МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Медицинская академия имени С.И. Георгиевского

Федеральное государственное автономное образовательное

учреждение высшего образования
"Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского"

КРАТКИЙ КУРС ПАТОМОРФОЛОГИИ

ЧАСТЬ I: ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЯ. УЧЕНИЕ ОБ ОПУХОЛЯХ

учебно-методическое пособие для студентов высших учебных

медицинских учреждений

Симферополь, 2017
УДК 616–091 (072)
ББК 52.5
Авторы: Кривенцов М.А., Филоненко Т.Г., Шаланин В.В., Давыдова
А.А., Голубинская Е.П., Ермола Ю.А.

Рецензенты:
Заведующий кафедрой общей и клинической патофизиологии
Медицинской академии им. С.И. Георгиевского (структурное
подразделение) ФГАОУ ВО "Крымский федеральный университет им.
В.И. Вернадского", профессор, доктор медицинских наук, Кубышкин
Анатолий Владимирович;
Профессор кафедры гистологии и эмбриологии Медицинской
академии им. С.И. Георгиевского (структурное подразделение) ФГАОУ
ВО "Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского",
профессор, доктор медицинских наук, Троценко Борис Викторович.

Краткий курс патоморфологии. Часть I: общая патология. Учение об

опухолях. Учебно-методическое пособие для студентов высших
учебных медицинских учреждений / Кривенцов М.А., Филоненко Т.Г.,
Шаланин В.В., Давыдова А.А., Голубинская Е.П., Ермола Ю.А. –
Симферополь, 2016. – 250 стр.

Учебно-методическое пособие по патологической анатомии

подготовлено на кафедре патологической анатомии с секционным
курсом Медицинской академии имени С. И. Георгиевского
(структурное подразделение) ФГАОУ ВО "Крымский федеральный
университет им. В.И. Вернадского". В учебно-методическом пособии
изложены основные сведения по вопросам общей патологии и учения
об опухолях в соответствии с ныне действующей рабочей программой
по дисциплине "Патологическая анатомия", согласно образовательному
стандарту ФГОС3+.
Преимуществом данного учебно-методического пособия для
студентов является лаконичность и структурированность излагаемого
материала с большим количеством поясняющих рисунков, таблиц и
диаграмм. Представленный материал является достаточным для
полного усвоения знаний по дисциплине "Патологическая анатомия" в
рамках ее преподавания для студентов высших медицинских учебных
заведений III–IV уровня аккредитации.

 Кривенцов М.А., Филоненко Т.Г., Шаланин В.В., Давыдова А.А.,

Голубинская Е.П., Ермола Ю.А.
 ПОСВЯЩАЕТСЯ УЧИТЕЛЮ

ДОКТОРУ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ПРОФЕССОРУ
ЗАГОРУЛЬКО АЛЕКСАНДРУ КИМОВИЧУ
 4

РАЗДЕЛ I

►ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ,

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ, ЗАДАЧИ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ, ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ
И ПРАКТИКИ◄

ОПРЕДЕЛЕНИЯ
Патология (от греч.: παθος – страдание, боль, болезнь и
λογος – изучение) – наука, изучающая закономерности
возникновения, течения и исхода заболеваний и отдельных
патологических процессов в организме.
Другие названия: патологическая анатомия, патоморфология,
морбидная анатомия, анатомическая патология, гистопатология,
хирургическая патология и др.

Патологическая анатомия – научно-прикладная

дисциплина, изучающая патологические процессы и болезни с
помощью научного, главным образом микроскопического,
исследования изменений, возникающих в клетках и тканях,
органах и системах органов организма.

При этом под патологическим процессом понимают любое

нарушение структуры и функции, а болезнь – это сочетание одного или
нескольких патологических процессов, приводящих к нарушению
нормального состояния и жизнедеятельности организма.
КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ
История научной патологической анатомии включает три этапа:
1. Макроморфологический этап (XVI–XVIII века) – основные
представители: Теофил Боне, Джованни Батиста Морганьи,
Жозеф Льето и др.;
2. Микроскопический этап (XIX век – первая половина XX века) –
основные представители: Ксавье Биша, Карл фон Рокитански,
Рудольф Вирхов и др.;
3. Молекулярно-биологический этап (с середины XX века).
Основой периодизации являются используемые для диагностики
ведущие методы морфологического исследования патологических
процессов – аутопсия, микроскопическое исследование и молекулярная
диагностика. При этом патологическая анатомия активно использовала
достижения смежных дисциплин: анатомии, гистологии и биохимии
(молекулярной биологии).
 5

Возможность изучения патологических изменений органов

человеческого тела появилась в ХV-XVII веках благодаря
возникновению и развитию научной анатомии и связана с работами А.
Везалия, Г. Фаллопия, Р. Коломбо и Б. Евстахия. В 1676 г. Т. Боне
сделал первую попытку на значительном материале (3000 вскрытий)
показать существование связи между клиническими проявлениями и
обнаруженными морфологическими изменениями. В 1761 г. вышел в
свет труд Дж. Б. Морганьи «О местоположении и причинах болезней,
выявленных анатомом», что и определило выделение патологической
анатомии в самостоятельную науку.
Переломным моментом в развитии этой дисциплины явилось
создание в 1855 г. Р. Вирховым теории клеточной патологии. В
качестве материального субстрата болезни были впервые признаны
клетки тканей. Всё последовавшее развитие методических приёмов
исследования и патологии в целом углубляло и расширяло
представления о болезнях, начинающихся на клеточном или
субклеточном, в том числе молекулярном уровне.
В России первые попытки организации прозекторского дела
относятся к XVIII веку и связаны они главным образом с
деятельностью И. Фишера и П.З. Кондоиди. В 1849 г на медицинском
факультете Московского университета была открыта первая в России
кафедра патологической анатомии, которую возглавил профессор
Полунин А.И., прошедший подготовку в Германии. В дальнейшем
кафедрой заведовали И.Ф. Клейн, М.Н. Никифоров, В.И. Кедровский,
А.И. Абрикосов, А.И. Струков, В.В. Серов. Видными
представителями школы патологоанатомов в Петербурге были М.М.
Руднев, Г.В. Шор, Н.Н. Аничков, Ф.Ф. Сысоев, В.Г. Гаршин, В.Д.
Цинзерлинг, О.К. Хмельницкий.
В 1841 г. в связи с созданием нового медицинского факультета в
Киеве Н.И.Пирогов поставил вопрос о необходимости открытия
кафедры для преподавания патологии в Университете Св. Владимира. В
1845 г. кафедру патологической анатомии и патологической
физиологии возглавил ученик Н.И.Пирогова – Н.И.Козлов.
В Крыму преподавание патологической анатомии началось в 1921
году на медицинском факультете Таврического университета,
открытого в мае-октябре 1918 г., в разгар гражданской войны.
Руководил кафедрой в 1921–1924 гг. выдающийся отечественный
патолог Владимир Германович Штефко – ученик и последователь
проф. А.И. Абрикосова. В дальнейшем кафедру возглавляли видные
деятели Браул Я.Е., Есипова И.К., Виноградов С.А. Профессор Есипова
И.К. занималась вопросами легочной патологии, которые в
последующем стали основным направлением научной деятельности
большинства сотрудников кафедры.
 6

С 1967 по 1988 год кафедру патологической анатомии возглавлял

профессор Биркун Алексей Алексеевич. Научные интересы проф. А. А.
Биркуна и его учеников были сконцентрированы главным образом на
патологии легких и патологии детского возраста. Наиболее
значительные работы посвящены изучению регенерации и
компенсаторной гипертрофии легких, патоморфологии туберкулеза
легких, сурфактантной системы легких при различных заболеваниях у
детей и взрослых, развития легких и их морфофункциональной
незрелости. Впервые подробно изучены патологическая анатомия и
патогенез разных форм и неспецифических процессов в легких,
которые сопровождают и осложняют течение туберкулеза. Данная
проблема приобрела особую актуальность в связи с патоморфозом
туберкулеза и тенденцией к учащению неспецифических изменений в
легких при нем.
С 1988 по 1993 год кафедру возглавлял профессор Нестеров
Евгений Никанорович, который продолжил разработку проблемы
легочной патологии и изучения поверхностно-активного вещества
легких (сурфактанта). Проф. Е.Н. Нестеров опубликовал в 1967 году
первый в отечественной литературе научный обзор по этой теме,
вызвавший большой интерес патологов, патофизиологов, педиатров и
пульмонологов. Начиная с 70-х годов ХХ века, проблема легочного
сурфактанта стала основной в научной тематике кафедры
патологической анатомии.
С 1993 по 2011 год кафедру патологической анатомии возглавлял
выдающийся ученый, профессор Загорулько Александр Кимович.
Основными направлениями научной деятельности проф. Загорулько
А.К. явились ультраструктурная морфология легких в норме и
патологии, а также изучение сурфактантной системы легких при
различных заболеваниях. К наиболее весомым результатам работы
следует отнести создание в Крымском медицинском университете
лаборатории электронной микроскопии, опубликованную монографию
«Сурфактантная система легких и заместительная сурфактантная
терапия», а также создание первого препарата естественного
экзогенного сурфактанта «Сукрим», который был официально
зарегистрирован в качестве нового лечебного средства в апреле 2000
года.

ЗАДАЧИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

Выделяют следующие задачи патологической анатомии:
1. Выявление этиологии (причины) патологических процессов и
условий их развития.
 7

2. Изучение патогенеза – механизма развития патологических

процессов:
 морфогенез – последовательность и механизмы
развивающихся морфологических изменений;
 саногенез – механизмы выздоровления (реконвалесценции);
 танатогенез – механизмы умирания (смерти).
3. Характеристика морфологической картины болезни (макро- и
микроморфологических признаков).
4. Изучение осложнений и исходов заболеваний.
5. Исследование патоморфоза заболеваний. Патоморфоз –
стойкое и закономерное изменение картины болезни под
влиянием условий жизни (естественный патоморфоз) или лечения
(индуцированный патоморфоз).
6. Изучение ятрогений – патологических процессов, развившихся в
результате проведения диагностических или лечебных процедур.
7. Разработка вопросов теории диагноза.
8. Прижизненная и посмертная диагностика патологических
процессов при помощи морфологических методов (задача
патологоанатомической практики).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ
Объекты, изучаемые патоморфологом, можно разделить на три
группы:
 трупный материал;
 субстраты, полученные от больных при их жизни (органы,
ткани и их части, клетки и их части, продукты секреции,
жидкости);
 экспериментальный материал.

I) Трупный материал. Традиционно органы и ткани трупов

умерших являются предметом изучения в ходе патологоанатомических
вскрытий (аутопсий, секций) лиц, умерших от болезней. Случаи
смерти, произошедшей не от болезней, а в результате преступлений,
катастроф, несчастных случаев или неясных причин, исследуют
судебные медики. Трупный материал исследуют на анатомическом и
гистологическом уровнях. Реже используются рентгенологические,
микробиологические, биохимические и другие методы.
 8

Аутопсия – посмертное вскрытие и исследование тела умершего,

в том числе и внутренних органов, для установления причины смерти.
Цели и задачи аутопсии:
 установление окончательного диагноза и причин смерти
больного;
 оценка правильности или ошибочности клинического
диагноза, эффективности лечения (по критериям расхождений
клинического и патологоанатомического диагнозов, а также
классификации причин расхождений);
 взаимное обогащение научно практического опыта
клиницистов и патоморфологов.
Значение секционной работы патоморфолога состоит не только в
контроле над качеством лечебно-диагностической деятельности
клиницистов, но и в накоплении статистических и научно-практических
данных о болезнях и патологических процессах.

II) Материал, взятый при жизни больного. Гораздо больший

объём в работе патоморфолога занимает микроскопическое изучение
материала, полученного с диагностической целью при жизни больного
(биопсия). Чаще всего такой материал поступает от оперирующих
клиницистов: хирургов, гинекологов, урологов, оториноларингологов,
офтальмологов и др. Диагностическая роль патоморфолога здесь
велика и его заключение нередко определяет как формулировку
клинического диагноза, так и тактику дальнейшего лечения пациента.

Биопсия (от греч.: βίος – жизнь и ὄψις – внешний вид) –

метод исследования, при котором проводится
прижизненный забор клеток или тканей (биоптата) из
организма с диагностической, прогностической или
исследовательской целью.

Виды биопсии
1. По способу получения материала:
 Забор материала для гистологического исследования:
 эксцизионная биопсия – забор для исследования
патологического образования целиком;
 инцизионная биопсия – забор для исследования части
патологического образования путем его иссечения;
 пункционная биопсия – забор для исследования
материала путем прокола (трепан-биопсия – с помощью
полой трубки с заостренным краем – трепана;
 9

сердцевинная (core-биопсия) – забор столбика материала

из мягких тканей при помощи специального трепана);
 скарификационная (поверхностная) биопсия – забор
материала путём срезания с поверхности образования
тонкого пласта ткани;
 соскоб (кюретаж) – взятие материала с помощью
специального инструмента из полостных органов (матка,
цервикальный канал).
 Забор материала для цитологического исследования:
 отпечаток с патологического образования (эрозии, язвы)
– материал переносится на предметное стекло путем его
прикладывания к изъязвленной поверхности;
 мазок-отпечаток – материал соскребается с
патологического образования шпателем и переносится на
предметное стекло;
 тонкоигольная аспирационная биопсия – забор материала
с помощью пункционной иглы и шприца;
2. По контролю точности:
 классическая биопсия;
 прицельная биопсия: эндоскопическая, под контролем УЗИ,
под рентгенологическим контролем, стереотаксическая
биопсия.
3. По срочности:
 плановая – результат через несколько дней);
 срочная (цито-биопсия, интраоперационная биопсия) –
результат не позднее 30 минут для быстрого установления
гистологического диагноза с целью определения дальнейшей
тактики хирурга.

III) Экспериментальный материал. Исследуя ткани, взятые при

жизни или после смерти больного человека, патологоанатом наблюдает
изменения в момент изъятия ткани. Что было до этого и могло быть
после – остаётся неизвестным. Исследование экспериментальной
патологии с достаточным количеством лабораторных животных
позволяет моделировать и изучать болезни и патологические процессы
на любом этапе их развития.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для изучения основ патологического процесса выделяют
несколько уровней структурной организации:
 организменный;
 системный;
 10

 органный;
 тканевой;
 клеточный;
 субклеточный;
 молекулярный.

На каждом из уровней структурной организации в арсенале

патоморфологии имеется ряд методов исследования, среди которых:

I) Метод макроморфологического исследования

Оценивают:
 локализацию патологического процесса в органе (при поражении
не всего органа, а его части) или системе органов;
 величину органа, его фрагмента и его патологически измененного
участка (линейные размеры, объем, масса);
 конфигурацию (очертания, форму) патологически измененного
органа или его части;
 цветовую характеристику ткани с поверхности и на разрезе;
 консистенцию патологически измененной ткани;
 степень однородности патологически измененной ткани по цвету
и консистенции.

II) Метод гистологического исследования

Срезы для обычного светооптического исследования готовят при
помощи специальных приборов (микротомов) и окрашивают
различными методами. Оптимальная толщина таких срезов до 5 мкм.
Гистологический препарат представляет собой окрашенный тканевый
срез, заключенный между предметным и покровным стеклом в
прозрачные среды (бальзам, полистирол и т.п.).
Методы гистологической окраски, наиболее часто
применяющиеся в патоморфологии:
 обзорная окраска гематоксилином и эозином: ядра клеток,
отложения солей извести, бактерии и др. окрашиваются в синий
цвет (базофильные структуры) гематоксилином; цитоплазма
клеток, волокна, эритроциты, белковые массы, большинство
видов слизи окрашиваются в красный цвет (эозинофильные
структуры) эозином.
 дифференциальные (специальные) методы окраски, в том числе
гистохимические (см. табл. 1, табл. 2):
 11

Таблица 1. Некоторые дифференциальные (специальные) методы

гистологической окраски
Наименование Красители Результат
окраски
Окраска по ван Гизон Пикриновая кислота, Коллагеновые
кислый фуксин волокна – ярко-
красный цвет; другие
элементы – желтый
цвет
Окраска по Маллори Кислый фуксин, Коллагеновые
анилиновый синий, волокна – темно-синий
оранжевый G цвет; другие элементы
– оранжевый или
красный цвет
Импрегнация Аммиачный раствор Ретикулярные
серебром серебра волокна, элементы
нервной ткани –
черный цвет; другие
элементы – желто-
коричневый цвет
Окраска орсеином Орсеин Эластические волокна
– темно-красный цвет;
другие элементы –
светло-розовый цвет
Окраска по Шморлю Алюмокалиевые Стенки костных
квасцы, тионин полостей и канальцев
– красно-бурый цвет
Окраска по Альциановый синий, Кератин – красно-
Крейбергу сафранин, эритрозин оранжевый цвет; слизь
– сине-зеленый цвет
Окраска по Азур II, эозин Эритроциты –
Романовскому красный цвет;
лейкоциты – голубой
или синий цвет
Окраска по Цилю- Соляная кислота, Кислотоустойчивые
Нильсону фуксин основной, бактерии
метиленовый синий (микобактерии
туберкулеза, лепры) –
ярко-красный цвет
 12

Таблица 2. Некоторые методы гистохимической окраски

Выявляемые Методы окраски Результат
соединения
Нейтральные жиры –
Судан III
красно-оранжевый цвет
Судан черный В, Нейтральные жиры –
осмиевая кислота черный цвет
(тетраоксид осмия)
Нейтральные жиры –
розовый цвет; эфиры
Жиры
холестерина – розово-
фиолетовый цвет;
Нильский синий фосфатиды и
цереброзиды – голубой
цвет; жирные кислоты
и мыла – темно-синий
цвет
Амилоид – ярко-
Амилоид
красный цвет; в
(патологический Конго красный
поляризационном свете
белок)
– ярко-зеленый цвет
Железосодержащие Гемосидерин – сине-
соединения Реакция Перлса зеленый цвет
(гемосидерин)
Кальций – красно-
Кальций Ализарин красный
оранжевый цвет
Фосфаты кальция –
Фосфаты Окраска по Коссе
черный цвет
Гликоген,
Гликоген, нейтральные нейтральные
ШИК-реакция
мукополисахариды мукополисахариды –
малиново-красный цвет
Гликозаминогликаны
Толуидиновый – сиренево-розовые;
Гликозаминогликаны
синий остальные структуры –
голубые
РНК – красный цвет;
РНК Реакция Браше другие структуры ядра
клетки – зеленый цвет.
ДНК – пурпурно-
ДНК Реакция Фёльгена
красный цвет
 13

Для изготовления гистологических препаратов в рамках срочной

(cito) биопсии используют специальный замораживающий микротом.

III) Метод цитологического исследования

Цитологическое исследование проводят по мазкам, сделанным из
содержимого полых органов, а так же по препаратам-отпечаткам,
пунктатам и аспиратам (аспирационным пунктатам). Мазки нередко
изготавливают из материала смывов со стенок органов, что позволяет
захватить клетки, находящиеся в процессе естественного или
патологического слущивания (десквамация, эксфолиация), например с
шейки матки. Нередко препараты изготавливают из мокроты, слизи,
тканевых вытяжек и осадков в жидкостях.
Наиболее популярные окраски при исследовании
цитологического материала:
 азур-II-эозином (тинкториальные свойства близки к
гематоксилину и эозину);
 бисмарк-брауном по Папаниколау.

IV) Метод иммуногистохимического исследования

При некоторых патологических состояниях, особенно опухолях, бывает
трудно и даже невозможно с помощью гисто- или цитологических
окрасок определить тип ткани или её происхождение (гистогенез),
поэтому используют различные дополнительные методы. Одним из них
является иммуногистохимический метод.

Иммуногистохимическое исследование – метод

микроскопического исследования тканей, обеспечивающий
наиболее специфическое выявление в них искомых веществ и
основанный на обработке срезов маркированными
специфическими антителами к выявляемому веществу,
которое в данной ситуации служит антигеном.

Виды иммуногистохимического исследования:

1. По принципу реакции:
 прямой иммуногистохимический метод – реакция
специфического связывания маркированных антител
непосредственно с выявляемым веществом;
 непрямой иммуногистохимический метод – немаркированные
первичные антитела связываются с искомым антигеном
(выявляемым веществом), а далее уже их выявляют при
помощи вторичных меченых антител.
2. По способу маркировки антител:
 флуоресцентные красители (флуоресцеин);
 14

 ферменты (щелочная фосфатаза, пероксидаза хрена);

 электронно-плотные частицы (коллоидное золото).
3. По виду применяющихся антител:
 моноклональные антитела;
 поликлональные антитела.

При проведении данного исследования, если искомый антиген

есть в изучаемых тканях или клетках, возникающий комплекс антиген-
антитело в сочетании с маркером точно укажут локализацию и
количество последнего. В настоящее время данный метод становится
ведущим в точной диагностике опухолей, а его применение –
обязательным компонентом лечебно-диагностического процесса.

IV) Молекулярно-биологические методы исследования

Для прижизненной диагностики в ряде случаев применяют
методы молекулярной биологии:
1. Проточная цитометрия – для количественного анализа
содержания ДНК в клетках опухолей и других патологических
субстратов;
2. Техника гибридизации in situ – для идентификации по геному
микробов или вирусов, находящихся в тканях или жидкостях; для
изучения генома при его врождённых нарушениях; при
диагностике опухолей для распознавания вирусных онкогенов:
 FISH анализ (от англ.: fluorescence in situ hybridization) –
цитогенетический метод, который применяют для детекции и
определения положения специфической последовательности
ДНК и/или мРНК in situ;
 CISH анализ (от англ.: chromogenic in situ hybridization) –
цитогенетический метод гибридизации in situ с
использованием хромогенов, что позволяет оценить результат
с использованием обычного светового микроскопа;
 DISH анализ (от англ.: dual in situ hybridization) –
цитогенетический метод гибридизации in situ с возможностью
одновременного выявления экспрессии двух
последовательностей ДНК.

V) Метод электронной микроскопии

В ходе диагностических исследований на материале, взятом при
жизни больного, нередко используется электронная микроскопия –
трансмиссионная (в проходящем пучке, подобно светооптической
микроскопии) или сканирующая (снимающая рельеф поверхности).
Первую применяют чаще, особенно для изучения в ультратонких
 15

срезах ткани деталей строения клеток, выявления микроорганизмов,

вирусов, отложений иммунных и других комплексов.

ФОРМУЛИРОВКА ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО
ДИАГНОЗА
Патологоанатомическое исследование завершается
формулировкой патологоанатомического диагноза и составлением
патологоанатомического эпикриза с определением непосредственной
причины и механизма смерти, сопоставлением клинического и
патологоанатомического диагнозов, установлением характера и
причины недостатков в оказании медицинской помощи.
Патологоанатомический диагноз представляет собой
медицинское заключение о сущности заболевания, отображающее его
нозологию, этиологию, патогенез и морфологически-функциональные
проявления, выраженные в терминах, предусмотренных
Международной классификацией болезней и причин смерти.
Патологоанатомический диагноз формулируется по
нозологическому принципу, с выделением следующих рубрик в
патогенетической последовательности:
 основное заболевание;
 осложнение основного заболевания;
 сопутствующие заболевания и их осложнения.

Основное заболевание – нозологическая форма, которая в

соответствии с классификацией и номенклатурой
заболеваний сама по себе или через свои осложнения привела
к смерти.

В соответствии с классификацией диагноз основного заболевания

может быть:
 монокаузальным – одно заболевание;
 бикаузальным – два заболевания (конкурирующие
заболевания, сочетанные заболевания, основное и фоновое
заболевание) – см. ниже;
 мультикаузальным – три и более заболевания.

Конкурирующие заболевания – это нозологические единицы,

каждая из которых сама по себе или через свои осложнения
могла привести к смертельному исходу.
 16

Сочетанные заболевания – это нозологические единицы,

каждая из которых сама по себе не является смертельной
для данного больного, но их взаимное негативное влияние на
организм пациента столь велико, что является причиной
летального исхода.

Фоновые заболевания – это заболевания, имеющие основное

значение в возникновении или неблагоприятном течении
другого (основного) заболевания, которое явилось причиной
смерти.

После указания нозологической формы основного заболевания

необходимо перечислить наиболее выраженные его морфологические
проявления, форму и стадию развития процесса. В рубрику основного
заболевания включаются оперативные вмешательства,
производившиеся в связи с ним с обозначением даты их проведения,
способа и модификации выполнения.

Осложнение основного заболевания (оперативного

вмешательства, медицинской манипуляции) –
патологический процесс, синдром, нозологическая единица,
которые связаны с ним патогенетически (непосредственно
или опосредованно) и усугубили его клиническое течение.

Осложнения указываются в хронологической последовательности

с учётом их взаимной патогенетической связи. Если в связи с
осложнением производились какие-либо операции или другие сложные
врачебные вмешательства, такие как гемодиализ, то они должны быть
указаны в рубрике осложнений.

Сопутствующее заболевание – нозологическая форма

(единица), патологический процесс или остаточные явления
после ранее перенесенных болезней, этиологически и
патогенетически не связанные с основным заболеванием и
его осложнениями, не оказавшие на их течение и развитие
неблагоприятного влияния и не способствовавшие
наступлению смерти

Наконец, указывают непосредственную причину смерти.

Непосредственная причина смерти – патологическая
реакция, процесс, синдром, нозологическая единица или
совокупность функциональных состояний, которые привели к
необратимым изменениям в жизненно важных органах.
 17

Непосредственной причиной смерти может быть как основное

заболевание, так и его осложнения (кровопотеря, шок, пневмония,
перитонит и прочие).
Сопоставление клинического и патологоанатомического
диагнозов производится по основному заболеванию, по его
осложнениям и по сопутствующему заболеванию.
 18

РАЗДЕЛ II
►ПОВРЕЖДЕНИЕ И ГИБЕЛЬ КЛЕТОК И ТКАНЕЙ◄

ДИСТРОФИИ

Дистрофия – патологический процесс, в основе которого

лежат нарушения тканевого (клеточного) метаболизма,
ведущие к структурным изменениям. В связи с этим
дистрофия рассматривается как один из видов повреждения
(альтерации).

Классификация дистрофий
1. В зависимости от преобладания морфологических изменений в
специализированных клетках или строме и сосудах:
 паренхиматозные;
 стромально-сосудистые;
 смешанные.
2. В зависимости от вида нарушения обмена:
 белковые (диспротеинозы);
 жировые (липидозы);
 углеводные;
 минеральные.
3. В зависимости от распространенности процесса:
 местные;
 системные (общие).
4. В зависимости от происхождения:
 приобретенные;
 наследственные.

ЭТИОЛОГИЯ
Дистрофии относят к повреждениям или альтеративным
процессам – это изменение структуры клеток, межклеточного вещества,
тканей и органов, которое сопровождается нарушением их
жизнедеятельности. Эти изменения, как филогенетически наиболее
древний вид реактивных процессов, встречается на самых ранних
этапах развития живого организма.
Повреждения способны вызвать самые разнообразные причины
(рис. 1). Они воздействуют на клеточные и тканевые структуры
непосредственно или через гуморальные и рефлекторные влияния.
Характер и степень повреждения зависят от силы и природы
патогенного фактора, строения и функции органа, а также от
реактивности организма. В одних случаях возникают поверхностные и
 19

обратимые изменения, касающиеся ультраструктур, а в других –

глубокие и необратимые, которые могут завершиться гибелью не
только клеток и тканей, но и целого органа.
Непосредственной причиной развития дистрофий могут служить
нарушения как клеточных, так и внеклеточных механизмов,
обеспечивающих трофику:
 расстройство ауторегуляции клетки (токсин, радиация,
отсутствие ферментов) приводят к дефициту энергии и
нарушению ферментативных процессов в клетке;
 нарушение работ транспортных систем, обеспечивающих
метаболизм и структуру клеток, вызывает гипоксию, которая
является ведущей причиной в патогенезе дистрофии;
 расстройство эндокринной регуляции трофики или нарушение
нервной регуляции трофики ведут к эндокринной или нервной
дистрофии.

Рис. 1. Причины повреждения клеток

ПАТОГЕНЕЗ
Есть четыре основных патогенетических механизма развития
дистрофий (рис. 2):
 20

Инфильтрация – избыточное
проникновение продуктов обмена
из крови и лимфы в клетки и
межклеточное вещество.
Существует два типа
инфильтрации: в первом случае
клетка получает избыточное
количество какого-либо вещества
1. и через некоторое время клетка не
может ассимилировать этот
избыток; во втором случае
характерно понижение уровня
жизнедеятельности клетки, в
результате чего она не
справляется даже с нормальным
количеством поступающего
вещества.
Декомпозиция (фанероз) – распад
ультраструктур клеток и
межклеточного вещества,
ведущий к нарушению тканевого
(клеточного) метаболизма и
накоплению продуктов
нарушенного обмена в тканях
2. (клетке). Главным образом,
происходит распад белково-
липидных комплексов, которые
входят в состав мембран
органелл. Свободные белки
гидролизуются с участием
ферментов лизосом или
подвергаются денатурации.
Извращенный синтез – синтез в
клетке веществ, не
встречающихся в ней в норме.
Примеры: синтез патологического
3. белка амилоида, алкогольного
гиалина, гликогена в эпителии
почек, кератина в эпителии
слезной железы, патологических
пигментов и др.
 21

Трансформация – образование
продуктов одного вида обмена из
общих исходных продуктов,
которые идут на построение
белков, жиров, углеводов.
Процесс характеризуется
биохимическим преобразованием
4.
соединений в другие, например
жиров и углеводов в белки или
белков и углеводов в жиры,
повышенный синтез гликогена из
глюкозы и т.д., с избыточным
накоплением вновь образованных
соединений.

Рис. 2. Механизмы развития дистрофий

Проявления дистрофий могут варьировать по степени

выраженности и обратимости. Все стрессовые факторы и
неблагоприятные агенты проявляют свое действие, в первую очередь,
на молекулярном или биохимическом уровне. Существует временной
промежуток между воздействием повреждающего фактора и
морфологическими проявлениями клеточной альтерации или гибели
клетки. Продолжительность этого периода может варьировать в
зависимости от интенсивности действия повреждающего фактора,
адаптационных резервов, а также чувствительности методов, которые
используются для оценки изменений. Так, при использовании
гистохимических или ультраструктурных методов исследования
 22

изменения могут быть обнаружены спустя несколько минут – часов

после повреждения, тогда как изменения на микроскопическом уровне
при использовании светового микроскопа или на макроскопическом
уровне будут проявляться значительно позднее (рис. 3).

Рис. 3. Последовательность развития биохимических и

морфологических преобразований при повреждении клетки.

ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ (ВНУТРИКЛЕТОЧНЫЕ)
ДИСТРОФИИ

Паренхиматозные дистрофии – патологический процесс,

при котором структурно-функциональные изменения
наблюдаются в паренхиме органов.

Паренхиматозные дистрофии (рис. 4) возникают в

высокоспециализированных функциональных клетках
паренхиматозных органов (печень, почки, миокард и др.) и
характеризуются накоплением в их цитоплазме белков, жиров и
углеводов.
 23

Рис. 4. Классификация паренхиматозных дистрофий.

Это сопровождается снижением функции ферментных систем и
появлением структурных изменений в клетках. Наиболее частыми
причинами паренхиматозных дистрофий, как и всех других дистрофий,
являются гипоксия, интоксикация, а также ферментопатии. В
результате последних происходит накопление в клетках некоторых
патологических продуктов обмена – так называемые тезаурисмозы, т.е.
болезни накопления.

ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ БЕЛКОВЫЕ ДИСТРОФИИ

(ДИСПРОТЕИНОЗЫ)
Сущность паренхиматозных диспротеинозов состоит в изменении
физико-химических и морфологических свойств белков клетки.
Существует четыре вида таких дистрофий:

1. Зернистая дистрофия
Причины: инфекционные заболевания, гипоксия, интоксикация,
расстройства крово- и лимфообращения и другие патогенные факторы.
“Мутное или тусклое набухание”. При разрезе органов
паренхима тусклая, выбухает (критерий прижизненности в
отличие от посмертного аутолиза, когда паренхима
тусклая, но не выбухает). Миокард при данной дистрофии
имеет вид “вареного мяса”.
 24

Типично наличие эозинофильных зерен белка в

цитоплазме. На ультраструктурном уровне выявляются
увеличенные в 2-5 раз и более митохондрии с
просветленным матриксом. Изменения митохондрий
сопровождаются расширением цистерн гранулярной
эндоплазматической сети.
В настоящее время ряд ученых оспаривают наличие этого вида
дистрофий, считая описанные процессы проявлением компенсаторно-
приспособительных реакций, проявляющихся в гипертрофии органелл,
в частности, митохондрий.
При условии устранения действия причинного фактора зернистая
дистрофия обратима.

2. Гиалиново - капельная дистрофия

Причины: острые и хронические инфекции, интоксикации и
отравления, аллергические реакции.
Макроскопические изменения органов соответствуют
основной патологии. Изменения, характерные именно для
гиалиново-капельной дистрофии, отсутствуют

В цитоплазме клеток появляются гиалиноподобные

эозинофильные включения, сливающиеся между собой. В
почках при отторжении поврежденного эпителия в
просвете канальцев образуются гиалиновые цилиндры. У
больных алкогольным гепатитом в гепатоцитах находят
глыбки алкогольного гиалина (тельца Маллори).
В основе патогенеза гиалиново-капельной дистрофии –
коагуляция цитоплазматических белков с выпадением грубой
дисперсной фазы вследствие потери белком своих гидрофильных
свойств. Гиалиново-капельная дистрофия необратима. В исходе
дистрофии – фокальный / тотальный коагуляционный некроз клетки
("сухой") (рис. 5).

3. Гидропическая (вакуольная) дистрофия

Причины: отравления, токсические поражения, вирусные инфекции,
аллергические реакции.
Макроскопические изменения органов соответствуют
основной патологии. Изменения, характерные именно для
гидропической дистрофии, отсутствуют
 25

Клетки увеличены в объеме, цитоплазма их заполнена

вакуолями, содержащими цитоплазматическую
жидкость. На ультраструктурном уровне – расширение
эндоплазматической сети. В крайней степени
выраженности дистрофии, данные вакуоли сливаются
между собой, оттесняя ядро и органеллы на периферию
клетки. Внутриклеточные структуры разрушаются, и
клетка приобретает вид "баллона" (баллонная дистрофия).
При условии устранения действия причинного фактора гидропическая
дистрофия на ранних стадиях развития обратима. В противном случае,
развивается фокальный / тотальный колликвационный некроз клетки
("влажный") (рис. 5).

Рис. 5. Морфогенез гиалиново-капельной и гидропической дистрофий.

4. Роговая дистрофия (патологическое ороговение)

Роговая дистрофия характеризуется избыточным образованием
кератина (рогового вещества) в ороговевающем эпителии
(гиперкератоз, ихтиоз) или образованием кератина там, где в норме его
не бывает – на слизистых оболочках (в полости рта, шейке матки,
пищеводе) – лейкоплакия. Лейкоплакия может явиться источником
раковой опухоли.
Причины: хроническое воспаление, действие химических и физических
факторов, авитаминозы, врожденное нарушение развития кожи и др.
 26

Лейкоплакия – на слизистых оболочках образуются

различного размера очаги ороговевшего эпителия в виде
возвышающихся тяжей и бляшек серо-беловатого цвета.
В местах гиперкератоза (распространенного или местного)
кожа утолщена, с избыточным разрастанием рогового слоя.
Кожа утрачивает эластичность, становится шероховатой,
образуются сухие утолщения, напоминающие "рыбью
чешую"

Гиперкератоз – неравномерное утолщение эпидермиса при

гиперплазии клеток мальпигиевого слоя и утолщение
рогового слоя в результате избыточного накопления в
клетках рогового вещества. Лейкоплакия – появление
ороговевающего эпителия, слущивание роговых чешуек.
"Раковые жемчужины" – наблюдаются при
плоскоклеточном раке, представляют собой
концентрические скопления ороговевающих клеток,
нередко имеют вид округлых розоватых слоистых
образований, напоминающих "жемчужины".
При условии устранения действия причинного фактора роговая
дистрофия на ранних стадиях развития обратима. В противном случае,
наступает гибель клетки.

ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ЖИРОВЫЕ ДИСТРОФИИ

Паренхиматозная жировая дистрофия – это структурные
проявления нарушения обмена цитоплазматических липидов, которые
могут выражаться в накоплении обычно триглицеридов в свободном
состоянии в клетках или там, где в норме они не встречаются.
Все паренхиматозные жировые дистрофии делят на
наследственные жировые дистрофии, которые относят к тезаурисмозам
(болезням накопления), и приобретенные жировые дистрофии.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ СИСТЕМНЫЕ ЛИПИДОЗЫ

Наследственные липидозы относятся к группе генетических
заболеваний, суть которых заключается в накоплении липидов в
нескольких органах, что обычно связано с нарушением их катаболизма.
Некоторые из этих заболеваний связаны с появлением характерных
пенистых гистиоцитов в костном мозге (болезнь Нимана-Пика, болезнь
Гоше); при других заболеваниях (болезнь Тея-Сакса и др.) они
отсутствуют. Признаки и симптомы каждого заболевания варьируют в
зависимости от типа дефекта и места отложения липидов. Количество
накопленных липидов зависит от пораженного органа и объема
 27

катаболизма, необходимого для нормального поддержания химической

структуры.
Выделяют несколько групп наследственных липидозов:
1. Первичные дислипопротеинемии – наследственные нарушения
обмена липопротеидов (хиломикронов, ЛПОНП, ЛПНП, ЛПВП):
 гиперлипопротеинемии;
 гиполипопротеинемии;
 алипопротеинемии.
2. Гликолипидозы – нарушение обмена гликолипидов:
 сфинголипидозы – основная группа:
 сфингомиелинозы (болезнь Нимана-Пика);
 ганглиозидозы (болезнь Тея-Сакса, болезнь Нормана-
Ландинга);
 цереброзидозы (болезнь Гоше, болезнь Краббе, болезнь
Фабри);
 другие.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ЛИПИДОЗЫ

Причины:
 тканевая гипоксия, из-за которой жировая дистрофия встречается
при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, хронических
заболеваниях легких, анемиях, хроническом алкоголизме и т.д. В
условиях гипоксии страдают в первую очередь отделы органа,
находящиеся в функциональном напряжении;
 тяжелые или длительно протекающие инфекции (дифтерия,
туберкулез, сепсис, кишечные инфекции и т.д.);
 интоксикации (отравления фосфором, мышьяком, хлороформом,
алкоголем и т.д., ведущие к нарушению обмена);
 авитаминозы и несбалансированное (с недостаточным
содержанием белков) питание, сопровождающееся дефицитом
ферментов и липотропных факторов, которые необходимы для
нормального жирового обмена клетки.

Наиболее часто паренхиматозная жировая дистрофия отмечается в

сердце, печени и почках.
Ведущими механизмами развития паренхиматозной жировой
дистрофии являются инфильтрация, декомпозиция (фанероз) и
трансформация, которые возникают на фоне действия повреждающих
факторов (рис. 6).
 28

Рис. 6. Основные механизмы развития паренхиматозной жировой

дистрофии печени и сердца.

Паренхиматозная жировая дистрофия миокарда –

"тигровое сердце", характеризующееся чередованием
мелких желтых и коричневых полосок со стороны
эндокарда, особенно в области сосочковых мышц. Эта
макроскопическая исчерченность связана с
преимущественным поражением кардиомиоцитов,
расположенных по ходу крупных венул. Миокард тусклый,
имеет дряблую консистенцию.
Паренхиматозная жировая дистрофия печени (стеатоз
печени) – "гусиная печень": печень увеличена, имеет
светло-желтый цвет, иногда с оранжевым оттенком,
дряблая, паренхима однородная.
Паренхиматозная жировая дистрофия почки (липоидный
нефроз) – "большая белая почка": почка увеличена,
приобретает белесовато-желтый цвет. Появляется "желтый
крап", т.е. мелкие желтые точки, хорошо выявляющиеся на
разрезе коркового вещества. На разрезе отмечается
практически полное стирание обычного почечного рисунка
– корковое вещество и пирамиды серовато-желтого цвета.
Консистенция органа дряблая.
 29

Любой жир, находящийся в тканях, при использовании

обычной гистологической методики, растворяется, поэтому
при обычной проводке и окраске ткани (гематоксилином и
эозином) в клетках появляются прозрачные вакуоли на
месте гранул липидов. В зависимости от их размеров,
выделяют:
 пылевидное ожирение
 мелкокапельное ожирение
 крупнокапельное ожирение.
Внутриклеточные включения липидов выявляют в
гепатоцитах (см. фото №1), клетках Купфера (печень);
кардиомиоцитах (сердце); эпителии канальцев (почки).
Для дифференциальной диагностики используют
специальные методы окраски для выявления жиров (см.
выше).
При условии устранения действия причинного фактора
паренхиматозная жировая дистрофия на ранних стадиях развития
обратима. В противном случае, наступает гибель клетки с
выраженным нарушением функции органа (развитие органной
недостаточности).

ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ УГЛЕВОДНЫЕ ДИСТРОФИИ

Паренхиматозные углеводные дистрофии зависят от вида углеводов,
которые находятся в клетках и тканях. Различают три вида таких
углеводов:
 полисахариды (гликоген);
 гликозаминогликаны (мукополисахариды);
 гликопротеиды (муцины и мукоиды).

1. Нарушения обмена гликогена (гликогенопатии)

 наследственные формы (гликогенозы);
 приобретённые формы (например, при сахарном диабете).

Ниже представлена классификация основных типов гликогенозов

(рис. 7):
 30

Рис. 7. Классификация гликогенозов.

Морфологические проявления гликогенозов различны в
зависимости от преимущественного поражения того или иного органа,
однако сводятся к внутриклеточному накоплению гликогена в связи с
наследственной ферментопатией. Печеночные формы характеризуются
увеличением печени. Мышечные гликогенозы сопровождаются
развитием слабости скелетной мускулатуры из-за накопления
гликогена в саркоплазме мышечных волокон. При генерализованном
гликогенозе страдают различные органы, но ведущее значение имеет
поражение сердца (кардиомегалия) и развитие хронической сердечной
недостаточности.

Приобретенные гликогенопатии наиболее часто наблюдаются

при сахарном диабете. Морфологическими проявлениями такого
нарушения обмена гликогена является его уменьшение там, где он
аккумулируется в норме (печень), и его накопление там, где гликоген в
норме не встречается (почки). Для выявления гликогена используют
специальные методы гистологической окраски (ШИК-реакция).
В гепатоцитах часть гликогена перемещается из
цитоплазмы в ядро, поэтому ядра на обычных
микропрепаратах выглядят светлыми, оптически пустыми
("дырчатые" ядра). Количество гликогена в цитоплазме
гепатоцитов существенно снижается.
 31

В почках, напротив, значительно усиливается синтез

гликогена канальцевыми эпителиоцитами. Это связано с
наличием в первичной моче большого количества глюкозы
и ее реабсорбцией. Канальцевый эпителий богат
гликогеном (гликогенная инфильтрация почечных
канальцев). Клетки при этом увеличиваются, цитоплазма
становится светлой. Зерна гликогена выявляются и в
просвете канальцев.

2. Нарушения обмена гликопротеидов (слизистая дистрофия)

При нарушении обмена гликопротеидов в клетках или в
межклеточном веществе происходит накопление муцинов и мукоидов,
называемых также слизистыми или слизеподобными веществами. В
связи с этим при нарушении обмена гликопротеидов говорят о
слизистой дистрофии.

Наследственная форма слизистой дистрофии – муковисцидоз.

Муковисцидоз (кистозный фиброз) – наследственное заболевание
с аутосомно-рецессивным типом наследования, при котором
происходит загустевание слизистых секретов экзокринных желёз.
Основное морфологическое проявление – образование множественных
ретенционных кист экзокринных желез (резко расширенный выводной
проток железы за счёт накопления в нем секрета). Кисты сдавливают
паренхиму органа, вызывая с атрофию с последующим разрастанием
фиброзной ткани. Наиболее тяжелые изменения возникают в легких,
кишечнике, поджелудочной железе и печени.

К приобретенным формам слизистой дистрофии относят:

 осложнения катарального воспаления вследствие чрезмерной
секреции слизи;
 проявления коллоидной дистрофии.
Острое катаральное воспаление может сопровождаться
гиперпродукцией слизи, которая обтурирует выводные протоки желез.
Затруднение оттока слизи по протоку в ряде случаев приводит к
развитию ретенционной кисты.
Коллоидная дистрофия представляет собой накопление в ряде
органов слизеподобных веществ (мукоида, псевдомуцинов), которые
при уплотнении принимают вид коллоида.
Исход слизистых дистрофий определяется степенью и
длительностью избыточного слизеобразования (восстановление или
атрофия и склероз).
 32

СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ (МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ,
ВНЕКЛЕТОЧНЫЕ) ДИСТРОФИИ

Стромально-сосудистые дистрофии – патологический

процесс, при котором структурно-функциональные
изменения наблюдаются в строме органов и стенках сосудов.
Возникают в рамках гистона, который образован частью
микроциркуляторного русла с элементами соединительной
ткани и нервных окончаний.

Стромально-сосудистые (мезенхимальные) дистрофии

развиваются в результате нарушений обмена в соединительной ткани и
выявляются в строме органов и стенках сосудов. Структурные
изменения могут развиваться либо в результате накопления в строме
поступающих из крови и лимфы продуктов метаболизма путем ее
инфильтрации, либо вследствие дезорганизации основного вещества и
волокон соединительной ткани, либо путем извращенного синтеза.
В зависимости от вида нарушенного обмена мезенхимальные
дистрофии делят на белковые (мукоидное набухание, фибриноидное
набухание, гиалиноз и амилоидоз), жировые (липидозы) и углеводные
(рис. 8).

Рис. 8. Классификация стромально-сосудистых дистрофий.

 33

СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ БЕЛКОВЫЕ ДИСТРОФИИ

Данные дистрофии представляют собой сочетание нарушения
белкового и углеводного обменов. В основе – деполимеризация
гликозаминогликанов с высвобождением кислых продуктов –
хондроитинсерной и гиалуроновой кислот, которые соединяются с
белками крови и проникают в соединительную ткань, а также синтез
некоторых патологических белков.

ЭТИОЛОГИЯ
(мукоидное набухание, фибриноидное набухание, гиалиноз)
Все стромально-сосудистые белковые дистрофии, кроме
амилоидоза, чаще всего встречаются при ревматических заболеваниях,
атеросклерозе, гипертонической болезни, сахарном диабете:
 инфекционно-аллергические заболевания;
 ревматические болезни (ревматизм, системная красная волчанка,
системная склеродермия, ревматоидный артрит, узелковый
периартериит и др.);
 атеросклероз;
 гипертоническая болезнь;
 гипоксия.
Причины развития амилоидоза будут освещены отдельно.

ПАТОГЕНЕЗ
(мукоидное набухание, фибриноидное набухание, гиалиноз)
Мукоидное набухание, фибриноидное набухание и гиалиноз
нередко являются последовательными стадиями дезорганизации
соединительной ткани (рис. 9). Выделяют два основных механизма
развития внеклеточных белковых дистрофий:
1. Декомпозиция (фанероз) – ферментативное расщепление
гиалуроновой кислоты в составе протеогликанов основного
вещества и коллагеновых волокон или разрушение белков
протеогликанов с последующим высвобождением гиалуроновой
кислоты. Ферментативная деградация основного вещества
особенно характерна для стрептококковых инфекций (например,
при ревматизме), при инвазивном росте злокачественных
новообразований, а также при различных аллергических
заболеваниях.
2. Трансформация (усиление синтеза гиалуроната фибробластами) –
реализуется при хронической гипоксии, а также при регенерации.
Накопление гликозаминогликанов начинается с повреждения
микроциркуляторного русла, что сопровождается развитием
тканевой гипоксии, активацией гиалуронидазы и ослаблением
связей между гликозаминогликанами и белком.
 34

Рис. 9. Морфогенез стромально-сосудистых белковых дистрофий.

1. Мукоидное набухание

Мукоидное набухание – это поверхностная и обратимая

дезорганизация соединительной ткани, при которой
происходит увеличение количества и перераспределение
мукополисахаридов, преимущественно гликозаминогликанов,
в основном веществе соединительной ткани, что приводит к
временному увеличению объема.

Макроскопические изменения практически отсутствуют.

Мукоидное набухание развивается чаще всего в стенках
артерий, клапанах сердца, эндо- и эпикарде, в капсулах
суставов.

Коллагеновые волокна обычно сохраняют пучковое

строение, но набухают и разволокняются. Наблюдается
явление метахромазии – изменение цвета
гистологического красителя, т.е. окрашивание
гликозаминогликанов в цвет, отличный от собственного
цвета красителя. При окраске толуидиновым синим
гликозаминогликаны окрашиваются в сиреневый или
 35

пурпурный цвет (а не в синий!). Основное вещество

набухает и увеличивается в объеме, что приводит к
удалению клеток соединительной ткани друг от друга.
Мукоидное набухание – процесс обратимый; при прекращении
воздействия патогенного фактора происходит полное восстановление
структуры и функции. В противном случае, мукоидное набухание
может перейти в фибриноидное набухание. Само мукоидное набухание
нарушает функцию органа лишь незначительно.

2. Фибриноидное набухание

Фибриноидное набухание – глубокая и необратимая

дезорганизация соединительной ткани, заканчивающаяся
переходом в фибриноидный некроз, склероз или гиалиноз.

