ОБЗОРЫ

doi: 10.17116/endoskop201622652-56

Тотальная или субтотальная гистерэктомия: время развеивать мифы?

М.М.ВЫСОЦКИЙ*, В.Ф. БЕЖЕНАРЬ, М.А. ОВАКИМЯН

1
Кафедра эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва; 2кафедра
акушерства, гинекологии и неонатологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург;
3
кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва,
Россия

Ключевые слова: ампутация матки, экстирпация матки, качество жизни.

Total or subtotal hysterectomy: time to unveil myths?

M.M. VYSOTSKIY, V.F. BEJENAR, M.A. OVAKIMYAN

Department of endoscopic surgery, Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov, Moscow; First Saint
Petersburg State Medical University named after I.P. Pavlov, Saint-Petersburg; Department of obstetrics and gynecology, School of general
medicine, Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov, Moscow, Russia

Keywords: subtotal hysterectomy, total hysterectomy, quality of life.

В настоящее время развитие инновационных некологии. Инновационные методы лечения пато-

методов лечения патологии женской половой си-
стемы не привело к резкому снижению частоты вы-
полнения операций по удалению матки, которые
по-прежнему остаются одними из наиболее часто
выполняемых операций в гинекологии. Активное
внедрение малоинвазивных методов хирургиче-
ского лечения привело к тому, что вопрос о выборе
метода хирургического доступа уже практически не
вызывает дискуссий, в то время как вопрос о целесо­
образности сохранения или удаления шейки матки
при удалении матки остается актуальным. Глубо-
кий анализ литературы и результаты собственных
исследований позволяют констатировать, что пре-
имущества субтотальной гистерэктомии над тоталь-
ной в плане низкого риска последующего пролапса
и улучшения сексуальной функции — устоявшийся
миф, не имеющий подтверждений доказательной
медицины. По-видимому, единственным показа-
нием для выполнения субтотальной гистерэктомии
остается необходимость сохранения культи шейки
матки при выполнении сакроцервикопексии, так
как доля эрозий шейки у пациенток с сохраненной
шейкой матки меньше, в целом же при необходимо-
сти выполнение субтотальной гистерэктомии может
выполняться только специально отобранным паци-
енткам без патологии шейки матки и глубокого ин-
фильтративного эндометриоза.
Гистерэктомия в настоящее время остается од-
ной из наиболее часто выполняемых операций в ги-
логии женской половой системы не привели к ожи-
давшемуся резкому снижению частоты выполнения
данного вида оперативного вмешательства. Соглас-
но данным литературы, в различных странах про-
изводят более 1 млн таких операций в год. Так, на-
пример, в США выполняется более 550 тыс. гистер­
эктомий в год, около 100 тыс. — в Великобритании,
60 тыс. — во Франции, 30 тыс. — в Австралии. Посту-
пательное развитие малоинвазивных хирургических
методик сделало эту операцию более безопасной для
пациенток. В настоящее время предпочтение отдает-
ся лапароскопическому доступу [1—14].
Наиболее частым показанием к гистерэктомии,
по данным многих исследований, является миома
матки. Считается, что примерно 40% всех гистерэк-
томий выполняются по поводу миомы матки и ее
осложнений [6—7]. В англоязычных странах пока-
зания к гистерэктомии формулируются своеобраз-
но, и около трети всех гистерэктомий выполняются
по поводу «дисфункциональных или ненормальных
маточных кровотечений». Эндометриоз и новооб-
разования яичников являются третьей наиболее ча-
стой причиной для гистерэктомии в США.
Если вопрос о выборе хирургического доступа
уже практически не вызывает дискуссий [15, 16],
то вопрос о выборе объема операции по-прежнему
остается актуальным. Целесообразность сохранения
шейки матки также решается неоднозначно [11, 14,
17, 18]. В течение ряда десятилетий вопрос об уда­

