Министерство здравоохранения

Свердловской области
Уральская государственная медицинская Академия
Свердловская областная клиническая больница №1
Урало-Сибирская Ассоциация
Клинического Питания

И.Н.Лейдерман, А.Л.Левит, Д.А.Левит, М.А.Евреш

Современная нутритивная поддержка

в хирургии и интенсивной терапии.
Стандартные алгоритмы и протоколы.

(Руководство для врачей)

Издание второе, дополненное и переработанное

Екатеринбург
2004
Рецензенты:
Заведующий кафедры хирургических болезней ФПК и ПП
Уральской государственной медицинской академии, профес­
сор, доктор мед. наук, главный хирург Уральского Федераль­
ного округа М.И.Прудков.
Профессор кафедры анестезиологии-реаниматологии Ураль­
ской государственной медицинской академии, доктор мед.
наук В.А. Руднов.
Авторы: И.Н. Лейдерман, А.Л.Левит, Д.А.Левит, М.А.Евреш
Современная нутритивная поддержка в хирургии и ин­
тенсивной терапии. Стандартные алгоритмы и протоко­
лы.
Руководство для врачей. Екатеринбург - 2004
Настоящее руководство составлено на кафедре хирургии
ФПК и ПП (зав. кафедрой профессор, д.м.н. М.И.Прудков)
Уральской государственной медицинской Академии (ректор -
академик РАЕН, профессор, д.м.н. А.П. Ястребов) на базе
Свердловской областной клинической больницы №1 г. Екате­
ринбурга (главный врач - Заслуженный врач РФ
Е.В.Самборский).
В руководстве подробно изложены основные цели и
принципы нутритивной поддержки у хирургических больных,
описаны техника парентерального и энтерального питания,
показания и противопоказания, основные ингредиенты, пути
осуществления доступа для энтерального питания, клиниче­
ский и лабораторный мониторинг нутритивной поддержки,
протокол ведения больных с нутритивной недостаточностью,
применяемый на базе Лаборатории респираторной и метабо­
лической поддержки реанимационно-анестезиологического
отделения Свердловской областной клинической больницы
№1 (г. Екатеринбург). Данный материал может быть полезен в
практике врачей анестезиологов-реаниматологов, хирургов,
гастроэнтерологов, диетологов.
2 3
Введение:
Современные технологии энтерального и парентерального
питания наряду с антибактериальной терапией, респиратор­
ной и инотропной поддержкой, рациональной инфузионной
терапией стали сегодня неотъемлемой частью обязательного
комплекса лечебных мероприятий, проводимых у пациентов
хирургического профиля, находящихся в критических состоя­
ниях.
Белково-энергетическая (питательная, трофическая) не­
достаточность и связанные с ней осложнения и летальные ис­
ходы являются важнейшей составляющей тяжелого хирургиче­
ского заболевания или травматического повреждения. Совре­
менные технологии энтерального и парентерального питания
явились результатом прогресса, достигнутого в понимании и
коррекции метаболических расстройств у пациентов с тяжелой
хирургической патологией.
Ранняя адекватная современная нутритивная поддержка,
представленная различными сочетаниями методик паренте­
рального и энтерального питания, является на настоящем эта­
пе развития медицины наиболее эффективным методом кор­
рекции расстройств белкового и энергетического обмена при
критических состояниях.
Определения основных понятий
Белково-энергетическая недостаточность (нутритивная,
питательная)
состояние организма, характеризующееся дефицитом или
дисбалансом макро и\или микронутриентов, вызывающим
функциональные, морфологические расстройства и\или на­
рушения гомеостаза.
Нутритивной поддержкой называют процесс обеспечения
полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от
обычного приема пищи.
Этот процесс включает в себя дополнительное оральное пита­
ние, энтеральное питание через зонд, частичное или полное
парентеральное питание.
 Последствия нутритивной (белково-энергетической)
недостаточности у больны* хирургического профиля хо­
рошо изучены. К ним относят:
• Развитие ранних и поздних послеоперационных раневых ослож­
нений
• Инфекционные нозокомиалЬные осложнения (пневмония, уро-
инфекция,синуиты)
• Увеличение времени заживления послеоперационной раны
• Выраженный дискомфорт и боль после операции
• Нарушение структуры и функции желудочно-кишечного тракта в
послеоперационном периоде
• Формирование в ближайшем послеоперационном периоде син­
дрома вторичной полиорганной дисфункции
• Увеличение длительности искусственной вентиляции легких
(ИВЛ) в послеоперационном периоде
• Рост медикаментозной нагрузки на пациента за счет антибиоти­
ков, препаратов крови, анальгетиков, расходных и перевязочных
материалов)
• Увеличение длительности пребывания больных в отделениях ин­
тенсивной терапии и в хирургическом стационаре
• Повторная госпитализация Вследствие возникших осложнений
• Существенное увеличение затрат на лечение больного
(Луфт В.М., 1993, КостюченкоА.л., 1996, Шестопалов А.Е., 1996,
R.Barton, 1994, F Сегга, 1992, J T^kala, 1995, С Green, 2001)
Согласно данным отчета, представленным Европейской
Ассоциацией Парентерального и Энтерального Питания, час­
тота развития нутритивной недостаточности у хирургических
больных различного профиля колеблется в диапазоне 3 0 -
50%.
До недавнего времени эпидемиология нутритивной не­
достаточности обсуждалась ц основном в зарубежных иссле­
дованиях. Но, начиная с 200о года, существенно выросло ко­
личество публикаций отечественных авторов, посвященных
распространенности синдрома белково-энергетической не­
достаточности в лечебных учреждениях Российской Федера­
ции.
• Колебания параметра отмечалось в пределах 43-90%
• Критерии оценки, положенные в основу анализа: индекс
масса\рост, дефицит идеальной массы тела, сывороточный
4 5
альбумин, трансферин, преальбумин, лимфоциты, «тощая
масса»
• Полиорганная дисфункция у взрослых и в педиатрии - до
90% (Ф.С. Галеев, Р.Х. Гизатуллин, Уфа, 2000)
• Токсикология - отравления прижигающими жидкостя­
ми - более 80 % (В.Г. Сенцов, СВ. Воронцов, И.Н. Лей-
дерман, Екатеринбург)
• Онкохирургия органов желудочно-кишечного тракта -
до 70% (Н.Н. Моисеенко, Новосибирск, 2002)
• Хирургическая реанимация и интенсивная терапия - до
85% (F.B. Сегга, 1995)
• Тяжелая термическая травма - более 90% (Н.П. Насоно­
ва, Екатеринбург, А. Матвиенко, С-Петербург, 2001)
• Тяжелые пневмонии - 30% (А. Горелов, С-Петербург,
2001)
• Поливалентная реанимационная группа - 43% (Giner,
1996)
В рандомизированных исследованиях доказано снижение
летальности и сроков пребывания в стационаре на фоне каче­
ственной нутритивной поддержки у. больных с политравмой,
ожогами, онкологическими заболеваниями, сепсисом с поли­
органной недостаточностью.
(W. Alexander, JCCN, N 1, 1995)
С позиций доказательной медицины (Evidance Based
Medicine) по данным исследований 1 и 2 уровня (мета-
анализы и рандомизированные контролируемые проспектив­
ные исследования (РКПИ) качественная ранняя нутритив-
ная поддержка у больных в критических состояниях по­
зволяет добиться:
• Сокращения частоты нозокомиальных пневмоний на 20-25%
• Сокращение частоты раневых инфекций 15-40%
• Сокращение сроков искусственной вентиляции легких (после
6 суток ИВЛ частота нозокомиальных пневмоний возрастает
в 10 раз и более)
• Сокращение сроков пребывания в ОРИТ на 3-4 суток
• Сокращения длительности синдрома полиорганной недоста­
точности
• Сокращение сроков пребывания в стационаре в среднем на
25%
• Сокращение расхода препаратов крови на 15-30%
• Снижение послеоперационной и реанимационной летально­
сти 8-15% (ожоги, политравма, ПОН, онкохирургия)
• Повышение уровня качества жизни пациента Уменьшение
расхода дорогостоящих и инфекционно-опасных препаратов
крови - альбумина и свежезамороженной плазмы
Основными целями нутритивной поддержки
у хирургического больного являются:
1. Обеспечение организма донаторами энергии (углеводы и
липиды) и пластического материала (аминокислоты).
2. Поддержание активной белковой массы.
3.Восстановление имеющихся потерь.
4.Коррекция гиперметаболических (катаболических) рас­
стройств.
Основные принципы проведения нутритивной поддержки
1. Своевременное начало (в первые 24-48 часов после хирур­
гического вмешательства или поступления в ОРИТ).
2.Оптимальность срока проведения (до нормализации пита­
тельного статуса и достижения положительной динамики
состояния).
3.Адекватность и сбалансированность по составу макро и
микронутриентов.
Показания к нутритивной поддержке
1. Гастроэнтерологические - морфо-функциональные де­
фекты различных структур желудочно-кишечного тракта, не
позволяющие пациенту питаться адекватно: операции на
органах желудочно-кишечного тракта, стриктура пище­
вода, желудочно-кишечные стенозы, панкреатит, раз­
литой перитонит, синдром Крона, язвенный колит, дру­
гие.
2.Метаболические - выраженный гиперметаболизм и ката­
болизм: политравма, ожоги, перитонит, сепсис, полиорган­
ная недостаточность.
3.Смешанные - сочетание метаболических и гастроэнтероло­
гических проблем (некротизирующий панкреатит, разлитой
перитонит, острая кишечная непроходимость).
6 7
Оценка нутритивного статуса
Для определения нутритивного статуса нужно опираться
на три его основные составляющие: энергетический и бел­
ковый баланс, органная функция, степень стрессового
метаболизма (гиперметаболизма).
Для определения степени и выраженности белково-
энергетической недостаточности должны применяться сле­
дующие методы:
Клинические параметры: (потеря более 10% в расчете
от идеальной массы);
Расчет идеальной массы тела наиболее часто проводят по
следующим формулам:
Формула Брока ИМТ (кг)=Рост (см) - 100
Формула Лоренца ИМТ=Рост (см) - 100 - ( Рост (см) -
150\4)
Также целесообразно использовать такой антропометри­
ческий показатель как
Индекс масса\рост = масса тела (кг)\квадрат роста (м2)
Лабораторные: концентрации альбумина и трансферри-
на в сыворотке крови, а также выраженность лимфопении
Степени нутритивной недостаточности
Также для оценки нутритивного статуса может использо­
ваться целый ряд параметров: толщина кожной складки три­
цепса, расчет тощей массы, уровни сывороточной холинэсте-
разы, экскрецию с мочой креатинина, мочевины, 3-метил-
гистидина, креатинин-ростовой индекс. Однако, как показы­
вают данные литературы и реальная клиническая практика,
эти методы не являются общедоступными и, соответственно,
не признаются рутинными в практике медицины критических
состояний.
 Ходячий 1.3 40°С 1.3
Определение энергопотребности
4ГС 1.4
Метод 1. Наиболее точным методом является проведение непрямой
ФП - фактор повреждения
калориметрии. Суть метода сводится к расчету респираторного ко­
Пациент без осложнений 1.0
эффициента (RQ), отношения выделенной углекислоты к потреблен­
После операции 1.1
ному организмом кислороду за единицу времени ( V C 0 2 / V 0 2 ) -
Перелом 1.2
величины, характеризующей процессы окисления энергетических Сепсис 1.3
субстратов в организме. Перитонит 1.4
Окисление белков (г) = 6,25*азот мочи Политравма, реабилитация 1.5
Окисление углеводов = (-2,5б*азот M O 4 H ) - ( 2 , 9 1 * V 0 2 ) + ( 4 , 1 2 * V O 0 2 ) Политравма+сепсис 1.6
Окисление жиров (г) = (-1,94*азот M O 4 M ) + ( 1 , 6 9 * V 0 2 ) - ( 1 , 6 9 * V C 0 2 ) Ожоги 30-50% 1.7
Дыхательный коэффициент (RQ) Ожоги 50-70% 1.8
Ожоги 70-90% 2.0

