ЛЕКЦИЯ

ФОНОВЫЕ И ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ

П Л А Н

1. Понятия «предрак» и «фоновое» заболевание.

2. Этиология и патогенез предраковых заболеваний женских

гениталий.

3. Клиника и общие принципы диагностики предраковых

заболеваний женских гениталий.

4. Вопросы организации первичной онкологической помощи.

5. Фоновые и предраковые заболевания вульвы (этиология, клиника,

диагностика, лечение).

6. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки (этиология,

клиника, диагностика, лечение).

7. Фоновые и предраковые заболевания эндометрия (этиология,

клиника, диагностика, лечение).

8. Мастопатии (этиология, клиника, диагностика, лечение).

 2

1.
В последнее время в развитых странах отмечается рост онкологической
заболеваемости. Та же тенденция отмечается и в России.
Ежегодно злокачественными опухолями заболеваний более 400 тыс.
россиян. Растет заболеваемость раком репродуктивной системы.

2.
Один из реальных путей снижения онкологической заболеваемости –
своевременная диагностика и эффективное лечение процессов предшествующих
злокачественному росту – предраковых заболеваний.

3.
Представление о ПЗ сложилось на основании длительно накапливавшихся
клинических наблюдений и экспериментов. Термин «предрак» стал
применяться после того, как в 1896 году на Международном конгрессе
дерматологов в Лондоне доктор Дютрен в докладе о кератозах назвал их
предшественниками рака. В дальнейшем понятие «предрак» было
распространено на соответствующие процессы в других органах, тканях.

4.
Предраковым процессам посвящены многие исследования. Наиболее
полное представление о них даны в монографии Л.М. Шабады «Предрак в
экспериментально-морфологическом аспекте». Автор сформулировал понятие
«предрак» в морфологическом аспекте, рассматривая его как «мультицентрично
возникающие очаги разрастания атипического незрелого эпителия
невоспалительной природы с наклонностью к инфильтративному росту, но без
разрушения ткани».

5.
Кроме предраковых выделяют фоновые процессы

ФОНОВЫЕ ПРОЦЕССЫ

К фоновым процессам могут быть отнесены хронические

неспецифические и специфические воспалительные заболевания; длительно
незаживающие язвы и свищи; кожные рубцы; дисгормональные гиперплазии.
Развитие рака из фоновых процессов наблюдается относительно редко.
 3

6.
К собственно предраку следует отнести лишь пролиферативные
изменения очагового характера, возникшие на фоне вышеназванных процессов.
Многообразие предраковых заболеваний, различная частота развития рака
при разных заболеваниях привели к выделению облигатных и
факультативных форм ПЗ.
● В понятие облигатных ПЗ включают генетически предопределенные
процессы, при которых наиболее часто наблюдается развитие злокачественных
опухолей.
● Факультативные ПЗ обычно лишены врожденных свойств, они
составляют более обширную группу, наблюдаются чаще и необязательно
переходят в рак или саркому.

7.
ЭТИОЛОГИЯ ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕНСКИХ
ГЕНИТАЛИЙ

Основными этиологическими факторами предраковых заболеваний

женских гениталий являются:
1) инфекция,
2) нарушения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе,
3) патологические изменения рецепторного аппарата органов-мишеней.

8.
КЛИНИКА предраковых заболеваний женских гениталий разнообразна и
зависит от локализации процесса. Но ряд характерных черт клинического
течения предрака любой локализации все же можно выделить. Это:
1) Длительное хроническое течение.
2) Постоянство симптомов.
3) Рецидивирование процесса после консервативного или хирургического
лечения.

9.
ДИАГНОСТИКА

Диагностика предраковых заболеваний женских гениталий основывается

на выяснении жалоб, сборе анамнеза, обычном гинекологическом
исследовании, УЗИ органов малого таза, эндоскопических методах
исследования в зависимости от локализации процесса (кольпоскопия,
лапароскопия, УЗИ, гистероскопия).
Окончательно диагноз «предрак» ставится с учетом результатов
морфологического и цитологического исследований.
 4

10.
Морфологическому исследованию подвергаются биоптаты вульвы,
влагалища, шейки матки, которые берутся скальпелем, конхотомом, в
некоторых случаях электропетлей Роговенко.
Исследуются соскобы из полости матки, цервикального канала,
полученные путем кюретажа, а также операционный материал. Весь материал
фиксируется в формалине.

11.
Цитологическому исследованию подвергаются соскобы вульвы,
влагалища, цервикального канала и шейки матки, взятые при помощи шпателя,
щеточки, поролоновой губки.
Исследуются аспираты, взятые из полости матки, пунктат из заднего
свода, мазки с операционного материала.
Мазки и скудные аспираты наносятся на стекла. В ряде случаев аспират
центрифугируют и на стекло наносят осадок.

12.
При морфологическом исследовании обнаруживаются на фоне
нормальной ткани очаговые пролифераты атипического, незрелого эпителия,
которые имеют наклонность к инфильтративному росту, но не выходят за
пределы базальной мембраны.

13.
При цитологическом исследовании в мазке наряду с нормальными
клетками, встречаются атипичные с одним или несколькими признаками атипии
(макроцитоз – равномерное увеличение всей клетки, вакуолизация, увеличение
клеточного ядра по отношению к цитоплазме – макронуклеоз, увеличение числа
ядер в клетке – полинуклеоз, чрезмерная окрашиваемость увеличенного ядра –
гипернуклеоз).

14.
Обычно предраковым изменениям не хватает одного или нескольких
признаков, комплекс которых позволяет установить диагноз рака.
Нередко между морфологами и клиницистами возникают разногласия при
постановке диагноза предрака. Основой для диагностики предраковых
заболеваний обычно являются определенные морфологические изменения.
Однако, формируют диагноз клиницист.
В связи с этим в ряде случаев клиницисты ставят диагноз предрака там,
где морфологи предрака не находят, учитывая исключительно клинические
течение заболевания.
 5

15.
ДИАГНОСТИКА ПРЕДРАКОВЫХ СОСТОЯНИЙ

I этап – скрининговое исследование (просеивающее).

II этап – углубленное исследование.

16.
СКРИНИНГОВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пальпация молочных желез

Цитологическое исследование УЗИ органов малого таза

Скрининговые методы – это простые доступные методы исследования,

которые позволяют из множества женщин выбрать тех, кто подлежит
углубленному обследованию в связи с наличием подозрительных на предрак
или рак проявлений.

17.
Скрининговые методы исследования применяются при проведении
профилактических осмотров либо у всех женщин (цитологическое исследование
мазков-отпечатков с шейки матки, пальпация молочных желез), либо – у
женщин, имеющих факторы риска развития рака (УЗИ органов малого таза,
цитологическое или гистологическое исследование аспирата (соскоба) из
полости матки).

18.
ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРВИЧНОЙ
ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Профилактические осмотры для раннего выявления заболеваний женской

половой системы и молочных желез проводятся в фельдшерско-акушерских
пунктах и смотровых кабинетах. Осмотры осуществляет средний медицинский
работник, прошедший специализацию по онкологии.
Объем исследования в фельдшерско-акушерском пункте и смотровом
кабинете:
• осмотр и пальпация живота;
• осмотр кожных покровов и слизистых;
• взятие мазка на онкоцитологию из цервикального канала;
• осмотр в зеркалах влагалища и шейки матки;
• двуручное исследование матки и придатков;
 6
• осмотр и пальпация молочных желез; осмотр и пальпация
периферических лимфатических узлов; осмотр и пальпация щитовидной
железы.
19.
Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ № 270 от
12.09.97г.»О мерах по улучшению организации онкологической помощи
населению Российской Федерации» в разделе «О смотровом кабинете
амбулаторно-поликлинического учреждения», в смотровом кабинете
производится:
• доврачебный опрос пациентов;
• проведение профилактического осмотра пациентов, обратившихся
впервые в течение года в амбулаторно-поликлиническое учреждение на предмет
раннего выявления хронических, предопухолевых и опухолевых заболеваний
видимых локализаций;
• обязательное взятие у всех женщин, прикрепленных к данному
фельдшерско-акушерскому пункту, мазков из цервикального канала (не реже 1
раза в 2 - 3 года) и направление их в лабораторию для цитологического
исследования; нельзя забывать о необходимости цитологического обследования
беременных.
С целью предупреждения заболеваний передающихся половым путем и
внутрибольничной инфекции целесообразно использовать для проведения
гинекологических исследований одноразовый инструментарий;
• направление лиц с выявленной патологией к соответствующему
специалисту для уточнения диагноза и организации лечения;
• учет и регистрация проводимых профилактических осмотров и
результатов цитологических исследований по установленным формам
первичной документации;
•проведение санитарно-просветительной работы среди населения.

