Методы оценки нарушения слуха

Существуют несколько методов исследования органов слуха:

1. Субъективные методы оценки слуха – регистрация разных поведенческих (двигательных)

реакций на звук. Результаты обследования зависят от состояния пациента, его желания и
умения участвовать в обследовании.
Виды: – Ориентировочное исследование (рефлекторная аудиометрия)
– Акуметрическое исследование
–Камертональное исследование
– Стандартная пороговая аудиометрия, надпороговые тесты
– Речевая аудиометрия
– Тесты для диагностики центральных расстройств слуха
Результаты, получаемые при использовании субъективных методов, зависят не только от
состояния слуха, но и от внимания пациента, определяемого его общим состоянием, наличием
дополнительных психоневрологических нарушений (особенно у детей).
Недостатки субъективных методов: – малоэффективны при обследовании пациентов с
психоневрологическими нарушениями и детей раннего возраста
– у детей не позволяют определить уровень поражения слуховой системы (тип нарушения), а
во многих случаях – степень снижения слуха.

2. Объективные методы оценки слуха – регистрация реакции отделов слуховой системы на

звук. Результаты этих методов не зависят от желания и умения пациента участвовать в
обследовании.
Виды: – Импедансометрия – оценивает состояние структуры наружного и внутреннего уха
– Регистрация вызванной отоакустической эмиссии – оценивает состояние рецепторов улитки
(наружных волосковых клеток)
– Регистрация слуховых вызванных потенциалов мозга (компьютерная аудиометрия,
электрофизиологическая аудиометрия) – оценивает проведение возбуждения в слуховые
центры мозга

Субъективные методы исследования

Ориентировочное исследование

Проводится в случаях невозможности участия обследуемого, например, во внутриутробном периоде

жизни или у маленьких детей. Необходимо понимать, что данные методы исследования не являются
достоверными, и делать заключение о состоянии органа слуха на основании только этих методик
нецелесообразно.

Здесь можно выделить следующие исследования:

– оценку пульса плода после акустической стимуляции – если слух в норме, пульс, как правило,
учащается

– наблюдение за веками плода (при УЗ-исследовании) или новорожденного после воздействия

акустической стимуляции – вследствие срабатывания ауропальпебрального рефлекса в ответ на
акустический стимул веки закрываются или сжимаются

– наблюдение за реакциями на звуковую стимуляцию у детей первого года жизни, ориентируясь на

рефлекс Моро (испуг или обнимательные движения) или на прекращение плача или сосания, поворот
глазных яблок и головы в сторону источника звука
– углубление дыхания и пробуждение из легкого сна

Безусловно-рефлекторная аудиометрия

Безусловные рефлексы, возникающие в ответ на акустическое воздействие – оборонительный и

ориентировочный.

1) Кохлео-пупиллярный рефлекс – расширение зрачка при действии звука

2) Кохлео-пальпебральный рефлекс – смыкание век при действии звука
3) Кожно-гальваническая реакция – уменьшение межэлектродного сопротивления за счет
усиления потоотделении при воздействии звуком (электроды устанавливаются на тыльную и
ладонную поверхность кисти)

При исследовании слуха у плода – регистрация соотношения пульса матери и плода, двигательной
активности плода.

При обследовании новорожденных и грудных детей – регистрация физиологических показателей.

Наиболее приемлемыми и информативными методами является регистрация движений, пульса,
сосательной деятельности ребенка. Звуковая стимуляция проводится в свободном поле или через
головные телефоны. Интенсивность сигнала не менее 80 дБ УЗД. Двигательные ответные реакции
проявляются чаще усилением моторики конечностей и головы в сторону источника звука или
торможением сосательной деятельности.

При обследовании детей с патологией двигательной системы, а также детей, не способных

контролировать собственные моторные реакции, возможна оценка вегетативных компонентов
ориентировочной реакции, которую рассматривают как врожденную безусловно-рефлекторную. При
этом регистрируется частота дыхательных движений, сердцебиения, активность потоотделения.
Характерным является временное повышение частоты сердцебиений, кратковременная задержка
дыхания с последующим учащением и углублением в ответ на звук.

Условно-рефлекторная аудиометрия

Данный вариант исследования слуха основан на предварительной выработке условной связи

звукового восприятия с какой-либо безусловной реакцией.

Наиболее значимые безусловные рефлексы – оборонительный, пищевой и оперантный (при игровом

подкреплении)

Применение пищевого рефлекса – трудность подержания, нестабильность результатов.

Оборонительный рефлекс – в варианте кохлео-пальпебральной реакции. Выработка мигательной

реакции в ответ на звук путем неоднократного сочетания надпорогового сигнала с раздражением
периорбитальной области струей воздуаха.

Оперантные условные рефлексы – выполнение какого-либо действия со стороны обслудуемого –

нажатия на кнопку, движения рукой, головой. Этот методический подход реализуется при
аудиометрии с визуальным подкреплением у детей от 1 до 3 лет, а так же при игровой аудиометрии –
от 3 до 5 лет.

Аудиометрия с визуальным подкреплением предполагает формирование у ребенка условной реакции

на звук в сочетании с движением механических игрушек или зажигающихся картинок на мониторе.
Оперантный условный рефлекс проявляется поворотом головы исследуемого в сторону источника
звука, при этом одномоментно приводятся в действие игрушки или включается монитор.
Предъявляются тоны частотой 1000, 2000, 4000, 500 и 250 Гц интенсивностью 50дБ нПС.Если
ребенок не обращает внимания на звук, интенсивность его повышается, пока не будет получена
реакция.

Игровая аудиометрия – ребенок включается в некоторую игру с исследователем, пытаясь получить

поощрение в случае правильной реакции в ответ на слышимый звуковой сигнал, заключающейся в
нажатии на кнопку. В качестве подкрепления условно-рефлекторной реакции могут быть
использованы появление или движение игрушек, проекция слайдов или демонстрация фрагментов
мультфильма на экране. При выборе способа подкрепления следует иметь в виду, что оно должно
осуществляться только в ответ на нажатие ключа после предъявления сигнала и не должно быть
однообразным при многократных реализациях.

Акуметрическое исследование

Самый давний используемый способ оценки функции органа слуха. Живая речь - основной
информационный источник человека в его жизнедеятельности, поэтому главный критерием оценки
слуховой функции является качество восприятия человеком речевых сигналов.

В качестве тестирующих речевых звуков (слов) используются шепотная и разговорная речь, громкая
речь и крик при заглушении противоположного уха.

Разговорная речь - 35-45 дБ

Шепотная речь - 20-30 дБ

Громкая речь - 65-75 дБ

Крик - 75-85 дБ

С помощью речи оценить слух можно только по воздушной проводимости. Этот метод дает
возможность установить, с какого расстояния исследуемый слышит произнесенные слова.
Разговорную речь человек воспринимает с расстояния 60-100м, шепотную 5-11м.

Методика проведения: пациента ставят на 6 м от врача боком к нему, чтобы избежать прочитывание
по губам; исследуемое ухо должно быть направлено в сторону врача, а противоположное помощник
закрывает, плотно прижимая козелок к отверстию наружного слухового прохода II пальцем, при этом
III палец слегка потирает II, что создает шуршащий звук, который заглушает это ухо, исключая
переслушивание. Обследуемому объясняют, что он должен громко повторять услышанные слова.
Для обследования используется артикуляционные таблицы слов. При исследовании шепотной речью
рекомендуется произносить слова после физиологического выдоха, используя остаточный воздух в
легких. Если обследуемый не слышит с расстояния 6 м, врач сокращает расстояние на 1 м и вновь
произносит слова. Процедуру повторяю до тех пор, пока пациент не услышит все произносимые
слова.
На основании результатов – этого исследования можно практически охарактеризовать потерю слуха:

– нормальный слух – восприятие шепота с расстояния 6-7м

– снижение слуха легкой степени – 1-4м

– снижение слуха умеренной степени – до 1м

– значительное нарушение слуха, граничащее с глухотой – у уха

Это исследование позволяет дифференцировать кондуктивную тугоухость от сенсоневральной. .

Если исследуемый лучше слышит слова с низкими слогами, то тугоухость характеризуется как
сенсоневральная. Если лучше слышит слова с высокими слогами, имеет место кондуктивная
тугоухость.

Если закрытие слухового прохода исследуемого уха способствует уменьшению расстояния, с

которого воспринимается шепот, тугоухость связана с нарушением звуковосприятия
(дополнительное наложение искусственного нарушение звукопроведения), если нет – речь идет о
нарушении звукопроведения.

Исследование слуха методом речевой аудиометрии позволяет количественно оценить улучшение

слуха с помощью слухового аппарата, а также оценить качество настройки речевого процессора
системы кохлеарной имплантации.

Камертональное исследование

Камертон представляет собой инструмент с двумя параллельными браншами, выполненный из стали

или металлического сплава.

Высота (психоакустическое ощущение) или частота тона (физическое понятие) зависят от длины и
толщины бранш, а также качества металла и сплава.

Исследование проводится с помощью 2х камертонов С128 (низкочастотный) и С2048

(высокочастотный). Следует соблюдать ряд правил:

- не следует производить по камертону максимальный по силе удар, т.к. могут возникнуть

добавочные негармоничные звуки, отрицательно влияющие на восприятие чистого тона;

- камертон следует держать за ножку, не касаясь браншей, чтобы не препятствовать их колебаниям;

- не следует касаться браншами звучащего камертона ушной раковины, волос и каких-либо объектов,
находящихся на голове обследуемого;

- не следует слишком сильно прижиматься ножкой камертона к тканям головы, т.к. возникающее
болевое ощущение отвлекает от основной задачи исследования.

Исследование воздушной проводимости

Методика проведения: удерживая камертон за ножку двумя пальцами, приводят его в колебание
ударом браншей о тенор ладони (С128) или отрывистым сдавливанием браншей (С2048). Звучащий
камертон подносят к наружному слуховому проходу на расстоянии 0,5-1,0 см и удерживают таким
образом, чтобы бранши совершали колебания в плоскости оси слухового прохода. Начинается отсчет
времени с помощью секундомера с момента удара камертона до момента, когда пациент слышит его
звучание. После того как обследуемый перестает слышать камертон, его отдаляют и снова
приближают к уху, не возбуждая его повторно. Как правило, после такого отдаления пациент слышит
звук еще несколько секунд. Окончательное время отмечается по последнему ответу пациента – «не
слышу».

Исследование костной проводимости

Костную проводимость исследуют камертоном С128. При этом исследовании ножку камертона
устанавливают на темя, или на лоб по средней линии (определение латерализации звука), или на
площадку сосцевидного отростка (для определения времени звучания камертона при исследовании
тканевой проводимости).

Методика проведения: звучащий камертон ставят ножкой перпендикулярно на площадку

сосцевидного отростка. Продолжительность восприятия измеряют секундомером от момента
возбуждения камертона до фразы пациента «не слышу».