Фибриноидное набухание может носить либо системный

(распространенный) характер – при инфекционно-аллергических,
ревматических, аутоиммунных заболеваниях, либо локальный
(местный) характер – при хронической язве желудка, трофических
язвах. Продукты деполимеризации гликозаминогликанов соединяются
с выходящим из сосудов фибриногеном. Коллагеновые волокна
пропитываются фибрином и другими веществами плазмы. В конечной
стадии они превращаются в плотное эозинофильное вещество
фибриноид, который замещает погибшие в этом участке ткани.

Фибриноид – это сложное вещество, образованное из белков

и полисахаридов распадающихся коллагеновых волокон и
основного вещества, а также плазменных белков крови и
нуклеопротеидов разрушенных клеток соединительной
ткани. Обязательным компонентом фибриноида является
фибрин.

Макроскопические изменения незначительны и

определяются основным заболеванием.

Пучки коллагеновых волокон – гомогенные,

эозинофильные, резко ШИК-положительные.
Положительный результат окраски на фибрин.
Метахромазия отсутствует, что связано с практически
полной деструкцией гликозаминогликанов.
 36

Фибриноидное набухание – это необратимый процесс. В исходе –

фибриноидный некроз, характеризующийся полной деструкцией
соединительной ткани, замещение очага деструкции рубцовой
соединительной тканью (склероз) или гиалиноз. Само фибриноидное
набухание и его исходы ведут к значительному нарушению функции
пораженного органа.

3. Гиалиноз

Гиалиноз – патологический процесс, при котором в

соединительной ткани (гистионе) образуются однородные,
полупрозрачные уплотненные массы (гиалин), напоминающие
гиалиновый хрящ.

Ниже представлена классификация гиалиноза (рис. 10):

Рис. 10. Классификация гиалиноза.

В основе морфогенеза – деструкция волокнистых структур и

повышение сосудисто-тканевой проницаемости (плазморрагия),
пропитывание ткани белками плазмы с последующей преципитацией и
образованием белка – гиалина. Гиалиноз может развиваться в исходе
плазматического пропитывания, фибриноидного набухания и склероза.

Гиалин – это сложный фибриллярный белок, в состав

которого входят белки плазмы, фибрин, компоненты
иммунных комплексов, липиды. Является ШИК-
положительным, эозинофильным и пикринофильным.

Гиалиноз сосудов
 37

Преимущественно поражаются мелкие артерии и артериолы. Гиалинозу

предшествуют повреждение эндотелия, базальной мембраны и
гладкомышечных клеток и пропитывание стенки белками плазмы
крови.
Причины системного гиалиноза сосудов:
 гипертоническая болезнь, вторичные артериальные гипертензии,
атеросклероз – простой гиалин, состоящий из малоизмененных
компонентов плазмы крови;
 сахарный диабет (диабетический артериологиалиноз) –
липогиалин, содержащий липиды и липопротеиды;
 ревматические заболевания – сложный гиалин, включающий в
себя компоненты иммунных комплексов.

Наибольшим изменениям подвергаются сосуды почек,

головного мозга, сетчатки глаза, поджелудочной железы,
кожи. Сосуды стекловидные, в виде плотных трубочек с
резко суженным просветом; органы с пораженными
сосудами атрофичны, деформированы, сморщены.

Просвет артериол резко сужен или полностью закрыт.

Стенка сосудов утолщена. Гиалин в виде однородной
эозинофильной массы расположен субэндотелиально,
средняя оболочка сосудов истончена.

Гиалиноз собственно соединительной ткани (гиалиноз стромы)

Системный гиалиноз собственно соединительной ткани
развивается обычно в исходе фибриноидного набухания, ведущего к
деструкции коллагена и пропитыванию ткани белками плазмы и
полисахаридами. Часто встречается при заболеваниях с иммунными
нарушениями (ревматические болезни).
Местный гиалиноз как исход склероза развивается в рубцах,
фиброзных спайках серозных полостей, при организации тромба,
инфаркта, заживлении язв, ран, в опухолях т.д.

Гиалинизированная ткань – плотная, напоминающая по

консистенции гиалиновый хрящ, белесоватая,
полупрозрачная. Примеры: "глазурная" селезенка,
"глазурная" печень, келоидный (гиалинизированный)
рубец, каллезная язва (язва желудка или ДПК с гиалинозом
дна и стенок язвы), гиалиноз клапанов сердца.
"Глазурная селезенка" – капсула селезенки утолщена, в
некоторых местах как бы покрыта "глазурью" белесовато-
 38

серого цвета.

Соединительнотканные пучки набухшие, теряют

фибриллярное строение и сливаются в однородную
плотную хрящеподобную массу. Массы гиалина резко
эозиноильны, окрашиваются при проведении ШИК-
реакции и пикрофуксином. Клеточные элементы сдавлены,
находятся в состоянии атрофии.
Гиалиноз – процесс необратимый. Исходы и последствия различны в
зависимости от локализации, степени и распространенности гиалиноза,
но, как правило, заключаются в атрофии органа и развитии
функциональной недостаточности.

4. Амилоидоз

Амилоидоз – это стромально-сосудистая белковая

дистрофия, которая сопровождается глубоким нарушением
белкового обмена и появлением аномального фибриллярного
белка (амилоида) с отложением его в соединительной ткани
и стенках сосудов.

Амилоид – сложный белок, являющийся продуктом

соединения гликопротеинов плазмы, фибриллярного
патологического белка, продуцируемого фибробластами, и
хондроитинсерной кислоты.

Амилоид накапливается:
 в интиме или адвентиции мелких кровеносных сосудов;
 в интерстициальной ткани по ходу ретикулярных и коллагеновых
волокон;
 в базальной мембране эпителиальных структур.

Ниже представлена классификация амилоидоза (рис. 11)

 39

Рис. 11. Классификация амилоидоза.

ЭТИОЛОГИЯ
 Первичный (идиопатический) амилоидоз – отсутствие
предшествующего или сопутствующего причинного заболевания.
 Вторичный (реактивный) амилоидоз – на фоне других
заболеваний:
 хронические инфекции (например, туберкулез);
 гнойно-деструктивные процессы (например,
бронхоэктатическая болезнь, остеомиелит);
 злокачественные новообразования, включая
лимфопролиферативные заболевания;
 инфекционно-аллергические заболевания, аутоиммунный
заболевания (ревматоидный артрит, СКВ и др.).
 Наследственный (семейный) амилоидоз – четкая генетическая
предрасположенность и наследование (периодическая болезнь
[семейная средиземноморская лихорадка]; наследственный
 40

нефропатический амилоидоз; наследственный кардиопатический

амилоидоз).
 Старческий амилоидоз – у лиц пожилого возраста вследствие
возрастных нарушений обмена веществ.
ПАТОГЕНЕЗ
Ниже представлено схематическое изображение морфогенеза
различных типов амилоидоза (рис. 12).

Рис. 12. Патогенез амилоидоза с предполагаемыми механизмами

отложения основных форм фибриллярного амилоида.

Таблица 3. Основные характеристики амилоида

Амилоид состоит из фибриллярного белка (F-компонент) и
гликопротеидов плазмы крови (P-компонент). Фибриллярный
компонент синтезируется "амилоидобластами", в роли которых могут
выступать макрофаги, плазмоциты, гладкомышечные клетки,
фибробласты, эндотелиоциты, клетки APUD-системы и т.д. В
зависимости от биохимического строения фибриллярного компонента
различают следующие виды амилоида:
Наименование Биохимическая Характеристика
структура амилоидоза
AA Альфа-глобулин (белок Вторичный амилоидоз при
острой фазы хронических инфекциях,
 41

воспаления) – белок гнойно-деструктивных

SAA процессах, инфекционно-
аллергических заболеваниях
AL Легкие цепи Первичный амилоидоз,
иммуноглобулинов вторичный амилоидоз при
миеломной болезни
AF Пре-альбумин Наследственный амилоидоз
– средиземноморская
перемежающая лихорадка
AH (Aβ2m) Бета-2-микроглобулин, Вторичный амилоидоз на
"диализный" белок фоне хронического
гемодиализа
ASC1 (ATTR) Сывороточный пре- Старческий амилоидоз
альбумин, транстиретин
AE Островковый Эндокринный амилоидоз
амилоидный пептид, (амилоидоз APUD-системы)
кальцитонин,
предсердный
натрийуретический
фактор
Aβ Белок-предшественник Болезнь Альцгеймера
амилоида
Все типы амилоида имеют следующие физико-химические
характеристики:
 при нанесении йодидов – окрашивается в коричневый цвет;
 при окраске гематоксилином и эозином – гомогенно розовый
цвет;
 при окраске конго красным – красный цвет (специфическая
окраска на амилоид);
 в поляризованном свете при окраске конго красным – светло-
зеленое двойное лучепреломление;
 при окраске метилвиолетом – метахромазия;
 для дифференциальной диагностики подтипов фибриллярного
компонента амилоида – иммуногистохимия.

Внешний вид органов при амилоидозе зависит от степени

развития процесса. Выраженный амилоидоз – органы
увеличены, бледные, с сальным блеском
(гепатоспленомегалия, кардиомегалия, утолщение
периферических нервов, макроглоссия). Плотная
консистенция и сниженная эластичность. Цвет – бледно-
серый, восковидный ("сальный") вид на разрезе.
 42

 Амилоидоз печени – "сальная печень", печень

увеличена и уплотнена; на разрезе – бледная,
восковидная, блестящая.
 Амилоидоз почек – "сальная почка", почка увеличена
в размере (с последующим сморщиванием), плотная,
на разрезе – сальный блеск.
 Амилоидоз селезенки:
 "саговая селезенка" – на разрезе белесоватые
плотные участки, обусловленные отложением
амилоида в области белой пульпы селезенки;
вид полупрозрачных зерен, напоминающих
зерна саго;
 "сальная селезенка" – селезенка увеличена,
плотная, коричнево-красного цвета, гладкая, на
разрезе – сальный блеск, вследствие
диффузного отложения амилоида в красной
пульпе.
 Амилоидоз сердца – сердце увеличено в размерах
(амилоидная кардиомегалия), плотное, на разрезе –
сальный вид.

 Амилоидоз печени – отложение амилоида между

звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами синусоидов,
по ходу ретикулярной стромы, в стенках сосудов,
протоков и в соединительной ткани портальных
трактов. По мере накопления амилоида – атрофия и
гибель гепатоцитов.
 Амилоидоз почек – отложение амилоида в стенках
приносящих и выносящих артериол, в капиллярах и
мезангии клубочков, в базальных мембранах
канальцев и в строме. Клубочки полностью
замещаются амилоидом, разрастается
соединительная ткань.
 Амилоидоз селезенки:
 "саговая селезенка" – амилоид окрашивается в
розовый цвет (гематоксилин и эозин) или
кирпично-красный цвет (конго красный),
находится преимущественно в фолликулах
селезенки, занимая их периферию или весь
фолликул, вытесняя клетки;
 "сальная селезенка" – массы амилоида диффузно
расположены в красной пульпе селезенки в виде
 43

тяжей. Лимфоидные элементы сохраняются в

незначительном количестве, фолликулы
сохраняются.
 Амилоидоз кишечника – отложения амилоида в
строме слизистой оболочки, а также в стенках
сосудов слизистой и подслизистой оболочки;
атрофия железистого аппарата.
 Амилоидоз надпочечников – отложение амилоида в
корковом веществе по ходу сосудов и капилляров.
 Амилоидоз сердца – отложение амилоида под
эндокардом, в волокнах и сосудах стромы, а также в
эпикарде по ходу вен.
 Амилоидоз скелетных мышц – отложение амилоида
по ходу межмышечной соединительной ткани, в
стенках сосудов и в нервах (периваскулярно и
периневрально).
 Амилоидоз легких – отложение амилоида в стенках
разветвлений легочных артерий и вен, в
перибронхиальной соединительной ткани; позже – в
межальвеолярных перегородках.
 Амилоидоз головного мозга – отложение амилоида в
сенильных бляшках коры, сосудах и мозговых
оболочках.
 Амилоидоз кожи – отложение амилоида в сосочках
кожи и ее ретикулярном слое, в стенках сосудов и
базальных мембранах сальных и потовых желез;
деструкция эластических волокон, атрофия
эпидермиса и придатков кожи.
Амилоидоз – процесс необратимый. Исходы и последствия различны в
зависимости от локализации, степени и распространенности
амилоидоза, но, как правило, заключаются в атрофии органа и развитии
выраженной функциональной недостаточности.

СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ ЖИРОВЫЕ ДИСТРОФИИ

Ниже представлена классификация стромально-сосудистых жировых
дистрофий:
1. Нарушения обмена нейтральных жиров (ацилглицерозы):
 дистрофии накопления нейтральных жиров:
 системные (генерализованные) – ожирение, наследственные
гиперлипидемии;
 местные (локальные) – липоматоз, вакатное ожирение.
 дистрофии истощения нейтральных жиров:
 44

 системные – кахексия;
 местные – региональная липоатрофия.
2. Нарушения обмена холестерина и его эфиров (холестерозы):
 дистрофии накопления холестерина и его эфиров –
атеросклероз;
 дистрофии истощения холестерина и его эфиров –
наследственные ферментопатии.

ОЖИРЕНИЕ

Ожирение – это стромально-сосудистая жировая

дистрофия, которая сопровождается увеличением объема
нейтрального жира в жировых депо, имеющим общий
характер.

Ниже представлена классификация ожирения, основанная на

критериях причин и механизмов развития, внешних проявлений,
степени увеличения массы тела, а также числа и количества адипоцитов
(рис. 13).

Рис. 13. Классификация ожирения.

 45

ЭТИОЛОГИЯ
Фактически, любая форма ожирения имеет алиментарное
происхождение, т.е. связана с избыточным пищевым поведением
(полифагией, крайняя степень выраженности которой называется
булимией). Вместе с тем, в различных случаях на первое место выходят
различные этиологические факторы:
 Первичное (идиопатическое) ожирение – причина неизвестна;
предположительно связано с абсолютной или относительной
недостаточностью гормона жировой ткани – лептина.
 Вторичное ожирение:
 алиментарное ожирение – при несоответствии между
потреблением и расходом калорий;
 эндокринное ожирение – при гиперкортицизме,
гиперинсулинизме, гипогонадизме, гипотиреозе;
 церебральное ожирение – вследствие поражения центров
гипоталамуса; развивается при травмах, опухолях мозга,
нейроинфекциях;
 наследственное ожирение – на фоне основного влияния
семейно-конституциональных факторов.

МОРФОГЕНЕЗ
По морфогенезу ожирение сводится к двум основным типам:
1. Гипертрофический тип – число адипоцитов не изменяется, но
жировые клетки значительно увеличены в объеме за счет
избыточного содержания в них триглицеридов.
2. Гиперпластический тип – число адипоцитов увеличено, но
метаболические изменения в них отсутствуют.

На примере ожирения сердца: размеры и масса сердца

увеличены за счет значительно повышенного объема
жировой ткани со стороны эпикарда, причем в правых
отделах сердца эти изменения выражены больше. Цвет –
охряно-желтый, консистенция дряблая.

На примере ожирения сердца: обильное отложение

жировой клетчатки под эпикардом, увеличение количества
по ходу сосудов и между мышечными волокнами; атрофия
кардиомиоцитов (см. фото № 6).
Состояние, как правило, обратимое. Исход зависит от степени
выраженности дистрофии и, как правило, благоприятный. В
неблагоприятных случаях развивается атрофия органов и их
 46

функциональная недостаточность. Могут развиваться осложнения,

такие как разрыв стенки сердца.

Липоматоз – увеличение количества жировой клетчатки,

имеющее местный характер. Пример: болезнь Деркума – в подкожной
клетчатке конечностей и туловища появляются болезненные узловатые
отложения жира, похожие на липомы.
Вакатное ожирение – местное увеличение количества жировой
ткани на фоне атрофии ткани или органа (жировое замещение).

КАХЕКСИЯ

Кахексия – это крайнее истощение организма, которое

характеризуется общей слабостью и резким снижением веса

Кахексию относят к стромально-сосудистым жировым

дистрофиям, сопровождающимся резким генерализованным
истощением нейтральных жиров.
В качестве причин развития кахексии выступают:
 полное длительное голодание или синдром мальабсорбции
(алиментарная кахексия, экзогенная кахексия);
 нервная анорексия;
 злокачественные опухоли ("раковая кахексия");
 атрофия и/или некроз гипоталамуса и гипофиза (гипоталамо-
гипофизарная кахексия, болезнь Симмондса–Шиена);
 хронические инфекции (туберкулез, ВИЧ-инфекция, длительно
протекающие гнойные процессы);
 ожоговая болезнь ("ожоговое истощение");
 аутоиммунные заболевания;
 общая хроническая застойная гиперемия;
 нарушение метаболизма ряда гормонов.

Подкожная жировая клетчатка резко уменьшается или

исчезает, сохранившаяся жировая клетчатка имеет бурый
цвет. Кожа дряблая, морщинистая, имеет землисто-серый
оттенок. Вторичный липофусциноз (бурая атрофия
миокарда, печени, почек) – органы уменьшены в размерах,
дряблые, приобретают характерную бурую окраску.
 47

Уменьшение размеров и количества адипоцитов,

уменьшение количества гранул гликогена. Атрофия
клеток. Липофусциноз – отложение пигмента
липофусцина, который светооптически выявляется в виде
зерен золотистого или коричневого цвета в цитоплазме
клеток.

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ХОЛЕСТЕРИНА И ЕГО ЭФИРОВ

Нарушения обмена холестерина и его эфиров лежат в основе

широко распространенного во всем мире заболевания – атеросклероза.
Подробная информация о данном нарушении метаболизма жиров
представлена в разделе "Сердечно-сосудистая патология.
Атеросклероз".

СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ УГЛЕВОДНЫЕ
ДИСТРОФИИ
Выделяют два основных типа стромально-сосудистых
углеводных дистрофий:
1. Стромально-сосудистые дистрофии, связанные с нарушением
баланса гликозаминогликанов (мукополисахаридоз).
2. Стромально-сосудистые дистрофии, связанные с нарушением
баланса гликопротеидов (ослизнение тканей).

МУКОПОЛИСАХАРИДОЗ
Термином "мукополисахаридоз" обозначают группу генетических
заболеваний, которые обусловлены дефицитом лизосомальных
ферментов, обеспечивающих распад мукополисахаридов
(гликозаминогликанов). В отсутствие этих ферментов
гликозаминогликаны накапливаются в лизосомах в различных тканях и
органах организма.

Синдром гаргоилизма: массивный череп, короткая шея,

западающая широкая переносица, толстые губы, высокое
небо, сросшиеся брови, большой язык. Костные
деформации: уменьшенные и уплощенные позвонки,
межпозвонковые диски грибовидной формы, трубчатые
кости искривлены, эпифизарные линии изогнуты,
зазубрены.
Гепато- и спленомегалия, поражение клапанного аппарата
сердца и т.д.
 48

Мукополисахариды накапливаются обычно в

мононуклеарных фагоцитах, эндотелиальных клетках,
гладкомышечных клетках и фибробластах. Пораженные
клетки увеличены в размерах с характерными
просветлениями цитоплазмы за счет многочисленных
ШИК-положительных вакуолей. Наиболее часто
поражаемые органы – селезенка, печень, красный костный
мозг, лимфатические узлы, сосуды и сердце.

ОСЛИЗНЕНИЕ ТКАНЕЙ
Ослизнение тканей – относится к дистрофиям обмена
гликопротеидов и характеризуется замещением волокон
соединительной ткани слизеподобной массой, образующейся при
распаде протеогликанов и высвобождении из них
гликозаминогликанов. Причины возникновения ослизнения тканей:
 кахексия
 выраженный гипотиреоз (микседема).
Фиброзная, жировая и хрящевая ткани становятся
полупрозрачными, набухшими. Клетки приобретают звездчатую
отростчатую форму, коллагеновые волокна замещаются слизеподобной
массой.
Процесс может быть обратимым, однако его прогрессирование
ведет к некрозу ткани с образованием кист, заполненных мукоидом.

СМЕШАННЫЕ ДИСТРОФИИ

Смешанные дистрофии – дисметаболические процессы с

морфологическими проявлениями нарушенного метаболизма,
как в паренхиме, так и в строме и стенках сосудов органов и
тканей, возникающие при нарушении обмена сложных
белков: хромопротеидов, нуклеопротеидов и липопротеидов,
а также минералов.

НАРУШЕНИЕ ОБМЕНА ХРОМОПРОТЕИДОВ

(ЭНДОГЕННЫХ ПИГМЕНТОВ)

Хромопротеиды – это сложные белки, содержащие собственно

белок и пигмент. Представлены эндогенными пигментами (рис. 14).
Помимо этого, выделяют также экзогенные пигментации,
характеризующиеся отложением в коже пигмента при применении
некоторых препаратов с косметической или лечебной целью, например:
татуировка, применение препаратов ртути. Также иногда наблюдается
импрегнация кожи открытых частей тела угольной, пороховой пылью.
 49

Рис. 14. Классификация эндогенных пигментов.

1. ГЕМОГЛОБИНОГЕННЫЕ ПИГМЕНТЫ
В норме из гемоглобина образуются (физиологические
пигменты):
 ферритин – железосодержащий пептид, содержится в
печени, селезенке, костном мозге и лимфатических узлах;
 гемосидерин – железосодержащий пигмент, аморфный,
коричневого цвета, в норме образуется в небольших
количествах, образуется при расщеплении гема и является
полимером ферритина; специфическая окраска – реакция
Перлса (синий цвет);
 билирубин – основной желчный пигмент, образуется при
метаболизме гема из биливердина, железа не содержит.

Наибольшее значение имеют нарушения обмена гемосидерина

(гемосидероз) и билирубина (желтухи).

ГЕМОСИДЕРОЗ
Гемосидероз – избыточное отложение гемосидерина в тканях
организма.
В зависимости от распространенности может быть местным и общим.
Причины развития гемосидероза:
1. Общий (распространенный) гемосидероз:
 основная причина – внутрисосудистый гемолиз (разрушение
эритроцитов):
 50

 гемолитические анемии, гемобластозы;

 отравления гемолитическими ядами;
 инфекционные заболевания (возвратный тиф, бруцеллез,
малярия);
 переливание несовместимой группы крови, резус-конфликт.
 первичный гемохроматоз – наследственное заболевание,
связанное с дефектом ферментов тонкой кишки, которое
приводит к избыточному всасыванию железа;
 вторичный (приобретенный) гемохроматоз – приобретенная
ферментопатия, сопровождающаяся накоплением железа в
организме.
2. Местный гемосидероз:
 внесосудистый гемолиз (разрушение эритроцитов) – при
кровоизлияниях.

Чаще всего гемосидерин в избыточных количествах образуется в

случае гемолиза (внутри- или внесосудистого) при обязательном
доступе кислорода. Накопление данного пигмента происходит внутри
специализированных макрофагов – сидерофагов, а также во
внеклеточном пространстве. В роли сидеробластов выступают
макрофаги печени, селезенки, костного мозга, а также гепатоциты,
эпителиоциты извитых канальцев почек, потовых и слюнных желез.

При общем гемосидерозе, возникшем в результате

гемолиза, печень, селезенка, костный мозг имеют ржавый
оттенок. Органы могут увеличиваться, консистенция
плотная. При местном гемосидерозе зона бывшего
кровоизлияния выглядит как очаг ржавого цвета или
полость со стенками такого же цвета.

При распространенном гемосидерозе пигмент в виде

коричневых глыбок находится в цитоплазме звездчатых
ретикулоэндотелиоцитов печени, в макрофагах селезенки и
костного мозга, а также в эпителиальных клетках.
При местном гемосидерозе в зоне бывшего кровоизлияния
пигмент выявляется в цитоплазме макрофагов и в виде
глыбок внеклеточно. В отдельных тканях гемосидерин,
расположенный внеклеточно, может сохраняться
неопределенно долго. Реакция Перлса (на железо) – синий
цвет.
 51

В очагах кровоизлияний гемосидерин появляется через 24-48

часов после их возникновения, а по истечении недели превращается в
пигмент гематоидин (патологический гемоглобиногенный пигмент).
Гематоидин образуется вне клеток, без доступа кислорода, и железа не
содержит. В отличие от аморфного пигмента гемосидерина, гематоидин
имеет вид кристаллов ярко-желтого цвета.

Макроскопически старые очаги кровоизлияний вначале

меняют красный цвет на коричневый, а затем на жёлтый,
благодаря вышеуказанным пигментам.

ЖЕЛТУХА
Желтуха – избыточное накопление билирубина в тканях. При
этом окрашиваются кожа, конъюнктива, слизистые и серозные
оболочки, внутренние органы.

КЛАССИФИКАЦИЯ. ЭТИОЛОГИЯ
По этиологическому принципу желтуху делят на 3 типа:
1. Надпеченочная (гемолитическая) желтуха – возникает при
гемолизе вследствие:
 гемолитических анемий, гемобластозов;
 интоксикаций (действия гемолитических ядов);
 инфекций (сепсис, малярия, возвратный тиф);
 переливания несовместимой крови, резус-конфликта;
 аутоиммунных заболеваний.
2. Печеночная (паренхиматозная) желтуха – возникает вследствие
поражения гепатоцитов при:
 вирусном гепатите;
 циррозе печени;
 токсических поражениях печени;
 наследственных гепатозах.
3. Подпеченочная (механическая) желтуха – возникает при
нарушении проходимости (обтурация или компрессия) желчных
протоков вследствие:
 желчнокаменной болезни;
 опухолей печени, желчных путей, головки поджелудочной
железы;
 глистных инвазий;
 врожденных пороках развития желчевыводящих путей.
 52

МОРФОГЕНЕЗ
Механизмы развития того или иного типа желтухи связаны с
особенностями метаболизма билирубина в организме:
 фаза непрямого билирубина – при распаде гемоглобина из
белковой части гема образуется биливердин, который затем в
клетках гистио-фагоцитарной системы превращается в
билирубин. Билирубин не растворим в воде, поэтому его
транспорт осуществляется в связи с альбуминами плазмы крови.
Синонимы: свободный билирубин, неконъюгированный
билирубин;
 фаза прямого билирубина – после захвата билирубина
гепатоцитами происходит его конъюгация с глюкуроновой
кислотой и превращение в прямой, связанный или
конъюгированный билирубин, после чего он активно
секретируется гепатоцитами в желчные капилляры;
 фаза выделения – часть прямого билирубина всасывается из
желчи обратно в кровь и выводится из организма через почки в
виде уробилина, а часть – выводится с калом в виде
стеркобилина.
При гемолитической желтухе патологическое состояние
обусловлено накоплением, в основном, непрямого билирубина, т.к.
гепатоциты "не справляются" с конъюгацией резко возросшего в связи
с гемолизом уровня билирубина. При этом количество прямого
билирубина остается в норме.
При паренхиматозной желтухе патологическое состояние
обусловлено накоплением как непрямого, так и прямого билирубина,
вследствие нарушения захвата и конъюгации билирубина.
При механической желтухе патологическое состояние
обусловлено накоплением прямого билирубина, который вследствие
нарушения оттока желчи всасывается в кровь. Отсутствие поступления
желчи в кишечник обуславливает обесцвечивание кала (низкий уровень
стеркобилина).

Гемолитическая желтуха – желтушное окрашивание

кожи, склер, слизистых с лимонно-желтым оттенком;
спленомегалия; явления общего гемосидероза. Другие
изменения обусловлены причиной развития
гемолитической желтухи.
Паренхиматозная желтуха – окрашивание кожи, склер,
слизистых оболочек с красно-оранжевым оттенком; гепато-
и спленомегалия. Другие изменения обусловлены
причиной развития паренхиматозной желтухи.
Механическая желтуха – желтушное окрашивание кожи,
 53

склер, слизистых с зеленоватым оттенком; увеличение

печени. Другие изменения обусловлены причиной
развития механической желтухи.

Микроскопически выявляемое накопление билирубина в

клетках различных органов и тканей, стенках сосудов
(например, в эпителии извитых канальцев при желтушном
некротическом нефрозе, в нейронах при билирубиновой
энцефалопатии).
В случае механической желтухи в печени – очаги некроза с
последующим их замещением соединительной ткани и
развитием цирроза (вторичный билиарный цирроз);
расширение желчных протоков и их разрыв.

В условиях патологии из гемоглобина образуются следующие

пигменты:
 гематоидин (см. подраздел "Гемосидероз");
 гематины:
 солянокислый гематин (гемин) – образуется из гемоглобина
под влиянием соляной кислоты (при желудочных
кровотечениях);
 формалиновый пигмент – образуется в гистологических
препаратах при их фиксации в кислом формалине
(артефакт, практического значения не имеет);
 гемомеланин (малярийный пигмент) – темно-бурый
пигмент, накапливающийся в цитоплазме возбудителей
малярии; при разрушении возбудителей гемомеланин
захватывается ретикулоэндотелиоцитами, окрашивая
органы в темно-бурый или черный цвет.
 порфирины – предшественники гемоглобина, близки по
строению к билирубину. Накопление порфиринов приводит к
заболеванию – порфирия. Заболевание характеризуется
гиперпигментацией кожи, повышением
светочувствительности кожи к ультрафиолетовым лучам.

2. ПРОТЕИНОГЕННЫЕ ПИГМЕНТЫ
К протеиногенным (производным тирозина и триптофана) пигментам
относят:
 меланин;
 пигмент энтерохромаффинных клеток;
 адренохром.
Наибольшее значение в практике имеют нарушения обмена меланина.
 54

Адренохром – продукт окисления адреналина. Встречается в виде

гранул в клетках мозгового вещества надпочечников. Природа
пигмента изучена недостаточно.
Пигмент гранул энтерохромаффинных клеток – является
производным триптофана, содержится в клетках APUD-системы.
Образование пигмента связано с синтезом серотонина и мелатонина.
Повышенное содержание этого пигмента в опухолях из этих клеток
(карциноиды).

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА МЕЛАНИНА

Меланин – это пигмент буро-черного цвета, который
синтезируется из тирозина в клетках меланинообразующей ткани –
меланоцитах. Пигмент содержится в эпидермисе, дерме, радужке,
сетчатке, мозговых оболочках, стенках кишки.
Ниже представлена классификация нарушений обмена меланина (рис.
15).

Рис. 15. Классификация нарушений обмена меланина.

Распространенная приобретенная гиперпигментация кожи (меланоз);

причины:
 кахексия
 авитаминозы (пеллагра, цинга)
 патология надпочечников инфекционной или опухолевой
природы (Аддисонова болезнь)
 гипогонадизм, гипопитуитаризм.
Распространенная врожденная гиперпигментация (пигментная
ксеродерма) – наследственное заболевание, связанное с реактивным
увеличением пролиферации меланоцитов. Заболевание сопровождается
повышенной чувствительностью кожи к ультрафиолетовым лучам.
Местная (очаговая) гиперпигментация (меланоз):
 55

 опухолевый характер (наследственные и приобретенные

меланоцитарные невусы, меланома);
 реактивный характер – встречается при многих заболеваниях и
патологических процессах: гипермеланоз кожи при хронических
дерматитах, гипермеланоз толстой кишки при длительных
запорах и т.д.;
 черный акантоз – особая форма приобретенного местного
меланоза, характеризующаяся утолщением шиповатого слоя
эпидермиса и гиперпигментацией. Является неспецифическим
паранеопластическим процессом, то есть сопутствует развитию
злокачественных новообразований.
Распространенный врожденный гипомеланоз – альбинизм –
врожденное отсутствие пигмента меланина, который придает окраску
коже, волосам, радужной и пигментной оболочкам глаза. Может быть
полным или частичным.
Очаговый наследственный гипомеланоз – витилиго – нарушение
пигментации, выражающееся в исчезновении пигмента меланина на
отдельных участках кожи.
Очаговый приобретенный гипомеланоз – лейкодерма:
 инфекционный тип – при сифилисе ("ожерелье Венеры"), лепре;
 эндокринный тип – при гипотиреозе, сахарном диабете,
гиперпаратиреозе.

3. ЛИПИДОГЕННЫЕ ПИГМЕНТЫ
К этим пигментам относятся липофусцин, цероид и липохромы.

ЛИПОФУСЦИН
Липофусцин – гликолипопротеид, располагающийся в цитоплазме
клеток всех органов и тканей в виде мелких желто-бурых гранул.
Липофусцин – "пигмент старения". Образуется, предположительно, из
продуктов распада митохондрий и ядра клетки.
Наиболее распространенными причинами накопления
липофусцина являются:
 кахексия;
 хронические заболевания различной природы;
 недостаток витамина Е.
При атрофии органов придает им бурый цвет, приводя к бурой
атрофии.

ЦЕРОИД
Цероид – липопигмент, образующийся в макрофагах путем
гетерофагии при резорбции липидов. Содержит нерастворимые остатки
 56

окисленных липопротеидов, которые способны выдерживать

лизосомальный гидролиз в макрофагах.
Патология обмена изучена недостаточно.
Примеры накопления цероида: некроз тканей, а также при редком
наследственном заболевании – нейрональный цероид-липофусциноз,
которое характеризуется внутриклеточным накоплением
липопигментов в клетках, преимущественно, нервной системы.

ЛИПОХРОМЫ
Липохромы – липиды, содержащие предшественник витамина А –
каротиноиды. Этот пигмент придает жёлтую окраску жировой
клетчатке, а также скоплениям холестерина и других липидов.
Накопление липохромов наблюдается при:
 сахарном диабете за счет нарушения обмена липидов и
витаминов;
 резком снижении массы тела за счет конденсации липохромов
в жировой клетчатке.

НАРУШЕНИЕ ОБМЕНА НУКЛЕОПРОТЕИДОВ

Нуклеопротеиды – сложные соединения белков и нуклеиновых
кислот. Их распад сопровождается образованием конечного продукта
нуклеинового обмена – мочевой кислоты. Избыточное образование
и/или накопление мочевой кислоты и ее солей ведет к гиперурикемии
(мочекислому диатезу), основные виды которого:
 подагра;
 мочекаменная болезнь;
 мочекислый инфаркт.
Наибольшее значение в практике имеет подагра.

Подагра – метаболическое заболевание, характеризующееся

отложением в различных тканях организма кристаллов уратов, в основе
которого лежит накопление мочевой кислоты и уменьшение ее
выведения почками, что приводит к повышению ее концентрации в
крови (гиперурикемия).
Причины (факторы риска) развития подагры:
 повышенное поступление в организм пуриновых оснований
(мясо, кофе, шоколад, пиво и др.);
 увеличение распада пуриновых нуклеотидов (химиотерапия;
аутоиммунные заболевания и т.д.);
 торможение выведения мочевой кислоты с мочой (почечная
недостаточность);
 повышенный синтез мочевой кислоты;
 57

 наследственная предрасположенность.
В качестве проявлений подагры могут выступать:
 острый подагрический артрит;
 хронический подагрический артрит;
 тофусы различной локализации;
 подагрическая нефропатия.

Отложение солей мочевой кислоты в виде аморфных масс

или игольчатых кристаллов, появление гигантских
многоядерных клеток инородных тел вокруг отложений
уратов. Вокруг зоны отложения уратов – грануляционная и
грубоволокнистая соединительная ткань (фиброз) с
формированием капсулы, а также участки некроза и
воспаления (см. фото № 11).
В почках – скопление кристаллов уратов в канальцах и
собирательных трубочках, с обтурацией их просвета.
Признаки вторичного воспаления (пиелонефрит) и атрофии
(подагрическая почка).

Естественное течение подагры необратимо. Заболевание

значительно снижает качество жизни пациентов, поражая, в основном,
опорно-двигательный аппарат (вызывая деформацию суставов) и
мочевыделительную систему (мочекаменная болезнь, почечная
недостаточность). Около 20% пациентов с подагрой умирают при
явлениях терминальной почечной недостаточности.

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА МИНЕРАЛОВ

Среди нарушений обмена минералов выделяют:
 нарушения обмена макроэлементов (калия, натрия, кальция,
магния и т.д.);
 нарушения обмена микроэлементов (железа, меди, марганца,
селена и т.д.).
Основное значение для патологической анатомии среди
нарушений обмена макроэлементов имеют нарушения обмена кальция,
а среди микроэлементов – нарушения обмена железа и меди. К
минеральным дистрофиям также относится образование камней
(конкрементов).

Нарушение обмена кальция

Кальций всасывается в тонкой кишке и выделяется слизистой
толстой кишки (90%), а также почками. Кальций утилизируется в
костях и мембранах нервно-мышечной ткани. Обмен регулируется
 58

гормоном паращитовидных желез (приводит к вымыванию кальция из

костей и гиперкальциемии) и кальцитонином щитовидной железы
(отложение кальция в костях и гипокальциемия).
Нарушение обмена кальция в тканях организма включает в себя:
 уменьшение содержания кальция в тканях (прежде всего в
костной ткани – остеопороз);
 увеличение содержания кальция в тканях – обызвествление
(кальцификация, кальциноз, петрификация, известковая
дистрофия); морфологическое проявление – отложение солей
кальция и их накопление в клетках и/или межклеточном
веществе.
Классификация обызвествления представлена на рис. 16.
В зависимости от преобладания общих или местных факторов в
развитии кальцификации различают три формы обызвествления:
1. Метастатическое обызвествление – при увеличении уровня
кальция или фосфора в крови (гиперкальциемия). Возникают
множественные очаги петрификации, т.н. "известковые
метастазы" – в стенках артерий, альвеолярных перегородках
легких, слизистой оболочке желудка, миокарде, почках.
2. Дистрофическое обызвествление – при местных нарушениях
кислотно-щелочного равновесия. Возникает в очагах некроза
(казеозный некроз в гранулемах при туберкулезе и сифилисе),
тромбах, гематомах, экссудате, погибших паразитах.
3. Метаболическое обызвествление – кальциноз, развивающийся
без сопутствующей гиперкальциемии и местных тканевых
изменений. Механизм – нестойкость буферных систем крови и
тканевой жидкости.

Рис. 16. Классификация кальциноза.

 59

Участок обызвествления отличается твердой

консистенцией (каменистой плотностью) и обычно имеет
белесовато-серый цвет.

Участки отложения кальция интенсивно воспринимают

щелочные красители (окрашиваются в синий цвет при
окраске гематоксилином и эозином), при необходимости
применяют методы специальной окраски на кальций (см.
выше). Спустя некоторое время очаги кальцификации
могут подвергаться оссификации.
Отдельная разновидность обызвествления – псаммомные
тельца, которые представляют собой шарообразные
слоистые образования, возникающие вследствие
выпадения в тканях белково-липидных субстанций,
подвергающихся кальцификации; встречаются в мозговых
оболочках, сосудистых сплетениях, а также в некоторых
опухолях.

Процесс кальцификации необратим. Значение кальцификации

зависит от ее распространенности, локализации и степени
выраженности. В ряде случаев кальцификация является признаком
заживления патологического процесса, а в других случаях – выступает
в качестве осложнения.

Образование камней
Камни – твердые, минерализованные тела, образующиеся в
полых структурах организма (полостные органы, протоки желез).
Обобщенно, основные причины камнеобразования включают в
себя:
 нарушения обмена веществ приобретенного или
наследственного характера;
 нарушение секреции (застой и сгущение секрета);
 воспаление.
Классификация камней представлена на рис. 17.
 60

Рис. 17. Классификация камней.

Образование камней может привести к развитию:

 обтурационного синдрома (механическая желтуха,
гидронефроз);
 воспалительного процесса;
 пролежня (некроза) стенки органа с последующим ее
изъязвлением или перфорацией, образованием свищей и
спаек.
 61

КЛЕТОЧНАЯ ГИБЕЛЬ. СМЕРТЬ

Смерть как биологическое понятие является выражением

необратимого прекращения жизнедеятельности организма. В
большинстве стран организм считается мертвым, когда наступает
полное и необратимое прекращение деятельности мозга.

Смерть клетки может происходить двумя путями: путем

некроза и путем апоптоза. Поскольку биологические признаки, а
также значение некроза и апоптоза различны, эти процессы
рассматриваются отдельно.

НЕКРОЗ

Некроз (от греч. nekros – мертвый) – омертвение, гибель

клеток и тканей в живом организме под воздействием
болезнетворных факторов. Этот вид гибели клеток
генетически не контролируется.

Общая классификация разновидностей некроза представлена на

рис. 18.

Рис. 18. Классификация некроза.

 62

ЭТИОЛОГИЯ
По этиологическому принципу выделяют следующие виды
некроза:
1. Травматический некроз – возникает при непосредственном
действии физических (ранение, радиация, электричество, низкие
и высокие температуры – отморожение и ожог) и химических
(кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов, ферменты,
лекарственные препараты, этиловый спирт) факторов на
повреждаемые ткани.
2. Аллергический некроз – возникает при иммунопатологических и
аллергических реакциях, феномене Артюса, инфекционно-
аллергических заболеваниях (ревматизм, ревматоидный артрит,
системная красная волчанка, гломерулонефрит).
3. Трофоневротический некроз – связан с нарушением
микроциркуляции и иннервации тканей при хронических
заболеваниях (пролежни, незаживающие язвы).
4. Токсический некроз – возникает при действии бактериальной и
другой природы (бактерии, вирусы, простейшие и др.).
5. Сосудистый – возникает при нарушении кровоснабжения органа
(инфаркт).

ПАТОГЕНЕЗ. МОРФОГЕНЕЗ
В зависимости от механизма действия патогенного фактора
различают:
 прямой некроз, обусловленный непосредственным действием
фактора (травматические и токсические некрозы);
 непрямой некроз, возникающий опосредованно через
сосудистую и нервно-эндокринную системы (аллергические,
сосудистые и трофоневротические некрозы).

Для всех форм некроза является характерной последовательность

морфологических изменений (морфогенез):
1. Паранекроз – изменения подобные некротическим, но
обратимые.
2. Некробиоз – необратимые дистрофические изменения,
характеризующиеся преобладанием катаболических реакций над
анаболическими.

Анаболизм – совокупность химических процессов,

составляющих одну из сторон обмена веществ в организме,
направленных на образование составных частей клеток и
тканей.
 63

Катаболизм – процесс метаболического распада,

разложения на более простые вещества (дифференциация)
или окисления какого-либо вещества, обычно протекающий с
высвобождением энергии в виде тепла и в виде АТФ.

3. Аутолиз – разложение мертвого субстрата под действием

гидролитических ферментов погибших клеток и клеток
воспалительного инфильтрата.

ОБЩИЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ НЕКРОЗА

Макроморфологические изменения зависят от своеобразия
органа, в котором возникает некроз, а также от характера
повреждающего фактора. При некрозе изменяется блеск,
цвет, консистенция поврежденной ткани или органа.
Изменение цвета ткани происходит вследствие появления
примесей крови. Изменение консистенции ткани – в
результате коагуляции и мумификации, либо моляции и
колликвации.

1. Изменения в ядрах: одним из важных и

наглядных морфологических признаков
некроза клетки является изменение структуры
ядра:
 кариопикноз – хроматин мертвой клетки
конденсируется в виде крупных глыбок.
Ядро уменьшается в объеме, становится
сморщенным, плотным, интенсивно
базофильным, то есть, окрашивается в
темно-синий цвет гематоксилином.
 кариорексис – распад ядра на фрагменты.
 кариолизис – лизирование (растворение)
ядра.
2. Цитоплазматические изменения:
 плазмокоагуляция – приблизительно через 6 часов
после того, как клетка подверглась некрозу,
цитоплазма ее становится гомогенной и выражено
ацидофильной, то есть окрашивается интенсивно
кислыми красителями, например, в розовый цвет при
окраске эозином. Возникает в результате коагуляции
цитоплазматических белков и разрушения
(исчезновения) рибосом.
 плазморексис – фрагментация цитоплазмы
 64

 плазмолиз – рассасывание цитоплазмы.

3. Изменения межклеточного вещества охватывают как
межуточное вещество, так и волокнистые структуры. Чаще
всего развиваются изменения, характерные для
фибриноидного некроза: коллагеновые, эластические и
ретикулиновые волокна превращаются в плотные,
гомогенные розовые, иногда базофильные массы, которые
могут подвергаться фрагментации, глыбчатому распаду
либо лизироваться. Реже может наблюдаться отек, лизис и
ослизнение волокнистых структур, что свойственно
колликвационному некрозу.

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ НЕКРОЗА

Некроз проявляется различными клиническими и
морфологическими изменениями. Различия зависят от структурно-
функциональных особенностей органов и тканей, скорости и типа
некроза, а также причины его возникновения и условий развития.
Среди клинико-морфологических форм некроза различают следующие:

1. Коагуляционный (сухой) некроз – происходит в органах

богатых белками и бедных жидкостями (например, в почках,
миокарде, надпочечниках, селезенке) обычно в результате
недостаточного кровообращения и аноксии, действия
физических, химических и других повреждающих факторов.
Некротизированные участки сухие, плотные, крошащиеся,
белого или желтого цвета.

Клетки, лишенные ядра, выглядят как масса

коагулированной, гомогенной, розовой цитоплазмы,
погибшие клетки сохраняют свои очертания в течение
нескольких дней.
В качестве разновидностей коагуляционного некроза выделяют:

 Восковидный (ценкеровский) некроз – некроз мышц, чаще

передней брюшной стенки и бедра, при тяжелых инфекциях
(брюшной и сыпной тиф, холера).
Пораженная мышца бледной окраски, поверхность разреза
сухая, восковидная, рисунок ткани не выражен; нередко в
толще пораженной мышцы отчетливо выступают темно-
красные очаги кровоизлияний.
 65

Мышечные волокна набухшие либо колбовидно вздуты,

интенсивно окрашены эозином. В наиболее пораженных
волокнах отмечают распад саркоплазмы на однородные
глыбки, располагающиеся на некотором расстоянии друг от
друга. Встречаются волокна, в которых наступил разрыв
сарколеммы и полный распад саркоплазмы на мелкие
глыбки и зерна. В соответствующих местах можно
наблюдать также разрыв сосудов.

 Казеозный (творожистый) некроз – развивается при

туберкулезе, сифилисе, лепре, а также при лимфогранулематозе.
Макроскопически во внутренних органах выявляется сухой,
крошащийся ограниченный участок ткани беловато-желтого
цвета. Микроскопическая картина видоизменяется в зависимости
от вида возбудителя.

 Фибриноидный некроз – тип некроза соединительной ткани,

который наблюдается при аллергических и аутоиммунных
болезнях (например, ревматизме, ревматоидном артрите и
системной красной волчанке). Этот некроз характеризуется
потерей нормальной структуры коллагеновых волокон и
накоплением гомогенного, ярко-розового некротического
материала.

 Жировой некроз:
 Ферментный жировой некроз – происходит при остром
панкреатите и повреждениях поджелудочной железы, когда
панкреатические ферменты выходят из протоков в
окружающие ткани. При панкреатитах возможно попадание
липазы в кровоток с последующим широким
распространением, что является причиной жирового некроза
во многих участках организма. Наиболее часто повреждаются
подкожная жировая клетчатка и костный мозг.
В жировой ткани, окружающей поджелудочную железу и в
ней самой определяются непрозрачные белые (как мел)
бляшки и узелки (стеатонекрозы).

Морфологическая картина острого панкреанекроза – в

ткани железы визуализируются зоны с более бледной
окраской (стеатонекрозы), по периферии которых
лейкоцитарный вал.
 66

 Неферментный (травматический) жировой некроз –

наблюдается в молочной железе, подкожной жировой ткани и
в брюшной полости. Такой вид некроза вызывает
воспалительный ответ, характеризуемый наличием
многочисленных макрофагов с пенистой цитоплазмой,
нейтрофилов и лимфоцитов. Затем следует фиброзирование;
при этом данный процесс бывает трудно отличить от опухоли.

2. Колликвационный (влажный) некроз – характеризуется

расплавлением мертвой ткани. Развивается в тканях,
относительно бедных белками и богатых жидкостью, где
имеются благоприятные условия для гидролитических процессов.
Лизис клеток происходит в результате действия собственных
ферментов (аутолиз). Типичным примером влажного
колликвационного некроза является очаг серого размягчения
(ишемический инфаркт) головного мозга.

3. Инфаркт – некроз тканей, возникающий при нарушении

кровообращения (сосудистый, ишемический некроз). Развивается
вследствие тромбоза, эмболии, длительного спазма артерий или
функционального перенапряжения органа в условиях
недостаточного кровоснабжения.
Инфаркты разделяют по следующим критериям:
 По форме – форма инфаркта определяется ангиоархитектоникой
и может быть конусовидной или неправильной. Инфаркт имеет
форму конуса, если закрывается просвет артерии магистрального
типа. Основание конуса лежит под капсулой, а вершина обращена
к воротам (селезенка, почка, легкое). Инфаркт неправильной
формы возникает при закупорке артерии рассыпного типа с
обилием анастомозов (миокард, головной мозг).
 По виду и цвету – инфаркт может быть ишемический (белый),
геморрагический (красный) и белый с геморрагическим
венчиком.
 Ишемический (белый) инфаркт – возникает обычно в
участках недостаточного коллатерального кровоснабжения,
что исключает поступление крови в область некроза. Чаще
возникает в головном мозге (неправильной формы очаг серого
размягчения) и селезенке.
На примере инфаркта селезенки: очаг конусовидной
формы, белого цвета, суховатый и плотный.
 67

В области инфаркта – структурные элементы в виде

однородной мелкозернистой, розовой массы, кариолизис,
кариорексис. По периферии инфаркта – зоны
кровоизлияний с гемолизом эритроцитов и отложением
бурого пигмента (см. фото № 5)
 Белый инфаркт с геморрагическим венчиком – возникает,
когда спазм сосудов по периферии инфаркта сменяется
паретическим их расширением и развитием диапедезных
кровоизлияний. Часто возникает в миокарде и почках.
На примере инфаркта миокарда: в миокарде – очаг
неправильной формы, дряблой консистенции, желтовато-
белого цвета, окруженный зоной диапедезных
кровоизлияний.

