1. Новорожденный ребенок. Особенности периода новорожденности.

Пограничные состояния периода

новорожденности. Определение степени зрелости и состояния новорожденности по шкале АПГАР
2. Анатомо-физиологические особенности ЦНС. Безусловные рефлексы врожденного автоматизма.
3. Рефлексы новорожденных.
4. Семиотика и синдромы поражении ЦНС у детей.
5. Провести антропометрию ребенка, дать заключение
6. Периоды детского возраста. Особенности новорожденности, грудного дошкольного, младшего и старшего
школьного периода. Значение для дальнейшего состояния здоровья
7. Этапы становления статики, моторики. Развитие речи, эмоции, формы общения.
8. Движущие силы физического развития ребенка. Понятие об акселерации, причины. Оценка физического развития
детей по ИВБДВ.
9. Физическое развитие детей различного возраста. Понятие об акселерации и децелерации.
10. Основы ИВБДВ.
11. Оценка физического развития детей по ИВБДВ
12. Провести антропометрию ребенка, дать заключение
13. Анатомо-физиологические особенности кожи и подкожно-жировой клетчатки у детей.
14. Семиотика и синдромы при поражении кожи и подкожно-жировой клетчатки у детей
15. Диагностическое значение пальпации и перкуссии при патологии кожи и подкожно-жировой клетчатки.
16. Расспрос и осмотр детей с патологией кожи и подкожно-жировой клетчатки у детей.
17. Оценить состояние мышечной системы, дать заключение
18. Оценить состояние костно-суставной системы, дать заключение
19. Методика исследования костной и мышечной системы у детей.
20. Формирование скелета у ребенка. Физиологические изгибы позвоночника. Время появления основных ядер
окостенения. Сроки закрытия родничков и швов.
21. Анатомо-физиологические особенности костной и мышечной системы у детей.
22. Семиотика и синдромы при поражении костной и мышечной системы у детей.
23. Провести осмотр полости рта, дать заключение. Формула зубов.
24. Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы у детей различного возраста.
25. Семиотика и синдромы поражения органов дыхания у детей различного возраста.
26. Аускультация дыхания: дыхательные шумы. Диагностическое значение.
27. Провести пальпацию грудной клетки, дать заключение.
28. Провести аускультацию легких, дать заключение.
29. Методика исследования органов дыхания у детей различного возраста: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация
30. Расспрос и осмотр детей с патологией дыхательной системы. Оценить состояние кожных покровов, дать заключение
31. Диагностическое значение пальпации и перкуссии при патологии органов дыхания.
32. Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей различного возраста.
33. Кровообращение у плода. Механизмы и сроки закрытия эмбриональных путей кровообращения (Аранциев проток,
овальное отверстие, боталлов проток) после рождения
34. Анатомо-физиологические особенности сердца и сосудов у детей (изменения массы, объемов, соотношений камер
сердца, сосудов в возрастном аспекте). Особенности проводящей системы сердца. Пульс, ударный и минутный
объемы крови, скорость кровотока, ОЦК.
35. Расспрос и осмотр детей с патологией сердечно-сосудистой системы. Диагностическое значение пальпации и
перкуссии при патологии органов кровообращения.
36. Методика исследования органов кровообращения у детей различного возраста: осмотр, пальпация, перкуссия,
аускультация.
37. Провести осмотр и пальпацию области сердца, дать заключение.
38. Провести аускультацию сердца, дать заключение
39. Аускультация сердца: тоны сердца в патологии.
40. Сердечные шумы, диагностическое значение
41. Провести перкуссию сердца, дать заключение
42. Провести осмотр и пальпацию области сердца, дать заключение.
43. Семиотика и синдромы поражения органов кровообращения у детей различного возраста.
44. Анатомо-физиологические особенности пищеварительной системы у детей различного возраста.
45. Методика исследования органов пищеварения у детей различного возраста: осмотр, пальпация, перкуссия и
аускультация.
46. Провести пальпацию живота, дать заключение
47. Провести перкуссию печени, селезенки, поджелудочной железы
48. Диагностическое значение пальпации, перкуссии и аускультации при патологии органов пищеварения.
49. Семиотика и синдромы поражения органов пищеварения у детей различного возраста.
50. Анатомо-физиологические особенности крови и органов кроветворения у детей различного возраста.
51. Расспрос и осмотр детей с патологией органов крови и кроветворения.
52. Методика исследования системы крови и органов кроветворения у детей.
53. Семиотика и синдромы поражения органов кровообращения у детей различного возраста.
54. Диагностическое значение пальпации и перкуссии при патологии органов крови и кроветворения.
55. Провести клиническое исследование лимфатических узлов, дать заключение.
56. Анатомо-физиологические особенности мочеобразования и мочевыделения у детей различного возраста.
57. Расспрос и осмотр детей с патологией органов мочеобразования и мочевыделения.
58. Методика исследования мочеобразования и мочевыделения у детей.
59. Диагностическое значение пальпации и перкуссии при патологии мочевыделительной системы.
60. Семиотика и синдромы при поражении органов мочеобразования и мочевыделения у детей.
61. Провести пальпацию почек, дать заключение.
62. Анатомо-физиологические особенности эндокринные системы у детей.
63. Провести пальпацию щитовидной железы, дать заключение.
64. Синдромы расстройства роста.

1. Новорожденный ребенок. Особенности периода новорожденности. Пограничные состояния периода

новорожденности. Определение степени зрелости и состояния новорожденности по шкале АПГАР

После перевязки пуповины начинается внеутробный этап, или собственно детство.

Период новорожденности (от момента рождения до 28-х суток)
Процессы адаптации:
Повышение концентрации в крови катехоламинов, глюкокортикоидов, тиреотропного гормона (ТТГ), адре-
нокортикотропного гормона (АКТГ) и тироксина
Закрытие фетальных коммуникаций (овальное окно, открытый артериальный проток)
Полное включение малого круга кровообращения, становление легочной функции с эффективным газообменом
Начало энтерального питания
Установление гомеостатических функций почек
Энергетическая потребность составляет 55 ккал/(кг/сут)
Защиту от многих вирусных и некоторых бактериальных инфекций обеспечивают трансплацентарные IgG, функция Т-
лимфоцитов несколько снижена
Пограничные состояния:
Транзиторная потеря массы тела (5-6%)
Физиологическая эритема
Конъюгационная желтуха
Неустойчивая температура тела (гипотермия,
гипертермия)
Гормональный (половой) криз
Транзиторные гипогликемия, метаболический ацидоз, гипопротеинемия, гипокальциемия и гипомагниемия
Транзиторная олигурия
Основные физиологические показатели новорожденного:
-Частота дыхательных движени – 40 в минуту
-Частота сердечных сокращении -140-160 в минуту
-Частота мочеиспускании -20-25 раз в сутки
-Частота дефекации – 3-5 раз в сутки
-Сон – 18 часов в сутки
Заболевания неонатального периода обусловлены прежде всего неблагоприятными факторами, действовавшими
внутриутробно или в родах.
В этом периоде выявляют пороки развития, наследственные заболевания, болезни, обусловленные антигенной
несовместимостью эритроцитов матери и плода (гемолитическая болезнь новорожденных по peзyc-(Rh) или групповой
(АВО) несовместимости), перинатальное поражение ЦНС гипоксического, травматического или инфекционного генеза,
последствия внутриутробного инфицирования или инфицирования в родах.
Среди внутриутробных инфекций чаще всего наблюдают цитомегаловирусную, герпетическую, парвовирусную В19
инфекции, краснуху, токсоплазмоз, вирусный гепатит В. В первые дни жизни могут возникнуть гнойно-септические
заболевания (например, пиодермия), бактериальные и вирусные поражения дыхательных путей и кишечника.
Колонизация дыхательных путей микоплазмами, хламидиями приводит к развитию пневмонии, обструктивных явлений.
Легкость инфицирования обусловлена отсутствием у новорожденных секреторного IgA и низким содержанием антител
класса IgM
Шкала Апгар (1952 г врач-анестезиолог Вирджиния Апгар) – это универсальная система быстрой оценки состояния
новорожденного. Это самая первая проверка состояния здоровья ребенка, которую проводят в первые минуты его жизни:
первая оценка по шкале Апгар определяется через 1 минуту после рождения, вторая – через 5 минут. Таким образом,
оценка состоит из двух чисел (баллов), которые выставляет врач-неонатолог при осмотре новорожденного. Система
состоит из 5 критериев, каждый из которых оценивается от 0 до 2 баллов. Сумма баллов от всех 5 критериев определяет
состояние новорожденного в текущий момент и находится в диапазоне от 0 до 10 баллов.
A – appearance -цвет кожного покрова – оценивается цвет кожи ребенка, особое внимание ладошкам, ступням, губам и
слизистой оболочке рта. При розовом цвете кожных покровов (от светлого до красноватого) оценивается в 2 балла, если
замечена синюшность кожи – 1, бледность кожи с синюшным оттенком – оценка 0.
P-pulse - Оценка работы сердца (пульс) – подсчитывают частоту сердечных сокращений в течение 6 секунд, затем
умножают на 10 и получают пульс за минуту. Оценка 2 балла ставится за результат более 100 ударов в минуту. Оценка 1
балл – менее 100 ударов в минуту. При отсутствии сердцебиения или единичных сердечных сокращениях – оценка 0.
G-grimase – Оценка рефлексов – уже при рождении у ребенка возникают безусловные рефлексы (сосательный,
глотательный, хватательный и др.), но самые главные – это крик и вдох. Если малыш громко кричит, вырывается, чихает
или даже кашляет – это 2 балла, плохо двигается и слабо реагирует на внешние раздражители – 1 балл, при отсутствии
рефлексов – 0.
A- activity – Оценка мышечного тонуса. Ребенок активно двигается – это 2 балла, слабые движения ручками и ножками –
1 балл, отсутствие движений – 0. В большинстве случаев за показатель мышечного тонуса новорожденные получают 2
балла.
R-respiration - Оценка дыхания – определяется наличие дыхания и его интенсивность. В норме новорожденный делает
40-45 вдохов-выдохов в минуту. Громкий, пронзительный крик ребенка сразу после появления на свет – это 2 балла,
замедленное дыхание и негромкий крик или стон после рождения – 1, отсутствие крика и дыхания – 0 баллов и
экстренная медицинская помощь.

2. Анатомо-физиологические особенности ЦНС. Безусловные рефлексы врожденного автоматизма.

 Нервная система начинает формироваться на 1-й неделе внутриутробного развития плода. К 5-й неделе образуются
мозговые пузырьки, из которых в дальнейшем развиваются все отделы мозга. Интенсивное деление нервных клеток
происходит в критический период, который наступает на 10–18-й неделе развития плода.. Полное формирование
структуры нервных клеток достигается только к 8– 12 годам, формирование архитектоники полушарий головного
мозга заканчивается к 10–12 годам.
 При рождении основные бороздки и крупные извилины полушарий головного мозга уже полностью сформированы.
Более мелкие борозды образуются только к 5–6 годам.
 Различные части мозга сформированы не одинаково хорошо, например, височная доля развита лучше, чем другие
части мозга. Некоторые клетки головного мозга новорождённого сохраняют эмбриональный характер. В раннем
неонатальном возрасте затылочная доля относительно мала, но содержит все борозды и извилины. Полностью доли
мозга образуются к 7-му году жизни.
 Сразу после рождения белое и серое вещество мозга слабо дифференцируются и их развитие происходит позже.
Пирамидные клетки не имеют определённой формы и не содержат пигмента, а пирамидные пути недостаточно
развиты. Экстрапирамидная система и подкорковые ядра, регулирующие её, при рождении хорошо развиты.
Неоднородность развития пирамидных и экстрапирамидных путей проявляется атетозоподобным характером
движений новорождённого ребёнка. Мозжечок при рождении небольшой, его борозды и полушария развиты слабо,
окончательное созревание наступает через 2 года. Желудочки головного мозга растянуты, в связи с этим они
относительно 7 широки. Менингеальные оболочки более эластичны и тоньше, особенно твёрдая мозговая оболочка
(кроме того, она сливается с черепом). Паутинная мозговая оболочка имеет два разделённых листка. Грануляции
паутинной оболочки окончательно созревают к 10 годам.
 Субарахноидальные пространства относительно широки. Кровоснабжение мозга у новорождённого лучше, чем у
взрослого человека. Сосуды имеют большое количество анастомозов и так называемых «сифонов», позволяющих
обходить места затруднённого кровоснабжения.
 Миелинизация нервных волокон – важный процесс созревания нервной системы. Процесс миелинизации происходит
от центра к периферии. Начало приходится на 4-й месяц внутриутробного развития и почти заканчивается к
рождению. Двигательные волокна на раннем этапе формирования ребёнка 8 имеют большее значение, поэтому они
миелинизируются первыми, чувствительные чуть позже. На 3–4-м месяце миелинизируются черепномозговые нервы,
на 5–6-м месяце жизни – аксоны пирамидного пути. Окончательная миелинизация заканчивается к 4 годам. К этому
времени созревают структуры, отвечающие за интеллект, двигательную активность и их координацию. Регуляцию
деятельности внутренних органов осуществляет вегетативная нервная система. Она подразделяется на
симпатическую и парасимпатическую части.
 На процесс нормального образования нервных клеток влияют:
питание (оно должно быть рациональным по объему и составу);
импритинг —первое впечатление, которое возникает у ребенка сразу
после рождения (уже в родильном зале малыша укладывают на живот матери, прикладывают к ее
 груди); естественное вскармливание; воспитание ребенка, родственные связи, полноценность семьи и
моральный климат в ней.

Кроме количественных особенностей зрелых клеток, не менее важную роль играет гистологическая
незрелость нервных клеток к рождению ребенка: по форме они овальные, с одним аксоном, нет
дендритов. Последующая дифференциация заключается в вытягивании их в длину, удлинении аксонов,
ответвлении дендритов. Далее наступает образование синапсов. Начинается дифференциация еще
внутриутробно, заканчивается к 6-7 годам.
Морфологические особенности спинного мозга:
• По своему строению более закончен, чем головной мозг;
• Относительно длиннее, чем у взрослых;
• Масса спинного мозга при рождении - 2-6 г, до 5 лет она удваивается, до 20 лет увеличивается в 8-9
раз.
Вегетативная нервная система:
• Преобладает симпатикотония;
• На 3-4 году жизни - ваготония;
• С 5 по 12 года устанавливается выравнивание двух систем;
• С 12-13 лет может возникнуть вегетососудистая дистония на фоне гормональной перестройки
ОЦЕНКА НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
При характеристике нервной системы в педиатрии используются два определения синонима: нервно-
психическое развитие (НПР) и психомоторное развитие (ПМР) .
Критериями оценки НПР являются:
- моторика;
- статика;
- условно-рефлекторная деятельность (1 сигнальная
система);
- речь (2 сигнальная система);
- высшая нервная деятельность.
Моторика (движение) — это целенаправленная, манипулятивная деятельность ребенка. Для здорового
новорожденного в спокойном состоянии характерным является так называемый физиологический
мышечный ГИПЕРТОНУС и на фоне этого сгибательная поза.

Для оценки состояния нервной системы, двигательной активности новорожденного прежде всего исследуют
безусловные рефлексы. Многие рефлексы у детей первых 3 мес жизни, и особенно у новорожденных, обусловлены
незрелостью нервной системы и называются примитивными. Они физиологичны, носят временный характер и в
последующем исчезают.
При исследовании безусловных рефлексов у новорожденного тщательно учитывают: наличие или отсутствие
рефлекторной реакции, латентный период (время появления с момента нанесения раздражения), выраженность (полноту,
силу), быстроту угасания рефлекса.

РЕФЛЕКСЫ В КОНСПЕКТЕ ТЕТРАДИ

3. Рефлексы новорожденных.
При тяжелых поражениях центральной и периферической нервной системы многие из описанных выше рефлексов
ослабляются или вовсе не вызываются.

ТЕ ЖЕ РЕФЛЕКСЫ

4. Семиотика и синдромы поражении ЦНС у детей.

Семиотика
Поражения центральной нервной системы (ЦНС) у детей могут проявляться различными симптомами, в зависимости от
места и степени поражения. Некоторые общие симптомы, которые могут быть связаны с поражениями ЦНС у детей,
включают:
Головные боли: могут быть вызваны головными травмами, инфекциями ЦНС, опухолями и другими причинами.
Судороги: могут быть вызваны нарушением функций мозга и нервной системы, такими как эпилепсия, инсульт, травма,
инфекция и т.д.
Рвота и тошнота: могут быть вызваны многими причинами, включая инфекции, травмы, головокружение и другие
нарушения функций ЦНС.
Нарушения координации: могут быть вызваны поражениями мозжечка, спинного мозга и других частей нервной
системы, и проявляться трудностями при ходьбе, беге, балансировании и т.д.
Нарушения речи: могут быть вызваны поражениями различных частей мозга, и проявляться трудностями в
произношении слов, понимании речи и т.д.
Нарушения зрения и слуха: могут быть вызваны поражениями соответствующих частей мозга или органов чувств.
Параличи и парестезии: могут быть вызваны поражением спинного мозга или периферических нервов, и проявляться
нарушением чувствительности или двигательной активности.
Некоторые известные синдромы поражения ЦНС у детей включают ДЦП (детский церебральный паралич), синдром
Дауна, микроцефалию, гидроцефалию и другие. Симптомы и синдромы могут быть различными, и требуют детального
медицинского обследования и диагностики для установления точного диагноза и лечения.
Синдромы :
1. Синдром гипервозбудимости — у ребенка отмечаются тремор рук, подбородка, нистагм, двигательное беспокойство,
нарушение сна, усиление врожденных рефлексов, повышенная рефлекторная возбудимость. Этот синдром наблюдается
при перинатальных поражениях ЦНС, метаболических нарушениях.
2. Синдром гиповозбудимости — двигательная и психическая активность ребенка снижена, наблюдаются вялость,
отсутствие флексорного положения конечностей. Отмечается у недоношенных детей, у детей с внутричерепной травмой,
а также у пациентов, перенесших гипоксию.
3. Синдром двигательных расстройств — проявляется изменением мышечного тонуса и рефлекторной активности.
4. Синдром внутричерепной гипертензии — проявляется увеличением размеров головы у ребенка, расхождением
черепных швов, увеличением и выбуханием большого родничка. Ребенок возбудим, крик его становится резким,
пронзительным, сон — поверхностным. Наблюдается горизонтальный нистагм, симптом «заходящего солнца»,
сходящееся косоглазие. Данный синдром часто сочетается с гидроцефальным синдромом (расширение желудочков и
субарахноидальных пространств).
5. Судорожный синдром — у новорожденных чаще встречаются клонические судороги, подергивания мимической
мускулатуры, у детей грудного возраста — генерализованные тонико-клонические судороги, которые сопровождаются
вегетативными нарушениями. 6. Синдром вегетативно-висцеральных нарушений — редко наблюдается изолированно,
часто сочетается с другими синдромами. Проявляется различными нарушениями функции внутренних органов —
преходящий цианоз, тахикардия, тахипноэ, аритмии, плохая прибавка в массе, срыгивания, рвота, понос, запор,
пилороспазм.
Менингеальный синдром - наблюдается при всех формах острого менингита. Он состоит из общемозговых и локальных
симптомов. Общемозговые симптомы развиваются в результате отека мозга, раздражения мягких мозговых оболочек и
нарушения ликвородинамики.
Локальные симптомы возникают в результате раздражения черепно-мозговых нервов, спинномозговых корешков,
головного и спинного мозга: гипертермия до 40 градусов Цельсия и выше (характерная для гнойных менингитов)
постоянная головная боль рвота без тошноты и приема пищи головокружение рефлекторное тоническое напряжение
мышц поза ребенка с закинутой назад головой и подведенными конечностями симптомы Кернига, Брудзинского
(верхний, средний, нижний), ригидность затылочных мышц судороги, нарушения функции черепно-мозговых нервов
нарушение чувствительности, гиперестезия сердечная аритмия нарушение ритма дыхания вялость, адинамия, снижение
памяти бред, галлюцинации напряжение большого родничка у новорожденных повышенное давления ликвора мутность
ликвора, цитоз (увеличение количества нейтрофилов или лимфоцитов в 1 мкл. ликвора от нескольких сот до тысяч) n
белок 0, 4 – 1 г/л.
Энцефалический синдром – клиническое проявление воспаления мозга разной этиологии, который характеризуется:
повышением температуры тела изменениями в лейкоцитарной формуле крови повышением СОЭ проявлениями
инфекционного заболевания нарушением чувствительности двигательными нарушениями языковыми расстройства
стволовыми симптомами гиперкинезами клиникой отека мозга
ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ У детей, которые перенесли повреждение головного мозга. Этот термин часто применяют
при нарушении двигательной активности. Может быть снижение слуха, остроты зрения, отставания в умственном
развитии, дефекты речи, судороги. Клинические проявления во 2 половине первого года жизни. Типы ДЦП:
спастический, дискинетичний, атаксический и смешанный
ГИПЕРКИНЕЗЫ Могут быть обусловлены нецербральными повреждениями, а другими патологическими состояниями
(васкулиты, хорея). n Характерны непроизвольные сокращения отдельных мышечных групп, включая лицевые мышцы,
гримасы, ужимки, частые моргания, подмигивания). n Движения – хватательные, обнимающие, толкающие, производят
впечатление незаконченных или лишних в данный момент. n Гиперкинезы при хорее сопровождаются общей мышечной
слабостью (гипотонией) и признаками активности ревматического процесса. n В отличие от хореи – нервный тик
характеризуется фиксированным спазмом в одной или в нескольких мышечных группах. n
Синдром паралича - потеря способности свободной моторной деятельности. Если эта потеря носит частичный характер,
говорят о парезе. Синдром паралича характеризуют: моноплегия (паралич мышц одной конечности) гемиплегия
(поражение руки и ноги на одной стороне тела) n параплегия верхняя (паралич рук) n параплегия нижняя (паралич ног) n
тетраплегия (паралич обеих рук и ног) n центральные (спастические) n повышение мышечного тонуса

5. Провести антропометрию ребенка, дать заключение

Антропометрия – метод измерений физических пропорций и телосложения. Для оценки ребенка по этому методу
используется комбинация показателей, которые можно условно разделить на основные и дополняющие.
Основные антропометрические показатели – это рост, вес, окружность головы и грудной клетки. Дополняющие – длина
рук и ног, высота головы, пропорциональность телосложения. Антропометрия ребенка дает возможность оценивать как
его актуальное развитие, так и динамику (при условии, что проводится регулярно), и сопоставлять полученные данные с
нормой.
Ценность периодических измерений очевидна. Нарушение физического развития – важнейший признак неблагополучия
ребенка и показатель для проведения углубленного обследования. Отклонения от нормы чаще всего связаны с другими
аномалиями развития и влекут за собой не менее серьезные нарушения. Так, к примеру, недостаток массы тела негативно
влияет на иммунитет ребенка в начале его жизни, поэтому у малорослых детей в первые 12 месяцев после рождения риск
развития заболеваний вдвое выше, а риск смерти – выше вчетверо.
Периодичность проведения антропометрии для контроля за состоянием ребенка
В течение первого месяца жизни педиатр осматривает малыша каждую неделю, так как на этом этапе особенно важно
выявлять все нарушения в развитии. Далее, если отклонений не обнаружено, антропометрия ребенка до года выполняется
ежемесячно.
По достижении 12-месячного возраста организм стремительно идет в рост. В норме, на втором году жизни прибавка в
весе составляет до 4 кг, в росте – до 15 см. Затем ежегодно малыш прибавляет по 2-3 кг. Конечно, эти показатели у
разных детей будут отличаться – многое зависит от наследственности, от качества питания, от средовых факторов.
Алгоритм проведения антропометрии у детей нацелен, в первую очередь, на выявление грубых отклонений от нормы –
сильного отставания в росте или весе, непропорциональности конечностей, чрезмерном наборе массы и т.д. Такие случаи
требуют тщательного рассмотрения и консультаций специалистов: педиатра, эндокринолога, генетика. Особое внимание
необходимо уделять весу. Слишком худые дети сильнее подвержены простудам, а чересчур полные – раннему развитию
патологий сердца и сосудов.
На втором году жизни проведение антропометрии у детей выполняется раз в три месяца. Начиная с третьего года – раз в
6 месяцев, с четвертого и дальше – ежегодно.
Антропометрия в детском саду
Дети, посещающие дошкольные учреждения, могут проходить антропометрию в ДОУ. Антропометрия детей в детском
саду выполняется медработником, используются ростомеры, весы и измерительные ленты.
Процедура проводится в первой половине дня, до еды. На детях должен быть минимум одежды, в идеале – легкая маечка
и трусы. На весы и под ростомер они встают босиком. Полученные результаты заносятся в таблицу.
Примерный шаблон антропометрии в детском саду – это табличка, содержащая следующие колонки:
 фамилия и имя ребенка,
 возраст,
 группа,
 рост,
 вес,
 окружность головы,
 окружность груди,
 длина рук,
 длина ног,
 дата проведения измерений.
Конкретные показатели, вносимые в таблицу, могут отличаться в разных детских садах. Полученные результаты
сравниваются со средней нормой и заносятся в журнал антропометрии. Для ведения журнала удобно использовать
программный модуль «Медкабинет» Системы контроля деятельности образовательного учреждения. Он позволяет
отслеживать данные физического развития детей в динамике. Кроме того, в программе разработано более 30
медицинских журналов, которые помогают следить за состоянием здоровья и заболеваемостью детей, контролировать
диетическое питание и качество приготовления пищи, соблюдать нормы продуктов и санитарное состояние помещений.
Попробовать программу бесплатно можно здесь.
Алгоритм проведения анторопометрии в ДОУ
Рассмотрим более подробно измерение конкретных показателей.
1. Рост
Измеряется в положении стоя. Ребенок встает на площадку ростомера и выпрямляется, прислоняясь спиной к
измерительной стойке. Медицинский работник ДОУ опускает на голову малыша горизонтальную подвижную планку,
избегая сильного нажатия. Рост обязательно измерять в первой половине дня, поскольку ближе к вечеру тонус мышц
снижается, дети устают, и их рост может незначительно уменьшаться.
2. Вес
Алгоритм антропометрии детей предполагает использование напольных весов, имеющих погрешность не более 50 г.
Показатель массы тела не настолько стабилен, как рост, поскольку даже в течение суток может меняться в пределах
нескольких сотен граммов. Измерение веса обязательно выполняется натощак, чтобы отразить реальное состояние массы
тела ребенка.
3. Гармоничность развития
Технология антропометрии ребенка в детском саду помогает, помимо прочего, определить пропорциональность тела.
Для этой цели используется специальный индекс Пинье, отражающий соответствие пропорций роста, веса и окружности
груди принятым нормам.
Формула выглядит следующим образом:
ИП = рост (см) – (вес (кг) + окружность груди (см))
Стандартные показатели у детей:
Основными условиями технически корректной антропометрии являются следующие: применение унифицированной
методики в работе со всеми детьми, использование одних и тех же технических средств при обследовании каждого
ребенка, выполнение процедуры обследования в одно и то же время (желательно утром натощак).

6. Периоды детского возраста. Особенности новорожденности, грудного дошкольного, младшего и старшего

школьного периода. Значение для дальнейшего состояния здоровья

После перевязки пуповины начинается внеутробный этап, или собственно детство.

Период новорожденности (от момента рождения до 28-х суток).

В период новорожденности (неонатальный) происходит адаптация организма ребенка к внеутробным условиям
жизни, отражением которой служат так называемые пограничные состояния.

Процессы адаптации Пограничные состояния

Повышение концентрации в крови катехоламинов, Транзиторная потеря массы тела
глюкокортикоидов, (5-6%).
тиреотропного гормона (ТТГ), Физиологическая эритема.
адренокортикотропного гормона (АКТГ) и тироксина. Конъюгационная желтуха.
Закрытие фетальных коммуникаций Неустойчивая температура тела (гипо
(овальное окно, открытый артериальный проток). термия, гипертермия).
Полное «включение» малого круга кровообращения, Гормональный (половой) криз.
становление легочной функции с эффективным Транзиторные гипогликемия, метабо-
газообменом. лический ацидоз, гипопротеинемия,
Начало энтерального питания. гипокальциемия и гипомагниемия.
Установление гомеостатических функций почек. Транзиторная олигурия.
Энергетическая потребность составляет 55
ккал/(кг/сут).
Защиту от многих вирусных и некоторых
бактериальных инфекций обеспечивают
трансплацентарные IgG, функция Т-лимфоцитов
несколько снижена.

Грудной период (от 29-х суток до конца 1-го года жизни).

Характеристика Физиологическое значение

Физическое развитие Длина тела увеличивается на 50%, масса
увеличивается более чем в 3 раза.
Энергетическая потребность в 3 раза
выше, чем у взрослого.
Двигательное развитие В 1—1,5 мес держит голову, в 6—7 мес —
сидит, к 1 году —самостоятельно ходит.
Психическое развитие С 1 мес фиксирует взгляд на ярких
предметах, к концу 2-го месяца следит за
движением предмета, улыбается.
Первая звуковая реакция — крик, с 3 мес
произносит звуки, гулит, начинает
узнавать близких, к 4-6-м у месяцу
гуление переходит в лепет, к 6-му месяцу
ребенок повторяет отдельные слоги,
смеется, к концу 1-го года про износит
первые слова (10-15 слов).

Преддошкольный период (1—3 года).

Постепенное замедление темпов прибавки массы и длины тела, увеличение мышечной массы.
Совершенствование координации движений.
 Формирование лимфоидной ткани носоглотки.
Становление второй сигнальной системы (словарный запас к 2 годам
достигает 300, к 3 годам — 1500 слов).
Увеличение периодов бодрствования (с 1,5 лет дети спят днем около 3 ч, ночью — 11ч).
ЧДД 2 5 -3 5 в минуту.
ЧСС 100-120 в минуту.
Формирование гигиенических навыков: мочеиспускание произвольное, стул 1—2 раза в день.

Дошкольный период (3—7 лет).

Расширение контактов ребенка с окружающим миром.

Замедление нарастания массы тела.
Первое физиологическое вытяжение в длину.
В 5—6 лет начинается смена молочных зубов на постоянные.
Режим питания взрослого человека.
Быстрое нарастание объема внимания.
Последовательная активация различных звеньев эндокринной системы. Ведущая роль в этот период
принадлежит гормонам щитовидной железы (максимальная активность выявлена в 5 лет) и соматотропному
гормону (СТГ).

Младший школьный период (7—11 лет).

Появляются половые различия (выраженный рост яичников, матки, предстательной железы и яичек,
качественные изменения в их строении и функциях).
Полная замена молочных зубов на постоянные.
Заканчивается формирование нервной системы, кора головного мозга по строению сходна с таковой
взрослого человека.
Физиологические параметры дыхательной и сердечно-сосудистой систем приближаются к таковым у
взрослых.

Старший школьный период (от 12 до 17—18 лет).

Старший школьный, или подростковый, возраст совпадает с половым созреванием. За достаточно небольшой
отрезок времени у юношей и девушек созревает репродуктивная система, ее морфологическое и функциональное
состояние достигает такового у взрослых к 17—18 годам.

Интенсивная половая дифференцировка.

