Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Клин стом
Клин стом
Клин стом
Klinik-
und Praxisfuhrer
Zahnmedizin
R.W.Ott
H.-P.Vollmer
W.E.Krug
Клиническая
и практическая
стоматология
Справочник
Перевод с немецкого
1
~Москва
~ «МЕДnресс-информ»
2010
Скан подготовлен для Александра Пырьева
УДК 616.31
ББК 56.6я92
0-87
Оп Р.В.
0-87 Клиническая и пр актическая стоматология : справочник 1 Рудольф
Вальтер Отт, Ханс-Петер В ольмер, Вольфганг Е. Круг ; пер . с нем .- М.:
МЕДпресс-информ, 20 10. - 640 с. :ил.
ISBN 5-98322-643-6
Предисловие
Какое в этом случае показано лече ние , какие требуются лекарственные nрепараты -
вопросы , на которые традиционный учебник дает слишком обстоятельный ответ, на
его поиск и изучение можно потратить целый день.
Почему бы не сделать этот опыт полезным и в стоматологии? Стоматология отлича
ется от других медицинских специальностей тем, что nомимо теоретических знаний
о патогенезе и симптоматике в конце всегда стоит вопрос практического лечебного
воздействия, что для клинического руководства составляет особое преимущества.
По этой причине в предлагаемом справочнике «Клиническая и практическая сто
матологию> реализуется идея предоставления слова авторитетным специалистам
данного проекта.
Коллективавторов
8
Ск~м nодготовлем для Алексамдра Пырьева
Оглавление
1.1 Первичный пациент ... .......... .... .... ........ ... .... . ... . . 21
1.1. 1 Общий анамнез/семейный анамнез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
1.1.2 Анамнез заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
1.1.3 Листы анамнеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
1.2 Стоматологическое обследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
1.2. 1 Первичный осмотр . .. . . .... .. .. ...... . ......... ....... . ..... . .. 22
1.2.2 Внеротовое обследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
1.2.3 Внутриротовое обследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
1.2.4 Сбор анамнеза у пациентов с болью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
.1.3 Рентrенолоrическое исследование . . . .. ... . . .. . . . . . .... . . . .. .... 29
1.3.1 Рентгенол огические методики в стоматологии .................... .. 29
1.3.2 Интерпроксимальная рентгенография . . . . . . . . . ... ... .. .. . . .. ... . .. 31
1.3.3 Окклюзионная (прикусная) рентгенография ... .. .. . .. .. . .. . . .. ..... 31
1.3.4 Панорамная рентгенография .... ... .. ... . . .. . .. . ... . ........... . . 31
1.3.5 Рентгенография черепа .. .. ... ... . ............ .. ... .. . . .. ..... . . 32
1.3.6 Ультразвуковое исследование ........ ... .... ... .. . ... . ...... . .. .. 41
1.3.7 Послойные методики . . . ................... . ................... . 41
1.3.8 Доза ионизирующего и злучения ... ...... .. ... . ...... . .... ... ..... 41
1.4 Рецептура . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
1.4.1 Выписка рецепта .... . . . .......... . .. .. . ...... . . .. .......... . ... 42
1.5 Пациенты с сопутствующими заболеваниями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
1.5.1 Заболевания внутренних органов ... .. .......... . ........... .. .... 43
1.5.2 Стоматологическое вмешательство при беременности ............... 45
6 Эндодонтия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
M.IO.ilsmanл
7 Пародонтология 212
D.Vasel
7.1 Анатомия и гистология пародонта ... ... .. . . ... . .... . ...... .. .. 212
7.1. 1 Десна ... . .. ... . .. ... . .. .... .. , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
7.1.2 Десмодонт (связочный аппарат зуба) ... . .. ....... .. . . ....... . . . . . 213
7.1.3 Цемент корня зуба . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
7.1.4 Кость альвеолы ....... .. . ... ....... . .. . .. . ........ . ... .. .... .. 213
7.2 Этиология воспалительных заболеваний пародонта .... .. . .... . . 213
7.2.1 Этиология rингивита .... . .. .... ... .. . .. ... . . . .... ............. 214
7.2.2 Этиологияпародонтита ............................ . .. ......... 214
Оглавление 13
Скан подготовлен для Александра Пырьева
7.3 Ком плекс н ая те р ап и я заболеваний п а родонта ........ . ..... .. ... 217
7.3. 1 Основные симn томы и дифференциальная диагностика ............. 218
7.3.2 Диагностика .. . ... . .... .... .... . . . .. . ............ ... ... .. .. . . 221
7.3.3 Классификация пародонтопатий ... .... .. ... .. . . . . .... . . .... . .... 228
7.3.4 Гигиеническая фаза ...... . . .. .... . ... .. . ..... . .. ........ . .. . .. 230
7.3 .5 Фаза коррекции .......... ... ..... . .......... . . .. .............. 232
7.3.6 Стадия поддерживающей терапии .... . ...... . .. .. . ... . ........ . . 252
10 Травматология 362
C.-P.Cornelius
12.1 Показ ания ..... . ............ . . ... .. ..... .... .... ........ .... 438
12. 1.1 Причины потер и зубов ......................................... 438
12.1 .2 Деф екты твердых тканей зубов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438
12. 1.3 Миоартропатии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
12.2 Обследовани е в ортоп ед ической стом атоло гии . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
12.2.1 Методика обследования ........................................ 439
12.2.2 Рентгенологическоеисследова н ие .. ... . ........ . . . ... .. ......... 440
12.2.3 Пальпация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441
12.2.4 Исследование подвижности нижней челюсти . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442
12.3 Поста нов к а д иа г ноз а
......................................... 442
12.3.1 Классификации частичной вторичной адентин ........ ............. 443
12.3.2 Диагностика по предполагаемой реакции тканей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
12.4 Парам ет ры пл анирования ортоп ед и чес ко го леч ения . . . . . . . . . . . . . 445
12.5 Несъ емно е проте з ирование ..... ............................... 446
12.5. 1 Общая характеристика ......................................... 446
12.5.2 Методы леч ения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 7
12.5.3 Виды препарирования ............. .. . . . . ......... . .... ....... . 447
Оглавление 17
Еквн rщt:~rетемен дt1,. Аflекевндрв Пь1рье~в
J.Hoffmann, M.Roser
1.1.2 Анамнеззаболевания
• Присутствующие на данный момент жалобы
• Настоящее заболевание, характеристика симптомов по:
- локализации
- свойствам
- количеству или интенсивности
------------------------------~111
Таблица 1.1 . Противостолбнячная иммунизация
С помощью предоставленных документов о проведеиных ранее прививках необходимо
убедиться в наличии противостолбнячной защиты (даже nри малых повреждениях:
незначительные ранения слизистой оболочки, травма зубов, рвано - ушибленные ранения
губ). В сомнительных случаях посоветовать ревакцинацию
Нижнечелюстной сустав
Шумы : обособленно при закрывании и открыван ии рта или в обоих случаях (реци
прокн ы й щелчок) . В о спроизвод и мость: перв ичн ая , продолжительная , терминальная;
в норме - пр и nротрузии нижней челюсти (репозиция пр ивычно смеще н ного диска)
Руки
• Состояние рук:
- влажность при rипертиреозе или психоэмоциональном напряжении
Р ис.1.1. Лимфатические узлы и движение лимфы в шейной области (цит. по: Becker W, Nau-
maпп НН, Pfalz CR. Hals-Naseп-Ohren- Heilkunde. 4 Autl. Stuttgart: Thieme; 1989. S. 484. АЬЬ.
6.11).
1 Подбородачно- подчелюстные 9 Бронхомедиастинальные
2 Лицевые 10 Аксиллярные
3 Околоушные 11 Ductus thoracicus
4 Затылочные
А Лимфатические узлы перекреста: ярем
5 Вдоль v. jugularis interпa но-лицевой венозный угол
б Вдоль n. accessorius
В Центральное лимфатическое простран
7 Заднешейные (выйные)
ство основания шеи : яремно-подключич
8 Ларинготрахеотиреоидальные ный венозный угол
Глаза
Отечность верхнего/нижнего века при воспалительных/аллергических реакциях
Эмфизема верхнего/ нижнего века при переломах костей глазницы
Очковая гематома при переломах костей средней трети лица/основания черепа
Экзо фтальм (выnячивание глазного яблока) при повышении виутриглазного давле
ния/уменьшении объема глазницы (за счет опухоли , кровотечения)
Эндофтальм (западение глазного яблока) при увеличении объема глазницы (при
переломах стенок глазницы)
Проверка реакции зрачка на свет
- непоср едственная реакция : прикрываются оба глаза, при открытии одного глаза
зрачок его резко суживается
время как другой глаз прикрывают рукой - при интактной согласованной реак
ции на свет происходит одновременное сужение неосвещаемого зрачка
Зубная формула
Международно nризнанная зубная формула представляет собой схему с двузначными
числами. В настоящее время она расширена и должна использоваться в соответствии
с определенными правилами.
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 4б 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 Зб 37 38
приподнятыми желтова
тыми краями
до хронического
над nоверхностью
28 Общие принципы амбулаторной и стационарной практики
-
1.2.4 Сбор анамнеза у пациентов с болью
Контрольный список
Описание локализации боли (пациент указывает место, конкретно или примерное
расположение)
Иррадиация боли (вовлечение в процесс соседних анатомических структур)
Характер боли (тупая, острая, давящая)
• Интенсивность (пациенту предлагают дать оценку по шкале от 1 до 5 баллов)
Инициатор боли
------------------------------~-
... 1.3 Рентгенологическое исследование
______________________________...
Ортоп едич еские вмешател ьства/протезирование (потеря оnорных зубов , утрата
а н тагони сто в)
• Проф есс и о н альная деятельность (место работы)
__________________________________...
Не следует деформировать пленку во в ремя исследования
пп
а с
Верхняя челюсть
Нижняя челюсть
Оценка:
• расположенные нёбно или я з ычно по отношению к зубному ряду объекты nрак
тически не смещаются; вестибулярно расположенные объекты будут смещаться
в за висимости от расстояния до пленки;
-
обр аз ом может быть получено изобр ажение определен:ноrо слоя .
________________________________...
5. П а циент накус ы вает nоз ици оне р .
б . Регул и ров ка п ол ожения лица относител ьно франкфуртской горизонтали.
7. Н ачапо и ссл едован и я .
Рис. 1 .4с .
Рис. 1.5с .
Рис. 1.6с.
Рис. 1.7с.
П отенциальное б 11ол оrическое дей ств1rе проведеиного облучения мож н о оце н ить ,
ум н ожи в в ел ич и н у абсор би р ова нн ого (nоглощен н ого) излучения н а качествен ны й
коэ ффи ци е н т Q, специфичн ы й для да нн ого т 1 ша излучения . П олуче н ная вел и чи н а,
так называемая эквивалентная доза излучения , измеряется в зиве ртах (Зв):
l Зв = l Дэс/ кг х Q
Оце нить дозу излучения при различных описанных выше методиках можно с nо
мощью таблицы 1.6.
В целом, рентге н одиагн остика должна основываться на при н ципе А LARA *.
1.4 Рецептура
В се лекар ствен ные средства условно можно разд елить на 2 группы:
• Им ею щи ес я- в свободной продаже
• Р ас п ространяющиеся только через а п теки :
- отпускаемые без реце п та
- отnускаемые по обычному рецепту
- от п ускаемые по рецепту на номерном бланке
- н аркоти ч еские с р едства
* ALARA (аиrл . ) - As lo'"' as Reaso п aЬiy Ac l1icvaЬie ( н астолько низко , насколько :~то ремьно
достижимо) . Здес ь и далее - пршr е чатш редштюра русского шдашrя.
**Ре ч ь идет о снетеме здравоохранения Герман11и . Врачи других стран долж ны орнснтнро
ваться на соответствующие законодательные 11 нормативные документы.
1.5 Па ц ие н ты с со n утствующими заболева н иями 43
Скан подготовлен для Александра llырьева
• название nрепарата, его лекарственную форму (например, таблетки , суппозитории),
дозировку и количество препарата
• подnись врача
томы после небольших травм , сильное кровотечение после удален ия зубов, семейный
анамнез.
• Пурпура Шенл ейпа-Ге ноха: нммуноваскулиты ; часто мсд икамен тозно обусловлена;
часто по причине других основных з аболеваний (плазмоцитомы , ревматические
заболевани я). Лечится основное заболевание .
Сахарный диабет
Повышенный риск развития инфекционного процесса, нередки выраженные пародон
топатин и воспаления десен; повышенная ••астата развития кариеса ; сухость во рту
Аллергия
Реакция на прием (введение) медикаментов: часто антибиотиков, рентгенеконтраст
ных средств, местных анестетиков , йодидов , АСК , декстранов и полисахаридов. Все
чаще отмечаются аллергические реакции на латекс.
Назначение медикаментов
Правила медикаментозной терапии во время беременности:
• м-едикаментозная терапия проводится только nосле nредварительной консультации
с врачом женской консультации и строго по показаниям
• по возможности следует использовать моноnреnаратьr с низким риском осложне
ний
• дозировка с учетом изменения фармакскинетики (увеличение межклеточных про
странств)
nризывают к откровенности.
____________________________
ных оnеративных вмешательств требуется предварительное проведение серологическо
го исследования крови на наличие возбудителей этих инфекций. ...
47
кан подготовлен для Александра llырьева
2 Организация рабочего процесса
K.Thedens
Инструменты на лотке (см. разделы 2.2 и 9.5.1) долж1·1ы находиться всегда в опре
деленной последовательности, кажд ый на своем постоянном месте. Это необходимо
для того , чтобы врач мог воспользоваться ими автомати<1ески , не отрывая взrляда от
рабочего поля. Касается это как ручных , так и машиr-1 1-1ЫХ (вращающихся) инстру
ментов .
Кроме того , для данной ситуации должны быть Приготовлены только те инструмен
ты , которые будут использоваться.
На то , как располагается врач относительно пациента , влияет также правильная
настройка высоты и положения спинки рабочего кресла врача. Существуют следую
щие варианты расnоложения врача относительно головы лациента: справа в положе
Таблица 2.1. П редельн о допустимы е концентра ции н аиболее часто применя емых
анестет1-1ков (Ад-соеди н ения)
Ме ст ные осл ожЕ1е1шя. Помимо общих осложнений (см. раздел 3.6.2) при проведении
местной анестезии в практике встречаются и местные осложнен.ия (см. табл. 2. 2).
В некоторых случаях nоказано доnолнительное обезболивание с nомощью принятия
внутрь ацетилсалициловой кислоты , nарацетамола (см . раздел \6.3).
...
ных осл ожн е ниях после вмешатель ств а.
~-----------------------------
Отсутст вие э ффекта ан естез и и. Слу•1ается , что анестетик не дает достато•шого
обезболивающего ффекта или вообще не оказывает действия. В этих случаях, строго
по показаниям и в соответствии с данньrми анамнеза (см. раздел 1.1.2), допускается
nовторение nроцедур ы, приняв во внимание максимально допустимые концентрации
олы)
2.4 Коффердам
Исnользование коффердама («водонеnроницаемая nерегородка» - англ.) обесnечивает
необход имые условия для создания асеnтической среды. В таблице J7.1 nредставлены
достоинства и недостатки, а также показания и противопоказания к исnользованию
вниманме на то , чтобы рабочая рука всегда имела опору, н е заго ра живая для обзора
рабочее поле .
Отличить друт от друга инструменты м ожно по стандартной кодировке ISO (см.
раздел 2.5.3).
Стоматологи ческие лазеры отличаются особым 11ринциn ом действи я ( н а кри
сталлах или газовые), благодаря чему имеют широкую область nрименения. Аппарат
и злу чает когерентные световые волны определе нной дли ны , которые nогло щаютс я
тканями организма человека (табл. 2.4- 2.6).
Достоинства Недостатки
обеспечивается подача 0,9% раствора NaC l. В качестве рабочих инструме нтов п риме
няются фрезы и бо ры (рис. 2.7), которые отчасти напомюtают большие ша ровидные
бор ы и зубетехничес кие фрезы (раздел 2.5.3).
Стоматологичес к ий лазе р при обработке костн ых структур может служить в каче
стве скальпеля.
из гипса вне nолости рта . Для nолу<rения слеnка необходимы различные эластические
массы , гара~п-ирующие nолучение максимально nриближенной к оригиналу модели,
а также ложки (стандартные или индивидуальные) для внесения массы в nолость
рта. Ложка с подготовленной массой вносится в полость рта и после затвердевания
извлекается.
______________________________...
Слеnок nеред отли вкой модел и должен находиться во влажной ткани .
- Контрольный сnисок
1.
2.
3.
4.
Скан подготовлен для Александра llырьева
Примерка ложки
Па ковка ретракционной нити nри наличии nоддесневага устуnа
Изоляция щек и языка
Высушивание nоверхностей
5. Замешивание слеnочного материала
б. Подготовка аnnликационного шnрица (для нанесения корригирующего материала
...
вокруг культи)
7. Удаление ретракционной нити
8. Нанесение корригирующего материала вокруг культи
______________________________
9. Внесение в nолость рта ложки с базисным материалом
1О. Выдерживание nод небольшим давлением в течение 8- 1О мин
с;.ц;м
При выраженном рвотном рефлексе могут nомочь:
поверхностная анестезия (см . раздел 2.3)
нормализация дыхания и расслабление nациента (отвлечение)
изоляция края ложки
...
nремедикация(валиум)
------------·----------------~
Рис. 2.9. Стадии снятия слеnка (Kбrber, 1995): а - nримерка ложки ; Ь - nа ковка ретракционной
нити; с - удаление ретракционной нити; d- нанесение корригирующего материала вокруг
культи; е - внесение ложки с базисным материалом; f- выдерживание nод небольшим дав
лением.
~------------------~~---------
2.8.1 Внутрикожная и нъекц ия
...
Показания: аллерrи•rеская проба , БЦЖ (противотуберкулезная вакцина), туберкули
новая nроба
Проведение: дезинфекция категории 1, тонкая игла (250/0,5), поверхностный вкол ,
асnирационная проба, внутрикожное введение (до 0,1 мл), легкая локальная ишемия.
0.],1§1
При слабом венозном кровенаполнении:
слегка растереть nоверхность, noxлonatь
дать алкогольсодержащий сnрей (расширение сосудов)
nonpocиrь nациента опустить руку и несколько раз сжать ладонь в кулак
если у nациента У-образное слияние nокrевЬiх вен подвижно, следуеr nрижать nаль
...
цем дистальную часть аены
------------------------~------
2.9 Биопсия/бактериологические исследования
Биоnс11я слизttстой оболочки nол ости рта. Проводитс я с целью уточнения этиоло
гии и морфологии сомнительных образований слизистой оболочки. Предварительно
отмечают границы nодлежащей исследованию области и после проведения местной
анестезии делают надрез до уровня здоровых тканей. nолученный материал помеща
ют в раствор формалина, дефект слизистой ушивают узловатым швом.
2.9 Биопсия/бактериологические исследования 59
Скан подготовлен для Александ ра Пы р ьева
lф!Щфi
----------------------------~
Взятие мазков (со слизистой оболочки nолости рта и глотки). При взятии маз
ков с nоверхностно расnоложенных образований (nри открытых процессах) забор
...
При nодозрении на злокачественное образование не следует самостоятельно произво
дить вмешательство, необходимо направить пациента к сnециалисту.
3.1 Введение
Предnосылкой создания той главы стало стремление авторов раскрыть проблематику
неотложных состояний в практике врача-стоматолога с целью повышения: профессио
нального уровня . Неотложные состояния случаются в стоматологической практике
довольно редко. Этим и объясняется отсутствие у стоматологов достато чного прак
тического оnыта в подобного рода ситуациях и требует от врачей этой специальности
повышенного внимания.
Основные симnтомы
Данные анамнеза/
Дополнительные симптомы f-. результаты nервичноrо
г---
обследования
~L__I______;~ 1
Рис . 3.1. Алгоритм проведе ния экстренной диагностики.
62 3 Неотложные состояния в стоматологической nрактике
Первичные
мероприятия:
1. Прервать стоматологи
ческое вмешательство
/А •Скорая помощь•
2. Освободить полость рта ,
обесnечить достуn
к дыхательным путям
4. Обеспечить подачу
кислорода
Наблюдение Наблюдение
ЛС1
3.2 Алгоритм диагн остики по основным симптомам 63
Скан подготовлен для Александра Пырьева
3.2.2 Основной симптом: одышка
Учащенное дыхание,
nациент ранее не страдал
эаболеван и я ми сердца,
-1 Страх/бесnокойство Гиnервентиляция
Внимание : nациент
с заболеванием сердца
цианоз кожи не отмецается или легких
nовышенное АД
1 Возможен цианоз
Сердечная
Наличие в аl'tвмнеэе недостаточно с ть
эаболеваний сердца
За падение языка,
1 Хриnящее дыхание,
аспирация
. ~-tарушение соэна~-tия
инородного тела
Свистящее дыхание,
Астматический
в анамнезе бронхиальная
nристуn
астма
Пациентка в nоложении
~
1 Беременность лежа на сnине: nадение АД, Синдром сдавления
Ослабление дыхания,
нарушение сознания
Возможl'lы
nри з наки п а ралича
1 Инсульт
64 3 Неотложные состояния в стоматологической nрактике
Степени тяжести
1. Головокружение
2. Помутнение (nомрачение) сознания
3. Потеря соз нания
Дыхание не nрослушивается ,
дыхательные движения
О ста новка
Бессоз нательное состояние не просматриваются ;
се рдца
сомнения в наличии пульса
на сонной артерии
г
Булимия, иногда
(nодозрение на сахарный г- Г111nоrnикемия
судорожный пристуn
диабет)
Головокружение,
Пациент не страдает
nотемнение в глазах , Обморок
заболеваниями сердца
падение АД (брадикардия)
Головокружение/нарушение
зрения ; иногда головная
Металлический nривкус
во рту, зуд периоральной
области, шум в ушах - Предшествовала
местная анестезия
П ередозировка
анестетика
После медикаментозного
Краnивница, }- вмеwательства,
г- Анафилактически
кожная сыпь шок
1 . _ _ _ __
. ____J начиналось с появления зуда
3.2 Алгоритм диагностики по основным симптомам 65
Скан подготовлен для Александра Пырьева
3.2.4 Основной симnтом : боль в груди
П родалжительность
Симптоматика
знакома пациенту
~
не бо. nее 5 мин ,
улучшение nосле приема
нитроmицерина
- Стенокард••я
.~
Симптоматика
не знакома пациенту
Длительный пристуn;
иногда нереrулярность
nульса , отсутствие
Инфаркт
с___.
улучшения после приема г-- миокарда
нитроглицерина ;
Временная связь
с медикаментозным
вмешательством (наnример,
инъекция , дезинфекция)
Ранние симnтомы:
· чувство жара, приnив крови
со краще ния
Остано вк а сердца
66 3 Н еотложные состояния в стоматологической nрактике
Сахарный диабет
в анамнезе? Измерениесодержания
глюкозы в крови,
Гиnогл икемия
содержание глюкозы
Подобная симnтоматика в крови <40 мг%
ранее не отмечалась
Гемипарез,
также возможны:
нарушение зрения,
асимметрия лица,
нарушение речи,
1------ И нсульт
nомрачение сознания,
судорожный пристуn,
n отеря сознания
Гиnогnикем и11
~
1
бе<поко иство
или внутрь а
-а
о
обесnечить nодачу кмслорода!
Положе н ие nа циента:
обесnечить подачу кислорода!
Положение nациента :
-~
о
;;
nадение АД, к о мка в горле, nозы в с - При одыwкf! - С МДА - При одыwм - смдя
~
Н ИЖНИМИ 1\ОНеЧНОСПIМИ
"'"'g
(0,1-0,5
в течен ие
мr) в/в медле нно;
5 м и н- nостоя н ный
(0,3-0.S м г) 8/м ( n ри отсуктв ии
улучш ения кл ин ической 11артм н ы ~
вел ичи ны) . бледн ость t~онтроль АД! (nовторить, есл и nовторить cnycrя 5 мин) Q
кожн ых nо кровов :;; САД остается <80 мм рт.ст.J; :;;
~
1Осыновка сердца IV С ердечн о-л егоч ная ре а нимаци я j
'--
• Для 83рослого массой теп а o~<ono 70 кг.
"'...
68 3 Неотложные состояния в стоматологической nрактике
3. Обесnечить
подачу киспорода
1
4. Усадить nациента ,
расстегнуть (снять)
стесняющую одежду
5. Измерить АД
САД>110
!
ммрт.ст. САД<110
!мм рт. ст.
~ +
1- 2 дозы 1Прекращение в ведения
сnрея нитрогл ицерина нитратов, оста н овить
nод язык
J сниже н ие АД
Отсутствие улучшения
спустя 10 мин Подозрение
на инфаркт / А «Скорая nомощь•
миокарда
Симnтоматика
nациенту не знакома
3.3 Терапевтические алгоритмы, отдел ьн ые терапевтическ и е меро п рияти я... 69
Скан подготовлен для Александра llырьева
3.3.3 Приступ бронхиально й астмы
3. Обеспечить
подачу кисnорода
4. Положение nациента
вертикально сидя
5. Инсnираторное введение
2 раза по 2 дозы сnрея
фенотерала (беротек)
Сохранение симnтоматики
> 10 мин IA «Скорая nомощь»
3.3.4 Гипертонический криз
IA •Сtсорая nомощь»
Первая nомощь: 1. Прервать стоматологи
ческое вмешательство
1
2. Освобод"'ть полость рта,
обесnечить достуn
к дыхательным путям
1
3. Пациент в nоложении
сидя с опущенными
нижними конечностями
1
4. Обеспечить
подачу кислорода
Неnрерывный
контроль АД!
Преду преждение: в рамках n ервой пом ощ и не сни ж ать САД н иже 180 мм рт.ст.l
70 3 Неотложные состояния в стоматологической практике
Первая nомощь:
Сохранение симnтоматики
>10 мин
сосудистыми заболеваниями
3.3 Те рап евтич еские алгоритмы, отдельные те р а п евтич ес ки е м е р о приятия ... 71
Скан подготовлен для Александра Пырьева
3.3.6 Гипогликемия
J
3. Обесnечить доенточную
океигенацию (•дышите
глубоко через нос»)
глюкозы в крови
1
При отсутствии в/в достум
Глюкоза <40мг/дл измеритьсодержа н ие Гл юкоза 70- 150м г/дл
глюкозы в каnиллярной
наэ".ачение внутрь ..
Передозировка
nГ\
положе ние пациента на боку
реанимация !
72 З Н еотложны е состояния в стоматологической nрактике
1. Прервать стоматологи
ческое вмешательство
2. Обесnечить достаточную
океигенацию (•дышите
глубоко через нос » )
3. Постоянное наблюдение
Судорожнь1й nристуn
Первая nомощь:
А «Скорая nомощь»
4. В nериод между
Глюкоза <40 мг/дл Глюкоза > 40мг/дn
nристуnами взять кровь
из вены на о nр еделение
содержа нияглюко зы
Гиnогликемия Нормагликемия
I А «Скор
Первая помо щь : 1. Прервать введение
а я ПОМОЩЬ »
анестетика
1
2. Освободить полость рта,
обеспечить достуn
к дыхательным nутям
1
з . Обеспечить достаточную
океигенацию ( «дышите
глубоко через ноо>)
определитьсодержание
глюкозы в крови
Глюкоза <40мг/дл
!-
'
Быть готовым к возможному
Глюкоза > 40мг/дл
~
появлению судорог
Гиnогликемия Нормагликемия
11 О мг диазепама в/в
Судорожный приступ :
По обстоятеnьс.твам
nовторно раствор
2. Успокоить пац01ента
1
4. Обеспечить
nодачу ки сnорода
1
5. Слегка приnоднять
верх нюю часть туловища
При гиnоrликемии
(глюкоза <40 мr/дn)
Первая помощь:
к дыхательным путям
нижние конечности
4. Слегка приподнять
верхнюю часть rуnовища
nациента (nод углом зо•)
1 Наб11юдение
При продолжительном бессознательном
состоянии с сохранением дыхания :
постоянное положениетела
nациента - на боку!
76 3 Неотложные состояния в стоматол огической nрактике
1
2. Освободить nолость рта ,
обесnечить достуn
к дыхательным nутям
3. Пациентка в nоложении
на боку (nредnочтительно
на левом)
1
4. Обесnечить
nодачу кис n орода
Наблюдение, наnравление
'
Улучшение клинической 1 к акушеру- гинекологу
картины в течение 1О мин
1 (только в соnровождении!)
«Скорая ПОМОЩЬ »
Отсутствие улучшения
клинической картины
или ее ухудшение При наличии внутривенного
достуnа - раствор Рингера в/в
каnельна
1
При nродолжительном
бессознательном состоянии
с сохранением дыхания :
nо стоянное nоnо»~ени е
п а ци е нтки на боку!
3.4 Кпиника и симптоматика 77
Скан подготовлен для Александра Пырьева
3.4 Клиника и симптоматика
Продолжительная кожная
реакция (сыnь, крапивница ) ,
зуд (прежде всего в области
губ, кожи головы, наружного Бесnокойство, страх
слухового nрохода , гениталий) ,
возможен отек губ/ век,
отделяемое из nолости носа
Тахикардия (отсутствует
у nациентов , nринимающих Тошнота, чувство кома
13-адреноблокаторы ), в горле , по з ыв
nадение АД, учащенное к дефекации/
дыхание. потребность мочеи с nу с канию
в кислороде
Абдоминальные спазмы ,
Угрожающая одышка ,
позыв к дефекации/
бронхоспазм, шок (крайне
мочеиспусканию , 111
низкое АД), бледн ость
nомутнение сознания ,
кожных nокровсв/слизистых
потеря сознания
1 Остановка сердца IV
- холодный пот
- нарушения ритма
- улучшение состояния nосл е - отс утстви е улучше ни я nосле
- иногда при з н а ки ш о ка
-явления nаралича
- судороги
- nристуn стенокардии
3.4.5 Гипервентиляция
Основные симптомы: - одышка
-поверхностное дыхание
3.4.6 Гипогликемия
Симптомы, отдельно - чувство голода
или в комплексе: - тошнота, боль в животе
-беспокойство, nсихоэмоциональное возбуждение
-судороги
- неnроизвольное мочеиспускание
- нарушение зрения
-зевота
- нарушение зрения
-шум в ушах
-зевота
- головокружение
- паралич лица
Симптомы:
-головокружение
Со3нание:
• Сознание я сно е (nациент адекватно реагирует на речь)?
• Пом ут не ни е сознания (nациент дезориентирован , спутан) ?
• Сознание отсутствует (пациент не реагирует на речь)?
• Имеется ли р еак ция н а боле во е р азд р а ж е ю1 е?
Дыхание:
• Оста н ов ка дыхания?
• Ощу ща ется л и /выслу шив ается m1 дыхание?
• Визуал и зируются ли д ы хател ьны е д в иже 1шя (расширение и сокраще1ше грудной
клетки)?
• Имеется ли какое-либо n ре пятстви е д ы ха н ию?
• Имеются ли nри знаки ци а ноза?
Кровообращение:
• Прощупывается ли п ульс н а лу•1евой а ртер11и в области локтевого сгиба?
• Если прощуnывается , каково АД?
• Если не прощуnывается или пациент в бессознательном состоянии :
- присутствуют ли другие признаки кровообращения , такие как дыхание , кашель,
мышечные сокращения?
1 П ричи н ы нарушения жиз н енно важных функций для провед ения реанимации не имеют
первостепенного значения.
3.6 Схема организа ц ии реа н имационных мероп р иятий 81
Скан подготовлен для Александра Пырьева
3.6 Схема организации реанимационных мероприятий
в стоматологической практике
Гl ри этом
• пациенту с сохранением
лежа на спине
При проведении
сердечно-легочной реанимации :
мероприятия nроводить
непрерtо~вно до пояе11ения
приэнаков кровообращеt-~ия
или до nрибытиf1
реанимационной бригады
Стоматол ог и 1 а ссистент:
Ассистент
Вызывает Инструктирует
« СКОрую ПОМОЩЬ » реаниматолога
При проведении
сердечно-легочной реанимации:
мероnриятия проводить
непрерывно до появления
признаков кровообращения
или до прибытия
реанимационной бригады
82 3 Неотложные состояния в стоматологической практике
Вызывает Инструкт11рует
2-й ассистент
•скорую помощь • реаниматолога
1
При nроеедении
сердеЧ!1о-лепочной ре;tнимации:
мероnриятия nроводить
нenpc!pЫittO ДО ПОRВЛеНИЯ
nрмэнако& кро11006ращения
ИIIИ до' nрибытия ·
ре;tнимац111011ной бриrады
Стоматолог и 3 ассистента:
Стоматолог
Неотложная помощь Пациент
и 1 - й ассистент
Вызывает Инструктирует
3-й ассистент
«СКОрую ПОМОЩЬ» реаниматолога
При nроведении
сердечно-леrо'lliОЙ реанммiЦIIМ:
мероnрИЯТМJI n~
неnрер1111НО до nоявленмя
nризнаков кровообращения
или до ~бьtтия
реаниМilционной брi\Гады
3.8 Основные мероприятия по проведению реанимации 83
Скан подготовлен для Александра llырьева
3.7 Схема вызова бригады «скорой помощи»
Где спуч11пось?
1
Название клиники,
точный адрес
Кто вызывает?
1 1 Назвать имя и должность
1. Уложить nациента на
горизонтальную жесткую
Примечание:
nоверхность
в большинстве
случаев возможно
горизонтальном
воздуха составляет
Прои звес ти выдви жение
около 15 л/мин
нижн ей челюсти !
5. Нагнетение воздуха
nрименения дыхательного
(сокращения мешка дыхатель·
меwк.1 используют nриемы
ной маски) nроизводить
рот-маска или рот- рот
свободной рукой nлавно
в тече н ие 1-2 с
Объем нагнетаемого
воздуха 7. Между вдохами обеспечить
nри выполнении nолный пассивный выдох!
приема рот- маска
составляет
реанимация!
* Дыхательную маску удерживают над ртом и носом пациента одной рукой, в то время как
другой рукой нака4ивают воздух дыхательным мешком . При этом хвате большой и указатель
ный nальцы руки , прижимающей маску, образуют букву « С» , остальные nальцы охватывают
нижнюю •• слюсть пациента .
3.8 Основные мероприятия по проведению реанимации 85
Скан подготовлен для Александра Пырьева
3.8.2 Сердечно-легочная реанимация
Пок аза и и я :
• остановка сердеLrно-сосудистой деятельности
• бессознательное состояние - остановка дыхания - сомнения в наличии пульсации
в области сонной артерии
Отсутствие nульса nри нормальном дыхании, кашле или мыше<tных сокращениях.
*В Германии .
86 3 Неотложные состояния в стоматологической практике
nроведение
в стоматологическом
2. Обесnечить достуn
кресле (nри полном
к дыхательным путям/
горизонтальном
заnрокинуть голову
наклоне его сnинки)
3. 2- 3 дь1хательных движения
Объем нагнетаемого с nомощью дыхательного
около 15 л/мин
4. Точка nриложения силы -
верхняя nоловина грудины
(не мечевидный отросток!)
Объем нагнетаемого
воздуха S. Движения nроизводить
nри выnолнении двумя руками вертикально
nриема рот-маска вниз no наnравлению
составляет к nозвоночному столбу
около 1О л/мин (амплитуда 4-5 см)
(зависит от возможностей
маниnулятора)
6. Декомпрессия : безоnорный
контакт рук маниниnулятора
движений nредnлечья
сгибаются и разгибаются Чктоп Д8-llii - 100/-н/
в локтевых суставах! Приостанавпив.1rь дn11
nроведения вдоха!
руки фикс..,руются
на точке приложения
Нак&*Дwе15даижениА
силы! ПpiiXOДIITUI 2IДOXI
--------------------------------------1111
Для nроведения ди фференциальной диагностики кариеса эмали от гипоплазии эмали
_______________________________...
nоверхность зуба необходимо тщател ьно высушить воздухом: при наличии кариозного
дефекта nоверхность эмали приобретает меловидно-матовый оттенок, а при гиnоnлазии
остается глянцевой.
• Porphyromonas gingivalis
• Pt·evotella inrermedia
Тест на t"еJt етич ескую nредр ас n ол оженн ость (РSТ-тест). Генетическая nредрас
nоложенность к развитию заболеваний nародонта выявляется при исследовании
слюны.
DМF**-индекс
Этот индекс фиксирует число nораженных кариесом , nломбированных , а также уда
ленных по причи н е кариеса зубов или зубt1ых поверхностей:
• DMFT (Decaed, Missing, Filled teeth) - кариозные, удаленные , nломбированные
зубы (nостоя н н ые/временньrс)
• DMFS (DMF sшfaces) - кариоз ные, удаленные пломбированные поверхности зубов
в nостоя н ном / временном прикусе
в см е ш а нном прику се вр еме нные и по стоя нны е зуб ы уч итыва ются отдельн о. Кром е того,
------------------------------~
Индекс гигиены по Quigley и Hein (QHI)
Поверхности зубов окрашиваются красителем (индикатором), после ч его проводится
оценка распространенности зубного налета:
...
необход имо им еть в виду, ч то н е всегда пр ичи н о й п оте р и в реме нны х з убов я вля ется
кариес.
Пока з атель QH I определяется как сумма баллов , поделенная на число исследо ваюrых
пове рхностей.
о Отсутствует
1 Отд ель ны й участок кровоточивости
2 Несколько участков или четкая линия кровоточивости
3 Заполнение кровью межзубного промежутка
4 Профузное кровотечение
Показател ь PBr определяется как сумма всех пока ателей или (более нагля дно) сумма
всех показателей, поделенная на число исследуемых участков.
Для применения в клинике может быть введено следующее уnрощение: оценка индекса
PBI по простому наличию/отс утств ию кровоточивости в 1-м и 3 -м квадрантах с оральной
стороньt и во 2 -м и 4-м квадрантах с вестибулярной стороны .
Расчет показателя в процентах хорошо сочетается с API (рис. 4.3)
--------------------------------~ ...
нёб-
ные
поверх-
н ости н ости
1 - го 2 - го
квад- квад ·
ранта ранта
7 6 5 4 3 21 12 3 4 5 б 7
111111 1 1 111111
языч
ные
поверх поверх
ности ности
4- го 3-го
квад
ранта
о Здоров
1 Кроеоточивость при зондировании Гигиена п олости рта
2 Глубина ка рманов <3 мм, н али ч ие зуб Ги г иена п олости рта, скейли нг,
н ого ка м н я , н а ви саю щ их краев пл омб корре кци я краев пл омб
3 Глуби н а кар м а нов 4-5 мм Ги г ие н а п ол ост и рта, подде сневой
скейл и н г
4 Гл уб ин а карма н ов >6 мм Скейли н г и кюретаж, при н ео бхо
димости, лоскутная операция
1 1-10
2 11-20
3 21-30
4 31-40
5 >40
В комnл е ксе с результатами ис сл едова н иRми слюн ы (см. раздел 4.2.1) индекс PFRI мо
жет быть и с п ользо ва н в кл и нике дл я про rн ози р о в а н иR р иска возн и кновениR ка р иеса
...
( р ис. 4.4).
--------------------~~------~
4.3 Меры профилактики
Коллективная профилактика
• Охватывает определенную групnу населения , наnример, жителей одного города ,
региона, страны
Групповая профилактика
• Охватывает социальные груnпы, наnример , детей в детских садах или школах
• Немецкий комитет по предупреждению стоматологических заболеваний среди
детского населения (DAJ) в рамках групповой профилактики nроводит следуюшие
мероприятия:
- стоматологическис исследования
>0,5 млн
96 4 Профилактика
- фторирование
- пропаган да регуля рного посещения стоматолога
Сложности
о Охватывает детей начиная с 3-4-летнего воз раста (младшего дошкольного воз
раста)
о Не всегда гарантировано оптимальное взаимодействие между членами организа
ции
Индивидуальная профилактика
о Имеет направленный характер и в идеале проводится в соответствии с результатами
исследования факторов риска для данного пациента
о Не з ависит от возраста (не ограничивается возрастной группой от 6 до 19 лет) ;
после предварительной консультации может применяться при беременности ; про
водится среди младенцев , детей дошкольного и школ ыюга воз раста ; должна про
водиться на протяжении всей жизни
о Осуществляется в медицинских стоматологических учреждениях ассистирующим
nерсоналом или непосредственно врачами-стоматологам и
Мероnриятия
о Определение индивидуальных факторов риска развития кариеса и заболеваний
лародонта
о Герметизация фиссур
• Профессиональная гигиена полости рта (удаление мягких и твердь1х зуб ных отло
жений , полировка)
Как правило, при регулярном удалеюш зубных отложений в полости рта не наблю
даетс я ни участков карио з ного nроцесса ни заболеваJ-Iий пародо нта . Таким образом,
главной целью проведения гигиены лолости рта является полное удаление зуб ных
отложений со всех поверхностей зубов.
4.3 Меры профилактики 97
Скан подготовлен для Александра Пырьева
______________________________ ...
Зачастую 1ОО о/о удаления налета при проведении гигиены полости рта nациентом само
стоятельно добиться невозможно. Показатель API до 20% уже свидетельствует об очень
хорошем уровне гигиены.
Средства гигиены
Зубные щетки
• Искусственная щетина с закругленными концами щетинок (натуральная щетина
как правило, быстро колонизируется бактериями, а также недолговечна поэтому
в настоящее время не используется. Кроме того , срезанные концы щетинок могут
травмировать десну и твердые ткани зуба)
• Щетина должна состоять из множества отдельных пучков
• Для наиболее эффективного очищения отдельных групп зубов щетина должна
охватывать не более 2- 3 зубов
• Ручка должна удобно располагаться в руке, и меть закругленные края: и достаточ ную
длину; ручка детской щетки - больший диаметр ; в завис11мости от анатоми'"!еских
особенностей полости рта и мануальных навыков пациента рекомендуется щетка
с прямой или изогнутой ручкой
• Электрические щетки с вращающейся или колеблющейся головкой при системати
ческом применении дают хороший очищающий эффект; рекомендованы для нетру
доспособных пациентов или при отсутствии достаточных мануальных навыков
Зубные па сты
• Предъявляемые требования: отсутствие или низкая аб разив ность, хо рош ий очи
щаю щ ий эффект, фторирующее действие, при ятн ый вкус, отсутствие бактери ал ь
н ой чувствительн ост и , сохранен и е свойств в течение длительн ого в ре м е н и
• Состав: оч и щающие частицы, влагеудерживаюшее средство, вода, связывающий
агент, nоверх ностно-акти вные вещества (тензиды), вкусовые и цвето в ые добавки ,
с n ецифически действующ и е вещест ва, наn ри мер , фто р иды (ами н офто рид счита
ется наи более эф фективны м и продолжительно действующи м средством, фторид
олова эффекти вн о действует в nришее•rных областях)
• Дополтштельные сrюйства при добавлении не которых веществ:
- ферменты (действие сnорное)
- nир о ф ос ф ат, хлор ид ц и нка, цитрат ци н ка - сокращен и е об разован ия наддес не-
вого зубного камня
- три клозан nридает антибактериальное свойство (обсуждается)
- хл орид стро нция , гидроксиаnатит и нит р ат калия - закры тие н аружн ых ден ти н-
труднодостуn н ых у ч астко в и др .
ПoBass ( 45° наi<ЛОНОМ ПО ОТ- Слегка надавливая Небольwие вибрирующие Способствует удалению При чрезмерном да еле-
ношению к деснево- на поверхность движения без передвиже- над- и поддесневых отло- нии на ткани десны и зуба
му краю и nерпенди- зубов и десну ния концов щетины жений, укрепляет десну, существует угроза меха-
ПoCharters В сторону коронок Надавливание Комбинированные Хорошее стимулирующее Трудна в освоении, при -
и круговые дви- круговые, вибрирую- и массирующее действие мениманедля всех групп
дика (от
красного
сутствие межзубных
контактов
край лению от десневого края
поддесневых отложений, t
к белому) го к белому) опасность механического
повреждения десны
~
s
......
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Таблица 4. 1 (окончание)
Произ - Перпендикуляр н о Движения не систе- Гор и зонталь н ые дв и же- Имеет и н дивидуальный Очищаю щ ие движения
вольная десневому краю матизированы, ния вnеред и назад характер исполнения, ~~: закрашивают- излюб-
методика надавливания предпочтительна для ленные места локализа -
гигиены
4.3 Меры профилактики 101
Скан подготовлен для Александра Пырьева
• Рекомендация nодходящего для данного nациента тиnа зуб ной щетки и nрочих
средств гигиены, демонстрация исnользования зубных нитей, интерnроксимальных
ершиков
------------~------~--------------~1111
4.3.3 Здоровое питание
Из сахара, поступающего с nищей (субстрат), бактерии продуцируют:
• внеклеточ ные полисахариды -матрица для фиксации отложений
• кариесегенные кислоты в качестве nродукта гликолитического распада
Фруктовый сок 6
Лимонад 8
Плитка шоколада 40
Молочный шокол ад с орехами 45
Ореховый крем с нуго й 50
Фру ктовый йо гурт 10- 20
Пудинг 14
Мороженое 14
Мед 75
Банан 23,3
Виноград 13,6
Груш а, яблоко 12,6
Абрикос 12,3
Аn ельсин 12,0
Вишня 11,7
Сли в а 8,6
М а ндарин 7,5
Клубн и ка 5,2
Ре ш ающее з начен и е имеет н е столь ко количе ство потребл яемого сахара , сколь ко частота
1 приема .
Ан алоги сахара
Аналоги сахара (многоатомн ые сnирты) - это вещества, по хи мической структуре
схожие с углеводам и , nоэтому отчасти также обладают кариесагенным действием.
Свойства:
• Кало р ийны, порядка 17 Дж/г
• Могут n ри м е няться для nри гото впени я n и щи
• Обладают слабительным действием
• Для оценки и нте н с и вности вкусовых ощущен и й см. таблицу 4. 3
4.3 Меры профилактики 103
Из-за наличия слабительного эффекта, который достигается уже при применении 1О-50 г
вещества (в зависимости от массы тела), аналоги углеводов следует употреблять только
в небольших количествах и вовсе не рекомендуется применять у детей дошкольного
возраста! (Прежде всего в отношении сорбита, который имеет сравнительно низкую вку
совую интенсивность, поэтому для достижения сладкого привкуса достаточной интенсив
ности требуется повышенное количество вещества, а значит, существует и повышенный
...
риск развития слабительного эффекта!)
------------------------------~
Кси л и т - единственный аналог углеводов, не обладающий кариесагенным действи
ем, так как при расщеплении не образует кислоты. В процессе переработки ксилита
бактериальной микрофлорой полости рта образуется промежуточный продукт кси
лит-фосфат, обладающий токсическим действием на бактериальную клетку. Таким
104 4 Профилактика
Свойства :
• Некалорийны (в том числ е аспартам, од н ако из -за низкого его nотребления это
не имеет важного значения)
• Искусственно синтезируются
• Не диссоциируют, поэтому не пригодны для п р игото впения пищи
• Имеют горьковатый nривкус
• Для оценки интенсивности вкусовых ощущений см. таблицу 4. 4
Заменители сахара могут использов аться для добавления в состав жевательных ре
зин ок, мо р оженого, консе рвов, напитков.
Замени тели саха ра с чита ютс я не со всем безо п асными дл я здоровья, п оэт ому сл едует
избегать их уnотребл ения д етьми дошкольно го воз раста .
Асnартам (содержащи й фенил ала нии и а с парагин ) n ротиво п оказа н лиц а м, страдающим
фенилкетонур и ей!
Таблиц а 4.4. И нте н сив но сть вкус о в ы х ощуще ни й и без о n а с н ая суто чн ая доза (БСД)
различных за менител ей сахара
• Если на упаковке продукта стоит отметка «без добавления сахара>>, это означает,
что nродукт не содержит искусственно (из вне) добавленного сахара
• Если на упаковке продукта стоит отметка «не содержит сахарю> , это означает, что
nродукт не содержит сахарозу и глюкозу, но вполне может содержать другие виды
углеводов
Комплексное фторирование
Во избежание передозировки и развития флюороза принциnиально важно выбрать
и впоследствии придерживаться только одного способа введения фтора в организм.
• Фторирование питьевой воды: 1%о (1 м г/л) снижает заболеваемость кариесом,
не требует участия самих пациентов, до настоящего времени практикуется только
в некоторых странах (см. «Коллективная профилактика»)
• Фторирование пищевой соли: 250%о; nри ежедневном употреблении 4 г NaCI
достигается оптимальный противокариозный эффект; сравнительно недороrой
способ ; в Германии практикуется комбинированное применение йодираванной
(профилактика зоба) и фторированной соли.
• Фторировтще молока: 2,5-7%о - тестируемая дозировка; отмечалась nо н ижеиная
резорбция вещества по сравнению с таковой при использовании фторированной
воды.
------------------------------~
Таблица 4.5. Комплексное действие фторидов в различных дозировках
...
