Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
1
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P, Okeson, 5th edition, Mosby
2
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Полезно попросить пациента заполнить анкету в тихом месте без ограничения времени.
Когда клиницист просматривает анкету с пациентом, любую неточность или обеспокоенность
можно обсудить с пациентом для получения дополнительной информации. В это время пациент
может полностью объяснить свою обеспокоенность, которая не была отражена в анкете.
Анамнез начинается с полной медицинской анкеты, выявляющей любую серьезную
медицинскую проблему у пациента. Серьезные медицинские проблемы могут играть важную
роль в функциональных нарушениях. Например, генерализованный артрит может также влиять
на ВНЧС. Даже когда симптомы близко не связаны с серьезной медицинской проблемой,
существование такой проблемы может играть важную роль в выборе метода лечения.
Эффективный сбор анамнеза строится вокруг главной жалобы пациента. Это хороший старт
в получении необходимой иня)ормации. Пациенту разрешают описать своим собственным
способом главную жалобу. Если у пациента больше одной жалобы, каждая из жалоб
первоначально записывается, и собирается детальная информация отдельно по каждой жалобе.
Полный сбор анамнеза содержит инсрормацию в следующих специфических областях.
БОЛЬ
Главная жалоба
Хорошим стартом при сборе анамнеза является получение точного описания главной жалобы
пациента. Ее вначале следует получить со слов пациента и затем перефразировать с помощью
медицинской терминологии, если это показано. Если пациент имеет больше одной жалобы,
каждая жалоба должна быть записана и, когда возможно, помещена в список в соответствии с
ее значимостью для пациента. Каждая жалоба должна быть оценена в соответствии с каждым
фактором, перечисленным в бланке анамнеза. Когда это сделано, каждая болевая жалоба
должна быть оценена на предмет связи с любыми другими жалобами. Некоторые жалобы могут
быть вторичными к другой жалобе, а другие могут быть независимыми. Определение этих
отношений является основой лечения.
Расположение боли
Способность пациента найти точное место боли имеет диагностическую ценность. Однако
врач должен всегда защищать себя от предположения, что места боли обязательно совпадает с
источником боли - структуры, из которой боль сЬактически происходит. Описание пациентом
расположения боли выявляет только ее место. Обязанностью врача является определить,
является ли оно также истинным источником боли. Иногда то, что выглядит адекватным
источником в месте боли, может дезориентировать врача и пациента, например, видимые
поверхностные герпетические поражения в области, которая случайно является местом
отраженной боли из области шеи. Клиницисту нужно провести необходимые диагностические
тесты, чтобы определить истинный источник боли (см.гл.Ю).
Может быть очень полезным сделать рисунок головы и шеи и попросить пациента
обозначить расположение боли (рис.9.1). Это позволяет пациенту отобразить (его собственным
способом) любое и все болевые места. Пациент может также нарисовать стрелки,
показывающие любые виды отражения боли. Эти рисунки могут дать клиницисту значительное
понимание расположения и типа боли, которую пациент испытывает.
3
Management of Temporomandibular Disorders and
Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Начато боли
Важно оценить любые обстоятельства, которые были связаны с началом боли. Эти
обстоятельства могут дать понимание того, что является причиной. Например, в некоторых
случаях боль начинается сразу после автомобильной аварии. Травма является частой причиной
болевого состояния и не только дает понимание причины, но также указывает врачу на другие
обстоятельства, такие как другие травмы, эмоциональная травма и, возможно, судебное
разбирательство. Начало некоторых болевых состояний связано с системными заболеваниями
или функционированием челюсти. Оно даже может бьпъ полностью спонтанным. Важно, чтобы
пациент назвал все обстоятельства, связанные с началом боли в хронологическом порядке,
чтобы правильные соотношения могли быть оценены.
Также важно понимать мысли пациента относительно причины болевого состояния. Это
может дать хорошее понимание взглядов пациента на боль. Во многих случаях пациент точно
знает, что вызвало состояние. Даже если пациент не знает причину, врач может получить
ценную информацию, которая полезна при лечении. Например, этот вопрос выявит гнев,
связанный с виной за болевое состояние. Важно знать верит ли пациент в то, что неправильное
лечение или другой врач являются причиной боли. Этот тип недовольства может значительно
повлиять на исход будущего лечения.
Характеристика боли
Характеристика боли должна быть точно описана пациентом в плане характера, поведения,
интенсивности, сопутствующих симптомов и способа распространения.
Качество боли
Характер боли следует классифицировать соответственно тому, как она заставляет пациента
чувствовать. Эта классификация обычно включает такие характеристики как острая и тупая.
■огда боль оказывает раздражающий эффект на пациента, она называется острой. Когда боль
1меет депрессивный эффект, который заставляет пациента ограничиваться до некоторой —
епени, то она называется тупой. Важно, чтобы такое суждение было полностью независимым ;-
интенсивности боли, ее вариантов, временных характеристик или любых сопровождающих
гбострений, которые могут повлиять на чувство боли.
Дальнейшая оценка качества боли должна быть сделана в плане ее классификации как -
окалывающая, зудящая, жгучая, тянущая или пульсирующая. Многие виды боли, конечно,
~ебуют более одного определения. Острая покалывающая боль классифицируется как
вкалывающее чувство, особенно когда оно легкое и раздражающее. Поверхностный L
'скомфорт, который не достигает порога болевой интенсивности, может быть описан как . -
^ящий. Когда интенсивность возрастает, она принимает покалывающее, жгучее, тупое или
4
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Поведение боли
Поведение боли следует оценить в соответствии с частой или временным поведением, а
также ее продолжительностью и расположением.
Временное поведение. Временное поведение отражает частоту боли и периоды между
эпизодами боли. Если страдание приходит и уходит, оставляя безболевые интервалы заметной
продолжительности, она классифицируется как перемежающаяся. Если таких безболевых
интервалов не бывает, то она классифицируется как непрерывная. Не следует путать
перемежающуюся боль с вариантностью, при которой существует меняющиеся периоды
интенсивного и неинтенсивного дискомфорта. Перемежающаяся боль подразумевает наличие
истинных ремиссий или безболевых периодов, во время которых комфорт полный. Временное
поведение не следует путать с эффектами лекарств, которые индуцируют периоды комфорта
путем анальгетического действия. Когда эпизоды боли - будь то непрерывная или
перемежающаяся - разделены длительным периодом комфорта, после которого следует другой
подобный период боли, говорят, что этот синдром рецидивирующий.
Продолжительность боли. Продолжительность отдельной боли в эпизоде является важной
описательной особенностью, которая помогает в определении боли. Говорят, что боль
моментальная, если ее продолжительность выражается в секундах. Боль более длительной
продолжительности выражается в минутах, часах или сутках. Боль, которая продолжается более
одного дня, называется длительной.
Расположение. Расположение боли должно быть включено в ее описание. Если пациент
способен назвать точную анатомическую область боли, то она классифицируется как
локализованная боль. Если такое описание плохо определяется и несколько разлитое и
варьирует анатомически, то она называется диффузной. Быстро меняющаяся боль называется
иррадиирующей. Моментальная режущая боль обычно описывается как кинжальная. Более
медленно меняющаяся боль описывается как распространяющаяся, и если она все больше
захватывает соседние анатомические области, боль называется разрастающаяся. Если она
переходит от одного места к другому, то она называется мигрирующая. Отраженная боль и
вторичная гиперальгезия являются клиническими выражениями вторичной или гетеротопной
боли.
Интенсивность боли. Интенсивность боли бывает легкой и сильной. Это может быть основано
на том, как пациенты реагируют на страдание. Легкая боль не создает никаких видимых
физических реакций. Тяжелая боль связана со значительными реакциями пациента на
провокацию больной области. Одним из лучших методов оценки интенсивности боли является
шкала визуальной аналогии. Пациенту предлагают линию, которая имеет надпись «никакой
боли» на одном конце и «самая сильная из возможных болей» на другом конце. Пациента затем
просят сделать отметку на месте линии, которая лучше всего описывает то, как пациент
чувствует себя в этот момент. Шкала от 0 до 5 или от 0 до 10 может использоваться для оценки
интенсивности боли, где 0 - никакой боли и 10 - самая сильная боль. Эта шкала является не
только полезной при начальной оценке боли, но также полезна при последующих визитах для
оценки успеха или несостоятельности лечения.
Сопутствующие симптомы. Все сопутствующие симптомы, такие как сенсорные, двигательные
или вегетативные эффекты, которые сопровождают боль, должны быть включены в ее
описание. Ощущения, такие как гиперестезия, гипоэстезия, анестезия, парестезия или
дизестезия, должны быть упомянуты. Любое сопутствующее изменение органов чувств,
влияющих на зрение, слух, обоняние или вкус, должно быть отмечено. Двигательные
изменения, выраженные как мышечная слабость, мышечные сокращения или реальный спазм,
должны быть распознаны. Различные локализованные вегетативные симптомы должны быть
отмечены и описаны. Глазные симптомы могут включать слезотечение, инъекцию конъюнктив,
изменение зрачков и отек век. Носовые симптомы включают выделения из носа и заложенность.
Кожные симптомы относятся к температуре кожи, цвету, потоотделению и «гусиной коже».
Желудочные симптомы включают тошноту и несварение.
5
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
б
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Медицинский анамнез
Обзор по системам
3. Почечная
. 4. Печень
5. Эндокринная
6. Периферическая нервная
7. Центральная нервная
Любые аномалии должны быть отмечены и любая связь с болевой жалобой должна быть
определена.
Психологическая оценка
Клинический осмотр
Когда анамнез собран и полностью обсужден с пациентом, проводится клинический осмотр.
Он должен выявить все отклонения от нормального здоровья и функционирования
жевательного аппарата.
Из-за сложности головы и шеи, важно, чтобы определенные нежевательные структуры были,
как минимум, осмотрены с целью исключения возможных заболеваний. Даже до того, как
осматриваются жевательные структуры, важно оценить главную функцию черепных нервов и
глаз, ушей и шеи. Если обнаружены патологические данные, необходимо немедленно направить
пациента к соответствующему узкому специалисту.
8
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Рис. 9.2. Проверка полей зрения пациента (зрительного нерва). Когда пациент смотрит
вперед, пальцы врача двигаются вперед из-за пациента. Первоначальное положение, в котором
пациент видит пальцы, означает размер зрительного поля. Правое и левое зрительные поля
должны быть очень похожими.
9
Management of Temporomandibular
Рис. 9.3- Проверка глазных мышц пациента. Врач просит пациента не двигать головой, следя
за пальцами, сложенными буквой X. Замечаются любые отклонения в движении правого и
левого глаза.
Рис. 9.4. Сужение зрачка может быть видно, когда свет направлен на глаз. Другой зрачок
должен также сужаться, показывая содружественный световой рефлекс.
Рис. 9.5. Ватные аппликаторы используются для сравнения легкого прикосновения между
правой и левой вторыми ветвями тройничного нерва. Также проверяются первая и третья
ветви.
Рис. 9.6. Двигательная функция тройничного нерва проверяется оценкой силы мышечного
сокращения массетера. Пациента просят стиснуть зубы вместе, когда клиницист прощупывает
равное сокращение правого и левого массетера. Тест также проводится для височных мышц.
10
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
улыбнуться и показать нижние зубы. Во время этих движений отмечается любая разница между
левой и правой стороной. г
Рис. 9.7. Грубый слух можно оценить потиранием пучка волос между пальцами рядом с ухом
пациента и замечая любые отличия между чувствительностью правого и левого уха.
11
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Двенадцатый нерв дает двигательные волокна языку. Чтобы протестировать его, клиницист
тиосит пациента высунуть язык и замечает любое неконтролируемое или постоянное боковое —
оонение. Сила языка также может быть оценена, если попросить пациента толкать языком
итатель.
<ак ранее утверждалось, любые аномалии, обнаруженные во время осмотра черепных -
еовов, должны считаться важными, и следует направить пациента к соответствующему
специалисту.
ОСМОТР ГЛАЗ
ОСМОТР УХА
Примерно 70% пациентов с болью в ВНЧС также жалуются на дискомфорт в ухе. Близость
уха к ВНЧС и жевательным мышцам, а также их общая иннервация тройничным нервом, создает
-осто ситуацию с отражением боли. Немногие из пациентов на самом деле имеют заболевание
уха, но когда они действительно имеют его, важно выявить его и направить к отоларингологу.
Гюбой стоматолог, который лечит ВНЧР, должен стать профессионалом в осмотре уха на
серьезное патологическое состояние. Слух следует проверить как при осмотре VIII нерва.
Клиницист может определить инфекцию наружного слухового прохода (наружный отит) путем
надавливания на козелок. Если это вызывает боль, может быть инфекция наружного уха, и -
ациента следует направить к отоларингологу. Отоскоп необходим для визуализации барабанной
перепонки на наличие воспаления, персрораций или жидкости (рис.9.9).
Рис. 9.9. Отоскоп используется для визуализации наружного слухового канала и барабанной
перепонки на наличие любых необычных данных. Когда подозреваются патологические данные,
пациента следует направить к отоларингологу для более полного обследования.
Клиницист должен помнить, что роль стоматолога должна быть просто попытаться исключить
серьезное заболевание уха с помощью отоскопии. Любые сомнительные находки должны быть
направлены отоларингологу для более полной оценки. Отрицательный результат
отологического осмотра может считаться стимулом продолжать поиск истинного источника боли
и дисфункции.
ОСМОТР ШЕИ
Как описано в гл. 2, шейная боль и дисфункция могут быть связаны с жевательным
аппаратом. Поскольку это бывает часто, важно оценить шею на наличие боли или трудности с
движением. Простой скрининговый осмотр на наличие черепно-шейных расстройств легко
12
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Рис. 9.10. Осмотр на наличие черепно-шейных расстройств. Пациента просят посмотреть как
можно дальше направо и налево (А), верх (В), вниз (С) и наклонить шею направо и налево (D).
ОСМОТР МЫШЦ
13
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
считается, вызывает мышечную боль. С течением времени стали понимать, что ЦНС может
способствовать миалгии с нейрогенным воспалением.
На самых ранних стадиях миалгия замечается только во время функционирования мышцы.
Если гиперактивность продолжается, она может быть длительной и привести к тупой ноющей
боли, которая часто иррадиирует по всей мышце. Степень и расположение боли и
чувствительности определяются во время осмотра мышц. Мышца может быть осмотрена путем
прямой пальпации или функциональной манипуляции.
