У

УДК 616.1
ББК 54.101
А 799

Ардашев А.В.
А 799 Клиническая аритмология. 2-е издание. Том 3
– Москва: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2021, 428 с.
ISBN 978-5-98803-449-0


 
   ! "# 

ISBN 978-5-98803-443-8
ISBN 978-5-98803-449-0 (Том 3)
 | Оглавление 3

Оглавление
КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ ...........................................................................4
II. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ
СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

Имплантируемые устройства
33. БАЗОВЫЕ АСПЕКТЫ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦ
У ИИ
И ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ СЕРДЦА ........................................................8
34. ПОСТОЯННАЯ
А ЭЛЕКТРОКАРДИ
К ОСТИМУЛЯЦ
У ИЯ I:
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ
С БРАДИАРИТМИЯМИ И ПОКА
К ЗАНИЯ К ПОСТОЯННОЙ
ЭЛЕКТРОКАРДИ
К ОСТИМУЛЯЦ
У ИИ ................................................ 32
35. ТАЙМИНГ. КОНЦЕПЦИЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ
К
КАРДИ ОСТИМУЛЯЦ
У ИИ И ВЫБОР ОПТИМАЛ
А ЬНОГО
РЕЖИМА ЭКС .................................................................................... 80
36. СТИМУЛЯЦ
У ИЯ ПУЧ
У КА
К ГИСА И ЛЕВОЙ НОЖКИ
ПУЧ
У ККА ГИСА .................................................................................... 163
37. ОСОБЕННОСТИ ИМПЛАНТАЦИИ ЛЕВОЖЕЛУД
У ОЧКОВЫХ
ЭЛЕКТРОДОВ (ОСНОВНЫЕ ПРИЕМЫ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ
ИЗБЕЖА
ЖАТЬ ОСЛОЖНЕНИЙ: ПРАКТИЧЕСКИЙ ПОДХОД) .... 200
38. ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ КАРДИ
К ОВЕРТЕРЫ-
ДЕФИБРИЛЛЯТОРЫ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С
ВЫСОКИМ РИСКОМ ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ.. 217
39. НАРУШЕНИЯ В СИСТЕМАХ
А КАРДИ
К ОСТИМУЛЯЦ
У ИИ
И КАРДИОВЕРТЕРОВ-ДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ............................ 244
40. ЭКСТРАКЦИЯ ЭНДОКАРДИА
К АЛЬНЫХ ЭЛЕКТРОДОВ............. 369
41. УДА
У АЛЕННЫЙ МОНИТОРИНГ
ИМПЛАНТИРУЕМЫХ УСТРОЙСТВ ............................................ 398
42. ВОПРОСЫ РЕАБИЛИТАЦИИ И МОНИТОРИНГА
Г
ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНО-СОСУД
У ИСТЫМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОСЛЕ УСТАНОВКИ
ИМПЛАНТИРУЕМЫХ ЭЛЕКТРОННЫХ УСТРОЙСТВ ............. 417
4 КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ

Коллектив авторов

Абзалиев Куат Баяндыевич, доктор медицинских наук, профессор ка-

федры клинических специальностей Высшей школы медицины Факуль-
тета медицины и здравоохранения КазНУ им. аль-Фараби, заведующий
консультативно-диагностическим центром НИИ Кардиологии и ВБ, Алма-
ты, Казахстан.
Абзалиева Сымбат Абулхаировна, Ph.D, заместитель директора по научно-
инновационной деятельности и международным связям Высшей школы ме-
дицины Факультета медицины и здравоохранения КазНУ У им. аль-Фараби,
Алматы, Казахстан.
Ардашев Андрей Вячеславович, профессор, доктор медицинских наук,
заведующий научным отделом аритмологии Медицинского научно-
образовательного центра МГУ
У им. М. В. Ломоносова, Москва, Россия.
Атабеков Тариель Абдилазимович, кандидат медицинских наук, врач-хирург
отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и элек-
трокардиостимуляции Научно-Исследовательского
а Института Кардиологии,
Томского Национального Исследовательского Медицинского Центра Рос-
сийской Академии Наук, Томск.
Барсукевич Вероника Чеславовна, кандидат медицинских наук, ведущий
научный сотрудник, Лаборатория нарушения сердечного ритма, ГУУ Респу-
бликанский Научно-практический
а Центр «Кардиология», Минск, Беларусь.
Баталов Роман Ефимович, доктор медицинских наук, ведущий научный
сотрудник отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма
сердца и электрокардиостимуляции Научно-Исследовательского Института
Кардиологии, Томского Национального Исследовательского Медицинско-
го Центра Российской Академии Наук, Томск.
Брар Виджайвант, M.D., Институт сердца и сосудов Медстар, Вашинг-
тон, США.
Волков Дмитрий Евгеньевич, доктор медицинских наук, заведующий отде-
лом функциональной диагностики c лабораторией ЭФИ Института общей
и неотложной хирургии АМН Украины, Харьков, Украина.
, докторант, У
Университет Джорджа Вашингтона, США.
Гамс Эдуард Сергеевич, лектор, У
Университет Майнор, Эстония.
Думпис Янис Юрьевич, кандидат медицинских наук, руководитель отде-
ла образования врачей, направление аритмология, компания Медтроник,
регион Центральная и Восточная Европа, Центральная Азия и Африка.
Санкт-Петербург.
Ефимов Игорь Рудольфович, профессор, У
Университет Джорджа Вашинг-
тона, США.
Забела Витаутас Пятрович, профессор Клиники Кардиологии Литовско-
го Университета Наук Здоровья, Каунас, Литва.
 КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ 5

Зоуа Фенгвэй, Медицинская школа Джорджтауна, Вашингтон, США.

Казакявичус Томас Пятрович, профессор Клиники Кардиологии Литов-
ского Университета Наук Здоровья, Каунас, Литва.
Карпенко Юрий Иванович, доктор медицинских наук, профессор, руково-
дитель Регионального центра кардиохирургии, Одесская областная клини-
ческая больница, Одесса, Украина.
Костылева Ольга Валерьевна, кандидат медицинских наук, клинический
консультант, ООО « Кардиомедикс», Москва.
Криволапов Сергей Николаевич, врач по рентген-эндоваскулярным диа-
гностике и лечению отделения хирургического лечения сложных нарушений
ритма сердца и электрокардиостимуляции Научно-Исследовательского Ин-
ститута Кардиологии, Томского Национального Исследовательского Меди-
цинского Центра Российской Академии Наук, Томск.
Лебедева Виктория Кимовна — доктор медицинских наук, ведущий науч-
ный сотрудник научно-исследовательской лаборатории интервенционной
аритмологии научно-исследовательского отдела аритмологии, профессор ка-
федры кардиологии Института медицинского образования ФГБУ У «НМИЦ
им. В. А. Алмазова» Минздрава России, врач-кардиолог, Санкт-Петербург.
Морозов Александр Николаевич, заведующий отделением рентгенохирур-
гических методов диагностики и лечения №3, врач сердечно-сосудистый
хирург ФГБОУ ВО Первый Санкт-Петербургский Государственный Ме-
дицинский Университет имени академика И.П. Павлова Минздрава РФ,
Санкт-Петербург.
Попов Сергей Валентинович, доктор медицинских наук, профессор, ака-
демик РАН, директор Научно-Исследовательского
а Института Кардиологии,
Томского Национального Исследовательского Медицинского Центра Рос-
сийской Академии Наук, Томск.
Пуоджюкинас Арас Ляонович, профессор Клиники Кардиологии Литов-
ского Университета Наук Здоровья, Каунас, Литва.
Рипплингер Кристал, профессор, Ун
У иверситет Калифорнии, Дэвис, США.
Сансалоне Родолфо, экс-президент SADEC и Всемирного и Аргентинско-
го конгресса аритмий (2019), заведующий отделом электрофизиологии кли-
ники Оливос, санатория Сан-Каитано, госпиталя Сан-Хуан де Диос и Му-
ниципального госпиталя Эскобар, глава отдела практической электрофизи-
ологии Национального университета Ла-Плата и SADEC, Аргентина
Уорлей Сет, Институт сердца и сосудов Медстар, Вашингтон, США.
 7

II. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ
ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ
И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ
С НАРУШЕНИЯМИ СЕРДЕЧНОГО
РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ
8 II. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

33. Базовые аспекты электростимуляции

и дефибрилляции сердца
А. Гамс, К.M. Рипплингер, Э.С. Гамс, И.Р. Ефимов

Введение
Несмотря на значительный прогресс в кардиологии, аритмии сердца про-
должают лидировать среди основных причин смертности человека. Клини-
ческий арсенал предупреждения и лечения аритмий включает фармаколо-
гические и хирургические методы. Однако за последние полвека к ним до-
бавилась и выдвинулась на ведущее место электрическая стимуляция серд-
ца, ставшая одним из важнейших терапевтических методов восстановления
нормального кровообращения. Миллионы людей в настоящее время живы
благодаря имплантированным кардиостимуляторам и дефибрилляторам. Се-
годня ежегодно в мире имплантируется около 900 тыс. электрокардиостиму-
ляторов и 200 тыс. кардиовертеров-дефибрилляторов.
Изучение фундаментальных механизмов стимуляции и дефибрилляции
имеет длинную историю, насчитывающую около трех столетий [1–3]. Однако
до недавнего времени эти исследования были затруднены ввиду отсутствия
адекватных теоретических и экспериментальных методов, позволявших из-
мерять трансмембранный потенциал во время приложенных внешних сти-
мулов. Классические электродные методы, разработанные в XIX и XX сто-
летиях и остававшиеся до недавнего времени единственными для исследо-
ваний в фундаментальных и клинических лабораториях, не позволяли про-
водить измерения трансмембранного потенциала из-за сильного электриче-
ского артефакта, возникающего во время стимуляции или дефибрилляции.
Параллельно с экспериментальными сложностями теоретические концеп-
ции стимуляции и дефибриляции также не могли объяснить природу мно-
гих эмпирически установленных фактов.
Необходимые экспериментальные и теоретические методики появились
лишь в последние два десятилетия XX века. К ним относятся эксперимен-
тальная методика флуоресцентного картирования трансмембранного по-
тенциала с помощью потенциал-чувствительных красителей [4], толерант-
ная к внешнему электрическому полю [5, 6], а также теоретическая методи-
ка, основанная на «бидоменных» моделях [7–11]. В этой главе рассматрива-
ется гипотеза виртуальных электродов, которая появилась благодаря разви-
тию новых исследовательских методик, включающих оптическое картирова-
ние и бидоменное моделирование.
Физиология возбуждения сердечного синцития
В рамках бидоменной модели сердечный синцитий можно представить в
виде двух трехмерных пространств: внутриклеточного и внеклеточного. Эти
два пространства связаны между собой пассивными токами, преодолеваю-
щими сопротивление мембраны кардиомиоцита, и активными ионными то-
ками, зависящими от трансмембранного потенциала и времени. Между дву-
 ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ УСТРОЙСТВА 9