Ежедневная дозировка Эффект
Зубные nасты
Содержание фтора О, 10-0,15%, детские зубные пасты из-за угрозы заглатывания
неконтролируемого количества - только около 0,025-0,05%
Соединения фтора: аминофлюорид (наnример «E1mex»), фторид олова (например
«Meridol» ), фторид на:rрня , монофторфосфат натрия
Выраженное снижение расnространенности кариеса: nримерно 20-30%
Важный источник регулярного постуnления фтора
Эффективны для nроведения реминерализаци и
Фторирующи е гели
• Содержание фтора от 0,4% («Gel-kam») до 1,25% («Elmex Gelee»)
• Выраженное снижение распространенности кариеса: 20-40%
• Нанесение nри nомощи щеточки или индивидуально изготовленного аппликатора
• Чаще всего nрименяется раз в неделю
• Ежегодно nроводится 2-4 курса
• Нсприrодны для детей дошкольного возраста (угроза заглатывания)
• Эффективны в период смены прикуса, способствуют созреванию эмал и nосле
nрорезывания
Фторсодержащие лаки
• Содержание фтора О , 1% («Fiuor-Protectoш) до 2,26% («Duraplшt»)
• Выраженное снижение распространенности кариеса: 30~50%
• Предназначены только для nрофессиональноrо nрименения медицинским персона
лом в клинических условиях или в рамках групnовой nрофилактики
• Сnособствуют созреванию эмал и в период и после nрорезывания зубов
4.3.5 Хлоргексидин
По химической структуре хлорrексидин (ХГ) nредставляет собой бигуанид, в профи
лактике nрименяется как хлорrексидин-бишюконат в следующих формах :
• Оnоласкиватели : О 1% раствор («Chlorhexaшed») и 0,2% раствор («Corsodyl»,
«Cill orohex>>)
108 4 Профилактика
_____________________________________....
вnпоть до химического ожога, на сосочки языка, вызывая нарушение вкусовой чувстви
тельности! Кроме того, возможно окрашивание зубов, пломб и языка.
Как показано на рисунке 4.7, по форме можно выделить несколько типов фиссур.
Однако клиническая значимость этого факта сnорна, поскольку процесс должен изу
чаться по направлению от окклюзионной поверхности вглубь фиссуры .
Определение и результаты
Герметизацией фиссур называют процесс заnечатывания (закрытия) фиссур и анато
мических ямок специальными материалам11 . Преследуются следующие цели:
• Препятствие дальнейшему скоплению субстрата для обитающих в фиссурах мик
роорганизмов ---t nротивокариозный эффект для зубов с герметизированными
фиссурами
4.3 Меры nрофилактики 109
Скан подготовлен для Александра Пырьева
а ь с d
Рис. 4.7 . Наиболее расnространенные разновидности фиссур (Nagano, 1960): а - V-тиn, 34%;
Ь - I К-тиn, 26%; с - 1 -тиn, 19%; d - U -тиn, 14%.
Показания
Для достижения максимальной защиты от расnространения кариеса в фиссурах и ана
томических ямках следует герметизировать все временные моляры. В постоянном
nрикусе герметизации nодлежат:
Как nравило, герметизация фиссур nроводится в течение первых 4 лет после nро
резывания зубов. Поскольку фиссуры всегда остаются уязвимыми местами, в целях
nрофилактики полезно проводить герметизацию не только отдельных зубов, но и
зубов всего nрикуса в целом. Исключение: зубы, которые в течение длительного
времени после прорезьrвания остаются питактными и не измененными в цвете,
рта .
Материалы
• Светоотверждаемые nластмассы ; на сегодияш ний день они являются материалом
выбора
• Стеклоионемерный цемент: неустойчив, спустя 2 года теряется nорядка 74% мате
риала -+ может использоваться только в качестве временного средства и в условиях
недостаточной влагаизоляции
• Самополимеризующиеся пластмассы. Недостатки: неоднородиодность при заме
шивании, строго ограниченное время обработки
...
Ре ко менду~<;~тся к nрименению с ветоотве ржд ае м ы е, наnолне нные, nрозрачные цв етные
герметики («Oelt on t inted»); в крайнем случае доnускается nрименение 1-iаnолненных,
л розрачных бесцветных герметикое («Uitraseal»)!
--------------------~--~----~
Методика проведения
1. Чистка зубов с зубной nастой, не содержащей фтора ; либо по методу Air-Flow
2. Промыванне и высушивание nоверхностей зубов
3. Благоизоляция операционного поля:
- идеально: использование коффердама
- также могут использоваться металлические изоляторы рабочего поля (Auto-
maton)
- при очень аккуратной работе и при участии ассистента: ватные валики
4. П ротравливание фиссур кислотосодержащим гелем (возможно локал.ьное нанесе
ние) или протравли вающей жидкостью (удобнее для исnользования в фиссурах)
в течение 60 с
5. Промыванне в течение 30 с
6. Высушивание, при этом поверхность эмали приобретает меловидно-белый от-
тенок
------~~----------~~~------~ ...
_________________________________...
Недостаточно герметичное прилегание материала nриводит к быстрому развитию фис
сурного ка риеса nод гермети ком, nоэтому очень ва жно nроверять качество прилегания,
в сомнительных случаях - nровести nроцедуру снова.
Гер м етики последнего поколения в 70- 90% случаев служат в течение 5 лет, более
дл ител ьного срока службы пока не отмечалось . В целом же , благодаря герметизации
фиссур, зафиксировано 75% снижение развития кариеса.
4.3 Меры профилактики 111
Скан подготовлен для Александра Пырьева
4.3.7 Профессиональная гигиена полости рта
• Мягкие зубные отложения (налет) за счет содержания микроорганизмов сnособст
вуют развитию кариеса и заболеваний пародонта
• При участии минеральных компонентов слюны и десневой жидкости уже сnустя
24 ч налет минерализуется, а позже преобразуется в зубной камень
• Твердые зубные отложения оказывают раздражающее действие на ткани десны,
а также создают благопрюпные условия для скопления налета:
- над десной: зубной камень
- под десной: конкременты
_____________________________________....
УЗ-скейлера, в этом случае чистка осуществляется с помощью турбинного скейлера или
ручных инструментов.
- контроль
------------------------------~
4.5 Превентивная терапия при разных уровнях риска
развития кариеса
...
4.5.1 Диагноз: отсутствие риска развития кариеса
• Тест на наличие Streptococcus mutans отрицательный
• После проведения профессиональной гигиены полости рта - очень незначительная
интенсивность образования налета
• Хороший уровень гигиены nолости рта
• Низкое содержание лактобацилл
• Очень низкий nоказатель индекса DMF-S или DMF-T
• Отсутствие в полости рта активных кариозных процессов
• Нормальное слюноотделение
• Незначительное nотребление вязкой , сахарасодержащей пищи
Превентивные мероприятия
• Регулярное наблюдение в рамках nрограммы nрофилактики
• Контроль за изменением ус л овий жизни пациента (потеря работы , утрата близких ,
выход на пенсию , nроявление других заболеваний)
Превентивные мероприятия
• Интенсификация компл айенса*
*Уч астие пациента в лечении , соглас ие и жела ние выпол нять назнач ения .
114 4 ПрGфилактика
l<a ll ROДFOTO BЛCII ДЛЯ AЛCI<C8IIof\P8 Пырьева
Превентивные мероприятия
• Интенсификация комплайенса
• Инструктаж по проведению гигиены полости рта
• Антибактериальная терапия, нанесение ХГ-содержащего лака
4.5 П ревентивная те ра п ия при разных уровнях риска развития кариеса 11 5
Скан подготовлен для Александра Пырьева
• Рекомендации по здоровому питанию , уnотреблению заменителей сахара и грубой
пищи
Э м ал ь
Из трех твердотканных структур интактного зуба (эмаль, дентин, цемент) визуализи
руемой является только эмаль. Она имеет вид желтовато-белой субстанции и обладает
хорошей (по сравнению с дентином) способностью пропускать свет (прозрачность).
Часто наблюдаемое возрастное пожелтение эмали является физиологической нормой ,
индивидуально обусловлено следующими процессами:
• проникновением лигмента
• потерей воды
• минерализацией (созреванием эмали)
• стирание эмали и обусловленным этим просвеуиванием дентина
Дентин
Дентин - непрозрачная субстанция светло-желтого цвета. Особенности его микро
скопической структуры обусловливают обильное проникновение вглубь пигментных
частиц. Изменение цвета обнаженного дентина в сторону темно -желтых тонов - это
аналог физиологического возрастного пожелтения эмали. Кариозный процесс может
быть причиной изменения цвета от беловатого (caries alba) до темно-коричневого/
черного ( carie nigra; табл. 5.J ).
Диагностика пульпита
Продолжительная стойкая болевая чувствителыюсть - проявление воспал итель
ного nроцесса пульnы. При наличии соответствующего симптома необходи мо от
дифференци ровать обратимое восnаление пульпы от уже необратимого пр оцесса
(табл . 5.2).
Дифференциал ь ная диагностика пульпита от острого верхушечного nериодонтита
проводится с помощью оnределения чувствительности . Обратимый, а значит, под
дающийся лечению пульпит является показанием к сохранению целостности пульnы.
В случае несбратимаго воспаления всегда проводится терапия, связанная с удалением
тканей (пульпотомия ; однако чаще пульпэктомия). Из четырех класси';lеских клини
ческих nризнаков воспаления: rubor (покраснение), calor (жар), tumor (отек), dolor
(боль - nри воспалении пульпы вследствие прослойки из твердых тканей выявляется
только последний (боль). Данные пациента как правило имеют ограниченную диаг
ностическую ценность, поскольку зач астую носят субъективный характер.
Видболи
- провоцируемая каким-либо Да ( горяче е) Н ет
ра3дражителем
- nостоянная Н ет Да
• Интенсивность боли НИ3кая Высокая
1 (оnределение чувстви тел ьн ости пульnы ) и во з м ожном рис к е (nоя вл е н ие дли тельной
болевой чувствител ь ности) п ред стоящих мероприятий .
В ряде случаев после удаления пор аженных кариесом тка н ей рекомендуется ап
пли кация на д н о полости препарато в гидр оксида кальция, эффект которых, однако,
неоднозначен. Способствуя повышению показателя рН среды в области воспаления
(сн ижен и е ки слотности) и действуя бактер ицидно, с одной стороны, препараты гид
роксида кальция могут быть причиной nовреждений пульпы (щелочь!) - с другой.
П оследнее зав и с ит от состояния остатощюга дентина: широкие , открытые дентинные
ка н альцы (перелом , caries rap ida) сп особствуют акти вной диффузии ОН-ионов; выра
женные зоны склерозированного (nрозрачного) дентина (caтies chronica) з амедляют
действие препаратов кальция на ткань п ульпы.
120 5 Пломбирование
Скан nодrотов11ен д11я Afteкcвндp-a-flft.;вtrlp'1t15"'e""'B~1't------
5.2 Диагностика
Для выявления и обозначения заболевания (nостановки диагноза) или дифференци
альной диагностики (разграничения двух заболеваний со схожей симптоматикой)
nроводится ряд клинических мероприятий, основанных на :
• сборе анамнеза (семейный , общий, специальный; см. раздел 1.1)
• клинических методах исследования (осмотр, пальпация, nеркуссия; см. раздел 1.2)
• nараклинических методах исследования (рентген , диафаноскоnия , специальные
исследования)
Кар иоз ны е дефекты твердых тканей по мере возможности выявляются при осмот
ре с помощью осторожного зо ндирования. Таким образом, диагностика, как правило,
базируется .на комбинации визуального и тактипьного метода. Ранние стадии острого
кариозного процесса (синонимы: начальный кариес, «меловидное nятно)) , «подnо
верхностный дефект)), см. рис. 5. 7) имеют вид меловидно измененного участка эмали
(рис. 5.8). Хронический, медленно текущий кариес имеет темные оттенки. Следует
дифференцировать началы1ый кариес наинтактной поверхности зуба от вторичного
кариозного процесса , локализованного в области негерметичных краев уже имеющих
ся реставраций (рис. 5.9). Для выявления апроксимально расположенных дефектов,
особенно в области жевательной группы зубов, применяется рентгенологический
метод (см. раздел1.3.1) (рис. 5.10).
В соответствии с клиническим принцилом (состояние пульпы) выделяют следую
щие стадии кариозного процесса :
Эта классификация иногда дополняется диагнозом carie penetrans или caries profunda
complicata (обусловленное кариозным процессом вскрытие пульпы). Однако данный
диа гноз должен быть растолкован в nользу поражения nульпы: nри одновременном
наличии клинической картины двух заболеваний. или более всегда выставляется
наиболее значимый в клиническом отношении диагноз.
Проведение так называемой начальной противокариозной терапии (минимальное
инвазивное вмешательство) требует применения расширенной клинической класси
фикации кариеса:
• D 1 : дефект поверхностного слоя эмали
• 02 : дефект в пределах внутреннего слоя эмали
5.2 Диагностика 123
________________________________
nовреждение интактных слоев эмали. Лечение подобного дефекта без инвазивного
вмешательства в этом случае уже не возможно .
Ошибки nри чтении н е гатива могут воз н икать вследствие н аложе н ия изображе ни й
контактных nро межутков
• Ош и бочно е чтен ие по зит ива может воз н икать nри наличии nл омб из н ерентге н око н
------------------------------~
ка и злучения кариозный дефект nриобретает более темный, по сравнению со здоро
выми тканя ми оттенок . Для выявления начальных дефектов , прежде всего в области
...
тр астного ма тер иала (ко м п озиты), а также n р и недостаточной минерализации дентина,
расположенного н и же э мал е во- цементн ой г ра н и ц ы .
Эффективность этих методов, однако наход ится еще на стадии тестирования. Прежде
в сего , данные методики позволяют отслеживать развитие кариозного nроцесса во
в реме н и (пр овод ить мониторинг) . Од н ако они менее актуальны для: решения важного
в клиническом отношении вопроса, является ли лроuесс обратимым (подвержен ли
реминерализирующей терапии) или же де фект требует пломбирования .
Чем ниже риск развития кариеса (см. раздел 4.2) и регулярнее соблюдение си стемы
оповещения пациентов (предуn реждение развития кариеса, см. раздел 4.3), тем н а бо
лее длительный срок можно отложить инвазив ное вмешательство. Пломбирование
проводится с целью:
...
ма тери а ла .
------------------------------~
Полости с двумя и более поверхностями формируются таким образом , чтобы каждая
из поверхностей имела свой ретенционный пункт. В соответствик с этим в аnрокси
мальной зоне полости препарирование ведется в области подлежащих слоев дентина
оральной или вестибулярной стенки, поскольку nрочие элементы ретенции здесь
не достуnны для применения.
- вращающиеся инструменты
Препа р ирова н ие тверд ых тка н ей, ос н ова н ное на дейст вии кин етич еской э11ергиu, осу
ществляется за счет потока ч астиц А1 2 0 3 (оксида алюминия). Основ ное пре и мущества
та кой методики , з аклю ч а ющееся в с ни жени и нагрузк и н а п а ц ие н т а , ком п е н с ируется ,
тем не м е нее , множеством сущест вующих н едост атков (огран и ч енн ый с пектр прим е
нения, отсутствие тактильного ко нтроля, об р азо вание пылевого обла ка и т.д. ) .
В случае применсния колеблющихся ии струме11т ов об работ ка тв е рдых тка н ей
осу ществл я ется л и бо с п омощью одно сторонних и различных по форме алмазны х
н аконеч ни ков , либо с помощь ю абразивн ой сусnензии . Очевидны е пре и мущества:
защита сосед него зуба от nовр ежде н ия пр и а пр о ксималь ном пр е п ар ир о ва ни и зубо в
жевател ь н ой группы и н а nр авлен н ое удале н ие кон кр етных уч астков тве рды~ т ка ней .
Н едостатки : относител ьно низкая абразивне сть (э ффективно сть обработк и).
Обработка э мали осуществляетс я , как n ра вило, с nомощью алмаз ных бо ров . Фр е
з ы испол ьзуются для об р аботк и денти н а и удале н ия металлиqес к их реставраци й.
И нструменты , ис п ользуемые н а в ы соких скоростях ма шин ы , вследст ви е св оих не
достатков (табл . 5.4, ри с. 5.12а ) , дол жны применяться в узко о гра ни чен ном сп е ктре.
Раскрытие дефекта про в одя т на в ысокой скор ост и с исп ольз ова ни ем ш а ровид ного
алмазного бо ра.
...
изолируют прилегающий зуб металлической матрицей
------------------------------~
Если полость подлежит за полне н ию пластическим пломбировочным материалом, для
дальнейшей ее обработки следует использовать бор грушев идной фо р мы. При п лан и -
...
боров цилиндрической или конусовидной формы с округленными краями .
________________________________
При недостаточном охлаждении возможно термическое раздражение системы пульпа
дентин (минимапьный объем охлаждающей жидкости - 50 мл/мин).
----------------------------------~1111
Допускается оставление пигментированноrо, но пл отного дентина на дне глубоких
кариозных полостей .
Вторичная (тонкая) обработка тканей необходима для сглаживания стенок полости
и выравнивания сколов (см. рис. 5.12Ь) , проводится также с целью удаления нависаю
щих, л ишенных опоры краев эмали во избежание последующих сколов; осуществля
ется на средней скорости вращения наконечника с исnользованием низкоабразивных
боров или ручных инструментов (десневых долот).
130 5 Пл омбирова н ие
------------------------------~
Адгезивная техника пломбирования
Механическая обработка nодл ежащих пломбированию nол остей включает:
• вскрытие (nри необходимости)
...
• удаление деминерал:изованных слоев эмали (имеющих матово-белый оттенок)
• удаление размягченного , nигментированного дентина
• скос эмалевых краев nол ости
Допускается сохранение:
• гипоминерализованных (опаковых) участков эмали
• слоев эмали бе з nодлежащего опо р ного дентина
• nигментированного, но nлотного дентина на дне глубоких кариозных полостей
...
внешней мн кроретенции.
________________________________
Для достижения необходимого уровня ретенции не требуется вовлечения здоровых
тканей .
Ра скр ытие дефекта про в одится алмазным и борами на средни х и ли высок их ско ростях
машины . Для обработки дентина исnользуются шаровидные боры на низких скоро
стях . Скос э малевых .краев осу ществляется с помощью nламевидноrо алмаз н ого бора .
Скос эмали необходим для:
• у величения пло щ ади опор ной nовер хности для будущей комnозитной реставрации
(с воего рода улучшен ие рете нци он ных свойств)
• маскировки границ реставраци и с э малью (создание nостеnенного nepexo а плом
бы в твердые ткани)
• обнажения nодверженных воздействию ко ндиционера (протравки) слоев эмали
(поверхностные слои эмали, толщиной около 20 мм, более прочные , в большинстве
своем бесnризменные, а потому хуже подвержены воздействию конди ционера)
Виды цементов
• В качестве надежных, герметизирующих на достаточно дл ительный период времен
ных материалов применяются фосфатцемент (ФЦ, выдерживает механическую
нагрузку, высокая стеnень герметичности) , а также стеклоионамерный цемент
(СИЦ) (адгезия к дентину, фторирующий эффект). Проблема: недостаточная изно
устостойчивость. Аппликация материалов при лечении дефекто в 11 класса должна
осуществляться после предварительного наложения матрицы .
__________________________________...
При аппликации цемента без использования матрицы возможно повреждение десневого
сосочка.
...
По возможности следует увеличить содержан ие порошка ZnO.
----------------------------~~
• Улучшения м еханической устойчивости можно достичь пугем частичного замеще
ния э вгенола этоксибензойной кислотой (ЭБК-це.мент) . Растворимость и токсиче
ский э ффект на пульпу при этом остаются прежними.
• Достаточной nрочностью и герметичностью обладают цементы на основе полиме
тилметакрилата (ПММА-цемент) , которые состоят из смеси 80% ZnO, 20% ПММА
и вгенола. Эти цементы , тем не менее, довольно проблематичны в процессе
обработки (замешивания); кроме того, еще не nолностью выяснен вопрос об их
совместимости с тканями пульnы .
Прокладочные материалы
Защита систем ы пульпа-дентип в классической nл омбировочной терапии обеспечи
вается з а счет nрименения проклад очного материала . Он и зол ирует эндодонт от:
• те рмических раздражителей ( металлосодержащие п л омбы)
• негативного влияния самого n л омбировочного материала
• химических раздражителей
• прежде всего от токсического бактериального влияния
------------------------------~
В качестве проi<Ладочного материала, главным образом , используются фосфатные
...
и cmei<JIOZIOIIOMepNыe цемеNmьz. Лайнеры, лаки или препараты гидроксида кальция
недостаточно надежно изолируют от термических и химических раздражителе й ,
обладают пониженной устойчивостью к воздействию механической нагрузки.
Несмотря на изменение современных подходов к лечению наложение nрокладоч
ного материала остается неотъемлемой частью nломбирования.
Пломбирование амальгамой
Материаловедение
Медицинская амальгама применяется в качестве пломбировочного материала уже
на протяжении 150 лет, в настоящее время она служит для реставрации де фектов
I и II классов . Представляет собой сплав ртути с другими металлами , основную
долю которых составляют серебро, цинк и медь . Порошкообразиая смесь состоит из
различных по форме (в зависимости от способа изrотовления) частиц :
• оnилки (nолучаемые no принцилу снятия стружки)
• сферические частицы (получаемые nри распылении (через соnло) на вращающемся
стальном диске расплавленной металлической массы)
• смесь из двух вышеуnомянутых вариантов, так называемая смешанная амальгама
• экономии материала
Постановка пломбы
Условием для успешного пломби р ования является правильно подготовленная, высу
шенная полость со слегка конвергирующими по отношению к окклюзионной плос
кости стенками (см. раздел 5.3.2, табл. 5.5). Необходимость термоизоляции пульпы
прокладочным материалом (как правило, ФЦ) объясняется хорошей теплопроводно
стыо амальгамы. Исключение могут составлять только поверхностные реставрации .
Обоснование : в этом случае мы избегаем необходимости дополнительного удаления
здоровых тканей для создания nлощадки под прокладку. Лаки или лайнеры лишь
препятствуют диффузии ионов металла в толщу дентина .
В последнее время широко пропаганднруемый (и применяемый) в США боид под
амальгаму (материал химического отверждения с различными добавками) отличается
легкостью применения и призван выполнять следующие функции:
• формировать герметичный край реставрации
• уменьшать краевую проницаемость
Инструмент/вспомогательное
Стадия Цель проведения
средство/материал
введен ия в аnрокси м альнъrй п р омежуток клиньев (см. рис . 5.13); с другой стороны,
контакт не должен создавать излишнего давле н ия н а прилегающи й зуб (создание
оnтимального контактного пункта).
Обработка/полировка
П ер вичная обработка поверхности пломбы с формированием анатомического рельефа
коронкавой части (фиссуры, бугоркавые скаты , утолщения) проводится соответст
вующими режущими инструментами. Важно также правильно сформировать аnрок
симальный край (для предуп р еждения забивания пищи) . Вслед за этим осторожным и
...
движениями в вестибулярную сторону извл екается матрица.
_________________________________
Возмож но nовреждение (п е релом ) реставрац и и при извл е ч е ни и матрицы в сторону
ОККЛЮ З ИОННОЙ ПОВе рХНОСТИ .
При необходимости с помощью скейлера могут быть скорректи р ованы апро ксималь
но - акс и альные переходы пломбы . С помощью артикуляционной бумаги проверлютея
контакты с антагонистами . Правильная реставрация не должна завышать n р икус
(затруднение окклюз ии и артикуляции) , с одной стороны , но дол жна быть в контакте
с антагонистами - с другой. С помощью shimstock-п лeнки (прикусная пленка) nро
в одится контр оль .правильного смыкания смеж н ых зубов и зубов противоп оложн ой
сто роны. В заключение п роводит ся шШ!фовка шероховатой поверхности nл ом бы
(р и с. 5.14) с помощью шаровидных инструментов различного размера.
Контактный пункт проверяется с помощью зубной нити пилящими движе ниями
в наnр авлен и и окклюзионной поверхности с небольшим уси л ием для п р еодоления
соп р отивления. Плавность перехода пломба-твердая ткань в пришееч н ой области
регистрируется по беспрепятственному скольжению нити .
П олировка проводится не ранее чем через 24 ч nос ле постановки пломбы . Она
необход има для:
• сокращения выделения ртути ( амальгамы) за счет сгл аживания и умен ьшения
суммарной площад и поверхност и
• устранения неровностей
• снижения коррозионной способности
• прежде всего , для препятствия скоплению зубного н ал ета на поверхности пломбы ,
а благодаря этому - предупреждения разви тия вторичного кариеса
...
При не полноценном охлаждении возможно nерегревание реставрации.
------------------------------~
В заключение nроводится полировка окклюз ионной nоверхности вращающимися аб
разивными полировочными головками и неабразивными nолировочными чашечками
с nолировочной nастой до nоявления металлического блеска nоверхности (рис. 5. 15),
при этом особое внимание уделяется переходу пломба-твердая ткань (рис. 5.16). При
контрольном зондировании этих участков зонд не должен встречать соnротивления.
Недостатками являются:
• нссвойственный для твердых т кан е й цвет
138 5 Пломбирование
Показания
• Небольшие дефекты I класса
• Дефекты V класса не доступные для обзора
• Достуnные мезиально-апроксимальные полости жевательной группы зубов
Противоnоказания
• Дефекты ПI класса (эстетика)
• Перфораuии коронки вследствие эндодо нтических манипуляций (опасность ослаб
ления коронки; большие издержки, вследствие, как правило, обширности дефек
та)
5.3 Лечение дефектов твердых тканей зуба 139
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Подготовка nолости
П р еnарирование образующихся, как правило , в результате кариозного nроцесса де
фектов осуществляется по Блэку. Профилактического расширения границ полости за
счет удале н ия здоровых тканей следует избегать. Стенки полости должны быть строго
перnендикулярны дну, т. е. быть параллельными расположению эмалевых nризм. Для
усиления. ретенционных свойст.в рекомендуется создание насечек в толще дентина.
Скос краев эмали в большинстве случаев не проводится. Дно полости должно рас
полагаться минимум на l мм глубже эмалево-дентинной границы для более ароч н ой
фиксации nломбы в толще дентина.
Постано~;~ка пломбы
Операционное поле и подготовленная полость перед пломбированием должны быть
тщателъно высушены , после чего проводцтся послойная аnпликация и конденсация
пр едваритель н о пр окаленных для улучшения сцепления металлических о к атышей
губчато й структуры .
------------------------------~
Последни й слой, толщиной около
0,5
...
мм, состоит из конденсированного листового
золота, обеспеч ивающего гомогенную, плотную поверхность реставрации.
------------------------------~
Конденса ц ия всегда осуществляется от центра в сто рону стенок полости и с при
мененнем сnециальной насадки для ш топфера. Пломба формируетс я с небольшим
...
избытком , а поверхность контурируется nри интенсивной комnрессии . Заключитель
ная· полировка nроводится в соответстви и с общепринятыми требованиями: поли
ровочными головками , полировочной пастой и пекрытыми слоем оксида алюминия
полировочными дисками .
140 5 Пломбирование
Материаловедение
Материалы на основе полимеров применяются для пломбирования твердотканных
дефектов более 50 лет. За это время , совершенствуясь , материал претерnел сущест
венные изменения . Первоначально он применялея исключительно в виде пластмассы·
позже, по мере добавления разли'fных по составу и форме части ц-наnолнителей,
характеристики и свойства материала заметно улучшались. Отсутствие связи между
наnолнителем и матрицей позже было компенсировано за счет силанизирования
частиц-наполнителей. Матрица изна<шльно была представлена метакрилатом, позже
была заменена на так называемую формулу Bowen модификации которой составляют
основу всех совремснt1ых композитов.
с d
Р ис. 5. 17. Ри сунок травл ения в зависимости от времени экспозиции 37% геля фосфорной ки
сл оты н аинтакт н ой пове р хности эмали .
а О б щи й в ид (15 с), н еоднородная структура.
Ь Дета л изи р ован о (15 с).
с О б щи й в ид (3 0 с ), с р ав н ительно од н ород н ая ст руктура.
d Детализирова н о (30 с) .
142 5 Пломбирование
Адгезия с дентином
Важная в клиническом отношении , стойкая плотная связь между адгезивом (компо
зит) и субстратом (твердая ткань зуба) в области эмали хорошо реализуема. Аналогич
ная адгезия композита с дентином, по причине абсолютно иной структуры и состава
этой ткани зуба, до настоящего времени не была достигнута. Соединение с дентином
особенно важно, когда речь идет об обширных реставрациях.
Создание надежного сцепления между гидрофобны м композитом и гидрофиль
ным дентином было и остается довольно сложной задачей. Дентинсвязывающий
посредник (адгезивная система) - вещество, в составе которого присутствуют как
гидрофильные, так и гидрофобные груnпы,- стабильно связывает как композит, так
и дентин. Ни в какой другой области материаловедения нет такого стремительного
развития и совершенствования специфических продуктов. Этот факт обусловливает
не только сложность классифlfкации , но и постоянное преобразование технологии
их применения. Критерии, в соответствии с которыми адгезивны е системы класси
фицируются на 5 nоколений:
• р азличия в обработке дентина
• удаление или преобразование смазанного слоя
• и з менения состава материалов
...
и заметному ухудшению адге з ии с де нтино м.
3.
----------------------------~
Гидроф ильный праймер апплицируется на обе твердотканные субстанции зуба
(3 0 с) . Иногда требуется дополнительное растирание его в области дентина с по
мощью сnециального ватного шарика («Optibond FL», Kerr). Обработанная прай
мером поверхность дентина слегка обдувается струей теплого воздуха. Праймер ,
пр оп итывая сеть коллагеновых волокон дентина, образует с ними так называемый
гибр идный слой .
4. В заключение с помощью кисточки наносится слой адгезuва, который содержит
в своем составе как гидрофильные , так и гидрофобные группы , благодаря чему спо
собен химически связываться как с дентином , т. е. гибридным слоем, так и с компози
том . Струей теnлого воздуха адгезив равномерно расnыляется по поверхности. Для
создания надежного сцепления дентина с адrезивом последний подвергается про
цессу отверждения (продукт, требующий воздействия светового катализатора около
30 с) . Это н еобходимо также дЛЯ подготовки дентина к восприятию растягивающей
нагрузки, обусловленной процессом усадки апплицируемого позже комnозита .
------------------------------
Определение цвета пломбировочного материала след ует проводить при дневном
освещении.
Инструмент/вспомогательное
СтадиА Цель проведения
средство/матерl'!ал
Наложение nрокла Гладипка, штопфер, СИЦ, твер Защита системы пульпа -ден
дочного материала, деющий кальцийгидроксидсодер тин (по мере необходимости)
защита тканей nульnы >Кащий npenapaт
Защита прилегающих Пластиковые матрицы, деревян Предуnреждение непред
зубов ные клинья намеренного nовреждения
сти змали
высушивании
зация
мическим рельефом
. :. .
Вместо деревянных клиньевдля фиксации матр ицы могут ис nольз ов ать ся светоотверж
даемые врем е нные nломбировочные материал ы.
Требование по за щите пульпы зуба от других вредных факторов, прежде всего от хи
мического воздействия самого пломбировочного материала, является относительным .
5.3 Лечение дефектов тверд ы х тканей зуба 147
С кан подготовлен для Апександра nырьева
Н адежная герметиза ция дефекта, реализуемая прежде всего за счет кондиционирова
ния де нтина и пр име н ения адrез и вной системы , имеет определяющее значение для
за щи ты т ка ней пул ьп ы .
Пр отравливан и е скошенных кр аев эмали осуществляется, как правило , nреп аратами
кислоты в форме геля, которы й н аносится с помощью кисточки или апnликатора .
...
зубов.
_______________________________
Предварител ьно изол ируйте о пе рационное nоле nластиковой матрицей .
Время э кспоз иции геля с о ставляет 30 с , есл и про изводитель н е дает особых указа
ний. Изначал ьн о nрозр ачная эмаль nосле обработки кислотой , удаления прециnитата
и тщател ьного высуши вания прио бретает молочио-матовый оттенок (рис . 5.19).
Кондиционирование де нтина осуществляется с помощью аппликации в тече ни е
15 с п ротрав очного геля.
Пр еципитат (о стат ки геля , раствор е нны е м и нер алы и зубные отложения) удаляется
струей воды и теnлого воздуха (30-60 с) . В заключение операционное nоле ос. вобож
дается от излишков вод ы , слегка подсушивается. В ажно , чтоб ы поверхность дентина
оставала сь слегка увла жненной , но не мокрой .
Нане сение прайм ера на nоверхно сть эмали и дентина как правило осуществляется
с помощью ки сточки (см. рис . 5.20) или микробраша. В течение 30 с праймер расти
рается на пов ерхности дентина и выс уш ивается . В заключение тонким слоем н а эмал ь
и дентин наносится адгезив , в течение 30 с под вергается световой n олимер изац ии.
После этого следует аn nликация nервого сл оя комnоз ита. Пломби р ование осущест
вляется в nорядке:
Следует обра щ ать в ни мание н а с n ецифи •ш ость режима полимер изаци и для раз ны х
материалов (как правило , 20- 30 с) , а также на сохранение как можно близкого р ас
стоя н ия между n оверх н остью реставрации и световодом ла мп ь1: nр и удале н ии источ
----------------------------~111
6·!:1§1
Дпя с воевр ем е нн ого в t>I Явления nониже ния мощн ости и злучения ниже 400 мВт nерио
дически необходимо контролировать срок эксплуатации nолимеризацион н ой л а м nы.
Оптимальная мощность составляет 700- 800 м Вт.
--------------------------------~111
Ри с . 5.21. Апnл ика ция ком n оз и та .
5.3 Лечение дефектов твердых тканей зуба 149
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Пломба создаетсяснебольшим избытком для того, чтобы:
• без nоследствий провести удаление неnолностью полимеризованного в условиях
доступа кислорода поверхностного слоя композита
Обработка/nолировка
Грубая первичная обработка пломбы осуществляется с применением алмазных боров
высокой степени абрази внести и , дополнительно, с помощью одноразового скальпеля.
Находящиеся вне окклюзии части пломбы подлежат удалению. С помощью зонда про
веряются переходы пломба-твердая ткань на наличие избытка или недостатка материа
ла, при этом особое внимание уделяется состоянию цервикоапроксимальной ступени.
...
Избегать формирования избытка (нависания) мате риала в приw еечн ой обл асти (nосл ед
ствие: повреждение тканей nародон та ).
------------------------------~
Полировка апроксимальных поверхностей производится с помощью абразивных
__________________________________...
пол ировочных щтри псов (см. рис . 5. 22а ) .
При избыточном nолировании может возн и к нуть п оте ря n е р в он а ч а л ь но плотн ого кон
такта с соседними зубами.
а Полировочным штрипсом.
Ь Полировочным диском.
Реакция полимеризации начинается уже в жидкой фазе, для того чтобы обесnечить
приемлемый уровень сцепления адгезива с поверхностью стенок полости в этой ,
nозже клинически недоступной для обзора области; соответственно nроисходит
Материа л оведен ие
Стеклоионамерный цемент (СИЦ) входит в ассортимент исnользуем ых врачами-сто
матологами пломбировочных материалов с J 970-х годов. Он применялея и продол
жает при меняться , хоть и ограниченно , для пломбирования твердотканных дефектов
зубов. Оч евидные достоинства цемента (такие как хорошая адгезия с дентином
и протuвокарuозный эффект за счет выделения фторидов) (табл. 5.7) соседствуют
с существующими недостатками (незначительная- прозрачность , низкая- uз/юсоустой
чивость и недостаточно выраженная- подвер:женность полировке).
П о этим причинам СИЦ применяется прежде всего для лечения небольших или
средних дефектов временных зубов, а также пришеечных дефектов nостоянных
зубов.
Особо рекомендуется его применение в пожи л ом воз расте для защиты от кариеса
обнаженных вследствие рецессии десны корней зубов. Развивающаяся при этом
подв ерженность воздействию кариеса неизбежно влечет за собой появление вто
ричных кариозных процессов в этой области. Доказанная на практике, но несколько
уменьшающаяся со временем сnособность СИЦ выделять соеди нения фтора в окру
жающую среду снижает риск развития втори•rного кариеса под пломбами и з этого
Таблица 5.7. Дос то ин ства и недостатк и СИЦ как п остоянного nломбировочного материала
Постановка nломбы
Приведеиное ниже оnисание nломбировочной тераnии с применением СИЦ относит
ся прежде всего к лечению дефектов
V класса (табл. 5.8). При этом nринимаютел во
внимание сформулированные ранее правила классической пломбировочной терапии.
В особенности это касается препарирования дефекта, результатом которого является
полость с четкими краями (см. рис . 5.24). Для достижения необходимой лрочности
пломбы глубина стенок полости должна составлять не менее 0,5 мм. При пломбиро
вании СИЦ не до nускается формирование, по аналогии с техникой nломбирования
комnозитами, полостейснечеткими (расnлывчатыми) краями (недостаточная краевая
устойчивость).
5.3 Ле че ни е деф е ктов тве рды х тк а н е й зуба 153
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Таблица 5.8. Стадии пломбирово ч ной терапии с помощью СИЦ (пришеечны е пломбы )
Инструмент /вспомогательное
Стадия Цепь проведения
средство/материал
повторной аппли
кацией лака)
Опр еделен ие и в ы б ор ц в ета р еставр ации осуществл я ютс я п р и днев ном свете ,
в сом нительных случаях следует выбрать более темный оттенок. После и золяции
операци онного поля от влаги стенки полости обр абатываются nр епаратом концен
три рова н н ой nолиак р ило в о й кисл оты в n олн ом соответст ви и с у к азан иями пр оиз во
дителя (время экспозиции за висит от ви да nродукции , в среднем составляет 10 с) .
Цел ь ю установки матрицы являются:
• предупреждение попадания: в п олость ротовой ж идкости (десневой жидкости)
• о бес п ечени е в озмож ности тщательного у nлотнения мате ри ала
• п редуп р ежде н ие об разован ия нависающ их крае в
...
ризации банда.
------------------------------~
затвердевает автоматически (рис.
5.25); в случае световой nолимеризации он затвер
девает при воздействии светового катализатора в течение 20-30 с. Материал хими
ческой nолимеризации подлежит дальнейшей обработке спустя 5- LO мин (в зависи
мости от материала), светоотверждаемые nломбы - непосредственно после процесса
полимеризации. После удаления матрицы поверхность реставрации покрывается
быстросохнущим (при слабом воздействии струи воздуха) лаком или подлежащим
полимеризации бондом . Таким образом регулируется содержание влаги.
Обработка/полировка
Первичная грубая обработка пломбы , а также удаление излишков материала nрово
дятся в лервое посещение с помощью скальпеля или вращающихся инструментов.
Сэндвич-техника
СИЦ имеют свои достоинства (постоянство объема, выделение соединений фто
ра, адгезия с дентином), обусловливающие рациональность их применения для
пломбирования полостей в пределах дентина. Однако недостаточные по сравнению
с композитными материалами способность пропускать свет (прозрачность), чистота
обработки поверхности и износоустойчивость привели к развитию так называемой
сэндвич-техники.
Туннельноепрепарирование
Пломбировочная терапия апроксимальных. непрогрессирующих дефектов в области
жевательной групnы зубов, как правило, требует раскрытия дефекта со стороны
окклюзионной поверхности и неизбежно сопровождается при этом разрушением
Достоинства Недостатки
Износоустойчивость
Чистота обработки nоверхности
156 5 Пломбирование
Пломбированиекомпомерами
Материаловедение
Созданию рациональной комбинации комnозита и СИЦ в форме так называемого
компомернего материала способствовал тот факт, что каждый из двух вышеупомя
нутых видов пломбировочных материалов имеет свои специфические достоинства.
Такой комnлексный материал подвергается двухэтаnному процессу nолимеризации :
на первой стадии затвердевает аналогично композиту nри воздействии светового
катализатора; на второй стадии , с добавлением воды , nроисходит тиnичная для стек
лоиономера кислотно-щелочная реакция , результатом которой является образование
матрикса поликарбонавой кислоты.
Комnомерный материал обнаруживает улучшенную по сравнению со стеклоио
намерным цементом способность пропускать свет, выдерживать механическую
нагрузку, подвергаться полировке, однако уступает в этом отношении композитам.
о недостаточная износоустойчивость
• низкая светепропускающая способность
• недостаточная подверженность полировке
Показания
В соответствии с научно и экспериментально обосноваr1ными Показаииями комnомер
может применяться только для:
Постановка ппомб ы
В отношении механической обработки дефекта методика (см. табл. 5.10) предусмат
ривает удаление только пораженных кариесом твердотканных структур. Поскольку
реставрация не рассчитана на воздействие повышенной нагрузки на растяжение
и давление, создания вспомогательных р етенционных пунктов , как правило , не тре
Инструмент/вспомогательное
Стадия Цель проведения
средство/материал
Чистка пов е рхности Рез иновая ч ашечка, вр а ща ющиеся Удаление зуб ных отложений
зуба щеточки ; водная сусп е н з ия пемз ы ,
н е соде ржа щая фтора nаста, струя
воды
полости
И золяция пул ьп ы Гл адилка , штопфер, тв е рде ющий Защита си стемы пульпа -дентин
( nри необходи мо npenapaт гидроксида кальция при глубоки х дефектах или
сти) широки х де нт и нных канальцах
_________________________________...
Полоск ани е п оло сти рта.
После п роведения световой nолимеризации (10-20 с) наносится второй слой адгези ва,
также подлежащий полимеризации. Второй слой способствует повышению эластич
ности адгезива, з а счет чего компенси руютс я обусловленные полимеризационной
усадкой негативные последствия в этой критичной зоне.
5.3 Лечение дефектов твердых тканей зуба 159
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Рис . 5.27. Запломбированный компо
мерным материалом клиновидный
дефект (см. рис. 5.26) непосредствен
но после постановки пломбы и поли
ровки.
• комnозиты
Показания и nротивоnоказания
Литые металлические вкладки могут применяться для реставрации многоповерхност
ных дефектов жевательной группы зубов, если:
• жевательная нагрузка для альтернативной в этом случае амальгамсвой пломбы
слишком высока
На3вание Характеристика
Накладка (overlay) Замещение жевател ьной nоверхности, nокрытие всех бугорков (в н еш
няя nолировка, nреnарирование стуnени)
Технологические асnекты
С технологической точки зрения существуют некоторые отличия между прямым
и непрямым методами реставрации. В nервом случае конструкция отливается в зу
ботехнической лаборатории после непосредственноrо моделирования восковой мо
дели в полости рта. Эта методика используется все реже (небольшие окклюзионные
дефекты, пришеечньrе вкладки) из-за:
• з н ачительных затрат по времени
Преnарирование дефектов
Преnарирование дефекта должно соответствовать следующим требованиям (см.
табл . 5.12):
• стенки слегка дивергируют кокклюзионной nоверхности (с целью последующего
беспреnятственного введения вкладки)
• защита оставшихся твердотканных структур (сохранение или редукция буrорков)
• относительно гладкая поверХ1!ость стенок nолости без эмалевых сколов
Готовая вкладка впоследствии без труда сможет быть введена в nолость , если nосле
преnарирования все стенки nолости будут бесnрепятственно просматриваться из од
ной определенной точки обзора. Профилактическое nокрытие реставрацией бугорков
для nредупреждения переломов показано, если:
из сплава золота.
162 5 Пл омб ир овани е
Инструмент/вспомогательное
Стадия Цель проведения
средство/материал
Пр е парирова- Алма з ные боры , фрезы , ручные Формирование поло сти , пригодно й
ни е п олости инс трум е нты для последующей надежной фикса
ции вкл адки
Прип а совка З онд, артикуляционная бумага , ни з- Приn а совка , корре кция окклюзии,
ковискоз ный сл е почны й матер и ал , арти куляции , соотношения антаго-
прикусн а я бумага, зубная нить нистов
Припасовка
О кончатель ная припасовка готовой вкладки осуществля ется после тщательного кон
тр оля качества ее п р илегания с nомощью зонда , кото рый должен бесп репятственн о
скользить в области границы вклад ка/твердая ткань.
Вместо зонда можно использовать игл у Милл ера, которая з аметно тоньше и острее
стоматоло гическо го зонд а.
После как минимум 1О- минутной (!) фазы затве рдева ния следует:
• удаление излишков цемента
Показания и противопоказания
В целом, керамические вкладки могут nрименяться в тех случаях, когда имеются
показания к nломбированию дефекта амальгамой или литыми металлическими вклад
ками, но при этом требуется достичь высокого эстетического эффекта.
Противопоказано исnользование керамических вкладок в условиях недостатоqной
влаrоизоляции.
Технологические аспекты
Изготовление керамической вкладки nроводится:
• nосле снятия слепка и отливки модели в зубатехни ческой лаборато р ии п о обще
принятой методике
• с помощью обжига керамических масс на огнеупорн ой модели
• в процессе литья, осуществляемого nосле nолучения восковой модели и последую
щей облицовки стеклокерамикой
• с nомощью фрезерования керамического блока nосле получения nластмассовой
модели реставрации (celay-inlay)
• при автоматизированном фрезеровании (обработке) :керамического бло ка после
оптического зондирования nолости и цифровой обработки данных (cerec-inlay)
Препарированиеnолости
Препарирование полости под керамическую вкладку (табл. 5. 13) отличается от мето
дики преnарирования, характерной для литых металл и ческих конструкций:
• все внутренние переходы стенок полости должны быть округлены
• минкмальная толщина реставрации должна составлять от 1,5 мм в горизонтальном
и вертикальном направлении
Инструмент/всnомогательное
Стадия Цель проведения
средство/материал
апроксимальных контактов
алмазные боры
ткань
------------------------------~
(Cerinlay, lntensiv).
Припасовка
Фиксация керамической вкладки в nолости с nрименением адгезивной техни ки за
служивает особого внимания. Первый шаг заключается в первич.ной оценке качества
краевого прилегания конструкции с помощью зонда и в области аnроксимальных кон
тактов - с nомощью зубной нити . Слишком nлотные контакты маркируются тонкой
окклюзионной пленкой и корректируются алмазными борами.
_______________________________...
Контроль окклюзии из-за угрозы перелома (трещины) .
________________________________...
С nомощt>ю наложения коффердама можно избежать н е nреднамеренного смыкания
nациентом зубных рядов .
Возможно ошибочное пр именение протравки для керамики вместо протравки для эма-
ли. Первый npenapaт более токсичен!
Возможна контам и нация в ысо кор еактивной вн утрен н ей поверхности вкл адки при кон
такте снезащищенной поверхностью ру к.
нити .
--------~~------------------- ...
nов е рхн ости с пом ощь ю гл адилки , в аnроксимальных nромежутка х - с nомощью зубной
_______________________________...
Недоnустимо уд а л ение слиш ком большого количества композ ита .
С помощью п окр ы тия ком позита гелем можно избежать формирования ингибиторнога
...
сло я.
----------------~-------------
Обработка /пол иров ка
Обработ ка реста вр аци и начинается с удаления остатков комnозита с помощ ь ю:
• мелкозе рн истых алмаз ных бо р ов с окклюзио н ной поверхности
• н еаб рази вных nоли р о воqных штр ипсо в в области аnр оксималъных контактов
• п ол ир овочны х ди с ко в н а р овных nове р хностях
_________________________________...
Отклю4ите водяное охлаждение для дифференцирования поверхности эмали , композита
и вкладки за счет распыления частиц комnозита .
Следует об ра щать особое внимание н а удаление излиш ков материала в области при
ш ее чн о-аn р оксимальной ступени.
168 5 Пломбирование
Композитная вкладка
Безоговорочное nрименение комnозитных материалов для лечения обширных дефек
тов жевательной груnnы зубов не рекомендуется по причине:
• недостаточной износоустойчивости материала со временем
• образования краевых nромежутков за счет nолимеризационной усадки
• значительных сложностей процесса постановки пломбы (восстановление рельефа
жевательной nоверхности, контактных nунктов)
том
Припасовка
Изготовленная в лаборатории вкладка после небольшой редукции внутренней ее
поверхности (л римечанн е: необходимо избегать повреждения краевой зоны) приnа
совывается в полости рта . Проверлютея точность nрилегания, окклюзия, артикуляция
и аnроксимальные контакты, nри необходимости корректируются. Окончательная
фиксация осуществляется после тщательной влагаизоляции операционного поля.
Эмаль на границе с полостью по общеnринятой методике протравливается, тщательно
промывается и высушивается.
170 5 ПОО~РА~fбтовлен для Александра Пырьева
Инструмент/всnомоrатель-
Стадия Цель nроведения
ноесредство/материал
абсолютной сухости
операционного nоля
полировочные диски
nолировочные щеточки,
nолировочная паста
...
Следует избегать воздействия геля на соседние зубы.
------------------------------~
5.3 Лечение дефектов твердых тканей зуба 171
С кан подготовлен для Александра nырьева
~5+11'
...
Установите пластиковую матрицу и зафиксируйте ее клиньями.
--------------------------------~
В заключение эмалъ и внутренняя поверхность вкладки nокрываются слоем бонда,
который осторожно распределяется по поверхности струей воздуха и подвергается
световой полимеризации в течение 20 с . После применения дентиннога адгезива
следует его обработка по описанным выше принциnам. Вслед за этим замешивается
фиксирующий композит, который с помощью кисточки наносится на стенки полости
и внутреннюю поверхность вкладки. Вкладка вносится в полость и прижимается.
Излишки материала осторожно удаляются.
...
Не допускайте чре3мерного удаления материала в области швов .
------------------------------~
Световая полимеризация осуществляется поэтапно , начиная сокклюзионной поверх
ности и заканчивая областью nришеечно-апроксимальной ступени (после введения
прозрачных клиньев). Окончательное удаление излишков материала и полировка
проводятся в соответствии с уже описанными принцилами и с использованием вы
б Эндодонтия
M.HШsmann
Рис. 6.1
Полость а Через кариозные дефекты,
(кариес,
сформированные под плом-
nреnарирование)
Неплотное
бы полости , апикальное
Пульnит
(обратимый/
,..--;,~- необратимый)
Некроз
nульnы
Латеральный
nериодонтит
f7-IН'bli"ffl":- Внутри
корневая
резорбция
rwrm'I~Нf'~._ Апикальная
резорбция
nериаnикальный
Ь абс цесс , кисты
6.2 Ди ффе ре н ц и ал ьная диагност и ка и основн ы е с им птомы ... 173
Скан подготовлен для Александра Пырьева
6.1 Патофизиология заболеваний эндодонта
• Болевой анамнез
С какого времени появились жалобы ? Характер и интенсивность боли . Продолжи
тельность боли: только ли от воздействия раздражителя? Спонтанная боль? Ночная
боль? Локализованная или диффузная, иррадиирующая боль? Провоцирующие
боль факторы
• Осмотр:
Вовлечение соседних зубов и окружающих мягких и твердых тканей , nри необхо
димости также антагонистов; распространенность кариозного nроцесса (дополни
тельно: диагности ческий тест на холод); состояние , размер и качество реставраций;
чувствительность, окклюзионные взаимоотношения , степень подвижности, чувст
________________________________...
ностическом плане обладают л и шь ограниченной достоверностью ! Истинный критери й
дл я выявления воспалитель н ого процесса и определения характера внутрипульпарной
циркуляции крови с помощью данных методик измер е нию не подлежит.