Качественные камертональные тесты

Опыт Ринне (R) заключается в сравнении длительности воздушной и костной проводимости.

Методика проведения: пробу начинают с измерения продолжительности звучания камертона при

тканевом проведении. Звучащий камертон С128 приставляют ножкой к площадке сосцевидного
отростка. Затем, как только обследуемый перестает слышать звук через кость, камертон подносят к
наружному слуховому проходу.

Если обследуемый продолжает слышать звучание камертона при проведении по воздуху дольше, чем
через кость черепа, то опыт Ринне считается положительным (R+) (норма). В случае если пациент по
прекращению звучания камертона на сосцевидном отростке не слышит его у наружного слухового
прохода - опыт Ринне отрицательный (R-) (при поражении звукопроводящего аппарата). При
поражении звуковосприятия время звучания камертона снижается как при воздушном, так и про
костном проведении, но соотношение времени остается таким же, как и в норме – опыт Ринне малый
положительный.

Опыт Федеричи (F) предназначен для сравнения воздушно-хрящевой проводимости звука с костной
проводимостью.

Методика проведения: воздушно-хрящевую проводимость вызывают прижатием ножки камертона к

козелку и вдавлением последнего в наружный слуховой проход, при этом следует добиться полного
закрытия отверстия наружного слухового прохода. Вибрация с козелка и хрящевой ткани наружного
слухового прохода передается замкнутому столбу воздуха в проходе и через него - барабанной
перепонке и далее по цепи слуховых косточек основанию стремени. Костная проводимость
инициируется прижатием ножки камертона к сосцевидному отростку.

Положительныйм опыт считается, если обследуемый воспринимает звук с козелка более громким
(F+) в норме или при нарушении звуковосприятия.

При нарушении звукопроведения - отрицательный (F-).

Опыт Швабаха (Sch) проводится с целью сравнительной оценки времени максимального звучания
низкочастотного камертона при восприятии через кость у больного в сравнении с «нормой». Нормой
в этом случае считаются данные, полученные при обследовании здорового уха.

Методика проведения: после возбуждения камертон устанавливается на сосцевидный отросток.

Результаты оцениваются по трехбалльной шкале: Опыт Швабаха «в норме», «укорочен» или

«удлинен».

При поражении звукопроводящего аппарата опыт Швабаха «удлинен» или «в норме».

При поражении звуковоспринимающего аппарата опыт Швабаха «укорочен».

Опыт Вебера (W) помогает оценить латерализацию звука.

Методика проведения: Ножку звучащего камертона прикладывают ко лбу или к темени,

обследуемый сообщает о наличии или отсутствии латерализации звука.

В норме и при симметрично сниженном слухе обследуемый слышит звук камертона в середине
головы или одинаково в обоих ушах (норма W ).

При одностороннем поражении звукопроводящего аппарата звук латерализуется в пораженное ухо.

При одностороннем поражении звуковоспринимающего аппарата звук латерализуется в здоровое

ухо.

Опыт Желле (G) позволяет выявлять нарушение звукопроведения, связанное с неподвижностью

стремени в окне преддверия.

Методика проведения: звучащий камертон приставляют к сосцевидному отростку и одновременно

пневматической воронкой сгущают воздух в наружном слуховом проходе. В момент компрессии
исследуемый с нормальным слухом почувствует снижение восприятия, что связано с ухудшением
подвижности звукопроводящей системы вследствие вдавления стремени в нишу окна преддверия -
опыт Желле положительный (G+) в норме и при поражении звуковоспринимающего аппарата.

При неподвижности стремени (отосклероз) никакого изменения восприятия в момент сгущения

воздуха в наружном слуховом проходе не произойдет - опыт Желле отрицательный (G-).

Опыт Бинга (Bi) основывается на сравнении времени звучания камертона по кости при открытом и
закрытом НСП.

Методика проведения: после возбуждения камертон устанавливается ножкой на сосцевидный

отросток. Сначала НСП открыт, затем его закрывают путем прижатия козелка к ушной раковине.

В норме и при поражении звуковоспринимимающего аппарата громкость и время звучания

низкочастотного камертона при проведении звука по кости при закрытом НСП увеличивается (опыт
Бинга положительный (Bi+).

При поражении звукопроводящего этот эффект отсутствует (Bi–).

Норма

При нарушении звукопроведения

При нарушении звуковосприятия

Аудиометрическое исследование (аудиометрия)

Аудиометрия предусматривает регистрацию ощущения звука, т.е. субъективную реакцию

обследуемого на воздействие объективного (материального) адекватного раздражителя органа слуха.
Эта субъективная реакция выражается в словесных или моторных ответах обследуемого, сущность
которых заключена в понятиях «слышу-не слышу», «понимаю-не понимаю», «громче-тише-
равногромко», «выше-ниже» по тональности подаваемого звукового теста.

Аудиометрическое исследование слуха заключается в определении кривой порога слухового

восприятия в зависимости от высоты и интенсивности сигнала.

Аудиометрическое исследование имеет очень большое значение, т.к. оно дает возможность:

1) определить остроту слуха в пределах полного диапазона слухового восприятия человеческого

уха, включая высшие гармоничные тоны, от которых зависит тембр голоса и различие между
отдельными артикулярными звуками;
2) дает представление о соотношении между костной и воздушной звукопроводимостью, что
является очень важным моментом, особенно при дифференциальном диагнозе между
повреждениями проводящего и воспринимающего отделов слухового аппарата;
3) позволяет определить пункт физиологической повышенной чувствительности к звукам,
который находится на высоте 2048цикл/сек., понижение этого пункта имеет очень важное
прогностическое значение.

Показания к аудиометрии: назначаться данное исследование может в следующих случаях

– при острой и хронической тугоухости
– при воспалительных процессах в полости среднего уха
– при отосклерозе
– при заболеваниях головного мозка, связанных с поражением слуховой коры мозга
– при получении травмы ушей и головы, которые привели к снижению слуха
При подозрении развития профессиональной тугоухости
– при подборе слухового аппарата
– для оценки эффективности лечения.

Противопоказаний к проведению аудиометрии не существует.

Аудиометрическое исследование включает в себя: пороговая аудиометрия, надпороговая

аудиометрия, речевая аудиометрия.

Результатом аудиометрии является аудиограмма, которая представляет собой график и отражает

информацию о том, на каких частотах слух пациента отличается от нормы и на сколько.

На горизонтальной оси аудиограммы отмечены частоты, соответствующие частотам аудиометра. По

вертикальной оси откладывается интенсивность стимула в дБ по отношению к нормальным порогам
слышимости, от -10 дБ нПС (в верхней части аудиограммы) до 110-120 дБ нПС у основания.

Для каждого уха своя аудиограмма. AD – правое ухо, красный цвет, кружочки. AS – левое ухо, синий
цвет, крестики. Аудиограмма показывает уровень воздушной и костной проводимости. Для
отображения воздушной проводимости использую сплошную линию, для костной – пунктирную.

На графике линия костной проводимости всегда будет выше линии воздушной проводимости.
Расстояние между этими двумя линиями называется костно-воздушным интервалом. Этот показатель
в норме не превышает 10 дБ.

Если слух нормальный, то линия на графике имеет плоский вид и располагается на уровне до 20 дБ.

По графику аудиограммы специалист может сделать предположение о снижении слуха.

Аудиометрическое исследование осуществляется при помощи аудиометров. В них предусмотрен
набор частот 125, 250, 500, 750, 1000, 1500, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000 Гц (в некоторых
дополнительно 10000, 12000, 16000, 18000, 20000 Гц и имеется возможность переключения частот
шагом в 67,5 Гц)

Стимулом является чистый тон (или узкополосный шум). Переключение интенсивности подаваемых
сигналов производится шагом в 5 дБ от 0 дБ нПС (нормальные пороги слышимости) до 110 дБ нПС
(в некоторых аудиометрах до 120дБ). Имеются аудиометры, обеспечивающие возможность
переключения интенсивности шагом в 1 и 2 дБ. Во всех аудиометрах введено ограничение
интенсивности на выходе на трех частотах: 125, 250 и 8000 Гц.

Аудиометры оснащены оголовьем с двумя воздушными телефонами (некоторые аудиометры

укомплектованы внутриушным телефоном), костным вибратором для исследования костной
проводимости, кнопкой пациента, микрофоном и имеют низкочастотный вход для подключения
магнитофона для проведения речевой аудиометрии.

Условия для проведения аудиометрии: специальное звукозаглушенное помещение. Если

исследование проводится в других условиях, следует помнить, что окружающий шум может
повлиять на результаты исследования. Два пути решения: использование звукозаглушенных камер и
использование специальных амбушюров или внутриушных телефонов. При использовании
внутриушных телефон окружающий шум снижается на 30-40 дБ, повышается комфортность
пациента, повышается степень повторяемости результатов, исключается возможность коллапса НСП.

Тональная пороговая аудиометрия

Тональная пороговая аудиометрия - общепринятый стандартный метод исследования слуховой

чувствительности к «чистым» тонам в диапазоне 125-8 000 Гц при воздушном проведении звука и в
диапазоне 250-4000 Гц при костном проведении звука.

Задача – определить минимальный уровень, который слышит испытуемый. Также тональная

аудиометрия позволяет выявить и максимальный, так называемый порог дискомфорта, который
является предельным для конкретного человека.

Аудиометр показывает потерю слуха в децибелах по сравнению с нормой. Нормальные пороги для
слуха всех частот как по воздушной, так и костной проводимости отмечены нулевой линией.

Тональная пороговая аудиометрия позволяет определить поражение звукопроводящего или

звуковоспринимающего отделов слухового анализатора в общем виде. Уточнение формы тугоухости
производится с помощью дополнительных методов: надпороговой, речевой и шумовой аудиометрии.

Воздушное звукопроведение. Порогом слышимости считается наименьшая интенсивность сигнала,

воспринимаемая испытуемым в 50% предъявлений. Исследование начинается с лучше слышащего
уха. Если испытуемый не может определить, какое ухо лучше слышит, обычно исследование
начинают с правого уха.

Исследование начинают с частоты 1000 Гц. Начинают предъявление сигналов с интенсивности,

предположительно хорошо воспринимаемой больным. Затем уровень интенсивности стимулов
снижают на 10 дБ до полного исчезновения звука (нисходящий этап). Уровень интенсивности звука
затем повышают шагом в 5 дБ до возникновения слухового ощущения (восходящий этап). Для
точного определения порогов эти этапы повторяют 2-3 раза 2 из 2 или 3 из 4 предъявляемых
стимулов). Продолжительность стимулов 2-3 секунды, пауза 3-5 секунд. Принято предъявлять тоны
следующей последовательности: 1000, 2000, (3000), 4000, (6000), 8000, 500, 250, 125 Гц.

