ЗАДАЧИ АиГ ГЭК 2018 С ОТВЕТАМИ

Министерство образования и науки РФ
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования
«Тульский государственный университет»
Медицинский институт
Лечебный факультет
Кафедра акушерства и гинекологии
СБОРНИК КЛИНИЧЕСКИХ ЗАДАЧ

по акушерству и гинекологии
для студентов старших курсов и клинических ординаторов
по специальности 31.05.01 «Лечебное дело»
Тула 2018 г.
Сборник задач для подготовки к итоговому государственному
междисциплинарному экзамену составлен зав. кафедрой акушерства и
гинекологии, д.м.н., профессором В.Г.Волковым, доцентом кафедры
акушерства и гинекологии, к.м.н. Е.В.Сурвилло и обсуждена на заседании
кафедры «Акушерства и гинекологии» лечебного факультета
протокол № от июня 201 г.
Зав. кафедрой______________________________ В. Г. Волков
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 1-АГ
Больная, 37 лет, поступила с жалобами на боли внизу живота,

учащенное мочеиспускание, высокую температуру. Менструальная функция
не нарушена. Последняя менструация – 2 дня назад. Заболела остро после
случайной половой связи. Появились боли внизу живота, озноб, температура
39ºС. При пальпации живот резко болезненный в нижних отделах,
положительные симптомы раздражения брюшины. При влагалищном
исследовании матки и придатков четко не контурируется из-за резкой
болезненности и напряжения мышц живота. Выделения обильные,
гноевидные.
1. Диагноз?
2. Проведите дифференциальную диагностику
3. План ведения?
1. Диагноз: Острый эндометрит.

На возникновение острого эндометрита указывает анамнез (заболела
после случайной половой связи, ПМ 2 дня назад), жалобы (боли внизу
живота, озноб, повышение температуры, выделения обильные, гноевидные
из половых путей), данных объективного исследования (симптом
раздражения брюшины, матка и придатки не контурируются из-за симптома
раздражения брюшины, выделения из половых путей гноевидные, обильные).
Учащенное мочеиспускание возникает из-за вовлечения в воспалительный
процесс брюшины малого таза (мочевого пузыря в том числе).
2. Дифференциальный диагноз следует проводить с внематочной
беременностью, острым аппендицитом.
3. Пациентка подлежит обязательному стационарному лечению.
Обследование: ОАК, ОАМ, УЗИ органов малого таза, микроскопия мазков
влагалища, двуручное влагалищно - абдоминальное гинекологическое
исследование. В анализах крови будет – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной
формулы влево, повышение СОЭ. При УЗИ возможное увеличение матки,
изменение эхогенности матки, наличие в матки гноя. Возможна консультация
хирурга для исключения хирургической патологии. План лечения:
антибиотикотерапия (широкого спектра действия – 2 антибиотика -
цефалоспорины 2-3 поколения + метронидазол, если предполагается
возбудитель хламидии - + доксициклин), десенсебилизирующая терапия,
инфузионная терапия, для оттока гноя из матки - назначение средств
сокращающих матку.
В 8 часов в акушерское отделение поступила роженица 28 лет с

хорошими схватками. Беременность вторая, роды первые, наступили в срок.
Первая беременность была 3 года тому назад, закончилась искусственным
абортом на 11-й неделе беременности. Послеабортный период протекал с
повышенной температурой до 39,5 °С, домой выписана через 3 недели. Таз:
24-27-30-19. Положение плода продольное, предлежание головное. В 12
часов родился живой доношенный ребенок, через 15 мин после выделения
последа началось сильное кровотечение, выделилось до 500 мл крови.
Женщина побледнела, пульс – 100 в минуту, мягкий, ритмичный. Дно матки
на уровне пупка, консистенция ее мягкая.
1. Ваш диагноз?
2. Что делать?
3. Причина кровотечения?
4. Какое осложнение возникло после аборта?
1) Роды I, срочные, продольное положение, головное предлежание. Ранний

послеродовый период. Гипотоническое кровотечение.Геморрагический шок.
ОРСТ I ст. сужения. ОАА.
2) Внутривенный наркоз, начать инфузионную терапию, провести
операцию ручного контрольного обследования стенок полости матки,
массаж матки на кулаке.
3) Нарушение сократительной активности матки.
4) Эндометрит тяжелой степени.
Причины кровотечения в послеродовом периоде:

4Т – тонус,ткань,травма, тромбин.
Тонус(перерастяжение – мгоговодие,многоплодие,крупный плод),истощение
сократительной способности(высокий паритет,затяжные роды, быстрые
роды).
Ткань – задержка частей последа,задержка сгустков крови в полости
матки(гипотония матки).
Травма – разрыв ш/м, влагалища, промежности,разрыв матки, выворот матки.
Тромбин – тромбоцитопения, наследственные заболевания, ДВС-синдром.
Катетеризация мочевого пузыря, 2 периферических вен, определение гр.
крови,Rh, тонус – массаж матки,бимануальная компрессия матки,ткань –
ручное обследование полости матки,тромбин – переливание ф-ров
свертывания (СЗП,тромбоцитарной массы),травма – ушивание разрывов
мягких тканей,коррекция выворота,лапаротомия при разрыве матки.
Сокращающие средства-окситоцин 10 ед в/м в область бедра в теч. 1й
минуты после рождения,5 ед в/в как+физ р-р 500 мл. Эргометрин 0,2 мг в/м
или в/в в р-ре глюкозы 10% медленно, простагландины 2,5 мгв/м.
Мизопростол в прямую кишку.Операция при кровопотере 800-1000 мл.
Третьи роды. У роженицы 2‰ белка в моче. Отеки, АД – 180/100 мм

рт. ст. От начала родовой деятельности прошло 8 часов. Воды не отходили.
Предложит головка, находящаяся в широкой части полости малого таза.
Открытие зева полное. Внезапно роженица побледнела, появилась рвота и
сильные распирающие боли в низу живота. Пульс – 100 в минуту, мягкий.
Матка приняла асимметричную форму за счет выпячивания ее левого угла,
пальпация матки болезненна. Сердцебиение плода глухое, 90 в минуту,
аритмичное.Наружного кровотечения нет.
1. Какой период родов?

2. Что произошло?
3. Причина осложнения?
4. Оцените состояние плода.
Диагноз. Роды III,срочные, продольное положение, головное предлежание. II

период родов. Тяжелая преэклампсия. Преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты. Острая гипоксия плода.
1. II период родов.
2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
ПОНРП начинается с мелкоточечных кровоизлияний, которые могут
сливаться с образованием ретроплацентарной гематомы, объем которой
может быть разным ( от незначительного до большого). Ретроплацентарная
гематома располагается между плацентарной тканью и мышечной стенкой
матки.
Клиника ПОНРП будет складываться из основного симптома -
кровотечение, которое:
1. начинается всегда с внутреннего кровотечения (дифференциальный
диагноз с предлежанием плаценты).
2. У 1/4 женщин оно сопровождается наружным кровотечением, когда
гематома располагается ближе к краю (имеется более легкая возможность
спускания гематомы и появление наружного кровотечения).
3. Кровотечение проявляется симптомами гемодинамических нарушений,
тяжесть которых определяется не наружным кровотечением, а внутренней
ретроплацентарной гематомой: таким образом нет корреляции степени
нарушений гемодинамики и наружного кровотечения. Симптомы: снижение
АД, бледность кожи, тахикардия, коллапс развиваются уже при
ретроплацентарной гематоме в 300 мл (объем гематомы 50-100 мл на
гемодинамике не отражается).
4. Наружное кровотечение идет темной кровью со сгустками.
5. Реагирует матка, плод (вплоть до гибели).
6. Реагирует матка - при наличии гематомы: тонус повышается, матка
напряжена; определяется болезненность при пальпации; в области
ретроплацентарной гематомы может быть выбухание матки.
ПОНРП является очень грозным осложнением, потому что часто ведет к
развитию ДВС-синдрома.
3. Тяжелая преэклампсия.
4. Острая интранатальная гипоксия плода (сердцебиение плода глухое, 90

в минуту, аритмичное).
5. Амниотомия.
При прогрессировании отслойки или появлении выраженных симптомов во
втором периоде родов тактика определяется местом нахождения
предлежащей части в малом тазу. При головке, расположенной в широкой
части полости малого таза и выше, показано КС. Если предлежащая часть
располагается в узкой части полости малого таза и ниже, то при головном
предлежании накладываются акушерские щипцы, а при тазовом
предлежании производится экстракция плода за тазовый конец.
В раннем послеродовом периоде после отделения плаценты производят
ручное обследование матки. Для профилактики кровотечения вводится
динопрост в физиологическом растворе внутривенно капельно 2–3 ч.
В раннем послеродовом и послеоперационном периодах при ПОНРП важным
является коррекция гемостаза. При наличии признаков нарушения
коагуляции осуществляется переливание свежезамороженной плазмы,
тромбоцитарной массы, проведение по показаниям гемотрансфузии
(эритроцитарная масса). В редких ситуациях при массивной кровопотере,
явлениях геморрагического шока возможно переливание свежей донорской
крови от обследованных доноров.
Первородящая 25 лет, поступила в родильное отделение с регулярными

схватками. В течение двух недель отеки нижних конечностей. Родовая
деятельность началась 6 часов тому назад, появилась головная боль. АД –
170/100-160/90 мм рт. ст. Беременность доношенная. Положение плода
продольное. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение
плода ясное, ритмичное, 140 в минуту, слева ниже пупка. Схватки через 5-6
минут по 35-40 секунд, регулярные. Воды не изливались. 10 минут назад
возникли резкие боли внизу живота, матка стала асимметричной,
болезненной при пальпации. В области правого угла матки определяется
выпячивавшие, из половых органов появились кровянистые выделения.
Сердцебиение плода стало приглушенным, 160 в минуту.
1. Назовите осложнения данной беременности?

2. Какая патология возникла с началом родовой деятельности?
3. Что произошло в родах?
4. Оцените состояние плода?
5. Что сделать?
Диагноз: Роды I, положение плода продольное, предлежание головное. I

период. Тяжелая преэклампсия. Преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты. Острая гипоксия плода.
1) Отеки беременных. Преэклампсия? (нет данных о давлении во время
беременности)
2) Тяжелая преэклампсия.
3) Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
4) Острая гипоксия плода.
5) Кесарево сечение в экстренном порядке.
Роженица 29 лет, четвертые роды. Таз: 26-28-31-20. Роды срочные,

продолжаются 7 часов. Поступила с кровотечением. Пульс – 100 в минуту,
среднего наполнения, бледность кожных покровов и слизистых оболочек.
Схватки средней силы, по 30-40 секунд через 3-4 минуты, предлежит головка
над входом в малый таз. Открытие шейки матки – 5 см. Сбоку пальпируется
рыхлая ткань, на остальных участках определяются плодные оболочки. Во
влагалище много сгустков крови. Сердцебиение плода ясное, слева от
средней линии, 132 в минуту.
1. Причины кровотечения?
2. Оцените состояние роженицы.
3. Оцените состояние плода.
4. Что делать немедленно?
5. Способ родоразрешения?
Диагноз: Роды IV, срочные, положение плода продольное,

предлежание головное. I период.Боковое предлежание плаценты.
Кровотечение. Геморрагический шок.
1) Предлежание плаценты.
2) Состояние средней тяжести, геморрагический шок I степени.
3) Удовлетворительное.
4) Амниотомия.
5) Кесарево сечение.
Повторно беременная 30 лет, поступила в родильное отделение со

схватками средней силы по 40-45 секунд через 2-3 минуты. Воды не
отходили. Настоящая беременность третья, роды вторые. Первые роды были
5 лет назад, протекали без осложнений. Вторая беременность закончилась
искусственным абортом в связи с ревматическим митральным пороком
сердца. В конце настоящей беременности появилась одышка и сердцебиение,
лечилась амбулаторно.
При осмотре: кожные покровы бледные, одышка. Пульс – 100 в
минуту. АД – 100/60 мм рт. ст. Появились потуги. Головка в полости малого
таза. Воды излились, при осмотре светлые. Размеры таза: 25-28-30-20.
При влагалищном исследовании найдено: открытие зева полное,
головка в полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере,
малый родничок слева кпереди, седалищные ости не достигаются. Задняя
поверхность лонного сочленения занята головкой.

2. В какой части малого таза находится головка?
3. Оцените состояние роженицы. В чем опасность для матери?
4. Акушерская тактика?
1) II период родов.
2) В плоскости выхода малого таза.
3) Состояние средней тяжести, опасность развития острой сердечной
недостаточности,тэла,отек легких.
4) Введение в наркоз, выходные акушерские щипцы.
Критические периоды:до14 нед,26-32,35-36 нед.В родах-период изгнания.3

период-кровотечение,ранний послеродовый период. Во время бер-ти-
ограничение физ нагрузки,чулки и пояс.госпитализация- до 12 нед,26-28,36
нед.ведение родов- контроль ЧСС.АД,пульс, введение сердечных
гликозидов, препараты К в конце 1 периода.ингаляция
кислородом,перидуральная анестезия,укорочееие нормально протекающих
родов- ранняя амниотомия,эпизиотомия,2 период- выключение потуг-
наложение акушерских щипцов,3 период- проф-ка кров-я.
После:АБ,аспирин.гликозиды,К,
Первобеременная 23 лет. Беременность протекала без осложнений.

Чувствовала себя хорошо. В последнюю неделю отметила появление отеков
на ногах. За всю беременность прибавила в весе 14 кг.
При осмотре: самочувствие удовлетворительное, жалоб не
предъявляется. Срок беременности – 36 недель. Сердцебиение плода – 140 в
минуту, ясное, ритмичное. Имеются отеки голеней. АД – 160/90 мм рт.ст. В
моче – 1,65 ‰ белка.
3. Как расценить прибавку в весе, равную 14 кг?
4. Какое состояние плода?
5. Что нужно дополнительно знать, чтобы достоверно оценить степень
тяжести преэклампсии?
1) Беременность 36 недель. Умеренная преэклампсия.

2) Стационарное лечение в ОПБ в течение 3 – 5 дней – при отсутствии
эффекта – родоразрешение.
3) Прибавка в весе патологическая (за счет отеков).
4) Состояние плода удовлетворительное.
5)Исходные цифры АД, соматический статус до беременности
Повторнородящая доставлена скорой помощью с сильным

кровотечением. Беременность четвертая, две первые закончились
искусственными выкидышами. Третья закончилась срочными родами живым
ребенком, в родах ручное отделение плаценты. Беременность 39 недель,
последние два месяца были небольшие кровотечения. Два часа назад
появилась родовая деятельность, схватки через 3-5 минут по 30-40 секунд.
Общее состояние роженицы удовлетворительное. Пульс – 88 в минуту. АД –
110/65 мм рт. ст. Положение плода продольное, головка над входом в малый
таз. Сердцебиение плода – 136 в минуту. Обильные кровянистые выделения.
Воды не изливались.
Влагалищное исследование: шейка несколько укорочена, цервикальный
канал проходим для 2-2,5 пальцев, под пальцем повсюду определяется
мягковатая ткань. После исследования кровотечение значительно усилилось.
2. Причина предлежания плаценты в данном случае?
3. Непосредственная причина возникновения кровотечения?
5. Можно ли было диагностировать данную патологию до родов?
1) Первые срочные роды. Начало I периода родов. Головное предлежание

плода. Полное предлежание плаценты. ОАГА.
2) Аборты(атрофические и дистрофические процессы в слизистой оболочке
матки,
3) Отслойка предлежащей плаценты от нижнего сегмента матки.
4) Кесарево сечение (абсолютное показание).
5) Можно. УЗИ. Осмотр шейки в зеркалах,двуручное влагалищное
исследование
Центральное предлежание(внутренний зев перекрыт); боковое(определяются
и плодные оболочки и плацента); краевое-нижний край плаценты у краев
внутреннего зева; низкое предлежание-в нижнем сегменте матки, но край не
достигает внутреннего зева.
Повторно беременная 39 лет. Поступила по поводу острых болей в

животе и незначительных кровянистых выделений из влагалища, возникших
час тому назад. Беременность пятая. Предшествующие четверо родов
протекали без осложнений. Последние роды были 5 лет назад. В последние
две недели беременности были отеки на ногах. АД – 170/100 мм рт. ст. Белок
в моче.
Данные исследования: температура – 36 °С. Пульс – 100 в минуту.
Матка неправильной формы, при ощупывании напряжена, болезненна.
Положение плода из-за напряжения матки определить не удается. Сердечные
тоны плода не выслушиваются, из влагалища – кровянистые выделения. Зев
матки закрыт, через свод определяется головка. Больная бледная,
беспокойная, мечется. Жалуется на головную боль, временами впадает в
обморочное состояние. Пульс – 100 в минуту, малый, мягкий.
1. Какое осложнение беременности возникло?

2. Причины осложнения?
3. В чем опасность для матери?
4. Состояние плода?
1) Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. (тонус

матки повышен,при пальпации болезненность,)
2) Тяжелая преэклампсия. (Симптомы умеренной преэклампсии +головная
боль,тошнота,рвота)
3) В гибели от кровотечения.
4) Антенатальная гибель плода.
5) Срочная лапаротомия, кесарево сечение.
В клинику поступила первобеременная 20 лет с направлением из

женской консультации. Анамнез: росла здоровым ребенком. Месячные с 14
лет, по 3 дня, через 28 дней, без болей в умеренном количестве. Под
наблюдением консультации находится около 2 недель по поводу рвоты
беременной. За это время потеряла в весе 4 кг. В моче повторно
обнаруживается ацетон. Беременная при поступлении жалуется, что
последние сутки рвота 16 раз (ночью 3 раза). Температура при поступлении –
37,5°С. Пульс – 110 в минуту.
1. Срок беременности?
2. Какое осложнение возникло? Степень его тяжести?
3. Какой симптом отражает тяжесть состояния?
4. Акушерская тактика?
1.Беременность 11-12 недель. Токсикоз первой половины беременности:

рвота беременных 3 ст.(тяжелая степень)
2.Тяжелая рвота беременных.причины увел ХГЧ,эстроген
Степени течения.
I Легкая рвота - повторяется несколько раз (2-4) в день, преимущественно
после еды. Общее состояние обычно не нарушается, температура
нормальная, пульс может быть несколько учащен (90 уд.в мин), АД в
пределах нормы, диурез достаточный. Лечению поддается легко, или же
проходит самопроизвольно. В некоторых случаях переходит в следующую
фазу.
II Умеренная рвота - возникает независимо от приема пищи, до 10 раз в день.
Нередко сопровождается слюнотечением. Беременная худеет, наступает
истощение. Температура субфебрильная (до 37.5 С), пульс со склонностью к
тахикардии (100 уд.в минуту). Кожа суховатая. Возникает значительная
слабость и апатия. Диурез понижается, может быть преходящая ацетонурия.
III Чрезмерная рвота. Повторятся до 20 и более раз в сутки, не только днем,
но и ночью. Состояние беременной тяжелое, адинамия, резкий упадок сил,
резкое отвращение к пище, чрезмерная раздражительность. Нередко к рвоте
присоединятся слюнотечение, что отягощает состояние. Характерно
истощение, кожа становится сухой и дряблой, язык густо обложен, изо рта
отмечается запах ацетона. Живот болезненный при пальпации, подкожно-
жировой слой истончен. Температура тела субфебрильная, но может
повышаться до 38 С и выше. Возникают выраженная тахикардия (120 и более
уд.в минуту) и гипотония. Суточный диурез снижен, в моче обнаруживается
ацетон, появляются белок и цилиндры. В крови нарастает содержание
остаточного азота, снижается количество хлоридов, нарастает
метаболический ацидоз. Возможен смертельный исход.
3. Наличие ацетона в моче, объем рвоты, похудение.
4.Интенсивная терапия в течении 1-2 суток. При отсутствии эффекта –
прерывание беременности. Инфузионная терапия до 2 л под контролем
диуреза.
Лечение.
1. Пища должна быть по вкусу, легкоусвояемой, содержать большое
количество витаминов. Принимать
в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2-3 часа лежа.
Минеральная щелочная вода 5-6 р/д.
2. Препараты, регулирующие функции ЦНС и блокирующие рвотный
рефлекс.
А) блокаторы дофаминовых рецепторов: нейролептики – дроперидол 1мл
в/м, церукал 2мл в/м, реглан 2мл в/м.
Б) м-холинолитики: атропин 0,5 мл 0,1% р-ра в/м.
В) антигистаминные препараты: тавегил 1 мл в/м, пипольфен, дипразин. При
гипотензии 0,1% р-р мезатона.
3. Инфузионные средства для регидратации, дезинтоксикации,
парентерального питания (1-3 л).
А) регидратация – кристаллоиды: р-р Рингера-Локка, трисоль, дисоль – 50%
общего объема инфузии.
Б) дезинтоксикация – коллоиды: гемодез, реополиглюкин – 10-15%.
В) парентеральное питание: глюкоза с инсулином, аминокислоты (альвезин,
гидролизин) – 35-40%
4. Препараты для нормализации метаболизма.
А) кофакторы биоэнергетического обмена: кокарбоксилаза 0,1г; рибофлавин-
мононуклеатид 1мл 1% р-ра в/м.
Б) вит С до 5 мл 5% ра-ра.
В) для стимуляции анаболических реакций: спленин 2 мл в/м;
перидоксальфосфат 2 мл в/м; рибоксин 0,2г 3 р/д; фолиевая ки-та 0,001г 3
р/д.
Противорвотные,В6.
Машиной скорой помощи 18.03.06 доставлена больная 15 лет, с

жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей. Последняя
менструация с 10.03.06, в последние 2 дня перешла в кровотечение.
Менструации с 14 лет, сразу установились, через 28-30 дней, по 5-6 дней,
обильные, болезненные. Половой жизнью не живет. Отмечает периодические
носовые кровотечения.
При ректальном исследовании патологии со стороны гениталий не
выявлено. Выделения из половых путей во время осмотра кровянистые,
умеренные.
Анализ крови: Hb – 101 г/л, лейк. – 5,8109/л, СОЭ – 5 мм/ч.
1. Возможные причины маточного кровотечения у девочки?

2. Оцените анализ крови.
3. План обследования?
4. Этапность лечения?
ДМК ювенильного периода. Анемия 1 ст.

1.Дисфункция яичников в ювенильном периоде. Врожденные нарушения
системы гемостаза? Беременность
Причины ДМК: психогенные факторы и стресс, умственное и физическое
переутомление, острые и хронические интоксика-ции и профессиональные
вредности, воспалительные процессы малого таза, нарушение функции
эндокринных желез. Для ЮК хар-н определенный тип ановуляции, при
котором происходит атрезия фолликулов, не достигших овуляторной ст зре-
лости. При этом нарушается стероидогенезв яичниках, продукция эстрагенов
им относительно монотонный, но длительный хар-р, прогестерон образуется
в очень не значительных количествах. Создается прогестерондефицитное
состояние, которое отражается прежде всего на эндометрии. Стимулирующее
действие Е2 вызывает пролиферацию эндометрия; при дефиците
прогестерона эндометрий не подвергается секреторной трансформации, а
гиперплазируется и претерпевает железисто-кис-тозные изменения.
ЮК м.б. следствием заболеваний крови, хар-ся нарушением гемостаза.
Первое место занимает идиопатическая тромбоцито-пеническая пурпура (б.
Верльгофа). В организме образуются АТ к тромбоцитам. Эта патология им.
врожденный хар-р. Де-вушки с раннего детства страдают носовыми
кровотечениями, кровоточивостью при порезах, ушибах, на коже много
крово-подтеков. Основные лечебные препараты – глюкокортикоиды.
ЮК м.б. и при синдроме поликистозных яичников. Также отмечается
гипертрихоз и ожирение. Так же причиной м.б.: миома матки, гормонально-
активные (феминизирующие) опухоли, рак ШМ и ТМ, недостаточность
факторов свертывания.
2.Анемия легкой степени.
3.Исследование системы гемостаза, УЗИ органов малого таза, гормональный
профиль, консультация специалистов, время свертываемости, время
кровотечения.
4.Остановка кровотечения гормонами (эстроген-гестагенами). Комплексная
профилактика рецидива.
Ювенильные кровотечения: остановка их проводится, как правило, с
помощью гормональных препаратом (гормональные гемостаз).
Используется:
при отсутствии анемии - прогестерон в ударных дозах (по 30 мг 3 дня
подряд). Это так называемый гормональный кюретаж: через несколько дней
слизистая начинает отторгаться и к этому надо быть готовым.
Если есть анемия необходимо так остановить кровотечение, чтобы
менструальноподобную реакцию отсрочить, а выгранное время посвятить
лечению анемии. В этом случае начинают с введения эстрогенов, чем
вызывают регенерацию слизистой. Микрофоллин в 1-й день 5 таблеток или
фолликулин в первый день 2 мл. Через 14 дней вводим прогестерон, дабы
вызвать менструальноподобную реакцию.
Можно применять двухфазные КОК (бисекурин, ригиведон), содер
эстрадиол 0,03-0,05 мг: в первый день 5 таблеток, во второй день - 4
таблетки, и т.д. по 1 таблетке дают до 21 дня затем следует
менструальноподобная реакция.
Для профилактики кровотечения используют гормонотерапию. В
ювенильном возрасте чаще встречается атрезия фолликула, следовательно,
эстрогенная концентрация снижена. В этом случае лучше назначить
заместительную гормонотерапию - в первую часть цикла - эстрогены, во
вторую половину - прогестерон. Если эстрогенная насыщенность
достаточная, то можно ограничиться одним прогестероном или
хорионическим гонадотропином. Норколут 5мг с 16-25 день
Лечение назначается на 3 месяца. Дальше делают перерыв и смотрят вызовет
ли наша терапия эффект отдачи, то есть усиление собственных функций
организма.
Реабилитация - необходимо уменьшить нагрузки, дать возможность
большего отдыха
Хирургический гемостаз применяют при гемоглобине ниже 70 г/л и
гематокрите 20%, падении АД. Анемия: сорбифер, вит В12 в\м по 200 мкг +
фоливая к-та 0,001 г 2-3 раза.
Больная 64 лет поступила с жалобами на ациклические кровянистые

выделения из половых путей в течение 3 месяцев. Менопауза с 52 лет. В
анамнезе 1 роды. Страдает ожирением (рост – 159 см, вес – 170 кг),
кушингоидного типа. Артериальная гипертония IIБ стадии. Сахарный диабет
II типа в течение 25 лет.
При бимануальном исследовании патологии женских половых органов
не выявлено.
1. Возможные причины кровянистых выделений?

2. Экстрагенитальные заболевания?
3. Какая связь между ними и патологией гениталий?
4. Необходимые методы обследования.
5. От чего зависит дальнейшая врачебная тактика?
1.Рак эндометрия, гормонопродуцирующая опухоль яичников

(гранулезоклеточные, гранулезо-текаклеточные). Кровотечения м.б. и при
сенильном кольпите. Слизистая влагалища истончается и появляются
трещины, которые легко инфицируются и изъязвляются. В п\зе РЭ выделяют:
гормональную теорию и автономную.
А) гормонозависимый - у 60-70% бол ГППЭ или РЭ, хар-ется многообразием
проявлений гиперэстрогении в сочетании с обменно-эндокринными
нарушениями (ожирение, СД, ГБ). Клинически: ановуляторные маточные
кровотечения, бесплодие, позднее наступление менопаузы (после 50 лет);
ГППЭ, синдром Штейна - Левенталя. Наблюдается у женщин более молодого
возраста. Триада Дильмана: ожирение, СД, РЭ. Признаки гормонального
патогенетического варианта. МФ по типу ановуляторных маточных
кровотечений; детородная фу-я снижена; менопауза после 50 лет;
гиперплазия тканей яичников, феминизирующие опухоли яичников, синд-м
Штейна-Левинталя; гиперплазия эндометрия; сочетается с фибромиомой
матки; ожирение и СД; длительное заболевание, хар-ны метастазы; высокая
степень дифференцировки; высокая чувствительность к прогестинам;
сочетание с др опухолями (МЖ, яичников, толстой кишки); благоприятный
прогноз
Б) автономный у 30-40%. Все указанные обменно-эндокринные нарушения
будут мало выражены или отсутствовать. РЭ развивается на фоне фиброза и
атрофии эндометрия. На фоне такой атрофии могут развиваться полипы
эндометрия. Как правило, такой вариант встречается у женщин в
постменопаузе. В яичниках может наблюдаться фиброз стромы яичников.
Классификация по стадиям: 0 стадия – карцинома insitu. 1 стадия – рак
ограничен телом матки. 1а стадия – ограничена эндометрием. 1в стадия –
инвазия менее половины миометрия
1с стадия – инвазия более половины миометрия 2 стадия – рак поражает тело
и ш/матки, но не распространяется за пределы матки. 2а стадия – поражаются
железы шейки матки 2в стадия – поражается строма шейки матки 3 стадия –
рак распространяется за пределы матки, но не за пределы м/таза. 3а стадия –
поражает серозную оболочку матки и/или придатков и/или цитология
содержимого брюшной полости. 3в стадия – метастазы во влагалище. 4
стадия – рак распространяется за пределы м/таза и/или прорастает в
слизистую оболочку м/пузыря и прямой кишки.
Классификация по системе ТNМ.
Тis – преинвазивная карцинома.
Т1 – карцинома ограничена телом матки.
Т1а – полость матки до 8см.
Т1б – полость матки более 8см.
Т2 – карцинома распространяется на ш/матки, но не за пределы матки.
Т2а – распространяется только на эндоцервикакльные железы.
Т2б – цервикальная стромальная инвазия
Т3 – карцинома распространяется за пределы матки, включая влагалище, но
остается в пределах малого таза.
Т4 – карцинома распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря
и/или прямую кишку и/или выходит за пределы м/таза.
N – регионарные л/узлы таза.
N0 – нет метастазов в регионарные л/узлы таза.
N1 – имеются метастазы в регионарные л/узла таза.
М – отдаленные метастазы.
М0 – нет отдаленных метастазов.
М1 – имеются отдаленные метастазы.
2.Ожирение IIIст, гипертоническая болезнь IIБ ст, СД IIт.
3.Гиперэстрогения из жировой ткани (распад андрогенов и формирование
эстрона) > стимуляция эндометрия, гиперплазия малигнизация.
4.РДВ слизистой цервикального канала и эндометрия под контролем
гистероскопии. УЗИ (М-эхо 4 мм в постменопаузе). Т.к. опухоли яичников
продуцируют эстрагены, то для них хар-но не соответствующие возрасту
состояние вульвы и влагалища у женщин моложавый вид. На эхографии
увеличение яичников.
5.От результатов гистологического исследования. Рак эндометрия. Объем
операции - расширенная экстирпация матки с придатками (разработал
Бохман). Расширенная предусматривает тазовую лимфаденэктомию.
Выполняется такая операция при 1 стадии. При 2 стадии - выполняют
операцию Вергейма - с удалением шейки и части влагалища.
Лечение должно быть комплексным - дистанционная лучевая терапия,
внутриполостная лучевая терапия, гормонотерапия у больных с высоко и
среднедифференцированной аденокарциномой.
Повторнородящая женщина. В анамнезе 4 искусственных аборта,

последний 2 г тому назад осложнился метроэндометритом. Данная
беременность закончилась рождением живого доношенного ребенка, массой
3900 г. Через 10 минут после рождения плода из влагалища появились
кровянистые выделения в умеренном количестве. Признаков полного
отделения плаценты нет. Общая кровопотеря 300 мл. Кровотечение
продолжается.
2. Предполагаемая причина данного осложнения?
3. Оцените кровопотерю.
5. Какое обезболивание требуется?
1) III период срочных родов. Частичное плотное прикрепление плаценты.

Задержка отделения плаценты. Кровотечение.
2) Метроэндометрит после аборта.
3) Кровопотеря превышает физиологическую. (0,5% от массы тела(250-400
мл)
4) Ручное отделение плаценты и выделение последа,утеротоники после
выделения.
5) Внутривенный наркоз.
Больная 46 лет поступила в гинекологическое отделение для

обследования и лечения. Жалобы на нерегулярные, обильные менструации.
Перенесенные заболевания: грипп, частые ангины. Состоит на учете по
поводу мастопатии. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез без
особенностей. Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет через 24 дня
по 4-5 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 27 лет. Роды – 1,
аборт – 1. Вторичное бесплодие. В 1991 г. при осмотре обнаружено
увеличение матки до 7 недель беременности. Состоит на диспансерном
учете. С 1993 г. менструации носят ациклический характер, обильные,
длительные. Последняя менструация с 24.05.95 по 05.06.95.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты
правильно, влагалище рожавшей, шейка матки цилиндрическая, визуально и
кольпоскопически не изменена. Тело матки увеличено до 11-12 недель
беременности, деформировано, ограничено подвижно, безболезненно.
Придатки не определяются, выделения обычные.
2. Дополнительные методы обследования?
3. Оцените рост размеров матки?
4. План лечения?
1. Множественная миома матки. Менометроррагии.