Метод 3. Если не представляется возможным применить вы­

шеуказанные методы, то используются стандартная таблица
Суммарное уравнение непрямой калориметрии выглядит сле­
дующим образом:
Энергопотребность (ккал. в ед времени) =
3,941*\/О2+1,10б*\/СО2-2,17*азот суточной мочи
Суточную энергопотребность также можно рассчитать и по уп­
рощенному уравнению:
Энергопотребность (ккал\сутки) = 1.44 * 4,9 * потребление к и ­
слорода (л\сутки)
Метод 2. Широко распространенным и доступным методом является
применение уравнения Харрис-Бенедикта, основанного на антро­
пометрических данных пациента (пол, возраст, вес и рост),
мужчины: 00=66,47+(13,75* вес)+(5,0* рост)-(6,76* возраст)
женщины: 00=655,1+(9,5б*вес)+(1,85* р о с т ) - ( 4 , 6 8 * возраст)
Полученную энергопотребность покоя умножают на коэффици­
ент в зависимости от клинической ситуации:
плановая хирургия - 1,2
политравма - 1,3-1,4
перитонит — 1,5-1,7
сепсис - 1,6-1,8
ожоги — 1,8-2,0
Наиболее точным в настоящее время является расчетное урав­
нение, которое учитывает большинство факторов, влияющих на ис­
тинный расход энергии
И Р Э = 0 0 * ФА * ФП * Т Ф ,
где ИРЭ — истинный расход энергии
ОО — основной обмен, определяемый по уравнению Харрис-
Бенедикта
ФА - фактор активности ТФ - температурный фактор
Постельный режим 1.1 38°С 1.1
Полупостельный 1.2 39°С 1.2

