УДК 618.

3-06

ВНУТРИМАТОЧНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ: ХВАЛИТЬ ИЛИ КРИТИКОВАТЬ?

Ладыга В.С., Арндт И.Г., Чернавский В.В.
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации, 344022, Ростов-на-Дону, Россия.
Внутриматочная контрацепция (ВМК) на сегодняшний день является наиболее распространённым
эффективным методом предохранения от нежелательной беременности. Более 150 млн. женщин
используют ВМК, благодаря чему данный метод занимает 2 место в мире и 1 место в России по
популярности. Существует более 50 видов ВМК, отличающихся друг от друга составом,
эффективностью, эластичностью и размером. Среди них выделяют три поколения, самое современное
- третье поколение, которое представлено наиболее эффективным гестагеном - левоноргестрелом
(ЛНГ). Компонент ЛНГ был выбран как наиболее сильнодействующий прогестин, обладающий
выраженным сродством к рецепторам прогестерона, проявляя 100%-ную биологическую активность.
Цель данной работы - выяснить: что хвалить, а что критиковать? К сожалению, невозможно
однозначно сказать: ВМК - хорошо это или плохо? Существуют как положительные, так и
отрицательные стороны, требующие доработки. Осложнения ВМК встречаются довольно редко, но все
же встречаются и служат основной причиной отказа женщин от данного способа контрацепции. Однако
по мнению многих исследователей их можно избежать при условии индивидуального подбора средства
внутриматочной контрацепции, постоянного динамического контроля и своевременного лечения.
Ключевые слова: внутриматочная контрацепция, беременность, ЛНГ, прогестин, индивидуальный подбор

INTRAUTERINE CONTRACEPTION: TO PRAISE OR TO CRITICIZE?

Ladyga V. S., Arndt I.G., Chernavsky V. V.
FGBOU VO «Rostov State Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation, 344022,
Rostov-on-Don, Russia.
Intrauterine contraception is by far the most common effective method of preventing unwanted pregnancy.
More than 150 million women use VMC, which makes this method ranked 2nd in the world and 1st in Russia
in popularity. There are more than 50 types of VMC that differ in composition, efficiency, elasticity, and size.
Among them, there are three generations, the most modern of them is the third generation, which is represented
by the most effective gestagen - levonorgestrel (LNG). The LNG component was selected as the most potent
progestin with a pronounced affinity for progesterone receptors, showing 100% biological activity. The purpose
of this work is to find out what to praise and what to criticize. Unfortunately, it is impossible to say
unequivocally: VMC-is it good or bad? There are both positive and negative aspects that need to be improved.
Complications of IUD are quite rare, but they still occur and are the main reason for women's refusal to use
this method of contraception. However, according to many researchers, they can be avoided if individual
selection of intrauterine contraception, constant dynamic monitoring and timely treatment.
Key words: intrauterine contraception, pregnancy, LNG, progestin, individual selection
Внутриматочная контрацепция – один из наиболее распространенных эффективных
методов предохранения от нежелательной беременности при помощи введения
внутриматочных контрацептивов в матку [1].
 Данный метод очень широко применяется во всем мире. По данным ВОЗ более 60
млн. женщин использовали различные виды ВМК в 2009 г., на данный момент их число
почти достигает 150 млн.[2]. Внутриматочные контрацептивы во всем мире занимают
второе место, уступая только КОК (комбинированные оральные контрацептивы). В России
же, основываясь на статистических данных, ВМК занимает первое место по популярности
[3].
На сегодняшний день разработано более 50 видов средств внутриматочной
контрацепции, отличающихся друг от друга составом, эффективностью, эластичностью и
размером. Среди них выделяют три поколения:
Первое поколение представлено инертными ВМК, к которым относится
негормональная петля Липпса. Петля Липпса состоит из сополимеров этилена и винилового
эфира уксусной кислоты, в виде латинской буквы S. Активно применялась в минувшее
столетие, но низкая эффективность и появление обильных маточных кровотечений
послужили серьезным поводом для отказа [4].