• Состояюtе пародонта:
- дифференциальная диагностика патологий пародонтального и эндодонтическо
го пр оисхождения, прогноз заболевания
- глуби на карманов, подвижность , изменения фуркадии
• Рен тгенография (приц ел ьная) :
- рентгенологическая картина: локализация и рас пространенность кариозного
торадиальной проекцией .
------------------------------~
6.4 Лечение корневых каналов.
...
Показания и противопоказания
• Абсолютные противопоказания:
Зуб , не подлежащий восстановлению; продольные переломы корня; необратимо
блокированный корневой канал при апикальном периодонтите ; недостаточность
тканей пародонта (необратимые изменения)
• Относительные противопоказания:
Отсутствие сотрудничества с пациентом, неудовлетверительная гигиена полости
рта, перфорация :корневого канала, выраженная резорбция; зубы, не принимаю щи е
участия в артикуляции и не выполняющие эстетическую функцию; зубы с непро
ходимыми каналами
Основные вопросы:
• Может ли больной зуб в течение длительного времени функционировать как полно
Принцип
Максимально полное удаление патогенной микрофлоры из системы корневых ка
налов, предупреждение рекантаминации во время или после проведения лечебных
манипуляций!
Мероприятия
• Наложение коффердама и дезинфекция операционного поля
• Полное удаление кариозных тканей, негерметичных пломб, создание герметичных
временных реставраций, препятствие доступу слюны
• Использование стерильного инструментария (основной набор, инструменты для
обработки каналов и пр.), дезинфекция использованного инструментария (глас
перленовый стерилизатор)
• Полноценная обработка каналов по длине и диаметру
• ПредУпреждение проталкивания инфицированных тканей за верхушку
• Частая и интенсивная ирригация корневых каналов при расширении дезинфици-
рующими растворами (NaOCl, хлоргексидин)
• При необходимости: наложение антибактериальной прокладки - Са(ОН) 2
• Герметичное временное пломбирование
• Герметичное пломбирование корневых каналов биосовместимым, нерастворяю
щимся материалом , сохраняющим первоначальный объем
• Герметичная реставрация коронкового дефекта
Диагноз Лечение
апикальным периодон ·
ТИТОМ
Некроз пульпы с обра Лечение корневых каналов, может быть проведено как е одно,
зованием свища так и в два посещения
ние антибиотиков
Таблица 6.2
Средняя длина 22,5 мм
Таблица 6.3
Средняя длина 22мм
Таблица 6.4
Средняя длина 26, 5 мм
Число корней 1 {99%)
2 {1 %)
Число корневых каналов 1 {99%)
2 {1 %)
Поперечный срез Овал {щечно- нёбный )
Таблица 6.5
Средняя длина 20,6мм
дистал ьн о
нё б но
вест и бул ярно
2 корня , 2 канала
Таблицаб.б
мезиально диеталь но
вестибулярно нёбно
а
мезиально диетальна
нёбно
вестибуля рно
ь
вестибулярно нёбно
с
186 б Эндодонтия
Таблица 6.7
Средняя длина 20,8мм
еестибуnярно
"~""'"' ~ д•шо-
нёбно
дистаnьно
меэиально
еестибулярно Распо11ожение устьев
а каналов
вестибулярно
-м•"'@ ''"~"'""
нёбно
дистально
мезиально
вестибулярно Расположение устьев
ь каналов
Таблица 6.8
Средняя длина 20мм
меэ иально
ди е таль но
нёбно
вестибулярно
а
меэиально диеталь но
вестибулярно нёбно
ь
вестибулярно
Таблицаб.9
Средняя длина 20,7 мм
Число корней 1
Число корневых каналов 1 (60%)
2* (40%)
Поперечный срез Коронковая часть: овал (щечно-язычный)
Апикальная часть: круг
Таблица 6.1 О
Средняя длина 21,7мм
Число корней 1
Число корневых каналов 1 (60%)
2* (40%)
Поnеречный срез Коронковая часть: овал
Апикальная часть: круг
Рис.
6.10. Резцы нижней челюсти:
Вестибуляр!ii>IЙ еид Апроксимаnьный емд
а 1 корневой канал.
Ь 2 корневых канала.
еестибулярно
ь
6.7 Анатомия корневых каналов 189
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Нижнечелюстной клык
Таблица 6.1 1
Средняя длина 25,6мм
Таблица 6.12
Средняя длина 21,6мм
Число корней 1
Число корневых каналов 1 (75%)
2{20%)
3{5%)
Диаметр обработки 1 канал: 40- 50
2 канала : 40-60
3 канала : 35-45
язычный канал : 35- 45
щечный канал : 30-40
При наличии двух каналов один из них располагется щечно, другой - язычно; при наличии
трех каналов один из них располагается язычно, два других - щечно .
а
6.7 Анатомия корневых каналов 191
Скан подготовлен для Александра llырьева
Нижнечелюстной второй премоляр
Таблица 6.13
Средняя длина 21,5 мм
Число корней 1
Число корневых каналов 1 (89%)
2 (1 Оо/о)
3 (1%)
Диаметр обработки 1 канал : 40-60
2 канала: 35-45
апикальным отверстием .
мезиально диеталь но
192 б Эндодонтия
Таблица 6.14
Средняя длина 21 мм
Таблица б. 1 S
Средняя длина 20мм
Число корней 2 (84%)
3(1%)
Число корневых каналов 3 (77%)
2 (1 3%)
4(7%)
Кривизна Мезиальные каналы чаще всего имеют дистальные изгибы
Диаметр обработки Мезиальные каналы: 35- 45
Дистальные каналы :
1 канал: 45-60
2 канала: 35-45
Вестибулярный 81'Д Мезиальный вид
вестибуnярно
а
Мезиальный гид Дистальный вид
"'"~•~о ~ "'~'~
лингвально
6. 10.2 Анестезия
При наличии острого, симптоматического пульпита возможно проведение дополни
тельной интраnульпарной или интралигаментарной инъекции.
6.10.3 Коффердам
1 своей сути!
-
удаления тканей пульпы
...
лечения,- с другой.
------------------------------~
196 б Эндодонтия
При инфицировании коагулята или воспалении остатков тканей пульnы (культи) зачастую
возникают внутренняя резорбция и некроз пульпы.
--------------------------------~
• Успешный р езультат:
-
-
LТастичная витальная ампутация:
nолная витальная амnутация :
80- 90%
60-90%
...
6.12 Девитальная амnутация
• Удаление коронкевой пульпы после nроведения ее девитализации
• Не показана для nостоянных зубов
6.17 Определениедлины канала 197
Скан подготовлен для Александра Пырьева
6.13 Девитализация
• Целенаправленное мумифицирование витальной пульпы с помощью препаратов,
содержащих до 50% nараформальдегида (например, «Toxavit», «Depulpin») (ранее
применялись преnараты мышьяка)
• Не показана для постоянных зубов
предоперационный снимок
• рен тгенол о г и ч еское измерение длины канала
• ре нтгенологический ко нтроль качества пломбирования ка н алов
Рентгенологическая съемка проводится в объеме, достаточном для р е ш ения постав
ленных задач (не более и н е менее этого!)
6.18.2 Инструментарий
Геометрические характеристики инструмента см. на рисунке 6.17.
Видыинструментов
Основные виды инструментов представлены на рисунке 6.18.
Hedstrom-file (Н -фа йл): фрезерованная круглая сталь---> продольно-поступатель
ные пилящие движения, очень эффективен для удаления материала, повышенный
риск перелома инструмента
K-reamer (К-ри мер) : скрученная четырех- или трехгранная сталь--+ круговые ре
жущие движения , максимальная степень вращения - на треть или четверть оборота,
эффективен для прохожден.ия канала, менее эффективен для удаления материала
K-file (К-ф айл): скрученная четырех- или трехгранная сталь: круговые и про
дольно-постуnательные движения, промежуточный вариант между К-римером
и Н-файлом
Инструме н т ы по след н еrо п околения :
- Инструменты из высокоэластичного никель-титанового сплава
Преимущества: оптимальное сохранение кривизны каналов, улучшение качества
работы , возможно, экономия времени
И нструмент Маркировка
Ример
К-файл
11
Н-файл
а
' '
о
Ример или К- файл
с квадратным
@
Ример или К-файл
с квадратным
@ Н -файл
ь сечением сечением
Рис . 6.1 8. а Формы инструментов для обработки корневых каналов. На рукоятке каждого ин
струмента имеется соответствующая маркировка (символ). Ь Впадина, острый угол и ядро
характерны соответственно для римера, К-файла и Н -файла.
200 б Э~о~онтия
IVI-I ПОДГОТОВЛЕ!!-1 ДШ1 /\ЛЕ!I<Са11Дра Пырьева
Механические системы
• Giroтatic: реципрокное вращение на четверть оборота
• Excalibur: низкочастотная вибрация
• Canai-Finder: в основе - возвратно-поступальвые движения:, при увеличении ско
рости вращения - снижение амплитуды; при трения инструмента : дополнительный
элемент вращения («автодинамическое движение»)
--+ подходит для nервичного прохождения узких и сильно изогнутых каналов
• Боры Gates-Giidden:
--+ подходят для расширения прямых коронковых отделов каналов
• Техника balanced-force:
Вращательные движения специализированных инструментов (Flех-R-файлов)
Недостаток: трудна в освоении
• Техника douЬle-flare:
Сначала соответствующее расширение устьевой части канала с помощью инстру
ментов большого диаметра в возрастающей ISО-последовательности (реверсивное
расширение), затем инструментальная обработка на всю рабочую длину с приме
нением техники step-back (прямое расширение)
Преимущества : сохранение кривизны каналов , облегчение процесса пломбиро
вания
• «Anticurvature filing»:
Инструментальной обработке (выравниванию) подвергается прежде всего внешняя
часть кривизны канала, внутренняя часть сохраняется; снижение риска перфорации
корня (рис. 6.20)
Преимущ ества: сниженный риск боковых перфораций, можно комбинировать
с другими методиками
• «Circumferential filing»:
С помощью вращательных движений инструмента происходит равномерное снятие
материала со всех участков корневого дентина
6.18.4 При н ци пы
• Соблюдение асептики : коффердам , стерильные инструменты
• Преnарирование всегда nроводится в увлажненном канале (жидкость для промы-
вания каналов)
• Введение инструмента без применения силы
• Обработка минимум на 3--4 I SО-размера
• Расширение по возможности минимум до ISO 30 или 35
• В искривленных каналах: расширение входной полости таким образом, чтобы
обесnечить прямолинейный вход в аnикальную треть канала; для этого сначала рас
ширяется устьевая треть (step-down-тexникa, боры Gates-Giidden), предварительная
адаnтация (изгибание) инструмента по форме канала , после достижения рабочей
длины - лереход к технике step-back, применение гибких файлов или инструментов
из никель-титанового сnлава
6.18.5 Ошибки
На рисунке 6.2 1 и зображены наиболее часто встречающиеся ошибки nрепарирования
корневых каналов:
• выход за верхушку
• недостаточная обработка
• формирование уступов (ступеней)
• блокировка канала
• выnрямление искривленных каналов
Несмотря на то что меха н ич еское уда л е н ие и нфи ци рова нн ого кор н ево го денти н а я в
ляется основным составляющим процесса обработки канала, оптимального сниже н ия
бактериальной микрофлоры в канале он.о.не обес n ечивает. Необходимы дополнител ь
-Переше к(еiЬоw) fl
работке корневых каналов :
.f .
- 8 оронка (ztp) С -
Апикаnьная
nерфорация
а
Ь
с
d
е
Вид канала до обработки.
Воронка, перешеек и << Капля »
nри отклонении
рии канала .
Аnикальная nерфорация.
от
Латеральная перфорация .
траекто
6.19.1 Цели
• Вымыван.ие органического и неорганического содержимого канала
• Дезинфекция эндодонта
• Эвахуация дентинных опилок
• Удаление образующегося в процессе обработки смазанного слоя
• Предупреждение блокировки канала
• Смазочный материал для инструментов
слоя
• Раствор йода или йодида калия (2%): может использоваться при наличии рез н
етентной к терапевтическому воздействию инфекции; воздействует на бактериаль
ную микрофлору, нечувствительную к препаратам Са(ОН)2
6.20.1 Задачи
• Герметизация обработанных каналов
• Предупреждение рекантаминации (бактериальной реколонизации) каналов
• Антибактериальное воздействие
• Устранение боли
6.20.2 Препараты
• Препараты гидроксида кальция (например, «Hypocal», «Calxyl»):
высокая степень биосовместимости, хороший антибактериальный э ффект, рН
12- 13, подвержены резорбции , легко удаляются, схожая с дентином рентгенокон
трастность; при контакте с тканями: ограниченный некроз, способствуют индукции
репаратинных процессов (формирование дентинных мостиков при прямом покры
тии пульпы, верхушечная регенерация)
• Кортизонсодержащие ирепараты (например, «Ledennix», «Pulpovital»):
зачастую представляют собой комплексные препараты с содержанием антибиоти
ков ; подавление болевого симптома, антибактериальный эффект спорный
Примечаttие: слишком частое или продолжительное применение кортикастеро
идных препаратов может тормозить ~ли препятствовать процессу восс~ано~ления
пораженных периапикальных тканеи за счет иммуносупрессивного деиствЙя
• Фенолсодержащие препараты (например, «девит-П» ):
антибактериальный эффект спорный, цитотоксическое воздействие на nериапи
кальные структуры
...
ровочного материала .
----------------------------~
6.21 Постоянная обтурация корневых каналов 205
Скан подготовлен для Александра Пырьева
6.21.2 Материалы для постоянной обтурации корневых каналов
Требования
Герметичное пломбирование всего объема, биосовместимость, отсутствие окрашива
ния твердых тканей зуба, пространствеиная стабильность, отсутствие раздражающего
действия , легкость извлечения, отсутствие резорбции подверженность стерилизации,
легкость введения, нерастворимость в биологических жидкостях , бактериостатич
ность,рентrеноконтрастность.
Пломбировочные материалы
• ГуттаперУа (ГП):
- упругая форма: бета-гугrаnерча
- текучая форма: альфа-гугrаперча
- гугrаперчевые штифты: соответствуют размерам TSO (стандартные), нестан-
дартные гутrаперчевые штифты имеют отличные от стандартных размеры (по
вышенная конусность)
- состав: около 20% - гуттаперча, около 66% - оксид цинка , около 11% - рентге-
неконтрастное вещество, около 3-4% - пластификатор
- также применяется цветовая ISО-кодировка
- растворители:хлороформ ,ксилол,эвкалиптол
- альтернатива: воздействие тепла (горя'iие или вращающиеся на высоких скоро-
стях инструменты)
• Твердеющие цементы: вепригодны для постоянной обтурации корневых каналов
• Нетвердеющие пасты: неприrодны для nостоянной обтурации корневых каналов
• Непластичные материалы (серебряные/титановые штифты): непригодны для по
стоянной обтурации корневых каналов
.@@ ®
(Цит. по: Gu l deпer РНА, Laпgeland К.
Endodontologie. 3. Aufl. Stuttgart: Thi-
eme; 1993. S. 60.)
®®®
6.22 Реставрация коронки зуба 207
Скан подготовлен для Александра Пырьева
- испытанная методика , обеспечивающая хороший результат; достигается равно
мерное пломбирование по всему объему канала; возможность nерелома стенок
корня при чрезмерном давлении сnорна
• Вертикальная конденсация:
- гуттаnерча разогревается в канале liагретым инструментом (теплопроводкмым)
и конденсируется по направлению к апексу с помощью конденсора с притуплен
6.23 Отбеливание
Причинами изменения цвета коронки зуба в результате эндодонтических манипуля
ций могут быть :
• неполное удаление тканей живой или некротизированной пульпы
• пломбировочные пасты
• кровотечение пуль пы
Внутре н н ее отбеливание
Отбеливание « н а ходу)) (walking ЫеасЬ):
Очистка nолости, освежение поверхности дентина, иногда, протравливание стенок
полости фосфорной кислотой (удаление смазанного слоя и создание условий для
пенетрации отбеJUtвающего вещества), высушивание полости воздухом и обработка
спиртом , нанесение отбеливающего средства (перборат натрия , смешанный с l- 3%
Н 2 0 2 ), герметичное закрытие полости , контроль резуJiьтатов спустя l неделю,
повторение процедуры с недельным nромежутком до достижения необходимого
результата, окончательное пломбирование полости композитным материалом
Те рмокаталити ч еское отбеливание:
Наложение коффердама, очистка полости по вышеописанной методике, нанесе
ние отбеливающего средства: кристаллогидрат щавелевой кислоты или перборат
натрия , смешанный с Aqua dest. или 1- 3% Н 2 0 2 , разогревание отбеливающего
средства с nомощью горячего конденсора до достижения необходимого результата,
наложение ореларата гидроксида кальция на 1 неделю, окончательное nломбиро
вание полости композитом
ного воспаления
тин
Ватный Пломба
шарик (или
металлическаR
коронка)
Прокладка
Рис. 6.23. Схема проведения пульпотоми и с наложением преnарата гидроксида кальция (цит.
по HUismaпп М. Eпdodoпtie im Milchgeblss.lп: PdZ Kiпderzahпheilkuпde. 2. Aufl . MOnchen; 2001:
Urbaп & Fischer. S. 245):
а Вскрытие пульповой камеры и снятие крыши.
Ь Ампутация коронкавой пульпы шаровидным алмазным бором .
с Остановка кровотечения с помощью смоченного в физиологическом растворе и раство
ре сернокислого железа ватного шарика.
6.27.5 Пульпэктомия
У детей, готовых к сотрудничеству (возможность наложения коффердама), а также
при наличии незначитеnьной резорбции корней возможно также проведение пульп
эктомии с последующей обработкой каналов. Обработка каналов проводится только
на 2/3 ДJIИНЫ .
--------------------------------------1111
После промывания каналов проводится их обтурация пломбировочными материа
лами , подверженными резорбции , например , Са(ОН)ъ цинкоксид-эвегеноловым
цементом.
При неудачном исходе эндодонтического лечения временного зуба (боль, свищевой ход,
подвижность зуба, рецидивирующее абсцедирование, распространенное интеррадику
лярное воспаление) и/или при отсутствии условий для реставрации коронкавой части
показано удаление зуба с возможным последующим наложением временного протеза,
удерживающего межзубный промежуток!
При лечен и и временных зубовабсолютный приоритет составляет удаnение источников
инфекции из полости рта и сохранение зачатков постоянных зубов!
212
Скан подготовлен для Александра Пырьева
7 Пародонтология
D.Vasel
7.1.1 Дес на
Прикрепленная десна
• Фиксируется с помощью коллагеновых волокон к подлежащей твердотканной
основе (цемент корня зуба, кость альвеолы)
• Аnикальная граница: мукогингивальный переход
• Коронковая граница: свободная десна (см. ниже)
Десмодонт
Цемент корня
Внутренняя
ко ртикаnьная nnастинка
альвеолы
7.2 Этиология воспалительных заболеваний nародонта 213
Скан подготовлен для Александра Пырьева
• Зернистость поверхности
• Ороговевающий эnителий
• В норме бледно-розового цвета без сосудистого рисунка
Свободная(краевая)десна
• Коронковая граница: эмалево-цементный переход
• Краевой эпителий: участок, фиксируемый к зубу
• Анатомическая бороздка: участок, не прикрепленный к зубу
• В норме отсутствие зернистости поверхности
• Частично ороговевающий или неороговевающий эпителий
Составные элементы:
• связывающие волокна (прежде всего коллагеновые)
• сосуды и нервы
• Не содержит сосудов
• Подвержен функциональной, адаптивной и репаративной лерестройке
Определение: костная ткань, в которой фиксируются корни зубов, является частью тела
1 челюсти; п осле утраты зуба восстанавливается .
• Хорошо васкуляризирована
• Подвержена постоянной функциональной перестройке
• Основные типы клеток: остеобласты , остеоциты, остсокласты
Причины гигиви та
• Механическое или термическое раздражение
• Бактериальный налет (причем количество бактерий имеет более важное значение ,
чем бактериальный состав)
Особенности гингивита
• Без соблюдения гигиены полости рта неминуемо развивается гингивит
• Практически всегда nротекает безболезненно
• Является абсолютно обратимым процессом
• За редким исключением в локализованной форме встречается у всех пациентов
• генетическая предрасположенность
• курение
• сахарный диабет
• травматическая окклюзия
Бактериальное влияние
• Присутствие определенного вида бактерий (грамотрицательных, анаэробных)
является nредпосылкой к развитию пародонтита
• Сами по себе бактерии не способны вызывать заболевание; необходимы дополни
тельные факторы
• Важнейший фактор вирулентности: лилополисахарид (ЛПС) = эндотоксин (состав
ная часть оболоч:ки бактериальной клетки)
• Формирование бактериальной биопленки на поверхности зуба; последняя может
повреждаться только при механическом воздействии , но не при изолированном
химическом
@
@@у rранулоциты
Нейтрофильные
Каnилляр
Рис. 7.2. Гранулоцитарный вал.
@@
~ Фиброблает
~.о
[
J~@
@ ____....- CL:::>
IL-8 IL-8
~ \~IL-8
~ @-- @- © - ® --- @
@ IL-8 IL-8 IL-8 @ '-.._,
~ t ./----- IL-8 @
@@ С!_) IL-l ,TNF
Макрофаг
ММП- матрикс-металлопротеиназа .
216 7 П а р одо н тол о г ия
Генетическая предрасположенность
Защитная реакция макроорганизма проти в бактериального вл ия н ия н аходится в стро
гой зависимости от следующих ге н ети чески детерми нированных факторов:
• эффективность НГЦ (см . выше)
• колиLJество (титр) и эффектив н ость антител
• колиLJество выделяемых медиаторов воспаления Il-1-P и PGE 2
Курение
При упот р еблении 15- 20 сигарет в день ку р е н ие однозначно р ас це н ивается как
важнейший факто р р иска р азвития и пр огрессиро ван ия n:ародонтита; о с нов ны е
п р ичины :
________________________________...
У курильщиков наблюдается замедленное заживление, пародонтит плохо поддается
терапевтичес кому во3действию ...... неблагаприятный прогноз .
Сахарный диабет
• Повышенная частота развития пародонтита
• Плохая воспр и им ч ивость к тера n евтическому воздействию
• Сниженная функция НГЦ
...
• Повышенное содержан ие IL-1-p и PGE 2
_______________________________________
При оnтимальной коррекции гипергликемии повышенная предрасположенность к раз
витию пародонтита может отсутствовать.
Травматическая окклюзия
• У зубов со здоровым парадонтом ведет к расшир ению периодовтальной щели
и р азвитию n атологи ч еской подвижности без образования патологиLJеского ка р
мана или лотери зубодес невого прикреnления
• У зубов с поврежденным парадонтом при оnределенных услов иях может вести к nро
грессированию nотери зубодесневого nрикрепления и окружающей костной ткани
• Выводы : создание сбалансированной статической и динамической ок.клюзии, т.е.
лриме н ен ие ортодонтических констр укц и й (нап рим ер, п ри ларафункциях)
щи й n а родонтиnо
Гигиеническая фаза
! Спустя 2- 3 нед.
Контрольные
исследования ,
окончательный
диагноз
! ВОР $
Фаза коррекции:
закрытый кюретаж
ВОР е
! Сnустя 4-В нед. Фаза коррекции:
~ ВОР е ~ ВОР $
Контрольные Сnустя 4-8 нед. Закрытый или
исследования открытый кюретаж
+ антибиоти к nосле
~ ВОР $ nроведения
микробиологического
Диагноз: те ста
«рефрактерный
nарОДОНТИ Т»
Р ис. 7.4. Схе м а д и агн о сти ч еских ме р о n риятий nри nодозрении на п ародонтит.
ВОР - кровоточивость n ри зо нд ирован и и десневага кармана .
218 7 Пародонтология
Увеличениеглубинызондирования
• Возможные nричины:
- пародонтит
- рец есс ия
Кровоточивость
1
Оnределение: сnонтанная или провоцируемая слабь1м (<0,25 Н) механическим воздей
ствием кровоточивость в комплексе тканей пародонта --+ достоверный признак наличия
воспаления.
• Возможны е nричины:
- гингивит
- nародонтит
2 "'
~ ~
Дентин ~ ~ ~
~~8.
[8~
~ :t
~ ~
Зубо
д ее не
вой
• Измерение (1шдексы) :
- индекс гингивита (GI)
- индекс кровоточивости десневой борозды (SВl)
- индекс кровоточивости десневого сосочка (PBI) --. nатогномоничен для гинги-
вита
Изъязвление
Наличие генерализованного изъязвления десневого края прежде всего указывает
на агрессивный характер заболевания; очень часто соnровождается такими симnто
мами, как боль , гнилостный запах изо рта, лихорадка, общее недомогание
• Воз м ожн ые причин ы:
- механическая травма во время чистки
...
петический гинrивостоматит или новообразования
_________________________________
Изъязвление, не подвергаемое лечению, следует изуч ить дополнительно н а п редмет
выяснения его n рироды .
Фуркационные поражения
Опредеnение : деструк ц ия костной ткани в област и фур кации корней nри восnалитель
1 ных процессах многокорневых зубов.
220 7 Пародонтология
• Возможные причины:
- краевой пародонтит (вертикальная и/или горизонтальная убыль костной ткани)
- nериодонтит с на<rальными nроявлениями абсцедирования
- травматическая окклюзия (расширение nериодонтальной щели)
- дифференциальная диагностика проводится по рентгенологической картине
• Измерен1t е: классификация nатологической подвижности. по стеnеням 0-III; nа
тологическая подвижность при nародонтите -это признак потери зубодесневого
при кр е п л ения.
• Возможные причины:
- аномалия nол ожения зуба в зубном ряду (например , щечное положение)
- травма десны (например, во время проведения гигиены полости рта)
• Возможные сопутству10щие явления:
- «гирлян д ы » McCaJl (утолщения краевой десны)
- трещины Sti llman (микротрещины десны при травматичной чистке зубов)
________________________________
Н е n утать с nотерей зубодесневого nрикреnления, обусловленной восnалительным
nроцессом nри краевом nародонтите! ...
Гиперплазии
1 рас n ростра н ение десны за nределы эма л ево- цементной границы; образование ложных
карманов .
• Возможные пр ичины:
- rингивит инфекционной природы
- r ин гивит комбинированной инфекционной/гормональной природы, наnример
во время беременности (рис. 7. 7)
- пародонтит
...
патол огического процесса.
------------------------------~
7 .3.2 Диагностика
Для максимально точной диагностики необходимо nроведение ряда различ ных ис
следований. При этом следует отличать друг от друга:
• стандартные методы, nовседневно применяемые в клинической практике , пока
заиные для всех пациентов без каких-либо ограничений (см. далее: с «Ан ам нез»
до «Рентгенологическая диагностикю))
• специальные диагностичес ки е методики , осуществляемые, как правило , nри уча
Анамнез
При любой nатологии тканей nародонта необходим повторный сбор анамнеза или
актуализация уже имеющихся данных. Анамнез служит в первую очередь для сни
жения факторов риска, как для самого nациента , так и для обслуживающего персо
нала. Кроме того , анамнез содержит важнейшие исходные данные для nланирования
терапии и оценки прогноза заболевания пародонта. Впоследствии анамнез имеет
юридическую значимость .
Общи й а намнез :
- заnолнение опросного листа о состоянии здоровья пациента с вариантами от
ветов да/нет
- воnросы, nонятные для пациента и упорядочеюше по тематическому признаку
Клинические исследования
При проведении клинических исследований все изменения и особенности, связанные
с заболеванием тканей пародонта, должны быть задокументированны. Клинические
исследования необходимы для л остановки диагноза и планирования лечения. Помимо
внутриротового и, в частности, специального исследования тканей пародсита следует
7.3 Комплексная терапия заболеваний пародонта 223
Скан подготовлен для Александра Пырьева
провести и внеротовой осмотр, что может иметь важное значение для диагностики
имеющихся общих заболеваний, таких как миоартроnатии.
• Вне р отовое и сследование:
- пародонтологического зонда
- градуированного зонда
- электронного зо нда
1 краевого прикреnления, глубина кармана может превышать 3 мм. В данном случае пока
затель глубины зондирования бездополнительных данных не может свидетельствовать
о состоянии кармана и нуждаемости в лечении .
224 7 Пародонтология
...
М ежко р н евая р езо рб ция кост н о й т кан и м ожет бы ть в ы звана прони к нов е ни ем инфек
ции через боковые канал ьцы п ул ь по вой каме ры в област и фур кац ии пр и гангр е нозно м
п ро ц ессе в пул ь п е.
------------------------------~
Определение подвижности зубов (классификация)
• Степень О - подвижность в пределах физиологической нормы
• Степень l - повышенная (ощутимая) nодвижность зуба до 1 мм в горизонтальном
наnравлении
Степень воспаления
Изучению подвержен только воспалительный процесс д есны.
• Индекс гингивита - степень 0- 3
• Индекс кровоточивости десневой борозды (SBI) - степени 0-5
• Индекс кровоточивости десневого сосочка (PBI) - степени 0-4
• Модифицированный индекс кровоточивости десневого сосочка - наличие крово
точивости (да/нет)
Рентгенологическая диагностика
Методики
• Интерпроксимальная рентгенография
- показава прежде всего для диагностики кариеса
• Пр исугств ие медиато ров воспаления, таких как IL-1-~, PGE 2 и TNF-a, объясняет
активизацию процесса образова ни я карманов
• Присутствие аутогенных (вызывающих лизис тканей) ферментов (эластаза, колла
ген аза) объясня ет процесс деструкции тканей
• В настоящее время методика не является достоверной
Воспалительные формы
Гинrивит
• Причины: скоnление зубных отложений
• Симптомы:
- гиперемия свободной и отчасти прикрепленной десНЬI
- отечность -+ образование ложных десневых карманов
- кровоточивость nри зондировании и слабом механическом раздражении
- безболезненность (исключение: острый язвенно-некротический rинrивит) и об-
ратимость nроцесса
Парадонтит
• При чины: полиэтиологическая природа (в том числе инфекция, генетическая
предрасположенность, курение, системные заболевания)
• Симптомы:
- те же, что и при rингивите
Дополнительно:
- формирование истинных пародонтальных карманов
- отчасти повышение подвижности зубов, р ецессия десны
- необратимость процесса
- боль и абсцедирование во время прогрессирования rrpoцecca
- потеря зубодесневого прикрепления и деструкция костной ткани
• Формы:
- nрепубертатный пародонтит
н овый вариант: агрессивный пародонтит - локализованная и генерализованная
формы
- локализованный ювенильный пародонтит
Jювый варuапт : агрессивный пародонтит - локализованная форма
- быстропрогрессирующий пародонтит (рис. 7.11)
новы и вариант: агрессивный пародонти т - генерализованная форма
- возрастной пародонтит
новый вариант: хронический пародонтит - локализованная ил и генерализован
ная форма
- рефрактерный пародонтит
Периимплантиты
• Причины:
- обусловленные воспалительным процессом: те же, что и при пародонтите
- обусловленные функциональными нарушениями: хроническая перегрузка им-
плантата (прежде всего латеральная силовая нагрузка)
7.3 Комnлексная терапия заболеваний nародонта 229
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Рис . 7. 11. 32-летний пациент с быстро
прогрессирующим nародонтитом. Тот
же пациент, что и на рисунке 7.8.
• Си м птомы :
- те же, что и nри nародонтите
- часто более скорый процесс потери опорных тканей, чем при пародонтите
Гиперпластические формы
• Ф и бр озн ая ги пер плази я десны:
- идиапатическое происхождение
Задачи
Разъяснение и предоставление лациенту сведений, касающихся его заболевания
(например, информационная брошюра Немецкого пародонтологи ч еского общества
(DGP) «Здоровые десны»· рис . 7. 12)
Проведение максимально ффективной гигиены полости рта -> полноценное уда
ление зуб н ых отложений
Уменьшение вос п аления десен
Оценка степени мотивации nациента и его желания сотрудничать с врачом как
основы для дальнейшего проведения лечебных мероприятий
Мероприятия
• Подбор индивидуальн ых средств гигиены полости рта (в частности ручная!элек
трическая щетка, зубная нить, интерпроксимальный ершик, деревянные зубочи
стки ; рис. 7.13)
________________________________
Qф§М
Ультр аз вуко в ые щетки счита ются наибоnее эффекти вным и (р и с. 7. 14).
• Подбор индивидуальной методики чистки зубов (как nравило, метод Bass; при
...
наличии рецессии десны методика Stillman)
• Инструктаж и демонстрация nроведения чистки зубов (на модели и в nолости рта
пацие н та)
• Наставления пациенту по регулярному соблюдению оптимального для него уровня
гигиены
7.3 231
Наддесневая чистка зубов ведет к более плотному прилеганию десны к поверхности зуба
в пришеечной области; при наличии глубоких карманов это, в свою очередь. может спо
собствовать развитию пародонтального абсцесса за счет возникновения своеобразного
препятствия оттоку отделяемого.
----------------------------------~1111
(наnример, с помощью вращающихся алмазных инструментов или углового нако
нечника и насадок)
• Временные лечебные мероприятия показаны в том случае, если пациенту не уда
лос ь в оптимальном объеме овладеть навыками проведения гигиены.
Органи за ци я процесса
Необходимо 2 визита с 14-дневным промежутком. В течение этого времен.и следует
оценить мотивацию и готовность пациента к сотрудничеству. Только в случае по
ложительного результата возможно дальнейшее проведение пародонтологического
лечения.
7.3.5 Фа за коррекции
Цели nародонтологического лечения:
• устранение присутствующей патологии/воспалительных явлений
• поддержание в течение длительного времени достигнутых результатов и пред-
Опред ел ени я
• Глубокий скейлинг - механическая обработка поверхности корня зуба без неnо
средственного обзора корня
• Кюретаж - закрытый скейлинг с проведением кюретажа внутренних мягкотканных
стенок кармана для дополнительного эффекта
синонимы: закрытый кюретаж, поддесневой кюретаж
7.3 Комплексная терапия заболеваний пародонта 233
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Таблица 7 .1. Сравнительная характеристика закрытого, открытого скейлинга, костной
хирургии
Костная хирургия
Открыть1й скейлинг
Закрытый скейлинr (устранение карма
(лоскутнаl! оnерация)
нов)
полости рта
Показания
• Поверхностный пародонтит при глубине зондирования карманов '5.7 мм
• Локальные nатологические карманы , прежде всего в области однокорневых зубов,
при глубине зондирования >7 мм
• Рецидив заболевания во время nоддерживающей фазы
• Подrотовка к nроведению открытого скейлиша или сглаживание nоверхности
корней
Инструменты
• Ручные инструменты: в большинстве случаев достаточ но основного набора кю
рет, состоящего из кюретGracey
- 5/6 для фронтальной груnпы зубов: все поверхности
- 7/8 для фронтальной группы зубов: язычная поверхность; жевательная групnа :
щечная/язычная поверх ность
J 1112 для жевательной группы зубов: мезиальная поверхность
- 13/ 14 для жевательной груnnы зубов : дистальная nоверхность
234 7 Пародонтология
Александра Пырьева
Рис. 7.15. Звуковые и ультразвуковые
насадки для механической обработки
поверхности корня .
Методика проведения
Глубокий скейлинr всех 4 квадрантов следует проводить в те•Iение 24-48 ч во избе
жание реинфицирования уже обработанных участков инфекцией, присутствующей
в соседних , необработанных областях.
1. Систематизированная обработка поверхностей корней с помощью:
- ручных инструментов и/или
- механических инструментов
М етодика проведения
1. Скейлинг и сглаживание nоверхностей корней
2. Удаление эnителия кармана , краевого эпителия и субэпителиальной соедини
тельной ткани
3. При проведении поддесневого юоретажа дополнительно удаляются супрааль
веолярные соединительнетканные волокна
Методика проведения
1. Внешний разрез десны по направлению от апикальной к коронкавой части под
углом приблизительно 45 ° к продольной оси зуба
2. Отслаивание тканей десны, включая краевой эпителий
3. Гингивопластика: моделирование и сглаживание усеченных поверJU~остей с помо
щью скальпеля или злектрохирургическим способом
4. Вторичная обработка раны
Второй разрез
Рис. 7.1 б . Гингив;~ктомия (а) и гингиво пластика (Ь), а также вид после лечения: небольшая
убыль костной ткани ( с).
236 7 Пародонтология
1
•
чтобы первоначальное положение мягких тканей было полностью восстановлено.
Показан и я:
- инфраальвеолярные карманы nри глубоком пародонтите
- генерализованное увеличение глубины зондирования карманов > б мм
- фуркационные изменения (nрежде всего II и Ш степени)
- остэктомия и остеопластика (моделирование костной подосновы)
- направленная регенерация тканей с исnользованием резорбируемых и нерезор-
бируемь~мембран
- nрименекие факторов роста
- nрименение материалов-заменителей костной ткани
• Цели:
- образование неnосредственноrо достуnа к nоверхности корня для nроведения
скейлинга и сглаживание поверхности корней
- восстановление физиологической морфологии тканей десны и кости альвеолы
- создание благоприятных условий для проведения гигиены полости рта
- обеспечение возможности проведения регенеративных мероприятий
• Ин струменты (рис. 7.1 7): в частности , скальnель (лезвие J5C), распатор, долото
хирургический пинцет, зонды, ножницы, кюреты, скейлер иглодержатель, шовный
материал (4/0-6/0)
Проведение - обзор
Рекомендуемый объем вмешательства - 1 квадрант или nоловина челюсти каждые
1- 2 недели (nодробно см . ниже).
J. Местная анестезия (см. с . 50)
2. Разрез
Рис. 7.17. Набор инструментов для проведения хирургического вмешательства н а тканях па
родонта.
7.3 Комплексная тераnия заболева н ий nародонта 237
Скан подготовлен для Александра Пырьева
3. Формирование слизисто-надкостничного или слизистого лоскута
4. Обработка поверхности корней
5. Удаление грануляций
6. Резективная костная хирургия
7. Обработка/промывание тканей
8. Адаптация лоскутов и наложение швов
9. При необходимости - наложение nовязки
Пункт 2: разрез
• Горизо нтал ьн ые р азрезы :
- разрез в виде гирлянды, в соответствии с планируемым послеоперационным по
ный разрез
•
•
или а. palatina
------------------------------~
тельнотканной его основы должен иметь оптимальную толщину
Предельно атравматичное обращение с тканевым лоскутом
Желательно сохранение участков (полос) ороговевающей десны
...
Избегайте повреждения важных анатомических структур, таких как п.liпgualis, n. mentalis
_____________________________...
снепосредственным контролем качества nроведения nроцедуры . Следует избегать чрез
мерного обнажения костной ткани, поскольку обнажение кости всегда сопровождается
явлениями ее резорбции .
• Показания:
- небольшие и умере н ные костные дефекты
- устр анение карманов в рамках проведения лоскутной операции
• Противопоказ ания:
- масс ивн ы е костные дефекты
- в ысокие эстетические требования (фронтальная область)
а ь
• По каза ния :
- устранение вертикальных костных дефектов
-создание благоприятной костной архитектуры
• Ин струме н т ы : см . с . 236, «Лоскутные операцию> , дополнитель н о : шар овидн ый
бор, костное долото , костный напильник, десневая nовязка (например, «Coe-
Pak»).
• n ров еде н ие :
\. Формирование лоскута и обработка корневой поверхности
2. Удаление необходимого объема костной ткани (остзктомия)
3. Моделирование костного края (остеопластика)
4. Адаптация лоскутов и наложение швов
--------------------------------~
Применеине ручных инструментов снижает риск повреждения поверхн ости корня.
При остзктомии , как правило, можно ограничиться удалением оральной костной
стенки ; вестибулярную костную стенку в большинстве случаев можно оставить .
...
Ни в коем сл учае не доп уска йте о б н ажен ия обл асти фурка ции при n ро ведении остэ к-
томи и .
Несмещаемый лоскут
• Показания:
- область жевательной группы зубов
- достаточно ороговевающая десна
- ложные карманы
• Противоnоказания:
- недостаточно ороговевающая десна ( nарамаргинальный разрез !)
- реконструктивная пародонтальная хирургия
Парамаргинальный разрез
Биоnленка /
зубной
камень
Отслаивание
ЛОСо<уТа
Биопленка/
зубной
камень
Слизисто- надкостничный
ь лоскут с
Клиновидноеиссечение
• Показа ния :
- ложные десневые карманы
- cynpa- и инфраоссальные карманы
- костная хирургия
• Инструменты: см . с . 236, «Лоскутные операции »
• Проведение (рис. 7.22):
1. Два паралл ельных разреза до уровня кости
2. Диетальное соединение паралл ельных разрезов вертикальным разрезом
3. Отслаивание вестибулярного и орального лоскутов
4. Наложение шва (без натяжения тканей)
________________________________
Следует иметь в виду близость расположения
сти и а. palatina на верхней! ...
n.lingualis при операции на нижней челю
7.3 Компп екс н ая тера п ия заболевани й па родонта 243
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Параллельные разрезы \
Отсла..,вание
лоскута
Параллельные
/ разрезы
а ь С Верткальный разрез
_________________________________...
дес н евых сосочков и ре цесс ия десны в процессе лечения . Это, в частности , сказывается
на ка ч естве эстетики, n р иводит к образованию темных треугольных участков в меж зуб-
ны х п ромежутках.
Маргинальный разрез
Биопленка/
зубной
камень
1
(л ИЗИСТО· НаДКОСТН ИЧ НЫЙ
а ь лоскут
с
Полулунный разрез
a1rJ
а ь с
Биоnленка/
_ зубной
камень Мембрана
Коагулят
Костная трансплантация
• Показание: умеренные и массивные вертикальные костные дефекты
• Проведе ние:
\. Формирование лоскута
2. Скейлинг и удаление грануляционной ткани
3. Заполнение дефекта до краев углубления , но не более того!
• Формы:
- аутогенны е трансплантаты: донор = реципиент
_________________________________...
Теоретически возможно занесение возбудителей заболеваний
пациента!
-. проинформировать
Туннелирование
• Показание: фуркационный дефект III степени на молярах нижней челюсти при
достаточном дивергировании корней
• Проведение:
1. Формирование слизисто-надкостничного лоскута
2. Остеопластика , остзктомия а также одантопластика
...
3. -+ область фуркации доступна для интерпроксимального ершика
4. Аликальное смещение лоскута
________________________________
Возможно наличие кариеса корня .
Амnутация корня
• Показания:
- прежде всего, моляры верхней челюсти (дистобуккальный или мезиобуккаль-
ный корень)
- фуркационный дефект IJ степени (тяжелая форма)
- фуркационный дефект 1П степени
- сложность проведения эндодонтического лечения отдельного корня многокор-
невого зуба
- трещина или перфорация отдельного корня
• Проведение:
1. Лечение корневых каналов (как правило, перед ампутацией)
2. Формирование слизисто-надкостничного лоскута
3. Скейлинг и сглаживание поверхности подлежащего сохранению корня
4. Отделение подлежащего удалению корня до уровня 2/3 его длины
5. Удаление корня с помощью элеватора; сглаживание краев культи
6. Одантопластика и при необходимости остеопластика в области ампутации
7. Ортопедическое лечение
Гем и секция
• Показания. :
- прежде всего , моляры нижней челюсти
- фуркационный дефект II степени (тяжелая форма)
- фуркационный дефект Ш степени
- сложность nроведения эндодонтического лечения отдельного корня многокор-
невого зуба
- трещина или перфорация отдельного корня
• Проведение:
1. Лечение корневых каналов
2. Формирование слизисто-надкостничного лоскута
3. Разделение зуба на 2 половины
7.3 Ком п лексна я терапия заболеваний пародонта 249
Скан подготовлен для Александра Пырьева
4. Удаление соответствующей половины (чаще всего мезиальной)
5. Одантопластика и при необходимости остеопластика
б . Ортопедическое лечение
Бикусnидизация
• По каз ания:
- моляры нижней челюсти
- фуркационный дефект П степени (тяжелая форма)
- фуркационный дефект Ш степени
- широко дивергирующие корни при достаточном уровне костной ткани
• Проведе ние : аналогично гемисекции , но оба корня сохраняются в кости
• При меч ани е : при nроведении амnутации корня, геммсекции и бикуспидизации
необходимо иметь в виду возможное наличие осложнений после проведения эндо
донтическоrо лечения (трещины корня , периапикальные поражения)--> тщательное
соблюдение показаний
Мукогингивальная хирургия
• Инструм ен ты: см. с. 236, «Лоскутные операции»
~
Мукогингивальная
Гингивоnластика
См . с. 249, «Мукогинтивальная хирургия».
Вестибулоnластика
• Показание: nластика преддверия для беспрепятственной смены прикуса
• См . также с . 249, «Гингивоnластика»
• Формы применения:
- комплексное - более предпочтительно, поскольку воздействует одновременно
как на пародонтальную микрофлору, так и микрофлору за пределами тканей nа
родонта
циклин,клиндамицин
______________________________
С целью их nредуnреждения nрием антибиотиков должен строго соответствовать пока-
зания м . Недопустимо неконтролируемое nр:именение. ...
побочных эффектов, таких как аллергические реакции и/или развитие резистентности .
252 7 П а родонтопоги я
Методика проведения
1. Контрольные исследования
• Контроль состояния гити ены полости рта
• Мотивация и инструктаж пациента
• Проведение и документац ия резул ьтатов зондир о вания глубин ы карма н ов в 6 раз
личных участках полости рта (каждые 6-12 месяцев)
~ при прогресси рующей потере зубодесневого прикр епле н ия необходимо nри
нять решение о про веде н ии допол н ительных тер апевтических мер и/или лече н ии
рецидива
------------------------------~
3. Определение интервала повторных вызовов
...
П р и мен е ние чрезмерной сипы при n роведе нии этих мероприятий может привести
к н есбра тимаму п овреждению т в е рдых тканей зуба .
• В теч ение пе р вого года после nр оведен ия корр ективной фазы (закрытый кюретаж)
каждые 2- 3 месяца - в зависимости от тяжести заболевания и наличия фактор о в
риска (курение, сахарный диабет, генетическая предрасположен ность)
• Начиная со второго года, в зависимости от частоты проявления призн аков вос п але
ния и образования карманов , индивидуаль н ое регул и рование интервала в nределах
3-6 мес.
253
Скан подготовлен для Александра Пырьева
8 Заболевания слизистой обоnочки рта
R.Schlegel Gomez
Лейкоплакия
Ф ор м ы
• От отдельных участков тонкослойного серовато-белого налета до массивных отло
жений грязного серого-зеленого цвета с клеточным детритом (см. рис. 8.9)
• Хроническое гиnерпластическое или атрофическое воспаление, чаще на дорсаль
ной поверхности языка
• Центральный ромбовидный глоссит (G iossitis rhombica mediana) с четко ограни
ченным воспалением в центральной трети языка (см. рис. 8.16)
• Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек как проявление врожденной
иммунной иедостаточности , иногда связан с патологией эндокринной системы
(гиперпаратиреоидизм , недостаточность коркового слоя надпочечников , гипогона-
254 8 Заболевания слизистой оболочки рта
С кан подготовлен для Александра Пырьева
дизм) ; nомимо слизистой оболочки nолости рта часто поражаются ногrи; возмож
но , происходит нарушение э мбрионального развития , nроявляющееся в патологии
иммунной функции тимуса
протеинемни (редко)
гиалинозе кожи и слизистых оболочек Урбаха-Вите - врожденном дисметаболи
ческом лиnолротеинозе (очень редко)
• Кра с н ый лаковый яз ы к:
отсутствующие нитевидные сосочки, сглаженные грибовидные сосочки языка,
отсутствие налета на языке, восстановление сосочков при нормализации состоя
- ксеростомия(сиалопения)
- кератоконъюнктИlшт (Keratoconjt1nctivitis sicca)
- ревматоидный полиартрит
Для постановки д иагноза необходимо наличие более чем одного симптома. При
открытой в течение 2 мин полости рта исчезает подъязычное скоnление слюны, вслед
ствие анемии отмечается бледность слизистой оболочки в щечной/нёбной области , а за
счет атрофии нитевидных сосочков - ярко-красная лаковая поверхность языка, в боль
шинстве случаев встречается также потеря зубов; все это влечет за собой трудности
при ношении ортопедич еских конструкци й и затруднение глотания ; синдром с исклю
ч ительно аральна-окулярной симптоматикой обозначается как сухой синдром.
Невусьt
Не вусы - это ограниченные разрастания присутствующих в норме клеток и тка ней
собирательное nонятие гамартома
• Пиrментный невус (меланоцитарный невус) : голубой невус = Naevus coeruleus
• Сосуд истый н евус (кожные капилляры):
- Плш11енеющuй невус : гладкая поверхность , узелкавое (бугорковое) образова
ние с повышенным риском кровотечения, факультативно-синдромальная связь
с аномалиями развития nри синдромах Клиппеля-Трен о не, Стерджа-Вебера
Краббе
- Невус черно-с ин юшный глазоверхнечелюстной: дермально-меланоцитарного
происхождения, встречается у представителей монголаидной расы, поражение
в области иннервации 1, II ветвей тройничного нерва, щечной области одной
половины лица, иногда глаз, слизистой оболочки щеки, может быть мелкоузло
ватым.
