Медицинская радиология

Вопроса для промежуточного контроля

Для студентов 3 курса лечебного и медико - педагогического дела

Строение рентгеновского аппарата

В состав типового рентгенологического аппарата входят питающее устройство,
излучатель (рентгеновская трубка), устройства для коллимации пучка, усилитель
рентгеновского изображения (УРИ), рентгеноэкспонометр, приемники излучения и
сам пациент. У цифровых рентгеновских аппаратов имеется дополнительный
компьютерный терминал, включающий приемник рентгеновского изображения,
модуль его оцифровки, компьютер и рабочую станцию (специализированный
рентгеновский компьютер)
1. Устройства регистрирующие рентгеновские лучи

Строение и принцип работы рентгеновской трубки

Рентгеновская трубка является стеклянным вакуумным баллоном, в котором
встроены 2 электрода: катод в виде вольфрамовой спирали и анод в виде диска,
который при работе трубки вращается со скоростью 3000 оборотов в минуту. На
катод подается напряжение до 15 В, при этом спираль нагревается и эмиссирует
электроны, которые вращаются вокруг нее, образую облако электронов. Затем
напряжение подается на оба эектрода (от 40 до 120 кВ), цепь замыкается и электроны
со скоростью до 30000 км/сек летят к аноду, бомбардируя его. При этом кинетическая
энергия летящих электронов превращается в два вида новой энергии – энергию
рентгеновских лучей (до 1,5%) и в энергию инфракрасных, тепловых, лучей (98-
99%). Получаемые рентгеновские лучи состоят из двух фракций: тормозной и
характеристической. Тормозные лучи образуются вследствие сталкивания летящих от
катода электронов с электронами наружных орбит атомов анода, вызывая
перемещение их на внутренние орбиты, результатом чего и является освобождение
энергии в виде квантов тормозного рентгеновского излучения малой жёсткости.
Характеристическая фракция получается вследствие проникновения электронов до
ядер атомов анода, результатом чего является выбивание квантов
характеристического излучения. Именно эта фракция, в основном, и используется для
диагностических целей, так как лучи этой фракции более жёсткие, то есть обладают
большой проникающей способностью. Долю этой фракции увеличивают, подавая
более высокое напряжение на рентгеновскую трубку
Принцип работы цифрового и аналогового рентген аппаратов
Рентгенография – способ рентгеновского исследования, при котором фиксированное
рентгеновское изображение объекта получают на рентгеновской пленке.
Изображение на пленке становится видимым после фотообработки пленки. В
цифровых рентгеновских аппаратах это изображение может быть получено на экране
дисплея и зафиксировано на мультиформатной пленке или бумаге.

Пленочную рентгенографию выполняют на универсальном рентгеновском аппарате.

Исследуемая часть тела располагается между рентгеновским излучателем и кассетой.
Внутренние стенки кассеты покрыты усиливающими экранами, между которыми и
помещают рентгеновскую пленку.

Усиливающие экраны содержат люминифор, который под действием рентгеновского

излучения светится и, воздействуя таким образом на пленку, усиливает его
фотохимический эффект

Единицей цифрового изображения на рентгенограмме является пиксель

Пространственное разрешение и тканевой контраст

Разрешение – величина, определяющая количество точек (элементов растрового
изображения) на единицу площади или единицу длины

Пространственное разрешение – величина пикселя изображения в пространственных

единицах. Эта величина характеризует размер наименьших объектов, различимых на
изображении

Пространственное разрешение используют для описания степени пятнистости

изображения. Оно характеризует способность видеть маленький плотный объект в
области, содержащей вещества с различной плотностью.

Пространственное разрешение определяет контраст изображения

Контраст – разница в характеристиках (например в плотности потемнения

фотопластинки) различных участков изображения

Контрастное разрешение изображения – способность экрана показывать малые

изменения контрастности тканей больших объектов. Оно обеспечивается разностью в
коэффициентах излучения различными биологическими тканями.

Дополнительные методы рентгеновского исследования

(маммография, экскреторная урография, ирригография,
фистулография, ГСГ.)
Маммографию проводят на маммографах, оснащенных рентгеновскими трубками с
анодом из молибдена и выходным окном из берилия. Маммографию проводят при
компрессии тканей молочной железы. Снимки выполняют в двух проекциях – прямой
и косой или прямой и боковой. Маммографию производят в первую фазу
менструального цикла (с 5 по 12 день). На маммограммах четко дифференцируются
все структуры молочной железы. Кожа выделяется в виде однородной темной
полоски шириной 0,5 – 2,0 мм. Под ней расположена жировая клетчатка, слой
которой постепенно расширяется от ареолы к основанию железы. На фоне клетчатки
вырисовываются тени кровеносных сосудов и верхней лобковой связки. Основную
часть снимка занимает соединительная ткань и находящиеся в ней железистые
элементы. Железисто-соединительнотканный комплекс дает тень в виде
треугольника, вершиной, обращенной к соску и имеющего выпуклые контуры.

Экскреторная урография. Главная задача – исследование верхних мочевых путей на

всем их протяжении. Метод основан на физиологической способности почек
захватывать из крови йодированные органические соединения, концентрировать их и
выделять с мочой. Больному натощак после предварительного очищения кишечника
делают нативные снимки брюшной полости. Оценивают положение и форму почек,
наличие конкрементов и состояние наполненных воздухом петель кишечника. После
этого внутривенно вводят 50 – 60 мл одного из уротропных контрастных средств
(урографин, омнипак, ультравист, визипак). В конце 2 минуты делают снимок, на
котором отображается нефрографическая фаза выведения препарата. Через 4 – 20
минут получается отчетливое изображение лоханок и мочеточников. Почки на
урограммах выглядят также как и на обзорном снимке, одна тень их интенсивнее.
Величина и форма чашечек и лоханок разнообразны. Выделяются 3 большие
чашечки. В каждую малую чашечку вдаются один или несколько почечных сосочков,
поэтому ее наружный контур вогнутый. Большие чашечки сливаются в лоханку.
Мочеточник обуславливает тень в виде узкой полосы. В норме в связи с
сокращениями эта черта прерывается. Брюшная часть мочеточника проецируется
параллельно позвоночнику, тазовая часть накладывается на тень подвздошно-
крестцового сочленения

Мочевой пузырь обуславливает тень в виде поперечно расположенного овала,

нижний контур которого лежит на уровне верхнего края лонных костей

В момент мочеиспускания контрастное вещество поступает из мочевого пузыря в

уретру. С помощью этого можно диагностировать стриктуры уретры, опухоли,
дивертикулы, травматические повреждения

Ирригография. Исследование проводится в один этап, заполняя кишку взвесью

сульфата бария и воздухом одновременно. При этом в кишку сначала вводят
небольшое количество контрастного препарата – 200 – 300 мл, а затем под контролем
просвечивания вдувают воздух, проталкивая таким воздушным столбом введенный
ранее контрастное вещество вплоть до илеоцекального клапана. Производят серию
обзорных снимков органов брюшной полости в стандартных позициях. Толстая
кишка занимает периферические отделы брюшной полости. В правой подвздошной
области находится слепая кишка. У ее нижнего полюса заполняется контрастным
веществом червеобразный отросток в виде узкого канала длиной 6 – 8 см. слепая
кишка без резких границ переходит в восходящую ободочную кишку, которая
поднимается до печени, образует правый изгиб и продолжается как поперечная
ободочная кишка. Последняя направляется влево, образует левый изгиб, от которого
вдоль левой боковой стенки брюшной полости идет нисходящая ободочная кишка. В
левой подвздошной области они переходит в сигмовидную кишку, образующую 1 – 2
изгиба. Ее продолжением является прямая кишка, имеющая два изгиба: крестцовый,
обращенный выпуклостью кзади, и промежностный, выпуклость которого
направлена кпереди

Фистулография. Лучший способ для исследования свища искусственным

контрастированием. В наружное свищевое отверстие вводят контрастное вещество,
после чего производят рентгенограммы в двух взаимно перпендикулярных
проекциях. Позволяет установить направление и ход свища, источник его
образования (секвестр, гнойная полость, инородное тело), наличие ответвлений и
гнойных затеков

Гистеросальпингография. Полость матки и труб заполняют контрастным

веществом (урографин, омнипак, ультравист) через канал шейки матки и через 4 – 5
минут проводят рентгенографию области таза. За это время контрастное вещество в
норме поступает в брюшную полость. Цель: определение проходимости труб

Тень полости матки имеет вид треугольника со слегка вогнутыми сторонами. От

проксимальных углов треугольника начинаются узкие тени маточных труб. В начале
каждой трубы имеется циркулярное сужение, затем просвет трубы конически
расширяется – это ее интерстициальная часть. Далее следует прямая извилистая
истмическая часть размером 0,5 – 1 мм. Без резких границ она переходит в
ампулярную часть, которая имеет наибольшие диаметр на наружном конце,
обращенным книзу

Флюорография

Флюорография – метод проверочного рентгенологического исследования органов

грудной полости. Существует два способа получения флюорографического
изображения. При использовании аналогового метода рентгеновское изображение
получают путем фотографирования специальной фотокамерой с флюоресцентного
экрана. В случае применения цифрового метода изображение формируется либо при
сканировании поля визуализации линейным детектором, либо посредством
регистрации изображения с помощью ПЗС ( прибор с зарядовой связью)-матрицы,
установленной на выходе РЭОП (рентгеновский электронно-оптический
преобразователь), при этом изображение фиксируется в четырех заданных участках
грудной полости, а затем с помощью программы объединяется в единый образ
грудной полости.

При пленочной флюорографии уменьшенные рентгеновские снимки получают на

специальном рентгеновском аппарате – флюорографе. В этом аппарате имеются
флюоресцентный экран и механизм автоматического перемещения рулонной пленки.
Фотографирование изображения осуществляют с помощью фотокамеры на рулонную
пленку. Проявленную рулонную пленку просматривают на специальном
приспособлении – флюороскопе.

Цифровая флюорография. По принципу получения рентгеновского изображения

выделяют три основных типа цифровых флюорографических систем:

 Системы на базе УРИ – в одну цифровую рентгенограмму органов грудной

полости математически объединяются четыре фрагмента изображения,
полученного с помощью УРИ
 Системы на базе ПЗС-матриц – используют одну или несколько ПЗС-матриц,
переводящих световое аналоговое изображение на люминесцентном экране в
цифровое
 Системы сканирующего типа – используют газовые или твердотельные
полупроводниковые линейки детекторов, в которых энергия рентгеновских
квантов превращается в электрические сигналы, которые записываются в
математическом виде при движении линейки и объединяются в одно единой
изображение

Строение и принцип работы KT и MСKT

Компьютерная томография – это послойное рентгенологическое исследование,
основанное на компьютерной реконструкции изображения, получаемое при
круговом сканировании объекта узким пучком рентгеновского излучения
Компьютерный томограф состоит из штатива, на котором закреплены вращающиеся
вокруг пациента рентгеновская трубка и кольцо детекторов рентгеновского
излучения и стола для пациента. Также включает мощный компьютер, снабженный
системным и специализированным программным обеспечением, два
автоматизированных рабочих места (для лаборанта и врача), автономную рабочую
станцию, инжектор для быстрого внутривенного введения рентгенконтрастного
вещества.
Узкий пучок рентгеновского излучения сканируется тело по окружности. Проходя
через ткани, излучение ослабевает соответственно плотности и атомному составу
ткани. По другую сторону от пациента установлена круговая система детекторов
рентгеновского излучения, каждый из которых превращает энергию излучения в
электрические сигналы. После усиления эти сигналы преобразуются в цифровой код,
который поступает в память компьютера.
МСКТ – исследование с помощью многоядерного детектора. При ее проведении за
время экспозиции, измеряемое долями секунды, удается собрать информацию с
большого числа срезов. При таком исследовании компьютер собирает информацию
из очень небольших объемов объекта, который имеет форму куба