Множественная миома матки с возможным субмукозным расположением
одного из узлов, менометроррагия. Выделено два патогенетических варианта
роста и развития миомы (предложены Вихляевой):
-первый вариант связан с тем, что у женщин довольно часто в анамнезе
имеет место нарушение менструального цикла, Ге-нитальный инфантилизм,
ювенильные кровотечения. При этом клиникопатогенетическом варианте
происходит рост и разви-тие опухоли. Опухоли достигают больших
размеров, не имеют специфических симптомов.
-второй вариант связывается с нарушением рецепторных зон, что как
правило бывает следствием местных патологических проявлений
(патологические роды, множественные аборты, внутриматочные
вмешательства, воспалительные процессы мат-ки , придатков). При этом
варианте часто встречаемся с небольшими миомами, но близко к
рецепторной зоне. Эти миомы хотя и небольших размеров, но чрезвычайно
кровоточащие, дающие много клинических проявлений.
Этапы развития миоматозных узлов: 1. – образование активного зачетка
роста; 2. – быстрый рост опухоли без признаков дифференцировки; 3. –
экспансивный рост опухоли с дифференцировкой и созреванием.
Классификация.
В зависимости от направленности роста: межмышечные (интрамуральные),
подбрюшинные (субсерозные), подслизистые (субмукозные).
Рост м.б.: центрипетальным (внутрь), экспансивным (раздвигая ткани),
эксцентричным (наружу), интралигаментарным (в широкой связке).
2.УЗИ органов малого таза. РДВ по контролем гистероскопии. Кольпоскопия.
Анализ крови. Гистероскопия на 5-7 день менструального цикла с биопсией
3.Допустимый (быстрый 4-5 недель в год).
4.Предоперационное обследование и подготовка к полостной операции.
Большие размеры опухоли: свыше 12-14 недель + обильные длинные
менструации + бесплодие – показание к операции (надвлагалищная
ампутация матки, если есть изменения в шейке – экстирпация матки). После
операции – введение глюконата кальция по 5-10мл 10% раствора в/в
медленно, аскорбиновую кислоту по 1-3мл 5% раствора в/в.
Недавно появился анатогонист люлилиберина - золодекс - используется для
рассасывания маленьких миом, подготовки к операции. Таназол используется
как препарат подготовки к оперативному лечению.
В приемный покой 26.01.96 обратилась больная 37 лет, с жалобами на

боли внизу живота, больше справа, с иррадиацией в половую губу и бедро.
Заболела остро 1.5 часа назад, когда после полового акта появились боли,
слабость, тошнота, была однократно рвота. Перенесенные заболевания:
гепатит в детстве, хронический гастрит, хронический колит, почечно-
каменная болезнь в течение 10 лет. Менструальный цикл не нарушен.
Последняя менструация 14.01.96 в срок. Беременностей 3: 2 своевременных
родов без осложнений, 1 медицинский аборт 5 лет назад, осложнился
эндометритом, двухсторонним воспалением придатков матки. От
беременности не предохранялась.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые чистые,
бледноватые. Пульс – 86 в минуту, ритмичный. АД – 110/70 мм рт. ст. Язык
влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот мягкий, несколько
вздут, болезненный при пальпации, больше справа. Справа симптом
Пастернацкого слабоположительный. Симптомов раздражения брюшины
нет. Дизурических явлений нет. Стула не было 2 дня.
Гинекологическое обследование: тело матки плотное, безболезненное,
не увеличено в ретрофлексии. Слева придатки не увеличены,
безболезненные, справа не увеличены, область их болезненная при
пальпации. Выраженная тяжистость в области придатков.Выделения
молочного цвета, скудные.
1. Возможные причины данного состояния больной?

2. Оцените анамнестические данные для дифференциального диагноза.
3. Дополнительные методы обследования в приемном покое?
4. Осложнения после медицинского аборта?
1.Апоплексия яичника, почечная колика, обострение хр. двустороннего

сальпингоофарита, разрыв капсулы опухоли яичника, перекрут ножки
опухоли яичника, о. аппендицит, беременность
2.Появление болей после полового акта в середине менструального цикла.
Апоплексия яичника.
1.Анемическая форма (преодладают сим-мы внутрибруш кровотеч).
2.Болевая.
3.Смешанная.
Причины: овуляция, травма, физическое напряжение, половой акт.
3.Анализ мочи, анализ крови, УЗИ органов брюшной полости и малого таза
(жидкость в брюшной полости), при необходи-мости лапароскопия. В
зеркалах: нет цианоза, наружный зев закрыт, кровотечения нет. Пункция.
4.Эндометрит, сальпингоофарит – бесплодие.
Лечение апоплексии. При анемической – оперативное: лапаротомия,
ушивание. При болевой – консервативная: покой, холод,
кровоостановливающие (диценон 2 мл 2 р/сут).
Апоплекси́я (разрыв) яичника — внезапный разрыв (нарушение целостности)

ткани яичника, сопровождающийся кровотечением в брюшную полость и
болевым синдромом.причины: в период выхода фолликула из яичника — во
второй половине менструального цикла — апоплексия может наступить
самопроизвольно, даже во сне. Спровоцировать апоплексию может
физическая нагрузка, поднимание тяжестей, прекращение приема
гормональных контрацептивов. Наиболее информативными методами
исследования являются:ультразвуковое исследование, которое подтверждает
наличие жидкости в животе(в заднем своде) и образования в
яичнике(остаточная полость).Лапароскопия, которая позволяет не только с
вероятностью 100 % установить диагноз, но и произвести коррекцию любой
патологии.Окончательный диагноз апоплексии яичника почти всегда
устанавливается во время операции.
В женскую консультацию 20.10.96 г. обратилась больная 40 лет с

жалобами на периодические боли внизу живота, иррадиирущие в прямую
кишку, боли при половом акте, кровянистые выделения из прямой кишки,
боли при акте дефекации. Стул с наклонностью к запорам. Такие боли в
течение последних 2 лет, постепенно нарастают. Боли усиливаются перед
менструацией. Кровянистые выделения из прямой кишки периодические,
связать их с менструальным циклом больная затрудняется. В анамнезе:
хронический гастрит, хронический колит, геморрой, гипертоническая
болезнь II стадии. Менструации обильные, болезненные по 6-7 дней, через 28
дней. Последняя 24-30.09.96 г. Беременностей 10 (2 родов и 8 медицинских
абортов без осложнений).
При бимануальном исследовании: матка и придатки без особенностей.
Позади матки в ретроцервикальном пространстве – бугристое плотное
образованием размерами 35 см, резко болезненное.
При ректальном исследовании: наружный геморрой без признаков
воспаления, в ампуле прямой кишки большое количество каловых масс, на
перчатке - помазки крови.
1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Причина заболевания?
3. С каким экстрагенитальным заболеванием у данной больной необходимо
провести дифференциальную диагностику?
4. Возможно ли сочетание этих заболеваний?
1.Ретроцервикальный эндометриоз 1 ст.

1.Генитальный.
-внутренний: тело матки, перешеек, интерстициальные отделы маточных
труб.
-наружный: наружные половые органы, влагалищная часть ШМ,
ретроцервикальная область, яичники, трубы, брюшина, выстилающая
углубления малого таза.
А внутрибрюшной (перитонеальный): яичники, трубы, брюшина.
Б экстраперитонеальный: наружные половые органы, влагалище,
влагалищная часть ШМ, ретроцервикальная область.
2.Экстрагенитальный: ЖКТ, мочевыводящих органов, кожи, пупка, п/о раны,
конечностей, легких, плевры, диафрагмы.
Ретроцервикальный эндометриоз.
I ст. – очаги в пределах ректовагинальной клетчатки.
II ст. – прорастание эндометриоидной ткани в ШМ и стенку влагалища.
III ст. – вовлечение в пат процесс крестцово-маточных связок и серозного
покрова прямой кишки.
IV ст. – распространение процесса на брюшину прямокишечно-маточного
углубления с образованием спаечного процесса в обл придатков матки и
прорастание в стенку прямой и/или сигмовидной ки-ки.
Рост при этой форме инфильтративный обычно в обл прямой ки-ки, заднего
свода валгалища и влагалищно-прямокишечной перегородки
2.Частые аборты.
3.С хр. колитом, геморроем.
4.Да.
5.Ректальное обследование, ректороманоскопия, УЗИ, лапароскопия,
биопсия. УЗИ, кольпоскопия с прицельной биопсией, гистероскопия.
Лечение. Основной принцип – подавление секреции эстрадиола яичниками.
Применяют 3 группы препаратов:
1. Прогестагены.
• Медроксипрогестерона ацетат (МПА, Провера) по 30-50 мг в день в
течении 3-4 мес
• Дюфастон по 10 мг 2-3 раза в день с 5 по 25 день.
Побочные эффекты: отрицательное влияние на обмен липидов -
vхолестерина и ЛПВП, v либидо и ^ массы тела, в некоторых случаях могут
наблюдаться прорывные кровотечения, которые купируются увеличением
дозы.
2.Антигестагены На фоне лечения данными препаратами наступает
аменорея или псевдоменопауза. Нармальный менструальный цикл
восстанавливается через 4 нед после прекращения лечения.
• Неместан ( гестринон) 2,5 мг 2 раза в неделю. Обладает
антипрогестогенным, проандрогенным, антигонадотропным и
антиэстрогенным д-ем.
Побочные действия: прибавка в веса, акне, себорея, гирсутизм.
3.Аналоги гонадолиберинов. Эндогенные гонадолиберины обладают
выраженной специфичностью, взаимодействуя приемущественно с
соответствующими рецепторами передней доли гипофиза. Вследствии этого
передняя доля гипофиза как бы лишается чувствительности к пульсирующим
выбросам эндогенного пептида. В свзя с этим, после первоначальной фазы
активации гипофиза (7-10 день) наступает его десенситизация. Это
сопровождается снижением уровня ФСГ и ЛГ, прекращением
соответствующей стимуляции яичников. Уровень эстрогенов в крови
становится 100 пмоль/л, т е соответствует содержанию этих гормонов после
кастрации или в постменопаузе.
• Золодекс пролонгированный, подкожно в дозе 3,6 мг 1 раз в 28 дней
• Декапептил депо 3,75 мг в/м 1 раз в 28 дней.
Показания к хирургическому лечению.
1.эндометриоидные кисты яичников
2.ретроцервикальный эндометриоз
3.бесплодие.
Метод: лапероскопия. М.б. разрушение эндлметриоидных очагов (лазером,
коагуляцией). Второй этап – гормональная терапия антиэстрагенами:
нарколут, негестрел. Коррекция иммунных нарушений: циклоферон 1 месяц.
Паллиативное лечение – удаление нервных окончаний, инервирующих
матку.
Эндометрио́з — распространённое гинекологическое заболевание, при

котором клетки эндометрия (внутреннего слоя стенки матки) разрастаются за
пределами этого слоя. Развивается у женщин репродуктивного возраста.
Поскольку эндометриоидная ткань имеет рецепторы к гормонам, в ней
возникают те же изменения, что и в нормальном эндометрии, проявляющиеся
ежемесячными кровотечениями. Эти небольшие кровотечения приводят к
воспалению в окружающих тканях и вызывают основные проявления
заболевания: боль, увеличение объема органа, бесплодие. Симптомы
эндометриоза зависят от расположения его очагов [1]. Различают
генитальный (в пределах половых органов — матки, яичников) и
экстрагенитальный (вне половой системы — пупок, кишечник и т. д.)
эндометриоз .
Больная 32 лет оперируется по поводу острого аппендицита. При ревизии

органов малого таза обнаружено опухолевидное образование 4-5-5 см,
тонкостенное, с жидким содержимым, исходящее из левого яичника. Правый
яичник, матка не изменены.
1. Является ли данное образование кистой или кистомой?

2. Какую ошибку допустил хирург в ходе предоперационной подготовки
больной?
3. Врач какой специальности должен продолжать операцию в условиях
многопрофильного стационара?
4. Каков объем оперативного вмешательства?
1.Киста левого яичника.

Киста – ретеционное образование, которое формируется в результате
скопления секрета внутри образования, не имеющего выстилки.
1.Фолликулярная, в результате персистенции фолликула. Содержимое
прозрачное.
2.Желтого тела. В развитии играет роль гормональные нарушения и
воспаления. Увеличивается во 2 фазу менструального цикла. Задержка
менструации, застойное полнокровие половых ор-ов. М.б. кровоизлияния.
3.Параовариальная. расслаивает широкую связку матки. Образуется из
остатка Вульфова канала.
Кистомы – эпителиальные опухоли (имеют эпителиальную выстилку).
Выделяют: серозные (цилиоэпителиальные), муцинозные.
2.Больная не была проконсультирована гинекологом. УЗИ. Анамнез
(менструация)
3.Врач-гинеколог.
4.Резекция левого яичника. Гистологическое исследование во время
операции.
Больная 42 лет поступила в стационар с жалобами на одышку,

затрудненное дыхание, кашель, сердцебиение, увеличение живота, тяжесть в
эпигастрии после приема пищи, боли в нижних конечностях. Считает себя
больной в течение 3 лет, неоднократно обращалась к терапевту, хирургу. За
последние 6 месяцев 3 раза проведена плевральная пункция, длительная
антибактериальная терапия, диуретики, без эффекта. Последние 2 месяца
принимает антикоагулянты, мазевые повязки по поводу тромбофлебита
глубоких вен голеней – без эффекта.
При осмотре: выявлен асцит, при бимануальном исследовании в малом
тазу – бугристое плотное образование, неподвижное, безболезненное.

2. Дополнительное исследование при ранее проводившейся пункции
плевральной полости?
3. Возможна ли патология плевры как осложнение гинекологического
заболевания?
1.Рак яичника, 4 ст.

Классификация Figo:
1 стадия – опухоль ограничена яичниками.
1а стадия – опухоль ограничена одним яичником, асцита нет, капсула
интактна, имеется прорастание капсулы и/или ее разрыв.
1б стадия – опухоль ограничена обоими яичниками, капсула интактна,
имеется прорастание капсулы и/или ее разрыв.
1в стадия – опухоль ограничена одним или обоими яичниками, но при
наличии очевидного асцита или положительных результатов смывов.
2 стадия – опухоль поражает один или оба яичника и распространяется на
область таза.
2а стадия – распространение и/или метастазирование на поверхность матки
и/или труб.
2б стадия – распространяется на другие ткани таза, включая брюшину и
матку.
2в стадия – распространение, как при 2а и 2б, но имеется очевидный асцит
или положительные результаты смывов.
3 стадия – распространяется на один или оба яичника с метастазами по
брюшине за пределами таза и/или положительные забрюшинные л/узлы.
4 стадия – распространяется на один или оба яичника с отделенными
метастазами.
Классификация по ТNМ: Т0 – первичная опухоль не определяется. Т1 –
опухоль ограничена яичниками. Т1А – опухоль ограничена одним яичником,
асцита нет. Т1А1 – на поверхности яичников опухоли нет, капсула не
повреждена. Т1А2 – опухоль на поверхности яичника и/или нарущение
целости капсулы. Т1Б – опухоль ограничена двумя яичниками, асцита нет.
Т1Б1 – на поверхности яичников опухоли нет, капсула не повреждена. Т1Б2
– опухоль на поверхности одного или обоих яичников и/или повреждена
капсула. Т1В – опухоль ограничена одним или двумя яичниками, в
асцетической жидкости или смыве из брюшной полости имеются
злокачественные клетки. Т2 – опухоль поражает один или два яичника с
распространением на таз. Т2А – опухоль с распространением на матку, и/или
одну или обе трубы, но без вовлечения висцеральной брюшины и без асцита.
Т2Б – опухоль распространяется на другие ткани таза и/или поражает
висцеральную брюшину, но без асцита. Т2В – Т2А и Т2Б, в асцитической
жидкости или смыве из брюшной полости содержаться злокачественные
клетки. Т3 – опухоль поражает один или оба яичника, распространяется на
тонкую кишку или сальник, ограничена м/тазом или имеются
внутрибрюшные метастазы за пределами м/таза или в л/узлах забрюшинного
пространства.
N0 – нет поражения регионарных л/узлов.N1 – имеется поражение
регионарных л/узлов.
Nx – недостаточно данных. М0 – нет отдаленных метастазов. М1 – есть
отделенные метастазов. Мх - недостаточно данных. G – гистопатологическая
градация. G1 – пограничная злокачественность.G2 – явная
злокачественность.Gx – не может быть установлена.
2.Цитологическое исследование полученной жидкости. УЗИ органов
брюшной полости и малого таза Рентгеноскопия и рентгенография легких.
Парацентез с исследованием жидкости на атипичные клетки,
ректороманоскопия, маркеры СА 125.
Цитологическое исследование полученной жидкости, содержимого бр
полости, полученного путем пункции бр полости через задний свод
влагалища. УЗИ органов бр полости и м/таза. Р – графия легких (метастазы),
КТ и МРТ. Лапароскопия. Исследование м/желез, м/пузыря (цистоскопия) и
ректосигмоидного отдела кишечника для определения степени
распространения ракового процесса.
3.Да, метастазы в легкие.
Триада Мейгса: гидроторакс, асцит, анемия.
4.Вероятно, симптоматическое. 3 курса химиотерапии, затем решение
вопроса об операции.
Больная 22 лет поступила 23.05.95 с жалобами на боли внизу живота и

в пояснице, кровянистые выделения из половых путей, повышение
температуры до 38 °С. Последняя менструация 19-22 мая в срок. Половая
жизнь с 19 лет вне брака. Общее состояние относительно
удовлетворительное. АД – 115/80 мм рт. ст. Пульс – 92 в минуту. Живот
мягкий, болезненный в нижних отделах. Мочеиспускание учащенное,
болезненное.
Гинекологическое исследование: тело матки не увеличено, плотное,
безболезненное. С обеих сторон придатки увеличены, болезненны при
пальпации. Выделения гноевидные, обильные.
1. На что указывают данные бимануальные исследования?

2. Возможный возбудитель воспаления?
3. Необходимые методы обследования для уточнения диагноза при
поступлении?
5. Возможные осложнения?
Острое, двустороннее воспаление придатков специфической этиологии?

Пельвиоперитонит?
1.На острый двусторонний сальпингоофорит.
2.Можно предположить гонококк.
По длительности и интенсивности реакции организма.
А. Свежая (длительность не более 2 мес.)
-острая
-подострая
-торпидная (малосимптомная)
По локализации
а. Нижнего отдела половых органов
б. Верхнего отдела половых органов
3.Взятие мазка из цервикального канала, заднего свода влагалища, уретры и
прямой кишки до назначения антибиотиков.
Бактериоскопия (материал - из цервикального канала, уретры, влагалища,
при необходимости - прямой кишки).
Бактериологический методы - посев указанных выделений на среду с
добавлением нативного белка и витаминов.
При хронической и торпидной гонореи эти исследования проводят в течение
первых 3-х дней после провокации.
Методы провокации:
химическая - смазывание уретры раствором азотнокислого серебра
биологическая - внутримышечное введение гоновакцины (500 млн.
микробных тел)
физиологическая - менструация, когда мазки берут в дни наибольшего
кровотечения
физиотерапевтические процедуры - индуктотермия, ультразвук
4.Инфузионная антибактериальная, десенсибилизирующая,
общеукрепляющая терапия.
Антибактериальная терапия.
Бензилпенициллин натрий 1 млн. 4-6 раз в сутки внутримышечно в течение 5
дней.
Цефтриаксон 0,25 г в-м однократно.
Оксациллин 1.0 4 раза в сутки внутримышечно в течение 1 недели.
Тетрациклин 0.25 4 раза в сутки внутрь 5-7 дней.
Левомицетин 0.25 4 раза в сутки внутрь 5-7 дней.
Ципрофлоксацин 500 мг внутрь однократно
При сопутствующен хламидийной инфек доксициклин 100 мг внутрь 2 раза
7 дн.
Иммунотерапия - используют специфическую гонококковую вакцину и
неспецифическую иммунотерапия – пирогены (пирогенал с 25-50 МПД ч/з 2-
3 дня 12-16 инъекций), продигиозан (10-15 мг в/м ч/з 4-5 дней 3-4 инъекции),
аутогематерапию (АГТ). Дезинтаксикационная терапия: реополиглюкин
500мл + изотонический раствор хлорида натрия 500мл + глюкоза 500мл 5%
раствора + инсулин 6 ЕД. Десенсибилизирующая терапия. Витаминотерапия
(гр. В, С). УФО, УВЧ, электрофорез.
Критерием излеченности гонореи является отсутствие гонококков в мазках
после проведения комплексной провокации в течение 3-х менструальных
циклов.
5.Возможные осложнения – спаечный процесс в малом тазу, трубах –
бесплодие.
Больная 47 лет поступила в экстренном порядке с жалобами на боли в

низу живота, крестце, тошноту, повышение температуры до 38 °С.
Менструации обильные, длительные. 4 года назад – консервативная
миомэктомия.
Объективно: пульс – 102 в минуту, ритмичный. Живот в нижних
отделах болезненный, мягкий, умеренно вздут. Симптом Щеткина
слабоположительный.
Гинекологическое исследование: тело матки увеличено до 8 недель
беременности со множественными субсерозными и интерстициальными
узлами, больший из которых до 6 см в диаметре, расположен по правому
ребру, болезненный при пальпации. Придатки не определяются.

2. Целесообразна ли была консервативная миомэктомия у данной больной?
4. План лечения? Если операция – предполагаемый объем операции?
1.Множественная миома матки с нарушение крово- и лимфообращения в

одном из узлов.
Выделено два патогенетических варианта роста и развития миомы
(предложены Вихляевой):
-первый вариант связан с тем, что у женщин довольно часто в анамнезе
имеет место нарушение менструального цикла, генитальный инфантилизм,
ювенильные кровотечения. При этом клиникопатогенетическом варианте
происходит рост и развитие опухоли. Опухоли достигают больших размеров,
не имеют специфических симптомов.
-второй вариант связывается с нарушением рецепторных зон, что как
правило бывает следствием местных патологических проявлений
(патологические роды, множественные аборты, внутриматочные
вмешательства, воспалительные процессы матки , придатков). При этом
варианте часто встречаемся с небольшими миомами, но близко к
рецепторной зоне. Эти миомы хотя и небольших размеров, но чрезвычайно
кровоточащие, дающие много клинических проявлений.
Этапы развития миоматозных узлов: 1. – образование активного зачетка
роста; 2. – быстрый рост опухоли без признаков дифференцировки; 3. –
экспансивный рост опухоли с дифференцировкой и созреванием.
2.В 43 года консервативная миомэктамия нецелесообразна.
3.Анализ крови, группа крови, Rh-фактор. УЗИ.
4.Оперативное лечение в экстренном порядке. Объем – экстирпация матки.
Вопрос о придатках решать во время операции.
Больная 45 лет 12 мая поступила в гинекологическое отделение с

жалобами на боли по всему животу, тошноту, рвоту, жидкий стул. Из
анамнеза: больна в течение недели. За 2 часа до поступления боли резко
усилились, температура до 38 °С, рвота, жидкий стул.
Объективно: кожные покровы бледные, холодный пот. Пульс – 100 в
минуту. АД – 70/30 мм рт. ст. Язык сухой, обложен. Живот умеренно вздут,
резко болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина - Блюмберга
положительный во всех отделах.
Анализ крови: лейкоциты – 5,6109/л, Hb – 89 г/л.
Влагалищное исследование: шейка матки не эрозирована, тело матки
нормальных размеров, подвижно. В области придатков слева образование до
6 см без четких контуров, резко болезненное, своды уплощены.
2. Оцените состояние гемодинамики.
3. Оцените анализ крови и интерпретируйте его.
4. Какие методы исследования необходимы в данном случае?
Острый гнойный левосторонний сальпингоофорит. Гнойное тубоовариальное

образование слева (абсцесс). Разлитой перитонит. Бактериальный шок.
Анемия 2 ст.
1.Разлитой гнойный перитонит на фоне перфорации абсцесса левых
придатков.
2. Шок.
3.Отсутствие лейкоцитоза, возможно, за счет истощения иммунной системы.
Анемия средней тяжести.
4.Анализ крови, группа крови, Rh-фактор, УЗИ.
5.Оперативное лечение в экстренном порядке, широкое дренирование, лаваж,
комплексная противовоспалительная терапия.
Экстренная операция – срединная лапаротомия, удаление гнойного очага,
оценка брюшной полости, удаляют налеты фибрина раствором натрия хлора,
фурацилином. Дренирование (по 2 дренажа – под печень, диафрагму и в
малый таз). Перитонеальный диализ (натрий хлор, кальций хлор, диоксидин
– 10-50мл 1% раствора).
Инфузионная терапия: гемодез 500,0; изотонический раствор хлорида
натрия 500,0; раствор Рингера – Локка; раствор глю-козы 5% - 500,0 + 6 ЕД
инсулина.
Имунностимуляция: аутогемотерапия, биогенные стимуляторы – алоэ (п/к
1мл – курс 30-50 инъекций), цифтизидин в/в по 2г 2 раза в день,
поливитамины.
При образовании спаечного процесса – электрофорез с протеолитическими
ферментами. Комплексная противовоспалитель-ная терапия (АБ,
сульфаниламиды).
АБ: ампициллин 1 г в/м 4 раза, гентамицин 80 мг 2 раза 7 дн, метронидазол
(клион) 250 мг 2 раза 10 дн. Можно заменить на цефтриоксон 0,25 г 1 раз в
сутки, цепролет 500 мг внутрь, офлоксацин 250 мг 2 раза. Применяется
деэскалационный прин-цип - начальные мексимальные дозы, в/в введение.
При улучшении состояния переход на в/м.
Больная 37 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на

обильные, болезненные менструации, падение гемоглобина после месячных
до 72 г/л. Соматически здорова. В течение последних 3 лет менструации
длительные, обильные, по поводу чего трижды проводилось лечебно-
диагностические выскабливание.
Гинекологическое исследование: шейка матки без патологии. Тело
матки увеличено до 6-7 недель беременности, безболезненное при
пальпации, подвижное. Придатки не определяются.
1. Форма нарушения менструального цикла?

2. С чем связаны боли при менструации?
3. Какими диагностическими методами можно подтвердить диагноз?
4. Верная ли тактика применялась ранее?
5. Ваш предположительный диагноз?
1.Менораггия, альгоменорея.
Менораггия – продолжительные (более 7 д) и обильные (более 80 мл)
маточные кровотечения возникающие с регулярным интервалом.
Альгодисменорея – болезненные менструации.
Менометрораггии – продолжительные маточные кровотечения, возникающие
ч/з нерегулярный интервал.
Полименорея – маточные кровотечения, возникающие с регулярно коротким
интервалом.
Олигоменорея – редкие скудные маточные кровотечения с интервалом более
40 д.
Пройоменорея – частые менструации
Опсоменорея – редкие менструации.
2.Со сдавлением и повреждением нервных окончаний очагами эндометриоза,
повышением уровня простагландинов.
3.ГСГ, гистероскопия.
Гистеросальпингография на 5-7 день цикла – наличие законтурных теней.
УЗИ – увеличение размеров матки ( особенно передне-заднего размера),
неоднородность структуры миометрия, м б кисты. Гистероскопия на 7-8 день
цикла – слизистая розовая, а ходы темно-синие и из них изливается
маленькая струйка крови, м. б. деформация полости матки.
Иммунологическая проба повышение уровня СА – 125 говорит о
пролиферации в организме вообще.
4.Нет, было необходимо назначить гормонотерапию, комплекс витаминов,
ФТЛ.
-«Гемодела», «Марвелон» - 6-8мес (снижают выброс ЛГ и ФСГ, нет
овуляции). Могут быть препараты антипрогестина «Немистрал»,
«Мефепрестол» - по 2,5мг 2 раза в неделю – 6 мес.
-«Доназол» - снижает уровень ЛГ и ФСГ на уровне гипофиза – по 400-
600мг в сутки в течение 6-8 мес. непрерывно.
-Антагонисты релизинг гормонов – «Золодекс», «Нафарелин», в/м 1 раз в
месяц в течение 6 мес.
-Прогестагены – «Дюфастон», «Норкалуд» - 1таб 2 раза в день с 5 по 25
день цикла в течение 6 мес.
-Витаминотерапия (гр. В, С).
-Физиотерапия (электрофорез).
-Если эндометриоз выражен сильно – лапаротомия, удаление матки (если
поражена шейка – экстирпация).
5.Внутренний генитальный эндометриоз. Аденомиоз.
I ст. – пат процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки.
II ст. – переходит на мышечный слой.
III ст. – распространяется на всю толщу мышечной стенки до серозного
покрова.
IV ст. – вовлечение по мимо матки брюшины малого таза и соседних
органов.
Формы: диффузная, узловая, очаговая.
Женщина 42 лет обратилась к врачу женской консультации для

профилактического осмотра. Особых жалоб не предъявляет. Менструации
через 30 дней, по 3-4 дня, необильные, регулярные. Последняя менструация в
срок, скудная.
При влагалищном исследовании: шейка не изменена, тело матки
увеличено до 8-9 недель беременности, плотное, подвижное, безболезненное
при пальпации. Придатки с обеих сторон не изменены.Выделения светлые.
1. Оцените данные бимануального исследования.

2. О чем свидетельствует характер менструации?
3. Нужны ли дополнительные методы исследования? Если да, то какие?
4. Тактика ведения больной.
1.Миома матки.
2.О гипофункции яичников.
Гипоменструальный синдром. Гипоменорея – скудные менструации.
Олигоменорея – короткие менструации. Опсоменорея – редкие менструации.
М.б. спаниоменорея – несколько раз в год.
3.УЗИ. Гормоны крови: эстрол, эстрадиол, гистероскопия
4.Наблюдение 1р в 3 месяца.
Витамины. Седативные. Электрофорез. Иглорефлексотерапия.
Консервативное лечение миомы:
Физиолечение: электростимуляция ш/матки, шейно – личевая
ионогальванизация, эндоназальный электрофорез, магнитные поля в
импульсном режиме, ультразвук. Применения цинка и меди основывается на
их способности влиять на обмен стероидных гормонов. Развитие миомы
матки сопровождается дефицитом меди, поэтому ее введение посредством
э/фореза во 2 фазе цикла способствует нормализации цикла.
Витамины: пентовит (1 др 2-3 раза в день на 5-14 день), витпмин С ( 0,25 г 1-
2 раза в день на 12-26 деоь), токоферол (100 мг на 14-26 день),
ретинолаацетат (50 000 МЕ 3-4 раза на 15-26 день)
Гормоны:
Гестагены, относящиеся к производным норстероидного ряда., т к они
воздействуют не только на отдельные звенья репродуктивной системы, но и
на минералокортикоидную функцию коры надпочечников. Норколут 5 мг в
день с 16 по 25 день в теч 6 – 9 мес.
КОК, содержащие в качестве гестогенного компанента производные
норстероидного ряда. Способность этой группы оказывать угнетающее
влияние на секрецию ФСГ и ЛГ, а также непосредственно воздействовать на
яичники и эндометрий, позволяет назначать их больным с миомой и
гиперплазией эндометрия. Анавлар (4 мг норэтистерон- ацетата и 0,05 мг
этинил – эстрадиола) в теч 3-4 мес
Аналоги гонадолиберинов. Эндогенные гонадолиберины обладают
выраженной специфичностью, взаимодействуя приемущественно с
соответствующими рецепторами передней доли гипофиза. Вследствии этого
передняя доля гипофиза как бы лишается чувствительности к пульсирующим
выбросам эндогенного пептида. В свзя с этим, после первоначальной фазы
активации гипофиза (7-10 день) наступает его десенситизация. Это
сопровождается снижением уровня ФСГ и ЛГ, прекращением
соответствующей стимуляции яичников. Уровень эстрогенов в крови
становится 100 пмоль/л, т е соответствует содержанию этих гормонов после
кастрации или в постменопаузе.
• Золодекс (госерелин) пролонгированный, подкожно в дозе 3,6 мг 1 раз
в 28 дней
• Декапептил депо 3,75 мг в/м 1 раз в 28 дней.
Показание к операции: субмукозное расположение узла
Шеечно – перешеечная локализация
Некроз узла
Большие размеры 12 нед
Сочетание миомы с аденомиозом, гиперплазией, опущением матки, раком,
Рождение узла
Новое направление: лапароскопический доступ – ампутация матки,
гистероскопический доступ – субмукозные узлы, деструкция узлов лазером,
холодом, селективная эмболизация маточной артерии.
В женскую консультацию обратилась женщина 22 лет с беременностью

сроком 16 недель. При осмотре ИМТ = 22,4 кг/м 2 . Гликемия натощак 12,4
ммоль/л. Через 2 часа после еды – 14 ммоль/л
1. Каков может быть диагноз?
2. Каков план наблюдения и лечения женщины.
1. Беременность 16 нед. Манифестный сахарный диабет.

2. Дополнительно следует определить уровень гликированного
гемоглобина ( больше, либо равно 6,5% у больных с СД).
Для уточнения типа сахарного диабета и подбора терапии больная
немедленно передается эндокринологу.
Ведение беременности у больных СД

• Соблюдение адекватной диеты: питание с достаточным количеством
углеводов для предупреждения «голодного» кетоза.
• Любые пероральные сахароснижающие средства противопоказаны.
Использование препаратов инсулина человека короткой и средней
продолжительности действия, аналогов инсулина ультракороткого действия
и длительного действия разрешено в рамках категории В .
Запрещается во времябеременности использование биоподобных
инсулиновых препаратов, не прошедших полной процедуры регистрации
лекарственных средств и дорегистрационных клинических испытаний у
беременных. Все инсулиновые препараты должны быть назначены
беременным с обязательным указанием торгового наименования.
• Суточная потребность в инсулине во второй половине беременности может
резко увеличиваться, вплоть до 2–3 раз, в сравнении с исходной
потребностью до беременности.
• Ежедневный самоконтроль гликемии: не менее 7 раз в сутки (перед и через
1 час после приемов пищи, на ночь), при необходимости – в 3 и 6 ч.
• Цели лечения по гликемии:
глюкоза плазмы натощак/перед едой/перед сном/3 ч–до 5,1 ммоль/л; 
глюкоза плазмы через 1 час после еды – до 7,0 ммоль/л; HbA1c ≤ 6,0%.
• Контроль кетонурии, особенно при раннем гестозе и после 28–30 недель
беременности (повышение потребности в инсулине и риска диабетического
кетоацидоза).
• Контроль HbA1c не реже 1 раза в триместр.
• Фолиевая кислота 500 мкг в сутки до 12-й недели включительно; иодид
калия 250 мкг в сутки в течение всей беременности – при отсутствии
противопоказаний.
• Осмотр офтальмолога (глазное дно с расширением зрачка) – 1 раз в
триместр, при развитии пролиферативной ДР или выраженном ухудшении
препролиферативной ДР – безотлагательная лазеркоагуляция.
• Наблюдение акушера-гинеколога, эндокринолога или диабетолога
(измерение массы тела, АД, общий анализ мочи, анализ мочи на
микроальбуминурию):  до 34 недель беременности – каждые 2 недели; 
после 34 недель – еженедельно.
• Антибиотикотерапия при выявлении инфекции мочевыводящих путей
(пенициллины в I триместре, пенициллины или цефалоспорины – во II или III
триместрах).
• Антенатальная оценка состояния плода (УЗИ, КТГ по назначению
акушера-гинеколога).
Во время беременности ПРОТИВОПОКАЗАНЫ:
• любые таблетированные сахароснижающие препараты;
• ингибиторы АПФ и БРА;
• ганглиоблокаторы;
• антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды и др.);
• статины.
Антигипертензивная терапия во время беременности
• Препарат выбора – метилдопа.
• При недостаточной эффективности метилдопы могут назначаться: 
блокаторы кальциевых каналов; β1-селективные адреноблокаторы.
• Диуретики – по жизненным показаниям (олигурия, отек легких,
сердечная недостаточность).
Ведение родов при СД

• Плановая госпитализация
• Оптимальный срок родоразрешения – 38–40 недель
• Оптимальный метод родоразрешения – роды через естественные родовые
пути с тщательным контролем гликемии во время (ежечасно) и после родов
• Показания к операции кесарева сечения:  общепринятые в акушерстве;
наличие выраженных или прогрессирующих осложнений СД;  тазовое
предлежание плода.
Ведение послеродового периода при СД
• Адаптация доз инсулина с учетом быстрого снижения потребности уже в
первые сутки после родов с момента рождения плаценты (на 50% и более,
возвращение к исходным дозам до беременности)
• Грудное вскармливание (предупредить о возможном развитии
гипогликемии у матери!)
• Эффективная контрацепция минимум в течение 1,5 лет.
Роженица 26 лет, вторая беременность, вторые роды, схватки начались

3 часа тому назад. Первая беременность закончилась срочными родами. Вес
плода – 3200 г.
При осмотре: таз 25-28-30-20. Положение плода продольное, головка
малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода - 138 в минуту,
слева ниже пупка, ритмичное.
Через 3 часа отошли воды. Головка опустилась в полость малого таза.
Появились потуги. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 в минуту. Еще
через 3 часа родовая деятельность стала значительно слабее, сердцебиение
плода стало 150 в минуту, приглушенное, временами аритмичное.
Влагалищное исследование: открытие полное, плодного пузыря нет.
Головка плода на тазовом дне, стреловидный шов в прямом размере.
Большой родничок под лоном, определяется его задний угол, малый
родничок сзади. Небольшая родовая опухоль ближе к малому родничку.

