛОВИЕ
Уважаемые коллеги!
Благодаря энтузиазму сотрудников нашей кафедры, впервые в России была создана служба видео
— ЭЭГ мониториро- вания (К.Ю. Мухин и Л.Ю. Глухова), которая затем была преобразована в
лабораторию видео — ЭЭГ мониторинга Центра детской неврологии и эпилепсии (зав. — к.м.н.
М.Б. Миронов). Также впервые в России мы разработали и внедрили в клиническую практику
методику высокоразрешающего МРТ сканирования головного мозга по специальной
эпилептологической программе (А.А. Алиханов и А.С. Петрухин).
К.Ю. Мухин
САМОКУПИРУЮЩИЕСЯ ПРИСТУПЫ
Генерализованные
Тонико-клонические (включая варианты начала с клонической или миоклонической фазы)
Клонические (с легким тоническим компонентом или без него)
Типичные абсансы
Атипичные абсансы
Миоклонические абсансы
Тонические
Эпилептические спазмы
Эпилептический миоклонус
Миоклонус век (с абсансами или без них)
Миоклонически-атонические (миатонические)
Негативный миоклонус
Атонические
Рефлекторные генерализованные
Фокальные
Фокальные сенсорные (с простыми симптомами, связанными с раздражением затылочной
или теменной доли или со сложными симптомами, связанными с раздражением
височно-теменно-затылочной коры)
Фокальные моторные: клонические, асимметричные тонические (связанные с
раздражением дополнительной моторной зоны), с типичными автоматизмами, с
гиперкинетическими автоматизмами, с фокальным негативным миоклонусом,
ингибиторные
Геластические
Гемиклонические
Вторично-генерализованные
Рефлекторные фокальные
ПРОДОЛЖАЮЩИЕСЯ ПРИСТУПЫ
Однако данная классификация весьма уязвима и вызывает много вопросов. В частности, отнесение
таких приступов, как атонические, атипичные абсансы и фокальный корковый миок- лонус к
генерализованным. В большинстве случаев эти приступы имеют фокальное начало, и в их основе
нередко лежит феномен вторичной билатеральной синхронизации. Мы предложили именовать
данный тип приступов «псевдогенерализованные»: эпилептические приступы, имеющие
генерализованные клинические проявления и диффузные ЭЭГ-паттерны, но являющиеся по ме-
ханизму возникновения фокальными. В их основе лежит феномен вторичной билатеральной
синхронизации [Мухин К.Ю., 2004]. В классификацию эпилептических синдромов не вошел
синдром псевдоленнокса, встречающийся в педиатрической практике чаще синдрома
Леннокса—Гасто, а также некоторые более редкие формы эпилептических энцефалопатий.
ГЛАВА 2. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ЭПИЛЕПСИИ
К.Ю. Мухин
Рутинный неврологический осмотр с молоточком мало что дает для диагностики эпилепсии. Вместе
с тем при первичном осмотре может быть получена следующая информация и выявлены
нарушения:
Доброкачественные семейные приступы 20q13.3 8q24 KCNQ2 KCNQ3 Вольтаж- зависимые калиевые
новорожденных каналы
Генерализованная эпилепсия с фебрильными 19q 2q24 2q23-24 SCN1B SCN1A Натриевые каналы
приступами плюс 5q34 SCN2A GABRG2
М.Б. Миронов
Долгое время основным методом в неврологической практике традиционно занимала рутинная ЭЭГ
(РутЭЭГ), представляющая собой 30 минутное исследование биоэлектрической активности
головного мозга. Рутинная ЭЭГ наряду с неоспоримыми достоинствами (большая пропускная
способность, дешевизна исследования, относительная информативность метода) имеет ряд
серьезных недостатков. К ним можно отнести стандартную длительность исследования,
занимающую 1/48 часть суток; временную приуроченность к рабочему графику отделения, а не к
периоду максимального эпилептогенеза. К описанным выше недостаткам метода нужно добавить
невозможность оценки в постреальном времени клинико-электроэнцефалографического коррелята,
то есть невозможно точно сказать — реализуется ли зарегистрированный на ЭЭГ
эпилептиформный разряд в приступ или же он протекает субклинически. Также следует отметить,
что в ряде случаев двигательные артефакты на ЭЭГ могут напоминать патологические типы
активности, что значительно затрудняет, а нередко и делает невозможным адекватный анализ
биоэлектрической активности головного мозга.
Состояние бодрствования
Альфа-ритм
Альфа-ритм — ритм частотой 8—13 Гц, встречающийся в состоянии бодрствования над задними
отделами головного мозга, преимущественно с амплитудным преобладанием в затылочных
областях. Ритм лучше выявляется в состоянии пассивного, расслабленного бодрствования при
закрытых глазах. Ритм блокируется или ослабляется концентрацией внимания, зрительными
стимулами. Также следует отметить значительное уменьшение выраженности альфа-ритма при
открывании глаз, а также во время сна. Альфа-ритм является основным ритмом задних отделов
головного мозга. Основной ритм меняет свои частотные характеристики в зависимости от возраста
(по нарастанию). В 3—4 месяца жизни в задних отделах отмечается появление ритмичных волн
частотой 4 Гц, реагирующих на открывание глаз. К году частота основного ритма достигает 5—6
Гц, а к 24 месяцам 6—7 Гц. К 3 годам основной ритм достигает 8 Гц. В возрасте 10—15 лет частота
альфа-ритма составляет примерно 10 Гц (рис. 3.1). Амплитуда альфа-волн может варьировать в
широком диапазоне, в среднем составляя 50—60 мкВ. Большая амплитуда основного ритма чаще
встречается в сочетании с низкой частотой альфа-волн [Vieneke, 1980]. Нередко может выявляться
умеренная межполушарная асимметрия альфа-ритма с амплитудным преобладанием в правом
полушарии, вне зависимости от доминантности полушарий. Одностороннее стойкое блокирование
альфа-ритма, известное как эффект Банко, может наблюдаться при объемных образованиях
головного мозга, порэнцефалических кистах и т.д. [Мухин К.Ю. и соавт., 2004].
Рис. 3.1. В состоянии пассивного бодрствования регистрируется альфа-ритм частотой 10 Гц, амплитудой 40—80 мкВ, в задних
отведениях, преимущественно затылочных областях. Реакция активации выражена
Бета-ритм
Ритм частотой более 13Гц (13-40 Гц ), амплитуда в среднем не превышает 15 мкВ. Максимально
выражен бета-ритм в лобных и центральных отделах головного мозга. Увеличение амплитуды и индекса
бета-волновой активности можно рассматривать как признак патологии. Экзальтация бета-ритма
может наблюдаться при приеме пациентами барбитуратов, бензодиазепинов, некоторых других
психотропных препаратов. Также элементы чрезмерного убыстрения ритмики могут отмечаться у
детей с детским церебральным параличом, при синдроме гиперактивности с дефицитом внимания,
легкой умственной отсталости [Daly, Pedley, 1997].
Лямбда-волны
ЭЭГ сна
I— стадия дремоты
Длительность I стадии составляет 10—15 минут. Далее отмечается переход во II-ю стадию, которая
характеризуется появлением так называемых вертекс-потенциалов в центрально-лобных отделах с
максимумом по центральной вертексной области (рис. 3.3).
При переходе из дремы во вторую стадию сна регистрируются вертекс- потенциалы в центрапьно-лобных отделах с максимумом по
центральной вертексной области. Вертексные волны имеют морфологию в виде одно- или двухфазной острой волны с последующей
медленной волной.
Вертексные волны имеют морфологию в виде одно- или двухфазной острой волны с последующей
медленной волной. Несмотря на классическую морфологию и локализацию вертекс-потенциалов,
возможны случаи их асимметричного распространения на соседние отделы, что нередко
настораживает исследователей. Также следует дифференцировать вертекс-потенциалы с
доброкачественными эпилептиформными паттернами детства (ДЭПД), которые могут иметь
сходную морфологию и локализацию в вертексных отделах. Однако морфологические особенности
ДЭПДов (более тонкие и заостренные спайки), а также их хронологическая приуроченность
(ДЭПД, как правило, встречаются и в состоянии бодрствования и в более глубоких стадиях сна, в
отличие от вертексных волн) позволяют исключить диагностическую ошибку. Вторая стадия сна
характеризуется появлением классического паттерна этой стадии — «сонных веретен», впервые
описанных Loomis в 1938 году. Данный паттерн представляет собой группы ритмичных невысоко-
амплитудных волн частотой 12,5—15,5 Гц амплитудой 20—40 мкВ, образующих веретенообразные
вспышки, имеющие специфическую локализацию в центральных отделах с распространением на
лобные отделы. По мере перехода в III стадию может отмечаться некоторое замедление сонных
веретен до 10 Гц, а также отмечается более диффузное их распространение. Также для второй
стадии характерным является появление К-комплексов, которые представляют собой короткие
вспышки медленных волн с амплитудным преобладанием в вертексной области, а также
лобно-центральных отделах, возникающих на внешние стимулы. Морфологически К-комплекс
состоит из начального острого компонента, за которым следует медленная волна частотой 1 Гц в
сочетании с быстроволновыми потенциалами. Нередко К-комплексы ассоциируются с сонными
веретенами (рис. 3.4). При некоторых формах эпилепсии возможно появление атипичных
«эпилептиформных» К-комплексов, в структуре которых в середине вспышки отмечается
спайковый компонент. В ходе второй стадии сна могут регистрироваться другие физиологические
островолновые транзиты сна, которые сходны по морфологии с эпилептиформными изменениями.
В ходе второй стадии сна регистрируются «сонные веретена», представленные группами ритмичных
невысокоамплитудных волн частотой 12,5 Гц амплитудой 20-40 мкВ, локализованных в центральных отделах с
распространением на лобные отделы, а также К-комплексы, которые представляют собой короткие вспышки медленных
волн с амплитудным преобладанием в вертексной области, а также лобно-центральных отделах.
К ним можно отнести так называемые 6— 14 Гц позитивные спайки, представляющие собой группы
низкоамплитудных волн частотой 14—17 Гц и/или 5—7 Гц, аркообразной формы, встречаемые над
височными отделами обоих полушарий. Периодически указанные аркообразные спайки могут
иметь тенденцию к диффузному распространению, а также может отмечаться их межполушарная
асимметрия (рис. 3.5). Позитивные затылочные транзиты сна (POSTS) — представляют собой
позитивные острые потенциалы, локализованные биокципитально. Отмечаются, как правило, у
подростков и взрослых в стадиях неглубокого сна.
«6-14 Гц» позитивные спайки. В ходе второй стадии сна регистрируются группы низкоамплитудных волн частотой 6-7 Гц,
аркообразной формы в височно- центральных отделах со свойством диффузного распространения
Стадия быстрого сна (REM-сон). Эта стадия должна оцениваться с применением полиграфической
аппаратуры или окулографических электродов. На ЭЭГ в стадию быстрого сна регистрируется
картина, характерная для стадии дремоты. В стадии REM-сна отмечается появление быстрых
движений глазных яблок в сочетании со снижением тонуса. У пациентов с нарколепсией или при
сонных параличах стадия быстрого сна может возникать вслед за наступлением дремы.
Медленноволновая активность
Общий термин, включающий патологическую активность на ЭЭГ в виде замедления по сравнению
с возрастной нормой. Согласно международной классификации выделяют следующие варианты
патологической медленноволновой активности.
Замедление основной активности фоновой записи констатируется в случаях, когда основные ритмы
имеют более медленные частотные характеристики по сравнению с возрастной нормой [Petersen,
Eeg-Olofsson, 1971; Katz and Horowitz, 1982; Luders, 2000].
В 4 года — менее 6 Гц
В 5 лет — менее 7 Гц
Периодическое замедление
Рис. 3.6. Пациент Я.О., 9 лет. Симптоматическая фокальная эпилепсия. Периодическое региональное замедление в левых
височно-лобных отделах
Рис. 3.7. Периодическое диффузное дельта-замедление с выраженным амплитудным акцентом в лобных отделах —
«периодическая ритмичоскпя лобная дельта-активность», FIRDA
Продолженное замедление констатируют в случае, если данный i 1.11терн занимает около 90%
записи, и нет реакции на внешние стимулы. Выделяют продолженное диффузное замедление,
которое может иметь как патологический характер, например при энцефалитах, так и быть
вариантом возрастной нормы у детей раннего мозраста, если на фоне продолженного замедления
четко регистрируются основные ритмы. Продолженное региональное замедление — всегда
патологический признак. Он может свидетельствовать о прогрессирующих очаговых
деструктивных поражениях мозга.
Эпилептиформная активность
1. Пики.
2. Острые волны.
3. Доброкачественные эпилептиформные паттерны у детей (ДЭПД).
4. Пик-волновые комплексы.
5. Медленные комплексы острая-медленная волна
6. Пик-воЛновые комплексы 3 Гц.
7. Полиспайки.
8. Гипсаритмия.
9. Фотопароксизмальная реакция
10. ЭЭГ приступа.
11. ЭЭГ статуса.
Пики, спайки (spikes)
Этот паттерн является относительно специфичным для эпилепсии [Luders, 2002]. По мнению
большинства авторов, нет отличий в диагностической информативности между острыми волнами и
спайками [Daly, 1990]. Достаточно редко встречается изолированно, в большинстве случаев
предшествуя медленной волне, образуя комплексы спайк-волна.
Острая волна наиболее часто встречается при региональных эпилептиформных изменениях (рис.
3.8), например при височной или при роландической формах эпилепсии, а также может
наблюдаться при симптоматической генерализованной эпилепсии. При идиопатической
генерализованной эпилепсии, где преобладают диффузные спайк-волновые комплексы,
полиспайки, изолированные острые волны отмечаются редко. В единичных публикациях
сообщается, что медленные острые волны могут встречаться у недоношенных новорожденных с
перевентрикулярными кровоизлияниями; в этих случаях отмечаются положительно направленные
острые волны, локализованные в ролан- дических областях с амплитудным максимумом по
вертексным электродам.