Показания и противопоказания для MСKT. Преимущества и недостатки

Показания Противопоказания Преимущества Недостатки
Органы грудной Абсолютные: - резкое улучшение
полости: - аллергия на йод качества
- инфекционные - беременность изображения
заболевания легких - гиперфункция - Увеличение
- опухоли в легких щитовидной скорости
- заболевания железы сканирования и
бронхов - почечная уменьшение
- нарушение недостаточность времени
легочного Относительные: исследования
кровообращения - наркотическое, - улучшение
Органы брюшной алкогольное контрастного
опьянение
полости: разрешения
- неврологические
- опухоли печени и психические - увеличение
желчных протоков расстройства соотношения
- жировая сигнал/шум
дистрофия и цирроз - большая зона
печени анатомического
- заболевания ЖВП покрытия
- травмы органов - уменьшение
брюшной полости и лучевой нагрузки
забрюшинного на пациента
пространства
- заболевания ПЖ
- МКБ
- опухоли и
воспаления почек и
МВП
Органы малого
таза:
- опухоли и
дивертикулы
мочевого пузыря
- МКБ
- оценка степени
опухолевого
поражения органов
малого таза
- патология костей
таза
Головной мозг:
- опухоли и
воспаления
головного мозга
- заболевания и
повреждения
костей черепа
- ОНМК
- ЧМТ
Позвоночник:
- дегенеративные
изменения
костных-суставных
структур
- заболевания и
повреждения
позвоночника
- аномалии
развития
позвоночника
-
послеоперационные
изменения
Шея:
- заболевания и
повреждения
органов шеи
- состояние
лимфоузлов
- заболевания и
повреждения
сосудов шеи

Строение MРT аппарата. Преимущества и недостатки. Абсолютные и относительные

противопоказания.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод лучевой
диагностики, основанный на использовании магнитного поля и радиоволн для
получения послойных и объемных изображений органов и тканей, восстановленных
математическими методами. При этом на изображении фиксируется как разница в
плотности тканей, т.е. количество ядер в единице объема, так и разница в скорости
восстановления этих ядер после их возбуждения радиочастотным импульсом
МРТ состоит из:
 Магнита, создающего постоянное магнитное поле, в которое помещают
пациента
 Градиентных катушек, создающих слабое переменное магнитное поле в
центральной части основного магнита. Это поле называют градиентным. Оно
позволяет выбрать область исследования части тела пациента
 Передающих и принимающих радиочастотных катушек; передающие,
используются для создания возбуждения в теле пациента, приемные – для
регистрации ответа возбужденных участков;
 Компьютера, управляющего работой катушек, регистрацией, обработкой
измеренных сигналов, реконструкцией МР-изображений.
Система для выполнения МРТ состоит из сильного магнита, создающего статическое
магнитное поле. Магнит полый, в нем имеется туннель, в котором располагается
пациент. Стол для пациента имеет автоматическую систему управления движение в
горизонтальном и вертикальном направлениях.
Преимущества Недостатки Абсолютные Относительные
противопоказания противопоказания
- позволяет - ограничение - металлические - клаустрофобия
получить исследования у объекты внутри - беременность
изображение определенных или снаружи - крайне тяжелое
различных групп пациентов пациента состояние
мягкотканных (имеются пациента, для
структур высокой относительные или которого
контрастности в абсолютные необходим
любой плоскости с противопоказания) физиологический
толщиной разреза - чувствительность мониторинг
до 1 мм к двигательным
- отсутствие артефактам
лучевой нагрузки - худшая
на пациента визуализация
- возможность костных структур
безконтрастной - высокая
ангиографии, стоимость
миелографии, оборудования
урографии и др.

Принцип работы радионуклеида. Преимущества и недостатки.

Радионуклидная диагностика заключается в анализе информации, полученной после
введения в организм пациента определенного химического или биохимического
соединения, меченного -излучающим радионуклидом, с последующей
регистрацией пространственно-временного распределения этого соединения в
организме с помощью позиционно-чувствительного детектора гамма-излучения.
Конечным результатом функциональных радионуклидных исследований является
совокупность временных гистограмм (гамма-хронограмм). Полученные в
лаборатории статические изображения изучаемого органа свидетельствуют о
наличии и размере патологической области с аномальным распределением
радиофармпрепарата.
В качестве детектора ионизирующего излучения используют сцинтиллятор.
Сцинтиллятор – это вещество (кристалл йодида натрия), в котором под действием
фотонов возникают световые вспышки – сцинтилляции, которые улавливаются
фотоэлектронными умножителями (ФЭУ). Сцинтилляционный кристалл и ФЭУ
помещают в защитный металлический кожух – коллиматор, ограничивающий «поле
видения» кристалла размерами органа или исследуемой части тела.
Преимущества Недостатки
- максимальная атравматичность - невысокая специфичность отдельных
- высокая информативность полученных фармпрепаратов 99Tc и 131I, 123I
данных
- хорошая воспроизводимость
- отсутствие нежелательных
аллергических реакций
- уникальность получаемой информации
- универсальность
- максимум результат при минимуме
облучения

Физические основы сонографии. Режимы. Роль эластография и ЦДК, ЭДК.

УЗД (сонография) – метод лучевой диагностики, при котором используются
высокочастотные звуковые (ультразвуковые) волны для получения изображения
внутренних органов человека. В основе метода лежит регистрация отраженных от
внутренних структур ультразвуковых волн – эхо.
Физические основы. Ультразвуковые волны обладают определенными свойствами,
которые позволяют использовать их для диагностики:
 распространяются прямолинейно – поэтому имеется возможность получать
изображения исследуемых органов практически без искажений, при
сохранении линейных размеров и формы;
 способны фокусироваться
 проникают внутрь органов
 по-разному отражаются от границ различных плотностей как наружных
контуров биологических тканей, так их внутренней структуры – способны
нести информацию о внутреннем строении и функции органов
При распространении ультразвуковой волны происходит передача энергии
(интенсивность волны). Интенсивность передаваемого ультразвука постепенно
уменьшается с прохождение через ткани тела. Общая потеря интенсивности
называется ослаблением и происходит за счет затухая, поглощения и рассеяния.
Непоглощенная часть ультразвука может быть рассеяна или отражена тканями назад
к датчику в виде эха.
Способы регистрации отраженных сигналов или режим работы может быть
представлен в следующих режимах:
 А-режим. В данном режиме эхо с различной глубиной отображаются в виде
вертикальных пиков на горизонтальной линии, отображающей глубину (или
реальное время). Сила эха определяет высоту или амплитуду каждого из
получаемых пиков. А-режим дает только одномерное изображение
акустического сопротивления вдоль линии прохождения УЗ луча
 В-режим. От английского brightness – яркость. Данный термин обозначает, что
эхо изображается на экране в виде ярких точек, и яркость определяется силой
эха.
 М-режим. Это тоже одномерный режим. На таком изображении ось глубины на
мониторе ориентируется вертикально, а временная развертка – в
горизонтальном направлении. Таким образом получают кривые, которые
 предоставляют детальную информацию о перемещениях, расположенных вдоль
УЗ луча отражающих структур
 Доплеровские режимы
 Комбинированные режимы
 Режим с построением объемного изображения (3D и 4D)
Эластография (соноэластография) – метод УЗИ, в основе которого лежит
дифференциальная диагностика злокачественных новообразований, на основе
изменения их плотности и жесткости. Позволяет проводит оценку тканевой
жесткости в режиме реального времени при помощи мягкого давления,
осуществляемого стандартным датчиком. Эластичность ткани определяется и
отображается определенными цветами на экране В-режима
Цветовое доплеровское контрастирование (ЦДК). Основано на кодировании в цвете
значения доплеровского сдвига излучаемой частоты. Обеспечивает прямую
визуализацию потоков крови в сердце и относительно плотных сосудах, позволяет
получить двумерную информацию о кровотоках в реальном времени. Направление к
датчику кодируется красным цветом, а от датчика – синим. Яркость цвета
определяется скоростью потока
Энергетическое доплеровское контрастирование (ЭДК). При этом движущиеся
объекты окрашиваются не в зависимости от направления потока, а только в
зависимости от его энергии. Основана на анализе амплитуд всех эхосигналов
доплеровского спектра, отражающих плотность эритроцитов в заданном объеме –
оттенки цвета (от темно-красного до оранжевого). Диагностическое значение в
оценке васкуляризации органов и патологических участков.

Свойства РФП.
- тропность к исследуемому органу или ткани (например, участие в метаболизме
исследуемой ткани)
- наличие радиоактивной метки, позволяющей определить динамику и количество
накопившегося РФП с помощью внешнего датчика
2. Классификация контрастных средств, средства водимые в/в и per os.

Рентгенологические синдромы опорно-двигательного аппарата

Синдром поражения мягких тканей (кожа с ПЖК, мышцы, сухожилия)
 Уменьшение объема мягких тканей характерно для гипотрофии, атрофии,
постоперационных и постравматических дефектов
 Увеличение объема мягких тканей характерно для подкожных и мышечных
гематом, новообразований мягких тканей, воспалительных инфильтратов,
подкожной и межмышечной эмфиземы
  Уменьшение интенсивности мягких тканей характерно для липом, для скопления
воздуха при подкожной и межмышечной эмфиземе при травме или газовой
гангрене
 Увеличение интенсивности характерно для гематом, мышечных
новообразований, фиброзных уплотнений суставной сумки
 Патологические включения в мягких тканях. Обызвествления на местах
туберкулезных гранулем, при петрификации лимфоузлов, при ангиолитах, как
при подкожных и мышечных гемангиомах, петрифицированных гематомах,
оссифицирующем миозите, склеродермии
Синдром измененного контура кости. Может быть обусловлено как изменением
самой кости, так и реакцией надкостницы. Изменение контуров самой кости
наблюдается или при разрастаниях костной ткани на поверхности – экзофиты и
экзостозы, при вздутиях кости растущим внутри опухолевым образованием, а также
при деструктивных, некротических и остеолитических процессах, которые ведут к
формированию поверхностных дефектов кости – узур, вследствие чего контур кости
становится или неровным или нечетким, или неровным и нечетким.
Изменение контуров кости за счет реакции надкостницы может быть обусловлено
патологическим процессом в самой надкостнице, кости, в параоссальных тканях. В
этих случаях говорят о наличии периостальных наслоений. Выделяют 2 типа
периостальных наслоений:
- периоститы – реакция надкостницы на воспалительные процессы
- периостозы – реакция надкостницы на ирритативно-токсические или
адаптационные процессы
По рентгенологической картине периостальные наслоения могут быть:
- линейными периоститом – на рентгенограмме линейная нежная тень, толщиной от
одного до нескольких мм, идущую параллельно длиннику кости и отделенной от
кортикального слоя узкой полоской просветления
- слоистым (луковичным) периоститом – при рецидивирующим воспалительных
процессах, при на рентгене выявляется несколько линейных теневых образований,
параллельных длиннику кости
- бахромчатым периоститом – наблюдается при гнойных процессах в кости, с
прорывом гноя в параоссальные ткани. В этом случае видна линейная тень,
неравномерная по толщине и прерывистая по контуру, располагающаяся вдоль
длинника кости
- бахромчатым периостозом – может быть локальным (хронические гнойные
процессы, злокачественные опухоли) и распространенным, захватывая всю кость или
несколько костей (хронические эндо-/экзогенные интоксикации)
- кружевным периостозом – специфическая реакция надкостницы на сифилитическое
поражение кости, характеризуется наличием широкой, полуовальной,
слабоинтенсивной полосы затенения вдоль диафиза кости с множественными
мелкими очагами просветления
- спикулообразным (игольчатым) периостозом – характеризуется наличием в
утолщенной надкостнице поперечной исчерченности, что придает ей неровным и
нечеткий наружный контур
- козырьковым периостозом – в этом случае линейная тень утолщенной надкостницы
нависает над пораженным участком кости в виде козырька
И спикулообразный, и козырьковый периостозы характерны только для
злокачественных костных опухолей (осетогенных сарком)
- гребневидным периостозом – является исходом воспалительного или
травматического поражения кости, выглядит в виде линейных костных наслоение,
неравномерных по толщине, по наружному контуру коркового слоя кости
Синдром изменения структуры кости. К основным изменениям костной структуры
относят остеопороз, остеомаляцию, зоны патологической перестройки, остеосклероз,
остеолиз, деструкцию
Синдром изменения объема кости. Изменения объема костей могут быть
вследствие искривления, увеличения или уменьшения поперечника, увеличения или
уменьшения длины, и сочетания этих состояний.
 Искривления кости наблюдаются при множестве патологических состояний:
пороки развития и дисплазии костей; остеомаляции, переломы. Обычно
искривления сочетаются с другими видами деформации костей. Выделяют
дугообразные, угловые и S-образные искривления кости
Увеличение объема кости может быть вследствие гигантизма, гипертрофии,
периостоза, гиперостоза, вздутия, экзостоза, экзофита и конкресценции
- гигантизм – порок развития кости, заключающийся в чрезмерном увеличении кости.
кость при этом деформирована, искривлена, внутренняя структура имеет хаотичный
характер
- гипертрофия – увеличение кости в объеме вследствие повышенной на нее нагрузки
- периостоз – увеличение кости в поперечнике за счет образования избыточного
костного вещества на ее поверхности, продуцируемого надкостницей
- гиперостоз – локальной или диффузное увеличение кости в поперечнике вследствие
образования избыточного костного вещества внутри кости
- вздутие кости – утолщение кости или вследствие разрастания внутри избыточной
остеоидной ткани, или при развитии внутри кости доброкачественного
новообразования неостеогенного генеза. На рентгене – участок утолщения кости с
разрежением костной ткани в зоне утолщения
- экзостоз – локальное разрастание (утолщение) костной или хрящевой ткани на
поверхности кости, в связи с чем выделяют хрящевые, костные и смешанные
экзостозы
- экзофит (остеофит) – обызвествление или локальное разрастание костной ткани в
местах прикрепления к нему сухожилий, связок, суставных сумок, мышц
- конкресценция – сращение рядом лежащих костей в единый костный блок
 Уменьшение объема кости может быть в виде агенезии, аплазии,
гипоплазии и атрофии
- агенезия – полное врожденное отсутствие кости
- аплазия – наличие зачатка кости, кость при этом резко уменьшена, деформирована
- гипоплазия – уменьшение кости вследствие врожденного недоразвития
- атрофия – приобретенное уменьшение кости в объеме
Синдром изменения суставов
 Изменение ширины суставной щели
- сужение суставной щели. Обусловлена склерозированием замыкательных костных
пластинок, образующих суставную поверхность кости, что наблюдается при
деформирующем артрозе
- расширение суставной щели встречается при скоплении в полости сустава жидкости
 Костный анкилоз. При полном исчезновении замыкательных
пластинок, «обнаженные» суставные концы костей сближаются и могут
срастаться, что приводит к исчезновению суставной щели (после гнойных
артритов)
 Изменение замыкательных пластинок
- истончение замыкательных пластинок равномерного характера является симптомом
околосуставного остеопроза, что характерно для всех острых артритов
- утолщение (склерозирование) замыкательных пластинок наблюдается при
дистрофических поражениях костей и суставов – деформирующий остеоартроз,
остеохондроз
 Узуры (эрозии) суставных поверхностей свидетельствуют о разрушении
суставных поверхностей активным патологическим процессом в суставе
 Остеофиты при поражении суставов локализуются в эпифизарных углах и их
появление свидетельствует о хронизации острого воспалительного процесса
или о развитии дистрофии в суставе
 Деформация эпифизов свидетельствует о выраженных изменениях в суставных
концах костей, что наблюдается при эпифизарных дисплазиях, вялотекущих
воспалительных процессах, гемофилии
 Внутрисуставные новообразования – образуются вследствие остео- и
хондронекротических процессов на суставных концах костей – это
асептические секвестры хрящевой или костной ткани, выпавшие в полость
сустава
  Обызвествления околосуставных тканей – обычно это очаги кальциноза
суставной сумки и предлежащих тканей, что характерно для полиомиелита,
склеродермии, посттравматических гематом

