1.

Методика взятия мазков для бактериоскопического исследования из

уретры, влагалища, шейки матки.
Предметное стекло следует разделить маркером на три участка, каждый
пометить латинскими буквами – С ( cervix – шейка матки), V ( vagina –
влагалище ), U ( uretra – мочеиспускатедьный канал ), соответственно точкам, из
которых берется материал для исследования.
Больную укладывают на гинекологическое кресло, пальцами левой руки
разводят половые губы, стерильным ватным тампоном осушивают наружное
отверстие уретры, после чего ложечку Фолькмана вводят в уретру, забирают
отделяемое из уретры и наносят на предметное стекло под знаком « U». Потом
во влагалище вводят зеркала. Пинцетом берут стерильный марлевый шарик,
удаляют слизь с поверхности шейки матки. Вводят гинекологический шпатель
( тип Эйра ) в цервикальный канал, круговым движением выполняют забор
материала и наносят его на предметное стекло под знаком «V».

2. Методика взятия материала из шейки матки для проведения

цитологического исследования.
Шейку матки обнажают в зеркалах, слизь не удаляют. Для получения
материала из экзоцервикса, зоны стыка цилиндрического и плоского эпителия и
эндоцервикса целесообразно использовать одноразовые щеточки типа Cervix-
Brash. Под визуальным контролем щеточку вводят в наружный зев шейки матки
на 1-1,5 см, потом поворачивают ее на 360 градусов. После взятия материла
инструмент вынимают и линейным движением наносят на стекло тонким
слоем, поворачивая щеточку.

3. Методика осмотра шейки матки в зеркалах.

Обследование проводят на гинекологическом кресле. Разведите половые
губы большим и указательным пальцами левой руки. Возьмите в правую руку
двустворчатое зеркало Куско так, чтобы замок лежал в ладони, а створки
зеркала зафиксируйте между указательным и средним пальцами (двустворчатое
зеркало вводят во влагалище в сомкнутом виде). Надавите нижним краем
зеркала на промежность и введите его на 1/3 во влагалище, параллельно
половой щели, надавливая на леваторы, чтобы избежать боли от давления
зеркалом на уретру. Поверните зеркало так, чтобы одна створка размещалась
под передней стенкой влагалища, а нижняя створка - на задней стенке
влагалища, а влагалищная часть шейки была между створками. Разведите
створки зеркала и зафиксируйте их с помощью замка.
4. Методика пункции брюшной полости через задний свод влагалища.
Больную укладывают на гинекологическое кресло. Наружные половые
органы, влагалище м шейку матки обрабатывают антисептиком. С помощью
ложкообразного зеркала и подъемника обнажают влагалищную часть шейки
матки, заднюю губу ее захватывают пулевыми щипцами, подъёмник удаляют,
зеркало передают помощнику. Шейку матки с помощью пулевых щипцов
подтягивают на себя и вперед, одновременно зеркалом надавливают на заднюю
стенку влагалища и, таким образом, максимально обнажают задний свод. Под
шейкой матки строго по средней линии, отступая на 1 см от места перехода
заднего свода на влагалищную часть шейки матки, вводят иглу через задний
свод в брюшную полость на глубину 2-3 см. При проколе свода должно быть
ощущение « провала» иглы в пустоту. После этого нужно потянуть поршень
шприца на себя. Если жидкость в шприц не идет, можно осторожно продвинуть
иглу вглубь или, наоборот, медленно ее вытаскивать, одновременно потягивая
поршень шприца на себя. Полученный пунктат осматривают, определяют его
характер, цвет.

5. Методика бимануального гинекологического исследования.

Бимануальное гинекологическое исследование начинается с того, что два
пальца правой руки вводят во влагалище с целью определения:
1. Состояния влагалища: ширина, складчатость, и способность
растягиваться, наличие патологических процессов (опухолей, рубцов,
сужения), степень влажности.
2. Размеров, формы, консистенции, положения влагалищной части шейки
матки, наличия рубцов, проходимости наружного зева канала шейки
матки для пальца (закрытый, открытый).
3. Состояния сводов влагалища – сравнивают глубину всех его частей
(задняя часть свода является самой глубокой, боковые части
симметричные).
4. Состояния промежности и мышц тазового дна (гипотрофия,
расслабление, разрывы и т. д.).