В зоне инфаркта – кардиомиоциты, лишенные ядер

(кариолизис), с глыбчатым распадом цитоплазмы; по
периферии некроза – демаркационное воспаление в виде
полнокровия сосудов и инфильтрации ткани полиморфно-
ядерными лейкоцитами и эритроцитами.
 Геморрагический (красный) инфаркт – возникает обычно в
условиях хронического венозного застоя. Характерен для
легких и кишечника. Так, в легких кровь из бронхиальной
артерии устремляется по анастомозам под большим
давлением в область омертвения, при этом происходит разрыв
капилляров и пропитывание омертвевшей ткани
эритроцитами.
На примере инфаркта легкого: инфаркт легкого
конусовидной формы, темно-красного цвета, плотной
консистенции.

Разрыв межальвеолярных перегородок, отсутствие ядер в

альвеолярном эпителии, диффузная инфильтрация
эритроцитами, а в зоне демаркационного воспаления –
лейкоцитарная инфильтрация. Сохранившаяся легочная
ткань повышенной воздушности (эмфизема).

4. Секвестр – участок мертвой ткани, который не подвергается

аутолизу, не замещается соединительной тканью и свободно
располагается среди живых тканей. Как правило, сопровождается
развитием гнойного воспаления с образованием свищевых ходов,
через которые фрагменты секвестра могут выходить. Возникает
преимущественно в костях.
 68

5. Гангрена (от греч. gangraina – пожар) – некроз тканей,

сообщающихся с внешней средой и изменяющихся под ее
воздействием. Различают сухую, влажную и газовую гангрены:
 Сухая гангрена – это некроз тканей, соприкасающихся с
внешней средой, протекающий без участия микроорганизмов.
Сухая гангрена наиболее часто возникает на конечностях в
результате ишемического коагуляционного некроза тканей.
Примеры: сухая гангрена конечности при атеросклерозе и
тромбозе ее артерий (атеросклеротическая гангрена),
облитерирующем эндартериите; при отморожении или ожоге;
пальцев при болезни Рейно или вибрационной болезни; кожи при
сыпном тифе и др. инфекциях.

Некротизированные ткани кажутся черными, сухими, они

четко отграничены от смежной жизнеспособной ткани. На
границе со здоровыми тканями возникает демаркационное
воспаление. Изменение цвета обусловлено превращением
гемоглобиногенных пигментов в присутствии сероводорода
в сульфид железа.

 Влажная гангрена – развивается обычно в тканях, богатых

влагой. Она может встречаться на конечностях, но чаще – во
внутренних органах, например, в кишечнике при непроходимости
брыжеечных артерий (тромбоз, эмболия), в легких как
осложнение пневмонии (грипп, корь).
 У ослабленных инфекционным заболеванием (чаще корью)
детей может развиться влажная гангрена мягких тканей щек,
промежности, которую называют нома (от греч. nome –
водяной рак). Острое воспаление и рост бактерий являются
причиной того, что некротическая область становится отечной
и красно-черной, с обширным разжижением мертвой ткани.

 Газовая гангрена – возникает при инфицировании раны

анаэробной флорой (например, Clostridium perfringens).
Характеризуется обширным некрозом ткани и образованием
газов в результате ферментативной активности бактерий.
Основные проявления сходны с влажной гангреной, но с
дополнительным присутствием газа в тканях. Крепитация
(феномен потрескивания при пальпации) – частый клинический
симптом при газовой гангрене.
 69

Ниже в таблице представлены основные различия между сухой и

влажной гангреной.

Таблица 4. Критерии дифференциальной диагностики гангрен

Признаки Сухая гангрена Влажная гангрена
Локализация Преимущественно Ткани богатые влагой
конечности (внутренние органы)
Механизм Артериальная окклюзия Обтурация вен,
артериальная окклюзия
Макро Ткань высыхает, Ткань набухает,
уплотняется, становится отечной, со
сморщивается, серо- зловонным запахом
бурого или черного цвета
Гниение Ограничено из-за Выражено из-за
небольшого гиперемии органа
кровоснабжения
Демаркационная Четко определяется Демаркационная линия
зона между здоровой и не выражена
некротизированной
тканью
Прогноз Более благоприятный, т.к. Неблагоприятный из-за
менее выражена выраженной токсемии
септицемия

6. Пролежень – омертвение поверхностных участков тела (кожа,

мягкие ткани), подвергающихся сдавлению между постелью и
костью. Чаще возникают в области крестца, остистых отростков
позвонков, большого вертела бедренной кости. По своему генезу
это трофоневротический некроз, так как сдавливаются сосуды и
нервы, что усугубляет нарушения трофики тканей у
тяжелобольных, страдающих сердечно-сосудистыми,
онкологическими, инфекционными или нервными болезнями.

ИСХОДЫ НЕКРОЗА
Различают следующие исходы некроза:
1. Регенерация – восстановление утраченной ткани.
2. Организация – замещение участка некроза соединительной
тканью с формированием рубца.
3. Инкапсуляция – отграничение участка некроза
соединительнотканной капсулой.
4. Петрификация (кальцификация) – пропитывание участка некроза
солями кальция.
 70

5. Инкрустация – пропитывание участка некроза любыми другими

солями, кроме солей кальция.
6. Оссификация – замещение участка некроза костной тканью.
7. Гиалиноз – пропитывание участка некроза белком гиалином.
8. Секвестрация – формирование секвестра
9. Образование кисты – образование полости на месте
колликвационного некроза.
10. Мумификация – высыхание участка некроза с последующей
самоампутацией (мутиляция).
11. Гнойное расплавление некротических масс. При этом возможно
развитие сепсиса.

АПОПТОЗ

Апоптоз – контролируемый процесс самоуничтожения

клетки или запрограммированная смерть клетки – процесс,
посредством которого внутренние или внешние факторы,
активируя генетическую программу, приводят к гибели
клетки и ее эффективному удалению из ткани.

Апоптоз встречается при следующих состояниях:

 устранение клеток во время эмбриогенеза;
 инволюция гормонально-зависимых органов после снижения
действия соответствующего гормона у взрослых (отторжение
эндометрия во время менструаций, атрофия яичников в
менопаузе, возрастная инволюция тимуса);
 атрофия паренхиматозных органов при обструкции
выводящих путей – поджелудочной железы, почек,
околоушной железы;
 образование телец Каунсильмена при вирусном гепатите и др.

Схематически механизм апоптоза показан на рис. 19.

 71

Рис. 19. Механизм апоптоза.

МОРФОГЕНЕЗ
В рамках морфогенеза апоптоза поэтапно происходит:
 уменьшение объема клетки;
 конденсация и фрагментация хроматина;
 изменение структуры клеточной мембраны и образование в
ней инвагинаций, формирование апоптотических телец;
 фагоцитоз и разрушение апоптотических телец при помощи
лизосом окружающими клетками.

Важнейшее свойство апоптоза – сохранение внутриклеточного

содержимого в мембранных структурах, что позволяет осуществить
элиминацию клетки без развития воспалительного ответа.
Сравнительная характеристика некроза и апоптоза представлена
на рис. 20 и в таблице 5.
 72

Рис. 20. Схема клеточного повреждения при некрозе и апоптозе.

Таблица 5. Сравнительная характеристика некроза и апоптоза

Признак Апоптоз Некроз
Индукция Активируется Различная в
физиологическими или зависимости от
патологическими повреждающего
стимулами фактора (гипоксия,
токсины)
Распространенность Одиночная клетка Группа клеток
Биохимические Энергозависимая Нарушение или
изменения фрагментация ДНК прекращение ионного
эндогенными обмена. Из лизосом
эндонуклеазами. высвобождаются
Лизосомы интактные. ферменты.
Распад ДНК Внутриядерная Диффузная
конденсация с локализация в
расщеплением на некротизированной
фрагменты клетке
Целостность Сохранена, но на Разрыв и разрушение
клеточной мембраны мембране имеются мембраны
цитоплазматические
пузырьки
 73

Воспалительный
Нет Обычно есть
ответ
Удаление погибших Поглощение
Поглощение
клеток (фагоцитоз)
(фагоцитоз) соседними
нейтрофилами и
клетками
макрофагами

СМЕРТЬ, ПРИЗНАКИ СМЕРТИ

Смерть – это процесс полного и необратимого прекращения
всех жизненно важных функций организма.

Состояния, которые предшествуют смерти – терминальные

состояния. Каждое терминальное состояние имеет свои черты, и вместе
они составляют стадии умирания.

Существует несколько видов смерти:

 клиническая смерть – обратимый процесс, который начинается
с момента остановки деятельности сердца и прекращения
дыхания, и заканчивается необратимыми изменениями в коре
головного мозга. Если в течение 5 минут с момента констатации
клинической смерти было начато проведение сердечно-легочной
реанимации, имеются большие шансы на восстановление
пациента без неврологического дефицита;
 социальная смерть – частично обратимый процесс.
Характеризуется необратимой потерей функций коры головного
мозга с сохранением вегетативных функций;
 биологическая смерть – необратимый процесс гибели клеток
важнейших органов, при которой оживление организма, как
целостной системы невозможно.

БИОЛОГИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ
Биологическая смерть может быть физиологической и
патологической:
 физиологическая смерть (естественная) – наступает в результате
постепенного угасания жизненно необходимых функций
организма;
 преждевременная смерть (патологическая) – вызвана
заболеванием организма, в результате которого поражаются
важные для жизнедеятельности органы.

Признаки биологической смерти

 74

Биологическую смерть констатируют только по наличию достоверных

признаков:
 "симптом кошачьего зрачка" – наиболее ранний признак,
появляется через 15 минут. При сдавливании пальцами глазного
яблока в вертикальном или горизонтальном направлении, зрачок
принимает узкую овальную форму;
 высыхание и помутнение роговицы глаза;
 охлаждение трупа (algor mortis) – следствие выравнивания
температуры мертвого тела и окружающей среды;
 трупное высыхание – связано с испарением влаги с поверхности
тела;
 перераспределение крови – запустение артерий и переполнение
кровью вен, образование посмертных сгустков крови;
 трупные пятна – участки кожи сине-фиолетового цвета.
Возникают вследствие снижения тонуса сосудов. Под действием
силы тяжести кровь перемещается в нижележащие участки тела.
После внезапной смерти, трупные пятна образуются в течение
нескольких часов. После агональной смерти – через 3-4 часа.
Максимальной интенсивности окраски достигают примерно через
12 часов;
 трупное окоченение (rigor mortis) – уплотнение произвольных и
непроизвольных мышц. Связано с исчезновением АТФ и
накоплением молочной кислоты. Развивается через 3-5 часов,
начинается с жевательных и мимических мышц лица и к концу
суток охватывает всю мускулатуру. Исчезает через 3 суток;
 трупное разложение – связано с процессами аутолиза и гниения
трупа, вследствие активации гнилостных бактерий в кишечнике.
В случае газообразования размножающимися бактериями газ
раздувает пораженные ткани и органы, которые приобретают
пенистый вид (трупная эмфизема).
 75

РАЗДЕЛ III
НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Нарушения кровообращения (гемодисциркуляторные

процессы) – типовые патологические процессы,
обусловленные изменением объема крови в сосудистом русле,
ее реологических свойств или выходом крови за пределы
сосудов.

Расстройства кровообращения можно разделить на 3 основные

группы:
1. Нарушения кровенаполнения (артериальное полнокровие,
венозное полнокровие, ишемия).
2. Нарушения проницаемости стенки сосудов (кровотечение,
кровоизлияние, плазморрагии).
3. Нарушения течения и состояния крови (стаз, сладж, тромбоз,
эмболия).
В качестве отдельного вида нарушения кровообращения рассматривают
шок.

НАРУШЕНИЯ КРОВЕНАПОЛНЕНИЯ
Выделяют два основных вида нарушения кровенаполнения:
 избыточное кровенаполнение (гиперемия);
 недостаточное кровенаполнения (малокровие, ишемия).
По распространенности каждый из видов нарушения
кровенаполнения может быть:
 общим – во всем организме, при нарушениях деятельности
сердца либо изменении объема и физико-химических свойств
крови;
 местным – при структурно-функциональных нарушениях
сосудистого русла на каком-либо из его участков.
Ниже представлена общая классификация нарушений
кровенаполнения (рис. 21).
 76

Рис. 21. Классификация нарушений кровенаполнения.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРЕМИЯ

Артериальная гиперемия – повышение кровенаполнения

органа, ткани вследствие увеличенного притока
артериальной крови.

Артериальная гиперемия делится на общую и местную, а также

по причинам возникновения на физиологическую и патологическую.

ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ
Ниже указаны наиболее частые причины возникновения того или
иного вида артериальной гиперемии:
 общая артериальная гиперемия:
 при декомпрессии (общая вакатная гиперемия);
 при увеличении объема циркулирующей крови (плетора) или
числа эритроцитов (эритремия);
 местная физиологическая артериальная гиперемия:
 при повышении функциональной активности органа или
ткани ("рабочая" артериальная гиперемия);
 77

 при механическом, физическом или химическом воздействия

местного характера;
 при психо-эмоциональном напряжении;
 местная патологическая артериальная гиперемия: в зависимости
от вида гиперемии (см. ниже).

В основе патогенеза местной патологической артериальной

гиперемии лежат следующие факторы, которые в зависимости от
конкретного вида гиперемии приобретают большее или меньшее
значение:
 нарушение сосудодвигательной иннервации (нейротоническая,
нейропаралитическая);
 нарушение тканевого обмена;
 воспалительный процесс на ранних этапах развития;
 аллергические реакции.
В качестве непосредственных эффекторов выступают
вазоактивные вещества (гистамин, простагландины, брадикинин,
лактат, NO и т.д.).

ВИДЫ МЕСТНОЙ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ

ГИПЕРЕМИИ
Выделяют 6 основных видов местной патологической
артериальной гиперемии:
 ангионевротическая гиперемия (нейропаралитическая) – при
раздражении сосудорасширяющих нервов или при параличе
сосудосуживающих нервов. Возникает на определенных участках
тела при нарушении иннервации, на коже и слизистых оболочках
лица при некоторых инфекциях, сопровождающихся поражением
узлов симпатической нервной системы;
 коллатеральная гиперемия – при затруднении кровотока по
магистральному артериальному стволу (например, вследствие
тромбоза или эмболии, сдавления извне). Кровь
перераспределяется по коллатеральным сосудам, их просвет
рефлекторно расширяется, и приток артериальной крови
увеличивается;
 вакатная гиперемия (от лат. vacuus — пустой) – при быстром
локальном снижении барометрического давления. Примером
могут служить пятна Минакова – пятна темно-красного цвета,
выявляемые со стороны эндокарда левого желудочка в случае
смерти от острой массивной кровопотери. Механизм –
воздействие расширения "опустевшего" левого желудочка на
ткани эндокарда с быстрым снижением барометрического
 78

давления в этих тканях, что сопровождается усиленным притоком

артериальной крови в сосуды;
 гиперемия после ишемии (постишемическая) – при быстром
устранении фактора, сдавливающего артерию (опухоль,
скопление жидкости в полости, лигатура и т.д.). Сосуды ранее
ишемизированной ткани резко расширяются и переполняются
кровью, что может привести не только к их разрыву и
кровоизлиянию, но и к ишемии других органов в связи с резким
перераспределением крови (см. Ишемия в результате
перераспределения крови);
 гиперемия вследствие артериовенозного шунта – при
образовании патологического соустья (шунта) между артерией и
веной; при этом артериальная кровь по градиенту давления
устремляется в вену;
 воспалительная гиперемия – при развитии воспаления;
впоследствии трансформируется в смешанную (артериально-
венозную) гиперемию, а затем – в венозную гиперемию.

Зависит от лежащего в основе артериальной гиперемии

физиологического или патологического процесса.
Покраснение, повышение местной температуры тканей,
увеличение объема тканей, повышение упругости
(тургора).

Зависит от лежащего в основе артериальной гиперемии

физиологического или патологического процесса.
Расширение артерий и артериол, увеличение количества
функционирующих капилляров, расширение венул.

Последствия и исходы артериальной гиперемии могут быть как

положительными (благоприятными), так и отрицательными
(неблагоприятными):
 положительные:
 активация обмена веществ;
 оптимальные условия жизнедеятельности клетки;
 обеспечение условий высокой функциональной активности;
 рабочая гипертрофия ткани или органа при длительной,
постоянно повторяющейся артериальной гиперемии.
 отрицательные:
 разрыв сосудов и увеличение сосудистой проницаемости с
формированием кровоизлияний;
 79

 системные расстройства гемодинамики в случае обширной

артериальной гиперемии в связи с падением периферического
сопротивления.

ВЕНОЗНАЯ ГИПЕРЕМИЯ

Венозная гиперемия – повышение кровенаполнения органа,

ткани в связи с уменьшением (затруднением) оттока крови;
приток крови при этом не изменен или уменьшен.

Венозная гиперемия делится на общую и местную, а также на

острую и хроническую.

ЭТИОЛОГИЯ
Ниже указаны наиболее частые причины возникновения того или
иного вида венозной гиперемии:

 общая венозная гиперемия:

 основная причина – нарушение деятельности сердца
(сердечная недостаточность) – при приобретенных или
врожденных пороках сердца, воспалительных заболеваниях
сердца, кардиосклерозе различной этиологии, инфаркте
миокарда и т.д.;
 легочные заболевания, сопровождающиеся уменьшением
объема малого круга кровообращения – при эмфиземе легких,
пневмосклерозе, пневмокониозах и т.д.;
 повреждения грудной клетки, плевры и диафрагмы,
сопровождающиеся нарушением присасывающей функции
грудной клетки – при пневмотораксе, деформациях грудной
клетки и позвоночника и т.д.
 местная венозная гиперемия – возникает при нарушении оттока
крови по вене в результате тромбоза, сдавления, эмболии:
 обтурационная венозная гиперемия – при закрытии просвета
вены тромбом или эмболом (венозное полнокровие нижних
конечностей при тромбофлебитах, венозное полнокровие
желудочно-кишечного тракта при тромбозе воротной вены,
мускатная печень при тромбозе печеночных вен – цирроз
Киари-Бадда, цианотическая индурация почек вследствие
тромбоза почечных вен при амилоидозе почек);
 80

 компрессионная венозная гиперемия – при остром или

хроническом сдавлении вены извне жгутом, опухолью,
рубцовой тканью, воспалительным экссудатом;
 коллатеральная венозная гиперемия – при затруднении оттока
крови по магистральному венозному сосуду (при синдроме
портальной гипертензии).

МОРФОГЕНЕЗ
В морфогенезе острой и хронической венозной гиперемии
выделяют несколько ведущих факторов (изменения при общей и
местной венозной гиперемии будут аналогичными):
 острая общая и местная венозная гиперемия (см. рис. 22):
 повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного
русла вследствие гипоксии и повышения гидростатического
давления крови в переполненных венозных сосудах – отек,
плазматическое пропитывание тканей (плазморрагия), стаз,
множественные диапедезные кровоизлияния;
 дистрофические и некротические изменения, обусловленные
гипоксией;

Рис. 22. Морфогенез острой венозной гиперемии.

 хроническая общая и местная венозная гиперемия:

 те же факторы, что и при острой венозной гиперемии
+ разрастание соединительной ткани (фиброз)
+ атрофия.
Длительно существующая венозная гиперемия (хроническая)
ведет к хронической гипоксии, которая запускает в пораженных
органах "порочный круг" – капиллярно-паренхиматозный блок (рис.
23).
 81

Рис. 23. Капиллярно-паренхиматозный блок.

МОРФОЛОГИЯ ОСТРОЙ ВЕНОЗНОЙ ГИПЕРЕМИИ

Острая венозная гиперемия характеризуется отечным синдромом.
Наиболее значимым клинико-морфологическим проявлением острой
венозной гиперемии является отек легких.

Масса и объем легких значительно увеличиваются.

Поверхность гладкая, блестящая. Имеются следы от
вдавления ребер. Цвет пестрый: светло-розовые участки
эмфиземы чередуются с темно-красными, синюшными
участками. На разрезе ткань легких пестрая, синюшно-
красного цвета, полнокровная. С поверхности разреза
стекает пенистая розовая жидкость. Вырезанные участки
легкого сразу тонут в воде.

В ткани легкого отмечается скопление эозинофильной

гомогенной отечной жидкости в межуточной ткани и
полостях альвеол. Просветы альвеол расширены,
межальвеолярные перегородки истончены за счет
сдавления. Выраженное венозное полнокровие. В просвете
альвеол – единичные слущенные альвеолоциты и
эритроциты.

МОРФОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ ГИПЕРЕМИИ

Хроническая венозная гиперемия характеризуется отечным
синдромом:
 82

 анасарка – распространенный отек подкожной жировой

клетчатки;
 гидроперикард, гидроторакс, асцит – скопление отечной
жидкости в серозных полостях;
 гидроцеле – скопление отечной жидкости в серозных полостях
яичек и т.д.
Во всех внутренних органах при хроническом венозном застое
происходит огрубение, уплотнение коллагеновых волокон стромы и
развивается уплотнение или цианотическая индурация органа.
Кожа – холодная на ощупь, приобретает синюшную
окраску (цианоз). Вены кожи и подкожной клетчатки
расширены и переполнены кровью.
Почки – цианотическая индурация почек – увеличены,
плотные, поверхность гладкая, на разрезе корковое
вещество выглядит светло-синюшным, а мозговое – темно-
синюшным.
Селезенка – цианотическая индурация селезенки –
увеличена, плотная, поверхность гладкая, имеет темно-
вишневый (цианотичный) цвет.
Печень – мускатная печень – увеличена, плотная, капсула
тонкая, гладкая, блестящая. Поверхность гладкая. На
разрезе – пестрая, за счет чередования участков красно-
коричневого и серо-желтого цвета (напоминает мускатный
орех).
Легкие – бурая индурация легкого – легкие уплотнены,
коричневатого цвета, на поверхности разреза имеют
сетчатый рисунок, видно большое количество тонких
белесоватых тяжей, равномерно расположенных по всей
поверхности. Консистенция плотно-эластичная.

Печень – мускатная печень – кровеносные капилляры,

центральные вены долек расширены и переполнены
кровью. Вышедшие эритроциты частично гемолизированы.
Печеночные балки в центре долек истончены, нередко
отсутствуют. Явления центролобулярного некроза. В
клетках бурый пигмент гемосидерин. По периферии долек
– жировая дистрофия гепатоцитов (см. фото № 2).
Легкие – бурая индурация легкого – сосуды
межальвеолярных перегородок расширены. В просвете
альвеол и в строме легких скопления сидерофагов,
нагруженных гемосидерином бурого цвета. Часть альвеол
заполнена отечной жидкостью. Межальвеолярные
перегородки утолщены и склерозированы.
 83

Последствия и исходы венозной гиперемии

 угнетение и извращение обменных процессов в тканях,
подвергшихся застою, снижение функциональной активности
застойных органов и тканей;
 атрофия паренхиматозных элементов ткани при хроническом
венозном застое;
 разрастание соединительной ткани – склероз органа при
хроническом венозном застое;
 сосудистая недостаточность – "коллапс" – при остром
депонировании больших количеств крови в расширенных
емкостных сосудах при обширном венозном застое.
При своевременном устранении причины венозное полнокровие –
обратимый процесс. В противном случае, атрофия и склероз органов
ведет к их функциональной недостаточности.

ИШЕМИЯ

Ишемия (малокровие) – уменьшение кровенаполнения ткани,

органа, части тела в результате недостаточного притока
крови.

Ишемия может быть общей и местной, а также острой и

хронической.

ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ
В зависимости от причин и условий возникновения различают
следующие виды ишемии:
 ангиоспастическая ишемия – возникает вследствие спазма
артерий в связи с действием различных раздражителей: нервного,
гормонального или медикаментозного характера;
 обтурационная ишемия – возникает в результате
закупорки/сужения просвета артерий тромбом, эмболом, а также
при разрастании соединительной ткани (облитерирующий
эндартериит) или сужении просвета атеросклеротической
бляшкой;
 компрессионная ишемия – возникает в результате сдавления
артерии извне при наложении жгута, лигатуры, за счет
воспалительного экссудата, опухоли, рубцовой ткани и т.д.;
 ишемия в результате перераспределения крови – при быстром
перераспределении крови. Например, ишемия головного мозга
после быстрого удаления асцитической жидкости из брюшной
 84

полости, куда устремляется большая масса крови (артериальная

гиперемия после ишемии).

Изменения ткани, возникающие при ишемии, обусловлены

длительностью возникающей при этом гипоксии и степенью
чувствительности к ней тканей. При острой ишемии на первый план
выходят дистрофические и некротические изменения (альтерация), а
при хронической ишемии – атрофия паренхиматозных элементов и
склероз стромы.

МОРФОГЕНЕЗ
В случае острой ишемии, когда происходит полное или
значительное, внезапное прекращение притока артериальной крови к
органу или ткани, в морфогенезе преобладают процессы альтерации –
дистрофия и некроз (сосудистый некроз – инфаркт). Подробная
информация представлена в разделах "Некроз. Инфаркты" и
"Патология сердечно-сосудистой системы. Ишемическая болезнь
сердца".
В случае хронической ишемии, когда происходит длительное,
постепенное уменьшение притока артериальной крови, в морфогенезе
преобладают процессы атрофии клеток паренхимы и склероза стромы,
которые являются отражением развивающихся в ответ на хроническую
гипоксию компенсаторно-приспособительных процессов. Примерами
подобных изменений может служить диффузный кардиосклероз и
первично-сморщенная почка (первичный нефросклероз).

Последствия и исходы ишемии

В случае своевременного устранения причинного фактора
ишемия является потенциально обратимым процессом. Таким образом,
исходом ишемии может быть возврат к норме. В противном случае,
развивается некроз (острая ишемия) или атрофия тканей (хроническая
ишемия).
Исход и значение ишемии различны и зависят от следующих факторов:
 степень выраженности ишемии и ее продолжительность;
 степень развития коллатералей – чем более выражена
коллатеральная сеть, тем менее выражены последствия ишемии;
 состояние коллатеральных артерий – чем хуже состояние
коллатеральных артерий (атеросклероз, тромбоз и т.д.), тем более
выражены последствия ишемии;
 функционирование сердечно-сосудистой системы – для развития
коллатерального кровотока необходима эффективная
центральная гемодинамика;
 скорость возникновения ишемии – чем более внезапна ишемия,
 85

тем более тяжелые последствия, поскольку будет недостаточно

времени для развития компенсаторно-приспособительных
реакций и активации коллатерального кровообращения;
 восприимчивость ткани к ишемии – в соответствии с
особенностями тканевого метаболизма некоторые органы и ткани
чрезвычайно восприимчивы к ишемии (головной мозг, миокард),
тогда как другие – менее восприимчивы (скелетная мускулатура,
кости и др.);
 уровень метаболизма – чем меньше уровень метаболизма, тем
лучше последствия ишемии (пример, гипотермия замедляет
скорость ишемического повреждения).

НАРУШЕНИЯ ПРОНИЦАЕМОСТИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ

Нарушения проницаемости сосудистой стенки – группа

патологических состояний, обусловленных патологией самой
сосудистой стенки, приводящих к нарушению ее
целостности и/или проницательной способности.

В патологических условиях нарушение сосудистой

проницаемости чаще характеризуется ее увеличением и включает в
себя два основных вида: кровотечение и плазморрагию.

КРОВОТЕЧЕНИЕ

Кровотечение (геморрагия) – выход крови из просвета

кровеносного сосуда или полости сердца в окружающую
среду (наружное кровотечение), полости тела (внутреннее
кровотечение) или ткани (кровоизлияние).

Классификация кровотечений представлена на рис. 24.

ЭТИОЛОГИЯ
В соответствии с классификацией по этиопатогенетическому
принципу различают 3 основных вида кровотечений:
 кровотечение посредством разрыва сосудистой стенки
(haemorrhagia per rexin) – возникает вследствие травм
неизмененного сосуда или некроза (разрыв сердца при инфаркте
миокарда), воспаления (сифилитический мезаортит с разрывом
аорты), аневризмы пораженной сосудистой стенки;
 кровотечение посредством разъедания (haemorrhagia per
diabrosin) (аррозивное кровотечение) – развивается при
разрушении сосудистой стенки за счет воспаления (чаще
 86

гнойного), злокачественной опухоли, некроза (казеозный некроз в

кровоточащей туберкулезной каверне), воздействия химических
веществ (желудочный сок может вызвать кровотечение из язвы
желудка), прорастания ворсинами хориона сосудов маточной
трубы при внематочной беременности;
 кровотечение посредством пропитывания (диапедеза)
(haemorrhagia per diapedesin) – за счет выхода форменных
элементов крови во внесосудистое пространство при повышении
сосудистой проницаемости и сохранной целостности стенки
сосудов; возникает при выраженной гипоксии, интоксикации,
инфекциях, различных коагулопатиях, геморрагических диатезах.
Сравнительно часто диапедезные кровоизлияния развиваются
при гипертоническом кризе, системных васкулитах, лейкозах,
гемофилии, уремии.

Рис. 24. Классификация кровотечений.

 87

МОРФОГЕНЕЗ
По виду кровотечения выделяют:
 наружное кровотечение – выход крови из сосудов в
окружающую среду (например, маточное кровотечение,
кишечное кровотечение и т.д.);
 внутреннее кровотечение – выход крови из сосудов в полость
тела (например, гемоперикард, гемоторакс и т.д.);
 кровоизлияние – выход крови из сосудов в окружающие ткани:
 гематома – кровоизлияние с нарушением целостности тканей
и образованием полости;
 геморрагическое пропитывание (инфильтрация) –
кровоизлияние с сохранением целости ткани;
 кровоподтек (экхимоз) – плоскостное кровоизлияние в коже,
подкожной клетчатке, слизистых оболочках;
 петехии – точечные кровоизлияния в коже, слизистых и
серозных оболочках, внутренних органах.

В очаге кровоизлияния видны скопления эритроцитов

вокруг сосуда (экстравазаты), в стенке которого нередко
можно обнаружить дефект. Эритроциты в гематоме часто
плохо контурируются, выглядят бледными, сливающимися
в общую массу; со временем – лизируются (см. фото № 4).
Примерно через сутки с момента кровоизлияния на
периферии его обнаруживаются макрофаги, нагруженные
гемосидерином (местный гемосидероз). В "старых", не
рассосавшихся гематомах наблюдается их организация –
прорастание грануляционной ткани и фиброзной ткани,
отложения солей кальция, вплоть до формирования
новообразованной кости.

Исходы кровоизлияний:
 рассасывание излившейся крови, восстановление тканей;
 прорастание очага кровоизлияния соединительной тканью
(организация);
 петрификация;
 оссификация;
 образование кисты (т.н. "ржавая киста");
 инкапсуляция;
 нагноение гематомы.

Значение кровотечения обусловлено его видом, выраженностью и

продолжительностью.
 88

Значительное по своему объему кровотечение может привести к острой

ишемии и гиповолемическому шоку. С другой стороны, длительное
небольшое кровотечение из хронической язвы желудка или
двенадцатиперстной кишки обусловливает развитие хронической
постгеморрагической анемии.
Не меньшее значение играет и локализация кровоизлияния: наиболее
опасны кровоизлияния в жизненно важные органы, а также органы,
расположенные в замкнутых полостях (например, кровоизлияния в
головной мозг).

ПЛАЗМОРРАГИЯ

Плазморрагия – выход плазмы крови из просвета сосуда

вследствие повышенной сосудистой проницаемости с
пропитыванием окружающих тканей (плазматическое
пропитывание).

ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ
Существует два основных этиопатогенетических фактора,
обуславливающих развитие плазморрагии:
 повреждение сосудистой стенки (прежде всего ее интимы);
 изменение констант крови.
Плазморрагия происходит трансэндотелиально за счет
ультрафильтрации (выход плазмы через поры базальной мембраны
эндотелия за счет повышения гидростатического или осмотического
давления), диффузии (обусловленной градиентом плазменных
компонентов в просвете и вне сосуда) и микровезикулярного
транспорта (микропиноцитоз, происходящий вследствие активности
ферментативных систем эндотелиоцитов).
МОРФОГЕНЕЗ
Накопление плазменных компонентов приводит к повреждению
клеток и межклеточного вещества, как в сосудистой стенке, так и
периваскулярных тканях, в исходе которого может развиваться
гиалиноз или фибриноидный некроз.
При плазматическом пропитывании стенка артериолы
становится утолщенной, однородной, гомогенной. При
крайней степени повышения сосудистой проницаемости
возникает фибриноидный некроз. О повышении
сосудистой проницаемости свидетельствуют также
гипервезикуляция, отек или истончение эндотелия,
образование в нем фенестр и туннелей, появление широких
межклеточных щелей, нарушение целости базальной
мембраны.
 89

Плазморрагия имеет ведущее значение в развитии таких

патологических состояний, как стромально-сосудистые белковые
дистрофии, в частности – фибриноидное набухание и гиалиноз.

НАРУШЕНИЯ ТЕЧЕНИЯ И СОСТОЯНИЯ КРОВИ

Нормальное состояние крови в сосудистом русле поддерживается

гемостазом, отражающим взаимодействие четырех систем: коагуляции,
фибринолиза, эндотелиальных клеток и тромбоцитов. Нарушение
течения (реологии) и состояния крови (стаз, сладж, тромбоз, эмболия)
является причиной многих тяжелых патологических состояний.

СТАЗ, СЛАДЖ-ФЕНОМЕН

Стаз (от лат. stasis – остановка) – остановка тока крови в

сосудах микроциркуляторного русла на каком-либо участке,
главным образом в капиллярах, посткапиллярах и венулах.

Остановке тока крови обычно предшествует резкое его

замедление, что обозначается как предстаз. В механизме стаза основное
значение имеют изменения реологических свойств крови,
представленные усиленной внутрикапиллярной агрегацией
эритроцитов, что ведет к увеличению сопротивления току крови по
капиллярам, замедлению его и остановке. Гемолиз и свертывание крови
при стазе не наступают.
Реологические свойства крови – вязкость и текучесть в
микрососудах определяются главным образом агрегационной
способностью ее форменных элементов, прежде всего эритроцитов,
способных слипаться с образованием "монетных столбиков" и
полиморфных конгломератов.

ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ
Причинами развития стаза являются дисциркуляторные нарушения,
которые могут быть вызваны:
 физическими факторами (высокая температура, холод);
 химическими факторами (кислоты, щелочи);
 инфекционными заболеваниями (малярия, сыпной тиф);
 инфекционно-аллергическими и аутоиммунными (ревматические
болезни) заболеваниями;
 заболеваниями сердца и сосудов (пороки сердца, ишемическая
болезнь сердца), венозным полнокровием, шоком.
 90

Развитию внутрикапиллярной агрегации эритроцитов способствуют

следующие факторы:
 изменения капилляров, ведущие к повышению их проницаемости
и плазморрагии;
 нарушение физико-химических свойств эритроцитов;
 изменение вязкости крови за счет грубодисперсных фракций
белков;
 нарушения циркуляции крови – венозное полнокровие;
 ишемия (ишемический стаз) и др.

Стаз проявляется наличием расширенных микрососудов,

заполненных однородной массой из склеенных
эритроцитов в виде "монетных столбиков" и полиморфных
конгломератов.

Стаз необходимо дифференцировать со "сладж-феноменом".

Сладж-феномен (от англ. sludge — тина) – феномен,

характеризующийся адгезией, агрегацией и агглютинацией
форменных элементов крови, что обусловливает сепарацию
её на конгломераты из эритроцитов, лейкоцитов,
тромбоцитов и плазму, а также нарушение
микрогемоциркуляции.
В клинике сладж-феномен характеризуется увеличением СОЭ.
Как местный (регионарный) процесс, сладж развивается в легочных
венах, например, при так называемом шоковом легком, или острой
респираторной недостаточности взрослых (респираторный дистресс-
синдром).
Стаз – явление обратимое. Преходящие стазы, особенно в
тканях, малочувствительных к гипоксии, могут разрешаться без каких-
либо существенных последствий. При длительном стазе, когда приток
крови восстанавливается, но еще сохраняется гипоксия тканей и
сосудов, возникают множественные кровоизлияния путем диапедеза и
разрыва микрососудов. Исходом длительного стаза крови в тканях с
высоким потреблением кислорода являются дистрофии и некроз.

ТРОМБОЗ
Тромбоз – прижизненное свертывание крови в просвете
сосуда или полостях сердца, приводящее к образованию
фибриновых сгустков, включающих форменные элементы
крови. Образующийся при этом сверток крови называют
тромбом.
 91

Ниже представлена классификация тромбоза (рис. 25).

Рис. 25. Классификация тромбов.

ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ
Причины, которые приводят к тромбозу, разнообразны, однако их
можно разделить на местные и общие факторы тромбогенеза:
 местные факторы: изменения сосудистой стенки с
повреждением эндотелиоцитов, замедление и нарушение тока
крови.
 общие факторы: нарушение баланса между свертывающей и
противосвертывающей системами крови и изменения качества
крови, повышение вязкости.
Исходя из этого, риск тромбоза повышен в следующих ситуациях:
 длительный постельный режим после оперативных
вмешательств;
 хроническая сердечно-сосудистая недостаточность
(хроническое венозное полнокровие);
 атеросклероз;
 злокачественные опухоли;
 беременность;
 врожденные или приобретенные состояния гиперкоагуляции и
т.д.
 92

В патогенезе тромбоза ведущую роль играет т.н. "триада

Вирхова":
 повреждение сосудистой стенки, эндотелия сосудов, которое
стимулирует адгезию тромбоцитов и активацию каскада
свертывания крови; является доминирующим фактором,
вызывающим тромбообразование в артериальном русле. При
образовании тромба в венах и в микроциркуляторном русле
эндотелиальное повреждение играет меньшую роль;
 замедление кровотока и турбулентный кровоток;
 повышение свертываемости крови в результате изменения
физико-химических свойств крови (сгущение крови, увеличение
вязкости крови, увеличение уровня фибриногена и количества
тромбоцитов) – более существенный фактор при венозном
тромбозе.

МОРФОЛОГИЯ И ТИПЫ ТРОМБОВ

В зависимости от места и условий, при которых произошло
образование тромба, различают:
 белые тромбы (состоят из тромбоцитов, фибрина, лейкоцитов) –
образуются при быстром кровотоке, преимущественно, в
артериях;
 красные тромбы (состоят из тромбоцитов, фибрина,
эритроцитов) – образуются в условиях медленного кровотока,
преимущественно, в венах;
 смешанные тромбы – состоят из головки (белый тромб), которая
является местом прикрепления тромба к сосудистой стенке, тела
(смешанный тромб) и хвоста (красный тромб). Подобная
структура смешанного тромба обусловлена постепенным
замедлением скорости кровотока по мере роста тромба, что на
момент формирования хвоста тромба создает оптимальные
условия (медленный ток крови, турбулентность) для оседания
эритроцитов между нитями фибрина;
 гиалиновые тромбы – редкий вариант (состоят из разрушенных
эритроцитов, тромбоцитов, белкового преципитата), образуются в
сосудах микроциркуляторного русла.
По отношению к просвету сосуда различают:
 пристеночные тромбы;
 закупоривающие (обтурирующие) тромбы, т.е. просвет сосуда
закрыт массой тромба;
 аксиальные тромбы – расположены вдоль сосуда или камеры
сердца.
 93

Различия между белыми и красными тромбами также представлены в

таблице 6.

Таблица 6. Различия между белыми и красными тромбами.

Признаки Белый тромб Красный тромб
Кровоток Образуется медленно Образуется быстро при
при быстром токе крови, медленном токе крови, чаще
чаще в артериях и сердце в венах
Локализация Преимущественно в Преимущественно в
коронарных, поверхностных варикозно-
церебральных, расширенных и глубоких
подвздошных или венах нижних конечностей,
бедренных артериях подколенных, бедренных,
подвздошных венах
Тромбогенез Формируется в Формируется в результате
результате повреждения венозного стаза
эндотелия (атеросклероз)
Развитие Обычно пристеночный, Обычно закупоривающий,
не полностью обтурирует просвет сосуда, в
обтурирует просвет котором образовался, может
сосуда, может увеличиваться в обоих
увеличиваться направлениях
Макро Беловато-серый, рыхлый Красный с линиями Захна
с линиями Захна
(чередующиеся слои
тромбоцитов и фибрина)
на поверхности
Микро Выраженные линии Линии Захна состоят
Захна с примесью преимущественно из
лейкоцитов и эритроцитов
эритроцитов
Исход Ишемия с последующим Тромбоэмболия (ТЭЛА),
развитием инфаркта отек, плохо заживающие
трофические язвы

РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ ТРОМБОМ И ПОСМЕРТНЫМ СГУСТКОМ

Макроморфологически следует отличать тромб и
посмертный сгусток крови:
 тромб – сухой, шероховатый, плотный, крошащийся; как
правило, связан со стенкой сосуда; может
 94

соответствовать или не соответствовать контурам

сосуда; на поверхности определяются линии Захна;
 посмертный сгусток – желеобразный, мягкий и
эластичный; лежит свободно в просвете сосуда или
камеры сердца; принимает форму сосуда или его
бифуркации; поверхность гладкая, желтого или красного
цвета.

В просвете сосуда расположен посмертный сгусток,

состоящий из фибрина в виде плотных волокнистых масс
розового цвета или тонких волокон, образующих рыхлую
сеточку. Среди фибрина неравномерно расположены
группы лейкоцитов и эритроцитов. Агглютинированные и
распавшиеся тромбоциты представлены рыхлой, слабо
окрашенной зернистой массой. Линии Захна –
чередующиеся более светлые участки фибрина и
тромбоцитов и более темные участки скопления
эритроцитов.
Тромб отличается от посмертного сгустка крови сухостью,
ломкостью. Тромб крошится под руками, прикреплен к сосудистой
стенке. Посмертный сгусток лежит свободно в просвете сосуда, имеет
эластическую желеобразную консистенцию, блестящий, желтого или
красного цвета.

Исходы тромбоза
Существуют благоприятные (относительно благоприятные) и
неблагоприятные исходы тромбоза:
 благоприятные исходы:
 асептический аутолиз (растворение тромба) – идеальный
благоприятный исход, приводящий к полному разрушению
тромба за счет активации фибринолитической системы;
 организация тромба – замещение тромба соединительной
тканью, которая врастает со стороны интимы;
 процесс организации может сопровождаться канализацией и
васкуляризацией (восстановлением проходимости).
Медленный лизис тромба сопровождаются врастанием
соединительной ткани. В тромбе могут образоваться трещины
– сосудистые каналы, которые выстилаются эндотелием
(реканализация), благодаря чему кровоток в некоторой
степени может быть восстановлен;
 обызвествление (кальцификация, петрификация) тромба –
относительно благоприятный исход, который характеризуется
 95

отложением в тромбе солей кальция. В венах этот процесс

иногда бывает резко выраженным с формированием камней
(флеболитов);
 неблагоприятные исходы:
 отрыв тромба с развитием тромбоэмболии;
 септический аутолиз – неблагоприятный исход, который
возникает при инфицировании тромба из крови или стенки
сосуда; сопровождается развитием септикопиемии.
В целом, последствия тромбоза определяются быстротой его
развития, локализацией и распространенностью. Обтурирующие
тромбы в венах приводят к хронической венозной гиперемии; в
артериях – к ишемии, вплоть до ишемического некроза (инфаркта).
Опасность тромбоза заключается и в возможных осложнениях.

СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО
ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

(ДВС синдром) является отдельным патологическим состоянием, в
котором тромбоз играет одну из ключевых ролей.

ДВС синдром (тромбогеморрагический синдром,

коагулопатия потребления) – образование
диссеминированных тромбов в микроциркуляторном русле в
сочетании с отсутствием свертываемости крови,
приводящей к массивным множественным кровоизлияниям.

ДВС-синдром является патологией, в основе которой лежит

нарушение координации свертывающей и противосвертывающей
системы крови. Основными характеристиками ДВС синдрома
являются:
 фазовые изменения гемостаза в виде гиперкоагуляции, сменяемой
гипокоагуляцией;
 блокада микроциркуляторного русла агрегатами клеток крови и
микротромбами;
 геморрагический синдром.

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ
ДВС синдром осложняет течение многих заболеваний и
патологических процессов, среди которых:
 инфекции, особенно генерализованные, включая сепсис;
 все виды шока;
 96

 внутрисосудистый гемолиз (при несовместимых трансфузиях

крови, гемолитических анемиях и др.);
 акушерская патология – преждевременная отслойка плаценты,
эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода и
др.;
 злокачественные новообразования, особенно лейкозы;
 термические и химические ожоги;
 аутоиммунные заболевания и т.д.
Непосредственными причинами развития ДВС синдрома могут
выступать эндогенные и экзогенные факторы активации гемостаза:
 эндогенные факторы:
 тканевой тромбопластин;
 продукты распада тканей и клеток крови;
 лейкоцитарные протеазы;
 поврежденный эндотелий;
 экзогенные факторы:
 инфекционные агенты (бактерии, вирусы и др.);
 лекарственные препараты и т.д.

Схематически патогенез ДВС синдрома представлен на рис. 26.

Рис. 26. Патогенез ДВС синдрома.

 97

Указанные механизмы развития ДВС синдрома, находясь в тесной

причинно-следственной связи, составляют суть клинико-
морфологических стадий ДВС синдрома:
 I стадия – стадия гиперкоагуляции и агрегации форменных
элементов крови;
 II стадия – переходная стадия с нарастающей коагулопатией
потребления и тромбоцитопений;
 III стадия – гипокоагуляция с активацией системы фибринолиза;
 IV стадия – восстановительная стадия, либо исходов и
осложнений (стадия полного несвертывания крови).

МОРФОГЕНЕЗ
Согласно патогенетическим стадиям ДВС синдрома, которые
носят противоположную направленность (от гиперкоагуляции к
гипокоагуляции), морфологические проявления также стадийные.

I и II стадии ДВС синдрома – на фоне сосудистого

поражения (набухание и десквамация эндотелия,
плазматическое пропитывание, фибриноидное набухание и
фибриноидный некроз) возникает агрегация тромбоцитов и
эритроцитов (сладж феномен), единичные фибриновые
микротромбы в сосудах микроциркуляторного русла
преимущественно в почках и легких.
III стадия ДВС синдрома – агрегация, сладж форменных
элементов крови, фибриновые, гиалиновые, смешанные
тромбы, выстилание фибрином сосудистых стенок + мелко
очаговые петехиальные кровоизлияния в серозные
оболочки, слизистые, внутренние органы, на коже.
IV стадия ДВС синдрома – дистрофические изменения с
рассеянными мелкоочаговыми некрозами в почках,
миокарде, печени, поджелудочной железе и других
органах; очаги кровоизлияния в надпочечники, в
желудочно-кишечном тракте, головном мозге и т.д.

При наличии адекватного лечения на I и II стадии прогноз

благоприятный, на III стадии – сомнительный, и на IV стадии ДВС
синдрома – неблагоприятный (летальный исход).
 98

ЭМБОЛИЯ

Эмболия – типовой патологический процесс, обусловленный

присутствием и циркуляцией в крови частиц, не
встречающихся в нормальных условиях, нередко вызывающий
окклюзию (закупорку) сосуда с последующим нарушением
местного кровоснабжения. Сами частицы называются
эмболами.

Классификация эмболии представлена на рис. 27.

Рис. 27. Классификация эмболии.

По направлению движения эмболов различают:

 ортоградную (прямую) эмболию – по ходу тока крови:
 из венозной системы большого круга – эмболия сосудов малого
круга кровообращения;
 из левых отделов сердца, аорты – эмболия артерий большого
круга кровообращения;
 из сосудов непарных органов брюшной полости – эмболия
системы портальной вены.
 99

 ретроградную эмболию – против тока крови в нижней полой вене

(как правило, при эмболии инородными телами, когда движение
эмбола осуществляется по направлению силы гравитации, но
против тока крови);
 парадоксальную эмболию – эмболы поступают из вен большого
круга кровообращения, но минуют легкие и закупоривают артерии
большого круга. Это возможно лишь при наличии сообщения
между предсердиями (незакрытое овальное окно) или между
желудочками сердца.

ЭТИОЛОГИЯ. МОРФОГЕНЕЗ

1. Тромбоэмболия
Наиболее частая форма эмболии – тромбоэмболия, которая
характеризуется отрывом тромба или его фрагмента и его переносом
током крови. Наиболее частая локализация источника тромбоэмболов –
вены большого круга кровообращения (вены нижней конечности). При
этом тромбоэмболы попадают с током крови в сосуды малого круга
кровообращения, вызывая потенциально угрожающее жизни состояние
– тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА).
Легочная эмболия наиболее часто наблюдается при состояниях,
которые предрасполагают к возникновению флеботромбоза:
 хирургические вмешательства, ранний послеоперационный
период;
 ранний послеродовой период;
 длительная иммобилизация;
 сердечная недостаточность;
 использование пероральных контрацептивов и т.д.
Источником тромбоэмболии легочной артерии при этом обычно
являются возникающие при венозном застое тромбы вен нижних
конечностей, вен клетчатки малого таза.
Оторвавшийся тромб с током крови через правые отделы сердца
попадает в легочные артерии и их ветви, облитерируя просвет сосудов.
Последствия зависят от размеров, количества эмболов, реакции легких
и активности тромболитической системы организма. Крупные эмболы
ухудшают перфузию легких, что приводит к нарушению газообмена и
развитию гипоксии. В ответ на это рефлекторно сужается просвет
сосудов малого круга кровообращения, повышается давление в
легочных артериях. При массивной тромбоэмболии может развиваться
пульмокоронарный рефлекс: механическое воздействие тромбоэмбола
на интиму ветвей легочного ствола приводит к спазму коронарных
артерий и остановке сердца и одновременному спазму бронхом с
формированием острой дыхательной недостаточности.
 100

Часто тромбоэмбол лежит в просвете легочного ствола в

виде клубка, или концы его внедряются в обе главные
ветви ("седловидный тромбоэмбол"). Плотный,
крошащийся, сухой, бурого цвета, не связан со стенкой
сосуда. При тромбоэмболии мелких и средних ветвей
легочной артерии объем легких увеличен, на разрезе –
множественные тромбоэмболы в просвете средних и
мелких артерий. Легкие отечны, полнокровны, очаги
кровоизлияний и геморрагические инфаркты.