20.
При наличии подозрения на онкопатологию половых органов больные
направляются к гинекологу в поликлинику или женскую консультацию, а при
наличии патологии молочных желез - к районному онкологу.
В гинекологическом отделении (кабинете) поликлиники:
• проводится дообследование женщин, направленных из смотрового
кабинета или фельдшерско-акушерского пункта;
• осуществляется лечение фоновых и некоторых предраковых
заболеваний половых органов;
• направляют больных с подозрением на предраковые или
злокачественные заболевания половых органов на консультацию в
онкодиспансер;
• совместно с онкодиспансером ведется диспансеризация больных с
предраковыми и злокачественными заболеваниями;
 7
• ведется санитарно-просветительная работа.

20а.
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ СНИЖЕНИЯ
ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
И СМЕРТНОСТИ

• Профилактика первичная (воздействие на внешние органы) и

вторичная (адекватное лечение фоновых и предраковых заболеваний).
• Ранняя диагностика рака.
• Адекватное лечение ракового процесса.

21.
ФОНОВЫЕ И ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВУЛЬВЫ

ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

- дистрофия вульвы
1) гиперпластическая
2) скрерозирующий лихен (крауроз)
3) смешанная
- лейкоплакия вульвы
- остроконечные кондиломы.

22.
ДИСТРОФИЯ ВУЛЬВЫ

Встречается у пациенток в пременопаузе, и постменопаузе,

сопровождается сильным зудом, «белым» поражением вульвы, плохо
поддается лечению.
«Белые» поражения вульвы могут возникать в результате депигментации,
гиперкератоза и акантоза.

23.
Гиперпластическая дистрофия – утолщение кожи белого или желтого
цвета (чаще в пременопаузе)
Гистология: утолщение эпидермиса за счет акантоза и гиперкератоза,
растянутый сосочковый слой, в глубине – хроническое воспаление.
 8
Атипизм клеток встречается более чем в 10% - вульварная
интраэпителиальная неоплазия (ViN) I-III (по аналогии с CiN)

24.
Смешанная дистрофия встречается в 15% случаев и характеризуется
наличием у пациенток, как признаков гиперпластической дистрофии, так и
участков со склерозирующим лихеном.

25.
Склерозирующий лихен – встречается в любом возрасте: кожа
пергаментная, гладкая, блестящая, хрупкая. Складки уплотняются, клитор
закрывается плотными рубцами, вход во влагалище резко сужается.
Гистология: сглажен сосочковый слой, отсутствие подкожной жировой
клетчатки, в глубине – гиалинизация, хроническое воспаление.

26.
Лейкоплакия вульвы. Для лейкоплакии характерна пролиферация
плоского эпителия и нарушение его дифференцировки.
Так же как, и при краурозе, больные жалуются на зуд. При осмотре
обнаруживаются сухие белесоватые бляшки, имеющие разную степень
распространенности.
Крауроз и лейкоплакия вульвы - понятия клинические. При
гистологическом исследовании могут выявляться разные варианты строения.
При краурозе и лейкоплазии вульвы из-за расчесов может
присоединяться вторичная инфекция.
Более чем в четверти случаев на фоне крауроза и лейкоплакии вульвы
возникает рак вульвы.

27.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ ФОНОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ВУЛЬВЫ

• осмотр;
• вульвоскопия;
• цитологическое исследование отпечатков или поверхностных соскобов;
• биопсия с последующим гистологическим исследованием;
• анализ крови на сахар.

28.
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДИСТРОФИИ И ЛЕЙКОПЛАКИИ
ВУЛЬВЫ
 9

Лечение при дистрофии вульвы должно быть комплексным,

индивидуальным и достаточно длительным:
- гигиена наружных половых органов;
- молочно-растительная диета;
- седативные (валериана, пустырник);
- антигистаминные средства (димедрол, пипольфен)
- зудоуспокаивающие средства;
- гомонотерапия – эстроген-содержащие мази (овестин), андрогены,
кортикостероидные мази (низкочастотный ультразвуковой фонофорез половых
гормонов, гидрокортизона). Андрогены назначаются для подавления
пролиферативных свойств эстрогенов;
- витаминотерапия (группа В, С, Е, А, поливитамины);
- спирто-новокаиновые блокады срамного нерва;
- хирургическая денервация;
- криохирургическое лечение или СО2-лазерная коагуляция;
- хирургическое иссечение поражений вульвы при неэффективности и
консервативного лечения.
При лейкоплакии вульвы применяются деструктивные методы лечения
(крио-, электро-, лазерная деструкция).
Одним из наиболее эффективных и перспективных методов лечения
считается использование низкоинтенсивного лазерного излучения (аппараты
«Ягода», АФЛ, полупроводниковый лазер «Узор».

29.
ПРИМЕЧАНИЕ:

Кортикостероиды обладают противовоспалительным и

антигиперпластическим эффектом, антиаллергическим и противозудным
действием. Из-за образования рубцовой ткани не используются длительно,
особенно при склерозирующем лихене.
Андрогены (при склерозирующем лихене) увеличивают толщину
эпидермиса. Втирают 2% р-р тестостерона пропионата 2-3 раза в день 6-8
недель. Поддерживающая доза 1 раз через день. Могут быть явления
андрогенизации. Эстрогены – (при склерозирующем лихене) – эстриол 500
мкг/сутки- крем ежедневно 2-3 недели, поддерживающий курс 1-2 раза в
неделю.

ПРИ ПОЯВЛЕНИИ ПИГМЕНТНЫХ ПЯТЕН НА ФОНЕ

ГОРМОНАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ – ОНКОНАСТОРОЖЕННОСТЬ!

30.
При неэффективности консервативного лечения:
 10
-хирургическое: иссечение пораженной вульвы.
Предпочтение пластическим операциям с использованием здоровой кожи
с бедер, не имеющей эстрогеновых рецепторов.

31.
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДИСПЛАЗИИ ВУЛЬВЫ

Локальная дисплазия
• иссечение в пределах здоровых тканей;
• криодеструкция;
• лечение СО2-лазером.
При диффузной дисплазии методом выбора считается простая
вульвэктомия.

32.
ФОНОВЫЕ И ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ШЕЙКИ МАТКИ

К фоновым заболеваниям шейки матки относятся:

- Истинная эрозия
- Эктопия (осложненная форма)
- Лейкоплакия
- Эритроплакия
- Цервикоз – собирательное понятие, которое включает в себя
увеличенную (гипертрофированную), деформированную, возможно с
наличием эктопии, шейку матки, «нафаршированную» ретенционными
кистами
- Полип цервикального канала
- Хронический экзо- и – эндоцервит
- Папиллома
- Эндометриоз.
К Предраковым процессам шейки матки относится:
- Дисплазия эпителия I, II, III степени (СiN или SiL или ПИП).

33.
 11
ЭТИОЛОГИЯ: согласно современным представлениям
возникновению предопухолевых заболеваний и злокачественных опухолей
способствует 2 условия:
1. Соприкосновение органа с внешней средой.
2. Наличие в органе циклических изменений. (Петерсон Б.Е., 1980).
С этих позиций шейка матки вдвойне уязвима для предопухолевых
заболеваний и злокачественных опухолей. Слизистая оболочка шейки матки
выполняет функцию защиты организма от неблагоприятных факторов
внешней среды; в период выполнения репродуктивной функции
неоднократно подвергается травме.
В тоже время шейка матки является гормонально-зависимым органом и
непрерывно подвергается физиологическим циклиническим изменениям в
соответствии с менструальным циклом.

34.
Большинство исследователей считают, что наиболее важную роль в
возникновении предраковых заболеваний и рака шейки матки играют
экзогенные факторы: травма, воспаление, вирусная инфекция (ПВИ, часто
ассоциированная с ИПП на фоне влагалищного дисбиоза, а в ряде случаев –
физические и химические факторы, применяемые для предохранения от
беременности и с лечебными целями.
К эндогенным факторам относят возраст, гормональные сдвиги,
связанные с осуществлением специфических функций женского организма,
заболевания желез внутренней секреции, а также иммунологический статус.

35.
КЛАССИФИКАЦИЯ ФОНОВЫХ И ПРЕДРАКОВЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ

Статистическая классификация болезней и проблем связанных

с репродуктивным здоровьем (МКБ-Х)

Экзоцервицит (острый и хронический)

Эндоцервицит (острый и хронический)
(Этиология воспалительного процесса может быть разной туберкулез А
18.1, гонококковая инфекция А54.0, хламидийный А 56.0, трихомонадный
А59.0, герпетическая А 60.0, кандидоз В 37, В 95-97- бактериальные, вирусные
и другие инфекционные агенты, вызывающие воспаление)
Лейкоплакия
Полип цервикального канала N 84.1
Эндометриоз N 80.8
Эрозия и эктропион шейки матки N 86.
Декубитальная (трофическая язва)
 12
Выворот шейки матки
Исключены: с цервицитом
Дисплазия шейки матки N 87
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия
Слабовыраженная дисплазия шейки матки N 87.0
Цервикальная интраэпителиальная неоплазня I
Умеренная дисплазия N 87.1
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия II
Резко выраженная дисплазия шейки матки, не классифицированная в
других рубриках N 87.2
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия III
Лейкоплакия шейки матки N88.0
Старый разрыв шейки матки N 88.1
Исключена текущая акушерская травма
Кондилома (экзо- или эндофит.рост) В 97
Ретенционные (Наботовы кисты)
Выпадение шейки матки N 81.2
Аномалии развития и деформации Q51.

