Форма №: 0325

РУКОВОДСТВО ПО ФОРМАМ Form No:

FORM MANNUAL Версия: 6
Version:
Судоходная Компания АНКЕТА МОРЯКА
ООО «ПРАЙМ ШИППИНГ» APPLICATION FOR EMPLOYMENT Дата пересмотра: 01.06.2018
Revision date:

Должность / Rank
Фамилия / Surname
Имя / Name
Отчество
Дата рождения / Date of Birth
Место рождения / Birthplace
Гражданство / Citizenship
Адрес / Address
Телефон / Phone Мобильный/Mobile
Электронная почта / e-mail
Рост, см / Growth, cm Вес, кг / Weight, kg
Размер одежды / Clothing size Обувь / Shoes size
Родственник / Next of kin
Адрес / Address
Телефон / Phone
Электронная почта / e-mail

Образование/Education:
Колледж / Академия Факультет Специальность Год
College / Academy Faculty Specialty Year

Общий стаж работы по должностям / Total rank sea service:

Должность/Rank Лет/Years

Всего/Total

Общий стаж работы по типам судов / Total type of vessel sea service:
 Форма №: 0325
РУКОВОДСТВО ПО ФОРМАМ Form No:
FORM MANNUAL Версия: 6
Version:
Судоходная Компания АНКЕТА МОРЯКА
ООО «ПРАЙМ ШИППИНГ» APPLICATION FOR EMPLOYMENT Дата пересмотра: 01.06.2018
Revision date:

Тип судна / Type of vessel Лет/Years

Танкер/Tanker
Сухогруз/Dry cargo
Буксир/Tug
Теплоход
Всего/Total:
Документы / Documents:
Дата выдачи Дата окончания Место выдачи
Документ/Document №/Number
Date of issue Date of expire Place of issue
Гражданский паспорт
Civil Passport
Загранпаспорт
Passport
Удостоверение личности моряка и
Мореходная книжка.
Seafarer’s Identity Document and Seamen’s book.
Диплом / Certificate of competency
Должность по диплому
Certificate Capacity
Подтверждение для работы на танкерах (для
работы на нефтяных танкерах)
Правила V/1 или V/1-2* Конвенции ПДНВ-78 с
поправками для работы на танкерах,
перевозящих (Нефть) Tanker endorsement: Oil
Подтверждение для работы на танкерах (для
работы на танкерах - химовозах)
Правила V/1 или V/1-2* Конвенции ПДНВ-78 с
поправками для работы на танкерах,
перевозящих (Жидкие химические вещества)
Tanker endorsement: Liquid chemicals
Диплом оператора ГМССБ
GMDSS General Operator’s Certificate
Диплом оператора ограниченного района
ГМССБ GMDSS restricted Operator’s Certificate
Использование системы автоматической
радиолокационной прокладки (САРП)
(Раздел A-I/12, раздел В-I/12, таблицы А-II/1, А-
II/2) Operational use of automatic radar
plotting aids (ARPA)
Использование радиолокационной станции
(Раздел A-I/12, раздел В-I/12, таблицы А-II/1, А-
II/2) Radar observation and plotting
Начальная подготовка по безопасности
(Раздел А-VI/1, таблицы А-VI/1-1, А-VI/1-2, А-
VI/1-3, А-VI/1-4) Basic safety training
Борьба с пожаром по расширенной
программе (Раздел А-VI/3, таблица А-VI/3)
Advanced fire fighting
Специалист по спасательным шлюпкам и
плотам, дежурным шлюпкам, не
являющимся скоростными дежурными
шлюпками (Раздел А-VI/2, таблица А-VI/2-1)
Proficiency in survival craft and rescue boats other
than rescue boats
Оказание первой медицинской помощи и
медицинский уход (Раздел А-VI/4, таблицы А-
VI/4-1, А-VI/4-2) Medical first aid and medical
care
 Форма №: 0325
РУКОВОДСТВО ПО ФОРМАМ Form No:
FORM MANNUAL Версия: 6
Version:
Судоходная Компания АНКЕТА МОРЯКА
ООО «ПРАЙМ ШИППИНГ» APPLICATION FOR EMPLOYMENT Дата пересмотра: 01.06.2018
Revision date:

Оказание первой медицинской помощи

(Раздел А-VI/4, таблицы А-VI/4-1) Medical first
aid
Начальная подготовка в отношении ГО на
нефтяных танкерах и танкерах-химовозах
(Раздел А-V/1-1, таблица А-V/1-1-1)
Basic training for oil and chemical tanker cargo op-
erations
Подготовка по расширенной программе в
отношении ГО на нефтяных танкерах
(Раздел А-V/1-1, таблица А-V/1-1-2)
Advanced training for oil tanker cargo operations
Подготовка по расширенной программе в
отношении ГО на танкерах-химовозах
(Раздел А-V/1-1, таблица А-V/1-1-3)
Advanced training for chemical tanker cargo opera-
tions
Организация ходовой навигационной вахты
(Таблицы А-II/1, A-II/2)
Bridge team and resources management
Маневрирование и управление судном
(Таблицы A-II/1, А-II/2) Shiphandling and ma-
noeuvring
Специалист ответственный за охрану судна
Ship security officer
Повышение квалификации работников,
назначенных в качестве лиц,
ответственных за обеспечение
транспортной безопасности на объекте
транспортной инфраструктуры и (или)
транспортном средстве, 20 час. Training of the
ship security officer
Подготовка лица командного состава судна,
ответственного за охрану (Раздел А-VI/5,
таблица А-VI/5) Training of Ship Security Officer
Базисная подготовка моряков по вопросам
охраны (Section A-VI/6, table A-VI/6-1)
Security-awareness training of seafarers
Подготовка моряков, имеющих назначенные
обязанности по охране (Section A-VI/6, table
A-VI/6-2) Training of seafarers with designated se-
curity duties
Использование электронных
картографических навигационных
информационных систем (ЭКНИС) (Раздел
В-I/12, таблицы А-II/1, A-II/2, A-II/3) Operational
use of electronic chart display and information sys-
tems (ECDIS)
Справка о соответствии сертификата
ЭКНИС параграфу 1.27 ИМО,
Certificate of compliance certificate ECDIS p. 1.27
IMO
Специализированная подготовка
использования ЭКНИС Specific the ECDIS
Плавание во льдах
Ice Navigation
Работа во льдах и минусовых температурах
Ice and subzero operations
КТМС-2006 / MLC-2006
 Форма №: 0325
РУКОВОДСТВО ПО ФОРМАМ Form No:
FORM MANNUAL Версия: 6
Version:
Судоходная Компания АНКЕТА МОРЯКА
ООО «ПРАЙМ ШИППИНГ» APPLICATION FOR EMPLOYMENT Дата пересмотра: 01.06.2018
Revision date:

М40 СВТ Тraining

МКУБ / ISM Code

Речной диплом / River license

Должность по диплому / Capacity

Свидетельство МППСС-72
Справка с полиции в соответствии Ф3-№3 «О
полиции» (Гл.3 ст.12 ч.1 п.32) от 07.02.2011 г.
об отсутствии заключения органов внутренних
дел о невозможности допуска к выполнению
работ, непосредственно связанных с
обеспечением транспортной безопасности
Справка об отсутствии действующего
административного наказания за потребление
наркотических средств или психотропных
веществ без назначения врача либо новых
потенциально опасных психоактивных веществ
Справка об отсутствии непогашенной или
неснятой судимости за совершение
умышленного преступления.
Справка об отсутствии в перечне физических
лиц, в отношении которых имеются сведения
об их причастности к экстремистской
деятельности и терроризму
Справка с психоневрологического диспансера
об отсутствии постановки на учет
Справка с наркологического диспансера об
отсутствии постановки на учет.
Медицинская комиссия
Physical examination certificate
Медицинский сертификат
Medical Certificate of fitness
Тест алкоголь и наркотики
Drug /alcohol test report
Справка о результатах химико-
токсикологических исследований
Санитарный минимум

Прививка АДСМ / Дифтерия

Прививка Корь (до 55 лет)

Прививка Гепатит В (до 55 лет)

Жёлтая лихорадка / Yellow fever

Правила пользования приборами газового
контроля
Удостоверение по охране труда
 Форма №: 0325
РУКОВОДСТВО ПО ФОРМАМ Form No:
FORM MANNUAL Версия: 6
Version:
Судоходная Компания АНКЕТА МОРЯКА
ООО «ПРАЙМ ШИППИНГ» APPLICATION FOR EMPLOYMENT Дата пересмотра: 01.06.2018
Revision date:

Опыт работы в море/ Seaservice:

Типсудна
Должность Название судна Флаг ДВТ Типдвигателя, ЛС Судовладелец С По
Type of
Rank Vessel name Flag DWT Engine type, HP Owner From Till
vessel

Моряк ознакомлен с результатами тестирования, Политикой Компании, Руководством по Системе Управления

Безопасностью, правилами техники безопасности
The seaman is acquainted with results of testing, the Company’s Policy, the Safety Management System Manual, safe
working practice

Дата/Date: Подпись/Signature:
 Форма №: 0325
РУКОВОДСТВО ПО ФОРМАМ Form No:
FORM MANNUAL Версия: 6
Version:
Судоходная Компания АНКЕТА МОРЯКА
ООО «ПРАЙМ ШИППИНГ» APPLICATION FOR EMPLOYMENT Дата пересмотра: 01.06.2018
Revision date:

ДЛЯ ОФИЦИАЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ / FOR OFFICIAL USE

Результаты тестирования / Results of testing, %:

Examiner:
МППСС 72 / COLREG 72:
Знание компьютера / PC knowledge:
Речные правила / River rules:
Знания, документы и опыт проверены / Knowledge, certificates and experience are checked up
По результатам тестирования и собеседования / By results of testing and briefing:
Может быть назначен на должность в качестве / Can be appointed as the:

Замечания / Remarks: .……………………………………………………………………………..

………………………………………….……………………………………………………………
………………………………………….……………………………………………………………
………………………………………….……………………………………………………………
………………………………………….……………………………………………………………
………………………………………….……………………………………………………………
………………………………………….……………………………………………………………

Дата/Date ………………….. 201

Департамент оперативного управления флотом:…….................................................................

Департамент безопасности мореплавания и качества:…............................................................

Технический отдел:………..............................................................................................................

Департамент по персоналу:……………….…………….................................................………..