Второе поколение ВМК – медьсодержащие негормональные внутриматочные
спирали. Действует как спермицид и стимулирует эндометрий. Благодаря меди в полости
матки среда приобретает кислый характер, в связи, с чем активность сперматозоидов
значительно понижается. Большим недостатком явилось развитие анемии из-за резкого
снижения железа в крови на 45-65%, а также в 2-3 раза увеличивался риск развития
воспалительных заболеваний матки и придатков [5].
Третье поколение представлено полиэтиленовым Т-образным устройством, которое
содержит синтетический аналог женских половых гормонов. Третье поколение ВМК
устранило основную причину, по которой женщины отказались от данного средства – это
кровотечения.
Согласно последним исследованиям, наиболее эффективным гестагеном для ВМК
является левоноргестрел (ЛНГ). В результате в Финляндии в 1975 г. Luukkainen T. была
разработана внутриматочная гормональная (ЛНГ) рилизинг-система [6]. Были проведены
масштабные исследования, которые показали, что ЛНГ-ВМС представляет наиболее
эффективную и перспективную внутригормональную систему. В настоящее время данная
система получила широкое распространение во многих странах мира, в том числе и в
России, где она зарегистрирована под торговым наименованием Мирена®. Компонент
ЛНГ был выбран как наиболее сильнодействующий прогестин, обладающий выраженным
сродством к рецепторам прогестерона, проявляя 100% биологическую активность [7].
 ЛНГ - синтетический гестаген, относящийся к группе 19-норстероидов. Является
самым активным из всех известных гестагенов, обладает выраженными антиэстрогенным,
антигонадотропным эффектами и слабыми андрогенными свойствами.
Основы контрацептивного механизма:
• нарушение функции сперматозоидов, в т. ч. их подвижности
(значительное подавление функции эндометрия также может способствовать
нарушению миграции сперматозоидов в маточные трубы)
• изменение вязкости и химических свойств цервикальной слизи
(предотвращение пенетрации сперматозоидов, а также патогенных
микроорганизмов);
• изменение структуры эндометрия (торможение пролиферативных
процессов; подавление митотической активности клеток эндометрия и миометрия;
децидуоподобная реакция стромы; утолщение и фиброз стенок сосудов; тромбоз
капилляров; снижение васкуляризации и количества сосудов; развитие
атрофических процессов и аменореи)
• подавление антиперистальтической активности маточных труб
• супрессия гипоталамо-гипофизарной функции (слабовыраженное
торможение секреции ЛГ, изменения процесса овуляции и функции желтого тела)
Итак, рассмотрим подробнее положительные и отрицательные стороны средств
внутриматочной контрацепции [8].
Что хвалить?
1.Эффективность. По статистическим данным ВМК действительно
высокоэффективны по сравнению с другими средствами для предупреждения
нежелательной беременности. За счет перечисленных ранее механизмов ВМК третьего
поколения обеспечивают надежную защиту от нежелательной беременности, их
эффективность при применении достигает 99,8%. [2,9]. Доказательство данного факта
можно подтвердить одним из многочисленных исследований, проведенного на базе
Дальневосточного государственного медицинского университета, где для исследования
ВМК были включены 120 сексуально-активных женщин в возрасте от 24 до 44 лет. По
результатам проведенного исследования на фоне использования ЛНГ-ВМК не было
зарегистрировано ни одного случая наступления беременности у женщин из группы
исследования, что является доказательством высокой эффективности данного средства
контрацепции.
2.Простота установки и удаления. Установка ВМК осуществляется врачом-
гинекологом. Данная процедура довольно проста: введение внутриматочного
контрацептива безболезненно, проводится под местной анестезией и требует всего
несколько минут. Проводится, как правило, во время менструаций или в любой другой день,
при условии отсутствия полового контакта от момента начала последней менструации и до
введения ВМК, чтобы полностью исключить возможность беременности. Каждая спираль
снабжена специальным аппликатором, что упрощает введение спирали и делает его более
быстрым и комфортным. После введение спирали в полость матки, через цервикальный
канал выводятся «усики», которые обрезают на небольшом расстоянии от шейки матки, в
последующем, по истечении срока годности ВМК за эти «усики» происходит легкое и
быстрое удаление спирали из полости матки при помощи их захвата специальным
гинекологическим инструментом[10].
