Клинические рекомендации

Язвенные гастродуоденальные
кровотечения (ЯГДК) у взрослых
МКБ 10: K25.0/ K25.4/K26.0/K26.4

Год утверждения (частота пересмотра): 2014 (пересмотр каждые 3 года);

ID:
URL:

Профессиональные ассоциации:

• Российское общество хирургов

• Российское эндоскопическое общество

Оглавление
Список сокращений………………………………………………………………………….…3
Краткая информация…………………………………………………………………………...4
1. Клинические рекомендации по ведению больных на догоспитальном этапе…………...5
2. Диагностическая и лечебная эндоскопия…………………………………………………..5
3. Клинические рекомендации по ведению больных с массивной кровопотерей……….....6
4. Медикаментозный гемостаз………………………………………………………………....6
5. Хирургическое лечение……………………………………………………………………...7
6. Прогноз рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения………………………7
7. Клинические рекомендации по ведению больных с рецидивом кровотечения………....8
8. Клинические рекомендации по ведению больных с НПВС-ассоциированными
кровотечениями…………………………………………………………………………...…….8
Список литературы………………………………………………………………………….......9
Приложение А1. Состав рабочей Группы…………………………………………………….10
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций…………………...11

2
 Ключевые слова

o Язва желудка
o Язва двенадцатиперстной кишки
o Язва с кровотечением
o Желудочно-кишечное кровотечение
o Язва
o Кровотечение

3
4
 Список сокращений
АПК – аргоноплазменная коагуляция
ДИ – доказательный индекс
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
ОЦК – объем циркулирующей крови
ЦОГ-2 – циклооксигеназа 2
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
ЯГДК – язвенные гастродуоденальные кровотечения
Hp-инфекция – инфекция Helicobacter pylori
H2-блокаторы – блокаторы гистаминовых рецепторов второго типа
ЯБ – Язвенная болезнь

5
 Термины и определения
Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором
решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий
принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а
такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому
распространению для использования в интересах пациентов.
Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов
нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к
изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении
защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов
организма.
Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для
обследования пациента различных приборов, аппаратов и инструментов.
Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ
исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

6
 Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником и иным
работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по
отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека
и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или
исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или)
медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.
Медицинский работник – физическое лицо, которое имеет медицинское или иное
образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные)
обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое
лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно
осуществляющим медицинскую деятельность.
Рабочая группа – двое или более людей одинаковых или различных профессий,
работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и
несущих общую ответственность за результаты данной работы.
Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием
патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской
помощи.
Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.
Тезис – положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или
опровергнута антитезисом.
Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что
найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.
Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в
целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.
Хирургическое лечение – метод лечения заболеваний путём разъединения и
соединения тканей в ходе хирургической операции.

7
 1. Краткая информация

1.1 Определение

8
 Язва желудка с кровотечением или язва двенадцатиперстной кишки с
кровотечением – острое хирургическое заболевание, возникающее в результате развития
кровотечения из сосудов стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в зоне язвы

1.2 Этиология и патогенез

Наличие острой или хронической язв желудка или двенадцатиперстной кишки;
наличие Helicobacter pylori (H. pylori). Инфекционная этиология язвенной болезни
подтверждается в среднем у 60–70% больных [1-5]. Факторы риска развития язвенных
гастродуоденальных кровотечений многообразны, но не всегда имеют доказательную
базу.

1.3 Эпидемиология
В Российской Федерации язвенной болезнью страдает 1,7-5% населения, причем
количество пациентов с кровотечениями из хронических язв желудка и 12-перстной
кишки составляет 90-160 человек на 100 000 населения и имеет отчетливую тенденцию к
увеличению [4-7].

1.4 Кодирование по МКБ 10

Язва желудка (K25):

K25.0 – Язва желудка острая с кровотечением;

K25.4 - Язва желудка хроническая или неуточненная с кровотечением.

Язва двенадцатиперстной кишки (K26):

K26.0 – Язва двенадцатиперстной кишки острая с кровотечением;

K26.4 - Язва двенадцатиперстной кишки хроническая или неуточненная с

кровотечением.