Пальпация мышц
14
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
эис.9.11, А). Волокна этого региона идут в основном в вертикальном направлении. Средний
регионн пальпируется прямо выше ВНЧС и сверху от скуловой дуги (рис.9.11, В). Волокна этого:
региона идут в косом направлении поперек латеральной стороны черепа. Задний регион
пальпируется выше и позади уха (рис.9.11, С). Эти волокна идут в основном в горизонтальном -
направлении.
Рис. 9.11. Пальпация передней (А), средней (В) и задней (С) областей височных мышц.
15
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Рис. 9.12. Пальпация сухожилия височной мышцы. Палец врача двигается до передней ~за-
*ицы ветви до тех пор, пока венечный отросток и прикрепление сухожилия не будут -
пощупываться.
Задние шейные мышцы. Задние шейные мышцы (трапециевидная, длиннейшая (головы и шеи),
ременная (головы и шеи) и поднимающая лопатку) напрямую не влияют на движение нижней
челюсти. Однако в них появляются симптомы во время определенных ВНЧР, и, следовательно, их
обычно пальпируют. Они начинаются в задней затылочной области и простираются назад вдоль
шейно-спинной области. Поскольку они находятся одна на другой, их иногда трудно выявить по
отдельности.
При пальпации этих мышц пальцы врача скользят позади головы пациента. Пальцы правой
кисти пальпируют правую затылочную область, а пальцы левой кисти - левую затылочную
область (рис.9.15, А) в начале мышц. Пациента спрашивают относительно любого дискомфорта.
16
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Рис. 9.16. Ременная мышца головы пальпируется у его прикрепления к черепу тотчас ссади
от грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.
17
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition,
Клиническая значимость триггерных точек. Как обсуждалось в гл. 2, триггерные точки могут
z->~=> либо активные, либо латентные. Когда активные, они клинически определяются как
специфические гиперчувствительные области мышечной ткани. Часто можно прощупать
небольшой, твердый, упругий тяж мышечной ткани. Когда латентные, они не выявляются.
Активные триггерные точки часто являются источником постоянной глубокой боли и создают
_ечтральные возбуждающие эффекты. Следовательно, когда выявляется отраженная боль
"етеротопная), клиницист должен помнить, что она полностью зависит от состояния —
иггерных точек (источника боли). Это означает, что если провоцируются активные гтражающие
триггерные точки, отраженная боль обычно будет возрастать, что становится рачительным
диагностическим наблюдением при определении отношения болевой жалобы к ее источнику.
Например, когда главной жалобой пациента является головная боль, осторожная -альпация уже
упомянутых шейных мышц на наличие триггерных точек покажет их источник. Когда триггерная
точка найдена, приложение давления к ней обычно увеличивает головную
отраженную) боль.
Специфическая модель отраженной боли из расположения различных триггерных точек
описана Travell и Simons. Понимание этих частых мест отражения может помочь клиницисту,
_
э.тающемуся диагностировать лицевую болевую проблему. Как описано в гл.10,
анестетическая блокада триггерной точки часто устраняет отраженную боль и становится
_енным диагностическим инструментом.
Функциональная манипуляция
Три мышцы, которые необходимы для движения нижней челюсти, но которые невозможно
или почти невозможно пропальпировать, следующие - нижняя латеральная крыловидная,
зерхняя латеральная крыловидная и медиальная крыловидная. Нижняя и верхняя латеральные
крыловидные мышцы находятся глубоко внутри черепа, начинаясь на латеральном крыле
клиновидной кости и бугристости верхней челюсти и оканчиваясь на шейки мыщелка и капсуле
ЗНЧС. Медиальная крыловидная мышца имеет подобное происхождение, но она простирается
зниз и латерально и заканчивается на медальной поверхности угла нижней челюсти. Хотя
медиальная крыловидная мышца может быть пропальпирована путем помещения пальца на
латеральную сторону стенки глотки, эта пальпация трудна и иногда некомфортна для пациента.
Зсе три мышцы получают свою иннервацию из нижнечелюстной ветви тройничного (V) нерва.
В течение лет внутриротовая методика предлагалась для пальпации латеральной крыловидной
мышцы, но не доказано, что она эффективна. Поскольку расположение этой чышцы сделало
пальпацию невозможной, второй метод оценки мышечных симптомов, называемый
«функциональное манипулирование», был разработан на принципе, что когда мышца
утомляется и появляются симптомы, дальнейшая работа только усиливает боль. Таким образом,
мышца, которая ослабляется от чрезмерной активности, болезненна как во время сокращения,
так и растягивания. В таких случаях функциональная манипуляция является единственной
методикой для оценки того, является ли она действительно источником боли.
В некоторых случаях пальпация в области латеральной и медиальной крыловидной мышц
может вызвать боль, а функциональное манипулирование - нет. Исследование, состоящее из
18
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
■I
__________рвв
Рис. 9.18. Функциональная манипуляция нижней латеральной крыловидной мышцей.
Пациентка выдвигает вперед челюсть против сопротивления, оказываемого врачом.
наблюдения точно такие же, как и для поднимающих мышц. Растягивание нужно, чтобы
отличить боль в верхней латеральной крыловидной мышце от боли в поднимающих мышцах.
20
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Осмотр мышц не завершен, пока эфсрект мышечной функции на движение нижней челюсти не
оценен. Нормальный объем открытия рта, когда измеряется между резцами, составляет 53-58 мм.
Даже б-летний ребенок может в норме открыть на 40 мм и более. Поскольку мышечные симптомы
часто усиливаются во время жевания, часто появляются определенные траектории движения.
Пациента просят открывать медленно, пока не появится боль (рис.9.20, А). В этой точке
измеряется расстояние между резцовыми краями передних зубов верхней и нижней челюстей.
Это максимальное комфортное открытие. Затем пациента просят максимально открыть рот
(рис.9.20, В). Это записывается как максимальное открытие. При отсутствии боли максимальное
комцЬортное раскрытие и максимальное раскрытие одинаковы.
Рис. 9.20. Измерение открывания рта. А) Пациента просят открыть рот до тех пор, пока он не
почувствует боль. В этот момент измеряется расстояние между режущими краями передних
зубов. Измерение называется максимальное комфортное открытие рта. В) Пациента затем просят
открыть насколько возможно, даже при наличии боли. Это измерение называется максимальное
открытие рта.
Ограниченные открытие рта считается, если любое из этих расстояний меньше 40 мм. Только у
1,2 % взрослых рот открывается менее, чем на 40 мм. Однако необходимо помнить, что 15%
21
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
здорового пожилого населения открывают меньше, чем на 40 мм. Менее 40 мм, следовательно,
представляет разумное значение для определения ограничения. Однако клиницист должен
всегда подумать о возрасте и размере тела пациента. Это расстояние измеряется путем
наблюдения за режущим краем центрального резца нижней челюсти, движущимся от
положения максимального смыкания. Если у пациента 5-мм вертикальное перекрытие передних
зубов и максимальное межрезцовое расстояние равно 57 мм, нижняя челюсть йзактически
оаскрывается на 62 мм. У пациентов с очень глубокими прикусами эти данные должны
учитываться, когда определяют максимальный объем движения.
Если открытие рта ограничено, полезно протестировать резерв открытия рта (POP). POP
описывает ограничение, которое уменьшает полный объем движения в суставе. Клиницист
может оценить POP путем помещения пальцев между верхними и нижними зубами пациента и
приложением осторожной, но постоянной силы в попытке пассивно увеличить межрезцовое
расстояние (рис.9.21). Если POP есть, можно увеличить межрезцовое расстояние. Однако это
надо делать медленно. Наличие POP говорит о мышечном ограничении. Если никакого
увеличения открытия нельзя достичь, то говорят, что POP отсутствует. Отсутствие POP более
зероятно связано с внутрикапсулярными источниками (например, вывих диска).
Пациента затем просят сместить нижнюю челюсть в сторону. Любое латеральное движение
иенее 8 мм записывается как ограниченное движение (рис.9.22). Протрузивное движение также
оценивается подобным образом.
22
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
23
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
между резцами). В этой точке дальнейшее движение ограничено не только из-за боли, но также
«з-за структурной резистентности в суставе. Когда присутствуют внутрикапсупярные < >-
раничения, дефлексия траектории во время открытия происходит всегда на той же
(пораженной) стороне.
Боль или чувствительность в ВНЧС определяется ручной пальпацией суставов, когда нижняя
челюсть неподвижна и во время движения. Кончики пальцев помещаются поверх боковых
сторон обоих суставов одновременно. Если существует неопределенность относительно
правильного положения пальцев, пациента просят открыть и закрыть ее несколько раз. Кончики
пальцев должны чувствовать латеральные полюса мыщелков, проходящих вниз и вперед
поперек суставных бугорков. Когда положение пальцев на суставах определено, пациент
расслабляется и медиальная сила прикладывается к суставам (рис.9.24, А). Пациента просят
сообщать о любых симптомах, и они записываются тем же цифровым кодом, который
используется для мышц. Когда симптомы записаны в положении покоя, пациент открывает и
закрывает рот. Любые симптомы, связанные с этим движением, записываются (рис.9.24, В).
Задний капсулит и ретродисцит клинически диагностируются подобным образом.
Рис. 9.24. Пальпация ВНЧС. А) Латеральная сторона сустава при закрытом рте. В)
Латеральная сторона сустава во время открывания и закрывания. С) Когда рот полностью
открыт, палец передвигается позади мыщелка, чтобы пропальпировать заднюю сторону
сустава.
24
Management of Temporomandibular Disorders and Ocduston. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Чтобы обследовать ВНЧС, клиницист должен правильно понимать анатомию сустава. Когда
пальцы помещены на латеральные полюса мыщелков правильно и пациента просят стиснуть
зубы, ощущается очень незначительное движение. Однако если пальцы неправильно помещены
всего на 1 см спереди от латерального полюса и пациента просят стиснуть зубы, можно
прощупать, как сокращается глубокая часть массетера- Эта очень незначительная разница
положения пальцев может повлиять на интерпретацию происхождения боли. Кроме того, важно
знать, что часть околоушной слюнной железы простирается к области сустава, и симптомы
заболевания железы могут появиться в этой области. Врач должен быть достаточно
прозорливым, чтобы отличать происходят ли симптомы из сустава, мышцы или железы. Основа
лечения определяется этим осмотром.
Суставные звуки
Как упомянуто в гл. 8, суставными звуками являются либо щелчки, либо крепитация.
Щелчком является единичный звук короткой продолжительности. Если он относительно звонкий,
его иногда называют хлопком. Крепитация является множественным гравиеподобным звуком,
описываемым как скрежещущий и сложный. Крепитация наиболее часто связана с
остеоартритическими изменениями суставных поверхностей.
Суставные звуки можно воспринять, поместив кончики пальцев на боковые поверхности
сустава и попросив пациента открыть и закрыть рот. Часто клиницист может быть способен
почувствовать их кончиками пальцев. Для более тщательного осмотра клиницист может
поместить стетоскоп на область сустава. Если стетоскоп используется, клиницист должен
понимать, что инструмент выявит гораздо больше звуков, чем простая пальпация, и значимость
этих звуков следует оценить. Не все суставные звуки должны считаться проблемой, которую
нужно лечить (см. гл. 13). В большинстве случаев методики пальпации достаточны для
выявления суставных звуков.
Следует зафиксировать не только характер суставных звуков (щелчки или крепитация), но
также степень открытия нижней челюсти (межрезцовое расстояние), связанную со звуком.
Равной важности является то, появляются ли звуки во время открытия или закрытия и можно ли
их слышать во время обоих движений (реципрокный щелчок)(см, гл.8).
Неразумно проверять сустав на наличие звуков путем помещения пальцев в уши пациента.
Показано, что эта методика может фактически дать суставные звуки, которые не присутствуют
во время обычной функции сустава. Считается, что эта методика сдвигает хрящ ушного канала у
задней стороны сустава, и либо эта ткань создает звуки, либо эта сила смещает диск, что
создает дополнительные звуки.
Присутствие или отсутствие суставных звуков дает представление о положении диска.
Однако следует знать, что отсутствие звуков не всегда означает нормальное положение диска.
В одном исследовании было обнаружено, что 15% здоровых суставов показали смещение диска
на рентгенограммах. Информация, полученная во время осмотра суставов, должна быть
оценена в отношении всех другим данных осмотра.
Суставные ограничения
Движения нижней челюсти проверяются на наличие отклонений или ограничений.
(Клиницист должен уже описать характеристики внутрикапсулярных ограничений во время
осмотра мышц). Любые движения ^нижней челюсти, которые либо ограничены, либо имеют,
необычные^траекторий, записываются*.'
Ключевые данные осмотров мышц и ВНЧС записываются в бланке осмотра и лечения
(рис.9.25). Этот бланк имеет пространство для записи информации, полученной при
последующих визитах, когда лечение начато, таким образом позволяя врачу сделать быструю
оценку эффектов лечения на симптомы.
Рис. 9.25. Бланк осмотра и лечения мышц и ВНЧС.
ОСМОТР ЗУБОВ
25
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Чтобы оценить пациента на наличие ВНЧС, следует тщательно осмотреть зубные структуры. re
важной особенностью для обследования является ортопедическая стаЗильность •■ ■ " ' ■
положениями ВНЧС. Также важно оценить зубные структуры на наличие любого ewe. яоторый
может говорить о наличии функционального расстройства.
-§тааы проверить состояние окклюзии пациента, необходимо понимать, что нормально (см. -
- ,\Ъ, л что есть функционально оптимально (см. гл. 5). Как утверждается в гл.7, эти z=a
состояния неидентичны. Например, у пациента может контактировать единственный задний зиб,
когда нижняя челюсть закрывается в центрическом отношении (ЦО). Это бывает очень «сто,
если клиницист выдвигает челюсть во время осмотра. Также может быть смещение или
;*слэжение на 2 мм из ЦО в ПММО. Хотя это состояние может быть частым, его не считают
•рнкционально идеальным.
Зопрос, на который нельзя ответить во время осмотра окклюзии - это является ли отличие
зльного от нормального способствующим фактором функционального расстройства. Слимцист
должен помнить, что состояние окклюзии не всегда является этиологическим гаятором. Хотя
некоторые исследования говорят о том, что существует связь между типами и —вестью
малокклюзии и симптомами ВНЧС, другие, по-видимому, не поддерживают эту идею 1П.7).