© Коллектив авторов, 2016 *e-mail: doctor-visotsky@yandex.ru

52 ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 6, 2016

лении или сохранении шейки матки обсуждается,
прежде всего, с онкологических позиций. Стремле-
ние к необоснованному сохранению шейки матки
при гистерэктомии нередко приводит к тому, что
при оперативном вмешательстве не удаляется па-
тологически измененная шейка. В последующем
имеется риск развития предраковых и раковых за-
болеваний культи шейки матки. Нерегулярность
наблюдения за женщинами после надвлагалищной
ампутации матки в отдаленном послеоперационном
периоде может привести к несвоевременной диа-
гностике и лечению развившейся патологии культи
шейки матки [4, 19—22].
По данным J. Hannoun-Levi и соавт. [23], чис-
ло больных карциномой культи шейки матки со-
ставило 1,2—6,6% от общего числа пациенток с ра-
ком шейки матки. Следует отметить, что риск воз-
никновения рака в культе шейки матки в 5—10 раз
выше, чем в культе влагалища, особенно у женщин
старше 50 лет. Согласно исследованиям отечествен-
ных авторов, риск развития рака шейки матки по-
сле надвлагалищной ампутации матки варьирует
в пределах 0,5—1,5% [20]. Однако онкологические
риски не являются основной проблемой сохранен-
ной при первой операции шейки матки. Возможно,
поэтому и национальные традиции выполнения тех
или иных объемов операции сильно варьируют и за-
висят от хирургической школы. К преимуществам
надвлагалищной ампутации матки обычно относят
сохранение поддерживающего связочного аппарата
матки, меньшую частоту и выраженность наруше-
ний уродинамики и сексуальной функции [24—27].
В англоязычных странах в последние годы наблюда-
ется тенденция к исключительному использованию
тотальной гистерэктомии. Так, по данным H.  Has-
son [27], если в США до 1940 г. 95% выполняемых
гистерэктомий были субтотальные, то в 1975 г. доля
субтотальных гистерэктомий составляла лишь 5%.
Основной причиной для отказа выполнения суб-
тотальной гистерэктомии в те годы явилась высо-
кая частота возникновения рака в культе шейки
матки (5—7%). В Великобритании в 1992 г. из 2000
гистер­эктомий только 0,7% были субтотальными.
При этом большинство операций производились по
поводу доброкачественной патологии матки, не со-
провождающейся изменениями со стороны шейки.
Анализ данных о тысячах субтотальных гистер­
эктомий, проведенный в 60-х годах, показал, что ча-
стота возникновения карцином в культе шейки мат-
ки составляет от 0,3 до 1,9%. У женщин с диагности-
рованным раком культи шейки матки показанием к
надвлагалищной ампутации матки в большинстве
случаев явилась миома [20, 23, 27, 28].
Важным в проблеме предотвращения рака в
культе шейки матки является дооперационная диа-
гностика состояния шейки матки. Еще в 1993 г.
W. van Wijngaarden [28] показал, что если пациентка
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 6, 2016
имела перед субтотальной гистерэктомией нормаль-
ные показатели цитологических мазков, то вероят-
ность развития впоследствии рака шейки матки ме-
нее 0,3%. D. Vale и соавт. [22] на большом материале
показали, что частота атипических изменений в ци-
тологических мазках после тотальной гистерэкто-
мии — 0,13%. В странах Скандинавии в 80-е годы
некоторые исследователи полагали, что риск раз-
вития злокачественных изменений в культе шейки
матки может быть снижен профилактической коа-
гуляцией шеечного канала. Частота карциномы по-
сле выполнения данной процедуры в исследовани-
ях P. Kikku [29] составила 0,11%, в то время как без
профилактической коагуляции этот показатель был