Остеопороз, остеосклероз, деструкция, остеолиз

Остеопороз – разрежение (резорбция) костной ткани вследствие уменьшения числа
костных балок в единице объема кости. при остеопорозе уменьшается как
органический, так и неорганический компоненты костной ткани. Исчезающая костная
ткань замещается жировым и красным костным мозгом. В губчатом веществе
остеопороз проявляется превращение мелкоячеистой костной структуры в
крупноячеистую – симптом тающего сахара, оставшиеся костные балки становятся
истонченными, с четкими контурами (симптом шелковых нитей). В корковом слое
остеопороз проявляется его истончением с появлением под ним тонкой полоски
просветления, вследствие чего корковый слоя резко выделяется, становится
подчеркнутым – симптом острого карандаша. Вследствие истончения коркового слоя
в трубчатых костях расширяется просвет костно-мозгового канала, что хорошо
отображается на рентгене
Остеомаляция – вид разрежения костной ткани, заключающийся только в
уменьшении в кости неорганического компонента, вследствие чего кости не
ломаются, а искривляются и деформируются. Характерные симптомы: продольное
разволокнение коркового слоя, нечеткость костных балок (симптом шерстяных
нитей), искривление и деформация костей
Деструкция – разрушение кости патологической тканью на рентгене выявляется
отграниченный очаг резорбции или полного исчезновения костной ткани –
остеолитическая деструкция – остеолизис. При краевой деструкции в отличие от
остеолиза предлежащие мягкие ткани всегда увеличение в объеме за счет
инфильтрата
Остеолиз – бесследное исчезновение костной ткани с образованием на ее месте
рубцовой неспецифической ткани, что ведет к укорочению кости, иногда с
заострением конца кости. параллельно с уменьшением кости уменьшается и объем
окружающих мягких тканей. Патогенез – полное прекращение иннервации

Методы лучевой диагностики заболеваний опорно-двигательного аппарата

 Подозрение на аномалию развития или опухоль
- стандартная рентгенография для выявления участка поражения
- УЗИ мягких тканей с целью дифференциации от опухолевого процесса
- КТ с этой же целью
- МРТ в случае предполагаемого поражения хряща
 Травматическое повреждение костей и суставов
- стандартная рентгенография в двух проекциях
- УЗИ при подозрении на повреждение мягких тканей
- МРТ при подозрении на перелом позвоночника и отсутствии признаков перелома на
рентгене
 Подозрение на остеомиелит
- стандартный рентген в двух проекциях
- УЗИ, МРТ, сцинтиграфия при неясных рентгенологических данных
- фистулография
- сцинтиграфия при подозрении на обострение процесса
 Асептический некроз
- рентгенография в прямой проекции
- МРТ в случае сомнительных данных рентгена
- КТ для уточнения стадии процесса

Воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата

Остеомиелит – воспаление костного мозга. Начавшийся воспалительный процесс
переходит на костную ткань и надкостницу, т.е. включает остит и периостит. С
помощью УЗИ можно обнаружить наличие гноя под надкостницей, а в дальнейшем –
абсцесс в мягких тканях. На МРТ обнаруживается поражение костного мозга и
окружающих кость мягких тканей. Если участок воспаления расположен глубоко в
кости, то самым ранним рентгенологическим симптомом является локальный
остеопороз и мелкие очаги разрушения костной ткани. Первоначально их можно
обнаружить на КТ и МРТ. На рентгенограммах в губчатой костной ткани метафиза
определяются просветления и своеобразная «ноздреватость» с расплывчатыми
неровными очертаниями. Если воспаление локализуется под надкостницей, то
первым рентген признаком оказываются периостальные наслоения. Вдоль края кости
на расстоянии 1 – 2 мм от ее поверхности вырисовывается узкая полоска
обызвествленной надкостницы. Наружный контур кортикального слоя в этой
области становится неровным, как бы изъеденным. В дальнейшем деструктивные
очаги сливаются в более крупные. При этом костные фрагменты разной величины и
формы отделяются от краев разрушающейся костной ткани, плавают в гное,
омертвевают и превращаются в секвестры. Периостальные наслоения нарастают,
очертания их становятся неровными (бахромчатый периостит). В острой фазе
преобладают процессы разрушения и некроза и гнойного воспаления мягких тканей.
На рентгене – деструктивные очаги, секвестры и периостальные наслоения
Туберкулез кости. В костном мозге формируется туберкулезная гранулема, которая
приводит к рассасыванию и разрушению костных балок. Такой грануляционный очаг
локализуется в эпифизе. На рентгене одиночный участок просветления или группа
очажков с неровными контурами. При благоприятном течении грануляционная ткань
превращается в фиброзную, а затем в костную. При творожистом некрозе с
обызвествлением кости может быть обнаружен уплотненный очаг. При
неблагоприятном течении – грануляционная ткань замещает костные балки,
определяется один или несколько крупных деструктивных очагов. В центре очага
вырисовывается губчатый костный секвестр. Постепенно края очагов уплотняются и
превращаются в костные каверны
Панариций. Острые гнойные воспалительные процессы в тканях пальцев.
Определяется остеопороз фаланги и мелкие деструктивные очаги, к которым
присоединяются мелкие секвестры.
Гнойный артрит. Сужение суставной щели (неравномерное и
быстропрогрессирующее), деструктивные очаги в суставных поверхностях
сочленяющихся костей, регионарный остеопороз, увеличение объема сустава.
Признаки разрушения суставных хрящей на УЗИ и КТ
Ревматоидный артрит. На ранних стадиях на УЗИ выявляют утолщение
синовиальной оболочки, жидкость в суставе, изменения суставного хряща, развитие
синовиальных кист, периартикулярный отек. Позднее на рентгене видны припухание
мягких тканей сустава, остеопороз и небольшое сужение суставной щели. Затем
присоединяются эрозии (мелкие краевые дефекты в суставных концах костей) и
округлые кистевидные просветления в эпифизах

Диагностика пат и трам. травм опорно-двигательного аппарата

Вывихи костей. Полное несоответствие суставных поверхностей (запустение
суставной впадины) называется вывихом. Этот симптом, выявляемый при
рентгенологическом исследовании, сопровождается значительным смещением
центральной оси одной из костей, по отношению к другой. Вывихнутой принято
считать кость, расположенную дистально Рентгендиагностика осложнений
переломов костей
Неполное нарушение соотношений костей в суставе и частичное несоответствие
суставных или сочленяющихся отделов костей называется подвывихом. Вывихи
могут сочетаться с переломами костей
Переломы. Анатомической основой перелома является плоскость перелома,
рентгенологически отображаемая: линией просветления. Оценивая состояние
контуров и костной структуры в области предполагаемой плоскости перелома,
иногда можно выявить также и линию уплотнения. В этом случае кости несколько
укорочены, контуры их незначительно деформированы. Такой вид перелома
называется вколоченным, или перелом с вклинением отломков. Дистальный отломок
обычно смещается по длиннику кости в проксимальном направлении. Таким
образом, помимо симптома линии перелома, есть еще симптом смещения отломков.
Рентгенологически смещение отломков характеризуется выявлением их размеров,
формы и количества. Если имеются переломы одной кости, но в разных местах, то
говорят о множественном переломе. По отношению к суставу различают
внутрисуставные и внесуставные переломы. Для первых типично расположение
перелома за местом прикрепления капсулы сустава, т.е. около суставной
поверхности кости, или проникновение в эту зону линии перелома извне.
Трещина. Все остальные переломы будут внесуставными. Если повреждена часть
кости, и линия перелома не достигает противоположного контура, тогда это
неполный перелом – трещина
Огнестрельные переломы. Огнестрельные переломы относятся к открытым
повреждениям, т.е. с повреждением окружающих кость мягких тканей, вызванных
огнестрельным ранящим снарядом. Рентгенологически огнестрельные переломы
характеризуются значительными разрушениями кости, большим количеством
осколков кости, наличием инородных тел (рис. 2.41). Для губчатого вещества кости и
плоских костей характерны дырчатые огнестрельные переломы.

Классификация переломов костей

 По этиологии:
- травматические
- патологические (при опухолях кости, остеомиелитах, кистозной дисплазии и др.).

 По состоянию кожных покровов он и делятся на:

- закрытые
- открытые (в области перелома имеется рана).

 По уровню перелома различают (только к трубчатым костям):

- эпифизарные (внутрисуставные);
- метафизарные (в гумозной части) ;
- диафизарные переломы.

 По линии перелома они делятся на:

- поперечные;
- косые (вследствие излома при одном из фиксированных концов конечности);
- спиральные (излом происходит при фиксированном конце сегмента, чаще стопы);
- продольные (при падении с высоты до 3 метров на выпрямленную конечность)
- линейные (при переломах плоских костей, например, черепа, грудины);
- вдавленные (при переломах костей черепа с внедрением фрагмента в полость
черепа);
- компрессионные (при переломах позвонков с клиновидной деформацией)
 По виду смещения отломков:
- со смещением
- без смещения

 По количеству в теле:
- изолированные в области одного сегмента тела
- множественные - в нескольких сегментах тела

 По отношению к одной кости:

- одиночные,
- двойные,
- тройные
- множественные (они расцениваются как раздробленный перелом).

 Переломы делятся на:

- неосложненные (простые), протекающие в виде местного процесса,
- осложненные. К осложнениям переломов относятся: шок, кровопотеря, открытые
переломы, повреждения нервно-сосудистого ствола с разрывом или ущемлением в
области костных отломков, множественные, сочетанные переломы, повреждения
внутренних органов, комбинированные повреждения, переломовывихи.