8
 Определение потребности в основных нутриентах
Все нутриенты правильно подразделять на донаторы
энергетического материала (липиды, углеводы) и донато­
ры пластического материала (аминокислоты и протеины).
Только сочетанное применение донаторов энергетического и
пластического материала позволяет добиться синтеза белка,
как конечного результата нутритивной поддержки. Также важ­
ное значение имеет коэффициент азот\небелковые кало­
рии, который должен составлять в ситуациях с умеренно по­
вышенным основным обменом 1:150-130, а на фоне гиперме­
таболизма - 1:110-120.
Энергетическая ценность питательных веществ
пираторного характера, а также способствует развитию жиро­
вой инфильтрации печени. Суточное количество вводимых
углеводов не должно превышать 5-6 г\кг\сутки.
Потребность в жирах
Жиры должны составлять не менее 30% от общего коли­
чества небелковых калорий. Рекомендуемая дозировка от 1
до 1.5 г\кг. В норме жиры составляют около 30-35% в струк­
туре небелковых калорий. Однако, доказано, что на фоне
критического состояния и прогрессирования явлений гиперме­
таболизма-гиперкатаболизма доля жиров должна достигать
50-55%.
Потребности в основных микронутриентах для взрослых
(JPEN, Volume 26, Number 1, Supplement January-February 2002, Sec­
tion VI)

Определение потребности в питательных веществах

Потребность в белках
Наиболее часто рекомендуемая потребность в протеинах
составляет 1,5-2 г на кг идеальной массы тела (по форму­
лам Брока или Лоренца или номограммам).
Наиболее точной является методика расчета потребности
больного в белке по уровню экскреции азота с мочой.
Потребность в белке (г\сутки) = (экскреция азота с мочой
(г\сутки ) + 4 г (внепочечных потерь)+ 2-4 г на анаболиче­
ские процессы)*6,25.
Единственным ограничением, не позволяющим таким об­
разом рассчитать потребность в белке, является наличие у
больного явлений острой или хронической почечной недоста­
точности.
Потребность в углеводах
Оптимальная доставка глюкозы в организм соответствует
5 мг\кг\мин.
Превышение данной дозировки при излишнем увлечении
глюкозной нагрузки приводит к возникновению проблем рес-

10
 «Не стоит более вопрос кормить или не кормить больного.
Как и чем кормить-вот вопрос»
Ар вид Вретлинд
Парентеральное питание
Под парентеральным питанием понимают способ введе­
ния необходимых организму нутриентов, минуя желудочно-
кишечный тракт, непосредственно в кровь. Основные состав­
ляющие парентерального питания правильно разделять на две
группы -
1. Донаторы энергии. К ним относятся растворы углеводов и
жировые эмульсии.
2. Донаторы пластического материала для синтеза белка -
растворы кристаллических аминокислот.
Показания к проведению парентерального питания
1. Предоперационная подготовка больных для улучшения ре­
зультатов хирургического вмешательства.
2.Послеоперационно - пациенты, у которых по ряду причин
не возможно питание через желудочно-кишечный тракт
(кишечная непроходимость, панкреонекроз, высокие кишеч­
ные фистулы и т.д.)
3.Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона,
неспецифический язвенный колит).
4.Пациенты с выраженным катаболизмом, когда только энте-
ральное питание не позволяет справиться с потерями и де­
фицитом протеинов (СЕПСИС, ОЖОГИ, ОНКОЛОГИЯ, ПОЛИ­
ТРАВМА).
Противопоказания к проведению
парентерального питания
1. Непереносимость отдельных составляющих питания,
2.Рефрактерный шоковый синдром.
3. Гипергидратация.
4.Жировая эмболия (для жировых эмульсий).
5,Анафилаксия на составляющие питательных сред.
Парентеральное питание может быть дополнительным,
когда оно применяется в сочетании с зондовым или оральным
энтеральным, и полным, когда все нутриенты вводятся толь­
ко внутривенно.
12
Классификация компонентов парентерального питания
I. Донаторы пластического материала
I. Стандартные растворы кристаллических аминокислот
• Аминоплазмаль Е 10% (20 аминокислот в растворе)
• Аминоплазмаль Е 15% (20 аминокислот)
• Аминостерил КЕ 10% (14 аминокислот)
• Вамин 18 (18 аминокислот)
• Аминосол 800 (14 аминокислот)
2.Специализированные по возрасту и патологии
растворы кристаллических аминокислот
• Аминоплазмаль Гепа 10% (20 аминокислот)
• Аминостерил Гепа 5 и 8% (15 аминокислот)
• Аминостерил-Нефро (9 аминокислот)
• Нефрамин (8 аминокислот)
• Аминовен Инфант 6% (17 аминокислот)
• Ваминолакт 6% (19 аминокислот)
3.Растворы с низкой концентрацией аминокислот
• Аминоплазмаль Е 5% (20 аминокислот)
• Инфезол 4% (14 аминокислот)
• Аминосол КЕ 5% (14 аминокислот)
• Аминосол 600 5% (14 аминокислот)
II. Донаторы энергии:
Жировые эмульсии
• Липофундин МСТ\ЛСТ 10 и 20%
• Липовеноз 10 и 20% (ЛСТ-эмульсия)
• Интралипид 10 и 20% (ЛСТ-эмульсия)
Растворы концентрированной глюкозы 20%, 25%, 30%
III. Витаминные и микроэлементные комплексы для про­
ведения парентерального питания
• Солувит (водо-растворимые витамины)
• Виталипид (жирорастворимые витамины)
• Тракутил (микроэлементы)
• Аддамель (микроэлементы)
• Церневит (витамины)
13
IV. Двух и трехкомпонентные мешки для парентерально­
го питания - « все в одном».
. Нутрифлекс Пери 4 0 \ 8 0 (аминокислот 40 г\л
+глюкоза 80 г\литр)
• Нутрифлекс Плюс 48\150
• Нутрифлекс Спешиал 70\240
• Нутрифлекс Липид Плюс
• Нутрифлекс Липид Спешиал
Режимы парентерального питания
Круглосуточное введение сред
• оптимально для больных в стационаре
• наилучшая переносимость и утилизация субстратов
Продленная инфузия в течение 18-20 часов
• хорошая переносимость
• в интервалах следует вводить внутривенно 5 % глюкозу
Циклический режим - инфузия в течение 8-12 часов
• удобно при домашнем парентеральном питании
• хорошая переносимость после периода адаптации
Основные ингредиенты парентерального питания
Углеводы являются наиболее традиционными источника­
ми энергии в практике парентерального питания. В настоящее
время чаще всего применяются концентрированные растворы
глюкозы.
Наиболее распространенными являются 20-25% растворы
глюкозы, т.к. применение больших концентраций вызывает
риск гиперосмолярного синдрома, а 10 и 5% глюкоза не мо­
жет использоваться в практике парентерального питания т.к.
имеет низкую энергоемкость. Однако, применение глюкозы
часто приводит к серьезным осложнениям, особенно в прак­
тике медицины критических состояний:
14
1. Гипергликемии с гиперосмолярным синдромом.
2. Риску гипогликемии в связи с добавлением в концентраты
глюкозы инсулина.
3. Активации липонеогенеза и жировой инфильтрации пече­
ни.
4. Увеличению минутного обьема дыхания и изменению рес­
пираторного коэффициента.
Рекомендуемые дозировки углеводов
Жировые эмульсии являются самым выгодным источни­
ком энергии — энергетическая плотность 1 грамма: 9,3 ккал.
Среди жировых эмульсий применяются различные среды
в виде 10 и 20% растворов с калорийностью 1 ккал\мл и 2
ккал\мл. Наиболее перспективной и безопасной на настоящий
момент является жировая эмульсия, содержащая триглицери-
ды со средней длиной цепи - Липофундин МСТ\ЛСТ. За счет
данной молекулярной структуры эта жировая эмульсия повы­
шает скорость энергообразования и синтеза белка.
Три поколения жировых эмульсий
I поколение: Длинноцепочечные жировые эмульсии (ЛСТ)
(Интралипид, Липовеноз, Липофундин S, Липозан). Созданы в
1957 году.
II поколение: Жировые эмульсии с триглицеридами со сред­
ней длиной цепи.
МСТ\ЛСТ 50%-50% (Липофундин МСТ\ЛСТ). 1985 год.
III поколение: Структурированные липиды (Структолипид) и
эмульсии с добавлением 3 омега жирных кислот МСТ\ЛСТ\3
омега ЖК. (Омегавен, ЛипоПлюс) Конец 90-х годов.
Очевидными сегодня являются существенные преимуще­
ства жировых эмульсий второго поколения МСТ/ЛСТ (Липо­
фундин МСТ\ЛСТ) перед жировыми эмульсиями первого по­
коления (ЛСТ):
• Более эффективный источник энергии
• Больший протеин-сберегающий эффект
• Высокая скорость утилизации триглицеридов (в 1,8 раза)
• Предотвращают липидную перегрузку
15
• Не подавляют иммунную систему Соотношение: Незаменимые\Азот (ближе к 3)
• Благоприятно влияют на газообмен и легочную гемодина­ • Аминоплазмаль Е 10%-15% = 2,56
мику • Аминостерил КЕ 10% = 2,41
• Снижают выброс про-воспалительных простогландинов • Аминосол 800 = 2,23
(А.Е.Шестопалов, Т.С.Попова. Парентеральное и энтералычое питание
в хирургии, Москва, 1996; M.Adolph. Lipid emulsions in total parenteral Соотношение Лейцин\Изолейцин (около 1,6 и более)
nutrition/Clinical Nutrition, V 20, Supp 4, Oct 2001, p.11-14)
• Аминоплазмаль Е 10 %-15% = 1,7
• Аминостерил КЕ 10 % = 1,5
• Аминосол 800 = 1,48

