ЭПИГРАФ:

«Уз в гинекологии это легко: матка и 2 яичника!»

(с, курсант УЗД)
 УЗ - «легкая имиджевая модальность» –
начальный этап диагностики большинства
гинекологических нозологий
МЕТОДИКИ УЗИ малого таза
ТРАНСВАГИНАЛЬНО детализация структур небольших размеров
низкая частота датчика
неглубокое проникновение
высокое разрешение
лимиты: девственность, обструкции влагалища

ТРАНСАБДОМИНАЛЬНО большие объемы, выходящие за пределы малого таза

наполненный мочевой пузырь
высокая частота датчика
глубокое проникновение
низкое разрешение
лимиты: ожирение, ретро-матка, абдоминальные рубцы

ТРАНСПЕРИНЕАЛЬНО тазовое дно, цервикометрия, предлежание плаценты, УЗИ

новорожденных и младенцев
лимиты: высоко расположенные объемы

ТРАНСРЕКТАЛЬНО девственность, обструкция входа влагалища, опухоли ШМ

лимиты: специальный датчик, дискомфорт
транс-вагинально
 датчик

передняя
брюшная
стенка
моч пуз

транс-абдоминально
 моч пуз

моч пуз

(матка)

транс-перинеально
моч пуз

трансректально
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ УЛЬТРАЗВУК
три группы пациенток

• дети и подростки
• пременопауза
• постменопауза
 THREE AGES OF WOMAN

Klimt

Munch

Д Молостнова
 МЕЖДУНАРОДНЫЕ
ISUOG КОНСЕНСУСЫ

интернациональное • MUSA
сообщество • IETA
акушерско- • IOTA
• IDEA
гинекологического
• O-RADS
ультразвука
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ
МАЛОГО ТАЗА

асцит моч пуз

матка

ректум моч пуз ректум

дуглас
матка
сигма сигма
 стенка таза

круглая связка

стенка таза
матка

матка
круглая связка
яичник и
труба
кишечник

яичник

труба труба
яичник
связочный аппарат
придатков матки

связки яичника, мезосальпингс,

мезовариум

мезосальпингс,
собственная связка яичника мезовариум
матка

яичник и
труба
подвешивающая связка яичника
 подвздошные
подвздошные сосуды
сосуды
 ШМ

лев яич пр яич

матка
УЗД ПРЕИМУЩЕСТВА

• дешево
• неинвазивно и безболезненно
• безопасно
• доступность аппаратуры и специалистов
• высокая клиническая диагностическая точность,
сопоставимая с томографией
• динамичная эхография позволяет оценить
подвижность структур
УЗД НЕДОСТАТКИ

ОДНОВРЕМЕННО

• техническое сканирование
• клиническо-анамнестический опрос
• осмысление
• клиническая интерпретация
• протокольное описание
• деонтологическое взаимодействие

с ассистентом / пациентом / родственниками /

коллегами
УЗД НЕДОСТАТКИ

• операторо-зависимость, центро-зависимость
• аппарато-зависимость
• пациенто-зависимость
• сложность архивирования изображений и
дистанционного консультирования имиджей
УЗИ малого таза:
зоны исследования

• тело матки
• шейка матки
• яичники
• влагалище, уретра,
ректум, тазовое дно
• передний компартмент
• задний компартмент
• стенки таза,
подвздошные сосуды
матка
ВАРИАНТЫ ПОЗИЦИИ МАТКИ

анте ретро
 ФЛЕКСИО

тело матки / шейка

ВЕРЗИО

тело матки / влагалище

передняя стенка матки - МП

анте ретро
передняя стенка матки - МП

анте ретро
передняя стенка матки - МП

анте ретро
ПРАВО-ЛЕВО-
ВЕРХ-НИЗ

на экране

USA UK Germany Sweden

УЗ СРЕЗЫ МАТКИ

продольный поперечный
(сагиттальный) (аксиальный)
УЗ СРЕЗЫ МАТКИ

коронарный
 УЗ ИЗМЕРЕНИЯ
ТЕЛА МАТКИ

средние размеры тела матки (пременопауза)