Микроскопически тромбоэмбол состоит из двух

перемежающихся слоев, называемых линиями Захна
(Zahn):
1. тромбоциты и фибрин;
2. эритроциты.
В легочной ткани – геморрагические инфаркты
(кровоизлияние и некроз легочной ткани), лейкоцитарная
инфильтрация (инфаркт пневмония), дистелектазы и
ателектазы, отек, полнокровие.

Отдельной разновидностью тромбоэмболии является артериальная

тромбоэмболия.

Источником артериальной эмболии чаще являются пристеночные

тромбы, образующиеся в сердце:
 тромбы в левом предсердии при стенозе левого
атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) и
фибрилляции;
 тромбы в левом желудочке при инфаркте миокарда;
 тромбы на створках левого предсердно-желудочкового
(митрального) и аортального клапанов при ревматических,
септических и других эндокардитах, пристеночные тромбы,
возникающие в аорте в случае атеросклероза.

При этом наиболее часто возникают тромбоэмболия ветвей

сонной артерии, средней мозговой артерии (что приводит к инфаркту
мозга), ветвей брыжеечных артерий с развитием гангрены кишки и
ветвей почечной артерии с развитием инфаркта почки. Часто
развивается тромбоэмболический синдром с инфарктами во многих
органах.
 101

2. Жировая эмболия
Причины:
 обширные травмы с разрушением подкожно-жировой клетчатки;
 переломы длинных трубчатых костей;
 оперативные вмешательства;
 внутривенное введение жиросодержащих веществ.
Массивная жировая эмболия приводит к острой легочной
недостаточности: при окрашивании гистологических препаратов
легкого на жир (см. дифференциальные методы окраски), в капиллярах
межальвеолярных перегородок выявляются капли жира. Менее
значительная жировая эмболия имеет, как правило, благоприятный
прогноз.

3. Воздушная и газовая эмболии

Возникает при попадании свободного воздуха (газа) в кровяное
русло.
Причины:
 операции на открытом сердце;
 ранение крупных вен шеи и грудной клетки;
 послеродовый период;
 при случайном введении воздуха в вену;
 быстрая декомпрессия – газовая эмболия (кессонная болезнь).
Распространение воздушных (газовых) эмболов возможно как по
венозной, так и по артериальной системе, что определяет клинико-
морфологическую картину. Например, воздушный пузырь блокирует
доступ венозной крови в правое предсердие и, следовательно, в малый
круг кровообращения. При вскрытии находят раздутое правое
предсердие, а при проколе его под водой из него вырываются
воздушные пузыри.
Кессонная болезнь – обусловлена резким перепадом
атмосферного давления (при быстром подъеме с больших глубин,
разгерметизации кабины самолета на большой высоте). Резкое
снижение давления ведет к высвобождению газов (азота),
растворенных в крови под относительно большим давлением; при этом
кровь наполняется множеством пузырьков газа ("вспенивается").

4. Тканевая (клеточная) эмболия

Причины:
 разрушение тканей в связи с травмой или патологическим
процессом;
 фрагменты клапанов сердца (фиброзной ткани) при язвенном
эндокардите;
 102

 ткань головного мозга при травме головы (у новорожденных –

при родовой травме);
 эмболия амниотической жидкостью;
 эмболия клетками злокачественной опухоли (метастаза) (см.
фото № 3).

Чаще тканевая (клеточная) эмболия наблюдается в сосудах

большого круга, реже – в сосудах малого круга кровообращения.

5. Микробная эмболия
Эмболы – циркулирующие бактерии, грибы, животные паразиты,
простейшие. Пример, септическое расплавление тромба. На месте
закупорки сосуда микробными эмболами образуются метастатические
абсцессы: при эмболии сосудов малого круга – в легких; при эмболии
сосудов большого круга – в почках, селезенке, сердце и других органах.

6. Эмболия инородными телами

Эмболы – осколки снарядов, пуль и других тел, катетеры, иглы.
Часто приводит к развитию ретроградной эмболии вследствие большой
массы эмболов. Также к этому типу относят эмболию кальцификатами
и конгломератами кристаллов холестерина при атеросклерозе.

ШОК

Шок – циркуляторный коллапс (острая недостаточность

кровообращения), вызванный сверхсильным воздействием на
гомеостаз и сопровождающийся гипоперфузией тканей и
снижением их оксигенации.

Причины шока:
 снижение сердечного выброса, что обычно бывает при
кровопотерях или тяжелой (левожелудочковой) сердечной
недостаточности;
 распространенная периферическая вазодилатация, что
наблюдается чаще при сепсисе или тяжелой травме,
сопровождающейся гипотензией.

Выделяют следующие виды шока:

 гиповолемический шок – в основе лежит циркуляторный
коллапс; обусловлен острым уменьшением объема
циркулирующей крови. Наблюдается при следующих состояниях:
 103

 тяжелая кровопотеря;
 массивная потеря плазмы поврежденной кожей (при
обширных ожогах или травме, аллергических повреждениях
кожи);
 потеря жидкости и электролитов желудочно-кишечным
трактом при тяжелой рвоте и диарее;
 кардиогенный шок – возникает вследствие снижения
сердечного выброса при быстром падении сократительной
функции миокарда (при обширном инфаркте миокарда и других
состояниях, приводящих к острой сердечной недостаточности);
 септический (токсико-инфекционный) шок:
 эндотоксический – вызывается липополисахаридами;
наиболее часто возникает при инфекциях, вызванных
грамотрицательной микрофлорой;
 экзотоксический – при инфекциях, вызванных
грамположительной микрофлорой, например экзотоксином
Staphylococcus aureus;
 сосудистый шок – может быть анафилактическим и
нейрогенным, который чаще всего связан с тяжелой травмой
(травматический шок). Пусковым механизмом нейрогенного
шока является афферентная (преимущественно) болевая
импульсация, что приводит к реактивной периферической
вазодилатации.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ШОКА

Во внутренних органах развивается гипоксическое повреждение в

виде дистрофии и некроза. Характерны быстрая мобилизация гликогена
из тканевых депо, а также нарушения гемокоагуляции в виде ДВС-
синдрома, геморрагического диатеза, жидкой трупной крови, которые
могут явиться основой для диагностики шока на вскрытии.
Микроскопически выявляют микротромбы в системе
микроциркуляции, сочетающиеся с признаками повышенной
проницаемости капилляров и геморрагиями.
Морфологические изменения при шоке могут иметь ряд
особенностей, обусловленных как структурно-функциональной
специализацией органа, так и преобладанием в патогенезе шока одного
из его звеньев – нейрорефлекторного, токсического, гипоксического.
Руководствуясь этим положением, при характеристике шока
стали использовать термин "шоковый орган":
 шоковая почка – один из наиболее важных "шоковых" органов;
развивается некротический нефроз (при наличии ДВС-синдрома
 104

возможно развитие симметричных кортикальных некрозов), что

обусловливает острую почечную недостаточность;
 шоковая печень – характерно развитие центролобулярных
некрозов с возможным развитием острой печеночной
недостаточности. При сочетании острой почечной и печеночной
недостаточности говорят о гепаторенальном синдроме;
 шоковое легкое – развиваются очаги ателектаза, серозно-
геморрагический отек с выпадением фибрина в просвет альвеол
(гиалиновые мембраны), стаз и тромбы в микроциркуляторном
русле, что обусловливает развитие острой дыхательной
недостаточности – респираторного дистресс-синдрома взрослых;
 миокард при шоке – изменения представлены жировой
дистрофией, контрактурами миофибрилл, некробиотическими
изменениями кардиомиоцитов с развитием мелких фокусов
некроза.
Выраженные изменения при шоке выявляются и в других
органах: в желудочно-кишечном тракте определяются кровоизлияния, в
головном мозге – фокусы некроза, мелкие кровоизлияния, в
надпочечниках – истощение коркового вещества (исчезновение
липидов).
 105

РАЗДЕЛ IV
ВОСПАЛЕНИЕ. ИММУНОПАТОЛОГИЯ

ВОСПАЛЕНИЕ
Воспаление – сложная сосудисто-стромальная реакция на
повреждение, направленная на ликвидацию повреждающего
агента и на восстановление поврежденной ткани.

Воспаление – защитно-приспособительная реакция, направленная

на:
 отграничение участка повреждения;
 уничтожение агентов, вызвавших воспаление;
 восстановление поврежденных тканей (репарация).
Отрицательное значение воспаления в том, что оно может
сопровождаться расплавлением тканей с формированием свищей и
массивных рубцов. Воспаление лежит в основе многих заболеваний и
может служить причиной смерти.

Номенклатура и терминология воспаления

Наименование воспаления в органах и тканях принято составлять
из греческого или латинского названия органа, ткани с добавлением
суффикса "itis"; а к русскому – "ит". Например: hepar, hepatitis, гепатит
– воспаление печени; gaster, gastritis, гастрит – воспаление слизистой
оболочки желудка.

Классификация воспаления представлена ниже на рис. 28.

ЭТИОЛОГИЯ
Воспаление могут вызывать различные факторы:
 биологические факторы (экзогенные и эндогенные) –
микроорганизмы, живые организмы и продукты их
жизнедеятельности; иммунные факторы (антитела, иммунные
комплексы, сенсибилизированные лимфоциты и др.);
 физические факторы – радиация, электрический ток, высокие
и низкие температуры, травма, механические раздражители;
 химические факторы – лекарства, токсины, яды.
Ниже представлена классификация воспаления по этиологии:
 специфическое воспаление – вызывается определенными
причинами (возбудителями), имеет характерные
морфологические признаки. Это воспаление, вызываемое
микобактериями туберкулеза, воспаление при лепре (проказе),
сифилисе, актиномикозе;
 106

 неспецифическое (банальное) воспаление – вызывается

другими биологическими факторами (кишечная палочка,
кокки), физическими, химическими факторами.

Классификация воспаления по характеру течения:

 острое воспаление – форма воспалительной реакции,
развивающейся немедленно после воздействия
повреждающего агента и характеризующейся преобладанием
экссудативной тканевой реакции, а также быстрым
завершением процесса с элиминацией повреждающего агента
и репарацией ткани (продолжительность 7-10 дней);
 подострое воспаление – по продолжительности находится
между острой и хронической формой;
 хроническое воспаление – продолжительный процесс (от 6
месяцев и более), при котором повреждение тканей,
реактивные изменения и процессы заживления (рубцевания)
протекают одновременно, а периоды обострения могут
сменяться ремиссией.
 107

Рис. 28. Классификация воспаления.

 108

Классификация по типу тканевой реакции:

 нормергическое воспаление – адекватная ответная реакция
организма на повреждающее воздействие. Исходом такой
воспалительной реакции является выздоровление, так как под
влиянием ее происходят нейтрализация, подавление или полное
уничтожение вредоносных агентов, выведение, рассасывание или
изоляция (инкапсуляция) инородных предметов, попавших в
ткани организма;
 гипоергическое воспаление – несоответственно слабая реакция на
вредоносное воздействие повреждающего агента. Такая
воспалительная реакция может быть обусловлена истощением
защитных сил организма предшествующими заболеваниями,
физическим переутомлением, голоданием или слабым типом
высшей нервной деятельности. Недостаточность и
неполноценность воспалительной реакции способствует
развитию прогрессирующей, нередко быстро генерализующейся
тяжелой инфекции. Такой тип воспаления обычно наблюдается
при анаэробной инфекции и совсем подавляется при
ионизирующих радиационных поражениях;
 гиперергическое воспаление – возникает при нарушении
адаптационно-трофической функции нервной системы,
аллергическом состоянии организма, при инфекционных формах
воспаления протекает сверхостро, не адекватно вредоносности
агента, вызывающего повреждение. Некротические процессы
преобладают над регенеративными.

Признаки воспаления:
 повышение температуры – calor;
 покраснение очага воспаления – rubor;
 припухлость очага воспаления – tumor;
 болезненность при сдавливании нервных окончаний – dolor;
 нарушение функции– functio leasea.
Все эти клинические и морфологические проявления связаны с
динамическими реакциями фазы экссудации. Покраснение и высокая
температура возникают благодаря увеличению кровотока в
воспаленной области; припухлость возникает из-за накопления
жидкости; боль вызывается различными биологически активными
веществами, которые раздражают нервные окончания нерва; и потеря
функции вызывается комбинацией факторов.
 109

МОРФОГЕНЕЗ
Воспаление включает в себя три последовательные фазы
развития: альтерацию, экссудацию и пролиферацию.

1. Альтерация – повреждение ткани, определяет инициальную фазу

воспаления, проявляется различного вида дистрофиями клеток
паренхимы и стромы органов вплоть до некроза. Это начальная
фаза воспаления, ведущая к выбросу медиаторов, которые
определяют все последующее развитие воспалительной реакции.
Именно с появлением медиаторов воспаления и начинаются
процессы, приводящие к морфологическим проявлениям
воспаления.
 первичная альтерация – возникает в ответ на прямое действие
воспалительного (флогогенного) фактора и пролонгирует его
патогенное действие. Степень и характер альтерации зависит
от интенсивности и качества флогогенного фактора, а также
от локализации и площади повреждения, реактивности и
резистентности поврежденных структур и организма в целом;
 вторичная альтерация – возникает под влиянием различных
патогенетических факторов: как местных изменений (физико-
химических факторов, количества и активности медиаторов
воспаления, сосудистых реакций и др.), так и системных
(нервной и гуморальной, в том числе эндокринной и
иммунной) реакций.

2. Экссудация – реакция микроциркуляторного русла с нарушением

реологических свойств крови, проявления повышения сосудистой
проницаемости в виде плазменной экссудации и эмиграции
клеток, фагоцитоза и образования экссудата.
В основе экссудации лежат следующие процессы:
 реакция микроциркуляторного русла с нарушениями
реологических свойств крови;
 повышение сосудистой проницаемости на уровне
микроциркуляторного русла;
 экссудация составных частей плазмы крови;
 эмиграция клеток крови;
 фагоцитоз;
 образование экссудата и воспалительного клеточного
инфильтрата.

Экссудат – мутная, богатая белком (более 2%) и клетками

гематогенной и гистогенной природы воспалительная
 110

жидкость, которая пропотевает из мелких кровеносных

сосудов в месте воспаления.

При скоплении в тканях клеток говорят о воспалительном клеточном

инфильтрате.
Состав клеток экссудата различен:
 на протяжении первых 6–24 часов в экссудате преобладают
полиморфно-ядерные лейкоциты;
 в период 24–48 часов начинают преобладать моноциты-
макрофаги;
 при воспалении, связанном с реакциями
гиперчувствительности немедленного типа, в экссудате
преобладают эозинофилы.

3. Пролиферация – завершающей фазой развития воспаления,

обеспечивающей репаративную регенерацию тканей на месте
очага альтерации.
Процесс пролиферации характеризуется:
 размножением в области воспаления способных к
пролиферации клеток: макрофагов, камбиальных
мезенхимальных клеток, гладкомышечных клеток, эпителия;
 дифференцировкой и трансформацией клеток:
 макрофаг может трансформироваться в эпителиоидную и
гигантскую клетку;
 В-лимфоцит – в плазматическую клетку;
 камбиальная мезенхимальная клетка – в фибробласт.
Пролиферация клеток на поле воспаления с появлением большого
количества фибробластов служит для восстановления поврежденных
тканей / отграничения очага воспаления.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ВИДЫ ВОСПАЛЕНИЯ

В целом, выделяют 3 основных морфологических вида
воспаления:
 альтеративное воспаление – преобладание повреждения в
виде дистрофии и некроза (в настоящее время не выделяется в
отдельный вид воспаления);
 экссудативное воспаление – воспаление, при котором
преобладают процессы экссудации (преимущественно
острое);
 продуктивное (пролиферативное) воспаление – преобладает
фаза пролиферации (преимущественно хроническое).
 111

АЛЬТЕРАТИВНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
До недавнего времени среди морфологических форм воспаления
выделяли альтеративное воспаление, при котором преобладает
альтерация (некротическое воспаление), а экссудация и пролиферация
представлены крайне слабо или вообще не выражены. В настоящее
время существование этой формы воспаления отрицается
большинством патологов на том основании, что при так называемом
альтеративном воспалении по существу отсутствует сосудисто-
мезенхимальная реакция (экссудация и пролиферация), которая и
составляет сущность воспалительной реакции. Таким образом, речь в
данном случае идет не о воспалении, а о некрозе.
Примерами "альтеративного" воспаления могут служить
альтеративный миокардит и альтеративный неврит при дифтерии зева,
вирусный энцефалит, полиомиелит, острый гепатит при болезни
Боткина, острые язвы в желудке. Иногда этот вид воспаления может
быть проявлением реакции гиперчувствительности немедленного типа.

ЭКССУДАТИВНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
Характеризуется преобладанием экссудации и образованием в
тканях и полостях экссудата. Характер экссудата зависит от состояния
сосудистой проницаемости и глубины повреждения, что определяется
видом и интенсивностью действия повреждающего фактора.
В зависимости от характера экссудата выделяют:
 серозное воспаление;
 фибринозное воспаление;
 гнойное воспаление;
 гнилостное воспаление;
 геморрагическое воспаление;
 смешанное воспаление;
 катаральное воспаление.

1. Серозное воспаление
Серозное воспаление характеризуется образованием экссудата,
содержащего 1,7–2,0 г/л белка и небольшое количество клеток. Течение
серозного воспаления, как правило, острое.
Этиология: термические и химические факторы, вирусы (Herpes
labialis, Herpes zoster и др.), бактерии, риккетсии, аллергены
растительного и животного происхождения, аутоинтоксикации.
Локализация: возникает чаще всего в серозных оболочках, слизистых,
коже, реже во внутренних органах: в печени экссудат накапливается в
 112

перисинусоидальных пространствах, в миокарде – между мышечными

волокнами, в почках – в просвете клубочковой капсулы, в строме.
Морфология: серозный экссудат представляет собой слегка
мутноватую, соломенно-желтого цвета, опалесцирующую жидкость. Он
содержит, главным образом, альбумины, глобулины, лимфоциты,
единичные нейтрофилы, мезотелиальные либо эпителиальные клетки и
внешне напоминает транссудат (табл. 7).
Исход: благоприятный. Даже значительное количество экссудата
может рассасываться. Во внутренних органах в исходе серозного
воспаления при хроническом его течении иногда развивается склероз.

Таблица 7. Критерии дифференцировки транссудата и экссудата

Признаки Транссудат Экссудат
Определение Плазма крови без изменений Отек воспаленной ткани
сосудистой проницаемости связанный с повышенной
сосудистой проницаемостью
Характер Не воспалительная жидкость Воспалительная жидкость
Содержание белка Низкое (менее 2 % белков): Высокое (более 2 % белков),
в основном альбумин, не легко сгущается из-за
имеет склонности к высокого содержания
сгущению фибриногена и других
факторов коагуляции
Клетки Незначительное количество, Большое количество (как
преимущественно воспалительных, так и
мезотелиальные и паренхиматозных)
клеточный детрит
Примеры Отек при застойной Гнойный экссудат (гной)
сердечной недостаточности

2. Фибринозное воспаление
Экссудат содержит большое количество фибрина, который
образуется из фибриногена под действием тканевого тромбопластина.
Этиология: может вызываться возбудителями дифтерии и дизентерии,
диплококками Френкеля, стрептококками и стафилококками,
микобактерией туберкулеза, вирусами гриппа, эндотоксинами (при
уремии), экзотоксинами (отравление сулемой).
Локализация: развивается обычно на слизистых и серозных оболочках,
образуя пленки; изредка — в глубине органа (в легком).
В зависимости от характера прикрепления фибринозных пленок к
подлежащим тканям выделяют два вида фибринозного воспаления:
 крупозное воспаление;
 дифтеритическое воспаление.
 113

Между этими двумя видами существует принципиальное различие.

А. Крупозное воспаление
Развивается преимущественно на серозных оболочках, а также
слизистых оболочках, покрытых цилиндрическим эпителием, рыхло
связанным с подлежащими тканями, наблюдается неглубокий
поверхностный некроз и пропитывание фибрином некротических масс.
Фибринозная пленка тонкая (содержит фибрин с примесью полиморфно-
ядерных лейкоцитов), легко отторгается. Примерами данного воспаления
служат:

 фибринозный перикардит – может возникать при уремии,

ревматизме, трансмуральном инфаркте миокарда, крупозной
пневмонии.
Эпикард тусклый, покрыт серовато-желтыми
шероховатыми наложениями в виде нитей и напоминает
волосяной покров ("волосатое сердце"). Наложения легко
снимаются.

Перикард утолщен за счет гиперемии, отека, пролиферации

клеточных элементов. На поверхности определяются
фибринозные наложения, которые местами подвергаются
организации (рис. фото № 7).
Исход: спаечный процесс между листками перикарда (слипчивый
перикардит), часто облитерация полости сердечной сорочки;
иногда склерозированные оболочки петрифицируются или
оссифицируются ("панцирное сердце").

 крупозный ларингит, трахеит, бронхит – может развиться при

дифтерии (истинный круп).
На поверхности слизистой оболочки гортани и трахеи –
белесовато-серая пленка. Пленка связана с подлежащими
тканями рыхло, и поэтому легко отделяется. Слизистая
утолщена и набухшая; при отторжении пленки возникает
поверхностный дефект.

Слизистая оболочка гортани в состоянии некроза. Детрит и

фибринозный экссудат образуют пленку (фибринозно-
некротическую пленку), покрывающую подлежащие
ткани. Мелкие сосуды расширены и полнокровны. В
периваскулярной ткани видны клетки воспалительного
инфильтрата.
 114

Исход: при отторжении могут возникать поверхностные язвы,

полностью регенерирующие (заживающие).
Осложнение: легко отторгающиеся фибринозные пленки могут
привести к асфиксии за счет механического перекрытия верхних
дыхательных путей, требующей экстренной трахеостомии.

 крупозная пневмония – острое заболевание, вызываемое

пневмококком (изредка клебсиеллой), при котором развивается
долевая фибринозная пневмония.
Пораженная доля увеличена, по плотности напоминает
печеночную ткань, на разрезе серого цвета, слегка
зернистая (стадия серого опеченения), на плевре –
фибринозная пленка, легко отторгающаяся (фибринозный
плеврит – характерная черта крупозной пневмонии).

В просвете альвеол – наличие экссудата, состоящего из

сети фибрина и лейкоцитов (стадия серого опеченения).
Исход и осложнения: карнификация легкого – организация
внутриальвеолярного фибринозного экссудата.

Б. Дифтеритическое воспаление
Развивается на слизистых оболочках, покрытых многослойным
плоским эпителием (который плотно связан с подлежащими тканями)
либо покрытых цилиндрическим эпителием при наличии глубокого
некроза. При этом речь идет о глубоком некрозе и пропитывании
фибрином как слизистого, так и подслизистого слоев. Пленка толстая
(содержит, кроме фибрина и лейкоцитов, некротизированные ткани),
отторгается с трудом с появлением глубоких язв. Примерами данного
воспаления служат:

 дифтеритический колит – развивается при бактериальной

дизентерии.
Стенка кишки утолщена, слизистая оболочка грязно серого
цвета, лишена складок за счет наличия фибринозной
пленки. Видны язвенные дефекты в участках отторжения
пленок.

Часть слизистой оболочки некротизирована. Детрит и

фибринозный экссудат в виде пленки покрывают
подслизистую основу. Сосуды расширены и полнокровны.
В периваскулярной ткани – клеточный воспалительный
инфильтрат. В участках отторжения пленки формируются
 115

язвы.
Исход и осложнения: рубцевание, организация экссудата; вследствие
образования язв возможно развитие кровотечения и перфорации стенки
кишки.

3. Гнойное воспаление
Характеризуется преобладанием в экссудате полиморфно-ядерных
лейкоцитов (сохранных и распадающихся).
Этиология: гноеродные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки,
гонококки, менингококки, синегнойная палочка и пр.).
Морфология: характерной особенностью является гистолиз –
расплавление тканей протеолитическими ферментами лейкоцитов
(нейтральные протеазы – коллагеназа, эластаза, катепсин и кислые
гидролазы).
Выделяю два основных типа гнойного воспаления:

А. Ограниченное гнойное воспаление (абсцесс, фурункул, карбункул)

 абсцесс – очаговое гнойное воспаление с образованием полости,
заполненной гноем.
 острый абсцесс – имеет оболочку богатой сосудами и
клетками соединительной ткани – грануляционный вал или
"пиогенная мембрана", которая "продуцирует гной";
 хронический абсцесс – кроме пиогенной мембраны имеет по
периферии / снаружи от нее фиброзную оболочку или капсулу
и свищ (fistula), через который периодически опорожняется от
гноя, и вновь пополняется микрофлорой.
Полость, заполненная гнойным экссудатом желто-зеленого
цвета.

Стенка абсцесса покрыта гнойно-фибринозными

наложениями и обрывками некротизированных тканей. По
периферии абсцесса – зона демаркационного воспаления
(воспалительный клеточный инфильтрат), составляющая
основу формирования пиогенной мембраны. В случае
хронического абсцесса в пиогенной мембране образуются
два слоя: внутренний, обращенный в полость и состоящий
из грануляционной ткани, и наружный, образованный
зрелой соединительной тканью.

 фурункул – гнойно-некротическое воспаление волосяного

фолликула, сальной железы и окружающей соединительной
 116

ткани, вызываемое гноеродными бактериями, главным образом

золотистым стафилококком.
 карбункул – гнойно-некротическое воспаление кожи и подкожной
клетчатки вокруг группы волосяных фолликулов и сальных
желёз, имеющее тенденцию к быстрому распространению.

Б. Диффузное (разлитое) гнойное воспаление (флегмона, целлюлит,

эмпиема)
 флегмона – разлитое (диффузное) гнойное воспаление. Чаще
возникает в подкожной клетчатке, в области фасций, по ходу
сосудисто-нервных пучков, кроме того может возникать в
паренхиматозных органах, в мягких мозговых оболочках.
Течение флегмон острое. Выделяют твердую и мягкую
флегмоны:
 твердая флегмона – на фоне выраженного диффузного
воспаления возникает коагуляционный некроз с
последующим постепенным отторжением тканей;
 мягкая флегмона – преобладание лизиса некротизированных
тканей.
Вокруг волокон поперечнополосатой мышечной ткани и
жировых клеток расположены многочисленные
нейтрофильные гранулоциты. Распадающиеся
нейтрофильные гранулоциты формируют гнойный
экссудат (гнойные тельца).

 целлюлит – острое разлитое гнойное воспаление подкожной

жировой клетчатки;
 эмпиема – гнойное воспаление с накоплением гноя в закрытых
или плохо дренируемых предсуществующих полостях.
Примерами могут служить накопление гноя в плевральной
полости, перикарде, полости брюшины, околоносовых пазухах, в
желчном пузыре, червеобразном отростке, маточной трубе
(пиосальпинкс).
Исход и осложнения: рубцевание, петрификация абсцесса. При
флегмоне заживление начинается с отграничения процесса с
последующим образованием грубого рубца. При неблагоприятном
течении гнойное воспаление может распространяться на кровеносные и
лимфатические сосуды, при этом возможны кровотечение и
генерализация инфекции с развитием сепсиса. Длительно текущее
хроническое гнойное воспаление часто ведет к развитию амилоидоза.
 117

4. Геморрагическое воспаление
Геморрагическое воспаление характеризуется образованием
экссудата, представленного преимущественно эритроцитами.
Механизм его развития связан с резким повышением проницаемости
микрососудов, выраженным диапедезом эритроцитов и сниженным
диапедезом лейкоцитов в связи с отрицательным хемотаксисом в
отношении нейтрофилов. Иногда содержание эритроцитов так велико,
что экссудат напоминает кровоизлияние, например, при
сибиреязвенном менингоэнцефалите – "красный чепец кардинала".
Этиология: тяжелые инфекционные заболевания – грипп, чума,
сибирская язва, иногда геморрагическое воспаление может
присоединяться к другим видам воспаления, особенно на фоне
авитаминоза С, и у лиц, страдающих патологией органов
кроветворения.
Локализация: геморрагическое воспаление встречается в коже, в
слизистой верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, в
легких, в лимфатических узлах.
Примером может служить геморрагическая бронхопневмония при
гриппе.
Слизистая оболочка крупных бронхов отечная, с темно-
красными пятнами (участками кровоизлияний). В легких
обнаруживаются очаги уплотнения (пневмонические
фокусы) темно-красного цвета, ткань в этих очагах
безвоздушная.

Межальвеолярные перегородки утолщены за счет

полнокровия сосудов и умеренной лимфогистиоцитарной
инфильтрации. В просвете альвеол – экссудат, богатый
эритроцитами (геморрагический экссудат). Кроме
эритроцитов в экссудате обнаруживаются
десквамированные альвеолоциты и альвеолярные
макрофаги.
Исход: зависит от вызвавшей его причины. При благоприятном исходе
происходит полное рассасывание экссудата.

5. Гнилостное воспаление
Этиология: гнилостное воспаление вызывается группой клостридий,
возбудителей анаэробной инфекции – C. perfringens, C. novyi, C. septicum.
В развитии воспаления обычно принимает участие несколько видов
клостридий в сочетании с аэробными бактериями (стафилококками,
стрептококками).
Локализация: чаще возникает в ранах с обширным размозжением
тканей.
 118

Края раны синюшные, наблюдается студневидный отек

клетчатки. Клетчатка и бледные, местами
некротизированные мышцы выбухают из раны. При
ощупывании в тканях определяется крепитация, рана
издает неприятный запах.

Вначале определяется серозное или серозно-

геморрагическое воспаление, которое сменяется
распространенными некротическими изменениями.
Нейтрофилы, попадающие в очаг воспаления, быстро
погибают. Появление достаточно большого количества
лейкоцитов является прогностически благоприятным
признаком, свидетельствует о затухании процесса.
Исход: чаще неблагоприятный вследствие массивности поражения и
снижения резистентности организма. Выздоровление возможно при
активной антибиотикотерапии в сочетании с хирургическим лечением.

6. Катаральное воспаление
Этиология: бактериальные и вирусные инфекции, аллергические
реакции, действие химических и термических факторов, эндогенные
токсины (уремический катаральный колит и гастрит).
Локализация: развивается на слизистых оболочках и характеризуется
обильным выделением экссудата, стекающего с поверхности слизистой.
Отличительной особенностью катарального воспаления является
примесь слизи к любому экссудату (серозному, гнойному,
геморрагическому).
Слизистая оболочка отечная, полнокровная, с поверхности
ее стекает слизистый экссудат.

В экссудате определяются лейкоциты, десквамированные

клетки эпителия и слизистых желез. Слизистая оболочка
отечная, с гиперемией сосудов, инфильтрация
лейкоцитами, плазматическими клетками, в эпителии
много бокаловидных клеток.
Выделяют острое и хроническое катаральное воспаление:
 острое катаральное воспаление – ассоциировано чаще с ОРВИ;
при этом наблюдается смена видов катара – серозный обычно
сменяется слизистым, затем – гнойным, реже – гнойно-
геморрагическим;
 хроническое катаральное воспаление – встречается как при
инфекционных (хронический гнойный катаральный бронхит), так
и при неинфекционных (хронический катаральный гастрит)
 119

заболеваниях. Хроническое воспаление в слизистой оболочке

нередко сопровождается нарушением регенерации
эпителиальных клеток с развитием атрофии или гипертрофии.
Исход: благоприятный – полное выздоровление. Хроническое
катаральное воспаление опасно развитием атрофии или гипертрофии
слизистой оболочки.

7. Смешанное воспаление
Смешанное воспаление наблюдается в случаях, когда к одному
виду экссудата присоединяется другой. В результате возникают
серозно-гнойное, серозно-фибринозное, гнойно-геморрагическое и
другие виды воспаления.
Этиология: появление комбинированного экссудата связано с
морфогенезом воспаления, со вторичным инфицированием либо
изменением реактивности организма.
Морфология: определяется сочетанием изменений, характерных для
различных видов экссудативного воспаления.
Исход. Чаще неблагоприятный.

ПРОЛИФЕРАТИВНОЕ (ПРОДУКТИВНОЕ) ВОСПАЛЕНИЕ

Пролиферативное воспаление характеризуется преобладанием

процессов пролиферации клеток гематогенного и гистиогенного
происхождения.
Этиология: продуктивное воспаление может быть вызвано первично
биологическими, физическими или химическими факторами, на фоне
особой реактивности организма, а также наблюдается при переходе
острого воспаления в хроническое (например, вокруг заживающих язв,
абсцессов и пр.). Также данное воспаление возникает в случае
персистенции повреждающего агента в связи с несовершенной
экссудативной реакцией (часто обусловленной дефектами полиморфно-
ядерных лейкоцитов) либо в связи с особыми свойствами самого
возбудителя (устойчивость к действию фагоцитов – незавершенный
фагоцитоз).
Морфология: формируется диффузный или очаговый инфильтрат,
состоящий преимущественно из макрофагов, лимфоцитов,
плазматических клеток, который часто располагается в межуточной
ткани (интерстициальное воспаление).
Течение пролиферативного воспаления может быть острым, но в
большинстве случаев – хроническим:
 острое пролиферативное воспаление – наблюдается при ряде
инфекционных (брюшной и сыпной тифы, туляремия, бруцеллез),
 120

инфекционно-аллергических заболеваний (острый ревматизм,

острый гломерулонефрит);
 хроническое пролиферативное воспаление – протекает с
периодическими обострениями в виде вспышек экссудативного
воспаления.
Наиболее частым исходом пролиферативного воспаления является
склероз ткани с развитием атрофии и сморщивание органов с
нарушением их структуры – цирроз.

Выделяют 4 формы пролиферативного воспаления:

 интерстициальное (межуточное) воспаление;
 гранулематозное (неспецифическое, специфическое) воспаление;
 гиперпластические разрастания в виде полипов и кондилом;
 воспаление вокруг инородных тел и паразитов.

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЕ (МЕЖУТОЧНОЕ)
ПРОЛИФЕРАТИВНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
Этиология: возникает при хронических вирусных инфекциях,
аутоиммунных процессах, длительных химических интоксикациях.
Локализация: возникает в строме паренхиматозных органов –
миокарда, печени, почек, легких.
Органы изменены незначительно. Незначительное
увеличение их размеров, неравномерность
кровенаполнения сосудов и дряблая консистенция.

Очаговый или диффузный воспалительный клеточный

инфильтрат в строме миокарда, печени, почек и легких. В
паренхиме органов обнаруживаются выраженные
дистрофические, а иногда и некробиотические изменения.
Исходы и осложнения. В исходе диффузно разрастается
соединительная ткань, что может привести к нарушению функции
органа. Так, в исходе межуточного миокардита нередко развивается
диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, лежащий в основе
хронической сердечной недостаточности. Интерстициальные
заболевания легких часто приводят к возникновению
интерстициального фиброза с формированием, так называемого,
сотового легкого и прогрессирующей легочно-сердечной
недостаточности. Если интерстициальный склероз сопровождается
деформацией органа, перестройкой паренхимы и сосудов, то говорят о
циррозе (напр., цирроз печени, пневмоцирроз, нефроцирроз и др.).
 121

ГРАНУЛЕМАТОЗНОЕ ПРОЛИФЕРАТИВНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

Гранулематозное воспаление – форма хронической
воспалительной реакции, при которой образуются узелки и диффузные
тканевые инфильтраты; преобладающим типом клеток в инфильтратах
являются клетки моноцитарно-макрофагалъного происхождения:
макрофаги, эпителиоидные клетки, гигантские многоядерные клетки
инородных тел и клетки Пирогова-Лангханса.

Классификация гранулем:
 по этиологии:
 инфекционные гранулемы (связанные с бактериями, вирусами,
риккетсиями, простейшими, хламидиями и пр.);
 неинфекционные гранулемы (вокруг инородных тел – частиц
органической и неорганической пыли);
 гранулемы неустановленной этиологии (при саркоидозе,
болезни Крона, первичном билиарном циррозе и др.).
 по патогенезу:
 иммунные гранулемы (чаще отражают реакцию
гиперчувствительности замедленного типа) – большинство
инфекционных гранулем или возникающих при внедрении
пылевых частиц растительного либо животного
происхождения; при инфекционных заболеваниях гранулемы
отражают относительную резистентность организма в
отношении возбудителя (нестерильный иммунитет).
Морфология: чаще эпителиоидно-клеточная гранулема, в
зависимости от стадии развития могут быть построены из
макрофагов и содержать гигантские клетки Пирогова-
Лангханса, а также примесь большого количества лимфоцитов
и плазматических клеток, а на более поздних стадиях и
фибробластов.
 неиммунные гранулемы – большинство гранулем вокруг
инородных тел, состоящих из частиц неорганической пыли,
шовного материала, паразитов.
Морфология: гигантоклеточная гранулема, состоящая из
макрофагов и гигантских многоядерных клеток инородных
тел. В сравнении с иммунной гранулемой отмечается меньшее
количество лимфоцитов и плазматических клеток.
 по клеточному составу:
 макрофагальные гранулемы;
 эпителиоидноклеточные гранулемы;
 гигантоклеточные гранулемы;
 122

 гранулемы смешанного состава – образованы клетками

разных типов.
 по морфологии:
 неспецифические;
 специфические.

МОРФОГЕНЕЗ
Классификация гранулем по клеточному составу отражает
морфогенез гранулемы, который складывается из 4-х стадий:
1. накопление моноцитов в очаге воспаления;
2. трансформация моноцитов в макрофаги (макрофагальная
гранулема);
3. трансформация макрофагов в эпителиоидные клетки
(эпителиоидно-клеточная гранулема);
4. трансформация эпителиоидных клеток в гигантские клетки
(гигантоклеточная гранулема).

Эпителиоидная клетка имеет крупное бледное ядро овальной

формы и бледно-розовую зернистую цитоплазму. Они обычно не
формируют вторичных лизосом, что свидетельствует о низкой
фагоцитарной активности. В то же время в этих клетках развита
шероховатая эндоплазматическая сеть и синтезируются разнообразные
цитокины, стимулирующие процессы склероза в тканях.

Гигантские клетки Пирогова–Лангханса имеют крупные

размеры (до 40–50 мкм), большое (до 20) количество ядер, которые
располагаются эксцентрично с одной стороны в форме подковы. В
гигантской клетке инородных тел встречается до 30 ядер, которые
располагаются хаотично, преимущественно в центре клетки. Оба типа
гигантских клеток отличает незначительное количество лизосом,
поэтому, захватывая различные патогенные факторы, гигантские
клетки не в состоянии их переварить, т. е. фагоцитоз в них имеет
незавершенный характер.

Схематическое изображение типичной гранулемы представлено

ниже на рис. 29.
 123

Рис. 29. Схематическое изображение гранулемы.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ГРАНУЛЕМЫ
Данные гранулемы не имеют отличительных морфологических
особенностей.
Этиология: примером может служить воспаление вокруг инородных тел
и животных паразитов. Например, альвеококкоз печени.
Печень увеличена, альвеококк занимает большую часть
печени и представлен белым плотным узлом без четких
границ, напоминающим опухоль, на разрезе
мелкоячеистого вида. Инфильтрирующий рост альвеококка
объясняет распространение его по сосудам в легкие, мозг и
другие органы, в которых возникают вторичные узлы.

Выявляют пузыри альвеококка, окруженные хитиновой

оболочкой, интенсивно окрашенной в розовый цвет.
Вокруг видна зона некроза, на границе с которой
определяется разрастание гранулематозной ткани с
обилием гигантских клеток инородных тел, лимфоцитов,
плазматических клеток, фибробластов; снаружи
формируется соединительнотканная капсула.
Исход: в случае гибели альвеококка он подвергается петрификации.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ГРАНУЛЕМЫ
Специфические гранулемы – это гранулемы, образование которых
связано со специфическими возбудителями:
 микобактериями туберкулеза – туберкулома;
 микобактериями лепры – лепрома;
 124

 бледной трепонемой – гумма;

 палочкой риносклеромы – склерома.
Гранулемы всех 4-х типов возникают при заболеваниях, которые
имеют хроническое волнообразное течение, т.е. с периодами
обострения и ремиссий.
Морфологическая специфичность относительна. Поэтому для
установления диагноза болезни необходимо, помимо морфологических
данных принимать во внимание результаты клинических,
бактериологических, иммунноцитохимических, серологических и
других исследований.

1. Туберкулома
Локализация: наблюдаются при туберкулезе легких и других органов.
В ткани легкого видны многочисленные бело-желтые
бугорки величиной с просяное зерно (при милиарном
туберкулезе).

Многочисленные гранулемы, в центре которых –

небольшой участок казеозного некроза, вокруг – вал из
эпителиоидных клеток, среди которых видны гигантские
многоядерные клетки Пирогова–Лангханса (при окраске по
Циль-Нильсону можно обнаружить микобактерии
туберкулеза). По периферии гранулемы – вал из
лимфоцитов. В туберкулезной гранулеме полностью
отсутствуют сосуды (см. фото № 15).
Исход: при благоприятном течении гранулемы склероз и рубцуются и
гиалинизируются, а зона казеозного некроза подвергается петрификации.
При неблагоприятном течении происходит увеличение экссудативных и
некротических изменений, развиваются инфильтративные и
деструктивные формы туберкулеза, приводящие к легочной или
дыхательной недостаточности и смертельным аррозивным
кровотечениям. Нередко заболевание осложняется развитием кахексии и
вторичного амилоидоза.

2. Гумма
Гуммы характерны для третичного периода сифилиса (возникающего
после заражения спустя несколько лет).
Локализация: гумма может локализоваться в разных органах и тканях:
костях, коже, печени, головном мозге и др. При третичном сифилисе,
помимо гумм, может возникнуть диффузный вариант гранулематозного
воспаления – гуммозный инфильтрат.
 125

Узел размером от 0,3–1,0 см (на коже) до величины

куриного яйца (во внутренних органах). На разрезе из этих
узлов выделяется желеобразная масса желтого цвета,
напоминающая клей гуммиарабик (аравийскую камедь)

В центре большой очаг казеозного некроза, по периферии

которого располагается гранулематозная ткань с
многочисленными лимфоцитами и плазматическими
клетками и примесью эпителиоидных клеток,
фибробластов, единичных клеток типа Пирогова–
Лангханса. Характерно обилие мелких сосудов с
явлениями продуктивного эндоваскулита. По периферии
формируется соединительнотканная капсула.
Исход: рубец, при наличии множественных гумм развивается грубая
деформация органа.

Гуммозный инфильтрат – аналог гуммы, возникающий в третичном

периоде сифилиса; от гуммы отличается диффузным характером
инфильтрата и отсутствием казеозного некроза; возникает в крупных
сосудах; в аорте приводит к развитию мезаортита.
Локализация: чаще возникает в восходящем отделе и дуге аорты, может
привести к развитию аневризмы, недостаточности аортального клапана,
стенозу устьев венечных артерий сердца.
В пораженных участках восходящего отдела и дуги аорты
интима становится неровной, морщинистой с множеством
мелких рубцовых втяжений, напоминает "шагреневую
кожу". Малоэластичная стенка аорты истончается и
выбухает в виде мешка (мешковидная аневризма). К
деструкции средней оболочки, помимо клеточного
инфильтрата, приводят трофические нарушения, связанные
с продуктивным васкулитом собственных сосудов аорты.

Гуммозный инфильтрат из лимфоцитов и плазматических

клеток с примесью эпителиоидных клеток и фибробластов
преимущественно в средней оболочке аорты; деструкция
эластического каркаса аорты. На месте эластолиза
разрастается соединительная ткань.
Исход: разрыв аневризмы приводит к смерти (наиболее частая причина
смерти в третичном периоде сифилиса). При распространении процесса
на клапаны сердца возникает порок (недостаточность аортальных
клапанов). При распространении инфильтрата на коронарные артерии
может развиться инфаркт миокарда.
 126

3. Лепрома
Локализация: преимущественно, гранулемы возникают в коже.
Гранулема при проказе или лепре имеет разную структуру в зависимости
от формы болезни.
Различают несколько вариантов течения проказы, в том числе:
 форма с высокой резистентностью организма-хозяина –
туберкулоидная;
 форма с низкой резистентностью организма-хозяина –
лепроматозная.

Туберкулоидная форма проказы протекает клинически

доброкачественно, иногда с самоизлечением на фоне выраженного
клеточного иммунитета.
Поражение кожи диффузное, с множеством пятен, бляшек
и папул, с последующей депигментацией пораженных
участков. Изменения внутренних органов для этой формы
нехарактерны.

Эпителиоидно-клеточные гранулемы, а микобактерии

выявляются в редких случаях, что подтверждает развитие
лепромы по механизму ГЗТ. Поражение нервов
характеризуется диффузной инфильтрацией их
эпителиоидными клетками, что проявляется ранними
нарушениями чувствительности.

Лепроматозная форма проказы характеризуется развитием

диффузного гранулематозного воспаления.
Поражение кожи имеет диффузный характер, в процесс
вовлекаются, а затем полностью разрушаются придатки
кожи – потовые и сальные железы, повреждаются сосуды.
Диффузная инфильтрация кожи лица иногда приводит к
полному обезображиванию внешности ("львиная морда").

Гранулема состоит из макрофагов, эпителиоидных,

плазматических клеток и лимфоцитов. Характерны
лепрозные клетки Вирхова ("лепрозные шары") –
гигантские клетки, в вакуолизированной светлой
цитоплазме которых при окраске по Цилю-Нильсону
обнаруживаются микобактерии лепры, упакованные в виде
"сигарет в пачке".
Исход: при эффективном лечении возможен благоприятный исход
вплоть до полного излечения. Неблагоприятные исходы обусловлены
 127

деструкцией тканей с формированием язв, некрозом больших участков

ткани вплоть до самоампутации частей тела.

4. Склерома
Локализация: воспалительный инфильтрат располагается в слизистой
оболочке и коже преддверия полости носа, носоглотки, хоан, гортани,
трахеи, мягкого и твердого неба.
Диффузные или узловые утолщения кожи и слизистой
оболочки. Вначале они имеют мягкую консистенцию, а в
последующем приобретают хрящевую плотность, не
склонны к изъязвлению. Слизистая оболочка в участках
поражения ярко-розовая или темно-красная,
мелкобугристая, твердая.

Инфильтрат представляет собой грануляционную ткань с

сосудами капиллярного типа со скоплением макрофагов,
лимфоцитов, большого числа плазматических клеток и
продуктов их деградации – эозинофильных телец Русселя.
Специфическими для склеромной гранулемы являются
очень крупные одноядерные клетки с вакуолизированной
цитоплазмой – клетки Микулича, в которых
визуализируется возбудитель – палочка Волковича-Фриша
(Klebsiella rhinoscleromatis).
Исход: гранулемы очень быстро подвергаются склерозу и гиалинозу, что
приводит к стенозу, а иногда и асфиксии.

ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ РАЗРАСТАНИЯ В ВИДЕ ПОЛИПОВ И

КОНДИЛОМ
Сравнительная характеристика гиперпластических разрастаний в
виде полипов и кондилом представлено ниже в таблице 8.

Таблица 8. Сравнительная характеристика полипов и кондилом.

Признак Полип Кондилома
Этиология Полиэтиологичны. Вирус папилломы человека
(ВПЧ) – половой путь
передачи.
Локализация Слизистые оболочки На границе
(желудок, толстый призматического и плоского
кишечник, матка и др.). эпителия (наружные
половые органы и кожа
промежности –
перианальная область)
Макро- Грибовидный или Образования на коже с
 128

сосочковый экзофитный дольчатой структурой (в виде

вырост над слизистой "цветной капусты", или
оболочкой на ножке или с "петушиного гребня"),
широким основанием. телесно-розового цвета, на
ножке или с широким
основанием, от нескольких
миллиметров до десятка
сантиметров (например,
гигантские кондиломы
Бушке-Левенштейна).
Микро- Разрастание Ворсинчатые разрастания
гиперплазированного стромы, покрытые плоским
эпителия, ножка эпителием с акантозом.
представлена
соединительной тканью с
сосудами.
Исход Воспалительные процессы, Воспалительные процессы,
малигнизация. малигнизация.

