Приложение 3

к Правилам проведения
обязательных медицинских осмотров
Вкладной лист медицинских осмотров
№_____________

1. Дата проведения медицинского осмотра ________________________

2.Наименование предприятия:___________________________________
3. Наименование структурного подразделения (цех, участок, отдел, отделение и
4. ФИО:____________________________________
Дата и год рождения:________________________
Профессия или должность в настоящее время ____________________
5. Общий стаж работы ______________________
6. Стаж работы в профессии_________________
7. Условия труда в настоящее время__________________________________________________

Наименование Стаж работы с фактором

вредного и опасного производственного фактора (со слов)
8. Весь профессиональный маршрут
Месяц и год начала и Длительность работы Предприятие Профессия
окончания работы

9. Итоги предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования):

№ Осмотры
(специалисты) Дата Заключение по результатам осмотра
п/п выполнения (годен, не годен, заключение не дано)

Терапевт

Окулист

Невропатолог

Хирург

Дерматолог

Лор

Уролог
Гинеколог

Профпатолог

№№ Исследования
(анализы) Дата Заключение по результатам осмотра
п/п выполнения (годен, не годен, заключение не дано)

ОАК, ОАМ
ЭКГ
Кардиолог
Флюорография
Спирография

Аудиометрия,ИВА

Билирубин, АЛТ,
АСТ

10. Заключение о трудоспособности:

при предварительном медосмотре: годен, не годен (нужное подчеркнуть)
при периодическом медосмотре: трудоспособен в своей профессии, временный перевод на другую работу сроком на ____ месяцев
постоянный перевод на другую работу (нужное подчеркнуть)
11. Рекомендации:
обследование и лечение в поликлинике; обследование и лечение в стационаре; направить в медицинскую организацию, оказывающую
высокоспециализированную медицинскую помощь; направление на санаторно-курортное лечение (нужное подчеркнуть)

Место печати

Дата выдачи ______________

Подпись председателя комиссии _______________________