2. Характер вставления головки?
3. Каково состояние плода перед влагалищным исследованием?
4. Какое осложнение возникло в родах?
II период II срочных родов в заднем виде затылочного предлежания.

Вторичная слабость родовой деятельности.
2) Задний вид затылочного предлежания.
3) Гипоксия плода.
4) Вторичная слабость родовой деятельности.
5) Выходные акушерские щипцы.
Головка плода должна находиться в выходе из малого таза стреловидным

швом в прямом размере или в полости малого таза стреловидным швом в
одном из косых размеров. Точное определение положения головки плода в
малом тазу возможно только при влагалищном исследовании, которое
обязательно должно быть произведено перед наложением акушерских
щипцов. Головка плода в выходе малого таза (на тазовом дне) Над лоном
головка не определяется Крестцовая впадина полностью заполнена
головкой. Седалищные ости не достигаются. Стреловидный шов в прямом
размере выхода из таза Внутренний поворот головки завершен полностью.
Выходные акушерские щипцы (Forcepsminor) - типичные. Выходными
называют щипцы, накладываемые на головку, стоящую большим сегментом
в плоскости выхода малого таза (на тазовом дне), при этом стреловидный
шов располагается в прямом размере.
Первородящая, 22 лет, поступила в 1 час. Беременность доношенная.

Схватки начались накануне в 20 часов, воды излились 4 часа тому назад.
Температура при поступлении – 36,5 °С, схватки средней силы, через 2-3
минуты. Рост – 140 см, размеры таза: 20-23-26-16. Диагональная конъюгата
8 см, окружность живота – 98 см. Предлежит головка над входом в малый
таз. Сердцебиение плода 130 в минуту. Подтекают светлые воды.
1. Оцените состояние роженицы?

2. Какова форма таза и степень его сужения?
3. Какова истинная коньюгата?
I период I срочных родов, головное предлежание. Общеравномерносуженный

таз 4 степени сужения. Раннее излитие околоплодных вод.
1.Удовлетворительное.
2.Общеравномерносуженный таз 4 степени.
3.Истинная конъюгата 7см. Определяется наружная конъюгата – 9= истинная
конъюгата. Из диагональной вычесть 2. 1 ст: ИК 11-9, 2 ст: ИК 9-7,5, 3 ст ИК
7,5-6,5 4 ст – меньше 6,5
4.Кесарево сечение:
Показания: Узкий таз. Опухоль влагалища,матки,труб,яичников, костей таза,
кишечника. Предшествующая операция. Пред-лежание плаценты.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Затянувшиеся роды в результате аномалии родовой деятельности.
Заболевание со стороны ССС. Гипертоническая болезнь (тяжелая форма).
Тяжелые токсикозы второй половины беременности. Поперечное положение
плода. Неправильные вставления и предлежание: лобное, лицевое.
Роженицы из группы риска: первородящие с тазовым предлежанием, в
возрасте старше 30 лет, с длительным бесплодием.
Первобеременная 34 лет, поступила в родильный дом с отошедшими

водами и слабыми схватками, начавшимися 1 час тому назад. Из анамнеза:
менструации с 17 лет, установились через полгода, по 5-7 дней, были
обильными и болезненными. Данные роды (срочные) продолжались 24 часа.
Через 25 минут после рождения ребенка появились кровянистые выделения,
достигшие 250-300 мл.
При осмотре: матка отклонена вправо, дно ее на уровне пупка.
Признаки отделения последа имеются. Общее состояние роженицы
удовлетворительное. Пульс – 88 в минуту.АД – 120/70 мм рт.ст.

2. О каком осложнении можно думать при данной длительности родов?
3. Дайте оценку кровопотери.
4. О чем свидетельствует анамнез?
2) О первичной и вторичной слабости родовой деятельности.
3) Кровопотеря достигла физиологического уровня.
4) О генитальном инфантилизме.
5) Выделить послед наружными приемами.
—Способ Абуладзе — бережный массаж матки для ее сокращения. Затем

обеими руками захватывают переднюю брюшную стенку в продольную
складку и предлагают роженицы потужиться. Вследствие значительного
повышения внутрибрюшного давления рождается послед
— Способ Гентера — дно матки вывести к средней линии живота, бережный
массаж. Тыльные поверхности проксимальных фаланг пальцев рук кладут на
дно матки в области ее углов и постепенно надавливают на них в
направлении вниз и внутрь. При этом способе выделения последа роженица
не должна тужиться
— Способ Креде-Лазаревича — матку вывести к средней линии, легкий
массаж для ее сокращения. Затем дно матки охватывают так, чтобы большой
палец находился на передней стенке матки, ладонь — на дне, а четыре пальца
— на задней стенке матки. После этого выжимают послед — надавив на дно
матки вниз и вперед вдоль оси таза и одновременно зжимають матку в
передне-заднем направлении.
Роженица 38 лет, поступила в роддом 25.02. в 12 часов дня.

Беременность пятая. Роды пятые. Все беременности протекали без
осложнений и закончились нормальными срочными родами. Последняя
менструация 16.05. Первое шевеление плода 9.10. Схватки начались 25.02. в
6 часов утра. При поступлении схватки по 25-30 секунд, через 3-5 минут.
При осмотре таз: 26-29-31-20. Окружность живота – 110 см. Брюшная
стенка дряблая. Положение плода поперечное, головка справа, сердцебиение
плода – 134 в минуту, ритмичное, по средней линии на уровне пупка. В 14
часов при осмотре отошли воды.
Произведено влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие зева
полное, плодного пузыря нет. Предлежащая часть не определяется.
1. Определите срок (дату) родов.

2. Оцените таз.
3. Что должен был сделать врач женской консультации?
4. Правильно ли расположен плод?
1) 23 февраля.
2) Нормальный таз.
3) Госпитализировать в ОПБ для планового кесарева сечения.
4) Нет. Положение плода поперечное.
5) Кесарево сечение.
Роженица 25 лет. Роды третьи. Первые роды без осложнений, вес

ребенка – 2500 г. Ребенок умер спустя полгода. При вторых родах по поводу
поперечного положения плода был произведен поворот и извлечен мертвый
плод весом 3000 г.
Схватки начались 8 часов тому назад, воды отошли 4 часа назад. При
поступлении температура тела – 36,7 °С, пульс – 84 в минуту. Схватки через
4-5 минут по 30-40 секунд средней силы. Рост роженицы – 148 см. Размеры
таза: 23-25-29-18, диагональная конъюгата – 11 см. Окружность живота – 110
см. Положение плода продольное, 2-я позиция. Сердцебиение плода – 140 в
минуту. Признак Вастена положительный. Головка прижата ко входу в таз.
При влагалищном исследовании: открытие зева полное, сагиттальный
шов в правом косом размере, малый родничок слева, кпереди. Выражена
конфигурация костей черепа.

2. Возможны ли самопроизвольные роды? Почему?
3. Какова форма таза? Степень сужения?
. 1) II период родов.
2) Нет. Клинически узкий таз.
3) Общеравномерносуженный таз, I степень сужения.
4) Кесарево сечение в экстренном порядке.

тошноту, рвоту, жидкий стул, температуру гектического характера. Больна в
течение 2 недель.
При осмотре: кожные покровы бледные, лихорадочный румянец.
Пульс – 100-110 в минуту. Живот мягкий, незначительно болезненный в
нижних отделах. Лейкоциты – 15000, Hb – 98 г/л.
Влагалищное исследование: шейка матки не эрозирована, тело матки
отдельно не определяется, параметрий каменистой плотности до стенок таза.
Из цервикального канала – «усы» ВМС, обильные гнойные выделения.
1. Ваш предварительный диагноз?

2. Причина возникновения данной патологии?
3. Оцените анализ крови.
4. Действия врача с лечебной целью при бимануальном исследовании.
5. План лечения.
. 1) Эндометрит на фоне ВМС. Параметрит?

2) ВМС.
3) Выраженная интоксикация. Анемия I степени.
4) Удаление ВМС.
5) Консервативная противовоспалительная терапия.
Больная 25 лет поступила в гинекологическое отделение 11/XI с

жалобами на боли по всему животу, температуру до 39 °C, рвоту. Из
анамнеза: больна в течение 3 дней, когда появились боли в низу живота,
лихорадка, озноб, принимала анальгетики. 11/XI боли резко усилились,
появилась рвота.
Объективно: кожные покровы бледные. Пульс – 100 в минуту. Язык
сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, резко болезненный
во всех отделах. Симптом Щеткина - Блюмберга положительный во всех
отделах живота.
Влагалищное исследование: матки и придатки недоступны для
исследования из-за резкой болезненности и напряжения брюшной стенки. Из
матки гнойные выделения, визуализируются усы ВМС.
1. С чем связано вздутие живота?

2. О чем свидетельствует сухость языка?
3. Показана ли больной лапароскопия?
4. Можно ли удалить ВМС под контролем гистероскопии на данный
момент?
5. Тактика лечения?
1) Парез кишечника за счет воспаления брюшины,

2) Интоксикация, гиповолемия.
3) Нет.
4) Нет.
5) Экстренное оперативное лечение
Появление болей в сочетании с повышением температуры тела, а также

выделений гнойного или сукровично-гнойного характера из влагалища
свидетельствует о воспалительных осложнениях. Стоит отметить, что если
несвоевременно начать лечение воспалительных заболеваний, которые
возникли при использовании спирали, либо если оно будет не адекватным,
могут наступить тяжелые последствия для здоровья женщины.
Внутриматочный контрацептив, как правило, извлекают на фоне
антибактериальной терапии.
Больная 22 лет поступила для обследования и лечения с жалобами на

тянущие боли внизу живота.
Гинекологическое обследование: шейка матки без патологии. Матка не
увеличена, слева придатки не определяются. Справа и кзади от матки
пальпируется тугоэластической консистенции образование овоидной формы,
ограниченно подвижное, в диаметре 8-9 см. Своды глубокие. Выделения
обычные.
1. Какие дополнительные методы обследования применяются?

2. Возможные причины болей в низу живота?
3. Каков характер образования?
4. Ваш предположительный диагноз?
5. Лечебная тактика?
1) УЗИ, ректороманоскопия.
2) За счет сдавления крестцово-маточного сплетения или
кровоизлияния в капсулу кистомы.
3) Опухоли яичника - кистома.
4) Кистома яичника. Цистаденом-серозная и муцинозная
5) Оперативное лечение. Допустимо вылущивание опухоли с
оставлением здоровой ткани яичника.
Простая серозная цистаденома,лапароскопия
Кистома яичника – муцинозная или серозная эпителиальная
доброкачественная опухоль, представляющая собой капсулу, полость
которой заполнена жидкостью. Кистома по своему происхождению
подразделяется на первичную (развивается непосредственно из тканей
самого яичника) и вторичную (формируется в результате метастаз). По
течению кистомы различают на: доброкачественные, пролиферирующие и
малигнизированные. Кистома яичника – муцинозная или серозная
эпителиальная доброкачественная опухоль, представляющая собой капсулу,
полость которой заполнена жидкостью. Кистома по своему происхождению
подразделяется на первичную (развивается непосредственно из тканей
самого яичника) и вторичную (формируется в результате метастаз). По
течению кистомы различают на: доброкачественные, пролиферирующие и
малигнизированные. Основные методы обнаружения кистом, это УЗИ
малого таза и стандартный гинекологический осмотр. В случае
необходимости уточнения природы образования опухоли и для ее
дифференцирования от злокачественных новообразований яичников –
делается пункция кистомы. В тех случаях, когда есть обоснованные
клинически сомнения в том, что опухоль доброкачественная – проводится
диагностическая лапароскопия, дающая на 100% верный результат. Как
дополнительные методы диагностики применяются магнитно – резонансная
терапия и компьютерная томография. Злокачественность процесса также
определяется наличием в крови онкомаркера СА – 125.
Женщина 22 лет обратилась с жалобами на острые боли в нижних

отделах живота, рези при мочеиспускании, обильные гноевидные бели.
Половой жизнью живет нерегулярно, не предохраняется. Последнее половое
сношение было 10 дней тому назад. Менструальная функция не нарушена.
Названные симптомы появились на 3-й день менструации, которая вчера
закончилась.
Объективно: температура – 38,2 °С. Пульс – 100 в минуту. Живот резко
болезненный, умеренно вздут, в нижних отделах слабоположительный
симптом Щеткина - Блюмберга.
При гинекологическом осмотре: круговая эрозия шейки матки,
обильные гноевидные выделения.
При влагалищном исследовании смещение за шейку резко болезненно,
матка не увеличена, слабо болезненна, придатки с обеих сторон не
увеличены, но пальпация их резко болезненна. Своды свободные.
Анализ крови: Hb – 120 г/л, лейк. – 14.0´109/л.
1. Возможные причины возникновения симптомов Щеткина - Блюмберга?

2. С чем связана тахикардия и лихорадка?
3. Что делать с эрозией шейки матки?
1) Распространение воспалительного процесса на брюшину малого таза.

2) С выраженной интоксикацией за счет включения брюшины в
воспалительный процесс.
3) На данном этапе ничего.
4) Экстренная лапароскопия.
5) Санация и дренирование брюшной полости, инфузионная,
антибактериальная, десенсибилизирующая терапия.
У женщин, как правило, начало проявлений симптомов гонореи совпадает с

окончанием менструации. Основные признаки гонореи у женщин: обильные
влагалищные выделения, которые могут быть густыми или водянистыми и
иметь желтый или зеленоватый цвет. Могут появиться межменструальные
кровотечения, боль внизу живота.
Больная 42 лет поступила 08.03 с жалобами на кровянистые выделения

из половых путей. Соматически здорова.
Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, установились сразу,
через 30 дней, по 5 дней, умеренные, последняя менструация 15.02. Миома
матки с 38 лет. В течение года менструации длительные, обильные, с 15.02
по настоящее время. Общее состояние удовлетворительное.
Гинекологическое исследование: тело матки увеличено до 11-12 недель
беременности, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки не
определяются. Своды глубокие, выделения кровянистые.
Гистероскопия. Диагностическое выскабливание. Полость матки по
зонду 12.5 см, деформирована за счет миоматозного узла на широком
основании, исходящего из передней стенки, в диаметре 3 см. Слизистая в
виде обрывков в углах.
1. Как оценить менструальный цикл у больной?

2. Оцените данные гистероскопии.
3. Какие еще методы диагностики можно было применить для
подтверждения диагноза?
4. С чем проводится дифференциальный диагноз?
5. Лечебная тактика?
1.Нарушение менструального цикла по типу гиперполименорреи.

2.На основании гистероскопии узел субмукозно-интрамуральный.
3.Гистеросальпингография. УЗИ малого таза.
4. Полип эндометрия. Злокачественные образования матки.
5.Надвлагалищная ампутация матки.
У девушки 14 лет обильные, со сгустками, нерегулярные менструации

через 6-8 недель по 8-10 дней, безболезненные. Жалуется на слабость,
головокружение. В анамнезе носовые кровотечения с раннего детского
возраста. Менархе в 13 лет. Обследована на 7-ой день маточного
кровотечения. При осмотре: кожные покровы бледные, пульс 82 удара в 1
мин, ритмичный, АД 110/70 мм ртутного столба, гемоглобин 90 г/л. Живот
мягкий, безболезненный. Гинекологический статус: наружные половые
органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, девственная плева
цела. При ректо-абдоминальном исследовании: матка нормальных размеров,
безболезненная; придатки матки с обеих сторон не увеличены, выделения из
половых путей кровянистые, обильные.
1. Поставьте диагноз
2. Ваша тактика
Диагноз: Нарушение менструального цикла ювенильного периода по

типу гиперполименорреи. Анемия I степени.
Лечение ювенильных маточных кровотечений проводится в 2 этапа. На
1-м этапе осуществляется гемостаз, на 2-м — терапия, направленная на
профилактику рецидивов кровотечения и регуляцию менструального цикла.
При выборе метода гемостаза необходимо учитывать общее состояние
больной и величину кровопотери. Пациенткам, у которых анемизация не
очень выражена (гемоглобин более 100 г/л, гематокрит более 30%), а по
данным УЗИ нет признаков гиперплазии эндометрия, проводится
симптоматическая гемостатическая терапия. Назначаются сокращающие
матку средства — окситоцин по 5 ЕД внутривенно капельно на 5% растворе
глюкозы или по 0,3—0,5 мл внутримышечно 3—4 раза в день,
кровоостанавливающие препараты — дицинон, викасол по 2 мл
внутримышечно, а также аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день,
аминокапроновая кислота по 1 таблетке 3 раза в день или 100 мл
внутривенно капельно.
При неэффективности симптоматичесой гемостатической терапии
проводится гормональный гемостаз синтетическими прогести-нами.
Эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, ригевидон, марвелон,
мерсилон) назначают 3—4 раза в день по 1 таблетке до полного гемостаза.
Кровотечение прекращается, как правило, в течение 1 сут. Затем дозу
постепенно снижают (по '/2 таблетки в 2 дня при отсутствии кровяных
выделений), доводя дозу до 1 таблетки в день, после чего лечение
продолжают в течение 16—18 дней так, чтобы курс составил 21 день.
Менструальноподобные выделения после прекращения приема эстроген-
гестагенов бывают умеренными и заканчиваются в течение 5—6 дней.
При длительном и обильном кровотечении, когда имеются симптомы
анемии и гиповолемии, слабость, головокружение, при уровне гемоглобина
ниже 70 г/л и гематокрите ниже 20% показан хирургический гемостаз —
раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с
тщательным гистологическим исследованием соскоба. Во избежание
разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором новокаина с 64
ЕД лидазы. Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови
раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз
осуществляют только синтетическими прогестинами, при необходимости в
сочетании с глюкокортикостероидами.
В женскую консультацию обратилась женщина 28 лет с беременностью

сроком 12 недель. Сахарным диабетом в семье страдает мама женщины.
При осмотре ИМТ = 27,9 кг/м 2 . Гликемия натощак 5,6 ммоль/л.
1. Каков может быть диагноз?

2. Каков план наблюдения и лечения женщины?
1. Беременность 12 недель. Гестационный сахарный диабет.

2. Ведение беременности у больных ГСД.
• Соблюдение адекватной диеты: питание с достаточным количеством
углеводов для предупреждения «голодного» кетоза.
• Любые пероральные сахароснижающие средства противопоказаны.
Использование препаратов инсулина человека короткой и средней
продолжительности действия, аналогов инсулина ультракороткого действия
и длительного действия разрешено в рамках категории В .
Запрещается во времябеременности использование биоподобных
инсулиновых препаратов, не прошедших полной процедуры регистрации
лекарственных средств и дорегистрационных клинических испытаний у
беременных. Все инсулиновые препараты должны быть назначены
беременным с обязательным указанием торгового наименования.
• Суточная потребность в инсулине во второй половине беременности может
резко увеличиваться, вплоть до 2–3 раз, в сравнении с исходной
потребностью до беременности.
• Ежедневный самоконтроль гликемии: не менее 7 раз в сутки (перед и через
1 час после приемов пищи, на ночь), при необходимости – в 3 и 6 ч.
• Цели лечения по гликемии:
глюкоза плазмы натощак/перед едой/перед сном/3 ч–до 5,1 ммоль/л; 
глюкоза плазмы через 1 час после еды – до 7,0 ммоль/л; HbA1c ≤ 6,0%.
• Контроль кетонурии, особенно при раннем гестозе и после 28–30 недель
беременности (повышение потребности в инсулине и риска диабетического
кетоацидоза).
• Контроль HbA1c не реже 1 раза в триместр.
• Фолиевая кислота 500 мкг в сутки до 12-й недели включительно; иодид
калия 250 мкг в сутки в течение всей беременности – при отсутствии
противопоказаний.
• Осмотр офтальмолога (глазное дно с расширением зрачка) – 1 раз в
триместр, при развитии пролиферативной ДР или выраженном ухудшении
препролиферативной ДР – безотлагательная лазеркоагуляция.
• Наблюдение акушера-гинеколога, эндокринолога или диабетолога
(измерение массы тела, АД, общий анализ мочи, анализ мочи на
микроальбуминурию):  до 34 недель беременности – каждые 2 недели; 
после 34 недель – еженедельно.
• Антибиотикотерапия при выявлении инфекции мочевыводящих путей
(пенициллины в I триместре, пенициллины или цефалоспорины – во II или III
триместрах).
• Антенатальная оценка состояния плода (УЗИ, КТГ по назначению
акушера-гинеколога).
Во время беременности ПРОТИВОПОКАЗАНЫ:
• любые таблетированные сахароснижающие препараты;
• ингибиторы АПФ и БРА;
• ганглиоблокаторы;
• антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды и др.);
• статины.
Антигипертензивная терапия во время беременности
• Препарат выбора – метилдопа.
• При недостаточной эффективности метилдопы могут назначаться: 
блокаторы кальциевых каналов; β1-селективные адреноблокаторы.
• Диуретики – по жизненным показаниям (олигурия, отек легких,
сердечная недостаточность).
Ведение родов при СД

• Плановая госпитализация
• Оптимальный срок родоразрешения – 38–40 недель
• Оптимальный метод родоразрешения – роды через естественные родовые
пути с тщательным контролем гликемии во время (ежечасно) и после родов
• Показания к операции кесарева сечения:  общепринятые в акушерстве;
наличие выраженных или прогрессирующих осложнений СД;  тазовое
предлежание плода.
Показания к инсулинотерапии
• Невозможность поддержания целевых значений гликемии (два и более
нецелевых значения гликемии) в течение 1–2 недель с помощью только
диетотерапии.
• Наличие признаков диабетической фетопатии по данным экспертного УЗИ,
которая является косвенным свидетельством хронической гипергликемии
Тактика после родов у пациентки с ГСД.

После родов у всех пациенток с ГСД отменяется инсулинотерапия. В течение
первых трех суток после родов необходимо обязательное измерение уровня
глюкозы венозной плазмы с целью выявления возможного нарушения
углеводного обмена.
Пациентки, перенесшие ГСД, являются группой высокого риска по его
развитию в последующие беремен- ности и СД 2 типа в будущем.
Следовательно, эти женщины должны находиться под постоянным
контролем со стороны эндокринолога и акушера-гинеколога.
• Через 6–12 недель после родов всем женщинам с уровнем глюкозы
венозной плазмы натощак < 7,0 ммоль/л проводится ПГТТ с 75г глюкозы
(исследование глюкозы натощак и через 2 ч после нагрузки) для
реклассификации степени нарушения углеводного обмена.
• Диета, направленная на снижение массы при ее избытке.
• Расширение физической активности
• Планирование последующих беременностей.
Необходимо информирование педиатров и подростковых врачей о
необходимости контроля за состоянием углеводного обмена и профилактики
СД2 типа у ребенка, мать которого перенесла ГСД.
Первая беременность, роды в срок. Регулярная родовая деятельность

продолжается 3 часа. Таз нормальный. Симптомы преэклампсии. Внезапно
появились резкие боли в животе, обморок, падение АД. Матка плотная,
между схватками не расслабляется. Выбухание контуров матки по правому
ребру и резкая болезненность в этой области. Сердцебиение плода
прекратилось. При влагалищном исследовании: открытие шейки матки на 2
см, плодный пузырь цел. Головка малым сегментом во входе в таз,
незначительные кровяные выделения.
1. Диагноз.
2. Группа риска.
3. План ведения.
Диагноз: Роды I, срочные. Тяжелая преэклампсия. ПОНРП. Интранатальная

гибель плода.
Группа риска: первобеременная, преэклампсия.
План ведения: КС.
Роды вторые, в срок, длятся 16 часов. Первые роды закончились

рождением мертвого плода. Преждевременное излитие околоплодных вод.
Таз -24-26-29-17 см. Сердцебиение плода не выслушивается. Судорожные
схватки. Матка в промежутках между схватками не расслабляется.
Контракционное кольцо выше пупка. Резкая болезненность нижнего
сегмента матки. Открытие маточного зева полное. Головка малым сегментом
во входе в таз. Признак Вастена положительный.
1. Диагноз.
1. Роды II срочные, головное предлежание. Преждевременное излитие

околоплодных вод. Клинически узкий таз. ОАА. Интранатальная гибель
плода.
2. КС.
Беременная О. 24 лет обратилась в женскую консультацию с целью

постановки на учет по беременности. Срок беременности – 8 нед. При
плановом обследовании впервые выявлена ВИЧ-инфекция.
1.Тактика врача?
2. Современные методы профилактики вертикальной передачи ВИЧ-

инфекции.
3. Назовите препараты, которые применяются с этой целью.
 Если при обследовании женщины во время беременности установлено

наличие ВИЧ-инфекции, ведение беременной проводят специалисты
территориального центра профилактики и борьбы со СПИДом и акушер-
гинеколог по месту жительства в женской консультации.
 Рекомендуется избегать при наблюдении во время беременности
проведения любых инвазивных процедур, в ходе которых нарушается
целостность кожных покровов, слизистых и возможен контакт плода с
кровью матери (амниоцентез и др.).
 Если в период беременности ВИЧ-инфицированная женщина находится
на диспансерном наблюдении по беременности, химиопрофилактику ей
назначает врач-инфекционист центра профилактики и борьбы со СПИДом
или врач-инфекционист ЛПУ (в зависимости от условий), которые дают
рекомендации по проведению химиопрофилактики во время родов (ее
проводит врач акушер-гинеколог, ведущий роды) и новорожденному (ее
назначает врач неонатолог или педиатр).
 Если ВИЧ-инфицирование выявлено в период родов, химиопрофилактику
роженице назначает и проводит врач акушер-гинеколог, ведущий роды, а
новорожденному ребенку — врач-неонатолог или педиатр.
 Профилактическое лечение (профилактика) назначается не ранее 14 нед
беременности после консультирования женщины и при наличии
информированного письменного согласия. На более поздних сроках
беременности — с момента диагностики ВИЧ-инфицирования.
 В соответствии с протоколом ACTG 076 (MMWR, 1994, 43, RR-1:1-20),
для профилактики передачи ВИЧ противовирусная терапия назначается
до родов: перорально азидотимидин (азидотимидин, ретровир) 300 мг 2
раза или начиная с 28-й недели беременности на протяжении всего
периода, продолжая вплоть до родов.
 Согласно приказу № 606 МЗ РФ рекомендуемые схемы
химиопрофилактики в период с 14-й до 28-й недели следующие:
 азидотимидин (азидотимидин, тимазид, ретровир) перорально по 0,2 г
3 раза в сутки (суточная доза 0,6 г) в течение всей беременности;
 фосфазид (никавир) перорально по 0,2 г 3 раза в сутки (суточная доза
0,6 г) в течение всей беременности.
 ВОЗ рекомендует химиопрофилактику передачи ВИЧ-инфекции от матери
ребенку по разным клиническим сценариям в зависимости от того,
нуждается женщина в лечении ВИЧ-инфекции или нет.
 Назначение зидовудина матери во время беременности и родов и ребенку
после рождения снижает вероятность передачи ВИЧ на 67% (при условии
искусственного вскармливания).
 Профилактическое лечение необходимо начинать как можно раньше.
Плановое кесарево сечение следует проводить с 38-й недели при вирусной
нагрузке более 1000 копий/мл.
 В тех же случаях, когда женщина нуждается в лечении ВИЧ-инфекции и
тройная АРТ доступна, применяется следующая схема. Для матери:
зидовудин 300 мг внутрь (при непереносимости или анемии — ставудин)
+ ламивудин 150 мг + невирапин 200 мг (при уровне CD4 менее 250 мкл
увеличивается риск гепатотоксичности невирапина в 12
раз.Рекомендуется строго следить за показателями функции печени в
течение первых 18 нед лечения); после родов продолжать терапию по той
же схеме. Для ребенка: сироп зидовудина 4 мг/кг каждые 12 ч в течение 7
дней и/или невирапин 2 мг/кг однократно и/или оба препарата.
 Химиопрофилактику следует начинать со II триместра, если речь не идет
о тяжелобольных. Плановое кесарево сечение необходимо проводить с 38-
й нед при вирусной нагрузке более 1000 копий/мл.
Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку в интранатальном
периоде
 Основная доля случаев передачи инфекции приходится на период родов,
случаи инфицирования в раннем периоде беременности встречаются реже.
Следовательно, ведение родов у ВИЧ-инфицированной женщины имеет
свои особенности. Тактика родоразрешения для ВИЧ-инфицированных:
 следует избегать длительного безводного периода, поскольку передача
ВИЧ от матери ребенку возрастает при безводном периоде более 4 ч;
 не следует проводить амниотомии, если роды протекают без
осложнений;
 не проводить эпизиотомию или перинеотомию как рутинную
методику;
 избегать наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракторов;
 нежелательно проводить родовозбуждение и родостимуляцию;
 необходимо проводить санацию родовых путей на протяжении всего
родового акта (2% раствором хлоргексидина каждые 2 ч);
 новорожденного желательно вымыть в дезинфицирующем или
мыльном растворе, избегать повреждений кожи и слизистых;
 кесарево сечение выполнять по акушерским показаниям или в
плановом порядке, взвешивая риски и преимущества для матери и
плода.
 Как новый метод родоразрешения предложена техника гемостатического
кесарева сечения М. Песареси и соавторов (2000 г.). Во время операции
благодаря сохранению целостности плодного пузыря и бескровному
рассечению матки удается полностью изолировать новорожденного от
организма матери, тем самым избежав контаминации кожных покровов и
слизистых оболочек новорожденного инфицированной кровью матери.
 Согласно рекомендациям ВОЗ, плановое кесарево сечение проводят в
сроке беременности 38 и более недель, однако по возможности
необходимо определять вирусную нагрузку. При показателе вирусной
нагрузки менее чем 1000 копий/мл роды можно вести консервативно
(оценить риск оперативного вмешательства). Операцию рекомендуется
выполнить до начала родовой деятельности и разрыва плодных оболочек.
 По протоколу ACTG 076 (MMWR, 1994, 43, RR-1:1-20) в период родов
назначается азидотимидин (азидотимидин, ретровир) внутривенно в дозе
2 мг/кг веса в первый час, инфузия продолжается в дозе 1 мг/кг веса тела в
час вплоть до конца родов.
 Рекомендации МЗ РФ (приказ № 606 от 19.12.2003 г.) в основном
совпадают с рекомендациями ВОЗ.
 Если ВИЧ-инфицирование установлено до или во время беременности,
при поступлении женщины в родильный дом профилактическое лечение с
применением азидотимидина, начатое во время беременности,
продолжается по прежней схеме с добавлением невирапина (вирамуна) —
1 таблетка (0,2 г) перорально с началом родовой деятельности.
 Если ВИЧ-инфицирование выявлено во время родов, химиопрофилактику
роженице назначает и проводит акушер-гинеколог по основным схемам:
 азидотимидин (ретровир) внутривенно струйно 0,002 г (0,2 мл)/кг
массы тела в течение первого часа родов, затем до момента
пересечения пуповины 0,001 г (0,1 мл)/кг/ч;
 невирапин (вирамун) 1 таблетка (0,2 г) перорально однократно с
началом родовой деятельности, в случае затяжных родов — повторить
через 12 ч.
 С целью исключения возможного развития лактоацидоза и летального
исхода не рекомендуется использовать комбинацию ставудина с
диданозином.
 Если женщина не получала дозу невирапина или приняла его менее чем за
2 ч до рождения ребенка, новорожденному назначают две дозы
невирапина: первую сразу после рождения, вторую — через 72 ч.
 Роды при таком клиническом сценарии рекомендовано проводить через
естественные родовые пути, избегая проведения инвазивных процедур
(взятие крови из плода, эпизиотомии и др.).
 В случае, если беременная женщина больна туберкулезом и получала
АРТ, необходимо следовать рекомендациям по лечению ВИЧ-инфекции у
больных туберкулезом. Плановое кесарево сечение нужно проводить с 38-
й недели при вирусной нагрузке более 1000 копий/мл.
Профилактика ВИЧ-инфекции у новорожденного
 Профилактика у новорожденного, родившегося от ВИЧ-инфицированной
матери, проводится независимо от того, получала ли мать во время
беременности и родов профилактическое лечение. Антиретровирусные
препараты новорожденному назначает врач-неонатолог или педиатр с 8-го
часа жизни, но не позднее 72 ч жизни. Эффективность профилактического
действия препарата существенно снижается в случае более позднего
назначения (после 72 ч жизни), так как вирус внедряется в ДНК клеток
организма ребенка.
 Рекомендуемые схемы химиопрофилактики новорожденному:
 по протоколу ACTG 076 (MMWR, 1994,43,RR-1:1-20): азидотимидин
(ретровир) перорально в сиропе 2 мг/кг массы каждые 6 ч в течение
первых 6 нед жизни (можно сократить до 7–28 дней, начиная с 8–12 ч
после рождения). Если ребенок не может принимать препарат орально,
то азидотимидин вводится внутривенно в дозе 1,5 мг/кг массы тела
каждые 6 ч;
 согласно приказу № 606 МЗ РФ: азидотимидин (сироп) перорально
0,002 г (0,2 мл)/кг каждые 6 ч в течение 6 нед или невирапин
(суспензия) перорально по 0,002 г (0,2 мл)/кг 1 раз в сутки;
 по рекомендациям ВОЗ:
– невирапин 2 мг/кг однократно после рождения и/или зидовудин
(сироп) 4 мг/кг каждые 12 ч в течение 7 дней;
– альтернативный режим: зидовудин (сироп) 4 мг/кг + ламивудин
(сироп) 2 мг/кг каждые 12 ч в течение 7 дней.
 При невозможности проведения обследования профилактика женщине и
новорожденному назначается по эпидемиологическим показаниям.
Каждый родильный дом должен быть обеспечен экспресс-тестами на ВИЧ
и противовирусными препаратами для проведения профилактического
лечения.
 Применение данных схем лечения и разумное назначение
антиретровирусных препаратов во время беременности могут принести
существенную пользу матери и снизить риск вертикальной трансмиссии
ВИЧ-инфекции до 2% и менее. В то же время проведение АРТ во время
беременности сопряжено со многими специфическими проблемами, среди
которых необходимость согласованной работы женских консультаций,
родильных домов и центров по профилактике и борьбе со СПИДом.
У больной 38 лет, внезапно на работе развился приступ острых болей в

нижних отделах живота. Менструальный цикл без изменений, в анамнезе 2
родов. В течение 3 лет пациентка находится на диспансерном наблюдении по
поводу интрамуральной миомы матки. При поступлении в стационар: АД
120/80 мм ртутного столба, пульс 90 ударов в 1 минуту.удовлетворительного
наполнения. Живот болезненный в нижних отделах, над лоном
прощупывается верхний полюс плотной опухоли, исходящей из малого таза.
Бимануальное исследование: матка увеличена до 14-15 недель беременности,
бугристая за счет множества узлов, один из них спереди 10×7×8 см, резко
болезненный при пальпации. Клетчатка малого таза не инфильтрирована.
Шейка матки без патологических изменений.
2. Ваша тактика
1. Некроз миоматозного узла.