ВОСПАЛЕНИЕ ВОКРУГ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ И ПАРАЗИТОВ

Этиология. Животные паразиты (даже погибшие) и инородные тела,
которые локализуются внутри паренхиматозного органа или ткани не
могут быть фагоцитированы или элиминированы. Поэтому вокруг них
развивается продуктивное воспаление, направленное на отграничение
этих раздражителей от окружающих тканей соединительнотканной
капсулой.
Воспалительный инфильтрат вокруг интрамуральных
животных паразитов (альвеококк, трихинеллы,
цистицерки) содержит: эозинофилы, лимфоциты,
макрофаги, фибробласты и гигантские клетки инородных
тел. В исходе воспаления формируется
соединительнотканная капсула.
Если средой обитания паразита являются желчные или
панкреатические протоки (описторхии), кишечник и
мочевой пузырь (шистосомоз), то продуктивное
воспаление развивается в стенке этих органов. Стенки
инфильтрируются лимфоцитами, плазмоцитами,
эозинофилами. В воспалении участвует эпителий
слизистых оболочек, образуя реактивные разрастания, что
может привести к малигнизации. В исходе воспаления
развивается склероз и деформация стенок протоков,
кишечника и мочевого пузыря.
 129

Характер воспалительной реакции вокруг инородных тел зависит от

вида нерастворимого инородного вещества:
 уголь, асбест, металлы, тальк – воспалительный инфильтрат
состоит преимущественно из макрофагов, в исходе – образование
соединительной ткани;
 пластические губки, шовный материал (кетгут), бериллий –
вначале вызывают острое воспаление с участием лейкоцитов,
вслед за которыми быстро появляются макрофаги, гигантские
клетки инородных тел и формируется соединительная ткань.

ИММУНОПАТОЛОГИЯ
Иммунопатология – направление иммунологии, изучающее
возникновение, клинические проявления и патоморфологические
изменения организма, происходящие при тканевых, органных и
системных поражениях.
Иммунопатологическими являются иммунодефицитные
состояния, а также аутоиммунные, аллергические и
лимфопролиферативные заболевания.

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
Гиперчувствительность – форма иммунного ответа,
протекающего в аггравированной и неадекватной форме, в результате
чего происходит повреждение тканей. В настоящее время известны 4
типа реакций гиперчувствительности; первые три опосредуются
антителами, а медиаторами гиперчувствительности четвертого типа
являются преимущественно Т-клетки и макрофаги.

1. Реакции гиперчувствительности I типа (немедленные реакции или

анафилаксия) – обусловлены взаимодействием аллергена с IgE,
которые находятся на мембранах тучных клеток и базофилов (IgE-
опосредованные реакции).
Местные проявления: атопическая аллергия, крапивница,
аллергический ринит и конъюнктивит, сенная лихорадка, бронхиальная
астма, аллергический гастроэнтерит (страдает до 10% населения).
Системная анафилаксия – развивается в ответ на введение (чаще
внутривенное) аллергена (гетерологических белков), к которому
организм (в части случаев) предварительно сенсибилизирован –
анафилактический шок: бронхоспазм; сосудистый шок; эозинофилы в
инфильтрате.
Фазы реакций I типа:
 фаза начального ответа – характеризуется расширением и
повышением проницаемости сосудов, спазмом гладкой
 130

мускулатуры и гиперсекрецией желез. Начинается через 5–30

минут после контакта с аллергеном;
 поздняя фаза – в тканях наблюдается полиморфноклеточная
инфильтрация, много эозинофилов, повреждение эпителия
слизистых. Не требуется дополнительного контакта с аллергеном.
Развивается через 2–8 часов.

2. Реакции гиперчувствительности II типа (цитотоксические) –

связывание антител на поверхности клеток. Описано три
антителозависимых механизма развития реакции этого типа:
 комплементзависимые – эритробластоз плода, резус-конфликт,
аутоиммунная гемолитическая анемия;
 антителозависимая клеточная цитотоксичность – реакция
отторжения трансплантанта.
 антителоопосредованная дисфункция клеток – базедова болезнь.

3. Реакции гиперчувствительности III типа (иммунокомплексные

реакции) – связаны с отложением иммунных комплексов.
Местные проявления – феномен Артюса – местный некроз ткани,
вследствие иммунокомплексного васкулита. Возникает при
внутрикожном введении антигена у иммунного индивида. Развивается
через 4-10 часов. Появляется зона отека с кровоизлияниями,
развивается некроз сосудов, тромбоз, ишемические повреждения.
Системные проявления – сывороточная болезнь, гломерулонефрит и
пр.

4. Реакции гиперчувствительности IV типа (клеточно-

опосредованные).
Возникают не ранее чем через 12 часов. Имеют несколько проявлений:
 инфекции – заболевания, вызванные факультативными
внутриклеточными микроорганизмами, например
микобактериями и грибами. Морфологическим проявлением
является формирование эпителиоидно-клеточной гранулемы с
казеозным некрозом в центре;
 аутоиммунные болезни – тиреоидит Хашимото, аутоиммунный
гастрит, связанный с пернициозной анемией и т.д.;
 контактный дерматит;
 реакция отторжения трансплантанта.

Реакция отторжения трансплантата

Проявления трансплантационного иммунитета представлены
реакцией организма реципиента на генетически чужеродный
 131

трансплантат донора, т. е. реакцией отторжения трансплантата.

Антигены трансплантата индуцируют выработку специфических
антител, которые циркулируют в крови, и продукцию
сенсибилизированных лимфоцитов, осуществляющих клеточную
инвазию трансплантата. Основную роль в реакции отторжения играют
сенсибилизированные лимфоциты, поэтому проявления
трансплантационного иммунитета подобны ГЗТ.
Морфологические проявления реакции отторжения сводятся к
нарастающей инфильтрации трансплантата в основном лимфоцитами, а
также гистиоцитами в результате инвазии этих клеток и размножения
их на месте. Клеточная инфильтрация сопровождается расстройством
кровообращения и отеком трансплантата. В финале среди клеток
инфильтрата появляется много нейтрофилов и макрофагов. Считают,
что иммунные лимфоциты, разрушая клетки трансплантата, способны
насыщаться его антигенами, поэтому гуморальные антитела,
направленные против трансплантационных антигенов, не только
связываются клетками трансплантата, но и лизируют лимфоциты.
Высвобождающиеся из активированных лимфоцитов ферменты
разрушают клетки трансплантата, что ведет к высвобождению новых
трансплантационных антигенов.

Аутоиммунные заболевания
Аутоиммунные заболевания – это группа заболеваний, в основе
которых лежит развитие иммунных реакций на собственные ткани
организма (аутоаллергия).
В основе развития аутоиммунизации могут лежать 3 механизма:
 нарушение физиологической изоляции органов и тканей, по
отношению к которым иммунологическая толерантность
отсутствует;
 первичные нарушения в иммунокомпетентной системе, которая
перестает различать "свои" и "чужие" антигены;
 появление в организме новых, "чужеродных" антигенов.

Аутоиммунные заболевания делят на две группы:

 органоспецифические заболевания – например тяжелая
миастения, тиреоидит Хашимото, болезнь Грейвса
(тиреотоксикоз с диффузным зобом) и др.;
 системные (неорганоспецифические) заболевания – например
системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.
Нередко у одного и того же больного развивается несколько
аутоиммунных заболеваний, особенно это относится к аутоиммунным
эндокринопатиям.
 132

Аутоиммунные заболевания часто ассоциируются с лимфоидной

гиперплазией, злокачественной пролиферацией лимфоидных и
плазматических клеток, иммунодефицитными состояниями –
гипогаммаглобулинемией, селективным дефицитом IgA,
недостаточностью компонентов комплемента и др. Системные
аутоиммунные заболевания часто развиваются в зрелом возрасте.

Иммунодефицитные состояния
Иммунодефицитными состояниями называют нарушения в
иммунной системе и в способности организма к нормальному
иммунному ответу на антигены и к осуществлению других
иммунологических функций.
Прежде всего, иммунодефицитные состояния подразделяют на:
 врожденные иммунодефицитные состояния – часто связаны с
генетическим блоком развития иммунной системы в онтогенезе, с
предетерминированным нарушением процессов пролиферации и
дифференциации иммунокомпетентных клеток. Например:
тяжелый комбинированный иммунодефицит, гипоплазия тимуса
(синдром Ди Джорджа), синдром Незелофа, врожденная
агаммаглобулинемия (болезнь Брутона);
 приобретенные иммунодефицитные состояния – возникают
вследствие нарушений иммунорегуляции, связанных с
перенесенными инфекциями, травмами, лечебными
воздействиями и другими причинами. Примерами вторичных
иммунодефицитов могут быть акцидентальная инволюция
тимуса, СПИД и др.

Другой принцип классификации иммунодефицитов связан с уровнем

дефекта звена иммунной системы:
 недостаточность Т-клеточного звена: синдром Ди Джорджа,
синдром Незелофа, синдром Вискотта-Олдрича, ВИЧ (СПИД);
 недостаточность В-клеточного звена: болезнь Брутона,
синдромы гипогаммаглобулинемии или агаммаглобулинемии;
 комбинированные иммунодефициты (Т- и В-лимфоцитарные).

Чаще всего иммунодефицитные состояния приводят к

возникновению оппортунистических инфекций, вызванных условно-
патогенными микроорганизмами, представителями микрофлоры кожи,
слизистых оболочек дыхательных путей или желудочно-кишечного
тракта. На фоне преимущественных дефектов гуморального
иммунитета (В-звена) преобладают бактериальные (стафилококковые,
стрептококковые и др.) инфекции. На фоне преимущественных
дефектов клеточного иммунитета (Т-звена макрофагов) проявляются в
 133

основном вирусные инфекции (герпес, цитомегаловирусная инфекция и

др.), кандидозы, микобактериозы и др.
Иммунодефицитные состояния могут приводить к
возникновению опухолей у больных СПИДом. Это объясняется
дефектом иммунологического противоопухолевого надзора.

Акцидентальная инволюция вилочковой железы

Данная патология характеризуется уменьшением долек
вилочковой железы, а соответственно и массы органа за счет потери
лимфоцитов корковой зоны с последующим коллапсом органа. При
этом прогрессивно снижается продукция тимических гормонов,
усиливается эмиграция Т-лимфоцитов из вилочковой железы, хотя
основная масса их подвергается на месте распаду (апоптоз).
Акцидентальная трансформация возникает при различных
стрессовых воздействиях, при голодании, рентгеновском облучении,
под влиянием лекарственных, в частности гормональных и
цитостатических, препаратов. Однако чаще всего она наблюдается при
инфекционных заболеваниях, при гемобластозах и злокачественных
опухолях у детей.
Выделяют 5 основных фаз изменения вилочковой железы:
 1-я фаза соответствует неизмененной вилочковой железе
здорового ребенка;
 2-я фаза характеризуется гнездной убылью лимфоцитов из
коркового слоя и налипанием их на макрофаги, что создает
впечатление "звездного неба";
 3-я фаза характеризуется дальнейшей убылью лимфоцитов из
коркового слоя, что приводит к "инверсии слоев" – мозговое
вещество становится более богатым лимфоцитами по сравнению
с корковым. Происходит активация ретикулоэпителия,
отмечается новообразование многих тимических телец (см. фото
№ 14);
 в 4-ой фазе происходит нарастающий коллапс долек, слои
становятся неразличимыми, тимические тельца крупные, нередко
образуют кистозные полости;
 в 5-й фазе дольки имеют вид узких тяжей, соединительнотканные
прослойки расширены, лимфоцитов и тимических телец мало,
многие из них обызвествлены, что может быть расценено как
приобретенная атрофия.
Функциональное значение акцидентальной инволюции вилочковой
железы остается неясным, однако данная патология сопровождается
снижением активности клеточного и гуморального звеньев иммунитета.
Акцидентальная инволюция вилочковой железы обратима, однако в
 134

случае неблагоприятного исхода приводит к атрофии вилочковой

железы.
 135

РАЗДЕЛ V
КОМПЕНСАТОРНО-ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ

Постоянство внутренней среды организма (гомеостаз) является

непременным условием его существования. Такая относительная
стабильность биологических систем должна сохраняться как при
изменении внешней (окружающей) среды, так и внутренней (при
развитии патологии).

Приспособительные реакции – реакции, обеспечивающие

приспособление организма к окружающей среде и выживание
вида, выработанные в процессе фило- и онтогенеза.

Компенсаторные реакции – реакции, возникающие в ответ

на действие повреждающих факторов и направленные на
компенсацию нарушенных функций.

Рис. 30. Различия между приспособительными и компенсаторными

реакциями.

Различают следующие компенсаторно-приспособительные процессы

(см. также рис. 31):
 136

1. Атрофия – прижизненное уменьшение размеров/объема тканей,

клеток, сопровождающееся снижением или исчезновением их
функций.
2. Гипертрофия – увеличение размеров органа или ткани за счет
увеличения размера каждой клетки.
3. Гиперплазия – увеличение размеров органа или ткани в
результате увеличения числа составляющих их клеток.
4. Регенерация – восстановление (возмещение) структурных
элементов ткани взамен погибших.
5. Организация – замещение нежизнеспособных тканей
соединительной тканью.
6. Метаплазия – переход одного вида ткани в другой в пределах
одного зародышевого листка;
7. Дисплазия – патологический процесс, при котором имеет место
нарушение пролиферации и дифференцировки клеток.

Также различают стадии компенсаторного процесса:

 I стадия (становления) – мобилизация скрытых резервов
органов или тканей с целью компенсации возросшей нагрузки на
орган без их структурной перестройки;
 II стадия (закрепления) – структурная перестройка органа или
ткани под воздействием возросшей нагрузки на орган/ткань,
обеспечивающая их функционирование при повышенной
нагрузке;
 III стадия (истощения) – в органах и тканях развиваются
дистрофические процессы, ведущие к декомпенсации. Основная
причина развития дистрофии – неадекватное кровообращение и,
как следствие, нарушения метаболизма.
 137

Рис. 31. Схематическое изображение некоторых видов компенсаторно-

приспособительных процессов.

АТРОФИЯ

Атрофия – прижизненное уменьшение объема ткани или

органа за счет уменьшения размеров каждой клетки, а в
дальнейшем – числа клеток, составляющих ткань,
сопровождающееся снижением или прекращением их
функции.

Атрофия сопровождается уменьшением размера органов;

поверхность их, как правило, становится мелкозернистой
или бугристой, а консистенция уплотняется за счет
увеличение содержания соединительной ткани.

Различают физиологическую и патологическую атрофию, которая, в

свою очередь, может быть местной и общей:
 физиологическая атрофия – наблюдается на протяжении всей
жизни человека. Ведущую роль в развитии атрофии играет
апоптоз. Например, в норме после рождения происходит атрофия
и облитерация пупочных артерий, артериального (боталлова)
протока. С возрастом развивается атрофия тимуса и половых
желез;
 сенильная (старческая) атрофия – разновидность
физиологической атрофии; заключается в уменьшении
 138

количества клеток. Наибольшее значение этот процесс имеет

в тканях, состоящих из неделящихся (стабильных) клеток
(головной мозг, сердце);
 местная патологическая атрофия:
 атрофия от бездействия (дисфункциональная атрофия) –
развивается в результате снижения функциональной
активности органа. Имеет место при иммобилизации
конечностей при лечении переломов в скелетных мышцах и
костях. На начальных стадиях отмечается уменьшение
размеров клеток, которые могут быстро восстановить свой
прежний объем при возобновлении активности. При
длительной дисфункции – уменьшение как размеров, так и
количества мышечных волокон;
 атрофия, вызванная недостаточностью кровоснабжения –
связана с ишемией тканей или органа, что приводит к
гипоксии, нарушению питания клеток. В результате –
уменьшение объема и количества клеток. Например,
стенозирующий атеросклероз коронарных артерий –
диффузный и мелкоочаговый кардиосклероз с дистрофией
кардиомиоцитов; склероз сосудов почек различной этиологии
– атрофия почечной паренхимы и сморщивание почек;
 атрофия от давления – длительное сдавливание ткани
приводит к нарушению микроциркуляции и развитию ишемии
– в почках при затруднении оттока мочи (гидронефроз); в
головном мозге при затруднении оттока спинномозговой
жидкости (атрофии ткани головного мозга, гидроцефалия);
 атрофия при денервации (нейротическая атрофия) –
нарушение функционирования мотонейронов, например, при
полиомиелите или неврите, ведет к атрофии мышечных групп,
иннервируемых данным нервом;
 атрофия под воздействием физических и химических
факторов – ионизирующее излучение (атрофия костного
мозга, гонад), йод и тиоурацил (атрофия щитовидной железы)
и т.д.
 атрофия в результате недостатка гормонов – опухоли,
воспалительные процессы в яичниках со снижением уровня
эстрогена приводят к атрофии эндометрия, эпителия
влагалища и ткани молочной железы; гипофункция
аденогипофиза приводит к атрофии щитовидной железы,
надпочечников и половых желез.
 общая патологическая атрофия – см. кахексия.
 139

ГИПЕРТРОФИЯ

Гипертрофия (от греч. hyper – чрезмерно, trophe – питание)

– увеличение размеров органа или ткани за счет увеличения
размера каждой клетки.

Выделяют три основные формы гипертрофии:

 рабочая (компенсаторная) гипертрофия;
 викарная (заместительная) гипертрофия;
 гормональная (нейрогуморальная, коррелятивная) гипертрофия.

1. Рабочая (компенсаторная) гипертрофия – самый частый вид

гипертрофии, который встречается как в физиологических условиях,
так и при некоторых патологических состояниях. Чаще всего
развивается в тканях, состоящих их стабильных клеток.
Основная причина – усиленная нагрузка, предъявляемая к органу
или ткани (например, гипертрофия сердца, скелетной мускулатуры
наблюдается у людей занимающихся тяжелым физическим трудом или
спортсменов).

Рабочая гипертрофия – это гипертрофия усиленно

функционирующего органа.

В практике наибольшее значение имеет гипертрофия сердца.

ЭТИОЛОГИЯ
Выделяют две основные группы причин развития гипертрофии
сердца (табл. 9):
 интракардиальные – связаны с патологией самого сердца
(преимущественно, пороки сердца);
 экстракардиальные – связаны с патологией малого или большого
круга кровообращения (преимущественно, синдром гипертензии
по большому или малому кругу кровообращения).

Таблица 9. Причины гипертрофии сердца.

Интракардиальные причины Экстракардиальные

причины
Левый  стеноз устья аорты;  гипертоническая
желудочек  недостаточность аортального болезнь;
сердца клапана;  симптоматическая
 недостаточность гипертензия;
 140

митрального клапана.  общее ожирение.

Правый  стеноз устья ствола легочной  хроническая
желудочек артерии; диффузная эмфизема
сердца  недостаточность клапанов легких;
легочной артерии;  пневмосклероз
 недостаточность различной этиологии;
трехстворчатого клапана;  хронический
 стеноз левого обструктивный
атриовентрикулярного бронхит;
отверстия;  первичная легочная
 недостаточность гипертензия.
митрального клапана.

МОРФОГЕНЕЗ
Имеются два основных механизма развития гипертрофии сердца:
 повышение внутрижелудочкового давления (гипертензия в малом
и большом круге кровообращения, стеноз отверстия клапанов);
 повышенное кровенаполнение желудочков (недостаточность
клапанов с регургитацией крови).
Оба механизма сопровождаются рефлекторным усилением силы
сердечных сокращений. К усиленно работающему органу рефлекторно
повышается приток артериальной крови, что ведет к повышению
уровня обменных процессов. И если эти факторы действуют
длительное время, то создаются все предпосылки для развития рабочей
гипертрофии сердца.

Увеличение объема и массы органа (масса сердца в норме

– 250–280 г, при гипертрофии может достигать 1 кг и более
["бычье сердце"]). Увеличение толщины стенки сердца
(толщина левого желудочка в норме – не более 1,5 см,
правого – 0,3 см, при гипертрофии может достигать 3 см и
более). Увеличение толщины межжелудочковой
перегородки, сосочковых и трабекулярных мышц.
Полости сердца в стадии компенсации – сужены
(концентрическая [тоногенная] гипертрофия); в стадии
декомпенсации – расширены (эксцентрическая
[миогенная] гипертрофия).
Миокард дряблый, глинистого вида (жировая дистрофия).
 141

Кардиомиоциты увеличиваются в объеме, утолщаются,

ядра становятся крупными, гиперхромными.
Одновременно в строме происходит увеличение
количества капилляров и аргирофильных волокон. При
декомпенсации – дистрофические изменения
кардиомиоцитов и нарастание склероза интерстиция
сердца.

Исход. При условии устранения причинного фактора рабочая

гипертрофия – обратимый процесс. В противном случае возникает
декомпенсация сердечной деятельности, связанная с недостаточностью
кровоснабжения гипертрофированного органа (хроническая ишемия).
Это ведет к нарушению обменных процессов, дистрофии и гибели
клеток с последующим разрастанием соединительной ткани и
функциональной недостаточностью.

2. Викарная или заместительная гипертрофия – развивается в

парных органах при гибели или удалении одного из них (например,
легкие или почки), либо при удалении части органа, например, в
печени. Сохранившийся орган берет на себя функцию утраченного.

3. Гормональная или коррелятивная гипертрофия

 физиологическая гормональная гипертрофия – например,
гипертрофия молочных желез при лактации, матки – при
беременности и т.д.;
 патологическая гормональная гипертрофия – возникает в
результате нарушений функции эндокринных желез. Например,
акромегалия, обусловленная гиперфункцией передней доли
гипофиза с избыточной продукцией соматотропного гормона
(обычно на фоне эозинофильной аденомы гипофиза). При
акромегалии происходит увеличение органов и выступающих
частей скелета.

Помимо вышеперечисленных видов гипертрофии выделяют истинную

и ложную гипертрофию:
 истинная гипертрофия – увеличение органа или ткани
происходит за счет функционально активной ткани
(кардиомиоцитов, гепатоцитов и т.д.);
 ложная гипертрофия – увеличение органа обусловлено
увеличением объема нефункционирующей ткани (например,
увеличение размеров почки при гидронефрозе).
 142

Примечание. Увеличение органа или ткани в объеме может

происходить как за счет увеличения клеток в размерах, так и за счет
увеличения количества клеток. Так же необходимо понимать, что
увеличение клеток в размерах происходит за счет увеличения
количества внутриклеточных структур. Таким образом,
макроскопическое понятие "гипертрофия" микроскопически часто
обусловлено проявлением гиперплазии.

ГИПЕРПЛАЗИЯ

Гиперплазия – увеличение размеров органа или ткани в

результате увеличения числа составляющих их клеток.

Гиперплазия наблюдается при стимуляции митотической

активности клеток, что приводит к увеличению их числа.
Различают:
 реактивную (защитную) гиперплазию;
 нейрогуморальную (гормональную) гиперплазию;
 заместительную компенсаторную гиперплазию (при потере
крови).

1. Реактивная (защитная) гиперплазия – возникает в

иммунокомпетентных органах – в тимусе, селезенке, лимфатических
узлах, красном костном мозге, миндалинах, лимфатическом аппарате
кишечника и др.
Гиперплазия миелоидного ростка костного мозга чаще всего
обусловлена повышением потребности организма в нейтрофилах
(например, при воспалении); лимфатических узлов – преимущественно
в ответ на антигенную стимуляцию; селезенки – при септических
состояниях; увеличение количества клеток эритроцитарного ростка
костного мозга – при гемолизе эритроцитов или у лиц, проживающих в
высокогорных районах (длительная гипоксия).

2. Гормональная гиперплазия – возникает в органах-мишенях под

действием гормонов. Может наблюдаться и в норме (пример,
гиперплазия молочной железы при беременности и лактации).
Примеры гормональной гиперплазии в условиях патологии:
 железистая гиперплазия эндометрия – возникает в результате
увеличенной стимуляции эндометрия эстрогенами, особенно при
ановуляторных менструальных циклах, когда отсутствует
выработка прогестерона.
 143

Эндометрий утолщен, рыхлый, легко отторгается.

Утолщение эндометрия обусловлено увеличением

количества желез, которые имеют различную форму и
размеры, часть из них может быть кистозно расширена.
Железы эндометрия приобретают штопорообразную,
извитую форму. Эпителий желез с признаками
пролиферации. Помимо этого отмечается также
пролиферация стромы, что проявляется увеличением ее
клеточности.

 гиперплазия щитовидной железы – возникает при увеличении

количества тиреотропного гормона или при действии
аутоантител, которые способны связаться с рецепторами к
тиреотропному гормону на мембранах клеток щитовидной
железы. Эутиреоидный зоб возникает при недостатке йода в воде,
почве, может быть эндемическим.

Щитовидная железа увеличивается в размерах, зачастую

становится бугристой из-за наличия узлов различных
размеров.

Признаки повышения активности железы: эпителий

фолликулов пролиферирует, за счет чего образуются
подушкообразные (подушечки Сандерсена) выросты в
просвет фолликулов; также наблюдается появление
папиллярных (сосочковых) выростов в просвет
фолликулов. Наблюдаются признаки лакунарного или
диффузного рассасывания коллоида (появление в нем
просветлений различных размеров – чаще всего по
периферии; порой этих просветлений очень много и
коллоид напоминают "пену").

 гиперплазия предстательной железы – часто возникает в

пожилом возрасте и связана в первую очередь со снижением
уровня выработки андрогенов; сопровождается гиперплазией и
железистой ткани, и стромы. Увеличение предстательной железы
сопровождается нарушением динамики мочи, ее застоем,
образованием камней, нередко развитием восходящей инфекции.
 144

РЕГЕНЕРАЦИЯ

Регенерация (от лат. regeneratio – возрождение) –

восстановление клеток, клеточных ультраструктур, тканей
взамен утраченных в результате их физиологической гибели
или в результате патологического процесса.

Восстановление структуры может происходить на разных

уровнях – молекулярном, субклеточном, клеточном, тканевом или
органном, однако всегда речь идет о возмещении структуры, которая
способна выполнять специализированную функцию.

Существует две формы регенерации:

 клеточная регенерация – характеризуется размножением клеток.
Наблюдается в эпителии кожи, слизистых желудочно-кишечного
тракта, дыхательной и мочевыводящей систем, клетках
лимфоидной ткани, в кроветворных органах, клетках рыхлой
соединительной ткани – в органах и тканях представленных
лабильными клетками;
 внутриклеточная регенерация – характеризуется гиперплазией и
гипертрофией ультраструктур. Имеет место во всех клетках; в
обычных условиях преобладает в стабильных клетках, а в
клетках ЦНС, миокарда, скелетных мышц является единственной
возможной формой регенерации.
Таким образом, развитие той или иной формы регенерации зависит, в
первую очередь, от регенераторных способностей клеток, которые
по этому признаку делятся на:
 лабильные клетки (например, базальные эпителиальные
камбиальные клетки всех типов эпителия и гемопоэтические
стволовые клетки в костном мозге) – обычно активно делятся в
течение всей жизни, являясь источником для восстановления
клеток взамен погибших. Зрелые дифференцированные клетки в
этих специфических тканях не могут делиться; их количество
поддерживается делением их стволовых лабильных клеток.
Повреждение ткани, содержащей лабильные паренхиматозные
клетки, сопровождается быстрой регенерацией. Например,
физиологическая потеря эндометрия в течение менструации или
же удаление эндометрия при соскобе сопровождается полной
регенерацией за счет клеток базального герминативного слоя в
течение нескольких дней. Условие для регенерации тканей с
лабильными клетками – достаточное количество лабильных
клеток оставшихся после повреждения;
 145

 относительно стабильные клетки (обратимо постмитотические)

(например, паренхиматозные клетки железистых органов [печень,
поджелудочная железа] и мезенхимальные клетки [фибробласты,
эндотелиальные клетки]). Относительно стабильные клетки
имеют, как правило, достаточно длительный срок существования
и характеризуются низкой митотической активностью. При этом
они сохраняют способность к делению и при необходимости
начинают делиться. Регенерация в этих тканях, требует
сохранности соединительнотканной стромы и наличия
достаточного количества жизнеспособной ткани;
 постоянные клетки (например, нейроны в центральной и
периферической нервной системе и клетки миокарда). Полная
регенерация невозможна, поэтому повреждение органа
построенного из постоянных клеток всегда сопровождается
формированием рубца. Таким образом, потеря постоянных
клеток необратима и, если некроз обширный, это может
приводить к нарушению функции данных органов.

Процесс регенерации складывается из двух фаз – пролиферации и

дифференцировки:
 в фазу пролиферации происходит размножение молодых,
недифференцированных клетки; деление клеток продолжается до
тех пор, пока не будет заполнен дефект ткани;
 в фазу дифференцировки молодые клетки созревают, происходит
их структурно-функциональная специализация.
Различают три вида регенерации:
 физиологическую;
 патологическую;
 репаративную:
 полная регенерация (реституция);
 неполная регенерация (субституция).

1. Физиологическая регенерация – характерна для тканей, которые

характеризуются непрерывной потерей клеток: кожа, слизистая
оболочка кишечника, кровь. При данной форме регенерации лабильные
стволовые, камбиальные клетки делятся, образующиеся клетки
дифференцируются и заменяют потерянные в процессе нормальной
жизнедеятельности клетки.
2. Патологическая регенерация – наблюдается нарушение смены фаз
пролиферации и дифференцировки клеток, что ведет к избыточному
или недостаточному образованию структур регенерирующей ткани
(гипер - или гипорегенерация). Примеры: вялое заживление ран
 146

(хронические трофические язвы голени в результате венозного застоя),

образование келоидных рубцов, травматических невром, избыточное
образование костной мозоли при срастании перелома и др. Причины и
механизмы патологической регенерации (дисрегенерации)
представлены на рис. 32 и рис. 33, соответственно.

Рис. 32. Причины развития патологической регенерации.

Рис. 33. Механизмы развития патологической регенерации.

 147

3. Полная репаративная регенерация (реституция) – имеет место в

тканях, с преимущественно лабильными клетками; происходит
замещение участка поврежденной ткани, тканью идентичной погибшей.

4. Неполная репаративная регенерация (субституция) –

характеризуется замещением неидентичной, чаще соединительной
тканью (рубцом); наблюдается гипертрофия сохранившихся тканевых
структур или части органа, за счет чего происходит восстановление
функции.
Примером неполной репаративной регенерации является
заживление инфаркта миокарда, приводящее к развитию
крупноочагового кардиосклероза.

В стенке желудочка виден белесоватый, плотный, с четким

границами участок неправильной формы (рубец, т.н.
постинфарктный кардиосклероз)

В миокарде виден очаг разрастания плотной волокнистой

соединительной ткани, по периферии которого отмечается
увеличение кардиомиоцитов в размерах, ядра их также
увеличены, гиперхромные.

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН
Частным случаем репаративной регенерации является
заживление ран, которое в своем развитии проходит несколько стадий:
 удаление некротического детрита (обломков погибших клеток,
воспалительного экссудата, включая фибрин и кровь) – детрит
разжижается лизосомными ферментами нейтрофилов, которые
мигрируют в эту область с последующим выведением через
лимфатическую систему. Частицы, путем фагоцитоза, удаляются
макрофагами;
 разрастание грануляционной ткани – высоко
васкуляризированной соединительной ткани, представленной
заново сформированными капиллярами и пролиферирующими
камбиальными клетками соединительной ткани. По мере
удаления некротического детрита формирующаяся
грануляционная ткань заполняет поврежденную область;
 созревание грануляционной ткани – прогрессивное увеличение
содержания коллагена со временем, а клеток и сосудов
становится меньше. Молодой рубец представлен большим
числом капилляров и фибробластов, умеренным количеством
коллагена. Зрелый рубец состоит из массивного скопления
 148

коллагена с небольшим количеством фибробластов и

практически не содержит сосуды.
 сокращение и уплотнение рубца – заключительная стадия
заживления. Контракция (сокращение) начинается на ранних
стадиях заживления, благодаря активному сокращению
миофибробластов, и продолжается по мере созревания рубца.

Грануляционная ткань – богатая сосудами и молодыми

клетками соединительная ткань; образуется при
заживлении ран или вокруг участков некроза с последующим
ее созреванием и формированием рубца.

Макроскопически грануляционная ткань мягкая и пестрая

(кажется розовой и "гранулярной") из-за наличия
многочисленных капилляров.

Микроскопически – множество капилляров, окруженных

недифференцированными клетками соединительной ткани.
Пролиферирующие камбиальные клетки соединительной
ткани являются метаболически высоко активными, с
большими ядрами и видимыми ядрышками; иногда видны
фигуры митоза (см. фото № 10).
Слои грануляционной ткани:
1. поверхностный лейкоцитарно-некротический слой;
2. слой поверхностных петель;
3. слой вертикальных сосудов;
4. слой вертикально расположенных фибробластов;
5. слой горизонтально расположенных фибробластов;
6. слой фиброзной ткани.

Выделяю 4 основных вида заживления ран:

 непосредственное закрытие дефекта эпителиального покрова
– простейшее заживление, заключающееся в наползании
эпителия на поверхностный дефект и закрытии его
эпителиальным слоем;
 заживление раны под струпом – раневой процесс начинается
свертыванием излившейся крови или только лимфы, которая
подсыхает с образованием струпа. Под ним происходит быстрая
регенерация эпидермиса, и струп затем отторгается;
 заживление раны первичным натяжением – чистые резанные
(например, операционные) и рваные раны, в которых края раны
находятся на близком расстоянии друг от друга; небольшой
 149

промежуток в эпидермисе и дерме заполняется свернувшейся

кровью, которая формирует струп. В подлежащей дерме рана
заполняется свернутой кровью и заживает путем формирования
рубца. К 5 дню дермальный дефект заполняется грануляционной
тканью и небольшим количеством рыхлой волокнистой
соединительной ткани.
 заживление раны вторичным натяжением (заживление через
нагноение) – процессы, обусловливающие заживление
вторичным натяжением, аналогичны процессам, происходящим
при заживлении первичным натяжением, но длятся они дольше
из-за обширного повреждения тканей, наличия
некротизированных тканей и инородных тел, инфицирования.
Обязательным этапом в процессе заживления вторичным
натяжением является вторичное очищение раны, после чего
начинает развиваться грануляционная ткань.

Таблица 10. Условия для заживления первичным и вторичным

натяжением

Заживление первичным Заживление вторичным

натяжением
1. Небольшой размер раны;
2. Ровные и близко
расположенные края раны;
3. Отсутствие в ране:
 некротических масс;
 инородных тел;
 инфекции.
натяжением
1. Большой размер раны;
2. Неровные, размозженные и
далеко расположенные края
раны;
3. Наличие в ране:
 некротических масс;
 инородных тел;
 инфекции.

РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ

Еще одним частным случаем регенерации является регенерация
костной ткани при переломе костей, которая может происходить
двумя путями в виде:
 первичного костного сращения;
 вторичного костного сращения.

1. Первичное костное сращение – происходит при неосложненном

костном переломе, когда костные отломки хорошо сопоставлены и
неподвижны, отсутствует инфекция.
 1 этап – активация пролиферации остеобластов с началом
формирования мягкой костной мозоли (остеобластическая
 150

грануляционная ткань, состоящая из большого количества

новообразованных тонкостенных сосудов капиллярного типа и
большого количества делящихся клеток соединительной ткани);
 2 этап – дифференцировка клеток с превращением их в клетки
костной ткани (остеоциты), которые вырабатывают
межклеточное вещество и формируют остеоидную ткань;
 3 этап – формирование твердой костной мозоли посредством
отложения солей кальция в остеоидную ткань, которая по своему
строению отличается от зрелой костной ткани лишь
неупорядочным расположением костных балок;
 4 этап – вновь образованная костная ткань с помощью
остеокластов и остеобластов подвергается структурной
перестройке; в костномозговом канале появляется костный мозг;
происходит восстановление васкуляризации и иннервации.

2. Вторичное костное сращение – возникает при наличии обширных

оскольчатых диафизарных переломов, подвижности отломков,
расстройствах кровоснабжения костной ткани, что ведет к нарушению
регенерации кости. При этом между костными отломками сначала
образуется хрящевая ткань, которая со временем заменяется костной
тканью. Это называется предварительной костно-хрящевой мозолью.
Этот вид регенерации костной ткани наблюдается гораздо чаще, и по
сравнению с первичным костным сращением выздоровление занимает
гораздо больше времени.

В целом, на развитие регенераторного процесса влияют как

общие, так и местные факторы (таблица 11).

Таблица 11. Факторы, нарушающие процесс регенерации

Местные факторы Общие факторы
 Инфекция  Пожилой возраст
 Ишемия  Белковое голодание
 Нарушение иннервации  Дефицит витамина С
 Наличие инородных материалов  Недостаточность поступления
 Наличие некротизированных цинка
тканей  Введение кортикостероидов
 Подвижность поврежденной  Цитостатические
ткани (противоопухолевые) препараты
 Избыточное натяжение  Сахарный диабет
поврежденной ткани  Снижение количества
 Облучение ткани проникающей нейтрофилов или макрофагов в
радиацией крови
 151

 Тяжелая анемия
 Повышенная кровоточивость

ОРГАНИЗАЦИЯ

Организация – это процесс замещения соединительной

тканью нежизнеспособных тканей или тромбов.

Участки некроза, экссудата, тромботические массы подвергаются

рассасыванию и, одновременно с этим, в них врастает молодая
соединительная ткань, которая с течением времени превращается в
грубоволокнистую рубцовую ткань.
Разновидностью организации является инкапсуляция –
рассасывание омертвевших масс, животных паразитов или инородных
тел (например, шовный материал) не происходит, а наблюдается
отграничение их соединительной тканью от окружающих
жизнеспособных тканей с формированием соединительно-тканной
капсулы различной толщины.

Близким понятием к организации является склероз.

Склероз – это патологический процесс, связанный с

уплотнением внутренних органов, сосудов, стромы органов в
связи с избыточным, диффузным или очаговым,
разрастанием плотной соединительной ткани.
Фиброз – умеренно выраженный склероз без выраженного
уплотнения ткани, хотя четкого разграничения этих
понятий не существует.
Цирроз – выраженный склероз с деформацией и
перестройкой органа (цирроз печени, цирроз легкого).
Рубец – локальный очаг склероза, замещающий раневой
дефект или фокус некроза.

Классификация склероза учитывает этиологию и патогенез,

морфогенез и возможность обратимости склеротических изменений:
 По этиопатогенетическому принципу:
 склероз, как исход хронического продуктивного воспаления
инфекционного, инфекционно-аллергического или
иммунопатологического генеза, а также вызванного
инородными телами (пневмокониозы, инкапсуляция);
 склероз, как исход системной (ревматические болезни,
системные врожденные дисплазии) или локальной
 152

(контрактура Дюпюитрена, келоид) дезорганизации

соединительной ткани;
 заместительный склероз, как исход некроза и атрофии ткани в
результате нарушений кровообращения и обмена, воздействия
физических и химических факторов;
 формирование рубцов в результате заживления раневых и
язвенных дефектов;
 организация тромбов, гематом, фибринозных наложений;
образование спаек, облитерация серозных полостей.
 По морфогенетическому принципу:
 новообразование молодой соединительной ткани за счет
пролиферации фибробластов, усиленный синтез ими
коллагеназ и образование фиброзно-рубцовой ткани
(наблюдается при заживлении ран, склерозе при
продуктивном воспалении, организации некротических
очагов);
 усиленный синтез коллагена фибробластами без выраженной
гиперплазии клеток; изменение соотношения клеток и
волокнистых структур в пользу последних; превращение
рыхлой соединительной ткани в фиброзную (характерен для
застойного склероза органов – "мускатный" цирроз печени,
"бурая индурация" легких);
 склероз при коллапсе стромы в результате некроза или
атрофии паренхимы внутренних органов (например,
постнекротический цирроз печени).
 По обратимости склеротических изменений:
 лабильные изменения (обратимы после прекращения действия
патогенного фактора);
 стабильные изменения (частично обратимые под влиянием
лечения или самостоятельно в течение длительного времени);
 необратимые изменения.

МЕТАПЛАЗИЯ

Метаплазия – переход одного вида ткани в другой в

пределах одного зародышевого листка.

Метаплазия наблюдается в тканях с лабильными клетками. Ей

предшествует пролиферация недифференцированных клеток, которые
при созревании, под воздействием ряда факторов (наличии какого-либо
хронического воспаления, длительного физического или химического
 153

раздражения), могут превращаться в клетки и ткани другого вида (рис.

34).

Рис. 34. Метаплазия в слизистой бронха.

Согласно классификации выделяют следующие виды метаплазии:

 По патогенетическому принципу:
 прямая метаплазия – замещение ткани происходит путем
изменения ее структурных элементов (фиброцитов в
остеоциты и т.д.);
 непрямая метаплазия – формирование новой ткани
осуществляется путем деления недифференцированных
клеток с их последующей дифференцировкой. Непрямая
метаплазия чаще наблюдается при регенеративном процессе.
 По гистогенетическому принципу:
 эпителиальная метаплазия:
o плоскоклеточная;
o железистая;
 мезенхимальная метаплазия.

1. Плоскоклеточная (чешуйчатая, сквамозная) метаплазия –

однослойный кубический или призматический железистый эпителий
заменяется многослойным плоским ороговевающим или
неороговевающим эпителием. Наиболее часто данный процесс имеет
место в шейке матки, слизистой бронхов, реже – в эндометрии и
слизистой мочевого пузыря.
2. Железистая метаплазия – многослойный плоский
неороговевающий эпителий заменяется железистым эпителием
(желудочного или кишечного типа).
3. Мезенхимальная метаплазия – при опухолях или хроническом
воспалении происходит, например, трансформация клеток волокнистой
соединительной ткани в хрящевую или костную.
 154

Исходы. Метаплазия, как правило, обратима – при прекращении

воздействия патологических факторов, ткань возвращает свою
нормальную морфологическую структуру.
Метаплазия может провоцировать развитие нарушений функций
органов и тканей, это в свою очередь способствует развитию в них
других патологических процессов. Так, при потере реснитчатым
эпителием бронхов ресничек, происходит скопление в их просветах
слизи, что в свою очередь провоцирует развитие инфекционного
процесса в стенке бронха с последующим распространением
воспаления на прилежащую легочную паренхиму, т.е. развивается
бронхопневмония.
Метапластически измененная ткань структурно нормальна и сама
метаплазия не представляет собой опасности в плане развития опухоли.
Однако, на ее фоне возможно появления дисплазии различной степени,
что увеличивает риск развития опухоли.

ДИСПЛАЗИЯ

Дисплазия – патологический процесс, при котором имеет

место нарушение пролиферации и дифференцировки
эпителия.

Дисплазия это понятие не только клеточное, но и тканевое. При

дисплазии наблюдается развитие клеточной атипии, заключающейся в
появлении клеток различной величины и формы, увеличение ядер в
размерах, их полиморфизм и гиперхромность, огрубление и
комковатость хроматина, увеличение количества и относительных
размеров ядрышек, увеличении числа митозов, появление атипичных
митозов. Отмечается нарушение строения ткани, гистологической и
органной специфичности, как правило, на фоне хронического
воспалительного процесса или дисрегенерации.
В зависимости от степени выраженности клеточной атипии
выделяют 3 степени дисплазии:
 легкую;
 умеренную;
 тяжелую.
В качестве примера может выступать дисплазия эпителия шейки
матки (рис. 35).
Чем тяжелее дисплазия, тем меньше вероятность обратного ее
развития. Тяжелая дисплазия является предраковым процессом и ее
трудно отличить от карциномы in situ.
 155

Рис. 35. Легкая, умеренная и тяжелая степень дисплазии эпителия

шейки матки.
 156

РАЗДЕЛ VI
ОПУХОЛИ

Опухоль (новообразование, бластома) – патологический

процесс, характеризующийся безудержным размножением
клеток с нарушением их роста и дифференцировки, которое
обусловлено изменением их генетического аппарата.

ЭТИОЛОГИЯ
Возникновение опухолей может быть связано с различными
эндогенными и экзогенными, физическими и химическими факторами
– канцерогенами, а также с вирусами и наследственными
генетическими нарушениями.
1. Химические канцерогены. Четко установлена связь между
различными химическими агентами и возникновением опухолей.
Примерами могут служить:
 табакокурение – рак легкого;
 асбест – мезотелиома, рак легкого;
 пища, богатая нитрозаминами – рак желудка;
 анилиновые красители, ароматические амины – рак мочевого
пузыря;
 афлатоксин В (производное Aspergillus flavus) – рак печени;
 бензол – острый лейкоз;
 поливинилхлорид – ангиосаркома печени.
2. Физические канцерогены:
 солнечная (ультрафиолетовая) радиация – рак кожи, меланома
кожи;
 ионизирующая радиация – рак щитовидной железы, лейкозы.
3. Вирусы. Доказана этиологическая роль следующих вирусов:
 ДНК-содержащие вирусы:
 HPV (вирус папилломы человека) – предрак и рак шейки
матки;
 EBV (вирус Эпштейна-Барра) – назофарингеальная
карцинома, лимфома Беркитта;
 HBV, НВС (вирус гепатита В, С) – гепатоцеллюлярный рак.
 РНК-содержащие вирусы – ретровирусы, синтезируют в клетке
хозяина ДНК-копию собственной РНК и встраивают ее в геном
клетки хозяина:
 HTLV-1 (лимфотропный вирус человека) – Т-клеточный
лейкоз/лимфома.
4. Наследственные генетические нарушения. Роль наследственных
нарушений подтверждается:
 157

 наличием семей с высокой частотой заболеваемости

определенными злокачественными опухолями;
 наличием онкогенетических синдромов (наследственные болезни,
часто сопровождающиеся возникновением определенных
опухолей): болезнь Дауна (трисомия по 21-й хромосоме) – часто
возникает острый лимфобластный лейкоз; синдром
диспластичных невусов (аномалия 1-й хромосомы) – часто
развивается меланома кожи.

ПАТОГЕНЕЗ
Выделяют 4 основные теории канцерогенеза:

1. Вирусно-генетическая теория – опухолевая трансформация

происходит при интеграции генома вируса и клетки хозяина.
2. Физико-химическая теория – трансформация протоонкогенов в
онкогены под воздействием разнообразных химических и
физических факторов (канцерогенов).

Протоонкогены – нормальные гены клеток, обычно

находящиеся в неактивном состоянии; активация
протоонкогенов и превращение их в онкогены, кодирующие
определенные онкобелки, сопровождается пролиферацией
клеток. Процесс имеет место в эмбриогенезе, при
возрастном росте органов и тканей, регенерации.
Антионкогены – гены, обладающие противоположным
эффектом (наиболее изученным антионкогеном является
Р53).
3. Дизонтогенетическая теория – опухоли формируются в
результате дистопии зародышевых зачатков в процессе
эмбриогенеза.
4. Полиэтиологическая теория – опухоли возникают в результате
комплексного воздействия на клетку различных факторов.

Основные факторы патогенеза, демонстрирующие физико-

химическую теорию канцерогенеза, представлены на рис. 36.
 158

Рис. 36. Упрощенная схема патогенеза опухолей.

МОРФОГЕНЕЗ

В настоящее время допускается 2 морфогенетических варианта

возникновения опухолей:
 без предшествующих изменений – de novo;
 развитие опухоли через качественно различимые
последовательные стадии:
 159

 стадия предопухоли – гиперплазия и предопухолевая

дисплазия;
 стадия неинвазивной опухоли ("рак на месте" [carcinoma in
situ]): рост опухоли в самой себе без разрушения базальной
мембраны и без образования стромы и сосудов; длительность
течения может достигать 10 лет и более;
 стадия инвазивного роста опухоли;
 стадия метастазирования.
Некоторые злокачественные опухоли могут проходить также
стадию доброкачественной опухоли (например, рак толстой кишки,
желудка может развиваться из аденомы).
К предопухолевым процессам в настоящее время относят
дисплазию, которая характеризуется развитием изменений не только
паренхиматозных, но и стромальных элементов. Лучше всего изучена
дисплазия эпителия. На стадии дисплазии методами
иммуногистохимии и молекулярной биологии регистрируют
перестройку в работе онкопротеинов, факторов роста, интегриновых
рецепторов и адгезивных молекул; генетические перестройки могут
значительно опережать морфологические и служить ранним методам
диагностики предопухолевых состояний.

Предрак (предраковое заболевание) – состояние, которое

переходит в рак с большей степенью вероятности, чем в
основной популяции.

В ранней онкологической патологии можно выделить 4

последовательные фазы морфогенеза рака:
I. Предраковые состояния – факультативный предрак (хронические
заболевания, сопровождающиеся дистрофическими и
атрофическими изменениями тканей);
II. Предраковые условия – облигатный предрак (дисплазия);
III. Прединвазивный рак – carcinoma in situ;
IV. Ранний инвазивный рак (микрокарцинома).

ОСНОВНЫЕ СВОЙСТВА И ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ

ОПУХОЛЕЙ
1. Автономный рост
Автономный рост опухоли характеризуется отсутствием контроля
над пролиферацией и дифференцировкой клеток организмом.
Автономность опухоли носит относительный характер, поскольку
опухолевая ткань постоянно получает от организма различные
питательные вещества, кислород, гормоны, цитокины, приносимые с
током крови. Кроме того, она испытывает воздействия иммунной
 160

системы и прилежащей окружающей неопухолевой ткани. Таким

образом, автономность опухоли следует понимать не как полную
независимость опухолевых клеток от организма, а как приобретение
опухолевыми клетками способности к самоуправлению.

2. Атипизм
Ниже представлена классификация атипизма:
I. Морфологический атипизм:
 тканевый атипизм:
 нарушение соотношения паренхимы и стромы;
 изменение величины и формы тканевых структур;
 клеточный атипизм:
 полиморфизм (различная форма и величина) клеток и
ядер;
 увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения;
 увеличение количества ДНК, часто анеуплоидия
(нечетное количество хромосом);
 гиперхромия (более интенсивное окрашивание) ядер;
 появление крупных ядрышек;
 увеличение количества митозов, неправильные митозы.
II. Биохимический атипизм:
 изменение метаболизма;
 отклонения от нормального метаболизма, выявляемые с
помощью гистохимических методов (гистохимический
атипизм).
III. Антигенный атипизм – в опухолевых клетках могут выявляться 5
типов антигенов:
 антигены опухолей, связанных с вирусами;
 антигены опухолей, связанных с канцерогенами;
 изоантигены трансплантационного типа – специфические
для опухоли антигены;
 онкофетальные (эмбриональные) антигены:
карциноэмбриональный антиген (чаще определяется в
колоректальных карциномах), альфа-фетопротеин
(определяется в гепатоцеллюлярной карциноме и
герминогенных опухолях);
 гетероорганные антигены.
Иммуногистохимическое выявление различных антигенов
используется в практической деятельности для верификации опухолей.
IV. Функциональный атипизм – снижение или исчезновение
функции, свойственной зрелой ткани.
 161

3. Вторичные изменения в опухоли

К вторичным изменениям опухолей относятся: некрозы,
кровоизлияния, изъязвление, ослизнение, петрификация и т.д. Такие
изменения развиваются в опухолях в результате расстройства
гемодинамики, на фоне лучевой или химиотерапии.