Вывихи
Вывих – отсутствие головки в суставной впадине – полное несоответствие суставных
концов костей. Подвывих – частичное несоответствие суставных поверхностей, а
также клиновидная форма рентгеновской суставной щели
Вывихи принято именовать по дистальной кости, входящей в сустав

Артриты и артрозы
Гнойный артрит. Сужение суставной щели (неравномерное и
быстропрогрессирующее), деструктивные очаги в суставных поверхностях
сочленяющихся костей, регионарный остеопороз, увеличение объема сустава.
Признаки разрушения суставных хрящей на УЗИ и КТ
Ревматоидный артрит. На ранних стадиях на УЗИ выявляют утолщение синовиальной
оболочки, жидкость в суставе, изменения суставного хряща, развитие синовиальных
кист, периартикулярный отек. Позднее на рентгене видны припухание мягких тканей
сустава, остеопороз и небольшое сужение суставной щели. Затем присоединяются
эрозии (мелкие краевые дефекты в суставных концах костей) и округлые
кистевидные просветления в эпифизах
Артроз. В основе развития лежит дегенеративный процесс в суставном хряще; его
дегидратация, нарушение структуры коллагена и протогликана. Основной метод
диагностики МРТ. Позволяет выявить дегидратацию суставного хряща, нарушение
структуры протогликана и гликогена. На рентгене – реактивное костеобразование
(остеофиты), субхондарльный склероз и деформация рентгеновской щели

Асептический некроз
В группу асептических некрозов включают различные патологические процессы. Их
сближают 3 общих признака: развитие асептического некроза костного вещества и
мозга; хроническое доброкачественное течение; закономерная клинико-
морфологическая эволюция с относительно благоприятным исходом. Важную роль в
генезе болезни играет перегрузка того или иного отдела скелета. Если перегрузка
касается целой кости, то развивается асептический некроз всей кости, если
перегружен эпифиз, то возникает некроз всего эпифиза или его части. Перегрузка
части диафиза приводит к образованию так называемой зоны перестройки, а
перегрузка апофиза – к его некрозу.
На ранней стадии на рентгене патологических изменений не видно.
Позднее проявляются рентген симптомы. Пораженный участок кости выделяется как
более плотный очаг, лишенный костной структуры. Это связано с множественными
переломами и спрессовыванием костных балок, что приводит к деформации эпифиза
– его сплющиванию и неровности очертаний

Переломы характерные для детей

- Надломы и переломы по типу зеленой ветки обусловлены гибкостью костей.
Перелом не завершается на противоположной стороне кости, надкостница остается
целой
- Поднадкостничные переломы возникают при воздействии силы вдоль продольной
оси кости. Сломанная кость покрыта надкостницей. Линия перелома не всегда видна
и основным симптомом является угловой изгиб наружного контура кортикального
слоя
- Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы – травматический отрыв и смещение эпифиза
по отношению к метафизу или с частью метафиза по линии росткового хряща до
окончания окостенения. Возникают там, где суставная сумка прикрепляется к
эпифизарному хрящу кости
- Апофизеолиз – отрыв апофиза по линии росткового хряща
- При надломах контуры поврежденной кости не изменяются

Онкологические заболевания опорно-двигательного аппарата (доброкачественные и

злокачественные заболевания костей)
 Доброкачественные. Общими признаками являются их медленное
развитие, относительно резкие контуры, четка отграниченность от
окружающих тканей. Опухоль не разрушает,а замещает костной вещество. Она
может привести к деформации кости с увеличением ее объема
- компактная остеома. Четко выделяется на снимках как плотное
бесструктурное образование
- губчатая остеома сохраняет структуру пластинчатой кости. Может
располагаться на поверхности или в глубине кости
- фибромы и хондромы. Обуславливают дефект в кости – светлый участок с
четкими контурами, причем при хондроме на фоне дефекта могут
вырисовываться крапчатые тени известковых и костных включений
- остеохондрома. Имеет широкое основание или ножку и растет в сторону от
кости. хрящевые участки видны как просветления в изображении опухоли, а
костные балки образуют расходящиеся «стропила». В диагностике этого
новообразования полезна МРТ, позволяющая дифференцировать костные и
хрящевые фрагменты опухоли
- гемангиома. Обуславливает дефект костной ткани, но в нем заметен
кружевной костный рисунок или радиально расходящиеся костные пластинки.
Опухоль вызывает округлый дефект, отграниченный узкой полоской склероза.
Края дефекта четкие, могут быть волнистыми
- костная киста. Характеризуется образованием полости в костной ткани,
причина – лизис кости вследствие нарушения внутрикостного кровообращения.
На рентгене костная киста выглядит как очерченный округлый дефект в
губчатом веществе кости
- аневризматическая костная киста. Представляет собою многокамерную
полость, наполненную кровью. Стенки кисты состоят из фиброзной или
хондроидной ткани. На рентгене выглядит как вздувшийся прозрачный участок
трубчатой кости. Область кисты пересекают неотчетливые перегородки
 Злокачественные опухоли. Для всех характерно прогрессирующее
течение, усиливающиеся болевые ощущения, изменения в периферической
крови, появление регионарных или отдаленных метастазов
- остеобластокластом. Развивается в плоских костях, позвонках или
эпиметафизе трубчатой кости. определяется крупноячеистый костный рисунок,
что позволяет дифференцировать от других злокачественных опухолей
- остеогенная саркома. Быстро растет и инфильтрирует кость. Проявляется как
участок разрушения кости с неровными и нечеткими контурами. По краям
опухоли, где она смещает надкостницу, образуются обызвествленные выступы
– периостальные козырьки (козырек Кодмана). Характерен игольчатый
периостит, при котором перпендикулярно к поверхности изъеденного
кортикального слоя расположены множественные костные иглы – спикулы
- саркома Юинга. Группа деструктивных очагов, преимущественно в
эпифизарной части кости, которые окружены склерозированной костной
тканью
- хондросаркома. Расположены центрально в диафизах длинных трубчатых
костей. Выглядят как просветление в кости с нечеткими контурами. В области
опухоли поперечник кости расширен
Вторичные опухоли костей
Это метастазы рака других органов. Для этих опухолевых поражений характерно
наличие метастазирующего в кости злокачественного процесса. Чаще всего
метастазы обнаруживаются в тела позвонков пояснично-крестцового отдела, костях
таза, проксимальных отделах длинных трубчатых костей, ребрах, черепе. Важным
признаком является множество метастазов. В костях обнаруживается
остеолитическая форма метастазов – множество очагов деструкции с неровными
контурами. Но при определенных условиях могут быть остеобластические
метастазы. Они обуславливают на рентгенограммах множественные уплотненные
участки в кости с нерезкими и неровными очертаниями. Встречаются смешанные
метастазы. В смешанных метастазах очаги деструкции чередуются с зонами
остеосклероза.
 Миеломная болезнь. При этой болезни происходит пролиферация атипичных
плазматических клеток костного мозга, что вызывает деструкцию костей. По
общепринятому делению различают солитарную форму, а при генерализации
процесса очагово-деструктивную, диффузно-поротическую и
склерозирующую формы. Возможны и смешанные поражения
- солитарная форма. Обычно процесс возникает в костях таза, ребрах, черепе,
позвонках очаг остеолитической деструкции имеет подобие ячеистого строения и
дает умеренно выраженное вздутие, на уровне которого часто выявляется четко
очерченное мягкотканное образование
- очагово-деструктивная форма дает проявления в виде округлых или овальных
очагов осетолитической деструкции. В черепе очаги очерчены наиболее четко.
Местами они частично сливаются между собой. Дифференцировать данную форму
необходимо с остеолитическими метастазами. Очаги деструкции при
остеолитических метастазах обычно не имеют достаточной четкости контуров. При
локализации в черепе они не образуют характерных дефектов в виде пробоин. При
локализации в позвонках деструкция часто начинается с ножки дуги, а не с тела
позвонка, как при миеломе.
- диффузно-поротическая форма миеломной болезни характеризуется значительным
равномерным повышением прозрачности костей всего скелета. Корковый слой
разволокняется и истончается. Истончение неравномерное. Со временем возникают
множественные переломы в ребрах, позвонках и длинных костях.
- склеротическая форма. Выявляют усиление тени костей, неоднородность структуры
с мелкоглыбчатыми обызвествлениями диаметром до 2 – 3 мм

Рентген синдромы заболеваний легких.

Развернутая классификация Рентгенологических лёгочных синдромов
- Синдром тотального или субтотального затемнения
- Синдром ограниченных затемнении
- Синдром округлого (шаровидного) затемнения
- Синдром очаговых затемнении
- Синдром диссеминации
- Синдром просветлении
- Синдром патологии легочного рисунка
- Синдром патологии корней легких
- Синдром сочетания затемнения и просветления
- Синдром патологии бронхов
- Синдром патологии плевры

Синдром тотального или субтотального затемнения

>1 доли или все легкое
Внутрилегочные затемнения (ателектаз, пневмония, цирроз, диафрагмальные грыжи)
Внелегочные затемнения (Гидроторакс: экссудативный плеврит, гемоторакс)

Синдром ограниченных затемнении

• Доля, сегмент или субсегмент
• Внутрилегочные затемнения (пневмония, рак, туберкулез, ателектаз, ТЭЛА)
• Внелегочные затемнения (осумкованный плевральный выпот, плевральные шварты,
изменения ребер и окружающих органов)

Синдром округлого (шаровидного) затемнения

• 1 или > фокусов округлой формы, размером > 1 см в 2х проекциях
• Внутрилегочные затемнения (рак легкого, туберкулома, доброкачественная
опухоль, ротационная или паразитарная киста, абсцесс, метастаз, фокусы
хронической пневмонии)
• Внелегочные затемнения, исходящие из диафрагмы, грудной клетки, средостения
Опухоль

Синдром очаговых затемнений

-Одиночные или множественные округлые или неправильной формы образования
размером от 3 мм до 1,5 см
-Синдром очаговых затемнений
-Туберкулез, саркоидоз, очаговая пневмония, метастазы злокачественных опухолей,
пневмокониоз, пневмосклероз

Синдром диссеминации
• Распространенные множественные мелкие очаговые тени
• Милиарные -1-2 мм, мелкие - 3-4 мм, средние - 5-8 мм и крупные - 9-12 мм
• Милиарная диссеминация: острый диссеминированный (милиарный) туберкулез
легких, узловой пневмокониоз, саркоидоз, канцероматоз, гемосидероз и гистиоцитоз
• Диссеминация с размером очагов свыше 5 мм: очаговая пневмония, опухолевая
диссеминация и пневмосклероз
• Часто при ревматоидных заболеваниях, системных васкулитах, СПИДе
Синдром просветлений
• Ограниченные - полостные образования в виде замкнутого кольца в 2х проекциях
– Тонкостенные - бронхиальные кисты, бронхоэктазы, постпневмонические (ложные)
кисты, санированные туберкулезные каверны, эмфизематозные буллы
– неравномерно толстые стенки - распадающийся периферический рак
– равномерно толстые стенки - туберкулезная каверна, абсцесс легкого
• Диффузные
– Бесструктурные (пневмоторакс)
– Структурные (эмфизема легких)

Синдром патологии легочного рисунка

• Усиление легочного рисунка
– Ограниченное – пневмофиброз
– Диффузное - фиброзирующий альвеолит, саркоидоз, туберкулез, пневмокониоз,
гистоцитоз Х, лимфангит, васкулит
• Обеднение легочного рисунка - эмфизема, вентильная обструкция бронха,
прогрессирующая дистрофия легких
• Исчезновение легочного рисунка – ателектаз, пневмоторакс

Синдром патологии корней

• Нормальный корень – не увеличен, структурный, границы четкие
• Инфильтрированный корень - расширен, бесструктурный с нечетким наружным
контуром (воспаление, рак)
• Застойные корни – также, как инфильтрированный корень с 2х сторон (сердечная
недостаточность)
• Корни с увеличенными лимфоузлами - увеличены, структурны, расширены, с
нечёткой наружной границей, бугристый внешний контур (заболеваниях крови,
метастазы, саркоидоз, туберкулез)
• Фиброзно изменённый корень - структурен, обычно смещен, часто имеет
обызвествление лимфатические узлы, сопровождается фиброзными изменениями в
легких

Синдром сочетания затемнения и просветления

• Полость распада
• При контакте полости с бронхом виден уровень жидкости на фоне
воздуха
• Рак (периферический) в стадии распада, туберкулезная каверна, распадающийся
туберкулёзный инфильтрат, абсцесс, нагноившихся кистах, бронхоэктазы