Повышение активности гипофизарно-гонадной и гипофизарно-надпочечниковой системы.
Интенсивное нарастание массы и длины тела.
Возрастающая двигательная и нервно-психическая активность.
Значительное повышение мышечной силы и работоспособности.

7. Этапы становления статики, моторики. Развитие речи, эмоции, формы общения.

Становление статики и моторики у детей проходит в несколько этапов:

1. Этап пассивного удержания головы. С 2-3 месяцев ребенок может удерживать голову в вертикальном положении в
позе, лежа на животе.
2. Этап активного удержания головы. В возрасте 4-6 месяцев ребенок уже активно удерживает голову в вертикальном
положении.
3. Этап ползания. С 6-8 месяцев ребенок начинает ползать.
4. Этап сидения. Возраст 7-9 месяцев - ребенок уже уверенно сидит.
5. Этап хождения. С 11-18 месяцев ребенок может начать ходить.
Развитие речи у детей также происходит поэтапно:

1. Этап слуховой восприимчивости. Ребенок слышит звуки и реагирует на них.

2. Этап гуления и агуления. Возраст 2-3 месяцев - ребенок уже может издавать звуки.
3. Этап бабблинга. С 6-7 месяцев ребенок уже может говорить небольшие слова и фразы.
4. Этап односложных слов. Возраст 1 года - ребенок начинает произносить односложные слова.
5. Этап словосочетаний. С 1,5-2 лет ребенок уже может говорить словосочетания.
Развитие речи, эмоций и форм общения у детей происходит в определенной последовательности и связано с возрастом.
Вот некоторые основные этапы развития:
1. Плач (0-1 месяцев): ребенок выражает свои потребности через плач.
2. Улыбка (1-2 месяцев): первые признаки эмоций. Ребенок начинает улыбаться в ответ на улыбку родителя.
3. Бормотание (3-4 месяцев): появляются звуковые комбинации, которые не имеют ясного значения.
4. Хохот (4-5 месяцев): ребенок начинает смеяться.
5. Имитация (6-7 месяцев): ребенок начинает повторять звуки, жесты и выражения взрослых.
6. Первые слова (9-12 месяцев): ребенок начинает использовать отдельные слова, чтобы выразить свои мысли.
7. Фразы (2 года): ребенок начинает сочетать слова в фразы и образовывать простые предложения.
8. Развитие эмоций (первые годы жизни): ребенок начинает проявлять широкий спектр эмоций, включая радость,
грусть, страх, любопытство и т.д.
9. Развитие форм общения: ребенок начинает учиться коммуникации с окружающими, как через речь, так и через
жесты, мимику и т.д. Развитие социальных навыков и форм общения продолжается вплоть до подросткового
возраста.
Новорожденный реагирует на тепло и холод: тепло его успокаивает (например, гигиеническая ванна), холод
возбуждает (начинает кричать, дрожать). Младенец может элементарно различать звуки по силе, высоте и
продолжительности. Источники звуков (камертон, свисток и др.) вызывают у доношенного ребенка двигательную
реакцию удовольствия или оборонительного характера (если звук сильный), при этом изменяется характер дыхания. На
первом месяце жизни у ребенка заметны проявления вкусовых ощущений. Так, он явно недоволен, когда ему дают
горькое или кислое, перестает сосать, отворачивает головку, кричит. И, наоборот, сладкое сосет с видимым
удовольствием.
Имеются наблюдения, свидетельствующие о наличии у младенцев обоняния: они не берут грудь, если ее смазать
пахучей жидкостью, при сильном запахе в помещении у них нарушается сон. Новорожденный готов к восприятию
многообразных раздражителей внешней среды - слуховых, зрительных, тактильных, вкусовых, обонятельных,
температурных, болевых. В первые дни после рождения ребенок сохраняет позу, характерную для внутриутробного
периода: руки и ноги согнуты во всех суставах, руки приведены к туловищу, ноги несколько разведены, пальцы сжаты в
кулачок. Отмечаются спонтанные движения (генерализованные), усиливающиеся в условиях дискомфорта (охлаждение,
голод, болевые и механические раздражения кожи и др.). Мышечный тонус повышен, преобладает флексорная
гипертония мышц. Значительная гипотония 11 мышц и отсутствие спонтанных движений рассматриваются как
патологические явления.

6. Движущие силы физического развития ребенка. Понятие об акселерации, причины. Оценка физического развития
детей по ИВБДВ.

Физическое развитие - это совокупность морфологических и функциональных признаков организма,

характеризующие процессы его роста и биологического созревания, запас физических сил.

Комплексная оценка физического развития включает:

Оценку результатов антропометрии и соматоскопии. Антропометрия - унифицированная методика измерения

человеческого тела и его частей. Соматоскопия - обзор и описание признаков пропорций тела и внешнего вида.
Оценку функционального состояния различных систем организма. Традиционно проводят динамометрию (измерение
силы мышц кисти), спирометрию (функциональное исследование системы дыхания) и функциональные пробы
сердечно-сосудистой системы.
Определение биологического возраста ребенка (чаще всего определяют костный возраст по рентгенограмме кисти).
Такая комплексная оценка показателей физического развития проводится при значительном отклонении ребенка в
физическом развитии и подозрении на эндокринные, генетические и некоторые другие заболевания, или в детских
коллективах по специальным заданиям. В практике участкового педиатра зачастую ограничиваются только оценкой
антропометрических данных.

Закономерности увеличения основных антропометрических показателей у детей

Закономерность увеличения длины тела. Средняя длина тела доношенного новорожденного ребенка составляет 51-54
см. На 1-м году жизни скорость роста ребенка меняется ежеквартально: в первом квартале рост увеличивается на 3
см ежемесячно, во втором - на 2,5 см ежемесячно, в третьем - на 2 см ежемесячно, в четвертом - на 1 см в месяц. В
течение первых 2-4 лет жизни длина тела увеличивается на 8 см ежегодно и к концу 4-го года составляет 100 см. С 5-
го года и до начала периода полового созревания длина тела увеличивается в среднем на 6 см, а в пубертатный
период - на 8-12 см в год.

Закономерность увеличения массы тела. Средняя масса тела доношенного новорожденного ребенка составляет 3100-
3500 г. В течение первого полугодия жизни среднемесячное увеличение массы тела составляет 800 г, второго
полугодия - 400 г. К концу 1-го года жизни масса тела ребенка достигает 10 кг. На 2-м году жизни она прибавляет 3-
3,5 кг, а с 3-го года и до 10-го - по 2 кг ежегодно. Таким образом, в возрасте 5 лет масса тела ребенка составляет 20
кг, в 10 лет - 30 кг. В пубертатный период масса тела увеличивается на 4-б кг ежегодно.

Закономерность увеличения обвода грудной клетки. Ко времени рождения доношенного ребенка окружность
грудной клетки составляет 32-34 см, в течение первого полугодия увеличивается на 2 см ежемесячно, второго
полугодия - на 0,5 см ежемесячно. В возрасте 2-10 лет этот показатель увеличивается на 1,5 см ежегодно, в
пубертатный период - на 3 см в год. Таким образом, окружность грудной клетки составляет: в возрасте б мес - 45 см,
1 года - 48 см, 5 лет - 55 см, 10 лет - 63 см.

Закономерность увеличения обвода головы. У доношенного новорожденного ребенка окружность головы в среднем
составляет 34-86 см. В первом полугодии окружность головы увеличивается на 1,6 см ежемесячно, во втором - на 0,5
 см ежемесячно. В возрасте от 1 до 10 лет окружность головы увеличивается на 1 см в год. Таким образом,
окружность головы у детей в возрасте 6 мес составляет 43 см, 1 года - 46 см, 5 лет - 50 см, 10 лет - 55 см.

Семиотика нарушений физического развития детей.

Отклонение в длине тела могут проявляться в виде задержки роста или высокорослость. Значительные степени
задержки роста называются нанизмом, а высокорослость - гигантизмом. Главные причины нарушения роста (в
порядке убывания частоты патологии) следующие: конституционные, церебрально-эндокринные, соматогении
(хронические заболевания различных систем организма с нарушением функции того или иного органа),
наследственные заболевания, социально-бытовые факторы.

Отклонение в массе тела имеют вид ее уменьшения или увеличения. У детей раннего возраста отклонения в массе
тела менее или более 10% от нормативных показателей (при наличии других характерных признаков) называются
соответственно гипотрофией и паратрофией. Увеличение массы тела у детей других возрастных групп более 14% за
счет чрезмерного отложения жира называется ожирением. Главными причинами отклонения в массе тела детей
является алиментарные, конституционные, соматогении, церебрально-эндокринные и другие факторы.

Отклонение в окружности головы могут проявляться в виде ее уменьшения (микроцефалия) или увеличение (частый
вариант - гидроцефалия). Главными причинами отклонений в окружности головы является внутриутробное
нарушение развития мозга, травмы и гипоксия мозга во время родов, травмы, инфекционные заболевания и опухоли
мозга у детей после рождения.

Отклонение в окружности грудной клетки могут быть как в сторону уменьшения, так и увеличения. Причинами
таких нарушений являются аномалии развития грудной клетки и легких, заболевания органов дыхания, степень
физической подготовки и развития мышц, конституционные особенности и тому подобное.

Акселерация – это ускорение роста и развития детей и подростков по сравнению с предшествующими поколениями.
Причины:
физико-химические (гелиогенная - интенсивная инсоляция; радиоволновая – электромагнитные излучения;
космическая радиация; повышенное содержание углекислого газа)
генетические
влияние отдельных факторов условий жизни (алиментарная; повышенной информации)
влияние комплекса факторов условий жизни (урбаническая; социально-биологические факторы).
Децелерация - процесс, обратный акселерации, т.е. замедление процессов биологического созревания всех органов и
систем организма.
Причины :
экологический фактор;
генные мутации;
ухудшение социальных условий жизни и, прежде всего, структуры питания;
снижение физической активности.

7. Физическое развитие детей различного возраста. Понятие об акселерации и децелерации.

СМ. 6 ВОПРОС

8. Основы ИВБДВ.

Что такое ИВБДВ?

ИВБДВ является комплексным подходом к охране здоровья детей, в центре которого находится здоровье ребенка в
целом. Целями ИВБДВ являются сокращение числа случаев смерти, болезней и инвалидности и содействие
улучшенному росту и развитию детей в возрасте до пяти лет. ИВБДВ включает как профилактические, так и лечебные
элементы, осуществляемые как семьями и общинами, так и медицинскими учреждениями.
Стратегия включает три основных компонента:
 Улучшение навыков работников здравоохранения в области ведения пациентов
  Улучшение общих систем здравоохранения
 Улучшение практики здравоохранения на уровне семей и общин.
В медицинских учреждениях стратегия ИВБДВ способствует точному определению детских болезней в поликлиниках,
обеспечивает надлежащее комбинированное лечение всех основных болезней, улучшает консультирование лиц,
осуществляющих уход за детьми, и ускоряет направление тяжело больных детей к надлежащим специалистам. В
домашних условиях она стимулирует обращение за надлежащей помощью, способствует улучшенному питанию и
профилактике, а также правильному выполнению врачебных предписаний.
Почему ИВБДВ лучше подходов к лечению отдельных болезней?
В развивающихся странах нуждающиеся в лечении дети, поступающие в медицинские учреждения, часто страдают более
чем от одной болезни, что делает невозможным постановку какого-либо одного диагноза. ИВБДВ является комплексной
стратегией, учитывающей разнообразные факторы, создающие серьезные опасности для детей. Она обеспечивает
комбинированное лечение основных детских болезней и придает особое значение профилактике болезней путем
иммунизации и улучшенного питания.
Как проводится ИВБДВ?
Введение и осуществление стратегии ИВБДВ в странах является поэтапным процессом, требующим высокого уровня
координации между имеющимися программами и службами здравоохранения. Необходимо также тесное сотрудничество
с местными правительствами и министерствами здравоохранения для планирования и адаптации подходов к местным
условиям. Основными шагами являются:
 Принятие комплексного подхода к вопросам здоровья и развития детей в рамках национальной политики
здравоохранения.
 Адаптация стандартных клинических руководящих принципов ИВБДВ к потребностям стран, имеющимся
лекарствам, проводимой политике, а также к местным пищевым продуктам и языку, на котором говорит
население.
 Улучшение качества помощи, оказываемой в местных клиниках, путем подготовки работников здравоохранения
в области новых методов осмотра и лечения детей, а также эффективного консультирования родителей.
 Создание возможностей для оказания помощи улучшенного качества путем обеспечения достаточного
количества надлежащих недорогих лекарственных средств и простого оборудования.
 Усиление медицинской помощи в больницах для таких больных детей, состояние которых слишком серьезно для
лечения в клиниках для амбулаторных больных.
 Разработка механизмов поддержки в рамках общин для профилактики болезней, оказания помощи семьям в
уходе за больными детьми и для отправки детей в клиники и больницы по мере необходимости.
ИВБДВ уже введено более чем в 75 странах мира.

9. Оценка физического развития детей по ИВБДВ

Оценка развития ребенка является одним из наиболее важных аспектов, при котором оцени- ваются физическое развитие,
его умственное и социальное развитие, позволяя рано выявлять проблемы, которые можно лечить. С понятием
«физическое развитие» принято связывать пред- ставление об антропометрических показателях, которые в совокупности
с показателями психо- моторного развития являются основными показателями, использующимися в оценке развития
ребенка и, в целом, состояния его здоровья.
Одно единственное измерение показателей отражает состояние ребенка в данное определен- ное время. Для оценки и
мониторинга развития ребенка необходимо проводить измерения че- рез определенные промежутки времени:
 ◊ массу тела и темпы ее прибавки;
 ◊ рост и темпы увеличения роста;
 ◊ окружность головы и темпы увеличения окружности головы;
 ◊ психомоторное и умственное развитие.

Физическое развитие — это увеличение физических параметров тела, которое включает в себя составляющие массы
тела (весовая составляющая), длины или роста и окружности головы (линейная составляющая). При оценке физического
развития важнейшее значение имеет точ- ное измерение этих составляющих. Для обеспечения точных и достоверных
измерений важное значение имеет унификация методики, наличие и калибровка оборудования (весов).
Набор для проведения измерения антропометрических показателей в амбулаторно-поликли- нических условиях и
стационарах, состоит из ростомера, измеряющей ленты и весов для детей.
иЗмеРение мАссЫ теЛА У детеЙ от 0 до 2 Лет
Новорожденные взвешиваются с помощью цифровых (электронных) весов. Весы, используе- мые для новорожденных,
должны иметь точность, как минимум в 20 г.
Старше 2-х лет – весы для взрослых.

измерение длины тела у детей от 0 до 2 лет

У новорожденных и детей до 2 лет (до второго дня рождения) длина (а не рост) измеряется в положении лежа. Длина
измеря- ется с помощью мерной доски.
измерение роста у детей старше 2 лет
Измерение роста (а не длины) детей старше 2 лет проводят с помощью вертикального росто- мера с откидным табуретом
или подвижного антропометра. На вертикальной доске ростомера нанесены 2 шкалы, одна – для измерения роста стоя,
другая – для измерения длины корпуса (роста сидя).
иЗмеРение окРУЖности ГоЛоВЫ
Должна использоваться не растягивающаяся сантиметровая лента.
Измеряется большая затылочно-лобная окружность. Размеще- ние ленты проводится на самой выступающей задней
части го- ловы по затылочной точке, а спереди - над бровными дугами. Повторение измерения увеличит его точность.
Точность изме- рения до 5 мм.
Все измерения, проводимые ребенку на всех этапах, отмечают- ся на стандартной диаграмме роста, массы тела и
окружности головы в виде точек и составляются графики (кривые) физиче- ского развития, а сама диаграмма должна
быть вложена в карту развития ребенка
Графики развития являются важным инструментом в работе педиатра и врача общей практи- ки. Они помогают
определить степень достигнутого соответствия потребностям физиологиче- ского роста и развития в важный период
детства. Однако интерпретация адекватности роста значительно зависит от использованных эталонных данных и может
быть ошибочной, если этот эталон неадекватно отражает физиологический рост.
Существуют стандартные Карты физического развития детей от 0 до 5 лет, отдельно для маль- чиков и для девочек.
Каждая карта содержит 12 графиков физического развития, отражающих 4 вышеуказанных со- отношений для трех
возрастных групп (от 0 до 6 месяцев, от 6мес до 2 лет, от 2 лет до 5 лет):
В этих картах необходимо максимально точно отложить соответствуюшие показатели (возраст, массу, рост/длина),
чтобы правильно оценить физическое развитие ребенка.
Для правильной оценки физического развития, необходимо использовать для каждого ребенка 4 таблицы, которые
отражают следующие соотношения:

10. Провести антропометрию ребенка, дать заключение

СМ. 5 ВОПРОС

11. Анатомо-физиологические особенности кожи и подкожно-жировой клетчатки у детей.

Кожа состоит из двух слоев: эпидермиса (базальный, зернистый и роговой слои) и дермы. Эпидермис вначале содержит
один ряд полигональных клеток, а между 5-й и 7-й неделями приобретает двухслойную структуру.
Кожные борозды на подошвах появляются на 32-34 неделе, около 37 недели они занимают 2/3 площади стопы; к 40-й
неделе вся стопа исчерчена бороздами. Особенности: - толщина разных слоев кожи детей в 2-3 раза меньше, чем у
старших; - в базальном слое эпидермиса новорожденного образуется недостаточно меланина (кожа более светлая, в т.ч.
у африканцев); - зернистый слой у новорожденного выражен слабо, отсутствует кератогиалин. Это объясняет
прозрачность и розовый цвет кожи; - роговой слой тонкий, рыхлый, насыщен водой; слабо развита мембрана,
разделяющая эпидермис и дерму, вследствие чего возможен эпидермолиз – легкое образование пузырей в местах
давления, на слизистых оболочках; - дерма у детей имеет преимущественно клеточную структуру, у взрослых –
волокнистую.
К 6 годам гистологическое строение кожи приближается к составу взрослого человека. Соски и ареолы выступают над
кожей с 34 недели, с 36 недели прощупываются узелки железистой ткани (доступна для пальпации до 3 недель жизни).
Потовые железы появляются на 8 неделе, прежде всего на ладонях и подошвах. К моменту рождения их количество
равно взрослому. Но недоразвиты выводные протоки потовых желез (формирование завершается к 5 годам), что
определяет несовершенство потоотделения.
Зачатки из которых образуются волосы и сальные железы, возникают на 5-7 неделе внутриутробного развития,
представляют собой продукт дифференциации клеток базального слоя эпидермиса. Lanugo с 20-й недели покрывают все
тело плода, а с 32-й недели начинают исчезать, начиная с лица, туловища и конечностей. Пушковые волосы после
рождения выпадают и заменяются постоянными. В первые 2 года жизни отмечается замедленный рост волос, быстрая их
смена. Толщина волос увеличивается с возрастом.
Ресницы растут быстро, определяя красоту и выразительность лица в 3-5-летнем возрасте. Сальные железы начинают
полностью функционировать на 7 месяце внутриутробного развития и гистологически не отличаются от структуры
взрослых, размещены по всей коже новорожденного, кроме ладоней и стоп.
Ногти появляются на 5 неделе внутриутробного развития, представляют собой измененный эпидермис (без зернистого и
стекловидного слоев). Ногти у новорожденных достигают дистальных окончаний последней фаланги – это один из
критериев зрелости.

12. Семиотика и синдромы при поражении кожи и подкожно-жировой клетчатки у детей

Семиотика цвета кожи: Желтушное окрашивание кожи. Желтушное окрашивание кожи и склер наблюдается при
гемолитической анемии (лимонно-желтый оттенок), механических желтухах (зеленоватый). В первую очередь желтизна
при истинной желтухе появляется на склерах, нижней поверхности языка и мягкого нёба. При ложной желтухе
(вследствие употребления моркови, мандаринов, томатов, акрихина и др.) окрашивается только кожа – возникает
каротиновая желтуха, уровень билирубина в крови при этом нормальный. Наиболее интенсивная желтая окраска при
передозировке каротина (откладывается в эпителии кожи и слизистых оболочках) наблюдается на участках кожи с более
толстым эпидермисом (на ладонях и подошвах); склеры глаз, где слой эпителия очень тонок, остаются белыми.
Цианоз кожи. Цианоз – синюшная окраска кожи и слизистых оболочек, которая определяется состоянием нижележащей
сети капилляров и обнаруживается при физикальном обследовании. На выраженность цианоза оказывают 10 влияние
плотность подкожной капиллярной сети, толщина кожи и внесосудистые кожные пигменты. Различаются тотальный и
регионарный цианоз (периоральный – вокруг рт – цианоз носогубного треугольника; цианоз дистальных участков тела –
акроцианоз – кончика носа, мочек ушей, губ, кончика языка, кистей, стоп). Чаще цианоз наблюдается при заболеваниях
органов дыхания и сердечно-сосудистой системы: при синдроме респираторных нарушений у новорожденных, при
пневмонии, ателектазе, пневмотораксе, крупе и т. д.; при врожденных пороках сердца причиной цианоза является
внутри-сердечное смешивание венозной и артериальной крови (сброс справа налево).
Сосудистые образования кожи. Наиболее распространенными сосудистыми образованиями кожи являются гемангиомы,
среди которых различаются поверхностные и глубоко расположенные, подвергающиеся обратному развитию и
прогрессирующие.
Семиотика сыпи. Высыпания на коже (exanthema) и слизистых оболочках (enanthema) могут быть не только
инфекционной, но и при заболеваниях неинфекционной природы.
Элементы высыпаний. Различаются первичные и вторичные элементы высыпаний. Первичные элементы
классифицируются как розеола, пятно, папула, узелок, волдырь, пузырек, пузырь, геморрагия. К вторичным
морфологическим элементам относятся пигментация и депигментация, чешуйка, корка, эрозия, трещина, ссадина, язва,
рубец, рубцовая атрофия, лихенификация, вегетация. Инфекционный характер экзантем подтверждается рядом
признаков, характеризующих инфекционный процесс: Общий интоксикационный синдром; симптомы, характерные для
данного заболевания; цикличность течения, характерная инфекционному заболеванию, наличие случаев заболевания в
семье, коллективе.
Семиотика сыпи неинфекционного происхождения.
Аллергическая сыпь. Наблюдается при сывороточной болезни, пищевой и медикаментозной аллергии, при диффузных
болезнях соединительной ткани (системной красной волчанке, дерматомиозите, системной склеродермии). Характер
сыпи разнообразный – пятнистый, пятнисто-папулезный, средних и крупных размеров, иногда уртикарная сыпь, может
сопровождаться зудом, располагается везде – на лице, туловище, конечностях.
Отечный синдром
Причины генерализованных отеков многообразны: сердечная недостаточность, портальная гипертензия, нефротический
синдром, а также общие отеки алиментарного происхождения при недостаточности в рационе белковой пищи, при общей
дистрофии. циррозе печени, целиакии, дисахаридазной недостаточности. Развитие отеков имеет место при гипотиреозе,
гемолитической болезни новорожденных. Отеки имеют различную локализацию и характер проявлений: при
недостаточность кровообращения (гидростатические отеки) локализуются на участках, наиболее низко расположенных,
например, на ногах, холодные на ощупь. При низком онкотическом давлении сыворотки крови (гипопротеинемии) отеки
располагаются диффузно, наиболее заметны на лице, на ощупь теплые.
При патологии лимфатической системы отеки сопровождаются характерными изменениями кожи (уплотнение,
складчатость), они холодные, локальные (чаще на одной конечности). Ангиоотек возникает с участием аксон-рефлекса
или вазоактивных биологически активных веществ, может возникать как реакция на аллергены, быстрая реакция на
механическую травму, носит ограниченный характер (конечность, лицо, шея), быстро (в течение минут) возникает, на
ощупь теплый или температура выше, чем у окружающих тканей.
Семиотика поражения придатков кожи:
-Избыточное оволосение туловища и конечностей – гипертрихоз;
-Несвойственное возрасту оволосение андрогенозависимых зон-гирсутизм;
-Выпадение волос с образованием участков облысения – алопеция;
-Деформация ногтевых пластинок, продольная и поперечная исчерченность, расслоение.

13. Диагностическое значение пальпации и перкуссии при патологии кожи и подкожно-жировой клетчатки.

Диагностическая пальпация и перкуссия являются важными методами физикального обследования при оценке патологии
кожи и подкожно-жировой клетчатки у детей. Вот некоторые диагностические значения этих методов:

1. Пальпация:
- Оценка текстуры и консистенции кожи: Пальпация может помочь выявить изменения в текстуре кожи, такие как
грубость, шероховатость или неравномерность. Это может указывать на наличие определенных кожных заболеваний.
- Выявление опухолей и утолщений: При помощи пальпации можно обнаружить опухоли или утолщения в подкожно-
жировой клетчатке, что может свидетельствовать о наличии новообразований или воспалительных процессов.
- Ощущение болезненности: При пальпации можно определить наличие болезненности, что может указывать на
воспаление или инфекцию в коже или подкожной клетчатке.

2. Перкуссия:
- Определение границ ограничения изменений в подкожно-жировой клетчатке: Перкуссия может помочь определить
границы и ограничения утолщений или новообразований в подкожной клетчатке. Это может быть полезно при
диагностике липомы (жировой опухоли) или других подобных состояний.
- Определение наличия свободной жидкости: При перкуссии можно обнаружить наличие свободной жидкости в
образованиях подкожно-жировой клетчатки, что может свидетельствовать о кистах или абсцессах.

Однако стоит отметить, что пальпация и перкуссия являются дополнительными методами обследования и не могут
использоваться в качестве единственных критериев для постановки диагноза. Для точного диагноза и определения
причины патологии кожи и подкожно-жировой клетчатки необходимо проведение комплексного обследования, включая
клинический осмотр, анамнез, лабораторные и инструментальные методы исследования. Рекомендуется обратиться к
квалифицированному медицинскому специалисту для проведения диагностики и определения дальнейшей тактики
лечения.

14. Расспрос и осмотр детей с патологией кожи и подкожно-жировой клетчатки у детей.

Осмотр.
Проводится в теплом, светлом помещении, в боковом проходящем свете. Детей раннего возраста раздевают целиком,
старших – постепенно, по ходу осмотра. Цвет кожи здорового ребенка бледно-розовый или смуглый.

Кожные покровы осматривают последовательно сверху вниз:

При осмотре
оценивают:
— цвет кожи и его равномерность;
— влажность;
— чистоту (отсутствие вы сы паний или других патологических элементов, например шелушения, расчесов,
кровоизлияний);
— состояние сосудистой системы кожи, в частности локализацию и
выраженность венозного рисунка;
— целостность кожны х покровов;
— состояние придатков кожи (волос и ногтей).
Кожные высыпания (морфологические элементы) могут затрагивать различны е слои кожи, а также ее придатки (потовые
и сальные железы, волосяные фолликулы ). Первичные морфологические элементы подразделяют на бесполостные
(пятно, папула, узел и др.) и полостные с серозным, геморрагическим или гнойным содержимым (пузырек, пузырь,
гнойничок)
Вторичные морфологические элементы появляются в результате эволюции первичных чешуйка,корка,эрозия,язва,рубец
и тд
Состояние придатков кожи
При осмотре волос обращают внимание на равномерность роста, определяю т соответствие степени развития волосяного
покрова и его распределения на теле возрасту и полу ребенка.
Здоровые ногти имеют розовый цвет, ровные поверхности и края, плотно прилегаю т к ногтевому ложу. Околоногтевой
валик не должен быть гиперемированным и болезненным.

Более объективно выраженность подкожного жирового слоя определяется по сумме толщины четырех складок по Brook
(1971) с помощью специального измерительного циркуля — калипера, обеспечивающего строго определенное давление
на кожу. В повседневной практике пользуются приблизительной оценкой «на глаз» складки, образуемой руками
исследователя. Необходимо следить, чтобы складка была образована не только кожными покровами, но и всей
подкожной жировой клетчаткой.
Стандартными точками для измерения толщины подкожных жировых складок по Brook являются:
1. Область над m. biceps— измеряется толщина складки, параллельной плечевой кости, над двуглавой мышцей плеча.
2. Область над m. triceps— определяется толщина складки, параллельной плечевой кости, над трехглавой мышцей плеча.
3. Область «subscapularis»— определяется толщина складки, в подлопаточной области.
4. Область «suprailiaca» — измеряется толщина складки, параллельной пупартовой связке, под горизонтальной линией,
проходящей через пупок и над линией, соединяющей передние верхние гребешки подвздошных костей. Результаты
исследования оцениваются по таблицам центильного распределения суммы толщины складок (миллиметры) в этих
четырех стандартных точках.

15. Оценить состояние мышечной системы, дать заключение

При осмотре и пальпации определяют развитие и симметричность мышечной массы; исследуют мышечный
тонус и силу; выявляют объем пассивных и активных движений. Масса мышц определяется путем осмотра и
ощупывания мышц. Однако в связи с хорошо развитым подкожным жировым слоем, особенно у маленьких детей,
степень развития мышц определить трудно
К 5-6 годам практически все мышцы ребенка развиты достаточно хорошо. В зависимости от массы мышц
туловища и конечностей в период напряжения или расслабления различают три степени развития мышц.
• Слабое развитие: масса мышц туловища и конечностей в покое мала; во время напряжения изменение объема мышц
едва заметно, нижняя часть живота отвисает, нижние углы лопаток расходятся и отстают от грудной клетки. Крайняя
степень слабого развития мышц называется атрофией.
• Среднее развитие: мышцы туловища в покое развиты умеренно, а мышцы конечностей — хорошо, при напряжении
отчетливо изменяются их форма и объем.
• Хорошее развитие: мышцы туловища и конечностей в покое хорошо видны, при напряжении отмечается отчетливый
рельеф сокращенных мышц

Оценка мышечного тонуса

• Ориентировочное представление о состоянии мышечного тонуса можно получить при визуальной оценке позы и
положения конечностей грудного ребенка. Так, у здорового доношенного новорожденного руки согнуты в локтях,
колени и бедра притянуты к животу (физиологическая поза). У детей более старшего возраста о хорошем тонусе
свидетельствует нормальная осанка.
• Существует несколько проб, позволяющих судить о мышечном тонусе: — симптом возврата: новорожденный лежит на
спине с согнутыми ногами. Врач разгибает его ножки, удерживая их в выпрямленном состоянии 5 с, после чего убирает
свои руки, — при этом ножки ребенка сразу же возвращаются в исходное положение. При сниженном тонусе полного
возврата не происходит; — проба на тракцию: лежащего на спине ребенка берут за запястье и стараются привести в
сидячее положение. Ребенок сначала разгибает руки (1-я фаза), а затем сгибает их, всем телом подтягиваясь к врачу (2-я
фаза). При гипертонусе отсутствует 1-я фаза, а при гипотонусе — 2-я фаза; — симптом дряблых плеч; врач обеими
руками, охватывая плечи ребенка, пытается активно поднять их вверх. При снижении мышечного тонуса это движение
дается легко и плечи ребенка касаются мочек ушей. • При повышенном мышечном тонусе могут быть выражены
ограничение или невозможность пассивных движений. При сниженном мышечном тонусе возможны увеличение
пассивных движений, разболтанность суставов.
• Тонус мышц у детей старшего возраста определяется с помощью пассивного сгибания и разгибания верхних и нижних
конечностей. По степени сопротивления, которое возникает при пассивных движениях, а также по консистенции
мышечной ткани, определяемой на ощупь, судят о тонусе мышц. В норме тонус и масса мышц на симметричных местах
должны быть одинаковыми. Мышечная сила отчетливо нарастает у детей с возрастом. Как правило, правая рука сильнее
левой, а мышечная сила у мальчиков больше, чем у девочек. Определяют мышечную силу по двум параметрам. 1. По
степени усилия, которое надо совершить, чтобы противодействовать движению ребенка. Для детей раннего возраста —
это попытка отнять схваченную игрушку. Более старших детей просят оказать сопротивление при разгибании согнутой
руки (ноги). 2. Более объективно можно судить о мышечной силе по показаниям динамометра (ручного или станового).
Измерение проводят у детей старшего возраста (старше 5 лет) троекратно, регистрируя максимальный результат. Для
того чтобы определить мышечную силу, можно использовать обычные приемы: силу рукопожатия, возможность
поднятия груза
Определение объема активных и пассивных движений. Активные движения изучают в процессе наблюдения за
ребенком во время игры, ходьбы, выполнения тех или иных движений (приседаний, наклонов, поднимания или
опускания рук, перешагивания через препятствия, подъема и спуска по лестнице). Пассивные движения исследуют,
сгибая и разгибая различные суставы ребенка: локтевые, тазобедренные, голеностопные и т.д.