4. Микроскопическое строение опухоли

Все опухоли состоят из стромы и паренхимы, развитых в
различной степени. Паренхима – клетки, характеризующие данный вид
опухоли, то есть ее гистогенез. Строма – соединительнотканный
каркас.
При преобладании в опухоли паренхиматозных элементов ее
называют гистиоидной. Такие опухоли отличаются высокой
пролиферативной активностью и рано подвергаются некрозу. При
преобладании стромы опухоль носит название фиброзного или
скиррозного рака. Процесс избыточного роста фиброзной ткани в
опухоли называется десмоплазия.

5. Метастазирование

Метастазирование – процесс образования вторичных

очагов опухолевого роста (метастазов) в результате
распространения клеток из первичного очага в другие ткани.

В процессе метастазирования выделяют следующие стадии (см. также

рис. 37):
 отделение опухолевой клетки от группы клеток первичного
опухолевого узла;
 инвазия в стенку кровеносного или лимфатического сосуда
(интравазация);
 тканевая эмболия;
 вторичная интравазация и экстравазация – инвазия в
окружающую ткань.
 162

Рис. 37. Этапы

метастазирования
опухоли.

Пути
метастазирования:
1. Лимфогенный
путь – по
лимфатическим
сосудам в
регионарные, а
затем в
отдаленные
лимфатические
узлы (более
характерен для
карцином).
2. Гематогенный
путь –
распространени
е с током крови
(более
характерен для
сарком).
3. Имплантацион
ный путь –
через
непосредственн
ый контакт с
опухолевой
тканью
(например,
распространени
е опухоли по
брюшине).
4. Интраканалику
лярный путь –
по
естественным анатомическим каналам, щелям, пространствам.

6. Типы роста опухолей

Выделяют следующие типы роста опухолей:
1. Типы роста (зависят от степени дифференцировки опухоли):
 163

 экспансивный рост – опухоль растет "сама из себя", отодвигая

окружающие ткани. Экспансивный рост опухоли медленный,
он характерен для зрелых доброкачественных опухолей.
Однако некоторые злокачественные опухоли (рак почки, рак
щитовидной железы, фибросаркома и др.) могут расти
экспансивно;
 аппозиционный рост – происходит за счет неопластической
трансформации нормальных клеток в опухолевые, что
наблюдается в опухолевом поле (например, десмоидные
опухоли);
 инфильтрирующий (инвазивный) рост – клетки опухоли
врастают в окружающие ткани и разрушают их
(деструирующий рост). Границы опухоли четко не
определяются. Инфильтрирующий рост быстрый, характерен
для незрелых, злокачественных опухолей.
2. Типы роста по отношению к просвету полого органа:
 эндофитный рост – инфильтрирующий рост опухоли вглубь
стенки органа;
 экзофитный рост – экспансивный рост опухоли в полость
органа.
3. В зависимости от числа очагов возникновения опухоли:
 уницентрический рост (один очаг);
 мультицентрический рост (множественные очаги).

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ И ТЕРМИНОЛОГИЯ

В настоящее время имеется более 300 нозологических единиц

опухолей. При классификации опухолей учитывают: особенности
клинико-морфологического поведения опухоли, гистогенез (тканевое
происхождение), степень злокачественности опухоли и стадию
опухолевого процесса.

I) Классификация опухолей в зависимости от особенностей

клинико-морфологического поведения
В соответствии с клинико-морфологическими особенностями (которые
в основном определяются степенью дифференцировки) все опухоли
подразделяются на:
 доброкачественные (дифференцированные);
 злокачественные (недифференцированные);
+ группа опухолей с местно-деструирующим ростом
(пограничные опухоли).
 164

Названия опухолей:
 название доброкачественных опухолей обычно имеет окончание
"-ома" (липома, глиома, ангиома);
 злокачественные мезенхимальные опухоли называются
саркомами;
 злокачественные эпителиальные опухоли называются
карциномами, или раком (нужно иметь в виду, что в зарубежной
литературе под названием "рак – cancer" объединяются вообще
все злокачественные опухоли);
 опухоли, возникающие из зародышевых клеток и представленные
тканевыми компонентами различных зародышевых листков,
называются тератомами;
 опухоли, возникающие из тканей плода или их производных,
называются бластомами.
Примечание: существуют многочисленные исключения из этих правил.
Например, лимфома и семинома – злокачественные опухоли; многие
опухоли названы именами авторов, их описавших: саркома Капоши
(ангиосаркома), опухоль Вильмса (нефробластома), болезнь Ходжкина
(одна из злокачественных лимфом) и др.

А) Доброкачественные опухоли
Растут преимущественно экспансивно в виде узла, окруженного
соединительнотканной капсулой. Характеризуются медленным ростом.
Обладают признаками тканевого атипизма. Клеточный атипизм, как
правило, отсутствует: клетки зрелые, очень похожи на клетки
нормальной ткани: Не метастазируют. Не рецидивируют.
Вторичные изменения возникают редко, обычно в больших
опухолях, и чаще представлены петрификацией, ослизнением.
Клинические проявления по отношению к общему числу опухолей
возникают относительно редко, чаще на поздних стадиях.
1. Местные проявления доброкачественных опухолей
 сдавление прилежащих тканей (например, менингиома
сдавливает ткань мозга);
 обструкция (например, обструкция бронха аденомой с
развитием ателектаза, обструкция IV желудочка мозга
эпендимомой с последующей гидроцефалией и пр.);
 изъязвление и кровотечение из опухоли (например, из
аденомы толстой кишки);
 перекрут ножки опухоли (например, субсерозной миомы
матки) с развитием некроза;
 разрыв кистозных опухолей (например, цистаденомы
яичника);
 165

 малигнизация (озлокачествление) опухоли (например,

аденомы желудка или толстой кишки).
2. Общие проявления доброкачественных опухолей – связаны с
продукцией гормонов опухолями эндокринных органов и APUD-
системы и развитием соответствующих эндокринных синдромов
(например, акромегалия при соматотропной аденоме гипофиза).

Исход, как правило, благоприятный.

Б) Злокачественные опухоли
Обладают преимущественно инфильтрирующим ростом. Растут
быстро. Имеют признаки как тканевого, так и клеточного атипизма.
Степень дифференцировки клеток может быть различной (высокой,
умеренной и низкой), но клетки не достигают полной зрелости.
Метастазируют. Рецидивируют (появление опухоли на прежнем месте
после хирургического удаления, лучевого или какого-либо другого
лечения); источником опухоли являются оставшиеся опухолевые
клетки либо расположенные вблизи лимфатические узлы с
метастазами.
Обычно выражены вторичные опухолевые изменения: некроз,
кровоизлияния.
Клинические проявления, как правило, возникают рано и
связаны:
 с местным действием первичной опухоли или метастазов
(сдавление, деструкция окружающих тканей и органов с
развитием их недостаточности, распадом, изъязвлением,
сопровождающимся кровотечением, воспалением, обструкцией и
др.);
 с общим действием опухоли на организм:
 кахексия (см. выше);
 паранеопластический синдром.
Паранеопластический синдром – клинико-лабораторное
проявление злокачественной опухоли, обусловленное не ее
локальным или метастатическим ростом, а
неспецифическими реакциями со стороны различных органов
и систем или эктопической продукцией опухолью
биологически активных веществ.

Паранеопластический синдром включает в себя:

1. Эндокринопатии – связаны с продукцией опухолью того или
иного гормона, часто эктопического, т.е. не свойственного
данной ткани (например, развитие синдрома Иценко-Кушинга
при мелкоклеточном раке легкого, продуцирующем АКТГ);
 166

2. Неврологические проявления (не связанные с метастазами) –

церебральные изменения с развитием деменции, периферические
невропатии и пр.;
3. Кожные проявления – acanthosis nigricans (чаще при карциномах
– гиперпигментация подмышечных впадин, шеи, анальной
области, паха; дерматомиозит и др.
4. Гематологические проявления:
 повышение свертываемости крови (гиперкоагуляция):
 флеботромбоз (часто мигрирующий – феномен Труссо),
чаще связан с карциномой поджелудочной железы;
 небактериальный тромбоэндокардит;
 ДВС-синдром (чаще при раке предстательной железы,
легкого, желудка, поджелудочной железы); могут
развиваться подострые и хронические формы;
 прочие проявления:
 анемия;
 тромбоцитопения;
 полицитемия (при почечноклеточном раке).

Исход (при отсутствии адекватной терапии) – летальный.

В) Опухоли с местно-деструирующим ростом (пограничные) –

занимают промежуточное положение между доброкачественными и
злокачественными опухолями: они имеют признаки
инфильтрирующего роста, но не метастазируют.

Ключевые различия между доброкачественными и

злокачественными опухолями представлены в таблице 12.

Таблица 12. Отличительные черты доброкачественных и

злокачественных опухолей

ПРИЗНАКИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ

(ДИФФЕРЕНЦИРОВАННА (НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННА
Я) Я)
I. МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
1. Границы Инкапсулированная или Плохо отграниченная с
хорошо отграниченная неправильными очертаниями
2. Окружающие Часто сдавлены Обычно прорастает
ткани
3. Размер Обычно небольшая Часто большая
4. Вторичные Встречаются редко Встречаются часто
изменения
 167

II. МИКРОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

1. Гомологичность Обычно напоминает ткань, Часто не похожа на исходную
из которой развилась ткань
опухоль
2. Базальная Сохранена Часто нарушена
полярность
3. Полиморфизм Обычно отсутствует Часто присутствует
4. Ядерно- Нормальное Увеличено
цитоплазматическ
ое соотношение
5. Анизонуклеоз Отсутствует Обычно присутствует
6. Гиперхромия Отсутствует Часто присутствует
7. Митозы Могут присутствовать, но Количество митотических
митозы всегда типичные фигур увеличено, они обычно
атипичные
8. Опухолевые Могут присутствовать, но Присутствуют с ядерной
гигантские клетки без ядерной атипии атипией
9. Цитоплазма Может быть нормальная Нормальные компоненты
структура цитоплазмы редуцированы или
отсутствуют
10. Функция Обычно сохранена Может быть сохранена или
потеряна или извращена
III. РОСТ Обычно медленный Чаще быстрый
IV. ЛОКАЛЬНАЯ Часто сдавливает или Обычно прорастает
ИНВАЗИЯ отодвигает окружающие окружающие ткани
ткани без их инвазии (инфильтрирующий рост) и
(экспансивный рост) разрушает их (деструирующий
рост)

П) Классификация опухолей по гистогенезу

Классификация ВОЗ предусматривает выделение 7 групп опухолей:
1. Эпителиальные опухоли без специфической локализации
(органонеспецифические).
2. Опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпителиальных
покровов (органоспецифические).
3. Мезенхимальные опухоли.
4. Опухоли меланинобразующей ткани.
5. Опухоли нервной системы и оболочек мозга.
6. Опухоли системы крови.
7. Тератомы.

Прогноз опухоли
Для определения прогноза в настоящее время необходимо учитывать
морфологическую степень злокачественности опухоли и стадию
опухолевого процесса к моменту диагностики.
 168

А) Степень злокачественности опухоли

Данный показатель, как правило, зависит от степени
дифференцировки опухоли, которая определяется выраженностью
признаков клеточного атипизма. Выделены три степени
злокачественности (Grading): высокая (G3), умеренная (G2) и низкая
(G1):
 опухоли низкой степени злокачественности – обычно
высокодифференцированные опухоли с минимально
выраженными признаками клеточного атипизма (G1);
 опухоли умеренной степени злокачественности – умеренно
дифференцированные опухоли (G2);
 опухоли высокой степени злокачественности –
низкодифференцированные опухоли с резко выраженными
признаками клеточного атипизма (G3).

Б) Стадия опухолевого процесса

Стадия опухолевого процесса определяется:
 степенью прорастания (инвазии) первичного опухолевого узла в
органе и окружающих тканях;
 выраженностью метастатического процесса.
Для определения стадии большинства опухолей, как
клиницистами, так и морфологами используется классификация TNM
(от латинских слов: Tumor – опухоль, Nodulus – лимфатический узел,
Methastases – метастазы), которая учитывает размеры и
распространение опухоли (Т), наличие метастазов в регионарных
лимфатических узлах (N), отдаленные метастазы (М):
 Тх – первичная опухоль не может быть оценена; Т0 – нет
признаков первичной опухоли; Tis – карцинома in situ; T1 – Т4 –
соответственно увеличение размеров опухоли и/или местное
распространение первичного узла в органе и окружающих
тканях;
 Nх – наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах
неясно, N0 – метастазы в регионарные лимфатические узлы
отсутствуют, N1 – N3 – выраженность регионарного
метастазирования;
 Мх – наличие отдаленных метастазов неясно; М0 – отдаленные
метастазы отсутствуют, M1 – имеются отдаленные метастазы.
В каждом конкретном случае могут быть различные сочетания
TNM. Разработана унифицированная система оценки стадии
опухолевого процесса (для каждой конкретной локализации опухоли).
Все карциномы in situ рассматриваются как опухоли I стадии, любая
 169

злокачественная опухоль, имеющая отдаленные метастазы – как IV

стадия.
Для некоторых опухолей созданы индивидуальные
классификации, хорошо коррелирующие с прогнозом (например, для
ходжкинских и неходжкинских лимфом и др.)

I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Формируются из железистого и покровного плоского

(переходного) эпителия. Данные опухоли, как и все другие, делят на
доброкачественные и злокачественные.
Деление эпителиальных опухолей на органоспецифические и
органонеспецифические условно, поскольку для большинства
эпителиальных опухолей найдены тканевые органоспецифические
маркеры, но для определения этих маркеров требуются более тонкие
(не всегда доступные) дополнительные методы исследования
(иммуногистохимические, электронно-микроскопические и др.).
Поэтому для практической работы принцип деления опухолей на
органоспецифические и органонеспецифические применим.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

1. ПАПИЛЛОМА

Папиллома – доброкачественная опухоль из покровного

(многослойного плоского или переходного) эпителия.

Папилломы часто возникают в коже, гортани, полости рта,

мочевом пузыре и др. Иногда папиллома может быть множественной
(папилломатоз гортани). В редких случаях папиллома рецидивирует и
малигнизируется (гортань, мочевой пузырь).
Шаровидное образование на широком основании или
тонкой ножке, мягко-эластической консистенции,
подвижное. Поверхность опухоли покрыта мелкими
сосочками.

Опухоль представлена сосочковыми разрастаниями

многослойного плоского (или переходного) эпителия,
которые, как перчатка, покрывают соединительнотканную
строму, содержащую сосуды. Многослойный плоский
эпителий лежит на базальной мембране, сохраняет
полярность и комплексность (свойства нормального
 170

эпителия). Отмечаются неравномерное увеличение слоев

эпителия, повышенное его ороговение (признаки тканевого
атипизма).
Выделяют:
 твердые папилломы – располагаются на коже и слизистых
оболочках (гортань, пищевод, голосовые связки);
представлены разрастаниями многослойного плоского
эпителия.
 мягкие папилломы – более редкое явление, развиваются на
слизистых оболочках покрытых переходным (чашечно-
лоханочная система почек, мочевой пузырь, мочеточники)
эпителием. Растут быстро, легко повреждаются, часто
рецидивируют и трансформируются в переходноклеточный
рак.

2. АДЕНОМА

Аденома – доброкачественная опухоль из железистого

эпителия.

Аденомы встречаются на слизистых оболочках, выстланных

железистым эпителием, и в органах. Аденома имеет вид серо-розового
мягкого узла четко отграниченного от окружающих тканей. Размеры
могут варьировать от микроаденом до крупных образований диаметром
в несколько десятков сантиметров. Клетки аденомы выполняют те же
функции, что и клетки из которых опухоль сформировалась. Аденомы
слизистой оболочки толстой кишки и желудка часто малигнизируются.

Выделяют следующие морфологические варианты аденом:

 ацинозная (альвеолярная) аденома – множественные мелкие
округлые пузыроковидные образования, покрытые
цилиндрическим или кубическим эпителием;
 тубулярная аденома – железистые образования, напоминающие
трубочки;
 трабекулярная аденома;
 солидная аденома – компактное расположение клеток опухоли
виде единого пласта;
 сосочковая (папиллярная) цистаденома;
 ворсинчатая аденома;
 фиброаденома.
 171

Аденомы слизистых оболочек, выступающие над поверхностью в

виде полипа, называют аденоматозными (железистыми) полипами.
Ниже представлена краткая характеристика отдельных, наиболее
значимых, разновидностей аденом.

Сосочковая цистаденома
Данная опухоль часто развивается в яичнике и своим названием
обязана своему внешнему виду – в виде кисты (cyst).
Кистозного вида образование (часто развивается в яичнике
и может значительно превосходить его размеры) с тонкими
стенками, выполнено полупрозрачной белесоватой
жидкостью. Внутренняя поверхность кисты (кист) местами
гладкая, местами покрыта множественными сосочками
бело-розового цвета. Опухоль не выходит за пределы
капсулы яичника.

Опухоль построена из желез, просветы которых кистозно

растянуты. Выстилающий кисты эпителий (кубический
или цилиндрический) образует многочисленные
сосочкового вида выросты, сохраняя при этом базальную
мембрану, полярность и комплексность.

В яичниках опухоль обладает высоким злокачественным

(малигнизация) потенциалом: возможен инфильтрирующий рост и
злокачественное течение.

Фиброаденома
Фиброаденома – доброкачественная опухоль с хорошо развитой
стромой и плохо выраженной паренхимой. Органоспецифическая
опухоль молочной железы.
Фиброаденома – это часто встречающаяся доброкачественная
опухоль молочной железы у женщин 25–35 лет. При беременности
обычно увеличивается (опухоль имеет рецепторы к прогестерону), с
возрастом регрессирует. Малигнизация фиброаденомы возникает редко
– у 0,1 % больных; в подавляющем большинстве случаев
обнаруживают карциному in situ.
Плотный, подвижный, безболезненный, хорошо
отграниченный узел белого цвета (обычно не более 3 см в
диаметре) со щелевидными полостями на разрезе. Иногда
может достигать больших размеров – гигантская
фиброаденома.
 172

Опухоль состоит из железистых структур (протоков)

различной формы и величины. Эпителий лежит на
базальной мембране, сохраняет полярность,
комплексность. Строма представлена большим
количеством соединительной ткани (часто рыхлой и
клеточной), которая преобладает над паренхимой.
Выделяют два варианта фиброаденомы молочной железы:
 интраканаликулярная аденома – строма растет в
протоки, сдавливая их и придавая им щелевидную
причудливую форму; строма часто рыхлая,
клеточная (см. фото № 13).
 периканаликулярная фиброаденома – фиброзная
строма растет вокруг протоков, вследствие чего они
имеют вид округлых мелких трубочек.
Часто оба варианта обнаруживаются в одной опухоли.

Аденомы эндокринных органов

Аденомы эндокринных органов характеризуются выраженной
органной специфичностью. Данные опухоли могут обладать
гормональной активностью (характерной для ткани, из которой они
исходят) и вызывать определенный эндокринный синдром или быть
гормонально-неактивными. Опухоли, возникающие из эндокринных
клеток, относящихся к APUD-системе и продуцирующие биогенные
амины или полипептидные гормоны, называют апyдомами. Апудомы
разнообразны; называются они преимущественно в соответствии с
продуцируемыми гормонами (например, гастринома, глюкагонома и
т.д.).
К апудомам относят:
 аденому эндокринных желез (гипофиза, эпифиза, поджелудочной
железы);
 параганглиому:
 хромаффинную (феохромоцитома);
 нехромаффинную (хемодектома);
 карциноид.
Апудомы часто имеют злокачественное течение; вероятность
малигнизации возрастает с увеличением размеров опухолевого узла,
поэтому даже высокодифференцированные макроапудомы (без
признаков клеточного атипизма) рассматривают как потенциально
злокачественные.
Особого внимания заслуживает опухоль – карциноид. Данное
название обозначает "карцинома подобный", что связано с желанием
описать уникальную особенность доброкачественной опухоли, которая
 173

имеет некоторые микроскопические проявления злокачественных

опухолей.
Традиционно термин "карциноид" применяется в основном к
опухолям, возникающим из энтерохромаффинных клеток желудочно-
кишечного тракта, вырабатывающих биогенные амины (серотонин),
хотя карциноидами называют также сходные опухоли и другой
локализации (легких, поджелудочной железы и др.). Наиболее часто
карциноид встречается в аппендиксе (как правило, случайная находка)
и в тонкой кишке (до 30 %). Может приводить к развитию
карциноидного синдрома, сопровождающегося покраснением кожных
покровов, водной диареей, бронхоспазмом и неинфекционным
тромбоэндокардитом клапанов правой половины сердца.
Опухоль без четких границ обычно до 1 см в диаметре
(изредка могут быть большие опухоли). На разрезе
желтоватого цвета, растет в подслизистом слое, редко
изъязвляется.

Опухоль состоит из гнезд и тяжей полигональных клеток

(часто образующих розетки вокруг капилляров),
разделенных прослойками соединительной ткани. Клетки
дают аргентаффинную реакцию, которая применяется для
верификации карциноида (реакция с нитратом серебра).

Изредка карциноид может малигнизироваться и давать метастазы.

Обычно это опухоли, в которых определяются выраженные признаки
клеточного атипизма.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Общая характеристика
1. Встречаются намного чаще, чем все другие злокачественные
опухоли.
2. Часто связаны с предшествующими заболеваниями и
состояниями, которые получили название предраковых
состояний.
3. Развитие многих карцином (морфогенез) связано с
предшествующими изменениями эпителия – гиперплазией,
метаплазией, дисплазией.
4. Единственным предраковым процессом в настоящее время
считают дисплазию эпителия, которая, прогрессируя от слабой до
умеренной и тяжелой, может приводить к развитию карциномы in
situ и в дальнейшем инвазивного рака, прорастающего
окружающие ткани:
 174

 карцинома in situ ("рак на месте") – внутриэпителиальная

опухоль, не выходящая за пределы базальной мембраны;
 для инвазивного рака характерны все признаки
злокачественной опухоли. Рак метастазирует
преимущественно лимфогенно: первые метастазы возникают
в регионарных лимфатических узлах; в дальнейшем могут
возникать гематогенные и имплантационные метастазы.
Злокачественные опухоли, развивающиеся из
малодифференцированных или недифференцированных клеток
эпителия, обозначают как рак.

Опухоль обычно имеет вид узла мягкой или плотной

консистенции, с нечеткими границами. Поверхность
разреза белесоватая. В данных опухолях быстро начинают
развиваться вторичные изменения.

Согласно классификации, выделяют неинвазивный рак

(carcinoma in situ) и инвазивный рак, который в свою очередь
подразделяют на плоскоклеточный рак, железистый рак и
недифференцированный рак (рис. 38).
"Рак на месте" (carcinoma in situ) – интраэпителиальная,
неинвазивная карцинома – форма рака без инвазивного
(инфильтрирующего) роста, но с выраженным атипизмом и
пролиферацией эпителиальных клеток с атипичными митозами. Эту
форму рака следует дифференцировать с тяжелой дисплазией. Рост
опухоли происходит в пределах эпителиального пласта, без разрушения
базальной мембраны и перехода в подлежащую ткань. Но
неинвазивный рак – лишь этап роста опухоли, со временем он
становится инфильтрирующим (инвазивным).
 175

Рис. 38. Классификация основных форм рака.

Плоскоклеточный рак.
Развивается из многослойного плоского эпителия в коже, в шейке
матке, пищеводе, гортани и других слизистых оболочках, покрытых
многослойным плоским эпителием. В легких он возникает на фоне
плоскоклеточной метаплазии бронхиального эпителия.
Может быть высоко-, умеренно- и низкодифференцированным.
Для высокодифференцированного рака (с ороговением) характерно
образование внеклеточного кератина в виде "раковых жемчужин"; при
низкодифференцированном раке (без ороговения) кератин отсутствует;
при умеренно дифференцированном плоскоклеточном раке глыбки
кератина обычно обнаруживаются внутриклеточно.

Аденокарцинома (железистый рак).

Развивается из призматического эпителия, выстилающего
слизистые оболочки, а также из железистого эпителия самых разных
органов. Характерной микроскопической особенностью является
наличие желез (см. фото № 8).
В зависимости от степени дифференцировки выделяют: высоко-,
умеренно- и низкодифференцированные формы. По мере снижения
степени дифференцировки опухоли способность к образованию желез
утрачивается: в низкодифференцированных аденокарциномах обычно с
трудом удается обнаружить небольшие железистоподобные структуры.
 176

Особой разновидностью низкодифференцированной

аденокарциномы является аденокарцинома со скиррозным типом
роста (скиррозная аденокарцинома), характеризующаяся обилием
фиброзной стромы, которая сдавливает паренхиму опухоли,
представленную небольшими гнездными скоплениями резко
атипичных гиперхромных клеток и мелкими железистоподобными
структурами. Такая опухоль имеет хрящевидную консистенцию. Часто
встречается в желудке, молочной, поджелудочной и предстательной
железах.

Недифференцированный рак (принадлежность клеток к

определенному эпителию при обычных методах исследования
установить невозможно):
 Мелкоклеточный рак – встречается в желудке, наиболее
характерен для легкого (часто обладает гормональной
активностью, поэтому его можно отнести к апудомам), но может
встречаться и в других органах.
Опухоль состоит из крайне недифференцированных
лимфоцитоподобных клеток, которые не образуют каких-
либо структур, а диффузно инфильтрируют стенку бронха
и перибронхиальную ткань; строма крайне скудная. Видны
очаги некроза опухолевой ткани.

 Крупноклеточный рак – часто встречается в желудке, в легком.

Опухоль состоит из полиморфных гиперхромных с
многочисленными митозами клеток, не образующих
никаких структур.

 Перстневидно-клеточный рак – наиболее характерен для

желудка, но может встречаться также и в других органах. Многие
относят перстневидноклеточный рак к
низкодифференцированной аденокарциноме.
Опухоль представлена недифференцированными клетками,
цитоплазма которых заполнена слизью, а ядро отодвинуто
к клеточной мембране и расплющено; при ШИК-реакции
цитоплазма клеток окрашивается в малиновый цвет.

 Медуллярный рак – наиболее характерен для молочной железы и

щитовидной железы. В молочной железе, несмотря на свой
недифференцированный вид, медуллярный рак протекает менее
злокачественно, чем другие формы инвазивного протокового
рака.
 177

Опухоль обычно больших размеров, мягкой консистенции,

бело-розового цвета, поверхность разреза гладкая.

Опухоль представлена крупными полиморфными клетками

с крупными ядрами, в которых отчетливо различаются
ядрышки, видны многочисленные митозы, в том числе
атипичные. Границы клеток плохо различимы, что придает
опухоли вид симпластов. Строма скудная. Характерны
обширные некрозы, кровоизлияния.

 Недифференцированный рак со скиррозным типом роста –

встречается преимущественно в желудке. Если в опухоли оба
компонента (строма и паренхима) злокачественные, то такая
опухоль называется карциносаркома или саркокарцинома.
Небольшие гнездные скопления и тяжи атипичных
полиморфных гиперхромных опухолевых клеток в
массивных полях фиброзной стромы.

II. МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Мезенхимальные опухоли – это опухоли, развивающиеся из

производных мезенхимы (соединительной, сосудистой,
мышечной, жировой, костной, хрящевой тканей,
синовиальных оболочек, фасций, сухожилий, апоневрозов).

Источником мезенхимальных опухолей является полипотентная

мезенхимальная клетка.

Особенности мезенхимальных опухолей:

 встречаются намного реже эпителиальных опухолей;
 чрезвычайно гетерогенны, что объясняется гетерогенностью
мезенхимальных тканей;
 не обладают органной специфичностью.

Классификация мезенхимальных опухолей, как и всех других,

учитывает:
 поведение опухолей (доброкачественные, злокачественные, с
местно-деструирующим ростом);
 гистогенез (тканевое происхождение);
 178

 степень злокачественности (высокая, умеренная, низкая),

устанавливается в соответствии с выраженностью признаков
клеточного атипизма;
 стадию опухоли (используется несколько классификаций для
оценки стадий опухолевого процесса, в частности
модифицированные классификации TNM).
Ниже представлена основная гистологическая классификация
мезенхимальных опухолей (рис. 39).

Номенклатура мезенхимальных опухолей

 названия большинства доброкачественных мезенхимальных
опухолей образуются путем добавления к названию исходной
ткани окончание "-ома": фиброма, липома, ангиома, остеома и
т.д.;
 названия большинства злокачественных мезенхимальных
опухолей образуются при добавлении к исходной ткани
окончания "-саркома" (от греч. sarcos – рыбье мясо, с которым
эти опухоли имеют внешнее сходство): фибросаркома,
липосаркома, ангиосаркома, остеосаркома и т.д.

Общий план строения мягкотканных опухолей:

 отсутствие четкого разделения стромы и паренхимы,
волокнистость, наклонность подвергаться дистрофиям –
слизистой, гиалинозу, реже амилоидозу;
 тканевой атипизм проявляется в разной толщине пучков,
разнообразном их направлении в узле опухоли;
 при злокачественном перерождении большинство мягкотканных
опухолей переходят в саркому.

Клинико-анатомические особенности течения сарком:

 саркомы поражают преимущественно людей молодого возраста,
но бывают исключения;
 протекает саркома тяжелее рака, в опухоли скорее возникают
вторичные изменения (некроз, распад, кровоизлияния);
 метастазируют саркомы преимущественно гематогенно и прежде
всего в легкие, костную систему. Лимфогенные метастазы
саркома дает редко.
 179

Рис. 39. Классификация мезенхимальных опухолей.

ОПУХОЛИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

1. Доброкачественные опухоли
Фиброма – опухоль из соединительной (фиброзной) ткани. Опухоль
наиболее часто растет в матке, коже, молочной железе, яичниках, ЦНС.
Белесоватый узел плотной или плотноэластической
консистенции, слоистый на разрезе, четко отграниченный
от окружающих тканей.
 180

Микроскопически различают два вида фибром: плотную

(состоит преимущественно их хаотично переплетающихся
коллагеновых волокон) и мягкую (в ней клетки
преобладают над волокнами, т.е. она состоит из рыхлой
соединительной ткани).

Десмоид (глубокий фиброматоз). Фиброматозы –

соединительнотканные опухоли с местно-деструирующим ростом.
Возникают по ходу фасций, апоневрозов и других
соединительнотканных образований. Обладают инфильтрирующим
ростом, но не метастазируют. Фиброматозы представлены узловатыми
или диффузными разрастаниями различной плотности, а
микроскопически имеют строение, идентичное фибромам.
Различают:
 абдоминальный фиброматоз – развивается в толще передней
брюшной стенки у женщин вовремя или после беременности;
 экстраабдоминальный фиброматоз – развивается в мышцах
плеча, грудной клетки у лиц обоего пола;
 внутрибрюшной фиброматоз – мезентериальная, тазовая и
ретроперитонеальная локализация, ассоциирован с синдромом
Гарднера (сочетание аденоматозных полипов с остеомами черепа
и опухолями кожи).

Дерматофиброма (фиброзная гистиоцитома) – доброкачественная

внутрикожная опухоль, которая развивается из недифференцированных
ретикулярных клеток, из которых в норме образуются эндотелиоциты,
гистиоциты и фиброциты. Ряд исследователей предполагают, что эта
опухоль представляет собой реактивную гиперплазию фиброзной ткани
и сосудов. Наиболее часто встречается на нижних конечностях у
молодых женщин.
Возвышающийся над поверхностью кожи, плотный узел
серо-коричневого цвета, диаметром до 1см.

Микроскопически выделяют:
 фиброзный тип – хаотически переплетающиеся пучки
коллагеновых волокон, формирующие "муаровые"
структуры;
 клеточный тип – преобладают клеточные элементы с
наличием клеток Тутона (крупные многоядерные
клетки), ксантомных клеток, иногда определяются
отложения гемосидерина.
 181

2. Злокачественные опухоли
Фибросаркома – злокачественная опухоль волокнистой (фиброзной)
соединительной ткани, обнаруживается чаще на плече, бедре. Саркомы
из круглых или полиморфных клеток могут иметь невыясненный
гистогенез, тогда говорят о неклассифицируемой опухоли.
Имеет вид одиночного плотного узла, в других случаях –
инфильтрирует мягкие ткани.

Микроскопически состоит из незрелых

фибробластоподобных клеток и коллагеновых волокон.
Различают:
 дифференцированную фибросаркому – волокнистый
компонент преобладает над клеточным;
 низкодифференцированную фибросаркому – состоит из
незрелых полиморфных клеток с обилием митозов;
обладает более выраженной злокачественностью и чаще
дает метастазы.

Выбухающая дерматофиброма (злокачественная гистиоцитома) –

отличается от дерматофибромы (гистиоцитомы) обилием
фибробластоподобных клеток с митозами. Опухоль растет медленно,
инфильтрируя окружающие ткани, может рецидивировать, но
метастазы дает редко.
Плотный, четко ограниченный узелок, возникающий
обычно на туловище. Часто опухоль проявляется в виде
скоплений выступающих узелков внутри плотной бляшки,
которая иногда изъязвляется.

Выделяют 4 гистологические разновидности

злокачественной фиброзной гистиоцитомы:
 плеоморфная – диффузное скопление беспорядочно
расположенных клеток двух типов: веретенообразных с
признаками фибробластов и кубических эпителиоидных
клеток, напоминающих гистиоциты;
 миксоматозная – около 50% ткани опухоли в состоянии
миксоматоза (ослизнения);
 гигантоклеточная – содержит гигантские клетки типа
остеокластов;
 воспалительная – характеризуются обильной
лимфоцитарной инфильтрацией и содержит ксантомные
клетки.
 182

ОПУХОЛИ ЖИРОВОЙ ТКАНИ

1. Доброкачественные
Липома – мягкая безболезненная медленно растущая опухоль из
белого жира. Может быть одиночной и множественной. Располагается
в основном в подкожной жировой клетчатке, крайне редко в грудной и
брюшной полостях, мышцах, в ЦНС.
Округлый, инкапсулированный узел с четкими границами,
мягкоэластической консистенции. На разрезе представлен
жировой тканью с тонкими прослойками соединительной
ткани серого цвета.

Микроскопически представлена дольками, состоящими из

зрелых адипоцитов.

Гибернома – доброкачественная опухоль из бурого жира. Развивается

из богатой липохромом бурой жировой ткани, чаще у женщин среднего
и пожилого возраста на шее, спине около позвоночника, в паховой,
поясничной, ягодичной областях, в подмышечной впадине.
Мягко-эластичный инкапсулированный узел, разделенный
прослойками соединительной ткани на дольки.

Опухоль образована полигональными или округлыми

клетками с обильной пенистой или зернистой цитоплазмой.

2. Злокачественные
Липосаркома – злокачественная опухоль из белой жировой ткани.
Встречается сравнительно редко. Наиболее часто располагается в
межмышечных пространствах проксимальных отделов нижних
конечностей, реже в забрюшинном пространстве, по ходу семенного
канатика, в подкожной жировой клетчатке. Липосаркома растет
сравнительно медленно и долгое время не дает метастазов.
Опухоль может достигать больших размеров.
Макроскопически может иметь вид узла или диффузного
инфильтрата; на разрезе имеет сальную поверхность.

Состоит из адипоцитов разной степени зрелости и

липобластов. В отличие от зрелого адипоцита, ядро
липобласта крупнее, плеоморфное и гиперхромное.
Различают несколько типов липосарком:
 высокодифференцированная – состоит из зрелых
 183

адипоцитов со слабым плеоморфизмом и небольшой

примесью липобластов;
 миксоидная (эмбриональная) – характеризуется
круглыми и веретенообразными клетками,
расположенными в высоковаскуляризированном
миксоидном матриксе, содержащем липобласты;
 круглоклеточная – содержит примитивные круглые
клетки;
 полиморфно-клеточная – содержит плеоморфные
веретенообразные и округлые клетки, различное число
плеоморфных липобластов.

Злокачественная гибернома – редкая злокачественная опухоль из

бурой жировой ткани. Типичная локализация совпадает с
доброкачественной гиберномой. Опухоль склонна к повторным
рецидивам; метастазы наблюдают крайне редко.
Опухоль дольчатого вида, буроватого цвета. Располагаясь
под кожей, опухоль может изъязвляться и частично
некротизироваться.

Характеризуется выраженным клеточным атипизмом;

крайний полиморфизм клеток. Много гигантских одно- и
многоядерных элементов с базофильной гомогенной или
мелкозернистой цитоплазмой.

ОПУХОЛИ МЫШЕЧНОЙ ТКАНИ

1. Доброкачественные
Рабдомиома – доброкачественная опухоль из поперечнополосатой
мышечной ткани. Обнаруживается в сердце (миокарде), мягких тканях,
гортани, женских половых органах, языке, глотке, губах. Чаще
возникает у молодых пациентов. При врожденных рабдомиомах могут
наблюдаться и другие аномалии развития. Малигнизация крайне редка.
Представляет собой узел, достигающий иногда 10–15 см в
диаметре, плотноэластической консистенции, подвижный и
хорошо отграниченный. Имеет выраженную капсулу.

Микроскопически клетки опухоли копируют различной

степени дифференцировки мышечные элементы различной
форм – крупные овальные, лентовидные, полосовидные.
Поперечная исчерченность выявляется с трудом, в
основном в вытянутых лентовидных клетках. В цитоплазме
 184

клеток обнаруживают гликоген. Фигуры митоза

отсутствуют.

Лейомиома – доброкачественная опухоль из гладкомышечных клеток.

Растет в матке, ЖКТ, коже, молочной железе. Лейомиома матки – одна
из наиболее частых опухолей у женщин. Различают субмукозную,
интрамуральную и субсерозную лейомиому матки. Интрамуральные и
субмукозные лейомиомы могут приводить к маточным кровотечениям,
к прерыванию беременности. Субсерозные узлы изредка
сопровождаются перекрутом, некрозом с развитием острого живота
(перитонитом).
Представляет собой светло-розовый или светло-бежевый
эластичный узел, четко отграниченный от окружающих
тканей, округлой формы, от нескольких мм до 20 см в
диаметре.

Микроскопически опухоль представлена хаотично

переплетающимися пучками гладкомышечных волокон с
примесью фиброзной ткани и кровеносными сосудами.

2. Злокачественные
Рабдомиосаркома – злокачественная опухоль из поперечнополосатой
мускулатуры. Наиболее часто наблюдается в детском и юношеском
возрасте. Преимущественная локализация – голова, шея, наружные
половые органы.
Узел различной величины, без четких контуров, ткань
которого на разрезе имеет вид "рыбьего мяса".

Общий характерный признак – наличие рабдомиобластов,

которые обладают зернистой эозинофильной цитоплазмой
с толстыми и тонкими филаментами. Рабдомиобласты
могут быть округлой или овальной формы, а также могут
иметь поперечную исчерченность.
Выделяют следующие виды рабдомиосарком:
 эмбриональная – характеризуется наличием
миксоидных, веретенообразных и круглых клеток, в
цитоплазме которых может определяться продольная и
поперечная исчерченность;
 альвеолярная – характеризуется образованием
псевдожелезистых и псевдоальвеолярных структур;
 плеоморфная – характеризуется наличием округлых,
полиморфных или больших веретенообразных и
 185

звездчатых клеток; синцитиальные массы и

вакуолизированные паукообразные клетки
(преимущество у лиц зрелого и пожилого возраста на
конечностях).

Лейомиосаркома – злокачественная опухоль из гладких мышц.

Опухоль чаще возникает самостоятельно и не связана с малигнизацией
лейомиомы. Наиболее частая локализация – дерма, глубокие мягкие
ткани конечностей, забрюшинное пространство. Характерно раннее
гематогенное метастазирование; часто рецидивирует.
Макроскопически опухоль имеет вид узла диаметром до 20
см и более с плотноэластической консистенцией. Границы
нечеткие, прорастает в окружающие ткани. Поверхность
разреза опухоли серо-красного цвета, часто пестрая из-за
наличия очагов кровоизлияний и некрозов.

Крупные вытянутые клетки с округлыми гиперхромными

ядрами и большим количеством патологических митозов.
Отмечается резкий полиморфизм клеток и ядер,
встречаются гигантские многоядерные клетки. Строма
представлена неравномерной рыхлой сетью
аргирофильных волокон с многочисленными сосудами.

ОПУХОЛИ СОСУДИСТОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

1. Доброкачественные
Лимфангиома – доброкачественная опухоль из лимфатических
сосудов различной формы и размеров, заполненных лимфой.
Выявляется в течение первого года жизни ребенка. Преимущественная
локализация – кожа, подкожная жировая клетчатка. Рост
ограниченный; малигнизируется крайне редко.
 капиллярная лимфангиома – чаще располагается на лице
(верхняя губа и щеки); внешне представляет собой
припухлость, покрытую неизмененной кожей;
консистенция более эластичная, чем окружающая
клетчатка (водянистое образование);
 кавернозная (пещеристая) лимфангиома – представляет
собой мягкие опухолевые узлы, покрытые неизмененной
кожей и вызывающие резкую деформацию пораженных
участков; в некоторых случаях прорастает кожу, образуя
на ее поверхности тонкостенные пузырьки,
наполненные лимфой;
 186

 кистозная лимфангиома – мягкое полусферическое

безболезненное образование больших размеров, как
правило, не спаянное с кожей.

 капиллярная лимфангиома – сеть расширенных и

извитых лимфатических, капилляров, выстланных
эндотелием. Строма опухоли состоит из фиброзной
ткани, которая иногда содержит скопления лимфоидных
клеток;
 кавернозная (пещеристая) лимфангиома –
сообщающиеся между собой мелкие полости и
отдельные крупные полости, выстланные эндотелием.
Между полостями – прослойки соединительной ткани с
очагами инфильтрации лимфоидными клетками;
 кистозная лимфангиома – одна или несколько крупных
полостей, выстланных эндотелием и заполненных
серозной жидкостью с примесью детрита. В стенках
полостей из плотной соединительной ткани встречаются
остатки жировой и гладкомышечной ткани с очагами
инфильтрации лимфоидными клетками.

Гемангиома – это доброкачественная опухоль, состоящая из

эндотелиальных клеток. В большинстве случаев она появляется во
время первых дней или недель жизни и наиболее активно растет в
первые шесть месяцев. Различают капиллярную, венозную и
кавернозную гемангиомы.
 капиллярная гемангиома – локализуется в коже,
слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта,
печени; представлена красным или синюшным узлом с
гладкой, бугристой или сосочковой поверхностью;
 венозная гемангиома – представлена красным или
синюшным узлом;
 кавернозная гемангиома – встречается в печени, коже,
губчатых костях, мышцах, желудочно-кишечном тракте,
мозге; имеет вид красно-синего губчатого узла, хорошо
отграниченного от окружающей ткани.

 капиллярная гемангиома – состоит из ветвящихся

сосудов капиллярного типа с узкими просветами;
характерна многоядерность эндотелиальных клеток;
строма рыхлая или фиброзная;
 венозная гемангиома – состоит из сосудистых полостей,
 187

стенки которых содержат пучки гладких мышц и

напоминают вены;
 кавернозная гемангиома – состоит из крупных
сосудистых тонкостенных полостей (каверн),
выстланных эндотелиальными клетками и выполненных
жидкой или свернувшейся кровью (см. фото № 12).

Гломус-ангиома – доброкачественная опухоль артериовенозного

анастомоза. Может быть изолированной и множественной.
Преимущественная локализация — пальцы кистей и стоп, в зоне
ногтевого ложа, реже на коже голени, бедра, туловища. Возникают
чаще в детском возрасте, главным образом у мальчиков, могут
сочетаться с поражениями внутренних органов. Может быть одиночной
(солитарной) или множественной.
Опухоли округлой формы, обычно одиночные, в диаметре
около 0,5 сантиметров, инкапсулированы; на разрезе
белесоватого или красновато-синюшного цвета, дольчатого
строения, зернистые.

Состоит из многочисленных разветвленных щелевидных

сосудов (артериальных сегментов, переходящих в венозные
синусоиды). Стенки сосудов образованы мышечными
волокнами, между которыми располагаются светлые и
эпителиоидные гломусные клетки, образующие тяжи и
крупные солидные участки.
Различают следующие виды гломус-ангиом:
 ангиоматозную (с преобладанием сосудов);
 солидную (или компактную);
 смешанную.

Гемангиоперицитома – редкая доброкачественная сосудистая опухоль

с преимущественной локализацией в коже и межмышечных прослойках
конечностей. Чаще возникает у детей. Склонны к рецидивированию.
Опухоль узловатой формы, на разрезе розовато-красного
цвета, пористого строения, с обилием подходящих к ней
сосудов.

Опухоль характеризуется большим количеством

капилляров, выстланных эндотелием и окруженных
округлыми, овальными или веретенообразными клетками с
темными ядрами и светлой цитоплазмой. Клетки оплетены
густой сетью аргирофильных волокон. Отличие от
 188

капиллярной гемангиомы – массивная пролиферация

периваскулярных клеток (перицитов).

2. Злокачественные
Лимфангиосаркома – возникает на фоне хронического лимфостаза;
типичный случай возникновения – у женщин, перенесших
мастэктомию, на верхней конечности (синдром Стюарта-Тривса).
Характеризуется быстрым инфильтрирующим ростом и ранними
метастазами.
Опухолевые очаги локализуются преимущественно
поверхностно, в коже и подкожной клетчатке. Вначале они
имеют вид плоских багрово-синюшных пятен или слегка
возвышающихся бляшек, затем приобретают узловатый
характер, часто изъязвляются и кровоточат.

Разрастание атипичных эндотелиальных клеток с

гиперхромными ядрами, выстилающих различной
величины и формы анастомозирующие между собой
сосудистые щели капиллярного типа. Характерен гиалиноз
периваскулярных пространств и сосудистых стенок. В
строме определяется значительная лимфоплазмоцитарная
инфильтрация.

Гемангиосаркома – редкая злокачественная опухоль из элементов

стенки кровеносных сосудов. Наиболее распространенная локализация
– в коже, скелетных мышцах, печени. Возникновение может быть
связано с химическими канцерогенами. Данные опухоли быстро растут
и склонны рано прорастать окружающие ткани и кожу, давая обильные
кровотечения.
Макроскопически опухоли чаще представлены узлами
серовато-розового или бурого цвета. Узлы мягкие, в
некоторых местах имеется капсула, а в других – опухоль
инфильтративно прорастает в ткани.

Опухоль состоит из веретенообразных, округлых и

полиморфных клеток, образующих тяжи и связанных с
обильно развитыми новообразованными сосудами и
сосудистыми полостями. Часть клеток может сохранять
муфтообразное расположение вокруг сосудов.
Одной из специфических разновидностей ангиосаркомы является
саркома Капоши.
 189

Саркома Капоши (множественная геморрагическая идиопатическая

саркома Капоши, ангиосаркома Капоши, ангиоэндотелиома кожи) –
злокачественное опухолевое заболевание ретикулогистиоцитарной
системы с преимущественным поражением кожи. Зачастую
заболевание сопровождается поражением слизистой рта и
лимфатических узлов. Прогноз неблагоприятный: смерть наступает
вследствие кровоизлияний во внутренние органы в случае
генерализации процесса или прогрессирующего истощения.
Выделяют следующие формы саркомы Капоши:
 классический (европейский) тип – преимущественная
локализация – боковая поверхность голеней, стоп, кистей.
Характерна четкая очерченность и симметричность опухолевых
очагов, отсутствие субъективной симптоматики (лишь в
некоторых случаях пациенты отмечают жжение или зуд). В
течение классической саркомы Капоши выделяют 3 клинические
стадии: пятнистую, папулезную и опухолевую.
 пятнистая стадия – красно-синюшные или красно-
бурые пятна неправильной формы с гладкой
поверхностью, размер которых не превышает 0,5 см;
 папулезная стадия – множественные элементы,
выступающие над уровнем кожи в виде сфер или
полусфер. Они плотные, эластичные, диаметр колеблется
от 0,2 до 1 см. Сливаясь между собой, элементы могут
образовывать полушаровидные или уплощенные бляшки
с шероховатой или гладкой поверхностью. Но чаще
отдельные элементы саркомы Капоши этой стадии
остаются изолированными.
 опухолевая стадия – образование опухолевых узлов
диаметром от 1 до 5 см. Узлы, как и элементы пятнистой
стадии, имеют синюшно-красный или красновато-бурый
оттенок. Они сливаются друг с другом и изъязвляются.
 африканский (эндемический) тип – встречается у детей;
характеризуется агрессивным течением с поражением
внутренних органов и лимфатических узлов;
 эпидемический (СПИД-ассоциированный) тип – характерен для
ВИЧ-инфицированных молодых людей (до 37 лет); яркость
высыпных элементов и необычное расположение опухолей:
слизистые, кончик носа, верхние конечности и твердое небо. При
этой форме саркомы Капоши происходит быстрое вовлечение в
процесс лимфатических узлов и внутренних органов.
 иммунносупрессивный тип – протекает хронически и наиболее
доброкачественно, как правило, без вовлечения внутренних
 190

органов. Возникает на фоне проводимого иммунносупрессивного

лечения у пациентов, перенесших пересадку органов. При отмене
подавляющих иммунитет препаратов часто происходит регресс
симптомов заболевания.
Саркома Капоши представлена сосудистыми полостями,
выстланными эндотелиальными клетками и заполненными
эритроцитами, и пучками вытянутых
фибробластоподобных клеток, нередко появляются
некрозы и кровоизлияния.
ОПУХОЛИ СЕРОЗНЫХ ОБОЛОЧЕК

1. Доброкачественные
Мезотелиома – опухоль, развивающаяся из клеток мезотелия.
Мезотелиома чаще возникает на париетальной и висцеральной плевре и
брюшине; в редких случаях – в перикарде и оболочках яичка.