Следует отметить, что ВМК не требует тщательного контроля, в отличие от
оральных контрацептивов, требующих строгий ежедневный контроль.
3. Однократное введение на длительный срок. Однократное введение было
рассмотрено в предыдущем пункте, теперь проведем анализ срока, на который можно
установить ВМК. Срок годности ВМК составляет в среднем пять лет. Такой длительный
срок осуществляется благодаря дополнительным включениям в ВМК компонентов серебра
или золота. Иона серебра при этом создают дополнительный бактериальный эффект, золото
- инертный металл, который длительное время не подвергается коррозии, что и создает
условия для длительного использования ВМК. По истечении 5 лет, при желании женщины
ВМС можно также легко и безболезненно заменить новой системой [11].
В отличие от спиралей, содержащих металл, внутриматочная система Мирена
содержит гормон. Эта система в настоящее время считается наиболее эффективной и
устанавливается в среднем на 5-8 лет.
4. Отсутствие системных метаболических эффектов на организм. Доказательство
данного факта представлено в работе «Контрацепция: эффективность и безопасность
применения внутриматочной левоноргестрел-рилизинг-системы» Дальневосточного
медицинского университета, где, как уже говорилось выше, для исследования были
отобраны 120 женщин, из которых у 73(60,83%) имелась экстрагенитальная патология, в
частности хронический холецистит и железодефицитная анемия. В последующем было
проведено мониторирование отдельных параметров крови и по результатам лабораторного
обследования не было получено разницы между соответствующими показателями
биохимических параметров крови до и после исследования, что говорит об отсутствии
отрицательного влияния ЛНГ-ВМК на функцию печени, углеводный обмен [12].
5.Снижение интенсивности менструального кровотечения и снижение влияния
менструальных симптомов на повседневную жизнь. Характеристика менструального
кровотечения во многом определяет выбор данного метода контрацепции. Поскольку
известно, что именно усиление менструальных кровотечений, дисменореи и появление
нерегулярных кровотечений в большинстве случаев служат причиной отказа от
дальнейшего использования методов контрацепции длительного действия в течение первых
2 лет применения. Основываясь на данных исследования Е.Н. Андреевой, были сделаны
следующие выводы: у 2/3 пациенток уже к концу 3 месяца применения Мирены, отмечалось
снижение интенсивности кровотечения и снижение дисменореи; 25 у 77% пациенток
отметили снижение влияния менструальных симптомов на повседневную жизнь. Следует
отметить, что 94% опрошенных женщин сообщили, что для них важно влияние ВМК на
самочувствие [13].
Полученные данные согласуются с результатами вторичного анализа данных
Contraceptive CHOICE Project, в ходе которого изучалось краткосрочное влияние
выбранных ВМК на характер менструаций (к 3 и 6-му месяцу использования).
6. Лечебные свойства. Современные ВМК обладают не только основным
контрацептивным действием, но и оказывает лечебные свойства. Дискутабельным остается
вопрос о комплоэнтности данного метода контрацепции у пациенток с различной
гинекологической патологией и дисгормональными заболеваниями молочных желез.
Поэтому важно оценить влияние различных видов ВМК на состояние органов
репродуктивной системы, что и было сделано. Целью исследования Пермского
онкодиспансера стала динамическая оценка эхографической картины органов малого таза
и молочных желез при использовании ЛНГ-ВМК Мирена. Результаты исследования
свидетельствуют о положительном влиянии данного средства:
• Применение ЛНГ-ВМК Мирена® в течение года характеризуется
благоприятными клиническими и эхографическими изменениями у женщин с
диффузными дисгормональными дисплазиями молочных желез.
• У пациенток с аденомикозом ЛНГ-ВМК Мирена® оказывает
положительное влияние на клиническое течение заболевания и минимизирует
эхографические признаки данной патологии.
• При наличии миомы использование ЛНГ-ВМК Мирена® в 9% случаев
вызывает рост узлов, в 15% не оказывает значимого влияния на размеры узлов и в
23% случаев приводит к уменьшению регрессирующей части узла.