36.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ

1. Сбор анамнеза.
2. Общий и гинекологический осмотр.
3. Мазок на онкоцитологию и цитологическое исследование.
Так как точность цитологии часто не превышает 50%, для того чтобы
не извратить результат, мазок необходимо брать до проведения
кольпоскопии и различных проб. Мазок берут специальной цервикальной
щеткой.
Из лаборатории возможно получение следующих вариантов
ответа:
1. цитограмма без патологии;
2. псевдоэрозия, лейкоплакия, полип, воспаление;
3. дисплазия, ее степень;
4. подозрение на рак;
5. рак (по возможности указывается гистологический тип).
Мазок на онкоцитологию считается скрининговым. Несмотря на
невысокую чувствительность, он позволяет существенно сократить
заболеваемость раком шейки матки. При получении патологического мазка
необходимо проведение биопсии и гистологического исследования для
постановки окончательного диагноза.
 13
При получении мазка, в котором патологии не обнаружено, если
изменений шейки матки не выявлено при кольпоскопии, то следующий
профилактический осмотр можно провести через 1 год.

37.
4. Кольпоскопия и цервикоскопия (кольпоскоп, гистероскоп)
Простая кольпоскопия и цервикоскопия
Осмотр шейки матки и цервикалного канала без обработки
специальными растворами. Шейка матки осматривается по часовой стрелке,
визуально оценивается цвет и рельеф слизистой, граница плоского и
цилиндрического эпителия, состояние сосудов.

Расширенная кольпоскопия.
В ходе расширенной кольпоскопии определяется реакция эпителия на
обработку химическими веществами, красителями или производится осмотр
при освещении монохромным светом. Чаще всего используется 3% раствор
Люголя - проба Шиллера уксусной кислоты и раствор - при которой
нормальный плоский многослойный эпителий окрашивается в темно-
коричневый цвет. Неокрашенные участки указывают на зоны измененного
эпителия. При необходимости из таких участков возможно взятие
прицельной биопсии и проведение гистологического исследования.

5. Обследование на ИППП и бактериальную инфекцию.

38.
МЕЖДУНАРОДНАЯ КОЛЬПОСКОПИЧЕСКАЯ
ТЕРМИНОЛОГИЯ
(Обновленная Международной ассоциацией по патологии шейки матки и
кольпоскопии в Барселоне, 2003 г.)

I. Нормальные кольпоскопические результаты

А. Оригинальный многослойный эпителий.

В. Цилиндрический эпителий.
С. Зона трансформации.

II. Ненормальные кольпоскопические результаты

Ацетобелый эпителий.
Пунктация.
Мозаика.
Йоднегативный эпителий.
Атипичные сосуды.
 14
III. Кольпоскопические подозрения на инвазивный рак

а) неоднородная поверхность, эрозия, или изъявление

b) плотный ацетобелый эпителий
с) широкая неоднородная пунктация и мозаика
d) атипичные сосуды.

IV. Неудовлетворительная Кольпоскопия

Стык эпителиев невозможно визуализировать. Это может быть при

травме, воспалительном процессе, атрофии, отсутствии шейки матки.

V. Разные результаты

А. Кондилома
В. Кератоз
С. Эрозия (отсутствие покровного эпителия, т.е. истинная эрозия)
D. Воспаление
Е. Атрофия (обусловленная гипоэстрогенией)
F. Децидуоз (образования характерны для беременности)
G. Полипы.

39.
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ
ШЕЙКИ МАТКИ

1. Коагуляция шейки матки:

- химическая (солкогин, солковагин)
- СО2-лазерная вапоризация
- диатермоэлектрическая
- термическая (криодеструкция)

2. Конизация шейки матки:

- хирургическая (ножевая)
- электрическая (петлей Роговенко)
- лазерная (СО2-лазером)

3. Реконструктивно-пластические операции, ампутация шейки матки –

клиновидная или конусовидная.
4. Новый метод радиоволновой хирургии (прибор «Сургитрон-ТМ»).

40.
 15
ИСТИННАЯ ЭРОЗИЯ

Истинная эрозия – это дефект эпителия, отсутствие его на

значительном участке эктоцервикса и обнажение соединительнотканной
стромы.
Может быть воспалительного и травматического генеза.
При осмотре в зеркалах: участок гиперемии, легко кровоточащий.
Кольпоскопически: участок красного цвета, лишенный эпителия,
йоднегативен.
Характерным признаком кольпоскопической картины
воспалительных изменений (кольпита, цервицита) является своеобразный
сосудистый рисунок: по всей поверхности слизистой определяется
множество мелких красных точек или мелких сосудистых петель,
расположенных диффузно или в виде очаговых скоплений.
При воспалительных процессах и истинной эрозии проводят
этиотропную местную противовоспалительную терапию.

ПРИМЕЧАНИЕ: следует дифференцировать сифилитическую,

раковую и трофическую (декубитальная, лучевая) язвы.

41.
ЭКТОПИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Эктопия – распространение однослойного цилиндрического эпителия

шеечного канала за пределы наружного зева на эктоцервикс, в норме
покрытый многослойным плоским эпителием.
Эктропион – выворот слизистой оболочки цервикального канала
эктопия в сочетании с рубцовой деформацией шейки матки.

ЭКТОПИЯ (Е.Б. Рудакова, 1996г.)

Врожденная Неосложненная Осложненная

приобретенная 1. на фоне
рецидивирующая экзоцервицита,
кольпита
2. на фоне
рубцовых
изменений
3. на фоне других
фоновых
заболеваний и
предрака шейки
матки
 16

42.
При осмотре в зеркалах: вокруг наружного зева ярко-красная
зернистая или бархатистая поверхность, легко травмируется. Бывает
различной величины – от небольшого участка (3-5 мм в диаметре) до
размеров, охватывающих всю поверхность эктоцервикса
Цитологическая картина соскоба с поверхности эктопии - большое
количество пролиферирующего цилиндрического и кубического эпителия,
расположенного отдельными «комочками» неопределенных очертаний или в
виде сосочкоподобных структур.
В цитоплазме обнаруживается большое количество вакуолей,
содержащих слизь. Всегда присутствуют элементы воспалительного
характера, метаплазированные и плоские клетки глубоких слоев.

43.
Кольпоскопический диагноз эктопии – это участок эктоцервикса,
покрытый цилиндрическим эпителием. Видны гроздевидные скопления
мелких шаровидных и продолговатых сосочков ярко красного цвета,
который обусловлен тем, что сквозь однослойный цилиндрический
эпителий, покрывающий сосочки, просвечивают многочисленные сосуды.
После обработки 3% раствором уксусной кислоты контуры сосочков
становятся отчетливее, их поверхность бледнеет и мутнеет. Раствором
Люголя цилиндрический эпителий кратковременно окрашивается в светло-
коричневый цвет, но вскоре опять розовеет.
Возможно сочетание ЦЭ с другими кольпоскопическими картинами.

44.
ЛЕЧЕНИЕ ЭКТОПИИ

При неосложненной врожденной и приобретенной эктопии местное

лечение не проводится, в необходимых случаях назначается коррекция
измененного гормонального фона, нарушений менструальной функции.
При осложнённой форме эктопии на фоне нарушения эпителиально-
стромальных отношений (эктропион) необходимо провести сочетанное электро-
криолечение (поверхностная диатермоэлектроконизация + криодеструкцияшейки
матки последовательно за один лечебный сеанс), если пациентки не планируют
иметь беременность и роды, то возможно проведение обычной
диатермоэлектроконизации.

44а.
 17
При осложнённой форме врождённой и приобретённой эктопии в сочетании с
воспалительным процессом шейки матки и влагалища лечение проводится в 3 этапа
I этап - санация вагинальной полости.
II этап – 1) криодеструкция шейки матки (если планируется беременность и
роды и нет кистовидно расширенных желез).
2) электрокриолечение (при наличии кистовидно-расширенных желез
и желании иметь беременность и роды).
3) диатермоэлектроконизация или лазероконизация
(если беременность и роды не планируются).
4) аппликации солковагином, если кольпоскопическая картина,
представлена ЗТ и ov. Nabothi или без них, особенно у молодых нерожавших женщин.
III этап - Коррекция микробиоценоза влагалища, гормонального и иммунного
фона стимуляция репаративных процессов шейки матки.