Потом приступают к двуручному (бимануальному) исследованию, которое

является продолжением одноручного и проводится двумя руками, «внутренняя»
рука остается во влагалище, а «наружная» рука располагается на передней
брюшной стенке. Во время бимануального исследования определяют:

1. Состояние матки: положение (типичное, нетипичное, смещение по

горизонтальной или вертикальной оси), угол наклона, перегиб, и т. д.;
 форму (нормальная – грушевидная, круглая, неправильная); размер
(нормальный, уменьшенный, увеличенный); консистенцию
(плотноэластическая, размягченная, плотная); чувствительность
(болезненность, безболезненность во время исследования); подвижность
(подвижная, ограниченно подвижная, неподвижная).
2. Состояние придатков матки (неизмененные придатки во время пальпации
не определяются, если они определяются, необходимо определить их
форму, величину, подвижность и чувствительность).

6. Методика измерения размеров таза, определения конъюгат.

Измерение таза выполняется с помощью тазомера. Женщина дежит на спине,
врач находится справа от пациентки. Сначала измеряют поперечные размеры
таза:
- distantia spinarum – расстояние между передневерхними остями тазовых
костей (spina iliaca anterior superior), в нормальном тазу составляет 25 – 26
см; для измкрения этого размера пуговки тазомера устанавливают на
наружные края передневерхних остей подвздошных костей;
- distantia cristarum - расстояние между наиболее удаленными точками
гребней подвздошных костей (crista iliaca), равно 28 – 29 cм; для
измерения пуговки тазомера перемещают на край гребней подвздошных
костей;
- distantia trochamterica - расстояние между наиболее удаленными точками
больших вертелов бедренных костей (trochanter), к которым при
измерении прижимают пуговки тазомера, этот размер составляет 31 – 32
см.
- conjugata externa ( наружная коньюгата) – расстояние от надкрестцовой
ямки до верхнего края лобкового симфиза, равна 20 -21 см; измерение
проводят в положении женщины на левом боку, нижняя нога у женщины
согнута в коленном суставе, верхняя – вытянута, врач стоит справа от
пациентки. Пуговку тазомера размещают посередине верхнего края
лобкового сочленения, а другую – на ямку между остистыми отростками
последнего поясничного и первого крестцового позвонков. Если от
величины наружной коньюгаты отнять 9,5 – 10 см, то получим величину
истинной коньюгаты (conjugata vera = 11 см).
- conjugata diagonalis (диагональная коньюгата) измеряется при
влагалищном исследовании, указательный палец достигает мыса крестца
(promontorium), второй рукой отмечаем точку соприкосновения первой
руки с нижним краем симфиза. Если от полученной величины 13 см
 отнять 2 см, то получим размер истинной коньюгаты.

7. Методика наружного акушерского обследования (приемы Леопольда)

Пальпацию живота беременной проводят по определенному плану,
последовательно используя четыре приема Леопольда.
I прием
Цель - определить высоту стояния дна матки и часть плода, которая находится в
дне матки.
Врач стоит справа от беременной лицом к ней. Женщина лежит на кушетке,
руки врача располагаются на дне матки и определяют уровень стояния дна
матки и также часть плода, которая расположена в дне матки.
II прием
Цель – определить позицию и вид расположеня плода.
Обе руки врача с дна матки перемещаются на ее боковые поверхности.
Пальпация проводится таким образом, что вначале одна рука лежит спокойно
на одном месте в то время как другая скользит по боковой поверхности матки.
Слегка согнув пальцы, врач оказывает небольшое давление на стенку матки,
потом эти движения повторяет другой рукой. На том боку, где лежит спинка,
под рукой чувствуется продолговатая гладкая часть плода, на
противоположном боку расположены мелкие части плода. Если спинка плода
повернута к левому боку тела матери, это первая позиция плода, если к правой
стороне, это – вторая позиция. Если спинка плода повернута кпереди, это
передний вид плода, если кзади – задний вид.
III прием
Цель — определение предлежащей части плода.
Врач стоит справа от женщины лицом к ней. Правая рука врача расположена
над лоном так, чтобы большой палец находился справа, а четыре остальных
слева от средней линии матки. Пальцы медленно углубляются и захватывают
предлежащую часть. Головка пальпируется в виде плотной округлой части,
которая баллотирует над входом в малый таз, тазовый конец — объемной
мягковатой части, которая не имеет округлой формы и не баллотирует.
IV прием
Цель – определить уровень стояния предлежащей части по отношению ко
входу в малый таз.
Врач стоит рядом с женщиной, повернувшись спиной к лицу женщины. Ладони
его рук расположены справа и слева на боковых отделах нижнего сегмента
матки и пальпируют доступные части плода, стараясь проникнуть кончиками
пальцев между предлежащей частью и боковыми отделами входа в малый таз.
Если при этом кончики пальцев расходятся, головка стоит большим сегментом
во входе в малый таз или опустилась ниже. Если пальцы рук сходятся - головка
расположена над входом в малый таз.