• У детей до 3 лет сорбит и ксилит не используется

• Указанное на этикетке количество: азота, всех аминокис­
лот, осмолярность
• Адрес завода изготовителя
Ранее в растворы аминокислот включали альтернативные
Растворы кристаллических аминокислот
источники углеводов - сорбит или ксилит. Однако, в по­
Современным стандартом является применение только следнее время ряд европейских стран (Германия, Австрия и
др.) категорически не рекомендуют использование сорбита
растворов кристаллических аминокислот. Гидролизаты бел­
или ксилита у взрослых и детей в связи с зарегистрирован­
ков (Гидролизат казеина, Инфузамин) в настоящее время ис­
ными случаями острого некроза печени и развития острой
ключаются из клинической практики парентерального питания.
печеночной недостаточности после внутривенного применения
Современные требования к растворам кристаллических
подобных растворов.
аминокислот
(Национальные Стандарты и Рекомендации по проведению нутри-
• Бесцветные и прозрачные тивной поддержки Ассоциации Парентерального и Энтерального
• Содержат все 20 аминокислот Питания Австрии, Be на-2000, стр.23)
• У взрослых рабочая концентрация составляет 10-15%, у Общие рекомендации по дозировке аминокислот
детей до 3 лет - 6%
• Высокая биологическая ценность. Определяется соотноше­
ниями: Незаменимые аминокиспоты\Заменимые амино­
кислоты - ближе к 1, Незаменимые аминокиспоты\Общий
азот ближе к 3, соотношением Лейцин\Изолейцин около
1,6 и более) - требования ВОЗ.

Соотношение: Незаменимые\3аменимые (ближе к 1) Правила проведения парентерального питания

• Аминоплазмаль Е 10%-15% = 0,68 1. Донаторы энергии (углеводы и\или липиды) должны вво­
• Аминостерил КЕ 10% = 0,65 диться параллельно с донаторами пластического материала
• Аминосол 800 = 0,60 (аминокислотами), желательно через У-образный переход­
ник.
2.Скорость инфузии жировых эмульсий составляет: 10% - до
100 мл в час, 20% - не более 50 мл в час.