Костное звукопроведение. Методика измерение порогов по костному звукопроведению обеспечивает

непосредственное определение чувствительности улитки, а также возможное наличие кондуктивного
компонента на каждой из исследуемых частот. Вместо воздушных телефонов используется костный
вибратор, который устанавливается на сосцевидном отростке.

Порогом считается наименьшая интенсивность стимула, воспринимаемая в 50% предъявлений.

Начинать следует с тех же частот, что при измерении воздушной проводимости, но до 4000 Гц, далее
500 и 250 Гц.

При патологии среднего уха нарушается передача звуковых сигналов от наружного к внутреннему
уху, поэтому пороги слышимости при воздушном звукопроведении в той или иной степени
повышаются. В то же время при костном звукопроведении сигналы воспринимаются при
нормальных уровнях интенсивности, т.к. рецепторный аппарат улитки и нервные слуховые пути
сохранены. В большинстве случаев при кондуктивной тугоухости определяется повышение порогов
слышимости на низких частотах.

Маскировка. Используется у больных с односторонней тугоухостью и несимметричной двусторонней

тугоухостью. При исследовании больного уха интенсивность предъявляемого звука настолько
велика, что ее достаточно для распространения через череп к противоположному уху, которое
воспринимает предъявляемый тон на более низких интенсивностях, чем исследуемое ухо. При этом
определяются ложные пороги, не отражающие истинного состояния слуха. Используется при
разнице между ушами более 30 дБ.

Межушное ослабление сигнала – потеря акустической энергии при прохождении звука через ткани
черепа к противоположному уху. Межушное ослабление при воздушном проведении звуков
составляет 40-60 дБ, при костном – значение ниже (от 0 дБ на частоте 250 Гц до 15 дБ на частоте
4000 Гц). Используя внутриушные телефоны, удается достичь увеличения межушного ослабления
при ВЗ до 70 дБ.

Типы маскирующего шума:

1. Широкополосный шум – белый шум с энергией, равной на всех частотах.

2. Узкополосный шум – характеризуется узким диапазоном частот, представленных в спектре
равной мощности.

Для определения необходимого уровня маскировки руководствуются следующими правилами:

– при исследовании ВЗ уровень маскера должен быть на 30дБ ниже тестового сигнала, но не более 80
дБ.

– при исследовании КЗ уровень маскера должен превышать пороги ВЗ на 30 дБ, но не более 80 дБ.
Эффективная маскировка – уровень маскера достаточен для исключения переслушивания.

Недостаточная маскировак (гипомаскировка) – уровень маскирующего шума надостаточен для

исклчения переслушивания.

Избыточная маскировака (гипермаскировка) – имеет место при неконтролируемом повышении

уровня маскера без учета порогов слышимости в заглушаемом ухе. Возникающее при этом
повышение порогов слышимости в исследуемом ухе обусловлено непосредственным
переслушиванием маскирующего шума.

Типичные аудиограммы:

Аудиограмма больного отосклерозом

Кондуктивная тугоухость с дополнительным повышением порогов при костном звукопроведении в
области 2 кГц (т. н. «зубец Кархарта») характерна для отосклероза.

Аудиограмма больного адгезивным отитом

Кондуктивная тугоухость с понимежнием порога восприятия в области 2 кГц – при рубцовом,
адгезивном процессе в барабанной полости.

Аудиограмма больного с сенсоневральной тугоухостью

При сенсоневральной тугоухости (поражении сенсорных элементов органа Корти) и отсутствии
сопутствующего нарушения звукопроведения пороги слышимости по воздушному и костному
звукопроведению совпадают.
Аудиограмма больного, работающего в условиях шума и вибрации
Сенсоневральная тугоухость, характеризующаяся двусторонним локальным повышением порогов
звуковосприятия в области 4 кГц, часто является следствием воздействия шума и (или) вибрации.

Аудиограмма больного с гидропсом лабиринта (болезнью Меньера)

Весьма характерная аудиограмма при болезни Меньера. В основе заболевания лежит гидропс
лабиринта, приводящий к нарушению функции волосковых клеток. Поэтому пороги звуковосприятия
равномерно повышаются до 50-60 дБ на всех частотах как при ВЗ, так и при КЗ.

Международная классификация степеней тугоухости, основанная на определении средних значений

порогов звуковосприятия на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц.
Тональная надпороговая аудиометрия

Предназначена для выявлении феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ). Наличие этого
феномена обычно свидетельствует о поражении рецепторных клеток спирального органа, т.е. о
внутриулитковом (кохлеарном) поражении слухового анализатора.

Субъективно ФУНГ проявляется в виде неприятных ощущений, вызываемых громкими звуками.

У пациента с понижение остроты слуха развивается повышенная чувствительность к громким

(надпороговым) звукам. Он отмечает неприятные ощущения в больном ухе, если с ним громко
разговаривают или резко усиливают голос.

Методы надпороговой аудиометрии:

Метод Люшера - определение дифференциального порога восприятия интенсивности звука.

Методика: в исследуемое ухо подается звук (1000 Гц, 20 и 40 дБ над порогом), модулируемый по
интенсивности от 0,2 до 6 дБ. Задача обследуемого состоит в том, чтобы при повышении
интенсивности звука от 0,2 до 5 дБ отметить появление колебаний громкости. Отмеченная величина
и составит дифференциальный порог интенсивности в децибелах.

Нормативы: при фоновой интенсивности тестирующего звука в 20 дБ над порогом нормальная

величина дифференциального порога интенсивности находится в пределах 1,1 - 1,7 дБ, при 40 дБ -
0,7 - 1,5 дБ.

При нарушении звукопроведения и ретрокохлеарных структур дифференциальный порог

интенсивности не меняется или слегка повышается. При поражениях улитки дифференциальный
порог интенсивности снижается до 0,5 дБ; при поражениях центральных отделов звукового
анализатора дифференциальный порог достигает 3 дБ и более.

SiSi тест (индекс коротких приростов интенсивности) - методика заключается в том, что на
фоне интенсивности звука 20 дБ на частоте 1000 Гц этот звук внезапно усиливается на 1 дБ один раз
в 4 с при длительности усиленного звука 200 мс. Если испытуемый слышит это повышение
громкости тестирующего звука, то он отмечает это нажатием кнопки. Чем более выражен
дифференциальный порог интенсивности, тем больше процент правильных ответов. Далее
вычисляют процент положительных ответов относительно общего числа предъявленных приращений
звука. Чем более выражен дифференциальный порог интенсивности, тем больше процент
правильных ответов.

Нормативы: при нормальном слухе максимальный процент различения приращений интенсивности

звука составляет от 0 до 20%. ФУНГ начинается с 40%. При сенсоневральной тугоухости,
сопровождающейся нарушением функции громкости, этот показатель возрастает и может достигать
100% при повышении порогов слышимости на величину порядка 40 дБ.

Проба выравнивания громкости (тест Фаулера) - основана на психофизическом свойстве органа

слуха, заключающееся в выравнивании громкости при повышении интенсивности звука на хуже
слышащее ухо, если в нем имеется ФУНГ. Используется для дифференциальной диагностики
болезни Меньера и невриномы слухового нерва. Проводится при односторонней сенсоневральной
тугоухости.

Методика: определяют пороговые уровни для каждого уха, вычерчивают тональные аудиограммы.
Затем в хуже слышащее ухо подают тон (500, 1000 или 2000 Гц) интенсивностью 10 дБ над порогом,
а в лучше слышащее ухо подают тон той же частоты, интенсивность которого постепенно
повышается до тех пор, пока испытуемый не отметит одинаковую громкость на оба уха. При наличии
ФУНГа увеличению интенсивности в хуже слышащем ухе на 20-30 дБ соответствует прирост в 45-50
дБ на здоровом ухе. Тест Фаулера при этом считает положительным. В норме или при
ретролабиринтном поражении равная громкость обеспечивается равными приростами интенсивности
в обоих ушах. Тест Фаулера – отрицательный.

Уровень слухового дискомфорта определяется в диапазоне частот 250-8000 Гц.

Методика: интенсивность звука постепенно увеличивают от порогового значения до появления

первых признаков дискомфорта, т.е. до оценки больным своих ощущений как «неприятные». В
норме пороги дискомфорта составляют 80-90 дБ над порогом слышимости. У больных с
сенсоневральной тугоухостью проиходит сближение порогов дискомфорта и слышимости, иногда
составляющие 10-30 дБ. При кондуктивной тугоухости пороги дискомфорта существенно
повышаются или могут вовсе не определяться.

Речевая аудиометрия

Относится к надпороговым пробам, в которых в качестве тестирующих звуков используются

отдельные, подлежащие распознанию слова. Позволяет определить социальную пригодность слуха у
пациента.

Порог восприятия речи (ПВР) соответствует наименьшей интенсивност речи, при которой она
воспринимается как звуковой сигнал. Больной способен определить что кто-то говорит, однако
воспринимаемой громкости недостаточно для понимания слов. Порог различения речи достигается
при интенсивности 5-10 дБ над порогом слышимости тона 1000 Гц и не имеет отношения к
разборчивости.

Порог разборчивости речи (ПРР). Методика: исследование начинают с определения порога

восприятия тона 1000 Гц, затем начиная с интенсивности этого порога подают речевые сигналы,
увеличивая их интенсивность через каждый 3-4 слова на 5 дБ до тех пор, пока обследуемый не
начнет правильно называть каждое второе слово. На этом уровне предъявляют 20 слов, и если
обследуемый называет правильно 5-7 слов из каждых 10 слов, то этот уровень интенсивности
определяют как 50% порог разборчивости речи.

Обычно независимо от типа тугоухости 50% порог разборчивости речи достигается при
интенсивности речевого сигнала в 25 дБ над порогом восприятия тона 1000 Гц.

Далее таким же образом находят пороги разборчивости речи 80% (8 указанных слов из 10) при
интенсивности 35-40 дБ и 100% (10 слов из 10) при интенсивности 45-50 дБ.

Порог дискомфорта (ПД). Верхней границей является порог дискомфорта, составляющий у лиц с
нормальным слухом 80-120 дБ над порогом слышимости (ПС) в зависимости от характера сигнала.
Звуки большей интенсивности вызывают значительный дискомфорт, а затем и боль.

Динамический диапазон (ДД). Диапазон используемого слуха между порогом восприятия речи и
порогом дискомфорта. Для нормальных ушей он может достигать 110 дБ.

Порог комфорта. Для нормальных ушей он соответствует в среднем 65 дБ.

У больного с конуктивной тугоухостью имеет место повышение порогов слышимости по ВЗ, более
выраженное на низких частотах. Пороги комфорта и дискомфорта увеличиваются на аналогичную
величину. Динамический диапазон не претерпевает изменений. Повышение порогов слышимости,
комфорта и дискомфорта соответствует степени тугоухости.