45.
При осложненной форме рецидивирующей эктопии в сочетании с
воспалительным процессом шейки матки и влагалища лечение проводится в 3
этапа:
I этап - санация вагинальной полости.
II этап - 1) криодеструкция шейки матки (если планируется беременность и
роды и нет кистовидно расширенных желез).
2) электрокриолечение (при наличии кистовидно-расширенных желез
и желании иметь беременность и роды).
3) диатермоэлектроконизация или лазероконизация (если беременность
и роды не планируются).
III этап - Коррекция микробиоцентоза влагалища, гормонального и
иммунного фона стимуляция репаративных процессов шейки матки.

46.
При неосложненной форме рецидивирующей эктопии и при сочетании ее с
нарушением архетектоники шейки матки лечение проводится в 2 этапа:
I этап - не проводится.
II этап - 1) криодеструкция шейки матки (если планируется беременность и
роды и нет кистевидно расширенных желез).
2) Аппликации Солковагином если колькоскопическая картина
представлена ЗТ и Оv. Nabothi или без них.
3) электрокриолечение (при наличии кистовидно-расширенных
желез и желании иметь беременность и роды).
4) диатермоэлектроконизация или лазероконизация (если
беременность и роды не планируются).
 18

47.
При всех видах и формах эктопии в сочетании с другими фоновыми и
предраковыми процессами шейки матки необходимо проведение дополнительного
воздействия на шейку матки:
1) при полипах первикалъного канала - полигоктомия, раздельное
диагностическое выскабливание матки и цервикального канала, электро- или
криовоздействие на зону ножки полипа;
2) при лейкоплакии - лазеровапоризация или двухкратная криодеструкция
шейки матки;
3) при эндометриозе – криодеструкция шейки матки;
4) при дисплазии I-II – электро- или лазероконизация шейки.

47а.
Лейкоплакия – это избыточное ороговение эпителия (греч.: Leucos placia – белая
бляшка).
При осмотре в зеркалах: белое пятно или бляшка, спаянная с
подлежащей тканью (не снимается тампоном).
Цитологически - безъядерные клетки плоского эпителия (чешуйки),
которые могут располагаться изолированно или пластами, ороговение
промежуточных клеток.
Кольпоскопически - белые пятна (1) с зернистой поверхностью и
перламутровым отливом, одиночные и множественные, различной величины,
с ровными или зубчатыми краями. Кровеносные сосуды не видны.
Йоднегативны, так как в участках лейкоплакии гликоген всегда отсутствует.

47б.
ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЙКОПЛАКИИ

1. При сочетании с воспалительными процессами и влагалища -

этиотропное противовоспалительное лечение противотрихомонадное,
противогрибковое, противовирусное, противохламидийное).
2. Не следует применять такие средства, как облепиховое масло,
масло шиповника, мазь с алоэ и другие биостимуляторы. Они могут
способствовать усилению пролиферативных процессов и возникновению
дисплазии шейки матки.
3. К наиболее эффективным методам лечения лейкоплакии шейки
матки на сегодняшний день относятся криодеструкция С0 2-лазерная
вапоризация.
4. При сочетании лейкоплакии с деформацией и гипертрофией шейки
матки целесообразно применение хирургических методов лечения в
стационаре:
- ножевой, лазерной или электроконизации;
 19
- клиновидной или конусовидной ампутации шейки матки.

47в.
ПОЛИПЫ ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА

При осмотре в зеркалах: в просвете цервикального канала видны

округлые образования красного или розового цвета.

Кольпоскопически выявляется эпителиальный покров полипа:

цилиндрический эпителий или плоский эпителий.

Гистологически структура полипов характеризуется наличием

соединительнотканной ножки, покрытый эпителием, в толще которой
образуются желизистые или железисто-фиброзные структуры..

ЛЕЧЕНИЕ ПОЛИПА ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА

Озлокачествление полипа может начинаться у основания ножки,

поэтому необходимо ножевое иссечение полипа с подлежащей тканью, с
обязательным раздельным диагностическим выскабливанием цервикального
канала и полости матки в ДЭК ложа полипа.

47г.
ПАПИЛЛОМЫ

Папилломы – это доброкачественные образования в следствие

инфицированности папилловирусной инфекции (ПВИ).
Папилломы характеризуются разрастанием стромы и многослойного
плоского эпителия с его ороговением.
При осмотре в зеркалах: на шейке матки бородавчатые разрастания
розового или белесоватого цвета, в форме розеток. Плоские кондиломы
(эндофитные) располагаются в толще эпителия и практически не видны
невооруженным глазом.
Проявления ПВИ могут быть в виде так называемого кандило-
матозного (папилломатозного) вагинита и цервицита, когда при осмотре
определяется крапчатость слизистой с мелкими шипообразными
возвышениями над поверхностью.
 20
Кольпоскопически видны папилломатозные разрастания, состоящих
из отдельных сосочков, в которых определяются сосудистые петли,
атипичные в сравнении с нормальным сосудистым рисунком.

ЛЕЧЕНИЕ

Полного излечения от ПВИ достичь невозможно. Цель терапии

заключается не в элиминации возбудителя, а в удалении папиллом с
помощью криодеструкции, лазерного или электрохирургического иссечения

47д.
ЭРИТРОПЛАКИЯ

Эритроплакия - это уплощение и истончение пласта многослойного

плоского эпителия за счет атрофии функционального и промежуточного слоев
(сниженное ороговение).
При осмотре в зеркалах: участки гиперемии неправильной формы, легко
кровоточат.
Кольпоскопически - красные участки резко истонченного эпителия,
сквозь который просвечивает подлежащая ткань.
Гистологически - истончение плоского эпителия, гиперкератоз и паракератоз
отсутствуют, наблюдается атипическая гиперплазия базальных и парабазальных
клеток.
Лечение то же, что и при лейкоплакии.

47е.
ЭНДОМЕТРИОЗ ШЕЙКИ МАТКИ

Широкое применение ДЭК является одной из причин роста частоты

данной гетеротопии. ДЭК в I фазу менструального цикла является
предрасполагающим фактором для развития эндометриоза шейки матки, так как
грануляционная ткань, образовавшаяся на раневой поверхности влагалищной части
шейки матки после отторжения струпа, представляет идеальную зону для
имплантации клеток эндометрия, отторгнувшихся во время очередной
менструации.
Чаще протекает бессимптомно, возможно появление межменструальных
кровянистых выделений за несколько дней до предполагаемой менструации.
При осмотре в зеркалах: характерные гетеротопии в виде «глазков» или
«тутовой ягоды».
Кольпоскопически очаги эндометриоза выглядят как кисты; синеватого
цвета или как кровоточащие линейные и точечные зоны. Решающее значение имеет
выделение крови из эндометриоидных очагов во время и после менструации.
 21
Лечение. Небольшие бессимптомные очаги лечения не требуют, в остальных
случаях показана лазерная вапоризация.
Диспансерное наблюдение после лечения фоновых процессов шейки матки
проводится в течение 1 года.

48.
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ШЕЙКИ МАТКИ

ДИСПЛАЗИИ

(неинвазивные цервикальные атипические изменения эпителия)

49.
При дисплазии происходит усиленная полиферация базального и
парабазального слоев с нарушением слоистости, с явлением атипии клеток,
без вовлечения в патологический процесс поверхностного слоя
многослойного плоского эпителия.
При дисплазии легкой степени изменения возникают в нижней трети
эпителиального пласта;
при дисплазии средней степени – в нижней половине при дисплазии
тяжелой степени – изменения захватывают нижних 2/3 эпителиального
пласта, при этом поверхностный слой сохраняет нормальное строение.
Если дисплазия распространяется на весь эпителиальный пласт и среди
атипичных клеток есть раковые – это рак «на месте» (carci-nota in situ).
Основной участок, где чаще всего обнаруживается предрак и рак – зона
трансформации («Зона бурь»).

50.
ТЕРМИНОЛОГИЯ

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН) – cervical in-

traepithelial neoplasia (CIN) – название принято на II Международном
конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии в 1975 г.
 22
Выделяют три степени тяжести: I и II – легкая и умеренная
дисплазия, III степень включает тяжелую дисплазию и преинвазивную
карциному. Термин CIN широко использовался в зарубежной терминологии.

51.
В 1988 году принята новая классификация – The Bethestda system
(ТВS), где предраковые заболевания шейки матки именуются
плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями - (ПИП) и/или squa-
mous intraepithelial lesions – (SIL) – и объединяющий ЦИН I, кондилому и
койлоцитоз многослойного плоского эпителия в плоскоклеточные поражения
низкой степени (Н-ПИП), а ЦИН II, ЦИН III – поражения высокой степени
(В-ПИП).

52.
ЭПИДЕМИЛОГИЯ ЦИН (СiN)

Средний возраст больных ЦИН составляет 34,5 -34,7 года. Наиболее

часто выявляются ЦИН II (Новикова Е.Г., 2000). Частота перехода ЦИН в
преинвазивную карциному варьирует от 40 до 64%, у 15% больных
происходит развитие микрокарциномы (Прилепская В.Н., и др. 2001).