2. Оперативное лечение: Надвлагалищная ампутация матки.
Больная 36 лет.
В анамнезе 4 аборта без осложнений, на момент поступления задержка
менструации на 4 недели. Заболела остро: появились схваткообразные боли
внизу живота, внезапно потеряла сознание. При осмотре: кожные покровы
бледной окраски, вялая, пульс 120 ударов в минуту, АД 80/40 мм рт. ст.
Живот мягкий, болезненный в нижних отделах Симптомы раздражения
брюшины положительные в гипогастральной области. Притупление
перкуторного звука в отлогих местах.
При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании смещения
шейки матки резко болезненны, четко пропальпировать тело матки и
придатки не удается из-за напряжения мышц передней брюшной стенки,
резкая болезненность заднего свода, выделений из половых путей нет.
1. Диагноз.
1.Внематочная беременность (задержка менструации на 4 недели,

схваткообразные боли внизу живота, внезапно потеряла сознание, симптомы
раздражения брюшины положительные в гипогастральной
области.Притупление перкуторного звука в отлогих местах, при двуручном
влагалищно-абдоминальном исследовании смещения шейки матки резко
болезненны, четко пропальпировать тело матки и придатки не удается из-за
напряжения мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность заднего
свода, выделений из половых путей нет).
2.Эктренное оперативное лечение.
Больной 38 лет.
В анамнезе 2 родов и 3 аборта. Контрацепция ВМС 5 лет.
Менструальная функция не нарушена. Через 10 дней после окончания
очередной менструации появились боли в низу живота и обильные
выделения гнойного характера из половых путей, в связи с чем обратилась к
врачу. Общее состояние удовлетворительное, кожа и слизистые обычной
окраски. Температура 37,7°С, L – 9,4´10.
При осмотре: живот мягкий, безболезненный, перитониальных
симптомов нет. В зеркалах – шейка матки цилиндрическая, из ц/к
визуализируются контрольные нити ВМС и умеренные слизистло-гнойные
выделения.
При двуручном исследовании – шейка матки без особенностей, матка
несколько больше нормальных размеров, мягко-эластической консистенции,
подвижная, умеренно болезненная, своды глубокие, выделения слизисто-
гнойные.
1. Диагноз.
2. Тактика ведения.
1. Диагноз: острый эндометрит.

2. Пациентка подлежит обязательному стационарному лечению.
Обследование: ОАК, ОАМ, УЗИ органов малого таза, микроскопия мазков
влагалища, двуручное влагалищно - абдоминальное гинекологическое
исследование. При УЗИ возможное увеличение матки, изменение
эхогенности матки, наличие в матки гноя. План лечения:
антибиотикотерапия (широкого спектра действия – 2 антибиотика -
цефалоспорины 2-3 поколения + метронидазол, если предполагается
возбудитель хламидии - + доксициклин), десенсебилизирующая терапия,
инфузионная терапия, для оттока гноя из матки - назначение средств
сокращающих матку.

кровяные выделения из половых путей. Последняя, нормальная менструация
2 года назад. В течение последних двух лет страдает кровотечениями после
задержки менструации на 2-3 месяца. Консервативного лечения не
проводилось из-за непереносимости гормональных препаратов.
При гинекологическом исследовании обнаружена увеличенная до 9
недельного срока беременности плотная, бугристая матка, придатки с обеих
сторон не определяются. Из цервикального канала умеренные, кровяные
выделения. Произведено раздельное диагностическое выскабливание.
При гистологическом исследовании обнаружена железисто-кистозная
гиперплазия эндометрия с участками атипии клеток.
1. Диагноз.
1. Миома матки. Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия с участками

атипии клеток.
2. В плановом порядке ампутация или экстирпация матки.
В стационар поступила женщина 68 лет с жалобами на кровяные

выделения из половых путей. Выделения беспокоят женщину уже в течение
8 месяцев, но к врачу не обращалась, так как поначалу они были скудными и
кратковременными. Но 3 дня назад выделения вновь появились и были
обильными, со сгустками. Врач женской консультации немедленно
госпитализировал женщину в гинекологический стационар.
Из анамнеза известно, что менструации были с 14 лет, по 4-5 дней,
через 30 дней, умеренные, безболезненные. Последняя нормальная
менструация в 50 лет. Постменопаузальный период меньше 18 лет. Половой
жизнью жила с 32 лет, беременностей не было. Страдает гипертонической
болезнью и ожирением.
При осмотре при помощи зеркал обнаружена маленькая, чистая шейка
матки. Из цервикального канала скудные кровяные выделения. Стенки
влагалища «сочные».
При двуручном исследовании влагалище узкое, нерожавшей женщины,
шейка – конической формы, движения за шейку матки безболезненные.
Матка несколько больше нормы, обычной консистенции. Придатки не
пальпируются. Своды свободны.
При ректально-абдоминальном исследовании инфильтратов в малом
тазу нет.
1. Диагноз.
2. Методы исследования.
3. Лечение.
1. Рак матки.
2. УЗИ малого таза и брюшной полости. Гастроскопия. Рентгенография
органов грудной клетки. Колоноскопия. Анализ крови на онкомаркеры.
Раздельное диагностическое выскабливание матки.
3. Экстирпация матки с придатками.
Первородящая 28 лет, поступила с регулярными интенсивными

схватками, начавшимися 8 часов тому назад. Беременность вторая,
доношенная. Первая беременность 3 года тому назад закончилась
криминальным абортом на 3-м месяце беременности с повторным
выскабливанием полости матки. Размеры таза: 24-27-30-19. Первое головное
предлежание. Сердцебиение плода отчетливое, 132 уд/мин, ритмичное, слева
ниже пупка. Головка плода большим сегментом во входе в таз. Через 4 часа
после поступления произошли роды живым доношенным плодом. Через 15
минут после рождения ребенка началось кровотечение, выделилось 300 мл
крови. Признаки отделения плаценты отсутствуют.
1. Диагноз.
2. Перечислите способы определения отделения плаценты.
3. Перечислите методы выделения отделившегося последа.
4. Дифференциальная диагностика истинного и ложного приращения
последа.
1. Диагноз.
Роды 1, срочные. 3 период. Плотное прикрепление плаценты. Кровотечение.
а) Признак Шредера: Если плацента отделилась и опустилась в нижний
сегмент или во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается
выше и справа от пупка; матка приобретает форму песочных часов.
б) Признак Чукалова-Кюстнера: При надавливании ребром кисти руки на
надлобковую область при отделившейся плаценте матка приподнимается
вверх, пуповина не втягивается во влагалище, а ещё больше выходит наружу.
в) Признак Альфельда: Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели
роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8-10см и ниже от
вульварного кольца.
г) Признак Довженко: Роженице предлагают дышать глубоко: если при
выдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась.
д) Признак Клейна: Роженице предлагают потужиться: при отделившейся
плаценте пуповина остаётся на месте; если плацента не отделилась, то
пуповина после потуг втягивается во влагалище.
А) Способ Абуладзе: После опорожнения мочевого пузыря переднюю
брюшную стенку захватывают обеими руками в складку, чтобы были плотно
обхвачены пальцами обе прямые мышцы живота. После этого роженице
предлагают потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается
благодаря устранению расхождения прямых мышц живота и значительному
уменьшению объёма брюшной полости.
Б) Способ Креде-Лазаревича: опорожняют мочевой пузырь катетером;
приводят дно матки в срединное положение; производят лёгкое
поглаживание матки в целях её сокращения; обхватывают дно матки кистью
той руки, которой акушер лучше владеет, чтобы ладонные поверхности
четырёх пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь – на самом
дне матки, большой палец – на передней её стенке; одновременно
надавливают на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях
(пальцами – спереди назад, ладонью – сверху вниз) в направлении к лобку до
тех пор, пока послед не родится из влагалища.
последа.
При нормальном прикреплении плаценты ворсины хориона находятся в
функциональном слое эндометрия. Если ворсины, пройдя весь
функциональный слой, прикрепляются к базальной мембране – это ложное
приращение плаценты. Если ворсины достигли миометрия, периметрия или
брюшной полости – это истинное приращение плаценты. Приращение может
быть полным (вся плацента) и неполным (част плаценты). Тактика врача:
определить наличие признаков отделения плаценты. Если они «+», то надо
применить способы выделени отделившегося последа; если признаки
отделени «-», то – ручное отделение плаценты и выделение последа. Если это
удаётся – ложное приращение плаценты, если нет – истинное, проводят
экстирпацию матки.
20-летняя первобеременная женщина поступала в клинику с

направлением женской консультации с диагнозом: беременность 8 недель,
токсикоз 1 половины. Обратилась в консультацию впервые 2 недели тому
назад, за это время потеряла 2 кг веса. В моче обнаружен ацетон. Больная
росла здоровым ребенком. Менструации с 17 лет, установились через год,
были болезненными, наступали через 30 дней по 3 дня в умеренном
количестве. Последняя менструация 9 недель тому назад. Беременная
отмечает, что за последние сутки рвота была 16 раз. При поступлении Т 37,4,
пульс 100 уд./мин., АД 100/60.
1. Диагноз.
2. Чем обусловлена тяжесть состояния?
3. Проведите дифференциальный диагноз данного состояния с пищевым
отравлением?
4. Принципы терапии данного состояния.
5. Немедикаментозные методы терапии данного состояния.
1. Диагноз.
Беременность 1, 8 нед. Токсикоз первой половины беременности, рвота
беременных тяжелой степени. ОГА.
2. Чем обусловлена тяжесть состояния?
Основные звенья патогенеза: обезвоживание и голодание. Обезвоживание
приводит к снижению диуреза, сгущению крови, нарушению
микроциркуляции, нарушению функции печени, почек. Вследствие
голодания происходит обеднение печени гликогеном, увеличивается
поступление липидов из жирового депо в печеночные клетки, усиливается
распад жиров, развивается кетоурия (ацетон в моче).
3. Проведите дифференциальный диагноз данного состояния с пищевым
отравлением?
Отсутствие данных эпидемиологического анамнеза. Данное состояние
продолжается 2 недели. Присутствует только рвота, других диспепсических
расстройств не отмечается. Первая половина беременности.
4. Принципы терапии данного состояния.
Лечение симптоматическое, борьба с обезвоживанием и голоданием:
коррекция обменных и эндокринных расстройств (солевые растворы, объём
инфузии в первые сутки до 2,5 литров, контроль по диурезу), воздействие,
направленное на нормализацию нарушенных соотношений между
процессами возбуждения и торможения в ЦНС (реланиум, дроперидол),
применение препаратов противорвотного действия в сочетании с
рациональным питанием (церукал за 30 мин до еды в/м, возможно
использование концентрированного раствора глюкозы или Берламин-
модуляра), лечение сопутствующих заболеваний, десенсибилизационная
терапия (пипольфен, димедрол), биогенные стимуляторы (вит. В6).
5. Немедикаментозные методы терапии данного состояния.
Физиолечение: эндоназальный электрофорез. Акупунктура – точка П6.
Психотерапия.
В роддом доставлена первобеременная в возрасте 27 лет, лечившаяся

по поводу первичного бесплодия в состоянии средней тяжести. Кожные
покровы бледные, пульс 100 уд./мин., АД 100/60. Срок беременности 38 нед.
Родовой деятельности нет. Матка безболезненна, не возбудима, положение
плода продольное, головка над входом в м/таз, подвижна. Сердцебиение
плода 160 уд./мин., приглушенно. Из влагалища кровянистые выделения.
1. Диагноз.
2. План ведения родов.
3. Основные причины, которые привели к данной патологии.
4. Предполагаемый объем кровопотери.
5. Имеются ли признаки шока. Какова его степень тяжести?
6. Какие причины гипоксии плода в данном случае?
7. Возможные ранние и поздние осложнения для матери и плода.
8. Какие допущены ошибки?
9. Возможно ли было предотвратить имеющиеся осложнения?
1.Беременность 1,38 нед.Положение плода продольное,головное

предлежание.Кровотечение.Гипоксия плода. Шок 1 ст.
2.УЗИ,ИТТ в объеме 1,5р.,КС.
3.ПП
4.Около 700-1300мл,т.к. инд Альговера 1
5.Да 1ст.
6.Кровотечение
7.Кровотечение,ДВС-син.,анемия,послеродов. Гной-септ. заболев.
8,9. Возможно,надо было сделать УЗИ,т.к. 27 лет и бесплодие в анамнезе,то
надо было за 2 нед до родов госпитализировать для планового КС.
Первородящая, 19 лет. Беременность 37 нед. Поступила с жалобами на

головную боль и боль в подложечной области. АД 180/100,
генерализованные отеки. Родовой деятельности нет.
1. Диагноз?
3. План ведения беременности и родов.
4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную
диагностику?
5. Как высчитывается среднее артериальное давление?
6. Какие возможны осложнения?
7. Профилактика повторения тяжелого гестоза в последующем
беременности.
1. Беремен Х, 37 нед.Тяжелая преэклампсия.

2.Подозрение на HELLP-син.:боли в
эпигастрии.Анализы :ОАК+тр.;БАК:АСТ>600,АЛТ>70,ЛДГ>600,билирубин>
20,5ммоль/л.
Тр. 1тип<50.2 тип:100-50.3тип:100-150тыс.
3.1)Катетериз 2 вен+мочевой музырь.ИТТ: р-р Рингера 400мл+ ГЭК 6 %-400
мл+натрий хлорид400 мл.2)магнезиальная терапия 4г/час в/в=16 мл.если АД
не снизилось ,то нифедипин в/в.3) ГКС дексаметазонв/в 10 мг каждые 12
ч.,если тр.< 100тыс.4)кс под эпидуральной анестезией.(тр.>50тыс.)
4.Заболев.крови,заболев.печени.
5.Ад.ср.=дАД+(сАД-дАД/3)-это та средняя величина давления,кот.была бы
способна при отсутсв. Пульсовых колебаний давления дать такой же
гемодинамиче. Эфф.,что при естественнн.колебан.
6.Смерть,ДВС,ПОНРП,почечн нед.,отек легк,поражение печени.
7.Выделение больной в группу риска:1) с 8-9 нед.Диета не
>3000ккал,жидкости 1200-1300мл/сут,витамины, фолиевая
кислота.гимнастика.режим труда и отдыха.госпиталлизац при малейших
ухудшения состояния.УЗИ скрининг в 22-24 нед,выявление пороков,доплер
маточных арт.если есть нарушеия кровотока назанчается 0,75 аспирина до 34
нед.аскорбиновая кислота,рыбий жир.2)лечение легких форм гестоза.
Первобеременная 23 лет доставлена в роддом в тяжелом состоянии.

При беременности 36 недель появились сильные, постоянного характера
боли в животе и незначительные кровянистые выделения из половых путей.
Последние две недели беспокоила головная боль, отеки нижних конечностей.
АД повышалось до 150/90 мм рт. ст. При поступлении резкая бледность
кожных покровов. АД 100/80 мм рт. ст. Пульс 110 уд/мин. Положение плода
продольное, предлежание - головное. Сердцебиение плода не
прослушивается.
1. Диагноз.
2. С какими осложнениями следует проводить дифференциальный диагноз?
3. Какое обследование следует провести?
4. Какие клинические данные могут подтверждать диагноз?
5. Какие лабораторные данные могут подтвердить диагноз?
6. Тактика врача.
1. Беременность 1,36нед.Положение плода продольное,головное

предлежание, Тяжелая преэклампсия ПОНРП,.Геморрагический шок 2
ст.Антенатальная гибель плода.
2.Предлежание плаценты,кровотеч из вен пуповины;кровотеч из ВРВ в
области ш.м.;кровотеч не связан с беремен.(полип ш.м.,рак ш.м.);разрыв
матки(чаще в родах)
3.УЗИ
4.боли в животе,погибший плод,тонус матки
5.Гемоглобин, эритроциты, тромбоциты.
6.КС и осмотр матки на наличие матки Кувелера.ИТТ: р-р Рингера
400мл,в/в;р-р ГЭК400 млв/в.СЗП 1л. При ДВС -Ново-севен.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА №50-АГ
Роженица К., 22 лет, спустя 17 ч от начала регулярной родовой

деятельности родила живого доношенного мальчика массой 3100 г. Через 5
мин после рождения ребенка появилось кровотечение из половых органов,
кровопотеря - 50 мл, продолжается. АД - 120/80 мм рт. ст. Общее состояние
роженицы удовлетворительное.
Данные проверки признаков отделения плаценты: а) матка плохо
контурируется, плоская, дно поднялось к правому подреберью; б) лигатура,
наложенная на пуповину, опустилась на 10 см; в) пуповина удлинилась при
потуживании и не поднимается во влагалище после прекращения его; г) при
глубоком вдохе - выдохе пуповина не перемещается; д) при надавливании на
матку пупочные вены не наполняются; е) при надавливании ребром кисти на
подчревье пуповина не втягивается во влагалище.
1. Диагноз.
2. Произошло ли отделение плаценты от стенок матки?
3. В каком порядке следует обозначить цифрами признаки отделения
плаценты, описанные в условии задачи? 1 - Шредера, 2 - Альфельда, 3 -
Кюстнера-Чукалова, 4 - Довженко, 5 - Клейна, 6 - Штрассмана.
4. Методика выделения последа по способу Абуладзе.
5. Методика выделения последа по способу Гентера.
6. Методика выделения последа по способу Креде-Лазаревича.
7. Классификация кровопотери в родах по Константинову.
1.Роды срочные, 3период.

2.Да
3.1-а;2-б;3-е;4-г;5в;6-д.
4.Способ Абуладзе — бережный массаж матки для ее сокращения. Затем
обеими руками захватывают переднюю брюшную стенку в продольную
складку и предлагают роженицы потужиться. Вследствие значительного
повышения внутрибрюшного давления рождается послед
5. Способ Гентера — дно матки вывести к средней линии живота, бережный
массаж. Тыльные поверхности проксимальных фаланг пальцев рук кладут на
дно матки в области ее углов и постепенно надавливают на них в
направлении вниз и внутрь. При этом способе выделения последа роженица
не должна тужиться
6. Способ Креде-Лазаревича — матку вывести к средней линии, легкий
массаж для ее сокращения. Затем дно матки охватывают так, чтобы большой
палец находился на передней стенке матки, ладонь — на дне, а четыре пальца
— на задней стенке матки. После этого выжимают послед — надавив на дно
матки вниз и вперед вдоль оси таза и одновременно сжимают матку в
передне-заднем направлении.
7. физиологическая - 0,25-0,3% массы тела женщины;
- предельно допустимая - 0,5% массы тела женщины.
Машиной скорой помощи в родильный дом доставлена первородящая

26 лет с жалобами на головную боль, боли в эпигастральной области,
выраженные отеки. Беременность 34 недели. Родовой деятельности нет.
Состояние при поступлении тяжелое. АД 160/100 мм рт. ст. Пульс 96
уд./мин., напряжен. Матка в нормотонусе. Сердцебиение плода
выслушивается, ниже пупка, ритмичное, приглушено, 160 уд./мин,
1. Предварительный диагноз
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную
3. Какие обследования необходимо выполнить для постановки
окончательного диагноза?
1.Беременность х,34нед.Положение продольное,головное предлежание.

Тяжелая преэклампсия.HELLP- син.
2.Эпилепсию,ЧМТ,опухоль г.м.,инсульт-преэклампсия,
болезнь печени,болезнь крови- HELLP- син.
3.ОАК+тр.;БАК:АСТ,АЛТ,ЛДГ,билирубин,мочевину,креатинин.ОАМ:бе
лок.Коагулограмму, консультация терапевта,окулиста
4.катетериз 2 вен+мочев пуз.кислород.магнезиальная терапия16 млв/вв
теч 20 мин далее по 1 г/ч.,если АД не снизилось Нифедипин в/в.ИТТ6 не
более1200мл.р-рРингера 400 млв/в+р-рГэк 6% 400млв/в+натрий хлор 400мл.
При нарастании тяжести гестоза и/или отсутствии эффекта от терапии,-
кесарево сечение в экстренном порядке.
HELLP-синдром – патологическое состояние, которое развивается в третьем

триместре беременности (чаще всего с 33-й недели) или в первые три недели
после родов (каждый третий случай).
Н (Hemolysis) – гемолиз (разрушение эритроцитов крови)
EL (elevatedliverenzimes) – повышение уровня ферментов печени
LP (lowplateletcount) – низкое количество тромбоцитов.
К врачу женской консультации обратилась пациентка Б. 23 лет с

жалобами на кремообразные выделения из влагалища с неприятным запахом,
неприятные ощущения при половом акте. При микроскопическом
исследовании влагалищных выделений обнаружены ключевые клетки, 20
лейкоцитов в поле зрения, рН влагалищного содержимого 5,2.
1. Ваш предварительный диагноз.

2. На основании каких признаков вы можете поставить диагноз?
3. Перечислите лекарственные средства, которые применяются для лечения
бактериального вагиноза.
1. Бактериальный вагиноз.
2.Ключевые клетки, лейкоцитоз, PH более 4,5.
Аминный тест: содержимое влагалища соединяется с 10% раствором
гидроксида калия (КОН), и при щелочном значении pH соли этих соединений
превращаются в летучие амины и появляется «рыбный запах». Но
гарднерелла, выявляемая при бактериальном вагинозе очень часто, не
продуцирует эти соединения, и при ее преобладании аминотест будет
отрицательным.
3. метронидазол, клиндамицин
Бактериальный вагиноз (другие названия: вагинальный дисбиоз
(дисбактериоз)) — это инфекционный невоспалительный синдром,
характеризующийся резким снижением или отсутствием лактофлоры и ее
заменой на полимикробные ассоциации анаэробов и гарднереллы,
концентрация которых достигает 109—1011 КОЕ/мл вагинального
отделяемого. Многообразие различных микроорганизмов, участвующих в
возникновении бактериального вагиноза, объясняет термин
«бактериальный», а в связи с отсутствием в отделяемом влагалища
лейкоцитов — клеток, ответственных за развитие воспалительной реакции,
произошло изменение термина «вагинит» на термин «вагиноз».
Больная Б., 38 лет, доставлена машиной скорой помощи в

гинекологическое отделение. Предъявляет жалобы на обильные и
длительные месячные, которые продолжаются в течение 14 дней, слабость,
головокружение, учащенное мочеиспускание. Из анамнеза выявлено, что год
назад впервые обнаружена миома матки размерами с 6-недельную
беременность. Последние полгода отмечает учащенное мочеиспускание.
Обращалась к урологу. Урологической патологии не выявлено.
При влагалищном исследовании: влагалище емкое. Шейка матки в
зеркалах чистая, конической формы. Матка увеличена до 11 недель
беременности, плотная, подвижная, болезненная. По передней стенке
субсерозный узел 4х5 см. Придатки матки с обеих сторон не определяются,
область их безболезненная. Выделения кровянистые, обильные.
1. Поставьте диагноз.
2. Ваша тактика.
3. Какой вид лечения показан данной пациентке?
4. Перечислите показания к оперативному лечению в данном случае.
5. Как дополнительно Вы должны обследовать шейку матки, чтобы решить
вопрос об объеме операции?
1. Миома матки, субсерозный узел. Маточное кровотечение.

2. Госпитализация, УЗИ, раздельное диагностическое выскабливание,
кольпоскопия.
3. Гистерэктомия.
4. Быстрый рост, субмукозный узел, метроррагии, нарушение функции
соседних органов.
5. Кольпоскопия, РАР-мазок.
Больная 36 лет. В анамнезе 4 аборта без осложнений, на момент поступления

задержка менструации на 4 недели. Заболела остро: появились
схваткообразные боли внизу живота, внезапно потеряла сознание. При
осмотре: кожные покровы бледной окраски, вялая, пульс 120 ударов в
минуту, АД 80/40 мм рт ст. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах.
Симптомы раздражения брюшины положительные в гипогастральной
области. Притупление перкуторного звука в отлогих местах. При двуручном
влагалищно-абдоминальном исследовании смещения шейки матки резко
болезненны, четко пропальпировать тело матки и придатки не удается из-за
напряжения мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность заднего
свода, выделений из половых путей нет.
Диагноз?
План ведения?
Диагноз: Нарушенная эктопическая беременность. Болевой шок I ст.

Внутрибрюшное кровотечение.
Госпитализировать в экстренном порядке в гинекологический стационар.

Катетеризация периферической вены с введением как минимум раствора 5%
глюкозы, лучше полиглюкина или рикофола.
Тест на беременность, пункция заднего свода (если позволяет состояние

больной), а в случае выраженных нарушений гемодинамики — экстренная
операция лапароскопическим или лапаротомическим доступом для
остановки внутреннего кровотечения и удаления эктопического
плодовместилища. По показаниям выполняется катетеризация центральной
вены, переливание плазмы.
Причины внематочной беременности – основной причиной на данный

момент считается воспалительные изменения тканей маточных труб.
Больная 30 лет обратилась в женскую консультацию по поводу

бесплодия. Менструация с 15 лет, через 28 дней, по 4-5 дней, регулярные,
умеренно болезненные первые два дня. Первая беременность 7 лет назад
закончилась медабортом на сроке 7-8 недель, после которого женщина
находилась в стационаре 14 дней с острым двусторонним воспалительным
процессом придатков матки. Обострения 1 раз в два года, по поводу чего
проводится стационарное лечение.
1. Диагноз.
2. Какие клинические данные могут подтвердить диагноз?
3. Объем обследования.
4. Лечение.
1. Хронический двсторонний сальпингоофорит, вторичное бесплодие.

2. Внизу живота возникают тянущие и колющие боли, повышение
температуры, боль при половом акте, может присоединяться болезненное
учащенное мочеиспускание, нарушение менструального цикла.
3. Обследование при бесплодии: … Лапароскопия (оценивает выраженность
процесса его распространенность), также УЗИ и лапаротомия. Бимануальное
исследование органов малого таза, гистеросальпингография,
гидросонография.
4. При обострениях возможно и желательно назначение курса антибиотиков,
который может сопровождаться назначением препаратов, обладающих
иммуномодулирующим эффектом. Необходим прием поливитаминов,
общеукрепляющих средств, препаратов, обладающих антиаллергическим
эффектом. Назначаются анальгетики, иглорефлексотерапия, психотерапия,
точечный массаж. В периоды ремиссии рассасывающая терапия (грязевые
тампоны, свечи, ультразвук, магнитотерапия, электрофорез йода, цинка,
меди) и физиотерапия. Санаторно- курортное лечение также благоприятно
сказывается на пациентках. В настоящее время при лечении хронических
аднекситов для удлинения периода ремиссии используют гормональные
контрацептивы, они назначаются на 6—8 месяцев, а иногда и на более
длительный срок. При выраженном болевом компоненте, обширном
рубцово-спаечном процессе в малом тазу и формировании в области
придатков жидкостных мешочков (гидро- и пиосальпинксов) показано
оперативное лечение. Производится рассечение и удаление спаек,
восстановление проходимости маточных труб, удаление гнойных и
жидкостных образований, которые появились в результате перенесенного
воспаления. Восстановление проходимости маточных труб не означает
нормализацию их функции, риск бесплодия при выраженном спаечном
процессе в малом тазу даже после удачно проведенной операции остается
высоким.
Больная К., 31 год, поступила в гинекологическое отделение с

жалобами на внезапно возникшие боли в нижних отделах живота, больше
слева, иррадиирущие в прямую кишку, общую слабость, головокружение.
Менструации с 13 лет, через 28 дней по 4-5 дней, умеренные,
безболезненные. Последняя менструация 14 дней назад. От беременности
предохраняется, применяя прерванный половой акт.
Объективно: АД 90/50 мм рт. ст., пульс 100 уд./мин., ритмичный.
Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Симптом
Щеткина положительный в нижних отделах.
1. Диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный
диагноз?
3. Какие дополнительные методы диагностики необходимы?
1. Апоплексия яичника. Геморагическая форма. Шок I-II степени.

2.Перекрут кисты, внематочная беременность, пиелонефрит.
3.определение уровня в-ХГЧ, УЗИ.
4.Госпитализация в гинекологическое отделение, кульдоцентез. УЗИ.
Лечение: операция лапароскопия
У больной с апоплексией яичника не бывает задержки менструации,а
заболевание начинается в дни,близкие к овуляции или менструации,при
нависании сводов влагалища-пункция брюшной полости через задний свод,
ХГЧ.
Больная М., 34 года, обратилась к врачу женской консультации с

жалобами на бесплодие, нарушение менструальной функции. Месячные с 18
лет, до настоящего времени цикл носит нерегулярный характер с задержками
до 3-4-х месяцев. По данным УЗИ, яичники увеличены в размерах до
4,5х3х3,5 см, поликистозной структуры, с утолщенным корковым слоем.
1. Диагноз.
2. Необходимое обследование.
3. Лечение.
4. Прогноз для беременности.
1) Д-з: СПКЯ (синдром поликистозных яичников), бесплодие I.

2) обследование в консультации: УЗИ (увелич. яичников,
гиперплазированныя строма, более 10 атретичных фолликулов), гормоны
(ЛГ/ФСГ > 3-3,5; андрогены, ДГЭА-С и 17-гидроксипрогесерон),
метаболические нарушения (гиперинсулинемия и инсулинорезистентность,
т.к. при гипергликемии стимуляция овуляции противопоказана во избежание
синдрома гиперстимуляции яичников)
3) в стационаре: лапароскопия
4) лечение: метформин (гипогликемическое средство из бигуанидов),
индукция овуляции 3 мес (кломифен с 5го по10ый день по 100 мг).
Диане-35, как антиандроген и противозачаточное ср-во.
Хирургическое: резекция, декапсуляция, термовапоризация для уменьшения
объема андрогенсекретирующих тканей ПКЯ.
5) прогноз: относительно благоприятный
Больная Н., 27 лет, поступила в гинекологическое отделение с

жалобами на боли в правой подвздошно-паховой области, слабость,
головокружение, мажущие кровянистые выделения из влагалища в течение 6
дней после двухнедельной задержки менструации. Сознание не теряла.
Менструации с 13 лет, по 4 дня через 28 дней, умеренные, безболезненные.
Половая жизнь с 18 лет. 1-ая беременность в 20-летнем возрасте закончилась
срочными родами, ребенок весом 3350 г, жив. Две последующие
беременности закончились медицинскими абортами на ранних сроках. В
течение трех лет страдает хроническим двусторонним сальпингитом с
ежегодными обострениями.
Объективно: Кожные покровы бледные. АД 90/60 мм рт. ст., пульс 115
уд./мин., слабого наполнения. Язык сухой. Живот мягкий, резко болезненный
при пальпации в нижних отделах, больше справа. Симптом Щеткина
положительный.
1. Предварительный диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный
диагноз?
3. Какое клиническое обследование необходимо провести?
1. Д-з: Внематочная беременность по типу разрыва трубы. Геморрагический

шок.
2. Диф.д-з: апоплексия яичника, самопроизвольный аборт, перекрут кисты,
о.аппендицит.
3.обследование: УЗИ, В-ХГЧ. доп.исследования: ОАК (анемия), влагалищное
исслед, лапароскопия
4. Консервативно лечить нельзя.
Хирургическое лечение: тубэктомия. Рекомендации: прием КОК.
Больная Т., 18 лет, поступила в гинекологическое отделение с

жалобами на боли в нижних отделах живота, повышение температуры тела
до 38,5 °С, сухость во рту, слабость, недомогание. Считает себя больной в
течение последних 5 дней, когда после менструации появились
вышеперечисленные симптомы, нарастающие с каждым днем.
Объективно: Общее состояние ближе к удовлетворительному. Пульс
90 уд./мин. Язык влажный. Живот мягкий, болезненный при пальпации в
нижних отделах, где отмечается слабо выраженный симптом Щеткина.
1. Диагноз.
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
3. Методы диагностики для постановки окончательного диагноза.
4. Лечение.
1. Д-з: О.сальпингоофорит
2. Диф.д-з: внемат.бер-ть, перекрут кисты, апоплексия яичника,
о.аппендицит, о.пиелонефрит
3. диаг-ка: В-ХГЧ, мазок на посев, УЗИ, подтвердят: боль во время mensis,
лаб. данные: ОАК: лейкоцитоз; лейкоцитоз в мазке, возбудитель в мазке
6. Лечение: АБ (цефокситин 2 г в/в х 4 р/д + доксициклин 100 мг в/в 2 р/д +
метронидазол 0,5 г ), инфуз. терапия (для дезинтоксикации: р-р Рингера,
NaCl, глюкоза), витамины: С, Е, В; ФЗТ: эл. форез и пр.
Пациентка Б., 28 лет, пришла на прием к врачу женской консультации с

целью подбора надежного контрацептива на 3-4 года. В анамнезе 2
беременности, 2 родов. Гинекологических заболеваний в анамнезе нет. У
пациентки регулярный менструальный цикл. Врач предложил пациентке
внутриматочную контрацепцию.
1. Какие типы внутриматочной контрацепции Вы знаете?