Экзогенная nигментация
• Диффузное окрашивание в серый цвет (се ребристость) дес ны , а также кожи, конъ-
юнктив , ногтевого ложа
Цианоз
Голубовато-свинцового цвета, холодная поверхноеТЪ кожных покровов д истальных
отделов конечностей, ушей, носа, губ и ягодиц, феномен радужной оболочки за счет
недостаточного насыщения крови кислородом
256 8 Заболевания слизистой оболочки рта
С кан подготовлен для Александра llырьева
Пигментации коричневого и черного цвета
• Синдром Пейтца-Егерса: синдром, передающийся по аутасомно-доминантному
типу, характеризующийся образованием интестинальных полиnов, развитием
л ент игиноза с рождения иJiи в раннем детском возрасте ; небоiiЬшие прич-удли
вой формы меланиновые пятна, от темного отrенка до коричиево-черного цвета ,
веснушки в nериоральной , nериорбитальных зонах, на губах, слизистой оболочке
nолости рта, конъюнктивах, тыJIЬной стороне кистей рук
• Болезнь Аддисона (бронзовая болезнь): хроническая недостаточность коркового
слоя надnочечников с развитием следующих симлтомов: nятнистая , иногда штри
Афтозные поражения
А фты - это бол езне нны е восnа ли тель н ые эрозии слизистой об о ло ч ки, остро возникаю
1 щие, хронически ре ц ид ивирующие
ся на мягком нёбе, нёбных дужках . Покрытые грязным налетом эрози и , иногда язвы,
гиперемированный край, бархатисто-рыхлый зев, боль при глотании , иногда рвота
• Ангина Плаута-Венсана:
Встречается редко, характерны боль при глотании, грязный тоюиллярный налет,
кратераобразные гнойники серо-желто-зеленого цвета на верхнем полюсе минда
лин, иногда болезненная припухлость лимфатических узлов в области височно
нижнсчелюстного сустава, гнилостный запах , в большинстве случаев не сопрово
ждается лихорадкой, общая симптоматика практически отсутствует
Буллезные поражения
• Врожденные эn идермолизы:
Гетерогенная группа редких врожденных генадерматозов с аутосамно-доминант
ным или рецессивным типом наследования с/без рубцевания (дистрофия), при
незначительном механическом раздражении - субэпидермальн.ые аузыр:и с крово
точащими э розиями , Изъязвлениями и повышенным риском развития карциномы
Изъязвления
• Гранулематоз Вегенера:
Встречается редко; характерен фибриноидный сосудистый некроз в носоглотке,
дыхательных путях, почках (гломерулонефрит)
• Болезнь Крона:
Неспецифическое гранулематсзное воспаление всех отделов желудочно-кишечного
тракта неясноrо rенеза с nреимущественным поражением нижнего отдела тонкого
Рис. 8.2. Складчатый язык (Lingua Рис. 8.3. Географический язык (Lingua
plicata), углубленная срединная бо geografica, Exfoliatio areata linguae).
розда.
Мягкие опухоли
Ри с. 8.4. Обыкновенная бородавка (Vеггuса vul- Рис. 8.5. Фиброма языка, мягкая, на wиpo -
garis), или вирусная папилом а. ком основании .
264 8 Заболевания слизистой оболочки рта
С кан подготовлен для Александра ll ырьева
• Псевдофиброма:
Отграниченная. гиперплазия соединительной ткани; особая форма : nроптоз щеки
(Proptosis buccalis), отличается э кзофитной nолукруглой формой с гладкой поверх
ностыо , локали зуется напротив беззубого участка альвеолярной дуги
• Лиnома:
Отграниченное новообразование из гистиоцитарно дифференцированной мезенхи
мы с образованием мягких подслизистых уз елков на поверхности щеки
• Ангиоблапомы:
Новообразования , развивающиеся из элементов стенки кровеносных и лимфатиче
ских сосудов ; артериальная , венозная , лимфатическая, чаще всего капиллярная:
- капиллярная гема.нгиома (Haemaлgioma capillaris simpJex): пиогенная гранулема
(Granu1oma pyogenicum), эруптивная каrшллярная ангиома или телеангиэктати
ческая гранулема (Granuloma teleangiectaticum), представляет собой окруrлое
опухолевидное образование на узком основании , легко кровоточащее , часто на
блюдаются спонтанные ремиссии
- лимфангиома : встречается редко, глубокое подслиз истое образование, зна<:Jи
тельно возвышающееся , имеющее зернистую rrросвечивающую поверхность,
локализуется в области дна полости рта, слизистой оболочки губ, языка , щеки,
так называемая гидрома
Нейрогеиные опухоли
• Нейрофиброматоз Р екшшгхаузена :
Нейроэктодермальное системное заболевание, наследуемое по аутасомно-доми
нантному тиnу; пигментные пятна (Cafe-au-Lait), нейрофиброма из соединитель
нотканной оболочки лериферического нерва, несколько выпя:чивающаяся н.ад
поверхностью (феномен <<Кнопки звонкю>); неврологические симптомы; затруд]-lе
ния речи и жевания вследствие разрастания слизистой , могут отмечаться грыже
подобные выпячивания
Твердые опухоли
Твердые опухоли могут иметь как доброкачественную (иногда инфекционную), так и зло
1 качественную nрироду.
• Оральный папилломатоз:
Множествен.ные белые веррукозные персистирующие nапулы по всей поверхности
слизистой оболочки лолости рта
• Камни слюнных желез (кисты слюнных желез)
• Плоскоклеточный рак:
- Сшюиимы: спиноцеллюлярный рак, сnиналиома, акантоцитарно-клеточная кар
цинома
- чаще всего предшествует предраковая стадня (лейкоплакия) (см. рис. 8.7), в 30%
случаев, быстро прогрессируя, достигают неоперабельной стадии
- безболезненная уплотненная, смещаемая/неnодвижная, изъязвляется с образо
ванием уплотненных краевых стенок, некротическим детритом , соnровожда
Изъязеляющиеся опухоли
8 Опухоли , подверженные изъязвлению, в большинстве своем злокачественные.
266 8 Заболева ния слизистой обо л очки рта
С кан подготовлен для Александра ll ырьева
Рис. 8.6. Солидн ая базалиома, nлоско
вог н утая в ц ентре, тел еа нг иэктазии.
Сосудистые образования
• Ге м а н и о м а :
Пролиферация кровеносных сосудов и сосудистых мезенхимально-гистиоцитар
ных бластом в составе кожи (слизистой) или вну тренних органов. Различают
следующие формы:
- капиллярная гемангиома (nиоrенная гранулема)
- артериальная или rроздевидная гемангиома - каверн озная rеманrиома младенцев
8.2 Диагностика
Субъективные симптомы
• Боли встречаются при многоформной э кссудативной эритеме , пуз ырчатке, пем
фигоиде , эрозивной форме кр асного плоского лишая , герп етическам стоматите,
афтах.
• Жжение часто воз никает при глоссостоматодинии , э роз ивной форм е красно го
nлоского лишая .
Осмотр
Обследование всех nроизводных кожи (дерматолог) , включая волос ы , ногт и , область
гениталий, а также пальпа ция лимфатических узлов сnособствуют n р оведению ди
агностики заболеваний сл и зистой оболочки nолости рта и в ыявлени юнезависимых
nатологий, таких как, например, злокачественные оnухол и .
Локализация
• А симметри ч но е у пи л ате р аль ное расnол ожение указывает на экзогенный генез
nатологий, таких как локальная и нфекция, контактное физ ико-химическое воздей
ствие , оnухоли.
Осмотр
Для проведения осмотра необходимы нап равленный источних света, стоматоло
гическое зеркало и деревянный шnатель. Более целесооб р аз но проводить осмотр
в сл едующе й установленной последовательности :
• Кожа и красная кайма губ: цвет кожных nокровов, размер ротовой щели, изменение
консистенции, образование складок, состояние угл ов рта
• Язык, спинка языка: размер, подвижность, цвет, структура nоверхности , наличие
налета
• Небо, твердое и мягкое, задняя стеика глотки: симметри ч н ость, отек язычка,
миндалин , цвет, nод вижность язычка (фонация) , наличие отделяемого, налета ,
рельеф
• Преддверие рта : цвет, поверх н ость, nереходная складка, уздечки, устье выводного
протока околоушной железы , фо рма, цвет прикреnленной м ар гинальной десны
• Зубы : цвет, нал ичие дефектов э мали , пломб, зубного камня, аномалии формы
• Альвеолярный отросток: цвет, nоверхность
• Ни:ж:няя поверхность языка, дно пол ости рта: nоверхность, выраженность веноз
ного р исунка, цвет, нали чие изъяз влен и й , отека
8.2 Диагностика 269
Скан подготовлен для Александра llырьева
• Секреция слюны: nоnросить nациента nоднять кончик языка к нёбу, спустя 2 мин
оценивается количество слюны на дне nолости рта, в соответствии с результатом
Пальпация
С nомощыо защищенных резиновыми насадками указательных, а также больших
пальцев рук производится пальпаторное исследование консистенции прилеrающих
Элементыпоражения
Элементы поражения - это морфологически-дескриптивные элементы, характери
зующие заболевание. Зачастую одни и те же элементы существУJОТ на патагенети
чески разных основаниях. В диагностическом плане имеют значение локализация,
распространенность , расположение знантем. Характеристика элементов, включая
nоявление первичных и развитие вторичных образований:
• Макула (пятно):
Ограниченное питментнос поражсЮ\е в пределах слизистой оболочки, (не)четко
отграниченн ое, разли<JНЪIХ размеров , формы , цвета:
- красные: эритематозно-воспалительная гиnеремия (исчезающая при nроведе
Ю\И диаскопии), кровоизлияния, поверхностные телеанrиэктазии (не исчезают
при надавливании)
- голубые: цианоз, гематома (глубокая) скопление мелани:на (в толще дермы), эк
зогенного лигмента (серебро)
- коричневые: скопление меланина (базально-клеточнъrй слой) - болезнь Адди
сона
возбудителем
• Эрозия:
Поверхностный дефект слизистой оболочки , относится к числу самых распростра
ненных элементов nоражения слизистой оболочки полости рта , затрагивает верх
ний эnителиальный слой или всю толщу эпителия вплоть до базальной мембраны ,
заживление реэпителизацией без образования рубцов ; патагенетически происходит
при вскрытии пузырьков, пузырей , nустул , некрозе эnителия, после мацерации
• Язва:
Дефект, затрагивающий соед инительную ткань , при оnределенных условиях за
живает рубцеванием (язва на кожных покровах всегда заживает с образованием
рубца) , не склонна к спонтанному излечению; патагенетически развивается из
э розий , некроза
- форма: круглая, овальная, хаотичная , полициклическая, различная величина
- ос1юванuе: гнойное, блестящее, гранулирующее, различной глубины
- края: четкие, подрытые, на одном уровне
- патогенез:
• Налет:
Четко ограниченный , рельефный , (серо-)белый или эритематозный участок с глад
кой или рыхлой nоверхностью , например , э ритроплакия, лейкоплакия
• Трещина:
Линейный дефект кожных покровов в области анатомических складчатых образо
ваний, испытывающих nовышенную нагруз ку на растяжение, таких как угол рта
• ЭкскориащtЯ:
Двухмерный дефект ткани с образованием ссадины гл убиной до сосочкового слоя
(Stтatum papillare), сопровождающийся точечным капиллярным кровотечением
• Рубец:
Сохраняющийся в течение всей жизни дефект, образованный за счет весовершен
ной nотери вещества соединительной ткани (свежие рубцы имеют красно-синий
оттенок , з астарелые рубцы - белый опенок)
8.2 Диагностика 271
Скан подготовлен для Александра Пырьева
• Пойкилодермия:
Пятнистая nоверхность кожных покровов за счет явлений атрофии, гипер- или
деnигментации, врожденных телеанrиэктазий; приобретенные телеангиэктазии
на поздних стадиях радиационных повреждений, при дерматамиозитах
_________________________________...
При nодозрении на злокачественную меланому nроведение инцизионной биоnсии
противопоказано!
Микробиологические исследования
М икологическое
• При подозрен и и н а кандJtдоз n олости рта:
Получение мазка с помощью ватной палочки , нанесение на пластинку с nитатель
ной средой, выдерживание при температуре 37°С в течение 2- 7 дней, дифферен
цирование после проведения биохимической реакпии
• При подозре•rин на п ер иоральную дерматофитию :
Предполагаемая область поражения предварительно обрабатывается 70% раство
ром этилового спирта; чешуйки снимаются с помощью одноразового скальпеля ил и
кюреты; и з материала изготавливается нативный препарат (чешуйки инкубируются
в 15-40% растворе едкого калия в течение 1 ч) , который исследуется под световым
микроскоnом на наличие спор и нитей мицелия; одновременно nриготовленная
культура (nластинка с аrаром) может быть изучена спустя l- 3 вед.
Бактериологическое
Получен н ый в стерильных условиях при помощи смоченного в 0,9% растворе NaCl
ватного тампона мазок с предполагаемого участка поражения хранится в пробирке
при комнатной температуре и транспортируется в лабораторию.
Аллергологические пробы
• Кожн а я проба :
Диагностика опосредованной Т - клетками гиперqувствительности , тип JV
по Coombs и Ge\I (аллергическая контактная экзема). Предполагаемый антиген
наносится на кожу спины в определенной концентрации непосредственно в фор
ме выделенной субстанции или с помощью стандартизированных тест-полосок
на 48 ч, результаты оцениваются спустя. 48 и 72 ч . При наличии сенсибилизации
на соответствующем участке кожных nокровов развивается экзематозная реакция
с нарастающей симптоматикой
• Проба с нака л ыван ие м:
Диагностика гиперчувствительности 1 типа : накалыван и е (царапина) кожи в облас
ти вентралыюй поверхности предnлечья с размещением на нем раствора аллергена.
Оценка размер ов папулы и эритемы спустя 15 мин
• Вн утрикожн ая проба:
Внутрикожное введение 0,02 мл раствора аллергена с помощью туберкулинового
шприца в область вентральной поверхности предплечья . Оценка результатов сnустя
l5 мин; появление эритемы и папулы указывает на налиУие гуморальной rиперчув
ствительности [ типа (анафилаксия), реже реакций II или III типа
8.3.1 Лейкоплакии
• Белые, устойчивые к механическому воздействmо, не связанные с каким-либо основ
ным заболеванием дефекты плоскоэпителиальной слизистой оболочки . Этиопатоrе
нетически классифицируются на лейкоплакии, вызванные экзогенными факторами,
и первично нозогенные лейкоплакии; возможно раковое перерождение (см . рис. 8.7)
274 8 Заболевания слизистой оболочки рта
• Кл иническая картина:
- локализуется в углах рта, на слизистой оболочке дна полости рта, края языка ,
альвеолярного гребня нижней челюсти, десны, в о бласти преддвер ия полости
рта, редко на спинке языка , нёбе (Leukokeratosis palati)
- бело-голубое ди ффузное помутнение слизистой оболочки (отек) или отграни
ченная (зубчатой формы) бляшка бело-серого цвета (Leuk:oplakia siшplex)
- у курильщиков поражение имеет желтовато -корич невый отте н ок, при длител ь
ном течени и отме ч ается бородавчато е кожеподобное утол ще н ие сл и зистой , nо
верхность приобретает вид булыжной мостовой (Leukoplakia verrucosa)
- красно-белые крапчатые эрозивные очаги (пятнисты й тиn) с тенденц ией к оз
локачествлению
- при поздней эрозивной форме местное лечение включает: мазь Volon-A, 0,5%
гель ретиноевой кислоты с лидокаином , nромывание раствором циклоспорина
(дороже), устранение раздражающих факторов внутри полости рта; общ ее ле
ч епие : прием ароматического ретиноида (ацитретин по 0,5- 1 мr/ сут.), кортика
стероида (непродолжительно) , противомалярийных nреnаратов (хлорохин и л и
гидроксихлорохин по 250 мг/сут. )
П ри меч ан ие : алкогольная зависимость, ретинапатия (необходим регулярный
контроль со стороны офтальмолога)
276 8 Заболевания слизистой оболочки рта
8.3.3 Кандидоз
• Синонимы: моло•tница, монилиаз , кандидамикоз
• Микоз, вызываемый грибком рода Candida (Candida alblcaпs), развивается nри
нарушении баланса микрофлоры и/или иммунодефицитных состояниях организма,
таких как СПИД, злокачественная лимфома, сахарнь:rй диабет, опухоли, состояния
nри проведении иммуносуnрессивной терапии, сочетание различных заболеваний
слизистой оболочки nолости рта (вульгарная nузырчатка, плоский лишай); вторич
ная колонизация гриба в области влаж}JЫХ уrлов рта (заеды)
• Клиническая картина:
- От участков нежного, бело-серого, легко снимающегося налета до обширных,
утолщенных поверхностей грязно-серого цвета, смешанных с клеточным дет
ритом (рис . 8.9)
- Хроническое rиnерпластическое или атрофическое воспаление
- Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек при врожденных эмбрио-
нальных nатологиях развития , проявляющихся нарушением иммунной функции
тимуса, иногда эндокриноnатиями; помимо слизистой оболочки полости рта
часто поражаются ногти
• Гетеротопия сальных желез на слизи стой оболочке щек и губ (рис . 8.10)
• Этиол о ги я: диетопия ткани в результате невыясненной эмбриональной патологии ,
характеризующаяся наличием отдельных , сообщающихся с поверхностью у з елков ;
nосле пубертатного периода у представителей обоих полов не обнаруживают какой
либо специфической функциональной активности
• Кл инич еская ка. ртина : дисссминированно сгруппированны е, размером до бу
лавочной головки беловато-желтые узелки на поверхности слизистой оболочки
щек, губ
• Лечени е : не требуется
• Диа пюсти ка/леч е ние: биопсия.; при плоском лишае назначается этретинат (аро
матический ретиноид) , хлорохин , кроме того, симnтоматическое лечение
278 8 Заболевания слизистой оболочки рта
Красная волчанка
• Системное аутаиммунное заболева ние (коллагеноз) с поражением кожных nокровов
и слизистых оболочек и/или внутренних органов; выделяют следующие формы :
- дискоидная красная волчанка (ДКВ)
- подострая кожная красная волчанка (ПККВ)
- системная красная волчанка (СКБ)
в центре
Скарлатина
• От пере.: sarcirlat- «красный цвет»
• Острое инфекциокное заболевание, сопровождающееся тонзиллитом, характерной
э кзантемой , с характерным повторным проявлением симnтоматики после периода
угасания
_________________________________...
При отрицательном результате лечения, несмотря на отсутствие резистентности in vitro
(пенициллиназа-продуцирующие бактерии?, медленное размножение?), в 20% случаев
развивается ревматизм
С и филис
• Синонимы: люэс, твердый шанкр
• Этиология : возбудитель - Spirochaeta pallida (Treponema paltidum), чаще всего
передается половым путем ( п римеч ание: подлежащее регистрации венерическое
заболевание)
• На I- lll стадиях возможно вовлечение в nатологический процесс слизистой обо
лочки nолости рта
• 1 стад и я:
- инкубационный nериод составляет 3 нед., nервичное nоражение (ПП) - твердый
шанкр; ПП + увеJtи•Iение лимфатических узлов = nервичный комплекс (ПК) ;
ЛЛ в 5- 10% случаев имеет экстрагенитальную локализацию , половина от этого
числа локализуется интраорально , nри этом чаще всего nоражается красная кай
ма нижней губы, а также слизистая оболочка языка , десны, нёба
8.4 Дефекты темных оттенков 281
Скан подготовлен для Александра Пырьева
- клиническая картипа : nервичное поражение : безболезненный , слегка возвы
шающийся, уплотненный язвенный дефект темно-красного цвета, величиной
от нескольких миллиметров до 2 см , характерна спонтанная регрессия спустя
3 нед.
Диагностика:
- клиническая; микроскопия в темном nоле на нали<rие возбудителя в отделяемом
из твердого шанкра (фиксация ПП эфиром)
- серологический тест lgM-1 9S-агглютинации (реакция антиген-антитело) имеет
положительную реакцию с 4-й недели заболевания
- классические неспецифические реакции (на липоидный антиген или аnатоrенные
формы трепанем в качестве антигена): коагуляционный тест (Veneral Desease
Researcb Laboratory test, VDRL [1946]) служит для nроведения контроля за тече
нием заболевания и количественного анализа активности возбудителя
- специфические реакции (девитализация Treponeтa pailidит в качестве анти
гена): флуоресцентный тест абсорбции трелонемных антител (AK-(FTA)-test)
и его варианты (1957): метод неnрямой флуоресценции , выраженная сnецифич
ность, высокая чувствительность, ложноположительная реакция - 1%
- варианты: lgМ-FТА-абсорбционный тест Сложноотрицательная реация при
наличяи ревматоидного фактора), 19S-IgМ-FТА-абсорбционный тест (требует
больших временных затрат)
- реакция гемагглютинации для определ епия антител против Treponeтa pallidит
(ТPНA -test) и его варианты ( 1976): выраженная сnецифичность , оnределение
качественных характеристик (результаты: реактивный , слабо реактивный не
реактивный) ; диагностика методом исключения на всех стадиях заболевания ,
ложноположительная реакция - 0,2%, диагностика легко осуществима, гтолу
чение результатов через 2-4 ч; низкий титр указывает на непродолжительвый
срок заболевания или свидетельствует об уже давно перенесенной иt~фекциl'!;
высокий титр никак не характери зует активность
li стадJtя:
- через 1- 2 нед. после появления ПП развиваются экз антема, фарингит, генерали
зованный лимфаденит повышается температура тела , отмечаются ночные боли,
кроме того, анорексия, болезненное самочувствие
- клиническая кapmuna:
• Лечение:
- nрепараты выбора с 1943 r.: пенициллин, сывороточный уровень 0,03 ЕД!мл
J 4 дней без nерерывов, nоскольку деление треп о нем происходит 1 раз в 30 ч.
- дозировка в зависимости от стадии: по 1 млн ЕД клемизол-пенициллина в сутки
в/м в течение 2 нед. (кратковременное депо), при латентном сифилисе в Ш ста
дии - в течение 4 нед., nри нейросифилисе - бензатин-пенициллин (долговре
менное депо) по 2,4 млн ЕД!сут. в тече ние 1О дн ей
• Особенности:
- Побочное действие: реакция Яриша-Герксrеймера (внезапный распад трепа
нем) при раннем сифилисе встречается в 50% случаев, в поздней стадии - редко;
спустя 2- 6 ч после nроведения nервой инъекци"И температура тела повышает
ся до 40 ° С, отмечаются схожая с гриппом симnтоматика, отечность элементов
поражения, увеличение экзантемы •1ерез 2- 8 ч; профилактика nутем введения
30 мr преднизалона за 1ч или одновре.метю с введением nенициллина
- при наличии Шlлергии на пенициллины угроза развития анафилактичсскоrо
шока
беременности
• Общие принципы:
- до завершения лечения залр ещены половые контакты
ловище и конечности
Болезнь Рейтера
• Синонимы: уретро-окуло-синовиальный синдром, Polyarthritis enterica
• Ревматическое заболевание, установлена связь между определенными гистосов
местимыми антигенами (НLА) и ревматическими заболеваниями , такими как
болезнь Рейтера, HLA-B27 (70%), болеют преимущественно мужчины, сnонтанно
- синдроме Шегрена
• Клиническая картина:
Отсутствие нитевидных сосочков, уплощение грибовидных сосочков, отсутствие
налета на nоверхности языка (восстановление сосочков языка при улучшении
состояния печени), nоверхность языка от розового до красного цвета , слабовыра
женная атрофия
Глоссит Меллера-Гунтера
Проявление nернициозной мегалобластической анемии вследствие недостатка
витамина В 1 2
Патогенез:
Недостаток э ндогенноrо желудочного фактора Касла ведет к нарушению резорбции
витамина 8 12, наблюдается при атрофическом, иногда аутоимунногениом гастри
те; nодобное состОЯiiие развивается также nри глистной инвазии , недостаточном
э кзогенном постуnлении в организм фолиеной кислоты, cnpy, пеллагре; приводит
к нарушению метаболизма нуклеиновой кислоты, особенно в тканях с ускоренной
регенерацией, таких как костный мозг, эпителий , желудочно-кишечный тракт,
а нарушение обмена веществ ведет к развитию парестезии языка
Клиническая картина:
Болезненный гяоссит с развитием nолосатой или круnноnятнистой формы огнен
но-красной эритемы; nрежде всего , в области краев и спинки языка - слегка запа
дающие, бледно-серые, анемичные отечные участки; уплощенные грибовидные
сосочки , отсутствие налета придает черты атрофии; типично nлавное чередование
цветов поверхности слизистой оболочки языка: сосочки появляются в области
8.4 Дефекты темных оттенков 285
Скан подготовлен для Александра Пырьева
эритемы и исчезают на отечных участках; симnтом Арндта: при максимальном
высовывании языка из полости рта на его поверхности nоявляются гофрированные
анемичные полосы, лонижение тургора, дольчатость nоверхности за счет снижения
Синдром Шегрена
• Cunonuм: сухой синдром
• Аутеиммунный спаладенит с хроническим полиартритом, развивающийся в кли
мактерическом периоде, относится к ревматическим заболеваниям
• Клиническая картина:
Триада ксеростомия (сиалоnения}-сухой кератоконъюнктивит-ревматоидный по
лиартрит; для постановки диагноза необходимо наличие более чем одного сим
птома
Слизистая оболочка полости рта: сухость слизистой дна полости рта, бледность
в щечной и нёбной области вследствие часто развивающейся анемии, поверхность
спинки языка ярко-красного цвета, лаково-глянцевая, гладкая за счет редукции
Синдром Стерджа-Вебера-Краббе
• Синопи.м: э нцсфалофациальный ангиоматаз
• Иенасл едственная капиллярная гиперп л азия по типу пламенеющего невуса в облас
ти кожных покровон/сл изистой обол очки , мягких мозговых оболочек , глаз
• Клиническая картина: основная симптоматика локализуется в области иннерва
ции тройничного нерва ; при вовлечении 11 и Ш ветвей возможно поражение слизи
стой обол очки nолости рта: •Jаще всего щеки , губ , реже нёба, языка; гамалатераль
ная гиперплазия костной ткани челюстей , десны ; зачастую задержка прорезывания
зубов; иногда макроглоссия , практически всегда одностороннее поражение глаза
(глаукома) , мягких мозговых оболочек (э пилепсия)
• Лечение: наблюдение и лечение возможных nороков развития , симnтоматическое
леч е ние , лазер, косметическая маскировка
Экзогенная пигментация
• (Суб)хроническая интоксикация солями тяжелых металлов, таких как серебро ,
свинец, висмут, ртуть (в т.ч. амальгамами), перманганатом калия
• Клиническая картина:
- серебристая пигментация десны (арrирия) (средствами, содержащими серебро),
поражаются также кожа , конъюнктивы , ногrевое ложе
Амальгамавое включение
• Czmouu.м: амальгамоная татуировка
• Этиология: э кзогенная пигментация слизистой оболочки полости рта з а счет
включения небольшого количества серебряной ам ал ьгамы при мелких повре
ждениях во время nроведения (консервативных) стоматологических вмеша
тел ьств ; чаще всего отложение в слизистой оболочке полости рта чужеродных
частиц
Ц ианоз
Кл ин ическая карти н а/этиология: синюшные, холодные кожные покровы вследст
вие недостаточного насыщения крови кисло родом или за счет повышенной отдачи
кислорода при сниженном минутном объеме сердца; акрецианоз (голубовато-фио
летовое окрашивание кожных покровов д истальных отделов конечностей, ушных
раковин, носа, губ , ягодиц, встречающееся в постпубертатном периоде, исчезающее
при надавливании стеклянным шпателем. Также сопровождается пониженнем тем
пературы кожных nокровов, гипергидрозом, феноменом радужной оболочки. Харак
теризуется спонтанным излечением после 40 лет)
• Кли ничес кая карти на: проявление лентигиноза с рождения или в раннем детском
возрасте, кишечного полипоза в юношеском возрасте; элементы локализуются
Болезнь Аддисона
• Сипоним: «бронзовая болезнь»
• Первично хроническая недостаточность коркового слоя надпочечников , в основе
которой лежат иммунологические, воспалительные или неспластические nро
цессы
Доброкачественное лентиго
• Синонимы : nростое лен тиго , ювенильное лентиго (см . ниже, «Меланоцитарньте
невусьш)
• Гиnерn:игментации ко р ичневого цвета, проявляющиеся с рожде н ия или в раннем
детском возрасте
Эфелиды
• Синоним: веснушки
• Возникающие вследствие и нсоляции n и гме н тные пятна, подверже н н ы е обратному
р азвитию в период снижения солнечной активности; встречаются, прежде всего,
у с ветл о- и рыжеволосых людей
• Кл ин и ч еская картина: на незащищенных от воздейств ия сол н ечн ого излуче~rия
участках желто-ко рич н евые nиrментные nятна четко отграниченн ые , к рапчато
видные
• Ги стол огиче ская картина: увели чение количества меланин ового п и гмента в э пи
дермал ьном базально-клеточном слое
• Д ифф еренциал ьный д иаг ноз : ле1пиrо, плоские юно ш еские бор одав ки (verrucae
planae juveni les)
Не в усы
• Сшюни.мы: родимые п ятна, nиrментные невусы
• Эnителиальн ые мела н ацитарные н еоплазии (rемартомы), часто вр ожденные ,
в большинстве случаев доброкачественные, дальнейшего роста не обнаруживают,
возможно обратное развитие; проя вляется в виде пятен или узеm<ов; возможна
л окализация на губах или слизистой оболочке полости рта
ражение.
• Органнме невусы:
- эпителиальные (веррукозный невус, невус сальных желез волосяной невус)
- соединительноткаиные невусы (соединительвотканный невус пояспично-крест-
цовой области, naevus elasticus)
- сосудистые невусы (пламенеющиii невус, звездчатая гемантиома (сосудистые
«Звездочкю>, паукообразный невус), ползучая ангиома, болезнь Ослера
- невусы жировой ткани (naevus lipomatosus)
Злокачественная меланома
• Злокачественная метастазирующая опухоль, развивающаяся из меланоцитов, ха
рактеризующаяся инвазивным ростом , тенденцией к увеличению частоты развития ;
в отличие от кожной формы , внутриротовая злокачественная меланома встречается
реже у представителей европеоидной расы и более распространена среди nредста
вителей монголаидной расы
• Клиническая картина. : темно-коричневое , а в более поздних стад иях сине-черное
пятно , быстро увеличивающееся в размерах (рис. 8.12); изъязвление свидетельству
ет об июзазивной стадии, кровоточивость , nодвижность соседних зубов, сложности
при ношении протезов
Оральный меланоз
• Врожденньrе/nриобретенные, диффузные/ограниченные очаги гиnерпигментации
слизистой оболочки нёба, щек различного генеза
• ЭтиоJ1огия: генные, гормональные, метаболические, nаранеопластические, пост
восnалительные нарушения (красный плоский лишай и его лечение, лихеноидная
лекарственная эна н тема), лекарстве нные средства (хлорохин, контрацеnтивы,
фенотиазин) , фитоаллергены
Болезнь Бехчета
• Cunoнuм: злокачественный афтоз
• Гиперергическая реакция на внедрение микроорганизмов, in vitro повышенный
хемотаксис гранулоцитов, патогенетический механизм - иммунокомnлексный
васкулит
8.5 Дефекты слизистой оболочки 291
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Рис. 8.13. Болезнь Бехчета: злокаче
стве н ный афтозный стоматит.
урагенитальному типу:
nотеря зрения
Ге рпетический ги н гивостоматит
• Синонимы: афтозный стоматит, контагиозный язвенный стоматит, инфекционны е
афтьr (первичная инфекция вирусом простого герnеса)
292 8 Заболевания слизистой оболочки рта
Ветряная оспа
• Этиология: ветряная оспа и оnоясывающий лишай - это проявления одного вируса
герлетической груnпы:
- ветряная оспа развивается nервичi{О, при контакте с вирусом неиммунизирован
ного организма
• Клиническая картина:
- высококонтагиозное заболевание, п р ежде всего в период первого десятилетия
жизни, взрослые болеют в рамках семейной эндемии ; инкубационный период
составляет несколько дней
- кожа : существующие в течение нескольких дней неболъшие ровные , иногда
зубчатые пузырьки , размером в несколько мил л иметров , локализуются nериун
гвально на пал ьцах рук и ног, на сгибах nал ь цев рук , ладонях и подошвах
- Слизистая обол очка рта: мелковезикулезный стоматит, небольшие, умер енно
болезненные афты, хаоти ч но расnоложенные на передних нёбных дужках, сли
з и стой о болочке щек, я з ыка, дес ны , реже гл отки
- часто уме р енная лихо радка, незначительное менингеальное раздражен и е, сла
Герпангина Загорского
• Синопимы : герnетический фарингит, везикулярный фарингит, язвенный фар икrит
(греч. : herpo - «nолзти» , <<nодкр адъшатьсю>)
• Этиология: возбудитель - вирусы Коксаки типов А 2, 4-6, 8, 10, В4
• Кл иническая картина: страдают дети младшего возраста , чаще всего в летний
nериод; инкубационный пер иод составляет 2- 5 дней , начинается с острого двух
фазного подъема температуры тела, nоявления грипnо зно-катаральных симптомов ,
желтовато-розовых лакр ытых налетом п узы р ьков размером с булавочную гол овку,
сгруnпированных в цеnочки и по в иду н аnоминающих лягушачью икру, л окал и-
294 8 Забол е в ания сл изистой оболочки рта
* В РФ н е зарегистрированы.
8.5 Дефекты слизистой оболочки 295
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Рис. 8.14. Истинная пузырчатка, акан
толиз эпителия.
Вульгарная пузырчатка
• Хроническое заболевание, связанное с акантолитическим механизмом образования
пузырей на слизистой оболочке/кожных покровах (греч.: pomphyx - «nузырь»)
• Эт:иоло nя: развитие интраэпителиальной аутаиммунной реакции антиген-ан
титело на белковые комnоненты кератиноцитарных межклеточных веществ; при
этом происходит фиксация lgG-антител и комплемента; развивающийся за счет
этого акантолиз клеточных комnлексов приводит к образованию пузырей; пуско
выми факторами являются лекарственные средства (индометацин, лснициллин),
УФ-излучение
• Клиническая картина:
- то нки е, nрозрачные и быстро вскрывающиеся пузыри на кожных nокровах в пе
риумбиликальной области, в складках кожи, на волосистой части головы, груди
(рис. 8.1 4)
- в 50% случаев образуются незаживающие эрозии, nервично лекализованны
интраорально , прежде всего в диетальном отделе полости рта
- поражен и е сл и зистой оболочки рта в 20- 30% случаев, никогда t-Je предшествует
основной симптоматике (по сравнению с вульгарной пузырчаткой)
- н ебол ьши е nу зыри или ч етко отграниченные э роз ии и/или фибриноз ный налет,
боль ; nроцесс заживления протекает медленнее , чем на кожных покровах
• Д иа г н ост ика: IgG nри прямой иммунофлуоресценции , РСК белковых компонентов
прозрачной пластинки базальной мембраны , nри неnрямой иммунофлуоресценции
в 70% случаев обнаруживаются циркул ирующие IgG, комплемснт в сыворотке
крови , корреляц ия титра антител со степенью тяжести з аболевания отсутствует (по
сравнению с вул ьrар~юй nуз ырчаткой)
• Лечение : кортикастероиды системно, поддерживающая доза, иммуносупрессивная
тераnия , эритромицин поз воля ет сниз ит ь дозу корт ико стераида и предуnреждает
• Прогн оз: без nроведения терапии - летальность 30%; при ле•1ении - стабилиза
ция
Рубцующийся пемфигоид
• Синоним: доброкачественный пемфигоид сл из истых оболочек
Хроническое заболевание слизистых оболочек с появлением пузырчатых рубцую
щихся образований на конъюнктивах, в полости рта, глотки, аногенительной облас
ти ; в 30-50% случаев поражаются кожные покровы лица, пупка, лобка; возможно,
заболевание является разновидностью буллсзного пемфитоида
• Клиническая картина:
- страдают преимущественно женщины старше 60 лет ; очаговое обра з ование пу
зырей, заживление с образованием рубцов, спайки , ксерофтальмия с сокраще
нием просвета глазной щели , ограничением подвижности века
- кожа : прочные пузыри на гиперемированном основании , образование атрофи
ческих рубцов, иногда рубцовая алоnеция
- слизистая оболочка полости рта: малобол е з ненны е, рецидивирующие, быстро
вскрывающиеся пузыри на губах , щечной области, нёбе, языхе с последующим
рубцеванием и ограничением nод вижности , без сохранения краевых лоскутов
пузырей ; кровоточивости и повышенного слюноотделения не наблюдается;
тризм челюстей за счет усадки и рубцевания слизистой оболочки
• Д иа гностика: лри прямой иммунофлуоресценции наблюдается линейное отложе
ние IgG (IgA, lgM), а также комплемента на базальной мембране ; гистологически
субэ пидермальное образование пузырей , воспалительный инфильтрат, фиброз;
в сыворотке крови - циркулирующи е антитела nротив комnонентов базал ьной
мембраны
• Лечеtше: длительное , сложное ; систе мные кортикостероиды, иммуносупрессив
ные препараты (азатиоприн) , далсон , сульфапиридин , ароматические ретиноиды,
мсстно - антисеnти<[еская обработка, уnотребление мягкой nищи
• Пропшз: длится в течение года , волнообразно , в 20% случаев приводит к потере
зрения, редко к развитию рака
nрирода
• Клиническая ка ртюш:
- nроявляется по малому или большому (сшюиuмы: дермзтостоматит Бадера, син
дром Стивенса-Джонсона, синдром Фиссснджера-Рандю) тиnам. Андротропия,
тяжелые нарушения общего самочувствия, лихорадка, суставные патологии, по
ражение глаз с развитием спаек
Лекарственная энантема
Нежелательное побочное действие системных лекарственных средств на слизистую
оболочку рта, обособленно или в комплексе с кожными поражения ми (в 5% случаев
наблюдаются выраженные nоражения слизистой оболчки рта nри наличии кожных
проявлений, еще в 5% - изолированные по р ажения слизистой оболочки рта)
Эт иол о г ия: выяснена не nол н остью; аллергическая реакция на nенициллины,
сульфаниламиды, анальгетики (nиразолонового ряда), гидантоии, хлорпромазин,
аллергико-тромбоц и топен и ческая реакция на ацетилсалициловую кислоту, ин
дометацин, бутазолон, хинин с развитием реакции l1 типа по Кумбсу и Джеллу;
молекулы лекарственного вещества соединяются с рецепторами тромбоцитов
с образованием полного антигена антитела организма образуют с антигенами им
мунные комплексы, а после присоединен и я к ним белков комалемента заnускается
тромбоцитолиз
Кл ин ичес к а я ка рт ин а : в результате аллсргиttсской реакции образуются маку
лезвые nоражения, а также пурпуро-геморраrическое кровоизлияние в области
мягкого нёба, задней стенки глотки; оте'-!но-везикулезный или эрозивно-язвен
ный стоматит; nри аллергико-тробоцитопенической пур п у р е - множественные
частые петехии, подверженные медленному обратному развитию с кровоточивой
поверхностью; геморрагические пузыри, после вскрытия пузырей - профузное
кровотечение, возможна кровоточивость десен в качестве раннего симnтома, nри
Туберкулезная волчанка
Синоним: волчанка обь1кновенная
Хроническое инфекционное заболевание, возбудителем которого является Mico-
bacterium tuberculosis, развивающееся на фоне нормального состояния иммунной
системы
Клиническая картина:
- разнообразные поражения, в зависимости от вида инфекции, стадии, локализа
ции , распространеliия ; распространяется гематогенным, лимфагенным путем,
практическн не передается при прямом контакте
Примечание: при наличии в полости рта длительно существующ его язвенного пор аже
1 ния - подозрение на туберкулезный генез .
Гранулематаз Вегенера
• Сипони.мы: злокачественный rранулематозный ангиит, риногенный rранулематоз,
синдром Вегенера-Клингера
• Редкое гранулемзтозное воспалительное заболевание с развитием фибринаиднога
сосудистого некроза в носоглотке, верхних дыхательных путях, а также гломеру
лонефрита
• Этиология: генерализованный, затрагиваю щий артериальные и венозные сосуды
васкулит, возможна аллергико-гиперергическая природа; относится к коллагено
зам
• КлиtiИческая картина:
- в 30-50% случаев наблюдаются язвенные или гранулематозные изменения губ,
я з ыка, перфорация нёба , стенки глотки, ринит, отит, синусит
- кожа: везикулезно-папулонекротические уртикарные язвенные поражения , ло
Злокачественная нейтропения
Cunonuм: агранулоцитоз
Эт и олог ия: ид~-:~опатичес кое заболевание , часто воз н икает как осложне нне острого
лейкоза; может быть обусловлено приемом лекарственных средств (хлорамфени
кол, тиоурацил, амидоnирин)
Кл ин и чес кая картина: внезапное nовышение темnературы, боли в горле, озноб,
обиль 11 ый nот, головная боль, спустя 24 ч - проявления на сл и зистой оболоч.ке рта,
при тяжелой форме - летальный исход; некротизированное изъязвление десны,
иногда язвен н о-н екроти ч еский гингивит, ф ибринозный налет, отсутствие зоны
гиперемии!, иногда обнаженле альвеолярной костной ткани
Болезнь Крона
Сtтонuмы: регионарный нтерит, терминальный илеит
• Несnецифическое гранулематсзное воспаление, сп особное затраги вать все отделы
жслудочно-кишечноrо тракта , в 40% случаев лоражастся н ижний отдел тонкого
кишечника - подвздошная кишка
Третичный сифилис
См. с. 280, «Сифилис».
спид
Синдром приобретенного иммунодефицита
ЭпюJюrия: ретровирус ВИЧ-1, -11, см . с. 273, «Лейкоnлакию>.
Клиническая картиt[3:
- слизистая оболочка полости рта: резистситная к терапевтическому воздейст
вию кандидезная инфекция с образованием выраженного налета, часто заедьr
в углах рта; во время латентного БИЧ-сероnоложительного nериода кандидоз
в 30% случаев является первым и единственным признаком заболевания; nри
развитии nолной клинической картины СПИДа проявляется в 80% случаев
- nростой герnес часто nроявляется уплощенными nапулами на слизистой обо
лочке языка, твердого нёба, десны, nищевода , трахеебронхиальных nутей, а так
же характеризуется появлением необычно долго персистирующих язв
- nри nроведении иммуносупрессивной тераnии развивается волосатая лейхолла
кия полости рта, часто соnровождающаяся колонизацией грибами рода Caпdida,
nрисоединением вирусных инфекций (вирус Эпштейна-Барр, палилломавирус
человека), встречается в 10% случаев , из них спустя nриблизительно 30 мес .
в 25% случаев развивается nолная клиническая картина СПИДа; ч:асто одно
стороннее поражение в виде вертикальных nолос, а также пятнистых участков
Красная волчанка
См. выше (с. 278).
Дерматамиозит
Сшю Nим: nолимиозит
Аутаиммунное заболева ние, 110ражающсс кожу и мышцы; у взрослых в 20% слу
чаев развивается как оnухолевый дематомиозит, у детей - на фоне хронических
очагов инфекции
Клиническая картина:
- кoJJCa: красно-лиловые периорбитальные э ритемы в форме бабочки на щеках,
шее, тыльной стороне кистей рук, суставных поверхностях с последующим раз
витием атрофии, пойкилодермии; болезненный гиперкератозный ногтевой же
лобок; нарушения роста волос, гиnертрихоз
- слизистая оболочка поло сти рта: темно-красные или голубоватые пятна, те
леангиэктазии, отек десны, краевая десна гилеремирована за счет капиллярной
дилатации, в конечном итоге - обызвествление, полимиозиты поперечио-поло
сатой мускулатуры , мышечная слабость, вовлечение внутренних органов (серд
це,легкие,интерстиций,почки)
- ослож11 ения: респираторные, кардиоваскулярные нарушенJ1Я, инфекции
• Диагностика: клиническая; креатинфосфокиназа (КФК), повышение уровня креа
тинина в суточной моче, биопсия мышечной ткани, электромиограмма, гистологи
ческая картинанеспецифична
• Лечение: выявление и устранение оч:агов инфекции, системные кортикостероиды,
иммуносупрессоры (азатиоприн по 100--150 мг/сут., метотрексат, rидроксихлоро
хинсул ·ьфат no 200-400 мг/сут.)
• Проrноз: летальный исход в 70% случаев (новообразования)
Складчатый язык
Сuпонимы: Lingua scrotalis, Lingua dissecata
Повышенная складчатость поверхности языка, аномалия непатогенноrо характера,
проявляется на 1-м году жизни
Клиническая картина: равном ерная складчатость поверхностного рельефа сли
зистой оболочки языка, более выражена в передней трети, углубление срединной
борозды с боковыми ответвлениями («след протектора»), асимптоматичное течение,
колонизация грибами рода Candida; часто сочетается с географическим языком;
является одним из симптомов синдрома Россолим Мелькерссона-Розенталя
Гистологическая картина: нсизмененный плоский эп ителий
Географический язык
• Culloнuм: Exfoliatio areata liпguae
• Этиология: относяшаяся к физиологической норме своеобразная поверхность
языка (2-4%), в 30% случаев является признаком атонического диатеза слизистой
8.5 Дефекты слизистой оболочки 303
Скан подготовлен для Александра Пырьева
оболочки с ринитом , аллергической бронхиальной аст мой; психоэмоциональный
стресс , гастри т, нейрогуморальный, генетический, нейровегетативный механи з мы
развития
Отек Квинке
• Синотtимы: анrионевротический отек, Urticaria profunda
• Отек подкожной клетчатки, прежде всего в области головы, обусловленный разви
тием анафилактической реакции
• Этиол огия: лекарственные средства, пищевые продукты , очаговая инфекция при
водят к развитию анафилактической реакции немедленноrо типа (lgЕ-антитела +
антиге н, выброс rистамина)
• Клинич еская карт ина : на лице (веки , губы), слизистой оболочке (глотки , языка,
генитальной области) - тестовидный диффузный отек , бледность, небольшой зуд,
иногда оте к языка , анафилактический шок , крапивница.
• Дифференциальный диагн оз: острая контактная экзема, опоясывающий лишай,
врожде нный анrионевротический отек , синдром Россолимо-Мелькерссона-Ро
зенталя
• Лечение: охлаждающий компресс, кортикастероиды (бетаметазон, метилпредни
золон 60-80 мr внутрь, 100-250 мг в/в, в/м, капли цетиризина (зиртек)), аэрозоль
адреналина, 2 дозы; в ЛПУ должна быть собрана экстренная укладка с указанными
в ы ше медикаментаМ11; в случае развития анафилактического шока - экстренное
оказание первой rrомощи , при необходимости - вызов бригады скорой помощи ;
ля квидация очагов инфекции , уточнение причины
Рожа (Erysipelas)
• Этиология: поражение лимфатических сосудов ~-гемолитическим стреnтокок
комА
• Клиническая картина: инкубационный период 1- 3 дня, зуд, чувство наnряжения,
чувство жара в пораженнам у<шстке; четко отграниченный, огненно-красный отек
с краями в виде языков пламени, иногда образование пузырей, лихорадка, озноб,
воспаление р егионарных лимфатических узлов, в течение 5 дней сохраняется
сине-коричневатая лигментация, местные проявления завершаются слоистой дес-
квамацией кожи (шелушение) ·
• Дифференциалыtый диагноз: острая контактная экзема, опоясывающий лишай,
тромбофлебит, лимфангит, отек Квинке
• Осложнения: флегмона, гангрена, слоновость
• Лечение: постельный режим, пенициллин G по 1О млн ЕД 3 раза в суткл в/в в те
чение 1О дней, санация участка кожных покровов- входных ворот инфекции (часто
незначительная травма), повидон-йод, раствор оксихинолина
Профилактика: для предупреждения рецидивов и развития слоновости деnо-форма
пенициллина в/м (бициллин-1) 1,2 млн ЕД - l раз в 2 нед. в течение 6 мес., nри
наличии аллергии на nенициллин назначаются сульфаниламиды
Синдром Россолимо-Мелькерссона-Розенталя
• Макроглоссия и гранулематозный хейлит, сопровождающиеся следующей симпто
матикой: парез лицевого нерва, складчатый язык, bucca lobata; синдром развива
ется в форме гранулематозного воспаления и имеет полиэтиологическую природу
с признаками наследственной предрасположенности
• Клиническая картина: проявляется в период 3-4-го десятилетия жизни, страдают
как мужчины , так и женщины; лациенты предъявляют жалобы на nовторяющие ся
с различной периодичностью, спонтанно возникающие отеки орофациальной об
ласти, LJacтo олиго-или моносимптоматическое проявление (губы, щеки), нейрове
гетатmзная симптоматика (слезотечение, гипер-, rипосаливация, быстропроходящие
нарушения зрения, одно/двусторонние акропарестезии, мигрируюшие головные
боли). В период разгара заболевания наблюдается рецидивирующий, nерсистирую
щий в течение суток, одно/двусторонний отек губ (рис. 8.17) мягко-эластической
консистенции , сопровождающийся чувством напряжения, безболезненный , вос
палительна гиперемированный; макрохейлия, заеды, радиальные трещины кожи,
эnизодические периферические nроявления пареза лицевого нерва, складчатый
язык; rранулематозный глоссит, т.е. постепенное увеличение языка в размерах, уп
лотненная складчатость, придающая поверхности языка вид булыжной мостовой ,
возможны лейкоплакия , повышенная утомляемость , чувство окоченения, сухость
8.6 Бол езни, со п ровождающиеся увеличением слизистой оболочки в объеме 307
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Рис. 8. 17. Си ндром Россолимо - М ель
керссона - Розенталя: гранулематозный
хейлит.