равен 0,4—1,9%. Разработанная Куртом Земмом
методика гистерэктомии, по мнению ряда авторов
[30—35], позволяет снизить вероятность развития
патологических процессов в культе шейки матки за
счет циркулярной резекции эндоцервикса. Инте-
ресно, что и после этой операции у 11,5% пациенток
была выявлена дисплазия. Примечательно, что во
всех наблюдениях до операции шейка матки была
признана здоровой, все женщины имели нормаль-
ные мазки-отпечатки.
Следовательно, интраоперационное уничтоже-
ние слизистой цервикального канала путем элек-
трокоагуляции, а также с помощью специальных
инструментов, не дает гарантии полной деструкции
эпителия и не исключает возможности развития
рака после операции. Кроме того, в литературе опи-
сано большое количество наблюдений развития в
культе шейки матки различной доброкачественной
патологии, требующей в дальнейшем хирургическо-
го лечения.
H. Hasson [27] при анализе 216 экстирпаций
культи шейки матки отметил, что у 74% больных
показанием к операции явился хронический церви-
цит, у 9% — гиперпластические процессы, у 9% —
лейкоплакия, у 3% — полип цервикального канала,
у 2% — лейомиома, у 2% других — дисплазия, у 1% —
эндометриоз. По данным van Evert и соавт. [14], в
отдаленном периоде после лапароскопической над-
влагалищной ампутации матки патология шейки
была диагностирована у 12 (6,3%) пациенток, из них
экстирпация культи шейки матки потребовалась у 4
(2,1%) пациенток.
Нередко вызывает значительное затруднение
решение вопроса об объеме гистерэктомии у боль-
ных с внутренним эндометриозом в связи с невоз-
можностью исключить наличие эндометриоидных
гетеротопий в шейке матки. В.И. Кулаков и соавт.
[19, 36] на основании опыта хирургического лечения
культи шейки матки считают, что при аденомиозе
целесообразным является выполнение экстирпации
матки. По данным этих же авторов, все пациентки
с эндометриозом культи были оперированы ранее
по поводу предполагаемой миомы матки. Наличие
53
 ОБЗОРЫ
эндометриоза было выявлено лишь при гистологи-
ческом исследовании макропрепаратов.
По мнению M. Nisolle [13], требуется тщатель-
ный отбор пациенток с доброкачественной патоло-
гией матки для проведения субтотальной гистерэк-
томии, который предполагает исключение любой
цервикальной патологии и глубокого эндометриоза.
Одной из причин отказа от проведения тоталь-
ной лапароскопической гистерэктомии считается
большая техническая сложность операции и соот-
ветственно более высокий риск интра- и ранних по-
слеоперационных осложнений. J. van Evert и соавт.
[14] оценили опыт проведения 192 субтотальных и
198 тотальных лапароскопических гистерэктомий,
выполненных за 10 лет с 1998 по 2007 г. Авторы от-
метили ранние послеоперационные осложнения у
3% больных, подвергшихся субтотальной гистерэк-
томии, и у 12% пациенток, перенесших тотальную
лапароскопическую гистерэктомию, в то время как
отдаленные негативные результаты лечения (гени-
тальный пролапс, повторные операции) чаще на-
блюдались после субтотальной гистерэктомии, чем
после тотальной: 15% против 3%. Данные J. Scott и
H. Sharp [21] о количестве таких осложнений, как
инфекционные воспаления, кровотечения, ранения
соседних органов, также не подтверждают преиму-
ществ субтотальной лапароскопической гистерэк-
томии перед тотальной.
Если даже опустить факт возможного риска раз-
вития фоновых предраковых и раковых заболеваний
культи шейки матки, стоит отметить, что, по данным
целого ряда авторов, от 17 до 38% пациенток, пере-
несших субтотальную гистерэктомию, предъявляют