Больные с сенсоневральной тугоухостью имеют более выраженное повышение порогов слышимости

на высоких частотах. Наиболее комфортный уровень сохраняет соотношение с нижней границей
 динамического диапазона, кривая приобретает нисходящий характер. Одновременно с повышением
порогов резко снижается динамический диапазон. Никогда не достигается 100% разборчивости речи.

Оценочным критерием речевой аудиометрии является процент правильно понятых и повторенных

слов. Эти слова содержатся в специально разработанных Г.И.Гринбергом и Л.Р.Зиндером
артикуляционных таблицах.

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Группа 5 Группа 6

Требовать, Хата, вы, Лед, также, Спать, Вход, Свет, видеть,
милый, фунт, неужели, забираться, походка, пособие, мастерская, подклейка,
скандальный, обжечь, исправлять, кефир, тоже, гений, галоша, внушительный
Зина, огромный, город, оградить, любовь, , разогнуть,
ученический, зачеркивать, доказательство, герой, уверенность, образ,
браво, теплота, герб, недружелюбно, сад. мучение, нужный, стать, кастрюля,
успокаивать, деревенский, Сказочка, вслух, хитрость, план, несчастье. взаимопомощь
спасительный, никак. Бег, карман, печатный, зарисовка, Нужда, , штопать, пол.
сито. отказ, сделать, безопасно, фигура, воспламеняться, Назначить,
Издалека, выразительный, расширить, хлеб, оборудование безуспешно, постановка,
ребенок, курочка, раздумывать, . Махорка, думать, рожь, гибель,
старик, до лошадка, лягушка. Хина, что, раздетый, бронзовый,
свидания, кроме, травка, мельница, боевой, собственный, ветерок, позвать,
чтец, снова, никогда, отъезд, чертежник, воля, молодой, хилый,
количество, организация. производительность, минутный, поспеть, повсюду,
гильза, Скатерть, доверенность, гиря, платить, богатство, интересно,
пьяный, пушистый, два, просить, зима. мама, темный. Узел, офицер.
машинный, жалоба, искать, договориться, дорожка, Трубка,
перевязка. писательский, кусок, возить. пенсионерка, кусаться,
Гость, докладчик, Счастье, лишь, ласточка, промышленнос
техникум, кофейник, село, пенсионный, кино, ть, след,
убраться, своевременно. напасть, самодовольный, кипеть,
язык, интерес, журналист, страна, водопроводны
облить, век, приказывать, й, поезд,
хорошо, успешный, выполнить. родственный,
такой, кидать, яростный, краснознаменн
надежда там, ый, лимон.
испытывать,
немецкий.

Тесты для диагностики центральных расстройств слуха

Диагностика ЦРС представляет проблему, т.к к центральным отделам слуховой системы относятся
различные структуры, осуществляющие разные операции слухового анализа. Поэтому не существует
какого-то одного теста, позволяющего оценить ЦРС. Рекомендуется использовать комплекс тестов,
оценивающих разные процессы анализа звуковой информации, в которые вовлечены подкорковые и
корковые отделы слуховой системы.

Эти тесты позволяют выявить наиболее типичные проявления ЦРС:

– нарушение анализа коротких звуков

– нарушение восприятия речи в условиях шума и других искажений

– нарушение восприятия речи при общении с несколькими говорящими

– низкий объем краткосрочной памяти.

У детей в возрасте от 3 до 11 лет используют 3 теста:

– Тест на восприятие фильтрованных односложных слов. Ребенок слушает слова без высоких и
средних частот, т.к. фильтр обрезает в речи частоты выше 1000 Гц, и должен их повторить

– Тест на восприятие односложных слов на фоне речевого шума (отношение сигнал/шум +8 дБ)

– Дихотический тест односложных слов. В правое и левое ухо одновременно предъявляют 2 разных
слова, ребенок должен их повторить.
Объективные методы исследования
Во время проведения данных методов исследования слуха не требуется активное участие пациента.
Может применяться у детей и новорожденных.

Объективные методы дополняют друг друга, так же учитывают результаты субъективных

исследований. Они не заменяют друг друга, т.к. каждый из них имеет свои ограничения.

Импедансометрия

Основана на измерении акустического сопротивления (импеданса) и обратной ему величины –

акустической проводимости (податливости) механической системы или структур уха.

Метод импедансометрии применяется для объективной оценки функционального состояния

звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата, а так же лицевого нерва.

С помощью этого метода можно регистрировать параметры:

а) статическое, или абсолютное, акустическое сопротивление среднего уха;
б) изменение импеданса среднего уха в зависимости от изменения давления в НСП (тимпанометрия);
в) изменение импеданса при сокращении внутрибарабанных мышц (акустическая рефлексометрия);
г) барическое давление воздуха в барабанной полости.

Акустический импеданс – сопротивление, которое встречает на пути своего распространения

звуковая волна. Акустический импеданс – это суммарное сопротивление, которое оказывают
структуры уха при прохождении звуковой волны. Попадая в НСП, звуковые волны достигают
барабанной перепонки, где часть энергии преобразуется в механическую (колебания
звукопроводящего аппарата), а часть отражается. Измерения импеданса БП основывались на
измерении энергии отражения.

Акустический импеданс – это сопротивление БП, структур среднего уха, содержимого костного м
перепончатого лабиринта.

Акустический адмиттанс – понятие, обратное импедансу – легкость прохождения звуковой волны

через систему. Отражается в милиМо (mmho). При тимпанограмме оцениватеся в см3 или в мл.
Измеряют при изменении давленя воздуха в НСП (тимпанометрия), при возникновении
рефлекторных сокращений стременной мышцы (акустическая рефлексометрия).

Импеданс среднего уха обусловлен её жесткостью, массой и трением.

Жесткость – компоненты трансформируют вибрацию в колебательные движения, наподобие сжатия

и растяжения пружины. БП, мембрана круглого окна, связки слуховых косточек, сухожилия и
мышцы среднего уха – механическая пружина. Замкнутые акустические полости в НСП и среднем
ухе – акустическая пружина.

Масса (инерция) – компоненты двигаются по инерции, как одно целое без сжатий и растяжений.
Слуховые косточки, ненатянутая часть БП, перилимфа – механическая масса. Узкий просвет адитуса,
система воздухоносных клеток сосцевидного отростка – акустическая масса.

Трение – любая механическая система теряет энергию через трение. БП, сухожилия и связки –
механическое трение. Вязкость перилимфы и слизистой выстилки барабанной полости –
акустическое трение.

Компоненты массы и жесткости находятся в зависимости от частоты звука, действующего на

систему. При низкой частоте решающим фактором является фактор жесткости. При высокой частоте
масса контролирует поведение системы. В области резонанса единственным ограничением является
трение.
В норме резонансная частота НСП лежит в зоне 4000 Гц, среднего уха – 800-900 Гц. В этом
диапазоне противодействие звуковому потоку минимально. Для частот, меньше 800 Гц, импеданс
среднего уха обусловлен жесткостью структур среднего уха. При больших частотах преобладает
сопротивление, зависящее от массы БП и СК.

Измерение импеданса основаны на сопоставлении показателей интенсивности и фазы зондирующего

сигнала, подающегося в герметично замкнутый НСП, с аналогичными параметрами отраженного
сигнала.

При увеличении давление в НСП до +200мм вод.ст. – давление, при котором становится
невозможным движение БП и цепи СК (при этом жесткость системы максимальна, а податливость
очень мала), измеряемая величина податливости практически становится равно податливости
воздуха в НСП. Податливость структур среднего уха становится возможным рассчитать как разность
между общей податливостью и податливостью, измеренной при давлении +200мм вод.ст.

Назначение метода:

– оценка состояния наружного, среднего и внутреннего уха;

– диагностика кондуктивной тугоухости;

– частичная информация о порогах слуха;

– диагностика состояния слухового нерва.

Достоинства метода:

– объективно оценивает состояние среднего уха и слуховой трубы. Результат не зависит от состояния
пациента. Позволяет диагностировать характер нарушения (секреторный отит, адгезивный отит,
тубоотит/евстахеит, повреждение косточек среднего уха, отосклероз)

– дает косвенную информацию о порогах слуха и порогах дискомфорта;

– безопасный, быстрый (5-10мин);

– используют у детей, начиная с 1-3мес.

Ограничения метода:

– изолированное использование не позволяет диагностировать сенсоневральную тугоухость,

слуховую нейропатию, центральные нарушения слуха;

– не позволяет определить степень слуховых потерь.

Возможности импедансометрии:

 Тимпанометрия
 Акустическая рефлексометрия (определение порога рефлекса в ответ на акустическую и
неакустическую стимуляцию)
 Исследование функции СТ (при интактной БП)
 Специальные методы:
o Распад рефлекса
o ARTL (измерение латентности акустического рефлекса)
o Сенсибилизация акустического рефлекса
o Многочастотная тимпанометрия
o Тест для выявления фистулы лабиринта (с видеонистагмографией)
 1. Тимпанометрия – регистрация зависимости акустического сопротивления или акустической
податливости от давление воздуха в НСП. Графическое отображение – тимпанограмма. По оси
абсцисс – значение давления воздуха в НСП, по оси ординат – соответствующие им значения
акустической податливости или сопротивления.

По вертикали – увеличивающиеся кверху значения податливости в относительных единицах

(подвижность или акустическая проводимость системы среднего уха). По горизонтали – изменения
статического давления в НСП (разность давлений по обе стороны от БП. ab – значения податливости
БП в относительных единицах при изменении статического давления в НСП. Внизу рисунка –
формула расчета градиента – показателя , характеризующего крутизну наклона ветвей
тимпанограммы.

Методика проведения: НСП герметично закрывается ушной насадкой. Подается звук – зондирующий
тон, который вызывает вибрвцию БП. Большая часть звуковой энергии проходит с барабанную
полость, меньшая отражается. Микрофон регистрирует УЗД, отраженных от БП и стенок НСП.
Регистрация УЗД происходит на фоне постепенно изменяемого давления воздуха в НСП.
Искусственное изменение давления в НСП в положительную или отрицательную сторону приводит к
ограничению подвижности БП, сопровождающемуся снижением акустической податливости. При
нормальном звукопроведении тимпанограмма представляет симметричную кривую, пик которой
соответствует атмосферному давлению, для удобства принимается за 0.

Ухо взрослого человека. Преобладает компонент жесткости. Резонансная частота находится в

диапазоне 650-1400 Гц. Используем 226 Гц – вне резонансной частоты. Эффект массы и трения
может быть игнорирован.

Ухо ребенка раннего возраста. Преобладает компонент массы. Резонансная частота между 250-900
Гц. Использование 1000 Гц – оптимально. Наличие пиков и зубцов на тимпанограмме является
нормой. Плоская тимпанограма может быть признаком наличия содержимого в барабанной полости.