16. Оценить состояние костно-суставной системы, дать заключение

Осмотр необходимо проводить сверху вниз в положении лежа, сидя и стоя на выпрямленных ногах при свободно
опущенных руках. Ребенка просят пройтись, присесть, согнуть и разогнуть ноги, руки и т.д. У маленьких детей для
оценки состояния костно-суставной системы полезно наблюдать за игрой ребенка. Осмотр спереди помогает выявить
форму, положение и пропорции головы, шеи, грудной клетки, конечностей. При осмотре сзади обращают внимание на
уровень лопаток, форму позвоночника, симметричность треугольни ков талии. Важен также осмотр сбоку, при котором
можно оценить наклон таза, взаимоотношение таза и нижних конечностей, изгибы позвоночника, углы сгибания и
разгибания в суставах конечностей. Костную систему исследуется в следующем порядке: сначала голову (череп), затем
туловище (грудную клетку, позвоночник, таз), верхние и нижние конечности.
 При осмотре головы определяют ее величину, форму (округлой формы, квадратная, башенная и др.), окружность
(в сантиметрах), симметричность черепа, соотношение мозговой и лицевой частей черепа, размер. Осмотр лицевого
черепа позволяет оценить симметричность глазных щелей, уровень ушей, выраженность нижней челюсти, характер
прикуса (ортогнатический, прямой, прогнатический), состояние переносицы. Обращают внимание, не увеличены ли
размеры головы (макроцефалия) или, наоборот, уменьшены (микроцефалия). Осмотр ротовой полости выявляет
состояние свода верхней челюсти, состояние зубов, количество постоянных и молочных зубов, целостность и цвет эмали.
Затем переходят к осмотру грудной клетки и прежде всего оценивают ее форму (цилиндрическая,
бочкообразная, коническая). Обращают внимание на деформацию грудной клетки, наличие килевидной груди,
гаррисоновой борозды, сердечного «горба», груди «сапожника» или воронкообразной груди. Необходимо обратить
внимание на величину эпигастрального угла. По его величине можно ориентировочно оценить конституцию ребенка: при
нормостенической конституции эпигастральный угол равен 90°, при гиперстенической он тупой, при астенической —
острый.
При осмотре позвоночника следует обратить внимание, имеется ли искривление позвоночника. Искривление
вперед носит название лордоза, назад — кифоза (в норме умеренно выраженные), в сторону — сколиоза (патология). При
осмотре сбоку обращают внимание на характерные изгибы позвоночника (физиологические), их усиление или
уменьшение. В норме боковых искривлений (сколиоза) позвоночника не должно быть.
При осмотре верхних конечностей обращают внимание на наличие укорочения плечевых костей, правильность
контуров и симметричность. Необходимо сравнить длину правой и левой верхних конечностей, определить соотношение
длины плеча и предплечья.
При осмотре нижних конечностей необходимо обратить внимание на симметричность ягодичных складок,
количество складок на внутренней поверхности бедер (особенно у детей первых месяцев жизни), укорочение конечности,
Х-образное (genu valgus) или О-образное (genu varum) искривление, сравнить длину правой и левой ноги. Уплощение
свода стоп — плоскостопие (у детей до 2 лет плоскостопие считают физиологическим, а у более старших —
патологическим).

Пальпация костей позволяет оценить плотность и целостность костной ткани, характер поверхности,
болезненность в костях и уточнить ее локализацию.
Пальпацией исследуют роднички, швы, а также плотность самих костей. Ощупывание проводят сразу обеими
руками, положив большие пальцы на лоб, ладони — на височные области; средним и указательным пальцами обследуют
теменные кости, затылочную область, швы и роднички, т.е. всю поверхность черепа. Обращают внимание, имеется ли
размягчение костей, особенно в области затылка (краниотабес), теменных и височных костей или уплотнение костей
черепа.
Пальпируя большой родничок, необходимо прежде всего определить его величину, причем расстояние
измеряется между двумя противоположными сторонами родничка, а не по его диагонали, ибо в этом случае трудно
решить, где кончается шов и где начинается родничок. Необходимо также тщательно ощупать края родничка, обратить
внимание на их мягкость, податливость, зазубренность, выбухание или западение, определить пульсацию (в норме —
слабая), ощупать и оценить состояние швов (их податливость или расхождение).
Затем переходят к пальпации грудной клетки. У здоровых детей имеется едва заметное утолщение в области
перехода костных ребер в хрящевые. Пальпацию проводят кончиками пальцев по ходу ребер от передней подмышечной
линии к грудине.
При пальпации позвоночника можно обнаружить энтезопатию (болезненность в области прикрепления
сухожилия к кости), западение или выпячивание отдельных остистых отростков, аномальное расположение одного
позвоночника по отношению к смежному (свидетельствует о подвывихе или спондилолистезе).

Исследование суставов проводят обычно одновременно с костной и мышечной системами с помощью осмотра,
пальпации и измерения. При осмотре выявляют форму суставов, наличие деформации, дефигурации, припухлости.
Следует также обратить внимание на окраску кожи (гиперемия, пигментация) в области суставов, ее изменения.
Окружность суставов измеряют сантиметровой лентой на одинаковом уровне. Желательно измерение (угломером)
амплитуды движений, как пассивных, так и активных. При пальпации суставов существует несколько важных правил.
• Выполнение последовательности действий — пальпировать следует сверху вниз, начиная с нижнечелюстного, далее
суставы верхних, затем нижних конечностей и, наконец, суставы позвоночника.
• Бережное проведение пальпации (особенно при болезненности), определяя при этом температуру кожи,
чувствительность, толщину и под вижность кожи над суставами, наличие уплотнения, отечности, точную локализацию
болевых точек.
• Определение выпота в полости сустава или в заворотах сумки (методом флюктуации и симптомом плавающего
надколенника). Исследовать сустав методом флюктуации лучше в согнутом положении конечности. При наличии выпота
в результате давления с одной стороны сустава ощущается передача волны жидкости на противоположной стороне.
• Определение характера разведения бедер в тазобедренных суставах у детей первого года жизни. Для характеристики
функции суставов определяют два параметра: объем движений и выполнение определенных действий.
• Объем движений в суставе оценивают по сгибанию и приведению конечностей к телу, в тазобедренных и плечевых
суставах — по ротации.
• Выполнение определенных действий: в позвоночнике возможны сгибание, разгибание, наклоны в стороны и ротация.
Самым подвижным является шейный отдел, менее подвижными — грудной и поясничный отделы. В крестцовом отделе
подвижность отсутствует.
Исследование подвижности суставов верхних и нижних конечностей, височно-челюстного сустава обычно не
представляет трудностей. Важны методичная, последовательная оценка всех возможных движений в каждом суставе с
обязательной проверкой объема как пассивных, так и активных движений, выявление болезненности при пальпации и
дискомфорта при движении.

17. Методика исследования костной и мышечной системы у детей.

Методика исследования костной системы и суставов

РАССПРОС-При заболеваниях костной системы и суставов наиболее часто дети предъявляют жалобы на боли в
костях и суставах, деформацию костей или суставов, ограничение подвижности. При болевом синдроме следует
уточнить локализацию боли (кости, суставы), остроту (острая или тупая), интенсивность, характер (тянущая,
ноющая, пульсирующая и т.д.), длительность и время появления (постоянная, периодическая, утренняя, в конце дня,
ночная), провоцирующие факторы (ходьба, движения в суставах, поднятие тяжестей и др.). При деформациях костей
или суставов необходимо уточнить давность их появления. При сборе анамнеза следует оценить отягощенность
семейного анамнеза по заболеваниям костной системы и суставов, ревматическим и инфекционным заболеваниям;
уточнить связь начала заболевания с каким-либо предшествующим воздействием (травмой, инфекционным
заболеванием и др.).
ОСМОТР-Осмотр костной системы и суставов следует проводить в положении стоя, лежа и в движении,
последовательно сверху вниз: голова, затем туловище (грудная клетка, позвоночник), верхние и нижние конечности.
Осмотр головы
При осмотре головы оценивают следующие параметры:
Форма черепа. У здорового ребенка она обычно округлая. Вытянутый, продолговатый череп называют башенным. У
новорожденных деформация черепа в виде черепицеобразного расположения костей черепа относительно друг друга
иногда является следствием прохождения головки ребенка через родовые пути. При увеличении лобных бугров,
обусловленном гиперплазией остеоидной ткани (например, при рахите), формируется «олимпийский лоб», при
одновременном увеличении теменных бугров голова при взгляде сверху имеет квадратную форму. Нередко
выявляют уплощение и скошенность затылочной кости.
Симметричность (в норме череп симметричный). У новорожденного может быть асимметричное выбухание и
тестоватой консистенции припухлость над одной или несколькими костями черепа - родовая опухоль;
Оценка костного возраста является самым лучшим методом определения биологического возраста ребенка, то есть,
уровня его развития. Костный возраст оценивается на основе рентгеновского снимка (РГ) не преобладающей руки и
запястья (у новорожденных — коленного сустава). У здоровых детей последующие ядра окостенения формируются
в строго определенное время. На этом основании возможным было определение стандартов для хронологического
возраста и пола. Результат исследования костного возраста не является патогномоничным для какого-либо
конкретного заболевания, однако у ребенка с дефицитом роста значительная задержка костного возраста, большая,
чем задержка роста согласно возрасту, указывает на вторичный дефицит роста. Задержка костного возраста меньшая,
чем задержка роста согласно возрасту, указывает на первичный дефицит роста. Задержка полового созревания
связана с задержкой костного возраста, а преждевременное созревание — с опережением костного возраста. На
основании костного возраста можно также определить предполагаемый окончательный рост, а также время начала
полового созревания.
Зубы. Молочные зубы у детей прорезываются обычно с возраста 5-7 мес в определенной последовательности, при
этом одноименные зубы на правой и левой половине челюсти появляются одновременно. Порядок прорезывания
молочных зубов следующий: два внутренних нижних и два внутренних верхних резца, а затем два наружных
верхних и два наружных нижних резца (к году - 8 резцов), в возрасте 12- 15 мес - передние коренные (моляры), в 18-
20 мес - клыки, в 22- 24 мес - задние моляры. Таким образом, к 2 годам у ребенка имеются 20 молочных зубов. Для
ориентировочного определения должного количества молочных зубов можно использовать следующую формулу: Х
= n - 4, где Х - количество молочных зубов; n - возраст ребенка в месяцах. Период замены молочных зубов на
постоянные носит название периода сменного прикуса. Постоянный зуб прорезывается обычно через 3-4 мес после
выпадения молочного. Формирование как молочного, так и постоянного прикуса у детей - критерий биологического
созревания ребенка (зубной возраст). В первый период (от прорезывания до 3-3,5 лет) зубы стоят тесно, прикус
ортогнатический (верхние зубы прикрывают нижние на одну треть) в связи с недостаточным развитием нижней
челюсти, отсутствует стертость зубов. Во втором периоде (от 3 до 6 лет) прикус становится прямым, появляются
физиологические промежутки между молочными зубами (как подготовка к прорезыванию постоянных, более
широких зубов) и их стертость. Смена молочных зубов на постоянные начинается с 5 лет. Порядок прорезывания
постоянных зубов обычно следующий: в 5-7 лет прорезываются первые моляры (большие коренные зубы), в 7-8 лет -
внутренние резцы, а в 8-9 лет - наружные резцы, в 10-11 лет - передние премоляры и в 11-12 лет - задние премоляры
и клыки, в 10- 14 - вторые моляры, в 18-25 лет - зубы мудрости (могут отсутствовать). Для ориентировочной оценки
количества постоянных зубов можно использовать формулу: X = 4n - 20, где Х - число постоянных зубов, n - возраст
ребенка в годах. У некоторых детей прорезывание зубов может сопровождаться повышением температуры тела,
расстройством сна, диареей и др. Формирование как молочного, так и постоянного прикуса у детей - важный
показатель биологического созревания ребенка. Постоянный прикус в норме должен быть ортогнатическим или
прямым.

18. Формирование скелета у ребенка. Физиологические изгибы позвоночника. Время появления основных ядер
окостенения. Сроки закрытия родничков и швов.

Костная ткань детей содержит большее количество воды и ор ганических веществ и меньшее — минеральных
веществ. Эти особенности отличают кости ребенка от костей взрослого, они у ребенка более податливы,
 эластичны при давлении и сгиба нии. Они имеют меньшую хрупкость. В связи с более толстой надкостницей
переломы у детей часто бывают поднадкостными.
Рост костей у них происходит благодаря хорошему кровоснаб жению. После появления точек окостенения
удлинение костей происходит за счет ростковой хрящевой ткани, которая нахо дится между окостеневшим
эпифизом и метафизом. Рост кос тей в толщину происходит за счет надкостницы, при этом со стороны
костномозгового пространства происходит увеличение размера кости в поперечнике.
Особенности черепа у детей
Череп новорожденного имеет более развитую мозговую часть по сравнению с лицевой частью и состоит из парных
и непарных костей, которые разделяются швами. Швы закрываются к неона тальному периоду, зарастают
полностью к 7 годам. Там, где сое диняются кости, в определенных местах образуются роднички:

большой — между лобными и теменными костями, размером 2,5 x 3 см;

малый — между затылочными и теменными костями;

боковые — по два с каждой стороны.

Если происходят раннее закрытие большого родничка и за ращение швов, это может свидетельствовать о
микроцефалии.
Особенности позвоночника ребенка
Позвоночник у новорожденных не имеет изгибов, он прямой, с небольшой выпуклостью кзади. По мере развития
двигатель ных умений развиваются и изгибы позвоночника:

шейный лордоз (изгиб кпереди) возникает, когда ребенок начинает держать голову;

грудной кифоз (изгиб кзади) возникает, когда ребенок само стоятельно садится;

поясничный лордоз появляется после 9—12 месяцев, когда ребенок начинает ходить.
Грудной кифоз окончательно формируется в 6—7 лет, поясничный лордоз — в школьном возрасте. В возрасте 5—
6 лет центр тяжести находится ниже пупка, а к возрасту 13 лет — ниже уровня гребешков подвздошных костей.
Особенности грудной клетки ребенка
У ребенка на первом году жизни грудная клетка имеет бочко образную форму: широкая, ребра расположены
горизонтально. Когда ребенок научился ходить, грудина несколько опускается, а ребра приобретают наклонное
положение. Ребра ребенка лег ко прогибаются, глубина вдоха ребенка зависит от экскурсии диафрагмы.
Особенности трубчатых костей ребенка
У ребенка трубчатые кости состоят из определенных частей. Диафиз и эпифиз соединены между собой
прослойкой хряща метафиза. В этих местах имеется богатое кровоснабжение и за медленный ток крови, что
обеспечивает образование трубчатых костей.
Особенности костей таза ребенка
Кости таза у детей первого года жизни похожи на воронку. Тазовые кости по женскому и мужскому типу
развиваются во время полового созревания.
Зубы. Сначала у ребенка прорезываются молочные зубы.
По срокам прорезывания постоянных зубов оценивается уровень биологической зрелости. Количество
появившихся постоянных зубов считается в сумме на верхней и нижней челюстях.
Меньшее количество зубов говорит о замедленном темпе развития постоянных зубов.
В определенной последовательности также происходит становление прикуса.
Прикус молочных зубов формируется к 2,5 года. Для него характерны: малые промежутки между зубами,
отсутствие стертости зубов, дистальные поверхности верхнего и нижнего резцов расположены в одной
фронтальной плоскости, верхние резВ 5 лет появляются первые постоянные зубы, в 11 лет про резываются вторые
моляры. Третьи моляры появляются в 17— 20 лет.
Существует формула прорезывания зубов:
Х = 4n – 20,
где n — возраст ребенка.
Исследование костной системы проводится путем осмотра, который проводится сверху вниз. При этом обращается
внимание на форму и симметричность, участие грудной клетки в акте дыхания, наличие деформации скелета.
Оценивается осанка ребенка, когда он стоит. В случае нарушения осанки имеется боковое искривление
позвоночника — сколиоз.
При осмотре верхних и нижних конечностей определяются их длина и наличие деформаций. Осмотр костной
системы проводится в определенной последовательности: в фас, сбоку, со спины, определяется также нарушение
походки.

19. Анатомо-физиологические особенности костной и мышечной системы у детей.

Мышечная система включает более 600 мышц, большинство из которых участвует в выполнении различных
движений. Анатомо-физиологические особенности мышечной системы К моменту рождения количество мышц у
ребенка почти такое же, как у взрослого, однако наблюдаются существенные различия.
 Особенности мышечной системы у детей.
-Скелетные мышцы у новорожденного анатомически сформированы и сравнительно хорошо развиты. В связи с
нарастанием двигательной активности мышечная масса у ребенка увеличивается и к 15 годам составляет 32—33%
массы тела (у взрослых — 40—44%).
- У новорожденного мышечные волокна тонкие, расположены рыхло. В постнатальном периоде рост мышечной
массы происходит в основном за счет утолщения мышечных волокон.
- Мышцы у детей раннего возраста более тонкие и слабые, а мышечный рельеф сглажен и становится отчетливым
обычно только к 5—7 годам жизни.
- Фасции у новорожденного тонкие, рыхлые, легко отделяются от мышц. Слабое развитие сухожильного шлема и
рыхлое соединение его с надкостницей костей свода черепа предрасполагают к образованию гематом при
прохождении ребенка через родовые пути. • Скелетные мышцы у новорожденных характеризуются меньшим
содержанием сократительных белков, наличием фетальной формы миозина, замещающейся дефинитивными
миозинами по мере роста ребенка.
- Во внутриутробном периоде скелетные мышцы отличаются низкой возбудимостью.
- У новорожденных мышцы не расслабляются не только во время бодрствования, но и во сне. Постоянную их
активность объясняют участием мышц в теплопродукции и в метаболических процессах организма, а также в
стимуляции развития самой мышечной ткани.
- Нервный аппарат мышц к моменту рождения сформирован не полностью. Это сочетается с незрелостью
сократительного аппарата скелетных мышц.
Степень развития мышц. У здоровых детей мышцы упругие на ощупь, одинаковые на симметричных участках тела и
конечностей. Различают три степени развития мышц.
Хорошее развитие — контуры мышц туловища и конечностей в покое хорошо видны, живот втянут или
незначительно выдается вперед, лопатки подтянуты к грудной клетке, при напряжении усиливается рельеф
сокращенных мышц.
Среднее развитие — мышцы туловища развиты умеренно, а конечностей — хорошо, при напряжении отчетливо
изменяется их форма и объем.
Слабое развитие — в покое мышцы туловища и конечностей плохо контурируются, при напряжении рельеф мышц
изменяется едва заметно, нижняя часть живота отвисает, нижние углы лопаток расходятся и отстаю т от грудной
клетки. Недостаточное развитие м ы ш ц возникает у детей, ведущих малоподвижны й образ жизни, при дистрофии,
обусловленной нарушением питания, наличием хронических соматических заболеваний, патологии нервной
системы, генерализованного поражения суставов и т.д.
Крайняя степень слабого развития мышц — атрофия . Асимметрия мышечной массы предполагает неодинаковую
степень развития одноименны х групп мышц. Для обнаружения асимметрии последовательно сравниваю т
аналогичные мышцы обеих половин лица, туловища, конечностей. Для более точной оценки измеряю т
сантиметровой лентой и сравнивают окружности левой и правой конечностей на одинаковых уровнях. Мышечная
асимметрия — следствие недоразвития, травмы, патологии нервной системы, некоторых ревматических заболеваний
(односторонней склеродермии, ювенильного ревматоидного артрита) и др. При пальпации обнаруживают локальную
или распространенную болезненность, а также уплотнения по ходу мышц, что связано с воспалительным и
изменениями, очаговым или диффузным отложением в них кальция.

20. Семиотика и синдромы при поражении костной и мышечной системы у детей.

Семиотика основных нарушений костной ткани.

Боли в костях – переломы, остеомиелит, лейкозы, опухоли.
Артралгии – многие инфекционные и ревматические заболевания. Нарастающие при нагрузке и ослабевающие в покое
боли в тазобедренном суставе при удовлетворительном самочувствии ребёнка – болезнь Пертеса.
Энтезопатии (боли в области связок, сухожилий) – болезнь Шлаттера, ювенильного спондилоартрита, болезнь Рейтера
(реактивный артрит), остеопороз.
Для рахита, когда происходит размягчение костей и гиперплазия остеоидной ткани, характерны:
• Податливость костей, образующих края большого родничка, краниотабес, деформации костей черепа
(уплощение затылка, увеличение лобных и теменных бугров)
• Формирование на грудной клетке Гаррисоновой борозды и «чёток»
• Появление в области дистальных эпифизов лучевых и малоберцовых костей «браслеток»
• Деформация ног (вальгусная или варусная), кифоз позвоночника
• Запаздывание и нарушение порядка прорезывания зубов, образование неправильного прикуса
Семиотика мышечной системы, гипо- и гипертонии, гипер- и атрофии мышц.
Мышечная атрофия может быть врожденной и приобретенной, первичной и вторичной. Этот симптом является одним из
основных проявлений наследственных дегенеративных заболеваний нервно-мышечной системы ребенка — амиотрофии,
миопатии и др. Мышечную атрофию можно обнаружить при гипотрофии 2-3 степени, при инфекциях, имеющих
хроническое течение (туберкулез). Мышечная атрофия может развиваться при неврите, полиомиелите, в результате
длительной бездеятельности при гипсовой иммобилизации при переломах костей и травмах, гиподинамии в послеопера¬
ционном периоде или при тяжелой соматической патологии, как, например, при ювенильном ревматоидном артрите.
Локализованные атрофии могут фор¬ мироваться при паразитарных заболеваниях — токсоплазмозе, трихинеллезе,
эхинококкозе, цистицеркозе.
Абсолютное увеличение массы мышц (мышечная гипертрофия) встре¬ чается:
• при физиологических состояниях (интенсивных спортивных нагрузках);
• генетически обусловленных заболеваниях (врожденной миотонии Томсена). Ограниченная гипертрофия мышц
встречается у детей с длительными параличами после полиомиелита. Сохранившиеся мышцы гипертрофируются и
частично компенсируют функцию парализованных мышц. Псевдогипертро¬фия —видимое увеличение массы мышц
вследствие отложения жировой ткани между атрофичными мышечными волокнами при прогрессирующей мышеч¬ ной
дистрофии (миопатия Дюшена).
Асимметрия мышечной массы в сочетании с локальной или распростра¬ ненной болезненностью, уплотнением по ходу
мышц указывает на воспалительные изменения, очаговые или диффузные отложения в них Са.
Мышечная гипотония новорожденного характеризуется своеобразной позой — позой «лягушки» (ребенок распластан на
столе с вытянутыми руками и ногами). Гипотония может встречаться у новорожденных при родовых травмах с
синдромом угнетения, у недоношенных детей, при рахите, малой хорее. У детей старшего возраста снижение тонуса
приводит к нарушению осанки, по¬ явлению симптома крыловидных лопаток, чрезмерному поясничному лордозу,
увеличению живота. Для мышечной гипотонии характерны свисание руки или ноги, отсутствие участия в общей
двигательной реакции, отсутствие симптома возврата.
О повышенном тонусе (мышечная гипертония) конечностей косвенно можно судить по следующим признакам: сжатым в
кулак пальцам, напряжен¬ но расставленным пальцам при слегка сжатой кисти, симптому когтистой лапы (разгибанию
пальцев в плюснефаланговых суставах), атетозному положению рук, состоянию опистотонуса (по напряженно
вытянутым конечностям и рез¬ кому запрокидыванию головы). Гипертонус наблюдается при внутричерепных родовых
травмах с синдромом гипервозбудимости, нарушениях мозгового кровообращения и кровоизлиянии в головной мозг, при
таких инфекционных заболеваниях, как энцефалит, столбняк, токсическая диспепсия, дизентерия. Гипертонус отмечается
при миотонии Томсена, синдроме Литтля (спастической диплегии), токсических воздействиях и хронических
расстройствах питания вследствие перекорма углеводами.

21. Провести осмотр полости рта, дать заключение. Формула зубов.

При осмотре полости рта следует обратить внимание на состояние слизистой оболочки, десен, нёба, языка, зубов
(количество, молочные или постоянные) и миндалин. Прежде всего, необходимо осмотреть слизистую оболочку губ,
щек, десен, затем мягкого и твердого нёба, языка и зева. Следует обратить внимание на окраску слизистой оболочки (в
норме — бледно-розовая), ее влажность, наличие дополнительных образований; оценить состояние языка, зубов. Язык
должен быть влажным, розовым и чистым. При осмотре слизистой оболочки рта, десен и зубов шпателем оттягивают
щеки, нижнюю губу отгибают вниз, а верхнюю — вверх
Формула зубов - это способ записи количества и типа зубов, которые есть у ребенка. Она используется для
оценки развития зубной системы и может указывать на наличие заболеваний зубов и полости рта.
Прикус молочных зубов формируется к 2,5 года. Для него характерны: малые промежутки между зубами,
отсутствие стертости зубов, дистальные поверхности верхнего и нижнего резцов расположены в одной
фронтальной плоскости, верхние резВ 5 лет появляются первые постоянные зубы, в 11 лет про резываются вторые
моляры. Третьи моляры появляются в 17— 20 лет.
Существует формула прорезывания зубов:
Х = 4n – 20,
где n — возраст ребенка.
Первые зубы у ребенка начинают прорезываться примерно в возрасте 6 месяцев, начиная с центральных резцов
нижней челюсти, затем центральных резцов верхней челюсти, боковых резцов, первых и вторых премоляров и, наконец,
канинов и вторых моляров.
У детей молочные зубы имеют отличия в структуре и функции от взрослых зубов, которые будут заменены на
них позже. Молочные зубы имеют более короткие корни и более плоскую верхнюю поверхность, что делает их менее
прочными и более подверженными к разрушению. Они играют важную роль в речи, питании и правильном развитии

челюсти и речевых способностей.

22. Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы у детей различного возраста.

 Дыхательная система человека – совокупность органов, обеспечивающих внешнее дыхание, или обмен газов между
кровью и внешней средой и ряд других функций.
Дыхательные пути делятся на 3 отдела: верхний (нос и глотка); средний (гортань, трахея, бронхи); нижний
(бронхиолы и альвеолы).

Нос. Узкие носовые ходы, толстые носовые раковины, нижний носовой ход формируются к 4 годам. Слизистая
нежная, богато васкуляризирована. Кавернозная (пещеристая) ткань неразвита, формируется к 8—9 годам.
Незначительный отек вызывает резкое затруднение носового дыхания, что затрудняет сосание.

Околоносовые пазухи. К рождению развиты недостаточно. Сформированы верхнечелюстные (гайморовы),

этмоидальная (решетчатая) и клиновидная пазухи, но они имеют очень малые размеры. Лобная пазуха отсутствует.
Полное формирование пазух — к 15 годам. Синуситы у детей раннего возраста редки.

Глотка. У новорожденного глотка узкая. Лимфоидное кольцо развито слабо. После года небные миндалины выходят
за пределы дужек, крипты в них развиты слабо. Ангины у детей раннего возраста редки. Часто у детей раннего
возраста отмечают разрастание носоглоточной лимфоидной ткани (аденоиды), что затрудняет носовое дыхание.
Возможно формирование «аденоидного лица»: постоянно открытый рот, отсутствие носового дыхания,
одутловатость лица, храп во сне.

Гортань. Воронкообразной формы, узкая, хрящи нежные и податливые. Узкий просвет, богатая васкуляризация и
склонность слизистой оболочки к отеку. Голосовые связки короче, чем у взрослых, что определяет характер голоса.
До 3 лет форма гортани одинакова у мальчиков и девочек. Затем у мальчиков угол соединения пластинок
щитовидного хряща становится острее, чем у девочек. С возрастом голосовые связки удлиняются (особенно к 10—12
годам). Высокий голос у маленьких детей. Склонность маленьких детей к стенозирующим ларингитам.

Грудная клетка. У новорожденного грудная клетка бочкообразная: сагиттальный размер почти равен поперечному.
Ребра соединены с позвоночником более горизонтально (почти под прямым углом). Эпигастральный угол тупой.
Слабость дыхательной мускулатуры, поверхностный, преимущественно диафрагмальный характер дыхания у
новорожденных и детей первых месяцев жизни. С возрастом переднезадний размер уменьшается, поперечное
сечение грудной клетки становится овальным.
Увеличиваются ее фронтальный размер, сагиттальный — относительно уменьшается, увеличивается кривизна ребер,
эпигастральный угол становится более острым. Развиваются эластические структуры легочной ткани, повышается
эффективность вентиляции. Высокий риск пневмоний, ателектазов у новорожденных и детей раннего возраста.

Трахея. Воронкообразной формы. Каркас состоит из 14—16 мягких хрящевых полуколец, соединенных сзади
фиброзной перепонкой (вместо эластической
замыкающей пластины у взрослых). Слабое развитие эластической ткани. Легкость сдавления извне, щелевидное
спадение, возникновение шумного храпящего дыхания (стридор).

Бронхиальное дерево. К рождению сформировано. Основа бронхов —хрящевые полукольца, соединенные

фиброзной перепонкой. Трахея разделяется на правый и левый главные бронхи. Правый главный бронх составляет
меньший угол с трахеей, чем левый. Слизистая оболочка бронхов и бронхиол нежная, богата кровеносными
сосудами, покрыта тонким слоем слизи, выстлана цилиндрическим мерцательным многорядным эпителием,
обеспечивающим эвакуацию слизи. У новорожденных мало гладкой мускулатуры. Легкость сдавления извне. При
аспирации инородное тело чаще попадает в правый бронх. Из-за недоразвитости мышечной и эластической тканей у
детей раннего возраста явления спазма бронхов менее выражены; бронхиальная обструкция связана в основном с
отеком слизистой оболочки и продукцией вязкого секрета.