Амилоидоз
• Амилоид представляет собой внеклеточное отложение гликопротеина с фибрилляр
ной ультраструкrурой. Р азличают несколько типов заболевания
Системно-идиапатический амилоидоз
Сино н им: старческий амилоидоз , параамилоидоз , первичный амилоидоз
Отложение амилоида во внутренних органах, коже, языке
Клиническая картина:
- ранняя стадия: снижение массы тела , слабость, нарушения пищеварения, тя
нущие боли в коне ч ностях, отеки нижних конечностей, затруднения глота
ния/речи
- поздняя стадия : увел и чение в размерах печени, полиневропатия, сердечная не
достаточность, макроглоссия· с нарушением артикуляции
ко - кожи/слизистых оболочек
• Леч ени е: лечени е основного заболевания
Локальный амилоидоз
Отложения амилои да в кожных покровах: амилоидный лихен, нодулярный атрофи
ческий амилоидоз кожи, п.ятнистый амилоидоз кожи (см . руководства по дермато
логии)
Болез нь Крона
Клиниче ская и rистологическая картина схожа с тако вой при синдроме Россолимо
Мелькерссона-Розенталя (см. с. 306)
Акромегалия
• Увели•rение в размерах ко нечностей на фоне повышенной п р одукции соматотроn
н.ого гормоца, в бодьшиiJстве случаев вОЗ I-П-tкает вследствие развития эозинофиль
ной аденомы лередней доли гигюфиза
• Клини ч ес ка я карт ина: макроглоссия, частые лахидермии, нередко сахарный
диабет
• Лече ни е : хирургическое удаление опухоли, терапевтические ме роприятия
Черный акантоз
• Сипопим: nигментно- сосочковая дистрофия
• Обшир ная rиnеркератозная гиnерпиrментация, проявляющаяся в нескольких раз
личн &IX формах
Псевдоакантоз
• Патология, схожая по клию1ческой картине с черным акантозом : при ожирении ,
э ндокринных патологиях, генетически обусловленная
• Клинич е ская картин а: страдают лица в воз расте от 25 до 60 лет, темноволосые ,
со смуглой (пигменти рованной) кожей , ту'-!ные ; папилломы серо-желтого , грязного
се ро-коричневатого цвета с барх атистой поверхностью в скл адках кожи на боковой
по верхности шеи, затылке , фибромы на ножке в подмышечной обл асти
• Лечени е: заболевание подверж ено обратному развитию nри снижении массы
тела
Доброкачественные опухоли
Обзо р различных доброкачественных новообразований представлен в таблице 8.1
Эпителиальное
-------------------------
Кератиноцитарная; внутри - , внеротовые слюнные железы, система
протоков слюнных желез
Меланацитарное Меланоцитар~н~ь~tи~
· ~н~е~
ву~с~-----------------------------------
31 о 8 Заболевания слизистой оболочки рта
• Ангиобластома:
- новообразованис из стенок кровеносных/лимфатических сосудов, артериаль
ных, венозных, капиллярных
Мукоцеnе
• Синоиuмы: слизистая гранулема, травматическая киста, киста прорезывания
• Этиолоi'ИЯ: повреждение слизистой железы во время арикусывания слизистой
оболочки, р азвивающееся при этом гранулематазнос воспаление за счет отделяе
мого секрета
Кисты
• Остатки отделившихся эпителиальных островков или р езультат закупо р ки вывод
• Формы:
- врожденные кисты носонёбного протока в области нёбных валиков (твердое
нёбо)
- застой вследствие стоинакаменной болез ни (проток околоушной железы)
с расширением устья прото ка и формированием выпячивания на слизистой обо
л очке щеки
Эпулис
• Гре<1 .: oulon - «десна»
• Хронич е ская воспалительная , провоцируемая механическим раздражением р езорб
ти в ная гин гиволародо нтал ьная гранулема (не относится к исти н н ым опухолям)
• Кл инич ес ка я ка ртина: полукруглое/ грибовидное выпуклое образование на nо
верхности альвеолярного отростка, nроявляется в нескольких гистолог и ческих
формах:
- epulis gr·anulomatosa (содержит сосуды): мягкопористая консистенция, склон
•юсть к кровоточивости
Остроконечная кондилома
Син оним: венерические бородавки
Этиол о гия: nалилломавирус человека (из группы паповавирусов) типов 6, 11;
хро н ическая влажность , кандидоз, ослабленный иммунитет, промискуитет, непо
средствен ный контакт; прием препаратов , подавляю щих овуляцию
КлИlt ическая картина: множественные папулы размером с булавоч:ную головку,
стекловидно-гладкие/веррукозные сливающиеся бляшки , локализуются чаще всего
в анеге нитальной области , редко - в оролабиальной
Гистологическая картина: фибро э пителио ма
Про гноз : не склонны к спонтанной регрессии, при длительной персистенции
возможно озло качествление
Оральный папилломатоз
• CиiiOIIШo1: диссем и нированные бородавчатые разрастания слизистой оболо'fКИ
• Кл и н ич еска я картина: множественные бородавчатые персистирующис папулы
белого цвета по всей поверхности слизистой оболочки полости рта
• nр ог в оз : возможна спонтанная регр ессия
Плоскоклеточный рак
Сшю11им: плоскоэпителиальная карцинома, спиноцелюллярная карцинома, спина
лиома, акантоц итарно-клеточный рак (рис. 8.18)
Эт иол о г ия : злоупотребление алкоголем, курение, жсвакие и п р именение нюха
теш,ного табака (локализуется в пр еддвер ии рта на нижней челюст и ); воздействие
солнечного излучения, иммуиосуnрессия, грубые рубцы
Кл инич еская картина : в 90% случаев стр адают люди в воз расте от 60 до 80 лет,
в большинстве случаев мужчины; локализуется на губах, языке, слизистой обо
лочке щеки, редко - на твердом нёбе (при курении не затягиваясь), часто в области
персходной складки; чаще всего поражают я нижняя полови н а nолости рта, край
языка или нижняя поверхность языка, редко - спинка языка; в большиастве случа
ев nредшествует nредраковая стадия в виде лейкоплакии, в 30% диагностируется
в прогрсссирующей неоnерабельной стадии (за счет отсутствия боли, скрытой
локализации). На ранней стад и и представляет собой уплотненное, смещаемое
образование, nозже прорастает вглубь, из·1 язвляется, формируются уплотненные
края , некротический детрит, сопровождается гнилостным запахом , слегка крово
точит, при и~шазив•юм росте появляются боль (вовлечение н ервов), огра~• ичс 11 ие
подвижности , лимфегенное метастазираванне
Базалиома
• Сuнони.м: базалъно-клеточный рак
• Ин фи льтратин но-деструктивная полузлокачественная оnухоль, развивающаяся
из клеток базальн аго слоя (stratum geпn i nat i vum) ороговевающего эпидермиса,
наиболее распростран енная злокач естве н ная опухоль кожи
добные
• Ле•tеtш е : иссечение в пределах здоровой ткани (рецидивы), лучевая терапия
• Проrноз : опухоль метастазирует в крайне редких случаях
Прочие формы
•Фурункулез: множественные рецидивирующие, одновременно возникающие фу
рункулы н а фоне ослабления защитных сил ор г анизма (при з аболеваниях обмена
веществ)
• Карбункул: более тяжелая форма теч ения , характеризуется наличи ем мультицен
трически х очагов гн ойного расплавления тканей
• Клиническая карт ина : страдают чаще всего пожилые люди, поражения локализу
ются в о бласти затьmка, на спине , сопровождаются повышением температур ы тела,
некрозом вплоть до фасциального слоя , плотным инфильтратом
• Ле•rение: миноциклин по 200 мг/сут., устойчивый к воздействи ю пенициллиназы
пеницил лин в повышенных дозировках , при необход и мости предварительно про
водится тест на чувствительность с антибиотикограммой (возможна смешанная
инфекция)
Саркома Капоши
• Н азванало имени Moritz Kaposi в 1872 г.
• Сипонимы : идиапатическая саркома Калоши, множественная геморрагкческая
идиапатическая саркома, болезнь Капоши , ангиоматаз Капоши
• Этиологи я: иммуногенетическая, инфекционная природа, расаво- генетическая
предрасположенность, в 30% случаев д иагностируется у пациентов , страдающих
С ПИДом (иммунодефицит с нарушением функции Т-лимфоцитов) .
• Клиническая к арт ина: в 6 раз ч аще страдают мужчины в воз р асте от 40 до
60 лет (в бол ее молодом возрасте - больные СПИДом) ; проявляется симметрич
ным поражением на стопах, голенях , кистях рук ; слизистая оболо<rка полости рта
поражается у 50% пациентов, поражения локализуются на нёбе, а также десне
в ви де сине-красных , коричиево - красных бляшек , окруженн ы х инф и льтр атом ,
преобразующихся в болезненные сине-красные узлы, кото рые после слияния изъ
язвляются ; дл ител ьное время жалобы отсутст вуют, позже возникает генерализация
патологического процесса с вовлечением внутренних органов , метастазировани
Гемангиомы
• Доброкачественные новообразования , пролиферация кровеносных сосудов, сосу
дообразующие мезенхимально-rистиоцитарные бластомы на поверхности :кожных
покровов, слизистой оболочки, внутренних органов
• Этиология: встречаются в любом возрасте, часто существуют с рождения, иногда
происходит спонтанное обратное развитие (прежде всего это касается темангиом
раннего детского возраста)
• Формы: КЛl1нические варианты отличаются друг от друга по размерам , происхож
дению, локализации, склонности к пролиферации
- капиллярно-анrиобластозная темангиома (пиогенная гранулема)
- артериальная , или рацемозная, геманrиома (кавернозная rемангиома младенцев)
- венозная гемангиома
Ветвистая ангиома
• Синонимы: рацемозная гемангиома, врожденная диффузная флебэктазия
Болезнь Осле ра
CюiOJJUA1Ы .' врожденная геморрагическая телеанrиэктазия, синдром Рандю-Ослера,
болезнь РанДJо-Вебера-Ослера
Наследуемоело аутосамно-доминантному типу заболевание, сопровождающееся
усиленным разрастанием сосудов слизистых оболочек, кожи, внутренаих органов
(телеанrиэктазии, артериовенозные аневризмы)
Кл и ническая картина : проявляется в возрасте от 20 до 30 лет, поражаются
слизистая оболочка nолости рта (губы, язык), лицо, грудь, кисти, стопы, печень,
сел езенка, сетчатка глаза, мягкая мозговая оболочка в виде синих/темно-красных,
величиной с булавочную головку, слегка возвышающихся элементов, исчезающих
при надавливании стеклянным шпателем (рис. 8.20)
Осложнения: кровотечения из носа, полости рта, легких, желудочно-кишечного
тракта, мо<Jеполовых nутей, гепатосnленомегалия , гипохромная анемия
8.6 Болез н и, со n ровождающиеся увеличением слизистой оболочки в объеме 319
Скан подготовлен для Александра Пырьева
• Лечен и е : лазер, электрокоагуляция, тра н сплантация (слизистая оболочка полости
носа), пр и необходимости гемотрансфузия, симптоматическое лечение; в 5% слу
чаев - кровотеч.ения, приводящие к летальному исходу
(Гемато)лимфангиома
• Кл иничес кая карт ина : врожденная патология, ведущая к появлению значитель
ных опухолевидных образований на слизистой оболочке дна полости рта, губ,
языка, щеки (rиrрома); характерные , напоминающие по виду лягушачью икру,
п розрачные лимфати'!еские кисты легко уязвимы, лозтому могут играть роль
входных ворот для инфекции и развития флегмон дна полости рта · комбинация
лимфангиомы и гемангиомы диагностируется только по гистолоrиtrеской картине
• Про г ноз : обратное развитие возможно только в виде исключения
• Леч ение: лазерная хирургия (рецидивы!)
320
Скан подготовлен для Александра Пырьева
9 Хирургическая стоматология
J.Hoffma nn, M.Roser
вмешательства.
9.1.1 Припухлость
• Припухлость тканей п о частоте является второй после боли пр ичин ой обращени я
пациен тов к в рачу-стоматологу. Может быть охарактери зована как отгра11ич е11 -
но е образование на повер хности кожных покровов и сл изистой оболочки или
прсд ставлять собой не имеющ ее ч етких границ диффуз н ое изменение мягких
тканей .
• По кollcиcmeuцuu припухлость может быть мягкой , под вижной (смещаемой),
флуктуирующей, спаянной с п одлежащ и ми тканями, упруго-эластич н ой или уплот
ненной.
• Болезн енны е припухлости развиваются при воспалительны х процессах, а также
вследствие травм.
9.1 .2 Боль
Важнейшие ответственные за восприятие боли нервные структуры челюстно-лицевой
области nредставлены , главным образом , конечными ветвями тройничного и языко
глоточного нервов , а также шейного сnлетения .
Представленные ниже характеристики боли могут варьировать в зав и симости от
причины (пульпит, опухоль, воспаление, травма и т. д. ), таким образом , имеют важное
з начение в процессе постановки диагноз а :
а Ь
Рис. 9.1. Механическая контрактура челюстей nри пер еломе скулаверхнечелюстного ком
nлекса (Schwenzer, Grimm, 1990).
• з аболевания пародо н та
• парафункции (бруксизм)
• травмы
По этиол огическому r•р из •·шку вы де ляют следу ющие формы поражения слизистой
оболочки (бол е е подробную информацию с м. в гл. 8):
• Неалл е рrи•1еск~tе реакции , обусJIОВЛе l·шы е мед икамеитозньш воздей ствием:
Могут проявл яться в ви д е ограниченного участка поражения при .м естном воздей
ствии ед ких химических веществ , кисл отосод ержащих мед икаментов (наnример ,
содержащих са л ициловую кислоту таблеток) или быть резул ьтатом c ucm eAmoг o
пораже ния организма. К препаратам системного действия с возможным пора
жением сли з истой оболочки полости рта , помимо психотропных препаратов ,
цитостат иков и антибиотиков (стоматит, э роз ии , волосатый я з ык) относятся также
прои з вод ные ги д антоина и антигипертен з ивные средства (гипертрофический
гин г иви т).
9.1 Основные симnтомы и дифферен ц иальная диагн остика 323
Скан подготовлен для Александра llырьева
• Алле р гическ и е р еаю~ и и , о бусловленн ы е медикаме 1поз н ь• м воздействием:
Возможны при н епо средст вениом контакте слизистой оболочки с аллергеном
(материалы, применяемые в стоматологии; растворы для полоскания полости рта
и пр.) или при :тт ерал ыюм введении веществ, инъекциях или ингаляциях. Харак
терная сим птоматика проявляется в виде жжения, нарушения вкуса, парестезии,
Новообразования
Представляют собой очаги образования новой ткани как в рамках регенератор нЬi х
Предрак
1
злокачественного перерождения, основанием для которого служат особенности мор
фологического (например, лейкоnлакия ) и гистологического (наnример, эnителиальная
дисплазия) строения .
• болезнь Боуэ на
324 9 Х и ру рг ическая стоматол огия
Различают :
• Объ ективны е наруше н11я ч ув ст в11тел ьности :
- количественные - отсутствие (анестезия) , снижение (гипестезия) или повыше
ние (гиnерестезия) способности к восприятию раздражителей
- качественные - изменение адекватности ощущения соответствующему раздра
жителю
• Субъект Jtвньr е нару шения ч у вст вител ьност и : парестез ия : наnример , чувство
зуда, иногда сочетается с болевым компон ентом в виде чув ства жжения
• Н арушения чувствительности могут быть сuлтто.мом заболевания (например,
синдром Венсана при остеомиелите)
• Могут служить косвенными nризнаками перелома nри травме (например, гипесте
з ия 2-й ветви тройн и чного нер ва п р и nереломе скуловой кости)
• Ятроге нны е н арушения чувствительност и встречаются в качестве осложн ений
хирургических вмешательств (например, повреждение язычного нерва во время
хирургического удаления 3-го моляра)
9.2 Диагностика
9.3 Предоперационная фа 3а
9.3.1 Анамнез
Целью сбора анамнеза ~вляется получение необходимой информации за .короткий
промежуток времени с помощью ряда уточняющих вопросов, касающихся:
•
Риск временного nрекращения приема противосвертывающих препаратов предвари
тельно обсуждается с ле ч а щ ими врачами.
--------------------------------~
При ле••ении пациентов, принимающих маркумар , также необходима консультация
с лечащим врачом (оценка риска развития тромбаэмболии nри любом изменен и и
лараметров свертываемости)
...
_________________________________...
Никогда не след ует самостоя тел ьно прерывать лечение маркума ром!
9.3.5 Премедикация
Предоперационный прием медикаментов в рамках хирургического стоматологиче
ского лечения проводится чаще всего с целью nрофилактики инфекционных забо
леваний, в редких случаях помимо этого nрименяется nред- и интраоперационная
седация пациента с целью аналгоседации.
...
осуществлять только в nрисутствии специалиста-анестезиолога; кроме того, должны
--------------------------------~
Здесь находят nрименение преnараты из груnпы бе •поди азеп ин ов , которые исполь
зуются в комбинации с местным анестетиком (см. также раздел 9.4.2).
9.4.1 Подготовка/операционная/инструментарий
Хирургические стоматологические вмешательства могут быть разделе ны на операции
простого удалени я зуба, не требующие сnециальных мер предосторожности в отно
шении асептики рабочей зоны, и вмешательства , которые должны осуществляться
только в стерильных условиях. К последним, помимо хирургического удаления рети
нираванных зубов и остатков корней , относятся также установка имплантатов, а так
же хирургическая подготовка полости рта к протезированию и все хирургические
Удаление зубов
Для операции удаления зуба, помимо основного набора инструментов, должны быть
подготовлены щипцы для удаления зуба соответствующей групnы, а также марлевый
тампон и нерезорб ируемый шовный материал.
Рекомендуется также на случай перелома корня дополнить этот набор корневыми
щиnцами и элеватором.
Применя емые с этой целью а 1-1 естетики, а также их предельно допуст имые доз ы
(с вазоконстриктором и без н его) представлены в табл ице 2. 1 (с. 50). Ре% и дет
о состоящих и з нескольких различных компонентов препаратах , причем, помимо
Терминальная анестезия
Для осуществления хирургических вмешательств требуется инфильтрация тканей
с вестибулярной и нёбной поверхностей; с вестибулярной nоверхности - депониро
вание l - 2 мл местного анестетика в области верхушки корня nодлежащего удалению
зуба, с нёбной поверхности - максимальное количество анестетика 0,3 мл (рис. 9.2)
Проводниковая анестезия
• N. infraorbltalis: возможна интра- и экстраоральная техника nроведения, обезболи
ваются кожные покровы щеки, носа , а также мягкие ткани губы соответствующей
nоловины лица; зубной ряд верхней челюсти , за счет наличия анастомозов с ветвя-
'
'(
а ь \.,
Рис. 9.3. Проводниковая анестезия в области подглазничного отверстия, внутриротовая тех
ника выполнения (Schwenzer, Grimm, 1988}:
а Зубы и костные структуры, входящие в область обезболивания.
Ь Анестезируемые мягкие ткани.
9.4 Операционная фаза 33 1
Скан подготовлен для Александра llырьева
Терминальная анесте3и я
• При проведении хирургических вмешательств требуется инфильтрация тканей
с вестибулярной и язычной поверхностей (см. рис. 9.5)
• Анестезия конечных ветвей n. a\veolaris inferior и n. lingualis в области фронтальной
группы зубов, вводится максимум 1,5 мл анестетика с вестибулярной поверхности
И 0,3 МЛ - С ЯЗЫЧНОЙ
Проводниковая анестеэия
В области нижнечелюстного отверстия (Foramen mandibulae) для анестезии
n. alveolaris inferior, а также n. lingualis. Место вкола располагается приблизительно
на 1 см краниально от окклюзионной плоскости, при адентии -.несколько выше,
у детей - дистальнее, в области крыловидно-височного углубления по Lindsay.
Непосредственно nосле вкола вводятся первые 0,5 мл анестетика для анестезии
n. Iingua\is, затем иrлу продвигают до контакта с костью, слегка отводят в обратном
наnравлении и вторично депонируют 1,5 мл анестетика в области нижнечелюстного
отверстия с целью выключения n. alveolaris inferior (см . рис. 9.6)
В области п одбор од оч но го отв ерстия (Foramen mentale) для обезболивания ниж
ней губы и 1-ro премоляра. Вкол производится перпендикулярно nродольной оси
2-ro nремоляра, деnонирование максимум 1. мл (см. рис. 9.7)
332 9 Хирургическая стоматология
Рис. 9.5. Терминальная анестезия в области фронтальной груnnы зубов нижней- челюсти (Sch-
wenzer, Grimm, 1988):
а Инъекция с вестибулярной nоверхности .
Ь Мягкие ткани и костные структуры, входящие в зону обезболивания, nри доnолнитель
ной инъекции с язычной nоверхности.
Ь Направление вкола .
•
П ри объемной остеотомии во время оnерации удаления 3-го моляра возможен nерелом
н ижней челюсти .
--------------------------------~
Вследствие повышенного р иска осложнения ранозаживления по возможности
следует избегать образования так называемых туннельных дефектов (нёбно-ве
стибулярных).
...
• В случае уnорного кровотечения во время хирургического вмешательства, пре
пятствующеrо дальнейше му ходу работы вследствие затруднения обзора оnера
ционного nоля, операцию следует остановить и nеренести на другое время, при
f! верхней чепюсти
1990):
(Schwenzer, Grimm,
а
9.5 Операция удаления зуба ЗЗS
Эле ваторы предназначены для удалсник как корней, так и цел ых зубов. Различают
парные односторонние элеваторы (Barry, Bajonett) от инструментов универсального
применения (прямой элеватор по Bein); кроме того, инструменты могут отличаться
д руг от друга по разм е ру рабочей части .
9.5.2 Показания/противопоказания
Спектр nоказаний к удалению зубов в настоящее время, на фоне nрогрессирования
методов консервативного и ортопедического лечения , значитель но сократился . Зачас
тую процесс принятия решения об удалении зуба более сложен , чем неnосредственно
е го проведение.
• Прогрессирующие пародонтопатия
• Посттравматическое удаление при выраженной резорбции
• Опухоли альвеолярного отростка (блоковая резекция nораженной кости)
• Рецидивирующие эпулиды
• Зубы в области перел ома, контактирующей с полостью рт а
• Ретинираванные зубы с фолликулярными кистами или создающие nомехи для
соседних зубов
• Сверхкомnлектные зубы
• Недостаток места в зубном ряду, не подлежащий ортодонтическому лечению
• Диетопия зубов при отсутствии возможности проведения ортодонтическоrо ле
чения
Примеры :
• острые лейкозы и nрочие миел оnролиферативные заболевания
• истинные гемофилии
Описанные движения при выполнении того или иного удаления следует рассматри
вать только как основу соответствующей техники . При соблюдении данных рекомен
дац ий в большинстве случаев можно достичь успешного результата (табл. 9.2).
Оnытный врач уже nосле п е р в ы х раска•rивающих или вращающих дв ижений
оnределяет, в каком н а nравлении можно осуществить н а иболее аккуратное и скорое
удаление, а также корректирует технику уд аления под данный слу ча й .
~,,
\\
\ .\ \
~"""""'' 11
' .1
а с
с
338 9 Хирургическая стоматология
необходимые меры.
Важнейшие осложнения:
• Повреждение соседних зубов (встречается , главным образом, nри использовании
элеватора)
• Повреждение мяrких тканей (рвано-ушибленная рана слизистой оболочки, трав
мирование слизистой оболочки дна nолости рта)
• Повреждение костных структур:
Надломанную часть альвеолярной кости следует удалить; при nереломе бугра
nроизвести реnлантацию и шиниреванне сегмента
а ь с
Рис . 9.1 3. Закрытие сообщения nолости рта с nолостью верхнечелюстной nазухи с помощью
слизисто - надкостничного лоскута на ножке с области щеки (Schwenzer, Grimm, 1990):
а Траnециевидный разрез.
Ь Надрез надкостницы для удлинения лоскута .
с Наложение фиксирующего шва без натяжения.
9.6 Сложное операт ив н ое уда л ен и е зуба 339
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Р ис. 9.14. Закр ы т и е сооб ще ни я пол ост и рта с пол о
сть ю ве рх н е ч елюстной п а зухи с п омо щью н ё бного
артериолизированного лоскута на питаю щ ей ножке
(Sc h weпzer, Grim m, 1990):
а Формирование лоскута.
Ь Перемеще н н ы й лоскут; участок заб о ра ткани там
понируется и заживает вторичным натяжен и ем.
а ь
• Кровотеч е ни е :
Ревизия раны, давящий тампон; в случае, если через 20 мин кровотечение не оста
новится, вход в альвеолу ушивают матрацным швом
• Нарушение про цесс а зажи вления р аны (инфицирование альвеолы или постэкс
тракционная боль)
Чаще всего спустя 3-4 дня после проведеиного удаления - ревизия альвеолы под
местной анестезией, промывание 3% раствором перекиси водорода, дренирование
с помощью мазевой nовязки
9.6.2 Показани я
Необходимость в проведении удаления ретиниреванных зубов возникает при:
• призн аках наличия фолликулярной кисты
• фо р мировании очага инфекции nри наличии карманов
• признаках резорбции в области здоровых соседних зубов
• планируемом ортопедическом лечении
Нижнечелюстные 3 - и моляры
• Маргинальн ый разрез слизистой оболочки от уровня переднего края венечного
отростка в сторону преддверия полости рта до уровня 2-го моляра
• Остеотомня с помощью шаровидных боров возрастающего размера с целью обна
жения коронкавой части зуба
• При продоль ном расположении зуба nроводится удаление его с помощью эле ватора
или щиnцов
В е рх н еч елюстны е клыки
• В завис имости от локализации вход с нёбной или вестибулярной поверхности (тре
буется nредварительная рентгенологическая диагностика в двух проекциях)
• При нёбном расположении проводится парамаргинальный разрез от области моля
ров соответствующей стороны до области премоляров противоnоложной стороны
• На слизисто-надкостничный лоскут накладывают фиксирующий шов и проводят
остеотомню с помощью шаровидных боров возрастающего размера с целью обна
жения коронкевой части
• Удаление зуба с помощью элеватора, возможно предварительное разделение на две
части по э малево-цементной границе фрезой Lindernaпn
• После nроведения кюретажа рана ушивается отдельными узловатыми или матрац
ными швами
___________________________________...
Оn ас н ость nоврежде н ия верхушек корней соседних зубов nри выnолнении остеотомии
с вестибулярной nове рхн ости!
Удаление корней
• Трапециевидный разрез слизистой оболочки от края альвеолы диетальне и мези
ально в сторону преддверия рта
9.6.4 Осложнения
Помимо уже описанных выше осложнений , встречающихся в рамках простого уда
ления зубов, стоит уnомянуть о возможных осложнениях во время проведения опе
ративного удаления зуба:
• повышенный риск перелома челюсти после проведения оперативного удаления
3-го моляра на нижней челюсти
• повреждение n. alveolaris inferior и n. lingualis (вращающиеся инструменты , дав
ление nри проведении люксации, кровоизлияние в нижнечелюстной канал, грубое
наложение швов)
• повреждение корневых частей соседних- зубов при остеотомим
• образование гематомы с угрозой развития суперинфе1щии
• образование остаточной кисты при неполном кюретаже лунки
• хронический гайморит при незамеченной перфорации дна пазухи
вестибулярно
а ь
Ь Отс ечение верхушки корня после предварительной элиминации очага инфекции путем
проведения остеотомии и кюретажа .
При этом в кость челюс и через корневой канал вводится металлический или ке
рамический фиксирующий штифт, способствующий стабилиз ации патологически
гюдвижного (вследствие заболеваний тканей пародонта или травмы) зуба.
Во избежание разветвления nеред введением штифта рекомендуется nровести
операцию резекции верхушки корня. За счет образующегося костного дефекта вnо
следствии обеспечивается надежная фиксация в окружающей костной ткани им план
тируемого штифта .
Эти методики nоказаны к примснению прежде всего в области фронтальной
группы зубов (резцы, клыки) как на верхней, так и на нижней челюсти, при ч ем при
оnерировании на фронтал ьной области верхней челюсти следует им еть в виду суще
ствующую опасность перфорирования дна полости носа с nоследующим развитием
инфекционного процесса.
9.8 Оперативное лечение кист 345
ёкан подготовлен для Александра llырьева
9.8 Оператив н оелечениекист
9.8.1 Цистостомия
Цел ь проведения данной методики заключается в сокращении площади стенки кисты,
таким образом, чтобы последняя лолучила сообщение с полостью рта, верхнечелюст
ной пазухи или полостыо носа. При вскрытии кисты устраняется: внутрикостное
гидростатическое давление, обусловливающее ее рост, тем самым обеспечивается
аnпозиционный рост кисты и постеnенное уменьшение ее.
• Пр е 1t му щ ест ва :
- нез н ачительные затраты, минимальная раневая поверхность
9.8.2 Цистэктомия
Цель этой методики заключается в тоталь ном удалении и последующем гистоло
гическом исследовании оболочки кисты, а также обеспечении заживления раны
nсрвичным натяжением.
346 9 Хирургическая стоматология
с d
• Показания:
кисты верхней челюсти, незначительно оттесняющие дно полости носа или
верхнечелюстной пазухи
кисты нижней челюсти, экстирпация которых не сопряжена с риском поврежде
ния зубов или n. alveolaris inferior
кисты , локализующиеся в области угла нижней челюсти или венечного отро
стка
- коллагенового материала
Зуб Частота
• Хронический гайморит:
Кл иническая картина: частые , невыраженные жалобы , тупое чувство сдавпения
в области средней трети лица, заложеннесть nолости носа
9.9.1 Диагностика
• Осмотр nолости рта, а также глотки и nереднего отдела полости носа (Rhinoscopia
anterior); лри подозрении на перфорацию дна пазухи: продува11ие полости носа, nри
необходимости - зондирование
• Рентгенологическая д иагностика:
Рентгенография околоносовых nазух с затылочно-~rосовой nроекцией (полуакси
альная рентгенография череnа) , ортаnаитомография с nолучением изображения
каудальных отделов пазух , иногда nослойное из бражение
• Компьютерная томография:
Изу•tение продольных и поперченных срезов без наложения друг на друга изобра
жений различных анатомических структур, оценка состояния системы носовых
ходов (затруднение оттока?), исклю'tение злокачественных процессов
• Магнито-резонансная томография:
Дорогостоящая методика, осуществляемая с целью д ифференциальной диагности
ки процессов, протекающих в мягких тканях, показана в редких случаях
• Уд ал ение уздеч е к щ ек и :
За счет леремещения слизистых лоскутов при выnолнении VУ-nластики или с по
мощью Z-пластики по ходу уздечки
• Удлине ние уздечки я зыка :
• Удлинение осуществляется при выполнении поперечного разреза и последующего
ушивания краев раны отдельными узловатыми швами по принцилу VУ-nластики
(рис. 9. 21 )
«Болтающийся гребень »
• Развивается чаще всего во фронтальном отделе верхней челюсти за счет незна
чительной атрофии мягких тканей на фоне выраженной атрофии костной ткани
аль веолярного отростка.
Фибромы
• Возникают ч:аще всего вследствие хронического раздражения слизистой оболочки
в области преддверия балансирующими краями протезов, часто сочетаются с раз
витием «болтающегося гребня» во фронтальном участке верхней челюсти .
• Удаляются путем иссечения по основанию. В области преддверия заживление
раны обычно осуществляется первичным натяжением , при проведении резекции
в области твердого нёба - заживление вторичным натяжением.
350 9 Х и рурги ческая стоматология
• Абсолютное увел uчеNи е высоты альвеолярного греб11я: nри наличии выражен ной
остаточной альвеолярной высоты восстановление альвеолярного отростка можно
осуществить либо за с ч ет наслаивания , либо путем перемещен ия аутогенного или
аллоnластического материала.
• Отно сит ел ьное увеличение высоты альвеолярного греби я: альтер нативу вышеука
занной методике составляет возможность углубления преддверия и /или дна n о
лости рта. Однако данн ый способ п р едполагает наличие м и нимальной остаточной
высоты альвеол я рного отростка.
...
вы с оты ал ь веол я рного гребня .
----------------~-------------
Относительное увеличение высоты альвеолярного гребня
Пластика борозды
Пластика преддверия
Пластика преддверия закдю'-iается в отдслениi'l слизистой оболочки от подлежащей
надкостницы в области альвеолярного отростка и смещении ее в сторону nреддверия
рта. Различают закрытую, или подсл изистую. пластику преддверzт, а также откры
тую пластику преддверия.
Операция п одсл и з и сто й п л астик Jt nр еддверия проводится в области клыков.
Слизистая отделяется от подслизистого слоя и после отсечения мимических мышц
смещается в апикальном направлении . При проведе нии оnерации на нижней челюсти
следует помнить о залегании в этой области n. mental is и его ветвей.
Достигнутая в результате оnеративноi'О вмешательства глубина nреддверия в тече
ние 10 дней должна быть прочно зафиксирована имеющимся в наличии растяrиваю
шим протезом или подготовленной фольгой глубокой вытяжки (на нижней челюсти :
ч рескожная ф иксация , проволочное шинирование ; на верхней челюсти: остеосинтез
с примснением шуруnов) .
9.10 Хирургическая подготовка nолости рта к nротезированию 351
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Откры та я пласти ка n реддверия nроводится на слизистой в области пере ода
свободной десны в прикрепленную . Слизистая оболочка после отделения от подсли
зистого слоя смещается в область nереходной складки , где фиксируется наложением
швов.
тей свода или кости лицевого череnа (подбородок, угол челюсти) . После nрипасовки
костных трансплантатов в области альвеолярного гребня осуществляется фиксация
с помощью остеосинтетических материалов или имплантатов.
Диастема (трема)- это пром ежуто к между центральными резцами (ча ще всего на верх
1 ней челюсти) .
Операция по Вассмунду
При лечении диастемы nосле заверше ния развития, помимо УУ-nеремещения. слизи
стых лоскутов, дополнительно nроводится остеотомня межзубной костной ткани .
УУ-перемещение уздеУки губы, рассечение обнаженной надкостницы и отделение
ее от nодлежащей кости, nрепарирование в межрезцовом пространстве с нёбной по
верхности слизисто-надкостничного лоскута, снятие костной ткани с помощью фрезы
9. 11 Хирургическое лечение ортодонтических заболеваний 353
Скан подготовлен для Александра Пырьева
а ь
• Обнаже11ие зуба: остеотомня костной ткани над коронковой частью зуба с помо
щью вращающихся инструментов (небольшие шаровидные боры), при этом дол
жен обнажиться анатомический экватор зуба. Обращают внимание на сохранение
целостности тканей nародонта.
• В области обнаженной коронкавой части зуба затем удаляется часть слизистой
оболочки, ранее покрывавшая данную область, и осуществляется фиксация швом
свободной части слизисто-надкостничного лоскута. В рамках последу ющего орто-
354 9 Хирурги ч еская стоматология
Трансnлантация 3- го моляра
• Показа ни е:
Замещение утраченных моляров соответствующей или противоположной стороны
челюсти или протквоположной ч елюсти
• Тех ни ка провед ения:
- Разрез по десневому краю с продлением на альвеолярный гребень, остеотомня
с щечной п оверхности с целью обнажения ретинираванного или дистопиро ван
ноrо 3 -го моляра, форм ирование вспомогательных каналов, извлечение зуба вы
вихивающими двкжениями, сохраняя при этом целостность надкостницы зуба;
хран ение зуба в физиологическом растворе
- Подготовка альвеолы достаточного размера в реципиентной области внесе
ние фибринового клея, постановка трансплантата, внесение фибринового клея
и фиксация с помощью шины (техника травленкя кислотой), герметичное уши
вание раны, адаптация десневага лоскута с помощью двух межзубных швов
Трансnлантация клыка
• Показание:
В осстановление типичной физиологической локализации (loco typico) ретинпро
ванного или дистопированного клыка
9.13.1 Методылечения
• Консервативные формы лечения:
Стимуляция секреции (кислые леденцы), обильное орошение (питье) , антибакте
риальная терапия инфекционных воспалительных процессов
развития лимфомы
Синдром Хеерфордта:
Хроническое рецидивирую
щее воспаление слюнных
тропные средства)
мономорфная оnухоль
Доброкачест- Гемангиома Эмболизация , редук
венные неэnите- Лимфангиома ция/ резекция, лазерная
лиальные хирургия
• Хирургические метод ы:
- эксти рпация gl. suЬJin guali s в нутр иротовым доступом (примеqание: n. lingualis)
- субмандибулэктомия внеротовым до ступом (пр имечание : nn. Iingualis, г. margi-
nalis, n. fac iali s)
- латеральная/полная паротидэктомия с сохранением n. facial is
- радикаль ная паротидэ ктомия с р езекцией п. facialis
• Лечение слюннокаменной бол ез Нit:
- возможно л и тотри пторно е дробление камней в условиях нормального функцио
н ир ования желез ы
область.
9.14.1 Диагностика
• Биопсия :
Забор образца (веретеновидной формы) измененной ткани на границе с макро
скопически здоровым эпителием, маркировка участка забора ткани, патоrистоло
гическое исследование на предмет выявления биологической сущности, степени
дифференцировки клеток
• О бзор н ы е и сследо ва ни я:
- традиционное рентгенологическое исследо вание (ОПТГ, череnная nроекция
по Clementschitsch) для оценки местной узловой инфильтрации, рентгенологи
ческое исследование грудной клетки
- послойные методы исследования (КТ, МРТ) для. оценки распространенности
опухолевого процесса, а также области регионарных л:имфатических узлов
- исключение вторичного опухолевого процесса/отдаленных метастазов с помо
щью nаиэ ндоскоnии (эзофагогастродуоденоскопия, ларинготрахеобронхоско
пия)
- УЗИ органов брюшной nолости
- 18 FDG-ПЭT
• ТNМ-классиф и кац ия : см. табл ицу 9.5
структур
N-классификация М- классификация
N3 >бсм
____________________________
Применения льда , в особенности в условиях сохранения эффекта анестезии, следует
избегать ввиду угрозы nовреждения тканей и реактивной ги перемии. ...
9.15 Послеоnерационная фаза 361
Скан подготовлен для Александ ра Пы р ьева
1В+Ы 1
Пациенту дается рекомендация ранней моби:лизации , для улучшения оттока лимфы в ус
ЛОВ!1ЯХ nостельного ре>t<има верхняя половина туловища дол>t<на быть nриподнята.
________________________________...
При малейшем подозрении на обструкцию дыхательных путей необходимо предусмот
реть наnравление nаци е нта в специализированную клинику.
9.15.2 Обезболивание
См. главу 16.
Повреждения мягких тканей или костных структу р - это следствие пря:мого или
опосредо ванного силового воздейст вия. Качественные и количественные характер и
стики механических травм определяют масштаб повреждения. Различают острые
(открытые, обусловленные воздействием колющего, режущего, рубящего орудия)
и тупые ранения (закрытые и откр ытые).
• Вид ы ту пы х ранений:
- сдавпение
- сотрясение
- раздробление
- возникновение дефекта (например, ампутация)
• При ч и ны ту пы х ранений: толчок, удар, столкновение, повышенная механическая
нагрузка .
10.1.2 Переломы
Переломы бывают одиночными и множественными.
Особая форма множественного nовреждения - пол итравма : одновременно по
вреждаются несколько анатомичес ких областей или систем органов, при этом мини
мум одно или комбинация нескольких повреждений носит угрожающий для жизн и
характер.
1 При диагностике травм лица и черепа оценка клинической симптоматики остается при
оритетным направлением перед инструментальными методами исследования.
- аномалии движений
- крепитация (хруст костей при выполнении движений): в случае болезненной
крепитации - невозможность реализации двигательной функции
- открытый перелом (внутри- и/или внеротовой: видимый фрагмент)
- подтвержден ие с помощью инструментальных методов исследования (рентген,
КТ, ультразвук, МРТ)
• Косвенные признаки перелома:
- нарушение функции
- припухлость (отек, гематома)
- боль/боль на сжатие (например , надавливание на подбородок при подозрении
на перелом ВНЧС)
• Признаки ушиба:
- ограничение подвижности
- припухлость
- боль на сжатие
• Признаки растяжения:
- ограничения подвижности: тризм челюстей, преnятствие закрытию полости
рта, отклонение в сторону
- припухлость
• Признаки вывиха:
- пустая суставная вnадина
364 10 Травматология
10.1.4 Диагностика
• Повреждения тканей лица и черепа в экстренных случаях требуют rrреклинической
оценки тяжести травмы и степен:и угрозы жизни.
~------------~------~------~
Обзорная рентгенография черепа
• Дмагностнка переломов нижней челюсти (варианты на выбор):
...
- панорамная томография (ОПТГ, «Scanora», «Zonarc»)
- рентгенография черепа под углом 15° (по Clementschitsch) - каудально-эксцен-
трическая nроекция/при максимально открытой полости рта (свободная проек
ция ВНЧС)
- боковая рентгенография черепа, окципитофронтальная и фронтоокциnитальная
ироекции
--------------------------------~
Общие принципы л е чения переломов
...
• Репозиция фрагментов перелома в соответствии с анатомическим строением
• Фиксация
• Иногда иммобилизация
• При необходимости последующая функциональная тренировка (например, при
переломах суставного отростка нижней ч:елюсти)
Виды лечения
Консервативные методы
- трансмукозные винты
1ШШШ
Большинство данных методик являются крайне травмаопасными для врача, оказы -
вающего помощь (риск заражения: ВИЧ, гепатит С). В связи с этим разрабатываются
•
возможные альтернативные варианты (на пример, самоклеющиеся светоотверждаемые
пластиковые wиl-tы).
------------------------------~
Продолжительность
до 12 нед.
шинировання:
6- 8 варьирует
- кариес
- маргинальный пародонтит
- экструзия зуба или поворот его вокруг оси
- нарушения окклюзии
- тризм челюстей
368 1О Травматология
________________________________...
Важное требование, nредъявляемое к конструкции щинt>t при дентоал~:>веолярных трав~
мах: уже nри фиксированной шине должна сохраняться возможность nроведения эндо
донтического лечения зубов.
Оперативные методы
С помощью хирургических методов леqения переломов можно достичь различной
степени стабилизации: адаптационная стабильность < разработанная стабиль
ность < функциональная стабильность
Общество по изучению методов остеосинтеза (AO/ASIF) установило следующие
принципы лечения черепно-челюстио-лицевых переломов :
• Большие пластины:
- компрессионные пластины со специальными отверстиями для винтов, неком
прессионные пластины, универсальные , реконструктивные или моставидные
поверхность кости
Ь Остеосинтез по nринциnу
Пластина внутренней фиксации . От
верстия nластины и винты
В таблице 10.1 и на рисунке 10.2 предложен обзор путей достуnа к нижней челюсти
и коспrм средней трети лица.
Описание
Раэреэ/доступ
Доступ к .•. (область выделена курсивом)
Нижняя челюсть
верхней блефараплас
тики
Оnи са ние
Ра3ре3/досту n
Доступ к . .. (область выделена курсивом)
1
;1
/
в
а
J ь
Рис. 10.2. Анатомические пути доступа к костям лицевого черепа (см . табл . 10.1 ):
а Вид сбоку.
Ь Вид спереди .
10.2 Классификация черепно -лицевых переломов 373
Скан подготовлен для Александра llырьева
- халодавая чувствительность при пониженин темnературы внешней среды
- подвижность имплантата
При п одоз р ении на череn но-мозговую или абдоминальную травму необходимо немед
1
•
лен но провести соответствующее (травматологическое, педиатрическое, нейрохирур
ги ческое) !11 сследовани е
Для временного прикуса, сменного прикуса при наличии зубов в области линии
перелома, при различных стадиях развития корней и несформированном апикаль
ном отверстии, а также для постоянного nрикуса имеют место свои специфические
особен ности данного вида травм :
- во временном прикусе в большинстве случаев диагностируются вывихи зубов
в ф орме юпрузий, латеральных вывихов или частичных разрывов связки
- в nостояiJ ном прикусе, по статистике, до вольно часто отмечаются переломы
...
небольшое промедпение в оказании помощи может оказаться критичным для благо
прият н ого исхода (например, переломы коронок со вскрытием пульповой камеры,
реплантация).
--------------------------------~
• При наличии зубеальвеолярной травмы существует принцилиальное требование
проведения осмотра всей полости рта с удалением кровяных сгустков, корок
и загрязнений. Обследование каждого зуба является обязательным.
____________________________________...
зубов! При отсутствии зуба осуществить попытку его поиска (аспирация, заглатывание).
При необходимости проводится рентгенография грудной клетки/органов брюшной
полости .
• Все зубы осматриваются на наличие подв ижн о сти (иногда объективизация ре
зультатов с помощью периотеста). Определение жизнеспособности пульпы трав
мированных зубов проблематично , поскольку большинство зубов непосредственно
в пос1Травматическом периоде обнаруживают отрицательную реакцию на холодс
вой тест (СО 2 ).
• Перкусеион н ый з вук травмированного зуба приобретает характерные О1Тенки:
- звонкий , металлический тон свидетельствует о стойком внедрении зуба в кост
ную ткань , как , например , при интрузии или анкилозе
периоде.
...
• Показано незамедлительное эндодонтическое лечение. Тщательный и регуляр
ный контроль результатов лечения обязателен.
__________________________________
EiD
Даже при незначительных травмах следует ожидать возможного некроза пульпы.
Неполный п е р ело м Трещина в предела х эмали или Во мно гом зав ис я т от направле
коронки ( н адло м) э мали и де нтина без потери ния и глубины перелома , и ногд а
т верды х тканей чувствительнос ть nри же вании ,
тально
Неос ложн е н ный Перелом коронки в пределах За счет обнажения дентина возни
n е р елом ко р о н к и эмали или .эмали и дентина без кают темnературная чувствитель
Осложн е нны й п е П е релом в предел ах эмали С понта нная боль, те м nер атурная
релом коро нки и д е нти на со в скрытием nул ьnо- чув ствител ьнос ть и с ильн е йшая
во й кам е ры чув с твите льность при касании ,
кро воте ч е ни е
Лечение
• Н епол н ый п ер елом кор о нки (н адл ом) : при отсутствии осложнений иногда прово
ди тся з апечатывание линии перелома с цел ью предупреждения окрашива н ия корон
- Вре.мениые зубы (с/без признаков резорбции корtей) при обширном вскры тии
пул ьповой камеры : удаление
10.2 Классификация черепно-лицевых переломов 377
Скан rюдr о rовнен д1rя Анександра Пьrрьева
...
гическое подтверждение.
------------------------------~
Лечение
Вариант лечения зависит от локализации и направления перелома , а также от вели
чины фрагмента .
Рис. 10.4. Виды сочетанных переломов коронкавой и корневой частей зуба и nереломов корней:
а Неосложненный сочетанный перелом коронки и корня зуба.
Ь Осложненный сочетанный перелом коронки и корня зуба.
с Перелом корня: линия перелома в аnикальной, средней и коронковой третях зуба .
378 1о Тра вм атология
(с м . рис . 10.4Ь)
Перелом корня Поперечный перелом корня , затра Чувствительность при на
ги вающий дентин, цемент, nульnу кусывании , нез начительная
и э лементы пародонта , может л ока · экструзия зуба, в зависимости
лизоваться на различных уровня х: от уровня локализации - nод
Переломы корней
• Вр еменные зубы :
- Подвижность отсутствует - сохр анить зуб, дождаться резорбц ии корн ей
- Имеется nодвижность - удалить коронкавый фрагме нт, остаток корня, во избе-
жание повреждения заqатка постоянного зуба, сохранить (резорбция )
10.2 Классификация черепно-лицевых переломов 379
С кан подl 01 ов11ен д11я Александра nырьева
• Постоянны е зуб ы (сфор ми р ова н н ы е):
Попытка сохранения зуба; nрогноз и вариант лече ния при том определяются
уровнем локализации перелома:
Лечение
• Ушиб :
Вр ем е 1шы е зубы, п остоянные зубы (сф орм ир ованные/несф ор мирован н ые):
nрием мягкой nищи, иногда выведение зуба из лрикуса , наблюде ние , регулярный
контроль , в случае раз вития некроза пульпы - лечение корневого канала или nуль
потомня
• Под выви х:
- Врем енные зубы: nрием мягкой пищи , наблюдение
380 1О Травматология
Вид трав-
Описание Симптоматика, примечания
МЫ
развития подвижности
направлении
Интрузив Аксиальное смещение зуба Частичное или полное за падение зуба внутрь
ный/цент в направлении альвео - альвеолы или альвеолярного отростка (диффе
ральный лярной кости, компрессия ренциапьный диагноз: зуб по линии перелома),
вывих альвеолярной кости или иногда носовое кровотечение при интрузии
перелом стенок лунки зуба зуба в дно полости носа, притупленный перкус-
сионный звук, рентген: исчезновение пародон
тальной щели
Типичные последствия : разрыв волокон перио
донта, некроз пульпы , облитерация корневого
канала, внутренняя резорбция, внешняя ре
зорбция, потеря маргинальной костной ткани
Экструзив Непалноеаксиальное Элонгация, кровотечение со стороны деснево
ный вывих смещение зуба (в окклю го края, рентген : расширенная паредентальная
зионном направлении) щель
лы в лабиальном/буккаль
ном или нёбном/язычном
направлении, компрессия
альвеолярной кости или
перелом стенок лунки
Полный раз Полный вывих зуба в ок Заполненная кровяным сгустком альвеола, за
рыв связок клюзионном направлении частую сопутствующие повреждения : перелом
(полный пе с опустошением лунки альвеолы , ранение мягких тканей в области губ
рифериче Наиболее часто наблюдается в возрасте
ский вывих, 7- 10лет
экзартику
ляция)
10.2 Классификация черепно-лицевых переломов 381
Скан подготовлен для Александра Пырьева
- Постоштые зубы (сформировапные!l·/есформированные): nрием мягкой пищи,
иногда коррекция окклюзии , .временное шинирование (клеевая шина - nродол
жительность 8- 10 дней), регулярный контроль, типичное осложнение: некроз
пульпы , в этом случае nоказано эндодонтическое лечение канала
• Интрузивный вывих:
- Времеюtые зубы: дождаться самостоятельного выдвижения зуба, nри подозре
нии на повреждение зачатка постоянного зуба - атравматическое удаление
- Постоюты е зубы (несформuрованные) : дождаться самостоятельного выдвиже
ния зуба или реnозиция с применением ортодонтических методов
- Постошты е зубы (сформuровттые): хирургическая репоз иция (мануальное
или с nрименением щипцов) , нежесткое временное шинираванне или постепен
ная ортодонтическая реnозиция в течение минимум 3--4 нед. , сnустя 2- 3 нед .