Тимпанограмма тип А – условная норма, хорошо выраженный пик, расположенный в области

давления ± 50 даПа. Объем полости: у взрослого человека составляет 1,0-1,5мл, у детей – 0,7-1,0мл.

Тимпанограмма типа В – плоская без выраженного пика (при тимпаносклерозе и экссудативных

отитах, характерен для перфорации БП, в этом случае определяются высокие значения объема
полости). При перфорации значения увеличиваются до 5,0мл.
Тимпанограмма типа С – смещение пика в сторону отрицательного давления больше, чем на 100
даПа (дисфункция слуховых труб, патология носоглотки, сальпингоотиты, которые сопровождаются
снижением давления в барабанной полости).

Тимпанограмма типа Ad – типамограмма с большой величиной максимальной податливости (˃2,5

mmhos) (при адгезивных отитах с большими подвижными атрофическими рубцами, атрофия БП в
случае разрыва цепи СК (гиперподатливость БП)).

Тимпанограмма типа D – имеются «зазубрины» (атрофия БП, адгезивный отит).

Тимпанограмма типа Е – разрыв цепи СК, наличие двух и более крупных всплесков, имеющих вид
добавочных пиков, далеко стоящих друг от друга.

Тимпанограмма типа As – уплощенный вид, снижение амплитуды зубца и сглаженный пик (при
тимпаносклерозе (снижение податливости БП)). При анкилозе стремени, вызванном отосклерзом или
спайками в области овального окна.
При оценке и интерпретации данных тимпанограммы используют следующие параметры:

1. Общий контур тимпанограммы

2. Давление в НСП, при котором достигается максимальная податливость структур среднего уха
(непрямой показатель давления в барабанной полости)
3. Величина максимальной податливости - высота пика тимпанограммы (комплианс)
4. Градиент – ширина тимпанограммы на уровне 50% амплитуды пика
5. Объем НСП

Комплианс – величина по вертикальной оси, представляет собой амплитуду (высоту) пика

тимп.кривой. Выявляется, когда давление в барабан.полости и НСП выравнивается. Характеризует
степень податливости системы среднего уха, зависимость прямая. Выражается в см3 или mmho – при
использовании зонда 226 Гц. По разны данным – от 0,33 до 1,7 mmho (0,3-1,6 см3) у взрослых, от 0,25
до 1,55 mmho (от 0,2 см3) у детей.

Факторы, влияющие на форму тимпанограммы:

 Скорость изменения давления в НСП
 Направление изменения давления в НСП
 Границы изменения давления
 Чувствительность регистрирующего устройства
 Частота зондирующего зонда

Многочастотная тимпанометрия (226 и 1000 Гц) более чувствительна для выявления патологии
среднего уха у детей раннего возраста.
2. Акустическая рефлексометрия

Акустическая (стапедиальная) рефлексометрия – это регистрация акустического рефлекса

(сокращения стременной мышцы), основанная на изменении (сдвига) импеданса среднего уха в ответ
на звуковую стимуляцию. При его проведении определяется пороговое значение рефлекса, т.е.
минимальный уровень подаваемого стимула, при котором происходит сокращение стременной
мышцы.

Акустический рефлекс - сокращение стременной мышцы в среднем ухе при сильных звуках. При
этом фиксируются СК и ослабляются колебания, передаваемые в улитку - это предохраняет
повреждение волосковых клеток. АР является защитной реакцией, которая вызывается импульсами,
идущими по лицевому нерву от подкорковых центров - ядер верхних олив.

Функции АР:

1. Защитная – снижение звукопроведения для стимулов менее 2000 Гц.

2. Адаптивная – подавление гармонических и негармонических искажений в процессе
звукопроведения. Повышение «слухового внимания» за счет снижения проведения
низкочастотных стимулов. Удержание цепи слуховых косточек при проведении
высокоинтенсивных высокочастотных сигналов.

Адекватным раздражителем для визуализации (активации) АР служит тональный или шумовой

сигнал, интенсивность которого должна превышать пороговый уровень слуха конкретного
испытуемого. Данный тест дает дополнительную информацию о тугоухости, поражении слухового и
лицевого нервов, а так же об изменениях на уровне ствола головного мозга исследуемого.
Определение акустического рефлекса стременной мышцы основано на регистрации изменений
акусического импеданса, вызванных сокращением стременной мышцы и необходимым условием
сокращения стременной мышцы является достаточный уровень стимулирующего звука.

Дуга акустического рефлекса

Афферентная ветвь дуги АР включает рецепторы улитки, слуховой нерв, вентральное улитковое ядро
и верхне-оливарный комплекс.

Эфферентная ветвь берет начало от ядер верхне-оливарного комплекса и далее состоит из моторного
ядра лицевого нерва, лицевого нерва и стременного нерва. Перекрестные связи улитковых ядер с
оливами обусловливают реализацию рефлекса как на стороне раздражения (ипсилатерально), так и
на противоположной стороне (контрлатерально).

Важно помнить, что благодаря латеральной петле VII пары черепно-мозгового нерва предъявление
акустического стимула в одно ухо сопровождается сокращением стеремнной мышцы с обеих сторон,
а так же, что мышца, напрягающая БП, иннервируется тройничным нервом, а стременная мышца –
лицевым нервом. В клинической практике регистрация акустического рефлекса используется в
следующих целях:

– Объективная и дифференциальная диагностика заболеваний среднего и внутреннего уха.

Выявление поражений слухового и лицевого нервов, центральных слуховых путей и подкорковых
центров слуха на уровне продолговатого мозга и моста.
– Используется для объективного выявления феномена усиленного нарастания громкости (ФУНГ).

– Применяется для объективной оценки порогов слышимости, комфортной громкости и

дискомфорта. Это показатели важны при настройке слуховых аппаратов. Поэтому эта оценка
особенно важна при детском слухопротезировании.

– Оценка результатов стапедопластики. Тимпанометрию и акустическую рефлексометрию

применяют не ранее, чем через месяц после реконструктивной операции на ухе.

В клинико-диагностической практике обычно регистрируются: порог акустического рефлекса

рефлекса (установление АР в режиме контра- и ипсилатеральной его стимуляции) .

Величина акустического рефлекса зависит от:

 Чувствительности прибора;

 Параметров зондирующего тона;

 Возраста испытуемого (снижается при увеличении возраста).

Величина эффекта регистрации порога акустического рефлекса зависит от:

 Интенсивности зондирующего тона;

 Интенсивности стимула (чем более интенсивней тон, тем более выражен ответ регистрации
сокращения стременной мышцы);

 Разницы в частоте между стимулом и зондирующим тоном;

 Использования ипси- или контралатеральных стимуляций.

Порог АР зависит от частоты стимулирующего тона: с увеличением частоты сигнала порог АР

уменьшается (частотная характеристика АР). Пороговые значения АР, как и пороги слуховой
чувствительности, пропорционально снижаются при стимуляции его короткими стимулами
возрастающей интенсивности от 30 до 1000 мс – феномен временной суммации.

Методика определения порога акустического рефлекса:

 Обтурированный НСП;

 Частота зондирующего тона 226 Гц (1000 Гц для детей до 6 мес.);

 Давление равно пику комплаенса на тимпанограмме;

 Фиксированные интенсивности от 70 до 105 дБ на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (для

детей до 6 мес. лучше использовать широкополосный шум);

 Критерий – повышение импеданса более 0,03 мл.

Измерение порога Акустического рефлекса осуществляется на пике давления тимпанометрической

кривой (когда давление равно по обе стороны БП). Пороги АР при ипсилатеральной стимуляции на
5-15 дБ ниже, чем при контралатеральной стимуляции.

Необходимо помнить, что регистрация АР возможна только после проведения тимпанометрии.

Параметры АР:
 1. Порог АР: АР появляется в ответ на звуковую сти-муляцию. Минимальная интенсивность
звука, способная вы-звать сокращение стременной мышцы, которое можно зафик-сировать с
помощью импедансометрии, является порогом АР.

2. Амплитудная характеристика АР: с повышением интенсивности акустической стимуляции

амплитуда АР пропорционально увеличивается.

3. К временным характеристикам самого рефлекса можно отнести: латентный период (время

задержки с момента акустического воздействия до начала возникновения рефлекторной
реакции); время нарастания рефлекса (в течение которого амплитуда АР нарастает от 0,1 до 0,9
величины своего максимального значения); период активного сокращения (амплитуда АР не
менее 0,9 от своего максимального значения); время релаксации, спада (в течение которого
амплитуда рефлекса уменьшается с 0,9 до 0,1 своей величины).

4. Адаптационные характеристики АР. При использовании стимулов длительностью в несколько

секунд и более степень сокращения стременной мышцы по мере продолжения стимула
постепенно уменьшается, но в норме и при патологии это происходит по-разному. Феномен
адаптации АР проявляется при непрерывной звуковой стимуляции уха тоном, уровень которого
на 10 дБ выше порога АР на данной частоте. Обычно используются частоты 500, 1000, 2000 Гц.
Измеряется время, в течение которого амплитуда АР снижается на 50% от своего
максимального значения. В норме оно не должно быть меньше 10с при использовании в
качестве стимула тона 500 Гц и 5с – при использовании тонов с частотой 1000 и 2000 Гц. Если
это время уменьшается, то говорят от патологическом «распаде» АР. Наличие положительного
распада АР является диагностическим признаком невриномы VIII черепного нерва. В
настоящее время при подозрении на невриному в первую очередь проводят лучевые
исследования и диагноз ставится только на основании их результатов.

За порог АР принимается минимальная интенсивность звуковой стимуляции, вызывающая

сокращение стременной мышцы, что приводит к изменению импеданса среднего уха, т.е. к фиксации
косточек среднего уха, а значит, к уменьшению подвижности барабанной перепонки и повышению
акустического сопротивления.
Интерпретация:

1. 80-90 дБ – норма над индивидуальным порогом слуховой чувствительности, 1 степень

тугоухости, 2-3 степень с ФУНГ;

2. 90-105 дБ – норма слуха, 1-2 степень тугоухости, 3-4 степень с ФУНГ;

3. Нет ответа – 3-4 степень тугоухости, глухота, кондуктивное нарушение слуха;

4. Наличие рефлекса не характерно для аудиторных нейропатий и отосклероза;

5. Наличие рефлекса на 500 Гц при отсутствии на 4000 Гц и/или 2000, 1000 Гц – нисходящая,
крутонисходящая потеря слуха

АР может не регистрироваться у людей с нормальными порогами слуха, что может быть

обусловлены поражением подкорковых структур, поскольку сокращение стапедиальной мышцы
вызывается импульсами, идущими по лицевому нерву от ядер верхних олив.