Синдром патологии бронхов

• Нарушение бронхиальной проходимости - опухоли, инородные тела
– Гиповентиляция
– Вентильная закупорка
– Ателектаз
• Бронхоэктазия - цилиндрические, мешотчатые и смешанные бронхоэктазы
• Деформация бронхов - пневмосклероз, туберкулез

Синдром патологии плевры

• Накопление жидкости
– Свободная жидкость – однородная тень с вогнутым верхневнутренним контуром
(линия Дамуазо )
– Гидропневмоторакс – горизонтальный уровень жидкости
• Утолщение плевральных листков
Затемнение легочного поля или его части. Большинство заболеваний легких
сопровождается уплотнение легочной ткани, т.е. снижением или отсутствием ее
воздушности. Уплотненная часть сильнее поглощает рентген излучение. На фоне
светлого легочного поля появляется затемнение. Различают несколько типовых
вариантов затемнения. Если патологический процесс распространился на все легкое
или его значительную часть. Этот синдром обозначается термином «обширное
затемнение легочного поля»
Изменения легочного и корневого рисунка. Под усилением рисунка понимают
увеличение количества элементов на единицу площади легочного поля и объема
самих элементов.
Деформация рисунка – изменение нормального положения элементов рисунка и их
формы. При этом изменяется направление тени сосудов, местами эти тени имеют
неровные очертания, расширяются к периферии (вследствие инфильтрации или
фиброза периваскулярной ткани).
К диффузным поражениям легких относят состояния, при которых в обоих легких
выявляют распространенные изменения в виде рассеяния очагов, увеличения объема
интерстициальной ткани или их сочетания. На рентгене проявляются одним из 3
синдромов:
- очаговым диссеминированным поражением. Отмечается рассеяние множественных
очагов в обоих легких. Субстрат этих очагов разнообразный – гранулемы,
кровоизлияния, разрастания опухолевой ткани, фиброзные узелки;
- сетчатой перестройкой легочного рисунка. Выражается в появлении новых
элементов рисунка – своеобразной ячеистости, петлистости, напоминающей
многослойную паутину. Субстрат – увеличение объема жидкости или мягких тканей
в интерстиции легких;
- сетчато-узелковым поражением. Определяется сочетание сетчатой перестройки и
многочисленных очагов, распределенных по легочным полям.
Просветление легочного поля или его части. Повышение прозрачности легочного
поля или его части может быть обусловлено либо наличием воздуха в плевральной
полости, либо уменьшением количества мягких тканей и соответственно
увеличением количества воздуха в легком или его части. Такое состояние может быть
следствием вздутия легочной ткани (эмфизема) или уменьшением притока крови в
легкое

Центральный и периферический рак легкого.

Центральный рак происходит из эпителия сегментарного, долевого или главного
бронха. На рентгене определяется картина ателектаза одного или участка легкого.
Граница спавшегося легкого всегда вогнутая, корень расширен, средостение смещено
в сторону поражения. При преимущественно экзобронхиальном росте опухоли
доминирующим рентген симптомом является опухолевый узел. Он сливается с
корнем легкого, образуя неоднородный конгломерат. Характерные внешние границы
новообразования: неровные, лучистые, тяжами уходят в окружающую легочную
ткань. При запущенном раке появляется картина тотального ателектаза легкого,
которая проявляется интенсивным и однородным затемнением всего легочного поля.
Периферический рак. Рентген выражением является одиночный очаг в легком.
Контуры его нечеткие. Прослеживается «лимфатическая дорожка» к корню легкого.
Сам корень расширен вследствие увеличения лимфоузлов. Выявляются метастазы в
лимфоузлах на противоположной стороне. Небольшие раковые опухоли выглядят как
небольшие округлые образования с четкими контурами. Окружающая легочная ткань
не изменена. В случае распада опухоли в ее тени появляются просветления. Известна
полостная форма рака, когда на снимках выявляется округлая полость,
напоминающая каверну или кисту. Раковую природу выдает неровность внутренней
поверхности и бугристое утолщение на ограниченном участке одной из стенок
полости. При опухолях диаметром более 3 – 4 см определяют «дорожки» к плевре и
корню легкого

Виды плевритов
Плеврит – воспаление плевральных листков. Различают сухой (фибринозный) и
выпотный (экссудативный). Фибринозный плеврит может быть диагностирован при
ультразвуковой локации грудной клетки, выявляют ограничение экскурсии
диафрагмы при дыхании.
Когда объем жидкости увеличивается до 15 – 20 мл, ее можно обнаружить с
помощью УЗИ. Таким же образом выявляют небольшое количество свободной
плевральной жидкости при рентгенографии, выполняя снимки в положении лежа на
боку на выдохе.
Любой свободный выпот обуславливает интенсивную тень в нижненаружном отделе
легочного поля приблизительно треугольной формы. Тень двумя сторонами
примыкает к ребрам и диафрагме, а сверху опускается от бокового отдела грудной
клетки по направлению к диафрагме. Верхняя граница нечетка, так как слой
жидкости кверху постепенно истончается. По мере накопления выпота размеры и
интенсивность тени увеличивается
Патологии органов средостения
В средостении выделяют передний, средний и задние отделы. Границы между
передним и средним отделами проходит по вертикальной линии, проведенной через
грудинно-ключичный сустав к диафрагме. Границей между средним и задним
отделами является линия, проведенная по задней поверхности трахеи. В заднем
средостении выделяют два отдела: переднюю часть – ретрокардиальное пространство
Гольценхта, которая располагается между задней стенкой трахеи и позвоночником, и
заднюю часть, простирающуюся от переднего края позвоночника до задних отделов
ребер
В переднем средостении предпочитают находиться тимомы (доброкачественные и
злокачественные), тератодермоидные образования, липомы, целомические кисты
перикарда. В среднем средостении располагаются лимфомы, а также метастазы
злокачественных опухолей. В заднем средостении развиваются доброкачественные
неврогенные опухоли - невриномы
Диагностика тимомы
 Рентген
- изолированное объемное образование переднего средостения
- узловое утолщение передней соединительной линии
- контур четкий ровный или дольчатый
- могут быть кальцификаты
- в боковой проекции узелок или объемное образование в переднем средостении
 КТ
- мягкотканное объемное образование переднего средостения
- форма шаровидная или овоидная
- четкий ровный или дольчатый контур
- гомогенная структура
 МРТ
- Т1ВИ: Интенсивность сигнала от низкой до средней. Сигнал изоинтенсивный или
гиперинтенсивный по отношению к скелетным мышцам. Гипоинтенсивный сигнал от
кистозных полостей
-Т1ВИ FS: о Отсутствует снижение интенсивности сигнала при исследовании в
противофазе
- Т2ВИ: о Гиперинтенсивный сигнал, сигнал повышенной интенсивности от
кистозных полостей
- Т2ВИ FS: о Дифференцирование с прилежащей жировой клетчаткой

Классификация врожденных пороков сердца

 Врожденные пороки с митральной конфигурацией
 К врожденным порокам сердца относят клапанный стеноз ЛА, ДМПП, высокий
ДМЖП, незаращение артериального (Боталлового) протока, синдром Лютембаше.
Стеноз ЛА. Обеднение легочного рисунка в легких, расширение ЛА вследствие
формирования постстенотической аневризмы и увеличение правого поперечника
сердца вследствие гипертрофии правого желудочка
ДМПП. Резкое усиление легочного рисунка и выраженное расширение корней легки
вследствие выраженной артериальной гиперволемии, увеличение обоих предсердий
и правого желудочка, расширение ЛА
При высоком ДМЖП. Картина почти аналогична ДМПП – усиление легочного
рисунка, увеличение корней легких, увеличение обоих желудочков и левого
предсердия
Незаращение артериального протока. Усиление легочного рисунка, расширение
корней (ассиметричоное), увеличение обеих левых камер и правого желудочка
Синдром Лютембаше (врожденный митральный стеноз с дефектом межпредсердной
перегородки. Характеризуется усилением легочного рисунка и расширением корней
легких (артериальная гиперволемия), увеличение обоих предсердий и правого
желудочка
 Врожденные пороки с аортальной конфигурацией
К врожденным порокам сердца с аортальной конфигурацией относятся коарктация
аорты и тетрада Фалло
Коарктация аорты. Характеризуется гипертрофией левого желудочка и расширение
восходящего отдела аорты. Дуга аорты не расширена, даже может быть уменьшена. У
детей старше 10 – 12 лет при сохранении порока развивается узурация нижних краев
ребер, начиная с 3 – 4го
Тетрада Фалло (стеноза ЛА, гипертрофия правого желудочка, высокий ДМЖП и
смещение устья аорты вправо). Характерно обеднение легочного рисунка,
увеличение правого желудочка с выходом его на левый контур и оттеснением
верхушки левого желудочка вверх (что и обуславливает резкое подчеркивание талии
сердца при это пороке), увеличение правого предсердия

Значение ЭхоКГ и рентген методов диагностики

Эхокардиография (ЭхоКГ) – метод ультразвуковой диагностики, направленный на

исследование морфологических и функциональных изменений сердца и его
клапанного аппарата. ЭхоКГ – наиболее используемый визуализирующий метод
диагностики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)
ЭхоКГ неинвазивна и не связана с воздействием ионизирующего излучения;
эхокардиографическое оборудование портативно и дает возможность выполнения
исследования у постели больного.
Допплерэхокардиография. Помимо отображения морфологии структур сердца,
ЭхоКГ дает информацию об их движении и производных параметрах. Допплеровское
исследование скорости кровотока дает чрезвычайно важную информацию о
клапанных и врожденных пороках, наполнении ЛЖ. В основе допплеровских
измерений лежит расчет скорости движения объекта по изменению частоты
отраженного сигнала.

Трехмерная эхокардиография (3D-ЭхоКГ) трансторакальная. Главное

преимущество метода трехмерной реконструкции – возможность отказа от
геометрических допущений и измерение объемов желудочка с учетом его конкретной
формы.

Трехмерное изображение позволяет не только измерить объемы и фракцию выброса

желудочка с измененной геометрией, но также определить локализацию и измерить
объем аневризмы левого желудочка. Трехмерная эхокардиография в масштабе
реального времени и контрастные вещества нового поколения также дают
возможность оценки миокардиальной перфузии. Ультразвуковая визуализация
дефектов накопления контрастного вещества в миокарде позволяет установить
локализацию и распространенность зон ишемии или рубцовых изменений, а также
установить взаимосвязь этих зон с поражением соответствующих коронарных
артерий.

Практически значимое применение трехмерная эхокардиография находит в

получении дополнительной информации о таких врожденных пороках, как: дефекты
межпредсердной перегородки (ДМПП), дефекты межжелудочковой перегородки
(ДМЖП), аномалии атриовентрикулярных и полулунных клапанов, аномалии
выносящего тракта желудочков.