1'ис. 3.8. Пациент О.A., 16 лет, муж. Диагноз: Последствия перенесенного клещевого энцефалита. Кожевниковская эпилепсия. В ходе
видео-ЭЭГ мониторинга регистрируется региональная эпилептиформная активность, нередко носящая характер продолженной, в правой
лобно- центральной области в виде комплексов пик-волна, полипик-волна амплитудой до 130 мкВ
Этот паттерн является специфичным для эпилепсии [Luders, 2002]. Наиболее часто полиспайки
встречаются в виде билатеральных или генерализованных разрядов при первично-генерализованных
формах эпилепсии, а также при фотосенситивной эпилепсии. Регистрация диффузных
полиспайк-волновых комплексов является патогномоничным симптомом (в совокупности с
клинико-анамнестическими данными) для юношеской миок- лонической эпилепсии. Однако диффузные
разряды комплексов полиспайк-волна могут отмечаться и при синдроме Леннок- са-Гасто при наличии
миоклонических приступов. Крайне редко могут отмечаться региональные полипики при фокальных и
муль- тифокальных формах эпилепсии, как правило, с преобладанием в лобных отделах, значительно
реже с амплитудными акцентуациями в затылочных областях при гипсаритмии [Niedermeyer, Lopes da
Silva, 2005]. Следует помнить, что диффузные полиспайки или комплексы полиспайк-волна являются
ЭЭГ-паттерном миоклонического приступа, что требует обязательного визуального контроля с
применением видео-ЭЭГ мониторинга (рис. 3.8). Необходимо отметить возможность появления
миографических или двигательных артефактов (например, при жевании), которые могут имитировать
полиспайки.
Ритмичная быстроволновая активность (runs of rapid spikes, grand mal discharge, fast paroxysmal
rhythms, fast activity)
Рис. 3.9. Пациентка С.Д., 14 лет. Юношеская миоклоническая эпилепсия. Утром после насильственного пробуждения
зарегистрированы серийные миоклонические приступы в виде вздрагиваний в мускулатуре рук и плечевого пояса, а также
коротких клонических отведений глазных яблок кверху. На ЭЭГ серийные миоклонические приступы коррелировали с
группами коротких диффузных разрядов пик-, полипик-волн с амплитудным преобладанием в передних отделах,
амплитудой до 300 мкВ
Представляют паттерн, состоящий из пика или острой волны и последующей медленной волны. Следует
отметить, что терминологическое подразделение на спайки и острые волны it структуре пик-волнового
комплекса не всегда применимо по многим причинам в клинической практике. Принципиально важным
является, что пик-волновые комплексы, согласно дефиниции, представляют собой более длительные
разряды (более 3 секунд), чем изолированные острые волны или спайки, даже если после последних
отмечается медленная волна.
Рис. 3.11. Пациентка С.В., 5 лет. Диагноз: Симптоматическая фокальная (лобная) эпилепсия с феноменом вторичной
билатеральной синхронизации на ЭЭГ с атипичными абсансами, вторично-генерализованными судорожными и ночными
тоническими приступами. Дебют приступов в 2,5 года. При видео-ЭэГ мониторинге зарегистрирован субклинический
короткий диффузный разряд билатерально-асинхронных медленных комплексов острая-медленная волна частотой 2,5 Гц
амплитудой до 450 мкВ с началом и амплитудным преобладанием в правой лобной области
При этом важно отметить, что генерализованные разряды медленных комплексов острая-медленная
волна также являются ЭЭГ-паттерном атипичных абсансов. Региональные медленные комплексы
острая-медленная волна наиболее характерны для симптоматических фокальных форм эпилепсии
(рис. 3.12).
Рис. 3.12. Пациент Л.Р., 5 лет. Симптоматическая фокальная эпилепсия. Но сне регистрируется продолженное
региональное замедление в левой иобно-височной области с включением медленных комплексов острая- модленная волна
амплитудой до 450 мкВ
Рис. 3.13. Пациент А.Ю., 8 лет. Синдром эпилепсии с электрическим эпилептическим статусом медленного сна (эпилептические
приступы отсутствуют; выраженные нарушения высших психических функций). ЭЭГ мониторинг сна.
Отмечается постоянная продолженная диффузная эпилептиформная активность острая - медленная волна, занимающая практически всю
эпоху записи: ЭЭГ картина электрического эпилептического статуса медленного сна
Доброкачественные эпилептиформные паттерны детства (ДЭПД)
напоминает зубцы QRST на ЭКГ. Общая продолжительность комплексу 80—120 мкВ. ДЭПД могут
отмечаться как регионально, так и мультирегионально. Нередко наблюдается тенденция
доброкачественных эпилептиформных паттернов детства к формирование групп в виде дуплетов,
триплетов и т.д. (рис. 3.14). Индекс представленности ДЭПД максимален в состоянии сна. Наибольщая
частота встречаемости в возрастном интервале от 5 до 15 лет. ДЭПД наиболее специфичны для
доброкачественных фокальных форм эпилепсии. Однако следует отметить, что ДЭПД могут
регистрироваться при эпилептических энцефалопатиях (например, при синдроме псевдоленнокса), у
детей с эпилепсией, асоциированной с детским церебральным параличом, а также у I -2% здоровых
детей [Eeg-Olofsson et al., 1971].
Рис. 3.14. Пациент Т.С., 8 лет. Роландическая эпилепсия. Но сне регистрируется региональная эпилептиформная активность в правой
писочно-центральной области в виде доброкачественных эпилептиформных паттернов детского возраста (ДЭПД)
Гипсаритмия (Hypsarrythmia)
Типичные абсансы
Атипичные абсансы
Миоклонические абсансы
Тонические приступы
Эпилептические спазмы
Эпилептический миоклонус
Следует отметить, что термин «эпилептическая аура» правомерен только в случае документального
подтверждения: выявления эпилептиформных изменений на ЭЭГ синхронно с внезапно
возникшими ощущениями пациента, или когда аура наблюдается перед диалептическим или
моторным приступом.
Фокальные приступы
АЛ. Алиханов
В настоящее время очень популярна MP-ангиография — визуализация артерий или вен головного
мозга без непосредственного контрастирования исследуемых сосудов. Это привело к постепенному
вытеснению традиционной ангиографии как диагностического метода в эпилептологии.
Существует два основных типа MP-ангиографии: время-пролетная и фазово-контрастная. В
основном используется время-пролетная МРА в артериальном или венозном режиме, при которой
анатомия сосудов представляется линейными зонами высокого MP сигнала. Предметом иден-
тификации становятся клинически значимые стенозы сосудов, аномалии развития и
неопластические сосудистые образования, нарушения архитектоники церебральных артерий или
вен, обеднение васкуляризации, изгибы и т.д.
Высокая степень дифференциации мягких тканей при МРТ лежит в основе признания этого метода
в качестве метода выбора при исследовании больных эпилепсией. Современным стандартом в
идентификации потенциально эпилептогенных структурных нарушений является МРТ с высоким
разрешением, при которой толщина среза при сканировании не превышает 2 мм, а шаг томографа не
более 0,1 мм. Это тотальное сканирование позволяет верифицировать участки повреждения с
размерами до 2 мм, практически невидимые при традиционных режимах томографии (рис. 4.1, 4.2).
Рис. 4.1. Преимущества эпилептологического MP сканирования над рутинными режимами МРТ.
а. МРТ-ВР аксиальный срез в Т2 взвешенном изображении обнаруживает мелкий (до 2 мм) гетероинтенсивный
очаг в центральных отделах переднего полюса левой височной доли. Кавернозная гемангиома, невидимая при рутинных
(5-миллиметровых) срезах.
в. МРТ-ВР аксиальный срез в режиме GRE, подчеркивающем наличие в гемг^гиоме элементов реактивного
кальциноза
МРТ с высоким разрешением (МРТ-ВР) сегодня — единственно доступный способ адекватной
нейровизуализации при резистентных симптоматических эпилегюиях. Только такой, практически
тотальный, вид сканирования позволяет избежать ошибок, связанных с нераспознаванием мелких (до 3
мм) структурных очагов. Кроме того, МРТ-ВР незаменима в прехирургическом диагностическом
комплексе, позволяя четко дифференцировать поврежденные участки от здоровых тканей.
Функциональная МРТ (фМРТ) имеет ряд преимуществ перед структурной, так как на основе
специфики метаболических процессов позволяет локализовать внутримозговые или корковые
очаги, возможно, имеющие эпилептическую активность. Перфузия тканей может исследоваться
при помощи введения контрастных препаратов (солей Гадолиниума).
Наличие металлических
имплантатов, способных
вызывать массивные артефакты
Следует специально оговорить возрастные приоритеты томографической эпилептологической
визуализации: до 2-х летнего возраста КТ не уступает или даже превосходит по информативности МРТ,
тогда как после этого возрастного периода превосходство МРТ неоспоримо.
Вместе с тем, подобные предпочтения не абсолютны и зависят, прежде всего, от характера структурных
повреждений головного мозга.
Тактика нейровизуализации при эпилепсии в существенной мере зависит от того, явился ли поводом для
проведения исследования первичный эпилептический приступ или же на исследование поступил
пациент с состоявшимся диагнозом «парциальная или вторично-генерализованная эпилепсия». Кроме
того, форма фокальной эпилепсии (простые или сложные парциальные приступы) также влияет на
протокол in про визуализации (табл. 4.3).
Сосудистые
мальформации
Знак вопроса после графы «превентивные меры» отражает отсутствие устоявшихся регламентов
действия в таких случаях. Очевидно, этот вопрос разрешается индивидуально в зависимости от
конкретных клинико-нейрорадиологических и электроэнцефалографических характеристик пациента.
ГЛАВА 5. ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ. ДИАГНОСТИКА И
ТЕРАПИЯ
К.Ю. Мухин, А. С. Петрухин, М.Б. Миронов
Около 60% пациентов обнаруживают на ЭЭГ в межприступ ном периоде паттерн «альтернирующая
тета-волна». Он проявляется периодической билатерально-асинхронной ареактивной тета-активностью,
иррегулярно перемежающейся острыми волнами. Критерий исключения: наличие на ЭЭГ паттерна
разряд — угнетение.
Стартовая терапия — фенобарбитал. Применяется в дозе 15—75 мг/сут (4—15 мг/кг/сут) 2 раза в день.
При тяжелых серийных приступах и статусе фенобарбитал назначается внутривенно в дозе 10—20
мг/кг/сут с последующим переходом на пероральный прием.
Также возможно применение препаршив карбамазепина. Тегретол в сиропе назначается в дозе 30- 100
мг/сут (10—20 мг/кг/сут) в 2—3 приема.
В редких случаях при серийных приступах или эпилептическом статусе, при неэффективности
парэнтерапикнп введения фенобарбитала, возникает необходимость применения бензодиазепинов
(диазепам) внутривенно [Panayiotopoulos, 2005].
Продолжительность лечения составляет от 3 до 6 мес. Ремиссия достигается во всех случаях. В
пубертатном периоде у отдельных пациентов описано появление единичных генерализованных
судорожных приступов (ГСП).
Этиология. Симптоматическая эпилепсия. В основе заболевания лежат чаще всего различные формы
перинатальной энцефалопатии: гипоксически-ишемическая, травматическая (включая
интравентрикулярные и паренхиматозные кровоизлияния), дисметаболическая и обусловленная
внутриутробными инфекциями. Кроме того, — пороки развития головного мозга, хромосомные
аномалии, нейродегенеративные заболевания, включая факоматозы (табл. 5.1).
Доброкачественные семейные
приступы новорожденных
Доброкачественные приступы
новорожденных неясной этиологии
Диагностические критерии. Приступы обычно дебютируют в течение первой недели жизни.
Наблюдается большое разнообразие приступов: генерализованные и фокальные тонические, фокальные
клонические, миоклонические, эпизоды апноэ, пароксизмы с нарушением вегетативно-висцеральных
функций (покраснение, побледнение, учащенное дыхание и сердцебиение, потливость, гиперсаливация
и др.). Наиболее типичны фокальные клонические приступы с мигрирующими судорогами, возникаю-
щие как унилатерально, так и по альтернирующему типу. Генерализованные тонико-клонические
приступы возникают редко.
Стартовая терапия — фенобарбитал. Применяется в дозе 5—20 мг/кг/сут (20—100 мг/сут) 2 раза в
день; увеличивая по 2—3 мг/кг ежедневно. При тяжелом серийном и статусном течении фенобарбитал
назначается внутривенно в дозе 20 мг/кг/сут с последующим переходом на поддерживающую дозу 10
мг/кг/сут с достижением стабильной концентрации в плазме крови 20—40 мкг/мл.
Препарат второго выбора — карбамазепин. Тегретол в сиропе назначается в дозе 30—150 мг/сут (10—30
мг/кг/сут) в 3 приема. В последние годы появились публикации об эффективности трилептала при
симптоматических приступах новорожденных [Pia-Garza et al., 2005]. Трилептал в сиропе назначается в
дозе 20-40 мг/кг/сут (60-200 мг/сут) в 2 приема.
При неэффективности назначаются вальпроаты. Применяется Конвулекс в форме сиропа в дозе 15—50
мг/кг/сут (50—200 мг/сут) в 3 приема.
При неэффективности — гидантоины. Фенитоин в дозе 20-50 мг/сут (5—15 мг/кг/сут) в 2 приема.
Вместе с назначением АЭП проводится коррекция функции жизненно важных органов и гемодинамики
под контролем ЭКГ мониторинга. В лечении симптоматических приступов новорожденных также
широко применяется метаболическая терапия: глюкоза, глюконат кальция, сульфат магния. С лечебной
и диагностической целью (исключение пиридоксин-зависимых судорог) назначается пиридоксин в
высоких дозах: 100 мг/сут внутривенно медленно с последующим переходом на пероральный прием до
100 мг/кг/сут [Mizrahi, Watanabe, 2002].
Диагностические критерии. Дебют в возрасте 3—14 лет (в 85% случаев — в возрасте 4—10 лет).
Преобладают фаринго—оральные пароксизмы: горловые звуки типа «бульканья», гиперсаливация,
анартрия при сохранном сознании. При этом возможно ощущение «покалывания» в области неба,
слизистой рта («щечная парестезия» Айкарди); подергивание губы или языка. Нередко возникают
фокальные моторные клонические приступы с локализацией в лицевой мускулатуре (гемифациальные),
в лице и руке (фацио-брахиальные), реже — гемиклонические и вторично-генерализованные. Приступы
редкие и непродолжительные. Характерно возникновение их при пробуждении или засыпании.