мя внутри- и внеклеточными пространствами существует разница потенци-

алов, известная как потенциал покоя, равная минус 80–90 мВ. Для возник-
новения и распространения волны возбуждения необходима начальная де-
поляризация сердечной мембраны в сравнительно небольшой группе клеток.
Такая деполяризация может быть вызвана путем внутриклеточной или вне-
клеточной стимуляции. При внутриклеточной стимуляции используется ми-
кроэлектрод, который вводится внутрь клетки. Сердечная клетка имеет ха-
рактерный диаметр 10–20 микрометров (мкм), что делает этот метод стиму-
ляции неприменимым в клинической ситуации. Внеклеточная стимуляция
достигается путем высвобождения импульсного тока, распространяющегося
во внеклеточной плазме. Этот импульс изменяет потенциал во внутрикле-
точном пространстве и, таким образом, влияя на трансмембранный потен-
циал, вызывает клеточную деполяризацию.
Начальная надпороговая деполяризация вызывает активацию натриевых
каналов, которые генерируют потенциал действия. Эта локальная деполя-
ризация распространяется на соседние клетки и вызывает новую деполяри-
зацию, открывающую натриевые каналы уже в этих соседних клетках, и так
далее. Таким образом, запускается триггерная волна возбуждения, извест-
ная так же как автоволна [12]. Точечные ионные механизмы деполяризации
на клеточном уровне известны и описаны достаточно детально [13]. Однако
пространственные механизмы деполяризации до последнего времени остава-
лись малоизученными. Бидоменная модель и оптическое картирование по-
зволили значительно улучшить понимание именно пространственных меха-
низмов внеклеточной электрической стимуляции.
Бидоменная модель
В настоящее время бидоменная модель широко используется в матема-
тических и прикладных исследованиях в области электрофизиологии серд-
ца. Сердечная ткань рассматривается в виде двух взаимопроникающих вну-
три- и внеклеточных пространств, каждое из которых характеризуется раз-
ной проводимостью импульсов относительно мышечных волокон в продоль-
ном и поперечном направлениях [10, 11]. Фазовые переменные, описываю-
щие систему, являются внутриклеточными (ϕi) и внеклеточными (ϕe) потен-
циалами, которые могут быть рассчитаны в любой зоне интереса домена .
Трансмембранный потенциал определяется как Vm = ϕi – ϕe. Представленная
система уравнений «реакция–диффузия» может описать бидоменную модель:

∇ ⋅ (σ i ∇φi ) = I m ; (1)
∇ ⋅ (σ e∇φe ) = − I m − I  â , (2)

ггде σi и σe – соответственно внутри- и внеклеточная тензорная проводимость;

Im – объемная плотность трансмембранного тока; I0 – объемная плотность
тока стимуляции и дефибрилляции.
Трансмембранный ток определяется как сумма тока электропорации, ем-
костных и ионных токов [14]:
⎛ ∂V ⎞
I m = β ⎜ Cm m + I ion (Vm t ) + G (Vm t ) ⋅ Vm ⎟ , (3)
⎝ ∂t ⎠
10 II. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

где β – отношение «поверхность–объем» (отношение общей площади мем-

браны к общему объему ткани); Cm – емкость мембраны; G(V Vm, t) – проводи-
мость электропорации, которая может быть описана эмпирическими урав-
нениями [15]. Ионный ток Iion(V
Vm, t) зависит от типа используемой модели
кардиомиоцита и может варьироваться от относительно простого, в связи с
чем определяется менее точно (Beeler–Reuter [14], Drouhard–Roberge [15]),
до более сложного (Luo–Rudy phase I [16] или II [17], в динамической модели
Hund–Rudy [18]). Эти модели описывают кинетику ионных каналов, осно-
вываясь на формализме Hodgkin–Huxley [19].
Флуоресцентное оптическое картирование
Развитие методов оптической регистрации мембранных потенциалов было
вызвано необходимостью преодолеть многие препятствия, возникающие при
электрофизиологических исследованиях, и создать методику «измерения мем-
бранных потенциалов в системах, делающих ограниченным или невозможным
использование электродов из-за их величины, топологии и сложности» [20].
Этот перечень методических требований следует дополнить возможностью ре-
гистрации потенциалов действия внешних электрических полей, возникающих
в процессе стимуляции и дефибрилляции, так как это становится невыполни-
мой задачей при использовании экстра- и внутриклеточных электродов вслед-
ствие больших электрических помех внешних полей. Техника оптического кар-
тирования и применения потенциал-чувствительных красителей в значитель-
ной мере способствует расширению понимания электрофизиологии сердца.
Почти 50 лет назад исследователи начали изучать молекулярные флуоро-
форы, которые связывались с цитоплазматической мембраной нейронных
и сердечных клеток и демонстрировали изменение яркости своего свечения
(флуоресценции) в зависимости от изменения трансмембранного потенци-
ала. Таким образом, последний может быть измерен по изменению свече-
ния окрашенной флуорофором ткани, а также интенсивности или других ха-
рактеристик длины волны излученного света. Наиболее успешно применя-
ются несколько разработанных классов флуорофоров, к числу которых от-
носятся мероцианин, оксонол и стириловые красители. При этом стирилы
представляют собой наиболее популярное семейство флуоресцентных кра-
сителей, используемых в экспериментальных электрофизиологических ис-
следованиях сердца. Такие красители как RH-237 и di-4-ANEPPS применя-
ются наиболее часто. Спектроскопические свойства этих красителей харак-
теризуются линейной зависимостью яркостных реакций в ответ на измене-
ния трансмембранного потенциала в пределах нормальных физиологиче-
ских значений [21–24].
Как правило, методика оптического картирования реализуется на изо-
лированной миокардиальной ткани или перфузируемом по методу Лан-
гендорфа сердце, которые подвергаются перфузии или суперперфузии фи-
зиологическим раствором насыщенным кислородом. Сердце окрашивают
потенциал-чувствительным флуорофором и освещают светом с определенной
длиной волны, вызывающей возбуждение молекул красителя. Спектр таких
световых волн может продуцироваться лазером [23], вольфрам-галогенной
лампой [23] или свет-эмитирующими диодами [25–27]. Эмиссионный свет
фильтруется и собирается прибором с зарядовой связью, в комплементар-
 ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ УСТРОЙСТВА 11

ной металл-оксидной полупроводниковой камере или на матрице фотодио-

дов. После оцифровки оптических сигналов при частоте 1–5 кГц происхо-
дит реконструкция нормализованных двухмерных карт, отражающих харак-
тер распространения фронта деполяризации. Многие исследовательские груп-
пы используют один [28–30], два [31], а иногда и три оптических детектора
с панорамным зеркальным расположением [32], что позволяет регистриро-
вать электрическую активность на однородной поверхности сердца и воссо-
здавать карты распространения сигнала в 3D-измерении.
Виртуальные электроды и активирующая функция
Furman [33] впервые предложил термин «виртуальный электрод» для объ-
яснения клинического случая стимуляции с помощью электрода кардиости-
мулятора, отдаленного от места его первоначальной имплантации формиру-
ющейся фиброзной тканью. Позднее он был использован исследователями,
изучающими как стимуляцию, так и дефибрилляцию, в качестве синонима
для более точного термина «активирующая функция», который обозначает
«движущую силу», вызывающую трансмембранный потенциал в виде депо-
ляризации (отрицательный электрод) или гиперполяризации (положитель-
ный) в результате воздействия внешнего электрического поля. Система урав-
нений бидоменной модели может быть переписана для трансмембранных (V Vm
= ϕi – ϕe) и внеклеточных (ϕe) потенциалов в виде следующих уравнений:
∇ ⋅ ( (σ i + σ e ) ∇φe ) = − I  − ∇ ⋅ (σ i ∇Vm ) (4)

I m − ∇ ⋅ (σ i ∇Vm ) = ∇ ⋅ (σ i ∇φe ) , (5)

Во время диастолы градиент трансмембранного потенциала в левой части

уравнения (5) может игнорироваться, также как и общий трансмембранный
ток. Следовательно, единственным источником изменений трансмембран-
ного потенциала является правая часть уравнения (5), известная как обоб-
щённая активирующая функция [34, 35]:

S = ∇ ⋅ (σ i ∇φe ) = σ i × ∇ ( ∇φe ) + ( ∇ ⋅ σ i ) ⋅∇φe (6)

Теоретические предпосылки Sepulveda и соавт. [36], продемонстрировав-

ших, что униполярный стимул вызывает как положительную, так и отрица-
тельную поляризацию в двухмерном синцитиуме, стали толчком для коли-
чественного исследования виртуальных электродов и активирующей функ-
ции. Виртуальные катоды и виртуальные аноды индуцируют соответствен-
но положительные и отрицательные поляризации (Панели А и Б, рис. 33.1)
[37, 38]. Размер и локализация положительных и отрицательных виртуаль-
ных электродов зависит как от конфигурации электрического поля (ϕe), так
и от структуры ткани (σσi и σe) [34].
Полученные данные позволили объяснить феномен анодной стимуля-
ции, объяснение которого не давалось исследователям на протяжении мно-
гих лет. В соответствии с классической теорией электрических цепей анод-
ная стимуляция приводит к гиперполяризации ткани и поэтому не может
вызвать потенциал действия. Тем не менее, ряд исследователей показал воз-
12 II. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

Панель А Панель Б Панель В Панель Г

Рис. 33.1. Виртуальные электроды при точечной и биполярной стимуляции миокарда. – Центральный виртуальный катод (красный)
и анод (синий) при стимуляции катодным током (-), Панель А, или анодным током (+), Панель Б, в бидоменной модели на верхних
панелях и соответствующие экспериментальные картины распределения трансмембранной поляризации на поверхности эпикар-
да при катодной или анодной стимуляции на нижних панелях. Панели В и Г – модели распределения трансмембранного потенци-
ала при биполярной стимуляции на верхних панелях и их соответственные экспериментальные данные на нижних панелях. Поло-
жение катода и анода отмечено знаками «-» и «+» соответственно [38]. Fiber direction – ориентация волокон
можность возбуждения сердечной ткани в результате анодной стимуляции
[39]. Теория виртуальных электродов продемонстрировала возможность су-
ществования виртуальных анодов в сопровождении виртуальных катодов
(синие зоны на Панели Б, рис. 33.1), поэтому в этих зонах может возникать
потенциал действия.
Ранние теории, прогнозировавшие возможную эффективность дефибрил-
ляции, полностью основывались на минимальном градиенте внешнего элек-
трического напряжения (ϕe). В соответствии с уравнением активирующей
функции (6), градиент напряжения ( ϕe) остается важным, и тем не менее,
не единственным источником поляризации мембраны. Характер тканевой
σi и σe) имеет безусловно важное значение, как и микро- и макро-
структуры (σ
скопическая гетерогенность ткани играет важную роль в обеспечении суб-
страта для виртуальных электродов во время дефибрилляции. Однако пока
еще остается неопределенным значение вклада тканевой гетерогенности при
дефибрилляции. Некоторые исследователи указывают на важную роль ми-
кроскопической клеточной гетерогенности [40], в то время как их оппонен-
ты, принимая во внимание усредняющий эффект электротонического взаи-
модействия мелкомасштабных виртуальных электродов, убеждены, что важ-
нее гетерогенность более высокого уровня [41].