после повреждения проводится эндодонтическое лечение
• Экструз•tвный вывих:
- Временные зубы: во избежание повреждения зачатка постоянного зуба во время
nроцесса реnозиции nоказано удаление зуба
-Постоянные зубы (сформироваюtые/несфор.мированные): неотложная мануаль
ная репозиция, нежесткое шинирование (nродолжительность около 2- 3 нед.)
• Латеральный вывих:
- Времен11ые зубы: иногда проводятся осторожная репозиция и шинираванне
с целью сохранения фрагментов стенок альвеолы, удаление, наложение швов
на мягкие ткани
Реплантация зуб ов
• Успех реплантации зуба находится в обратно пропорциональной з ависимости от
периода времени после момента травмы: чем быстрее была произведена реплан
тация зуба, тем благоприятнее прогноз .
• Если nериод времени не превышает 20 мин , то nризнаки резорбции будут незна
чительными или вовсе отсутствовать (см. ниже), если же срок составляет более
120 мин , резорбция наблюдается в 95% случаев .
382 1О Травматология
----------------~~----------~
• В случае, если nроведение реnлантации на месте происшествия невозможно, п р и
...
транспортировке nострадавшего в клинику необходимо сохранение зуба либо
непосредственно в полости рта (вестибулярно или подъязычно), либо, при отсут
ствии возможности сотрудничества со стороны пациента (угроза аспирации или
заглатывания) , э кстраорапьно во влажной среде; ни в коем случае нельзя допускать
пересыхания поверхности зуба.
• С р еды для сохра н ения и транспортиров ки зуба:
- свежее молоко (рН-совместимость, отсутствие бактерий, в большинстве случа
ев охлажденное и доступное средство), является средством выбора!
- физиологический раствор
• Диспа н серизация: в раннем периоде проводится еженедельно, тщательный рент
генологический контроль зубовснезавершенным развитием корней с целью свое
временного выявления апикальных изменений/признаков резорбци и (контроль
жизнеспособности неоднозначен)
• При снятии шины в большинстве случаев реплантированные зубы все еще об н а
руживают подвижность--> прием мягкой пищи
• Существует нескоJIЬко вариантов вживления реплантрованного зуба в п осrrравма
тическом периоде (по Andreasen):
J. Полное восстановление нормальной анатомии и физиологии тканей лародон
та/периодонта
- Вследствие повреждения надкостницы зуба зачастую в качестве позднего ослож
н е ния развивается вн ешняя р езорбция корня :
2. Поверхностная резорбция:
Локальные поверхностные лакуны резорбции в качестве ответной реакции
на повреждения связочного аnпарата и цемента корня зуба , возможно спонтанное
излечение; рентген: плоские лакуны на латеральных корневых поверхностях,
- апикально
реже
______________________________...
Анкилозирование может вызывать дефицит вертикального роста альвеолярно го отро
стка (так называемая инфраокклюзия) .
10.2 Классификация череп н о-лицевых переломов 383
Скан подготовлен для Александра nырьева
4. Воспалительная резорбцuя: причиной развития воспалительной резорбции
является сообщение через дентинные канальцы с инфицированной некротизи
рованной: пульпой
Клинически: подвижность зуба, положительная реакция на перкуссию , отрица
тельный тест на жизнеспособность пульпы. Воспалительная резорбция быстро
проrрессирует. При отсутствии лечения - потеря зуба в течение нескольких
недель или месяца после операции реплантации; часто наблюдается у детей
6-7-летнего возраста, причина: широкие дентинные канальцы , тонкая прослойка
цемента корня.
1
Перелом альвеолярного отростка = полный перелом альвеолярного отро ст ка ; ли
ния перелома может проходить как через а львеолу зуба, так и за ее пределами (см.
рис. 1O.Sd и е)
_______________________________...
челюсти при форсированном удалении моляров верхней челюсти.
Вариант лечения: реплантация фрагмента , обработка мягких тканей, шинирование .
Альтернатива : изоляция сообщения пазухи с полостью рта (пластика}.
Лечение
• Консервативное
• Хирургическое:
- Межкостный проволочный остеосинтез (неактуален в настоящее время)
10.2 Классификация черепно-лицевых переломов 385
Скан подготовлен для Александра П ырьева
а Вид спереди .
Ь Вид сбоку.
Для Luhr-системы все еще проnагандируется трансорал ьный nуть достуnа , пла
стины АО/АSIF-системы уже апплицируются путем трансфациального доступа,
позже, впрочем, также осуществляется трансоральная/трансбуккальная фикса
ция .
Рис. 10.8. Виды остеосинтеза с применением АО/ АSIF-системы при переломах угла нижней
челюсти, расценивающихся как наиболее сложные :
а Преангулярный вертикальный перелом: стяжной винт в косом переднещечном- задне
язычном направлении .
УшибВНЧС
1
или кровотечением в суставное пространство (гемартроз), а также суставной капсулы
как следствие прямого или опосредованного механического воздействия - при этом
перелом и / или разрЬIВ суставной капсулы отсутствует.
• Клиническая картина:
- Отек, спонтанные боли в покое или при выполнении движений , боль при паль
пации, боль на сжатие
- Латеральное смещение челюсти (позиция Бонне) = нарушение окклюзионных
взаимоотношений за счет выпота в полость сустава/гемартроза и смещение при
этом нижней челюсти в здоровую сторону
- Ограничение открывания полости рта, сопровождающееся болезненными ощу
щениями, рефлекторный тризм челюстей
• Диагностика:
- Рентгенография: расширение суставной щели
- Последние МРТ-исследования подтвердили наличие вследствие ушиба предnо-
лагавш ихся ранее массивных nовреждений мягких тканей в области сустава
• Возможные отдаленные последствия:
- Внезапное анкиnозирование / нарушения роста у детей/подростков
- У взрослых оромандибулярная дисфункция, деформирующий артроз; с этой це-
лью необходима диспансе ри зация в течение длительного времени!
390 1О Травматология
Растяжение ВНЧС
• Клиническая картина:
- См. ушиб ВНЧС
- Латеральное смещение челюсти только nри отсутствии разрыва капсулы
• При проведении д11фференциал ьной д иагностики зачастую различий с клини
ческой картиной ушиба ВНЧС не обнаруживается.
• Лечение и отдаленные последствия: см. ушиб ВНЧС (с. 389)
Вывих ВНЧС
Прочие характеристики :
• С меще ние (ad latus, ad longitudinem cum contractione) в вентральном, медиаль
ном, до р сальном , латеральном направлении; часще всего смещение nро и схо
Симптоматика
• Прилухлость и боль при пальпации над областью сустава
• Боль па с:жатие пр и нада вливании на область подбородка (в дореокраинальном
направлении) или утол челюсти (в краниальном нап равлен ии)
• При укорочен и и ветви челюсти - наруш ения окклюзионных взаимоотношений:
- односторонний лер елом со смещением/вывихом: боковой открытый прикус
(контралатералъ н о), смещение средней линии в сторону перелома
- двусторонний nерелом со смещением/вывихом: фронтальный открытый п рикус
и диеталь в ое nоложен и е ниж н ей челюсти
• Фуикцuональньzе нарушен ия:
Болезненное ограничение открывания полости рта, невозможность выполнения
сагиттальных движений челюсти в сторону nерелома, отсутствие движения сустав
ной головки при открыв ании рта (пальпация кончиком пальца в области наружного
слухового прохода), иногда пустая суставная впадина
• Иногда кровотечение из наружного слухового прохода - дифференциальный диаг
н оз : латер альный перелом основа ния qерепа
Диагностика
· оптr
• Рентгенография черепа nод углом 15° (по Clementschitsch) - обязатель н а для оцен ки
смещения фрагментов
• КТ в аксиальной и коронарной проекциях
• МРТ при подозрении на смещение и повреждение суставного диска
Хирург ическоелечение
Вопрос выбора между консервативным и хирургическим лечением nереломов сустав
ного отростка со смещением и/или вывихом у взрослых на фоне появления новейших
технических разработок (наnример , эндоскопии, резорбируемых материалов для
остеосинтеза) до настоящего времени остается актуальным.
• Оnер ативн ы е пути доступа к сустав ному отростку нижн ей ч елюсти:
- внеротовые: преаурикулярный , субмандибулярный , ретромандибулярный (суб
массетериаль н ый, транспаротидальный, трансмассетериальный) - риск: повре
ждение лицевого нерва
по направлению к крыловидно
) Ь
стенки глазницы с апикальным сужением; серым
Симптоматика/диагностика
• При проведении осмотра в первую очередь обращает на себя внимание кольце
видное кровоизлияние вокруг глаз .
- Отек верхнего и нижнего века или допол нительно мфизема вследствие nерело
ма стенки пазухи зачастую вызывают полное смыкание глазной щели.
- Энофтальм , оnущение глазного яблока, а также субконъюнктивальное кровоиз
лияние (латеральная или медиальная гипосфагма) могут маскироваться отечны
ми явлениями.
Во всех случ аях n ерелома скуловой кости с целью дальнейшего уточнения кли н ической
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение переломов скуловой кости в каждом отдельном случае долж
но осуществляться с учетом следующих трех аспектов:
Принципылечения
• Переломы скуловой кости без смещения, сопряженные с выявленным с помощью
КТ линейным переломом дна глазницы, но без функциональной окулярной патоло
гии позволяют отказаться от проведения хирургического вмешательства.
Симптоматика/клиническая диагностика
• Острая си м птом атика ;
- кровотечения (иногда массивные) из nолости рта и носа
- быстро прогрессирующая: прилухлость мягких тканей лица («глаза енота»)
- очковая: гематома (кровоподтек= периокулярное под кожное кровотечение), сви-
детельствует о пов р еждении стенок глазницы
носа
Принциnылечения
Пан(кранио)фациальная травма
Симптоматика/диагностика
• Экхимозы и субконъюнктивальное кровоизлияние (гипосфагма).
• Периорбитальная припухлость тканей, отек, эмфизема.
• Экзофтальм или энофтальм, опущение или поднятие глазного яблока.
• Нарушения подвижности и диплопия- нейрогенная, механическая за счет сдавпе
ния мягких тканей или, очень редко, ущемления мышц.
• Нарушение или потеря зрения за счет повреждения глазного яблока, ретробульбар
ной гематомы или травматической нейролатин зрительного нерва.
• Нарушения чувствительности в подглазничной, скулалицевой (нижнее веко/
щека/нижняя височная область), надглазничной областях.
• Возможны многочисленные сопутствующие повреждения век и окологлазничного
комплекса мягких тканей.
П оте ря з р ения , и nрежде все го nрогр есс иру ющее ухудшение зр е ния, требует nроведе
ния н емедл е нно й нейроофтальмологической диагностики .
Лечение
С целью восста но вле н ия п рав ильн ой п ози ции глаз н о го я блока и полноце нно й его nод
1
При перел о мах носо- глазнично- р е ш етч ато го ком плекса в n роце с с всегда одновр еме н
но в о влека ются кости носа, м едиал ьн ый кр ай гл аз н ицы и, ми н имум, мед иал ьн ая ее
сте нк а.
Лечение
C.G.Wittal
имплантации.
• операционной нагрузкой
• оnерационными рисками
11.1.1 Показания
ЛеУение с nостановкой имплантата показано, если:
• это nозволит избежать препарирования здоровых соседних зубов
• особенности анатомического строения челюсти не позволяют осуществить тради
ционное протезирование (например, состояние после резекции опухоли)
• увелиУение количества опорных nунктов обеспечит значительно более стабильное
положение съемного протеза в nолости рта (например, за счет увеличения площади
протезного ложа или с целью устранения ротационных центров); по желанию паци
ента или в силу профессиональной необходимости (наnример, музыкант-духовик)
требуется избежать съемного протезирования
• это позволит осуществить леуение в соответствии с более высокими эстетическими
требованиями
• налич.ие дефектов лица требует соответствующего лечения
• имеются ортодонтические nоказания
11.1.3 Противопоказания
Общие противопоказания
• Прием медикаментов: например, кортикостероидов , иммуносупрессоров , психо
тропн ых с редств и пр.
Класс Описание
а ь с
d е
Рис. 11.1. Ортопед и чески е показания - варианты по 111 классу (включенные дефекты):
а Редуцирован ны й остаточный прикус с включенным дефектом на ниж н ей челюсти.
Ь Двустороннее сокращение зубного ряда на нижней челюсти .
с Редуцированный остаточный прикус с включенным дефектом на верхней челюсти.
d Двустороннее сокращение зубного ряда на верхней челюсти .
е Одностороннее сокращение зубного ряда на верх н ей челюсти.
406 11 Дентал ьная имплантология
Абсолютные противопоказания
• Анемии
• Сниженный иммунитет
• Геморрагические диатезы
• Сердечно-сосудистые заболевания: оперативное вмешательство возможно , но в ус
ловиях повышенного риска (консультация семейного врача!)
• Наличие искусственного сердечного клаnана , состояние nосле бактериального
эндокардита: риск бактериемии
• Коронарное шунтираванне (наличие водителя ритма сердца соnряжено с меньшим
риском)
• Патологии обмена веществ костной ткани, системные/локальные : остеомаляция ,
деформирующий остит, нессвершенный остеогенез
• Остеопороз: требуется nредварительная оценка риска, однако в большинстве слу
чаев имплант ация возможна
Временные противопоказания
• Пациент слишком молод и находится в состоянии активного роста :
- в возрасте до 16 лет операцию имnлантации проводить не рекомендуется.
Как правило, следует дождаться завершения развития.
- признаки завершения развития: на рентге н ограмме верхней конечности отме
чается окостенение эпифиза и диафиза лучевой кости (приблизительно 20-й год
жизни), далее в большинстве случаев наблюдаются незначительные изменения
костного скелета .
Местные противопоказания
Обусловленные местными причинами противопоказания непременно следует учиты
вать при планировании предстоящего лечения:
• Недостаточ.ный уровень костной ткани
• Нали чие патологических образований в челюсти, например , остатки корней зубов,
кисты, инородные тела, гранулемы и тому подобное
• Дисгнатии
• Функциональные нарушения органов жевания
• Дискинезии, гиnеркинезии
• Патологические изменения слизистой оболочки, например, лейкоплакии, красный
плоский лишай и тому подобное
• Не подлежащий сохранению и хирургической санации остаточный прикус
• Не подвергавшиеся лечению заболевания лародонта - возможна колонизация тка-
ней , окружающих имnлантат, микрофлорой десневых карманов
• Недостаточный уровень гигиены
• Плохо выраженные переходвые складки
• Высокая линия улыбки : эстетическое несоответствие
• Ап рокси м аль ный промежуток между соседними зубами составляет <6 мм
• Ксеростомия
• Макроглосс ия
Внутр и спизис- Небольш ие, грибов идно й формы крючки из кера- Пра ктич ески
тый имппантат мики или титана фиксируются в сформированных не применяю тс я
имппантато м
Реакция окру-
Свойство Процесс Материал
жающих тканей
ми ка
\.J->..,..-+-~о:/-- Супраструктура
ной стаб ильности , при работе с костью типа D l требуется предварительная нарезка
резьбы имплантата в кости. Цилиндрические имплантаты без резьбы применяются
в рамках простой компрессионной приnасовки в костную ткань класса D4, демонст
рируя при этом т акже хороший уровень первичной стабильности .
С целью более детального tакроструктурирования на nоверхности тела имплан
тата форм-ируются доnолнительные элементы : лакуны , перфорации, продольные пазы
и ступени. Однако на фоне применения различных методик по совершенствованию
микроструктуры значен ие данных модификаций для nовышения nервичной стабиль
ности (прорастани е костной ткани) второстепенно .
Да Branemark
ITI
FRIALOC
ASTRA
Pitt-Easy
Screw/Micro -Vent
Конус Да Replace
Тiolox
НаТi
Винты Bauer
Ступенчатый цилиндр Нет FRIALIT-2
Ступенчатый винт Да ы__
FRIALIT-2-cтyneнчaтыe винт_
41 О 11 Дентапьная имппантопогия
- Анодная оксидация
- Гидроксилапатитовое наnыление
Аблативные методики
• механические - Пескоструйная обработка
• химические - Кислотное травление
• электрохимические
• комбинирование струйной
обработки и травле ния
обточка -Всегда nриводит к образованию колец
11.5 Планирование
Планирование лечебного nроцесса, в зависимости от клинической ситуации, вклю
чает определение следующих nоказателей:
• количество имплантатов
• длину имплантатов
• диаметр имnлантатов
Аист. = 18 мм · 5 мм
мм = 15 мм (без запаса) .
6
С целью максимального вовлечения костной ткани к nолученной веШiчине необходи
мо прибанить 1- 2 мм безопасного расстояния в области важнейших анатомических
структур , например нижнечелюстного нерва, и nредусмотреть возможное проведение
________________________________...
Погрешность вычислений составляет порядка 1Оо/о .
А(ОПТГ)
412 11 Дентальная имплантология
И эмерительные шаблоны
Измерител ьные шабл оны в бол ьшинстве случаев изготавливаются в качестве шины
и л и дублированно го с помощью хол од ного пол имеризата прот еза . П о альвеолярному
гребню как можно бл иже к пред полагаемым участкам имп л антации размещаются
металл ические шарики з аданного диаметра (чаще всего 5 мм) , после че i'О перено
с ятся на шабл он .
В отдел ьных слу чаях по nроекциям осей з апланированных им пл антатов зубов мож
но сделат ь небольшие отверстия (после д иагностического наращивания) и поместить
в них гуттаnер ч евы е штифты. Таким образом , по О П ТГ можно прои з вести оценку
пред полагаемого наnравления имплантата , правда , тол ько в одной плоскости .
Методики измерения
• Кан юля /зонд с р ез иновым ограничителе м:
Под местной анестезией канюля или зон д ввод ится в толщу слизистой оболочки
до контакта с костью, и полученная величина переносится на разборную модель .
• Р азд в11 жно й кал и б р:
Содержит 3 и змерительных конуса, которые также вводятся в слизистую оболочку
до контакта с костью . Получ е нная велиqина переноси тся на разборную модел ь .
• И змерени е толщ ины слиз и сто й обол очки с пом ощ ь ю ул ьт р аз ву ка :
Ультразвуковой измерительный зонд накладывается на участок слизистой, nодле
жа щей исследованию. Аппарат оnределяет толщину локрова слиз истой оболочки
до уровня подл ежащей костной т кани. Полученная величина , как и ранее, перено
сит ся на разборную модель .
Разборная модель
На разборную модель (рис. l 1.5) наносится линия альвеолярного гребня . Модель
рас пи л ивается по запланированным nозициям будущих имnла н татов . Полученные
в рез ул ьтате и змерений тол щины сл изистого покрова величины также отмечаются
н а модел и . С оединяя да нные отметки в ед иную кривую, без применения КТ можно
полу чить nространствеиное представление о рельефе альвеолярной кости в заданном
регион е.
11.5 Планирование 413
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Вычисление диаметра им nлантата
Максимальный диаметр имплантата рассчитывается на основании результатов изме
рения толщины слизистого покрова: э то полученная в результате вы••ислений ширина
костной прослойки за вычетом 2 мм, nоскольку с каждой стороны им nлантата должно
сохраняться минимум по l мм пл отной костной ткани.
Таким образом минимальная ширина костной ткани для установки имnлантата
диаметром 3,3 мм без аугментации составляет порядка 5 мм .
При немедленной имплантации диаметр имплантата расс•tитывается исходя
из диаметра корня удаленного зуба или диаметра лунки альвеолы .
...
ткани!
------------------------------~
• Минимальный отступ от соседних зубов долже н составлять
1,5 мм . Таким образом ,
сохраняется достаточно места как для межзубного сосочка , так и для припасовки
коронки.
тов.
Компьютерна я томография
• КТ с целью предолерационного планирования пол)"'ают с nрименением сnециаль
ного измерительного шаблона.
• В отличие от ОПТГ, КТ nозволяет также произвести оценку шириtiЫ костной
лрослойки. Таким образом , появляется возможность трехмерного планирования
позиции имплантата в челюстной кости .
• Непосредственное введение данных в компьютерную программу делает возмож
ным проведение виртуального планирования операционного процесса за компь
ютером.
• По казан ия:
- сложные анатоми<rеские взаимоотношения (например , область верхнечелюст
ной nазух.и)
- имrшантация в неnосредственной близости от нижнего альвеолярного нерва
- при nланировании костной аугментации или трансплантации
Двухмерное планирован ие
С помощью предлагаемого на рынке программнего обеспечения можно осуществить
автоматизированное nланирование операции имплантации также и no ОПТГ (д вух
мерное). С этой целью требуется подготовить цифровой вариант ОПТГ либо отскани
роватъ и затем оцифроватъ аналоговый ее вариант. С помощью компьютерной мыши
имплантаты в виде символов перемещаются на желаемые позиции неnосредственно
Обзорная навигация
• Современные системы навиrации позволяют регулировать направлени е фрез ы
непосредственно в процессе формирования костного канала.
41 б 11 Дентальная имплантология
о @) ©
Скан подготовлен для Александра llырьева
о Рис. 11.6. Типы костной ткани по Misch и Judy.
Dl D2 DЗ D4
11.6 Хирургия
- отсроченную имnлантацию
- немедленная нагрузка
- nоздняя нагрузка
Немедленная имплантация
1 средстве нно после момента удаления зуба. Осуществляется сразу или спустя несколько
дней после удаления .
418 11 Дентальная имnлантология
• Осуществляется спустя минимум через 6-9 мес. после образования дефеl\[а в кости .
• Д о сто и нств а :
- более простой процесс формирования костного ложа , соответствующего по фор
ме имплантату, с использ ованием стан дартных боров для имплантации
- есть возможность надежно й из ол яции имплантата слиз истым лоскутом
• Недостатки:
- зачастую уже имеет место атрофия альвеолярного гребня по вертикали и гори
зонт али
но е зажи влен и е
Немедленная имплантация
•Очень осторожное удаление зуба (не допустите выполнения размашистых движе
ний эл еватором): nрименение лериотома , отсепаровывание тканей пародонта
• Определение подходящего диаметр а имплантата в соответствии с диаметром уд а
ленного зуба или лунки альвеолы
420 11 Дентальная имплантолоrия
• Метод ика провед ения имплантации после атравматичного удаления зуба по поводу
перелома проиллюстрирована на рисунке 11.7
Поздняя имплантация
• Костное ложе для всех ротацианно-симметричных имплантатов подготавливается
с применением нормированных , соответствующих по форме имплантатам боров
или фрез возрастающего диаметра при подаче физиологического раствора. Совре
менные фрезы оснащены маркировками глубины, иногда также ограничителями.
• В соответствии с типом костной ткани опытный хирург может модифицировать
методику операции : например, при наличии кости типа DЗ -D4 отказаться от про
ведения этапа завершающего сверления или максимально его сократить (по глу
бине nрохождения) , л ибо прибегает к этапу так называемого «уплотнения кости»
с целью повышения качества кости . Целью при этом всегда является достижение
максимальной первичной стабильности.
• Последовательность хирургических манипуляций:
- Формирование маркировочных отверстий , иногда с применением налравляю
шего шаблона, в десне по альвеолярному гребню
- Расщепление кортикальной пластинки - предуnреждает соскальзывание фрезы ,
а также перелом ее верхушечной части
- Пил отное сверление - определяет глубину ложа и наnравление оси имплантата,
воз можна коррекция ; в некоторых случаях - предварительное введение имплан
------------------------~~~~811
11.б Хирургия 421
Скан подготовлен для Александра Пырьева
а
ь
с d
е f
...
ховывать » микропластиной.
------------------------------~
Направл е н ная костная регенерация
• Принцип направленной костной регенерации нашел применение и в имплантоло
гии .
клеток .
_________________________________...
Мембрана должна стабильно фиксироваться к подлежащей кости небольшими винтами
или штифтиками , а при выполнении одновременной имплантации может доnолнительно
укрепляться обтурационными винтами.
________________________________...
Ринологический анамнез! Инфицирование верхнечелюстной пазухи!
а ь
Дистракция
При nроведении этой заимствованной из ОJРТОдонтии методики два костных сегмента
разобщаются с помощью устройства, действующего по лринциnу шины . Образую
щийся промежуток заполняется вновь образующейся костной тканью.
11.7 Протезирование
дбат- Ротационная
В ид При мечания
мент стабильность?
посредством винта
Временное протезирован и е
В настоящее время ассортим е нт готовы х временных конструкций , в том числе и фик
с ируемых по средством винтового соединения , становится все более разнообразным.
Вр е менное протезирование с цел ью офор мле ния мягкотканного ложа проводится
Сроки протезирования
Как правило , присоединение супраконструкции осуществляется после завершения
фазы интеграции имплантата в кость (см. раздел 11 .3). При осложненных условиях
операции имплантации (напр имер , при проведении аугментации) для осуществления
пр оцессов реконструкции кости хорошо зарекомендовала себя методика продолжи
тельного временного п ротез ирования . Особый случай nред ставляет ранняя ортоп е
дическая нагрузка на имплантаты. Здесь следует р азличать :
- немедленную н агрузку (фуикциональную , т.е . с полным восстановлением окк
люз и онных взаимоотноше н ий, с применением временной или постоя нной ор
топедической кон струкци и , или нефункциональную , с применением nостоянной
ортопедической конструкции без восстановления окклюзии в течение 48 ч)
- раннюю нагрузку (обычная ранняя нагрузка: с применением постоянной орто
педической конструкции и восстановлением окклюзии спустя 3 нед . ; отсро
чеюшя ранняя иагрузка: временная конструкция с восстановлением окклюзии
в течение 8- 10 нед . )
- прогресси вную нагрузку (по завершении приблизительно трехмесячного про
цесса остеоинтеграции - временная конструкция , по з авершении п р оцессов ре
11.8 Осложнения
Повреждения нервов
• Повреждения нервов могут возникнуть не только в процессе хирургического вм е
шательства, но уже и на этаnе nроведения анестезии .
Варианты 2 3 4
на расширенном
базисе, ригель,
телескоnические
коронки
_________________________________
Область nовреждения (наличия пар-, анестезии) следует зафиксировать и сфотографи
ровать (с целью проведения текущего контроля) . ...
Нижний альвеолярный нерв
• Данный вид повреждения , при условии четкого планирования вмешательства,
встре•шется редко.
Варианr 2 3 4
Имплантаты 2 3-5 4-6 4- 6
Видопоры Десна Десна/имплантат Имплантат Имплантат
для протез
ной конст
рукции
Язычный нерв
о При оперативном вмешательстве в непосредственной близости от данного нерва
лоскут следует nрепарировать строго субпериостально, а nри формировании кост
ного ложа - защищать его с помощью широкого расnатора.
Подбородочный нерв
• С целью профилактики повреждения нерва перед хирургическим вмешательством
в данной области его следует выделить и изолировать, наnример, с nрименением
распатора.
• Леч е ни е :
- При возможном нарушении целостности нерва необходимо направить пациента
к специалисту по челюстно-лицевой хирургии, который проведет соответствую
щее лечение (сшивание или реконструкцию нервного ствола).
- Доnолнительно могут быть nрописаны витаминные nрепараты (наnример, ней
робион). Действие последних малоэффективно, однако, в любом случае , окажет
благотворное влия ние на пациента в психологическом плане .
Кровотечение
• При ч етком планировании вмешательства (разрез, локализация имплантата) мас
сивные кровотечения практически не встречаются .
Перфорации
• Лечение:
по возможности использовать более ко роткий имплантат
прием антибиотиков в течение 5- 7 дней
разъяснения nациенту!
- прописываются капли в нос , ингаляции
Переломы
• Переломы в nроцессе операции имплантации встречаются довольно редко, по
скольку костное ложе под им плантат оформляется чрезвыqайно осторожно и точ
но. Как правило (при условии отсутствия значительной атрофии), костная ткань
отличается выраженной стабильностью.
• В случае возникновения в процессе имплантации перелома костной ткани имплан
тат, расположенный в плоскости перелома , следует удалить, участок челюстной
кости зашинировать либо зафиксировать путем остеосинтеза пластиной .
Повреждениесоседни хзубо в
• Несоблюдение минимального отступа от соседних зубов или неточное направление
оси имплантации может повлечь за собой повреждение корней соседних зубов.
• Лечен и е:
- рентгенологиqеский контроль
- текущий клинический контроль чувствительности
- при необходимости - эндодонтическое лечение, ре з екция верхушки корня
Эмфизема
• Эмфизема может развиваться при недопустимом применении в лроцессе подготов
ки костного ложа турбинного наконечника , за счет промывания перекисью водоро
да высокой концентрации , а также при нессторожном продувании пистолетом.
• Ди агност и ка:
- припухлость по типу воздушной подушки
- при пальnации - хруст
- и н: фекция
- nодвижно сть имплантата
- отек
- эмфизема
Гематома
• Послеоперационная гематома нередко развивается после обширного обнажения
костliОЙ ткани нижней челюсти
• Предупреждение: компрессия области вмешательства в послеоnерацион н ом пе
риоде, аппли кация холода
• Лечен и е :
- при развити и выраженной гематомы назначаются антибиотики (угроза развития
шr фе кци и )
- холодный влажный компресс
- пpJ.t необходимости - назначение препаратов варидазы или гепариноной мази
(на раннем этапе)
- за сч ет оказываемого гематомой давления иа окружающие ткани возможно вто
ричное, преходяшее nовреждение нервных структур
Инфекция
• С ишпо матика: боль, nрипухлость, образование свища
• Леч ен и е :
- снятие 1- 2 швов, наложение дренажа, ежедневные промываиия
- пр:и знач:ительном повышении температуры тела назначаются антибиотики (на-
nример, пенициллин 4-6 млн ЕД в течение5 -7 дней)
- np1-1 наличии подвижности им плантат следует удалить
434 11 Дентальная имплантология
Отек
• За счет nредельно аккуратного ведения техники хирургического вмешательства ,
а также, по возможности, сокращения продолжительности олерации можно избе
жать или существенно сократить объем nослеолерационного отека
• Лече н ие:
- холодr-1ый , влажный комnресс
- nри необходимости - назначение противовосnалительных преnаратов (напри-
мер , волыарен)
- за счет оказываемого давления на окружающие ткани также возможно вторич
Эмфи зе м а
• Возможные причины: например, неполное заживление раны или повышение дав
ления в полости рта (воздушиая комnрессия при чихании, сморкании и пр.)
• Диагностика :
- припухлость по тиnу воздушной подушки
- nри nальnации - хруст
• Лечение:
- холодный , влажный компресс
- nрофилактическое назначение антибиотиков в течение5-7 дней
Хроническийсинусит
• Встречается , например, при имnлантации в области верхнечелюстной пазухи
11.8 Ослож н ения 435
Скан подготовлен для Александра Пырьева
• Ди а гно ст и ка:
- локально приглушеиное чувство сдавnения
- нетиличные головные боли
- затемн ение пазухи на рентгеновском снимке
- острый синусит: сильные боли
• Лечени е :
- удаление причинного имплантата, антибиотикетерапия в течение 14 дней, назна
чение капель в нос и ингаляций (противоотечный эффект), при наличии сообще
ния пазухи с полостью рта - промывания nазухи , позже - закрытие сообщения
- в крайних случаях, при отсутствии положительного эффекта , хирургическое
вмешательство (направление к специалисту в области челюстно-лицевой хи
рургии)
Хронические боли
• Могут возникать, например, при имплантации в непосредственной близости
от нижнечелюстного канала , при расnространении воспалительного процесса
Периимплантит
Определение: прогрессирующая убыль костной ткани вокруг имплантата при
одновременном наличии воспалительных изменений в мя:гких тканях (European
Federation ofPeriodoпtology, Ittingen 1993)
В случае если имеет место только воспаление прилежащих к трансгинrивальной
части имплантата мягких тканей , заболевание носит название мукозита
Эт иол о г ическ им и фактор ам и могут служить , например, перегрузка имплантата,
микротрещи н ы за счет повышенной нагрузки на изг иб по границе имплантат-кость
либо бактериальная инфекция
Бактериальный состав налета , окружающего имплантат, соответствует таковому
бактериального налета, окружающего естественные зубы в норме, бактериальный
же состав при перlfимплантите соответствует таковому при воспалительных забо
леваниях пародонта
Л ечение
• В зависимости от объемов воспаления осуществляется контроль бактериального
налета/устранение карманов:
- гигиеническая чистка, промывания раствором хлоргексидина
Диспансеризация
• После фиксации ортоnедиуеской конструкции диспансеризация проводится каж
дые 3 месяца в теуение 1-го года, со 2-го года - 1 раз в б мес., с 3-го года - 1 раз
в rод. Выдача паспорта имnлантации.
Рекомендуется рентгеноло гический контроль ежегодно в теУение первых трех
- лет.
...
Запись в паспорте имплантации
------------------------------~
• Факультативно определяются также: индекс гигиены по Lёе и
Silness, индекс
кровоточивости дес невой борозды , глубина зондирования карманов и потеря зубо
десневоrо прикрепления (точка отсчета: граница имплантат-маргинальный край
десны), а также вяз кость сулькулярной жидкости.
• В соответствии с уровнем гигиены полости рта рекомендуется снятие фиксируемой
на винтах конструкции и проведение гигиенической обработки ее с использова
нием ультразвука. Одновременно с этим получаем хороший обзор тканей, непо
средственно прилегающих к структурам имrшантата. Отложения на поверхности
имплантата удаляются с помощью пластиковой кюреты. В завершении проводится
полировка поверхностей резиновыми •rашечками и щеточками с малоабразивной
11.9 Ведение послеоперационного периода, диспансеризация 437
Скан подготовлен для Александра Пырьева
nолировочной пастой , но : nрименение ультразвуковой или воздушно-абразивной
nолировки nротивопоказано!
• Регулярная ди сnансеризация в имплантологии в да нное время рассматривается
как дорогостоящая!
R.W.Ott
12.1 Показания
Любая потеря зубов может сопровождаться дестабилизацией структуры зубной дуги
с возможным выдвижением, смещением и наклоном оставшихся зубов. Скорость
данных процессов зависит от устойчивости (или степени недостаточности) тканей
пародонта . Ортопедическое лечение всегда должно осушествпяться с учетом инди
видуальной реактивности тканей .
Задача ортопедического лечения состоит в том , чтобы, с при.менением разлиqных
методов протезирования, противостоять потенциальному смещению зубов, восста
новить утраченную стабильность структуры зубной дуги и должным образом распре
делить на сохранившиеся зубы (или беззубый альвеолярный гребень) жевательное
давление.
Причины
•Следствие противооnухолевой лучевой терапии
•Обширное поражение эмали вследствие хронического употребления кислотосодер
жащих препаратов ил и продуктов
Причины
• Врожденные и не подвергаемые лечению формы дисrнатии органов жевания
• Ятрогенные ошибки, допущенные в процессе ортопедического, консервативного
и ортодонтическогf) лечения
• Психосоматическк е расстройства
о 1- 11 о о 1 11 1 11 о о 111 о 111 пз
t t-н -
+ - '; - '; + + + + + -t + + + + xn
о о о о о о о о о о о о о пз
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Зуб
--
'; Положительная реакция на ток (ЭОД)
- Отрицательная реакция на холод (СО ,) Отсутствие зуба :
Рис. 12.1. Упр още н ная схема стандартного обследования с разъяснением обозначений.
12.2.3 Пальпа ц ия
• Палълаторному исследованию подлежат:
- мускулатура
442 12 Ортопедическая стоматология
- внчс
- аnикальные nроекции зубов с отрицател ьным тестом на чувствительность и ра-
нее nодвергавшихся э ндодонтическому лечению
Мускулатура
Жевательные мышцы внутри и вне nолости рта
Медиальные крыл овидные мышцы внутри лолости рта
Латеральные крыловидные мышцы внутри полости рта
Височные мышцы вне nолости рта
Грудино-ключично-сосцевидные мышцы при повороте головы
Двубрюшные мышцы
Мышцы дна полости рта
Подзатылочная область
Классификация по Keпnedy
Критери я ми этой классификации служат имеющиеся в наличии дефекты зубного
ряда (табл. 12. 1).
Классификация по Eichner
• Критерии: наличие или отсутствие опорных з он (4 nремоляра, 4 моляра)
• 3- и моляры в данной классификации не учитываются
Классификация по Elbrecht
• Критерии: вид nротезной конструкции
- протез , замещающий включенные д ефекты
- протез, замещающий концевые дефекты
- комбинация двух видов
Классификация по Rumpel
• Критер и и: вид оnоры для протезной конструкции
- пародонтальная
- пародонтально-rингивальная
- rингивалыная
Класс Виддефекта
Таблица 12.2. При з наки тканевой рези сте нтнос ти и н едо статочности
Признаки недостаточности
Ткань Признаки резистентности тканей
тканей
гребня
Высокая нагрузочная способность Пониже нная выносливость
альвеолярного отростка
________________________________
5 Н - в пр от и в н ом случ ае сле дует ожидать хронического патоло гического влияния
н а т к а ни п а родо н та. ...
Фи3иологическая подвижность 3убов
В зависимости от нагрузки показатель подвижности зубов при здоровом пародонте
составляет nриблизительно 30- 100 мкм, в условиях поврежденного пародонта - 300-
500 мкм и более .
Пульсация тканей
Пронизывающие связочный аппарат зуба сосуды пульсируют в соответствии с сердеч
ным ритмом, вызывая при этом микроподвижность зуба в пределах O,J - 1 мкм.
qрезмерная и излишняя нагрузка на ткани (скученность зубов) подавляет пульса
цию , следствием чего является иммобилизационная атрофия пародонта.
Межокклюзионное расстояние
• При наличии зубов: около 0,5-б мм, в зависимости от вида прикуса
• При полном съемном протезировании: 0,5- 2 мм, в зависимости от вида nрикуса
Максимальные амnлитуды
• Максимальное открывание рта : межрезцовое расстояние приблизительно 4 см
• Максимальная протрузия: около 2 см
• Максимальная ретрузия: около 1 мм
• Максимальные трансверзальные движения: около 2- 3 см
О г раничени я
Вследствие различных заболеваний жевательного аnпарата максимальные амплитуды
движения нижней челюсти, описанные выше , могут значительно сокращаться.
Откл о нения
Траектория открывания рта не соответствует срединной сагитrальной плоскости,
а имеет S-образную форму. Открывание рта осуществляется только в одну сторону,
трансверзальные движения - только в одну сторону.
Виды окклюзии
• При наличии зубов: клыковое ведение, латеротрузия с преобладанием клыков
(групповой контакт), при этом отсутствие балансирующих контактов
• При полном съемном протезировании:
- двусторонняя сбалансированная окклюзия , отсутствие клыкового ведения
- в результате клыкового ведения, с одной стороны , формируется вынужденное
«резцовое жевание», с другой стороны, вследствие неустойчивой (меняющейся)
нагрузки на протезное ложе, повышается риск развития атрофических явлений
Особенности
При планировании лечебного процесса необходимо обязательно учитывать ин
дивидуальные особенности зубачелюстного аппарата пациента, такие как высота
коронок зубов, наличие диастемы. Большинство используемых ортопедических
элементов имеют большие, по сравнению с коронками зубов незначительной вы
соты, размеры!
пункта.
• Жесткое крепление базиса показано в тех случаях, когда положение оси и плеча
вращения протеза удалены от центра протезного ложа неравномерно, т. е. допуска
• Передача нагрузки на базис тем лучше, чем длиннее ось и точнее выполнен свя
зующий элемент.
• В функциональном плане и в плане сокращения нагрузки на ткани наиболее
благоприятна передача нагрузки относительно трансверзально расположенной
к альвеолярному гребню оси, менее благоприятна сагиттальная ось распределения
нагрузки, неблагаприятной считается диагонально проходящая ось.
• Вращательное движение может осуществляться через соответствующий связую
щий элемент, а именно:
- свобод н о - nри наличии опорных кламмеров; движение осуществляется между
оnорой для кламмера и окклюзионной поверхностью
- относ ительно с во бод н о - например, шарнирное сочленение , направляющая
балка
12.6 Комби ни рова нн ое, несъем но- съем но е проте з и рование 449
Скан подготовлен для Александра Пырьева
- в ы нужде нн о - при использовании опорного зуба в качестве естественного сус
тава (ось вращения лежит в области корня, например , при применении телеско
пических коронок или аттачментов)
- вын ужд енно - за счет преобразования формы искусственным матер иалом при
замещении обширных дефектов
• Протезирование с опор ой, удаленной от базиса, показано в тех участках, где рас
пределение нагрузки на базис возможно только относительно сагиттал ьной оси и
при этом на противоположной стороне челюсти отсутствует клык, либо в област и
включенных дефектов с поврежденным парадонтом при применении протезов
с литым базисом и одновременном шинправании фронтальной группы.
Анкерные элементы
• Частичные коронки (вкладки , накладки, полукоронки и трехчертвертные корон
к и)
• Полные коронки (цельнолитые и с облицовкой)
Компенсирующие элементы
Съемные шины
• Например , шина Elbrecht, каппевая ш ина и т.д.
• Распределяют нагрузку на несколько зубов
• Объединяют зубы в единое целое, оказы вая стабилизи рующее действие, и аморти
зируют горизонтальную нагрузку
шина
• Все виды бюгелей располагаются в полости рта минимум на 4-5 мм ниже десне
вого края .
Соединительные элементы
• Выполняют соединительную функцию между сохранившимися в прикусе зубами
и протезной конструкцией
Скан подготовлен для Александра Пырьева
- кноnочные аттачменты (Ceka, Wolf, Sandri-NarЬoni, Вола, DaiЬo. - Уnругое сочленение (ОаiЬо. Biaggll
СеrЬеrи.цр.J - Теле<:коnическое соединение с упругой фиксацией
Н аибол ее про чны ми и н адеж н ыми соеди н ител ь ными элементами с жесткой опорой
1 являютс я телескоnические ко р о н к и .
Сама я нез н а ч ительн ая экструзия набл юдается пр и исп ользова н ии в конст рук ц ии р и
ге л ь ны х телескопов.
• Эффективность удерживающих элементов тем выше, чем более они будут удалены
от центра вращательных движен:ий.
с d
е f
Рис. 12.3. Пояснения к обозначениям в клинических nри мерах :
а (слева направо) Интактный зуб, цельнолитая коронка, звено цельнолитого базиса или
промежуточная часть моставидного nротеза, nервичная телескоnическая коронка с уча
стком балки, коронка с облицовкой, цельнолитая коронка с фиксацией на имnлантате.
Ь (слева направо) Вторичная телескоnическая коронка (обозначена 2 окружностями, для
первичной и вторичной коронки соответственно), справа две соединенные балкой теле
скоnические коронки с ригелем для двойных телескоnических коронок (по Ludwig).
с (слева направо) Кламмер Bonwill с оnорой на цельнолитой и облицованной коронках,
кламмер NQ1 системы Ney с прикреnленным протезом для замещения концевого дефекта;
ниже: торсионный бюгель со значительным сужением, предупреждающим вращательные
движения.
(невролог, психиатр).
12.7.1 Пример 1
35-летний пациент в результате несчастного случая, произошедшего с ним много
лет назад, потерял все моляры верхней челюсти слева (рис . 12.4); глубина карманов
сохранившихся зубов не лревышает 3 мм , все зубы обнаруживают положительную
реакцию на холодавый (СО 2 ) тест и терапевтичесКJ1 санированы. Показатель подвиж
ности зубов (0- 1), а также незначителъная убыль костной ткани по высоте и ширине
(по данным прицельных рентгенограмм всех зубов) позволяют классифицировать па
родонтолоrический статус паuиента как первично резистентный. Заболеваний ВНЧС
не выявлено, nальпация мускулатуры и точек выхода нервов без патологии.
• Исходная карти н а (топографическая) :
Концевой дефект диетальнее 25-ro зуба; на противоположной челюсти - моставид
ные конструкции в удовлетворительном состоянии ; 35-й и 46-й зубы , замещаемые
протезами, отсутствуют ; зачатКJ1 3-х моляров не были заложены
• Диаrноз (с учетом расположения тканей) :
Существующий в течение нескольких лет концевой дефект зубного ряда, расnоло
женный диетальнее 2-го левого аремоляра верхней челюсти , при удовлетворитель
ном состоянии сохранившихся в nрикусе зубов и резистентности паредонтальиого
комплекса.
а ь
Рис. 12.5. Блок облицованных коронок 24/25 с диетальной консолью (а) . Во избежание вы
движения зубов-антагонистов последние необходимо также по крыть блоком коронок (Ь) .
Блок коронок для замещения концевого дефекта на верхней челюсти - это наиболее благо
приятный для пациента, простой и экономичный вариант протезирования. С точки зрения
возможного выдвижения 37- го зуба моеювидную конструкцию на нижней челюсти слева
необходимо заменить.
Вариант лечения В
Вариант лечения С
а ь
Рис. 12.7. Применение литого каркаса с базисом для замещения 26- го и 27- го зубов, кламмера
N°1 системы Ney с опорой на 25-м зубе, кламмера Bonwill с опорой на 15/1 6- й зубы и торсион
ного бюгеля для протеза, замещающего концевой дефект (а) . Дополнительно может стать не-
12.7 Клинические примеры 457
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Вариант лечения D
12.7.2 Пример 2
У 55-летнего пациента отсутствуют зубы 18, 16, 15, 25, 26, 27 и 28 (см. рис. 12.9). Все
сохранившиеся в прикусе зубы обнаруживают положительную реакцию на холодо
вый (СО 2 ) тест и терапевтически санированы. Глубина карманов не nревышает 4 мм.
Показатель подвижности зубов (0-I), а также незначителъная убыль костной ткани
по высоте и ширине (по данным прицельных р е нтгенограмм всех зубов) позволяют
классифицировать пародонтологический статус пациента как первично резистент
frый. Наблюдается незначительная nатология ВНЧС в форме крепитации и хруста,
пальпация мускулатуры и точек выхода нервов без особенностей .
• Исходная картина (тоnографическая) :
Концевой дефект зубного ряда д иетальнее nервого верхнечел юстного л евого пре
моляра и вкточенный дефект между 1 7-м и 14-м зубами.
• Диагноз (с учетом расположения тканей):
Терапевтически санированные зуб ы , первичная рез истентность тканей пародонта
обходимым покрытие коронками зубов, служащих оnорой для кламмеров, или привлечение
большего числа зубов с целью более равномерного распределения нагрузки (Ь).
В данном примере реализована возможность жесткой опоры на 25- й зуб, обесnечивающей,
посредством кламмерной опоры на 25 - м зубе, а также включенного в конструкцию торси
онного бюгеля стабильную кинематику базиса протеза с распределением нагрузки вдоль
короткой трансверзальной оси. Этот вариант протезирования является nростым, однако, со
пряжен с довольно низким уровнем комфорта эксплуатации. В случае если дополнительно
nотребуется покрьrти е зубов коронками или блоками коронок, лечение будет связано со зна
чительными материальными затратами.
458 12 Ортопедическая стоматология
Вариант лечения А
Рис. 12.10. Клыки nокрыты облицован н ыми керамикой (или nластмассой) коронками, кото
рые соединены с первичными телескоnическими коронками на nремолярах . Диетальнее
nремоляров 14 и 24 зафиксированы короткие ригельные выступы, которые могут служить
для сцепления с поворотным ригелем . Моляр также покрыт телескопической коронкой (а) .
Протез для замещения концевого дефекта слева имеет жесткую опору, приближенную к ба
зису, и снабжен торсионным бюгелем, выполняющим роль компенсирующего элемента ( Ь).
Тем самым обеспечивается стабильная кинематика базиса протеза с распределением на
грузки вдоль короткой трансверзальной оси.
Достаточно дорогостоящее лечение в форме комбинированного несъемно-съемного проте
зирования хоть и является трудоемким в техническом nлане, однако nредполагает исполь
Материальные издержки при выполнении той же функции невысоки, тем не менее, возмож
ны ~стетические недостатки, связанные с видимыми nри улыбке металлическими элемента
ми кламмеров.
Вариант лечения С
Прибегать к соnряженной с большими рисками операции имnлантации с одновремен
ным поднятием дна пазухи следует только при наличии особых на то показаний .
При потере nремоляров и моляров неизбежно придется столкнуться с атрофией
альвеолярного гребня в вестибулеорал ьном направлении. Утраченный объем костной
ткани можно восстановить путем забора трансплантата из гребня подвздошной кости
или подбородоч ного выступа. Однако данные мероприятия требуют интенсивного
хярурrического вмешательства в условиях челюстно-лицевого отделения. Паuиента
необходимо ознакомить со всеми возможными рисками.
Замещение дефектов зубного ряда осуществляется с помощью коронок и мосто
видных конструкций с опорой исключительно на имnлантац,, без соединения с со
хранившимися в прикусе зубами (см. рис. 12.12).
Ни имплантация , ни изготовление и фиксация суnраконструкций не относят
ся к обязательным , неотложным и экономичным видам ортопедического лечения ,
а значит, должны финансироваться в частном nорядке. Не следует оставлять без
внимания имеющуюся у дан ного пациента nатологию сустава - врач должен nровести
точно длинные и устойчивые корни , к покрытию клыков коронками следует прибегать толь
ко в исключительных случаях.