9
 2. Клинические рекомендации по ведению больных на
догоспитальном этапе

• Все пациенты с язвенными гастродуоденальными кровотечениями должны быть

госпитализированы в хирургический стационар или ОРИТ [1,2,3], (ДИ 1А);
• Возможно введение ингибиторов протонной помпы на догоспитальном этапе
[1,2,3], (ДИ 1B);
• Рекомендуется постоянная назогастральная интубация [1,2,3], (ДИ 1B);
• Для определения степени тяжести кровопотери рекомендуется использовать
оценочные шкалы (Горбашко А.И., 1974) и определение параметров ОЦК [4,5,6], (ДИ
1В);
• При кровопотере тяжелой кровопотери необходима госпитализация пациента в
ОРИТ [1,2,3], (ДИ 1А);
• Протоколы клинического обследования пациентов с язвенными
гастродуоденальными кровотечениями, необходимых лабораторных и
инструментальных исследований должны быть стандартизированы каждым лечебным
учреждением самостоятельно [5,6,7], (ДИ 1С).

10
 3. Диагностическая и лечебная эндоскопия

• Пациентами с язвенными гастродуоденальными кровотечениями рекомендовано

выполнение ЭГДС в течение первых двух часов от госпитализации [1,2,3], (ДИ 1В);
• Рекомендована стратификация пациентов по классификации J.F. Forrest (1974)
[1,3], (ДИ 1А);
• При продолжающемся кровотечении из язвы (FI-A, FI-B) необходим
эндоскопический гемостаз [1,2,3], (ДИ 1А);
• При кровотечении FII-A, FII-B рекомендуется эндоскопическая профилактика
рецидива кровотечения [1,2,3], (ДИ 1А);
• При наличии сгустка в дне язвы рекомендуется полностью его удалить с помощью
орошения с последующей обработкой язвы [3,4], (ДИ 1В);
• Инъекционный метод в качестве монотерапии неэффективен. Методом выбора
является комбинированный эндоскопический гемостаз: инъекционный метод +
диатермокоагуляция (либо АПК или клипирование) [1,2,3,5], (ДИ 1А). Для оценки
эффективности метода «Гемоспрей» в остановке язвенного кровотечения и
профилактике его рецидива необходимо большее количество исследований;
• Повторное эндоскопическое исследование рекомендовано при неполном
первичном осмотре, неустойчивом гемостазе (высокий риск рецидива кровотечения), в
ряде случаев – при рецидиве геморрагии [2,5,6], (ДИ 1В).

11
 4. Клинические рекомендации по ведению больных с массивной
кровопотерей

• Основными задачами интенсивной терапии являются восполнение крови, потерь

жидкости и стабилизация гемодинамики. Восполнение ОЦК следует начинать с
введения кристаллоидных растворов через два-три периферических катетера или
центральный катетер с максимально быстрым подключением инфузии коллоидов
[4,5,6], (ДИ 1В);
• Проведение гемотрансфузии показано при уровне гемоглобина менее 90 г/л. При
дефиците факторов свертывания крови показана трансфузия свежезамороженной
плазмы. При гипоксии показана кислородотерапия. Для временного поддержания
доставки О2 тканям можно использовать перфторан, внелегочную оксигенацию. ИВЛ
может быть показана при нестабильной гемодинамике, гипоксии и нарушении сознания
[5,6], (ДИ 1В);
• Вазопрессоры показаны при недостаточной эффективности инфузионно-
трансфузионной терапии. Использование их с дофамином улучшает почечный и
мезентериальный кровоток. Рекомендовано применение антиоксидантов (реамберин,
мексидол, орготеин, аллопуринол). Применение серотонина рекомендовано для
улучшения периферического кровообращения и местного гемостаза [5,6], (ДИ 1С);
• Критерием восстановления микроциркуляции следует считать восстановление
гемодинамики и почасового диуреза [5,6], (ДИ 1В).