Легкие. Как и у взрослых, имеют сегментарное строение, но ацинусы развиты недостаточно. Богаты соединительной
тканью, имеют обильное кровоснабжение, эластическая ткань развита слабо. Легкие маленького ребенка менее
воздушны и более полнокровны,чем у взрослого. Недостаток сурфактанта с малым содержанием в нем лецитина
(незрелые легкие). Легкость развития обструкции и ателектазов. Недостаток сурфактанта — одна из причин
нерасправления легких у недоношенных детей.

Средостение. Относительно больше, чем у взрослых. В верхней части находятся трахея, крупные бронхи, артерии,
вены, нервы (п. vagus, truncus sympathicus, п. laryngeus recurrens и др.), вилочковая железа и лимфатические узлы. В
нижней
части — сердце. Корень легкого — составная часть средостения, состоит из крупных бронхов, кровеносных и
лимфатических сосудов и лимфатических узлов (околотрахеальных, трахеобронхиальных, бронхолегочных и др.).
Лимфатические узлы легких (как и лимфатические узлы других областей) имеют широкие синусы, богатую
васкуляризацию, слабое развитие капсулы, большле количество крупных клеточных элементов. Легкость развития
воспалительных процессов.

23. Семиотика и синдромы поражения органов дыхания у детей различного возраста.

Семиотика кашля:
Кашель, часто сопровождающий заболевания органов дыхания, может
иметь множество оттенков.
Грубый лаю щ ий кашель бывает при катаральном воспалении слизистой оболочки гортани (при истинном и
ложном крупе).
Мучительный сухой кашель, усиливающийся при разговоре и крике ребенка, наблюдают в начальных
стадиях бронхита, а также при трахеитах.
При разрешении бронхита кашель становится влажным, начинает отделяться мокрота.
При поражении плевры и плевропневмонии возникает болезненный короткий кашель, усиливающийся при
глубоком вдохе.
При значительном увеличении бронхиальных лимф атических узлов кашель приобретает битональный
характер. Битональный кашель — спастический кашель, имеющий грубый основной тон и музыкальный
высокий второй тон. Он возникает от раздражения кашлевой зоны бифуркации трахеи увеличенными
лимфатическими узлами или опухолями средостения и сопровождает туберкулезный бронхаденит,
лимфогранулематоз, лимфосаркому, лейкоз, опухоли средостения (тимому, саркому и др.).
Мучительный сухой каш ель возникает при фарингитах и назофарингитах. Косвенный признак наличия
приступов спастического кашля у ребенка — язвочка на подъязычной связке (уздечке языка), возникающая
от ранения ее резцами во время кашля.

Бронхообструктивный синдром (БОС) -- это патофизиологическое понятие, характеризующееся нарушением

бронхиальной проходимости у пациентов с острыми и хроническими заболеваниями. Термин БОС не может быть
использован как самостоятельный диагноз, БОС является гетерогенным по своей сути и может быть проявлением
многих заболеваний.

Заболевания, протекающие с БОС у детей:

Острые заболевания
Острый обструктивный бронхит/острый бронхиолит
Аспирация инородных тел (острая фаза)
Гельминтозы (аскаридоз, токсокароз, легочная фаза)
Бронхиальная астма

Хронические заболевания
Бронхолегочная дисплазия
Бронхоэктатическая болезнь
Аспирационный бронхит
Муковисцидоз
Облитерирующий бронхиолит
Врожденные пороки развития бронхов и легких
Сосудистые аномалии
Врожденные пороки сердца с легочной гипертензией
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Инородное тело. Самые частые причины у детей — мелкие предметы и конфеты, а у взрослых — куски пищи.
Защитной реакцией является кашель. Полная обструкция дыхательных путей приводит к асфиксии, через 10–20
секунд — к потере сознания, а в течение 3–4 мин к остановке кровообращения. Мелкое инородное тело или кусок
пищи могут попадать в трахею или бронх, не вызывая полной обструкции дыхательных путей и асфиксии; если оно
остается в бронхе, то может приводить к ателектазу легкого, его доли или сегмента, и может стать причиной
рецидивирующей пневмонии.

Обструктивный бронхит – острый бронхит, протекающий с синдромом диффузной бронхиальной обструкции.

Обструктивный бронхит встречается преимущественно у детей первых 4-х лет жизни. Бронхолегочной и
бронхообструктивный синдромы: жесткое дыхание без локальных изменений, удлинение выдоха, свистящее
дыхание (хрипы, слышные на расстоянии), разнообразные сухие хрипы преимущественно на выдохе,
разнокалиберные рассеянные влажные хрипы (чаще у маленьких детей). Изменение аускультативной картины после
кашля. При обструктивном бронхите обязательным является наличие бронхообструктивного синдрома, степень
выраженности которого различна. Степень дыхательной недостаточности чаще всего выражена в меньшей степени,
чем степень бронхообструктивного синдрома.

Бронхиолит. При респираторных инфекциях БОС является проявлением обструктивного бронхита (ООБ) или
острого бронхиолита -- инфекционно-воспалительного заболевания бронхов, сопровождающегося клинически
выраженной обструкцией бронхов. Острый бронхиолит – это вариант острого обструктивного бронхита с
поражением мелких бронхов и бронхиол у детей первых двух лет (наиболее часто -- первого полугодия) жизни.
Основными этиологическими факторами ООБ/бронхиолита являются респираторные вирусы, чаще респираторно-
синцитиальный вирус. Начало заболевания острое с катаральных явлений, температура тела – нормальная или
субфебрильная. Клинические признаки БОС могут появиться как в первый день, так и через 2--4 дня от начала
 заболевания. У младенцев, особенно недоношенных, может произойти апноэ, как правило, в начале заболевания, до
того как манифестируют симптомы поражения дыхательной системы.

Муковисцидоз. Определяющим в клинической картине муковисцидоза является хронический бронхолегочной

процесс, который нередко протекает с разной степенью обструкции дыхательных путей.
Изменения со стороны бронхолегочной системы выявляются уже при рождении или в первые недели жизни ребенка
в виде гипертрофии подслизистых желез, обструкции протоков и гиперплазии бокаловидных клеток трахеи и
крупных бронхов. К другим ранним проявлениям относится острая и хроническая перибронхиолярная инфильтрация
воспалительными клетками. Результатом этих ранних изменений является обтурация периферических дыхательных
путей. Вязкий бронхиальный секрет, представляющий собой очень концентрированный перенасыщенный раствор,
еще больше тормозит движения патологически измененных ресничек эпителия бронхов, а компоненты секрета легко
выпадают в осадок. В результате нарушается механизм самоочищения бронхов. Это способствует росту патогенной
флоры и развитию воспаления, бронхиолитов и бронхитов. В течение первого года жизни или позднее, часто после
вирусной инфекции, снижающей эффективность локальных механизмов противомикробной защиты, в нижние
отделы респираторного тракта проникает большое количество различных патогенных микробов

Врожденный стридор — это достаточно неприятное детское заболевание, которое выражается во врождённой аномалии
трахеи, дыхательных путей, гортани. В результате такой аномалии появляется шумное дыхание у младенца. Необходимо
сказать, что по статистике сегодня врожденный стридор отмечается у 60% детей. В большинстве случаев легкая форма
такой аномалии проходит по прошествии нескольких часов после рождения малыша. При врожденном стридоре
отмечаются патологические процессы в верхних дыхательных путях. Все это приводит к шумному дыханию,
непроходимости и сужению трахеи в гортани. Может возникать отек слизистых горла и обструкция.

Дыхательная недостаточность (ДН) – это патологическое состояние организма, при котором либо не обеспечивается
поддержание нормального газового состава крови, либо он достигается такой работой дыхательного аппарата, которая
снижает функциональные возможности организма. Основными механизмами развития этого синдрома являются
нарушение процессов вентиляции альвеол, диффузии молекулярного кислорода и углекислого газа и перфузии крови
через капиллярные сосуды. Дыхательная недостаточность может быть острой и хронической. Различают 3 типа
нарушения вентиляции легких: рестриктивный, обструктивный и смешанный тип.

24. Аускультация дыхания: дыхательные шумы. Диагностическое значение.

При аускультации положение ребенка такое же, как и при перкуссии. Выслушивают симметричные участки обоих
легких. В норме у детей до 3—6 мес выслушивают ослабленное везикулярное дыхание, с 6 мес до 5—7 лет —
пуэрильное (дыхательный шум более громкий и продолжительный в течение обеих фаз дыхания).
Особенности строения органов дыхания у детей, обусловливающие наличие пуэрильного дыхания, перечислены
ниже.
Короткое расстояние от голосовой щели до места аускультации из-за малых размеров грудной клетки, что
приводит к частичному выслушиванию дыхательных шумов гортани.
Узкий просвет бронхов.
Большая эластичность и малая толщина стенки грудной клетки, увеличивающие ее вибрацию.
Значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающей воздушность ткани легких.
После 7 лет дыхание у детей постепенно приобретает характер везикулярного.
Бронхофония — аускультация звуковой волны с бронхов на грудную клетку. Пациент шепотом произносит слова,
содержащие звуки «ш» и «ч» (например, «чашка чая»). Бронхофонию обязательно исследуют над симметричными
участками легких.

Анализ аускультации легких заключается в решении трех последовательных вопросов:

какой тип дыхания (сопоставить продолжительность фаз вдоха и выдоха);

есть ли дополнительные дыхательные шумы;
в какую фазу дыхательного цикла (вдох, выдох) выслушиваются эти дополнительные шумы.

Группы дыхательных (респираторных) шумов:

основные дыхательные шумы (типы дыхания);

дополнительные дыхательные шумы.

Везикулярное дыхание выслушивается над определенными участками здоровых легких (в некоторых странах его
называют нормальным). В отечественной литературе везикулярное дыхание объясняется «колебанием стенок
альвеол при дыхании и наличии в них воздуха». Данное объяснение противоречит механизмам возникновения звука.
Звук формируется в результате турбулентного движения воздуха и только при движении воздуха через проходимые
воздухоносные пути, как в одну, так и в другую сторону.
 При везикулярном дыхании выдох составляет 1/3 от вдоха или выдох не выслушивается вовсе, что зависит от
глубины дыхания и в большей степени от состояния структур грудной клетки.

Диагностические признаки везикулярного дыхания:

соотношение продолжительности вдоха и выдоха 3:1 или 3:0;

между вдохом и выдохом нет паузы;
выслушивается одинаково над симметричными участками грудной клетки;
выслушивается над здоровой легочной тканью.

Бронхиальный тип дыхания подразделяется на физиологическое (трахеальное) и патологическое. Бронхиальное

дыхание образуется при прохождении воздуха через глотку, голосовую щель и надгортанное пространство.
Трахеальное дыхание (физиологическое бронхиальное) выслушивается в норме у здоровых людей над гортанью,
рукояткой грудины и сзади паравертебрально до уровня 3-4 грудных позвонков.

Диагностические признаки бронхиального дыхания:

соотношение продолжительности вдоха и выдоха 1:1;

между фазой вдоха и выдоха обязательно есть беззвучная пауза;
в норме выслушивается только в определенных местах (над рукояткой грудины и сзади паравертебрально до
уровня 3-4 грудных позвонков).

Бронхиальное дыхание является патологическим, если оно выслушивается над любым участком грудной клетки,
кроме установленных в норме. Патологическое бронхиальное дыхание наблюдается при долевой пневмонии и реже –
при массивном фиброзе легкого.

Между фазой вдоха и выдоха всегда выслушивается пауза.

Условия, необходимые для формирования патологического бронхиального дыхания:

наличие проходимого крупного бронха;

большая площадь уплотнения легочной ткани (обычно доля легкого).

Например, при наличии инородного тела главного бронха и ателектаза даже всего легкого (тоже большая площадь
поражения) бронхиальное дыхание будет отсутствовать, так как нарушен один из механизмов формирования
бронхиального дыхания.

Основные механизмы образования дополнительных дыхательных шумов:

 разрыв пленок или пузырьков жидкости, которые образуются при прохождении воздуха через тонкий слой секрета,
покрывающего крупные и средние дыхательные пути (механизм образования крупнопузырчатых хрипов, которые
обычно наблюдаются при остром и хроническом бронхите);
 быстрое выравнивание давления внутри мелких воздушных путей при движении воздуха из-за сдавления бронхиол
вследствие накопления в интерстициальной ткани экссудата, плазмы или склерозирования интерстиция (механизм
формирования влажных мелкопузырчатых хрипов, возникающих при пневмониях, отеке легкого, фиброзирующем
альвеолите и др.);
 вибрация стенок мелких воздушных путей при прохождении воздуха через суженный просвет бронхов, в результате
бронхоспазма или отека слизистой оболочки (механизм образования сухих свистящих хрипов характерен для
бронхиальной астмы, обструктивного бронхита и инородных тел бронхов);
 трение воспаленных листков плевры при контакте париетального и висцерального листков плевры, покрытых
фибрином, во время движения грудной клетки (шум трения плевры при сухом плеврите).

25. Провести пальпацию грудной клетки, дать заключение.

26. Провести аускультацию легких, дать заключение.
27. Методика исследования органов дыхания у детей различного возраста: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация

При перкуссии легких важно, чтобы положение ребенка было правильным, обеспечивающим симметричность
расположения обеих половин грудной клетки. При неправильном положении перкуторный звук на симметричных
участках будет неодинаковым, что может дать повод к ошибочной оценке полученных данных. При перкуссии
спины целесообразно предложить ребенку скрестить руки на груди и одновременно слегка нагнуться вперед; при
перкуссии передней поверхности грудной клетки ребенок опускает руки вдоль туловища. Переднюю поверхность
грудной клетки у детей раннего возраста удобнее перкутировать, когда ребенок лежит на спине. Для перкуссии
спины ребенка сажают, причем маленьких детей кто-нибудь должен поддерживать. Если ребенок еще не умеет
держать голову, его можно перкутировать, положив животом на горизонтальную поверхность или на свою левую
руку. Различают непосредственную и опосредованную перкуссию.
 Непосредственная перкуссия — перкуссия с выстукиванием согнутым пальцем (чаще средним или
указательным) непосредственно по поверхности тела пациента. Непосредственную перкуссию чаще
применяют при исследовании детей раннего возраста.
Опосредованная перкуссия — перкуссия пальцем по пальцу другой руки (обычно по фаланге среднего
пальца левой кисти), плотно приложенному ладонной поверхностью к исследуемому участку поверхности
тела пациента. Традиционно перкуссионные удары наносят средним пальцем правой руки.
— Перкуссию у детей раннего возраста следует проводить слабыми ударами, так как вследствие эластичности
грудной клетки и ее малых размеров перкуторные сотрясения слишком легко передаются на отдаленные участки.
— Так как межреберные промежутки у детей раннего возраста узкие (по сравнению со взрослыми), палец-
плессиметр следует располагать перпендикулярно ребрам.
Сравнительную перкуссию проводят в симметричных участках грудной клетки. При перкуссии здоровых легких
получается ясный легочный звук. На высоте вдоха этот звук становится еще более ясным, на пике выдоха несколько
укорачивается. На разных участках перкуторный звук неодинаков. Справа в нижних отделах из-за близости печени
звук укорочен, слева вследствие близости желудка принимает тимпанический оттенок (так называемое пространство
Траубе).

Определение границ легких

Определение высоты стояния верхушек легких спереди. Палец-плессиметр помещают над ключицей,
концевой фалангой касаясь наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Перкутируют по
пальцу-плессиметру, передвигая его вверх до укорочения звука. В норме этот участок находится на 2—4 см
выше середины ключицы. Границу проводят по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному звуку.
Определение высоты стояния верхушек легких сзади. Сзади перкуссию верхушек выполняют от ости
лопатки по направлению к остистому отростку CVII. При первом появлении укорочения перкуторного звука
перкуссию прекращают. В норме высота стояния верхушек сзади определяется на уровне остистого отростка
CVII. Верхнюю границу легких у детей дошкольного возраста не удается определить, так как верхушки
легких находятся за ключицами.
Определение нижних границ легких проводят по всем топографическим линиям.
Подвижность нижнего края легких. Сначала перкуторно находят нижнюю границу легкого по средней или
задней подмышечной линии. Затем, попросив ребенка глубоко вдохнуть и задержать дыхание, определяют
стояние нижнего края легкого (отметку проводят по стороне пальца, обращенной к ясному перкуторному
звуку). Таким же образом определяют нижнюю границу легких в состоянии выдоха, для чего просят
пациента выдохнуть и задержать дыхание.

Аускультация. При аускультации положение ребенка такое же, как и при перкуссии. Выслушивают симметричные
участки обоих легких. В норме у детей до 3—6 мес выслушивают ослабленное везикулярное дыхание, с 6 мес до 5—
7 лет — пуэрильное (дыхательный шум более громкий и продолжительный в течение обеих фаз дыхания).
Особенности строения органов дыхания у детей, обусловливающие наличие пуэрильного дыхания, перечислены
ниже.
Короткое расстояние от голосовой щели до места аускультации из-за малых размеров грудной клетки, что
приводит к частичному выслушиванию дыхательных шумов гортани.
Узкий просвет бронхов.
Большая эластичность и малая толщина стенки грудной клетки, увеличивающие ее вибрацию.
Значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающей воздушность ткани легких.
После 7 лет дыхание у детей постепенно приобретает характер везикулярного.
Бронхофония — аускультация звуковой волны с бронхов на грудную клетку. Пациент шепотом произносит слова,
содержащие звуки «ш» и «ч» (например, «чашка чая»). Бронхофонию обязательно исследуют над симметричными
участками легких.

Диагностическое значение пальпации и перкуссии при патологии органов дыхания.

Пальпация. Определение болезненных участков, их локализация. Определение
резистентности (эластичности) грудной клетки.
Определение голосового дрожания на симметричных участках грудной
клетки – одинаковое, ослаблено, усилено (с одной стороны, где?) – описать
по анатомическим ориентирам – вертикальным линиям грудной клетки,
ребрам и межреберным промежуткам.
Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука
на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный,
притупленный тупой, коробочный, тимпанический) – с точным описанием
границ каждого звука.

28. Расспрос и осмотр детей с патологией дыхательной системы.

Расспрос
Кашель (tussis): характер кашля (продуктивность; надсадный, «лающий» и т. д.); время появления (днем, ночью, утром),
длительность (постоянный, периодический или приступообразный); условия появления и купирования.
Мокрота (sputum): характер, цвет, консистенция и запах; количество мокроты, выделяемой одномоментно, в течение
суток; наличие примесей крови; положение, способствующее лучшему отхождению мокроты.
Кровохарканье (haemoptoe): количество выделяемой крови (прожилки, сгустки или чистая кровь – в каком объеме; цвет
крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета); условия появления кровохарканья.
Боль в грудной клетке (dolor): локализация, характер боли (острая, тупая, колющая и др.); интенсивность (слабая,
умеренная, сильная); длительность (постоянная или приступообразная); иррадиация; связь с дыхательными
движениями и кашлем; условия, облетающие боль.
Одышка (dyspnoe): условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле, изменении положения тела и
т.д.); условия облегчения одышки; характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).
Удушье (asthma): время и условия возникновения, характер, выраженность и продолжительность приступов, их
купирование. Примечание. В начале описания каждой системы органов излагаются жалобы больного, имеющие
отношение к поражению данной системы. Эти жалобы могут быть признаками, как основного, так и сопутствующего
заболеваний. Если одна и та же жалоба (например, одышка при заболеваниях органов дыхания или кровообращения)
может быть симптомом поражения разных систем, то такая жалоба должна быть описана только в том разделе истории
болезни, который посвящен описанию наиболее пораженной системы органов.

Осмотр

Нос. Форма носа (изменения формы, деформации). Характер дыхания через нос (свободное или затрудненное).
Отделяемое из носа, его характер и количество. Носовые кровотечения.
Гортань. Деформации и припухлость в области гортани.
Голос (громкий или тихий, чистый или осиплый, отсутствие голоса – афония).
Грудная клетка. Форма грудной клетки: нормостеническая, астеническая, гиперстеническая; патологические формы
грудной клетка (эмфизематозная, паралитическая, ладьевидная, воронкообразная, рахитическая).
Необходимо не просто констатировать наличие того или иного типа грудной клетки, но и описать отличительные
признаки данного типа:
− выраженность над- и подключичных ямок (выполнены, запавшие, втянуты);
− ширина межреберных промежутков (широкие, умеренные, узкие);
− величина эпигастрального угла (тупой, прямой или острый);
− положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно или отчетливо, крыловидные лопатки);
− соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки.
Симметричность обеих половин грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, западения или
выпячивания).
Искривление позвоночника (кифоз, сколиоз, кифосколиоз, лордоз). Окружность грудной клетки и ее экскурсия на
вдохе и выдохе.
Дыхание. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Симметричность дыхательных движений (наличие отставания
одной из половин грудной клетки при дыхании). Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число
дыхательных движений (ЧДД) в 1 минуту. Глубина дыхания (поверхностное или глубокое, в том числе – дыхание
Куссмауля). Ритм дыхания (ритмичное или аритмичное, в том числе – дыхание Чейн– Стокса и Биота). Соотношение
длины вдоха и выдоха. Экспираторная, инспираторная или смешанная одышка.

29. Диагностическое значение пальпации и перкуссии при патологии органов дыхания.

Пальпация и перкуссия имеют диагностическое значение при оценке патологии органов дыхания у детей. Вот некоторые
основные моменты, касающиеся их использования:

1. Пальпация:
- Оценка движения грудной клетки: При пальпации можно оценить симметрию движений грудной клетки во время
дыхания. Асимметрия может указывать на наличие патологии в легких или плевре.
- Выявление поверхностных изменений: Пальпация может помочь обнаружить отеки, уплотнения, болезненность или
другие поверхностные изменения в области грудной клетки, что может быть связано с респираторными проблемами.
- Ощущение вибраций голоса: При пальпации грудной клетки можно ощутить вибрации голоса (так называемый
тактильный креморезонанс). Изменения в этих вибрациях могут указывать на наличие консолидации (скопления
жидкости или воспаления) в легких.

2. Перкуссия:
- Определение границ легочной ткани: Перкуссия может помочь определить границы легочной ткани и выявить
изменения в ее звуковом пространстве. Отличия в звуковом отклике могут указывать на наличие патологии, такой как
пневмония или плевральный выпот.
- Выявление голосовых резонансов: При перкуссии можно оценить голосовые резонансы в различных областях
грудной клетки. Изменения в резонансах могут указывать на наличие консолидации или эмфиземы в легких.

Пальпация и перкуссия следует использовать в сочетании с другими методами диагностики, такими как аускультация
(прослушивание), клинический осмотр, функциональные тесты и лабораторные исследования, для установления точного
диагноза патологии органов дыхания у детей. Важно обратиться к педиатру или другому квалифицированному
медицинскому специалисту для проведения полного обследования и определения дальнейшей тактики лечения.
30. Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей различного возраста.

Сердце ребенка имеет ряд анатомофизиологических особенностей. У новорожденных сердце относительно большое
и составляет 0,8 % от массы тела (около 22 г), а у взрослых 0,4 %. Правый и левый желудочки примерно равны,
толщина их стенок составляет 5 мм.
С возрастом происходит нарастание массы сердца: к 8 месяцам масса удваивается, к 3 годам утраивается, к 6 годам
увеличивается в 11 раз.
9 Особенно интенсивно в связи с большей нагрузкой на него растет левое сердце, толщина стенки левого желудочка
достигает к 14 годам почти 10 мм (правого 6 мм). Оба предсердия большие, толщина их стенок 2 мм. Одновременно
происходит тканевое созревание. Миокард новорожденного имеет очень тонкие мышечные волокна, слабо развиты
соединительная ткань, продольная фибриллярность и поперечная исчерченность. Ядра представлены в большом
количестве, но они мелкие, малодифференцированные. Хорошо развита сеть мелких артерий, которые обеспечивают
хорошее кровоснабжение сердечной мышцы. Магистральные сосуды имеют относительно большие размеры. До 10—
12 лет у детей легочная артерия шире аорты, затем просветы их становятся одинаковыми, а после полового
созревания устанавливается
обратное взаимоотношение. Суммарные просветы артерий и вен большого круга кровообращения в раннем возрасте
близки между собой, их соотношение равно 1:1, у детей старшего возраста это соотношение равно 1:3, у взрослых
1:5. Система капилляров у детей относительно и абсолютно шире, чем у взрослых, что вызывает затруднения
в поддержании температурного гомеостаза.

Снабжение кровью органов у новорожденных:

головной мозг – 39 % минутного объема крови (у взрослого 15 %);
печень - 23 % минутного объема крови (у взрослого 30 %);
скелетные мышцы - менее 10 % минутного объема крови (у взрослого 20 %);
почки - 12 % минутного объема крови (у взрослого 25 %).
С возрастом увеличивается кровоток через скелетные мышцы и почки, а доля минутного объема крови, протекающей
через сосуды мозга, уменьшается. Своеобразие кровоснабжения мозга детей раннего возраста определяется
наличием родничков, сглаживающих колебания давления в полости черепа, особенно при крике. Анатомически
сердце новорожденного расположено выше, чем у детей старшего возраста, что частично обусловлено более
высоким стоянием диафрагмы. Большая ось сердца лежит почти горизонтально. Форма сердца шарообразная. Левый
край его выходит за срединно-ключичную линию, правый за край грудины. На протяжении первых лет жизни и в
подростковом возрасте происходит поворот и перемещение сердца внутри грудной клетки, в связи с чем границы его
меняются: верхняя постепенно опускается, левая приближается к срединноключичной линии, правая к краю
грудины.

Величина – понятие, объединяющее две характеристики: наполнение и напряжение. При увеличении ударного
объема крови, большом колебании давления в артерии, снижении тонуса артериальной стенки величина пульсовой
волны увеличивается = большой пульс (pulsus magnus). При снижении ударного объема крови, малой амплитуде
колебания давления в артерии, повышении тонуса артериальной стенки величина пульсовой волны уменьшается =
пульс малый (pulsus parvus). Пульс может едва определяться (массивная кровопотеря, острая сердечная
недостаточность) = нитевидный (pulsus filiformis). При отсутствии патологии пульс ритмичен, величина пульсовых
волн одинакова =равномерный пульс (pulsus aequalis). При нарушении ритма сердца 11 величина пульсовых волн
различна = неравномерный пульс (pulsus inaequalis). Ритмичный пульс + чередование пульсовых волн различной
величины = перемежающийся, альтернирующий пульс (pulsus alternans).
Форма зависит от скорости изменения АД в систолу и диастолу. Определяется по скорости подъема и спуска
пульсовой волны при сдавливании артерии двумя пальцами. Скорый (pulsus celer)- во время систолы в аорту
выбрасывается много крови, давление в ней быстро повышается, во время диастолы быстро падает; такой пульс чаще
бывает и высоким (pulsus altus). При медленном пульсе (pulsus tardus) - медленное расширение и спадение стенок
артерии, связанное с медленным повышением давления в артериальной системе. Величина пульсовых волн
уменьшается= т.е. не только медленный, но и малый (pulsus tardus et parvus).

31. Кровообращение у плода. Механизмы и сроки закрытия эмбриональных путей кровообращения (Аранциев проток,
овальное отверстие, боталлов проток) после рождения
При рождении ребенка легкие расправляются и наполняются кровью, фетальные кровеносные пути (аранциев и
артериальный протоки, овальное окно и остатки пупочных сосудов) закрываются и постепенно заращиваются. У
новорожденных устанавливается внеутробное кровообращение, начинают функционировать малый и большой круги
кровообращения. В левом предсердии возрастает давление крови из-за поступления большого ее количества, и клапан
овального окна механически закрывается. Принято считать, что закрытие боталлова (артериального) протока
происходит под влиянием нервных, мышечных и торсионных факторов. Обычно к 6-й неделе жизни закрывается
боталлов (артериальный) проток, к 2–3 месяцам венозный (аранциев) проток, к 6–7 месяцам овальное окно в
межпредсердной перегородке. Вследствие выключения кровотока через плаценту общее периферическое сопротивление
почти удваивается. Это в свою очередь ведет к повышению системного артериального давления, а также давления в
левом желудочке и предсердии. Одновременно происходит постепенное значительное (примерно в 4 раза) снижение
гидростатического сопротивления в малом круге кровообращения из-за повышения напряжения кислорода в тканях
легких (особенностью гладкой мускулатуры сосудов малого круга кровообращения является ее сокращение в ответ на
гипоксию) до 15–20 мм рт. ст. к 1–2- месячному возрасту. Следствием снижения сопротивления сосудов малого круга
кровообращения является увеличение объема протекающей через них крови, а также снижение систолического давления
в легочной артерии, правом желудочке и предсердии. Таким образом, сердце новорожденного обладает большой
запасной силой: уменьшение вязкости крови за счет снижения количества эритроцитов; выключение плацентарного
кровообращения, что ведет к уменьшению количества циркулирующей крови плода на 25-30 % и сокращению пути,
который проходит кровь; внутриутробно оба желудочка выполняют одинаковую работу, а правый даже несколько
большую. В постнатальный период нагрузка на правый желудочек постепенно уменьшается, а на левый увеличивается.

32. Анатомо-физиологические особенности сердца и сосудов у детей (изменения массы, объемов, соотношений камер
сердца, сосудов в возрастном аспекте). Особенности проводящей системы сердца. Пульс, ударный и минутный
объемы крови, скорость кровотока, ОЦК.

Размеры сердца:
- сердце у новорожденного относительно больше, нежели у взрослого человека (соответственно 0,8% и 0,4% от массы
тела); наиболее интенсивный рост сердца происходит в возрасте 2-6 лет, до 15-16 лет масса его увеличивается в 10 раз;
- у новорожденного сердце занимает относительно большой объем грудной клетки проекция его по отношению к
позвоночнику соответствует rV-VHI грудным позвонкам;
- правый и левый желудочки у новорожденного примерно одинаковы; после этого отмечается интенсивный рост левого
сердца; в 16 лет масса левого желудочка почти в 3 раза больше правого; - предсердие и магистральные сосуды у
новорожденного относительно больших размеров, по отношению к желудочкам, чем у старших лиц;
- дифференциация частей сердца заканчивается к 10-14 годам; в этом возрасте оно по показателям соотношения (кроме
размеров) приближается к сердцу взрослого человека;
- в связи с более высоким стоянием диафрагмы сердце новорожденного находится в более высоком положении, ось
сердца лежит почти горизонтально; до конца первого года жизни она принимает косое положение. Форма сердца; у
новорожденного сердце имеет шаровидную форму — поперечный размер может быть больше продольного размера;
постепенно сердце приобретает (англ. acquire) грушевидную
Особенности передней поверхности и верхушки сердца:
- у новорожденного передняя поверхность сердца образована правыми предсердием и желудочком и большей частью (по
сравнению со старшими) левого желудочка. Поворот сердца влево приводит к тому, что к концу первого года жизни и в
дальнейшем сердце прилегает к передней грудной стенке в основном поверхностью правого желудочка; - после
рождения верхушка сердца состоит из 2 желудочков, с 6 месяцев — только из левого желудочка; - проекция верхушки у
новорожденного находится в 4 межреберном промежутке, с 1.5 лет — в 5 межреберном промежутке.
Особенности сосудов. С возрастом ребенка происходит противоположное изменение диаметра легочной артерии и
аорты: - у новорожденного он равен соответственно 21 и 16 мм (т.е. легочная артерия более широкая); - в 12 лет сосуды
примерно одинаковы (по 72-7 4 мм); - у взрослого человека диаметр легочной артерии меньше диаметра аорты
(соответственно 7 4 и 8 0 мм).
Функциональные особенности.
Ударный объем (УО) — это количество крови, которое выбрасывается при каждом сокращении сердца. Он характеризует
силу и эффективность сердечных сокращений. Минутный объем (МО ) или сердечный выброс (СВ) — это количество
крови, которое выбрасывается левым желудочком в аорту за 1 мин., то есть |МО — УО х ЧСС|(частоту сердечных
сокращений). У новорожденного ударный объем составляет 2,5-3, 5 мл, до конца грудного периода повышается до 10 мл,
а в 16 лет составляет 60 мл. МИНУТНЫЙ объем соответственно увеличивается от 34 0 мл до 125 0 мл и до 430 0 мл.
У детей проводящая система сердца находится в процессе развития и имеет свои особенности в сравнении с взрослыми.
Например, у новорожденных и младенцев проводящая система сердца находится в стадии формирования и не полностью
функциональна. Кроме того, у детей отличается соотношение размеров отдельных элементов проводящей системы,
например, верхушечного узла, пучка Гиса, ветвей и клубочков.