2. В какой день менструального цикла нужно вводить внутриматочный
контрацептив?
3. Через сколько лет необходимо извлекать ВМК?
4. Абсолютные и относительные противопоказания к введению ВМК.
5. Оказывает ли ВМК влияние на последующую фертильность после его
удаления?
1. Типы ВМК: инертные (немедикаментоз разной формы, с добавлением

металла (Сu- или Ag- содержащие) или гормональные («Мирена» с гормоном
– левоноргестрел).
2. на 3-й день
3. Через 5 лет
4. Абсолютные противопоказания: беременность, О. или подостр. ВЗОМТ
(восп.заб.органов малого таза); хр. ВЗОМТ с обостр.; злок. новообраз. ш.м. и
тела матки.
Относительные: гиперполименорея или метроррагия, гипенпластические
процессы эндометрия, альгоменорея, гипоплазия и аномалии развития матки,
стеноз цервикального канада, деформация шейки матки, истмико-
цервикальная недостаточность, анемия и др. заю.крови, субмукозная миома
матки, тяжелые экстрагенитальные воспал.заб., аллергия на медь, гормоны,
отсутствие родов в анамнезе.
Осложнения: перфорация матки, боли, ВЗОТ, маточные кровотечения
(менометроррагии, меноррагии).
5. ВМК не оказывает влияние на последующую фертильность после его
удаления
Пациентка В., 25 лет, пришла на прием к врачу женской консультации

с целью подбора надежного контрацептива на 6 месяцев. Из анамнеза: у
пациентки 1 роды 6 лет назад и 10 медицинских абортов, два из которых
осложнились метроэндометритом с последующим стационарным лечением.
1. Какой вид контрацепции желателен у данной пациентки?

2. Виды гормональной контрацепции.
3. Рекомендации данной пациентке.
1. КОК
2. Виды: кок (комбиниров.оральн.контрацептивы), гестагены, влаг.кольца с
гестагеном, гормон.ВМК (Мирена), монофазные оральные контрацептивы:
Регулон, Логест, Марвелон, Линдинет, Новинет, Ярина; трехфазные
оральные контрацептивы: Три-Мерси, Трирегол, триквилар; посткоитальный
контрацептив: мифепрестон, метод Юспи, Постинор; пролонгированный
инъекционный гестагенный контрацептив: депо-провера.
3. Принимать КОКи регулярно, не пропуская . Следить за показателями
коагулограммы и тромбоцитов (риск тромботических осложнений при
приеме гормональных контрацептивов).
Первородящая 28 лет, поступила с регулярными интенсивными
схватками, начавшимися 8 часов тому назад. Беременность вторая,
доношенная. Первая беременность 3 года тому назад закончилась
криминальным абортом на 3-м месяце беременности с повторным
выскабливанием полости матки. Размеры таза: 24-27-30-19. Первая позиция,
головное предлежание. Сердцебиение плода отчетливое, 132 уд/мин,
ритмичное, слева ниже пупка. Головка плода большим сегментом во входе в
таз. Через 4 часа после поступления произошли роды живым доношенным
плодом. Через 15 минут после рождения ребенка началось кровотечение,
выделилось 300 мл крови. Признаки отделения плаценты отсутствуют.
1. Диагноз.
последа.
1. Диагноз.
Роды 1, срочные, 3 период родов. Частичное Плотное прикрепление
плаценты. Кровотечение. ОРСТ. ОАГА.
а) Признак Шредера: Если плацента отделилась и опустилась в нижний
сегмент, дно ее поднимается вверх и располагается выше и справа от пупка;
матка приобретает форму песочных часов.
б) Признак Чукалова-Кюстнера: При надавливании ребром кисти руки на
надлобковую область при отделившейся плаценте, пуповина не втягивается
во влагалище.
в) Признак Альфельда: Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели
роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8-10см и ниже от
вульварного кольца.
г) Признак Довженко: Роженице предлагают дышать глубоко: если при
выдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась.
д) Признак Клейна: Роженице предлагают потужиться: при отделившейся
плаценте пуповина остаётся на месте; если плацента не отделилась, то
пуповина после потуг втягивается во влагалище.
Абуладзе: после опорожнения моч. пуз.; бр. стенку захватывают двумя
руками. Роженице предлагают потужиться.
Креде-Лазаревича: после опорожн.моч.пуз., привести матку в срединное
положение, легкое поглаживание матки, обхватить кистью дно матки так
чтобы 4 пальца были на задней стенке, ладонь на дне, большой палец на
передней стенке. надавливают на матку большим пальцем спереди назад,
ладонью сверху вниз в направлении к лобку.
Гентера: Тело матки приводят в срединное положение. Акушер становится
сбоку и справа от постели роженицы, лицом к ногам. Кисти обеих рук
сжимают в кулак и располагают в области трубных углов. Производят
давление на матку, направленное вниз и медиально.
Подготовка и техника ручного отделения последа. Показания,
Катетеризация мочевого пузыря и введение утеротоническов через 15мин
после изгнания плода (окситоцин в/в кап. 5ЕД в 500мл 5%р-ра глюкозы или
по 0,5мл в/м через 15мин 2 раза)
Катетеризация локтевой вены и в/в введение кристаллоидов. При отсутствии
признаков отделения плаценты в течение 20-30мин производится ручное
отделение плаценты и выделение последа.
Под в\в наркозом: положение женщины на гинекологическом кресле;
наружные половые органы обрабатываются дез.р-ром; длинные стерильные
перчатки; после опорожнения мочевого пузыря левой рукой разводят
половые губы; во влагалище вводят правую «рука акушера» до наружного
зева, после чего левую руку помещают на дно матки, а правая рука следуя по
пуповине доходит до места прикрепления ее к плаценте; смещая правую руку
находим край плаценты: ладонной поверхностью, обращённой к плаценте,
тыльной – к плацентарной площадке, пилообразными движениями
отслаивают плаценту от плацентарной площадки. После отделения плаценты,
удаляют послед левой рукой. Правой рукой проводят ревизию полости
матки. Массаж матки на кулаке. Введение утеротоников.
последа.При нормальном прикреплении плаценты ворсины хориона
находятся в функциональном слое эндометрия. Если ворсины, пройдя весь
функциональный слой, прикрепляются к базальной мембране – это ложное
приращение плаценты. Если ворсины достигли миометрия, периметрия или
брюшной полости – это истинное приращение плаценты. Приращение может
быть полным (вся плацента) и неполным (част плаценты). Тактика врача:
определить наличие признаков отделения плаценты. Если они «+», то надо
применить способы выделения отделившегося последа; если признаки
отделени «-», то – ручное отделение плаценты и выделение последа. Если это
удаётся – ложное приращение плаценты, если нет – истинное, проводят
экстирпацию матки
23-летняя женщина поступила в больницу с жалобами на кровянистые

выделения и небольшие схваткообразные боли внизу живота. Последняя
менструация была 3,5 месяца тому назад, менструирует всегда регулярно,
нормально. Имела 2 нормальных родов, дети живы. Вмешательства с целью
прерывания беременности отрицает, 6 нед. тому назад впервые появились
незначительные кровянистые выделения, продолжавшиеся с небольшими
перерывами. В последние 4 нед. кровянистые выделения продолжаются
непрерывно, но значительно усилились вчера, что и заставило обратиться в
больницу. Объективно: бледность кожных покровов. Т- нормальная, пульс 92
уд./мин., удовлетворительного наполнения, ритмичный, В области лодыжек
небольшая отечность, в моче белок. Дно матки на уровне пупка.
Сердцебиение плода не прослушивается. Влагалищное исследование: шейка
укорочена, наружный зев пропускает палец. Умеренные кровянистые
выделения с пузырьками.
1. Диагноз.
2. План ведения данной пациентки.
3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?
4. Показания к проведению химиотерапии.
1. Диагноз. Пузырный занос

2. План ведения данной пациентки.
Возможна эвакуация пузырного заноса с помощью кюретки и вакуум-
эксхолеатора. В течение года
после удаления пузырного заноса необходимо систематическое наблюдение
за женщиной с
определением уровня ХГЧ в крови или моче. Женщина должна
предохраняться от беременности 2
года.
3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?
УЗИ, гистологическое исследование, определение высоких концентраций
ХГЧ (ß-субъединицы) и трофобластического ß-глобулина в биологических
жидкостях организма
4. Показания к проведению химиотерапии.
Если в течение 1-2мес. после удаления пузырного заноса показатели титра
ХГЧ в крови не снижаются, то показано проведение дополнительных
исследований для исключения хориокарциномы и назначение
противоопухолевых лекарственных средств (метотрексат, дактиномицин).
Вкаком лечебном учереждении должна находится больная?
Гинекологическое отделение
Роженице 29 лет. Роды 4-е срочные, продолжаются 7 часов. Поступила

с кровотечением. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Т-36,6
Пульс 100 уд./мин., удовлетворительного наполнения. Кожные покровы
бледны. Первая позиция, головное предлежание плода. Предлежащая часть -
головка подвижна над входом в таз. Сердцебиение плода отчетливое, слева
ниже пупка 130 уд./мин., ритмичное. Схватки регулярные, через 3 мин.
средней интенсивности. АД - 100/60. Влагалищное исследование: раскрытие
зева - 7 см, плодный пузырь цел, сзади и слева прощупывается край
плаценты. Во влагалище сгустки крови.Какова причина кровотечения?Что
делать?
1. Диагноз.
3. Возможные варианты родоразрешении.
4. Возможные осложнения для матери и плода.
5. Классификация предлежания плаценты.
1. Диагноз. Роды 4 срочные, 1 период родов. Положение плода

продольное, предлежание головное, 1 позиция. Боковое предлежание
плаценты. Кровотечение. Шок 1 ст.
С момента постановки диагноза – начало инфузионно-трансфузионной
терапии (кристаллоиды и ГЭК, эритроцитарная масса и ЗСП). Операция
кесарево сечение, с целью остановки кровотечения производится
амниотомия.
3. Возможные варианты родоразрешении.
Кесарево сечение. Особенности операции: продольное рассечение матки.
4. Возможные осложнения для матери и плода.
Осложнения для матери: геморрагический шок, ДВС-синдром, гипотония
матки, приращение плаценты, анемия, послеродовые ГСО. Для плода:
гипоксия, недоношенность.
5. Классификация предлежания плаценты.
1. Полное предлежание плаценты. 2. Неполное предлежание плаценты
(боковое, краевое, низкая плацентация)
Экстренная помощь.
Остановка кровотечения - консервативные, оперативные методы лечения
(ручное обследование полости матки, чревосечение с удалением матки,
перевязкой сосудов). Гемотрансфузия. Восстановление ОЦК в\в введение
коллоидных, кристаллоидов. Соотношение коллоидных, кристаллоидных р-
ров и крови должно быть 2:1:1. Критериями безопасности гемодилюции
служит величина гематокрита не ниже 0.25 г/л, гемоглобина не ниже 70 г/л.
Коррекция метаболичевкого ацидоза гидрокарбоната натрия. Введение
глюкокортикоидных гормонов (преднизолон). Поддержание адекватного
диуреза на уровне 50-60 мл/ч. Поддержание сердечной деятельности
(сердечные гликозиды, кокарбоксилаза, витамины, глюкоза). Адекватное
обезболивание (промедол, пантопон, анестезиологическое пособие).
Десенсибилизирующая терапия (димедрол, супрастин). Дезинтоксикационая
терапия (гемодез)
Первобеременная 23 лет доставлена в роддом на 35-й неделе

беременности без родовой деятельности, с жалобами на головную боль, боль
в подложечной области, неясное зрение. Эти явления появились 3 часа тому
назад. По данным консультации - белок в моче - 3‰. От госпитализации
беременная отказалась. При поступлении: Т- 37,5, пульс 90 уд./мин.,
напряженный. АД - 180/100. Отеки н/конечностей. Вскоре после поступления
появились один за другим-3 приступа судорог. Между припадками сознание
затемнено. Таз: 26-28-31-19. Положение плода продольное, 1 позиция.
Предлежащая головка подвижна над входом в таз. Сердцебиение плода
приглушенное, 132 уд./мин., ритмичное. Диагноз?
1. Диагноз.
2. Последовательность экстренной помощи.
3. Какие ошибки допущены при ведении данной беременной?
4. Принципы лечения тяжелого гестоза.
1. Диагноз.
Беременность 1, 35 нед. Положение плода продольное, головное
предлежание, 1позиция. Эклампсия.
2. Последовательность экстренной помощи.
1.1. Предотвратить травматизацию.
1.2. Освобождение дыхательных путей.
1.3. Оксигенация. При апноэ немедленная вспомогательная вентиляция
илиИВЛ.
1.4. Приостановки сердечной деятельности – приемы СЛР.
1.5. При прекращении судорог – противосудорожная терапия (сернокислая
магнезия, диазепам). Магнезиальная терапия: стартовая доза/доза насыщения
– 4 г сухого вещества (16 мл 25% раствора MgSO4) в/в очень медленно (15-20
мин. или со скоростью 1 мл в 1 мин.); поддерживающая доза начинается с
дозы 1г в час (сухого вещества), можно увеличить до 3 г/час. Диазепам при
судорогах в/в по10-12 мг.
1.6. Инфузионная терапия (коллоиды, кристаллоиды, СЗП) – не должна
превышать 1200мл.
Немедленное родоразрешение путем операции кесарева сечения.
3. Какие ошибки допущены при ведении данной беременной?
Не приняты меры по профилактике судорог при обнаружении белка в моче
3%. Госпитализация в 38 недель.
Поддержание жизненных функций матери, устранение припадков и
предотвращение их развития, коррекция гипоксии, лечение гипертензии,
быстрое и бережное родоразрешение.
Определение степени тяжести ОПГ-гестоза.
Преэклампсия умереннаяo Артериальная гипертензия: САД ≥ 140 мм рт.
ст. или ДАД ≥ 90 мм рт. ст., возникшие при сроке беременности > 20 недель
у женщины с нормальным АД в анамнезе плюс Протеинурия ≥ 0,3 г/л белка
в 24 час пробе мочи.
Преэклампсия тяжелая (наличие симптомов умеренной ПЭ и ≥ 1 из
следующих критериев) :Артериальная гипертензия: САД ≥ 160 мм рт. ст. или
ДАД ≥ 110 мм рт. ст. при двухкратном измерении с интервалом в 6 часов в
состоянии покоя, Протеинурия ≥ 5,0 г/л в 24 час пробе мочи или > 3 г/л в
двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 часов, или значение «3+» по
тест-полоске, Олигурия < 500 мл за 24 часа, Церебральные или зрительные
симптомы (головная боль, 26 мелькание мушек и т.д.), Отек легких , Цианоз,
Боли в эпигастрии или правом верхнем квадранте, Нарушение функции
печени (повышение АлАТ, АсАТ), Тромбоцитопения (< 100 х 106 /л),
Задержка внутриутробного роста плода.
Преэклампсия на фоне хронической АГ (наличие ≥ 1 из следующих
критериев) o возникновение протеинурии ≥ 0,3 г/л до 20 недель
беременности внезапное нарастание протеинурии в случае, если имеются
гипертензия и протеинурия до 20 недель беременности внезапное нарастание
гипертензии у женщины, АГ у которой первоначально хорошо
контролировалась Тромбоцитопения (число тромбоцитов < 100 х 106 /л)
Подъем концентрации АлАТ или АсАТ выше нормы.Женщины с
хронической АГ, у которых развилась головная боль, скотома (дефект поля
зрения) или боль в эпигастрии, также могут быть отнесены в группу тяжелой
ПЭ на фоне хронической АГ.
Диагноз тяжелой преэклампсии устанавливается при наличии: - двух
основных критериев тяжелой степени (АГ и протеинурия). - одного
основного критерия любой степени и дополнительного критерия.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА №66-АГ
Повторнобеременная 39 лет поступила по поводу острых болей в

животе и незначительных кровянистых выделений из влагалища, начавшихся
I час тому назад. Беременность 11-я, 10 предыдущих родов протекали
нормально, последние роды 2 года тому назад. Последняя менструация 8
месяцев тому назад. В течение 2 половины беременности периодически
отмечалась избыточная прибавка веса. При поступлении: общее состояние
беременной тяжелое, бледна, беспокойна, мечется, жалуется на
головокружение, временами впадает в обморочное состояние. Пульс 100
уд./мин., слабого наполнения. АД - 90/60. Матка неправильней формы, очень
напряжена, болезненная при пальпации. Положение плода из-за
напряженности матки определить не удается. Сердцебиение плода не
прослушивается. Из влагалища кровянистые выделения. Влагалищное
исследование: шейка матки длинной 3 см. Шеечный канал проходим для 1
пальца за внутренний зев. Плодный пузырь цел, напряжен. Плацентарная
тканъ не определяется.
1. Диагноз.
3. Последовательность мероприятий по оказанию экстренной помощи.
4. Перечислите абсолютные показания к операции КС, противопоказания,
условия.
1. Диагноз.
Беременность 11, 32-33нед. ПОНРП. Кровотечение. Геморрагический шок 1
ст. Антенатальная гибель плода. ОАА.
Срочное родоразрешение путем операции кесарева сечения. Обязательный
осмотр матки для исключения развития матки Кювелера. Инфузионная
терапия, объёмом минимум 1000мл, струйно, быстро, ингибиторы
протеолиза (гордокс, контрикал), НовоСевен. Гепарин нельзя, только через
12 час после остановки кровотечения.
3. Последовательность мероприятий по оказанию экстренной помощи.
Госпитализация в ПИТ, УЗИ, подготовка к оперативному родоразрешению,
кесарево сечение.
4. Перечислите абсолютные показания к операции КС, противопоказания,
условия.
Показания: полное предлежание плаценты; неполное предлежание плаценты
с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях;
ПОНРП при неподготовленных родовых путях; несостоятельность рубца на
матке после КС или других операциях на матке; два рубца на матке и более
после КС; анатомически узкий таз 2-4 степени сужения (истинная конъюгата
7,5см и меньше), опухоли или деформации костей таза; пороки развития
матки и влагалища; опухоли шейки матки, яичников и др. органов малого
таза, блокирующие родовые пути; крупный плод в сочетании с др.
патологией; выраженный симфизит; множественная миома матки больших
размеров, дегенерация миоматозных узлов; тяжёлые формы гестоза в
отсутствие эффекта от терапии; тяжёлые экстрагенитальные заболевания
(заболевания ССС с явлениями декомпенсации, заболевания НС, СД, миопия
высокой степени, особенно осложнённая и др.); выраженные рубцовые
сужения шейки матки и влагалища; состояние после пластических операций
на шейке матки и влагалище, после ушивания мочеполовых и
кишечнополовых свищей; рубец на промежности после ушивания разрыва 3
степени в предшествующих родах;выраженное варикозное расширение вен в
области влагалища и вульвы; поперечное положение плода; сросшаяся
двойня; тазовое предлежание плода в сочетании с разогнутой головкой, при
массе плода более 3600г и менее 1500г, с сужением таза; экстракорпоральное
оплодотворение и перенос эмбриона, искусственная инсеминация при
наличии др. осложнений со стороны матери и плода; хр. гипоксия плода,
гипотрофия плода, не поддающаяся медикаментозной терапии; возраст
первородящих старше 30 лет в сочетании с акушерской и экстрагенитальной
патологией; длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с др.
отягощающими факторами; гемолитическая болезнь новорожденных при
неподготовленности родовых путей; сахарный диабет при
необходимостидосрочного родоразреения и неподготовленности родовых
путей; переноенная беременность при отягощённом гинекологическом или
акушерском анамнезе и неподготовленных родовых путях;
экстрагенитальный рак и рак шейки матки; обострение генитального герпеса.
Показания к операции КС в родах: клинически узкий таз; преждевременное
излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения;
аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии;
острая гипоксия плода; отслойка нормально или низко расположенной
плаценты; угрожающий или начинающийся разрыв матки; предлежание и
выпадение петельпуповины при неподготовленных родовых путях;
неправильные вставления и предлежания головки плода (лобное, передний
вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва);
состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.
Противопоказания: внутриутробная гибель плода или уродство,
несовместимое с жизнью; глубокая недоношенность; гипоксия плода, если
нет уверенностив рождении живого (единичные сердцебиения) и
жизнеспосбоного ребёнка и нет неотложных показаний со стороны матери.
Противопоказания теряют силу, если возникает угроза для жизни женщины
(кровотечение вследствие отслойки плаценты, предлежания плаценты и др.).
Условием для выполнения КС служит наличие живого и жизнеспособного
плода.
Первородящая 24 лет поступила через 4 часа от начала родовой

деятельности. В течение последних 2 дней беспокоит головная боль,
самочувствие ухудшилось. Беременность до последнего времени протекала
без осложнений. При поступлении АД - 180/100, отеки на ногах, анализ мочи
– белок 0,99 г/л. Тазовое предлежание, плод небольших размеров. Ягодицы
над входом в таз. Сердцебиение плода слева выше пупка 140 уд./мин.,
ритмичное, глухое. Размеры таза-нормальные. Схватки регулярные, через 4-5
минут по 35-40 секунд, средней интенсивности. При попытке проведения
внутреннего исследования появился приступ судорог, сопровождающийся
потерей сознания.
1. Диагноз.
2. Экстренная помощь.
3. Принципы лечения тяжелой преэклампсии.
4. Какой метод родоразрешения вы выберите для данной больной?
1. Диагноз.
Роды 1, первый период. Тазовое предлежание, продольное положение, 1
позиция, передния вид. Эклампсия.
2. Экстренная помощь.
a. Предотвратить травматизацию.
b. Освобождение дыхательных путей.
c. Оксигенация. При апноэ немедленная вспомогательная вентиляция
илиИВЛ.
d. При остановки сердечной деятельности – приемы СЛР.
При прекращении судорог – противосудорожная терапия (сернокислая
магнезия, диазепам). Магнезиальная терапия: стартовая доза/доза насыщения
– 4 г сухого вещества (16 мл 25% раствора MgSO4) в/в очень медленно (15-20
мин. или со скоростью 1 мл в 1 мин.); поддерживающая доза начинается с
дозы 1г в час (сухого вещества), можно увеличить до 3 г/час. Диазепам при
судорогах в/в по10-12 мг.
Инфузионная терапия (коллоиды, кристаллоиды, СЗП) – не должна
превышать 1200мл.
Немедленное родоразрешение путем операции кесарева сечения.
Поддержание жизненных функций матери, устранение припадков и
предотвращение их развития, коррекция гипоксии, лечение гипертензии,
быстрое и бережное родоразрешение.
4. Экстренное КС.
Больная 22 лет доставлена в клинику с жалобами на резкие

схваткообразные боли, наступившие сегодня утром после дефекации,
сопровождающиеся полуобморочным состоянием, головокружением,
рвотой. Больной считает себя около 2-х недель. Последние срочные
месячные наступили 2 недели тому назад, и с тех пор продолжаются в виде
скудных темнокровянистых выделений. В течение 2-х недель отмечает
периодические приступы схваткообразных болей, сопровождающиеся
чувством тошноты. Менструации регулярные, через 28 дней по 3-4 дня,
необильные, безболезненные. Половая жизнь 3 года. Имеет 2-летнего
ребенка, после родов предохраняется от беременности. Объективно: больная
среднего роста, правильного телосложения, нормального питания. Кожные
покровы и видимые слизистые бледные. Т - 36,0. Пульс 100 уд./мин., слабого
наполнения, ритмичный. АД - 90/60. Язык чистый и влажный. Живот вздут,
напряжен, резко болезненый в нижних отделах. При перкуссии -
притупление перкуторного звука. Влагалищное исследование: в зеркалах:
слизистая вульвы и влагалища циатична. Влагалище рожавшей. Шейка
цилиндрическая, наружный зев приоткрыт, матка увеличена до размеров 5-
недельной беременности, в правильном положении , мягковатой
консистенции, болезненна при движении. В области правых придатков
прощупывается тестоватость. Задний свод уплощен, резко болезнен. Левые
придатки без особенностей.
1. Диагноз.
2. Необходимы ли и какие дополнительные методы обследования?
3. С какими заболеваниями необходимо произвести дифференциальную
4. В чем будет заключаться тактика ведения.
1. Диагноз.
Нарушенная внематочная беременность. Геморрагический шок 1ст.
2. Необходимы ли и какие дополнительные методы обследования?
УЗИ (увеличение матки при отсутствии органических измене¬ний в
миометрии или маточной беременности, утолщение М-эха, выявление в
проекции придатков матки образований с негомогенной эхо-структу¬рой,
наличие свободной жидкости в углублениях малого таза), ХГЧ (в крови на 6
—7 день после зачатия, а в моче — на 8 день), пункция заднего свода
(внутрибрюшное кровотечение - темная несвертываюшаяся кровь),
лапароскопия, лапаротомия.
3. С какими заболеваниями необходимо произвести дифференциальную
Апоплексия (развивается в середине МЦ, но нет признаков беременности,
нет задержки МЦ, тест на беременность отрицательный); воспаление
придатков (нет схваткообразных болей, нет обмороков, нет признаков
беременности, температура повышена); о. аппендицит (миграция боли,
тощнота и рвота – первые признаки, температура повышена, +Щ\Б, дефанс м-
ц ПБС, нет признаков беременности и симптомов внутреннего
кровотечения); перекрут кисты (в анамнезе киста на яичнике, нет признаков
беременности, симптомов внутрибрюшного кровотечения, НМЦ; при
бимануальном исследовании можно пропальпировать объемистое округлое
образование с четкими конурами; ХГЧ в крови не определяется);
самопроизвольный аборт при маточной беременности (симптомов
внутрибрюшного кровотечения нет)
4. В чем будет заключаться тактика ведения.
В\в доступ, начало ИТТ для восстановлкения и поддержания ОЦК. Вызов
анестезиолога, лаборантку для определения гр.кр, ОАК. Подготовка к
операции.
Объем и время оперативного лечения.
Больная сразу после установления диагноза нарушенной внематочной
беремен¬ности должна быть прооперирована.
Объем операции зависит от локализации плодного яйца, выраженности
патологических из¬менений в обеих
маточных трубах, общего состояния и возрас¬та пациентки, степени
кровопотери, отношения к сохранению
генеративной функции в последующем. Помимо оперативного
вмешательства проводится борьба с геморрагическим шоком.
При трубной беременности – тубэктомия или туботомия (редко). При
яичниковой эктопии – резекция яичника в пределах здоровых тканей.
После операции КОК не менее 6 мес. У пациенток со спаечным процессом в
брюшной полости, а также после органосохраняющих опреций, у пациенток
с единственной маточной трубой лапароскопия через 6 нед после операции,
чтобы оценить состояние внутренних гениталий, проходимость маточных
труб посредством хромосальпингоскопии и лизис спаек. Решается вопрос о
ЭКО.
Третьи роды у 23-летней женщины, поступившей в больницу через 9

часов после начала схваток. Воды не отходили. Первая, беременность
протекала нормально, роды были длительными, закончились перфорацией
головки.. Вторые роды 1 год 2 месяца тому назад, кесарево сечение. После
родов не лихорадила, ребенок погиб через 30 минут после операции. Время
последних месячных не помнит, данная беременность протекала нормально.
Первые месячные с 18 лет, по 6 дней, обильные, безболезненнеы. При
поступлении: Т- 36,8, пульс 72 уд./мин., хорошего наполнения. Матка
увеличена соответственно доношенной беременности, окружность живота 98
см, высота дна матки 33 см. Первая позиция, головка подвижна над входом в
таз, производит впечатление небольшой. Размеры таза: 23,5-26-29-17.
Схватки через 10 минут, слабые, короткие. Влагалищное исследование:
шейка сглажена, открытие зева 5 см, края тонкие. Пузырь цел, во время
схватки напрягается. Головка высоко подвижна: над входом в таз. Мыс не
достигается. Диагональный размер - 11;5 см. Родовая деятельность
регулярная, схватки нарастают. Головка прижалась ко входу в таз. После 1-
ой резко болезненной схватки родовая деятельность прекратилась, состояние
роженицы ухудшилось: падение пульса, холодный пот, резкая адинамия.
Контуры: матки изменились: слева от средней линии - округлое тело,
справа-- плод.
1. Диагноз.
3. Форма и степень сужения таза.
4. Осложнения в родах для матери и плода,.
5. Правильно ли вели беременную в женской консультации?
1. Диагноз.
Роды 3, срочные, 1 период. Положение продольное, предлежание гогловное,
1 позиция. Разрыв матки. ОРСТ 2ст. Антенатальная гибель плода. ОАГА.
Рубец на матке.
2. План ведения родов. Экстренное КС.
3. Форма и степень сужения таза. ОРСТ 2ст.
Классификация:
ОРСТ (все размеры на 1,5-2см уменьшены)
Поперечносуженый таз (уменьшены поперечные размеры и увеличены
продольные)
Плоский таз
- плоскорахетический (уменьшен прямой размер входа; spinarum=cristarum)
- общесуженоплоский (уменьшены все размеры, но прямые больше)
- простой плоский (уменьшены все прямые размеры)
По степени:
1 (11-9см); 2 (9-7,5); 3 (7-6,5см) и 4 (менее 6,5см)
ИК= c.externa-9cm
ИК= c.diagonalis-1.5-2cm
4. Осложнения в родах для матери и плода.
Осложнения для плода: гипоксия, род.травма.
Осложнен для матери:
1 пер.: дородовое излитие вод→выпадение пуповины, мелких частей плода;
первичная слабость родовой деятельности.
2 пер.: развитие клинически узкого таза, разрыв на матке, разрывы мягких
тканей промежности, разрывы лона, сдавление головкой мягких
тканей→некроз→свищи.
3пер: кровотеч., послеродов. гной-септ. заболевания
5. Правильно ли вели беременную в женской консультации? Нет.
Требовалась плановая госпитализация и КС
В чем заключается экстренная помощь? Наркоз, ИТТ. Лапаратомия.
Если можно ушить разрыв, то ушивают, если нельзя, то удаляют матку.
Гемостаз.
Родильница 25 лет. Роды окончились час тому назад рождением

мертвого плода. Послед выделился самостоятельно через 25 мин. целый.
Кровотечение с последом 300 мл. Матка плотная, но из влагалища обильные
кровянистые выделения без сгустков. Диагноз? Что делать?
1. Диагноз.
2. Причины кровотечения.
3. Последовательность мероприятий по остановке кровотечения.
4. Какая обычная продолжительность нормального третьего периода
родов?
1. Диагноз.
Послеродовый период. Кровотечение. ДВС-синдром, первая стадия.
Антенатальная гибель плода.
2. Причины кровотечения.
Причины ДВС: антенатальная гибель плода, эмболия околоплодными
водами, все виды шока, тяжелые гестозы. Задержка частей плаценты. Травма
родовых путей. Нарушение сокращения в области плацентарной площадки.
3. Последовательность мероприятий по остановке кровотечения.
1 шаг: оценка к\п, вызвать анестезиолога-реаниматолога, лаборантку (гр
крови, РФ; коагулограмма, Hb, Ht, ТЦ, вр.св.) Контроль АД, PS, ЧДД.
Ведение карты интенсивной терапии.
Катетеризация 2 вен и мочевого пузыря:
- в\в струйно СЖП 800мл, потом каждые 6ч по 400мл в\в кап
- Коллоиды (ГЭК, Стабизол 800мл) и кристаллиоды (Рингер 400мл),
НовоСевен
- ингибиторы протеаз (гордокс 50 тыс Ед\час, трасилол 100 тыс Ед\сут)
Укрыть сухими простынями, согреть, положить на бок.
Кислород 8л\мин
2 шаг. Этиотропная терапия.
Травма. Ткань: ручное обследование полости матки. Тонус: массаж на
кулаке, утеротоники. Тромбин: СЗП.
В прямую кишку Миролют 600-800мкг (4-3табл) – простогландины
(индуцирует сокращение гладких мышечных волокон миометрия)
Временная остановка кровотечения: бимануальная компрессия матки,
сдавлении брюшной аорты под контролем пульса на БА, тампонада матки.
Развертывание операционной.
Шаг 4: лапаротомия, ПГ в матку, наложение гемостатических швов на матку,
перевязка маточных и яичниковых артерий с обеих сторон.
4.Какая обычная продолжительность нормального третьего периода родов?
30 мин
Многорожавшая, 38 лет. Беременность 32-34 нед. Поступила с

жалобами на боли в животе, кровотечение из влагалища, появившееся после
падения. Положение плода продольное, головка над входом в м/таз.
Сердцебиение отсутствует. Матка напряжена, асимметрична, правый угол ее
выбухает, резко болезненный. Шейка матки сформирована, зев закрыт,
выделения из влагалища кровянистые, обильные.
1. Диагноз.
3. Какие основные этиологические причины данной патологии?
4. Можно ли в данном случае проводить УЗИ и какую информацию вы
хотели бы получить?
1. Диагноз.
Беременность Х, 32-34 нед. Положение плода продольное, головное
предлежание. ПОНРП. Антенатальная гибель плода.
КС,т.к. Кровопотеря обильная,ретроплацентарная гематома
3. Какие основные этиологические причины данной патологии?
этиол:1)нарушение процессов прикрепления плаценты к матке (гестоз,
курение, АД, СД, многорожавшие жен.) 2) Механические факторы (травма,
короткая пуповина).
4. Можно ли в данном случае проводить УЗИ и какую информацию вы
хотели бы получить?
Да, площадь, размеры отслойки, структуру ретроплацентарной гематомы.
.
Первобеременная, первородящая, 20 лет. В родах 14 часов. Безводный