• длина до 8-9 см
• 4 см – передне-задний размер
• 5 см – ширина

• у имевших роды средние размеры матки на 1

см больше, чем у нерожавших

• измерение объема матки – не точная

процедура, особенно при асимметрии стенок
и узлах
 КОРПОРАЛЬНО / ЦЕРВИКАЛЬНОЕ
ОТНОШЕНИЕ

доношенный плод 1:3

новорожденная 1:2,5
тело шейка 1 год 1:1
5 лет 1,5:1
9 лет 2:1
12 лет 2,5:1
15 лет и старше 3:1

Pediatric & Adolescent

Gynecology Frankfurt 2019
ЭНДОМЕТРИЙ
Рекомендация Международной
группы экспертов по анализу
опухолей эндометрия IETA 2010
• ТВ оценка эндометрия и полости матки
• до менопаузы - в раннюю пролиферативную фазу (5-6-й
дни)
• в постменопаузе – в любой день (при отсутствии
гормональной терапии)
• при циклической гормональной заместительной терапии
на 5–10-й день после приема последней таблетки
• в случаях затрудненной визуализации эндометрия,
рекомендуется дополнительно использовать
соногистероскопию
УЗ оценка эндометрия
по IETA
• структура
• толщина
• эхогенность
• срединная линия
• внутриполостная жидкость
• переходная зона эндо-мио
• кровоток (цветной допплер)
• детальное описание участков угол сканирования
поражения для измерения!
УЗ ИЗМЕРЕНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ
IETA

если нет жидкости в полости

если есть жидкость в полости

МИОМЕТРИЙ 3 СЛОЯ

внутренний: циркулярные волокна

средний: 8-образные волокна

наружный – продольные волокна

базальные - спиральные артерии

радиальные артерии

аркуатные артерии
ПЕРЕХОДНАЯ ЗОНА
мио – эндо (junction zone, JZ)

MUSA 2015

• однородная
• неоднородная
• прерывистая
• не визуализируется
 ЯИЧНИКИ

наружная подвздошная а.
общая
внутренняя

внутренняя

Л Л Овсепян
 яичник плода 20 нед
USB 2 ТБ
9х10х1 мм
30х10х4 мм
более 1 млн первичных ооцитов
25 кинофильмов
из которых созреет 500 гамет
МОРФОЛОГИЯ ГИСТОЛОГИЯ БИОХИМИЯ

ЭМБРИОЛОГИЯ ФИЗИОЛОГИЯ
 • капсула (эпителиальная серозная оболочка, висцеральная брюшина)
• кортикальный слой
• мозговой слой
• сосуды кровеносные и лимфатические
• ворота

МОРФОЛОГИЯ
• самые частые опухоли - из серозного эпителия
(серозные или эпителиальные)
• частое быстрое метастазирование карцином из яичника / в яичник
тазовая брюшина, поверхностный овариальный
эпителий и эпителий маточных труб непрерывны
и имеют общее происхождение

МОРФОЛОГИЯ

Auersperg 2013
• доказано происхождение эпителиального РЯ /
перитонеального рака из клеток эпителия маточных труб
• роль профилактической тубэктомии

Auersperg 2013
 • эстрогены
• прогестерон
• андрогены (позже трансформируются в
эстрогены)
• ингибин и анти-мюллеров гормон
биохимия
ФИЗИОЛОГИЯ

• овогенез
(митоз / рост / мейоз первичных ооцитов)
• фолликулогенез
• овуляция
• желтое тело
 • гранулезогенез
• регуляция гипоталамо-гипофизарной оси
• активация периферических клеточных гормональных рецепторов
• баланс пролиферации и апоптоза