7.Быстрое восстановление фертильности после извлечения ВМК [14]. Петровым
Ю.А. и его соавторами были проанализированы сроки наступления беременности у 115
женщин вне зависимости от срока внутриматочной контрацепции. В итоге первые 1-3
месяца вне зависимости от срока использования ВМК забеременели 51,2%, в последующие
3 месяца еще 14,8%, к концу 1 года 18,2% и лишь 13,8% забеременели в более поздние
сроки. Исходя из полученных данных, в течение 1 года забеременело 86,2% женщин, что
является довольно высоким результатом и говорит нам о быстром восстановлении
фертильности [15].
8. Отсутствие влияния на грудное вскармливание. Поскольку ЛНГ-ВМК не
содержит эстрогенного компонента его можно применять в качестве послеродовой
контрацепции. Многочисленные исследования показали, что ЛНГ-ВМК не оказывает
влияния на качество и количество грудного молока и может применяться через 4 недели
после родов, как кормящими, так и не кормящими женщинами без ограничений. Во время
грудного вскармливания при использовании ЛНГ-ВМК в организм ребенка может
поступить 0,1% дозы левоноргестрела, что не оказывает влияние на состояние его здоровья.
Кроме того, проводились исследования, цель которых заключалась в выявлении различий
состояния новорожденных у матерей использовавших данную систему и не
использовавших. В ходе исследования не было выявлено достоверных различий в прибавке
массы тела, росте, возрасте появления зубов, времени начала хождения, появления и
развития инфекционных заболеваний, смертности детей [16].
9. Повышение качества сексуальной жизни. В одном из исследований приводятся
данные, где 70% женщин, использующих ЛНГ-ВМК, отмечают увеличение частоты
сексуальной активности [16,17].
10. Экономическая выгода. К вопросу об экономической рентабельности отдельных
методов контрацепции необходимо добавить, что эксперты Американской коллегии
акушеров-гинекологов (American Congress of Obstetricians and Gynecologists – ACOG)
относят Мирену и медьсодержащие внутриматочные средства к наименее дорогостоящим
контрацептивным методам при расчете на 5-летний период использования. J.Trussell и
соавторы, изучавшие рентабельность различных контрацептивных методов, убедительно
показали, что Мирена, медьсодержащие внутриматочные средства и вазэктомия являются
на сегодняшний день наиболее выгодными с экономической точки зрения
контрацептивными методами [13,18].
Что критиковать?
1.Боли в низу живота. Боли наиболее частые осложнения ВМК, особенно в течение
первого года применения. Возможно появление постоянных интенсивных болей, что чаще
всего свидетельствует о несоответствии размеров контрацептива с размерами матки.
Схваткообразные боли с кровяными выделениями свидетельствуют об экспульсии (2-9%)
ВМК (самопроизвольного изгнания из полости матки). Боли в сочетании с повышением
температуры, гнойными или сукровичными выделениями указывают на развитие
воспалительных осложнений (0,5-4%).
Заболевания протекают особенно тяжело, с выраженными деструктивными
изменениями в матке и придатках и часто требуют радикальных хирургических
вмешательств. Для снижения частоты подобных осложнений рекомендуется
профилактический прием антибиотиков в течение 5 дней после введения ВМК [19].
2. Маточные кровотечения. Также является частым осложнением внутриматочной
контрацепции (1,5-24%). Встречаются меноррагии, реже – метроррагии. Менструальные
кровопотери в данном случае могут привести к развитию железодефицитной анемии. Для
исключения данного осложнения за 2-3 месяца до введения ВМК назначают КОК, и первые
7 дней после введения пациенткам назначают НПВП, что, как правило, значительно
облегчает период адаптации. Если менструации остаются обильными, ВМК удаляют [20].
3. Внематочная беременность. Беременность при использовании ВМК довольно
редкое явление, но она все же не исключена. Причем частота внематочной беременности у
женщин с ВМК несколько выше, чем у женщин, не использующих противозачаточные
средства. Однако эти данные трудно интерпретировать, поскольку, в предложенных
исследованиях возможно различие женщин и по ряду других показателей. По статистике
исследований 2017 года риск развития внематочной беременности есть, но все же он не
велик-1 -1,2 на 1000 женщин [20,21].