Вместе с тем, у детей есть некоторые механизмы компенсации, которые помогают им приспособиться к изменениям в
ритме сердца и поддерживать нормальный сердечный ритм. Например, у детей частота сердечных сокращений выше, чем
у взрослых, и они могут более быстро реагировать на изменения нагрузки на сердце.

Также у детей есть возможность компенсировать нарушения в проводимости сердца благодаря возможности
компенсаторной гипертрофии, то есть увеличения объема и массы сердечной мышцы
При измерении пульса обычно определяют его частоту и наполнение. Частота пульса у детей зависит от возраста и
состояния здоровья. У новорожденных частота пульса составляет 120-160 ударов в минуту, у детей старше года - 90-110
ударов в минуту, у подростков - 70-90 ударов в минуту. Наполнение пульса может быть оценено как полное, умеренное и
слабое.

ОЦК (объем циркулирующей крови) - это объем крови, находящейся в системе кровообращения. Он зависит от массы
тела и возраста ребенка. У новорожденных ОЦК составляет около 80 мл/кг массы тела, у детей старше года - 70-75 мл/кг
массы тела, у подростков - 60-65 мл/кг массы тела. ОЦК может изменяться в зависимости от физической нагрузки,
состояния здоровья и других факторов.
33. Расспрос и осмотр детей с патологией сердечно-сосудистой системы. Диагностическое значение пальпации и
перкуссии при патологии органов кровообращения.

При осмотре больных следует обратить внимание на вынужденные положения, наличия специфических изменений
на лице, окраску кожных покровов, дериваты кожи (ногтевые пластинки), отеки нижних конечностей. Чтобы не
упустить важных деталей, нужно осматривать больного сверху вниз.
Вынужденные положения при сердечно-сосудистой патологии: ортопноэ без упора рук характерно для терминальной
стадии сердечной недостаточности. При длительном сидении кровь депонируется в сосудах нижних конечностей,
уменьшается венозный возврат крови к сердцу и, как следствие, уменьшается застой в малом круге кровообращения
и улучшается вентиляция крови из-за задержки крови в сосудах нижних конечностей; опускается диафрагма и
уменьшается давление на нее при наличии асцита; на правом боку при расширении сердца, так как при этом не
возникают неприятные ощущения из-за прилегания сердца к грудной клетке. Также при выпотном перикардите
отмечается положение сидя, согнувшись вперед.
Наличие специфических изменений на лице: "Facies mitralе" –лицо при митральном стенозе имеет характерный
румянец, так называемую "митральную бабочку", обусловленную цианозом, губы интенсивно окрашены, что
придает лицу миловидность и пациент выглядит моложе своего паспортного возраста. Лицо Корвизара наблюдается
у пациентов с терминальной сердечной недостаточностью, характеризуется желтушно-землистым оттенком кожных
покровов, рот приоткрыт, наблюдаются явления акроцианоза, визуально выраженная одышка; симптом червя –
извитые височные артерии, признаки атеросклероза и гипертонической болезни.
При осмотре предсердечной области можно обнаружить:
Сердечный горб.
Верхушечный толчок.
Сердечный толчок.
Видимые патологические пульсации
Деформацию грудиной клетки в области сердца (сердечный горб) можно обнаружить у лиц, страдающих пороком
сердца с детства. Сердечный горб формируется при условии, когда гипертрофированное сердце при врожденном
пороке оказывает давление на несформировавшиеся костно-хрящевые ткани у ребенка. Данная деформация
рассматривается как постоянная (врожденные неоперированные пороки сердца в детском возрасте, синдром
Марфана). Также в предсердечной области может наблюдаться непостоянное выпячивание в виде сглаженных
межреберных промежутков при длительно протекающем экссудативном перикардите.
У здоровых лиц в V межреберье, на 1–1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии (в области верхушки
сердца) видна ограниченная ритмическая физиологическая пульсация – верхушечный толчок. Происхождение
объясняется тем, что в период систолы мышца сердца уплотняется, верхушка его приподнимается, продвигается
вперед и ударяется о переднюю грудную стенку. Примерно в половине случаев верхушечный толчок не выявляется,
так как прикрыт ребром. Для осмотра верхушечного толчка у женщины при необходимости врач просит ее поднять
левую молочную железу. При правостороннем расположении сердца (декстракардия) верхушечный толчок
выявляется кнутри от правой срединно-ключичной линии в V межреберье.
Сердечный толчок образован сокращением правого желудочка. Поскольку правый желудочек располагается за
грудиной, в норме его пульсация не видна. Исключение составляют лица с астеническим типом конституции и лица
с низким индексом массы тела.
Наличие у больных с легочно-сердечной патологией сердечного толчка, который визуализируется по левому краю
грудины и в эпигастральной области, является признаком гипертрофии миокарда правого желудочка (легочное
сердце, стеноз митрального клапана, стеноз и недостаточность полулунного клапана легочного ствола,
недостаточность трехстворчатого клапана). В эпигастральной области также можно наблюдать пульсацию брюшного
отдела аорты.
Для дифференциальной диагностики эпигастральной пульсации (гипертрофированный правый желудочек или
брюшная аорта) необходимо попросить пациента глубоко вдохнуть: сердечный толчок – пульсация усиливается,
брюшная аорта – пульсация уменьшается. Пульсация брюшного отдела аорты локализуется в нижней части
эпигастральной области слева от срединной линии живота и лучше заметна при горизонтальном положении
больного.
Пульсации на основании сердца. Пульсации во II межреберье у правого края грудины (пульсации, обусловленной
аневризмой аорты) и во II межреберье у левого края грудины (пульсации легочной артерии, связанные с легочной
гипертензией: легочное сердце, стеноз и недостаточность митрального клапана, стеноз и недостаточность
полулунного клапана легочного ствола и др.
Таким образом, при осмотре предсердечной области определяют наличие (или отсутствие) следующих симптомов:
сердечного горба (выпячивания передней стенки грудной клетки над проекцией сердца); верхушечного толчка
(синхронную с деятельностью сердца и ограниченную пульсацию грудной стенки над проекцией верхушки сердца
или синхронное с деятельностью сердца втягивание ограниченного участка передней поверхности грудной клетки
над проекцией верхушки сердца); сердечного толчка (синхронную с деятельностью сердца разлитую пульсацию
передней грудной стенки у левого края нижней половины грудины и распространяющуюся на подложечную
область); видимые патологические пульсации в прекардиальной области – эпигастральная ретростернальная,
пульсации на основании сердца, пульсации сонных артерий, набухание шейных вен.
Эталон ответа (норма): при осмотре предсердечной области сердечный горб не определяется, верхушечный толчок
не визиализируется, сердечного толчка нет, видимых патологических пульсаций в предсердечной области нет.
 Это действие позволяет пальпировать верхушечный толчок (ВТ) и выявить его свойства, а также выявить симптом
"кошачьего мурлыкания". Свойства ВТ: локализация, сила, площадь, высота.
Локализация ВТ. В норме пальпируется V м/р на 1–2 см кнутри от левой среднеключичной линии
евой среднеключичной линии. Смещение ВТ влево и вниз связано с такими патологиями:
– гипертрофия и дилатация левого желудочка (аортальная недостаточность, стеноз устья аорты в стадии
декомпенсации, митральная недостаточность, артериальные гипертензии, гипертрофическая и дилатационная
кардиомиопатиии, острое повреждение миокарда
– миогенная дилатация).
10 – смещение средостения (правосторонний гидроторакс и правосторонний пневмоторакс, левосторонний
обтурационный ателектаз);
– смещение ВТ влево и вверх связано с повышением давления в брюшной полости: высоким стоянием диафрагмы (у
гиперстеников), асцитом, метеоризмом, абдоминальным ожирением, беременностью, объемным опухолевым
образованием в брюшной полости (онкопатология, острая кишечная непроходимость и т. п.).
Сила ВТ. В норме ВТ умеренной силы. Сила измеряется давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальцы
исследующего (врача). Усиление силы ВТ связано с гипертрофией левого желудочка (аортальные пороки,
митральная недостаточность, артериальные гипертензии – первичные и вторичные, также физическая нагрузка и
психоэмоциональное возбуждение, заболевания эндокринных органов). Ослабление силы ВТ в основном связано с
экстракардиальными причинами (ожирение, чрезмерное развитие грудной мускулатуры, узкие межреберья у
гиперстеников, эмфизема легких, выпотной перикардит, левосторонний пневмо- и гидроторакс).
Площадь ВТ. В норме – приблизительно 2 см2 . Увеличение площади ВТ более чем на 2 см2 , связано с
гипертрофией/ дилатацией левого желудочка при таких заболеваниях, как недостаточность митрального и
аортального клапанов, артериальная и симптоматическая гипертензия, гипертрофическая и дилатационная
кардиомиопатии, высокое стояние диафрагмы, опухоли заднего средостения). Уменьшение площади ВТ,
ограниченное размером менее 2 см2 , в основном связано с экстракардиальными причинами: (ожирение, чрезмерное
развитие грудной мускулатуры, узкие межреберья у гиперстеников, эмфизема легких, выпотной перикардит,
левосторонний пневмо- и гидроторакс).
Высота ВТ. В норме ВТ – умеренной высоты. Высота ВТ является эквивалентом амплитуды колебаний грудной
клетки в области верхушки сердца. Высокий ВТ связан с такими состояниями как физическая и психоэмоциональная
нагрузка, лихорадка, тиретоксикоз, любые состояния связанные с развитием тахикардии. Низкий ВТ связан с
экстракардиальными причинами: ожирение, чрезмерное развитие грудной мускулатуры, узкие межреберья у
гиперстеников, эмфизема легких, выпотной перикардит, левосторонний пневмо- и гидроторакс. Выделяют такое
понятие, как куполообразный ВТ (смещен влево и вниз, разлитой, высокий, усиленный), который встречается при
значительной гипертрофии левого желудочка при аортальных пороках (стеноз и недостаточность).
Феномен "кошачьего мурлыканья" (симптом "кошачьего мурлыканья") представляет собой пальпаторный эквивалент
низкочастотной составляющей сердечного шума, который возникает при возникновении турбулентных завихрений
крови при прохождении через суженное отверстие (стеноз соответ- 11 ствующего клапана). Может определяться как
в систолу, так и в диастолу. В зависимости от того, в какой точке выслушивания клапана наблюдается "кошачье
мурлыканье", диагностируют стеноз соответствующего клапана. Верхушка сердца – диастолическое "кошачье
мурлыканье" – митральный стеноз; 2 м/р справа от грудины – систолическое – аортальный стеноз; 2 м/р слева от
грудины систолическое – стеноз легочного ствола; основание грудины – диастолическое – стеноз трехстворчатого
клапана. Таким образом, при пальпации предсердечной области необходимо оценить ВТ и его свойства
(локализацию, силу, площадь, высоту) и также определить наличие/отсутствие симптома "кошачьего мурлыканья".
Эталон ответа (норма): при пальпации предсердечной области верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на
1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью приблизительно 2 см2 , умеренной силы и высоты,
сердечный толчок не пальпируется, симптом "кошачьего мурлыкания" отсутствует

34. Методика исследования органов кровообращения у детей различного возраста: осмотр, пальпация, перкуссия,
аускультация.

Собрать анамнез у курируемого ребенка, опросив его с учетом возраста.

Выяснить особенности развития ребенка в предшествующих периодах, которые могли отразиться на состоянии
сердечно-сосудистой системы.
Провести осмотр: деформации грудной клетки, наличие сердечного гора, изменение цвета кожных покровов,
видимые пульсации сосудов, эпигастрия, области сердца.
Провести пальпацию верхушечного толчка с оценкой локализации, силы, распространенности.
Провести пальпацию сердечного толчка. Определить дрожание (есть или нет).
Определить границы относительной тупости сердца: правую, верхнюю, левую. Определить границы абсолютной
тупости сердца: правую, верхнюю, левую.
б. Провести аускультацию в 5 точках (верхушка, 2 межреберье справа, 2 межреберье слева, основание мечевидного
отростка, 4 межреберье слева).
Оценить тоны: громкость, ясность, соотношение тонов на верхушке и на основании, наличие акцентов. Оценить
шумы, если они есть: происхождение (систола, диастола), тембр, эпицентр, продолжительность, иррадиация,
изменчивость.
Определить пульс на лучевой артерии: симметричность, ритм, наполнение, напряжение, частота.
Измерить АД.
Описать данные обследования в дневнике курации в последовательности, предложенной в «Схема истории болезни».
 Сделать заключение о соответствии или нет показателей сердечнососудистой системы возрастной группе. Указать,
какие показатели отличаются от возрастной нормы. Назвать возможные причины отклонения.

Перкуссию сердца начинают с определения относительной, а затем абсолютной тупости. При определении границ
сердца придерживаются 23 следующего порядка: вначале по срединно-ключичной линии справа определяют
верхнюю границу печеночной тупости, а затем – правую, верхнюю и левую границы сердца. Нормальные границы
относительной сердечной тупости (по В.И.Молчанову): верхняя – у детей до 2-х лет II ребро, 3-7 лет – второе
межреберье, 8-12 лет – III ребро; Левая – на 1-2 см кнаружи от левой сосковой линии у детей до 7 лет и по сосковой
линии у детей 8-12 лет; Правая – у детей до 2 лет по правой парастернальной линии и несколько кнутри от нее у
детей 3-7 лет, у более старших детей она находится на середине расстояния между правой парастернальной линией и
правым краем грудины или ближе к краю грудины.
Граница абсолютной сердечной тупости проходит у детей до 2-х лет сверху на уровне III ребра, в третьем
межреберье у детей 3-7 лет, по IV ребру у более старших детей; левая у детей всех возрастов находится между
левыми сосковой и парастернальной линиями, а правая – по левому краю грудины.
Диагностическое значение имеет увеличение или уменьшение относительной сердечной тупости. Увеличение
относительной тупости вправо обусловлено расширением правого предсердия или правого желудочка,
влевоувеличением левого желудочка, а вверх – левого предсердия.
Основные особенности ЭКГ у детей:
чем ребенок младше, тем в большей степени преобладает правый желудочек;
чем младше ребенок, тем короче интервалы ЭКГ;
из-за больших размеров предсердий наблюдается высокий зубец Р;
чем младше ребенок, тем в большем числе грудных отведений имеется отрицательный зубец Т;
миграция источника ритма в пределах предсердий;
альтернация зубцов желудочкового комплекса;
неполная блокада правой ножки пучка Гиса;
синусовая и дыхательная аритмии;
глубокий зубец Q в III стандартном отведении, грудных отведениях.

35. Провести осмотр и пальпацию области сердца, дать заключение.

36. Провести аускультацию сердца, дать заключение
37. Аускультация сердца: тоны сердца в патологии.

При нормальном состоянии сердца на слух можно услышать два тона - первый и второй. Первый тон (Т1)
возникает при закрытии атриовентрикулярных клапанов в начале систолы. Он имеет более низкую частоту и более
длительную длительность, чем второй тон. Обычно он слышен лучше на верхушке сердца и имеет низкий тональный
высотный тон.
Второй тон (Т2) возникает при закрытии полулунных клапанов в конце систолы. Он имеет более высокую
частоту и более короткую длительность, чем первый тон. Обычно он слышен лучше на втором правом межреберье и
имеет высокий тональный высотный тон.
Однако в патологических состояниях тоны сердца могут изменяться. Например, при увеличении нагрузки на
сердце, например, при физической активности или стрессе, первый тон может стать более звонким, а второй тон - более
тупым.
Также изменения тональности могут быть связаны с патологическими состояниями сердца. Например, при
нарушении клапанных функций сердца могут возникать шумы, которые могут привести к различным изменениям в
тональности. Например, при аортальной стенозе первый тон может быть укорочен и усилен, а второй тон - затуплен и
затянут. При аортальной недостаточности наоборот, первый тон может быть затушеван, а второй тон - усилен.
Тоны сердца также могут изменяться при поражениях миокарда, например, при наличии дополнительных шумов
на фоне обычных тонов сердца. В целом, аускультация сердца с пониманием возможных изменений тональности важна
для определения патологических состояний сердца и выбора соответствующего лечения.
38. Сердечные шумы, диагностическое значение

39. Провести перкуссию сердца, дать заключение

40. Провести осмотр и пальпацию области сердца, дать заключение.
41. Семиотика и синдромы поражения органов кровообращения у детей различного возраста.

Боли в области сердца (кардиалгии) являются одним из частых симптомов, обусловленных как заболеваниями самого
сердца, так и рядом экстракардиальных процессов. • Кардиалгии, связанные с поражением самого сердца, наблюдаются у
детей редко и в основном бывают при аномальном коронарном кровообращении, воспалении сердечной сумки, при
резком расширении сердца или магистральных сосудов, при аномальном отхождении левой коронарной артерии от
легочной артерии (аномалии Бланта-Уайта-Гарленда). При патологии перикарда боль в сердце обычно свидетельствует о
фибринозном перикардите. Интенсивность боли варьирует от незначительной до резкой, боль усиливается при
движении, глубоком вдохе. • Боли при неврозах обычно локализуются не за грудиной, а в области самого сердца, в
частности его верхушки, бывают колющего или ноющего характера, сопровождаются рядом эмоциональных проявлений,
в том числе двигательным беспокойством, не зависят от физической нагрузки.
Одышка (диспноэ — dyspnoe) — признак, обусловленный сердечной недостаточностью, приводящей к застою крови в
легких, снижению эластичности легочной ткани и уменьшению ее дыхательной поверхности. Одышка проявляется
нарушением частоты, ритма и глубины дыхания, а также субъективными ощущениями недостатка воздуха. Обычно
одышка появляется у детей на фоне или сразу после физической нагрузки и носит экспираторный или смешанный
(инспираторно-экспираторный) характер. Постоянная одышка в покое служит признаком декомпенсации
кровообращения. Разновидностью такой одышки является ортопноэ (orthopnoe) — вынужденное положение сидя,
принимаемое больным для облегчения дыхания при выраженной одышке. Крайним проявлением недостаточного
насыщения артериальной крови кислородом считается одышечно-цианотический приступ — резкое усиление одышки и
цианоза у детей с врожденными пороками сердца «синего» типа (праволевый шунт/сброс крови). Развитие приступа
связано со спазмом выходного отдела правого желудочка, в результате чего вся венозная кровь поступает в аорту и
вызывает гипоксию ЦНС.
Кашель при заболеваниях ССС развивается при резко выраженном застое крови в малом круге кровообращения и
обычно сочетается с одышкой. Кашель при патологии сердца может носить рефлекторный характер вследствие
раздражения ветвей блуждающего нерва расширенным левым предсердием, дилатированной легочной артерией или
аневризмой аорты. Ночной кашель может быть одним из ранних симптомов начальной стадии левожелудочковой
недостаточности. В отличие от кашля, возникающего при воспалительных процессах в дыхательных путях, сердечный
кашель обычно сухой, лишь иногда выделяется небольшое количество мокроты. Кашель с обильным выделением
пенистой мокроты наблюдается лишь при отеке легких. Нарушение ритма сердечной деятельности как жалоба трудна
для идентификации у детей. Именно поэтому врач должен задавать вопросы, адекватные для восприятия, либо
ориентироваться на информацию родителей о частом или сильном сердцебиении у ребенка.
Синдромы:
Синдром кардита Синдром кардита характеризуется поражением трех структур сердца: эндокарда, миокарда и
перикарда. В связи с этим выделяют синдромы поражения эндокарда, миокарда и перикарда. Одновременное поражение
всех структур носит название панкардит
Синдром поражения эндокарда Синдром поражения эндокарда встречается при эндокардите инфекционного или
ревматического происхождения, приобретенных пороках сердца. Вследствие воспалительного процесса наступает
деформация клапанов, что сопровождается либо их недостаточностью, либо стенозом отверстий. Именно поэтому
аускультативная картина обусловлена нарушением гемодинамики в связи с неполным смыканием створок клапана или
препятствием нормальному току крови.
При недостаточности митрального клапана существует обратный ток из левого желудочка в левое предсердие.
• При аускультации I тон на верхушке ослаблен, выслушивается систолический шум дующего тембра на верхушке и в V
точке, шум усиливается после нагрузки, лучше выслушивается в горизонтальном положении, проводится в
подмышечную область. Шум отличается постоянством, интенсивность шума уменьшается на фоне лечения при
наблюдении в динамике. II тон на легочной артерии усилен.
• ЭКГ-признак: «митрализация» зубца Р (широкий, двугорбый). •
ФКГ: шум имеет треугольную форму, убывающий по характеру, связан с I тоном, постоянный, преобладает на высоких
частотах.
• ЭхоКГ: митральная регургитация, перегрузка левого предсердия.
При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия имеет место недостаточное заполнение левого желудочка в
диастолу
. • При аускультации слышен «хлопающий» I тон на верхушке, акцент II тона на легочной артерии, выслушивается
диастолический шум с пресистолическим усилением у верхушки и в V точке, лучше всего в положении лежа на левом
боку.
• ЭКГ-признак: «митрализация» зубца Р.
• ФКГ: диастолический ромбовидный шум, имеющий усиление перед I тоном, регистрируется в средне- и
высокочастотном диапазоне. •
ЭхоКГ: шум препятствия току крови через левое атриовентрикулярное отверстие, признаки перегрузки левого
предсердия.
Для недостаточности клапана аорты характерны свои особенности. • Бледность кожи, пульсация периферических
сосудов, симптом Мюссе. Увеличение пульсового давления за счет снижения диастолического компонента; пульс
быстрый, скачущий. • При аускультации диастолический «льющийся» шум вдоль левого края грудины, во втором-
третьем межреберьях. I тон на аорте ослаблен. • ЭКГ-признак: повышение электрической активности левого желудочка. •
ФКГ: высокочастотный, протодиастолический шум лентовидной формы. • ЭхоКГ: регургитация на клапанах аорты,
признаки перегрузки левого желудочка.
Для стеноза устья аорты характерны свои особенности. • Жалобы на боли в сердце в связи с недостаточным
кровенаполнением коронарных сосудов, головокружение. • Объективные симптомы: бледность кожи, мягкий пульс
слабого наполнения, снижение САД. • Аускультативно выявляется систолический шум в V точке или во втором
межреберье справа от грудины, усиливающийся после нагрузки.
• ЭКГ-признак: повышение электрической активности левого желудочка. • ФКГ: мезосистолический шум ромбовидной
формы, эпицентр — второе межреберье справа. • ЭхоКГ: шум препятствия току крови через выходной отдел аорты,
признаки перегрузки левого желудочка. При неблагоприятном прогнозе после воспалительного процесса в эндокарде
формируется приобретенный порок сердца
Синдром поражения миокарда Синдром поражения миокарда характерен для миокардитов различной этиологии
(ревматизма, энтеровирусной инфекции, дифтерии и др.), дистрофических и токсических поражений миокарда, инфаркта
миокарда. Жалобы: боли в области сердца, у детей раннего возраста эквивалентом кардиалгий является беспокойство;
сердцебиения, перебои в сердце; одышка. При физикальном обследовании выявляются: изменение пульса (тахи-,
брадикардия, аритмия); ослабление верхушечного толчка, увеличение его площади (разлитой толчок), смещение
кнаружи; увеличение размеров сердца (кардиомегалия); ослабление тонов, особенно I тона на верхушке, раздвоение,
расщепление его, трехчленный ритм; систолический шум функционального характера, может быть шум относительной
недостаточности клапанов; снижение АД. ЭКГ-признаки: снижение вольтажа зубцов и деформация комплекса QRS-,
нарушение ритма (синусовая аритмия, тахи-, брадикардия, экстрасистолии, блокады); смещение интервала S-Т ниже
изолинии более чем на 1 мм; деформация зубца Г в грудных отведениях. Рентгенография сердца (в трех проекциях)
подтверждает увеличение размеров сердца (кардиоторакальный индекс более 0,5 ЕД у детей старшего возраста; более
0,55 ЕД у детей раннего возраста). ЭхоКГ: снижение фракции выброса, дилатация полостей.
Синдром дистонии Синдром дистонии может сопровождаться повышением или понижением АД.
Синдром артериальной гипертензии — повышение АД более 95-го перцентиля, характеризуется головной болью по
утрам, чаще всего в виде ощущения давления в затылочной области, головокружением, шумом в ушах, при аускультации
выслушивается акцент II тона на аорте, на ЭКГ появляются сначала повышение потенциалов левого желудочка, затем
признаки гипертрофии левого желудочка. Различают первичную артериальную гипертензию и вторичную
(симптоматическую), обусловленную кардиоваскулярной (коарктация аорты, сердечная недостаточность), эндокринной
(феохромоцитома, синдром Иценко-Кушинга, адреногенитальный синдром, тиреотоксикоз), почечной (гломерулонефрит,
почечная недостаточность), церебральной (опухоль, энцефалит) причинами.
Гипертонический криз — резкое (пароксизмальное) повышение АД. Сопровождается внезапным ухудшением общего
состояния, резкой головной болью, нарушением зрения (мельканием мушек, пеленой перед глазами), тошнотой, рвотой,
ознобом, бледностью или гиперемией лица, ощущением страха; возможно появление судорог.
Артериальная гипотензия (снижение АД в пределах 5-10-го перцентиля) проявляется недомоганием, зябкостью,
снижением температуры тела, бледностью кожи, тахикардией. Аускультативно выслушивается ритм галопа.
На ЭКГ снижение сегмента S-Г и уплощение зубца Г. Артериальная гипотензия может быть обусловлена: •
конституциональными особенностями (повышением тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы);
• кардиальной патологией (гипоплазией аорты); • эндокринной патологией (гипогликемией, аддисоновой болезнью,
надпочечниковой недостаточностью, микседемой, кахексией Симмондса); • кровотечением, дегидратацией,
интоксикацией, анафилактической реакцией (периферической артериальной гипотензией).
НУ и врожденные пороки сердца

42. Анатомо-физиологические особенности пищеварительной системы у детей различного возраста.

43. Методика исследования органов пищеварения у детей различного возраста: осмотр, пальпация, перкуссия и
аускультация.

Пальпация органов брюшной полости (общие правила)

Для правильного проведения пальпации ребенок должен лежать на спине со слегка согнутыми в
тазобедренных и коленных суставах (примерно под углом 450) ногами и вытянутыми вдоль туловища
руками. Голова лежит на плоской поверхности.
 Врач садится справа от больного лицом к нему. Руки врача должны быть сухими, теплыми, чистыми, ногти
коротко обстрижены.
Пальпация органов брюшной полости (общие правила)
Пальпация проводится в определенном порядке. Однако, если врач знает о болезненности в каком-либо
участке брюшной полости – это место исследуется в последнюю очередь.
В большинстве случаев пальпация проводится на фоне выдоха, что расслабляет брюшной пресс.
Брюшная полость
Условно делится на несколько областей с помощью:
• 2 горизонтальных линий – 1) между нижними краями Х ребер, 2) между передними верхними остями
подвздошных костей, и
2 вертикальных линий – по наружным краям прямых мышц живота
Подобное деление брюшной полости на отделы необходимо для того, чтобы, зная обычную локализация внутренних
органов, отнести найденные при пальпации изменения к конкретному органу
Поверхностная пальпация
Аккуратное скользящее надавливание кончиками сложенных пальцев слегка согнутой ладони (она
практически лежит на брюшной стенке) по поверхности живота в направлении «против часовой стрелки»
При поверхностной пальпации определяются:
Чувствительность, в норме ребенок на поверхностное прикосновение руки врача к животу не реагирует;
Болезненность, в норме боль не возникает;
Напряжение брюшной стенки, в норме брюшная стенка мягкая;
Гипотония мышц брюшной стенки, возможно обнаружение грыж;
Размеры внутренних органов – можно обнаружить их увеличение;
Вздутие живота, в норме отсутствует.
Глубокая пальпация по методу Образцова- Стражеско (общие правила)
Ладонь (пальцы) пальпирующей руки располагается перпендикулярно к пальпируемому органу или его
краю, несколько оттягивается кожа в сторону от органа (при этом образуется кожная складка).
Во время выдоха пальцы осторожной погружаются вглубь к задней брюшной стенке (прижимая
исследуемый орган).
Скользящими движениями пальцев в направлении к органу исследуется весь орган (перемещается под
пальцами) или его край.
Критерии оценки:
Локализация, форма, болезненность, размеры, плотность, состояние поверхности, подвижность, урчание.
(Для каждого органа характерны свои показатели).
Последовательность пальпации:
Толстый кишечник (сигмовидная, нисходящая, слепая, восходящая, поперечно-ободочная кишка);
желудок, 3) 12-перстная кишка, 4) печень.
Селезенка, 6) мезентериальные узлы

Пальпация толстого кишечника

Ладонь правой руки расположена перпендикулярно кишке примерно на 2-3 см медиальнее ее (ладонная поверхность
обращена к центру), пальцы погружаются в глубину брюшной полости (движение снизу вверх и снаружи внутрь).
Скользящее движение изнутри наружу, под пальцами ощущается сигмовидная кишка

Аускультация
Аускультация живота в норме позволяет выявить периодически возникающие звуки перистальтики кишечника
(урчание и переливание жидкости).

44. Провести пальпацию живота, дать заключение

45. Провести перкуссию печени, селезенки, поджелудочной железы

46. Диагностическое значение пальпации, перкуссии и аускультации при патологии органов пищеварения.

Пальпация, перкуссия и аускультация имеют важное диагностическое значение при оценке патологии органов
пищеварения у детей. Вот какие информации можно получить при использовании этих методов:

1. Пальпация:
- Оценка болезненности и напряженности живота: При пальпации живота можно выявить наличие болезненности,
особенно в областях определенных органов пищеварения, таких как печень, селезенка или желудок. Напряжение живота
может указывать на воспалительные или обтурационные процессы.
- Поиск опухолей или увеличенных органов: Пальпация может помочь обнаружить опухоли, увеличенные
лимфатические узлы или органы, что может быть связано с определенными заболеваниями желудочно-кишечного
тракта.

2. Перкуссия:
 - Определение размеров и границ органов: Перкуссия может помочь в определении размеров и границ печени,
селезенки или других органов пищеварительной системы. Изменения в звуковом отклике могут указывать на наличие
патологии, такой как гепатомегалия или селезеночная аномалия.