Плотный, белесовато-серый, четко отграниченный узел.

Опухоль состоит из светлых опухолевых клеток,

образующих солидные поля или тубулярные структуры
(иногда те и другие в пределах одной и той же опухоли),
располагающиеся в соединительной ткани, с мелкими
лимфоидными инфильтратами.

2. Злокачественные
Злокачественная мезотелиома – развивается в брюшине, реже – в
плевре и перикарде. Развитие данной опухоли провоцируется
контактом с асбестом.
Опухоль имеет вид пласта ткани серовато-белого или бело-
розового цвета, утолщающего плевру, брюшину или
перикард до 2–3 см и более. На поверхности опухолевого
пласта иногда видны рыхлые сосочковые выросты.

Опухоль построена из атипичных крупных клеток с

вакуолизированной цитоплазмой, часто встречаются
тубулярные и сосочковые структуры (эпителиальная
мезотелиома).
 191

ОПУХОЛИ СИНОВИАЛЬНЫХ ОБОЛОЧЕК

1. Доброкачественные
Доброкачественная синовиома – редкая доброкачественная опухоль,
возникает из синовиальных элементов сухожильных влагалищ и
сухожилий. Локализуется преимущественно в области пальцев кисти и
связана с синовиальными влагалищами.
Опухоль имеет вид узловато-дольчатого, частично
инкапсулированного образования плотной консистенции
диаметром обычно 10–20 мм. На разрезе опухоль
сероватая, нередко с участками желтого (за счет включений
липидов) или бурого цвета (из-за отложений
гемосидерина).

Опухоль образована фибробластическими элементами,

расположенными в гиалинизированной грубоволокнистой
строме. В опухоли неравномерно рассеяны гигантские
многоядерные клетки типа остеокластов. Встречаются поля
ксантомных клеток и скопления сидерофагов.

2. Злокачественные
Синовиальная саркома (злокачественная синовиома) –
злокачественный вариант опухоли из синовиальных элементов
суставов. Преимущественная локализация – крупные суставы.
Опухоль имеет вид бесформенной ограниченной массы,
обычно крупных размеров. На разрезе – однородная,
мягкоэластической консистенции; иногда в ней
встречаются участки кости, хряща, кальцификаты и кисты.

Опухоль состоит из веретенообразных

фибробластоподобных клеток и эпителиоподобных клеток
с признаками клеточной атипии. Характерно наличие
железистоподобных структур и щелей, выстланных
эпителиоподобными клетками. Также типичны очаги
гиалиноза, оссификации и петрификации.

ОПУХОЛИ КОСТНОЙ И ХРЯЩЕВОЙ ТКАНИ

1. Доброкачественные
Остеома – доброкачественная опухоль из зрелой костной ткани.
Наиболее частая локализация – в костях лицевого черепа (в области
придаточных пазух носа), в костях крыши черепа. Растет медленно и,
как правило, не малигнизируется.
 192

Различают остеомы трех видов:

 компактная остеома (osteoma durum s. eburneum);
 губчатая остеома (osteoma spongiosum);
 мозговидная остеома (osteoma medullosum);
 смешанная остеома.
Макроскопически остеомы могут быть периостальными,
кортикальными или эндостальнами.

 компактная остеома – не имеет костных балок и

образована почти сплошной костной массой
волокнистого или пластинчатого строения с очень
узкими сосудистыми каналами;
 губчатая остеома – состоит из беспорядочно
расположенных костных балок, межбалочные
пространства в ней заполнены клеточно-волокнистой
тканью;
 мозговидная остеома – содержит обширные полости,
заполненные костным мозгом.

Остеоид-остеома – доброкачественная опухоль остеогенной природы,

характеризующаяся образованием остеоида в центральных отделах
опухоли и зоной остеосклероза в прилежащей костной ткани.
Преимущественная локализация – диафизы длинных трубчатых костей.
Очаг круглой или овальной формы (около 1 см). В
центральных отделах опухоли – ткань серо-красного цвета,
рыхлой консистенции. Вокруг очага – характерная
остеосклеротическая зона очень плотной консистенции.

Центральная часть опухоли образована остеогенной тканью

с переплетающимися волокнами остеоида, которые
подвергаются обызвествлению и превращаются в костные
пластинки различной степени зрелости на периферии
опухоли.

Хондрома – доброкачественная опухоль, характеризующаяся

образованием зрелого, обычно гиалинового, хряща. Преимущественная
локализация – трубчатые кости кисти, длинные трубчатые кости.
Опухоль растет медленно, но возможна малигнизация.
В зависимости от локализации выделяют:
 энхондрома – в центральных отделах кости;
 экхондрома – в периферических отделах кости.
 193

Опухоль состоит из долек различной величины и формы

голубовато-белого цвета с желтоватыми участками
обызвествления и красными очагами вторичного
остеогенеза. Плотная, на разрезе имеет вид гиалинового
хряща.

Опухоль образована беспорядочно расположенными

хрящевыми клетками обычных размеров с одним или
двумя ядрами. Клетки располагаются в типичных лакунах,
разделенных большим или меньшим количеством
основного вещества гиалинового типа, формирующего
дольки различных размеров.

Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль) – состоит из

многоядерных гигантских клеток – остеокластов и мелких
остеобластов. Преимущественная локализация – в эпиметафизарном
отделе длинных трубчатых костей. В этиологии важную роль играют
повторные травмы. Опухоль дает рецидивы, иногда метастазирует
(даже при доброкачественном течении) гематогенным путем.
Опухоль имеет пестрый вид – на разрезе красно-серые
участки чередуются с бурыми очагами гемосидероза,
желтоватыми участками некроза, белесоватыми зонами
фиброза и кистозными полостями, содержащими серозную
или кровянистую жидкость. Наряду с преобладающими
мягкими массами встречаются более плотные участки
фиброза и оссификации. В области опухоли нередко
происходит патологический перелом.

Опухоль образована клетками двух типов: мелкие клетки с

округлым или овальным ядром (остеобласты) и
многоядерные гигантские клетки (остеокласты). Также
встречаются фибробласты, поля ксантомных клеток,
участки кровоизлияний с макрофагальной реакцией.

2. Злокачественные
Остеосаркома – злокачественная опухоль, развивающаяся из костной
ткани и характеризующаяся образованием атипичной кости или
остеоида. Одна из основных форм первичных злокачественных
опухолей скелета. Преимущественная локализация – метафизы
длинных трубчатых костей. Характерно гематогенное
метастазирование (преимущественно, в легкие).
По гистологическому строению выделяют:
 остеолитическую форму;
 194

 остеопластическую (склеротическую) форму;

 смешанную форму.
На разрезе – пестрый вид за счет очагов некроза и
кровоизлияний, участков опухолевого и реактивного
костеобразования. Участки оссификации в опухоли
чередуются с очагами хрящевой консистенции и полями
без признаков обызвествления или костеобразования. В
области опухоли нередко происходит патологический
перелом.

 остеолитическая форма – в опухоли преобладает

клеточный компонент, обычно полиморфные клетки,
нередко с гигантскими многоядерными формами и
значительным количеством фигур митоза;
 остеопластическая (склеротическая) форма –
характеризуется наклонностью к образованию
атипичной опухолевой кости, которая интенсивно
обызвествлена и в некоторых участках подвергается
выраженному остеосклерозу;
 смешанная форма – характеризуется наличием
хрящевого компонента.

Хондросаркома – злокачественная опухоль костей. Типичная

локализация – длинные трубчатые кости, губчатые кости. Растет
медленно, метастазы дает поздно.
Голубовато-белая ткань, образующая дольки разных
размеров и формы, разделенные соединительнотканными
прослойками. Консистенция – от плотной (обызвествление
и энхондральный остеогенез) до жидкой (кистозные
полости, заполненные слизистыми массами).

В зависимости от степени дифференцировки (высоко-,

умеренно- и низкодифференцированные): от типичной
хрящевой ткани до анаплазированной ткани с большим
количеством резко атипичных полиморфных клеток.

Злокачественная остеобластокластома – отличается выраженным

структурным атипизмом, при резкой анаплазии может принять
характер фибро-, полиморфно-клеточной или остеогенной саркомы.
Другие характеристики, в целом, соответствуют
доброкачественной остеобластокластоме (см. выше).
 195

III. ОПУХОЛИ МЕЛАНИНОБРАЗУЮЩЕЙ ТКАНИ

Источником этих опухолей являются клетки – меланоциты,

имеющие нейрогенное происхождение. Меланоциты содержат
меланин, окрашенный в темно-коричневый цвет. Из них возникают
невусы и злокачественная опухоль – меланома.
Классификация опухолей и опухолеподобных образований
меланинобразующей ткани представлена на рис. 40.

Рис. 40. Классификация опухолей и опухолеподобных образований

меланинобразующей ткани.

НЕВУСЫ

Невус (пигментный, невоклеточный, меланоцитарный) –

доброкачественное врожденное или приобретенное
опухолеподобное образование нейроэктодермального
происхождения коричневого, бурого или черного цвета.

В соответствии с морфологической классификацией различают:

 196

 пограничный (юнкциональный) невус – располагается на границе

эпидермиса и дермы, в основном, в области сосочкового слоя
дермы;
Плоский узелок темно-коричневого, темно-серого или
черного цвета в диаметре обычно не более 1 см с гладкой,
сухой, лишенной волос поверхностью.

Гнезда невусных клеток округлой, вытянутой или

полигональной формы с гомогенной или слегка зернистой
цитоплазмой, крупным округлым или овальным ядром.

 внутридермальный невус – располагается в толще дермы;

Папилломатозное, бородавчатое или узелковое
образование от бледно-коричневого до черного цвета
диаметром от 2 мм до нескольких сантиметров.

В дерме – гнезда невусных клеток: в верхних слоях дермы

– невусные клетки имеют овальную форму с округлым
темным ядром и базофильной цитоплазмой; в глубоких
слоях дермы – мелкие, малочисленные клетки, образующие
узкие тяжи.

 сложный (смешанный) невус – переходная форма от

пограничного к внутридермальному; может быть
преимущественно пограничным или преимущественно
внутридермальным;
Шаровидной формы, плотной консистенции, от светло-
коричневого до чёрного цвета.

В дерме на фоне пограничного невуса обнаруживаются

гнезда невусных клеток, которые четко отграничены от
окружающей ткани. В более глубоких слоях дермы
невусные клетки приобретают вытянутую форму.

 эпителиоидный (веретеноклеточный) невус;

Плоский или шаровидный одиночный узел, четко
отграниченный от окружающей ткани, бледно-красного,
желтовато-серого, реже коричневого или черного цвета с
гладкой, иногда папилломатозной или бородавчатой
поверхностью.
 197

В поверхностных слоях дермы – невусные клетки со

светлой цитоплазмой и гиперхромными ядрами;
встречаются эпителиоподобные клетки со светлой
пенистой цитоплазмой, а также многоядерные гигантские
клетки.

 голубой невус.
Округлое или овальное пятно или узелок темно-синего или
голубовато-серого цвета, обычно не возвышающегося над
уровнем окружающей кожи.

В глубоких отделах дермы – многочисленные мелкие

очаги, состоящие из клеток веретенообразной формы с
удлиненными ядрами и скудной цитоплазмой.

МОРФОГЕНЕЗ
С течением времени пигментные невусы претерпевают ряд
морфологических изменений: от пограничных невусов к смешанным
(сложным) невусам, а затем – к внутридермальным (процесс
"созревания"). Наиболее "зрелые" невусы расположены в самой
глубокой части дермы, где невусные клетки часто приобретают
веретеновидный контуры и растут в виде пучков, напоминающих
нервную ткань (процесс "нейротизации") (рис. 41).

Рис. 41. Последовательное "созревание" недиспластических

пигментных невусов. А – обычная кожа; Б – пограничный невус; В –
сложный (смешанный) невус; Г – внутридермальный невус; Д –
внутридермальный невус с нейротизацией.
 198

Диспластические невусы
Диспластические невусы выделяют в отдельную группу, поскольку они
являются предопухолевым состоянием, приводящим к развитию
меланомы.
Плоские пятна, слегка приподняты над поверхностью кожи
или бляшковидные с более темным приподнятым центром
и плоской периферической частью неправильной формы.
Могут быть идентифицированы по размерам (крупнее
обычных невусов), изменчивости пигментации и
неправильным очертаниям.

Являются, как правило, смешанными невусами и

характеризуются как тканевой, так и клеточной атипией.
Гнезда невусных клеток большие и часто сливаются друг с
другом. Одиночные невусные клетки начинают заменять
базальный слой клеток вдоль границы с эпидермисом,
приводя к развитию лентигинозной гиперплазии.

Прогрессия диспластических невусов может привести к развитию

меланомы (рис. 42).

Рис. 42. Потенциальные этапы прогрессии опухоли в диспластическом

невусе. А – лентигинозная меланоцитарная гиперплазия; Б –
лентигинозный пограничный невус; В – лентигинозный смешанный
невус с признаками тканевой и клеточной дисплазии (диспластический
невус); Г – начальная стадия меланомы; Д – меланома (фаза
вертикального роста).
 199

МЕЛАНОМА

Меланома (меланобластома, злокачественная меланома) –

злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов –
пигментных клеток, продуцирующих меланин.

Меланома преимущественно локализуется в коже, значительно

реже – в сетчатке глаза и на слизистых оболочках (полость рта,
влагалище, прямая кишка). Одна из наиболее опасных злокачественных
опухолей человека, часто рецидивирующая и метастазирующая
лимфогенным и гематогенным путем почти во все органы.

ЭТИОЛОГИЯ
Как и в отношении всех опухолей, причина развития меланомы
до конца не установлена, однако выделены несомненные факторы
риска:
 ультрафиолетовое излучение – ведущий фактор риска;
 фенотип – светлая кожа, светлые (голубые) глаза;
 наличие в анамнезе солнечных ожогов;
 диспластический меланоцитарный невус;
 наследственность;
 невусы – наибольшее значение играют смешанные невусы (45 %),
пограничные невусы (34 %), внутридермальные невусы (16 %) и
голубые невусы (3,2 %);
 пигментная ксеродерма;
 ранее перенесенная меланома;
 возраст старше 50 лет.

Тест ABCDE, помогает выявить признаки перерождения невуса

(родинки) в меланому:
 Asymmetry (асимметрия): половина или часть родинки не похожа
на ее другую половину (или часть);
 Border (границы): границы родимого пятна имеют неправильную
форму, размыты, расплывчаты и плохо определяются;
 Color (цвет): цвет родимого пятна неоднороден, варьирует от
одной части родинки к другой;
 Diameter (диаметр): диаметр родимого пятна больше, чем 6
миллиметров;
 Evolving (развитие): размеры или форма, или цвет родимого
пятна изменяются со временем.

МОРФОЛОГИЯ
 200

В зависимости от преимущественного направления роста опухоли

в пределах кожи различают фазы радиального и вертикального роста
меланомы. Рост опухоли в первой стадии идет за счет клеток,
проникших в базальный и шиповатый слои, где они распространяются
в горизонтальном направлении. Таким образом, эффект роста
опухолевых клеток проявляется клинически медленным радиальным
увеличением первичного очага. В фазе вертикального роста происходит
глубокое проникновение опухолевых клеток в ретикулярный слой
дермы и подкожную клетчатку.
Первичный очаг меланомы может иметь вид папилломы,
язвы или образования неправильной, округлой или
овальной формы с различной степенью пигментации. В
ряде случаев (беспигментная меланома) пигментация
отсутствует.

Эпидермис утолщен, характеризуется гиперкератозом,

частично замещен большими атипичными меланоцитами
(могут быть эпителиоподобные клетки, веретенообразные
клетки, гигантские клетки). Множество митозов.
Выраженная инфильтрация дермы лимфоидными,
плазматическими клетками и макрофагами. Могут
присутствовать очаги некроза и кровоизлияний (см. фото
№ 9).

Выделяют следующие клинико-морфологические формы меланомы:

 поверхностно-распространяющаяся меланома – самая
распространенная форма; характеризуется горизонтальным
ростом и имеет относительно благоприятный прогноз по
сравнению с другими формами меланомы; макроскопически
представляет собой плоское пятно с неровными краями. У
мужчин она встречается на голове, туловище и шее, у женщин –
на голенях, бедрах.
 узловая (нодуляная) меланома – характеризуется ростом в толщу
кожи и имеет самый неблагоприятный прогноз; Обычно черного
цвета, но может быть и коричневой, красной, серой, телесной.
Помимо открытых участков, опухоль может развиться на
волосистой части головы, ладонях, под ногтями и на слизистых.
Самый агрессивный тип, определяется примерно у 20-25
процентов больных.
 акролентигинозная меланома (подногтевая меланома) (acral
lentigo maligna) – преимущественная локализация – на кончиках
пальцев, ладонях; Наиболее злокачественная форма. Этот вид
меланомы встречается у лиц с темным цветом кожи.
 201

 лентигинозная меланома (lentigo maligna) – характеризуется

горизонтальным, медленным ростом и имеет наиболее
благоприятный прогноз из всех форм меланомы; Представляет
собой плоское слегка приподнятое пятно, с коричневыми
вкраплениями. Чаще всего развивается на открытых участках
тела – лице, шее, ушах у пожилых людей.
 ахроматическая (беспигментная) меланома – редкая форма.

Морфологически меланому классифицируют по следующим

признакам: выраженность лимфоидной инфильтрации, клеточный вид,
пигментация, инвазия по Кларку, изъязвления, толщина по Бреслоу.
Различают 4 вида меланоцитов: веретенообразные,
эпителиоподобные, невоклеточные, смешанные.
Снижение интенсивности лимфоидной инфильтрации
свидетельствует об ухудшении прогноза. Присутствие изъязвления
также говорит о том, что прогноз ухудшается.

Стадии развития меланомы (по Кларку) (рис. 43):

1. все опухолевые клетки находятся в эпидермисе, до базальной
мембраны;
2. клетки опухоли инфильтрируют сосочковый слой дермы;
3. опухоль достигает границы между сосочковым и сетчатым
слоями дермы;
4. опухолевые клетки обнаруживаются в сетчатом слое дермы;
5. опухоль прорастает в жировую клетчатку.

Рис. 43. Стадии меланомы по Кларку.

 202

Толщина по Бреслоу говорит об абсолютной глубине инвазии опухоли в

дерму. Измерение идет в миллиметрах. Принимается во внимание
толщина от верхнего слоя до самых глубинных слоев:
 тонкая – инвазия меньше 0,75 мм;
 промежуточная – от 0,76 до 3,99 мм;
 глубокая – инвазия более 4 мм.
Чем глубже инвазия, тем хуже прогноз.

Исход. Являясь высокозлокачественной опухолью, меланома

характеризуется инфильтративным ростом и быстро метастазирует
лимфогенным и гематогенным путем (в печень, легкие, кости, головной
мозг и т.д.). Решающее значение для прогноза опухоли имеет глубина
прорастания опухоли в дерму и подкожную основу.

IV. ОПУХОЛИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ОБОЛОЧЕК МОЗГА

Частота встречаемости опухолей нервной системы не высока.
Однако, в связи с трудностью диагностики, сложностью оперативного
доступа и слабой чувствительностью опухолевой ткани к терапии, эта
группа характеризуется высокой смертностью.
Опухоли нервной системы характеризуются высоким разнообразием,
так как происходят из различных её элементов. По локализации
выделяют опухоли центральной, периферической и автономной
нервной системы.
Гистогенетическая классификация опухолей нервной системы и
оболочек мозга представлена на рис. 44.
 203

Рис. 44. Классификация опухолей нервной системы и оболочек мозга.

Различают доброкачественные и злокачественные опухоли

нервной системы, однако, все опухоли, располагающиеся в головном и
спинном мозге, имеют потенциально злокачественное течение, так как
сдавливают жизненно важные центры, даже при медленном росте.
Опухоли этой группы не классифицируют по стадиям, а распределяют
 204

по степени злокачественности на 4 группам, включая

доброкачественные.
Подавляющее большинство опухолей центральной нервной
системы обладают рядом общих черт:
 большинство опухолей представлено опухолями головного мозга;
опухоли спинного мозга встречаются реже;
 опухоли ЦНС значительно чаще встречаются у детей, чем у
взрослых;
 первичные злокачественные опухоли ЦНС метастазируют редко,
в основном в пределах ЦНС по току спинномозговой жидкости;
 доброкачественные опухоли могут привести к смерти благодаря
сдавлению жизненно важных отделов.

Клиническая картина
Выделяют 3 группы симптомов:
 общемозговые – головная боль распирающего, давящего
характера, которая усиливается при повышении внутричерепного
давления (кашель, физическое напряжение и т.д.),
головокружение, рвота, эпилептические приступы и психические
расстройства;
 очаговые – связаны с локализацией опухоли. Например, при
расположении неоплазии в лобной доле, преобладают
расстройства поведения, эйфоричность, нарушается ориентация в
окружающей обстановке;
 дислокационные – тенториальное вклинение,
краниовертебральное вклинение, латеральное смещение.

НЕЙРОЭКТОДЕРМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
Нейроэктодермальные опухоли головного и спинного мозга
являются производными нейроэктодермы. Источниками развития этих
опухолей являются, в основном, макроглия и эпителий сосудистого
сплетения. Реже встречаются нейрональные опухоли, а также опухоли
эмбрионального типа (из клеток-предшественников).

Астроцитарные опухоли:
Астроцитомы – наиболее часто встречающиеся доброкачественные
глиомы. Растут медленно в виде узла с кистообразованием, реже –
диффузно.
Различают следующие гистологические варианты астроцитарных
опухолей: пилоцитарная, фибриллярная, анапластическая асторцитомы
и мультиформная глиобластома. Пилоцитарная астроцитома содержит
мало клеток и большое количество, ориентированных в пучки,
 205

глиальных волокон. Это высокодифференцированная опухоль, с

четкими границами, растущая медленно, относится к группе 1 степени
злокачественности.
Фибриллярная астроцитома – растет инфильтративно, характеризуется
небольшим увеличением числа глиальных клеток, слабым ядерным
плеоморфизмом, и формированием нежной сети глиальных волокон.
Встречается в возрасте 20–40 лет. Может малигнизироваться.
Относится ко II группе злокачественности.
Анапластическая астроцитома – быстрорастущая опухоль, с
инфильтративным ростом. Микроскопически характеризуется
умеренной митотической активностью и умеренным плеоморфизмом.
III группа злокачественности.
Наиболее агрессивной и высокозлокачественной опухолью из
астроцитов является мультиформная глиобластома. Характеризуется
высокой митотической активностью, выраженной атипией,
образованием некрозов. Относится к IV группе злокачественности.

Олигодендроглиальные опухоли.
Олигодендроглиома – высокодифференцированная опухоль взрослых,
растущая инфильтративно, медленно. Представляет собой серо-
розовый хорошо отграниченный узел. В половине случаев растет в
лобных долях. Средний возраст пациентов 42года. Состоит из
мономорфных клеток с пузырьковидным округлым ядром, часто в
опухоли определяются очаги мукоидного и кистозного перерождения,
петрификаты.
Анапластическая олигодендроглиома – характеризуется высокой
клеточностью, митотической активностью, формированием некрозов и
разрастанием кровеносных микрососудов.
Эпендимальные опухоли.
Эпендимома – развивается из клеток эпендимы желудочков и
спинномозгового канала. Гистологически опухоль характеризуется
формированием истинных "розеток" – кольцевидный просвет,
окруженный опухолевыми клетками, и "псевдорозеток"
(периваскулярных "розеток") – скопление опухолевых клеток вокруг
кровеносного сосуда.
Анапластическая эпендимома – состоит из мелких клеток с
гиперхромными мономорфными ядрами, содержит клетки с фигурами
митоза.

Опухоли сосудистого сплетения.

Хориоидпапиллома – макроскопически имеет вид «цветной капусты»,
темно-красного цвета, плотной консистенции. Микроскопически
представлена скоплениями сосочков различного размера и формы.
 206

Анапластическая хориоидпапиллома имеет признаки клеточной атипии

с гиперхромией ядер, полиморфизмом, митозами.
Хориоидкарцинома – первично злокачественная опухоль с высокой
летальностью, прорастает головной мозг не значительном протяжении.
Микроскопически – солидные поля эпителиальных клеток с
гиперхромными ядрами и светлой цитоплазмой, большим количеством
митозов и некрозами.

Сравнительная характеристика доброкачественных глиальных

опухолей представлена в таблице ниже.

Таблица 13. Сравнительная характеристика доброкачественных

глиальных опухолей.
Характеристика Астроцитома Олигодендроглиома Эпендимома
Наиболее
Эпидемиология распространенная, все Чаще у взрослых Чаще у детей
возрастные группы
Внутри
Белое вещество желудочковой
Локализация Все отделы мозга полушарий системы головного
головного мозга мозга,
перивентрикулярно
Экспансивно- Экспансивный,
Экспансивный,
инфильтративный, медленный, может
медленный, может
Рост медленный, может расти экзофитно в
достигать больших
достигать больших полость желудочков
размеров
размеров мозга
Узел серо-розового Четко
Узел серого цвета, не
цвета, четко отграниченный узел
четко отграниченный от
отграниченный; в виде солидного
Макроскопически вещества мозга;
желатинообразная или папиллярного
плотность отличается от
консистенция; образования с
вещества мозга
встречаются кисты крупными кистами.
Звездчатые клетки,
Округлые клетки,
глиальные волокна,
формирующие
образующие сеть. В Небольшие округлые
периваскулярные
зависимости от или
скопления
преобладания веретенообразные
("псевдорозетки")
Микроскопически клеточного или клетки; могут
или полости,
волокнистого обнаруживаться
выстланные
компонентов различают: кисты и очаги
эпителием
протоплазматическую, петрификации.
("истинные
фибриллярную и
розетки").
смешанную формы.
Медуллобластома – злокачественная опухоль центральной нервной
системы. Данная опухоль является дизонтогенетической, в генезе
которой играют роль два фактора: эмбриональный зачаток и
малигнизация эмбриональных клеток с утратой ими способности к
 207

дифференцировке. Предполагаемое происхождение – эмбриональные

глиальные клетки.
Чаще всего поражает детей. Преимущественная локализация – в
черве мозжечка, прорастая в полушария мозжечка и IV желудочек. Рост
– инфильтративный. Метастазирование характерно по ликворным
путям, но возможны и экстракраниальные метастазы.
Мягкий узел серовато-розового цвета, нечетко
отграниченный от окружающей ткани.

Опухоль образована недифференцированными

полиморфными клетками. Множество митозов.
Характерны микроскопические структуры в виде "розеток",
образованных кольцевидно расположенными опухолевыми
клетками, отростки которых сходятся в центре. Строма
опухоли скудная, с небольшим количеством
преимущественно мелких, тонкостенных сосудов. Очаги
некроза и кисты не типичны.

Нейробластома – злокачественная опухоль центральной нервной

системы. Как и в случае с медуллобластомой, данная опухоль является
дизонтогенетической. Предполагаемое происхождение – незрелые
ганглиозные клетки.
Выделяю 2 основных вида нейробластом:
 нейробластома головного мозга;
 нейробластома симпатической части вегетативной нервной
системы (симпатогониома, симпатобластома).
Чаще всего поражает детей. Преимущественная локализация –
промежуточный мозг, мозжечок. Рост – инфильтративный.
Метастазирование характерно по ликворным путям.
Узел серо-розового цвета; на разрезе ткань опухоли
пористая, нередко с кистами.

Опухолевые клетки представлены нейробластами

различной степени зрелости, вплоть до зрелых ганглиозных
клеток с нисслевской зернистостью в цитоплазме. В ткани
опухоли встречаются митозы, очаги некроза.

МЕНИНГОСОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ
Среди менингососудистых опухолей ЦНС различают
менинготелиальные опухоли и мезенхимальные опухоли, которые были
описаны ранее. Менинготелиальные опухоли бывают
 208

доброкачественными (менингиома) и злокачественными

(анапластическая менингиома или злокачественная менингиома).

Менингиома – внемозговая, в большинстве случаев доброкачественная

опухоль, исходящая из паутинной или реже – из мягкой оболочки
головного или спинного мозга. Наиболее частая локализация – на своде
черепа (парасаггитально), в области серпа большого мозга.
Хорошо отграниченный узел округлой или
подковообразной формы, нередко спаянный с твердой
мозговой оболочкой. По величине – от нескольких
миллиметров до 15 см. Консистенция плотная. Опухоль
окружена плотной капсулой. На разрезе ткань менингиомы
серо-желтая.

Состоит из мономорфных клеток с овальным или округлым

ядром. Строма представлена немногочисленными сосудами
и редкими тонкими тяжами соединительной ткани, которые
окружают клеточные поля.

Анапластическая менингиома – злокачественный вариант

менингиомы. Характеризуется увеличенным числом клеток на единицу
площади, клеточным полиморфизмом, частыми митозами,
агрессивным, инфильтрирующим ростом.

ОПУХОЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Опухоли периферической нервной системы возникают из
оболочек нервов. К ним относят доброкачественные опухоли –
неврилеммому (шванному), нейрофиброму, а также нейрофиброматоз
(болезнь Реклингхаузена) и злокачественные – злокачественную
шванному, или нейрогенную саркому.

Неврилеммома (шваннома) – доброкачественная опухоль, исходящая

из клеток невролеммы (шванновской оболочки) нервных стволов.
Наиболее частая локализация – преддверно-улитковый нерв,
значительно реже – другие черепные нервы, спинномозговые нервы и
их ветви.
Плотный, отграниченный узел округлой формы с неровной,
бугристой поверхностью, покрытый соединительнотканной
капсулой. На разрезе – бледно-серая ткань с желтыми или
буро-коричневыми включениями.
 209

Опухоль построена из веретеноподобных клеток с

палочковидными ядрами. Клетки и волокна образуют
пучки, формирующие ритмичные или "палисадные"
структуры: чередование участков параллельно лежащих
ядер (ядерные палисады, тельца Верокаи) с участками,
состоящими из волокон.

Нейрофиброма – опухоль, связанная с оболочками нерва. Состоит из

соединительной ткани с примесью нервных клеток, телец и волокон.
Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена) – системное заболевание,
характеризуется развитием множественных нейрофибром, которые
нередко сочетаются с различными пороками развития. Различают
периферическую и центральную формы нейрофиброматоза.
Злокачественная неврилеммома (нейрогенная саркома) – редкая
опухоль. Характерен резкий клеточный полиморфизм и атипизм,
наличие многоядерных симпластов и "палисадных" структур.

ОПУХОЛИ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Опухоли вегетативной нервной системы развиваются из
ганглиозных клеток разной степени зрелости (симпатогонии,
симпатобласты, ганглионейроциты) симпатических ганглиев, а также
из клеток нехромаффинных параганглиев (гломусов), которые
генетически связаны с симпатической нервной системой. Данные
опухоли бывают доброкачественными (например, ганглионеврома) и
злокачественными (например, нейробластома).

Ганглионеврома – редко встречающаяся доброкачественная опухоль

нервной системы из элементов симпатических нервных ганглиев.
Преимущественная локализация – заднее средостение, полость малого
таза, надпочечники, область шеи. Растет медленно, экспансивно, со
сдавлением окружающих тканей.
Узел или дольчатый конгломерат узлов различной степени
плотности из белесоватой волокнистой ткани на разрезе с
участками миксоматоза (ослизнения).

Ганглиозные клетки окружены клетками-сателлитами и

расположены в опухоли одиночно или небольшими
группами среди коллагеновых и нервных (миелиновых и
безмиелиновых) волокон.

Также выделяют параганглионарные образования (гломусные опухоли)

хеморецепторного аппарата сосудистого русла (аортальные,
каротидные, яремные и др. гломусы), которые могут давать начало
 210

хемодектомам или гломусным опухолям (доброкачественные и

злокачественные параганглиомы).

V. ОПУХОЛИ КРОВИ
См. раздел "Болезни системы крови".

VI. ТЕРАТОМЫ

Тератома (от греч. teras – урод, уродство) – опухоль,

состоящая из тканей нескольких типов, производных одного,
двух или трех зародышевых листков, присутствие которых
не свойственно тем органам и анатомическим областям
организма, в которых развивается опухоль.

По современным представлениям, тератома относится к группе

герминогенных опухолей. Герминогенные опухоли развиваются из
полипотентного герминогенного эпителия гонад, способного быть
гистогенетическим источником разнообразных по строению опухолей.
Тератома, как и другие герминогенные опухоли, может первично
локализоваться в яичках или яичниках, а также располагаться вне
половых желез (экстрагонадно) – в пресакральной области,
забрюшинном пространстве, средостении, в сосудистых сплетениях
желудочков мозга, в области эпифиза, в полости носа, челюстях и т.д.
По гистологическому строению различают:
 зрелую тератому:
 солидная зрелая тератома;
 кистозная зрелая тератома (дермоидная киста);
 незрелую тератому;
 тератому со злокачественной трансформацией.

Зрелая тератома – состоит из нескольких зрелых, хорошо

дифференцированных тканей, производных одного, двух или трех
зародышевых листков.
Солидная зрелая тератома – опухоль различных размеров
с гладкой бугристой поверхностью. На разрезе – плотная,
тяжистая ткань белесовато-серого цвета, содержащая очаги
хрящевой и костной плотности, мелкие кисты, заполненные
прозрачной жидкостью или слизью.
Кистозная зрелая тератома – опухолевое образование
больших размеров, с гладкой поверхностью. На разрезе –
одна или несколько кист, заполненных мутной серо-желтой
жидкостью, слизью или кашицеобразным содержимым. В
 211

просвете кист могут быть волосы, зубы, фрагменты хряща.

Опухоли состоят из фиброзной соединительной ткани, в

которой беспорядочно чередуются участки хорошо
дифференцированного зрелого многослойного плоского
эпителия, эпителия кишечного и респираторного типа, а
также фрагменты других тканей и органов (кости, хрящ,
зубы, ткань мозга и мозжечка, жировая клетчатка, гладкие
мышцы).

Незрелая тератома (тератобластома) – опухоль, состоящая из

незрелых тканей, производных всех трех зародышевых листков,
напоминающих ткани эмбриона в период органогенеза.
Опухоль солидного или солидно-кистозного строения.
Консистенция неравномерная, цвет серовато-белый, на
разрезе – с мелкими кистами и участками ослизнения.

Очаги пролиферации незрелого кишечного,

респираторного, многослойного плоского эпителия и
других тканей, которые располагаются среди незрелой,
рыхлой соединительной ткани. Характерно присутствие
незрелых тканей нейроэктодермального происхождения.

Тератома со злокачественной трансформацией – редкая форма

опухоли. Ее особенность заключается в возникновении в тератоме
злокачественной опухоли, так называемого, взрослого типа –
плоскоклеточного рака, аденокарциномы или меланомы.

ОПУХОЛИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Особенности опухолей у детей:

 большинство опухолей у детей имеет дизонтогенетическое
происхождение, то есть формируется при нарушении
внутриутробного развития. Такие опухоли, развивающиеся на
основе пороков развития, называются дизонтогенетическими или
тератоидными (см. Тератомы);
 высокая частота доброкачественных опухолей и относительная
редкость злокачественных;
 преобладание сарком и редкость рака, в то время как у взрослых
преобладает рак;
 особенности течения некоторых злокачественных опухолей.
Например: эмбриональные нефробластома и гепатобластома
 212

долгое время растут экспансивно и долго не метастазируют. В

ряде случаев возможна трансформация злокачественной опухоли
(нейробластома) в доброкачественную опухоль (ганглионеврома).

Классификация опухолей детского возраста:

1. Опухоли I типа – дизонтогенетические. В дополнение к
описанным выше морфологическим характеристикам тератом
различают:
 организмоидные тератомы – построены из различных
тканей и зачатков различных органов;
 органоидные тератомы – построены из различных
тканей;
 гистоидные тератомы (гамартомы) – состоят из одной
ткани.
 гамартомы сосудистого происхождения: доброкачественные
(капиллярная и кавернозная гемангиома, лимфангиома),
злокачественная – ангиосаркома.
 гамартомы из поперечнополосатой мышечной ткани:
доброкачественная - рабдомиома и злокачественная –
рабдомиобластома или эмбриональная рабдомиосаркома.
 гамартобластомы внутренних органов:
 нефробластома (опухоль Вильмса) – злокачественная
опухоль почки, развивающаяся из метанефрогенной
ткани. Долго растет экспансивно, сдавливая ткань почки.
На разрезе розовато-белого цвета, с очагами свежих и
старых кровоизлияний. Состоит из солидных полей или
тяжей клеток с овальным или округлым ядром, в центре
которых формируются трубочки, подобие почечных
канальцев или клубочков.
 гепатобластома (эмбриональная гепатома) –
злокачественная опухоль печени. Растет быстро, в виде
многочисленных узлов, метастазирует в лимфатические
узлы и в легкие. Может продуцировать желчь. Состоит из
солидных полей эмбриональных печеночных клеток,
встречаются трубочки и кисты, напоминающие желчные
ходы;
 гамартобластомы нервной ткани (ретинобластомы,
медуллобластомы, нейробластомы).
2. Опухоли II типа – возникают из эмбриональных камбиальных
тканей, сохранившихся в центральной нервной системе,
симпатических ганглиях, надпочечниках. Незрелые
эмбриональные клеточные элементы в некоторых органах могут
 213

сохраняться до 10-11 лет. К ним относят медуллобластомы,

ретинобластомы, нейробластомы.
3. Опухоли III типа – по типу опухолей взрослых. Большинство
опухолей у детей имеет мезенхимальное происхождение
(гемобластозы, остеогенные опухоли, опухоли мягких тканей).
Злокачественные эпителиальные опухоли встречаются редко,
преимущественно рак эндокринных желез и гонад.
 214

РАЗДЕЛ VII
БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВИ

Наибольшее значение среди болезней системы крови имеют

гемобластозы (опухолевые заболевания, возникающие из кроветворных
клеток) и анемии.

ГЕМОБЛАСТОЗЫ

Согласно Международной гистологической и цитологической

классификации опухолевых заболеваний кроветворной и лимфоидной
тканей, в основу которой положен клеточный состав новообразований
и характер распространения, опухоли системы крови, или
гемобластозы, делят на две группы: лейкозы (лейкемии) – системные
опухолевые заболевания кроветворной ткани; лимфомы – регионарные
опухолевые заболевания кроветворной и/или лимфоидной ткани. Такое
деление является в значительной степени условным, поскольку
ограниченный опухолевый рост и диффузная опухолевая инфильтрация
могут иметь место одновременно или последовательно у одного
больного.

Гемобластозы – злокачественные опухоли, развивающиеся

из кроветворной и лимфоидной тканей и включающие в себя
лейкемии (лейкозы) и лимфомы.

Лейкоз – системное опухолевое заболевание кроветворной

ткани, при котором костный мозг повсеместно заселен
опухолевыми клетками.

Лимфома – регионарная опухоль лимфоидной ткани.

Примечание: деление гемобластозов на системные и регионарные

опухоли относительно, так как в значительном числе случаев при
лейкозах отмечается поражение лимфатических узлов, селезенки, а при
лимфомах могут иметь место случаи лейкемизации.

Гемобластозы имеют ряд общих признаков:

 системность поражения, связанная с ранним метастатическим
распространением опухолевых клеток в органы кроветворения;
 угнетение нормального кроветворения, и в первую очередь того
ростка, который послужил источником роста опухоли;
 215

 быстрая диссеминация лейкозных клеток;

 клональное происхождение гемобластозов, т.е. лейкозные клетки
являются потомками одной мутировавшей клетки (одного вида
клеток);
 опухолевая прогрессия, заключающаяся в качественных
изменениях поведения и морфологии опухолевых клеток,
ведущая к развитию поликлональности и появлению наиболее
автономных опухолевых клонов.

ЭТИОЛОГИЯ
Факторы, способствующие возникновению и развитию лейкозов
и лимфом (факторы риска) сходны с факторами, влияющими на
развитие других опухолей человека:
 факторы образа жизни – злоупотребление алкоголем, курение,
длительная инсоляция, нездоровое питание и т.д.;
 наследственные факторы;
 факторы окружающей среды:
 ионизирующая радиация – один из основных факторов риска
развития лейкоза у детей;
 химиотерапия;
 угнетение иммунной системы;
 биологические факторы – вирус Т-клеточного лейкоза
человека (HTLV–I, HTLV-II), вирус Эпштейна-Барр;
 химические факторы – бензол, фенилбутазон, хлорамфеникол
и т.д.

ЛЕЙКОЗЫ

Лейкоз (лейкемия) является опухолевым заболеванием, при

которых опухолевый клон клеток происходит из стволовых
гемопоэтических клеток с первоначальной локализацией в костном
мозге.

Несмотря на разноплановость клинической картины можно

выделить несколько синдромов, встречающихся у больных:
 опухолевая интоксикация – снижение массы тела, появление
ночных потов, снижение работоспособности, общая слабость,
появление температуры более 38°С при отсутствии инфекции;
 синдром лейкемической пролиферации – системное увеличение
всех групп лимфатических узлов, сплено- и гепатомегалия,
лейкемиды кожи или гипертрофический гингивит. В костном
 216

мозге – диффузная или очаговая (реже) опухолевая бластная

инфильтрация;
 анемический синдром – бледность слизистых оболочек и кожных
покровов, морфологически – жировая дистрофия и атрофия
паренхиматозных органов, развитие склеротических изменений и
др.;
 геморрагический синдром – незначительные или профузные
кровотечения и массивные кровоизлияния, в том числе в
головной мозг; возможно развитие ДВС синдрома;
 инфекционные поражения – связаны с развитием агранулоцитоза
в связи с особенностями течения лейкоза или на фоне
цитостатической терапии.

При диагностике лейкозов важно помнить о возможности

развития так называемых лейкемоидных реакций при ряде заболеваний
или патологических состояний.

Лейкемоидные реакции – реактивные изменения картины

крови, возникающие как ответ на инфекцию, различные
интоксикации, поражением костного мозга при метастазах
различных опухолей.

При этом картина крови имеет сходные изменения с теми,

которые наблюдаются при лейкозах или других опухолях кроветворной
ткани, но отсутствуют лейкозные инфильтраты в органах. Могут иметь
место при хронических, тяжело протекающих инфекциях (например,
при туберкулезе), ревматических болезнях, сепсисе и других
состояниях.
 миелоидные реакции (со сдвигом лейкоцитарной формулы до
промиелоцитов и миелоцитов) – сопровождают тяжелые
инфекции и интоксикации;
 лимфоцитарные реакции – при вирусных инфекциях, особенно у
детей;
 псевдобластные реакции – при приеме ряда лекарственных
средств (амидопирина, бутадиона, сульфаниламидов и др.).

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕЙКОЗОВ
Основная классификация лейкозов представлена на рис. 45.
 217

Рис. 45. Классификация лейкозов.

 218

В зависимости от степени дифференцировки опухолевых клеток

и характера течения различают:
 острые лейкозы – отличаются быстрым и острым началом; в
связи с прогрессивным, злокачественным течением, при
отсутствии лечения, могут привести к смертельному исходу в
течение нескольких месяцев; морфологическим субстратом
являются молодые, незрелые (бластные) клетки; в
периферической крови обычно наблюдается большое количество
бластов;
Особенностями острых лейкозов является:
 большое количество бластных клеток и их преимущество
(более 30%, чаще 60–90%);
 "лейкемический провал";
 быстропрогрессирующая анемия.
 хронические лейкозы – начинаются медленно с длительным
нарастанием симптоматики, поэтому длительность жизни может
составить несколько лет; субстратом опухоли являются
морфологически зрелые клетки; в крови имеются, как правило,
незрелые клетки, но с тенденцией к созреванию.
Особенностями хронических лейкозов является:
 небольшое количество бластных клеток в периферической
крови или их отсутствие (менее 30%, чаще 1–2%);
 отсутствие "лейкемического провала";
 медленно-прогрессирующая анемия.

В зависимости от происхождения (клетки-предшественницы)

выделяют эритробластные, лимфобластные, миелобластные лейкозы и
т.д. (см. рис. 45).

Наконец, в зависимости от количества лейкоцитов в

периферической крови выделяют:
 лейкемические лейкозы – в периферической крови десятки и
сотни тысяч лейкозных клеток в 1 мкл крови, в том числе бласты;
 сублейкемические лейкозы – в периферической крови 15-25 тысяч
лейкозных клеток в 1 мкл крови, в том числе бласты;
 лейкопенические лейкозы – количество лейкоцитов ниже нормы,
но есть бласты;
 алейкемические лейкозы – количество лейкоцитов в пределах
нормы или ниже, в крови не определяются бласты (для
диагностики используют трепанобиоптат костного мозга, где
можно обнаружить бласты).
 219

В картине периферической крови при лейкозах также могут

обнаруживаться:
 "лейкемический провал" – наблюдается в развернутой стадии
острых лейкозов и характеризуется наличием в периферической
крови самых юных форм клеток и очень небольшого количества
зрелых сегментоядерных лейкоцитом, моноцитов, лимфоцитов.
Переходные формы (от бластных клеток к зрелым) присутствуют
в очень незначительном количестве или полностью отсутствуют.
 "бластный криз" – проявление опухолевой прогрессии на
финальной стадии хронического лейкоза (чаще при хроническом
миелолейкозе). При этом картина крови, по содержанию
бластных клеток, напоминает таковую при остром лейкозе. В
периферической крови суммарное количество бластов и
промиелоцитов может превышать 30%, а количество тех же
клеток в костном мозге – более 50%.

МОРФОЛОГИЯ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ

Костный мозг – значительное количество бластных клеток, с
вытеснением других клеток содержащихся в норме. В ремиссию
содержание бластных клеток в костном мозге не превышает 5%.
Нервная система – поражение нервной системы (нейролейкемия)
обусловлено инфильтрацией нервных стволов, оболочек и вещества
мозга бластными клетками (чаще при лимфобластном лейкозе у детей)
с соответствующей клинической симптоматикой поражения нервной
системы.
Печень – поражение печени наблюдается при всех формах острого
лейкоза.
Печень увеличена в размерах, уплотнена, передний край
закруглен.

Инфильтрация ткани печени лейкозными клетками: при

лимфобластном лейкозе в виде четко ограниченных
скоплений в области портальных трактов, а при
миелобластном она имеет диффузный характер.
Кожа – поражение кожи (лейкемиды) при острых лейкозах
встречаются чаще на поздних этапах болезни и носят множественный
характер.
Плотные или мягкие, чаще приподнимающиеся над
поверхностью кожи образования, светло-коричневого или
розового цвета.
 220

Бластная инфильтрация дермы, которая может

распространяться и на подкожную клетчатку
Яички – могут поражаться при всех формах лейкозов, но чаще при
лимфобластных лейкозах: одно яичко увеличивается в размерах,
становится плотным за счет лейкозной инфильтрации.
Слизистая рта и десен – поражение чаще имеет место при остром
монобластном лейкозе. Макроскопически это проявляется в
увеличении десен в размерах, их гиперемии, наличии участков некроза
и изъязвления.
Почки – поражение почек, как правило, двухстороннее в виде
диффузной инфильтрации или очагов разрастания лейкозных клеток.
Почки увеличены в размерах, под капсулой на их
поверхности или на разрезе видны участки опухолевого
роста в виде белесоватых округлых участков различного
размера.

В строме почки (вокруг клубочков и канальцев) тесно

расположены многочисленные опухолевые клетки. Вид
ткани при малом увеличении напоминает продуктивное
воспаление.
Сердце.
Участки белесоватого цвета.

Гистологически в участках миокарда видны скопления

бластных клеток.
Легкие – лейкозный пневмонит.
Утолщение межальвеолярных перегородок за счет
инфильтрации лейкозными клетками, формирование вокруг
бронхов инфильтратов состоящих из бластных клеток.
Также возможно поражение плевры с выпотом в
плевральную полость и развитием плеврита.
Лимфатические узлы и селезенка – увеличиваются в размерах,
становятся плотными (преимущественно при остром лимфобластном
лейкозе).