53.
Регрессия ЦИН происходит в 57% случаев, персистенция – в 32%,
прогрессия в ЦИН III – в 3-11%, малигнизация – в 1% случаев. Частота
регрессии ЦИН III составила 32%, частота малигнизации -16-40%.
Соответствующие показатели для ЦИН II были в интервале между
значениями, указанными для ЦИН I и III. В том же исследовании показано,
что прогрессирование атипии до тяжелой степени чаще всего наблюдается в
возрастной группе 25-29 лет и зависит от типа вируса папилломы человека
(ВПЧ).

54.
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ СIN
И РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

• Незащищенный секс
• Промискуитет
• Ранний сексуальный дебют
• ИППП и влагалищный дисбиоз
• Стероидная терапия, длительный прием КОК
• Курение
 23
• Системные инфекции
• Гиповитаминоз (дефицит витамина А, С, фолиевой кислоты).

55.
За последнее 10-летие установлено, что критическим фактором в
патогенезе цервикальных неоплазий (CiN) и рака шейки матки (РШМ)
является инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ). Особое
значение имеют так называемые онкогенные типы ВПЧ (16, 18, 31, 33 и др.).

55а.
-ГОРМОНЫ В РАЗВИТИИ ПРЕДРАКА И РАКА
ШЕЙКИ МАТКИ

К ключевым белкам опухолевой трансформации относятся – вирусные белки

Е6 и Е7, интегрированные в генах человеческой клетки.
Экспрессия белка Е7 гормонозависима и стимулируется агрессивным
метаболитом эстрогена (гормон постменопаузы) – 16 –a гидроксистерона (16- a –
ОН).
16-а-ОН к выбросу белка Е7, стимуляция онкопроцесса.

56.
Однако ВПЧ является ведущим, но не единственным фактором
цервикального канцерогенеза.

56а.
Кофакторы канцерогенеза
• Влагалищный дисбиоз
• Цервикальное воспаление
Механизмы канцерогенеза шейки матки при влагалищном дисбиозе и
цервикальном воспалении:
• Воздействие нитрозаминов, выделяющихся в процессе
жизнедеятельности анаэробных бактерий.
• На фоне усиленной адгезии к эпителиоцитам при сочетании БВ и ВВК
грибы рода Саndida могут накапливаться и продуцировать сложные вещества —
факторы агрессии: эндотоксин, гликопротеиды, ферменты (протеолитические,
липолитические) вызывающие патологические изменения в тканях.
• Формирование порочного круга (ВПЧ - SIgA - влагалищный дисбиоз):
влагалищный дисбиоз и ВПЧ ведут к снижению выработки SIgA , что в сочетании
с кофакторами канцерогенеза способствует персистенции ВПЧ, увеличению
 24
площади атипичного со сниженной концентрацией гликогена эпителия шейки
матки. Это в свою очередь еще больше снижает секрецию SIgA и усугубляет
влагалищный дисбиоз.

57.
• Воспаление вызывает миграцию натуральных киллеров и фагоцитов
(нейтрофилов и макрофагов), которые высвобождают медиаторы воспаления (i1 -
1, il - 8,i1 - 6 ). Недавние исследования обнаружили связь повышенных уровней
воспалительных цитокинов iI - 1, il - 8 с цервикальным раком, а повышенных
уровней iI - 6 с CiN.
• Воспаление часто в ответ на хроническую инфекцию приводит к
продукции неспецифических защитных антимикробных оксидантов, которые
могут вызвать окислительные повреждения ДНК хозяина, ведущие к раку.

КАНЦЕРОГЕНЕЗ И КУРЕНИЕ

Канцерогенные инградиенты табака обнаруживаются в повышенных

концентрациях в содержимом влагалища. Под действием этих веществ
уменьшается число клеток Лангерганса, являющихся неотъемлемой частью
Т- лимфоцитарного клеточно-опосредованного иммунитета.

58.
Дисплазия в отличие от фоновых заболеваний шейки матки не имеет
характерных визуальных особенностей и не может быть диагностирована
при осмотре шейки матки в зеркалах.
Кольпоскопически чаще всего выявляется картина атипического
эпителия. Кольпоскопия помогает правильно взять материал для
исследования.
Диагноз дисплазии ставится на основании цитологических (мазки на
онкоцитологию) и гистологических (биопсия шейки матки) данных.
Дисплазия – понятие чисто морфологическое.

59.
ЛЕЧЕНИЕ ДИСПЛАЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ

Лечение дисплазии шейки матки индивидуально в зависимости от ее

степени тяжести и возраста больной.
Дисплазия I-II степени, сохраняющаяся после противовоспалительного
длительного лечения, у женщин до 40-45 лет подлежит диатермокоагуляции,
 25
криодеструкции, либо лазерной вапоризации. При наличии сопутствующих
дисплазии I-II степени эктропиона, деформации шейки матки у женщин
старше 40 лет показана конизация шейки матки: ножевая, лазерная или
электроконизация.

60.
Лечение дисплазии I-II степени осуществляет акушер-гинеколог общей
лечебной сети. Кольпоскопический и цитологический контроль проводится с
частотой 1 раз в 3-6 месяцев в зависимости от степени тяжести. Снятие с
учета производится после трех отрицательных результатов
кольпоскопического и цитологического исследования, но не ранее чем через
2 года.
При дисплазии III степени показана широкая и высокая конизация
шейки матки (можно С02-лазером) или ампутации шейки матки. У женщин
старше 45-50 лет при сглаженности влагалищных сводов, атрофических
изменениях полового аппарата, что затрудняет выполнение
органосохраняющих операций, объем операции расширяют до экстирпации
матки.
Лечение дисплазии III степени проводится онкогинекологом
специализированного онкологического стационара.

61.
ФОНОВЫЕ И ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЭНДОМЕТРИЯ

В России и странах СНГ отмечается рост заболеваемости раком

эндометрия. С 1970 по 1995 г.г. заболеваемость раком эндометрия (РЭ)
увеличилась на 55% (занимает 1-е место среди злокачественных опухолей
женской половой системы). Частота рака эндометрия выше в западных
странах и значительно ниже в восточных.
Причины увеличения заболеваемости раком эндометрия на
популяционном уровне:
•увеличение эндокринологической патологии;
•снижение рождаемости;
•отказ от кормления грудью (или кратковременное кормление грудью);
•бесконтрольное применение эстрогеновых препаратов без дополнения
их гестагенами.
 26
Заболеваемость раком эндометрия имеет возрастные особенности. Пик
заболеваемости приходится на 50 - 65 лет. Раку эндометрия предшествуют
фоновые и предраковые гиперпластические процессы, которые обусловлены
характерными для периода перименопаузы нарушениями жирового обмена,
относительной или абсолютной гиперэстрогенией, высокой частотой
ановуляции.

62.
ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ
И РАКА ЭНДОМЕТРИЯ

Понимание патогенетических механизмов необходимо врачам для более

осмысленного, а значит, результативного подхода к профилактической работе с
женщинами, относящимися к группе риска.

Группы факторов, влияющих на развитие рака эндометрия:

• нейроэндокринные;
• генетические;
• экзогенные (в том числе и канцерогенные).

63.
НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА

• раннее менархе и поздняя менопауза

• отсутствие половой жизни
• отсутствие или малое число родов
• отказ от грудного вскармливания
• гормональные нарушения репродуктивной сферы (ановуляция,
гиперэстрогения, бесплодие, гормонально-активные опухоли яичников)
• обменные нарушения (ожирение, сахарный диабет, диэнцефальный
синдром.
Ведущее звено – гиперэстрогения.

64.
СИНДРОМ КАНКРОФИЛИИ

Полагают, что по мере старения может возникнуть так называемый синдром

канкрофилии, впервые описанный В.М. Дильманом и включающий:
• увеличение пула пролиферирующих клеток;
• гормонально-метаболическую предиспозицию;
• иммуннодепрессию.
 27
65.
При нормальном старении происходит сдвиг в сторону использования
глюкозы в качестве энергетического субстрата, что усиливает окисление жирных
кислот, снижая толерантность к глюкозе. Компенсаторная гиперинсулинемия
приводит к ожирению и повышает уровень неэстерифицированных жирных
кислот (НЭЖК), ЛПОНП, триглицеридов и кортизола. Все эти вещества -
мощные иммунодепрессоры, в том числе естественных киллеров (NК).

66.
По мере старения порог чувствительности гипоталамо-гипофизарной
оси к действию эстрогенов повышается, что приводит к
гипергонадотропинемии.
Гиперинсулинемия в сочетании с инсулиноподобными и другими
факторами роста усиливает клеточную пролиферацию.

Синдром канкрофилии распространяется на формирование не только

предрака и рака эндометрия, но и на подобные заболевания молочной
железы, толстой кишки, яичников.

67.
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Существуют семейные гормонозависимые раки. При этом рак

эндометрия повышает риск колоректальных раков, а рак молочной железы -
рака яичников.