Неврологические нарушения отсутствуют, интеллект не страдает. У некоторых детей отмечается
снижение концентрации внимания с гиперактивностью.
Инвалидизация отсутствует.
Терапевтическая ремиссия достигается при типичной форме в 100% случаев. Около 7% больных
обнаруживают трансформацию в синдром псевдо-Леннокса. Подобная трансформация возникает
исключительно в возрасте от 3 до 8 лет, причем в отдельных случаях она может быть
фармакоиндуцирована применением карбамазепина.
Эпилептиформная активность всегда блокируется при открывании глаз и нарастает в медленном сне.
МРТ исследование нарушений не выявляет.
Диагностические критерии. Возраст дебюта не имеет значения для диагноза, варьируя от 2 мес. до 52
лет, с максимумом на первом десятилетии жизни. Приступы у 70% пациентов начинаются с
неспецифической ауры: «ознобоподобное дрожание», головная боль, слуховые галлюцинации,
головокружение, соматосенсорные ощущения (зуд в области туловища). Аура способствует
пробуждению пациента из сна во время приступа. Типичны приступы с гипермоторными
автоматизмами, которые, однако, далеко не всегда бывают развернутыми. Приступы обычно
начинаются с судорожного дыхания, хрюканья, сильного крика по типу завывания. Глаза широко
открыты; выражение ужаса на лице. Пациент поднимает голову, садится в кровати; появляются
гипермоторные и дистонические феномены. В отдельных случаях, чаще у взрослых, двигательные акты
носят ярко выраженный гипермоторный характер: хаотичные движения руками (по типу боксирующих
движений) и ногами (типа педалирования); пациенты могут вставать на четвереньки и совершать
раскачивающиеся движения тазом. Сознание но время приступов сохранно или флюктуирует.
Характерная особенность — возникновение приступов исключительно во время сна. Отмечается
высокая частота приступов — многократно в течение ночи. При этом возможно циклолептическое
течение: серия приступов, затем перерыв несколько дней или недель, затем опять серия.
Продолжительность приступов от нескольких секунд до 1 мин. В редких случаях возможно появление
вторично-генерализованных пароксизмов. Неврологические нарушения отсутствуют.
Препарат третьего выбора — кеппра. Дозировки 1000—4000 мг/сут (30—60 мг/кг/сут) в 2 приема.
Диагностические критерии. Лимбическая височная эпилепсия составляет около 65% среди всех
случаев СВЭ. Заболевание дебютирует в широком возрастном диапазоне, но чаще — в школьном
возрасте. Более чем у половины больных, дебюту заболевания предшествуют атипичные фебрильные
судороги. Атипичные фебрильные судороги характеризуются следующими проявлениями [Мухин К.Ю.,
2000]: возраст дебюта до 6 мес. или после 5 лет; высокая продолжительность приступов (более 30 мин);
наличие фокального компонента в структуре приступов; наличие постприступных симптомов
выпадения; обнаружение очаговых симптомов или интеллектуального дефицита при неврологическом
обследовании; констатация на интериктальной ЭЭГ продолженного регионального замедления в одном
из височных отведений. Фебрильные судороги за несколько лет предшествуют развитию приступов при
СВЭ.
ЭЭГ исследование в интериктальном периоде более, чем у половины больных патологии не выявляет.
Необходимо применение инвазивных электродов, а также использование систем длительного ЭЭГ
мониторирования. Констатируется региональная активность острая-медленная волна, обычно в
передне-височных отведениях при палеокортикальной СВЭ и задне-височных при неокортикальной.
Диагностически важно также появление продолженного регионального замедления в одном из
височных отведениях (рис. 3.6). Периодическое ритмическое региональное височное замедление
(TIRDA) имеет меньшее диагностическое значение. ЭЭГ критерии аутомоторных приступов включают
появление региональной ритмичной синусоидальной медленной активности частоты 4—7 Гц
(«prototypic» EEG pattern, Gastaut, Tassinari, 1975).
MPT исследование в коронарных проекциях в большинстве случаев выявляет склероз Аммонова рога,
фокальные кортикальные дисплазии или опухоли типа доброкачественного нейроэпителиального
тумора (DNET).
Препарат второго выбора — топирамат. Стартовая доза топамакса для детей дошкольного возраста —
12,5 мг/сут, школьников — 25 мг/сут, взрослых — 50 мг/сут. Препарат назначается, постепенно
увеличивая дозу до 75—400 мг/сут (4—10 мг/кг/сут), 2 раза в день. Особая эффективность топамакса
отмечена при фокальных моторных и вторично-генерализованных судорожных приступах.
Резервный препарат при политерапии — ламотриджин. Ламолеп назначается в дозе 100-400 мг/сут (3-10
мг/кг/сут) в комбинации с базовыми АЭП. Рекомендована постепенная тиртование дозы препарата, по
12,5-50 мг/сут раз в нед. для уменьшения вероятности появления кожной сыпи. Во время применения
ламолепа с вальпроатами, доза ламолепа должна быть уменьшена примерно вдвое.
Резервным препаратом при политерапии может быть нейронтин (габапенгин), широко применяемый в
США [Броун Т., Холмс Г., 2006]. Дозировка габапентина составляет 450-2100 мг/сут (20—40 мг/кг/сут) с
постепенной титрацией. Препарат назначается двукратно. Эффективность габитрила (тиагабин)
невысокая; препарат не нашел широкого применения в лечении эпилепсии [French et al.. 2004].
«Старые» АЭП применяются в последнюю очередь как в монотерапии, так и в комбинации. Это
барбитураты (фенобарбитал) и гидантошш (фенитоин). Фенобарбитал применяется в дозировках
50-300 мг/сут (2—5 мг/кг/сут) в 2 приема. Дозировки фенитоина составляют 100—350 мг/сут (4—7
мг/кг/сут) 2 раза в сутки.
Рутинная ЭЭГ имеет в диагностике СЛЭ малую значимость. Предпочтительнее длительный ЭЭГ
мониторинг. Нарушения ЭЭГ представлены региональными эпилептиформными паттернами
(острая-медленная волна), продолженным региональным замедлением в одном из лобных отведений
(рис. 3.12), феноменом вторичной билатеральной синхронизации. Особенность ЭЭГ при СЛЭ — частое
наличие бифронтальных изменений или диффузных паттернов (рис. 3.11). Иктальная ЭЭГ зависит от
характера приступов. Наиболее часто констатируется низкоамплитудная быстрая активность в одном из
лобных отведений или бифронтально (low amplitude fast activity —lafa).
Инвалидизация при СЛЭ присутствует в большинстве случаев. Это обусловлено, с одной стороны,
высокой частотой и тяжестью эпилептических приступов, а с другой, — выраженностью
интеллектуально-мнестических нарушений. Обучение и трудоустройство обычно ограничены.
Препарат третьего выбора — леветирацетам. Кеппра постепенно титруется с дозы 250—500 мг/сут,
увеличивая по 250—500 мг/сут еженедельно. Дозировки кеппры составляют 750—4000 мг/сут (30—60
мг/кг/сут). Кеппра эффективна при фокальных моторных и вторично-генерализованных приступах.
Резервный препарат при политерапии — ламотриджин. Ламолеп (3—10 мг/кг/сут) применяется только
в комбинации с базовыми АЭП. Средние дозировки 100—400 мг/сут в комбинации с топамаксом или
финлепсином и 100—200 мг/сут с конвульсофином.
Резервными препаратами могут быть бензодиазепины. Клобазам (фризиум) применяется в дозе 5—30
мг/сут (0,5—1,0 мг/кг/сут) при частых и серийных приступах в комбинации с основными АЭП.
«Старые» АЭП применяются в последнюю очередь, назначаясь, как в монотерапии, так и в комбинации.
Это барбитураты (фенобарбитал) и гидантоины (фенитоин). Фенобарбитал применяется в дозировках
50—300 мг/сут (2—5 мг/кг/сут) в 2 приема; дифенина — 100—350 мг/сут (4—7 мг/кг/сут) 2 раза в сутки.
Применение барбитуратов при СЛЭ нежелательно, ввиду негативного влияния на высшие психические
функции.
Прогноз при СЛЭ всегда серьезный. Наличие верифицированного структурного дефекта в коре,
гемипарез и выраженные когнитивные нарушения существенно отягощают прогноз заболевания.
Медикаментозная ремиссия достигается менее чем у 1/3 больных. В остальных случаях удается
существенно снизить частоту приступов. При резистентных приступах широко применяется
хирургическое лечение.
При локализации очага в доминантной гемисфере могут возникать приступы с нарушением речи при
сохранности сознания. Для клиники приступов, исходящих из субдоминантного полушария характерно
появление метаморфопсий, ощущения типа анозогнозии и аутотопогнозии в конечностях.
Препарат второго выбора — топирамат. Топамакс назначается в монотерапии в дозе 75—400 мг/сут
(3—10 мг/кг/сут) дважды в день с постепенным титрованием. Топамакс эффективен при
распространении разряда с теменной коры кпереди с возникновением иктальных симптомов лобной
эпилепсии, а также при вторично-генерализованных приступах. При появлении на ЭЭГ признаков
вторичной билатеральной синхронизации с теменной доли топамакс должен быть стартовым
препаратом.
Препарат третьего выбора — леветирацетам. Кеппра назначается в дозе 750-4000 мг/сут (30—60
мг/кг/сут) с постепенным титрованием. Эффективна при фокальных сенсорных, моторных и
вторично-генерализованных приступах.
Прогноз зависит от характера структурного дефекта мозга. У 40% больных может быть достигнута
стойкая медикаментозная ремиссия. В резистентных случаях принимается решение о нейро-
хирургическом вмешательстве. Следует учитывать, что патология типа «watershed lesion» может быть
двусторонней, что затрудняет оперативное лечение.
Препарат второго выбора — топирамат. Топамакс назначается в монотерапии в дозе 75—400 мг/сут
(3—10 мг/кг/сут) дважды в день с постепенным титрованием. Топамакс имеет особую точку приложения
при распространении разряда с затылочной коры кпереди с возникновением иктальных симптомов
лобной эпилепсии. При появлении на ЭЭГ признаков вторичной билатеральной синхронизации с
затылочной коры, топамакс должен быть стартовым препаратом.
Препарат третьего выбора — леветирацетам. Кеппра назначается в дозе 750—4000 мг/сут (30—60
мг/кг/сут) с постепенным титрованием. Эффективна при фокальных моторных и вторично-
генерализованных приступах.
Средние дозировки 100—400 мг/сут в комбинации с топамаксом, кеппрой или финлепсином и 100—200
мг/сут с конвульсофином.
Прогноз зависит от характера структурного дефекта мозга и путей распространения возбуждения в коре.
У 40—50% больных может быть достигнута стойкая медикаментозная ремиссия. В резистентных
случаях СЗЭ при отсутствии эффекта от применения АЭП, единственным методом реальной помощи
пациентам является нейрохирургическое вмешательство — кортикальная резекция.
Диагностика и лечение генерализованных форм эпилепсии.
При ЭЭГ исследовании основная активность фона сохранна. Эпилептиформная активность при ДМЭМ
регистрируется только в момент приступа, отсутствуя в интериктальном периоде. Характерны короткие
разряды генерализованной полипик-волновой активности, возникающей синхронно с миоклоническими
приступами. Региональные ЭЭГ-паттерны отсутствуют. Для регистрации коротких миоклонических
приступов незаменим метод видео-ЭЭГ мониторинга. Изменения, полученные при нейровизуализации,
неспецифичны.
При неэффективности применяется политерапия; при этом вальпроаты всегда остаются базовыми АЭП.
Вторым этапом назначается комбинация вальпроатов с суксилепом. Суксилеп в дозе 250—750 мг/сут
(15—25 мг/кг/сут) в 2—3 приема.
Пятый этап — комбинация вальпроатов с бензодиазепинами, например, фризиум в дозе 5—20 мг/сут
(0,5—1,0 мг/кг/сут) в 2 приема. Применение бензодиазепинов очень эффективно, но всегда
нежелательно ввиду негативного воздействия на когнитивные функции.
Абсансы наблюдаются у 60—90% больных МАЭ. Преобладают короткие типичные простые абсансы, а
также абсансы с миоклоническим компонентом. Частота абсансов высокая, с максимумом в утренние
часы. Указывается на возможность существования в рамках МАЭ атипичных абсансов с атоническим
компонентом [Kaminska et al., 1999]. С нашей точки зрения, появление при МАЭ атипичных абсансов,
тонических и атонических приступов — дискуссионно, и свидетельствует обычно в пользу диагноза
симптоматической фокальной эпилепсии с псевдогенерализованными приступами [К.Ю. Мухин и
соавт., 2003].
При ЭЭГ исследовании основная активность фона сохранна. Главный ЭЭГ-паттерн при МАЭ —
короткие генерализованные разряды пик- и полипик-волновой активности, которые могут возникать,
как интериктально, так и в момент миоклонических приступов. Наряду с генерализованными
ЭЭГ-паттернами, возможно появление и региональной пик-волновой активности. Doose (1992) описал у
больных МАЭ на ЭЭГ бодрствования диффузный мономорфный тета-ритм, который регистрируется в
центрально-париетальных отведениях. Изменения, полученные при нейровизуализации, неспецифичны;
в некоторых случаях констатируется диффузная кортикальная субатрофия.
Дифференцировать МАЭ необходимо с доброкачественной миоклонической эпилепсией младенчества
(преобладание миоклонуса в верхних конечностях и редкость приступов падений; хорошая реакция на
монотерапию вальпроатами), симптоматической фокальной, обычно лобной, эпилепсией с
псевдогенерализованными приступами (фокальные тонические приступы, атипичные абсансы,
миоклонические пароксизмы, резистентность к терапии), а также синдромами Драве, Леннокса—Гасто и
псевдо-Леннокса (табл. 5.2).
При неэффективности применяется политерапия; при этом, вальпроаты, как правило, остаются
базовыми препаратами.
Назначается комбинация вальпроатов с суксилепом. Суксилеп в дозе 250—750 мг/сут (15—25 мг/кг/сут)
в 2—3 приема. Препарат особенно показан при наличии типичных абсансов.