Таким образом, простой осмотр состояния окклюзии не может определить его влияния на
лекцию жевательного аппарата.
Когда пациент имеет состояние окклюзии, которое не является ни оптимальным, ни
•«ссмальным, существует тенденция считать, что это главный способствующий срактор. Хотя это
-оедположение может считаться логичным, его нельзя подтвердить данными исследований.
Сиеяовательно, во время осмотра окклюзии можно только наблюдать взаимоотношения зубов и
ь£-*сать эти данные относительно нормального и оптимального. Эти данные должны
зпровождать другие результаты осмотра, чтобы определить их отношение, если оно :•
_»ествует, с ВНЧС.
Осмотр начинается с осмотра зубов и их поддерживающих структур на наличие любых -
>онаков разлома. Частыми признаками и симптомами являются подвижность зубов, пульпит и
спертость зубов.
Подвижность
Клиницист должен помнить, что все зубы имеют небольшую степень подвижности.
Замечается любое движение более 0,5 мм. Часто используемая классификация подвижности
использует баллы от 1 до 3. Балл 1 дается зубу, который слегка более подвижен, чем
нормальный. Балл 2 дается зубу, когда происходит смещение на 1 мм в любом направлении от
26
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Остеосклероз
В целом, когда ткань подвергается большой силе, вероятно, происходит 1 из 2 процессов:
либо она разрушается и сгановят атрофичнои, либо она отвечает на раздражение и становится
гипертрофичной. Те же самые процессы происходят в костных поддерживающих структурах
зубов. Кость может исчезнуть, создавая расширенное пародонтальное пространство. В других
случаях она может ответить гипертрофической активностью, и получает остеосклероз.
Остеосклероз является повышением плотности кости и виден как рентгеноконтрастная зона на
кости (рис.9.28).
27
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5 edition, Mosby
Рис. 9.28. Остеосклероз. Кость, окружающая апикальную половину корня левого нижнего
резца, имеет повышенную плотность.
Гиперцементоз
Гипертрофическая активность также может происходить на уровне цемента с явной
пролиферацией цемента. Это часто видно рентгенографически как расширение апикальных
областей корня (рис.9.29).
Пульпит
28
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Другим запутанным диагнозом, который может выглядеть как симптомы заболевания пульпы,
является маленький перелом или трещина в зубе. Этот тип перелома редко виден t
рентгенографически. Следовательно, его легко просмотреть. Хотя чувствительность является
частой жалобой, другие признаки могут помочь найти проблему. Если попросить пациента
прикусить маленький деревянный шпатель на каждом кончике бугра, то это вызовет эффект
смещения на месте перелома и острую боль. Этот диагностический тест полезен для
исключения перелома корня.
Врач должен знать, что может существовать зубная боль, которая не происходит из самого
зуба. Когда пациент говорит о зубной боли, а врач не может найти никакой местной причины,
следует подумать об отдаленных местах. Зубная боль незубного происхождения может придти
из мышечных, сосудистых, нервных или синусовых источников. Наиболее частым источником
является мышечный. Триггерные точки, которые развиваются в определенных мышцах, могут
создать центральные возбуждающие эффекты, которые отражают боль к зубам. Три мышцы
могут делать это: 1) височная, 2) массетер и 3) переднее брюшко двубрюшной мышцы. Как
показано на рис.9.30, А-С, каждая мышца имеет специфические пути отражения боли. Височная
мышца обычно отражает боль только к верхним зубам, но может также отражать боль на
передние или задние зубы в зависимости от расположения триггерной точки. Массетер отражает
боль только к задним зубам, но может также отражать либо к верхним, либо к нижним зубам в
зависимости от расположения триггерной точки. Передняя часть двубрюшной мышцы отражает
боль только к нижним передним зубам.
29
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P.
Ключом к выявлению отраженной боли является то, что местная провокация больного зуба
не усиливает симптомов. Другими словами, горячее, холодное и прикусывание на зуб не
усиливает и не изменяют боль. Однако местная провокация активной триггернои точки усилит
симптомы зубной боли. Когда стоматолог подозревает отраженную боль к зубу, местная
анестетическая блокада зуба, мышцы или и того, и другого полезна для подтверждения
диагноза (обсуждается в гл.10), Инфильтрация местного анестетика вокруг больного зуба не
увеличивает боль, но блокирование тригтерной точки анестетиком притупит тригтерную точку и
устранит зубную боль.
Стертость зуба
Стертость зуба является самым частым признаком разлома в зубах. Вероятно, ее видят чаще,
чем любое другое функциональное нарушение в жевательном аппарате. Абсолютное
большинство такой стертости является результатом парафункциональнои активности. Когда она
30
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Рис. 9.32. Когда пациент закрывает рот на фасетках стертости, принимается латеротрузивное
положение нижней челюсти. Это говорит о парафункциональнои активности.
31
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Рис. 9.33. Иногда противолежащие области стертости не могут войти в контакт. Когда это
происходит, следует подозревать другие источники стертости. А) Показана выемка в режущем
крае правого верхнего центрального резца. Она была создана из-за привычки открывать
заколку для волос этим зубом. В и С) Химическая абразия. Пациенту нравилось высасывать
лимон, и лимонная кислота вызвала химическую абразию эмали.
Исследование окклюзии
32
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Контакты ЦО
Исследование окклюзии начинается с наблюдения окклюзионных контактов, когда мыщелки
находятся в их оптимальных функциональных отношениях. Это когда они находятся в МССП в
нижнечелюстных ямках и у задних скатов суставных отростков, а диски правильно
расположены. Нижняя челюсть затем можно просто открывается на 20 мм, когда мыщелки
остаются в МССП. МССП выявляется, и нижняя челюсть закрывается, чтобы выявить
окклюзионные отношения зубов в этом положении сустава (положении ЦО).
Нахождение положения ЦО
Нахождение положения ЦО иногда может быть трудным. Чтобы направить нижнюю челюсть
в это положение, клиницист должен вначале понять, что система нервно-мышечного контроля
управляет всеми движениями. Функциональной концепцией, которую нужно рассмотреть,
является то, что нервно-мышечная система действует в защитной манере, когда зубы имеют
угрозу повреждающих контактов. Поскольку в некоторых случаях закрытие нижней челюсти в
ЦО ведет к единственному контакту на Клыковых скатах, нервно-мышечная контрольная
система воспринимает это как потенциально повреждающий для зуба. Следовательно, нужно
быть осторожным при позиционировании нижней челюсти, чтобы убедить нервно-мышечную
систему пациента, что повреждения не произойдет.
При попытке найти ЦО важно, чтобы пациент расслабился. Это может быть облегчено, если
попросить пациента наклониться в стоматологическом кресле. Выбор слов клинициста также
может помочь. Требование расслабиться грубым голосом не способствует этому. Вместо этого к
пациенту следует подойти в мягкой, осторожной, убедительной и понимающей манере, и
следует похвалить его, когда успех достигнут.
Dawson описал эффективную методику для направление нижней челюсти в ЦО. Она
начинается с того, что пациент ложится на спину, а подбородок поднимается кверху (рис.9.34,
А). Поднятие подбородка вверх ставит голову в самое легкое положение для нахождения
мыщелков около положения ЦО. Стоматолог находится ссади от пациента и часто может
обхватить голову пациента между предплечьем с одной стороны и грудной клеткой с другой.
Четыре пальца каждой руки кладутся на нижнюю границу нижней челюсти. Важно, чтобы
пальцы располагались на кости, а не на мягких тканях шеи (рис.9.34, В и С).
Далее оба больших пальца помещаются поверх симфиза так, чтобы они касались один
другого (рис.9.34, D и Е). Когда кисти находятся в этом положении, нижняя челюсть
направляется верхней силой, оказываемой на ее нижний край и угол пальцами, а большие
пальцы давят вниз и назад на подбородок. Общая сила на подбородок направлена таким
образом, что мыщелки будут находиться в самой верхне-передней позиции у задних скатов
бугорков (рис.9.35). Постоянная, но осторожная сила необходима, чтобы направить нижнюю
челюсть так, чтобы не вызвать никаких защитных рефлексов.
33
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Рис. 9.35. Когда направленная вверх сила прилагается к подбородку (большими пальцами,
стрелки) и направленная вниз сила прилагается к углу нижней челюсти (другими пальцами),
«ыщелки сажаются в верхне-переднее положение в ямках.
34
Vanagement of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5"1 edition, Mosby
Рис. 9.36. А) Складной метр. В) Складной метр используется, чтобы помочь найти МССП.
Пациента просят закрыть рот, и достаточно число звеньев складного метра помещается между -
ередними зубами, чтобы слегка разделить задние зубы. Когда пациент пытается посадить
задние зубы, мыщелки будут двигаться в положение ЦО. Нужно быть внимательным, что
убедиться, что пациент не выдвигает челюсть, когда закрывает рот или что складной метр не
оказывает ретрузивной силы на мыщелки. Когда положение определено, звенья удаляются один
за другим с тем, чтобы начальный контакт в центральном положении можно было выявить. С.
Передняя джига может использоваться, чтобы помочь определить МССП. D. Боковой-зид джиги и
размыкание задних зубов.
35
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5№ edition, Mosby
уменьшит протрузивные силы. Когда это освоено, звенья удаляются один за другим до тех пор,
пока не будет достигнут контакт зубов. Первый зубной контакт является первым в ЦО.
Другой метод нахождения положения МССП - это путем использования передней джиги
(рис.9.36, С и D). Передняя джига является маленьким кусочком акрила, который адаптирован к
верхним передним зубам, создавая окклюзионный стопор для нижнего резца. Стопор должен
быть разработан таким образом, чтобы он был плоским и перпендикулярным к длинной оси
нижнего резца. (Он не меняет положение нижней челюсти, когда прилагается сила). Когда
пациента просят закрыть рот на задние зубы, передний зубной контакт на джиге не допустит
полного закрытия нижней челюсти, и мыщелки затем будут посажены в положение МС
поднимающими мышцами. Эту методику можно сочетать с методикой двусторонней
манипуляции нижней челюсти (обсуждалось ранее). Комбинация двусторонней манипуляции
нижней челюсти и передней джиги особенно полезны, когда получают окклюзионный слепок
для установки модели пациента в области артикуляции (см. гл. 18).
Рис. 9.37. Чтобы помочь найти первоначальный контакт в центральном отношении, ассистент
стоматолога ставит артикуляционную бумагу (держит пинцетом) между зубами во время
закрытия.
36
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
ПМО
Тщательно оцениваются несколько характеристик ПМО: острая маллокклюзия, окклюзионная
стабильность, целостность дуги и вертикальное измерение.
Острая малокклюзия
Острая малокклюзия - это резкое изменение ПМО, напрямую связанное с функциональным
расстройством. Пациент полностью осознает это изменение и говорит о нем по просьбе. Острые
малокклюзии могут быть вызваны мышечными и внутрикапсулярными расстройствами.
Мышечные спазмы могут изменить положение нижней челюсти. Когда это происходит и зубы
приводятся в контакт, изменение состояния окклюзии ощущается пациентом. Спазмы нижней
латеральной крыловидной мышцы выталкивают мыщелок на пораженной стороне вперед и
медиально, приводя к дизокклюзии задних зубов на этой же стороне и тяжелым передним
зубным контактам на противолежащей стороне (рис.9.38). Полный спазм поднимающей мышцы
не позволяет открыть рот. Однако частичный спазм поднимающей мышцы имеет менее
серьезный эффект. Частичный спазм поднимающей мышцы вызывает только небольшие
изменения, которые можно не видеть клинически. Хотя они клинически незаметны, пациент
часто жалуется, что «зубы неправильно смыкаются».
Рис. 9.38. Острая задняя малокклюзия. Это изменение вызвано односторонними
спазмами нижней латеральной крыловидной мышцы. Пациент говорит о потере зубного
контакта на задних зубах этой же стороны и тяжелом контакте на клыках
противоположной стороны.
остеоартритом, пациент чувствует, что задние зубы на этой же стороне сильно контактируют
(рис.9.39). Когда изменения создают состояние, которое разделяет костные структуры, такие
как ретродисцит или введение жидкости в сустав (артрография), пациент чувствует, как задние
зубы противоположной стороны сильно контактируют.
Рис. 9.39. Острая малокклюзия. А. Тяжелая потеря костной артикулярной поддержки в левом
мыщелке как результат остеоартита. При такой потере получается острая малокклюзия.
Пациент жаловался, что контакты существовали только на этой стороне. Они действуют как
точка вращения, вращая нижнюю челюсть и разделяя задние зубы на противолежащей стороне.
В. Зеркальный вид правой стороны. Никакие задние зубные контакты не видны на этой стороне.
Целостность дуги
Затем оценивается качество ПМО. Отмечается потеря целостности дуги (из-за отсутствующих
зубов или кариозной потери структуры) (рис.9.40). Записывается также любое смещение,
наклонение или выстояние зубов.
38
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Рис. 9.41. Хроническая потеря вертикального размера (задний коллапс прикуса). А. Передние
зубы наклонены лабиально, что создает увеличение межзубных промежутков. В. Виден
лабиальный наклон верхних зубов, приводящий к увеличению межзубных промежутков.
39
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
передние зубы от контакта в ПММО. Затем, нижняя челюсть должна двигаться на некоторое
расстояние до того, как передние зубы сомкнутся и выведение будет достигнуто. Выведение у
такого пациента не непосредственное и, следовательно, не считается эфчЪективным (см. гл. 5).
Эффективность экцентрического выведения записывается.
Протрузивные контакты
Пациента просят двигать нижнюю челюсть из ПМО в протрузивное положение.
Окклюзионные контакты наблюдаются до тех пор, пока передние зубы нижней челюсти не
пройдут полностью над режущими краями верхних передних зубов или расстояние 8-10 мм (что
из двух будет раньше)(рис.9.43). Артикуляционная бумага двух цветов полезна для определения
этих контактов. Синяя бумага помещается между зубами, и пациента просят закрыть и
выдвинуть челюсть несколько раз. Затем красная бумага помещается, и пациент опять
закрывает и постукивает зубами в ПМО. Красные отметки будут означать центральные
окклюзионные контакты, а любые синие отметки, оставшиеся непокрытыми красным, будут
означать протрузивные контакты. Точное расположение протрузивных контактов записывается.