16 17
З.Гиперосмолярные растворы следует вводить в центральную
вену.
4.Инфузионные системы для полного парентерального пита­
ния меняют каждые 24 часа.
5.При проведении полного парентерального питания включе­
ние в состав смеси концентратов глюкозы обязательно.
«Нутрифлекс»- двух и трехкомпонентные мешки
Современная концепция парентерального питания - техно­
логия «все в одном» была впервые разработана C.Solasson с
соавторами еще в 1974 году. Сегодня появилась реальная воз­
можность практического внедрения технологии «все в одном» в
отечественную медицину.
Использование двух и трех компонентных мешков для
парентерального питания, где уже подобраны необходимые
количества и метаболически верные соотношения аминокис­
лот, глюкозы, липидов и электролитов имеет целый ряд прин­
ципиальных преимуществ перед использованием изолирован­
ной инфузии макронутриентов:
1. Высокая технологичность, удобство и простота применения.
2. Одновременное и безопасное введение всех необходимых
нутриентов.
3.Оптимально сбалансированный состав.
4.Снижение риска инфекционных осложнений.
5.Возможность добавлять необходимые микронутриенты (ви­
тамины-микроэлементы).
6.Экономически менее затратная технология,
Пример расчета основных составляющих при применении двух ком­
понентного мешка Нутрифлекс ПЛЮС вместе с введенной в него
жировой эмульсией:
Осложнения парентерального питания
Инфекционные:
• флебиты и тромбозы центральной и периферической вен
• катетерные инфекции - ангиогенный сепсис
Профилактика: соблюдение правил асептики, ухода за кате­
терами, использование качественных венозных катетеров
(Цертофикс, Кавафикс) и защитных пленок.
Метаболи ческие:
• гипо и гиперсостояния: гипер-гипогликемия, гипер- гипока-
лиемия, натриемия, хлоремия, фосфатемия и т.д.
• расстройства кислотно-щелочного состояния: гиперхлореми-
ческий ацидоз и т.д.
Профилактика: соблюдение всех правил введения паренте­
ральных растворов и мониторирование показателей гомеоста-
за (см. мониторинг)
19
 Энтеральное питание
«Энтеральное питание способно обеспечивать
всасывательную функцию слизистой оболочки тонкой кишки и
участвовать в сохранении защитного барьера, отделяющего
патогенный микроорганизмы кишечника от системной
циркуляции Такие непитательные эффекты могут быть
настолько же важны, как и трофическая
функция энтерального питания»
P./. Marino. The ICU Book, 1998
Правильное применение данного вида нутритивной под­
держки позволяет:
• предотвратить атрофию слизистой желудочно-кишечного
тракта
• снизить выраженность стрессовой реакции
• достоверно увеличить мезентериальный и печеночный кро­
воток
• снизить частоту желудочно-кишечных кровотечений из ост­
рых язв
• снизить риск инфекционных осложнений и развития син­
дрома полиорганной недостаточности
Абсолютными противопоказаниями к энтеральному пита­
нию являются:
• механическая острая кишечная непроходимость
• ишемия кишечника
• несостоятельность межкишечного анастомоза
• непереносимость компонентов энтеральной смеси
• сброс «застоя» по желудочному зонду более 1200 мл\сутки
Выбор точки приложения энтеральной поддержки (же­
лудок, двенадцатиперстная кишка, тощая кишка) определяется
возможностью осуществить доступ, риском аспирации желу­
дочного содержимого и предполагаемой продолжительностью
энтерального питания.
20
Пути осуществления доступа для проведения энтерального
питания подразделяются на чрезкожные эндоскопические,
хирургические и назоэнтеральные (гастральные).
Выбор доступа определяется предполагаемой длительно­
стью энтеральной поддержки. По продолжительности нутри-
тивная поддержка подразделяется на краткосрочную (до 3-х
недель),средней продолжительности (от 3-х недель до 1 го­
да), длительную (более 1 года). Для энтерального питания в
сроки до 3-х недель используется назогастральный или на-
зоеюнальный доступы. При проведении длительной или сред­
ней продолжительности нутритивной поддержки принято ис­
пользовать чрезкожную эндоскопическую гастро-, дуодено-
еюностомию или хирургическую гастро- или энтеростомию.
Правила установки назогастрального
(назодуоденального) зонда и уход за ним.
1. Пациенту по возможности придают возвышенное положение
верхней части тела (полусидя).
2. Носовой ход смазывают гелем, содержащим лидокаин или
другой местный анестетик.
3.Определяется длина интракорпоральной части зонда. Она
составляет для введения в желудок сумму расстояний от ме­
чевидного отростка больного до кончика носа и от кончика
носа до козелка уха.
4.Смоченный вазелиновым маслом кишечный конец зонда
мягко, без усилий проводят в ротоглотку больного. При
этом следует держать голову пациента строго сагиттально.
5.Одновременно, если пациент находится в сознании, он пьет
воду маленькими глотками.
21
б.Наличие зонда в желудке следует подтвердить а) аускульта-
цией при введении пробного количества воздуха (10-30 мл)
в зонд или б) проведении аспирации характерного желу­
дочного содержимого через шприц.
7. Зонд фиксируют полосками лейкопластыря на 2-х уровнях.
Наиболее распространен метод эндоскопического введе­
ния назоеюнального зонда. Зонд устанавливается под визу­
альным контролем в зону кишечного пейсмейкера за связку
Трейца 30-50 см. Для этого может использоваться силиконо­
вая трубка диаметром 2,5-3 мм длиной 2,5-3 метра. Зонд
фиксируется к крылу носа полоской лейкопластыря и может
находиться в носовом ходу до 3-х—4-х недель. Энтеральная
смесь вводится медленно капельно в течение 16-18 часов в
сутки.
При установке назоинтестинального зонда через канал
фиброгастродуоденоскопа пользуются следующими правила­
ми:
22
1. Премедикация (наркотический анальгетик + бензодиазе-
пин).
2. Обработка носо и ротоглотки 10% аэрозолем лидокаина.
3. Пациента укладывают на бок.
4. Вводят через рот фиброгастродуоденоскоп на расстояние
10-20 см за связку Трейца.
5. Через рабочий канал фиброгастродуоденоскопа проводят
тонкий (1,5-2,5 мм) тонкий зонд.
6. Медленно выводят фиброгастродуоденоскоп, придержи­
вая тонкий зонд.
7. Вводят в носовой ход уретральный катетер.
8. Через полость рта выводят дистальный конец уретрально­
го катетера и вводят в него тонкий зонд.
9. Вытягивая из носового хода уретральный катетер, выводят
тонкий назоинтестинальный зонд через носовой ход.
Фиксируют зонд полосками лейкопластыря на 3-х уровнях.
Методика чрескожной эндоскопической гастростомии
(ЧЭГ) была освоена хирургической клиникой СОКБ №1
в 2001 году впервые в Урало-Сибирском регионе.
ЧЭГ выполняется двумя врачами в условиях перевязочной
или операционной, имеющей возможность затемнения. Ос­
новным условием возможности выполнения такого вмеша­
тельства следует считать надежную диафаноскопию передней
брюшной стенки световодом эндоскопа, введенного в желу­
док.
Выполняют фиброгастроскопию, во время которой выби­
рают наиболее малоизмененный и маловаскуляризированный
участок передней стенки желудка. После достаточного запол­
нения желудка воздухом затемняют помещение, в котором
проводят гастростомию. Упирают кончик эндоскопа в перед­
нюю стенку желудка и за счет диафаноскопии передней
брюшной стенки определяют место пункции, обычно вне бе­
лой линии живота. Уточняют это место, придавливая перед­
нюю брюшную стенку пальцем. Обрабатывают операционное
поле антисептиком, выполняют местную анестезию на всю
толщину передней брюшной стенки и производят надсечку
кожи в выбранной точке около 3 мм тонким скальпелем. По­
сле этого с помощью приложенного к набору трокара под эн­
доскопическим контролем пунктируют желудок через кожу.
Стилет удаляют. Удерживая канюлю трокара в месте прокола
23
пальцами, во избежание истечения через нее воздуха из же­
лудка, заводят через нее в желудок длинную прочную нить,
которую захватывают биопсийными щипцами и извлекают
эндоскоп. Проведенную через канюлю нить связывают с нитью
на конусе гастростомического катетера. С помощью нити за­
водят катетер в желудок так, чтобы его конус уперся в канюлю
трокара. Гастростомический катетер вместе с канюлей прово­
дят через стенку желудка и переднюю брюшную стенку до
упора его торцевой опорой в стенку желудка. Пластиковый
конус гастростомического зонда пропускают через централь­
ное отверстие фиксирующей платы, а затем через ее туннель.
Плату смещают по катетеру до ощущения ее плотной фикса­
ции. Конус отсекают и на внешнем конце стомы прикрепляют
канюлю для введения питательной смеси. Перевязки проводят
каждый день в течение недели, затем через день. Противопо­
казаниями к выполнению методики является: язвенная бо­
лезнь желудка, язвы и эрозии слизистой желудка, перитонит,
сепсис, геморрагический синдром, флегмона передней брюш­
ной стенки. Общая частота осложнений не превышает 0,8%.
ХАРАКТЕРИСТИКА СРЕД
ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
В настоящее время выделяют четыре основных типа энте-
ральных смесей. Все они различаются по калорической
плотности, осмолярности, содержанию лактозы, количе­
ству фармаконутриентов.
Стандарт качества современной энтеральной смеси:
• Достаточная калорическая плотность (не менее 1 ккал\мл)
• Безлактозная или низколактозная
• Осмолярность не более 340 мосмоль\л
• Низкая вязкость для перманентного введения
• Не вызывать опасной стимуляции кишечной моторики
• При использовании соевых белков - указание наличия
генетической модификации
• Ясно указанное место производства питательной смеси
(по А.Л. Костюченко с соавт,, 1996)
24
Классификация современных энтеральных смесей
1. Стандартные безлактозные изокалорические:
Сухие порошковые смеси: Нутрикомп Стандарт, Нутризон,
Берламин, Нутриэн Стандарт (Остео), Нутрикомп файбер,
Нутрикомп Интенсив - высокобелковый
Готовые к употреблению жидкие смеси: Нутризон Стандарт,
Нутрикомп Ликвид Стандарт, Нутризон Энергия, Нутри­
комп Ликвид Энергия (дети старше 3 лет и взрослые)
2. Орган-специфические и спецализированные смеси:
a. Для больных сахарным диабетом (Нутрикомп Диабет,
Глюцерна и др.)
b. Для больных с почечной недостаточностью (Нутрикомп
Ренал (диализные больные), Нутриэн Нефро)
c. Для больных с заболеваниями ЖКТ и\или дисбакте-
риозом (Нутрикомп Файбер)
d. Для больных с дыхательной недостаточностью (Пуль-
мокаре, Нутриэн Пульмо)
e. Для больных с печеночной недостаточностью (Нутриэн
Гепа)
3. Полуэлементные диеты: (Нутрилон Пепти ТСЦ, Альфаре,
Пептамен и др.)
4. Энтеральные смеси для перорального приема (Нутрид-
ринк, Нутрикомп Ликвид Стандарт и Энергия, Нутрикомп
Диабет, Нутрикомп Ренал, Нутрикомп Файбер)
5. Модули для обогащения диеты из натуральных про­
дуктов (Нутрикомп Протеиновый модуль, Нутрикомп
Энергетический модуль, МСТ-модуль и др.????)
Ряд авторов выделяют группу гиперкалорических диет,
однако, с нашей точки зрения такое деление нецелесообраз­
но, поскольку из любой сухой энтеральной смеси возможно
приготовить гиперкалорическую смесь с концентрацией
1,5 ккал\мл (1500 ккал\литр).
При этом повышение концентрации смеси всегда приво­
дит к росту осмолярности готового раствора, что всегда суще­
ственно повышает риск осмотической диареи.
25
 Осмолярность некоторых энтеральных • Бифидогенный эффект-нормализация флоры толстой кишки
полисубстратных смесей • Снижение скорости всасывания глюкозы
мосмоль\л • Снижение сывороточных уровней холестерина и ЛПНП
• Нутридринк (1,5 ккал\мл) 440 (Silk DBA. Fiber and enteral nutrition. Clin Nutr 1993; 12; 106-113)
• Нутризон Энергия (1,5 ккал\мл) 385
• Нутриэн Стандарт 360 Первым шагом пероральной энтеральной нутритивной
• Нутризон (сухой порошок) 325 поддержки следует считать методику «обогащения нату­
• Нутриэн Пульмо 280 ральных продуктов с помощью типовых модулей (белко­
вого, углеводного, жирового и т.п.)». Наиболее часто при
• Нутризон Стандарт (1 ккал\мл) 265
меняются белковый и энергетический (углеводный) модули.
• Нутрикомп Жидкий Энергия (1,5 ккал\мл) 257 При этом в обычные натуральные продукты — кашу, суп, йо­
• Нутрикомп Ренал 254 гурт, молоко, сок, напитки, катрофельное пюре, десерты -
• Нутрикомп Жидкий Стандарт (1 ккал\мл) 249 добавляют несколько мерных ложек Протеинового модуля
• Нутрикомп Стандарт 216 или Энергетического модуля. В качестве примера можно при­
• Нутрикомп Файбер 210 вести схему обогащения обычной молочной каши (йогурта,
• Нутрикомп Диабет 210 сока и т.п.).
• Нутрикомп Интенсив 194 В порцию каши (150 г) добавляют 3 ложки Нутрикомпа
Энергетического Модуля, основу которого составляет чистый
Все эти диеты не содержат лактозу. Именно с них необ­ мальтодекстрин, и 4 мерные ложки Нутрикомпа Протеинового
ходимо начинать раннюю энтеральную поддержку и пациен­ Модуля, основу которого составляет молочный белок в виде
тов в палатах интенсивной терапии и реанимации. казеината. При этом происходит дополнительное обогащение
Особого обсуждения требует группа энтеральных диет, 150 г каши 9 г белка и 57 ккалориями. Подобная методика
обогащенных пищевыми волокнами-пребиотиками (Нут­ проста, удобна и легко осуществима как на амбулаторном, так
рикомп Файбер). и на стационарном этапе лечения больных, нуждающихся в
По нашему мнению в условиях реанимационных отделе­ дополнительной белково-энергетической поддержке.
ний у больных в критических состояниях, получающих мас­
сивную антибиотикотерапию, большая часть стандартных эн­ В настоящее время выделяют два основных варианта эн-
теральных смесей будет замещена энтеральными средами, терального питания:
обогащенными пищевыми волокнами - типа Файбер. Это Зондовое питание (TUBE FEEDING) - введение энте­
обусловлено целым рядом принципиально выгодных по срав­ ральных смесей в зонд или стому и51Р FEEDING - перораль-
нению со стандартными диетами эффектов, оказываемых эн­ ный прием энтеральной диеты через трубочку маленькими
теральными смесями, содержащими пищевые волокна - глотками.
пребиотики: Концепция перорального использования энтеральных
смесей заключается в использовании ГИПЕРКАЛОРИЧЕСКОЙ,
• Нормализация моторики желудка, толстого и тонкого ки­
ГИПЕРНИТРОГЕННОЙ, БЕЗЛАКТОЗНОЙ, АДАПТИРОВАННОЙ
шечника
энтеральной смеси в тех ситуациях, когда зонд пациенту не
• Нормализация процессов всасывания питательных ве­
нужен и сохранена (или восстановлена) возможность само­
ществ стоятельного питания через рот, однако, потребности в белко­
• Улучшение трофики тонкой кишки вых и энергетических субстратах высокие вследствие особен­
• Стабилизация барьерной функция «кишечной трубки» ностей патологического процесса, либо хирургической трав­
• Регенерация эпителия толстой кишки мы. Наиболее актуальная данная методика у больных, пере-

