Дата Подразделение ГИБДД, принявшее заявление Получено через ЕПГУ

Время Получено через МФЦ

ЗАЯВЛЕНИЕ N Категория (подкатегория) ТС

Стаж с

Особые отметки:

1. ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО (при наличии)

2. Дата рождения 3. Место рождения

4. Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания)

5. Пол М Ж 6. Телефон

7. Документ, удостоверяющий личность Серия Номер Дата выдачи

Орган, выдавший документ Код органа, выдавшего

документ (при наличии)

8. Медицинское Серия Номер Дата выдачи

заключение

Медицинская организация, выдавшая документ Категории (подкатегории) Медицинские

ограничения

Медицинские
показания

9. Свидетельство о Серия Номер Дата выдачи

профессии водителя

Наименование образовательной организации, Категория Дополнительные сведения

выдавшей свидетельство (подкатегория)

Тип
трансмиссии

10. Водительское Серия Номер Дата выдачи

удостоверение (при
наличии)

Кем выдано Категории (подкатегории) Особые отметки

 Транслитерация ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО

Предоставление государственной услуги по заявлению N от ПРЕКРАЩЕНО

Заявление сформировано "___" _________ 20__ г. ____________________

(дата) (подпись, Ф.И.О. должностного

лица)

Полноту и достоверность данных проверил, с

транслитерацией согласен "___" _________ 20__ г. ____________________

(дата) (подпись, Ф.И.О. заявителя)

(Оборотная сторона)

Заполняется уполномоченным должностным лицом

Дата Ф.И.О., должность, подпись

Дата Ф.И.О., должность, подпись

Дата Ф.И.О., должность, подпись

Дата Ф.И.О., должность, подпись

Дата Ф.И.О., должность, подпись

Дата Ф.И.О., должность, подпись

Дата Ф.И.О., должность, подпись

Дата Ф.И.О., должность, подпись

Заявителю выдано:

Категории/подкатегории МЕЖДУНАРОДНОЕ Категории/подкатегории

ВОДИТЕЛЬСКОЕ
ВОДИТЕЛЬСКОЕ
УДОСТОВЕРЕНИЕ
УДОСТОВЕРЕНИЕ

Серия Номер Ограничения Серия Номер Ограничения

Отказ по Реквизиты отказа Основания отказа

заявлению

Аннулированное водительское Серия Номер

удостоверение

Указанные документы получил(а) "___" _________ 20__ г. ____________________

(дата) (подпись, Ф.И.О. заявителя)

Прошу прекратить предоставление государственной Прошу вернуть аннулированное водительское

услуги удостоверение

"___" ______ 20__ г. ___________________ "___" _______ 20__ г. __________________

(дата) (подпись, Ф.И.О. заявителя) (дата) (подпись, Ф.И.О. заявителя)