Рис. 9.43. Протрузивные контакты. Пациента попросили выдвигать челюсть до тех пор, пока
передние зубы не достигнут прямого смыкания. Следят за расположением протрузивных
контактов. Особенно отмечают задние протрузивные контакты.
40
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Рис. 9.44. Латеротрузивные контакты. Пациента просят двигать нижнюю челюсть в сторону
до тех пор, пока не будет пройдено отношение клыков «конец-в-конец». Наблюдают за типом
выведения. Пациент показывает клыковое выведение, которое размыкает задние зубы.
Медиотрузивные контакты
Предположено, что медиотрузивные контакты способствуют значительно функциональным
расстройствам. Эти контакты, следовательно, должны быть тщательно проверены. Они могут
легко ускользнуть от невнимательного врача как результат работы нервно-мышечной
контрольной системы. Когда нижняя челюсть двигается в латеральном направлении,
медиотрузивные контакты воспринимаются нервно-мышечной системой как повреждающие и
рефлекторное движение пытается разомкнуть эти зубы. Вращающийся мыщелок понижается на
своей вращающейся траектории, чтобы избежать любых медиотрузивных контактов.
Когда контакты между зубами только легкие, нервно-мышечная система успешно избегает
их. Однако, если они тяжелые, эта активность менее эффективна, и контакты превалируют
(рис.9.45). Поскольку эти контакты могут играть значительную роль в функциональных
нарушениях, важно, чтобы они были выявлены и не маскировались нервно-мышечной системой.
41
Management of Temporomandibular Disorders and
Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
В исследовании, в котором наблюдали 103 пациента (206 сторон), только 29,9% показали -
еэссистированные медиотрузивные контакты. Когда движение было ассистировано, число
эозрастало до 87,8%. Как ассистированные, так и неассистированные медиотрузивные контакты
должны быть выявлены, потому что их влияние на жевательную функцию может быть
совершенно различно.
Значительные неассистированные медиотрузивные контакты, по-видимому, неблагоприятно
злияют на функцию жевания, и, следовательно, представляют потенциальный причинный
эактор при функциональном нарушении. С другой стороны, медиотрузивные контакты, которые -
эисутствуют только при значительной ассистированной силе, могут фактически защитить г.став
на одноименной стороне во время тяжелой нагрузки, например, во время бруксизма или r-а на
животе. Одно исследование показало, что лица с ассистированными медиотрузивными
контактами фактически производят меньше звуков в ВНЧС по сравнению с группой, которая не
«ела никаких медиотрузивных контактов. В другом исследовании оказалось, что
медиотрузивные контакты были чаще в контрольной группе, чем в группе с симптомами ВНЧР.
Идея, что ассистированные и неассистированные медиотрузивные контакты влияют на
жевательную функцию по-разному, является относительно новой концепцией в стоматологии.
Эта концепция требует дальнейшего исследования, потому что число вариантов лечения очень
большое.
Расспрос пациента может выявить медиотрузивные контакты, и они должны быть проверены
артикуляционной бумагой (методика красного и синего). Shim stock или Mylar strip также
полезен. Он помещается между задними зубами, и пациента просят стиснуть зубы. В то время,
когда постоянная тянущая сила поддерживается на shim stock, пациент двигает челюсть в
медиотрузивном направлении (рис.9.47). Если нижняя челюсть двигается меньше, чем 1 мм и
shim stock отходит, медиотрузивный контакт действительно существует. Эта методика может
использоваться для всех задних зубов. Все медиотрузивные контакты записываются в бланке
осмотра окклюзии.
42
Management of Temporomandibular Disorders and
Рис. 9.47. Shim stock или Mylar strip могут помочь при нахождении медиотрузивных
контактов.
Визуализация ВНЧС
Рентгенографические методики
Рентгенограммы ВНЧС осложняются несколькими анатомическими и техническими
обстоятельствами, которые мешают ясной визуализации суставов. Чисто боковой вид мыщелка
невозможен на обычном рентгенографическом оборудовании из-за накладки костных структур в
средней части лица (рис.9.48). Следовательно, чтобы получить успешную проекцию ВНЧС, лучи
должны быть направлены поперек головы - либо снизу вверх (инфракраниальный или
трансфарингеальный вид), либо через череп выше средней части лица к мыщелку
(транскраниальный вид). Только посредством специализированной томографической проекции
может быть получен чисто боковой вид мыщелка.
43
Management of Temporomandibular Disorders
Панорамный вид
Панорамную рентгенографию стали широко применять в стоматологических кабинетах. При
небольших вариациях стандартной методики она может обеспечить скрининг мыщелков
(рис.9.49). Это хороший инструмент скрининга, потому что он использует результаты с
минимальным наслаиванием структур на мыщелки.
Хотя костные структуры мыщелка могут быть обследованы хорошо, панорамный вид имеет
некоторые ограничения. Чтобы видеть мыщелок лучше всего, пациент должен максимально
раскрыть рот, чтобы структуры суставных ямок не наслаивались на мыщелок. Если пациент
только слегка открыл рот, наслаивание вероятно. При этой методике мыщелки являются
единственными структурами, которые хорошо видны. Суставные ямки часто частично, если не
толностью, заслонены.
44
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
45
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
от мыщелков наружный слуховой проход показан как относительно круглая область (темная).
Кроме того, мыщелок транслировался из ямки*во время открывающего движения.
Трансфарингеальная проекция
Этот вид похож на панорамный вид. Однако, поскольку на рентгенограммы направляют либо
из области ниже угла нижней челюсти, либо через сигмовидную выемку, угол, под котором они
проецируют мыщелок, не так велик, как при панорамной виде. Это означает, что проекция
ближе к истинному латеральному виду (рис.9.53). Хотя методика показывает мыщелок
удовлетворительно, нижнечелюстная ямка обычно не визуализируется так хорошо, как при
транскраниальном виде.
46
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Томография
Ранее упомянутые методики визуализации могут быть рутинными амбулаторными
процедурами и наиболее полезными при обследовании суставных структур. Иногда, однако, эти
скрининговые пленки не дают достаточно информации и нужны более сложные методики.
Латеральный томографический вид дает более точный вид ВНЧС. Он использует контрольное
движение головки рентгенографической трубки и пленки, чтобы получить рентгенограмму
желаемых структур, которые сознательно стирают другие структуры (рис.9.55). Эти
рентгенограммы являются не инфракраниальными или транскраниальными проекциями, а
истинными латеральными проекциями (рис.9.56, А и В). Передне-задний вид может быть также
снят томографией, показывающей латеральный и медиальный полюсы без всякого наслоения
(рис.9.56, С). Этот вид также может быть полезным при обследовании суставной поверхности
мыщелка.
47
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Рис. 9.56. Боковой вид ВНЧС. А. Закрытое положение. В. Открытое положение. С. Передне-
задняя томограмма. Большая ясность обеспечивается томограммой.
Томография может быть получена через очень точные сагиттальные интервалы, так что
видны истинные разрезы сустава (латеральный, средний и медиальный полюсы). Костные
изменения и функциональные отношения сустава также могут быть легко визуализированы.
Преимуществом томографии является то, что она в целом более точная, чем панорамные или
транскраниальные рентгенограммы для обнаружения костных аномалий или изменений.
Поскольку это истинный сагиттальный вид, клиницист может оценить положение мыщелка в
ямках более точно, чем при транскраниальном виде. Недостатком томографии является
стоимость и неудобство. Хотя некоторые стоматологи имеют томографические аппараты в своих
кабинетах, стоимость высокая и это может быть неоправдано в общей практике. Следовательно,
пациента следует направить в поликлинику или больницу для этой процедуры. Другим
недостатком является то, что пациент подвергается более высоким уровням радиации, чем при
обычных методиках. Эти недостатки, однако, минимальны, когда необходима дополнительная
информация, чтобы помочь поставить диагноз. Если надо, томограмма обычно является первым
видом специализированной рентгенографии.
Артрография
При артрографии контрастная среда вводится в суставную щель, чтобы очертить важные
мягкие тканевые структуры. Рутинные рентгенографические методики и томография только
изображают костные структуры, но не мягкие ткани. В некоторых случаях (например,
функциональный вывих диска) мягкие ткани являются значительной частью расстройства, и
инъекция контрастного материала помогает визуализировать их форму и положение. Путем
тщательного анализа суставных щелей положение и иногда состояние суставного диска может
быть подтверждено (рис.5.57). Другим преимуществом артрографии является то, что через
флюороскоп клиницист может видеть динамическое движение диска и мыщелка, что может
быть наиболее полезным при определении мыщелково-дисковой дисфункции. Перфорация диска
также может быть визуализирована инъекцией контраста.
48
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
49
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5№ edition, Mosby
Компьютерная томография
Другой методикой, которая была разработана в последнее десятилетие, является
компьютерная томография (КТ). КТ сканнеры дают цифровые данные, измеряющие величину
рентгенографической трансмиссии через различные ткани. Эти данные могут быть
трансформированы в шкалу плотности и использованы для получения или реконструкции
визуального образа (рис.9.58, А).
Наибольшим преимуществом КТ является то, что она дает образы как твердых, так и мягких
тканей. Таким образом, мыщелково-дисковые отношения можно увидеть и оценить без
нарушения существующих анатомических отношений. Это явное преимущество над
артрографией. Последние КТ сканнеры могут реконструировать ВНЧС в пространственном
образе, который может предложить даже больше диагностической информации клиницисту
(рис.5.58, В). Кроме того, КТ сканирование не вызывает никакой физической травмы тканей.
Хотя визуализация мягких тканей возможна, костные ткани визуализируются лучше.
Однако КТ имеет несколько недостатков. Оборудование очень дорогое и, следовательно, не
всегда доступное. КТ процедуры занимают много времени и дороги для пациента. КТ не
позволяет отследить движение в суставе. Она также подвергает пациента высоким дозам
радиации, что должно сравниваться с пользой от процедуры.
50
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Рис. 9.59. Магнитно-резонансная визуализация. А. Когда рот закрыт, суставной диск (темная
Недостатки МРВ подобны таковым КТ сканирования. МРВ аппараты обычно довольно дороги *
недоступны в традиционном стоматологическом кабинете. Технология может отличаться от
■«ста к месту. Следовательно, качество изображения может отличаться значительно. Другим -
едостатком МРВ является то, что это обычно статический образ, хотя в последнее время Cine
W
4I начинает давать информацию о движении диска и сустава. По мере того, как эта методика г-
эновится более сложной и менее дорогостоящей, она, вероятно, заменит многие из :.
чествующих визуализирующих методик.
Очень важно заметить, что присутствие смещенного диска при МРВ не говорит о -=-
ологической находке. Показано, что 26-38% нормальных лиц без симптомов имеют 2-
омалию положения диска при МРВ.
Подобные соображения являются правильными для артрографии. В одном исследовании '-~'-
п пациентов с симптомами расстройства диска показали нормальные артрографические 1знные,
хотя в другом исследовании 15% нормальных субъектов показали некоторое смещение даоса.
Эти исследования показывают, что ложноположительные и ложноотрицательные результаты
очень часты при этих визуализирующих методиках и, следовательно, нужно быть острожным
относительно их правильного проведения.
Сканирование костей
При определенных клинических состояниях полезно знать существует ли активный
воспалительный процесс в ВНЧС. Стандартные рентгенограммы могут показать, что морфология
*=лцелка изменилась, но они не могут быть полезными в определении того, активный ли
"ооцесс (например, остеоартрит) или дремлющий (остеоартроз). Когда эта информация важна
^,-я лечения, костное сканирование может быть полезным.
Костное сканирование выполняется путем введения радиоактивного материала в кровоток,
•оторый концентрируется в областях быстрой костной регенерации (рис.9.60). Поскольку
нгтериал имеет возможности двигаться к областям повышенной костной активности, делается
эмиссионный снимок. Подобная методика использует однофотонную эмиссионную
«эмпьютерную томографию (SPECT) для обнаружения повышенных областей активности в
«тети. Заметьте, что эти методики не отличают костного ремоделирования от дегенерации.
Следовательно, информация должна комбинироваться с клиническими данными, чтобы иметь
значение.
51
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Рис. 9.60. Костное сканирование головы и шеи показывает высокую концентрацию «еченного
радиоактивного материала в ВНЧС и области верхней челюсти. Эти данные говорят со
увеличенной клеточной активности в этих областях.
Рентгенографическая интерпретация
Чтобы рентгенограммы были полезны в диагностике и лечении ВНЧС, точная интерпретация
:чень важна. Однако, из-за различных состояний сустава и ограничений методик,
эентгенограммы ВНЧС часто приводят к неправильной или чрезмерной интерпретации.
Ограничивающие состояния
Три ограничивающих состояния должны быть рассмотрены до того, как интерпретация
эентгенограмм может начаться: 1) отсутствие суставных поверхностей 2) наслоение
губартикуляционных поверхностей и 3) варианты нормы.
Первичными структурами, визуализированными большинством рентгенограмм, являются
<остные компоненты в суставе. Характерная форма костных структур может дать понимание
патологии сустава. Однако клиницист должен помнить, что изменение костной формы не всегда
"оворит о патологии.
Отсутствие суставных поверхностей
Суставные поверхности всех суставов в норме гладкие и однородные. Когда обнаруживают
отклонения, следует подозревать, что произошли патологические изменения. Суставные
поверхности мыщелка, диска и ямки, однако, не могут быть визуализированы на стандартных
эентгенограммах. Поверхности мыщелка и ямки сделаны из плотного фиброзной
соединительной ткани, поддерживаемой небольшой областью недифференцированной
«езенхимы и росткового хряща, которые не видны рентгенографически. Видимая поверхность
является фактически субартикулярной костью.
Подобным образом, суставной диск состоит из плотной фиброзной соединительной ткани,
<оторая также не видна на стандартных рентгенограммах. Следовательно, поверхностями,
которые срактически видны, являются субартикулярная кость мыщелка и ямки и пространство
между ними. Это пространство, известное как рентгенографическое суставное пространство,
содержит важные мягкие ткани, которые важны для функции и дисфункции сустава. Таким
образом, рутинные рентгенограммы сустава не дают понимания здоровья и функции этих -
каней.
Наслаивание субартикулярных поверхностей
Наслаивание субартикулярных поверхностей может ограничить пользу от рентгенограмм.