Механизмы электрической стимуляции сердца

Бидоменная модель сердечной ткани значительно углубила понимание
механизмов стимуляции сердца. Теория виртуальных электродов, первона-
чально предсказанная в бидоменной модели, получила блестящее подтверж-
дение в экспериментах с использованием флуоресцентных красителей для
 ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ УСТРОЙСТВА 13

картирования трансмембранного потенциала на поверхности эпикардия во

время монополярной (Панели А и Б, рис. 33.1) [37, 38, 42, 43] и биполярной
(Панели В и Г, рис. 33.1) стимуляции [38, 44]. Этот совместный успех бидо-
менной модели и флуоресцентной техники дал толчок интенсивным иссле-
дованиям стимуляции и дефибрилляции в рамках данной концепции. Вы-
числения, проведенные на основе бидоменной модели в трех измерениях с
учетом наличия омывающей стенки сердца жидкости (крови), показали, что
жидкость ослабляет эффект виртуальных электродов, снижая анизотропию
вследствие высокой проводимости крови [45]. Однако требуется провести бо-
лее реалистичное математическое моделирование стимуляции с учетом гео-
метрии миокрада и поверхностного жира.
Нелинейная модуляция виртуальных электродов
Виртуальные электроды были предсказаны на основе линейной пассив-
ной бидоменной модели, в которой отсутствовали ионные токи. Рассмотре-
ние стимуляции как динамического процесса с учетом нелинейных свойств
ионных каналов является значительным дополнением первоначально отно-
сительно простой картины. Реакция ткани на стимуляцию становится ас-
симметричной в случае токов различной полярности. Например, для слабых
подпороговых стимулов, приложенных в период диастолы, центральная об-
ласть виртуального катода (нижние карты на рис 33.2) значительно больше
по размеру, чем область виртуального анода во время анодной стимуляции
(верхние карты на рис 33.2) [46, 47]. Этот феномен обусловлен нелинейно-
стью калиевых каналов IK1, ответственных за поддержание трансмембран-
ного потенциала покоя. Подобная асимметрия, но уже происходящая в про-
цессе гиперполяризации, наблюдается при стимуляции во время фазы плато,
когда основную роль играют кальциевые ионные каналы [48–50]. Механиз-

Панель А Панель Б
Рис. 33.2. Демонстрация нелинейности виртуальных электродов при подпороговой стимуляции импульсами одинаковой ам-
плитуды и разной полярности. Панель А – модель распределения трансмембранного потенциала вокруг монополярного ано-
да (+); четко видна центральная гиперполяризованная область в виде «собачьей кости» (синяя область) и две области положи-
тельной поляризации по обе стороны (красные области), а также соответствующие расчеты потенциалов действия гиперполя-
ризации анода (синяя линия) и деполяризации катода (красная линия). Панель Б – экспериментальная поляризация виртуаль-
ных электродов. Представлены оптические карты анодного (сверху) и катодного (снизу) стимулов равной мощности. Положе-
ние электрода показано для объяснения искажений в прилежащей области [47]
14 II. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

мы ионной модуляции изменений трансмембранного потенциала при сти-

муляции до сих пор еще плохо понятны и являются темой текущих исследо-
ваний многих научных групп.
Два механизма стимуляции: «make» и «break»
Прикладывая электрический импульс к сердечной ткани, которая нахо-
дится в различных состояниях возбудимости и рефрактерности, соответ-
ствующих различным фазам потенциала действия, можно заметить, что ак-
тивация вследствие приложенного импульса происходит либо в начальный
момент включения импульса, либо в момент сразу после его отключения
(рис. 33.3) [38, 51].
Эти два режима, известные около полувека как «make»- и «break»-
возбуждение (make- and break-excitation), были изучены теоретически [52] и
экспериментально [37] в рамках бидоменной модели.
Make-режим наблюдается в случае, когда катодный или анодный импульс
прикладываются к полностью возбужденной ткани, находящейся в периоде
диастолы (на Панели Б – левая верхняя карта, рис. 33.3). При достаточном
уровне деполяризации в области виртуального катода клетки достигают по-
рога и вызывают рождение волны активации (на Панели Б – правая верхняя
карта, рис. 33.3). Эта волна более вытянута вдоль направления волокон при
анодной make-активации, при катодной она имеет более округлую форму.
Зеленые линии на рис. 33.3 показывают последовательность распростране-
ния фронтов возбуждения при стимуляции.
Если электрический импульс приложен к сердечной ткани в состоянии
рефрактерности, то никакого фронта возбуждения не возникнет в момент

Панель А Панель Б
Рис. 33.3. Схематическое представление make- и break-возбуждения для анодного (+) и катодного (-) точечных стимулов. Зе-
леные линии показывают положение фронта активации в последовательные моменты времени [88]. Anodal – анодная стимуля-
ция; Cathodal – катодная стимуляция
 ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ УСТРОЙСТВА 15

включения импульса. Однако в области виртуальных анодов, которая отно-

сительно гиперполяризована, произойдет повторная активация клеток, при-
водящая к восстановлению возбудимости (на Панели Б - левая нижняя карта,
рис. 33.3). После отключения импульса эти клетки возбуждаются в результа-
те электротонического взаимодействия с близлежащими деполяризованными
областями виртуальных катодов, создавая субстрат для первоначального рас-
пространения волны возбуждения. К тому времени, когда волна пройдет че-
рез области виртуальных анодов, изначально рефрактерная ткань станет воз-
будимой снова, и волна продолжит распространяться во всех направлениях.
Таким образом, при make-возбуждении активация происходит от вир-
туальных катодов сразу в момент после приложения стимула, а при break-
возбуждении волна начинает распространяться по виртуальным анодам не-
посредственно после выключения стимула.

Механизмы дефибрилляции
Несмотря на все предпринимаемые попытки ученых, врачей, исследова-
тельских групп и фармацевтических компаний, до сих пор нет альтернатив-
ной фармакологической кардиоверсии, которая по своей эффективности мог-
ла бы сравниться с дефибрилляцией электрическими импульсами. Сегодня
дефибрилляция является единственным видом терапии, доказавшим свою
эффективность в предотвращении внезапной остановки сердца. Доскональ-
ные знания биофизики ионных каналов и клеточных сигнальных каскадов
позволили синтезировать множество агонистов и антагонистов, однако это-
го оказалось недостаточно для создания безопасных и эффективных анти-
аритмических препаратов. В отличие от медикаментозного подхода в лече-
нии аритмий электроимпульсная терапия постоянно совершенствуется, что
повышает ее безопасность и эффективность.
Однако, несмотря на достижения последних десятилетий, дефибрилляция
все же не лишена побочных эффектов, которые включают в себя как сократи-
тельную, так и электрическую дисфункцию миокарда [53–55]. Помимо пря-
мого физического повреждения сердца дефибриллирующие токи вызывают
функциональные нарушения в миокарде [56, 57]. В связи с этим крайне же-
лательным является уменьшение мощности электрического разряда. Таким
образом, спустя столетие после своего открытия основные механизмы дефи-
брилляции все еще продолжают оставаться предметом горячих дискуссий.
Для того чтобы купировать аритмию методом шоковой терапии, электри-
ческий разряд должен: 1) уничтожать все или большинство волновых фрон-
тов, поддерживающих желудочковую тахикардию / фибрилляцию желудоч-
ков (ЖТ/ФЖ, ventricular tachycardia / ventricular fibrillation или VT/VF);
F 2) не
вызывать реиндукцию ЖТЖ /ФЖ; 3) подавлять источники ЖТ Ж /ФЖ, имеющие
фокусное происхождение; 4) не угнетать постшоковое восстановление нор-
мального синусового ритма.
Теории дефибрилляции
В 1899 г. J. Prevost и F. Battelli [58], обнаружили, что мощными электри-
ческими разрядами можно купировать фибрилляцию миокарда, и сформу-
лировали первую теорию дефибрилляции, в основе которой лежало «пара-
16 II. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