68.
ЭКЗОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ
• диета с повышенным содержанием жира
• низкая физическая активность
• ЗГТ с изолированным использованием эстрогенов
• терапия тамоксифеном.
69.
Факторы, уменьшающие риск рака эндометрия:
• большое количество родов;
• продолжительное кормление грудью;
• терапия комбинированными контрацептивами;
• диета с низким содержанием жира и высоким содержанием
растительных продуктов (снижение насыщенных жиров, увеличение
ненасыщенных жиров, клетчатки;
• высокий уровень физической активности.
 28
70.
Существует два варианта предраковых процессов и рака
эндометрия:
• I -Гормонозависимый (60-70%)
• II – Гормононезависимый (30-40%)

71.
ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ
И РАКА ЭНДОМЕТРИЯ

I вариант (60-70%) II вариант (30-40%)

Нейро-обменно-эндокринные Повышение секреции
нарушения глюкокортикоидов (ГК), инсулина,
ТТГ
Повышение секреции ГТГ
Иммунодепрессивное действие ГК
Гиперэстрогения
Срыв антибластоматозного
Пролиферация эндометрия иммунологического механизма
Ановуляция защиты от рака. Фиброз стромы
яичника.
Гипоэстрогения
Гормонозависимый
Чувствительность к гестагенам Атрофия эндометрия
высока
Извращенная чувствительность
Более благоприятный прогноз эндометрия к эстрогенам (высокая
рецепция к небольшому количеству
эстрогенов).
Гормононезависимый
72.
ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ
ЭНДОМЕТРИЯ

Фоновые Предраковые
Железистая Полипы эндометрия Атипическая
гиперплазия (ПЭ) гиперплазия
эндометрия (ЖГЭ) эндометрия (АГЭ)
- из желез базального Син.: Преинвазивная –
-железы и строма в слоя эндометрия; карцинома, 0 стадия
состоянии - обязательно имеет рака Сa in situ.
пролиферации; ножку, состоящую из Единственный случай в
- кистозное расширение фиброзной онкологии, когда 0
желез (ЖКГЭ) гладкомышечной ткани стадия рака совпадает с
 29
Предраковым
процессом

72а.
КЛАССИФИКАЦИЯ ГПЭ
ВОЗ, 1994г.

1.1. ГПЭ - пролиферация эндометриальных желез без цитологической

атипии:
1.1.1. Простая ГПЭ соответствует железисто-кистозной гиперплазии,
принятой ранее, с характерным для этого состояния избыточным ростом
преимущественно эпителиального компонента желез.
1.1.2. Комплексная или сложная (аденоматоз) ГПЭ соответствует
атипической ГПЭ I степени, отличается от простой ГПЭ структурной
перестройкой желез и пролиферацией желез эпителия.
1.2. Атипическая ГПЭ — пролиферация эндометриальных желез с
признаками цитологической атипии:
1.2.1. Простая атипическая ГПЭ соответствует атипической ГПЭ II
степени и отличается выраженной пролиферацией железистого эпителия без
признаков клеточного и ядерного полиморфизма.
1.2.2. Комплексная, или сложная, атипическая ГПЭ аналогична
атипической ГПЭ III степени и имеет признаки клеточного и ядерного
полиморфизма наряду с дезорганизацией эпителия эндометриальных желез.

72б.
В зависимости от выраженности пролиферативных процессов
железистую ГПЭ подразделяют на «активную» и «покоящуюся».
«Активной» форме свойственны большое количество митозов в клетках
эпителия желез и стромы, высокая активность щелочной фосфатазы и
появление скоплений светлых клеток в железах. Эти признаки указывают на
интенсивное эстрогенное воздействие - абсолютную гиперэстрогению
(персистенция фолликула). «Покоящаяся» форма железистой ГПЭ возникает
при длительном воздействии на эндометрий низкого уровня эстрогенных
гормонов (атрезия фолликулов). Эндометрий покоящийся,
нефункционируюший: ядра эпителия интенсивно окрашены, митозы очень
редки или не встречаются вовсе.

73.
С клинических позиций в ряде ситуаций можно рассматривать как
предрак некоторые гиперпластические процессы эндометрия, которые с
морфологических позиций к предраку не относятся.
• Рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия и полипы в
климактерическом периоде.
 30
• Железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическим
нейро-обменно-эндокринным синдромом.
• Кровотечения при атрофии эндометрия.
• Железистая гиперплазия эндометрия в постменопаузе.

74.
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ
ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ ЭНДОМЕТРИЯ

• При железистой гиперплазии эндометрия происходит утолщение

слизистой до 1-1,5 см, не происходит разделения эндометрия на компактный
и спонгиозный слои. Количество желез увеличено, они крайне разнообразны
по величине и форме, но распределяются равномерно и направляются к
поверхности более или менее отвесно. Стромальные элементы преобладают
над железистыми. При железисто-кистозной гиперплазии отмечается
кистозное расширение желез.
• Полип эндометрия представляет из себя полиповидный вырост из
разрастающихся желез и окружающей их стромы на широком основании.
Позднее в ножку полипа втягиваются мышечные элементы. Железы в
полипах располагаются беспорядочно.
• При атипической гиперплазии эндометрия в отличие от железистой
гиперплазии железистые структуры преобладают над стромой. Железы
имеют причудливую форму, есть атипичные клетки.

75.
КЛИНИКА ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ
ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ

Основным симптомом ГПЭ являются аномальные маточные

кровотечения (мено- и/или метроррагии), реже гиперпластические процессы
протекают без кровотечений на фонеперименопаузы или в постменопаузе.

76.
ДИАГНОСТИКА ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ
ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ

• ЭХОГРАФИЯ

Эхографию нужно проводить в первой фазе цикла (5-й – 7-й день) При
гиперплазии М-эхо утолщено (максимальная толщина м-эхо в норме не
более 15 мм), иногда овоидной формы. Наружные контуры четкие, ровные.
Структура может быть как неоднородной, так и гиперэхогенной.
Полипы эндометрия в виде объемных образований в полости матки
имеют изоэхогенную структуру, четкие, ровные контуры.
 31

77.
Толщина эндометрия в постменопазуальном периоде оценивается
дифференцированно.

I. На фоне заместительной гормональной терапии

Толщина М-эхо (мм) Оценка и алгоритм действий

10 Нормальная толщина М-эхо, повторить

эхографию через 6 мес.

10 – 20 Расценивается как подозрительная, необходимо

добавить гестагены и повторить эхографию. При
сохранении М-эхо более 10 мм показано
раздельное диагностическое выскабливание с
последующим гистологическим исследованием
материала

20 и более Оценивается как патологическая. Показано

раздельное диагностическое выскабливание с
последующим гистологическим исследованием
материала.

II. Без заместительной гормонотерапии при продолжительности

менопаузы более 5 лет

Толщина М-эхо (мм) Оценка и алгоритм действий

До 5 Нормальная толщина эндометрия, рекомендуется
эхография 1 раз в год.

6–7 Расценивается как подозрительная,

рекомендуется повторная эхография через 3 – 6
месяцев
Более 8
Оценивается как патологическая. Показано
 32
раздельное диагностическое выскабливание с
последующим гистологическим исследованием
материала.

78.
Окончательная диагностика базируется на данных гистологического
исследования материала, полученного при раздельном диагностическом
выскабливании полости матки и цервикального канала. Выскабливание
сочетают с гистероскопией, позволяющей визуально оценить состояние
эндометрия и взять прицельную биопсию. Скрининговый метод диагностики –
УЗИ и вакуум-аспирация (для женщин, имеющих факторы риска.

79.
ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГПЭ

Лечебное учреждение Алгоритм действий

Стационар 1. Гемостаз при кровотечениях
2. Раздельное лечебно-диагностическое
выскабливание на ГПЭ
Женская консультация Гормонопрофилактика рецидива
Реабилитация
До 45 лет – регуляция цикла
После 45 лет – подавление цикла
Женская консультация Диспансеризация 12 – 24 мес.
Показание к снятию с диспансерного учета -
нормализация цикла или стойкая постменопауза
Поликлиника Лечение обменных нарушений и других
заболеваний, являющихся факторами риска
рецидива ГПЭ и возникновения рака эндометрия
(ожирение, диабет, диэнцефальный синдром,
гипертония).

80.
ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ
ЭНДОМЕТРИЯ В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ

I. Гемостаз хирургический
- раздельное лечебно-диагностическое выскабливание цервикального канала и
полости матки, гистероскопия;
- параллельная симптоматическая и физиотерапия;

II. Регуляция цикла, профилактика рецидива

- КОК по контрацептивной схеме, 6 месяцев;
 33
- гестагены 6 месяцев:
- циклическая витамино-физио-гормонотерапия 3 месяца:
- клостильбегит 50-150 мг в день, 5-9 дни цикла, 3-6 месяцев у молодых
женщин с целью формирования овуляторного менструального цикла и стимуляции
овуляции;

III. Диспансеризация и контроль за эффективностью лечения

- УЗИ малого таза через 3-6-12 месяцев;
- аспирационная цитология через 6 месяцев или abrasion cavi uteri и
гистероскопия через 6 месяцев:
- не менее 1 года после стойкой нормализации менструального цикла или
наступление беременности.