Прогноз при МАЭ вариабелен. У большинства детей удается купировать приступы при отсутствии или
минимальной выраженности когнитивных нарушений. Однако, примерно у 1/3 пациентов,
эпилептические приступы могут продолжаться, присоединяются тонические пароксизмы и атипичные
абсансы, углубляется когнитивный дефект. По-видимому, в данных случаях речь может идти о наличии
симптоматической фокальной (чаще — лобной) эпилепсии. В этой группе больных инвалидизация
наступает нередко.
При ЭЭГ исследовании основная активность фона сохранна. Основной ЭЭГ-паттерн — продолженные
высокосинхронизированные разряды комплексов пик- и полипик-волна частотой 3 Гц.
Эпилептиформная активность провоцируется гипервентиляцией. В15% случаев отмечаются
региональные эпилептиформные паттерны в сочетании с генерализованными. В диагностике важна
полиграфическая запись: видео-ЭЭГ мониторинг + электромиография. В 20% случаев констатируются
изменения при нейровизуализации, главным образом, диффузная кортикальная субатрофия.
Последняя комбинация из 2-х препаратов: вальпроаты с бен- зодиазепинами, например, фризиум в дозе
5—30 мг/сут (0,5—1,0 мг/кг/сут) в 2 приема. Применение бензодиазепинов показано при статусном
течении абсансов.
В отдельных резистентных случаях возможно применение 3-х АЭП: вальпроатов, суксилепа, кеппры
(или вместо одного из них — ламиктала или бензодиазепинов). Также при резистентности к терапии,
особенно при частых ГСП, Bureau и Tassinari (2002) рекомендуют добавлять в лечение фенобарбитал.
Применение препаратов карбамазепина противопоказано ввиду возможности аггравации
миоклонических абсансов.
Прогноз при ЭМА достаточно серьезен. Купировать приступы удается примерно у половины пациентов;
в большинстве случаев присутствуют когнитивные нарушения различной степени выраженности.
Диагностические критерии. Дебют абсансов при детской абсанс эпилепсии (ДАЭ) наблюдается в
возрастном интервале от 3 до 9 лет, с некоторым преобладанием по полу девочек. Абсансы
характеризуются внезапным коротким выключением сознания с отсутствием движений (простые) или
минимальными моторными феноменами (сложные). Различают сложные абсансы с тоническим,
миоклоническим, атоническим, вегетативным компонентами, а также с асимметричными проявлениями
и с автоматизмами. Для ДАЭ более характерны сложные абсансы, особенно с тоническим
(ретропульсивные движения головой, заведение глаз вверх) и с легким миоклоническим (подергивания
головой назад) компонентами. Перед окончанием приступа у пациентов могут наблюдаться короткие
автоматизмы (фаринго-оральные или жестовые). Гипервентиляция — основной провоцирующий фактор
возникновения абсансов, практически у 100% нелеченных больных. Продолжительность абсансов
колеблется от 3 до 30 секунд (обычно 5— 15 сек), частота — десятки и сотни в сутки. Статус абсансов
при ДАЭ отмечается с частотой около 10%. Данное состояние проявляется резким учащением абсансов,
следующих один за другим непосредственно или с очень коротким интервалом. Наблюдается амимия,
слюнотечение, двигательная заторможенность (ступор). Продолжительность статуса составляет от не-
скольких часов до нескольких суток.
Стартовое лечение при классическом фенотипе ДАЭ (дебют до 8 лет, типичные абсансы —
единственный тип приступов, на ЭЭГ констатируются продолжительные высокосинхронизированные
разряды пик-волновых комплексов частоты 3 Гц при гипервентиляции) мы рекомендуем осуществлять
сукцинимидами. Дозировки суксилепа 500—1250 мг в сутки (15—30 мг/кг/сут) в 3 приема. У некоторых
больных ДАЭ эффективность суксилепа отчетливо выше, а переносимость лучше, чем у вальпроатов.
При сочетании абсансов и ГСП, суксилеп применяется только в комбинации с вальпроатами, и
вальпроаты становятся препаратами выбора.
Препараты второго выбора — вальпроаты (при сочетании абсансов с ГСП — препарат выбора).
Назначается конвулекс в 3 приема или конвулекс-ретард двукратно в сутки. Дозировки составляют
600—1800 мг/сут (20—50 мг/кг/сут). Вальпроаты высоко эффективны как в отношении абсансов, так и
ГСП.
При ЭЭГ исследовании основная активность фона нормальна. В фоновой записи появляются короткие
разряды генерализованных быстрых комплексов пик-, полипик-волна. Возможна провокация
эпилептиформной активности при РФС и закрывании глаз. Результаты МРТ в норме.
Инвалидизация отсутствует.
При применении адекватной терапии практически у всех пациентов удается добиться хорошего
контроля над абсансами. Прогноз ухудшается при начале заболевания с ГСП и высокой частоте
судорожных приступов. Эффективность лечения ЮАЭ достоверно ниже, чем ДАЭ. Полная
терапевтическая ремиссия достигается, в среднем, у 70% больных [Мухин К.Ю. и соавт., 2004]. Отмена
терапии осуществляется постепенно, спустя не менее, чем через 4 года полного отсутствия приступов.
Частота рецидивов при данном синдроме достаточно высокая.
Эпилепсия с изолированными генерализованными судорожными приступами
Терапия. При ЭГСП отмечается высокая эффективность всех основных групп АЭП: барбитураты,
гидантоины, карбамазепин, вальпроаты, топирамат, леветирацетам. Фенобарбитал и фенитоин, ввиду
выраженных побочных эффектов, применяются только в последнюю очередь при отсутствии эффекта от
базовых АЭП. Базовыми препаратами при эпилепсии с ГСП являются топирамат, леветирацетам и
вальпроаты. Необходимо исключить депривацию сна в повседневной жизни пациентов.
Препарат второго выбора — леветирацетам. Кеппра назначается в дозе 1250—4000 мг/сут (40—60
мг/кг/сут) в 2 приема. Рап- ayiotopoulos (2005) указывает на высокую эффективность кеппры при данном
синдроме и хорошую переносимость препарата.
Препарат третьего выбора — вальпроевая кислота. Назначается конвульсофин в дозе 1000—3000 мг/сут
(30—50 мг/кг/сут) в 3 приема. Вальпроаты особенно эффективны при наличии на ЭЭГ частых разрядов
генерализованной эпилептиформной активности. Однако применение вальпроатов у подростков,
особенно, девушек, должно быть ограничено из-за частых побочных эффектов в отношении
репродуктивной системы и косметических проблем.
Препарат четвертого выбора — окскарбазепин. Трилептал назначается в дозе 600-1800 мг/сут (20-30
мг/кг/сут) в 2 приема. Трилептал высокоэффективен в отношении изолированных ГСП, но
противопоказан в случае присоединения других типов генерализованных приступов (абсансов,
миоклонуса) и при наличии на ЭЭГ генерализованной эпилептиформной активности. Трилептал в
меньшей степени способен аггравировать абсансы, миоклонус и генерализованные ЭЭГ аномалии, чем
карбамазепин, однако, при его применении необходим частый контроль ЭЭГ. Высокая эффективность
трилептала при изолированных ГСП была показана в исследованиях Serdaroglu и соавт. (2003) и Мухина
К. К), и соавт. (2007).
Препарат пятого выбора — ламотриджин. Ламиктал назначается в дозе 100—300 мг/сут (3—10
мг/кг/сут) в 2 приема. Ламиктал хорошо переносится, лишен побочных эффектов вальпроатов, однако,
его эффективность при ЭГСП ниже четырех перечисленных АЭП.
Ремиссия достигается у 90% больных. Отсутствие эффекта часто связано с неправильной диагностикой
(криптогенная фокальная эпилепсия со вторично-генерализованными приступами). Лечение постепенно
отменяется спустя 4 года отсутствия приступов под контролем ВЭМ. Рецидивы после отмены АЭП не
являются редкостью.
Основная активность фона в ЭЭГ сохранна. При рутинной ЭЭГ высока вероятность появления
патологической активности. Констатируются короткие разряды генерализованных полиспайков (часто
соответствуют иктальному паттерну миоклонических приступов) или полипик-волновых комплексов
(интериктально) (рис. 3.8). Для больных ЮМЭ (особенно женщин) типично появление
эпилептиформной активности при РФС с частотой около 15 Гц и сразу после закрывания глаз. МРТ
патологических изменений в головном мозге не выявляет.
Препарат второго выбора в монотерапии — топирамат. Топамакс назначается в дозе 200—400 мг/сут
(5—10 мг/кг/сут) в 2 приема. По нашим данным, топамакс особенно эффективен при частых ГСП в
рамках ЮМЭ и лишен нежелательных побочных эффектов вальпроатов на репродуктивную систему
[Мухин К.Ю. и соавт., 2004].
Диагностические критерии. Заболевание дебютирует в возрасте до 3-х мес.; чаще — на 1-ом месяце
жизни ребенка. Основной тип приступов — тонические спазмы, продолжительностью в пределах 10
секунд. Они редко бывают изолированными, обычно возникая в виде серий (в одной серии может
отмечаться по 10—40 спазмов). Общее количество спазмов может достигать 300—400 в сутки; они
появляются как в период бодрствования, так и во сне. Кроме тонических спазмов наблюдаются короткие
фокальные приступы, в основном — гемиконвульсивные. Критерий исключения — наличие
миоклонических приступов. Характерны резистентность к терапии и неблагоприятный прогноз
заболевания с высокой смертностью в младенческом возрасте. Возможна трансформация в синдром
Веста.
Препарат третьего выбора — барбитуровая кислота. Применяется фенобарбитал в дозе 20—100 мг/сут
(5—15 мг/кг/сут) в 2 приема.
Препарат четвертого выбора — вигабатрин. Сабрил назначается в дозе 500—1000 мг/сут (50—100
мг/кг/сут) 2 раза в сутки с постепенной титрацией. Однако эффективность вигабатрина при СО не столь
отчетлива, как при синдроме Веста.
Прогноз крайне тяжелый. Как правило, ремиссии добиться не удается, и в большинстве случаев СО
трансформируется в синдром Веста или злокачественную мультифокальную эпилепсию.
При ЭЭГ исследовании, как и при синдроме Отахара, выявляется паттерн вспышка — угнетение, однако,
более выраженный и период сна. Возможны также короткие диффузные разряды полиспайков,
возникающих, как интериктально, так и в связи с миоклоническими приступами. Методы
нейровизуализации при РМЭ, и отличие от синдрома Отахара, обычно не выявляют локальных
структурных церебральных дефектов. С большим постоянством констатируется неспецифическая
корково-подкорковая атрофия, имеющая прогрессирующий характер.
Препараты третьего выбора — бензодиазепины. Назначается фризиум в монотерапии в дозе 5—15 мг/сут
(максимально до 1,5 мг/кг/сут) в 2—3 приема. Бензодиазепины следует применять с большой
осторожностью ввиду возможного нарушения дыхания. Характерно снижение их эффективности с
течением времени («феномен ускользания»), в связи с чем рекомендуется чередование различных
бензодиазепинов. Они особенно эффективны для купирования миоклонических приступов.
Прогноз абсолютно безнадежный. При точном установлении диагноза РМЭ ремиссии не наступает,
течение заболевания прогрессирующее. Большинство детей умирают к концу первого — на втором году
жизни. Необходимо медико-генетическое консультирование семьи пациента.
Синдром Веста
Частота СВ различна в разных странах, составляя от 1,6 до 4,2 на 10 тысяч новорожденных и около 9%
среди эпилептических синдромов в педиатрической популяции [Riikonen et al., 1996]. Чаще страдают
мальчики — до 60% случаев. СВ — возраст-зависимое заболевание: дебют на первом году жизни
отмечается в 95% случаев, а наиболее часто (75% случаев) между 3-м и 7-м месяцами жизни.
Препарат второго выбора — вальпроевая кислота. Назначается конвулекс — сироп в дозе 200—1000
мг/сут (30—100 мг/кг/сут) в 3 приема. Однако эффективность вальпроатов существенно ниже
вигабатрина и стероидов — около 50% достижения ремиссии [Coppola, Pascotto, 2007]. Достоинство
вальпроатов — удобство комбинирования с другими АЭП; недостаток — риск развития тяжелых
побочных эффектов, в том числе, токсической гепатопатии (1 случай на 500 пациентов в возрасте до 1
года).
С введением в клиническую практику вигабатрина гормоны при СВ отошли на второй план. Однако при
неэффективности базовых АЭП, рекомендуется применение стероидных гормонов (синактен-депо,
преднизолон, метипред, дексаметазон). Гормоны высокоэффективны при СВ; ограничение их
применения связано с частыми и тяжелыми побочными эффектами. Синактен- депо назначается,
начиная с 0,1 мг, внутримышечно 1 раз в сутки с постепенным наращиванием по 0,1 мг 1 раз в 2—5 дней
до дозы 1,0 мг в сутки. Продолжительность терапии обычно составляет 1—3 мес. с постепенным
снижением. Средняя доза преднизолона —2 мг/кг/сут перорально однократно утром. Reiner (2001)
рекомендует следующую схему применения дексаметазона в лечении СВ: дексаметазон в дозе 2
мг/кг/сут перорально в течение 1 нед., затем 1 мг/кг/сут еще 2 нед., затем переход на альтернирующий
метод терапии — примерно 0,5 мг/кг/сут раз в 2—3 дня.
Важнейший вопрос — продолжительность гормональной терапии при СВ. Dulac и Tuxhorn (2002)
показали, что клиническая эффективность стероидов при СВ составляет всего 32% при про-
должительности лечения 1 мес. и 82% при лечении более 5 мес. Рецидив приступов после короткого
курса гормонов наблюдается более чем в 50% случаев после отмены терапии, а при длительном
применении — менее чем в 30%. Максимальный риск рецидива отмечается в первые 2 мес. после
прекращения лечения. В любом случае риск рецидива после отмены гормонов существенно выше, чем
при лечении вигабатрином. Мы рекомендуем продолжительность гормонотерапии не менее 2 мес. При
этом необходимо следить за развитием возможных побочных эффектов: возбудимость или, наоборот,
адинамия, бессонница, присоединение оппортунистических и перекрестных инфекций, пневмонии,
подкожные абсцессы от инъекций, сепсис, артериальная гипертензия (до 37% случаев), внутримозговые
кровоизлияния, кардиомиопатия, желудочно-кишечные кровотечения, синдром Кушинга, синдром
острой надпочечниковой недостаточности, задержка роста, сахарный диабет, остеопороз,
электролитный дисбаланс (включая задержку жидкости, натрия и хлора в организме) с развитием оте-
ков, нефрокальциноз, аллергические реакции, синдром внезапной смерти (SUDEP — sudden unexpected
death in epileptic patients), обратимая «усушка» мозга по данным нейровизуализации («reversible brain
shrinkage»).