ФИЗИОЛОГИЯ
 инклюзионные

эндометриомы

серозные
муцинозные
эндометриоидные
светлоклеточные
промежуточно-клеточные

текома
гранулезоклеточная
метастазы фиброма
дисгерминома Sertoli
желточного мешка Leidig
эмбриональная карцинома Sertoli- Leidig
тератома
АНАТОМИЯ
ФИЗИОЛОГИЯ

• анатомическая близость маточных

труб: вовлечения яичника в
восходящие воспалительные
процессы

• наружный эндометриоз

• нарушение фолликулогенеза на
разных стадиях: формирование
ретенционных / опухолевидных
образований
 АНАТОМИЯ
ФИЗИОЛОГИЯ

ВАЖНО В ДИАГНОСТИКЕ!

не любое увеличение яичника – опухоль

намного чаще в гинекологической практике встречаются

опухоле-подобные (tumor-like) состояния – увеличение яичников без
истинного опухолевого роста
УЗ МЕТОДОЛОГИЯ
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ЯИЧНИКА
бимануальная техника
ЯИЧНИК, пременопауза
ОБЪЕМ В НОРМЕ
до 10 см куб

CРЕДНИЕ РАЗМЕРЫ
1.5-3.0 cm × 1.5-3.0 cm × 1.0-2.0 cm
соответствуют объему 1.2-9.4 cm3

ФОЛЛИКУЛ
простая однокамерная кистозная полость до 3 см

ЖЕЛТОЕ ТЕЛО
до 3 см
толстая стенка
зубчатый внутренний контур
неоднородное содержимое
периферический кровоток в ЦДК
ЖЕЛТОЕ ТЕЛО

формируется в яичнике после овуляции

функционирует в течение 2й фазы цикла
ЯИЧНИКИ В
ПОСТМЕНОПАУЗЕ
ЕСЛИ НЕ ВИДНЫ ЯИЧНИКИ
ЕСЛИ ПРИ УЗИ НЕ ВИДЕН ЯИЧНИК

наиболее вероятная причина: однородный

(олигофолликулярный / афолликулярный) яичник спаян с
кишечником

• риск канцера невидимого яичника практически нулевой

• МРТ не показана
• в постменопаузе яичник / яичники могут быть не видны у
15% женщин
• «невидимой» может быть безжидкостная тератома и др

необходимо продолжительное тщательное сканирование таза,

бимануальный прием для смещения кишечника
ТРУДНАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ЯИЧНИКА
бимануальная техника
ЕСЛИ НЕТ ЯИЧНИКОВ недифференцированные стромальные
тяжи без фолликулов
генетические синдромы • 45 Х0 (Terner)
с первичной аменореей • 46XX (чистая форма)
• 45,X0/46,XY (смешанная форма)
• 46ХУ (Swyer)

пустой малый таз и мужские гонады в

половой губе /брюшной полости / паховом
канале
• 46ХУ (Morris андрогенная нечувствительность /
тестикулярная феминизация)
 дисгенезия гонад

45ХО (моносомия Х, синдром Тернера)

18 лет
первичная аменорея
гипопластичная матка
ЗГТ
редкие причины
одностороннего отсутствия яичника

врожденное - полуматка (однорогая матка, редкая

аномалия, при которой отсутствует также маточная труба,
связки, почка и мочеточник)

приобретенное - вследствие не диагностированного

острого ишемического состояния – перекрута - и само-
ампутации в детском возрасте (отсутствует также
дистальный отдел маточной трубы)
 МАТОЧНАЯ ТРУБА
И ЕЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ ОТДЕЛЫ
интрамуральный

перешеек

ампуллярный

воронка

фимбрии
маточная труба
преовуляторный фолликул, стигма овуляции
УЗИ МАТОЧНЫХ ТРУБ

В норме маточные трубы визуализируются редко

Условия для визуализации нормальных маточных труб

• наличие гидроперитонеума, окружающего трубу со всех сторон и
сдвигающего петли кишечника
• операторский опыт визуализации нормальных труб