26 27
несших вмешательство на органах желудочно-кишечного трак­
та, но не нуждающихся в зондовом питании. При этом начи­
нать прием специализированных безлактозных диет через рот
можно, начиная со вторых суток после операции.
Правила приема гиперкалорических энтеральных диет:
150^200 мл смеси пациент выпивает медленно через тру­
бочку в течение дня в промежутках между приемом пищи.
Показания к применению пероральных диет в хирургии
Цель: Профилактика и коррекция белково-энергетической не­
достаточности Предоперационная подготовка
• Предоперационная подготовка кишечника
• Переход с зондового питания на пероральные диеты
• Питание после операции на органах ЖКТ
• Ортопедия и травматология после обширных операций
• Посттравматический период
• Ожоговая болезнь после удаления зонда
• Септические состояния - раневые и гнойные процессы
• Челюстно-лицевая и пластическая хирургия
Основные эффекты гиперкалорической пероральной
нутритивной терапии (Нутрикомп + Диета)
1. Улучшение показателей нутритивного статуса.
2.Сокращение частоты послеоперационных осложнений.
3.Сокращение частоты госпитальных инфекций (рана, легкие).
4.Сокращение длительности пребывания в стационаре.
5. Быстрая реабилитация после травмы и операции.
6.Повышение уровня качества жизни больного.
7. Сокращение затрат на лечение больного в стационаре.
При невозможности самостоятельного питания через рот
используется вариант
зондового энтерального питания
28
Методика введения энтеральной смеси при проведении
зондового варианта энтерального питания
Введение энтеральной смеси начинают со скорости 50 мл
в час в первые сутки. Каждые последующие сутки скорость
введения увеличивают на 25 мл в час. При этом максималь­
ный темп подачи смеси не должен составлять более чем 125
мл в час. Введение нужно осуществлять в течение 18-20 часов
в течение суток. Также очень удобно (но не обязательно) ис­
пользовать дозаторы для энтерального питания, что значи­
тельно облегчает управление скоростью введения смеси.
Преимущества капельного способа введения
энтеральной смеси
Снижает риск аспирации и расширения желудка
Снижает потери тепла на 100 ккал\сутки
Лучше переносится больным
Снижается риск диареи
Питание лучше усваивается
Меньше затраты труда медицинской сестры
Лучше защищает от образования стресс-язв
Снижает риск перекрестного инфицирования больного
Обязанности медицинской сестры при проведении энте­
рального зондового питания заключаются в выполнении сле­
дующих процедур:
 Осложнения энтерального питания и их профилактика Клинический и лабораторный мониторинг
1. Механические нутритивной поддержки
• Скручивание зонда: необходимо промывать зонд каждые 4- Для того, чтобы избежать осложнений и повысить эффек­
8 часов небольшим количеством воды или физиологическо­ тивность проводимой нутритивной поддержки необходимо
го раствора. соблюдать следующие рекомендации:
• Осаднение слизистой ротоглотки и пищевода: использова­ • формирование рабочей группы по парентерально-
ние мягких, пластичных зондов. энтеральному питанию на многопрофильный стационар в
800-1000 коек из специалистов разного профиля;
• Трахеопищеводная фистула: очень редко встречается у па­
циентов на ИВЛ. • специальное обучение медицинских сестер применению
растворов для парентерального и энтерального питания, ра­
• Аспирация желудочного содержимого.
боте с катетерами и зондами;
Меры профилактики:
1. Головной конец кровати должен быть приподнят на 30 гра­ • тщательный мониторинг показателей гомеостаза;
дусов,
2. Медленное капельное применение смеси, а не болюсное.
3.Контроль за положением трубки и количеством застоя в же­
лудке каждые 4 часа.
4.Применение назоеюнального( дуоденального) доступа.
2. Желудочно-кишечные (неаспирационные)
• Тошнота, рвота, запор, диаррея
Меры профилактики:
1. Медленное капельноее применение смеси, а не болюсное.
2. С осторожностью используйте гиперосмолярные растворы.
3.Применение немолочных смесей (не содержащих лактозу).
4.Не использовать смеси с температурой ниже 20°С.
5.Мешки и системы для кормления следует менять каждые 24
часа.
Также на функцию желудочно-кишечного тракта могут
оказывать существенное влияние следующие факторы:
послеоперационное состояние пациента; абдоминальная
инфекция; уровень альбумина сыворотки крови; дефицит ка­
лия; применение антацидов и Н-2 блокаторов; антибиотико-
терапия; применение опиатов; применение аналогов сомато-
статина.
3. Метаболические
• Гипергликемия, расстройства кислотно-щелочного и водно-
электролитного баланса.