Современные АЭП позволяют купировать приступы у 60% больных, однако, в большинстве случаев
остается выраженный интеллектуальный дефицит и аутистикоподобное нарушение поведения.
Диагностические критерии. Заболевание впервые описано Ch. Dravet и соавт. в 1982 г. Согласно
обобщенным данным, частота ТМЭМ составляет около 6% среди всех форм эпилепсии с дебютом до
3-летнего возраста. Данный синдром относится к возраст-зависимым эпилептическим энцефалопатиям с
дебютом на 1-м году жизни (обычно — от 2 до 10 мес.). Заболевание начинается с фебрильных судорог
или с альтернирующих гемиконвульсий: гемиклонические приступы, меняющие сторонность от
приступа к приступу или даже во время одного эпизода. Обычно в начале заболевания все приступы
провоцируются лихорадкой; в последующем они приобретают афебрильный характер.
Уже с самого начала ТМЭМ характерна высокая частота приступов, их серийное и статусное течение;
нередко циклолептическое течение (многократно в сутки в течение 5—7 дней, затем перерыв 1—2 нед).
Важно отметить, что даже у детей старшего возраста, при ТМЭМ констатируется появление и учащение
эпилептический приступов во время лихорадочных заболеваний. В этот же период обычно возникает и
тяжелое статусное течение приступов.
Инвалидизадия при ТМЭМ всегда глубокая. Она обусловлена как тяжестью эпилептических приступов и
их резистентностью к терапии, так и выраженными интеллектуально-мнестическими нарушениями.
В отдельных публикациях отмечен высокий эффект бромидов (бромид калия в дозе 40—60 мг/кг/сут) в
купировании генерализованных судорожных приступов при ТМЭМ [Oguni и соавт., 1994] и
эффективность леветирацетама в дозе 250—1750 мг/сут (25—60 мг/сут) при миоклонических,
фокальных и вторично — генерализованных приступах [Panayiotopoulos, 2005].
Цель лечения — урежение приступов и избежание их статусного течения. Лишь в единичных случаях
удается достичь кратковременной ремиссии. Персистирование приступов при ТМЭМ в сочетании с
выраженным интеллектуально-мнестическим дефицитом приводит к значительному нарушению
социальной адаптации пациентов, что отражено в названии заболевания.
Диагностические критерии. Частота встречаемости СЛГ составляет около 3% от всех форм эпилепсии
в педиатрической практике. История описания синдрома связана с именами Gibbs (1939), Lennox (1945)
и Gastaut и Dravet (1966). СЛГ дебютирует в детском возрасте, проявляясь полиморфными приступами,
специфическими изменениями ЭЭГ, выраженными когнитивными нарушениями и резистентностью к
терапии с высокой частотой инвалидизации. Наиболее точные критерии СЛГ были представлены
Beaumanoir, Dravet (1992).
Заболевание дебютирует в возрасте от 2 до 8 лет. Пик начала приходится на дошкольный возраст: 3—5
лет. При симптоматической форме отмечается более ранний дебют, чем при криптогенной. Примерно в
20% случаев СЛГ трансформируется из синдрома Веста. Фебрильные судороги предшествуют развитию
синдрома в 10% случаев.
Семиология приступов при СЛГ крайне разнообразна. Следующие виды приступов составляют
клиническую картину синдрома Леннокса—Гасто.
Тонические аксиальные
Миатонические падения
Атипичные абсансы
Эпилептический статус «малых моторных приступов» [Brett, 1966]
Миоклонические
Генерализованные судорожные
Фокальные (?)
Эпилептические приступы падений при СЛГ имеют сложный характер с включением как
атонического, так и миоклонического компонента. Данный тип приступов получил название
«миатонических» [Rubboli, 1997]. Начальный компонент падения обусловлен активным
миоклонусом со вздрагиванием, приподниманием плеч, выбрасыванием рук вперед и коротким
неполным приседанием. За ним следует компонент негативного миоклонуса (собственно —
феномен атонии), который и приводит пациентов к падению. Более травматичный — второй
вариант приступов падений при СЛГ: тонический. При тонических приступах происходит
внезапное сгибание шеи, наклон туловища и падение вперед. При этом больные как-бы «врезаются»
в опору головой или лицом и существует высокий риск тяжелой травматизации.
Продолжительность приступов падений при СЛГ очень короткая — несколько секунд; сознание
обычно не нарушается. Упав, пациенты сразу поднимаются и продолжают прерванное действие.
Другие виды приступов встречаются при СЛГ достоверно реже. Миоклонические пароксизмы
проявляются короткими мимолетными сокращениями мышц конечностей, лица или аксиальной
мускулатуры. Частота их при СЛГ варьирует от 11 до 28%, преобладая при более «доброкачественных»
криптогенных случаях. Генерализованные тонико-клонические приступы без ауры встречаются в
15—56% случаев. ГСП редко возникают при дебюте заболевания; в детском возрасте данные приступы
скорее исключение, чем правило. Возможность существования фокальных приступов при СЛГ —
предмет дискуссии. При классическом криптогенном варианте с отсутствием локальных корковых на-
рушений при МРТ фокальные приступы не должны иметь место. Преобладание данных приступов в
клинике требует дифференциальной диагностики с лобной эпилепсией.
Неврологические нарушения при СЛГ неспецифичны. Все авторы едины во мнении, что при
«классическом» криптогенном варианте синдрома очаговых неврологических симптомов быть не
должно. При симптоматической природе заболевания наличие очаговых симптомов не исключает
диагноз СЛГ [Ohtahara et al., 1995]. Описаны такие нарушения, как косоглазие, центральные парезы и
параличи, атаксия, микроцефалия, дизартрия. Интеллектуально-мнестические расстройства —
облигатный признак заболевания. При криптогенном СЛГ психическое развитие до момента дебюта
заболевания не страдает. С началом приступов происходит постепенное снижение
интеллектуально-мнестических функций; нередко возникает деменция. Сложности обучения в большей
степени связаны не с утратой приобретенных ранее навыков, а с невозможностью усвоения нового
материала. При синдроме Леннокса—Гасто, как и при синдроме Веста, когнитивные нарушения
обусловлены 3 основными причинами: частыми эпилептическими приступами, постоянной
продолженной диффузной эпилептиформной активностью на ЭЭГ и возможным структурным дефектом
мозга.
Дифференцировать СЛГ следует с широким спектром различных форм эпилепсии (прежде всего, с
криптогенной лобной эпилепсией с псевдогенерализованными приступами), а также с рядом
наследственно-дегенеративных заболеваний. При дифференциальной диагностике следует использовать
все клинико-электро-анатомические характеристики СЛГ, а также данные анамнеза об особенностях
течения заболевания. Кардинальным звеном в диагностике СЛГ является сочетание тонических
аксиальных приступов с пробегами быстрых ритмов на ЭЭГ (табл. 5.2).
Тяжелую инвалидизацию при СЛГ приходится констатировать практически в 100% случаев. До 65%
больных не способны жить самостоятельно.
II Другие препараты.
1. Стероидные гормоны.
2. Иммуноглобулины.
3. Тиреотропин-релизинг гормон.
1. Кетогенная диета.
2. Стимуляция блуждающего нерва.
3. Оперативное вмешательство (передняя каллозотомия или кортикальные резекции).
Терапия антиэпилептическими препаратами занимает ведущее место в лечении СЛГ; все остальные
методы — вспомогательные. Стартовая терапия осуществляется с топирамата. Начальная доза
топамакса обычно составляет 12,5 мг/сут. Для избежания возможных побочных эффектов, показано
медленное титрование дозы: увеличивая на 12,5 мг каждую неделю. Дозировки топамакса составляют
75—400 мг/сут (3—10 мг/кг/сут) в 2 приема. Отмечена высокая эффективность топамакса в отношении
генерализованных судорожных, тонических приступов и пароксизмов падения; а также при
симптоматическом варианте заболевания [Петрухин А.С., 2000; Мухин К.Ю. и соавт., 2002]. По данным
Glauser и Morita (2006) топамакс имеет наиболее высокий «коэффициент удержания на терапии» при
СЛГ среди различных АЭП.
Прогноз заболевания всегда очень серьезен. Полная ремиссия достигается по данным различных
авторов от 0 до максимум 14% случаев. Безусловно, эти 14% представляют собой, так называемые,
«мягкие» варианты СЛГ. Однако у большинства пациентов удается существенно снизить частоту
эпилептических приступов, избежать серийного учащения приступов и эпилептического статуса.
Диагностические критерии. Заболевание впервые было описано Aicardi и Chevrie в 1982 году. СПЛ
дебютирует в дошкольном возрасте, преимущественно, от 1,5 до 6 лет. Для СПЛ характерен
полиморфизм приступов:
фокальные моторные,
атонические (негативный миоклонус),
атипичные абсансы,
вторично-генерализованные тонико-клонические,
миоклонические (активный миоклонус),
эпилептический статус.
При неадекватном лечении нередко возникает эпилептический статус атипичных абсансов или
фаринго—оральных приступов со снижением двигательной (ступор) и психической активности,
анартрией, гиперсаливацией, атоническими феноменами (кивки, наклоны). Статус чаще наступает в
утреннее время (после пробуждения) и может продолжаться часами.
Прогноз при СПЛ следует проводить с осторожностью. Во время активного периода заболевания
приступы обычно резистентны к проводимой терапии. В связи с этим необходимы высокие дозы
препаратов, нередко с включением бензодиазепинов и гормонов. После 9-летнего возраста частота
приступом постепенно снижается; после 11 лет постепенно блокируется эпилептиформная активность; и
к началу пубертатного периода пациенты достигают полной электро-клинической ремиссии [Мухин К.Ю.и
соавт., 2001.; Fejeman et а.„ 2000,. Выраженность когнитивных нарушений также уменьшается с возрастом.
Однако у ряда больных когнитивные и речевые расстройства остаются, прекращение приступов, что
существенно снижает их способность к обучению и социальную адаптацию.
Терапия. Схема лечения СЛК различна в зависимости от наличия или отсутствия эпилептических
приступов.
Препарат второго выбора — клобазам. Применяется фризиум в дозе 10—30 мг/сут (0,5—1,0 мг/кг/сут) в
2—3 приема. Препарат резко блокирует продолженную диффузную эпилептиформную активность на
ЭЭГ, однако, данный эффект нестойкий.
Следует отметить, что в большинстве случаев имеет место сочетание, в той или иной степени, всех типов
нарушений. Во многом нарушение высших психических функций при ЭЭС обусловлено
формированием «лобного дизэкзекутивного синдрома» — расстройство планирования и выполнения
целенаправленных действий [Лурия А.Р., 1982]. Появление в клинике заболевания
«псевдогенерализованных» приступов и нарушения высших психических функций соответствует
возникновению на ЭЭГ продолженной эпилептиформной активности в медленном сне.
На третьем, заключительном, этапе частота приступов постепенно снижается; они становятся редкими,
единичными, более чувствительными к терапии. При этом происходит постепенное неуклонное
улучшение высших психических и двигательных функций (обычно с наступлением пубертатного
периода).
Методы нейровизуализации при ЭЭСМ в большинстве случаев не выявляют каких-либо нарушений или
констатируют признаки неспецифической церебральной атрофии. При симптоматических случаях
отмечаются локальные нарушения, возникающие в перинатальном периоде: последствия перинатальных
энцефалопатий (особенно — перивентрикулярная лейкомаляция), пороки развития головного мозга,
порэнцефалические и арахноидальные кисты.
Инвалидизация при ЭЭСМ всегда тяжелая в период развернутых клинических проявлений. Она
обусловлена исключительно когнитивными нарушениями, а не эпилептическими приступами. После
10—13 лет наблюдается постепенное восстановление когнитивных функций, однако, многие дети
все-таки не в состоянии обучаться в массовой школе.
Терапия. Тактика лечения зависит от наличия или отсутствия эпилептических приступов при синдроме
ЭЭСМ. При появлении электрического эпилептического статуса медленного сна без эпилептических
приступов эффективна мототерапия сукцинимидами или бензодиазепинами.
Препарат второго выбора — клобазам. Фризиум применяется в дозе 10—30 мг/сут (0,5—1,0 мг/кг/сут) в
2—3 приема. Фризиум высокоэффективен в отношении эпилептиформной активности при ЭЭСМ, но
при его применении быстро развивается «феномен ускользания». Повторное введение препарата через
1—2 мес. после его отмены также может оказать хороший эффект.
Прогноз при ЭЭСМ благоприятен в отношении эпилептических приступов и серьезен для когнитивных
нарушений. Приступы хорошо отвечают на адекватную терапию АЭП и обычно исчезают после 9—11
лет. У некоторых пациентов могут наблюдаться лишь единичные приступы за весь период заболевания.
С постепенным исчезновением продолженной эпилептиформной активности в медленном сне
когнитивные функции улучшаются к наступлению пубертатного периода. Однако половина всех паци-
ентов «выходит» из заболевания с выраженным интеллектуально- мнестическим дефектом и неспособна
к обучению в общеобразовательной школе.
Фебрильные судороги
Принципиально важно различать типичные (простые) и атипичные (сложные) ФС. Для типичных ФС
характерен положительный семейный анамнез ФС; приступы в виде генерализованных
тонико-клонических, продолжительностью не более 10—15 мин, возникающие у неврологически
здоровых детей. Простые ФС трансформируются в эпилепсию в 3%, причем это главным образом
идиопатические формы. Простые ФС составляют 75% всех фебрильных судорог, а сложные —
соответственно 25%.
1. ФС как зависимое от возраста состояние, без трансформации в эпилепсию (до 90% всех случаев
ФС)!