лизующее» воздействие на миокард мощного электрического шока. Первен-

ство этой теории было оспорено в 1946 г. Н. Гурвичем и Г. Юниевым, впер-
вые предложившими теорию стимулирующего воздействия шока [59]. Авто-
ры установили, что механизмы дефибрилляции основаны на прямом раздра-
жающем и возбуждающем эффекте дефибриллирующего тока.
Позднее теория стимулирующего воздействия дефибриллирующего тока
была усовершенствована c помощью гипотезы критической массы, соглас-
но которой для полного купирования фибрилляции необходимо подвергнуть
полной дефибрилляции критическую массу миокарда (75–90%) [60–62]. Со-
гласно этой теории, остаточные зоны фибриллирующего миокарда, неохва-
ченные электрическим разрядом, могут восстанавливаться спонтанно.
В 1967 г. А. Fabiato и соавт. [63] впервые продемонстрировали, что меж-
ду шок-индуцированной фибрилляцией и дефибрилляцией существует взаи-
мосвязь по механизму, который они назвали «порогом синхронного ответа».
Позже группа исследователей N. Shibata и соавт. [64] усовершенствовала эту
гипотезу, которая сейчас хорошо известна как «верхний порог уязвимости».
Она предполагает, что для достижения эффективного шока дефибриллиру-
ющий ток должен подавлять все фронты волн фибрилляции, создавая доста-
точный градиент напряжения, превосходящий верхний порог уязвимости во
всех участках миокарда. В противном случае возникает реиндукция фибрил-
ляции. Эта гипотеза была подтверждена результатами ряда эксперименталь-
ных [62, 64, 65] и клинических [66, 67] исследований.
Несмотря на ранее опубликованную работу N. Wiener и A. Rosenblueth
[68], представивших концепцию стимул-индуцированных волн ре-ентри,
лишь в 1989 г. D. Frazier [69] и соавт. впервые получили экспериментальное
доказательство механизма возникновения аритмий, назвав его «стимул-
индуцированной критической точкой». Авторы показали, что направлен-
ность петли ре-ентри предопределяется направлением постшокового гради-
ента реполяризации и градиентом напряжения приложенного дефибрилли-
рующим шоком [70, 71].
В 1998 г. S. Dillon и K. Kwaku предложили гипотезу «прогрессирующей
деполяризации» дефибрилляции и шок-индуцированной фибрилляции [72].
Она развивала гипотезы критической массы миокарда, порога синхронного
ответа и верхнего порога уязвимости, но иначе интерпретировала получен-
ные экспериментальные доказательства. Гипотеза прогрессирующей депо-
ляризации берет за основу: 1) постепенно увеличивающуюся величину шо-
ков, вызывающую деполяризацию; 2) постепенно увеличивающуюся реф-
рактерность миокарда; 3) прогрессивно погашающиеся постшоковые вол-
новые фронты; 4) удлиняющуюся и синхронизирующуюся постшоковую ре-
поляризацию; 5) прогрессивно увеличивающийся объем желудочков сердца;
6) прогрессивно уменьшающуюся вероятность развития фибрилляции после
шока. Таким образом, эта гипотеза базируется на том, что увеличение дли-
тельности реполяризации и рефракторных периодов приводит к эффектив-
ному устранению возбудимых окон (gap) проведения импульсов и купиро-
ванию фибрилляции.
Одновременно, находясь в противоречии с концепцией S. Dillon и K.
Kwaku, теоретические и экспериментальные данные подтверждают возник-
 ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ УСТРОЙСТВА 17

новение виртуальных электродов противоположных полярностей в ответ

на приложенные стимулы [5, 36, 37, 42, 52, 73]. Хотя дефибриллирующий
ток может удлинять реполяризацию в некоторых участках миокарда, в дру-
гих зонах она может укорачиваться. Таким образом, механизм возникнове-
ния виртуальных электродов ставит под сомнение все вышеописанные тео-
рии дефибрилляции, так как они принимают в расчет лишь раздражающее
воздействие дефибриллирующего тока. Гипотеза виртуальных электродов
дефибрилляции является альтернативной теорией, которая учитывает как
шок-индуцированное возбуждение, так и гашение возбуждения под действи-
ем электрического шока [5, 74, 75].
Гипотеза виртуальных электродов дефибрилляции – роль гашения
возбуждения и повторной активации
Гипотеза виртуальных электродов была первой попыткой объяснения
шок-индуцированного возбуждения в качестве механизма развития как де-
фибрилляции, так и шок-индуцированных ре-ентри аритмий. В момент сти-
мулирующего воздействия внешнего электрического поля участки миокар-
да могут находиться в состоянии деполяризации или реполяризации. Де-
поляризация может привести к увеличению длительности потенциала дей-
ствия, если миокардиальная ткань пребывает в состоянии рефрактерности
(верхняя часть, рис. 33.4), или к активации, если ткань находится в возбу-
димом состоянии. Гиперполяризация может укоротить потенциал действия
и вызвать полную реполяризацию ткани (средняя
часть, рис. 33.4), восстановив возбудимость. Этот
феномен часто рассматривается как гашение воз-
буждения («de-excitation») и как ответ «все или ни-
чего». Кроме того, за погашенным возбуждением
следует повторная активация, вызванная постшо-
ковой волной распространения импульса (нижняя
часть, рис. 33.4) [75].
Дальнейшая иллюстрация одновременного шок-
индуцированного удлинения и укорочения потен-
циала действия представлена на Панели А, рис. 33.5,
[76], где отображены карты постшокового (+200 В)
трансмембранного потенциала (левая верхняя), дли-
тельности потенциала действия во время контроль-
ного сокращения (средняя верхняя) и после разря-
да (правая верхняя). Потенциалы действия укора-
чивались на участках с отрицательной поляризаци-
ей (показаны голубым) и удлинялись в зонах поло-
жительной поляризации (показаны красным цве-
том), что приводило к увеличению дисперсии ре-
Рис. 33.4. Графики реакций тканей на поляризацию виртуаль-
ных электродов. Виртуальный катод увеличивает длительность
поляризации. В противоположность этому на Па-
потенциала действия и рефрактерного периода (prolonga- нели Б, рис. 33.5, показан ответ, который возникал
tion). Виртуальный анод гасит возбуждение (de-excitation) тка- как удлинение потенциала действия на всех участ-
ни, укорачивает потенциал действия и рефрактерный период.
Если гашение возбуждения полностью или частично восста-
ках, где напряжение разряда возрастало до +300 В.
навливает возбудимость в зоне виртуального анода, или если В зонах с положительной поляризацией различия
виртуальный катод находится в пределах одной неизменной невелики (показаны красным), однако в отрица-
области, то наступает повторная активация (re-excitation)
18 II. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

Панель А Панель Б
Рис. 33.5. Одновременное возникновение отрицательной и положительной поляризаций, индуцированных монофазным анод-
ным шоком. Панель А – ответ на разряд напряжением +200 В, вызывающий появление дисперсии реполяризации высокой
степени. Панель Б – ответ на разряд напряжением +300 В, который увеличивает длительность потенциала действия во всей
исследуемой области. Более детальные пояснения см. в тексте (публикация с разрешения Y. Cheng и соавт. [76]). Normal
APD90 (ms) – естественная длительность потенциала действия (мс). Voltage at the end of the shock (mV) – карта потенциала в
конце разряда/шока (мВ). Shock-induced APD90 (ms) – пост-шоковая длительность потенциала действия (мс)
тельно поляризованных участках наблюдались значительные различия (пока-
заны голубым цветом). В этих участках потенциалы действия укорачивались
под воздействием разряда напряжением +200 В и удлинялись вследствие га-
шения возбуждения в ответ на разряд напряжением +300 В.
Механизм фазовой сингулярности, вызванной виртуальными электродами
Аритмии, индуцируемые электрическим разрядом, открыты более 150 лет
назад М. Hoffa и С. Ludwig [3]. После этого проведено множество экспери-
ментальных и теоретических исследований, посвященных изучению взаимос-
вязи между дефибрилляцией и шок-индуцированным аритмогенезом. Мож-
но допустить, что электрические разряды вызывают аритмии по механизму
циркуляции волны возбуждения (ре-ентри), и что дефибриллирующие токи
не эффективны, потому что они либо не подавляют активность фибрилли-
рующего миокарда, либо запускают новые контуры ре-ентри. В связи с этим
существенным является обсуждение шок-индуцированных аритмий с пози-
ций гипотезы виртуальных электродов дефибрилляции.
Широко известно, что разряд, нанесенный в период рефрактерности ми-
окарда, может индуцировать аритмию посредством нарушения процесса воз-
буждения [74, 77, 78]. На рис. 33.6 показано, каким образом модель постшо-
ковой поляризации виртуальных электродов может привести к формирова-
нию ре-ентри [74]. Панель А иллюстрирует постшоковую поляризацию вир-
туального электрода. Гашение возбуждения наступает только в наиболее от-
рицательно поляризованном участке (вблизи правого нижнего угла карты).
После разряда положительно поляризованный участок, электротонически
взаимодействующий с гиперполяризованной (с погашенным возбуждени-
ем) зоной, формирует новый фронт волны, который распространяется в на-
 ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ УСТРОЙСТВА 19

правлении слева направо (Панель Б). Этот новый волновой фронт актива-
ции затем медленно идет вверх, к участку миокарда, вышедшего из состоя-
ния рефрактерности, создавая петлю ре-ентри (Панель В). Окружностью на
Панели А выделена зона шок-индуцированной фазовой сингулярности [79],
ответственной за возникновение ре-ентри.
Впоследствии Y. Cheng и соавт. [76] продемонстрировали, что формирова-
ние круга ре-ентри по механизму фазовой сингулярности преимущественно
зависит от величины приложенного электрического поля. Наа рис. 33.7 при-
ведены примеры поляризации, опосредованной постшоковым виртуальным
электродом, и модели активации в ответ на разряд – 80 В (Панель А, верхняя
карта), – 160 В (Панель Б) и – 220 В (Панель В). На Панели А полное гаше-
ние возбуждения наступает только в наиболее отрицательно поляризованной
зоне (правый нижний угол верхней карты, темно-голубой цвет). Как видно на
активационной карте (Панель А, нижняя карта), правая нижняя область воз-
буждается в первую очередь, затем более медленное возбуждение поднима-
ется вверх в те участки, которые вышли из состояния рефрактерности. Далее
волна возбуждения распространяется в левую часть рисунка, формируя вол-
новой фронт ре-ентри. При воздействии тока большей силы (Панели Б и В)
большее количество зон полностью гасится (темно-голубой цвет). В связи с
этим волновой фронт повторного возбуждения генерируется на большей пло-
щади, быстро активируя полностью погашенные участки. Такое быстрое воз-
буждение не позволяет вывести из рефрактерного состояния зоны с частично
погашенным возбужденнием, поэтому в этих случаях ре-ентри не формирует-
ся (Панели Б и В, нижние карты). Таким образом, скорость проведения пост-
шокового волнового фронта зависит от величины отрицательной поляризации
виртуального анода (степени шок-индуцированного гашения возбуждения).

