ООО «Клиника профессора Юцковской»

129626, Москва, пр. Мира, д.102, строение 26

тел. 8(495)287-19-99, www.yutskovskaya.ru e-mail: info@yuclinic.ru

Информированное добровольное согласие

на медицинское вмешательство:
криомоделирование локальное на аппарате COCCON

Я, ___________________________________________________________________________________________,
____________________ г.р., находясь на лечении в ООО «Клиника профессора Юцковской», даю
информированное добровольное согласие на проведение медицинского вмешательства: криомоделирование
локальное на аппарате (медицинском изделии) COCCON медицинским работником
_____________________________________________________________________________________________.
До моего сведения доведена, разъяснена и понятна вся изложенная ниже информация.
Понятие и механизм проведения процедуры криомоделирование на аппарате COCCON:
Данный метод оказывает воздействие низкими температурами, что может приводить к сокращению объема
локальных жировых отложений. С помощью специальной насадки-манипулы осуществляется захват жировой
складки, которая фиксируется с помощью вакуума и в течение 70 минут подвергается воздействию
физиологической температуры для тканей -5 градусов. Температура самой жировой складки не опускается
ниже 2 градусов, что исключает обморожение тканей. За счет воздействия низкими температурами
происходит разрушение жировых клеток, и их содержимое выводится выделительной системой организма.
Показания к процедуре криомоделирование на аппарате COCCON: локальные жировые отложения в области
подбородка, спины, внутренней поверхности плеча, зоны талии, живота, надколенной области, ягодиц,
внешней и внутренней поверхности бедер, с наличием жировой складки толщиной более 2 сантиметров.
Противопоказания: беременность и лактация, онкологические заболевания, в том числе в анамнезе, наличие
кардиостимулятора, СПИД, ВИЧ-инфекция, острая стадия хронических заболеваний, острые инфекционные
заболевания, в том числе герпес, сахарный диабет, холодовая крапивница, непереносимость криотерапии,
обморожения в анамнезе, болезнь Рейно, варикозное расширение вен, тромбофлебит, заболевания печени,
гепатиты, печеночная недостаточность, криоглобулинемия, гипопротеинемия, почечная недостаточность,
эпилепсия, кожные заболевания, рубцовые изменения и растяжки в месте проведения процедур, ранее
проведенная хирургическая липосакция в зоне процедуры.
Непосредственно перед проведением процедуры локального криомоделирования на аппарате COCCON
противопоказана лазерная или фотоэпиляция в области проведения процедуры.
Возможные неблагоприятные явления: После процедуры возможны покраснения обработанной зоны, которые
проходят самостоятельно в течение нескольких часов, появление гематом, изменения чувствительности в
обработанной зоне (может сохраняться до восьми недель). После процедуры возможно ощущение легкого
недомогания.
Данные неблагоприятные явления могут длиться от нескольких часов до нескольких недель и зависят от
индивидуальной реакции организма.
Я осознаю, что проведение процедуры локального криомоделирования на аппарате COCCON может
привести также к иным, не упомянутым в настоящем документе, неблагоприятным последствиям.
Я обязуюсь соблюдать следующие рекомендации врача: в течение 5 дней до и после процедуры
криомоделирования рекомендуется не загорать и не посещать солярий. В течение первых суток после
процедуры рекомендуется воздержаться от физических нагрузок, не принимать душ или ванну. Проведение
любых других процедур по телу не рекомендуется проводить ранее чем через 14 дней после процедуры
криомоделирования. Рекомендуется употреблять достаточное количество воды (не менее 2 литров воды в
сутки), соблюдать здоровое и сбалансированное питание.

Я понимаю, что если мне предстоит какое-либо мероприятие, то я должен/должна предупредить об этом
врача перед процедурой. Я понимаю, что реабилитация может быть от 1 суток до 8 недель, я обязуюсь
соблюдать все рекомендации врача и своевременно информировать о любых изменениях в состоянии
здоровья. У меня была возможность получить всю достоверную информацию о планируемой процедуре. Я
обязуюсь строго следовать всем рекомендациям медицинского работника ООО «Клиника профессора
Юцковской», этапам диагностики, лечения и срокам, которые необходимо выдерживать прежде, чем перейти
к следующему этапу, так как все это необходимо для качественного лечения.

Мне выдана на руки Памятка, в которой есть информация об ограничениях и особенностях

реабилитационного периода.
Я осознаю, что перспективы и результаты предложенного мне лечения зависят от особенностей моего
организма, текущего и последующего состояния здоровья, от соблюдения рекомендаций врача по сохранению
результата лечения, регулярного посещения консультаций врача. Никто, в том числе врач, не гарантировал
мне достижение результата, а также совпадение результата (в случае его достижения) с субъективно
ожидаемым мной.

Со своей стороны, я высказал(а) все жалобы и поставил(а) медицинский персонал ООО «Клиника профессора
Юцковской» в известность обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических
реакциях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех индивидуальных
особенностях и особых реакциях организма (об экологических и производственных факторах,
воздействующих на меня во время жизнедеятельности), о принимаемых лекарственных средствах за
последние 6 месяцев и в настоящий момент.

Мне были даны рекомендации, разъяснена необходимость выполнения назначений и рекомендаций врача. Я
предупрежден(а), что в случае несоблюдения мной рекомендаций врача могут возникнуть осложнения, за
которые ни врач, ни медицинская организация ответственности не несут. Никто, в том числе врач, не
гарантировал мне 100% получение желаемого результата или его совпадение с субъективно ожидаемым мной.

Полученная информация мне полностью понятна. Мне даны исчерпывающие ответы на все вопросы,
возникшие у меня в связи с проведением процедуры криомоделирование на аппарате COCCON, информация о
ней, рекомендации до и после её проведения.

Я осознаю возможные риски медицинского вмешательства – проведение процедуры локального

криомоделирования на аппарате COCCON – а также отсутствие гарантий достижения предполагаемого
результата медицинского вмешательства и даю свое информированное добровольное согласие на проведение
процедуры криомоделирование на аппарате COCCON.
Я подтверждаю, что у меня на день проведения данной процедуры нет никаких обострений
хронических заболеваний или воспалительных процессов. Я не скрыл(а) никаких аллергических
реакций от врача и полностью готов(а) к последствиям проведения медицинского вмешательства, а
также к связанным с этим вмешательством рискам и возможным неблагоприятным последствиям, в
том числе не указанным в настоящем документе.

Подпись пациента________________________/ _____________________________________________________.

«___» ____________20___г.

Подпись медицинского работника _______________________/ ________________________________________.

«___» ____________20___г.