различные жалобы, связанные непосредственно с
наличием культи шейки матки вследствие возник-
новения различных воспалительных заболеваний
шейки матки, нарушений сексуальной и мочевы-
делительной функции, аэкстирпация культи шейки
матки после субтотальной гистерэктомии сопряже-
на с наибольшим риском развития осложнений, в
особенности если первая операция была выполнена
лапаротомическим доступом. Указанные проблемы
связывают с массивным спаечным процессом и на-
рушением анатомического расположения органов и
тканей в брюшной полости [5—7, 37, 38].
Традиционно аргументом в пользу выполне-
ния субтотальной гистерэктомии является якобы
имеющееся снижение частоты пролапса после этой
операции. Отметим, что еще В.И. Кулаков и соавт.
[19, 36] указывали, что этот факт не подтверждает-
ся результатами исследований и во многом зависит
от недиагностированной патологии тазового дна
до выполнения экстирпации матки. Точка зрения
о снижении частоты пролапса после субтотальной
гистерэктомии не подтверждается и зарубежными
авторами [17]. Так, например, А. Lethaby (2006) [39]
не подтвердили улучшение сексуальной функции, а
54
также функции мочевого пузыря и прямой кишки
по сравнению с абдоминальной тотальной гистер­
эктомией. В недавней работе N. Pouwels и соавт. [40]
также не подтвердили данные об улучшении сексу-
альной функции в результате субтотального объема
операции. D. Rahn и соавт. [41] в исследовании на
трупах продемонстрировали одинаковую степень
фиксации купола влагалища после абдоминальной
тотальной и субтотальной гистерэктомии. Более
того, Н. Gimbel и соавт. [26] указывают на явные
преимущества тотальной гистерэктомии над субто-
тальной, как в плане сексуальной функции, так и в
плане отсроченного выпадения культи влагалища
или шейки матки, так и сексуального комфорта.
Учитывая, что, по современным данным, об-
щий уровень осложнений этих операций одинаков
(17% — при субтотальной гистерэктомии, 15% —
при тотальной) и лишь ранние послеоперационные
(кровотечение, лихорадка, инфекция, гематома сво-
дов) осложнения встречаются чаще при тотальной
гистерэктомии, чем при субтотальной (3% против
12%), можно с уверенностью говорить о мифах от-
носительно «выгоды» субтотальной гистерэктомии
[14]. Поздние же послеоперационные осложнения
(проблемы с культей шейки, необходимость экстир-
пации культи, диспареуния, боли и т.п.) достоверно
чаще сопровождают субтотальную гистерэктомию
(15% против 3%). То есть традиционно указывае-
мые преимущества субтотального объема операции
над тотальным доказательными исследованиями не
подтверждаются [13, 14].
При анализе половой функции после операции
выяснилось, что единственный предиктор ухудше-
ния сексуальной функции после операции и для
пациентки, и для ее партнера — негативный сексу-
альный опыт до вмешательства. Объем операции,
тотальная или субтотальная гистерэктомия, не вли-
ял на сексуальную функцию [19, 40, 42].
Таким образом, в настоящее время можно с
уверенностью констатировать, что преимущество
субтотальной гистерэктомии над тотальной, заклю-
чающееся в низком риске последующего пролапса
и улучшении сексуальной функции — устоявшийся
миф, не подтверждающийся доказательной медици-
ной [40, 42]. Несомненным преимуществом субто-
тальной лапароскопической гистерэктомии является
простота ее выполнения [43]. По-видимому, един-
ственным показанием для выполнения субтотальной
гистерэктомии остается необходимость сохранения
культи шейки матки при выполнении сакроцерви-
копексии, так как доля эрозий шейки у пациенток
с сохраненной шейкой матки меньше [13]. В целом