промежуток 1 час. Схватки через 2 мин. по 35-40 сек. Положение плода
продольное, ягодички в полости м/таза. Сердцебиение плода ясное,
ритмичное, 132 уд./мин., слева. При влагалищном исследовании: влагалище
нерожавшей, шейка матки сглажена, края тонкие, мягкие, раскрытие зева 8
см, 4 п/п, плодного пузыря нет. Ягодички выполняют среднюю треть лонного
сочленения и 2/3 крестцовой впадины, межвертельная линия в левом косом
размере, крестец спереди.
1. Диагноз.
3. Показания КС при тазовом предлежании.
4. Возможные осложнения для матери и плода при родах в тазовом
предлежании.
1. Диагноз.
Роды 1 срочные, 2 период. Положение плода продольное, предлежание
тазовое, позиция 1. Вторичная слабость родовой деятельности.
в\в кап 1 мл окситоцина (5 ЕД) + 500 мл 5% глюкозы – в\в кап, начиная с 6-8
капель в 1 мин каждые 5-10 мин прибавляют по 5 капель, до достижения
эффекта (4-5 схваток за 10 мин), но не более 40 капель в минуту.
Катетеризация мочевого пузыря. КТГ, если нет его, то выслушивают
сердцебиение после каждой потуги.
Выжидательная тактика в течение часа. Если изгнания плода не произошло –
КС.
4 этапа изгнания плода: до пупка, до нижнего края лопаток, рождение
плечевого пояса, рождение головки. Как только плод родится до пупка,
головка вставляется в алый таз и пережимает пуповину. Если в течение 5 мин
роды не завершатся, плод родится в асфиксии или погибнет. Как только
прорезались ягодицы в\в но-шпа 2 мл (профилактика спазма маточного зева)
Физиологично выделение мекония и ускорение сердцебиения плода (т.к
сдавление животика плода его ножками)
3. Показания КС при тазовом предлежании.
Тазовое предлежание и масса плода 3600, в сочетании с разогнутой головкой;
преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от
родовозбуждения в течение 3 часов; слабость родовой деятельности и
открытие менее 5см; выпадение петель пуповины или мелких частей плода
при неподготовленных родовых путях; острая гипоксия плода.
4. Возможные осложнения для матери и плода при родах в тазовом
предлежании.
1 период: преждевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой
деятельности, гипоксия плода, выпадение пуповины;
2 период: травма мягких тканей, разрыв шейки и нижнего сегмента, острая
гипоксия плода, антенотальная гибель плода, спазм маточного зева;
3 период и послеродовый: кровотечение, ДВС, HELLP-синд, эмболия
околоплодными водами, атония и гипотония матки, гнойно-септические
осложнения.
Первородящая, 28 лет. Две недели назад появились отеки, повысилось

АД до 150/100. В моче белок 0,6‰. От госпитализации отказалась, лечилась
дома гипотиазидом. Доставлена в роддом с жалобами на головную боль,
нечеткость зрения. Схватки через каждые 2-3 минуты по 30 сек., воды только
отошли. Сердцебиение плода не прослушивается. Открытие шейки матки
полное, головка прижата ко входу в малый таз. АД 160/100 мм. рт. ст..
1. Диагноз.
4. Перечислите показания, условия и противопоказания для "акушерских
щипцов".
1. Диагноз.
Роды 1, срок х, 2 период. Тяжелая преэклампсия. Антенатальная гибель
плода.
Роды ведут в присутствии анестезиолога. Обязательно в\в доступ ИТТ с
обязательным введением электролитов (физ р-р. КСl, аспаркам), введение
ганглиоблокаторов ультракороткого действия (гигроний или имехин 1мл на
100мл ф.р., начиная с 70 кап\мин, уменьшают до 30 кап\мин) с целью
создания контролируемой гипотензии. Пудендальная анестезия.
Эпизиоперинеотомия. Для поддержания родовой деятельности 5 мг
Энзапроста разводят в 500 мл 0,9 % ф.р. Введение начинают с 10 кап\мин, и
каждые 10-15 мин прибавляют по 5 капель. Скорость введения не должна
превышать 40 кап в 1 мин.
Если нет эффекта в течение 3ч – КС.
Без анестезии сделано p.v.; прием гипотиазида.
4. Перечислите показания, условия и противопоказания для "акушерских
щипцов".
Показания со стороны матери: тяжелые заболевания со стороны ССС, ДС,
почек, органов зрения; тяжелая нефропатия и эклампсия; СРД не
поддающаяся терапии; хориоамнионит в родах, если в течение 2ч не
ожидается окончания родов.
Со стороны плода: острая гипоксия, выпадение петель пуповины,
преждевременная отслойка.
Условия: наличие живого плода, полное раскрытие маточного
зева,отсутствие плодного пузыря, головка должна находится в узкой части
(широкой части) в прямом или одном из косых размеров таза, отсутствие
несоразмерности головки и таза, опорожненный мочевой пузырь.
Противопоказания: мертвый плод, неполное раскрытие маточного зева,
гидроцефалия, анатомически (2-3ст) и клинически узкий таз,
глубоконедоношенный плод, высокое расположение головки (головка
прижата малым или большим сегментом во входе в малый таз), угрожающий
или начинающийся разрыв матки.
Повторнородящая, 35 лет. Таз общесуженный 2 степени. Первые роды

3 года назад окончились операцией кесарева сечения по поводу
несоответствия головки плода тазу матери. Послеоперационный период
протекал гладко. Вес плода 3700 г. За последние 3 года было 4 мед.аборта.
Беременность протекала с болями в животе. Схватки начались 6 часов назад,
редкие, короткие, но болезненные. Положение плода поперечное,
сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 уд./мин. Пальпация матки по
рубцу болезненна. Открытие 3 поперечных пальца. Воды отошли.
1. Диагноз.
3. Какие возможны причины поперечного положения плода?
4. Профилактика септических осложнений после КС.
1. Диагноз.
Роды 2, срок х, 1 период родов. Положение плода поперечное, позиция х, вид
х. Раннее излитие околоплодных вод. ОРСТ 2ст. ОАГА. Рубец на матке.
2. План ведения родов: КС
3. Какие возможны причины поперечного положения плода?
1. Чрезмерная подвижность плода – при многоводии, дряблости мышц
передней брюшной стенки у многорожавших.
2. Ограниченная подвижность плода – при маловодии, крупном плоде,
аномалиях строения матки, повышенном тонусе матки, при угрозе
прерывания беременности.
3. Наличие препятствий к вставлению головки – предлежание плаценты,
наличие миомы матки в области нижнего сегмента, при узком тазе.
4.Врожденные аномалии развития плода: гидроцефалия, анэнцефалия.
Дайте характеристику общеравномерносуженного таза второй степени.
Классификация:
ОРСТ (все размеры на 1,5-2см уменьшены); ОРСТ 2ст – ИК 9-7,5см
Поперечносуженый таз (уменьшены поперечные размеры и увеличены
продольные)
Плоский таз
- плоскорахитический (уменьшен прямой размер входа; spinarum=cristarum)
- общесуженоплоский (уменьшены все размеры, но прямые больше)
- простой плоский (уменьшены все прямые размеры)
По степени:
1 (11-9см); 2 (9-7,5); 3 (7-6,5см) и 4 (менее 6,5см)
ИК= c.externa-9cm
ИК= c.diagonalis-1.5-2cm
4. Профилактика септических осложнений после КС.
С момента пережатия пуповины Цефазолин 2г.
Больная 25 лет, доставлена "скорой помощью" с жалобами на боли

схваткообразного характера внизу живота. Менструация без особенностей.
Половая жизнь с 20 лет, родов - 2, абортов - 3 Последний медаборт на сроке 8
нед. беременности, месяц назад. Чувствовала себя хорошо. Температура
нормальная. В срок предполагаемой менструации кровяные выделения
отсутствовали, но появились сильные схваткообразные боли внизу живота.
Влагалищное исследование: шейка матки чистая, наружный зев закрыт,
матка по центру, округлой формы, тугоэластичной консистенции, резко
болезненная при пальпации, увеличенная до 12 - 13 недель беременности.
1. Диагноз.
2. Какие дополнительные методы обследования необходимы?
3. Предложите план лечения
1.Диагноз. Атрезия цервикального канала

2. Обследование. УЗИ (смотрим содержимое полости матки),
Дополнительные методы обследования.посев на флору и чув-ть к а\б
3. Тактика врача. Бужирование ц\ к на фоне а\б. Лечение атрезии
цервикального канала заключается в разъединении сращений шейки матки
(шеечного канала) с помощью вначале маточного зонда, затем расширителей
Гегара при соблюдении строгих правил асептики и антисептики.
Во вновь образованный канал ввести аллопластическую трубку.
Выскабливание, если есть остатки плодного яйца. НПВП, а\б.
Больная 25 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами

на обильные пенистые бели с неприятным запахом, жжение, зуд во
влагалище. Больна неделю.
Половая жизнь с 16 лет, была замужем, сейчас брак расторгнут. 2
недели назад была случайная половая связь. 1 - беременность, 2 - медаборт,
гинекологически здорова. Влагалищное исследование : резкая гиперемия
слизистой влагалища, выраженная мацерация эпителия влагалища.
Выделения желто - зеленого цвета, жидкой консистенции, пенистого вида.
Матка, придатки, своды без особенностей.
2. План обследования.
3. В мазке обнаружена Trichomonas vaginalis. Какой заключительный
диагноз?
4. Лечение.
1. Диагноз предварительный. Трихомонадный кольпит.

2. Обследование.
Микроскопия мазка
Культуральная диагностика + чув к а\б
ИФА, ПЦР
3. Трихомонадный кольпит.
4. Лечение общее.
Этиотропное лечение начинают сразу после менструации и проводят в
течение трех менструальных циклов. Метронидазол по 0,25 г 2 раз/сут. в
течение 10 дней
Тинидазол (фазижин) по 0,5 г 2 раз/сут. ежедневно в течение недели или по 1
влагалищной свече на ночь, 10 дней
Препараты триазола: флуконазол — по 0,05 -0,15 г 1 раз/сут., 7-14 дней;
Специфическая иммунотерапия Вакцина «Солкотриховак» эффективна как с
лечебной, так и профилактической целью.
Лечение местное.
Препараты для местного применения:
нео- пенотран ( содержит 500 мг метронидазола и 100 мг миконазола
нитрата) — 1 свеча, 2 раз/сут. во влагалище, 14 дней;
тержинан (содержит 200 мг тернидазола, 100 тыс. ЕД нистатина, 100 мг
неомицина сульфата, 3 мг преднизо-лона) — по 1 вагинальной свече на ночь,
10 дней. Курс лечения 10-14 дней. Контроль мазков. Через 10 дней
Первобеременная 23 лет доставлена в роддом в тяжелом состоянии.

При беременности 36 недель появились сильные, постоянного характера
боли в животе и незначительные кровянистые выделения из половых путей.
Последние две недели беспокоила головная боль, отеки нижних конечностей.
АД повышалось до 150/90 мм.рт.ст. При поступлении резкая бледность
кожных покровов. АД 100/80 мм.рт.ст. Пульс 110 уд/мин. Положение плода
продольное, предлежание - головное. Сердцебиение плода не
прослушивается.
1. Диагноз.
2. С какими осложнениями следует проводить дифференциальный
диагноз?
3. Какое обследование следует провести?
1. Диагноз.
Беременность 1, 36 недель. Положение плода продольное, предлежание
головное, позиция х, вид. Тяжелая преэклампсия. Кровотечение.
Геморрагический шок 1 ст. Антенатальная гибель плода.
2. С какими осложнениями следует проводить дифференциальный
диагноз?
Предлежание плаценты, ПОНРП, угрожающий разрыв матки; полип ц\к.
ПОНРП: боль(+ постоянная, внезапная, локальная болезненность и
асимметрия матки; повышение тонуса); кровотечение (старое, скрытое,
сгустки крови); степень тяжести кровотечения и степень тяжести состояния
матери (не соответствует); состояние плода (страдает); ДВС (+).
Предлежание плаценты: боль(болей нет, тонус матки в норме); кровотечение
(основной синдром. Начинается неожиданно, на фона здоровья, свежее
кровотечение, характерна периодичность); степень тяжести кровотечения и
степень тяжести состояния матери ( соответствует); состояние плода (не
страдает); ДВС (редко).
Разрыв матки: боль(боли резкие, сильные, схваткообразные, изменяется
поведение беременной, нервничает, мечется, кричит, беспокойна);
кровотечение (сильное, свежее); степень тяжести кровотечения и степень
тяжести состояния матери ( соответствует); состояние плода (страдает); ДВС
(+).
3. Какое обследование следует провести? УЗИ, общий анализ крови, б/х
анализ крови (АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина), общий анализ мочи,
коагулограмма, группа крови и резус-фактор.
КС и осмотр матки на наличие матки Кувелера. ИТТ: р-р Рингера 400мл, в/в;
р-р ГЭК400 млв/в СЗП1л. При ДВС Ново-севен.
Первобеременная на сроке 33 недели. При обследовании величина

матки больше, чем предполагаемый срок по задержке менструации и
шевелению плода определяется много мелких частей плода, положение
плода четко - не определяется из-за повышенного тонуса матки.
1. Какой диагноз можно предположить?

2. Какие обследования могут его подтвердить?
3. Какая дальнейшая тактика ведения беременности?
1. Какой диагноз можно предположить? Многоплодная беременность, 33

недели.
2. Какие обследования могут его подтвердить? УЗИ, КТГ
3. Какая дальнейшая тактика ведения беременности? Госпитализация в
стационар, токолитическая терапия. Плановая госпитализация на сроке 36-37
недель для подготовки к плановому кесареву сечению.
Больная П., 27 лет, обратилась к врачу женской консультации с

жалобам и на неприятные ощущения во влагалище, чувство жжения, зуд,
бели. Считает себя больной в течение 5 дней. Осмотр при помощи зеркал:
слизистая влагалища и шейки матки резко гиперемирована, отечна. На этом
фоне имеются белесоватые налеты, которые легко снимаются марлевым
шариком, и выделения творожистого вида. Шейка матки цилиндрической
формы. Влагалищное исследование: влагалище- рожавшей женщины. Шейка
матки эластической консистенции, зев закрыт, смещение шейки матки
безболезненно. Матка нормальной величины, плотная, подвижная, находится
в правильном положении. Придатки с обеих сторон не определяются, область
их безболезненна. Своды влагалища глубокие. При исследовании мазков из
влагалища обнаружен грибок рода Candida.
1. Поставьте диагноз..
2. Что может явиться причиной данного заболевания?
3. С какими заболеваниями следует дифференцировать данную
патологию?
4. Какие препараты следует использовать для местного лечения?
Вагинальный кандидоз острый (до 2мес, хронический – более 2мес).
2. Что может явиться причиной данного заболевания?
ВК не относится к ЗППП!
грибы рода Candida относятся к условно-патогенной флоре. При
определенных условиях адгезивные св-ва их повышаются и они вызывают
воспаление влагалища:снижение общей и местной резистентности
прием а\б, КОК, цитостатиков, ГКС, сахарный диабет, туберкулез,
хронические инфекции, ЗППП, з\к новоообразования.
3. С какими заболеваниями следует дифференцировать данную
патологию?
Бактериальный вагиноз, трихомонадный кольпит, гонорея и другие ЗППП.
Лечение направлено на достижение следующих целей: элиминацию

возбудителя; восстановление нормальной микрофлоры влагалища;
повышение сопротивляемости организма.
Препараты имидазола: кетоконазол (низорал) по 400 мг/сутки, в те¬чение 5
дней;
Препараты триазола: флуконазол — по 0,05 -0,15 г 1 раз/сут., 7-14 дней;
Противогрибковые антибиотики: нистатин — по 500 тыс. ЕД 4—5 раз/сут.,
10—14 дней или леворин — по 500 тыс. ЕД 2-4 раз/сут., 10—12 дней;
Местно: полижинакс (неомицин, полимиксин, ниста¬тин) на ночь по 1-й
свече 12 дней; тержинан(неомицин, нистатин, тернидазол) — по 1
вагинальной свече на ночь, 10 дней;
4. Какие препараты следует использовать для местного лечения?
Местная терапия заключается в том, что сначала нужно провести
механическую очистку влагалища с целью удаления из нее выделений и
продуктов жизнедеятельности микроорганизмов с помощью ватного тампона
или с помощью спринцевания. Затем наносится на стенки и своды
влагалища, шейку матки антимикотические мазь (мебетизолова,
клотримазолова и др..) 2 раза в день. Желательно, чтобы половой партнер
прошел курс терапии (низорал 200мг 2 раза в день в течение 5-7 дней).
При хроническом кандидозе курс терапии составляет около 7 дней при 3
последующих менструаций, 10 — дневный курс лактобактерин по 5 доз
интравагинально.
Местно: полижинакс (неомицин, полимиксин, ниста¬тин) на ночь по 1-й
свече 12 дней; тержинан(неомицин, нистатин, тернидазол) — по 1
вагинальной свече на ночь, 10 дней;
Критерии излеченности. Отсутствие субъективных и объективных признков
заболевания, подтвержденния лабораторными методами исследования
(мазок, культуральный м-д, ПЦР)
Больная H, 32 лет, обратилась к врачу женской консультации с

жалобами на темно-кровянистые выделения из половых путей накануне
менструации. Влагалищное обследование: наружные половые органы
развиты правильно. Влагалище - рожавшей женщины. Шейка матки имеет
цилиндрическую форму, не деформирована. Наружный зев закрыт. На шейке
матки видны узелковые, мелко- кистозные образования багрово-синего
цвета. Из отдельных образований отходят темные, кровянистые, скудные
выделения. Матка шаровидной формы, крупнее нормы, безболезненная при
пальпации. Придатки не определяются. Зона их безболезненна.
1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Нужен ли осмотр после менструации?
4. В какую фазу менструального цикла следует провести УЗИ и
гистероскопию?
1. Поставьте предварительный диагноз.

Эндометриоз ш\м, аденомиоз.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
Кисты наботовых желез, псевдоэрозия, эритроплакия, полип слизистой
цервикального канала, эктропион. С миомой, если очаговая форма. Рак
эндометрия
3. Нужен ли осмотр после менструации? да, эндометриоидные
гетеротопии уменьшатся в размере и побледнеют (а накануне МЦ
увеличиваются и некоторые очаги огут опорожняться)
Дополнительные методы обследования:
Кольпоскопия спробами Шиллера и АУК; цитологическое исследование
отпечатков со слизистой ш\м (клеточная атипия); цервикоскопия (есть
парацервикальное распространение или нет); УЗИ трансвагинальным
датчиком (аденомиозный узел отличается от моимы отсутствием
псевдокапсулы и нечеткими контурами); гистероскопия (аденомиоз 1ст –
рельеф стенок не изменен, видны эндометриоидные ходы в виде глазок, при
выскабливании стенка обычной плотности; 2ст – рельеф неровный,
просматриваются эндометриоидные ходы; стенка регидна, более плотная; 3
ст – на внутренней поверхности матки выбухания, при выскабливании
ребристая сенка, слышен характерный скрип.) МРТ (увеличение передне-
заднего размера матки, губчатая структура миометрия при диффузной форме
и узловая деформация при очаговой). РДВ
4. В какую фазу менструального цикла следует провести УЗИ и
гистероскопию?
Во 2 фазу (на 23-25дни МЦ).
Предложите лечение. РДВ, конизация ш/м, гестагены, монофазные КОК-
Жанин. Агонисты ЛГ-РГ , Мирена.
Больная М., 40 лет, поступила в гинекологическое отделение по

направлению врача женской консультации. Больная, жалуется на выделения
из влагалища желтого цвета. Анамнез: наследственность не отягощена. Было
три беременности, одна из которых закончилась нормальными родами, а две
другие - искусственными абортами (сроки 8 и 10 нед) без осложнений.
Осмотр при помощи зеркал: влагалище рожавшей женщины. Слизистая
влагалища гиперемирована. На задней губе шейки матки имеются
белесоватые участки с четкими контурами. Влагалищное исследование:
наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки
цилиндрической формы. Тело матки обычных размеров, подвижно. Область
придатков свободна, безболезненна. Выделения из влагалища желтого цвета,
пенистые. Микробиологическое исследование: в мазке из влагалища
обнаружена смешанная флора и Trichomonas vaginalis. Кольпоскопия:
выявлено два белесоватых участка размерами 1 X 1,5 см, расположенных на
передней и задней губах, которые при обработке раствором Люголя дали
отрицательную реакцию на йод. Гистологическое исследование: данные
кольпоскопии подтверждаются.
2. Причина пенистых выделений.
3. Назовите обязательный объем обследования при обнаружении
патологии шейки матки.
4. Причина отрицательной реакции на йод.
1. Поставьте диагноз. Трихмонадный кольпит и лейкоплакия ш\м

2. Причина пенистых выделений.трихомонады
3. Назовите обязательный объем обследования при обнаружении патологии
шейки матки. Мазок из ц\к, посев на флору и чув к а\б, пап-тест, пробы
шиллера и АУК, кольпоскопия, степень чистоы
4. Причина отрицательной реакции на йод. Отсутствие гликогена
В гинекологическую клинику поступила больная В., 53 лет,с

кровяными выделениями из влагалища. Анамнез: наследственность не
отягощена. Менопауза длится 3 года. Было четыре беременности: три из них
закончились родами, а одна - искусственным абортом. Перенесенные
гинекологические болезни отрицает. В последние 3 мес. из влагалища
периодически (2-3 раза в месяц) появляются умеренные кровяные выделения.
Гистологическое исследование: по соскобу из полости матки определяются
множественные полипы эндометрия без признаков озлокачествления. Соскоб
цервикального канала скудный, в нем выявляются обрывки слизистой и
сгустки крови. После выскабливания слизистой полости матки и
проведенного лечения кровяные выделения не повторялись. Больная
находится под наблюдением женской консультации.
2. Возможная причина даной патологии у женщины в менопаузе.
3. Можно ли в данном случае считать полипоз эндометрия облигатной
формой предрака и почему?
4. Наметьте план лечения больной.
5. Прогноз для больной.
1. Полипы эндометрия в постменопаузе.

2. Возможная причина даной патологии у женщины в менопаузе. На фоне
четырех беременностей, трех родов и одного аборта, воспалительных
предшествующих заболеваний
3. Можно ли в данном случае считать полипоз эндометрия облигатной
формой предрака и почему? Если бы сопутствующая патология (ожирение,
диабет, то клинически можно) нет
4. Наметьте план лечения больной.
Лечение больных с полипами эндометрия. Основной метод лечения —
прицельная полипэктомия. Полное удаление полипа эндометрия (с
базальным слоем эндометрия на месте полипа) возможно только с помощью
гистероскопического оборудования. Для полип-эктомии можно использовать
как механические эндоскопические инструменты, так и
электрохирургическую технологию, лазерный проводник.
Электрохирургическое иссечение при гистероскопии рекомендуется при
фиброзных и пристеночных, а также при рецидивирующих полипах
эндометрия. У пациенток в перименопаузе гистероскопическую
полипэктомию целесообразно сочетать с аб-лацией (резекцией) эндометрия.
Гормональная терапия ГПЭ без атипии и железистых полипов эндометрия
предусматривает применение прогестагенов в циклическом или непрерывном
режиме (для прекращения менструаций):
• примолют-нор, норколут, провера по 10 мг с 5-го по 25-й день
менструального цикла (при сохраненном менструальном цикле) или
ежедневно в течение 6 мес;
• депо-провера по 150 мг в/м 1 раз в неделю в течение 6 мес;
• 17-ОПК по 250 мг в/м на 14-й и 21-й день менструального цикла или 2 раза
в неделю в течение 6 мес;
• бусерелин (эндоназальный спрей) 3 раза в день (0,9 мг/сут) в течение 6 мес;
• золадекс, диферелин по 3,6 мг п/к 1 раз в 28 дней, 3—4 инъекции.
5. Прогноз для больной: хороший.
В гинекологическое отделение поступила больная М., 54 лет, с

жалобами на нерегулярные кровяные выделения из влагалища в течение 1
года. Анамнез: родов -2 аборта-3. Менопауза длится 4 года. В 52 года было
предпринято диагностическое выскабливание слизистой полости матки по
поводу мажущих кровяных выделений, При гистологическом исследовании
обнаружены единичные железистые полипы эндометрия. Проводилось
лечение капронатом 17-оксипрогестерона (по 125 мг ежедневно в течение 6
мес.). При контрольном диагностическом выскабливании слизистой полости
матки патологической пролиферации отмечено не было. Через год вновь
появились нерегулярные кровяные выделения, по поводу чего больная и
поступила в гинекологическое отделение. Объективное обследование: при
поступлении состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд./ мин, ритм
правильный. АД - 170/110 мм рт. ст. масса тела 95 кг. Границы сердца
расширены влево на 1-1,5 см, прослушиваются систолические шумы на его
верхушке и акцент второго тона на аорте . Осмотр при помощи зеркал: шейка
матки несколько отечна. Слизистая ее имеет цианотичный оттенок. Зев
закрыт. Из шейки матки отходят умеренные кровяные выделения.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно.
Шейка матки цилиндрической формы, подвижная. Тело матки обычных
размеров, подвижно, оегболевненно. Область придатков свободна;
безболезненна. Ректальное исследование: опухолевых образований и
инфильтратов в малом тазу не определяется. Произведено выскабливание
слизистой полости матки, был получен значительный соскоб.
Гистологическое исследование: в соскобе обнаружена аденоматозная
гипегплазия эндометрия. Единичные клетки железистой ткани крупные, с
гиперхромно окрашенными ядрами. Контуры этих ядер неправильные
(клетки с признаками атипии).
2. Уточните понятие "аденоматозная" гиперплазия,
3. Возможные причины патологии у данной больной.
4. Ошибки при ведении данной больной.
5. Предложите план лечения.
6. Прогноз для больной.
1. Атипичная аденоматозная гиперплазия эндометрия

2. "Аденоматозная" гиперплазия - атипическая. Простая атипическая ГПЭ без
лечения прогрессирует в рак у 8% больных, а сложная атипическая ГПЭ — у
29% больных.
3. Метаболические, ОАГА, эндокринные нарушения
4. 17-ОПК не надо, СС-нарушения есть
5. План лечения. Экстирпация матки с придатками. При атипической ГПЭ в
постменопаузе необходимо сразу решать вопрос о радикальной операции —
пангистерэктомии. При выраженной экстрагенитальной патологии и
значительном риске оперативного лечения (пангистерэктомии) допустимо
длительное лечение указанными выше гормональными препаратами. При
впервые выявленном ГПЭ у женщин в постменопаузе целесообразно
назначение гормональной терапии пролонгированными гестагенами (17-
ОПК, депо-провера) в непрерывном режиме на 8—12 мес или аналогами
ГнРГ (бусерелин, золадекс, диферелин) в течение 6—8 мес параллельно с
гепатопротекторами, антикоагулянтамия, антиагреганта-ми.
6. Прогноз для больной хороший.
У женщины Н., 68 лет, после менопаузы в течение 18 лет из половых

путей стали появляться незначительные кровяные выделения. Первый раз
они были отмечены 8 мес тому назад (продолжались 1 день). Во второй раз -
3 мес тому назад (та же продолжительность). К врачу не обращалась. В
третий раз они появились 3 дня назад (обильные), по поводу чего больная
обратилась в женскую консультацию и была направлена в гинекологический
стационар. Объективное обследование: при осмотре состояние
удовлетворительное. АД - 180/110-160/100 мм рт. ст. Масса тела 88 кг, рост
158 см. Страдает гипертонической болезнью. Осмотр при помощи зеркал:
шейка цилиндрическая, сочная. Из цервикального канала отходят
незначительные кровянистые выделения. Влагалищное исследование:
наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки
цилиндрической формы, небольших размеров, зев закрыт. Смещение шейки
матки безболезненно. Размеры тела матки немного больше нормы, оно
обычной консистенции, подвижно. Область придатков свободна. Ректальное
исследование: опухолевые образования и инфильтраты в малом тазу не
определяются.
2. С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?
3. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения
распрстраненности процесса?
4. Определите тактику лечения.
1. Поставьте диагноз. Рак матки.

У женщины набор факторов риска рака тела матки (все связаны с
гиперэстрогенией): отсутствие родов, первичное бесплодие, поздняя
менопауза, ожирение, АГ
2. С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?
Рак ш\м. влагалища и яичников
3. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения
распрстраненности процесса? Тактика – полное обследование: общие
анализы, СА-125, УЗИ органов малого таза и брюшной полости, ФГДС,
рентгенография грудной клетки, гистероскопия, РДВ с гистологией, биопсия
эндометрия.
4. Определите тактику лечения. Лечебная тактика: Iстадия - тотальная
абдоминальная гистерэктомия (ГЭ) и двусторонняя сальпингэктомия (СЭ),
при поражении шейки – послеоперационная ЛТ. II стадия – операция
дополняется удалением парааортальных и тазовых ЛУ. Другой подход –
наружная и внутриполостная лучевая терапия с проведением через 4 недели
тотальной абдоминальной ГЭ и двусторонней СЭ. III-IV –комбинация
хирургии, химио- и лучевой Т.
Прогноз для больной. Сомнительный-неблагоприятный.
Повторнородящая 32 лет. Беременность пятая, роды вторые. Размеры

таза 23 - 25 - 28 - 18 см. Окружность живота 110 см., ВДМ - 44 см. В родах 16
часов, безводный промежуток 4 часа. Продолжительность II периода родов 1
час. Потуги через 1-2 минуты по 60 секунд, хорошей силы. Поведение
женщины беспокойное. Тонус матки повышен, нижний сегмент болезненный
при пальпации, контракционное кольцо на 4см. выше пупка. Положение
плода продольное, спинка слева и спереди, головка малым сегментом во
входе в малый таз.С/б плода монотонное, 120 – 122 уд./мин. Диагональная
коньюгата 11 см. Стреловидный шов в прямом размере входа в малый таз.
Подтекают зеленые воды. Открытие шейки матки полное.
1. Укажите членорасположение плода в матке.

2. Какая предполагаемая масса плода?
3. Какой диагноз?
4. Возможны ли роды через естественные родовые пути?
1. Укажите членорасположение плода в матке. Передний вид, позиция 1

2. Предполагаемая масса плода: 110 х 44=4840
3. Диагноз:РодыII, срочные, головное предлежание, передний вид, 1 позиция.
II период родов. ОРСТ 1-2 ст. сужения. ОАА. Клинически узкий таз.
Угрожающий разрыв матки. Острая интранатальная гипоксия плода.
4. Возможны ли роды через естественные родовые пути? Нет. Немедленно
прекратить род д-ть, глубокий наркоз под этн, миорелаксанты, в
операционную.
Дифференциальный диагноз: ПОНРП, эмболия околоплодными водами.
К врачу обратилась женщина К., 30 лет, с жалобами на увеличение

объема живота в течение 1 года. Менструальная функция не нарушена,
последняя менструация была 2 недели назад, Р - 2, один аборт 10 лет назад.
При осмотре установлено, что живот мягкий, участвует в акте дыхания,
увеличен за счет округлого мягкого эластичного образования, исходящего из
малого таза. Образование подвижное, легко смещается, безболезненное,
соответствует 12 недельной беременности. Шейка маленькая,
цилиндрической формы. Тело матки правильной округлой формы, не
увеличено, смещено влево. Справа от матки определяется нижний полюс
округлого образования, мягко - эластической консистенции, с четкими
ровными контурами, подвижного, не спаянного с окружающими тканями,
размерами с 12 недельную беременность. Придатки слева незначительно
увеличены, безболезненны.
1. Предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную
3. Какие лабораторные исследования следует назначить для уточнения
диагноза?
4. Какова тактика ведения больной?
1. Предварительный диагноз? Киста правого яичника.

2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную
диагностику? Беременность, внематочная беременность, аппендицит,
дивертикулит.
3. Какие лабораторные исследования следует назначить для уточнения
диагноза?общие клиниколабораторные анализы, кровь на хорионический
Гонадотропин, кровь на СА-125. Дополнительные исследования: УЗИ, Рн
грудной клетки, ФГДС.
4. Какова тактика ведения больной, если диагноз подтвердится? Подготовка к
операции резекции яичника. Необходимый обьем исследования перед
оперативным лечением: ОАК, ОАМ, б\х крови, группа крови и резус фактор,
кровь на гепатиты, вич, сифилис, узи органов малого таза, рн грудной клетки,
экг, мазки из цервикального канала и шейки матки, кровь на СА-125.
Больная 15 лет, поступила в гинекологическое отделение ожалобами на

обильные кровянистые выделения из половых путей, слабость,
головокружение.
Из анамнеза: перенесла корь, инфекционный паротит, коревую
краснуху, скарлатину.
Менструация с 15 лет, первые 4 месяца регулярные, умеренные,
безболезненные. Последние месячные нормальные 2 месяца назад. Кровяные
выделения 7 дней, обильные и усилившиеся в последние 2 дня.
Присоединились слабость и головокружение. Половую жизнь отрицает.
Объективно: больная пониженного питания,молочные железыч
развиты слабо. Гемоглобин - 55 г/л. Эритроциты - 2,7*10 *12 г/л.
Влагалищное исследование: девственная плева цела.
Ректальное обследование: тело матки плотное, меньше нормальной
величины, безболезненная, подвижная, соотношение шейки матки и тела 1:1.
Придатки без особенностей.
1. Диагноз?
2. С чем надо дифференцировать данную патологию?
3. Дополнительные методы обследования?
4. Каким путем можно остановить кровотечение?
5. Консультации каких специалистов дополнительно нужны?
1. Диагноз? Дисфункциональное ювенильное маточное кровотечение

2. С чем надо дифференцировать данную патологию? Начавшийся и
неполный аборт, идиопатическая аутоимунная тромбоцитопеническая
пурпура (болезнь Верльгофа), туберкулезное поражение эндометрия, рак
шейки и тела матки, гиперплазия эндометрия.
3. Дополнительные методы обследования? клинический анализ крови,
коагуло-грамма, включая число тромбоцитов, АЧТВ, время кровотечения и
время свертывания; биохимический анализ крови). В сыворотке крови
определяют уровень гормонов (ФСГ, Л Г, пролактин, эстрогены,
прогестерон, кортизол, тестостерон, ТТГ, Т3, Т4), проводят тесты
функциональной диагностики. В межменструальном промежутке
рекомендуется измерение базальной температуры. УЗИ, особенно с
доплерометрией, Рн органов грудной клетки, ФГДС.
4. Каким путем можно остановить кровотечение? Назначаются сокращающие
матку средства — окси-тоцин по 5 ЕД внутривенно капельно на 5% растворе
глюкозы или по 0,3—0,5 мл внутримышечно 3—4 раза в день,
кровоостанавливающие препараты — дицинон, викасол по 2 мл
внутримышечно, а также аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день,
аминокапроно-вая кислота по 1 таблетке 3 раза в день или 100 мл
внутривенно капельно. Хороший гемостатический эффект дает сочетание
указанной терапии с физиотерапией — синусоидальными модулированными
токами на область шейных симпатических узлов по 2 процедуры в день в
течение 3—5 дней, а также с иглорефлексоте-рапией или электропунктурой.
При неэффективности симптоматичесой гемостатической терапии
проводится гормональный гемостаз синтетическими прогести-нами.
Эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, ригевидон, марвелон,
мерсилон) назначают 3—4 раза в день по 1 таблетке до полного гемостаза.
Кровотечение прекращается, как правило, в течение 1 сут.
При длительном и обильном кровотечении, когда имеются симптомы анемии
и гиповолемии, слабость, головокружение, при уровне гемоглобина ниже 70
г/л и гематокрите ниже 20% показан хирургический гемостаз — раздельное
диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным
гистологическим исследованием соскоба. Во избежание разрывов
девственную плеву обкалывают 0,25% раствором новокаина с 64 ЕД лидазы.
Гемостаз осуществляют только синтетическими прогестинами, при
необходимости в сочетании с глюкокортикостероидами.
Консервативное лечение. Гормоны и кровоостанавливающие препараты (см.
выше) + полноценную антианемическую терапию: препараты железа
(мальтофер, фенюльс внутрь, венофер внутривенно), витамин В12
внутримышечно по 200 мкг/день с фолиевой кислотой по 0,001 г 2—3 раза в
день внутрь; витамин В6 внутрь по 0,005 г 3 раза в день или внутримышечно
по 1 мг 5% раствора 1 раз в день; витамин С внутримышечно 1 мл 5%
раствора 1 раз в день; витамин Р (рутин) по 0,02 г 3 раза в день внутрь. В
крайнем случае (уровень гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрит ниже 25 %)
переливают компоненты крови — свежезамороженную плазму и эритро-
цитную массу.
5. Консультации каких специалистов дополнительно нужны? невропатолога,
эндокринолога, офтальмолога (состояние глазного дна, определение цветных
полей зрения).
Больная, 17 лет, поступила в клинику с жалобами на чувство тяжести

внизу живота, учащенное мочеиспускание.
Менструальная функция с 13 лет, без особенностей. Последняя
нормальная менструация 2 недели назад. Половую жизнь отрицает.
Гинекологических заболеваний не было.
Считает себя больной в течение месяца, когда появились указанные
жалобы.
Со стороны внутренних органов патологических изменений не
выявлено. Молочные железы без особенностей'. Двуручное ректальное
брюшностеночное исследование: шейка конической формы, смещение ее
безболезненное. Матка не увеличена, подвижна, безболезненная. Справа
определяется образование неправильной формы, эластической консистенции,
безболезненное, подвижное, размерами 120Х140 мм.
1. Какой диагноз Вы считаете вероятным?