3. Аускультация:
- Прослушивание кишечных шумов: Аускультация живота позволяет оценить кишечные шумы и их характер.
Изменения в кишечных звуках могут указывать на нарушение моторики кишечника или наличие перитонита.
- Выявление аномальных звуков: Аускультация может помочь выявить аномальные звуки, такие как пузырьковые или
пузырьково-перкуторные звуки, что может быть связано с наличием кишечной непроходимости или других проблем
пищеварительной системы.

Важно отметить, что использование пальпации, перкуссии и аускультации должно быть частью комплексного
обследования пациента. Для точного диагноза и определения патологии органов пищеварения у детей может
потребоваться дополнительное обследование, такое как лабораторные исследования, образовательная рентгенография,
эндоскопия и другие инструментальные методы.

47. Семиотика и синдромы поражения органов пищеварения у детей различного возраста.

Семиотика поражения органов пищеварения

Изменение аппетита
Снижение аппетита возникает при многих заболеваниях пищеварительной системы, в том числе при гастрите,
язвенной болезни, хронических заболеваниях печени, панкреатите и др. Отсутствие аппетита (анорексия) может
развиться при патологии органов пищеварения, психических нарушениях, а также быть следствием неправильного
вскармливания или питания. Избирательный аппетит (отвращение к определенным продуктам) может
сформироваться при непереносимости каких-либо пищевых ингредиентов (белков, жиров, углеводов). Например,
при непереносимости дисахаридов (лактозы, сахарозы, фруктозы и др.) ребенок может отказываться от молочных
продуктов, фруктов и сладостей. У больных с поражением печени и желчевыводящей системы наблюдают
отвращение к жирной пище. При язвенной болезни аппетит может быть снижен из-за страха перед появлением боли,
которая усиливается после приема пищи. Дети, с повышенной кислотностью обычно отказываются от острой или
соленой пищи.
Усиление аппетита (полифагия) может быть и у здоровых детей в периоды ускоренного роста, полового созревания,
у выздоравливающих после сопровождавшихся снижением аппетита заболеваний, а также у больных хроническим
панкреатитом или с синдромом мальабсорбции (из-за нарушения всасывания пищ и в тонкой кишке). Сильное
повышение аппетита (булимия) возникает у детей страдающих СД, при патологии ЦНС, а также у пациентов,
получающих глюкокортикоиды, анаболические стероиды и др. Изменение насыщаемости Быструю насыщаемость
наблюдают у пациентов с хроническими гастритами, заболеваниями печени и желчных путей.
Чувство постоянного голода характерно для пациентов с гиперинсулинизмом, целиакией, синдромом короткой
кишки.
Жажда
Жажда возникает при обезвоживании вследствие диареи или рвоты; у больных хроническим панкреатитом, СД и др.
Повышенная саливация
Повышенная саливация у детей в возрасте старше 6 мес иногда возникает при глистных инвазиях (например,
аскаридозе), а также при заболеваниях поджелудочной железы вследствие компенсаторного усиления функции
слюнных желез. привкус во рту Необычный привкус во рту наблюдают при некоторых заболеваниях органов
пищеварения: кислы й — при гастродуодените, язвенной болезни; горький или металлический — при заболеваниях
печени. Нарушение глотания
Нарушение глотания (дисфагия) может быть обусловлено множеством причин: анатомическими особенностями
носоглотки («волчья пасть», незаращение верхней челюсти) или пищевода (атрезия, стеноз); различной
приобретенной патологией пищевода; нарушением проходимости пищевода вследствие его сдавления опухолями,
увеличенными лимфатическими узлами, тимусом, щитовидной железой; поражением мышц (миастения,
дерматомиозит, системная склеродермия и др.); психическими расстройствами и патологией ЦНС; параличом м ы ш
ц глотки (например, при полиомиелите и дифтерийном полиневрите). Одной из причин нарушения глотания у детей
может быть кардиоспазм, обусловленный врожденным дефектом парасимпатических узлов в ниж нем отделе
пищевода. Дисфагии у детей до 3 лет чаще всего обусловлены: — пороками развития полости рта и глотки; —
атрезией пищевода; — стенозами пищевода; — сдавлением пищевода аномальны ми сосудами; — неврогенными
наруш ениями. Дисфагии у детей старше 3 лет чаще всего обусловлены: — рефлюкс-эзофагитом; — инородными
телами пищевода; — рубцовыми стриктурами пищевода; — объемными процессами в средостении; — варикозным
расширением вен пищевода; — кардиоспазмом; — нервно-мышечными нарушениями; — психогенными факторами;
— воспалительными процессами в полости рта и глотке. Отрыжка и изжога Отрыжка возможна у здоровых детей
грудного возраста при заглатывании воздуха (аэрофагия), у детей старшего возраста — при быстром потреблении
пищи и переедании. При патологических ситуациях отрыжка обусловлена повышенным газообразованием из-за
брожения пищи при ее задержке в желудке.
Абдоминальный болевой синдром является ведущим в клинике большинства заболеваний органов пищеварения.
Боль — это спонтанное субъективное ощущение, возникающее вследствие поступления в центральную нервную
систему патологических импульсов с периферии (в отличие от болезненности, которая определяется при
обследовании, например, при пальпации). Тип боли, ее характер не всегда зависят от интенсивности инициальных
стимулов. Органы брюшной полости обычно нечувствительны ко многим патологическим стимулам, которые при
воздействии на кожу вызывают сильную боль. Разрыв, разрез или раздавливание внутренних органов не
сопровождаются заметными ощущениями. В то же время растяжение и напряжение стенки полого органа
раздражают болевые рецепторы. Так, натяжение брюшины (опухоли), растяжение полого органа (например, желчная
колика) или чрезмерное сокращение мышц вызывают абдоминальные боли. Болевые рецепторы полых органов
брюшной полости (пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь, желчные и панкреатические протоки)
локализуются в мышечной оболочке их стенок. Аналогичные рецепторы имеются в капсуле паренхиматозных
органов, таких как печень, почки, селезенка, и их растяжение также сопровождается болью. Брыжейка и
париетальная брюшина чувствительны к болевым стимулам, в то время как висцеральная брюшина и большой
сальник лишены болевой чувствительности.
Абдоминальные боли подразделяются на острые, которые развиваются, как правило, быстро или, реже, постепенно и
имеют небольшую продолжительность (минуты, редко несколько часов), а также хронические, для которых
характерно постепенное нарастание. Эти боли сохраняются или рецидивируют на протяжении недель и месяцев.
По механизму возникновения боли в брюшной полости подразделяются на висцеральные, париетальные
(соматические), отраженные (иррадиирующие) и психогенные.
Висцеральная боль возникает при наличии патологических стимулов во внутренних органах и проводится
симпатическими волокнами. Основными импульсами для ее возникновения являются внезапное повышение
давления в полом органе и растяжение его стенки (наиболее частая причина), растяжение капсулы паренхиматозных
органов, натяжение брыжейки, сосудистые нарушения.
Соматическая боль обусловлена наличием патологических процессов в париетальной брюшине и тканях, имеющих
окончания чувствительных спинномозговых нервов.
Основными импульсами для ее возникновения являются повреждение брюшной стенки и брюшины.

Тошнота и рвота
Тошнота может предшествовать рвоте или быть самостоятельным симптомом. Тошнота может развиться при
заболеваниях органов пищеварения (гастродуоденит, поражение желчных путей и др.) и других органов, а также
может иметь условнорефлекторный характер.
Рвота— условнорефлекторный акт, который возникает при раздражении рвотного центра импульсацией,
поступающей по блуждающему нерву из различных рефлексогенных зон (желудка, желчного пузыря, печеночных и
желчных протоков, поджелудочной железы, червеобразного отростка, мочеточников, глотки, брюшины, венечных
сосудов сердца и др.), а также при непосредственном токсическом воздействии на рвотный центр и развитии
различных патологических процессов в ЦНС. Рвота у детей возникает часто, особенно в возрасте до Злет, что
обусловлено определенными анатомо-физиологическими особенностями. По характеру рвоты можно сделать
предположение о ее происхождении.
Желтуха
Желтушность кожи и слизистых оболочек у новорожденных обычно возникает при повыш ении концентрации
билирубина в крови более 68,4—85,5 мкмоль/л (4—5 мг%), а у детей старше года — при увеличении концентрации
более 20,5—34,5 мкмоль/л (1,2—2 мг%). По механизму развития выделяют три варианта желтухи.
У новорожденных бывает физиологическая конъюгационная желтуха, которая развивается на 2-е сутки ж изни,
достигает максимальной выраженности на 4—5-е сутки и обычно исчезает к 7—10-м суткам. У недоношенных детей
длительность физиологической желтухи может достигать 4 нед. Ее развитие обусловлено возрастной незрелостью
глюкуронилтрансферазной системы печени. В связи с недостаточной активностью глюкуронилтрансферазы не весь
непрямой билирубин превращается в прямой, что приводит к его накоплению в крови. Кроме того, желтуха у
новорожденных может быть связана с наследственной недостаточностью глюкуронил трансферазы (синдром
Криглера—Найяра), атрезией желчных ходов, фетальным гепатитом, синдромом сгущения желчи и др. У детей,
преимущественно в течение первых 5 лет жизни , нередко наблюдают экзогенную желтуху, обусловленную
употреблением большого количества пищевых продуктов, содержащих пигменты (морковь, тыква, апельсины ,
мандарины , хурма и др.) или лекарственных средств. При этом варианте не возникает желтушного прокрашивания
склер, не изменяется цвет кала, концентрация билирубина в крови не повышается.
Метеоризм
Метеоризм может развиться при дисбактериозе кишечника, энтероколитах, целиакии, дисахаридазной
недостаточности, синдроме мальабсорбпии, при полной или частичной кишечной непроходимости, парезе
кишечника.
Диарея
Диарея возникает при усилении перистальтики кишечника и ускоренном продвижении его содержимого, при
замедлении всасывания в кишечнике жидкости и при усилении ее секреции при поражениях кишечника. Диарея
может возникать при многих инфекционны х и неинфекционных заболеваниях органов пищеварения. Некоторые
клинические особенности таких заболеваний имеют дифференциально-диагностическое значение. Кроме того,
диареи наблюдают при заболеваниях других органов и систем. Известны диареи аллергические, неврогенные, при
недостаточности некоторых ферментов кишечника, при эндокринных заболеваниях (тиреотоксикоз, болезнь
Аддисона, СД), глистных инвазиях и др.
 В детском возрасте язвенная болезнь чаще возникает при отягощенной наследственности по заболеваниям ЖКТ в
результате стрессовых факторов (эмоциональное перенапряжение, травмы и заболевания ЦНС), нарушений режима и
характера питания, инфекции Helicobacter pylori, длительного применения ульцерогенных лекарственных препаратов.
Клиническая картина: для язвы двенадцатиперстной кишки наиболее характерны боли натощак, голодные, ночные и
поздние (через 2-4 ч). Боли носят определенный ритм: голод -> боль -> облегчение после еды -> голод -» боль и так далее
(мойнингановский ритм). По характеру боли интенсивные, упорные, продолжительные, у большинства больных
возникают внезапно и остро и локализуются справа и выше пупка.

Синдром дискинезии желчевыводящих путей (СДЖП) у детей - это состояние, при котором нарушается
координация сокращений желчевыводящих путей, что может приводить к затрудненному выведению желчи из желчного
пузыря.
Симптомы СДЖП могут включать повторяющиеся боли в правом верхнем квадранте живота, тошноту, рвоту, запоры
или диарею. В некоторых случаях может наблюдаться желтушность кожи и склер, что связано с нарушением выведения
желчи.

Синдром печеночной недостаточности (СПН) у детей - это состояние, при котором функция печени снижена до
такой степени, что она неспособна выполнять свои важные функции в организме. СПН может быть вызван различными
причинами, такими как вирусные инфекции (например, вирусный гепатит), нарушение желчевыделения, нарушение
обмена веществ, врожденные пороки развития печени и другие.
Симптомы СПН могут быть различными и зависят от степени нарушения функции печени. Они могут включать
желтушность кожи и склер, асцит, кровотечения, нарушения сознания, гипогликемию (низкий уровень сахара в крови),
поражения нервной системы, снижение массы тела и другие.

48. Анатомо-физиологические особенности крови и органов кроветворения у детей различного возраста.

ЭМБРИОНАЛЬНОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ
Кроветворение в эмбриональном периоде начинается очень рано, что объясняется необходимостью
транспортировки к тканям и органам зародыша питательных веществ и кислорода, удаления шлаков. Органами
кроветворения у плода служат желточный мешок, печень, селезенка, костный мозг. По мере роста эмбриона и плода
последовательно меняется локализация гемопоэза в различных органах.

КРОВЕТВОРЕНИЕ ВО ВНЕУТРОБНОЙ ЖИЗНИ

У нормально развивающегося ребенка кроветворение происходит в костном мозге, где наряду с
эритропоэзом идет грануло- и мегакариоцитопоэз. У новорожденных масса костного мозга составляет примерно
1,4% массы тела (около 40 г). С возрастом увеличивается масса костного мозга, и у взрослых составляет около 3000
г. В процессе роста изменяется соотношение красного и желтого костного мозга. Плоские и трубчатые кости
новорожденного заполнены красным костным мозгом. С первого года жизни начинается частичное превращение
красного костного мозга в желтый (жировой), а к периоду полового созревания кроветворение сохраняется в
костном мозге только в плоских костях, ребрах и телах позвонков. Лимфоцитопоэз во внеутробной жизни
осуществляется в лимфатической системе, к которой относятся лимфатические узлы, селезенка, солитарные
фолликулы кишечника, пейеровы бляшки и другие лимфоидные образования. Согласно современной теории
кроветворения, различают 6 классов кроветворных клеток.

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ КРОВЬ ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА

Эритроциты. У здорового новорожденного отмечается повышенное содержание эритроцитов и НЬ, при
этом количество эритроцитов достигает 5,4 7,2х1012/л, а уровень НЬ — 180-240 г/л. С первых же часов после
рождения начинается распад эритроцитов, что клинически обусловливает появление физиологической желтухи
новорожденного.
Уменьшение количества эритроцитов и концентрации НЬ продолжается до 3-6 мес жизни, а с началом
введения прикорма уровень их стабилизируется и достигает 4,5-4,8х1012/л и 123-130 г/л соответственно.
Минимальное ко личество НЬ у новорожденных составляет 145 г/л, у детей от 5 мес до 5 лет — 110 г/л, старше 5 лет
— 120 г/л.
Нормальный размер эритроцита составляет 7,5-8,3 мкм. Продолжительность жизни эритроцитов у
новорожденного в первые дни составляет всего 12 дней, у взрослых — 90-120 дней.
Эритроциты новорожденного имеют разные форму (пойкилоцитоз) и величину (анизоцитоз).
В первый месяц жизни в крови новорожденного еще много фетального НЬ (HbF). У недоношенных детей
уровень его может составлять 80-90%. К моменту рождения ребенка значительно увеличивается содержание НЬ
взрослого, и его уровень продолжает интенсивно нарастать в течение всего первого мес жизни ребенка, а
концентрация фетального НЬ резко снижается. К 3-4 мес он исчезает из крови здорового ребенка. Особенностью
фетального НЬ является его более высокое сродство по сравнению с НЬ взрослого к кислороду.
Цветовой показатель (ЦП) — признак относительного содержания НЬ в одном эритроците. ЦП в первые 2-3
нед жизни ребенка несколько превышает единицу (до 1,3), на 2-м месяце он равен единице, а затем снижается до
величин, нормальных для взрослых (0,85-1,15).
 Лейкоциты. У здорового новорожденного отмечается повышенное содержание лейкоцитов, а их количество
составляет 10-28х10 9/л.
Со 2-й нед жизни количество лейкоцитов снижается и составляет в грудном возрасте 10-12х10 9/л, в
дошкольном — 8-10х10 9/л, в школьном — 6-8х10 9/л.
В лейкоцитарной формуле в первые дни жизни ребенка наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз со
сдвигом влево. Число нейтрофилов составляет 65-66% количества лейкоцитов, тогда как число лимфоцитов — 16-
34%. Нейтрофилез со сдвигом влево, отмечаемый при рождении, начинает быстро снижаться, а число лимфоцитов
нарастает.
К 5-6-му дню жизни процентное содержание нейтрофилов и лимфоцитов уравнивается и составляет около
40-44%, что расценивается как первый физиологический перекрест. С этого времени число нейтрофилов постепенно
уменьшается до 25-30%, а лимфоцитов возрастает до 55-60%. Физиологический лимфоцитоз характерен для детей
первых 5 лет жизни.
В возрасте 4-5 лет уровень лимфоцитов уменьшается, а количество нейтрофилов нарастает, и в период
между 5 и 6 годами количество лимфоцитов и нейтрофилов уравнивается, и наступает второй физиологический
перекрест.
К 12-14 годам устанавливаются такие же процентные отношения между этими формами, как и у взрослых.
Абсолютное количество эозинофилов, моноцитов и базофилов практически не претерпевает существенных
изменений в процессе роста ребенка.
СОЭ зависит от многих физических и химических свойств крови и составляет от 1-2 до 10 мм/ч.
Более медленное оседание эритроцитов объясняется низким содержанием в крови фибриногена и
холестерина, а также сгущением крови, особенно ярко выраженным в первые часы после рождения.

Тромбоциты. Содержание тромбоцитов в крови детей разного возраста составляет 150-400х109/л и

практически не отличается от уровня взрослого, но отмечается их анизоцитоз с наличием гигантских форм
пластинок.
У новорожденных снижены функциональная активность тромбоцитов, их способность к агрегации под
влиянием аденозиндифосфата и коллагена, что объясняется особенностями метаболизма кровяных пластинок в этот
период.

49. Расспрос и осмотр детей с патологией органов крови и кроветворения.

ЖАЛОБЫ. При заболеваниях органов кроветворения и крови основными жалобами будут изменения цвета кожного
покрова и слизистых оболочек и указания на кровотечения и кровоизлияния, боли в костях, увеличение лимфатических
узлов.
АНАМНЕЗ. При сборе анамнеза значимость представляют следующие моменты.
• Генетический анамнез: наличие у родителей и ближайших родственников в трех поколениях заболеваний кроветворных
органов (анемии, лейкоза. тромбоцитопенической пурпуры, лимфогранулематоза, удаления селезенки у родственников).
• Связь заболевания с предшествующими острым инфекционными заболеваниями или обострением очагов хронической
инфекции, вакцинацией, инсоляцией, травмой (сразу после травмы или через несколько часов после нее), приемом
лекарственных препаратов (антибиотиков, сульфаниламидов, белковых препаратов и др.).
• Связь заболевания с алиментарными факторами. У детей грудного возраста особое внимание следует обратить на
характер вскармливания (естественное, искусственное, смешанное), своевременность введения прикорма,
сбалансированность питания (бедность рациона продуктами, содержащими Fe и витамины).
• Темпы ФР: группу риска по анемии составляют дети с темпами роста, превышающими общепринятые стандарты. • У
детей грудного возраста подробно собирается акушерский анамнез матери: содержание НЬ у матери до и во время
беременности, патология беременности и родов, а также семейный анамнез (особенности ухода за ребенком и питания).
При осмотре ребенка следует обратить внимание на факт имеющегося кровотечения, цвет кожи и видимых
слизистых оболочек, наличие геморрагической сыпи, видимое увеличение лимфатических узлов, изменение формы
крупных суставов, увеличение и асимметрию живота.
При пальпации необходимо обратить внимание на состояние лимфатических узлов, печени, селезенки,
проверить эндотелиальные пробы (жгута, щипка, молоточка).
Перкуссией определяют размеры печени по Курлову, размеры селезенки, болезненность костей черепа, грудины,
ребер. Физикальное обследование указанных органов и систем отражено в соответствующих главах.

Анамнез при заболеваниях крови играет существенную роль. При расспросе следует уточнить, когда, по мнению
родителей, заболел ребенок. Некоторые заболевания (анемии) обычно начинаются постепенно, и родители долго не
замечают болезнь ребенка и только случайно сделанный анализ периферической крови является причиной для
беспокойства. Другие же заболевания крови (лейкозы, лимфогранулематоз, геморрагические диатезы, кризы
гемолитических анемий) чаще начинаются остро, нередко с повышения температуры (иногда до высоких цифр),
увеличения лимфатических узлов, бледности, геморрагического синдрома, желтушности Нередко родители
обращают внимание на большой живот, особенно верхних его отделов, за счет увеличения селезенки и печени, реже
лимфатических узлов брюшной полости.
Следует выяснить, что предшествовало настоящему заболеванию. У детей раннего возраста анемии обычно
развиваются в связи с неправильным питанием, когда рацион беден продуктами, содержащими железо и витамины,
или вследствие неправильного ухода за ребенком (недостаточное пребывание на свежем воздухе).
 Геморрагические диатезы, например геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна — Геноха), тромбоци
гопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), часто возникают после предшествующих острых респираторных
инфекций, ангин, профилактических прививок При гемофилии и тромбоастении кровоточивость возникает при
травмах (иногда спустя несколько часов). Наконец, важно расспросить, какие лекарственные средства получал
больной. Например, гемолитические кризы при эритроцитопатиях возникают после приема сульфаниламидных
препаратов, хинина, тетрациклина и др. После приема некоторых лекарств развиваются агранулоцитозы,
гипопластические анемии
При собирании анамнеза важно у больного с заболеванием крови тщательно выяснить наследственность. Например,
имеются ли среди родственников больные гемофилией, болезнью Виллебранда, микросфероцитозом (болезнь
Минковского — Шоффара), гемоглобинозы, которые имеют доминантную или рецессивную передачу Некоторые из
них связаны с полом (например, гемофилия) или имеют аутосомный тип наследования (больны как мальчики, так и
девочки).
При осмотре удается обнаружить различные кровоизлияния от мелких точечных (петехии) до более крупных
(экхимозы и гематомы). Симметрично расположенная пятнистая или пятнисто-папулезная геморрагическая сыпь с
преимущественной локализацией на разгибательных поверхностях конечностей, в области суставов, на ягодицах
характерна для геморрагического васкулита. При гемофилии обнаруживаются гематомы или кровоизлияния в
суставы (гемартрозы) или следы после них в виде деформации суставов, атрофии мышц.
При многих заболеваниях и особенно при болезнях системы крови наблюдается изменение лимфатических узлов и
селезенки.Для клинического исследования доступны поверхностно расположенные лимфатические узлы, а также
абдоминальные и торакальные (при их значительном увеличении)
Различают следующие группы периферических лимфатических узлов:
затылочные, 2) в области сосцевидного отростка, 3) подчелюстные,
подбородочные, 5) переднешейные, или тонзиллярные, 6) заднешейные,
надключичные, 8) подключичные, 9) подмышечные, 10) торакальные,
II) локтевые, или кубитальные, 12) паховые, 13) подколенные.
Для исследования лимфатических узлов применяются осмотр и скользящая пальпация.

50. Методика исследования системы крови и органов кроветворения у детей.

ЖАЛОБЫ
При заболеваниях органов кроветворения и крови основными жалобами бу дут изменения цвета кожного покрова и
слизистых оболочек и указания на кро вотечения и кровоизлияния, боли в костях, увеличение лимфатических узлов.
АНАМНЕЗ
При сборе анамнеза значимость представляют следующие моменты.
• Генетический анамнез: наличие у родителей и ближайших родственников в трех поколениях заболеваний кроветворных
органов (анемии, лейкоза. тромбоцитопенической пурпуры, лимфогранулематоза, удаления селезен
ки у родственников).
• Связь заболевания с предшествующими острым инфекционными заболе
ваниями или обострением очагов хронической инфекции, вакцинацией, инсоляцией, травмой (сразу после травмы или
через несколько часов по сле нее), приемом лекарственных препаратов (антибиотиков, сульфанила мидов, белковых
препаратов и др.).
• Связь заболевания с алиментарными факторами. У детей грудного воз раста особое внимание следует обратить на
характер вскармливания (естественное, искусственное, смешанное), своевременность введения прикорма,
сбалансированность питания (бедность рациона продуктами, содержащими Fe и витамины).
• Темпы ФР: группу риска по анемии составляют дети с темпами роста, пре вышающими общепринятые стандарты.
• У детей грудного возраста подробно собирается акушерский анамнез ма тери: содержание НЬ у матери до и во время
беременности, патология беременности и родов, а также семейный анамнез (особенности ухода за ребенком и питания).
ОБЪЕКТИВНЫЕ СИМПТОМЫ
При осмотре ребенка следует обратить внимание на факт имеющегося кровотечения, цвет кожи и видимых слизистых
оболочек, наличие геморра гической сыпи, видимое увеличение лимфатических узлов, изменение формы крупных
суставов, увеличение и асимметрию живота.
При пальпации необходимо обратить внимание на состояние лимфатиче ских узлов, печени, селезенки, проверить
эндотелиальные пробы (жгута, щип ка, молоточка).
Перкуссией определяют размеры печени по Курлову, размеры селезенки, болезненность костей черепа, грудины, ребер.
Физикальное обследование указанных органов и систем отражено в соот ветствующих главах.

51. Семиотика и синдромы поражения органов кровообращения у детей различного возраста.

СУБЪЕКТИВНЫЕ СИМПТОМЫ
При заболеваниях органов кроветворения и крови специфическими жалобами являются кровотечения (носовые,
десневые, желудочно-кишечные и др.); кровоизлияния (синяки на коже, гематомы, гемартрозы и др.); увеличение
периферических лимфатических узлов: бледность кожи и слизистых оболочек.
Можно отметить и другие жалобы, которые не носят специфического характера, но появляются при
заболеваниях системы кроветворения: оссалгиях и артралгиях; выпадении волос, ломкости ногтей; извращении вкуса;
повышении температуры тела; слабости,
вялости, утомляемости; головокружении, головной боли; одышке при физической нагрузке.

ОБЪЕКТИВНЫЕ СИМПТОМЫ
При осмотре следует обратить внимание на ряд особенностей.
• На общее состояние ребенка, так как может быть нарушено сознание, при быстром снижении уровня НЬ или ОЦК
могут появиться признаки анемической комы или гиповолемического шока (сонливость, вялость) либо состояние может
быть нарушено продолжающимся кровотечением, при наличии которого следует оценить его локализацию,
интенсивность, продолжительность.
• На цвет кожи и видимых слизистых оболочек: бледность, желтушность, цианоз, вишнево-красный цвет и др. Бледность
кожи и слизистых оболочек — результат уменьшения количества НЬ и эритроцитов, отмечается при анемии и
анемическом синдроме (резкое побледнее кожи является результатом острого кровотечения); бледность в сочетании с
иктеричностью характерна для гемолитической анемии (лимонно-желтый цвет кожи); периоральный цианоз нередко
имеет место у детей с анемий как признак гипоксемии и гипоксии; вишнево-красный цвет кожи — признак полицитемии;
бледность с восковидным оттенком может указать на лейкоз.
• На наличие геморрагической сыпи, ее характер, локализацию, цвет элементов; характер геморрагий: петехии, пурпура,
экхимозы. Геморрагическая сыпь характерна для геморрагических диатезов, лейкозов, гипопластической анемии.
• На увеличение лимфатических узлов. При осмотре обнаруживаются лишь резко увеличенные, периферические
лимфатические узлы, обычно шейной группы (при лимфогранулематозе, инфекционном мононуклеозе, лейкозе и др.).
• На форму и объем движений в суставах. Суставной синдром у гематологических больных может отмечаться при
геморрагическом васкулите, лейкозе, гемофилии (гемартроз).
• На увеличение и асимметрию живота. Выпячивание живота может быть признаком увеличения печени и селезенки, что
наблюдается при лейкозе, лимфогранулематозе и других злокачественных заболеваниях.
При пальпации можно выявить следующие симптомы: увеличение групп лимфатических узлов, их плотную
консистенцию, спаянность между собой и окружающими тканями периферических лимфатических узлов (признак
лейкоза или лимфогранулематоза); болезненность трубчатых и плоских костей при лейкозах; признаки гемартроза при
гемофилии; гепатоспленомегалию при всех системных заболеваниях крови; положительные эндотелиальные пробы.
Перкуторно определяется болезненность при перкуссии костей черепа, грудины, ребер и подтверждается
увеличение печени и селезенки.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ
Анемический синдром. Синдром анемии сопровождается снижением НЬ в единице объема крови (менее 145 г/л у
новорожденных, менее 110 г/л у детей в возрасте до 5 лет и менее 120 г/л у детей старше 5 лет), уменьшением количества
эритроцитов и симптомами гипоксии.

Геморрагический синдром. Под термином «геморрагический синдром» понимают повышенную кровоточивость в виде
полостных кровотечений и/или появления кровоизлияний в кожу и суставы, внутренние органы.
В клинической практике целесообразно выделять 5 типов кровоточивости:
гематомный, петехиально-пятнистый (микроциркуляторный), смешанный (микроциркуляторно-гематомный),
васкулитно-пурпурный тип, ангиоматозный тип.

Лимфопролиферативный синдром. При лимфопролиферативном синдроме имеется увеличение лимфатических узлов,

печени и селезенки. Лимфатические узлы при этом синдроме пальпируются в одной или нескольких группах.
Лимфатические узлы часто становятся центром опухолевых процессов — первичных опухолей или метастазов в них, при
которых всегда наблюдается гепатоспленомегалия. При лимфосаркоме увеличение лимфатических узлов можно видеть
или прощупать в виде больших или малых опухолевых масс, которые вследствие прорастания в окружающие ткани
неподвижны и могут давать симптомы сдавления (отека, тромбоза, паралича).
Лейкоз. Это процесс, который развивается в результате мутации нормальных гемопоэтических клеток с последующей
злокачественной пролиферацией под влиянием факторов внешней среды.

52. Диагностическое значение пальпации и перкуссии при патологии органов крови и кроветворения.

Пальпация и перкуссия имеют ограниченное диагностическое значение при оценке патологии органов крови и
кроветворения у детей. В большинстве случаев, для диагностики таких состояний требуются лабораторные исследования
и инструментальные методы.

При оценке патологии органов крови и кроветворения у детей, важные диагностические методы включают:

1. Клинический осмотр и анамнез: При обследовании ребенка врач обращает внимание на общее состояние, кожу,
видимые слизистые оболочки, лимфатические узлы и другие физические признаки, которые могут указывать на наличие
патологии органов крови и кроветворения.

2. Лабораторные исследования крови: Кровь анализируется на наличие изменений в количестве и функции кровяных
клеток. Это включает полный крови, биохимический анализ, измерение уровня гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов и
других параметров.
3. Инструментальные методы исследования: Для подтверждения диагноза и оценки состояния органов кроветворения
могут использоваться такие методы, как костномозговая биопсия, ультразвуковое исследование, компьютерная
томография и др.

Пальпация и перкуссия могут быть полезны при оценке общего состояния пациента, наличия увеличенных
лимфатических узлов или спленомегалии. Однако эти методы обычно не являются специфичными для диагностики
патологий органов крови и кроветворения у детей.

Важно обратиться к педиатру или гематологу для проведения подробного обследования, чтобы получить точный диагноз
и определить оптимальный план лечения в случае подозрения на патологию органов крови и кроветворения у детей.