же, полагаем, следует согласиться с утверждением,
что субтотальная гистерэктомия может выполнять-
ся только специально отобранным пациенткам без
предраковой патологии шейки матки и эндометрия,
а также глубокого инфильтративного эндометриоза.
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 6, 2016
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Артымук Н.В. и др. Миома
матки: диагностика, лечение и реабилитация. Клинические
рекомендации по ведению больных. М. 2015. [Adamyan LV,
Andreeva EN, Artymuk NV. i dr. Mioma matki: diagnostika,
lechenie i reabilitatsiya. Klinicheskie rekomendatsii po vedeniyu
bol'nykh. M. 2015. (In Russ.)]
2. Беженарь В.Ф., Цыпурдеева А.А., Долинский А.К., Бочо-
ришвили Р.Г. Лапароскопическая гистерэктомия — се-
милетний опыт. Журнал акушерства и женских болезней.
2011;60(4):12-20. [Bezhenar' VF, Tsypurdeeva AA, Dolinskii AK,
Bochorishvili RG. Laparoskopicheskaya gisterektomiya —
semiletnii opyt. Zhurnal akusherstva i zhenskikh boleznei.
2011;60(4):12-20. (In Russ.)]
3. Беженарь В.Ф., Комличенко Э.В., Шевелева Т.С., Кон-
дратьев А.А. Терапия миомы матки: от хирургии к медика-
ментозной стратегии. Status Praesens. Гинекология, акушер-
ство, бесплодный брак. 2016;33(4):147-156. [Bezhenar' VF,
Komlichenko EV, Sheveleva TS, Kondrat'ev AA. Terapiya miomy
matki: ot khirurgii k medikamentoznoi strategii. Status Praesens.
Ginekologiya, akusherstvo, besplodnyi brak. 2016;33(4):147-156.
(In Russ.)]
4. Высоцкий М.М., Сазонова Е.О. Лапароскопическая
гистер­ эктомия: современный взгляд. М.: Династия;
2013. [Vysotskii MM, Sazonova EO. Laparoskopicheskaya
gisterektomiya: sovremennyi vzglyad. M.: Dinastiya; 2013. (In
Russ.)]
5. Высоцкий М.М., Манухин И.Б., Дигаева М.А. Еще раз к
вопросу о выборе доступа для гистерэктомии. Эндоскопи-
ческая хирургия. 2008;2:61-64. [Vysotskii MM, Manukhin IB,
Digaeva MA. Eshche raz k voprosu o vybore dostupa dlya
gisterektomii. Endoskopicheskaya khirurgiya. 2008;2:61-64. (In
Russ.)]
6. Высоцкий М.М., Манухин И.Б., Дигаева М.А. Осложнения
при выполнении радикальных операций у гинекологиче-
ских пациенток лапароскопическим доступом. Эндоскопи-
ческая хирургия. 2009;2:59-62. [Vysotskii MM, Manukhin IB,
Digaeva MA. Oslozhneniya pri vypolnenii radikal'nykh operatsii
u ginekologicheskikh patsientok laparoskopicheskim dostupom.
Endoskopicheskaya khirurgiya. 2009;2:59-62. (In Russ.)]
7. Высоцкий М.М., Беженарь В.Ф. Объем гистерэктомии
при доброкачественной патологии матки. Роль сопут-
ствующей аднексэктомии (обзор литературы). Вопросы
гинекологии, акушерства и перинатологии. 2015;14(3):72-
75. [Vysotskii MM, Bezhenar' VF. Ob"em gisterektomii pri
dobrokachestvennoi patologii matki. Rol' soputstvuyushchei
adneksektomii (obzor literatury). Voprosy ginekologii, akusherstva
i perinatologii. 2015;14(3):72-75. (In Russ.)]
8. Высоцкий М.М., Беженарь В.Ф. Онкологические аспек-
ты профилактической аднексэктомии при выполнении
гистер­эктомии по поводу доброкачественной патологии
матки (обзор литературы). Онкогинекология. 2016;(2):12-
15. [Vysotskii MM, Bezhenar' VF. Onkologicheskie aspekty
profilakticheskoi adneksektomii pri vypolnenii gisterektomii po
povodu dobrokachestvennoi patologii matki (obzor literatury).
Onkoginekologiya. 2016;(2):12-15. (In Russ.)]
9. Высоцкий М.М., Манухин И.Б., Овакимян М.А. Особен-
ности техники лапароскопической гистерэктомии при
больших размерах матки. Эндоскопическая хирургия. 2009;4:
37-40. [Vysotskii MM, Manukhin IB, Ovakimyan MA.
Osobennosti tekhniki laparoskopicheskoi gisterektomii pri