81.
ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ
ЭНДОМЕТРИЯ В ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ВОЗРАСТЕ

I. Гемостаз хирургический
- раздельное, тщательное лечебно-диагностическое выскабливание
цервикального канала и полости матки, гистероскопия.

II. Профилактика рецидива

- гестагены
- ингибиторы гонадотропинов (данол, неместран)
- агонисты гонадолиберина (золадекс)
- старше 50 лет – андрогены
(особенно при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия)
- при противопоказаниях к гормонотерапии, рецидивах,
противопоказаниях к оперативному лечению
- электро- или лазерная аблация эндометрия
- криодеструкция эндометрия
- химическая деструкция эндометрия йодом (по Грамматикати).

III. Диспансеризация и контроль за эффективностью лечения

- УЗИ малого таза через 3-6-12 месяцев
- аспирационная цитология через 3 месяца
- раздельное диагностическое выскабливание или гистероскопия через
6 месяцев
- диспансерный учет не менее года стойкой постменопаузы.

82.
ПОКАЗАНИЯ К ЭСТИРПАЦИИ МАТКИ
 34
1. Отсутствие эффекта от консервативного лечения, переход ЖГЭ в
атипическую, рецидив ее.
2. Сочетание гиперплазии эндометрия с миомой, аденомиозом,
поликистозом, опухолью яичника, дисплазией шейки матки.

83.
ТАКТИКА В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

- исключить гормонопродуцирующие опухоли яичников

- оперативное лечение (экстирпация матки с придатками; при наличии
жизненных противопоказаний – аблация эндометрия).

84.
ЛЕЧЕНИЕ АТИПИЧЕСКОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ
ЭНДОМЕТРИЯ

Репродуктивный Перименопауза Постменопауза

период

Атипическая 1. 17-ОПК по 500 1.17- ОПК 500мг 1.Оперативное

гиперплазия мг 12,5 на 14, 16.19 2 раза в нед. 8-12 мес. лечение
день цикла 2. Норколут 10 мг 2. 17-ОПК 500мг З
7- 12 мес. в/м непрерывно 8-12 мес. раза в нед. в/м 12
Метод выбора - мес.
2. Схема Бохмана: оперативное лечение Контроль М-эхо в
2 мес. 17-ОПК постменопаузе -
500мг в/м 3 раза в каждые 3 мес, при
неделю расширении М-эхо
-»- 2 раза в нед. >6 мм изменение
-«- 1 раз в нед, режима введения
6 мес. монофазные препаратов
препараты с
последующей
стимуляцией
овуляции
85.
СХЕМЫ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ
ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ ЭНДОМЕТРИЯ

Название Доза До 45 лет > 45 лет

регуляция цикла подавление цикла
Гестагены реr os
- Дюфастон 10-20 мг
- Оргаметрил 5-10 мг
- Норколут 5-10 мг 16-25 дни 5-25 дни
 35
- Прималют-нор 10 мг
- Провера

Гестагены
пролонгированн
ого действия
- 17-ОПК 250 мг 2 раза в неделю
- Депо-провера 200 мг на 14 и 21 дни 1 раз в неделю
- Депостат 200 мг 1 раз в неделю

КОК эстроген- С По Не
гестагенные гестагенами контрацептивной рекомендуется
- Логест III схеме 6 месяцев риск развития
- Фемоден поколения сердечно-
- Новинет сосудистой и др.
- Регулон патологии

86.

Название Доза До 45 лет > 45 лет

регуляция цикла подавление цикла
Ингибиторы реr os
гонадотропинов 200-400-600 6 месяцев
- Даназол мг/сутки
- Данол 2,5 мг 2-3 - 6 месяцев
- Дановал раза в нед.
-Неместран
(гестринон)

Агонисты
гонадолиберина: 3,6 мг 1 раз
- Золадекс в 28 дней - 3 месяца
Андрогены
- Сустанон 250 в/м 1,0 старше 50 лет
- Омнадрен 250 1 раз в месяц 2-3 месяца
87.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ
ЖЕЛЕЗ (ДЗМХ) МАСТОПАТИИ И
ФИБРОАДЕНОМЫ

В последние годы отмечена тенденция к увеличению числа ДЗМЖ,

которые диагностируются у каждой четвертой женщины в возрасте моложе
30 лет. У пациенток старше 40 лет различные патологические состояния МЖ
 36
выявляются в 60% случаев. При этом наиболее часто наблюдаются
диффузные формы фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ), узловые формы
мастопатии диагностируются у 20% женщин позднего репродуктивного
возраста, фиброаденомы – у 18%, РМЖ – у 2% женщин.

88.
Во многих клинико-эпидемических исследованиях было показано, что
РМЖ встречается в 3-5 раз чаще на фоне ДЗМЖ и в 30-40 раз чаще при
узловых формах мастопатии с вялениями пролиферации эпителия молочных
желез. В связи с этим доброкачественные заболевания МЖ могут являться
возможным фоном возникновения рака молочных желез.
Некоторые авторы, узловые формы мастопатии относят к предраковым
заболеваниям.

89.
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:

1. Отсутствие в анамнезе беременности и родов.

2. Первые роды после 30 лет.
3. Раннее менархе (до 12 лет).
4. Поздняя менопауза (после 50 лет).
5. Отягощенный наследственный анамнез (злокачественны опухоли у
кровных родственников).
6. Больные, леченные по поводу рака гениталий.
7. Рак молочной железы в анамнезе.
8. Мастит.
9. Травма молочной железы в анамнезе.
10. Ожирение.
11. Сахарный диабет.
12. Гипертония.

В группу риска следует относить женщин с тремя факторами риска

и более.

90.
КЛАССИФИКАЦИЯ МАСТОПАТИИ ПО ФОРМЕ (ВОЗ)

1. Диффузные формы:
- кистозная (множественные мелкие кисты – аденоз)
- фиброзная (разрастания соединительной ткани)
- кистозно-фиброзная (сочетание, в большинстве случаев)
- склерозирующий аденоз.
 37

2. Локализованные:
- узловая
- киста молочной железы
- внутрипротоковая папиллома.

91.
ФАКТОРЫ РИСКА МАСТОПАТИЙ И РАКА
МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ВО МНОГОМ ИДЕНТИЧНЫ

• возраст старше 40 лет

• раннее менархе (до 11 лет)
• поздняя менопауза
• первые роды после 30 лет
• рак молочной железы у кровных родственников ( мутированные гены
ВRСА1 и ВRСА2 )
• ионизирующее излучение (облучение в возрасте до 15 лет
увеличивает риск на 35-40%)
• рак молочной железы в анамнезе
• заместительная гормонотерапия
• операции по поводу доброкачественных пролиферативных
заболеваний молочной железы, травмы молочной железы
• ожирение
• дополнительные факторы (прием алкоголя более 15 г в день), низкая
двигательная активность, диета, богатая жиром).
Достаточно часто мастопатия сочетается с различными
гинекологическими заболеваниями.

ФАКТОРЫ УМЕНЬШАЮЩИЕ РИСК

• ранние роды
• кормление грудью
• родов более 2-х с полноценной лактацией.

92.
ОТДЕЛЬНЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Диффузные мастопатии. Обычно возникают у женщин 25-40 лет,

нередко поражают обе молочные железы, процесс часто локализуется в
наружно-верхних квадрантах. Заболевание иногда протекает бессимптомно,
но обычно проявляется разнообразными по характеру, интенсивности и
 38
локализации болевыми ощущениями, усиливающимися перед менструацией
и ослабевающими после ее окончания.
Больные отмечают чувство полноты, распирания в молочных железах,
в других случаях - тупые или ноющие боли, иногда отдающие в руку, грудь
или шею. Наряду с этим могут наблюдаться выделения из сосков
прозрачной, беловатой или другого цвета жидкости.

93.
Кистозная мастопатия (болезнь Реклю, аденоматоз) при пальпации
проявляется как патологическая зернистость паренхимы в виде множества
округлых мелких образований.
При фиброзной мастопатии пальпируются обширные плоские
плотноватые иногда болезненные участки без четких границ. Пораженные
участки хорошо прощупываются пальцами, но не определяются, если
прижать молочную железу к грудной стенке ладонью (отрицательный
симптом Кенига).

94.
Локализованные мастопатии. Узловая мастопатия представляет
собой плоский участок уплотнения с зернистой поверхностью. Уплотнение
не исчезает в межменструальном периоде, но перед менструацией может
увеличиваться в размерах. Симптом Кенинига отрицательный, кожные
симптомы отсутствуют, лимфатические узлы не увеличены, мягкие.
Киста - подвижное, чаше одиночное, округлое образование
эластической консистенции с гладкой поверхностью, не связаннее с
клетчаткой, кожей и подлежащей фасцией. Кисты бывают одиночными или
множественными.
Внутрипротоковая папиллома (син.: болезнь Минца, кровоточащая
молочная железа, цистоаденопапиллома) характеризуется сосочковыми
разрастаниями эпителия внутри расширенного в виде кисты выводного
протока молочной железы. Располагается непосредственно под соском или
ареолой. При пальпации может определяться в виде округлого мягковато-
эластического образования или продолговатого тяжа. Проявляется
папиллома кровянистыми выделениями из соска.