Норма: регистрируются ипси- и контралатеральные АР с обоих ушей. Пороги, динамика нарастания

амплитуды АР, латентный период соответствуют нормальным показателям. Тест распада рефлекса
отрицательный.

При патологии среднего уха(кондуктивная тугоухость): ипси-АР больного уха перестает

регистрироваться при кондуктивной тугоухости уже ≥ 10 дБ. Контра-АР больного уха (который
регистрируется в здоровом ухе) исчезает при потере слуха ≥ 30 дБ, что обусловлено повышением
порог слуха больного уха. Ипси-АР здорового уха остается без изменений, контра-АР здорового уха
(который регистрируется в больном ухе) исчезает при потерях слуха ≥ 20 дБ. Т.о. при кондуктивной
тугоухости 30 дБ и более можно зарегистрировать лишь ипси-АР здорового уха.

При отосклерозе (тимпанограмма типа A2) АР чаще отсутствует, либо его порог значительно

повышен (до 110–130 дБ). Может быть двухфазным. Это объясняют нарушением движения слуховых
ко-сточек вследствие фиксации стремени, либо сокращением мышцы, напрягающей барабанную
перепонку. При началь-ных стадиях отосклеротического процесса можно зарегистри-ровать «on-off»
рефлекс, обусловленный изменением мышеч-ного тонуса в начале и в конце акустической
стимуляции.
При разрыве цепи слуховых косточек ипси-АР больного уха и контра-АР здорового уха отсутствуют,
контра-АР больного уха можно зарегистрировать, если потеря слуха не превышает 30 дБ. При
разрывах, расположенных медиальнее места прикрепления сухожилия стременной мышцы
(например, при переломе передней ножки стремени) полного выпадения рефлекса может и не быть.

При сенсоневральной тугоухости: могут регистрировать на ранних стадиях, при 3-4 степени уже не
регистрируются.

При кохлеарных нарушениях: при нарушениях звуковосприятия, обусловленных патологическим

процессом в периферическом рецепторе в улитке наблюдаются следующие закономерности при
регистрации АР. При потерях слуха менее 50 дБ регистрируются нормальные пороги АР, при
потерях от 50 до 90 дБ происходит постепенное повышение порогов. При снижении слуха > 90 дБ АР
перестает регистрироваться. Все сказанное относится к ипси- и контра-АР больного уха. Контра-АР
здорового уха регистрируется при любом снижении слуха, т.к. трансформационный аппарат
больного уха в норме.

При поражениях слухового нерва ипси- и контра-АР больного уха исчезают. Это, так

называемый диагональный тип АР, характерный для поражения афферентной части рефлекторной
дуги (выраженное одностороннее кохлеарное поражение, а также одностороняя патология ствола
слухового нерва). Чувствительность акустической рефлексометрии при диагностике поражений
слухового нерва - более 70%.

При поражении ядер или ствола лицевого нерва выпадают рефлексы на стороне поражения: ипси-АР
больного уха и контра-АР здорового уха. Это вертикальный тип АР. Наряду с вариантом поражения
эфферентной части рефлекторной дуги (лицевого нерва), он может выявляться при легких степенях
кондуктивной тугоухости (потери слуха не > 20 дБ).
При патологии ствола мозга на уровне трапециевидного тела с вовлечением перекреста проводящих
путей, регистрируются лишь ипси-АР обоих ушей. Оба контра-АР отсутствуют, т.к. нервные
импульсы не переходят на противоположную сторону. Этот вариант
соответствует горизонтальному типу АР с вовлечением центральной части рефлекторной дуги.

Имеется нарушение АР только при контралатеральной стимуляции (одноальтернативный вариант

АР).Чаще встречается при патологических процессах в области ствола мозга
Полное отсутствие АР (ипси- и контралатеральных) наблюдается при двустороннем кондуктивном
поражении, начиная с умеренной степени; двусторонней сенсоневральной (кохлеарной) тугоухости
значительной степени; двустороннем поражении слухового нерва; при патологических процессах,
одновременно вовлекающих как ипси- так и контралатеральные проводящие пути. Также могут
иметь место различные сочетания вышеперечисленных нарушений.

3. Распад акустического рефлекса – уменьшение амплитуды АР при подаче длительного стимула.

Результаты исследования распада акустического рефлекса показывают способность стременной
мышцы среднего уха удерживать сокращение, при этом выполняя функцию защиты слуха. При
распаде рефлекса прекращается сокращение стременной мышцы. Важным показателем является
время удерживания амплитуды – насколько долго стременная мышца способна удерживать
сокращение.

Методика проведения:

 Обтурированный НСП;
 Частота зондирующего зонда 226 Гц;
 Давление равно пика комплаенса на тимпанограмме;
 Интенсивность +10-20 дБ над порогом акустического рефлекса на 500 и 1000 Гц;

Измеряется время, в течение которого амплитуда АР снижается на 50% от своего максимального

значения. В норме оно не должно быть меньше 10с при использовании в качестве стимула тона 500
Гц и 5с – при использовании тонов с частотой 1000 и 2000 Гц. Если это время уменьшается, то
говорят от патологическом «распаде» АР.

Сокращение времени полураспада АР до 6-10 с (либо снижение амплитуды рефлекса за 10 с на 50-

70%) считают характерным для неопухолевых поражений ствола VIII нерва. Полураспад в течение
1,5 с (либо снижение амплитуды на 90-100%) патогномоничен для опухоли VIII пары ЧМН –
вестибулярной шванномы (акустической невриномы).
 Рис.: А и B – норма, С – патология.

4. Оценка функции слуховой трубы (ETF-тест)

Нормально функционирующая СТ обеспечивает компенсацию возникшего отрицательного или

положительного давления в барабанной полости в сравнении с давлением в носоглотке.

ETF-тест бывает двух видов: ETF-I тест, применяемый при интактной (целостной) БП; ETF-P тест,
применяемый при наличии дефекта БП или для выявления трудно диагностируемых перфораций БП,
которые не обозримы или прикрыты другими анатомическими или патологическими образованиями.

Суть метода: давление в носоглотке искусственно меняется трижды и трижды фиксируется.

Взависимости от величины внутрибарабанного давления выделяют следующие степени

проходимости слуховой трубы (по А. И. Лопотко):
0 степень (норма) — ВБД составляет от -50 до +50 мм вод.ст.;
I степень — от -51 до -100 мм вод.ст.;
II степень — от -101 до -150 мм вод.ст.;
III степень — от -151 до -200 мм вод.ст.;
IV степень — от -201 мм вод.ст. и менее.

ETF-I тест: применятся при целостной БП

 Пациенту даются общие указания по процедуре: не следует жевать, производить глотательные

движения, разговаривать, двигаться.
 В НСП устанавливается ушной вкладыш, проверяется регистрируемый объем НСП. Прибор
должен зарегистрировать 3 тимпанографические кривые, оценка функции СТ производиться
по ним (разница давление при регистрации)

Во время регистрации будет:

1. Классическая тимпанограмма
2. Опыт Тойнби - исследуемый производит глотательное движение, закрыв рот и прижав
ноздри пальцами
3. Опыт Вальсальвы – исследуемый делает сильный выдох при зажатом рте и носе и сомкнутых
голосовых связках
Норма: разница между пиками +/- 10 даПа между 1 и 2 пиками, 2 и 3 пиками.

ETF-P тест: при наличии дефекта БП или для выявления трудно диагностируемых перфораций БП,
которые не обозримы. Можно проводит при наличии шунта в БП.

 У лиц с перфорацией БП для открытия СТ требуется давление выше 400 мм.вод.ст. в НСП.
 Серия «сухих» глотков – выравнивание давления. Между активными глотательными
движениями промежуток должен составлять около 20 сек, с целью исключения натяжения
глоточной мускулатуры.
 Понижение давления в НСП до -200 да Па
 Серия «сухих» глотков – выравнивание давления.

Следует помнить, что отрицательное давление в барабанной полости не является физиологичным и

СТ может сомкнуться , что делает выравнивание давления невозможным. В таком случае диагноз
«Отсутствие вентиляционной функции СТ» является ошибочным. Поэтому всем пациентам проводят
исследование как с отрицательным, так и с положительным давлением.
Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) представляет собой чрезвычайно слабые звуковые колебания,
генерируемые в улитке и регистрируемые в наружном слуховом проходе при помощи
высокочувствительного малошумящего микрофона. ОАЭ дает информацию о состоянии слухового
рецептора – Органа Корти. Источником этих колебаний являются активные механические процессы,
происходящие в наружных волосковых клетках. Активные движения НВК, усиливающиеся за счет
положительной обратной связи, передаются базиллярной мембране, индуцируя обратно
направленные ьегущие волны, достигающие подножной пластинки стремени и приводящие в
соответствующий колебательный процесс цепь слуховых косточек, БП и столб воздуха в НСП.

Спонтанная ОАЭ может быть зарегистрирована у 40-50% нормально слышащих людей в отсутствии
звукового сигнала. Характеризуется высокой стабильностью и подвержена влиянию гипоксии, шума
и ототоксических препаратов.

Вызванная ОАЭ регистрируется в ответ на звуковую стимуляцию и подразделяется на:

1. Задержанную вызванную ОАЭ (TEOAE) – регистрируется в НСП после подачи короткого

акустического стимула;
2. ОАЭ на частоте продукта искажения (DPOAE) – регистрируется при стимуляции двумя
чистыми тонами;
3. Стиму-частотная ОАЭ (SFOAE) – регистрируется при стимуляции единичным тональным
акустическим стимулом.

Назначение метода:
– выявление нарушений слуха
– оценка состояния наружных волосковых клеток.

Метод используется:
– при скрининговых обследования новорожденных и детей, групп риска профессиональной
тугоухости для выявления пациентов с подозрением на наличие нарушений слуха;
– в обследованиях для диагностики слуховой нейропатии.

Достоинства метода:
– безопасный, быстрый, простой метод;
– выявляет даже небольшое снижение слуха;
– диагностирует состояние наружных волосковых клеток в улитке;
– можно использовать у детей, начиная с 3-го года жизни.

Ограничения метода:
– не позволяет определить степень снижения слуха;
– не позволяет определить тип нарушения слуха без данных других методов.

Вызванная ОАЭ крайне уязвима, амплитуда её снижается поле интенсивного шумового воздействия,
а так же после тоновой стимуляции. Происходит угнетении ВК, ответ уменьшается, затем может
вовсе исчезнуть. Применение фуросемида, аспирина, антибиотиков снижают амплитуду ОАЭ.
Обязательно узнать, какие препараты обследуемый принимает (новорожденные, дети, взрослые).
Гипоксия так же угнетает амплитуду ОАЭ. Амплитуда ОАЭ нелинейна. Интенсивность поданного
сигнала должа быть не менее 60 дБ. 80-83дБ – практически безошибочный ответ.