Диагностика перикардитов
По мере утолщения и уплотнения листков перикарда его изображение появляется на
сонограммах и КТ. Значительные перикардиальные сращения обуславливают
деформацию тени сердца на рентгенограммах. Особенно четко вырисовываются
отложения извести в перикардиальных швартах. Иногда на рентгене сердце словно
заключено в известковую капсулу – панцирное сердце
Скопление жидкости в перикарде уверенно распознают с помощью сонографии.
Основным признаком является наличие эхонегативной зоны между задней стенкой
левого желудочка и перикардом, а при большем объеме жидкости – и в области
передней стенки правого желудочка и позади левого предсердия. Амплитуда
движений перикарда значительно снижается
КТ. По ее результатам до некоторой степени можно судить и о характере выпота, так
как примесь крови увеличивает поглощение рентген излучения
Скопление жидкости в полости перикарда ведет к увеличению тени сердца на
рентгенограмме. Тень имеет треугольную форму, отсутствует изображение дуг
сердца.
Порядок проведения ангиографии. Преимущества и недостатки.
Ангиография – рентген исследование кровеносных сосудов, производимое с
применением контрастных препаратов. Ангиографию выполняют только после
общеклинического обследования и лишь в тех случаях, когда с помощью
неинвазивных методов не удается диагностировать болезнь
Показания: заболевания ССС (сужения, окклюзии, аневризмы), фистулы, опухоли,
ТЭЛА
Противопоказания: крайне тяжелое, нестабильное состояние больного, острые
инфекционные, воспалительные и психические заболевания, выраженные сердечная,
почечная и печеночная недостаточности, беременность, повышенная
чувствительность к рентгенконтрастным препаратам.
До проведения ангиографии выполняют развернутое исследование крови:
протромбиновое время (должно быть менее 15 с), международное нормализованное
отношение (не должно превышать 1.5 ЕД), количество тромбоцитов (должно быть
более 180*109/л) и уровень креатинина в крови (норма 53 – 115 мкмоль/л)
Перед исследованием врач должен разъяснить необходимость и характер процедуры
и получить согласие. Для того чтобы снизить токсическое действие
рентгенконтрастного вещества на почки, больному накануне исследования проводят
гидратацию. Одновременно назначают транквилизаторы и антигистамины.
Артериография. Производят путем катетеризации артерии по методу Сельдингера
(чаще используют бедренную артерию на уровне паховой области). После местной
анестезии делают разреза кожи длиной 0.3 – 0.4 см. Из него тупым путем
прокладывают узкий ход к артерии. В проделанный ход с небольшим наклоном
вводят иглу с широким просветом. Ею прокалывают стенку артерии, после чего
колющий стилет удаляют. Подтягивая иглу, локализуют ее конец в просвете артеии.
Через иглу в артерию вводят металлический проводник, который затем продвигают
во внутреннюю и общую подвздошную артерии и далее в аорту до избранного
уровня. Иглу удаляют, а по проводнику вводят тонкостенный катетер-интродьюсера
с гомеостатическим клапаном, который остается в сосуде на все время исследования.
Затем через просвет интродьюсера вводят ретнгенконтрастный катетер. За его
продвижением наблюдают по дисплею.
Ангиографию проводят в специальном ретгеноперационном кабинете. Рентген
аппарат – ангиограф – устроен по типу С-дуги. Все манипуляции при ангиографии
осуществляют под контролем цифровой рентгеноскопии
Преимущества Недостатки
- можно получит качественные снимки с - инвазивный метод
возможностью выделения из общей - аллергические реакции на контрастное
картины отдельных сосудов на вещество
начальных этапах возникновения - кровоточивость мест проколов в случае
- можно сократить дозу вводимого
контрастного вещества
- введение контрастного вещества
возможно осуществить без
катетеризации, благодаря чему
снижается травматичность процедуры
разрыва кровеносных сосудов
- формирование гематом
- заражение места прокола
- повреждение артерии катетером или
смещение атеросклеротической бляшки,
приводящей к эмболии

Коронарография.
Коронарография – рентгенконтрастный метод исследования для диагностики ИБС,
позволяет точно определить характер и место и степень сужения коронарной
артерии.
Специальный катетер вводят через артерию предплечья в просвет коронарных
артерий. С помощью катетера в кровь вводится рентгенконтрастное вещество. В
ходе коронарографии устанавливают степень и размер поражения коронарных
артерий
Показания
- выявленная или подозреваемая ИБС
- боли за грудиной, подозрение на
стенокардию
- ИМ
- планируемая операция по поводу
пороков сердца
- сердечная недостаточность,
желудочковые нарушения ритма

Травматические переломы костей

Классификация основывается на распространении линии перелома по кости,
количестве линий перелома и локализации отломков
 Количество линий перелома
- простой перелом – отсутствие раздробления, наличие только одной лини
перелома и может быть полным и неполным
Полный перелом – линия перелома проходит через кость, включая всю ее кору (обе
кортикальные тени прерваны)
Неполный перелом – линия перелома не затрагивает все поперечное сечение кости и
часть коры остается неповрежденной (только одна кортикальная тень нарушена)
- множественный перелом – характеризуется наличием более чем одной основной
линией перелома в кости
- оскольчатый перелом – характеризуется дополнительными линиями перелома,
создающие многочисленные маленькие костные отломки, в дополнение к тем,
которые созданы основной линией перелома
 Направление и характер линии перелома:
- косая
- спиральная
- поперечная
- отрывная
- круговая
- щелевая или продольная
- усталостная (линия перелома проходит не через всю массу кости, а
распространяется лишь на ее часть, затрагивая только одну кору)
 Локализация перелома
- диафизарный
- метафизарный
- эпифизарный
- эпифизарный/метафизарный
- суставной, затрагивающий субхондральную кость
- остеоэпифизарный (у пациентов с незрелым скелетом)
 Отношение отломков перелома
- степени аппозиции отломков конец в конец
- положение отломков относительно прилежащих суставов и поверхностей,
несущих весовую нагрузку
- степень углового смещения отломков
- степень вращения обломков
- наличие и степень общего укорочения кости
 Одновременное повреждение сустава
- прохождение линии перелома в полость сустава
- сочетание переломавывиха
- отрывом или внутрисуставным угловым фрагментом
 Повреждение мягких тканей
- закрытый перелом с отсутствие разрыва прилежащей кожи
- открытый перелом характеризуется: а. свободным воздухом в мягких тканях;
б. выпячивание костных отломков через разрыв кожи; в. Рентгенконтрастный
материал в мягких тканях вследствие наличия инородных тел
- расположение мягких тканей между костными фрагментами
- опухание (отек, гематома)
- подозреваемое повреждение артерии и/или нерва
Классификация патологических переломов костей
Классификация основывается на распространении линии перелома по кости,
количестве линий перелома и локализации отломков
 Количество линий перелома
- простой перелом – отсутствие раздробления, наличие только одной лини
перелома и может быть полным и неполным
Полный перелом – линия перелома проходит через кость, включая всю ее кору (обе
кортикальные тени прерваны)
Неполный перелом – линия перелома не затрагивает все поперечное сечение кости и
часть коры остается неповрежденной (только одна кортикальная тень нарушена)
- множественный перелом – характеризуется наличием более чем одной основной
линией перелома в кости
- оскольчатый перелом – характеризуется дополнительными линиями перелома,
создающие многочисленные маленькие костные отломки, в дополнение к тем,
которые созданы основной линией перелома
 Направление и характер линии перелома:
- косая
- спиральная
- поперечная
- отрывная
- круговая
- щелевая или продольная
- усталостная (линия перелома проходит не через всю массу кости, а
распространяется лишь на ее часть, затрагивая только одну кору)
 Локализация перелома
- диафизарный
- метафизарный
- эпифизарный
- эпифизарный/метафизарный
- суставной, затрагивающий субхондральную кость
- остеоэпифизарный (у пациентов с незрелым скелетом)
 Отношение отломков перелома
- степени аппозиции отломков конец в конец
- положение отломков относительно прилежащих суставов и поверхностей,
несущих весовую нагрузку
- степень углового смещения отломков
- степень вращения обломков
- наличие и степень общего укорочения кости
 Одновременное повреждение сустава
 - прохождение линии перелома в полость сустава
- сочетание переломавывиха
- отрывом или внутрисуставным угловым фрагментом
 Повреждение мягких тканей
- закрытый перелом с отсутствие разрыва прилежащей кожи
- открытый перелом характеризуется: а. свободным воздухом в мягких тканях;
б. выпячивание костных отломков через разрыв кожи; в. Рентгенконтрастный
материал в мягких тканях вследствие наличия инородных тел
- расположение мягких тканей между костными фрагментами
- опухание (отек, гематома)
- подозреваемое повреждение артерии и/или нерва

Диагностика остеолитических процессов кости

Для этих опухолевых поражений характерно наличие метастазирующего в кости
злокачественного процесса. Чаще всего метастазы обнаруживаются в тела позвонков
пояснично-крестцового отдела, костях таза, проксимальных отделах длинных
трубчатых костей, ребрах, черепе. Важным признаком является множество
метастазов. В костях обнаруживается остеолитическая форма метастазов –
множество очагов деструкции с неровными контурами

Рентгендиагностика остеосклероза
Остеосклероз – уплотнение костной ткани вследствие увеличения числа костных
балок в единице объема кости. В губчатом веществе остеосклероз проявляется
уплотнением его, то есть трансформацией в компактное вещество, и может иметь
островковый характер – в этом случае используют термин эностоз. В компактном
веществе диафизов этот процесс проявляется утолщением коркового слоя с
сужением просвета костно-мозгового канала вплоть до полного его исчезновения. В
этом случае использую термин облитерация просвета костномозгового канала. При
остеосклерозе кость или не меняет свою форму и размер (это как раз наблюдается
при эностозе), или деформируется с утолщением кости (в этом случае уже говорят
о гиперостозе кости). По площади поражения тоже выделяют местный,
региональный, распространенный и системный остеосклероз. После устранения
причины остеосклероза кость, как правило, не восстанавливает своего нормального
строения.
Остеосклероз может быть и функциональным при больших нагрузках на кость,
например у спортсменов, у лиц некоторых профессий; врожденным - мраморная
болезнь, остеопойкилия, мелореостоз; приобретенным - посттравматический
(заживление перелома кости), воспалительным – например, формирование
секвестральной коробки вокруг очагов деструкции при остеомиелите, токсическим -
отравление фтором, мышьяком, фосфором, реактивным при дистрофических
процессах, например, склерозирование суставных поверхнойстей при остеоартрозах,
остеохондрозах..

Рентгендиагностика и виды остеопороза

Остеопороз – разрежение (резорбция) костной ткани вследствие уменьшения числа
костных балок в единице объема кости. При остеопорозе уменьшается как
органический, так и неорганический компоненты костной ткани. Исчезающая
костная ткань замещается обычно жировым и красным костным мозгом. В губчатом
веществе остеопороз проявляется превращением мелкоячеистой костной структуры в
крупноячеистую - симптом тающего сахара, оставшиеся костные балки становятся
истонченными, с чёткими контурами (симптом шёлковых нитей по Шотемору). Если
кость, в которой начинает развиваться остеопороз, продолжает испытывать нагрузки,
оставшиеся костные балки на какое-то время могут утолщаться. Такое состояние
кости обозначают терминов «гипертрофический» остеопороз. В корковом слое
остеопороз проявляется его истончением с появлением под ним тонкой полоски
разрежения («просветления»), вследствии чего корковый слой на рентгенограмме
резко выделяется, становится подчеркнутым - симптом острого карандаша.
Вследствие истончения коркового слоя в трубчатых костях расширяется просвет
костно-мозгового канала, что также хорошо отображается на рентгенограммах. По
площади поражения выделяют местный остеопороз (поражена часть кости),
регионарный (поражена вся кость или эпифизы одного сустава – в этом случае
употребляют термин «околосуставной остеопороз»), распространенный (поражено
несколько костей какой-то анатомической области, например кости позвоночника), и
системный (поражены все кости скелета). Форма и размер кости при остеопорозе не
меняется, и лишь при прогрессировании остеопороза он может осложниться
патологическим переломом. Остеопороз является обратимым процессом, и при
устранении причины остеопороза кость может полностью восстановить свою
нормальную структуру.

Классификация периоститов, рентген признаки

периоститы – реакция надкостницы на воспалительные процессы. Надкостница
становится видна на снимке тогда, когда она а) отслоена от кости и б) частично
петрифицирована. Мы видим утолщенную отслоенную от кости
петрифицированную надкостницу. Если трудно определить вид периостальной
реакции, говорят просто о наличи периостальных наслоений.
По рентгенологической картине периостальные наслоения могут быть линейными,
слоистыми (луковичными), бахромчатыми (разорванными), кружевными,
игольчатыми (спикуообразными), козырьковыми, гребневидными (рис.14).
Линейный периостит на рентгенограмме дает линейную нежную тень, толщиной от
одного до нескольких миллиметров, идущую параллельно длиннику кости и
отделенной от кортикального слоя узкой полоской просветления. Характерен для
острого воспалительного процесса в кости или надкостнице, но появляется на
снимке не ранее 5 – 7 дня от начала заболевания.
Слоистый (луковичный) периостит наблюдается при рецидивирующих
воспалительных процессах, при этом на рентгенограмме выявляется несколько
линейных теневых образований, параллельных длиннику кости.
Бахромчатый периостит чаще наблюдается при гнойных процессах в кости, с
прорывом гноя в параоссольные ткани. В этом случае на рентгенограмме видна
линейная тень, неравномерная по толщине и прерывистая по контуру,
располагающаяся вдоль длинника кости.