При дистальной окклюзии и скоплении жидкости в просвете маточные

трубы хорошо визуализируются
 эндо

МАТОЧНАЯ труба нормальной структуры

на фоне асцитического гипер-акустического окна
 ПАРАМЕТРИИ

Границы
• спереди передний листок мезометрия
задние задние
• сзади задний листок мезометрия
• изнутри латеральный край матки
• снаружи латеральный край широкой связки
• сверху mesovarium

Л Овсепян
Л Овсепян
Л Овсепян
ТАЗОВОЕ ДНО
ТАЗОВОЕ ДНО

a
a

а – ректальная ампула
РЕКТУМ
кишечник
ТВ УЗИ
rect
матка
мышечная стенка
sigm

слизистая

ректо-сигмоидный
переход
УРЕТРА
МОЧЕТОЧНИК
ДИНАМИЧЕСКАЯ ЭХОГРАФИЯ
cимптом скольжения
(sliding sign)
положительный симптом скольжения отрицательный симптом скольжения
(норма) (cпаечный процесс)
симптом скольжения
матки

• отрицательный симптом скольжения - показатель

облитерации позади-маточного пространства
адгезиями
• имеет высокую предсказательную ценность при
эндометриозе
• имеет значение при планировании хирургии
• кривая обучения: не менее 40 случаев для
IDEA 2016
эффективного распознавания признака оператором
• признак не работает в популяции низкого риска
(ISUOG 2019)
клинический пример динамической эхографии
спаечный процесс после хирургического лечения эндометриоза

яичник не мобильный, его контур нечеткий отрицательный симптом скольжения матки

УЗ ФЕНОМЕНЫ
И ТЕХНИКИ

• акустические тени
• допплер
• 3D
• HyCoSy
 акустические тени

кальцинат

тератома
мирена

веерные тени
аденомиоз / миома
ДОППЛЕР В ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ УЗД:
паттерны ЦДК

рассыпные хаотичные /
питающий сосуд: полип
дихотомичные
локусы: канцер ШМ
ДОППЛЕР В ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ УЗД:
паттерны ЦДК

ход сосудов
кольцо огня:
перпендикулярно срединной
миома
линии матки:
эктопическая беременность
аденомиоз
ЖТ / киста ЖТ
СТЕПЕНЬ ВАСКУЛЯРИЗАЦИИ:
ШКАЛА ЦДК

1 3

2 4
3D В ГИНЕКОЛОГИИ

объемная реконструкция
коронарного среза матки
3D В ГИНЕКОЛОГИИ

• аномалии матки
• зона соединения миометрий / эндометрий (JZ)
• расположение ВМК
• внутриполостная патология
• тазовое дно
Benoist
ИНДЕКСЫ ВАСКУЛЯРИЗАЦИИ
объемный энергетический допплер 3d PD

VI (vascularization index) отношение количества окрашенных

вокселов к общему числу вокселов заданного объема,
измеряется в процентах, отражает количество сосудов в
объеме ткани
Virtual Organ Computer-aided AnaLysis,
FI (flow index) отношение суммы интенсивно окрашенных VOlume CALculations GE Vocal ТМ
вокселов к общему числу окрашенных вокселов в заданном
объеме, не имеет единицы измерения, отражает
интенсивность кровоснабжения ткани НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ
VFI (vascularization flow index, индекс перфузии) отношение
ПРИМЕНЕНИЕ ВНЕ
интенсивно окрашенных вокселов к общему числу вокселов НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
заданного объема, не имеет единицы измерения [MUSA 2015]
СОНО-ГИСТЕРОГРАФИЯ
HY CO SY и (3-4D HY CO SY)

Benoist Chen 2019

жидкостная гистеросальпингоконтрастная
соно - гистерография сонография
ПОЧЕМУ НЕЛЬЗЯ
АНАЛИЗИРОВАТЬ
ЭХО-СНИМКИ
правый
яичник
матка

дермоидная
киста
правого
яичника