30
 Оценка эффективности нутритивной поддержки
1. Изменение параметров нутритивного статуса: уровни обще­
го белка, альбумина, лимфоцитов, трансферрина.
2. Динамика веса относительно идеальной массы тела.
3.Динамика индекса масса\рост.
4.Азотистый баланс.
5.Состояние хирургической раны.
б.Общая динамика состояния пациента, выраженность и те­
чение органной дисфункции и генерализованной воспали­
тельной реакции.
Особенности нутритивной поддержки
при различных видах органной дисфункции
у хирургических больных:
1. Дыхательная: Считается, что количество углеводов
должно быть снижено, иначе нарастает продукция С02 и усу­
губляется дыхательная недостаточность. Как минимум 50%
общей энергетической ценности должно обеспечиваться ли-
пидами. Однако, в последних международных обзорах, по­
строенных на принципах доказательной медицины (мета-
анализы и РКПИ) не доказано какое-либо клиническое или
лабораторное преимущество специализированных диет типа
Пульмо перед энтеральными смесями типа Стандарт.
(I. M. Ferreira/ Chest/l19/2/February/2001)
2. Печеночная: Снижение доли ароматических амино­
кислот и обогащение растворов аминокислотами с разветв­
ленными боковыми цепями (валин, лейцин, изолейцин), ко­
торые тормозят проникновение ароматических аминокислот
через гематоэнцефалический барьер (Аминоплазмаль-Гепа).
3. Почечная: Парентеральные растворы богаты эссенци-
альными аминокислотами и не содержат электролитов. Энте-
ральные смеси богаты белком. При этом существенно ограни­
чено количество калия, натрия, фосфора, магния и витамина
А (Нутрикомп Ренал, Нефрамин).
При создании протокола были применены следующие
подходы:
1. Доказанная эффективность включенных в протокол препара­
тов.
32
2.Доказанная безопасность включенных в протокол препара­
тов.
3.Оптимальный коэффициент стоимость \ эффективность.
4.Доступность на фармацевтическом рынке.
5.Отсутствие необходимости в привлечении новых затратных
технологий и методик.
б.Рационализация проводимой терапии, использование ком­
бинированных препаратов, уход от полипрагмазии.
ПОШАГОВЫЙ АЛГОРИТМ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ
Шаг1
- Показания к проведению нутритивной поддержки:
1. Продленная ИВЛ более 24 часов.
2. Энцефалопатия менее 13 баллов по шкале Глазго.
3.Нарушения глотания и жевания, не позволяющие адекватно
питаться.
4.Послеоперационное или патологическое (в т.ч. химический
ожог) повреждение пищевода, желудка, толстого и тонкого
кишечника, поджелудочной железы, не позволяющее пи­
таться обычной пищей.
5.Гипопротеинемия менее 55 г\л или гипоальбуминемия ме­
нее 28 г\л при наличии синдрома (1-7) критических состоя­
ний.
6.Наличие ожоговой или инфицированной раны свыше 15%
общей площади поверхности тела.
7. Бульбарный синдром (здесь и далее - для неврологии и
нейрохирургии).
8.Качественное изменение сознания - психомоторное возбу­
ждение, негативизм, лобная психика, вегетативное состоя­
ние, менингиальный синдром.
9.Рвота и тошнота как проявление церебральной недостаточ­
ности при ВЧГ, менингиальном синдроме.
10. Выраженная астения, не позволяющая адекватно
самостоятельно питаться.
Шаг 2
- Определение метаболических потребностей
о
1 этап - стартовая терапия:
Потребность в энергии - 35 ккал\кг или 2200-2500 ккал\сутки;
Потребность в белке - 1,5 г\кг\сутки или 80-100 г\сутки;
33
2 этап - расчет истинных потерь белка
по экскреции азота с мочой.
Потребность в белке (г) = (экскреция азота с мочой (г) + 4 г
(внепочечных потерь) + 2-4 г на анаболические процессы)*6,2.
Потребность в энергии (ккал\сутки) = (потребность в белке
(г) : 6,25)*130