Стадии асептического некроза

I стадия. Микроскопические изменения структуры кости. развивается подхрящевой
остеонекроз, при котором поражается губчатое вещество при неизменном хряще
II стадия. Происходит импрессионный перелом, при котором головка кости имеет
трещины типа «треснувшей скорлупы». В зоне нагрузки трабекулы тонкие, костные
пластинки имеют трещины неправильной формы
III стадия. Это стадия фрагментации, которая характеризуется неровностью
контуров, возникновением нескольких очагов уплотнения или кистозного
перерождения. Межсуставное пространство сужается или расширяется
IV стадия. Происходит вывих или подвывих. Головка полностью разрушается.
Структура трабекул растворена или уплотнена, полосы трещин неправильной
формы. Межсуставное пространство сужено или исчезло

Показания к КТ при опухолях костей

Показания к КТ при злокачественных опухолях:
- при трудностях дифференциальной диагностики с воспалительными заболеваниями
костей (особенно между саркомой Юинга или злокачественными лимфомами и
остеомиелитом и с доброкачественными опухолями. КТ предоставляет
доказательства злокачественности (минимальные кортикальные эрозии и
экстраоссальый компонент опухоли) или позволяет отвергнуть ее, визуализируя,
например кортикальный секвестр или параоссальное скопление воспалительного
экссудата
- в тех случаях когда важно визуализировать минерализованную костную или
хрящевую основу опухоли, особенно если минерализация скудная, позволяя
отграничить опухоли остеогенного и хрящевого ряда от прочих

Рентгенологические признаки остеохондроза

Степень Рентгенологические признаки
остеохондроза
I незначительные изменения конфигурации позвоночника в одном
 или нескольких сегментах, нестабильность межпозвонкового диска в
условиях выполнения функциональных проб
II уплотнение замыкательных пластинок тел позвонков, выпрямление
физиологического лордоза, незначительное снижение высоты
межпозвонкового диска (нижележащий диск равен по высоте
вышележащему), вентральные и дорзальные экзостозы тел
позвонков
III субхондральный склероз замыкательных пластинок тел позвонков,
умеренное снижение высоты межпозвонкового диска (нижележащий
диск меньше по высоте вышележащего), дистрофические изменения
межпозвонковых суставов с умеренным сужением межпозвонковых
отверстий (признаки спондилоартроза)
IV субхондральный склероз замыкательных пластинок тел позвонков,
выраженное снижение высоты межпозвонкового диска
(нижележащий диск меньше по высоте вышележащего в 2 и более
раз), значительно выраженные дистрофические изменения
межпозвонковых суставов со значительным сужением
межпозвонковых отверстий и позвоночного канала

Рентгенологические признаки сколиоза и кифоза

 Сколиоз - боковое искривление позвоночника

1 степень сколиоза.Слабо выраженное искривление позвоночника во

фронтальной плоскости, исчезающее в горизонтальном положении.
Асимметрия надплечий и лопаток при шейно-грудном и грудном сколиозе и
талии при поясничном сколиозе, асимметрия мышц на уровне дуги
искривления. Угол сколиотической дуги 175° - 170° (угол сколиоза 5° - 10°).

2 степень сколиоза. Искривление позвоночника, более выраженное, и не исчезает

полностью при его разгрузке, имеется небольшая компенсаторная дуга и небольшой
реберный горб. Угол сколиотической дуги 169° - 150° (угол сколиоза 11° - 30°).

3 степень сколиоза. Значительное искривление позвоночника во фронтальной

плоскости с компенсаторной дугой, выраженной деформацией грудной клетки и
большим реберным горбом. Туловище отклонено в сторону основной
сколиотической дуги. Коррекция при разгрузке позвоночника незначительная. Угол
сколиотической дуги 149° - 120° (угол сколиоза 31° - 60°).

4 степень сколиоза. Резко выраженный фиксированный кифосколиоз. Нарушение

функции сердца и легких. Угол сколиотической дуги <120° (угол сколиоза >60°). В
постепенном развитии сколиотической деформации различают следующие основные
этапы: 1) торсия; 2) боковое искривление; 3) элементы кифоза; 4) деформация
грудной клетки; 5) усиление поясничного лордоза позвоночника; 6) остеохондроз в
старшем возрасте у подростков; 7) вторичные изменения таза; 8) односторонняя
контрактура мышц; 9) смещение сердца и сосудов; 10) сдавление лёгкого на стороне
западения грудной клетки; 11) изменение положения спинного мозга и корешков. В
конечном счёте возникает весьма сложная деформация позвоночника и всего тела,
меняется положение внутренних органов

 Кифоз – искривление позвоночника во фронтальной плоскости

Для определения степени и коэффициента кифоза производится

рентгенография грудного отдела позвоночника в боковой проекции при
максимальном его разгибании. Для проведения дальнейших измерений на
рентгенограммах используем геометрические центры тел позвонков, которые
находим в точке пересечения диагоналей тела позвонка. Далее центры крайних,
видимых на снимке тел позвонков и позвонка, расположенного на уровне
вершины кифоза соединяем на рентгенограмме прямыми линиями так, что
образуется треугольник. Из центра вершинного позвонка опускаем
перпендикуляр на основание треугольника. Измеряем высоту и длину
основания полученного треугольника в мм. Отношение длинны основания
треугольника к высоте треугольника является коэффициентом кифоза (Кк).
Например, длина основания треугольника = 260 мм, высота треугольника = 26
мм, то коэффициент кифоза 260:26=10.

Чтобы определить угол кифоза опять вернемся к построенному нами треугольнику

.Продлив линии через точку пересечения катетов в центре вершинного позвонка, мы
получаем четыре угла. Угол, прилежащий снаружи к катетам построенного нами
треугольника и является углом кифоза. При величине угла кифоза 20о и более и
коэффициенте кифоза 10 и менее диагностируется патологический кифоз.

С учетом имеющихся жалоб, косметического дефекта спины (горб) и клинико-

рентгенологических изменений у исследуемых пациентов, выделяют четыре степени
патологического кифоза грудного отдела позвоночника:
I степень — угол кифоза 20-35о, коэффициент кифоза от 10 до 7;
II степень — угол кифоза 34-50о, коэффициент кифоза от 6 до 5;
III степень — угол кифоза 51-65о, коэффициент кифоза от 4 до 3;
IY степень — угол кифоза свыше 65о, коэффициент кифоза менее 3.

Рентген диагностика артроза и артрита

Гнойный артрит. Сужение суставной щели (неравномерное и
быстропрогрессирующее), деструктивные очаги в суставных поверхностях
сочленяющихся костей, регионарный остеопороз, увеличение объема сустава.
Признаки разрушения суставных хрящей на КТ
Ревматоидный артрит. На рентгене видны припухание мягких тканей сустава,
остеопороз и небольшое сужение суставной щели. Затем присоединяются эрозии
(мелкие краевые дефекты в суставных концах костей) и округлые кистевидные
просветления в эпифизах
Артроз. В основе развития лежит дегенеративный процесс в суставном хряще; его
дегидратация, нарушение структуры коллагена и протогликана. На рентгене –
реактивное костеобразование (остеофиты), субхондарльный склероз и деформация
рентгеновской щели

Рентген диагностика остеогенной саркомы

Остеогенная саркома − наиболее часто встречающаяся первичная злокачественная
опухоль кости (50-60%). Наиболее частые локализации процесса − метафизарные
отделы бедренной, большеберцовой и плечевой костей. Выделяют следующие
формы остеогенной саркомы:1) остеолитическая остеогенная саркома: краевой и
центральный варианты; 2) смешанная разновидность остеогенной саркомы: краевой,
центральный и периферический (односторонний, циркулярный) варианты; 3)
остеобластическая остеогенная саркома: центральный и периферический
(односторонний, циркулярный) варианты.
В начальных стадиях рентген проявления связаны с изменениями в участках
прорыва коркового слоя кости, и вторичными процессами остеогенеза,
происходящими в зоне периоста на фоне прилежащих мягких тканей.
Патогномоничный признак – периостальное наслоение (периостоз), возникающее на
границе наружного дефекта компактного слоя кости и внекостного компонента
опухоли, который имеет вид характерного козырька или треугольное шпора,
расположенной под углом к длинной оси кости (треугольник Кодмана). Другой
симптом, свидетельствующий о распространении опухолевого процесса за пределы
кости, являются спикулы – тонкие игольчатые обызвествления, расположенные
перпендикулярно по отношению к оси кости
- остеолитическая форма. Характеризуется появлением на поверхности или внутри
кости деструкции, которая быстро увеличивается, при этом не возникают секвестры
(в отличие от полиомиелита)
- остеобластическая форма. Проявляется очагами хаотического костеобразования
Для остеогенной саркомы считается характерным распространение опухоли на
мягкие ткани, сохранность субхондральной пластинки суставной поверхности, даже
при деструкции суставного конца кости

Рентген диагностика саркомы Юинга

Происходит из клеток костного мозга. Локализуется в диафизах длинных трубчатых
костей. Рентгенологически выявляются множественные, с нечеткими контурами
очаги деструкции, или склеротического уплотнения костной структуры в участке
поражения. Кортикальный слой расслаивается. Возникают периостальные
наслоениями, имеющие слоистый или «луковичный вид». Пораженный участок
кости может иметь веретенообразную форму. Возможен спикулообразный периостоз
Рентген диагностика кольцевидной тени в легких
Кольцевидная тень – рентген отображение полости, содержащей газ либо жидкость.
Обязательным требованием для выделения такого синдрома служит замкнутость
кольца на рентгенограммах в разных проекциях. Абсолютно точные данные о
замкнутости кольцевидной тени могут быть получены на КТ.
Одиночная врожденная киста. Обуславливает на снимках тонкую кольцевидную тень
на фоне неизменной легочной ткани.
Множественные врожденные кисты, накладываясь друг на друга, создают картину
«мыльных пузырей)
Полость абсцесса содержит газ или жидкость, в ней виден характерный
горизонтальный уровень жидкости. Стенки абсцесса толстые, а в окружающей
легочной ткани расположена зона инфильтрации с расплывчатыми нечеткими
контурами
Свежая туберкулезная каверна имеет вид кольцевидной тени, вокруг которой
разбросаны туберкулезные очаги или расположен пояс уплотненной легочной ткани.
Внутренний контур полости вначале неровный, бухтообразный, затем становится
гладким
Периферический рак легкого. В результате распада некротизированной опухолевой
ткани в нем возникает одна или несколько полостей с фестончатыми краями. По
мере отторжения некротических масс полость может стать округлой с ровными
очертаниями, но всегда хотя бы на ограниченном участке остается бугристая масса
на стенке полости. Наружные контуры полости неровные и резко отграничены от
окружающей легочной ткани.

Рентген диагностика ателектаза легкого

Затемнение всего легочного поля чаще всего вызывается закупоркой главного
бронха и ателектазом. В ателектазированном легком отсутствует воздух, поэтому его
тень однородная. Кроме того, оно уменьшено, вследствие чего органы средостения
смещены в сторону затемнения. Этих двух признаков достаточно, чтобы распознать
ателектаз легкого с помощью линейной или КТ точно установить его происхождение
(опухоль главного бронха, его повреждение, инородное тело)

Диагностика и виды плевритов

Плеврит – воспаление плевральных листков. Различают сухой (фибринозный) и
выпотный (экссудативный). Фибринозный плеврит может быть диагностирован при
ультразвуковой локации грудной клетки, выявляют ограничение экскурсии
диафрагмы при дыхании.
Когда объем жидкости увеличивается до 15 – 20 мл, ее можно обнаружить с
помощью УЗИ. Таким же образом выявляют небольшое количество свободной
плевральной жидкости при рентгенографии, выполняя снимки в положении лежа на
боку на выдохе.
Любой свободный выпот обуславливает интенсивную тень в нижненаружном отделе
легочного поля приблизительно треугольной формы. Тень двумя сторонами
примыкает к ребрам и диафрагме, а сверху опускается от бокового отдела грудной
клетки по направлению к диафрагме. Верхняя граница нечетка, так как слой
жидкости кверху постепенно истончается. По мере накопления выпота размеры и
интенсивность тени увеличивается

Диагностика рака легкого

Основные методы рентгенодиагностки рака легкого – рентгенография грудной
клетки и КТ. С их помощью можно выявить обе основные формы рака – центральный
и периферический
Центральный рак происходит из эпителия сегментарного, долевого или главного
бронха. На рентгене определяется картина ателектаза одного или участка легкого.
Граница спавшегося легкого всегда вогнутая, корень расширен, средостение смещено
в сторону поражения. При преимущественно экзобронхиальном росте опухоли
доминирующим рентген симптомом является опухолевый узел. Он сливается с
корнем легкого, образуя неоднородный конгломерат. Характерные внешние границы
новообразования: неровные, лучистые, тяжами уходят в окружающую легочную
ткань. При запущенном раке появляется картина тотального ателектаза легкого,
которая проявляется интенсивным и однородным затемнением всего легочного поля.
Периферический рак. Рентген выражением является одиночный очаг в легком.
Контуры его нечеткие. Прослеживается «лимфатическая дорожка» к корню легкого.
Сам корень расширен вследствие увеличения лимфоузлов. Выявляются метастазы в
лимфоузлах на противоположной стороне. Небольшие раковые опухоли выглядят как
небольшие округлые образования с четкими контурами. Окружающая легочная ткань
не изменена. В случае распада опухоли в ее тени появляются просветления. Известна
полостная форма рака, когда на снимках выявляется округлая полость,
напоминающая каверну или кисту. Раковую природу выдает неровность внутренней
поверхности и бугристое утолщение на ограниченном участке одной из стенок
полости. При опухолях диаметром более 3 – 4 см определяют «дорожки» к плевре и
корню легкого