2. Типичные ФС с трансформацией в идиопатическую генерализованную эпилепсию.
3. Идиопатическая генерализованная эпилепсия с фебрильными судорогами плюс.
4. Типичные ФС, предшествующие роландической эпилепсии.
5. Атипичные ФС с трансформацией в симптоматическую фокальную эпилепсию.
6. ФС при тяжелой миоклонической эпилепсии младенчества (частые ФС с альтернирующими
гемиконвульсиями).
МРТ при типичных ФС всегда нормальна. При атипичных ФС нередко визуализируется склероз
Аммонова рога— грозный признак вероятной трансформации в симптоматическую палеокортикальную
височную эпилепсию. В любом случае показания для МРТ при ФС должны быть строго
аргументированы; это главным образом частые атипичные ФС с высокой продолжительностью
приступов и очаговыми неврологическими симптомами.
Инвалидизация при фебрильных судорогах отсутствует. Исключение составляют специфические
синдромы, которые могут начинаться с ФС: тяжелая миоютоническая эпилепсия младенчества,
палеокортикальная височная эпилепсия со склерозом Аммонова рога, синдром ННЕ.
Терапия. При решении вопроса о терапевтической тактике при ФС следует иметь в виду 2 фактора.
Первый — благоприятный: общий риск при ФС трансформации в эпилепсию составляет не более 10%
случаев. Второй — негативный: риск повторяемости ФС, риск развития эпилепсии, риск возникновения
тяжелого поражения головного мозга при продолжительных ФС, социальные факторы («судорожная
фобия» в семьях пациентов). Большинство родителей во время первого эпизода ФС необычайно
напуганы и считают, что их ребенок умирает.
При наличии повторных атипичных ФС, установлении диагноза тяжелой миоклонической эпилепсии
младенчества или синдрома фебрильных судорог плюс рекомендуется длительное назначение
антиэпилептических препаратов в соответствии с формой эпилепсии и характером приступов.
Препарат второго выбора — клобазам. Назначается фризиум в дозе 5—10 мг/сут (около 0,5 мг/кг/сут) в 2
приема с 12-часовым интервалом и общей продолжительностью около 7 дней.
Следует иметь ввиду и объяснить родителям, что прием АЭП (в частности, фенобарбитала или
фризиума) при лихорадке не может гарантировать 100% защиты от возникновения ФС. Во-первых, при
пероральном приеме препараты всасываются относительно медленно, и в течение примерно 30 мин
после их приема пациент остается «незащищенным». Во-вторых, даже наличие терапевтической
концентрации АЭП в крови не может полностью гарантировать отсутствие ФС [Baram, Shinnar, 2002].
Вместе с тем «профилактический» прием АЭП при лихорадке в большом проценте случаев защищает
детей от возникновения тяжелых продолжительных ФС.
Парентеральное введение препаратов осуществляется в момент начавшихся ФС. Цель данного метода
терапии — купирование приступа и избежание длительного приступа и статуса с возможным
повреждающим воздействием на мозг. Применяются бензодиазепины и депакин для парентерального
введения. Из бензодиазепинов нашел применение диазепам (реланиум, седуксен, валиум) внутривенно
или внутримышечно (в 2 мл 10 мг) в разовой дозе 0,25 мг/кг; возможно применение 2 раза в сутки. В
нашей стране недоступен диазепам (0,5 мг/кг дважды в сутки) и лоразепам (0,1 мг/кг) в ректальных
тубах — основные препараты в европейской практике для купирования фебрильных судорог в
домашних условиях.
Одна ампула (4 мл) депакина для инъекций содержит 400 мг препарата. Препарат вводится внутривенно
струйно медленно в дозе 15 мг/кг. Рекомендуется введение 2 раза в день (с 12-часовым интервалом) до
суточной дозы не более 1000 мг для детей дошкольного возраста. В качестве экстренной помощи,
родители пациента с фебрильными судорогами могут ввести депакин внутримышечно в разовой дозе
400 мг (4 мл).
Эпилептический статус
Этиология. Эпилептический статус (ЭС) развивается как при симптоматических (чаще), так и при
идиопатических формах эпилепсии. Выделяют ЭС вследствие ухудшения течения эпилепсии. К этому
может приводить несоблюдение пациентом режима, резкое снижение дозы АЭП, замена или отмена
препаратов (особенно — бензодиазепинов и барбитуратов), переход с оригинальных препаратов на
«копии» (дженерики), назначение неадекватной терапии, инфекционные заболевания с лихорадкой.
Кроме того, ЭС может развиваться при органическом поражении ЦНС как остром, так и хроническом.
Это тяжелое состояние возникает при церебральных гематомах, инсульте, острых и хронических
(энцефалит Расмуссена) нейроинфекциях, экзогенных интоксикациях (токсические энцефалопатии),
прогрессирующих наследственно- дегенеративных заболеваниях. Некоторые указанные заболевания
могут сразу дебютировать с ЭС.
I. Генерализованный ЭС.
1. Судорожный
a. Тонико-клонический
b. Тонический
c. Клонический
d. Миоклонический
2. Бессудорожный
a. Статус абсансов (пик-волновой ступор)
II. Парциальный ЭС.
3. Статус простых парциальных приступов
a. Соматомоторный (джексоновский)
b. Соматосенсорный
c. При эпилепсии Кожевникова
4. Афатический
5. Статус сложных парциальных приступов («психомоторный»)
III. Статус псевдоэпилептических приступов
неонатальный ЭС,
ЭС при специфических эпилептических синдромах новорожденных,
эпилептические спазмы.
ЭС тонико-клонических приступов,
ЭС абсансов,
ЭС при эпилепсии Кожевникова,
ЭС при коме,
специфические формы ЭС у больных с умственной отсталостью,
формы эпилепсии с миоклоническим ЭС,
ЭС простых парциальных приступов,
ЭС сложных парциальных приступов,
Предстатус.
Ранний статус.
Развернутый статус.
Рефрактерный статус.
Дебют в широком возрастном диапазоне — от 1 до 14 лет, с пиком в 5—8 лет. Первым признаком СКР
являются эпилептические приступы. Обычно заболевание начинается с фокальных моторных или
вторично-генерализованных приступов, реже — диалептических пароксизмов. В 20% случаев
эпилептический статус знаменует начало СКР. Наиболее характерны приступы, исходящие из моторной
коры лобной доли: клонические судороги руки, лица, реже — ноги или гемиконвульсивные пароксизмы.
Судорогам нередко предшествуют соматосенсорные ощущения (жжение, покалывание, онемение)
контралатерально очагу поражения. Уже на начальных этапах заболевания типично развитие
преходящего постиктального пареза (или гемипареза) в конечностях, которые были вовлечены в
эпилептический приступ (парез Тодда).
Обычно через несколько месяцев после появления первых фокальных приступов у больных
присоединяются длительные (до нескольких дней), а затем постоянные, локализованные в одной
половине туловища и конечностей, миоклонические пароксизмы, которые могут трансформироваться в
генерализованные судороги. Данный симптомокомплекс был описан А.Я. Кожевниковым в 1894 году и
носит название «Кожевниковская эпилепсия». Таким образом, эпилепсия Кожевникова — один из
симптомокомплексов СКР. С течением времени эпилептический миоклонус распространяется на все
конечности, лицевую мускулатуру, мышцы передней брюшной стенки и становится постоянным, не
исчезая и во сне.
Bancaud и соавт. (1992) выделили 3 стадии развития СКР. 1 стадия {продромальный период)
характеризуется дебютом заболевания с простых парциальных моторных приступов (которым может
предшествовать соматосенсорная аура) или со вторично- генерализованных пароксизмов. Частота
приступов относительно невелика. После фокальных моторных приступов начинает появляться
преходящий постприступный парез Тодда. Возможно также присоединение унилатеральных
миоклонических приступов. В течение нескольких недель или месяцев с момента дебюта происходит
значительное нарастание частоты приступов. Средняя продолжительность этого периода составляет
около 7 мес.
3стадия (период стабилизации) в 80% случаев наступает в пределах 3-х лет от начала заболевания. Этот
период характеризуется некоторой стабилизацией и урежением частоты эпилептических приступов при
одновременном прогрессировании неврологических расстройств, нарушений высших психических
функций и зрения.
Атипичные случаи СКР включают ранний (до 1 года) или поздний (после 14 лет) дебют заболевания,
начало с прогрессирующего гемипареза с последующим присоединением эпилептических приступов,
преобладание симптомов поражения затылочной доли, двухсторонний характер процесса.
ЭЭГ исследование выявляет нарушения в 100% случаев в развернутой стадии заболевания. Наблюдается
прогрессирующее замедление основной активности фона в сочетании с появлением продолженного
регионального замедления (обычно в лобно-височных отведениях). Также констатируется
продолженная пик- волновая активность, возникающая латерализовано от пораженной гемисферы. По
мере прогрессирования эпилептиформная активность захватывает обе гемисферы асинхронно.
Нейровизуализация имеет решающее значение в верификации СКР. Характерно при МРТ исследовании
головного мозга в динамике появление прогрессирующей гемиатрофии [Алиханов А.А., Петрухин А.С.,
2001]. Атрофия обычно начинается в теменно-височной области в виде локального расширения
сильвиевой щели и с течением времени «расползается» по конвекситальным отделам коры «подобно
масляному пятну по листу пергаментной бумаги». В 3-й стадии наблюдается распространение атрофии с
возможностью захвата «здорового» полушария.
Часть A.
1. Клиника. Фокальные эпилептические приступы (с или без эпилепсии Кожевникова) в сочетании с
односторонним кортикальным дефицитом.
2. ЭЭГ. Латерализованное по одной гемисфере замедление с эпилептиформной активностью или без нее.
ЭЭГ-паттерны, указывающие на фокальный характер приступов.
3. МРТ. Фокальная кортикальная атрофия, локализованная в одной гемисфере в сочетании хотя бы с одним из двух
указанных ниже признаков:
гиперинтенсивный сигнал от серого или белого вещества в режимах T2/FLAIR
гиперинтенсивный сигнал или атрофия ипсилатеральной головки хвостатого ядра.
Часть В.
1. Клиника. Эпилепсия Кожевникова или нарастающий односторонний кортикальный дефицит.
2. МРТ. Нарастающая (при исследовании в динамике) фокальная кортикальная атрофия, локализованная в одной
гемисфере.
3. Гистопатология (биопсия мозга).
Критерий подтверждения: признаки энцефалита с преобладанием T-клеток, активацией микроглии
(формирование узелков в большинстве случаев, но не строго обязательно) и реактивным астроглиозом.
Критерий исключения: большое количество паренхимальных макрофагов, В-клеток или плазменных
клеток, а также включений частиц вирусов.
Инвалидизация при СКР всегда выражена. Она обусловлена высокой частотой эпилептических
приступов, наличием гемипареза и нарушения высших психических функций.
Терапия. Терапевтическая тактика имеет два слагаемых: лечение самого энцефалита и лечение
кожевниковской эпилепсии. Кожевниковская эпилепсия, возникающая при СКР, относится к
резистентным эпилептическим синдромам. Терапия АЭП имеет симптоматический поддерживающий
характер.
Нами с успехом апробировано лечение эпилептических приступов при СКР высокими дозами
ноотропила: в дозе до 1 мг/кг/сут (максимум 40 г) при внутривенном капельном введении (10—20
инфузий на курс) [Мухин К.Ю. и соавт., 2006]. Отмечен хороший временный эффект в отношении
широкого спектра приступов, особенно — миоклонических пароксизмов.
Терапевтическая схема с различными этапами разработана Bien и соавт. (2005). Стартовая терапия при
установлении диагноза СКР включает назначение иммуноглобулинов (октагам, человеческий
иммуноглобулин — IVIG). IVIG применяется в дозе 400 мг/кг/сут в течение 3—5 дней. Затем
рекомендована поддерживающая доза 400 мг/кг однократно каждый месяц. При тяжелом течении
заболевания возможно введение иммуноглобулинов каждые 5 дней каждого месяца в суммарной дозе
2000 мг/кг. Необходимо как можно более раннее назначение иммуноглобулинов.
При дальнейшем прогрессировании заболевания (ухудшение клинических, ЭЭГ и МТР данных при
динамическом наблюдении) рекомендуется к иммуноглобулинам добавить кортикостероидные
гормоны (метипред, преднизолон, дексаметазон). Стероидная терапия начинается с внутривенного
введения метилпреднизолона в средней дозе 20 мг/кг/сут в течение 3 дней. Затем переходят на
пероральный прием гормонов. Например, преднизолон в дозе 1—2 мг/кг/сут. Продолжительность
перорального применения стероидов зависит от «злокачественности» процесса, и главным образом, от
частоты эпилептических приступов. Для купирования серийных приступов и при тенденции к
статусному течению возможен короткий курс — около 2-х недель с последующей постепенной отменой.
Стероидные гормоны особенно эффективны у детей младшего возраста. Ограничивает их применение
высокая частота (практически — 100%) побочных эффектов.
Классификация ПМЭ была предложена марсельской группой (Genton et al.) в 1993 году. Авторы
выделили 3 группы ПМЭ:
Все данные синдромы имеют ряд общих клинических признаков, что значительно затрудняет
установление точного диагноза. Мы обобщили симптомокомплексы, которые характерны для всех форм
ПМЭ.
1. Наличие миоклонуса. Следует обратить внимание, что при большинстве форм ПМЭ может иметь
место как эпилептический, так и неэпилептический миоклонус. Для болезни Лафора, например,
характерно появление эпилептического негативного миоклонуса, а при болезни
Унферрихта—Лундборга — чаще возникает неэпилептический миоклонус движения. При
болезни Лафора миоклонус по характеру — эпилептический; по возникновению — корковый; по
механизму — спонтанный; по распространению — генерализованный. При болезни
Унферрихта—Лундборга возникает как эпилептический, так и подкорковый миоклонус [Genton
et al., 2002]. Неэпилептический (подкорковый) миоклонус провоцируется экзогенными
(дотрагивание, шум, свет) и эндогенными (ходьба, речь, жевание) факторами или стрессом, а
также переходом от сна к бодрствованию [Мухин К.Ю. и соавт., 2002]. При сиалидозе
преимущественная локализация эпилептического миоклонуса — лицевая мускулатура.