Поскольку большинство обычных проекций ВНЧС являются единичными образами, сделанными
■юд углом для избежания структур средней части лица (томограммы и СТ являются
исключениями), эти так называемые плоские пластинки могут наслоить субартикулярные -
оверхности на головку мыщелка (см. рис.9.50 и 9.52).
Когда интерпретируются такие рентгенограммы, клиницист должен знать, что вся
субартикулярная поверхность мыщелка не находится по соседству с пространством сустава, как
это было бы, если бы снимок был сделан из прямого бокового вида. При транскраниальном виде
субартикулярная поверхность, соседняя к суставному пространству, является латеральной
52
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Рис. 9.61. При интерпретации рентгенограмм ВНЧС надо всегда помнить о проекции,
используемой для достижения образа. Субартикулярная кость, которая выглядит как верхняя
г/ставная поверхность мыщелка при транскраниальном виде (А), фактически является -
атеральным полюсом мыщелка (LP), а трансфарингеальныи вид (В) - медиальным полюсом
53
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5 edition, Mosby
Варианты нормы
Когда рассматривают рентгенограмму, есть тенденция рассматривать все особенности,
которые не имеют нормальной морфологии как аномальные и, следовательно, патологические.
Хотя это может быть иногда правильным, клиницист должен понимать, что большая степень
вариации существует между пациентами в плане внешнего вида нормального и здорового
сустава. Отклонения от нормального необязательно говорят о патологическом состоянии. Угол,
под которым сделана рентгенограмма, положение головы и нормальная анатомическая ротация
мыщелка могут повлиять на образ, который проецируется. При таких анатомических вариациях
нужно быть острожным при рентгенографической интерпретации.
Ограничения рентгенограмм ВНЧС являются значительным недостатком при точной
интерпретации сустава: рентгенограммы не следует использовать для диагностики ВНЧР.
Скорее их следует использовать как источник дополнительной информации, чтобы либо
поддержать, либо отвергнуть уже поставленный клинический диагноз.
'
54
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
55
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Рис. 9.66. Мыщелковый остеофит при панорамной проекции (А) и томографии (В).
56
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P.
Okeson, 5* edition, Mosby
Рис. 9.68. Видна значительная разница в крутизне суставных бугорков у этих 4 пациентов. А
и В. Транскраниальные проекции. С и D. Томографические проекции. Крутизна может
способствовать определенным дисковым дисфункциональным расстройствам.
Другой костной аномалией, которую можно легко выявить, является относительный размер
чыщелка по отношению к ямке (рис.9.69). Более мелкие мыщелки могут быть меньше способны -
■ереносить большие нагрузочные силы и, следовательно, более вероятно, что покажут
эстеоартритические изменения. Присутствие маленького мыщелка, однако, не представляет
"атологического состояния. Эти данные должны коррелировать с клиническими манными.
Рис. 9.69. Томограммы показывают значительную разницу в размере мыщелка и ямки. Эти
данные должны коррелировать с клиническими данными.
Рентгенограммы также полезны при скрининге костных структур, которые могут создать
симптомы, которые похожи на ВНЧР. Панорамный вид особенно полезен для этой цели: могут
быть выявлены кисты и опухоли зубного и костного происхождения. Гайморовы пазухи также
могут быть визуализированы. Шиловидный отросток следует также осмотреть, особенно на
наличие необычной длины. Иногда шиловидная связка кальцифицируется и выглядит
рентгенологически довольно длинной (рис.9.70). Удлиненный шиловидный отросток может
вызвать болезненные симптомы, когда его заставляют двигаться в соседние мягкие ткани во
время движений головы. Это состояние называется синдром Игла и его можно спутать с
симптомами ВНЧР.
57
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson,
5th edition, Mosby
58
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5№ edition,
При томографических проекциях может быть получен истинный латеральный вид любой
желаемой области сустава. С помощью этой методики суставная щель может быть точнее
обследована (рис.9.72). Однако даже с томографией существуют большие вариации среди
нормальных пациентов.
Рис. 9.72. Один мыщелок выглядит расположенным более назад в ямке на одних
томограммах (А), и более спереди на других (В). Хотя эти томограммы представляют истинный
латеральный вид, разница суставных пространств необязательно представляет патологическое
положение мыщелков. Толщина диска (не видна) может объяснить неравные суставные
пространства. Эти данные должны коррелировать с клиническими симптомами, чтобы они
имели значение.
59
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
60
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Установленная модель
Электромиография
Сонография
Вибрационный анализ
Термография
63
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5 edition, Mosby
Фактически, многие лица, которые болеют более нескольких месяцев, вероятно, имеют более
одного расстройства. Обязанностью клинициста является выявить каждое расстройство и затем
(когда возможно) расставить их по значимости. Это может быть сложным заданием. Например,
подумайте о возможных отношениях только между двумя возможными проблемами: 1) дисковое
дисфункциональное расстройство и 2) расстройство жевательных мышц. Если пациент говорит
нэлько о боли в суставе или жевательных мышцах, то диагностика становится простой. Однако,
у многих лиц бывают как суставные, так и мышечные боли. Тогда становится важным выявить
отношения между этими проблемами, потому что лечение совершенно разное.
. Например, если человек падает и получает удар по подбородку и челюсти, может развиться
дисковое дисфункциональное расстройство. После нескольких дней суставной боли мышцы
могут быть вторично вовлечены в механизм ограничения движения челюсти (защитное
совместное сокращение). Когда больной обращается в стоматологический кабинет,
присутствуют как суставная боль, так и мышечная. Информация, полученная во время сбора
анамнеза и осмотра, должна помочь определить, что у пациента первичная проблема с
суставом и вторичная с мышцами. Когда правильное лечение захватывает сустав, суставные
симптомы будут проходит вместе со вторичной мышечной болью. Если в этом случае лечить
мышечную боль, а не суставную, лечение, вероятно, будет несостоятельным, поскольку
первичное расстройство не вылечено.
Такая же проблема может произойти с расстройством жевательных мышц, которое усиливает
клинический симптом щелчка в суставе. Пациент жалуется на мышечную боль и щелчки в
суставе. Если лечить только щелчок, болезненная мышца останется. Лечение должно быть
направлено на первичный, а не на вторичный диагноз. Анамнез и осмотр должны помочь
<линицисту определить этот порядок. Клиницист должен также понимать, что человек может -
акже страдать как от мышечного, так и от суставного расстройства, которые не связаны. В
эбщем, в данном случае, главной жалобой следует заняться вперед.
64
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
местом, а не источником боли (в конечном счете, клиницист найдет активную триггерную точку
в трапециевидной мышце). Местная провокация триггерной точки не только усиливаетгболь в
трапециевидной мышце, но также усиливает головную боль в виске (месте отраженной боли)
(рис.10.1. С). Местная анестетическая блокада триггерной точки в трапециевидной мышце
устраняет не только боль от триггерной точки, но и также головную боль в виске (отраженная
боль полностью зависит от источника боли)(рис.10.1, D). Клиницист теперь выявил источник
головной боли и, таким образом, поставил диагноз. Диагностическая блокада мышечной
триггерной точки может быть исключительной полезной, когда подозревается боль из
миофасциальной триггерной точки.
А
No increase
m pair
Provocation
site of
pain
No
ch
Source
of
Рис. 10.1. А. Местная провокация места боли не усиливает боль. В. Местная анестезия в месте
боли не уменьшает боль. С. Местная провокация источника боли усиливает боль в источнике и
может также усилить боль в месте боли. D. Местная анестезия в источнике уменьшает боль в
источнике и месте.
65
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Иногда может быть полезным обезболить весь ВНЧС, чтобы отличить истинную суставную
боль от других видов боли. Когда это необходимо, лучше всего, если сам сустав не
травмируется инъекцией. Суставных структур можно избежать путем блокирования ушно-
височного нерва до того, как его волокна достигают сустава. Первичная иннервация ВНЧС
происходит от ушно-височного нерва, а вторичная иннервация приходит от массетерных и
задних глубоких височных нервов. Ушно-височный нерв можно заблокировать путем
прохождения иглой №27 через кожу тотчас впереди и слегка выше соединения козелка и мочки
уха (рис.10.2). Игла затем продвигается до тех пор, пока она не коснется задней стороны шейки
мыщелка. Когда шейка мыщелка ощущается, кончик иглы осторожно двигается слегка позади
задней стороны мыщелка в передне-медиальном направлении на глубину 1 см. Поршень
шприца затем вытягивается, и если никакой крови не видно, вводится раствор. Если истинный
источник боли - сустав, то боль должна исчезнуть или значительно уменьшиться примерно
через 5 мин.
'.!: •:
Рис.10.2. Блокада ушно-височного нерва. А. Рисунок показывает, как правильно помещать
иглу для блокады ушно-височного нерва, и расположение ушно-височного нерва, когда он идет
66
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5 edition, Mosby
поперек задней стороны мыщелка. В. Ткань на месте инъекции полностью очищается. С. Игла
помещается слегка спереди от соединения козелка и мочки и прокалывается до тех пор, пока не
будет ощущаться задняя часть шейки мыщелка. D. Игла затем помещается в более заднем
направлении и кончик вставляется позади шейки мыщелка. Общая глубина ввода иглы около 1
см. Затем поршень шприца оттягивается назад. Если в шприце нет никакой крови, вводится
раствор анестетика. Когда игла помещается таким образом, происходит минимальная анестезия
лицевого нерва.
Когда зубная боль является симптомом и никакая местная причина неочевидна (никакого
кариеса или пародонтальных проблем), местная анестетическая блокада может быть наиболее
полезной в выявлении ее источника. Если источник зубной, местная анестетическая
инфильтрация вокруг зуба устранит боль. Если это не уменьшает боль, то она может быть из-за
того, что боль отражается из отдаленного места {например, мышечная триггерная точка). Как
при головной боли напряжения, местная анестетическая блокада соответствующих триггерных
точек в височной мышце (для верхних зубов), массетера (для верхних и нижних задних зубов)
или передней двубрюшной мышцы (для верхних передних зубов) устранит зубную боль (см. гл.
9). Когда это происходит, диагноз подтвержден.
Важно, чтобы использовалась местная инфильтрация анестетика, а не полная блокада нерва
(например, блокада нижнечелюстного нерва). Информация, которая должна быть получена,
относится к одному зубу, а не всему квадранту. Общая блокада нервов может быть непонятной,
особенно если один зуб отражает боль другому, и оба блокируются в одно и тоже время.
В сравнении с отраженной болью, вторичная гиперальгезия реагирует по-другому на
местную анестетическую блокаду. Когда первоначальный источник боли заблокирован,
отраженная боль проходит немедленно. Однако, вторичная гиперальгезия может оставаться в
течение часов. Следовательно, эффект местной анестетической инъекции на вторичную
гиперальгезию не следует оценивать до следующего дня.
67
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5№ edition, Mosby
Анамнез
Анамнез всегда полезен для отделения суставных расстройств от мышечных. Клиницист
должен попросить пациента вспомнить событие, с которого, по-видимому, началось
эасстройство. Когда сустав травмируется, симптомы, вероятно, начинаются в связи с травмой и
относительно постоянны или ухудшаются стечением времени. Мышечные расстройства, с
другой стороны, по-видимому, улучшаются и ухудшаются и циклируют от тяжелой до слабой
степени без всякого явного инициирующего события. Мышечные проблемы наиболее близко
связаны с изменением уровня эмоционального стресса, и периоды полной ремиссии не
являются редкими, когда уровень стресса низкий.
Нижнечелюстная помеха
Когда рот открывается, траектория нижней челюсти проверяется на наличие любых
девиаций или дефлексий, Если девиация происходит во время открывания и челюсть затем
зозвращается к средней линии до 20-35 мм общего открытия, вероятно, оно связано с дисковым
эасстройстврм (рис.10.3). Если скорость открытия изменяет расположение девиация, вероятно,
;то дисковое движение (смещение диска с вправлением). Если скорость открывания не
изменяет межрезцовое расстояние и если расположение места девиации то же самое для
раскрытия и закрытия, тогда структурная несовместимость является вероятным диагнозом.
Мышечные расстройства, которые вызывают девиацию пути открытия нижней челюсти, -
зляются большие непоследовательными, «выметающими» движениями, не связанными с
вставными звуками. Эти девиации являются результатом мышечных энграмов. Девиация также
может произойти из-за подвивиха в широком открытом положении. Это внутрикапсулярное
ззсстройство, но необязательно патологическое состояние.
68
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5 edition, Mosby
Острая маллокклюзия
Как утверждалось ранее, острая малокклюзия является резким изменением состояния
окклюзии, вторичным к расстройству. Острая малокклюзия, вызванная мышечным
расстройством, будет изменяться в зависимости от пораженной мышцы. Если нижняя
латеральная крыловидная мышца спазмирована и укорочена, мыщелок будет находиться слегка
впереди ямки на пораженной стороне. Это приведет к дизокклюзии этой же стороны и тяжелым
контактам на противолежащих клыках (клыках другой стороны). Если спазм находятся в
поднимающих мышцах, пациент, вероятно, будет говорить о чувстве, что «зубы неожиданно не
подходит друг к другу». Однако, клинически может быть трудно визуализировать любые
изменения.
Острая малокклюзия, получающаяся от внутрикапсулярного расстройства, обычно очень
близко связано с событием, которое изменило функцию сустава. Если диск неожиданно
смещается, более толстый задний край может наслаиваться между мыщелком и ямкой и
вызывать резкое изменение дискового пространства. Это выглядит клинически как потеря
заднего зубного контакта на этой же стороне. Если внезапно наступает вывих диска, коллапс
дискового пространства может произойти, когда мыщелок сжимает задне-дисковую клетчатку.
Пациент замечает это как резкое изменение окклюзии, характеризующееся как тяжелый задний
контакт на этой же стороне. Если это состояние продолжается, ретродисцит может получиться и
вызвать воспаление задне-дисковой клетчатки. Получающаяся острая малокклюзия может
превратиться в такую, которая характеризуется потерей задних зубных контактов на этой же
стороне.
Нагрузка сустава
Как упомянуто в гл. 9, позиционирование мыщелков с МССП и нагрузка структур
манипулируемой силой не дает боль в здоровом суставе. Если боль получается, то клиницист
должен подумать об интракапсулярном источнике боли (Рис.10.5).
Функциональная манипуляция
Как утверждалось в гл.9, функциональная манипуляция может быть полезной для
определения расположения боли. Процедура функциональной манипуляции, которая не
вызывает боль, часто исключает мышечное расстройство как источник проблемы.