12.7.3 Пример 3
У 57-летнего пациента отсутствуют все жевательные зубы верхней челюсти, кро
ме 1-го премоляра слева. На нижней челюсти имеются моставидные конструкции
(рис. 12.13). Сохранившиеся зубы обнаруживают положительную реакцию на хо
лодовый (СО 2 ) тест и тераnевтически санированы. Глубина карманов не превышает
4 мм. Показатель подвижности зубов (0-I), а также незначительная убыль костной
ткани по высоте и ширине в пределах одной трети длины корня позволяют клас
сифицировать пародонтологический статус пациента как первично резистентный .
Пальпаторное исследование сустава, мускулатуры и точек выхода нервов патологии
не выявило.
Вариант лечения А
Вариант лечения В
Ри с. 12.15. Как и в предыдущем nримере, все сохра
нившиеся зубы объединяются двумя отдельными
блоками коронок, однако с каждой стороны здесь
предла гае тся включить в конструкцию по одной ци
линдрической телескоnической коронке: сnрава -
зафикс и ровать через цапфу Шредера, слева - на 1 -м
премоляре . Протез с изолированным базисом
и трансверзальным бюrелем также имеет жесткую
фиксацию . Опору обеспечивают цилиндрические
телескопы, функционирующие по принципу тре ния .
В отношении вида опоры и принципа п е р е но са жева
тельной нагрузки на сохранившиеся в при кусе зубы
варианты лечения А и В являются идентичными .
462 12 Ортоnедическая стоматология
nротезного ложа .
Вариант лечения D
Рис. 12.17. Для реализации принциnа действия длин
ной трансверзальной оси, играющей важнейшую
роль для достижения стабильной кинематики проте
за, протез жестко фиксируется с nомощью кламмера
Boпwill с удаленной от базиса опорой между зуба
ми 23 и 24 и на зубе 13 с помощью кламмера NQ1 сис
темы Ney с приближенной к базису опорой . Однако
при этом протезное ложе слева будет воспринимать
более существенную нагрузку!
Вариант лечения Е
Рис. 12.18. С тем чтобы обеспечить равномерное рас
nределение жевательной нагрузки на все сохранив
шиеся в прикусе зубы, их. необходимо объединить
в два коронковых блока (13/12/11 и 21 /22/23/24}.
Протез с литым металлическим базисом фиксируется
с помощью кламмеров NQl системы Ney на зубах 13 и
24 (так же, как и в случае С) . Хотя амортизация на
грузки на зубы и протезное ложе в данном примере
осуществлена корректно, вариант лечения В, за счет
используемых точных элементов, является более
nредпочтительным .
12.7-4 Пример 4
После удаления большинства жевательных зубов на верхней челюсти пациент, 64 лет,
носил временную съемную конструкцию , при этом сохранились только клыки .
Вариант лечения А
Обоснование
Несмотря на то что клыки имеют II степень патологической подвижности, протез сле
дует фиксировать жестко с тем, чтобы обеспечить шинирующий эффект для клыков
и тем самым способствовать трансформации патологической подвижности в физ ио-
464 12 Ортопедическая стоматология
Вариант лечения В
Рис. 12 .21 . Одной из модификаций предыдущего ва
рианта лечения является протезирование с пекрыти
Вариант лечени я С
Вариант лечения А
Вариант лечения С
Рис. 12.27. Реализовать принцип протезирования
с опорой, удаленной от базиса, можно также более
простым способом, путем применения конструкции
с литым базисом и фиксацией кламмерами N01 и 5
системы Ney. Однако это потребует наличия устой
чивых, свободных от кариозных дефектов опорных
зубов. С эстетическими недостатками, связанными
с видимыми при улыбке металлическими частями
кламмеров, при этом стоит смириться.
12.7 .б Пример б
У 53-летнего пациента на верхней челюсти слева отсутствуют зубы 22- 28, а спра
ва - зубьт 14- 16. На нижней челюсти имеются моставидные конструкции в удовле
тво рительном состоянии (рис. 12.28). Сохранившиеся в прикусе зубы обнаруживают
1 степень патологической nодвижности , глубина карманов находится в nределах 4 мм.
Пальпатерное исследование сустава, мускулатуры и точек выхода нервов nатологии
не выявило.
Рис. 12.28 . Исходная клиническая картина на верхней (а) и нижней (Ь) челюсти .
Вариант лечения А
Рис. 12.29. Зубы 13, 12, 11 и 21 объединяются блоком облицованных коронок, снабженным
диетальнее зубов 13 и 21 цапфами Шредера (а). Диетальнее зуба 13 цаnфа Шредера доnол
нительно имеет паз для сцепления с поворотным ригелем. Моляр nокрывается ригельной
телеско п и ч еской коронкой . Съемная конструкция с удаленной от базиса опорой жестко фик
сируется с ца п фой Шредера диетальнее зуба 13 посредством р и гельного телеско п а, а также
с моляром, и состоит из литого каркаса с обширным базисом, припаянным между зубами 13
и 17 корпусом ригеля и вторичным телескопом диетальнее зуба 21, соединенного с пружи
нящим плечом толщиной 1,5 мм (Ь) . Пружинящее плечо крепится в области зуба 27 (путем
спаивания с металлическим каркасом или ретенции с пластмассой). Задача его заключается,
во-первых, в переносе небольшой части жевательной нагрузки с базиса протеза на резец,
во-вторых, в обеспечении стабильной кинематики вдоль сагиттальной оси и, в-третьих, при
отсутствии нагрузки nружинящее плечо способствует возвращению базиса в исход ное nоло
жение. В усл овиях нагрузки на базис существенная ее часть должна восприниматься протез
ным ложем . П о этой причине альвеолярную часть базиса необходимо удлинить. С помощью
пассивного удерживающего элемента (поворотный ригель} протезная конструкция надежно
фиксируется диетальнее зуба 13.
468 12 Ортопедическая стоматология
Рис. 12.30. В данном примере зубы 13, 12, 11 и 21 также объединяются блоком коронок, из них
зубы 13, 17 и 21 являются цилиндрическими телескопическими коронками. Протезная конст
рукция с литым каркасом и обширным базисом жестко фиксируется через телескопическую
систему на зубах 13 и 17 и имеет опору, удаленную от базиса . Вторичный телескоп диеталь
нее зуба 21 спаян с пружинящим плечом толщиной 1,5 мм. В примерах 5 и б демонстрирует
ся аналогичное жесткое положение протезов с удаленной от базиса опорой и кинематикой
вдоль сагиттальной оси . В примере б с тем, чтобы обеспечить плавный переход жеватель
ной нагрузки на границе базис-зуб 21, в конструкцию включается пружина, которая будет
способствовать стабилизации положения. Кроме того, пружина переносит часть нагрузки
на резцы . Пружинящее плечо крепится в области зуба 2б (путем спаивания с металлическим
каркасом или ретенции с пластмассой) . В данном варианте, так же как и в предыдущем, реа
лизуется принцип кинематики nротеза вдоль длинной сагиттальной оси посредством nру
жинящей опоры в области левого резца. Эти варианты отличают друг от друга только числом
телескопических конструкций и отсутствие в варианте В пассивных удерживающих элемен
тов . Для большей наглядности на рисунке пружина изображена полностью.
Рис. 12.31 . Данный пример в отношении вида и положения протеза абсолютно идентичен
предыдущим. Объединения зубов блоком коронок не проводится, вместо этого на зубах
имеются опоры для кламмеров и шины Elbrecht. Необходимым условием является наличие
достаточного свободного пространства в нёбном от фронтальной группы зубов направле
нии . С помощью кламмера NQ5 на моляре, а также кламмера N21 системы Ney обеспечива
ется жесткая фиксация литого каркаса. Фронтальная группа зубов стабилизируется шиной
Elbrecht. В области верхнечелюстного левого резца шина переходит в nружину, которая, как
было описано выше, соединяется с каркасом конструкции. Небольшой кламмер диетальнее
зуба 21 должен способствовать улучшению сцепления. Так же как и в предыдущих при мерах,
альвеолярная часть базиса удлиняется . С применением более простых элементов качество
эстетики снижается .
12.7 Клинические примеры 469
Скан подготовлен для Александра Пырьева
12.7.7 Пример 7
У 53-летнего пациента сохранились только лремоляры 15, 24 и 25. На нижней челюсти
имеется литая бюrельная конструкция в удовлетворительном состоянии (рис. 12.32).
Сохранившиеся зубы обнаруживают 1 степень патологической подвижности, глубина
карманов не превышает 4 мм. Пальnатерное исследование сустава, мускулатуры
и точек выхода нервов патологии не выявило.
а ь
Рис. 12.32. Исходная клиническая картина на верхней (а) и нижней (Ь) челюсти.
470 12 Ортоnедическая стоматология
При утрате оnорных зубов не следует изготавливать новый протез - старая конструкция,
путем заполнения вторичного телескопа холодным nолимеризатом, может быть легко nре
образована в полный съемный nротез, к базису которого ткани nолости рта nациента уже
адаnтированы.
Сохранение нескольких отдельных зубов или только одного единственного зуба пред
ставляет для пациента значительное преимущества. Телескопический полный съем
ный протез обеспечивает все функции полного съемного nротеза , например окклю
зию , которая , согласно принцилу Mбrser-Pistill , ограничивается несущими бугорками ,
артикуляцию (двусторонняя сбалансированная окклюзия), создание функционального
края и, путем оформ л ения диетальноге края, функцию внутреннего клапана.
Без проведения операции имплантации прочие варианты протез ирования в данной
клинической ситуации исключены.
12.7 Клинические примеры 471
Скан подготовлен для Александра Пырьева
12.7.8 Пример 8
У 62-летнего пациента сохранились только моляры J7 и 27. На нижней челюсти име
ется телескопический съемный протез в удовлетворительном состоянии (рис. 12.34).
Сохранившисся в nрикусе моляры верхней челюсти обнаруживают П степень nод
вижности, однако глубина карманов составляет не более 3 мм. Альвеолярный гребень
в хорошем состоянии, достаточно выражен по ширине и обладает незначительной
nодвижностью. Пациент носит существенно nревышающую по ширине литую ме
талли•J ескую конструкцию, которая no прошествии L5 лет службы и после удаления
верхнечелюстных клыков утратила былую функциональность. Пальпатерное иссле
дование сустава, мускулатуры и точек выхода нервов патологии не выявило.
Вариант лечения В
12.7.9 Пример 9
У 66-летнеrо пациента сохранились лишь второй верхнечелюстной правый моляр
и верхнечелюстной левый клык. На нижней челюсти имеется литая металлическая
конструкция в уд овлетворительном состоянии (рис . l2.37). Сохранившиеся- в при
кусе зубы обнаруживают 1 стеnень патологической подвижности , глубина карманов
не nревышает 3 мм. Ал ьвеолярный гребень в хорошем состоянии, достаточно выра-
12.7 Клинические примеры 473
Скан подготовлен для Александра Пырьева
а ь
Вариант лечения
• Пожелание пациента:
Ортоnедическое лечение, финансирование которого осуществлялось бы за счет
средств больничной кассы
• Заключение врача:
Устранение пальпаторной чувствительности в области сустава и жевателЬной
мускулатуры является исходным пунктом комплексного ортопедического лечения.
Рис. 12.39. Исходная клиническая картина на верхней (а) и нижней (Ь) челюсти.
12.7 Клинические примеры 475
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Вариант лечения А
Рис. 12.40. Зубы 1З, 11 и 21 покрывают облицованными коронками. Диетальнее зуба 13 фик
сируется цапфа Шредера с пазом для введения поворотного ригеля . Зуб 17 покрывают ри
гельным телескопом , а 27 - цилиндрическим телескопом, причем нагрузка, оказываемая
на пародонт данного зуба, не превышает 5 Н (а) .
С правой стороны в конструкцию протеза включены 2 ригельных телеско па, а также пово
ротный ригель диетальнее зуба 13 (Ь). Слева , на зубе 27, фиксируется цилиндрический теле
скоп . Последний соединяется с внутренней пружиной толщиной 1,5 мм, которая, в свою оче
редь, в составе металлического каркаса крепится к металлическому базису в области зуба
22.
При нагрузке на область включенного дефекта между зубами 21 и 27 окклюзионная кривая
диетальнее зуба 21 на короткий промежуток времени прерывается, но как только наступает
фаза ослабления нагрузки, кривая восстанавливается.
Протез фиксируется жестко между зубами 13 и 17 с опорой , удаленной от базиса. При на
грузке на область левого включенного дефекта базис смещается вдоль сагиттальной оси .
Часть нагрузки может быть распределена на зуб 27, отличающийся устойчивостью и хороши
ми опорными характеристиками . На рисунке внутренняя пружина изображена штриховой
линией . Пружина проходит в туннеле, расположенном на внутренней поверхности базиса,
и соединяется методом пайки кпереди от зуба 22.
Вариант лечения В
Рис. 12.41. Также сохраняется принцип жесткой фиксации протеза с опорой, удаленной от
базиса, и кинематикой вдоль сагиттальной оси , что очень схоже с предыдущим решением,
но с использованием менее дорогостоящих соединительных и удерживающих элементов.
При отказе от применения пассивных удерживающих элементов необходимо, однако, учесть
незначительное снижение удерживающей функции , обусловленное износом материалов
в процессе эксплуатации .
Протез жестко фиксируется между зубами 13 и 17, имеет удаленную от базиса опору. При
нагрузке на область левого включенного дефекта базис смещается вдоль сагиттальной оси .
Часть нагрузки может быть распределена на зуб27, отличающийся устойчивостью и хоро
шими опорными характеристиками. На рисунке внутренняя пружина обозначена штриховой
линией .
Вариант лечения С
Рис. 12.42. Реализовать принцип жесткой фиксации протеза с удаленной от базиса опорой
и кинематикой вдоль сагиттальной оси можно и с применением еще более дешевых элемен
тов, при этом незначительных недостатков, связанных с дискомфортом при эксплуатации
протеза, а также ухудшения эстетики, не избежать .
На зубах 13, 11 и 21 фиксируется облицованная моставидная конструкция . Зубы 17 и 27 по
крывают цельналитыми коронками (а) .
С правой стороны nротез жестко фиксируется на зубе 1З при помощи кламмера 5 и, также
посредством кламмера 5, на цельнолитой коронке 17. Цельнолитая коронка 27 служит опо
рой для кламмера 5, соединенного в районе зуба 21 с пружиной толщиной 1,5 мм, которая,
в свою очередь, спаивается с металлическим каркасом базиса (Ь).
Протез имеет жесткую фиксацию между зубами 13 и 17 и удаленную от базиса опору. При
нагрузке на область включенного дефекта слева базис смещается вдоль сагиттальной оси.
Часть нагрузки может распределяться на зуб 27, обладающий устойчивостью и хорошими
опорными характеристиками .
Вариант лечения В
12.7.12 Пример 12
У 21-летнего nациента атлетического телосложения отсутствуют зубы 18 , 17, 15,
12, 22, 24, 25 и 27. На нижней челюсти, в результате несчастного случая , утрачены
зубы 3 1 и 41 (рис . 12.46). Потеря зубов на верхней челюсти связана с несчастными
случаями во время занятий спортом. Патологическая подвижность зубов как верхней,
так и нижней челюсти отсутствует (степень 0), глубина карманов не превышает 2 мм .
Пальпатерное исследование сустава, жевательной мускулатуры и точек выхода нервов
патологии не выявило. У пациента отмечаются ярко выраженная гипертрофия жева
тельной мышцы и не соответствующее молодому возрасту стирание с образованием
клиновидных дефектов на первых премолярах .
• Исходная картина (топографическая) :
Несколько в ключенных дефектов и один небольшой концевой дефект диетальнее
зуба 16
• Диагноз (с учетом расположения тканей):
Как отсутствие патологической подвижности, так инезначительная глубина карма
нов указывают на резистентность пародовтальиого комплекса . Образование клино
видных дефектов подтв ерждает положительную реакцию жевательного аппарата
на патологическое воздействие.
а ь
а ь
• С екреция сл юны может подавляться при приеме ряда препаратов , вплоть до р аз
вития ксеростомии (например, препараты наперстянки , диазепам и т.д.)
Окклюзионная плоскос т ь
Утраченная окклюзионная плоскость может быть восстановлена с помощью так
называемой Камперовской горизонтали, которая nроходит практически параллельна
окклюзионной плоскости , а nотому может служить для ее реконструкции . Линия:
проходит через nроиз волъную точку удаленную от заднего края козелка уха на 12 мм
12.8 Полная адентия и ее лечение 483
Скан подготовлен для Александра Пырьева
и лежащую н а линии , соединяющей задний край козелка уха (центр) с латеральным
углом глаза. Конечный пункт искомой горизонтали соответствует субназальной точке
в проекции nередней носовой ости.
~
nри этом расnолагается на шаблоне для верхней челюсти .
ZR
дор сально
а
~(U(at
.
\ Ь
.
! с/
'
Формирование ба з иса
Восnриятие нагруз ки и реакция на нее тканей в условиях частичной и полной аден
тин имеют nринципиальные различия , что находит свое отраже ние в максимально
допустимой для каждого случая нагрузке при смыкании зубных рядов . Если nри
частичной адентин нагрузка nри смыкании зубных рядов достигает более 4000 Н,
то nри полном отсутствии зубов этот показател ь уменьшается в несколько раз ( 10-
200 Н). Структурами, контролирующими силу максимально допустимой нагрузки ,
служат нацицепторы слизистой оболочки. Чем меньше восnринимающая нагрузку
поверхность nротез ного ложа, тем выше давление на него ; как следствие, происходит
усиление атрофических явлений.
Н а нижней чел юсти в nроцесс фиксации nол ного съемного протеза вовлекается
также я з ык, что требует, nомимо вестибулярного, оформления и подъязычного края.
В заключение, для достижения оnтимального прилегания базиса nротеза к слизи
стой оболочке протез ного ложа , базовый слой корригируется тонким слоем жидкой
силиконовой массы . Уже по окончании формирования функционаЛI,ного края протез
сnособ ен фиксироваться путем присасывания.
A.Bumann, U.Lotzmann
• Цент рич еска я ок кл юз ия - это контакт или контакты зубов-анта гонистов , которые
возникают nри центрической по з иции суставных головок в ямках. В этом случае
n озиция суставных головок определяет ся окклюзией .
• Привычная о к кл ю з ия - это сформированная в ре зул ьтате nривычки окклюзия .
Обусловливает привычную nозицию суставных головок .
• М а ксимал ьн а я оккл юз ия - это морфологически максимальный множественный
контакт зубных рядов. Максимальная окклюзия может быть независимой от цен
трической окклюзии или , в и д еал е , совnадать с ней.
Как только воз н икает несоответст вие между внешним влиянием , с одной стор о ны ,
и механизмами адаптации или комnенсации - с другой , начинает проявляться более
ил и менее выраженная симnтоматика. П онятие «адаnтацию> клиниLi ески сл едует
дифференцировать между различными анатомическими структурами , nоскольку
прогрессивная адаптация(= nрирост ткан и ) и регрессивная адаптация(= сокраще н ие
ткани) по-разному отражаются на этих структурах . Так, nрогрессивные адаптацион
ны е изменения в костной ткани , хряще и биламинарвом nространстве в те р ап евти
ческом плане не nредставляют сложностей , в то время как прогрессивные адаптации
в диске, капсул е и мускулатуре во многих случаях являются так называемыми рест
Эти обстоятельства приводят к мысли , что общую массу наших пациентов по функ
циональным аспектам можно разделить на 3 группы:
• Красная груnп а: пациенты, которые обращаются в клинику с конкретной симп
томат и кой, nодцающейся воспроиз ведению с nомощью мануал ьных методо в и с
следования .
13.2 Клиническая диагностика отдельных от кл онений 489
Скан подготовлен для Александра Пырьева
• Желта я груп nа: лациенты, которые приходят в клинику без выраженной симпто
матики однако симптоматика проявля ется при проведе нии мануальных методов
исследования .
13.2.1 Боль
Пациенты , которые обращаются в челюстно -лицевое отделение клиники с жалобами
на боль, должны быть обследованы в соответствии со стандартной nоследовательно
стыо следуюшего протокола :
- остеоартроз
- остеоартрит
- объективность
- возможность тестирования тех мышц, которые не поддаются nальnации (наnри-
мер, m. pterygoideus lateralis)
13.2.2 Шумы
По данным актуальных источников литературы происхождение всех шумов объясня
ется 8 видами структурных изменений в суставе. Эти структурные изменения по диф
ференциально-диагностическому nризнаку разделены на 4 груnпы (табл. 13.1).
Шумы L-Ш групn клинически наблюдаются, как правило , в начальной или сред
ней стадии дв игательного цикла. Шумы IV группы , напротив , всегда выявляются
терминально.
Табл ица 13.1. Классификация структурных изме н ений ВНЧС. приводящих к появлению
шумов
Латеральная связка
Гипермобил ьность диска
• Па ссив н ое от~ рывани е рта с одной стороны служит для уточнения двигатель
ных возможностей, с другой стороны - для оценки так называемого конечного
ощущения. Если ограничено активное открывание рта при неограниченном пас
сивном, т.е. основание предполагать нарушение иннервации мускулатуры, участ
вующей в процессе открывания рта. В том случае, если затруднено как активное
открывание рта, так и пассивное, следует оценить конечное ощущение. Одн ако
это возможно только тогда, когда пассивное открывание рта безболезненно. Ко
печное ощущепие позволяет установить соответствующий структурный коррелят
патологии:
• Изометрич ес кое напряже ни е служит для оценки мышечной силы. Если при
пассивном неоrраниченном открывании рта с последующим изометрическим на
- нейромышечна.я цснтрика
- кондилярная позиция , детерминированная врачом
496 13 Функциональные заболевания зубачелюстной системы
С кан подготовлен для Александра ll ырьева
• Окклюзионный дизайн шины:
- Резцовая зопа:
Плоскость, nрикусывание, отсутствие контактов
- Клыковая зопа:
Вертикальная дисклюзия, дорсальная защита
- Зона боковых зубов:
Плоскость, nрикусывание, отсутствие контактов
- дискэктомия
• МиофациШJьная боль :
- неспецифическое расслабление мускулатуры
- поперечные растирания
Вредны е привычки/неправильное
положенl'!я яэыка/ротовое дыхание
1~12 Нарушенияпрорезываниязубов
В nериод между б и 12 годами жизни затруднения прорезьrвания nостоянных зубов
могут nровоцировать развитие патологических видов nрикуса .
Сосание
• Как врожденный безусловный рефлекс и эмоциональное проявление в младенче
ском nериоде
• Последствия:
- в большинстве случаев компрессионные аномалии с развитием nротрузии верх-
ней челюсти и ретрузии нижней
- отклонение базиса верхней челюсти
- основа для формирования диетальнаго прикуса
- открытый и nерекрестный nрикус
14.1 Характеристика зубачелюстных а н ома л ий 499
Скан подготовлен для Александра Пырьева
1
Прим ечание : до 3-4-го года жизни допустимо- позже следует п ри н имать меры п о уст
ранению привычки. Возможно самопроизвольное восстановление н ормального п ол о
жения зубов.
Дисфункция я з ыка
Правильное развитие прикуса характеризуется формированием миофункциональной
стабильности между мышцами языка, губ и щек. Важнейшее значение при этом
имеют положение и функционирование языка в покое, при разговоре и в процессе
акта жевания .
Боковой Нечеткий звук «С » Одно- или двустороннее от- Уни - и/или билате-
сигматизм клонение воздушного nотока, ральный открытый
боковое сдавление языка П~ИКlС
Форма Оnисание
• А 11 о 1алии , связа н ные с данной патол оги ей: компрессионные аномалии в области
верхней челюсти , перекрестный и открытый прикус
• Сшwлтоматика :
- внеротовая : н е пол ноценное смыкание губ , слегка приоткрытый рот, зачастую
просматривается яз ык
• Послед ствия:
- наклон и смещение соседних зубов в сторону дефектов зубного ряда
- как следствие, скученность и затруднения nрорезывания постоянных зубов
• Аномалии, связан ные с данной nатологией:
- супрапозиuия клыков/положение вне зубной дуги
- нарушение опорных зон
14.2 Диагностика
ческий возраст
Вредные привычки Оцен..:а мышечной деятель- Пониженный то н ус мус..:улатуры, Миофункциональная терапия (логопед)
ности в покое, при разговоре, шепелявость, фронтальное и nате- Лечение с применением вестибулярной
глотании и дыхании ральное давление язы..:а пластинки
Носовое или ротовое дыхание В норме- носовое дыхание При выявленном ротовом типе дыхания
пациент направляется к оториноларинголо
Сро..:и прорезывания Соответствие хронологическо Раннее/ позднее прорезывание, диаг- Определение сроков начала лечения
зубов му возрасту ( см. рис. 14.2) ностика ретенции зубов
Осмотр полости рта Определение зубного статуса, Количество зубов (дифференци Противоnоказание к началу ортодонтиче
оценка пародонтального алы-•ый диагноз: ОПТГ), неудовле скоrо лечения (несъемный дуговой аппарат) ;
статуса, особенности слизистой тверительная гигиена nолости рта, санация nолости рта при участии гигиениста,
обоnочки (аллергии), гигиена rингивит, пародонтопатии, аллергии, тераnевта, пародонтопоrа; при контактных
полости рта (индексы API, PBI), несанирова н ная полость рта формах аллергии- дифференцированный
nодверженность кариесу (изу подход к выбору материалов
чение состава слюны)
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Задача
Метод исследован и я Ре:Jуnьтаты Лечебны е мероприятия
и сследования
Осмотр и n(lльnация Осмотр и пальпация губ и щек Прикрепление и протяженность При необходимости иссечение уздечки
преддверия полости узде ч ек, распростра н е н ие при креп -
Размеры альвеоляр · Оценка апикального базиса Боль шой/небольшой апикальный Небольшой апикальный базис
ных отростков базис в трансверзальном/сагипаль Противоnоказание: трансверзальное/сагит
ном направлении (рис. 14.3 ) тальное растяжение
Оценка nрофиля Подготовка фотографий Ex-Profil, Non-Ex-Profil П ри вогнутом nрофил е с л едует по возмож
и асимметрий лица пациента в различных П оказания к прим е нению фунtщио- ности избегать удаления зубов; при искрив
проекциях, изучение профиля нальных орrодонrических аппаратов ленном профиле положительные результаты
по методике д.M.Schwaгz. рент- дает терапия с nрименением инструменталь
Обследование ВНЧС Пальпация, открывание рта, Триада - боль, нарушение функции Нарушение соотношения мы щелок-диск,
сбор анамнеза, обследование и хруст; дальнейшая диагностика, компрессионные нарушения, растяже н ие,
Дистальный/мезиаль- Изучение сагиттальных в заимо- При коррекции сагипаль ных Устране ние причин н ого фактора путем nри
ный вынужденный отношений челю стей при смы- взаимоотношений челюстей благо- шлифовывания, сагипальнога или трансеер
прикус ка нии зубных рядов и открытой приятный прогноз зального растяжения
полости рта
(рис. 14.3)
504 14 Ортодонтия
Девочки Мальчики
рано
норма
nоздно
Верхняя челюсть
ПМ - nремоляр
М - моляр
к - клык
Р - резец
Нижняя челюсть
nоздно
норма
Девочки рано
Мальчики
Рис. 14.2. Средние сроки прорезывания зубов нижней и верхней челюсти у девочек и маль
чиков (Hurme).
В таблицах J 4.5 (Bolton-6) и 14.6 (Bolton -12) указаны ста ндартны е вели чины для
а н ал:и за по Болто ну.
Трансверзальная
Измерение Классификация Проявление/nечение
характеристика
СРНЧ) удаления
Индекс Tonn, вычи - СРВЧ = СРНЧ х 4/3 Несоответствие Тремы , вос становл е ние
сление СРНЧ при +0,5 ширины фрон - нормальных ра з меров
зальное расширение
Верхняя четость,
задний отдел:
точка пересече!-iия
центральной фис-
суры 1-ro моляра
с фиссурой , про-
ходящей в щечном
. направлении
Нижняя челюсть,
задний отдел :
вершина мезиобук-
кальнаго бугор-
ка 1 - го моляра
(см. рис. 14.4)
Несимметричность Измерение по пер- Несоответствие Одностороннее суже-
соответствующих пендикулярной трансверзальных ние верх не й челюсти
половин при изме- линии по отношению размеров соответ- требует однос торонн е-
рении расстояний к срединному шву ствующих nоловин го расшир е ния ( н аку-
14- 24 и 16- 26 (см . рис. 14.5) сочная пластин ка)
506 14 Ортодонтия
Трансверзальная
Измерение Классификация Проявление/лечение
характеристика
~. ·····"''
-- ~ /~
~--:~.~-;
fJ?Jд
V) ·~·~·· - . r
; :·;~·~~·:ffi
за л ьном направлении.
508 14 Ортодонтия
Саrиттальная
Измерение Классификация Проявление/лечение
характеристика
сравниваются с таблич-
ными значениями
с применением дис-
та <<Pendulum», лицевой
дуги либо других аnпа-
ратов дистализирующе -
го действия
Оnорныезоны Расстояние от дисrальных Сужение Расширение зубного
аnроксимальных поверх- опорной зоны, ряда за счет nротрузии
пв
11
s
Класс Характеристика
Вертикальна~t Проявление/ле-
Измерение Классификация
характеристика чение
Вид иссле
Объект исследования Реэулыатыисследования
дования
проекция)
14.2 Диагностика 513
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Таблица 14.11 (окончание)
Вид иссле
Объект исследования Результатыисследования
дования
костей кисти
и лечебных мероприятий
(сравнение нескольких рентге
нограмм)
РР1
Таблица 14.12. Определение стадий созревания скелета кисти руки {Bjбrk, Grave, Browп)
Параметр О писание
Стадия 2 з 4 5 б 7 8 9
Pisi МРЗсар
Параметр РР2 = МРЗ = Н-1
s DPЗu РРЗu
Н -2 РР1сар МРЗu Ru
R= Rcap
Мальчики 10,6 12,0 12,6 13,0 14,0 15,0 15,9 15,9 19,5
Девочки 8,1 8,1 9,6 10,6 11,0 13,0 13,3 13,9 16,0
Стадия Заключение/лечение
* Goos (Heidelberg).
** Scheu-Dental (lserlohn) .
i cond
)• ', Or
/ // \'
:' 1 1 \
Nas
Ва !·.>
.....
_
~-- .• WO ~
Spp
/{"!}'
~ 1 '
А
:
).._'._!
\ 1
'· \ \;
1 , \ ~· '
0
~.J lu \
~
/1 1 '
1 : J / ·) Sto
: --1
J" 1 / /'-<'
,..., lo
t/
/1 '
1 / 1 /f Sm
:..--
Ju ~в
HPog
Spa Spina nasalis anterior Передний конец nередней носовой ости в срединной
сагиттальной nлоскости
Spp Spina nasalis posterior Точка nересечения задней границы крылонёбной ямки
с верхней челюстью
челюсти
HNa Nasion (кожная точка) Переходная точка на кривой, соединяющей лоб и нос
(nереносица)
«
N
маска Delaire
2 SNB 80±3° НЧ прогнатия НЧ ретрогнатия Функциональное орта-
педическое лечение
ной функциональной
терапии и лечению
с помощью лицевой
дуги
ной функциональной
терапии и лечению
с помощью лицевой
дуги
ческому лечению
ортодонтических аппа -
ратов и брекет-систем
520 14 Ортодонтия
И эм е р е- Превыwе н ие Н едостаток
Нор ма Примечания
ни е нормьt нормы
например, активатора
противопоказана
О це нка гармонично сти стр оения ли ца в целом и разделение на ретрогн атич еский,
ортогнатический и прогнатичес ки й ти n ы (табл . 14. 18). Пр и гар моничном строе нии
л ица в ц ело м , да же н есмотря н а отклонения п оказателей в отдель н ых участках , тер а
пе вти ч еского в м ешательства не тр ебуетс я .
П ри мер : ретро rнати ч е ский тип л и ца, ортоrн ати чес кая в е р хияя челюсть и ретро
гнатич ес кая нижняя чел юсть . Лечени е : п одавлен и е ро ста вер х н ей У елюсти и л и шь
нез начи теиьное (усл овное) в ыд ви жен ие ниж ней.
14.2 Диагностика 521
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Оценка профиля с помощью телерентгенограммы
/
/1 __ ../-----
/., ",.
/
/
/,/ ...
FH EL
/ Cond
" \//. !\ \1\1
' / \.--/
./ ., '·-- _) \! Nas
v \ 1
1/ 3
\
\
1
угол
Ро Ро - nерnенди - П ер nендикуляр от Or к FH
куляр
Т-у гол Касательная pra Угол между прямой , соединяющей точки Sn и HPog,
и Рn - перпендикуляром
Линия профиля
нёбного шва
524 14 Ортодонт ия
Ретенция
14.3.3 Рецидив
1
Определение: рецидив - это возвращ е ние к исходной клинической картине соответст
вующей аномалии , прич е м п е рвоначальная степень проявления большинства клиниче
с ки х признаков не достига ется .
• Причины:
- в ыр аже нн ые ано малии n оложения зубов ( н а nрим е р , р ота ции )
несоответст вие па рамет рам ан ализа п о Bo l toп
- неуст р а н ен ны е в ред н ые nри в ы ч к и
- врожде нн ые факторы (n р оrения , п ерс крываю щий при кус)
- за п оздал ы й пубертат н ый скачок скелет н ого р оста
• Послед ствия:
ску ч е н ное и л и раз р еже нн ое п оложе н ие зубов
нестаб и льн ы е трансверзаль н ые и сагитталь ные оккл юз и о нны е взаимоотн о ше
ни я
Кр итери й Описание
Кр итерий Фа ктор ы
Прогноз лечения
Про гноз леqе ния привычного открытого прикуса , обусловленного вредны ми при
вычками, при нали чии н ейтраль но й и горизонтальной составляющих роста расцени
вается как благоп риятный .
Истинный скелетный открытый nрикус (вертикальная составляющая роста)
в прогностическом отношении неблаголриятен.
Открытый Открытый
Прикус Открытый ятрогенный
скелетный nривычный
аппаратов
Примечание: перед начал ом любого вида л ечен ия требуется устранить вредные при
1 вычки .
• Симптоматика:
- обратное положение резцов верхней челюсти
- массивный апикальный базис
- глубокий прикус
- незначительное горизонтальное перекрытие нижнечелюстных зубов верхнече-
люстными (oveгjet)
- нейтральное (в 20% случаев) или дистальное положение nрикуса
Примечание: экструзия моляров при коррекции глубокого прикуса в этой связи опасна
1 развитием рецидивов. Это означает, что проведение любой методики лечения , нацелен
ной на экструзию моляров, н еобходимо тщатель но контролировать .
Лечение Аnпараты
Этиология
• Вс е компрессионные аномалии характеризуются недоразвитием зубачелюстной
системы в тран сверзальном направлении.
Симптоматика
• За счет укороченной зубной дуги необходимое для корректного nоложения фрон
тальной групnы зубов пространство отсутствует.
528 14 Ортодонтия
* Deпtaurum.
Этиология
Тенденция к сокращению длины основания челюстей у современного челове ка, а так
же различия в локализации генов, несущих информацию о размерах зубов и размерах
челюстей , могут обусловливать несоотв етствия этих nараметров друг с другом.
14.4 Л е ч ен и е 529
Скан подготовлен для Александра Пырьева
С им п томатика
• А номал и и положе н ия зубо в н а обеих ч елюстях (скученность, ротаци я)
• Б иал ьв еолярная протруз ия
• Высокое, в естибулЯрн ое n оложе н ие клыко в
• Н арушени е опорн ых зон
• Дистальн ая о к кл юзи я
• Лирообразно деформ ированная ве рхняя ч ел ю сть
• Н есоответствие разм еров зубов и ч ел юстей
Н едостаток места Сумма резцов (СРВЧ )> З4 ; nри н ебольших размерах (са гипальн ых
в зуб н ом ряду и трансверзальных) аnикального базиса - скученность зубов
Вертикальный При данном тиnе ра з вития все виды сагиттального и трансверзально
тиn разв и тия го расширения могут nривод ить к развитию открытого при куса ; целью
ФронтальнаR Редко ; проводится главным обра ;юм н а нижней челюсти и только после
группа п р едварительного во с прои з ведения л е чения (nередвижения зубов)
н а ги п совых моделях (только у взрослых пациентов!)
• По каз ания:
- в ыраже нная скученнос ть зубов во фрон таль ном отделе
- несоответствия между р азм ерами зубов и чел юстей
530 14 Ортодонтия
... -
-
смещения зубов за пределы зубной дуги при недостатке места
затруднеиия прорезывания зубов в период начала смены прикуса
----------------------------~-
Сроки удаления постоянных 4-х зубов
(4) зависят от положения и стадии прорезыва
ния постоянных 3-х (3) и 5-х (5) зубов:
• Если прорезыванне постоянного 5-го зуба ожидается задолrо до прорезывания
постоянного клыка , постоянный 4-й зуб удаляется только после прорезывания
nостоянного 5-го
• Если прорезыванне постоянного клыка ожидается до прорезывания постоянного
5-го зуба, постоянный 4-й удаляется сразу после nрорезывания
1
14.4.5
постоянных зубов является пр именение метода лечения с помощьюнесъемной аппара
туры (бре кет-с истема), поскольку съемные аппараты не смогут обеспечить корпусного
перемещения , а значит, и корректного направления осей зубов.
Миофункциональная терапия
• Задача: устранение патологического воздействия мышц на зубачелюстную систе
му, тем самым предупреждение аномалий положения зубов . Миофункциональная
терапия является необходимым условием для ПОЛ)f'jения положительных стабилъ
иых ре зультатов ортодонтического лече ния .
• Показания:
- устра нени е вредных привычек, способствующих развитию патологий
- создание физиологического мышечного баланса в пределах орофациального
комплекса
Изменение Описание
Проволочные элементы
• Материал: стальной сплав повышенного качества (V 2A)
• Акгивация: объем нагрузки зависит от следующих параметров:
- модуль эластичности
"'
с::
:;: 1500
.,;
s:
~ 1000
;Е
0:
а.
Ri 500
:r:
Прочность
Показание/локализация/возможности
Проволочный :темент и качество
перемещения
nроволоки
Подвижны е эл ем енты
Открывающая nротру- 0,6- 0,7 э Протрузия отдельных зубов
зионн а я nружина Щечно е сме щени е в области боковой груnnы
зубов
н ой n етлей и пр .
Опорные элементы
Ортодонтические винты
• Конструкция:
- корnус и l - 2 направля ющих штифта
- в ы сота хода ви н тов ой на р езки п одб ирается с таким р асчетом, что б ы каждый
повор от на 360° соответствовал 0,6- l мм
- в конструкцию бол ьши н ства расши ряющих винто в входит ходовой стержень
(шпи ндел ь), с одно й стороны которого имеется пра вая н арезка резьб ы , а с дру-
14.5 Ортодонт ич ес ки е а ппарат ы 533
Скан подготовлен для Александра Пырьева
гой - л евая ; с nомощ ь ю такой ко н стру кции ви нта nри nовороте стержня на 360°
осуществля ется рас ширение no двум р азли чным направле ниям
нижней челюсти
(Ni -Тi-cnлaв)
сколько поворо-
то в)
мезиодистально
14.5 Ортодо нтич еские аn п араты 535
Скан подготовлен для Александра llырьева
• При этом в nервую очеред ь следует обращать внимание на. то, чтобы площад ь
корневой поверхности стаби л ьного, используемого дл я крепления блока бы л а
бы больше, чем площадь корневой nоверхности актив110го, 11еремещаемоrо
блока .
• Примеры:
- Дистализацию 2-х моляров с nомощью винтов следует особо внимательно про
водить в период сменного nрикуса , поскольку она всегда сопровождается nро
трузмей фронтального отдела .
- При проведении трансверзального расширения, как правило , желательно дос
ти чь реципрокн ого действия нагрузки.
Пр име ч ания:
чем меньше nлощадь корневой nоверхности зуба, тем меньше расширяющее действие
nружины
трансверзального винта
Противопоказание Причина
Конструкция/классификация
Пластиковые базисы верхней и нижней челюсти сопоставляются друт с другом
в определенном положении через так называемый конструктивный прикус . Мо
дификации бимаксиллярных ортодонтических аnпаратов ло способу соединения
nодразделяются на:
Принцип действия
Аnnараты отличаются друг от друга по типу действия , и , прежде всего , скелетному
э ффекту.
В таблице 14.36 представлены ортодонтические аnnараты, используемые для лече
ния аномалий по 11 классу при различных показ ателях угл а ANB.
Скелетные эффекты:
выдвижение нижней челюсти
- nодавление роста верхней челюсти в сагиттальном направлени и
- влияние на нижний отдел лица
- влияние на никлинацию верхней челюст и
Дентоальвеолярные эффекты:
- дистализация зубного ряда верхней челюсти
- мезиали зация зубного ряда нижней челюсти
- э кструз ия фронтальной групnы зубов
- э кструзия боковой груnnы зубов
- нёбный/лабиальный наклон резцов верхней/нижней челюсти
14.5 Ортодонтические аппараты 537
Скан подготовлен для Александра llырьева
Таблица 14.34. Функциональные ортодонтические аппараты
Активатор
( в год) при лечении с применением аппаратов функционального ти п а дейс т вия
Бионатор Frankel ll
Активато р Активатор
(Sander, Lassak)
Sanderll
....."'
Klammt Teuscher
80,40 --+ 80,50 ;;:
5NA 81 , 05 ~ 0.7 5 81.48 ~ 81 , 27 80,80 ~ 8 1,00 82,30 ~ 82,20 80,32 ~ 79,59 70,3 ~ 89,6
...(),59... о
82±3° - 0,15 ...(),22 - 0,05 -0,05 -0,62··· "О
1 OK- N5 106, 1 8 ~ 92.79 104,60 ~ 104,30 103,18--+100,88 104,70- 99,64 76,28 ~ 114,65
102±2° -6,7"... - 1,65* -1 ,15 -3,57 - -4,3***
126,50 ~ 128,50
IIW 1226,96 ~ 141 ,10 129,85 ~ 130,79 126,00 ~ 126,80 127, 83 ~ 13 1,16 124,70 --+ 132,00 11 6, 15 --+ 152,4
131° 9.7 ... 0,94 1 1,66 5, 19... 3,8 1***
23,00 - 25,20
1 UK- NB 25,23 ~ 22.30 24,77- 26,73 26,10~26, 1 0 26.48 ~ 26,68 25,15 ~ 24,24 9,67 --+ 38,98
25° - 2*** 1,95 ... 1,15• 0, 1 - 0,75 1,43 ..
24,90 ~ 21 ,40
1 OK- NA 25,12 - 2,07 19,81 --+ 17,89 23,80 ~ 23,30 20,89 ~ 18,69 24,38 ~ 19,98 2.D4 ~ 33,62
220 -6,5*** - 1,75 -1,1 - 3,12*.. - 3,72... - 4,3***
Число 56 60 25 26 33 95
исследованных
nациентов
. Показания:
- сроки проведения лечения: временный прикус (класс III) или сменный прикус
(класс II) в условияхнезавершенного мышелкового роста
- аномалии по Ill l, Il/2 и Ш классам
- глубокий прикус, открытый прикус
• Противоnоказания:
- завершенный мыщелковый рост
- ретенционный аппарат (поскольку всегда сопровождается щечным наклоном
боковой группы зубов)
1
Прммечание: при выраженных сагиттальных дисгнатиях по 11 классу, а также при небла
гаприятном типе развития функциональный ортодонтический аппарат должен комбини
рова ться с лицевой дугой .
Элемен ты брекет-системы
• Коль~а: металлические кольца с припаяиными замко выми креплениями; фик
сируются обычно на молярах , отчасти могут применяться в области премоляров
(рис. 14.21 )
Брекеты: элементы крепления , фиксируемые на зубах с помощью адгезивной
техники с предварительным этапом травления эмали
• Дуги :
- п роволока различной формы (круглой, четырехгранной, квадратной) и состава
(NiTi , сталь, CoCr, ТМА), пролегающая через пазы в брекетах
• Резиновые кольца: резиновые кольца для фикс а ции дуг в пазах брекетов
Материалы/вспомогатель·
Этап лечения Перемещение 3убов/цель
ные элементы
Вспомогательные элементы
• Резиновая тяга: резиновая тяга для внутри- и межчелюстного перемещения/фик
сации зубов
• Пружины: растятивающие/сжимающие nружины из стали или суперэластичных
материалов для создания/закрытия промежутков и nеремещения отдельных зубов
• Элементы внутри/внеротовой фюссации: лингвальная/нёб ная дуга, лице вая дуга,
лицевая маска Delaire
14.5 Ортодонтические а пп араты 541
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Механика перемещения
Техн11ка Edgewise (A ngle) : за счет изгибов дуги, через nассивные брекеты инфор
мация переносится на зуб
Техника Straight-Wire (Andrews): индивидуально сконструирован11ые для каждо
го зуба брекеты оказывают воздействие через nроволоку
Техника Light-Wire (Begg): использование сnециальных брекетов nозволяет соз
дать необходимый наклон, который вnоследствии, на более поздних этапах лечения,
будет компенсироваться за счет коррекции положения корней. Применяются тонкие
дуги округлого сечения (light wire)
Комбинированная тех ника (Weichelhaus/Sander): комбинация Straight-Wire-
тexники и техники частичной дуги с составными зл емент ами из NiТi-стали
Лsш rваль ная тех 1111ка: брекеты и дуги фиксируются на оральной поверхности
зубов
- поворот корней
- экст р акционная терапия
- заболевания пародонта
- аллергичес кие реакции, эндокринные патологии , такие как сахарный диабет
и т. д. (опасность резорбции)
Принциn действия
• Дентоал ьв е ол ярttы й:
- дистализация (коронка , корень)
- интрузия/экструзия
- в комбинации с брекет-системой - изменение окклюзионной плоскости
- фиксация
• Скелет ный :
- торможение роста ве рхней челюсти в сагиттальном направлени и (кпер еди)
- влияние на инклиницию верхней челюсти
• Прикл ад ыв аем ая нагруз ка :
- high-pu \1 : 3-4 Н
- low-pull и straight-pull: 4-5 Н
• Пр од ол жtпел ьно сть ле ч е ния : около 12 ч
Пока з ания
• Односторонняя дистализация 1 -х моляров
• Односторонняя дистализация J -х и 2-х моляров
• Коррекция смещения срединной линии фронтальной группы зубов
• Односторонняя фиксация
• Потеря фиксации при nроведении лечения с nомощью брекет-системы
1
f
1 ti /:
1
r' 1 1
(/ 1/
~·
а
14.5 Ортодонтические аппараты 543
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Составные части (рис. 14.23)
Рис. 14.24. Асимметричная лицевая дуга (модифи
кация Sander): конструкция и принцип действия .
За счет функционирования сочленения и внешнего
плеча различной длины на стороне длинного внеш
него плеча можно осуществить одноэтапную диста
- подбородочная. каnпа
- тяги
о Прющип действия:
- формирование верхнечелюстного комn л екса в сагиттальном направлении, ме
зиализ ация зубного ря да верхней чел юст и
о По каза ния :
- прогенические признаки (nсевдоnроrсния , обратное перекрытие фронтальной
группы з убов)
- расщелины
Лингвальная/нёбная дуга
- блокаторы а-рецепторов
- nротивоаллергические n р еnараты
- антихолинергические препараты
- антидепрессантьr
- противосудорожные препараты
- п ротивоукачивающие средства
- антипсихотические п репараты
- анкеполитики
- бронходилататор ы
- диурети ки
- спазмолитики
- транквил и зато р ы
• Нару шения вкусовой ч увствител ьности как побочное д ействие сл еду ющих
п р епаратов :
- антиаритмиqеские средства
- антипаркинсонические средства
- психотропные средства
• Сухость полости рта может наблюдаться также в кач естве сопутству ющего Сltмп
то м а ря да си стемны х заболе ваний :
- инфекцион н ые заболеван ия
- сахарный и несахарный диабет
- холера
- хронический нефрит
- авитам и нозы
- уремия
- синдром Шеrрена
- опухоли ствола головного мозга
- клиновидные дефекты
- плоскостное стирание или э розия вестибулярных или язычных nоверхно-
стей
- апроксимальное стирание сnособствует увеличению площади контактных nо
верхностей
• Ретракцuя десневага края (преимущественно воспалительного характера) при
водит к обнажению шеек и фуркаций зубов, а также к удлинению клинических
коронок с образованием открытых межзубных nромежутков
• Формирование благоприятных условий для скопления зубных отложений и разви
тия кариеса корня
15.2.1 Анамнез
• Первичная информация собирается с помощью опросных листов
• Уточнение анамнеза осуществляется в процессе ли чной беседы с пациентом
• Необходимо собрать общий и специальный анамнез заболевания (табл . 15.1)
• Планирование лечения осуществляется после оценки физического и психического
статуса nациента
-------------------------------------111
Премедикация
о Седация: при деменции , нарушениях психики , кортикальной атрофии или npo-
rpeccиpYJQIЦeм церебросклерозе
• Бензодиазепины:
- при пероральном введении риск побоqных эффектов минимален (1 0-15 мт океа
зелама пераральна за полqаса до начала лечения)
- диазеnам трансформируется в nечени в ряд активных форм , у пожилых людей
имеет более длительный период выведения из организма (до 90 ч)
________________________________...
явления идиосинкразических реакций после проведения медикаментозной седации
nожилой пациент должен в течение 24 ч находиться под присмотром членов семьи или
обслуж и вающего медперсонала.