2. Наличие эпилептических приступов. Кроме эпилептического миоклонуса, практически при всех
формах ПМЭ имеют место генерализованные судорожные приступы. Характерная особенность
ГСП при данных формах эпилепсии — начало приступа с миоклонического (клонического)
компонента. Этот тип приступов носит название клонико-тонико-клонического. При ПМЭ
встречаются также приступы атипичных абсансов, эпилептических падений и даже фокальные
пароксизмы (например, приступы, исходящие из затылочной коры при болезни Лафора).
3. Наличие неврологических нарушений. Все формы ПМЭ проявляются самыми разнообразными
нарушениями в неврологическом статусе. Чаще всего — это экстрапирамидные мозжечковые
расстройства: атаксия, интенционный тремор, дисметрия, мышечная гипотония, сканированная
речь. Возможно наличие гиперкинезов или акинетико-ригидного синдрома (разные формы
хореи Гентингтона, дентато-рубрально-паллидо-луизиановая атрофия); полиневритического
синдрома или миопатии (MERRF-синдром); слепоты (болезнь Лафора, нейрональный
цероидный липофусциноз, сиалидоз). Характерно прогрессирование неврологического
дефицита, в отличие от «обычных» эпилептических синдромов, при которых неврологические
нарушения стабильны.
4. Интеллектуально-мнестический дефект. Интеллектуальные нарушения различной степени
выраженности присутствуют при всех формах ПМЭ. На начальных этапах заболевания — это,
как правило, легкие когнитивные расстройства. По мере прогрессирования заболевания нарас-
тает интеллектуальный дефицит; появляются расстройства праксиса, гнозиса, речи; могут
возникать выраженные нарушения поведения. Снижение интеллекта варьирует от умеренного
(болезнь Унферрихта—Лундборга, сиалидоз, MERRF— синдром) до резко выраженного
(болезнь Лафора, нейрональный цероидный липофусциноз, хорея Гентингтона,
дентато-рубрально-паллидо-луизиановая атрофия). В отличие от эпилептических
энцефалопатий типа синдромов Леннокса—Гасто, Драве и др., интеллектуальный дефицит при
ПМЭ прогрессирует.
5. Прогрессирующее течение заболевания. Прогрессирующее течение с различной быстротой
нарастания клинической симптоматики характерно для всех форм ПМЭ (табл. 5.5), что
отражено в названии данной группы синдромов. Некоторые заболевания приводят к тяжелой
инвалидизации пациентов (болезнь Унферрихта—Лундборга, сиалидоз, MERRF), другие —
всегда заканчиваются летально (болезнь Лафора, хорея Гентингтона, нейрональный цероидный
липофусциноз, болезнь Гоше).
Клиническая симптоматика и методы диагностики различных форм ПМЭ представлены в таблицах 5.5 и
5.6. Необходимым условием при обследовании пациентов с подозрением на ПМЭ является проведение
офтальмологического исследования, биохимии крови и мочи, молекулярно-генетического
исследования; по показаниям — мышечная биопсия (табл. 5.6). При проведении МРТ головного мозга в
динамике отмечается нарастающая диффузная корково-подкорковая атрофия при отсутствии локальных
изменений.
Терапия. В лечении прогрессирующих форм эпилепсии с миоклонусом апробированы многие АЭП без
существенного эффекта или с временным улучшением. По мнению большинства авторов, вальпроаты в
монотерапии и бензодиазепины в комбинации остаются препаратами выбора при длительном лечении
всех форм ПМЭ [Genton, Dravet, 1996]. Положительные результаты получены при применении
леветирацетама и топирамата [Genton., 2002]. Препараты группы карбамазепина и окскарбазепин
противопоказаны.
Стартовая терапия осуществляется с леветирацетама. Дозировки кеппры составляют 1000—4000
мг/сут (30—60 мг/кг/сут) в 2 приема. Препарат обладает выраженным антимиоклоническим эффектом,
снижает частоту генерализованных клонико-тонико- клонических приступов, блокирует
фотосенситивность; хорошо переносится при длительном приеме.
Препарат третьего выбора — топирамат. Топамакс назначается в монотерапии в дозе 100—400 мг/сут
(3—10 мг/кг/сут) в 2 приема. Высокоэффективен при генерализованных судорожных и фокальных
приступах.
В отдельных публикациях отмечается урежение приступов у больных ПМЭ на фоне приема примидона
(гексамидин), который в России сейчас не применяется.
В последние годы убедительно доказан положительный эффект высоких доз ноотропила (пирацетам) в
урежении частоты миоклонических приступов при различных формах ПМЭ. Koskiniemi и соавт. (1998)
продемонстрировали достоверное уменьшение миоклонуса, улучшение моторных и когнитивных
функций у 20 пациентов, страдающих болезнью Унферрихта—Лундборга, при назначении им
пирацетама в дозе 24 г в сутки перорально. Genton и соавт. (2002) сообщают о положительном эффекте
высоких доз пирацетама (45 г в сутки !) при болезни Унферрихта—Лундборга. Нами получены
положительные результаты при внутривенном капельном введении пирацетама в дозе до 35 г в сутки
при балтийском миоклонусе [Мухин К.Ю. и соавт., 2002]. Рекомендованные средние дозы ноотропила
составляют около 1 мг/кг/сут (не более 40 г) при внутривенном капельном введении. Предлагается
эффективная комбинация леветирацетама и пирацетама в дозе 10—15 г/сут перорально как
длительная поддерживающая терапия при ПМЭ [Maggauda et al., 2004].
Алкоголь может быть использован с осторожностью у взрослых пациентов, так как он обладает
антимиоклоническим эффектом и может снижать выраженность эпилептического миоклонуса и
подкорковых гиперкинезов на несколько часов.
Прогноз при ПМЭ неблагоприятный. Все формы имеют прогредиентное течение, хотя степень
нарастания клинических симптомов при всех синдромах различна (табл. 5.5). Медикаментозная терапия
оказывает лишь временный эффект и является паллиативной.
ГЛАВА. 6. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЭПИЛЕПСИИ СО
СХОЖИМИ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ И
СИНДРОМАМИ
Л.Ю. Глухова
По мнению Jeavons (1983), главными причинами ошибочного диагноза становятся неадекватный сбор
анамнеза, наличие в семье эпилепсии или фебрильных судорог, неверное истолкование клонических
движений, а также «измененная ЭЭГ». Немаловажное значение в гипердиагностике эпилепсии занимает
неправильная интерпретация нормальной картины ЭЭГ. Так, например, такие физиологические
ЭЭГ-паттерны, как диффузные тета-, дельта- волны при гипервентиляции, тета-волны в затылочных
отделах подросткового возраста (teenage teta), гипнагогическая гиперсинхронизация, 14/6 Гц
позитивные пики и др., нередко расцениваются как эпилептиформные феномены.
Аффекто-респираторные приступы возникают у здоровых детей первых 4-х лет жизни [Lombroso,
Lerman, 1967]. Более чем в 70% начинаются в возрасте от 6 до 18 месяцев, однако, у 5% детей приступы
начинаются после 2-х лет. Аффекто-респираторные приступы имеют обязательную связь с
отрицательными эмоциональными стимулами: чаще это испуг или обида. При этом возникает громкий,
продолженный крик, который вызывает остановку дыхания на выдохе, что приводит к цианозу и потере
сознания. При восстановлении дыхания приступ быстро прекращается. На ЭКГ отмечается начальная
тахикардия, которая быстро сменяется брадикардией; на ЭЭГ — диффузная высокоамплитудная
медленная активность; иногда отмечается уплощение биоэлектрической активности.
Кардиогенные синкопы. Ранняя диагностика кардиогенных синкопов чрезвычайно важна, так как они
являются жизненно-угрожаемыми состояниями. Синкопы кардиогенного происхождения у детей более
редки, по сравнению с рефлекторными аноксическими приступами. Кардиогенные синкопы могут быть
следствием порока сердца, частичного аортального стеноза, слабости синусового узла или синдрома
удлиненного интервала QT: доминантный бледный синдром Romano—Ward и рецессивный бледный,
ассоциированный с глухотой синдром Jervel—Lange—Nielsen. Клинически кардиогенные синкопы
проявляются внезапной потерей сознания с короткими тоническими или тонико-клоническими
судорогами. Нередкими провоцирующими факторами являются эмоциональная или физическая
нагрузка. Диагноз устанавливается при сборе анамнеза и длительной записи ЭКГ.
При приеме нейролептиков (особенно производные фенотиазина или бутирофенона) возможно развитие
особого варианта нейролептического синдрома — острой дискинезии [Pranzatelli, 1996]. Острые
дискинезии возникают вследствие дофаминэргически-холинэргического дисбаланса. Частым
проявлением острых дискинезий являются спастическая кривошея, дистонические движения языка при
глотании, тризм, окулогирные кризы, блефароспазм, эпизоды продолжительной фиксации взгляда.
Наиболее драматично протекают окулогирные кризы. Они начинаются с ощущения недомогания и
общего двигательного беспокойства, вслед за которым следует резкий поворот глазных яблок кверху и
вовнутрь, настолько сильный, что иногда во время приступа видны только склеры. По чьей-либо
команде больной может привести глазные яблоки в нормальное положение, однако они тут же вновь
возвращаются в обратное положение. Иногда глазные яблоки сводятся к носу. Эти явления
сопровождаются «вегетативной бурей», тревогой и даже бредовым состоянием.
Связь между пароксизмальными дискинезиями и эпилепсией сложная. Кроме того, что сами
пароксизмальные дискинетические атаки могут иметь сходную клиническую картину с
эпилептическими приступами, также возможно сочетание эпилептических приступов и дискинезий.
Описаны случаи инфантильных судорог, сочетающихся с пароксизмальными дискинезиями; сочетание
роландической эпилепсии с писчим спазмом и эпизодическими дискинезиями [Guerrini etal. 1999].
Кивательный спазм возникает у детей в конце первого года жизни. В течение нескольких минут
происходят ритмичные наклоны головы или движения головы в стороны с нистагмом. ЭЭГ нормальна.
Прогноз хороший, приступы самостоятельно проходят в раннем детском возрасте.
Мигрень
Самой типичной ошибкой при установлении диагноза является неправильная интерпретация начальных
симптомов приступов мигрени, таких как фотопсии, микропсии, гемианопсии или амавроз, а также шум
в ушах, головокружение и латерализованные парестезии. За такими феноменами обычно, но не всегда
следуют головная боль и рвота. Если головная боль не возникает, то эти симптомы могут иногда
ошибочно рассматриваться как эпилептические. Начальные феномены при мигрени, отличаются от
фокальных эпилептических приступов. При мигрени, визуальные феномены черно-белые и имеют
тенденцию к формированию ломаных линий, тогда как для затылочной эпилепсии характерны
многокрасочные и сферические образы [Panayiotopoulos, 1994]. Сложные искажения восприятия типа
микропсий, ощущения изменения размеров или формы тела и его частей, ощущения приближения или
удаления предметов (синдром «Алисы в Стране Чудес») могут путаться с галлюцинациями или
иллюзиями, наблюдаемыми при эпилептической ауре.
Сохранное сознание и отсутствие моторных феноменов в структуре приступа мигрени — кардинальные
дифференциально- диагностические симптомы. Пульсирующий характер головной боли,
пролонгированная головная боль являются важными критериями подтверждения диагноза мигрени.
Однако следует помнить, что при базилярной мигрени возможно короткое выключение сознания. С
другой стороны, для эпилептических приступов характерно развитие фокальных моторных или
генерализованных тонико-клонических судорог, девиации головы, глаз в сторону, которые нередко
следуют за зрительной аурой. Приступы гемиплегической мигрени следует дифференцировать с
постприступным параличом Тодда и редкими ингибиторными эпилептическими приступами (обычно в
рамках лобной эпилепсии).
В межприступном периоде изменения на ЭЭГ при мигрени неспецифичны. В момент приступа или сразу
после приступа возможно появление региональных аритмичных медленных волн тета- ,
дельта-диапазона. В крайне редких случаях возможно возникновение региональной эпилептиформной
активности, которая может быть результатом ишемии и даже формирования инфаркта мозга после
повторных эпизодов вазоконстрикции при тяжелых продолжительных мигренозных приступах
[Andermann, Lugaresi, 1985].
Одной из ярких групп парасомний являются расстройства пробуждения (ночные страхи и снохождения).
Именно ночные страхи и снохождения наиболее часто требуют тщательной дифференциальной
диагностики с фокальными эпилептическими приступами во сне [Карлов В.А., 1990]. Пароксизмальный
и стереотипный характер парасомний, отсутствие реакции на внешние раздражители, некоторые общие
провоцирующие факторы (например, повышение температуры тела) повышают сходство с
эпилептическими приступами.
Ночные страхи. Распространенность ночных страхов у детей в возрасте от 2 до 5 лет составляет 9,5%,
от 6 до 11 лет — 4,5%, после 11 лет — 1,2%. Начало ночных страхов обычно приходится на возраст
между 18 месяцами и 6 годами. Приступ страха возникает через 1—3 часа после засыпания. Ребенок
вскакивает в кровати с резким криком, плачем, глаза широко открыты, отмечается выражение паники на
лице, не узнает родителей и продолжает кричать, несмотря на их попытки успокоить его. Длительность
эпизодов составляет от 30 секунд до 30 минут (в среднем 5—10 минут). Ночные страхи могут возникать
каждую ночь (редко во время дневного сна). В основном прекращаются к 8 годам, но возможно
продолжение эпизодов и в подростковом возрасте [Глухова Л.Ю., 2005].
При регистрации ЭЭГ в момент эпизодов расстройств пробуждения доказано, что они возникают
исключительно в дельта-сне. В начале пароксизма появляется короткая билатерально-синхронная
вспышка тета-волн с последующей персистенцией диффузных дельта-колебаний, реже тета- и
ареактивных альфа-волн на протяжении всего эпизода расстройств пробуждения (рис. 6.1, 6.2) [Глухова
Л.Ю., 2005].
Рис 6.1. Л.М., 5 лет.
Диагноз: парасомнии, ночные страхи
ЭЭГ, сон: начало эпизода ночного страха. В дельта-сне возникает диффузная вспышка ритмичных тета-колебаний
продолжительностью около 3 секунд
Рис. 6.2, та же пациентка, что на рис. 6.1 ЭЭГ, сон (продолжение эпизода ночного страха).