При лейкозах смертельный исход может наступить из-за ряда

синдромов, связанных с поражением органов и систем организма:
 геморрагический синдром – обусловлен тромбоцитопенией и
дефицитом факторов свертывания; проявляется различными
кровотечениями, в том числе – кровоизлияниями в жизненно
важные органы;
 221

 тромбоэмболический синдром – обусловлен повышением

вязкости и свертываемости крови; приводит к развитию
ишемических инфарктов;
 анемический синдром – связан с угнетением эритроцитарного
ростка костного мозга;
 интоксикационный синдром – обусловлен распадом лейкозных
клеток; проявляется дистрофическими и некротическими
изменениями паренхиматозных органов с развитием
функциональной недостаточности;
 инфекционный синдром – связан с развитием функциональной
неполноценности как клеточного, так и гуморального звена
иммунной системы;
 метастатический синдром – характеризуется лейкемическими
разрастаниями в органах и системах организма и приводит к
нарушению их функций;
 остеоартропатический синдром – характеризуется разрастанием
опухолевой ткани в костном мозге, под надкостницей, в суставах
и ведет к появлению выраженного болевого синдрома,
патологических переломов.
Наиболее часто в клинической практике встречаются острый
миелобластный лейкоз (ОМЛ) и острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ),
сравнительная характеристика которых представлена в таблице 14.
Таблица 14. Сравнительная характеристика ОМЛ и ОЛЛ.
ОМЛ ОЛЛ
Встречаемость 85% – у взрослых 85% – у детей
Костный мозг Пиоидный (зеленоватый, Малиново-красный (вид
гноевидный) "малинового желе")
Расположение  костный мозг  лимфатические узлы
лейкозных  селезенка  селезенка
инфильтратов (в  печень  печень
порядке убывания  лимфатические узлы;  костный мозг
частоты встречаемости)  слизистая ЖКТ;  тимус
 легкие (пневмонит в  мочевая система
30% случаев);  кожа
 мозговые оболочки  мозговые оболочки
(нейролейкоз в 25%
случаев)
Геморрагический Выражен Не всегда
синдром
Язвенно-некротические Выражены Не выражены
поражения
Ремиссии Нестойкие, Более стойкие и
непродолжительные, у продолжительные, у детей
детей протекает мягче возникают чаще, чем у
взрослых
 222

ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ
Хронический миелолейкоз (ХМЛ) – опухолевое заболевание,
возникающее из зрелых гранулоцитов и их предшественников.
Отличительной особенностью данной патологии является
дифференцировка опухолевых клеток до зрелых форм, и поэтому
клеточным субстратом опухоли являются зрелые гранулоциты
(преимущественно нейтрофилы).
Течение заболевания проходит две стадии: доброкачественную
(моноклональную) и злокачественную или поликлональную
(терминальную).
 ранняя стадия: стертое начало, нарастающий интоксикационный
синдром, увеличение количества лейкоцитов, спленомегалия;
 развернутая стадия: в костном мозге – разрастание миелоидных
клеток с заменой желтого костного мозга (с преобладанием
гранулоцитарного ростка и мегакариоцитов; уменьшение
эритроцитарного ростка). В периферической крови –
нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов и
промиелоцитов, анемия.
 терминальная стадия: быстрое увеличение селезенки с наличием
в ней инфарктов, поражение кожи (лейкемиды), лимфатических
узлах и т.д. В периферической крови – тромбоцитопения,
лейкопения, выраженная анемия, "бластный" криз.
Инфекционные осложнения.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) – опухолевое заболевание,

возникающее из клеток-предшественников лимфопоэза. Опухолевым
субстратом при хроническом лимфолейкозе являются
преимущественно зрелые лимфоциты.
Течение заболевания:
 ранняя стадия – содержание лейкоцитов в крови не превышает
30-50·103 в 1 мкл без заметной тенденции к увеличению на
протяжении месяцев; незначительное увеличение 1-2 групп
лимфоузлов;
 развернутая стадия – нарастающий лейкоцитоз с
прогрессирующим увеличением размеров лимфоузлов 3-х и более
групп; цитопения и рецидивирующие инфекции, увеличение
селезенки. В лимфатических узлах, селезенке, костном мозге –
диффузная пролиферация лимфоцитов;
 223

 терминальная стадия – злокачественная трансформация

хронического лимфолейкоза с появлением т.н. "саркомного
роста". Лимфатические узлы быстро увеличиваются, становятся
каменистой плотности, сдавливают окружающие ткани и органы.
Согласно международной классификации в развитии
хронического лимфолейкоза выделяют 3 стадии:
 стадия А – наличие лимфоцитоза при поражении не более 2-х
групп лимфоузлов (или в отсутствие их поражения) и отсутствие
признаков тромбоцитопении и анемии;
 стадия В – наличие лимфоцитоза и наблюдается поражение 3-х и
более групп лимфоузлов при отсутствии признаков
тромбоцитопении и анемии.
 стадия С – наличие признаков тромбоцитопении или анемии
независимо от числа пораженных групп лимфатических узлов.
Смерть при хроническом лимфолейкозе связана с возникающими
тяжелыми инфекционными осложнениями, геморрагическим и
анемическим синдромом, развитием кахексии, появлением саркомного
роста и полиорганной недостаточности.
Ниже представлена сравнительная характеристика хронического
миелолейкоза (ХМЛ) и хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) (табл. 15). В
таблице 16 представлена сравнительная характеристика острых и
хронических лейкозов.
Таблица 15. Сравнительная характеристика ХМЛ и ХЛЛ.
Критерии ХМЛ ХЛЛ
Возраст 30–40 лет 40–60 лет
Филадельфийская + -
хромосома
Костный мозг Пиоидный Малиново-красный
Расположение лейкозных
инфильтратов
 селезенка Пульпа Фолликулы с резким их
увеличением
 печень В капсуле, по ходу Капсула, портальные
синусоидов тракты, образование
лимфом
 легкие Межальвеолярные Перибронхиально
перегородки
Характерные проявления  резкое увеличение  резкое увеличение
селезенки лимфоузлов
 лейкозные тромбы в  инфекционные
сосудах многих осложнения
органов  гемолитическая анемия
 "бластные кризы"  тромбоцитопения
 224

Таблица 16. Сравнительная характеристика острых и хронических

лейкозов
Критерии Острый лейкоз Хронический лейкоз
Возраст Чаще у детей и подростков Преимущественно в 40-60 лет
Соотношение полов М:Ж = 2:1 М:Ж = 1:1
Латентный период От недель до месяцев От нескольких месяцев до
нескольких лет
Основные синдромы Анемическая гипоксия, Неясная симптоматика,
лихорадка, инфекции, потеря веса,
геморрагический синдром, гиперпластический синдром,
нейролейкемия может быть анемическая
гипоксия
Увеличение органов Печень, селезенка, При ХМЛ: практически всегда
лимфатические узлы умеренная или значительная
увеличены в 70-80% спленомегалия.
случаев, степень Значительное увеличение
увеличения средняя лимфоузлов при ХЛЛ.
Картина крови Лейкоцитоз (15–30·109/л); Значительный лейкоцитоз
на бласты приходится от 10 (150-250·109/л)
до 90%; анемия,
тромбоцитопения
Костный мозг Угнетение эритроидных, ХМЛ – возрастает содержание
миелоидных и миелоидных клеток, особенно
мегакариоцитарных клеток, миелоцитов, метамиелоцитов,
инфильтрация нейтрофилов.
анормальными лейкозными При ХЛЛ – инфильтрация
бластными клетками зрелыми малыми
(>30%) лимфоцитами
Хромосомный Непостоянно присутствуют ХМЛ – в 95–100% случаев
анализ разные хромосомные и выявляется филадельфийская
генные аномалии хромосома
Течение и прогноз Если не лечить, смерть ХМЛ – без лечения
наступает через несколько продолжительность жизни
недель (до 6 месяцев) от 18–24 месяца;
инфекций, кровотечений, ХЛЛ – более длительное
анемии и других течение болезни (до 15-20 лет)
осложнений
Палочковидные Присутствуют примерно в Чаще отсутствуют
тельца Ауэра в 40% случаев
миелоидных
лейкозных бластах
Ответная реакция на Ремиссия в 60-90% случаев, Современные методы лечения
лечение стойкая ремиссия в ХМЛ неудовлетворительны,
значительном проценте все случаи доходят до
случаев ОЛЛ, но намного бластного криза. При ХЛЛ
реже – при ОМЛ прогноз неблагоприятен.
 225

ПАРАПРОТЕИНЕМИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ

Парапротеинемические лейкозы – заболевания,

представляющие опухоли системы В-лимфоцитов, способных
синтезировать однородные иммуноглобулины или их
фрагменты, т.н. парапротеины (патологические
моноклональные иммуноглобулины).

Так как опухолевый рост происходит одной клетки-

предшественницы, то вся эта масса клеток производит только какой-
либо один иммуноглобулин с измененной структурой и в количестве,
прямо пропорциональному размеру опухоли. Около 50%
моноклональных иммуноглобулинов относятся к IgG, 25% – IgA, 25% –
IgМ; IgD и IgE встречаются достаточно редко. У 20% больных при этом
могут синтезироваться только легкие цепи лямбда () или каппа ().

К этой группе заболеваний относятся:

 миеломная болезнь (болезнь Рустицкого–Калера);
 первичная макроглобулинемия Вальденстрема;
 болезнь тяжелых цепей Франклина.

Общие признаки парапротеинемических лейкозов:

 амилоидоз (AL-амилоидоз);
 парапротеиноз миокарда, легких, парапротеинемический
нефроз;
 синдром повышенной вязкости крови.

Наибольшее значение среди парапротеинемических лейкозов имеет

миеломная болезнь.

МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ

Миеломная болезнь – наиболее часто встречающийся

парапротеинемический гемобластоз, характеризующийся
опухолевой пролиферацией плазмобластов с продукцией ими
парапротеинов (иммуноглобулинов), которые в виде белка
Бенс-Джонса (BJ) обнаруживаются в моче и крови.

Классификация миеломной болезни представлена на рис. 46.

 226

Выделяют иммунохимические варианты миеломы в зависимости от

класса и типа синтезируемых и секретируемых парапротеинов:
 несекретирующая миелома – не секретирует парапротеины;
 диклоновая миелома – секретирует сразу два клона
парапротеинов;
 миелома Бенс-Джонса – секретирует белок Бенс-Джонса;
 G-, A-, M-миеломы – секретируют соответственно патологические
иммуноглобулины классов G, А или М.
В зависимости от распространенности и морфологии различают:
 диффузную миелому – наличие плазматических клеток и
прогрессивное увеличением их количества во всех частях
костного мозга. Ограниченные очаги опухолевого роста
отсутствуют, а размножающиеся плазмоциты пронизывают всю
структуру костного мозга;
 множественно-очаговую миелому – одновременное наличие
очагов активного роста плазмоцитов и изменение структуры
костного мозга во всем его объеме. Очаги роста плазмоцитов
могут располагаться не только в костном мозге, но и в
лимфатических узлах или селезенке;
 диффузно-очаговую миелому – сочетает в себе черты
множественной и диффузной.

Рис. 46. Классификация миеломной болезни.

 227

В зависимости от характера миеломных клеток различают:

 плазмоцитарную миелому – характеризуется преобладанием в
костном мозге в очагах опухолевого роста зрелых плазмоцитов,
активно вырабатывающих парапротеины;
 плазмобластную миелому – характеризуется преобладанием в
костном мозге в очагах опухолевого роста плазмобластов –
клеток плазмоцитарного ростка, которые активно и быстро
делятся, но секретируют относительно небольшое количество
парапротеинов; характеризуется относительно быстрым ростом и
прогрессией;
 полиморфно-клеточную миелому – низкодифференцированная
опухоль;
 мелкоклеточную миелому – низкодифференцированная опухоль.

Классической триадой симптомов миеломной болезни является:

1. плазмоцитоз костного мозга (более 10%);
2. сывороточный или мочевой М-градиент;
3. остеолитические повреждения.
Диагноз можно считать достоверным при выявлении не менее двух
признаков. Наличие первого признака обязательно.

МОРФОЛОГИЯ
При миеломной болезни наблюдается формирование диффузных,
очаговых или диффузно-очаговых инфильтратов с наиболее частой
локализацией их в плоских костях (ребра, кости черепа), позвоночнике,
реже – трубчатых костях. Пролиферация миеломных клеток в костном
мозге ведет к разрушению костной ткани за счет синтеза ими
остеокласт-активирующего фактора.
Дефекты костной ткани – округлые гладкостенные полости
с четкими контурами ("штампованные" дефекты).

Диффузно-очаговое разрастание
миеломных клеток в костном
мозге с вытеснением
нормальных миелоидных
элементов. В случае очагового
роста, вокруг миеломных узлов
– склероз стромы.
Костный мозг.
При поражении костной ткани – Многоядерная
разрастание опухолевых миеломная клетка с
 228

миеломных клеток в просвете многочисленными

центрального канала остеона цитоплазматическими
или костной балке, ведущее к вакуолями,
остеолизу с отслойкой эндоста и содержащими Ig.
остеопорозу.

Поражение внутренних органов

В ряде случаев при миеломной болезни наблюдается поражение
внутренних органов той или иной степени выраженности:
 гепато- и спленомегалия – вследствие пролиферации опухолевых
миеломных клеток;
 миеломная нефропатия (парапротеинемический нефроз) –
формирование т.н. "миеломных сморщенных почек" за счет
амилоидоза стромы, лейкемической инфильтрации, отложения
парапротеинов в канальцах нефронов, кальциноза и восходящей
инфекции мочевыводящих путей;
Отложение амилоидоподобных веществ в мезангии и
базальных мембранах капилляров клубочков, приводящих
сосудах с последующим из склерозированием. У большой
части больных – признаки некротического нефроза (острая
почечная недостаточность).
 системный AL-амилоидоз.

ЛИМФОМЫ

Лимфомы – это новообразования лимфоидной ткани,

первично возникающие в центральных или периферических
органах иммуногенеза, включающие в себя неходжкинские
лимфомы и лимфому Ходжкина.
В отличие от других опухолей не существует понятия
злокачественной или доброкачественной лимфомы. Все лимфомы, как
и лейкозы, являются злокачественными новообразованиями в
связи с тем, что лимфоциты опухолевой природы уже с момента их
возникновения, разносятся кровотоком по всему организму, т.е.
происходит диссеминация с вовлечением органов и тканей, характерная
для злокачественных опухолей. В то же время клиническое течение
многих лимфом характеризуется низкой скоростью роста и длительным
периодом выживания (то есть протекают "доброкачественно").
Принципиальное отличие лимфом от лейкозов: увеличение
количества лимфоцитов в крови с выраженным поражением костного
мозга – лейкоз; если на первом месте стоит поражение лимфоидной
ткани – лимфома.
 229

Лимфомы характеризуются отчетливой органной спецификой,

что связано со свойственным нормальной лимфоидной клетке
тропизмом ("инстинкт дома"). Имеется большое количество признаков,
характеризующих это свойство лимфоцитов: Т- и В-принадлежность,
тип секреции, пролиферативные особенности, способность к
определенному поведению в циркуляции и т.д., которые заложены в
классификации опухолей лимфоидной ткани.
В настоящее время в отношении лимфом существует несколько
классификаций, в основу которых положены гистологические
особенности и прочие критерии. В целом, основа систем
классификации – это три критерия:
 Ходжкинские лимфомы / неходжкинские лимфомы;
 T-клеточные или В-клеточные;
 по локализации опухолевого клона.
Ниже, на рисунке 47 представлена упрощенная классификация
неходжкинских лимфом.
 230

Рис. 47. Упрощенная классификация неходжкинских лимфом.

Одним из первых и наиболее частых признаков лимфом является

лимфаденопатия, т.е. увеличение размеров лимфатических узлов в
одной или нескольких локализаций. Помимо лимфоаденопатии
больные отмечают наличие профузных ночных потов, лихорадки
(более 38°C), потерю массы тела (на 10% и более за 6 мес.),
являющиеся общими симптомам интоксикации.
 231

В плане лимфаденопатии важно различать фолликулярные

лимфомы и реактивные фолликулярные гиперплазии (встречаются
гораздо чаще лимфом), которые часто возникают при воспалительных,
инфекционных, аутоиммунных заболеваниях. Для дифференциальной
диагностики используют специальную панель иммуногистохимических
маркеров.

ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ (ЛИМФОМА/БОЛЕЗНЬ ХОДЖКИНА)

Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз, болезнь

Ходжкина) – злокачественное заболевание лимфоидной
ткани, характерным признаком которого является наличие
гигантских клеток Рид–Березовского–Штернберга,
обнаруживаемых при микроскопическом исследовании
пораженных лимфатических узлов.

Лимфогранулематоз является первичным опухолевым

заболеванием лимфатической системы, которое может возникать в
центральных и периферических органах иммунной системы.
Опухолевый процесс, как правило, возникает уницентрически и, в
дальнейшем, распространяется метастатическим путем с поражением
других органов и тканей.
При лимфогранулематозе можно обнаружить следующие
опухолевые клетки:
 малые клетки Ходжкина – одноядерные
клетки, аналоги лимфобластов;
 большие клетки Ходжкина – крупные
одноядерные клетки с оксифильной или слабо
базофильной цитоплазмой

 клетки Рид–Березовского–Штернберга – в
классическом варианте представлены
крупными клеткам с двумя "бобовидными",
зеркально расположенными ядрами с
крупными эозинофильными ядрышками

В зависимости от клеточно-тканевых соотношений выделяют

следующие гистологические варианты лимфогранулематоза:
 вариант с преобладанием лимфоидной ткани
(лимфогистиоцитарный вариант) – около 10%; встречается в
 232

любом возрасте, но наиболее часто встречается у юношей. При

этой форме имеется большое количество лимфоцитов. Имеет
место реактивная пролиферация лимфоцитов и гистиоцитов, мало
или совсем отсутствуют плазматические клетки, клеток Рид–
Березовского–Штернберга мало. Выраженных очагов некроза и
склероза не наблюдается;
 смешанноклеточный вариант – до 40% всех случаев болезни;
наблюдается в большинстве случаев у больных среднего
возраста. При исследовании отмечается выраженная клеточность
и значительный полиморфизм клеточного состава: видны
типичные клетки Рид–Березовского–Штернберга, эозинофилы,
лимфоциты, нейтрофилы, гистиоциты, плазматические клетки,
эпителиоидные клетки, фибробласты. Встречаются очаги
некроза.
 нодулярный склероз – около 45% случаев; чаще болеют женщины.
Микроскопически отмечается разрастание коллагеновых волокон
в виде кольцевидных тяжей, делящих опухолевую ткань на
участки округлой формы. В центре этих узелков находятся
скопления клеток – преимущественно лимфоциты, крупные
клетки Рид–Березовского–Штернберга: как типичные –
двуядерные, так и атипичные, с большим количеством мелких
ядер;
 вариант с истощением (подавлением) лимфоидной ткани – менее
1% случаев; как правило, у пожилых людей. Характеризуется
умеренно выраженным диффузным склерозом в виде разрастания
грубых тяжей волокнистой соединительной ткани, среди которых
располагаются скопления типичных и атипичных клеток Рид–
Березовского–Штернберга и Ходжкина, фибробластов.

Указанные выше варианты характеризуют прогрессирование

болезни, фактически являются фазами развития, что находит свое
отражение в смене гистологических вариантов заболевания. Наиболее
неблагоприятным считают вариант с лимфоидным истощением.

Стадии лимфогранулематоза:
 1 стадия – поражение лимфатических узлов одной области:
 поражение лимфатических узлов одной области с
вовлечением прилежащих тканей;
 поражение одного внелимфатического органа;
 2 стадия – поражение лимфатических узлов двух областей и
более по одну сторону диафрагмы:
 233

 поражение лимфатических узлов двух областей и более по

одну сторону диафрагмы с вовлечением прилежащих тканей;
 поражение одного внелимфатического органа и его
регионарных лимфоузлов с поражением других
лимфатических зон по ту же сторону диафрагмы;
 3 стадия – поражение лимфатических узлов любых областей по
обеим сторонам диафрагмы, сопровождаемое или
локализованным поражением одного внелимфатического органа
или поражением селезенки или того и другого;
 4 стадия – диффузное поражение одного и более органов с
поражением лимфатических узлов или без них. Поражение
печени, костного мозга, легкого (кроме прямого распространения
опухоли из лимфатических узлов) всегда расценивается как
диффузное экстранодальное распространение болезни (4-я
стадия).

МОРФОЛОГИЯ

Поражение лимфатических узлов

Поражение лимфатических узлов является наиболее ранним и
типичным проявлением лимфогранулематоза (как правило, первыми
поражаются лимфатические узлы шейно-надключичной группы).
Лимфатические узлы плотно-эластичной консистенции, не
спаяны с кожей, подвижны. Со временем размеры
лимфатических узлов увеличиваются, они сливаются,
образуя крупные конгломераты.

См. описание гистологических вариантов лимфомы

Ходжкина.

Селезенка
Вовлечение в патологический процесс селезенки имеет место
примерно в 25-30% случаев.
Селезенка увеличена, уплотнена; на разрезе в ткани
селезенки на темно-красном фоне видны участки светло-
серого цвета (очаги опухолевого роста). Вид разреза
сравнивают с "порфировым камнем" – красным гранитом с
серыми вкраплениями и прожилками ("порфировая
селезенка").
 234

Очаговая пролиферация и/или диффузная гиперплазия

лимфоидной ткани, наличие отложений гемосидерина,
участки казеозного некроза, диффузный или очаговый
склероз.

Также может наблюдаться поражение легких (в виде отдельных

очагов или инфильтратов, иногда с образованием участков распада),
костей, значительно реже – миндалин и лимфоидной ткани глотки.

Осложнения и причины смерти

Течение лимфогранулематоза из-за сдавления быстро
увеличивающимися конгломератами лимфоузлов может осложняться
развитием:
 острой асфиксии;
 механической желтухи;
 кишечной непроходимости.
Помимо этого наблюдается частое развитие амилоидоза (почек,
кишечника), кахексии, присоединение инфекций.
Причиной смерти в большинстве случаев является
прогрессирующая легочно-сердечная или печеночно-почечная
недостаточность. Около 25% случаев смерти при лимфоме Ходжкина
связано с осложнениями лечения: развитие гнойных инфекций,
кровотечений, гипоплазии кроветворных органов.

НЕХОДЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ

Неходжкинские лимфомы (лимфосаркомы) развиваются из

лимфоидной ткани представленной лимфатическими узлами,
селезенкой, вилочковой железой, аденоидами, миндалинами,
располагающейся в костном мозге и желудочно-кишечном тракте.
По аналогии с другими опухолями лимфомы классифицируются
по принципу сходства с изначальными нормальными клетками, на
которые они больше всего похожи. Классификация (см. выше)
неходжкинских лимфом подразумевает деление в зависимости от:
 размеров и морфологии клеток;
 степени дифференцировки;
 происхождения (Т-клеточные около 15% и В-клеточные до 85%);
 степени распространенности и характеру роста в лимфатических
узлах (фолликулярные, диффузные, смешанные);
 степени злокачественности и прогнозу.
 235

ОСОБЕННОСТИ ОТДЕЛЬНЫХ ЛИМФОМ

В-КЛЕТОЧНЫЕ ЛИМФОМЫ

Лимфома из малых лимфоцитов

Частота – около 7% всех лимфом.
По общегистологической картине – вариант с диффузной
пролиферацией мелких клеток.
Преимущественное поражение – лимфатические узлы.
Псевдофолликулярные структуры – светлые очаги на
общем темном мелкоклеточном фоне, образующиеся за
счет скоплений менее зрелых клеток (пролимфоцитов и
параиммунобластов).
Клеточный состав:
 малые лимфоциты – характеризуются наименьшими
размерами ядер, крупноглыбчатым хроматином, за счет
которого структура ядер может не просматриваться,
ядрышки не различимы, цитоплазма узкая или
неразличима;
 пролимфоциты – имеют более крупные ядра с мелкими
глыбками хроматина, могут содержать небольшие
ядрышки, цитоплазматический ободок более четкий;
 параиммунобласты – характеризуются крупными
светлыми "пузырьковидными", округлыми ядрами,
содержащими мелкозернистый хроматин и характерное,
центрально расположенное оксифильное ядрышко.

Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны

По классификации ВОЗ существует 3 формы лимфом маргинальной
зоны:
 селезеночная лимфома маргинальной зоны;
 лимфома MALT типа;
 нодальная лимфома маргинальной зоны.
Наиболее частая – MALT-лимфома (Mucosa Associated Lymphoid Tissue)
– около 7–8% от всех лимфом.
В половине случаев MALT-лимфом поражается желудочно-кишечный
тракт, из этой категории 85% приходится на желудок. Кроме
желудочно-кишечного тракта первичные поражения могут
локализоваться в легких (14%), вспомогательных структурах глаза
(12%), коже (11%), щитовидной железе (4%), молочной железе (4%).
 236

Распространение опухолевого инфильтрата вокруг

относительно сохранных реактивных лимфоидных
фолликулов, кнаружи от мантийной зоны, с
формированием широких опухолевых полей.
Характерный признак – лимфоэпителиальные повреждения
– скопление трех и более лимфоцитов в эпителиальных
структурах с их дискомплексацией и дегенеративными
изменениями эпителиальных клеток

Фолликулярная лимфома
Частота – до 30–35% от всех лимфом. Преимущественная локализация
поражения – лимфатические узлы, костный мозг.
Опухолевые фолликулы плохо отграничены, не имеют
типичной мантийной зоны, плотно расположены,
"сдавливая" межфолликулярные зоны, склонны к слиянию
с формированием зон диффузного роста.
В диффузных участках часто обнаруживаются
склеротические изменения, особенно в пораженных
висцеральных лимфатических узлах.
Клеточный состав представлен преимущественно клетками
типа центроцитов: они крупнее лимфоцитов, имеют
глубоко расщепленное ядро с неразличимыми ядрышками;
различным количеством центробластов: клетки в 2-3 раза
крупнее малых лимфоцитов, с крупным светлым округлым
ядром с 2-3 маленькими ядрышками на периферии.
Фолликулярные лимфомы могут прогрессировать в диффузную
крупноклеточную В-клеточную.

Лимфома из клеток зоны мантии (мантийноклеточная)

Частота – 4–6 % от всех лимфом.
Клеточная пролиферация с мантийным, диффузным
характером роста, а при сохранении реактивных центров –
с фолликулоподобным ростом.
Клеточный состав данной лимфомы представлен мелкими
и средними клетками, имеющими округлые ядра с
зазубренным контуром, центроцитоподобное расщепление,
дисперсный хроматин, плохо различимые ядрышки.
Мелкие гиалинизированные сосуды.
Значимым является бластоидный вариант, характеризующийся
присутствием в клеточном составе клеток с бластной морфологией.

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома

Частота – 30-40% от всех неходжкинских лимфом.
 237

Первичная локализация может быть экстранодальной (до 40%) – чаще в

желудке и в области илеоцекального угла, но может быть любой.
Может развиваться первично (de novo) или вследствие трансформации
других В-клеточных лимфом: лимфомы из малых лимфоцитов,
лимфомы маргинальной зоны, фолликулярной лимфомы.
Характеризуется агрессивным течением.
Варианты с различной морфологией клеток: центробласты,
иммунобласты, клетки с многодольчатыми ядрами,
анапластический вариант.
 центробласты – клетки средних или крупных размеров,
округлые или овальные светлые ядра с 2-4 ядрышками;
 иммунобласты – клетки с округлым светлым ядром,
одиночным центрально расположенным ядрышком,
заметной базофильной цитоплазмой;
 плеоморфные клетки (анапластический вариант) –
крупные клетки с уродливыми ядрами, напоминающие
недифференцированный крупноклеточный рак.

Лимфома Беркитта
Частота – около 2% от всех лимфом.
Высоко злокачественное течение, часто течет как острый лейкоз или
первично развивается как экстранодальная.
Локализация поражения – лимфатические узлы, экстранодальные
поражения.
Варианты:
 эпидемический вариант – преимущественная локализация
первичного поражения – различные области лица, в частности
челюсти;
 спорадический вариант;
 вариант, ассоциированный с иммунодефицитом – при ВИЧ-
инфекции.
Экстранодальные поражения могут быть любыми, нередко первично
поражается центральная нервная система.
Опухолевые лимфоидные элементы средних размеров с
формированием монотонных пролифератов и высокой
митотической активностью. Клетки расположены плотно,
формируя темный фон, на котором могут быть
многочисленные светлые макрофаги, фагоцитирующие
погибшие опухолевые клетки – картина "звездного неба".
Опухолевые клетки имеют округлые или овальные ядра с
четким контуром, мелкозернистым хроматином,
различимыми некрупными ядрышками.
 238

Т-КЛЕТОЧНЫЕ ЛИМФОМЫ

Для морфологической диагностики лимфомы с

иммунофенотипом периферических Т-лимфоцитов являются
следующие признаки:
 паракортикальный тип роста опухоли в начальной стадии
заболевания, а в дальнейшем диффузный рост;
 увеличение количества сосудов типа посткапиллярных венул с
высоким эндотелием;
 сохранившиеся мелкие лимфоидные фолликулы, имеющие
опустошенный, "выгоревший" вид;
 полиморфизм опухолевых элементов;
 неправильные контуры клеточных ядер, в отличие от В-
клеточных элементов, форма ядер которых чаще близка к
округлой;
 наличие клеток с оптически пустой цитоплазмой;
 разнообразный "фоновый" клеточный инфильтрат из
гистиоцитов, плазмоцитов, многоядерных клеток, элементов
напоминающих клетки Березовского-Штернберга;
 гнездное расположение опухолевых клеток и фиброз с
формированием дольчатого рисунка.

Периферические Т-клеточные лимфомы

 кожная Т-клеточная лимфома (грибовидный микоз, синдром
Сезари – лейкемическая форма) – частота встречаемости менее
1% от общего количества лимфом. Преимущественная
локализация поражений – кожа, лимфатические узлы, костный
мозг. Множественные опухолевые узлы в коже, представленные
пролиферирующими крупными клетками. Узлы мягкой
консистенции, выступают над поверхностью кожи (грибовидный
микоз). При болезни Сезари – в опухолевом инфильтрате кожи,
костного мозга и в крови – атипичные мононуклеарные клетки с
серповидными ядрами (клетки Сезари);
 экстранодальная Т-клеточная лимфома из естественных
киллеров (NK) – преимущественное поражение – кожа, легкие,
центральная нервная система. Опухолевый инфильтрат состоит
из малых лимфоцитов с круглыми или расщепленными ядрами и
атипичных лимфоидных клеток малых и больших размеров.
Опухолевые клетки нередко инфильтрируют сосуды с
последующим их разрушением и зональным некрозом;
 Т-клеточная лимфома с энтеропатией – часто развивается у
людей с чувствительностью к клейковине (белок пшеничной
 239

муки). Преимущественная локализация поражения – тонкая

кишка;
 Т-клеточная панникулитоподобная лимфома подкожной
клетчатки – вариант экстранодальной лимфомы; частота – менее
1%. Преимущественная локализация поражения – кожа;
 ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома – редка форма,
характерен быстрый рост. Характерна опухолевая инфильтрация
лимфатических узлов иммунобластами с последующим
стиранием гистологической структуры и патологическим
формированием новых кровеносных сосудов;
 анапластическая крупноклеточная лимфома (Т/0) – частота
менее 2% от общего количества лимфом. Преимущественная
локализация поражения – лимфатические узлы. Характерно
тотальное стирание гистологического рисунка лимфатического
узла. Резко полиморфные клетки растут синцитиально в виде
крупных очагов и пластов, характерно распространение клеток в
синусах лимфоузла. Маркерными являются крупные клетки с
эксцентрично расположенными ядрами и эозинофильными
включениями в зоне аппарата Гольджи.

АНЕМИИ

Анемия (малокровие) – состояние, характеризующееся

снижением количества эритроцитов и/или содержания
гемоглобина в единице объема крови.
Анемии, в зависимости от содержания гемоглобина, делят по
степени тяжести на:
 легкую – 100 г/л – симптомы анемии нивелируются
компенсаторными механизмами, поэтому клинические
проявления могут отсутствовать;
 средней степени тяжести – от 70 до 100 г/л –
сопровождаются умеренно выраженными клиническими
симптомами, заключающиеся в бледности кожи и слизистых
оболочек, тахикардии, тахипноэ;
 тяжелую – менее 70 г/л – клинические проявления выражены
в значительной степени. Вследствие недостаточности
компенсаторных механизмов и нарастания тканевой гипоксии
можно наблюдать признаки стенокардия, появление
обморочных состояний, слабости в конечностях.
Наиболее типичными морфологическими проявлениями анемий
является:
 240

 метаплазия желтого костного мозга трубчатых костей в

красный костный мозг;
 гиперплазия красного костного мозга;
 желтуха;
 развитие геморрагического диатеза;
 наличие очагов экстрамедуллярного кроветворения в печени,
селезенке, лимфатических узлах;
 склонность к инфекциям;
 жировая дистрофия паренхиматозных органов.

КЛАССИФИКАЦИЯ
1. По течению анемий:
 острые;
 хронические;
2. В зависимости от величины цветного показателя:
 гиперхромные;
 гипохромные;
 нормохромные;
3. В зависимости от размеров эритроцитов:
 макроцитарные (например, В12 и фолиево-дефицитная анемия);
 микроцитарные;
 нормоцитарные (например, железодефицитная анемия);
4. По этиологии и патогенезу:
 вследствие кровопотери;
 вследствие недостаточности образования эритроцитов;
 вследствие повышенного кроверазрушения (гемолиз).
Ниже представлена расширенная этиопатогенетическая классификация
анемий (рис. 48).
 241

Рис. 48. Этиопатогенетическая классификация анемий.

ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Острая постгеморрагическая анемия – возникает остро и связана с

одномоментным развитием массивного кровотечения.

Этиология
 разрыв сосуда (спонтанный или травматический) при ранениях,
операциях;
 аррозия стенки сосуда (опухоли, пептические язвы);
 разрыв маточной трубы при внематочной беременности;
 кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и др.

Для всех острых кровопотерь характерно наличие признаков

 242

анемии – одышка, бледность, сердцебиение при незначительных

нагрузках. Однако при этом не наблюдается падения концентрации
гемоглобина вследствие компенсаторного увеличения объема плазмы
крови. При острой (несколько часов) постгеморрагической анемии
происходит падения артериального давления из-за быстрого и
значительного уменьшения объема циркулирующей крови, и, в первую
очередь за потери плазмы крови. Помимо этого снижается количество
эритроцитов, а значит и концентрация гемоглобина в крови, что ведет к
уменьшению снабжение тканей кислородом – т.е. к развитию острой
гипоксии.

Бледность кожи, слизистых оболочек, легких и других

органов, отсутствием крови в крупных сосудах, малым
количеством посмертных свертков, выраженным
малокровием внутренних органов.

Микроскопические изменения в тканях проявляются

зернистой дистрофией.

Непосредственной причиной смерти больных при острой кровопотере

является острая сердечная недостаточность.

Хронические постгеморрагические анемии – наблюдаются при

длительных, слабо или умеренно выраженных кровопотерях.

Этиология
 хронические язвы ЖКТ;
 хронический геморрой;
 дивертикул Меккеля;
 распадающиеся опухоли ЖКТ, мочеполовой системы;
 глистная инвазия (прежде всего анкилостомидоз);
 гемофилия;
 эндометриоз.

На начальной стадии, за счет компенсаторно возросшей

кровеобразующей функции красного костного мозга, формула
периферической крови практически не изменяется. Однако в результате
нарастающей гипоксии, обусловленной потерей эритроцитов,
происходит повышение эритропоэтина, что в свою очередь ведет к
усилению пролиферации клеток красного костного мозга. Это
проявляется увеличением количества ретикулоцитов в периферической
крови. Теряя эритроциты, больные теряют одновременно и железо,
 243

содержащееся в них и, с течением времени, постгеморрагическая

анемия переходит в железодефицитную анемию. При этом наблюдается
снижения цветного показателя – т.н. гипохромная анемия.

Бледность кожи, слизистых оболочек.

Жировая дистрофия в паренхиматозных органах (миокарде,

печени, почках). Превращение желтого костного мозга
трубчатых костей в красный костный мозг, появляются
очаги экстрамедуллярного кроветворения в печени,
селезенке. Явления склероза паренхиматозных органов.
Кровоизлияния на слизистых и серозных оболочках –
проявления геморрагического синдрома.

Причина смерти – сердечная недостаточность.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ

Развитие железодефицитных анемий связано со снижением

содержания железа, в первую очередь, в сыворотке крови и костном
мозге. Это ведет к нарушению синтеза гемоглобина и эритроцитов, что
клинически соответствует гипохромной анемии.

Этиология
 постоянные, длительные, неделями или годами, продолжающиеся
незначительные по объему кровопотери – наиболее частая
причина (например, при обильных и длительных менструальных
кровотечениях у женщин);
 повышенный расход железа – например, при беременности,
кормлении грудью, интенсивных занятиях спортом и т.д.;
 нарушение всасывания железа – при гипоацидных гастритах,
хронических энтеритах, обширных резекциях тонкой кишки;
 недостаточное поступление железа с пищей (например, при
вегетарианстве).

Бледность кожи, слизистых оболочек. Сухость и трещины

кожи на руках и ногах, трещины в углах рта. Ногти
истончаются, становятся ломкими, уплощенными. Атрофия
сосочков языка.
 244

Могут наблюдаться признаки, соответствующие

хронической постгеморрагической анемии. В общем
анализе крови – уменьшение содержания гемоглобина,
снижение количества эритроцитов и лейкоцитов.
Содержание тромбоцитов и ретикулоцитов, как правило, не
изменяется.

В12- И ФОЛИЕВО-ДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ

В12- и фолиево-дефицитные анемии (пернициозная анемия [от
лат. perniciosus – гибельный, опасный], мегалобластная анемия, болезнь
Аддисона-Бирмера) – заболевания, обусловленные нарушением
кроветворения из-за недостатка в организме витамина B12 и/или
фолиевой кислоты. Независимо от причины появления, данные анемии
характеризуются снижением количества эритроцитов и гемоглобина,
тромбоцитопенией, лейкопенией, появлением в костном мозге
мегалобластов, разрушением эритрокариоциов, поражением нервной
системы с развитием фуникулярного миелоза и атрофическими
изменениями слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта.

Этиология
 недостаточное поступление с пищей или по причине
несбалансированного питания (недостаток белка животного
происхождения);
 нарушение всасывания – патология тонкой кишки (целиакия,
тропическая спру, тяжелый энтерит, резекция тощей кишки,
опухоли, синдром мальабсорбции);
 нарушение секреции внутреннего фактора:
 отсутствие внутреннего фактора (резекция более чем 2/3
желудка, атрофический гипоацидный гастрит);
 наличие антител к париетальным клеткам желудка (с
развитием ахлоргидрии и атрофии слизистой оболочки
желудка (гастрит, тип А));
 токсическое повреждение слизистой желудка (алкоголь);
 конкурентное поглощение (лентец широкий);
 состояния, связанные с повышенной потребностью
(беременность, грудной возраст, гипертиреоз);
 патология обмена (антагонисты, дефицит ферментов, тяжелые
заболевания печени, почек);
 длительный прием противосудорожных препаратов (дифенин,
люминал) и хронический алкоголизм (характерно для дефицита
фолиевой кислоты).
 245

Общие неспецифические проявления: утомляемость, общая

слабость, головокружение, сердцебиение, одышка при незначительной
физической нагрузке. У многих больных наблюдаются диспепсические
расстройства на протяжении длительного (иногда несколько лет)
времени. В паренхиматозных органах отмечается развитие жировой
дистрофии.
 фолиево-дефицитная анемия – в периферической крови
характерен анизоцитоз, снижение количества ретикулоцитов,
тромбоцитопения, лейкопения, макроцитоз. В костном мозге –
мегалобласты;
 В12-дефицитная анемия – помимо изменений в периферической
крови и костном мозге характерна умеренная билирубинемия за
счет повышения непрямого билирубина, легкая желтушность
склер и кожных покровов.

Изменения со стороны кроветворной системы

Костный мозг трубчатых костей малиново-красный,
сочный, имеет вид "малинового желе". Увеличение
селезенки.

В костном мозге характерно наличие мегалобластов.

Гемосидероз костного мозга, печени, селезенки,
лимфатических узлов. В периферической крови –
макроцитоз, анизоцитоз и пойкилоцитоз, тромбоцитопения,
лейкопения за счет снижения количества нейтрофилов.
Анемия носит гиперхромный характер (показатель может
повышаться до 1,3).

Изменения со стороны пищеварительного тракта

Признаки глоссита (не является патогномоничным
проявлением В12-дефицитной анемии) – язык выглядит
гладким, блестящим, красного цвета с симметрично
расположенными красными пятнами, трещинами – т.н.
"лакированный" (Гунтеровский) язык. Возможно
незначительное увеличение печени.

Атрофия эпителия и сосочков языка, с наличием

диффузных, преимущественно субэпителиальных,
лимфоплазмоцитарных инфильтратов, выраженным
расширением сосудистого русла.
Атрофия слизистой оболочки глотки и пищевода,
слизистой оболочки желудка с практически полным
 246

исчезновением париетальных клеток и снижением

желудочной секреции (ахлоргидрия), атрофические
изменения слизистой кишечника.

Изменения со стороны нервной системы

(имеют место при дефиците витамина В12, при изолированном
дефиците фолиевой кислоты их нет)
"Фуникулярный миелоз" – дегенеративные изменения
преимущественно в задних и боковых столбах в шейной
области спинного мозга, проявляющиеся набуханием и
распадом миелиновых оболочек и осевых цилиндров.
Клинически: нарушения чувствительности и парестезии с постоянно
существующими незначительными болевыми ощущениями,
напоминающие покалывание, ощущение "ползания мурашек", "ватные
ноги", ощущение холода или онемение в конечностях. Часто
отмечается снижение поверхностной чувствительности, способности
отличать горячее от холодного, снижается болевая чувствительность,
появляется мышечная слабость, изредка наблюдаются признаки
мышечной атрофии. В тяжелых случаях – кахексия, арефлексия,
стойкие параличи нижних конечностей.

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Развитие гемолитических анемий связано с разрушением эритроцитов
(гемолизом).

Этиология
 гемолитические яды
 ожоги
 сепсис
 резус-конфликт
 механические повреждения мембран эритроцитов
 воздействие антител или иммунных комплексов
 гиперспленизм
 врожденные гемолитические анемии и т.д.

Микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шофара)

В основе – дефект структуры мембраны эритроцитов с
нарушением ее проницаемости, что ведет к набуханию эритроцитов,
нарушению способности эритроцитов деформироваться, укорочению
срока их жизни и разрушением макрофагами селезенки.
Проявления: выраженная в разной степени анемия, цветной
показатель близок к 1,0, желтуха, гиперплазия селезенки, боли в правом
 247

подреберье, склонность к образованию камней в желчном пузыре (чаще

всего билирубиновых, это связано с высоким содержанием билирубина
в желчи). При микросфероцитозе отмечаются т.н. гемолитические
кризы, которые чаще всего провоцируются какой-либо инфекцией.
Наблюдается гиперплазия костного мозга трубчатых и плоских костей.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного

Причина – антигенное различие эритроцитов матери и ребенка,
выработка антител в материнском организме против этого антигена,
проникновение их через плаценту с последующим разрушением
эритроцитов плода или ребенка.
Чаще всего антитела вырабатываются иммунной системой резус-
отрицательной женщины и направлены против антигена D у резус-
положительного ребенка. Реже – по антигенам АВ0 или другим
антигенам.
При массивном поступлении антител могут развиваться
обширные отеки (в том числе полостей тела), асцит. Может быть
мертворождение. В менее тяжелых случаях отмечается увеличение
печени, селезенки, кожа бледная, может наблюдаться кардиомегалия и
недостаточность кровообращения. В ряде случаев, при уровне
билирубина 310–344 мкмоль/л, может наблюдаться патология нервной
системы в связи с развитием "ядерной желтухи", которая проявляется
нистагмом, судорожным синдромом, гипертонусом. В дальнейшем у
детей, переживших тяжелую желтуху, могут развиться необратимые
изменения нервной системы в виде глухоты, спастичности, снижения
интеллекта.

ГИПО- И АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Термин "гипопластическая анемия" используется для
обозначения состояний связанных со снижением выработки всех
кроветворных клеток костным мозгом, что проявляется в
периферической крови эритропенией, лейкопенией и
тромбоцитопенией.

Этиология
 экзогенные факторы – различные лекарственные препараты
(например, цитостатики, нестероидные противовоспалительные
средства), острые вирусные гепатиты, ионизирующее облучение
и др.;
 эндогенные факторы – наследственная предрасположенность,
недостаток эритропоэтина, например, при хронической почечной
недостаточности.
 248

Проявления связаны с тяжестью угнетения кроветворения:

анемия различной степени тяжести, тромбоцитопенический синдром
(кровоподтеки, петехиальные высыпания на коже и слизистых, носовые
кровотечения, кровоточивость десен, меноррагии). Анемия носит
нормохромный характер, уровень гемоглобина снижен сильно – порой
до 20–30 г/л. Количество гранулоцитов крови так же снижено иногда до
0,2х109/л. СОЭ увеличено до 30–50 мм/ч. Выраженная
тромбоцитопения, что проявляется геморрагическим синдромом.
Селезенка, как правило, не увеличена. Угнетение белого ростка крови
может вести к появлению пневмоний, отитов, пиелитов и др.
воспалительных заболеваний. Возможно развитие сепсиса.

Одной из разновидностей данных анемий является врожденная

апластическая анемия Фанкони.
Является аутосомно-рецессивным заболеванием.
Первые признаки появляются в возрасте 4–10 лет, чаще болеют
мальчики.
Начало заболевания медленное. Первые проявления – петехиальные
высыпания, кровоподтеки, кровотечения, повышенная склонность к
инфекциям.
Имеется ряд аномалий сопутствующих анемии Фанкони:
низкорослость, маленькая голова, нарушения пигментация, уродства
скелета, косоглазие, микрофтальм, глухота, умственная отсталость,
патология половых органов (крипторхизм, гипогенитализм), аномалии
развития почек (аплазия, удвоение, поликистоз), врожденные пороки
сердца.
Изменения в периферической крови сходны с таковыми при других
видах апластической анемии, но выражены в меньшей степени.
Отмечается увеличение фетального гемоглобина.
 249

СОДЕРЖАНИЕ

РАЗДЕЛ I. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ,

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ, ЗАДАЧИ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ, ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ И
ПРАКТИКИ .............................................................................................................. 4
РАЗДЕЛ II. ПОВРЕЖДЕНИЕ И ГИБЕЛЬ КЛЕТОК И ТКАНЕЙ ...................... 18
ДИСТРОФИИ ................................................................................................. 18
Паренхиматозные (внутриклеточные) дистрофии ................................... 22
Паренхиматозные белковые дистрофии (диспротеинозы) .................. 23
Паренхиматозные жировые дистрофии ................................................ 26
Паренхиматозные углеводные дистрофии ........................................... 29
Стромально-сосудистые (мезенхимальные, внеклеточные)
дистрофии ................................................................................................... 32
Стромально-сосудистые белковые дистрофии ..................................... 33
Стромально-сосудистые жировые дистрофии...................................... 43
Стромально-сосудистые углеводные дистрофии ................................. 47
Смешанные дистрофии .............................................................................. 48
Нарушение обмена хромопротеидов (эндогенных пигментов) ........... 48
Нарушение обмена нуклеопротеидов ................................................... 56
Нарушения обмена минералов .............................................................. 57
КЛЕТОЧНАЯ ГИБЕЛЬ. СМЕРТЬ................................................................. 61
Некроз ......................................................................................................... 61
Апоптоз ....................................................................................................... 70
Смерть, признаки смерти ........................................................................... 73
РАЗДЕЛ III. НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ .......................................... 75
НАРУШЕНИЯ КРОВЕНАПОЛНЕНИЯ ....................................................... 75
Артериальная гиперемия ....................................................................................... 76
Венозная гиперемия ............................................................................................... 79
Ишемия ................................................................................................................... 83
НАРУШЕНИЯ ПРОНИЦАЕМОСТИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ ............... 85
Кровотечение.............................................................................................. 85
Плазморрагия ............................................................................................. 88
НАРУШЕНИЯ ТЕЧЕНИЯ И СОСТОЯНИЯ КРОВИ .................................. 89
Стаз, сладж-феномен ................................................................................. 89
Тромбоз ....................................................................................................... 90
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания ........... 95
Эмболия ...................................................................................................... 98
ШОК ............................................................................................................. 102
РАЗДЕЛ IV. ВОСПАЛЕНИЕ. ИММУНОПАТОЛОГИЯ ................................. 105
ВОСПАЛЕНИЕ ............................................................................................ 105
Экссудативное воспаление ...................................................................... 111
Пролиферативное (продуктивное) воспаление ...................................... 119
 250

ИММУНОПАТОЛОГИЯ ............................................................................. 129

РАЗДЕЛ V. КОМПЕНСАТОРНО-ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫЕ
ПРОЦЕССЫ ......................................................................................................... 135
АТРОФИЯ .................................................................................................... 137
ГИПЕРТРОФИЯ .......................................................................................... 139
ГИПЕРПЛАЗИЯ ........................................................................................... 142
РЕГЕНЕРАЦИЯ ........................................................................................... 144
ОРГАНИЗАЦИЯ .......................................................................................... 151
МЕТАПЛАЗИЯ ............................................................................................ 152
ДИСПЛАЗИЯ ............................................................................................... 154
РАЗДЕЛ VI. ОПУХОЛИ .................................................................................... 156
ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ................................................................ 169
МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ............................................................ 177
ОПУХОЛИ МЕЛАНИНОБРАЗУЮЩЕЙ ТКАНИ .................................... 195
ОПУХОЛИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ОБОЛОЧЕК МОЗГА.................... 202
ОПУХОЛИ КРОВИ ..................................................................................... 210
ТЕРАТОМЫ ................................................................................................. 210
ОПУХОЛИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА ......................................................... 211
РАЗДЕЛ VII. БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВИ .................................................. 214
ГЕМОБЛАСТОЗЫ ....................................................................................... 214
Лейкозы .................................................................................................... 215
Лимфомы .................................................................................................. 228
АНЕМИИ...................................................................................................... 239
СОДЕРЖАНИЕ .................................................................................................. 249