12
 5. Медикаментозный гемостаз

• В лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями

применение H2-блокаторов не рекомендовано [1,2,3], (ДИ 1В);
• В лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями
применение соматостатина и его синтетических аналогов не рекомендовано [1,2,3], (ДИ
1В);
• Внутривенное болюсное введение ингибиторов протонной помпы с последующей
непрерывной инфузией после эндоскопического гемостаза в течение 72 часов снижает
количество рецидивов кровотечений и летальность и могут быть рекомендованы всем
больным с высоким риском рецидива геморрагии [1,2,3], (ДИ 1А);
• С 3 суток рекомендуется перевод на пероральные формы ингибиторов протонной
помпы [1,2,3], (ДИ 1В);
• Всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями необходимо
обследовать на наличие Hp-инфекции и при положительном результате обследования
проводить эрадикационную терапию в стационаре [1,2,3], (ДИ 1А).

13
 6. Хирургическое лечение

• Основными задачами оперативного вмешательства при язвенном

гастродуоденальном кровотечении являются: обеспечение надежности гемостаза,
устранение источника геморрагии и профилактика рецидива кровотечения [5,6,7], (ДИ
1В);
• Экстренная операция показана у пациентов с продолжающимся кровотечением при
неэффективности (или невозможности) эндоскопического гемостаза либо при рецидиве
кровотечения [5,6,7], (ДИ 1В);
• При кровоточащей язве желудка рекомендуется выполнять резекцию желудка
[5,6,7], (ДИ 1В);
• При кровоточащих язвах 12-перстной кишки могут быть рекомендованы
следующие оперативные вмешательства [5,6,7], (ДИ 1С):

1. Пилородуоденотомия с иссечением язвы передней стенки, пилоропластикой по

Финнею и стволовой ваготомией;
2. Пилородуоденотомия с прошиванием язвы задней стенки, пилоропластикой по
Финнею и стволовой ваготомией;
3. Резекция желудка.

14
 • У пациентов находящихся в критическом состоянии, возможно выполнение
гастро(-дуодено)томии с прошиванием кровоточащего сосуда в дне язвы [5,6,7], (ДИ
1С).

7. Прогноз рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения

• Всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями

рекомендовано стратифицировать по степени риска рецидива геморрагии [1,2,3], (ДИ
1А);
• Критериями высокого риска рецидива кровотечения являются клинические
(тяжелая кровопотеря, коллапс в анамнезе, возраст больного, тяжелая сопутствующая
патология) и лабораторные признаки (низкий уровень гемоглобина) [5,6,7], (ДИ 1В);
• Эндоскопическими признаками высокого риска рецидива язвенного кровотечения
являются кровотечения типа FIA-B, FIIA-B, а также глубина, размеры и локализация
язвы [1,2,5], (ДИ 1А);
• У пациентов с высоким риском рецидива кровотечения возможно выполнение
срочного оперативного вмешательства (в течение 24 часов, после короткого
предоперационной подготовки), направленного на предотвращение повторной
геморрагии. Рекомендуемый объем срочных операций изложен в предыдущем разделе.
Выполнение гастро(-дуодено)томии с прошивание кровоточащей язвы в срочном
порядке не рекомендуется [5,6,7], (ДИ 1С).

15
 8. Клинические рекомендации по ведению больных с рецидивом
кровотечения

• Под рецидивом язвенного кровотечения понимается его возобновление после

спонтанной или эндоскопической остановки, что оценивается по известным
клиническим, лабораторным и эндоскопическим данным;
• Возможными лечебными мероприятиями при рецидиве кровотечения являются:

1. Повторный эндоскопический гемостаз;

2. Чрезкожная эмболизация артерий желудка и 12-перстной кишки;
3. Экстренная операция.

16
 9. Клинические рекомендации по ведению больных с НПВС-
ассоциированными кровотечениями

• Все пациенты, нуждающиеся в постоянном приеме НПВС, должны быть

стратифицированы в зависимости от риска возникновения геморрагических
осложнений [8], (ДИ 1А);
• При высоком риске развития кровотечений рекомендован перевод пациентов на
селективные ингибиторы ЦОГ-2 в сочетании с постоянным приемом ингибиторов
протонной помпы или мизопростола [8], (ДИ 1А);
• При развитии кровотечения прием НПВС должен быть прекращен (замена
препаратами других групп). Рекомендовано сочетание эндоскопического и
медикаментозного (ингибиторы протонной помпы) гемостаза [8], (ДИ 1А).