69
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
болевыми расстройствами, должен быть близко знаком с методикой инъекции, чтобы быстро
помочь поставить диагноз. i
В течение лет классификация ВНЧР была сложной проблемой. Существовало почти столько
же классификаций, сколько учебников по этой теме. Затем Уэлдом Белл представил
классификацию, которая логично классифицировало эти расстройства, и Американская
стоматологическая ассоциация приняла ее с некоторыми изменениями. Она стала фактически
дорожной картой, помогающей клиницистам двигаться к хорошо установленному и хорошо
определенному диагнозу.
Рис.10.4. Дефлексия. Дефлексия пути открытия обычно связана с вывихом диска без
вправления или односторонним мышечным ограничением.
70
Management of Temporomandibular Disorders and
71
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Шестое состояние, известное как фибромиалгия, должно быть также обсуждено. Первые три
состояния (защитное совместное сокращение, местная мышечная болезненность,
миафасциальная боль) часто видны в стоматологическом кабинете. Миоспазм и центральная
миалгия встречаются реже. Поскольку большинство из этих жевательных мышечных
расстройств развиваются и проходят в течение относительно короткого периода времени, их
обычно считают острыми миалгическими расстройствами. Когда эти состояния не проходят,
более хронические болевые расстройства могут получиться, которые часто более трудны для
лечения.
Центральная миалгия и фибромиалгия являются примерами хронических миалгических
расстройств. У некоторых пациентов миофасциальная боль также может стать хронической.
Хроническая мифасциальная боль и центральная миалгия являются региональными болевыми
оасстройствами, а фибромиалгия является хроническим системным мышечным расстройством.
Фибромиалгия не является первоначально жевательной проблемой. Следовательно, стоматолог
должен быть способен распознать ее для направления к соответствующему медицинскому
специалисту.
В гл. 8 описана жевательная мышечная модель, которая показывает отношения между
эстрыми миалгическими расстройствами и определенными событиями, которые испытывает
жевательный аппарат. Эта модель также показывает, как не прошедшее острое миалгическое
эасстройство может стать хроническими, когда присутствуют определенные удлиняюще
эакторы (рис.10.6). Этот раздел не повторяет модель: вместо этого, он дает описание каждого
эасстройства, чтобы клиницист мог поставить правильный диагноз. Гл. 8 дает общий обзор
жевательной мышечной модели.
Рис.10.6. Жевательная мышечная модель объясняется детально в гл.8.
Причины
Три состояния, которые могут вести к защитному совместному сокращению:
72
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Анамнез
Анамнез, который рассказывает пациент, открывает недавнее событие, связанное с одной из
только что обсужденных причин. Пациент может сообщить об увеличении эмоционального
стресса или источника глубокой боли. Ключом к анамнезу является то, что событие было совсем
недавно, обычно, в пределах 1-2 дней.
Клинические характеристики
Миалгия, хотя часто присутствует, обычно не является главной жалобой, связанной с
защитным мышечным совместным сокращением. Следующие 4 характеристики выявляют это
клиническое состояние:
1) Структурная дисфункция. Присутствие защитного совместного сокращения, скорость и
объем движения нижней челюсти уменьшаются. Результаты появляются от совместного
сокращения, которое уже описано. Любое ограничение движения нижней челюсти
73
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5"1 edition, Mosby
74
ManagementOfTemporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
бруксизма или стискивания зубов или даже чрезмерного жевания жевательной резинки. Важно
заметить, что непривычное использование мышц часто приводит к отстроченному началу
мышечной болезненности. Отсрочка симптомов в норме длится 24-48 часов после события.
Большинство пациентов знакомы с этим феноменом, поскольку они испытывали мышечную
болезненность отстроченного начала в других мышцах. Например, если чрезмерно
используются мышцы спины, когда выполняется чрезмерная работа, упругость и боль обычно
появляются через 1-2 дня после события. Следовательно, логично предположить, что
необычная активность, такая как бруксизм, может также создать боль через 1-2 дня после
события.
3. Увеличение эмоционального стресса. Как уже обсуждалось, продолжительный высокий
уровень эмоционального стресса может вести к длительному совместному сокращению и
мышечной боли. Эта причина является частой и трудна для контроля стоматолога.
4. Идиопатическая миогенная боль. Идиопатическое происхождение миогенной боли должно
быть включено в эту дискуссию, потому что полное понимание мышечной боли в настоящее
время недоступно. Есть надежда, что по мере того, как знания расширяются, это
происхождение боли будет лучше объяснено.
Анамнез
Анамнез, сообщаемый пациентом, покажет, что болевая жалоба началась через несколько
часов или 1 день после события, связанного с одной из причин, только что обсужденных.
Пациент может сообщить, что боль началась после повышения эмоционального стресса или
наличия другого источника глубокой боли.
Клинические характеристики
Пациент, испытывающий местную мышечную болезненность, имеет следующие
характеристики:
1) Мышечная дисфункция. Когда жевательные мышцы испытывают местную мышечную
болезненность, существует снижение скорости и объема движения нижней челюсти. Это
снижение вторично к ингибирующему эффекту боли (защитное совместное сокращение). В
отличие от совместного сокращения, однако, медленное и острожное открытие рта покажет
ограниченный объем движения. Пассивное растяжение врачом может часто достичь более
нормального уровня (наличие POP).
2) Минимальная боль в покое. Местная мышечная болезненность обычно не создает боль,
когда мышца находится в покое.
3) Увеличение боли при жевании. Пациенты, испытывающие местную мышечную
болезненность, сообщают об увеличении боли, когда пораженная мышца работает.
4) Фактическая мышечная слабость. Местная мышечная болезненность приводит к общему
уменьшению силы пораженных мышц. Это общее уменьшение силы, по-видимому, связано с
присутствием боли и возвращается к норме, когда боль устраняется. Этот феномен является
еще одним эффектом совместного защитного сокращения.
5) Местная мышечная болезненность. Мышцы, испытывающие местную мышечную
болезненность, показывают повышенную чувствительность и боль при пальпации. Обычно
вся масса пораженной мышцы чувствительна к. пальпации.
75
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Миоспазм
Миоспазм (тоническая миалгия сокращения) является непроизвольным, тоническим
мышечным сокращением, вызванным ЦНС. В течение многих лет в стоматологии считалось, что
миоспазмы являются значительным источником миогенной боли. Однако недавние
исследования пролили новый свет на мышечную боль и миоспазмы. Резонно ожидать, что
мышца в состоянии спазма или тонического сокращения будет иметь относительно высокий
уровень ЭМГ активности. Однако исследования не поддерживают идею, что болезненные
мышцы показывают значительное увеличение выходящего сигнала ЭМГ. Эти исследования
заставили нас пересмотреть классификацию мышечной боли и выделить миоспазмы из других
мышечных болевых расстройств. Хотя мышечные спазмы действительно встречаются в
жевательных мышцах, это состояние бывает нечасто и, когда встречается, легко выявляется по
клиническим характеристикам.
Причины
Причина миоспазма плохо задокументирована. Несколько факторов, вероятно, способствуют
миоспазмам:
1. Местные мышечные состояния. Местные мышечные состояния, по-видимому, способствуют
миоспазму. Эти состояния могут включать мышечное утомление и изменение местного
электролитного баланса.
2. Системные состояния. По-видимому, некоторые лица более расположены к миоспазмам, чем
другие. Это может представлять некий системный фактор или наличие другого мышечно-
скелетного расстройства.
3. Глубокий болевой входящий сигнал. Присутствие глубокого болевого входящего сигнала
может способствовать миоспазму. Эта глубокая боль может появиться от местной мышечной
болезненности, боли из триггерной точки или любой ассоциированной структуры (ВНЧС,
уха, зуба).
Анамнез
Поскольку миоспазмы приводят к резкому укорочению мышцы, очевидно наличие
значительного анамнеза. Пациент будет говорить о резком начале боли, упругости мышц и
часто об изменении положения челюсти, Движение нижней челюсти будет сильно затруднено.
Клинические характеристики
Лица, испытывающие миоспазмы, имеют следующие клинические характеристики: . 1)
Структурная дисфункция. Два клинических признака отмечаются в отношении структурной
дисфункции: А) существует значительное ограничение объема движения, обусловленное
мышцами и спазмом, Например, если поднимающая мышца, такая как массетер, спазмирована,
будет значительное ограничение открывания рта. В) Структурная дисфункция также может
выглядеть как острая малокклюзия. Острая малокклюзия является резким изменением способа
окклюзионного контакта зубов из-за расстройства. Это может произойти как результат
миоспазма в нижней латеральной крыловидной мышце. Спазм и последующее укорочение
левой латеральной крыловидной мышцы приведут к смещению
76
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Миофасциальная боль
77
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
s
поставлен диагноз этого типа боли.
Миофасциальная боль может встречаться периодически у некоторых пациентов и,
следовательно, представляет острое миалгическое расстройство. Однако миофасциальная боль
может быть также связана с другими продолжающимися болевыми расстройствами и стать
хроническим болевым состоянием, требующим больше терапевтических усилий для разрешения.
Клиницист должен понять по анамнезу, является ли состояние острым или хроническим, чтобы
начать .правильное лечение.
Travell и Rinzler первые описали миофасциальную боль триггернои точки в 1952 году, но
стоматология и медицина долго не воспринимала ее значение. В 1969 году Laskin описал синдром
миофасциальной болевой дисфункции с определенными клиническими характеристиками. Хотя
Laskin позаимствовал термин «миофасциальная», на самом деле он не имел в виду
миофасциальную боль триггернои точки. Вместо этого синдром МБД используется в стоматологии
как общее название для обозначения любого мышечного расстройства (но не внутрикапсулярного
расстройства). Поскольку название такое широкое и общее, оно не является полезным при
постановке конкретного диагноза и лечении расстройств жевательных мышц. Синдром МБД не
следует путать с описанием Rinzler, которое будет использоваться в этом учебнике.
Миофасциальная боль происходит из гиперчувствительных областей мышц (триггерных точек).
Эти местные области мышечной ткани или их сухожилия часто прощупываются как упругие тяжи,
которые вызывают боль при пальпации, Точная природа триггернои точки неизвестна.
Предположено, что альгогенные вещества, которые создают местную зону гиперчувствительности,
могут сенсибилизировать нервные окончания в мышечных тканях. Может быть местное повышение
температуры в области триггернои точки, говорящее о повышении метаболических потребностей,
замедлении кровотока или того и другого в этих тканях.
Триггерная точка является очень ограниченным регионом, в котором сокращаются
относительно мало двигательных единиц. Если все моторные единицы мышцы сокращаются,
конечно, мышца укорачивается {см. гл.2). Это состояние называется миоспазм и описано далее з
этом разделе. Поскольку в триггернои точке сокращается только определенная группа
двигательных единиц, никакого общего укорочения мышцы не происходит, как это бывает при
чиоспазме.
Уникальной характеристикой триггерных точек является то, что они являются источником
постоянной глубокой боли и, следовательно, могут создать центральные возбуждающие эффекты
(гл.2). Если триггерная точка возбуждает группу сходящихся афсЬерентных лнтернейронов, часто
получается отраженная боль {обычно предсказуемого типа в соответствии с расположением
вовлеченной триггернои точки).
Причины
Хотя миофасциальная боль видна клинически как триггерные точки в скелетной мускулатуре,
это состояние не полностью происходит только из мышечной ткани. Есть веские доказательства,
что ЦНС играет значительную роль в причине этого болевого состояния. Комбинирование как
центральных, так и периферических факторов делает это состояние -оудным для лечения. Simons
и Travell описали определенные причинные факторы, которые, "□-видимому связаны с
миофасциальной болью. К сожалению, в стоматологии до сих пор нет -олного понимания этого
миогенного болевого состояния. Следовательно, трудно ■онкретизировать причинные факторы.
Следующие состояния клинически связаны с миофасциальной болью:
1. Длительная локальная мышечная болезненность. Мышцы, которые испытывают длительную
мышечную болезненность, вероятно, предрасположены к миофасциальным триггерным точкам и
имеют клинические характеристики миофасциальной боли. Z. Постоянная глубокая боль. Как
описано в гл.2, постоянный глубокий болевой сигнал может создать центральные возбуждающие
эффекты в отдаленных областях. Если центральный возбуждающий эффект затрагивает
эфферентный (двигательный) нейрон, два типа мышечных эффектов можно наблюдать: 1}
защитное совместное сокращение и 2) появление триггерных точек. Когда появляется триггерная
точка, она становится источником глубокой боли и может создавать дополнительные центральные
возбуждающие эффекты. Эти
78
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Анамнез
Пациенты, страдающие миофасциальной болью, часто имеют запутанный анамнез. Главной
халобой пациента будет гетеротопная боль, а не истинный источник боли (триггерная точка).
1педовательно, пациент будет привлекать внимание клинициста к головной боли напряжения
л^и защитному совместному сокращению. Невнимательный клиницист может направить
течение на вторичную боль, которое, конечно, не поможет. Клиницист должен иметь знания и
z^агностические навыки, необходимые для выявления первичного источника боли, чтобы
гыбрать правильное лечение.
Клинические характеристики
Пациент, страдающий миофасциальной болью, обычно имеет следующие клинические
^эактеристики:
: Структурная дисфункция. Мышцы, испытывающие миофасциальную боль, имеют
уменьшение скорости и объема движения, вторичное к ингибиторному эффекту боли
(защитное совместное сокращение). Это уменьшение объема движения часто меньшее, чем
при местной мышечной болезненности.
I Боль в покое. Пациенты, испытывающие миогенную боль, говорят о боли, даже когда
мышцы находятся в покое. Однако боль обычно не связана с расположением триггерных
точек. Она представляет отраженную боль. Следовательно, главная жалоба выглядит как
головная боль напряжения.
: Увеличение боли при функционировании. Хотя боль возрастает при функционировании
пораженных мышц, интенсивность боли обычно меньше, чем при местной мышечной
болезненности. Боль возрастает только тогда, когда область триггерной точки
провоцируется работой.