Рис. 33.6. Механизм фазовой

сингулярности, индуцированной А Б В
виртуальными электродами. Па-
нель А – постшоковая модель по-
ляризации виртуальных электро-
дов (post-shock transmembrane
voltage (mV)). Панель Б – сразу
после разряда активация распро-
страняется на участок миокарда с
погашенным возбуждением в ниж-
нем правом углу, затем направ-
ляется вверх в вышедший из реф-
рактерности миокарда, формируя
петлю ре-ентри (Панель В). Па-
нель Г – оптическая регистрация
из восьми точек, отмеченных крас-
ной стрелкой на панели Б. Панель
Д – оптическая регистрация из 18 Г Д
точек, отмеченных синей стрелкой
на панели Б (публикуется с раз-
решения I. Efimov и соавт. [74]).
Beat – удар. Post-shock activation
isochronal maps – пост-шоковая
изохронная карта потенциала
действия (мс). Shock – разряд/
шок/стимул/импульс. Time after
the shock phase reversal – время
после изменения шоковой фазы
20 II. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

А Б В

Рис. 33.7. Модуляция величины

поляризации виртуальных элек-
тродов и скорости прохожде-
ния шоков разного напряжения.
Верхняя часть: трансмембран-
ный потенциал в конце шока.
Нижняя часть: изохронные карты
постшоковой активации. Пане-
ли А, Б и В соответствуют раз-
рядам –80 В, –160 В и –220 В
(публикуется с разрешения Y.
Cheng и соавт. [76]). Activa-
tion map – карта потенциала
действия. Post-shock activation
time (ms) – пост-шоковая кар-
та потенциала действия (мс).
Isochrones – изохроны (линии с
одинаковым по продолжитель-
ности временем действия). Iso-
potentials – изопотенциалы (ли-
нии с одинаковым напряжени-
ем). Vm map – вектора измене-
ния потенциала действия. Vm at
the end of the shock (mV) – шка-
ла значений потенциала в кон-
це разряда/шока (мВ)
По-видимому, чем больше натриевых каналов отрицательная реполяри-
зация переводит в состояние полной активации после инактивной фазы,
тем быстрее проходит постшоковая волна возбуждения. В настоящее время
предполагается, что взаимосвязь между скоростью волны и отрицательной
поляризацией лежит в основе механизмов верхнего и нижнего порогов уяз-
вимости. При шоках низкой мощности, в результате которых достигаются
неадекватные значения отрицательной поляризации, постшоковая проводи-
мость мала, что приводит к развитию фазовых сингулярностей. При шоках
высокой мощности развивается значительный градиент поляризации, что
приводит к сверхнормальной проводимости, которая немедленно ликвиди-
рует возбудимые окна. Только шоки «умеренной» мощности могут задавать
такие скорости волны проведения, которые способны формировать фазо-
вые сингулярности и контуры ре-ентри, как показано на Панели А, рис. 33.7.
Направление круга шок-индуцированной циркуляции возбуждения
D. Frazier и соавт. были первыми, кто экспериментально продемонстри-
ровал, что создаваемое точечной стимуляцией поперечное поле приводит
к возникновению критической точки и развитию ре-ентри [69]. Этот меха-
низм определяет направление вращения индуцируемой петли ре-ентри, ко-
торое зависит от градиента реполяризации, предшествующей шоку, а так-
же от градиента приложенного напряжения. Инверсия каждого из этих гра-
диентов будет приводить к изменению направления вращения ре-ентри. В
противоположность этому механизм фазовой сингулярности, индуцирован-
ной виртуальными электродами [74], предполагает, что направление враще-
 ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ УСТРОЙСТВА 21

ния определяется только постшоковой поляризацией виртуальных электро-

дов, а не градиентом реполяризации.
Эта гипотеза была успешно подтверждена серией экспериментов, выпол-
ненных группой исследователей во главе с Cheng и соавт. [44]. Модель пред-
ставлена на рис. 33.8. В первых двух колонках показаны соответственно изо-
хронные карты активации и реполяризации миокарда при стимуляции из трех
различных точек. Третья и четвертая колонки представляют пре- и постшо-
ковый трансмембранный потенциал. В соответствии с картами постшоко-
вого потенциала, шок-индуцированная полярность виртуальных электродов
доминирует, несмотря на направление реполяризации. В последней колон-
ке показана постшоковая активация с циркуляцией возбуждения в направ-
лении против хода часовой стрелки во всех случаях. Таким образом, резуль-
таты экспериментов подтверждают механизм фазовой сингулярности, инду-
цированной виртуальными электродами, и противоречат гипотезе критиче-
ской точки механизма ре-ентри, индуцированной поперечным полем.
Гипотеза фазовой сингулярности, индуцированной виртуальными элек-
тродами, гласит, что точечная стимуляция приводит к формированию зон
смежной положительной и отрицательной поляризации. Катодная точка сти-
муляции поляризуется положительно с образованием с обеих сторон двух от-
рицательно поляризованных (с погашенным возбуждением) участков. Ме-
ханизм фазовой сингулярности не подтверждает существование возбудимой
зоны на исходе потенциала действия, так же, как и отрицательно поляризо-
ванных участков ткани с погашенным возбуждением, которые, несмотря на
реполяризацию, приводят к формированию возбудимых зон. В итоге форми-

Рис. 33.8. Ре-ентри, индуциро-

ванная электрическими шоками,
приложенными во время стиму-
ляции из трех различных точек.
Колонки слева направо: актива-
ция (basic activation), реполяри-
зация (basic repolarization), пре-
шоковый трансмембранный по-
тенциал (pre-shock Vm), пост-
шоковый трансмембранный по-
тенциал (post-shock Vm) и пост-
шоковая активация (post-shock
activation). Ряды сверху вниз:
стимуляция из верхушки, сти-
муляция левого желудочка (left
pacing), стимуляция правого же-
лудочка (right pacing). Направ-
ление шок-индуцированной
ре-ентри сохраняется, несмо-
тря на градиент реполяризации
(публикуется с разрешения Y.
Cheng и соавт. [44])
22 II. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

руется два волновых фронта, образовавшихся в зонах смежной положитель-

ной и отрицательной поляризации, и четыре точки гашения волн или фазо-
вой сингулярности. Инверсия градиента реполяризации может сместить ло-
кализацию двух волновых фронтов при повторном возбуждении, но никог-
да не изменит их направление.

Клиническое значение гипотезы виртуальных электродов

дефибрилляции
Гипотеза виртуальных электродов дефибрилляции наряду с методикой
оптического картирования позволила объяснить многие наблюдаемые экс-
периментальные и клинические феномены, которые оставались загадкой,
для ученых и практикующих врачей. Многие из этих открытий нашли кли-
ническое применение, что способствовало повышению безопасности и эф-
фективности дефибрилляции.
Роль виртуальных электродов и полярности дефибриллирующего тока
Экспериментальные модели оптического картирования выявили преи-
мущество анодного шока, высвобождаемого с эндокардиальных электродов
имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) [5], [80] по срав-
нению с катодным разрядом. Основная концепция проиллюстрирована на
рис. 33.9. Во время нанесения анодного разряда (Панель А) виртуальные ка-
тоды, возникающие по обе стороны от реального анода, формируют волно-
вые фронты, распространяющиеся внутрь, по направлению к зоне с пода-
вленным возбуждением. Эти фронты часто сталкиваются и аннигилируют
друг друга, тогда как положительная поляризация, возникающая под реаль-
ным катодом во время катодного разряда (Панель Б), формирует волновые
фронты, которые направляются наружу, создавая так называемое «место для

Рис. 33.9. Анодный и катодный де-

фибриллирующие шоки с электрода
имплантируемого кардиовертера-
дефибриллятора (ИКД). Панель А – ле-
вая часть: трансмембранный потенциал
(transmembrane voltage) перед (before
shock) и после (after shock) анодного
разряда (+100 В, 8 мс). Средняя часть:
распространение постшоковой акти-
вации (post-shock activation). Зоны, ко-
торые активируются первыми, соответ-
ствуют виртуальным катодам (-). Затем
Панель А активация распространяется к зоне ре-
ального анода (+), уничтожая себя и не
вызывая индукции аритмии (no arrhyth-
mia). Правая часть: диаграмма пост-
шоковой активации. Панель Б – для ка-
тодного шока (–100 В, 8 мс) описания
панелей подобны описанию на пане-
ли А. В данном случае активация сра-
зу распространяется наружу от реаль-
ного катода к виртуальным анодам, где
создается субстрат ре-ентри, запуска-
ющий устойчивую аритмию (публикует-
Панель Б ся с разрешения Y. Y Yamanouchi [80])
 ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ УСТРОЙСТВА 23

локтей» (elbow room, по выражению Arthur Winfree) для поддержания устой-

чивого круга ре-ентри. Эти экспериментальные данные были подтвержде-
ны мета-анализом результатов клинических исследований по изучению по-
лярности разрядов ИКД, который показал, что по сравнению с катодны-
ми разрядами величина анодных шоков ниже порога дефибрилляции (DFT,
defibrillation threshold) на 14,8%, что приводит к его уменьшению у 83% боль-
ных. Предполагается, что более низкое значение порога дефибрилляции воз-
никает из-за снижения возможности повторной инициации ре-ентри тахиа-
ритмий, возникающих после шока.
Оптимизация формы волны
Гипотеза виртуальных электродов определила эффективность различных
форм дефибриллирующих импульсов. Считалось общепринятым, что опти-
мизированные бифазные дефибриллирующие импульсы имеют более низ-
кий порог дефибрилляции, чем монофазные [81, 82]. Основная причина это-
го феномена объясняется теорией виртуальных электродов. Монофазные
токи должны превышать верхний порог уязвимости для того, чтобы избе-
жать формирования шок-индуцированной фазовой сингулярности, которая
может перезапускать ре-ентри. Вместе с тем действие второй фазы бифазных
импульсов противоположно первой фазе поляризации, так что субстрат для
постшоковой циркуляции устраняется. Этот феномен проиллюстрирован на
рис. 33.10 [74]. Три карты на Панели Б демонстрируют развитие постшоко-
вой поляризации в ответ на приложенные монофазный (+100 В), оптималь-
ный бифазный (+100/–5 В) и неоптимальный бифазный (+100/–200 В) де-
фибриллирующие импульсы. Оптимальный бифазный разряд не приводит
к формированию ре-ентри, так как полярность виртуальных электродов од-
нородна в конце разряда, в то время как высокий градиент полярности вир-
туальных электродов, вызванный приложенными монофазным и неопти-
мальным бифазным шоками, создает субстрат для существования ре-ентри.
Во второй фазе бифазного шока наступающая «гомогенизация» полярно-
сти виртуальных электродов носит нелинейный характер. После наступления
первой фазы гиперполяризованный участок, вышедший из состояния воз-
буждения, легко повторно возбуждается и полностью деполяризуется, в то
время как деполяризованные зоны гасятся лишь частично [74]. Поэтому не
любой бифазный ток приводит к гомогенизации миокарда (правая карта на
Панели Б, рис. 33.10). Если энергия второй фазы ниже определенного поро-
га, гиперполяризацию будет невозможно инвертировать. В том случае, если
мощность второй фазы будет выше определенного уровня, положительная
и отрицательная поляризации станут обратимыми, тем самым создавая зер-
кальную модель полярности виртуальных электродов, подобную монофазно-
му шоку. Для оптимального бифазного шока соотношение между второй и
первой фазами разряда должно быть в пределах от 0,2 до 0,7 [74]. Это согла-
суется с результатами клинических наблюдений, изучавших волновые фор-
мы оптимальных бифазных шоков [81]. Данные, представленные на Панели
В, рис. 33.10, приводят к выводу, что волновые формы оптимальных бифаз-
ных шоков способны создавать абсолютную положительную поляризацию
без возбудимых гиперполяризованных участков ткани, являющихся субстра-
том для постшоковых аритмий.
24 II. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