10. Дополнительная информация

Настоящие клинические рекомендации определяют современные позиции в
диагностике и лечении больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями.
Следует подчеркнуть, что представленные положения и алгоритмы носят исключительно
рекомендательный характер и оставляют каждому лечащему врачу право на
самостоятельное и окончательное решение в зависимости от конкретной клинической
ситуации.

17
18
 Критерии оценки качества медицинской помощи

№ Критерии качества Уровень Уровень

достоверности убедительности
доказательств рекомендации

1 Выполнен осмотр врачом-хирургом не 2a В

позднее 1 часа от момента поступления в
стационар

2 Выполнена экстренная 2a В
эзофагогастродуоденоскопия не позднее 2
часов от момента поступления в стационар

3 Проведена профилактика рецидива 2а В

язвенного кровотечения с использованием
методов эндоскопического и

19
 медикаментозного гемостаза

4 Выполнено хирургическое вмешательство 1a A

при невозможности эндоскопического
гемостаза не позднее 2 часов от момента
поступления в стационар

5 Выполнено хирургическое вмешательство 1a A

при угрозе рецидива кровотечения в течение
24-48 часов от поступления в стационар

6 Выполнено хирургическое вмешательство 1a A

при рецидивирующем язвенном
кровотечении и неэффективности попыток
эндоскопического и эндоваскулярного
гемостаза

20
 Список литературы
1. Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal
Bleeding, Clinical Guidelines, Alan Barkun, MD, PhD and John K. Marshall, MDm MSc, for
the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group, Ann Inter Med. 2003:139-
843-857;
2. International Consensus Recommendations on Management of Patients With Nonvariceal
Upper Gastrointestinal Bleeding, Alan N/ Barkun, MD, MSc (Clinical Epidemiology): Marc
Bardou, MD, PhD: Ernst J. Kuipers, MD; Joseph Sung, MD; Richard H. Hunt, MD; Myriam
Martel, BSc; and Paul Sinclair, MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus
Conference Group, Ann Inter Med. 2010:152-101-113;
3. Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding, A national clinical
guidelines, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Sep. 2008;
4. Материалы Пленума Правления Российского общества хирургов и согласительной
конференции по язвенным гастродуоденальным кровотечениям / Воронеж, 2014 г.;
5. Региональные клинические рекомендации по неотложной хирургии Уральского
Федерального округа / Екатеринбург, 2013г.;

21
6. Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при неварикозных
желудочно-кишечных кровотечениях / Санкт-Петербург, 2012г.;
7. Клинические протоколы диагностики и лечения язвенных гастродуоденальных
кровотечений в Самарской области / Самара, 2013г.;
8. Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications, Frank L. Lanza, MD,
FAGG, Francis K.L Chan, MD, FRCP, FAGG, Eamonn M.M. Quigley, MD, FAGG and the
Practice parameters Committee of American College of Gastroenterology, The American
Journal of Gastroenterology, V/ 104, March 2009;

Приложение А1. Состав рабочей группы

Затевахин И.И., академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, Президент
Российского общества хирургов;
Королев М.П., доктор медицинских наук, профессор, Президент Российского
эндоскопического отчества;
Корымасов Е.А., доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист
Министерства здравоохранения Самарской области;
Кубышкин В.А., академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, главный
внештатный специалист хирург МЗ РФ, вице-президент Российского общества хирургов;
Павлычев А.В., кандидат медицинских наук;

22
Пасько В.Г., доктор медицинских наук, профессор;
Щеголев А.А., доктор медицинских наук, профессор.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

23
 • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций

1. Анестезиология-реаниматология;
2. Хирургия;
3. Эндоскопия;
4. Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение.