Шаг 3
- Стандарт назначения сред для нутритивной поддержки
(Пример):

Шаг 4
- Мониторинг при проведении нутритивной поддержки
Шаг 5
Нутритивная поддержка не проводится
в следующих случаях:
1. Нет показаний.
2. Рефрактерный шоковый синдром.
Примечание:
3. Непереносимость сред для проведения нутритивной под­
держки. 1. При наличии печеночной дисфункции вместо Аминоплаз-
маля Е необходимо применять Аминоплазмаль-Гепа 500 мл;
4.Тяжелая некупируемая гипоксия.
2. При использовании в схеме лечения нескольких антибиоти­
5. Грубая некорригированная гиповолемия.
ков - используйте с первых суток энтеральную смесь с пре-
биотиками - Нутрикомп Файбер.
Пример стандартизированного
ПРОТОКОЛА НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ в ОРИТ Фармако-экономическое обоснование
Ранняя нутритивная поддержка и экономические послед­
ствия: обзор зарубежных рандомизированных контролируе­
мых проспективных исследований
CGreen. Clinical Nutrition, 1999. 18 (Sup2):3-28).
 По данным российских авторов адекватная нутритив-
ная поддержка позволяет добиться экономии финансо­
вых средств за счет:
1. Сокращения затрат на препараты крови: 5 и 10% аль­
бумин, свежезамороженная плазма: минимальная экономия
составляет 200 мл 5% альбумина и 2-3 дозы криоплазмы, т.е.
около 1000 рублей.
2. Достоверного снижения частоты инфекционных ослож­
нений:
7 курс антибиотикотерапии при нозокомиальной ин­
фекции с обходится в среднем в 800-1000 рублей (без
учета стоимости дорогостоящих цефалоспоринов и
карбопенемов).
3. Сокращения длительности пребывания пациентов в от­
делениях интенсивной терапии и реанимации в среднем на 2-
3 дня, что составляет 100-200 долл. США.
4. Сокращения длительности пребывания больных в
стационаре в среднем на 3-4 дня, т.е. 30-40 долл. США.
5. Сокращения затрат на лечение анафилактических реак­
ций и гемо-плазмо трансфузионных осложнений.
Список литературы
1. Бадетти С. Оценка состояния питания у хирургических па­
циентов. - В сб.: Освежающий курс лекций по анестезио­
логии и реаниматологии. Архангельск, 1996, с. 57-61.
2. Бурштейн С. Питание тяжело больных: когда, как и сколь­
ко? - В сб.: Актуальные проблемы анестезиолигии и реа­
ниматологии. Архангельск, 1995, с. 119-124.
3. Вретлинд А., Суджян А. Клиническое питание. Москва,
1990.
4. Звенг Т., Штродель В. Энтеральный подход при нутритив-
ной поддержке. - В сб.: Метериалы Первого конгресса по
энтеральному и парентеральному питанию. Москва, 1996,
с. 1-6.
5. Кемпбелл И. Ранее послеоперационное питание - за и
против. - В сб.: Освежающий курс лекций по анестезио­
логии и реаниматологии. Архангельск, 1996, с. 195-199.
6. Костюченко А.Л., Костин Э.Д., Курыгин А.А. Энтеральное
искусственное питание в интенсивной медицине. Санкт-
Петербург, 1996.
38
7. Лейдерман И.Н. Иммунное питание.//Вестник интенсив­
ной терапии - 2002, №1- С.
8. Салтанов А.И., Обухова О.А., Кадырова Э.Г. Оценка пита­
тельного статуса в анестезиологии и интенсивной тера­
пии.//Вестник интенсивной терапии - 1996, №4 с. 42-49.
9. Ackerman M., Evans N., Ecklund M. Systemic Inflammatory
Response Syndrome, Sepsis and Nutritional Support.//Crit.
Care Nurs. Clin, of North Am. - 1994, V.6., p. 321-340.
10. Barton R. Nutrition Support in Critical Illness.//NCP, - 1994
V.9., p. 127-139.
11. Barton R.,Cerra F. The hypermetabolism multiple organ failure
syndrome//Chest. - 1989, V.5., p. 1153-1160.
12. Braga M., Vignali A., Gianotti L. Benefits of Early Postopera­
tive Enteral Feedinf in Cancer Patients.// Infusionstherapie
und Transfusionmedizin. - 1995, V.22., N.5., p. 280-284.
13. Dunham M. Pro-contra debate: enteral nutrition does not de­
crease SIRS, MODS and mortality.//Shock - 1997, V N
p.147.
14. DeLegge M.H. An illustrated Guide to Enteral Access.//The
Journal of Critical Care Nutrition. - 1995, Vol.3., N.1.
15. Kudsk K.A. Gut mucosal nutritional support - enteral nutri­
tion as primary therapy after multiple system trauma.//Gut.
- 1994, V.35., p. 52-54.
16. Marihno A.,Silva A. Nutritional status assessement of critically
ill patients. Int.Care Medicine - 1995; Vol.21, Sup.1:68.
17. Т.С.Попова, А.Е.Шестопалов, Т.Ш.Тамазашвили, И.Н.Лей­
дерман. Нутритивная поддержка больных в критических
состояниях. «Вести», Москва, 2002, 319 с.
18. Луфт В.М., Костюченко А.Л., Лейдерман И.Н. Руководство
по клиническому питанию больных в интенсивной меди­
цине. Санкт-Петербург - Екатеринбург, 2003, 315 с.
39