53. Провести клиническое исследование лимфатических узлов, дать заключение.

Исследование лимфатических узлов выполняется путем осмотра и пальпации.

При пальпации определяют размеры лимфатических узлов: их сопоставляют с величиной каких-то округлых
предметов (размерами «с просяное зерно», «с чечевицу», «с мелкую (среднюю, крупную) горошину», «с лесной
орех», «с голубиное яйцо», «с грецкий орех», «с куриное яйцо»).
Уточняют число увеличенных лимфоузлов, их консистенцию (тестоватая, мягкоэластичная, плотная); подвижность,
болезненность при пальпации (признак воспалительных процессов), спаянность друг с другом в конгломераты и
спаянность с окружающими тканями, наличие отека окружающей подкожной клетчатки и гиперемии соответ-
ствующего участка кожи, образование свищевых ходов.
Пальпацию лимфатических узлов проводят кончиками слегка согнутых пальцев (обычно вторыми - пятыми
пальцами обеих рук), бережно, осторожно, легкими, скользящими движениями (как бы «перекатываясь» через
лимфоузлы).
Пальпацию лимфатических узлов проводят в определенной последовательности. Вначале пальпируют затылочные
лимфоузлы, которые располагаются в области прикрепления мышц шеи к затылочной кости, затем переходят к
ощупыванию заушных лимфоузлов, которые находятся позади ушной раковины на сосцевидном отростке височной
кости. В области околоушной слюнной железы пальпируют околоушные лимфатические узлы.
Нижнечелюстные (подчелюстные) лимфоузлы, которые увеличиваются при различных воспалительных процессах в
полости рта, прощупываются в подкожной клетчатке на теле нижней челюсти позади жевательных мышц (при
пальпации эти лимфоузлы прижимают к нижней челюсти).
Подбородочные лимфоузлы определяют движением пальцев рук сзади наперед вблизи средней линии
подбородочной области.
Поверхностные шейные лимфатические узлы пальпируют в боковых и передних областях шеи, соответственно вдоль
заднего и переднего краев грудино-ключично-сосцевидных мышц. Длительное увеличение шейных лимфатических
узлов, достигающих порой значительных размеров, отмечается при туберкулезном лимфадените,
лимфогранулематозе, лимфолейкозе. Однако и у больных хроническим тонзиллитом вдоль передних краев грудино-
ключично-сосцевидных мышц можно нередко обнаружить цепочки мелких плотных лимфоузлов.
При раке желудка в надключичной области (в треугольнике между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы
и верхнем краем ключицы) можно обнаружить плотный лимфатический узел («железа Вирхова» или «железа
Вирхова — Труазье»), представляющий собой метастаз опухоли.
При пальпации подмышечных лимфатических узлов слегка отводят руки больного в стороны. Пальцы паль-
пирующей руки вводят как можно глубже в подмышечную впадину, после чего отведенная рука больного
возвращается в исходное положение; при этом пациент не должен прижимать ее плотно к туловищу. Пальпация
подмышечных лимфатических узлов проводится движением пальпирующих пальцев в направлении сверху вниз.
Увеличение подмышечных лимфатических узлов наблюдается при метастазах рака молочной железы, а также при
каких-либо воспалительных процессах в области верхних конечностей.
При пальпации локтевых лимфатических узлов захватывают кистью собственной руки нижнюю треть предплечья
исследуемой руки больного и сгибают ее в локтевом суставе под прямым или тупым углом. Затем указанным и
средним пальцами другой руки скользящими движениями прощупывают sulci bicipi medialis чуть выше надмыщелка
плеча.
Паховые лимфатические узлы прощупывают в области пахового треугольника (fossa inguinalis) в направлении,
поперечном по отношению к пупартовой связке.
Подколенные лимфоузлы пальпируют в подколенной ямке согнутой под прямым углом в коленном суставе ноги,
установленной коленом на твердую опору.

54. Анатомо-физиологические особенности мочеобразования и мочевыделения у детей различного возраста.

Почки. Почки расположены забрюшинно. Форма почки у новорожденных и детей грудного возраста округлая за счет
сближения верхнего и нижнего полюсов. У детей старше года происходит распрямление почки, она принимает
бобовидную форму. Почечная ножка относительно длинная, составляющие ее артерия и вены расположены косо. В
последующем почечная ножка постепенно принимает горизонтальное положение. Кровоснабжение почки
осуществляется через a. renalis, большую прямую ветвь аорты.
Околопочечная клетчатка и жировая капсула у новорожденных и детей раннего возраста выражены слабо,
поэтому почки более подвижны. Фиброзная капсула почки становится выраженной к 5 годам, а к 10-14 годам она по
своему строению приближается к фиброзной капсуле взрослого человека.
 Поверхность почки у новорожденных и детей раннего возраста бугристая за счет дольчатого строения. Лоханки
почек относительно шире, чем у взрослых, располагаются у детей до 5 лет внутрипочечно.
Размеры почек у детей младшего возраста относительно большие. Отношение их массы к массе тела в периоде
новорожденности составляет 1:100, а у взрослых — 1:200. Вследствие относительно большей величины почек и
относительно короткого поясничного отдела позвоночника почки у новорожденного расположены ниже, чем у детей
старшего возраста. Верхний полюс левой почки проецируется на уровне нижнего края ThXI, а правой — расположен на
половину высоты позвонка ниже. После 5-7 лет положение почек относительно позвоночника приближается к таковому у
взрослого человека.
Мозговой слой почки преобладает над корковым. Морфологическое созревание коркового вещества
заканчивается к 3-5 годам, а почки в целом — к школьному возрасту.
Почки выполняют множество функций:
• гомеостатическую — почки являются основным органом поддержания в организме постоянства внутренней среды;
• экскреторную — она прямо или косвенно связана с процессами выведения из организма шлаков и чужеродных веществ;
• синтетическую — эта функция связана с синтезом веществ, необходимых для поддержания гомеостаза: ренина,
эритропоэтина, активной формы витамина D, кининов, простагландинов, калликреина, брадикининов, биогенных
аминов, урокиназы;
• регуляторную, включающую ряд подфункций: — регуляцию водного баланса, объема крови, вне- и внутриклеточной; -
регуляцию постоянства осмотического давления жидкостей внутренней среды путем изменения количества выводимых
осмотически активных веществ: солей, мочевины, глюкозы (осморегуляция); — регуляцию ионного состава жидкостей
внутренней среды и ионного баланса организма.
За одни сутки у взрослого человека через почки проходит до 1000 л крови. Из нее в клубочках путем фильтрации
образуется 100 литров первичной мочи, которая поступает в проксимальный каналец.
Особенности нефрона у детей. Клубочки у новорожденного имеют малый диаметр, многие из них
слабодифференцированы и не функционируют, с возрастом длина нефрона значительно увеличивается. Просвет
канальцев и петли Генле в 2 раза уже, чем у взрослых, поэтому реабсорбционная поверхность меньше. Морфологическая
незрелость нефрона определяет особенности функции почек новорожденного и детей раннего возраста:
• низкую клубочковую фильтрацию, которая связана с меньшей фильтрующей поверхностью, большей толщиной
фильтрующих мембран за счет кубического эпителия капсулы (у взрослых он плоский), низким фильтрационным
давлением;
• ограниченные реабсорбционную и секреторную функции из-за незрелости ферментных систем канальцев;
• сниженную концентрационную функцию вследствие малой длины петли Генле, несовершенства регуляторных влияний
надпочечников, незрелости осморецепторов.
В силу недостаточной зрелости энзиматических систем способность канальцев реабсорбировать и
экскретировать те или иные вещества у детей первых 3-6 мес снижена. Этим объясняется низкая способность почек
подкислять мочу, экскретировать ионы водорода и аммиак (склонность к ацидозу), концентрировать ее при хорошей
способности разведения. Сниженная концентрационная функция объясняется рядом причин: незрелостью
осморецепторов, низкой чувствительностью и даже полным отсутствием реакции на антидиуретический гормон (АДГ) со
стороны дистального канальца и собирательных трубочек и малой длиной петли Генле.
Мочеточники. У детей раннего возраста мочеточники относительно шире, чем у взрослых, более извилисты,
гипотоничны: их мышечные и эластические волокна развиты слабо. Все это предрасполагает к застою мочи и
присоединению микробно-воспалительного процесса в вышележащих отделах. Длина мочеточников у новорожденных
составляет 4-7 см, к году увеличивается до 10 см, а в 4 года равна 15 см.
Мочевой пузырь. Мочевой пузырь имеет следующие особенности: у грудных детей расположен выше, чем у
взрослых; имеет овальную форму и полностью сформированную слизистую оболочку; мышечная и эластическая ткани
его стенки слаборазвиты, по мере роста ребенка происходит утолщение мышечного слоя и эластических волокон.
Емкость пузыря у новорожденного — 30 мл, в 5 лет — до 200 мл.
Мочеиспускательный канал (уретра). Уретра у девочек, даже у новорожденных, намного короче и шире, чем у
мальчиков, что способствует быстрому распространению инфекции из мочевого пузыря в верхние отделы мочевой
системы. Кривизна мочеиспускатель ного канала у грудных детей выражена сильнее, что необходимо учитывать при
катетеризации и цистоскопии.

55. Расспрос и осмотр детей с патологией органов мочеобразования и мочевыделения.

Обследование органов мочевыделительной системы включает расспрос ребенка и его родителей, осмотр, пальпацию,
перкуссию, лабораторные и инструментальные методы исследования.
При расспросе ребенка и его родителей следует активно выявить возможные жалобы и нарушения самочувствия.
Боли в животе, в поясничной области. Следует обратить внимание, что дети раннего возраста плохо
локализуют боли. На здоровой стороне боли могут носить рефлекторный характер.
Дизурические расстройства: частые или редкие мочеиспускания, болезненные мочеиспускания, недержание
и неудержание мочи, энурез.
Отеки на лице, ногах. Нередко рассматриваются родителями как быстрая прибавка массы ребенка.
Повышение АД, иногда сопровождаемое головной болью, головокружением, болями в области сердца.
Изменение внешнего вида мочи (помутнение, появление осадка, изменение цвета).
«Немотивированные» подъемы температуры до фебрильных цифр или длительный субфебрилитет.
Нарушение зрения, слуха.
Диспепсические расстройства (тошнота, рвота, снижение аппетита, понос), жажда, зуд кожи.
 Слабость, вялость, повыш енная утомляемость, недомогание, адинамия, похудание.
Необходимо также выяснение анамнеза жизни, болезни, семейного анамнеза. Следует узнать:
когда появились жалобы;
результаты проведенных анализов;
проведенное лечение и его эффективность;
наличие у ближ айш их родственников заболеваний органов мочевой системы.
Осмотр
При осмотре для почечных поражений характерно изменение цвета кожных покровов — бледность, одутловатость
лица — facies nephrmca. Отеки при болезнях почек вначале располагаются на лице, меньше — на туловище и
конечностях. Однако отеки могут быть значительных размеров (нефротический компонент) Для выявления скрытых
отеков используется систематическое взвешивание больного и определение гидрофильности тканей методом
«волдырной пробы» Мак-Клюра — Олдрича. Шприцем с тонкой иглой вводят внутрикожво в предплечье 0,2 мт
физиологическою раствора, после чего на коже образуется волдырь, который у здорового ребенка первого года
жизни рассасывается за 15—20 мин, от 1 года до 5 лет — за 20—25 мин, у детей старшего возраста и взрослых —
после 40 мин.
Нужно обратить внимание на форму и величину живота, которые изменяются при развитии асцита. Иногда мочевой
пузырь в наполненном состоянии у маленьких детей может выступать за лоно. Также стоит обратить внимание на
стигмы дисморфогенеза (чаще встречаются у детей с генетическими нефропатиями, пороками развития почек и
мочевых путей). Помимо этого врач должен отмечать изменения поведения рбенка во время мочеиспускания (к
примеру дети грудного возраста могут выражать болезненность при мочеиспускании с помощью крика).
При диффузных поражениях почек отмечается гипертония, которая может быть преходящей или держаться длительное
время. Поэтому следует измерять артериальное давление.

56. Методика исследования мочеобразования и мочевыделения у детей.

Исследование мочи
Клиническое исследование мочи заключается в определении ее физических свойств, химического состава и состава
осадка мочи.
Нормальная моча прозрачна. Изменение прозрачности мочи может быть обусловлено избыточным содержанием
солей, клеточными элементами слизью и жиром (липурия). Если при нагревании муть исчезает, то она обусловлена
избытком уратов. Если муть при нагревании не исчезает, следует добавить несколько капель уксусной кислоты.
Исчезновение мути в этом случае указывает на избыток фосфатов, а ее шипение при этом — на наличие карбонатов.
При добавлении разведенной соляной кислоты к моче исчезновение мути указывает на наличие щавелевокислых
солей. Если и в этом случае моча остается непрозрачной, то можно думать, что причиной является наличие
клеточных элементов (выявляется при микроскопическом исследовании осадка), солей мочевой кислоты, слизи или
жира. Для этого проводят соответствующие исследования
Химическое исследование мочи заключается в определении в ней содержания белка, желчных пигментов, желчных
кислот, уробилина, сахара, ацетона и др В некоторых случаях приходится определять наличие гемоглобина и
производить диазореакцию При микроскопическом исследовании определяют форменные элементы в осадке мочи
(лейкоциты, эритроциты, эпителиальные клетки, мочевые цилиндры — гиалиновые, зернистые, эпителиальные,
восковидные, а также кристаллические и аморфные соли — ураты, оксалаты, фосфаты). При подозрении на
врожденные тубулопатии нужно определить содержание аминокислот или других минеральных веществ в моче.
Наряду с разовым анализом мочи часто используется исследование мочи, собранной в течение суток (метод
Каковского — Аддиса) или за определенный промежуток времени (метод Нечипоренко).
Элементы осадка Метод Нечипоренко Проба
Аддиса—Каковского
Лейкоциты До 2000 До 2000000
Эритроциты До 1000 До 1000000

Бактериологическое исследование мочи

Производят посев утренней мочи, собранной в стерильную посуду. Через 24 ч осуществляют качественную и
количественную оценку результатов. Выявляют вид возбудителя и его чувствительность к антибактериальным
препаратам.
Патологической бактериурию считают при определении более 10^4 микробных тел в 1 мл мочи у новорожденных и
детей раннего возраста и более0,5—1,0Х 10^5 — у детей старшего возраста.

Исследование функционального состояния почек позволяет судить о локализации и выраженности структурных

повреждений их паренхимы.
Величина клубочковой фильтрации возрастает при инфузионной тера пии или приеме больших объемов жидкости
внутрь, питании высокобел ковой пищей; снижается под влиянием тяжелой физической нагрузки, перемене положения
тела из горизонтального в вертикальное, под влияни ем стресса.
Для оценки функции почек также определяют содержание в крови азо тосодержащих веществ (мочевины, креатинина,
мочевой кислоты), общего белка и его фракций, электролитов.
С помощью специальных тестов можно исследовать парциальные фун кции отдельных частей нефрона: для оценки
функции проксимальных канальцев исследуют клиренс свободных аминокислот и фосфатов, а для оценки функции
дистальных канальцев исследуют способность почек экскретировать ионы водорода и электролиты (ионы натрия, калия,
хлора, фосфора, кальция и др.).
57. Диагностическое значение пальпации и перкуссии при патологии мочевыделительной системы.

Пальпация
Этот метод используют для обнаружения отеков, пастозности тканей. Почки (чаще правую) можно прощупать у
детей первых 2 лет жизни (особенно при пониженном питании) вследствие относительно больших размеров и
низкого расположения. У детей старшего возраста почки в норме не пальпируются.Обнаружение почек при
пальпации у детей старшего возраста свидетельствует об их увеличении или смещении. Увеличенные почки могут
прощупываться при гидронефрозе, опухоли, викарной гипертрофии единственной почки. Иногда удается выявить
опущение почки (нефроптоз), дистопированную почку. При отсутствии патологии почек их можно прощупать при
аномалиях развития мышц брюшной стенки (аплазия, гипоплазия). Болезненные ощущения при пальпации почек
возникают при пиелонефрите, паранефрите.
Пальпация почек: Ребенок лежит на спине со слегка согнутыми ногами, исследующий подводит левую руку под
поясницу пациента, упираясь пальцами в угол, образованный XII ребром и длинными мышцами спины; правую руку
кладет на живот и проникает в правое подреберье спереди кнаружи от прямой мышцы живота, затем старается
сомкнуть руки
Пальпацию живота используют для выявления болезненности или чувствительности по ходу мочеточников,
проекциями которых на переднюю брюшную стенку являются верхние и нижние мочеточниковые точки Пальпацию
мочевого пузыря в надлобковой области проводят двумя руками одновременно. Перед исследованием мочевой
пузырь должен быть опорожнен. Мочевой пузырь как эластичное, флюктуирующее образование, верхний полюс
которого иногда достигает пупка, пальпируется при острой и хронической задержке мочеиспускания. В норме
наполненный мочевой пузырь можно прощупать у детей грудного возраста
Перкуссия
Поколачивание поясничной области (модифицированный симптом Пастернацкого, рис. 10-10) используют для
выявления болезненности или неприятных ощущений, иногда отдающихся в ногу или нижнюю половину живота,
которые могут возникать при проведении данного исследования (в этом случае симптом оценивается как
положительный).
Положительный симптом поколачивания определяется при воспалительных процессах в почках и околопочечной
клетчатке (пиелонефрит, паранефрит), мочекаменной болезни.
Перкуссией можно определить высоту стояния верхнего полюса наполненного мочевого пузыря над лобком. С этой
целью палец-плессиметр левой руки кладут параллельно лобку и перкутируют по средней линии живота от пупка
вниз до притупления звука. Данный метод используют при подозрении на острую задержку
мочеиспускания.Перкуторно выявляют также наличие свободной жидкости в брюшной полости
Поколачивание поясничной области:Исследующий кладет на поясничную область левую руку сначала с одной, затем
с другой стороны, а ребром ладони правой руки наносит по ней короткие, не очень сильные удары.

58. Семиотика и синдромы при поражении органов мочеобразования и мочевыделения у детей.

Под мочевым синдромом понимают появление патологических изменений в моче в виде протеинурии, гематурии,
лейкоцитурии, цилиндрурии, изменений солевого состава мочевого осадка. Эти изменения могут возникать
изолированно или в различных сочетаниях. Разберем некоторые из них:
Протеинурия . В нормальной моче встречаются следы белка (0,002 — 0,006 г/л). При патологических состояниях
происходит изменение клубочковой проницаемости и почка начинает выделять сывороточные белки (сначала
альбумины, затем глобулины) Среди внепочечных протеинурий встречаются ортостатическая альбуминурия (при
выраженном поясничном лордозе), протеинурий, возникающие у спортсменов и после пальпации, и др. Кроме того,
внепочечные протеинурий могут быть обусловлены воспалительными заболеваниями мочевых путей. В этих случаях
в осадке мочи находят большое количество лейкоцитов и бактерий. Почечные элементы почти не встречаются, а
количество белка обычно невелико (приблизительно на каждые 10000 лейкоцитов в 1 мм^3 мочи приходится 1 г/л
белка).
Лейкоцитурия — повышение содержания лейкоцитов в моче сверхнормы.
Гематурия. В норме при обычной микроскопии в моче могут встречаться единичные эритроциты в препарате При
исследовании по методу Каковского — Аддиса в сутки выделяется до 1 000 000 эритроцитов, или до 700 в минуту.
Гематурия (макро- или микрогематурия) наблюдается при нефритах (выщелоченные эритроциты), при почечных
кровотечениях (свежие, неизмененные эритроциты), возникающих нередко при отхождении камней или при
геморрагических диатезах.
Цилиндрурия . Цилиндры при обычной микроскопии не определяются, но при исследовании в суточной моче
выделяется до 2000 гиалиновых цилиндров. Более 2000 гиалиновых цилиндров встречается при нефритах и нефрозах
и иногда у здоровых детей первого года жизни. Прямой зависимости цилиндрурии от тяжести почечного процесса
нет.
Дизурический синдром — синдром нарушения акта мочеиспускания, признак патологии нижних мочевых путей.
Основными явлются следующие нарушения:
Урежение мочеотделения: наблюдают у детей с гипорефлекторным мочевым пузырем; при значительной потере
жидкости вследствие интенсивного потоотделения, неукротимой рвоты, диареи; при нарастании отеков, при
олигурии, уремии.
Учащение мочеиспускания (поллакиурия): Может быть у здоровых детей при охлаждени и при купании в соленой
воде. Поллакиурия в сочетании с болью при мочеиспускании — характерный признак цистита; поллакиурия, более
выраженная днем, усиливающаяся при движениях, характерна для камней в мочевом пузыре; безболевую
поллакиурию наблюдают при гиперрефлекторном мочевом пузыре. Кроме того, поллакиурия может возникать при
уретрите, простатите, при рефлекторном воздействии со стороны кишечника (трещины заднего прохода, глисты) и
др.
Недержание мочи (моча выделяется без позыва, независимо от акта мочеиспускания): Может быть истинным или
ложным. Истинное недержание мочи характерно для повреждений спинного мозга, спинномозговых грыж.
Причинами ложного недержания чаще всего бывают эктопия устьев мочеточников в мочеиспускательный канал или
влагалище, экстрофия мочевого пузыря, пузырно-ректальные и уретроректальные свищи.
Энурез (недержание мочи во сне): Наиболее часто развивается при патологии нервной системы, при нарушениях
психики, а также патологии нижних мочевых путей.
Неудержание мочи (невозможность удержать мочу при появлении позыва к мочеиспусканию): появляется при
цистите, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, дивертикуле или камне мочевого пузыря.
Странгурия (болезненность и рези при мочеиспускании): Характерна для воспаления мочевого пузыря или
мочеиспускательного канала. При цистите боль и резь обычно бывают в конце мочеиспускания, а при уретрите — во
время мочеиспускания и сохраняются некоторое время после него.
Почечная недостаточность — состояние, при котором уменьшается выведения почками различных веществ из
организма: воды, ионов калия, натрия, азотосодержащих веществ (креатинина и мочевины), среднемолекулярных
токсинов.
Клинически почечная недостаточность проявляется симптомами: гипергидратации; гиперкалиемии; уремии.
В основе почечной недостаточности лежит взаимодействие трех факторов:
снижение перфузии крови через почечные сосуды,
нарушение и блокада в них м икроциркуляции,
замещение почечных структур соединительной тканью.
Острая почечная недостаточность — нарушениие функции почек, обусловленное повреждением нефронов,
клинически характеризующееся олигурией. Такое состояние развивается при иммунных заболеваниях, синдроме
диссеминированного внутрисосудистого свертывания на фоне сепсиса и тяжелых инфекций, гемолизе, шоке, ожоге,
отморожении, массивных гемотрансфузиях и др.; при тромбозе и тромбоэмболии почечных сосудов; воздействии
нефротоксических веществ; при нарушении проходимости мочеточника. При исследовании крови выявляется
азотемия, гиперкалиемия, гипокальциемия. Быстро нарастает синдром токсикоза. При доброкачественном течении
ОПН обычно через 3 — 4 дня наступает полиурическая фаза, при которой выделяется с мочой большое количество
солей, азотистых шлаков. После этого канальцевая функция восстанавливается.
Хроническая почечная недостаточность— состояние, обусловленное необратимыми потерями функционирующих
нефронов и других тканей почек, при этом диурез зависит от стадии заболевания и может быть адекватным,
избыточным, в терминальной стадии развивается олиго- или анурия. Хроническая почечная недостаточность
развивается при быстропрогрессирующем и хроническом гломерулонефритах, при хроническом пиелонефрите на
фоне аномалий строения почек, при нефритах у больных с системными заболеваниями соединительной ткани,
амилоидозе и др. Хроническая почечная недостаточность диагностируется, когда у детей с заболеваниями почек в
 течение 3 мес и более обнаруживается снижение клиренса по эндогенному креатинину 20 (мл-мин)/1,73 м^2 и менее,
повышение уровня креатинина сыворотки крови более 2 мг %, или 177 мкмоль/л.

Пиелонефрит — это неспецифическое воспаление почек, чаще бактериаль ного характера с поражением чашечно-
лоханочной системы, интерстициаль- ной ткани, паренхимы почек и канальцев.
Этиология: кишечная палочка, стафило-, стрепто-, энтерококк, протей и др.
Пути заражения почек:
1) гематогенный ПУТЬ — флора достигает почек из других (воспаленных)
органов, где имеется или недавно был воспалительный процесс (ангина, пневмония, энтероколит, сепсис и др.);
2) восходящий (=уриногенный> ПУТЬ — возбудитель поступает снизу вверх по просвету мочеточника (анатомическими
особенностями мочевы водяших путей обусловлена значительная частота такого пути инфицирова ния и заболеваемости
пиелонефритом у девочек);
3) лимФогенный — по лимфатической системе.
Основные клинические признаки ОСТРОГО пиелонефрита Общего характера:
 - высокая температура (первые 3-4 дня заболевания);
 - слабость, вялость;
 - головная боль;
 - плохой аппетит;
 - в связи с интоксикацией может быть рвота, у маленьких детей — су дороги и другие признаки менингеального
синдрома.Кожа — бледность, тени под глазами.

Цистит — это воспаление мочевого пузыря. Этиология: кишечная палочка, стафилококк, вульгарный протей и дру гая
патогенная флора. Путь заражения аналогичен пиелонефриту. По течению цистит бывает ОСТРЫЙ и хронический.
Клинические и лабораторные данные острого цистита
Общее состояние:
- самочувствие нарушено в основном нижеуказанными признаками за болевания (расстройства мочеиспускания и
болевой синдром);
- несмотря на то, что заболевание носит воспалительный характер, симптомы обшей интоксикации выражены слабо (это
обеспечивает ся слабой всасывательной способностью слизистой оболочки моче вого пузыря и быстрым оттоком
возбудителя с выделяемой мочой). Расстройства мочеиспускания:
- поллакиурия (обычно с небольшим объемом порций мочи) — наиболее характерный признак острого цистита;
- дизурия — тоже частый симптом заболевания; боль может быть перед, в начале, во время всего мочеиспускания,
однако наиболее типичной яв ляется боль в конце мочеиспускания, когда происходит максимальное сокращение
воспаленного мочевого пузыря с обильной иннервацией; сильные боли могут вызвать сокращение сфинктера мочевого
пузыря и преждевременное прекращение мочеиспускания, в результате чего в мочевом пузыре может задержаться моча в
большом количестве; у мальчиков раннего возраста может быть полная задержка мочи; энурез
-Объективное обследование — боль при пальпации в надлобковой области. Данные лабораторного обследования:
- анализы мочи — лейкоцитурия, гематурия (свежие -!!! — эритроциты), небольшая протеинурия (до 1 г/л), бактериурия,
трехстаканная проба — (+) в III порции;
- общий анализ крови — небольшой лейкоцитоз и ускорение СОЭ.

Гломерулонефрит — это инфекционно-аллергическое заболевание почек с преобладающим поражением

клубочков нефрона. Этиология. Чаще всего причиной гломерулонефрита является р-гемоли- тический стрептококк
группы А. Обычно возникает через 10-15 дней после заболевания с аналогичным возбудителем (ангина, осложнение
хроничес кого тонзиллита, скарлатина и др.). Способствуют патологии переохлажде ние, респираторная вирусная
инфекция, введение сыворотки, профилакти ческие прививки, которые вызывают аллергическую реакцию или являют ся
факторами возбуждения на фоне стрептококковой инфекции. Бывает острый подострый и хронический.

Экстраренальиые симптомы:
вялость, слабость, недомогание;
повышение температуры тела — обычно до субфебрильной; бледность кожных покровов;
рвота;
нередко гепатомегалия;
отеки — очень важный признак, имеющий диагностическое значение: вначале пастозность, небольшие, потом более
выраженные отеки утром в основном на лице (бледное отечное лицо, возможное набухание шей ных вен — все это
приводит к характерному виду — nicies nephritica);
в вечернее время отеки появляются на голенях;
затем отеки могут приобрести генерализованный характер, вплоть до накопления жидкости в плевральной и брюшной
полостях;
повышение АД — на 20-30 мм рт. ст, одинаково увеличиваются как си столическое, так и диастолическое давление;
повышение проявляет ся головной болью, рвотой, тахикардией, аускультативно — систоли ческим шумом на верхушке
сердца;
Ренальные симптомы:
 положительный симптом Пастернацкого; боль при глубокой пальпации почек; мочевой синдром:
  олигурия. олигоанурия (обусловлены уменьшением количества функ ционирующих нефронов и снижением
фильтрационной способности в последних, а также повышением реабсорбции воды в канальцах);
 моча — цвет «мясных помоев» (характерный признак нефритичес кой формы);
 высокая относительная плотность мочи (выше 1030V.
 протеинурия (проникают в основном альбумины) — почти обяза тельный симптом гломерулонефрита.
Протеинурия обусловлена по вышенной проницаемостью клубочков на основании поражения подоцитов,
базальной мембраны и эндотелия капилляров, а также снижением реабсорбции протеинов в канальцах;
 лейкоиитурия — не очень высокая (20-30 в п/з), отмечается пример но в 1/2-1/3 случаев в первые дни
заболевания;
 гематурия — 100% признак гломерулонефрита; может быть макроге матурия (гломерулярный компонент) и
микрогематурия (тубуляр- ный компонент) с преобладанием выщелоченных эритроцитов; в свя зи с разрывом
сосудов может быть небольшое количество свежих эритроцитов;
цилиндрурия — гиалиновые, зернистые, гемоглобиновые, в тяжелых случаях — эпителиальные и восковидные;

59. Провести пальпацию почек, дать заключение.

60. Анатомо-физиологические особенности эндокринные системы у детей.