4. Воспаление. Многие исследователи указывают на то, что у большинства женщин,
использующих ВМК не наблюдается патологических изменений со стороны эндометрия.
Однако в биопсии эндометрия могут выявляться воспалительные лимфолейкоцитарные
инфильтраты, зоны атрофии в местах взаимодействия слизистой оболочки с ВМК,
фиброзирование стромы, железистая гиперплазия. Риск развития воспалительных
осложнений повышается при длительности использования ВМК. Помимо этого, у женщин
длительно использующих ВМК возможно развитие хронического воспаления слизистой
оболочки матки [21]. Как правило, изменения в эндометрии носят транзиторный характер,
что подтверждает их отсутствие при биопсии эндометрия спустя несколько месяцев после
извлечения ВМК [22]. Воспалительных осложнений можно избежать при правильном
индивидуальном подборе контрацептивного средства, его верном использовании и
соблюдении срока действия предложенного средства.
4.Перфорация и миграция ВМК. ВМК могут стать причиной различных осложнений
не только со стороны половых органов (воспалительные заболевания придатков матки,
пельвиоперитонит, внематочная беременность, перфорация матки), но и осложниться
миграцией ВМК в брюшную полость, мочевой пузырь, прямую кишку. Подобные
осложнения являются большой редкостью, и зачастую перфорация матки не
диагностируется в течение многих лет после введения ВМК [23,24].
5.Как любой метод контрацепции, ВМК, наряду с явными преимуществами, имеет
ряд противопоказаний к применению, что требует тщательного общеклинического
обследования, влагалищного исследования, УЗИ органов малого таза, проведения
расширенной кольпоскопии и бактериоскопического исследования отделяемого из
влагалища, осмотра молочных желез. Необходимо исключить онкологическую патологию
органов женской половой сферы, беременность и инфекции, передающиеся половым
путем. Все воспалительные гинекологические заболевания ко времени установки должны
быть полностью излечены. Помимо этого, требуются постоянные контрольные осмотры:
через месяц после введения, каждые три месяца в течение первого года, а затем каждый год.
Также необходима проверка контрольных нитей ВМК после каждой менструации, так как
может произойти экспульсия ВМК [25,26].
Итак, анализ отечественных и зарубежных источников показал высокий интерес к
различным аспектам использования внутриматочной контрацепции, особенно в отношении
возможных побочных явлений и осложнений. Несмотря на это, многие вопросы остаются
спорными. Но все же, с уверенностью можно сказать, что вероятность развития осложнений
у женщин, использующих ВМК зависит от правильного индивидуального подбора
средства, тщательного динамического контроля и своевременного лечения возникших
осложнений.
Литература
1. О внутриматочной контрацепции // ЗАО "Вектор" URL: https://vektor-
med.ru/stati/article_post/o-kontratseptsii-vnutrimatochnoy (дата обращения:
07.03.2020).
2. Петров Ю.А., Ковалева Э.А. Допустимая длительность применения полиэтиленовых
внутриматочных контрацептивов // Акушерство и гинекология. 1986. Т. 62. № 7. С.
40-41.
3. Пуголовкина Д. А., Ляшенко И. С. Риск воспалительных заболеваний гениталий при
внутриматочной контрацепции // Молодой ученый. 2017. №3.3. С. 45-48.
4. Муким-Зода Т.М., Воспалительные заболевания органов малого таза и длительное
использование внутриматочной контрацепции (клинический случай) //
Медицинские науки.2015. №2. С. 22-26.
5. Тихомиров А.Л., Сарсания С.И., Евдокимова А.И. Внутриматочная гормональная
контрацепция – локальная и логичная // Медицинский совет. 2014. С. 8-11.
6. Иванова Е.В., Сасунова Р.А., Летуновская В.Н., Прилепская В.Н., Межевитинова
Е.А., Тагиева А.В. Внутриматочная гормональная система: Вопросы приемлемости
и безопасности //Акушерство и гинекология. 2011. 4: 141-143.