bol'shikh razmerakh matki. Endoskopicheskaya khirurgiya.
2009;4:37-40.]
10. Миома матки. Этиология, патогенез, принципы диагностики.
Пособие для врачей. Под ред. Айламазяна Э.К., Бежена-
ря  В.Ф. СПб—Н-Л; 2013. [Mioma matki. Etiologiya, patogenez,
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 6, 2016
printsipy diagnostiki. Posobie dlya vrachei. Ed. by Ailamazyan EK,
Bezhenar' VF. SPb—N-L; 2013. (In Russ.)]
11. Andersen LL, Ottesen B, Alling-Møller LM et al. Subtotal ver-
sus total abdominal hysterectomy: randomized clinical trial with
14-year questionnaire follow-up. Am J Obstet Gynecol. 2014. pii:
S0002-9378(14)02498-3. doi: 10.1016/j.ajog.2014.12.039
12. Mettler L, Sammur W, Schollmeyer T. Sun beams on hysterecto-
mies. Gynecol Surg. 2011;8:255-267.
13. Nissole M. Perspectives on laparoscopic hysterectomy. Gynecolog
Surg. 2010;7:105-107.
14. van Evert JS, Smeenk JM, Dijkhuizen FP et al. Laparoscopic sub-
total hysterectomy versus laparoscopic total hysterectomy: a de-
cade of experience. Gynecol Surg. 2010;7(1):9-12.
15. Oscarsson U, Poromaa IS, Nussler E, Lofgren M. No difference
in length of hospital stay between laparoscopic and abdominal su-
pravaginal hysterectomy — a preliminary study. Actaobstetricia et
gynecologicascandinavica. 2006;682-689.
16. Vaisbuch E et al. Laparoscopic hysterectomy versus total abdomi-
nal hysterectomy: A comparative study. European Journal of Ob-
stetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2006;126:234-238.
17. Robert M, Soraisham A, Sauve R. Am J Obstet Gynecol. 2008.
Postoperative urinary incontinence after total abdominal hyster-
ectomy or supracervical hysterectomy: a metaanalysis.
18. Todd R. Jenkins. Laparoscopicsupracervical hysterectomy. Ameri-
can Journal of obstetrics and gynecology. 2004;191:1875-1884.
19. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И. Гистерэктомия
и здоровье женщины. М.: Медицина; 1999. [Kulakov VI, Ad-
amyan LV, Askol'skaya SI. Gisterektomiya i zdorov'e zhenshchiny.
M.: Meditsina; 1999. (In Russ.)]
20. Паукер В.А. Здоровье женщины после тотальной и субтоталь-
ной гистерэктомии, произведенной по поводу миомы матки:
Дис. ... канд. мед. наук. М. 1997. [Pauker VA. Zdorov'e zhen-
shchiny posle total'noi i subtotal'noi gisterektomii, proizvedennoi po
povodu miomy matki: Dis. ... kand. med. nauk. M. 1997. (In Russ.)]
21. Scott JR, Sharp HT, Dodson MK, Norton PA, Warner HR. Sub-
total hysterectomy in modern gynaecology: a decision analysis. Am
J Obstet Gynaecol. 1997;176:1186-1192.
22. Vale DB et al. Usefulness of vaginal cytology tests in women with
previous hysterectomy for benign diseases: assessment of 53.891
tests. Gynecologic oncology. 2015;137(2):270-273.
23. Hannoun-Levi J, Peiffert D, Hoffstetter S, Luporsi E, Bey P, Per-
not M. Carcinoma of the cervical stump: retrospective analysis of
77 cases. Radiother Oncol. 1997;43(2):147-153.
24. Akintobi A, Bello O, Asaolu OA et al. Laparoscopic supracervi-
cal hysterectomy and uterine morcellation: case report from Aso-
koro District Hospital, Abuja, Nigeria. Nigerian Journal of Clinical
Practice. 2015;18:824-827.
25. Erian J, El-Shawarby SA, Hassan M et al. Laparoscopic subtotal
hysterectomy using the plasma kinetic and lap loop systems: An
alternative approach in the surgical management of women with
uterine fibroids. European Journal of Obstetrics & Gynecology and
Reproductive Biology. 2008;137(1):84-87.
26. Gimbel H. Total or subtotal hysterectomy for benign uterine dis-