Анатомо-физиологические особенности гипофиза у детей

С редняя масса гипофиза у новорож денны х составляет 0,1—0,5 г. К 10 годам его масса возрастает вдвое, а к 15
годам втрое. У взрослого человека гипофиз весит 0,53—0,56 г. В функциональном отнош ении гипоталамо-
гипофизарная область к моменту рождения ребенка незрелая, ее развитие происходит по мере роста.
СТГ в значительной концентрации обнаруживают у новорожденных, с чем связано усиление липолиза и
снижение гликемии в постнатальном периоде. Затем происходит некоторое снижение его концентрации.
Существует четкая связь концентрации СТГ со стадией пубертатного периода.
Наиболее высокую концентрацию АКТГ также отмечают у новорожденных, что обеспечивает процессы
адаптации, затем его концентрация снижается.
Концентрация ТТГ у новорожденных в несколько раз выше, чем в последующие возрастные периоды.
Концентрация гонадотропных гормонов (лютеинизируюшего гормона и фолликулостимулирующего
гормона) возрастает к периоду полового созревания (как у мальчиков, так и девочек)
Синдромы поражения гипофиза:
Гипопитуитаризм — дефицит одного (парциальный) или многих (пангипопитуитаризм) гормонов гипофиза.
Гипопитуитаризм возникает при заболеваниях гипофиза или гипоталамуса. Причинами гипопитуитаризма у детей
могут быть аномалии развития ЦНС, опухоли гипоталамуса или гипофиза, черепно-мозговая травма, синдром
«пустого» турецкого седла, гидроцефалия, инфекции, аутоиммунный гипофизит, тромбоз сосудов, кровоизлияние,
гранулематозы, ятрогенные факторы (осложнение лучевой терапии и др.).
Парциальный гипопитуитаризм возникает в результате недостаточности какого-либо одного из тройных гормонов.
Недостаток гормонов, действующих на периферические эндокринные
железы, вызывает их дисфункцию : дефицит ТТГ — причина вторичного гипотиреоза, дефицит гонадотропных
гормонов — вторичного гипогонадизма, дефицит АКТГ — вторичной надпочечниковой недостаточности и
гипопигментации. Деф ицит СТГ у детей может вызвать задержку роста и гипогликемию голодания, у взрослых
проявиться морщинами вокруг глаз и рта, избыточным отложением жира на животе и снижением мышечной массы.
Недостаток пролактина проявляется нарушениями лактации.
Пангипопитуитаризм может проявиться гипофизарной кахексией (болезнью Симмондса), сопровождающейся общим
истощением, дистрофическими изменениями кожи и ее придатков, разрушением и выпадением зубов и волос,
атрофией мышц и внутренних органов, гипотермией, гипотензией, гипогликемией.
Гиперпитуитаризм чаще имеет парциальный характер. Причиной усиления продукции гормонов гипофиза может
быть опухолевый процесс (аденома, опухоль промежуточного мозга, супраселлярная опухоль, краниофарингиома),
энцефалит, дегенеративные процессы в мозге и др.
Гиперсекреция СТГ у детей (до закрытия зон роста эпифизарных хрящей) приводит к гигантизму, или
высокорослости, у взрослых (после закрытия зон роста эпифизарных хрящей) — к акромегалии. Повышение
секреции гонадотропинов может привести к раннему половому созреванию; при избытке ТТГ повышена
концентрация гормонов щитовидной железы, что вызывает появление тиреотоксикоза; гиперсекреция АКТГ
приводит к развитию болезни Иценко—Кушинга; при избыточной продукции пролактина у девочек нарушается
половое развитие, возникает галакторея, олиго- или аменорея, а у мальчиков возникает гинекомастия.
Несахарный диабет проявляется нарушением концентрирования мочи, полиурией, полидипсией, частыми
мочеиспусканиями. Центральный несахарный диабет обусловлен дефицитом АДГ — первичным (в результате
мутаций гена АДГ и ферментов его синтеза) или вторичным (при опухолях, инфекции, аномалии кровеносных
сосудов, черепно-мозговой травме и др.). Кроме того, несахарный диабет может быть следствием врожденных
аномалий головного мозга и аутоиммунного поражения супраоптических и паравентрикулярных ядер гипоталамуса.
Нефрогенный несахарный ди абет развивается при резистентности почек к АДГ.
Для синдрома гиперсекреции АДГ характерны гипонатриемия, гипоосмолярность плазмы крови и выведение
концентрированной мочи. У детей гиперсекреция АДГ изредка возникает при заболеваниях легких (например, при
пневмонии, туберкулезе), при искусственной вентиляции легких с положительным давлением, при заболеваниях
ЦНС (инфекции, кровоизлияния, черепно-мозговая травма, внутричерепная гипертензия, опухоли), при применении
некоторых лекарственных препаратов (в частности, препаратов АДГ, винкристина, циклоф осф ам ида и др.).
Анатомо-физиологические особенности щитовидной железы у детей:
Размеры щитовидной железы у новорожденного относительно больше, чем у взрослых, но ее фолликулы мельче и
содержат небольшое количество коллоида. Максимальные концентрации ТТГ, тироксина и трийодтиронина
выявляют в крови ребенка в первые часы и дни жизни, что свидетельствует о важной роли этих гормонов в периоде
постнатальной адаптации. В течение первой недели жизни происходит постепенное снижение концентрации ТТГ и
несколько медленнее — концентрации тироксина и трийодтиронина.
В течение первого полугодия жизни масса железы несколько уменьшается, снижается концентрация тиреоидны х
гормонов. В последующем до 5—6-летнего возраста происходит быстрый рост щитовидной железы, затем он
несколько замедляется до препубертатного периода, когда ее размеры вновь быстро увеличиваю тся. С возрастом в
щитовидной железе увеличивается размер и количество фолликулов, а также содержание коллоида. Окончательное
гистологическое строение железа приобретает после 15 лет.
У новорожденного выработка кальцитонина (по сравнению с плодом) более низкая. В дальнейшем уровень секреции
стабилен на протяжении всего периода детства.
Синдромы поражения щитовидной железы:
Зоб (увеличение щитовидной железы) возникает при различных ее заболеваниях и может сопровождаться
нарушением ф ункции. Диффузный зоб сопровождается равномерным увеличением размеров щитовидной железы.
При узловом зобе в щитовидной железе вы являю т узлы, которые могут иметь различную природу и представлять
собой кисты, абсцессы, доброкачественные (аденомы, тератомы) и злокачественные новообразования (различные
формы рака, лимфосаркома, метастазы других опухолей и др.).
Гипотиреоз — синдром, обусловленный дефицитом тиреоидных гормонв или нечувствительностью к ним тканей-
мишеней. Гипотиреоидные состояния подразделяют на
— периферические (первичные);
— центральные вторичные (гипофизарные), обусловленные дефицитом ТТГ;
— центральные третичные (гипоталамические), связанные с дефицитом тиролиберина.
Клинические проявления гипотиреоза многообразны и зависят от времени начала заболевания. К примеру, основные
жалобы включают: медлительность, сонливость, утомляемость, прибавку в весе, слабость, плохую переносимость
холода.
Врожденный гипотиреоз (ВГ). Дети с ВГ нередко рождаются переношенными, с массой более 4000 г. У них
возможны позднее отхождение мекония, запоры, вялое сосание, редкий плач и низкий тембр голоса при крике.
Характерны сонливость, вялость, гипотермия, позднее отпадение пуповинного остатка, длительная желтуха.
Обычно новорожденные с тяжелым ВГ имеют характерный внешний вид: одутловатое лицо, плоская или впалая
переносица, гипертелоризм, расхождение швов черепа и увеличение размеров родничков, макроглоссия, увеличение
живота, пупочная грыжа, сухость и мраморность кожи, мышечная гипотония, ослабление сухожильных рефлексов,
брадикардия.
Если ВГ не лечить, то развивается тяжелая необратимая умственная отсталость, редко замедляется рост.
Тиреотоксикоз — синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов. Тиреотоксикоз у новорожденных
(обычно транзиторный) наблюдается редко и обычно обусловлен трансплацентарным переносом материнских
тиреостимулирующих антител. Тиреотоксикоз у детей более старшего возраста наиболее часто бывает при
диффузном токсическом зобе. Может возникать при токсической аденоме и раке щитовидной железы, передозировке
тиреоидных гормонов, аутоиммунном тиреоидите, избытке йода.
Наиболее типичные клинические проявления тиреотоксикоза у детей: похудание при повышенном аппетите, жажда,
чрезмерная потливость, непереносимость жары, возможно ускорение роста, у девочек бывает задержка менархе, у
мальчиков возможна гинекомастия.
Анатомо-физиологические особенности паращитовидных желез у детей
Суммарная масса паращитовидных желез у новорожденных составляет 6—9 мг. Уже в течение первого года ж изни
масса желез возрастает в 3—4 раза, к пяти годам жизни — еще вдвое, а к 10 годам втрое.
Для новорожденных характерна физиологическая гипокальциемия, вызванная внезапным прекращением
поступления ионов кальция от матери и неспособностью паращ итовидных желез мобилизовать ионы кальция из
костной ткани. Гиперкальциемическому действию ПТГ, кроме того, препятствуют кальцитонин и кортизол, выброс
которых происходит после родов. Окончательное формирование системы, обеспечивающей постоянство
концентрации ионов кальция в сыворотке крови происходит к концу неонатального периода. Максимальная
функциональная активность паращитовидных желез приходится на первые два года жизни, когда особенно
интенсивен остеогенез.
Синдромы поражения паращитовидных желез:
Гипопаратиреоз — синдром, обусловленный дефицитом ПТГ. Для всех форм гипопаратиреоза характерны
гипокальциемия и гиперфосфатемия на фоне низкой концентрации ПТГ.
Клинические проявления гипокальциемии обусловлены, главным образом, нарушением нервно-мышечной
проводимости. У новорожденных это состояние проявляется повышенной возбудимостью, пронзительным криком,
подергиванием мышц, судорогами, апноэ, аритмиями, а у более старших детей возможно развитие тетании и
парестезий. Тяжелая гипокальциемия может привести к снижению сердечного выброса и падению АД.
При гипопаратиреозе возникают приступы тонических судорог, которые захватывают преимущественно
симметричные группы мышц-сгибателей и возникают в ответ на тактильное раздражение при осмотре, пеленании,
перегревании, после травмы и т.д. Судороги чаще возникают в верхних конечностях («рука акушера»), но могут быть
и в нижних (при этом ноги выпрямлены, прижаты одна к другой, стопы согнуты), а также в мышцах лица («рыбий
рот»).
При тетании можно вызвать специфические симптомы.
 Симптомы Хвостека:
— верхний — судорога м ы ш ц соответствующей половины лица при постукивании по скуловой дуге у места
выхода лицевого нерва у наружного слухового прохода;
— ниж н и й — судорога м ы ш ц соответствующей половины лица при постукивании по углу нижней челюсти.
Симптом Труссо: появление «руки акушера» при перетягивании плеча жгутом до исчезновения пульса в
течение 2—3 мин.
Симптом Люста: отведение стопы при постукивании ниже головки малой берцовой кости.
Кроме того, при гипокальциемии возникают парестезии, гиперрефлексия, ларингоспазм (обычно вместе с
судорогами, чаще ночью), бронхоспазм, спастические сокращения кишечника.
На электрокардиограмме выявляют удлинение интервала Q—T и сегмента ST; низкие треугольные зубцы Т.
Возможно развитие артериальной гипотензии.
Транзиторный гипопаратиреоз новорожденных обычно проявляется на 2—10-й день жизни и обусловлен
подавлением секреции ПТГ из-за гиперкальциемии у матери, в том числе вызванной гиперпаратиреозом.
Гипопаратиреоз у грудных детей и детей раннего возраста обычно обусловлен врожденным, а в более позднем
возрасте приобретенным поражением паращитовидных желез. К гипопаратиреозу могут привести удаление
паращитовидных желез, нарушение их кровоснабжения и иннервации, инфекционное и лучевое повреждение,
гемохроматоз, и другие причины.
Изолированный идиопатический гипопаратиреоз, вызванный дефектом синтеза или секреции ПТГ, — редкое
спорадическое или семейное заболевание, которое может проявиться в любом возрасте.
Гиперпаратиреоз — синдром, возникающий при избытке ПТГ. Его клиническая картина в первую очередь связана с
гиперкальцием ней. Характерны слабость, недомогание, полидипсия, полиурия, изостенурия, рвота, запоры, боли в
животе, у детей раннего возраста — задержка физического развития.
Кроме того, у больных могут наблюдаться поражения мыш ц (миалгии и выраженная мышечная слабость), оссалгии,
подагра, псевдоподагра, хондрокальциноз, эрозивный артрит. Рентгенологически выявляют фиброзно-кистозный
оссеит, при денситометрии — снижение плотности костной ткани, что увеличивает риск переломов костей. Часто в
костях обнаруживают кисты и опухоли. Повышение экскреции ионов кальция приводит к мочекаменной болезни,
возможно развитие нефрокальциноза. Возможны аритмии, укорочение интервала Q—T на электрокардиограмме, А

Тяжелый гиперпаратиреоз новорожденных (гомозиготная гипокальциурическая гиперкальциемия) — редкое

наследственное заболевание, обусловленное мутацией гена рецептора ионов кальция на клетках паращитовидной
железы и почечных канальцев, при этомсекретируется избыточное количество ПТГ и усиливается реабсорбция ионов
кальция. Клиническая картина включает выраженные симптомы гиперкальциемии, аномалии скелета, задержку
физического развития и умственную отсталость. Аналогичный генетический дефект, но в гетерозиготной форме,
приводит к семейной доброкачественной гиперкальциемии (гетерозиготная гипокальциурическая гиперкальциемия).
Обычно у этих детей гиперкальциемию выявляют случайно.
Первичный гиперпаратиреоз у детей наблюдают редко. Причиной его возникновения может быть гиперплазия
всех паращ итовидных желез, аденома или рак одной или нескольких желез.
Вторичный гиперпаратиреоз возникает при резистентности тканеймишеней к ПТГ, что может развиваться при
почечной недостаточности, рахите и остеомаляции, обусловленных недостаточностью витамина D,
гипофосфатемическом рахите и др.

Анатомо-физиологические особенности надпочечников у детей:

При рождении масса одного надпочечника у ребенка достигает 7 г, их размер составляет 1/3 размера почки. У
новорожденного кора надпочечников, как и у плода, состоит из двух зон — фетальной и дефинитивной
(постоянной), причем на долю фетальной зоны приходится основная масса железы. Дефинитивная кора
функционирует так же, как у взрослого. Пучковая зона узкая, нечетко сформирована, сетчатой зоны еще нет.
В родах новорож денный получает от матери большое количество глюкокортикоидов, что ведет к подавлению
синтеза А К ТГ в гипофизе. В связи с этим в постнатальном периоде отмечают существенное снижение экскреции и
продукции глюкокортикоидов, что может привести
к появлению у ребенка клинических признаков надпочечниковой недостаточности. К десятому дню жизни
происходит активизация синтеза глюкокортикоидов.
К годовалому возрасту фетальная зона полностью исчезает, а в дефинитивной коре уже различим ы клубочковая,
пучковая и сетчатая зоны. К концу первого года жизни ребенка секреция кортизола приобретает суточный ритм
(максимальная в утренние часы).
К трем годам жизни корковая часть надпочечника полностью дифференцирована. Формирование зон коркового
вещества продолжается до 11—14 лет, к этому периоду соотнош ение ш ирины клубочковой, пучковой и сетчатой
зон составляет 1:1:1. Окончательное формирование мозгового вещества происходит к 10—12 годам.
Синдромы поражения надпочечников:
Гипокортицизм — снижение ф ун кц и й коры надпочечников (надпочечниковая недостаточность).
При хронической надпочечниковой недостаточности у детей отмечают общую слабость, быструю утомляемость,
задержку развития, снижение аппетита и массы тела, гипогликемию, периодически тошноту, рвоту, жидкий стул,
боли в животе, склонность к артериальной гипотензии. При первичной хронической надпочечниковой
недостаточности, кроме того, отмечают гиперпигментацию кожи и слизистых оболочек (следствие усиленной
секреции АКТГ), повышенную потребность в соли, гипонатриемию и гиперкалиемию (вследствие дефицита
альдостерона).При вторичной хронической надпочечниковой недостаточности эти симптомы отсутствуют, за
исключением гипонатриемии разведения.
— Первичная врожденная хроническая надпочечниковая недостаточность чаще возникает у детей, имеющих
дефекты ферментов стероидогенеза (врожденная дисфункция коры надпочечников - андреногенитальный синдром
(АГС), реже — гипоплазию коры надпочечников. Скрининг новорожденных на АГС включает исследование
концентрации 17-ОНП в образцах пятен высушенной крови. Адекватное лечение эндокринологом обеспечивает
соответствующее возрасту развитие ребенка.
— Первичная приобретенная хроническая надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона) чаще возникает в
результате аутоиммунного поражения коры надпочечников (аутоиммунный адреналит).
— Вторичная врожденная хроническая надпочечниковая недостаточность возникает вследствие врожденной
патологии аденогипофиза или гипоталамуса.
— Вторичные формы приобретенной хронической надпочечниковой недостаточности (дефицит АКТГ или
кортиколиберина) могут быть следствием длительного лечения глюкокортикоидами, повреждения аденогипофиза
или гипоталамуса при черепно-мозговой травме, после операций или облучения, при новообразованиях и инфекциях.
Острая надпочечниковая недостаточность характеризуется общим тяжелым состоянием больного, резкой
слабостью, адинамией, анорексией,рвотой, болями в животе, жидким стулом, нарастающими одышкой,цианозом,
падением АД, слабым пульсом, в ряде случаев судорогами,потерей сознания, сосудистым коллапсом.
Острая надпочечниковая недостаточность может возникнуть при двустороннем повреждении коры надпочечников
при кровоизлиянии, обус ловленном родовой травмой, тромбозом или эмболией вен, синдромом
диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Геморрагический инфаркт надпочечников часто возникает на
фоне тяжелых инфекций (в первую очередь менингококковой, пневмококковой или стрептококковой этиологии).
Острые кровоизлияния в надпочечники могут быть при стрессах, больших операциях, сепсисе, ожогах, при лечении
антикоагулянтами, у больных ВИЧ-инфекцией. Острая надпочечниковая недостаточность может возникнуть при
внезапном прекращении лечения глюкокортикоидами («синдром отмены»), а также у больных гиперкортицизмом
после двусторонней адреналэктомии.
Гиперкортицизм — общее название группы синдромов, обусловленных избыточным содержанием в крови
кортикостероидов. Различают гиперкортицизм тотальный и парциальный. К тотальному гиперкортицизму относят:
болезнь Иценко—Кушинга (центральная, зависимая от АКТГ форма синдрома Иценко—Кушинга); синдром Иценко-
Кушинга, вызванный кортикостеромой (АКТГ-независимая форма синдрома Иценко-Кушинга); синдром Иценко-
Кушинга, обусловленный опухолью, продуцирующей АКТГподобные вещества или кортиколиберин (АКТГ-
зависимый эктопированный синдром Иценко-Кушинга); автономную макронодулярную гиперплазию
надпочечников.Избыток стероидных гормонов, характерный для синдрома (болезни) И ц ен к о -К у ш и н га, ведет к
поражению различны х органов и систем.
Гиперпродукцию андрогенов или эстрогенов наблюдают при гормонально-активны х опухолях коры
надпочечников и при врожденной их дисфункции. Наличие вирилизирующей опухоли у мальчиков приводит к
преждевременному появлению вторичных половых признаков при отсутствии увеличения яичек, а у девочек — к
гипертрофии клитора, гирсутизму и задержке менархе. Ф еминизирую щ ие опухоли у мальчиков приводят к
гинекомастии и задержке пубертата, а у девочек — к ложному преждевременному половому развитию.
Для гипоальдостеронизма (недостаточной выработки альдостерона) характерны симптомы, обусловленные
гиперкалиемией и гипонатриемией и их влиянием на ф ун кц и ю почек, сердечно-сосудистой системы и скелетных
мышц. У больных отмечают быструю утомляемость, мышечную слабость, артериальную гипотензию, периодически
обморочные состояния, брадикардию, блокады сердца. Изолированную недостаточность выработки альдостерона
наблюдают редко, при наличии ферментного дефекта в клубочковой зоне коры надпочечников, а также после
удаления альдостеромы в одном надпочечнике и вторичной атрофии клубочковой зоны в другом.
Псевдогипоальдостеронизм обусловлен низкой чувствительностью рецепторов эпителия почечных канальцев к
альдостерону.
Гиперальдостеронизм — состояние, характеризующееся избыточной секрецией альдостерона, вызывающей АГ,
метаболический алкалоз, гипокалиемию и задержку натрия. При этом вначале возникает уменьшение суточного
диуреза, а затем полиурия, полидипсия, никтурия, устойчивость к антидиуретическим препаратам.
Гиперальдостеронизм может быть первичным и вторичным, у детей возникает редко.
Нарушения секреции катехоламинов
При избыточной секреции катехоламинов у больных наблюдают слабость, утомляемость, потливость, снижение
аппетита, похудание, головные боли, ухудшение зрения, тахикардию, периферический вазоспазм, не поддающуюся
лечению АГ, которая может протекать с кризами или быть постоянной. Избыток катехоламинов возникает при
феохромоцитоме и других опухолях хромаффинной ткани. Гиперсекреция катехоламинов может возникнуть при
большой физической нагрузке, стрессах, болевом синдроме. Недостаточная секреция катехоламинов как
самостоятельная эндокринопатия возникает исключительно редко и может быть одной из причин
гипогликемического синдрома.
Анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы:
К моменту рождения относительное количество эндокринной ткани в поджелудочной железе уменьшено по
сравнению с таковым у плода в семь месяцев почти в два раза. К возрасту 1,5 мес оно вновь увеливается и достигает
6% от всей массы поджелудочной железы. К концу первого года жизни относительная масса эндокринной ткани
составляет 2,5—3% от массы поджелудочной железы и сохраняется на этом уровне в течение всего периода детства.
Выброс инсулина существенно возрастает в течение первых дней жизни ребенка, затем происходит снижение его
концентрации в плазме крови. У новорожденных глюкоза слабо стимулирует секрецию гормона. В первые часы
после рождения для детей характерен значительный подъем концентрации глюкагона, основной регулятор его
выброса в перинатальном периоде — аланин. Сущ ественных изменений концентрации соматостатина на
протяжении всего периода детства не происходит.
Поражения:
Гиперинсулинизм у детей наблюдают редко. Наиболее частые причины его развития у детей — гиперплазия (3-
клеток поджелудочной железы, инсулинома или незидиобластоз. Транзиторная гиперинсулинемия возможна у
новорожденных, родившихся от матерей с СД или диабетом беременных, а также на фоне гемолитической болезни
новорожденных.
Основное проявление гиперинсулинизма — синдром гипогликемии. У новорожденных и грудных детей клинические
симптомы гипогликемии включают вялость, сонливость, гипотермию, вялое сосание, цианоз, апноэ, судороги.
Важный признак стойкой или рецидивирующей гиперинсулинемии — макросомия. У детей старшего возраста при
гипогликемии возникают беспокойство, общая слабость, головокружение, ощущение голода, дрожание пальцев рук,
холодный пот, тахикардия, боли в области сердца, расширение зрачков (из-за усиления секреции адреналина). Кроме
того, в связи с углеводным голоданием головного мозга возникает сонливость, нарушение внимания, головная боль,
угнетение сознания вплоть до комы, судороги.
Сахарный диабет
Причина СД — деф ицит инсулина или резистентность клеток-мишеней к его воздействию. СД подразделяют на два
основных типа
СД 1-го типа (инсулинозависимый) возникает из-за недостаточной секреции инсулина вследствие разрушения (З-
клеток. В большинстве случаев причина СД 1-го типа — аутоиммунный процесс:
— Классические клинические проявления СД включают полидипсию, полиурию, потерю массы тела, сухость кожи и
слизистых оболочек, полифагию, слабость, утомляемость, частые инфекции. У грудных детей отмечают жадность
при сосании, снижение или остановку прибавки массы тела, «симптом крахмальных пеленок», опрелости, стоматит.
— Основные биохимические признаки: гипергликемия, глюкозурия, кетонурия, отсутствие или низкая концентрация
инсулина и С-пептида в крови.
СД 2-го типа (инсулиннезависимый) редко возникает у детей (в основном в пубертатном возрасте). Моногенные
формы инсулиннезависимого СД обусловлены дефектами единичных генов, при этом обычно исходно нарушена
секреция инсулина, но большинство случаев имеет полигенную природу, при которой в качестве первичного наруш
ения выступает инсулинорезистентность. К негенетическим факторам риска развития инсулиннезависимого СД
относят ожирение, при котором возникает инсулинорезистентность, а в тяжелых случаях и нарушение секреции
инсулина, а также переедание, малоподвижный образ жизни, стресс.
Вторичный СД может быть обусловлен заболеваниями поджелудочной железы (муковисцидоз, гемохроматоз,
панкреатэктомия) или избытком глюкокортикоидов.
Анатомо-физиологические особенности половых желез:
Мальчики
У новорожденного мальчика масса яичка составляет 0,3 г, а размеры — 10x7 мм; семенные канальцы яи чка и
канальцы сети не имеют просвета, который сформируется к периоду полового созревания. К 10—11 годам длина
яичка увеличивается в 2—2,5 раза (до 20—25 мм), а масса — до 2 г. У взрослого человека размеры яичка составляют
от 30X20 до 50x30 мм, а масса — около 20 г.
Половое развитие мальчиков подразделяют на три периода.
Допубертатный. До 6—7 лет — период гормонального покоя.
Препубертатный. От 6 до 10—11 лет — усиление синтеза андрогенов надпочечниками и формирование
морфологических структур яичка.
Пубертатный. Н аступаете 11—12 лет, когда под влиянием тестостерона происходит формирование
вторичных половых признаков.
Вначале возникает пигментация и множественные мелкие складки на мошонке. Последовательно происходит
увеличение яичек, рост полового члена, оволосение лобка, начинают расти волосы в подмышечных областях, над
верхней губой, на щеках, подбородке. Происходит увеличение гортани, мутация голоса, увеличение предстательной
железы, постепенное усиление процессов сперматогенеза.
Девочки
У новорожденной девочки длина яичников составляет 0,5—3 см, они имеют цилиндрическую форму, гладкую
поверхность и расположены высоко над входом в малый таз. К 5—7 годам я и ч н и ки занимаю т обычное
положение и приобретают яйцевидную форму. К 16 годам я и ч н и ки значительно утолщаются, а их длина
увеличивается в среднем на 0,6 см.
В половом развитии девочек выделяют три периода:
— нейтральный (первые 5—6 лет);
— препубертатный (с 6 до 9—10 лет);
— пубертатный (до наступления половой зрелости).
В нейтральном периоде половые гормоны оказывают на рост и развитие ребенка минимальное влияние. В
пубертатном периоде под влиянием гонадотропных гормонов происходит рост фолликулов, усилен синтез
эстрогенов. В этом периоде происходит изменение архитектоники тела, развитие молочных желез, увеличение
наружных и внутренних половых органов, изменение структуры эндометрия. При увеличенной концентрации
эстрогенов наступает первая менструация (менархе), средние сроки появления которой составляют 12,5—13 лет.
Поражения:
Г ипофункцию половых желез у мальчика диагностируют в том случае, если к возрасту 14 лет отсутствует
увеличение объема тестикул, а у девочки — если к возрасту 13 лет отсутствует увеличение молочных желез или в
15,5 лет не было менструаций.
 Выделяют ф ункциональные (задержка полового развития) и органические (гипогонадизм)варианты.Задержка
полового развития может быть конституциональной,а также при хронических соматических заболеваниях,
недостаточности питания, выраженном дефиците массы тела, физических и психических перегрузках и т.д.
Гипогонадизм подразделяют на первичный (гипергонадотропный), обусловленный непосредственным повреждением
половых желез, и вторичный (гипогонадотропный), вызванный ослаблением гонадотропной функции гипофиза или
гипоталамуса. Гипогонадизм может быть врожденным и приобретенным.
Гинекомастия (увеличение молочных желез у мальчиков) может возникнуть при различных заболеваниях. Наиболее
часто наблюдают юношескую (физиологическую) гинекомастию у здоровых мальчиков в периоде полового созревания,
которая самостоятельно проходит через 1—2 года. Патологическая гинекомастия может быть обусловлена нарушениями
синтеза, секреции или действия андрогенов, избытком синтеза эстрогенов эстрогенпродуцирующей опухолью яичка или
надпочечников, гиперпролактинемией, приемом лекарственных препаратов (в частности, гонадотропинов,
антиандрогенов, эстрогенов и др.).
Преждевременное половое развитие — наступление полового созревания у девочек до 8 лет, у мальчиков до 9 лет
61. Провести пальпацию щитовидной железы, дать заключение.
62. Синдромы расстройства роста.
Рост человека является интегративным показателем здоровья. Рост является показателем гармоничного
взаимодействия систем организма. Существует множество причин, которые могут стать основой для отклонения в
росте ребенка. Существуют таблицы, формулы расчета нормального роста. Но важно отметить что должны
учитываться региональные особенности.
В клинической практике чаще приходится встречаться с низкорослостью, чем высокорослость.
Классификация низкорослости. ( По этиологическому признаку)
Конституционально замедленный рост (семейно-индивидуальные особенности иначе гипопластики)
Алиментарные нарушения, связанные с недостатком питания
Заболевания костной системы: рахит, рахитоподобные заболевания, тубулопатии и др.
Хронические заболевания внутренних органов (врожденные энтеропатии, целиакия, муковисцидоз и др.)
Заболевания крови (лейкозы, гипопластическая анемия, таласемия и др.)
Заболевания ЦНС
Хромосомные болезни (напр. болезнь Дауна)
8 и 9 эндокринная патология.
Церебральная гипофизарная карликовость. (Гипофизарные нанизм). В основе болезни лежит либо недостаток
выработки рилизинг-факторов гипоталамусом, либо собственно первичная гипофизарная недостаточность.
Различают два варианта:
Семейные случаи: у здоровых родителей рождаются дети с гипофизарным нанизмом. Объяснение этого:
наследование некоторого мутантного гена, который контролирует выработку СТГ или СТГ-рилизинг-фактора, или
существование некого наследования, которая обуславливает низкую активность вырабатываемого СТГ (выделяется,
но малоактивен), или третье объяснение: СТГ вырабатывается в нормальных количествах и достаточно активен, но
ткани не чувствительны к нему.
Спорадические случаи. Причины этих случаев: а. Родовая травма, механическая травма, гипоксия, кровоизлияния; б.
Инфекция; в. опухоли гипофиза (аденома, краниофарингиома);
Клинические проявления наследственной формы: дети рождаются с нормальной массой и ростом, но наблюдается
активное отставание в росте с 2-4 лет жизни
Примордиальный нанизм. Слово примордиальный говорит о том, что дети, будучи доношенными уже рождаются с
низким ростом (25-30 см) и недостаточной массой. При анализе семейного анамнеза у таких детей удается отметить
случаи низкорослости.
Причины примордиального нанизма: некоторые считают этот вариант семейно-конституциональным, воздействие
негативных факторов на плод во время беременности - однако причины точно не выяснены. У таких детей при
рождении выявляются признаки микроцефалии, гидроцефалии, черепно-лицевые дизостозы, то есть негармоничное
развитие костей черепа. При динамическом наблюдении за этими детьми удается отметить, однако нормальную
дифференцировку костной ткани, неплохие прибавки в росте (относительно небольшие), половое развитие
соответствующее возрасту и они способны к созданию семей и воспроизведению нормальных детей.
Гипопаратиреогенный нанизм.
Патология роста связанная с функциональной недостаточностью околощитовидных желез. Различают 2 варианта:
врожденный, которые может быть наследственным, частично сцеплен с полом, также может быть следствие
негативного воздействия на плод.
Приобретенный, связан с травмой паращитовидной железы либо с инфекцией, либо с отсутствие их (удаление по
каким-либо причинам).
Гигантизм - рост более 2 -х метров.
Причины:
Врожденные (генетически детерминированная высокая чувствительность тканей к СТГ)
Приобретенные (травма, инфекция, эозинофильная аденома гипофиза).
Гигантизм характеризуется более пропорциональным развитием скелета, однако к школьному возрасту появляются
признаки акромегалии, характеризующейся более сильным периостальным ростом с удлинением костей рук, носа и
т.д. Повышенная утомляемость, головные боли. Нарушение зрения. Присоединение симптомов сахарного и
несахарного диабета.
Если гигантизм неопухолевой этиологии то прогноз более благоприятный, но эти люди впоследствии склонны к
астенизации, инфекциям и в перспективе появление симптомов сахарного и несахарного диабета.