7. Кузнецова И.В. Современная внутриматочная контрацепция // Гинекология. 2012.
№ 4. С. 62-67
8. Руководство по контрацепции. Под ред. проф. В.Н. Прилепской. 2-е изд. М.:
МЕДпресс-информ,. 2010: 26-296
9. Heliövaara-Peippo S, Hurskainen R, Teperi J et al. Quality of life and costs of
levonorgestrel-releasing intrauterine system or hysterectomy in the treatment of
menorrhagia: a 10-year randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2013. 209(6):
535–614.
10. Шестакова И.Г. Хамошина М.Б., Кайгородова Л.А. Дифференцированный подход к
назначению левоноргестрел - выделяющей внутриматочной системы // Доктор.ru.
2014. № 8–2 (96). С. 5-11.
11. Пестрикова Т.Ю., Даниленко И.А., Болоняева Н.А., Гапоненко Е.К. Контрацепция:
эффективность и безопасность применения внутриматочной левоноргестрел-
рилизинг-системы // КОНТРАЦЕПЦИЯ. Хабаровск. С. 22-24.
12. Андреева Е.Н. Переносимость и степень удовлетворенности пациенток при
использовании различных внутриматочных контрацептивов: результаты
наблюдательной программы МИРАБЕЛЬ // Контрацепция. 2015. №5. С. 37-40.
13. Микова В.Н., Сандакова Е.А., Коломойцева Т.Н. Особенности эхографической
картины органов репродуктивной системы при использовании различных видов
внутриматочной контрацепции // Пермский медицинский журнал. 2009. №5. С. 115-
119.
14. Петров Ю.А. Здоровье семьи- здоровье нации. М.:Медицинская книга, 2020. 2-е
издание, переработанное и дополненное. 320с.
15. Прилепская В.Н., Назарова Н.М., Стесняева Н.Н., Сычева Е.Г. Внутриматочная
гормональная система: влияние на качество жизни // Гинекология. М.2017. С.132-
135.
16. Heliövaara-Peippo S, Hurskainen R, Teperi J et al. Quality of life and costs of
levonorgestrel-releasing intrauterine system or hysterectomy in the treatment of
menorrhagia: a 10-year randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2013. 209(6):
535–614.
17. Петров Ю.А. Воздействие продолжительной внутриматочной контрацепции на
эндометрий //Современные проблемы науки и образования. 2016. № 5. С. 6.
18. Гинекология. Под ред. Савельевой Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология. 4-е изд. изд.
2011.С. 432.
19. Кузнецова И.В. Современная внутриматочная контрацепция // Гинекология. 2012.
№4. С. 62-67
20. Чуш А.В., Гантман А.А. Возможна ли беременность при наличии внутриматочных
противозачаточных средств (обзор литературы) // Молодой ученый. 2017. №3.3. С.
70-72.
21. Глущенко Е.М. Внутриматочная контрацепция и заболевания органов малого таза //
Международный журнал медицинского образования-2016. № 9 (часть 1) С. 32-34
22. Стяжкина С.Н., Климентов М.Н., Мейтис В.В., Васькова Н.О., Соловьева К.И.
Клинический случай миграции спирали в прямую кишку // European science № 5
(37).2017. –С. 81-83.
23. Петров Ю.А., Долженкова Л.М. Гистохимическое исследование гликогена в
эндометрии женщин, применяющих внутриматочные противозачаточные средства
//Акушерство и гинекология. 1985. Т. 61. № 9. С. 57-58.
24. Петров Ю.А. Состояние эндо- и эктоцервикса женщин, применяющих
внутриматочную контрацепцию // Современные проблемы науки и образования.
2016. № 6. С. 7.
25. Кузнецова И.В. Современная внутриматочная контрацепция // Гинекология. 2012. №
4. С. 62-67
26.Петров Ю.А., Ковалева Э.А. Особенности кольпоцитограмм женщин, пользующихся
внутриматочной контрацепцией // Лабораторное дело. 1986. № 1. С. 51-52.