Панель Б

Панель А Панель В
Рис. 33.10. Гомогенизация полярности виртуальных электродов во второй фазе бифазного шока. Панель А – зона регистра-
ции (recording site) ограничена красным квадратом. Панель Б – карты поляризации, отражающие ответы на приложенные мо-
нофазный (+100 В, 8 мс), оптимальный бифазный (+100/–50 В, 8/8 мс) и неоптимальный бифазный (+100/–200 В, 8/8 мс)
дефибриллирующие шоки (polarization at the end of shocks). Панель В – асимметричная инверсия первой фазы поляризации.
На диаграмме показан градиент трансмембранного потенциала после второй фазы бифазного шока, при этом мощность его
первой фазы была постоянной, а во второй фазе мощность разряда варьировалась. Положительная поляризация, вызван-
ная анодной (anodal) первой фазой шока, полностью инвертировалась при разряде мощностью около 70 В и более, в то
время как для инверсии отрицательной поляризации, вызванной катодной (cathodal) первой фазой шока, требовался разряд
мощностью всего лишь 40 В (публикуется с разрешения I. Efimov и соавт. [74]). ICD – ИКД, имплантируемый кардиовертер-
дефибриллятор. LA – левое предсердие. LV – левый желудочек. RA – правое предсердие. RV – правый желудочек

Дефибрилляция с низкой энергией

Теория виртуальных электродов не только позволяет объяснить основ-
ные механизмы дефибрилляции, но также дает нам возможность по-новому
осмыслить подход к традиционной дефибрилляции. Циркулирующие во вре-
мя ЖТ волны очень часто возникают в функционально или анатомически
неоднородных областях, вокруг которых формируется петля ре-ентри [83].
На Панели В, рис. 33.11 представлена спиральная волна, вращающаяся по ча-
совой стрелке вокруг области инфаркта. Теория поляризации виртуальных
электродов и активирующей функции позволяет предсказать, что в ответ на
приложенное электрическое поле области миокарда вблизи ре-ентри будут
 ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ УСТРОЙСТВА 25

более поляризованы по сравнению с окружающими, более однородными тка-

нями. Таким образом, первоочередное возбуждение субстрата ре-ентри очень
небольшим по величине электрическим разрядом дестабилизирует и выво-
дит контур ре-ентри Ж
ЖТ из зоны стабильности. Однако внешнее электриче-
ское воздействие должно быть приложено точно в тот самый момент, ког-
да возбуждение, индуцированное виртуальными электродами, сможет взаи-
модействовать с ЖТ, что в итоге приводит к ее подавлению. Это продемон-
стрировано на Панелях Е и Д, рис. 33.11, при t=2388 мс был нанесен неболь-
шой внешний разряд в 0,58 В/см, приведший к гашению ЖТ при встрече с
рефрактерным участком [83, 84]. Результаты исследований свидетельствуют,
что мощность дефибриллирующего разряда может быть уменьшена в 20 раз
по сравнению с традиционно используемыми шоками.
Фаза-независимая дефибрилляция с использованием нескольких пульсов
Из-за ограничений дефибрилляции низкой мощностью, связанных с при-
ложением импульса во время определенной фазы, последующие исследова-
ния были направлены на устранение этого недостатка. Сила шока зависит
от сердечной фазы, так как даже шок небольшой величины, нанесенный в
нужный момент, может устранить тахикардию и фибрилляцию. Поэтому ис-

Рис. 33.11. Разрыв фронта циркуляции электрическим разрядом низкой мощности в сердце кролика с хроническим инфар-
ктом. Панель А – инфаркт был вызван в результате перевязывания нитью левой коронарной артерии тремя месяцами ранее
(показано красной стрелкой). Панель Б – с помощью окраски Трихром по Массону показана инфарктная зона (синим) от
верхушки (apex) до основания (base) и 3D реконструкция сердца. Панель В – фазная карта сердца кролика демонстрирует
ре-ентри. Панель Г – запись ЭКГ, демонстрирующая фибрилляцию. Панель Д – оптические карты демонстрирующие останов-
ленные трепетания желудочка при нанесении стимула (shock) в правильную фазу. Панель Е – график оптического потенциала
действия показывающий время нанесения разряда [83]
26 Панель А
Панель Б
Панель В II. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

Рис. 33.12. Применение нескольких однофазных шоков улучшает эффективность электротерапии при хронической фибрил-
ляции желудочков на примере сердца кролика. Панель А – оптический потенциал действия (синяя линяя) с местом нанесения
пяти монофазных шоков (красная линяя). Панель Б – Карта поляризации виртуального электрода во время нанесения одного
монофазного шока. На последующих панелях изображены фазные карты в период интервала, отмеченного на Панели А от-
рывистыми линиями (t=0 и t=500 мс). Панель В – порог дефибрилляции при использовании разных стимулов: пяти монофазных
(5MP), одного двухфазного (1BP_MP), пяти двухфазных (5BP). Видно, что нанесение пяти монофазных шоков требует наимень-
ших затрат энергии, необходимых для достижения порога фибрилляции [85]
 ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ УСТРОЙСТВА 27

Панель А
Панель Б
Панель В
Панел Г

Рис. 33.13. Многофазная электротерапия устраняет трепетание предсердий меньшей мощностью, чем существующие терапии
с применением одного двухфазного разряда на примере сердца собаки. Панель А – флюороскопические и схематические
изображения расположения имплантированных электродов. Шоки были приложены от спирали в правом предсердии (pacing
lead) до спирали левого легочного ствола (LPA coil) или до спирали венечного синуса (CS coil). Панель Б – схема двухфаз-
ной (BPS, bipolar stimulation) и многофазной электротерапии (MSE, multi-stage electrotherapy). Терапия, отмеченная красным,
была проведена через дефибриллируюшие спирали, тогда как шоки, отмеченные синим, были нанесены с помощью стимуля-
ции электрода в правом ушке. Панель В – запись ЭКГ одной и той-же живой собаки, демонстрирующая дефибрилляцию пред-
сердий при максимальной мощности двухфазного шока (peak voltage of stage 1) и порог фибрилляции (total energy of therapy).
Панель Г – результаты восьми экспериментов демонстрирующих значительно более низкую мощность (peak voltage) и энер-
гию (peak energy) для прекращения фибрилляции [87]. Subcutaneous (SC) Access Ports – подкожные места доступа. High rate
pacing (HRP) device – прибор стимуляции высокой скоростью разряда
28 II. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

пользование нескольких шоков подряд в окне оптимального нанесения уве-

личивает шанс попадания в нужную вазу. Было установлено, что при сти-
муляции сердца несколькими однофазными импульсами подряд, улучшает-
ся эффективность электротерапии и элиминируется необходимость стиму-
ляции в определенной фазе, которая зависит от длинны цикла тахикардии
и интервала связи кардиоверсионного шока (Панель А, рис 33.12) [85]. С по-
мощью этого метода удалось устранить устойчивую желудочковую тахикар-
дию кролика с хроническим инфарктом (Панель Б, рис 33.12) [85].
Предсердная кардиоверсия требует намного меньше энергии чем внеш-
нее нанесение разряда. Это дает возможность применения разработанной
терапии ниже болевого порога (между 0.1 до 1 Дж) [86]. Большинство кар-
диовертеров устраняющих мерцательную аритмию используют один вы-
сокий наружный шок, который и является единственным видом лечения.
Эта терапия настолько болезненная, что ранее разработанные импланти-
руемые кардиовертеры не были приняты пациентами из-за высоких боле-
вых шоков (3–6 Дж).
В 2011–2014 годах на модели собаки с имплантируемым кардиовертером
было продемонстрированно, что трепетание предсердий и мерцательная арит-
мия могут быть устранены стимулами значительно более низкой энергии при
нанесении нескольких импульсов (0.19±0.12 Дж) нежели одним сильным
бифазным шоком (рис 33.13) [86, 87]. Также было доказано, что для дефи-
брилляции с наименьшей мощностью наиболее оптимальной комбинацией
последовательных импульсов является многофазная или 3х-уровневая элек-
тротерапия [86, 87]. Она состоит из двух двухфазных импульсов с последова-
тельно снижающимися по амплитуде монофазными импульсами (Панель Б,
рис 33.13) [87]
В недавних клинических испытаниях аритмия предсердий была успешно
устранена у 9 из 13 пациентов при 0.65±0.5 Дж. Это дает надежду на успех
дальнейших исследований и прорывов в лечении аритмий.

Заключение
Гипотеза виртуальных электродов дефибрилляции появилась в результате
совместных усилий научных групп, занимающихся теоретическими и экспе-
риментальными исследованиями, которые использовали методики бидомен-
ного моделирования и оптического картирования. Их применение позволи-
ло сформулировать новые гипотезы и проверить их на разнообразных моде-
лях дефибрилляции, а затем – и на клинических испытаниях. Это позволи-
ло усовершенствовать электроимпульсную терапию с применением разря-
дов низкой мощности при лечении желудочковых и предсердных тахиарит-
мий. Новый подход к дефибрилляции с низкой мощностью является аль-
тернативой традиционной дефибрилляции с высокой энергией и позволяет
уменьшить многие побочные явления, обусловленные применением мощ-
ных электрических разрядов.