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Уровень Исследование методов лечения Исследование методов диагностики

1а Систематический обзор Систематический обзор гомогенных

гомогенных рандомизированных диагностических исследований 1
клинических исследований (РКИ) уровня

1b Отдельное РКИ (с узким Валидизирующее когортное

доверительным индексом) исследование с качественным

24
Уровень Исследование методов лечения Исследование методов диагностики

«золотым» стандартом

1с Исследование «Все или ничего» Специфичность или чувствительность

столь высоки, что положительный или
отрицательный результат позволяет
исключить/установить диагноз

2а Систематический обзор Систематический обзор гомогенных

(гомогенных) когортных диагностических исследований >2
исследований уровня

2b Отдельное когортное Разведочное когортное исследование с

исследование (включая РКИ качественным «золотым» стандартом
низкого качества; т.е. с <80%
пациентов, прошедших
контрольное наблюдение)

25
Уровень Исследование методов лечения Исследование методов диагностики

2с Исследование «исходов»; нет

экологические исследования

3а Систематический обзор Систематический обзор гомогенных

гомогенных исследований исследований уровня 3B и выше
«случай-контроль»

3b Отдельное исследование «случай- Исследование с непоследовательным

контроль» набором или без проведения
исследования «золотого» стандарта у
всех испытуемых

4 Серия случаев (и когортные Исследование случай-контроль или

исследования или исследования исследование с некачественным или
«случай-контроль» низкого зависимым «золотым» стандартом
качества)

26
Уровень Исследование методов лечения Исследование методов диагностики

5 Мнение экспертов без тщательной Мнение экспертов без тщательной

критической оценки, критической оценки или основанное на
лабораторные физиологии, лабораторные
исследования на животных или исследования на животных или
разработка «первых принципов» разработка «первых принципов»

Примечание: РКИ – рандомизированные клинические исследования

Таблица П2. Уровень убедительности рекомендации

A Подтверждены систематическим обзором и (или) как минимум двумя РКИ

высокого качества.

Уровень доказательства 1a, 1b.

B Подтверждены групповыми исследованиями или исследованиями типа случай-

27
 контроль хорошего качества

Уровень доказательства 2a, 2b.

C Подтверждены исследованиями серий случаев, групповыми исследованиями

низкого качества и (или) изучением «исходов».

Уровень доказательства 2c, 3.

D Мнение эксперта, согласованное решение комитета

Уровень доказательства 4.

28
 • Порядок обновления клинических рекомендаций

Один раз в 3 года на Пленумах правления Российского общества хирургов, Съездах

хирургов России, съездах хирургов федеральных округов либо на иных согласительных
конференциях.

Приложение А3. Связанные документы

• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №

922н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению
по профилю "хирургия"

29
• Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 сентября
2007 г. N 611 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с язвой
двенадцатиперстной кишки (при оказании специализированной помощи)"

• Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 сентября

2007 г. N 612 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с язвой
желудка (при оказании специализированной помощи)»

30
Приложение Б. Алгоритм ведения пациента
 Приложение В. Информация для пациента
Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки – это тяжёлое осложнение
язвенной болезни. Это осложнение может развиться и при диагностированной ранее язве
и в случаях, когда больной не знает, что у него уже имеется язва в желудке или в
двенадцатиперстной кишке.
Начало болезни, как правило, бурное и начинается с сильной боли в животе.
Где бы не находился пациент, ему необходимо предложить прилечь до приезда скорой
помощи.
Как правило, исход лечения после операции при прободной язве
благоприятный. Однако пациент должен знать, что даже при зажившей язве органа,
язвенная болезнь не исчезает. Пациент должен знать, что язвенная болезнь хроническое
заболевание, поэтому лечение после операции необходимо продолжить. План лечения
должен выработать участковый врач, врач общей практики или гастроэнтеролог. Поэтому
после выписки из стационара первый визит должен быть сделан к своему участковому
врачу.
В течение первых 3х лет после операции, для предотвращения обострений
язвенной болезни, больному нужно проводить клиническую и инструментальную
диагностику не менее 1 раза в год.
Больной должен знать, что при появлении внезапной боли в животе, нужно
обратиться за помощью к окружающим или вызвать скорую помощь самостоятельно.
2