2. Какие заболевания необходимо дифференцировать?
3. Какие исследования необходимо выполнить для постановки
окончательного диагноза?
4. Укажите тактику ведения?
1. Киста правого яичника ?

2. Беременность, внематочная беременность, аппендицит, дивертикулит,
опухоль яичника, абсцесс яичника.
3. Какие исследования необходимо выполнить для постановки
окончательного диагноза? общие клиниколабораторные анализы, кровь на
хорионический Гонадотропин, кровь на СА-125. Доп. исследования : УЗИ, Рн
грудной клетки, ФГДС. УЗИ брюшной полости, щитовидной железы,
молочной железы; маммографию;
4. При неосложненной кисте показаны наблюдение больной в течение 6—8
нед и консервативная противовоспалительная или гормональная терапия.
Фолликулярные кисты подвергаются постепенной регрессии и обычно
исчезают в течение 1—2, реже 3 менструальных циклов. При
неэффективности консервативного лечения или возникновении осложнения
показано оперативное лечение. При фолликулярных кистах возможно
применение лапароскопического доступа, при котором вылущивают кисту,
если не изменена сохранившаяся ткань яичника, или удаляют опухолевидное
образование. После оперативного лечения рекомендуется терапия,
направленная на нормализацию менструальной функции — циклическая
витаминотерапия (фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, витамин Е),
препараты группы ноотропов (ноотропил или пираце-там) и эстроген-
гестагенные препараты в течение 3 мес.
Больная Д., 45 лет поступила в гинекологическое отделение с

жалобами на острые боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку,
слабость, озноб, повышение температуры. Общее состояние средней
тяжести. Температура 38,80С, язык сухой, живот умеренно вздутый, в акте
дыхания не участвует, при пальпации болезненный во всех отделах,
отмечаются признаки раздражения брюшины, газы отходят с трудом. При
влагалищном исследовании: смещение шейки болезненное, матка не
контурируется. В области придатков определяется опухолевидное
образование без четких границ, неподвижное, резко болезненное при
исследовании.
1. Какое заболевание у больной?

2. План дополнительного обследования.
3. Какова лечебная тактика?
4. Если показано оперативное лечение, то какой возможен объем
операции?
1. Опухоль яичника (цистаденома?). Перекрут ножки опухоли. Перитонит.

2. Общие анализы (cito – Hb, Ht, leu,СОЭ, группа крови, резус, КЩС), СА-
125, УЗИ, ЭКГ, группа крови, резус фактор.
3. Какова лечебная тактика? экстренная предоперационная подготовка
(включает инфузионную терапию и коррекцию метаболических нарушений),
операция.
4. Если показано оперативное лечение, то какой возможен объем операции?
операция – ЭНТ, лапаротомия, удаление придатков матки. Санация
дренирование брюшной полости. Инфузионная, антибактериальная терапия.
Обязателен осмотр второго яичника на наличие в нем патологии, наличие
сращений опухоли с соседними органами, по возможности провести срочное
гистологическое исследование интраоперационно. При подозрении на
злокачественность – экстирпация матки с придатками. Дальнейшая тактика
зависит от гистологического заключения удаленной опухоли.
Беременность 36-37 недель. Умеренные кровяные выделения из половых
путей (общая кровопотеря за 8 часов в пределах 100-150 мл). Матка ясно
контурируется, умеренно возбудима, расслабляется, безболезненна.
Положение плода продольное. Головка плода над входом в малый таз.
Патологических изменений со стороны шейки матки и влагалища не
выявлено. Шейка укорочена, наружный зев закрыт. В правом своде
пастозность.
ДИАГНОЗ? ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ?
Беременность 36-37 недель, предлежание плаценты.
Для уточнения диагноза УЗИ.
Кесарево сечение.
Протокол исследования:
1. Анамнез. 2. Пальпация матки и выслушивание сердечного ритма плода. 3.
Осмотр наружных половых органов и определение характера кровяных
выделений. 4.УЗИ. 5. Осмотр ШМ с помощью подогретых зеркал. 6.
Влагал.исследование – только в конце беременности и родах, бережно, при
развернутой операционной.
У беременной с длительно текущим гестозом в 36 недель при
ультразвуковом исследовании выявлено: размеры головки и бедра плода
соответствуют 36 неделям беременности, размеры живота плода – 34
неделям. Плацента на задней стенке матки, III степени зрелости, с
множественными петрификатами, 2,5 см толщиной. Выявляется снижение
количества околоплодных вод. Сердцебиение определяется. Оценка КТГ – 8
баллов. Кровоток в системе мать-плацента-плод в пределах нормы.
Беременность 36 нед. Преэклампсия. Фето-плацентарная
недостаточность(петрификаты, толщина П не соотв. сроку, умньш-е кол-ва
околопл. вод). Внутриутробная задержка роста плода (ВЗРП), асимметричная
форма.
Госпитализация, лечение преэклампсии, динамическое наблюдение.Опр-ть
кровоток допплером. При удовлетворительном состоянии плода – роды через
естественные родовые пути (укорочение II пер родов –
эпизиотомия+щипцы). Если ухудшение состояния плода или нарастание
гестоза – КС
Лечение гестоза:1) нормализовать функции ЦНС (Валериана,сон, закисно-
кислородный наркоз, MgSo4); 2) гипотензивная терапия (дибазол, папаверин,
нифедипин); 3)инфузионная терапия; 4) нормализация реологии
(трентал,курантил,гепарин); 5)антиоксидантная терапия (вит Е),
6)нормализация электролитов (панангин),8)профилактика гипоксии
(кокарбоксилаза,оскорбиновая к-та, гинипрал).
У беременной, поступившей с кровяными выделениями из половых путей,
при ультразвуковом исследовании обнаружено: размеры плода
соответствуют 35 неделям беременности, плацента расположена на передней
стенке матки, на 2 см выше области внутреннего зева. Между базальной
поверхностью плаценты и стенкой матки определяется эхонегативная
прослойка размером 4х1 см. Околоплодных вод умеренное количество.
Сердцебиение плода аритмичное, около 100 уд/мин(N=160).
ДИАГНОЗ? ПЛАН ВЕДЕНИЯ?
Беременность 35 недель, преждевременная отслойка низко расположенной
плаценты. Острая гипоксия плода (сердцебиение 100).
Экстренное КС.
Беременная поступила в 38 недель с тяжелой преэклампсией. При
ультразвуковом исследовании выявлено: бипариетальный размер головки и
длина бедренной кости плода соответствуют 37 неделям, размеры живота
плода – 32-33 неделям. Плацента расположена на передней стенке матки, III
степени зрелости с множественными петрификатами. Количество
околоплодных вод резко снижено. Дыхательная и двигательная активность
плода значительно снижены. Сердцебиение определяется. Оценка
биофизического профиля плода составляет 5 баллов.
Беременность 38 недель, тяжелая преэклампсия. Фето-плацентарная
недостаточность. ВЗРП, асимметричная форма. Начавшаяся острая гипоксия
плода на фоне хронической (т.к. Биофизический профиль 5 баллов).
Экстренное кесарево сечение.
Доставлена беременная при сроке гестации 36 недель. Предыдущая
беременность 4 года назад закончилась операцией кесарева сечения по
поводу упорной слабости родовой деятельности. Утром после поднятия
тяжести появились боли в подложечной области, тошнота. Общее состояние
удовлетворительное. Пульс 90 ударов/мин., АД – 110/60 мм рт. ст. На
передней брюшной стенке имеется послеоперационный рубец длиной 13 см,
заживший вторичным натяжением. В средней трети рубец звездчатый,
интимно связан с подлежащими тканями, болезненный при пальпации.
Родовой деятельности нет. Матка напряжена, контуры ее четкие, в области
рубца матка болезненна. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 156
ударов/мин. Выделений из половых путей нет.
ДИАГНОЗ? ОЦЕНИТЬ ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОЙ В ЖЕНСКОЙ
КОНСУЛЬТАЦИИ.
Беременность 36 недель. Рубец на матке после КС. Угроза разрыва матки по
рубцу.
Ведение в женской консультации– должны были госпитализировать и
объяснить, чтобы тяжести не поднимала. Анализ сост-я рубца – 1. По
анамнезу 2. Осмотр передней брюшной стенки.3.УЗИ.
Диф.диагноз с о. аппендицитом.
Первобеременная 23 лет доставлена в родильный дом при сроке
беременности 37 недель после судорожного припадка эклампсии. Последние
3 дня беременную беспокоили головные боли, несколько раз была рвота.
Общее состояние тяжелое. Жалобы на головную боль, мелькание “мушек”
перед глазами. Лицо одутловатое. Значительные отеки на ногах и передней
брюшной стенке, цифры АД 160/100 мм рт. ст. Родовой деятельности нет.
Сердцебиение ясное, ритмичное, 140 ударов/мин.
ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ДИАГНОЗ? ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ?
Беременность 37 недель. Тяжелая преэклампсия. Сост-е после припадка
эклампсии.
Немедленное КС. Нейрол-аналгезия-диазепам или реланиум, одновременно
вливается магнезия. Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.
Беременная поступила в стационар с жалобами на боли внизу живота. При
ультразвуковом исследовании выявлено: плод в головном предлежании,
размеры его соответствуют 20-недельному сроку беременности. Головка
плода расположена очень низко. Плацента расположена на задней стенке
матки, I степени зрелости, 2,1 см толщиной. Околоплодных вод умеренное
количество. Отмечается участок сокращенного миометрия передней стенки
матки. Сердцебиение определяется.
Беременность 20 недель. Угроза прерывания беременности.
Есть участок гипертонуса матки. Госпитализация и терапия, направленная на
сохранение беременности (токолитики, спазмолитики). Профилактика
респираторного дистресс-синдрома новорожденного (дексаметазон по 12
мкг-через 12 ч еще столько же)
У беременной 32 лет с резус-отрицательной кровью при исследовании в
женской консультации в 10 недель беременности были обнаружены резус –
антитела (титр 1:8). В анамнезе переливания крови не было. Первая
беременность закончилась своевременными родами. Ребенок жив, здоров, 2-
я, 3-я беременности закончились искусственными абортами при сроке 7-8
недель. Данная беременность 4-я.
ДИАГНОЗ?
ДАЛЬНЕЙШИЙ ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОЙ?
Беременность 10 недель. Резус-сенсибилизация.
Тактика: титр антител 1р/мес, УЗИ.Если титр >1:16 или УЗ признаки (увел
плац, печ, отеки), то амниоцентез. Если при амниоцентезе зона IIC или III –
кордоцентез (после 22 нед),внутриутробное переливание крови.
Родоразрешение в 37 нед.
Повторнородящая поступает в стационар в сроке беременности 34 недели с
жалобами на болезненные ощущения внизу живота. Из анамнеза: 1,5 года
назад произведено кесарево сечение по поводу тазового предлежания
крупного плода; послеоперационный период осложнился эндомиометритом.
При пальпации кожный рубец спаян с подлежащей тканью. При УЗИ
контуры нижнего сегмента неровные, отмечаются втяжение в виде ниши,
локальное истончение нижнего сегмента до 2 мм, точечные плотные
включения.
Беременность 34 недели, рубец на матке после КС. Несостоятельность рубца
(определяется по анамнезу, осмотру и УЗИ).
Лечение: профилактика респираторного дистресс-синдрома новорожденного
(дексаметазон (или бетаметазон) по 12 мкг-через 12 ч еще столько же),
динамическое наблюдение. Ухудшение симптомов – КС
Доставлена беременная в сроке гестации 39 недель. Предыдущая
беременность 4 года назад закончилась операцией кесарева сечения по
поводу упорной слабости родовой деятельности. Утром после поднятия
тяжести появились боли в подложечной области, тошнота. Общее состояние
удовлетворительное. Пульс 90 ударов/мин., АД – 110/60 мм рт. ст. На
передней брюшной стенке имеется послеоперационный рубец длиной 17 см,
заживший вторичным натяжением. В средней трети рубец звездчатый,
интимно связан с подлежащими тканями, болезненный при пальпации.
Родовой деятельности нет. Матка напряжена, контуры ее четкие, в области
рубца матка болезненная. Сердцебиение плода приглушено, 156 ударов/мин.
Выделений из половых путей нет.
ДИАГНОЗ? ОЦЕНИТЬ ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОЙ В ЖЕНСКОЙ
КОНСУЛЬТАЦИИ.
Беременность 39 недель. Рубец на матке после КС. Угроза разрыва матки по
рубцу.
Ведение в женской консультации– должны были госпитализировать и
объяснить, чтобы тяжести не поднимала, нужно было госпит в 36-37 нед.
Повторнородящая 32 лет поступила в родильный дом в 40 недель
беременности с хорошей родовой деятельностью. В анамнезе 1
самопроизвольные роды и 2 искусственных аборта. После 2-го аборта было
повторное выскабливание матки. Родовая деятельность продолжалась 6
часов. Родилась живая доношенная девочка массой 3400 г. Выделилось 250
мл крови, кровотечение продолжается. Признаков отделения плаценты нет
ДИАГНОЗ? ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ? ТАКТИКА
ВЕДЕНИЯ?
III период срочных родов. Частичное плотное прикрепление плаценты.
Кровотечение.
Провести операцию – ручное отделение плаценты и выделение последа (в/в
наркоз). М.б. и ущемление плаценты.
У беременной, поступившей с обильными кровяными выделениями, при
ультразвуковом исследовании обнаружено: размеры плода соответствуют 32
неделям беременности. Плацента на передней стенке матки с переходом на
заднюю, перекрывает внутренний зев. Определяется гипоэхогенный участок
между базальной поверхностью плаценты и внутренним зевом около 7 см
длиной. Околоплодных вод умеренное количество. Сердцебиение плода не
определяется.
Беременность 32 нед. Центральное предлежание плаценты, кровотечение,
антенатальная гибель плода.
Экстренное КС. Перелить свежезаморож. плазму. У пациентки выраженная
анемия –возможность ДВС.
У пациентки 36 недель беременности. Течение беременности

осложнено длительной угрозой прерывания. При ультразвуковом
исследовании выявлено: размеры головки и бедра плода соответствуют 36
неделям гестации, размеры живота плода – 32-34 неделям. Плацента
расположена на задней стенке матки, III степени зрелости, с
множественными петрификатами, 2,5 см толщиной. Выявлено снижение
количества околоплодных вод. Сердцебиение определяется. Оценка
биофизического профиля плода составляет 9 баллов. Показатели
допплерометрии в системе мать-плацента-плод в норме.
1. Диагноз?
2. Тактика ведения?
1. Беременность 36 нед. Фето-плацентарная недостаточность.
Внутриутробгная задержка роста плода (ВЗРП), асимметричная форма.
2. Госпитализация, пролонгирование беременностити до 37 нед (плод
чувствует себя нормально), динамическое наблюдение. При
удовлетворительном состоянии плода – роды через естественные родовые
пути. Если ухудшение состояния плода– КС.
Биофизический профиль плода:
1. Дыхательные движенияя
2. Двигательная активность
3. Мышечный тонус
4. Количествово околоплодных вод
5. Нестрессовый тест при кардиотокаграфии
6. Степень зрелости плаценты.
Лечение: сосудорасш (эуфил), увел микроцирк (трентал),
бетаадрмим,реополиглюкин, спазмолитики, MgSo4.
У беременной с неоднократными кровяными выделениями в течение данной
беременности при ультразвуковом исследовании выявлено: размеры плода
соответствуют 20 неделям беременности. Плацента расположена на передней
стенке матки с переходом на заднюю стенку, полностью перекрывает
внутренний зев, “0” степени зрелости, 2,2 см толщиной. Околоплодных вод
умеренное количество, сердцебиение определяется.
1. Диагноз?
2. Тактика ведения?
1. Беременность 20 нед, центральное предлежание плаценты.
2. Плацента может «подняться» за счет роста матки.Если нет кровяных
выделений – покой (особенно половой). При любых выделениях– в
родильный дом. Госпитализация в 30-32 нед.
I срочные роды крупным плодом (масса 4300,0).III период родов

продолжается 10 мин. Признаков отделения плаценты нет. Кровопотеря
достигла 250 мл, кровотечение продолжается.
1.Диагноз?
1. Диагноз: III период I срочных родов крупным плодом. Частичное плотное

прикрепление плаценты. Кровотечение.
2. План: Ручное отделение плаценты и выделение последа.
В родильное отделение ЦРБ поступила беременная М., 26 лет, с

жалобами на излитие околоплодных вод 2 часа назад. 1-ая беременность 3
года назад закончилась кесаревым сечением по поводу прогрессирующей
гипоксии плода, извлечен мальчик массой 3250,0. Послеоперационный
период осложнился нагноением и расхождением шва на передней брюшной
стенке. 2-ая беременность - медицинский аборт, 2 года назад, без видимых
осложнений. 3-я беременность - настоящая, протекала с угрозой прерывания
беременности в 1-ом триместре, находилась на стационарном лечении.
При поступлении срок беременности 38-39 недель.
Рост 161 см, масса тела 78 кг. Общее состояние удовлетворительное.
Размеры таза: 25-27-31-20. Индекс Соловьева 16 см. Ромб Михаэлиса
правильной формы, размерами 10,5x11 см.
Окружность живота 102 см, высота стояния дна матки 37 см. Рубец на
передней брюшной стенке неправильной формы. Матка в тонусе, при
пальпации болезненная. В области нижнего сегмента пальпируется рубец на
матке в виде бороздки, с истончением в центре 2x4 см, эта зона
чувствительна при пальпации.
Положение плода продольное, 2-ая позиция. Головка слегка прижата ко
входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ниже пупка, 140-
146 ударов в минуту.
Влагалищное исследование: наружные половые органы и влагалище
без особенностей. Шейка сформирована, длиной 2-2,5 см, смещена кпереди,
размягчена. Наружный зев протекает кончик пальца. Через своды
определяется головка. Подтекают светлые воды. Емкость полости малого
таза нормальная.
1. Диагноз.
3. Какие осложнения возможны в данной ситуации?
1. Беременность III, 38-39 недель. Роды 2. Преждевременное

излитие околоплодных вод, отягощенный акушерский анамнез (рубец на
матке после кесарева сечения). Незрелая шейка матки. Подозрение на
несостоятельность рубца на матке (истончение рубца на матке).
2. Необходимо кесарево сечение в срочном порядке.
3. Разрыв матки по рубцу.
Первобеременная Р., 20 лет, поступила в родильный дом 23 января с

жалобами на тошноту, слюнотечение, рвоту до 12 раз в сутки, не связанную с
приемом пищи.
В детстве болела корью, скарлатиной.
Менструации с 13 лет, установились сразу, по 3-4 дня, через 21 день,
безболезненные, в значительном количестве. Последняя менструация 3/Х.
Половая жизнь с 19 лет.
Две недели назад появились тошнота, рвота после еды, которая в
последующие дни участилась. За это время потеря массы тела составила 3 кг.
Врачом женской консультации женщина направлена в родильный дом.
При поступлении: общее состояние удовлетворительное, кожные
покровы бледные, суховаты. Телосложение правильное, питание
пониженное. Масса тела 56 кг, рост 160см. АД - 110/60 мм рт.ст., пульс 92
удара в минуту. Тоны сердца несколько приглушены. В легких дыхание
везикулярное, живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не
увеличены в размерах.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты
правильно, имеется цианоз слизистой входа во влагалище. Матка увеличена
до 6 недель беременности, мягковатой консистенции, подвижная,
безболезненная. Придатки матки не определяются. Выделения слизистые.
При исследовании крови обнаружено, что гемоглобин 100 г/л,
эритроциты 3000.000, белок общий - 70 г/л.
В анализе мочи - ацетон (+++).
1. Диагноз.
2. План ведения
3. Каковы основные клинические признаки степени тяжести данного

осложнения.
4. Какое влияние оказывает рвота беременных на развитие плода и

новорожденного, течение беременности.
1. Диагноз: беременность I, 6 недель. Токсикоз I половины беременности.

Умеренная рвота беременных (средней степени тяжести). Анемия 1 степени.
2. План: госпитализация в гинекологическое отделение.
3.Степень тяжести: расстройство углеводного, жирового обменов,

кетоацидоз, рвота до 12 раз в сутки, потеря массы тела, тахикардия до 100,
бледность, сухость кожных покровов, приглушение тонов сердца, ацетурия,
отеки.
4.Рвота беременных неблагоприятно влияет на состояние плода и

новорожденного, приводя к нарушению обменных процессов в его организме
и к гипотрофии. При отсутствии успешного лечения дети часто рождаются
маловесными. В дальнейшем отставание в росте. Это связано с изменениями
гомеостаза в организме матери: развитие метаболического ацидоза,
гипокапния, гипопротеинемия, сдвиги электролитного баланса.
Повторнобеременная О., 30 лет, поступила в дородовое отделение

родильного дома при беременности 38 недель.
Менструации с 13 лет, по 3-4 дня, через 28 дней, умеренные,
безболезненные. Половая жизнь с 25 лет. Первая беременность 3 года назад
закончилась мертворождением. В родах была слабость родовой
деятельности, вакуум-экстракция плода, интранатальная гибель, плода, вес
плода 3800 г. Данная беременность - вторая.
При поступлении общее состояние удовлетворительное, рост 162 см,
масса тела 74 кг. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет.
АД - 120/80 - 130/80 мм рт.ст. Размеры таза: 25-29-31-20 см. Окружность
живота 102 см, высота стояния дна матки от лона 38 см.
Положение плода продольное, I позиция, передний вид. Предлежит
тазовый конец плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 ударов в
минуту. Предполагаемая масса плода 3900 гр.
При ультразвуковом исследовании был определен мужской пол плода.
Влагалищное исследование: наружные половые органы без
особенностей, влагалище рожавшей женщины, шейка матки сформирована,
цервикальный канал пропускает один поперечный палец. Плодный пузырь
цел. Предлежат ягодицы, над плоскостью входа в таз. Емкость таза
удовлетворительная, CD - 13 см, CV-11см. Костных изменений в тазу нет.
1. Диагноз.
2. План ведения, обоснование. Какой вид родоразрешения оптимален.
3. Какие осложнения возможны при тазовом предлежании для матери и

плода при родах естественным путем.
4. Какую профилактику осложнений следует проводить при тазовом

предлежании плода при родах естественным путем.
1. Диагноз: беременность II, 38 недель, роды предстоят 2. Тазовое

предлежание плода (чисто ягодичное), отягощенный акушерский анамнез.
Крупный плод.
2. План: учитывая ОАА (мертворождение), а в настоящее время – тазовое

предлежание плода мужского пола, крупный плод, что не исключает
неблагоприятного исхода для плода – показано кесарево сечение в плановом
порядке.
3. Преждевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой

деятельности, следовательно возможность инфицирования и угроза
асфиксии. Выпадение пуповины, разгибание головки, запрокидывание ручек.
Родовой травматизм – разрыв промежности, влагалища.
4.1 период – предупреждение раннего разрыва пузыря ( не разрешать

вставать, лежать на боку, где спинка), после излития вод – влагалищное
исследование, исключить выпадение пуповины. Окситоцин и глюкозно-
витаминный фон при слабости родовой деятельности. Наблюдение за
состоянием плода и роженицы.
2 период – таз на краю кровати, ручное пособие по Цовьянову, экстракция за

тазовый конец, классическое пособие.
Беременная С, 24 лет, поступила в родильный дом 7/IX в 8 часов 15

минут с кровотечением из влагалища.
Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: корь,
тонзиллэктомия, паротит, ОРЗ.
Менструации с 13 лет, установились сразу по 4 дня, через 28 дней, в
умеренном количестве, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет. Первая
беременность закончилась искусственным абортом в раннем сроке, без
осложнений. Вторая беременность окончилась самопроизвольным
выкидышем при сроке беременности 8 недель с повторным выскабливанием
полости матки, после чего имелось воспаление придатков матки. Настоящая
беременность - третья. Первая и вторая половины беременности проходили
без осложнений.
При сроке 37-38 недель 7 сентября в 7 часов появились кровянистые
выделения из влагалища, и беременная была доставлена родственниками в
родильный дом. По словам беременной, она потеряла 300-400 мл крови.
При расспросе выяснено, что отеков, повышения АД на протяжении

беременности не было. В моче белок не обнаруживался. Травмы живота не
было. Ультразвуковое исследование. Кровотечение началось после
физической нагрузки - передвигала мебель. Общее состояние при
поступлении удовлетворительное. Кожные покровы розовые, отеков нет. Со
стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. Пульс
84 удара в минуту, АД - 120/70 мм рт.ст. Окружность живота 94 см. Высота
стояния дна матки над лоном 37 см. Матка не напряжена, при пальпации
безболезненная. Предлежит головка, над входом в малый таз. Сердцебиение
плода ясное, ритмичное, 132 удара в минуту. Родовой деятельности нет.
В развернутой операционной произведено влагалищное исследование.
Наружные половые органы без особенностей. Влагалище нерожавшей.
Шейка сформирована. В сводах влагалища определяется пастозность,
особенно выраженная слева и сзади от шейки. Через своды нечетко
определяется головка - над входом в таз. При исследовании кровотечение
усилилось.
1. Диагноз.
3. Возможные осложнения у новорожденного.
1.Диагноз – беременность III, 37-38 недель, роды предстоят I. ОАГА.

Предлежание плаценты - полное. Кровотечение.
2.План ведения - учитывая имеющееся значительное кровотечение, а также
другие данные (пастозность сводов, высокое расположение головки)
свидетельствующие о полном предлежащий плаценты, при отсутствии
условий для родоразрешення через естественный родовой путь, решено
произвести кесарево сечение (нет раскрытия шейки, усиление кровотечения).
До КС - анализ крови и мочи, гемостазиограмма. Решить вопрос о
переливают эритроцитарной массы (резус фактор, группа крови), связь с
веной – в/в катетер.
3. Возможные осложнения у новорожденного: развитие синдрома

дыхательных расстройств в результате незрелости легких и недостаточности
сурфактактной системы.
Необходимые мероприятия - следить за возможной реализацией дыхательной

недостаточности. Ввести дексаметазон (1 сутки - 4 по 2-4 мг, 2 сутки – 3 по
2-4мг, 3 сутки – 2 по 2-4мг, 4 сутки – 1 по 2-4 мг) – для созревания
сурфактанта.
Врач женской консультации вызван на дом к родильнице М., 28 лет,

которую выписали 5 дней назад 10 июня после родов.
Данные анамнеза: менструальная функция не нарушена, половая жизнь
с 20 лет, первая беременность через год после замужества закончилась
родами. Масса плода 4200 гр., роды осложнились гипотоническим
кровотечением и операцией ручного обследования полости матки. Вторая
беременность -2 года назад - закончилась медицинским абортом (при сроке 8
недель), который осложнился эндометритом, в течение 3 недель проходила
лечение в гинекологическом отделении. Данная - третья беременность -
осложнилась пиелонефритом в 25 недель, с повышением температуры тела
до 37,5°С - стационарное лечение в течение 2-х недель, а также
угрожающими преждевременными родами. В сроке 32 недель беременности
так же находилась на лечении в родильном доме в связи с угрозой
преждевременных родов.
Роды произошли на 39 неделе, в родах было произведено 5
влагалищных исследований (имелось преждевременной излитие
околоплодных вод, безводный промежуток составил 20 часов), было
проведено ушивание разрыва слизистой влагалища кетгутовыми швами. Вес
плода 3700 гр., рост 54 см.
В послеродовом периоде в роддоме перед выпиской 2 дня скрывала
повышение температуры до 37,5-37,3°С.
При осмотре врача - общее состояние удовлетворительное. Жалобы на
слабость, потливость. Температура тела 39°С, озноб. АД -110/70 мм рт.ст.
Кожные покровы обычной окраски, отмечается гиперемия щек.
Молочные железы мягкие, инфильтратов нет, соски чистые. Над лоном
пальпируется матка, 7 см над лоном, чувствительная при пальпации,
мягковатая, из влагалища - гнойно-кровянистые выделения с запахом.
1. Диагноз.
3. Каковы факторы риска развития данного послеродового заболевания.
1.Диагноз: Послеродовый эндометрит.
2. Тактика врача: госпитализация в гинекологическое отделение, где

провести комплексное лечение послеродового эндометрита, АБ-терапию,
дезннтоксикационную терапию, местное лечение, ДПМ, утеротоники.
3. 5 влагалищных исследований (имелось преждевременной излитие

околоплодных вод, безводный промежуток составил 20 часов), разрыв
слизистой влагалища.
Беременная В., 30 лет, поступила в родильный дом 15 августа в 19

часов 15 минут при беременности 38 недель, с жалобами на кровянистые
выделения из влагалища, головокружение, боль в животе.
Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания:
скарлатина, эпидемический паротит, ангина и грипп. Менструальная
функция не нарушена. Половая жизнь с 24 лет. Первая беременность 6 лет
назад закончилась своевременными нормальными родами. Последующие три
беременности закончились искусственными абортами в ранние сроки.
Данная беременность - 5-я. До 36 недель развивалась без осложнений. За две
недели до поступления в родильный дом появились отеки на ногах, лице, но
чувствовала себя удовлетворительно, и в женскую консультацию не
обращалась. 15 августа почувствовала острые боли в животе, а через час
появились кровянистые выделения из влагалища. По пути в родильный дом
несколько раз впадала в обморочное состояние.
При поступлении общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные,
ноги и лицо отечные. Пульс 100 ударов в минуту, слабого наполнения, АД -
90/50 мм рт.ст. В моче белок 2,63%о.
Из влагалища выделяется в небольшом количестве кровь.
Живот вздут, симптомов раздражения брюшины нет. Окружность
живота 104 см., высота стояния дна матки над лоном 38 см. Матка
напряжена, не расслабляется при пальпации. На передней стенке матки у
левого угла определяется особенно болезненная «припухлость». Части плода
пальпируются с трудом. Сердцебиение плода не выслушивается.
1. Диагноз.
3. Что такое матка Кювелера?
4. Профилактика патологии, выявленной у данной женщины.
1.Диагноз – беременность VI, 38 недель, роды II. ОАГА. Тяжелая

преэклампсия. Преждевременная отслойка нормально расположенной
плаценты. Геморрагический шок II степени. Антенатальная гибель плода.
2. План ведения - срочно провести кесарево сечение под защитой

инфузионно-трансфузионной терапии.
3.Матка Кувелера («шоковая матка») – кровоизлияния в толщу матки, её

синюшний цвет, не сокращается – показана экстирпация матки без придатков
связи с опасностью кровотечения в послеоперационном и периоде вследствие
гипокоагуляции и гипотонии матки.
4.Своевременная госпитализация, лечение преэклампсии.

К., 26 лет, поступила в родильный дом с жалобами на кровянистые

выделения из родового канала при беременности 34 недели.
Предыдущие две беременности закончились искусственными абортами
в ранние сроки, без осложнений. Данная беременность развивалась без
осложнений.
Утром в день поступления появились небольшие кровянистые
выделения из влагалища. Беременная обратилась в женскую консультацию,
откуда была направлена в родильный дом.
Из анамнеза выяснено, что сосудистых и «почечных» заболеваний у
женщины не было. Гипертензивными расстройствами при данной
беременности не страдала. Травмы живота перед поступлением не было.
Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Кожные
покровы розовые. Пульс 70 ударов в минуту, АД - 115/70 мм рт.ст. размеры
таза нормальные. Окружность живота 86 см. положение плода продольное,
предлежит головка, пальпируется нечетко, находится высоко над входом в
малый таз. Высота стояния дна матки над лоном 33 см.
Выделения из половых путей кровянистые, в небольшом количестве.
При пальпации матка не напряжена, безболезненная. Сердцебиение плода
ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. Родовой деятельности нет. При
осмотре с помощью зеркал патологических изменений шейки матки и стенок
влагалища не обнаружено.
1. Предположительный диагноз. Методы его верификации.
3. Условия для проведения влагалищного исследования у женщин с данной

патологией.
1.Диагноз - беременность III, 34 недели, роды предстоят I. ОАГА.

Предлежание плаценты. Кровотечение.
При клиническом наблюдении, и с помощью объективных дополнительных

методов (УЗИ) уточнить диагноз.
2. План ведения - учитывая малый срок беременности, воздержаться от

влагалищного исследования, при котором кровотечение может значительно
усилиться, а это поставит врача необходимостью срочного родоразрешения
при недоношенном плоде.
Назначить строгий постельный режим. Проводить гемостатическую терапию.