Персистенция диффузных высокоамплитудных дельта-, тета-волн на фоне двигательных артефактов
Ряд других пароксизмальных состояний во сне также могут маскироваться под эпилептические
приступы: миоклонус сна и ритмичные движения туловищем.
Миоклонус сна представляет собой внезапные, короткие сокращения мышц конечностей и шеи во сне, с
появлением в некоторых случаях ощущения падения и зрительных иллюзий [Anders et al., 1997].
Возникает в период засыпания и в течение сна. Массивные сонные вздрагивания нередко приводят к
пробуждению. Вздрагивания могут быть спонтанными или форсированными внешними стимулами,
такими как резкий звук или свет. Сонные вздрагивания возникают в любом возрасте, но
преимущественно у подростков и молодых взрослых. В большинстве случаев данные состояния не
рассматриваются как патологические проявления и наблюдаются эпизодически у 60—70% молодых
здоровых людей. Отмечено, что частота и выраженность вздрагиваний во время сна увеличиваются
после физической нагрузки и эмоционального стресса непосредственно перед сном; при приеме кофеина
и психостимуляторов. Основной критерий дифференцировки сонного миоклонуса от эпилептического
миоклонуса— возникновение его исключительно во сне и отсутствие других типов приступов. На ЭЭГ
эпилептиформных изменений в момент физиологического миоклонуса сна не выявляется. Следует
отметить, что единственным достоверным методом дифференциальной диагностики может быть только
проведение ночного видео-ЭЭГ мониторинга.
У большей части детей улучшение или полное разрешение проблемы происходит к 4 годам, но в группах
детей с задержкой психического развития, аутизмом, посттравматической энцефалопатией, синдромом
гиперактивности и дефицита внимания и тяжелыми психическими нарушениями возможна
персистенция в течение длительного времени. Для этих детей также характерны ритмичные движения
туловищем (раскачивания, яктация) в бодрствовании. В редких случаях при повторяющихся ударах
головой описаны травматические повреждения в виде субдуральной гематомы, катаракты, повреждения
роговицы, кровоизлияния в сетчатку глаз. Длительное раздражение кожи может привести к ее
повреждению и огрублению.
Заключение
Основной принцип лечения эпилепсии может быть сформулирован следующим образом: максимум
терапевтической эффективности при минимуме побочных эффектов [Мухин К.Ю., Петрухин А.С.,
2000]. Больные, страдающие эпилепсией, вынуждены применять АЭП в течение многих лет. В связи с
этим, важнейшее требование к проводимой терапии — отсутствие негативного влияния на качество
жизни пациентов. К современным антиэпилептическим препаратам выдвигаются следующие
требования: высокая эффективность в лечении; широкий спектр терапевтического воздействия на
приступы; отсутствие аггравации приступов; хорошая переносимость; доступность для населения
[Мухин К.Ю. и соавт., 2004]. В лечении эпилепсии следует применять современные антиэпилептические
препараты, занимающие ведущее место по критериям эффективность — переносимость. Преимущество
должно быть отдано оригинальным препаратам, а не их «копиям» или, по крайней мере, «дженерикам»
всемирно известных производителей. При этом, особенно в педиатрической практике, экономический
критерий никогда не должен быть ведущим в выборе препарата.
Перед началом назначения АЭП важно строгое соблюдение режимных мероприятий. У многих
пациентов констатируется существенная зависимость приступов от различных экзогенных факторов
[Карлов В.А., Андреева О.В., 2006]. Основной момент — это соблюдение режима сна и бодрствования:
избегать недосыпания, позднего отхода ко сну и раннего, особенно внезапного, пробуждения.
Подросткам и взрослым пациентам рекомендуется воздержаться от приема спиртных напитков.
Больным с фотосенситивностью следует избегать воздействия ритмической светостимуляции в быту.
Четкое соблюдение режимных мероприятий позволяет достоверно снизить частоту эпилептических
приступов у 20% больных, особенно при идиопатических генерализованных формах с вариабельным
фенотипом.
Лечение эпилепсии может быть начато только после установления точного диагноза. Термины
«предэпилепсия» и «профилактическое лечение эпилепсии» абсурдны. Существуют две категории
пароксизмальных неврологических расстройств: эпилептические и неэпилептические, и назначение
АЭП оправдано только в случае эпилепсии. Исключение составляет тяжелая черепно- мозговая травма
(ушиб головного мозга, сдавление гематомой), после которой возможно назначение базового АЭП
(обычно финлепсин) сроком на 6—12 мес. по усмотрению лечащего врача. После сотрясения головного
мозга «профилактическая» терапия АЭП никогда не назначается. В педиатрической практике диффузная
эпилептиформная активность на ЭЭГ с высоким индексом и нарастанием в фазе медленного сна в
сочетании с выраженными нарушениями высших психических функций (когнитивная эпилептиформная
дезинтеграция) может быть поводом для назначения АЭП даже при отсутствии приступов [Мухин К.Ю.,
2004; Зенков Л.Р., 2007; Gobbi, 2002; Guerrini, 2002]. Лечение должно быть начато только после
установления точного диагноза.
Лечение эпилепсии следует начинать после повторного приступа. Единичный пароксизм может быть
«случайным», обусловленным лихорадкой, перегревом, интоксикацией, метаболическими
расстройствами, и не относиться к эпилепсии.
В этом случае немедленное назначение АЭП не может быть оправданным, так как данные препараты
потенциально токсичны и не применяются с целью «профилактики»; кроме того, невозможна точная
синдромологическая диагностика. Таким образом, АЭП назначаются только в случае повторных
непровоцируемых эпилептических приступов (т.е. при эпилепсии по определению). Дискутируется
возможность начала лечения после первого приступа при наличии следующих условий: семейные
случаи эпилепсии, изменения в неврологическом статусе, выраженные когнитивные нарушения при
наличии на ЭЭГ постоянной диффузной эпилептиформной активности, наличие структурных изменений
в мозге при нейровизуализации, «иктофобия» в семье.
В случае установления точного диагноза эпилепсии необходимо решить вопрос: следует или нет
назначать АЭП? Разумеется, в подавляющем большинстве случаев АЭП назначаются немедленно после
диагностирования эпилепсии. Однако при некоторых доброкачественных эпилептических синдромах
детского возраста (прежде всего, при роландической эпилепсии) и рефлекторных формах эпилепсии
(эпилепсия чтения, первичная фотосенситивная эпилепсия) допускается ведение пациентов без
применения АЭП. Подобные случаи должны быть строго аргументированы.
Итак, диагноз эпилепсии установлен и решено назначить АЭП. С 1980-х годов в клинической
эпилептологии прочно утвердился принцип монотерапии: стартовое лечение осуществляется одним
препаратом. Также, по возможности, следует стремиться к лечению эпилепсии одним препаратом, а не
их комбинацией. С появлением хроматографических методов определения уровня АЭП в крови стало
очевидным, что многие препараты имеют взаимный антагонизм, и одновременное их применение может
ослабить противосудорожный эффект каждого. Кроме того, монотерапия позволяет избежать
возникновения тяжелых побочных эффектов и тератогенного воздействия, частота которых значительно
возрастает при назначении нескольких препаратов одновременно. Таким образом, в настоящее время
полностью доказана несостоятельность старой концепции о назначении большого количества АЭП
одновременно в малых дозах. Разумеется, принцип монотерапии не следует возводить в абсолют. При
многих формах эпилепсии в педиатрической практике (например, синдром Леннокса—Гасто,
симптоматические фокальные эпилепсии) практически невозможно добиться эффекта без применения
комбинированной терапии.
Перед началом назначения АЭП и далее, в процессе лечения (раз в 3—6 мес.), необходимо выполнение
ряда мероприятий, позволяющих контролировать эффективность терапии и минимизировать побочные
эффекты. Проводится клинический анализ крови с обязательным исследованием тромбоцитов;
биохимический анализ крови с определением билирубина, холестерина, печеночных ферментов.
Проводится общий, а по показаниям — биохимический, анализы мочи. Раз в 6 мес. — ультразвуковое
исследование органов брюшной полости. Рекомендуется также при каждом осмотре контролировать
уровень антиэпилептических препаратов в крови.
Причины отсутствия эффекта от назначения АЭП могут быть суммированы следующим образом.
Объективные причины:
Стойкой ремиссией мы можем называть отсутствие приступов в течение 1 года и более. При этом не
следует забывать, что при некоторых формах эпилепсии (например, при эпилепсии с изолированными
ГСП), приступы могут быть очень редкими — до 1—2 раз в год и реже. Следует стремиться к
достижению полной (электро-клинической) ремиссии: отсутствие приступов и нормализация ЭЭГ.
Перед снижением дозы АЭП рекомендуется проведение видео-ЭЭГ мониторинга с обязательным
включением записи во сне. Большинство авторов считают наличие на ЭЭГ эпилептиформной
активности перед началом отмены АЭП фактором высокой вероятности рецидива приступов [Sabers,
Gram, 1996]. Galimberti и соавт. (1993) провели исследование ЭЭГ больным эпилепсией в динамике: до,
во время и спустя 6 мес. — 5 лет после отмены АЭП. Пациенты, у которых эпилептиформная активность
возникала вновь или усиливалась в процессе снижения дозы или после полной отмены АЭП, имели
наиболее высокий риск рецидивов приступов в катамнезе. Вместе с тем риск рецидивов достоверно не
увеличивался у пациентов, имевших эпилептиформные паттерны до начала отмены АЭП. Наибольшая
частота рецидивов была констатирована у пациентов с наличием коротких разрядов генерализованной
пик/полипик-волновой активности, возникш и х при снижении дозы АЭП. Данная публикация
свидетельствует о высокой значимости ЭЭГ исследования (особенно — видео- ЭЭГ мониторинга) в
динамике в процессе снижения дозы А£)П и в течение 1 года после полной отмены препаратов.
Сроки снижения и отмены АЭП строго индивидуальны ц зависят, прежде всего, от формы эпилепсии и
особенностей течения заболевания. Решение о постепенном снижении дозы АЭП принимается врачом
совместно с семьей пациента. При идиопатических фокальных формах, детской абсанс эпилепсии
снижение АЭП может начинаться спустя 3 года отсутствия приступов. При симптоматических
фокальных эпилепсиях, юношеских вариантах идиопатической генерализованной эпилепсии — не ранее
чем через 4 года ремиссии. Дискутируется вопрос о продолжительности лечения при ЮМЭ. Высокий
риск рецидивов приступов диктует необходимость многолетнего применения препаратов при данной
форме эпилепсии [Janz, 1992]. С другой стороны, у больных эпилепсией не следует медлить с отменой
препаратов, так как со временем увеличивается риск развития хронических побочных эффектов. Полная
отмена АЭП осуществляется постепенно, обычно в течение 1 года.
К факторам неблагоприятного прогноза при эпилепсии могут быть отнесены следующие: перинатальное
поражение головного мозга в анамнезе, ранний (до 1 года) дебют приступов, наличие эпизодов
эпилептического статуса, очаговые неврологические симптомы, снижение интеллекта, выраженные
нарушения поведения, наличие на ЭЭГ продолженного регионального замедления или феномена
вторичной билатеральной синхронизации, структурные изменения при нейровизуализации (особенно —
кортикальные дисплазии), отсутствие эффекта от применения базовых АЭП в адекватных дозировках.
Броун Т., Холмс Г. Эпилепсия. Клиническое руководство. - 2006. - М., Бином. — 288 с.
Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Глухова Л.Ю. Эпилепсия. Атлас электроклинической диагностики. —
2004. - Москва, — 440 с.
Петрухин А.С., Мухин К.Ю., Благосклонова Н.К., Алиханов А.А. Эпилептология детского возраста.
— 2000. — М., Медицина. — 623 с.
Темин П.А., Никанорова М.Ю. Диагностика и лечение эпилепеий у детей. - 1997. - Москва,
Можайск-Терра. — 655 с.
Beaumanoir A., Andermann F., Chauvel P., Mira L., Zifkin B. Frontal lobe seizures and epilepsies in
children. - 2003. — London, 231 p.
Jeavons P.M. Non-epileptic attacks in childhood // In: Eds.: C.F. Rose / Research progress in epilepsy. -
London, Pitman. - 1983. — c.224 — 230.
Luders H.-O., Noachtar S. Atlas of epileptic seizures and syndromes. - 2001.
Luders H.O., Noachtar S. Epileptic seizures. Pathophysiology and clinical semiology. - 2000. — Churchill
Livingstone, N.Y. - 796 p.
Panayiotopoulos C.P. A practical guide to childhood epilepsies. - 2006. - UK. - Medicina. - 220 p.
Panayiotopoulos C.P. THE EPILEPSIES: Seizures, Syndromes and Management. Bladon Medical
Publishing, 2005, 540 p.
Pranzatelli M.R, Pedley T.A. Differential diagnosis in children // In: Eds.: M. Dam, L. Gram /
Comprehensive epileptology. — New York: Raven Press,
1991.-p.423-447.
Roger R., Bureau M., Dravet Ch., Genton P., Tassinari C.A., Wolf P. Epileptic syndromes in infancy,
childhood and adolescence. — 2005. - 4th Edition., John Libbey. - 604 p.
Shorvon S., Dreifuss F., Fish D., Thomas D. The treatment of epilepsy. - 1996,-Oxford.-680 p.
Stephenson J.B. Anoxic seizures: self-self-terminating syncopes // Epileptic Disorders. - 2001. - V.3. -
p.3-6.
Tuxhorn I., Holthausen H., Boenigk H.E. Paediatric epileptic syndromes and their surgical treatment. -
1997. - London, John Libbey. - 894 p.
Zupanc M.N. Treatment of epilepsy in children and infants // In Ids Neurological Therapeutics. Principles
and Practice, — 2005, p.6S
Научно-практическое издание.
Подписано в печать 1.07.08. Формат 60x90/16. Печ.л. 14. Бумага офсетная. Печать офсетная. Тираж
1500 экз. Заказ № 3438.
ООО ИПФ «Системные решения», 2008 г. 107082, Москва, ул. Б. Почтовая, д.34
ISBN 978-5-903897-01-8