Список литературы
1. J. Swammerdam, Biblia naturae. Leyden: National Diet
Library, 1738.
2. L. Galvani, De viribus electricitatis in motu musculari
commentarius. Bologna: Lelio della Volpe, 1791.
3. M. Hoffa and C. Ludwig, «Einige neue Versuche uber
Herzbewegung,» Zeitschrift Ration. Medizin, vol. 9, 1850.
4. H. V. DAVILA, B. M. SALZBERG, L. B. COHEN, and A. S.
WAGGONER, «A Large Change in Axon Fluorescence that
Provides a Promising Method for Measuring Membrane
Potential,» Nat. New Biol., vol. 241, no. 109, pp. 159–160,
Jan. 1973.
5. I. R. Efimov, Y. N. Cheng, M. Biermann, D. R. Van Wagoner,
T. N. Mazgalev, and P. J. Tchou, «Transmembrane voltage
changes produced by real and virtual electrodes during
monophasic defibrillation shock delivered by an implantable
electrode.,» J. Cardiovasc. Electrophysiol., vol. 8, no. 9, pp.
1031–45, Sep. 1997.
6. S. M. Dillon, «Optical recordings in the rabbit heart show
that defibrillation strength shocks prolong the duration of
depolarization and the refractory period.,» Circ. Res., vol. 69,
no. 3, pp. 842–56, Sep. 1991.
7. A. L. Muler and V. S. Markin, «[Electrical properties of
anisotropic neuromuscular syncytia. I. Distribution of the
electrotonic potential].,» Biofizika, vol. 22, no. 2, pp. 307–12.
8. A. L. Muler and V. S. Markin, «[Electrical properties of
anisotropic neuromuscular syncytia. II. Distribution of a flat
front of excitation].,» Biofizika, vol. 22, no. 3, pp. 518–22.
9. A. L. Muler and V. S. Markin, «[Electrical properties of
anisotropic neuromuscular syncytia. III. Steady state of the
front of excitation].,» Biofizika, vol. 22, no. 4, pp. 671–5.
10. L. Tung, «A bi-domain model for describing ischemic
myocardial d-c potentials.,» 1978.
11. C. S. Henriquez, «Simulating the electrical behavior of cardiac
tissue using the bidomain model.,» Crit. Rev. Biomed. Eng.,
vol. 21, no. 1, pp. 1–77, 1993.
12. V. I. Krinsky, V. N. Biktashev, and A. M. Pertsov, «Autowave
approaches to cessation of reentrant arrhythmias.,» Ann. N.
Y. Acad. Sci., vol. 591, pp. 232–46, 1990.
13. D. Noble, The Initiation of the Heartbeat. Oxford: Clarendon
Press, 1975.
14. G. W. Beeler and H. Reuter, «Reconstruction of the action
potential of ventricular myocardial fibres.,» J. Physiol., vol.
268, no. 1, pp. 177–210, Jun. 1977.
15. J.-P. Drouhard and F. A. Roberge, «A Simulation Study of the
Ventricular Myocardial Action Potential,» IEEE Trans. Biomed.
Eng., vol. BME-29, no. 7, pp. 494–502, Jul. 1982.
16. C. H. Luo and Y. Rudy, «A model of the ventricular cardiac action
potential. Depolarization, repolarization, and their interaction.,»
Circ. Res., vol. 68, no. 6, pp. 1501–26, Jun. 1991.
17. C. H. Luo and Y. Rudy, «A dynamic model of the cardiac
ventricular action potential. I. Simulations of ionic currents
and concentration changes.,» Circ. Res., vol. 74, no. 6, pp.
1071–96, Jun. 1994.
18. T. J. Hund and Y. Rudy, «Rate Dependence and Regulation
of Action Potential and Calcium Transient in a Canine Cardiac
Ventricular Cell Model,» Circulation, vol. 110, no. 20, pp.
3168–3174, Nov. 2004.
ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ УСТРОЙСТВА 29
19. A. L. Hodgkin and A. F. Huxley, «Propagation of electrical
signals along giant nerve fibers.,» Proc. R. Soc. London.
Ser. B, Biol. Sci., vol. 140, no. 899, pp. 177–83, Oct. 1952.
20. L. B. Cohen and S. Lesher, «Optical monitoring of membrane
potential: methods of multisite optical measurement.,» Soc.
Gen. Physiol. Ser., vol. 40, pp. 71–99, 1986.
21. W. N. Ross et al., «Changes in absorption, fluorescence,
dichroism, and birefringence in stained giant axons: Optical
measurement of membrane potential,» J. Membr. Biol., vol.
33, no. 1, pp. 141–183, Dec. 1977.
22. M. Morad and G. Salama, «Optical probes of membrane
potential in heart muscle.,» J. Physiol., vol. 292, pp. 267–95,
Jul. 1979.
23. S. Dillon and M. Morad, «A new laser scanning system
for measuring action potential propagation in the heart.,»
Science, vol. 214, no. 4519, pp. 453–6, Oct. 1981.
24. G. Salama and L. M. Loew, Optical Measurements of
Transmembrane Potential in Heart, CRC Press. Boca Raton,
1988.
25. E. Entcheva, Y. Kostov, E. Tchernev, and L. Tung,
«Fluorescence Imaging of Electrical Activity in Cardiac Cells
Using An All-Solid-State System,» IEEE Trans. Biomed. Eng.,
vol. 51, no. 2, pp. 333–341, Feb. 2004.
26. I. Kodama, I. Sakuma, N. Shibata, S. B. Knisley, R. Niwa,
and H. Honjo, «Regional differences in arrhythmogenic
aftereffects of high intensity DC stimulation in the ventricles.,»
Pacing Clin. Electrophysiol., vol. 23, no. 5, pp. 807–17, May
2000.
27. M. Amino et al., «Combined effects of nifekalant and lidocaine
on the spiral-type re-entry in a perfused 2-dimensional layer
of rabbit ventricular myocardium.,» Circ. J., vol. 69, no. 5, pp.
576–84, May 2005.
28. S.-F. Lin and J. P. Wikswo, «Panoramic Optical Imaging of
Electrical Propagation in Isolated Heart,» J. Biomed. Opt.,
vol. 4, no. 2, p. 200, Apr. 1999.
29. M. A. Bray, M. Lin, and J. P. Wikswo, Jr., «Panoramic
epifluorescent visualization of cardiac action potential
activity,» 1999, vol. 3658, p. 99.
30. M.-A. Bray, S.-F. Lin, and J. Wikswo, «Three-dimensional
visualization of phase singularities on the isolated rabbit
heart.,» J. Cardiovasc. Electrophysiol., vol. 13, no. 12, p.
1311, Dec. 2002.
31. M. W. Kay, P. M. Amison, and J. M. Rogers, «Three-
Dimensional Surface Reconstruction and Panoramic Optical
Mapping of Large Hearts,» IEEE Trans. Biomed. Eng., vol.
51, no. 7, pp. 1219–1229, Jul. 2004.
32. F. Qu, C. M. Ripplinger, V. P. Nikolski, C. Grimm, and I. R.
Efimov, «Three-dimensional panoramic imaging of cardiac
arrhythmias in rabbit heart,» J. Biomed. Opt., vol. 12, no. 4,
p. 044019, 2007.
33. S. Furman, P. Hurzeler, and B. Parker, «Clinical thresholds of
endocardial cardiac stimulation: a long-term study.,» J. Surg.
Res., vol. 19, no. 3, pp. 149–55, Sep. 1975.
34. E. A. Sobie, R. C. Susil, and L. Tung, «A generalized activating
function for predicting virtual electrodes in cardiac tissue,»
Biophys. J., vol. 73, no. 3, pp. 1410–1423, Sep. 1997.
35. F. Rattay, «Analysis of models for extracellular fiber
stimulation,» IEEE Trans. Biomed. Eng., vol. 36, no. 7, pp.
676–682, Jul. 1989.
30 II. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ
36. N. G. Sepulveda, B. J. Roth, and J. P. Wikswo, «Current
injection into a two-dimensional anisotropic bidomain,»
Biophys. J., vol. 55, no. 5, pp. 987–999, May 1989.
37. J. P. Wikswo, S. F. Lin, R. A. Abbas, and R. A. Abbas, «Virtual
electrodes in cardiac tissue: a common mechanism for
anodal and cathodal stimulation.,» Biophys. J., vol. 69, no.
6, pp. 2195–210, Dec. 1995.
38. V. P. Nikolski, A. T. Sambelashvili, and I. R. Efimov,
«Mechanisms of make and break excitation revisited:
paradoxical break excitation during diastolic stimulation,» Am.
J. Physiol. Circ. Physiol., vol. 282, no. 2, pp. H565–H575,
Feb. 2002.
39. R. Ranjan, N. Chiamvimonvat, N. V Thakor, G. F. Tomaselli,
and E. Marban, «Mechanism of anode break stimulation in the
heart.,» Biophys. J., vol. 74, no. 4, pp. 1850–63, Apr. 1998.
40. V. G. Fast, S. Rohr, A. M. Gillis, and A. G. Kléber, «Activation
of cardiac tissue by extracellular electrical shocks: formation
of ‘secondary sources’ at intercellular clefts in monolayers of
cultured myocytes.,» Circ. Res., vol. 82, no. 3, pp. 375–85,
Feb. 1998.
41. N. Trayanova, K. Skouibine, and F. Aguel, «The role of cardiac
tissue structure in defibrillation,» Chaos An Interdiscip. J.
Nonlinear Sci., vol. 8, no. 1, pp. 221–233, Mar. 1998.
42. M. Neunlist and L. Tung, «Spatial distribution of cardiac
transmembrane potentials around an extracellular electrode:
dependence on fiber orientation.,» Biophys. J., vol. 68, no.
6, pp. 2310–22, Jun. 1995.
43. S. B. Knisley, «Transmembrane Voltage Changes During
Unipolar Stimulation of Rabbit Ventricle,» Circ. Res., vol. 77,
no. 6, pp. 1229–1239, Dec. 1995.
44. Y. Cheng, V. Nikolski, and I. R. Efimov, «Reversal of
repolarization gradient does not reverse the chirality of
shock-induced reentry in the rabbit heart.,» J. Cardiovasc.
Electrophysiol., vol. 11, no. 9, pp. 998–1007, Sep. 2000.
45. D. C. Latimer and B. J. Roth, «Effect of a bath on the epicardial
transmembrane potential during internal defibrillation
shocks.,» IEEE Trans. Biomed. Eng., vol. 46, no. 5, pp.
612–4, May 1999.
46. V. Nikolski, A. S.- Circulation, and undefined 2001, «Evidence
of virtual electrode polarization during subthreshold stimuli,»
LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS ….
47. A. T. Sambelashvili, V. P. Nikolski, and I. R. Efimov, «Nonlinear
effects in subthreshold virtual electrode polarization,» 2003.
48. X. Zhou, W. M. Smith, R. K. Justice, J. L. Wayland, and R.
E. Ideker, «Transmembrane potential changes caused by
monophasic and biphasic shocks,» Am. J. Physiol. Circ.
Physiol., vol. 275, no. 5, pp. H1798–H1807, Nov. 1998.
49. V. G. Fast, S. Rohr, and R. E. Ideker, «Nonlinear changes of
transmembrane potential caused by defibrillation shocks in
strands of cultured myocytes,» Am. J. Physiol. Circ. Physiol.,
vol. 278, no. 3, pp. H688–H697, Mar. 2000.
50. I. R. Efimov, «A shocking experience: ionic modulation of
virtual electrodes in defibrillation.,» Circ. Res., vol. 87, no. 6,
pp. 429–30, Sep. 2000.
51. B. J. Hoffman, P. F. Cranefield, and D. Sodi-Pallares,
«Electrophysiology of the heart,» Am. J. Cardiol., vol. 7, no.
1, pp. 155–156, Jan. 1961.
52. B. J. Roth, «A mathematical model of make and break
electrical stimulation of cardiac tissue by a unipolar anode
or cathode,» IEEE Trans. Biomed. Eng., vol. 42, no. 12, pp.
1174–1184, Dec. 1995.
53. I. Kodama et al., «Aftereffects of high-intensity DC stimulation
on the electromechanical performance of ventricular muscle,»
Am. J. Physiol. Circ. Physiol., vol. 267, no. 1, pp. H248–H258,
Jul. 1994.
54. A. Al-Khadra, V. Nikolski, and I. R. Efimov, «The role of
electroporation in defibrillation.,» Circ. Res., vol. 87, no. 9,
pp. 797–804, Oct. 2000.
55. M. Neunlist and L. Tung, «Dose-dependent reduction of
cardiac transmembrane potential by high-intensity electrical
shocks,» Am. J. Physiol. Circ. Physiol., vol. 273, no. 6, pp.
H2817–H2825, Dec. 1997.
56. F. Godemann et al., «Panic disorders and agoraphobia:
side effects of treatment with an implantable cardioverter/
defibrillator.,» Clin. Cardiol., vol. 27, no. 6, pp. 321–6, Jun. 2004.
57. H. C. M. Kamphuis, J. R. J. de Leeuw, R. Derksen, R. N.
W. Hauer, and J. A. M. Winnubst, «Implantable cardioverter
defibrillator recipients: quality of life in recipients with and
without ICD shock delivery: a prospective study.,» Europace,
vol. 5, no. 4, pp. 381–9, Oct. 2003.
58. J.-L. Prevost and F. Battelli, «Quelques effets des décharges
électriques sur le cœur des mammifères,» J. Physiol. Pathol.
générale, 1900.
59. N. L. GURVICH and G. S. YUNIEV, «Restoration of regular
rhythm in the mammalian fibrillating heart.,» Am. Rev. Sov.
Med., vol. 3, pp. 236–9, Feb. 1946.
60. F. X. Witkowski, P. A. Penkoske, and R. Plonsey, «Mechanism
of cardiac defibrillation in open-chest dogs with unipolar
DC-coupled simultaneous activation and shock potential
recordings.,» Circulation, vol. 82, no. 1, pp. 244–260, Jul. 1990.
61. D. P. Zipes, J. Fischer, R. M. King, Nicoll A deB, and W.
W. Jolly, «Termination of ventricular fibrillation in dogs by
depolarizing a critical amount of myocardium.,» Am. J.
Cardiol., vol. 36, no. 1, pp. 37–44, Jul. 1975.
62. V. I. Krinski , S. V Fomin, and A. V Kholopov, «[Critical mass
during fibrillation].,» Biofizika, vol. 12, no. 5, pp. 908–14.
63. A. Fabiato, P. Coumel, R. Gourgon, and R. Saumont, «[The
threshold of synchronous response of the myocardial fibers.
Application to the experimental comparison of the efficacy
of different forms of electroshock defibrillation].,» Arch. Mal.
Coeur Vaiss., vol. 60, no. 4, pp. 527–44, Apr. 1967.
64. N. Shibata et al., «Influence of shock strength and timing on
induction of ventricular arrhythmias in dogs,» Am. J. Physiol.
Circ. Physiol., vol. 255, no. 4, pp. H891–H901, Oct. 1988.
65. C. L. Fabritz, P. F. Kirchhof, S. Behrens, M. Zabel, and M.
R. Franz, «Myocardial vulnerability to T wave shocks: relation
to shock strength, shock coupling interval, and dispersion of
ventricular repolarization.,» J. Cardiovasc. Electrophysiol.,
vol. 7, no. 3, pp. 231–42, Mar. 1996.
66. P. S. Chen et al., «Relation between upper limit of vulnerability
and defibrillation threshold in humans.,» Circulation, vol. 88,
no. 1, pp. 186–92, Jul. 1993.
67. C. Hwang et al., «Upper limit of vulnerability reliably predicts
the defibrillation threshold in humans.,» Circulation, vol. 90,
no. 5, pp. 2308–14, Nov. 1994.
68. N. Wiener and A. Rosenblueth, «The mathematical formulation
of the problem of conduction of impulses in a network
of connected excitable elements, specifically in cardiac