95.
ПРОФИЛАКТИКА ДЗМЖ

• Опрос и осмотр
• Маммография (с 5 по 15 день)
• УЗИ исследование
• Пункция с гистологическим или исследованием
• Пневмокистография
 39
•Дуктография
• Цитологическое исследование отделяемого.

Маммография – чувствительность 80%, специфичность – 90%.

УЗИ- исследование – дополняет маммографию в случаях высокой
рентгенологической плотности молочных желез у молодых женщин или
дифференциальной диагностики между кистой и солидным образованием. У
женщин после 40 лет диагностическая ценность эхографии снижается.

95а.
Опрос– важно собрать сведения о:
• менструальном цикле
• деторождении
• лактации
• гинекологических заболеваниях
• заболеваниях и травмах молочных желез
• наследственности
Также надо выяснить есть ли выделения из молочных желез (их
характер, количество).

Осмотр:
Проводят в горизонтальном и вертикальном положении, при поднятых и
опущенных руках женщины. При наличии патологического очага оценивают
его положение, форму, границы, консистенцию, подвижность, связь с другими
тканями. Если при надавливании на область ареолы из сока появляются
выделения, то оценивают их характер, цвет, консистенцию, количество.
Патологическое отделяемое направляют на цитологическое исследование
(необходимо взять не менее 3 мазков, для этого чистое предметное стекло
прикладывают к соску и другим предметным стеклом размазывают каплю).

96.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ СКРИНИНГОВЫХ
МЕРОПРИЯТИЙ ДЛЯ ЖЕНЩИН РАЗЛИЧНОГО ВОЗРАСТА
(Национальный институт Рака США, 1997г.)

Возраст Рекомендация
До 40 лет Осмотр врачом 1 раз в год
 40
40-49 лет Осмотр врачом 1 раз в год
Маммография 1 раз в 2 года

Старше 50 лет Осмотр врачом 1 раз в год

Маммография 1 раз в год

97.
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ И ПРИНЦИПЫ
ОБСЛЕДОВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Для оперативного пользования врачами различных специальностей

разработаны стандартизированные программы обследования молочных желез,
предложенные Н.И. Рожковой при различных клинических синдромах.

98.
СИНДРОМ ПАЛЬПИРУЕМОГО УЗЛОВОГО
ОБРАЗОВАНИЯ

Этим синдромом проявляются доброкачественные заболевания молочной

железы (фиброаденомы, кисты, липомы, гамартомы) и злокачественные (чаще
всего- рак).

СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ

Пальпируемые образования Контроль через 6 – 12 мес.

Маммография Консервативное лечение

 41
Прицельная мамография Нет пролиферации клеток

Контроль Фиброаденома Узловая Атипия и

через 6 мес. менее 1 см Пункция мастопатия пролиферация

Операция Фиброаденома Жидкость Клетки

более 1 см злок.образования Операция

Пневмокистография Оценка степени

распространенности процесса

Ровные стенки, полное Геморрагич. содержимое, Лечение по

опорожнение, нет пролиферация эпителия, показаниям
пролиферации эпителия пристеночные разрастания

Консервативное лечение Операция

Контроль через год

99.
СИНДРОМ НЕРАЛЬПИРУЕМОГО ОБРАЗОВАНИЯ
В МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Этим синдромом проявляются различные формы мастопатии.

100.
СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ

Клиническое обследование Контроль через 2 года

Обзорная рентгенография молочных желез Нет изменений

 42
Диффузные изменения Смешанная форма мастопатии

С преобладанием С преобладанием Известковыми Лечение

кистозного или кистозного включениями консервативное
железистого компонента
компонента

Консервативное лечение Пункция Операция

Контроль через год Превмокистография

Стенки ровные, опорожнение полное, Пристеночные разрастания,

нет пролиферации эпителия пролиферация эпителия,
геморрагическое содержимое

Лечение консервативное
Операция

Контроль через год

Контроль зависит от выраженности
заболевания (через 1-2 года)

101.
СИНДРОМ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЕКРЕЦИИ
МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Этим синдромом проявляют себя внутрипротоковые капилломы на

папилломатоз, рак, кисты, деформация по типу дуктоэктазий.

СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ
 43
Клиническое обследование

Дуктография и цитологическое
исследование отделяемого

Изменения Изменений нет

Деформация Внутрипротоковая Диагноз Внутрипротоковый

протоков киста не ясен рак, папиллома

Консервативное Рентгенография
лечение с двойным контрастированием

Контроль Ровные Пристеночные Операция Контроль

через год стенки разрастания через год

102.
ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

при диффузных процессах больным показано длительное

консервативное лечение и динамическое наблюдение у врача-маммолога.
Локализованные формы заболевания подлежат хирургическому лечению в
объеме секторальной резекции молочной железы со срочным
гистологическим исследованием удаленного препарата в условиях
специализированных лечебных учреждений. Недопустимо выполнение
секторальных резекций в ле- чебных учреждениях, не имеющих
возможности выполнения срочного гистологического исследования.

103.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Для консервативной терапии ДЗМЖ, в частности диффузной формы

ФКМ можно использовать:
• Гестагены:
норколут 5 мг с 16 по 15 день (6-9 мес.)
 44
17-ОПК 125 мг на 17-21 день цикла (6-9 мес.)
Прогестерон 2,5%- 1,0 мл на 21, 23, 26 день (6-9 мес.)

• Эстроген-гестагенные препараты, содержащие 0,03 мг

этилэстрадиола
ригевидон 1/2 тб., нон-овлон 1/2 тб., бисекурин – 6 – 7 мес. по
контрацептивной схеме.

• Андрогены у женщин старше 45 лет

с регулярным менструальным циклом
метилтестостерон 1-2 тб с 16 по 25 день цикла

• с нерегулярным менструальным циклом

метилтестостерон – 10 дней прием 20 дней, перерыв- 8-10 месяцев

• Даназол- производное тестостерона

100-600 мг в день (2-6 мес.)

• Антиэстроген-тамоксифен
1 тб. в день непрерывно 3-6 мес.

104.
• Витаминотерапия
Вит. В, А, В6 – 3 мес.
Вит. Е 100 мг/сутки- 2 мес.

• Для снижения напряжения накануне менструации

индометацин (антипростагландин) 25 мг х 3 раза в день
аспирин 0,5 г х 3 раза в день с 16 по 25 день

• Препараты, обладающие гипопролактинемическим и

дофаминомистическим действием (снижают содержание пролактина,
приводят к обратному развитию патологических процессов в молочных
железах и купируют болевой синдром.
• мастодинон по 30 капель 2 раза в день в течение 3-х месяцев.
• В последнее время применяют препараты протестерона местно, чтобы
повысить концентрацию натурального прогестерона в рецепторах тканей
МЖ и таким образом воздействовать на состояние железистого эпителия и
сосудистой сети.
- Прожестожель по 2,5 мг на кожу каждой молочной железы 1-2 раза в
день непрерывно или с 16 по 25 день непрерывно 3-6 месяцев.

105.
 45
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ – САМООБСЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Самообследование молочных желез проводится:

- 1 раз в месяц, в первую неделю после менструации,
- в горизонтальном и вертикальном положении,
- перед зеркалом, при хорошем освещении,
- сначала обследуется здоровая грудь, затем больная,
- при крупных молочных железах проводится двумя руками, включает
осмотр и пальпацию (ощупывание).
Напоминать и обучать женщин методике самообследования должны
врачи всех специальностей. 80% больных раком молочной железы
обнаруживают опухоль при самообследовании.

106.
Осмотр проводится перед зеркалом с опущенными, затем с поднятыми
руками. Обращают внимание на следующие признаки;
- имеется ли втяжение или выбухание участка кожи.
- имеется ли втяжение соска или укорочение радиуса ареолы,
- имеются ли изменения обычной формы и размера одной из молочных
желез,
- имеются ли желтоватые или кровянистые выделения из соска или
патологические изменения на соске (чешуйки, корочки, мокнутье).
Внимательно обследуется область под молочной железой.

107.
Пальпация. Лежа на спине (рука вверх за голову; рука в сторону, рука
вдоль тела). Под лопатку обследуемой стороны подкладывается подушечка.
Ощупывают каждую молочную железу противоположной рукой,
нежно, с использованием всей длины пальцев и ладони. Избегают захвата
большого участка ткани, так как это может создать ложное впечатление
уплотнения. Пальцами противоположной руки ощупывают наружную (затем
внутреннюю) половину молочной железы, продвигаясь от соска кнаружи и
кверху (и к грудине). Далее прощупывают подмышечные и надключичные
области.