Способствовать снижению тонуса матки. По возможности продлить срок
беременности.
Профилактика респираторного дистресс-синдрома плода. Необходимые
мероприятия - следить за возможной реализацией дыхательной
недостаточности. Ввести дексаметазон (1 сутки - 4 по 2-4 мг, 2 сутки – 3 по
2-4мг, 3 сутки – 2 по 2-4мг, 4 сутки – 1 по 2-4 мг) – для созревания
сурфактанта.
3. Развернутая операционная.
Больная 70 лет жалуется на ациклические кровянистые выделения из

половых путей. Менопауза в 50 лет. Живот при пальпации мягкий,
безболезненный.
В зеркалах: слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки
ярко розовая, "сочная", выделения слизистые.
Бимануально: матка несколько больше нормы, плотная, подвижная,
безболезненная. Правые придатки не определяются. В области левых
придатков пальпируется плотная, бугристая, подвижная опухоль, размерами
8x6x8 см.
Данные обследования:
УЗИ органов малого таза:Тело матки в правильном положении, увеличено до
5 недель беременности, полость матки не деформирована, М-эхо- не
визуализируется. Правый яичник 1.5×2.5 см. Левый яичник представлен
образованием размерами 8х6см, с толстой капсулой неоднородной
структуры. Жидкости в малом тазу нет.
При УЗ-исследовании органов брюшной полости патологии не выявлено.
Гистологическое заключение диагностичекого выскабливания:1 .
Цервикальный канал — слизистая цервикального канала. 2. Полость матки
— атрофия слизистой эндометрия.
Диагностическая лапароскопия: Печень, желчный пузырь сальник, петли
кишечника — видимых изменений нет. Матка чуть больше нормы, маточные
трубы и правый яичник не изменены. Левый яичник представлен
образованием диаметром до 8 см, с гладкой поверхностью, белесоватого
цвета, ткань яичника не определяется. В малом тазу 100 мл прозрачной
светлой жидкости. Произведена биопсия яичника и взята на исследование
жидкость. Гистологическое заключение биопсии: доброкачественная
гранулезноклеточная опухоль.
1. Диагноз
3. Лечебная тактика.
1. Предварительный диагноз: Кистома левого яичника
2. План обследования:
1. Онкомаркеры
2. Обследование желудочно-кишечного тракта (эндоскопическое и
рентгенологическое).
3. Рентгенография грудной клетки.
4. Обследование регионарных лимфатических узлов.
3. Больной показано оперативное лечение в объеме надвлагалищной
ампутации матки (экстирпация матки) с придатками с обеих сторон.
Гистологическое заключение после операции: Тело матки, маточные трубы и
правый яичник без патологии, левый яичник представлен доброкачественной
гранулезноклеточной опухолью. Учитывая заключение гистологического
исследования, расширения объема , операции, и, дальнейшее лечение не
требуется.
Больная 32 лет доставлена в гинекологическое отделение машиной

СМП. Заболела остро, появились сильные боли внизу живота, внезапно
потеряла сознание.
Последняя менструация началась 8 недель назад.
Объективно: состояние средней тяжести, бледная, вялая, холодный пот.
Пульс 115 в мин., АД-80/40 мм. рт. ст. Живот несколько вздут, в акте
дыхания не участвует. При пальпации резкая болезненность в нижних
отделах, где определяются выраженные симптомы раздражения брюшины.
При перкуссии — притупление в отлогих местах, перкуссия болезненная.
В зеркалах: влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы,
слизистая цианотичная, из наружного зева мажущие кровянистые выделения.
Осмотр в зеркалах болезненный. Своды нависают.
Бимануально: Четко пальпировать тело матки и придатки не удается из-за
сильной боли. Пальпация сводов болезненная, своды укорочены.
1. Предполагаемый диагноз
2. Дополнительные методы диагностики
1. Предварительный диагноз:Внематочная беременность прервавшаяся

по типу разрыва трубы. Геморрагический шок 1 ст.
2. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.
3. Показано экстренное оперативное лечение: Лапаротомия
(лапароскопический доступ). Сальпинготомия (сальпингостомия). Во время
операции возможно собрать кровь для реинфузии.
При поступлении определяется группа крови и резус-фактор, клинический
анализ крови, путем венепункции до операции начинается инфузионная
терапия, включающая кровезаменители.
Больная 27 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на

неприятные ощущения во влагалище, чувство жжения, зуд, бели.
Менструальная функция не нарушена. Последняя менструация 2 недели
назад. Половая жизнь с 21 года, одни роды и один аборт без осложнений.
Гинекологические болезни отрицает. Общий статус без патологии.
Гинекологический статус: слизистая влагалища и шейки резко
гиперемированы, отечны. Имеются белесоватые налеты, которые легко
снимаются марлевым шариком, и выделения творожистого вида.
Влагалищная часть шейки матки не эрозирована, цилиндрической формы,
обычной консистенции, наружный зев закрыт. Тело матки не увеличено,
плотное, подвижное, безболезненное. Область придатков без особенностей.
Микроскопичекое исследование мазков окрашенных по Граму:
обнаружение : лейкоциты 15-17 в п/зр. Бациллярная флора, псевдомицелии
Candida albicans. Культуральный метод: рост колоний C.albkans и C.globrata
10 КОЕ/мл.
Диагноз.
Дополнительные методы исследования.
Лечение.
1. Диагноз: Вульвовагинит кандидозной этиологии.

2. Клинический анализ крови и мочи.
Анализ гликемического профиля.
Оценка состояния микробиоценоза кишечника.
3. Лечение: Одним из препаратов: Эконазол 150 мг вагинальная свеча 1
раз в сутки, изоконазол 600 мг вагинальный шарик однократно перед сном,
тержинан 1 вагинальная таблетка ежедневно перед сном в течение 20 дней,
макмирор комплекс по 1 свече перед сном в течение 8 дней, бутоконазол 2%
крем 5.0 во влагалище в течение 3 дней, клотримазол 500 мг влагалищные
таблетки однократно.
Наряду с местным лечением применяются препараты: Флуконазол 150
мг внутрь однократно перед сном или итраконазол 200 мг. per os.
Больная 48 лет обратилась с жалобами на обильные менструации,

слабость, 6 лет назад была обнаружена миома матки размером с 6 недель
беременности. Состояла на Д — учете. В течение года стала отмечать
усиление менструальных выделений, плохое самочувствие, слабость.
Последний раз была на приеме 6 месяцев назад, и матка соответствовала
размерам 9 недель беременности.
Менструация пришла в срок, но продолжается уже 10 дней.
Половая жизнь с 30 лет — было 2 беременности, обе закончились
искусственными абортами.
Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 96 ударов в мин.,
АД — 120/80 мм рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые бледные.
Отмечается систолический шум на верхушке. Живот мягкий,
безболезненный.
В зеркалах: влагалищная часть шейки матки без эрозий,
цилиндрической формы, выделения кровянистые, обильные.
Бимануально: Матка увеличена до 13 недель беременности, плотная,
бугристая подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не
пальпируются, область их безболезненная.
УЗИ: Матка в правильном положение, увеличена до 13 недель
беременности за счет нескольких субмукозных, субеерозных узлов миомы
диаметром от 1 до 3 см. Полость матки деформирована, эндометрий 0,7 см.
Яичники без особенностей, жидкости в малом тазу не выявлено
Гистероскопия: полость матки деформирована за счет двух субмукозных
узлов , исходящих из дна матки и передней стенки, диаметром до 1,5 см, на
широком основании, эндометрий однородный.
Диагностическое выскабливание цервикального канала и полости
матки: длина полости матки по зонду: 10 см. При выскабливании полость
матки деформирована, стенки матки не ровные, соскоб умеренный.
Гистологическое исследование соскобов:Из цервикального канала —
эпителий цервикального канала. Из полости матки — слизистая эндометрия с
атрофией желез.
Кольпоскопия: эпителий гладкий, блестящий светло розовой окраски.
Подэпителиальная сосудистая сеть не видна. После обработки раствором
Люголя 3%-шюский эпителий шейки матки имеет равномерную коричневую
окраску.
Клинический анализ крови: эритроциты-2,7Х1012 , Нb 78г/л,
гематокрит 0,28.
1. Диагноз.
1. Диагноз основной: Миома матки.
Осложнения: Меноррагия. Постгеморрагическая анемия.
2. Лечение: показано оперативное лечение в объеме: надвлагалищная
ампутация матки без придатков.
Перед и после операции проводить противоанемическое лечение.
Больная 26 лет. Задержка менструации на 3 недели. Без

проведения дополнительных методов обследования был произведен аборт по
желанию пациентки. После выскабливания кровяные выделения из половых
путей продолжались. При гистологическом исследовании в соскобе
обнаружена децидуальная реакция без ворсин хориона.
Предполагаемый диагноз? План дальнейшего обследования?
Диагноз: Внематочная беременность.

Тактика:
1) УЗИ малого таза
2) Тест на ХГЧ
3) Оперативная лапароскопия.
В приемный покой гинекологического отделения доставлена женщина

20-ти лет с жалобами на тянущие боли внизу живота, мажущие кровяные
выделения из половых путей, слабость, головокружение.
Из анамнеза: менструации с 13 лет установились сразу, регулярные по
3 - 4 дня через 28 дней, умеренные, регулярные, безболезненные. Последняя
менструация началась в срок, 14 дней назад в виде мажущих кровянистых
выделений, который продолжаются до поступления в стационар. Половая
жизнь с 17 лет вне брака. Гинекологический и соматический анамнезы не
отягощены.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела
36,6 С. Кожный покров бледно – розовый. Пульс 90 ударов в минуту,
ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/60 мм.
рт. ст. Язык влажный. Молочные железы мягкие, из сосков выделяется
молозиво. Живот при пальпации мягкий, незначительно болезненный над
лоном, без симптомов раздражения брюшины. Симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон. Физиологические оправления в норме.
Гинекологический статус: наружные половые органы развиты
правильно, оволосение по женскому типу.
Осмотр в зеркалах: шейка матки конической формы, слизистая
влагалища и влагалищной части шейки матки синюшного цвета. Наружный
зев закрыт. Из цервикального канала мажущие кровянистые выделения.
Бимануальное исследование: Цервикальный канал закрыт. Тело матки
в правильном положении, увеличено до 6 недель беременности, мягковатой
консистенции, безболезненное при пальпации. Придатки не увеличены,
область их безболезненная при пальпации. Своды глубокие.
УЗИ органов малого таза: матка в правильном положении, увеличена
до 6 недель беременности, однородная. В полости матки плодное яицо с
эмбрионом. Копчико – теменной размер соответствует 6 неделям
беременности. Сердцебиение (+), желточный мешок (+). Хорион без
признаков отслойки. Придатки не изменены. В левом яичнике желтое тело
диаметром 25 мм. Шейка матки 42 мм, канал закрыт.
2. Методы обследования, необходимые для подтверждения диагноза.
3. Врачебная тактика.
1. Предварительный диагноз: Беременность 6 недель. Угрожающий

выкидыш.
2. УЗИ органов малого таза является первым мероприятием для
контроля ранней беременности, определяющим дальнейшую
тактику, поскольку позволяет определить наличие эмбриона, его
жизнеспособность, наличие или отсутствие желточного мешка,
соответствие копчико – теменного размера сроку гестации,
определить локализацию хориона и признаки его отслойки,
позволяет оценить длину шейки матки и величину внутреннего
зева.
ХГЧ крови.
3. Врачебная тактика. В данном случае, госпитализации
беременной не требуется. Назначают седативные препараты и
рекомендуют воздержаться от половой жизни. Можно начинать
необходимое лабораторное и клиническое обследование,
требуемое для диспансерного наблюдения за беременными
женщинами.
Пациентка 35 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами

на боли внизу живота и кровянистые выделения из влагалища. Последняя
менструация 7 августа. Дата поступления 21 октября. Настоящая
беременность протекала с тошнотой и рвотой. Несколько раз были
кровянистые выделения разной интенсивности. Вмешательства,
направленные на прерывание беременности, отрицает.
Из анамнеза: менструации с 12 лет установились сразу, регулярные по
5 - 6 дней, через 28 - 30 дней, умеренные, регулярные, безболезненные.
Последняя менструация началась в срок. Половая жизнь с 19 лет в браке.
Беременность вторая, первая закончилась срочными родами без осложнений
10 лет назад. С целью контрацепции в перерывах между беременностями
использовала низкодозированные оральные контрацептивы.
Гинекологический и соматический анамнезы не отягощены.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела
36,6 С. Кожный покров бледно – розовый. Пульс 70 ударов в минуту,
ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/60 мм.
рт. ст. Язык влажный. Молочные железы мягкие, из сосков выделяется
молозиво. Живот при пальпации незначительно болезненный в подвздошных
областях, без симптомов раздражения брюшины. На 2 см выше лона
пальпируется верхний полюс матки. Симптом Пастернацкого отрицательный
с обеих сторон. Физиологические оправления в норме.
Осмотр в зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, слизистая
влагалища и влагалищной части шейки матки синюшного цвета. Наружный
зев закрыт. Из цервикального канала мажущие кровянистые выделения.
Бимануальное исследование: Цервикальный канал закрыт. Тело матки
в правильном положении, увеличено до 14 недель беременности, мягковатой
консистенции, безболезненное при пальпации. Придатки с обеих сторон
увеличены, область их болезненная при пальпации. Своды глубокие.
1. Предполагаемый диагноз.
2. Обследование, необходимое для верификации диагноза.
1. Диагноз: Беременность II , 10 - 11 недель. Пузырный занос?

2. Для проведения дифференциального диагноза необходимо
дополнительное обследование: анализ крови на хорионический гонадотропин
(при пузырном заносе количество его резко повышается), УЗИ (могут быть
выявлены элементы пузырного заноса в виде гомогенной мелкозернистой
массы и отсутствие плода, а также лютеиновые кисты яичников; с высокой
степенью достоверности можно диагностировать многоплодную
беременность, предлежание или отслойку хориона).
3. Тактика ведения. При пузырном заносе необходимо провести
вакуум-аспирацию содержимого полости матки с обязательным
гистологическим исследованием полученного материала. Во время и после
операции показано внутривенное введение окситоцина. При пузырном заносе
в послеоперационном периоде показана профилактическая
монохимиотерапия метотрексатом в сочетании с фолиевой кислотой в
течение 5 дней. Метотрексат 0,4 мг/кг (максимум 25 мг) внутривенно.
Фолиевая кислота 0,1 мг/кг внутримышечно или перорально через 24 часа
после каждой дозы метотрексата. Применение фолиевой кислоты снижает
побочные эффекты метотрексата в виде тромбоцитопении,
гранулоцитопении и гепатотоксичности. Контроль излеченности – 3
последовательных отрицательных анализа крови на ХГЧ, взятых с
интервалом 1,5 – 2 недели. Обычно ХГЧ определяется до 9 – 11 недель после
эвакуации пузырного заноса. В течение года контроль ХГЧ каждые 3 месяца.
В течение года – контрацепция комбинированными оральными
контрацептивами.

общую слабость, снижение аппетита.
Анамнез: менструации с 13 лет, установились сразу, по 4 – 5 дней,
через 30 - 32 дня, регулярные, умеренные, безболезненные. Беременностей
шесть, одна из которых закончилась срочными родами, четыре –
искусственными абортами в сроках 6 – 10 недель и одна самопроизвольным
выкидышем в сроке 8 – 9 недель. Гинекологических заболеваний не
отмечает. Менопауза в 53 года.
Объективно: при поступлении состояние средней степени тяжести.
Пульс 92 в минуту, ритмичный. АД – 160/90 мм. рт. ст. Температура тела
36,7 С. Кожные покровы серые с желтоватым оттенком. Язык суховат,
обложен белым налетом. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких
дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот увеличен, на уровне пупка
окружность его составляет 98 см. В брюшной полости пальпируется плотное
бугристое безболезненное образование, исходящее из малого таза, верхний
полюс которого на 16 см выше лона. При перкуссии притупление
перкуторного звука в боковых отделах живота. Мочеиспускание учащенное,
безболезненное. Стул ежедневный.
правильно, с признаками возрастных инволютивных изменений. Оволосение
по женскому типу.
В зеркалах слизистая влагалища бледно-розового цвета. Шейка матки
цилиндрической формы, слизистая ее не изменена. Выделения из
цервикального канала слизистые.
Бимануально: тело матки и придатки не пальпируются. Весь малый таз
выполнен образованием тугоэластической консистенции, ограниченно
подвижным, безболезненным, размерами 25 х 20 см. Задний свод нависает,
бугристый. Параметрий не инфильтрирован.
УЗИ органов малого таза: матка уменьшена (38х25х35 мм), смещена
кпереди, с четкими ровными контурами. Эндометрий в виде «полоски».
Полость матки не расширена. Сзади матки лоцируется образование солидно
кистозного строения диаметром 22 х 26 см, с четкими контурами. Яичники
отдельно не визуализируются. В области малого таза и брюшной полости
большое количество жидкости.
2. Дополнительные методы обследования.
3. План лечения.
1. Диагноз: Рак яичника

2. Дополнительные методы исследования: общеклинические
(ОАМ,ОАК, группа крови и резус фактор; анализ крови на RW, ВИЧ, HBsAg,
коагулограмма, б/х (глюкоза, общий белок, билирубин, холестерин, мочевина
и др.
Кровь на СА-125.
Мазок на флору из заднего свода влагалища, цервикального канала,
уретры.
Онкоцитология шейки матки
УЗИ брюшной полости.
ЭКГ
ФГДС, колоноскопия. Рентгенография ОГК.
3. Лечение. Больной показано комплексное лечение в
специализированном стационаре (оперативное и химиотерапия).
Хирургическое лечение в объеме экстирпации матки с придатками и
резекция большого сальника. Ревизия органов брюшной полости.
Химиотерапия в послеоперационном периоде.
Заключительный диагноз с определением стадии заболевания по
системе ТNM выставляется на основании гистологического исследования
удаленных органов, данных ревизии органов брюшной полости и малого
таза.
Девочка 14 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на

кровянистые выделения из влагалища после задержки менструации на 2
месяца и продолжающиеся в течение 10 дней.
Из анамнеза: менархе в 12,5 лет. Менструации нерегулярные,
обильные, безболезненные, по 5 – 15 дней, через 25 – 60 дней. Половую
жизнь отрицает. Состоит на диспансерном учете по поводу хронического
тонзиллита, часто болеет простудными заболеваниями.
Объективно: Рост 170 см, вес 45 кг. Ма - 3, Рb - 3, Ах - 3, Ме - 2.
Кожные покровы и видимые слизистые бледные. АД = 110/70 мм. рт. ст.,
пульс 82 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Живот
мягкий, безболезненный при пальпации, без симптомов раздражения
брюшины.
Специальный статус: наружные половые органы развиты правильно.
Оволосение на лобке по женскому типу. Гимен не нарушен.
Ректальное исследование: матка не увеличена, плотная,
безболезненная. Придатки не увеличены. Область их безболезненная при
пальпации. Выделения из влагалища умеренные, кровянистые без сгустков.
1. Предполагаемый диагноз.
2. Дополнительное обследование.
1. Диагноз: Дисфункциональное маточное кровотечение

пубертатного периода (Ювенильное кровотечение). Постгеморрагческая
анемия.
Сопутствующие заболевания: хронический тонзиллит.
2. Дополнительное обследование:
Общий анализ крови. Коагулограмма. УЗИ.
Первым этапом лечения является гемостаз. Гормональный гемостаз с
помощью КОК(например, регивидон).
Гемостаз можно провести чистыми эстрогенами (прогинова): 1
таблетка, содержащая 2 мг эстрадиол валериата, через 4-6-8 часов в
зависимости от характера кровотечения, далее по 1 таблетке в день с
последующим переходом на гестагены (дюфастон) с 16 по 25 день. Через 2-3
дня после окончания приема прогестинов начинается менструальноподобная
реакция.
Второй этап терапии – профилактика кровотечения. Оптимальным
методом профилактики является циклический прием комбинированных
гормональных контрацептивов. Предпочтение необходимо отдать
однофазным низкодозированным препаратам (ригевидон, марвелон, ярина,
жанин). Гормональную терапию проводить на фоне общеукрепляющего
лечения, включающего лечение анемии, лечение сопутствующих
заболеваний. Необходимо постараться ликвидировать дефицит массы тела,
обратив внимание на полноценность питания, закаливающие процедуры,
режим труда и отдыха, достаточный ночной сон, пребывание на свежем
воздухе. Девочки с ювенильными кровотечениями должны находиться на
диспансерном наблюдении. У женщин, имеющих в анамнезе ЮК, чаще, чем
в популяции отмечают гормональное бесплодие, аденокарциному
эндометрия, опухоли молочных желез.
Больная 27 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на

жжение, зуд в области промежности и обильные творожистые выделения из
половых путей с неприятным запахом в течение недели.
Из анамнеза: менструации с 14 лет, регулярные, умеренные,
безболезненные, по 6 дней через 30 – 32 дня. Последняя менструация 14
дней назад. Половая жизнь с 21 года, без предохранения. Было две
беременности, которые закончились срочными родами, без осложнений.
Гинекологические заболевания отрицает.
Общий статус: общее состояние удовлетворительное. Пульс 86 в
минуту. АД 115/70 мм. рт. ст. Со стороны внутренних органов патологии не
выявлено. Живот мягкий, безболезненный, без симптомов раздражения
брюшины. Физиологические отправления в норме.
Специальный статус: наружные половые органы развиты правильно.
Оволосение по женскому типу.
Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища гиперемирована,
отечна. Влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, наружный
зев щелевидный. На поверхности слизистой влагалища и шейки матки
определяются белые округлой формы налёты, которые легко удаляются
тампоном. Выделения творожистые, обильные.
Бимануальное исследование: влагалище рожавшей женщины.
Шейка матки эластической консистенции, зев закрыт. Матка в правильном
положении, не увеличена, плотная, подвижная, безболезненна при
пальпации. Придатки с обеих сторон не увеличены, подвижны,
безболезненны. Своды свободные.
1. Предположительный диагноз.
2. Дополнительное обследование.
3. Лечение.
1. Диагноз: Острый вульвовагинит кандидозной этиологии.
2. Дополнительное обследование. Для подтверждения диагноза

необходимо выполнить микроскопическое исследование отделяемого из
влагалища. Полученный препарат окрашивают по Грамму (возможна окраска
по Романовскому или метиленовой синькой) и исследуют под микроскопом.
По показаниям производят микробиологическое исследование – посев
на грибы рода Candida (среда Сабуро) и чувствительность к антимикотикам.
Кольпоскопия.
3. При вагинальном кандидозе назначают как системные, так и

локальные противогрибковые препараты. Системные (перорально):
флуконазол, кетоконазол, итроконазол. Локальные (вагинально): полиеновые
препараты (нистатин, натамицин), клотримазол, кетоконазол, миконазол,
бутоконазол и другие. После лечения необходимо выполнить контрольный
мазок на флору.
В женскую консультацию обратилась женщина Я., 23 лет с

жалобами на задержку менструации в течение 4 недель, тошноту, рвоту в
утреннее время.
Из анамнеза: менструации с 12 лет, установились в течение 6
месяцев по 3 – 4 дня, через 28 – 32 дня, регулярные, безболезненные,
умеренные. Половая жизнь с 18 лет, в браке. От беременности
предохранялась физиологическим методом. Гинекологических заболеваний
нет.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, Ps 72
удара в минуту, удовлетворительных свойств. АД = 110/70 мм. рт. ст.
Кожные покровы и видимые слизистые розовые, чистые. Молочные железы
мягкие, безболезненные. Живот мягкий, безболезненный. Симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное,
безболезненное. Стул регулярный, оформленный.
В зеркалах: слизистая влагалища и влагалищной части шейки
матки цианотичная. Шейка матки конической формы. Наружный зев
точечный, закрыт. Выделеня слизистые.
Бимануально: тело матки в правильном положении,
увеличено до 8 – 9 недель беременности, мягкое, подвижное, безболезненное.
Левый яичник не увеличен, безболезненный. Правый несколько увеличен в
размерах, чувствительный при пальпации. Своды свободные, глубокие.
Параметральная клетчатка мягкая.
1. Диагноз.
2. План диспансерного наблюдения в женской консультации.
1. Диагноз: Беременность I, 8 – 9 недель, прогрессирующая. Рвота

беременных.
2. План обследования:
Наблюдение в женской консультации проводится с кратностью 1 раз в
месяц до 22 недель, далее 2 раза в месяц до 30 недель и 1 раз в 7 – 10 дней до
момента родов.
За время наблюдения должны быть проведены следующие
лабораторные исследования и осмотры специалистами:
Анализ крови на группу крови и резус-фактор
Анализ крови на HBsAg, HCV, RW, ВИЧ: при постановке на учет и перед
выдачей декретного отпуска. Кроме того, RW проводится третий раз за две
недели до ожидаемой даты родов. Клинический анализ крови + гемотокрит,
тромбициты и время свертываемости крови: при постановке на учет и перед
выдачей декретного отпуска. Анализ крови на уровень глюкозы и ПТИ.
Мазки на гонококк и флору: при постановке на учет и перед выдачей
декретного отпуска.
Анализ мочи общий (перед каждой явкой в женскую консультацию).
УЗИ плода: в 11 – 14 недель, до 18-21 недель, в 30-34 недель.
Осмотр терапевта (при постановке на учет и перед выдачей декретного
отпуска). Осмотр окулиста. Осмотр ЛОР. Осмотр стоматолога.
При легкой и умеренной рвоте беременных: совет по диете (прием
пищи утром в постели или перед сном), седативные средства, хофитол по 2т
3 раза в день.

мажущие кровянистые выделения из половых путей в течение 10 дней на
фоне задержки менструации в течение 7 дней.
Специальный анамнез: менструации с 14 лет, по 5 - 6 дней, через 28
дней, умеренные, безболезненные, регулярные. Последние менструации с
задержкой на 7 дней в виде мажущих кровянистых выделений в течение 10
дней. Половая жизнь с 18 лет. В последние 3 месяца половую жизнь
отрицает. В анамнезе две беременности: первая закончилась срочными
родами, вторая – искусственным абортом в сроке 8 недель, без осложнений.
Неоднократно проходила стационарное лечение по поводу хронического
аднексита. В течение последнего года обострений не было.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы розовые,
слизистые чистые, язык влажный. АД = 120/80 мм. рт. ст. Рs 86 в минуту,
ритмичный, температура тела 36.7 С.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный, симптомы
раздражения брюшины отсутствуют.
В зеркалах: слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки
розовая, наружный зев щелевидный. Выделения темные, мажущие,
умеренные.
Бимануально: тело матки не увеличено, плотное, подвижное,
безболезненное при пальпации. Слева придатки не определяются, область их
безболезненная при пальпации. Справа в области придатков пальпируется
округлое, подвтжное, эластичное, безболезненное образование размерами
около 5 см. Своды свободные, глубокие. Параметральная клетчатка мягкая.
1. Диагноз.
2. Дополнительное обследование для уточнения диагноза.
1. Диагноз: Киста правого яичника. Нарушение менструального

цикла.
2. Дополнительное обследование для уточнения диагноза:
Кровь на хорионический гонадотропин для исключения беременности.
УЗИ органов малого таза.
3. Тактика врача:
Нарушение менструального цикла связано с ановуляцией, следствием
чего является и киста яичника. При удовлетворительном состоянии
пациентки и прекращении кровянистых выделений возможна выжидательная
тактика с последующим контрольным ультразвуковым обследованием после
менструации. При увеличении кровянистых выделений можно провести
гормональный гемостаз с помощью КОК.
Второй этап терапии – профилактика кровотечения. Оптимальным
методом профилактики является циклический прием гормональных
контрацептивов. Предпочтение необходимо отдать однофазным
низкодозированным препаратам (ригевидон, марвелон, ярина, жанин).
Необходимо выяснить причину ановуляции: потеря веса, стресс,
заболевание (гипотиреоз)
Больная 38 лет, в анамнезе 2 родов и 3 аборта. Контрацепция ВМС 5

лет. Менструальная функция не нарушена. Через 10 дней после окончания
очередной менструации появились боли внизу живота и обильные выделения
гнойного характера из половых путей, в связи, с чем обратилась к врачу.
Общее состояние удовлетворительное, кожа и слизистые обычной окраски.
Температура 37,7˚С, L – 9,4х10. При осмотре: живот мягкий,
безболезненный, перитониальных симптомов нет.
В зеркалах цервикального канала визуализируются контрольные нити
ВМС и умеренные слизисто-гнойные выделения. При двуручном
исследовании – шейка матки без особенностей, матка несколько больше
нормальных размеров, мягко-эластической консистенции, подвижная,
умеренно болезненная. Придатки не увеличены, безболезненные при
пальпации. Своды глубокие.
Диагноз? Тактика ведения?
Диагноз: Острый метроэндометрит на фоне ВМС

Тактика ведения:
1)Интенсивная противовоспалительная терапия после взятия мазков на
микрофлору и бак. посева (антибиотики, инфузионная терапия,
антигистаминные средства, витамины)
2) Удаление ВМС
Больная 54 лет, постменопауза 4 года. В анамнезе – 2 родов и 4 мед.

аборта, без осложнений. Последние 4-5 месяцев отмечают увеличение
живота. Общее состояние удовлетворительное. АД 140/90 мм. рт. ст., пульс
86 уд/мин., ритмичный. Живот мягкий, несколько увеличен в объеме.
Двуручное исследование – наружные половые органы и влагалище без
особенностей, шейка матки без патологических изменений, зев закрыт, матка
обычной величины, плотная, несколько смещена влево, безболезненная,
придатки слева без изменений, справа в области придатков определяется
образование округлой формы, с гладкой поверхностью, ограниченно
подвижное, безболезненное, размером до 9-10 см в диаметре, своды
свободные, выделения из половых путей слизистые. При УЗИ – обнаружено
округлое образование, исходящее из правых придатков, с ровными краями,
анэхогенным содержимым, без каких-либо включений.
Диагноз? План обследования и лечения.
Диагноз: Опухоль правого яичника. Серозная цистаденома?

Предоперационное обследование:
Общеклиническое обследование (ОАК, ОАМ, б/х (общ.белок,
билирубин прямой, билирубин непрямой, АЛТ, АСТ, холестерин, креатинин,
мочевина, глюкоза крови)
-СА – 125,
-УЗИ органов брюшной полости
-Обследование желудочно-кишечного тракта (гастроскопия,
колоноскопия)
-рентгенограмма грудной клетки
-Обследование шейки матки, включая мазки на онкоцитологию
Оперативное лечение: двухсторонняя аднексэктомия, гистологическая
экспресс-диагностика при подозрении на злокачественную опухоль –
надвлагалищная ампутация матки и резекция сальника.

ЗАДАЧИ АиГ ГЭК 2018 С ОТВЕТАМИ

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

ЗАДАЧИ АиГ ГЭК 2018 С ОТВЕТАМИ

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Министерство образования и науки РФ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

СБОРНИК КЛИНИЧЕСКИХ ЗАДАЧ

Больная, 37 лет, поступила с жалобами на боли внизу живота,

1. Диагноз: Острый эндометрит.

В 8 часов в акушерское отделение поступила роженица 28 лет с

1) Роды I, срочные, продольное положение, головное предлежание. Ранний

Причины кровотечения в послеродовом периоде:

Третьи роды. У роженицы 2‰ белка в моче. Отеки, АД – 180/100 мм

1. Какой период родов?

Диагноз. Роды III,срочные, продольное положение, головное предлежание. II

4. Острая интранатальная гипоксия плода (сердцебиение плода глухое, 90

Первородящая 25 лет, поступила в родильное отделение с регулярными

1. Назовите осложнения данной беременности?

Диагноз: Роды I, положение плода продольное, предлежание головное. I

Роженица 29 лет, четвертые роды. Таз: 26-28-31-20. Роды срочные,

Диагноз: Роды IV, срочные, положение плода продольное,

Повторно беременная 30 лет, поступила в родильное отделение со

1. Какой период родов?

Критические периоды:до14 нед,26-32,35-36 нед.В родах-период изгнания.3

Первобеременная 23 лет. Беременность протекала без осложнений.

1) Беременность 36 недель. Умеренная преэклампсия.

Повторнородящая доставлена скорой помощью с сильным

1) Первые срочные роды. Начало I периода родов. Головное предлежание

Повторно беременная 39 лет. Поступила по поводу острых болей в

1. Какое осложнение беременности возникло?

1) Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. (тонус

В клинику поступила первобеременная 20 лет с направлением из

1.Беременность 11-12 недель. Токсикоз первой половины беременности:

Машиной скорой помощи 18.03.06 доставлена больная 15 лет, с

1. Возможные причины маточного кровотечения у девочки?

ДМК ювенильного периода. Анемия 1 ст.

Больная 64 лет поступила с жалобами на ациклические кровянистые

1. Возможные причины кровянистых выделений?

1.Рак эндометрия, гормонопродуцирующая опухоль яичников

Повторнородящая женщина. В анамнезе 4 искусственных аборта,

1) III период срочных родов. Частичное плотное прикрепление плаценты.

Больная 46 лет поступила в гинекологическое отделение для

1. Множественная миома матки. Менометроррагии.

В приемный покой 26.01.96 обратилась больная 37 лет, с жалобами на

1. Возможные причины данного состояния больной?

1.Апоплексия яичника, почечная колика, обострение хр. двустороннего

Апоплекси́я (разрыв) яичника — внезапный разрыв (нарушение целостности)

В женскую консультацию 20.10.96 г. обратилась больная 40 лет с

1. Ваш предполагаемый диагноз?

1.Ретроцервикальный эндометриоз 1 ст.

Эндометрио́з — распространённое гинекологическое заболевание, при

Больная 32 лет оперируется по поводу острого аппендицита. При ревизии

1. Является ли данное образование кистой или кистомой?

1.Киста левого яичника.

Больная 42 лет поступила в стационар с жалобами на одышку,

1. Ваш предполагаемый диагноз?

1.Рак яичника, 4 ст.

Больная 22 лет поступила 23.05.95 с жалобами на боли внизу живота и

1. На что указывают данные бимануальные исследования?

Острое, двустороннее воспаление придатков специфической этиологии?

Больная 47 лет поступила в экстренном порядке с жалобами на боли в

1. Ваш предполагаемый диагноз?

1.Множественная миома матки с нарушение крово- и лимфообращения в

Больная 45 лет 12 мая поступила в гинекологическое отделение с

Острый гнойный левосторонний сальпингоофорит. Гнойное тубоовариальное

Больная 37 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на

1. Форма нарушения менструального цикла?

Женщина 42 лет обратилась к врачу женской консультации для