Требования к методике измерения:

 Низкий уровень внешнего шума (менее 30 дБ);

 Нахождение исследуемого в полном покое (в детской практике – сон);
 Чистый и сухой НСП;
 Плотное прилегание ушного вкладыша (для изоляции НСП от внешних шумов).

ОАЭ пишется при нормальном функционировании среднего уха. Если есть остаточное воздушное
пространство в среднем ухе при тимпанограммах В/С – ОАЭ запишется. При хронический средних
отитах с перфорацией ОАЭ пишется практически всегда, т.о. проведение ОАЭ нецелесообразно.

ЗВОАЭ представляет собой звуковой сигнал, состоящий из нескольких групп колебаний различной
частоты, возникающий через 8-12 мс после включения стимуляции и продолжающийся 20-30 мс.

При регистрации ЗВОАЭ применяется акустический зонд, помещаемый в наружный слуховой

проход и состоящий из миниатюрных микрофона и телефона. Стимулом служат широкополосные
щелчки интенсивностью 30-80 дБ УЗД, предъявляемые с частотой до 50 в секунду. Обследование
проводиться по частотам от 1000 до 4000 Гц.

Наибольшую информативность ЗВОАЭ приобретает при скрининговом аудиологическом

обследовании новорожденных и детей первых лет жизни. ЗВОАЭ может быть зарегистрирована с 3-4
дней жизни. Амплитуда ЗВОАЭ у новорожденных значительно больше, чем у взрослых из-за
активного формирования нейронных связей и особенностей тимпанооссикулярной системы. В случае
отсутствия или сомнительного результата ЗВОАЭ детей направляют на дополнительное
обследование с использованием КСВП.

ЗВОАЭ очень чувствительна к поражению слухового рецептора и полностью исчезает при порогах
слуховой чувствительности 20-30 дБ. При этом не имеет значения, является снижение слуха
следствием патологии внутреннего или среднего уха. В первом случае ОАЭ не регистрируется,
потому что повреждены волосковые клетки и ЗВОАЭ не возникает. Во втором – ЗВОАЭ возникает,
но не регистрируется в НСП, так как из-за плохой подвижности БП слабый сигнал ЗВОАЭ не
проходит.

Основные параметры TEOAE:

 Сила эмиссии – дБ
 Шум – дБ
 Соотношение сигнал (поданный) / шум (записанный обратно) – дБ
 Эпоха анализа составляет 15 мс.

Результат исследования представляет собой усреднение прогонов от 300 до 4000 прогонов.

Достоверные признаки регистрации ОАЭ:

 Соотношение сигнал/шум более 5,0 дБ;

 Более 4 пиков;
 Зарегистрировано не более 10% от поданных сигналов.
Абсолютные критерии отсутствия регистрации ОАЭ:

 Менее 4 выявленных пиков на 1000 предъявленных стимулах в течение 60 секунд;

 Соотношение сигнал/шум менее 3,0 дБ и отрицательная корреляция (83 дБ/84 дБ – разница 1,0
дБ – эмиссия не зарегистрирована).

Относительны признаки отсутствия регистрации ОАЭ:

 Сила зарегистрированной эмиссии от 3,0 до 5,0 дБ (83 дБ/87 дБ – разница 4,0 – результат
сомнительный);
 Неправильная форма графика, 3 и менее пиков.

Признаки недостоверного исследования:

 Признаки утечки (неверно установленный зонд, чаще всего неплотно вставлен);

 Более 80% отброшенных прогонов (rejected) (более 10% - уже неверно).
Недостатки скрининга путем регистрации ЗВОАЭ:

 Большое количество ложноположительных результатов (за счет зависимости метода от

состояния среднего и наружного уха, отрицательного давления в барабанной полости –
составляющие до 20 %);
 Данный метод диагностики нарушения слуховой функции не обеспечивает выявление
ретрокохлеарной патологии, удельный вес которой в структуре тугоухости и глухоты
составляет до 10%.

ОАЭПИ является искаженным ответом, генерируемым внутренним ухом при одновременном

предъявлении двух тональных сигналов - f1 и f2 (соотношение частот 1,1-1,5). Он присутствует на
частоте, не присутствующей в стимулах, является искаженной копией предъявленных звуков.
Возникновение ОАЭПИ является результатом процессов, происходящих в улитке и связанных с
нелинейностью в движении наружных волосковых клеток.
Частота нового сигнала (разностный тон) определяется частотой двух предъявляемых тонов и
определяется по формуле 2f1 — f2.

ОАЭПИ оценивает состояние наружных волосковых клеток. Показано, что ОАЭПИ отражает
целостность улитки в том месте базилярной мембраны, которая соответствует геометрическому
центру между тестовыми тонами, а не той зоне улитки, которая соответствует частоте ОАЭПИ.

Соответственно, предъявляя тоны разных частот, с помощью ОАЭПИ можно получить оценку слуха
в диапазоне 1,5-4,0 кГц. При сигнале 500 Гц менее информативна.

Для регистрации ОАЭПИ используется зонд, в котором располагаются два телефона и микрофон.
Через один телефон непрерывно подаётся один тон, через другой - одновременно с ним второй тон.
На основании измерений амплитуды ОАЭПИ, полученной при предъявлении тонов разных частот,
автоматически строится DP-грамма - график зависимости амплитуды ОАЭПИ от частоты тона.
Форма DP-граммы соответствует форме тональной аудиограммы. DP-грамма не даёт информации об
абсолютных порогах слуха, хотя амплитуда ОАЭПИ в определенной степени коррелируется со
степенью слабых и средних слуховых потерь. При улучшении слуха в процессе лечения, при
небольших потерях слуха, вызванных нарушениями подвижности БП так же регистрируется.
Регистрация слуховых вызванных потенциалов мозга

Метод регистрации СВП базируется на том, что проведение и обработка слуховых сигналов в
слуховой системе сопровождаются специфической электрической активностью, отличающейся от
фоновой активности ГМ.

Классы СВП:

 Электрокохлеография
 Коротколатентные (стволовые) вызванные потенциалы мозга (КСВП)
 Среднелатентные слуховые вызванные потенциалы мозга (ССВП)
 Длиннолатентные (корковые) слуховые вызванные потенциалы мозга (ДСВП)
 Аудиторный ответ на стабильно модулированный тон (ASSR)
 Когнитивные потенциалы (P300, MMN)
Наибольшее распростарнение среди всех видов получили электрокохлеография и КСВП из-за
наибольшей информативности и простоты чтения полученных результатов.
Назначение метода:

Метод используется в диагностических и скрининговых обследованиях слуха.

В диагностических целях: для оценки порогов слышимости, для выявления показаний к кохлеарной
имплантации, для диагностики проведения возбуждения в слуховые центры мозга, для диагностики
слуховой нейропатии и центральных расстройств слуха в совокупности с данными других методов.

Регистрация СВП у детей проводится во время естественного или медикаментозного сна, т.к.
движения искажают реакции мозга. Взрослые обследуются в спокойном состоянии.
Продолжительность обследования 30-60 мин.

Регистрация КСВП

Генератором КСВП являются дистальная порция слухового нерва и структуры ствола мозга. Эти
потенциалы регистрируется через очень короткий интервал времени с момента подачи акустического
сигнала (щелчка) в пределах 1-10 мс, в связи с этим получили название коротколатентные. Для
выделения КСВП требуется усреднение большого числа предъявляемых сигналов (до 2000-4000),
поэтому в качестве стимулов используются короткие акустические щелчки с частотой 10-50 в
секунду.

Назначение метода:

– для выявления нарушений слуха – в скрининговых обследованиях у новорожденных;

– для определения степени снижения слуха – с первых дней жизни;
– для диагностики ЦРС, невриномы слухового нерва (оцениваются интервалы между пиками,
наличие и амплитуда);
– для диагностики типа нарушения слуха (слуховая нейропатия – сенсоневральная, кондуктивная,
смешанная тугоухость, ЦРС) в совокупности с данными других методов (ЗВОАЭ, импеданосметрия,
тональная аудиометрия).

Достоинства метода:

– объективно оценивает степень снижения слуха;

– оценивает состояние периферического и центрального отделов слуховой системы;
– результаты не зависят от состояния пациента;
– позволяет диагностировать сенсоневральную тугоухость, слуховую нейропатию, невриному
слухового нерва и ЦРС в совокупности с данными других методов;
– хорошо оценивает пороги слуха на разных частотах;
– безопасный;
– основной метод выявления и определения степени снижения слуха детей до 3х лет, начиная с 1-го
дня жизни, недоношенных, детей с патологией нервной системы.

Ограничения метода:

– недостаточно надежно оценивает пороги слуха на низких частотах;

– не позволяет получить точную аудиограмму, т.к. недостаточно оценивает пороги слуха на низких
частотах;
– у части пациентов не позволяет разделить 4-ю степень тугоухости и глухоту;
– изолированное использование метода не позволяет диагностировать тип нарушения слуха.

Методика: во время обследования пациенту на лоб и за ушами крепятся 4 электрода с помощью

специальной пасты: на сосцевидные отростки справа и слева – отрицательные электроды, в середине
лба у линии роста волос – положительный электрод, на середине лба ближе к межбровью –
заземляющий электрод. Звуки подаются через телефон воздушной проводимости (определяются
пороги слуха по воздушной проводимости) или костный вибратор (определяются пороги слуха по
костной проводимости). Проверка сопротивления – до 3-5. С помощью электродов регистрируют
электроэнцефалограмму, на фоне которой возникают потенциалы, вызванные звуком. Их амплитуда
очень мала. Чтобы выделить их на ЭЭГ, звук подают много раз, а отрезки ЭЭГ суммирует
компьютер. Регистрацию КСВП начинают со стимула, который на 20-30 дБ превышает
предполагаемый порог слуха. При отсутствии данных начинают с 60 дБ. Размер шага вниз или вверх
10 дБ. Максимальный уровень интенсивности по воздуху – 100 дБ. При регистрации КСВП с
костным вибратором начинают исследование с интенсивности стимула 50 дБ. При асимметрии слуха
используется маскировка лучше слышащего уха. Применяется маскировка при подаче стимула выше
60-65 дБ по воздуху и 15-20 дБ по кости.

Полоса пропускания усилителя (фильтры): нижняя граница полосы 100-300 Гц, верхняя граница 2-3
кГц.
Окно анализа: 10-15мс. У новорожденных – до 20 мс.
Количество усреднений: 2000-4000 усреднений.
Подаваемые стимулы: Chirp и Click. Частота подаваемых стимулов: 20-30 стимулов в секунду.

1. Click – считает среднее арифметическое на частотах 2-4 кГц (суммационный потенциал). Все
пики на разных мс. Только с применением Click можно выявить заболевания профиля
нейропатий.
2. Chirp – считает среднее арифметическое на всех частотах. Все пики на одних мс. Латентность
менее выражена и в среднем меньше на 1,5 мс. Скорость ответа быстрее, чем при Click.
CE-Chirp – менее 60 дБ. При стимуле более 60 дБ менее эффективен, снижается
информативность.
LS-Chirp – level specific. Более универсален. Латентность после 80 дБ чуть увеличивается.