8. Методика акушерского внутреннего исследования

Определяется состояние родовых путей (состояние мышц тазового дна –
напряжены, расслабленыв; влагалища – емкое, узкое, наличие рубцов,
перегородок; особенности строения костей малого таза – нет ли деформаций,
экзостозов.
Уточняется состояние шейки матки (форма, длина - сохранена, укорочена,
сглажена, положение - центральное, отклонена кзади), степень открытия
маточного зева, состояние его краев (толстые, тонкие, мягкие или ригидные),
наличие в зеве плацентарной ткани, петель пуповины, мелких частей плода.
Утанавливается наличие плодного пузыря, при его целостности - степень
его наливания во время схваток – чрезмерно напряженный (при многоводии),
вялый (слабость родовой деятельности), плоский.
Определяется предлежащая часть плода и опознавательные пункты на
ней: при головном предлежании – швы и роднички (по ним определяют
позицию, вид), вставление головки (синклитическое или асинклитическое), вид
предлежания (сгибательнеое, разгибательное); при тазовом предлежании
определяются ягодицы (седалищные бугры, задний проход; половые органы
плода), ножки; при неправильном положении предлежащая часть не
определяется.
Выясняется размещение предлежащей части плода относительно
площади малого таза (над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз,
головка - малым сегментом или большим сегментом в полости малого таза, в
выходе из малого таза.
Обращают внимание на характер выделений из половых путей (воды, кровь,
гнойные выделения).

9. Методика аускультации сердцебиения плода

Аускультация сердцебиения плода выполняется с помощью акушерского
стетоскопа начиная со второй половины беременности.
Место наилучшего выслушивания сердечных тонов зависит от
положения, предлежания, вида и позиции плода.
В правую руку возьмите стетоскоп, в левую руку секундомер. Поставьте
стетоскоп концом с более широким отверстием перпендикулярно к передней
брюшной стенке в месте предполагаемого выслушивания сердцебиения плода.
К другому концу стетоскопа прижмите ухо и перемещая стетоскоп, определите
участок наилучшего выслушивания сердцебиения плода. В момент
выслушивания стетоскоп рукой не держать. Определите ясность, ритмичность
сердечных тонов плода и подсчитайте частоту сердечных сокращений на
протяжении 1 минуты, используя секундомер.
В норме серцебиения плода ясное, ритмичное, не совпадает с пульсом
беременной, частота - 110-170 уд/мин. Частота сокращений меньше 110 и
больше 170 уд/мин, а также появление аритмии свидетельствует о дистрессе
плода.
Лучше всего сердцебиение плода выслушивается в той стороне живота,
где расположена спинка плода (слева или справа от пупка) и ближе к головке
(ниже пупка при головном предлежании или выше пупка – при тазовом
предлежании). При поперечном положении плода его сердцебиение
выслушивается на уровне пупка справа или слева в зависимости от позиции
(определяем по головке). При многоплодии сердцебиение выслушивается
обычно над двумя отдаленными одна от другой точками с разницей более 8-10
уд/мин.
10. Методика активного ведения третьего периода родов.
Активное ведение III периода родов должно быть предложено каждой
женщине, поскольку оно снижает частоту послеродовых кровотечений,
возникающих вследствие гипотонии матки. Роженица должна быть
поинформирована относительно активного ведения III периода родов, и должна
дать добровольное письменное согласие на его проведение.
В течение первой минуты после рождения ребенка необходимо ввести 10
ЕД окситоцина женщине внутримышечно. Выполнить контролируемые тракции
за пуповину: пережать пуповину ближе к промежности зажимом, держать
пережатую пуповину и зажим в одной руке; положить другую руку
непосредственно над лобком женщины и удерживать матку отводя ее от лона:
слегка натянуть пуповину и дождаться сильного сокращения матки (обычно
через 2-3 мин. после введения окситоцина); одновременно с сильным
сокращением матки предложить женщине потужиться и очень аккуратно
потянуть (тракция) за пуповину книзу, чтобы произошло рождение плаценты,
одновременно при этом продолжать проводить другой рукой контртракцию в
направлении противоположном тракции (то есть отталкивая матку от лона) для
предупреждения выворота матки.
После рождения плаценты удерживают ее двумя руками и аккуратно
поворачивают, выкручивая оболочки, медленно подтягивают плаценту вниз для
окончания родов. Внимательно осматривают плаценту и убеждаются в ее
целостности. После рождения последа немедленно проводят массаж матки
через переднюю брюшную стенку женшины, пока она не станет плотной.