eases? A meta-analysis. Actaobstetricia et gynecologicascandinavi-
ca. 2007;86(2):133-144.
27. Hasson HM. Cervical removal at hysterectomy for bening disease.
J Reprod Med. 1993;38:781-790.
28. Van Wijngaarden WJ, Duncan ID. Upper age limit for cervical
screening. BMJ. 1993;306(6889):1409-1410.
29. Kikku P, Gronroos M, Rauramo L. Supravaginal uterine amputation
with perioperative electrocoagulation of endocervical mucosa. De-
scription of method. Acta Obstet Gynecol Scand. 1985;64(2):175-177.
55
 ОБЗОРЫ
30. Alvarez-Rodas E, Mettler L, Semm K. Histologic features of the
CISH procedure. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1994;2(1):37-41.
31. Mettler L. (ed). Endoscopische Abdominalchirurgie in der
Gynäkologie. Stuttgart. 2002.
32. Mettler L. (ed). Manual for laparoscopic and hysteroscopic gyne-
cological surgery. Jaypee Brothers, New Delhi. 2006.
33. Mettler L, Ahmed-Ebbiary N et al. Laparoscopic hysterectomy:
challenges and limitations. Minim Invasive Ther Allied Technol.
2005;14(3):145-159.
34. Semm K. Hysterectomy via laparotomy or pelviscopy. A new
CASH method without colpotomy. Geburtshilfe Frauenheilkd.
1991;51(12):996-1003.
35. Semm K. Hysterectomy by pelviscopy; an alternative approach
without colpotomy (CASH). In Garry R., Reich H. (eds). Lapa-
roscopic hysterectomy. Blackwell Scientific Publications, Oxford.
1993;118-132.
36. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Оперативная ги-
некология, хирургические энергии. Гистерэктомия и здоровье
женщины. М.: Медицина; 2000. [Kulakov VI, Adamyan LV,
Mynbaev OA. Operativnaya ginekologiya khirurgicheskie energii.
Gisterektomiya i zdorov'e zhenshchiny. M.: Meditsina; 2000. (In
Russ.)]
37. Высоцкий М.М., Манухин И.Б., Дигаева М.А. Анализ при-
чин осложнений операций лапароскопическим доступом
у гинекологических пациенток. Эндоскопическая хирургия.
2009;(4):33-37. [Vysotskii MM, Manukhin IB, Digaeva MA.
Analiz prichin oslozhnenii operatsii laparoskopicheskim
56
dostupom u ginekologicheskikh patsientok. Endoskopicheskaya
khirurgiya. 2009;(4):33-37. (In Russ.)]
38. Высоцкий М.М., Сазонова Е.О., Домокеева Ю.Ю. Оптими-
зация методики гистерэктомии и экстирпации культи шей-
ки матки лапароскопическим доступом. Журнал акушерства
и женских болезней. 2012;61(3):31-35. [Vysotskii MM, Sazono-
va EO, Domokeeva YuYu. Optimizatsiya metodiki gisterektomii
i ekstirpatsii kul'ti sheiki matki laparoskopicheskim dostupom.
Zhurnal akusherstva i zhenskikh boleznei. 2012;61(3):31-35. (In
Russ.)]
39. Lethaby A, Ivanova V, Johnson NP. Total versus subtotal
hysterectomy for benign gynaecological conditions. Obstetrics &
Gynecology. 2007;110(3):705-706.
40. Pouwels NS et al. Cervix removal at the time of hysterectomy:
factors affecting patients’ choice and effect on subsequent sexual
function. European Journal of Obstetrics & Gynecology and
Reproductive Biology. 2015;195:67-71.
41. Rahn DD et al. Does supracervical hysterectomy provide more
support to the vaginal apex than total abdominal hysterectomy?
American Journal of obstetrics and gynecology. 2007;197(6):650-650.
42. Lonnee-Hoffmann Schei B, Eriksson NH. Sexual experience
of partners after hysterectomy, comparing subtotal with
total abdominal hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand.
2006;85(11):1389-1394.
43. Mavrova R et al. Learning curves for laparoscopic hysterectomy
after implementation of minimally invasive surgery. International
Journal of Gynecology & Obstetrics. 2016;134(2):225-230.
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 6, 2016