- Наличие триггерных точек. Пальпация мышцы выявляет местные области твердых,
гиперчувствительных тяжей мышечной ткани, называемых триггерные точки. Хотя
пальпация триггерных точек создает боль, местная мышечная чувствительность не является
наиболее частой жалобой пациентов, страдающих от миофасциальной боли триггерной
точки. Как ранее упоминалось, наиболее частыми жалобами являются центральные
зозбуждающие эффекты, создаваемые триггерными точками. Отличным примером является
пациент, страдающий от боли триггерной точки в полуостистой мышце головы,
расположенной в затылочной области. Триггерные точки в этой области обычно направляют
боль в передне-височную область тотчас выше глаза (рис.10.8). Главной жалобой является
79
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5fr edition, Mosby
Рис.10.8. Триггерная точка (X) в полуостистой мышце будет отражать боль в переднюю
височную область слегка выше глаза.
Интересной клинической особенностью триггерной точки является то, что она может быть в
гтгивном или латентном состоянии. В активном состоянии она создает центральные
возбуждающие эффекты. Следовательно, когда триггерная точка активна, пациент ощущает
'эловную боль напряжения. Когда триггерная точка латентна, пациент не жалуется на -оловную
боль.
Поскольку отраженная боль полностью зависима от своего первоначального источника, -
зльпация активной триггерной точки (местная провокация) часто усиливает такую боль. Хотя ;на
не всегда присутствует, но когда эта характеристика есть, она является исключительно
^слезной диагностической помощью. В латентном состоянии триггерная точка более не
-/вствительна к пальпации и, следовательно, не создает отраженной боли. Когда триггерные -
эчки латентны, их трудно обнаружить пальпацией, и пациент не жалуется на гетеротопную голь.
Считается, что триггерные точки не проходят без лечения. Фактически они могут стать -
этентными, создавая временное облегчение отраженной боли. Триггерные точки могут 2-
ггивироваться различными факторами, такими как напряжение мышц, эмоциональный стресс, -
эезмерное использование мышцы и даже респираторная инфекция. Когда триггерные точки з-
ггивируются, возвращается головная боль напряжения. Это частая находка у пациентов, • э-орые
жалуются на регулярную головную боль напряжения в послеобеденное время, которая возникает
часто после напряженного дня.
Вместе с отраженной болью могут ощущаться другие центральные возбуждающие эффекты. ■
эгда присутствует вторичная гипералгезия, она часто ощущается как чувствительность на --
икосновение к волосистой части. Некоторые пациенты даже говорят, что у них болят волосы, .•
пи они говорят клиницисту, что им больно их расчесывать. Совместное защитное сокращение =
=ляется другим частым состоянием, связанным с миофасциальной болью триггерной точки,
"гнггерные точки в плече или шейных мышцах могут создать совместное сокращение в -
евательных мышцах. Если это продолжается, в жевательных мышцах может развиться местная
80
mm -■■U.L-L»-...............—-мш—^—-^^"
Центральная миалгия
"эичина
"эичина центральной миалгии связана с длительным присутствием алгогенных веществ в ■ ■■ s
вечной ткани, вторичным к нейрогенному воспалению. Нейрогенное воспаление -гелставляет
центральный эффект, создающий болевую жалобу вне ЦНС (мышечная ткань). -;.-5олее частой
причиной хронической миалгии является длительная местная мышечная -:: -езненность или
миофасциальная боль. Другими словами, чем дольше пациент жалуется на •■■ -сенную боль, тем
выше вероятность хронической центральной миалгии.
-цинической характеристикой хронической центральной миалгии является присутствие
- :>~эянной ноющей миогенной боли. Боль присутствует в покое и увеличивается от г — '..
(ионирования. Мышцы очень чувствительны при пальпации и часто бывает структурная ■_ -гг'.-
нкция. Наиболее частой клинической особенностью является длительное присутствие ;.■">■'— ОМОВ.
81
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Анамнез
Две значительные особенности присутствуют в анамнезе пациента с центральной миалгией.
Первой является продолжительность болевой проблемы. Как уже обсуждалось, для развития
центральной миалгии нужно время. Следовательно, пациент будет говорить о длительном
существовании миогеннои боли. Обычно боль будет присутствовать в течение, как минимум, 4
недель и часто нескольких месяцев.
Второй особенностью центральной миалгии является постоянство боли. Боль, которая
продолжается в течение нескольких месяцев или даже лет, но приходит и уходит с периодами
полной ремиссии, нехарактерна для центральной миалгии. Пациенты будут обычно говорить,
что даже когда челюсть в покое, боль присутствует. Это отражает воспаленное состояние
ткани.
Клинические характеристики
Следующие б клинических характеристик типичны для центральной миалгии:
1. Структурная дисфункция. Пациенты, испытывающие центральную миалгию, имеют
значительное уменьшение скорости и объема движения нижней челюсти. Это уменьшение
объема вторично по отношению к ингибиторному эффекту боли (нормальный объем
движения не может быть достигнут). Нейрогенное воспаление, связанное с центральной
миалгией, может привести к «стерильной» воспалительной реакции мышечной ткани,
которая еще больше уменьшит объем движения нижней челюсти.
2. Боль в покое. Как только что упоминалось, пациенты с центральной миалгией говорят о
миогеннои боли, даже когда мышца находится в покое. Боль в покое является ключевой
клинической характеристикой центральной миалгии и, вероятно, вызвана сенсибилизацией
мышечных ноцицепторов алгогенными веществами, высвобождаемых в процессе
нейрогенного воспаления.
3. Увеличение боли при функционировании. Функционирование пораженных мышц
значительно усиливает боль.
4. Местная мышечная болезненность. Мышечные ткани очень болезненны при пальпации.
5. Чувство мышечного напряжения. Пациенты, страдающие центральной миалгией, обычно
жалуются на чувство мышечного напряжения.
6. Мышечная контрактура. Длительная центральная миалгия может привести к мышечному
состоянию, известному как контрактура. Контрактурой называется безболезненное
укорочение функциональной длины мышцы. Как обсуждалось в гл.2, растягивание мышцы
на всю длину раздражает сухожильный орган Гольджи, что в свою очередь создает
расслабление в мышце (обратный рефлекс растяжения). Периодическое растяжение или
удлинение мышцы необходимо для поддержания ее рабочей длины. Когда обратный
рефлекс растяжения не используется, мышца функционально укорачивается. Это состояние
контрактуры будет сопротивляться любой резкой попытке удлинить мышцу. Контрактура
часто бывает при центральной миалгии, потому что пациенты ограничивают открывание
рта, чтобы уменьшить боль. Лечение контрактуры обсуждается в гл.12.
Фибромиалгия
82
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5m edition, Mosby
Причина
Причина фибромиалгии плохо задокументирована. Длительное присутствие причинных
факторов, связанных с острыми миалгическими расстройствами, такими как постоянная
глубокая боль и повышенный эмоциональный стресс, может иметь значение. Источник
мышечно-скелетной боли, такой как хлыстовая травма, может иметь некоторое влияние на
развитие фибромиалгии, хотя это не совсем ясно. Когда это происходит, состояние называют
вторичная фибромиалгия. В настоящее время резонное объяснение причины фибромиалгии
сфокусировано на способе, которым ЦНС обрабатывает восходящий нейронный сигнал из
мышечно-скелетных структур. Вероятно, будущие исследования покажут, что фибромиалгия
происходит из ствола мозга с плохо функционирующей нисходящей ингибирующей системой.
Анамнез
Пациенты, испытывающие фибромиалгию, говорят о хронической и генерализованной
мышечно-скелетной боли во многих местах организма. Часто пациенты ведут сидячий образ
жизни и имеют некоторую степень депрессии. Они часто жалуются на плохой сон.
Клинические характеристики
Пациенты, страдающие фибромиалгией, имеют следующие клинические характеристики:
1. Структурная дисфункция. Пациенты с фибромиалгией имеют снижение скорости и объема
движения вследствие ингибиторного эффекта боли.
2. Боль в покое. Частой жалобой при фибромиалгии является общая мышечная боль. Эта боль
существует в 3 из 4 квадрантов организма и присутствует даже в покое.
3. Усиление боли при функционировании. Пациенты с фибромиалгией жалуются на усиление
боли при функциональных движениях пораженных мышц.
4. Слабость и утомляемость. Пациенты с фибромиалгией жалуются на общее чувство
мышечной слабости. Они также жалуются на хроническую усталость.
5. Присутствие чувствительных точек. Многочисленные чувствительные точки в различных
квадрантах организма характеризуют фибромиалгию. Эти болезненные точки не создают
гетеротопную боль при пальпации. Данный признак представляет четкое клиническое
отличие фибромиалгии от миофасциальной боли. В соответствии с установленными
критериями, у пациента с фибромиалгией должны быть 11 из 18 болезненных мест в 3 из 4
квадрантов.
6. Сидячий образ жизни. Обычно у пациентов с фибромиалгией плохое физическое состояние.
Поскольку работа мышц усиливает боль, пациенты с фибромиалгией избегают физических
упражнений. Это становится порочным кругом, поскольку сидячий образ жизни может быть
предрасполагающим фактором к фибромиалгии.
Причина
Расстройства мыщелково-дискового комплекса происходят из-за слома нормальной
ротационной функции диска на мыщелке. Эта потеря нормального дискового движения может
произойти при удлинении дисковых коллатеральных связок и нижней задне-дисковой пластины.
Истончение заднего края диска также предрасполагает к этим типам расстройств.
83
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Смещение диска
Если нижняя задне-дисковая пластина и дисковая коллатеральная связка удлиняются,
верхняя латеральная крыловидная мышца может расположить диск в более переднем
положении. Когда эта тяга вперед постоянна, истончение заднего края диска может позволить
диску сместиться вперед (рис.10.9). Когда мыщелок находится в более задней части диска,
аномальное трансляционное смещение мыщелка на диске может произойти во время
открывания рта. Связанным с этим аномальным движением является щелчок, который может
ощущаться точно во время открывания (одиночный щелчок) или во время открывания и
закрывания рта {реципрокныи щелчок).
Анамнез
В анамнезе начало суставных звуков связано обычно с травмой. Боль может
присутствовать ,1ли не присутствовать. Если боль присутствует, она внутрикапсулярная и
сопутствует ллсфункции (щелчку).
Клинические характеристики
Осмотр выявляет суставные звуки во время открывания и закрывания. Нормальный объем
движения челюсти как во время открывания, так и экцентрического движения характеризуют
гчещение диска. Любое ограничение связано с болью, а не истинной структурной дисфункцией,
•эгда присутствует реципрокныи щелчок, 2 щелчка обычно происходят при различных степенях
гткрывания, а закрывающий щелчок происходит почти в ПМО. Боль может быть или не быть.
-;эгда она присутствует, боль напрямую связана с функцией сустава.
84
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
называется вывих диска (рис.10.10). Если пациент может манипулировать челюстью, чтобы
вернуть мыщелок на заднюю границу диска, то считается, что диск вправлен.
А В С
Анамнез
В норме существует длительный период щелканья в суставе и в последнее время некоторое
застревания. Пациент говорит, что когда челюсть запирается, ее можно слегка подвигать,
чтобы вернуть в нормальное положение. Это запирание может быть болезненным или
безболезненным. Если боль присутствует, она напрямую связана с дисфункциональными
симптомами.
Клинические характеристики
Если челюсть не смещена до точки вправления диска, у пациента ограничена степень
открытия рта. Когда открытие рта вправляет диск, траектория открытия имеет заметную
девиацию. В некоторых случаях резкий громкий хлопок будет слышен во время вправления
диска. После того, как диск вправился, нормальный объем движения нижней челюсти
присутствует. Во многих случаях удержание рта в положении легкой протрузии после
зправления диска устранит чувство застревания, даже во время открывания и закрывания.
Межрезцовое расстояние, при котором диск вправляется во время открытия, обычно больше, --
ем когда происходит вывих диска во время закрытия.
85
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Рис.10.11. Передний вывих диска без вправления. А. Закрытое положение сустава в покое. В.
Во время ранних стадий трансляции мыщелок не двигается на диск, а толкает диск вперед. С.
Диск зажимается впереди в суставе, предотвращая нормальный объем трансляционного
движения мыщелка. Состояние называется клинически закрытый замок. Д. На этом препарате
диск смещен кпереди от мыщелка.
Анамнез
Большинство пациентов с анамнезом вывиха диска без вправления точно знают когда
произошел вывих. Они могут связывать его с действием (откусывание яблока или пробуждение
в этом состоянии). Они говорят, что челюсть «заперта» в закрытом положении, так что
нормальное открытие не получается. Боль может быть связана с вывихом без вправления, но не
всегда. Когда боль присутствует, она обычно сопровождает попытку открыть рот за пределы
ограничения сустава. Анамнез также указывает, что щелчки начались до запирания, но не
потому что произошел вывих диска.
Клинические характеристики
Объем открытия нижней челюсти равен 25-30 мм и нижняя челюсть отклоняется к
пораженному суставу в конце этого движения. Максимальная точка открытия говорит об
отсутствии POP. Другими словами, если небольшая, постоянная направленная вниз сила
прилагается к нижним резцам, открытие рта не увеличивается. Экцентрические движения
относительно нормальные на этой же стороне, но ограниченные на противоположной. Нагрузка
сустава двусторонней ручной манипуляцией часто болезненна, поскольку мыщелок находится
на задне-дисковой клетчатке.
Раннее описание вывиха диска без вправления особенно часто встречается, когда состояние
острое. Однако, когда состояние становится хроническим, клиническая картина становится
менее ясной. Причина этого связана с клиническими характеристиками связок. Связки являются
коллагеновыми волокнами, которые не растягиваются. Они действуют как проводники для
ограничения движений сустава. Однако с течением времени длительные силы, прилагаемые к
связкам, заставляют их растягиваться. Это растяжение приводит к большему объему движения
челюсти, осложняя дифференциальный диагноз. У некоторых пациентов единственным
надежным способом убедиться, что есть вывих диска, является визуализация мягких тканей
(МРТ).
86
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Причина
Структурно несовместимые суставные поверхности могут вызвать несколько типов дисковых
дисфункциональных расстройств. Они получаются, когда гладкие скользящие поверхности
настолько изменяются, что трение и слипание не позволяют нормально функционировать.
Частым причинным фактором является макротравма. Удар в челюсть при сомкнутых зубах
вызывает ударную нагрузку суставных поверхностей, и это может привести к изменениям
суставных поверхностей. Кроме того, травматический гемартроз может создать структурную
несовместимость. Гемартроз также может получиться от травмы задне-дисковой клетчатки
(удар по лицу сбоку) или даже от хирургического вмешательства.