Анатомия органов средостения. КТ анатомия

В средостении выделяют передний, средний и задние отделы. Границы между
передним и средним отделами проходит по вертикальной линии, проведенной через
грудинно-ключичный сустав к диафрагме. Границей между средним и задним
отделами является линия, проведенная по задней поверхности трахеи. В заднем
средостении выделяют два отдела: переднюю часть – ретрокардиальное пространство
Гольценхта, которая располагается между задней стенкой трахеи и позвоночником, и
заднюю часть, простирающуюся от переднего края позвоночника до задних отделов
ребер
На снимках видно изображение тени средостения. По бокам от нее – изображение
корней легких
Основную массу срединной тени составляет сердце и крупные сосуды. Спереди –
грудная стенка, сзади – позвоночник, задние отрезки ребер, мягкие ткани
Сердце располагается симметрично в грудной полости. Оно составляет нижнюю,
наиболее широкую, часть серединной тени. Выше располагаются крупные сосуды,
которые исходят из камер сердца или приносят кровь в камеры сердца.
Контуры средостения – дуги образованы различными сосудами и камерами сердца
самая верхняя часть серединной тени справа образована верхней полой веной. Мало
интенсивная тень, параллельно идущая к грудному отделу позвоночника. Дальше
правое предсердие. Между ними располагается правый атриовазальный угол
В самом низу иногда на обзорных рентгенограммах мало интенсивный контур
нижней полой вены, которая впадает в правое предсердие.
Левый контур - левая подключичная артерия, исходящая из аорты. Ниже дуга аорты.
Еще ниже – легочная артерия. Контуры двух этих сосудов создают перекрест
Структура срединной тени. Сердце и крупные сосуды, которые образуют затенение в
центре грудной полости – это неидеальный цилиндр округлой формы. Она граничит
с воздухсодержащей легочной тканью. Там, где та или иная анатомическая структура
соприкасается с воздухом, заполняющим легочную ткань, мы видим контур этой
структуры. Прилежащая к ним легочная ткань воздушна. Таким образом, поскольку
воздух является естественным контрастным веществом, он создает своеобразную
структуру серединной тени.
В верхней части видна воздушная полоска трахеи и двух главных бронхов, которые
пересекают сверху вниз верхнюю часть срединной тени
Паратрахеальная полоска. Пересекает средостение сверху вниз. Внутри трахеи
находится воздух как естественное контрастное вещество. Главные бронхи трахеи
заполнены воздухом. правая стенка трахеи всегда в норме граничит с
воздухсодержащей легочной тканью, которая располагается в верхней доле правого
легкого.
Над правым главным бронхом – поперечное сечение непарной вены. Дальше
начинается корень правого легкого.
Полоска переднего медиастинального сочленения. Медиастинальная плевра к переду
от дуги аорты соединяется в одну целую структуру и располагается
перпендикулярно грудине и передней грудной стенке. Отображением этой
структуры на рентгеновских снимках является линия, которая пересекает косо
область бифуркации трахеи
Дуга в дистальной ее части и нисходящая часть аорты на всем протяжении граничат
с воздухсодержащей легочной тканью преимущественно в нижней доле левого
легкого, всегда виден левый контур нисходящей аорты на фоне сосудистых структур
средостения, на фоне сердца. Рядом с контуром нисходящей аорты всегда можно
увидеть контуры грудных позвонков
Длинная, достаточно интенсивная вертикальная линия, которая пересекает
позвоночный столб практически посередине – это линия, которая образована
западением сердечного силуэта позади сердца. Там, где располагается непарная вена.
Там где-то располагается пищевод. Отсюда название – эзофагеальный карман.
Легочная ткань здесь заходит за правое предсердие вглубь средостения и образует
своеобразный заворот. На рентгенограмме в виде полосы.
Левая стенка нисходящей аорты граничит с легочной тканью, а правая стенка аорты
располагается в толще средостения, гранича с жировой клетчаткой. Поэтому мы ее
не можем увидеть увидеть на обзорной рентгенограмме
Слева, по правому контуру серединной тени, видны контуры грудных позвонков.
Тела позвонков справа точно так же граничат с легочной тканью.

Классификация периоститов
периоститы – реакция надкостницы на воспалительные процессы. Надкостница
становится видна на снимке тогда, когда она а) отслоена от кости и б) частично
петрифицирована. Мы видим утолщенную отслоенную от кости петрифицированную
надкостницу. Если трудно определить вид периостальной реакции, говорят просто о
наличи периостальных наслоений.
По рентгенологической картине периостальные наслоения могут быть линейными,
слоистыми (луковичными), бахромчатыми (разорванными), кружевными,
игольчатыми (спикуообразными), козырьковыми, гребневидными (рис.14).
Линейный периостит на рентгенограмме дает линейную нежную тень, толщиной от
одного до нескольких миллиметров, идущую параллельно длиннику кости и
отделенной от кортикального слоя узкой полоской просветления. Характерен для
острого воспалительного процесса в кости или надкостнице, но появляется на снимке
не ранее 5 – 7 дня от начала заболевания.
Слоистый (луковичный) периостит наблюдается при рецидивирующих
воспалительных процессах, при этом на рентгенограмме выявляется несколько
линейных теневых образований, параллельных длиннику кости.
Бахромчатый периостит чаще наблюдается при гнойных процессах в кости, с
прорывом гноя в параоссольные ткани. В этом случае на рентгенограмме видна
линейная тень, неравномерная по толщине и прерывистая по контуру,
располагающаяся вдоль длинника кости.

Классификация пневмоний
Острая пневмония проявляется воспалительной инфильтрацией легочной ткани. В
зоне инфильтрата альвеолы заполняются экссудатом, вследствие чего воздушность
легочной ткани снижается, и она сильнее поглощает рентген излучение.
Очаговая пневмония (поражается долька). На рентгене вырисовываются затемнения
округлой или неправильной формы размером 1 – 2 см с нерезкими очертаниями,
расположенные на фоне усиленного легочного рисунка группами в одном легком или
обоих легких. Иногда они могут соединяться в крупные фокусы сливной пневмонии.
При сегментарной пневмонии процесс распространяется на один или несколько
сегментов легкого.
Рентген картина долевой пневмонии определяется тем, какая доля поражена.
Классический пример крупозная пневмония. Может иметь сливной характер;
происходит слияние мелких очагов в более крупные. Пневмония может также быть
тотальной – при распространении процесса на все легкое, односторонней – если
поражено одно легкое, и двусторонней – при вовлечении обоих легких.
Воспалительный инфильтрат определяется как участок затемнения на фоне
наполненных воздухом легких. Нередко заметны содержащие воздух бронхи в виде
узких полосок (симптом воздушной бронхографии), который является
патогномоничным признаком для альвеолярного поражения легких. Границы
инфильтрированной зоны нерезкие, за исключением той ее стороны, которая
примыкает к междолевой плевре
Интерстициальные пневмонии. Проявляются преимущественно распространенным
поражением легочной интерстициальной ткани с возможным развитием в
дальнейшем легочного фиброза.
Хроническая пневмония. Многочисленные тяжистые и очаговые затемнения на фоне
значительно деформированного легочного рисунка и эмфизематозные участки
просветления

Тотальное и субтотальное затемнение

Тотальное или субтотальное затемнение легочного поля. В случаях инфильтрации
легочной ткани, роста узла опухоли, скопления жидкости, безвоздушности участков
легкого рентгенологическое исследование обнаруживает симптом затемнения.
Обширную (тотальную или субтотальную) тень дают ателектаз легкого, пневмония
всего легкого, тотальный экссудативный плеврит, цирроз легкого, диафрагмальная
грыжа. Если средостение смещено в сторону, противоположную затемнению, – это
выраженный патологический процесс в плевральной полости. Если тень однородна,
то у больного − скопление жидкости в плевральной полости, если неоднородна, то
диафрагмальная грыжа. При смещении средостения в сторону поражения возможны
пневмосклероз, ателектаз, состояние после пневмонэктомии. При ателектазе тень
однородная, а при пневмосклерозе неоднородная. При пневмонии средостение не
смещено. Скопление жидкости хорошо распознается при УЗИ и КТ. Ограниченное
затемнение в легком соответствует поражению доли легкого, одного или нескольких
сегментов, экссудативному и осумкованному плевриту, диафрагмальной грыже,
опухоли средостения.

Заболевания, приводящие к ограниченному затемнению в легком

Субстратом его являются инфильтрация легочной ткани (скопление любого экссудата
в альвеолах), ателектаз или склероз легочной ткани, разрастание опухоли)
При пневмонической инфильтрации затемнение соответствует доле, имеет четкую
или выпуклую книзу границу, отделяющую ее от средней доли. На фоне затемнения
могут быть видны просветы бронхов. Положение средостения не изменено
При ателектазе доля уменьшена, нижняя граница втянута, тень однородная, а
средостение слегка смещено на ее сторону
При пневмосклерозе доля уменьшена, а средостение перетянуто в ее сторону. Однако
в этом случае затемнение неоднородное, на его фоне видны просветления,
соответствующие вздутым участкам сохранившейся легочной ткани или полостями, а
также переплетающиеся темные полоски фиброзной ткани. В отличие от ателектаз
проходимость бронхов сохранена, что отображается на линейных и КТ томограммах

Заболевания, относящиеся к шаровидному затемнению в легком

 Синдром шаровидной тени без полости распада
Синдром шаровидной тени предполагает наличие на рентгенограмме тени округлой
формы размером более 1 см. Наиболее часто встречающиеся заболевания:
внебронхиальные доброкачественные опухоли, туберкулома, периферический рак,
фокусы неспецифических воспалений – пневмонии, абсцессы
Внебронхиальные доброкачественные опухоли. Это округлое или овальное
затемнение высокой интенсивности с четкими и ровными контурами, неоднородное
по структуре за счет включения кальция. Может быть бугристым при дольчатом
строении. Окружающая легочная ткань не изменена. Отсутствует дорожка к корню.
Туберкулома. Может быть в любом сегменте (чаще 1, 2, 6). Затемнение имеет
округлую форму с четкими или не совсем четкими контурами. Ее окружают мелкие
очаги отсева, которые лучше выявляются при линейной томографии, КТ. За счет
фиброза может быть дорожка к корню или «симптом теннисной ракетки»
Периферический рак. При размере менее 2х см форма будет полигональной или
звездчатой, имеется лучистость контуров за счет лимфангита. Если размер от 2 – 5
см, то на рентгене шаровидное, бугристое затемнение с неровными, нечеткими
контурами, характерна лучистость контуров образования за счет лимфангита
  Шаровидные тени с полостью распада:
Абсцесс. Может локализоваться в любом сегменте (чаще в задне-верхних сегментах
правого легкого) представляет собой шаровидную или неправильной формы тень с
2мя контурами, наружным нечетким, неровными контурами за счет инфильтрации и
внутреннем более ровным, но не совсем четким из-за пиогенной мембраны. Может
иметь горизонтальный уровень жидкости
Периферический рак с распадом. При распаде в шаровидном затемнении с
неровными, нечеткими контурами появляются внутренние подрытые, бухтообразыне
контуры. Распад чаще всего центральный. Тень бугристая, может иметь лучистость

Диагностика диффузных заболеваний легких

Наиболее распространенные:
- саркоидоз
- идиопатический пневмофиброз
- экзогенный аллергический альвеолит
- интерстициальное заболевания легких, связанное с диффузной болезнью
соединительной ткани
- пневмокониоз
- интерстициальное заболевание, вызванное определенным лекарством
На рентгене и КТ характерны распространенные мелкие узелки, сетеобразная
структура или общее затемнение.
При прогрессирующем пневмофиброзе легкие имеют вид «медовых сот» в результате
обширного разрушения альвеол и развития небольших кистозных образований
внутри легкого
3. Диагностика доброкачественных и злокачественных заболеваний легких
 Доброкачественные
- гамартома. Дает на рентгене округлую тень с четкими и не совсем ровными
очертаниями, в глубине узла имеются известковые или костные включения
- внебронхиальные доброкачественные опухоли. Характеризуются четкостью
контуров