muscle.,» Arch. Inst. Cardiol. Mex., vol. 16, no. 3, pp. 205–65,
Jul. 1946.
69. D. W. Frazier, P. D. Wolf, J. M. Wharton, A. S. Tang, W. M.
Smith, and R. E. Ideker, «Stimulus-induced critical point.
Mechanism for electrical initiation of reentry in normal canine
myocardium.,» J. Clin. Invest., vol. 83, no. 3, pp. 1039–1052,
Mar. 1989.
70. G. P. Walcott, K. T. Walcott, S. B. Knisley, X. Zhou, and R.
E. Ideker, «Mechanisms of defibrillation for monophasic and
biphasic waveforms.,» Pacing Clin. Electrophysiol., vol. 17,
no. 3 Pt 2, pp. 478–98, Mar. 1994.
71. G. P. Walcott, K. T. Walcott, and R. E. Ideker, «Mechanisms
of defibrillation. Critical points and the upper limit of
vulnerability.,» J. Electrocardiol., vol. 28 Suppl, pp. 1–6, 1995.
72. S. M. Dillon and K. F. Kwaku, «Progressive depolarization: a
unified hypothesis for defibrillation and fibrillation induction
by shocks.,» J. Cardiovasc. Electrophysiol., vol. 9, no. 5, pp.
529–52, May 1998.
73. S. B. Knisley, B. C. Hill, and R. E. Ideker, «Virtual electrode
effects in myocardial fibers.,» Biophys. J., vol. 66, no. 3 Pt 1,
pp. 719–28, Mar. 1994.
74. I. R. Efimov, Y. Cheng, D. R. Van Wagoner, T. Mazgalev, and
P. J. Tchou, «Virtual electrode-induced phase singularity: a
basic mechanism of defibrillation failure.,» Circ. Res., vol. 82,
no. 8, pp. 918–25, May 1998.
75. I. R. Efimov, R. A. Gray, and B. J. Roth, «Virtual electrodes
and deexcitation: new insights into fibrillation induction and
defibrillation.,» J. Cardiovasc. Electrophysiol., vol. 11, no. 3,
pp. 339–53, Mar. 2000.
76. Y. Cheng, K. A. Mowrey, D. R. Van Wagoner, P. J. Tchou,
and I. R. Efimov, «Virtual electrode-induced reexcitation: A
mechanism of defibrillation.,» Circ. Res., vol. 85, no. 11, pp.
1056–66, Nov. 1999.
77. K. B. Skouibine, N. A. Trayanova, and P. K. Moore, «Anode/
cathode make and break phenomena in a model of
defibrillation.,» IEEE Trans. Biomed. Eng., vol. 46, no. 7, pp.
769–77, Jul. 1999.
78. S. F. Lin, B. J. Roth, and J. P. Wikswo, «Quatrefoil reentry
in myocardium: an optical imaging study of the induction
mechanism.,» J. Cardiovasc. Electrophysiol., vol. 10, no. 4,
pp. 574–86, Apr. 1999.
79. A. T. Winfree and J. J. Tyson, When Time Breaks Down: The
Three-Dimensional Dynamics of Electrochemical Waves and
ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ УСТРОЙСТВА 31
Cardiac Arrhythmias, vol. 41, no. 12. American Institute of
Physics, 1988.
80. Y. Yamanouchi, Y. Cheng, P. J. Tchou, and I. R. Efimov,
«The mechanisms of the vulnerable window: the role of virtual
electrodes and shock polarity.,» Can. J. Physiol. Pharmacol.,
vol. 79, no. 1, pp. 25–33, Jan. 2001.
81. S. A. Feeser et al., «Strength-duration and probability of
success curves for defibrillation with biphasic waveforms.,»
Circulation, vol. 82, no. 6, pp. 2128–41, Dec. 1990.
82. P. D. Chapman, J. W. Vetter, J. J. Souza, P. J. Troup, J. N.
Wetherbee, and R. G. Hoffmann, «Comparative efficacy of
monophasic and biphasic truncated exponential shocks for
nonthoracotomy internal defibrillation in dogs.,» J. Am. Coll.
Cardiol., vol. 12, no. 3, pp. 739–45, Sep. 1988.
83. C. M. Ripplinger, Q. Lou, W. Li, J. Hadley, and I. R. Efimov,
«Panoramic imaging reveals basic mechanisms of induction
and termination of ventricular tachycardia in rabbit heart with
chronic infarction: Implications for low-voltage cardioversion,»
Hear. Rhythm, vol. 6, no. 1, pp. 87–97, Jan. 2009.
84. C. M. Ripplinger, V. I. Krinsky, V. P. Nikolski, and I. R. Efimov,
«Mechanisms of unpinning and termination of ventricular
tachycardia,» Am. J. Physiol. Circ. Physiol., vol. 291, no. 1,
pp. H184–H192, Jul. 2006.
85. W. Li, C. M. Ripplinger, Q. Lou, and I. R. Efimov, «Multiple
monophasic shocks improve electrotherapy of ventricular
tachycardia in a rabbit model of chronic infarction,» Hear.
Rhythm, vol. 6, no. 7, pp. 1020–1027, Jul. 2009.
86. W. Li, A. H. Janardhan, V. V. Fedorov, Q. Sha, R. B.
Schuessler, and I. R. Efimov, «Low-Energy Multistage
Atrial Defibrillation Therapy Terminates Atrial Fibrillation
With Less Energy Than a Single Shock,» Circ. Arrhythmia
Electrophysiol., vol. 4, no. 6, pp. 917–925, Dec. 2011.
87. A. H. Janardhan, S. R. Gutbrod, W. Li, D. Lang, R. B.
Schuessler, and I. R. Efimov, «Multistage electrotherapy
delivered through chronically-implanted leads terminates
atrial fibrillation with lower energy than a single biphasic
shock.,» J. Am. Coll. Cardiol., vol. 63, no. 1, pp. 40–8,
2014.
88. V. P. Nikolski, A. T. Sambelashvili, I. R. Efimov, and I.
R. Efi-Mov, «Mechanisms of make and break excitation
revisited: paradoxical break excitation during diastolic
stimulation,» Am J Physiol Hear. Circ Physiol, vol. 282,
pp. 565–575, 2002.