Четырьмя типами структурной несовместимости суставных поверхностей являются 1)
отклонение формы, 2) спайки, 3) подвывих и 4) спонтанная дислокация.
Отклонение формы
Причина. Отклонение формы вызвано фактическими изменениями формы суставных
поверхностей. Они могут произойти с мыщелком, ямкой и диском. Изменениями формы костных
поверхностей могут быть уплощение мыщелка или ямки или даже костного бугорка мыщелка
(рис.10.12 и 10.13). Изменение формы диска включает как истончение краев, так и перфорации.
87
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5m edition, Mosby
Слипания и спайки
Причина. Слипание представляет временное склеивание суставной поверхности и может
быть между мыщелком и диском (нижнее суставное пространство) или между диском и ямкой
(верхнее суставное пространство). Слипание обычно происходит от длительной статической
нагрузки суставных структур. Спайки могут также появиться от потери смазки от гипоксически-
реперфузионной травмы, как описано в гл.8.
Хотя слипания являются в норме временными, если они остаются, они могут привести к
более постоянному состоянию - спайке. Спайки возникают из-за развития фиброзной
соединительной ткани между суставными поверхностями ямок или мыщелком и диском, или его
окружающими тканями. Спайки могут развиться вторично из-за гемартроза, вызванного
макротравмой или операцией.
Анамнез. Слипания, которые случайно появились, но разлепились во время
функционирования, могут быть диагностированы только через анамнез. Обычно пациент будет
88
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5№ edition, Mosby
А в С
89
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Рис 10.17. А. Слипание в нижнем суставном пространстве. В. Когда рот открывается, может
тшшэойти трансляция между диском и ямкой. Однако ротация между диском и мыщелком не
: -.:.-, что может вести к чувству упругости и аномальному движению. С. Если слипание : и'=.
возвращается нормальное движение диска. В момент, когда освобождается диск, ■ваш
почувствовать щелчок.
Шшявывих
90
"1 Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
n Подвывих (гипермобильность) ВНЧС представляет резкое движение вперед мыщелка во
время последней фазы открытия рта. Когда мыщелок движется дальше воззышения суставного
бугорка, похоже, что он выпрыгивает вперед до положения широкого раскрытия.
Причина. Подвывих происходит при отсутствии какого-либо патологического состояния. Он
представляет нормальное движение сустава как результат определенных анатомических
особенностей. ВНЧС с суставным бугорком, который имеет крутой короткий задний скат, и
более длинный передний скат, который находится выше, чем возвышение, имеет тенденцию к
подвывиху. Это происходит потому, что крутой бугорок требует большого ротационного
движения диска на мыщелке, когда мыщелок транслируется из ямки. Часто величина
ротационного движения диска, позволяемая передней капсулярной связкой, полностью
используется до того, как достигнута полная трансляция мыщелка. Поскольку диск не может
вращаться более назад, остаточная трансляция мыщелка происходит в форме переднего
движения мыщелка и диска как единого целого. Это представляет резкий прыжок мыщелка и
диска вперед в положение максимальной трансляции.
Анамнез. Пациент с подвывихом говорит о том, что челюсть «выпадает» каждый раз, когда
рот широко открывается. Некоторые пациенты говорят о щелчке в челюсти, но когда
наблюдается клинически, щелчок не похож на смещение диска. Суставной звук лучше всего
описывается как глухой удар.
Клинические характеристики. Подвывих можно наблюдать клинически, просто попросив
пациента широко открыть рот. На поздней стадии открывания мыщелок выпрыгивает вперед,
I
возвращаться, когда мыщелок движется поверх бугорка. Девиация значительно больше и -
ораздо ближе к максимальному открывающему положению, чем таковая, наблюдаемая при
дисковом дисфункциональном расстройстве. Обычно никакая боль не связана с этим
лзижением, если только не повторять его часто. Подвывих является воспроизводимым
■циническим феноменом, который не изменяется от изменения скорости и силы открывания.
Спонтанные вывихи
91
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5 edition, Hosby
назад на мыщелке настолько далеко, насколько позволяет передняя капсульная связка. С. Если
заставить рот раскрыться шире, диск выталкивается вперед передней капсульной связкой через
дисковое пространство. Когда мыщелок двигается вверх, дисковое пространство спадается,
зажимая диск спереди.
Спонтанный вывих часто происходит, когда при полной трансляции прилагается сила,
которая превышает открывающее движение. Поскольку диск уже находится в своем наиболее
заднем ротационном положении на мыщелке, любая дальнейшая ротация имеет тенденцию
передвигать его в переднее дисковое пространство. Если дополнительное движение достаточно
велико (форсированное открытие), получается спонтанный передний вывих. Когда это
происходит, мыщелок движется вверх у задне-дисковой клетчатки, уменьшая дисковое
пространство и запирая диск спереди от мыщелка. Величина переднего смещения ограничена
нижней задне-дисковой пластиной, которая прикрепляет диск к задней стороне мыщелка. Если
прилагается сила к нижней челюсти в попытке закрыть рот без вправления вывиха, нижняя
задне-дисковая пластина будет болезненно растянута. Поскольку верхняя задне-дисковая
пластина полностью растягивается во время спонтанного вывиха, как только дисковое
пространство становится достаточно широким, диск втягивается обратно на мыщелок и вывих
вправляется.
Визуализация ВНЧС в положении открытого замка показала, что диск также может
находиться сзади от мыщелка (рис.10-19). Точное положение диска может меняться, и
необходимы дальнейшие исследования. Однако, в любом случае мыщелок находится перед
возвышением бугорка, а дисковое пространство отсутствует, не позволяя нормального
возвращения мыщелка в ямку.
Анамнез. Спонтанный вывих часто связан с процедурами с широким открытием рта, таким
как длительное пребывание в кресле, но может также быть после широкого зевка. Пациент
говорит, что не может закрыть рот. Боль связана с вывихом, и это обычно вызывает страдание.
Клинические характеристики. Спонтанный вывих легко диагностировать, потому что он
внезапен, и пациент не может закрыть свой рот (рис.10.20). Клинически передние зубы обычно
разделены, а задние сомкнуты. Пациент не может объяснить словами в чем проблема, потому
что рот широко раскрыт.
92
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Ретродисцит
Причина. Воспаление задне-дисковой клетчатки (ретродисцит) может получиться от
макротравмы, такой как удар по подбородку. Эта травма может внезапно сместить мыщелок
назад в задне-дисковую клетчатку. Когда травма повреждает эти ткани, может получиться
вторичная воспалительная реакция. Микротравма также может вьввать ретродисцит, такой как
в прогрессирующие фазы смещения и вывиха диска. Во время этих состояний мыщелок
постепенно вторгается на нижнюю задне-дисковую пластину и задне-дисковую клетчатку. Это
постепенно повреждает ткани, ведя к ретродисциту (рис.10.22).
93
Management of Temporomandibular Disorders
кдз
Артрит означает воспаление суставных поверхностей. Несколько типов КДЗ могут повлиять
на ВНЧС. Следующие категории будут использоваться: остеоартрит, остеоартроз и артриты,
Остеоартрит и остеоартроз
Причина. Остеоартрит представляет воспалительный процесс, который изменяет костные
суставные поверхности мыщелка и ямки, В целом считается, что это реакция организма на
увеличение нагрузки сустава. По мере того, как нагрузка продолжается и суставная
поверхность размягчается (хондромаляция), субартикулярная кость начинает рассасываться.
Прогрессирующая дегенерация в конечном счете приводит к потери субхондрального
кортикального слоя, эрозии кости и последующим рентгенографическим доказательствам
остеоартрита. Важно заметить, что рентгенографические изменения наблюдаются только на
поздних стадиях остеортрита и могут не отражать точно заболевания (гл.9).
Остеоартрит часто болезненный, и движение челюсти усиливает симптомы. Крепитация
(хрустящие суставные звуки) является частой находкой. Остеоартрит может встречаться в
любое время, когда сустав перегружен, но наиболее часто связан с вывихом или перфорацией
диска. Когда есть вывих диска и задне-дисковая клетчатка повреждена, мыщелок начинает
контактировать прямо с ямкой, ускоряя деструктивный процесс. С течением времени плотные
фиброзные артикулярные поверхности разрушаются, и происходят костные изменения
(рис.10.23). Рентгенографически поверхности выглядят изрытыми и уплощенными. Любое
движение этих поверхностей создает боль, так что функция челюсти становится с-е-=
ограниченной.
Хотя остеоартрит находится в группе воспалительных расстройств. >• ie ==-"=^~r: *r>i—■=*■»
воспалительным состоянием. Когда нагрузка уменьшается, артритичесое гэ^^н*^ ~*хг~:
становится адаптивным, но костная морфология остается H3Mei-e-i-<v r~. ass—*вн«»с гъзис
называют остеоартрозом. (Более детальное описание ocveoaz~z~r-~ и агте^асг^хзс -чвкЛ0г'^ =
гл.13).
94
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th
edition, Mosby
95
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Артриты
Атриты представляют группу расстройств, при которых суставные поверхности воспаляются.
Каждая из них представлена в соответствии с причинным фактором.
Травматический артрит. Макротравма челюсти может вызвать изменения суставной
поверхности, которые достаточно велики, чтобы вызвать воспаление этих поверхностей.
Наличие макротравмы в анамнезе обычно обнаруживают, и она близко связана с началом
симптомов. Пациент говорит о постоянной артралгии, которая усиливается при движении.
Существует ограниченное открывание рта из-за боли. POP бывает часто. Может существовать
острая малокклюзия, если есть отек.
Инфекционный артрит. Стерильная воспалительная реакция суставных поверхностей может
быть связана с системным заболеванием или иммунологической реакцией. Нестерильный
воспалительный артрит может получиться от бактериальной инвазии, вызванной
пенетрирующей раной, распространением инфекции из соседних структур или даже
бактеремией после системной инфекции. Анамнез показывает местную инфекцию или
пенетрирующую рану сустава. Присутствует постоянная боль, которая ухудшается от движения.
Отек сустава и повышение температуры тканей присутствуют клинически. Исследование крови
и жидкости, взятой из полости сустава, может помочь в диагностике. .- *
Ревматоидный артрит. Точная причина этого системного расстройства, поражающего многие
суставы организма, неизвестна. Это воспаление синовиальных оболочек, которое
распространяется на окружающую соединительную ткань и суставные поверхности, которые
затем становятся утолщенными и болезненными. Когда прикладывается нагрузка к этим
поверхностям, синовиальные клетки высвобождают ферменты, которые повреждают ткани
сустава, особенно хрящ. В тяжелых случаях даже костные ткани могут рассасываться,
значительно уменьшая поддержку мыщелка (рис.10.25).
96
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Хотя ревматоидный артрит чаще поражает суставы кистей, он также может встречаться в
ВНЧС и почти всегда двусторонний. Множественные жалобы на суставы в анамнезе являются
значительной диагностической находкой. В тяжелых случаях, когда поддержка мыщелка
потеряна, получается острая малокклюзия, характеризующаяся тяжелыми задними контактами
и передним открытым прикусом (рис.10.26). Диагноз подтверждается исследованиями крови.
Рис. 10.26. Острая малокклюзия из-за тяжелой потери кости мыщелка из-за ревматоидного
артрита.
97
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Клинические характеристики. Тендонит височной мышцы обычно создает боль каждый раз,
когда височная мышца активируется (поднимание нижней челюсти). Отмечается ограниченное
открытие челюсти с наличием POP. Внутриротовая пальпация сухожилия височной мышцы
вызовет исключительно сильную боль. Это выполняется путем помещения пальца на
восходящую ветвь челюсти и передвижение вверх насколько возможно в самую верхнюю часть
венечного отростка.
Анкилоз
Мышечная контрактура
Миостатическая контрактура
Причина. Миостатическая контрактура получается, когда мышце не дают полностью
расслабиться (растянуться) в течение длительного времени. Ограничение может быть, потому
что полное расслабление вызывает боль в прилежащей структуре. Например, если рот можно
открыть только на 25 мм без боли в ВНЧС, поднимающие мышцы будут ограничивать движение в
этих пределах. Если ситуация продолжается, получится миостатическая контрактура.
98
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Миофибротическая контрактура
Причина. Миофибротическая контрактура встречается как результат тканевых спаек в
мышце или фасции. Она обычно бывает после миозита или травмы мышцы.
Анамнез. Анамнез миофибротической контрактуры показывает травму мышцы или
долгосрочное ограничение объема движения. Не существует никакой болевой жалобы. Иногда
пациент даже не знает об уменьшении объема открывания рта, поскольку оно существует так
долго.
Клинические характеристики. Миофибротическая контрактура характеризуется
безболезненным ограничением открывания рта. Боковое мыщелковое движение не изменяется
(рис.10.27). Таким образом, если диагноз трудно поставить, могут помочь рентгенограммы,
показывающие ограничение движения мыщелка во время открывания рта, но нормальное
движение во время боковых экскурсий. Нет никакой острой малокклюзии.
Причина. Во время открывания рта венечный отросток проходит спереди и снизу между
скуловым отростком и задне-боковой поверхностью верхней челюсти. Если венечный отросток
исключительно длинный или развился фиброз в этой области, его движения не будет, и может
получиться хроническая гипомобильность нижней челюсти. Травма или инфекция в области
тотчас спереди от венечного отростка может привести к фибротическим спайкам или слиянию
этих тканей. Хирургическое вмешательство в этой области также может вызвать венечный
импеданс. При определенных условиях венечный отросток может удлиниться, что исключит его
движение через эту область мягких тканей. Эти состояния могут быть связаны с хроническим
вывихом диска.
Анамнез. Существует безболезненное ограничение открытия рта, которое во многих случаях
последовало за травмой этой области или инфекцией. Также может быть длительный передний
вывих диска.
Клинические характеристики. Ограничение очевидно во всех движениях, но особенно при
протрузии. Обычно наблюдается открытие по прямой траектории, если только один венечный
отросток не свободнее, чем другой. Если проблема односторонняя, открывание будет отклонять
нижнюю челюсть в эту же сторону.
Нарушения развития
БНЧР, получающееся из-за нарушения роста, могут иметь множество причин. Нарушение
роста может быть в костях или в мышцах. Частыми нарушениями роста костей являются агенез
(отсутствие роста), гипоплазия (недостаточный рост), гиперплазия (излишний рост) или
неоплазия (неконтролируемый, деструктивный рост). Частыми расстройствами роста мышц
99
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Hosby
Резюме
100