Зона

ПРИЕМ Зона оттиска ККМ нан с ни но о

ат и но о ко а
о нак а но
Контроль

ата

о ис

ПОЧТОВЫЙ ПЕРЕВОД
Обведенное жирной линией заполняется отправителем перевода или РПО

на ко и о ис ко ки и а и
о ост нии о то о о о а
НАЛОЖЕННЫЙ
с доставкой на дом ат о и но о т она а сата +7
о ат о то о о о а о ат
ПЛАТЕЖ с уведомлением о т от а ит +7
Кому:
и и ско о и а – о но и и к атко наи но ани изи ско о и а – фа и и и а так от ст о с и ино н т ка т и акона и и на иона но о о а о ност

Куда:

Исправления не допускаются
о н а с о ат

ин кс

Сообщение
или реквизиты л/с

заполняется при приеме перевода на расчетный счет

ИНН: Кор/счет:
Наименование банка:
Рас/счет: БИК:
От кого:
и и ско о и а – о но и и к атко наи но ани изи ско о и а – фа и и и а так от ст о с и ино н т ка т и акона и и на иона но о о а о ност

Адрес отправителя:
и о – акти ски о то а с и и о–а с ста на о ни ани

ин кс

Адрес регистрации отправителя

и о–а с стона о ни о ст ос а ст нно ист а ии и и о–а с ста ит ст а ист а ии а о н тс и н со а нии с а со
от а ит а так о ост о ани и и на а

ин кс
не заполняется при приеме перевода от физического лица с расчетом наличными денежными средствами
ИНН: Кор/счет:
Обведенное жирной линией заполняется отправителем перевода

Наименование банка:
Рас/счет: БИК:

Исправления не допускаются
ОГРН: Платежное поручение № дата
и на и но о о ат
данные отправителя (физ.лица)/представителя отправителя юр. лица
Предъявлен Паспорт РФ Серия № выдан
наи но ани ок нта осто о и ност ата а и

наи но ани ни а о ок нт ко о а ни с ии тс

Гражданство: Россия дата рождения и

ИНН
о на и ии
(Дополнительно для нерезидентов России заполняется)
Миграционная Дата Срок
карта: Серия № выдачи пребывания с по

ФИО:
а и и и а так от ст о с и ино н т ка т и акона и и на иона но о о а о ност ста ит и и ско о и а
Адрес регистрации:
а с ста ит ст а ист а ии ста ит и и ско о и а
т с и о ностн и о и н на о н о ани а и и и и о а а и ани а и ос а ст нн о ности
осси ско а ии о ности но о та и кто о нт а но о анка осси ско а ии о ности а но ос а ст нно Да Нет
с на на ни на кото и ос о о ни от кото ос ст тс и нто осси ско а ии и и а ит ст о осси ско
а ии о ности нт а но анк осси ско а ии ос а ст нн ко о а и и ин о ани а и со анн осси ско
а и на осно ании а н аконо к нн ни о ност о и нто осси ско а ии Подпись
о ас н на на на а ни ин о а ии о но с иса и с а ока а от ни о то о с и на ка анн но но
о т она от а ит о т а то анн но тс ои но о о т она нн н о ато о сото о с и
ос ст ни анно о о то о о о а о т а с о со аси
на о а отк как а то ати и о анн так и н а то ати и о анн с осо о
ка анн на анк сона н анн
на а ин о а ии о но о то о о о а о со ти о ост нии
о то о о о а ат о ат о то о о о а о ис нии
о то о о о а на с т о ат о ат и ст со ни со ти подпись
ак о т
и со ти т т
а с о со аси на
и а и
а но
соо
а о то о о
ни о с т с и
о а отправителя
о ис о ато а

Бланк сформирован на официальном сайте Почты России pochta.ru. Если у вас не приняли
этот бланк, отправьте SMS с индексом почтового отделения, в которое вы обращались, на номер
+7 999 526-74-02.