КСВП состоят из 5-7 пиков, которые обозначаются римскими цифрами. Пики отражают активность
разных отделов слуховой системы. Генератором I пика является дистальная часть слухового нерва; II
– проксимальная часть слухового нерва, кохлеарные ядра; III – верхнее-оливарных комплекс; IV-V –
латеральная петля и нижние бугры четверохолмия; VI-VII – внутреннее коленчатое тело. Выделение
VI-VII определяется условиями отведения и характером стимуляции: эти компоненты появляются
только при действии высоких частот. I пик возникает через 1,5 мс после начала звука, длятся 8-10 мс.

Наиболее легко идентифицируемой и постоянной волной является волна V, которая служит

основным ориентиром при определении порогов слуха по КСВП. При оценке порогов слуха
определяют минимальный уровень звука, при котором регистрируется пик V КСВП. V пик на
графике должен быть самый большой, после него резкое падение амплитуды. V пик всегда
появляется первый, затем I пик, III пик, II пик, IV пик.
Латентность пиков КСВП – промежуток времени от начала стимула до верхушки пика. Измеряется
латентность пика III и, особенно, пика V.  В процессе  клинического анализа эти показатели
сравниваются с нормативными данными.  При невральных и стволомозговых поражениях слухового
анализатора прохождение нервных импульсов замедляется, что проявляется увеличением
латентности пиков. 

Межпиковые интервалы. Определяют интервал между пиками I и III (межпиковый интервал I-III) и
между пиками I и V (межпиковый интервал I-V). При клиническом анализе полученные результаты
межпиковых интервалов сравнивают с нормативными данными. Удлинение межпиковых интервалов
свидетельствует о наличии ретрокохлеарной патологии.

ВАЖНО ПОМНИТЬ:

 Повторяемость ответа – «наложение» как минимум 2х кривых. Во время регистрации КСВП

формы кривой должны быть похожи для подтверждения места расположения ответов (пиков)
при определении порогов слуха (2 из 2, 3 из 4).
 Латентность, зависящая от интенсивности стимула. С увеличением громкости латентность
уменьшается и смещается влево. Особенности латентности: 1. При СНТ большая латентность
на околопороговых уровнях меняется на нормальную латентность на надпороговых уровнях
ФУНГ; 2. При высокочастотной СНТ латентность увеличивается за счет задержки
прохождения бегущей волны до верхушки улитки; 3. При ретрокохлеарной патологии –
увеличение латентности происходит за счет задержки прохождения сигнала от улитки до
стволовых структур; 4. При кондуктиве – латентность симметрично увеличивается –
повышение порогов слуха.
 Амплитуда, зависящая от интенсивности стимула. С увеличением громкости амплитуда
увеличивается. Сравнение ипси- и контра-латеральной кривой.
 «Нормы» латентностей и межпиковых интервалов.
 Снижение резидуального (остаточного) шума и его значение во время обследования. 25 nВ –
для детей, 50 nB – для взрослых.
 Остановка исследования: при высоком ответе Fmp, при низком резидуальном шуме – высокое
качество кривой. Fmp характеризует отношение амплитуды ответа к амплитуде шума,
отображая достоверность регистрируемого ответа в ходе записи.
Поправочные коэффициенты. Для КСВП: порог – 10 дБ.

Таким образом, если порог визуализации 70 дБ, то на аудиограмме отмечается 60 дБ на этой частоте.

При интерпретации результатов оценки слуха по СВП учитывают

1) Слух считается нормальным, если порог обнаружения КСВП на щелчок ≤ 30-35 дБ, в том
числе и у недоношенных детей;
2) В большинстве случаев при нормальном слухе порог обнаружения КСВП на щелчок у детей
старше 6 мес составляет 20-25 дБ, у части детей КСВП визуализируется на уровне 5-10 дБ;
3) Порог обнаружении КСВП на щелчки наиболее точно соответствует состоянию слуха в
диапазоне 2-4 кГц;
4) Порог обнаружения КСВП на щелчки в среднем на 10 дБ выше, чем субъективные пороги
слуха в диапазоне 2-4 кГц. Если порог обнаружения КСВП составляет 60 дБ, то ему
соответствует поведенческий порог слуха 50 дБ;
При диагностике ЦРС и невриномы слухового нерва оцениваются интервалы между пиками, наличие
и амплитуда пиков III и V КСВП и сравниваются с нормальными данными.

Микрофонный потенциал в рамках регистрации КСВП

Наличие микрофонного потенциала подтверждает функционирование НВК. МП может быть

зарегистрирован при проведении электрокохлеографии и КСВП в первые миллисекунды записи и
представляет собой серию колебаний, регистрируемых в ответ на разнополярную стимуляцию.
Является одним из методов диф.диагностики нейросенсорной тугоухости и слуховой нейропатии.

Особенности МП:

 инверсия ответа при изменении полярности стимула,

 отсутствие зависимости латентного периода от интенсивности стимула
В норме порог визуализации МП менее 60 дБ.

Методика: используются только внутриушные телефоны. Стимул – щелчок длительностью 0,1 сек и
интенсивностью 90 дБ. Окно анализа 8-10 мс. Число накоплений 1000-2000. Последовательно
проводятся две записи при постоянной полярности стимула: одна в фазе разрежения (rarefaction),
вторая с фазе сгущения (condensation). Если МП регистрируется, проводится третья запись с
пережатым звуководом, т.е. третья запись проводится в отсутствии стимула – отсутствие МП в
третье записи говорит об истинном МП в первых двух записях.
Регистрация ССВП

ССВП регистрируются во временном окне 10-50 мс и отражают не только нервную, но и мышечную

активность. К возможным генераторам ССВП относят медиальное коленчатое тело и первичную
слуховую кору. Состоит из комплекса положительных и отрицательных пиков, наиболее
стабильными из которых являются Na и Nb (отрицательные пики), Pa (положительные пики). Пороги
возникновения колебаний Na и Pa примерно одинаковы и близко соответствуют порогам
звуковосприятия. Пороги возникновения Nb несколько выше. Соответственно, основными
ориентирами являются пики Na и Pa. Межпиковые амплитуды ССВП составляют 1-2мкВ. Значения
ЛП пиков зависят от интенсивности и вида используемых стимулов и находятся, как правило, в
пределах 20-30 мс (Na), 30-40 мс (Pa), 40-50 мс (Nb).

Расположение электродов такое же, как и при регистрации КСВП. В качестве стимулов
используются щелчки, короткие тональные сигналы. Частота предъявляемых стимулов – 10 в
секунду, количество усредненных звуковых сигналов - 1000.

Аудиометрия на основе регистрации ДСВП

ДСВП регистрируются во временном окне 50-400 мс. Источниками генерации преимущественно

считают первичную и вторичную слуховую кору.

Для регистрации ДСВП отводящие электроды располагают так же, как и при регистрации КСВП.
Амплитуда ДСВП максимальна над полушарием, контрлатеральном звуковой стимуляции.
Предъявляются длительные (больше 50мс) тональные сигналы с частотой подачи не более 1 сигнала
в секунду. Для получения хорошо идентифицируемого ДСВП достаточно 30-50 накоплений.
Достоинства метода:

– возможно определение порогов слуха на разных частотах и получение аудиограммы.

Ограничения метода:

– результаты зависят от состояния пациента – спит или бодрствует, естественный сон или
медикаментозный, от фазы сна;

– у маленьких детей корковые отделы не сформированы и ДСВП очень нестабильны;

– у 20% лиц с нормальным слухом ДСВП не визуализируется;

– обследование занимает 2-3 часа.

Этот метод ненадежен для оценки порогов слуха у маленьких детей и у детей с патологией нервной
системы, т.к. у детей кора не сформирована, а значит и ДСВП соответственно. Параметры ДСВП и
пороги их обнаружения достигаются к 10 годам.

ДСВП состоит из комплекса положительных и отрицательных волн.

Порог обнаружения ДСВП соответствует субъективному порогу слуха на данной частоте. Поздние
волны (Р3 и позднее) используются для диагностики ЦРС при комплексном обследовании слуха.

Регистрация стационарных слуховых потенциалов или потенциалов на частотно-модулированные

модули (ASSR)

ASSR – автоматизированный режим измерения СВП, заключающийся в регистрации электрического

ответа мозга а модулированный тональный сигнал, различной интенсивности и частоты. Вызванные
ответы ГМ и срединных структур на стабильные модулированные тоновые стимулы различной
высоты.

Достоинства метода:

– применяется у детей младшего возраста и новорожденных;

– метод регистрации ССП на щелчки с высокой частотой следования обладает достоверно более
высокой специфичностью при выявлении новорожденных с нарушениями слуха;
– оценивает остаточный слух при больший слуховых потерях, а так же пороги слуха на различных
частота благодаря использования в качестве стимулов частотно-модулированные тоны;
– используется при отборе пациентов на кохлеарную импалнтацию.

Недостатки метода:
– результаты зависят от уровня физиологических шумов (движений, мышечного напряжения);
– недостаточен при оценке небольших слуховых потерь;
– длительность обследования 1-1,5 часа.

Отличия от КСВП:

 Применение тональных стимулов;

 Возможность представления полученных результатов в виде аудиограммы;
 Основан на регистрации преимущественно ССВП;
 Позволяет тестировать оба уха одновременно и каждое ухо одновременно на каждых частотах;
 Применим у бодрствующих субъектов (пациентах).
По результатам оценки реакций мозга на звук прибор автоматически строит аудиограмму – график
предполагаемых порогов слуха.

Методика: исследуемы частоты – 500, 1000, 2000, 4000Гц. Мультичастотный стимул – одновременно
на нескольких частотах. Начальный уровень стимула – порог КСВП на щелчок, шаг – 10 дБ.

Поправочные коэффициенты для каждой частоты:

500 Гц: -15 дБ; 1000 Гц: -10 дБ; 2000 Гц: -5 дБ; 4000 Гц: -5 дБ.

При высоком резидуальном шуме ASSR не записывается. При регистрации по кости – не более 70 дБ.
Тестирование в течение 6 минут одного сигнала одной интенсивности и одной частоты.

Электрокохлеография
При электрокохлеографии регистрируют электриче-скую активность улитки и слухового нерва,
возникающую в интервале 1-10 мс после предъявления стимула. Активность составляется из 1)
пресинаптической рецепторной активно-сти, к которой относят микрофонный потенциал и суммаци-
онный потенциал, генерируемые волосковыми клетками; 2) из постсинаптической нервной
активности, представленной по-тенциалом действия слухового нерва, генерируемым перифе-
рической частью слухового нерва.