550 15 Стоматопогия пожипого возраста
Эндодонтия
• Уменьшение объема пульповой камеры и сужение просвета корневых каналов за
счет отложения вторичного дентина при хроническом воздействии экзогенных раз
дражителей (обнаженный дентин, кариозный nроцесс) , что значительно ухудшает
доступ к проведению эндодонтических манипуляций
• Кариес корня и обнажение nри этом дентиннога слоя не является обязательной
nредпосылкой к возникновению эндодонтических осложнений при условии, что
своевременно nроводился комплекс необходимых профилактических мер
• Эндодонтическое лечение пожилых людей осуществляется в полном соответствии
с принцилами эндодонтического лечения у взрослых
Лечениезабоnеванийпародонта
• Цель состоит в устранении бактериального налета и контроле уровня гигиены
с тем, чтобы предупредить развитие восnалительных процессов (гингивит и па
родонтит)
• При прогрессирующих явлениях nроводится nародонтальное хирургическое вме
шательство по общеnринятым принципам
• Возраст не является противопоказанием к проведению пародонтального хирур
гического вмешательства (при соблюдении всех общих принцилов оперативного
вмешательства)
• При наличии сложностей nроведения индивидуальной гигиены вводится рас
ширенная программа диспансеризации, включающая nрофессиональную чистку
и профилактику (см . выше)
• Консервативные мероприятия, включающие удаление поддесневых зубных отло
жений (глубокий скейлинг), за счет своей эффективности в большинстве случаев
считаются тераnией выбора
• Местная анестезия:
- дозировка препарата должна соответствовать возрасту nациента (табл. 15.2)
- у пациентов , принимающих ингибиторы МАО (монаминоксидаза) (антидеnрес-
санты) или трициклические антидеnрессанты , от введения адреналина в качест-
15.3 О собе н н ости леч е ни я 553
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Таблица 15.2. Максимал ьн о допустимы е дози ров ки п риме няемых в пра ктике местны х
а н е стети ков
мг/кгмас- мr/кrмас-
мг (абс.) м г (абс.)
сытела сытела
Мепивак а ин , 2% 25 мл 15 мл 15 мл 10 мл
• Относительное или абсолютное (за счет аугментации аутогенного , гомо- или ге
терогенного материала) увеличение высоты альвеолярного гребня без постановки
зноесальных имплантатов создают благоприятные условия для протезирования
лишь в маргинальных отделах и не рекомендуются к проведению.
Протезирование на имплантатах
• По ка з ания:
- прогрессирующая атрофия беззубой нижней челюсти
- дефекты челюстей после перенесенных травм , резекции опухолей
554 15 Стоматология nожилого возраста
- психические расстройства
- адекватная эстетика
Протезный стоматит
Протезные стоматиты - это различного рода воспалительные nроцессы слизистой
оболочки, признаками которых служат гиперемия и типичная локализация в области
протезного базиса. В большинстве случаев обусловлены хронической травмой или
микробной инфекцией, аллергические реакции на материал протеза встречаются
крайне редко . Выделяют три типа nротезных стоматитов:
• [тип: локализованное, точечное восnаление
- причина: тра вма слизистой оболочки
- лечение: коррекция проте зного базиса (nеребазировка , сглаживание острых вы-
стуnов), формирование правильных окклюзионных взаимоотношений
• 11 т ип: диффузная гиnеремия, часто в области контакта протезного базиса со сли
зистой оболочкой
- причина : инфекция Candida a!Ьicans
• 111 тип: папиллярная гиперnлазия с воспалением различной степени выраженно
сти , часто в области контакта nротезного базиса со слизистой оболочкой
- причина: инфекция Candida alblcans
Диспансеризация
• Регулярный контроль
• Мотивированне и инструктаж no nроведению гигиены полости рта
• Регулярная nрофессиональная гигиена, частота устанавливается индивидуально
• Чистка и полировка протеза
• Перебазировка (особенно при наличии жестких соединительных элементов)
560
Скан подготовлен для Александра Пырьева
16 Фармакатерапия в стоматолоrич ес кой практике
E.Knoii-Kбhler
16.1 Антибиотики
Антибактериальные средства применяются в стоматологии в пред- и постоперацион
ном периоде в качестве профилактики, а также с терапевтической целью в дополнение
к хирургическому вмешательству (поддерживающая терапия). Введение медикамен
тозных средств (в комплексе с пероральными препаратами) осуществляется в кли
нических условиях.
• При тяжелых или персистирующих инфекциях перед назначением того или иного
преnарата необходимо провести лабораторное исследование би.ологического мате
риала с целью составления антибиотикеграммы
• Дозировку препаратов необходимо согласовывать с такими факторами, как возраст,
масса тела, сопутствующие заболевания , взаимодействие с другими препаратами ,
беременность, период лактации
• Продолжительность лечения ориентирована на достижение клинического резул ь
тата
16.1 Антибиотики 561
Скан подготовлен для Александра llырьева
• При отсуrствии эффекта лечения антибиотик следует отменить и назначить другой ,
отличающийся от nервоначального по механизму действия
• Пациента необходимо nроинформировать об эффекте и факторах риска предстоя
щего лечения
5-нитроимидазолы и тетрациклины.
Критериями выбора арепарата-заменителя перечисленных выше групп являются
чувствительность возбудителя (по эпидемиологическим данным) , степень тяжести
заболевания, сопуrствующие заболевания, примимаемые медикаменты, а также воз
раст пациента.
16.1.3 Пенициллины
Из всех препаратов группы пенициллинов минимальная ингибирующая концентрация
(МИК) для доминирующей при одантогенных инфекциях микрофлоры в рекомендуе
мой производителем дозировке (пероральный прием) достигается только при nриеме
аминопениuиллинов. Преларатами выбора являются :
• при ин фекционных процессах легкой сте n ен и: амоксициллин
• при и н фекционны х проц е ссах ср едней сте n ени тя жести: комбинации амокси
цилл ин + клавулановал кислота = амоксиклав или ампициллин + супьбактам =
сультамициллин (амписид - пероральная форма)
Чем тяжелее инфекционный процесс, тем короче должны быть интервалы между прие
мам и препарата при соблюдении максимальной суточной дозы. При наличии в анамнезе
почечной недостаточности дозировку следует корректировать в соответствии с функци
------------------------------~
16.1.4 Линкозамины
Из группы линкозаминов наиболее значимым арепаратом является клиндамиuин .
...
ей nочек . При nоявлении стойкой диареи- nодозрение на псевдомембраноэный колит,
отмена антибиотика, направление к гастроэнтерологу.
ПП: алл ергия на препараты группы линкозаминов, болезнь Крона, язвенный колит,
нарушения нейромышечной передачи, беременность, период лактации
16.1 Антибиотики 563
Скан подготовлен для Александра llырьева
ОП: тяжелые нарушения функции печени.
_________________________________...
При заболеваниях печени дозировку необходимо уменьшать в соответствии с функцией .
При появлении стойкой диареи - подозрение на псевдомембранозный колит, отмена
антибиотика, направление к гастроэнтерологу.
16.1.5 5 -нитроимида3олы
5-нитроимидазолы (метронидазол , тинидазол, орнидазол , миноразол*) эффективн ы
в отношении всех анаэробных возбудителей одантогенных инфекционных nроцессов.
Результаты клинических исследований эффективности преnаратов группы 5-нитро
имидазодолов при одантогенных инфекциях демонстрируют высокую активность
метранидазола (в качестве моносубстанции) в условиях повышенной концентрации
грамотрицателъной анаэробной микрофлоры и отсутствия Actinobacillus actinomyce-
temcomitans. При наличии сопутствующей nатогенной аэробной микрофлоры метро-
1-tи дазол можно комбинировать с амоксициллином или ципрофлоксаци ном .
НПД: нарушения вкуса, со стороны ЖКТ, гематогенной, нервной систем органи зма,
nсихиатрические проявления; в эксnериментах на животных наблюдались мутаген
ный и канцерогенный эффекты, аллергические реакции (редко).
• В РФ не зарегистрирован .
564 16 Фармакатерапия в стоматологической практике
...
но только по жизненным показаниям (мутагенный/канцерогенный потенциал). Пациента
следует проинформировать о запрете на прием алкоголя в течение всего курса лечения,
а также о влиянии на скорость реакции.
--------------------------------~
16.1.6 Тетрациклины
В настоящее время уровень первичной резистентности одентогенной микрофлоры
к препаратам группы тетрациклинов расценивается как высокий. Спектр показаний
ограничивается инфекциями, возбудители которых обнаруживают чувствительность
к тетрациклинам .
ПП: аллергия на препараты данной группы , тяжелые nатологии печени и/или почек,
системная красная волчанка , период беременности с 16-й недели , период лактации.
------------------------------~
16.1.7 Фторхин олон ы ( инги б ито ры ДНК-гиразы)
Из груnnы ингибиторов ДНК-гиразы наиболее значимым преларатомдля амбулатор
ной стоматологической практики является лишь ципрофлоксацин.
16.1.8 Макролиды
Спектр антибактериальной активности макролидав расnространяется на грамполо
жительную и атипи•rную бактериальную микрофлору, некоторые виды грамлоложи
тельных и анаэробных возбудителей. Кроме того, макролиды обладают актуальными
для клинической картины nротивовоспалительными свойствами.
Для лечения одантогенных восnалительных заболеваний антибиотики данной груn
nы следует назначать только по результатам антибиотикограммы , nоскольку спектр
их действия избирателен, что может привести к развитию резистентности.
Ф]{: nри периоральном введении всасывание в ЖКТ зависит от приема пищи: кла
ритромицин 50%, азитромицин >40%. Период полувыведения кларитромицина - 12 ч,
азитромицина - 40 ч. Элиминируютел с желчью в форме метаболитов . Метаболиты,
за исключением метаболитов азитромицина , угнетают ферментную систему цито
хрома Р-450.
------------------------------~
16.1.9 Местное ан тибактериальное лечение
Преимущества местной апnликации антибактериальных средств перед системной
заключается в том, что за счет соответствующей технологической обработки можно
...
достичь более высокой концентрации действующего вещества в течение более дли
тельного промежутка времени непосредственно в очаге воспаления . Это позволяет,
с одной стороны, уменьшить общую лекарственную нагрузку на организм (умень
шение суммарной дозы препарата) , с другой стороны - снизить риск нежелательных
побочных эффектов. Кроме того, локальное введение антибиотика не требует участия
самого пациента в процессе лечения .
Антибиотики
• Метранидазол в форме геля (метрогил-гель)
• Тетрациклин в форме нитей (поли-ЭВА) (актисайт)
биоnленок , высокий уровень гигиены полости рта и воздержание от курения, все еще
сохраняются устойчивые к терапевтическому воздействию «активные» карманы либо
наблюдаются рецидивы .
568 1б Фармакатераnия в стоматологической nрактике
но.
временных зубов.
• Особые ситуации:
- Необходимость в проведении нескольких вмешательств: каждый цикл лечения
необходимо сочетать с профилактической антибиотикотерапией. Антибиотики
д олжны отличаться друг от д руга по механизму действия.
- Пациент уже проходит курс лечения предназначенным для профи:лактики анти
биотиком: необходимо назначить допошrnтельный антибиотик, отличающийся
от базового по молекулярному механизму действия, без изменения его дозиров
ки.
ВИЧ -инфекция
Одна из предлагаемых ниже комбинаций препаратов в таблетированной форме:
Гепатит В
Существуют следующие рекомендации:
• Для н е вак циннрованны х: антигеnатит-В-иммуноглобулин 0,06 мл/кг в/м или п/к
и проведение активной иммунизации . ,
• Для вакцинирован н ы х при нал ичии пол ожител ьного и м м унного ответа : поми
мо лервичной обработки раны дополнительных профилактических мероп р иятий
не требуется.
• Дл я вакцин ир ованны х nри отсутст в и и положитель ного и м мунно го отв ета :
незамедлительно вводится доnолнительная доза вакцины. Если в течение 72 ч
в крови не выявляются nоверхностные антитела, вводится антиrеnатит- В-имму
ноглобулин .
Постэкспозиционный контроль
Тесты на БИЧ, вирусы геnатита С и гепатита В проводятся повторно через 6, 12 и
24 нед. При стабильных отрицательных результатах оснований осуществлять даль
нейший контроль нет.
...
и отнюдь не является nолноценной заменой для компетентного подхода .
----------------------------~
16.2.1 Проиэводные ,4-бенэодиаэе п ина
1
ФД : за счет усиления инrиби рующего эффекта ГАМК путем активации специфич е
ских бензодиазеп ино вы х рецепторов , расположенных в постсинаптическом ГАМКл
ре цепторн а м комплексе, бензодиазепины оказывают анксиолитическое седати в вое,
гипн оти ч ес ко е, ам н естическо е, миорелаксирующее и п ротивосудо р ож н ое действие.
Имеющиеся на рынке прел араты дан ной группы, за счет некоторых особен но стей
вза имодействия с ре цепторами, отл ич а ются друг от друга п о сте п ен и проявляемой
активности и фармакскин ет ич ес ки м с во йствам . Класс ифицируются бензодиазе п и ны
по периоду полувыв ед ения и сход но го вещест ва и его активных м ет а бол и тов на пр е
пар аты дл ител ьного ( наприм ер , ди азе п а м ), сред н ей продол житель но сти ( н а прим е р ,
окс азеnам , л ор аз еп ам), коротко го (нап р имер , м идазолам) дейст вия .
НЛД всех nредста вителей группы бензодиазе nинов в качестве н ном отно шении
а нало гичны :
ВД: преп араты центр ального ти nа действия , ал когол ь , миор елаксанты, ц иметиди н .
______________________________...
ному истощению и nовышает риск травматизма . Пациента следует проинформировать
о нежелательных nобочных эффектах и обязать передвигаться только в сопровождении .
В особенности это следует учитывать при первичном приеме nрепарата .
572 16 Фармакатерапия в стоматологической п рактике
Диаэеnам
По сведениям международных источников литературы, из всех примен я емых в кли
нической практике п репаратов групnы бензодиазепинов диазепам является наи более
распространенным .
Оксаэеnам
ФК ; океазелам характеризуется длительной резорбцией, что следует учитывать
с точки зрения сроков приема препарата . Эл иминация осуществляется путем бис
трансформации (реакции фазы П) с периодом полувыведекия 5- 8 ч . Метаболит
неактивен .
Лораэепам
ФК : лоразелам быстро резорбируется , элиминируется путем бистрансформации
(реакции фазы П) с периодом полувыведения 10-18 ч. Метаболит неактивен.
• Дозиров ка (таблетки): взрослые и nодростки: 1- 2 мr за 1 ч до вмешательства
Лекарственные средства
Прометазин
ФК: при пероральном введении всасывется >25 %, элиминируется путем бистранс
формации с периодом полувыведения 8- I5 ч.
• Дозировка (драже, сироп, капли): взрослые и подростки: 50 мг з а 3 ч до начала
ле ч ен ия
Левоме nромази н
ФК: при пероральном приеме всасывается 20- 70%, элиминируется путем бистранс
формации с периодом полувыведения 12- 17 ч.
• Д озировка (таблетки, каnли): взросл ые и подростки : 50 мг за 3 ч до начал а лече
ния.
16.3 Анальгетики
Контакт вра ч а с п а ц ие нто м обяз ы вает к пред ва р итель н о му уст ране н ию (ос л абле ни ю)
1 б оли . Игнор ируя этот п ун кт, врач может быт ь о бв ин ен в непол но ц енном о казании ме
ди ц и нс ко й п о мощи и н анесе ни и тел ес н о го п ов р ежде н и я .
Ибупрофен
ФД: за счет централ ьного и периферического механизмов ингибирования ЦОГ ибу
профен оказывает аналгезирующее , жаропонижающее , а в nовышенных дозировках
и nротивовосnалительное действие. При д озировке до 1,2 г в определенной мере
nроявляется селективность в отношении ЦОГ- 2.
ФК: nри nероральном введении всасывается более 80%, действие nроявляется через
30 мин, элиминируется nутем биотрансформации с n ериодом nолувыведения 2 ч.
* Не зареги стрирован в РФ .
16.3 Анальгетики 575
Скан подготовлен для Александра llырьева
ОП: болезнь Крона, язвенный колит, острая печеночная порфирия , нарушения кро
ветворения, III триместр беременности, сердечная, печеночная и/или почечная недо
статочность, гипертония, непосредственно по завершении обширных оперативных
вмешательств , системная красная волчанка, смешанные коллагенозы.
...
Взрослые и подростки: 800 мг, максимальная суточная доза- 2400 мг.
________________________________
Может отмечаться снижение скорости реакций. Не допускается превышение рекомен
дуемых дозировок!
Парацетамол
ФД: аналъгетическое и жаропонижающее. Механизм действия полностью не изу
чен.
________________________________...
Не допускается превышение максимальной суточной дозы!
576 16 Фармакатерапия в стоматологической практике
--------------------------------~
Трамадол
ФД: за счет сродства препарата к опиоидным рецепторам Снеселективный агонист)
...
и активации центральной нисходящей норадренергической системы оказывает вы
раженное аналгезирующее действие .
реакции.
....
• Относительные показания: пациенты с признаками клаустрофобии , тяжелыми
формами астмы , эпилепсией .
____________________________________
Аллергия на латекс (см. раздел 17.2.1)!
Ватные валики
• Применяются для сбора слюны в области выводных протоков 3 крупных слюнных
желез .
Специальная продукция
• Вал ики дл я околоушной железы (Roeko): длинные валики с укрепленной гибкой
сердцевиной , одного валика достаточно для изоляции преддверия полости рта
по всей длине.
• Абсорберы дл я слю ны:
- спрессованный уплощенный материал различных размеров и формы с абсорби
рующими свойствами (DriAid, Lorvic, Dry Tips, Molnlycke, Saugtupfer, Roeko)
578 17 Ассистирова н ие в стоматологии
Отсасывающие устройства
Слюноотсос и пылесос
• Пылесос применяется при работе с водяным сnреем, рабочий конец имеет специ
альную форму.
• Для удерживания мягких тканей с эргономической точки зрениR короткий nылесос
более nрактичен в nрименении чем длинный.
Специальная продукция
• При особо затрудненных условиях:
- Swedopter : загнутая трубка с зажимным приспособлением и э краном для языка,
применяется главным образом при работе на нижней челюсти , удерживает язык,
слегка прижимзет книзу мягкие ткани дна полости рта
Показания
• Абсолютные nоказаttия - манипуляции , проведение которых без лрименения
коффердама невозможно: адгезивная техника пломбирования, отбеливание, эндо
донтия , пломбирование сплавами золота и пломбирование глубоких полостей.
17.2 Пр и нци п ы абсолютной влаге и золяции 579
Скан n{)Дroтo~fleн дtl" At~eкcaндrJEI ПыrJье~а
Преимущества
о Изоляция рабочего nоля и защита от инфекции
• Защита слизистой от попадания едких, неприятных на вкус агентов
• Изоляция мягкотканных структур и улучшение обзора оnерационного поля
о Повышение качества работы , экономия времени
• Защита от аспирации инструментов
Противопоказания
о См. раздел 17 .1.1
• Клаустрофобия, тяжелые формы астмы, эnилепсия
Апперг.ия на патекс!
------------------------------------~1111
• Не допускается использование стандартных видов коффердама при наличии аллер
гии , в nлоть до анафилактического шока
• Не содержащие латекса виды коф фердама: Non Latex Denta] Dam, Hygenic, Dental
Dam Sili cone, Roeco
Преимущества Недостатки
Коффердам
• Обычно состоит из латекса
• Срок службы= пригодность (6-9 мес.), далее становится хрупким, легко рвется
• Хранение в rrрохладном, темном (!) месте nродлевает срок службы на 12 мес.
13.!:1§1
В случае, если коффердам nоддается растяжению · до уровня nрозрачности, ero можно
· исnользовать независимо от срока годности.
~------------------------------~...
• Существует коффердам в виде нарезанных квадратных платков (размером 5 х 5 или
б х б дюймов) либо единого куска, скатанного в рулон.
• С одной стороны, во избежание склеивания, коффердам обрабатывается тальком.
• В таблице 17.2 рассматриваются варианты толщины коффердама.
• Тонкий коффердам легко накладывается, менее герметичен, склонен к разрывам
• Толстый коффердам: более выраженное давление на фиксирующие элементы , бо
лее выраженное опеснение мягкотканных структур, более герметичная изоляция
• В целом, качество изоляции с помощью толстого коффердама выше, чем с помо
щью тонкого!
• Темные цвета повышают контрастность - улучшение обзора при проведении ле
чебнь~манипуляций,фотосъемки!
• Для распознавания эндодонтического инструмента при рентгенологическом кон
троле длины канала используется почти nрозрачный коффердам.
• Салфетка под коффердам:
- накладывается под платок коффердама на кожные покровы лица
- предупреждает развитие сенсибилизации (латекс)
- впитывает слюну и конденсат
Обозначение Толщина, мм
Щипцы- перфоратор
• Для формирования отверстий в платке коффердама
• 2 вида : Ivory и Ainsworth
- в щипцах типа Ivory шток перпендикулярно входит в отверстие
- в щипцах тиnа Aiпsworth - через поворотное кольцо
- щипцы типа Ivory более надежны в nрименении, разрывы коффердама nроис-
ходят реже
Рамка
• Коффердам натягивается и закрепляется на рамке, располагаемой вне полости
рта .
Кламмеры
• Кламмер имеет два плеча, соединенных кламмерным бюгелем (дугой), на каждом
из плеч имеется отверстие для щипцов, щечки кламмера охватывают и фиксируют
ся на придесневой поверхности коронкевой части зуба (рис. 17.1).
• Существуют различные типы кламмеров, в зависимости от вида зуба, с крыльями
или без, точечной или плоскостной фиксации, гладкие или с зазубринами.
• Производители: Hager&Werken, lvory, Hygenic, Ash.
• Важно: в большинстве случаев достаточно стандартного набора, состоящего из
6-8 кламмеров (см. рис . 17.2 и табл. 17.3).
Кламмерные щипцы
• Для расширения и наложения кламмера принцилы функционирования всех щиnцов
одинаковы.
Вспомогательные аксессуары
• Зубная нить :
- для фиксации коффердама в апроксимальных участках
582 17 Ассистирование в стоматологии
Альтер н ативой латексной нити могут служить нарезанные полоски из платка коффер
дама.
_________________________________...
смазочного материала может нарушить условия проводимого лечения , напри
------------------------------~
17.2.3 Методика н аложен ия коффе рда ма
1. П одготовка тр ен
...
2. Ф о р ми рова н ие отверстий
________________________________...
В некоторых случаях отверстия в платке коффердама лучше формировать только после
утверждения последовательности лечебного процесса индивидуально (величина отвер·
стий и расстояние между ними) .
________________________________...
-
s. • б
v v
б. .s
78 8 IV IV 8 8 7
6. • 111 111 • . 6
• • 111 111 • •
5 • • • • • • 5
3 4 • • 4 <4
3 •2 •1 •1 •2 3
- требуется 2 ассистента
- требуется большой объем nространства внутри полости рта пациента
- повышенная растягивающая нагрузка на щеки пациента
• Техника 2:
- стандартная методика, пригодная почти для всех ситуаций
- большая часть работы может быть проделана за пределами полости рта пациен-
та, тем самым сокращаются временные затраты
• Техника 3:
- проводится без помощи ассистента
- кламмер может быть зафиксирован под постоянным визуальным контролем
- метод не универсален, например , не подходит при использовании кламмера
с двумя крыльями для фронтальной группы зубов
- высока вероятность разрыва коффердама, поэтому применяются только клам
меры без крыльев
- важно: подстраховка кламмера с помощью зубной нити
17.2 Принципы абсолютной влагаизоляции 585
Скан подготовлен для Александра nырьева
1. Подготовка
-Подготовка базового или расширенного набора инструментов
- Выбор кламмеров
-В некоторых случаях формирование отверстий
2. Информирование nациента
- Принциn изоляции коффердамом
-Чувство сдавnения мягких тканей
- Нет затруднений для дыхания и глотания
- Аллергия на латекс
4. Апnликация
поверхность
кламмера
...
тации следует и с пользовать салфе тки ! Это правило д ей с твует дл я всех метод ик!
--------------------------------~
.Удаление коффердама
Снимаются все средства ретенции.
----------------------------------------1111
1. Стянуть коффердам в оральном или вестибулярном наnравлении до высвобожде-
ния межзубных перегородок
2. Удалить коффердам вместе с рамкой
3. Удалить излишки слюны
4. Контроль!
Комментарии
• Варианты 3 и 4 более удобны с точки зрения эргономики, однако, ввиду открытого
обзора рабочего инструментария, обеспечивают наименьший психологический
комфо рт для пациента.
• В варианте 2 рабочий инструментарий скрыт от глаз nациента, тем самым обес
печивается психологический комфорт, но при этом страдает эргономика рабочего
процесса
•
•
Точность маниnуляций и nроявления усталости операторов наnрямую зависят от пра
вильного расположе ни я пациента .
----------------------------~
Отдельно рассматр и ваются: сначала положение корпуса, затем положение головы
Правила расположения пациента nри работе на отдельных участках челюстно
лицевой области
...
588 17 Ассистирование в стоматологии
на одной плоскости
• При лечен ии зубов нижн ей челюсти: стоnы располагаются чуть ниже головы
Положение головы
• При лечении зубов нижней челюсти: воображаемая линия, проходящая через
жевательные поверхности боковой группы зубо в нижней челюсти, отклоняется
несколько д ие тальна
- астма
- заболевания позвоночника
- параличи
...
нии лежа невозможным.
------------------------------~
• Необходимость в положении пациента сидя, обусловленная особенностями
лечения:
- контроль эстетик и
17.3 Э ргономика рабо че го прост ра н ства 589
Скан подготовлен для Александра nырьева
р.и;а•
Перед nосадкой nациента отклонить спинку кресла назад примерно на 140• (исходное
положение), после 3Того адаnтация пациента к положению лежа будет nроходить бы
стрее
__________________________________...
средней nозиции
Во время отклонения спинки в горизонтальное положение не прекращать общенJ11е
с nациентом, не терять контакта глаз, отвлекать
отсутствует.
П оложен ие стоя
• Исnользуется при наличии противоnоказаi-Jий к лечению пациента в положении
лежа (см . выше)
• Та ко е п оложение следует зан имать как можно менее продолжительный период
вре мени , nр и этом по возможности н е задействовать ножное управление, поскольку
это со пряжено с неблагаnриятны м распределен ием нагрузки .
П оложе ни е сидя
• Симметричное верпtкал ьное пол оже1ше корпуса: условные линии, проведеин ые
на уров не глаз , пле •1 , локтев ых суставов , бедер , коленн ых сустав ов и лодыжек , п ро
ходят п о •пи п а р аллел ьн а п олу, qто nозвол я ет р ав номер но рас пр еделить вес тела
• Высота посад ки: угол между бедром и голенью составляет 105°, задние пове рхно
сти бедер о п и раются на с иде н ье л и шь д вумя третями поверхности
• Голени пе р пендикуляр ны полу, без наклона кпер еди или кзади стопы п олностью
о пираются на гор изонтальную п оверхность пола - важно для создания опоры при
Опора для рук в конструкции рабочего стула врача имеет неоднозначное значени е ,
_________________________________
поскольку опора сопряжена с неравномерным распредел ением нагруз к и на nлечевы е
суставы и соответствующую мускулатуру.
...
590 17 Ассистирование в стоматологии
Скан подготовлен для Александра Пырьева
• Расnоложение ног:
- врач: ноги слегка расставлены (на 30°), расnолагаются nод задней nоверхно
стью сnинки кресла nациента
______________________________...
по возможности разнообразить nоложения
Соблюдение эргономики рабочего процесса возможно только при корректном ра.спо
ложении nациента
• Базовый набор:
- укомплектован 4 основными инструментами: зеркало , зонд, пинцет и роторас
ши.ритель, иногда дополнен РА-зондом
- поскольку данный набор используется на каждом приеме, срок хранения его
минимален, поэтому форма подноса более актуальна (хранение в стерильном
шкафу)
• Специализированны е наборы (ер . с . 49) :
- подбор инструментов для определенного вида вмешател ьст ва (пл омбирование,
препарирование nод коронку, оперативное удаление зуба, пародонтологическое
вмешательство) , стерилизуется и хранится целым набором
• Стандартизирование с помощью готовых наборов возможно при самых различных
видах вмешательств: проведение профессиональной гигиены nолости рта, сня тие
слеnков, изготовление временных коронок, определ ение прикуса
Основные принципы
• Для оптимального охлаждения требуется порядка 50 мл воды в минуту, которая
должна эффективно удаляться из полости рта, при этом одного слюнаотсоса не
достаточно
• Корректное положение при работ е; опора рук в области головы nациента , избегать
давления канюnи на nри креnленную сли з истую оболоч ку, nлечи н е nоднимать и не раз
водить
• Во избежание отклонения струи воды в отв е рсти е nылесоса отступ канюли от бора
до11жен составлять около 1 см
• Разрешается касание или смачивани е чувствительных (рвотный рефлекс) зон
Во время препарирова ния в nолости рта остается н ебольшое коли чество воды, кото
рая удаляется во время останово к, и tюrда эту функцию в nроцессе работы выполняет
слюноотсос -
--------------------------------~
Специальные техники сбора жидкости
При испол ьзовании кофф е рд ама :
- одновременное использование как пылесоса , так и слю н аотсоса (заняты обе
руки), аэрозольное облако собирается пылесосом, избыток воды на поверхности
платка коффердама - с помощью слюнаотсоса
- дополнительных мер по удерживанию мягких тканей не требуетс я - коффердам
обеспечивает необходимый уровень защи ты
При работе с паци е н том од но го оп е рато ра:
- использование пылесоса обязательно , слюнаотсоса недостаточно
- левая рука удерживает пылесос , правая рука , например , ультразвуковой нако-
нечник
1. Взять:
- ассистент, либо автоматически , либо по указанию врача, берет инструмент В ,
в то время как врач еще продолжает работу инструментом А
- вра•1 отводит рабочий конец инструмента А от зуба , что служит ситналом асси
стенту протянуть инструмент В
- инструмент захватывается большим, указательным и средним пальцами руки ,
рабочий конец обращен в сторону ассистента, тыльная сторона кисти руки об
ращена кверху
2. П араллельно nеренести :
- ассистент подносит инструмент к полости рта nациента
- кисть руки поворачивается налево, тыльная сторона ее при этом обращена кни-
зу
ладонь врача
18.1 Введение
Подробный анамнез и физические исследования имеют центральное и, как nравило,
определяющее значение в диагностике. Лабораторные исследования, nомимо прочих
врачебио-технических методов, таких как рентгенография, КТ, ультразвуковая диаг
ностика , МРТ, ангиография и пр. , помогают в nринятии решения.
Зачастую аномальный лабораторный nоказатель становится решающим в диффе
ренциальной диагностике. Также не следует исключать этап лабораторного подтвер
ждения уже установленного диагноза.
- nриеммедикаментов
- физическая активность
- положение тела (стоя , лежа)
- суточный ритм
- климат, высота над уровнем моря
- возраст
- раса
- наследственные факторы
----------------------------------~1111
Для исследования показателей свертываемости крови (ЧТВ, тромбопластиновое
время, фибриноген , АТ III, D-димер) используется цитрат в 3,8% или 0,11 М растворе
( l часть цитрата натрия и 9 частей цельной крови 1: 10).
Для реакции оседания эритроцитов готовится раствор из 1 части цитрата натрия
и 4 частей цельной крови .
Вместо целого ряда применяемых ранее единиц объема, таких как миллилитр ,
100 мл и пр . , теперь стандартизированной единицей объема считается литр (л).
Единицей времени установлена секунда (с) вместо прежней минуты . Давление
указывается в паскалях (Па), а не в мм рт.ст. или см вод.ст.
596 18 Лабораторная диагностика и перечень референтных лабораторных показателей
1012 Тера т
9
10 Гига г
106 М е га м
103 Кило к
102 Ге кто
10 Дека дк
lQ-1 Деци д
1О-2 Санти с
1о-з Милли м
10-6 Микро мк
10-9 Нан о н
1О- 1 2 Пико п
l0-15 Фемто ф
1О- 18 Атто а
Традиционные единицы
Покаэатель Единицы СИ
измерения
Клиническая биохимия
а-амилаза (общая) (С/П) <120 ЕД/л <2,0 мккат/л
в моче <600 ЕД/л <10,0 мккат/л
Щелочная фосфатаза (С!П) 60-170 ЕД/л <3,0 мккат/л
Аммиак <80 мкr/д!l <48,0 мкмоль/л
Билирубин общий {С/П) <1,3 мr/дл <22,2 мкмоль/л
ж 6-11 мм (за 1 ч)
6-20 мм (за 2 ч)
м 3-8 мм (за 1 ч)
5- 18 мм {за 2 ч)
Хлориды (С) 96-107 мэкв/л 96-107 ммоль/л
Холинэстераза {ХЭ) (С) 3500-8500 ЕД/л 58-1 42 мккат/л
С-реактивный белок (СРБ)
ж 2- 7,8 мг/л
м 2-6,8 мг/л
Традиционные единицы
Покаэатель Единицы СИ
измерения
Ферритин
ж 8- 140 нг/мл 8-140мкг/л
м 30- 300 нг/мл 30- 300 мкг/л
Глюкоза
(К) 70-100 мг/дл 3,89- 5,55 ммоль/л
(М) <15м.г/дл <0,83 ммоль/л
(Л) 34- 90· мг/дл 1,88- 5.0 ммоль/л
Гемоглобин А 1 с (гликозилированный) 4,8- 6,0% от общего гемо-
глобина
Аспартат-аминотрасфераза (АСТ, глу-
тамат- оксалацетат-трансаминаза) (С}
ж <15 ЕД/л <0,25 мккат/л
м <18 ЕД/л <0,30 мккат/л
Аланин -аминотрансфераза (АЛТ, глу·
тамат- пируват-трансаминаза) (С)
ж <17 ЕД/л <0,28 мккат/л
м <22 ЕД!л <0,37 мккат/л
у- глутамилтрансфераза (ГГТ) (С)
ж < 18 ЕД!л <0,30 мккат/л
м <28 ЕД!л <0,47 мккат/л
Глутаматдегидрогеназа (ГлДГ) (С)
ж <3 ЕД/л
м <4 ЕД/л
Мочевая кислота (С)
ж 2,4- 5,7 мг/дл 142-339 мкмоль/л
м 3.4- 7.0 мг/дл 202- 416 мкмоль/л
Азот мочевины (С) 4.7-23,3 мг/дл 1,7- 8,3 ммоль/л
Иммуноглобулины (С)
lgA 85-450 мг/дл 0,85- 4,5 г/л
lgG 800- 1800 мг/дл 8,0- 18,0 г/л
598 18 Лабораторная диагностика и перечень референтных лабораторных показателей
Традиционные единицы
Пока3атель Единицы СИ
И3мерения
lgM
ж 70-280 мг/дл 0,7-2,8 г/л
м 60-250 мг/дл 0,6-2,5 г/л
lgE <100 ЕД/мл <240 м кг/л
Калий (С} 3,5-5,1 мэкв/л 3,5-5,1 ммоль/л
Кальций (С) 8,6-10,2 мг/дл 2,1 - 2,55 м моль/л
Медь(С) 65-165 мкг/дл 10,2-26,0 мкмоль/л
Лактат
(К) 9-16 мг/дл 1,0-1 ,8 м моль/л
(П) 5,7-22 мг/дл 0,63- 2,44 мм оль/л
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) (С) <240 ЕД/л <4,0 мккат/л
Лиnаза (С) <190 ЕД/л <3, 17 мккат/л
Липидный спектр (С)
Холестерин <200 мг/дл <5,2 ммоль/л
Триглицериды <180 мг/дл <1,82 ммоль/л
Холестерин ЛПВП
ж >45 мг/дл >0,9 ммоль/л
м >35 мг/дл
Холестерин ЛПНП <190 мг/дл <3,87 ммоль/л
Липапротеин (а) <3 0 мг/дл <200 мг/л
Аполипопротеин А 1
ж <225
м <202
Аполипопротеин В
ж <144
м <165
Магний (С) 0,66-0,91 ммоль/л
Миоглобин
ж 7-16 мкг/л
м 19-76 мкг/л
Натрий (С) 135-150 ммоль/л
Фосфаты (С) 0,81-1,62 ммоль/л
Трансферрин (С) 200-400 мг/дл 2-4 г/л
Тропанин т <0,54 мкг/л
Свертываемость крови
Время кровотечения (по Duke) 2-5 мин
Тромбапластиновсе время 70-120%
(по Quick) (П) (0,9-1,1 МНО)
ЧТВ(частичноетромбопластиновое 28-40 с
время) (П)
ТВ (тромбиновое время) (П) 16-20 с
Фибриноген (П) 170- 350 МГ/АЛ 1,7-4,0 г/л
Антитромбин 111 (АТ 111} 80-120%
Протеин С 70-140%
Протеин S 65-149%
18.2 Об щая часть 599
Скан подготовлен для Александра llырьева
Таблица 18.2 (продолжение)
Традиционныеединицы
Показатель Единицы СИ
измерения
Красная кровь
Гемоглобин (Е)
ж 12- 16 г/дл 7,45-9,93 м м оль/л
м 1 4- 18г/дл 8,69-1 1,1б ммопь/л
Эритроциты
ж 4,0- 5,2 млн/мкл 4,0- 5,2 Т/л
м 4,6- 5,9 млн/мкл 4, 6-5, 9Т/л
Средний объем эритроцита (MCV) 83- 103 мкм 3 83-1 03 фл
Среднее содержание гемоглобина 27- 34 пг 1,67- 2,1 фмоль
(МСНс, НЬЕ)
Средняя концентрация гемоглобин а 30- 36 г НЬ/дл объе ма 19-22 ммоль/л
(МСНС) эритроцита
Гематокрит (НКТ)
ж 37- 47%
м 42- 52%
Белая кровь
Лейкоциты 4000- 1О 000/мкл 4- 10 Г/л
Лейкоцитарная формула о/о в 1 мл
Базофильные гранулоциты 0- 1 0- 90
Эозинофильные гранулоциты 2-4 80- 360
Палочкоядерные нейтрефилы 3-5 120- 150
Сегментаядерные нейтрофилы 50-70 2000-б300
Лимфоциты 22-50 1320- 3240
Моноциты 2-б 80- 540
Тромбоциты 150 000- 350 000/мкл 150- 350 Г/л
Ретикулоциты 5- 1So/o 20 000- 750 00/мкл
Дифференцированные лимфоциты
Лимфоциты 22- 50%
В-лимфоциты 7- 23 отн .о/о
т-лимфоциты 60- 85 отн.о/о
Т-хелперы 30-62 отн.о/о
Т-суппрессоры 21 - 49 отн .%
Натуральные киллеры 5- 29 отн .о/о
рН 7,35- 7.45
Газы крови (капиллярная кровь)
р02 65- 100 мм рт.ст. 8,66- 13,3 к Па
рСО 2 35-45 мм рт.ст. 4,67- 6,0 кПа
И збыток оснований От - 2 до +3 ммоль/л От - 2 до +3 ммоль/л
Гормоны
Тиреостимулирующий гормон 0,25- 1,5 мкЕД/мл
(ТСГ) (базальный) (С)
Тироксин (Т4 ) {С) 5,0- 12,0 мкг/дл 65-1 55 нмоль/л
Трийодтирании (Т 3 ) (С) 0,9-2,0 нг/мл 1,38- 3, 10 нмоль/л
Тироксин, свободный(ff4 ) (С) 1,0- 2,3 нг/дл 12,8- 29,6 nмоль/л
Трийодтиронин, свободный (ff3) (С) 2,2- 5,6 nг/мл 3,39- 8,62 nмоль/л
Тироксинсвязывающий глобулин (С) 9,6- 18,5 мкг/мл 9,6- 18,5 м r/л
Лютеинизирующий гормон (ЛГ) {С)
ж (зависит от фазы менструального (0,7- 78,9 мЕД!мл )
цикла)
м 2,0- 18,0 мЕД!мл
600 18 Лабораторная диа гностика и n е речень референтных лабораторных nоказателей
Фолликуластимулирующий гормон
(ФСГ)(С)
ж (зависит от фазы менструального (2.0- 22,0 мЕД/мл)
цикла)
м 3,0- 7,0 мЕД/мл
Эстрадиол (С)
ж {зависит от фазы менструального (1 Q-375 nг/мл) 0,04- 1,38 нмоль/л
цикла)
м <44 nг/мл <0,16 нмоль/л
Пролактин (С)
ж 0,62- 15,6 нг/мл
м 0,65- 12,5 нг/мл
Соматотреnный гормон {СТГ) 1,3- 3,0 нг/мл
(базальный) (С)
Адренокортикотропный гормон 6,0- 80,0 пг/мл 1,32- 17,6 nмоль/л
(АКТГ) {базальный) (С)
Кортизол (С)
до полудня 50- 250 нг/мл О, 14- 0,69 мкмоль/л
после полудня 20- 120 нг/мл 0,05- 0,33 мкмоль/мл
Альдостерон (базальный) (С) 12- 125 пг/мл 33,2- 346 пмоль/л
Инсулин (базальный) (С) 5,0-20,0 мкЕД/мл
С- пеnтид {С) 1,0- 2,5 нг/мл 0,37-1 ,2 мм оль/л
Гастрин (бззаnьный) (С) < 100пг/мл <50 nмоль/л
Тестостеран (С)
ж 0,2- 0,8 нг/мл 0,69- 2,77 н моль/л
м 3,0- 10,0 нг/мл 10,4- 34,7 н моль/л
Опухолевь1е маркеры
Традиционные единицы
Покаэатель Единицы СИ
и эмерения
Осадок
Эритроциты 0-1 в nоле зрения Микроскоnически nри
Лейкоциты 0-1 в nоле зрения увеличении 1:400 nо
Цилиндры нет сле центрифуrиро-
Плоский эnителий <1О в nоле зрения вания
Трихомонады нет
Лекарственные средства
Дигоксин 0,5-2,0 нг/мл
Дигитоксин 9,0-2•0,0 нг/мл
Теофиллин 10- 20,0 мкг/мл
Фенебарбитал в сыворотке 15,0-25,0 мкr/мл
Карбамазепин 4,0- 10,0 м кг/м л
Вальпроаты 50,0-100,0 мкr/мл
Гентамицин до приема <2 мкr/мл
К- цельная кровь, Е- кровь с ЭДТА, С т - стул, Л - ликвор (ЦСЖ), П - плазма , С- сыворотка,
СМ - суточная моча, М - моча, м - мужчины , ж- женщины
"l
21
:!;
Q.
о
:I:
0:
s 20
х
QJ
3
21
8
"'
~ ,-" ..- кк
"JJ ,,
'1\ \о
~ КК- МВ
ti "
""
1 \
о
...
х ''
"
"'
Q.
"" 4
В сыворотке:
В сыворотке: - ГПТ значительно ПО!!ышена
- ГПТ значительно повышена - ГОТ значительно снижена
- ГОТ значительно снижена - ГЛДГ значительно повышена
- ГЛДГ незначительно (что говорит о разрушении
повышена
митохондрий)
ГОТ - глутамат-оксалацетат-трансаминаза
ГПТ- глутамат-пируват-трансаминаза
ГЛДГ - глутамащегидрогеназа
ХЭ, ЕД/л
3000
2000
Билирубин, мг/дл
1000
о 2 з 4 б 7
0 1=~~~~--------------
идного состояния спустя несколько
10
Граница нормы
о 2 4 5 м ее.
1
не рекомендуются стоматологические вмешательства, поскольку увеличивается воспри
НЬА 1 с
Глюкоза
в крови
(м г/дл)
Глюкоза
в крови
(ммоль/л)
Рис. 18.5. Соотношение показателей НЬд 1 с с уровнем глюкозы в крови, т.е . качество кор
рекции. Показатель НЬд 1 с бо/о у пациента, страдающего сахарным диабетом, расценивается
как очень хороший. Показатель НЬд 1 с 1Оо/о расценивается как плохой, поскольку на данном
уровне значительно увеличивается риск развития nатологических последствий сахарного
диабета (поражение почек, инфаркт миокарда, нарушения кровоснабжения, инсульт).
1
чения прием вышеназванных препаратов следует отменить минимум за 5 дней.
При пеказателе количества тромбоцитов ниже 50 000/мкл плановое стоматологиче
ское вмешательство проводить не следует.
- признак
- сегментарные , 533
- - вывиха,
3 80 - с устройством заnоминающим , 533
-- перелома, 363,376, 384,391 , 432 - фиксирующий , абатмент, 425
- травмы , 389 Витамин
- физ иологическая , 118 - А, 27, 274, 601
Бонд , 142 - В1 2,
601
- под амальгаму, 134 -- недостаток , 284
Бор - С, 601
- Gates-G1idden, 200, 202 - D, 601
- алмазный , шаровидный , 128 - Е, 601
Бородавка обыкновенная (Verruca vul- - К, з амещение, 326, 605
garis), 263 - РР, недостаток , 254
Ботул отоксии А, 390 - группы В, 284, 601
Брекет-системы , 527, 530, 539 -- пробное назначение , 294
Бронхоспазм , 45 , 65, 67, 574 - препараты, 429, 430
Булла, 269 БИЧ-инфекция , 257, 570
Алфавитный указатель 611
Скан подготовлен для Александра Пырьева
В кла д ки , 126, 159 Гем анrиома , 266, 317, 31 9
- inlay/onlay, 160 - артериовенозная (сосудистый клубок),
- pro-inlay, 160 266, 317
- керамические, 164 - гроздевид ная, 266
-- стадии пломбировочной тера- - з вездчатая (сосудистые з вездочки),
ПИИ, 165 289, 318
- классификация ,
160 - каверноз ная, 266 , 3 17
- комnозитные, 168 - капиллярная , 264, 266, 310, 317
-- стадии пломбировочной тера- - рацемозная , 317
nии , 170 Гематолимфангиома, 267
- металлические 132 160 Гематома, 269, 341 , 361 , 366
-- стадии пломбиро~очной тера- - дно полости рта, 384
пии , 162 - жевательной мускулатуры, 321
- приш еечные , 161 - очковая , 26, 399
ное, 143
- rранулематозный , 306
- изменение кариозное, 118
- интерстициальный сифилитиче-
ский,253 - кариес, 88, 124
-кондиционирование, 147
- Меллера-Гунтера, 27, 254, 284, 323
-- диагностика дифференциальная, - обнажение пришеечное, 118, 175
260, 303 - обработка шаровидными борами, 130
- ромбовидный центральный, 253, 261, - окрашивание, 117, 124, 129
303, 304 - перелом, 376
- эксфолиативный, 27 - праймер, 143
Глотание - размягчение кариозное, 118
- висцеральное, 499 - трубочки дентинные, 172
- нарушения, 267 Дентиногенез несовершенный, 116
- рефлекс глотательный, 588 Дерматит Дюринга, герпетиформ-
- соматическое, 499 ный, 296
Глотка Дерматомиозиты, 260, 302
- вход, 28 Дерматостоматит, 298
- задняя стенка, 268 - Бадера, 298
Алфавитный указатель 6 13
Скан подготовлен для Александра Пырьева
Дерматофития периорал ьная , 273 Диаф аноскоnия, 120
Десмодонт, 212 Дисгевз ия , 304
Десна , 212 Дисгнатия
- гиперемия , 302 - генетически обусловленная:, 525
- гиnерnлазия ; см . Гиnерп лазия десен - диагностика , 501
- заболевания системные , проявле- - лечение , 515
ния , 229 - рецидив , 524
- изучение восnалител ьного процес- - терапия э кстракционная , 528
са, 225 - этиология , 497
- изъязвление , 260 Дискератаз
- краевая ,212 - врожденный, 253
- осмотр , 223 - Дарье, фолликулярный , 278
- отечность , 260 Диски nолировочные, 136
- пигментация экзогенная, 286 Дискинезия языка , 525
- потеря , травматическая , 146, 229 Дисплазия
- прикрепленная , 212 , 333 - с аутосамно-доминантным типом
- рез екция , р етр оград ная , 343 - подготовка основного набора, 583
- р ез орбция , 209, 368 - показания , 578
- пр еимущества, 579
-- вн ешняя , 382
- противопоказания , 579
-- восп алительная, 383
- с алфетка , 580
-- компенсаторная , 382
- толщина, варианты , 580
-- поверхностная , 382
- удаление, 586
- удале ние , 341
- щипцы-перфоратор , 581 , 583
- ц е мент, 213
Крапивница, 45
Коронка(и) зуба
Края костные , сглаживание, 54
- керамические, 44 7
Кривая окклюзионная , коррекция , 454
- облицованные, 475 , 447, 454, 463, 465
Кристаллогидрат щавелевой кисло-
- реставрация , 207
ты , 208
- телескопич еские , 464, 466--470
Кровои злияние вокрут гл аз , кольцевид-
- цел ьнокерамические , 448
ное , 396 , 398
- цел ьнолитые , 447, 454, 465, 470, 476
Кровообращение , нарушения , 268
- частичные, 450
Кровотечение
Кортикостероиды, 120, 204, 550
- имплантология , 430
Корь,2 54 , 283 , 292
- нарушения свертываемо сти крови
Кости носа, аномальная подвиж-
тромбоцитарные, 44, 598
ность, 399 - носовое , 43, 380, 397
Кость - профил актика антибиотиками, 568
- альвеолярная , 53 , 212 -экстракция зуба, 339
-- остеопластика, 239 Кровоточивость , 43 , 2\8
-- резистент ност ь/недостаточ- Круп ложный (ларингит), 283
ность , 444 Крючки остисто-подбородочные , 367
-- травма, 383 Ксантома, 264, 310
-- часть надломленная, 338 - веррукозная, 264
- белки морфоге нические костные Ксантоматоз, 267
(ВМР) , 424 Ксеростом ия , 255
- носовая , 34 - гигиена nол ости рта , 551
- скуловая, перел омы, 321 , 324, 373, 394 - диагностика дифференциальная , 546
-- лечение , 397 - имплантол огия , 407
-- нарушения подвижности глаз, 397 - кариес, 551
-- приз наки перелома, 397 - осмотр, 269
-- симптомы , 396 - протез ирование съемное, 481
- уплотнение , 422 - сиаладеноз, 358
620 Алфавитный указатель
КЛИНИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ
СТОМАТОЛОГИЯ
Справочник
Перевод с немецкого
9 7859
Издательство «МЕДлресс-информ».
119992, Москва, Комсомольский пр-т, д . 42, стр. 3
E-mail: office@med-press.ru
www.med-press.ru